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Versão impressa
vol. 72 - nº 1 - Janeiro/Fevereiro 2013
Fotografia composta da biomicroscopia ultrassônica mostrando a lente original dentro do
saco capsular e a LIO do piggyback secundário, de peça única de PMMA, na câmara posterior,
com apoio no sulco ciliar
RBO
DESDE 1942

Revista
Brasileira de
Oftalmologia
PUBLICAÇÃO OFICIAL:
SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA
SOCIEDADE BRASILEIRA DE CATARATA E IMPLANTES INTRAOCULARES
SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA REFRATIVA
1
ISSN 0034-7280
(Versão impressa)
ISSN 1982-8551
(Versão eletrônica)
Sociedade Brasileira
de Oftalmologia
WEB OF SCIENCE
www.sboportal.org.br
SciELO
Scientific Electronic
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Coordenação de
Aperfeiçoamento de
Pessoal
de Nível Superior
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LILACS
Literatura Latino-americana
em Ciências da Saúde
Publicação bimestral Rev Bras Oftalmol, v. 72, n. 1, p. 1-78, Jan/Fev 2013
Editor Chefe
Newton Kara-Junior (SP)
Editor Executivo
Arlindo José Freire Portes (RJ)
Co-editores
André Luiz Land Curi (RJ)
Arlindo José Freire Portes (RJ)
Bruno Machado Fontes (RJ)
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Fernando Marcondes Penha - Florianópolis - SC
Fernando Oréfice- Belo Horizonte- MG
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Otacílio de Oliveira Maia Júnior – Salvador - BA
Patrick Frensel de Moraes Tzelikis – Brasília – DF
Paulo Augusto de Arruda Mello Filho – São Paulo – SP
Paulo Augusto de Arruda Mello- São Paulo- SP
Paulo Schor - São Paulo - SP
Pedro Carlos Carricondo – São Paulo – SP
Pedro Duraes Serracarbassa – São Paulo – SP
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Rafael Ernane Almeida Andrade - Itabuna – BA
Raul N. G. Vianna - Niterói - RJ
Remo Susanna Jr.- São Paulo- SP
Renata Rezende - Rio de Janeiro - RJ
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Richard Yudi Hida – São Paulo – SP
Riuitiro Yamane - Niterói - RJ
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Roberto Pinto Coelho – Ribeirão Preto – SP
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Rogerio de Almeida Torres - Curitiba - PR
Rubens Belfort Neto – São Paulo – SP
Rubens Camargo Siqueira- São José do Rio Preto- SP
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Sérgio Kwitko - Porto Alegre - RS
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Silvana Artioli Schellini - Botucatu- SP
Suel Abujamra- São Paulo - SP
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Walter Yukihiko Takahashi – São Paulo – SP
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Yoshifumi Yamane- Rio de Janeiro- RJ
Redação:
Rua São Salvador, 107
Laranjeiras
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Normalização:
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Assinatura Anual:
R$420,00 ou US$280,00
Impressão:
Gráfica Stamppa
Associada a
ABEC - Associação Brasileira
de Editores Científicos

2
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Revista Brasileira de Oftalmologia, ISSN 0034-7280, é uma publicação bimestral da Sociedade Brasileira de Oftalmologia
Diretoria da SBO 2013-2014
Presidente
Marcus Vinicius Abbud Safady (RJ)
Vice-presidentes
Elisabeto Ribeiro Goncalves (MG)
Fabíola Mansur de Carvalho (BA)
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Ricardo Lima de Almeida Neves (RJ)
Tania Mara Cunha Schaefer (PR)
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1º Secretário
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2º Secretário
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Tesoureiro
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Diretor de Cursos
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Conselho Consultivo
Membros eleitos
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Conselho Fiscal
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Francisco Eduardo Lopes Lima (GO)
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Suplentes
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Jorge Alberto Soares de Oliveira (RJ)
Mizael Augusto Pinto (RJ)
SOCIEDADES FILIADAS À SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA
Associação Brasileira de Banco de Olhos e Transplante de Córnea
Presidente: Ari de Souza Pena
Associação Maranhense de Oftalmologia
Presidente: Romero Henrique Carvalho Bertand
Associação Matogrossense de Oftalmologia
Presidente: Maurício Donatti
Associação Pan-Americana de Banco de Olhos
Presidente: Luciene Barbosa de Souza
Associação Paranaense de Oftalmologia
Presidente: Ezequiel Portella
Associação Rondoniense de Oftalmologia
Presidente: Lhano Fernandes Adorno
Associação Sul Matogrossense de Oftalmologia
Presidente: Janio Carneiro Gonçalves
Associação Sul-Mineira de Oftalmologia
Presidente: Mansur Elias Ticly Junior
Sociedade Alagoana de Oftalmologia
Presidente: Mário Jorge Santos
Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia
Presidente: Flávio Rezende
Sociedade Brasileira de Catarata e Implantes Intraoculares
Presidente: Armando Crema
Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Ocular
Presidente: Ricardo Morschbacher
Sociedade Brasileira de Cirurgia Refrativa
Presidente: Renato Ambrósio Jr.
Sociedade Brasileira de Ecografia em Oftalmologia
Presidente: Norma Allerman
Sociedade Capixaba de Oftalmologia
Presidente: Fábio Braga Soares
Sociedade Catarinense de Oftalmologia
Presidente: Ernani Luiz Garcia
Sociedade Cearense de Oftalmologia
Presidente: Dácio Carvalho Costa
Sociedade Goiana de Oftalmologia
Presidente: Lúcia Helena Meluzzi
Sociedade Norte-Nordeste de Oftalmologia
Presidente: Francisco de Assis Cordeiro Barbosa
Sociedade de Oftalmologia do Amazonas
Presidente: Dennis Marcelo de Souza Ramos
Sociedade de Oftalmologia da Bahia
Presidente: Jorge Luiz Santos Gomes
Sociedade de Oftalmologia do Nordeste Mineiro
Presidente: Mauro César Gobira Guimarães
Sociedade de Oftalmologia de Pernambuco
Presidente: João Pessoa de Souza Filho
Sociedade de Oftalmologia do Rio Grande do Norte
Presidente: Ricardo Maia Diniz
Sociedade de Oftalmologia do Rio Grande do Sul
Presidente: Afonso Reichel Pereira
Sociedade Paraense de Oftalmologia
Presidente: Lauro José Barata de Lima
Sociedade Paraibana de Oftalmologia
Presidente: Saulo Zanone Lemos Neiva
Sociedade Piauiense de Oftalmologia
André Uchoa Rezende Santana
Sociedade Sergipana de Oftalmologia
Presidente: Bruno Campelo

Revista
Brasileira de
Oftalmologia
3
ISSN 0034-7280
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SOCIEDADE BRASILEIRA DE CATARATA E IMPLANTES INTRAOCULARES
SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA REFRATIVA
Fundada em 01 de junho de 1942
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Publicação bimestral Rev Bras Oftalmol, v. 72, n. 1, p. 1-78, Jan./Fev. 2013
Sumário - Contents
Editorial
5 A democratização do conhecimento médico e seus desafios
Newton Kara-Junior
Artigos originais
LILACS
Literatura Latino-americana
em Ciências da Saúde
8 Piggyback secundário com LIO de PMMA para correção de surpresa refracional pósfacoemulsificação.
Resultados a longo prazo de 20 casos
Secondary piggyback with PMMA IOL for the correction of refractive surprise after
phacoemulsification. Long-term results of 20 cases
Fernando Cançado Trindade
12 Use of intravitreal bevacizumab or triamcinolone acetonide as a preoperative adjunct
to vitrectomy for vitreous haemorrhage in diabetics
Injeção intravítrea de bevacizumabe ou triancinolona como adjuvantes da vitrectomia
posterior no tratamento da hemorragia vítrea em diabéticos
Daniel Araújo Ferraz, Celso Morita, Rony Carlos Preti, Vinicius Paganini Nascimento, Otacílio Oliveira Maia
Junior, André Carvalho de Barros, Beatriz SayuriTakahashi, Walter Yukihiko Takahashi
17 PRK em olhos com topografia atípica e pentacam normal
PRK in eyes with atypical topography and normal pentacam
Ermano de Melo Alves, Ana Karina Pinto Barbosa, Katherine Sales Machado
21 Análise da biocompatibilidade de cones de biovidro e biovitrocerâmico (Biosilicato ® )
em cavidade eviscerada de coelho
Biocompatibility analisys of bioglass ® 45S5 and biosilicate ® cone in rabbit eviscerated
cavity
Simone Milani Brandão, Silvana Artioli Schellini, Carlos Roberto Padovani, Oscar Peitl, Emerson Hashimoto
26 Estudo clínico e padrão de herança em pacientes com retinose pigmentar
Clinical study and pattern of inheritance in patients with retinitis pigmentosa
Ana Cristina Cotta de Queiroz, Maria Frasson, Carlos Eduardo dos Reis Veloso, Rodrigo Rezende Arantes,
Márcio Bittar Nehemy

4
29 Síndrome tóxica do segmento anterior
Toxic anterior segment syndrome
Luiz Filipe de Albuquerque Alves, Marcelo Jarczun Kac, Tiago Bisol, Bruno Franco Fernandes, Demian Temponi
Eskenazi
34 E-learning as a complement to presential teaching of blindness prevention: a
randomized clinical trial
E-learning como um complemento do ensino presencial de prevenção da cegueira: ensaio
clínico
Rodrigo Pessoa Cavalcanti Lira, João Paulo Fernandes Félix, Fernando Rodrigo Pedreira Chaves, Enzo Augusto
Medeiros Fulco, Keila Miriam Monteiro de Carvalho, Anita Zimmermann
38 Lesão palpebral como manifestação primária do lúpus eritematoso discóide
Eyelid lesion as a primary manifestation of discoid lupus erythematosus
Juliana Grilo Teles, Suzana Matayoshi, Davi Araf, Juliana Mika Kato, Patricia Picciarelli de Lima
42 Corneal endothelial rejection after penetrating keratoplasty treated with intravenous
and topic corticosteroid. One year follow up
Tratamento da rejeição endotelial pós-ceratoplastia penetrante através da associação do
pulso de metilprednisolona intravenosa com acetato de prednisolona tópico. Seguimento
de um ano
Ricardo Yuji Abe, Lívia Maria Dias Freire, Rosane Silvestre Castro, Rodrigo Pessoa Cavalcanti Lira, Carlos
Eduardo Leite Arieta
Relato de Caso
46 Hipertensão venosa episcleral idiopática unilateral em mulher jovem
Unilateral idiopathic elevated episcleral venous pressure in a young woman
Marcelo Mendes Lavezzo, Alan Kardec Barreira Júnior, Ricardo Suzuki, Roberto Freire Santiago Malta
50 Efficacy of goniosynechialysis in the treatment of chronic angle-closure glaucoma: a
five-case report
Eficácia da goniossinequiálise no tratamento do glaucoma crônico de ângulo fechado:
relato de cinco casos
Sebastião Cronemberger, Artur Furst Loredo, Daniela Silveira de Faria, Nassim Calixto
54 A tomografia de córnea e segmento anterior na propedêutica do exame complementar
na avaliação de ectasia
Simplifying ectasia screening with corneal and anterior segment tomography
Bruno de Freitas Valbon, Rodrigo Teixeira Santos, Isaac Ramos, Ana Laura Canedo, Leonardo Nogueira,
Renato Ambrósio Jr.
Artigo de Revisão
59 Paralisia do VI nervo (abducente)
VI Nerve palsy (abducens palsy)
Renato Luiz Nahoum Curi, Ian Curi Bonotto de Oliveira Costa, Tábatta Graciolli Moreira Barroso
70 Fístula carotídeo-cavernosa
Carotid-cavernous fistula
Manuel Augusto Pereira Vilela
Instruções aos autores
76 Normas para publicação de artigos na RBO

EDITORIAL
5
A democratização do conhecimento
médico e seus desafios
Até a década de 1980, em geral, para que o profissional se mantivesse atualizado e informado sobre os principais
avanços da Medicina era necessário viajar ao exterior, para participar de congressos ou para estagiar
em hospitais de referência. Até então, os poucos médicos que tinham a oportunidade de disponibilizar tempo
e recursos para este investimento, frequentemente, ao regressar, se tornavam referência nacional em
subespecialidades e podiam escolher entre transmitir seus conhecimentos para os demais colegas ou guardá-los
somente para sua prática.
A realidade que predominava nos eventos científicos nacionais era a de apresentações complexas, mas que, na
prática, não atingiam o objetivo por completo, ou seja, transmitir o conhecimento e tornar outros profissionais aptos a
melhor atuarem. Mesmo nos hospitais de ensino, a mentalidade, muitas vezes, era a de ensinar a todos, mas não passar todas
as informações e atualizações. O conhecimento médico era restrito e aqueles que os detinham, em geral, procuravam
mostrar que o tinham, mas não o transmitiam totalmente. Havia a percepção de que era este conhecimento o principal
diferencial profissional. (1)
Os livros-textos sempre foram e sempre continuarão a ser importantes para a formação básica do médico e do
especialista. Porém, com relação às novidades em técnicas diagnósticas e terapêuticas representam uma fonte limitada,
pois o intervalo de tempo entre a escrita e a publicação do livro é relativamente grande, comparado ao ritmo com que a
Medicina avança. Os três anos do Programa de Residência Médica, em geral, proporcionam uma adequada formação
generalista ao residente e uma boa formação em subespecialidade aos estagiários. Porém, após esta fase, os profissionais
que não se mantiverem ligados às instituições de ensino, rapidamente deixarão de estar atualizados, caso não busquem
sistematicamente outras fontes de informação. Estima-se que a cada 5 anos, cerca de 50% do conhecimento médico,
especialmente na área diagnóstica e terapêutica, seja renovado. Um indicativo são as aproximadamente 1.000 novas
drogas lançadas anualmente no mercado médico.
Atualmente, o fator que vem mudando esta situação, em favor do profissional em prática, é a disponibilização
de artigos científicos em bancos de dados eletrônicos. Pesquisas publicadas em periódicos científicos sempre foram
a principal fonte da atualização médica. Porém, antes da popularização da internet, as principais revistas científicas
só estavam disponíveis para seus assinantes ou para aqueles com acesso a bibliotecas institucionais. Hoje em dia, é
possível acessar, via internet, ao menos o resumo de qualquer artigo das principais revistas do mundo.
No meio científico, não existe reserva de informação. Uma vez terminado um experimento, o maior desejo dos
pesquisadores é o de divulgar rapidamente para o mundo seus achados, consolidando assim sua posição como autoridade
no assunto. Existem muitos estímulos para que esta mentalidade predomine, como vaidade de grupos de pesquisa, obtenção
de recursos em agências de fomento para estudos científicos e prêmios.
Neste contexto, a Revista Brasileira de Oftalmologia, fundada em 1942 pelos Drs. Evaldo Campos, Jonas de
Arruda e Oswaldo Barbosa, sempre contribuiu para a atualização da comunidade oftalmológica, difundindo conhecimento
médico. Por ser distribuída gratuitamente aos membros da Sociedade Brasileira de Oftalmologia, para as
bibliotecas das faculdades de medicina e, recentemente, para os membros das Sociedades de Catarata e Cirurgia
Refrativa, tradicionalmente representou uma importante fonte de atualização. Em 2007, graças à dedicação do então
editor Riuitiro Yamani, a Revista foi indexada na plataforma eletrônica SciELO (Scientific Electronic Library on Line)
e passou a disponibilizar seu conteúdo na íntegra e gratuitamente, também, para toda América Latina, desempenhando
uma valiosa contribuição educacional e estimulando autores nacionais e estrangeiros a publicarem estudos de boa qualidade
em suas edições. A gratuidade da difusão do conhecimento produzido é uma constante reivindicação de pesquisadores
e acadêmicos, a qual tem sido respeitada pelos principais periódicos científicos nacionais. Ainda em 2007, a Revista
também obteve outra importante indexação, na base de dados ISI - Thomson Reuters ® , a qual permitiu a disseminação de
seu conteúdo para o resto do mundo (2-4) .
A atualização médica continuada é importante para o exercício da medicina com boa qualidade e segurança.
Com o advento da internet, observamos que as informações e atualizações são mais facilmente disponibilizadas aos
médicos e também aos pacientes, que podem acessá-las a qualquer tempo. Desta forma, muitas vezes o médico é
confrontado por pacientes que já estudaram sobre seu diagnóstico no “Dr Google” e outros sites divulgadores de
informações e, eventualmente, podem até saber mais sobre o assunto do que o profissional que esteja desatualizado.
Este é mais um estímulo para o aprendizado constante do médico.
Não há dúvida de que a maneira mais prática, barata, acessível e confiável de se adquirir conhecimentos médicos é
por meio da revisão da literatura em bancos de dados eletrônicos. Porém, para que esta via de informação se popularize no
Brasil, são necessários dois pré-requisitos: 1- criar o costume de procurar em periódicos científicos respostas para as
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (1): 5-7

6
Kara-Junior N
dúvidas da prática diária; e 2- aprender a avaliar criticamente artigos científicos (5) .
Embora revistas com elevado “fator de impacto” submetam os estudos recebidos ao crivo de competentes
revisores (revisão por pares), ainda assim, não há garantia de que todos os artigos nela publicados sejam de qualidade
adequada, da mesma forma como é possível existir bons estudos publicados em revistas de baixo “fator de impacto”.
Neste sentido, faz-se necessário um conhecimento mínimo por parte do leitor para avaliar criticamente um
artigo científico, a fim de evitar basear sua prática clínica em informações que possam não representar uma verdade
científica (6,7) .
É importante considerar também que as publicações nem sempre expressam a verdade científica. Existem
níveis de valores de estudos. Por exemplo, um trabalho retrospectivo é menos confiável do que um ensaio clínico
randomizado, que, por sua vez, apresenta um valor científico menor do que uma metanálise, que é o tipo de publicação
que mais se aproxima da verdade científica daquele momento.
Somente na base de dados MEDLINE, são adicionados cerca de 700.000 novos artigos por ano. É este excesso
de informação que muitas vezes estimula jovens médicos a não só se subespecializar, mas se superespecializar,
restringindo demasiadamente sua área de atuação e focando seu conhecimento em doenças ou procedimentos específicos.
Porém, esta opção também traz consequências negativas, como a dificuldade de compreender um problema
clínico em relação ao ser humano como um todo e a valorização excessiva de problemas pouco significantes. Esta
valorização excessiva, inclusive, aumenta o custo da medicina, além de comprometer a prática individual do profissional,
o qual necessariamente teria de fazer parte de um grupo multiespecializado ou depender da indicação de
colegas. Espaço para este tipo de profissional existe, porém é limitado e instável. Por exemplo, um superespecialista
em cirurgia de catarata por facoemulsificação há 15 anos, certamente era muito melhor remunerado do que atualmente.
E será que daqui a 15 anos ainda haverá cirurgia por facoemulsificação?
Acreditamos que a opção profissional mais equilibrada e segura seja a de exercer a Oftalmologia geral, acrescida
da subespecialização em uma determinada área. Após a formação, o conhecimento geral pode ser reciclado em
livros e congressos, e o conhecimento da subespecialidade predominantemente por meio da literatura científica. O
desafio, neste caso, será como reconhecer, em meio a tantos artigos publicados, a informação confiável, que pode ser
transferida para a prática diária.
Idealmente, deveria partir da própria comunidade médica o desejo de participar de treinamentos em análise
crítica da literatura. Havendo esta demanda, provavelmente os eventos científicos incorporarão estes assuntos em
sua programação. Este treinamento capacita o leitor a reconhecer os desenhos de estudos mais confiáveis e a identificar
falhas metodológicas que possam influenciar os resultados e conclusões dos estudos (vieses). Uma das partes
mais importante da publicação é a descrição da metodologia, empregada para obtenção dos dados. É neste item que
se deve atentar para questões, tais como: a) de que maneira a amostra foi formada (identificar possível viés de
seleção); b) exposição a outros fatores além da intervenção de interesse (identificar possível viés de condução); c)
perdas ou exclusões de indivíduos incluídos no estudo (identificar possível viés de seguimento) ou de como o desfecho
é diagnosticado (identificar possível viés de detecção). Assim, não é confiável valorizar somente o resumo ou a
conclusão do artigo, sem que seja verificado se a metodologia está adequada (8) .
Em 2003, houve um divisor de águas na história da Revista Brasileira de Oftalmologia. Por iniciativa do então editor
dr. Paulo Augusto de Arruda Mello, foi instituída a revisão por pares dos artigos submetidos. Esta medida foi fundamental
para que a qualidade dos artigos publicados na Revista Brasileira de Oftalmologia fosse mais apurada, de forma que os
leitores pudessem acessar um conhecimento científico previamente avaliado e aprovado por especialistas no assunto.
Desta forma, ficava ainda mais evidente o comprometimento da Revista com a qualidade da informação
nela veiculada (9,10) .
Atualmente, a Revista Brasileira de Oftalmologia é indexada nas bases de dados Scopus ® , ISI Web of Knowledge ®
(Thomson Reuters ® ), SciELO e LILACS. Em 2009 a Revista recebeu seu primeiro Fator de Impacto (Impact Factor
of the Journal of Citation Reports - ISI_Thomson). A indexação e o Fator de Impacto permitiram a exposição internacional
da Revista, atraindo autores internacionais e estimulando autores nacionais a publicar artigos de ótima qualidade.
Foi uma vitória da Oftalmologia brasileira, que, agora, dispunha de mais um periódico científico de grande
circulação e com melhor qualidade científica (11) .
Periódicos de boa qualidade, avaliados pelos padrões de mensuração internacional e disponíveis em bases de
dados eletrônicas, são importantes para a soberania científica nacional. É a garantia de que estudos importantes de
pesquisadores nacionais serão publicados e revelados ao mundo científico, sem que haja interferência de interesses
corporativistas estrangeiros. Só assim, pode-se assegurar o reconhecimento internacional de descobertas científicas
brasileiras. Neste sentido, os dois periódicos científicos nacionais, os Arquivos Brasileiros de Oftalmologia e a Revista
Brasileira de Oftalmologia, são fundamentais para garantir a divulgação, tanto de estudos de nível internacional
como de estudos de importância regional, que revelam para a comunidade médica brasileira situações que dizem
respeito à nossa realidade (6,7,12,13) .
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (1): 5-7

A democratização do conhecimento médico e seus desafios
7
Com o diligente trabalho do editor que nos antecedeu, dr. Arlindo Portes, a Revista Brasileira de Oftalmologia
melhorou sua frequência de publicação, acelerou as revisões pelos pares, melhorou a qualidade de seus artigos, digitalizou
o fluxo editorial e passou a contar com uma versão eletrônica em inglês, na qual a tradução é custeada pela própria Revista,
sem que os autores sejam onerados.
Dar continuidade ao valioso trabalho dos Editores que nos antecederam será uma tarefa árdua. Nosso plano de
ação como editor da Revista Brasileira de Oftalmologia será, em conjunto com uma experiente equipe de coeditores,
melhorar ainda mais a qualidade dos artigos publicados; reduzir ainda mais o intervalo entre o recebimento e a publicação
dos estudos; divulgar a Revista no exterior, atraindo outros autores de renome. Além disso, sobretudo, estimular e ensinar
jovens autores a realizar pesquisas com metodologia adequada e orientar leitores para a avaliação crítica de artigos
científicos.
Para cumprir este objetivo, orientaremos, nas revisões dos artigos submetidos aos autores melhorar a metodologia,
ajudando a equipe editorial a investir em temas que sejam promissores. Ministraremos cursos de imersão em pesquisa
científica e análise crítica da literatura, em diversas regiões do país.
Para este desafio, contaremos com o valioso apoio da Sociedade Brasileira de Oftalmologia, da Sociedade Brasileira
de Catarata e Cirurgia Refrativa, de nossos coeditores e revisores, dos assessores João e Marcelo Diniz, e, principalmente,
de todos os oftalmologistas e pesquisadores brasileiros.
Newton Kara-Junior
Professor colaborador livre-docente da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Professor de pós-graduação da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Editor da Revista Brasileira de Oftalmologia
REFERÊNCIAS
1. A situação do ensino da facoemulsificação no Brasil. Rev. Bras.Oftalmol. [online]. 2011, vol.70, n.5, pp. 275-277. ISSN 0034-7280.
2. PORTES, Arlindo José Freire. A RBO na era da informação digital. Rev. Bras.Oftalmol. [online]. 2011, vol.70, n.1, pp. 5-6. ISSN 0034-7280.
3. BICAS, Harley E. A. and CHAMON, Wallace. Sobre o preço e valor das publicações científicas: reclamação ou indignação?. Arq. Bras. Oftalmol.
[online]. 2012, vol.75, n.3, pp. 157-158. ISSN 0004-2749.
4. YAMANE, Riuitiro; ROTHER, Edna Terezinha and PORTES, Arlindo José Freire. Revista Brasileira de Oftalmologia e sua bem-sucedida
trajetória rumo às indexações. Rev. Bras.Oftalmol. [online]. 2008, vol.67, n.6, pp. 271-272. ISSN 0034-7280.
5. KARA-JUNIOR, Newton. A situação da pós-graduação stricto sensu no Brasil: instituição, docente e aluno. Rev. Bras.Oftalmol. [online].
2012, vol.71, n.1, pp. 5-7. ISSN 0034-7280.
6. Rocha e Silva, Maurício. Qualis 2011-2013: os três erres. Clinics, 2010, vol.65, no.10, p.935-936. ISSN 1807-5932
7. Rocha e Silva, Maurício. Reflexões críticas sobre os três erres, ou os periódicos brasileiros excluídos. Clinics, 2011, vol.66, no.1, p.3-7. ISSN
1807-5932
8. LIRA, Rodrigo Pessoa Cavalcanti and ARIETA, Carlos Eduardo Leite. Boas práticas de redação e o CONSORT. Arq. Bras. Oftalmol. [online]. 2012,
vol.75, n.2, pp. 85-85. ISSN 0004-2749.
9. MORAES JR., Haroldo Vieira; ROCHA, Eduardo Melani and CHAMON, Wallace. Funcionamento e desempenho do sistema de Revisão por
Pares. Arq. Bras. Oftalmol. [online]. 2010, vol.73, n.6, pp. 487-488. ISSN 0004-2749.
10. Gallagher R. Taking on peer review. The Scientist. 2006;20(2):13.
11. CHAMON, Wallace and MELO JR, Luiz Alberto Soares. Fator de impacto e inserção do ABO na literatura científica mundial. Arq. Bras. Oftalmol.
[online]. 2011, vol.74, n.4, pp. 241-242. ISSN 0004-2749.
12. ROCHA, Eduardo M. Uma boa fase para a internacionalização da pesquisa biomédica brasileira. Arq. Bras. Oftalmol. [online]. 2011, vol.74, n.6, pp.
391-392. ISSN 0004-2749.
13. PORTES, Arlindo José Freire. Rev. Bras.Oftalmol. [online]. 2012, vol.71, n.6, pp. 351-352. ISSN 0034-7280.
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (1): 5-7

ARTIGO ORIGINAL
Piggyback secundário com LIO de PMMA
para correção de surpresa refracional
pós-facoemulsificação. Resultados
a longo prazo de 20 casos
Secondary piggyback with PMMA IOL for the
correction of refractive surprise after phacoemulsification.
Long-term results of 20 cases
Fernando Cançado Trindade 1
RESUMO
Objetivo: Avaliar os resultados a longo prazo da técnica do piggyback secundário utilizada para a correção de ametropia indesejável
pós-facoemulsificação. Métodos: Estudo retrospectivo que compreendeu 20 olhos (19 pacientes). A LIO utilizada foi de peça única
de PMMA de 12,5 mm de comprimento total, com óptica oval de 5x6mm, com borda fina e arredondada e angulação de 10 graus com
as hápticas. A mesma técnica cirúrgica foi utilizada em todos os casos, consistindo na confecção de túnel esclero-corneano com 5mm
de largura, através do qual foi implantada a lente secundária no sulco ciliar. Resultados: A ametropia indesejável foi corrigida em
todos os casos. Não foi observado qualquer tipo de complicação durante ou após a cirurgia do piggyback secundário. Conclusão: A
utilização de LIO de peça única de PMMA foi segura e eficaz no piggyback secundário para a correção das surpresas refracionais
pós-facoemulsificação.
Descritores: Erros de refração; Facoemulsificação/efeitos adversos; Lentes intraoculares; Procedimentos cirúrgicos
oftalmológicos/métodos
ABSTRACT
Purpose: To evaluate long-term results of the secondary piggyback technique used for the correction of undesired ametropia after
phacoemulsification. Methods: Retrospective study comprising of 20 eyes (19 patients). The IOL used was a single-piece PMMA with
an overall length of 12.5mm, a 5x6mm oval thin-edged optic with a 10-degree haptic angulation. The same technique was used in all cases,
consisting of a scleral-corneal tunnel with a 5mm opening, through which the secondary intraocular lens was implanted into the ciliary
sulcus. Results: The undesired ametropia was corrected in all cases. No complications were observed during or after the secondary
piggyback procedure. Conclusion: The use of a single-piece PMMA IOL proved to be safe and effective in secondary piggyback for the
correction of refractive surprises after phacoemulsification.
Keywords: Refractive errors; Phacoemulsification/adverse effects; Intraocular lenses; Ophthalmologic surgical procedures/methods
1
Clínica de Oftalmologia – Belo Horizonte (MG), Brasil.
Trabalho realizado na instituição particular do autor – Belo Horizonte (MG), Brasil.
O autor declara não haver conflitos de interesse
Recebido para publicação em: 14/11/2011 - Aceito para publicação em: 26/06/2012
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (1): 8-11

Piggyback secundário com LIO de PMMA para correção de surpresa refracional pós-facoemulsificação. Resultados a longo prazo de 20 casos
9
INTRODUÇÃO
Apesar do atual avanço científico-tecnológico que nos
possibilita usar equipamentos que fazem biometria e
ceratometria cada vez mais acuradas, empregar fórmulas
mais precisas para o cálculo da LIO, como também o maior
controle na fabricação LIOs, surpresas refracionais após a
facoemulsificação eventualmente ocorrem. Estas ametropias
pós-cirúrgicas indesejáveis causam um desapontamento geral e
devem ser corrigidas, de preferência, o mais rapidamente possível.
A correção cirúrgica pode ser realizada na córnea ou em
ambiente intraocular.
A remoção e troca da LIO original por outra com valor
dióptrico correto pode ser utilizado para a correção da surpresa
refracional. Todavia, existe outra abordagem intraocular, bem
mais conservadora. Trata-se da implantação de uma segunda
LIO no sulco ciliar, estando a primeira LIO implantada dentro
do saco capsular. Este procedimento denominado
polipseudofacia secundária e mais conhecido como piggyback
secundário é o objetivo do presente trabalho, que tem caráter
retrospectivo.
MÉTODOS
Foram submetidos ao piggyback secundário para correção
de surpresa refracional em 20 olhos (10-OD- e 10-OE-) de
19 pacientes (15 mulheres e 4 homens). A menor idade dos
pacientes tratados foi de 41anos e a maior de 78 anos e a média
64,3 anos.
Em todos os casos, a lente utilizada para o piggyback secundário,
no sulco ciliar, foi a de peça única de PMMA, Slim ® -
fabricadas pela Mediphacos, com as seguintes características:
- comprimento total de 12,5 mm;
- óptica oval de 5x6 mm, com borda fina arredondada;
- angulação ótica/alça de 10 graus.
Para o cálculo do poder dióptrico da LIO para o piggyback
secundário foi utilizada a seguinte fórmula, objetivando-se a
emetropia:
Equivalente esférico residual x 1,0 nos casos de surpresa
miópica e x 1,5 nos casos de surpresa hipermetrópica.
A mesma técnica cirúrgica foi utilizada em todos os casos,
pelo mesmo cirurgião, consistindo de confecção de incisão escleral
curvilínea, aproximadamente a 2 mm do limbo, na sua parte
central; construção de túnel esclero-corneano, com largura de 5
mm; entrada na câmara anterior com formação de válvula
corneana. Esta modalidade de incisão, denominada de “frown
incision”, tem por finalidade diminuir o astigmatismo induzido
pela incisão (1) .
Seguiu-se, então, a implantação da lente secundária no sul-
co ciliar, no meridiano que proporcionou melhor centralização e
estabilidade da LIO (Figura 1).
Foi utilizado bloqueio anestésico peribulbar com lidocaína
a 2%, em todos os casos.
RESULTADOS
Para cada caso foram colhidos os seguintes dados, conforme
Tabela 1.
Sendo assim, dos 20 casos de piggyback secundários da
presente pesquisa, dez foram para correção de surpresa miópica
(caso nºs 1, 2, 5, 6, 7, 8, 13, 16, 17, 20), oito para correção de
surpresa hipermetrópica (caso nºs 4,9,10,11,12,14,15,19) e dois
(casos nºs 3 e18) para melhorar a visão de perto (Tabela 1).
A Tabela 1 mostra que a diferença entre a refração desejada
e a refração alcançada (equivalente esférico em dioptria) após
o piggyback secundário foi irrelevante.
O maior seguimento pós-piggyback secundário foi de 6
anos e 11 meses (caso nº 2) e o menor, de 3 meses (caso nº 19).
A média de seguimento foi de 31,6 meses (Tabela 1).
DISCUSSÃO
As ametropias indesejáveis pós-cirurgia de catarata podem
ser tratadas cirurgicamente de várias formas.
A explantação da LIO original seguida da inserção de uma
nova LIO com o poder dióptrico correto é procedimento trabalhoso
e mais arriscado que os demais. Deve ser utilizado somente
nos casos, extremamente raros, de erros refracionais muito
grosseiros, e a correção cirúrgia deve ser feita o mais rapidamente
possível, antes que haja formação de aderências capsulares
com a LIO.
A implantação de uma segunda LIO no sulco ciliar na frente
da LIO original, que deve estar totalmente implantada dentro
do saco capsular, é procedimento mais simples, mais rápido, mais
preciso e muito mais seguro do que a troca de LIO. Outra grande
vantagem do piggyback secudário em relação à troca da LIO
é o fato de não ser necessário se conhecer a causa da surpresa
refracional pós-operatória: se o erro foi na ceratometria ou na
biometria, ou na fabricação da lente LIO ou na aplicação de
fórmula indevida para o cálculo da LIO, etc. Todas essas questões
se tornam irrelevantes para a solução do problema, já que
para resolvê-lo não é necessário saber a causa de sua ocorrência.
Vários tipos de LIOs podem ser utilizados no piggyback
secundário: lentes dobráveis de vários materiais e modelos, além
das tradicionais lentes rígidas de polimetilmetacrilato (PMMA).
Estas últimas exigem uma maior incisão para serem implantadas.
É importante, também, que exista uma angulação entre a
Figura 1: Incisão escleral tipo “frown incision”, com túnel esclero-corneano e piggyback secundário de LIO ovalada de PMMA, no sulco ciliar
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (1): 8-11

10
Trindade FC
Tabela 1
Piggyback secundário de LIO de PMMA para correção de surpresa refracional pós-facoemulsificação
Figura 2: Fotografia composta da biomicroscopia ultrassônica mostrando
lente intraocular dentro do saco capsular e câmara posterior
ampla
Figura 3: Fotografia composta da biomicroscopia ultrassônica mostrando
a lente original dentro do saco capsular e a LIO do piggyback
secundário, de peça única de PMMA, na câmara posterior, com apoio
no sulco ciliar
parte óptica e as hápticas da LIO. As bordas da parte óptica
devem ser, de preferência, arredondadas. Todas essas recomendações
visam evitar complicações que podem ocorrer no
piggyback secundário no sulco ciliar, como: captura pupilar, dispersão
pigmentar devido ao atrito da segunda lente com a face
posterior da íris, glaucoma pigmentar, áreas de transiluminação
na íris, hifema e hemorragia vítrea (2-7) .
Atualmente, as lentes de acrílico hidrofóbico mais usadas
são as de peça única, sem angulação entre a parte óptica e as
hápticas, o que as torna inapropriadas para o piggyback secundário,
com apoio no sulco ciliar. Esse tipo de lente exige implantação
exclusiva dentro do saco capsular. A alça dessa lente é
relativamente espessa e tem borda reta. Se, por algum motivo,
esta alça estiver fora do saco capsular, o atrito dela com a face
posterior da íris ou mesmo com o corpo ciliar pode causar complicações
como uveíte, glaucoma e hemorragia (5) .
Sendo assim, sua utilização está absolutamente
contraindicada para o piggyback secundário, no sulco ciliar. Já
as lentes de três peças de acrílico hidrofóbico ou de silicone, com
angulação óptica/háptica são apropriadas para esta finalidade.
Mais recentemente, foram lançadas lentes dobráveis, específicas
para piggyback secundário no sulco ciliar: as LIOs de peça
única de acrílico hidrofílico, fabricadas pela Rayner, denominadas
Sulcoflex ® e as de 3 peças com óptica de silicone e hápticas
de PMMA fabricadas pela HumanOptics, chamadas de Add-
On Lens ® , ambas com as versões monofocal, bifocal e tórica.
Entretanto, o objetivo do presente trabalho, de caráter retrospectivo,
foi mostrar que as antigas lentes rígidas, de peça única
de PMMA, de óptica ovalada, foram úteis no piggyback secundário,
para a correção das surpresas refracionais pós-
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (1): 8-11

Piggyback secundário com LIO de PMMA para correção de surpresa refracional pós-facoemulsificação. Resultados a longo prazo de 20 casos
11
facoemulsificação.
O cálculo do poder dióptrico da segunda LIO é extremamente
simples (poder diótrico da LIO = equivalente esférico da
surpresa miópica x 1 ou = equivalente esférico da surpresa
hipermetrópica x 1.5). A aplicação dessa fórmula mostrou-se
muito precisa no presente trabalho, como mostra a Tabela 1.
O excimer laser (PRK ou LASIK) pode também ser utilizado
para a correção das surpresas refracionais. Uma desvantagem
do Lasik em relação ao piggyback secundário é a necessidade de
se ter que esperar pelo menos 3 meses para fazer o Lasik. Esse
intervalo de tempo é necessário para que haja a consolidação da
ferida cirúrgica, já que o vácuo necessário para fazer o flap corneano
poderia abrir a incisão cirúrgica original, causando colabamento
súbito da câmara anterior, com sérias consequências. Por outro
lado, o piggyback secundário pode ser feito em qualquer época
do pós-operatório, pois independe da cicatrização da ferida cirúrgica.
Pode-se, inclusive, aproveitar a incisão original, para a implantação
da segunda LIO, no sulco ciliar.
Vale enfatizar que o piggyback secundário no sulco ciliar
está indicado somente quando a primeira LIO estiver implantada
totalmente dentro do saco capsular. Nessa situação, a câmara
posterior é ampla, principalmente nos olhos alto míopes. Esse
espaço real entre a cápsula anterior e a superfície posterior da
íris é bem apropriado para a implantação da segunda LIO.
A biomicroscopia ultrassônica é de grande valia na avaliação
da câmara posterior, antes (Figura 2) e após (Figura 3) o
piggyback secundário no sulco ciliar.
Deve-se evitar a implantação da segunda LIO dentro do
saco capsular. Essa técnica é muito mais trabalhosa e mais
imprevisível que a implantação secundária no sulco ciliar. Além
do mais, existe a possibilidade de ocorrer a opacificação
interlenticular, principalmente quando as duas LIOs forem de
acrílico hidrofóbico (6) .
No piggyback secundário no sulco ciliar é importante que
exista angulação entre a parte óptica e as alças da segunda LIO
para evitar o contato indesejável da mesma com a face posterior
da íris, além de reduzir a possibilidade de captura pupilar. Tal
contato provoca dispersão pigmentária que pode evoluir para
glaucoma secundário (7) . Irite e edema cistóide de mácula são
outras complicações que podem ocorrer. Desvio pupilar também
pode ser provocado quando as alças da LIO estiverem apoiadas
na base da íris e não no sulco ciliar. Nenhuma dessas complicações
foi observada na presente pesquisa.
Deve-se, também, tomar o cuidado para que a LIO do
piggyback não tenha tamanho ou angulação exagerados, pois
dessa maneira essa lente provocaria o deslocamento axial posterior
da LIO primária, causando-se, assim, uma
hipermetropização no resultado refracional final.
A LIO de PMMA utilizada em todos os 20 casos do presente
trabalho é bem mais fácil de ser encontrada e menos onerosa
do que as LIOs dobráveis, principalmente quando o poder
dióptrico necessário para o piggyback for mais incomum, como
por exemplo -7.50 D (caso 20).
As características da LIO de PMMA utilizada no piggyback
secundário desta pesquisa recomendam que ela seja implantada,
primariamente, somente dentro do saco capsular, pois, caso contrário,
a possibilidade de ela se descentrar no pós-operatório é
muito grande. Todavia, esta mesma LIO apresenta fixação estável
e ótima centralização quando implantada no sulco ciliar, no
piggyback secundário, como se observou em todos os 20 casos do
presente trabalho, alguns deles com seguimento de vários anos.
Pelo fato de esta LIO ser de material rígido, é aconselhável
implantá-la através de incisão escleral, com túnel esclero-corneano,
a fim de minimizar a indução de astigmatismo. Na realidade, esse
tipo de incisão pode prescindir de suturas, pelo fato de não induzir
astigmatismo clinicamente significativo, como foi observado no
presente estudo. Entretanto, em alguns casos foram colocados 2
pontos isolados, de mono-nylon 10-0, em cada lado da incisão
escleral, por motivo de segurança. O astigmatismo induzido por
estas suturas foi desprezível e regrediu com o passar do tempo.
Evidentemente, as lentes dobráveis são consideradas mais
apropriadas para o piggyback secundário no sulco ciliar, pois
podem ser implantadas através da mesma incisão original da
facoemulsificação. Entretanto, nem sempre são encontradas, principalmente
quando o poder dióptrico necessário para o piggyback
for além de -5.00 dioptrias (casos 2, 5 e 20).
A implantação de lentes fácicas, de câmara posterior, como
a ICL ® , representa outra alternativa para o piggyback secundário
nas surpresas refracionais. Entretanto, essas lentes não são
ainda fabricadas nas baixas dioptrias, além de terem um custo
bem mais elevado.
No presente estudo não foi observada qualquer complicação
durante a cirurgia do piggyback secundário ou no pós-operatório
imediato ou tardio. Todos os pacientes ficaram plenamente
satisfeitos com o resultado visual final.
CONCLUSÃO
A utilização de LIO oval de peça única de PMMA em
piggyback secundário no sulco ciliar é procedimento seguro e
eficaz na correção das surpresas refracionais pósfacoemulsificação.
REFERÊNCIAS
1. Singer JA. Frown incision for minimizing induced astigmatism after
small incision cataract surgery with rigid optic intraocular lens implantation.
J Cataract Refract Surg. 1991;17 Suppl:677-88.
2. Micheli T, Cheung LM, Sarma S, Assaad NN, Guzowski M, Francis IC,
et al. Acute haptic-induced pigmentary glaucoma with an AcrySof
intraocular lens. J Cataract Refract Surg. 2002;28(10):1869-72.
3 LeBoyer RM, Werner L, Snyder ME, Mamalis N, Riemann CD,
Augsberger JJ. Acute haptic-induced ciliary sulcus irritation associated
with single-piece AcrySof intraocular lenses. J Cataract Refract
Surg. 2005;31(7):1421-7.
4 Rajak SN, Bahra A, Aburn NS, Warden NJ, Mossman SS. Recurrent anterior
chamber hemorrhage from an intraocular lens simulating amaurosis
fugax. J Cataract Refract Surg. 2007;33(8):1492-3.
5. Trindade FC. Haptic-induced recurrent vitreous hemorrhage and increased
intraocular pressure with a hydrophobic acrylic intraocular
lens. J Cataract Refract Surg. 2009;35(2):399-402.
6. Gayton JL, Apple DJ, Peng Q, Visessook N, Sanders V, Werner L, et al.
Interlenticular opacification: clinicopathological correlation of a complication
of posterior chamber piggyback intraocular lenses. J Cataract
Refract Surg. 2000;26(3):330-6.
7. Chang WH, Werner L, Fry LL, Johnson JT, Kamae K, Mamalis N.
Pigmentary dispersion syndrome with a secondary piggyback 3-piece
hydrophobic acrylic lens. Case report with clinicopathological correlation.
J Cataract Refract Surg. 2007;33(6):1106-9.
Autor correspondente:
Fernando Cançado Trindade
Rua Manaus, nº 595
CEP 30150350 - Belo Horizonte (MG), Brasil
fernandotrindade@mac.com
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (1): 8-11

