O Sistema de Registro (Prontuário) Eletrônico em Saúde da AMESP ...

O Sistema de Registro (Prontuário) Eletrônico em Saúde da AMESP
SAÚDE
Lucia Beatriz de Arêa Leão Alves 1 , Pedro Emerson Moreira 1 ,
André Monteiro de Mello 2 , James N. Alcantarilla 2 , Ernesto Guiães Notargiacomo 2
1 Fundação Atech / Vidatis Sistemas de Informação em Saúde, São Paulo, SP
2 Amesp Saúde, São Paulo, SP, Brasil
Resumo - O artigo apresenta o desenvolvimento do Sistema de Registro Eletrônico em Saúde em utilização
pela operadora de plano de saúde Amesp Saúde: o PEP – Amesp. O sistema foi desenvolvido com o objetivo
armazenar os dados clínicos do paciente durante um atendimento e compartilhar o acesso a estes dados para a
rede própria e credenciada. O sistema foi totalmente desenvolvido para ser utilizado em ambiente Web,
integrado com sistemas legados da Amesp e utilizando padrões reconhecidos nacionalmente para representar
a informação em saúde.
Palavras-chave: Prontuário Eletrônico, Sistemas de informação em saúde, PEP
Abstract – This paper presents the development of a Health Eletronic Record System in use by a health
organization Amesp Saúde: the PEP – Amesp. The objective of the system is to register the clinical encounter
data and to share this information for all health professionals involved in the patient care. The system was totally
developed for a Web environment, it is integrated with Amesp’s legacy systems and based on recognized
national standards to represent health information.
Key-words: Electronic Health Record, Health Information Systems, EHR
Introdução
A definição de Prontuário do Paciente
Médico diz que seu objetivo é “armazenar eventos
clínicos sobre um indivíduo de forma que todos os
profissionais de saúde acessem as mesmas
informações” [1]. Ou seja, o foco está em
organizar e compartilhar o conhecimento.
De acordo com o comitê ISO 215 de
Informática em Saúde, a definição mais atual para
sistemas de captura da informação de
atendimento é denominá-los de Sistemas de
Registro Eletrônico em Saúde (RES) [2]. A versão
do Computer-based Patient Record Institute define
que: “Um registro computadorizado de paciente é
informação mantida eletronicamente sobre o
estado de saúde e os cuidados que um indivíduo
recebeu durante toda a sua vida” [1]. Outras
funcionalidades são comumente associadas a
sistemas de Registro Eletrônico em Saúde, tais
como: alertas, apoio à decisão, links para base de
conhecimentos e outras.
Os benefícios institucionais de um Sistema de
Registro Eletrônico em Saúde são:
1. Informações centralizadas e acesso
distribuído;
2. Dados atualizados e padronizados (maior
qualidade);
3. Suporte a entrada de dados estruturada;
4. Garantia de Legibilidade
5. Captura de dados clínicos relevantes ao
paciente e a especialidade atendida
6. Construção de uma base de informações
completa e consistente, apoiando a gestão e
possibilitando a inclusão de mecanismos de
suporte à decisão (protocolos clínicos e
guidelines).
Motivação
A Amesp possui uma rede de atenção à
saúde, composta por 3 hospitais (Hospital
Jaraguá, Hospital Iguatemi, Hospital Itacolomy),
um pronto socorro (Pronto Socorro Itatiaia), 25
centros médicos na Grande São Paulo e um
laboratório de análises clínicas (Novolab). Para
atender esta rede a operadora conta com 400
médicos na rede própria e 2000 médicos
credenciados. A Amesp realiza, mensalmente,
1500 internações, 84.000 consultas ambulatoriais,
67.000 exames laboratoriais e 600 cirurgias.

