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Taquicardia supraventricular revertida por manobra vagal: relato de ...

Taquicardia supraventricular revertida por manobra vagal: relato de ...

Pediatria (São Paulo)

Pediatria (São Paulo) 2005;27(2):133-7 Taquicardia supraventricular Paulo RLP, et al. Abstract Objective: to describe a case of supraventricular paroxysmal tachycardia (TSVP) reverted through vagal maneuver. Case report: a four-year-old girl presented TSVP episodes since the first month of life. She was being followed-up at a cardiology center, were the occasional escapes were treated. During one episode, the family sought medical attention at the pediatric emergency room complaining of fever and abdominal pain with onset the previous day. At physical exam the positive findings were axillary temperature 38 o C, cardiac frequency 200 bpm with a systolic murmur 2+/6+ and pharyngeal hyperemia. After reducing the fever the child maintained the tachycardia, and ECG showed a supraventricular tachycardia with a frequency of 240 bpm. Reversion was achieved by vagal maneuver placing an ice bag over the child’s face. The maneuver was successful after the second attempt, when an atrial rhythm was established, at 120 bpm. The girl was discharged after 24 hours; she continues to present escapes once a week despite using amiodarone and propanolol. Ablation of the arrhythmogenic focus has been scheduled through cardiac catheterism. Conclusion: the emergency room pediatrician should be able to recognize the clinical and ECG profiles of TSVP and proceed with vagal maneuver while soliciting attendance by the cardiologist. Keywords: Tachycardia supraventricular. Valsava maneuver. Child. Resumen Objetivo: describir un episodio de taquicardia paroxística supraventricular (TSVP) revertido por maniobra vagal. Relato de caso: una niña de 4 años presentaba episodios de TSVP desde el primero mes de vida. Era acompañada en servicio de cardiología con escapes ocasionales tratados en este servicio. En uno de los episodios, buscó servicio pediátrico de urgencia, con fiebre y dolor abdominal, con duración de un día. Al examen físico inicial los datos positivos fueron temperatura axilar de 38 o C, FC = 200 bpm con sopro sistólico 2+/6+ hiperemia de orofaringe. Después de reducción de la fiebre la niña mantenía taquicardia; el ECG evidenció taquicardia supraventricular con frecuencia de 240 bpm. La reversión fue tentada a través del estímulo vagal, siendo colocada una bolsa de hielo sobre el rostro de la paciente. La maniobra tubo suceso en la segunda tentativa, con restablecimiento del ritmo sinusal, con frecuencia de 120 bpm. La niña tuvo alta después de 24 horas; continua presentando escapes una vez por semana, usando amiodarona y propanolol. Está programada la operación del foco de arritmia, por cateterismo. Conclusión: el reconocimiento clínico y electrocardiografico de la TSVP está en la mano del pediatra del pronto socorro, que debe realizar la maniobra vagal, en cuanto se solicita asistencia del cardiologista. Palabras clave: Taquicardia supraventricular. Maniobra de Valsalva. Niño. Introdução A taquicardia é um achado freqüente do pediatra no exame clínico, e geralmente não tem maior relevância, pois constitui uma taquicardia sinusal (TS) 1 . Esta corresponde à adaptação cardíaca frente ao aumento do metabolismo corpóreo por dor, febre, desidratação, medo ou qualquer outro agravo. Porém, nas mesmas circunstâncias, algumas poucas crianças podem apresentar a taquicardia supraventricular paroxística (TSVP), que é a arritmia com comprometimento cardiovascular mais comum durante a infância 2-4 . Ao pediatra cabe diferenciar estas duas taquicardias, e encaminhar o tratamento dos casos com TSVP. Esse diagnóstico pode constituir uma emergência, pois a TSVP pode originar um quadro hemodinâmico instável, em que podem ocorrer a insuficiência cardíaca, má perfusão tecidual, alteração do nível de consciência, hipotensão, choque e morte do paciente. No presente relato descreve-se um caso de TSVP que foi diagnosticado e tratado por pediatra. 136

Taquicardia supraventricular Paulo RLP, et al. Pediatria (São Paulo) 2005;27(2):133-7 Relato de caso RV, sexo feminino, 4 anos e 1 mês, era acompanhada em serviço cardiológico desde os 25 dias de vida, por ter apresentado quadro de cianose, taquipnéia e taquicardia com repercussão hemodinâmica. Realizado eletrocardiograma que revelou uma taquicardia supraventricular. Não respondeu à cardioversão elétrica. Ficou internada na UTI por 28 dias, recebendo amiodarona e propanolol, com reversão do quadro. Recebeu alta com diagnóstico de taquicardia supraventricular sendo encaminhada para seguimento ambulatorial. Durante o acompanhamento, em uso de propanolol e amiodarona, apresentou uma freqüência de dois episódios por ano de taquicardia supraventricular, sem repercussão hemodinâmica ou necessidade de procura de serviço de emergência. As crises ficaram mais freqüentes quando o propanolol foi descontinuado. Deu entrada no Pronto Atendimento do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo, no dia sete de dezembro de 2004 à noite. Apresentara febre de 39 o C no dia anterior e dor abdominal. Negava diarréia, vômitos ou tosse. A acompanhante referia que a paciente estava usando apenas amiodarona. Ao exame físico inicial os dados positivos foram: temperatura axilar de 38 o C, FC = 200 bpm com sopro sistólico 2+/6+ e hiperemia de orofaringe. Foi ministrada dipirona e realizado banho com água morna no intuito de reduzir a temperatura. Após a redução da febre a criança mantinha taquicardia, sendo solicitado um eletrocardiograma. O exame evidenciou taquicardia supraventricular com frequência de 240 bpm (figura 1). A reversão do ritmo foi tentada através de estímulo vagal, sendo aplicado um saco de gelo sobre o rosto da paciente. A manobra obteve sucesso na segunda tentativa e houve reestabelecimento do ritmo sinusal, com frequência cardíaca de 120 bpm (figura 2). A criança permaneceu sob observação na retaguarda do Pronto Atendimento, recebendo alta após 24 horas. Neste mesmo dia foi enviada ao serviço cardiológico, onde foi reintroduzido o propanolol. A paciente apresenta escapes de aproximadamente uma vez por semana, em uso de amiodarona - 10 mg/kg/dia e propanolol - 1 mg/kg/dia, com reversão espontânea. Devido à freqüência e intensidade dos escapes, o serviço cardiológico optou pela imediata programação de ablação do foco arritmogênico por cateterismo. Discussão Uma primeira dificuldade pediátrica em casos como o do presente relato é diferenciar a TSVP da taquicardia sinusal 1,3 . Os fatores desencadeantes são os mesmos – febre, desidratação ou dor. O início abrupto da TSVP pode ser indicativo para o diagnóstico da arritmia, porém é de difícil percepção no pequeno lactente choroso. No caso em foco o antecedente de outros episódios e do seguimento cardiológico esclareceram completamente a etiologia do quadro taquicárdico. Uma vez aventada a hipótese de arritmia cardíaca, o eletrocardiograma define o diagnóstico. Na TSVP a onda P geralmente não é identificada, sendo por vezes negativa, nas derivações II, III e AVF. Outro aspecto peculiar é a regularidade da elevada freqüência, que não muda com estimulações, originando um intervalo R-R fixo. Em mais de 90% das crianças com TSVP o Figura 1 - ECG com FC=240 bat/min – diagnóstico de taquicardia supra-ventricular 137

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