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Jan-Fev - Sociedade Brasileira de Oftalmologia

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vol. 71 - nº 1 - Janeiro / Fevereiro 2012


Revista

Brasileira de

Oftalmologia

PUBLICAÇÃO OFICIAL:

SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA

SOCIEDADE BRASILEIRA DE CATARATA E IMPLANTES INTRAOCULARES

SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA REFRATIVA

1

ISSN 0034-7280

Sociedade Brasileira

de Oftalmologia

Indexada nas bases de dados:

WEB OF SCIENCE

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LILACS

Literatura Latino-americana

em Ciências da Saúde

www.sboportal.org.br

Disponível eletronicamente:

Coordenação

de Aperfeiçoamento

de Pessoal

de Nível Superior

http://www.capes.gov.br

Publicação bimestral Rev Bras Oftalmol, v. 71, n. 1, p. 1-72, Jan./Fev. 2012

Editor Chefe

Arlindo Jose Freire Portes - Rio de Janeiro - RJ

Co-editores

Abelardo de Souza Couto Jr.- Rio de Janeiro- RJ

Abrahão da Rocha Lucena - Fortaleza - CE

José Beniz Neto - Goiania - GO

Leonardo Akaishi - Brasília - DF

Marcelo Netto - São Paulo - SP

Moyses Eduardo Zadjdenweber - Rio de Janeiro - RJ

Nelson Alexandre Sabrosa - Rio de Janeiro - RJ

Newton Kara-José Jr. - São Paulo SP

Corpo Editorial Internacional

Baruch D. Kuppermann - Califórnia - EUA

Christopher Rapuano - Phyladelphia - EUA

Deepinder Kauer Dhaliwal - Pittsburg - EUA

Felipe A. A. Medeiros - Califórnia - EUA

Howard Fine - Eugene - EUA

Jean Jacques De Laey - Ghent - Bélgica

Lawrence P. Chong - Califórnia - EUA

Miguel Burnier Jr. - Montreal - Canadá

Peter Laibson - Phyladelphia - EUA

Steve Arshinoff - Toronto - Canadá

Daniel Grigera - Olivos - Argentina

Curt Hartleben Martkin - Colina Roma - México

Felix Gil Carrasco - México - México

Corpo Editorial Nacional

A. Duarte - Rio de Janeiro - RJ

André Curi - Rio de Janeiro - RJ

André Luis Freire Portes - Rio de Janeiro - RJ

Acácio Muralha Neto - Niterói - RJ

Ana Luisa Hofling de Lima - São Paulo - SP

Ari de Souza Pena- Niteroi- RJ

Armando Stefano Crema- Rio de Janeiro- RJ

Carlos Alexandre de Amorim Garcia- Natal- RN

Carlos Augusto Moreira Jr.- Curitiba- PR

Carlos Ramos de Souza Dias- Sao Paulo- SP

Claudio do Carmo Chaves - Manaus - AM

Edmundo Frota De Almeida Sobrinho- Belem- PA

Eduardo Cunha de Souza- Sao Paulo- SP

Eduardo Ferrari Marback- Salvador- BA

Eduardo Damasceno - Rio de Janeiro - RJ

Eliezer Benchimol - Rio de Janeiro - RJ

Evandro Lucena Jr. - Rio de Janeiro - RJ

Fernando Cançado Trindade - Belo Horizonte- MG

Fernando Oréfice- Belo Horizonte- MG

Flavio Rezende- Rio de Janeiro- RJ

Francisco de Assis Cordeiro Barbosa- Recife- PE

Francisco Grupenmacher- Curitiba- PR

Francisco Valter da Justa Freitas- Fortaleza- CE

Giovanni N.U.I.Colombini- Rio de Janeiro- RJ

Guilherme Herzog Neto- Rio de Janeiro- RJ

Haroldo Vieira de Moraes Jr.- Rio de Janeiro- RJ

Harley Biccas - Ribeirão Preto - SP

Hélcio Bessa - Rio de Janeiro - RJ

Helder Alves da Costa Filho - Rio de Janeiro - RJ

Helena Parente Solari - Niterói - RJ

Henderson Celestino de Almeida- Belo Horizonte- MG

Hilton Arcoverde G. de Medeiros- Brasilia- DF

Homero Gusmao de Almeida- Belo Horizonte- MG

Italo Mundialino Marcon- Porto Alegre- RS

Itamar Soares - Rio de Janeiro - RJ

Ivan Maynart Tavares - São Paulo - SP

Jaco Lavinsky - Porto Alegre - RS

João Borges Fortes Filho- Porto Alegre- RS

João Luiz Lobo Ferreira- Florianopolis- SC

João Orlando Ribeiro Goncalves- Teresina- PI

Joaquim Marinho de Queiroz- Belém- PA

JorgeAlberto de Oliveira - Rio de Janeiro - RJ

José Ricardo Carvalho L. Rehder- Sáo Paulo- SP

Juliana Bohn Alves - Rio de Janeiro - RJ

Laurentino Biccas Neto- Vitoria- ES

Liana Maria V. de O. Ventura- Recife- PE

Luiz Alberto Molina - Rio de Janeiro - RJ

Luiz Claudio Santos de Souza Lima - Rio de Janeiro - RJ

Manuel Augusto Pereira Vilela- Porto Alegre- RS

Marcelo Luis Occhiutto - São Paulo - SP

Marcelo Palis Ventura- Niteroi- RJ

Marcio Bittar Nehemy - Belo Horizonte - MG

Marco Antonio Rey de Faria- Natal- RN

Marcos Pereira de Ávila - Goiania - GO

Maria de Lourdes Veronese Rodrigues- Ribeirao Preto- SP

Maria Rosa Bet de Moraes Silva- Botucatu- SP

Maria Vitória Moura Brasil - Rio de Janeiro - RJ

Mário Genilhu Bomfim Pereira - Rio de Janeiro - RJ

Mario Luiz Ribeiro Monteiro - São Paulo- SP

Mario Martins dos Santos Motta- Rio de Janeiro- RJ

Maurício Bastos Pereira - Rio de Janeiro - RJ

Miguel Angelo Padilha Velasco- Rio de Janeiro- RJ

Miguel Hage Amaro - Belém - PA

Milton Ruiz Alves- São Paulo- SP

Nassim da Silveira Calixto- Belo Horizonte- MG

Newton Kara José - São Paulo - SP

Octávio Moura Brasil do Amaral Fo.- Rio de Janeiro- RJ

Oswaldo Moura Brasil- Rio de Janeiro- RJ

Paulo Augusto de Arruda Mello- São Paulo- SP

Paulo Fadel - Curitiba - PR

Paulo Schor - São Paulo - SP

Raul N. G. Vianna - Niterói - RJ

Remo Susanna Jr.- São Paulo- SP

Renata Rezende - Rio de Janeiro - RJ

Renato Ambrosio Jr.- Rio de Janeiro- RJ

Renato Luiz Nahoum Curi- Niteroi- RJ

Riuitiro Yamane - Niterói - RJ

Roberto Lorens Marback - Salvador - BA

Rogerio Alves Costa- Araraquara- SP

Rubens Camargo Siqueira- S.J do Rio Preto- SP

Sebastiao Cronemberger So.- Belo Horizonte- MG

Sergio Henrique S. Meirelles- Rio de Janeiro- RJ

Sergio Kwitko - Porto Alegre - RS

Silvana Artioli Schellini - Botucatu- SP

Suel Abujamra- São Paulo - SP

Suzana Matayoshi - São Paulo - SP

Tadeu Cvintal- Sao Paulo - SP

Tiago Bisol - Rio de Janeiro - RJ

Virgilio Augusto M. Centurion- São Paulo- SP

Vitor Cerqueira - Rio de Janeiro - RJ

Walton Nose- Sao Paulo- SP

Wesley Ribeiro Campos- Passos- MG

Yoshifumi Yamane- Rio de Janeiro- RJ

Redação:

Rua São Salvador, 107

Laranjeiras

CEP 22231-170

Rio de Janeiro - RJ

Tel: (0xx21) 3235-9220

Fax: (0xx21) 2205-2240

Tiragem: 5.000 exemplares

Edição:Bimestral

Secretaria: Marcelo Diniz

Editoração Eletrônica:

Sociedade Brasileira de

Oftalmologia

Responsável:

Marco Antonio Pinto

DG 25341RJ

Publicidade:

Sociedade Brasileira de

Oftalmologia

Responsável: João Diniz

joaodiniz@sboportal.org.br

Contato publicitário:

Westinghouse Carvalho

Tels.: (11)3726-6941 /

9274-0724

westin@terra.com.br

Revisão:

Eliana de Souza

FENAJ-RP 15638/71/05

Normalização:

Edna Terezinha Rother

Assinatura Anual:

R$420,00 ou US$280,00

Impressão:

Gráfica Colorset

Associada a

ABEC - Associação

Brasileira de Editores

Científicos


2

Revista Brasileira de Oftalmologia

Rua São Salvador, 107 - Laranjeiras - CEP 22231-170 - Rio de Janeiro - RJ

Tels: (0xx21) 3235-9220 - Fax: (0xx21) 2205-2240 - e-mail: sbo@sboportal.org.br - www.sboportal.org.br

Revista Brasileira de Oftalmologia, ISSN 0034-7280, é uma publicação bimestral da Sociedade Brasileira de Oftalmologia

Diretoria da SBO 2011-2012

Presidente

Aderbal de Albuquerque Alves Jr.

Vice-presidente RJ

Marcus Vinicius Abbud Safady

Vice-presidentes regionais

Roberto Abdalla Moura

Leon Grupenmacher

Osvaldo Travassos de Medeiros

Alípio de Souza Neto

Secretário Geral:

Gilberto dos Passos

1º Secretário:

Armando Crema

2º Secretário:

Marco Antônio Alves

Tesoureiro:

Ricardo Miguel Japiassú

Diretor de Cursos:

André Portes

Diretor de Publicações:

Arlindo Portes

Diretor de Biblioteca:

Renato Ambrósio Jr.

Conselho Consultivo:

Aderbal de Albuquerque Alves

Acácio Muralha Neto

Mário Motta (RJ)

Miguel Ângelo Padilha (RJ)

Oswaldo Moura Brasil (RJ)

Sérgio Fernandes (RJ)

Conselho Fiscal:

Efetivos:

Eduardo Henrique Morizot Leite (RJ)

Ricardo Lima de Almeida Neves (RJ)

Sérgio Meirelles (RJ)

Suplentes:

Mário Nagao (RJ)

Octávio Moura Brasil (RJ)

Sansão Kac (RJ)

SOCIEDADES FILIADAS A SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA

Associação Brasileira de Banco de Olhos e Transplante de Córnea

Presidente: Dr. Ari de Souza Pena

Associação Matogrossense de Oftalmologia

Presidente: Dr. Fabiano Saulo Rocha Jr.

Associação Pan-Americana de Banco de Olhos

Presidente: Dr. Elcio Hideo Sato

Associação Paranaense de Oftalmologia

Presidente: Dr. Ezequiel Portella

Associação Rondoniense de Oftalmologia

Presidente: Dr. Adauto Borges Júnior

Associação Sul Matogrossense de Oftalmologia

Presidente: Dr. Beogival Wagner Lucas Santos

Associação Sul-Mineira de Oftalmologia

Presidente: Dr. Elias Donato

Sociedade Alagoana de Oftalmologia

Presidente: Dr. Jack Arnold Oliveira Lima

Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia

Presidente: Dr. Mário Ursulino Machado Carvalho

Sociedade Brasileira de Catarata e Implantes Intraoculares

Presidente: Dr. Leonardo Akaishi

Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Ocular

Presidente: Dra. Suzana Matayoshi

Sociedade Brasileira de Cirurgia Refrativa

Presidente: Dr. Newton Leitão de Andrade

Sociedade Brasileira de Ecografia em Oftalmologia

Presidente: Dr. Celso Klejnberg

Sociedade de Oftalmologia do Amazonas

Presidente: Dr. Dennis Marcelo de Souza Ramos

Sociedade Capixaba de Oftalmologia

Presidente: Dr. César Fracalossi Barbieri

Sociedade Catarinense de Oftalmologia

Presidente: Dr. Walbert de Paula e Souza

Sociedade Goiana de Oftalmologia

Presidente: Dr. Solimar Moisés de Souza

Sociedade Maranhense de Oftalmologia

Presidente: Dr. Mauro César Viana de Oliveira

Sociedade de Oftalmologia da Bahia

Presidente: Dra. Cláudia Galvão Brochado

Sociedade de Oftalmologia do Ceará

Presidente: Dr. Edmar Guedes

Sociedade Norte Nordeste de Oftalmologia

Presidente: Dr. Raimundo Emanuel Menezes Maciel

Sociedade de Oftalmologia do Nordeste Mineiro

Presidente: Dr. Mauro César Gobira Guimarães

Sociedade de Oftalmologia de Pernambuco

Presidente: Dr. João Pessoa de Souza Filho

Sociedade de Oftalmologia do Rio Grande do Norte

Presidente: Dr. Uchoandro Bezerra Costa Uchôa

Sociedade de Oftalmologia do Rio Grande do Sul

Presidente: Dr. Afonso Reichel Pereira

Sociedade de Oftalmologia do Sul de Minas

Presidente: Dr. Mansur Elias Ticly Junior

Sociedade Paraibana de Oftalmologia

Presidente: Dr. Ivandemberg Velloso Meira Lima

Sociedade Paraense de Oftalmologia

Presidente: Dr. Lauro Barata

Sociedade Sergipana de Oftalmologia

Presidente: Dr. Fábio Ribas Matos e Silva


Revista

Brasileira de

Oftalmologia

3

ISSN 0034-7280

PUBLICAÇÃO OFICIAL:

SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA

SOCIEDADE BRASILEIRA DE CATARATA E IMPLANTES INTRAOCULARES

SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA REFRATIVA

Fundada em 01 de junho de 1942

CODEN: RBOFA9

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de Aperfeiçoamento

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de Nível Superior

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Publicação bimestral Rev Bras Oftalmol, v. 71, n. 1, p. 1-72, Jan./Fev. 2012

Editorial

Sumário - Contents

Artigos originais

5 A situação da pós-graduação strictu sensu no Brasil: instituição, docente e aluno

Newton Kara-Junior

8 Morfometria comparativa entre discos ópticos de familiares de glaucomatosos

e normais pelo HRTII

Heidelberg retina tomograph comparative measurements in relatives of glaucomatous

patients and normal

Alinne Maria Camargos da Costa, Roberto Martins Gonçalves, Homero Gusmão de Almeida,

Sebastião Cronemberger

14 Repeatability of central corneal thickness measurement with the Pentacam HR system

Reprodutibilidade da medida da espessura central da córnea com o sistema Pentacam HR

Ruiz Simonato Alonso, Bruno Machado Fontes, Marcelo Palis Ventura, Renato Ambrósio Jr

18 Ptose palpebral: avaliação do posicionamento palpebral por imagens digitais

Palpebral ptosis: evaluation of eyelid positioning using digital images

Taisa Bertocco Carregal, Kryscia Leiko Natsuaki, Gener Tadeu Pereira, Silvana Artioli Schellini

23 Condições visuais autorrelatadas e quedas em idosos institucionalizados

Self-reported visual conditions and falls in institutionalized elderly

Ruth Losada de Menezes, Maria Márcia Bachion


4

28 Modelo de gestão em bancos de olhos e seu impacto no resultado destas

organizações

Management performance of eye banks and its impact on those organizations results

Christiana Velloso Rebello Hilgert, Élcio Hideo Sato

36 Olho seco e Sjögren secundário na artrite reumatóide

Dry eye and sjögren’s syndrome in rheumatoid arthritis

Marcelo Luiz Gehlen, Thelma Larocca Skare, Marilia Barreto Silva, Daniel Casagrande Antero,

Fernando Miyazaki, Andreo Garcia Morante Parra

40 Oftalmologia e realidade virtual

Virtual Reality and ophthalmology

Jânio Araruna Carvalho

Relato de Caso

48 Técnica Tied Out Open Sky: fixação iriana de lente intraocular combinada com

transplante penetrante de córnea

Tied Out Open Sky technique: new method for iris fixation of intraocular lens in the

absence of capsular support during penetrating keratoplasty

Victor Andriguetti Coronado Antunes, Wilson Takashi Hida, Danilo da Costa Sousa, Iris Yamane,

Fernando Moro, Karine Borges Marques Moysés, Tadeu Cvintal, Luciana Malta de Alencar,

Celso Takashi Nakano, Patrick Frensel Tzelikis

53 Luxação traumática do bulbo ocular causada por acidente automobilístico

Traumatic eye luxation caused by automobilistic accident

Abelardo Couto Junior, Bruno Magalhães Junqueira, Daniel Almeida de Oliveira

56 Nevo de células fusiformes de Reed na conjuntiva

Spindle cell nevus of Reed in the conjunctiva

Juliana de Lucena Martins Ferreira, Márjorie Sabino Façanha Barreto Rolim, José Luciano Leitão de

Alencar, Fernando Queiroz Monte

60 Clinical and surgical treatment of secondary orbital abscess in ethmoidal sinusitis

Tratamento clínico e cirúrgico de abscesso orbital secundário a sinusite etmoidal

Abelardo de Souza Couto Junior, Rafael Siqueira Barbosa, José Fábio de Oliveira Miranda

Artigo de Revisão

63 Tratamento da DMRI exsudativa: revisão das drogas antiangiogênicas

Wet-amd treatment: a review in the anti-vegf drugs

Carlos Alexandre de Amorim Garcia Filho, Fernando Marcondes Penha, Carlos Alexandre de Amorim

Garcia

Instruções aos autores

70 Normas para publicação de artigos na RBO


EDITORIAL

5

A situação da pós-graduação strictu sensu no

Brasil: instituição, docente e aluno

As Universidades têm como principal compromisso o Ensino, a Pesquisa e a Extensão, sendo que

no caso da Faculdade de Medicina a “extensão” é representada pelo Assistencialismo. Todas as

instituições acadêmicas são, em geral, avaliadas externamente segundo estes critérios.

Na oftalmologia, tem-se como sistema métrico para avaliação do Ensino: a média da nota dos médicos

residentes na prova do Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO); a satisfação subjetiva dos alunos; o

renome e a titulação dos docentes etc (1-3). A medição para avaliação do Assistencialismo tem sido, por

exemplo, o número de cirurgias e consultas realizadas mensalmente (4-6) . Mas qual seria o sistema de medição

para a avaliação da Pesquisa?

Muitos residentes e docentes de instituições de ensino desconhecem a produção científica de seu

próprio Serviço, o que não dizer do resto da comunidade oftalmológica. Embora seja sabido que existam

critérios subjetivos para que a comunidade possa estimar a produção científica das diversas instituições

acadêmicas, por exemplo, por meio de aulas ministradas em congressos, embasadas com publicações da

instituição; ou ao se publicar artigos em revistas nacionais de distribuição abrangente (7) . Contudo, a principal

e mais objetiva medição considerada para se avaliar a atividade geral de pesquisa de um serviço

universitário é a nota “Qualis/CAPES” (Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal para o Ensino

Superior) da pós-graduação strictu sensu (mestrado e doutorado) (8-10) .

O mais importante critério utilizado pela CAPES na avaliação da produção científica de pós-graduandos

e seus orientadores, para calcular a nota do Programa de Pós-graduação, é o Fator de Impacto do Journal of

Citation Reports (ISI_Thomson). Neste cenário, o mérito científico de artigos individuais é baseado na

importância da revista científica em que foram publicados. Embora outras características também sejam

consideradas, como número de docentes, número de alunos, financiamento de projetos e internacionalização.

Os Programas são classificados predominantemente segundo o número e o impacto dos artigos publicados

de cada docente junto com seu aluno, a cada três anos (6,7) .

Para que uma Instituição de Ensino possa ter seu Programa de Pós-graduação melhor classificado

neste sistema de avaliação, é necessário aprimorar alguns requisitos, tais como: infraestrutura de pesquisa,

corpo docente, e corpo discente. Possuir uma adequada infraestrutura de pesquisa é importante para gerar

bons trabalhos no próprio serviço, assim, faz-se necessário: biblioteca com acesso a banco de dados eletrônicos;

local apropriado para examinar sujeitos de pesquisa e arquivar fichas clínicas; disponibilidade de aparelhos

diagnósticos específicos; equipe técnica de coordenação e monitoração de pesquisa clínica; auxílio estatístico

e metodológico etc. Com projetos de pesquisa bem desenhados, é possível captar recursos em agencias

de fomento para custear a organização de uma estrutura básica para pesquisa, a qual possibilitaria a execução

de projetos mais elaborados, com maiores patrocínios e, assim, progressivamente maior capacidade para

agregar recursos a serem investidos na infraestrutura de pesquisa. Cria-se, desta maneira, um ciclo virtuoso,

em que a própria atividade científica custearia o aprimoramento da infraestrutura para pesquisa.

Ainda é importante um grupo de Docentes capacitados e, sobretudo, motivados a procurar e treinar

novos alunos. Atualmente, são poucos os médicos interessados em fazer pós-graduação que procuram primariamente

a instituição, para, a seguir serem alocados para o docente que possua a linha de pesquisa mais alinhada

ao projeto. Geralmente, são os docentes que vão à busca por potenciais alunos na comunidade e os convidam

para ingressar no Programa, sob sua orientação. Deve-se considerar que, dificilmente um Programa de pósgraduação

“sobrevive” somente com os médicos formados no próprio Serviço. Neste sentido, o bom docente

não é necessariamente o melhor cirurgião ou o professor mais famoso, provavelmente, o maior mérito do

docente, além da motivação e disponibilidade para ensinar a pesquisar, seja sua penetração na comunidade

médica, para conseguir agregar bons pós-graduandos, que são aqueles que realmente estão interessados e,

portanto, conseguirão bons resultados. Alguns professores também se limitam a receber o interessado na pósgraduação

somente quando o projeto de tese está pronto e muitas vezes já aceito para publicação, ou seja,

Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 5-7


6

Kara-Junior N

recebem passivamente aqueles que, em geral, sozinhos venceram as barreiras da pesquisa. O ideal é que o

docente, ao identificar um potencial aluno, participe da escolha do tema do estudo e acompanhe todas as suas

etapas, ajudando o aluno a contornar os inúmeros obstáculos técnicos e logísticos que certamente aparecerão.

Todavia, indubitavelmente, o fator mais importante neste processo é o aluno. Atualmente o grande

desafio das instituições e de seus docentes é captar bons pós-graduandos para “alavancar” as publicações

científicas. Neste contexto, o obstáculo não é necessariamente a escassez de pessoas capacitadas, e sim a

falta de pessoas motivadas a ingressar na pós-graduação.

Será que o problema é que os jovens oftalmologistas não acreditam que o título de doutorado possa

ajudar em suas carreiras profissionais? Realmente, o mercado de trabalho, atualmente, valoriza mais o

bom cirurgião e o bom realizador de exames complementares do que o acadêmico. E cada vez menos

jovens oftalmologistas montam seu próprio consultório, pois, em geral, muitos optam por trabalhar como

prestadores de serviços em hospitais, clínicas e laboratórios (11) .

O problema seria financeiro? É sabido que o jovem médico, após a especialização, precisaria investir

uma parcela importante de seu tempo para se dedicar às atividades de pesquisa, o que retardaria sua plena

inserção no mercado de trabalho e limitaria, momentaneamente, seus rendimentos. Porém, com um projeto

de pesquisa bem elaborado, é perfeitamente viável a captação de auxílios financeiros em instituições de

fomento, para patrocinar sua pesquisa e outros gastos, como viagens a congressos.

Faltaria informação básica, sobre como e porque pesquisar durante o programa de residência? Tradicionalmente

os hospitais universitários têm exigido dedicação excessiva dos residentes na área assistencial,

prejudicando, eventualmente, inclusive o processo de ensino. Nesta equação, as atividades de pesquisa, em

geral, ficam em terceiro plano, ou seja, só são efetivadas nas escassas horas vagas dos residentes interessados.

Seria por falta de oportunidade por parte dos docentes, que estariam muito distantes? Muitas vezes os

jovens oftalmologistas carecem de adequada orientação profissional. Nos Serviços de residência, não faltam

instrutores de clínica e cirurgia, porém são poucos os preceptores preparados e interessados em ensinar a

como programar uma carreira baseada na inserção progressiva no mercado de trabalho, associada ao contínuo

aperfeiçoamento técnico e acadêmico, e, sobretudo, a orientação quanto aos benefícios por esta opção.

Embora esta problemática seja multifatorial, consideramos que o fator mais relevante seja a falta de

orientação adequada ao jovem oftalmologista durante o período da residência médica, que é o período em

que ele estaria em contato mais próximo com médicos mais experientes, tanto no campo da vida privada,

como no campo acadêmico.

Uma interessante proposta estratégica de sucesso profissional para o jovem egresso da residência médica

seria o investimento de dois ou três anos adicionais em um hospital universitário de referência, onde seria

possível, além do aprimoramento técnico em subespecialidade, ingressar em um grupo de pesquisa, a fim de ter

contato com novas tecnologias, aprender a interpretar e realizar trabalhos científicos, ampliando, assim, seus

horizontes para uma visão mais abrangente da medicina, e, sobretudo, estreitando o relacionamento com o

coordenador e os demais membros da equipe.

A sequência desta interação seria sua inclusão na programação científica de congressos nacionais e

internacionais, onde seriam divulgados os resultados da experiência clínica e científica na área estudada, os

quais associados às publicações de artigos levariam ao reconhecimento por seus pares e demais oftalmologistas.

Neste cenário, a matrícula no programa de pós-graduação e o título acadêmico seriam a conseqüência

quase natural do processo.

Os dois requisitos fundamentais desta estratégia são: a aproximação com um docente capacitado,

motivado e interessado em ensinar e promover sua equipe; e o interesse e a condição do jovem médico em

investir seu valioso tempo neste projeto profissional. Os benefícios práticos deste diferencial seriam evidenciados,

em geral, em médio prazo, com o renome profissional, a segurança no trato com os pacientes e

a manutenção do contato com a universidade (a pesquisa e o academicismo são a única qualidade aceita

para o vínculo universitário, o resto, trabalho e experiência clínica, são qualidades também importantes,

porém efêmeras).

Provavelmente o maior obstáculo para a concretização deste projeto profissional seja a conscientização

do jovem médico para a existência e para os benefícios desta oportunidade. Para isso é necessária uma

Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 5-7


A situação da pós-graduação strictu sensu no Brasil: instituição, docente e aluno

7

orientação profissional no momento adequado, o período de residência médica.

Uma possível solução para esta problemática seria a inclusão sistemática do residente em atividades

de pesquisa, como parte do programa oficial da residência médica. Assim, seria garantida a oportunidade

do jovem profissional conhecer como e para que se pesquisar, além de estreitar as relações com professores

pesquisadores, que poderiam ser seus orientadores acadêmicos e profissionais.

Nossa sugestão é a criação, nas Instituições de Ensino, de um Setor de Pesquisa Clínica, com programação

didática regular e possibilidade de inserção de residentes interessados em protocolos científicos. O objetivo seria

ensinar os jovens a como e porque pesquisar, além de analisar criticamente artigos científicos. Os benefícios seriam

despertar o interesse acadêmico em alguns jovens, revelar potenciais talentos, facilitar o contato com professores

pesquisadores e, no mínimo, ensinar todos os jovens participantes a realizar pesquisa bibliográfica em bancos de

dados eletrônicos e analisar criticamente a literatura científica, a fim de, pelo menos, capacitar a nova geração de

oftalmologistas a responder suas dúvidas clínico-cirúrgicas da prática diária com evidências da literatura, garantindo,

assim, atualização profissional constante e confiável.

Newton Kara-Junior

Professor de Pós-graduação da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) – São

Paulo (SP), Brasil; Professor de Pós-graduação da Faculdade de Medicina do ABC

(FMABC) – Santo André (SP), Brasil

REFERÊNCIAS

1. Kara-Junior N. A situação do ensino da facoemulsificação no Brasil [editorial]. Rev Bras Oftalmol. 2011;70(5):275-7.

2. Kara-José N, Noma RK, Carvalho RS, Chinaglia MZ, Kara-Junior N. Investimento e satisfação em curso de curta duração:

modelo de avaliação. Rev Bras Oftalmol. 2008;67(1):7-11.

3. Silva MR. O ensino da oftalmologia. Rev Bras Oftalmol. 2009;68(3) .

4. Barreto Junior J, Primiano Junior H, Espíndola RF, Germano RAS, Kara-Junior N. Cirurgia de catarata realizada por residentes:

avaliação dos riscos. Rev Bras Oftalmol. 2010;69(5):301-5.

5. Kara-Junior N, Espíndola RF. Evolução e viabilização de um centro cirúrgico ambulatorial para cirurgias de catarata em larga

escala em um hospital universitário. Arq Bras Oftalmol. 2010;73(6):494-6.

6. Kara-Junior N, Mourad PC, de Espíndola RF Abil Russ HH. Expectativas e conhecimento entre pacientes com indicação de

transplante de córnea. Rev Bras Oftalmol. 2011;70(4):230-4.

7. Portes, AJ. A RBO na era da informação digital. Rev Bras Oftalmol. 2011;70(1):5-6.

8. Portes AJ. Além da Oftalmologia. Rev Bras Oftalmol J 2011; 70(3):.141-2.

9. Rocha e Silva M. Reflexões críticas sobre os três erres, ou os periódicos brasileiros excluídos. Clinics. 2011;66(1):3-7.

10. Rocha e Silva M. Qualis 2011-2013: os três erres. Clinics. 2010; 65(10):935-6.

11. Rehder JR. De quem são as responsabilidades: dos médicos, dos residentes, dos professores, dos dirigentes,....[editorial] Rev Bras

Oftalmol. 2010;.69(5):283-4.

Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 5-7


8

ARTIGO ORIGINAL

Morfometria comparativa entre discos

ópticos de familiares de glaucomatosos

e normais pelo HRTII

Heidelberg retina tomograph comparative measurements in

relatives of glaucomatous patients and normal

Alinne Maria Camargos da Costa 1 , Roberto Martins Gonçalves 2 , Homero Gusmão de Almeida 3 ,

Sebastião Cronemberger 4

RESUMO

Objetivo: Comparar discos ópticos de pacientes normais com história familiar de glaucoma primário de

ângulo aberto (GPAA) com um grupo controle sem histórico familiar de glaucoma através da oftalmoscopia confocal

a laser (HRTII). Métodos: Análise retrospectiva da morfometria dos discos ópticos de pacientes com e sem história

familiar de GPAA. Cada paciente foi submetido a exame oftalmológico completo, perimetria computadorizada,

paquimetria e HRTII. Os pacientes foram classificados em três grupos de acordo com o grau de parentesco: primeiro

grau (grupo 1), segundo grau (grupo 2) e grupo controle sem história familiar de glaucoma (grupo 3). Foram

analisados: área total do disco óptico (Área Total), área de faixa neural (FxN), área da escavação (Esc.), relação

escavação/disco (E/D) e relação E/D linear (L). Para a análise estatística, utilizou-se o programa SPSS 12.0. considerando-se

apenas um dos olhos de cada paciente selecionado aleatoriamente. Resultados: Foram incluídos setenta

e quatro pacientes com idade média de 42,58 anos. Comparando-se os grupos 1 e 2, encontrou-se diferença estatisticamente

significativa na variável Área Total, observando-se discos ópticos maiores no grupo 1. Comparando-se os

grupos 1 e 3, as diferenças entre as variáveis Área Total, Esc, E/D e L foram estatisticamente significativas com

predominância de valores mais elevados no grupo 1. Comparando-se os dados estereométricos entre os grupos 2 e

3 não foram encontradas diferenças de valores estatisticamente significantes. Conclusão: Pacientes normais parentes

de primeiro grau de glaucomatosos apresentam maiores valores das variáveis topográficas do disco óptico

quando comparados aos dos pacientes sem histórico familiar de glaucoma.

Descritores: Glaucoma/diagnóstico; Fatores de risco; Nervo óptico; Oftalmoscopia; Topografia médica

1

Pós-graduanda (Doutorado) em Oftalmologia da Faculdade de Medicina da UFMG - Belo Horizonte (MG) Brasil;

2

Faculdade de Medicina da UFMG - Belo Horizonte (MG) Brasil;

3

Faculdade de Medicina da UFMG - Belo Horizonte (MG) Brasil;

Serviço de Catarata e Glaucoma do Instituto de Olhos de Belo Horizonte (IOBH) - Belo Horizonte (MG) Brasil;

4

Faculdade de Medicina da UFMG - Belo Horizonte (MG) Brasil.

Trabalho realizado no Instituto de Olhos de Belo Horizonte (IOBH) - Belo Horizonte (MG) Brasil.

Os autores declaram inexistir conflitos de interesses

Recebido para publicação em 12/1/2011 - Aceito para publicação em 26/6/2011

Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 8-13


Morfometria comparativa entre discos ópticos de familiares de glaucomatosos e normais pelo HRTII

9

ABSTRACT

Purpose: To investigate whether there is a difference in topographic characteristics of optic nerve head

analyzed by Heidelberg retina tomography (HRTII) in relatives of normal patients with or without history of open

angle glaucoma. Methods: Retrospective study analyzing the optic disc morphometry of normal patients with or

without family history of glaucoma. Each participant underwent a routine examination, visual field testing, pachimetry

and optic nerve head topography. Patients were classified according their family history of glaucoma in groups as

first-degree (group 1), far second-degree (group 2) and no siblings with glaucoma (control group). Optic disc analyzed

parameters were: disc area, rim area, cup area, cup/disc ratio (E/D) and linear cup/disc ratio. Statistical analysis was

made through the SPSS 12.0 program considering only one randomized eye. A P value of less than 0.05 was considered

statistically significant. Results: Seventy-four patients (74 eyes) were included. The average age was 42.58 years. In

the stereometric analysis, the comparison between the disc area from the group 1 and group 2 was statistically

significant (P < 0.005), with marked overlap in group 1, fact that was repeated for the variables disc area, cup area,

cup/disc ratio linear cup/disc ratio comparing first -degree and control group. There was no statistical difference

comparing group 2 and 3 in the stereometric analysis. Conclusion: First-degree siblings of glaucoma patients present

stereometric differences in optic disc when compared with patients without history of glaucoma. These differences

were found in patients with no signs of the disease.

INTRODUÇÃO

Oglaucoma primário de ângulo aberto (GPAA)

é uma das principais causas de cegueira

irreversível em todo o mundo. Atualmente existem

no Brasil cerca de 900.000 portadores da doença e

acredita-se que, destes, 720.000 indivíduos são

assintomáticos (1) . Em países em desenvolvimento, 90%

dos indivíduos afetados não sabem que possuem a doença

(2) e, quando ficam cegos, não sabem o que causou sua

cegueira (2) . Considerando que a cegueira pelo GPAA é

evitável quando essa doença é tratada nos seus estágios

iniciais, o diagnóstico precoce é fundamental.

Sabe-se que dentre os fatores de risco para GPAA

estão a pressão intraocular acima de 21 mmHg, raça,

idade e história familiar. Estudos de coorte sugerem que

mais de 50% de todos os glaucomas é familiar e uma

história positiva para glaucoma confere um aumento

superior a três vezes no risco de desenvolver GPAA (3-4) .

O Rotterdam Eye Study investigou a agregação familiar

de GPAA e encontrou que parentes de primeiro grau

de pacientes com glaucoma apresentavam risco de 22%

de desenvolver a doença em relação aos 2,3% de parentes

dos controles normais (5) .

Há poucos dados na literatura a respeito da similaridade

familiar da morfologia do disco óptico, mas alguns

estudos indicam que existem determinantes genéticos na

quantidade de células ganglionares em ratos, o que poderia

afetar a morfologia do disco naquela espécie (6) .

A oftalmoscopia confocal a laser - Heidelberg

Retina Tomograph (HRT) é um método de imagem da

cabeça do disco óptico já disponível comercialmente há

aproximadamente 15 anos. O software operacional está

em contínua evolução com boa discriminação entre olhos

normais e glaucomatosos e acompanhamento da progressão

da doença (7) .

O objetivo deste estudo foi comparar através do

HRTII as medidas topográficas dos discos ópticos de pacientes

normais com história familiar de glaucoma primário

de ângulo aberto com um grupo controle sem histórico

familiar de glaucoma.

MÉTODOS

Foi realizado um estudo retrospectivo, aprovado

pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal

de Minas Gerais (COEP/UFMG).

Foram avaliados 74 prontuários de consultas

ambulatoriais de rotina do Instituto de Olhos de Belo

Horizonte, sendo 35 indivíduos portadores de história

familiar positiva para glaucoma (segundo dados da

anamnese) comparados com um grupo controle de 39

pacientes que não apresentavam casos de glaucoma conhecidos

na família. Para a análise estatística considerou-se

apenas um dos olhos selecionado aleatoriamente.

Cada paciente foi submetido ao exame oftalmológico

de rotina, além de paquimetria, perimetria

computadorizada (Sita Standart Full Threshold programa

24-2, Humphrey Visual Field Analyzer, Zeiss-

Humphrey Systems, Dublin, CA) e topografia dos discos

ópticos (TDO) HRTII (Heildelberg Engineering,

German).

Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 8-13


10

Costa AMC, Gonçalves RM, Almeida HG, Cronemberger S

Gráfico 1

Pressão intraocular média encontrada em familiares

de glaucomatosos comparada ao grupo controle

Gráfico 2

Paquimetria nos diversos grupos

Gráfico 3

Índice global PSD do campo visual

nos diversos grupos

O HRTII foi realizado em pacientes com pupila

dinâmica, por examinador experiente na aquisição das

imagens topográficas. A marcação dos limites do disco

óptico foi realizada pelo mesmo examinador que obteve

as imagens topográficas. A imagem obtida pela média

das três imagens topográficas simples, denominada

imagem topográfica média, era utilizada para determinação

dos limites do disco óptico. O aparelho HRT II

então calculava os parâmetros do disco óptico.

Foram analisados os seguintes parâmetros obtidos

com HRTII: área total do disco óptico (Área Total),

área de faixa neural (FxN), área da escavação (Esc.),

relação escavação/disco (E/D) e relação E/D linear (L).

Para a análise estereométrica foram consideradas

apenas as imagens com desvio padrão abaixo de 30µm.

Os pacientes foram divididos em três grupos de

acordo com o grau de parentesco com portadores da

doença: Grupo 1- parentes de primeiro grau ( n=25);

Grupo 2 - parentes de segundo grau (n=10) e Grupo

controle - sem história familiar de glaucoma (n=39).

Para a análise estatística, utilizou-se o programa

SPSS 12.0. O teste t de Student para amostras independentes

foi aplicado para comparação entre os grupos,

com intervalo de confiança de 95% (p


Morfometria comparativa entre discos ópticos de familiares de glaucomatosos e normais pelo HRTII

11

Tabela 1

Médias e desvios padrões das variáveis

estereométricas analisadas pelo HRTII

Variável Grupo 1 Grupo 2 Controle

(N=25) (N=10) (N=39)

Média/DP Média/DP Média/DP

Área total 2,31±0,45 1,97±0,42 2,04±0,35

Àrea da escavação 0,78±0,41 0,49±0,34 0,51±0,33

Área da faixa neural 1,51±0,32 1,48±0,39 1,52±0,19

Relação E/D 0,33±0,14 0,24±0,17 0,23±0,13

Relação E/D linear 0,56±0,13 0,46±0,17 0,47±0,16

Tabela 2

Comparação entre os grupos 1 e 2

Variável Grupo 1 Grupo 2 t p

(N=25) (N=10)

Média/DP Média/DP

Área total 2,31±0,45 1,97±0,42 2,04 0,049*

Àrea da escavação 0,78±0,41 0,49±0,34 1,96 0,058

Área da faixa neural 1,51±0,32 1,48±0,39 0,25 0,806

Relação E/D 0,33±0,14 0,24±0,17 1,68 0,104

Relação E/D linear 0,56±0,13 0,46±0,17 1,92 0,063

*p


12

Costa AMC, Gonçalves RM, Almeida HG, Cronemberger S

RESULTADOS

A idade dos pacientes variou de 16 a 73 anos

(média de 44,8±13,1 anos no grupo 1, média de

41,5±14,1 anos no grupo 2 e média de 41,4±17,3 anos

no grupo controle). Não houve diferença estatisticamente

significativa entre os grupos na avaliação da

variável idade. Quarenta (54,1%) pacientes eram do

sexo feminino e 34 (45,9%) do sexo masculino, sendo

que no grupo 1 houve predominância feminina (88%)

e, nos outros dois grupos, predominância masculina

(60% no grupo 2 e 64% no controle). Os pacientes do

grupo 1 apresentaram pressão intraocular média de

15,1±3,4 mmHg e espessura corneana central de 476 a

619 µm (média de 550,9±38,2). Os pacientes do grupo

2 apresentaram pressão intraocular que variou média

de 13,7±1,9 mmHg e espessura corneana central de

504 a 589 µm (média de 547,2±36,9). O grupo controle

apresentou pressão intraocular média de

15,5±2,8mmHg e espessura corneana central de 516 a

602 µm (média de 565,7±31,2). Não houve diferença

estatisticamente significante entre os valores

pressóricos e paquimétricos na comparação entre os

grupos (Gráficos 1 e 2). Os campos visuais apresentaram

MD médio de -0,96 dB no grupo 1, -1,05 dB no

grupo 2 e -0,44 dB no grupo controle. O PSD médio no

grupo 1 foi de 2,69 dB, no grupo 2 de 2,43 dB e no grupo

controle de 1,17 dB.Diferença entre os grupos 1 e 3 foi

considerada estatisticamente significativa no índice

global PSD que foi mais elevado no grupo 1, fato esse

que se repetiu na comparação entre os grupos 2 e 3

(Gráfico 3).

Com relação aos dados topográficos dos discos

ópticos verificou-se que as medidas seguem a distribuição

normal.

A tabela 1 lista as médias e os desvios padrões de

todas as variáveis estereométricas analisadas para cada

grupo.

Na comparação entre os grupos 1 e 2, as diferenças

entre a variável área do disco, foram estatisticamente

significantes, observando-se discos ópticos maiores em

parentes de primeiro grau de pacientes glaucomatosos.

Comparando-se os grupos 1 e 3 (controle) as diferenças

entre as variáveis área do disco, área da escavação, relação

E/D e relação E/D linear foram estatisticamente

significativas com predominância de valores mais elevados

no grupo 1 (Tabelas 2 e 3).

Comparando-se os dados estereométricos entre

os grupos 2 e 3, não foram encontradas diferenças estatisticamente

significantes.

DISCUSSÃO

O glaucoma familiar é definido como a presença

de um parente até de quarto grau (tataravô ou filhos de

primos de primeiro grau) de uma pessoa afetada pela

doença. Casos sem história familiar da doença são considerados

esporádicos. Segundo alguns autores (3) , pacientes

com glaucoma familiar apresentam maior gravidade e

início mais precoce do glaucoma quando comparados com

pacientes com glaucoma esporádico, o que implica em

maior importância de serem rastreados e tratados.

Atualmente, a principal importância dos programas

de rastreamento consiste na promoção do conhecimento

sobre o risco de ser portador de glaucoma. Entretanto,

apesar de várias entidades promoverem a iniciativa

de programas de triagem em massa, um protocolo

eficiente e custo-efetivo ainda não está disponível (8) .

Uma possível estratégia para aumentar a

efetividade de protocolos de triagem seria focar em populações

de risco, dentre as quais as de raça negra, com

pressão intraocular acima dos níveis estatisticamente

aceitos e parentes de glaucomatosos.

O HRTII apresenta boa reprodutibilidade das

medidas já vastamente relatada na literatura (9) .Uma limitação

no HRTII tem sido a sua dependência do operador

em delimitar a margem do disco antes que os

parâmetros topográficos possam ser calculados. No presente

trabalho, o exame foi realizado pelo mesmo examinador

e respeitado o desvio padrão das imagens em

valores inferiores a 30µm.

O presente trabalho corrobora a hipótese de que

a herança familiar é um forte fator de risco para o

glaucoma, estendendo-se às características

morfométricas do disco óptico avaliadas pelo HRTII.

Verificou-se que os parentes de primeiro grau de portadores

da doença (grupo1) apresentaram discos ópticos

maiores, quando comparados aos outros grupos. Quando

comparados ao grupo controle, a área da escavação

(p=0,006), a relação E/D (p=0,006) e a relação E/D

linear (p=0,016) também foram maiores. Um estudo

genético da relação E/D entre parentes de primeiro grau

relatou correlação altamente sugestiva de herança

poligênica multifatorial (10) . Mais recentemente, Chang

et al. consideraram que a relação E/D em parentes de

glaucomatosos era 0,07 (19%) maior que em parentes

de probandos normais (p= 0,004) (11) .

Existe controvérsia se discos ópticos maiores

correlacionam-se com maior risco de dano glaucomatoso.

Fatores considerados favoráveis a essa teoria incluiriam:

discos maiores e maior susceptibilidade ao dano

Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 8-13


Morfometria comparativa entre discos ópticos de familiares de glaucomatosos e normais pelo HRTII

13

glaucomatoso da população afro-americana quando

comparada aos caucasianos, fatores mecânicos como o

gradiente pressórico contra a lâmina crivosa produzindo

maior deslocamento em discos maiores, susceptibilidade

para perda do anel neuroretiniano em regiões com

uma distância maior da artéria central da retina (12) . Porém,

fatores contrários também são citados na literatura,

como o fato de discos ópticos menores conterem menos

fibras nervosas gerando menor reserva anatômica no

caso de um eventual dano (12) .

Diante do exposto, considera-se que fatores favoráveis

podem compensar os contrários. Diversos estudos concluíram

que a área do disco óptico pode ser considerada um

fator preditivo fraco para glaucoma de ângulo aberto (12) .

As diferenças observadas entre o grupo 1 e o grupo

3 reafirmam a noção de que um aumento na relação

E/D em parentes próximos de portadores de glaucoma,

possa ser realmente um traço herdado mais que puramente

adquirido. Entretanto, sabe-se que a pressão

intraocular permanece como importante fator de risco

para a doença, também com hereditariedade estimada

em 0,29 com diferença média de 1,02 mmHg (p=0,017)

para mais em parentes de probandos com a doença (11) .

Porém, não encontramos diferenças estatisticamente

significantes para a pressão intraocular e espessura

corneana central entre os grupos, fato esse justificado

talvez pelo tamanho reduzido da amostra. Estudos

prospectivos com maior número de famílias são necessários

para corroborar nossos achados e estratificar a

amostra por grupos etários definidos.

CONCLUSÕES

Parentes, principalmente de primeiro grau (pais

ou irmãos), de portadores de glaucoma primário de ângulo

aberto apresentam discos ópticos, áreas da escavação,

relação E/D e relação E/D linear topograficamente maiores,

quando comparados ao grupo controle. Nessas famílias,

aconselhamos propedêutica de glaucoma em parentes

adultos. Esta conduta permitirá a detecção precoce do

glaucoma e o tratamento de indivíduos com alto risco.

REFERÊNCIAS

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JE, Mackey DA. Disease severity of familial glaucoma compared

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4. Alward WLM. Os pacientes com glaucoma devem se submeter

a um estudo genético? In: Susanna Júnior R, Weinreb RN.

Glaucoma: perguntas e respostas. Rio de Janeiro: Cultura

Médica; 2005. p.35-38.

5. Wolfs RC, Klaver CC, Ramrattan RS, van Duijn CM, Hofman

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Population-based familial aggregation study. Arch

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primary open-angle glaucoma: the Beaver Dam Eye Study.

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7. Strouthidis NG, Garway-Heath DF. New developments in

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9. Vessani RM. Comparação entre diversas técnicas de imagem

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12. Jonas JB, Martus P, Horn FK, Jünemann A, Korth M, Budde

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or progression of glaucomatous visual field loss. Invest

Ophthalmol Vis Sci. 2004;45(8):2613-8.

Endereço para correpondência:

Alinne Maria Camargos da Costa

R.Pernambuco, nº 881/801

CEP 30130-151 - Belo Horizonte (MG),Brasil

E-mail: alinnecamargos@gmail.com

Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 8-13


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ARTIGO ORIGINAL

Repeatability of central corneal thickness

measurement with the Pentacam HR system

Reprodutibilidade da medida da espessura central

da córnea com o sistema Pentacam HR

Ruiz Simonato Alonso 1 , Bruno Machado Fontes 2 , Marcelo Palis Ventura 1 , Renato Ambrósio Jr 3

ABSTRACT

Purpose: To assess the repeatability of central corneal thickness measurement at the geometrical center

(Central Corneal Thickness - CCT) given by the Pentacam High Resolution (HR) Comprehensive Eye Scanner

(Oculus, Wetzlar, Germany) over time. Methods: Prospective, single center, observational study. Two separate CCT

measurements were taken by the Pentacam corneal tomography exam (CTm) 3 to 12 months apart, and compared.

Results: One hundred and sixteen eyes (n=116) of 62 health patients were included in this study. Average CCT in

first and last visits was 541.6±37 µm and 543.6±36.9 µm respectively. Mean difference between both measurements

was 9.2±6.4 µm, and there was no statistically significant difference in CCT measurement between visits, with good

correlation between them (P = 0.057, r 2 = 0,9209). Conclusion: Pentacam (HR) CTm gives repeatable CCT

measurements over time.

Keywords: Cornea/anatomy & histology; Corneal topography; Biometry/methods; Reproducibility of results;

Diagnostic techniques, ophthalmological/instrumentation

RESUMO

Objetivo: Avaliar a reprodutibilidade da medida da espessura corneana central, no seu centro geométrico,

com medidas obtidas pelo sistema Pentacam de Alta Resolução (HR) com o decorrer do tempo. Métodos: Realizado

estudo observacional prospectivo em Centro Oftalmológico. Duas medidas isoladas da espessura central da córnea

(ECC) foram realizadas com exame de tomografia do segmento anterior Pentacam HR em períodos com intervalos

maiores que 3 e em até 12 meses, sendo então comparadas os resultados. Resultados: Cento e dezesseis olhos (n =

116) de 62 pacientes saudáveis foram incluídos neste estudo. A média das medidas da ECC na primeira e na última

avaliação foi de 541,6 ± 37 µm e 543,6 ± 36,9 µm, respectivamente. A diferença média entre as duas medições foi de

9,2 ± 6,4 µm, e não houve diferença estatisticamente significativa das medida da ECC entre as visitas, com boa

correlação entre si (P = 0,057, r2 = 0,9209). Conclusão: O Tomógrafo de Segmento Anterior Pentacam HR apresentou

medidas de ECC reprodutíveis ao longo do tempo.

Descritores: Córnea/anatomia & histologia; Topografia da córnea; Biometria/métodos; Reprodutibilidade de

resultados; Técnicas de diagnostico oftamológico/instrumentação

1

Hospital Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro (RJ), Brasil;

2

Pós-Graduando (Doutorado) do Departamento de Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) – São Paulo (SP),

Brasil;

3

Hospital Universitário Antonio Pedro –Niterói – (RJ), Brasil; Professor da Universidade Federal Fluminense (UFF) – Rio de Janeiro

(RJ), Brasil;

4

Instituto de Olhos Renato Ambrósio - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.

Interest conflict - None

Recebido para publicação em 24/1/2011 - Aceito para publicação em 19/6/2011

Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 14-7


Repeatability of central corneal thickness measurement with the Pentacam HR system

15

INTRODUCTION

Central corneal thickness measurement is of

crucial importance for clinical and surgical

decisions in ophthalmology. It gives information

regarding corneal endothelial cell function, patient eligibility

to different techniques of cataract and refractive

surgery, affects intraocular pressure measurement by

Goldmann applanation tonometry and is recognized as

an independent risk factor for glaucoma progression (1-6) .

Therefore, investigating different methods of CCT measurements

is of special interest.

A number of instruments have been developed to

assess CCT, including ultrasonic and optical pachymetry,

interferometry, high-frequency ultrasound, corneal confocal

microscopy, scanning-slit pachymetry, and non-contact

specular microscopy (3) . Non-contact methods for measuring

CCT are desirable, as they do not have many drawbacks

(as probe alignment, corneal indentation, possibility

of infection, patient discomfort, damage to corneal epithelium

and examiner expertise dependence) related to

traditional contact ultrasonic pachymetry. Discrepancies

in CCT measurements obtained with different devices are

a problem when a patient needs long-term follow-up. Repeatability

of a method describes the consistency between

readings on the same instrument by the same (intra-observer)

or different (inter-observer) observer under constant

conditions on different (7,8) . High repeatability index

improves the ability of the ophthalmologist to diagnose

and track changes in patient status during long-term follow-up

or detect the effect of a surgical intervention.

The Pentacam HR Comprehensive Eye Scanner

(Oculus, Wetzlar, Germany) employs a rotating

Scheimpflug camera, providing several information of

the anterior segment including three-dimensional images

and corneal topography and pachymetry maps. The

pachymetry map enables the evaluation of the corneal

thickness measurements in its whole area, providing different

corneal points, such as at its geometric center, pupil

center and the thinnest point. The goal of this study

was to evaluate the repeatability of successive CCT

measurements over time with the Pentacam system.

METHODS

A prospective, single center, observational study

was designed to follow the tenets of the Declaration of

Helsinki. The participants were informed about the purpose

of the study and gave informed consent before inclusion.

All measurements were taken at least 4 hours

after wakening, between 10 AM and 6 PM, to minimize

the effects of any diurnal variation in CCT. The interval

between measurements was 3 to 12 months.

Exclusion criteria were corneal diseases, such as

corneal scarring, opacities and Fuch’s endothelial dystrophy

or history of previous corneal surgery. Contact

lenses had to be removed at least 24 hours before measurement

in both visits.

The Pentacam HR system is connected to a personal

computer, with automated software. The manufacturer

performed calibration of the device. The system

uses a rotating Scheimpflug camera and a monochromatic

slit light source (blue LED at 475 nm) that rotate

together around the optical axis of the eye.

After proper alignment of patient’s face, a fixation

target is shown and guides the patient’s look. A realtime

image of the patient’s eye is shown to the examiner

on the computer screen, and the image was focused and

centered manually.

The rotating camera takes multiple (was set to 25

or 50, depending on the settings) slit images of the anterior

eye segment in approximately 2 seconds with 500

true elevation points incorporated in each slit image.

Minute eye movements are captured by a second camera

and corrected simultaneously. Single point

pachymetric measurements of the entire cornea are calculated

from the calculated front and back corneal surfaces.

The CCT is measured in each of the single images

of a scan, giving very accurate and precise values.

All data were entered into a SPSS 12 spreadsheet.

The Kolmogorov-Smirnov test was used to check for a normal

distribution of quantitative data, which are provided as

the mean and standard deviation (SD) – Table 1. Differences

between data were evaluated using the Student’s twosample

t-test, whereas correlation coefficient (r) was established

by Spearman’s rank correlation. The level of significance

for each parameter was set at p


16

Alonso RS, Fontes BM, Ventura MP, Ambrosio Junior R

Table 1

Kolmogorov-Smirnov test

DISCUSSION

DIF

N 116

Mean 138156

Normal Parameters(a,b)

Std. Deviation 5011775

Most Extreme Differences Absolute 398

Positive 398

Negative -391

Kolmogorov-Smirnov Z 4292

Asymp. Sig. (2-tailed) 0

Table 2

Paired samples statistics

Mean N Std. Deviation Std. Error

Mean

Pair 1 CCT1 5416194 116 3686481 342281

CCT2 5435721 116 3679244 341609

Corneal thickness is important to informed the corneal

endothelial cell function, patient candidate of cataract

and refractive surgery, and can affect intraocular pressure

measurement by Goldmann applanation tonometry becoming

an independent risk factor for glaucoma progression

(1-6) . Variations on mesasuremnts represents an important

problem because failure to do so may result in

misclassification and, thus, an inaccurate assignment of risk.

Shildkrot et al. (5) and Wickham et al. (9) suggested

that a single measurement of CCT, given by ultrasonic

pachymetry, may no longer suffice for long-term patient

follow-up as it has important diagnostic and prognostic

components for glaucoma.

Corneal endothelial health can be assessed by

tissue transparency and corneal thickness. Changes in

these indexes serves as markers for corneal metabolism

and hydration control. Inaccurate measurement of CCT

can lead to serious complications in refractive surgery

and clinical management of glaucoma patients.

Many advantages are observed using non-contact

methods to assess CCT as ultrasonic pachymetry measurements,

considered the standard method, are subject

to physical effects of changes in corneal hydration caused

by ultrasound speed passing through the cornea (3,10,11) .

The Pentacam detects automatically the center of the

cornea, thereby reducing the chance of error in establishing

this measurement. In addition, there is no need

for topical anesthetic drops and one single measurement

can be performed instead of repeating several measurements

on the same eye and considering the mean among

them. The corneal pachymetric map is also provided, and

is of clinical relevance (12) . It detects not only the thinnest

point and its location, but also the rate of corneal thickening

toward the periphery, which is altered in some

pathologic conditions.

When a new technology is available, it is of great

scientific interest to compare it to well-established methods

and test its reliability and repeatability. To the best

of our knowledge, this is the biggest series of CCT measurement

using the Pentacam system. We did not measure

eyes with corneal pathologies nor compared its results

to other method of CCT measurement, so we cannot

make comments regarding these aspects.

In a meta-analysis of CCT measurements, Doughty

and Zaman (3) found a mean corneal thickness for healthy

eyes as 534 µm. Using the Pentacam system, Amano et

al. (1) found an average corneal thickness of 538±31.3 µm in

54 Japanese subjects, which were in good correlation with

ultrasonic and scanning-slit pachymetry. In agreement with

these findings, Buehl et al. (13) and Barkana et al. (14) concluded

that the Pentacam is a reproducible, reliable and

easy to use non-contact method of measuring CCT. Lackner

et al. (15) compared the repeatability and reproducibility of

CCT with the Pentacam, Orbscan and ultrasound concluding

that Pentacam’s reproducibility was the highest of all.

O’Donnell et al. (7) found that the Pentacam provided lower

CCT measurements when compared with ultrasonic

pachymetry, but still gave repeatable results.

Another well studied non-contact method for measuring

CCT is the Orbscan II (Bausch & Lomb, Rochester,

NY) (3,10,11,13,16,17) . Giraldez Fernandez et al. (10) found

that the Orbscan measurement of CCT were greater that

ultrasonic pachymeter measurements, a difference that

was statistically significantly. Marsich et al. (8) compared

measures of CCT with the Orbscan, ultrasonic

pachymetry and optical pachymetry, and concluded that

the Orbscan system was the most repeatable technique.

However, it showed a significant bias toward greater

corneal thickness measures that the other methods.

In conclusion, the Pentacam HR system is a simple,

easy-to-use, quick, user independent, and repeatable

method to measure the CCT in healthy corneas. It should

be considered as an acceptable method in longitudinal

and multiple session measurements of CCT. Further studies

are needed to establish the role of Pentacam CCT

measurements in eyes with corneal disease.

Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 14-7


Repeatability of central corneal thickness measurement with the Pentacam HR system

17

REFERENCES

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2005;82(12):1047-53.

Corresponding author:

Ruiz Simonato Alonso

Avenida das Américas, 489 Bloco B - Casa 5 - Barra

da Tijuca

CEP 22631-000 - Rio de Janeiro (RJ), Brasil -

Phone: 021 71194673 / Fax: 021 24955456

E-mail: ruizsa@hotmail.com

Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 14-7


18

ARTIGO ORIGINAL

Ptose palpebral: avaliação do posicionamento

palpebral por imagens digitais

Palpebral ptosis: evaluation of eyelid

positioning using digital images

Taisa Bertocco Carregal 1 , Kryscia Leiko Natsuaki 2 , Gener Tadeu Pereira 3 , Silvana Artioli Schellini 4

RESUMO

Objetivo: Avaliar a posição palpebral de portadores de ptose congênita e adquirida, procurando identificar

diferenças entre elas. Métodos: Foi realizada avaliação retrospectiva de portadores de ptose palpebral atendidos no

Ambulatório de Plástica Ocular da Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP, no período de 1995 a 2006, com

dados recuperados de fichas de atendimento e de arquivo de imagens digitais. Foram avaliados dados de 87 pacientes,

como idade, sexo e dados relativos à ptose. As ptoses foram separadas em dois grandes grupos: congênita e adquirida.

