Nov-Dez - Sociedade Brasileira de Oftalmologia

Versão impressa

vol. 71 - nº 6 - Novembro/Dezembro 2012

RBO

DESDE 1942

Revista

Brasileira de

Oftalmologia

PUBLICAÇÃO OFICIAL:

SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA

SOCIEDADE BRASILEIRA DE CATARATA E IMPLANTES INTRAOCULARES

SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA REFRATIVA

347

ISSN 0034-7280

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ISSN 1982-8551

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Sociedade Brasileira

de Oftalmologia

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LILACS

Literatura Latino-americana

em Ciências da Saúde

Publicação bimestral Rev Bras Oftalmol, v. 71, n. 6, p. 347-422, Nov./Dez. 2012

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Arlindo Jose Freire Portes - Rio de Janeiro - RJ

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Sociedade Brasileira de Cirurgia Refrativa

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Sociedade Capixaba de Oftalmologia

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Sociedade Catarinense de Oftalmologia

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Sociedade Cearense de Oftalmologia

Presidente: Dácio Carvalho Costa

Sociedade Goiana de Oftalmologia

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Sociedade Norte-Nordeste de Oftalmologia

Presidente: Francisco de Assis Cordeiro Barbosa

Sociedade de Oftalmologia do Amazonas

Presidente: Dennis Marcelo de Souza Ramos

Sociedade de Oftalmologia da Bahia

Presidente: Jorge Luiz Santos Gomes

Sociedade de Oftalmologia do Nordeste Mineiro

Presidente: Mauro César Gobira Guimarães

Sociedade de Oftalmologia de Pernambuco

Presidente: João Pessoa de Souza Filho

Sociedade de Oftalmologia do Rio Grande do Norte

Presidente: Ricardo Maia Diniz

Sociedade de Oftalmologia do Rio Grande do Sul

Presidente: Afonso Reichel Pereira

Sociedade de Oftalmologia do Sul de Minas

Presidente: Mansur Elias Ticly Junior

Sociedade Paraense de Oftalmologia

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Sociedade Paraibana de Oftalmologia

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Sociedade Sergipana de Oftalmologia

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Brasileira de

Oftalmologia

349

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Editorial

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Sumário - Contents

351 Oftalmologia e atenção primária à saúde

Arlindo José Freire Portes

Artigos originais

LILACS

Literatura Latino-americana

em Ciências da Saúde

353 Avaliação das indicações de ceratoplastia penetrante no interior paulista

Evaluation of penetrating keratoplastyindications in inner part of the São Paulo state

Amanda Pires Barbosa, Gildásio Castello de Almeida Júnior, Marta Ferrari Teixeira, José Carlos Barbosa

358 Comparação entre acuidade visual e PhotoScreening como métodos de triagem

visual para crianças em idade escolar

Comparison between visual acuity and PhotoScreening used like visual screening methods

for scholar aged children

Roberta Lílian Fernandes de Sousa, Bruno Schiavoni Funayama, Luciana Catâneo, Carlos Roberto Padovani,

Silvana Artioli Schellini

364 Eficácia do resfriamento da pele no alívio da dor desencadeada pela injeção de toxina

botulínica tipo A nas distonias faciais

Skin cooling efficacy on pain relief in periocular injections with botulinum toxin A in facial dystonias

Paula Barros Bandeira de Mello Monteiro, Nilson Lopes da Fonseca Júnior, José Ricardo Carvalho Lima Rehder

368 Avaliação da fenda palpebral após a aplicação de toxina botulínica tipo A em pacientes

com distonias faciais

Evaluation of palpebral fissure after botulinum toxin type A injection in patients with facial dystonias

Mariana Eleonora Pereira Cunial, Nilson Lopes da Fonseca Junior, José Ricardo Carvalho Lima Rehder

372 Pterygium: prevalence and severity in an Amazonian ophthalmic setting, Brazil

Pterígio: prevalência e gravidade em um cenário oftálmico na Amazônia, Brasil

Sophie Joanna Coutts, Andrew Coombes

377 Scleral buckle still is a good option for treatment of uncomplicated retinal detachment

Introflexão escleral ainda é uma boa opção para o tratamento de descolamento de

retina não complicado

Iuuki Takasaka, Fernando Rodrigo Pedreira Chaves, Heitor Panetta, Andrea Mara Simões Torigoe, Valdir

Balarin Silva, Rodrigo Pessoa Cavalcanti Lira

350

380 Análise das causas de atendimento e prevalência das doenças oculares no serviço de urgência

The causes and prevalence of medical attendance for ocular diseases in an emergency

Maria Nice Araujo Moraes Rocha, Marcos Ávila, David Leonardo Cruvinel Isaac, Laís Leão de Oliveira, Luísa

Salles de Moura Mendonça

385 Cataract surgery: emotional reactions of patients with monocular versus binocular vision

Cirurgia de catarata: aspectos emocinonais de pacientes com visão monocular versus binocular

Roberta Ferrari Marback, Rodrigo França de Espíndola, Marcony Rodrigues de Santhiago, Edméa Rita

Temporini, Newton Kara-Junior

390 A study of pent-up demand in Ophthalmology: Divinolândia Hospital / Unicamp

Estudo da demanda reprimida em Oftalmologia:Hospital de Divinolândia / Unicamp

Maria Cecilia Machado, Newton Kara-José, Carlos Eduardo Leite Arieta, José Leonardo Garcia Lourenço,

Regina de Souza Carvalho

Relato de Caso

394 Terapia fotodinâmica em carcinoma basocelular periocular: Relato de caso

Photodynamic therapy in periocular basal cell carcinoma: Case report

Rachel Camargo Carneiro, Erick Marcet Santiago de Macedo, Pátricia Picciarelli de Lima, Suzana Matayoshi

397 Uveitis as first manifestation of probably Crohn’s disease

Uveíte como primeira manifestação de provavel doença de Crohn

Ieda Maria Alexandre Barreira, Ricardo Evangelista Marrocos de Aragão, Ariosto Bezerra Vale, Virgínia

Apolônio Vieira, Luanna Biana Costa Bezerra

400 Correção do astigmatismo irregular com lente intra-ocular tórica em um paciente com

catarata e degeneração marginal pelúcida: relato de caso

Toric intraocular lens implantation for cataract and irregular astigmatism related to pellucid

marginal degeneration: case report

Ana Luiza Biancardi, Aileen Walsh, Rodrigo de Pinho Paes Barreto, Armando Stefano Crema

Artigo de Revisão

403 Ceratoprótese de Boston

Boston Keratoprosthesis

Sérgio Kwitko, Andressa Prestes Stolz

407 Age-related macular degeneration with choroidal neovascularization in the setting of

pre-existing geographic atrophy and ranibizumab treatment. Analysis of a case series

and revision paper

Avaliação da resposta da injeção intra-vítrea de ranibizumab em pacientes com

neovascularização de coróide da degeneração macular relacionada a idade com atrofia

geográfica extensa pré-existente e revisão da literatura

Miguel Hage Amaro, Aaron Brock Holler

Errata

412

Índice Remissivo

413 Índice remissívo volume 71

Instruções aos autores

420 Normas para publicação de artigos na RBO

EDITORIAL

351

Oftalmologia e atenção primária a saúde

AOftalmologia brasileira tem tradição de estudar e discutir políticas de saúde ocular em Congressos

Nacionais, Fóruns de Saúde e principalmente ações políticas junto a instituições médicas ou da socieda

de e representantes dos poderes da república. Muitas ações de planejamento de políticas de saúde se

baseiam em dados epidemiológicos sobre perfil, prevalência ou incidência de agravos oculares na população.

Nos últimos dois anos, 144 artigos foram publicados na Revista Brasileira de Oftalmologia. Os trabalhos

científicos estudaram predominantemente testes diagnósticos e procedimentos cirúrgicos. Dez por cento dos

estudos abordaram epidemiologia de doenças oculares. Destes, aproximadamente 85% foram realizados em

instituições como hospitais e clínicas oftalmológicas e apenas 15% concluíram estudos epidemiológicos considerando

dados de comunidades ou em âmbito populacional (1,2) .

Quando se faz um estudo para estimar a distribuição estatística de doenças em hospital ou clínica especializada,

ela pode sofrer viés, pois estes centros tendem a concentrar doentes mais graves. Estudar uma população

a partir de seu território ou em indivíduos cadastrados na rede básica ou de atenção primária tende a fornecer

estatísticas de doenças mais próximas à realidade.

Em 2008, duas portarias do Ministério da Saúde normatizaram a Política Nacional de Atenção Oftalmológica

que considerou a integração da Oftalmologia com a rede de assistência básica, apesar de esta especialidade

sempre ter tradicionalmente atuado no nível secundário e terciário do Sistema Único de Saúde.

A Portaria 958/GM de 15/05/2008 estabeleceu ações de saúde ocular pertinentes à rede básica como aquelas

de caráter individual ou coletivo voltadas à promoção de saúde e à prevenção de danos e recuperação, bem como

ações clínicas para o controle das doenças que levam a alterações oftalmológicas e das próprias doenças

oftalmológicas cujo controle possa ser realizado neste nível (3) .

A Portaria 288/SAS de 19/5/2008 do Ministério de Saúde determinou que todas as Unidades de Atenção

Especializada em Oftalmologia e os Centros de Referência em Oftalmologia credenciados ou habilitados

deveriam organizar uma linha de cuidados integrais que perpassasse todos os níveis da atenção e que

envolveriam a promoção, prevenção, tratamento e recuperação de saúde, além de demonstrar sua articulação

e integração com a rede regional e local de atenção a saúde. Na atenção básica, a referida Portaria

considerou que a integração deveria ocorrer permitindo o acompanhamento de famílias e de indivíduos

através de ações educativas, teste de acuidade visual, consultas, ações preventivas de investigação diagnóstica

relacionada a comorbidades (principalmente o diabetes e a hipertensão arterial) e que precederiam o atendimento

especializado em Oftalmologia (4) .

Outras áreas do conhecimento como a Odontologia se relacionam atualmente de maneira bem-sucedida

com a atenção básica. Na Política Nacional de Saúde Bucal houve reorganização da atenção básica em saúde

bucal com a criação de equipes de saúde bucal inseridas na Estratégia em Saúde da Família e utilização de

unidades odontológicas móveis (5) .

A Estratégia de Saúde da Família cobre atualmente 66% da população brasileira e está se expandindo.

Ela prioriza as ações de promoção, proteção e recuperação da saúde e dos indivíduos de forma integral

e contínua junto à atuação de agentes comunitários de saúde. Ele também possibilita a inversão da

lógica da assistência de saúde que anteriormente privilegiava o tratamento de doenças nos hospitais.

Pretende, pois, promover a saúde da população por meio de ações básicas, para evitar que as pessoas

fiquem doentes (6) . Alguns estudos publicados na Revista Brasileira de Oftalmologia ocorreram com populações

atendidas na Estratégia de Saúde da Família. O mais acessado segundo dados do Scielo até a

presente data foi: Prevalência de retinopatia diabética em unidade do Programa de Saúde da Família

com 3.235 acessos até a data em que escrevo este editorial (7) .

Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (6): 351-2

352

Portes AJF

A elaboração maior de pesquisas sobre frequência de doenças oculares em cenários de atenção básica,

inclusive da Estratégia de Saúde da Família, podem ajudar a estimar com maior precisão a prevalência de

doenças oftalmológicas em nosso país e associá-la a vários fatores de risco. Tal fato pode ser fonte importante

para políticas de saúde ocular. Uma maior interação da Oftalmologia nacional com a rede básica também

pode racionalizar e ampliar a atuação do oftalmologista no Sistema Único de Saúde, beneficiando o usuário

através da oferta de consultas e procedimentos oftalmológicos que partem da demanda de pacientes na rede

de atenção primária.

Arlindo José Freire Portes

Professor Titular da Universidade Estácio de Sá – Rio de Janeiro-RJ.

Editor da Revista Brasileira de Oftalmologia

REFERÊNCIAS

1. Ribeiro LA, Ribeiro LF, Castro PR, Silva FD, Ribeiro VM, Portes AJ, et al. Characteristics and prevalence of pterygium in small comunities

dong the Solimões and Japurá rivers of the Brazilian Amazon rainforest. Rev Bras Oftalmol. 2011; 70(6): 358-62.

2. Coutts SJ, Coombs A. Pterygium: prevalence and severity in Amazoniam ophthalmic settings, Brazil. RevBrasOftalmol. 2012 Novembro-

Dezembro: p. 372-6.

3. Brasil. Ministério da Saúde. Portarias 958/GM de 15 de Maio de 2008. Redefine a políticanacional de procedimentoscirúrgicoseletivos de

médiacomplexidade. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2008.

4. Brasil Ministério da Saúde. Portaria 288/SAS de 19 de Maio de 2008.Define acomposiçãodas RedesEstaduais e Regionais de

AtençãoemOftalmologia. Brasília (DF):Ministério da Saúde; 2008.

5. Portal.saude.gov.br. [Internet]. Brasília (DF):Ministério da Saúde;2012 [cited 2012 Dez 3]Disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/

saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=36693&janela=1

6. Rosa WA, Labate RC. Programa de Saúde da Família: A construção de um novo modelo de Assistência. Rev LatinoamEnferm. 2005

2005;13(6):1027-34

7. Guedes MF, Portes AJ, Couto Junior AS, Nunes JS, Oliveira RC. Prevalência da retinopatia diabética em unidade do Programa de Saúde

da Família. Rev Bras Oftalmol. 2009; 68(2): 90-5.


ARTIGO ORIGINAL

Avaliação das indicações de ceratoplastia

penetrante no interior paulista

Evaluation of penetrating keratoplasty indications

in inner part of the São Paulo state

Amanda Pires Barbosa 1 , Gildásio Castello de Almeida Júnior 2 , Marta Ferrari Teixeira 3 , José Carlos Barbosa 4

RESUMO

Objetivo: Determinar os diagnósticos clínicos corneanos na indicação da Ceratoplastia Penetrante (CP) de pacientes inscritos no

Banco de Olhos do Hospital de Base de São José do Rio Preto, correlacionando-os com outras variáveis, como a faixa etária, sexo e

situação sócioeconômica. Métodos:Realizou-se análise retrospectiva de 1085 fichas de inscrição de pacientes submetidos à Ceratoplastia

Penetrante, no Hospital de Base de São José do Rio Preto, no período de 2000 a 2009. Os diagnósticos para indicação das cirurgias

foram posteriormente correlacionados com a faixa etária, o sexo e o nível socioeconômico dos pacientes, por meio do teste do Quiquadrado.

Resultados: Do total de Ceratoplastias Penetrantes, 57,4% foram realizadas em pacientes do sexo masculino, e a média de

idade encontrada foi de 52,3 anos (DP=21,42). Verificou-se que em 90,8% dos casos a cirurgia ocorreu por meio do Sistema Único

de Saúde (SUS), enquanto nos demais (9,2%) os pacientes possuíam convênio ou custearam todo o procedimento. A indicação mais

frequentemente encontrada foi o leucoma (23%), o qual ocorreu em 14% das CPs realizadas em homens e em 9% das ocorridas em

mulheres. Em relação às CPs com este diagnóstico, 40% ocorreram em pacientes com idade superior a 60 anos, com porcentagem

decrescendo com as faixas etárias mais jovens, e 94,4% efetuaram-se através do SUS, enquanto que apenas 5,6% dos casos se

encaixaram no quesito convênio/particular. Conclusão: A principal indicação à Ceratoplastia Penetrante encontrada foi o leucoma,

o qual predominou em homens, nas idades acima de 60 anos, em pacientes do SUS.

Descritores: Transplante de córnea; Ceratoplastia penetrante; Doenças da córnea; Opacidade da córnea; Estudos retrospectivos

ABSTRACT

Objective: To determinate the corneal diagnoses of patients underwent Penetrating Keratoplasty (PK) in the university hospital of São

José do Rio Preto, São Paulo, Brazil, and their relation to age group, gender and socioeconomic factors. Methods: Retrospective analysis

of 1085 registration forms of patients underwent Penetrating Keratoplasty in the university hospital of São José do Rio Preto, São Paulo,

Brazil, from 2000 to 2009. The surgical indications were then correlated to age group, gender and socioeconomic factors, by chi-square

test. Results: Fifty-seven percent of all Penetrating Keratoplasties were performed in male patients, and the mean age was 52.3 years. Most

surgeries (90.8%) occurred by means of public health care (SUS). The main diagnosis was leukoma (23%), representing 14% of the

indications for PK in males and 9% in females. Leukoma was also the diagnosis in 40% of PK performed in patients older than 60 years

and in 94.4% of these surgeries in public health care users. Conclusion: The main indication for Penetrating Keratoplasty was leukoma,

predominating in males, ages above 60 years and in public health care users.

Keywords: Corneal transplantation; Keratoplasty, penetrating; Corneal diseases; Corneal opacity; Retrospective studies

1

Curso Acadêmico da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP) - São José do Rio Preto (SP), Brasil;

2

Fundação Faculdade Regional de Medicina de São José do Rio Preto - São José do Rio Preto (SP), Brasil;

3

Departamento de Especialidades Cirúrgicas da Disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP) -

São José do Rio Preto (SP), Brasil;

4

Departamento de Ciências Exatas, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (UNESP – Jaboticabal (SP), Brasil.

Departamento de Especialidades Cirúrgicas, Disciplina de Oftalmologia, da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto e Banco de

Olhos do Hemocentro do Hospital de Base - São José do Rio Preto (SP) - Brasil.

Os autores declaram não haver conflitos de interesse

Recebido para publicação em: 10/8/2011 - Aceito para publicação em: 18/06/2012


354 Barbosa AP, Almeida Júnior GC, Teixeira MF, Barbosa JC

INTRODUÇÃO

Otransplante de córnea é uma das técnicas cirúrgicas

mais antigas da oftalmologia (1) . Segundo dados do Ministério

da Saúde, apenas no primeiro trimestre de 2009

foram realizados 6151 transplantes de córnea no Brasil, sendo

que 2948 ocorreram no estado de São Paulo (2) . A melhor organização

dos Bancos de Olhos, os quais proporcionam maior captação

e preservação de córneas, a utilização de tecido doado meticulosamente

selecionado graças ao desenvolvimento do microscópio

especular e da contagem de células endoteliais, além do melhor

conhecimento da fisiologia corneana e do uso de fios de

sutura maleáveis, entre outros aperfeiçoamentos, possibilitaram a

este procedimento sua realização rotineira e bem-sucedida (3-6) .

A ceratoplastia penetrante (CP) geralmente é a cirurgia de

escolha na reabilitação dos pacientes com cegueira provocada por

doençascorneanas (7) , segunda causa de cegueira reversível no

mundo, e que, por atingirem uma população jovem e ativa, causam

importante perda econômica e social (8) .Entretanto, a

prevalência das patologias da córnea difere entre os países e as

populações, de acordo com as condições de saúde pública às quais

a população está sujeita (8) .Nos EUA, a indicação mais frequente

de CP é a ceratopatia bolhosa, enquanto na Europa e no Brasil os

estudos apontam o ceratocone como a principal indicação, embora

haja variações entre as diversas regiões desses países (9) .

Diante destes fatos, e considerando-se a importância representada

pela ceratoplastia penetrante no que concerne à sua

frequência ascendente, ao seu êxito e crescente aperfeiçoamento,

e as triagens erroneamente feitas para doenças que às vezes

não tem indicação para tal procedimento, torna-se relevante a

análise de suas principais indicações pretendida por este estudo,

assim como sua comparação com fatores como idade, sexo e

nível socioeconômico.

MÉTODOS

Efetuou-se estudo retrospectivo das fichas de indicação

de 1116 Ceratoplastias Penetrantes realizadas em pacientes inscritos

no Banco de Olhos do Hospital de Base (HB) de São José

do Rio Preto, no período de 2000 a 2009, transplantados no

referido hospital. Excluíram-se 31 fichas, cujo preenchimento

incorreto gerou perda de informações necessárias à análise.

Obtiveram-se as indicações à CP descritas nas fichas, o

sexo, a idade e o nível socioeconômico dos pacientes, sendo esta

última variável analisada pelos seguintes critérios: paciente pertencente

ao Sistema Único de Saúde (SUS) e aqueles vinculados

a convênio ou a sistema particular. As idades foram classificadas

em 4 faixas etárias, a saber: 0 a 19 anos, 20 a 39 anos, 40 a 59

anos, e 60 anos ou mais.

As indicações encontradas foram reunidas nos seguintes

grupos: leucoma, ceratopatia bolhosa, ceratocone, rejeição, falência

primária, ceratite bacteriana, ceratite viral, ceratite fúngica,

distrofia de Fuchs, trauma ocular e “outras”. Este termo inclui

diagnósticos com paucidade de ocorrência.

Posteriormente, os diagnósticos corneanos foram relacionados

com idade, sexo e nível socioeconômico dos pacientes em

cada cirurgia realizada, por meio do teste Qui-quadrado, também

utilizado para averiguar possíveis diferenças entre as

frequências das indicações à CP. Adotou-se p

Avaliação das indicações de ceratoplastia penetrante no interior paulista

355

Gráfico 1: Correlação entre as indicações de ceratoplastia penetrante e o sexo dos pacientes

Gráfico 2: Correlação entre as indicações de ceratoplastia penetrante e a faixa etária dos pacientes


356 Barbosa AP, Almeida Júnior GC, Teixeira MF, Barbosa JC

Gráfico 3: Correlação entre as indicações de ceratoplastia penetrante e o nível socioeconômico dos pacientes

ças corneanas distintos, o que contribui para variações nas indicações

de CP. Em nosso estudo, as patologias mais indicadas ao

transplante penetrante foram leucoma (23,04%), ceratopatiabolhosa

(19,63%) e ceratocone (16,31%), mantendo a tendência

já apresentada em outro trabalho realizado no Hospital de

base de São José do Rio Preto, nos anos de 1991 a 1998, cujo

resultado foi 53,4% de CPs por leucoma, seguido por ceratopatia

bolhosa do pseudofácico (13,8%), e ceratocone (11,3%) (13) . Em

estudo estabelecido em hospital deMinas Gerais, a indicação mais

comum de CP foi a lesão ulcerativa (14) , em concordância com a

Santa Casa de São Paulo (84,7% de ceratites infecciosas) (15) , no

mesmo período, e com hospitais de Pernambuco e do

Amazonas (16) .Por outro lado, em Sergipe notou-se predomínio

da ceratopatia bolhosa (17) , enquanto Porto Alegre corroborou a

indicação dominante no Brasil, o ceratocone (10) .

Em estudos prévios encontrou-se predomínio de CPs no sexo

masculino (9,11-17) , em concordância com o observado por nós (57,4%),

embora outras instituições apresentem resultados diferentes (3) . A

média de idade em nosso estudo foi de 52,3 anos, semelhante à ocorrida

nos demais trabalhos (11,13-17) , à exceção daqueles cuja principal

indicação foi o ceratocone (9,12) , em que a média obtida foi menor.

Em concordância com estudo realizado em Taiwan (18) e no

norte da Índia (19) , o leucoma foi diagnóstico mais recorrente,

possivelmente pelo fato de a maioria dos pacientes serem do

SUS. Existem trabalhos na Índia, nos quais o leucoma também

foi a indicação mais frequente de CPs, que correlacionam esta

causa a problemas decorrentes de acessibilidade e disponibilidade

dos cuidados oftalmológicos. Tais condições são prevalentes

nos países subdesenvolvidos, devido ao diagnóstico tardio de

infecções corneanas, comconsequente evolução para a opacidade

desse tecido.Os pacientes com status socioeconômico baixo

estão mais suscetíveis às infecções corneanas e ao desenvolvimento

do leucoma, e tem menor acesso a tratamentos que previnam

a necessidade de transplante (19,20) .

Observou-se predomínio do leucoma nas CPs realizadas

em homens, os quais são mais expostos às lesões que originam o

leucoma, como traumas e ceratites. Houve aumento de sua

frequência progressivamente com o aumento da idade, sendo a

maior causa de CPs na faixas etárias de 40 a 59 anos e de 60 anos

ou mais, o que pode se justificar pela existência de condições que

aumentam a chance de leucoma em nosso meio nessa faixa etária,

como a opacidade corneana tracomatosa (21) .

A ceratopatia bolhosa surgiu como a segunda maior causa

de CPs realizadas em nosso serviço, reflexo da popularização da

cirurgia para correção de catarata, em especial a facoemulsificação,

e do aumento dos implantes intraoculares (9) , que tem como principal

complicação a ceratopatia bolhosa do pseudofácico. As CPs

decorrentes de ceratopatia bolhosa ocorreram principalmente em

indivíduos com 60 anos ou mais, idade em que a população é mais

acometida pela catarata e, portanto, a incidência de cirurgia para

corrigi-la e de suas complicações é também maior.

A terceira posição ocupada pelo ceratocone em nossa

amostra pode ser explicada pela melhora nas técnicas de adaptação

e fabricação de lentes de contato (3,14) , bem como a maior

incidência, neste estudo, de CP em idades acima de 60 anos (504

casos - 46,45%), uma vez que o ceratocone predomina em faixas

etárias mais jovens. Pesquisas ocorridas em Israel e na Alemanha,

cujos resultados apontam o ceratocone como a principal

indicação à CP, atribuem as características demográficas e genéticas

às diferenças entre os países (22,23) .O número de CPs por

ceratocone em nossa análise foi acentuadamente superior nas

idades de 0 a 19 anos (52 casos em 177– 29,37%), e de 20 a 39

anos (103 casos em 177 – 58,19%), as quais representaram

apenas 9,22% e 20,55%, respectivamente, do total de CPs.

Os retransplantes estão entre causas importantes de CPs,

o que corrobora outros estudos (3,10,12,18,23,24) , sendo um reflexo

do número crescente de receptores de transplante penetrante

de córnea, pelo maior acesso a córneas doadoras possibilitado

pela atividade dos Bancos de Olhos.

As ceratites infecciosas de nossa amostra totalizam uma

porcentagem inferior às apresentadas em Minas Gerais (14) ,

Pernambuco (16) , Israel (23) , Índia (20) , cujos autores relacionam o

elevado contingente representado por este diagnóstico às más

condições socioeconômicas da maior parte dos pacientes incluídos

nestes estudos, bem como à dificuldade no diagnóstico e

tratamento precoce dos agentes infecciosos.



357

A Distrofia de Fuchs apresenta-se como uma patologia

rara, tanto em nosso grupo estudado (3,23%), quanto nos diversos

trabalhos realizados (7,18,20,22) , sendo explicada por causas

genéticas. Trauma também mostrou-se uma indicação

infrequente nesta pesquisa (2,12%), assim como em diversos

estudos analisados (9,14,23,24) , ao contrário de outros trabalhos,

em que esta foi a segunda maior causa de CP (3,7) .

A faixa etária prevalente observada, de 60 anos ou mais,

é consequência do aumento da expectativa de vida brasileira,

da maior conscientização dos pacientes quanto ao tratamento

e à prevenção de doenças oculares, entre outras causas. Em

relação ao nível socioeconômico dos pacientes, pode-se concluir

que, por se tratar de um hospital-escola, é esperado encontrar-se

uma frequência aumentada de CPs em pacientes do

SUS (985 casos – 90,78%), o que limita as correlações entre

esta variável e as demais feitas pelo presente estudo.

Considerando-se que o leucoma é, na realidade, a

consequência final de diversas desordens, como tracoma, trauma

e ceratite infecciosa, conclui-se que os resultados deste estudo

apresentam limitações, decorrentes da dificuldade em se

definir a etiologia do leucoma.Além disso, é previsível que as

indicações de transplante de córnea sejam alteradas continuamente,

por influência de inúmeros fatores, como a tendência de

aumento de doadores devido a maior divulgação e

conscientização da população, o aumento do número de banco

de olhos no Brasil, o aperfeiçoamento da técnica cirúrgica e

dos meios de preservação das córneas (12) .

CONCLUSÃO

As principais indicações de ceratoplastia penetrante observadas

em nosso estudo são o leucoma (23,04%), a

ceratopatia bolhosa (19,63%) e o ceratocone (16,31%). Houve

predomínio das CPs por leucoma em homens (60,8%), na faixa

etária acima de 60 anos (40%), em pacientes do SUS (94,4%).

Para melhor avaliar estas relações, futuros estudos comparando

as causas de CPs com a o sexo, a faixa etária e o nível

socioeconômico são necessários, em especial no que concerne a

esta última variável, uma vez que o presente estudo foi realizado

em um hospital-escola, em que o número de cirurgias realizadas

pelo SUS supera em muito o do sistema particular/convênio.

Agradecimentos

Agradecemos à fonte financiadora deste estudo, Bolsa de

Iniciação Científica(BIC) da Faculdade de Medicina de Rio Preto

(FAMERP), durante o período de 2010 a 2011.

REFERÊNCIAS

1. Garralda A, Epelde A, Iturralde O, Compains E, Maison C,

Altarriba M, et al. Transplante de córnea. AnSistSanitNavar.

2006;29(Supl2):163-74.

2. Ministério da Saúde. Portal da Saúde. Transplantes de órgãos

crescem 24,3%(Internet)(citado em 2009 Setembro 25).

Disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/aplicacoes/

noticias/default.cfm?pg= dspDetalhe Noticia& id_area=124

&CO_ NOTICIA=10592.

3. Sano FT, Dantas PEC, Silvino WR, Sanchez JZ, Sano RY, Adams

F, Nishiwaki-Dantas MC. Tendência de mudança nas indicações

de transplante penetrante de córnea. ArqBras Oftalmol.

2008;71(3):400-4.

4. Almeida Junior GC, Watanabe KP, Teixeira MF, Cordeiro JA.

Influência da causa do óbito, idade do doador e tempo

depreservação da córnea na contagem de células endoteliais

num Banco de Olhos vinculado a um hospital escola. ArqCiênc

Saúde. 2007;14(3):140-4.

5. Moffatt SL, Cartwright VA, Stumpf TH. Centennial review of

corneal transplantation.Clin Experiment Ophthalmol. 2005;33(6):

642-57.Comment inClin Experiment Ophthalmol. 2006;34(4):387-

8.

6. RahmanI, Carley F, Hillarby C, Brahma A, Tullo AB. Penetrating

keratoplasty: indications, outcomes, and complications. Eye(Lond).

2009;23(6):1288-94.

7. Pan Q, Li X, Gu Y. Indications and outcomes of penetrating

keratoplasty in a tertiary hospital in the developing world.Clin

Exp Ophthalmol.2011 May 17. [Epub ahead of print].

8. Adán CBD, Diniz AR, Sato EH. Dez anos de doação de córneas

no Banco de Olhos do Hospital São Paulo: perfil dos doadores de

1996 a 2005. ArqBras Oftalmol. 2008;71(2):176-81.

9. Flores VGC, Dias HLR, Castro RS. Indicações para ceratoplastia

penetrante no Hospital das Clínicas-UNICAMP. ArqBras Oftalmol.

2007;70(3):505-8.

10. Cattani S, Kwitko S, Kroeff MAH, Marinho D, Rymer S, Bocaccio

FL.Indicações de transplante de córnea no Hospital de Clínicas

de Porto Alegre.ArqBras Oftalmol. 2002;65(1):95-8.

11. Cavalcanti MTD, Mahon M, Nóbrega DAT, Remígio MCA, Pires

CS. Ceratocone: resultados visuais, complicações e qualidade de

vida após ceratoplastia penetrante realizada por médico

residente.ArqBras Oftalmol. 2004;67(3):415-8.

12. Calix Netto MJ, Giustina ED, Ramos GZ, Peccini RFC, Sobrinho

M, Souza LB. Principais indicações de transplante penetrante de

córnea em um serviço de referência no interior de São Paulo

(Sorocaba - SP, Brasil). ArqBras Oftalmol. 2006; 69(5):661-4.

13. Teixeira MF, Almeida Júnior GC, Rodrigues ML, Kamimoto PS,

Kashiwabuchi LK. Resultados e indicações de ceratoplastias

penetrantes realizadas por médicos em treinamento, num país

em desenvolvimento. ArqBras Oftalmol. 2001;64(6):557-61.

14. Neves RC, Boteon JE, Santiago APMS. Indicações de

transplantede córnea no Hospital São Geraldo da Universidade

Federal de Minas Gerais. RevBras Oftalmol. 2010;69(2):84-8.

15. Oliveira FC, Dantas PEC, Marco ES, Oliveira AC, Nishiwaki-Dantas

MC. Transplante terapêutico de córnea: resultados prolongados de

série de casos. ArqBras Oftalmol. 2007;70(4):625-31.

16. Amaral CSR, Duarte JY, Silva PLS, Valbuena R, CunhaF.

Indicações de ceratoplastia penetrante em Pernambuco. ArqBras

Oftalmol. 2005;68(5):635-7.

17. Araújo AA, Melo GB, Silva RL, Araújo Neta VM. Perfil

epidemiológico dos pacientes na lista de espera para transplante

de córnea no Estado de Sergipe. Arq Bras Oftalmol.

2004;67(4):613-6.

18. Chen WL, Hu FR, Wang IJ. Changing indications for penetrating

keratoplasty inTaiwan from 1987 to 1999. Cornea. 2001;20

(2):141-4.

19. Sony P, Sharma N, Sen S, Vajpayee RB. Indications of penetrating

keratoplasty in northern India.Cornea. 2005;24(8):989-91.

20. Dandona L, Ragu K, Janarthanan M, Naduvilath TJ, Shenoy R,

Rao GN. Indications for penetrating keratoplasty in India.Indian

J Ophthalmol.1997;45(3):163-8.

21. Schellini SA, Kitakawa D, Onishi E, Hoyama E, Padovani CR.

Prevalência de tracoma cicatricial em Botucatu – estado de São

Paulo. RevBras Oftalmol. 2006;65(4):220-3.

22. Cursiefen C, Küchle M, NaumannGO. Changing indications for

penetrating keratoplasty: histopathology of 1,250 corneal buttons.

Cornea. 1998;17(5):468-70.

23. Yahalom C, Mechoulam H, Solomon A, Raiskup FD, Peer J, Frucht-

Pery J. Forty years of changing indications in penetrating keratoplasty

in Israel. Cornea. 2005;24(3):256-8.

24. Siganos CS, Tsiklis NS, Miltsakakis DG, Georgiadis NS, Georgiadou

IN, Kymionis GD, Pallikaris IG. Changing indications for penetrating

keratoplasty in Greece, 1982-2006: a multicenter

study.Cornea. 2010;29(4):372-4.

Autor Correspondente:

Gildásio C. Almeida Júnior

Faculda de de Medicina de São José do Rio Preto,

Departamento de Especialidades Cirúrgicas, Oftalmologia

Av. Brigadeiro Faria Lima, 5416 Vila São Pedro

CEP 15090-000 - São José do Rio Preto, SP, Brasil

Telefone: (17)3201-5700, Ramal 5725

E-mail: gcaj@uol.com.br


358 ARTIGO ORIGINAL

Comparação entre acuidade visual e

photoscreening como métodos de triagem

visual para crianças em idade escolar

Comparison between visual acuity and photoscreening used like

visual screening methods for scholar aged children

Roberta Lílian Fernandes de Sousa 1 , Bruno Schiavoni Funayama 2 , Luciana Catâneo 3 , Carlos Roberto Padovani 4 ,

Silvana Artioli Schellini 5

RESUMO

Objetivo: Avaliar a sensibilidade do aparelho photoscreener na detecção de alterações oculares em crianças informantes, comparando

os dados à acuidade visual obtida pela tabela E de Snellen. Métodos: Foram avaliadas 500 crianças de idades entre 5 e 12 anos, de

escola do município de Botucatu, estado de São Paulo. As crianças foram submetidas ao teste de acuidade visual pela tabela E de

Snellen e foram fotografadas utilizando-se o aparelho photoscreener TM system model MTI-PS100, seguindo-se a análise das fotos

obtidas. Resultados: Houve concordância negativa (criança com boa acuidade visual e teste negativo com o photoscreener) em

81,0%; concordância positiva (acuidade visual alterada e teste positivo) em 7,6% e não houve concordância de resultados em 11,0%

dos casos. Conclusão: A avaliação comparativa entre o método da acuidade visual pela tabela E de Snellen e o photocreener para

detecção de problemas visuais mostrou alta concordância. Os autores sugerem entretanto, a triagem usando tabelas de acuidade

visual quando se trata de crianças informantes, devido aos custos com o aparelho.

Descritores: Ambliopia; Acuidade visual; Criança; Técnicas de diagnóstico oftalmológico.

ABSTRACT

Purpose: To evaluate the sensitivity of the photoscreener equipment to detect ocular changes in informative children comparing with the

data obtained by the E Snellen´s table. Methods: We evaluated 500 children between 5 and 12 years old, from a school of Botucatu city,

São Paulo state. The children were submitted to a visual acuity test using the Snellen´s E Table and were photographed with the

photoscreener TM system model MTI-PS100, following the photos’ analyze. Results: There were negative agreement (children with a good

visual acuity and a negative test with the Photoscreener) in 81.0%; positive agreement (children without a good visual acuity and a

positive test) in 7.6% and there was no agreement of the results in 11.0% (9) of the cases. Conclusion: The comparative analysis between

the visual acuity test using the Snellen’s E table and the photoscreener to detect visual problems showed high agreement. However, the

authors suggest that the visual screening should be made by using the visual acuity Tables when the children examined are in informer

age, because of the costs of the equipment.

Keywords: Amblyopia; Visual acuity; Children; Diagnostic techniques, ophthalmological

1

Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade

Estadual Paulista (UNESP) – Botucatu (SP), Brasil;

2

Acadêmico do 6º Ano da Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista (UNESP) – Botucatu (SP), Brasil;

3

Biomédica, Universidade Estadual Paulista (UNESP) –Botucatu (SP), Brasil;

4

Departamento de Bioestatística do Instituto de Biociências, Universidade Estadual Paulista (UNESP) – Botucatu (SP), Brasil;

5

Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade

Estadual Paulista (UNESP) – Botucatu (SP), Brasil.

Trabalho realizado pelo Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Faculdade de Medicina de

Botucatu, Universidade Estadual Paulista (UNESP) - Botucatu (SP), Brasil


Recebido para publicação em: 15/8//2011 - Aceito para publicação em: 27/7/2012


Comparação entre acuidade visual e PhotoScreening como métodos de triagem visual para crianças em idade escolar

359

INTRODUÇÃO

Aambliopia é a causa mais comum de perda da visão

unilateral em crianças, sendo necessários programas de

triagem visual para seu diagnóstico. Ela ocorre como

um defeito no processamento visual central, sendo manifestada

como acuidade visual diminuída em um olho ou mesmo em ambos

os olhos (1) . É um dos distúrbios visuais mais prevalentes na

infância, afetando 2 a 5% da população (2) . É a principal causa de

cegueira monocular, na faixa etária dos 20 aos 70 anos de idade

(3) .

A detecção de fatores ambliopigênicos em crianças é um

desafio para os oftalmologistas. A ausência de compreensão e a

falta de cooperação pelas crianças para a realização dos testes

diagnósticos como o exame de acuidade visual, e a falta de informação

dos pais ou familiares prejudicam e retardam a detecção

de alterações visuais passíveis de correção, prejudicando o prognóstico

visual destas crianças.

Por esta razão, testes de triagem visual realizados precocemente

fazem-se necessários.

O uso do photoscreener ainda não é frequente no Brasil.

Trata-se de um aparelho de fácil manuseio e que, por ser um

teste objetivo, facilita a triagem visual, principalmente nas crianças

em idade pré-escolar, na fase pré-verbal quando estas ainda

não são capazes de informar a acuidade visual.

O primeiro relato da literatura empregando este equipamento

data de 1989, e menciona o uso de dois aparelhos de

photoscreening, em estudo mascarado, encontrando-se boa

especificidade e sensibilidade (4) .

Vários outros estudos foram realizados, a maioria visando

avaliar sensibilidade e especificidade do “photoscreener”, sendo

alguns dos resultados obtidos relatados a seguir:

- sensibilidade de 81,6% e especificidade de 90,6% (5) ;







- sensibilidade de 55,0% e especificidade de 94,0% (11,12) ;


- valor preditivo positivo de 80% com o MTI

photoscreener (14) .

O presente trabalho tem como objetivo avaliar se este é

um bom método de triagem visual em crianças escolares, comparando

os resultados obtidos com o teste de acuidade visual utilizando

tabelas de Snellen.

MÉTODOS

O presente estudo foi avaliado e aprovado para execução

pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina de

Botucatu.

Foram avaliados estudantes do primeiro grau da Escola

EMEF “Professor José Antônio Sartori”, do Município de

Botucatu, São Paulo. As crianças apresentavam-se com idade

entre 5 e 12 anos, tendo sido consideradas elegíveis para este

estudo todas as crianças que estudavam naquele estabelecimento

de ensino.

A coleta dos dados foi realizada nos meses de março a

junho de 2008, sendo o trabalho de campo desenvolvido por um

aluno da graduação do curso de medicina e uma biomédica.

Foram incluídas as crianças que receberam autorização dos

pais ou responsáveis para participação deste estudo e que apresentavam

abertura pupilar entre 3 e 7 mm, critério preconizado

pelo próprio fabricante e constante do manual de utilização do

equipamento para adequada interpretação das fotografias. Portanto,

foram excluídas aquelas que não receberam autorização

para participação e que apresentaram abertura pupilar menor

que 3 mm ou maior que 7 mm, nas condições estabelecidas para

a avaliação.

1) Avaliação da presença de alterações oculares utilizando

da acuidade visual obtida com a Tabela de Snellen

O exame de acuidade visual foi realizado na totalidade das

crianças, ou seja, em 500 crianças, utilizando-se uma tabela E de

Snellen, colocada a 5 metros, em boas condições de iluminação,

verificando-se a acuidade visual dos dois olhos monocularmente,

sem o uso de correção óptica e com a correção, caso a criança

utilizasse lentes corretivas.

Considerou-se alterado o exame em que a criança apresentasse

acuidade visual menor que 0,7.

2) Avaliação da presença de alterações oculares utilizando

o photoscreener

Setenta e nove crianças escolhidas aleatoriamente foram

fotografadas utilizando-se o aparelho photoscreener TM system

model MTI-PS100. A fotografia foi obtida a 0,5 metro de distância,

sempre pelo mesmo observador, sem a utilização de colírios,

em ambiente de penumbra, que promovesse abertura pupilar

suficiente para exame.

As fotos foram avaliadas considerando-se os seguintes

itens: qualidade da foto (boa, ruim ou com mancha); tamanho da

pupila; opacidade de meios (presente ou não); reflexo corneano

(centrado ou descentrado); presença de ametropia; presença de

outras alterações não refratométricas (ptose, assimetria pupilar).

As fotos foram analisadas pela autora (RLFS), considerando

as instruções constantes do manual de instruções e interpretação

e utilizando-se uma régua específica para a interpretação

que acompanha o aparelho.

