ficha de investigação confidencial de óbito materno - Secretaria da ...

I – DADOS PESSOAIS
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
INSTITUTO DE SAÚDE DO PARANÁ
COMITÊ ESTADUAL DE MORTALIDADE MATERNA
FICHA DE INVESTIGAÇÃO CONFIDENCIAL DE ÓBITO MATERNO
1 - NOME: 2 - IDADE:
3 - ENDEREÇO:
4 - MUNICÍPIO: 5 - RS:
6 - ZONA: ( ) RURAL ( ) URBANA
7 - ESTADO CIVIL: ( ) SOLTEIRA ( ) CASADA ( ) VIÚVA ( ) SEPARADA ( ) IGNORADA
8 - RAÇA: ( ) BRANCA ( ) PRETA ( ) PARDA ( ) AMARELA ( ) IGNORADA
9 - ESCOLARIDADE: ANOS COMPLETOS
10 - OCUPAÇÃO DA FALECIDA:
11 - OCUPAÇÃO DO CÔNJUGE:
12 - RENDA FAMILIAR MENSAL (EM SALÁRIOS MÍNIMOS):
13 - Nº DE PESSOAS COM RESIDÊNCIA FIXA NO DOMICÍLIO:
II – ANTECEDENTES E FATORES DE RISCO
14 – DATA DO PARTO OU ABORTO ANTERIOR: _______/_______/_______
15 – INTERVALO ENTRE ÚLTIMO PARTO/ABORTO E INÍCIO DA GESTAÇÃO ATUAL (ANOS OU MESES)
16- HISTÓRIA OBSTÉTRICA:
Aborto
16.2
Vive
m 16.8
Gesta
s 16.1
OBSERVAÇÕES:
1 - NUNCA DEIXAR CAMPOS EM BRANCO
2 - GESTA ( INCLUIR GESTAÇÃO ATUAL)
3 - COLOCAR “00” NO CAMPO ESPECÍFICO ABORTO, TIPO DE PARTO ETC, QUANDO NÃO TIVER OCORRIDO
4 - COLOCAR “99” NO CAMPO ESPECÍFICO QUANDO NÃO OBTIVER O DADO
17 - MÉTODO CONTRACEPTIVO QUE PREDOMINOU ENTRE ESTA E A ÚLTIMA GRAVIDEZ
( ) NÃO USAVA ( ) ANTICONCEPCIONAL HORMONAL ( ) LAQUEADURA/VASECTOMIA
( ) DIU ( ) GELÉIA, CREME ESPERMATICIDA ( ) DIAFRAGMA VAGINAL
( ) PRESERVATIVOS ( ) NATURAL(BILLINGS, TABELA) ( ) IGNORADO
( ) OUTRO:
18 - COMPLICAÇÕES NAS GESTAÇÕES ANTERIORES:
( ) SIM ( ) NÃO ( ) PRIMIGESTA ( ) IGNORADO
QUAIS:
( ) TOXEMIA / ECLÂMPSIA ( ) HEMORRAGIAS ( ) DIABETES MELLITUS ( ) HIPERTENSÃO
( ) INFECÇÃO URINÁRIA ( ) CARDIOPATIA ( ) RECÉM-NATO PRÉ-TERMO
( ) OUTROS:
Partos
16.3
Vaginais
16.4
Cesárea
s 16.5
Nascido
s Vivos
16.6
Nascido
s Mortos
Morreram na 1ª
semana 16.9
Morreram após a 1ª
semana e antes do 1 ano de
vida 16.10
19 - NO PARECER DO COMITÊ REGIONAL TRATAVA-SE DE GESTANTE DE RISCO ( ) SIM ( ) NÃO ( ) IGNORADO
16.7

III – DADOS DO PRÉ-NATAL
20 – PRÉ-NATAL: ( ) REALIZADO ( ) NÃO REALIZADO ( ) SEM INFORMAÇÃO
21 – D.U.M. ____/____/____ 21 – D.P.P. ____/____/____
22 – SEMANA DE GESTAÇÃO NA PRIMEIRA CONSULTA: SEMANAS
23 – NÚMERO DE CONSULTAS DE PRÉ-NATAL: CONSULTAS
24 – SEMANA DE GESTAÇÃO NA ÚLTIMA CONSULTA: SEMANAS
25 – LOCAL DO PRÉ-NATAL:
( ) CONVENIADOS/CREDENCIADOS SUS ( ) CONSULTÓRIO PARTICULAR
( ) REDE PÚBLICA MUNICIPAL ( ) IGNORADO
( ) REDE PÚBLICA ESTADUAL ( ) OUTROS:
26 – FATORES DE RISCO NA GESTAÇÃO ATUAL
( ) NÃO IDENTIFICADO
( ) DESNUTRIÇÃO
( ) OBESIDADE
( ) TABACO USADO DURANTE A GESTAÇÃO QUANTOS CIGARROS/DIA
( ) ÁLCOOL USADO DURANTE A GESTAÇÃO QUANTAS VEZES/SEMANA
( ) USO DE MEDICAMENTOS QUAL:
( ) OUTROS QUAIS:
27 – COMPLICAÇÕES NA GESTAÇÃO ATUAL
( ) SEM COMPLICAÇÕES ( ) DIABETES
( ) HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA ( ) INFECÇÃO URINÁRIA
( ) CARDIOPATIA ( ) PRÉ-ECLÂMPSIA
( ) HEMORRAGIA ( ) IGNORADO
( ) OUTROS:
COPIAR DADOS DA CARTEIRA OU FICHA DE PRÉ-NATAL
DATA
SEM ANA DE
GESTAÇÃO
PESO PA AU BCF EDEMA
APRESEN-
TAÇÃO
INTERCORRÊNCIAS/
TERAPÊUTICA
EXAMES LABORATORIAIS NO PRÉ-NATAL
EXAME DATAS/RESULTADOS EXAME DATA/RESULTADOS
TIPO SANGÜÍNEO
HEMOGLOBINA
V D R L
URINA I
CIT. ONCÓTICA
GLICEMIA
TOXOPLASMOSE
HBSAG
HIV
OUTROS
VACINAÇÃO ANTITETÂNICA COMPLETA: ( ) SIM ( ) NÃO ( ) SEM INFORMAÇÃO
( ) OUTROS:
PRÉ-NATAL FOI ADEQUADO: ( ) SIM ( ) NÃO
( ) NÃO REALIZADO ( ) SEM INFORMAÇÃO

