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Artigo

Aspectos Legais para Abertura de Laboratórios de Análises

Clínicas e Responsabilidade Técnica dos Exames

Adriana Antônia da Cruz Furini 1 , Margarete Teresa Gottardo de Almeida 2

1 - Centro Universitário de Rio Preto – Unirp

2 - Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto – Famerp

Resumo

Summary

Aspectos legais para abertura de laboratórios de análises

clínicas e responsabilidade técnica dos exames

A presente revisão pretende fornecer informações sobre as

condições e os aspectos legais estabelecidos para abertura de

laboratórios de análises clínicas. As informações são ampliadas

nas especificações de normas, legislações para instalações, organização,

funcionamento e procedimentos operacionais padrão,

para que um panorama global possa ser apreciado pelo leitor

quanto à abrangência deste tema. Destacam-se também aspectos

como a responsabilidade legal e ética dos resultados dos exames

laboratoriais, de acordo com os respectivos Conselhos Regionais

de Farmácia, Medicina, Biologia e Biomedicina. A atuação dos

laboratórios de análises clínicas é ferramenta de real suporte técnico

aos diagnósticos médicos, favorecendo o direcionamento das

ações voltadas para a saúde, o bem-estar e qualidade de vida.

Legal aspects established for the opening of clinical

analysis laboratory and technical responsibility

of the tests

This literature revision provides information about conditions

and legal aspects established for the opening of Clinical

Analysis Laboratory. That information are amplified on rules

and legislations specifications for installation, organization

and functioning procedures, so a global panorama can be appreciate

by reader about the embrace for this theme. This text

also approach, the ethical and legal responsibilities concerning

the results of the laboratory exams, according to the respective

professional councils. The activation of these Clinical Analysis

Laboratories is an instrument of real technical support to medicals

diagnostics, supporting the direction actions by the health and

for a quality of live.

Palavras-chave: Laboratório de análises clínicas, procedimentos

operacionais padrões, diagnósticos

Keywords: Clinical analysis laboratory, standards operational

procedures, diagnostics

Introdução

A

s condições e aspectos legais

estabelecidos para a

abertura de um laboratório

de análises clínicas e a responsabilidade

legal e ética dos resultados dos

exames possuem nítida importância,

devido a serem encontradas escassas

bibliografias sobre o assunto na

revisão da literatura.

A responsabilidade legal e ética

dos resultados dos exames é conferida

a médicos, biólogos, biomédicos

e farmacêuticos-bioquímicos, de

acordo com seus respectivos Conselhos,

que estabelecem condições

para atividade do profissional.

A excelência em exames laboratoriais

é adquirida dentro de

conceitos e postulados estritamente

científicos, através de rigorosos controles

de qualidade dos processos,

equipe profissional altamente treinada

através de cursos, palestras e

congressos, equipamentos de última

geração e melhoria contínua dos

métodos de trabalho.

As exigências legais para abertura

de laboratórios de análises

contribuem para excelência de

exames laboratoriais, na medida

em que Decretos-Lei devem ser

seguidos igualmente por todos os

estabelecimentos para certificações

e acreditações, num processo contí-

194

NewsLab - edição 89 - 2008


nuo de aperfeiçoamento pela busca

de qualidade.

O objetivo desta revisão bibliográfica

é especificar as condições e

aspectos legais estabelecidos para

abertura de um laboratório de análises

clínicas; abrangendo também

a responsabilidade legal e ética dos

resultados dos exames.

Descrição do serviço

Recorrendo às orientações de

Oliveira (2006), laboratório é qualquer

estrutura que realiza exames

complementares em amostras provenientes

de seres vivos para fins

preventivos, diagnósticos, prognósticos

e de monitorização na preservação

da vida.

A abrangência deste serviço é

compatível com a classificação dada

a cada tipo de laboratório.