Para a interpretação da possível existência de erros

refrativos a partir da análise das fotografias obtidas com o aparelho

photoscreener TM system model MTI-PS100, foi realizado

o exame de duas exposições, impressas em filmes polaroid: uma

superior, quando o flash do aparelho encontra-se na horizontal,

produzindo na pupila um crescente de luz que pode se localizar

inferior ou superiormente; e uma inferior, quando o flash de luz

do aparelho encontra-se na vertical, produzindo um crescente

de luz que pode localizar-se à direita ou à esquerda da pupila

(Figura 1). Esses crescentes são importantes para a análise dos

prováveis erros refratométricos.

Quanto às fotos obtidas com o photoscreening foram consideradas

com:

- hipermetropia leve crianças com crescente inferior e à

direita menores que 3 mm;

- hipermetropia significativa crianças com crescente inferior

e à direita maiores ou iguais a 3 mm;

- miopia leve crianças com crescente superior e à esquerda

menores que 2 mm;

- miopia significativa crianças com crescente superior e à

esquerda maiores ou iguais a 2 mm;

- anisometropia crianças com diferença maior ou igual a 2

mm entre os crescentes de olho direito e olho esquerdo


360

Sousa RLF, Funayama BS, Catâneo L, Padovani CR, Schellini SA

Figura 1 : Foto com o aparelho Photoscreener mostrando um crescente

de luz inferior (foto superior – setas pretas) e outro crescente à

direita (foto inferior – setas vermelhas)

na mesma foto;

- astigmatismo crianças com diferença maior ou igual a

2mm entre os crescentes do mesmo olho comparando-se as

fotos superior e inferior.

Os valores para tal interpretação foram obtidos do manual

de interpretação que acompanha o aparelho.

3) Avaliação comparativa entre a acuidade visual e o

Photoscreener

Os dados obtidos pelo teste de acuidade visual pela tabela

E de Snellen e os da interpretação das fotos foram comparados

e interpretados da seguinte forma:

- concordância negativa: boa acuidade visual e teste negativo;

- concordância positiva: acuidade visual alterada e teste

positivo;

- sem concordância: acuidade visual alterada e teste nega

tivo ou acuidade visual preservada com teste positivo.

Todos os dados obtidos foram registrados em tabela Excel

e avaliados estatisticamente segundo medidas descritivas,

frequência de ocorrência e medidas de associação entre os métodos

diagnósticos empregados.

RESULTADOS

As medidas descritivas segundo sexo e idade, obtidas das

500 crianças que frequentama escola avaliada e que foram avaliadas

utilizando-se o teste de acuidade visual, encontram-se na

tabela 1. Observa-se que apenas 4,7% das crianças utilizavam

lentes corretivas no momento do exame. Quanto ao sexo, 272

eram meninos (54,4%) e 228 meninas (45,6%), ambos com idades

semelhantes.

Observou-se que a maioria das crianças estava entre 6 e 10

anos de idade e que a média de acuidade visual foi melhor que

0,7 em todas as idades avaliadas. Algumas crianças apresentavam

acuidade visual baixa, semelhante a 0,1, o que foi observado

nas idades de 8, 10 e 11 anos.

Avaliando-se as medidas descritivas de acuidade visual

segundo a tabela de Snellen das crianças submetidas ao exame

do photoscreening, observa-se distribuição homogênea de

acuidade visual em ambos os olhos e com diferença absoluta

entre os olhos bastante baixa.Ou seja, a anisometropia foi muito

pouco frequente segundo a avaliação obtida pela acuidade visual:

das 79 crianças avaliadas pelo exame do “Photoscreening”,

uma apresentou acuidade visual (AV) menor ou igual a 0,7 apenas

no olho direito; seis apresentaram AV menor ou igual a 0,7

apenas no olho esquerdo; e seis apresentaram AV menor ou

igual a 0,7 em ambos os olhos.

Em relação às fotos obtidas com o aparelho de

photoscreening, foram encontradas 36 fotos adequadas, uma ruim,

41 com mancha sobre os dois olhos e uma que apresentava mancha

apenas sobre olho esquerdo, mas que não prejudicava a interpretação

da foto (Tabela 2). Pode-se dizer que não houve diferença

na qualidade da foto obtida quanto ao olho avaliado (direito e

esquerdo) e que as fotos melhores foram obtidas nas crianças

mais velhas. Se forem consideradas as fotos segundo sua qualidade,

as fotos que foram consideradas boas o foram em proporções

semelhantes ao que se considerou como fotos manchadas. Fotos

ruins e que não permitiam a análise foram a minoria.

O aparelho de “Photoscreener” permite avaliar se o reflexo

pupilar se encontra centrado ou não, ou seja, se há estrabismo. A

avaliação da distribuição das crianças com relação à presença de

reflexo centrado foi muito superior a de reflexo descentrado, em

ambos os olhos, em ambos os sexos e mostrou que houve distribuição

uniforme para todas as idades, nos dois olhos.

Quatro crianças (5,06% dos casos) apresentaram reflexo

pupilar descentrado. Destes, foram observadas 2 exotropias

manifestas, 1 exotropia intermitente e 1 esotropia com hipertropia.

A tabela 3 mostra os diagnósticos oftalmológicos feitos a

partir da observação das fotografias obtidas pelo

“Photoscreener”. Fica claro que o aparelho permite discriminar

os diagnósticos, tendo sido encontrados casos de hipermetropia

na maioria das crianças avaliadas, seguindo-se do exame normal.

Outros erros refrativos, como o astigmatismo, anisometropia e a

miopia, também foram detectados.

O exame sugeriu que 78,4% das crianças apresentavam

hipermetropia leve, três crianças apresentavam anisometropia,

havendo uma delas com anisometropia leve, com um olho

emétrope (OD) e outro com hipermetropia leve (OE). Foram

detectadas uma criança (2 olhos) com miopia significativa e três

crianças com astigmatismo.

O aparelho indicou, também, a presença de ptose palpebral

em duas crianças (2,53% dos casos).

Nenhuma criança foi detectada como portadora de opacidades

de meios ou assimetria pupilar.

Segundo os dados obtidos pelo “Photoscreener”, haveria

necessidade de referir para exame oftalmológico completo cerca

de 16,40% das crianças avaliadas.

A análise de concordância entre os métodos (acuidade

visual pela Tabela de Snellen e “Photoscreener”) mostrou que

houve concordância negativa em 81% (64) dos casos; concordância

positiva em 7,59% (6) dos casos e não houve concordância

de resultados em 11,4% (9) dos casos (Tabela 4).

Os dados analisados demonstraram 54% de sensibilidade

do teste feito com o “Photoscreener”, especificidade de 95%, valor

preditivo positivo de 66% e valor preditivo negativo de 92%.

DISCUSSÃO

O photoscreener é um método fotográfico cuja utilidade

reside no fato de poder determinar o quanto os olhos do exami-



361

Tabela 1

Medidas descritivas referentes ao universo de alunos que estudam na escola avaliada segundo acuidade visual obtida

pela tabela de Snellen, com (AV/CC) e sem correção (AV/SC), em cada um dos olhos (OD/OE) e segundo sexo

Variável Nº de Medida descritiva

indivíduos

Valor mínimo 1º Quartil Mediana 3º Quartil Valor máximo Média Desvio padrão

Nº de indivíduos 500 5,0 7,0 8,0 9,0 13,0 8,1 1,8

AV/SC-OD 500 0,0 0,8 1,0 1,0 1,0 0,90 0,15

AV/SC-OE 500 0,1 0,8 1,0 1,0 1,0 0,90 0,15

AV/CC-OD 25 0,6 0,9 0,9 1,0 1,0 0,92 0,11

AV/CC-OE 25 0,6 0,8 0,9 1,0 1,0 0,91 0,12

SEXO Masculino* Feminino**

Nº de indivíduos 272* 8,0 7,0 8,0 9,0 13,0 8,1 1,8

AV/SC-OD 272* 0,1 0,8 1,0 1,0 1,0 0,89 0,16

AV/SC-OE 272* 0,1 0,8 1,0 1,0 1,0 0,89 0,16

Nº de indivíduos 228** 5,0 7,0 8,0 9,0 12,0 8,2 1,7

AV/SC-OD 228** 0,0 0,8 1,0 1,0 1,0 0,91 0,15

AV/SC-OE 228** 0,2 0,8 1,0 1,0 1,0 0,91 0,14

Tabela 2

Distribuição das crianças submetidas ao método do photoscreening segundo a qualidade das fotos

dos participantes, de acordo com a idade e olho avaliado.

Idade Olho direito Olho esquerdo

Foto boa (%) Foto mancha (%) Foto ruim (%) Total Foto boa (%) Foto mancha (%) Foto ruim (%) Total

5 anos 6(35,3) 11(64,7) 0(0,0) 17 7(41,2) 10(58,8) 0(0,0) 17

6 anos 11(39,3) 17(60,7) 0(0,0) 28 11(39,3) 17(60,7) 0(0,0) 28

7 anos 12(54,6) 10(45,4) 0(0,0) 22 12(54,6) 10(45,6) 0(0,0) 22

8 anos 7(58,3) 4(33,3) 1(8,4) 12 7(58,3) 4(33,3) 1(8,4) 12

Tabela 3

Distribuição da frequência de ocorrência de diagnósticos oftalmológicos feitos a partir da avaliação

de fotos obtidas pelo Photoscreening para o olho direito.

OD OE

Diagnóstico Casos Simples Acumulada Casos Simples Acumulada

Normal 6 7,6 7,6 5 6,3 6,3

Hipermetropia 62 78,5 86,1 62 78,5 84,8

Miopia 1 1,3 87,4 1 1,3 86,1

Astigmatismo 2 2,5 89,9 3 3,8 89,9

Anisometropia 1 1,3 91,2 1 1,3 91,2

Estrabismo 1 1,3 92,5 1 1,3 92,5

Hipermetropia/Ptose 2 2,5 95 2 2,5 95

Hipermetropia/Anisometropia 1 1,3 96,3 2 2,5 97,5

Hipermetropia/Estrabismo 2 2,5 98,8 2 2,5 100

Hipermetropia/Astigmatismo/ Anisometropia 1 1,2 100 - - -

Total geral 79 100 100 79 100 100

nado possuem boa capacidade de focar um objeto (15) .

O photoscreener utilizando máquina fotográfica com filme

do tipo polaroid passou a ser utilizado com a finalidade de

detectar alterações oculares potencialmente ambliopigênicas sem

a necessidade de dilatação da pupila (16) .

Apesar de se acreditar não haver necessidade de se ter

período de adaptação ao escuro, para se realizar o exame (17) ,

muitas vezes a luminosidade local pode interferir com o tamanho

da pupila, impossibilitando o método.

O Medical Technology Incorporated (MTI) photoscreener

é fácil de ser usado. As especificações da câmera já foram descritas

previamente (5) , bem como já foram elucidados os princípios

ópticos envolvidos no photoscreener (18) .

A utilização do photoscreener para detecção de alterações

visuais pode ser feita por indivíduos não médicos, como aconteceu

neste estudo. Já a interpretação das fotos deve ser feita por

profissional treinado e que tenha bom conhecimento de alterações

oculares, uma vez que a interpretação errônea das imagens


362

Sousa RLF, Funayama BS, Catâneo L, Padovani CR, Schellini SA

Tabela 4

Análise de concordância entre os métodos de avaliação

utilizados (avaliação da acuidade visual pela

tabela de Snellen e photoscreening)

Descrição N o casos Simples Acumulada

Concordância negativa 64 81,0 81,0

Concordância positiva 6 7,6 88,6

Sem concordância 9 11,4 100

Total geral 79 100 100

X 2 = 80,99 (p < 0,0001);

Conclusão: Concordância negativa > (Concordância positiva =

Sem concordância)

pode deixar sem diagnóstico causas importantes de ambliopia.

As imagens devem ser interpretadas segundo a orientação

do fabricante quanto à posição e presença de um crescente

na pupila, alterações relacionadas aos erros refrativos. Também

é possível detectar opacidades de meios por alteração do reflexo

do flash na pupila. O photoscreener capta o reflexo da lente de

uma câmera fotográfica, cujo flash começa como um anel estreito

ao redor do cristalino, delimitando a abertura do sistema

óptico. Reflexo preto significa que o olho é normal. Se há reflexão

de claridade branca ou amarela, não houve boa fixação ou

focalização da imagem (19) . Quando não ocorre o reflexo preto,

suspeita-se que alterações nos meios refrativos possam estar

presentes, como, por exemplo, a presença de opacidade do cristalino,

o que não aconteceu com nenhuma de nossas crianças.

Ainda frisamos ser fácil detectar outras alterações do

posicionamento palpebral, tipo ptose e outras que à inspeção da

foto sejam aparentes, além de estrabismos, quando o reflexo fica

descentrado para a posição do olho desviado. Neste ponto, o

aparelho pode ser considerado superior à acuidade visual obtida

por tabelas para a detecção do problema. Ou seja, embora

ambos os métodos possam ser empregados com sucesso por

não oftalmologistas, o método fotográfico seria superior por

permitir ao oftalmologista detectar alterações que ficam

registradas na foto.

No presente estudo foram detectadas quatro crianças portadoras

de estrabismo. Embora com testes simples do tipo teste

de cobertura simples e alternada o oftalmologista consiga verificar

a presença do estrabismo, um leigo teria dificuldade para

isso, o que torna o teste fotográfico superior ao de acuidade

visual neste aspecto.

Por haver reflexão da luz do flash do aparelho, pode-se

inferir sobre o erro refrativo presente ou ausente, sendo possível

mesmo sugerir se o grau é alto ou não. Devido à posição

excêntrica do flash, na emetropia, a maior parte da luz refletida

pelo fundo retorna para o flash e não para a câmera. Na ametropia,

a luz é dispersada e refletida para a câmera. A fotografia revela

um crescente na pupila que indica o tipo de ametropia, como

descrito anteriormente. O tamanho do crescente está relacionado

com a gravidade do erro de refração. Portanto, com treino, é

possível sugerir a existência de um erro de refração e até identificar

qual tipo de alteração refracional se suspeita (18) .

Entretanto, a detecção de um tipo de alteração na resposta

do photoscreener não é capaz de dar o diagnóstico de certeza,

mas sugere quais seriam os sujeitos que necessitariam de um

exame oftalmológico completo, descartando-se ou confirmando-se

a existência de problemas visuais.

Segundo a avaliação feita pelo photoscreener, 92,4% de

crianças seriam portadoras de erros refrativos, o que se sabe ser

a realidade na faixa pediátrica. Entretanto, a grande maioria das

crianças não necessitará de correção óptica, tendo em vista o

forte sistema de acomodação que possuem, necessitando exame

oftalmológico completo apenas as que apresentarem alterações

importantes.

Segundo nossas avaliações, os métodos foram concordes

em negar alterações oculares em 81% dos casos, além de apontar

que 16,45% das crianças apresentavam alterações oculares a

serem investigadas. Em 11,4% dos casos houve discordância entre

os resultados do teste com o photoscreener e a tabela de Snellen.

E, mesmo se tratando do primeiro estudo feito por não médicos

e uma residente de oftalmologia, chegou-se a 54% de sensibilidade

e 95% de especificidade, com valor preditivo positivo de

66% e valor preditivo negativo de 92%. Ou seja, o método pode

ser considerado efetivo para a detecção de alterações oculares

em crianças.

Comparando-se agora os métodos no tocante a custos, a

tabela de Snellen tem custo infinitamente menor que o

photoscreener, não só porque seria necessário adquirir equipamento

importado e que não tem similar nacional, mas também

porque para cada criança há necessidade de utilizar um filme

polaroid, também importado (20) .

Desta forma, para nossa realidade, a triagem visual utilizando

tabelas, principalmente quando há condições de informar

a acuidade visual, na faixa etária que foi aqui estudada, a superioridade

da Tabela fica demonstrada, com a alta concordância

dos métodos.

CONCLUSÃO

A avaliação comparativa entre o método do photoscreener

e da acuidade visual pela tabela E de Snellen para

detecção de problemas visuais mostrou alta concordância. O

photoscreener pode, ainda, detectar estrabismos e ptose palpebral.

Diante dos resultados obtidos e considerando o alto custo

do aparelho, a dificuldade de se encontrar filmes polaroid para

este fim e a facilidade do uso das tabelas de acuidade visual, com

alta concordância entre os métodos, conclui-se que o

photoscreener não se apresenta como boa alternativa para

detecção de alterações oculares em crianças informantes de

acuidade visual.

REFERÊNCIAS

1. Tong PY, Bassin RE, Enke-Miyazaki E, Macke JP, Tielsch JM,

Stager DR Sr, et al. Screening for amblyopia in preverbal children

with photoscreening photographs. II. Sensitivity and specificity

of the MTI photoscreener. Ophthalmology. 2000;107(9):

1623-9.

2. Simons K. Preschool vision screening: rationale, methodology and

outcome. Surv Ophthalmol. 1996;41(1):3-30.

3. Report on the National Eye Institute’s Visual Acuity Impairment

Survey Pilot Study. Bethesda, MD: Office of Biometry and

Epidemiology, National Eye Institute, National Institutes of

Health, Public Health Service, Dept. of Health and Human Services;

1984.

4. Kennedy RA, Sheps SB. A comparison of photoscreening techniques

for amblyogenic factors in children. Can J Ophthalmol.

1989;24(6):259-64.

5. Ottar WL, Scott WE, Holgado SI. Photoscreening for amblyogenic

factors. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1995;32(5):289-95.



363

6. Weinand F, Gräf M, Demming K. Sensitivity of the MTI

photoscreener for amblyogenic factors in infancy and early childhood.

Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1998;236(11):801-5.

7. Holgado SI, Arfeli S, Gomez-Demmel E, Espinosa J. Comparative

study of the MTI photoscreener, visual acuity and lang stereopsis

test for amblyogenic factors in mentally delayed children.

Am Orthopt J. 1998;48:122-30.

8. Simons BD, Siatkowski RM, Schiffman JC, Berry BE, Flynn JT.

Pediatric photoscreening for strabismus and refractive errors in a

high-risk population. Ophthalmology. 1999;106(6):1073-80. Comment

in Ophthalmology. 2000;107(7):1216-7.

9. Guo X, Jia X, Guo L, Xiao X, Shen H, Li S, Zhang Q. Comparison

of computer-photoscreening with non-cycloplegic retinoscopy for

amblyopiogenic risk factors in children. Chin Med J (Engl).

2000;113(11):1007-10.

10. Reis PPL, Kawakami WO, Mourão DAC. O uso do

“photoscreening” no estudo de fatores ambliopigênicos na

população infantil. Arq Bras Oftalmol. 2000;63(1):45-8.

11. Donahue SP, Johnson TM, Leonard-Martin TC. Screening for

amblyogenic factors using a volunteer lay network and the

MTI photoscreener. Initial results from 15,000 preschool children

in a statewide effort. Ophthalmology. 2000;107(9):1637-

44; discussion 1645-6. Comment in Ophthalmology.

2001;108(10):1711-2.

12. Donahue SP, Johnson TM. Age-based refinement of referral criteria

for photoscreening. Ophthalmology. 2001;108(12):2309-14;

discussion 2314-5.

13. Enzenauer RW, Williams T. The efficacy of photoscreening for

amblyogenic factors in a high risk population + 629. 1998;

43(4):110.

14. Donahue SP, Baker JD, Scott WE, Rychwalski P, Neely DE, Tong

P, et al. Lions Clubs International Foundation Core Four

Photoscreening: results from 17 programs and 400,000 preschool

children. J AAPOS. 2006;10(1):44-8.

15. Gobin CV. [Photoscreening]. Bull Soc Belge Ophtalmol.

1994;253:91-4. French.

16. Freedman HL, Preston KL. Polaroid photoscreening for

amblyogenic factors. An improved methodology. Ophthalmology.

1992;99(12):1785-95.

17. Cetinkaya A, Oto S, Aydin P. The impact of dark adaptation on

photoscreening. J AAPOS. 2002;6(5):315-8.

18. Wesemann W, Norcia AM, Allen D. Theory of eccentric

photorefraction (photoretinoscopy): astigmatic eyes. J Opt Soc

Am A. 1991; 8(12): 2038-47.

19. Molteno AC, Hoare-Nairne J, Sanderson GF, Peart DA,

Hodgkinson IJ. Reliability of the Otago photoscreener. A study

of a thousand cases. Aust N Z J Ophthalmol.1993;21(4):257-65.

20. Arnold RW, Armitage MD, Gionet EG, Balinger A, Kovtoun TA,

Machida C, Coon LJ.The cost and yield of photoscreening: impact

of photoscreening on overall pediatric ophthalmic costs. J

Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2005;42(2):103-11. Comment in

J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2005;42(2):74.

Autor correspondente:

Roberta Lílian Fernandes de Sousa

Rua Marília, nº 427 - apto 03

CEP 18608-560 – Vila Antártica – Botucatu (SP), Brasil

Fax: (14)38116256

E-mai: rlfsousa@yahoo.com.br


364 ARTIGO ORIGINAL

Eficácia do resfriamento da pele no alívio da dor

desencadeada pela injeção de toxina botulínica

tipo A nas distonias faciais

Skin cooling efficacy on pain relief in periocular injections

with botulinum toxin A in facial dystonias

Paula Barros Bandeira de Mello Monteiro 1 , Nilson Lopes da Fonseca Júnior 2 , José Ricardo Carvalho Lima Rehder 3

RESUMO

Objetivo: Avaliar a eficácia do resfriamento da pele com gelo no alívio da dor desencadeada pela injeção de toxina botulínica tipo A

na região periocular em pacientes portadores de distonia facial. Métodos: Neste estudo prospectivo, 13 pacientes receberam injeção

de toxina botulínica tipo A em região glabelar (m. prócero) e periocular (m. orbicular) para tratamento de distonia facial. Antes das

aplicações, um lado da região glabelar foi resfriado com gelo durante 5 minutos, enquanto no outro lado foi aplicada pomada

Epitezan ® , funcionando como placebo. A aplicação foi feita primeiramente no lado resfriado. Após a aplicação em cada um dos lados

os pacientes foram instruídos a dar uma nota para a dor desencadeada pela injeção, em uma escala de 0 a 10 onde 0 era ausência de

dor e 10 a dor mais intensa. Resultados: A média das notas dadas pelos pacientes à dor desencadeada pela injeção no lado onde foi

aplicado placebo foi 3,92 ± 3,28. No local onde foi aplicado gelo a média das notas foi de 2,92 ± 2,18 (p < 0,0166). A média da diferença

entre notas dos dois grupos foi de 1,0. Conclusão: No presente estudo o resfriamento da pele com gelo foi eficaz no alívio da dor

desencadeada pela aplicação de toxina botulínica tipo A na região periocular em pacientes portadores de distonia facial.

Descritores: Distonia facial/ terapia; Toxina botulínica tipo A/uso terapêutico; Dor

ABSTRACT

Purpose: To evaluate the efficacy of skin cooling with ice on pain relief in periocular injection with botulinum toxin type A in patients with

facial dystonias. Methods: In this prospective study, 13 patients received botulinum toxin type A injection in glabela (procerus m.) and

periocular region (orbicular m.) for facial dystonias treatment. Before the injections, one side of the glabela was submitted to a 5-minute

cooling period, while the opposite side had Epitezan ® cream applied, as a placebo. The application was done at the cooled side first. After

the application on each side the patients were instructed to rate the pain associated with the injection on a scale from 0 to 10, with 0

indicating no pain and 10 the worst pain. Results: The average pain score on the side where cold was applied was 3,92 ± 3,28, while on

the control side the average pain score was 2,92 ± 2,18 (p < 0,0166). Conclusion: In this study, skin cooling with ice cubes was efficient

in pain relief in periocular botulinum toxin injections in patients with facial dystonias.

Keywords: Facial dystonia/therapy; Botulinum toxin/therapeutic use; Pain

1

Setor de Plástica Ocular e Vias Lacrimais da Disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC) – Santo André (SP) –

Brasil;

2

Setor de Plástica Ocular e Setor de Órbita da Disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC) – Santo André (SP) – Brasil;

3

Disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC) – Santo André (SP) – Brasil.

Trabalho desenvolvido na Disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC) – Santo André (SP) - Brasil.




Eficácia do resfriamento da pele no alívio da dor desencadeada pela injeção de toxina botulínica tipo A nas distonias faciais

365

INTRODUÇÃO

As distonias musculares da face são caracterizadas por

fechamento espasmódico e involuntário das pálpebras

e evoluem com aumento progressivo da frequência e

intensidade dos espasmos, levando o indivíduo a ter cada vez

mais limitações em suas atividades diárias (1) . O blefaroespasmo

essencial benigno (BEB) e o espasmo hemifacial (EHF) são as

distonias faciais mais frequentes.

O blefaroespasmo é uma disfunção muscular de etiologia

ainda desconhecida. Faz parte do grupo de discinesias

craniocervicais, caracterizado por movimentos involuntários da

face, língua, palato, faringe, cordas vocais e pescoço. Pode aparecer

de forma isolada, com acometimento dos músculos

periorbitários (m. orbicular, m. prócero e m. corrugador), sendo

chamado de blefaroespasmo essencial benigno (BEB), ou fazer

parte de outras síndromes como Meige ou Brüeghel. O BEB é

bilateral em 88% dos casos (1) . Muitas vezes as contrações se iniciam

em um grupo muscular, espalhando-se para grupos adjacentes

com o passar do tempo (2) .

O EHF caracteriza-se por contrações involuntárias unilaterais

dos músculos inervados pelo VII par craniano. Possui

etiologia distinta das síndromes mencionadas anteriormente,

visto estar relacionado à estimulação do VII nervo próximo à

sua origem. Diferentemente do BEB, pode persistir durante o

sono e frequentemente cursa com enfraquecimento da musculatura

facial subjacente (3) . É melhor classificado no grupo das

mioclonias (4) .

Os diagnósticos de BEB e de EHF exigem exames

oftalmológico e neurológico completos (3) . Deve ser feito diagnóstico

diferencial com: blefaroespasmo reflexo (secundário a

irritações corneanas provocadas por triquíase, entrópio, blefarite

e olho seco), fotofobia secundária a uveíte anterior ou catarata

subcapsular posterior , secundário a drogas, associado a doenças

neurológicas, miocmia do m. orbicular, apraxia palpebral, histeria

(2,3) .

Atualmente, o tratamento mais seguro e eficaz consiste em

aplicações perioculares de toxina botulínica tipo A (BTX A),

uma proteína de alto peso molecular que causa paralisia muscular

pelo bloqueio pré-sináptico na placa motora (5,6) .

Apesar do considerável benefício gerado pelas aplicações

de BTX A, muitos pacientes queixam-se da dor durante as injeções.

Alguns métodos têm sido tentados para minimizar a dor. O

uso de pomada anestésica como EMLA ® tem demonstrado eficácia

em alguns estudos (7,8) . Desde a antiguidade, gelo e neve são

utilizados em medicina para combater febre, dor relacionada a

gota e queimaduras. Atualmente, a crioterapia tem se mostrado

indispensável em diversos tratamentos nas áreas de reumatologia,

ortopedia, medicina esportiva e neurologia. (9) A crioanestesia

tem ganhado cada vez mais importância na dermatologia, tanto

por promover anestesia da pele para diversos tratamentos a

laser, como proteção térmica, permitindo maiores níveis de energia

aplicados (9,10) . O resfriamento da pele tem se mostrado eficaz

em produzir anestesia, sendo utilizado como jatos de ar frio,

gelo, dentre outros (9,11) .

O objetivo deste estudo é avaliar a eficácia do resfriamento

da pele com gelo no alívio da dor desencadeada pela injeção de

toxina botulínica tipo A na região periocular em pacientes portadores

de distonia facial.

MÉTODOS

Estudo prospectivo, realizado no setor de Plástica Ocular

da disciplina de oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC

(FMABC). Foram incluídos 13 pacientes portadores de distonia

facial tratados com aplicação de toxina botulínica tipo A

(Prosigne ® - fabricado por Lanzhou Institute of Biological

Products - China - importado pela Cristália) na região periocular.

Tanto os pacientes portadores de BEB como de EHF foram

submetidos à aplicação bilateral de BTX-A na região glabelar

(Figura 1). No primeiro grupo o objetivo foi controlar o espasmo

e no segundo controlar o espasmo ipsilateral e reduzir as

rítides contralaterais.

Os critérios de exclusão foram: uso crônico de analgésicos

ou ansiolíticos, neuropatias centrais ou periféricas, antecedente

pessoal de alergia aos componentes da BTX A ou aos da pomada

Epitezan ® .

Cada participante foi devidamente orientado sobre o estudo

e assinou o termo de consentimento livre e esclarecido de

forma voluntária. O estudo foi revisado e aprovado pelo Comitê

de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina do ABC.

A avaliação da eficácia do resfriamento da pele com gelo

como anestésico foi realizada na região glabelar. Antes das injeções,

o lado direito recebeu aplicação de gelo por 5 minutos e no

outro lado foi aplicada pomada Epitezan ® (pomada oftálmica -

acetato de retinol 10.000UI, aminoácidos 2,5%, metionina 0,5%,

cloranfenicol 0,5%, da Allergan Produtos Farmacêuticos Ltda.),

funcionando como placebo.

Observou-se eritema local após aplicação do gelo em todos

os pacientes. Logo após a retirada da bolsa de gelo foi feita

antissepsia da pele e retirada da pomada Epitezan ® do lado

oposto com álcool a 70%, e aplicada BTX-A pela técnica de

Brow, iniciando-se pelo lado que recebeu gelo.

Após a aplicação em cada lado o paciente era solicitado a

dar uma nota para a dor sentida, numa escala de 0 (zero) a 10

(dez), sendo 0 ausência completa de dor e 10 a dor mais intensa.

Para análise estatística dos resultados foi utilizado um teste

de hipóteses onde considerou-se a hipótese nula (H 0

) como

aquela que apresenta média das diferenças igual a zero (0) e

desvio padrão um (1), em uma curva normal (Figura 2). Como

hipótese alternativa (H A

) foram consideradas a média e o desvio

padrão da amostra coletada. A hipótese nula H 0

enuncia a

Figura 1: Locais de injeção da toxina botulínica na região glabelar


366 Monteiro PBBM, Fonseca Júnior NL, Rehder JRCL

Tabela 1

Idades dos pacientes, diagnóstico e nota da dor referida

Figura 2: Representação gráfica da curva normal e a variação do

desvio padrão em relação à média

afirmação contra a qual procuramos evidência, que seria não

haver diferença entre usar ou não o gelo para analgesia. A estatística

de teste mede o quanto os dados amostrais divergem da

hipótese nula (resultados que gerassem média zero, ou seja, média

zero para as diferenças de notas dadas pelos pacientes para a

dor). Se a estatística de teste estiver na direção sugerida pela

hipótese alternativa H A

, temos dados que seriam improváveis se

H 0

fosse verdadeira. A probabilidade calculada supondo-se que

H 0

é verdadeira, de que a estatística de teste assumisse um valor

tão ou mais extremo do que o valor realmente observado, é

chamada de p-valor. Quanto menor o p-valor, mais forte a evidência

contrária à H 0

fornecida pelos dados (12) .

RESULTADOS

Dos 13 pacientes estudados, 4 eram portadores de BEB e

9 de EHF. Ambos os grupos foram submetidos a injeção bilateral

de BTX-A na região periocular e glabelar

A idade dos pacientes que participaram deste estudo variou

entre 59 e 89 anos, sendo a média das idades 71,15 ± 10,6.

(Tabela 1).

As notas dadas pelos pacientes para graduar a dor sentida

após as aplicações estão demonstradas na tabela 1. A média das

notas dadas pelos pacientes à dor da injeção do lado onde foi

aplicado placebo foi 3,92 ± 3,28. No local onde foi aplicado gelo a

média de notas de dor foi de 2,92 ± 2,18.

A média de H A

(média da diferença entre as notas do lado

com e sem resfriamento) foi de 1,0 (Tabela 1). O desvio padrão

da média das diferenças entre notas (1,0) foi de 1,68. Sabendose

que o desvio padrão da população (DP ou σ ) é igual ao desvio

padrão da amostra dividido pela raiz de n (neste estudo,

treze amostras), então:

DP = 1,68/ 13; DP = 1/ 3,61 = 0,465.

Chamando-se de Z o coeficiente de probabilidade em uma

curva normal, a média de H A

(média das notas dos pacientes,

a hipótese alternativa) e µ (a média de H 0

ou hipótese nula, onde

a média das diferenças entre as notas seria zero caso as notas

entre gelo e placebo fossem iguais), temos a equação da curva

normal que define Z= - µ / σ ; onde Z será o quociente entre

a diferença entre a média de H A

e a média de H 0

e o desvio

padrão. Desta forma temos:

Z = (1,0-0) / 0,465 = 1/0,47 = 2,13

Paciente Idade Diagnóstico Nota lado Nota lado Diferença

placebo gelo entre notas

1 64 EHF 10 7 3

2 61 BEB 7 5 2

3 83 EHF 0 0 0

4 60 EHF 1 2 -1

5 89 EHF 7 5 2

6 76 EHF 6 3 3

7 73 EHF 6 5 1

8 75 BEB 2 4 -2

9 82 EHF 0 0 0

10 60 BEB 2 1 1

11 59 BEB 5 3 2

12 63 EHF 0 1 -1

13 80 EHF 5 2 3

Média 71,15 3,92 2,92 1,0

Na prática, o valor de Z ser 2,13 significa que encontramos

a média das diferenças de percepção de dor 2,13 vezes maior

que o desvio padrão na curva normal, que é a unidade. Muito

raramente encontraríamos esse valor se de fato não existisse

diferença nos procedimentos (13) .

Consultando a tabela normal temos, para o valor de Z =

2,13, que a probabilidade da média das diferenças de percepção

de dor é maior que 0,9834. Sendo o p-valor a probabilidade de

H 0

ser verdadeira, fazemos seu cálculo por 1 - 0,9998 = 0,0166.

Assim sendo, o p-valor ser 0,0166 nos diz que é muito improvável

que a anestesia com gelo seja ineficaz, ou seja, a probabilidade

da analgesia com gelo ser ineficaz seria de 1,66%.

DISCUSSÃO

Segurança e conforto no tratamento são fundamentais

para a adesão terapêutica, assim como a eficácia, custo e disponibilidade

dos medicamentos envolvidos. Dor e estresse desencadeados

por injeções repetidas podem gerar um desconforto tamanho

que ocasione abandono do tratamento. (11) Diversos autores

têm sugerido aplicação de EMLA® para minimizar a dor

da injeção de toxina botulínica (11,14) , de punções venosas, (15-17)

lombares (18) , acessos arteriais (19) e procedimentos dermatológicos

superficiais (11,20,21) . Porém, a necessidade de contato da pomada

com a pele por 60 minutos torna o método pouco prático. Alguns

autores utilizam lidocaína e epinefrina para diluir a BTX,

mas este método atua apenas na redução da dor durante a injeção

do medicamento, não atuando na punctura da pele com a

agulha (11,21) .

O poder anestésico, analgésico e protetor térmico do

resfriamento tem sido largamente empregado em procedimentos

médicos, mostrando-se um método efetivo na prevenção da

dor durante injeção (22-26) . Os receptores de dor são terminações

nervosas livres, bastante prevalentes em camadas superficiais da

pele. Desta forma, quando uma agulha, ainda que fina, é inserida

na pele, há dor aguda. O frio previne a percepção da dor através

de seu efeito nos nociceptores, diminuindo o tempo de condução

e a atividade sináptica em nervos periféricos. (11)

No estudo de Linder JS et al. (10) o efeito anestésico do gelo

foi testado antes da injeção de BTX A, assim como no estudo

desenvolvido por Elibol O et al. (11) Ambos obtiveram resultados

favoráveis à aplicação do gelo, este com p

Eficácia do resfriamento da pele no alívio da dor desencadeada pela injeção de toxina botulínica tipo A nas distonias faciais

367

No presente estudo houve grande desvio padrão nas notas

finais, provavelmente devido à diferença de sensibilidade à

dor para cada paciente. Assim, um paciente pouco sensível à dor

como o paciente #13 deu nota 5 para o lado placebo e 2 para o

lado gelo, resultando em uma diferença de 3. Já o paciente #1,

por exemplo, mostrou-se mais sensível à dor atribuindo nota 10

para o lado placebo e 7 para o do gelo. Nota-se neste caso notas

muito mais altas, gerando alto desvio padrão das notas, mas

mantendo a diferença de 3 entre os dois lados. Esta observação

torna o estudo coerente, já que o resultado esperado foi observado

nos dois casos (e na amostra total, com p

368 ARTIGO ORIGINAL

Avaliação da fenda palpebral após aplicação de

toxina botulínica tipo A em pacientes

com distonias faciais

Evaluation of palpebral fissure after botulinum toxin type

A injection in patients with facial dystonias

Mariana Eleonora Pereira Cunial 1 , Nilson Lopes da Fonseca Junior 1 , José Ricardo Carvalho Lima Rehder 2

RESUMO

Objetivo: Avaliar a medida da fenda palpebral em pacientes com blefaroespasmo essencial benigno (BEB) e espasmo hemifacial

(EHF) após a aplicação periocular de toxina botulínica tipo A. Métodos: Foram estudados pacientes portadores de BEB e EHF

submetidos à injeção periocular de toxina botulínica tipo A pela técnica inner orbital de aplicação. Os pacientes foram fotografados

em PPO antes da aplicação e catorze dias depois dela. A fenda palpebral foi mensurada nestas imagens por meio de processamento

computadorizado de imagens, utilizando o programa ImageJ. As alterações da fenda palpebral foram observadas comparando-se as

medidas obtidas no pré e pós-aplicação. Resultados: Comparando-se as imagens obtidas com o programa ImageJ, houve aumento

estatisticamente significante (p

Avaliação da fenda palpebral após a aplicação de toxina botulínica tipo a em pacientes com distonias faciais

369

INTRODUÇÃO

Distonias faciais são caracterizadas por contrações musculares

involuntárias repetitivas e frequentemente levam

ao desenvolvimento de posturas anormais (1) . O

início destas distonias faciais é insidioso, com o aumento da freqüência

do piscar. O paciente acredita ser uma irritação ocular

desencadeada pela luz ou diminuição do filme lacrimal e os anos

podem se passar até que seja feito o diagnóstico correto (2) .

Trata-se de uma doença multifatorial em sua origem e

manifestação. Alguns pacientes podem apresentar também contrações

involuntárias de outros grupos musculares, caracterizando

a síndrome de Meige, síndrome de Brueghel ou distonia

orofacial idiopática (3) .

Na prática oftalmológica, as distonias faciais mais frequentemente

observadas são o blefaroespasmo essencial benigno

(BEB) e o espasmo hemifacial (EHF) (4) .

As modalidades de tratamento dessas alterações consistem

em medicações via oral, intervenções cirúrgicas, aplicação

local de toxina botulínica e outros métodos complementares,

como psicoterapia (4-6) . Dentre tais modalidades, a mais consagrada

é a aplicação periocular de toxina botulínica tipo A (7) .

Após aplicação dessa toxina na região periocular, em alguns

casos têm sido observadas complicações, como dor, edema

e hematoma locais, diminuição da sensibilidade local e fotofobia,

além de ectrópio e ptose palpebral ipsilaterais (8,9) .

A alteração do posicionamento palpebral é decorrente da

ação desta toxina nos músculos retratores (músculo elevador da

pálpebra superior, músculo de Muller, músculo frontal) ou

protatores (músculos orbicular e secundários) (10,11) .

A distância entre as margens palpebrais superior e infe-

rior em posição primária do olhar (PPO) tem sido utilizada

para avaliar a fenda palpebral, com valores de normalidade

entre 8 e 11 mm. Se a fenda palpebral medida apresentar valor

menor que 8 mm, ptose deve ser considerada. Da mesma forma,

presume-se retração palpebral se surgirem valores maiores

que 11 mm (12) .

O objetivo deste estudo é avaliar a medida da fenda

palpebral em pacientes com blefaroespasmo essencial benigno e

espasmo hemifacial após a aplicação periocular de toxina

botulínica tipo A.

MÉTODOS

Foram estudados pacientes portadores de BEB e EHF

submetidos à injeção periocular de toxina botulínica tipo A pela

técnica inner orbital de aplicação (BEB totalizando 30U e EHF,

20U) no Setor de Plástica Ocular da Disciplina de Oftalmologia

da Faculdade de Medicina do ABC (13) . Cada frasco desta toxina

contém 100U de droga, devendo permanecer no congelador à

temperatura de -5º C até sua utilização. A droga foi reconstituída

em 4,0 ml de soro fisiológico, resultando numa concentração de

2,5U da toxina em cada 0,1 ml de solução. A diluição da toxina foi

realizada alguns minutos antes da injeção. Foram injetadas 2,5U

e 5U nos músculos protactores das pálpebras (músculo orbicular

do olho, próceros e corrugadores dos supercílios), conforme

demonstrado (Figura 1) (14) .

Os pacientes foram fotografados em PPO com uma câmera

digital Sony Cyber-shot DSC-W370 14.1 Mega Pixels, antes da aplicação

e catorze dias depois dela. A fenda palpebral foi mensurada

nas imagens por meio de processamento computadorizado, utilizando-se

o programa ImageJ. As imagens foram padronizadas por

meio da colocação de uma etiqueta, de tamanho conhecido (13

Figura 1: Técnica inner orbital de aplicação de toxina botulínica tipo A em pacientes com BEB - bilateral totalizando 30U(A) e EHF - unilateral

totalizando 20U (B). Em destaque, os locais onde devem ser aplicadas cada injeção da toxina (ponto X = 2,5 U, ponto X = 5 U)


370

Cunial MEP, Fonseca Junior NL, Rehder JRCL

Tabela 1

Alterações na medida da fenda palpebral nos pacientes

com BEB e EHF antes e após a aplicação periocular

de toxina botulínica tipo A

Figura 2: Método utilizado para quantificar a fenda palpebral baseado

na medida da distância entre as margens palpebrais superior e

inferior por meio de processamento computadorizado de imagens. A

etiqueta de tamanho conhecido na fronte da paciente serve para

padronizar a imagem. Nesta imagem, paciente do sexo feminino no

décimo quarto dia pós aplicação de toxina botulínica tipo A para

tratamento de BEB

mm), na fronte dos pacientes avaliados (Figura 2).

As alterações da fenda palpebral foram observadas, comparando-se

as medidas obtidas antes da aplicação e depois dela.

RESULTADOS

Dos 19 pacientes avaliados, dez eram portadores de BEB

e nove de EHF.

Comparando-se, por meio do programa ImageJ, as imagens

obtidas, houve aumento da fenda palpebral em 14 olhos

(51,8%) após aplicação de injeção periocular da toxina botulínica,

e nenhuma das imagens analisadas apresentou diminuição da

fenda palpebral, segundo demonstrado na tabela 1.