IV – DADOS DO PARTO OU ABORTO
28 – A GESTAÇÃO EVOLUIU PARA
( ) PARTO ( ) ABORTO ( ) NENHUM ( ) IGNORADO
29 – LOCAL DO PARTO OU ABORTO
( ) DOMICÍLIO ( ) CASA DA PARTEIRA ( ) CONSULTÓRIO PARTICULAR
( ) HOSPITAL ( ) NÃO OCORREU ( ) IGNORADO
( ) OUTRO:
30 – DATA DA ADMISSÃO NO HOSPITAL: ____/____/____ HORA: ____:____
31 – DATA DA ALTA: ____/____/____
32 – MOTIVO DA INTERNAÇÃO:
33 – DATA DO PARTO/ABORTO: ____/____/____ HORA: ____:____
34 – IDADE GESTACIONAL POR OCASIÃO DO PARTO/ABORTO: SEMANAS
35 – TIPO DE ABORTO:
( ) NÃO OCORREU ABORTO ( ) INDUZIDO (RAZÕES MÉDICAS)
( ) ESPONTÂNEO ( ) INDUZIDO (OUTRAS RAZÕES)
( ) IGNORADO
36 – PROCEDIMENTO USADO NO ABORTO:
( ) NÃO OCORREU ABORTO ( ) SUCÇÃO ( ) ABORTO ESPONTÂNEO COMPLETO
( ) MICRO-CESÁREA ( ) CURETAGEM ( ) DROGAS(OCITOCINA, PROSTAGLANDINA)
( ) IGNORADO
37 – TIPO DE PARTO
( ) NÃO OCORREU PARTO ( ) VAGINAL FÓRCEPS ( ) CESÁREA
( ) VAGINAL ESPONTÂNEO ( ) VAGINAL PÉLVICO ( ) IGNORADO
38 – INDICAÇÃO DA CESÁREA NO PRONTUÁRIO
( ) CESÁREA ANTERIOR ( ) ELETIVA
( ) DESPROPORÇÃO CÉFALO-PÉLVICA ( ) PATOLOGIAS MATERNAS
( ) DISTÓCIA DE APRESENTAÇÃO QUAL:
( ) SOFRIMENTO FETAL ( ) LAQUEADURA
( ) OUTRA ( ) IGNORADO
39 - INDICAÇÃO DA CESÁREA SEGUNDO PARECER DO COMITÊ:
40 – COMPLICAÇÕES DO TRABALHO DE PARTO E/OU PERÍODO EXPULSIVO
( ) PLACENTA PRÉVIA ( ) DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA
( ) ECLÂMPSIA ( ) TRABALHO DE PARTO PROLONGADO
( ) PRÉ- ECLÂMPSIA ( ) AMNIORREXE PREMATURA
( ) SANGRAMENTO ( ) PROLAPSO DE CORDÃO
( ) OUTRA ( ) IGNORADO
QUAL
41 – QUEM ATENDEU O PROCESSO OBSTÉTRICO/CIRÚRGICO:
( ) OBSTETRA ( ) CLÍNICO GERAL ( ) ENFERMEIRA
( ) PARTEIRA ( ) IGNORADO ( ) OUTRO:

DADOS DE ANESTESIA
42 – TIPO DE ANESTESIA:
( ) NÃO REALIZOU ( ) PERIDURAL ( ) RAQUIDIANA ( ) NÃO OBTEVE O DADO
( ) LOCO-REGIONAL ( ) GERAL ( ) SEDAÇÃO
43 – OUTROS DADOS SOBRE A ANESTESIA
VIA:
DROGAS USADAS:
DURAÇÃO:
DOSE:
QUEM REALIZOU: ( ) CLINICO GERAL ( ) OBSTETRA ( ) ANESTESISTA ( ) OUTRO
44 – INDUÇÃO DO PARTO: CONDUÇÃO DO PARTO:
( ) NÃO ( ) SIM DURAÇÃO: HORAS ( ) NÃO OBTEVE O DADO
INDICAÇÃO:
DROGAS USADAS:
DOSE:
45 – RECEBEU TRANSFUSÃO DE SANGUE: ( ) SIM ( ) NÃO ( ) NÃO OBTEVE O DADO
46 – TRANSFUSÃO EM TEMPO OPORTUNO: ( ) SIM ( ) NÃO ( ) NÃO OBTEVE O DADO
47 – DIFICULDADE PARA OBTENÇÃO DO SANGUE: ( ) SIM ( ) NÃO ( ) NÃO OBTEVE O DADO
ESPECIFICAR:
EXAMES COMPLEMETARES E DADOS VITAIS NA ADMISÃO HOSPITALAR:
EVOLUÇÃO:
TRATAMENTO:
V– DADOS DO RECÉM NASCIDO
COMPLICAÇÕES DOS RECÉM-NATOS
1º RECÉM-NATO 2º RECÉM-NATO (PARA GRAVIDEZ GEMELAR)
( ) VIVO
( ) NATIMORTO ANTEPARTO
( ) NATIMORTO INTRAPARTO
( ) NATIMORTO IGNORADO
( ) NÃO OBTEVE DADO
( ) VIVO
( ) NATIMORTO ANTEPARTO
( ) NATIMORTO INTRAPARTO
( ) NATIMORTO IGNORADO
( ) NÃO OBTEVE DADO
APGAR
1º MINUTO 5º MINUTO 1º MINUTO 5º MINUTO
PESO
PESO

VI – DADOS DO PUERPÉRIO IMEDIATO (ATÉ 42 DIAS)
52 – COMPLICAÇÕES DO PUERPÉRIO: ( ) SIM ( ) NÃO ( ) IGNORADO
QUAIS:
( ) INFECÇÃO PUERPERAL
( ) OUTRAS: ( Especificar )
VII – DADOS DO PUERPÉRIO TARDIO (43º ATÉ 01 ANO)
53 – COMPLICAÇÕES DO PUERPÉRIO: ( ) SIM ( ) NÃO ( ) IGNORADO
QUAIS:
( ) INFECÇÃO PUERPERAL
( ) OUTRAS: ( Especificar )
VIII – DADOS DO ÓBITO
54 – DATA : ____/____/____ HORA: ____:____
55 - LOCAL DE OCORRÊNCIA:
( ) HOSPITAL ( ) DOMICÍLIO ( ) VIA PÚBLICA ( ) IGNORADO
( ) OUTRO:
56 - HOSPITAL MUNICÍPIO RS
57 - TRANSFERIDA DE OUTRO HOSPITAL OU SERVIÇO: ( ) NÃO ( ) SIM ( ) IGNORADO
QUAL:
58 - MOMENTO DO ÓBITO:
( ) GESTAÇÃO ( ) EXPULSÃO ( ) PÓS - EXPULSÃO ( ) IGNORADO
59 - FOI REALIZADA NECRÓPSIA: ( ) SIM ( ) NÃO ( ) IGNORADO
RESULTADO:
60 -CAUSA DO ÓBITO NO ATESTADO MÉDICO ORIGINAL:
PARTE 1
PARTE 2
A
B
C
CID

IX – CLASSIFICAÇÃO DO ÓBITO
61 - CAUSA BÁSICA DO ÓBITO APÓS INVESTIGAÇÃO:
CID
CID
PARECER CRMM
PARECER CEMM
62 – TIPO DE ÓBITO MATERNO :
( ) OBSTÉTRICO DIRETO ( ) NÃO OBSTÉTRICO ( ) IGNORADO
( ) OBSTÉTRICO INDIRETO ( ) ÓBITO MATERNO TARDIO ( ) DESCARTADO POR:
63 – ÓBITO MATERNO:
( ) DECLARADO ( ) IGNORADO
( ) NÃO DECLARADO
64 – ÓBITO EVITÁVEL:
( ) SIM ( ) NÃO ( ) INCONCLUSIVO ( ) IGNORADO
65 - ÓBITO EVITÁVEL POR MEDIDAS:
( ) SOCIAIS (ESPECIFICAR)
( ) EDUCATIVAS (ESPECIFICAR)
( ) ASSISTÊNCIA MÉDICA (ESPECIFICAR)
( ) ASSISTÊNCIA HOSPITALAR (ESPECIFICAR)
( ) INCONCLUSIVA
( ) NENHUMA
( ) IGNORADA
66 - RESPONSÁVEL PELO ÓBITO:
( ) PACIENTE ( ) ASSISTÊNCIA MÉDICA
( ) ASSISTÊNCIA HOSPITALAR ( ) SOCIAL
( ) INEVITÁVEL ( ) INCONCLUSIVO
( ) IGNORADA
67 - NOME(S) COMPLETO(S) DO(S) INVESTIGADOR(ES):
68 - DATA DA INVESTIGAÇÃO: ____/____/____
OBSERVAÇÕES FINAIS DO COMITÊ REGIONAL