Foram realizadas medidas digitais da distância margem-reflexo (DMR), distância margem-sulco palpebral

superior (DMSC) e distância margem supercílio (DMSP). A unidade de medida considerada foi o diâmetro corneano

de cada um dos indivíduos. Todos os dados foram transferidos para tabela Excel e receberam análise estatística.

Resultados: A análise mostrou que não existe associação entre a presença de ptose e sexo, assim como tipo de ptose

e sexo. Houve diferença significativa entre pálpebras com ptose e sem ptose para DMR. A DMR não apresentou

diferença significativa nas ptoses congênita ou adquirida. No que tange a DMSP e DMSC, a ptose adquirida possui

valores superiores aos obtidos para portadores de ptose congênita. Conclusão: A avaliação do posicionamento

palpebral confirmou que a DMR é menor nos portadores de ptose palpebral e que as ptoses congênitas e adquiridas

possuem DMR semelhantes. A DMSC e a DMSP apresentam valores superiores em portadores de ptose adquirida.

Descritores: Blefaroptose; Blefaroptose/congênita; Pálpebras/anatomia & histologia; Pálpebras/fisiologia

1

Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual “Júlio de Mesquita Filho (UNESP) - Botucatu (SP), Brasil.

2

Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual “Júlio de Mesquita Filho” (UNESP) – Botucatu (SP), Brasil;

3

Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias de Jaboticabal – Jaboticabal (SP), Brasil;

4

Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual “Júlio de Mesquita Filho” (UNESP) - Botucatu (SP), Brasil:

Trabalho realizado na Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual “Júlio de Mesquita Filho – (UNESP) – Botucatu (SP),

Brasil. Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço

Os autores declaram inexistir conflitos de interesses

Recebido para publicação em: 29/12/2010 - Aceito para publicação em 28/6/2011

Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 18-22


Ptose palpebral: avaliação do posicionamento palpebral por imagens digitais

19

ABSTRACT

Objectives: To assess the palpebral position in patients with congenital or acquired ptosis, related to margin,

sulcus and eyebrow, trying to identify differences between types of ptosis. Methods: A retrospective evaluation of

patients with palpebral ptosis treated at the Ambulatory of Ophthalmic Plastic Surgery – Faculdade de Medicina de

Botucatu (UNESP) was conducted, from 1995 to 2006. Data were recovered from electronic medical charts as well as

digital image files. Eighty-seven patients were assessed, according to age, gender and data related to ptosis, such as time

of appearance and type of palpebral ptosis. Palpebral ptosis was classified in two groups: congenital and acquired ptosis.

Measurements were taken of margin-reflex distance (MRD), margin sulcus distance (MSD) and margin eyebrow

distance (MED) using digital measurements of photos obtained. The corneal diameter of each individual patients was

the unit of measure used. All data was transferred to an Excel Spreadsheet and received statistical treatment. Results:

Statistical analysis revealed there is no association between the presence of ptosis and gender, or the type of ptosis and

gender. There was a significant difference between eyelid with and without ptosis for MRD. However, in relation to the

type of ptosis (congenital or acquired), MRD did not present any significant difference. The MSD and MED measurements

were higher in acquired ptosis when compared to congenital ptosis. Conclusion: Assessment of palpebral positioning

using digital measures endorse that MRD is smaller in patients with palpebral ptosis and similar in congenital or

acquired ptosis, whereas MSD and MED presented higher values in acquired ptosis.

Keywords: Blepharoptosis; Blepharoptosis/congenital; Eyelids/anatomy & histology; Eyelids/physiology

INTRODUÇÃO

Blefaroptose ou ptose palpebral é a condição em

que a margem palpebral, em posição primária

do olhar, cobre mais que 2,0 mm do limbo superior.

É uma afecção palpebral bastante frequente, podendo

gerar problema estético e também funcional, à

medida que produz restrição do campo visual superior

ou oclusão do eixo visual, levando a posição viciosa de

cabeça e pescoço (1,2) .

A ptose palpebral pode ser classificada de acordo

com a época do aparecimento, em congênita ou adquirida.

Em geral, a ptose congênita decorrente de distrofia do

músculo levantador da pálpebra superior (MLPS). No caso

da ptose adquirida, a etiologia involucional aponeurótica

é a causa mais frequente. As ptoses também podem ser

classificadas de acordo com a sua intensidade, quando se

tem a ptose leve, moderada ou grave (3-8) .

A abertura palpebral se dá principalmente pela

ação do MLPS e do músculo de Muller. Quando a ptose

está presente e dependendo de sua intensidade, outras

forças atuarão no sentido de manter a abertura palpebral,

como a contração do músculo frontal.

Todo este mecanismo atua em conjunto, sendo

necessário reconhecê-lo na propedêutica, para a escolha

do melhor tratamento. Neste sentido, avaliações da

posição palpebral e do supercílio merecem destaque.

O objetivo deste estudo é avaliar medidas da posição

palpebral e do supercílio de portadores de ptose, procurando

identificar as diferenças entre os tipos de ptose.

Figura1: Demonstração esquemática da avaliação da distância

margem reflexo (DMR)

Figura 2: Demonstração esquemática da avaliação da distância

margem sulco (DMSC)

Figura3: Demonstração esquemática da avaliação da distância

margem supercílio (DMSP)

Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 18-22


20

Carregal TB, Natsuaki KL, Pereira GT, Schellini SA

Gráfico1

Apresentação das medidas descritivas referentes

a medidas da DMR em pálpebras com e sem

ptose – UNESP, 2010

Gráfico 2

presentação das medidas descritivas referentes

a medidas da DMR em portadores de ptose

adquirida e congênita (UNESP), 2010

Gráfico 3

Apresentação das medidas descritivas referentes a

medidas da DMSC em portadores de ptose palpebral

adquirida e congênita (UNESP), 2010

Gráfico 4

Apresentação das medidas descritivas referentes a

medidas da DMSP em portadores de ptose palpebral

adquirida e congênita (UNESP), 2010

MÉTODOS

Este é um estudo retrospectivo, envolvendo portadores

de ptose palpebral, atendidos no Ambulatório

de Plástica Ocular, da Faculdade de Medicina de

Botucatu (UNESP), no período de 1995 a 2006. Os dados

foram recuperados de fichas eletrônicas de atendimento

e de arquivo de imagens digitais.

Foram considerados elegíveis para este estudo

87 pacientes, dos quais foram avaliados a idade, o sexo,

assim como dados relativos à ptose.

Foram excluídos indivíduos portadores de ptose

bilateral ou de ptose grave, os que haviam feito cirurgia

ocular ou palpebral prévia, portadores de doenças oculares

ou que estavam em uso de colírios que pudessem interferir

com o posicionamento palpebral. Também foram

excluídos os portadores de ptose palpebral cujos dados

estivessem incompletos ou as imagens fotográficas necessárias

para as avaliações fossem de qualidade ruim.

As ptoses foram separadas em dois grandes grupos,

de acordo com a época do aparecimento da afecção,

em ptose congênita ou adquirida.

O posicionamento palpebral foi quantificado por

meio de medidas digitais, realizadas sobre fotografias,

Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 18-22


Ptose palpebral: avaliação do posicionamento palpebral por imagens digitais

21

obtidas usando máquina fotográfica Nikon Colpix 5000,

sempre pela mesma fotógrafa. As fotografias foram obtidas

em posição primária do olhar, com o indivíduo fixando

uma fonte luminosa. Todas as fotografias foram

obtidas sem bloqueio da ação do músculo frontal.

As imagens foram transferidas para um computador

tipo PC e usando o Programa Image J (disponível no

site http://rsbweb.nih.gov/nih-image/) duas observadoras

independentes realizaram medidas da distância

margem reflexo (DMR), distância margem sulco

palpebral superior (DMSC) e distância margem

supercílio (DMSP) (Figuras 1,2,3).

Para evitar viés decorrente da distância entre a

máquina e o paciente, as avaliações foram feitas tomando

como unidade de medida o diâmetro corneano de

cada indivíduo. Foram mensuradas as pálpebras ptóticas,

considerando-se como parâmetro de normalidade as

medidas de pálpebras contralaterais, nas quais a ptose

estivesse ausente.

Todos os dados foram transferidos para Tabela

Excel e receberam tratamento estatístico segundo método

de associação, Teste T de Student, Kruskal-Wallis e

Teste da Análise de Variância.

RESULTADOS

Foram incluídos no estudo 51 portadores de ptose

congênita e 34 com ptose adquirida. A ptose palpebral

foi mais observada em homens (58,6%), com idade superior

a 30 anos.

A análise estatística mostrou que não existe associação

entre a presença de ptose e sexo (valor de p = 0,278),

assim como o tipo da ptose e sexo (valor de p = 0,576).

Houve diferença significativa (p= 0,000) entre

pálpebras com ptose e sem ptose para DMR. A média de

DMR para pálpebras sem ptose foi de 0,4 mm e as com

ptose foi de 0,2 mm (p= 0,000). O desvio padrão entre as

medidas foi maior nos portadores de ptose (Gráfico 1).

No que tange à DMR, não foi observada diferença

estatística (valor de p = 0,231) entre ptose congênita

e adquirida (Gráfico 2).

Existe diferença significativa (valor de p = 0,001)

entre indivíduos com ptose congênita e adquirida em relação

à distância margem/sulco palpebral (DMSC). O valor

médio da DMSC em indivíduos com ptose adquirida é de

0,6 mm e na ptose congênita é de 0,4 mm (Gráfico 3).

Em relação à DMSP, a ptose adquirida possui valores

superiores, quando comparada com a ptose congênita

(P - Valor = 0,021) (Gráfico 4). Ou seja, a posição do

supercílio é mais alta na ptose adquirida.

DISCUSSÃO

A avaliação da posição palpebral por medidas

digitais é útil para o entendimento do intrínseco mecanismo

da abertura palpebral e tem sido bastante utilizado

nos últimos anos para estudo da ptose palpebral (9-12) .

Entretanto, para que os dados possam ser validados

há necessidade de se ter critérios bem definidos de

inclusão e exclusão dos participantes, devendo-se levar

em conta que os indivíduos que utilizam colírios podem

ter alterações na fenda palpebral decorrente da ação

dos mesmos nos músculos palpebrais, como ocorre, por

exemplo, com o colírio de fenilefrina (13) .

Ainda, a técnica de tomada das imagens deve ser

sempre a mesma, já que a DMR e a fenda palpebral se

alteram de acordo com a posição do olhar (14) .

Neste estudo, feito utilizando imagens de arquivo,

houve necessidade de se ter uma unidade de medida

que removesse um possível fator de erro que seria a

distância da máquina ao objeto a ser fotografado e que

tornasse as fotografias comparáveis. Optou-se por usar o

diâmetro corneano, uma medida presente em todos os

sujeitos. Desta forma, considerando-se a razão entre as

medidas realizadas, divididas pelo diâmetro corneano

(em mm) de cada indivíduo, o fator distância do objeto

até a máquina fotográfica ficou constante. Devido a esta

necessidade, houve necessidade de excluir da amostra

do estudo os portadores de ptose grave, uma vez que nos

mesmos seria impossível avaliar o diâmetro corneano

devido à ocultação da córnea pela pálpebra.

Na propedêutica da ptose palpebral, a ação do

músculo frontal é suprimida, quando o examinador com

o seu polegar mantém o supercílio na posição. No presente

estudo, no qual procuramos identificar diferenças

entre a ptose congênita e adquirida, não consideramos a

posição do supercílio retificada pelo examinador, mas

sim a que se apresenta no indivíduo em condições normais,

A avaliação da posição do supercílio pode também

ser um complicador, já que a distribuição dos

folículos pilosos nem sempre é bem definida, principalmente

no setor inferior e em mulheres, uma vez que este

contorno muitas vezes é alterado pela remoção mecânica

dos mesmos para fins estéticos. Para minimizar este

outro parâmetro, levou-se em conta a posição da margem

superior do supercílio para efeito das medições.

Outro fator que influencia medições desta região são as

alterações involutivas que ocorrem no supercílio, uma

vez que, com o aumento da idade, há variação da posição

da pálpebra e queda do supercílio. 15

Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 18-22


22

Carregal TB, Natsuaki KL, Pereira GT, Schellini SA

Os dados levantados confirmaram o classicamente

já conhecido fato da DMR ser mais baixa nos indivíduos

com ptose, quando comparados com os sem ptose.

A avaliação da posição do sulco palpebral superior

e do supercílio mostrou que há diferença entre a

ptose congênita e a adquirida, com valores mais elevados

na ptose adquirida nestes dois parâmetros.

Portanto, é possível inferir que os mecanismos que

interferem na abertura palpebral são diferentes na ptose

congênita e na adquirida. Provavelmente, a ação do frontal

está mais presente nos portadores de ptose adquirida.

Por outro lado, a posição mais alta do supercílio nas ptoses

adquiridas poderia ser resultante da maior possibilidade

de se alterar a posição de estruturas que estão mais

distendidas ou frouxas, pelo próprio efeito involucional

sobre os tecidos.

Desta forma, o presente estudo realça que a avaliação

de medidas da DMSC e da DMSP, além da posição

da DMR, que é a convencional, são importantes nos

portadores de ptose, podendo trazer informações que

contribuam para o conhecimento da gênese da afecção.

CONCLUSÃO

O posicionamento palpebral avaliado por medidas

digitais confirmou que a DMR é menor nos portadores

de ptose palpebral, enquanto que a DMSC e a DMSP

apresentam valores superiores na ptose adquirida, quando

comparados com a congênita.

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Endereço para correspondência:

Silvana Artioli Schellini

Dep. OFT/ORL/CCP

Faculdade de Medicina de Botucatu (UNESP)

CEP 18618-970 - Botucatu (SP), Brasil

Tel: (14) 3811-6256

E-mail: sartioli@fmb.unesp.br

Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 18-22


ARTIGO ORIGINAL23

Condições visuais autorrelatadas

e quedas em idosos institucionalizados

Self-reported visual conditions and falls in institutionalized elderly

Ruth Losada de Menezes 1 , Maria Márcia Bachion 2 RESUMO

Objetivo: Avaliar as condições visuais autorrelatadas por idosos institucionalizados e sua relação com acidentes

por quedas. Métodos: Estudo prospectivo em que foram entrevistados 59 idosos residentes em instituições de

longa permanência para idosos, em Goiânia, GO, entre 2005 e 2007. Foram realizados dois inquéritos com intervalo

de dois anos para realização das avaliações propostas. As condições visuais no primeiro inquérito e o relato de

quedas no seguimento foram autorrelatadas. Os idosos foram classificados segundo a presença de déficit visual e

comparados quanto à ocorrência de queda com o teste Exato de Fisher. Resultados: Déficit visual foi relatado por 48

(81,4%) dos idosos e os acidentes por quedas atingiram 32 (54,2%) dos mesmos, sendo estes mais prevalentes entre

idosos com déficit visual. Após o primeiro inquérito, no seguimento de dois anos, não foi encontrada diferença

estatisticamente significativa (p=0,171) entre a variável déficit visual autorrelatado e quedas. Conclusão: Os dados

encontrados sinalizam a necessidade de melhor investigação clínica oftalmológica dos idosos. O diagnóstico precoce

de comprometimentos visuais e/ou a correção dos mesmos pode beneficiar os idosos e evitar prejuízos funcionais

futuros advindos destes e de consequências como as quedas.

Descritores: Visão; Acidentes por quedas; Envelhecimento; Idoso; Saúde do idoso institucionalizado

ABSTRACT

Objective: To evaluate the visual conditions self-reported by institutionalized elderly and their relation to

accidental falls. Methods: Prospective study in which we interviewed 59 elderly residents of long-stay institutions for

elderly in Goiânia, between 2005 and 2007. Two surveys were conducted with an interval of two years to perform the

assessments proposed. The visual conditions in the first survey and the report of falls in the wake were self-reported.

The elderly were classified according to the presence of visual impairment and compared the occurrence of fall with

the Fisher exact test. Results: Visual deficit was reported by 48 (81.4%) of the elderly and accidents from falls

reached 32 (54.2%) of them; which were more prevalent among older adults with visual impairment. After the first

inquiry, in the following two years, found no statistically significant difference (p = 0.171) between the variable selfreported

visual impairment and falls. Conclusion: The findings indicate the need for better research ophthalmology

clinic for the elderly. Early diagnosis of visual impairment and / or correct it can benefit the elderly and to avoid

future functional impairment arising from these and consequences such as falls.

Keywords: Vision; Accidental falls; Aging; Aged; Health of institutionalized elderly

1

Universidade Federal de Goiás (UFG) - Goiânia (GO), Brasil; Universidade de Brasília (UnB) Campus UnB Ceilândia - Brasília (DF), Brasil;

2

Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Goiás - UFG - Goiânia (GO), Brasil.

Trabalho realizado na Faculdade de Medicina, Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal de

Goiás (UFG) - Goiânia (GO), Brasil

Os autores declaram inexistir conflitos de interesse

Recebido para publicação em 17/1/2011 - Aceito para publicação em 29/3/2011

Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 23-7


24

Menezes RL, Bachion MM

INTRODUÇÃO

Alongevidade é uma realidade e muitas vezes é

acompanhada de perdas que vão ocorrendo ao

longo da vida, culminando no processo de

institucionalização. O idoso institucionalizado, no Brasil,

apresenta características peculiares, pois além de apresentar

alterações fisiológicas e patológicas que podem

ocorrer no processo de envelhecimento, e que acontecem

independentemente do ambiente em que se vive, é marcado

por sentimentos de solidão e exclusão familiar, sendo

estes alguns dos fatores determinantes para o seu ingresso

na instituição de longa permanência. Este cenário

requer uma mudança de prioridades com oferta de serviços

relacionados à saúde e suporte a esta população.

Um dos primeiros sistemas a sofrer o impacto do

envelhecimento fisiológico é o sistema sensorial e, particularmente,

o visual. Idosos com baixa acuidade visual

tendem a apresentar déficit de controle postural, comprometimento

funcional e maior risco de quedas (1,2) . A

catarata é uma das doenças oculares de maior

prevalência em idosos, levando a uma diminuição na

acuidade visual, na sensibilidade ao contraste e na percepção

de cor. Quando associada a pouca iluminação

ambiental, favorece escorregões e derrapadas em superfícies

irregulares do chão do ambiente (ex.: poças,

pontas de tapetes erguidas, batentes de portas) (3) .

Vários estudos apontam para uma relação estreita

entre déficits visuais, quedas e fraturas de quadril em

idosos (4-7) . Condições como a catarata e degeneração

macular relacionada à idade estão presentes em pacientes

admitidos em enfermarias geriátricas devido às

quedas (5) . Estudos nacionais (8-11) também têm evidenciado

a associação das quedas com déficits visuais em idosos;

fatores de risco como pobre acuidade visual, sensibilidade

de contraste reduzida e diminuição do campo visual

têm sido associados à ocorrência de duas ou mais

quedas relatadas por idosos no ano anterior (12) .

O conhecimento das alterações relacionadas à função

visual durante o processo de envelhecimento e as

principais patologias visuais que afetam esta faixa etária,

faz com que a população assuma seu papel na prevenção

e na busca de um envelhecimento bem-sucedido, assim

como direciona a comunidade oftalmológica para a

gerontologia, considerando que o envelhecimento

populacional é fato (13) . Vários dos problemas relacionados

à baixa visão em idosos são passíveis de tratamento e

correção, por meio de órteses ou mesmo extração da catarata

(14) , melhorando, desta forma, a função visual.

O objetivo deste estudo é avaliar as condições

visuais autorrelatadas por idosos institucionalizados e

sua relação com acidentes por quedas.

MÉTODOS

Os dados da pesquisa foram obtidos no primeiro e

segundo inquérito de um estudo maior denominado

“Quedas e fatores multidimensionais associados: estudo

longitudinal de idosos residentes em instituições de longa

permanência em Goiânia (GO)” (15) , entre os anos de

2005 e 2007. A amostra do estudo foi selecionada por

busca sistemática em cinco instituições filantrópicas de

longa permanência para idosos na cidade de Goiânia,

Goiás. Todas as cinco instituições foram visitadas, e os

250 idosos institucionalizados foram convidados a participar

do estudo. Desses, 93 não preencheram os critérios

de inclusão (16) , 7 recusaram-se e 55 não participaram da

pesquisa porque estavam física ou cognitivamente incapacitados

para a realização das avaliações propostas,

desta forma, participaram do primeiro inquérito (2005)

do estudo 95 idosos. No ano de 2007, a partir da amostra

inicial de 95 idosos, sendo destes 52,7% mulheres (n=50)

e 47,3% homens (n=45), foram excluídos do segundo

inquérito 36 idosos, uma vez que, nesse seguimento de

dois anos (2005-2007), 13 foram a óbito, 02 apresentaram

déficit cognitivo, 14 retornaram para o convívio familiar,

05 não aceitaram participar do segundo inquérito

e 2 não foram encontrados na instituição. Dessa forma,

foram investigados para o presente estudo 59 idosos

que participaram dos dois inquéritos.

A amostra total foi composta por 57,6% (n=34) de

mulheres e 42,4% de homens (n=25). A média de idade

foi de 78,4 ± 7,8 anos. Mais da metade dos idosos investigados

(69,3%) apresentavam tempo de institucionalização

de um a dez anos. No que se refere ao estado civil,

prevaleceu situação “atualmente solteiro” (61%), destacando

a predominância de pessoas viúvas. 49,5% da amostra

eram analfabetos, 42,3% tinham ensino fundamental

e 8,6% possuíam ensino médio/superior.

Foram coletadas informações autorrelatadas a respeito

das condições visuais e ocorrência de queda. A

autoavaliação devido à facilidade com que pode ser obtida

tem sido bastante utilizada como indicador de saúde

em diversos estudos epidemiológicos (17-18) . Os episódios

de queda considerados foram os ocorridos no seguimento

de maio/agosto de 2005 a maio/agosto de 2007, e para a

investigação de sua relação com as condições visuais, estas

foram as avaliadas no primeiro inquérito. A definição

de queda considerada neste estudo foi de qualquer incidente

no qual o paciente venha ao chão ou a um nível

Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 23-7


Condições visuais autorrelatadas e quedas em idosos institucionalizados

25

inferior independentemente de sua vontade.

Foi realizada análise descritiva das variáveis de

interesse. Para correlacionar o evento queda relatado no

segundo inquérito com as condições visuais autorrelatadas

no primeiro inquérito foi foram empregados a

frequência simples e o teste exato de Fisher. O nível de

significância adotado para os testes estatísticos foi de 5%.

O estudo teve aprovação do Comitê de Ética em

Pesquisa da Universidade Federal de Goiás (Protocolos

CEP 032/2004 e 045/2007).

Tabela 1

Condições visuais autorrelatadas por idosos

institucionalizados, em Goiânia (GO), 2005-2007

Condições visuais autorrelatadas N %

Déficits visuais 48 81,4

Déficit corrigido com órtese 26 44,1

Déficit não corrigido 22 37,3

Sem déficits visuais 11 18,6

Total 59 100

RESULTADOS

Déficit visual foi relatado por 48 (81,4%) dos idosos.

Destes, 26 (44,1%) apresentaram déficit corrigido

com órtese e 22 (37,3%) déficit não corrigido (Tabela

1). No seguimento de dois anos a partir do primeiro inquérito

realizado no ano de 2005, dos 59 idosos investigados,

32 (54,2%) relataram ter sofrido queda, 22

(68,8%) idosos sofreram um episódio, 06 (18,8%) dois e

04 (12,5%) três.

Ao buscar associação entre a variável déficit visual

autorrelatado e quedas ocorridas após o primeiro

inquérito, no seguimento de dois anos, não foi encontrada

diferença estatisticamente significativa (p=0,171)

(Figura 1).

DISCUSSÃO

Figura 1: Distribuição das variáveis relacionadas com condições

visuais auto-relatadas por idosos institucionalizados e ocorrência

de quedas, em Goiânia (Goiás), 2005-2007

O sistema visual é um importante contribuinte

para o equilíbrio, fornecendo informações sobre o ambiente

e a localização, a direção e a velocidade de movimento

do indivíduo (19) . No entanto, para ocorrer o controle

postural são necessárias outras aferências sensoriais

provenientes dos sistemas vestibular e

somatossensorial. Apesar de cada um dos sistemas fornecerem

diferentes tipos de informação para o sistema

de controle postural, a ação individual de cada um deles

não é suficiente para obter informações acuradas da

posição do centro de gravidade corporal no espaço. Todas

as informações provenientes destes sistemas devem

ser integradas ao sistema de controle postural a fim de

proporcionar uma melhor representação da posição e

dos movimentos do centro de gravidade e, deste modo,

proporcionar um controle postural efetivo e flexível (20-

21)

. A privação ou alteração em qualquer um destes sistemas

pode predispor o idoso ao déficit de equilíbrio, à

dependência funcional e a episódios de quedas.

A catarata, as alterações na retina e no nervo

óptico e o glaucoma são as principais causas do comprometimento

visual entre os idosos. A maior parte das alterações

visuais decorrentes do envelhecimento é

inevitável, no entanto pode receber uma abordagem preventiva,

corretiva e curativa, sendo, pelo menos,

adiadas (22) .

Os déficits visuais levam a menor comunicação

visual, dependência e restrição de mobilidade, inclusive

levando à maior probabilidade de traumas em geral. Os

distúrbios visuais, ao desencadearem maior dependência

física, podem gerar também dificuldades nos aspectos

psicoemocionais para os idosos (23) .

As quedas são eventos adversos de origem

multifatorial e resultantes de uma interação entre fatores

intrínsecos e ambientais, sendo que o risco de sofrer um

acidente como este é maior para pessoas com limitações

visuais quando comparado com a população em geral (24) .

Existem evidências de que há esforço considerável

de coordenação entre os movimentos dos olhos e os

movimentos dos membros inferiores durante a locomoção

e com o envelhecimento, o tempo para

processamento da informação visual é prolongado para

obter sucesso durante a deambulação (25) . O comprometimento

visual aumenta o risco de tropeçar em obstáculos

ambientais e / ou perder equilíbrio em diferentes

Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 23-7


26

Menezes RL, Bachion MM

situações (26) , causando, ainda, incerteza durante a locomoção

e adoção de marcha insegura devido à incompleta

ou pouco confiável informação visual sobre a localização

de objetos no ambiente. Além disso, o risco de

queda é agravado em certos grupos, como os idosos, que

tendem a ser mais dependentes da visão para a manutenção

da postura ortostática (27) .

Embora a literatura indique associação entre

déficits visuais (4,5,6-11,24,27-28) com a queda, isto não foi observado

no presente estudo. Fatores de risco incluem a

redução da acuidade visual (24,29) , a redução da sensibilidade

de contraste (24,30) , déficit visual autorrelatado (8-11) e

diminuição do campo visual (12,24) .

Intervenções oftálmicas podem ser particularmente

importantes para idosos residentes em instituições

de longa permanência onde existe elevada

prevalência de deficiência visual e uma elevada incidência

de queda (31) .

CONCLUSÃO

Com este estudo foi possível verificar elevada ocorrência

de déficit visual autorrelatado pelos idosos, sendo

que os acidentes por queda foram mais prevalentes justamente

neste grupo. É sabido que as intervenções para a

prevenção de quedas são multidimensionais, no entanto,

chamamos a atenção para o componente visual destes idosos

investigados. Embora os dados deste estudo não permitam

ser extrapolados para a população em geral, visto tratar-se

de uma amostra relativamente pequena, a

indentificação, nesta pesquisa, de percentual elevado de

idosos acidentados por quedas com a baixa da acuidade

visual relacionam esses dois fatores como relevantes na

incapacitação das pessoas nesta faixa etária. O diagnóstico

precoce de comprometimentos visuais e/ou a correção dos

mesmos pode beneficiar significativamente os idosos e

evitar prejuízos funcionais futuros advindos destes e de

consequências como as quedas.