12ARTIGO ORIGINAL
Use of intravitreal bevacizumab
or triamcinolone acetonide as
a preoperative adjunct to vitrectomy
for vitreous haemorrhage in diabetics
Injeção intravítrea de bevacizumabe ou triancinolona
como adjuvantes da vitrectomia posterior no tratamento
da hemorragia vítrea em diabéticos
Daniel Araújo Ferraz 1 , Celso Morita 2 , Rony Carlos Preti 1 , Vinicius Paganini Nascimento 2 ,
Otacílio Oliveira Maia Junior 3 , André Carvalho de Barros 2 , Beatriz SayuriTakahashi 2 , Walter Yukihiko Takahashi 4
ABSTRACT
Purpose: To evaluate the effect of preoperative intravitreal bevacizumab (IVB) or triamcinolone (IVT) on the rate of early postvitrectomy
hemorrhage in proliferative diabetic retinopathy (PDR). Methods: Eligible eyes were assigned randomly to 1 of 3 groups: the IVB group
received 1.25 mg bevacizumab, the IVT group received 4,0mg triamcinolone and the control group underwent a sham procedure. The
primary outcome measure was the incidence of early postvitrectomy hemorrhage. Secondary outcome measures included changes in
visual acuity (BCVA) and adverse events. Results: Twenty and seven eyes, 9 in each group were randomized. The incidence of vitreous
hemorrhage was lower in the IVB group (p=0.18). Postoperative vitreous hemorrhage at 1 month also was less in the IVB group
compared with the control group (p ≥ 0.05). The rate of bleeding immediately after surgery was higher in IVT group with 4 (44.4%)
cases. The overall mean visual acuity was 1.72 ± 0.37 logMAR preoperatively and 1.32 ± 0.73 logMAR in 6 months after surgery.
Accessing visual acuity by group evidenced that the IVB group had initial mean logMAR VA of 1.87 and 1.57 logMAR VA at the six
months (p = 0.84). In IVT group, initial mean VA was 1.75 logMAR and 0.96 logMAR VA at six months (p ≤ 0.001). And in control
group, the initial mean VA was 1.85 logMAR and 1.57 logMAR VA at six months (p= 0.34). Conclusion: Intravitreal injection of
bevacizumab 1 week before vitrectomy seems to reduce the incidence of early postvitrectomy hemorrhage in diabetic patients. There was
a better visual acuity outcome in the triamcinolone group.
Keywords: Diabetic retinopathy/surgery; Vitrectomy; Angiogenesis inhibitors/therapeutic use; Triamcinolone/therapeutic use; Visual
acuity
1
Postgraduate in Retina and Vitreous, Department of Ophthalmology, Universidade de São Paulo (USP) – São Paulo (SP), Brazil;
2
Assistant of the Vitreoretinal Service, Department of Ophthalmology, Universidade de São Paulo (USP) – São Paulo (SP), Brazil;
3
Vitreoretinal specialist of the Department of Ophthalmology, São Rafael Hospital, Monte Tabor Foundation – Salvador (BA), Brazil;
Postdoctoral of the Department of Ophthalmology, Universidade de São Paulo (USP) – São Paulo (SP), Brazil;
4
Head of the Vitreoretinal Service, Department of Ophthalmology, Universidade de São Paulo (USP) – São Paulo (SP), Brazil.
The authors declare no conflicts of interest
Recebido para publicação em: 24/11/2011 - Aceito para publicação em: 27/1/2012
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (1): 12-6

Use of intravitreal bevacizumab or triamcinolone acetonide as a preoperative adjunct to vitrectomy for vitreous haemorrhage in diabetics
13
RESUMO
Objetivo: Avaliar o efeito no pré-operatório da injecao intravítrea de bevacizumab (IVB) ou triancinolona (IVT) sobre a taxa de
hemorragia precoce pos-vitrectomia na retinopatia diabética proliferativa. Métodos: Os olhos foram distribuídos em três grupos: IVB
- 1,25 mg bevacizumab, IVT - 4,0 mg de triancinolona e o grupo controle - simulação da injeção. O objetivo primário foi a avaliação da
incidência da hemorragia precoce pós-vitrectomia. Os objetivos secundários incluíram mudanças na acuidade visual corrigida e eventos
adversos relacionados à injeção. Resultados: Dos Vinte e sete olhos, 9 foram randomizados em cada grupo. A incidência de hemorragia
vítrea foi menor no grupo IVB (P=0,18). A hemorragia vítrea em 1 mês também foi menor no grupo IVB (P ≥ 0,05). A taxa de
sangramento pós-operatório imediato foi maior no grupo IVT com 4 (44,4%) dos casos. A média da acuidade visual (AV) foi de 1,72
± 0,37 logMAR no pré-operatório e 1,32 ± 0,73 logMAR em 6 meses após a cirurgia. Analisando a AV por grupo evidenciamos que o
grupo IVB tinha inicialmente AV média logMAR de 1,87 e AV logMAR de 1,57 em seis meses (p = 0,84). No grupo IVT, a média inicial
de AV foi de 1,75 logMAR e 0,96 logMAR em seis meses (p ≤ 0,001). E no grupo controle, a média inicial foi de 1,85 logMAR e 1,57
logMAR no seis meses (p = 0,34). Conclusão: A injeção intravítrea de bevacizumab antes da vitrectomia parece diminuir a incidência de
hemorragia vítrea precoce pós-vitrectomia em diabéticos. Houve um melhor resultado na acuidade visual no grupo da triancinolona.
Descritores: Retinopatia diabética/cirurgia; Vitrectomia; Inibidores da angiogênese/uso terapêutico; Bevacizumabe; Triancinolona;
Acuidade visual
INTRODUCTION
In spite of all the scientific advances in medicine and in our
knowledge of the pathophysiology and treatment of diabetes
over the past 25 years, diabetic retinopathy remains one
of the leading causes of blindness in individuals between 20 to
64 years-old in industrialized countries (1,2) .
Proliferative diabetic retinopathy (PDR) is a major cause
of visual loss in diabetic patients. In PDR, the growth of new
vessels from the retina or optic nerve, is thought to occur as a
result of vascular endothelial grow factor (VEGF) released into
the vitreous cavity as a response to ischaemia (3-5) . Early
postvitrectomy hemorrhage in diabetic patients is a major
concern for both surgeons and patients. On the patient’s side,
expectations regarding visual improvement are not met, and this
may be crucial in monocular patients. On the surgeon’s side, this
complication interferes with fundus examination, detection of
iatrogenic retinal breaks, and performing laser therapy.
Because VEGF has been shown to play a major role in
retinal neovascularization (3,4) , in conjunction with other factors (6,7)
anti-VEGF treatments have been hypothesized as an alternative
adjunctive treatment for retinal neovascularization (8,9) .
To date, pars plana vitrectomy (PPV) is the treatment of
choice for PDR with vitreous hemorrhage and retinal detachment.
There is a high risk of complication due to the bleeding from
fibrovascular membrane (10) .
Oral, topical and periocular steroids have been widely used
in the past in many pathologic ocular conditions that have an
underlying inflammatory basis. The retinal neovascular
proliferation in PDR often has an accompanying inflammatory
component. The intravitreal (IV) steroid injections, particularly
triamcinolone acetonide, may potentially be important in quelling
intraocular inflammation (11-13) . It is therefore intuitive that IV
steroid injections could be beneficial to PDR.
Bevacizumab (Avastin Genetech Inc.,South San Francisco,
California, USA) is a humanized anti-vascular endothelial growth
factor (VEGF) antibody used for metastatic colorectal cancer.
Recent reports have described the application of bevacizumab to
treat ocular neovascular disorders including PDR (14-15) . Adjunctive
use of intravitreal bevacizumab for severe PDR before vitrectomy
has also been reported. However, the preferable timing from the
injection to surgery has not been determined yet (16-18) .
The purpose oh this study was to evaluate the efficacy of
bevacizumab or triamcinolone acetonide intravitreal injections
as an adjuvant before vitrectomy surgery for vitreous
haemorrhage in diabetic patients.
METHODS
The design of this study was an interventional consecutive,
randomized prospective study. Twenty-seven patients (27 eyes)
aged from 17 to 79 years old (mean age 52 years) with severe
PDR and persistent Vitreous Hemorrhage (VH) for 6 months
were enrolled and underwent PPV. Of the 27 enrolled patients, 9
underwent IV bevacizumab (1.25 mg in 0.05 ml) 5–7 days before
PPV (IVB group ), 9 underwent IV triamcinolone acetonide (4.0
mg in 0.1 ml) 5-7 days before PPV (IVT group) and 9 had surgery
alone (control group). The patientes were randomized in order
to assign each study participant to group 1, 2 or 3. The main
outcome measure was VH recurrences; a secondary goal was
visual outcome at 6 months. The primary outcome measure was
the incidence of early (4 weeks) recurrent
VH. Recurrent VH was defined as a new episode of grade 1 or
more VH occurring 1 week after surgery.
Demographics and clinical findings, including age, gender,
diabetes mellitus category and disease duration, blood glucose
control, diabetes mellitus type, hypertension and renal disease
anticoagulation were recorded. At baseline, each patient
underwent detailed ophthalmologic examinations, including
measurement of best-corrected visual acuity (BCVA) using
EDTRS acuity test, slit-lamp biomicroscopic examination and
indirect funduscopic examination when possible. Vitreous
hemorrhage was evaluated by eye ultrasound. Post-surgery
follow-up was scheduled at 1 week, 1 and 6 months. At each visit,
complete ophthalmologic examinations were performed. The
graduation of VH was done by indirect fundus examination using
the classification above (clinical findings) and this findings
evaluated by the score changes during the visits (19) .
Exclusion criteria were: tractional retinal detachment,
tractional-rhegmatogenous retinal detachment, previous
Score Description Clinical findings
1 Minimal Posterior pole clearly visible
2 Mild Posterior pole details slightly haze
3 Moderate Posterior pole details very haze
4 Marked Posterior pole details barely visible
5 Severe Fundal details not visible
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (1): 12-6

14
Ferraz DA, Morita C, Preti RC, NascimentoVP, Maia Junior OO, Barros AC, Takahashi BS, Takahashi WY
vitrectomy in the study eye.
The procedure followed standard intravitreal injection
protocol (19) . The surgical technique was the same for the groups.
All patients underwent 20- gauge three-port PPV and further
endolaser panretinal photocoagulation.
The study protocol adhered to the tenets of the Declaration
of Helsinki. The off-label use of the drug and its potential risks
and benefits were discussed extensively with all patients. All
participants gave written informed consent before entering the
study. Visual acuity measured in EDTRS was converted to
logMAR for data analysis. Continuous variables were presented
as mean and standard deviations (SD) and the Mann–Whitney
test was performed. Non-parametric Friedman test was used to
compare the evolution of mean VA. A significance level of 95%
was considered statistically significant.
RESULTS
Of the 27 cases, nine were randomized to IVB group, nine
to IVT group and nine to control group. The mean age of patients
was 52.2 ± 13.9 years, 17 males and 10 females. The clinical
characteristics of patients are shown in Table 1. There was no
statistically significant between the clinical findings and visual
acuity or recurrent VH.
The incidence of vitreous hemorrhage was lower in the
IVB group 1 week after the operation (p=0.18). Postoperative
vitreous hemorrhage at 1 month also was no statistically
significantly less in the IVB group compared with the control
group (p ≥ 0.05). The rate of bleeding immediately after surgery
was higher in IVT group with 4 (44.4%) cases. There wasn’t
possible to calculate the relative risk for occurrence of any grade
of vitreous hemorrhage in this sample.
The overall mean visual acuity was 1.72 ± 0.37 logMAR
preoperatively and 1.32 ± 0.73 logMAR in 6 months after surgery,
Figure 1. Accessing visual acuity by group evidenced that the
bevacizumab group had initial mean logMAR VA of 1.87 and
1.57 logMAR VA at the six months, which was not statistically
significant (p = 0.84). In IVT group, initial mean VA was 1.75
logMAR and 0.96 logMAR VA at six months, and this result
was statistically significant (p ≤ 0.001). And in control group, the
initial mean VA was 1.85 logMAR and 1.57 logMAR VA at six
months (p =0.34), which was also not statistically significant.
There were no local complications (uveitis, infection or
elevation of IOP) or systemic side effects (hypertension and
thromboembolic events) after the injections or the surgeries.
DISCUSSION
Recurrent vitreous hemorrhage is one of the most common
complications of vitrectomy in patients with diabetic retinopathy.
Intravitreal bevacizumab injection is already performed for the
Table 1
Clinical characteristics of patients
Initiais Age Sex VA Pre VA pos Recurrent Time(days) Type of DM AAS Insuline Hb1ac Creatinine
VH – (Score)
NT 82 F 1,9 1,2 - - 2 No No 6,1 1,7
OM 57 M 2,2 1,9 - - 2 Yes Yes 5,9 1,5
JRM 58 M 1,1 1,1 2 7 2 Yes Yes 7 1,8
VS 56 M 2,2 1,9 - - 2 Yes Yes 5,5 1,5
LCS 58 M 2,2 1,9 - - 2 No Yes 7,1 1
RM 67 M 1,9 1,2 - - 2 Yes No 5,8 1,7
ISS 42 M 2,2 2,2 2 7 2 No No 8,2 9
SB 48 F 1,6 1,6 - - 2 Yes Yes 6,8 2,3
MB 32 M 1,8 1,8 2 1 1 No Yes 6,3 0,9
RF 41 M 1,9 1,4 - - 2 No Yes 7,3 1,1
ST 53 F 1,6 1,8 3 1 2 No No 5,8 1,3
GA 27 F 1,8 1,4 1 7 1 Yes Yes 6,2 1,1
ES 26 M 1,9 1,8 2 7 1 No Yes 5,8 1,9
MMD 50 F 1,6 1,4 1 7 2 No Yes 8,3 1
ES 26 M 1,8 1,8 1 1 1 No Yes 5,8 1,9
GC 60 M 1,9 0,6 - - 2 No No 7 2
RF 41 M 1,6 1,6 3 14 2 No Yes 7,3 1,3
CAM 51 M 1 0,6 - - 1 Yes Yes 7,2 1,6
WF 54 M 1,8 1,3 - - 2 Yes Yes 7,8 1,4
EIM 54 F 1,8 1,2 - - 2 Yes Yes 6,8 1,5
AL 60 F 2,2 1,3 - - 2 No No 7,1 1,4
FGB 66 F 1,8 1,8 1 14 2 No No 6,7 2,3
MM 66 F 1,8 1,6 - - 2 No Yes 6,3 1,5
NGS 62 M 1,8 1,4 - - 2 No No 7,5 1,3
FDO 61 M 1 0,2 - - 2 No Yes 6,9 1,8
LF 67 M 0,9 0,9 1 7 2 Yes Yes 8,8 2,0
NGV 65 F 1,6 1,4 - - 2 Yes Yes 8,7 1
VA = Visual acuity; VH = Vitreous Haemorrhage; DM = Diabetic Melitus; AAS = Acidum acetylsalicylicum
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (1): 12-6

Use of intravitreal bevacizumab or triamcinolone acetonide as a preoperative adjunct to vitrectomy for vitreous haemorrhage in diabetics
15
Figure 1: Visual aciuty evoluation
treatment of cystoid macular edema, membrane choroidal
neovascularization and retinal neovascularization. Bevacizumab
Injection induces rapid regression of neovascularization of the
retina and iris in proliferative diabetic retinopathy (15-17) . Studies
showed that patients who underwent bevacizumab in the end of
vitrectomy had a lower rate of recurrent bleeding and
reoperation (15) .
The preoperative injection of intravitreal bevacizumab may
reduce intraoperative bleeding during dissection of membrane
in PDR with tractional retinal detachment (17) . Intravitreal
bevacizumab injection may not prevent postoperative VH,
probably due to washing of bevacizumab during vitrectomy (20) .
In this study, immediate postoperative VH occurred in 1
eyes in group 1, 4 eyes in group 2 and 8 eyes of the control group.
But the rate of VH was not statistically significant between
groups. The lower rate of re-bleeding in group 1 could be due to
the theory in which bevacizumab helps to inhibit angiogenesis
by reducing vascular endothelial growth factor (VEGF) (15-17).
The exact mechanism by which bevacizumab reduces the
incidence of immediate postoperative VH is unclear. Vascular
Endothelial Growth Factor, the main factor in PDR, decreases
significantly after bevacizumab injection and there is a rapid
resolution of the neovascularization of the retina (15,16) One possible
mechanism is that this regression of neovascularization improves
the integrity of the vessels retinal blood and therefore reduces
the risk of postoperative bleeding (21-23) .
The visual acuity in all groups showed improvement with 6
months follow-up. There are few studies that assessed visual acuity
later than 6 months for patients who underwent bevacizumab
before PPV. In IVB group the initial mean VA was 1.87 logMAR
and it became 0.96 logMAR postoperatively.
In this study all groups had improvement in the visual
acuity within 6 months postoperatively, but only in the group
that underwent triamcinolone acetonide injection, this
improvement was statistically significant (p

16
Ferraz DA, Morita C, Preti RC, NascimentoVP, Maia Junior OO, Barros AC, Takahashi BS, Takahashi WY
10. Helbig H, Kellner U, Bornfeld N, Foerster MH. [Vitrectomy in
diabetic retinopathy: outcome, risk factors, complications]. Klin
Monbl Augenheilkd. 1998; 212(5):339–342. German
11. Machemer R, Sugita G, Tano Y. Treatment of intraocular proliferations
with intravitreal steroids. Trans Am Ophthalmol Soc.
1979;77:171–80.
12. Tano Y, Sugita G, Abrams G, Machemer R. Inhibition of intraocular
proliferations with intravitreal corticosteroids. Am J Ophthalmol.
1980;89(1):131–6.
13. Tano Y, Chandler D, Machemer R. Treatment of intraocular proliferation
with intravitreal injection of triamcinolone acetonide. Am J
Ophthalmol. 1980;90(6):810–6.
14. Krämer I, Lipp HP. Bevacizumab, a humanized anti-angiogenic monoclonal
antibody for the treatment of colorectal cancer. J Clin Pharm
Ther .2007; 32(1): 1–14.
15. Avery RL, Pearlman J, Pieramici DJ, Rabena MD, Castellarin AA,
Nasir MA, et al. Intravitreal bevacizumab (Avastin) in the treatment
of proliferative diabetic retinopathy. Ophthalmology. 2006; 113(10):
1695.e1-15.
16. Chen E, Park CH. Use of intravitreal bevacizumab as a preoperative
adjunct for tractional retinal detachment repair in severe proliferative
diabetic retinopathy. Retina. 2006;26(6): 699–700.
17. Mason JO 3rd, Nixon PA, White MF. Intravitreal injection of
bevacizumab (Avastin) as adjunctive treatment of proliferative diabetic
retinopathy. Am J Ophthalmol. 2006; 142(4): 685–8.
18. Haritoglou C, Kook D, Neubauer A, Wolf A, Priglinger S, Strauss R, et
al. Intravitreal bevacizumab (Avastin) therapyfor persistent diffuse
diabetic macular edema. Retina. 2006;26(9): 999–1005.
19. Davis JL, Madow B, Cornett J, Stratton R, Hess D, Porciatti V, et al.
Scale for photographic grading of vitreous haze in uveitis. Am J
Ophthalmol. 2010;150(5):637-41.
20. Romano MR, Gibran SK, Marticorena J, Wong D, Heimann H.
Can a preoperative bevacizumab injection prevent recurrent
postvitrectomy diabetic vitreous haemorrhage? Eye (Lond). 2009;
23(8):1698-701.
21. Aiello LP, Aiello LP, Brucker AJ, Chang S, Cunningham ET Jr, D’Amico
DJ, et al. Evolving guidelines for intravitreous injections. . Retina.
2004:24(5 Suppl): S3-19.
22. Moradian S, Ahmadieh H, Malihi M, Soheilian M, Dehghan MH,
Azarmina M. . Intravitreal bevacizumab in active progressive proliferative
diabetic retinopathy. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2008;
246(12):1699–705.
23. Jorge R, Costa RA, Calucci D, Cintra LP, Scott IU. Intravitreal
bevacizumab (Avastin) for persistent new vessels in diabetic retinopathy
(IBEPE study). Retina.2006;26(9):1006–13.
24. Rizzo S, Genovesi-Ebert F, Di Bartolo E, Vento A, Miniaci S, Williams
G.. Injection of intravitreal bevacizumab (Avastin) as a preoperative
adjunct before vitrectomy surgery in the treatment of severe proliferative
diabetic retinopathy (PDR). Graefes Arch Clin Exp
Ophthalmol 2008;246(6):837–42.
Correspondence to:
Daniel Ferraz, MD. Department of Ophthalmology,
University of São Paulo Medical School
Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, nº 255 - Cerqueira
César
CEP 05403-000, São Paulo, (SP) – Brasil
Phone: 55-11-30697871; fax: 55-11- 30697871
http://www.hcnet.usp.br.
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (1): 12-6

ARTIGO ORIGINAL 17
PRK em olhos com topografia
atípica e pentacam normal
PRK in eyes with atypical topography and normal pentacam
Ermano de Melo Alves 1 , Ana Karina Pinto Barbosa 2 , Katherine Sales Machado 2
RESUMO
Objetivo: Avaliar a segurança do PRK em olhos com topografia de córnea atípica, porém sem características de ceratocone no
Pentacam. Métodos: Foram analisados dados de pacientes submetidos à PRK que apresentavam topografia corneana atípica e
tomografia normal no pré-operatório. A amostra foi composta de dezenove olhos de dez pacientes. Foram considerados critérios de
irregularidade corneana: aumento de curvatura superior a 47D com assimetria inferior-superior menor que 1,5D, ápice deslocado
acima de 1,5D e assimetria inferior-superior maior ou igual a 1,5D. Todos tinham índices de elevação anterior, elevação posterior e
perfil de progressão paquimétrica obtidos através do Pentacam considerados normais. A segurança foi avaliada quanto à perda da
acuidade visual e/ou desenvolvimento de doença ectásia. Resultados: Dos dez pacientes, nove (90%) eram do sexo feminino e um
(10%) do sexo masculino. A média de idade foi de 31,8 anos, variando de 24 a 47 anos. A distribuição quanto à irregularidade
corneana apresentou 11 olhos (57,89%) com aumento da curvatura acima de 47D e assimetria inferior-superior menor que 1,5D, 3
olhos (15,78%) com deslocamento do ápice acima de 1,5D, 2 olhos (10,52%) com assimetria inferior-superior acima de 1,5D e 3
olhos (15,78%) que incluiam mais de um critério. Os pacientes foram acompanhados por um período médio de 16,4 meses. Em
nenhum caso houve perda de acuidade visual ou desenvolvimento de ectasia.Conclusão: Este estudo sugere que a tomografia
corneana pode ser decisiva na indicação de cirurgia refrativa. Estudos prospectivos com maior tempo de seguimento devem ser
realizados para uma avaliação mais efetiva.
Descritores: Ceratectomia fotorrefrativa; Topografia de córnea; Tomografia; Ceratocone
ABSTRACT
Objective: To evaluate the safety of PRK in patients with atypical corneal topography, but without features of keratoconus in Pentacam.
Methods: Medical records of patients who underwent PRK method that presented atypical corneal topography and Pentacam rates
considered normal in the pre operative were analyzed. The sample consisted of nineteen eyes of ten patients. The considered criteria of
corneal irregularity were: increased curvature greater than 47D with asymmetry less than 1,5D, 1,5D displacement above the apex and
inferior-superior asymmetry greater than or equal to 1,5D. All eyes had rates of anterior elevation, posterior elevation and profile of
progression pachymetric within the normal range. The safety of the procedure was evaluated for loss of visual acuity and / or development
of ectasia. Results: Nine (90%) of the patients were female and one (10%) was male. The average age was 31.8 years, ranging from 24 to
47 years. The distribution of corneal irregularity had 11 eyes (57.89%) with increased corneal curvature greater than 47D and inferiorsuperior
asymmetry less than 1,5D, 3 eyes (15.78%) with displacement of the apex above 1,5D , 2 eyes (10.52%) with inferior-superior
asymmetry above 1,5D and 3 eyes (15.78%) which included more than one criteria. Patients were followed postoperatively with an
average of 16.4 months. Loss of visual acuity or development of ectasia disease was not present in any eyes.Conclusion: This study
suggests that corneal tomography may be decisive to perform corneal refractive surgery. Prospective studies with longer follow-up time
must be done to confirm our findings.
Keywords: Photorefractive keratectomy; Corneal topography; Tomography; Keratoconus
1
Oftalmax - Recife (PE), Brasil;
2
Hospital de Olhos Santa Luzia – Recife (PE), Brasil.
Os autores declaram não haver conflitos de interesse
Trabalho realizado no Departamento de Córnea e Doenças Externas, Hospital de Olhos Santa Luzia – Recife (PE), Brasil.
Recebido para publicação em: 14/12/2011 - Aceito para publicação em: 26/9/2012
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (1): 17-20

18
Alves EM, Barbosa AKP, Machado KS
INTRODUÇÃO
Acirurgia refrativa a laser é hoje um dos procedimentos
cirúrgicos mais realizados no mundo, alcançando excelentes
resultados e com baixo índice de complicações (1) .
O sucesso desse tipo de procedimento depende principalmente
de uma seleção adequada dos candidatos, evitando a cirurgia
nos pacientes com um risco maior de complicações cirúrgicas e
pós-cirúrgicas. Dentre as complicações mais temidas, tem-se a
ectasia corneana, que é bastante rara, porém com um efeito
devastador (2) .A análise pré-operatória inclui a paquimetria
ultrassônica e a ceratoscopia computadorizada com disco de plácido,
exames ainda considerados o padrão-ouro para a cirurgia
refrativa. Alteração na topografia da córnea é o principal fator
de risco para o surgimento de um ceratocone iatrogênico (3,4) diferenciando
os candidatos com uma predisposição para o desenvolvimento
dessa patologia.
A ocorrência de casos de ectasia pós-cirurgia refrativa,
mesmo em olhos com todos os parâmetros de paquimetria e topografia
considerados normais (5) , levou a necessidade de uma
investigação mais completa da anatomia e das propriedades
biomecânicas da córnea. Neste contexto, a tomografia corneana
surge como parte importante da propedêutica do cirurgião
refrativo, tornando-se cada vez mais utilizada na investigação
pré-operatória. Através desse exame, novos parâmetros foram
introduzidos para a detecção de pacientes com suscetibilidade
para as patologias ectásicas, tais como: a análise da elevação
posterior da córnea (6,7) e o perfil de progressão paquimétrica que,
segundo os autores, podem detectar casos de ectasia frustros ou
com predisposição (8-10) .
O objetivo deste trabalho é avaliar os resultados
refracionais e a segurança da cirurgia refrativa pelo método PRK
(photorefractivekeratectomy) em pacientes com topografia de
córnea atípica, porém com índices de tomografia corneana normal
obtidos através do Pentacam (Oculus, Wetzlar, Alemanha)
no pré-operatório.
MÉTODOS
Trata-se de um estudo observacional retrospectivo, no qual
foram analisados dez prontuários de pacientes atendidos no
Hospital de Olhos Santa Luzia que se submeteram à cirurgia
refrativa pelo método PRK no período de agosto de 2008 a janeiro
de 2010. Os pacientes foram operados pelo mesmo cirurgião
e a cirurgia realizada na Oftalmolaser, Recife-PE. A amostra
foi composta de dezenove olhos que apresentavam topografia
atípica no pré-operatório.Foram considerados como critérios
de irregularidade corneanos os seguintes achados: aumento de
curvatura superior a 47D com assimetria inferior-superior menor
que 1,5D, ápice deslocado acima de 1,5D e assimetria inferior-superior
maior ou igual a 1,5D. Todos os olhos tiveram índices
de elevação anterior, elevação posterior e perfil de progressão
paquimétrica obtidos através do Pentacam considerados normais.
Os valores de referência utilizados basearam-se no cálculo da
BFS (bestfitsphere) manual para 9mm, com escala relativa de 5
micras, estilo americano e 61 cores. Os seguintes valores foram
considerados para elevação anterior: normal, até 12 micras; suspeito,
entre 12 e 15 micras; ceratocone acima de 15 micras. Para
a análise da elevação posterior acrescenta-se 5 micras aos valores
mencionados anteriormente (11) . O perfil paquimétrico foi considerado
normal quando o gráfico se situava dentro do intervalo
definido no mapa Belin\Ambrosioenhanced ectasia do
Pentacam (12) . Dados do pós-operatório tardio e topografia
corneana de controle foram analisados. A segurança do procedimento
foi avaliada verificando se houve perda da acuidade visual
e/ou desenvolvimento de doença ectásia.
RESULTADOS
Dos dez pacientes, 9 (90%) eram do sexo feminino e 1
(10%) do sexo masculino. A média de idade foi de 31,8 anos,
variando de 24 a 47 anos (Tabela 1).
A amostra foi composta de 19 olhos com topografia
corneana atípica. A distribuição quanto a irregularidade corneana
apresentou 11 olhos (57,89%) com aumento da curvatura
corneana acima de 47D e assimetria inferior-superior menor que
1,5D, 3 olhos (15,78%) com deslocamento do ápice acima de
1,5D, 2 olhos (10,52%) com assimetria inferior-superior acima
de 1,5D e 3 olhos (15,78%) que incluíam mais de um critério
(Tabela 2).
Todos os olhos tiveram índices de elevação anterior, elevação
posterior e perfil de progressão paquimétrica obtidos através
do Pentacam considerados normais. Os pacientes foram acompanhados
no pós-operatório tardio com uma média de 16,4 me-
Variáveis demográficas
Tabela 1
Distribuição da amostra quanto variáveis demográficas
Número de pacientes
Sexo
Feminino 9
Masculino 1
Idade
21-24 1
25-30 5
31-35 2
35-40 1
> 41 1
Parâmetro de
irregularidade corneana
Tabela 2
Distribuição da amostra quanto ao critério
de irregularidade corneana
Tabela 3
Distribuição dos olhos quanto
à acuidade visual pré e pós-cirúrgica
Número Acuidade visual CC Acuidade visual CC
de olhos pré-operatória pós-operatória
14 20/20 20/20
2 20/25 20/25
1 20/25 20/20
2 20/30 20/30
Número
de olhos
Aumento da curvatura acima de 47D
e assimetria inferior-superior menor que 1,5D 11
Deslocamento de ápice acima de 1,5D 3
Assimetria inferior-superior acima de 1,5D 2
Mais de um parâmetro 3
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (1): 17-20

PRK em olhos com topografia atípica e pentacam normal
19
Equivalente esférico Ceratometria Paquimetria Equivalente esférico Ceratometria
pré-operatório pré-operatória pré-operatória pós-operatório pós-operatória
Média +- DP Média +- DP Média +- DP Média +- DP Média +- DP
-4,81474 46,18053 521,1579 -0,00632 42,72211
+- 1,85262 +-0,989949 +-4,242641 +-0,53033 +-0,487904
*DP: Desvio padrão
Tabela 4
Dados pré e pós-cirúrgico da amostra
ses variando de 8 a 23 meses. Os dados pré e pós-cirúrgicos encontram-se
nas Tabelas 3 e 4.
A segurança do procedimento foi analisada através da
perda de acuidade visual em linhas de visão e de alterações da
topografia corneana de controle no pós-operatório. Em nenhum
dos olhos analisados houve perda de acuidade visual ou desenvolvimento
de doença ectásica.
DISCUSSÃO
A cirurgia refrativa evoluiu muito desde os primeiros relatos
da utilização do excimer laser para correção de erros
refracionais (13,14) . O PRK inicialmente e em seguida o LASIK
(Laser assisted in situ keratomilausis) se tornaram, rapidamente,
procedimentos cirúrgicos muito frequentes na década de 1990
com excelentes resultados visuais em todo o mundo (15) .
A importância de uma avaliação pré-operatória cuidadosa
tornou-se mais evidente após as primeiras publicações do
surgimento de ectasia iatrogênica após realização de LASIK (16,17) ,
alertando ao fato de que nem todos os pacientes poderiam se
submeter a essa nova técnica cirúrgica. A análise da topografia
e da paquimetria corneana de modo mais cauteloso se tornou
mandatória em todos os candidatos a cirurgia refrativa através
do excimer laser. Em um estudo realizado em 1994, foram encontradas
anormalidades topográficas em 33% de 106 olhos de
pacientes que buscavam a correção da miopia e destes, 5,7%
(03 olhos) receberam um diagnóstico de ceratocone verdadeiro
(18) , semelhante a outro estudo realizado em 1995 que também
relatou 6% dessa patologia entre os interessados em se submeter
a procedimento cirúrgico à laser com finalidade refrativa (19) .
A realização ou não de cirurgia em pacientes que não apresentam
uma topografia regular e simétrica continua tema de discussão
e estudos. Em estudo publicado, Silva Filho et al. relatam que
irregularidades topográficas no pré-operatório podem indicar perda
de acuidade visual corrigida no período pós-cirúrgico (20) . Por
outro lado, a realização de cirurgia refrativa em pacientes com
topografias atípicas ou irregulares já foi descrito na literatura (21,22)
com alta taxa de sucesso e com mínimos efeitos adversos. Em
recente estudo, os autores relatam a realização de LASIK em
olhos suspeitos de ceratocone pela topografia e que foram confirmados
como normais através do mapeamento da espessura
epitelial realizado pelo ultrassom digital de alta frequência do
Artemis VHF(ArcScan Inc) com acompanhamento de um ano
sem desenvolvimento de ectasia (23) .
Há uma necessidade de evolução na propedêutica desses
indivíduos, pois a avaliação pré-operatória clássica com
paquimetria ultrassônica e ceratoscopia computadorizada com
disco de plácido deixa lacunas que precisam ser preenchidas.
Segundo Belin e Khachikian, as seguintes limitações da topografia
não podem ser desprezadas: a videoceratoscopia
computadorizada só abrange 60% da superfície corneana; faltam
informações sobre a superfície posterior da córnea; não há
um mapa paquimétrico de toda a córnea e o deslocamento do
ápice corneano presente em alguns pacientes, se apresenta com
uma assimetria importante simulando um ceratocone (6) .
O aparecimento de casos de ectasia pós-cirurgia refrativa,
com topografia e paquimetria sem alterações, ressalta a importância
de um aprofundamento nos métodos diagnósticos de seleção
dos olhos a serem operados. Novos conceitos como a elevação
da curvatura posterior e o perfil de progressão paquimétrica
da córnea podem ser de grande valor na identificação dos indivíduos
que não tem sinais clássicos de ceratocone, mas que tem
uma susceptibilidade maior para o seu desenvolvimento após um
trauma cirúrgico. Segundo estudo, foram detectados alterações
na elevação posterior e\ou no perfil de progressão paquimétrica
em 88% de olhos contralaterais de ceratocone unilateral, que
apresentavam topografia sem alterações (24) .
Além da anormalidade na anatomia da córnea, outro fator
a ser considerado é a força da resistência corneana, que tem
papel fundamental no desenvolvimento ou não de ectasia após
uma cirurgia fotoablativa e por esse motivo, diversos pesquisadores
se aprofundam no estudo da biomecânica da córnea (25) ,
porém os resultados ainda apresentam baixa sensibilidade e
especificidade em casos não confirmados de ceratocone (26) . Outro
equipamento atualmente em desenvolvimento registra a deformação
do tecido corneano por um jato de ar através de uma
série de imagens Scheimpflug durante o evento, associando a
curvatura corneana com sua resposta biomecânica (27) . Todos esses
estudos e investimentos ressaltam a importância do tema e a
necessidade de se conhecer melhor a etiopatogenia dessa grave
complicação pós-cirurgia refrativa.
A tomografia da córnea se utiliza de mapas de elevação
para delinear com mais precisão a anatomia desta. São mapas
diferenciais entre a superfície corneana (anterior ou posterior)
e uma curva de referência calculada que melhor se adapte àquela
superfície, podendo ser esférica (Best Fit Sphere), elipsoide ou
tórica elipsóide e normalmente é ajustada para 8 ou 9mm centrais
(11) . Vários aparelhos fornecem estes mapas com diferentes
métodos: escaneamento em fenda (Orbscan, Bausch e
Lomb Surgical, Utah, EUA), escaneamento em arco com
ultrassom de alta frequência(VHFUS) e tomografia por coerência
óptica (OCT). O Pentacam é um tomógrafo de córnea que
utiliza o sistema de câmera Scheimpflug de 360 graus de rotação
e que fornece uma imagem tridimensional do segmento anterior
do globo ocular através de 25 a 50 imagens captadas em
poucos segundos. Fornece ainda mapas de curvatura axial e
tangencial, mapa paquimétrico, aberrometria corneana, além do
Belin\Ambrósio enhanced ectasia display, uma combinação de elevação
com avaliação paquimétrica resumida, que auxilia na avaliação
final do cirurgião (12) .
Diante de um paciente que apresente exame de topografia
atípica e um exame de tomografia com parâmetros normais,
torna-se necessário decidir sobre o melhor procedimento cirúrgico
para o paciente. Em situações como essa, a escolha de uma
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (1): 17-20