Neste trabalho a variável de teste (t n-1

) da distribuição t de

Student foi de 3,724 (p

Avaliação da fenda palpebral após a aplicação de toxina botulínica tipo a em pacientes com distonias faciais

371

4. Patil B, Foss AJ. Upper lid orbicularis oculi muscle strip and sequential

brow suspension with autologous fascia lata is beneficial

for selected patients with essential blepharospasm. Eye (Lond).

2009;23(7):1549-53.

5. Tartaro G, Rauso R, Santagata M, Santillo V, Itro A. Lower facial

contouring with botulinum toxin type A. J Craniofac Surg.

2008;19(6):1613-7.

6. Seider N, Beiran I, Miller B, Gilboa M, Kaltreider S. [Upper lid

frontalis suspension as a treatment for essential blepharospasm].

Harefuah. 2005;144(11):774-6, 823. Hebrew.

7. Osawa M. [Current status and prospects of medical therapy for

dystonia]. Rinsho Shinkeigaku. 2006;46(11):967-9. Japanese.

8. Roggenkämper P. [What to do in cases of inadequate effectiveness

of botulinum toxin for the treatment of eyelid cramping?].

Ophthalmologe. 2007;104(9):763-6. German.

9. Carruthers J, Carruthers A. Complications of botulinum toxin type

A. Facial Plast Surg Clin North Am. 2007;15(1):51-4, vi. Review.

10. Burmann TG, Valiatti FB, Correa ZM, Bayer M, Marcon I. Medida

da distância reflexo margem por meio de processamento

computadorizado de imagens em usuários de lentes de contato

rígidas. Arq Bras Oftalmol. 2008;71(1):34-7.

11. Cruz AA, Lucchezi MC. Quantification of palpebral fissure shape

in severe congenital blepharoptosis. Ophthal Plast Reconstr Surg.

1999;15(4):232-5.

12. Cruz AA, Coelho RP, Baccega A, Lucchezi MC, Souza AD, Ruiz

EE. Digital image processing measurement of the upper eyelid

contour in Graves disease and congenital blepharoptosis. Ophthalmology.

1998;105(5):913-8.

13. Price J, Farish S, Taylor H, O’Day J. Blepharospasm and hemifacial

spasm. Randomized trial to determine the most appropriated

location for botulismum toxin injections. Ophthalmology.

1997;104(5):865-8.

14. Carvalho RMLS, Gomi CF, Carvalho ALS, Matayoshi S, Moura

EM. Tratamento do blefaroespasmo e distonias faciais correlatas

com toxina botulínica - estudo de 16 casos. Arq Bras Oftalmol.

2003;66(1):13-6.

15. Demer JL, Holds JB, Hovis LA. Ocular movements in essential

blepharospasm. Am J Ophthalmol. 1990;110(6):674-82.

16. Ceballos-Baumann A. [Botulinum toxin. Development for therapeutic

purposes]. Nervenarzt. 2008;79 Suppl 1:3-8. German.

17. Badarny S, Susel Z, Honigman S. Effectivity of Dysport in patients

with blepharospasm and hemifacial spasm who experienced

failure with Botox. Isr Med Assoc J. 2008;10(7):520-2.

18. Barbosa ER, Haddad MS, Silva HCA, Carvalho MJ, Bittar MS.

Espasmo hemifacial: tratamento com toxina botulínica. Arq Bras

Neurocir. 1994;13(3):119-22.

19. Van den Bergh P, Francart J, Mourin S, Kollmann P, Laterre EC.

Five-year experience in the treatment of focal movement disorders

with low-dose Dysport botulinum toxin. Muscle Nerve.

1995;18(7):720-9.

20. Barbosa ER, Silva HCA, Haddad MS, Bittar MS. Blefaroespasmo:

tratamento com toxina botulínica. Rev Hosp Clin Fac Med Univ

São Paulo. 1996;51(6):220-3.

21. Lucci LMD. Blefaroespasmo essencial benigno. Arq Bras Oftalmol.

2002;65(5):585-9.


372 ARTIGO ORIGINAL

Pterygium: prevalence and severity in an

Amazonian ophthalmic setting, Brazil

Pterígio: prevalência e gravidade em um cenário

oftálmico na Amazônia, Brasil

Sophie Joanna Coutts 1 , Andrew Coombes 2

ABSTRACT

Objective: This is a cross sectional ophthalmic clinic-based study to estimate the prevalence and severity of pterygium in a selected

population in the Amazon Basin, Brazil. Methods: The study included 225 subjects above 20 years age from three different places of

residence of Manaus city (group 1, n=89), river based communities (group 2, n= 116) and indigenous rainforest inhabitants (group 3,

n=20). Pterygia was graded 1-4 by torch examination and gender, age and occupation determined. Results: were assessed to have

pterygia (grades 2-4) 117 people; 52% against 108 control subjects with bilateral disease in 43% of subjects. Prevalence of grades 2-4

increased from 36% in group 1 to 62.5 % in group 2 and 75% in group 3. Of these subjects the percentage with outdoor professions

increased across the groups from 31.2% to 67.1 % and 70% respectively. Also subjects of group 2 who worked largely outdoors, showed

increasing pterygia severity, from grades 2 at 57% (p=0.0002), grade 3 at 93.3% (p,0.0001) to grade 4 at 100% (p=0.0004 Conclusion:

Amazonian communities have a high prevalence of pterygia, which correlates to greater outdoor occupation and sun exposure. This

study agrees with previous worldwide reports and it is the first study to compare the prevalence of pterygium in rural and urban living

in Amazonian in Brazil. This study highlights the public health significance and gross need for intervention studies.

Keywords: Pterygium/epidemiology; Prevalence; Public health; Severity of illness index; Sunlight

RESUMO

Objetivo: Este é um estudo clínico oftálmico transversal para estimar a prevalência e gravidade de pterígios em uma população

específica na bacia Amazônica, Brasil. Métodos: O estudo incluiu 225 indivíduos acima de 20 anos de idade, oriundos de três

diferentes residências na cidade de Manaus (grupo 1, n = 89), comunidades ribeirinhas (grupo 2, n = 116) e indígenas que habitam

nas florestas (grupo 3, n = 20). Pterígios foram classificados de 1-4 pelo exame com tocha e determinando-se sexo, idade e ocupação.

Resultados: Foram diagnosticadas 117 pessoas com pterígio (graus 2-4); 52% contra 108 indivíduos com doença bilateral em 43% dos

indivíduos. Prevalência de graus 2-4 aumentou de 36% no grupo 1 para 62,5% no grupo 2 e 75% no grupo 3. Dentre estes indivíduos,

o percentual com profissões ao ar livre aumentou entre os grupos para 31,2%, 67,1% e 70%, respectivamente. Além disso, indivíduos

do grupo 2 que trabalhavam em grande parte ao ar livre, mostrou aumento da gravidade do pterígio, com grau 2 a 57% (p=0.0002),

grau 3 a 93.3% (p,0.0001) e grau 4 a 100% (p=0.0004). Conclusão: Comunidades amazônicas têm uma alta prevalência de pterígios,

que se correlaciona com maior ocupação ao ar livre e exposição ao sol. Este estudo concorda com relatórios anteriores em todo o

mundo e é o primeiro estudo a comparar a prevalência de pterígio nas zonas rural e urbana da Amazônia no Brasil. Este estudo

destaca a importância da saúde pública e a necessidade de estudos de intervenção.

Descritores: Pterígio/epidemiologia; Prevalência; Saúde pública; Índice de gravidade da doença; Luz solar

1

Broomfield Hospital, Mid Essex Hospitals NHS Trust, Chelmsford, Essex, United Kingdom;

2

St Bartholomews’ & The Royal London University NHS Hospital Trust, London, United Kingdom.

Conflict-of-interest disclosure : None of the authors have any proprietary interests or conflicts of interest related to this submission. The work

received research funding from the The Wellcome Trust and The Worshipful Company of Barbers, London.



Pterygium: prevalence and severity in an Amazonian ophthalmic setting, Brazil

373

INTRODUCTION

Worldwide studies associate risk factors such as

ultraviolet sunlight exposure, dry climatic conditions

and genetics with the development of pterygia (1-5) .

Usually pterygia are small and asymptomatic conjunctival ‘wing

– shaped’ extensions on to the cornea, but when large may

produce discomfort, poor cosmetic appearance and loss of visual

acuity, which requires surgery to correct (6,7) .

The aim of this project was to determine and compare the

severity and prevalence of pterygia within three different

population groups in an ophthalmic clinic setting based on

location within the Amazon basin, Brazil.

METHODS

A random observational cross sectional study of 225

subjects was carried out within the tropical Amazon basin of

Brazil, 3 degrees south of the equator. Subjects were divided

into three groups based on place of residence. The Amazonian

urban capital city of Manaus, population 1,634,000 was classed

group 1 (n= 89), with data collated from general

ophthalmology clinics held at the Institute de

Ophthalmology, Manaus. Smaller community held clinics in

Borba and Manacapuru, which are located on Amazon River

tributaries interior to Manaus (population 35,525 and 83,703

respectively) formed group 2 (n=116). Group 3 (n=20)

comprised. of indigenous rainforest inhabitants from the

Muru tribe, of uncertain population, who live by fishing and

farming and were few in number as they had travelled long

distances to visit relatives within Borba where they were

assessed for this study.

All participants were over 20 years of age and within

groups 1 and 2 selected randomly from alternating seats in

the clinic waiting rooms. Data from group 3 was collected from

inhabitants of alternating huts specifically accommodating

visiting indigenous population. Informed consent was gained

in accordance with the Declaration of Helsinki and institutional

review board approval sought from The Institute of

Ophthalmology, Manaus, Amazonia, Brazil. In addition to their

age and place of residence (groups 1-3), the subjects were

asked their current occupation. Occupation was classed as

either predominantly ‘indoor’ (cleaners, office workers,

teachers) or ‘outdoor’ (motorcycle taxi drivers, farmers,

fishermen) and interpreted as a direct surrogate to sunlight

daily exposure, with > 5 hours/day for outdoor occupations

and < 5hours/day for indoor occupations. Subjects were also

asked about use of sunhats, sunglasses and motorcycle helmets

where appropriate.

Each eye was assessed for pterygia using a pen torch by

one trained person only. Grading was on a scale of 1-4 as shown

in figure 1. Grade 1 pterygium can be mistaken for pinguecula,

an eye condition previously, but incorrectly, thought to

degenerate to produce pterygia, and so was not recorded in this

study. (2,3) Where one eye had temporal and nasal pterygia of

differing severities, or there was bilateral involvement, the more

severe form was recorded for grading purposes.

RESULTS

Within the three study groups, 117 of the 225 subjects (52%)

had pterygia. Ages ranged from 21 to 61 years (mean – 47.7

years). The occurrence of right and left eye pterygia was of a

similar distribution at 31% and 26% respectively, with a relatively

high bilateral prevalence result of 43%.

There was no statistically significant relationship between

gender and pterygia across groups 1, 2 and 3 with p values of

0.1077, 0.2203 and 0.1967 respectively as shown in table 1. The

more severe grades of pterygia within group 1 were however

associated with the male gender, a trend also seen within groups

2 and 3, with for example grade 3 recorded in 66.6% of males in

group 2 as shown in table 2.

Table 1 shows the predominance of pterygia across all

groups around the ages 31- 50 years. The most severe form of

grade 4 across all groups was only recorded in patients above 41

years of age.

The results suggest a strong correlation between the

prevalence of pterygia and place of residence. Group 1 has a

percentage prevalence of 36% (CI 30.8- 63.6) which increases to

62.5% (CI 53.2- 70.9) in group 2 and is greatest at 75.0% (CI

53.1- 88.9) in group 3. This is a trend observed across the three

groups with increasing severity of pterygia, where the indigenous

sample in group 3 showed the greatest prevalence of all three

grades. For example grade 3 pterygium showed a percentage

prevalence of 4.5% (p 5 hours/ day sunlight with

severity of pterygia (Table 2) shows an upward trend within the

three groups. For example grade 2 pterygia in correlation with

sun exposure increases from 30% in group 1 to 57% in group 2

to 100% in group 3. The results are significant within group 2

GRADE 1 GRADE 2 GRADE 3 GRADE 4

Figure 1: Pterygium grading severity (1-4); a) grade 1- at the conjunctiva (to the limbus); b) grade 2 - 1-2mm across the cornea; c) grade 3 - to

the pupil; d) grade 4 - half way across the pupil


374

Coutts SJ, Coombes A

Table 1

Prevalence and percentage comparisons (%) with x 2 analysis (p values) between pterygium and control

subjects for grades 2-4 pterygia across the age groups (where: group 1- Manaus, group 2 - Manacapuru & Borba, group

3 - Muru indigenous people) where CI is estimated population 95% confidence intervals

Group 1 Group 2 Group 3

number (%) number (%) number (%)

Total subject number 89 116 20

Number with pterygia grade 2-4 32 70 15

Prevalence 36.0%CI 30.8- 63.6 62.5%CI 53.2- 70.9 75.0%CI 53.1- 88.9

Age 21-30 5 (15.6 ) 26 (37.1) 2 (13.3)

31-40 10 (31.2) 4 ( 5.7 ) 3 (20 )

41-50 7 (21.9) 12 (17.1) 3 (20 )

51-60 7 (21.9) 19 (27.1) 2 (13.3)

61 above 3 (9.4) 9 (12.9) 5 (33.3)

Cases Controls Cases Controls Cases Controls

Subject number 32 57 70 46 15 5

Males (M) 15(46.9) 17(30) 53 (76) 30 (65) 4 (27) 0

Females (F) 17(53.1) 40(70) 17 (24) 16 (34) 11 (73) 5(100)

2.587 (p= 0.1077) 1.502 (p= 0.2203) 1.667 (p=0.1967)

Outdoor activity

5hrs/day 10(31.2) 3(5.267) 47(67.1) 9(19.6) 14(93.3) 4 (80)

x 2 11.09 (p= 0.0009) 25.16 (p< 0.0001) 0.74 (p= 0.389)

Table 2

Prevalence and percentage comparisons (%) between pterygia and control subjects for individual grades 2, 3 and 4 in

study groups 1-3 with age, gender and outdoor activity shown. x 2 analysis is recorded for each grade in correlation with

over 5 hours sun exposure for the 3 groups. (groups: 1- Manaus; 2- Borba/ Manacapuru; 3- Indigenous Muru tribe)

Group 1 Group 2 Group 3

prevalence (%) prevalence (%) prevalence (%)

Grade 2 27 (31) p= 0.0002 51 (27) p= 0.19 10 (50) p= 0.5

Sex Male 10 (37.0) 40 (78.0) 3 (30)

Female 17 (62.9) 11 (22.0) 7 (70)

Age 21-30 5 (18.5) 29 (56.9) 1 (10)

31-40 7 (25.9) 2 (3.9) 2 (20)

41-50 6 (22.2) 9 (17.6) 2 (20)

51-60 6 (22.2) 14 (27.5) 2 (20)

61 above 3 (35.5) 4 (7.8) 3 (30)

Outdoor activity Cases Controls Cases Controls Cases Controls

< 5hrs/day 19 (70) 3 (5) 22 (43) 9 (20) 0 4 (80)

> 5hrs/day8 8 (30) 54 (95) 29 (57) 37 (80) 10 (100) 1 (20)

x 2 (p value) 9.558 (p= 0.002) 14.12 (p= 0.0002) 2.14 (p= 0.143)

Grade 3 4 (4.5) p

Pterygium: prevalence and severity in an Amazonian ophthalmic setting, Brazil

375

(Borba/ Manacapuru) for grade 2 at 57% (x 2 ) 12.37 p=0.0004),

grade 3 at 93.3% (x 2 26.2 p 5 hours sunlight/day and pterygia grades

2 and 3. Although group 3 showed a high prevalence of the

more severe forms of pterygia, the study sample was too small

for the data to be statistically significant as shown in table 2.

DISCUSSION

To our knowledge this is the first study of pterygia within

the Amazon to compare rural and urban living with patterns

amongst a Brazilian population. This study was hospital based

with a single person assessing all individuals by handlight to

reduce bias.

Pterygium is reported to be more prevalent at tropical

latitudes. (3) Our overall prevalence of pterygia was 52 % and

studies in central Myanmar, of tropical climate, showed a pterygia

prevalence of 19.6% (8) . Both studies have prevalence rates greater

than the 1.2% recorded within an urban Melbourne Australian

temperate climate population (7) .

Our prevalence of bilateral pterygium (43%) agrees with

Jordanian studies led by Al-Bdour et al., where 44% of subjects

showed bilateral eye disease (3) , but is lower than that recorded

from Indonesian Archipelago studies (71.6%). (9) Reports by Saw

et al., 1999 suggest that pterygium occurs first in the eye which is

held open when facing the sun, or the dominant eye (10,11) . The

level of right and left eye disease in our study was 31% and 26%

respectively.

The results show pterygia is commonest between 31-

50 years of age, with more severe grades noted in the elderly

population of the indigenous sample and in Borba/

Manacapuru. There was no statistical relationship with age.

This finding is shared by a case control study in Perth,

Western Australia and highlights that intervention studies

will benefit all age groups (12) .

Our study, like that by Paula et al. (13) within two

indigenous Amazonian rainforest communities, showed no

correlation between sex and pterygia. This is in contrast to

studies led by Al- Bdour et al. within Jordan, a country where

males predominantly have outdoor jobs. (3) However within

the Amazon region, outdoor occupations are not exclusively

male dominated and gender is not surrogate for outdoor

occupation, making gender a variable association across

studies. (3,14,15) The Amazonian study with 624 indigenous

subjects from two tribes, showed the levels of pterygia to vary

from 36.6% for the group who live by river fishing to 13.7%

in the second group who live by hunting within the rainforest

under the sun protective forest canopy. It was suggested that

the social factor of length of time spent exposed to the sun led

to the prevalence difference between the two groups (13) .

A clear prevalence increase of pterygia was seen across

the groups of this study. The greatest prevalence was within

group 3 of the Muru tribe (75%), where the population live a

life of boat transport and self sufficient living by farming and

fishing. Group 2 (Borba/ Manacapuru) with pterygia

prevalence of 62.5 %, form communities reached by boat or

airplane with limited public transport, or none in the case of

Borba. Though the use of motorbike helmets is compulsory

in Brazil, from observations and questionnaire within Borba,

the motorbike owners rarely wore helmets, sunglasses or sun

hats, especially motorbike passengers, a finding also noted in

Manacapuru. In comparison, Manaus (group 1) where

prevalence is at 36%, has a public transport infrastructure,

more indoor occupations and motorbike riders generally wear

helmets as the roads are more hazardous and a fine from a

traffic officer is more likely. An Australian study comparing

urban and rural living showed rural levels of pterygia to be

five times as high as urban residents with UVB/ sunlight as

the main risk factor (7,8) . Also the Barbados Study with 4709

participants showed that outdoor workers had a pterygia level

twice frequent, but the level was only one fifth if the study

group always wore sunglasses outdoors (14) .

Data collected highlighted that within the Amazon there is

little knowledge that pterygium is, in part, due to excessive sunlight

exposure. With a high recurrence rate post surgery and with

limited access to surgery in remote communities, where the

majority earn the minimum wage or less, there would be significant

benefit from a national Brazilian campaign to highlight pterygia

and how it can be prevented or delayed in development. (14-17) It

is reported that an Australian in Perth, with 30 years sunlight

exposure of 3 hours a day with no sunglasses or hat, would have

a 77% lifetime reduction in sun exposure, if a hat and sunglasses

were used for ten years (12) . A public health campaign would

improve visual acuity, cosmesis and reduce national costs for

pterygia management. Studies in 2001 showed Australia to spend

yearly $AUD 8.3 million on therapeutic and surgical intervention

against pterygia (18) .

CONCLUSION

In conclusion pterygium has a multi-factorial

pathogenesis and within this Amazonian population is of

endemic proportions. This study showed pterygia to have the

greatest correlation with daily exposure to sunlight, although

the design was largely limited to ophthalmic clinic patients and

so does not reflect a true random sample of the three studied

populations. In hypothesis this may lead to an overestimation

of the true prevalence of pterygium; however the patients

attending ophthalmic clinics are inclusive of those seeking

refraction and so reflect a wider population base. A larger

representative sample for group three would be preferred

however the high prevalence of pterygia in the three study

group specifically in association to sunlight does highlight a

clear requirement for necessary educational intervention

studies. Such intervention should be aimed especially towards

outdoor communities and highlight the importance of

sunglasses and sunhats.

Acknowledgement

We would like to thank consultant Ophthalmologist Mr.

Jacob Cohen and the Ophthalmologists Sergio Duarte, Maurício

Vulcão Vasconcelos and Erica of the Institute of

Ophthalmology, Manaus, Amazonia, Brazil. Also kind thanks are

expressed to Borba’s municipal employees Aldine Mirella de

Souza e Freitas, Charute and also Andre for translation with the

Muru participants. We are grateful to The Wellcome Trust and

The Worshipful Company of Barbers, London for funding this

research.

REFERENCES

1. Schwab L. Eye care in developing nations. 3rd ed. San Francisco:

The Foundation of the American Academy of Ophthalmology;

1999.


376

Coutts SJ, Coombes A

2. Sachsenweger R. Illustrated handbook of ophthalmology. Chicago:

Wright; 1980.

3. Al-Bdour M, Al-Latayfeh MM. Risk factors for pterygium in an adult

Jordanian population. Acta Ophthalmol Scand. 2004;82(1): 64-7.

4. Wong TY, Foster PJ, Johnson GJ, Seah SK, Tan DT. The prevalence

and risk factors for pterygium in an adult Chinese population

in Singapore: the Tanjong Pagar survey. Am J Ophthalmol.

2001;131(2):176-83.

5. Gazzard G, Saw SM, Farook M, Koh D, Widjaja D, Chia SE, et al.

Pterygium in Indonesia: prevalence, severity and risk factors. Br

J Ophthalmol. 2002;86(12):1341-6.

6. Maheshwari S. Effect of pterygium excision on pterygium induced

astigmatism. Indian J Ophthalmol. 2003;51(2):187-8.

7. McCarty CA, Fu CL, Taylor HR. Epidemiology of pterygium in

Victoria, Australia. Br J Ophthalmol. 2000;84(3):289-92.

8. Durkin SR, Abhary S, Newland HS, Selva D, Aung T, Casson RJ. The

prevalence, severity and risk factors for pterygium in central Mynmar:

the Meiktila Eye Study. Br J Ophthalmol. 2008;92(1):25-9.

9. Tan CS, Lim TH, Koh WP, Liew GC, Hoh ST, Tan CC, Au Eong KG.

Epidemiology of pterygium on a tropical island in the Riau Archipelago.

Eye (Lond). 2006;20(8):908-12.

10. Saw SM, Tan D. Pterygium: prevalence, demography and risk

factors. Ophthalmic Epidemiol. 1999;6(3):219-28

11. Saw SM, Banerjee K, Tan D. Risk factors for the development of

pterygium in Singapore: a hospital- based case-control study. Acta

Ophthalmol Scand. 2000;78(2):216-20.

12. Threlfall TJ, English DR. Sun exposure and pterygium of the eye:

a dose- response curve. Am J Ophthalmol. 1999;128(3):280-7.

13. Paula JS, Thorn F, Cruz AA. Prevalence of pterygium and cataract

in indigenous populations of the Brazilian Amazon rain forest.

Eye (Lond). 2006;20(5):533-6.

14. Luthra R, Nemesure BB, Wu SY, Xie SH, Leske MC; Barbados

Eye Studies Group. Frequency and risk factors for pterygium

in the Barbados Eye Study. Arch Ophthalmol. 2001;119(12):

1827-32.

15. Khoo J, Saw SM, Banerjee K, Chia SE, Tan D. Outdoor work and

the risk of pterygia: a case-control study. Int Ophthalmol.

1998;22(5):293-8.

16. Solomon AS. Pterygium. Br J Ophthalmol. 2006;90(6):665-6. Comment

on Br J Ophthalmol. 2006;90(6):769-72.

17. Coroneo MT, Di Girolamo N, Wakefield D. The pathogenesis of

pterygia. Curr Opin Ophthalmol. 1999;10(4):282-8.

18. Wlodarczyk J, Whyte P, Cockrum P, Taylor H. Pterygium in Australia:

a cost of illness study. Clin Experiment Ophthalmol.

2001;29(6):370-5. Comment in Clin Experiment Ophthalmol.

2002;30(4):312.


ARTIGO ORIGINAL 377

Scleral buckle is good option for treatment

of uncomplicated retinal detachment

Introflexão escleral é boa opção para tratamento

de descolamento de retina não complicado

Iuuki Takasaka 1 , Fernando Rodrigo Pedreira Chaves 1 , Heitor Panetta 1 , Andrea Mara Simões Torigoe 1 ,

Valdir Balarin Silva 1 , Rodrigo Pessoa Cavalcanti Lira 1

ABSTRACT

Objetive: To describe the reattachment rate and visual acuity results of patients with uncomplicated rhegmatogenous retinal detachment

who underwent segmental scleral buckle surgery. Methods: Prospective case series of 100 patients with visual loss or symptoms (floaters

and photopsia) of less than 30 days’ duration scheduled for surgery. No patient had a retinal break greater than 30°, a retinal detachment

larger than 2 quadrants or proliferative vitreoretinopathy. Results: The 1-week, 1-month, and 6-month anatomical success rates were

93%, 100%, and 100%, respectively. Seven patients underwent one additional retinal detachment surgery (pars plan vitrectomy) after

primary failure at 1-week follow-up. The preoperative, 1-month, and 6-month best correct visual acuity were 20/100, 20/80, and 20/50,

respectively. The postoperative complications were: eyelid edema in 10% of the patients, transient ocular hypertension in 5%, macular

pucker in 3%, transient diplopia in 3%, and hyphema (

378

Takasaka I, Chaves FRP, Panetta H, Torigoe AMS, Silva VB, Lira RPC

INTRODUCTION

The rhegmatogenous is the most common type retinal

detachment (RD) and is caused by a full-thickness break

in the retina. As the vitreous becomes more liquefied with

age, a posterior vitreous detachment (PVD) occurs. However, in

certain eyes, strong vitreoretinal adhesions are present, and the

occurrence of a PVD can lead to a retinal tear formation. Fluid

from the liquefied vitreous can seep under the tear, leading to

fluid accumulation with the separation of the neurosensory retina

from the underlying retinal pigment epithelium. The use of

scleral buckles in conjunction with chorioretinal adhesions

around retinal breaks forms the basis of therapy for many

uncomplicated RD (1–6) .

The main purpose of this prospective case series was to

describe the reattachment rate and visual acuity results of patients

with uncomplicated rhegmatogenous retinal detachment who

underwent segmental scleral buckle surgery.

METHODS

A total of 100 patients were recruited to a prospective case

series from a private clinic in Recife, Brazil. Ethics committee

approval was obtained, and all participants gave informed consent

(CONEP 0147.0.172.000-06).

Inclusion criteria were primary rhegmatogenous RD with

a single peripheral retinal break. All patients had phakia, were

18 years or older, had partial or total PVD, and had visual loss or

symptoms (floaters and photopsia) of less than 30 days’ duration.

No patient had a retinal break greater than 30° or RRD larger

than 2 quadrants. Also, there was no history of uveitis or infectious

retinopathy, proliferative vitreoretinopathy, macular disease,

glaucoma, hemoglobinopathy, diabetic retinopathy, trauma or

previous vitreoretinal surgery.

The surgical procedure included peribulbar anesthesia with

8 mL of 0.75% ropivacaine hydrochloride, drainage of subretinal

fluid, and the placement of the segmental buckle in all patients.

Cryopexy or laserpexy was performed around the break.

Preoperative data were collected by means of a medical

history form completed by the physician at the time of

preoperative medical examination. Postoperative best-corrected

visual acuity, assessment of retinal reattachment, medical events,

and treatments were recorded on a standardized form by a

member of the medical staff. The outcomes were the 1-week, 1-

month and 6-month reattachment rates, best-corrected visual

acuity (with Early Treatment Diabetic Retinopathy Study charts),

rate of subsequent operations, and postoperative complications.

RESULTS

We enrolled 100 eyes of 100 patients scheduled to undergo

scleral buckle surgery. The demographic data were mean age 53

(SD=12) years old, mean symptoms duration of 12 (SD=9) days,

54 (54%) males, and 72 (72%) patients with RD affecting macula.

The 1-week, 1-month, and 6-month anatomical success rates

were 93% (93 patients), 100%, and 100%, respectively. Seven

(7%) patients underwent one additional retinal detachment

surgery (pars plan vitrectomy) after primary failure at 1-week

follow-up.

The preoperative, 1-month, and 6-month best correct visual

acuity were 20/100, 20/80, and 20/50, respectively (Figure 1

and Table 1).

Figure 1: Progression of visual acuity after segmental scleral buckle

surgery

Table 1

Mean BCVA in segmental scleral buckle surgery

BCVA Letters LogMar Snellen

Preoperative 52 0.72 20/100

1 - month 56 0.64 20 / 80

6 - months 70 0.36 20 / 50

BCVA - best correct visual acuity with early treatment diabetes retinopathy

study charts

The postoperative complications were: eyelid edema in 10%

of the patients (this patients received cryopexy), transient ocular

hypertension (duration < 7 days) in 5%, macular pucker (these

patients had RD affecting macula before surgery) in 3%, transient

diplopia (duration < 30 days) in 3%, hyphema (

Scleral buckle still is a good option for treatment of uncomplicated retinal detachment

379

remains the first choice for RD in select situations, as in case of

incomplete PVD (10,12) .

However, the high anatomical success rates found in this

study must be analyzed with caution because the treated patients

had primary RD and lacked high-risk characteristics, such as

cataract surgery, complete PVD, retinal break greater than 30°,

or presence of proliferative vitreoretinopathy.

The results of this study suggest that in patients with

uncomplicated retinal detachment, segmental scleral buckle

provide satisfactory anatomical and functional success. It is not

time to forget scleral buckle surgery.

REFERENCES

1. Lincoff HA, McLean JM. Cryosurgical treatment of retinal detachment.

II. Am J Ophthalmol. 1966;61(5 Pt 2):1227-34.

2. Yoon YH, Marmor MF. Rapid enhancement of retinal adhesion

by laser photocoagulation. Ophthalmology. 1988;95(10):1385-8.

3. Pastor JC, Fernández I, Rodríguez de la Rúa E, Coco R, Sanabria-

Ruiz Colmenares MR, Sánchez-Chicharro D, et al. Surgical outcomes

for primary rhegmatogenous retinal detachments in phakic

and pseudophakic patients: the Retina 1 Project—report 2. Br J

Ophthalmol. 2008;92(3):378-82.

4. Mahdizadeh M, Masoumpour M, Ashraf H. Anatomical retinal

reattachment after scleral buckling with and without retinopexy:

a pilot study. Acta Ophthalmol. 2008;86(3):297-301.

5. La Heij EC, Derhaag PF, Hendrikse F. Results of scleral buckling

operations in primary rhegmatogenous retinal detachment. Doc

Ophthalmol. 2000;100(1):17-25.

6. Ikuno PR, Ciconelli CRO. Laserterapia no pós-operatório da

cirurgia de descolamento de retina com introflexão escleral. Rev

Bras Oftalmol. 1994;53(3):33-7.

7. Fortes Filho JB, Bonomo PP, Gama AJC, Lubisco Filho H, Marcon

IM. Utilização do implante de silicone sólido em forma de cunha

em cirurgias do descolamento da retina associado à presença de

“boca de peixe”. Arq Bras Oftalmol. 1989;52(5):153-8.

8. Goldhardt R, Corrêa ZMS, Eichenberg MC, Marcon IM.

Retinopexia com introflexão escleral em serviço de ensino de

Oftalmologia. Rev Bras Oftalmol. 2001;60(2):126-31.

9. Sabates NR, Sabates FN, Sabates R, Lee KY, Ziemianski MC.

Macular changes after retinal detachment surgery. Am J

Ophthalmol. 1989;108(1):22-9.

10. Williams GA, Aaberg Jr TM. Techniques of scleral buckling. In:

Ryan SJ, editor. Retina. 4th ed. 2006.St Louis: Mosby; p. 2042-50.

11. Lobes LA Jr, Burton TC. The incidence of macular pucker after

retinal detachment surgery. Am J Ophthalmol. 1978;85(1):72-7.

12. McLeod D. Is it time to call time on the scleral buckle? Br J

Ophthalmol. 2004;88(11):1357-9.


Rodrigo Pessoa Cavalcanti Lira, MD,

Department of Ophthalmology, State University of

Campinas

Rua Irmã Maria David 200, apto. 1302, CEP 52061-070

Recife, PE Brazil

Email: rodrigopclira@hotmail.com


380 ARTIGO ORIGINAL

Análise das causas de atendimento e prevalência

das doenças oculares no serviço de urgência

The causes and prevalence of medical attendance

for ocular diseases in an emergency

Maria Nice Araujo Moraes Rocha 1 , Marcos Ávila 2 , David Leonardo Cruvinel Isaac 3 , Laís Leão de Oliveira 4 ,

Luísa Salles de Moura Mendonça 4

RESUMO

Objetivo: Identificar as doenças oculares mais comumente presentes no serviço de urgência de um Centro de Referência em

Oftalmologia localizado na região Centro-Oeste do Brasil. Métodos: Estudo de delineamento transversal, observacional, retrospectivo

com análise de prontuários de atendimentos realizados no período de abril de 2009 a março de 2010, no Centro de Referência

em Oftalmologia - CEROF da Universidade Federal de Goiás. As variáveis estudadas foram idade, sexo, procedência, doenças

oculares diagnosticadas e doenças sistêmicas associadas. Resultados: Um número total de 2105 prontuários foram analisados neste

estudo. A faixa etária mais encontrada foi entre 15 e 29 anos (30,2%), seguida pela entre 30 e 39 anos (20,9%) e entre 40 e 49 anos

(14,9%), a idade média foi 34,3 anos. Houve predominância de pacientes do sexo masculino (64,8 %) em relação ao feminino

(35,2%). O local de procedência predominante foi o município de Goiânia (80,7%), com 19,2% de pacientes do interior do estado

e de outros estados. As maiores causas de atendimento foram: corpo estranho extraocular (25,5%), conjuntivites infecciosas (23,6%)

e ceratites e úlceras de córnea(11,3%), tumores de pálpebras e órbita(7,2%), olho seco(4,7%), e blefarite(3,8%). O trauma ocular

registrou prevalência de 6,3%.Conclusão: As doenças oculares atendidas mais frequentemente na urgência do CEROF são semelhantes

a outros serviços da mesma natureza no Brasil. A maior parte dos casos é considerada de resolução simples, que podem ser

tratados em serviços de atendimento primário, reduzindo a referência a serviços de atendimento terciário delegando a estes casos

de maior complexidade.

Descritores: Oftalmopatias/epidemiologia; Conjuntivite; Traumatismos oculares; Emergências; Prevalência

ABSTRACT

Objective: To identify the prevalence of ophthalmic diseases seen in the emergency department of a specialized center in Brazilian Center-

Western area. Methods: This is a retrospective transverse observation study based on patients chart who were seen at Ophthalmic

Reference Center (CEROF), Federal University of Goiás,Goiânia (GO) Brazil, between april, 2009 to march, 2010. Age, gender, origin,

ocular and associated systemic diseases were identified. Results: 2105 charts were analyzed. The age of patients ranged between 15-29

years-old (30.2%), 30-39 years-old (20.9%) and 40-49 years-old (14.9%), with a 34.3 years-old on average. Male gender were more

frequent than females (64.8% vs 35.2%). The majority of patients live in Goiania (80.7%) and the remaining (19.3) came from other cities

in the county area or from other states in Brazil. Ocular dust was the leading cause for medical attendance, followed by infectious

conjunctivitis (23.6%), keratitis and cornea ulcer (11.3%), tumors of the eyelids or the orbit (7.2%), dry eyes (4.7%), and blepharitis

(3.8%). Ocular trauma occurred in a 6.3% of patients. Conclusion: Ocular diseases in patients presenting at the emergency department

of an ophthalmic reference center in the Center-Western area have a similar prevalence as in other centers in Brazil. Most of them can be

treated in common health facilities and don’t need to be referred to specialized centers. These centers should deal with more complex

problems, saving costs and time.

Keywords: Eyes diseases; /epidemiology; Conjunctivitis; Eye injuries; Emergencies; Prevalence

1

Pós-graduanda (Mestrado) do Programa de Pós-graduação (Mestrado) em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Goiás (UFG) –

Goiânia(GO), Brasil;

2

Universidade Federal de Goiás (UFG) – Goiânia(GO), Brasil;

3

Universidade Federal de Goiás (UFG) – Goiânia (GO), Brasil;

4

Acadêmicas do curso de Medicina da Universidade Federal de Goiás (UFG) – Goiânia (GO), Brasil.

Trabalho realizado no Centro de Referência em Oftalmologia, Universidade Federal de Goiás (UFG) – Goiânia (GO), Brasil.




Análise das causas de atendimento e prevalência das doenças oculares no serviço de urgência

381

INTRODUÇÃO

Nos hospitais universitários e em serviços de atendimento

terciário em oftalmologia, os serviços de urgência

oftalmológica representam importante parte do atendimento

a pacientes com afecções oculares. Estes serviços são, em

muitos casos, a porta de entrada e contato inicial de pacientes

com um serviço oftalmológico, sendo atendidas, além de urgências

propriamente ditas, diversas outras doenças oculares de pacientes

que procuram estes serviços como atendimento inicial.

O Centro de Referência em Oftalmologia - CEROF é parte

integrante da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de

Goiás (UFG) e atende pacientes em parceria com a Secretaria

Municipal de Saúde através do Sistema Único de Saúde (SUS).

O conhecimento da prevalência no atendimento de urgência

oftalmológica é de extrema importância, pois possibilita fornecer

informações para o planejamento de estratégias preventivas,

estabelecimento de políticas de saúde e análise e

direcionamento do serviço onde se realizou a pesquisa.

O oftalmologista deve estar preparado para um diagnóstico

correto e tratamento apropriado de urgências oculares por

serem questões importantes para um prognóstico visual que

pode resultar em cegueira (1) . Estudos mostram que 5 a 82% das

consultas no departamento de emergência são por problemas

eletivos. Esta larga variação se deve ao desconhecimento da população

para definir um critério de urgência.

As causas mais comuns de atendimento na urgência ocular

(1–4) são traumas oculares, infecções oculares, tumores,

descolamento de retina e uveíte.

O trauma ocular tem importante impacto na saúde ocular

do paciente e socioeconômico no sistema de saúde. Dados da

Organização Mundial de Saúde (OMS) revelam que a cada ano

cerca de 55 milhões de traumatismos oculares são responsáveis

por perda de dias de trabalho (2) .

Segundo Goiato (4) , os traumas oculares são importantes causas

de perda ocular, sendo 42% de origem ocupacional (em torno

de 1 milhão de acidentes de trabalho oculares/ano). O trabalho

relata que a média de traumas ocupacionais atingindo o olho na

Inglaterra é de 45-52% e no Brasil, 10%. Estudos em pronto-socorro

de referência em hospital universitário do sul do Brasil referem

que os trabalhadores mais acometidos foram os operários das indústrias,

serralheiros e agricultores e o uso de óculos de proteção

foi baixo nos traumas oculares por acidentes de trabalho (2) .

Na região sul do Brasil estudos relatam que além dos traumas,

as inflamações palpebrais, os transtornos de conjuntiva, da

córnea e esclera foram os diagnósticos predominantes, dentre

os quais, o corpo estranho de córnea, as ceratites superficiais, a

conjuntivite, o pterígio, a blefarite são causas frequentes de procura

ao oftalmologista na urgência (5–6) .

Este estudo tem por objetivo identificar as doenças oculares

mais prevalentes, atendidas no setor de urgência em um

Hospital de referência em oftalmologia localizado na região Centro-oeste

do Brasil.

MÉTODOS

Foi realizado um estudo de corte transversal, retrospectivo

envolvendo 2.105 prontuários de pacientes atendidos no

ambulatório de urgência do Centro de Referência em Oftalmologia

do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás

(CEROF/UFG), através do Sistema Único de Saúde (SUS), representando

uma parcela de Goiás e Centro-Oeste brasileiro,

no período de abril de 2009 a março de 2010. O estudo foi aprovado

pelo Comitê de Ética do Hospital das Clínicas da Universidade

Federal de Goiás. Os atendimentos foram realizados por

oftalmologistas e residentes do serviço e registrados em prontuários

padronizados para a instituição.

A amostra de 2105 pacientes foi calculada com base no

total de 8689 pacientes atendidos na urgência do hospital no

período estudado (Intervalo de Confiança de 95% e erro de

estimativa de 0,05). Foram incluídos prontuários de pacientes

atendidos na urgência, sem discriminação pelo sexo ou idade e

excluídos prontuários com registros incompletos ou ilegíveis para

análise. A amostra foi calculada pelo modelo matemático de proporção

de acordo com o atendimento mensal na urgência, sendo

os prontuários selecionados de forma seqüencial no arquivo do

Hospital, até completar o número programado.

Foram analisados os dados de identificação do paciente

(idade, sexo, procedência) e do exame oftalmológico (anamnese,

antecedentes pessoais e familiares, biomicroscopia de câmara

anterior, tonometria de aplanação, fundoscopia e diagnóstico

conclusivo). Os dados foram registrados em planilhas e as doenças

categorizadas em 10 grupos de acordo com o diagnóstico

final. A idade dos pacientes foi dividida em sete faixas etárias: 0 a

14, 15 a 29, 30 a 39, 40 a 49, 50 a 59, 60 a 69 e > 70 anos. A

procedência foi classificada em 3 categorias: pacientes provenientes

de Goiânia, do interior do estado de Goiás e de outros

estados do Brasil.

A categorização das doenças foi baseada (Tabela1) na região

anatômica atingida do olho, exceto para as categorias cefaléia

e trauma por se tratarem de dados referentes a sintomas e meio

provocador de lesão ocular, respectivamente.

Tabela 1

Categorias de doenças oculares no ambulatório de urgência

Categorias

Córnea, conjuntiva e esclera

Pálpebras e Sistema lacrimal

Trauma ocular

Queimaduras

Uveíte

Globo ocular e órbita

Retina e vítreo

Catarata

Glaucoma

Cefaléia

Doenças oculares

Corpo estranho extraocular, Conjuntivite infecciosa, Ceratite e Úlcera de córnea, Pterígio/

Pingueculite, Hemorragia subconjuntival, Conjuntivite alérgica, Episclerite/esclerite, Leucoma,

Tumor de conjuntiva

Tumores palpebrais e orbitários, Olho seco, Blefarite, Triquíase, Calázio, Alterações de vias

lacrimais / Dacrioadenite, Ptose palpebral, Lagoftalmo

Químicas, Actínicas ou térmicas

Atrofia bulbar, Celulite orbitária, Hematoma periorbitário

Descolamento de retina /Toxoplasmose, Hemorragia vítrea


382

Rocha MNAM, Ávila M, Isaac DLC, liveira LLO, Mendonça LSM

Os programas utilizados foram o Excel 7(Microsoft) para

processamento dos dados e os resultados analisados

estatìsticamente pelos programas SPSS for Windows, versão 13.0

expressos em frequência absoluta e relativa (porcentagem).