Os laboratórios são classificados

em: laboratório de ensino destinado

para fins didáticos e treinamento; e

em laboratório clínico de Patologia,

Análises Clínicas, Anatomia, Citopatologia,

Microbiologia, Micologia,

Virologia, Parasitologia, Imunologia,

Bioquímica, Toxicologia, Urinálise,

Endocrinologia, Radiobioensaios,

Histocompatibilidade, Citogenética,

Hematologia, Imunohematologia,

Genética Clínica, Biologia Molecular

(Oliveira, 2006).

Normas para licenciamento de um

laboratório de análises clínicas

No licenciamento de laboratórios

de análises clínicas, segundo a Portaria

nº. 1884 de 11 de novembro

de 1994, todos os projetos de estabelecimento

direcionados à área de

saúde deverão ser elaborados em

conformidades com códigos, leis

e normas pertinentes ao assunto;

quer na esfera Municipal, Estadual

ou Federal (Oliveira, 2006).

De acordo com o Decreto-Lei

nº. 217/99 (1999), do Ministério

da Saúde, os laboratórios devem

observar vários requisitos quanto

às instalações, organização e

funcionamento, contribuindo para

garantia de qualidade técnica e assistencial

destes estabelecimentos.

O citado Decreto-Lei orienta quanto

ao pedido de licenciamento de um

laboratório de análises clínicas, o

qual deve ser efetuado mediante

um requerimento dirigido ao Ministério

da Saúde.

No referido requerimento deve

constar a denominação social ou

nome e elementos identificativos do

requerente, indicações da sede ou

residência, identidade, número fiscal

dos contribuintes, localização da unidade

e sua designação, identificação

da direção técnica e do serviço que

se propõe a prestar.

Conforme o artigo 12º do Decreto-Lei

nº. 217/99, o requerimento

ainda deve ser acompanhado de certidão

atualizada do registro comercial,

relação detalhada do pessoal

e respectivo mapa, certificados de

habilitações literárias dos profissionais;

progresso funcional, memória

descritiva e projeto de instalações

em que o laboratório deve funcionar

assinado por técnico habilitado, impresso

de licença de funcionamento

de modelo normatizado e projeto de

regularidade interna.

A licença de funcionamento é

atribuída mediante idoneidade do

requerente e do diretor técnico e

demais profissionais da saúde, qualidade

de instalações, equipamentos e

organização.

A atribuição da licença de funcionamento

é precedida de vistorias pela

Comissão de Verificação Técnica (CVT).

Efetuada a vistoria, o processo deve ser

informado ao diretor geral da saúde.

Instalações

S e g u n d o o D e c r e t o - L e i n º .

217/99, do Ministério da Saúde, a

atividade laboratorial deve ser realizada

em áreas exclusivamente destinadas

a esse fim; os laboratórios

de análises clínicas podem mediante

autorização do ministro da saúde

instalar postos para a colheita de

produtos biológicos em local externo

ao estabelecimento.

As instalações dos laboratórios

de análises clínicas devem ter, no

conjunto, uma dimensão mínima de

120 m 2 , incluindo zona de circulação;

recepção de produtos, setor de

atendimento de pacientes, arquivos

de resultados, sala de espera com

instalações sanitárias, salas de

colheita, zona de lavagem e esterilização

de materiais, área para

execução de análises (Decreto-Lei

nº. 217/99).

De acordo com a Comissão Interna

de Prevenção de Acidentes

(CIPA), artigo 170, as edificações

devem obedecer aos requisitos que

garantam segurança aos que nela

trabalham. O artigo 171 estabelece

que os locais de trabalho devam ter

no mínimo 3 metros de pé direito,

assim considerados altura livre do

piso do teto, podendo ser reduzido

esse mínimo desde que atendidas

condições de iluminação e conforto

térmico compatíveis com a natureza

do trabalho.

Conforme o artigo 172 da CIPA,

os pisos dos locais de trabalho não

deverão apresentar saliências nem

depressões que prejudiquem a circulação

de pessoas ou a movimentação

de materiais.