O projeto do Prontuário Eletrônico da
AMESP (PEP - AMESP) nasceu da necessidade
de compartilhar, e organizar a informação do
paciente na rede assistencial, melhorando e
agilizando o atendimento. Outro fato importante
que motivou a implantação do PEP - Amesp foi o
de manter e eventualmente aumentar a
resolubilidade do atendimento médico, tornando o
processo mais eficaz, trazendo benefícios para
todos os atores do processo, principalmente a
médicos e pacientes.
O Projeto PEP – Amesp tem por objetivos
fornecer ferramentas de apoio ao processo
assistencial, às atividades de prevenção,
promovendo o acesso a informações relevantes
sobre o paciente (alergias, reações adversas e
etc) e, sobretudo, compartilhando esta informação
através da rede assistencial da AMESP.
Metodologia
O primeiro passo foi realizar um
levantamento sobre os dados essenciais do
Registro Eletrônico de Saúde. As resoluções do
Conselho Federal de Medicina [3], [4] e [5] e o
Manual de Requisitos de Segurança, Conteúdo e
Funcionalidades para Sistemas de Registro
Eletrônico em Saúde – RES da Sociedade
Brasileira de Informática em Saúde (SBIS) [6]
foram utilizados como subsídios nesta tarefa.
As premissas estabelecidas para a
construção do PEP - AMESP foram:
1. A identificação unívoca de todos os
usuários do PEP - Amesp;
2. O sistema deve atender exclusivamente
aos usuários da Amesp;
3. O sistema deve ser distribuído;
4. A utilização do sistema tanto pela rede
própria quanto pela rede credenciada;
5. A integração com o Sistema de
Acompanhamento de Atendimento e com o
Sistema de Informação Hospitalar da Amesp
6. A entrada de dados deve, sempre que
possível, ser estruturada a partir de vocabulários
padronizados, de tal forma a possibilitar o uso de
ferramentas de apoio à decisão;
7. O sistema tratará das seguintes fichas
clínicas: ambulatorial, pronto-socorro e internação
(somente o Resumo de Alta Hospitalar).
8. O sistema deve ser um sistema totalmente
Web com interface em Flash.
9. O sistema deve ser concebido como uma
extensão do sistema atual, facilitando seu
entendimento e utilização pelo corpo clínico.
A partir destas premissas e do processo
de certificação da SBIS, foram constituídos
Grupos de Trabalho, com representantes de áreas
da Amesp, para a especificação do escopo do
projeto e detalhamento dos casos de uso
ambulatorial, pronto-socorro e internação.
Ao longo deste trabalho estabelecemos o
escopo do projeto através da definição de casos
de usos e atores envolvidos no processo
Foram identificados os seguintes casos de
uso:
1. Preenche Prontuário do Paciente
2. Análise da Qualidade dos Prontuários
3. Solicitação de Procedimentos
4. Visualiza Alertas
5. Consulta Histórico de Atendimentos
6. Consulta Base de Orientações
7. Consulta Prontuário do Paciente
8. Exporta Prontuário do Paciente
9. Carga de Resultados de Exames
10. Consulta Tratamento
Modelagem do PEP - AMESP
O prontuário é único para o paciente da
Amesp é pode ser aberto em qualquer momento e
em qualquer local de atendimento, seja durante
um atendimento ambulatorial ou uma internação.
Para isso, é necessário que o usuário tenha
acesso autorizado ao sistema, através da Internet.
A identificação mínima do paciente (nome,
data de nascimento, idade e sexo) é
permanentemente exibida para o médico durante
o atendimento. Os dados complementares
(filiação, endereço, cor, naturalidade,
nacionalidade, escolaridade e ocupação) são
exibidos caso o médico os solicite. Sempre que
possível, os padrões propostos pelo Sistema
Cartão Nacional de Saúde (SCNS) [8] e os
Padrões de Registros Clínicos [9] foram utilizados
na definição do conjunto de dados.
