intervenção precoce em neonatos de risco - Unifra

INTERVENÇÃO PRECOCE EM NEONATOS DE RISCO 1
SALBEGO, G. da S. 2 ; GERZSON, L. R. 3 ; ANTUNES, V. da P. 4 ; PASIN, J. S. M. 4
1 Iniciação científica
2 Acadêmica do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário Franciscano (UNIFRA), Santa Maria,
RS, Brasil
3 Fisioterapeuta graduada pelo Centro Universitário Franciscano (UNIFRA), Santa Maria, RS, Brasil
4 Orientadoras, Docentes do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário Franciscano (UNIFRA),
Santa Maria, RS, Brasil. Grupo de Pesquisa “Promoção da Saúde e Tecnologias Aplicadas à
Fisioterapia”.
Resumo
A prematuridade constitui-se no principal determinante de morbidade e mortalidade em recémnascidos.
Métodos de identificação e de tratamento de RN prematuros com disfunções motoras e
respiratórias têm enfatizado a avaliação e a intervenção no primeiro ano de vida. O objetivo foi aplicar
um programa de intervenção precoce em bebês pré-termo através da associação entre o Conceito
Bobath e o Método Reequilíbrio Tóraco-abdominal (RTA). A amostra constituiu-se de 3 sujeitos
prematuros, sexo masculino, que receberam atendimento no Laboratório de Ensino Prático de
Fisioterapia do Centro Universitário Franciscano - UNIFRA, em 2011. Os resultados indicaram que
mesmo com poucas sessões o Método RTA e do Conceito Bobath contribuíram para a melhora no
desenvolvimento neuropsicomotor dos sujeitos estudados. Conclui-se que devem ser aplicados mais
estudos, englobando diferentes técnicas fisioterapêuticas para melhorar o desenvolvimento dos
mesmos e que os estudos possam ser aplicados por mais tempo para que os resultados sejam ainda
melhores.
Palavras-chave: Prematuridade, Método Reequilíbrio Tóraco-abdominal (RTA), Conceito Bobath,
intervenção precoce, fisioterapia.
Introdução
O grande avanço no conhecimento técnico e científico na área da obstetrícia e
neonatologia trouxe como conseqüência aumento significativo no número de bebês
prematuros que sobrevivem e que requerem acompanhamento durante o seu
desenvolvimento (BENNETT,1999).

A prematuridade constitui-se o principal determinante de morbidade e
mortalidade em recém-nascidos (DAVIDOFF et al., 2006). De fato, o nascimento
prematuro representa um risco à saúde do feto, uma vez que, em sua última etapa
intra-uterina, esse ainda apresenta imaturidade morfológica e funcional. Em
decorrência disso, bebês nascidos pré-termo estão predispostos à insuficiência
respiratória e infecções do trato respiratório (WANG,et al., 2004) , além de
apresentar atraso no desenvolvimento neuropsicomotor (EICKMANN, LIRA, LIMA,
2002).
Vários fatores podem influenciar o desenvolvimento do bebê antes, durante e
após o nascimento. O fato da criança estar incluída em alguns dos itens de risco não
significa, necessariamente, que ela irá apresentar problemas futuros. Contudo, ela
deve receber um acompanhamento diferenciado em seu desenvolvimento para que
possíveis alterações possam ser identificadas precocemente (MELLO, MEIO, 2003).
A intervenção fisioterapêutica precoce visa detectar, atenuar e possivelmente
reverter o atraso no desenvolvimento neuropsicomotor e respiratório da criança prétermo.
Estes programas proporcionam estímulos, facilitam aquisições de habilidades
e promovem experiências e aprendizagens adequadas nos primeiros anos de vida,
propiciando a necessária organização dos mecanismos psicomotores (MEC,1995).
O Método Reequilíbrio Tóraco-abdominal (RTA) incentiva a ventilação
pulmonar e promove a remoção de secreções pulmonares e das vias aéreas
superiores através da reorganização do sinergismo muscular respiratório, que se
perde na presença de disfunção respiratória. A técnica baseia-se em um manuseio
dinâmico e seletivo do tórax objetivando um rearranjo mecânico da ventilação, e
normalizando o tônus dos músculos ventilatórios para reduzir o trabalho ventilatório
(LIMA, 2009) .
O Conceito Bobath, por sua vez, é uma abordagem de resolução de
problemas para a avaliação e tratamento de indivíduos com lesão do sistema
nervoso central (CNS), podendo ser aplicado a indivíduos de todas as idades e
graus de incapacidade física e funcional (RAINE, 2006). . Este recurso
fisioterapêutico baseia-se na teoria do controle motor, tendo por objetivo incentivar e

