Termo de Consentimento Informado - Procedimento Cirúrgico
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ETIQUETA DO PACIENTE<br />
<strong>Termo</strong> <strong>de</strong> <strong>Consentimento</strong> <strong>Informado</strong> - <strong>Procedimento</strong> Cirúrgico<br />
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO A SER REALIZADO: __________________________________________________________________<br />
________________________________________________________________________________________________ .<br />
PACIENTE<br />
Nome: ________________________________________________________________________________________Ida<strong>de</strong>:__________<br />
I<strong>de</strong>ntida<strong>de</strong> No.: ____________________Órgão expedidor: ____________________ Paciente<br />
Responsável ou Representante legal<br />
OBS: No caso do <strong>de</strong>clarante não ser o paciente, preencher o espaço abaixo.<br />
REPRESENTANTE / RESPONSÁVEL LEGAL<br />
Nome: ________________________________________________________________________________________Ida<strong>de</strong>:__________<br />
I<strong>de</strong>ntida<strong>de</strong> No.: ____________________Órgão expedidor: ____________________<br />
1. Declaro que o Dr._______________________________________________________ CRM No. _______________informoume<br />
que,<br />
2. tendo em vista o diagnóstico (ou a suspeita diagnóstica)<br />
<strong>de</strong>_____________________________________________________________, será conveniente e indicado o procedimento<br />
cirúrgico acima especificado.<br />
3. A proposta do procedimento que será realizado e seus benefícios me foram claramente explicados, assim como os riscos e<br />
complicações potenciais, especialmente os seguintes: ________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________________________________________________<br />
4. Tive a oportunida<strong>de</strong> <strong>de</strong> fazer perguntas, e quando as fiz, obtive respostas <strong>de</strong> maneira a<strong>de</strong>quada e satisfatória. Entendo que<br />
não exista garantia absoluta sobre os resultados a serem obtidos.<br />
5. Autorizo qualquer outro procedimento, exame ou tratamento, incluindo transfusão <strong>de</strong> sangue e hemo<strong>de</strong>rivados, em situações<br />
imprevistas que possam ocorrer durante a presente cirurgia e que necessitem <strong>de</strong> cuidados diferentes daqueles inicialmente<br />
propostos.<br />
6. Autorizo que qualquer órgão ou tecido removido durante a cirurgia seja encaminhado para exames complementares, <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
que necessário para o esclarecimento do diagnóstico ou tratamento.<br />
7. Assim, <strong>de</strong>claro agora que estou satisfeito(a) com as informações recebidas e que compreendo o alcance e riscos do<br />
procedimento. Por tal razão, e nestas condições, dou o meu consentimento para que o mesmo seja realizado.<br />
8. Também entendi que a qualquer momento e sem necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> dar nenhuma explicação po<strong>de</strong>rei revogar este<br />
consentimento, antes que o procedimento se realize.<br />
Rio <strong>de</strong> Janeiro,____ <strong>de</strong>____________ <strong>de</strong>_______<br />
Hora:_____:_____<br />
______________________________________________________<br />
(Paciente) ou (Responsável / Representante legal)<br />
______________________________________________<br />
Testemunha<br />
_________________________________________________<br />
Testemunha<br />
MÉDICO RESPONSÁVEL (em situações <strong>de</strong> Emergência, dois médicos <strong>de</strong>verão assinar)<br />
Prestei todas as informações necessárias ao paciente ou seu representante legal, conforme o termo acima.<br />
Não foi possível a coleta <strong>de</strong>ste <strong>Termo</strong> <strong>de</strong> <strong>Consentimento</strong> <strong>Informado</strong>, por tratar-se <strong>de</strong> situação <strong>de</strong> EMERGÊNCIA.<br />
Rio <strong>de</strong> Janeiro,____ <strong>de</strong>____________ <strong>de</strong>_______<br />
______________________________________________<br />
Médico, CRM<br />
______________________________________________<br />
Testemunha<br />
Hora:_____:_____<br />
_________________________________________________<br />
Médico, CRM<br />
_________________________________________________<br />
Testemunha<br />
REVOGAÇÃO: RJ,_____ /_____ /_______ Hora:_____:_____ __________________________________________<br />
(Paciente) ou (Responsável / Representante legal)
AVALIAÇÃO CIRÚRGICA PRÉ-OPERATÓRIA<br />
Diagnóstico: ______________________________________________________________________________<br />
Resumo da história da doença atual: __________________________________________________________<br />
Cirurgias Prévias: Sim Não<br />
Quais: ___________________________________________________________________________________<br />
Alergia Medicamentosa: Sim Não<br />
Quais: ___________________________________________________________________________________<br />
Condições Especiais:<br />
HAS Coronariopata Gravi<strong>de</strong>z<br />
DM Hepatopata Etilista<br />
DPOC Coagulopatia Tabagista<br />
Nefropata<br />
SIDA<br />
Diagnóstico: ______________________________________________________________________________<br />
_____________________________________________<br />
Assinatura e Carimbo
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