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Endereço para correspondência:

Ruth Losada de Menezes

Campus UnB Ceilândia, QNN 14 Área Especial,

Guariroba - Ceilândia Sul

CEP 72220-140 – Brasília, (DF), Brasil

Fax: (61) 33766042

E-mail: ruthlosada@unb.br

Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 23-7


28

ARTIGO ORIGINAL

Modelo de gestão em bancos de olhos e seu

impacto no resultado destas organizações

Management performance of eye banks and its

impact on those organizations results

Christiana Velloso Rebello Hilgert 1 , Élcio Hideo Sato 2

RESUMO

Objetivo: Avaliar a eficácia do modelo de gestão adotado pelo Banco de Olhos de Sorocaba (BOS) e Banco

de Olhos da Santa Casa de Campo Grande (BOSC), segundo os critérios do Prêmio Nacional de Gestão em Saúde

(PNGS) e demonstrar as características comuns e discordantes entre os dois Bancos de Olhos e um paralelo entre a

efetividade do modelo de gestão adotado e o resultado destas organizações na doação de córneas. Métodos: Foi

aplicado o questionário “Como estamos progredindo?”, disponibilizado pela Fundação Malcolm Baldrige, composto

por 40 questões fechadas agrupadas nos sete critérios do PNGS (Liderança, Planejamento Estratégico, Foco no

Cliente e no Mercado, Foco em Recursos Humanos, Critério Gestão de Informações, Gestão de Processos, e

Resultados) em toda a força de trabalho das duas instituições (21 funcionários do BOS e 8 do BOSC). Os resultados

foram analisados utilizando o Teste Exato de Fischer e Teste não-paramétrico U de Mann-Whitney para comparação

das médias entre as duas instituições. Resultados: Foram entrevistados 21 funcionários do BOS e 8 funcionários do

BOSC). O teste de Mann-Whitney mostrou uma maior concordância às proposições do questionário pelos respondentes

do BOS em 6 dos 7 itens estudados (Liderança, Planejamento Estratégico, Foco no Cliente e no Mercado, Foco em

Recursos Humanos, Gestão de Processos, e Resultados). Não houve diferença estatisticamente significativa no

Critério Gestão de Informações. A maior diferença entre as duas instituições foi encontrada no critério Gestão de

Processos (p


Modelo de gestão em bancos de olhos e seu impacto no resultado destas organizações

29

ABSTRACT

Objective: To analyse the management of Sorocaba Eye Bank (BOS) and Santa Casa de Campo Grande Eye

Bank (BOSC) with distinct results regarding number of donations using Prêmio Nacional Gestão em Saúde (PNGS)

criteria for performance excellence.Methods: All the personel of the two eye banks were submitted to an interview

using the ‘Are We Making Progress?’ questionnaire from Malcolm Baldrige Quality Program. The questionnaire

items were organized by the seven criteria categories, as the PNGS’s (Leadership, Strategic Planning, Customer and

Market Focus, Measurement, Analysis and Knowledge Management, Human Resource Focus, Process Management,

Bussiness Results). The findings were studied upon Fischers’ exact test and Non parametric U test (Mann-Whitney)

to compare the medium scores between the two Institutions. Results: Twenty-one employees from BOS and 08 from

BOSC were submitted to the questionnaire. The Mann-Whitney test showed a higher level of agreement to the

questionnaire proposals from BOS than the ones from BOSC in 6 out from the 7 items studied (Leadership, Strategic

Planning, Costumer and Market Focus, Human Resource Focus, Process Management, Bussiness Results). There

wasn’t any statisticaly significant difference related to the criteria Measurement, Analysis and Knowledge

Management. The highest difference on the concordance level between the two organizations was related to Process

Management (p


30

Hilgert CVR, Sato EH

gestão, reconhecendo aquelas organizações que se

destacam pela utilização de práticas de gestão e que

apresentem resultados superiores de desempenho. Sua

visão é servir como modelo referencial para avaliação

e orientação da gestão das organizações de saúde

do Brasil, assim como a Fundação Malcolm Baldrige

nos Estados Unidos, que desde 1987 reconhece e premia

empresas detentoras de cultura organizacional

voltada para a excelência (9-12) .

MÉTODOS

Estudo foi realizado com a autorização do Hospital

de Olhos de Sorocaba, no BOS e da Santa Casa de

Campo Grande, no BOSC, seguindo normas administrativas

das duas instituições, segue os princípios básicos

contidos na Declaração de Helsinque de 1964 e foi submetido

à análise e aprovação do Comitê de Ética em

Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo -

UNIFESP (CEP N° 1019/04)

O questionário “Como estamos progredindo?”

(Anexo 1) foi traduzido e adaptado para o portuguêsbrasileiro

do questionário “Are wemakingprogress? -

2003”. Este questionário é disponibilizado pela Fundação

Malcolm Baldrige com a finalidade de avaliar

a efetividade de modelos de gestão segundo os sete

critérios de avaliação dos prêmios Malcolm Baldrige

nos Estados Unidos e PNQ/ PNGS no Brasil

(9,13)

.(FNPQ, 2002b; NIST, 2006). Foi aplicado por

entrevistador treinado para tal em toda a equipe de

trabalho envolvida no processo de doação de córneas

dos dois BO, no ano de 2004.

O questionário é composto por 40 questões fechadas,

que estão agrupadas segundo os sete critérios do

PNGS:

- Liderança - 7 questões;

- Planejamento Estratégico - 3 questões;

- Foco no cliente e no mercado - 5 questões;

- Medidas, análises e gestão de informações - 6 questões;

- Foco nos recursos humanos - 6 questões;

- Gestão de Processos – 4 questões;

- Resultados da Organização - 9 questões .

Há um número variável de proposições acerca

do modelo de gestão empregado, para cada um dos sete

critérios com as quais o respondente pode: concordar

plenamente, concordar, ser indiferente, discordar ou discordar

totalmente. Quanto mais concordante for a resposta,

mais próxima da excelência o modelo se encontra.

A equipe de pesquisa (2 pessoas externas) recebeu

treinamento para entender o propósito do estudo. A

confidencialidade do entrevistado foi garantida, através

da não identificação do entrevistado e todas as entrevistas

foram realizadas individualmente para que não houvesse

qualquer viés de resposta ou constrangimento do

entrevistado ao responder alguma questão.

Para avaliar a importância do modelo de gestão

adotado em um BO como fator no resultado, foram selecionados

o BOS, pela sua importância no cenário brasileiro

de doações e transplante de córnea e o BOSC, em

Mato Grosso do Sul, o qual, instalado em um hospital

geral, apresenta ainda um pequeno, mas crescente número

de doações frente a seu potencial e que representaria

a realidade da maioria dos BO em funcionamento

no Brasil.

O BOS foi fundado em 1971, contando com a colaboração

efetiva de Clubes de Serviços, Lojas Maçônicas,

Sindicatos e Associações de Classe. Em 1984 foi implantada

uma administração profissionalizada na entidade

no tocante à arrecadação e distribuição das

córneas (14,15) .

O BOSC, até a época da regulamentação oficial

feita pelo Ministério da Saúde em 1999, funcionava

informalmente, contando com ações voluntárias

e o esforço pessoal das partes interessadas: médicos,

pacientes e pessoal de apoio. A doação de córneas

para transplante é feita em Campo Grande, Mato

Grosso do Sul, desde 1987. É o único BO ativo em

todo o estado do Mato Grosso do Sul. Pertence à Sociedade

Beneficente Campo Grande - Santa Casa,

um hospital filantrópico sem fins lucrativos de grande

porte (840 leitos) e funciona como um setor do

hospital, subordinado à Comissão Intra-Hospitalar de

Doação de Órgãos e Tecidos para Transplante

(CIHDOTT)da entidade. Não possui missão ou visão

definida.

Inicialmente, todas as variáveis sóciodemográficas

como sexo, idade, tempo de serviço no BO,

escolaridade e as respostas dos itens dos questionários

foram analisados descritivamente através das

frequências absolutas e relativas. Em seguida, foram realizados

testes exatos de Fisher para avaliar se os perfis

sócio-demográficos dos respondentes e a distribuição das

opiniões a respeito dos diversos quesitos colocados eram

semelhantes nas duas instituições.

Para os escores de cada um dos sete critérios, a

análise foi realizada através das seguintes medidas/resumo:

mínimo, máximo, média, quartis e desvio padrão.

Para verificar se a opinião dos funcionários a respeito

dos sete critérios foi semelhante ou não entre as duas

entidades, realizou-se o teste não paramétrico U de Mann-

Whitney para comparação de médias. Nos testes estatísticos

foi utilizado um nível de significância de 5%.

Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 28-35


Modelo de gestão em bancos de olhos e seu impacto no resultado destas organizações

31

RESULTADOS

Foram entrevistados 29 funcionários das duas instituições,

dos quais 21 (11 homens, 10 mulheres, média

de idade 30,57±10,01 anos) trabalhavam no BOS e 8 (2

homens, 6 mulheres, média de idade 31,50±7,76 anos),

no BOSC. Dos respondentes do BOS, 52,4% eram homens,

já no BOSC 75% eram mulheres. Nos BO das duas

instituições há predominância de funcionários jovens,

especificamente entre 20 e 30 anos – BOS (57,1%),

BOSC (62,5%). Quanto à escolaridade no BOS, 19% e

no BOSC, 50% tinham curso superior incompleto. O BOS

apresenta funcionários com maior tempo de serviço, sendo

que o grupo mais expressivo de funcionários estava

de 1 a 3 anos na empresa (61,9%). Já o BOSC apresenta

o maior quadro de funcionários no grupo com menos de

1 ano na Instituição (62,5%). Em relação ao conhecimento

da missão da empresa, no BOS, 100% e no BOSC,

75% dos respondentes a conheciam. No critério liderança,

enquanto no BOS a maioria dos funcionários acredita

que suas lideranças utilizam os valores da empresa

em suas gestões (81%), no BOSC nota-se respostas bem

distribuídas, sendo que 37,5% dos funcionários são indiferentes,

50% acreditam e 12,5% não acreditam que suas

lideranças utilizam os valores da empresa em suas gestões.

No BOS, 90,5% dos funcionários concordam que a

liderança cria um ambiente de trabalho que os ajudam a

desempenhar suas funções. Já no BOSC, 50% acreditam,

porém 37,5% são indiferentes e 12,5% não acreditam

que seus líderes criam um ambiente de trabalho que os

ajudam a executar suas funções.

No critério Foco no Cliente e no Mercado, a maioria

dos funcionários das duas Instituições tem conhecimento

dos clientes importantes (potenciais doadores e

familiares): No BOS: 76,2% e no BOSC: 87,5%. No BOS

grande parte dos funcionários mantém contato com seus

clientes (66,7%), no BOSC a maior parte dos funcionários

não demonstra estabelecer contato (66,2%). Dos funcionários

do BOS, 76,2% referem que seus clientes dizem

o que necessitam e desejam, enquanto que no BOSC esta

porcentagem é de 37,5%. No BOS, a maior parte dos funcionários

(66,7%) questiona seus clientes para saber se

estão satisfeitos ou não com o trabalho oferecido e no

BOSC, apenas 12,5% afirmam questioná-los. Dos funcionários

do BOS, 66,6% afirmam ter permissão para tomar

decisões que solucionem problemas para os seus clientes.

No BOSC 37,5% afirmam ter permissão para tal.

A Tabela 1 mostra um resumo das medidas de

média, erro padrão, desvio padrão, variância, mínimo,

máximo, 1º quartil, mediana e 3º quartil para as duas

Instituições avaliadas. O teste de Mann-Whitney mostrou

haver diferença estatística em 6 dos 7 critérios estudados

entre as duas Instituições. Apenas no critério Medidas,

Análise e Gestão de Informações (p = 0,102) não

houve diferenças estatisticamente significativas entre

elas. A mediana de escore para os sete critérios (Liderança,

Planejamento Estratégico, Foco no Cliente e no

Mercado, Medidas, Análise e Gestão de Informações, Foco

nos Recursos Humanos, Gestão de Processos e Resultados

da Organização) foi maior no BOS que no BOSC

DISCUSSÃO

Nas duas instituições estudadas, a análise dos

perfis sócio-demográfico dos respondentes se mostrou

semelhante. Deste modo, considerando que os aspectos

sócio-demográficos poderiam ter pouca influência na discrepância

de resultados entre os BO estudados, a decisão

de aplicar benchmarking (busca e a implantação das melhores

práticas) (16) , comparando os BO que apresentem

organização e resultados distintos, é muito apropriada.

A avaliação do Modelo de Gestão adotado por

estas duas Instituições se baseou nos fundamentos e critérios

do PNQ e do PNGS e os resultados buscaram demonstrar

se a distribuição das opiniões a respeito das

diversas questões colocadas era semelhante.

No critério Liderança, o BOS teve respostas mais

concordantes do que o BOSC. Dos itens que fazem parte

da avaliação desse critério, observam-se distribuições de

opiniões diferentes entre os respondentes das duas instituições

que poderiam refletir uma lacuna quanto à capacidade

de estimular a motivação nas pessoas e a habilidade

de comunicação, o que seria a força propulsora da excelência

organizacional, em que a alta direção mantém o

engajamento das pessoas em todos os níveis, na causa da

organização (7) . O item Q1a (“Conheço a missão da minha

empresa”) se destaca positivamente no BOS, visto

que 100% dos respondentes relataram ter conhecimento

dos valores da instituição contra 75% no BOSC.

Dos cinco itens que fazem parte da avaliação do

critério Foco no Cliente e no Mercado (Gráficos 1 e 2 ),

observa-se opiniões diferentes entre os respondentes das

duas instituições nos itens Q3d (“Eu pergunto se meus

clientes estão satisfeitos ou não com meu trabalho”) e

Q3e (“Eu tenho permissão para tomar decisões que solucionem

problemas para os meus clientes.”); no BOS

percebe-se uma maior concordância nesse critério e no

BOSC é observada uma menor autonomia frente a decisões

em relação aos clientes. A qualidade é intrínseca ao

produto, porém o cliente, no caso o responsável pela do-

Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 28-35


32

Hilgert CVR, Sato EH

ação, é quem julga a partir de suas próprias percepções.

Estas percepções se formam por meio de características

e atributos, que adicionam valor para os clientes, intensificam

sua satisfação, determinam suas preferências e os

tornam fiéis à organização (12) .

Um estudo francês mostra que, após a alteração da

regulamentação da doação de córneas naquele país em que

se tornou necessária a autorização da família do doador para

a remoção de córneas, houve um decréscimo significativo

nos índices de transplantes realizados (17) . Outro aspecto citado

é que os maiores índices de resposta positiva à doação de

córneas foram obtidos quando a abordagem foi realizada

por um grupo multidisciplinar treinado para tal (18) . Portanto,

o conhecimento das necessidades atuais e futuras dos clientes,

o doador ou seus familiares, é o ponto de partida na busca

da excelência do desempenho da organização.

Dos seis itens que fazem parte da avaliação do

critério Foco nos Recursos Humanos, observa-se distribuição

de opiniões diferentes entre os respondentes das

duas instituições nos dois itens: Q5a (“Eu posso realizar

mudanças que melhorarão o meu trabalho.”) e Q5c

(“Meu chefe me encoraja a desenvolver minhas habilidades

profissionais de forma que eu possa avançar em

minha carreira.”). Nesta distribuição, a maior concordância

ocorre, novamente, no BOS e a concordância tendendo

a indiferença no BOSC.

A valorização das pessoas leva em consideração

a diversidade de anseios e necessidades que, uma vez

identificados e utilizados na definição das estratégias,

dos planos e das práticas de gestão organizacionais, promovem

o desenvolvimento, o bem estar e a satisfação da

força de trabalho, a atração e retenção de talentos humanos,

bem como um clima organizacional participativo

e agradável, possibilitando o alcance do alto desempenho

da organização e o crescimento das pessoas. A

profissionalização das equipes de abordagem requer

intenso treinamento, entretanto, o resultado é logo percebido

quando estudos mostraram o aumento nas doações

de córnea obtido devido ao seu trabalho (14,19) .

Numa segunda análise os resultados não são rela-

Tabela 1

Medidas dos escores e teste de Mann-Whitney

Instituição Medidas- Liderança Planej. Foco no Medidas, Foco nos Gestão de Resultados

Resumo Estratégico cliente análises e recursos Processos da

e no gestão de humanos organização

mercado informações

Sorocaba

Média 4,17 3,71 3,78 4,03 4,07 4,13 4,13

Erro Padrão 0,12 0,18 0,19 0,12 0,12 0,12 0,08

Desvio Padrão 0,57 0,82 0,85 0,54 0,54 0,56 0,39

Variância 0,33 0,67 0,72 0,29 0,30 0,31 0,15

Mínimo 3,14 2,00 2,20 3,00 3,33 2,75 3,33

Máximo 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00

1º Quartil 3,64 3,33 3,20 3,67 3,50 4,00 3,89

Mediana 4,14 3,67 4,00 4,00 4,00 4,00 4,00

3º Quartil 4,57 4,17 4,30 4,42 4,42 4,38 4,50

N 21

Santa Casa de

Campo Grande

Média 3,54 2,79 2,85 3,67 3,40 3,31 3,69

Erro Padrão 0,15 0,36 0,24 0,13 0,28 0,20 0,12

Desvio Padrão 0,42 1,01 0,69 0,38 0,79 0,58 0,33

Variância 0,18 1,01 0,48 0,14 0,62 0,33 0,11

Mínimo 2,86 1,00 1,60 3,17 2,17 2,25 3,33

Máximo 4,14 4,00 3,60 4,33 4,33 3,75 4,22

1º Quartil 3,21 1,92 2,40 3,33 2,67 2,81 3,44

Mediana 3,50 3,00 3,00 3,75 3,42 3,63 3,56

3º Quartil 3,93 3,58 3,50 3,83 4,13 3,75 4,00

N 8 -

Teste U de Mann-Whitney 32,00 40,50 34,00 50,50 40,00 13,50 36,00

p-value 0,009 0,031 0,012 0,102 0,030 < 0,001 0,017

Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 28-35


Modelo de gestão em bancos de olhos e seu impacto no resultado destas organizações

33

Gráfico 1

Distribuição das respostas para as cinco questões contidas

no critério Foco no Cliente e no Mercado para o BOS

Gráfico 2

Distribuição das respostas para as cinco questões contidas

no critério Foco no Cliente e no Mercado para o BOSC

cionados com a distribuição das respostas nas 40 questões,

e sim quanto à concordância dos BO em relação

aos sete critérios, comparando-os e mostrando sua tendência

à excelência em gestão. O estudo estatístico aplicado

(Tabela 1) demonstra uma diferença estatisticamente

significativa, em que os funcionários do BOS apresentam

um nível de concordância com as proposições do

questionário maior que os do BOSC em seis dos sete

critérios estudados (liderança, planejamento estratégico,

foco no cliente e no mercado, foco nos recursos humanos,

gestão de processos e resultados da organização). A

diferença alcançou níveis maiores no critério gestão de

processos, provavelmente em decorrência do processo

de implantação da ISO 9001 em que se encontra o BOS,

gerando avaliação favorável neste critério.

No BOSC podem-se destacar algumas caracterís-

Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 28-35


34

Hilgert CVR, Sato EH

Anexo 1 – Questionário “Como estamos progredindo?”

Critério 1 – Liderança

1a- Conheço a missão da minha empresa?

1b- Nossos líderes e chefes utilizam os valores da nossa empresa para nos guiar?

1c- Nossos líderes criam um ambiente de trabalho que me ajuda a executar o meu trabalho?

1d- Os nossos líderes compartilham comigo informações sobre a nossa empresa?

1e- Os nossos líderes me encorajam a aprender o que pode me ajudar a crescer profissionalmente, em minha carreira?

1f- Minha empresa me informa o que julga ser mais importante?

1g- Minha empresa me pergunta o que penso?

Critério 2 – Planejamento Estratégico

2a- Minha empresa pesquisa minhas idéias quando faz planejamentos para o futuro?

2b- Eu sei quais projetos e planos da minha empresa que afetarão a mim e a meu trabalho?

2c- Eu sei dizer se estamos progredindo no que foi planejado para meu grupo de trabalho?

Critério 3 – Foco no cliente e no mercado

3a- Eu sei quais são os nossos clientes mais importantes-potenciais doadores e familiares?

3b- Eu mantenho contato constante com os meus clientes?

3c- Meus clientes me dizem o que eles precisam e querem?

3d- Eu pergunto se meus clientes estão satisfeitos ou não com meu trabalho?

3e- Eu tenho permissão para tomar decisões que solucionem problemas para os meus clientes?

Critério 4 – Medidas, análises e gestão de informações.

4a- Sei como medir a qualidade de meu trabalho?

4b- Sei como analisar a qualidade do meu trabalho já executado para avaliar se é necessário proceder a mudanças?

4c- Eu utilizo estas análises para tomar decisões relativas a meu trabalho?

4d- Sei como as medidas que uso em meu trabalho se adequam às medidas gerais existentes com vistas ao crescimento

e aperfeiçoamento da empresa?

4e- Eu consigo todas as informações importantes que necessito para executar bem o meu trabalho?

4f- Eu consigo todas as informações que necessito saber sobre o desempenho da minha empresa?

Critério 5 – Foco nos recursos humanos

5a- Eu posso realizar mudanças que melhorarão o meu trabalho?

5b- As pessoas com quem trabalho cooperam e trabalham como um time?

5c- Meu chefe me encoraja a desenvolver minhas habilidades profissionais de forma que eu possa avançar em minha

carreira?

5d- Sou reconhecido pelo meu trabalho?

5e- Tenho segurança e estabilidade no meu trabalho?

5f- Meu chefe e minha empresa se preocupam comigo?

Critério 6 – Gestão de Processos

6a- Consigo tudo que necessito para realizar o meu trabalho?

6b- Eu coleto dados e informações sobre a qualidade do trabalho que executo?

6c- Nós temos bons processos para realizar nosso trabalho?

6d- Tenho controle sobre os meus processos de trabalho?

Critério 7 – Resultados da Organização

7a- Meus clientes estão satisfeitos com o meu trabalho?

7b- O produto do meu trabalho está dentro dos padrões requeridos?

7c- Eu sei se minha empresa está indo bem financeiramente?

7d- Minha empresa utiliza bem meu tempo e minhas habilidades?

7e- Minha empresa remove os obstáculos que possam prejudicar seu crescimento e progresso?

7f- Minha empresa obedece às leis e regulamentos?

7g- Minha empresa segue altos padrões de ética?

7h- Minha empresa me ajuda a realizar trabalhos comunitários?

7i- Estou satisfeito com o meu trabalho?

Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 28-35


Modelo de gestão em bancos de olhos e seu impacto no resultado destas organizações

35

ticas da instituição que se diferenciam do BOS como o

tempo de existência ainda curto e a falta de identidade

do BO em si como empresa, pois é subordinada à

CIHDOTT de um hospital de grande porte cujo maior

financiador é o SUS. Não sendo uma entidade autônoma,

e dependente do hospital, os valores do BOSC se

confundem com os valores da Santa Casa como um todo,

e as decisões tomadas em relação ao BO são avaliadas

dentro de um panorama mais amplo de saúde pública.

Além da implantação de um modelo de gestão adequado

a cada realidade, inúmeros outros fatores contribuem

para o aumento de doação de córneas com finalidade

de transplante: a educação da sociedade e conscientização

da população potencialmente doadora, campanhas de

marketing, modelo de abordagem adequado, treinamento

constante de equipes multidisciplinares (15,17,18,20,21) , assim

como alterações na interface BO e SUS que visem dinamizar

todo o processo e facilitar o seu custeio são medidas que

podem ser implantadas para melhoria do BOSC.

CONCLUSÃO

O modelo de gestão presente no BOS apresenta

aspectos distintos e estatisticamente significativos em

relação ao BOSC. O modelo de gestão em funcionamento

no BOS aproxima-se mais da excelência em gestão que

o modelo em funcionamento no BOSC, segundo os critérios

do PNGS, por ocasião deste estudo. A estrutura

organizacional difere entre as duas instituições estudadas,

evidenciada desde a sua fundação e histórico, seus

valores, suas lideranças e relações institucionais, até o

seu resultado final em número de doações de córnea.

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Paulo. Escola Paulista de Medicina; 2003.

Endereço para correspondência:

Christiana Velloso Rebello Hilgert

Rua Rubens Gil de Camillo, 83 Chácara Cachoeira

CEP 79 040 090 - Campo Grande – (MS), Brasil

Tel:/fax: (67) 3026-1333

Email: c.hilgert@terra.com.br

Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 28-35


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ARTIGO ORIGINAL

Olho seco e Sjögren secundário

na artrite reumatóide

Dry eye and sjögren’s syndrome in rheumatoid arthritis

Marcelo Luiz Gehlen 1 , Thelma Larocca Skare 2 , Marilia Barreto Silva 3 , Daniel Casagrande Antero 4 ,

Fernando Miyazaki 5 , Andreo Garcia Morante Parra 6 RESUMO

Objetivo: Examinar a prevalência de ceratoconjuntivite seca e de Síndrome de Sjögren (SS) secundária em

pacientes com AR do sul do Brasil e analisar suas relações com duração e atividade da AR e classe funcional do

paciente. Pacientes com artrite reumatóide (AR) podem ter ceratoconjuntivite seca, que é considerada uma manifestação

extra-articular dessa doença. Métodos: Estudaram-se 82 pacientes com AR para sintomas de secura, Schirmer

teste, DAS-28 ( índice de atividade da AR) e classe funcional. Resultados: Sintomas de secura ocular estavam

presentes em 57,3%, Schirmer positivo em 41,2% e SS secundária em 24.3%. A presença de um teste positivo para o

Schirmer ou da SS secundária não teve associação com duração de doença (p=0,65 and 0,80), atividade da AR (p=0,42

and 0,25) nem com a classe funcional do paciente (p= 0.84 and 0,79). Conclusão: Existe uma alta prevalência de

síndrome sicca nos pacientes com AR; ¼ deles tem SS secundário. O aparecimento de SS secundário e da síndrome

sicca é independentes de atividade, tempo de duração e do dano cumulativo gerado pela AR subjacente .

Descritores: Olho seco/etiologia; Síndrome de Sjögren/etiologia; Artrite reumatóide/complicações

ABSTRACT

Objective: To examine the prevalence of keratoconjuntivitis sicca and secondary Sjögren syndrome (SS) in

patients with RA from Southern Brazil and to analyze their relationship with RA duration, activity and patient’s

functional class. Patients with rheumatoid arthritis (RA) may have keratoconjuntivitis sicca that can be considered

an extra articular manifestation of this disease. Methods: We studied 82 RA patients for sicca symptoms, Schirmer

test, DAS-28 (RA activity index) and functional class. Results: There were eye sicca symptoms in 57.3%, positive

Schirmer test in 41.2% and Secondary SS in 24.3%. The presence of a positive Schirmer test or the secondary SS had

no relation with disease duration (p=0.65 and 0.80), RA activity (p=0,42 and 0,25) and neither with the patient’s

functional class (p= 0.84 and 0.79). Conclusion: There is a high prevalence of sicca syndrome in RA patients; one

fourth of them have secondary SS. Secondary SS and sicca syndrome occurrence is independent of underlying RA

activity, duration and cumulative damage.

Keywords: Dry eye/etiology; Sjogren’s syndrome/etiology; Rheumatoid arthritis/complications

1

Hospital Universitário Evangélico de Curitiba (HUEC) – Curitiba (PR), Brasil;

2

Hospital Universitário Evangélico de Curitiba (HUEC) – Curitiba (PR), Brasil;

3

Hospital Universitário Evangélico de Curitiba (HUEC) – Curitiba (PR), Brasil;

4

Hospital Universitário Evangélico de Curitiba (HUEC) – Curitiba (PR), Brasil;

5

Hospital Universitário Evangélico de Curitiba (HUEC) – Curitiba (PR), Brasil;

6

Hospital Universitário Evangélico de Curitiba (HUEC) – Curitiba (PR), Brasil.

Serviço de Reumato-Oftalmologia do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba - HUEC – Curitiba (PR), Brasil.

Os autores declaram inexistir conflitos de interesses

Recebido para publicação em 18/11/2010 - Aceito para publicação em 27/6/2011

Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 36-9


Olho seco e Sjögren secundário na artrite reumatóide

37

INTRODUÇÃO

Aartrite reumatóide (AR) é uma doença

autoimune inflamatória de origem desconhecida

que se manifesta por artrite erosiva simétrica

e que cursa frequentemente com manifestações

extra-articulares (1) . O olho é uma das estruturas extraarticulares

envolvidas nesta entidade e o envolvimento

mais comumente encontrado neste contexto é a

ceratoconjuntivite seca (1) . Um paciente com AR e

ceratoconjuntivite seca pode ter um olho seco isolado

ou essa pode fazer parte da síndrome de Sjögren secundária

quando existe infiltração progressiva de glândulas

exócrinas por linfócitos e plasmócitos (1) .

A prevalência de Síndrome de Sjögren secundária

varia conforme a distribuição geográfica e o perfil

étnico da população de AR estudada. Um estudo feito

em uma população italiana mostrou uma prevalência

de SS secundária à AR em 17.5% (2) , enquanto outro, na

Espanha, achou uma prevalência de 55% (3) .

Se outros fatores ligados à AR influenciam na ocorrência

e no aparecimento e gravidade do olho seco e da

Síndrome de Sjögren secundária é um fato debatido. A

duração da AR foi considerada um fato que influencia no

aparecimento de SS secundário por Young et al. (4) no Reino

Unido, enquanto isso não pode ser provado em um

estudo feito por Uhlig et al., (5) na Noruega. Wolfe et al. (6)

verificaram que a ceratoconjuntivite seca era mais comum

em pacientes com artrite mais grave, que tinham

sido submetidos a próteses articulares e que tinham maior

disfunção para trabalho. Já Fujita et al. (7) não encontrou

associação entre gravidade de olho seco e atividade da

artrite reumatóide mas sim naqueles que preenchiam critérios

para Síndrome de Sjögren secundária.

No presente estudo procuramos a prevalência de

ceratoconjuntivite seca e de Síndrome de Sjögren na

população de AR do sul do Brasil e as suas associações

com atividade da doença e índice funcional do paciente.

.

MÉTODOS

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética

em Pesquisa da instituição local e todos os participantes

assinaram termo de consentimento livre e esclarecido.

Foram estudados 82 pacientes com AR que preenchiam

pelo menos 4 critérios classificatórios do Colégio

Americano de Reumatologia (8) , selecionados pela

ordem de consulta e concordância em participar do estudo.

Excluíram-se indivíduos com outras manifestações

oftalmológicas da AR como esclerites, episclerites e

escleromalácia, indivíduos com cirurgia ocular prévia,

usuários de lentes de contato ou usando medicamentos

associados com secura de mucosas (antidepressivos,

anticolinérgicos, anti-histamínicos, diuréticos), com

linfomas, hepatite C, SIDA ou que foram submetidos à

irradiação da região de cabeça e pescoço.

Todos os pacientes incluídos foram submetidos ao

teste de Shirmer sendo considerados como positivos para

olho seco aqueles com umidade igual ou menor do que a

5 mm (9) . Realizou-se biópsia de glândula salivar menor e

as seções foram coradas por hematoxilina-eosina, sendo

consideradas como positivas quando apresentavam um

foco de 50 linfócitos/4 mm2 (10) . Concomitantemente à realização

da biópsia e dos testes oculares os pacientes foram

examinados por reumatologista para determinação

da atividade da doença, que foi feita por meio do DAS-

28 (11,12) . O DAS-28 é um índice que leva em consideração

o número de articulações inflamadas e doloridas de um

mapa pré-estabelecido de 28 articulações, a VHS (velocidade

de hemossedimentação) e uma nota dada pelo paciente

por escala visual analógica acerca da saúde geral

(onde o 0 significa que o paciente encontra-se bem, sem

sintomas e 10 que se encontra na pior situação possível).