RESULTADOS

A amostra de prontuários do pronto socorro do CEROF

correspondeu a 2105 casos (24,23%) de um total de 8689 prontuários

de consultas atendidas no período citado (Figura 1).

Fonte: Prontuários do CEROF/UFG modelo matemático de proporção

Figura 3: Distribuição das consultas na urgência por faixa etária

Fonte: Prontuários do CEROF/UFG Modelo matemático de proporção

Figura1: Proporção entre o total de consultas atendidas na urgência e

amostra

Analisando a demanda atendida na urgência por trimestres

encontramos predominância no terceiro trimestre (645-

30,92%), seguido pelo segundo (542- 26,63%) e primeiro (514-

24,30%0 trimestres, sendo o quarto trimestre (404-19,10%) o de

menor procura (Figura 2).


Figura 2: Distribuição das consultas de urgência por trimestre

Do total da amostra 51,06% tinham entre 15 e 39 anos e a

menor freqüência foi registrada em pacientes entre 60 a 69anos

(5,46%) e >70 anos (4,37%), seguida pela faixa entre 40 a 49

anos (14,92%), 0 a 14 anos (13,3%) e 50 a 59 anos (10,88%)

(Figura3).

A idade média dos pacientes atendidos foi 34,31 anos (mínima

de 0 a 1 mês e máxima de 100 anos), com 191 idosos com

idade média de 70,38 anos (mínima de 61 e máxima de 89 anos).

As crianças até 14 anos completos representaram 13,3%

(280 casos) da amostra atendida na urgência.

O sexo masculino teve maior atendimento (1365 casos-

64,84%) em relação ao feminino (740 casos - 35,15%), conforme

resultados mostrados na Figura 4.


Figura 4: Distribuição das consultas na urgência por gênero

A maioria dos pacientes informou domicílio em Goiânia

(80,7%), com menor procedência do interior do estado de Goiás

(18,9%) e outros estados (0,2%).

Na amostra de 2105 consultas na urgência, as categorias de

doenças da córnea, conjuntiva e esclera tiveram uma parcela

expressiva em atendimento de urgência com 1508 casos (71,7%),

seguidas pelo grupo das doenças palpebrais e sistema lacrimal

com 378 casos (18,5%) e o trauma ocular com 133 casos (6,3%).

No grupo córnea, conjuntiva e esclera as prevalências maiores

foram corpo estranho extraocular em 537 (25,5%) casos,

seguidos de conjuntivite infecciosa aguda, com 497 casos (23,6%)

e ceratites e úlceras de córnea com 237 (11,3%). Estes três tipos

de doenças totalizaram 1.271 (60,4%), ressaltando em alguns

casos, no mesmo paciente e até no mesmo olho houve casos com

mais de uma doença. Dentre as doenças de pálpebras e sistema

lacrimal, foram mais encontrados os tumores palpebrais e de

órbita em 152 casos (7,2%), olho seco com 99 casos (4,7%),

blefarite com 79 casos (3,8%), triquíase com 20 casos (1,0%) e

calázio com13 casos (1,1%). Os casos de obstrução de vias lacrimais

e dacrioadenite apresentaram prevalência de 11casos

(0,5%).O trauma ocular registrou, na amostra, 133 casos (6,3%)

sendo mais comum o não penetrante provocado por contusão.As

queimaduras oculares foram separadas em dois grupos, relacionadas

ao agente causal: químicas, com 57 casos (2,7%) e as físicas

(actínicas, térmicas) com 30 casos (1,4%). Os corpos estranhos

foram mais localizados na córnea e em menor frequência na

conjuntiva tarsal ou bulbar. Alguns apresentaram alterações

corneanas associadas.


Análise das causas de atendimento e prevalência das doenças oculares no serviço de urgência

383

As doenças menos prevalentes foram uveítes (não separados

em tipos) que totalizaram 46 casos (2,2%), doenças do

globo ocular e órbita com 32 casos (1,5%), seguidas pelas doenças

de retina e vítreo com 29 casos (1,4%) sendo 23 casos (1,1%)

de descolamento de retina e 6 casos (0,3%) de hemorragia vítrea.

O glaucoma apresentou prevalência de 19 casos (0,9%) e

não foi classificado por tipo.

A cefaléia foi motivo de consulta na urgência com 13 casos

(0,6%).

Os dados estão sintetizados na Tabela 2.

Córnea, conjuntiva, esclera

Corpo estranho extraocular

Conjuntivite infecciosa

Ceratite / úlcera de córnea

Pterígio / Pingueculite

Hemorragia subconjuntival

Conjuntivite alérgica

Episclerite /esclerite

Leucoma

Tumor de conjuntiva

Pálpebras e Sistema lacrimal

Tumores palpebrais e órbita

Olho seco

Blefarite

Triquíase

Calázio

Alteraçõess de vias lacrimais/Dacrioadenite

Ptose palpebral

Lagoftalmo

Trauma ocular

Queimaduras

Químicas

Actínicas

Uveíte

Globo ocular e órbita

Atrofia bulbar

Celulite orbitária

Hematoma periorbitário

Retina e vítreo

Descolamento de retina / Toxoplasmose

Hemorragia vítrea

Catarata

Glaucoma

Cefaléia

Exame normal

A esclarecer

Fonte: Prontuários médicos CEROF/UFG, 2009-2010

Tabela 2

Distribuição dos diagnósticos nas consultas de urgência

Diagnóstico nº de casos Percentual (%) IC (%)

(*) um paciente pode ter mais de uma doença

1508

537

497

237

111

84

17

13

8

4

378

152

99

79

20

13

11

2

2

133

87

57

30

46

32

21

9

2

29

23

6

21

19

13

28

11

71,63

25,51

23,61

11,26

5,27

3,99

0,80

0,62

0,38

0,19

17,96

7,22

4,70

3,75

0,95

0,62

0,52

0,10

0,10

6,32

4,13

2,71

1,43

2,19

1,50

1,00

0,43

0,10

1,38

1,09

0,29

1,00

0,90

0,62

1,33

0,52

(69,68-73,53)

(23,68-27,41)

(21,83-25,46)

(9,96-12,66)

(4,38-6,29)

(3,21-4,82)

(0,49-1,26)

(0,34-1,03)

(0,18-0,72)

(0,07-0,46)

(16,36-19,64)

(6,17-8,39)

(3,86-5,67)

(3,00-4,63)

(0,60-1,44)

(0,34-1,03)

(0,28-0,91)

(0,02-0,31)

(0,02-0,31)

(5,39-7,42)

(3,34-5,05)

(2,08-3,47)

(0,98-2,00)

(1,62-2,88)

(1,06-2,14)

(0,63-1,50)

(1,21-0,78)

(0,02-0,31)

(0,94-1,95)

(0,71-1,61)

(0,16-0,59)

(0,63-1,50)

(0,56-1,38)

(0,34-1,03)

(0,90-1,89)

(0,28-0,91)

O registro de patologias sistêmicas nos indivíduos atendidos

na urgência não foi expressivo. O diabetes mellitus foi registrado

em 14 casos (0,7%), a hipertensão arterial em 11 casos

(0,5%), problemas neurológicos em 4 casos (0,2%) e outros em

5 casos (0,2%), incluindo 1 caso de prematuridade.

DISCUSSÃO

Entre os 2.105 prontuários de pacientes estudados , houve

predominância do sexo masculino com resultados semelhantes

encontrados por trabalhos em outros locais do Brasil

(1,2,5-9)

e podem indicar uma maior exposição dos homens a fatores

de risco, como traumas oculares no trabalho, esporte e trânsito.

O mesmo ocorreu com a frequência de atendimento maior

na faixa etária entre 15 e 39 anos, na urgência oftalmológica em

relação a outras faixas etárias, confirmando serem os adultos

jovens mais vulneráveis a traumas oculares. O inverso ocorreu

com o grupo de pessoas com 60 anos ou mais que apresentou

menor procura no atendimento de urgência.

Foram encontrados 1,3% da amostra de casos com exame

oftalmológico normal. Provavelmente porque alguns casos não

passam pela triagem médica do Hospital das Clínicas e outros


384

Rocha MNAM, Ávila M, Isaac DLC, Liveira LLO, Mendonça LSM

são encaminhados pela triagem para avaliação do especialista e

após exame não foram considerados casos de urgência.

Os grupos de doenças da córnea, conjuntiva e esclera

(71,63%) e das pálpebras e sistema lacrimal (17,96%), tiveram

maiores prevalências e foram seguidas pelo trauma ocular

(6,32%) e queimaduras químicas e térmicas (4,13%).

No primeiro grupo houve predomínio de corpo estranho

extraocular (25,51%), conjuntivite infecciosa (23,61%) e ceratites,

englobando úlceras de córnea, (11,26%) e o pterígio inclusive a

pingueculite (5,27%). Na pálpebra, predominaram tumores

palpebrais (7,22%), olho seco (4,70%), blefarite (3,75%) e

triquíase (0,95%) que na maioria das situações não são consideradas

como urgência oftalmológica. Presume-se que as razões

sejam as mesmas ao serem encontrados casos de exame normal

nas consultas de urgência.

No sul do Brasil, Adamet al. (5) referem predominância de

conjuntivite aguda (67,3%), corpo estranho de córnea (13,2%),

ceratites superficiais (29%), pterígio (13,2%) e pinguécula

(9,7%). As medidas foram feitas para a córnea e conjuntiva.

Sugano et al. (7) em hospital universitário registrou causas maiores

de atendimento na urgência: doenças externas (43,67%) com

predomínio da conjuntivite (54,61%) e trauma (30,15%), com

predomínio de corpo estranho extraocular (52,06%). Campos

Jr. (9) encontrou em estudo populacional em clínica privada

credenciada pelo SUS, maiores prevalências de conjuntivite aguda

(24,1%), corpo estranho extraocular (17,9%) e trauma ocular

mecânico ou químico (12,3%), hipertensão ocular/glaucoma

agudo (5,7%), dor ocular inespecífica (3,6%), uveíte (3,2%),queimaduras

oculares (1,9%) e pterígio (1,9%). Kara Jr et al. (2001) (3)

em hospital de urgências oculares em São Paulo, relataram como

causas mais comuns de atendimento na urgência a infecção

(34,0%), trauma ocular (20%), tumores (11,0%), descolamento

de retina (8,0%) e uveítes (7,0%).

Na região nordeste do Brasil, Pierre Filho et al .1 encontraram

como maiores causas de atendimento trauma (40,9%), infecções

oculares (29,0%) como conjuntivites, hordéolo e calázio

e endoftalmites, pterígio (4,0%) Na córnea foram mais

prevalentes: corpo estranho de córnea (53%), ceratites / úlceras

de córnea (7,6%).

Vieira (10) , em Brasília, encontrou como diagnósticos mais

frequentes na urgência: traumas (30%), conjuntivites (24%),

corpo estranho e outros traumas (10%), ceratites (6%), pterígio

(5%) e astenopia/exame normal (5%).

Nos Estados Unidos, Mc Gwin et al. (11) encontraram as

ceratites superficiais, corpos estranhos como maiores prevalências

de lesões oculares. Edwards (12) encontrou na emergência uma predominância

de adultos jovens (entre 20 a 39 anos), principalmente

do sexo masculino, com maiores prevalências de traumas como

abrasões e corpo estranho de córnea e conjuntiva e doenças inflamatórias

como conjuntivite e blefarite.

Vários trabalhos citados apontam o trauma ocular como

mais prevalente na urgência. No CEROF o trauma ocular ocupou

o terceiro lugar de prevalência na urgência provavelmente

casos de corpo estranho extraocular, hemorragia vítrea e

ceratites e úlceras de córnea não foram citados como traumas

nos prontuários, reduzindo a frequência relativa de casos.

Observou-se que uma parcela de pacientes procedida do

interior do estado de Goiás e de outros estados, provavelmente

pela escassez de locais prestadores deste tipo de atendimento à

população economicamente carente, com conseqüente aumento

da procura pelo CEROF. Muitos pacientes encaminhados são

transportados pelas Prefeituras de origem, acarretando demora

no atendimento que pode resultar em perda visual, além de

aumento de custos assistenciais.

A frequência de atendimento na urgência do CEROF/

UFG(20%) é alta em relação ao total de consultas comparada à

observada em outros estudos brasileiros. Este fato pode-se dar

devido à escassez de serviços credenciados pelo SUS que prestam

este tipo de assistência, na Capital e região metropolitana,

havendo a concentração de casos de urgência no serviço, aumentando

proporcionalmente sua representação frente ao total

de atendimentos de consultas (eletivas e urgência).

Muitos pacientes atendidos no serviço de urgência do

CEROF-UFG apresentaram doenças comuns, de simples resolução,

que poderiam ter sido diagnosticadas e tratadas em níveis

primário e secundário de atendimento o que pode ser reflexo de

falhas na rede de atendimento. O treinamento dos médicos destas

Unidades através de cursos de Educação continuada aumentaria

a resolução nestes níveis, evitando desgastes para o

paciente e ganho de tempo além de reduzir a demanda excessiva

na rede especializada, melhorando o atendimento dos casos que

realmente necessitam do oftalmologista.

REFERÊNCIAS

1. Pierre Filho PTP, GomesPRP, Pierre ETL, Pinheiro NetoFB. Profile

of ocular emergencies in a tertiary hospital from Northeast

of Brazil. Rev Bras Oftalmol. 2010;69(1):12-7.

2. Cecchetti DFA, CecchettiSAP, NardyACT, Carvalho SC,

Rodrigues MLV,Rocha EM. Perfil clínico e epidemiológico das

urgências oculares em pronto-socorro de referência. Arq Bras

Oftalmol. 2008;71(5):635-8

3. KaraJunior N, Zanatto MC, Villaça VTN, NagamatiLT, Kara-

JoséN. Aspectos médicos e sociais no atendimento oftalmológico

de urgência. Arq Bras Oftalmol. 2001;64(1):39-43.

4. GoiatoMC, MancusoDN, FernandesAUR,Dekon SFC. Estudo

sobre as causas mais freqüentes de perdas oculares. Arq

Odontol.2004;40(3):271-6.

5. Adam Netto AA, Rolim APQ, Müller TPS. Prevalência de doenças

palpebrais no serviço emergencial de oftalmologia do Hospital

Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina.ACM

ArqCatarinMed. 2006;35(4):64-9.

6. Adam NettoA, SiewertMC, Müller TPS, Silvano RE, Thiesen EB,

Queiroz AA. Prevalência de doenças corneanas no serviço

emergencial de oftalmologia do Hospital Universitário da

Universidade Federal de Santa Catarina. ACM ArqCatarinMed.

2006;35(4):50-5.

7. Sugano DM, Ávila MP, Lima VL, Carvalho F, Rehder JRCL.

Estudo do perfil de demanda e morbidade ocular em um serviço

deemergência oftalmológica no período de 1999 a 2002. Rev

BrasOftalmol.2004;63(4):231-5.

8. Araújo AA, Almeida DV, Araújo VM, GóesMR. Urgência

oftalmológica: corpo estranho ocular ainda como principal causa.

Arq BrasOftalmol.2002;65(2):223-7.

9. Campos JúniorJC. Perfil do atendimento oftalmológico de

urgência. Rev Bras Oftalmol. 2004;63(2):89-91.

10. VieiraGM. Um mês em um pronto-socorro de oftalmologia em

Brasília. ArqBras Oftalmol. 2007;70(5):797-802

11. McGwin G Jr,XieA, Owsley C. Rate of eye injury in the United

States. ArchOphthalmol.2005;123(7):970-6.Erratum in Arch

Ophthalmol. 2005;123(9):1285.

12. Edwards RS. Ophthalmic emergencies in a district general hospital

casualty department. Br JOphthalmol.1987;71(12):938-42.


Maria Nice Araujo Moraes Rocha

Rua 12, nº 345, apto. 1402

CEP 74 140-040 - Setor Oeste - Goiânia - (GO), Brasil

E-mail: clinicarocha@bol.com.br


ARTIGO ORIGINAL 385

Cataract surgery: emotional reactions of patients

with monocular versus binocular vision

Cirurgia de catarata: aspectos emocionais de

pacientes com visão monocular versus binocular

Roberta Ferrari Marback 1 , Rodrigo França de Espíndola 1 , Marcony Rodrigues de Santhiago 2 , Edméa Rita Temporini 1 ,

Newton Kara-Junior 1

ABSTRACT

Purpose: To analyze emotional reactions related to cataract surgery in two groups of patients (monocular vision - Group 1; binocular

vision – Group 2). Methods: A transversal comparative study was performed using a structured questionnaire from a previous

exploratory study before cataract surgery. Results: 206 patients were enrolled in the study, 96 individuals in Group 1 (69.3 ± 10.4 years)

and 110 in Group 2 (68.2 ± 10.2 years). Most patients in group 1 (40.6%) and 22.7% of group 2, reported fear of surgery (p

386

Marback RF, Espíndola RF, Santhiago MR, Temporini ER, Kara-Junior N

INTRODUCTION

The illness is felt by the patient as a break in the course of

life, inadequate, unwanted phenomenon that affects and

is able to modify the whole routine. There are different

ways to react to disease and its treatment. Subjective personal

meaning which arouses the disease is of fundamental importance,

depending on the personality characteristics, social circumstances

and characterization of disease and its treatment. (1)

Usually, the illness is experienced as an unexpected

situation for which the individuals are not well prepared, once

they do not choose to be ill. With surgery, the situation is not

different, it becomes something new and unknown which can

lead to high levels of anxiety and waking fantasies. (2,3)

The need for surgery as a factor potentially stressful and

tends to cause physiological responses in patients (elevation of

pulse, increase of blood pressure levels), cognitive (beliefs about

negative consequences and inability to concentrate), emotional

(anxiety and depression) and behavioral. The moment of receiving

surgery news can then be experienced in different ways. (4)

With scientific advances, the continuing improvement of

surgical techniques have made cataract surgery an outpatient

procedure with local anesthesia and a growing safer and more

efficient procedure. (5) Phacoemulsification is an efficient

procedure in Brazil with regard to its impact on the public health

care system. (6) However, despite the subsequent success to the

improvement of surgical techniques, patients tend to have high

levels of fear and anxiety in the preoperative period. (4,7,8)

During cataract surgery, patients are awake and need to

collaborate with the surgeon, keeping silent, motionless, keeping

the eye in the same position. If their emotional reactions are not

considered, there may not be cooperative with possible injury to

surgery. (9)

The aim of this study was to analyze emotional reactions in

two groups of patients, with monocular vision and binocular

vision before they submit to cataract surgery.

METHODS

A transversal comparative study was performed

compromising patients with monocular and binocular vision to

be submitted to cataract surgery in a public hospital in São Paulo.

Two groups were formed for comparison in a non-probabilistic

sample: Group 1 - individuals with monocular vision; Group 2 -

individuals with binocular vision, to be submitted to cataract

surgery for the first time in the worst eye vision. All patients

enrolled had no previous cataract surgery.

It was considered that the individual who had monocular

vision was diagnosed with irreversible blindness in one eye -

visual acuity less than or equal to 0.10 (20/200) by the Snellen

chart or visual field less than 20 degrees. (10) In patients with

binocular vision, it was considered that both eyes had potential

vision with possibility of significant improvement in visual acuity

after cataract surgery.

Given the diversity of social and cultural characteristics, we

chose to lead the study through a questionnaire prepared from

exploratory research among patients with similar characteristics

to the sample. (11-14) Data collection was carried out from march

2006 to march 2007.

Before starting the interviews, patients were explained

about the goals and methods of the research and assured

anonymity and confidentiality of information provided by them,

besides the absence of risks regarding the treatment offered at

the hospital. The study was conducted in adherence with the

tenets of the Declaration of Helsinki and approval of the study

was obtained from the institutional review board of Clinical

Hospital, São Paulo, Brazil. All patients received a detailed

explanation of the study and provided written informed consent.

Statistical analysis was performed using SPSS for Windows

(version 115; SPSS, Inc, Chicago, Illinois, USA). For primary

outcome measures, the statistical tests were conducted at a level

of 0.05. The Chi-square and Fisher’s exact test was used.

RESULTS

A total of 206 patients were enrolled in the study. The

Group 1 comprised 96 subjects (50.0% female), mean age of 69.3

± 10.4 years. The other group consisted of 110 subjects (59.1%

female), mean age 68.2 ± 10.2 years. There was no statistically

difference between both groups among gender (p = 0.191), age

(p = 0.702) and education level (p = 0.245) (Table 1).

Regarding the fears about surgery, 59.4% of patients in

Group 1 reported not to be afraid, 25.0%, very afraid and 15.6%

showed a little fear. From those that had fear of surgery, the

predominated responses were: fear of blindness (94.9%),

worsening of vision (92.3%), complications in the surgery

(87.2%), fear of the anesthesia (61.5%), pain during surgery

(56.4%), death during surgery (51.3%) and pain in the

postoperative period (51.3%).

Table 1

Personal characteristics of patients with monocular

vision (Group 1) and binocular vision (Group 2) undergoing

cataract surgery

Characteristics

Group 1 Group 2

n % n %

p 1

n=96 n=110

Gender

Male 48 50.0 45 40.9

Female 48 50.0 65 59.1 0.191

n=39 n=25

Age (years)

40 - 60 17 17.7 18 16.4

60 - 70 28 29.2 32 29.1

70 - 80 35 36.4 47 42.7

80 - 91 16 16.7 13 11.8 0.702

x 2 ± SD 3 69.3 ± 10.4 68.2 ± 10.2

Education level

Never atendded

school 22 22.9 16 14.5

Primary School

· incomplete 59 61.5 74 67.3

· complete 2 2.1 8 7.3

Secondary School

· incomplete 1 1.0 2 2.8

· complete 6 6.2 7 6.4

College

· incomplete 2 2.1 - -

· complete 4 4.2 3 2.7 0.245

1

Chi-square test; 2 average; 3 standard deviation


Cataract surgery: emotional reactions of patients with monocular versus binocular vision

387

In Group 2, 77.3% showed no fear of surgery, 10.0% were

very afraid and 12.7% showed a little fear. From those that had

fear of surgery, the predominant responses were: fear of

blindness (84.0%); worsening of vision (84.0%); complications

in the surgery (84.0%); fear of the anesthesia (76.0%); pain during

surgery (48.0%) and in the postoperative period (48.0%). There

was statistically significant difference between groups (p = 0.009)

considering the degree of fear (Table 2).

Considering feelings expressed due cataract surgery, 96.9%

in Group 1 mentioned pleased to know that surgery could

improve their vision, 95.8%, showed relief to know that they

were going to surgery, 50.0% had doubts about surgery outcomes,

43.8% showed nervousness, 40.6% restlessness and 36.5% doubts

about the surgery.

All patients in Group 2 expressed satisfaction that cataracts

can be operated and improved vision and relief to know that

they will perform the surgery, 32.7% revealed nervousness, 30.0%

showed doubts about surgery outcomes. There was a statistically

difference between groups in the categories of relief knowing

that they will undergo surgery (p = 0.046), doubts about having

good surgical result (p = 0.003), restlessness (p = 0.001),

discomfort (p = 0.002), feeling of strangeness (p = 0.010), trust in

God for vision improvement (p = 0.001), hope (p = 0.001),

happiness (p = 0.024) and worry (p = 0.016) (Table 3).

DISCUSSION

Regarding personal characteristics, it was observed that

there was no statistically difference between groups regarding

gender (p = 0.191), age (p = 0.702) and education level (p =

Table 2

Opinion concerning degree and cause of fear of patients

with monocular vision (Group 1) and binocular vision

(Group 2) undergoing cataract surgery

Opinion

Group 1 Group 2

n % n %

p

n=96 n=110

Degree of fear

Very afraid 24 25.0 11 10.0

Little fear 15 15.6 14 12.7

Not afraid 57 59.4 85 77.3 0,009 2

n=39 n=25

Reason 1

Possibility of

loss of vision 37 94.9 21 84.0 0.199 3

Worsening of vision 36 92.3 21 84.0 0.417 3

Complications during

surgical procedure 34 87.2 21 84.0 0.728 3

Anesthesia 24 61.5 19 76.0 0.229 2

Pain in surgery 22 56.4 12 48.0 0.511 2

Pain postoperatively 20 51.3 12 48.0 0.798 2

Die during surgery 20 51.3 3 12.0 0.001 2

Known permormed

surgery and worsened 5 12.8 1 4.0 0.391 3

Religious principles 2 5.1 - - 0.516 3

Another 1 2.6 - - 1.000 3

1

Afirmative and multiple responses; 2 Chi-square test; 3 Fisher’s exact test

Table 3

Feelings expressed by patients with monocular

vision (group 1) and binocular vision (group 2) undergoing

cataract surgery. (Affirmative and multiple responses)

Group 1 Group 2

Feeling

n % n %

n=96 n=110

p

Satisfaction knowing

that a cataract can be

operated and improvement

of vision 93 96.9 110 100.0 0.100 1

Relief knowing that

will be submitted to

surgery 92 95.8 110 100.0 0.046 1

Doubt about good result 48 50.0 33 30.0 0.003 2

Nervousness 42 43.8 36 32.7 0.104 2

Restnessless 39 40.6 15 13.6 0.001 2

Doubt about the surgery 35 36.5 30 27.3 0.157 2

Discomfort 31 32.3 16 14.5 0.002 2

Feeling of strangeness 27 28.1 15 13.6 0.010 2

Trust in God for vision

improvement 26 27.1 6 5.4 0001 2

Sadness in having to

operate 25 26.0 18 16.4 0.088 2

Irritability 23 23.9 19 17,3 0.235 2

Chest tightness 22 22.9 15 13,6 0.083 2

Anxiety 21 21,9 14 12.7 0.081 2

Hope 11 11.5 - - 0.001 2

Hapiness 10 10.4 3 2.7 0.024 2

Worry 9 9.4 2 1.8 0.016 2

Anothers 3 4 4.2 - - 0.046 1

Anger for having

to operate 3 3.1 2 1.8 0.666 1

1

Fisher’s exact test; 2 Chi-square test; 3 other feelings expresses firmness , loss

of appetite, chills and fatigue

Table 4

Feeling of doubt as to have good results in surgical

patients with monocular vision (group 1) compared with

patients with binocular vision (group 2) undergoing

cataract surgery

Doubt in having good results in surgery?

Group

Yes No Total

N % n % n %

1 48 50.0 48 50.0 96 100.0

2 33 30.0 77 70.0 110 100.0

Chi-square test p = 0.003

0.245) (Table 1). The educational level was low in both groups:

84.4% and 81.8% of respondents in Groups 1 and 2, respectively,

did not study or had incomplete primary educational

background. These data are typical of poor people attended at

public hospital in a developing country such as Brazil. (15) Studies

with similar population carried out in developed countries such

as United States, showed highest level of education in which

29% of subjects had finished college. (16) In this study, only 4.2%

and 2.7% of respondents in Groups 1 and 2, respectively, had

finished college (Table 1).


388 Marback RF, Espíndola RF, Santhiago MR, Temporini ER, Kara-Junior N

A significant proportion of patients in Group 1 (25.0%)

reported “very afraid of surgery” and 10.0% in Group 2

delivered the same answer, 59.4% and 77.3% in Groups 1 and

2 respectively, did not mention fear and the difference between

the groups was statistically significant (p = 0.009). The

requirement of having indication for cataract surgery by itself

is cited in several studies as a important cause of fear. (4,15-17) A

study performed in Campinas (Brazil) and Chimbote (Peru)

noted that 30.0% of individuals diagnosed with cataract refused

surgery because of fear. (18)

When analyzing the main causes of fear, it was observed

that among the sensations of blindeness, worsening of vision,

surgery complications, fear of anesthesia, pain, religious principles,

there was no statistically significant difference between groups,

suggesting that even individuals with binocular vision are afraid

of losing or getting worse. The difference between groups

regarding fear of death during surgery was statistically significant,

being mentioned in 51.3% of subjects in Group 1 (Table 2). It is

believed that patients with monocular vision are more afraid of

surgery compared to those with binocular vision, but they may

be unable to precisely the cause of this fear. (18)

Death as a cause of fear in cataract surgery among Brazilian

patients has been reported in previous studies. (15,17,19,20) Fear

related to anesthesia has been reported by several studies in

several kinds of surgery. (3,21-23) In cataract surgery data were

found that the most stressful facts for patients undergo surgery

is the anesthesia than the surgery itself. (4)

Research carried out with individuals undergoing cataract

surgery reported that 40.8% of patients showed fear of pain

during surgery. (17)

Fear of the unknown becomes the main cause of insecurity

and anxiety of patients before surgery. Other study shows that

fear of death during anesthesia, the procedure itself and the

recovery period were the most prevalent ones. (3)

A study of visual experiences during phacoemulsification

with topical anesthesia showed that preoperative counseling was

responsible for the reduction of fear reported by patients and

that factors which was relationaded to the experience of fear

was young patients, female and being undergoing cataract

surgery for the first time. (24)

Consedering the feelings expressed by interviewees related

to surgery when the cataract was identified as a cause of visual

impairment, it was observed that majority of respondents in both

groups reported satisfaction by knowing that cataracts can be

operated and improved their vision. These data suggest the high

expectations regarding the improvement of vision (Table 3).

Individuals with monocular vision (Group 1) mentioned

in a great extent some feelings: hope, happiness, doubt about

surgical outcomes, restlessness, discomfort, feelings of strangeness,

trust in God for improving vision and concern, with statistically

significant difference between groups (Table 3).

It is observed that many individuals tend to cling to religion,

probably in attempt to gain control over the situation that they are

experiencing. The respondents in Group 1, probably by the condition

of having monocular vision, were more confident in God.

Research with pre-surgical patients of hysterectomy,

cholecystectomy and varicose veins showed that individuals rely

on religion in order to cope. (3) A study in an ophthalmic emergency

room found that given the eye problem, one of the first actions of

the patients was praying to God, identifying the strong religiosity of

them. (25) The feelings of hope and happiness were mentioned by

11.5% and 10.4% of subjects in Groups 1 and 2, respectively. Among

Group 2, there was no reference of interviewees related to hope

and only 2.7% indicated happiness, data that may be related to

increased need for visual rehabilitation of individuals in Group 1

compared with the other Group (Table 3).

Consedering the feeling of doubt about surgical outcomes,

it was observed the predominance of negative responses in Group

1 with a statistically significant difference (p = 0.003). These results

may suggest that individuals in Group 1 shows least confidence

in the success of the procedure and have postponed the search

for the surgery. The adverse situation of having already lost a

vision and experience of this loss, perhaps, makes the individuals

of Group 1 imagine losing sight of the other eye, while the ones

in Group 2, who have not had the same experience, cannot imagine

themselves in that situation, being more optimistic about

the surgery outcomes.OuviLer foneticamente

CONCLUSION

This study suggests that patients with monocular vision

tend to be more afraid of cataract surgery than binoculars

individuals. Thus, it is necessary that phisycians considers such

emotional reactions and invest more time than usual explaining

the risks and the benefits of cataract surgery.

ACKNOWLEDGEMENT

This research was supported by a grant from “Coordenação

de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES

- MEC)”, Brasília, Brazil. The authors have no proprietary or

commercial interest in any materials discussed in this article.

REFERENCES

1. Botega NJ. Reação à doença e à hospitalização. In: Botega NJ,

organizador. Prática psiquiátrica no hospital geral: interconsulta

e emergência. Porto Alegre: Artmed Editora; 2002. p. 43-59.

2. Roth MC. Atendimento psicológico domiciliar. In: Angerami-

Camon VA. Novos rumos na psicologia da saúde. São Paulo:

Pioneira Thomson Learning; 2002. p. 125-72.

3. Fighera J, Viero EV. Vivências do paciente com relação ao

procedimento cirúrgico: fantasias e sentimentos mais presentes.

Rev SBPH. 2005;8(2):51-63.

4. Nijkamp MD, Ruiter RA, Roeling M, van der Borne B, Hiddema F,

Hendrikse F, Nuijts RM. Factors related to fear in patients undergoig

cataract surgery: a qualitative study focusing on factors associated

with fear and reassurance among patients who need to undergo

cataract surgery. Patient Educ Couns. 2002;47 (3):265-72.

5. Fine IH, Packer M, Hoffman RS. New phacoemulsification technologies.

J Cataract Refract Surg. 2002;28(6):1054-60.

6. Kara-Jr N, Sirtoli MG, Santhiago MR, Parede TR, Espíndola RF,

Carvalho Rde S. Phacoemulsification versus extracapsular extraction:

governmental costs. Clinics (Sao Paulo). 2010;65(4):357-61.

7. Foggitt PS. Anxiety in cataract surgery: pilot study. J Cataract

Refract Surg. 2001;27(10):1651-5.

8. Nijkamp MD, Kenens CA, Dijker AJ, Ruiter RA, Hiddema F,

Nuijts RM. Determinants of surgery related anxiety in cataract

patients. Br J Ophthalmol. 2004;88(10):1310-4.

9. Morrell G. Effect of structured preoperative teaching on anxiety

levels of patients scheduled for cataract surgery. Insight.

2001;26(1):4-9.

10. International Council of Ophthalmology. Visual Standards: Aspects

and Ranges of Vision Loss with Emphasis on Population

Surveys. 29 th International Congress of Ophtalmology. Sydney,

Austrália; April 2002.


Cataract surgery: emotional reactions of patients with monocular versus binocular vision

389

11. Piovesan A, Temporini ER. Pesquisa exploratória: procedimento

metodológico para o estudo de fatores humanos no campo da

saúde pública. Rev Saúde Pública. 1995;29(4):318-25.

12. Kara-Júnior N, Temporini ER, Kara-José N. Cataract surgery:

expectations of patients assisted during a community project in

São Paulo, state of São Paulo, Brazil. Rev Hosp Clin Fac Med Sao

Paulo. 2001;56(6):163-8.

13. Temporini ER, Kara Júnior N, José NK, Holzchuh N. Popular

beliefs regarding the treatment of senile cataract. Rev Saúde

Pública. 2002;36(3):343-9.

14. Temporini ER, Kara-José N. A perda da visão: estratégias de

prevenção. Arq Bras Oftalmol. 2004;67(4):597-601.

15. Temporini ER, José NK, José Júnior NK. Catarata senil:

características e percepções de pacientes atendidos em projeto

comunitário de reabilitação visual. Arq Bras Oftalmol.

1997;60(1):79-83.

16. Steinberg EP, Tielsch JM, Schein OD, Javitt JC, Sharkey P, Cassard

SD, et al. National study of cataract surgery outcomes. Variation

in 4-month postoperative outcomes as reflected in multiple outcome

measures. Ophthalmology. 1994;101(6):1131-40; discussion

1140-1.

17. Oliveira Rde S, Temporini ER, Kara José N, Carricondo PC, Kara

José AC. Perceptions of patients about cataract. Clinics (Sao

Paulo). 2005;60(6):455-60.

18. José NK, Contreras F, Campos MA, Delgado AM, Mowery RL,

Ellwein LB. Screening and surgical intervention results from cataract-free-zone

projects in Campinas, Brazil and Chimbote, Peru.

Int Ophthalmol. 1990;14(3):155-64.

19. Marback R, Temporini E, Kara Júnior N. Emotional factors prior

to cataract surgery. Clinics (Sao Paulo). 2007;62(4):433-8.

20. Marback RF. Cirurgia de catarata: opiniões, expectativas e

reações emocionais de pacientes com visão mono versus binocular

[tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina da Universidade de

São Paulo; 2007.

21. Brown SM. Quantitative measurement of anxiety in patients

undergoing surgery for renal calculus disease. J Adv Nurs.

1990;15(8):962-70.

22. Oliveira MFP, Luz PL.O impacto da cirurgia cardíaca. In: Mello

Filho J. Psicossomática hoje. Porto Alegre: Artes Médicas; 1992. p.

253-8.

23. Moraes LO, Peniche ACG. Ansiedade e mecanismos de coping

utilizados por pacientes cirúrgicos ambulatoriais. Rev Esc Enferm

USP. 2003;37(3):54-62.

24. Voon LW, Au Eong KG, Saw SM, Verma D, Laude A. Effect of

preoperative counseling on patient fear from the visual experience

during phacoemulsification under topical anesthesia:

Multicenter randomized clinical trial. J Cataract Refract Surg.

2005;31(10):1966-9.

25. Carvalho RS. Conduta leiga e assistência médica em pacientes

do Pronto-Socorro de Oftalmologia do Hospital das Clínicas da

Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo [tese]. São

Paulo: Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo;

2007.


Rodrigo França de Espíndola

Praça das Hortências, nº 70 Cond. Portal de Itu

Zip Code: 13301-689 - Itu (SP), Brasil

E-mail: rodrigo166@uol.com.br


390 ARTIGO ORIGINAL

A study of pent-up demand in ophthalmology:

Divinolândia Hospital/Unicamp

Estudo da demanda reprimida em Oftalmologia:

Hospital de Divinolândia/Unicamp

Maria Cecilia Machado 1 , Newton Kara-José 2 , Carlos Eduardo Leite Arieta 3 , José Leonardo Garcia Lourenço 4 ,

Regina de Souza Carvalho 5

ABSTRACT

Objective: To assess the waiting time for eye care identifying the number of patients with each complaint; to investigate how the waiting

time may worsen the patient’s condition; to check the screening of urgent cases for effectiveness; and to devise means of increasing the

medical-surgical care capacity. Methods: A retrospective descriptive survey was conducted using data obtained on 12 occasions during

collaborative team visits to provide eyecare services. These initiatives were designed to decrease the waiting time and to treat urgent cases

that occurred on each occasion; eyecare services were provided every Saturday, in the period from June to August 2006, in 16 cities of the

region covered by Conderg (Consortium for the Development of the São João da Boa Vista Administrative Region).Results: Referrals

used 1,743 (87.1%) of the 2,000 places available. The most frequent diagnoses were refractive errors, with 683 cases, corresponding to

39.1% of the total, followed by cataracts, with 296 cases, corresponding to 20.9%. Of the 238 surgeries indicated, 54.6% were phakectomies.

Thirty-five (2.0%) cases were considered urgent.Conclusion: The most common diagnoses made during the team visits to manage the

excess demand for eyecare were refractive errors and cataracts, which, together, accounted for the majority of the cases. The Divinolândia

Hospital has the necessary human and material resources to meet the demand left unattended by the local SUS network. Immediate

referral of urgent cases by the primary units’ screeners proved effective.

Keywords: Health services needs and demand; Waiting lists; Medical care; Eyehealth;Primary health care

RESUMO

Objetivo: Avaliar a fila de espera pelo atendimento oftalmológico detectando os problemas oculares; estudar o agravo que esta espera

pode acarretar ao paciente; verificar a eficácia na triagem dos casos de urgência e averiguar a possibilidade de aumento da capacidade de

atendimento clínico e cirúrgico. Metódos: Foi realizada pesquisa retrospectiva e descritiva dos dados obtidos durante 12 mutirões de

atendimento oftalmológico. Os mutirões foram realizados com a intenção de diminuir a fila de espera e atender as urgências que surgiram

nos dias de atendimento; ocorreram aos sábados durante os meses de junho a agosto no ano de 2006, em 16 municípios da região do

Conderg(Consórcio de Desenvolvimento da Região de Governo de São João da Boa Vista). Resultados: Das 2.000 vagas disponibilizadas,

foram utilizadas 1.743 (87,1%) dos encaminhados. Nos diagnósticos realizados se destacam os vícios de refração com 683 casos,

correspondendo a 39,1 % seguido de catarata com 296, correspondendo a 20,9. Das 238 cirurgias indicadas, 54,6% foram de facectomia.

Foram detectados 35 casos (2,0%) considerados como urgência. Conclusão: Nos diagnósticos realizados durante os mutirões de atendimento

à demanda reprimida, destacaram-se os vícios de refração e catarata; que somados representaram a maioria dos problemas

detectados. O Hospital de Divinolândia tem recursos humanos e materiais para atender a demanda gerada, e não absorvida pelo SUS local.

O encaminhamento imediato das urgências pelos triadores dos postos de saúde mostrou-se eficaz.

Descritores: Necessidades e demandas de serviços de saúde; Listas de espera; Atendimento médico; Saúde ocular; Atenção

primária àsaúde

1

Master in Medical Sciences from the Faculty of Medical Sciences, Universidade de Campinas (UNICAMP) and Head Nurse of the Eye

Clinic of Divinolândia – Divinolândia (SP), Brazil;

2

Professor Emeritus of Ophthalmology, Faculty of Medical Sciences, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) – Campinas (SP);

Medical College, Universidade de São Paulo (USP) – São Paulo (SP), Brazil;

3

Lecturing professor from the Faculty of Medical Sciences, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) – Campinas (SP), Brazil;

4

Clinical Ophthalmologist certified by the Brazilian Ophthalmology Board and member of the Clinical Ophthalmology staff at the

Divinolândia Regional Hospital – Divinolândia (SP), Brazil;

5

Qualified Educationist specializing in rehabilitation of visually impaired and PhD in Medical Sciences from the Medical College, Universidade

de São Paulo (USP) - São Paulo (SP) Brasil.

Research conducted at the Eye Clinic of Divinolândia, CONDERG Regional Hospital / UNICAMP. Partially funded by the CONDERG -

Divinolândia Regional Hospital

The authors declare no conflicts of interest



A study of pent-up demand in Ophthalmology: Divinolândia Hospital /Unicamp

391

INTRODUCTION

The Brazilian public healthcare system is characterized by

long waiting lists for appointments, tests and surgeries, a

shortage of hospital beds, and insufficient human resources (1) .

At most units, the demand exceeds the capacity to provide services,

resulting in pent-up demand.

The long wait for eyecare may cause patients to suffer

vision loss, which decreases their quality of life. It is worth

mentioning that urgent ophthalmological conditions are at risk

of worsening and, therefore, should be diagnosed and treated

as soon as possible. Factors influencing the visual prognosis

include the access to medical care, the waiting time and the

procedure performed (2) .

In 1985, an attempt was made to improve public healthcare

services in a region of the state of São Paulo through the

implementation of the CONDERG Consortium (Consortium for

the Development of the São João da Boa Vista Administrative

Region). In the field of healthcare, an intercity consortium is an

association of city governments to implement joint activities related

to their populations’ health promotion, protection and recovery.

This is a very valuable tool to maximize the efforts developed,

avoiding dispersion of financial, human, and material resources

and optimizing the use of locally available means (3) .