aumentar a habilidade da criança de mover-se funcionalmente de modo mais
coordenado, utilizando manuseios inibitórios e facilitatórios através de pontos-chave
(IBITA, 2007).
O presente estudo teve como objetivo aplicar um programa de intervenção
precoce em bebês pré-termo através da associação entre o Conceito Bobath e o
Método Reequilíbrio Tóraco-abdominal (RTA).
Material e Métodos
O presente estudo apresenta caráter quantitativo, do tipo quase-experimental.
Um estudo se qualifica como quase-experimental quando os indivíduos não são
designados aleatoriamente (GRESWELL, 2010).
A amostra foi constituída por 3 bebês pré-termo, do gênero masculino. Foram
excluídas crianças que precisaram se ausentar devido à internações hospitalares.
As mães dos bebês foram esclarecidas sobre os objetivos da pesquisa.
Aquelas que concordaram em participar assinaram um Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido.
A coleta dos dados ocorreu nas dependências do Laboratório de Ensino
Prático de Fisioterapia do Centro Universitário Franciscano - UNIFRA, durante o ano
de 2011.
Como instrumentos para a coleta de dados utilizou-se ficha de avaliação
fisioterapêutica, a qual foi aplicada no primeiro atendimento e uma ficha de
acompanhamento do bebê contendo dados de identificação, sinais vitais e registro
de possíveis intercorrências respiratórias no período. Aplicou-se um questionário às
mães, o qual teve como objetivo investigar as causas da prematuridade, coletar
informações sobre a história de vida da criança.
Após a correção da idade gestacional, todos os bebês foram avaliados
através da Escala Motora Infantil de Alberta, a qual constitui-se de um teste
padronizado, utilizado para avaliação do desenvolvimento motor grosso de crianças
desde o nascimento até 18 meses de idade. O teste é composto de 58 itens que
informam sobre a movimentação antigravitacional, descarga de peso e alinhamento

postural que contribui para as tarefas motoras, que são avaliadas em quatro
posturas; prono, supino; sentada e de pé (LIMA, SEVERIANO, MARQUES, 2007). A
escala foi aplicada antes e após o tratamento.
A intervenção fisioterapêutica baseada no Conceito Bobath e RTA aconteceu
com freqüência de duas vezes por semana, com duração de 50 minutos cada. As
manobras do método RTA, idealizado pela fisioterapeuta Mariângela Pinheiro de
Lima, utilizadas neste estudo foram o apoio tóraco-abdominal e abdominal inferior,
apoio no espaço íleo-costal, manuseio de abertura do espaço interescapular,
reposicionamento costal, manobra circular do esterno e alongamento posterior. O
Conceito Bobath baseia-se em manuseios inibitórios e facilitatórios, através dos
pontos chaves de controle, os quais empregam movimentos ativos e controlados
pelo terapeuta com o objetivo de mobilizar ativamente articulações, controlar tônus e
aumentar a força muscular, melhorando o controle postural e o desempenho das
atividades funcionais (BOBATH,BOBATH,1989). .
Finalizada a coleta de dados, as informações foram sistematizadas em um
banco de dados.
Resultados
A amostra constituiu-se por 3 bebês pré-termo, do gênero masculino,
conforme tabela 1.
O bebê 1 nasceu de parto cesáreo, apresentando apgar 6 no 1º minuto e 9 no
5º minuto; desenvolveu icterícia neonatal, permanecendo na UTI Neonatal por 40
dias, sob ventilação mecânica durante uma semana com tubo orotraqueal e mais um
período em CPAP. Com 29 semanas, a criança retornou à UTI Pediátrica por
diagnóstico de bronquiolite viral aguda, permanecendo internada por 14 dias,
apresentando taquicardia neste período. Na avaliação inicial o bebê 1, com três
meses e 4 dias de vida, apresentou reflexos fisiológicos inalterados, falta de controle
cefálico, hipotonia, assimetria cefálica, refluxo gastroesofágico, padrão ventilatório
misto e tosse eficaz. Na avaliação final, após 20 atendimentos, observou-se uma
evolução relevante no desenvolvimento neuropsicomotor do bebê, o qual apresentou