20
Alves EM, Barbosa AKP, Machado KS
ablação de superfície parece ser uma opção adequada.
A literatura evidencia que o desenvolvimento de ectasia
pós-cirurgia refrativa tem uma incidência maior após a realização
do LASIK do que em uma ablação de superfície (PRK,
LASEK ou EPI-LASIK), pois a confecção do flap e uma ablação
estromal mais profunda parece ser o fator de risco mais
importante (28,29) .O PRK é um procedimento cirúrgico com excelentes
resultados refracionais e com boa estabilidade mesmo após
vários anos de acompanhamento (30) .As condições adversas relacionadas
ao PRK em relação ao LASIK podem ser citadas:
dor pós-operatória, retardo na recuperação visual, uso de lente
de contato terapêutica, haze e o uso de colírio com corticóide
por um período mais prolongado. Tais condições são justificadas
quando se têm fatores de risco que possam aumentar o índice de
complicações intra ou pós-operatórias relacionadas à realização
de um corte no estroma anterior com um microcerátomo ou
mesmo utilizando-se um laser de femtosegundo. Nesse grupo,
estão os pacientes com córnea muito fina (abaixo de 500 micras),
dioptrias elevadas, curvatura corneana muito acentuada ou muito
plana e topografias irregulares e/ou assimétricas.
Neste estudo, são apresentados resultados bastante positivos
para casos de realização de PRK em olhos com topografia
corneana atípicas mas com índices do Pentacam normal, não sendo
evidenciado perda da melhor acuidade visual em nenhum dos
olhos operados, nem surgimento de ectasia iatrogênica.A topografia
pós-operatória foi compatível com a ablação realizada e
o resultado refracional satisfatório, com a média do equivalente
esférico próximo a zero. O estudo apresenta limitações diante
do número reduzido de pacientes.A avaliação de um número
maior de olhos por um prazo de acompanhamento mais longo é
necessária para que esses resultados sejam corroborados.
CONCLUSÃO
Este estudo sugere que a tomografia de córnea pode ser
utilizada como uma ferramenta de apoio à decisão na indicação
de cirurgia refrativa em pacientes com topografia atípica. Índices
tomográficos considerados normais podem prover segurança ao
procedimento. Estudos prospectivos com maior tempo de seguimento
devem ser realizados para uma avaliação mais efetiva.
REFERÊNCIAS
1. Yuen LH, Chan WK, Koh J, Mehta JS, Tan DT; SingLasik Research
Group. A 10-year prospective audit of LASIK outcomes for myopia in
37,932 eyes at a single institution in Asia.SingLasik Research Group.
Ophthalmology. 2010;117(6):1236-44.e1.
2. Rabinowitz YS. Ectasia after laser in situ keratomileusis. Curr Opin
Ophthalmol. 2006;17(5):421-6.
3. Randleman JB, Woodward M, Lynn MJ, Stulting RD. Risk assessment
for ectasia after corneal refractive surgery. Ophthalmology.
2008;115(1):37-50.
4. Binder PS. Analysis of ectasia after laser in situ keratomileusis: risk
factors. J Cataract Refract Surg. 2007;33(9):1530-8. Comment inJ Cataract
Refract Surg. 2008;34(7):1056. J Cataract Refract Surg.
2007;33(9):1499-501.
5. Binder PS, Trattler WB. Evaluation of a risk factor scoring system for
corneal ectasia after LASIK in eyes with normal topography. J Refract
Surg. 2010;26(4):241-50.Comment in J Refract Surg.
2010;26(4):236-7. J RefractSurg. 2010;26(4):238-40.
6. Belin MW, Khachikian SS. An introduction to understanding elevation-based
topography: how elevation data are displayed - a review.Clin
Experiment Ophthalmol. 2009;37(1):14-29.
7. Walker RN, Khachikian SS, Belin MW. Scheimpflug photographic diagnosis
of pellucid marginal degeneration.Cornea. 2008;27(8):963-6.
8. Ambrósio R Jr, Dawson DG, Salomão M, Guerra FP, Caiado AL, Belin
MW. Corneal ectasia after LASIK despite low preoperative risk: tomographic
and biomechanical findings in the unoperated, stable, fellow
eye.J RefractSurg. 2010;26(11):906-11.
9. Luz A, Ursulio M, Castañeda D, Ambrósio Júnior R. Progressão da
espessura corneana do ponto mais fino em direção ao limbo: estudo
de uma população normal e de portadores de ceratocone para criação
de valores de referência.ArqBras Oftalmol. 2006;69(4):579-83.
10. Ambrósio R Jr, Alonso RS, Luz A, Coca Velarde LG. Corneal-thickness
spatial profile and corneal-volume distribution: tomographic indices to
detect keratoconus. J Cataract Refract Surg. 2006;32(11):1851-9.
11. VejaranoLF. Obtaining essential performance with the pentacam system
for corneal surgery.Highlights Ophthalmol. 2010;38(5):16-22.
12. BelinMW, Kachikian SS, AmbrósioR Jr, SalomãoM. Keratoconus /
Ectasiadetection with the oculus pentacam: Belin / Ambrósioenhanced
ectasia display. Highlights Ophthalmol. 2007;35(6):5-12.
13. McDonald MB, Kaufman HE, Frantz JM, Shofner S, Salmeron B, Klyce
SD.Excimer laser ablation in a human eye. Case report. Arch
Ophthalmol. 1989;107(5):641-2. Comment inArchOphthalmol.
1989;107(11):1563-5.
14. Seiler T, WollensakJ. Myopic photorefractive keratectomy with the
excimer laser. One-year follow-up.Ophthalmology. 1991;98(8):1156-63.
15. Farah SG, Azar DT, Gurdal C, Wong J.Laser in situ keratomileusis:
literature review of a developing technique. J Cataract Refract Surg.
1998;24(7):989-1006. Review.
16. Seiler T, Quurke AW.Iatrogenic keratectasia after LASIK in a case of
formefrustekeratoconus.J Cataract Refract Surg. 1998;24(7):1007-
9.Comment in J Cataract Refract Surg. 2000;26(5):629-30.
17. Geggel HS,Talley AR.Delayed onset keratectasia following laser in
situ keratomileusis.J Cataract Refract Surg. 1999;25(4):582-6. Comment
in J Cataract Refract Surg. 1999;25(4):453-4.J Cataract Refract
Surg. 1999;25(8):1036-7.
18. Wilson SE, Klyce SD. Screening for corneal topographic abnormalities
before refractive surgery. Ophthalmology.1994;101(1):147-52.
19. Agossou K, Saragoussi JJ, Assouline M, David T, Abenhaim A,
Pouliquen Y.[Characteristics of corneal topography in candidates for
surgery for myopia]. J FrOphtalmol.1995;18(11):688-93. French.
20. Silva FilhoO,Schor P, Campos M, Abreu MT,BeerSM. Validade da
topografia de córnea na cirurgia refrativa com excimer laser. ArqBras
Oftalmol. 2003;66(6):775-9.
21. Colin J, Cochener B, Bobo C, Malet F, Gallinaro C, Le Floch G. Myopic
photorefractive keratectomy in eyes with atypical inferior corneal
steepening. J Cataract Refract Surg. 1996;22(10):1423-6.Comment in
J Cataract Refract Surg. 1997;23(7):974.
22. Hardten DR, Gosavi VV. Photorefractive keratectomy in eyes with
atypical topography. J Cataract Refract Surg. 2009;35(8):1437-44.
23. Reinstein DZ, Archer TJ, Gobbe M. Stability of LASIK in topographically
suspect keratoconus confirmed non-keratoconic by Artemis VHF
digital ultrasound epithelial thickness mapping: 1-year follow-up. J
Refract Surg. 2009;25(7):569-77.
24. Ambrósio R Jr, Carvalho MQ, Jardim D,Boghossian S, Alonso RS,
Fontes BM. Enhanced screening for refractive candidates based on
corneal tomography and biomechanics. PosterASCRS2008. Available
from: http://ascrs2008.abstractsnet.com/acover.wcs?entryid=000116
25. Shah S, Laiquzzaman M, Yeung I, Pan X, Roberts C. The use of the Ocular
Response Analyser to determine corneal hysteresis in eyes before and
after excimer laser refractive surgery. ContLens Anterior Eye. 200
26. 9;32(3):123-8.
27. Fontes BM, Ambrósio R Jr, Velarde GC, Nosé W.Ocular response analyzer
measurements in keratoconus with normal central corneal thickness
compared with matched normal control eyes. J Refract Surg.
2011;27(3):209-15.
28. Roberts CJ.A new era.Eurotimes. 2011;16(5):40-1.
29. Kymionis GD, Tsiklis N, Karp CL, Kalyvianaki M, Pallikaris AI. Unilateral
corneal ectasia after laser in situ keratomileusis in a patient
with uncomplicated photorefractive keratectomy in the fellow eye. J
Cataract Refract Surg. 2007;33(5):859-61. Comment inJ Cataract Refract
Surg. 2007;33(10):1677; author reply 1677-8.
30. Javadi MA, Mohammadpour M, Rabei HM. Keratectasia after LASIK
but not after PRK in one patient. J Refract Surg. 2006;22(8):817-20.
Autor correspondente:
Ermano de Melo Alves
R. da Estrela, nº 100 - apto 202
CEP 52060-160 – Recife (PE), Brasil
Tel: (81) 33046770\87755591
E-mail: ermanomelo@uol.com.br
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (1): 17-20

ARTIGO ORIGINAL21
Análise da biocompatibilidade de cones de
biovidro e biovitrocerâmico (Biosilicato ® )
em cavidade eviscerada de coelho
Biocompatibility analisys of Bioglass ® 45S5 and
Biosilicate ® cone in rabbit eviscerated cavity
Simone Milani Brandão 1 ,Silvana Artioli Schellini 2 , Carlos Roberto Padovani 3 , Oscar Peitl 4 , Emerson Hashimoto 5
RESUMO
Objetivo: Avaliar experimentalmente a biocompatibilidade de cones de biovidro e biovitrocerâmico em cavidades evisceradas de
coelhos. Métodos: Foram utilizados 45 coelhos albinos submetidos à cirurgia de evisceração do olho direito, seguida da inclusão de
cones de biovidro e dois tipos de biovitrocerâmicos (chamados de FI e FII) na cavidade escleral. Os animais foram sacrificados em
três momentos (7, 90 e 180 dias). Os parâmetros avaliados foram: peso, exame clínico diário, exames bioquímicos, avaliação histológica,
exame morfométrico. Resultados: Os animais mantiveram-se saudáveis durante o experimento, não tendo ocorrido extrusão do
implante em nenhum animal. O exame morfológico mostrou que houve a formação de pseudocápsula ao redor dos cones, com
superioridade dos cones de biovidro e biovitrocerâmico FI, os quais apresentaram menor reação inflamatória e menor formação da
pseudocápsula ao redor dos cones que os demais. A reação inflamatória foi mais intensa após 7 dias da colocação dos cones,
diminuindo em direção aos 180 dias, sendo menos intensa nos coelhos que receberam cones de biovidro. Conclusão: Os cones de
biovidro e biovitrocerâmico FI e FII podem ser úteis para a reparação da cavidade anoftálmica, com melhor resposta quando se usa
cones de biovidro e de biovitrocerâmico FI.
Descritores: Coelhos; Cavidade anoftálmica; Materiais biocompatíveis; Implantes experimentais
ABSTRACT
Objective: To evaluate bioglass, bioglassceramic biocompatibility in rabbit’s eviscerated cavities. Methods: Forty- five rabbits were
submitted to right eye evisceration, followed by the inclusion of bioglass and bioglassceramic I e II prosthesis in the escleral cavity. The
animals were sacrificed at seven, 90 and 180 days after surgery. The animals had daily clinical exam; biochemical exam, histological
analysis and morphometric evaluation. Results: The animals stayed healthy during the expriment, with good cone integration to the host
tissue. None cone extrusion were observed. Histologically, it was observed pseudocapsule formation around the cones and the inflammatory
reaction was higher at M1, getting progressively lower while getting at M3, being the lowest in rabbits which received bioglass cones (GA)
than at any other groups. Conclusion: Bioglass and bioglassceramic I e II cones can be useful to repair anophthalmic cavity.
Keywords: Rabbits; Anophthalmic cavity; Biocompatible materials; Implants, experimental
1
Pós-graduanda em Bases Gerais de Cirurgia pela Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita
Filho” (UNESP) – Botucatu (SP), Brasil;
2
Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade
Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (UNESP) – Botucatu (SP), Brasil;
3
Departamento de Estatística do Instituto de Biociências da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (UNESP) – Botucatu (SP),
Brasil;
4
Departamento de Materiais da Universidade Federal de São Carlos (UFSCar) – São Carlos (SP), Brasil;
5
Programa de Residência em Oftalmologia da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita
Filho” (UNESP) – Botucatu (SP), Brasil.
Fonte de Auxílio da Pesquisa: FAPESP- processo n° 2008/08058-0
Os autores declaram não haver conflitos de interesse
Recebido para publicação em: 17/1/2012 - Aceito para publicação em: 4/8/2012
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22
Brandão SM, Schellini SA, Padovani CR, Peitl O, Hashimoto E
INTRODUÇÃO
Areparação da perda de volume que ocorre após
enucleações e eviscerações deve-se ocorrer a fim de se
preservar a aparência do portador de cavidade
anoftálmica (1,2) . Para isso, são utilizadas inclusões na cavidade
orbitária, com posterior adaptação de próteses externas (3) .
As primeiras inclusões foram utilizadas no ano de 1885,
com esferas confeccionadas em vidro e utilizadas após
eviscerações e, em seguida, após as enucleações (4) . O vidro foi o
principal material utilizado até os anos 40 do século passado (5) ,
quando então, começaram a surgir novos materiais, como o
polimetilmetacrilato (PMMA) e o silicone, também chamados
de implantes não integrados.
Naquela época, surgiu um tipo diferente de esfera,
construída de material metálico como uma “peneira”, que ficava
exposta em sua porção anterior e que permitia a integração com
o hospedeiro, na medida em que o tecido do receptor era capaz de
crescer no seu interior (4) . Na década de 80, houve o retorno a este
conceito, iniciando-se o uso das esferas integradas, inicialmente
compostas por hidroxiapatita natural, surgindo em seguida, as
hidroxiapatitas sintéticas e o polietileno poroso (6,7) .
O risco de haver complicações relacionadas com o material
utilizado e a técnica cirúrgica aplicada (8) , como extrusão do
implante, deiscência de sutura, trauma mecânico e processos inflamatórios
exacerbados, tem levado ao estudo de novos materiais
(9-11) , podendo-se dizer com segurança que até os dias atuais
não se conhece o material ideal a ser utilizado no reparo da cavidade
anoftálmica.
O biovidro foi descoberto em 1969, mas somente com a
criação da terceira geração deste biomaterial, o que ocorreu
no ano de 1985, foi aprovado para uso e registrado como
Bioglass ® , sendo usado em diversas áreas da Medicina (3,12-14) .
Um tratamento térmico pode levar a cristalização (4) de um vidro
especial baseado no biovidro 45S5, formando o
biovitrocerâmico Biosilicato ® - que vem mostrando bons resultados
em animais e humanos, tendo sido já empregado para
substituição de ossículos do ouvido humano e para preenchimento
dos alvéolos dentários de cães (13-17) , assim como matriz
polimérica para reconstrução do complexo zigomático orbitário
de humanos (18) . Há necessidade de validação deste material
para uso em cavidade anoftálmica.
O presente estudo teve como objetivo, usando um modelo
animal, verificar se cones de biovidro 45S5, biovitrocerâmico
(Biosilicato ® ) com uma fase cristalina, denominado de FI e
biovitrocerâmico com duas fases cristalinas, denominado FII,
podem ser úteis para a reparação de cavidades anoftálmicas.
MÉTODOS
Esse estudo encontra-se de acordo com os princípios éticos
utilizados na experimentação animal, adotados pelo Comitê
de Ética da Faculdade de Medicina de Botucatu (UNESP), São
Paulo, para o uso em animais de experimentação.
O estudo foi cego, experimental e aleatorizado, fase II, tendo
sido utilizados 45 coelhos da espécie Oryctolagus cuniculus,
raça Norfolk (albino), sexo masculino, com idade entre três e
seis meses. Os grupos diferiram entre si pelo tipo de biomaterial
que foi utilizado: cones de biovidro 45S5, cones de Biosilicato ®
FI e cones de Biosilicato ® F II. O pesquisador desconhecia o tipo
do material empregado até o final do estudo, quando os grupos
foram revelados.
Figura 1: Imagem dos três tipos de cones, compostos pelos
biomateriais utilizados: A) Biovidro; B) Biosilicato FI; C)
Biosilicato FII
Descrição da confecção dos cones empregados no estudo:
Cones com diâmetro anterior de 10 mm, posterior de 3 mm e
comprimento de 12 mm, foram confeccionados a partir de um
molde de grafite de alta precisão, no laboratório de Materiais
Vítreos (LAMAV) da Universidade Federal de São Carlos/SP.
Os cones eram compostos de biovidro 45S5, utilizando-se o
biovidro desenvolvido por Hench (19,20) ; cones de Biosilicato FI e
FII, produzidos a partir da mesma composição química, à base
de Na 2
O; CaO; SiO 2
e P 2
O 5
, diferindo apenas no tratamento
térmico para indução da cristalização. Nos cones de Biosilicato
FI este tratamento foi conduzido para apresentar apenas a fase
cristalina 1Na 2
O.2CaO.3SiO 2
, permanecendo o P 2
O 5
em solução
sólida. Enquanto que nos cones de Biosilicato FII, o ciclo de
tratamento térmico empregado permitiu que além da fase,
1Na 2
O.2CaO.3SiO 2
, os íons de Fósforo formassem uma fase cristalina
com o cálcio, formando um fosfato de cálcio, ou seja, uma
apatita (Figura 1). Todos os cones foram esterilizados individualmente
em óxido de etileno antes do uso.
Momentos experimentais: o estudo foi divido em três momentos
de observação, denominados momento inicial (M0) quando
se realizou a coleta de exames bioquímicos e o ato cirúrgico;
M1 quando 15 animais foram sacrificados 7 dias após o M0; M2
quando outros 15 animais foram sacrificados 90 dias após o M0;
M3 quando 21 animais foram sacrificados 180 dias após o M0.
Ou seja, foram sacrificados cinco animais de cada grupo em cada
um dos momentos experimentais.
Variáveis estudadas: avaliação clínica diária; avaliação de
possíveis efeitos de toxicidade sistêmica por meio de exames
bioquímicos, com avaliação da função hepática (TGO, TGP, LDH,
FA), cardíaca (CPK) e renal (uréia, creatinina); exames
morfológicos, com avaliação histológica (Hematoxilina e Eosina
- HE- nos momentos M1, M2 e M3) e avaliação morfométrica da
pseudocápsula e reação inflamatória, padronizada em quatro
posições: anterior, posterior, 3 horas e 9 horas (usando as lâminas
de HE) e da quantidade de colágeno existente na
pseudocápsula (usando lâminas coradas por Picrosirius–Red).
Sequência experimental: após a ambientação do animal,
foi colhida uma amostra de sangue da veia auricular para realização
de exames bioquímicos e, em seguida, os animais foram
anestesiados usando Zoletil ® , na dose de 15mg/kg. Os olhos direitos
dos coelhos foram eviscerados, com reposição do volume
perdido usando um dos tipos de cone. Transcorridos os dias previstos
para a permanência dos cones na cavidade orbitária, os
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Análise da biocompatibilidade de cones de biovidro e biovitrocerâmico (Biosilicato ® ) em cavidade eviscerada de coelho
23
➡
➡
A
➡
B
Figura 2: Cortes histológicos referentes à reação de reparação tecidual formada entre a esclera e os cones no M1 (seta); A) Biovidro;
B) Biosilicato FI; C) Biosilicato FII; em todos os cortes nota-se a pseudocápsula, formada por fibroblastos, hemácias e células
inflamatórias(HE 40X)
C
animais foram anestesiados, coletando-se novamente sangue
para os exames bioquímicos, após o que, foram imediatamente
sacrificados com sobredose de Cloridrato de Ketamina pela via
intramuscular. Em seguida, o conteúdo da órbita removido e preparado
para exame morfológico, seguindo-se a fixação em formol
10%, desidratação em série crescente de alcoóis, inclusão em
parafina e coloração em Hematoxilina-Eosina e Picrosirius Red
para o exame em microscópio de luz. Após a fixação, os cones
foram removidos da capa escleral para a confecção dos cortes
histológicos, devido à impossibilidade de seccionar o biomaterial.
As análises foram realizadas na porção interna da capa escleral,
local em que havia a relação direta da esclera do hospedeiro
com o cone.
Análise estatística: os resultados encontrados nos exames
bioquímicos e na morfometria foram transferidos para planilhas
Excell e submetidos à análise estatística, utilizando-se a técnica de
Análise de Variância Paramétrica e não Paramétrica, calculando-se
a Mediana e valores máximo e mínimo ou média e desvio padrão,
complementados pelo teste de Dunn e Tukey, de acordo com a
variável estudada. Considerou-se como valor significativo, P < 0,05.
RESULTADOS
Avaliação clínica: todos os animais evoluíram bem, alimentando-se
normalmente e com ganho de peso no decorrer do estudo.
A observação diária da cavidade orbitária mostrou que não
houve hiperemia conjuntival, deiscência ou extrusão dos cones.
Avaliação da toxicidade sistêmica: os animais não apresentaram
sinais de toxicidade sistêmica, o que se infere a partir
da observação dos resultados dos exames bioquímicos que se
mantiveram dentro da normalidade, apesar de estatisticamente
terem sido observados níveis superiores de TGP, fosfatase alcalina,
LDH e CPK no início do experimento, em relação a M3.
Avaliação morfológica:
1) exame histológico: o mesmo padrão de resposta tecidual
descrito a seguir foi observado em todos os três grupos de estudo.
Após sete dias (M1), na interface entre a parte interna da
esclera e a externa do material estudado, observou-se tecido
necrótico e a formação de tecido regenerativo, composto por
células de formato fusiforme e de núcleo arredondado, compatível
com morfologia de fibroblastos jovens, além de hemácias,
células inflamatórias (principalmente neutrófilos) em meio à rede
de fibrina e edema, quadro correspondente a inflamação do tipo
aguda. Pequenos fragmentos do biomaterial, assim como alguns
neovasos, foram observados em meio à reação tecidual. A esclera
apresentava-se edemaciada, principalmente na porção anterior,
nos locais coincidentes com a sutura esclero-escleral. Neste momento
já era possível observar a formação de pseudocápsula,
composta por acúmulo de fibroblastos e células inflamatórias,
dispostos de maneira circular e a envolver a maior parte da porção
interna da capa escleral (Figura 2). Após 90 dias (M2), as
células inflamatórias estavam em menor número. A
pseudocápsula apresentava-se mais densa, composta por
fibroblastos contendo núcleos menores que os observados em
M1, estando aparentemente menos espessa e com menor quantidade
de hemácias e de edema tecidual. Presença de neovasos
contendo hemácias. Após 180 dias (M3) não se observava mais
edema e a reação inflamatória era escassa. Presença de neovasos
contendo hemácias. Os fragmentos do biovidro ou do
biovitrocerâmico, identificados como áreas de birrefringência,
encontravam-se envoltos pelo tecido conjuntivo reparativo, com
ausência de reação inflamatória (Figura 3).
➡
A
B
Figura 3: Cortes histológicos referentes a reparação tecidual entre a esclera dos coelhos e os cones no momento 3 (M3); A) Biovidro; B)
Presença do biomaterial (seta) envolto por tecido reparativo do hospedeiro; C) Biosilicato FI; D) Biosilicato FII; nota-se pseudocápsula
formada por fibroblastos, ausência de edema e pequena reação inflamatória (HEX40)
C
D
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24
Brandão SM, Schellini SA, Padovani CR, Peitl O, Hashimoto E
Grupo Região Momento
M1 M2 M3
A Anterior 21,945 (12,397; 37,596) 10,833 (4,714; 25,710) 18,828 (11,209; 35,136)
Posterior 20,230 (10,292; 23,320) 12,730 (7,004; 19,503) 15,652 (8,522; 19,007)
3 horas 18,282 (13,444; 23,797) 10,222 (6,451; 20,041) 12,451 (10,735; 32,262)
9 horas 25,206 (20,693; 51,633)* 14,481 (5,358; 19,485) 13,792 (10,537; 30,120)
B Anterior 93,854 (23,634; 108,932)* # α 12,746 (5,533; 30,881) 14,948 (10,419; 21,911)
Posterior 49,759 (18,125; 59,581)* 12,836 (7,036; 60,532) 17,456 (9,993; 44,070)
3 horas 15,094 (11,974; 65,345) α 22,132 (10,312; 28,586) 19,446 (12,899; 73,155)
9 horas 30,894 (18,155; 47,194)* 12,235 (9,134; 27,000) 16,236 (14,223; 31,315)
C Anterior 47,138 (24,291; 128,852) 20,341 (10.090; 67,763) 73,796 (20,112; 126,212) #Δ
Posterior 51,970 (34,444; 137,236)* Δ 19,397 (6,833; 47,915) 17,075 (12,158; 48,799)
3 horas 35,644 (13,905; 51,501) 16,371 (5,147; 43,442) 23,530 (17,135; 37,503)
9 horas 37,538 (13,861; 235,228) 17,343 (5,593; 40,870) 33,352 (10,059; 40,795) Δ
A: biovidro; B: biosilicato FI; C: biosilicato FII
* (P

Análise da biocompatibilidade de cones de biovidro e biovitrocerâmico (Biosilicato ® ) em cavidade eviscerada de coelho
25
A avaliação do colágeno demonstrou diferença estatística
no grupo biovitrocerâmico FI, entre os M1 e M2, porém valores
não altos e nem muito diferentes aos observados nos grupos
biovidro e biovitrocerâmico FII. Com estas observações podese
afirmar que os cones implantados não geraram resposta inflamatória
exacerbada e não produziram cicatrização anormal ou
fibrose importante no local de contato entre o cone e o tecido do
hospedeiro.
CONCLUSÃO
A partir dos achados pode-se dizer que os cones de biovidro
e biovitrocerâmico FI e FII, quando colocados nas cavidades
evisceradas de coelhos não apresentam sinais de toxicidade
sistêmica ou local. A análise morfológica apontou para a superioridade
dos cones de biovidro e biovitrocerâmico FI, os quais
apresentaram menor reação inflamatória e menor formação da
pseudocápsula que os cones de biovitrocerâmico FII. Desta forma,
os autores concluem que os cones de biovidro e
biovitrocerâmico FI e FII podem ser úteis para a reparação da
cavidade anoftálmica, com melhor resposta quando se usa os
cones de biovidro e biovitrocerâmico FI.
REFERÊNCIAS
1. Migliori ME. Enucleation versus evisceration. Curr Opin Ophthalmol.
2002;13(5):298-302.
2. Perry JD, Lewis CD, Levine M. Evisceration after complete evaluation
an acceptable option. Arch Ophthalmol. 2009;127(9):1227-8; author
reply 1229. Comment on Arch Ophthalmol. 2009;127(2):141-5.
3. Su GW, Yen MT. Current trends in managing the anophthalmic socket
after primary enucleation and evisceration. Ophthal Plast Reconstr
Surg. 2004;20(4):274-80.
4. den Tonkelaar I, Henkes HE, van Leersum GK. Herman Snellen
(1834-1908) and Müller’s ‘reform-auge’. A short history of the artificial
eye. Doc Ophthalmol. 1991;77(4):349-54.
5. Perry AC. Integrated orbital implants. Adv Ophthalmic Plast Reconstr
Surg. 1990;8:75-81. Review.
6. Blaydon SM, Shepler TR, Neuhaus RW, White WL, Shore JW. The porous
polyethylene (Medpor) spherical orbital implant: a retrospective
study of 136 cases. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2003;19(5):364-71.
7. Perry JD, Goldberg RA, McCann JD, Shorr N, Engstrom R, Tong J.
Bovine hydroxyapatite orbital implant: a preliminary report. Ophthal
Plast Reconstr Surg. 2002;18(4):268-74.
8. Rodrigues AC, Schellini SA, Moraes-Silva MRB, Padovani CR. Fatores
relacionados a extrusão do implante de cavidade. Rev Bras Oftlamol.
1997; 56:259-64.
9. Brito MM. Análise da biocompatibilidade da esfera de quitosana
porosa em cavidade eviscerada de coelho. Estudo comparativo com
polietileno poroso [Dissertação]. Botucatu: Faculdade de Medicina
de Botucatu da Universidade Estadual Paulista; 2008.p.94.
10. França VP, Figueiredo ARP, Vasconcelos AC, Oréfice RL. Estudo
comparativo experimental de compósito bioativo de matriz polimérica
para aplicação em cirurgia plástica ocular na substituição tecidual.
Arq Bras Oftalmol. 2005;68(4):425-31.
11. Karesh JW. Biomaterials in ophthalmic plastic and reconstructive
surgery. Curr Opin Ophthalmol. 1998;9(5):66-74
12. Hench LL. The story of Bioglass. J Mater Sci Mater Med.
2006;17(11):967-78.
13. Amato MM, Blaydon SM, Scribbick FW Jr, Belden CJ, Shore JW,
Neuhaus RW, et al. Use of bioglass for orbital volume augmentation
in enophthalmos: a rabbit model (oryctolagus cuniculus). Ophthal Plast
Reconstr Surg. 2003;19(6):455-65.
14. Greenlee TK Jr, Beckham CA, Crebo AR, Malmorg JC. Glass ceramic
bone implants. J Biomed Mater Res. 1972;6(3):235-44.
15. Roriz VM. Avaliação clínica, histológica e histomorfométrica de
alvéolos dentários de cães preenchidos com biovidro ou biosilicato®,
que posteriormente receberam implantes ossointegráveis [Tese].
Ribeirão Preto: Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo; 2006. p.104.
16. Tirapelli C. Avaliação da eficácia de um biomaterial e conhecidos agentes
dessensibilizantes no tratamento da hipersensibilidade dentinária: estudo
in vitro e in vivo [Tese]. Ribeirão Preto: Faculdade de Odontologia de
Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo; 2007.p. 96.
17. Massuda ET. Avaliação do biosilicato como prótese de orelha média
[Tese]. Ribeirão Preto: Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo; 2007. p. 62.
18. Turrer CL, Figueiredo ARP, Oréfice RL, Maciel PE, Silveira MES,
Gonçalves SP, Barbi JSF. O uso de implantes de compósito bioativo de
biocerâmica em matriz polimérica na reconstrução do complexo
zigomático orbitário: novas perspectivas em biomateriais. Arq Bras
Oftalmol. 2008;71(2):153-61.
19. Hench LL. Bioceramics: from concept to clinic. J Am Ceram Soc.
1991;74(7):1487-510.
20. Hench LL, West JK. Biological applications of bioactive glasses. Life
Chem Rep. 1996; 13:187-241.
21. Turner PV, Baar M, Olfert ED. Laboratory animal medicine - needs
and opportunities for Canadian veterinarians. Can Vet J.
2009;50(3):257-60.
22. Yamada S, Ito T, Tamura T, Shiomi M. Age-related changes in serum/
plasma biochemical parameters of WHHLMI rabbits. Exp Anim.
2004;53(2):159-63.
23. Cotran RS, Kumar V, Robbins SL, Shoen FJ. Robbins pathologic basis
of disease. 5th ed. Philadelphia: Saunders; c1994. p. 45-83.
24. Anderson RL, Yen MT, Lucci LM, Caruso RT. The quasi-integrated
porous polyethylene orbital implant. Ophthal Plast Reconstr Surg.
2002;18(1):50-5.
25. Ferraz LC, Schellini SA, Wludarski SL, Padovani CR. Implantes de
polietileno gel e poroso em cavidade anoftálmica de coelhos. Arq
Bras Oftalmol. 2006;69(3):305-8.
Autor correspondente:
Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e
Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina
de Botucatu (UNESP)
CEP 18618-000 – Botucatu (SP), Brasil
Email: similani@terra.com.br
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (1): 21-5

26ARTIGO ORIGINAL
Estudo clínico e padrão de herança
em pacientes com retinose pigmentar
Clinical study and pattern of inheritance
in patients with retinitis pigmentosa
Ana Cristina Cotta de Queiroz 1 , Maria Frasson 1 , Carlos Eduardo dos Reis Veloso 1 , Rodrigo Rezende Arantes 2 ,
Márcio Bittar Nehemy 3
RESUMO
Objetivo: Realizar análise epidemiológica de pacientes com retinose pigmentar (RP), caracterizando aspectos clínicos da doença e o
padrão de herança encontrado em nosso meio, de acordo com a presença ou não de síndrome de Usher. Métodos: Foram estudados
155 pacientes com RP, tendo sido a amostra dividida em 2 grupos: grupo 1 (n=130), com pacientes diagnosticados com RP clássica,
sem associação com alterações sistêmicas; e grupo 2 (n=25), com pacientes diagnosticados com Síndrome de Usher (USH). Foram
caracterizados aspectos clínicos da doença (sexo, idade, sintomas oculares, acuidade visual, alterações do segmento anterior e
posterior e alterações em exames complementares) e o padrão de herança encontrado. Os dados foram obtidos através de anamnese,
exame oftalmológico completo e exames subsidiários (campo visual manual, eletrorretinograma, retinografia simples e fluorescente),
no período de fevereiro de 2003 a dezembro de 2009. Foi utilizado o programa SPSS versão 13.0 para análise dos dados
estatísticos. Resultados: A herança autossômica recessiva foi a forma mais comumente encontrada (76,2% no grupo 1), mas em
proporção maior do que a de outros trabalhos da literatura. Um menor número de casos com padrão recessivo ligado ao X (1,5%)
também foi notado no grupo 1. Não houve diferença estatisticamente significante entre as características clínicas entre os dois
grupos.Conclusão: O padrão de herança encontrado nos pacientes com RP clássica foi similar ao encontrado em outros trabalhos.
As características clínicas foram semelhantes nos dois grupos estudados.
Descritores: Retinite pigmentosa/genética; Síndromes de Usher; Padrões de herança; Genes
ABSTRACT
Objective: To make an epidemiological analysis of patients with retinitis pigmentosa (RP), characterizing clinical aspects of the disease
and the pattern of inheritance found in the population studied, according to the presence or not of Usher Syndrome. Methods: 155
patients with RP were studied and the sample was divided into two groups: group 1 (n = 130) with patients diagnosed with classical RP
not associated with systemic symptoms; and group 2 (n = 25) with patients diagnosed with Usher syndrome (USH). We characterized
clinical aspects of the disease (sex, age, ocular symptoms, visual acuity and anterior and posterior segment changes) and the pattern of
inheritance. Data were obtained through medical history, complete ophthalmic examination and complementary exams (manual visual
field, electroretinogram, retinography and fluorescent angiography) for the period of February 2003 to December 2009. We used SPSS
version 13.0 for statistical data analysis. Results: The autosomal recessive inheritance was the most commonly found (76.2% in group 1),
but in greater proportion than that of other studies. A smaller number of cases with X-linked recessive pattern (1.5%) was also noted in
group 1. There was no statistically significant difference between the clinical characteristics of the two groups. Conclusion: The pattern of
inheritance found in patients with classical RP was similar to that found in other studies. Clinical characteristics were similar in both
groups.
Keywords: Retinitis pigmentosa/genetics; Usher syndromes; Inheritance patterns; Genes
1
Hospital São Geraldo, Ambulatório de Distrofias Retinianas do Serviço de Retina e Vítreo; Hospital das Clínicas da Universidade Federal de
Minas Gerais (UFMG) – Belo Horizonte (MG), Brasil;
2
Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Serviço de Genética Clínica – Belo Horizonte (MG), Brasil;
3
Hospital São Geraldo, Serviço de Retina e Vítreo; Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) – Belo Horizonte
(MG), Brasil;
Hospital São Geraldo, Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) – Belo Horizonte (MG), Brasil.
Os autores declaram não haver conflitos de interesse
Recebido para publicação em: 18/1/2012 - Aceito para publicação em: 25/7/2012
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (1): 26-8

Estudo clínico e padrão de herança em pacientes com retinose pigmentar
27
INTRODUÇÃO
Aretinose pigmentar (RP) é a forma mais comum das
distrofias hereditárias da retina, com prevalência aproximada
de 1: 4000 indivíduos (1) . A RP se subdivide em
vários tipos causados por mutações genéticas diferentes em diversos
cromossomos, transmitida como herança mendeliana e
não mendeliana. A síndrome mais comum associada à RP é a
Síndrome de Usher (USH), transmitida como herança
autossômica recessiva e caracterizada por perda congênita
neurossensorial da audição e disfunção vestibular. Sua
prevalência é de cerca de 1:100000 (2) . Até o momento não existe
tratamento efetivo para a RP. Abordagens terapêuticas envolvendo
terapia gênica recentemente foram iniciadas com
testes clínicos em humanos (3,4) . A partir da pesquisa dos genes
será possível classificar as distrofias da retina e aplicar o tratamento
específico para cada uma delas. Este trabalho visa avaliar
as diferenças do padrão de herança entre pacientes com
RP e nos aspectos clínicos da doença com e sem Síndrome de
Usher. Este trabalho tem o intuito de fundamentar as bases
para estudos futuros, especialmente na área de genética da RP.
Este é o primeiro passo para estudos de correlação entre
fenótipo e genótipo.
MÉTODOS
Os 155 pacientes, com RP do Ambulatório de Distrofias
Retinianas do Hospital São Geraldo, Belo Horizonte (MG),
Brasil, foi dividido em 2 grupos: grupo 1 (n=130), pacientes
diagnosticados com RP clássica, sem associação com alterações
sistêmicas; e grupo 2 (n=25), pacientes diagnosticados
com USH. Foram caracterizados aspectos clínicos da doença
(sexo, idade, sintomas oculares, acuidade visual, alterações do
segmento anterior e posterior e alterações em exames complementares)
e o padrão de herança encontrado em nosso
meio. Os dados foram obtidos através de anamnese, exame
oftalmológico completo e exames complementares (campo visual
manual, eletrorretinograma, retinografia simples e fluorescente),
em pacientes cadastrados no serviço, no período
de fevereiro de 2003 a dezembro de 2009. A história familiar
detalhada, passado de consanguinidade e heredograma foram
analisados para se determinar o padrão de herança envolvido
para cada paciente. Foi utilizado o programa SPSS versão 13.0
para análise dos dados estatísticos. Em todas as análises foi
utilizado o percentual válido, excluindo-se os dados não obtidos
na anamnese.
RESULTADOS
Houve predomínio do sexo feminino (55%) no grupo 1 e
no grupo 2 houve predomínio do sexo masculino (52%). Sessenta
e cinco pacientes com RP (51%) e 18 pacientes com USH
(72%) apresentavam deficit visual há mais de dez anos. A idade
média dos pacientes do grupo 1 foi de 42,63 anos, variando de 8
a 80 anos. No grupo 2 a idade média foi de 40,72 anos, variando
de 15 a 76 anos. Setenta e sete pacientes (70%) do grupo 1 e 16
pacientes (76,2%) do grupo 2 relataram nictalopia (cegueira
noturna), sintoma típico da doença.
Para a medida da acuidade visual (AV), utilizou-se a melhor
correção obtida na tabela de Snellen. A classificação de
cegueira legal (AV em ambos os olhos menor ou igual a 20/200)
e baixa visão (AV menor ou igual a 20/60) foram consideradas
levando-se em conta apenas a AV do paciente. Cinquenta e sete
pacientes (43,9%) do grupo 1 e 6 pacientes (25%) do grupo 2
eram legalmente cegos. Vinte e quatro pacientes (18,5%) do grupo
1 e 2 pacientes (8%) do grupo 2 apresentavam AV maior que
20/60 em ambos os olhos.
Quanto aos achados da biomicroscopia do segmento anterior,
a maioria dos pacientes do grupo 1 não apresentava alterações
(52,1%) e em 28 pacientes (23,5%) a catarata foi encontrada
em pelo menos um olho. No grupo 2, dez pacientes (41,7%)
apresentaram catarata.
O segmento posterior foi examinado, sendo encontradas
as alterações fundoscópicas típicas da doença: palidez de disco
óptico, afilamento vascular e pigmentação retiniana em espículas.
Estes achados podem ser de grau bastante variável, podendo a
doença se apresentar sem a tríade completa. Alterações vítreas
foram também frequentemente detectadas, principalmente opacidades
leves associadas ou não a descolamento do vítreo. No
grupo 1, opacidades leves exclusivamente, não associadas a
descolamento do vítreo posterior, estavam presentes em 52,7%
e no grupo 2 em 60%.
Dentre os exames complementares, tanto o campo visual
manual (CVM) como o eletrorretinograma (ERG) mostraram
alterações avançadas em ambos os grupos (Tabela 1). Foram
consideradas como alterações graves no CVM as perdas na visão
central com um resultado menor que 20 o , e no ERG um resultado
com respostas não registráveis.
O padrão de herança mais comum foi o autossômico
recessivo, em 99 pacientes (76,2%) do grupo 1 e em 14 pacientes
(58,3%) do grupo 2 (Tabela 2).
Tabela 1
Percentual de alterações avançadas encontradas
no campo visual manual (CVM) e
eletrorretinograma (ERG) nos grupos 1 e 2
Grupo 1 Grupo 2
Alterações avançadas RP Síndrome
clássica (%) de Usher (%)
CVM 67,4 83,3
(visão central menor que 20 o )
ERG 70 80
(respostas não registráveis)
Tabela 2
Padrões de herança encontrados nos grupos 1 e 2
Padrão de herança Grupo 1 Grupo 2
RP Síndrome
clássica (%) de Usher (%)
Autossômico recessivo 76,2 58,3
Autossômico dominante 18,5 -
Autossômico recessivo ligado ao X 1,5 -
Casos isolados - 41,7
Indeterminado 3,8 —
Total 100 100
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (1): 26-8