In order to cover the demand for eyecare services in the

region of CONDERG, in addition to other purposes, the Eyecare

Clinic of the Divinolândia Regional Hospital was created in 1987,

supported by a partnership with the Ophthalmology Department

of the University of Campinas-Unicamp (4) . Currently, the clinic

provides secondary and tertiary care to the population of the

sixteen cities participating in the Consortium. It also contributes

positively to the education of resident physicians from Unicamp,

proving that it is feasible to extend the reach of the teaching hospital

services (5) .

To achieve these goals, the clinic has invested, over the past

few years, in human and material resources, using funds from

various sources, namely (6) :

- financial resources reallocated by CONDERG cities’

government from the public healthcare system (SUS) budget;

- resources managed by the São Paulo State Healthcare

Agency;

- resources from partnership agreements with the mayors

of some cities in Minas Gerais.

However, demand remains greater than service capacity,

and the main reason for this difference is the limitation on funding

imposed by the government (1) . A major public health challenge

is to assess the damage caused by this situation and plan

for providing comprehensive care to the population.

The objectives of this survey were to assess the waiting

time for eye care, identifying the individual complaints; to check

the screening of urgent cases for effectiveness; and to investigate

the potential for increasing the medical-surgical care capacity.

METHODS

A retrospective descriptive survey was conducted using

data obtained on 12 occasions during collaborative team visits

to provide eye care services. These initiatives were designed to

decrease the waiting time and to treat urgent cases; eyecare

services were provided every Saturday, in the period from June

to August 2006, in 16 cities of the region covered by CONDERG.

There were, in total, 12 efforts over the 3-month period, totaling

2,000 possible consultations.

The project did not interfere with routine care, which is

made from mondays to fridays.

The routine eye care in the 16 cities involved usually starts

at the primary care units. After screening by properly trained

nurses (12-hour theoretical course plus 16-hour practical

training) (6) , urgent cases are immediately referred to the Eye

Clinic of Divinolândia. Non-urgent cases are scheduled for

evaluation according to the daily capacity of each unit. The sample

for this survey includes patients in the waiting queue (unmet

demand) and the urgent cases emerging on the task force days.

Diagnoses were recorded by doctors on the patients’

medical files, together with the surgical indication and/or

corrective lenses prescription.

The study was approved by the Ethics Committee of the

Divinolândia Regional Hospital under the number 002/2010.

The information obtained was entered into a database

using a Windows (Vista) application. The results were presented

in tables and graphs (Excel-Windows).

RESULTS

Of the 2,000 appointments available for ophthalmic care,

1,743 (87.1%) patient consultations were effectively performed.

The most common diagnoses were refractive errors, with 683

(39.1%) cases, and cataracts, with 309 (17.7%) cases; together,

these accounted for 56.8% of the problems detected (Table 1).

Table 1

Number of patients with each condition during the

2006 task force period at the Divinolândia Regional

Hospital (n=1,743)

Diagnosis n %

Refractive errors 683 39.1

Cataracts 309 17.6

Glaucoma 113 6.4

Pterygium 112 6.3

Blepharitis / meibomitis 98 5.6

Diabetic retinopathy 86 4.9

Dermatochalasis 52 2.9

Strabismus 39 2.2

Hypertensive retinopathy 15 0.8

Ectropion 14 0.7

Obstruction of lacrimal passages 11 0.6

Trichiasis 11 0.6

Other * 97 6.2

No changes 46 2.6

Total 1,743 100.0

* Fewer than 10 cases: allergic conjunctivitis, macular degeneration,

conjunctivitis, chronic sequelae of trauma, uveitis, xanthelasma, corneal

foreign body, pingueculitis, non-perforating injury, amblyopia, ptosis,

blepharospasm, keratitis, keratoconus, macular scarring, entropion,

subconjunctival hemorrhage , optic neuritis, occlusion of central retinal

vein, central waxy retinopathy, congenital cataracts, orbital cellulitis,

retinal detachment, macular edema, vitreous hemorrhage, leucoma,

molluscumcontagiosum, ocular perforation, ocular proptosis, retinoschisis,

corneal ulcer.


392 Machado MC, Kara-José N, Arieta CEL, Lourenço JLG, Carvalho RS

Table 2

Types of surgeries performed during the 2006 task force

period at the Divinolândia Regional Hospital (n = 238)

Indicated and performed surgeries n %

Cataract surgery 130 54.6

Excision of pterygium 70 29.4

Eye plastic surgery 38 16.0

Total 238 100.0

Of the 238 surgical procedures indicated, 54.6% were cataract surgery,

followed by excision of pterygium (29.4%) and plastic surgery of

the eyes (16.0%). The surgeries were performed within three months.

In total, 810 (46.5%) corrective glasses were prescribed, from which

683 (39.1%) patients had an initial diagnosis of refractive error and

127 (7.9%) underwent prior clinical treatment.

Table 3

Diagnoses of the 35 urgent cases seen during the

2006 task force period at the Divinolândia Regional

Hospital

Diagnosis n %

Dacryocystitis 11 31.5

Corneal foreign body 6 17.0

Trauma, non perforating 5 14.5

Keratitis 2 5.5

Optic neuritis 2 5.5

Central retinal vein occlusion 2 5.5

Corneal ulcer 2 6.0

Retinal detachment 1 3.0

Vitreous hemorrhage 1 3.0

Ocular perforation 1 3.0

Retinoschisis 1 3.0

Orbital cellulitis 1 3.0

Total 35 100.0

Urgent cases requiring immediate care included: Corneal foreign body,

non perforating trauma, keratitis, optic neuritis, central retinal vein

occlusion, orbital cellulitis, retinal detachment, vitreous hemorrhage,

ocular perforation, retinoschisis, corneal ulcer and dacryocystitis, n =

35 (2.0%).

DISCUSSION

The most frequent diagnoses made during the task force

efforts to meet the pent-up demand in the region of CONDERG

were refractive errors (39.1%) and cataracts (17.7%) (Table 1).

It should be mentioned that, worldwide, uncorrected refractive

errors are among the main causes of low vision and blindness,

despite the fact that they require very simple medical

interventions, almost always completely effective (7,8) .

However, for their effective resolution the patient must be

aware of his/her low visual acuity. Individuals will not seek

medical help until they clearly perceive their vision is

unsatisfactory. The next step is to facilitate access to an

ophthalmologist and also to purchase glasses. One of the most

important barriers is the lack of access to healthcare and to

corrective interventions (9) . Fighting these barriers depends on

healthcare policies that provide patients in need with access to

ophthalmologic exams and corrective lenses, either free or

at affordable prices (10) . Such barriers are found even in developed

countries and are a reason for concern both of the World Health

Organization (WHO) and the Vision 2020 program (11) . In the

U.S. it is estimated that 11 million individuals who need to correct

refractive errors use no optical correction (12) . In Brazil this number

is expected to be much higher because about 80.0% of the

population depends solely on the SUS, which, despite much

progress, still suffers from a chronic lack of resources (13) .

Reports show that about 30.0% of the patients seen at

Unicamp do not follow their prescription for economic reasons (14) .

In the region of CONDERG the barrier to the acquisition of

glasses has been overcome since 1987, when patients started to

have access to free or affordable eyeglasses. As of 2007, 46,000

pairs of glasses had been delivered (15) .

The number of eyeglasses prescribed, i.e. 810 (46.5%), was

higher than the number of cases diagnosed as refractive errors

(39.1%), due to the need for glasses in patients treated for other

eye disorders. Repeated visual acuity tests should be performed

in patients treated for any other condition.

These findings are similar to those from other studies

conducted in our country in three different periods: Kara-Jose

et al. in 1990 (16) ; Arietaet al. in 2003 (17) and Arieta et al. in 2009 (18)

- and show that uncorrected refractive errors and non

operated cataracts are still the most common eye problems.

The fact that these problems persist, in the region of

CONDERG, despite the assistance provided by the

ophthalmologic clinic of Divinolândia leads to the hypothesis

that part of this demand could come from areas outside the

Consortium, where people have been attracted by the special

conditions offered by the clinic.

However, increased demand for eye care may also be

related to the high degree of satisfaction of users, managers and

staff with the level of healthcare provided in partnership with

UNICAMP (5) .

A survey conducted in 2010 on users’ perception of the

care provided at the Eye Clinic of Divinolândia showed that

user satisfaction is directly related to how well the needs of the

population are met, universal access capabilities, and high rates

of problem resolution and free distribution of eyeglasses (5) . It

should be noted that the Divinolândia Hospital has received

several awards from the Ministry of Health for the services

rendered. The first was in 2001, when CONDERG ranked #7

among 1421 hospitals in the Hospital Quality category. In 2010,

CONDERG again ranked #7 among 630 hospitals assessed by

the state Healthcare Agency for the same category (19) .

In Divinolândia, the need for the collaborative task forces

was driven primarily by the limited number of daily consultations

offered by the SUS. The 12 task force initiatives were able to

eliminate the pent-up demand and to treat, over the 3-month

period, all the medical and surgical cases, without interfering

with the usual routine. While the service capacity is not increased,

these initiatives will remain mandatory to avoid any worsening

of eye condition due to excessive waiting time.

In this study, 309 (17.6%) patients were diagnosed with

cataracts - 179 had no surgical indication and 130 underwent

phakectomy(Table 2). Over the past several years, Brazil

has maintained a very low, flat rate of cataract surgery, which

leads to the assumption that many patients remain unassisted.

The country has the necessary resources and capacity in place to

immediately increase the number of surgeries (20) . The achievement

of this goal requires funding and the contribution of partners,

such as professional associations and universities, not only


A study of pent-up demand in Ophthalmology: Divinolândia Hospital /Unicamp

393

to increase the number of surgical procedures, but also to control

their quality and the post-operative care (21) .

Among the 1,743 cases treated by the task forces, 35 cases

(2.0%) were considered as requiring urgent management (Table

3). This result matches the screening performed by nurses in

primary care units of CONDERG, where there were 2.8% urgent

cases per day over a 2-month period, suggesting that the

screening system was efficient.

Understanding the major complaints and eye problems in

a given area helps to plan for the appropriate use of public

resources and to design strategies directed to decrease and

control of visual loss and blindness (22) .

The provision of eye care should be planned and organized

as part of a system, where problems are identified allowing the

creation of plans to solve them as well asthe definition of the

necessary resources to carry out its activities and the scheduling

of tasks of different levels of complexity to be performed (23) .

The data provided by this survey were useful in

restructuring the Divinolândia Hospital, where the new facilities

are almost ready and will allow an increase of approximately

20.0% in the service capacity.

CONCLUSION

Within the conditions of this survey, we conclude that: the

most common diagnoses made during the task force efforts to

manage the excess demand for eyecare were refractive errors and

cataracts, which accounted, together, for the majority of the cases.

And, immediate referral of urgent cases by the primary units’

screeners proved effective.

Suggestions: 1) organize a network of primary care units

to manage cases of refractive errors and perform cataract surgery,

and 2) increase funding to the Divinolândia Hospital to cover

the regional demand.

REFERENCES

1. Santos JS, Scarpelini S, Brasileiro SL, Ferraz CA, Dallora ME, Sá

MF. Avaliação do modelo de organização da Unidade de

Emergência do HCFMRP-USP, adotando como referência as

políticas nacionais de atenção às urgências e de humanização.

Medicina (Ribeirão Preto). 2003;36(2/4):498-515.

2. Kara Júnior N, Zanatto MC, Villaça VT, Nagamati LT, Kara-José

N. Aspectos médicos e sociais no atendimento oftalmológico de

urgência. ArqBras Oftalmol.2001;64(1):39-43.

3. Conferência Nacional de Saúde On-Line.O Consórcio e a Gestão

Municipal em Saúde [Internet]. [citado 2010 Abr 11]. Disponível

em http://www.datasus.gov.br/cns/APOIO/consorciosaude.htm

4. Convênio celebrado entre Unicamp e Consórcio de Desenvolvimento

da Região de Governo de São João da Boa Vista – CONDERG.

Processo nº 9311/87. Divinolândia: CONDERG; 1988.

5. Machado MC, Medina FM, Kara-José N. Percepção dos usuários,

profissionais de saúde e gestores sobre o modelo de atendimento

oftalmológico no Hospital Regional de Divinolândia - São Paulo.

ArqBras Oftalmol. 2010;73(3):276-81.

6. Kara-José N, Arieta CE. Criação de serviços oftalmológicos de

referência. In: Kara-José N, DelgadoAM, Arieta CE,Rodrigues

ML, Alves MR. Prevenção da cegueira por catarata. Campinas:

Unicamp; 1996. p. 71-6.

7. Dineen BP,Bourne RR,Ali SM,Huq DM,Johnson GJ.Prevalence

and causes of blindness and visual impairment in Bangladeshi

adults: results of the National Blindness and Low Vision Survey

of Bangladesh.Br J Ophthalmol.2003;87(7):820-8.

8. KempenJH,Mitchell P,Lee KE,Tielsch JM,Broman AT, Taylor

HR,Ikram MK, Congdon NG, O’Colmain BJ; Eye Diseases Prevalence

Research Group.The prevalence of refractive errors among

adults in the United States,Western Europe, and Australia. Arch

Ophthalmol. 2004;122(4):495-505. Erratum in: Arch Ophthalmol.

2005;123 (10):1314.

9. Carricondo PC, Kara-JoséN. Barreiras à correção óptica: cultural,

mitos, educacional. In: Kara-José N, Rodrigues MLV. Saúde ocular

e prevenção da cegueira. Rio de Janeiro: Cultura Médica;

2009. p. 296-8.

10. Machado MC, Kara-José N. Acesso á correção óptica: experiência

de óptica em hospital público de Divinolândia – SP. In: Kara-José

N, Rodrigues MLV. Saúde ocular e prevenção da cegueira. Rio

de Janeiro: CulturaMédica; 2009. p. 304-5.

11. ThyleforsB.A global initiative for the elimination of avoidable

blindness. Community Eye Health.1998;11(25):1-3.

12. Vitale S, Cotch MF, Sperduto RD. Prevalence of visual impairment

in the United States. JAMA.2006;295(18):2158-63.

13. Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. Caderno de

Informação da Saúde Suplementar [Internet]. [citado 2009 Fev

6]. Disponível em: www.ans.gov.br.

14. Kara-José N, Senne FM,Arieta CE, Delgado AM. Banco de óculos

e laboratório óptico. ArqBrasOftalmol. 1996;59(3):316-8.

15. Machado MC, Lourenço JL, Figueiredo W, Kara-Jose N. Óculos

de baixo custo: experiência em Divinolândia (SP). ArqBras

Oftalmol. 2010;73(1):57-9.

16. Kara-Jose N, Contreras F, Campos MA, Delgado AM, Mowery

RL, Ellwein LB.Screening and surgical intervention results from

cataract-free-zone projects in Campinas, Brazil and Chimbote,

Peru. IntOphthalmol. 1990;14(3):155-64

17. ArietaCEL, NicoliniDelgado AM, José NK, Temporini ER, Alves

MR, de Carvalho Moreira Filho D. Refractive errors and cataract

as causes of visual impairment in Brazil. Ophthalmic Epidemiol.

2003;10(1):15-22.

18. ArietaCEL, de Oliveira DF, LupinacciAP,Novaes P, Paccola M, Kara-

Jose N, Limburg H. Cataract remains an important cause of blindness

in Campinas, Brazil.Ophthalmic Epidemiol. 2009;16(1):58-63.

19. Governo do Estado de São Paulo. Secretaria da Saúde [Internet].

[citado 2010 Maio 5]. Disponível em www.saude.sp.gov.br.

20. Kara-José N, Bicas HE, Carvalho RS. Cirurgia de catarata: necessidade

social. São Paulo: C&D; 2008. p. 131-7.

21. Kara-José N, Rodrigues ML, Carvalho RS. Considerações finais.

In: Kara-José N, Rodrigues ML. Saúde ocular e prevenção da

cegueira. Rio de Janeiro: Cultura Médica; 2009. p. 429-34.

22. Vargas MA, Rodrigues ML. Perfil da demanda em um serviço de

oftalmologia de atenção primária. RevBras Oftalmol. 2010;69(2):

77-83.

23. Carazo V, Rico Velasco J, Beltránena F, Quesada T. Evaluating

theconditions ofefficiency. In: Carazo V, Rico Velasco J, Beltránena F,

QuesadaT. Guias para gerencia de servicios de atención ocular. Washington,

DC: Organización Panamericana de la Salud; 1986.


Maria Cecilia Machado

Rua Leonor Mendes de Barros, 501

CEP13780-000 - Divinolândia (SP), Brasil

Fax: (11) 3816-2287

E-mail: cecilymachado@yahoo.com.br


394RELATO DE CASO

Terapia fotodinâmica em carcinoma

basocelular periocular: Relato de caso

Photodynamic therapy in periocular

basal cell carcinoma: Case report

Rachel Camargo Carneiro 1 , Erick Marcet Santiago de Macedo 1 , Pátricia Picciarelli de Lima 2 , Suzana Matayoshi 3

RESUMO

Os autores descrevem a aplicação de terapia fotodinâmica com cloridrato de aminolevulinato de metila (Metivix®) em uma paciente

com carcinoma basocelular padrão misto (nodular e infiltrativo) em pálpebra inferior de olho direito. Os efeitos colaterais sobre o

olho foram avaliados semanalmente. Foi submetida à biòpsia incisional com punch de 2 mm para controle de cura após 12 semanas

de tratamento. O anátomopatológico revelou ausência de neoplasia. O tratamento padrão ouro reconhecido mundialmente é a

exérese da lesão, porém a terapia fotodinâmica com cloridrato de aminolevulinato de metila (MAL) surge como uma opção

terapêutica à cirurgia.

Descritores: Carcinoma basocelular/quimioterapia; Fotoquimioterapia; Neoplasias palpebrais; Antineoplásicos/uso terapêutico;

Biópsia; Relatos de casos

ABSTRACT

The authors report the use of photodynamic therapy with methyl aminolevulinate (Metvix®) in a patient with nodular and infiltrative

basal cell carcinoma in the right lower eyelid. Side effects on the eye were evaluated weekly. After 12 weeks of treatment, to confirm cure

the patient was submitted to a 2-mm punch biopsy, the anatomopathological findings of which were negative for neoplasia. Photodynamic

therapy with methyl aminolevulinate was shown to be an attractive alternative to surgical excision¯the current gold standard treatment

worldwide.

Keywords: Basal cell carcinoma/drug therapy; Photochemiotherapy; Eyelid neoplasms; Antineoplastic drugs/therapeutic use;

Biopsy; Case reports

1

Pós-graduando do Setor de Plástica Ocular da Clínica Oftalmológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade

de São Paulo (USP) – São Paulo (SP), Brasil;

2

Médica do Serviço de Patologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) – São Paulo (SP),

Brasil;

3

Professora associada e Chefe do Setor de Plástica Ocular da Clínica Oftalmológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da

Universidade de São Paulo (USP) – São Paulo (SP), Brasil.

Trabalho realizado no Setor de Plástica Ocular da Clínica Oftalmológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade

de São Paulo (USP) – São Paulo (SP), Brasil.




Terapia fotodinâmica em carcinoma basocelular periocular: Relato de caso

395

INTRODUÇÃO

Aterapia fotodinâmica (TFD) caracteriza-se pela indução

da citotoxicidade das células proliferativas através de

uma fonte de luz. Para que isso ocorra, são necessários

um agente fotossensibilizante, luz e oxigênio (1) .

O cloridrato de aminolevulinato de metila (MAL) derivado

do 5-ALA apresenta maior seletividade pelas células tumorais

e sendo mais lipofílico consegue penetrar profundamente na

lesão (2) , sendo também o único com registro na ANVISA (n°

MS-1.2916.0065.001-6) para o tratamento do carcinoma

basocelular superficial e da ceratose actínica.

Durante a terapia fotodinâmica, o agente

fotossensibilizante acumula-se, preferencialmente, nas células

tumorais após administração tópica e é ativado na presença de

luz vermelha variando de 570 a 670 nm. Lâmpadas LED desenvolvidas

para emitir uma luz vermelha visível também demonstraram

resultados satisfatórios (3) . Sua ativação permite que

interaja com substratos biológicos para formar radicais livres ou

transferir sua energia diretamente ao oxigênio intracelular, formando

oxigênio singlete altamente reativo que é responsável

pela morte celular. A formação de oxigênio singlete é a reação

predominante na TFD e o principal fator para a ocorrência da

citotoxicidade (1) .

Existem evidências cada vez maiores de que a terapia

fotodinâmica cause morte do tumor pela oclusão dos vasos que

o alimentam, bem como por efeito citotóxico direto sobre suas

células. Esse mecanismo despertou o interesse em utilizar a terapia

fotodinâmica no tratamento de doenças oftalmológicas caracterizadas

por neovascularização, como a degeneração macular,

permitindo a preservação da retina neurosensorial (4-6) .

O carcinoma basocelular (CBC) é a neoplasia mais comum

da região periocular e sua incidência continua a aumentar

10% ao ano. 7 O tratamento padrão-ouro é a exérese cirúrgica da

lesão, porém a terapia fotodinâmica surge como uma opção terapêutica

para o tratamento clínico como no presente relato.

RELATO DE CASO

Paciente feminina, 69 anos, Fitzpatrick tipo IV, apresentando

lesão nódulo-ulcerativa em pálpebra inferior de olho direito

há aproximadamente sete meses. O crescimento foi lento e apresentava

sangramento e prurido ocasionalmente.

A lesão media aproximadamente 19,30 mm em seu maior

diâmetro (Figura 1).

Foi realizada biópsia incisional com trépano de 2 mm no local

mais típico do tumor. O exame revelou a presença de carcinoma

basocelular padrão misto nodular (sólido) e infiltrativo. A epiderme

é elevada com aplanamento da junção dermoepidérmica. Grandes

lóbulos de células basalóides atípicas invadem a derme superficial

e profunda em um padrão nodular (A). Componente de

padrão infiltrativo (B) em derme profunda. Coloração hematoxilina

e eosina (HE), menor aumento (100X) (Figura 2A e 2B).

A paciente foi orientada em relação às opções terapêuticas,

sendo que optou pelo tratamento conservador em duas sessões

(abaixo discriminado) com intervalo de uma semana entre

uma e outra.

O procedimento foi ambulatorial, a medicação aplicada

por um dos autores seguindo as seguintes etapas:

1. Instilação de 1 gota de colírio anestésico (Anestalcon ® ) em

fórnice conjuntival;

2. Assepsia e antissepsia;

3. Infiltração anestésica com lidocaína sem vasoconstritor

(Xylocaína ® );

4. Curetagem da lesão com cureta dermatológica de 2 mm;

5. Aplicação tópica do creme na lesão ultrapassando os limites

visíveis do tumor (5 a 10 mm);

6. Curativo com oclusor palpebral para evitar a exposição à luz

durante 3 horas;

Figura 1: (A) Pré-tratamento; (B) 3 meses pós tratamento - cisto

epidérmico e hipopigmentação da pele; (C) 4 meses após tratamento

b

Figura 2: O exame revelou a presença de carcinoma basocelular padrão

misto nodular (a) e infiltrativo (b) coloração hematoxilina e

eosina (HE), menor aumento (100X)

7. Retirada do oclusor palpebral após 3h e limpeza da área

com SF 0,9%;

8. Instilação de 1 gota de colírio anestésico (Anestalcon ® ) no

fundo de saco conjuntival e colocado uma lente protetora escleral;

9. Imediatamente, a lesão foi exposta a luz vermelha (Aktilite ® ),

com espectro contínuo de 570 – 670 nm e dose de luz total de 75J/

cm2 na superfície da lesão, por um período de 8 min.

A paciente não referiu dor durante o procedimento, na

segunda aplicação relatou leve ardor. Na avaliação imediata após

as duas aplicações, observou-se edema e hiperemia local. Recomendou-se

o uso de protetor solar, colírio lubrificante 1 gota 3

vezes ao dia e compressas geladas.

O acompanhamento oftalmológico foi semanal até completar

um mês, mensal até três meses. A acuidade visual foi preservada

ao longo do tratamento. Após uma semana da segunda

sessão de TFD-MAL, observou-se hiperemia conjuntival e

hipopigmentação da pele que regrediram nas semanas seguintes.

No terceiro mês observou-se a presença de um cisto que

revelou ser benigno (cisto epidermóide) (Figura 1).

Após 90 dias de seguimento foi submetida à biópsia

incisional com trépano de 2 mm. O procedimento foi guiado pela

imagem obtida anterior ao tratamento porque não apresentava

lesão maligna visível. A análise do anátomopatológico para controle

histológico de cura revelou um fragmento de pele sem

evidências de neoplasia e um cisto epitelial (a) com queratinização

do tipo epidérmica (cisto epidermóide). A derme superficial apresentou

leve processo inflamatório crônico linfocitário (seta),

fibrose e elastose solar (b). HE (100X) (Figura 3a e b).

O seguimento atual é de 8 meses sem sinais clínicos de

recidiva.

DISCUSSÃO

A terapia fotodinâmica com cloridrato de aminolevulinato

de metila já foi amplamente investigada em estudos clínicos

dermatológicos. Todos os estudos realçaram a segurança e os

resultados funcionais e cosméticos e reportaram uma taxa de

a


396

Carneiro RC, Macedo EMS, Lima PP, Matayoshi S

hipopigmentação transitória da pele na região tratada. (Figura 1B).

Trata-se de uma paciente Fizpatrick IV, na literatura é comum observar

esse tipo de alteração pós-TFD em pele Fizpatrick III e IV.

São alterações transitórias e usualmente resolvem em até 6 meses.

Um cisto epidérmico no terceiro mês pós-tratamento foi observado.

O cisto tinha uma dimensão menor que 2 mm e foi retirado

com o próprio trépano de 2mm durante a biópsia para controle

de cura, realizada 90 dias após a TFD. Na literatura há relato de dois

casos de cisto epidérmico pós TFD-MAL em CBC superficial (15) ,

mas ainda não descrito em CBC misto (nodular e infiltrativo).

A terapia fotodinâmica é uma opção terapêutica válida para

o tratamento ambulatorial do carcinoma basocelular nodular,

porém estudos maiores devem ser realizados para mensurar os

efeitos colaterais sobre o olho, além de avaliar recidivas principalmente

nos padrões mistos como o caso em questão.

REFERÊNCIAS

Figura 3: Fragmento de pele sem evidências de neoplasia; cisto epitelial

(a) com queratinização do tipo epidérmica (cisto epidermóide); A

derme superficial apresentou leve processo inflamatório crônico

linfocitário (seta), fibrose e elastose solar (b); HE (100X)

cura entre 75 a 93% para o CBC nodular e entre 83 a 96% para

o CBC superficial com tempo de seguimento variando de 2 a 5

anos. O uso de drogas tópicas na terapia fotodinâmica para carcinoma

basocelular nodular é controverso, porque acreditam

que tanto a luz quanto a penetração da droga através das camadas

da pele limitariam os resultados (8) .

Em oftalmologia há poucos estudos relatados, o uso da

TFD com ácido 5-aminolevulínico foi descrita em três estudos e

em apenas dois com cloridrato de aminolevulinato de metila. (9-

14)

A TFD-MAL é realizada após curetagem da superfície da

lesão e MAL por ser mais lipofílico é capaz de penetrar mais

profundamente na lesão. Além disso, MAL apresenta

seletividade superior ao ALA, poupando as células normais vizinhas,

parte dessa ação é justificada por sua captação acelerada

pelas células tumorais seja por transporte ativo como passivo.

Para o oftalmologista, a terapia fotodinâmica com aplicação

de um agente fotossensibilizante tópico facilita o tratamento

do CBC periocular devido à simplicidade do método. Dor e

ardência podem ocorrer durante o procedimento e podem ser

amenizados com soro fisiológico 0,9%, não sendo necessário no

caso descrito acima. A limitação do procedimento está relacionada

ao custo da medicação fotossensibilizante.

No presente relato, observamos a cura histológica através do

trépano de 2 mm, trata-se de um basocelular padrão misto, nodular

e infiltrativo. Os outros trabalhos na região periocular não realizaram

biópsia para controle de cura, além disso os subtipos histológicos

eram superficial e nodular. O acompanhamento será com biópsias

seriadas a cada 6 meses devido ao padrão infiltrativo.

Nas avaliações oftalmológicas periódicas, não foram observados

danos visuais permanentes. Recomendamos a utilização de

colírio lubrificante 3 vezes ao dia, após tratamento para prevenção

de alterações na superfície ocular e compressas geladas para redução

dos efeitos térmicos sobre a pele. Na literatura o estudo realizado

em margem palpebral orientou o uso de clorafenicol 5% com

dexametasona 1% para prevenção de infecção e irritação ocular,

porém não descreveram a presença de alterações oculares (14) .

Do ponto de vista estético, observamos uma discreta

1. Torezan LAR. Avaliação da eficácia da terapia fotodinâmica

com ácido 5-delta aminolevulínico (ALA) tópico no carcinoma

basocelular [dissertação]. São Paulo: Faculdade de Medicina da

Universidade de São Paulo; 2000.

2. Briefing document for FDA Advisory Committee Meeting for

photodynamic therapy with methyl aminolevulinate cream for

treatment of basal cell carcinoma. NDA 21-576. [cited 2011 Jun

12]. Avaliável from: http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/03/

briefing/3983B2_02_PhotoCure-Briefing%20Document.pdf

3. Fritsch C, Goerz G, Ruzicka T. Photodynamic therapy in dermatology.

Arch Dermatol. 1998;134(2):207-14.

4. Lucena EG, Miller JW. Benzoporphyrin (verteporfin) photodynamic

therapy for choroidal neovascularization in age-related

macular degeneration. Arq Bras Oftalmol. 2000;63(6):511-8.

5. Schmidt-Erfurth U, Miller JW, Sickenberg M, Laqua H, Barbazetto I,

Gragoudas ES, et al. Photodynamic therapy with verteporfin for choroidal

neovascularization caused by age-related macular degeneration:

results of retreatments in a phase 1 and 2 study. Arch Ophthalmol.

1999;117(9):1177-87. Erratum in Arch Ophthalmol. 2000;118(4):488.

6. Miller JW, Schmidt-Erfurth U, Sickenberg M, Pournaras CJ, Laqua H,

Barbazetto I, et al. Photodynamic therapy with verteporfin for choroidal

neovascularization caused by age-related macular degeneration:

results of a single treatment in a phase 1 and 2 study. Arch Ophthalmol.


7. Wong CS, Strange RC, Lear JT. Basal cell carcinoma. BMJ.

2003;327(7418):794-8. Review.

8. Torezan L, Niwa ABM, Festa Neto C. Terapia fotodinâmica em

dermatologia: princípios básicos e aplicações. An Bras Dermatol.

2009;84(5):445-59.

9. Wang I, Bauer B, Andersson-Engels S, Svanberg S, Svanberg K.

Photodynamic therapy utilising topical delta-aminolevulinic acid

in non-melanoma skin malignancies of the eyelid and the periocular

skin. Acta Ophthalmol Scand. 1999;77(2):182-8.

10. Hoerauf H, Hüttmann G, Diddens H, Thiele B, Laqua H. [Photodynamic

therapy of eyelid basalioma after topical administration of deltaaminolevulinic

acid]. Ophthalmologe. 1994;91(6): 824-9. German.

11. Hintschich C, Feyh J, Beyer-Machule C, Riedel K, Ludwig K.

Photodynamic laser therapy of basal-cell carcinoma of the lid.

Ger J Ophthalmol. 1993;2(4-5):212-7.

12. Puccioni M, Santoro N, Giansanti F, Ucci F, Rossi R, Lotti T,

Menchini U. Photodynamic therapy using methyl aminolevulinate

acid in eyelid basal cell carcinoma: a 5-year follow-up study.

Ophthal Plast Reconstr Surg. 2009;25(2):115-8.

13. Kotimäki J. Photodynamic therapy of eyelid basal cell carcinoma.

J Eur Acad Dermatol Venereol. 2009;23(9):1083-7.

14. Togsverd-Bo K, Haedersdal M, Wulf HC. Photodynamic therapy for

tumors on the eyelid margins. Arch Dermatol. 2009;145(8):944-7

15. Ghaffar SA, Clements SE, Lear JT. Epidermoid cysts mimicking

recurrence of superficial basal cell carcinoma following photodynamic

therapy. Clin Exp Dermatol. 2007;32(2):223-4.


Rachel Camargo Carneiro

Rua dr. Albuquerque Lins, nº 1328 – apto. 31

CEP 01230-000 - São Paulo - (SP), Brasil

E-mail: rccarneiro@msn.com


RELATO DE CASO397

Uveitis as first manifestation of probably

Crohn’s disease

Uveíte como primeira manifestação

de provável doença de Crohn

Ieda Maria Alexandre Barreira 1 , Ricardo Evangelista Marrocos de Aragão 2 , Ariosto Bezerra Vale 3 ,

Virgínia Apolônio Vieira 4 , Luanna Biana Costa Bezerra 4 ABSTRACT

Extraintestinal manifestations of Crohn’s disease are common. Although ocular complications of Crohn’s disease are infrequent, most

ocular manifestations include iritis, uveitis, episcleritis, scleritis and conjuntivitis. We report a patient who developed uveitis two years

before diagnose of Crohn’s disease.

Keywords: Crohn disease/complications; Inflamatory bowel diseases/complications; Uveitis/etiology; Colitis, ulcerative; Optic disk ;

Case reports

RESUMO

Manifestações extraintestinais da doença de Crohn são comuns. As manifestações oculares são infrequentes e caracterizam-se em

sua maioria por irite, uveíte, episclerite, esclerite e conjuntivite. Relatamos o caso de uma paciente que desenvolveu uveíte dois anos

antes de firmado o diagnóstico de doenca de Crohn.

Descritores: Doença de Crohn/complicações; Doenças inflamatórias intestinais/complicações; Uveíte/etiologia; Colite ulcerativa;

Disco óptico ; Relatos de casos

1

Hospital de Olhos de Iguatu – Igatu (CE), Brazil;

2

Hospital Universitário Walter Cantídio Universidade Federal do Ceará (UFC) – Fortaleza (CE), Brazil;

3

Programa de Residência do Serviço de Oftalmologia do Hospital Universitário Walter Cantídio, Universidade Federal do Ceará (UFC) –

Fortaleza (CE), Brazil;

4

Programa de Residência do Serviço de Oftalmologia do Hospital Universitário Walter Cantídio, Universidade Federal do Ceará (UFC) –

Fortaleza (CE), Brazil.

Study carried out at Universidade Federal do Ceará (UFC) – Fortaleza (CE), Brazil.




398 Barreira IMA, Aragão REM, Vale AB, Vieira VA, Bezerra LBC

INTRODUCTION

Crohn’s disease (CD) is a sistemyc inflammatory disease

which primarily involves the intestine but pontecially

affect many organs such as the kidney and eye. (1) The

eye is involved in 4 to 6% of patients and a wide spectrum of

conditions may occur. The ocular involvement may occur before

or after the bowel symptoms anterior segment changes such as

episcleritis, scleritis, keratitis and iridocyclitis are the commom

eye manifestations (2) . Optic disc swelling and other posterior

segment manifestations are rare (3) . Other manifestations as

chroidal infiltrates, cystoid macular edema and serous macular

detachment has been less frequently documented (2) . We describe

a case with CD and panuveites, optic disc swelling, chroidal

infiltrates and glaucoma.

CASE REPORT

A 29-year-old white woman presented with ocular pain

in the right eye for two days. On examination, the best correct

visual acuity (BCVA) was found to be: right eye (OD) 20/25,

left eye (OS) 20/20, fundoscopy revealed optic disc swelling

and afferent pupillary defect in OD. The anterior segments

were normal with no evidence of intraocular inflamation in

both eyes (OU). The perimetry in the OD revealed a

paracentral scotoma. Neurological examination and magnetic

resonance imaging (MRI) was otherwise non-contributory.

One week later the fundoscopy revealed macular star (Figure

1). Sorological examination were negative for syphilis,

toxoplasmose, bartonella hanselae and tuberculin skin test

were also negative. Urinary, and completed serum blood

examitation was normal.

Three weeks later the patient presented with anterior

chamber cels 2+ , haze 1+ keratic precipitates, vitritis 2+,

intra-ocular pressure 48mmHg, choroidal infiltrates and

BCVA 20/40 in OD (Figure 2). Biochemical, infectious and

rheumatic screens were negative. The patient was treated with

prednisolone sodium phosphate 0.5%, atropine 1%, timolol

0.5%, brimonidine, brinzolamide eye drops. The intraocular

inflamation and visual acuity has improved OD 20/25. After

three months the intra-ocular inflamation recurred. At this

time the patient was treated with topical and sistemic steroides

with improvement. Completed infection, serum examination

was repeted and reveled negative. Patient followed with intraocular

inflation intermittently.

After two years, she developed arthitis and perianal fistula,

when she was diagnostic with Crohn’s disease which was

cofirmed by colonoscopy and biopsy.

Treatment wih infliximab was instituted with improvement

of bowel and joint symptoms controled of the intra-ocular

inflamation.

DISCUSSION

Ophthalmic complications of IBD (inflamatory bowel

diseases) have been reconigzed ever since the first description

of two patient with conjuntivitis and corneal infiltrates resembling

« xerophthalmia » by Crohn in 1925 (4,5) .

Several possible machanism for the ocular involvement in

Crohn’s disease have been sugested. Among them are hypersensitivity

reaction based on autoimmune mechanism and a

greater incidence of throboembolic phenomena. No absolut

correlation has been shown to exist between the severity of the

systemic disease and the appearence of the ocular

manifestations (6) .

Different incidence rate of ocular complications of IBD

are reported in the literature. A recent study reported that the

incidence of ocular involviment was 4-10% in CD and 8% in

ulcerative colitis (4) . Uveitis is the main ocular manifestation of

the IBD (7,8) . Common ocular features in CD include include anterior

uveitis, episcleritis and more rarely scleritis, keratitis, orbital

pseudotumour and retinal vasculitis which may cause retinal

artery occlusion (8) . Chroidal infiltrates, optic neuritis, cystoid

macular edema and serous macular detachment has been less

frequently documented (2) .

In this report our patient has an onset with disc swelling,

anterior chamber reaction and chroidal infiltrates two years before

the sistemic manifstations of CD. This ressalts the dificult to

diagnose in some cases of the uveitis and the importance of good

follow-up with the ophthalmologist and a multidisciplinar team.

Figure 1: Right eye with disc swelling and macular star

Figure 2: Right eye with choroidal infiltrates


Uveitis as first manifestation of probably Crohn’s disease

399

REFERENCES

1. Unal A, Sipahioglu MH, Akgun H, Yurci A, Tokgoz B, Erkilic K,

et al. Crohn’s disease complicated by granulomatous interstitial

nephritis, choroidal neovascularization, and central retinal vein

occlusion. Intern Med. 2008;47(2):103-7.

2. Saatci OA, Koçak N, Durak I, Ergin MH. Unilateral retinal vasculitis,

branch retinal artery occlusion and subsequent retinal

neovascularization in Crohn’s disease. Int Ophthalmol. 2001;24(2):

89-92.

3. Walker JC, Selva D, Pietris G, Crompton JL. Optic disc swelling in

Crohn’s disease. Aust N Z J Ophthalmol. 1998;26(4):329-32. Erratum

in Aust N Z J Ophthalmol. 1999;27(2):161.

4. Yilmaz S, Aydemir E, Maden A, Unsal B. The prevalence of ocular

involvement in patients with inflammatory bowel disease. Int J

Colorectal Dis. 2007;22(9):1027-30.

5. Hopkins DJ, Horan E, Burton IL, Clamp SE, de Dombal FT,

Goligher JC. Ocular disorders in a series of 332 patients with

Crohn’s disease. Br J Ophthalmol. 1974;58(8):732-7.

6. Yassur Y, Snir M, Melamed S, Ben-Sira I. Bilateral maculopathy

simulating ‘cherry-red spot’ in a patient with Crohn’s disease. Br

J Ophthalmol. 1981;65(3):184-8.

7. Chaoui Z, Bernoussi A, Belmekki M, Berraho A. Uvéites et maladies

inflammatoires chroniques de l’intestin: à propos de 3 cas. J

Fr Ophtalmol. 2005;28(8):854-6.

8. Soomro H, Armstrong M, Graham EM, Stanford MR. Sudden loss

of vision caused by a vasculitic ophthalmic artery occlusion in a

patient with ankylosing spondylitis and Crohn’s disease. Br J

Ophthalmol. 2006;90(11):1438.


Ricardo Evangelista Marrocos de Aragão

Rua Osvaldo Cruz, 2335

CEP 60125-151- Dionísio Torres - Fortaleza (CE), Brasil

E-mail: ricardomarrocos@yahoo.com


400RELATO DE CASO

Correção do astigmatismo irregular com lente

intraocular tórica em um paciente com catarata

e degeneração marginal pelúcida: relato de caso

Toric intraocular lens implantation for cataract and

irregular astigmatism related to pellucid

marginal degeneration: case report

Ana Luiza Biancardi 1 , Aileen Walsh 1 , Rodrigo de Pinho Paes Barreto 1 , Armando Stefano Crema 1,3

RESUMO

A degeneração marginal pelúcida (DMP) é uma rara ectasia corneana cuja progressão resulta em astigmatismo irregular e baixa

visual não corrigidos com óculos ou lentes de contato. O presente relato descreve um paciente com catarata e DMP que foi tratado

com facoemulsificação e implante de lente intraocular tórica com recuperação da acuidade visual em ambos os olhos.

Descritores: Doenças da córnea; Astigmatismo/cirurgia; Implante de lente intraocular; Extração de catarata; Relatos de casos

ABSTRACT

Pellucid marginal degeneration (PMD) is a rare corneal ectasia and its progression leads to irregular astigmatism and low vision that can

not have spectacles or contact lens correction. This report describes a patient with low vision due to cataract and PMD that was treated

with phacoemulsification and implantation of a toric intraocular lens with a satisfactory visual acuity outcome.

Keywords: Corneal diseases; Astigmatism/surgery; Lens implantation, intraocular; Cataract extraction; Case reports

1

Walsh & Crema Clínica e Microcirurgia Ocular – Rio de Janeiro (RJ), Brasil;

2

Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro (HSE) - Rio de Janeiro (RJ), Brasil;

3

Professor Assistente da Universidade Gama Filho (UGF) – Rio de Janeiro (RJ), Brasil.

Instituição: Walsh & Crema Clínica e Microcirurgia Ocular – Rio de Janeiro (RJ), Brasil.




Correção do astigmatismo irregular com lente intra-ocular tórica em um paciente com catarata e degeneração marginal...

401

INTRODUÇÃO

Adegeneração marginal pelúcida (DMP) é uma ectasia

corneana não inflamatória rara, geralmente bilateral,

que afeta homens e mulheres entre 20 e 40 anos (1) . A

etiologia da DMP não é bem definida. A microscopia eletrônica

da córnea evidenciou fibras colágenas anormalmente espaçadas

e frágeis que resultam no afinamento corneano, geralmente inferior

(2) .