Um DAS-28 de até 2,6 significa que o paciente encontrase

bem controlado da AR. Acima de 2,6 até 3,2, a atividade

é considerada leve, entre 3,2 e 5,1 a atividade é moderada

e acima disto é alta.

Estes pacientes também foram classificados de acordo

com o índice funcional (13) onde 1- o paciente não tem

limitações; 2- o paciente deixa de executar algumas de

suas atividades; 3- o pacientes cuida apenas de si mesmo e

4- o paciente necessita de ajuda para o autocuidado.

A seguir os pacientes foram submetidos a questionário

acerca de sintomas de secura de olhos e boca (14) e

seus prontuários foram revisados para dados demográficos,

tempo de duração da doença e perfil de auto anticorpos

(antiRo, antiLa, antiCCP e fator reumatóide).

Para que um paciente fosse considerado como

portador de Síndrome de Sjögren secundária ele deveria

preencher os critérios classificatórios Americanos

Europeus para esta entidade (14) .

Os dados foram agrupados em tabelas de

frequência e de contingência. Para estudos de associação

utilizaram-se os testes de qui-quadrado para dados

nominais e teste t não pareado, Mann Whitney e Kruskall

Wallis para dados numéricos e para estudos de correlação

utilizou-se o teste de Spearman com auxílio do

software Graph Pad Prism versão 4.0. A significância

adotada foi de 5%.

RESULTADOS

1) Análise da amostra : Oitenta e dois pacientes

foram incluídos sendo 72 mulheres e 10 homens, com

média de idade de 51,8±10,0 anos e tempo médio de

duração de doença de 10,2±7,0 anos. Nesta amostra 50/

82 (75%) tinham presença de fator reumatóide; 25/35

(71,4%) eram anti-CCP positive; 25/82 (30,4%) tinham

Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 36-9


38

Gehlen ML, Skare TL, Silva MB, Antero DC, Miyazaki F, Parra AGM

A

B

Figura 1: Estudo da associação entre queixas de olho seco e valores do teste de Schirmer em A- pacientes de artrite reumatóide com

síndrome seca (p=0,0038); B- em pacientes de artrite reumatóide com Síndrome de Sjögren (p=0,029)

FAN positivo; 6/82 (7.3%) tinham anti-Ro e 1/82 (1.2%)

tinha anti-La.

Existia a queixa de olho seco em 47/82 (57,3%)

e de boca seca em 29/82 (35,3%). Em 46/82(56%) existiam

achados positivos na biópsia de glândula salivar.

O teste de Shirmer variou entre 0 e 35 mm (média

de 14,3±10,1mm) e estava abaixo de 5 mm em 34/82

(41,4%) dos pacientes.

O DAS-28 variou entre 0,6 to 6,99 (média de

3,22±1,41). Existiam 39/82 (47,5%) pacientes com classe

funcional 1; 40/82 (48,7%) com classe 2; 2/82 (2,4%)

com classe 3 e 1/82 (1,2%) com classe 4.

Vinte pacientes (24,39%) preenchiam os critérios

Americano- Europeus para SS secundário.

2) Estudo da associação entre sintomas oculares

e testes de olho seco :

Estudando-se toda a amostra para a presença de

queixa de olhos em relação à positividade ou não do

teste de Schirmer encontrou-se que 25/47 com queixas e

que 10/35 sem queixas tinha Schirmer positivo

(p=0,025). Estudando-se apenas a amostra de pacientes

com SS secundário encontrou-se que nenhum daqueles

sem queixas de olho seco (0/4) e que 87,5% dos com

queixas (14/16) tinham Schirmer positivo (p=0,003). Os

valores dos testes de Schirmer em cada uma dessas situações

estão demonstrados na figura 1.

3) Estudo da correlação entre testes de olho seco

e atividade da artrite reumatóide. A análise do DAS-28

de acordo com o valor do Schirmer mostrou que não

existe correlação entre essas variáveis em pacientes de

AR com síndrome seca nem em pacientes com Síndrome

de Sjögren secundária (p= 0,42 e 0,25 respectivamente).

4) Estudo da variação dos testes de olho seco com

tempo de doença e classificação funcional:

Estudando-se o valor do Schirmer em relação ao

tempo de doença observou-se que aqueles com Schirmer

positivo tinham duração média de AR de 9,88 ±6,42 anos

e os sem Schirmer positivo tinham uma média de 10,59

± 7,53 anos (p=0,65). Já na população que preenchia os

critérios para SS secundária a duração média de doença

era de 9,95 ±6,36 anos contra 10,40±7,29 anos naqueles

que não preenchiam estes critérios (p= 0,80).

No que se refere à classe funcional observou-se

que nos que preenchiam critérios para SS Secundário, 50%

(10/20) eram classe 1 e 50 % (10/20) classe 2. Naqueles

que não preenchiam estes critérios existiam 46,7% (29/

62) classe 1; 48,3% (30/62) classe 2; 3,2% (2/62) classe 3

e 1,6 % (1/62) eram classe 4 (p=0,79). Estudando-se a

população com apenas Schirmer positivo observou-se que

este estava presente em 42,5% (17/40) dos pacientes com

classe 1; 43,58% (17/39) dos com classe 2, 50% (1/2) dos

com classe 3 e nenhum (0/1) dos com classe 4 (p=0,84).

DISCUSSÃO

Os presentes achados mostram que, em nossa região,

pacientes com AR têm uma prevalência bastante

alta de síndrome seca mas apenas ¼ da população total

de AR preenchem os critérios para uma Síndrome de

Sjögren secundária.

A AR é uma doença mediada pelas células TH-

17 e os pacientes apresentam níveis elevados de citocinas

pró-inflamatórias como TNF-α, interleucina (IL)-1, IL-6

e IL-10 em líquidos sinoviais e no soro (15) . Segundo Yoon

et al. (16) , TNF-α e IL-6 estão elevadas em lágrimas de

pacientes com Sjögren secundário e em pacientes com

síndrome seca não associada a doença autoimune, mostrando

haver uma produção local destes mediadores inflamatórios.

Neste seu trabalho, a IL-6 mas não o TNF-α

mostrou associação com a gravidade dos parâmetros de

dano oculares. Pacientes com AR e úlceras corneanas

têm aumento de expressão dos genes de IL-6 e TNF nos

queratócitos ao redor das úlceras que modulam a atividade

da metaloproteinases aumentando a sua atuação

colagenolítica local (17) . Existindo um mesmo perfil de

citocinas no microambiente ocular, na sinóvia e plasma

Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 36-9


Olho seco e Sjögren secundário na artrite reumatóide

39

de pacientes com AR poderia se supor que a disfunção

de glândulas exócrinas lacrimais estaria ligado ou ao

dano cumulativo gerado pela doença reumática ou à

sua atividade inflamatória. Todavia em nossa pesquisa

não se encontrou associação quer da presença de olho

seco, quer da presença de Sjögren secundário com atividade

da doença inflamatória da AR medida pelos DAS-

28, nem com a classe funcional do pacientes (dano cumulativo).

Também o tempo de AR não influiu no aparecimento

da doença ocular. Isto mostra que a Síndrome

de Sjögren secundária segue caminhos independentes

daqueles da doença subjacente.

Outro achado interessante foi o da associação

positiva entre achados de queixas de olho seco e teste de

Schirmer positivo. Esta associação foi positiva tanto quando

se considerou a simples presença do olho seco e de

um teste positivo como quando se considerou valores

numéricos do Schirmer para pacientes com e sem queixas

(Figura 1). Existem dados na literatura que demonstram

haver uma fraca associação entre estas duas variáveis

(18) . Tal fato pode ser explicado pelo fato de alguns

autores considerarem um valor de cut off para o teste de

Schirmer de 10 mm ao invés de 5 mm com o utilizado na

presente amostra. Èejková et al. encontraram associação

entre as queixas de olho seco e gravidade das alterações

microscópicas da superfície ocular (19) .

Resumindo, pode-se concluir que, em nossa população

quase metade dos pacientes com AR apresentam

olho seco e cerca de ¼ deles atendem aos critérios para

o diagnóstico para Síndrome de Sjögren secundária. A

presença da Síndrome de Sjögren secundária é independente

do tempo de duração, grau de atividade e dano

cumulativo da AR.

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2009;24(10):1357-65

Endereço para orrespondência

Thelma L Skare

Rua João Alencar Guimarães, 796

CEP 80310-420 - Curitiba (PR), Brasil

e-mail: tskare@onda.com.br

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ARTIGO ORIGINAL

Oftalmologia e realidade virtual

Virtual Reality and ophthalmology

Jânio Araruna Carvalho 1

RESUMO

Objetivo: Identificar como os simuladores estão sendo usados para ensino, treinamento, terapia e exames na

medicina, com destaque para oftalmologia. A realidade virtual surgiu como uma ferramenta auxiliar no ensino e

treinamento médico. Na oftalmologia, o progresso dessa técnica tem sido publicado em algumas revistas de saúde.

Baseado nessas fontes, investigamos como a Oftalmologia tem interagido com a Realidade Virtual, essa ferramenta

que veio para auxiliar o ensino da Medicina. Métodos: Revisão sistemática de artigos das principais revistas, além de

livros sobre o assunto entre 1995 e 2010. Revisamos a literatura publicada dos últimos quinze anos baseados em

referências mencionadas em várias revistas, como exemplo podemos citar a Medical Education, Journal of the American

College of Surgeon, Computers & Graphics, New England Journal of Medicine, Proceedingof the IEEE no período de

1990 a 2010. Resultados: Após a revisão de 200 artigos encontrados sobre o tema educação médica e realidade

virtual publicados em revistas nacionais e internacionais entre os anos de 1995 e 2010, percebemos as diferenças entre

as áreas da medicina, no que se refere ao uso da realidade virtual (RV). Apenas 10 artigos explicitam com algum

aprofundamento os simuladores oftalmológicos. Conclusão: A oftalmologia é uma das áreas que menos interagem com

a realidade virtual, devido a dificuldades de montagem de imagens para serem aplicadas no simulador. Mas é uma das

áreas que mais precisa, devido à delicadeza da estrutura de trabalho, olho humano. Assim, a Realidade Virtual (RV)

tem aparecido na otoscopia virtual e na formação dos atlas virtuais. Na cirurgia, os simuladores ainda são poucos, mas

provavelmente será a área mais promissora, devido as vantagens do treinamento virtual. Assim, a RV tem surgido

junto aos serious games, ensino e treinamento de oftalmologia, além de terapia de fobias.

Descritores: Simulação por computador; Educação médica/métodos; Modelos educacionais; Interface usuário,

computador; Educação baseada em competências

ABSTRACT

Objective: To identify how the simulators are being used for education, training, therapy and tests in medicine,

particularly ophthalmology. Virtual reality has emerged as an auxiliary tool in education and medical training. In

ophthalmology, the progress of this technique has been published in some health magazines. Based on these sources, we

investigated the ophthalmology have interacted with virtual reality, this tool that came to support the teaching of

medicine. Methods: A systematic review of articles in leading journals on the subject between 1995 and 2010 as well as

books on the subject. Results: After reviewing 200 articles on medical education and virtual reality published in

national and international journals between 1995 and 2010 we see the differences between the areas of medicine with

regard to the use of VR. Only 10 articles with explicit deepening ophthalmic simulators. Conclusion: Ophthalmology is

one of the areas least interact with virtual reality, due to difficulties of assembling images for application in the

simulator. But it is one of the areas most in need, because the delicacy of the work structure, the human eye. Thus, the

Virtual Reality (VR) has asparecido in virtual otoscopy and formation of virtual atals. At surgery, the simulators are

still few, but will probably be the most promising area because of the advantages of virtual training. Thus, RV has

appeared next to serious games, education and training of ophthalmology, and treatment of phobias.

Keywords: Computer, simulation; Education, medical/methods; Models, educational; User-computer interface;

Competency-based education/methods

1

Universidade Federal da Paraíba - UFPB – João Pessoa (PB), Brasil.

Os autores declaram inexistir conflitos de interesses

Recebido para publicação em: 7/6/2010 - Aceito para publicação em 6/12/2011

Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 40-7


Oftalmologia e realidade virtual

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INTRODUÇÃO

ARealidade Virtual é uma ferramenta que usa

a simulação de uma situação real e a transforma

em uma igual situação que pode ser feita

virtualmente, imitada através das tecnologias da

informática.

O termo Realidade Virtual refere-se a uma experiência

imersiva e interativa baseada em imagens gráficas

tridimensionais geradas em tempo real por computador.

O principal objetivo desta nova tecnologia é fazer

com que o participante desfrute de uma sensação de presença

no mundo virtual. Para propiciar esta sensação de

presença o sistema de RV integra sofisticados dispositivos.

Estes dispositivos podem ser luvas de dados, óculos,

capacetes, etc (1) .

Este trabalho buscou saber como diversas áreas

médicas tem utilizado a Realidade Virtual (RV) em seu

dia a dia. Seja usando essa ferramenta para o ensino da

medicina, o treinamento dos médicos, a terapia e reabilitação

dos pacientes e chamado exame virtual. Revisamos

a literatura publicada dos últimos quinze anos baseado

em referências de várias revistas, como exemplo:

Institute of Electrical and Electronics Engineers (IEEE),

The New England Journal of Medicine, Medical Education

e American Journal of Obstetrics and Gynecology de 1990

a 2010 e pesquisa em livros como Medicine Meets Virtual

Reality (MMVR), teses de mestrado resultando em 200

artigos lidos integralmente.

O simulador seria uma ferramenta que busca imitar

uma situação real, com a finalidade de facilitar o

treinamento e a aprendizagem. Existem os simuladores

que usam apenas o computador (programas de computador)

e os que usam acessórios, como os hápticos e outros

hardwares.

No texto buscamos classificar simuladores em

quatro grupos: ensino, treinamento e planejamento, terapia

e exame.

· Ensino: pode ser “apenas” uma visualização de

estruturas anatômicas, por exemplo;

· Treinamento: simuladores mecânicos e

computacionais, por exemplo.;

· Planejamento: planejamento de uma cirurgia

ou de radioterapia;

· Terapia: reabilitação, como os serious games e

tratamento de fobias;

· Exame: imagens obtidas exclusivamente para

um paciente, como colposcopia virtual, por exemplo.

Já afirmava que a realidade virtual seria uma das

formas de ensinar medicina. Isso vem sendo confirmado

por diversos autores (2) . Afirma-se que todas as áreas da

medicina vão se beneficiar com o ensino com imagens

3D, simuladores e robôs. Isso permitirá uma medicina

mais eficiente, médicos mais treinados e deixando de

lado até o uso de manequins , além de poupar o paciente

das mãos inexperientes dos alunos e diminuir o uso dos

cadáveres para aulas de medicina (3) .

Mais recentemente (4) , afirma que o uso da simulação

virtual tem sido proposto como o próximo grande

passo na evolução educação na saúde , mas precisamos

vencer as barreiras , as quais citamos algumas neste texto.

A maior divulgação da ocorrência de erros médicos

e das limitações do ensino convencional têm gerado

forte pressão da sociedade para melhoria da educação

médica. Desenvolveram-se novos conceitos éticos

na sociedade, e o “aprender fazendo” não é mais tolerado

na maioria dos países desenvolvidos. Em alguns países

até mesmo o treinamento em animais foi banido. Em

2004, a Sociedade Americana de Emergência expressamente

recomendou que a simulação fosse implementada

em diversas atividades envolvendo o treinamento de

médicos residentes. Isso mostra o potencial da medicina

juntamente com a computação sendo reconhecido (3) .

A simulação avançou muito também com uso de

robôs.A cirurgia robótica assistida é uma experiência onde

o médico a quilômetros de distância envia comandos e o

robô opera, permitindo que o cirurgião possa realizar o

procedimento minimamente invasivo, com maior precisão

e com potenciais benefícios para os pacientes (5) .

Será uma medicina muito útil principalmente

para neurocirurgia, devido à precisão necessária nessa

especialidade da Medicina.

O número de artigos sobre o assunto vem aumentando

a cada ano desde 1995. Em 1998 já declarava que

com hápticos inovadores, como dispositivos de interface

e treinamento baseado em computador iria permitir

que tanto os médicos inexperientes para a prática de

novos procedimentos como os médicos com experiência

pudessem aprender técnicas modernas (6) .

Soferman (1998) já percebia que a medicina virtual

exigia uma tecnologia sofisticada e uma colaboração

entre profissionais de diferentes áreas , sabendo-se

que a medicina é complexa e a tecnologia é limitada (7) .

Realidade virtual tem aplicação em qualquer circunstância

em que ensaios repetidos são necessários para

a aquisição de habilidades e as circunstâncias clínicas

de ensino são infrequentes (8) .

Em 1998 já existiam alguns softwares usados no

pós-operatório, na reabilitação e na psiquiatria com bons

resultados (2) . O progresso continua, Nunes et al. ampliam

o seu uso para promoção de saúde e condicionamento

físico. Cita também o uso em tratamentos psicológicos,

Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 40-7


42

Carvalho JA

acompanhamento de fobias, medo de altura ou de insetos.

Estas aplicações tentam reproduzir situações de forma a

habituar o usuário por meio da experimentação (9) .

A realidade virtual pode ser usada de forma divertida.

Savi et al. cita seu uso no entretenimento, com jogos

que educam e chamam atenção muito mais que uma aula

expositiva. Eles ensinam conteúdos das disciplinas e promovem

o desenvolvimento de habilidades importantes

para ampliar a capacidade cognitiva e intelectual (10) .

Neste mundo “simulado” os usuários podem mover

e interagir como se estivessem no mundo real (11) .

A capacidade de criar clínicas ou situações através

de simulações de realidade virtual podem facilitar o

cumprimento das metas de um treinamento tradicional (8) .

Temos ainda os simuladores de exames. Os exames

virtuais da medicina foram criados para dar um suporte

a mais na procura por lesões. Juntando as imagens

da TC, forma-se uma imagem 3D. São usados com a finalidade

de orientação específica para aquele paciente

que vai se submeter a um procedimento.

Nosso texto busca se interar em que áreas a realidade

virtual vem se aprofundando e como ela vem se

tornando muito mais que uma simples ferramenta auxiliar

da medicina. A Realidade Virtual não pode ser tratada

apenas como “mais uma ferramenta” para melhorar

a aprendizagem e sim, como um poderoso instrumento

de aprendizagem onde os métodos tradicionais

estão falhando (12) . Em algumas áreas a RV tem se sobreposto,

mas não em todas.

MÉTODOS

Revisão sistemática de artigos das principais revistas

sobre o assunto entre 1995 e 2010, além de livros

sobre o assunto. Revisão bibliográfica nos 200 artigos

encontrados nas fontes: revistas Medical Education,

Journal of the American College of Surgeon, Computers

& Graphics , New England Journal of Medicine,

Proceedingos of the IEEE. A busca foi feita por meio

dos descritores Virtual reality e Ophthalmology.

RESULTADOS

Depois de revermos 200 artigos sobre educação

médica e realidade virtual publicados em revistas nacionais

e internacionais entre os anos de 1990 e 2010, percebemos

as diferenças entre as áreas da medicina no

que se refere ao uso da RV. Uma minoria de artigos

explicitam com aprofundamento os simuladores

oftalmológicos. A maioria não cita simuladores que envolvem

a oftalmologia e portanto não são usados para

treinamento na área.

DISCUSSÃO

Para que simular?

A simulação é uma técnica de ensino que se fundamenta

em princípios do ensino baseado em tarefas

(EBT) (em inglês, SBME) e se utiliza da reprodução

parcial ou total destas tarefas em um modelo artificial,

conceituado como simulador. Sua aplicação é relacionada,

em geral, a atividades práticas,que envolvam habilidades

manuais ou decisões. Historicamente se desenvolveu

isoladamente em diversas áreas do conhecimento

humano e apenas recentemente começa a ser sistematizada

(3) . É importante lembrar que o conteúdo educacional

é adaptado à tecnologia. Quanto maior a potência

do computador maior será o nível de realismo (2) .

O advento da computação de alto poder real e as

representações gráficas do tempo permite a medicina avançar

além do método tradicional de ensino e de começar a

educar médicos sem colocar pacientes em risco (2) .

Algumas faculdades já não usam mais cadáveres

no ensino da anatomia humana e usam muitos simuladores

para poupar o treinamento desnecessário em pacientes.

Mas os cadáveres não vão sumir da medicina

tão rápido, pois existe a limitação gráfica e algumas estruturas

são melhores estudadas na peça humana real.

Nas categorias de treinamento, exame e ensino

quem usa o simulador pode ser um médico, um enfermeiro,

ou outro profissional (11) . Na terapia o usuário é o

paciente em reabilitação.

No ensino e treinamento o uso de técnicas de

simulação permitem ao estudante adquirir habilidades

variadas, repetindo os procedimentos diagnósticos ou

terapêuticos, tantas vezes quanto forem necessárias até

atingir o estágio de domínio. A execução da tarefa pode

e deve ser observada, de modo que as devidas correções

sejam feitas de imediato e o estudante receba os devidos

comentários (“feedback”) sobre a sua atuação.

O uso de simuladores na educação tem como objetivo

popularizar as oportunidades. A partir do simulador,

muitos médicos podem aprender um procedimento

específico, algo que não é possível hoje. Se um paciente

chega para a cirurgia de vesícula biliar, por exemplo,

apenas os residentes que trabalham com o médico do

corpo docente podem aprender o procedimento. Com o

aprendizado incorporado em um simulador, muitos estudantes

podem participar da operação, das complicações

e da partilha de informações (6) .

Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 40-7


Oftalmologia e realidade virtual

43

Estereoscopia

O termo estereoscopia é bastante usado em simulação

virtual.

A profundidade, gerada pela visão binocular é

dada pela diferença de ângulos com que as imagens são

percebidas. Ao apresentar aos olhos duas imagens de

um mesmo objeto, de pontos de vista diferentes, e conseguir

por algum artifício, fazer com que cada olho capte

somente a imagem colocada à sua frente, o cérebro, ao

receber as duas imagens distintas, interpreta-as como as

imagens que receberia se observado o objeto diretamente,

e as funde em uma única imagem tridimensional, realizando

a visão binocular natural.

A estereoscopia pode ser entendida como a fusão,

feita no cérebro, de duas imagens bidimensionais resultantes

da projeção planar de uma cena tridimensional .

Então, para a criação de uma cena estereoscópica é necessário

um conjunto de técnicas que permitirão gerar

um par de imagens,denominado par estéreo, da mesma

cena. Em seguida, é necessário o uso de equipamentos

especiais para a visualização individual de cada imagem

deste par para cada um dos olhos. Alguns dos principais

dispositivos para visualização estereoscópica são

os óculos com filtros coloridos, óculos com filtros polarizados,

os “head mounted displays” (HMD) e os óculos

obturadores (shutter glasses).

Serious games: treinamento, ensino e terapia.

Os jogos sérios como são conhecidos têm sido usados

em várias áreas, incluindo a oftalmologia. Pacientes

com deficiência visual podem treinar habilidades brincando

com esses jogos.

As instituições de ensino estão ampliando o uso

das tecnologias de informação e comunicação para oferecer

aos alunos mídias interativas que possam enriquecer

as aulas. Os jogos digitais aparecem nesse contexto

como um recurso didático que contém características

que podem trazer uma série de benefícios para as práticas

de ensino e aprendizagem (10) .

Os serious games são classes de jogos que visam

treinar profissionais, conscientização e simular situações

críticas em geral. Resgata-se a realidade virtual e aproxima-a

da sociedade. Existem em várias plataformas como

um jogo eletrônico, como computadores, consoles (videogames),

miniconsoles (hand-helds), e dispositivos móveis

(celulares, palms) que podem ser usados em medicina para,

por exemplo, aumentar a percepção de pessoas que sofreram

AVC (acidente vascular cerebral) (9) .

Segundo Savi et al. os serious games têm efeito

motivador, facilitador do aprendizado, desenvolvimento

de habilidades cognitivas, aprendizado por descoberta,

experiência de novas identidades, socialização, coordenação

motora e comportamento expert. E usam

tecnologias mais simples. Por isso são muito bem aceitos

na Medicina, com muitas utilidades (10) .

Como exemplo tem o Re-Mission11, um jogo para

jovens com câncer que procura ser tanto divertido como

informativo e, em vinte níveis, esclarece para os pacientes

os diferentes tipos de tratamento, como eles funcionam,

e a importância de realizá-los. O jogador controla

um nano-robô que é injetado dentro dos corpos de pacientes

e luta contra as infecções celulares do câncer. Além

disso, deve monitorar a saúde do paciente virtual e informar

seus sintomas para a médica dentro do jogo (10) .

Simuladores

O simulador começou a ser usado pelo pessoal de

defesa militar, aeronáutica e aviação e foi ganhando

espaço na saúde de uma forma bem flexível.

Diversos estímulos têm fomentado o desenvolvimento

da simulação na área médica (3) . Por isso vários

sistemas educacionais têm sido propostos. Os quais utilizam

tecnologias de computação, incluindo técnicas

multimídia e uso de ambientes virtuais imersivos (13) .

Terapias

O sistema de realidade aumentada para educação

de portadores de necessidades especiais é um dos

usos da RV.

Terapia: Simulador de altura

Mergulhão cita para o uso de RV em hospitais nos

Estados Unidos como ferramenta de terapia para reabilitação

e avaliação neuropsíquica de pacientes. Especificamente

no caso de medo de altura, a situação simulada

pode ser um elevador sem paredes, isto é, chão e teto

invisíveis, de modo que, o paciente possa ver e se sentir

dentro do elevador que, a cada sessão, sobe, e

gradativamente se distancia do andar inicial proporcionando

a ele a sensação de estar vivendo uma situação

real. Durante as sessões, os batimentos cardíacos, pressão

arterial e as reações do paciente são monitoradas

pelo médico, que tem nesses dados uma importante fonte

para fazer seus diagnósticos. As aplicações de terapia

virtual mostram elevadas taxas de recuperação dos pacientes,

onde o medo existente nas sessões iniciais, praticamente

desaparece nas últimas sessões (14) .

Terapia em oftalmologia: deficientes visuais

Rodrigues, cita um simulador sem hápticos para

deficientes visuais. O MoBIC Pre-Journey System (MoPS)

permitia aos usuários explorar o ambiente em um mundo

Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 40-7


44

Carvalho JA

virtual simulado. A jornada simulada ajudava o usuário a

se preparar para a viagem no mundo real. (13)

Ensino

Primeiro se estudaram os modelos relacionados a

anatomia, deixando de lado a fisiologia e a patologia, pois

essa sincronização com a fisiologia é muitas vezes negligenciada

devido ao poder computacional limitado (15) . Nem

todas as partes do corpo humano se beneficiam da simulação,

em algumas, o estudo em cadáveres ainda é o ideal.

No ensino de anatomia usam-se muito a Realidade

Virtual Passiva, onde os estudantes ou profissionais

de medicina podem “passear” internamente entre os

diversos órgãos do corpo humano, algo como uma

endoscopia virtual, sem interferir ou modificar o ambiente.

Podemos combinar imagens geradas no mundo

virtual com imagens do mundo real por meio de um capacete

parcialmente transparente provido de sensores.

O objetivo é suplementar um cenário real com informações

geradas pelo computador (14) .

A RV permite que o aprendiz desenvolva o trabalho

no seu próprio ritmo, não restringe o prosseguimento

de experiências ao período da aula regular, permite

que haja interação, e desta forma estimula a participação

ativa do estudante (12) .

Nicholson afirma que no treinamento e simulação

os avanços são promissores, mas no ensino da anatomia,

o uso de imagens 3D simulando a topografia do

corpo humano gera controvérsias, isso porque a imagem

virtual as vezes não se sobrepõe ao ensino tradicional

com cadáveres (16) .

Steven (17) já afirmava que a realidade virtual iria

mudar a forma de ensinar medicina. Ela afirmava que os

pacientes iriam chegar aos hospitais universitários para

serem apenas cuidados e não para servir de prática dos

alunos. O ensino ocorreria no simulador. Os médicos iriam

calibrar os simuladores e os alunos submetidos a treinamento

iriam aplicar seus conhecimentos aprendidos na vida

real. Também afirmou que no futuro o uso do simulador

servirá para a certificação e credenciamento. Poderia servir

para averiguar os conhecimentos dos novos e velhos

médicos que querem se atualizar. É claro que num futuro

muito distante isso poderá ocorrer, mas algumas coisas são

atuais, como o uso da simulação como certificação.

Ensino: Otoscopia virtual para indicar lesões e para

ensinar

As modalidades tradicionais de ensino, tais como a

dissecação de cadáveres, revelaram-se ineficazes ferramentas

de ensino em algumas situações. A complexidade

da orelha média e interna, juntamente com a pequena

dimensão das suas estruturas anatômicas, cria muitos obstáculos

para anatomia do ouvido com o ensino tradicional

de ensino técnicas. Devido à pequena dimensão das

amostras de ouvido e porque a orelha está dentro do osso,

estudar uma orelha com a dissecação de cadáveres requer

habilidades avançadas. Como alternativa, alguns

educadores usam a medicina virtual ampliada (16) .

A anatomia do osso temporal é das mais complexas

do organismo. O apropriado conhecimento da anatomia

do osso temporal só pode ser obtido pela compreensão

das inter-relações espaciais de todas as suas estruturas.

Contudo, a natureza compacta do osso temporal

impede a visualização direta destas estruturas. A simples

descrição por palavras ou figuras em duas dimensões

é de difícil compreensão. Seu conhecimento

tridimensional exige muitas horas em laboratório de

dissecção, tanto por parte dos estudantes quanto dos cirurgiões

otológicos. A tomografia computadorizada ajudou

muito nesse conhecimento anatômico, no planejamento

cirúrgico, detalhando com precisão relações

anatômicas que antes eram somente vistas no ato cirúrgico.

A reconstrução tridimensional computadorizada

tem sido utilizada por vários autores para o aperfeiçoamento

do conhecimento do osso temporal (18) .