tônus muscular normal, melhora no equilíbrio e esquema corporal, aquisição da
postura prono, controle cefálico, padrão ventilatório diafragmático, além de maior
atenção aos estímulos externos e diminuição da assimetria cefálica.
TABELA 1 - Peso ao nascimento, idade gestacional e idade corrigida da amostra na avaliação inicial.
Bebê Peso ao
nascimento
Idade
gestacional
Idade corrigida
(em semanas)
(em semanas)
1 1.070g 29 uma
2 1.335g 31 três
3 1.350g 31 três
O bebê 2 nasceu de parto cesáreo, com apgar 6 no 1º minuto e 9 no 5º
minuto; apresentou icterícia no pós-parto, permanecendo na UTI Neonatal por 39
dias, sob ventilação mecânica durante 15 dias com tubo orotraqueal. Na avaliação
inicial o bebê 2, com 31 semanas, apresentou os reflexos fisiológicos inalterados,
padrão ventilatório misto, não respondendo a estímulos externos. Na avaliação final,
após 10 atendimentos, a criança apresentava- se normotônica, com controle
cefálico, aquisição das posturas prono e sentado, padrão ventilatório diafragmático,
responsivo aos estímulos externos, como também rolar de supino para decúbito
lateral com mais organização e controle de tronco satisfatório. Além disso, no
decorrer do tratamento, a criança não apresentou intercorrências respiratórias.
O bebê 3 nasceu de parto cesáreo, com apgar 7 no 1º minuto e 9 no 5º
minuto; apresentou icterícia no pós-parto permanecendo na UTI Neonatal por 35
dias. Na avaliação inicial, com 31 semanas, apresentou os reflexos fisiológicos
inalterados, padrão ventilatório misto, dificuldade nos movimentos permanecendo
em supino com pouca movimentação axial e apendicular durante o período da
avaliação. Na avaliação final, após 10 atendimentos, a criança apresentou ganho de
força muscular em abdominais e paravertebrais, padrão ventilatório diafragmático,
controle cervical, progressiva dissociação entre tronco e membros inferiores,
estabilidade na posição sentada, reconhecimento diante do espelho, controle crânio

caudal mais visível em quadris (controle de peso), maior apoio de base dos pés na
posição ortostática.
Conforme evidenciado pela tabela 2, os escores finais foram maiores nas 3
crianças estudadas.
TABELA 2 - Valores obtidos da Escala Motora Infantil de Alberta no início e no final do tratamento.
Bebê Escore inicial Escore final
1 6 9
2 4 9
3 4 10
Discussão
Os recém-nascidos (RN) prematuros apresentam maior risco de atraso do
desenvolvimento neuropsicomotor do que aqueles nascidos a termo. O prognóstico
de desenvolvimento destes bebês está associado à sua saúde neonatal, assim
como às características maternas, variáveis do ambiente familiar e programas de
intervenção precoce (RUGDO, 2005). Os fisioterapeutas são os avaliadores e
provedores de cuidados na identificação e no tratamento dessas crianças
(MANACERO, 2008).
A estimulação das áreas potenciais do bebê de risco possibilita resultados
positivos principalmente no primeiro ano de vida da criança, por essa etapa
apresentar maior plasticidade neuronal, auxiliando a suprir os déficits existentes,
incentivando suas potencialidades e facilitando o processo de melhoria das áreas
que estão em desenvolvimento.
Neste estudo, observa-se que todos os bebês apresentaram escores maiores
após a intervenção, embora não tenham alcançado o previsto. De fato, crianças com
atraso no desenvolvimento motor diferem de crianças normais em relação ao tônus
muscular, reflexos primitivos e reações posturais; principalmente nos primeiros
meses de vida (MANCINI et al., 2002) .