A progressão da DMP leva à baixa visual e ao astigmatismo

irregular nem sempre satisfatoriamente corrigidos com óculos

ou lentes de contato. Portanto, em casos graves o tratamento

cirúrgico é indicado, embora não exista consenso quanto à melhor

abordagem. A eficácia e segurança da lente intraocular (LIO)

tórica já são bem estabelecidas no paciente com astigmatismo

regular (3,4) , mas a utilização desta LIO em casos patológicos ainda

é pouco aplicada.

O presente relato descreve um paciente com baixa visual

em decorrência de catarata e DMP que foi tratado com

facoemulsificação e implante de LIO tórica com recuperação da

acuidade visual.

RELATO DE CASO

Paciente masculino, 55 anos, procurou atendimento queixando-se

de baixa visual e relatando “doença da córnea”. O

exame oftalmológico revelou acuidade visual corrigida (AVC)

igual a 20/40 no olho direito (OD) e 20/70 no olho esquerdo

(OE). A refração manifesta do OD era igual a – 10,00 – 4,00 X 85

e no OE era igual a – 11,00 – 3,00 X 80. A topografia corneana

(OPD Scan II, Nidek) foi compatível com DMP em ambos os

olhos (AO), mais avançada no OD (Figura 1). A biomicroscopia

revelou catarata em AO; a tonometria e o fundo de olho não

apresentaram alterações em AO.

Foi indicada facoemulsificação com implante de LIO. O paciente

realizou biometria óptica (IOL Master v.5.0, Carl Zeiss

Meditec) com cálculo da LIO através da fórmula Haigis e confirmação

com a fórmula Holladay II. O poder das LIOs indicadas foi

+11,50 D no OD e +13,50 D no OE. As cirurgias foram realizadas

sem intercorrências com implante de LIOs hidrofóbicas tóricas

de peça única (Acrysof ® SN60T5, Alcon); a refração manifesta no

pós-operatório foi – 1,00 – 1,00 X 105 no OD e – 0,75 X 90 no OE;

no seguimento de 2 anos a acuidade visual corrigida manteve-se

20/20 com estabilidade topográfica e refracional.

DISCUSSÃO

O astigmatismo irregular associado à ectasia corneana, em

especial com alterações topográficas significativas nem sempre é

corrigido com óculos ou lentes de contato.

Casos moderados e graves são tratados com cirurgias tais

como ressecção em crescente, ressecção lamelar em crescente,

ceratoplastia lamelar, ceratoplastia penetrante, epiceratoplastia,

uso de segmentos intraestromais corneais de PMMA, incisões

relaxantes limbares e implante de lentes fácicas (1,4-9) . A variedade

de opções cirúrgicas demonstra a ausência de um tratamento

plenamente eficaz para DMP.

Relatos prévios descreveram o uso de LIO tórica no tratamento

do astigmatismo patológico, relacionado ao ceratocone (10) ,

DMP (11) ou após o transplante de córnea (12) . A princípio, a LIO

tórica corrigia graus leves e moderados de astigmatismo corneano

até 2,06D.

Atualmente o cirurgião é capaz de corrigir plenamente

cilindros maiores desde o advento das LIOs Acrysof® Toric T6

a T9 (Alcon Inc) e das LIOs tóricas Rayner T-flex ® 573T e 623T

(Rayner); essas LIOs são capazes de corrigir cilindros de até

7,7D (13) . Entretanto, graus especiais têm sua indicação limitada

devido ao alto custo destas LIOs.

Apesar do amplo poder de correção das LIOs tóricas, o alto

astigmatismo, em especial o irregular, nem sempre é corrigido na

sua totalidade e medidas adicionais podem ser tomadas para evitar

o astigmatismo residual. Luck (11) descreveu um caso de DMP e

catarata tratado com uma LIO de alto poder especialmente

customizada para o paciente e denominada LIO AT.Comfort

646TLC bitórica, para tratar um cilindro irregular de 10,9D.

Figura 1: Degeneração marginal pelúcida; Topografia (OPD Scan II, Nidek)


402

Biancardi AL, Walsh A, Barreto RPP, Armando Stefano Crema AS

A biometria em pacientes com irregularidade da córnea

pode ser difícil devido à imprecisão da medida do poder

corneano e não há consenso sobre o melhor método nestes

casos. Relatos prévios descreveram o uso do sistema Scheimpflug

no pré-operatório de pacientes com ectasia (10,11) . No presente

caso, a ceratometria nos 3mm centrais na topografia e nos 2.5mm

centrais no IOL Master apresentou resultados reprodutíveis e

não foram realizadas medidas ceratométricas por outros métodos.

O poder central da córnea, mais plano, desproporcional ao

comprimento axial mais longo, foi determinante para a escolha

das fórmulas de quarta geração Haigis e Holladay II, que apresentaram

resultados semelhantes.

No presente relato, o implante da LIO tórica foi capaz de

reduzir a refração e melhorar a qualidade visual em AO com boa

estabilidade do quadro após 2 anos de seguimento. A pequena

miopia no OD foi intencionalmente calculada para favorecer a

monovisão; o astigmatismo residual contra a regra, que não foi

passível de correção com os graus disponíveis de LIOs tóricas

na ocasião da cirurgia, também contribuiu para a visão de perto

com resultado considerado excelente pelo paciente.

Entretanto, é importante lembrar que a ectasia corneana

tende a ser uma doença progressiva com aumento gradual do

astigmatismo irregular, o que pode resultar em instabilidade

refracional e comprometimento da satisfação do paciente a longo

prazo. Portanto, é provável que pacientes mais jovens com

exames seriados demonstrando progressão da ectasia não se

beneficiem deste tratamento; os candidatos à cirurgia também

devem ser alertados sobre a dificuldade biométrica e possibilidade

de ametropia residual.

REFERÊNCIAS

1. Mérula RV, Trindade FC. Degeneração marginal pelúcida da

córnea: diagnóstico e tratamento. Arq Bras Oftalmol.

2006;69(3):447-53.

2. Rodrigues MM, Newsome DA, Krachmer JH, Eiferman RA. Pellucid

marginal corneal degeneration: a clinicopathologic study of

two cases. Exp Eye Res. 1981;33(3):277-88.

3. Centurion V, Lacava AC, Caballero JC. A neutralização do

astigmatismo corneano durante a cirurgia da catarata por meio

de lente intraocular tórica: resultados. Rev Bras Oftalmol.

2009;68(2):76-82.

4. Correia RJB, Moreira H, Netto SUL, Pantaleão GR. Performance

visual após implante de LIO tórica em pacientes com astigmatismo

corneano. Arq Bras Oftalmol. 2009;72(5):636-40.

5. de Vries NE, Tahzib NG, Webers CAB, Hendrikse F, Nuijts RM.

Use of Verisyse/Artisan phakic intraocular lens for the reduction

of myopia in a patient with pellucid marginal degeneration. Cornea.

2008;27(2):241-5.

6. Rodriguez-Prats J, Galal A, Garcia-Lledo M, De La Hoz F, Alió

JL. Intracorneal rings for the correction of pellucid marginal degeneration.

J Cataract Refract Surg. 2003;29(7):1421-4.

7. Millar MJ, Maloof A. Deep lamellar keratoplasty for pellucid

marginal degeneration: review of management options for corneal

perforation. Cornea. 2008;27(8):953-6.

8. Tzelikis PF, Cohen EJ, Rapuano CJ, Hammersmith KM, Laibson

PR. Management of pellucid marginal corneal degeneration.

Cornea. 2005;24(5):555-60.

9. Busin M, Kerdraon Y, Scorcia V, Zambianchi L, Matteoni S. Combined

wedge resection and beveled penetrating relaxing incisions

for the treatment of pellucid marginal corneal degeneration.

Cornea. 2008;27(5):595-600.

10. Visser N, Gast ST, Bauer NJ, Nuijts RM. Cataract surgery with

toric intraocular lens implantation in keratoconus: a case report.

Cornea. 2011;30(6):720-3.

11. Luck J. Customized ultra-high-power toric intraocular lens implantation

for pellucid marginal degeneration and cataract. J

Cataract Refract Surg. 2010;36(7):1235-8.

12. Stewart CM, McAlister JC. Comparison of grafted and non-grafted

patients with corneal astigmatism undergoing cataract extraction

with a toric intraocular lens implant. Clin Experiment

Ophthalmol. 2010;38(8):747-57.

13. Ferrer-Blasco T, Montés-Micó R, Peixoto-de-Matos SC, González-

Méijome JM, Cerviño A. Prevalence of corneal astigmatism before

cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2009;35(1):70-5.

Comment in J Cataract Refract Surg. 2009;35(6):958; author

reply 958-9.


Ana Luiza Biancardi

Av. Ataufo de Paiva, nº 245 - 1°andar

CEP 22440-032 - Leblon - Rio de Janeiro (RJ), Brasil

Tel: / Fax: 25291350

E-mail: albiancardi@ig.com.br


ARTIGO DE REVISÃO 403

Ceratoprótese de Boston

Boston Keratoprosthesis

Sérgio Kwitko 1 , Andressa Prestes Stolz 2

RESUMO

Uma breve revisão de resultados e complicações da ceratoprótese (KPro) de Dohlman-Doane tipo 1. A KProDohlman-Doane é

atualmente uma boa opção em casos graves de cegueira corneana, para os quais o transplante penetrante de córnea não apresenta

bom prognóstico. As evoluções no design da KPro e as melhorias no procedimento cirúrgico, aliados a obtenção de condições

favoráveis da superfície ocular pré-operatórias, garantem bons resultados da KPro em doenças não autoimunes. As principais

complicações da KPro são membrana inflamatória retroprotética de fibrina, glaucoma, necrose corneana, vitreíte e infecção (ceratite

e endoftalmite). Acompanhamento constante com exames pós-operatórios periódicos é necessário para monitorar e prevenir

complicações sérias.

Descritores:Doenças da córnea/cirurgia; Próteses e implantes; Implantação de próteses

ABSTRACT

A short review of type 1 Dohlman-DoaneKeratoprosthesis (KPro) addresses results and complications. Dohlman-DoaneKPro is today

a good option for cases of corneal blindness with poor prognosis for traditional penetrating keratoplasty. KPro design and surgical

improvements along with proper preoperative ocular surface condition allows good results in non-immune diseases. Main complications

of this KPro areinflammatory retroprosthetic membrane, glaucoma, corneal melting,vitreitis, and infection (keratitis and endophthalmitis).

Comprehensive long-term postoperative follow-up examinationsare needed to monitor for and prevent serious complications.

Keywords: Corneal diseases/surgery; Prosthesesandimplants; Prosthesisimplantation

1

Doutor, professor do Programa de pós-graduação em Cirurgia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) – Porto Alegre (RS), Brasil;

2

Chefe do Serviço de Oftalmologia do Hospital da Brigada Militar de Porto Alegre - Porto Alegre (RS), Brasil.




404 Kwitko S, Stolz AP

Figura 1: Aspecto da Boston K-Pro tipo 1

Figura 2: Aspecto pós-operatório

Há muito que se almeja confeccionar uma córnea artificial,

principalmente com os objetivos de não necessitar um doador

humano, anular a possibilidade de rejeição do transplante e não

necessitar imunossupressão sistêmica nos casos de alto risco de

rejeição. Contudo, ainda não se conseguiu desenvolver uma

córnea artificial ideal que atinja esses objetivos e que ao mesmo

tempo seja capaz de uma integração perfeita com o tecido receptor,

sem riscos de extrusão ou complicações.

O que já se consegue, entretanto, é a substituição da córnea

por lentes artificiais – as chamadas ceratopróteses - que podem

ser confeccionadas de material biocompatível, numa tentativa

de integração com o tecido vivo e consequentemente menor

índice de extrusão, ou de material sintético, como o

Polimetilmetacrilato (PMMA) e o hidrogel que, em casos específicos,

detém atualmente um índice de sucesso satisfatório a médio

prazo.

Os modelos de ceratopróteses mais utilizados atualmente são:

1.Cératoprótese de Strampelli-Falcinelli ou ósteo-odontoceratoprótese,

na qual é necessário o implante da ceratoprótese

de acrílico em um dente do paciente para posterior

implante na córnea receptora, cirurgia trabalhosa realizada

em duas etapas, com aproximadamente 3 meses de

intervalo (1,2) ;

2. CeratpróteseAlphaCor, produzida na Austrália, semelhante

a uma lente de contato hidrofílica, mas ainda com

muitas limitações, principalmente nos casos deolho seco,

leucoma pós-herpético e doenças imunes de membranas

mucosas (3) ;

3. Ceratoprótese de Dohlman-Doane, produzida em

Boston, EUA, a qual foi uma das que mais evoluiu nos

últimos anos, apresentando atualmente um índice de sucesso

de 90% em casos de doenças não imunológicas, e de

50% em casos de doenças imunes de membranas

mucosas (4) .

Em casos de múltiplos transplantes de córnea, a cada novo

enxerto corneano aumenta o risco de rejeição e de complicações

como glaucoma e edema macular cistóide, além do tempo médio

de sobrevivência do enxerto diminuir (5) . Além disto, em casos de

doenças severas da superfície ocular, como queimadura alcalina

grave bilateral e doenças imunes de membranas mucosas, o prognóstico

do transplante de córnea é muito reservado, mesmo

com imunossupressão sistêmica (6,7) .

A ceratoprótese de Dohlman-Doane ou Boston Keratoprosthesis

(K-Pro) tem sido uma importante alternativa nos casos

de cegueira corneana para os quais o transplante penetrante

de córnea não apresenta bom prognóstico (4,6) .

Uma importantevantagem da ceratoprótese de Dohlman-

Doaneem pacientes com transplantes de alto risco é que não há

necessidade, na grande maioria dos casos, de imunossupressão

sistêmica. Dohlman tem recentemente proposto imunossupressão

sistêmica para pacientes com doenças de membranas mucosas (8) .

Vale lembrar que os casos de queimadura alcalina e de alto

risco de rejeição, como múltiplos transplantes prévios, apresentam

melhor prognóstico que os pacientes com doenças de membranas

mucosas, como Stevens-Johnson, Lyell e penfigóide ocular

cicatricial (9) .

Dois tipos de K-Pro de Dohlman-Doane foram desenvolvidos,

uma para pacientes com relativa boa hidratação da superfície

ocular e fechamento palpebral (tipo 1) e outra para casos

de severo olho seco, usada trans-palpebralmente (tipo 2). Ambas

podem ser produzidas para olhos afácicos, com poder dióptrico

calculado pelo diâmetro axial, ou para olhos pseudofácicos, com

poder único (10,11) .

Esta ceratoprótese é produzida em PMMA com uma zona

óptica central de 3.35 mm de diâmetro, e uma plataforma posterior

de 0.9 mm de espessura e 7.0 mm ou 8.5 mm de diâmetro, com

8 a 16 fenestrações para permitir uma melhor nutrição da córnea

doadora pelo humor aquoso (Figura 1). Ela é montada em uma

córnea doadora humana (Figura 2), sendo uma cirurgia acessível

ao cirurgião de córnea, com uma curva de aprendizado pequena.

A cirurgia é de mais fácil aprendizado que as outras

ceratopróteses e é confeccionada em um só tempo cirúrgico, ao

contrário da ósteo-odontoceratoprótese.

O procedimento é geralmente realizado com anestesia peribulbar,

em caráter ambulatorial, como um transplante penetrante

regular, onde se faz uma diferença receptor-doador de pelo menos

1 mm, e se deixa o paciente pseudofácico ou afácico, mesmo que

o cristalino seja transparente, devido à grande incidência pósoperatória

de catarata e consequente dificuldade da extração da

catarata através de uma transparência corneana central de somente

3.35 mm (4) .

Ao final da cirurgia, é importante que se deixe dexametasona

na câmara anterior e uma lente terapêutica de diâmetro grande

(de 16.0 mm), para reduzir o risco de necrose corneana e extrusão

da ceratoprótese (5) .

No pós-operatório, corticóide tópico e sistêmico são usados

por um período médio de 30 dias. O paciente necessita usar

continuadamente antibioticoprofilaxia tópica, preferentemente


Ceratoprótese de Boston

405

uma quinolona de 4ª geração ou vancomicina (12) . Nossa preferência

é pela gatifloxacina, por apresentar menor toxicidade

epitelial que a moxifloxacina (13) e que a vancomicina.

Além disso, o paciente deve manter o uso contínuo de

lubrificantes sem conservantes, medroxiprogesterona e lente de

contato terapêutica, que reduzem o risco de necrose corneana e

conseqüente extrusão da ceratoprótese (14,15) .

Este procedimento vem ganhando significativa aceitação e

popularidade desde que foi introduzida na década de 60 por

ClaesDohlman, devido a uma série de fatores,quais sejam:

1) Melhora da técnica cirúrgica do transplante de córnea;

2) Melhora da qualidade do tecido doador;

3) Melhora da preservação endotelial da córnea doadora;

4) Utilização de prato posterior de titânio;

5) Maior número de fenestrações do prato posterior para

melhor nutrição da córnea doadora;

6) Melhores viscoelásticos;

7) Melhores antibióticos profiláticos;

8) Melhor profilaxia da necrose (lentes de contato terapêuticas

grandes, melhor tratamento do olho seco, medroxiprogesterona);

9) Melhor entendimento e preparo da superfície ocular

prévio ao implante da ceratoprótese;

10)Melhor controle clínico ou cirúrgico do glaucoma.

É muito importante lembrar que o adequado tratamento

e preparo prévio da superfície ocular é fundamental para a melhora

do prognóstico da ceratoprótese.

Isto inclui:

a) um intenso tratamento do olho seco, comum em pacien

tes com doenças da superfície ocular, com oclusão per

manente dos pontos lacrimais, lágrimas artificiais sem

conservantes, soro autólogo, Ômega-3 e transplante

de glândulas salivares de acordo com a gravidade do

caso (14,16) ;

b) correção das alterações palpebrais, também muito comum

nestes casos, tais como entrópio, triquíase,

distiquíase, encurtamento do fundo-de-saco etc (16,17) ;

c) melhora anatômica e funcional do limbo, através de

transplante de limbo (16,18-20) ;

d) redução do processo inflamatório da superfície ocular

através do transplante de membrana amniótica (16,21) .

A ceratoprótese de Dohlman-Doane pode ser implantada

apenas em olhos pseudofácicos ou afácicos, portanto a facectomia

é necessária independentemente do grau de transparência do

cristalino. Como é comum nestes pacientes a presença de

glaucoma, é frequente a associação no mesmo tempo cirúrgico

do implante de válvula de Ahmed. Este último pode também ser

realizado prévia ou posteriormente à ceratoprótese.

A literatura relata uma significativa parcela de pacientes

com importante melhora da acuidade visual (AV) e da qualidade

de vida destes pacientes que até então eram cegos e pouco se

podia fazer por eles. Em 1 ano de pós-operatório 57% a 83%

obtém AV de 20/200 ou melhor (22-25) .

Apesar dos resultados mostrarem-se favoráveis a curto

prazo, existem diversas complicações que ameaçam o prognóstico

a longo prazo desses implantes. Isto inclui extrusão da prótese,

formação de membrana retroprotética, necrose corneana, crescimento

epitelial intracameral, glaucoma, descolamento de retina

e endoftalmite (12) .

Isto tem gerado importantes problemas psicológicos nestes

pacientes, levando inclusive ao suicídio, já que tiveram reabilitação

visual temporária e em muito casos sem possibilidade de

uma nova recuperação. Faz-se, necessário, portanto,um acompanhamento

psicológico/psiquiátrico destes pacientes.

A taxa de retenção da ceratoprótese a curto prazo, até 12

meses de seguimento, é muito alta, relatada por 83% a 100% (22-

25)

. Entretanto, após 2 anos, cai para 60% nas poucas séries relatadas

com acompanhamento a longo prazo (22) .

Necrose da interface ceratoprótese–córnea também é um

dos maiores problemas a médio e longo prazos. O uso permanente

de soro autólogo, lente de contato terapêutica e

medroxiprogesterona tem reduzido significativamente a incidência

desta complicação. Esta complicação ocorre de 1% a 29%

dos casos (4,6,26) . O tratamento com enxerto de membrana

amniótica e recobrimento conjuntival é bem-sucedido na maioria

dos casos (5) , entretanto há necessidade da troca do botão

doador em uma parcela significativa de casos.

Ceratite e endoftalmite micótica é um risco potencial nestes

casos, devido à presença permanente de material não biocompatível

(PMMA) na superfície ocular, o uso permanente de

lente de contato terapêutica e antibiótico tópico profilático.

Ceratite micótica é relatada de 3% a 17% dos casos, motivo pelo

qual Dohlman propôs recentemente um ciclo trimestral de

Anfotericina-B tópica (27) , associado ao já bem estabelecido uso

de vancomicina colírio profilático (28,29) .

Formação de membrana retroprotética é uma complicação

também comum, relatada em 25 a 65% dos casos (4,7,22-25) . O

tratamento com YAG laser é geralmente bem-sucedido (11) .

Opacidade de cápsula posterior, relatada em 2% a 15%

dos casos (23-25) , tem prognóstico bem favorável com a realização

da capsulotomia posterior com YAG laser.

Vitreíte estéril é uma complicação também significativa,

ocorrendo de 3% a 10% dos casos (22,24) , havendo necessidade de

uma ampla vitrectomia posterior na grande maioria deles para a

reabilitação visual.

Devido ao fato destes olhos serem pseudofácicos ou

afácicos e apresentarem múltiplas cirurgias prévias e processo

inflamatório prévio e/ou crônico, não é rara a presença de edema

macular cistóide, o que compromete também o prognóstico visual

destes casos.

O glaucoma é uma complicação frequente e também ameaçadora

do prognóstico visual em olhos tratados com KPro. Na

maioria das vezes, a própria doença base é responsável pelo

risco aumentado desta complicação, e o glaucoma refratário já

existe previamente ao implante da ceratoprótese. O implante

valvular de Ahmed tem sido a alternativa terapêutica de escolha

para estes casos, com bom controle pressórico (4) .

A dificuldade pré-operatória de avaliação do nervo óptico,

por opacidade de meios, e da pressão intraocular, pelas alterações

da superfície corneana, subestimam as taxas de glaucoma

pré-operatório, comprometendo o prognóstico desses pacientes

e obrigando, muitas vezes, a necessidade de uma nova cirurgia

para implante de drenagem.

Como não é possível uma tonometria nestes olhos após o

implante da ceratoprótese, o acompanhamento do glaucoma se

faz mediante a documentação fotográfica do nervo óptico e pela

campimetria. A papilografia é mais difícil de ser realizada através

dos 3 mm transparentes centrais da ceratoprótese, mas plenamente

possível. Já a campimetria pode avaliar em média os

60º centrais, o que costuma ser suficiente para a avaliação

glaucomatosa.

Nossa pequena série de 28 olhos implantados com a

Boston KPro tipo 1 revelou melhora da AV para uma visão

funcional (20/200 ou melhor) em 64,3% dos casos, durante um


406

Kwitko S, Stolz AP

seguimento médio de 31,0 ± 21,2 meses (2 a 72 meses). As complicações

em nossa série de casos foram:

- necrose da interface em 21,4% dos casos, com necessida

de da troca da córnea doadora (e reposicionamento da

KPro) em todos menos um, onde o enxerto de membra

na amniótica e o recobrimento foram suficientes para a

cura do processo necrosante. Em todos os casos onde a

córnea doadora foi trocada, e reposicionada a KPro, houve

manutenção da acuidade visual, exceto em um paciente

que foi a phthisisbulbi;

- vitreíte estéril em 25% dos casos, todos recuperados após

vitrectomia posterior;

- opacidade de cápsula posterior em 25% dos casos, todos

bem sucedidos após a realização de capsulotomia posterior

com YAG laser;

- edema macular cistóide em 21,4% dos casos, com tratamento

clínico em 50% e com injeção intravítrea de triancinolona

em 50%;

- glaucoma em 17,8% dos casos, todos controlados com

implante de válvula de Ahmed e com tratamento clínico;

- membrana retroprotética em 10,7% dos casos, tratados

com injeção de ativador do plasminogênio tecidual (tPA)

e/ou corticóide tópico e sistêmico;

- ceratite micótica em 14,3%; um paciente foi tratado clinicamente

e o outro com a retirada da córnea doadora e

injeção intraocular de voriconazol.

A ceratoprótese de Dohlman é, portanto, uma importante

alternativa para pacientes de alto risco para rejeição de transplante

de córnea, com resultados bastante favoráveis a curto e

médio prazo. Deve-se, no entanto às possíveis complicações a

médio e longo prazo, que podem comprometer de maneira significativa

o prognóstico visual destes pacientes.

REFERÊNCIAS

1. Strampelli B, Marchi V. [Osteo-odonto-keratoprosthesis]. Ann

Ottalmol Clin Ocul. 1970;96(1):1-57.

2. Falcinelli G, Falsini B, Taloni M, Colliardo P, Falcinelli G. Modified

osteo-odonto-keratoprosthesis for treatment of corneal blindness:

long-term anatomical and functional outcomes in 181 cases.

Arch Ophthalmol. 2005;123(10):1319-29.

3. Ngakeng V, Hauck MJ, Price MO, Price FWJr. AlphaCor

keratoprosthesis: a novel approach to minimize the risks of longterm

postoperative complications. Cornea. 2008;27(8):905-10.

4. Dohlman CH. Results of 218 eyes with keratoprosthesis. ASCRS

Meeting. San Diego, USA, 2007.

5. Ma JJ, Graney JM, Dohlman CH. Repeat penetrating keratoplasty

versus the Boston keratoprosthesis in graft failure. Int

Ophthalmol Clin. 2005;45(4):49-59.

6. Aquavella JV, Qian Y, McCormick GJ, Palakuru JR. Keratoprosthesis:

the Dohlman-Doane device. Am J Ophthalmol.

2005;140(6):1032-8.

7. Aquavella JV, Qian Y, McCormick GJ, Palakuru JR.

Keratoprosthesis: current techniques. Cornea. 2006;25(6):656-62.

8. Dohlman, CH. Personal communication.American Society of

Cataract and Refractive Surgery Meeting 2011. San Diego, CA.

March 25-29, 2011

9. Stolz AP, Kwitko S, Dal Pizzol MM, Marinho D, Rymer S.

Experiência inicial com a ceratoprótese de Dohlman-Doane:

relato de casos. Arq Bras Oftalmol.2008;71(2):257-61.

10. Doane MG, Dohlman CH, Bearse G. Fabrication of a

keratoprosthesis. Cornea. 1996;15(2):179-84.

11. Klufas MA, Colby KA. The Boston keratoprosthesis. Int

Ophthalmol Clin. 2010;50(3):161-75.

12. Barnes SD, Dohlman CH, Durand ML. Fungal colonization and

infection in Boston keratoprosthesis. Cornea. 2007;26(1):9-15.

13. Moshirfar M, Marx DP, Kumar R. The effect of the fourth-generation

fluoroquinolones on corneal reepithelialization after

penetrating keratoplasty. Cornea. 2005;24(7):833-6.

14. Tsubota K, Goto E, Shimmura S, Shimazaki J. Treatment of persistent

corneal epithelial defect by autologous serum application.

Ophthalmology. 1999;106(10):1984-9.

15. Hicks CR, Crawford GJ. Melting after keratoprosthesis implantation:

the effects of medroxyprogesterone. Cornea. 2003;22(6):

497-500.

16. Chiou AG, Florakis GJ, Kazim M. Management of conjunctival

cicatrizing diseases and severe ocular surface dysfunction. Surv

Ophthalmol. 1998;43(1):19-46.Review.

17. Tuft SJ, Shortt AJ. Surgical rehabilitation following severe ocular

burns. Eye (Lond). 2009;23(10):1966-71.

18. Dogru M, Tsubota K. Current concepts in ocular surface reconstruction.

Semin Ophthalmol. 2005;20(2):75-93.

19. Dua HS, Saini JS, Azuara-Blanco A, Gupta P. Limbal stem cell

deficiency: concept, aetiology, clinical presentation, diagnosis and

management. Indian J Ophthalmol. 2000;48(2):83-92.Comment

in Indian J Ophthalmol. 2000;48(2):79-81.

20. Biber JM, Skeens HM, Neff KD, Holland EJ. The cincinnati procedure:

technique and outcomes of combined living-related conjunctival

limbal allografts and keratolimbal allografts in severe

ocular surface failure. Cornea. 2011;30(7):765-71.

21. Meller D, Pires RT, Mack RJ, Figueiredo F, Heiligenhaus A, Park

WC,et al. Amniotic membrane transplantation for acute chemical

or thermal burns. Ophthalmology. 2000;107(5):980-9; discussion 990.

22. Aldave AJ, Kamal KM, Vo RC, Yu F. The Boston type I keratoprosthesis:

improving outcomes and expanding indications. Ophthalmology.

2009;116(4):640-51.

23. Bradley JC, Hernandez EG, Schwab IR, Mannis MJ. Boston type

1 keratoprosthesis: the university of california davis experience.

Cornea. 2009;28(3):321-7.

24. Zerbe BL, Belin MW, Ciolino JB; Boston Type1 Keratoprosthesis

Study Group. Results from the multicenter Boston Type1 Keratoprosthesis

Study. Ophthalmology. 2006;113 (10):1779.e1-7.

25. Chew HF, Ayres BD, Hammersmith KM,Rapuano CJ, Laibson

PR, Myers JS, et al. Boston keratoprosthesis outcomes and complications.

Cornea. 2009;28(9):989-96.

26. Yaghouti F, Nouri M, Abad JC, Power WJ, Doane MG, Dohlman

CH. Keratoprosthesis: preoperative prognostic categories. Cornea.

2001;20(1):19-23.

27. Dohlman, CH. Personal communication.American Society of Cataract

and Refractive Surgery Meeting 2009. Las Vegas, USA, 2009.

28. Fintelmann RE, Maguire JI, Ho AC, Chew HF, Ayres BD. Characteristics

of endophthalmitis in patients with the Boston keratoprosthesis.

Cornea. 2009;28(8):877-8.

29. Durand ML, Dohlman CH. Successful prevention of bacterial

endophthalmitis in eyes with the Boston keratoprosthesis. Cornea.

2009;28(8):896-901.


Sérgio Kwitko

OftalmoCentro

Av. Nilo Peçanha, nº 724/401

CEP 90.470-000 - Porto Alegre (RS), Brasil

E-mail: sergio@oftalmocentro.com.br


ARTIGO DE REVISÃO 407

Age-related macular degeneration with

choroidal neovascularization in the setting of

pre-existing geographic atrophy and

ranibizumab treatment. Analysis of a case series

and revision paper *

Avaliação da resposta da injeção intravítrea de ranibizumab em

pacientes com neovascularização de coróide da degeneração

macular relacionada à idade com atrofia geográfica

extensa pré-existente e revisão da literatura

Miguel Hage Amaro 1 , Aaron Brock Holler 2

ABSTRACT

Purpose: To report the response of choroidal neovascularization (CNV) to intravitreal ranibizumab treatment in the setting of agerelated

macular degeneration (AMD) with extensive pre-existing geographic atrophy (GA) and a revision paper. Methods: This is a

revision paper and a retrospective case series of 10 eyes in nine consecutive patients from a photographic database. The patients were

actively treated with ranibizumab for neovascular AMD with extensive pre-existing GA. Patients were included if they had GA at or

adjacent to the foveal center that was present before the development of CNV. The best corrected visual acuity and optical coherence

tomography (OCT) analysis of the central macular thickness were recorded for each visit. Serial injections of ranibizumab were

administered until there was resolution of any subretinal fluid clinically or on OCT. Data over the entire follow-up period were analyzed

for overall visual and OCT changes. All patients had been followed for at least 2 years since diagnosis. Results: The patients received an

average of 6 ± 3 intravitreal injections over the treatment period. Eight eyes had reduced retinal thickening on OCT. On average, the central

macular thickness was reduced by 94 ± 101 µm. Eight eyes had improvement of one or more lines of vision, whereas one eye had dramatic

vision loss and one had no change. The average treatment outcome for all patients was -0.07 ± 4.25 logMAR units, which corresponded

to a gain of 0.6 ± 4.4 lines of Snellen acuity. The treatment resulted in a good anatomic response with the disappearance of the subretinal

fluid, improved visual acuity, and stabilized final visual results. Conclusion: The results of this case series suggest that the use of an

intravitreal anti-vascular endothelial growth factor (VEGF) agent (ranibizumab) for CNV in AMD with extensive pre-existing GA is

effective. Our results are not as striking as published results from large-scale trials of anti-VEGF therapy for subfoveal CNV, presumably

due to the limitation in the baseline visual acuity caused by the underlying GA. The good anatomic response with the disappearance of the

subretinal fluid, improved visual acuity, and stabilized final visual results were consistent with other ranibizumab studies.

Keywords: Macular degeneration; Geographic atrophy; Choroidal neovascularization; Antibodies, monoclonal/therapeutic use; Retina

1

Instituto de Olhos e Laser de Belém. Belém (PA), Brazil. Doctorate by the Federal University of São Paulo, Brazil;

2

Retina Service, Iowa University, USA.

*Study carried out at Retina Service,University of Iowa and Instituto de Olhos e Laser de Belém. Belém (PA), Brazil




408 Amaro MH, Holler AB

RESUMO

Investigar os resultados da injeção intravítrea de Ranibizumab em pacientes com neovascularização de coróide da degeneração

macular relacionada a idade, com atrofia geográfica extensa, pré-existente e revisão da literatura. Métodos: Este é um artigo de

revisão e também um estudo retrospectivo de 9 pacientes, 10 olhos com neovascularização de coróide da degeneração macular

relacionada à idade, com atrofia geográfica extensa, pré-existente. Os pacientes incluídos apresentaram atrofia geográfica, envolvendo

a fóvea ou adjacente, antes do desenvolvimento da neovascularização de coróide. A melhor correção visual e o exame de

tomografia de coerência óptica (OCT) com analise da espessura macular foram registrados em cada visita. As injeções de ranibizumab

intravítrea foram feitas até a resolução do líquido sub-retiniano pelo OCT e clinicamente. Todos os pacientes tinham seguimento de

6 meses do diagnostico a 2 anos, com média de 16 meses. Resultados: 10 olhos de 9 pacientes incluídos receberam uma média de 6 ±

3 injeções intravítreas de ranibizumab, sendo que 8 apresentaram redução do espessamento macular pelo OCT. A mácula teve o

espessamento reduzido entre 94 ± 101 microns, 8 olhos tiveram melhora de 1 ou mais linhas de visão, um olho teve acentuada

diminuição da visão.e um outro não teve alteração. A media do resultado do tratamento em logMAR era -0,07 ± 4.25 correlacionando

um ganho de visão na tabela de Snellen entre 0,6 ± 4.4linhas de visão. Conclusão: Estes resultados sugerem que o uso do Ranibizumab

intravítreo para neovascularização de coróide da degeneração macular relacionada à idade em extensa atrofia geográfica préexistente

é efetivo. Existem, entretanto, dificuldades na avaliação da acuidade visual destes pacientes em virtude da extensa Atrofia

Geográfica que apresentavam e sobre esta ainda as complicações da neovascularização de coróide, se comparados a casos em que

a neovascularização de coróide não ocorre em atrofia geográfica pré-existente.

Descritores: Degeneração macular; Atrofia geográfica; Neovascularização de coróide; Anticorpos monoclonais/uso terapêutico; Retina

INTRODUCTION

Geographic atrophy (GA) is defined in the AREDS study

as one or more well-defined, usually more or less circu

lar, patches of partial or complete depigmentation of

the retinal pigment epithelium (RPE), typically with exposure of

underlying large choroidal blood vessels (1) . GA associated with

age-related macular degeneration (AMD) is estimated to affect

nearly 1% of the US population, with this prevalence expected

to increase by 50% by the year 2020 (2) . GA is a form of advanced

age-related macular degeneration (AMD) that causes central

visual loss and evolves gradually in the central fovea (1) .

Histopathological sections of GA show thinning or absence

of the RPE, closure of the choriocapillaris, and degeneration of

the overlying photoreceptors (3,4) . It has been reported (3,4) that

the site of the initial appearance of GA was previously occupied

by drusen, which was large (125 ì m in diameter) in 96% of cases.

In 83% of eyes, the largest drusen was 250 ì m in diameter. The

drusen was usually confluent, with at least two in contact, but it

is sometimes extensive enough to form plaques of drusenoid

material. In addition, the GA is nearly always preceded by the

appearance of hyperpigmentation overlying drusen, followed

by regression of the drusen and the appearance of

hypopigmentation, sometimes accompanied by refractile deposits.

Furthermore, in some eyes, different precursor lesions might

appear simultaneously. Research (5,6) has shown that the strongest

predictor of the subsequent spread of GA is growth in the

previous 2 years. Increased fundus autofluorescence outside

atrophic patches of GA may also be an important predictor of

subsequent progression (7) .

Another finding in advanced AMD is choroidal

neovascularization (CNV) (8) . Although hyperpigmentation and

hypopigmentation abnormalities of the RPE and drusen are

precursors of GA and CNV, these are related only because they

are advanced forms of age-related macular degeneration (8,9) .

The coexistence of GA and CNV has been proved

histopathologically (3,4,10) . Some studies (11,12) have shown that the

vascular endothelial growth factor (VEGF)-specific monoclonal

antibodies, ranibizumab and bevacizumab, improve the visual

acuity in patients with AMD and subfoveal CNV (11,14) . In the

Marina (11) and Anchor (12) trials with ranibizumab, 94.6% and

96.4% of the patients avoided a 15-letter VA decrease,

respectively. Moreover, 34% and 43% of patients gained at least

15 letters of VA, respectively. The final mean improved by 7.2

and 11.3 letters in the Marina (11) and Anchor (12) trials, respectively.

However, other treatments have been used, including laser

photocoagulation (15,16) , verteporfin photodynamic therapy

(PDT) (17) , photothrombosis with indocyanine green (18) , and

pegaptanib sodium intravitreal injection (19) .

This report is a revision paper and investigated the results

of ranibizumab intravitreal monotherapy in the treatment of

CNV in the context of AMD with extensive pre-existing GA.

METHODS

This is a revision paper and a retrospective cases series

study from a photographic database center of 10 eyes in 9

consecutive patients under active treatment with ranibizumab

monotherapy for neovascular AMD in the setting of pre-existent

Geographic Atrophy. Patients were included if they had GA at or

adjacent to the central fovea that was present before the

development of CNV (Figures 1 to 7). The exclusion criterion was

no prior treatment of CNV from AMD with extensive pre-existing

GA only permissible in the AREDS formulation (20) . The best

corrected visual logMAR and Snellen schedule, color fundus

photography, fluorescein angiography, and optical coherence

tomography (OCT) were obtained each visit. We used Heidelberg

OCT to analyze the central macular thickness, which we recorded

each month. Ranibizumab monotherapy was injected intravitreal

monthly until there was resolution of the subretinal fluid clinically

or by OCT (criteria of retreatment) for a 2-year period. Data on

the overall visual and OCT changes over the entire follow-up 2-

year period were analyzed. All patients were followed for at least

6 months (mean 16 months) and up to 2 years after diagnosis.

RESULTS

The study included 10 eyes from 9 patients who had been

treated with ranibizumab as monotherapy. The patients received

an average of 6 ± 3 intravitreal injections over the treatment

period. Eight eyes had reduced retinal thickening on OCT. On

average, the central macular thickness was reduced by 94 ± 101

µm. Eight eyes had an improvement of one or more lines of

vision, whereas one eye had dramatic vision loss and one eye

hasn’t change in his vision . The average treatment outcome for

all patients was –0.07 ± 4.25 logMAR units, which corresponded

to a gain of 0.6 ± 4.4 lines of Snellen acuity.


Age-related macular degeneration with choroidal neovascularization in the setting of pre-existing geographic atrophy...

409

Figure 1: Choroidal hemorrhage from occult CNV in geographic atrophy, patient number 6

Figure 2: Patient number 6: OCT

before treatment showing thinning

along the temporal aspect of the central

macula, and some diffuse

thickening as well as some cystoid

abnormalities around the nasal aspect

of the central macula

Figure 3: OCT after treatment

showing resolution of findings

Choroidal neovascularization and GA are advanced forms

of AMD according the AREDS reports (1) and others (8,10) . When

CNV develops in eyes with GA, it can cause both an abrupt drop

in visual acuity and progression to central vision loss. 8,10 The

AREDS data (2) indicate that about one-third of the participants

had central GA at the time when GA was first identified, there

was a median time to progression from GA to central GA of 2

years. Visual acuity is often decreased before the development

of central GA; for those who do not develop CNV, vision is

expected to decline an additional 22 letters on average during

the next 5 years. Eyes that develop subsequent CNV have an

even worse prognosis.

The reported 2-year rate of 18% and 4-year rate of 34% of

CNV in eyes with GA is compatible with the MPS study (15) and

that of Sunness et al. (10) Other studies (21,23) reported similar rates

of CNV developing in eyes with GA . This is a high incidence and

disproves the impression that GA protects against the

development of CNV. In a study of the treatment of extrafoveal

CNV from AMD, the MPS (15) included 11 participants with GA

and without CNV in the fellow eye at baseline. Over a 5-year

period, five (45%) patients went on to develop CNV in the GA

eye. The MPS report included participants from the juxtafoveal

and subfoveal AMD trials.

In a case report on a patient with GA (3) , with

clinicopathological evaluation, in whom the existence of CNV

was not initially suspected and a fluorescein angiogram had not

revealed CNV, the researchers noted that CNV developed in

one eye with GA in areas of residual choriocapillaris and pigment

epithelium, while no CNV developed in the fellow eye with GA

despite breaks in Bruch’s membrane, presumably because the

breaks occurred in areas without residual choriocapillaris and

RPE, similar to the study by Sunness et al. (10) Similar to our

study, CNV did not grow over atrophy and was seen to develop

at the edge of the GA (Yannuzzi L, personal communication) or

in spared areas within the GA.

In our study, eight eyes had improvement of one or more

lines of vision, whereas one eye had dramatic vision loss and one


410 Amaro MH, Holler AB

Figure 4: Extensive geographic atrophy, patient number 7

Figure 5: Choroidal hemorrhage from occult CNV in geographic

atrophy, patient number 7

Figure 6: Extensive geographic atrophy, patient number 9

had no change.

The patients received an average of 6 ± 3 intravitreal

injections over the treatment period. Most of them (8 out 9

patients) had reduced retinal thickening on OCT. On average,

the central macular thickness was reduced by 93 ± 105 µm. The

average treatment outcome for all patients was –0.07 ± 4.25

logMAR units, which corresponded to a gain of 0.6 ± 4.4 lines of

Snellen acuity.