28
Queiroz ACC, Frasson M, Veloso CER, Arantes RR, Nehemy MB
DISCUSSÃO
Apesar da maioria dos casos de RP ser de etiologia
monogênica sua heterogeneidade genética é grande. Os padrões
de herança mendeliana envolvidos na RP têm sido
freqüentemente estudados, classicamente divididos em
autossômico recessivo, autossômico dominante e recessivo ligado
ao X (5,6) . Além destes, outros tipos de herança já foram associados
à RP tais como mitocondrial e digenismo. Os casos isolados
são aqueles em que a história familiar é totalmente negativa.
Esses, entretanto, podem ser de fato provenientes de mutações
novas, herança autossômica recessiva ou heranças
detectáveis apenas à análise genética em nível molecular. Mais
de quarenta e cinco genes já foram associados à RP até o momento
e vários estudos vêm sendo realizados para estabelecer
sua expressão fenotípica (7-9) . A maior parte da RP herdada da
forma autossômica dominante é causada por mutações no gene
da rodopsina (10) . Entre os principais responsáveis pela forma
autossômica recessiva estão outros genes de proteínas da cascata
de fototransdução nos bastonetes, como, por exemplo, o da
fosfodiesterase, ou de proteínas dos canais iônicos, e o CNGB1,
RPE65 e ABCA4. O gene RPGR é responsável por mais de
70% dos casos de herança recessiva ligada ao sexo (11,12) .
A USH é classificada em três tipos: a tipo 1 (USH1) apresenta
surdez congênita profunda, ausência de função vestibular
e RP progressiva. A tipo 2 (USH2) apresenta surdez congênita
moderada a grave, resposta vestibular normal e RP progressiva
com início na adolescência, correspondendo à cerca de metade
dos casos. A tipo 3 (USH3) se caracteriza por perda auditiva
progressiva, respostas vestibulares variadas e RP também com
início na adolescência. O primeiro gene a ser identificado foi o
gene USH1, denominado MYO7A pertencente a uma classe chamada
superfamília da miosina. Outros genes já foram identificados
para os outros tipos da USH com mutações variadas (2) .
Neste estudo, a classificação do padrão de herança foi feita
através da análise do heredograma obtido na anamnese, com
o maior número possível de gerações. Informações detalhadas
sobre a história familiar de doenças oculares e consangüinidade
também foram obtidas. No grupo 1 o padrão de herança mais
comum foi o autossômico recessivo, dentro do qual consideramos
os casos isolados, seguido do autossômico dominante e
recessivo ligado ao X. No grupo 2 todos os casos foram considerados
autossômicos recessivos. O padrão de herança foi considerado
indeterminado em casos duvidosos, em que não foi possível
estabelecer um padrão específico para aquela família. O estudo
genético molecular será o próximo passo para a correlação entre
o fenótipo e o genótipo na RP. Sabe-se que há verdadeiras
correlações com tipos específicos de mutações com a apresentação
fenotípica.
Pôde-se obter o perfil de características clínicas dos dois
grupos, como AV, presença de catarata e alterações vítreas. Alterações
avançadas no CVM e ERG em um percentual elevado
de pacientes mostraram o alto grau de comprometimento funcional
da doença.
Não houve diferença estatisticamente significante, pelo teste
do qui-quadrado, nas características clínicas entre os grupos 1 e 2.
CONCLUSÃO
A RP tem sido estudada em todo o mundo para classificação
dos tipos de herança predominante em cada região. Neste
estudo, foi possível determinar a proporção dos tipos de herança
da amostra e sua correlação com estudos prévios no Brasil
e exterior. A herança autossômica recessiva é a forma mais
comum, assim como mostra a literatura. Neste estudo, esta proporção
foi maior do que a estatística mundial e nacional, assim
como houve um menor número de casos com padrão recessivo
ligado ao X. Estas diferenças podem corresponder a variações
epidemiológicas ou a um menor número de pacientes nesta
amostra. A frequência encontrada dos tipos de herança dominante
e padrão indeterminado foram semelhantes a outras de
trabalhos prévios.
A grande importância na determinação dos padrões de
herança envolvidos na RP é possibilitar estudos genéticos
moleculares futuros e auxiliar na criação de um banco de dados
nacional.
REFERÊNCIAS
1. Hamel C. Retinitis pigmentosa. Orphanet J Rare Dis. 2006;1:40. Review.
2. Saihan Z, Webster AR, Luxon L, Bitner-Glindzicz M. Update on Usher
syndrome. Curr Opin Neurol. 2009;22(1):19-27.
3. Smith AJ, Bainbridge JW, Ali RR. Prospects for retinal gene replacement
therapy. Trends Genet. 2009;25(4):154-65.
4. Delyfer MN, Léveillard T, Mohand-Saïd S, Hicks D, Picaud S, Sahel
JA. Inherited retinal degenerations: therapeutic prospects. Biol Cell.
2004;96(4):261-9.
5. Berson EL, Rosner B, Simonoff E. Risk factors for genetic typing and
detection in retinitis pigmentosa. Am J Ophthalmol. 1980;89(6):763-75.
6. Unonius N, Farah ME, Sallum JM. Classificação diagnóstica dos
portadores de doenças degenerativas de retina, integrantes dos grupos
Retina São Paulo e Retina Vale do Paraíba. Arq Bras Oftalmol.
2003;66(4):443-8
7. Hartong DT, Berson EL, Dryja TP. Retinitis pigmentosa. Lancet.
2006;368(9549):1795-809.
8. Renner AB, Fiebig BS, Weber BH, Wissinger B, Andreasson S, Gal A,
et al. Phenotypic variability and long-term follow-up of patients with
known and novel PRPH2/RDS gene mutations. Am J Ophthalmol.
2009;147(3):518-30.e1.
9. Online Mendelian Inheritance in Man, OMIM (TM). [Internet].
McKusick-Nathans Institute of Genetic Medicine, Johns Hopkins University
(Baltimore, MD) and National Center for Biotechnology Information,
National Library of Medicine (Bethesda, MD), 19/MAY/
2010. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/omim/.
10. Blanco MJ, Capeans C, Lareu MV, Carracedo A, Piñeiro A, Santos L, et al.
[Retinitis pigmentosa: results of rhodopsin gene analysis in the Galician
population]. Arch Soc Esp Oftalmol. 2000;75(8):547-53. Spanish.
11. Kalloniatis M, Fletcher EL. Retinitis pigmentosa: understanding the
clinical presentation, mechanisms and treatment options. Clin Exp
Optom. 2004;87(2):65-80.
12. Rivolta C, Sharon D, DeAngelis MM, Dryja TP. Retinitis pigmentosa
and allied diseases: numerous diseases, genes, and inheritance patterns.
Hum Mol Genet. 2002;11(10):1219-27. Erratum in Hum Mol
Genet. 2003;12(5):583-4.
Autor correspondente:
Ana CC Queiroz
Rua Ramalhete, nº 550 / 200
Serra
CEP 30210-500 – Belo Horizonte – (MG), Brasil
Fax: 31- 3221 5354
e-mail: cottaqueiroz@gmail.com
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (1): 26-8

ARTIGO ORIGINAL29
Síndrome tóxica do segmento anterior
Toxic anterior segment syndrome
Luiz Filipe de Albuquerque Alves 1 , Marcelo Jarczun Kac 2 , Tiago Bisol 3 , Bruno Franco Fernandes 4 ,
Demian Temponi Eskenazi 5
RESUMO
A síndrome tóxica do segmento anterior (STSA) é uma severa reação inflamatória aguda causada por agente não infeccioso que
entra no segmento anterior, resultando em lesão celular tóxica com necrose e apoptose mediado por resposta imunológica. Neste
relato de caso de STSA são enfatizadas as causas mais comuns para o aparecimento da síndrome, apontam para os cuidados que
devem ser tomados no processo de esterilização do material cirúrgico além de revisar a melhor conduta diante desses casos. Em
conclusão notou-se que o foco principal deve ser a prevenção, pois o tratamento busca apenas suprimir a resposta inflamatória
secundária. O tratamento nos casos de STSA consiste em intensa instilação de esteróides tópicos com seguimento rigoroso e
controle de complicações tardias como o glaucoma.
Descritores: Segmento anterior do olho/efeito de drogas e patologia; Soluções oftálmicas/efeitos adversos; Síndrome; Relato
de caso
ABSTRACT
Toxic anterior segment syndrome is acute inflammatory reaction caused by a noninfectious substance that enters the anterior segment,
resulting in extracellular damage with necrosis and apoptosis during an immune response. We have the report of a case of toxic anterior
segment syndrome (TASS), in which the authors seek to emphasize the most common causes of the appearance of these syndrome. They
point out the care that must be taken in the process of sterilization of surgical material, in addition to reviewing the best conduct when
faced with these cases. In conclusion, it was noted that the main focus should be on prevention, as treatment only seeks to suppress the
secondary inflammatory response. Treatment in cases of toxic anterior segment syndrome (TASS) consists of intense instillation of
topical steroids with strict follow-up and control of late complications such as glaucoma.
Keywords: Anterior eye segment/drug effects; Anterior eye segment/pathology; Ophthalmic solutions/adverse effects; Syndrome;
Case reports
1
Hospital Central da Aeronáutica (HCA) – Rio de Janeiro (RJ), Brasil;
2
Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE/UREJ), Setor de Glaucoma e Hospital Universitário Antônio Pedro (UFF) - Niterói (RJ), Brasil;
3
Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-RJ) – Rio de Janeiro (RJ), Brasil;
4
Department of Ophthalmology & Pathology, Henry C. Witelson Ocular Pathology Laboratory – McGill University - Montreal, Canada;
5
Hospital Federal dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro (HFSE), Setor de Retina e Vítreo – Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Os autores declaram não haver conflitos de interesse
Recebido para publicação em: 5/4/2012 - Aceito para publicação em: 15/7/2012
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (1): 29-33

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Alves LFA, Kac MJ, Bisol T, Fernandes BF, Eskenazi DT
INTRODUÇÃO
Aextração da catarata com implante de lente é atualmente
o procedimento cirúrgico mais realizado nos Es
tados Unidos (1) . Devido ao pequeno trauma cirúrgico, a
facoemulsificação apresenta grande índice de sucesso resultando
em pós-operatório com mínima reação inflamatória e recuperação
visual em curto prazo. Nos últimos anos vem sendo
descrita a síndrome tóxica do segmento anterior (STSA) como
uma endoftalmite estéril que acomete a câmara anterior relacionada
a substâncias tóxicas injetadas dentro, ao redor do olho ou
mesmo utilizadas topicamente, durante o procedimento (2) .
A síndrome tóxica do segmento anterior é uma severa reação
inflamatória aguda causada por agente não infeccioso que
entra no segmento anterior, resultando em lesão celular tóxica
com necrose e apoptose mediado por resposta imunológica (2) . O
processo inicia-se tipicamente 12 a 48 horas após cirurgia no segmento
anterior e frequentemente melhora com o uso de esteróides.
A coloração Gram e cultura negativa excluem endoftalmite infecciosa,
principal diagnóstico diferencial (3) .
O objetivo desse relato foi demonstrar a investigação feita
durante o pós-operatório de uma cirurgia de catarata realizada
de rotina em hospital público federal, sem intercorrências no
per-operatório que apresentou reação inflamatória intensa com
edema de córnea e despigmentação da íris. Os autores procuram
enfatizar as causas mais comuns para o aparecimento da
STSA, apontam para os cuidados que devem ser tomados no processo
de esterilização do material cirúrgico além de revisar a
melhor conduta diante desses casos.
Relato do caso
Paciente branca, feminina, 76 anos, apresenta hipertensão
e arritmia cardíaca, usa Ancoron e fez uso de hidroxicloroquina
(plaquinol) por 17 anos, sem diagnóstico firmado de artrite
reumatóide ou lúpus eritematoso sistêmico. Procurou o serviço
de oftalmologia por apresentar catarata senil com redução de
visão e embaçamento. No exame oftalmológico (biomicroscopia)
foi observado a presença de catarata senil (grau II) em ambos
os olhos (AO), sem anormalidades em câmara anterior (CA),
tonometria de aplanação 15 mmHg em AO, acuidade visual com
correção em olho direito (OD): 20/40 J2 e olho esquerdo (OE):
20/30 J2, fundoscopia em OD: membrana epirretiniana macular
(pucker macular); OE: polo posterior normal e periferia sem
alterações significativas em AO, acuidade potencial máxima (PAM)
em OD: 20/20 com trocas e OE: 20/20.
Após consulta inicial, indicou-se a cirurgia de
facoemulsificação com implante de lente intraocular (LIO) em
OD. Durante a cirurgia, nenhuma anormalidade foi observada,
as etapas e o tempo de cirurgia aconteceram dentro do esperado.
Um dia após a cirurgia foi observado em OD, reação inflamatória
severa em CA, desepitelização corneana e intenso
edema de córnea (limbo a limbo), além de dobras da membrana
de descemet (Figura 1). A paciente queixava-se de dor importante
e a tensão bidigital estava normal, comparando-se
ao olho contralateral. Iniciou-se então, uso de
esteróides tópicos (prednisona), lubrificantes e solução
hiperosmolar ( dimetilpolisiloxane).
Durante as consultas de revisão observou-se a presença
de atrofia de íris e intensa despigmentação e precipitados retroceráticos
(Figura 2). A reação inflamatória respondeu ao uso de
esteróides e o edema de córnea manteve-se restrito a área central
(Figura 3). A pressão intraocular permanecia normal, 14
mmHg em AO. A acuidade visual, com a melhor correção atingiu
20/40 com trocas em OD após dois meses e a microscopia
especular mostrava polimegatismo severo e contagem de células
endoteliais bastante diminuída para a idade, o exame do OE
mostrou discreto pleomorfismo e contagem celular dentro do
esperado para idade (Figuras 4a e b). Polo posterior sem reação
inflamatória detectável ao exame sob midríase (Figuras 5a e b).
Após a interrupção do colírio de esteróide, notou-se então
a reativação do quadro inflamatório, sendo observado o
aparecimento de sinéquias anteriores (Figura 6), edema de córnea
severo e elevação da pressão intraocular (PIO) para 50mmHg
em OD. Por esse motivo, reiniciou-se o colírio de prednisona, além
de drogas hipotensoras trusopt (dorzolamida,MSD) e combigan
(brimonidina 0,2% e timolol o,5%, Allergan). Atualmente a PIO
encontra-se controlada (15mmHg) com medicação, câmara anterior
sem reação com o uso de prednisona 4 vezes ao dia, as
sinéquias ocupam aproximadamente 3/4 do ângulo córneo
Figura 1: Biomicroscopia do segmento anterior
do olho direito, 24 horas após a cirurgia,
evidenciando intenso edema e
desepitelização corneana e dobras na membrana
de Descemet
Figura 2: Aspecto da biomicroscopia do segmento
anterior durante a consulta de revisão.
Observa-se a intensa despigmentação
iriana e os precipitados retroceráticos
Figura 3: Biomicroscopia evidenciando a
melhora da reação inflamatória e o edema
corneano mantido na região central
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (1): 29-33

Síndrome tóxica do segmento anterior
31
Figura 4: Microscopia especular de córnea evidenciando grande redução no número de células endoteliais e polimegatismo no olho direiro (a)
e boa contagem celular com discreto pleomorfismo no olho esquerdo (b)
Figura 5: Retinografias de olho direito (a) e olho esquerdo (b): ausência de sinais inflamatórios no segmento posterior em ambos os olhos; devido
à turvação dos meios (edema corneano no olho direito e catarata no olho esquerdo) a qualidade das imagens ficou comprometida
escleral e edema de córnea persiste, preservando apenas área
inferior da córnea.
A acuidade visual atual é conta dedos a 2 metros e a conduta
adotada é conservadora. Entretanto, após a retirada do
esteróide, caso haja elevação da PIO por lesão da malha do
trabeculado ou pela formação de sinéquias, será optado pela
colocação de tubo valvulado de Ahmed e possível transplante
de córnea posteriormente.
DISCUSSÃO
A presença de reação inflamatória no pós-operatório da
cirurgia de catarata pode estar relacionada a vários fatores tais
como: trauma cirúrgico, fragmentos residuais do cristalino, infecções
bacterianas, reação tóxica a substâncias estéreis e
reativação de uveítes (2) . Em 1992, Monson et al. (4) descreveram
precisamente a síndrome tóxica do segmento anterior (STSA) e
casos semelhantes, onde o dano localizava-se exclusivamente nas
células endoteliais e foram descritas como síndrome de destruição
tóxica de células endoteliais (SDTCE) (5-8) .
A síndrome tóxica do segmento anterior (STSA) ocorre
mais comumente nas primeiras 24h após cirurgia no segmento
anterior, entretanto, alguns casos podem apresentar início tardio.
A STSA é caracterizada por reação inflamatória estéril no
pós-operatório causada por uma substância que acidentalmente
entra no segmento anterior provocando lesão nos tecidos
intraoculares. Os pacientes que desenvolvem a STSA apresentam
vários sinais e sintomas inflamatórios que se assemelham
aos encontrados em endoftalmites infecciosas, como dor ocular,
vermelhidão e borramento visual, entretanto o edema de córnea
difuso (limbo a limbo) é bastante característico ocorrendo devido
à destruição das células endoteliais. Em casos graves de STSA
pode haver formação de fibrina e hipópio na câmara anterior. A
síndrome pode resultar em permanente dano a íris gerando uma
pupila irregular e pouco reagente. Apesar de frequentemente a
STSA apresentar diminuição da pressão intraocular (PIO) na
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (1): 29-33

32
Alves LFA, Kac MJ, Bisol T, Fernandes BF, Eskenazi DT
Figura 6: Exame de
biomicroscopia
demonstrando
sinéquias anteriores
Figura 7: Exemplo de um recipiente adequado para realizar o preparo
e diluição do detergente enzimático
fase inicial, o dano permanente a malha do trabeculado pode
levar a hipertensão ocular e glaucoma secundário (9) .
Clinicamente, é dificil diferenciar STSA de endoftalmite
infecciosa, embora existam alguns sinais e sintomas que auxiliem
o diagnóstico diferencial. A STSA limita-se ao segmento anterior
e tipicamente inicia-se 24h após a cirurgia enquanto casos
de endoftalmite ocorrem 4 a 7 dias após, acometendo também a
cavidade vítrea e polo posterior. A resposta favorável ao uso de
esteroides tópicos e/ou orais, associado ao edema difuso de córnea
é específico o suficiente para o diagnóstico definitivo de STSA
ou excluir uma etiologia infecciosa.
Envolvimento vítreo é geralmente proeminente em casos
de endoftalmite infecciosa. A dor é observada em 75% dos pacientes
com endoftalmite, e outros sinais de infecção, tais como:
edema palpebral e quemose conjuntival que podem sugerir
endoftalmite. Nesses casos a biópsia do vítreo com coloração
Gram e cultura podem ajudar o diagnóstico diferencial.
O caso apresentado recebeu o diagnóstico de STSA e uma
variedade de substâncias foi avaliada como possível responsável
pela toxicidade. Inúmeras substâncias podem estar relacionadas
à STSA: soluções de irrigação de composição química, pH, ou
osmolaridade incompatíveis com os tecidos oculares, medicamentos
que contenham conservantes tóxicos (epinefrina, lidocaína e
antibióticos), o uso inadequado de detergentes na esterilização
dos materiais cirúrgicos e mal uso de autoclave que liberem impurezas
ou resíduos tóxicos (cobre, zinco, níquel e sílica) (9,10) .
A STSA é um problema para os cirurgiões oftalmológicos, especialmente
porque envolve uma equipe multidisciplinar (enfermeiras,
técnicos, residentes, médicos e farmacêuticos) e muitas vezes, torna-se
difícil identificar o agente causador da síndrome tóxica.
Uma possível causa de STSA está relacionada a conservantes
ou preservativos utilizados em medicamento de uso tópico ou
intraocular. Liu et al. (7) descreveram uma série de casos de STSA
após uso inadvertido de creme para limpeza ocular externa contendo
cloreto de benzalconio 0.01%. A maioria dos casos avaliados
permaneceram com edema corneano e acuidade visual de conta
dedos, sendo necessário a realização de transplante de córnea (7) .
Estudo realizado em células endoteliais de coelhos demonstrou concentração
máxima de 0,0001% de cloreto de benzalcônio que não
produz lesão estrutural nas células da córnea (11) .
Outra substância descrita como capaz de causar a lesão
endotelial, edema e opacidades de córnea são os anestésicos de
uso intracamerular. Kadonosono et al. (12) relatam casos de
descompensação corneana após o uso de lidocaína 2.0% e
bupivacaína 0.5% sem conservantes. Em outro estudo realizado
(13,14) , foi comparada a concentração e tipo de anestésico mais
seguro para uso na cirurgia de catarata (facoemulsificação) identificando-se
a lidocaína 1%, sem conservante, como a droga mais
segura para esse propósito.
A reutilização de cânulas contendo resíduos de
viscoelástico, devido à falta de uma adequada irrigação e limpeza
foi relacionada ao surgimento de inflamação tóxica. Kim (15) demonstrou
que durante a esterilização do material as proteínas
desnaturadas do viscoelástico, quando introduzidas no olho podem
desenvolver inflamação.
A utilização de antibiótico profilático ao término das cirurgias
também pode ser responsável por reações de toxicidade,
sendo mais frequente quando injetado ou irrigado em solução
na câmara anterior. Estudos demonstram preocupação com reação
tóxica pela gentamicina e vancomicina intracamerular ou
também injetados subconjuntival, além de desenvolver resistência
antibiótica (16) . Kramann et al. (17) fizeram um estudo sobre a
profilaxia da endoftalmite com uso de cefotaxime intracamerular,
não apresentando toxicidade significativa sobre o endotélio
corneano após três meses de cirurgia. Em conclusão, esse estudo
demonstrou que o risco de toxicidade e as taxas existentes de
complicações infecciosas não indicam rotineiramente o uso de
antibióticos profiláticos.
Em 2002, três cirurgiões de um mesmo centro (18) tiveram
casos de STSA relacionados à qualidade da água e do vapor
eliminado pela autoclave durante a esterilização. Após análise
de amostras foram identificados altos níveis de sulfato, cobre,
zinco e níquel na água.
Finalmente, após a investigação de possíveis substâncias
tóxicas relacionadas ao caso citado, chegamos a conclusão de
tratar-se de uso inadequado de detergente enzimático, substância
química tóxica utilizada para a limpeza e remoção de resíduos
de material orgânico. O detergente enzimático deixado no interior
de cânulas ou mesmo na superfície de material reutilizado
pode penetrar no olho levando a intensa reação inflamatória. As
enzimas e outros ingredientes ativos presentes nos detergentes
só podem ser desativados a uma temperatura superior a 140°C,
entretanto a maioria das autoclaves atinge temperatura máxima
de 120°C (9) . A única forma segura para remover resíduos de
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (1): 29-33

Síndrome tóxica do segmento anterior
33
detergentes é através de limpeza com utilização de jatos de água
estéril, devendo-se utilizar 120 cc de água destilada em cada ponteira
de I/A, injetores ou cânulas.
A diluição do detergente indicada pelo fabricante é de 0,5%
(5ml em 1 litro), podendo adaptar a quantidade de volume da
solução de acordo com o material a ser manipulado. Ocorre que
em nossa investigação foi percebido que a diluição não foi feita
de maneira correta e tão pouco o enxague com jato de água. O
material havia sido colocado em cuba rim (500ml) e manteve-se
5ml de detergente. A figura 7 ilustra um recipiente adequado
para diluição e emprego do detergente enzimático.
CONCLUSÃO
A síndrome tóxica do segmento anterior deve ser pensada
como causa de reação inflamatória inesperada em pacientes submetidos
à cirurgia de catarata. O foco principal deve ser a prevenção,
pois o tratamento busca apenas suprimir a resposta inflamatória
secundária. O tratamento nos casos de STSA consiste
em intensa instilação de esteróides tópicos com seguimento
rigoroso e controle de complicações tardias como o glaucoma.
REFERÊNCIAS
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Toxic anterior
segment syndrome after cataract surgery—Maine, 2006. MMWR Morb
Mortal Wkly Rep. 2007;56(25):629-30.
2. Mamalis N, Edelhauser HF, Dawson DG, Chew J, LeBoyer RM, Werner
L. Toxic anterior segment syndrome. J Cataract Refract Surg.
2006;32(2):324-33.
3. Cutler Peck CM, Brubaker J, Clouser S, Danford C, Edelhauser HE,
Mamalis N. Toxic anterior segment syndrome: common causes. J Cataract
Refract Surg. 2010;36(7):1073-80.
4. Monson MC, Mamalis N, Olson RJ. Toxic anterior segment inflammation
following cataract surgery. J Cataract Refract Surg.
1992;18(2):184-9.
5. Breebaart AC, Nuyts RM, Pels E, Edelhauser HF, Verbraak FD. Toxic
endothelial cell destruction of the cornea after routine extracapsular
cataract surgery. Arch Ophthalmol. 1990;108(8):1121-5.
6. Nuyts RM, Boot N, van Best JA, Edelhauser HF, Breebaart AC. Long
term changes in human corneal endothelium following toxic endothelial
cell destruction: a specular microscopic and fluorophotometric
study. Br J Ophthalmol. 1996;80(1):15-20.
7. Liu H, Routley I, Teichmann KD.Toxic endothelial cell destruction
from intraocular benzalkonium chloride. J Cataract Refract Surg.
2001;27(11):1746-50. Comment in J Cataract Refract Surg.
2003;29(2):233.
8. Pong JC, Tang WW, Lai JS. Toxic endothelial cell destruction syndrome
after intraocular lens repositioning with intracameral epinephrine.
J Cataract Refract Surg. 2008;34(11):1990-1.
9. Mamalis N. Toxic anterior segment syndrome. J Cataract Refract Surg.
2006;32(2):181-2.
10. Johnston J. Toxic anterior segment syndrome—more than sterility
meets the eye. AORN J. 2006;84(6):969-84; quiz 985-6.
11. Green K, Hull DS, Vaughn ED, Malizia AA Jr, Bowman K. Rabbit
endothelial response to ophthalmic preservatives. Arch Ophthalmol.
1977;95(12):2218-21.
12. Kadonosono K, Ito N, Yazama F, Nishide T, Sugita M, Sawada H, et al.
Effect of intracameral anesthesia on the corneal endothelium. J Cataract
Refract Surg. 1998;24(10):1377-81.
13. Kim T, Holley GP, Lee JH, Broocker G, Edelhauser HF. The effects of
intraocular lidocaine on the corneal endothelium. Ophthalmology.
1998;105(1):125-30.
14. Anderson NJ, Woods WD, Kim T, Rudnick DE, Edelhauser HF.
Intracameral anesthesia: in vitro iris and corneal uptake and washout of
1% lidocaine hydrochloride. Arch Ophthalmol. 1999;117(2):225-32.
15. Kim JH. Intraocular inflammation of denatured viscoelastic substance
in cases of cataract extraction and lens implantation. J Cataract Refract
Surg. 1987;13(5):537-42.
16. Gills JP. Filters and antibiotics in irrigating solution for cataract surgery.
J Cataract Refract Surg. 1991;17(3):385.
17. Kramann C, Pitz S, Schwenn O, Haber M, Hommel G, Pfeiffer N. Effects
of intraocular cefotaxime on the human corneal endothelium. J
Cataract Refract Surg. 2001;27(2):250-5.
18. Hellinger WC, Hasan SA, Bacalis LP, Thornblom DM, Beckmann SC,
Blackmore C, et al. Outbreak of toxic anterior segment syndrome
following cataract surgery associated with impurities in autoclave
steam moisture. Infect Control Hosp Epidemiol. 2006;27(3):294-8.
Autor correspondente:
Luiz Filipe de Albuquerque Alves
Av.N.Sra. de Copacabana, nº 1133- Sls 208/211
Copacabana
Tel: (21)2522-0241
CEP 22070-010 – Rio de Janeiro(RJ), Brasil
E-mail: filipeoftalmo@globo.com
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (1): 29-33

34ARTIGO ORIGINAL
E-learning as a complement to presential
teaching of blindness prevention:
a randomized clinical trial
‘E-learning’ como um complemento do ensino
presencial de prevenção da cegueira: ensaio clínico
Rodrigo Pessoa Cavalcanti Lira 1 , João Paulo Fernandes Felix 1 , Fernando Rodrigo Pedreira Chaves 1 , Enzo Augusto
Medeiros Fulco 1 , Keila Miriam Monteiro de Carvalho 1 , Anita Zimmermann 1
ABSTRACT
Objective: To investigate if E-learning material improves the basal student knowledge level before attending the presential class of
blindness prevention (BP) and if helps to fix this information one-month after the class. Methods: Fourth-year medical students were
randomly assigned to have a presential class of BP (Traditional group = TG) or to have a presential class of BP plus an additional E-
learning material (E-learning group = ELG). This material was e-mailed one week before the presential class. The students were
submitted to a multiple-choice test (with three options each) with seven questions immediately before the presential class, immediately after
the class, and one-month later. The three tests had the same questions; however, the answers options were distributed in different
sequences. The primary outcome was immediate pretest score. The secondary outcomes were immediate posttest score and one-month
posttest score. Results: Among the 120 fourth-year medical students, a random sample of 34 students was assigned to the TG and 34
students was assigned to the ELG. The two groups showed similar immediate posttest score (TG=6.8 and ELG=6.9; P

E-learning as a complement to presential teaching of blindness prevention: a randomized clinical trial
35
INTRODUCTION
There are 314 million people worldwide visually impaired;
45 million of them are blind. Most of them suffer from
avoidable diseases and refractive errors. (1) The three core
approaches to eliminate avoidable visual impairment still are
disease control, human resource development, and infrastructure
and technology. The disease control and elimination require
an adequately trained workforce (2,3) . One of the aims of educational
programs of blindness prevention is to prepare an appropriately
trained physician that will focus on the coverage, quality
and sustainability of health services.
Training delivery on a computer has been around for more
than thirty years (4) . E-learning refers to the use of internet technologies
to deliver a broad array of solutions that enhance knowledge
and performance. Online training is a viable mode of instruction.
The learners’ needs and the learning situation should
always be foremost in the minds of training professionals. (5)
The aim of this study is to investigate if E-learning material
improves the basal student knowledge level before attending
the presential class of blindness prevention and if it helps to
fix this information one-month after the class.
METHODS
Among the 120 fourth-year medical students enrolled in
the ophthalmology course at State University of Campinas, Brazil,
sixty-eight students were randomly assigned to have a
presential class of blindness prevention (Traditional group) or to
have a presential class of blindness prevention plus an additional
E-learning material (E-learning group). Sequential allocation was
performed at the time of enrollment. The teacher was not informed
of the study-group assignment of the students.
The students of both groups were informed about the study
at the day of the presential class to prevent crossover bias.
The E-learning material included a PDF article about blindness
prevention. (3) This material was e-mailed one week before
the presential class.
Participants were submitted to a multiple-choice test (with three
options each) with seven questions about blindness prevention immediately
before the Traditional class, immediately after the class,
and one-month later. The three tests had the same questions; however
the answers options were distributed in different sequences. The
minimum score was 0 (0%) and the maximal was 7 (100%).
Age, gender and test scores were recorded on a standardized
form. The primary outcome was immediate pretest score.
The secondary outcomes were immediate posttest score and onemonth
posttest score.
Ethics committee approval was obtained and all participants
gave informed consent (CONEP- National Committee for
Research Ethics - Brazil - 0218.0.146.000-10). Also the study
was registered at Clinical Trials protocol NCT01249586.
A sample size of at least 60 students (30 per group) was
planned to compare both groups for primary outcome (immediate
pretest score). With an assumption of an immediate pretest score
of 60% in the E-learning group, this sample size provided an 80%
probability of detecting a difference as small as 10% in the standard
group. Results of these analyses were considered as statistically
significant when the P values were < .05. The Epi Info
computer software (United States Centers for Disease Control
and Prevention, Atlanta, Georgia, United States of America)
was used for the statistical analyses. For categorical variables,
chi-square (Yates) tests were used, and for continuous variables,
one-way analysis of variance (ANOVA) tables were used.
RESULTS
The sample consisted of 34 fourth-year medical students
assigned to the E-learning group and 34 assigned to the Traditional
group (Figure 1). Demographic data were comparable in
the two groups (Table 1).
Figure 1: CONSORT flow diagram: e-learning as a complement to presential teaching of blindness prevention
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (1): 34-7

36
Lira RPC, Felix JPF, Chaves FRP, Fulco EAM, Carvalho KMM, Zimmermann A
Table 1
Demographic data: e-learning as a complement
to presential teaching of blindness
Prevention
Characteristics Traditional group E-learning group p-value
(n=34) (n=34)
Age, mean (SD), y 22,9 (1,6) 23,1 (1,8) < .622
Male, No. (%) 17 (50) 17 (50) < .999
Table 2
Tests scores of the traditional group
and of the e-learning group
Time of evaluation Traditional group E-learning group P value
Score (SD) Range Score (SD) Range
Immediate pretest 3.59 (1.28) 1 to 6 4.71 (0.58) 4 to 6 < .001
Immediate posttest 6.85 (0.36) 6 to 7 6.88 (0.41) 5 to 7 < .754
1-month posttest 6.12 (1.04) 3 to 7 6.82 (0.52) 5 to 7 < .001
DISCUSSION
Figure 2: Tests scores of the traditional group and of the e-learning
group
The immediate posttest scores were similar in the two
groups (P < .754), but the difference of the immediate pretest
score (P < .001) and of the one-month posttest score were statistically
significant (P < .001 - Table 2 and Figure 2).
In the Traditional group, the difference of the immediate
pretest score (3.59) and the immediate posttest score (6.85), and
the difference of the immediate posttest score (6.85) and the
one-month posttest score (6.12) were both statistically significant
(P < .001).
In the E-learning group, the difference of the immediate
pretest score (4.71) and the immediate posttest score (6.88) was
statistically significant (P < .001), but the difference of the immediate
posttest score (6.88) and the one-month posttest score
(6.82) was not statistically significant (P < .606).
The results demonstrated that the E-learning material acts
as an effective tool on teaching of blindness prevention. If there
was no significant difference in the pre- and post- test scores of
the E-learning group, it would mean e-learning could replace Traditional
teaching. But the additional gain of performance of the e-
learning group at the immediate posttest highlights that both methods
(e-learning and presential teaching) complement each other.
The E-learning group pretest score was 31% higher than the
Traditional group, and with less variability (SD 0.58 vs. SD 1.28, respectively),
demonstrating that E-learning tools help to improve the
basal student knowledge level before attending the presential class.
The immediate posttest scores were not statistically different,
and showed low variability, demonstrating that the prompt
effect of presential class delivery on both groups was similar.
Despite the immediate posttest results, the one-month
posttest score of the E-learning group was 11% higher than the
Traditional group, and with less variability (SD 0.52 vs. SD 1.04,
respectively), demonstrating that E-learning tools help to fix
this information one-month after the class.
In diverse medical education contexts, E-learning appears
to be at least as effective as traditional instructor-led methods
such as lectures. Students do not see E-learning as replacing
traditional instructor-led training but as a complement to it, forming
part of a blended-learning strategy (6,7) .
Innovations in E-learning technologies point toward a revolution
in education, allowing learning to be individualized (adaptive
learning), enhancing interactions of learners with others
(collaborative learning), and transforming the role of the teacher.
The integration of E-learning into medical education can catalyze
the shift toward applying adult learning theory, where educators
will no longer serve mainly as content distributors, but
will become more involved as learning facilitators and compe-
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (1): 34-7

E-learning as a complement to presential teaching of blindness prevention: a randomized clinical trial
37
tency assessors (6,8) .
The E-learning may also be an important educational
tool to reduce costs in updating information, especially in developing
country, where teaching resources are limited. It allows
the exchange of experiences between professionals,
promotes simultaneous knowledge acquisition by a large number
of participants, and reaches people in remote areas (9) .
There are some potential limitations of the E-learning method
in this study. For example, the students must to have internet access,
and both teachers and students need to acquire minimal familiarity
with software and technology, but this is not usually a barrier in
medicine courses. Students today are different from previous generations
of students. Technology is an integral part of who they are
and what they do outside of school (10,11) . Another limitation of this
study is that students were not tested for retention of information
sometime after completing the medicine course.
CONCLUSION
The results of this study suggested that E-learning can
be used by medical educators to improve the efficiency and
effectiveness of educational interventions. It is necessary to combine
various pedagogical approaches with work toward the goal
of eliminating avoidable blindness, which affects the quality of
life of so many people, with such devastating consequences to
human, social and economic development.
REFERENCES
1. World Health Organization. WHO monitoring committee for the
elimination of avoidable blindness: report of the second meeting.
Geneva: WHO Press; 2010.
2. Temporini ER, Kara-José N. A perda da visão: estratégias de
prevenção. Arq Bras Oftalmol. 2004;67(4):597-601.
3. World Health Organizatio. Global initiative for the elimination of
avoidable blindness: action plan 2006-2011. Geneva: WHO Press; 2007.
4. Clark RC, Mayer RE. E-learning and the science of instruction: proven
guidelines for consumers and designers of multimedia learning. 2nd
ed. New York: Pfeiffer; 2007.
5. Rosenberg MJ. E-learning: strategies for delivering knowledge in the
digital age. New York: McGraw-Hill; 2000.
6. Ruiz JG, Mintzer MJ, Leipzig RM. The impact of E-learning in medical
education. Acad Med. 2006;81(3):207-12.
7. Diessl S, Verburg FA, Hoernlein A, Schumann M, Luster M, Reiners C.
Evaluation of an internet-based e-learning module to introduce
nuclear medicine to medical students: a feasibility study. Nucl Med
Commun. 2010;31(12):1063-7.
8. Ward JP, Gordon J, Field MJ, Lehmann HP. Communication and information
technology in medical education. Lancet. 2001;357(9258):792-
6. Erratum in Lancet 2001;357(9266):1452.
9. Guerra CM, Ramos MP, Penna VZ, Goto JM, Santi LQ, de Andrade
Stempliuk V, et al. How to educate health care professionals in developing
countries? A Brazilian experience. Am J Infect Control.
2010;38(6):491-3.
10. Weston ME, Bain A. The end of techno-critique: the naked truth about
1:1 laptop initiatives and educational change. J Technol Learn Assess.
2010;9(6) [cited 2011 June 25] Available from: http://ejournals.bc.edu/
ojs/index.php/jtla/article/view/1611/1458
11. Johnson CE, Hurtubise LC, Castrop J, French G, Groner J, Ladinsky M,
et al. Learning management systems: technology to measure the medical
knowledge competency of the ACGME. Med Educ.
2004;38(6):599-608.
Corresponding author
Rodrigo Pessoa Cavalcanti Lira
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Zip code: 52061-070 – Recife (PE), Brazil
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Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (1): 34-7

38ARTIGO ORIGINAL
Lesão palpebral como manifestação
primária do lúpus eritematoso discóide
Eyelid lesion as a primary manifestation of discoid lupus erythematosus
Juliana Grilo Teles¹, Suzana Matayoshi¹, Davi Araf¹, Juliana Mika Kato², Patricia Picciarelli de Lima³
RESUMO
O lúpus eritematoso discóide é uma desordem autoimune que geralmente afeta áreas da pele expostas ao sol. A apresentação de
lesões palpebrais na ausência de outras anormalidades cutâneas é incomum, sendo o envolvimento da pálpebra inferior prevalente
em apenas 6% dos pacientes com lúpus eritematoso cutâneo crônico. Relatamos o caso de uma paciente do sexo feminino de 40
anos, com hiperemia, madarose e ulceração na pálpebra inferior do olho esquerdo refratária ao tratamento para blefarite. Inicialmente,
outra lesão semelhante havia sido descrita na pálpebra superior do olho direito. No entanto, as biópsias incisionais mostraram-se
inconclusivas. Diante de uma lesão migratória palpebral de características semelhantes à primeira, a hipótese clínica de
lúpus eritematoso discóide foi aventada e o diagnóstico confirmado por meio de revisão histopatológica. Uma forte suspeita clínica
e o reconhecimento precoce podem evitar erros diagnósticos, complicações clínicas e tratamentos inapropriados, como descrito
neste caso de lesão palpebral como manifestação primária do lúpus eritematoso discóide.
Descritores: Lupus eritematoso discóide/complicações; Pálpebras/patologia; Biópsia; Blefarite/etiologia; Relatos de casos
ABSTRACT
The discoid lupus erythematosus is an autoimmune disorder which generally affects the sun-exposed skin. Presentation of lesions on the
eyelids in the absence of any other cutaneous abnormality is uncommon and the lower-eyelid involvement is seen in 6% of patients with
cronic cutaneous lupus erythematosus. We have reported the case of a 40 year-old, woman who presented hyperemia, madarosis and
ulceration on the lower eyelid of the left eye. She was treated for blepharitis without resolution. Before that, another similar lesion had
been described on the upper eyelid of the right eye. Nevertheless, the incisional biopsies of that eyelid were inconclusive. Faced with a
migratory lesion similar to the first one, the clinical hypothesis of discoid lupus erythematosus was suggested and diagnosis was
confirmed by histopathological review. A high index of suspicion and early recognition may prevent misdiagnosis, clinical complications
and inappropriate treatment, as described in the case of eyelid lesion as a primary manifestation of discoid lupus erythematosus.
Keywords: Lupus erythematosus, discoid/complications; Eyelids/pathology; Biopsy; Blepharitis/etiology; Case reports
¹Clínica Oftalmológica do Hospital das Clínicas, Setor de Plástica Ocular, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) – São
Paulo (SP), Brasil;
²Acadêmica do terceiro ano da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) – São Paulo (SP), Brasil;
³Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP), Divisão de Anatomia Patológica – São Paulo (SP),
Brasil.
Trabalho realizado na Clínica Oftalmológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Os autores declaram não haver conflitos de interesse
Recebido para publicação em: 16/4/2012 - Aceito para publicação em: 11/6/2012
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (1): 38-41