O artigo 174 da CIPA estabelece

que as escadas, paredes, rampas de

acesso, passarelas, pisos e corredores

devam ser mantidos em estados

de conservações e limpeza.

196

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Segundo Oliveira (2006) os

laboratórios de análises clínicas

deverão ter um programa básico de

instalações elétricas, onde constem

a localização e características da

rede pública de fornecimento de

energia elétrica, tensão local do

fornecimento de energia elétrica,

entrada, transformação, medição e

distribuição de energia.

O sistema de proteção contra

descargas atmosféricas, localização

e característica da rede pública de

telefonia, descrição do sistema de

geração de energia de emergência

(baterias de geradores) e descrição

do sistema de alarme contra incêndio

devem ser documentados e

conhecidos (Oliveira, 2006).

O artigo 175 da CIPA estabelece

que os locais de trabalho devam

ter iluminação adequada, natural

ou artificial, sendo uniformemente

distribuída, geral e difusa a fim de

evitar reflexos incômodos, sombras

e contrastes excessivos.

Para Oliveira (2006), as instalações

hidráulicas deverão ser

desenvolvidas de acordo com um

programa básico, composto pela

localização da rede pública de fornecimento

de água, indicação de poço

artesiano, descrição do sistema de

abastecimento de água e combate a

incêndio, localização da rede pública

de fornecimento de gás combustível

e gás engarrafado e localização da

rede pública de esgoto.

Os laboratórios devem cumprir

as normas do Decreto-Lei 217/99

quanto às instalações técnicas e

equipamentos adequados, pois devem

contribuir e ter capacidade para

assegurar a qualidade técnica dos

exames. As instalações técnicas e

equipamentos abrangem instalações

elétricas, climatização, desinfecção e

esterilização de materiais, gestão de

resíduos, equipamentos frigoríficos, clínica, exames complementares,

rede de distribuição de água e segurança

contra incêndio.

a exercer. O exame médico deve ser

aptidão física e mental para função

renovado de seis em seis meses nas

A Comissão Interna de Prevenção

de Acidentes (CIPA) e o uso anualmente nos demais casos e na

atividades e operações insalubres e

de equipamentos especiais cessação do contrato de trabalho.

De acordo com a CIPA (NR5, O estabelecimento deve possuir

2004), as empresas privadas e material necessário à prestação de

públicas que possuem empregados primeiros socorros médicos.

regidos pela consolidação das leis do Os laboratórios onde se manuseiam

produtos tóxicos, irritantes ou

trabalho ficam obrigadas a manter

uma comissão de riscos no ambiente

de trabalho, solicitando medidas emergência, pois trata de exigências

corrosivos devem possuir ducha de

para reduzí-los ou neutralizá-los, presentes no Decreto-Lei 217/99.

orientando os trabalhadores quanto As doenças profissionais e produzidas

em virtude das condições

à prevenção de acidentes.

O artigo 166 referente às medidas especiais de trabalho, comprovadas

preventivas da medicina do trabalho de objetivos de suspeita, devem ser

estabelece o exame médico obrigatório,

onde compreenderá investigação 196 da CIPA. A empresa é obrigada

notificadas, de acordo com o artigo

Tabela 1. Ambientes do laboratório

Unidade/Ambiente

Dimensão

Urinálise 10,0 m 2

Bioquímica Enzimologia 15,0 m 2

Virologia Imuno/Sorologia 15,0 m 2

Parasitologia Clínica 10,0 m 2

Hematologia/Coagulação 15,0 m 2

Reprodução Humana 10,0 m 2

Microbiologia Clínica 15,0 m 2

Micologia Clínica 10,0 m 2

Biologia Molecular 10,0 m 2

Recepção e Coleta 60,0 m 2

Triagem de Material 15,0 m 2

Lavagem e Esterilização 10,0 m 2

Emissão de Laudos 10,0 m 2

Sala de Coordenação 15,0 m 2

Fonte: Prof. Carlos Jorge Rocha de Oliveira. Gestão Laboratorial p.12

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a fornecer aos empregados, gratuitamente,

equipamento de proteção

individual adequado ao risco de acidentes

e danos à saúde dos mesmos,

segundo o artigo 166 da CIPA.

