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Reabilitação pós-cirúrgica <strong>do</strong> <strong>ombro</strong><br />
MARCO ANTONIO CASTRO VEADO 1 , WALACE FLÓRA 2<br />
RESUMO<br />
Os autores apresentam um programa de reabilitação<br />
aplica<strong>do</strong> nas cirurgias <strong>do</strong> <strong>ombro</strong>, de forma individualizada<br />
para os diferentes procedimentos cirúrgicos. Esse programa<br />
caracteriza-se por encaminhamento precoce à fisioterapia,<br />
<strong>com</strong> mobilização articular passiva iniciada logo<br />
após o ato cirúrgico, seguida de exercícios isométricos,<br />
ativos e proprioceptivos, e finalmente exercícios ativo-resisti<strong>do</strong>s.<br />
Os resulta<strong>do</strong>s têm si<strong>do</strong> mais satisfatórios, <strong>com</strong><br />
redução <strong>do</strong> tempo de reabilitação, diminuição da incidência<br />
de rigidez articular e maior participação <strong>do</strong> paciente.<br />
O presente artigo é uma <strong>com</strong>unicação provisória, pois terá<br />
um follow-up de <strong>do</strong>is anos, para que sejam testa<strong>do</strong>s os<br />
equívocos, ainda não detecta<strong>do</strong>s, e/ou os limites <strong>do</strong> protocolo<br />
proposto.<br />
SUMMARY<br />
Post-surgical rehabilitation of the shoulder<br />
The authors present a rehabilitation program to be used<br />
in shoulder surgery as an individual basis, in different surgical<br />
procedures. The program is based on early start of physiotherapeutic<br />
treatment, with passive articular movements<br />
being introduced immediately after surgery, followed by<br />
isometrical, active and proprioceptive exercises. Eventually<br />
dynamic resistance exercises are used. The results have been<br />
satisfactory, with a reduction of the rehabilitation time, a<br />
reduction of articular stiffness, and a better participation of<br />
the patient. This paper is a previous <strong>com</strong>munication because<br />
there is less than 2 years of follow-up. Afterwards, the pitfalls<br />
will be checked, as well as the limits of the proposed<br />
program.<br />
1. Prof. da Clín. de Ortop. e Traumatol. <strong>do</strong> Hosp. Univ. São José, da Fac. de<br />
Ciências Médicas de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG; Ortop. <strong>do</strong> Hosp.<br />
Mater Dei, Belo Horizonte, MG.<br />
2. Prof. Assist. de Fisioter. <strong>do</strong> Hosp. Univ. São José e <strong>do</strong> Ambulat, Central,<br />
da Fac. de Ciências Médicas de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG.<br />
Rev Bras Ortop - Vol. 29, Nº 9- Setembro, 1994<br />
O PROGRAMA DE REABILITAÇÃO<br />
O <strong>ombro</strong> é uma estrutura capaz de realizar movimentos<br />
de mais de 180 graus em alguns planos, graças aos movimentos<br />
coordena<strong>do</strong>s das várias articulações que o <strong>com</strong>põem,<br />
e possui a maior liberdade de movimento <strong>do</strong> corpo humano.<br />
Por essa razão, alguns preferem a denominação de <strong>com</strong>plexo<br />
<strong>do</strong> <strong>ombro</strong> (3) , para se referirem às articulações verdadeiras (glenumeral,<br />
acromioclavicular e esternoclavicular) e mecanismos<br />
articulares (escapulotorácico, subacromial e bicipital).<br />
Qualquer distúrbio em uma dessas articulações, ou nesses<br />
mecanismos de deslizamento, pode afetar a coordenação rítmica,<br />
acarretan<strong>do</strong> prejuízos a toda a cintura escapular (4) .<br />
O <strong>ombro</strong> está sujeito à rápida instalação de um quadro<br />
de rigidez e atrofia muscular no perío<strong>do</strong> pós-operatório. É<br />
um <strong>com</strong>plexo articular que precisa constantemente equilibrar<br />
duas forças aparentemente in<strong>com</strong>patíveis (3) : mobilidade<br />
e estabilidade.<br />