The Marina (11) and Anchor (12) studies proved the efficacy

of anti-VEGF therapy with ranibizumab in the treatment of

subfoveal CNV. Eight of our 10 patients improved their vision

with ranibizumab treatment for CNV in AMD with extensive

pre-existing GA and reports of ranibizumab treatment of

choroidal neovascularization in the setting of pre-existing

Geographic Atrophy from AMD (24,25) with similar results as:

good anatomic response with disappearance of the subretinal

fluid, improved visual acuity and stabilized final visual results

consistent with others ranibizumab studies (11,12,24,25) .

Figure 7: Choroidal hemorrhage from occult CNV in geographic

atrophy, patient number 9


Age-related macular degeneration with choroidal neovascularization in the setting of pre-existing geographic atrophy...

411

CONCLUSION

The results of this cases series suggest that the use of an

intravitreal anti-VEGF agent (ranibizumab) for CNV in AMD

with extensive pre-existing GA is effective for these patients.

Our results are not as striking as the results of large-scale trials

of anti-VEGF therapy for subfoveal CNV, presumably due to

the limitation of the baseline visual acuity caused by the

underlying GA.

REFERENCES

1. Lindblad AS, Lloyd PC, Clemons TE, Gensler GR, Ferris FL 3rd,

Klein ML, Armstrong JR; Age-Related Eye Disease Study Research

Group. Change in area of geographic atrophy in the Age-

Related Eye Disease Study: AREDS report number 26. Arch

Ophthalmol. 2009;127(9):1168-74.

2. Friedman DS, O’Colmain BJ, Muñoz B, Tomany SC, McCarty C,

de Jong PT, Nemesure B, Mitchell P, Kempen J; Eye Diseases

Prevalence Research Group. Prevalence of age-related macular

degeneration in the United States. Arch Ophthalmol. 2004;122(4):

564-72. Erratum in: Arch Ophthalmol. 2011;129(9):1188

3. Green WR, Key SN 3rd. Senile macular degeneration: a histopathologic

study. Trans Am Ophthalmol Soc. 1977;75:180-254.

4. Green WR, Enger C. Age-related macular degeneration histopathologic

studies. The 1992 Lorenz E. Zimmerman Lecture.

Ophthalmology. 1993;100(10):1519-35.

5. Sunness JS, Margalit E, Srikumaran D, Applegate CA, Tian Y,

Perry D, et al. The long-term natural history of geographic atrophy

from age-related macular degeneration: enlargement of atrophy

and implications for interventional clinical trials. Ophthalmology.

2007;114(2):271-7.

6. Sunness JS, Applegate CA, Bressler NM, Hawkins BS. Designing

clinical trials for age-related geographic atrophy of the macula:

enrollment data from the geographic atrophy natural history

study. Retina. 2007;27(2):204-10.

7. Holz FG, Bindewald-Wittich A, Fleckenstein M, Dreyhaupt J,

Scholl HP, Schmitz-Valckenberg S; FAM-Study Group. Progression

of geographic atrophy and impact on fundus autofluorescence

patterns in age-related macular degeneration. Am J Ophthalmol.

2007;143(3):463-72.

8. Gass JD. Steroscopic atlas of macular diseases: diagnosis and

treatment. 4th ed. St Louis: Mosby; 1997. p. 70-86.

9. Gass JD. Drusen and disciform macular detachment and degeneration.

Arch Ophthalmol. 1973;90(3):206-17.

10. Sunness JS, Gonzalez-Baron J, Bressler NM, Hawkins B, Applegate

CA. The development of choroidal neovascularization in eyes

with geographic atrophy form of age-related macular degeneration.

Ophthalmology. 1999;106(5):910-9.

11. Rosenfeld PJ, Brown DM, Heier JS, Boyer DS, Kaiser PK, Chung

CY, Km RY; MARINA Study Group. Ranibizumab for

neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med.

2006;355(14): 1419-31.

12. Brown DM, Kaiser PK, Michels M, Soubrane G, Heier JS, Kim

RY, Sy JP, Schneider S; ANCHOR Study Group. Ranibizumab

versus verteporfin for neovascular age-related macular degeneration.

N Engl J Med. 2006;355(14):1432-44. Comment

in N Engl J Med. 2006;355(14):1409-12. N Engl J Med.

2007;356(7): 748-9; author reply 749-50. N Engl J Med.

2007;356(7):747-8; author reply 749-50. N Engl J Med.

2006;355(14):1493-5.

13. Rich RM, Rosenfeld PJ, Puliafito CA, Dubovy SR, Davis JL,

Flynn HW Jr, et al. Short-term safety and efficacy of intravitreal

bevacizumab (Avastin) for neovascular age-related macular degeneration.

Retina. 2006;26(5):495-511.

14. Rosenfeld PJ, Moshfeghi AA, Puliafito CA. Optical coherence

tomography findings after an intravitreal injection of bevacizumab

(avastin) for neovascular age-related macular degeneration.

Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2005;36(4):331-5. Comment in

Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2005;36(4):270-1.

15. Five-year follow-up of fellow eyes of patients with age-related

macular degeneration and unilateral extrafoveal choroidal neovascularization.

Macular Photocoagulation Study Group. Arch

Ophthalmol. 1993;111(9):1189-99. Comment in Arch Ophthalmol.

1994;112(7):874-5.

16. Subfoveal neovascular lesions in age-related macular degeneration.

Guidalines for evaluation and treatment in the macular

photocoagulation study. Macular Photocoagulation Study Group.

Arch Ophthalmol. 1991;109(9):1242-57. Comment in Arch

Ophthalmol. 1991;109(9):1217-8.

17. Miller JW, Schmidt-Erfurth U, Sickenberg M, Pournaras CJ, Laqua

H, Barbazetto I, et al. Photodynamic therapy with verteporfin for

choroidal neovascularization caused by age-related macular degeneration:

results of a single treatment in a phase 1 and 2 study.

Arch Ophthalmol. 1999;117(9):1161-73. Erratum in Arch Ophthalmol

2000;118(4): 488. Comment in Arch Ophthalmol. 1999;117(9):1177-

87. Comment on Arch Ophthalmol. 1999;117(9):1177-87.

18. Cardillo JA, Jorge R, Costa RA, Nunes SM, Lavinsky D,

Kuppermann BD, et al. Experimental selective choriocapillaris

photothrombosis using a modified indocyanine green formulation.

Br J Ophthalmol. 2008;92(2):276-80.

19. Gragoudas ES, Adamis AP, Cunningham ET Jr, Feinsod M, Guyer

DR; VEGF Inhibition Study in Ocular Neovascularization Clinical

Trial Group. Pegaptanib for neovascular age-related macular

degeneration. N Engl J Med. 2004;351(27):2805-16. Comment

in ACP J Club. 2005;143(1):18. N Engl J Med. 2005;352(16):1720-

1; author reply 1720-1. N Engl J Med. 2004;351(27):2863-5.

20. Age-Related Eye Disease Study Research Group. A randomized, placebo-controlled,

clinical trial of high-dose supplementation with vitamins

C and E, beta carotene, and zinc for age-related macular degeneration

and vision loss: AREDS report no. 8. Arch Ophthalmol.


Comment in Arch Ophthalmol. 2002;120(1): 100-1. Arch Ophthalmol.

2001;119(10):1533-4. JAMA. 2001; 286(19): 2466-8. Arch Ophthalmol.

2003;121(3):416-7. J Fam Pract. 2002;51(2):105. Arch Ophthalmol.

2008;126(1):146-7; author reply 147. Arch Ophthalmol. 2002;120(7):997;

author reply 997-9. Arch Ophthalmol. 2002;120(11):1602.

21. Sarks JP, Sarks SH, Hillingsworth MC. Evolution of geographic

atrophy of the retinal pigment epithelium. Eye (Lond). 1988;2

(Pt5):552-77.

22. Schatz H, McDonald HR. Atrophic macular degeneration. Rate

of spread of geographic atrophy and visual loss. Ophthalmology.

1989;96(10):1541-51.

23. Sunness JS, Bressler NM, Maguire MG. Scanning laser ophthalmoscopic

analysis of the pattern of visual loss in age-related geographic

atrophy of the macula. Am J Ophthalmol. 1995;119(2): 143-51

24. Amaro MH, Roller AB. Intravitreal ranibizumab therapy for choroidal

neovascularization in age-related macular degeneration

with extensive pre-existing geographic atrophy [abstract]. Invest

Ophthalmol Vis Sci. 2011;52:E-Abstract 4004.

25. Roller AB, Amaro MH. Intravitreal ranibizumab and bevacizumab

therapy for choroidal neovascularization in age-related macular

degeneration with extensive geographic atrophy. In press 2012.


Miguel Hage Amaro,MD

Trav. Quintino Bocaiúva, nº 516

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Tel: (91) 3223.6741 / (91) 3242-7067

E-mail: miguelhamaro@yahoo.com.br

amaro@amazon.com.br


412

ERRATA

Foi publicado sem as imagens e suas respectivas legendas na edição da Revista Brasileira de Oftalmologia, vol. 71 número 5 de

setembro/outubro de 2012 o artigo científico Inflamação esclerosante idiopática da órbita: estudo clinico-patológico, que tem como

autores: Livia Maria Nossa Moitinho, Eduardo Ferrari Marback, Otacílio de Oliveira Maia Júnior, Roberto Lorens Marback. Abaixo

segue as imagens e suas legendas.

Figura 2: Microfotografia. Aspecto histopatológico típico exibindo

deposição maciça de colágeno e presença de fibroblastos (setas).

Figura 1: Caso 5A ) Foto Clínica. Oftalmoplegia e ceratite de exposição

a esquerda. B) Tomografia Computadorizada. Lesão hiperdensa

envolvendo o globo ocular (asterisco); Caso 8 C) Foto Clínica. Olho

gongelado com desvio para cima. D) Tomografia Computadorizada.

Envolvimento orbitário com infiltração muscular (asteriscos) e

intraconal. Notar retificação de esclera (seta); Caso 6 E) Foto Clínica.

Exoftalmia e oftalmoplegiaa direita. F) Tomografia Computadorizada.

Infiltração difusa de órbita (asterisco).

Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (6): 412

413

Índice remissivo do volume 71

Autores

ED. PÁG.

Abujamra, Suel - Telangiectasias perimaculares idiopáticas ...................... 4 213

Agostini, Fernanda Spinassé ... et al. - Úlcera de córnea por Pseudomonas

stutzeri ...................................................................................................................... 2 111

Agrelos, Luís Manuel de Sousa Pinto ...et al. - Biomicroscopia ultrassônica

na viscocanalostomia ............................................................................................. 4 245

Alencar, José Luciano Leitão de ...et al. - Nevo de células fusiformes de

Reed na conjuntiva ................................................................................................ 1 56

Alencar, Luciana Malta de ... et al. - Técnica Tied Out Open Sky: fixação

iriana de lente intraocular combinada com transplante penetrante de

córnea ....................................................................................................................... 1 48

Almeida Júnior, Gildásio Castello de ... et al. - Avaliação das indicações

de ceratoplastia penetrante no interior paulista ........................................... 6 353

Almeida, Homero Gusmão de ... et al. - Morfometria comparativa entre

discos ópticos de familiares de glaucomatosos e normais pelo HRTII ...... 1 8

Almeida, Luciana Negrão Frota de ...et al. - Importance of genetic

polymorphisms in the response to age-related macular degeneration

treatment .................................................................................................................. 3 194

Almodin, Flavia ...et al. - Influência da anestesia geral e bloqueio peribulbar

em trabeculectomias: comparação visual e pressórica .................................. 2 79

Almodin, Flavia ...et al. - Eficácia da combinação fixa de timolol 0,5% e

brinzolamida 1% no tratamento do glaucoma primário de ângulo aberto e

na hipertensão ocular ............................................................................................ 3 160

Almodin, Flavia ...et al. - Avaliação da eficácia do bimatoprosta 0,03%

(Glamigan, Germed, Brasil) na redução da pressão intraocular em

pacientes com glaucoma primário de ângulo aberto e hipertensão ocular .... 4 217

Almodin, Juliana ...et al. - Influência da anestesia geral e bloqueio

peribulbar em trabeculectomias: comparação visual e pressórica ............. 2 79

Almodin, Juliana ...et al. - Eficácia da combinação fixa de timolol 0,5% e



Almodin, Juliana ...et al. - Avaliação da eficácia do bimatoprosta 0,03%



Alonso, Ruiz Simonato ... et al. - Repeatability of central corneal thickness

measurement with the Pentacam HR system .................................................... 1 14

Amaro, Miguel Hage ... et al. - Age-related macular degeneration with

choroidal neovascularization in the setting of pre-existing geographic

atrophy and ranibizumab treatment. Analysis of a case series and revision

paper ......................................................................................................................... 6 407

Ambrósio Jr, Renato ... et al. - Repeatability of central corneal thickness


Ambrósio Jr, Renato ... et al. - Implante de segmentos de anel estromal em

ceratocone: resultados e correlações com a biomecânica corneana préoperatória

................................................................................................................ 2 89

Ambrósio Jr, Renato ... et al. - Relevância da biomecânica da córnea no

glaucoma .................................................................................................................. 2 115

Ambrósio Jr, Renato ...et al. - Hipermetropia após ceratotomia radial:

flutuação da refração e da acuidade visual entre manhã e tarde e

correlações com a pressão ocular e o estado biomecânico da córnea ........ 3 164

Ambrósio Jr, Renato ...et al. - Importância da tomografia de córnea para

o diagnóstico de ectasia ........................................................................................ 5 302

Ambrósio Jr, Renato ...et al. - Avaliação das alterações biomecânicas da

córnea antes e após lasik em pacientes míopes e hipermétropes utilizando

Moriá ® _sub-bowman keratomileusis (SBK) .................................................... 5 317

Amigo, Maria Helena Lopes ... et al. - Autoimmune optic neuropathy as the

first manifestation of systemic lupus erythematosus ..................................... 2 106

Antero, Daniel Casagrande ... et al. - Olho seco e Sjögren secundário na

artrite reumatóide ................................................................................................. 1 36

Antunes, Victor Andriguetti Coronado ... et al. - Técnica Tied Out Open

Sky: fixação iriana de lente intraocular combinada com transplante

penetrante de córnea ............................................................................................. 1 48

Aragão, Ricardo Evangelista Marrocos de ... et al. - Uveitis as first

manifestation of probably Crohn’s disease ...................................................... 6 397

ED. PÁG.

Arieta, Carlos Eduardo Leite ... et al. - A study of pent-up demand in

Ophthalmology: Divinolândia Hospital / Unicamp ......................................... 6 390

Artioli, Silvana Schellini ...et al. - Complicações da blefaroplastia superior .... 4 253

Ávila, Marcos ... et al. - Análise das causas de atendimento e prevalência

das doenças oculares no serviço de urgência .................................................. 6 380

Ávila, Marcos Pereira de ...et al. - Eficácia do uso intraoperatório de

mitomicina C na cirurgia do pterígio: análise de 102 casos .......................... 2 84

Ávila, Marcos Pereira de ...et al. - Glaucoma maligno durante realização

de curva tensional diária com tonômetro de contorno dinâmico ................. 5 285

Bachion, Maria Márcia ... et al. - Condições visuais autorrelatadas e quedas

em idosos institucionalizados .............................................................................. 1 23

Bárbara, Emmanuel Casotti Duque de ... et al. - Autoimmune optic

neuropathy as the first manifestation of systemic lupus erythematosus ...... 2 106

Barbosa, Amanda Pires ... et al. - Avaliação das indicações


Barbosa, José Carlos ... et al. - Avaliação das indicações


Barbosa, Rafael Siqueira ...et al. - Clinical and surgical treatment of

secondary orbital abscess in ethmoidal sinusitis ............................................ 1 60

Barreira, Ieda Maria Alexandre ... et al. - Uveitis as first manifestation of

probably Crohn’s disease ..................................................................................... 6 397

Barreto, Rodrigo de Pinho Paes ... et al. - Correção do astigmatismo

irregular com lente intraocular tórica em um paciente com catarata e

degeneração marginal pelúcida: relato de caso .............................................. 6 400

Batista, Diusete Maria Pavan ... et al. - Úlcera de córnea por Pseudomonas

stutzeri ...................................................................................................................... 2 111

Bezerra, Luanna Biana Costa ... et al. - Uveitis as first manifestation of


Biancardi, Ana Luiza ...et al. - Delayed Descemet’s membrane detachment

after successful cataract surgery: a case report .............................................. 5 325

Biancardi, Ana Luiza ... et al. - Correção do astigmatismo irregular com

lente intraocular tórica em um paciente com catarata e degeneração

marginal pelúcida: relato de caso ....................................................................... 6 400

Bisol, Renata Attanasio de Rezende ... et al. - Simulador cirúrgico e

realidade virtual no ensino de cirurgia de catarata ...................................... 3 147

Bisol, Tiago ... et al. - Simulador cirúrgico e realidade virtual no ensino de

cirurgia de catarata ............................................................................................... 3 147

Borges, Daniele Fioroti ... et al. - Atrofia de íris após tratamento estético

facial com luz intensa pulsada ............................................................................. 3 191

Borges, José Salgado ... et al. - Implante de segmentos de anel estromal em


................................................................................................................ 2 89

Branco, Fernanda Carolina Exterhötter ...et al. - Perfil dos pacientes

submetidos à reconstrução primária da cavidade orbitária com implante

de Mules após enucleação e evisceração .......................................................... 4 221

Brandt, Carlos Teixeira ... et al. - Características e deficiências dos

programas de pós-graduação em oftalmologia no Brasil segundo pósgraduandos

participantes ..................................................................................... 3 173

Buhler Junior, Carlos ...et al. - Eficácia da combinação fixa de timolol 0,5%

e brinzolamida 1% no tratamento do glaucoma primário de ângulo aberto

e na hipertensão ocular ........................................................................................ 3 160

Buhler, Carlos ...et al. - Influência da anestesia geral e bloqueio peribulbar


Calixto, Nassim ...et al. - Malignant glaucoma ................................................. 5 331

Canedo, Ana Laura ...et al. - Importância da tomografia de córnea para o

diagnóstico de ectasia ........................................................................................... 5 302

Canedo, Ana Laura ...et al. - Avaliação das alterações biomecânicas da

córnea antes e após lasik em pacientes míopes e hipermétropes

utilizando Moriá®_sub-bowman keratomileusis (SBK) ................................ 5 317

Carneiro, Rachel Camargo ... et al. - Periocular basal cell carcinoma: cost

of topical immunotherapy versus estimated cost of surgical treatment ..... 3 180

Carneiro, Rachel Camargo ... et al. - Terapia fotodinâmica em carcinoma

basocelular periocular: Relato de caso ............................................................. 6 394


414

ED. PÁG.

Carregal, Taisa Bertocco ... et al. - Ptose palpebral: avaliação do

posicionamento palpebral por imagens digitais ............................................. 1 18

Carricondo, Pedro Carlos ... et al. - Periocular basal cell carcinoma: cost of

topical immunotherapy versus estimated cost of surgical treatment .......... 3 180

Carvalho, Jânio Araruna ... - Oftalmologia e realidade virtual .................. 1 40

Carvalho, Regina de Souza ... et al. - A study of pent-up demand in


Catâneo, Luciana ... et al. - Comparação entre acuidade visual e

PhotoScreening como métodos de triagem visual para crianças em idade

escolar ...................................................................................................................... 6 358

Chaves, Fernando Rodrigo Pedreira ... et al. - Scleral buckle still is a good

option for treatment of uncomplicated retinal detachment ........................... 6 377

Coelho, Vinícius ... et al. - Implante de segmentos de anel estromal em


................................................................................................................ 2 89

Coombes, Andrew ... et al. - Pterygium: prevalence and severity in an

Amazonian ophthalmic setting, Brazil ............................................................... 6 372

Correa, Rosane ...et al. - Avaliação das alterações biomecânicas da córnea

antes e após lasik em pacientes míopes e hipermétropes utilizando


Costa, Alinne Maria Camargos da ... et al. - Morfometria comparativa entre


Costa, Leonardo Ferreira da ...et al. - Precisão da retinoscopia sem lentes

neutralizadoras na hipermetropia experimental de olho artificial ............ 5 296

Costa-Ferreira, Cláudia ... et al. - Implante de segmentos de anel estromal

em ceratocone: resultados e correlações com a biomecânica corneana préoperatória

................................................................................................................ 2 89

Couto Junior, Abelardo ...et al. - Luxação traumática do bulbo ocular

causada por acidente automobilístico ................................................................ 1 53

Couto Junior, Abelardo de Souza ...et al. - Clinical and surgical treatment

of secondary orbital abscess in ethmoidal sinusitis ....................................... 1 60

Coutts, Sophie Joanna ... et al. - Pterygium: prevalence and severity in an

Amazonian ophthalmic setting, Brazil ............................................................... 6 372

Crema, Armando Stefano ...et al. - Delayed Descemet’s membrane

detachment after successful cataract surgery: a case report ........................ 5 325

Crema, Armando Stefano ... et al. - Correção do astigmatismo irregular

com lente intraocular tórica em um paciente com catarata e degeneração

marginal pelúcida: relato de caso ....................................................................... 6 400

Cronemberger, Sebastião ... et al. - Morfometria comparativa entre discos

ópticos de familiares de glaucomatosos e normais pelo HRTII .................. 1 8

Cronemberger, Sebastião ...et al. - Malignant glaucoma ............................... 5 331

Cunial, Maria Eleonora Pereira ... et al. - Avaliação da fenda palpebral

após a aplicação de toxina botulínica tipo A em pacientes com

distonias faciais ...................................................................................................... 6 368

Cvintal, Tadeu ... et al. - Técnica Tied Out Open Sky: fixação iriana de lente

intraocular combinada com transplante penetrante de córnea ................... 1 48

Cvintal, Tadeu ...et al. - Influência da anestesia geral e bloqueio peribulbar


Cvintal, Tadeu ...et al. - Eficácia da combinação fixa de timolol 0,5% e



Cvintal, Tadeu ...et al. - Avaliação da eficácia do bimatoprosta 0,03%



Dalfré, Joyce Trenta ...et al. - Comparação entre dois sistemas de análise

de topografia corneana ......................................................................................... 4 233

De Marco, Luiz Armando ...et al. - Importance of genetic polymorphisms in

the response to age-related macular degeneration treatment .................... 3 194

Di Sessa, Luiz Fernando Santini ...et al. - Avaliação da eficácia do

bimatoprosta 0,03% (Glamigan, Germed, Brasil) na redução da pressão

intraocular em pacientes com glaucoma primário de ângulo aberto e

hipertensão ocular ................................................................................................. 4 217

Diniz Filho, Alberto ...et al. - Malignant glaucoma ......................................... 5 331

Duarte, Augusto ...et al. - Precisão da retinoscopia sem lentes


Duque, Wesley de Paula ...et al. - Avaliação da eficácia na adaptação de

lentes de contato com relação à melhora visual em pacientes portadores

de ceratocone .......................................................................................................... 5 313

Escaneo, Alexandre Alvarez ...et al. - Precisão da retinoscopia sem lentes


ED. PÁG.

Escudeiro, Isabela Minozzi ... et al. - Avaliação do conhecimento sobre

urgências oftalmológicas dos acadêmicos da Faculdade de Medicina da

Pontifícia Universidade Católica de Campinas ............................................... 2 100

Espíndola, Rodrigo França de ... et al. - Facoemulsificação versus extração

extracapsular no sistema público de saúde: análise de custos para o hospital,

para o governo e para a sociedade .................................................................... 2 119

Espíndola, Rodrigo França de ... et al. - Cataract surgery: emotional

reactions of patients with monocular versus binocular vision ..................... 6 385

Ferreira, Eliana Lucia ...et al. - Visual evoked potentials (VEP) and visual

acuity improvement after cytidine 52 - diphosphocholine (CDPCholine)

therapy in amblyopic patient ............................................................................... 5 328

Ferreira, Fernanda Proa ... et al. - Avaliação do conhecimento sobre



Ferreira, Juliana de Lucena Martins ...et al. - Nevo de células fusiformes

de Reed na conjuntiva ........................................................................................... 1 56

Figueirêdo, Eugênio Santana de ...et al. - Assessment of the effect of

intravitreal triamcinolone acetonide on the chorioretinal and vitreous

inflammatory reaction to cryotherapy in rabbits ............................................ 5 309

Figueiredo, Luciano Pimenta de ...et al. - Cirurgia combinada de catarata

e glaucoma com ponto escleral perilímbico: técnica cirúrgica e resultados

a longo prazo ........................................................................................................... 4 241

Figueiredo, Renan Radaeli de ... et al. - Avaliação do conhecimento sobre



Fonseca Júnior, Nilson Lopes da ... et al. - Eficácia do resfriamento da pele

no alívio da dor desencadeada pela injeção de toxina botulínica tipo A

nas distonias faciais ............................................................................................... 6 364

Fonseca Júnior, Nilson Lopes da ... et al. - Avaliação da fenda palpebral



Fontes, Bruno Machado ... et al. - Repeatability of central corneal thickness


Forseto, Adriana dos Santos ...et al. - Lentes fácicas de câmara

anterior .................................................................................................................... 4 260

Freitas, Leandro Luiz Lopes ...et al. - Assessment of the effect of intravitreal

triamcinolone acetonide on the chorioretinal and vitreous inflammatory

reaction to cryotherapy in rabbits ...................................................................... 5 309

Funayama, Bruno Schiavoni ... et al. - Comparação entre acuidade visual e


escolar ...................................................................................................................... 6 358

Garcia Filho, Carlos Alexandre de Amorim ...et al. - Tratamento da DMRI

exsudativa: revisão das drogas antiangiogênicas .......................................... 1 63

Garcia, Carlos Alexandre de Amorim ...et al. - Tratamento da DMRI

exsudativa: revisão das drogas antiangiogênicas .......................................... 1 63

Gehlen, Marcelo Luiz ... et al. - Olho seco e Sjögren secundário na artrite

reumatóide ............................................................................................................... 1 36

Ghirelli, Wagner ... et al. - Autoimmune optic neuropathy as the first

manifestation of systemic lupus erythematosus .............................................. 2 106

Goecking, Monick ...et al. - Precisão da retinoscopia sem lentes


Gomes, Mirela Luna Santana ... et al. - Características e deficiências dos


participantes ..................................................................................... 3 173

Gonçalves, Roberto Martins ... et al. - Morfometria comparativa entre


Grupenmacher, Leon ...et al. - Comparação entre dois sistemas de análise

de topografia corneana ......................................................................................... 4 233

Hida, Wilson Takashi ... et al. - Técnica Tied Out Open Sky: fixação iriana

de lente intraocular combinada com transplante penetrante de córnea .... 1 48

Hilgert, Christiana Velloso Rebello ... et al. - Modelo de gestão em bancos

de olhos e seu impacto no resultado destas organizações ............................ 1 28

Hirata, Fabio Endo ...et al. - Assessment of the effect of intravitreal



Holler, Aaron Brock ... et al. - Age-related macular degeneration with

choroidal neovascularization in the setting of pre-existing geographic

atrophy and ranibizumab treatment. Analysis of a case series and revision

paper ......................................................................................................................... 6 407

Isaac, David Leonardo Cruvinel ... et al. - Análise das causas de

atendimento e prevalência das doenças oculares no serviço de urgência ..... 6 380


415

ED. PÁG.

Júnior, Astor Grumann ...et al. - Perfil dos pacientes submetidos à

reconstrução primária da cavidade orbitária com implante de Mules após

enucleação e evisceração ..................................................................................... 4 221

Junqueira, Bruno Magalhães ...et al. - Luxação traumática do bulbo ocular


Kara-José, Newton ... et al. - A study of pent-up demand in Ophthalmology:

Divinolândia Hospital / Unicamp ....................................................................... 6 390

Kara-Junior, Newton - A situação da pós-graduação strictu sensu

no Brasil: instituição, docente e aluno ............................................................... 1 5

Kara-Junior, Newton ... et al. - Facoemulsificação versus extração

extracapsular no sistema público de saúde: análise de custos para o hospital,

para o governo e para a sociedade .................................................................... 2 119

Kara-Junior, Newton ... et al. - Cataract surgery: emotional reactions of

patients with monocular versus binocular vision ............................................ 6 385

Krieger, Michele Aparecida Lonardoni ...et al. - Perfil epidemiológico de

pacientes com catarata traumática no Hospital de Olhos do Paraná .......... 4 236

Kuntz, Joyce ...et al. - Comparação entre dois sistemas de análise de

topografia corneana .............................................................................................. 4 233

Kwitko, Sérgio ... et al. - Ceratoprótese de Boston .......................................... 6 403

Leça, Renato Galão Cerquinho ...et al. - Avaliação da eficácia na adaptação

de lentes de contato com relação à melhora visual em pacientes portadores

de ceratocone .......................................................................................................... 5 313

Lima, Pátricia Picciarelli de ... et al. - Terapia fotodinâmica em carcinoma

basocelular periocular: Relato de caso ............................................................. 6 394

Lira, Rodrigo Pessoa Cavalcanti ...et al. - Free software for vision

stimulation services ............................................................................................... 5 289

Lira, Rodrigo Pessoa Cavalcanti ... et al. - Scleral buckle is good

option for treatment of uncomplicated retinal detachment ........................... 6 377

Lira, Wagner ... et al. - Microscopic analysis of opacification in

Ioflex ® hydrophilic acrylic intraocular lenses ................................................. 3 149

Lopes, Francisco Eduardo ...et al. - Glaucoma maligno durante realização

de curva tensional diária com tonômetro de contorno dinâmico ................. 5 285

Lopes, Karla ...et al. - Hipermetropia após ceratotomia radial: flutuação

da refração e da acuidade visual entre manhã e tarde e correlações com

a pressão ocular e o estado biomecânico da córnea ....................................... 3 164

Lorena, Silvia Helena Tavares - Síndrome de Down: epidemiologia

e alterações oftalmológicas ................................................................................. 3 188

Lourenço, José Leonardo Garcia ... et al. - A study of pent-up demand in


Lucena, Lilia ...et al. - Precisão da retinoscopia sem lentes neutralizadoras

na hipermetropia experimental de olho artificial .......................................... 5 296

Luz, Allan ...et al. - Hipermetropia após ceratotomia radial: flutuação da

refração e da acuidade visual entre manhã e tarde e correlações com a

pressão ocular e o estado biomecânico da córnea .......................................... 3 164

Luz, Allan ...et al. - Comparação entre dois sistemas de análise de

topografia corneana .............................................................................................. 4 233

Macedo, Erick Marcet Santiago de ... et al. - Periocular basal cell carcinoma:

cost of topical immunotherapy versus estimated cost of surgical treatment ..... 3 180

Macedo, Erick Marcet Santiago de ... et al. - Terapia fotodinâmica em

carcinoma basocelular periocular: Relato de caso ......................................... 6 394

Machado, Maria Cecilia ... et al. - A study of pent-up demand in


Maia Júnior, Otacílio de Oliveira ...et al. - Inflamação esclerosante

idiopática da órbita. Estudo clínico-patológico ............................................... 5 292

Marback, Eduardo Ferrari ...et al. - Inflamação esclerosante idiopática da

órbita. Estudo clínico-patológico ........................................................................ 5 292

Marback, Roberta Ferrari ... et al. - Cataract surgery: emotional reactions

of patients with monocular versus binocular vision ....................................... 6 385

Marback, Roberto Lorens ...et al. - Inflamação esclerosante idiopática da

órbita. Estudo clínico-patológico ........................................................................ 5 292

Mariushi, Ana Cláudia ...et al. - Perfil epidemiológico de pacientes com

catarata traumática no Hospital de Olhos do Paraná ..................................... 4 236

Martelli Júnior, Hercílio ...et al. - Cirurgia combinada de catarata e

glaucoma com ponto escleral perilímbico: técnica cirúrgica e resultados a

longo prazo .............................................................................................................. 4 241

Martins, Priscila Batista ...et al. - Free software for vision

stimulation services ............................................................................................... 5 289

Matayoshi, Suzana ... et al. - Periocular basal cell carcinoma: cost of topical

immunotherapy versus estimated cost of surgical treatment ....................... 3 180

Matayoshi, Suzana ... et al. - Terapia fotodinâmica em carcinoma basocelular

periocular: Relato de caso ................................................................................... 6 394

ED. PÁG.

Mattos, Fellipe Berno ... et al. - Úlcera de córnea por Pseudomonas stutzeri .... 2 111

Mattos, Marcelo Berno ... et al. - Úlcera de córnea por Pseudomonas stutzeri .. 2 111

Meira, Dália Maria Martins ...et al. - Biomicroscopia ultrassônica na

viscocanalostomia .................................................................................................. 4 245

Melo Junior, Luiz Alberto Soares ...et al. - Avaliação da reprodutibilidade

das medidas da camada de fibras nervosas retiniana e da cabeça do nervo

óptico pela tomografia de coerência óptica ..................................................... 5 280

Mendes, Gustavo ...et al. - O uso de implantes orbitários de polietileno

granulado de ultra-alto peso molecular no reparo de cavidades

anoftálmicas ............................................................................................................. 4 226

Mendonça, Luísa Salles de Moura ... et al. - Análise das causas de

atendimento e prevalência das doenças oculares no serviço de urgência ..... 6 380

Mendonça, Regina Halfeld Furtado de ...et al. - Visual evoked potentials

(VEP) and visual acuity improvement after cytidine 52 - diphosphocholine

(CDPCholine) therapy in amblyopic patient .................................................... 5 328

Menezes, Ruth Losada de ... et al. - Condições visuais autorrelatadas e

quedas em idosos institucionalizados ................................................................ 1 23

Milioni, Beatriz Helena de Moraes ... et al. - Avaliação do conhecimento

sobre urgências oftalmológicas dos acadêmicos da Faculdade de Medicina

da Pontifícia Universidade Católica de Campinas .......................................... 2 100

Minelli, Eduardo ...et al. - Síndrome ocular isquêmica simulando

retinopatia diabética unilateral: Relato de caso e revisão da literatura .... 4 250

Miranda, José Fábio de Oliveira ... et al. - Clinical and surgical treatment

of secondary orbital abscess in ethmoidal sinusitis ....................................... 1 60

Miyazaki, Fernando ... et al. - Olho seco e Sjögren secundário na artrite

reumatóide ............................................................................................................... 1 36

Moitinho, Lívia Maria Nossa ...et al. - Inflamação esclerosante idiopática

da órbita. Estudo clínico-patológico ................................................................... 5 292

Monte, Fernando Queiroz ...et al. - Nevo de células fusiformes de Reed na

conjuntiva ................................................................................................................ 1 56

Monteiro, Mário Luiz Ribeiro - Avaliação da camada de fibras

nervosas da retina nas afecções neuro-oftalmológicas da via óptica anterior . 2 125

Monteiro, Paula Barros Bandeira de Mello ... et al. - Eficácia do

resfriamento da pele no alívio da dor desencadeada pela injeção de toxina

botulínica tipo A nas distonias faciais ............................................................... 6 364

Morais Filho, Leiser Franco de ...et al. - Eficácia do uso intraoperatório de


Moreira, Hamilton ...et al. - Perfil epidemiológico de pacientes com catarata

traumática no Hospital de Olhos do Paraná ..................................................... 4 236

Mori, Lilian Pagano ... et al. - Avaliação do conhecimento sobre urgências

oftalmológicas dos acadêmicos da Faculdade de Medicina da Pontifícia

Universidade Católica de Campinas .................................................................. 2 100

Moro, Fernando ... et al. - Técnica Tied Out Open Sky: fixação iriana de

lente intraocular combinada com transplante penetrante de córnea ......... 1 48

Moura, Eurípedes da Mota ... et al. - Tratamento da úlcera escleral póscirurgia

de pterígio e betaterapia por enxerto de esclera autóloga de

espessura parcial ................................................................................................... 3 155

Moura, Frederico Castelo ...et al. - Síndrome ocular isquêmica simulando

retinopatia diabética unilateral: Relato de caso e revisão da literatura .... 4 250

Moura, Guilherme Afonso Garcia ... et al. - Tratamento da úlcera escleral

pós-cirurgia de pterígio e betaterapia por enxerto de esclera autóloga de

espessura parcial ................................................................................................... 3 155

Moysés, Karine Borges Marques ... et al. - Técnica Tied Out Open Sky:

fixação iriana de lente intraocular combinada com transplante penetrante

de córnea .................................................................................................................. 1 48

Nakano, Celso Takashi ... et al. - Técnica Tied Out Open Sky: fixação iriana


Násser, Luciano Sólia ...et al. - Cirurgia combinada de catarata e glaucoma

com ponto escleral perilímbico: técnica cirúrgica e resultados a longo prazo ..... 4 241

Natsuaki, Kryscia Leiko ... et al. - Ptose palpebral: avaliação do


Nehemy, Márcio Bittar ...et al. - Importance of genetic polymorphisms in

the response to age-related macular degeneration treatment .................... 3 194

Nogueira, Leonardo ...et al. - Importância da tomografia de córnea para o


Nosé, Walton ...et al. - Lentes fácicas de câmara anterior ............................. 4 260

Oliveira, Daniel Almeida de ...et al. - Luxação traumática do bulbo ocular


Oliveira, Daniel Simões de ...et al. - Comparação entre dois sistemas de

análise de topografia corneana ........................................................................... 4 233


416

ED. PÁG.

Oliveira, Laís Leão de ... et al. - Análise das causas de atendimento e

prevalência das doenças oculares no serviço de urgência ........................... 6 380

Oliveira, Tiago Cena de ... et al. - Avaliação do conhecimento sobre



Padovani, Carlos Roberto ... et al. - Comparação entre acuidade visual e


escolar ...................................................................................................................... 6 358

Panetta, Heitor ... et al. - Scleral buckle is good option for treatment

of uncomplicated retinal detachment ................................................................. 6 377

Paranaíba, Lívia Máris Ribeiro ...et al. - Cirurgia combinada de catarata


a longo prazo ........................................................................................................... 4 241

Parra, Andreo Garcia Morante ... et al. - Olho seco e Sjögren secundário na

artrite reumatóide ................................................................................................. 1 36

Passos, Ângelo Ferreira ... et al. - Atrofia de íris após tratamento estético

facial com luz intensa pulsada ............................................................................. 3 191

Passos, Walberto ...et al. - Complicações da blefaroplastia superior ......... 4 253

Paula, Álcio Coutinho de ...et al. - Eficácia do uso intraoperatório de


Paula, Mônica Alves de ... et al. - Avaliação do conhecimento sobre urgências

oftalmológicas dos acadêmicos da Faculdade de Medicina da Pontifícia

Universidade Católica de Campinas .................................................................. 2 100

Pedrosa, Moisés Salgado ...et al. - Melanose primária adquirida associada

a erosões epiteliais recorrentes da córnea ...................................................... 4 256

Pellizzon, Cláudia Helena ...et al. - O uso de implantes orbitários de

polietileno granulado de ultra-alto peso molecular no reparo de

cavidades anoftálmicas ......................................................................................... 4 226

Penha, Fernando Marcondes ...et al. - Tratamento da DMRI exsudativa:

revisão das drogas antiangiogênicas ................................................................ 1 63

Pereira, Gener Tadeu ... et al. - Ptose palpebral: avaliação do


Pereira, Maria Celina Salazar Rubim ...et al. - Perfil epidemiológico de

pacientes com catarata traumática no Hospital de Olhos do Paraná .......... 4 236

Portes, Arlindo José Freire - Oftalmologia e atenção primária à saúde ....... 6 351

Portes, Arlindo José Freire - Ultrassonografia orbitária e de anexos .............. 2 77

Portes, Arlindo José Freire ...et al. - Mudanças na Revista Brasileira de

Oftalmologia ............................................................................................................ 5 279

Rached, Carolina Roman ... et al. - Avaliação do conhecimento sobre



Ramos, Isaac ...et al. - Importância da tomografia de córnea para o


Ramos, Isaac C. Oliveira ...et al. - Avaliação das alterações biomecânicas

da córnea antes e após lasik em pacientes míopes e hipermétropes

utilizando Moriá®_sub-bowman keratomileusis (SBK) ................................ 5 317

Rassi, Bruna Thomé ...et al. - Eficácia do uso intraoperatório de mitomicina

C na cirurgia do pterígio: análise de 102 casos ............................................... 2 84

Rassi, Márcia Melo de Oliveira ... et al. - Diplopia após injeção de toxina

botulínica tipo A para rejuvenescimento facial .............................................. 3 184

Rau, Ricardo ...et al. - Avaliação da reprodutibilidade das medidas da

camada de fibras nervosas retiniana e da cabeça do nervo óptico pela

tomografia de coerência óptica ........................................................................... 5 280

Rego, Marcos Antônio Ferraz ...et al. - Glaucoma maligno durante

realização de curva tensional diária com tonômetro de contorno dinâmico .. 5 285

Rehder, José Ricardo Carvalho de Lima ...et al. - Avaliação da eficácia na

adaptação de lentes de contato com relação à melhora visual em pacientes

portadores de ceratocone ..................................................................................... 5 313

Rehder, José Ricardo Carvalho Lima ... et al. - Eficácia do resfriamento da

pele no alívio da dor desencadeada pela injeção de toxina botulínica tipo

A nas distonias faciais .......................................................................................... 6 364

Rehder, José Ricardo Carvalho Lima ... et al. - Avaliação da fenda palpebral



Rezende, Flavio ... et al. - Simulador cirúrgico e realidade virtual no ensino

de cirurgia de catarata .......................................................................................... 3 147

Rezende, Flavio Attanasio de ... et al. - Simulador cirúrgico e realidade

virtual no ensino de cirurgia de catarata ......................................................... 3 147

Ribeiro, Lígia Maria Fernandes ...et al. - Biomicroscopia ultrassônica na


ED. PÁG.