Lesão palpebral como manifestação primária do lúpus eritematoso discóide
39
INTRODUÇÃO
Lúpus eritematoso discóide (LED) é uma desordem autoimune
benigna da pele (1, 2) e é considerada a forma mais
comum de lúpus eritematoso cutâneo crônico (2, 3) . Lesões
discóides consistem em manchas eritematosas bem definidas,
espessas escamas aderentes e tamponamento folicular. Em lesões
antigas, podem ser vistas cicatrizes atróficas com
hiperceratose (4) . Geralmente afetam mulheres entre 20 e 40
anos (2, 5) e em muitos casos a distribuição das lesões é limitada ao
couro cabeludo e à face (3) . O envolvimento da pálpebra inferior
ocorre em 6% dos pacientes, entretanto lesões palpebrais são
raramente apresentadas como única manifestação de LED (4) .
Apresentamos um caso insólito de lúpus eritematoso
discóide palpebral em que houve aparecimento da lesão
eritematosa na pálpebra do olho contralateral.
RELATO DE CASO
Trata-se de uma paciente do sexo feminino, 40 anos de idade,
parda, atendida no ambulatório de oftalmologia do Hospital
das Clínicas da Universidade de São Paulo em junho de 2011.
Na consulta, queixava-se de irritação ocular e hiperemia na pálpebra
inferior do olho esquerdo de início há um ano, refratária
ao tratamento para blefarite.
Ao exame oftalmológico apresentava hiperemia na margem
palpebral inferior do olho esquerdo, acuidade visual de 20/
20 sem correção em ambos os olhos e motilidade ocular normal.
Na biomicroscopia a lesão comprometia o terço lateral da pálpebra
inferior do olho esquerdo com presença de madarose, ulceração,
aspecto infiltrativo e friável (Figura 1). No olho direito
havia irregularidade da margem palpebral superior no terço central,
dermatocálase e fístula mucocutânea na pálpebra inferior.
Constava no relatório médico que a paciente apresentou
na pálpebra superior do olho direito uma lesão hipertrófica,
eritemato-escamosa associada à madarose (Figuras 2A e B).
Biópsias incisionais revelaram reação folicular crônica e
infiltrados linfocitários. O histórico informou, ainda, uma piora
do quadro e a realização de biópsia excisional da lesão seguida
de reconstrução da pálpebra superior por planos com enxerto
de cartilagem auricular, retalho de músculo orbicular e enxerto
Figura 1: Pré-tratamento do olho esquerdo mostra perda dos cílios e
uma lesão hipertrófica e eritematosa limitada ao terço externo da
pálpebra inferior
de pele da pálpebra superior do outro olho. A biópsia de congelação
mostrou uma infiltração linfóide. A paciente evoluiu com
retração da pálpebra superior e foi submetida à reconstrução
pela técnica de Cutler Beard, que consiste na confecção de um
retalho de pálpebra inferior para superior. Adicionalmente, procedeu-se
à correção do quadro de triquíase por meio da técnica
de Van Milligan.
Em relação aos antecedentes familiares, relatava uma irmã
portadora de lúpus eritematoso sistêmico, falecida em decorrência
da doença.
Frente ao caso procedeu-se a revisão de todas as lâminas
e cubos de parafina das biópsias anteriores da pálpebra superior
do olho direito. Tal revisão indicou paraqueratose, tamponamento
folicular, atrofia, vacuolização das células basais do epitélio,
espessamento da membrana basal e depósitos de mucina na
derme. Além desses achados, também revelou infiltrados
linfocitários subepidérmicos localizados ao redor de folículos
pilosos, vasos e fibras musculares (Figuras 3A, B e C). Os achados
histológicos foram consistentes com a hipótese clínica de
lúpus eritematoso discóide. Os exames de rotina laboratorial
estavam normais, a pesquisa de autoanticorpos (anticorpo
A
Figura 2: Olho direito - (A) lesão inicial (seta) antes do tratamento cirúrgico exibe uma placa eritemato-escamosa e perda de cílios localizada,
acometendo o terço central e lateral da pálpebra superior; (B) após excisão cirúrgica da lesão na pálpebra superior mostrando ausência de
lamela posterior (seta branca) e fístula mucocutânea (seta preta) na pálpebra inferior devido à cirurgia de Cutler Beard para reconstrução da
pálpebra superior
B
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (1): 38-41

40
Teles JG, Matayoshi S, Araf D, Kato JM, Lima PP
A B C
Figura 3: Amostra da pele palpebral; (A) a epiderme mostra paraqueratose com formação de rolhas foliculares (seta) e atrofia; infiltrado
linfocitário perivascular e perianexial são vistos na derme, além de teleangiectasias na derme superior; Hematoxilina e Eosina (H.E) 200X; (B)
detalhe da membrana basal espessada com deposição de material PAS positivo (seta); PAS/Alcian Blue, 400X; (C) depósitos de mucina através
da derme entre fios de colágeno (cor azul - seta branca), membrana basal espessada com deposição de material PAS positivo (cor rosa-seta
preta) PAS/Alcian Blue, 200X
antinuclear, antígeno nuclear extraível, anti-Ro/SSA e anti-La/
SSB) foi negativa e o estudo imunohistoquímico para pesquisa
de CD 138 foi positivo.
Concluiu-se, portanto, que a paciente era portadora de
lúpus eritematoso discóide em pálpebra inferior do olho esquerdo
e havia apresentado lesão lúpica semelhante na pálpebra superior
do olho direito. A lesão discóide palpebral melhorou nos
quatro meses subsequentes com sulfato de hidroxicloroquina oral
(400 mg/dia por 12 semanas e 200 mg/dia por mais 8 semanas),
corticóide tópico e proteção solar.
DISCUSSÃO
O caso apresentado evidencia a dificuldade no diagnóstico
do lúpus eritematoso discóide na pálpebra. Embora considerado
inicialmente um processo inflamatório crônico inconclusivo,
foram realizadas sucessivas biópsias na tentativa de se encontrar
indícios de neoplasia, o que seria um diagnóstico importante
caso fosse detectado um carcinoma basocelular
esclerodermiforme (aspecto macroscópico). Então, diante de uma
lesão migratória palpebral de características semelhantes à primeira,
a hipótese clínica de LED foi aventada e o diagnóstico foi
confirmado por meio dos achados histopatológicos. A paciente
não apresentava nenhuma lesão cutânea em outro sítio.
O lúpus eritematoso discóide nas pálpebras foi descrito pela
primeira vez em 1875 por Kaposy e Hebra (6) , os quais afirmaram
que as pálpebras poderiam ser um sítio primário de lesões
típicas. Koga citou em seu artigo que o LED, apresentando-se
como blefarite crônica, foi relatado pela primeira vez em uma
revista oftalmológica em 1930 por Aubaret et al. (7) . Em 1989,
Burge et al. (8) informaram que lesões específicas nas pálpebras
estavam presentes em 4 (6%) dos 69 pacientes com lúpus
eritematoso cutâneo. Mais tarde, Cyran et al. (9) , revisando literatura
em inglês, relataram 21 casos de LED envolvendo as pálpebras
ou limitado a elas. A apresentação isolada nas pálpebras é
incomum (2, 3, 10) , sendo o envolvimento da pálpebra inferior em
torno de 6% em pacientes com lúpus eritematoso cutâneo crônico
(4, 5, 10, 11) .
As lesões do LED comumente ocorrem em áreas expostas
ao sol (2, 3, 10) e a apresentação típica da doença com
envolvimento ocular é eritema e edema simétrico do terço externo
das pálpebras inferiores, que progride para cicatrizes com
perda permanente dos cílios (4, 10) . O LED localizado ocorre quando
apenas a cabeça e o pescoço são afetados, enquanto a forma
generalizada ocorre quando outras áreas são afetadas, independentemente
do aparecimento da doença na cabeça e pescoço
(1, 4, 11) . Pacientes com envolvimento generalizado frequentemente
possuem anormalidades sorológicas e hematológicas, são
mais propensos a desenvolver lúpus eritematoso sistêmico (LES)
e são mais difíceis de serem tratadas (11, 12) . LED é tipicamente
uma condição cutânea crônica benigna, embora o LES possa se
desenvolver em 2 a 20% desses pacientes (3) .
Quando o LED afeta primariamente as pálpebras o diagnóstico
clínico torna-se difícil. A duração entre o início dos
sintomas e o diagnóstico correto é na média de 2 a 3 anos (3) .
Esta localização pouco frequente pode levar, portanto, a erros
diagnósticos e ao tratamento inadequado (5) . Pacientes com
esta apresentação provavelmente serão tratados como suposta
blefarite crônica ou eczema (7) . Os diagnósticos diferenciais do
LED palpebral incluem blefarite crônica, dermatite alérgica,
sarcoidose, tinea, vitiligo, acne rosácea, líquen plano, psoríase,
penfigóide cicatricial (1, 3, 4, 11) , carcinoma basocelular, carcinoma
de glândulas sebáceas e linfoma (4, 13) . O diagnóstico e tratamento
precoce desta condição pode prevenir complicações
como cicatriz permanente, entrópio, ectrópio, sinéquia,
triquíase e disfunção visual (2, 3) . Os achados histopatológicos
de LED na pálpebra não são diferentes daqueles que envolvem
outros sítios da pele (7) mostrando epiderme de espessura
irregular, com vascularização de camada basal, derme com
infiltração perivascular superficial e profunda com
vasodilatação, edema e dissociação do colágeno (13) . As placas
palpebrais no nosso caso eram histopatologicamente típicas
de LED. A biópsia da pele e um exame minucioso
dermatológico completo de lesões semelhantes é importante,
já que pacientes com LED sobre a pálpebra podem apresentar
eritema e/ou placas em outros locais, e alguns podem desenvolver
LES. Embora aproximadamente 50% dos pacientes
com LED apresentam um título de anticorpos
antinucleares anormal, apenas 5% desenvolvem LES (4) .
Assim, o LED deve ser considerado um diagnóstico diferencial
principalmente em blefarites crônicas ou madaroses persistentes
(4, 10, 11) . O tratamento inclui a proteção contra os raios
ultravioletas, os quais podem precipitar e agravar lesões cutâneas
ao induzir apoptose das células epidérmicas, permitir a exposição
de material antigênico na superfície dos queratinócitos, induzir
processo inflamatório, propiciar a expressão dos antígenos
Ro/SSA e facilitar a formação de complexos imunes in situ (14) .
Em relação à medicação, é utilizado corticosteróide tópico ou
intralesional (2,10) , drogas antimaláricas e agentes
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (1): 38-41

Lesão palpebral como manifestação primária do lúpus eritematoso discóide
41
imunossupressores para casos resistentes (2, 3, 10) . É importante
notar que lesões de LED crônicas não tratadas podem levar a
cicatrizes permanentes e deformidades na margem palpebral (10) .
Uma forte suspeita clínica, o reconhecimento precoce e
comunicação entre o patologista e o cirurgião podem evitar erros
diagnósticos, complicações clínicas e tratamentos
inapropriados (1, 3) , como descrito neste caso de lesão palpebral
como manifestação primária no LED. Os pacientes devem ser
examinados periodicamente pelo risco do envolvimento sistêmico,
especialmente aqueles com achados sorológicos positivos ou
envolvimento cutâneo generalizado (3) .
REFERÊNCIAS
1. Uy HS, Pineda R 2nd, Shore JW, Polcharoen W, Jakobiec FA, Foster
CS. Hypertrophic discoid lupus erythematosus of the conjunctiva. Am
J Ophthalmol. 1999;127(5):604-5.
2. Acharya N, Pineda R 2 nd, Uy HS, Foster CS. Discoid lupus erythematosus
masquerading as chronic blepharoconjunctivitis. Ophthalmology.
2005;112(5):e19-23.
3. Giménez-García R, Sánchez-Ramón S, De Andrés A. Discoid lupus
erythematosus involving the eyelids. J Eur Acad Dermatol Venereol.
2005;19(1):138-9.
4. Ena P, Pinna A, Carta F. Discoid lupus erythematosus of the eyelids
associated with staphylococcal blepharitis and Meibomian gland dysfunction.
Clin Exp Dermatol. 2006;31(1):77-9.
5. Pianigiani E, Andreassi A, De Aloe G, Rubegni P, Rufa A, Motolese E.
Chronic erythematous desquamative plaques of the eyelids: discoid
lupus erythematosus (DLE) solely localized to the eyelids. Arch
Dermatol. 2002;138(4):527-32.
6. Kaposi M, Hebra F. On diseases of the skin, including the exanthemata.
London: New Sydenham Society; 1875.
7. Koga M, Kubota Y, Kiryu H, Nakayama J. A case of discoid lupus
erythematosus of the eyelid. J Dermatol. 2006;33(5):368-71.
8. Burge SM, Frith PA, Juniper RP, Wojnarowska F. Mucosal involvement
in systemic and chronic cutaneous lupus erythematosus. Br J
Dermatol. 1989;121(6):727-41.
9. Cyran S, Douglass MC, Silverstein JL. Chronic cutaneous lupus erythematosus
presenting as periorbital edema and erythema. J Am Acad
Dermatol. 1992;26(2 Pt 2):334-8.
10. Selva D, Chen CS, James CL, Huilgol SC. Discoid lupus erythematosus
presenting as madarosis. Am J Ophthalmol. 2003;136(3):545-6.
11. Yaghoobi R, Feily A, Behrooz B, Yaghoobi E, Mokhtarzadeh S. Palpebral
involvement as a presenting and sole manifestation of discoid
lupus erythematosus. TheScientificWorldJournal. 2010;10:2130-1.
12. Frith P, Burge SM, Millard PR, Wojnarowska F. External ocular findings
in lupus erythematosus: a clinical and immunopathological study.
Br J Ophthalmol. 1990;74(3):163-7.
13. Kormann RB, Cunha E, Silva AT, Beckhauser AP, Werner B. Lúpus
discóide em pálpebras: relato de caso. Arq Bras Oftalmol.
2009;72(4):549-51.
14. Martins MA, Carrilho FJ, Alves VAF, Castilho EA, Cerri GG, Wen CL,
editores. Clínica médica. Barueri: Manole; 2009.
Autor correspondente:
Juliana Grilo Teles
Rua Dr. Eduardo Amaro, nº 99 - apto 714
CEP 04104-080 – - São Paulo (SP), Brasil
Tel: (011) 7037-1844
E-mail: jgteles@hotmail.com
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (1): 38-41

42ARTIGO ORIGINAL
Corneal endothelial rejection after penetrating
keratoplasty treated with intravenous and topic
corticosteroid. One year follow up
Tratamento da rejeição endotelial pós-ceratoplastia penetrante
através da associação do pulso de metilprednisolona intravenosa
com acetato de prednisolona tópico. Seguimento de um ano
Ricardo Yuji Abe 1 , Lívia Maria Dias Freire 1 , Rosane Silvestre Castro 1 , Rodrigo Pessoa Cavalcanti Lira 1 ,
Carlos Eduardo Leite Arieta 1
ABSTRACT
Objective: To analyze the recovery of visual acuity (VA) and graft survival after first episode of endothelial rejection in penetrating
keratoplasty (PKP) treated with intravenous (IV) and topic corticosteroid. Methods: Interventional, prospective, non-comparative case
series study evolving 32 PKP patients in one year follow up, who presented first episode of corneal endothelial rejection. The patients were
submitted to 500 mg IV injection of methylprednisolone in association with topical prednisolone. Main outcome measures included VA
recovery and corneal edema regression. Second outcome included new rejections and graft failure. Multivariate analysis techniques were
used to estimate rates of graft outcome events and the impact of risk factors. Results: A total of 32 eyes from 32 patients (13 male and 19
female) were included in the study. The mean VA (in number of letters) before rejection was 48 (22 to 88 letters). Patients treated within
7 days or less of initial symptoms had better VA recovery, corneal edema regression and less graft failure (p

Corneal endothelial rejection after penetrating keratoplasty treated with intravenous and topic corticosteroid. One year follow up
43
INTRODUCTION
Despite the exciting progress in corneal surgery, PK
remains the most common form of corneal
transplantation in the world at present, and although
PK may diminish in importance in the future, it will remain the
default or procedure of choice for some eyes (1) . The mean 5-
year survival according to the Australian Corneal Graft Registry
is 73% and 31% of all failures are due to rejection (2) . The
Singapore Corneal Transplant Study (SCTS) report 85% of graft
survival in 10 years, in the absence of any postoperative risk
factor. A lower graft survival (34% at 10 years) was reported in
presence of one postoperative risk factor, including infection,
rejection, disease recurrence, eyelid or glaucoma surgery, or a
repeat graft (3) . Although the preoperative risk factors for graft
failure cannot be modified, the prevention or early detection of
postoperative risk factors for graft failure may be important for
prolonging graft survival. The risk factors for graft survival can
be divided into recipient, donor, and postoperative risk factors.
Recipient diagnosis is the most important preoperative risk factor,
with grafts for keratoconus having the best survival rate,
and grafts for endothelial disease, corneal opacity, and ipsilateral
graft failure having a worse survival rate and survival also
is worsened by active or previous intraocular inflammation or
ocular hypertension (4) . After surgery, allograft rejection consistently
has been found to be a leading cause of graft failure and
effective treatment of corneal graft rejection is therefore vital.
Although corticosteroids were the mainstay of treatment of corneal
graft rejection, there are no consensus on optimal methods of
administration, dosage, or treatment duration (5,6) . Evidence available
so far suggests a beneficial role of intravenous (i.v.) methylprednisolone
when combined with topical steroids over frequent
topical steroids alone, and also over oral steroids in combination
with topical steroids in selected cases (7) . The purpose of this study
was to assess the efficacy of treating corneal endothelial allograft
rejection with a double pulse of 500mg i.v. methylprednisolone
and topical 1% prednisolone acetate and correlate the findings
with the recipient, donor, and postoperative risk factors.
METHODS
Patient eligibility
In this interventional, prospective, non-comparative case
series study, 32 patients who underwent penetrating keratoplasty
(with single suture technique) were enrolled. We did not
exclude patients with ocular surgery prior to PK. The study was
conducted from January 2010 through December 2010 in the
Department of Ophthalmology at the Hospital das Clínicas -
State University of Campinas. All patients were engaged in an
informed consent process before any study procedures were
carried out. The study complied with the tenets of the Declaration
of Helsinki and was approved by the State University of
Campinas Ethical Committee. Patients were included if they
presented with their first episode of corneal transplant endothelial
rejection. Corneal graft rejection was defined as the appearance
of one or more of the following: an endothelial rejection
line, new keratic precipitates, anterior chamber cells, and/
or corneal edema in the donor graft not previously noted. The
medical records of the eligible patients were reviewed and relevant
demographic and clinical data such as surgical procedure
and information about postoperative follow up were considered
for their association with the graft outcome.
Study medication
Eyes that developed rejection were treated 2 pulses of
500mg i.v. Methylprednisolone (Solu-Medrol® Pfizer), with one
week interval associated with topical corticosteroid (Predforte
®- prednisolone acetate ophthalmic suspension 1% Allergan).
The topical corticosteroid was used hourly (1/1 hour) for 1 week.
After 1 week, patients were treated with topical prednisolone
acetate 1.0% every 2 hours (2/2 hours) for 2 more weeks, after
which therapy was slowly tapered over 6 months. (The average
corticosteroid regimen was as follows: 8 drops per 24 hours for 2
weeks, 6 drops per 24 hours for 2 weeks, 5 drops per 24 hours for
2 weeks, 4 drops per 24 hours for 1 month, 3 drops per 24 hours
for 3 months, 2 drops per 24 hours for 3 months, and then 1 drop
per 24 hours for 3 months.)
Examination
All patients underwent complete ophthalmological examination
, including ETDRS best-corrected visual acuity (BCVA)
testing, intraocular pressure measured with an applanation
tonometer, slit-lamp examination, and corneal epithelial damage
using the fluorescein staining test. Follow-up examinations
were performed weekly during the first month after the rejection
episode, and monthly during the next 5 months and trimestral
during the following 6 months. The ETDRS chart was used to
determine the BCVA, and decimal values were converted to their
logarithm for statistical analysis. Corneal edema was graded by
visual slit-lamp inspection according to a corneal clarity score (8)
with the following ratings: 1 - clear cornea., 2 - diffuse corneal
edema with relative clarity to visualize underlying structures, 3
- relatively opaque cornea with some visualization of underlying
structures and 4 - very opaque cornea, difficult to visualize underlying
structures.
Outcome measure
Main outcome measures included BCVA before treatment
in comparison to the most recent follow-up and corneal edema
regression. Second outcome included new rejections and graft
failure during follow up. The criteria for graft failure were irreversible
graft stromal edema and corneal opacification (within
one year of follow up).
Statistical analysis
In order to estimate rates of graft outcome events and the
impact of risk factors we used the SPSS for Windows (version 19,
IBM). T Student and qui-square test were used for the variables.
Values p

44
Abe RY, FreireLMD, Castro RS, Lira RPC, Arieta CEL
Demographic data
Table 1
Indications for PK
Diagnosis Number of eyes (%)
Fuch’s distrophy 12 (37.5)
Corneal ulcer 11 (34.3)
Keratoconus 7 (21.8)
Herpetic keratitis 1 (3.1)
Steven Johnson syndrome 1 (3.1)
Table 2
Demographic data
Eyes
Eye Right 19
Left 13
Days of syntoms < 7 days 23
> 7 days 9
Previous ocular surgery Phacoemulsification 7
No 25
Ocular patology Glaucoma 4
Dry eye 1
Herpes 1
Trachoma 1
No 25
Systemic disease Hypertension 3
Diabetes 6
Steven Johnson 1
No 23
Corneal vascularization 0 20
1 quadrant 3
2 quadrants 4
3 quadrants 0
4 quadrants 5
Epithelial defect Yes 11
No 21
Anterior sinechia 0 24
1 quadrant 3
2 quadrants 4
3 quadrants 0
4 quadrants 1
Loose or broken suture Yes 18
No 14
Bilateral keratoplasty Yes 6
No 26
were registered and showed in Table 2. Additional data were
collected and graduated through record review.
Outcomes
The primary outcome measurement was the recovery of
BCVA and corneal edema regression. Eight eyes from 32 did
not recover previous BCVA and remained with corneal edema.
The secondary outcome measurement was the development of
new endothelial rejections and graft failures. 12 eyes from 32
presented new rejections, and 8 eyes from 32 were considered
graft failures. By Fisher exact test, there was no statistically
significant correlation between the outcomes (primary and
secondary) with corneal vascularization, anterior synechia,
epithelial defect and presence of loosen or broken sutures within
6 months of the surgery (Table 3). The duration of symptoms and
history of previous ocular surgery showed statistically significance
with the outcomes. 7 patients with more than 7 days of symptoms
did not recover the previous BCVA (p

Corneal endothelial rejection after penetrating keratoplasty treated with intravenous and topic corticosteroid. One year follow up
45
sample size and short follow up. In order to find a casual
relationship, a study with larger sample and longer follow-up is
required. Our study showed that eyes treated within less than 7
days of symptoms presented better BVCA recovery and fewer
recurrent rejections episodes (Table 3) and graft failure after
the treatment with the corticosteroid. Thus it is crucial to give the
patients proper education about the rejections symptoms and
also offer emergency medical assistance to allow quick diagnoses
and treatment of the rejection episode. Also, our case series
showed that eyes submitted to phacoemulsification previously
to PK, presented poor BCVA recovery and more graft failures,
suggesting that this procedure may worsen the prognostic of
corneal graft survival. Clinical studies are necessary in order to
investigate wether phacoemulsification or other anterior segment
surgery lead to more corneal rejection or graft failure rates.
CONCLUSION
Methylprednisolone (2 doses of 500 mg IV) in association
with topical prednisolone is an alternative treatment for graft
rejection. Our study showed that patients treated within 7 days
of symptoms and no previous anterior segment surgery had
better visual outcome and graft survival after treatment.
3. Tan DT, Janardhanan P, Zhou H, Chan YH, Htoon HM, Ang LP, et
al. Penetrating keratoplasty in Asian eyes: the Singapore Corneal
Transplant Study. Ophthalmology. 2008;115(6):975-82.e1.
4. Patel SV, Diehl NN, Hodge DO, Bourne WM. Donor risk factors
for graft failure in a 20-year study of penetrating keratoplasty.
Arch Ophthalmol. 2010;128(4):418-25.
5. Hill JC, Ivey A. Corticosteroids in corneal graft rejection: double
versus single pulse therapy. Cornea. 1994;13(5):383-8.
6. Tandon R, Verma K, Chawla B, Sharma N, Titiyal JS, Kalaivani M,
et al. Intravenous dexamethasone vs methylprednisolone pulse
therapy in the treatment of acute endothelial graft rejection.
Eye (Lond). 2009;23(3):635-9.
7. Costa DC, Castro RS, Camargo MS, Kara-Jose N. Rejeição de
transplantes de córnea: tratamento tópico vs. pulsoterapia -
resultados de 10 anos. Arq Bras Oftalmol. 2008;71(1):57-61.
8. Krueger RR, Ramos-Esteban JC, Kanellopoulos AJ. Staged intrastromal
delivery of riboflavin with UVA cross-linking in advanced
bullous keratopathy: laboratory investigation and first
clinical case. J Refract Surg. 2008;24(7):S730-6. Comment in J
Refract Surg. 2009;25(8):687; author reply 687-8.
9. Panda A, Vanathi M, Kumar A, Dash Y, Priya S. Corneal graft
rejection. Surv Ophthalmol. 2007;52(4):375-96. Review.
10. Meyer PA, Watson PG, Franks W, Dubord P. ‘Pulsed’ immunosuppressive
therapy in the treatment of immunologically induced
corneal and scleral disease. Eye (Lond). 1987;1(Pt 4):487-95.
REFERENCES
1. Patel SV. Graft survival after penetrating keratoplasty. Am J
Ophthalmol. 2011;151(3):397-8.
2. Williams KA, Lowe MT, Barlett CM, Kelly L, Coster DJ, editors.
Australian corneal graft registry: 2007 report. Adelaide: Flinders
University Press; 2007.
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (1): 42-5

46RELATO DE CASO
Hipertensão venosa episcleral idiopática
unilateral em mulher jovem
Unilateral idiopathic elevated episcleral
venous pressure in a young woman
Marcelo Mendes Lavezzo¹, Alan Kardec Barreira Junior 1 , Ricardo Suzuki 1 , Roberto Freire Santiago Malta 1
RESUMO
O objetivo é relatar o caso de uma paciente de 33 anos, que veio ao Pronto Socorro de Oftalmologia apresentando queixa de redução
da acuidade visual à esquerda, de caráter insidioso e progressivo, há dois anos. Ao exame oftalmológico, apresentava ingurgitamento
dos vasos da conjuntiva bulbar, pressão intraocular muito elevada e nervo óptico com escavação total à esquerda. Foi submetida à
campimetria computadorizada 24:2 WW e SITA-SWAP do olho direito, ambas com resultados dentro da normalidade. As tomografias
de crânio e órbitas, bem como ultrassonografia com doppler do globo ocular, artérias oftálmicas e veias supraorbitárias não
apresentavam anormalidades. Diante disso, aventou-se a hipótese diagnóstica de hipertensão venosa episcleral idiopática, um
diagnóstico de exclusão, visto que patologias intracranianas e intraorbitárias haviam sido excluídas. Paciente foi tratada clinicamente
com colírios hipotensores, com redução importante da pressão intraocular à esquerda, porém não o suficiente, evoluindo para
trabeculectomia.
Descritores: Glaucoma de ângulo aberto; Pressão intraocular; Pressão venosa episcleral; Ultrassonografia, doppler; Relatos de
casos
ABSTRACT
The objective is to report a 33 year old female who came to the emergency room of Ophthalmology complaining of reduced visual acuity
on the left eye, in a progressive and insidious way, about two years ago. In the ophthalmological examination, she presented dilated
tortuous vessels in her left bulbar conjunctiva, very high intraocular pressure and increased cupping of the optic disc. SITA-SWAP and
24:2 computed perimetry were performed on the right eye, both within normal limits. CT scans of the skull and orbits, and ultrasonography
of the eyeball and doppler of the ophthalmic artery and the supra-orbital veins had no abnormalities. Thus, it was suggested the possibility
of idiopathic elevated episcleral venous pressure, an exclusion diagnosis, since intra-cranial and intraorbital pathologies were excluded.
The patient was treated medically with hypotensive eyedrops, with significant reduction of intraocular pressure on the left eye, but not
enough, evolving to trabeculectomy.
Keywords: Glaucoma, Open-angle; Intraocular pressure; Episcleral venous pressure; Ultrasonography, doppler; Case reports
¹Clínica Oftalmológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC–FMUSP) – São Paulo (SP) –
Brasil.
Trabalho realizado junto à Clínica Oftalmológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC–FMUSP)
– São Paulo (SP) – Brasil.
Os autores declaram não haver conflitos de interesse
Recebido para publicação em: 28/4/2011 - Aceito para publicação em: 13/2/2012
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (1): 46-9

Hipertensão venosa episcleral idiopática unilateral em mulher jovem
47
INTRODUÇÃO
Apressão intraocular (PIO) é dependente da taxa de produção
do humor aquoso, facilidade de seu escoamento
e pressão venosa episcleral (1) .
A maioria dos casos de veias episclerais dilatadas com
aumento da PIO pode ser atribuída a casos de fístula carótidocavernosa,
trombose do seio cavernoso, dural shunt
arteriovenoso, síndrome da veia cava superior, síndrome de
Sturge-Weber, orbitopatia distireoideana, lesões obstrutivas
orbitárias ou varizes orbitárias (2) . Há casos raros de glaucoma de
ângulo aberto e veias episclerais ingurgitadas sem uma causa
aparente. Tal condição é conhecida como hipertensão venosa
episcleral idiopática (1,3-7) .
O objetivo é relatar um caso de hipertensão venosa
episcleral idiopática unilateral em uma mulher jovem e descrever
a evolução diagnóstica para esta condição relativamente rara.
Relato de caso
DISS, 33 anos, feminina, parda, do lar, natural e procedente
de São Paulo (SP). Paciente procurou o Pronto Socorro de
Oftalmologia do HC–FMUSP relatando redução da acuidade
visual em olho esquerdo (OE), de caráter insidioso e progressivo,
há dois anos. Referia discreta hiperemia ocular à esquerda,
há oito anos. Negava dor, história de trauma, uso de corticóides
sistêmicos/tópicos e alterações no olho direito (OD). Apresentava
história de dislipidemia e sobrepeso, em seguimento com
endocrinologista. Estava sem medicação ocular e não apresentava
antecedentes oculares ou familiares dignos de nota.
Ao exame oftalmológico, apresentava acuidade visual
corrigida de 20/20 no OD (refração: -0,50D◊-0,50DCx145°) e
de movimento de mãos no campo temporal no OE. A motilidade
ocular extrínseca estava preservada. Não havia proptose visível
ou quemose, sendo a retropulsão normal. Apresentava uma diminuição
do reflexo fotomotor direto à esquerda, bem como defeito
aferente relativo proeminente à esquerda. A biomicroscopia
do OE mostrava: discreto ingurgitamento dos vasos episclerais
(Figura 1), córnea transparente, câmara anterior profunda e sem
reação, íris tróficas e cristalino transparente. Sem alterações à
biomicroscopia do OD. A PIO era 16mmHg (OD) e 56mmHg
(OE). A gonioscopia revelou seio camerular aberto 360º visível
até a faixa ciliar, sem sangue visível no canal de Schlemm em
ambos os olhos (AO). A fundoscopia do OD era normal e o OE
revelou um disco óptico pálido, com escavação total e discreto
ingurgitamento venoso retiniano (Figura 1). Não apresentava
sopros carotídeos ou orbitários. Não havia achados neurológicos
dignos de nota.
A campimetria computadorizada 24:2 WW e SITA-SWAP
(Humphrey Systems, San Leandro, Calif) do OD estava dentro
dos limites da normalidade (Figura 2). Não foi submetida à
campimetria do OE, devido à perda da fixação central. A
angiofluoresceinografia do OD era normal e a do OE revelava
discreto atraso no enchimento venoso da região próximo à arcada
temporal superior e dilatação dos capilares perifoveais.
A radiografia de tórax não demonstrava alterações. As
tomografias computadorizadas de crânio e órbitas estavam dentro
dos limites da normalidade, assim como a ultrassonografia
com doppler dos globos oculares (Figura 2). Os exames
laboratoriais (hormônios tireoideanos, provas reumatológicas,
coagulograma, sorologias para doenças infecciosas) não revelaram
nenhum achado digno de nota.
Diante dos valores de PIO muito elevados no OE, optouse
pelo tratamento clínico com colírios hipotensores (maleato de
timolol, tartarato de brimonidina, cloridrato de dorzolamida e
travoprosta). Houve redução importante da PIO para valores
de 20mmHg, em média, bem como diminuição do ingurgitamento
venoso retiniano (Figura 1). Entretanto, pelo risco de poder haver
progressão do dano glaucomatoso, optou-se pela realização
de trabeculectomia.
Figura 1: O exame externo revela conjuntiva normal no olho direito (A) e veias episclerais dilatadas no olho esquerdo (B); a fundoscopia do
olho direito (C) mostrou-se dentro da normalidade e do olho esquerdo (D) revela disco óptico pálido, com escavação total e discreto
ingurgitamento venoso retiniano. A fundoscopia em vigência dos colírios hipotensores não revela alterações no olho direito (E) e apresenta
diminuição do ingurgitamento venoso do olho esquerdo (F)
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (1): 46-9

48
Lavezzo MM, Barreira Junior AK, Suzuki R, Malta RFS
Figura 2: As campimetrias computadorizadas do olho direito
(Humphrey, 24:2, branco no branco, SITA-FAST (A) e azul-amarelo,
SITA-SWAP (B) estão dentro dos limites da normalidade; as
tomografias computadorizadas de crânio (C) e órbitas (D e E) estão
normais e a ultrassonografia com doppler dos globos oculares (F)
revela artérias oftálmicas simétricas, com fluxo de espectro e velocidades
preservados, veias supraorbitárias pérvias, com fluxo simétrico,
não sendo identificadas dilatações vasculares
DISCUSSÃO
Fístula arteriovenosa é a causa mais frequente de
hiperemia ocular com PIO elevada, devido à hipertensão venosa
episcleral (8,9) . A hiperemia ocular resulta de vasos conjuntivais
ingurgitados e arterializados, que são distintos dos vasos encontrados
na hipertensão venosa episcleral, mais caracterizada por
vasos episclerais dilatados (1) .
A hipertensão venosa episcleral idiopática é uma síndrome
que cursa com hiperemia ocular e PIO elevada, de caráter
idiopático, relativamente rara. Embora originalmente descrita
por Minas e Podos (7) , a mesma entidade é denominada Síndrome
de Radius-Maumenee na literatura alemã (8,10) .
Jorgensen e Guthoff, estudando 64 pacientes com glaucoma
devido à hipertensão venosa episcleral, diagnosticaram esta
síndrome em 10 pacientes (8) .
Em outro relato sobre seis pacientes com veias episclerais
dilatadas unilateralmente e um paciente com envolvimento bilateral,
a PIO dos olhos afetados variava de 21 a 44mmHg (4) . Nestes
seis pacientes com envolvimento unilateral, a PIO era mais
elevada nos olhos com os vasos conjuntivais dilatados. A pressão
venosa episcleral foi aferida e correspondeu ao dobro do
valor normal nos olhos afetados destes pacientes (4) .
Existe certa variabilidade na apresentação clínica da hipertensão
venosa episcleral. O início dos sinais (vasos episclerais
dilatados) pode variar, geralmente ocorrendo entre a terceira e
quarta décadas de vida (3) . As veias episclerais dilatadas podem
ocorrer uni ou bilateralmente. Dos 25 casos revisados na literatura
inglesa, 13 casos envolviam predominantemente o OD, três
envolviam principalmente o OE e nove apresentavam
envolvimento bilateral, embora assimétrico. A proporção entre
homens e mulheres foi de 13:12, entretanto sem aparente padrão
de idade ou sexo entre os pacientes afetados (1,3-7) .
A gonioscopia tipicamente revela seio camerular aberto,
podendo ou não apresentar sangue no canal de Schlemm. Dos
25 casos revisados na literatura inglesa, 24 apresentavam ângulo
aberto, em 13 dos quais havia sangue no canal de Schlemm (1,3-7) .
Esta condição deve ser distinguida de outras patologias,
mais comumente a fístula arteriovenosa, que pode resultar em
vasos episclerais dilatados e PIO elevada. Embora a causa desta
desordem permaneça obscura, uma anormalidade congênita
na vasculatura e predisposição familiar foram aventados como
causas (5) .
A hipertensão venosa episcleral é um diagnóstico de exclusão,
depois que patologias intraorbitárias e intracranianas tenham
sido descartadas. O diagnóstico é baseado em achados clínicos
de vasos episclerais dilatados, PIO elevada, além de ângulo
aberto à gonioscopia. Sangue no canal de Schlemm é um sinal
geral de hipertensão venosa episcleral, porém não está presente
em todos os casos, como ocorre no presente relato e em outros
casos da literatura (3) . A avaliação diagnóstica deve incluir exame
oftalmológico completo e exames de imagens. Alguns relatos
sugerem a realização de ressonância nuclear magnética e
até arteriografias na elucidação diagnóstica. Entretanto, neste
relato, optou-se por realizar tomografias computadorizadas de
crânio/órbitas, além de ultrassonografia com doppler para esclarecimento
diagnóstico e, diante, da completa normalidade
destes exames, não se julgou necessário investigação diagnóstica
mais invasiva e complexa.
A importância destes exames de imagem reside no fato de
poderem excluir outras patologias. Em relatos antigos, a ressonância
nuclear magnética havia sido realizada em poucos casos,
embora fosse mais sensível que a tomografia computadorizada,
porém não mostrou grandes achados, sendo dentro da normalidade
na maioria deles (3) . Já a ultrassonografia com doppler é um
método não-invasivo de documentar o fluxo sanguíneo ocular e
orbitário e, em pacientes com fístula, caracteristicamente, demonstra-se
um fluxo sanguíneo retrógrado e uma veia oftálmica
superior dilatada (1) . Entretanto, devido à raridade destes casos,
fica difícil estimar a sensibilidade diagnóstica destes exames.
O diagnóstico de glaucoma secundário à hipertensão venosa
episcleral idiopática é clínico. A medida da pressão venosa
episcleral não é prática e nenhum instrumento para aferi-la é
disponível comercialmente (3) .
O glaucoma devido à hipertensão venosa episcleral
idiopática com PIO elevada é tratado de forma similar ao
glaucoma primário de ângulo aberto (3) . Quando o tratamento
clínico não é suficiente, a cirurgia filtrante é o procedimento de
escolha. Há descrição de um paciente que foi submetido à
trabeculectomia e apresentou redução da PIO, porém manteve
os vasos episclerais dilatados (6) . Além disso, há relatos na literatura
de desenvolvimento de efusão coroidal após cirurgia
filtrante, não sendo esta, por conseguinte, um procedimento isento
de riscos ou complicações (3) .
É mister a conscientização dos oftalmologistas sobre a hipertensão
venosa episcleral idiopática, para que pacientes com
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (1): 46-9