O bebê 1 apresentou assimetria cefálica na avaliação inicial. Ele freqüenta
creche na qual, segundo relato dos familiares, permanece por muito tempo na
posição supina. Observou-se, neste caso, que a família esteve muito próxima no
processo de intervenção, aceitando as orientações terapêuticas e dedicando-se,
integralmente, durante o período do tratamento, o que favoreceu para os resultados
finais. De fato, a participação ativa da família é decisiva para o êxito do programa
terapêutico, visto que, para a criança aprender o funcionamento motor eficiente para
as diferentes tarefas, tais atos precisam ser treinados e a família pode contribuir
neste sentido (SHEPHERD,1996) . A literatura aponta que os pais nunca devem ser
desencorajados a tocar, conversar e brincar com seus bebês, pois os estímulos
sensoriais são muito importantes para seu desenvolvimento (MARTINEZ et al.,
2007).
Nas primeiras intervenções o bebê 2 fadigava com muita facilidade elevando
a freqüência respiratória e apresentando sinais de desconforto com uso da
musculatura acessória. Com os manuseios do RTA e estimulação motora o paciente
obteve melhor consciência diafragmática facilitando a realização de atividades com
melhor controle da respiração evitando, assim, a fadiga recorrente. Durante a
evolução normal os músculos respiratórios ganham comprimento e força de acordo
com a vivência corporal do bebê. As posturas e movimentos experimentados até os
dezoito meses modificam a configuração do tórax através do alongamento dos
músculos inspiratórios e do fortalecimento dos expiratórios além de reforçar a
propriocepção diafragmática (LIMA, 2011). Pesquisa de Figueiredo (2008), com
amostra de 15 RN, internados em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, identificou
que a aplicação do RTA mostrou-se bastante eficaz na melhora da saturação de
oxigênio.
Nas atividades de rolar e dissociação de cinturas, o bebê 2 respondeu
consideravelmente à terapia. Nos atendimentos iniciais ele rolava somente com
auxílio, em bloco, sem alcançar a posição prono. No decorrer das sessões o
paciente conquistou dissociação de tronco e membros inferiores rolando até
alcançar brinquedos.

Um aspecto negativo desse contexto é que poucas crianças que nascem de
risco são encaminhadas precocemente para os programas de intervenção. É comum
uma postura de espera até que um quadro psicopatológico específico tenha se
manifestado, conduzindo a perda de um tempo decisivo para os efeitos qualitativos
de uma intervenção (JERUSALINSKY,2006)
O bebê 3 respondeu às reações de equilíbrio e progrediu em todas as trocas
de postura no decorrer dos atendimentos. A criança fadigava no decorrer das
atividades, pois não apresentava controle da respiração. A aplicação do RTA
possibilitou a reorganização da geometria tóraco-abdominal, a reexpansão de áreas
hipoventiladas, a melhora da ventilação, da qualidade do fluxo, o incremento das
atividades não respiratórias e a reestruturação da postura (LIMA, 2011).
Os primeiros meses de vida constituem-se momentos primordiais para o
acompanhamento do desenvolvimento do bebê, considerando que a relação
estímulo/desenvolvimento é diretamente proporcional, pois se há níveis mínimos de
estimulação haverá níveis mínimos de desenvolvimento. Assim, faz-se necessário
proporcionar experiências ricas e variadas nos aspectos cognitivo, afetivo e social do
desenvolvimento dos bebês pré-termo (MARTINEZ et al.,2007). .
Conclusão
Apesar da amostra reduzida e do baixo número de atendimentos realizados,
levando-se em conta a imaturidade morfológica e funcional dos sujeitos, os
resultados obtidos permitiram observar que as manobras do Método RTA e do
Conceito Bobath contribuíram para a melhora no desenvolvimento neuropsicomotor
dos prematuros. Entretanto, é importante ressaltar que os resultados obtidos não
podem ser tomados como definitivos. Outros estudos devem ser realizados para
oferecer maiores subsídios científicos à discussão das vantagens da Fisioterapia
para o desenvolvimento de prematuros.