Existem cirurgias de partes do corpo que são muito

perigosas (dentro do olho) ou muito pequenos (orelha

interna) para ser acessíveis a instrumentos reais (2) . A

principal vantagem da otoscopia virtual não é apenas

para fornecer diagnósticos e informação, mas também

para melhorar a qualidade e a eficiência da educação

do estudante, porque contribui para uma compreensão

da anatomia do ouvido médio. O uso de simuladores vem

crescendo para as partes delicadas da anatomia humana,

como o ouvido. Partes do corpo muito pequenas a “olho

nu” são reproduzidas e aumentadas pela computação, o

que permite uma visualização não conseguida com uso

de peças anatômicas (os cadáveres) (19) .

Ensino: Anatomia

Nicholson afirma que existe uma tendência da

diminuição do uso de cadáveres humanos para ensinar

anatomia (16) . Vamos usar as aplicações da informática

nos currículos da escola médica para aumentar ou, em

alguns casos substituir, tradicional método de ensino,

como palestras, laboratórios e livros didáticos. No domínio

da anatomia humana, muitos educadores médicos

voltaram-se para o ensino virtual.

Reznick explica a má aderência do tecido cadavérico

que limita seu uso. O estudo em animais vivos

também é problemática por causa das preocupações éticas,

dos custos elevados, e da necessidade de instalações

Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 40-7


Oftalmologia e realidade virtual

45

especializadas. Em contraste, modelos simuladores são

seguros, reprodutíveis, portáteis, de disponível leitura, e

custam geralmente menos que animais ou cadáveres (20) .

Na anatomia facilmente se simula uma estrutura.

Quando se busca o ensino de habilidades simples, simuladores

de baixa tecnologia podem ser utilizados, como

por exemplo modelos anatômicos que permitam a exploração

de relações entre órgãos (3) .

Currículos que não incluem cadáver nas aulas e

medicina baseada em problemas estão crescendo principalmente

em países de primeiro mundo, como Austrália.

Foi feito um estudo em 11 escolas médicas no mundo

que não usam cadáveres, 8 eram escolas de medicina na

Austrália. As razões citadas para esse declínio incluem

os custos crescentes e decrescentes disponibilidade de

cadáveres, bem como o advento de novos métodos de

ensino, tais como aprendizagem baseada em problemas,

que não incluem os laboratórios de dissecção (16) .

Já o uso de simuladores para reconhecer a anatomia

do corpo como método de ensino gera controvérsias.

Parece que para algumas partes do corpo humanos o

uso de imagens 3D melhoraria o aprendizado, como ossos

do carpo, mas já para ouvido médio e interno, os resultados

não foram melhores que os métodos tradicionais.

Nesses estudos se aplicava um questionário após a

aula expositiva. Então vemos que ainda existem controvérsias

em alguns temas e algumas pesquisas contrapõem-se

nos resultados, provavelmente por erro no método

ou na amostra (16) .

Banco de dados para anatomia: “visible humam” (VH)

O VH é uma base de imagens bastante detalhada

chamada de “Visible Humam” e composta por fotografias

tiradas de fatias milimétricas obtidas através do corte

de um corpo humano congelado. A partir deste conjunto

de imagens de cortes bidimensionais é possível empregar

algoritmos de reconstrução de imagens para extrair

a anatomia 3D correspondente. Os modelos 3D obtidos

a partir do VH passaram a servir como base para várias

aplicações, pois permitem a utilização de diversos recursos

gráficos como, por exemplo, passear por dentro das

estruturas e aplicar efeitos como transparência para possibilitar

a visualização de órgãos internos.

O projeto “Visible Human” da National Library

of Medicine teve como propósito inicial criar um conjunto

completo de imagens digitais tridimensionais do

corpo de um adulto do sexo masculino e de um adulto do

sexo feminino. Essas imagens foram obtidas em dois cadáveres,

um do sexo feminino e um do sexo masculino.

Esses cadáveres foram congelados e posteriormente

fatiados. O cadáver masculino foi cortado em fatias de

um milímetro de espessura e o cadáver feminino em

fatias de 1/3 milímetro de espessura. Essas fatias foram

digitalizadas e, através de técnicas de processamento de

imagem, reconstruídas tridimensionalmente, formando

o mais importante conjunto de imagens tridimensionais

do corpo humano até hoje. Através desse conjunto de

imagens, foram criadas bibliotecas e essas podem ser

utilizadas por pesquisadores para a criação de

ferramentas de navegação, exploração, exibição de

órgãos e outras.

Para dissecar uma mulher de 59 anos (VHF), foram

gastos 10 meses, tendo sido concluído em 1996, com um

total de 40 GB de informação digital, resultando em um

conjunto de dados mais detalhados que os correspondentes

do sexo masculino de 15 GB, completado 2 anos

antes, em 1994. Isto é devido ao cadáver feminino ser

cortado em intervalos de 0,33 milímetros, três vezes mais

fino do que os intervalos de 1,0 milímetros sobre o cadáver

do sexo masculino. Um total de 302 itens em 220

estruturas anatômicas, incluindo órgãos e partes de órgãos,

vasos sanguíneos, ossos, músculos e ligamentos do

abdômen e bacia do conjunto de dados VHF, foram identificados,

segmentado e reconstruído (21) .

Treinamento x Planejamento

Os sistemas de planejamento permitem o estudo

de um caso específico e geralmente utilizam imagens de

ressonância magnética ou tomografia computadorizada

do paciente para gerar uma réplica virtual da situação

real. Os sistemas de treinamento objetivam a incorporação

de habilidades específicas e utilizam ambientes virtuais

visando preparar o usuário para realizar um determinado

procedimento, podendo simular situações genéricas

(desassociadas das peculiaridades de um paciente

específico) com alto grau de realismo.

Pacientes Virtuais

Os diagnósticos por imagem na área médica já

se estabeleceram há algum tempo com uma variedade

de equipamentos para aquisição de imagens como

tomografia computadorizada, ressonância magnética

e ultrassonografia. Muitas vezes, a simples análise visual

da imagem não é suficiente para determinar as

características das estruturas em estudo e torna-se necessário

obter modelos geométricos que representem

essas estruturas e que possibilitem a extração de medidas

e a simulação de procedimentos. Com base nessa

necessidade, uma linha seguida por diferentes grupos é

a construção dos chamados pacientes virtuais que são

modelos de representação de humanos virtuais, ainda

que apenas parciais, para uso de aplicações de Compu-

Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 40-7


46

Carvalho JA

tação Gráfica e RV na área médica. Pesquisas voltadas

a esta área visam a permitir o melhor entendimento da

forma humana bem como suas funções e desenvolvimento.

Através desses sistemas, um estudante poderia

participar repetidas vezes de situações raras ou de

emergência (22) .

Divide-se a construção de “humanos virtuais” em

três etapas básicas:

· obtenção das imagens médicas;

· reconstrução tridimensional do modelo;

· simulação de movimento e deformações.

A primeira etapa consiste na aquisição e

processamento das imagens médicas para a reconstrução

tridimensional das partes que compõem o corpo humano.

Nesta etapa são utilizadas técnicas para melhoria

das imagens e correção de registro. Na segunda etapa,

métodos de modelagem geométrica, segmentação e

topologia de elementos básicos como ossos, pele, músculos,

tendões, vasos, gordura, etc., fornecem os componentes

fundamentais para a construção do corpo 3D. Finalmente,

a última etapa é a simulação do movimento e

deformação dos tecidos. Para esta etapa são necessários

algoritmos que simulam corpos (22) .

Treinamento em oftalmologia: cirurgia de catarata

Shen criou um simulador híbrido que permite treinar

a cirurgia da catarata. A simulação consiste em inserir

outra ferramenta especializada dentro da córnea para quebrar

a lente envelhecida e desenhar as suas sobras. Finalmente,

a lente artificial é inserida no lugar da antiga (23) .

Exames: Otoscopia virtual

Em humanos, o diagnóstico da doença da orelha

foi alcançado com endoscopia virtual, bem como a radiografia,

a tomografia computadorizada, ou RM. A

endoscopia virtual permite inspeção visual da finas estruturas

do osso temporal e não necessita de mais dados

do que a tomografia computadorizada de rotina, mas

fornece informação topográfica 3D virtual endoscópica.

Tem sido usada para diagnóstico, planejamento cirúrgico,

e o ensino nas escolas (19) .

Oftalmologia e o futuro da medicina virtual

Na oftalmologia se tem buscado mais do que o

uso de atlas tridimensionais e não simuladores. Isso se

deve a dificuldade de se criar um simulador com semelhança

ao olho humano, e continua sendo uma área, como

no setor da otoscopia, em que a simulação baseada em

ferramentas mecânicas, com hápticos, não melhora o

desempenho dos alunos. Como o olho humano é muito

delicado, o simulador deverá ser muito delicado, e isto

dificulta a criação de um material deste porte.

Em algumas áreas, o uso de simuladores para treinamento

não foi comprovado o benefício em relação

aos métodos de ensino clássico.

Apesar de amplamente utilizado por algum tempo

em outros campos, como a formação aeronáutica, a

tecnologia de RV tem sido recentemente proposta como

uma poderosa ferramenta para a educação de saúde profissionais

(24) .

Atualmente, tanto o conhecimento médico quanto

o computacional disponível é limitado. Este fato devese

em parte à complexidade da medicina e, em outra

parte, às tecnologias de computação em estado constante

de aperfeiçoamento e expansão. O dramático progresso

na disseminação de informação e nas tecnologias de

comunicação através da Internet e das redes de computadores

afetará consideravelmente o ensino médico nos

próximos anos (25) .

Soferman (7) já afirmava que com gráficos, memórias

e texturas com maior largura de banda se tornarão

disponíveis, o desempenho do sistema irá aumentar ao

ponto em que os dados de imagem representando a totalidade

do corpo humano poderão ser armazenados na

resolução máxima.

Os desafios para o futuro são: interação homem

máquina em tempo real, qualidade digital de imagem, a

transmissão de dados maciços, armazenamento e

interfaces para interagir com os dados.

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RELATO DE CASO

Técnica Tied Out Open Sky: fixação iriana

de lente intraocular combinada com

transplante penetrante de córnea

Tied Out Open Sky technique: new method for iris fixation

of intraocular lens in the absence of capsular support

during penetrating keratoplasty

Victor Andriguetti Coronado Antunes 1 , Wilson Takashi Hida 2 , Danilo da Costa Sousa 3 , Iris Yamane 4 ,

Fernando Moro 1 , Karine Borges Marques Moysés 1 , Tadeu Cvintal 1 , Luciana Malta de Alencar 5 ,

Celso Takashi Nakano 4 , Patrick Frensel Tzelikis 7

RESUMO

O objetivo é descrever uma nova técnica cirúrgica para fixação iriana de lente intraocular durante transplante

de córnea em pacientes sem suporte capsular. A técnica de fixação iriana Tied Out Open Sky é uma técnica

de fácil execução comparado com as técnicas já descritas, dispensando manobras cirúrgicas complexas, minimizando

a manipulação e as complicações pós-operatórias.

Descritores: Ceratoplastia penetrante; Transplante de córnea; Subluxação do cristalino; Íris/cirurgia; Afacia;

Ferimentos e lesões; Relatos de casos

ABSTRACT

To describe a new method for iris fixation of intraocular lens in the absence of capsular support during

penetrating keratoplasty. Its a new technique of iris fixation of intraocular lens without capsular support during

penetrating keratoplasty. This technique is used in cases with a healthy iris and partial or total absence of capsular

support during penetrating keratoplasty.Tied Out Open Sky is a technique easy to perform for iris fixation of

intraocular lens during penetrating keratoplasty. The big advantage is being able to tie off the intraocular lens off the

eye and fasten it securely.

Keywords: Keratoplasty, penetrating; Corneal transplantation; Lens subluxation; Aphakia; Iris/surgery; Case

reports

1

Assistente do Departamento de Córnea do Instituto de Oftalmologia Tadeu Cvintal – São Paulo (SP), Brasil;

2

Pos-graduando (Doutorado) do Setor da Catarata da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) - São Paulo (SP),

Brasil; Chefe do Setor de Catarata do Hospital Oftalmologico de Brasília (HOB) - (DF), Brasil;

3

Estagiário do Departamento de Catarata e Refrativa do Hospital Oftalmológico de Brasília (DF), Brasil;

4

Estagiário do Setor da Catarata da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) – São Paulo (SP), Brasil;

5

Doutora do Setor de Glaucoma da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) - São Paulo (SP),Brasil; Chefe do

Setor de Glaucoma do Hospital Oftalmologico de Brasilia (HOB) - (DF), Brasil;

6

Assistente do Departamento de Córnea e Catarata do Hospital Oftalmológico de Brasília (DF),Brasil.

Os autores declaram inexistir conflitos de interesses

Recebido para publicação em: 2/8/2011 - Aceito para publicação em 3/10/2011

Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 48-52


Técnica Tied Out Open Sky: fixação iriana de lente intraocular combinada com transplante penetrante de córnea

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INTRODUÇÃO

Oimplante de lente intraocular em pacientes

sem suporte capsular adequado é usualmente

complexo, pois estes olhos geralmente possuem

patologias pré-existentes e a técnica cirúrgica de

implante secundário de lentes intraoculares pode estar

prejudicada por estas patologias (1) . A eficiência da

ceratoplastia penetrante combinada com o implante ou

a troca de lentes intraoculares em casos de ceratopatia

bolhosa já foi amplamente demonstrado (2-8) .

Teoricamente, o implante de lentes de câmara

posterior causam menores danos a córnea, íris e estruturas

do ângulo, reduzindo as chances de descompensação

da córnea, inflamação e elevação da pressão (9,10) .

A escolha da técnica adequada para a fixação de

lente durante a ceratoplastia penetrante vai depender

de alguns fatores. Em comparação com as lentes de câmara

anterior, as lentes de câmara posterior localizamse

mais próximas ao ponto nodal, aumentando as chances

de reabilitação visual. Outra vantagem destas lentes é o

anteparo produzido pela própria íris entre a lente e o

endotélio, simulando a anatomia de um olho saudável e

reduzindo a agressão às estruturas anatômicas do segmento

anterior.

A técnica de fixação escleral, utilizada em maior

escala por não depender da integridade iriana, possui

maior risco de hemorragias intraoculares e

descolamento de retina (11-13) . As principais complicações

dessa técnica são decorrentes da transfixação da esclera,

com lesão vascular, rotura e descolamento de retina e

criação de um pertuito para dentro do olho.

Uma outra alternativa é a fixação iriana de lente

intraocular. Apesar dos riscos de atrofia iriana e irite

crônica, estudos mostraram que não há aumento da incidência

de edema macular cistóide e descompensação

corneana com esta técnica (14) .

Através deste relato de caso, pretendemos demonstrar

uma variação da técnica cirúrgica de fixação

iriana em transplante penetrante de córnea que pode

facilitar a técnica, devido à amarra ser realizada fora do

olho e, por isso assim chamada de Tied Out Open Sky .

Relato de caso

Paciente com 41 anos, branca, sexo feminino, solteira,

aposentada, natural e procedente de São Paulo,

diabética há 7 anos, com história de trauma perfurante

em olho esquerdo na infância aos 10 anos de idade. Na

época realizou cirurgia para reparar o trauma, evoluindo

com baixa acuidade visual severa. Deu entrada em

nosso serviço com queixa de baixa acuidade visual e

sensação de corpo estranho no olho esquerdo. Ao exame,

apresentava acuidade visual de 20/20 no olho direito

e movimento de mãos no olho esquerdo. Apresentava

uma exotropia do olho esquerdo de 30 dioptrias

prismáticas. Tonometria de aplanação de 13 mmHg em

ambos os olhos. Reflexo pupilar em olho direito normal

e ausente em olho esquerdo. Biomicroscopia apresentava

em olho esquerdo, ceratopatia bolhosa com

microbolhas epiteliais difusas, discreta vascularização

corneana às 5 horas, iridectomia setorial nasal e cristalino

em reabsorção. (Figura 1) Fundoscopia de olho esquerdo

apresentando bom reflexo vermelho sendo impossível

vizualizar detalhes. Ecografia ocular apresentou

cristalino em reabsorção, opacidades vítreas móveis,

retina aplicada e nervo óptico normal.

Apesar da possibilidade de ambliopia, optamos

pela tentativa de reabilitação visual com transplante

penetrante de córnea e implante secundário de lente

intraocular.

O procedimento cirúrgico

Foi realizado sutura de anel de Flieringa com fio

Mersilene 6.0, a córnea doadora trepanada com lâmina

8.75 mm e a receptora 8.25 mm. Ao trepanar a córnea

receptora, nos deparamos com um cristalino em

reabsorção com fragilidade zonular 360°, nos restando a

opção de fazer a extração intracapsular do cristalino

opaco em reabsorção (Figura 2)

Após a trepanação da córnea receptora, colocamos

um gancho do tipo Lester debaixo da íris e com uma

leve protrusão produzimos saliência linear que pela

visualização, facilita a passagem da agulha com fio de

prolene 10-0 (Ethicon 788 Tapercut CIF-4) pela íris e

atrás do gancho (Figura 3).

O gancho é gentilmente removido, trazendo o fio

de prolene na forma de alça (Figura 4). O mesmo procedimento

é realizado a 90° (Figuras 5A e 5B).

Em seguida, a alça de prolene é atada ao háptico

da lente intraocular, através de uma laçada. O fio é passado

através do orificio localizado no háptico da lente

intraocular, específica para este propósito (PC Scleral

fixation IOL, UV PMMA, Openflex “C”. Produzida pela

Mediphacos, modelo SF-70H, com 13.5 mm de diâmetro

e zona óptica de 7.00 mm) e esta laçada é passada pela

extremidade da próprio háptico, fixando o fio sem a necessidade

de anodar. O mesmo procedimento é realizado

com a outro háptico (Figuras 6A, 6B, 6C, 6D).

Assim que os fios foram passados e fixados, a lente

foi posicionada posteriormente (Figura 7A) e as extremidades

dos fios foram amarradas (Figuras 8A e 8B).

Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 48-52


50

Antunes VAC, Hida WT, Sousa DC, Yamane I, Moro F, Moysés KBM, Cvintal T, Alencar LM, Nakano CT, Tzelikis PF

Figura 1: Aspecto inicial –

ceratopatia bolhosa

Figura 2: Cristalino em reabsorção Figura 3: Lester sob a iris, agulha de prolene 10.0

transfixando a iris sob o instrumento

Figura 4: Lester tracionado fio e formando

uma alça

Figura 5-A: Lester sob a iris e transfixação

do fio a 90 º do procedimento inicial

Figura 5-B: Fio sendo trancionado formando

uma alça a 90 º do procedimento inicial

Com a lente fixa e estável, realizamos uma

iridoplastia, com 2 pontos e o mesmo fio usado na fixação

da lente, a fim de restabelecer a pupila (Figuras 9A,

9B). Em seguida, o tranplante de córnea transcorreu normalmente,

sendo a córnea doadora suturada com 24 pontos

isolados com o fio nylon 10.0.

DISCUSSÃO

Worst foi o pioneiro em usar a técnica de fixação

de lente intraocular na íris (15) . A técnica mais utilizada

de fixação iriana de lentes intraoculares sem suporte

capsular simultânea à ceratoplastia penetrante é a técnica

descrita por Drews em 1987, em que as hápticas da

LIO são capturadas na íris e suturadas, estabilizando a

lente e permitindo a postergação da óptica com segurança

(16) .

Acreditamos que a técnica descrita é uma técnica

mais segura que a Drews (16) , a mais utilizada, pois a

fixação da lente intraocular é feita fora do olho, além de

não necessitar da integridade do esfíncter pupilar.

A posição ideal para a passagem da sutura de

prolene na fixação iriana é a mais periférica que a abertura

trepanada da córnea permitir. Nesse ponto a íris

tem menos mobilidade, permitindo, em muitos casos, que

se dilate a pupila quando necessário e diminuindo a possibilidade

de irite causada pela sutura na parte móvel

da íris.

A orientação da lente intraocular atrás da íris

dependerá das condições anatômicas do segmento anterior.

Damos preferência à orientação 6-12 horas, devido

à menor possibilidade de inclinação da lente intraocular

induzida pela gravidade, mas há descrição de técnicas

com fixação na posição 3-9 horas ou oblíqua. Esta decisão

também irá depender das condições que a íris se

encontra.

Outra técnica também descrita e com certa semelhança

a esta exige uma lente biconvexa, três peças

de 7 mm de diâmetro com quatro orifícios de fixação em

sua óptica. É usado um fio de prolene 10-0, sendo a sutura

passada através da periferia iriana média; primeiramente

ela atravessa um dos orifícios da LIO, no sentido

ântero-posterior, e na volta atravessa o outro orifício, no

sentido póstero-anterior, transfixando novamente. Finalmente,

o nó é realizado e o procedimento deve ser repetido

no lado oposto (17) . Procedimento semelhante é descrito,

porém com lentes de apenas dois orifícios para fixação

(18) .

Acreditamos que a técnica de fixação iriana é de

grande utilidade principalmente em casos de ruptura de

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Técnica Tied Out Open Sky: fixação iriana de lente intraocular combinada com transplante penetrante de córnea

51

Figura 6-A: Alça do fio passando por

orificio da háptica da LIO de fixação

Figura 6-B: Alça sendo levada a extremidade

da háptica

Figura 6-C: Conjunto de fios tracionados

travando a alça na háptica

Figura 6-D: O mesmo procedimento é

repitido na outra háptica

Figura 7: Posteriorização da LIO

Figura 8-A: Amarra da háptica inferior

Figura 8-B: Amarra da háptica superior Figura 9-A: Iridoplastia com prolene 10.0 Figura 9-B: Aspecto final da iridoplastia

cápsula posterior inadvertida em cirurgia tríplice com

comprometimento de suporte capsular e, conseqüentemente,

sem que os leitos de fixação tenham sido confeccionados.

Outra boa indicação são os casos em que há

apenas apoio capsular setorial, com a extremidade

oposta sem suporte, podendo ser suturada ao háptico da

lente intraocular na íris nessa região, estabilizando o conjunto.

Essa técnica requer alguns critérios para sua realização

como afacia sem apoio capsular,íris sadia e com

periferia íntegra em no mínimo 270°. A estabilidade da

lente intraocular vai depender da integridade do estroma

iriano, íris com periferia íntegra em no mínimo 270°. A

fixação iriana oferece um risco menor quando atuamos

em olhos com risco de descolamento de retina ou que,

sabidamente, são portadores de alterações patológicas

envolvendo a retina periférica, a ora serrata e a pars

plana.

A técnica é chamada de Tied Out Open Sky, pois

a fixação da lente intraocular é realizada fora do olho e

pode por isso ser usada em casos de transplante penetrante

e afacia. Inicialmente usamos um instrumento

Lester colocado sob a íris na periferia e o fio é passado.

A lente é então atada através da alça do fio que foi retirada

da porção inferior da iris. A lente é posteriorizada e

a lente é amarrada a íris com as extremidades do fio.

Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 48-52


52

Antunes VAC, Hida WT, Sousa DC, Yamane I, Moro F, Moysés KBM, Cvintal T, Alencar LM, Nakano CT, Tzelikis PF

CONCLUSÃO

Acreditamos que a técnica Tied Out Open Sky é

uma técnica de fixação iriana em transplante de córnea

com diversas vantagens em relação às técnicas já descritas.

É uma técnica de fácil execução, dispensando

manobras cirúrgicas complexas, minimizando a manipulação

e as complicações pós-operatórias.

A grande vantagem é poder amarrar a lente fora

do olho e fixá-la com segurança,

Necessitamos de um seguimento maior para analisarmos

a estabilidade da lente intraocular a longo prazo,

além de um número maior de pacientes para analisarmos

estatisticamente as possíveis complicações e resultados

com esta técnica.

REFERÊNCIAS

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18. Olson RJ, Mattingly TP, Waltman SR, Kaufman HE. Aphakic

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1980;87(7):680-6.

Endereço para correspondência

Wilson Takashi Hida

Rua Afonso de Freitas, 488 - apto 61 - Paraíso

CEP 04006 – 052 - São Paulo (SP), Brasil

E-mail: witaks@yahoo.com.br

Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 48-52


RELATO DE CASO53

Luxação traumática do bulbo ocular causada

por acidente automobilístico

Traumatic eye luxation caused by automobilistic accident

Abelardo Couto Junior 1 , Bruno Magalhães Junqueira 2 , Daniel Almeida de Oliveira 3

RESUMO

Descreve-se um paciente com trauma ocular grave causada por acidente automobilístico que acarretou

luxação total de bulbo ocular.

Descritores:Traumatismos oculares; Fraturas orbitárias; Acidentes de trânsito; Relatos de casos

ABSTRACT

Description of a patient with grave ocular trauma caused by a traffic accident that it followed by total luxation

of the eye.

Keywords:Eye injuries; Orbital fractures; Accidents traffic ; Case reports

1

Faculdade de Medicina de Valença; Instituto Benjamin Constant – Ministério da Educação - RJ; PUC – RIO/SBO - RJ, Brasil;

2

Instituto Benjamin Constant – Ministério da Educação (RJ), Brasil;

3

Instituto Benjamin Constant –Ministério da Educação (RJ), Brasil.

Trabalho realizado no Instituto Benjamin Constant – Ministério da Educação (RJ), Brasil.

Os autores declaram inexistir conflitos de interesses

Recebido para publicação em 5/11/2010 - Aceito para publicação em 28/8/2011

Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 53-5


54

Couto Junior A, Junqueira BM, Oliveira DA

INTRODUÇÃO

Otrauma maxilo-facial, muito frequente nas grandes

emergências, é responsável por substancial

acometimento visual de suas vítimas. Segundo

estudos realizados nos Estados Unidos, o trauma ocular

é a causa mais comum de cegueira unilateral, e responsável

por 7% da cegueira bilateral na faixa etária

de 20 a 64 anos (1) .

Acidentes automobilísticos, traumatismos

ocupacionais e violência constituem as principais causas de

lesões oculares em adultos jovens (1) . O trauma ocular é sem

dúvida, um problema de saúde pública, visto que as repercussões

social e econômica causadas por ele ocasionam incapacidade

temporária ou permanente do olho afetado (2) .

Em estudos sobre o perfil epidemiológico do trauma

ocular no Brasil, observa-se uma elevada proporção

de acidentes automobilísticos, em que os envolvidos não

estavam utilizando o cinto de segurança e/ou consumiram

bebida alcoólica, apesar das medidas de impacto

tomadas pelo governo para controlar os acidentes (2,3) .

A avulsão do nervo óptico é frequentemente secundário

a acidentes automobilísticos e a traumas esportivos,

principalmente no basquete. Mais rara é a associação

entre avulsão do nervo óptico e luxação do olho

para fora da órbita (4) .

Este trabalho tem por objetivo relatar um caso

dramático de luxação total do bulbo ocular e fratura em

“blow out” orbitária, de um adulto que dirigia embriagado

e sem utilizar o cinto de segurança.

Relato de caso

Paciente masculino, 48 anos, farmacêutico, foi vítima

de acidente automobilístico em 1997.

Refere ingestão de bebida alcoólica previamente

ao acidente, tendo perdido a direção de seu automóvel,

que se chocou contra uma árvore. Não utilizava cinto

de segurança na ocasião, apresentando,então,

traumatismos facial e torácico .

Levado ao Hospital Municipal Souza Aguiar, pelo

Corpo de Bombeiros –RJ, onde foi diagnosticada luxação

total do bulbo ocular esquerdo (Figura 1) com secção

traumática do nervo óptico (Figura 2).

O exame de tomografia computadorizada confirmou

a luxação do bulbo ocular, revelando ainda múltiplas

fraturas da órbita esquerda (inferior, medial e lateral)

e dos ossos nasais .

Após sete dias, foi submetido ao seguinte tratamento

cirúrgico:

1- Enucleação, com implante de polietileno

Medpor ® 16mm;

2- Reconstrução orbitária bilateral: correção bilateral

de fratura em “Blow out” da órbita com implante

de Medpor® tipo BarrierSheet 1mm de espessura,e

osteossíntese dos rebordos orbitários lateral e inferior

Figura 1: Luxação total do globo ocular da cavidade orbitária,

decorrente de acidente automobilístico

Figura 2: Aspecto da secção traumática do nervo óptico

bilateralmente com fios de aço.

No seguimento ambulatorial, apresentou boa cicatrização

das feridas cirúrgicas e bom aspecto no olho

enucleado (Figura 3). O exame do olho remanescente

(direito) não apresentou nenhuma alteração a

biomicroscopia e fundo de olho, com acuidade visual de

20/20 (1,0) e tonometria de aplanação de 14mmHg. Na

cavidade orbitária esquerda foi adaptada uma lente

escleral cosmética.

DISCUSSÃO

O termo “luxação” do bulbo ocular, refere-se a um

deslocamento anterior do bulbo. Já o termo “avulsão” do

bulbo ocular descreve bulbos que foram retirados de sua

posição anatômica normal devido a uma força externa

aplicada. Embora o trauma ocular possa acompanhar fraturas

crânio-faciais, enucleação verdadeira é um incidente

extremamente raro. Em um estudo prospectivo, foram

encontrados 10% de perda visual em consequência de

fraturas orbitárias,num total de 119 casos estudados (5) .

Dois mecanismos hipotéticos de luxação do bulbo

ocular foram propostos:

1- um objeto alongado entra na órbita

Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 53-5


Luxação traumática do bulbo ocular causada por acidente automobilístico

55

medialmente, propulsionando o bulbo adiante;

2- transecção direta nervo óptico ocasionado por

objeto penetrante.

Recentemente, a desaceleração abrupta foi descrita

como a causa da subluxação bilateral do bulbo ocular (4) .

A fratura em “blow-out” se refere a um tipo específico

de fratura do assoalho orbitário. Pode ser verdadeira quando

não envolve o rebordo orbitário, sendo mais comum a

porção póstero-medial do osso maxilar. Entretanto, a associação

com fraturas da rima orbitária, do osso etmóide na parede

medial e outros ossos da face pode ocorrer com relativa

freqüência. Os mecanismos etiopatogênicos ainda não estão

totalmente esclarecidos. Acredita-se que o impacto de

objetos rombos determine a fratura devido ao aumento da

pressão intraorbitária, juntamente com a ação mecânica do

conteúdo orbitário sobre áreas de fragilidade óssea (assoalho

e lâmina do etmóide) (6) .