Com o volume cirúrgico crescente em nosso serviço,<br />
deparamo-nos <strong>com</strong> o problema da demora no tempo de recuperação<br />
<strong>do</strong>s pacientes opera<strong>do</strong>s. Apesar da correta prescrição<br />
<strong>do</strong>s exercícios pós-operatórios, o encaminhamento à fisioterapia<br />
se fazia tardiamente e ainda havia um hiato de<br />
tempo consideravelmente grande até a admissão no Serviço<br />
de Fisioterapia, devi<strong>do</strong> à grande demanda existente.<br />
Outro fator agravante é a tendência <strong>do</strong>s pacientes, mesmo<br />
que previamente orienta<strong>do</strong>s, a não realizar movimentos<br />
<strong>com</strong> o membro opera<strong>do</strong> e a mantê-lo junto ao corpo. Isto<br />
ocorre particularmente <strong>com</strong> os de meia-idade, os mais i<strong>do</strong>sos<br />
e aqueles psicologicamente deprimi<strong>do</strong>s.<br />
Com o objetivo de prevenir a instalação de uma capsulite<br />
adesiva, que sabemos pode ocorrer em poucas semanas após<br />
a cirurgia, e promover mais rapidamente a reabilitação, passamos<br />
a a<strong>do</strong>tar um programa de tratamento que conta desde<br />
o início <strong>com</strong> a participação efetiva <strong>do</strong> fisioterapeuta.<br />
O programa a<strong>do</strong>ta<strong>do</strong> só se tornou factível devi<strong>do</strong> ao bom<br />
entrosamento existente entre o fisioterapeuta e o cirurgião.<br />
As informações passadas pelo médico ao fisioterapeuta acerca<br />
<strong>do</strong> ato cirúrgico e aquelas que recebe dele a respeito de<br />
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M.A.C. VEADO & W. FLÓRA<br />
Fig. 1<br />
Movimentos<br />
pendulares em<br />
decúbito ventral<br />
Fig. 3 – Rotação externa passiva <strong>com</strong><br />
o uso de bastão<br />
Fig. 4 – Exercício isométrico<br />
de rotação externa<br />
Fig. 2<br />
Elevação passiva<br />
em decúbito <strong>do</strong>rsal<br />
to<strong>do</strong> o processo de tratamento fisioterápico contribuem sobremaneira<br />
para o sucesso.<br />
O paciente interna-se um dia antes <strong>do</strong> previsto para a<br />
operação e recebe a visita <strong>do</strong> fisioterapeuta, que lhe ensina<br />
os exercícios a serem realiza<strong>do</strong>s no perío<strong>do</strong> de hospitalização<br />
e presta esclarecimentos adicionais sobre o processo de reabilitação<br />
a que se submeterá posteriormente. Em muitos casos,<br />
o paciente já esta familiariza<strong>do</strong> <strong>com</strong> as técnicas fisioterápicas,<br />
pois já terá cumpri<strong>do</strong> longo perío<strong>do</strong> de tratamento<br />
antes da cirurgia, <strong>com</strong>o é <strong>com</strong>um nos casos de síndrome <strong>do</strong><br />
impacto graus I e II e nas instabilidades atraumáticas (11) .<br />
Cerca de <strong>do</strong>ze horas após o ato cirúrgico, além da visita<br />
<strong>do</strong> cirurgião, o paciente tem a presença <strong>do</strong> fisioterapeuta,<br />
que inicia o trabalho de reabilitação. A tipóia é retirada e são<br />
aplicadas <strong>com</strong>pressas de gelo por 20 a 30 minutos, seguin<strong>do</strong>se<br />
exercícios ativos de flexoextensão de cotovelo e punho e<br />
elevação anterior passiva <strong>do</strong> membro, em duas sessões diárias.<br />
A participação <strong>do</strong> paciente é de fundamental importância<br />
na realização das técnicas auto-assistidas de mobilização.<br />
A elevação anterior passiva é sempre realizada nos primeiros<br />
dias <strong>com</strong> o paciente em decúbito <strong>do</strong>rsal e <strong>com</strong> o cotovelo<br />
fleti<strong>do</strong>, pois dessa maneira diminui-se o braço de alavanca<br />
e pode-se contar <strong>com</strong> a colaboração da gravidade a<br />
partir de 90 graus, dan<strong>do</strong> mais segurança ao paciente, facilitan<strong>do</strong><br />