Ribeiro, Luciana dos Mares Guia ...et al. - Cirurgia combinada de catarata


a longo prazo ........................................................................................................... 4 241

Rocha, Fábio Medina Rodrigues ...et al. - Trauma ocular por explosão

acidental de disco compacto ................................................................................. 5 322

Rocha, Maria Nice Araujo Moraes ... et al. - Análise das causas de

atendimento e prevalência das doenças oculares no serviço de urgência ... 6 380

Rolim, Márjorie Sabino Façanha Barreto ...et al. - Nevo de células fusiformes

de Reed na conjuntiva ........................................................................................... 1 56

Salame, André Luiz Alves ...et al. - Avaliação da reprodutibilidade das

medidas da camada de fibras nervosas retiniana e da cabeça do nervo


Salgueiro, Marcio José ...et al. - Precisão da retinoscopia sem lentes


Salomão, Marcella ...et al. - Importância da tomografia de córnea para o


Santhiago, Marcony Rodrigues ... et al. - Microscopic analysis of

opacification in Ioflex ® hydrophilic acrylic intraocular lenses .................... 3 149

Santhiago, Marcony Rodrigues de ... et al. - Facoemulsificação versus

extração extracapsular no sistema público de saúde: análise de custos

para o hospital, para o governo e para a sociedade ....................................... 2 119

Santhiago, Marcony Rodrigues de ... et al. - Cataract surgery: emotional

reactions of patients with monocular versus binocular vision ..................... 6 385

Santos Neto, Pedro Eleutério dos ...et al. - Cirurgia combinada de catarata


a longo prazo ........................................................................................................... 4 241

Santos, Rodrigo Teixeira ...et al. - Avaliação das alterações biomecânicas


utilizando Moriá®_sub-bowman keratomileusis (SBK) .................................. 5 317

Santos, Lucas Henrique Barbosa dos ... et al. - Diplopia após injeção de

toxina botulínica tipo A para rejuvenescimento facial ................................. 3 184

Saraiva, Eduardo Marinho ...et al. - Biomicroscopia ultrassônica na


Sato, Élcio Hideo ... et al. - Modelo de gestão em bancos de olhos e seu

impacto no resultado destas organizações ....................................................... 1 28

Schellini, Silvana Artioli ... et al. - Ptose palpebral: avaliação do


Schellini, Silvana Artioli ...et al. - Tracoma: ainda uma importante causa

de cegueira .............................................................................................................. 3 199

Schellini, Silvana Artioli ...et al. - O uso de implantes orbitários de



Schellini, Silvana Artioli ... et al. - Comparação entre acuidade visual e


escolar ...................................................................................................................... 6 358

Sequeira, Joaquim Fernando de Oliveira ...et al. - Biomicroscopia

ultrassônica na viscocanalostomia ..................................................................... 4 245

Silva, André Luiz de Freitas ...et al. - Avaliação da reprodutibilidade das

medidas da camada de fibras nervosas retiniana e da cabeça do nervo


Silva, Jorge Augusto Siqueira da ... et al. - Relevância da biomecânica da

córnea no glaucoma ............................................................................................... 2 115

Silva, Jorge Siqueira ...et al. - Avaliação das alterações biomecânicas da

córnea antes e após lasik em pacientes míopes e hipermétropes utilizando


Silva, Marilia Barreto ... et al. - Olho seco e Sjögren secundário na artrite

reumatóide ............................................................................................................... 1 36

Silva, Renata Siqueira da ... et al. - Implante de segmentos de anel estromal


................................................................................................................ 2 89

Silva, Renata Siqueira da ... et al. - Relevância da biomecânica da córnea

no glaucoma ............................................................................................................. 2 115

Silva, Renata Siqueira da ...et al. - Hipermetropia após ceratotomia radial:



Silva, Rodrigo Salustiano Correa e ...et al. - Eficácia do uso intraoperatório

de mitomicina C na cirurgia do pterígio: análise de 102 casos .................... 2 84

Silva, Valdir Balarin ...et al. - Assessment of the effect of intravitreal



Silva, Valdir Balarin ... et al. - Scleral buckle is good option for

treatment of uncomplicated retinal detachment .............................................. 6 377


417

Simões-Corrêa, Beatriz ...et al. - Precisão da retinoscopia sem lentes


Siqueira, Jorge Augusto ... et al. - Implante de segmentos de anel estromal

em ceratocone: resultados e correlações com a biomecânica corneana pré-

-operatória ............................................................................................................... 2 89

Siqueira, Rubens Camargo - Pesquisa translacional na oftalmologia: o

caminho para a medicina personalizada .......................................................... 5 338

Skare, Thelma Larocca ... et al. - Olho seco e Sjögren secundário na artrite

reumatóide ............................................................................................................... 1 36

Soranz Filho, João Edward ...et al. - O uso de implantes orbitários de



Sousa, Camila Lacerda Muniz de Melo ... et al. - Avaliação do conhecimento

sobre urgências oftalmológicas dos acadêmicos da Faculdade de Medicina

da Pontifícia Universidade Católica de Campinas .......................................... 2 100

Sousa, Danilo da Costa ... et al. - Técnica Tied Out Open Sky: fixação iriana


Sousa, Luciene Barbosa de ...et al. - Comparação entre dois sistemas de

análise de topografia corneana ........................................................................... 4 233

Sousa, Roberta Lilian Fernandes de ...et al. - Tracoma: ainda uma

importante causa de cegueira .............................................................................. 3 199

Sousa, Roberta Lílian Fernandes de ... et al. - Comparação entre acuidade

visual e PhotoScreening como métodos de triagem visual para crianças em

idade escolar ........................................................................................................... 6 358

Stolz, Andressa Prestes ... et al. - Ceratoprótese de Boston .......................... 6 403

Takahashi, Vitor Kazuo Lotto ...et al. - Síndrome ocular isquêmica simulando

retinopatia diabética unilateral: Relato de caso e revisão da

literatura .................................................................................................................. 4 250

Takahira, Regina Kiomi ...et al. - O uso de implantes orbitários de

polietileno granulado de ultra-alto peso molecu-lar no reparo de


Takasaka, Iuuki ... et al. - Scleral buckle is good option for treatment

of uncomplicated retinal detachment ................................................................. 6 377

Tanure, Marco Antonio Guarino ...et al. - Melanose primária adquirida

associada a erosões epiteliais recorrentes da córnea ................................... 4 256

Tanure, Marco Antonio Guarino ...et al. - Trauma ocular por explosão

acidental de disco compacto ................................................................................. 5 322

Teixeira, Marta Ferrari ... et al. - Avaliação das indicações


Temporini, Edméa Rita ... et al. - Cataract surgery: emotional reactions of

patients with monocular versus binocular vision ............................................ 6 385

Torigoe, Andrea Mara Simões ... et al. - Scleral buckle is good option

for treatment of uncomplicated retinal detachment ....................................... 6 377

Torres, Alessandra ...et al. - Precisão da retinoscopia sem lentes


Tzelikis, Patrick Frensel ... et al. - Técnica Tied Out Open Sky: fixação

iriana de lente intraocular combinada com transplante penetrante de

córnea ....................................................................................................................... 1 48

Valbon, Bruno ... et al. - Implante de segmentos de anel estromal em


................................................................................................................ 2 89

Valbon, Bruno ...et al. - Hipermetropia após ceratotomia radial: flutuação

da refração e da acuidade visual entre manhã e tarde e correlações com

a pressão ocular e o estado biomecânico da córnea ....................................... 3 164

Valbon, Bruno de Freitas ...et al. - Importância da tomografia de córnea

para o diagnóstico de ectasia ............................................................................... 5 302

Assunto

ED. PÁG.

ED. PÁG.

Catarata

Facoemulsificação versus extração extracapsular no sistema público de

saúde: análise de custos para o hospital, para o governo e para a sociedade.

Newton Kara-Junior, Marcony Rodrigues de Santhiago, Rodrigo França

de Espindola ............................................................................................................ 2 119

Microscopic analysis of opacification in Ioflex ® . Bruna Vieira Ventura,

Marcelo Ventura, Wagner Lira, Camila Vieira Ventura, Marcony

Rodrigues Santhiago, Liliana Werner ............................................................... 3 149

Perfil epidemiológico de pacientes com catarata traumática no Hospital

de Olhos do Paraná. Maria Celina Salazar Rubim Pereira, Michele

Aparecida Lonardoni Krieger, Ana Cláudia Mariushi, Hamilton Moreira ... 4 236

ED. PÁG.

Valbon, Bruno de Freitas ...et al. - Avaliação das alterações biomecânicas


utilizando Moriá ® _sub-bowman keratomileusis (SBK) ................................. 5 317

Vale, Ariosto Bezerra ... et al. - Uveitis as first manifestation of probably

Crohn’s disease ...................................................................................................... 6 397

Valezi, Vanessa Grandi ...et al. - Complicações da blefaroplastia superior ....... 4 253

Velarde, Guillermo Coca ... et al. - Implante de segmentos de anel estromal


................................................................................................................ 2 89

Velarde, Guillermo Coca ... et al. - Hipermetropia após ceratotomia radial:



Veloso, Carlos Eduardo dos Reis ...et al. - Importance of genetic


treatment .................................................................................................................. 3 194

Ventura, Bruna Vieira ... et al. - Microscopic analysis of opacification in


Ventura, Bruna Vieira Oliveira Carvalho ... et al. - Características e

deficiências dos programas de pós-graduação em oftalmologia no Brasil

segundo pós-graduandos participantes ............................................................. 3 173

Ventura, Camila Vieira ... et al. - Microscopic analysis of opacification in


Ventura, Camila Vieira Oliveira Carvalho ... et al. - Características e

deficiências dos programas de pós-graduação em oftalmologia no Brasil

segundo pós-graduandos participantes ............................................................. 3 173

Ventura, Liana Oliveira ...et al. - Características e deficiências dos


participantes ..................................................................................... 3 173

Ventura, Marcelo ... et al. - Microscopic analysis of opacification

in Ioflex ® hydrophilic acrylic intraocular lenses ............................................. 3 149

Ventura, Marcelo Palis ... et al. - Repeatability of central corneal thickness


Vianna, Raul Nunes Galvarro ...et al. - Importance of genetic


treatment .................................................................................................................. 3 194

Vieira, Virgínia Apolônio ... et al. - Uveitis as first manifestation of


Vigneron, Deborah Filgueiras de Menezes ...et al. - Melanose primária

adquirida associada a erosões epiteliais recorrentes da córnea ................ 4 256

Volpini, Marcos ... et al. - Tratamento da úlcera escleral pós-cirurgia de

pterígio e betaterapia por enxerto de esclera autóloga de espessura

parcial ....................................................................................................................... 3 155

Walsh, Aileen ...et al. - Delayed Descemet’s membrane detachment after

successful cataract surgery: a case report ........................................................ 5 325

Walsh, Aileen ... et al. - Correção do astigmatismo irregular com lente

intraocular tórica em um paciente com catarata e degeneração marginal

pelúcida: relato de caso ........................................................................................ 6 400

Werner, Liliana ... et al. - Microscopic analysis of opacification in


Xavier, Juliana Cixi Barbosa ... et al. - Avaliação do conhecimento sobre



Yamane, Iris ... et al. - Técnica Tied Out Open Sky: fixação iriana de lente

intraocular combinada com transplante penetrante de córnea ................... 1 48

Zimmermann, Anita ...et al. - Free software for vision stimulation services ...... 5 289

ED. PÁG.

Delayed Descemet’s membrane detachment after successful cataract

surgery: a case report. Aileen Walsh, Ana Luiza Biancardi, Armando

Stefano Crema ......................................................................................................... 5 325

Cataract surgery: emotional reactions of patients with monocular versus

binocular vision. Roberta Ferrari Marback, Rodrigo França de Espíndola,

Marcony Rodrigues de Santhiago, Edméa Rita Temporini, Newton Kara-

Junior ........................................................................................................................ 6 385

Correção do astigmatismo irregular com lente intraocular tórica em um

paciente com catarata e degeneração marginal pelúcida: relato de caso.

Ana Luiza Biancardi, Aileen Walsh, Rodrigo de Pinho Paes Barreto,

Armando Stefano Crema ...................................................................................... 6 400


418

ED. PÁG.

Catarata ou Glaucoma

Cirurgia combinada de catarata e glaucoma com ponto escleral perilímbico:

técnica cirúrgica e resultados a longo prazo. Luciano Sólia Násser, Pedro

Eleutério dos Santos Neto, Lívia Máris Ribeiro Paranaíba, Luciana dos

Mares Guia Ribeiro, Luciano Pimenta de Figueiredo, Hercílio Martelli

Júnior ........................................................................................................................ 4 241

Córnea

Repeatability of central corneal thickness measurement with the Pentacam

HR system. Ruiz Simonato Alonso, Bruno Machado Fontes, Marcelo Palis

Ventura, Renato Ambrósio Jr .............................................................................. 1 14

Modelo de gestão em bancos de olhos e seu impacto no resultado destas

organizações. Christiana Velloso Rebello Hilgert, Élcio Hideo Sato ........ 1 28

Olho seco e Sjögren secundário na artrite reumatóide. Marcelo Luiz

Gehlen, Thelma Larocca Skare, Marilia Barreto Silva, Daniel Casagrande

Antero, Fernando Miyazaki, Andreo Garcia Morante Parra ....................... 1 36

Técnica Tied Out Open Sky: fixação iriana de lente intraocular combinada

com transplante penetrante de córnea. Victor Andriguetti Coronado

Antunes, Wilson Takashi Hida, Danilo da Costa Sousa, Iris Yamane,

Fernando Moro, Karine Borges Marques Moysés, Tadeu Cvintal, Luciana

Malta de Alencar, Celso Takashi Nakano, Patrick Frensel Tzelikis ........... 1 48

Implante de segmentos de anel estromal em ceratocone: resultados e

correlações com a biomecânica corneana pré-operatória. Renato

Ambrósio Jr, José Salgado Borges,Cláudia Costa-Ferreira, Vinícius Coelho,

Renata Siqueira da Silva, Bruno Valbon, Jorge Augusto Siqueira, Guillermo

Coca Velarde ........................................................................................................... 2 89

Úlcera de córnea por Pseudomonas stutzeri. Fellipe Berno Mattos,

Fernanda Spinassé Agostini, Marcelo Berno Mattos, Diusete Maria Pavan

Batista ....................................................................................................................... 2 111

Comparação entre dois sistemas de análise de topografia corneana. Joyce

Kuntz, Allan Luz, Joyce Trenta Dalfré, Daniel Simões de Oliveira, Leon

Grupenmacher, Luciene Barbosa de Sousa ...................................................... 4 233

Melanose primária adquirida associada a erosões epiteliais recorrentes

da córnea. Marco Antonio Guarino Tanure, Deborah Filgueiras de

Menezes Vigneron, Moisés Salgado Pedrosa .................................................. 4 256

Importância da tomografia de córnea para o diagnóstico de ectasia. Bruno

de Freitas Valbon, Marcella Salomão, Isaac Ramos, Ana Laura Canedo,

Leonardo Nogueira, Renato Ambrósio Jr ........................................................ 5 302


state. Amanda Pires Barbosa, Gildásio Castello de Almeida Júnior,

Marta Ferrari Teixeira, José Carlos Barbosa .................................................. 6 353

Doenças Externas

Pterygium: prevalence and severity in an Amazonian ophthalmic setting,

Brazil. Sophie Joanna Coutts, Andrew Coombes ............................................. 6 372

Nevo de células fusiformes de Reed na conjuntiva. Juliana de Lucena

Martins Ferreira, Márjorie Sabino Façanha Barreto Rolim, José Luciano

Leitão de Alencar, Fernando Queiroz Monte .................................................. 1 56

Eficácia do uso intraoperatório de mitomicina C na cirurgia do pterígio:

análise de 102 casos. Rodrigo Salustiano Correa e Silva, Marcos Pereira

de Ávila, Álcio Coutinho de Paula, Leiser Franco de Morais Filho, Bruna

Thomé Rassi ............................................................................................................ 2 84

Tratamento da úlcera escleral pós-cirurgia de pterígio e betaterapia por

enxerto de esclera autóloga de espessura parcial. Eurípedes da Mota

Moura, Marcos Volpini, Guilherme Afonso Garcia Moura ........................... 3 155

Tracoma: ainda uma importante causa de cegueira. Silvana Artioli

Schellini, Roberta Lilian Fernandes de Sousa ................................................. 3 199

Editorial

A situação da pós-graduação strictu sensu no Brasil: instituição, docente

e aluno. Newton Kara-Junior ............................................................................... 1 5

Ultrassonografia orbitária e de anexos. Arlindo José Freire Portes ........ 2 77

Simulador cirúrgico e realidade virtual no ensino de cirurgia de catarata

Flavio Rezende, Renata Attanasio de Rezende Bisol, Tiago Bisol, Flavio

Attanasio de Rezende ........................................................................................... 3 147

Telangiectasias perimaculares idiopáticas. Suel Abujamra ........................ 4 213

Mudanças na Revista Brasileira de Oftalmologia. Arlindo José Freire

Portes ........................................................................................................................ 5 279

Oftalmologia e atenção primária à saúde. Arlindo José Freire Portes ..... 6 351

ED. PÁG.

Educação médica

Oftalmologia e realidade virtual. Jânio Araruna Carvalho ......................... 1 40

Características e deficiências dos programas de pós-graduação em

oftalmologia no Brasil segundo pós-graduandos participantes. Camila

Vieira Oliveira Carvalho Ventura, Mirela Luna Santana Gomes, Bruna

Vieira Oliveira Carvalho Ventura, Liana Oliveira Ventura, Carlos

Teixeira Brandt ...................................................................................................... 3 173

Glaucoma

Morfometria comparativa entre discos ópticos de familiares de

glaucomatosos e normais pelo HRTII. Alinne Maria Camargos da Costa,

Roberto Martins Gonçalves, Homero Gusmão de Almeida, Sebastião

Cronemberger ......................................................................................................... 1 8

Influência da anestesia geral e bloqueio peribulbar em trabeculectomias:

comparação visual e pressórica. Carlos Buhler, Juliana Almodin, Flavia

Almodin, Tadeu Cvintal ........................................................................................ 2 79

Relevância da biomecânica da córnea no glaucoma. Jorge Augusto Siqueira

da Silva, Renata Siqueira da Silva, Renato Ambrósio Jr .............................. 2 115

Eficácia da combinação fixa de timolol 0,5% e brinzolamida 1% no

tratamento do glaucoma primário de ângulo aberto e na hipertensão ocular

Juliana Almodin, Carlos Buhler Junior, Flavia Almodin, Tadeu Cvintal .. 3 160

Avaliação da eficácia do bimatoprosta 0,03% (Glamigan, Germed, Brasil)

na redução da pressão intraocular em pacientes com glaucoma primário

de ângulo aberto e hipertensão ocular. Juliana Almodin, Luiz Fernando

Santini Di Sessa, Flavia Almodin, Tadeu Cvintal ............................................ 4 217

Biomicroscopia ultrassônica na viscocanalostomia. Lígia Maria Fernandes

Ribeiro, Dália Maria Martins Meira, Eduardo Marinho Saraiva, Joaquim

Fernando de Oliveira Sequeira, Luís Manuel de Sousa Pinto Agrelos ...... 4 245

Avaliação da reprodutibilidade das medidas da camada de fibras nervosas

retiniana e da cabeça do nervo óptico pela tomografia de coerência óptica.

Ricardo Rau, André Luiz de Freitas Silva, André Luiz Alves Salame, Luiz

Alberto Soares Melo Junior ................................................................................ 5 280

Glaucoma maligno durante realização de curva tensional diária com

tonômetro de contorno dinâmico. Marcos Antônio Ferraz Rego, Francisco

Eduardo Lopes Lima, Marcos Pereira de Ávila .............................................. 5 285

Malignant glaucoma. Sebastião Cronemberger, Nassim Calixto, Alberto

Diniz Filho ................................................................................................................ 5 331

Informática Médica

Free software for vision stimulation services. Priscila Batista Martins,

Anita Zimmermann, Rodrigo Pessoa Cavalcanti Lira ................................... 5 289

Lente de Contato

Avaliação da eficácia na adaptação de lentes de contato com relação à

melhora visual em pacientes portadores de ceratocone. Wesley de Paula

Duque, José Ricardo Carvalho de Lima Rehder, Renato Galão Cerquinho

Leça ........................................................................................................................... 5 313

Neuro-oftalmologia

Visual evoked potentials (VEP) and visual acuity improvement after

cytidine 52 - diphosphocholine (CDPCholine) therapy in amblyopic patient

Regina Halfeld Furtado de Mendonça, Eliana Lucia Ferreira .................... 5 328

Autoimmune optic neuropathy as the first manifestation of systemic lupus

erythematosus. Maria Helena Lopes Amigo, Emmanuel Casotti Duque

de Bárbara, Wagner Ghirelli ............................................................................... 2 106

Avaliação da camada de fibras nervosas da retina nas afecções

neuro-oftalmológicas da via óptica anterior. Mário Luiz Ribeiro Monteiro . 2 125

Oftalmologia geral

Condições visuais autorrelatadas e quedas em idosos institucionalizados.

Ruth Losada de Menezes, Maria Márcia Bachion ........................................... 1 23

Síndrome de Down: epidemiologia e alterações oftalmológicas. Silvia

Helena Tavares Lorena ........................................................................................ 3 188

Pesquisa translacional na oftalmologia.O caminho para a medicina

personalizada. Rubens Camargo Siqueira ........................................................ 5 338

Órbita

Perfil dos pacientes submetidos à reconstrução primária da cavidade

orbitária com implante de Mules após enucleação e evisceração. Fernanda

Carolina Exterhötter Branco, Astor Grumann Júnior ................................... 4 221


419

ED. PÁG.

O uso de implantes orbitários de polietileno granulado de ultra-alto peso

molecular no reparo de cavidades anoftálmicas. João Edward Soranz Filho,

Gustavo Mendes, Regina Kiomi Takahira, Silvana Artioli Schellini,

Cláudia Helena Pellizzon ..................................................................................... 4 226

Inflamação esclerosante idiopática da órbita. Estudo clínico-patológico

Lívia Maria Nossa Moitinho, Eduardo Ferrari Marback, Otacílio de

Oliveira Maia Júnior, Roberto Lorens Marback ............................................. 5 292

Clinical and surgical treatment of secondary orbital abscess in ethmoidal

sinusitis. Abelardo de Souza Couto Junior, Rafael Siqueira Barbosa, José

Fábio de Oliveira Miranda .................................................................................. 1 60

Plástica

Periocular basal cell carcinoma: cost of topical immunotherapy versus

estimated cost of surgical treatment. Erick Marcet Santiago de Macedo,

Rachel Camargo Carneiro, Pedro Carlos Carricondo, Suzana Matayoshi ... 3 180

Diplopia após injeção de toxina botulínica tipo A para rejuvenescimento

facial. Márcia Melo de Oliveira Rassi, Lucas Henrique Barbosa dos Santos ... 3 184

Atrofia de íris após tratamento estético facial com luz intensa pulsada ...

Ângelo Ferreira Passos, Daniele Fioroti Borges ............................................ 3 191

Complicações da blefaroplastia superior. Silvana Schellini Artioli,

Vanessa Grandi Valezi, Walberto Passos .......................................................... 4 253

Eficácia do resfriamento da pele no alívio da dor desencadeada pela injeção

de toxina botulínica tipo A nas distonias faciais. Paula Barros Bandeira

de Mello Monteiro, Nilson Lopes da Fonseca Júnior, José Ricardo Carvalho

Lima Rehder ............................................................................................................ 6 364

Avaliação da fenda palpebral após a aplicação de toxina botulínica tipo A

em pacientes com distonias faciais. Mariana Eleonora Pereira Cunial,

Nilson Lopes da Fonseca Junior, José Ricardo Carvalho Lima Rehder .... 6 368

Terapia fotodinâmica em carcinoma basocelular periocular: Relato de caso

Rachel Camargo Carneiro, Erick Marcet Santiago de Macedo, Pátricia

Picciarelli de Lima, Suzana Matayoshi .............................................................. 6 394

Ceratoprótese de Boston. Sérgio Kwitko, Andressa Prestes Stolz ................... 6 403

Plástica ocular

Ptose palpebral: avaliação do posicionamento palpebral por imagens

digitais. Taisa Bertocco Carregal, Kryscia Leiko Natsuaki, Gener Tadeu

Pereira, Silvana Artioli Schellini ....................................................................... 1 18

Refração

Precisão da retinoscopia sem lentes neutralizadoras na hipermetropia

experimental de olho artificial. Beatriz Simões-Corrêa, AugustoDuarte,

Alessandra Torres, Alexandre Alvarez Escaneo, Lilia Lucena, Leonardo

Ferreira da Costa, Marcio José Salgueiro, Monick Goecking ...................... 5 296

Comparação entre acuidade visual e PhotoScreening como métodos de

triagem visual para crianças em idade escolar. Roberta Lílian Fernandes

de Sousa, Bruno Schiavoni Funayama, Luciana Catâneo, Carlos Roberto

Padovani, Silvana Artioli Schellini ................................................................... 6 358

A study of pent-up demand in Ophthalmology: Divinolândia Hospital /

Unicamp. Maria Cecilia Machado, Newton Kara-José, Carlos Eduardo

Leite Arieta, José Leonardo Garcia Lourenço, Regina de Souza Carvalho .. 6 390

Refrativa

Hipermetropia após ceratotomia radial: flutuação da refração e da

acuidade visual entre manhã e tarde e correlações com a pressão ocular

e o estado biomecânico da córnea. Renato Ambrósio Jr, Renata Siqueira

da Silva, Karla Lopes, Bruno Valbon, Allan Luz, Guillermo Coca Velarde .... 3 164

ED. PÁG.

Lentes fácicas de câmara anterior. Walton Nosé, Adriana dos Santos

Forseto ...................................................................................................................... 4 260

Avaliação das alterações biomecânicas da córnea antes e após lasik em

pacientes míopes e hipermétropes utilizando Moriá ® _sub-bowman

keratomileusis (SBK). Bruno de Freitas Valbon, Jorge Siqueira Silva, Isaac

C. Oliveira Ramos, Rosane Correa, Ana Laura Canedo Rodrigo Teixeira

Santos, Renato Ambrósio Jr ................................................................................ 5 317

Retina e vítreo

Tratamento da DMRI exsudativa: revisão das drogas antiangiogênicas

Carlos Alexandre de Amorim Garcia Filho, Fernando Marcondes Penha,

Carlos Alexandre de Amorim Garcia ............................................................... 1 63

Importance of genetic polymorphisms in the response to age-related

macular degeneration treatment. Carlos Eduardo dos Reis Veloso, Luciana

Negrão Frota de Almeida, Luiz Armando De Marco, Raul Nunes

Galvarro Vianna, Márcio Bittar Nehemy ......................................................... 3 194

Síndrome ocular isquêmica simulando retinopatia diabética unilateral:

Relato de caso e revisão da literatura. Frederico Castelo Moura, Vitor

Kazuo Lotto Takahashi, Eduardo Minelli ......................................................... 4 250

Assessment of the effect of intravitreal triamcinolone acetonide on the

chorioretinal and vitreous inflammatory reaction to cryotherapy in rabbits

Eugênio Santana de Figueirêdo, Fabio Endo Hirata, Leandro Luiz Lopes

Freitas, Valdir Balarin Silva ................................................................................ 5 309

Scleral buckle is good option for treatment of uncomplicated retinal

detachment. Iuuki Takasaka, Fernando Rodrigo Pedreira Chaves, Heitor

Panetta, Andrea Mara Simões Torigoe, Valdir Balarin Silva, Rodrigo

Pessoa Cavalcanti Lira .......................................................................................... 6 377

Age-related macular degeneration with choroidal neovascularization in

the setting of pre-existing geographic atrophy and ranibizumab treatment.

Analysis of a case series and revision paper. Miguel Hage Amaro, Aaron

Brock Holler ............................................................................................................ 6 407

Trauma e Urgência

Trauma ocular por explosão acidental de disco compacto. Marco Antonio

Guarino Tanure, Fábio Medina Rodrigues Rocha .......................................... 5 322

Análise das causas de atendimento e prevalência das doenças oculares no

serviço de urgência. Maria Nice Araujo Moraes Rocha, Marcos Ávila,

David Leonardo Cruvinel Isaac, Laís Leão de Oliveira, Luísa Salles de

Moura Mendonça .................................................................................................... 6 380

Luxação traumática do bulbo ocular causada por acidente automobilístico

Abelardo Couto Junior, Bruno Magalhães Junqueira, Daniel Almeida de

Oliveira .................................................................................................................... 1 53

Avaliação do conhecimento sobre urgências oftalmológicas dos acadêmicos

da Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas

Carolina Roman Rached, Tiago Cena de Oliveira, Camila Lacerda Muniz

de Melo Sousa, Isabela Minozzi Escudeiro, Lilian Pagano Mori, Fernanda

Proa Ferreira, Juliana Cixi Barbosa Xavier, Beatriz Helena de Moraes

Milioni, Renan Radaeli de Figueiredo, Mônica Alves de Paula ................. 2 100

Uveíte

Uveitis as first manifestation of probably Crohn’s disease. Ieda Maria

Alexandre Barreira, Ricardo Evangelista Marrocos de Aragão, Ariosto

Bezerra Vale, Virgínia Apolônio Vieira, Luanna Biana Costa Bezerra ... 6 397


420

Instruções aos autores

A Revista Brasileira de Oftalmologia (Rev Bras Oftalmol.) - ISSN

0034-7280, publicação científica da Sociedade Brasileira de Oftalmologia,

se propõe a divulgar artigos que contribuam para o

aperfeiçoamento e o desenvolvimento da prática, da pesquisa e do

ensino da Oftalmologia e de especialidades afins. Todos os manuscritos,

após aprovação pelos Editores, serão avaliados por dois

ou três revisores qualificados (peer review), sendo o anonimato

garantido em todo o processo de julgamento. Os comentários dos

revisores serão devolvidos aos autores para modificações no texto

ou justificativa de sua conservação. Somente após aprovações finais

dos revisores e editores, os manuscritos serão encaminhados

para publicação. O manuscrito aceito para publicação passará a

ser propriedade da Revista e não poderá ser editado, total ou parcialmente,

por qualquer outro meio de divulgação, sem a prévia

autorização por escrito emitida pelo Editor Chefe. Os artigos que

não apresentarem mérito, que contenham erros significativos de

metodologia, ou não se enquadrem na política editorial da revista,

serão rejeitados não cabendo recurso.

Os artigos publicados na Revista Brasileira de Oftalmologia

seguem os requisitos uniformes proposto pelo Comitê Internacional

de Editores de Revistas Médicas, atualizado em fevereiro de

2006 e disponível no endereço eletrônico http:// www.icmje.org

APRESENTAÇÃO E SUBMISSÃO DOS MANUSCRITOS

O artigo enviado deverá ser acompanhado de carta assinada

por todos os autores, autorizando sua publicação, declarando

que o mesmo é inédito e que não foi, ou está sendo submetido à

publicação em outro periódico e foi aprovado pela Comissão de

Ética em Pesquisa da Instituição em que o mesmo foi realizado.

A esta carta devem ser anexados:

• Declaração de Conflitos de Interesse, quando pertinente. A

Declaração de Conflitos de Interesses, segundo Resolução do

Conselho Federal de Medicina nº 1595/2000, veda que em artigo

científico seja feita promoção ou propaganda de quaisquer produtos

ou equipamentos comerciais;

• Informações sobre eventuais fontes de financiamento da

pesquisa;

• Artigo que trata de pesquisa clínica com seres humanos

deve incluir a declaração de que os participantes assinaram Termo

de Consentimento Livre Informado.

Todas as pesquisas, tanto as clínicas como as experimentais,

devem ter sido executadas de acordo com a Declaração de

Helsinki.

A Revista Brasileira de Oftalmologia não endossa a opinião

dos autores, eximindo-se de qualquer responsabilidade em relação

a matérias assinadas.

Os artigos podem ser escritos em português, espanhol, inglês

ou francês. A versão “on-line” da revista poderá ter artigos apenas

em inglês.

A Revista Brasileira de Oftalmologia recebe para publicação:

Artigos Originais de pesquisa básica, experimentação clínica ou

cirúrgica; Divulgação e condutas em casos clínicos de relevante

importância; Revisões de temas específicos, Atualizações; Cartas

ao editor. Os Editoriais serão escritos a convite, apresentando

comentários de trabalhos relevantes da própria revista, pesquisas

importantes publicadas ou comunicações dos editores de interesse

para a especialidade. Artigos com objetivos comerciais ou

propagandísticos serão recusados. Os manuscritos deverão obedecer

as seguintes estruturas:

Artigo Original: Descreve pesquisa experimental ou investigação

clínica - prospectiva ou retrospectiva, randomizada ou duplo

cego. Deve ter: Título em português e inglês, Resumo estruturado,

Descritores; Abstract, Keywords, Introdução, Métodos, Resultados,

Discussão, Conclusão e Referências.

Artigo de Revisão: Tem como finalidade examinar a bibliografia

publicada sobre um determinado assunto, fazendo uma avaliação

crítica e sistematizada da literatura sobre um determinado

tema e apresentar as conclusões importantes, baseadas nessa

literatura. Somente serão aceitos para publicação quando solicitado

pelos Editores. Deve ter: Texto, Resumo, Descritores, Título

em Inglês, Abstract, Keywords e Referências.

Artigo de Atualização: Revisões do estado-da-arte sobre determinado

tema, escrito por especialista a convite dos Editores.

Deve ter: Texto, Resumo, Descritores, Título em Inglês, Abstract,

Keywords e Referências.

Relato de Caso: Deve ser informativo e não deve conter

detalhes irrelevantes. Só serão aceitos os relatos de casos clínicos

de relevada importância, quer pela raridade como entidade

nosológica, quer pela não usual forma de apresentação. Deve

ter: Introdução, Descrição objetiva do caso, Discussão, Resumo,

Descritores, Título em Inglês, Abstract e Keywords e Referências.

Cartas ao Editor: Têm por objetivo comentar ou discutir trabalhos

publicados na revista ou relatar pesquisas originais em

andamento. Serão publicadas a critério dos Editores, com a respectiva

réplica quando pertinente.

Preparo do Manuscrito:

A) Folha de Rosto deverá conter:

• Título do artigo, em português e inglês, contendo entre dez

e doze palavras, sem considerar artigos e preposições. O Título

deve ser motivador e deve dar idéia dos objetivos e do conteúdo

do trabalho;

• Nome completo de cada autor, sem abreviaturas, porém, se

o autor já possui um formato utilizado em suas publicações,

deve informar à secretaria da revista;

• Indicação do grau acadêmico e/ou função acadêmica e a

afiliação institucional de cada autor, separadamente. Se houver

mais de uma afiliação institucional, indicar apenas a mais relevante.

Cargos e/ou funções administrativas não devem ser

indicadas.

• Indicação da Instituição onde o trabalho foi realizado;

• Nome, endereço, fax e e-mail do autor correspondente;

• Fontes de auxílio à pesquisa, se houver;

• Declaração de inexistência de conflitos de interesse.

B) Segunda folha

Resumo e Descritores: Resumo, em português e inglês, com

no máximo 250 palavras. Para os artigos originais, deverá ser

estruturado (Objetivo, Métodos, Resultados, Conclusão), ressaltando

os dados mais significativos do trabalho. Para Relatos de

Caso, Revisões ou Atualizações, o resumo não deverá ser

estruturado. Abaixo do resumo, especificar no mínimo cinco e

no máximo dez descritores (Keywords) que definam o assunto do

trabalho. Os descritores deverão ser baseados no DeCS -

Descritores em Ciências da Saúde - disponível no endereço eletrônico

http://decs.bvs.br/

Abaixo do Resumo, indicar, para os Ensaios Clínicos, o número

de registro na base de Ensaios Clínicos (http://clinicaltrials.gov)*

C) Texto

Deverá obedecer rigorosamente a estrutura para cada categoria

de manuscrito.

Em todas as categorias de manuscrito, a citação dos autores


421

no texto deverá ser numérica e seqüencial, utilizando algarismos

arábicos entre parênteses e sobrescritos. As citações no texto deverão

ser numeradas seqüencialmente em números arábicos sobrepostos,

devendo evitar a citação nominal dos autores.

Introdução: Deve ser breve, conter e explicar os objetivos e o

motivo do trabalho.

Métodos: Deve conter informação suficiente para saber-se o

que foi feito e como foi feito. A descrição deve ser clara e suficiente

para que outro pesquisador possa reproduzir ou dar continuidade

ao estudo. Descrever a metodologia estatística empregada com

detalhes suficientes para permitir que qualquer leitor com razoável

conhecimento sobre o tema e o acesso aos dados originais possa

verificar os resultados apresentados. Evitar o uso de termos imprecisos

tais como: aleatório, normal, significativo, importante, aceitável,

sem defini-los. Os resultados da pesquisa devem ser relatados

neste capítulo em seqüência lógica e de maneira concisa.

Informação sobre o manejo da dor pós-operatório, tanto em

humanos como em animais, deve ser relatada no texto (Resolução

nº 196/96, do Ministério da Saúde e Normas Internacionais

de Proteção aos Animais).

Resultados: Sempre que possível devem ser apresentados em

Tabelas, Gráficos ou Figuras.

Discussão: Todos os resultados do trabalho devem ser discutidos

e comparados com a literatura pertinente.

Conclusão: Devem ser baseadas nos resultados obtidos.

Agradecimentos: Devem ser incluídos colaborações de pessoas,

instituições ou agradecimento por apoio financeiro, auxílios

técnicos, que mereçam reconhecimento, mas não justificam a

inclusão como autor.

Referências: Devem ser atualizadas contendo, preferencialmente,

os trabalhos mais relevantes publicados, nos últimos

cinco anos, sobre o tema. Não deve conter trabalhos não referidos

no texto. Quando pertinente, é recomendável incluir trabalhos

publicados na RBO. As referências deverão ser numeradas

consecutivamente, na ordem em que são mencionadas no

texto e identificadas com algarismos arábicos. A apresentação

deverá seguir o formato denominado “Vancouver Style” , conforme

modelos abaixo. Os títulos dos periódicos deverão ser

abreviados de acordo com o estilo apresentado pela National

Library of Medicine, disponível na “List of Journal Indexed in

Index medicus” no endereço eletrônico: http://

www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=journals

Para todas as referências, citar todos os autores até seis. Quando

em número maior, citar os seis primeiros autores seguidos da

expressão et al.

Artigos de Periódicos:

Dahle N, Werner L, Fry L, Mamalis N. Localized, central optic

snowflake degeneration of a polymethyl methacrylate intraocular

lens: clinical report with pathological correlation. Arch

Ophthalmol. 2006;124(9):1350-3.

Arnarsson A, Sverrisson T, Stefansson E, Sigurdsson H, Sasaki

H, Sasaki K, et al. Risk factors for five-year incident age-related

macular degeneration: the Reykjavik Eye Study. Am J Ophthalmol.

2006;142(3):419-28.

Livros:

Yamane R. Semiologia ocular. 2a ed. Rio de Janeiro: Cultura

Médica; 2003.

Capítulos de Livro:

Oréfice F, Boratto LM. Biomicroscopia. In: Yamane R.

Semiologia ocular. 2ª ed. Rio de Janeiro:

Cultura Médica; 2003.

Dissertações e Teses:

Cronemberger S. Contribuição para o estudo de alguns aspectos

da aniridia [tese]. São Paulo: Universidade Federal de São

Paulo; 1990.

Publicações eletrônicas:

Herzog Neto G, Curi RLN. Características anatômicas das vias

lacrimais excretoras nos bloqueios funcionais ou síndrome de

Milder. Rev Bras Oftalmol [periódico na Internet]. 2003 [citado

2006 Jul 22];62(1):[cerca de 5p.]. Disponível em:


Tabelas e Figuras: A apresentação desse material deve ser em

preto e branco, em folhas separadas, com legendas e respectivas

numerações impressas ao pé de cada ilustração. No verso de

cada figura e tabela deve estar anotado o nome do manuscrito e

dos autores. Todas as tabelas e figuras também devem ser enviadas

em arquivo digital, as primeiras preferencialmente em arquivos

Microsoft Word(r)e as demais em arquivos Microsoft Excel(r),

Tiff ou JPG. As grandezas, unidades e símbolos utilizados nas

tabelas devem obedecer a nomenclatura nacional. Fotografias de

cirurgia e de biópsias onde foram utilizadas colorações e técnicas

especiais, serão consideradas para impressão colorida, sendo

o custo adicional de responsabilidade dos autores.

Legendas: Imprimir as legendas usando espaço duplo, acompanhando

as respectivas figuras (gráficos, fotografias e ilustrações)

e tabelas. Cada legenda deve ser numerada em algarismos

arábicos, correspondendo as suas citações no texto.

Abreviaturas e Siglas: Devem ser precedidas do nome completo

quando citadas pela primeira vez no texto ou nas legendas

das tabelas e figuras.

Se as ilustrações já tiverem sido publicadas, deverão vir acompanhadas

de autorização por escrito do autor ou editor, constando

a fonte de referência onde foi publicada.

O texto deve ser impresso em computador, em espaço duplo,

papel branco, no formato 210mm x 297mm ou A4, em páginas

separadas e numeradas, com margens de 3cm e com letras de

tamanho que facilite a leitura (recomendamos as de nº 14). O

original deve ser encaminhado em uma via, acompanhado de

CD, com versão do manuscrito, com respectivas ilustrações,

digitado no programa “Word for Windows 6.0.

A Revista Brasileira de Oftalmologia reserva o direito de não

aceitar para avaliação os artigos que não preencham os critérios

acima formulados.

* Nota importante: A “Revista Brasileira de Oftalmologia” em

apoio às políticas para registro de ensaios clínicos da Organização

Mundial de Saúde (OMS) e do Intemational Committee of

Medical Joumal Editors (ICMJE), reconhecendo a importância

dessas iniciativas para o registro e divulgação internacional de

informação sobre estudos clínicos, em acesso somente aceitará

para publicação, a partir de 2008, os artigos de pesquisas

clínicas que tenham recebido um número de identificação em

um dos Registros de Ensaios Clínicos validados pelos critérios

estabelecidos pela OMS e ICMJE, disponível no endereço: http:/

/clinicaltrials.gov ou no site do Pubmed, no item

.

O número de identificação deverá ser registrado abaixo do

resumo.

Os trabalhos poderão ser submetidos pelos Correios ou pela

Internet.

a) Internet: submissão pelo site - “rbo.emnuvens.com.br/rbo”

b) Correios: Revista Brasileira de Oftalmologia

Rua São Salvador, 107 - Laranjeiras

CEP 22231-170 - Rio de Janeiro - RJ


422

Revista

Brasileira de

Oftalmologia

Declaração dos Autores (É necessária a assinatura de todos os autores)

Em consideração ao fato de que a Sociedade Brasileira de Oftalmologia está interessada em editar o manuscrito a ela

encaminhado pelo(s) o(s) autor(es) abaixo subscrito(s), transfere(m) a partir da presente data todos os direitos autorais para a

Sociedade Brasileira de Oftalmologia em caso de publicação pela Revista Brasileira de Oftalmologia do manuscrito.............................................................

. Os direitos autorais compreendem qualquer e todas as formas de publicação, tais como na

mídia eletrônica, por exemplo. O(s) autor (es) declara (m) que o manuscrito não contém, até onde é de conhecimento do(s)

mesmo(s), nenhum material difamatório ou ilegal, que infrinja a legislação brasileira de direitos autorais.

Certificam que, dentro da área de especialidade, participaram cientemente deste estudo para assumir a responsabilidade por

ele e aceitar suas conclusões.

Certificam que, com a presente carta, descartam qualquer possível conflito financeiro ou de interesse que possa ter com o

assunto tratado nesse manuscrito.

Título do Manuscrito___________________________________________________________________________

Nome dos Autores_______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Minha assinatura abaixo indica minha total concordância com as três declarações acima.

Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________


Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________





Nov-Dez - Sociedade Brasileira de Oftalmologia

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