Os cirurgiões geralmente decidem completar a

enucleação subtotal em total, e reconstruir com um implante

ocular posteriormente. Em nosso caso,foi utilizado o implante

sintético de polietileno poroso (Medpor®), que é

biointegrável e possibilita o crescimento de vasos para o seu

interior, proporcionando um benefício cosmético e psicológico

para o paciente. Em uma casuística de 61 cirurgias (7) ,

não foi detectado nenhum caso de infecção ou migração do

implante, e apenas dois casos de exposição do mesmo.

Injúria de um ou ambos os bulbos oculares é uma

condição frequente no trauma maxilo-facial. Porém, a indicação

imediata de enucleação total do bulbo ocular é

rara e deve ser evitada se as condições permitirem, a despeito

de um prognóstico ocular reservado, pois haveria

um menor dano psicológico ao paciente envolvido. Mantêm-se

a possibilidade de uma posterior enucleação se

necessário (5,8) . Lamentavelmente, no caso descrito, devido

à condição ocular e a associação à fratura orbitária

optou-se pela enucleação em um primeiro tempo.

Segundo François et al. (9) , a utilização do cinto de

segurança na cidade, mesmo em baixa velocidade, é

muito importante, prevenindo quase que a totalidade os

acidentes oculares. O cinto de segurança de três pontos

de fixação impede a projeção do tórax, evitando o choque

do rosto contra o pára-brisa. Já o modelo

subabdominal não é recomendável,por ser causa de sérios

danos viscerais em caso de colisão veicular.

Dias. et al. (10) realizaram um estudo no período de

janeiro/1979 a março/1980 (época em que a utilização

do cinto de segurança era muito pouco difundida, e não

obrigatória), com 55 pacientes vítimas de traumatismo

ocular por acidente de trânsito que foram atendidos no

Hospital Souza Aguiar-RJ. Nenhum dos pacientes usava

o cinto de segurança no momento do trauma ocular e

todos se encontravam no perímetro urbano.

Em um estudo recente, publicado por Fonseca et al. (11)

do setor de Cirurgia Plástica do Hospital das Clínicas- USP, o

qual relacionava fraturas faciais com acidentes de trânsito,

de pacientes admitidos na emergência do HC do período de

fev/2001 a julho/2006, pode-se constatar a importância de se

utilizar o cinto de segurança, em todos os assentos dos automóveis.

Dos 56 pacientes vítimas de fraturas faciais, e que

ocupavam o interior de um automóvel, 21 estavam usando o

dispositivo de segurança, enquanto 35 não estavam. Das 323

fraturas faciais encontradas nos 56 pacientes, 104 foram causadas

nos que usavam o cinto, e 219 naqueles que não o

utilizavam. Os 13 passageiros que eram transportados no

banco traseiro, apresentaram 94 linhas de fraturas, e nenhum

deles estava utilizando o cinto de segurança.

Mesmo após a obrigatoriedade do uso de cinto de

segurança, estabelecido no código de trânsito brasileiro

de 1997, acidentes automobilísticos continuam sendo as

principais causas de fraturas faciais nos perímetros urbanos

das metrópoles de nosso país (3) .

Ressalta-se aqui a importância de uma educação

no trânsito no sentido de se evitar dirigir sob efeito de

bebidas alcoólicas e usar sempre o cinto de segurança,

pois no caso em questão, se estas duas medidas tivessem

sido seguidas, o paciente não teria perdido um olho.

REFERÊNCIAS

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Kashiwabuchi LK. Estudo epidemiológico dos traumas

oculares graves em um Hospital Universitário de São José do

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Bento de Guarulhos. ArqBras Oftalmol. 2005;68(4):505-10.

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Ferreira MC. Seating position, seat belt wearing, and the

consequences in facial fractures in car occupants. Clinics(São

Paulo). 2007;62(3):289-94

Autor correspondente:

Abelardo de Souza Couto Jr.

Av. N. Sra. de Copacabana, 1120/901,

CEP 22060-000 - Rio de Janeiro – (RJ), Brasil

e-mail: soluc@ig.com.br/ bjunqueira82@gmail.com

Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 53-5


56

RELATO DE CASO

Nevo de células fusiformes

de Reed na conjuntiva

Spindle cell nevus of Reed in the conjunctiva

Juliana de Lucena Martins Ferreira 1 , Márjorie Sabino Façanha Barreto Rolim 2 , José Luciano Leitão de Alencar 3 ,

Fernando Queiroz Monte 4

RESUMO

Os autores relatam um caso de nevo de Reed, lesão que apresenta aspecto histológico de malignidade, mas

tem evolução benigna. Paciente de 48 anos, masculino, cor parda, apresentava pterígio nasal no olho direito, associado

a uma lesão pequena e pouco pigmentada localizada na cabeça do mesmo. Realizou-se exérese de ambos, sem

intercorrências, sem sinais de recidiva. O exame histopatológico revelou lesão com bordas definidas, restrita ao

epitélio, constituída por células fusiformes perpendiculares à superfície, com pigmentação melânica esparsa. O

diagnóstico inicial foi nevo de Spitz, mas, posteriormente, chegou-se à conclusão que se tratava do nevo de células

fusiformes de Reed. O presente relato é o segundo na literatura mundial e o primeiro no Brasil.

Descritores: Nevo fusocelular; Nevo de células epitelióides e fusiformes; Melanoma; Neoplasias da conjuntiva;

Relatos de casos

ABSTRACT

The authors report one case of nevus of Reed, which has histological aspect of malignancy, but a benign

evolution. A 48-years-old brown skin male presented nasal pterygium in right eye, associated with a small and

poorly pigmented lesion located on the pterygium head. Both were excised without complications and, currently,

there is no recidivation. The histopathological examination revealed one lesion with defined edges, limited to the

epithelium, consisted of spindle cells perpendiculars to the surface and with sparse melanin pigmentation. The initial

diagnosis was Spitz nevus, but, afterwards, we concluded that was the spindle cell nevus of Reed. This report is the

second in the international literature and the first in Brazil.

Keywords: Nevus, spindle cell; Nevus, epithelioid and spindle cell; Melanoma; Conjunctival neoplasms; Case

reports

1

Pós-graduanda (Doutorado) pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (USP) – Ribeirão Preto

(SP), Brasil; Médica Oftalmologista do Centro Avançado de Retina e Catarata - Fortaleza (CE), Brasil;

2

Oftalmoclínica - Fortaleza (CE), Brasil;

3

Oftalmed - Fortaleza (CE) , Brasil;

4

Hospital Geral de Fortaleza (HGF) - Fortaleza (CE), Brasil; Patologista do Laboratório Biopse - Fortaleza (CE), Brasil;

Trabalho realizado no Laboratório Biopse - Fortaleza (CE) - Brasil.

Interest conflict - None

Recebido para publicação em 20/10/2010 - Aceito para publicação em 27/4/2011

Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 56-9


Nevo de células fusiformes de Reed na conjuntiva

57

INTRODUÇÃO

As lesões pigmentares da conjuntiva são um desafio

para o diagnóstico e tratamento. Enquanto

a maioria dos estudos direciona-se ao

melanoma conjuntival, é também importante reconhecer

variantes de nevo incomuns e benignos, que podem

simular o melanoma, tais como: nevo de Spitz (ou nevo

de células fusiformes e epitelióides, impropriamente

denominado de melanoma juvenil) e nevo de Reed (ou

nevo de células fusiformes) (1,2) .

O nevo de células fusiformes de Reed é uma lesão

melanocítica benigna, distinta em suas características

clínicas e histopatológicas. Foi primeiramente descrito

na pele por Reed et al., em 1975 (3) , e, na conjuntiva,

por Seregard, no ano 2000 (2) , embora Folberg et al., em

1989 (4) , tenham postulado a possibilidade de sua existência

no limbo. Atualmente, não há relatos desta lesão

conjuntival na literatura brasileira.

O objetivo deste relato foi ilustrar as características

do nevo de Reed na conjuntiva, ressaltando a importância

de um diagnóstico diferencial acurado dessas lesões,

evitando, assim, cirurgias radicais desnecessárias.

Relato do caso

Paciente de 48 anos, masculino, cor parda, dentista,

natural e procedente de Fortaleza (CE), procurou o

serviço de oftalmologia da clínica Oftalmed em 2005,

com pterígio no olho direito há, aproximadamente, quatro

anos, que ultimamente incomodava e com intenção

de remover a lesão. Negava antecedentes de outras doenças

oculares, bem como história familiar. A

biomicroscopia do olho direito revelava pterígio nasal

ultrapassando o limbo em 1 mm e com 5 mm da largura.

Na cabeça do pterígio, entre 2 e 3 horas, foi observada

uma lesão de superfície lisa, plana, contendo pontos

enegrecidos esparsos, com pequenos vasos contornando-a.

O paciente informou nunca ter percebido esta lesão.

Não havia outras alterações ao exame ocular.

Optou-se pela exérese da lesão em conjunto com

o pterígio, sendo realizada ceratectomia superficial. Em

seguida, foi colocado enxerto conjuntivo-limbar livre removido

da região bulbar temporal-superior e sutura com

mononylon 10-0 em pontos separados e não sepultados.

A cirurgia transcorreu sem intercorrências e, com aproximadamente

quatro anos de observação, não há sinais

de recidiva.

O material removido foi fixado em formol neutro,

a 10%, e encaminhado para o Laboratório Biopse, onde

se executou inclusão em parafina, cortes histológicos de

5µ e coloração pela hematoxilina-eosina (HE).

O exame macroscópico revelou elipse de mucosa

com superfície compacta e parda medindo 7x5x2mm.

A microscopia evidenciou:

1.Epitélio do tipo estratificado cúbico, que se tornava,

em alguns locais, pavimentoso e com leve

ceratinização. Presença de acantose moderada com leve

perda da polaridade em uma área limitada que circundava

a massa tumoral (Figura 1);

2.Massa tumoral restrita ao epitélio e constituída

por células fusiformes, predominantemente perpendiculares

à superfície e com pigmentação melânica esparsa

(Figura 2). As bordas da tumoração eram bem definidas;

3.O tecido conjuntivo apresentava massas

elastóticas, algumas com hialinização, onde, normalmente,

deveria existir somente tecido conjuntivo frouxo. Sob

a tumoração descrita, havia tecido conjuntivo denso

avascular, porém apresentava áreas muito

vascularizadas em tecido conjuntivo frouxo, no qual existiam

também células inflamatórias.

O diagnóstico histopatológico inicial foi de tumor

limbar com pigmentação, constituído por células

fusiformes (conforme descrito no item 2 da microscopia),

equivalente, no adulto, ao nevo de Spitz da infância, sobre

o pterígio (de acordo com as massas elastóticas e a

hialinização descritas no item 3 da microscopia). Esta

lesão, rara, tendo despertado dúvidas ao patologista, levou-o

a uma consulta à literatura relacionada à patologia

geral, chegando à conclusão que se tratava de um

nevo de Reed da conjuntiva.

DISCUSSÃO

As lesões melanocíticas da conjuntiva podem causar

ansiedade ao oftalmologista, pois a taxa de mortalidade

nos pacientes com melanoma conjuntival é próxima

de 25%. Os nevos conjuntivais não diferem dos nevos

cutâneos, devendo ser considerados como verdadeiras

neoplasias benignas, derivadas da crista neural. O diagnóstico

definitivo é histopatológico e o tratamento é a

biópsia excisional (6,7) .

Apesar de serem considerados tumores congênitos,

nem sempre estão presentes ao nascimento, podendo

ocorrer alterações na lesão ao longo da vida. Este é um

dos motivos que dificulta a determinação da idade em

que surgiu. O paciente geralmente procura o médico

quando percebe aumento de tamanho, mudança na coloração,

novas lesões pigmentares ao redor, prurido ou

outras lesões associadas (8,9) , como o pterígio, o que ocorreu

no caso aqui apresentado.

Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 56-9


58

Ferreira JLM, Rolim MSFB, Alencar JLL, Monte FQ

Figura 1: Massa tumoral à direita; o epitélio da vizinhança apresenta

acantose significativa e existe um descolamento, por artefato,

entre o epitélio e a massa, mostrando a nítida separação entre

eles (parafina, HE, x40)

A localização do nevo segue a distribuição dos

pigmentos melânicos na conjuntiva, presente na

conjuntiva perilímbica, carúncula e na transição pelemucosa

da margem palpebral. Estudo anterior mostrou

que o acometimento mais freqüente ocorre no limbo

temporal (45,4%), seguido pelo nasal (32,7%) (8) , como o

presente neste relato.

Surgem dificuldades no diagnóstico clínico e

histopatológico quando nos deparamos com variedades

incomuns de tumores melanocíticos, de comportamento

biológico benigno e aspecto histológico maligno, além

dos tumores propriamente malignos (5,10) . Dentre esses,

selecionamos três que estão relacionados com o presente

caso: o nevo de Spitz, lembrado no diagnóstico

histopatológico inicial; o nevo de Reed, a conclusão

diagnóstica e o melanoma conjuntival maligno, um importante

diagnóstico diferencial. Existem muitas razões

para o erro diagnóstico, pautado pela falta de conhecimento

ou experiência com essas raras lesões (5) .

O nevo de Spitz, talvez o diagnóstico diferencial

mais difícil com o melanoma, é o exemplo clássico da

lesão melanocítica de comportamento benigno e que pode

ter intensas atipias celulares, além de mitoses. Porém, há

simetria citológica entre estas células, enquanto as células

do melanoma apresentam pleomorfismo mais acentuado.

As células maduras da base da lesão permeiam as

fibras do tecido conectivo, formando filas indianas, o que

difere do padrão fascicular de invasão do melanoma. (11)

No ano de 1975, o grupo de Reed descreveu lesões

que foram nomeadas de nevo de células fusiformes, ressaltando

que lesões similares, descritas anteriormente, não

tinham recebido reconhecimento clínico e patológico.

Figura 2: Massa tumoral constituída de células fusiformes predominantemente

perpendiculares à superfície e com reduzida pigmentação

(parafina, HE, x40).

Desde então, referências à mesma na literatura têm sido

escassas, permitindo a subestimação e erros diagnósticos

desta tumoração. Alguns autores interpretam o nevo de

células fusiformes, mais descrito em mulheres, na terceira

década de vida, como uma variante do nevo de Spitz, mais

comumente encontrado em crianças. Enquanto outros

acreditam que há diferenças suficientes para fazer a distinção

entre essas entidades. Clinicamente, a maioria dos

nevos de Reed é descrita como muito pigmentados e os

de Spitz como não pigmentados (2,3,5,12) . No presente relato,

a lesão era pouco pigmentada, o que contribuiu para o

primeiro diagnóstico, de nevo de Spitz. No entanto, a

tumoração não estava presente desde a infância.

No ano 2000, Seregard descreveu o primeiro, e até

agora único, relato na literatura de nevo de Reed na

conjuntiva. Lesão superficial, simétrica e bem circunscrita,

constituída de células fusiformes sem atipias, orientadas

perpendicularmente ao epitélio, sem figuras de mitose, podendo

apresentar poucos glóbulos eosinofílicos (Kamino

bodies), mais característicos do nevo de Spitz, os quais não

foram encontrados no paciente aqui relatado, apesar de

estar presente em 80% dos nevos de células fusiformes da

pele e raramente encontrados nos melanomas (2,5) .

A histopatologia mostra o nevo de Spitz composto,

predominantemente, de células epitelióides, enquanto

o de Reed, com células fusiformes. Ambas são simétricas,

com uma marcante tendência das células orientadas

verticalmente, descritos como “riscos de chuva”. O padrão

de crescimento da maioria dos nevos de Reed é

expansivo e “empurrando”, em contraste com o padrão

infiltrativo, visto nos nevos de Spitz típicos. Mas, alguns

nevos de células fusiformes podem apresentar células

Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 56-9


Nevo de células fusiformes de Reed na conjuntiva

59

epitelióides, sugerindo uma superposição com o nevo de

Spitz, além de atipias, causando confusão diagnóstica

também com o melanoma (2,5,13) . De acordo com o tipo

preponderante de células, a ausência de atipia e o padrão

de crescimento evidenciados neste paciente, firmouse

o diagnóstico de nevo de Reed.

Pode-se encontrar infiltrado inflamatório variável

e vasodilatação local, assim como nos demais nevos,

sendo os linfócitos e os plasmócitos os elementos mais

frequentes (910,11) . O paciente também apresentava

elastose e hialinização no tecido conjuntivo,

correspondendo às alterações histopatológicas encontradas,

caracteristicamente, no pterígio.

Recentes pesquisas afirmam que o prognóstico

após completa retirada do nevo de Reed é excelente,

com ausência de recorrência local ou à distância (2,5) . Após

quatro anos de seguimento, o paciente em questão não

demonstrou sinais de recorrência ou metástase.

O nevo de células fusiformes de Reed é uma entidade

clínico-patológica distinta, que merece mais reconhecimento

e pesquisas para determinar sua prevalência, comportamento

biológico e se pode ser significativamente associado

à outra lesão melanocítica benigna ou maligna. É

provável que esse tumor ocorra mais freqüentemente na

conjuntiva do que a literatura sugere, (1,5) tendo em vista

que muitas vezes as lesões removidas não são avaliadas,

ressaltando a importância do exame anatomopatológico

de peças e fragmentos cirúrgicos. Este é o primeiro relato

deste tipo de lesão na literatura nacional e o segundo na

literatura mundial, contudo a primeira descrição do achado

desta lesão em associação com pterígio.

8. Schellini SA, Silva MRBM, Marques MEA, Padovani CR.

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Endereço para correspondência:

Juliana de Lucena Martins Ferreira.

Av. Dom Luis, 1233 - 14º andar Aldeota

CEP 60160-230 - Fortaleza (CE) Tel: (85) 34866366

E-mail: julianalmf@yahoo.com.br

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Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 56-9


60

RELATO DE CASO

Clinical and surgical treatment of secondary

orbital abscess in ethmoidal sinusitis

Tratamento clínico e cirúrgico de abscesso

orbital secundário a sinusite etmoidal

Abelardo de Souza Couto Junior 1 , Rafael Siqueira Barbosa 2 , José Fábio de Oliveira Miranda 3

ABSTRACT

The authors report the case of na eighteen years old patient with a clinical picture of orbital abscess caused by

ethmoid sinusitis. The decision for surgical intervention results from correlation between clinical findings and from

the image diagnosis.

Keywords: Abscess/surgery; Ethmoid sinusitis/surgery; Orbit/radiography; Tomography, x-ray computed; Adult;

Female; Case reports

RESUMO

Relato de um caso de uma paciente de 18 anos com um quadro clinico de abscesso orbital causado por

sinusite etmoidal. A decisão pela intervenção cirúrgica resultou da correlação entre achados clínicos e do diagnóstico

dos exames de imagem.

Descritores: Abscesso/cirurgia; Sinusite etmoidal/cirurgia; Órbita/radiografia; Tomografia computadorizada

por raios x; Adulto; Feminino; Relatos de casos

1

Faculdade de Medicina de Valença (FMV) – Rio de Janeiro (RJ), and Benjamin Constant’s Federal Institute – Rio de Janeiro (RJ),

Brazil;

2

Hospital de Olhos de Niterói – Niterói – Rio de Janeiro (RJ), Brazil;

3

Faculdade de Medicina de Valença - FMV – Rio de Janeiro (RJ), Brazil.

Interest conflict - None

Recebido para publicação em 10/5/2011 - Aceito para publicação em 4/12/2011

Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 60-2


Clinical and surgical treatment of secondary orbital abscess in ethmoidal sinusitis

61

Figure 1: Orbital CT; axial cut demonstrating sub-periostal orbital

abscess at left and right with etmoidal sinus invasion

INTRODUCTION

Orbital cellulitis is na acute Picture of quick

evolution and represents a real medical

emergency (1) . The clinical and visual

prognostics depend on strict association of the clinical

picture and the imaged diagnostic procedures, aiming at

the Best therapeutic decision.

The causes for orbital cellulitis include infection

of adjacent ( dacryocistilis ) structures, as well as posttraumatic,

post-surgical ( strabisms, orbital surgeries,etc

) causes and are associated with paranasal sinus infection.

The latter is the most common reason and the ethmoidal

sinus is most frequently affected (2,3) .

Among imaged diagnoses, we point out both the

standardized ultrasound ( USG ) and the orbital

computerized tomography ( CT ) as of most importance

for surgical planning (2,4) .

Report on clinical case

An eighteen years old female patient, Born and

coming from Rio de Janeiro, presenting a picture of

intense proptosis in OE, associated with quemosis and

ocular pain, initial normal neuro – ophthalmological

examination with visual acuity in OE 20/30 and in OD a

discrete hyperemia, pain and visual acuity 20/25.

She was interned at the infectious – parasitic

disease sector, where she started a systemic endovenous

antibiotic therapy ( Ceftriaxone 2g 12/12hs IV; Oxacilina

1g 12/12hs IV; Metronidazol 500mg 6/6hs IV). A CT

showed ethmoidal sinusitis associated with left superior

subperiostal nasal orbital abscess and a small nasal

abscess at the right orbit ( Figure 1 ).

Figure 2: Pre-operatory aspect showing intense proptosis of OE

and incisional draining of purulence secretion

After Five days of endovenous anti-microbial

therapy, the clinical picture worsened with reduction of

visual acuity in OE for hand movements, afferent pupilar

defect in OE and total block up in the eye movements (

Figure 2 ). The patient was addressed to the oculoplastic,

lachrymal pathways and orbit sector, where urgent

surgical intervention was indicated with draining

procedures of the abscess through the supeior nasal skin

pathway ( Linch’s incision ) (4) , associated to the

endonasal pathway ( Figure 3 ).

Already at the inter-operatory stage, the patient

showed an immediate improvement of the porptosis, and

a penrose drain was left between the subperiostal space

and the ipsilateral nasal cavity. The drained material

was not examined due to the microbiological tests not

available in the time os surgery. In the second postoperatory

Day, improvements of ophthalmologic and

general clinical picture were observed. In relation to the

non-operated eye, only the clinical treatment showed

complete remission of signals and symptoms.

In the 15 th day, the eye movements and

photomotor reflexes were established, and the visual

acuity in OE improved to 20/30 ( Figure 4 ).

The control CT demonstratred absence of the

previously described tomographic result ( Figure 5 ).

DISCUSSION

The moment for indication of surgical draining or

only keeping a clinical therapy is controversial. The

decision is based on the response to the conventional

therapy (2) . The surgical drainig is not necessary for those

patients Who show improvement of clinical signals. We

Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 60-2


62

Couto Junior AS, Barbosa RS, Miranda JFO

Figure 3: Pre-operatory after total draining. Surgical instrument

showing the communication between the orbital and nasal cavities

Figure 4: Orbital CT, axial cut; retarded post-operatory. Lacking

abscess bilaterally

REFERENCES

Figure 5: Final healing aspect

must emphasize that the abscess presence at CT by itself

does not indicate surgery (1,2), since not always what is

seen as na abscess in TC can be surgically confirmed (4).

In spite of an adequate treatment, some

complications may occur. In general, they are due to

dissemination of the infectious process to adjacent

structure. Among them, we can mention ocular

complications, such as exposure ceratifis, optic neuritis,

ocular hypertension and intracranial complications, as

menigitis, thrombosis of the cavernous sinus, formsof cerebral

abscess and finally death (5).

The surgical grainig is required when, besides

orbital abscess, important drop is observed in AV, as well

as signs of neurological deterioration, such as afferent

pupilary defect.

1. Martin Hirsch DP, Habashi S, Hinton AH, Kotecha B: Orbital

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Goldberg RA. Orbital surgery. A conceptual approach. Philadelphia:

Lippincott-Raven; 1995. p. 219-22.

Endereço para correspondência:

Abelardo de Souza Couto Júnior

Av. Nossa Senhora de Copacabana, 1120 - sl. 901

Copacabana

CEP 22060-000 – Rio de Janeiro (RJ), Brazil

E-mail: soluc@ig.com.br

Tel: (21) 2487-3476

José Fábio de Oliveira Miranda

R. Theodorico Fonseca,302 - Centro

CEP 27600-000 – Valença (RJ), Brazil

Tel: 24- 8115-2178

E-mail: Miranda_jfo@yahoo.com.br

Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 60-2


ARTIGO ORIGINAL63

Tratamento da DMRI exsudativa:

revisão das drogas antiangiogênicas

Wet-amd treatment: a review in the anti-vegf drugs

Carlos Alexandre de Amorim Garcia Filho 1 , Fernando Marcondes Penha 1 , Carlos Alexandre de Amorim Garcia 2

RESUMO

Degeneração Macular Relacionada à Idade (DMRI) exsudativa é a principal causa de perda visual severa

em indivíduos acima de 50 anos nos países desenvolvidos. O fator de crescimento endotelial (VEGF) é considerado

um dos mais importantes reguladores da angiogênese e da permeabilidade vascular . Drogas com atividade antiVEGF

tem se mostrado eficaz em preservar ou melhorar a acuidade visual (AV) ao inibir a permeabilidade vascular e o

crescimento neovascular nos pacientes tratados. Este artigo de revisão descreve o atual uso terapêutico das medicações

antiVEGF para DMRI exsudativa e fornece uma visão geral do futuro da terapia antiangiogênica.

Descritores: Degeneração macular/quimioterapia; Fator idade; Neovascularização de coróide/quimioterapia;

Acuidade visual/fisiologia; Fator A de crescimento do endotélio vascular/antagonistas & inibidores; Inibidores da

angiogênese/uso terapêutico

ABSTRACT

Neovascular age-related macular degeneration is the leading cause of severe, irreversible vision loss in

individuals over 50 years in developed countries. Vascular endothelial growth factor (VEGF) has been shown to play

a role in the regulation of choroidal neovascularization and vascular permeability. Anti-VEGF drugs have been

shown to preserve or improve visual acuity by inhibiting vascular permeability and arresting the growth of

neovascularization in the vast majority of treated patients. This review describes the current literature on the use of

this therapeutic approach in the management of neovascular AMD and gives an overview of the future directions.

Keywords: Macular degeneration/drug therapy; Age effect; Choroidal neovascularization/drug therapy; Visual

acuity/physiology; Vascular endothelial growth factor A/antagonists & inhibitors; Angiogenesis inhibitors/

therapeutic use

1

Bascom Palmer Eye Institute, University of Miami, FL, USA;

2

Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) – Natal (RN), Brasil.

Os autores declaram inexistir conflitos de interesses

Recebido para publicação em 15/2/2011 - Aceito para publicação em 29/3/2011

Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 63-9


64

Garcia Filho CAA, Penha FM, Garcia CAA

INTRODUÇÃO

Doenças exsudativas da retina, como degenera

ção macular relacionada à idade (DMRI),

retinopatia diabética com edema macular

(EMD) e oclusão venosa da retina (OVR) são as principais

causas retinianas de diminuição da acuidade visual

nos países desenvolvidos, incluindo a população economicamente

ativa e os idosos (1-3) .

A forma neovascular da DMRI é responsável por

grande parte dos casos de perda visual severa nesses

pacientes, sendo caracterizada pelo crescimento de vasos

anormais na região macular, que surge a partir da

circulação da coróide e penetra através da membrana

de Bruch ou primariamente da circulação da retina.

Ambas as formas de neovascularização levam a uma

alteração da arquitetura da retina e coróide resultando

em acúmulo de fluido no espaço sub-retiniano, intrarretiniano

ou abaixo do epitélio pigmentar da retina

(EPR) (4,5) .

Angiogênese

Fator de crescimento vascular endotelial (VEGF)

O VEGF é de fundamental importância na

angiogênese normal, estando também associado ao processo

de neovascularização patológico. A angiogênese

normal e patológica envolve um complexo equilíbrio

de reguladores positivos e negativos. O VEGF-A é considerado

um dos mais importantes reguladores da

angiogênese e permeabilidade vascular (6-8) .

Resposta fisiológica e patológica do VEGF

O VEGF tem diferentes funções na cascata da

angiogênese. O VEGF regula a mitose das células

endoteliais (6) e sua taxa de sobrevivência (9) , e atrai as

células progenitoras derivadas da medula óssea (10) .

Além de promover a angiogênese, o VEGF-A é o

mais potente indutor da permeabilidade vascular, aproximadamente

50.000 vezes mais que histamina (8) .

Em doenças neovasculares oculares, o edema resultante

dos neovasos e do aumento da permeabilidade

vascular promove alteração da estrutura retiniana, sendo

responsável por parte da baixa acuidade visual.

Estudos clínicos anteriores suportam a evidência de

que o VEGF está envolvido na patogênese das doenças

neovasculares oculares. Níveis elevados de expressão de

VEGF-A foram encontrados no EPR (11) , fibroblastos (12) e

membranas neovasculares (13) removidas cirurgicamente de

pacientes com DMRI. Um aumento da expressão do VEGF-

A também foi encontrado no humor aquoso e no vítreo de

pacientes com neovascularização sub-retiniana, retinopatia

diabética, oclusão venosa da retina, descolamento de retina

e retinopatia da prematuridade. 14-17

A associação entre a neovascularização patológica

e os níveis elevados de VEGF formaram uma base

racional para o desenvolvimento de drogas com ação

inibitória do VEGF.

Drogas antiangiogênicas

Drogas que inibem o VEGF-A incluem o

pegaptanib sódico (Macugen; Eyetech, Inc.) e o

Ranibizumabe (Lucentis; Genentech / Roche), sendo

ambas aprovadas pelo FDA (Food and Drug

Administration) para o tratamento da membrana

neovascular sub-retiniana (MNVSR) secundária à

DMRI. O bevacizumabe (Avastin; Genentech/Roche) é

outro agente antiVEGF utilizado de forma off-label para

o tratamento da DMRI exsudativa.