assim o movimento (4) . Os exercícios pendulares em<br />
662<br />
decúbito ventral ou de pé são de grande valia para aliviar a<br />
<strong>do</strong>r, através <strong>do</strong> relaxamento por tração das estruturas envolvidas,<br />
permitin<strong>do</strong> mobilidade articular mais precocemente (3)<br />
(fig. 1).<br />
Os exercícios passivos são instituí<strong>do</strong>s precocemente visan<strong>do</strong><br />
manutenção e/ou restauração da mobilidade (5,9) .<br />
Exercícios devem ser vistos <strong>com</strong>o potencialmente nocivos,<br />
bem <strong>com</strong>o de grande utilidade na reabilitação <strong>do</strong> <strong>ombro</strong>,<br />
dependen<strong>do</strong> de <strong>com</strong>o são prescritos, deven<strong>do</strong>-se portanto<br />
utilizá-los <strong>com</strong> bastante cautela.<br />
Removi<strong>do</strong> o dreno, estan<strong>do</strong> o paciente bem instruí<strong>do</strong> em<br />
relação aos exercícios autopassivos, e <strong>com</strong> elevação anterior<br />
de amplitude em torno de 120 graus e rotação neutra, é dada<br />
alta hospitalar. Isso ocorre, em geral, em 48 horas (figs. 2 e<br />
3), exceto aos submeti<strong>do</strong>s a artroplastia, que permanecem<br />
mais tempo interna<strong>do</strong>s.<br />
Após a alta hospitalar, o paciente já terá seu lugar garanti<strong>do</strong><br />
no Serviço de Fisioterapia, quan<strong>do</strong> dará continuidade<br />
imediatamente ao trabalho inicia<strong>do</strong> no hospital, sempre a<strong>com</strong>panha<strong>do</strong><br />
pelo monitor de <strong>ombro</strong> e supervisiona<strong>do</strong> pelo fisioterapeuta.<br />
Preceden<strong>do</strong> a mobilização passiva, o programa<br />
terapêutico terá a cada sessão exercícios de relaxamento da<br />
cintura escapular e alongamento <strong>do</strong> trapézio, visan<strong>do</strong> manter<br />
o ritmo escapulotorácico e o abaixamento <strong>do</strong> <strong>ombro</strong> (7) .<br />
O programa terapêutico será acresci<strong>do</strong> de exercícios<br />
isométricos leves, logo na lª semana, dependen<strong>do</strong> <strong>do</strong> procedimento<br />
cirúrgico (3,12) . Essa conduta, além de prevenir atrofia<br />
muscular e dar aporte sensorial proprioceptivo, aumenta<br />
a força muscular sem movimento articular, eliminan<strong>do</strong> o agravamento<br />
<strong>do</strong>s sintomas pela atividade dinâmica (3) (fig. 4).<br />
Nos reparos <strong>do</strong> manguito rota<strong>do</strong>r, evitamos exercícios<br />
isométricos para os rota<strong>do</strong>res externos e abdutores, até por<br />
volta da 6ª semana, tempo aproxima<strong>do</strong> de cicatrização <strong>do</strong>s<br />
tendões (11) .<br />
Rev Bras Ortop - Vol 29, N° 9- Setembro, 1994
REABILITAÇÃO PÓS-CIRÚRGICA DO OMBRO<br />
Nas capsuloplastias para<br />
as instabilidades, os isométricos<br />
para abdutores e<br />
rota<strong>do</strong>res externos são inicia<strong>do</strong>s<br />
precocemente, sen<strong>do</strong><br />
que, para os rota<strong>do</strong>res internos,<br />
somente após a 4ª semana.<br />
Vale ressaltar que a<br />
mobilização passiva, nestes<br />
casos, só pode ultrapassar<br />
45 graus de abdução e 20<br />
graus de rotação externa<br />
após a 6ª semana (9) . Nas instabilidades<br />
multidirecionais,<br />
os exercícios de fortalecimento<br />
são prescritos<br />
<strong>com</strong> cautela, <strong>com</strong>eçan<strong>do</strong> somente<br />
aos três meses <strong>com</strong><br />
exercícios isométricos leves<br />
(6,8) .<br />
Nas artroplastias parciais<br />
pós-fratura <strong>com</strong>inutiva<br />
<strong>do</strong> colo <strong>do</strong> úmero, permi-<br />
Fig. 5 – Elevação passiva <strong>com</strong> o cotovelo<br />