A CIPA é obrigatória para empresas

que possuam empregados com

vínculo de emprego (NR5, 2004).

Para os servidores públicos, devido

à falta de regulamentação constitucional,

não é definido a quem cabe

regulamentar questões de segurança

para essa categoria.

Ambientes do laboratório

A existência ou não de um determinado

ambiente depende da execução

da atividade correspondente.

Na avaliação do projeto aceitam-se

variações de até 5% nas dimensões

dos ambientes, principalmente

para modulações arquitetônicas e

estruturais, conforme ilustrado no

Apêndice A (Oliveira, 2006).

“Todos os ambientes estão sujeitos

à adequação das edificações

e do mobiliário urbano, à pessoa

deficiente, segundo a ABNT” (Oliveira,

2006).

Organização e funcionamento

• Regulamento interno

Em conformidade com o Decreto-

Lei nº. 217/99 do Ministério da

Saúde, os laboratórios de análises

clínicas devem dispor de um regulamento

interno definido pelo diretor

técnico, onde conste a identificação

do diretor técnico e do seu substituto,

bem como dos especialistas e

colaboradores da estrutura organizacional,

deveres gerais dos profissionais,

funções e competências

por grupos de profissionais; normas

de funcionamento, localização das

unidades de colheita e identificação

do pessoal que realiza a colheita de

material biológico; laboratórios com

os quais tem colaboração; normas

relativas aos utilizadores.

• Pessoal

Conforme o artigo 30 do Decreto-

Lei nº. 217/99, os laboratórios de

análises clínicas devem dispor no

exercício de suas atividades, de especialistas

habilitados e de pessoal

técnico com formação adequada,

de acordo com os exames executados.

Em princípio o laboratório

de análises clínicas deve dispor de

pelo menos um especialista inscrito

para cada seis técnicos, em tempo

completo. A administração por via

endovenosa de drogas para avaliações

analíticas, as punções arteriais,

medulares e as biopsias somente

poderão ser executadas por médicos

ou sob vigilância médica.

Esse decreto ainda informa que

laboratórios que utilizam radioisótopos

para realização de análises

devem dispor de pessoal devidamente

habilitado na área e segurança

radiológica.

• Identificação

Por força do citado Decreto-Lei

(217/99), os laboratórios devem ser

identificados em tabuleta exterior

com indicação do nome e habilitação

profissional do diretor técnico. Os

postos de colheita devem ser identificados

em tabuleta exterior com

a indicação e a localização do laboratório

de que dependem e do respectivo

diretor técnico, mencionando

suas habilitações profissionais.

• Informações aos pacientes

O horário de funcionamento e a

licença de autorização de funcionamento

devem ser afixados em local

visível e acessível aos pacientes, e

a tabela de preços deve estar obrigatoriamente

disponível à consulta

pelos utilizadores. Trata-se de respeito

ao público e de norma presente

no Decreto- Lei 217/99.

As normas também se estendem

a detalhes, como a disposição de

livro de reclamações de modelo

normatizado, insusceptível de ser

desvirtuado, com termo de abertura

datado e assinado pela Vigilância

Sanitária. Estas reclamações devem

ser enviadas mensalmente a este órgão,

as quais devem obter resposta

no prazo máximo de 30 dias.

• Transportes de produtos

biológicos

O acondicionamento e o transporte

de produtos biológicos para os

laboratórios de análises clínicas devem

ser efetuados em condições térmicas

e de estabilização adequadas,

em unidades de colheita, devendo

ser efetuado por pessoal qualificado,

sendo vedada a utilização de

transportes públicos. Os produtos

destinados a exames anatomopatológicos

devem ser transportados

em meios de fixação apropriados e

devidamente acondicionados em recipientes

destinados para esse fim;

estas orientações também estão

presentes no Decreto-Lei 217/99.