O Sumário de Atendimentos é a primeira
tela a ser exibida no PEP - AMESP após a seleção
do paciente. O Sumário possui três painéis (figura
2), conforme abaixo:

Figura 2 – Sumário de Atendimentos
2. Exame Físico: Exame Físico Geral e Exame
Físico Segmentar
3. Procedimentos realizados durante o
atendimento
4. Diagnósticos
5. Solicitação de SADT (Serviços de Apoio a
Diagnose e Terapia)
6. Tratamento
7. Encaminhamento
Houve preocupação em utilizar vocabulários
padrões: os itens Antecedentes, Alergias e
Diagnósticos referenciam a Tabela CID-10; o item
Encaminhamentos referencia o mesmo
vocabulário do Projeto SCNS (figura 3).
Figura 3 - Vocabulários utilizados
• Painel de Dados Clínicos: contém
informações sobre os atendimentos realizados do
paciente, organizados em ordem cronológica, do
mais recente ao mais antigo. O sistema permite
que o usuário selecione um atendimento e
consulte a ficha clínica do atendimento
selecionado, sem permitir que o mesmo seja
alterado;
• Painel Medicação em Uso: exibe
informações sobre a medicação em uso, também
em ordem cronológica;
• Painel Alertas, Notas e Alergias: exibe
informações referentes a notas (de anamnese, de
evolução...), antecedentes e alergias. Algumas
das informações exibidas neste painel
(antecedentes e alergias) são indicadas para a
exibição neste painel pelo próprio médico durante
o preenchimento da ficha clínica.
A partir do Sumário de Atendimentos o médico
pode consultar atendimentos anteriores ou abrir
um novo atendimento ambulatorial, pronto-socorro
ou de internação. O Sumário de Atendimentos é
a tela central do prontuário eletrônico onde o
profissional de saúde pode acessar qualquer
informação clínica de uma paciente que tenha sido
obtida em atendimentos anteriores, inclusive
resultados de exames, diagnósticos ativos e
medicação em uso. Além de ser avisado de
informações relevantes (ex: paciente da medicina
preventiva, alergias...) através do mecanismo de
alertas.
Ficha Ambulatorial
A Ficha Ambulatorial é composta dos
seguintes itens:
1. Anamnese: Anamnese, Antecedentes e
Interrogatório sobre Aparelhos
Vocabulários Clínicos
Entidade Padrão Observações
Medicamentos - Amesp
Procedimentos AMB-99 Amesp
Diagnósticos
CID-10
Encaminhamento CNS
Queixa - Amesp
Antecedentes CID-10
Pessoais
Antecedentes CID-10
Familiares
Alergias
CID-10
Vocabulários Demográficos
Entidade Padrão Observações
Nacionalidade CNS
Naturalidade
IBGE
Escolaridade CNS
Raça/Cor
CNS
Ocupação
CBO
Sexo
CNS
Município
IBGE
Algumas tabelas de referência foram
mantidas conforme a realidade da Amesp, tais
como: procedimentos e medicamentos. Apesar da
tabela de procedimentos ser uma tabela própria,
sua base é a Tabela AMB, versão 99. A
manutenção da Tabela, hoje em uso, facilita a
usabilidade e aceitação do sistema pelos
profissionais médicos.
Na Solicitação de SADT foi definido que
para cada procedimento solicitado, o médico deve
indicar a qual diagnóstico (definido para o paciente
no item Diagnósticos) o mesmo está relacionado.
Assim, a Amesp poderá saber quais os
procedimentos mais solicitados para um

determinado CID. É possível incluir críticas que
relacionem CID a um determinado serviço
solicitado.
É importante ressaltar que apesar da
estruturação de dados ser uma preocupação
constante no desenvolvimento do sistema, existem
diversos textos livres onde o médico pode relatar
seu raciocínio clínico.
No item Tratamento o sistema permite que
se indique um receituário totalmente estruturado,
inclusive permitindo a impressão de receituário na
forma simples e na forma controlada.