estendi<strong>do</strong>, em posição ortostática<br />
timos isométricos suaves para o deltóide e manguito. A rotação<br />
externa passiva deve ser lenta e delicada, respeitan<strong>do</strong> o<br />
limite dita<strong>do</strong> no ato cirúrgico. Movimentação ativa nunca<br />
deve iniciar-se antes da 8 a semana, tempo mínimo exigi<strong>do</strong><br />
para a consolidação das tuberosidades na região metafisária<br />
<strong>do</strong> úmero proximal.<br />
Nos casos em que o paciente não for capaz sequer de<br />
realizar contrações isométricas, um recurso terapêutico coadjuvante<br />
muito útil será a estimulação elétrica mioexcitante,<br />
cuja utilização dar-se-á pelo perío<strong>do</strong> estritamente necessário<br />
para que ele consiga contrair voluntariamente, o que ocorre<br />
após quatro a cinco aplicações.<br />
Na seqüência <strong>do</strong> processo de reabilitação <strong>do</strong> paciente<br />
opera<strong>do</strong>, haverá maior <strong>com</strong>plexidade na realização <strong>do</strong>s exercícios<br />
j<br />
por volta <strong>do</strong> 10° dia. Estan<strong>do</strong> o paciente mais confiante<br />
e <strong>com</strong> menos <strong>do</strong>r, poderá fazer o exercício de elevação<br />
anterior passiva <strong>com</strong> o cotovelo estendi<strong>do</strong>. Por volta <strong>do</strong> 15°<br />
dia, já senta<strong>do</strong> ou de pé, deverá fazer esse mesmo exercício<br />
em plano paralelo ou inclina<strong>do</strong> (fig. 5).<br />
A <strong>do</strong>r é um parâmetro da maior importância no segmento<br />
<strong>do</strong> processo de reabilitação. Sua continuidade deve ser<br />
reavaliada sempre que este sintoma reaparecer ou agravarse.<br />
Rev Bras Ortop – Vol. 29, N° 9 – Setembro, 1994<br />
Fig. 6 – Exercícios<br />
de resistência<br />
dinâmica <strong>com</strong> o uso<br />
de tensor elástico.<br />
Os rota<strong>do</strong>res<br />
externos, rota<strong>do</strong>res<br />
internos, deltóide<br />
anterior e lateral,<br />
bíceps e trapézio<br />
são reabilita<strong>do</strong>s.<br />
O gelo deve ser continuamente usa<strong>do</strong> durante to<strong>do</strong> o processo<br />
de reabilitação, antes e após os exercícios, por seus<br />
efeitos analgésicos e principalmente antiinflamatórios, prevenin<strong>do</strong><br />
aderências secundárias à presença de edema.<br />
A associação de calor profun<strong>do</strong> (ultra-som) e massagens<br />
é de grande valia para manter a cicatriz cirúrgica móvel e<br />
in<strong>do</strong>lor. Diatermia de ondas curtas ou microondas geralmente<br />
são aplicadas sobre <strong>ombro</strong>s que persistem difusa e inespecificamente<br />
<strong>do</strong>lorosos, mas somente após a 3ª semana, quan<strong>do</strong><br />
já houve redução <strong>do</strong> edema.<br />
Outra medida analgésica usada rotineiramente é a<br />
estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS), que precede<br />
o início de todas as seções de tratamento, enquanto houver<br />
sintoma de <strong>do</strong>r.<br />
A programação terapêutica deve ser seguida no <strong>do</strong>micílio<br />
pelo paciente, que fará uso de gelo e exercícios leves, de<br />
curta duração e pouca repetição, algumas vezes ao dia.<br />
Nas acromioplastias, interrompemos o uso da tipóia por<br />
volta da 3ª semana, quan<strong>do</strong> permitimos a movimentação ativa<br />
global leve <strong>do</strong> <strong>ombro</strong>, exceto nos casos em que não conseguimos<br />
uma sutura segura <strong>do</strong> deltóide no acrômio. A<strong>do</strong>tamos<br />
conduta semelhante nas luxações acromioclaviculares.<br />
Por volta da 6ª semana, nas acromioplastias, e, mais tarde<br />
ainda (8ª a 10ª semanas), nos reparos de manguito, artroplastias,<br />
capsuloplastias anteriores e osteossínteses <strong>do</strong> úmero<br />