• Conservação de arquivo

As orientações governamentais

aos laboratórios de análises clínicas

quanto à manutenção de dados é a

de que devem conservar, por qualquer

processo, pelo menos durante

cinco anos seus arquivos, sem prejuízo

de outros prazos que venham

a ser estabelecidos pelo Ministério

da Saúde.

De acordo com situações específicas

devem ser conservados

documentos tais como resultados

nominativos dos exames analíticos

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ealizados, resultados dos programas

de garantia de qualidade, resultado

das vistorias da Vigilância Sanitária,

contrato celebrado com a empresa

coletora dos resíduos, acordos relativos

à aquisição de equipamentos e

reagentes; protocolos de colaboração

com outros laboratórios.

Procedimentos Operacionais

Padrão

Os procedimentos operacionais

escritos definem como realizar a

atividade laboratorial em toda a sua

extensão, sendo exigidos por todos

os regulamentos existentes das

Boas Práticas Laboratoriais (BPL).

Estes procedimentos escritos são

para diversas atividades de rotina

envolvidas na realização de tarefas

a serem cumpridas.

Constituem os Procedimentos

Operacionais Padrões (POPs) instruções

aprovadas pela gerência e ou

orientadores de ensino, necessários

ao cientista para desempenhar sua

atividade e efetuar ação corretiva,

caso ocorra algo errado, em locais

múltiplos por diversos cientistas.

Os POPs devem ser redigidos de tal

forma que seja suficientemente geral

para permitir a utilização de técnicas

familiares para cada cientista e/ou

pesquisador (Oliveira, 2006).

Para elaboração dos POPs, podem

ser utilizados como suplemento livros

textos, artigos, fichas, resumos

e literatura técnica. Os sumários

destes podem ser usados como referência

nas bancadas para orientação

dos profissionais.

Certificação

Segundo Oliveira (2006), as empresas

buscam a certificação para

regulamentarem-se, normatizando

suas atividades e processos. Os

serviços ou processos certificados

recebem o selo da entidade Internacional

Organization for Standardization

- ISO, da qual o Brasil participa

por meio da Associação Brasileira de

Normas Técnicas (ABNT).

O processo de certificação demora

no mínimo seis meses, sendo

um processo contínuo, que começa

com uma auditoria inicial e semestralmente

os auditores fazem manutenção

para avaliar se o programa

está sendo cumprido rigorosamente.

O selo é recebido após serem cumpridos

todos os requisitos solicitados

pelas normas. A certificação pode

ser feita com auxílio de uma consultoria

(Oliveira, 2006).

Acreditação

De acordo com Oliveira (2006),

acreditação é um programa de

reconhecimento da competência

técnica dos laboratórios, através

do atendimento a requisitos préestabelecidos,

valiosos quando é

necessário comprovar boas práticas

a autoridades sanitárias, consumidores

e compradores de serviços.

Os programas nacionais de acreditação,

promovidos por sociedades

científicas, são denominados: Programa

de Acreditação de Laboratórios

Clínicos (PALC), da Sociedade

Brasileira de Patologia Clínica e

Departamento de Inspeção e Credenciamento

da Qualidade (DICQ)

da Sociedade Brasileira de Análises

Clínicas (SBAC).

Internacionalmente o credenciamento

pode ser pelo Colégio Americano

de Patologia (CAP).

Em todos os processos de acreditação

os programas são semelhantes.

Após a adequação das

exigências, o laboratório passa pelas

auditorias específicas, e atendendo

os requisitos, é concedido ou não o

certificado. A Acreditação é anual

devendo ser renovada sempre com

nova auditoria.

Controle de qualidade

O controle de qualidade, para Oliveira

(2006), visa à auto-avaliação,

capacitação técnica, identificação

de problemas e correções quando

necessárias nos ambientes de trabalho.