Hipertensão venosa episcleral idiopática unilateral em mulher jovem
49
veias episclerais dilatadas possam ser manejados apropriadamente,
devido aos riscos inerentes a esta condição. Além do tratamento
clínico com o uso de colírios hipotensores, tais pacientes
podem requerer cirurgia filtrante e os oftalmologistas devem ter
cautela na realização deste procedimento, devido ao risco de
desenvolvimento de efusão coroidal no pós-operatório.
REFERÊNCIAS
1. Foroozan R, Buono LM, Savino PJ, Sergott RC. Idiopathic dilated episcleral
veins and increased intraocular pressure. Br J Ophthalmol.
2003;87(5):652-4.
2. Weinreb RN, Karwatowski WS. Glaucoma associated with elevated
episcleral venous p ressure. In: Ritch R, Shields MB, Krupin T, editors.
The glaucomas. St. Louis: Mosby; c1996. p. 1143-55.
3. Rhee DJ, Gupta M, Moncavage MB, Moster ML, Moster MR. Idiopathic
elevated episcleral venous pressure and open-angle glaucoma.
Br J Ophthalmol. 2009;93(2):231-4.
4. Talusan ED, Fishbein SL, Schwartz B. Increased pressure of dilated
episcleral veins with open-angle glaucoma without exophthalmos.
Ophthalmology. 1983;90(3):257-65.
5. Radius RL, Maumenee AE. Dilated episcleral vessels and open-angle
glaucoma. Am J Ophthalmol. 1978;86(1):31-5.
6. Lanzl IM, Welge-Luessen U, Spaeth GL. Unilateral open-angle glaucoma
secondary to idiopathic dilated episcleral veins. Am J
Ophthalmol. 1996;121(5):587-9.
7. Minas TF, Podos SM. Familial glaucoma associated with elevated episcleral
venous pressure. Arch Ophthalmol. 1968;80(2):202-8.
8. Jorgensen JS, Guthoff R. [The role of episcleral venous pressure in the
development of secondary glaucomas]. Klin Monbl
Augenheilkd.1988;193(5):471-5. German.
9. Henderson JW, Schneider RC. The ocular findings in carotid-cavernous
fistula in a series of 17 cases. Am J Ophthalmol. 1959;48:585-97.
10. Groh MJ, Küchle M. [Idiopathic episcleral venous stasis with secondary
open-angle glaucoma (Radius-Maumenee syndrome)]. Klin
Monbl Augenheilkd. 1997;211(2):131-2. German.
Autor correspondente:
Marcelo Mendes Lavezzo
Rua Capote Valente, nº 136 – apto 54
Jardim América
CEP 05409-000 – São Paulo (SP), Brasil
Tel: (11) 3062-4968 / (11) 3069-6289
E-mail: mmlavezzo@yahoo.com.br
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (1): 46-9

50RELATO DE CASO
Efficacy of goniosynechialysis in the
treatment of chronic angle-closure glaucoma:
a five-case report
Eficácia da goniossinequiálise no tratamento do glaucoma
crônico de ângulo fechado: relato de cinco casos
Sebastião Cronemberger 1 , Artur Furst Loredo 2 , Daniela Silveira de Faria 3 , Nassim Calixto 1
ABSTRACT
We retrospectively analyzed the clinical data of five patients with chronic angle-closure glaucoma who underwent goniosynechialysis
(GSL). The patients presented a circumferential synechial angle-closure for less than or up to six months due to an acute primary angleclosure
and a minimum six month follow up after GSL. After an average follow-up was of 32.4±13.9 months, visual acuity improved in
four (80%) eyes. Before GSL, the intraocular pressure (IOP) varied from 34 to 58 mmHg. After GSL, the IOP varied from 8 to 44
mmHg. IOP was normalized by GSL with or without medication in 80% of the eyes. Before GSL, all patients were on maximum
antiglaucomatous treatment including the use of 250 mg of oral acetazolamide three times daily. After GSL, three patients no longer
required antiglaucomatous medication and one needed to use one topical antiglaucomatous medication. GSL was effective and safe in
four patients and unsuccessful in one patient. An increase of the GSL success rate occurs when it is associated with phacoemulsification
and intraocular lens implantation.
Keywords: Glaucoma/surgery; Intraocular pressure; Ophthalmologic surgical procedures; Treatment outcome.
RESUMO
Analisamos retrospectivamente os dados clínicos de cinco pacientes com seio camerular fechado por sinéquias anteriores periféricas
(SAP) secundárias à crise aguda de fechamento angular primário e submetidos à goniossinequiálise (GSL). Os pacientes
apresentavam fechamento sinequial circunferencial por seis meses ou menos e foram acompanhados, no mínimo, por seis meses
após a GSL. Após um acompanhamento médio de 32.4±13.9 meses, a acuidade visual melhorou em quatro (80%) olhos. Antes da
GSL, a pressão intraocular (Po) variou de 34 a 58 mmHg. Após a GSL, a Po variou de 8 a 44 mmHg. A Po foi normalizada pela GSL
com ou sem medicação em 80% dos olhos. Antes da GSL, todos os pacientes estavam sob tratamento antiglaucomatoso máximo
incluindo o uso de 250 mg de acetazolamida por via oral três vezes ao dia. Após a GSL, três pacientes não mais necessitaram de
medicação antiglaucomatosa e um paciente necessitou usar apenas uma medicação tópica antiglaucomatosa. A GSL foi eficaz e
segura em quatro pacientes e não foi eficaz em um paciente. Ocorre um aumento da taxa de sucesso da GSL quando ela é associada
à facoemulsificação com implante de lente intraocular.
Descritores: Glaucoma; Pressão intraocular; Procedimentos cirúrgicos oftalmológicos; Resultado de tratamento.
1
Full Professor of Ophthalmology, Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) – Belo Horizonte (MG), Brasil;
2
Undergraduate Student, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) – Belo Horizonte (MG), Brasil; Bolsista de
Iniciação Científica (PIBIC – CNPq);
3
MD, Glaucoma Service, Hospital São Geraldo; Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Minas Gerais (HC-UFMG) – Belo Horizonte
(MG), Brasil.
Serviço de Glaucoma - Hospital São Geraldo, Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Minas Gerais (HC-UFMG) – Belo Horizonte (MG),
Brasil.
The authors declare no conflicts of interest
Recebido para publicação em: 20/5/2011 - Aceito para publicação em: 16/3/2012
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (1): 50-3

51
INTRODUCTION
Chronic angle-closure glaucoma (CACG) is characterized
by the permanent angle-closure resulting from peripheral
anterior synechiae (PAS) (1) . In many eyes that have
undergone one or more episodes of acute primary angle-closure
(APAC), the appearance of PAS is a consequence of the
transformation of the appositional closure of the angle into a
permanent closure. Peripheral anterior synechiae may also have
other causes (uveitis, ocular trauma, post operative complications
of glaucoma or cataract surgery or keratoplasty etc.) (1) .
Treatment of CACG remains challenging and in general, many
eyes with this type of glaucoma become blind because the
intraocular pressure (IOP) is extremely elevated and refractory
to clinical treatment. The elevated IOP cannot be reduced to
normal levels even under maximum topical antiglaucomatous
treatment and/or conventional antiglaucomatous surgery
(trabeculectomy with antimitotic).
Goniosynechialysis (GSL) is a surgical procedure that aims
to cut the PAS from the trabecular meshwork that still has a
hypothetically normal function (2-5) . In literature, some papers have
shown that GSL combined or not with phacoemulsification can
obtain good results in eyes with CACG, especially in those with
less than six months of the PAS appearance (2-9) . Canlis et al. (10)
showed that ultrasound biomicroscopy (UBM) can be useful in
evaluating pre and postoperative GSL. In Brazil, there is only
one case report of GSL performed by one of the authors (SC) (11) .
It was carried out on a patient with PAS due to two episodes of
acute primary angle-closure that did not respond to conventional
clinical treatment. This case was included in this series.
The aim of this study is to evaluate the effectiveness and
safety of GSL in patients with CACG due to APAC.
METHODS
We retrospectively analyzed the charts of five patients with
CACG who underwent GSL at the Glaucoma Service of São
Geraldo Hospital in the period from January, 2005 to february,
2011. This study was approved by the Research Ethics
Committee of the Federal University of Minas Gerais.
We registered the demographics, cause of CACG, visual
acuity (VA), IOP, conventional gonioscopy with a Goldmann
three-mirror lens, indentation gonioscopy with a Zeiss four-mirror
goniolens and medication before and after GSL. We included
only patients who had had one or more APAC episodes with a
circumferential synechial angle-closure (PAS in 360° of the
angle) for less than or up to six months and a minimum six month
follow-up after GSL. Preoperatively, we performed ultrasound
biomicroscopy (UBM) in all eyes. The GSL’s technique (Figure
1) was the same in all patients and performed by the same doctor
(SC). It consisted of two paracentesis, one nasal and the other
temporal, both performed with a # 15 scalpel. Afterwards, the
anterior chamber was deepened more than its normal depth by
the injection of 2% methylcellulose. The patient’s head was
inclined to one side in order that the surface of the iris was parallel
to the optical axis of the microscope. We used the Swan-Jacob
gonioprism lens (Ocular Instruments Inc., Bellevue, WA) (Figure
2) in order to better visualize the synechial region and its
extension such as it was done by other authors (12,13) . We then
introduced a delicate spatula pressing posteriorly its tip around
360° of the angle against the most peripheral iris adjacent to the
point of angle adhesion until the trabecular meshwork was
exposed. This maneuver was repeated along the circumference
of the peripheral iris until the angle was opened. The
methylcellulose was removed and replaced with a balanced saline
Figure 1: Scheme showing the goniosynechialysis’ technique (from:
Almeida HG, Boteon J. Glaucoma associado à ceratoplastia penetrante.
In: Almeida HG, Cohen R, editores. Glaucomas secund‡rios; 2a ed.
São Paulo: Roca; 2006. p. 311-25). Note the opened angle at the left
and the angle-closure at the right
Figure 2: Suan-Jacob gonioprism lens
Figure 3: UBM image illustrating an open region (red arrow) of the
angle behind the synechial angle-closure region
solution. In two eyes, GSL was the only procedure and in three
others having cataracts GSL was performed following corneal
clear phacoemulsification with intraocular lens implantation at
the same occasion. After GSL, we prescribed 0.1% prednisolone
six times a day and 1% atropine three times a day, tapered within
six weeks, and antibiotic drops four times a day for seven days.
In cases with inflammatory reaction (plasmoid anterior chamber
reaction), 40 mg of oral prednisolone were prescribed for five
days. The IOP was measured on the first post operative day, at
one, three and six months and at the last visit. In those eyes in
which the post operative IOP was still elevated, the pre operative
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (1): 50-3

52
Use of medication Pre GSL Post GSL
Patients using 250 mg of oral acetazolamide three times daily 5 1
Patients not using antiglaucomatous eye drops 0 3
P Patients using one antiglaucomatous eye drop 0 1
Patients using three antiglaucomatous eye drops 5 1
Average number of antiglaucomatous eye drops 3.0±0.0 0.8±1.3
GSL- goniosynechialysis
Table 1
Number of patients using antiglaucomatous eye drops and
oral acetazolamide before and after GSL
Table 2
Demographics, cause of chronic angle-closure glaucoma, visual acuity, pre and last post intraocular
pressure, and follow-up of patients who underwent goniosynechialysis
Patient/ Age/ Race Cause of Surgery APAC Pre Post Pre Post Follow-up
Eye Gender CACG time(mos.) GSLVA GSLVA GSLIOP GSLIOP (mos.)
1/LE 65/F Mullato APAC Phaco/GSL 1 LP 1 40 14 42
2/LE 60/F Mullato APAC GSL 3 LP LP 54 44 10
3/RE 63/F White APAC GSL 2 HM 1 50 14 23
4/RE 52/M Mullato APAC Phaco/GSL 1 0.1 0.4 58 17 48
5/RE 66/F White APAC Phaco/GSL 3 0.05 0.7 34 8 39
CACG - chronic angle-closure glaucoma; APAC - acute primary angle-closure; GSL - goniosynechialysis; VA - visual acuity; IOP - intraocular pressure;
Phaco - phacoemulsification; F - female; M - male; mos. - months; LE - left eye; RE - right eye; LP - light perception; HM - hand movements
antiglaucomatous medication was used. The complications during
and after GSL were registered. We compared the pre and post
operative data.
RESULTS
We included five patients, four (80%) females and one
(20%) male with ages ranging from 52 to 66 years old (61.2±5.0).
Three (60%) patients were mullato and two (40%) white.
The indentation gonioscopy exam revealed that synechial
angle-closure was present before GSL in 360° of the angle in all
eyes. Three (60%) patients developed PAS after one APAC
episode and two (40%) patients after two APAC episodes. Pre
operative UBM confirmed the synechial angle-closure in all eyes.
In two (40%) eyes (patients 1 and 5) UBM revealed a small
opening of the angle behind the synechial angle-closure region.
The circumferential synechial angle-closure was due to APAC in
all eyes (100%). All patients were taking 250 mg of oral
acetazolamide three times daily plus three antiglaucomatous eye
drops. The GSL was the only procedure in two (40%) eyes (Patients
2 an 3). In the other three (60%) eyes (patients 1, 4 and 5), GSL
was performed at the same occasion, following phacoemulsification
and intraocular lens implantation. Before GSL, the IOP had a
minimum value of 34 mmHg and a maximum value of 58 mmHg
with a median equal to 50 mmHg and a standard deviation equal
to 9.96. After GSL and at the average follow-up of 32.4±15.6
months, the IOP had a minimum value of 8 mmHg and a maximum
value of 44 mmHg with a median equal to 14 mmHg and a standard
deviation equal to 14.1. Considering only the four eyes in which
GSL was successful, the average pre operative IOP dropped from
45.5±10.6 to 13.3±3.8 mmHg post GSL.
At the last examination, conventional gonioscopy (Goldmann
three-mirror lens) showed that the angle was circumferentially
opened in four (80%) eyes. In one eye (patient 3), there was an
angle re-closure. Three (60%) eyes no longer required
antiglaucomatous medication and one (20%) needed to use one
topical antiglaucomatous medication. In one eye (Patient 3), GSL
was unsuccessful. This patient had had two APAC episodes before
GSL. After GSL, despite the instillation of 1% atropine eye drops
(three times a day), topical corticosteroid (six times a day) and
antibiotic eye drops (four times a day), the angle showed a PAS reclosure.
This patient remained using three antiglaucomatous eye
drops and using 250 mg of oral acetazolamide three times daily and
abandoned the treatment. The average number of antiglaucomatous
eye drops per patient decreased from 3.0±0.0 before GSL to 0.8±1.3
after GSL. Table 1 shows the comparison of antiglaucomatous
medication used by patients before and after GSL.
The best corrected pre operative VA varied from light
perception (two eyes) to 0.1 (one eye). In the last examination,
the best corrected VA improved in four (80.0%) eyes. Two eyes
had normal VA, one had VA equal to 0.7 and one, equal to 0.4.
The VA remained the same (LP) in one (20%) eye. Hyphema
was observed as a complication in per and postoperative in three
(60%) patients. In the post operative period, the hyphema
disappeared within one week. Plasmoid anterior chamber reaction
occurred after GSL in two (40%) eyes (patients 2 and 3). These
patients used 40 mg of oral prednisolone for five days with the
disappearance of the reaction. Table 2 summarizes the findings
in patients undergoing GSL
DISCUSSION
The diagnosis of CACG requires the complete ocular disease
history and a careful workup which includes slit lamp examination,
IOP measurement and indentation gonioscopy. The aim of treating
CAGC is to eliminate the underlying pathophysiological
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (1): 50-3

53
mechanism and consequently normalizing the IOP.
Goniosynechialysis is a surgical procedure designed to remove
PAS in an attempt to restore the physiological drainage of
aqueous humor in eyes with glaucoma refractory to medical
treatment and/or conventional surgery. According to literature,
GSL can obtain good results in about 80% of eyes in which PAS
has been present for up to one year after acute glaucoma or
after other types of refractory glaucoma (2-9) . GSL is mainly
indicated when PAS with at least 180º has been present for less
or up to a year. It can be associated with other procedures such
as trabeculotomy or phacoemulsification with or without
intraocular lens implantation (6-9,14,15) . In this paper, GSL was the
only surgical procedure in two (40%) eyes. In them, GSL was
successful in one (50%) eye but it was unsuccessful in the other
eye (50%) in which the IOP was previously much elevated. In
three (60%) eyes, GSL was associated with phacoemulsification
and intraocular lens implantation as it was done by other
authors (6,15) . In association with phacoemulsification and
intraocular lens implantation, the GSL success rate was 100%.
Overall, the GSL success rate was 80%. This is in agreement
with previously published literature (2-9) . As phacoemulsification
with intraocular lens implantation does not cause significant IOP
reduction, it seems to be clear that the IOP control was due to
GSL. In patients 1, 2 and 4, the phacoemulsification and
intraocular lens implantation was responsible for an extraordinary
VA improvement.
It is very important to emphasize that in spite of the fact
that four eyes (patients 1, 2, 3 and 4) in this series had pre
operatively presented a very high IOP (equal to or higher than
40 mmHg) refractory to the conventional clinical treatment, GSL
was crucial in normalizing the IOP.
Before performing GSL, the indentation gonioscopic exam
is indispensable because it provides the differentiation between
an appositional angle-closure and a permanent synechial angleclosure.
All UBM images taken from the five eyes confirmed the
findings of the indentation gonioscopy. As it was demonstrated
by some authors, UBM can be useful in evaluating pre and post
operative GSL (10) . In our experience, UBM can reveal, before
GSL, a small opening of the angle behind the synechial angleclosure
region as is shown on Figure 3. This finding can be useful
and important for the indication and the prognosis of GSL. Also,
it is necessary to emphasize that a short duration of the synechial
angle-closure might improve the prognosis for GSL as occurred
in four eyes of this series. In patients 1, 3 and 4, GSL or
phacoemulsification with GSL was performed between one and
two months after the APAC crisis. In the other patients, GSL
alone (patient 2) or phacoemulsification with GSL (patient 5)
was performed at three months after two APAC episodes. GSL
was successful in patient 5, whose IOP before GSL was much
lower (34 mmHg) than that of patient 2 (54 mmHg) in whom
GSL was unsuccessful.
When the synechial angle-closure is prolonged (more than
one year), it can lead to irreversible scarring of the trabecular
meshwork (2) . In such cases, GSL is ineffective.
GSL may have complications (4) . Plasmoid anterior chamber
reaction may occur as well as iridodialysis, ciclodyalisis, and irregular
pigmentation of the re-exposed trabecular meshwork,
secondary cataract and re-closure of the PAS. In this series,
plasmoid anterior chamber reaction occurred in two (40%) eyes
(Patients 2 and 3). After using 40 mg of oral prednisolone for
five days the plasmoid reaction disappeared. The hyphema may
result from lysis of the synechia (2) . In this series, hyphema was
observed during and after surgery in three (60%) eyes. The
hyphema disappeared in the first week after GSL. To minimize
the chance of GSL complications, the surgical maneuvers must
be done very delicately. An important aspect is the prevention
of PAS re-closure. To avoid this, the instillation of 1% atropine
eye drops (three times a day), topical corticosteroid (six times a
day), and antibiotic eye drops (four times a day) tapered within
six weeks is mandatory. In some cases 40 mg of prednisone orally
administered for five days might be necessary. In this series, GSL
was unsuccessful in only one eye in which a PAS re-closure
occurred despite the use of 1% atropine (three or four times a
day), topical corticosteroid (six times a day), and antibiotic eye
drops (four times a day) and 40 mg of prednisone orally
administered for five days.
CONCLUSION
Goniosynechialysis is an effective and safe procedure for
the treatment of chronic angle-closure glaucoma. The GSL success
rate is increased when it is performed in association with
phacoemulsification and intraocular lens implantation.
REFERENCES
1. Amerasinghe N, Aung T. Angle-closure: risk factors, diagnosis and treatment.
Prog Brain Res. 2008;173:31-45.
2. Campbell DG, Vela A. Modern goniosynechialysis for the treatment
of synechial angle-closure glaucoma. Ophthalmology.
1984;91(9):1052-60.
3. Shingleton BJ, Chang MA, Bellows AR, Thomas JV. Surgical
goniosynechialysis for angle-closure glaucoma. Ophthalmology.
1990;97(5):551-6.
4. Tanihara H, Nishiwaki K, Nagata M. Surgical results and complications
of goniosynechialysis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol.
1992;230(4):309-13.
5. Tanihara H, Negi A, Akimoto M, Nagata M. Long-term results of nonfiltering
surgery for the treatment of primary angle-closure glaucoma.
Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1995;233(9):563-7.
6. Teekhasaenee C, Ritch R. Combined phacoemulsification and
goniosynechialysis for uncontrolled chronic angle-closure glaucoma
after acute angle-closure glaucoma. Ophthalmology.1999;106(4):669-
74; discussion 674-5.
7. Lai JS, Tham CC, Chua JK, Lam DS. Efficacy and safety of inferior 180
degrees goniosynechialysis followed by diode laser peripheral
iridoplasty in the treatment of chronic angle-closure glaucoma. J Glaucoma.
2000;9(5):388-91.
8. Assalian A, Sebag M, Desjardins DC, Labelle PF. Successful
goniosynechialysis for angle-closure glaucoma after vitreoretinal surgery.
Am J Ophthalmol. 2000;130(6):834-5.
9. Lai JS, Tham CC, Lam DS. The efficacy and safety of combined
phacoemulsification, intraocular lens implantation, and limited
goniosynechialysis, followed by diode laser peripheral iridoplasty, in
the treatment of cataract and chronic angle-closure glaucoma. J Glaucoma.
2001;10(4):309-15.
10. Canlas OA, Ishikawa H, Liebman JM, Tello C, Ritch R. Ultrasound
biomicroscopy before and after goniosynechialysis. Am J Ophthalmol.
2001;132(4):570-1.
11. Cronemberger S. Goniossinequiálise no tratamento do glaucoma
crônico congestivo. Universo Visual. 2005;24:20-2.
12. Takanashi T, Masuda H, Tanito M, Nonoyama S, Katsube T, Ohira A.
Scleral indentation optimizes visualization of anterior chamber angle
during goniosynechialysis. J Glaucoma. 2005;14(4):293-8.
13. Fang AW, Yang XJ, Nie L, Qu J. Endoscopically controlled
goniosynechialysis in managing synechial angle-closure glaucoma. J
Glaucoma. 2010;19(1):19-23.
14. Harasymowycz PJ, Papamatheakis DG, Ahmed I, Assalian A, Lesk M,
Al-Zafiri Y, et al. Phacoemulsification and goniosynechialysis in the
management of unresponsive primary angle closure. J Glaucoma.
2005;14(3):186-9.
15. Kiuchi Y, Tsujino C, Nakamura T, Otori Y, Mochizuki H.
Phacoemulsification and trabeculotomy combined with
goniosynechialysis for uncontrollable chronic angle-closure glaucoma.
Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2010;41(3):348-54.
Autor correspondente:
Sebastião Cronemberger
Rua Martim de Carvalho, nº 410/501 – Santo Agostinho
CEP 30190-090 – Belo Horizonte - MG
E-mail: secronem@gmail.com
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (1): 50-3

54RELATO DE CASO
A tomografia de córnea e segmento
anterior na propedêutica do exame
complementar na avaliação de ectasia
Simplifying ectasia screening with corneal
and anterior segment tomography
Bruno de Freitas Valbon 1 , Rodrigo Teixeira Santos 1,2 , Isaac Ramos 1 , Ana Laura Canedo 1 , Leonardo Nogueira 1 ,
Renato Ambrósio Jr. 1
RESUMO
Descrevemos a importância da tomografia de córnea e segmento anterior na propedêutica do exame complementar na avaliação de
ectasia. Esta descrição da interpretação clínica dos índices da tomografia de córnea e segmento anterior (Pentacam – Oculus, Wetzlar,
Germany) neste relato de caso, demonstra a relevância de uma nova tecnologia na avaliação da córnea e segmento anterior na
suspeita de ceratocone. O diagnóstico de ceratocone foi excluído pela análise dos índices tomográficos de ectasia. Detectou-se
assimetria entre os lados nasal e temporal por meio da avaliação do mapa de profundidade de câmara anterior. No exame
biomicroscópico sob midríase foi constatado subluxação do cristalino, sendo assim devemos estar atentos não somente aos índices
tomográficos corneanos na avaliação do exame complementar e sim analisarmos outros dados importantes oferecidos pela tomografia
de córnea e segmento anterior.
Descritores: Tomografia; Topografia da córnea; Ceratocone; Subluxação de cristalino; Segmento anterior do olho; Dilatação
patológica; Relato de casos
ABSTRACT
The methodology currently used for interpretation of the cornea and anterior segment tomography for the diagnosis of corneal ectasia.
Description of the clinical interpretation of anterior segment tomography (Pentacam - Oculus, Wetzlar, Germany); case report of the
ectopia lentis demonstrating the importance o evaluation of the cornea and anterior segment of the keratoconus. We excluded the disease,
analyzing the tomographic analysis of rates of ectasia and observe an asymmetry between nasal and temporal sides in assessing the
depth map of the anterior chamber. On the biomicroscopic examination in mydriasis, was found a ectopia lentis. We must be mindful not
only to corneal tomography indices to evaluate a diagnostic test, but look at other important information provided by anterior segment
tomography.
Keywords: Tomography; Corneal topography; Keratoconus; Ectopia lentis; Anterior eye segment; Dilatation, pathologic; Case
reports
1
Grupo de estudos de Tomografia e Biomecânica de Córnea – Rio de Janeiro (RJ), Brasil;
2
Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) – Escola Paulista de Medicina, Setor de Córnea e Cirurgia Refrativa – São Paulo (SP), Brasil.
Os autores declaram não haver conflitos de interesse
Recebido para publicação em: 19/3/2012 - Aceito para publicação em: 29/5/2012
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (1): 54-8

A tomografia de córnea e segmento anterior na propedêutica do exame complementar na avaliação de ectasia
55
INTRODUÇÃO
Aevolução da cirurgia refrativa determinou uma necessidade
de métodos avançados de screening e diagnóstico
de ectasia. Desde o advento da topografia
corneana (1) , que estuda detalhadamente a face anterior da
córnea, novas tecnologias incrementam a propedêutica para caracterização
da córnea em nível tomográfico (2) .
A tomografia de córnea (2) por meio de mapas de elevação
anterior e posterior, o perfil de progressão paquimétrica e os
índices tomográficos, como ART (Ambrosio Relational Thinnest)
e parâmetro D (deviation) podem ajudar-nos a buscar e diferenciar
córneas normais e doentes, ou susceptíveis a doença.
Além disso, a tomografia de córnea e segmento anterior (3)
nos possibilita analisar dados, como a imagem de Scheimplufg,
densitometria do cristalino, estudo do posicionamento de lentes
intraoculares e da câmara anterior por meio do ângulo, volume
e profundidade.
Neste artigo, há uma demonstração da importância da
propedêutica do exame complementar, ao excluir doença numa
suspeita de ceratocone, por meio dos índices tomográficos
corneanos e diagnosticar uma subluxação de cristalino, ao atentar
em outros dados fornecidos pela tomografia, como avaliação
do estudo da câmara anterior observando assimetria deste mapa
entre os lados nasal e temporal.
Relato de caso
Dados clínicos e exames complementares
Paciente de 16 anos, sexo masculino, veio encaminhado com
suspeita de ceratocone para realização de tomografia de córnea
e segmento anterior. Não apresentava história pessoal e familiar
de doença ocular e sistêmica. Havia realizado topografia
corneana com ceratometria simulada de 45.80 @178° / 48.70 no
olho direito (OD) e 45.20 @174° / 48.50 no olho esquerdo (OE),
apresentando resultado inconclusivo. Possuía paquimetria central
de 580 e 585 μm em OD e OE, respectivamente.
A tomografia de córnea em 3D (1,3) por meio de mapas de
elevação anterior e posterior, o perfil de progressão paquimétrica
e os índices tomográficos, como ART (Ambrosio Relational
Thinnest) e parâmetro D (deviation), podem ajudar-nos a diferenciar
córneas normais e doentes, pois aumentamos a sensibilidade
e especificidade, ao utilizarmos este teste diagnóstico (4) .
Ao realizarmos a tomografia de córnea e segmento anterior
neste paciente, podemos analisar o software de Belin/
Ambrosio Enhanced Display (BAD) e assim interpretá-lo, sendo
os principais objetivos deste display (BAD) (4) identificar e
excluir doenças em casos suspeitos e avaliar córneas susceptíveis
à ectasia pós-Lasik.
Na Figura 1 A, podemos observar o mapa topográfico
sagital anterior do OD, com ceratometria simulada de 44.1 @
179.8 / 48.1. Na Figura 1 B, observamos o mesmo mapa acima do
OE, com ceratometria simulada de 45.1 @ 177.8 / 48.2. Em ambos
os olhos, notamos uma curvatura acentuada com uma leve
assimetria superior.
Nas Figuras 2 e 3, observamos os mapas de elevação anterior
e posterior, mapas de subtração, curva de progressão
paquimétrica e índices de progressão paquimétrica do OD e OE,
respectivamente. Na Figura 2, podemos perceber os mapas de
elevação anterior e posterior sem alterações, conjuntamente com
os mapas de subtração, “caminhando” para zona verde (< 12
μm) que significa zona de conforto e segurança. Ao analisarmos,
os gráficos de progressão paquimétrica, principalmente o
Percentual Thickness Increase (PTI), descrito por Ambrósio et
al. (5) , percebemos um escape nos 6.0 mm, porém se mantendo
dentro do intervalo de confiança de 95%, confirmando uma distribuição
paquimétrica normal.
Ao estudar os índices deviation (parameter D) do BAD,
Ambrósio e cols. (dados não publicados, 2010), demonstraram
que o melhor cut off para diferenciar olhos com ceratocone e
normais é de 1,6. Este paciente apresenta no BAD, um D
(parameters deviation) de 1,06, valor abaixo do melhor cut off.
O conceito do Ambrosio Relational Thinnest (ART) que
avalia o ponto mais fino sobre os índices de progressão
paquimétrica, num estudo realizado por Ambrósio et al. (6) mos-
Figura 1A: Topografia corneana; mapa sagital anterior do olho direito
Figura 1B:Topografia corneana; mapa sagital anterior do olho esquerdo
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (1): 54-8

56
Valbon BF, Santos RT, Ramos I, Canedo AL, Nogueira L, Ambrósio Jr. R
Figura 2 B/A: Enhanced ectasia do olho direito
Figura 3 B/A: Enhanced ectasia do olho esquerdo
Figura 5. Imagem de Scheimplufg mostrando descentralização do
cristalino temporal inferior sem midríase
Figura 4: Mapa de profundidade de câmara anterior; observa-se
assimetria entre o lado nasal e temporal do olho direito
tra que a curva ROC para o ART (divisão do ponto mais fino
sobre o índice de progressão paquimétrica) Average e Maximum
são 0,987 e 0,983, respectivamente. O melhor cut off destes
parâmetros neste estudo (6) (ART Average e ART Maximum),
para diferenciar olhos normais e com ceratocone é de 424 e 339,
respectivamente. Ao fazermos a divisão do ponto mais fino sobre
os índices de progressão paquimétrica Ave e Max, neste caso
do OD, observamos um valor de ART Ave e ART Max de 578 e
452, respectivamente, bem acima dos melhores cut off, citados
acima.
Na Figura 3, podemos observar todos estes índices
tomográficos corneanos acima descritos, do olho esquerdo. Podemos
notar, pelos mapas de elevação anterior e posterior e de
Figura 6: Imagem da biomicroscopia (sem midríase)
subtração, que o OE se encontra na zona verde (< 12 μm). Ao
observarmos o PTI (5) , notamos um escape também em 6.0 mm,
semelhante ao OD, porém se mantém também dentro do intervalo
de confiança de 95%. O parameter D encontrado é de 0,96
e ao fazermos a divisão do ponto mais fino sobre os índices de
progressão paquimétrica Ave e Max, encontramos um ART Ave
e Max de 618 e 485, respectivamente.
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (1): 54-8

A tomografia de córnea e segmento anterior na propedêutica do exame complementar na avaliação de ectasia
57
Figuras 7 A e B: Imagem de Scheimplufg sob midríase; podemos observar a zônula do cristalino
Figuras 8 A e B: Imagem da biomicroscopia sob midríase
De acordo com o estudo de Ambrósio et al. (4-6) , ambos os
olhos não apresentam sinais tomográficos característicos de
ceratocone, sendo assim é possível excluirmos a possibilidade de
doença corneana neste caso.
Ao complementarmos a análise do exame complementar
por meio da tomografia de córnea e segmento anterior, podemos
notar uma assimetria entre o lado nasal e temporal do mapa
de profundidade da câmara anterior (Figura 4) e uma
descentralização inferior do cristalino na imagem de Scheimpflug
no olho direito (Figura 5).
Sabemos que a tomografia de córnea e segmento anterior
(3) , nos possibilita analisar, além de importantes dados referentes
à córnea, dados como imagem de Scheimplufg,
densitometria do cristalino, estudo do posicionamento de lentes
intraoculares e o estudo da câmara anterior, como o ângulo,
volume e sua profundidade. A medida da profundidade da
câmara anterior (3) é realizada considerando a distância do
endotélio no ápice corneano até a curvatura anterior do cristalino,
em milímetros. Além disso, é possível medir manualmente
a profundidade em qualquer posição do seguimento
anterior, que é de extrema importância, principalmente na
avaliação pré e pós-operatórias de candidatos a implantes
intraoculares em olhos fácicos.
Com estas observações acima descritas no mapa de profundidade
de câmara anterior e na imagem de Scheimplufg
do olho direito, realizamos exame biomicroscópico (Figura 6),
no qual não percebemos nenhuma alteração. Repetimos o exame
sob midríase, e ao observarmos a imagem de Scheimpflug,
notamos a zônula do cristalino bem aparente (Figuras 7 A e
B) e ao repetir a biomicroscopia, detectamos subluxação do
cristalino temporal inferior (Figuras 8 A e B). O paciente foi
referido ao médico assistente de origem, com todas as orientações
devidas.
CONCLUSÃO
Considerando as constantes inovações tecnológicas disponíveis
em cirurgia refrativa, devemos destacar a tomografia de
córnea e segmento anterior (2) que nos permite a detecção, o acompanhamento
e a exclusão de doenças com maior precisão.
O termo tomografia do segmento anterior tem sido utilizado
para descrever os métodos propedêuticos que permitem
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (1): 54-8

58
Valbon BF, Santos RT, Ramos I, Canedo AL, Nogueira L, Ambrósio Jr. R
uma análise completa desta região, quer seja pelo princípio óptico
de Scheimpflug, por coerência óptica ou por ultrassonografia de
alta frequência.
A análise do segmento anterior por meio da imagem de
Scheimpflug (3) , neste caso, nos permitiu excluir a doença em caso
suspeito de ectasia pelos índices tomográficos corneanos, e diagnosticar
subluxação de cristalino ao identificarmos assimetria
no mapa de profundidade de câmara anterior.
Este artigo demonstrou que a tomografia nos assegura
um grande auxílio na propedêutica clínica diagnóstica da córnea
e segmento anterior.
REFERÊNCIAS
1. Klyce SD. Computer-assisted corneal topography. High-resolution
graphic presentation and analysis of keratoscopy. Invest Ophthalmol
Vis Sci. 1984;25(12):1426-35.
2. Ambrósio R Jr, Belin MW. Imaging of the cornea: topography vs tomography.
J Refract Surg. 2010;26(11):874-9.
3. Ambrosio Júnior R, Netto MV, Schor P, Chalita MR, Chamon W,
editores. Wavefront, topografia e tomografia da córnea e segmento
anterior: atualização propedêutica em cirurgia refrativa. Rio de
Janeiro: Cultura Médica; 2006.
4. Belin MW, Khachikian SS, Ambrósio R Jr, Salomão M. Keratoconus/
ectasia detection with the Oculus Pentacam: Belin/Ambrósio enhanced
ectasia display. Highligths. 2007;35(6).
5. Ambrósio R Jr, Alonso RS, Luz A, Coca Velarde LG. Corneal thickness
spatial prole and corneal-volume distribution: tomographic indices to
detect keratoconus. J Cataract Refract Surg. 2006;32(11):1851-9.
6. Ambrósio R Jr, Caiado AL, Guerra FP, Louzada R, Roy AS, Luz A, et
al. Novel pachymetric parameters based on corneal tomography for
diagnosing keratoconus. J Refract Surg. 2011;27(10):753-8.
Autor correspondente:
Bruno de Freitas Valbon
Av. Conde de Bonfim, nº 211 - Sala 712 – Tijuca
CEP 20520050 – Rio de Janeiro (RJ), Brasil
Tel: 55 (21) 8103-7117
e-mail: valbonbruno@ig.com.br
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (1): 54-8

ARTIGO DE REVISÃO59
Paralisia do VI nervo (abducente)
VI nerve palsy (abducens palsy)
Renato Luiz Nahoum Curi¹, Ian Curi Bonotto de Oliveira Costa², Tábatta Graciolli Moreira Barroso 3
RESUMO
Neste trabalho foi realizada uma revisão da literatura com o objetivo de integrar e compilar artigos disponíveis sobre a paralisia do
VI nervo (abducente) para rever suas características clínicas, etiologias possíveis e os procedimentos clínicos, farmacológicos e
cirúrgicos para seu tratamento. Primeiramente, descreve-se sua ação, localização, trajeto e possíveis lesões, depois seus principais
fatores etiológicos para em seguida abordar-se o diagnóstico e o tratamento. Proposta de transposição de Carlson-Jampolsky
isolada no tratamento cirúrgico da paralisia do VI nervo é também apresentada.
Descritores: Nervo abducente; Doenças do nervo abducente/etiologia; Doenças do nervo abducente/cirurgia; Paralisia/
cirurgia; Paresia; Transposições musculares; Procedimentos cirúrgicos oftalmológicos/métodos
ABSTRACT
The authors review the basic aspects, etiology, clinical signs, diagnosis and treatment of the VI nerve palsy. Review the possible causes of
abducent paralysis and location of determinant lesions. The clinical signs and clinical follow up are also observed in order to guide the
etiology and therapeutic. The authors describe the clinical, pharmacological and surgical treatment. The authors emphasizes their
proposal of VI nerve palsy correction using the isolated Carlson-Jampolsky transposition.
Keywords: Abducens nerve; Abducens nerve diseases/etiology; Abducens nerve diseases/surgery; Palsy/surgery; Paresis;
Ophthalmologic surgery procedures/methods
1
Universidade Federal Fluminense (UFF) Niterói (RJ); ION – Instituto de Oftalmologia de Niterói – Niterói (RJ), Brasil;
2
Residente de oftamologia do Hospital Federal dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro - H.F.S.E. – Rio de Janeiro (RJ), Brasil;
3
Residente de oftamologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) – Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Trabalho realizado na Disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense (UFF) – Niterói (RJ) e no
ION – Instituto de Oftalmologia de Niterói – Niterói (RJ), Brasil.
Os autores declaram não haver conflitos de interesse
Recebido para publicação em: 26/10/2011 - Aceito para publicação em: 18/5/2012
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (1): 59-69

60
Curi RLN, Costa ICBO, Barroso TGM
INTRODUÇÃO
OVI nervo (abducente) inerva apenas um músculo
extraocular, o reto lateral homolateral, que tem como
ação básica a abdução do olho. Sua deficiência induz a
uma limitação, de maior ou menor intensidade da abdução e um
desequilíbrio de forças horizontais, com predomínio tônico do
reto medial íntegro, consequente esotropia e diplopia homônima
(Figura 1). Pequenas esotropias podem ser mascaradas ou
compensadas por torcicolo com a cabeça girada na direção da
ação do músculo lesado, bem como aumento da amplitude
fusional horizontal. Na fixação para perto pode ocorrer equilíbrio
em convergência, sem diplopia, o que melhora o quadro
sintomático. Desvios maiores e mais antigos, com distúrbios
musculares secundários, não são, em geral, compensados e a
diplopia é permanente, seja na fixação para longe, seja para perto
(1-5) .
Em algumas estatísticas mais antigas, a paralisia do VI nervo
era considerada a mais frequente entre as paralisias dos músculos
extraoculares. Com o aumento do número de traumatismos
crânioencefálicos, mesmo de pequena monta, muitos relacionados
a acidentes de trânsito ou isolados, a paresia do IV nervo
(troclear) passou a ser a primeira em ocorrência em qualquer
levantamento estatístico, sendo a do VI nervo colocada em segundo
lugar.
A paresia ou paralisia isolada do VI nervo, apesar de apresentar
quadro clínico de fácil observação, muitas vezes apresenta
diagnóstico etiológico difícil, devendo sempre haver pesquisa
clínica e neurológica completas (1,3,5,6) .
É importante afastar deficiências de abdução, congênitas
ou adquiridas não decorrentes de paralisia do abducente, que
mascaram o diagnóstico, como a síndrome de Möebius, a
síndrome de Duane, restrições mecânicas mediais como na doença
de Graves e na fratura de parede medial da órbita (1,3,4,6)
(Figuras 2 e 3).
Etiologia
O comprimento do VI nervo, em seu trajeto desde a origem
no tronco cerebral, incluindo sua passagem na base do crânio,
ascensão pela parte petrosa do osso temporal até o seio
Figura 1: Paresia ou paralisia do VI nervo (abducente) à esquerda;
esotropia esquerda com grande limitação de abdução, aumentando
em levoversão
cavernoso que é por ele atravessado antes de penetrar na órbita
e aí atingir o músculo reto lateral, facilita a ação de vários fatores
etiológicos em suas lesões periféricas (1,3,5-7) .
Lesões centrais, quando nucleares, produzem paralisia do
olhar para o lado lesado. Lesões fasciculares (intrapontinas) são
associadas às de outros nervos cranianos como o V nervo
(trigêmeo), o VII (facial), das vias motoras dos membros, com
hemiparesias contralaterais, e constituem as síndromes pontinas.
Junto ao clivus, o VI nervo pode ser afetado por neoplasias prépontinas,
por compressões pedunculares produzidas por deslocamentos
devido a massas tumorais na fossa média e posterior,
meningites, entre outras. Hipertensão intracraniana geralmente
causa paralisia bilateral do VI por compressão nesta área (5-7,9)
(Figura 4).
Antes de penetrar no seio cavernoso, o VI nervo ascende
Figura 2: Síndrome de Duane bilateral, pré e pós-operatório
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (1): 59-69