proximal, introduzimos exercicios de resistência dinâmica<br />
<strong>com</strong> o tensor elástico. Visam enfatizar o balanço de forças<br />
objetivan<strong>do</strong> corrigir qualquer diferença biomecânica existente<br />
(8) (fig. 6). Ressaltamos que nas instabilidades multidirecionais<br />
os exercícios <strong>com</strong> tensor elástico só são introduzi<strong>do</strong>s<br />
após seis meses. Nesse momento, o paciente deve estar<br />
sem <strong>do</strong>r e <strong>com</strong> ADM <strong>com</strong>pleta ou quase <strong>com</strong>pleta. Utilizamos<br />
esquema de exercícios de baixa tensão e número modera<strong>do</strong><br />
de repetições (5) . A elevação gradual da tensão aumentan<strong>do</strong><br />
primeiramente a distância <strong>do</strong> braço de alavanca e posteriormente<br />
a largura <strong>do</strong> tensor tem por objetivo ganhar, progressiva<br />
e lentamente, resistência muscular, preparan<strong>do</strong> o<br />
paciente para retornar às atividades rotineiras.<br />
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M.A.C. VEADO & W. FLÓRA<br />
Mobilização passiva e alongamentos da cintura escapular<br />
devem sempre preceder os exercícios ativos resisti<strong>do</strong>s,<br />
pois contribuem para a manutenção da ADM e de flexibilidade<br />
(2,5) (fig. 7).<br />
Os mecanismos de lesão, durante o exercício ativo, devem<br />
ser preveni<strong>do</strong>s, evitan<strong>do</strong>-se produzir isquemia da zona<br />
crítica <strong>do</strong> tendão <strong>do</strong> supra-espinhoso durante a adução extrema,<br />
ou reproduzir inadvertidamente os mecanismos de impacto<br />
durante a abdução (10) . Com a posição de partida sempre<br />
de 15 graus de flexão-abdução, o arco de movimento<br />
ideal para trabalho ativo esta entre 15 e 75 graus, tanto para<br />
elevação anterior, quanto para abdução. A progressão segue<br />
uma seqüência que <strong>com</strong>eça <strong>com</strong> os rota<strong>do</strong>res, avança para os<br />
flexores e termina <strong>com</strong> abdutores e adutores, que são realiza<strong>do</strong>s<br />
em outros planos de movimento que têm tendência a<br />
estressar o manguito (1) . Os músculos escapulotorácicos são<br />
subseqüentemente solicita<strong>do</strong>s para promover um balanço de<br />
força e ativação sincronizada.<br />
Um <strong>com</strong>ponente importante de nossa rotina de reabilitação<br />
pós-cirúrgica <strong>do</strong> <strong>ombro</strong> é a estimulação proprioceptiva.<br />
Ela contribui sobremaneira para a conscientização <strong>do</strong> movimento<br />
e <strong>do</strong> esquema corporal, ao mesmo tempo que dá o<br />
aporte sensorial necessário à proteção articular (5) . Sua introdução<br />
faz-se simultaneamente ao início da movimentação<br />
ativa, através <strong>do</strong> uso de bolas (fig. 8), e segue até que esteja<br />
restabeleci<strong>do</strong> o equilíbrio de forças, ao final <strong>do</strong> processo de<br />
reabilitação.<br />
Fig. 7 – Exercícios de alongamento da<br />
cintura escapular<br />
Fig. 8 – Exercício de estimulação<br />
proprioceptiva<br />
CONCLUSÃO<br />
O êxito <strong>do</strong>s procedimentos cirúrgicos <strong>do</strong> <strong>ombro</strong> deve-se<br />
a quatro princípios básicos:<br />
1) Escolha cuida<strong>do</strong>sa <strong>do</strong> paciente, que deve estar bastante<br />
motiva<strong>do</strong> e cooperativo;<br />
2) Esclarecimentos ao paciente, pela equipe interdisciplinar,<br />
quanto ao seu prognóstico e tempo de reabilitação.<br />
3) Técnica apurada, entrosamento entre o cirurgião e o<br />
fisioterapeuta e um início precoce <strong>do</strong> processo de reabilitação;<br />
4) Reavaliações constantes e a curtos perío<strong>do</strong>s, pelo cirurgião.<br />
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