Fichas de Pronto-Socorro e de Internação
As fichas de Pronto-Socorro e de
Internação apesar de possuírem itens diferentes,
apresentam a mesma premissa: forte integração
com o Sistema de Informação Hospitalar a fim de
evitar dupla digitação de dados.
Para isso, foi realizado um levantamento
de dados das fichas padrões de Pronto-Socorro e
de Internação (apenas o sumário de alta). Em
seguida, foi realizado um levantamento do sistema
legado dos hospitais para obter as informações
que poderiam ser recuperadas deste sistema e
que são apenas exibidas no PEP - Amesp.
Um ponto de dificuldade foi o fato dos
hospitais estarem em diferentes níveis de
implantação do sistema legado. Sendo assim,
decidiu-se que, para o levantamento de dados do
sistema legado, seria utilizado aquele que se
encontrava em estágio mais inicial.
Em seguida, o processo de
desenvolvimento foi o mesmo aplicado para o
caso da Ficha Ambulatorial. A Ficha de Pronto
Socorro tem similaridade com a Ficha Ambulatorial
desenvolvida, evidenciando-se os aspectos
inerentes de um pronto atendimento.
A Ficha de Internação trata somente do
resumo de alta. Alguns itens são comuns a todas
as fichas clínicas (Procedimentos realizados,
Encaminhamento...). A ficha contém os dados
específicos de:
1. Internação: data e hora, local de origem e tipo;
2. Alta: data e hora alta médica, data e hora alta
hospitalar condição e local de destino;
Os padrões do Projeto SCNS foram
adotados na condição de alta e tipo de internação.
Integração
Outras funcionalidades importantes existentes
no PEP - Amesp são:
1. Total integração com o Sistema de Exames do
NovoLab, permitindo a carga automática e
consulta imediata dos resultados dos exames;
2. Existência de alertas, indicando fatos
relevantes do paciente, como: alergias,
patologias pré-existentes e outras informações
que o médico considerar relevante poderão
ser configuradas como alertas;
3. Possibilidade de acesso a uma base de
orientações, constituída de protocolos e
guidelines, apoiando o médico quanto este
desejar;
4. Processo de análise de qualidade dos dados
preenchidos no prontuário, incrementando a
quantidade a qualidade dos indicadores
existentes na Amesp;
5. Exportação e impressão dos dados contidos
no PEP, facilitando o transporte, o envio e a
análise das informações por entidades
externas.
Segurança
No aspecto segurança, além do controle
de acesso via login, acesso autorizado, definição
de perfis, o PEP - Amesp registra todas as
operações executadas no sistema: quem fez, o
que e quando, permitindo que se mantenha uma
trilha de auditoria que só pode ser acessada pelo
administrador do sistema.
Outro ponto é o fato de que ao terminar
um atendimento, ou seja, finalizar o
preenchimento de uma ficha clínica, nenhum dado
pode ser mais alterado, nem mesmo pelo próprio
médico que realizou o atendimento. Assim,
garantindo a integridade dos dados.
Resultados
A implantação do sistema iniciou pela
utilização da Ficha Ambulatorial nos Centros
Médicos da Amesp. Em julho de 2004, um Centro
Médico iniciou a utilização do sistema, em fase
piloto.
O envolvimento de usuários chaves e da
equipe de informática foi fundamental no
desenvolvimento do PEP - Amesp na medida que
todos contribuíram com conhecimento clínico,
melhoria na usabilidade e, principalmente, na
divulgação de dificuldades encontradas na

implantação de sistemas anteriores. As premissas
foram todas cumpridas. Com isso, o PEP - Amesp
entrou em produção progressivamente como piloto
e com um bom nível de aceitação. O sistema
encontra-se operacional em 1 centro médico da
rede própria. O cronograma de implantação prevê
a entrada progressiva dos demais centros médicos
e hospitais à medida que novas funcionalidades
vão sendo incorporadas ao sistema e o grau de
“intimidade” e maturidade do sistema for
aumentando. Nesta fase piloto existirão reuniões
semanais para avaliação do sistema onde pontos
de melhorias poderão ser identificados pelos
usuários finais do sistema. Um fator de
contribuição foi o fato dos médicos já serem
usuários de sistemas informatizados na Amesp.