Paralisia do VI nervo (abducente)
61
junto à parte petrosa do osso temporal. O processo infeccioso
do ouvido médio, afetando o osso, frequentemente com
osteomielite da porção petrosa do temporal (petrosite), pode
levar à paralisia do VI e VII, acompanhadas de dor intensa devido
à afecção do trigêmeo, de quadro geral ligado à gravidade da
infecção, podendo chegar à meningite, em conjunto constituindo
a Síndrome de Gradenigo (5-7,9) .
Trauma que leve à fratura da parte petrosa do temporal
pode levar a quadro óculo-motor semelhante e extravasamento
de líquor ou sangue através do ouvido (sinal de Battle) (6,7,9) .
Ao penetrar no seio cavernoso, o VI nervo juntamente
com o III, IV, o ramo oftálmico do V e o simpático, no plexo
carotídeo podem ser afetados em quadros típicos desta área
produzidos por trombose, tromboflebite, aneurisma e fístula
carótido cavernosa. Oftalmoplegia total, dor no território
trigeminal afetado, não raro síndrome de Horner, além de sinais
vasculares relacionados com retenção venosa ou fístula
(proptose, hiperemia, quemose, dilatação vascular em cabeça de
medusa, sopro e glaucoma secundário) constituem quadro característico
de lesões no seio cavernoso (3,5-7) . Paresias
oculomotoras múltiplas semelhantes às anteriores, com proptose
e dor falam em favor de processos inflamatórios ou tumorais do
ápice da órbita ou da fissura orbital superior. Oftalmoplegia
dolorosa por processo inflamatório da fissura orbital superior
constitui a síndrome de Tolosa-Hunt (5-7) . Processos expansivos
no ápice da órbita podem levar a quadros semelhantes, seja com
acuidade visual preservada (síndrome de Rochon-Duvignaud) (5-
7)
, seja com compressão do nervo óptico e baixa visual (síndrome
de Rollet) (5-7) .
Glaser e Bachynski (5) resumem as causas de paralisias de
VI nervo no Quadro 1.
Os quadros associados obrigam a pesquisa neurológica e
clínica detalhadas e profundas, tentando buscar o fator etiológico.
No entanto, grande número de casos corresponde à paralisia
isolada do VI nervo, sem qualquer afecção associada. Nestes
casos o exame clínico-neurológico deve ser realizado, porém em
grande número de casos a etiologia permanece obscura. Exames
neurorradiológicos raramente mostram algum resultado,
só devendo ser realizados em casos progressivos ou quando
surgem alterações de outros nervos cranianos (3,5-8)
Quadro clínico
A intensidade da deficiência do reto lateral produzida pelo
agente causal rege o quadro. Deficiência pequena ou incipiente
pode levar à diplopia homônima e/ou nistagmo terminal na versão
em direção ao músculo lesado, onde se manifesta esotropia
devida e proporcional à própria perda de ação, não havendo
Figura 3: Paciente com alta miopia e grande esotropia, sem movimentos
oculares, seja para abdução, elevação ou abaixamento em ambos
os olhos; aspecto de estrabismo fixo por paralisia bilateral de VI nervo
apresentando pequenos movimentos de convergência. Na tentativa
de cirurgia corretiva não foi encontrado nenhum dos 12 músculos
extraoculares, havendo apenas bridas fibrosas muito finas em substituição
aos retos mediais, daí a posição estática
Figura 4: Paresia bilateral de VI nervo devido à hipertensão
intracraniana por tumor hipofisário; Notar aumento da sela túrcica e
aspecto do tumor na necropsia
desvio nas outras posições do olhar (1) . O desequilíbrio tônico
entre os músculos horizontais do olho afetado faz com que se
desenvolva hiperfunção do RM que tende a espraiar a esotropia
no sentido da posição primária, onde passa a ocorrer diplopia e
torcicolo compensador, com a cabeça girada em direção à ação
do músculo afetado, mantendo-se a bifixação em versão
Quadro 1
Paralisias e paresias de VI nervo - fatores etiológicos
Não localizados
Hipertensão intracraniana
Trauma
Punção lombar ou raquianestesia
Hipertensão arterial
Diabetes
Para-infecções (pós-virais; infecções
de ouvido médio na criança)
Meningite basal
Localizados
Síndromes pontinas (vasculares, por desmielinização, tumorais)
Lesões no ângulo cerebelo-pontino (neuroma de acústico, meningioma)
Lesões no clivus (carcinoma, cordoma)
Lesões na fossa média (tumor, petrosite)
Lesões no seio cavernoso (tumor, inflamação, aneurisma, fístula)
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (1): 59-69

62
Curi RLN, Costa ICBO, Barroso TGM
Figura 5: Paresia do VI nervo esquerdo em criança com varicela
Figura 6 : Criança da figura 5 após cura total espontânea
contralateral onde não há ainda desvio e a visão binocular é
preservada (1) . Contratura do RM também se produz de modo
proporcional à intensidade da lesão do RL, criando fator mecânico
que restringe a abdução já débil. Nesta fase ocorre o aumento
do ângulo de desvio em posição primária e o surgimento
de esotropia também na lateroversão oposta, tornando a diplopia
presente em todas as posições do olhar (1,5, 9,10) .
Recuperação espontânea do RL ocorre em grande número
de casos na dependência da etiologia e da eficácia de seu
tratamento. O retorno da função do RL pode levar à cura completa
(5,7,9) . Contratura de RM instalada impede a melhora do
quadro clínico apesar da melhora da função do RL, restando o
desvio com causa predominantemente mecânica restritiva (1,5,9,10) .
No entanto, apesar da instalação da contratura ser quase imediata,
observa-se na prática que em casos de causa vascular, diabética
e viral a recuperação se dá sem que haja contratura final.
Ocorrência de paralisia do RL no olho fixador pode levar à
hiperfunção e consequente contratura do RM contralateral por
estímulo inervacional permanente, o que se manifesta por ângulo
de desvio maior e quadro de esotropia que pode se tornar
progressivamente alternante, com alterações motoras bilaterais,
inclusive com pequenos deficits de RL decorrentes de inibição
inervacional inicial e de restrição mecânica com o desenvolvimento
de contratura do RM. Paralisias bilaterais não são raras,
com grandes ângulos, diplopia permanente e torcicolo com a
cabeça girada na direção do olho fixador, torcicolo este não devido
a bloqueio de diplopia, mas devido à posição estática do
olho em esotropia (1,5,9-12) .
Diagnóstico
As queixas de diplopia, o quadro clínico oculomotor, com
esotropia e limitação uni ou bilateral da abdução levam facilmente
ao diagnóstico da paralisia do VI nervo. Avaliação clínica
e neurológica é fundamental no diagnóstico etiológico e instalação
de terapêutica adequada em cada caso. Avaliação
oftalmológica visa à observação das alterações motoras, suas
consequências sobre o sistema oculomotor, sua evolução, buscando-se
a indicação de condutas oftalmológicas que minimizem
a sintomatologia durante a evolução do quadro e que tendam a
evitar sequelas que, uma vez estabelecidas, podem ser tratadas
de modo independente do tratamento causal instalado. Importa
fundamentalmente o estudo do desvio ocular nas diversas posições
do olhar horizontal, da função do reto lateral e da contratura
do reto medial (1,3-5,7) . Medidas sequenciais do desvio em cada
posição do olhar, observando-se o grau de incomitância, a presença
do desvio na posição primária e na versão em direção
contrária ao músculo lesado, levam à observação da piora ou
melhora do quadro clínico, em consonância com o tratamento
neurológico por acaso iniciado. Aumento do ângulo de desvio
na direção do músculo afetado pode falar em maior ou menor
grau de deficiência do RL, bem como de maior ou menor restrição
causada pela contratura do RM homolateral, o que se manifesta
também por maior ou menor ângulo de esotropia no olhar
em direção oposta (1,5,9) . Quanto ao estudo da função do RL, o
teste de geração de forças de Scott é bastante simples e fidedigno,
dependendo da prática do examinador. Após anestesia tópica
fixa-se uma pinça no limbo temporal do olho lesado, leva-se o
olho até a adução e solicita-se ao paciente para realizar movimento
rápido na direção do músculo RL examinado, sentindose
na pinça a força deste músculo. Não raro a força é tão eficaz
que provoca rotura da conjuntiva. Pinças dinamométricas podem
ser utilizadas, porém não são essenciais na clínica. Importante
atentar para o fato de que grandes contraturas do RM,
mantendo o olho fixado em adução, podem levar a falsos resultados
do teste devido à pequena amplitude de movimento que o
olho pode realizar no sentido da abdução. Diagnóstico de paralisia
ou paresia intensa pode ser feito, quando na realidade o
músculo RL é efetivo, porém o fato não se manifesta. Observações
da ação do RL pelo teste de geração de forças em pacientes
que têm o RM desinserido sob anestesia tópica pode demonstrar
o erro (1,5,9,10,13) .
A avaliação da contratura do RM se faz com o teste de
ducções passivas, quando se fixa a pinça no limbo medial e se
leva o olho no sentido da abdução. Maior ou menor restrição
mecânica se manifesta de acordo com a força que se tem que
utilizar. Grandes contraturas podem impedir qualquer movimento
passivo do olho. Restrições induzidas por alterações
conjuntivais também são demonstradas, principalmente com formação
de dobra da conjuntiva em direção à pinça (1,3,5,9,10) .
Eletro-oculografia ou eletromiografia são testes que podem
levar aos mesmos resultados, porém atualmente são pouco
utilizados em clínica. Avaliação sequencial com eletro-oculografia
pode facilitar a observação da melhora ou piora da condição do
RL afetado (9,10,13) .
O diagnóstico da condição de cada músculo isoladamente
pode facilitar o planejamento da correção do desvio (1,3) .
Tratamento
Cura espontânea pode ocorrer, principalmente nos quadros
com etiologia viral, vascular e outros em que não se consegue
chegar a diagnóstico etiológico.
Tratamento clínico e neurológico devem ser instituídos restando
para o oftalmologista a terapêutica ocular possível, visando
às manifestações clínicas, às condições da musculatura
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (1): 59-69

Paralisia do VI nervo (abducente)
63
extrínseca e às sequelas motoras e posicionais do olho afetado.
Nos casos de doenças vasculares, como diabetes e arteriosclerose
há a recuperação gradativa do quadro, quando o paciente
nota a aproximação progressiva entre as imagens diplópicas. Instituição
de tratamento geral para o controle das doenças é eficaz.
Do mesmo modo, doenças infecciosas, principalmente virais, recuperam-se,
podendo haver a recuperação da paresia do RL, na
dependência da instalação de contratura do RM (1,3,6,8,10,12) (Figuras
5 e 6).
Tratamento clínico
Visa o conforto do paciente, e, se possível tentar evitar
secundarismos e consequente contratura muscular do antagonista
homolateral, que pode evoluir de maneira mais ou menos
rápida, prejudicando a melhora do quadro mesmo quando há
melhora da ação do reto lateral.
Oclusão: Objetiva o conforto do paciente com relação à
diplopia e ao torcicolo. Quadro sem diplopia ou torcicolo em
posição primária, ou que se apresenta estável com pequeno ângulo
de desvio e pequeno torcicolo em posição primária pode
não se beneficiar da oclusão. No entanto, cabe discutir a
efetividade da oclusão do olho são, do olho lesado, ou da oclusão
alternante, sobre as alterações motoras. A oclusão do olho bom
em casos menores com boa ação residual do RL pode ser realizada
com o objetivo de, ao se estimular o reto lateral lesado para
a fixação deste olho em abdução, haja estímulo exagerado para
o RL, o que induz pelas leis inervacionais a estímulos inibitórios
também amplificados para o RM deste olho, produzindo constante
relaxamento do RM e buscando-se assim evitar a instalação
da contratura, ao mesmo tempo em que se permite a função
ativada do RL. Em casos em que a lesão é mais grave, a abdução
muito comprometida e, já com torcicolo dependente de
contratura do RM, esta conduta pode ser dificultada. A oclusão
do olho são pode levar à manutenção do torcicolo na dependência
da posição de equilíbrio estático deste olho, havendo dificuldade
de orientação espacial e rejeição do paciente apesar de não
haver diplopia, porém sem qualquer perspectiva de influência
sobre os distúrbios de contração do músculo em si (1,5,9,10) .
Nos casos com maiores ângulos, mais tempo de instalação
ou com torcicolos com grandes desvios da cabeça, clinicamente
representando quadros em que já ocorre desequilíbrio tônico
maior na PPM, ou mesmo com diplopia permanente em todas as
miradas horizontais e consequente contratura do RM, a oclusão
do olho lesado é a satisfatória, pois bloqueia a diplopia e evita a
desorientação espacial induzida pela posição estática do olho
afetado em adução, podendo ser a regra em todos os casos unilaterais
(1,3,10,12) .
Oclusão alternante pode ser considerada em casos em que,
por reequilíbrio muscular, se desenvolvam alterações motoras
bilaterais e o quadro clínico evolua para uma esotropia paralítica
alternante que não é rara, porém fala em favor de quadros
antigos e com alterações musculares definidas, ou em casos de
lesões bilaterais de VI nervo. O importante a ser observado nos
casos alternantes é a possibilidade de cada olho conseguir fixar
em PPM, o que facilitará a aceitação da oclusão (1,5,10) .
Prismação: Prismas de base temporal podem ser utilizados
em quadros de pequenos ângulos ou esotropias residuais
pós-cirúrgicas estáveis. Consegue-se bloqueio satisfatório da
diplopia em PPM, que deve aparecer em outras posições do
olhar, bem como melhora do torcicolo, geralmente bem aceitos
pelo paciente (1,3,8,10) .
Ângulos maiores, em que o valor do prisma a ser utilizado
seja grande, dificultam sua aceitação, seja quando em um só olho,
devido à baixa visual produzida e dissociação de cores induzida
pelo prisma, seja quando divididos em ambos os olhos, devido à
produção de desorientação espacial devido ao prisma frente ao
olho fixador.
Avaliação da prismação pelo médico e pelo paciente é fundamental,
podendo ser montado em armação de provas de modo
a permitir que o paciente fique por algum tempo utilizando-a.
Pode-se realizar prismação associada à oclusão com objetivo
de controlar a diplopia e ao mesmo tempo agir sobre a instalação
de secundarismos (prismação de Guibor) (3,9,10) . Faz-se a
oclusão do olho lesado e coloca-se o maior prisma possível frente
ao olho são. A fixação mantida por este olho através do prisma
é realizada em convergência, havendo indução de grande
estímulo ao reto medial deste olho, que se transmitirá ao reto
lateral lesado do outro olho, que se encontra ocluído. Se o RL é
parético, terá superativação com melhora de sua performance,
se é paralítico não haverá resposta contrátil, porém em ambos
os casos haverá grande inibição do RM do olho lesado, buscando
evitar contraturas. O método, apesar de sua base teórica correta,
é de difícil aplicação, pois a necessidade de prisma de grande
magnitude frente ao olho deixado como fixador, estando o
outro olho ocluído, leva a baixa visual, visão de halos coloridos e
desorientação espacial frequente (10) .
Tratamento farmacológico
Toxina botulínica: Auxiliar no tratamento da paresia do VI
nervo é bastante importante na dependência do quadro clínico
apresentado. Na maioria dos casos a recuperação progressiva se
instala precocemente, independente de tratamento. Durante o
primeiro mês após a instalação do quadro, nenhum procedimento
deve ser realizado se este vem melhorando. Apenas a oclusão
pode ser usada para aliviar o sintoma da diplopia. Após este prazo,
caso a melhora siga sendo progressiva e espontânea, pode
haver apenas o acompanhamento clínico do paciente ou, pode ser
usada a toxina botulínica injetada no RM do olho afetado, sendo,
por muitos, usada antes deste prazo. O objetivo é promover a
deficiência do RM, buscando equilíbrio com o RL parético, permitindo
sua melhor função contrátil, pois não há antagonismo, e
facilitando sua recuperação funcional. Os quadros de origem
vascular ou diabética evoluem para a cura em grande número de
casos, sendo favorecidos pelo uso do método.
A aplicação da toxina botulínica quando eficaz, produz seu
maior efeito na primeira semana, com exotropia induzida pela
paralisia funcional do reto medial injetado. Complicações a serem
consideradas são o surgimento de desvios verticais e ptose
palpebral, ambos reversíveis com o prazo de atuação da droga.
Em casos crônicos, porém com ação residual do RL, a utilização
da toxina botulínica pode combater a contratura do RM e, assim,
as dificuldades por ela causadas. Injeções sequenciais são feitas
desde que se consiga observar melhora progressiva. O
traumatismo crânioencefálico e sequelas de tumores cerebrais
podem evoluir deste modo. Paralisias definitivas, sem qualquer
ação do RL, não devem ser tratadas com a toxina botulínica de
modo isolado, podendo ser usada como complemento do tratamento
cirúrgico. A associação do uso da toxina botulínica no
RM com ressecção do RL ou de transposições musculares tem
sido proposta com objetivo de se obter o debilitamento do músculo
preservando a vascularização (3,10,14) .
Tratamento cirúrgico
Aproximadamente 6 meses após a instalação de uma paralisia
de VI nervo, o quadro pode ser considerado definitivo,
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (1): 59-69

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Curi RLN, Costa ICBO, Barroso TGM
Figura 7: Paresia de VI nervo à direita após anestesia peribulbar com
bupivacaína para cirurgia de catarata; esotropia evoluindo para
comitância (pré-operatório)
Figura 8: Pós-operatório do paciente da figura 6, corrigido com recuo
do reto medial e ressecção do reto lateral direitos
caso não venham ocorrendo variações angulares e motoras para
a sua reversão ou para a sua progressão. O uso da toxina
botulínica deve ser considerado devendo ser esperado o tempo
necessário para a total recuperação funcional do músculo antes
de se indicar cirurgia. Scott relata que caso não haja melhora do
quadro em 3 meses com acompanhamento clínico repetido, a
cirurgia deve ser indicada (3,10,14,15) .
A avaliação do ângulo do desvio, da ação do reto lateral
afetado, da contratura do reto medial homo e contralateral são
necessárias. Medidas angulares, teste de geração de forças de
Scott ou eletro-oculografia e teste de ducção passiva permitem a
avaliação muscular. Apesar de discussões em torno da eficácia
dos testes, as indicações cirúrgicas da maioria dos autores decorrem
dos tipos de respostas apresentados (1,3,9,10, 13,15) . Caracterizado
o nível de contratura do RM, a intensidade do deficit do
reto lateral (paralisia ou paresia), a cirurgia é planejada. Esta
tem como objetivo a correção do desvio e consequentemente da
diplopia e do torcicolo, aumentando a abdução e buscando a
melhor qualidade de visão binocular na maior área possível do
campo visual. Devemos considerar também estes objetivos na
fixação para perto, pois não raro ocorre melhora na visão para
longe e piora na de perto trazendo insatisfação ao paciente.
A estratégia cirúrgica varia com a existência de paresia ou
paralisia do RL. Músculo parético pode responder a ressecção
de modo proporcional à ação residual do RL. Músculo paralítico
não responde a este procedimento com aumento de sua ação,
devendo ser, nestes casos, as ressecções substituídas por transposições
musculares. Grandes ressecções de reto lateral não levam
à melhora contrátil ou da ação muscular, porém podem
levar a graves restrições mecânicas da adução.
Desvios com pequenos ângulos com boa ação residual do
RL tendem à comitância, sem grande contratura de RM. Cirurgia
clássica de recuo/ressecção pode ser realizada com bons resultados
(Figuras 7 e 8). Alguns autores preconizam a ressecção
isolada do RL nestes casos (13) , porém o resultado é passageiro e
a recidiva é rotineira. Do mesmo modo foi proposto recuo amplo
do RM do olho afetado, quando o RL mostra alguma ação
residual, buscando o equilíbrio da parelha, o que mostra bons
resultados para longe, porém com a perda de adução pode ser
criada XT na fixação para perto, com diplopia à leitura e piora da
sintomatologia.
Nestes casos, em geral o ângulo de desvio não é grande e a
ação do reto lateral é muito boa, sendo alcançada abdução quase
normal, apesar do desvio em posição primária. Por outro lado,
a atenção para a variação do ângulo de desvio para menor pode
falar em favor de recuperação espontânea em progressão, devendo-se
em tais casos postergar a realização da cirurgia (1,5,10) .
Em casos semelhantes com ângulos maiores, na faixa de 40
a 50 DP, o recuo/ressecção no olho afetado pode ser
complementado com recuo do RM contralateral, o que melhora
a indução inervacional para o RL parético ampliando sua ação
conforme proposto por Horta-Barbosa (11,12) . Este autor preconiza
ainda nestes casos o recuo amplo dos retos mediais com o
mesmo objetivo (cirurgia inervacional) (11) .
Nos casos em que a ação do RL é nula ou muito pequena
a sua ressecção não produz efeito e a transposição muscular
deve ser a preferência. Ainda assim, Murray (16) preconiza o amplo
recuo do RM (12 mm) associado à ressecção exagerada do
RL (12 a 14 mm) para estes casos, o que é defendido por grande
número de autores. Esta conduta, apesar de levar a correções
satisfatórias na posição primária, cursa com outras complicações.
A primeira é a recidiva do quadro, por falência da elasticidade
do RL, que a princípio age como brida de restrição mecânica,
mantendo o olho na PPM, porém cede com o tempo. Outro
fato a ser considerado é que durante o tempo em que esta ação
mecânica do RL ressecado é atuante, há grande comprometimento
da adução já que o RM também foi amplamente recuado.
Esta situação também prejudica a fixação para perto de modo
permanente, pois mesmo que haja perda da ação restritiva do
RL, há a perda da função adutora do RM recuado. Assim o olho
pouco se move, o campo de visão binocular é muito pequeno e,
como o outro olho move-se livremente, surge diplopia quase
todo o tempo e bastante variável e incômoda, pois é homônima,
com ET, no olhar em direção ao RL lesado e cruzada, com XT, no
olhar em direção oposta.
A transposição muscular de retos verticais para o lado
temporal é a indicação ideal para estes quadros, seja por qualquer
das técnicas conhecidas, pois age por fatores elásticos e
inervacionais que antagonizam a ação do RM, evitando o desvio.
Fatores elásticos decorrentes da distensão dos músculos retos
verticais ou parte deles transpostas para o lado temporal agem
como coadjuvantes da ação do RL, podendo ser responsáveis
por pequena abdução conseguida, já que ao se tentar a abdução
há o relaxamento do RM e dos retos verticais (adutores), facilitando
a atuação destes componentes elásticos. Fatores
inervacionais produzem quadro semelhante à síndrome de
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (1): 59-69

Paralisia do VI nervo (abducente)
65
Figura 9: Paciente submetida à cirurgia bilateral para
correção de paresia bilateral de VI nervo póstraumatismo
cranioencefálico; realizada cirurgia semelhante
em ambos os olhos com recuo dos retos
mediais e transposições de Carlson-Jampolsky. Resultado
operatório com paralelismo em posição primária
e boa abdução em ambos os olhos, principalmente
no olho esquerdo. Evoluiu com isquemia do
segmento anterior, no olho direito com midríase,
atrofia de íris e catarata e no olho esquerdo com
midríase e catarata
Duane, ou seja, na tentativa de adução o estímulo levado ao RM
é também transferido para os retos verticais (adutores), que se
encontram em posição de ação antagônica ao RM e, uma vez
contraídos impedem o movimento de adução do olho. Esta
cocontração, além de ser um fator estabilizante do olho no momento
do movimento, age em conjunto com o fator elástico,
como impeditivo do desenvolvimento da contratura do RM.
O recuo do reto medial associado à transposição de retos
verticais passou com o tempo a ser procedimento frequente,
independente da técnica de transposição utilizada, mostrando
bons resultados quanto à obtenção de paralelismo na posição
primária e de maior estabilidade, com menos recidivas no tempo.
A utilização de técnicas de transposição total dos retos verticais
aumentava o risco de isquemia do segmento anterior.
Considerando o fator vascular, a técnica de Carlson &
Jampolsky (17) associada ao recuo do reto medial, passou a ser a
de nossa preferência por preservar as artérias mediais dos retos
verticais diminuindo este risco. Mesmo assim, casos surgiram de
isquemia do segmento anterior, apesar do correto resultado da
cirurgia (1,18,19) (Figura 9).
Do ponto de vista mecânico, grande perda da adução ocorre
ao se associar o recuo do RM à transposição muscular. Tal fato
se deve à perda de função excessiva do músculo contraturado
em grandes retrocessos quando sob ação dos fatores restritivos,
mecânicos e inervacionais, produzidos pela transposição (Figura
10). Inversão da diplopia no olhar em direção ao olho são e
exotropia na fixação de perto foram observados, além de
supercorreção, com exotropia secundária de difícil correção cirúrgica
(Figuras 11 e 12). As técnicas de Hummelshein (20) ,
Jensen (21) , Carlson & Jamposky (17) e Foster (transposição ampliada)
(22) mostram os mesmos problemas quando associadas a
recuo de RM. Grande recuo de reto medial associado à ampla
ressecção do reto lateral, procedimento preconizado por
Murray (16) , em geral mostra resultados bastante ruins do ponto
de vista motor. Grande perda de ação do reto medial, que, além
de submetido a grande recuo, o que, por si só já justificaria o
fato, tem ainda fator mecânico resultante da ampla ressecção do
reto lateral, que restringe a adução. Ao lado disto este procedimento
cirúrgico é, na grande maioria das vezes, insuficiente para
um bom resultado mesmo em posição primária.
Devido a tais complicações e revisando resultados com o
uso das técnicas de Hummelshein (20) , Jensen (21) , O’Connor (23) e
ainda a proposição de Rosenbaum (14,24) de utilizar a toxina
Figura 10: Paralisia pós-traumática de VI nervo à esquerda, corrigida
com recuo de RM e transposição de Carlson- Jampolsky neste olho;
Observar perda da adução no olho operado e inversão do desvio no
olhar lateral para a direita(XT) e para a esquerda (ET)
botulínica ao invés de recuar o RM para prevenir a isquemia de
segmento anterior, observamos que todas levaram a estas complicações
descritas (11,16,20) .
Desde 1996, passamos a realizar a transposição de Carlson
& Jampolsky (17) modificada isolada, sem tocar o RM. Não usamos
sutura ajustável, apenas transpondo as faixas temporais
dos retos verticais por baixo do reto lateral, unindo-as junto à
sua inserção e fixando uma a outra através das suturas anteriormente
colocadas. É fundamental a separação das metades dos
retos verticais até o ponto mais profundo possível na direção do
ápice da órbita, permitindo maior deslizamento das partes transpostas
dos retos verticais em direção ao reto lateral o que
minimiza também o surgimento de desvios verticais. Buscávamos
minimizar o deficit vascular e a perda da adução, baseandonos
na concepção de que os fatores mecânico e inervacional
criados pela transposição seriam suficientes para equilibrar a
contratura do RM, além de manter a estabilidade do resultado
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Curi RLN, Costa ICBO, Barroso TGM
Figuras 11 e 12: Paciente com paralisia do VI nervo do olho direito após TCE, apresentando ainda paralisia facial central direita e hemiparesia
esquerda após recuo de reto medial direito e transposição de Carlson-Jampolsky neste mesmo olho, mostra XT secundária com perda de ação
de RMD de difícil correção, apresentando mau resultado funcional quanto à estática muscular, à estética e ao controle da diplopia
no tempo. De um lado a própria transposição como proposta é
um procedimento em que o fator mecânico é fundamental, seja
através da mudança de posição da atuação tônica das partes dos
retos verticais transpostas em direção ao reto lateral, seja através
da elasticidade destas faixas musculares nestas posições. Por
outro lado, o fator inervacional deve ser considerado. Na adução
deste olho o estímulo inervacional para o reto medial é
direcionado para os retos verticais, também adutores. O aumento
da tonicidade destes músculos pelo aumento inervacional
provoca também este aumento nas porções transpostas que se
cocontraem com o reto medial, criando fato inervacional semelhante
ao da síndrome de Duane, o que retém o olho mais bem
posicionado com relação à posição primária, além de agir como
antagonismo à ação do reto medial, antagonizando também o
desenvolvimento de contratura.
A obtenção de melhora do desvio ocorreu inicialmente
em todos os casos por nós operados (ângulo residual médio
menor que 12 DP em mais de 80% dos casos), corrigindo o
torcicolo, com aumento da abdução entre 5 e 15 graus (média de
10 graus), aumento do campo de visão binocular, sem perda de
ação do RM e suas consequências, sendo que a contratura deste
músculo reduziu progressivamente apenas com os fatores de
tração apostos. Nenhuma recidiva ocorreu após iniciarmos o
uso deste procedimento. Em alguns casos, mesmo com ação residual
do RL, cremos que é possível a obtenção de bons resultados
sobre o ângulo de desvio em posição primária, contando-se
que a ação residual do RL leve a melhor abdução de modo
progressivo (Figuras 13 e17).
Os pacientes das Figuras 13-20 são parte dos primeiros
operados com esta conduta, em 1996.
Acompanhamos 24 pacientes por 2 anos, sendo que 16
destes por 5 anos e 8 ainda se mantêm em controle periódico, há
mais de 10 anos (Figura 21), sem contar aqueles que vêm sendo
operados que mantêm a mesma qualidade de resultados, porém
constando de novo grupo a ser avaliado sequencialmente.
Dos primeiros 24 pacientes, todos com paresia unilateral
do VI nervo, a média de desvio foi de 29,79 dioptrias prismáticas
(ângulos de 20 a 45 dioptrias). No pós-operatório após 1 mês, a
média de desvio foi de 9,16 dioptrias prismáticas e após 2 anos
esta média foi de 9,58 dioptrias prismáticas.
Consideramos ângulo pós-operatório em posição primária
de 10 dioptrias prismáticas ou menor como ideais, o que
aconteceu em 70,83% dos pacientes no pós operatório imediato
e em iguais 70,83% após 2 anos, apesar de variações individuais,
o que mostrou a estabilidade do quadro. Este fato mostra que
não ocorreram as frequentes recidivas relacionadas às demais
técnicas cirúrgicas, talvez pela incorporação de fator mecânico
restritivo para a abdução, resultado da própria transposição.
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Paralisia do VI nervo (abducente)
67
Figura 13: Paciente com paralisia traumática do VI nervo esquerdo, grande limitação de abdução, não chegando o olho à linha média, com ação
presente do reto lateral esquerdo e grande torcicolo; boa acuidade visual em ambos os olhos, com fixação preferencial do olho esquerdo (préoperatório)
Figura 14: Pós-operatório após 15 dias do paciente da figura anterior, com ortotropia em posição primária, abdução de 10 graus no olho
esquerdo, e intensa melhora do torcicolo
Figura 15: Linha superior: paciente com paresia do VI nervo esquerdo, com esotropia de 15 DP em posição primária, ortotropia no olhar para
a direita, e esotropia de 50 DP com ação de reto lateral presente, levando o olho até pouco além da linha média no olhar para a esquerda;
Linha inferior: após 1 ano da cirurgia, mantendo-se o mesmo quadro anterior
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (1): 59-69

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Curi RLN, Costa ICBO, Barroso TGM
Figura 16: Paciente com quadro clínico semelhante ao da figura anterior, com paresia de VI nervo à esquerda, após meningite infecciosa; linha
superior: pré-operatório; linha média: pós-operatório após 15 dias da realização da transposição de Carlson-Jampolsky no olho esquerdo.
Ortotropia em dextroversão, esotropia de 10 DP em posição primária e de 25 DP em levoversão; linha inferior: melhora da posição primária
após 1 ano da cirurgia (6 DP)
Figura 17: Paciente com paralisia traumática de VI nervo à direita ocorrendo no acidente lesão penetrante da córnea e na lente do olho
esquerdo perda da visão por glaucoma secundário apresentando intenso leucoma corneano; devido ao desvio fixo do olho direito em esotropia
em todas as posições do olhar e torcicolo com a cabeça muito virada para a direita era mantido para a visão em frente (linha superior); na linha
inferior o resultado da transposição de Carlson-Jampolsky no olho direito, com ortotropia em posição primária e para dextroversão e exotropia
do olho amaurótico na dextroversão, possivelmente por hiperatividade inervacional, com correção total do torcicolo
Figura 18: Paciente com paresia do VI nervo esquerdo, de causa vascular com paralelismo em dextroversão, esotropia de 30 dioptrias
prismáticas na posição primária , aumentando em levoversão, com o olho apenas chegando à linha média; intenso torcicolo para a esquerda,
uma vez que mantém fixação preferencial com o olho esquerdo devido à catarata intensa no olho direito
Figura 19: Paciente da figura 18 após 2 anos de à transposição de Carlson-Jampolsky e à cirurgia da catarata do olho direito; notar melhora do
torcicolo
Outros fatos importantes a serem considerados neste primeiro
grupo de pacientes é que não houve nenhuma super correção
com exotropia, como também qualquer alteração isquêmica
do segmento anterior, fatores determinantes de nossa premissa
cirúrgica.
Quanto ao surgimento de desvios verticais, ocorreram em
20,83% dos pacientes (5 pacientes) no pós-operatório de 1 mês
reduzindo para 16,66% (4 pacientes) após 2 anos. O maior destes
desvios foi de 8 dioptrias prismáticas no 1º mês e de 6 dioptrias
prismática após 2 anos, o que em parte foi compensado pelo
torcicolo residual sempre pequeno. Outro fato a ser observado
é que não utilizamos sutura reajustável, amarrando as metades
do reto superior e do reto inferior entre si, padrão técnico teoricamente
relacionado à não produção de hipertropias.
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Paralisia do VI nervo (abducente)
69
Figura 20: Paciente com paralisia bilateral traumática do VI nervo, com olho direito fixador, ângulo de desvio acima de 100 dioptrias
prismáticas; contratura de reto medial direito ++ e de reto medial esquerdo +++; ao teste de geração de força ambos os retos laterais
mostraram força mediana de contração muscular (linha superior); Foi realizada a transposição de Carlson- Jampolsky isolada em ambos os olhos
com excelente resultado (linha inferior), mantido por mais de 2 anos; paciente não incluída nos dados de avaliação estatística devido à
bilateralidade, grande ângulo de desvio, porém demonstrando a eficácia da conduta
Figura 21: Paciente da figura 15, após 12 anos de controle, mostrando a estabilidade do resultado cirúrgico com a técnica discutida
REFERÊNCIAS
1. Almeida HC, Curi R. Paresia e paralisia do VI nervo (abducente).
In: Almeida HC, Curi R. Manual de estrabismo. Rio de Janeiro:
[s.n.]; 1997. p. 133-40.
2. Curi RL. Enfermedad de Graves: oftalmopatia infiltrativa. In:
Arroyo Y, llanes ME, editor. Actualidades del estrabismo latinoamericano.
México: Lithoimpresora Portales; 1998. p.169-82.
3. Curi RL. Paralisias oculares. In: Dantas AM, coordenador. Essencial
em oftalmologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2011. p.
1112-39.
4. Dantas AM. Paralisias oculares. In: Dantas AM, Monteiro MLR. Neurooftalmologia.
2a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica; 2010. p. 503-55.
5. Glaser JS, Bachynsky B. Infranuclear disorders of eye movements.
In: Glaser JS, editor. Neuro-ophthalmology. 2nd ed. Philadelphia:
Lippincott; c1990. p. 361-418.
6. Dantas AM. Paralisias oculares. In: Dantas AM, Monteiro MLR. Neurooftalmologia.
Rio de Janeiro: Cultura Médica; 1999. p. 468-524.
7. Morterá-Rodrigues MP, Dantas JM, Dantas AM. Anatomia e
embriologia. In: Dantas AM, coordenador. Essencial em
oftalmologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2011. p. 3-61.
8. Walsh T, Cohen K, Helveston EM, Stewart W. Diplopia. In: Walsh
TJ, editor. Neuro-ophthalmology: clinical signs and symptoms. 4th
ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1997. Cap. 6. p. 114-80.
9. Prieto-Diaz J, Souza-Dias C. Paresias y parálisis oculomotoras:
parte III: paresias y parálisis del VI nervio. In: Prieto-Diaz J,
Souza-Dias C. Estrabismo. 5a ed. Buenos Aires: Ediciones
Cientificas Argentinas; 2005. p. 354-65.
10. Souza-Dias CR, Goldchmit M. Os estrabismos paralíticos. In: Souza-
Dias CR, Goldchmit M. Os estrabismos: teoria e casos comentados.
Rio de Janeiro: Cultura Médica / Guanabara Koogan; 2011. p.
243-351.
11. Horta-Barbosa P. VI nervo. In: Horta-Barbosa P. Estrabismo. Rio
de Janeiro: Cultura Médica; 1997. p. 163-8.
12. Horta-Barbosa P. Aplicações clínicas das leis inervacionais. In:
Horta-Barbosa P. Estrabismo. Rio de Janeiro: Cultura Médica;
1997. p. 169-70.
13. Santiago AP, Rosenbaum AL. Sixth cranial nerve palsy. In:
Rosenbaum AL, Santiago AP, editors. Clinical strabismus management:
principles and surgical techniques. Philadelphia: W.B.
Saunders; 1999. p. 259-71.
14. Rosembaum AL, Kushner BJ, Kirschen D. Vertical rectus muscle
transposition and botulinum toxin (Oculinum) to medial rectus
for abducens palsy. Arch Ophthalmol. 1989;107(6):820-3. Comment
in Arch Ophthalmol. 1991;109(10):1345-6.
15. Ciancia AO, Garcia HA, Lavin R. Treatment of the lateral rectus
palsy. Doc Ophthalmol. 1984;58(1):57-64.
16. Murray ADN. Supermaximal surgical treatment of total sixth
nerve paralysis. In: Khoo CY, Ang BC. New frontiers in ophthalmology:
proceedings of the 26th International Congress of Ophthalmology,
held in Singapore, 18-24 March 1990. Amsterdan:
Elsevier; 1991. p. 970
17. Carlson MR, Jampolsky A. An adjustable transposition procedure
for abduction deficiences. Am J Ophthalmol. 1979;87(3):382-7.
18. Keech RV, Morris RJ, Ruben JB, Scott WE. Anterior segment
ischemia following vertical muscle transposition and botulinum
toxin injection. Arch Ophthalmol. 1990;108(2):176. Comment in
Arch Ophthalmol. 1991;109(2):174.
19. Lee JP, Olver JM. Anterior segment ischemia following vertical
muscle transposition and botulinum toxin injection. Arch.
Ophthalmol. 1991;109(2):174. Comment on Arch Ophthalmol.
1990;108(2):176.
20. Hummelshein E. Über Sehnentransplantation am Auge. Ophthal
Gesselschft. 1907;96:1390.
21. Jensen CD. Rectus muscle union: a new operation for paralysis of
the rectus muscles. Trans Pac Coast Otoophthalmol Soc Annu
Meet. 1964;45:359-87.
22. Foster RS. Vertical muscle transposition augmented with lateral
fixation. J AAPOS. 1997;1(1):20-30.
23. O’Connor R. Transplantation of ocular muscles. Am J Ophthalmol.
1921;4:838-45.
24. Rosenbaum AL, Foster RS, Ballard EA. Complete superior and inferior
rectus transposition with adjustable MR recession for abducens palsy. In:
Reinecke RD, editor. Strabismus II: proceedings of the 4th Meeting of
the International Strabismological Association, October 25-29, 1982,
Asilomar, California. Orlando: Grune & Stratton; 1984. p. 599.
Endereço para correspondência:
Instituto de Oftalmologia de Niterói
Av. Ari Parreiras, nº 438 - Jardim Icaraí
CEP 24230-322 - Niterói (RJ), Brasil
Tel: 55 (21) 2610-1452
E-mail: curi.renato@gmail.com
curirln@nitnet.com.br
ion-niteroi@pronet.com.br
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (1): 59-69

70ARTIGO DE REVISÃO
Fístula carotídeo-cavernosa
Carotid-cavernous fistula
Manuel Augusto Pereira Vilela 1
RESUMO
Fístulas carotídeo-cavernosas são raras. São classificadas nos tipos direto e indireto. Fístulas diretas têm uma comunicação anormal
entre a artéria carótida interna e o seio cavernoso. Nas formas indiretas a conexão se faz entre os ramos meningeos da carótida
interna e/ou externa e o mesmo seio. O propósito deste artigo é o de atualizar os conceitos anatômicos, clínicos, diagnósticos e
terapêuticos desta situação.
Descritores: Fístula carotídeo-cavernosa; Artéria carótida interna; Seio cavernoso
ABSTRACT
Carotid cavernous fistulae are an uncommon disease. They are classified as direct or indirect. In direct fistulas there is an abnormal
communication between the internal carotid artery and the cavernous sinus. Indirect forms have an abnormal bypass between the
meningeal branches of the internal and/or external carotid arteries and the same sinus. The purpose of this article is to provide an
overview of the anatomy of the envolved area and the clinical findings, diagnostic evaluation and treatment.
Keywords: Carotid-cavernous sinus fistula; Carotid artery; Cavernous sinus
1
Departamento de Oftalmologia, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Pelotas (UFPel) – Pelotas (RS), Brasil.
Trabalho realizado na Universidade Federal de Pelotas (UFPel) – Pelotas (RS), Brasil.
Os autores declaram não haver conflitos de interesse
Recebido para publicação em: 22/12/2011 - Aceito para publicação em: 13/2/2012
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (1): 70-5