Pegaptanib

O pegaptanib é um oligonucleotídeo que atua

como um anticorpo no espaço extracelular inibindo as

formas de VEGF maiores que 165 aminoácidos, não se

ligando portanto a isoforma VEGF 161

, nem a seus produtos

proteolíticos biologicamente ativos (18,19) . Desta forma

o Macugen bloquearia somente a isoforma VEGF 165

e outras isoformas maiores, relacionadas ao processo de

angiogênese patológica (20-24) .

O estudo multicêntrico fase III VISION (VEGF

Inhibition Study In Ocular Neovascularization) incluiu

todos os subtipos angiográficos de MNVSR secundária a

DMRI com lesões de até 12 diâmetros papilares e

acuidade visual entre 20/40 e 20/320. Os pacientes receberam

injeção intravítrea (IV) de pegaptanib sódico

(0.3mg, 1mg ou 3mg) ou simulação a cada 6 semanas no

primeiro ano do estudo (25,26) .

No total foram incluídos 1186 pacientes e os resultados

mostraram uma diminuição na perda visual, nos

pacientes tratados com pegaptanib. Dos olhos tratados,70%

apresentaram perda visual menor que 15 letras

comparado com 55% do grupo controle (26-27) . Além

disso 5% dos pacientes tratados com pegaptanib apresentaram

ganho de 15 ou mais letras comparado com

2% no grupo controle (26) . A dose de 0.3mg se apresentou

mais eficaz que as doses de 1mg ou 3mg, sendo esta aprovada

pelo FDA e disponível comercialmente (26) .

Bevacizumabe

O bevacizumabe é um anticorpo monoclonal

humanizado (93% humano e 7% murino) com atividade

contra o VEGF-A, que atua inibindo todas as suas

isoformas e seus produtos proteolíticos. A utilização do

bevacizumabe é aprovada pelo FDA para o tratamento

do câncer colo-retal, câncer de mama, pulmão e rim (28) .

O uso ocular de bevacizumabe para o tratamento

de doenças neovasculares e exsudativas é off-label. Estudos

experimentais em coelhos mostraram que o

bevacizumabe apresenta uma meia vida de 4 a 6 dias

quando injetado intravítreo (29-31) . Estudo em humanos

mostrou que a meia vida do bevacizumabe era de 3 dias

quando injetado intravítreo, promovendo um bloqueio

completo do VEGF por um período mínimo de 4 semanas

após a injeção intravítrea (32) . Outros estudos mostraram

que a meia vida era de 6.7 a 9.8 dias (33-34) . A meia vida do

bevacizumabe no olho é incerta e fatores como o grau de

Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 63-9


Tratamento da DMRI exsudativa: revisão das drogas antiangiogênicas

65

liquefação vítrea ou a presença do cristalino podem influenciar

a permanência da droga no meio intravítreo.

Embora o uso sistêmico (5mg/kg intravenoso) de

bevacizumabe tenha se mostrado eficaz na redução da espessura

foveal e ter melhorado a AV em pacientes com

DMRI exsudativa, o seu uso sistêmico foi abandonado devido

ao menor volume da droga utilizado para administração

intraocular, o custo do tratamento e os efeitos adversos

sistêmicos da medicação (35-38) . O primeiro paciente com

MNVSR secundária a DMRI tratado com bevacizumabe

intravítreo (1mg, dose única) apresentou redução da espessura

retiniana e diminuição da metamorfopsia (39) .

Outros estudos retrospectivos (40-54) e prospectivos (55-

65)

foram publicados, com doses de bevacizumabe variando

de 1 a 1,5mg para o tratamento de DMRI exsudativa.

Todos demonstraram melhora estatisticamente

significante da AV, melhora do padrão angiográfico, resolução

do edema da retina em até 90% dos casos e uma

boa margem de segurança do tratamento.

Um estudo prospectivo, randomizado comparando

bevacizumabe com Terapia Fotodinâmica (PDT) para

o tratamento de MNVSR predominantemente clássica

secundária a DMRI mostrou que em 6 meses de acompanhamento

todos os 32 olhos (100%) do grupo

bevacizumabe perdeu menos de 15 letras de acuidade

visual comparado com 73.3% do grupo tratado com PDT

(p=0.002) (66) . Outro estudo mostrou o efeito do tratamento

prévio com PDT na resposta à injeção do

bevacizumabe (67) . Os autores compararam 80 olhos sem

tratamento prévio com 29 olhos que haviam sido submetidos

a tratamento prévio com PDT. Os resultados

mostraram que ambos os grupos obtiveram melhora

anatômica e funcional semelhante. Entretanto, o grupo

tratado com PDT prévio necessitou de menor número

médio de injeções (4.22) que o grupo sem tratamento

prévio (6.13) (67) . A vantagem de se utilizar a terapia combinada

é reduzir o número de injeções de antiVEGF ou

melhorar a eficácia do tratamento em doenças

exsudativas como a vasculopatia polipoidal (66-68) .

Efeitos adversos relacionados ao uso intravítreo

de bevacizumabe foram raros, sendo os mais comuns hemorragia

subconjuntival, endoftalmite, uveíte e rotura do

EPR. Um estudo retrospectivo envolvendo 1173 pacientes

e 4303 injeções mostrou que 18 (1.5%) apresentaram

efeitos adversos sistêmicos, sendo 5 (0.5%) complicado

com morte. Entre os efeitos adversos oculares, 838 apresentaram

hemorragia subconjuntival (19% de 4303 injeções),

aumento da pressão intraocular, endoftalmite e

descolamento de retina em 7 casos (0.16%) (53) .

O bevacizumabe vem sendo usado de forma offlabel

em oftalmologia e os estudos têm mostrado segurança

e eficácia similar ao ranibizumabe para o tratamento

da DMRI exsudativa.

Ranibizumabe

Ranibizumabe é um fragmento de anticorpo

humanizado que atua inibindo todas as isoformas de

VEGF-A, bem como os produtos proteolíticos biologicamente.

Por ser uma molécula de menor tamanho

(48kD) o ranibizumabe penetra facilmente na retina.

Porém quando comparado com o bevacizumabe não

apresentou diferenças na penetração na retina e na segurança

do uso intraocular em coelhos (69) .

Estudos clínicos fase III [MARINA (Minimally

Classic/Occult Trial of the Anti-VEGF Antibody

Ranibizumab in the treatment of Neovascular AMD) e

ANCHOR (Anti-VEGF Antibody for the Treatment of

Predominantly Classic CNV in AMD] fornecem nível

de evidência I para o uso do ranibizumabe no tratamento

da DMRI exsudativa. 70-77 O estudo PIER (A Phase

IIIb, Multicenter, Randomized, Double-Masked, Sham

Injection-Controlled Study of the Efficacy and Safety of

Ranibizumab in Subjects with Subfoveal Choroidal

Neovascularization with or without Classic CNV

Secondary to Age-Related Macular Degeneration) (78) e

o estudo SAILOR (Safety and Tolerability of

Ranibizumab in Naive and Previously Treated Subjects

With CNV Secondary to AMD) (79) reforçam a eficácia e

segurança do tratamento com ranibizumabe. Estudos

clínicos como o PrONTO (Prospective OCT Imaging of

Patients With Neovascular AMD Treated With

Intraocular Lucentis) fornecem informações adicionais

sobre a dosagem e estratégia de tratamento para pacientes

com MNVSR secundária a DMRI (80-81) .

Os estudos clínicos fase III MARINA (70) e

ANCHOR (71) estabeleceram o ranibizumabe como a primeira

droga aprovada pelo FDA que previne a perda

visual ou a melhora da AV em todos os tipos de MNVSR

secundária a DMRI. O estudo MARINA mostrou que,

aos 12 e 24 meses de seguimento, 90 a 95% dos pacientes

tratados com ranibizumabe perderam menos de 15 letras

de AV comparados com 53 a 64% do grupo controle; o

mesmo estudo também mostrou que 25 a 34% dos pacientes

tratados com ranibizumabe ganharam mais de 15

letras de AV comparado com 4 a 5% no grupo controle (70) .

O estudo ANCHOR, que comparou o ranibizumabe com

PDT, em pacientes com MNVSR predominantemente

clássica, obteve resultados semelhante, com 90 a 96% dos

pacientes do grupo tratado com ranibizumabe perdendo

menos de 15 letras de visão aos 12 e 24 meses comparado

com 64 a 66% no grupo tratado com PDT. Os pacientes

do grupo tratado com ranibizumabe apresentaram maior

porcentagem de pacientes com ganho de 15 ou mais letras

quando comparado com o grupo tratado com PDT

(41% x 6%, respectivamente) (71) .

Estudos clínicos como o PIER, o SAILOR e o

PrONTO estudaram estratégias alternativas com injeções

menos frequentes. O estudo PrONTO avaliou regime

de 3 doses mensais de ranibizumabe (0.5mg) seguido

de retratamento baseado nos achados do OCT em 40

pacientes com MNVSR secundária a DMRI (80) . Com 1

ano de seguimento 95% dos pacientes tratados tiveram

perda inferior a 15 letras e 35% dos pacientes ganharam

mais de 15 letras de visão, com um ganho médio de

Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 63-9


66

Garcia Filho CAA, Penha FM, Garcia CAA

9.3 letras. O número médio de injeções no primeiro ano

de seguimento foi 5.6 (3 – 13), sendo os principais critérios

de reinjeção a perda de 5 ou mais letras e a presença

de fluido na mácula. Os resultados se mostraram consistentes

aos 24 meses de acompanhamento com media

de ganho de visão de 11.1 letras e um número médio de

10 injeções (80) . O estudo PrONTO revelou uma alternativa

viável de retratamento baseado nos achados do OCT.

O estudo PIER avaliou a eficácia e segurança do

uso de ranibizumabe (0.3mg e 0.5mg) em 3 doses mensais

iniciais seguido de reinjeção a cada 3 meses. Os resultados

do primeiro ano de acompanhamento mostraram que os

pacientes tratados com ranibizumabe perderam menos de

15 letras de AV em maior número destes, quando comparados

ao grupo controle (83.3% no grupo de 0.3mg; 90.2% no

grupo de 0.5mg; e 49.2% no grupo controle). Entretanto

não houve diferença na quantidade de pacientes que ganharam

mais de 15 letras (11.7% no grupo de 0.3mg; 13.1%

no grupo de 0.5mg; e 9.5% no grupo controle) (78) .

Os resultados do estudo PIER mostraram segurança

semelhante aos estudos MARINA e ANCHOR.

Porém em termos de eficácia se mostrou inferior, possivelmente

porque os pacientes requerem doses mais frequentes

do que a cada 3 meses. A estratégia de

retratamento baseado nas imagens do OCT (PrONTO)

se mostrou mais eficaz que a estratégia com intervalo

fixo (PIER). Outra estratégia que vem sendo utilizada é

o “treat and extend”, que consiste em ampliar o intervalo

entre as injeções enquanto não existir liquido na mácula

ou em um intervalo fixo máximo de 3 meses (82,83) .

Em relação a segurança do uso do ranibizumabe,

um estudo de revisão com os dados de 3252 pacientes

do ANCHOR, MARINA, PIER e SAILOR, incluindo

mais de 28500 injeções intravítreas de ranibizumabe

revelou taxa de endoftalmite presumida de 0.05% e de

uveíte de 0.03% (84) .

Em resumo, o tratamento com injeções mensais

de ranibizumabe se mantém como padrão ouro, com nível

de evidência I, dando suporte a inibição do VEGF

para o tratamento da DMRI exsudativa. Intervalos maiores

que 1 mês não obtiveram resultados de AV semelhantes

a injeção mensal. Esquemas de retratamento

baseado em métodos de imagem se mostraram mais eficazes

que o tratamento com intervalos longos pré-estabelecidos.

A estratégia “treat and extend” se mostrou

como uma alternativa à injeção mensal.

Ranibizumabe x Bevacizumabe

Os atuais estudos têm mostrado que o

ranibizumabe é o tratamento mais eficaz para a DMRI

exsudativa com nível de evidência I. Entretanto, vários

estudos retrospectivos e prospectivos envolvendo o

bevacizumabe mostraram excelentes resultados

anatômicos e funcionais. Ambas as drogas são derivadas

da mesma classe de anticorpo monoclonal, mas o

bevacizumabe apresenta menor custo e alguns estudos

mostraram uma meia vida intravítrea mais prolongada.

Um estudo retrospectivo, comparou 324 pacientes

tratados com bevacizumabe e 128 tratados com

ranibizumabe. Após 12 meses, ambos os grupos apresentaram

melhora da AV sem diferença estatisticamente

significante (27.3% x 20.2%, respectivamente). Em relação

ao número de injeções, o grupo tratado com

bevacizumabe recebeu menos injeções que o grupo do

ranibizumabe (4.4 x 6.2, respectivamente) (85) .

Estes resultados sugerem que o resultado entre o

tratamento com ranibizumabe ou bevacizumabe são

semelhantes, sendo necessário estudos clínicos

prospectivos e randomizados que confirmem estes achados.

Vários estudos encontram-se em andamento na tentativa

de comparar os resultados anatômicos e funcionais

entre essas diferentes medicações, assim como a

relação custo x efetividade de seu tratamento.

Novos agentes inibidores do VEGF

O VEGF-Trap Eye é uma proteína solúvel que se

combina com componentes da matriz extracelular dos

receptores 1 e 2 do VEGF (86) . Dados experimentais mostraram

que o VEGF-Trap penetra em todas as camadas

da retina com uma afinidade 200x maior que a do

ranibizumabe (86,87) . O VEGF-Trap foi avaliado em ensaios

clínicos fase 1 e 2, e atualmente encontra-se em

fase 3. Os estudos fase 1 e 2 mostraram segurança e uma

melhora anatômica e funcional, especialmente nas doses

de 0.5 e 2mg (88,89) . O estudo VIEW (VEGF-Trap Eye:

Investigation of Efficacy and Safety in Wet AMD) compara

o uso do VEGF-Trap com o regime mensal de 0.5mg

de ranibizumabe (NCT00509795).

KH902 (Chengdu Kanghong Biotechnology) é

uma outra proteína de fusão que se combina com componentes

da matriz extracelular dos receptores 1 e 2 do

VEGF (90) . KH902 tem maior afinidade pelo VEGF com

uma meia vida maior no meio intravítreo (90,91) .

Pazopanib (GW786034/GlaxoSmithKline) é um

inibidor de receptores tirosina quinase que foi desenvolvido

para uso tópico no tratamento de DMRI exsudativa (92) .

Esta próxima geração de anti-angiogênicos pode

ser mais eficaz, se ligando ao VEGF com maior afinidade,

bloqueando o sinal do receptor do VEGF ou atuando em

diferentes proteínas que possam estimular a angiogênese.

Isto pode se refletir em melhores resultados anatômicos e

funcionais ou em um menor número de injeções.

CONCLUSÃO

Grandes avanços no tratamento da DMRI

exsudativa ocorreram nos últimos anos. O desenvolvimento

dos agentes antiangiogênicos tem prevenido a

perda visual com bons resultados anatômicos e funcionais.

Os resultados dos estudos clínicos em andamento

poderão elucidar dúvidas sobre os diferentes regimes

de tratamento, as doses utilizadas e o custo-efetividade

das medicações disponíveis.

Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 63-9


Tratamento da DMRI exsudativa: revisão das drogas antiangiogênicas

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and antiangiogenic activity. Mol Cancer Ther.

2007;6(7):2012-21.

Endereço para correspondência:

Carlos Alexandre de Amorim Garcia Filho

4747 Collins Avenue, Unit 1105

Miami Beach, FL, USA, 33140

E-mail: caagf@yahoo.com.br

Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 63-9


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Instruções aos autores

A Revista Brasileira de Oftalmologia (Rev Bras Oftalmol.) -

ISSN 0034-7280, publicação científica da Sociedade Brasileira

de Oftalmologia, se propõe a divulgar artigos que contribuam

para o aperfeiçoamento e o desenvolvimento da prática,

da pesquisa e do ensino da Oftalmologia e de especialidades

afins. Todos os manuscritos, após aprovação pelos

Editores, serão avaliados por dois ou três revisores qualificados

(peer review), sendo o anonimato garantido em todo o

processo de julgamento. Os comentários dos revisores serão

devolvidos aos autores para modificações no texto ou justificativa

de sua conservação. Somente após aprovações finais

dos revisores e editores, os manuscritos serão encaminhados

para publicação. O manuscrito aceito para publicação passará

a ser propriedade da Revista e não poderá ser editado, total

ou parcialmente, por qualquer outro meio de divulgação, sem

a prévia autorização por escrito emitida pelo Editor Chefe. Os

artigos que não apresentarem mérito, que contenham erros

significativos de metodologia, ou não se enquadrem na política

editorial da revista, serão rejeitados não cabendo recurso.

Os artigos publicados na Revista Brasileira de Oftalmologia

seguem os requisitos uniformes proposto pelo Comitê

Internacional de Editores de Revistas Médicas, atualizado em

fevereiro de 2006 e disponível no endereço eletrônico http://

www.icmje.org

APRESENTAÇÃO E SUBMISSÃO DOS MANUSCRITOS

O artigo enviado deverá ser acompanhado de carta assinada

por todos os autores, autorizando sua publicação, declarando

que o mesmo é inédito e que não foi, ou está sendo

submetido à publicação em outro periódico e foi aprovado

pela Comissão de Ética em Pesquisa da Instituição em que o

mesmo foi realizado.

A esta carta devem ser anexados:

• Declaração de Conflitos de Interesse, quando pertinente.

A Declaração de Conflitos de Interesses, segundo Resolução

do Conselho Federal de Medicina nº 1595/2000, veda

que em artigo científico seja feita promoção ou propaganda

de quaisquer produtos ou equipamentos comerciais;

• Informações sobre eventuais fontes de financiamento

da pesquisa;

• Artigo que trata de pesquisa clínica com seres humanos

deve incluir a declaração de que os participantes assinaram

Termo de Consentimento Livre Informado.

Todas as pesquisas, tanto as clínicas como as experimentais,

devem ter sido executadas de acordo com a Declaração

de Helsinki.

A Revista Brasileira de Oftalmologia não endossa a opinião

dos autores, eximindo-se de qualquer responsabilidade

em relação a matérias assinadas.

Os artigos podem ser escritos em português, espanhol,

inglês ou francês.

A Revista Brasileira de Oftalmologia recebe para publicação:

Artigos Originais de pesquisa básica, experimentação

clínica ou cirúrgica; Divulgação e condutas em casos clínicos

de relevante importância; Revisões de temas específicos, Atualizações;

Cartas ao editor. Os Editoriais serão escritos a convite,

apresentando comentários de trabalhos relevantes da

própria revista, pesquisas importantes publicadas ou comunicações

dos editores de interesse para a especialidade. Artigos

com objetivos comerciais ou propagandísticos serão recusados.

Os manuscritos deverão obedecer as seguintes estruturas:

Artigo Original: Descreve pesquisa experimental ou investigação

clínica - prospectiva ou retrospectiva, randomizada

ou duplo cego. Deve ter: Título em português e inglês, Resumo

estruturado, Descritores; Abstract, Keywords, Introdução,

Métodos, Resultados, Discussão, Conclusão e Referências.

Artigo de Revisão: Tem como finalidade examinar a bibliografia

publicada sobre um determinado assunto, fazendo

uma avaliação crítica e sistematizada da literatura sobre um

determinado tema e apresentar as conclusões importantes,

baseadas nessa literatura. Somente serão aceitos para publicação

quando solicitado pelos Editores. Deve ter: Texto, Resumo,

Descritores, Título em Inglês, Abstract, Keywords e

Referências.

Artigo de Atualização: Revisões do estado-da-arte sobre

determinado tema, escrito por especialista a convite dos Editores.

Deve ter: Texto, Resumo, Descritores, Título em Inglês,

Abstract, Keywords e Referências.

Relato de Caso: Deve ser informativo e não deve conter

detalhes irrelevantes. Só serão aceitos os relatos de casos clínicos

de relevada importância, quer pela raridade como entidade

nosológica, quer pela não usual forma de apresentação.

Deve ter: Introdução, Descrição objetiva do caso, Discussão,

Resumo, Descritores, Título em Inglês, Abstract e

Keywords e Referências.

Cartas ao Editor: Têm por objetivo comentar ou discutir

trabalhos publicados na revista ou relatar pesquisas originais

em andamento. Serão publicadas a critério dos Editores, com

a respectiva réplica quando pertinente.

Preparo do Manuscrito:

A) Folha de Rosto deverá conter:

• Título do artigo, em português e inglês, contendo entre

dez e doze palavras, sem considerar artigos e preposições. O

Título deve ser motivador e deve dar idéia dos objetivos e do

conteúdo do trabalho;

• Nome completo de cada autor, sem abreviaturas, porém,

se o autor já possui um formato utilizado em suas publicações,

deve informar à secretaria da revista;

• Indicação do grau acadêmico e/ou função acadêmica

e a afiliação institucional de cada autor, separadamente. Se

houver mais de uma afiliação institucional, indicar apenas a

mais relevante. Cargos e/ou funções administrativas não devem

ser indicadas.

• Indicação da Instituição onde o trabalho foi realizado;

• Nome, endereço, fax e e-mail do autor correspondente;

• Fontes de auxílio à pesquisa, se houver;

• Declaração de inexistência de conflitos de interesse.

B) Segunda folha

Resumo e Descritores: Resumo, em português e inglês,

com no máximo 250 palavras. Para os artigos originais, deverá

ser estruturado (Objetivo, Métodos, Resultados, Conclusão),

ressaltando os dados mais significativos do trabalho.

Para Relatos de Caso, Revisões ou Atualizações, o resumo

não deverá ser estruturado. Abaixo do resumo, especificar no

mínimo cinco e no máximo dez descritores (Keywords) que

definam o assunto do trabalho. Os descritores deverão ser

baseados no DeCS - Descritores em Ciências da Saúde - disponível

no endereço eletrônico http://decs.bvs.br/

Abaixo do Resumo, indicar, para os Ensaios Clínicos, o

número de registro na base de Ensaios Clínicos (http://

clinicaltrials.gov)*

C) Texto

Deverá obedecer rigorosamente a estrutura para cada categoria

de manuscrito.

Em todas as categorias de manuscrito, a citação dos autores

no texto deverá ser numérica e seqüencial, utilizando algarismos

arábicos entre parênteses e sobrescritos. As citações

Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 70-2


71

no texto deverão ser numeradas seqüencialmente em números

arábicos sobrepostos, devendo evitar a citação nominal

dos autores.

Introdução: Deve ser breve, conter e explicar os objetivos

e o motivo do trabalho.

Métodos: Deve conter informação suficiente para saberse

o que foi feito e como foi feito. A descrição deve ser clara e

suficiente para que outro pesquisador possa reproduzir ou

dar continuidade ao estudo. Descrever a metodologia estatística

empregada com detalhes suficientes para permitir que

qualquer leitor com razoável conhecimento sobre o tema e o

acesso aos dados originais possa verificar os resultados apresentados.

Evitar o uso de termos imprecisos tais como: aleatório,

normal, significativo, importante, aceitável, sem definilos.

Os resultados da pesquisa devem ser relatados neste capítulo

em seqüência lógica e de maneira concisa.

Informação sobre o manejo da dor pós-operatório, tanto

em humanos como em animais, deve ser relatada no texto

(Resolução nº 196/96, do Ministério da Saúde e Normas Internacionais

de Proteção aos Animais).

Resultados: Sempre que possível devem ser apresentados

em Tabelas, Gráficos ou Figuras.

Discussão: Todos os resultados do trabalho devem ser

discutidos e comparados com a literatura pertinente.

Conclusão: Devem ser baseadas nos resultados obtidos.

Agradecimentos: Devem ser incluídos colaborações de

pessoas, instituições ou agradecimento por apoio financeiro,

auxílios técnicos, que mereçam reconhecimento, mas não

justificam a inclusão como autor.

Referências: Devem ser atualizadas contendo, preferencialmente,

os trabalhos mais relevantes publicados, nos

últimos cinco anos, sobre o tema. Não deve conter trabalhos

não referidos no texto. Quando pertinente, é recomendável

incluir trabalhos publicados na RBO. As referências

deverão ser numeradas consecutivamente, na ordem em que

são mencionadas no texto e identificadas com algarismos

arábicos. A apresentação deverá seguir o formato denominado

“Vancouver Style” , conforme modelos abaixo. Os títulos

dos periódicos deverão ser abreviados de acordo com o

estilo apresentado pela National Library of Medicine, disponível

na “List of Journal Indexed in Index medicus” no

endereço eletrônico: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/

query.fcgi?db=journals

Para todas as referências, citar todos os autores até seis.

Quando em número maior, citar os seis primeiros autores

seguidos da expressão et al.

Artigos de Periódicos:

Dahle N, Werner L, Fry L, Mamalis N. Localized, central

optic snowflake degeneration of a polymethyl methacrylate

intraocular lens: clinical report with pathological correlation.

Arch Ophthalmol. 2006;124(9):1350-3.

Arnarsson A, Sverrisson T, Stefansson E, Sigurdsson H,

Sasaki H, Sasaki K, et al. Risk factors for five-year incident agerelated

macular degeneration: the Reykjavik Eye Study. Am J

Ophthalmol. 2006;142(3):419-28.

Livros:

Yamane R. Semiologia ocular. 2a ed. Rio de Janeiro: Cultura

Médica; 2003.

Capítulos de Livro:

Oréfice F, Boratto LM. Biomicroscopia. In: Yamane R.

Semiologia ocular. 2ª ed. Rio de Janeiro:

Cultura Médica; 2003.

Dissertações e Teses:

Cronemberger S. Contribuição para o estudo de alguns

aspectos da aniridia [tese]. São Paulo: Universidade Federal

de São Paulo; 1990.

Publicações eletrônicas:

Herzog Neto G, Curi RLN. Características anatômicas das

vias lacrimais excretoras nos bloqueios funcionais ou síndrome

de Milder. Rev Bras Oftalmol [periódico na Internet]. 2003

[citado 2006 Jul 22];62(1):[cerca de 5p.]. Disponível em:

www.sboportal.org.br

Tabelas e Figuras: A apresentação desse material deve ser

em preto e branco, em folhas separadas, com legendas e respectivas

numerações impressas ao pé de cada ilustração. No

verso de cada figura e tabela deve estar anotado o nome do

manuscrito e dos autores. Todas as tabelas e figuras também

devem ser enviadas em arquivo digital, as primeiras preferencialmente

em arquivos Microsoft Word(r)e as demais em arquivos

Microsoft Excel(r), Tiff ou JPG. As grandezas, unidades

e símbolos utilizados nas tabelas devem obedecer a nomenclatura

nacional. Fotografias de cirurgia e de biópsias onde

foram utilizadas colorações e técnicas especiais, serão consideradas

para impressão colorida, sendo o custo adicional de

responsabilidade dos autores.

Legendas: Imprimir as legendas usando espaço duplo,

acompanhando as respectivas figuras (gráficos, fotografias e

ilustrações) e tabelas. Cada legenda deve ser numerada em

algarismos arábicos, correspondendo as suas citações no texto.

Abreviaturas e Siglas: Devem ser precedidas do nome

completo quando citadas pela primeira vez no texto ou nas

legendas das tabelas e figuras.

Se as ilustrações já tiverem sido publicadas, deverão vir

acompanhadas de autorização por escrito do autor ou editor,

constando a fonte de referência onde foi publicada.

O texto deve ser impresso em computador, em espaço

duplo, papel branco, no formato 210mm x 297mm ou A4,

em páginas separadas e numeradas, com margens de 3cm e

com letras de tamanho que facilite a leitura (recomendamos

as de nº 14). O original deve ser encaminhado em uma via,

acompanhado de CD, com versão do manuscrito, com respectivas

ilustrações, digitado no programa “Word for Windows

6.0.

A Revista Brasileira de Oftalmologia reserva o direito de

não aceitar para avaliação os artigos que não preencham os

critérios acima formulados.

* Nota importante: A “Revista Brasileira de Oftalmologia

em apoio às políticas para registro de ensaios clínicos da

Organização Mundial de Saúde (OMS) e do Intemational

Committee of Medical Joumal Editors (ICMJE), reconhecendo

a importância dessas iniciativas para o registro e divulgação

internacional de informação sobre estudos clínicos, em acesso

somente aceitará para publicação, a partir de 2008, os

artigos de pesquisas clínicas que tenham recebido um número

de identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicos

validados pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE,

disponível no endereço: http://clinicaltrials.gov ou no site do

Pubmed, no item .

O número de identificação deverá ser registrado abaixo

do resumo.

Os trabalhos deverão ser enviados à

Revista Brasileira de Oftalmologia

Rua São Salvador, 107 - Laranjeiras

CEP 22231-170 - Rio de Janeiro - RJ

Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 70-2


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Revista

Brasileira de

Oftalmologia

Declaração dos Autores (É necessária a assinatura de todos os autores)

Em consideração ao fato de que a Sociedade Brasileira de Oftalmologia está interessada em editar o manuscrito

a ela encaminhado pelo(s) o(s) autor(es) abaixo subscrito(s), transfere(m) a partir da presente data todos os

direitos autorais para a Sociedade Brasileira de Oftalmologia em caso de publicação pela Revista Brasileira de

Oftalmologia do manuscrito............................................................. . Os direitos autorais compreendem qualquer e todas

as formas de publicação, tais como na mídia eletrônica, por exemplo. O(s) autor (es) declara (m) que o manuscrito

não contém, até onde é de conhecimento do(s) mesmo(s), nenhum material difamatório ou ilegal, que infrinja a

legislação brasileira de direitos autorais.

Certificam que, dentro da área de especialidade, participaram cientemente deste estudo para assumir a

responsabilidade por ele e aceitar suas conclusões.

Certificam que, com a presente carta, descartam qualquer possível conflito financeiro ou de interesse que

possa ter com o assunto tratado nesse manuscrito.

Título do Manuscrito___________________________________________________________________________

Nome dos Autores_______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Minha assinatura abaixo indica minha total concordância com as três declarações acima.

Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________

Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________

Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________

Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________

Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________

Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________

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