Com a adoção do Prontuário Eletrônico do
Paciente, a Amesp passa a contar com um
processo de atendimento totalmente
informatizado, evidenciando seu pioneirismo da
área de sistemas de informação.
A Amesp que já possuía um consistente
conjunto de indicadores, passou a ter um conjunto
maior de indicadores e com mais qualidade,
apoiando a tomada de decisão.
Os processos que exigiam uma grande
utilização de tempo, passaram a serem realizados
automaticamente, como, por exemplo, o processo
de auditoria de prontuários.
Conclusões
O PEP - Amesp na sua primeira versão já
incorpora alguns requisitos de segurança,
estrutura, conteúdo e funcionalidades referentes à
certificação da SBIS.
O objetivo é que o sistema possa, em
breve, ser submetido a esta certificação (Nível de
Garantia de Segurança 1).
Hoje, o sistema exige que a ficha clínica
seja impressa e assinada pelo médico responsável
pelo atendimento e, posteriormente, anexada ao
prontuário do paciente.
Assim que forem incorporados outros requisitos
referentes à certificação da SBIS (Nível de
Garantia de Segurança 2), inclusive a assinatura
digital, sistema se tornará paperless. Idealmente
para que isto ocorra, deveria haver um mecanismo
de identificação nacional dos médicos que já
incorporasse uma assinatura digital, conforme a
ICP Brasil, ao invés de cada instituição possuir a
identificação de seus profissionais médicos.
A PEP – Amesp foi concebido e
desenvolvido de forma que outras funcionalidades
possam ser incorporadas em suas versões futuras
como, por exemplo: indicadores de interações
medicamentosas, fichas clínicas por especialidade
e imunizações.
Referências
1. O prontuário eletrônico do paciente na
assistência, informação e
conhecimento médico OPAS/OMS 2003.
Capturado em 11/12/2003.
2. ISO/TC 215 Technical Report - Electronic
Health Record Definition, Scope, and
Context. Second Draft, August 2003.
http://secure.cihi.ca/cihiweb/en/downloads/
infostand_ihisd_isowg1_mtg_denoct_conte
xtdraft.pdf
3. CFM. Código de Ética Médico. Capturado
em 25/08/2003. Online. Disponível na
Internet: http://www.cfm.org.br/codetic.htm.
4. CFM. Resolução 1638/2002. Capturado em
25/08/2003. Online. Disponível na Internet:
http://www.cfm.org.br.
5. CFM. Resolução 1639/2002. Capturado em
25/08/2003. Online. Disponível na Internet:
http://www.cfm.org.br.
6. Manual de Requisitos de Segurança,
Conteúdo e Funcionalidades para
Sistemas de Registro Eletrônico em
Saúde – RES da Sociedade Brasileira de
Informática em Saúde (SBIS). Capturado
em 01/03/2004. Online. Disponível na
Internet:
http://www.sbis.org.br/GTCERT_20040219
_RT_V2.1.pdf
7. ISO/PRF TS 18308 – Health informatics
Requirements for an electronic health
record architecture (Final Draft)
http://secure.cihi.ca/cihiweb/en/downloads/
infostand_ihisd_isowg1_mtg_norway_upd
ateApr03_e.pdf
8. SCNS. Padrões do Sistema do Cartão
Nacional de Saúde. Capturado em
13/12/2003. Online. Disponível na Internet:
http://www.datasus.gov.br/dtd
9. RIPSA. PRC - Padronização de Registros
Clínicos. Capturado em 25/08/2003.

Online. Disponível na Internet:
http://www.datasus.gov.br/prc.
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