Referências
REFERÊNCIAS
BENNETT, F.C. Evolução do desenvolvimento. In: Avery, G. Neonatologia: fisiopatologia
e tratamento do RN. 4. ed. Rio de Janeiro: MEDSI; 1999.
BOBATH, B., BOBATH, K. Desenvolvimento Motor nos Diferentes Tipos de Paralisia
Cerebral. 1. ed. São Paulo: Manole; 1989.
BRASIL, Ministério da Educação. Diretrizes educacionais sobre estimulação precoce.
Série Diretrizes, 13: o portador de necessidades educativas especiais/ Secretaria de
Educação Especial MEC/SEESP. – Brasília; 1995.
CRESWELL, J.W. Projeto de Pesquisa: métodos qualitativo, quantitativo e misto.
Tradução Magda Lopes; consultoria, supervisão e revisão técnica desta 3a edição Dirceu da
Silva. Porto Alegre: Artmed; 2010. 296p.
DAVIDOFF, M.J., DIAS, T., DAMUS. K., RUSSEL, R., BETTEGOWDA, V.R., DOLAN, S.
Changes in the gestational age distribution among US singleton births: impact on rates of
late preterm births, 1992-2002. Seminars in Perinatology, n.30, p.8-15, 2006.
EICKMANN, S.H., LIRA, P.I.C., LIMA MC. Desenvolvimento mental e motor aos 24 meses
de crianças nascidas a termo com baixo peso. Arquivo de Neuro psiquiatria, n.60,p.748-
54,2002.
FIGUEREDO, L.M.D., SOUZA, S.F., MELLO, M.B., BARROS S.E.B. Efeitos imediatos do
reequilíbrio tóraco-abdominal (RTA) e do posicionamento em prono sobre a saturação de
oxigênio, frequência respiratória e cardíaca em recém-nascidos. 4º Congresso Internacional
de Fisioterapia. 2008 set; Maceió.
IBITA. Theoretical assumptions and clinical practice. 2007. Disponível em: www.ibita.org
JERUSALINSKY, J. Um olhar que faz a diferença. Revista Mente e Cérebro. 2006;
n.3,p.30-35.
LIMA, M.P. Bases do Método Reequilíbrio Tóraco-Abdominal. In: Sarmento G. ABC da
Fisioterapia Respiratória. São Paulo: Manole; 2009. p.197-211.
LIMA, M.P. Curso Básico de Reequilíbrio Tóraco-Abdominal. 2011 jun-ago; Porto Alegre.
LIMA, M.M.S., SEVERIANO, A.S., MARQUES, J.S. Estimulação precoce: uma proposta de
orientação e acompanhamento do desenvolvimento motor de crianças de 0 a 18 meses.
2007 Disponível em
http://www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/neuro/estimulacao_monique.
htm. Acesso em 29 de mar de 2012.

MANACERO, S., NUNES, M.L. Avaliação do desempenho motor de prematuros nos
primeiros meses de vida na Escala Motora Infantil de Alberta (AIMS). Jornal de Pediatria,
v.84, n.1, 2008.
MANCINI, M.C., TEIXEIRA, S., ARAUJO, L.G., PAIXÃO, M.L., MAGALHÃES, L.C.,
COELHO et al. Estudo do desenvolvimento da função motora aos 8 e 12 meses de idade
em crianças nascidas pré-termo e a termo. Arquivo de Neuro psiquiatria, v.60,n.4,p. 974-
980, 2002.
MARTINEZ, C.M.S., JOAQUIM, R.H.V.T., OLIVEIRA, E.B., SANTOS, I.C. Suporte
informacional como elemento para orientação de pais de pré-termo: um guia para o serviço
de acompanhamento do desenvolvimento no primeiro ano de vida. Revista Brasileira
Fisioterapia, v.11,n.1p.73-81, 2007.
MELLO, R.R., MEIO, M.D.B.B. Follow up de recém- nascidos de risco. In: Moreira MEL,
Braga NA e Morsch S. Quando a vida começa diferente: o bebê e sua família na UTI
Neonatal. Rio de Janeiro: FIOCRUZ; 2003.
RAINE, S. Defining the Bobath Concept using the Delphi technique. Physiotherapy
Research International, v.11, n.1,p. 4–13,2006.
RUGOLO, L.M.S.S. Crescimento e desenvolvimento a longo prazo do prematuro extremo.
Jornal de Pediatria, n.81,p. 101-110, 2005.
SHEPHERD, R.B. Fisioterapia em pediatria. 3. ed. São Paulo: Santos; 1996.
WANG, M.L., DORER, D.J., FLEMING, M.P., CATLIN,E.A. Clinical outcomes of near term
infants. Journal of Pediatrics , n.114,p.372-6,2004.