Fístula carotídeo-cavernosa
71
INTRODUÇÃO
Acomunicação anômala entre a carótida interna (ACI
ou seus ramos) e/ou os ramos da carótida externa (ACE)
com o seio cavernoso gera uma abrupta mudança na
direção e distribuição do fluxo sanguíneo cérebro-orbitário, caracterizando
uma condição clínica infrequente e de severidade
variável.
Evocada tipicamente na presença de proptose pulsátil com
sopro, pode, e na maioria das vezes assim o é, apresentar-se de
forma a simular desde uma conjuntivite, ou um glaucoma unilateral
ou a doença de Graves (1,2) .
A complexidade anatômica desta região vem ganhando,
por sua vez, numerosas informações adicionais advindas da sofisticação
e resolutividade das técnicas de neuroimagem aumentando,
em muito, a precisão do diagnóstico topográfico, bem como
do acesso terapêutico (3-6) .
O objetivo desta revisão é atualizar os conhecimentos
anatômicos, clínicos e de manejo das fistulas carotídeo-cavernosas
(FCC).
Anatomia do seio cavernoso
Os seios cavernosos (SC), como todos os demais seios cerebrais,
são canais venosos (ou plexos extradurais) formados
pelos folhetos interno e externo da dura-máter (DM). Também
chamada de paquimeninge, a DM consiste de um tecido espesso,
resistente, rico em fibras colágenas, vasos e nervos (7) .
Ocupam os SC um pequeno território na fossa craniana
média (localização paraselar, lateral ao seio esfenoidal), com 2
cm de comprimento por 1 cm de largura, estendendo-se da órbita
ao ápice petroso. Os limites ósseos incluem o corpo e asas
(maior e menor) do esfenóide, tubérculo e dorso da sela, sulco
carotídeo e processos clinóides (4,8) .
A DM cobre as superfícies superior, lateral (com contribuição
das bainhas do III, IV, V1 [primeiro ramo do quinto] -
eventualmente o seu segundo ramo [V2] - pares cranianos), e
medial (fundida ao periósteo da sela); a fossa craniana média
forma a superfície inferior (7,8) .
Ao plexo venoso que constitue o SC chega ao sangue que
retorna do olho e órbita, via fissura orbitária superior, de forma
individualizada ou num tronco comum, pelas veias orbitárias superior
(VOS) e inferior (VOI), esta última conectada com a
facial, podendo drenar no plexo pterigóide através da fissura
orbitária inferior, além das veias cerebral superficial média,
cerebral inferior (incluindo a uncal, lobo temporal), esfenoparietal
(veia ou seio, trazendo o fluxo da cerebral média e contribuições
variáveis da frontal inferior, temporal antero-medial, orbital,
meningéia) e hipofisárias. A VOS forma-se pela junção das veias
angulares e frontal na órbita anterior, tendo cerca de 2-3,5 mm
de diâmetro, que são passíveis de mudança induzida pela posição
da cabeça ou manobras de Vasalva (3,4,9,10) .
A drenagem do SC é feita posteriormente para os seios
petroso superior (SPS, o qual esvazia-se na altura da junção dos
seios sigmóide e transverso) e petroso inferior (SPI, com esvaziamento
na jugular, a altura de seu bulbo), comunicando-se, na
zona do clivus, com o SC contralateral (plexo intercavernoso ou
seio circular) (8) . O plexo venoso basilar conecta o SC ao plexo
vertebral epidural; múltiplas emissárias interligam o SC inferiormente
ao plexo pterigóide, através do forame oval (3,4,7,9) .
Transitam pelo SC os pares cranianos: III, IV, VI, V1, bem
como conexões simpáticas e parassimpáticas e a ACI (11) . O percurso
da ACI, para fins de análise, é considerado em sete segmentos:
cervical (C1), petroso (C2), lácero (C3), cavernoso (C4),
clinóide (C5), oftálmico (C6) e comunicante (C7). Os ramos que
emergem a nível do SC abrangem: (a) o tronco
meningohipofisário (origem da hipofisária inferior, tentorial
marginal e basal [ramo de Bernasconi-Cassinari, anastomosa-se
com a oftálmica] e ramos clival lateral e meningéio dorsal); (b) a
artéria hipofisária posterior e inferior; (c) o tronco infero-lateral
(ou artéria do SC inferior, que subdivide-se nos ramos superior,
ântero-medial, ântero-lateral [este vai anastomosar-se com ramos
da maxilar interna]) e posterior; (d) a artéria capsular de
McConell, e menos amiúde; (e) a oftálmica. A ACE alcança o
SC pela meningéia acessória (ramo da meningéia média ou maxilar)
que se interliga aos ramos do tronco inferolateral, e ramo
ascendente derivado da faringéia (7,12,13) .
Os nervos cranianos (exceto o VI) postam-se junto da parede
lateral do seio, posicionando-se de cima para baixo na seguinte
ordem: III, IV (aparece na órbita fora do anel de Zinn) e
V1. O abducente corre medialmente ao nervo oftálmico e lateralmente
a ACI. As fibras simpáticas cursam sobre a superfície
da ACI, unem-se ao VI par e distribuem-se com o V1, com o qual
alcançam - através dos nervos ciliares longos - o músculo dilatador
da pupila. Algumas fibras simpáticas passam diretamente do plexo
carotídeo ao gânglio ciliar; outras viajam diretamente com a artéria
oftálmica até o globo (4,9,12,14,15) .
Manifestações
Dada a severidade variável, as FCC têm sido classificadas
sob diferentes parâmetros, visando, em última análise, indicar a
melhor forma de abordá-las. Assim é comum encontrar descrições
onde a etiologia (traumática ou espontânea), ou a condição de fluxo
(alta ou baixa) são utilizadas (16-18) . Entretanto estas formas miram
sempre de forma incompleta a condição, ora em relação ao
prognóstico, ora com o manejo. A categorização mais utilizada entre
as disponíveis é a proposta por Barrow et al. (12) que se fundamenta
no suprimento arterial destas comunicações (Tabela 1).
As FCC do tipo A são as únicas que são diretas entre a
própria ACI e o SC, portanto usualmente mostram alto fluxo
(5% chegam a despejar todo o fluxo nesta conexão). Compilando
as diferentes séries encontra-se o trauma craniano (incluindo o
Tabela 1
Classificação das FCC (12) Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (1): 70-5
Tipo
A
B
C
D
Característica
Comunicação direta entre a ACI e o SC (alto fluxo, mais comum após trauma)
Comunicação entre ramos da ACI e SC (rara)
Comunicação entre ramos da ACE e SC
Comunicação entre ambos os ramos da ACI e ACE e SC (mais comum; baixo fluxo)

72
Vilela MAP
iatrogênico) em até 80% destes casos; as demais ocorrem de
forma espontânea (ruptura de aneurisma ou fraqueza da parede
vascular em situações onde exista deficiência de colágeno, como
na síndrome de Ehlers-Danlos (19) , displasia fibromuscular,
pseudoxantoma elástico, osteogenesis imperfecta, ou na
aterosclerose) (20) . Enquanto as agudas ocorrem mais em homens
jovens, as formas espontâneas incidem mais sobre as mulheres
de meia-idade (3,8,9,12,21-23) .
Sobre a forma como o trauma direto causa a lesão na parede
da ACI encontra-se muita discordância (especialmente o
contuso), particularmente na necessidade de coexistir fratura
óssea (24) . Gobin et al. (25) detectaram o trauma em 95% dos casos.
Nos 42 casos com tipo A apresentados por Helmke et al. (9)
não houve indício de trauma no histórico, propondo, assim, que a
distensão da parede vascular causada por uma súbita elevação
da pressão intraluminar (mecanismo do chicote) possa explicar
muitos destes casos. A rigor existem vários aspectos que tornam
este segmento vascular propenso a formar “shunts”, entre eles a
riqueza e direcionamento dos ligamentos em relação a adventícia,
a conformação e mobilidade do sifão (segmento horizontal),
a inextensibilidade da dura e adjacência óssea (8,14,26) . Causas
iatrogênicas no tipo A são descritas em numerosas possibilidades,
entre elas a perfuração por catéter ou balões em manobras
endovasculares, pós-septoplastia, cirurgia transesfenoidal,
osteotomia maxilar tipo LeFort 1, acesso ao gânglio de Gasser
em doenças trigeminais (22,25,27,28) .
As fístulas diretas podem determinar sintomas agudos, ou
manifestarem-se após dias ou meses, costumam ter dimensões
entre 1-5 mm, e são bilaterais em 1-2%, e até mesmo
contralaterais ao quadro oftalmológico (8,29) . As FCC diretas, também
chamadas de “shunts” durais, tipicamente são de baixo fluxo,
podendo ser congênitas, ou ocorrerem de forma espontânea,
vindo a formar ou sendo fruto de trombose venosa. Como fatores
predisponentes incluem-se a hipertensão arterial sistêmica,
a gravidez, o trauma e estiramento craniano, a pós-menopausa,
as doenças trombo-embólicas, aterosclerose e as
colagenoses (10,30,31) . As formas indiretas espontâneas são bem
mais frequentes do que suas correspondentes diretas (32) . A
autorresolução nas FCC indiretas acontece entre 10-60% dos
casos, antes ou após a arteriografia, possivelmente devido à trombose
do SC, geralmente entre 6-94 meses (8,20,33,34) .
As manifestações clínicas dividem muitos sinais nos diferentes
subtipos de FCC, variando na velocidade de instalação e
na severidade que usualmente são maiores nas formas diretas.
A patogenia abrange a dilatação do SC e sua drenagem
retrógada (cortéx e órbita), com aumento do volume vascular e
muscular orbitário, transudação capilar, elevação da pressão
venosa episcleral, comprometimento do aporte do nervo óptico
e retina pela estase. Estes eventos nas FCC diretas desenvolvem
um quadro mais rico, agudo e chamativo (9,23,35-37) . Nas formas
indiretas, contudo, o espectro clínico costuma ser mais brando,
eventualmente mínimo. Provavelmente contribui neste contexto
o fato de que o escoamento dos “shunts” durais, em grande
número de casos, se faz para os seios basais e petrosos, e que
apenas na vigência de trombose dos mesmos o fluxo voltaria-se
para a órbita (3,12,32,38-40) .
Os sinais clínicos abrangem, desta forma, desde paresias e
disfunções leves (III, V, VI pares - este último envolvido em até
85% dos casos (8) ) sem congestão orbitária até proptose pulsátil
(menor nas formas indiretas). Quando a drenagem da FCC se
dirigir ao seio petroso, a VOS pode estar em dimensões normais e
o olho calmo (com alguma paresia, quadro chamado de (shunt
cavernoso do olho branco) (8) . Compõem o quadro: quemose (90%,
no tipo A), dor (25-40%), diplopia (50-68%), dilatação venular
episcleral com arterialização, glaucoma (50-83%, exibindo
assimetria na amplitude pulso durante a tonometria (41) ), sopro e
zumbido na região orbitária e arredores (menos dramático e até
ausente nas formas durais; para avaliá-lo deve-se orientar o paciente
a mirar inferiormente com o olho adelfo, reduzindo as piscadas
e movimentações involuntárias), hemorragia intracraniana
(5%, tipo A) (42) , epistaxis (1-2%, tipo A) (1,3,26,32,40,43-49) .
Com frequência os sintomas que levantam a suspeita são a
exoftalmia pulsátil, o sopro e a dilatação venular com quemose
(tríade de Dandy) (2) . Mudança na qualidade do sopro pode indicar
tanto a melhora como uma alteração no padrão de drenagem
(32,50) . Crianças frequentemente têm sopro orbitário, portanto
a presença isolada deste achado na concomitância de trauma
craniano não necessariamente determina a presença do quadro
fistulizante (38,39) .
O aumento do volume muscular conjuntamente às paresias
produzidas diretamente no SC determinam a diplopia e as
oftalmoplegias (11,23) . Estase venosa orbitária e ocular provocam
o sofrimento circulatório no nervo óptico e retina, traduzido pelo
quadro de edema papilar, engurgitamento venular, dobras
coroido-retinianas, doença capilar retiniana (isquemia, edema,
hemorragias) (51) . A falta crônica de perfusão adequada nestes
sítios pode gerar o desenvolvimento de oclusão venosa,
retinopatia proliferativa, hemorragia vítrea, descolamento de
coróide e glaucoma neovascular (52,53) . Proptose severa, cianose
palpebral e quemose (eventualmente com sangramento espontâneo
ou a mínimos traumas, e, por vezes, comprometendo a superfície
corneana - ceratopatia exposicional) são associadas a
hiperfluxo (8,15,18) . Perda visual (90% das formas diretas, raramente
leve ou bilateral) pode ser aguda (associa-se a dano do II par)
ou de evolução gradual (1,22,28,48,54) .
O glaucoma além da hipertensão episcleral (20-25% exibem
injeção do canal de Schlemm), ou do eventual componente
neovascular, pode também advir do deslocamento anterior do
diafragma irido-cristaliniano (52,53,55,56) .
Diagnóstico e diagnóstico diferencial
A presunção diagnóstica surge mais facilmente naqueles
casos ricos em sinais característicos. Todavia, o padrão ouro nesta
apreciação, em qualquer tipo de FCC, é a angiografia cerebral.
Identifica o tipo, local e tamanho da conexão, analisa o entorno
artério-venoso (aneurismas, pseudovarizes), desvios
coexistentes, especialmente repercussões isquêmicas sobre o
córtex. As principais complicações com o método incluem o
infarto cerebral (0,1-0,5%), efeitos adversos relacionados ao
contraste e morte (0,1%) (8,10,12,25,32,57) .
Os métodos iniciais de análise são a ultrassonografia
(doppler) (50,58) , tomografia computadorizada (5) (TC) e a ressonância
magnética (4,26) (RM). Salienta-se que a normalidade dos
anteriores não exclui o diagnóstico (11,12) . Técnicas adicionais, como
a subtração de imagens ou a angiotomografia podem ser interessantes
(4) . A TC dimensiona a proptose, a dilatação do SC e da
VOS, os alargamentos de toda a musculatura extrínseca (sem
predomínio específico muscular, como o reto inferior e médio na
oftalmia de Graves (59) ), e as fraturas ósseas. Maior riqueza de
detalhes obtêm-se com a RM, permitindo contemplar as demais
condições dos outros seios cerebrais, indícios de hipertensão,
edema, envolvimento cortical, cerebelar ou de tronco (4,26) . Este
método e seus refinamentos na aquisição podem atingir uma sensibilidade
de 83% e especificidade de 100% (5) . A VOS encontrase
aumentada em 75-100% dos casos, podendo ser o único achado
de imagem, raramente sendo bilateral ou mesmo apenas
contralateral (dependendo de uma rota de escoamento
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (1): 70-5

Fístula carotídeo-cavernosa
73
Tabela 2
Diagnóstico diferencial das FCC
Doença
Celulite orbitária
Exoftalmia de Graves
Pseudotumor orbitário
Tolosa-Hunt
Tromboflebite do seio cavernoso
Aspectos diferenciais
Quadro infeccioso externo ou lacrimal, trauma, seios da face envolvidos, febre, rinorréia, malestar
geral, leucocitose
Evidências de doença sistêmica, evolução lenta com agudização, retração pálpebra
superior, “lid lag”,T3-T4-TSH
Instalação em tempo variável, envolvimento músculo-tendinoso, proptose, espessamento
isolado do reto lateral, bilateral 25%, dor a movimentação, perda variável de acuidade, acomete
parte anterior (glândula lacrimal palpável), sinais de uveíte, descolamento seroso
retiniano.
Dor retrocular persistente (precede paresia), perda variável de acuidade, sintomas durando
dias e/ou semanas, recorrente, responde a corticóide em 24-48h, tecido anômalo na fissura
orbitária superior na TC
Febre (30-90%), progressão rápida (bilateral), focos infecciosos (sinusite, face (25%), ouvido,
gengivas, dentes, leucocitose, compromete estado clínico (confusão, convulsão, obnubilação,
coma), morte

74
Vilela MAP
REFERÊNCIAS
1. Albert GW, Dahdaleh NS, Hasan DM. Direct carotid-cavernous fistula
presenting with minimal symptoms and rapid angiographic progression.
J Clin Neurosci. 2010;17(9):1187-9.
2. Biousse V, Mendicino ME, Simon DJ, Newman NJ. The ophthalmology of
intracranial vascular abnormalities. Am J Ophthalmol. 1998;125(4):527-
44. Comment in Am J Ophthalmol. 1998;126(6):852-3
3. de Keizer R. Carotid-cavernous and orbital arteriovenous fistulas:
ocular features, diagnostic and hemodynamic considerations in relation
to visual impairment and morbidity. Orbit. 2003;22(2):121-42.
4. Ettl A, Zwrtek K, Daxer A, Salamonowitz E. Anatomy of the orbital
apex and cavernous sinus on high-resolution magnetic resonance images.
Surv Ophthalmol. 2000;44(4):303-23.
5. Hirai T, Korogi Y, Hamatake S, Ikushima I, Sugahara T, Sigematsu Y,
et al. Three-dimensional FISP imaging in the evaluation of carotid
cavernous fistula: comparison with contrast-enhanced CT and spinecho
MR. AJNR Am J Neuroradiol. 1998;19(2):253-9.
6. Tjoumakaris SI, Jabbour PM, Rosenwasser RH. Neuroendovascular
management of carotid cavernous fistulae. Neurosurg Clin N Am.
2009;20(4):447-52.
7. Machado A. Neuroanatomia funcional. Rio de Janeiro: Atheneu; 1979.
8. Ringer AJ, Salud L, Tomsick TA. Carotid cavernous fistulas: anatomy, classification,
and treatment. Neurosurg Clin N Am. 2005;16(2):279-95, viii.
9. Helmke K, Krüger O, Laas R. The direct carotid cavernous fistula: a
clinical, pathoanatomical, and physical study. Acta Neurochir (Wien).
1994;127(1-2):1-5.
10. Newton TH, Hoyt WF. Dural arteriovenous shunts in the region of the
cavernous sinus. Neuroradiology. 1970;1(2):71-81.
11. Tytle TL, Punukollu PK. Carotid cavernous fistula. Semin Cerebrovasc
Dis Stroke. 2001;1(1):83-111.
12. Barrow DL, Spector RH, Braun IF, Landman JA, Tindall SC, Tindall
GT. Classification and treatment of spontaneous carotid cavernous
sinus fistulas. J Neurosurg. 1985;62(2):248-56.
13. Bouthillier A, van Loveren HR, Keller JT. Segments of the internal
carotid artery: a new classification. Neurosurgery. 1996;38(3):425-32;
discussion 432-3.
14. Harris FS, Rhoton AL. Anatomy of the cavernous sinus. A microsurgical
study. J Neurosurg. 1976;45(2):169-80.
15. Phatouros CC, Meyers PM, Dowd CF, Halbach VV, Malek AM,
Higashida RT. Carotid artery cavernous fistulas. Neurosurg Clin N
Am. 2000;11(1):67-84, viii.
16. Debrun G, Lacour P, Vinuela F, Fox A, Drake CG, Caron JP. Treatment
of 54 traumatic carotid-cavernous fistulas. J Neurosurg.
1981;55(5):678-92.
17. Larson JJ, Tew JM Jr, Tomsick TA, van Loveren HR. Treatment of
aneurysms of the internal carotid artery by intravenous balloon occlusion:
long-term follow-up of 58 patients. Neurosurgery.
1995;36(1):26-30; discussion 30.
18. Peeters FL, Kröger R. Dural and direct cavernous fistulas. AJR Am J
Roentgenol. 1979;132(4):599-606.
19. Farley MK, Clark RD, Fallor MK, Geggel HS, Heckenlively JR. Spontaneous
carotid-cavernous fistula and the Ehlers-Danlos syndromes.
Ophthalmology. 1983;90(11):1337-42.
20. Kim CK, Shim JY, Chang JY, Lee SH. Spontaneous carotid cavernous
fistula in a case with protein S deficiency that newly developed ophthalmoplegia
after embolization. J Clin Neurol. 2011;7(3):164-7.
21. Levin LA. Neuro-ophthalmologic diagnosis and therapy of central
nervous system trauma. Ophthamol Clin North Am. 2004;17(3):455-
64, vii. Review.
22. Naesens R, Mestdagh C, Breemersch M, Defreyne L. Direct carotidcavernous
fistula: a case report and review of the literature. Bull Soc
Belge Ophtalmol. 2006;(299):43-54. Review.
23. Taki W, Nakahara I, Nishi S, Yamashita K, Sadatou A, Matsumoto K, Tanaka
M, Kikuchi H. Pathogenetic and therapeutic considerations of carotidcavernous
sinus fistulas. Acta Neurochir (Wien). 1994;127(1-2):6-14.
24. Parkinson D. Transcavernous repair of carotid cavernous fistula. Case
report. J Neurosurg. 1967;26(4):420-4.
25. Gobin YP, Duckwiller GR, Viñuela F. Direct arteriovenous fistulas
(carotid-cavernous and vertebral-venous). Diagnosis and intervention.
Neuroimaging Clin N Am. 1998;8(2):425-43.
26. Lee JH, Lee HK, Park JK, Choi CG, Suh DC. Cavernous sinus syndrome:
clinical features and differential diagnosis with MR imaging.
AJR Am J Roentgenol. 2003;181(2):583-90.
27. Chaudhry IA, Elkhamry SM, Al-Rashed W, Bosley TM. Carotid cavernous
fistula: ophthalmological implications. Middle East Afr J
Ophthalmol. 2009;16(2):57-63.
28. Schneider-Lise B, Vignal-Clermont C, Gastaud P. [Carotid-cavernous
fistulas: clinical features, management and differential diagnosis]. Rev
Neurol (Paris). 2010;166(12):1010-6. Review. French.
29. Crespo Rodríguez AM, Angulo Hervías E, Franco Uliaque C, Guillén
Subirán ME, Barrena Caballo MR, Guelbenzu Morte S. Tratamiento
de fístulas carótido-cavernosas. Radiologia. 2006;48(6):375-83.
30. Taniguchi RM, Goree JA, Odom GL. Spontaneous carotid-cavernous
shunts presenting diagnostic problems. J Neurosurg. 1971;35(4):384-91.
31. Toya S, Shiobara R, Izumi J, Shinomiya Y, Shiga H, Kimura C. Spontaneous
carotid-cavernous fistula during pregnancy or in the post-partum
stage. Report of two cases. J Neurosurg. 1981;54(2):252-6.
32. Miller NR. Diagnosis and management of dural carotid-cavernous
sinus fistulas. Neurosurg Focus. 2007;23(5):E13.
33. Sasaki H, Nukui H, Kaneko M, Mitsuka S, Hosaka T, Kakizawa T, et al.
Long-term observations in cases with spontaneous carotid-cavernous
fistula. Acta Neurochir (Wien), 1988;90(3-4):117-20.
34. Yu JS, Lei T, Chen JC, He Y, Chen J, Li L. Diagnosis and endovascular
treatment of spontaneous direct carotid-cavernous fistula. Chin Med J
(Engl). 2008;121(16):1558-62.
35. Barry RC, Wilkinson M, Ahmed RM, Lim CS, Parker GD, McCluskey
PJ, Halmagyi GM. Interventional treatment of carotid cavernous fistula.
J Clin Neurosci. 2011;18(8):1072-9.
36. Grove AS Jr. The dural shunt syndrome. Pathophysiology and clinical
course. Ophthalmology. 1984;91(1):31-44.
37. Das JK, Medhi J, Bhattacharya P, Borah N, Bhattacharjee K, Kuri GC,
et al. Clinical spectrum of spontaneous carotid-cavernous fistula. Indian
J Ophthalmol. 2007;55(4):310-2.
38. Kurul S, Cakmakçi H, Kovanlikaya A, Dirik E. The benign course of
carotid-cavernous fistula in a child. Eur J Radiol. 2001;39(2):77-9.
39. Lau FH, Yuen HK, Rao SK, Lam DS. Spontaneous carotid cavernous
fistula in a pediatric patient: case report and review of literature. J
AAPOS. 2005;9(3):292-4.
40. Miller NR. Dural carotid-cavernous fistulas: epidemiology, clinical
presentation, and management. Neurosurg Clin N Am.
2012;23(1):179-92.
41. Golnik KC, Miller NR. Diagnosis of cavernous sinus arteriovenous
fistula by measurement of ocular pulse amplitude. Ophthalmology.
1992;99(7):1146-52. Comment in Ophthalmology. 1993;100(1):2-3.
42. Gierthmuehlen M, Schumacher M, Zentner J, Hader C. Brainstem
compression caused by bilateral traumatic carotid cavernous fistula:
case report. Neurosurgery. 2010;67(4):E1160-3; discussion E1163-4.
43. Bhatti MT, Peters KR. A red eye and then a really red eye. Surv
Ophthalmol. 2003;48(2):224-9.
44. Eggenberger E, Lee AG, Forget TR Jr, Rosenwasser R. A bruital
headache and double vision. Surv Ophthalmol. 2000;45(2):147-53.
45. Ekinci B, Koktekir E, Kal A, Karalezli A. Proptosis, congestion, and
secondary glaucoma due to carotid-cavernous fistula after embolization.
J Craniofac Surg. 2011;22(5):1963-5.
46. Kellog JX, Kuether TA, Horgan MA, Nesbit GM, Barnwell SL. Current
concepts on carotid artery-cavernous sinus fistulas. Neurosurg
Focus. 1998;5(4):e12.
47. Lamirel C, Newman NJ, Biousse V. Vascular neuro-ophthalmology.
Neurol Clin. 2010;28(3):701-27.
48. Plant GT. Visual disturbances. Medicine. 2008;36(10):520-5.
49. Sedwick LA, Kaufman DI, Fratkin J. Really painfull double vision.
Surv Ophthalmol. 2000;45(2):155-9.
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (1): 70-5

Fístula carotídeo-cavernosa
75
50. Kotval PS, Weitzner I Jr, Tenner MS. Diagnosis of carotid-cavernous
fistula by periorbital color Doppler imaging and pulsed Doppler volume
flow analysis. J Ultrasound Med. 1990;9(2):101-6.
51. Gonshor LG, Kline LB. Choroidal folds and dural cavernous sinus
fistula. Arch Ophthalmol. 1991;109(8):1065-6.
52. Ishijima K, Kashiwagi K, Nakano K, Shibuya T, Tsumura T, Tsukahara S.
Ocular manifestations and prognosis of secondary glaucoma in patients
with carotid-cavernous fistula. Jpn J Ophthalmol. 2003;47(6):603-8.
53. Talks SJ, Salmon JF, Elston JS, Bron AJ. Cavernous-dural fistula with
secondary angle-closure glaucoma. Am J Ophthalmol.
1997;124(6):851-3.
54. Yu JK, Hwang G, Sheen SH, Cho YJ. Bilateral visual loss as a sole
manifestation complicating carotid cavernous fistula. J Korean
Neurosurg Soc. 2011;49(4):229-30.
55. Nassr MA, Morris CL, Netland PA, Karcioglu ZA. Intraocular pressure
change in orbital disease. Surv Ophthalmol. 2009;54(5):519-44.
56. Parikh RS, Desai S, Kothari K. Dilated episcleral veins with secondary
open angle glaucoma. Indian J Ophthalmol. 2011;59(2):153-5.
57. Théaudin M, Saint-Maurice JP, Chapot R, Vahedi K, Mazighi M, Vignal
C, et al. Diagnosis and treatment of dural carotid-cavernous fistulas: a
consecutive series of 27 patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry.
2007;78(2):174-9.
58. Chen YW, Jeng JS, Liu HM, Hwang BS, Lin WH, Yip PK. Carotid and
transcranial color-coded duplex sonography in different types of carotid-cavernous
fistula. Stroke. 2000;31(3):701-6.
59. Bartalena L, Tanda ML. Clinical practice. Graves’ ophthalmopathy. N
Eng J Med. 2009;360(10):994-1001. Review.
60. Kline LB, Hoyt WF. The Tolosa-Hunt syndrome. J Neurol Neurosurg
Psychiatry. 2001;71(5):577-82. Review.
61. Dini LI, Sonda I, Saraiva GA, Corso RJ, Almeida FO, Gallo P. Trombose
séptica do seio cavernoso: relato de seis casos. Arq Neuropsiquiatr.
1999;57(3-A):643-8
62. Turkoglu R, Baiak N. Atypical presentation of orbital pseudotumor
with visual loss as an initial manifestation. J Clin Neurol.
2011;7(1):50-2.
63. Debrun GM, Viñuela F, Fox AJ, Davis KR, Ahn HS. Indications for
treatment and classification of 132 carotid-cavernous fistulas. Neurosurgery.
1988;22(2):285-9.
64. Gemmete JJ, Ansari SA, Gandhi D. Endovascular treatment of carotid
cavernous fistulas. Neuroimaging Clin N Am. 2009;19(2):241-
55, Table of Contents.
65. Dabes G, Batjer HH, Hurley MC, Nimmagadda A, Russell EJ.
Endovascular treatment of a bilateral dural carotid-cavernous fistula
using an unusual unilateral approach through the basilar plexus. World
Neurosurg. 2011 Nov 19. [Epub ahead of print].
66. Meyers PM, Halbach VV, Dowd CF, Lempert TE, Malek AM, Phatouros
CC, et al. Dural carotid cavernous fistula: definitive endovascular
management and long-term follow-up. Am J Ophthalmol.
2002;134(1):85-92.
67. Yang HC, Kano H, Kondziolka D, Niranjan A, Flickinger JC, Horowitz
MB, Lunsford LD. Stereostactic radiosurgery with or without embolization
for intracranial dural arteriovenous fistulas. Neurosurgery
2010;67(5):1276-83; discussion 1284-5. Comment in Neurosurgery.
2011;69(3):E789-90; author reply E790.
68. Zaidat OO, Lazzaro MA, Niu T, Hong SH, Fitzsimmons BF, Lynch JR,
Sinson GP. Multimodal endovascular therapy of traumatic and spontaneous
carotid cavernous fistula using coils, n-BCA, Onyx and stent
graft. J Neurointerv Surg. 2011;3(3):255-62.
69. Gupta N, Kikkawa DO, Levi L, Weinreb RN. Severe vision loss and
neovascular glaucoma complicating superior ophthalmic vein approach
to carotid-cavernous sinus fistula. Am J Ophthalmol.
1997;124(6):853-5.
70. Sergott RC, Grossman RI, Savino PJ, Bosley TM, Schatz NJ. The syndrome
of paradoxical worsening of dural-cavernous sinus arteriovenous
malformations. Ophthalmology. 1987;94(3):205-12.
71. Higashida RT, Hieshima GB, Halbach VV, Bentson JR, Goto K. Closure
of carotid cavernous sinus fistulae by external compression of the
carotid artery and jugular vein. Acta Radiol Suppl. 1986;369:580-3.
72. Kai Y, Hamada J, Morioka M, Yano S, Kuratsu J. Treatment of cavernous
sinus dural arteriovenous fistulae by external manual carotid compression.
Neurosurgery. 2007;60(2):253-7; discussion 257-8.
73. Harris MJ, Fine SL, Miller NR. Photocoagulation treatment of proliferative
retinopathy secondary to a carotid-cavernous sinus fistula. Am
J Ophthalmol. 1980;90(4):515-8.
Autor correspondente:
Manuel A P Vilela
Rua Félix da Cunha, nº 496
Bairro Floresta
CEP 90570-000 - Porto Alegre - RS
mapvilela@gmail.com
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (1): 70-5

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máximo dez descritores (Keywords) que definam o assunto do
trabalho. Os descritores deverão ser baseados no DeCS -
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Abaixo do Resumo, indicar, para os Ensaios Clínicos, o número
de registro na base de Ensaios Clínicos (http://clinicaltrials.gov)*
C) Texto
Deverá obedecer rigorosamente a estrutura para cada categoria
de manuscrito.
Em todas as categorias de manuscrito, a citação dos autores
no texto deverá ser numérica e sequencial, utilizando algarismos
arábicos entre parênteses e sobrescritos. As citações no texto deverão
ser numeradas sequencialmente em números arábicos sobrepostos,
devendo evitar a citação nominal dos autores.
Introdução: Deve ser breve, conter e explicar os objetivos e
o motivo do trabalho.
Métodos: Deve conter informação suficiente para saber-se o
que foi feito e como foi feito. A descrição deve ser clara e suficien-
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (1): 76-8

77
te para que outro pesquisador possa reproduzir ou dar continuidade
ao estudo. Descrever a metodologia estatística empregada com
detalhes suficientes para permitir que qualquer leitor com razoável
conhecimento sobre o tema e o acesso aos dados originais possa
verificar os resultados apresentados. Evitar o uso de termos imprecisos
tais como: aleatório, normal, significativo, importante, aceitável,
sem defini-los. Os resultados da pesquisa devem ser relatados
neste capítulo em seqüência lógica e de maneira concisa.
Informação sobre o manejo da dor pós-operatório, tanto em
humanos como em animais, deve ser relatada no texto (Resolução
nº 196/96, do Ministério da Saúde e Normas Internacionais
de Proteção aos Animais).
Resultados: Sempre que possível devem ser apresentados em
Tabelas, Gráficos ou Figuras.
Discussão: Todos os resultados do trabalho devem ser discutidos
e comparados com a literatura pertinente.
Conclusão: Devem ser baseadas nos resultados obtidos.
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instituições ou agradecimento por apoio financeiro, auxílios
técnicos, que mereçam reconhecimento, mas não justificam a
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Referências: Devem ser atualizadas contendo, preferencialmente,
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cinco anos, sobre o tema. Não deve conter trabalhos não referidos
no texto. Quando pertinente, é recomendável incluir trabalhos
publicados na RBO. As referências deverão ser numeradas
consecutivamente, na ordem em que são mencionadas no
texto e identificadas com algarismos arábicos. A apresentação
deverá seguir o formato denominado “Vancouver Style”, conforme
modelos abaixo. Os títulos dos periódicos deverão ser
abreviados de acordo com o estilo apresentado pela National
Library of Medicine, disponível, na “List of Journal Indexed in
Index medicus” no endereço eletrônico: http://
www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=journals.
Para todas as referências, citar todos os autores até seis. Quando
em número maior, citar os seis primeiros autores seguidos da
expressão et al.
Artigos de Periódicos:
Dahle N, Werner L, Fry L, Mamalis N. Localized, central optic
snowflake degeneration of a polymethyl methacrylate intraocular
lens: clinical report with pathological correlation. Arch
Ophthalmol. 2006;124(9):1350-3.
Arnarsson A, Sverrisson T, Stefansson E, Sigurdsson H, Sasaki
H, Sasaki K, et al. Risk factors for five-year incident age-related
macular degeneration: the Reykjavik Eye Study. Am J Ophthalmol.
2006;142(3):419-28.
Livros:
Yamane R. Semiologia ocular. 2a ed. Rio de Janeiro: Cultura
Médica; 2003.
Capítulos de Livro:
Oréfice F, Boratto LM. Biomicroscopia. In: Yamane R.
Semiologia ocular. 2ª ed. Rio de Janeiro:
Cultura Médica; 2003.
Dissertações e Teses:
Cronemberger S. Contribuição para o estudo de alguns aspectos
da aniridia [tese]. São Paulo: Universidade Federal de São
Paulo; 1990.
Publicações eletrônicas:
Herzog Neto G, Curi RLN. Características anatômicas das vias
lacrimais excretoras nos bloqueios funcionais ou síndrome de Milder.
Rev Bras Oftalmol [periódico na Internet]. 2003 [citado 2006 jul
22];62(1):[cerca de 5p.]. Disponível em: www.sboportal.org.br
Tabelas e Figuras: A apresentação desse material deve ser em
preto e branco, em folhas separadas, com legendas e respectivas
numerações impressas ao pé de cada ilustração. No verso de
cada figura e tabela deve estar anotado o nome do manuscrito e
dos autores. Todas as tabelas e figuras também devem ser enviadas
em arquivo digital, as primeiras preferencialmente em arquivos
Microsoft Word (r) e as demais em arquivos Microsoft Excel
(r), Tiff ou JPG. As grandezas, unidades e símbolos utilizados nas
tabelas devem obedecer a nomenclatura nacional. Fotografias de
cirurgia e de biópsias onde foram utilizadas colorações e técnicas
especiais serão consideradas para impressão colorida, sendo o
custo adicional de responsabilidade dos autores.
Legendas: Imprimir as legendas usando espaço duplo, acompanhando
as respectivas figuras (gráficos, fotografias e ilustrações)
e tabelas. Cada legenda deve ser numerada em algarismos
arábicos, correspondendo as suas citações no texto.
Abreviaturas e Siglas: Devem ser precedidas do nome completo
quando citadas pela primeira vez no texto ou nas legendas
das tabelas e figuras.
Se as ilustrações já tiverem sido publicadas, deverão vir acompanhadas
de autorização por escrito do autor ou editor, constando
a fonte de referência onde foi publicada.
O texto deve ser impresso em computador, em espaço duplo,
papel branco, no formato 210mm x 297mm ou A4, em páginas
separadas e numeradas, com margens de 3cm e com letras de
tamanho que facilite a leitura (recomendamos as de nº 14). O
original deve ser encaminhado em uma via, acompanhado de
CD, com versão do manuscrito, com respectivas ilustrações,
digitado no programa “Word for Windows 6.0.
A Revista Brasileira de Oftalmologia reserva o direito de não
aceitar para avaliação os artigos que não preencham os critérios
acima formulados.
Versão português-inglês: Seguindo os padrões dos principais
periódicos mundiais, a Revista Brasileira de Oftalmologia contará
com uma versão eletrônica em inglês de todas as edições. Desta
forma a revista impressa continuará a ser em português e a versão
eletrônica será em inglês.
A Sociedade Brasileira de Oftalmologia, Sociedade Brasileira
de Catarata e Implantes Intraoculares e Sociedade Brasileira de
Cirurgia Refrativa, se comprometem a custear a tradução dos
artigos para língua inglesa, porém seus autores uma vez que
tenham aprovado seus artigos se disponham a traduzir a versão
final para o inglês, está será publicada na versão eletrônica
antecipadamente a publicação impressa (ahead of print).
* Nota importante: A “Revista Brasileira de Oftalmologia” em
apoio às políticas para registro de ensaios clínicos da Organização
Mundial de Saúde (OMS) e do Intemational Committee of Medical
Joumal Editors (ICMJE), reconhecendo a importância dessas
iniciativas para o registro e divulgação internacional de informação
sobre estudos clínicos, em acesso somente aceitará para
publicação, a partir de 2008, os artigos de pesquisas clínicas
que tenham recebido um número de identificação em um dos
Registros de Ensaios Clínicos validados pelos critérios
estabelecidos pela OMS e ICMJE, disponível no endereço: http:/
/clinicaltrials.gov ou no site do Pubmed, no item
.
O número de identificação deverá ser registrado abaixo do
resumo.
Os trabalhos poderão ser submetidos pelos Correios ou pela
Internet.
a) Internet: submissão pelo site - “rbo.emnuvens.com.br/rbo”
b) Correios: Revista Brasileira de Oftalmologia
Rua São Salvador, 107 - Laranjeiras
CEP 22231-170 - Rio de Janeiro - RJ
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (1): 76-8

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Revista
Brasileira de
Oftalmologia
Declaração dos Autores (é necessária a assinatura de todos os autores)
Em consideração ao fato de que a Sociedade Brasileira de Oftalmologia está interessada em editar o manuscrito a ela
encaminhado pelo(s) o(s) autor(es) abaixo subscrito(s), transfere(m) a partir da presente data todos os direitos autorais para a
Sociedade Brasileira de Oftalmologia em caso de publicação pela Revista Brasileira de Oftalmologia do manuscrito.............................................................
. Os direitos autorais compreendem qualquer e todas as formas de publicação, tais como na
mídia eletrônica, por exemplo. O(s) autor (es) declara (m) que o manuscrito não contém, até onde é de conhecimento do(s)
mesmo(s), nenhum material difamatório ou ilegal, que infrinja a legislação brasileira de direitos autorais.
Certificam que, dentro da área de especialidade, participaram cientemente deste estudo para assumir a responsabilidade por
ele e aceitar suas conclusões.
Certificam que, com a presente carta, descartam qualquer possível conflito financeiro ou de interesse que possa ter com o
assunto tratado nesse manuscrito.
Título do Manuscrito___________________________________________________________________________
Nome dos Autores_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Minha assinatura abaixo indica minha total concordância com as três declarações acima.
Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (1): 76-8