Os programas existentes são da

Sociedade Brasileira de Patologia

Clínica, sendo o Programa de Excelência

para Laboratórios Médicos

(PELM) e pela Sociedade Brasileira

de Análises Clínicas, o Programa Nacional

de Controle de Qualidade.

Os ensaios controlados devem

fazer parte da rotina do laboratório,

sendo realizados com a mesma metodologia

e equipamentos utilizados

nos exames dos clientes. O controle

de qualidade interna e externa é

complementar e um não substitui

o outro. O controle interno informa

o comportamento das análises dos

ensaios de todos os dias e o controle

externo fornece o quanto o laboratório

está de acordo segundo os outros

laboratórios.

A execução do programa é de

responsabilidade do pessoal interno

do laboratório, sendo que a instituição

provedora do programa se compromete

a fornecer o material para

teste. Os programas básicos são das

áreas de bioquímica, coagulação,

hormônios, drogas terapêuticas,

eletroforese de proteínas, gasometria,

imunologia e uroanálise

(Oliveira, 2006).

O laboratório clínico e a eliminação

de detritos perigosos e

infecciosos

A resolução nº. 283/12 de julho

de 2001, do Conselho Nacional do

Meio Ambiente - Conama refere-se

200

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ao tratamento e destinação final dos

resíduos dos serviços de saúde, com

vistas a preservar a saúde pública e

o meio ambiente. Para efeitos desta

resolução os resíduos de serviços

de saúde são aqueles provenientes

de qualquer unidade que execute

atividades de natureza médicoassistencial

humana ou animal e

aqueles provenientes de centros

de pesquisa, desenvolvimento ou

experimentação na área de Saúde

e Farmacologia.

O Plano de Gerenciamento de

Resíduos de Serviços de Saúde

PGRSS é um documento integrante

do processo de licenciamento

ambiental, baseado nos princípios

da não geração de resíduos e na

minimização de geração de resíduos,

contemplando os aspectos

referentes à geração, segregação,

acondicionamento, coleta, armazenamento,

transporte, tratamento e

disposição final, bem como proteção

a saúde pública. Esse plano deve ser

elaborado pelo gerador de resíduos,

de acordo com critérios estabelecidos

pelos Órgãos de Vigilância Sanitária

e Órgãos Ambientais, em suas

esferas Federal, Estadual e Municipal

(Resolução 283/2001).

A resolução 283/2001 do Conama

classifica os resíduos de serviços de

saúde em grupos A, B, C e D. Os

resíduos dos laboratórios de análises

clínicas estão no grupo A e C. No

grupo A estão resíduos que apresentam

risco potencial à saúde e ao

meio ambiente devido à presença de

materiais biológicos, como inóculos,

misturas de microrganismos e meios

de cultura provenientes de laboratório

de análises clínicas. Os resíduos

do grupo A devem ser submetidos a

processos de tratamento específicos,

de maneira a torná-los resíduos comuns

do Grupo D.

No grupo C estão rejeitos radionuclídeos,

provenientes de laboratórios

de análises clínicas, serviços

de medicina nuclear e radioterapia

que obedecerão às exigências definidas

pela Comissão Nacional de

Energia Nuclear – CNEN (Resolução

283/2001).

A Agência Americana de Proteção

ao Meio Ambiente, Envirommental

Protection Agency (EPA), iniciou

seus trabalhos em 1976, regulamentando

a manipulação e descarte de

detritos perigosos sob supervisão do

RCRA, Resource Conservation and

Recovery. De acordo com Sannazzaro

(1989), os detritos infecciosos

são definidos como espécimes

clínicos, culturas que contenham

microrganismos capazes de causar

doenças em humanos, elementos

contundentes que tiveram contato

com pacientes e/ou espécimes, pipetas

e tubos de coleta de sangue

descartáveis, frascos vazios e alguns

TIPO

Detritos microbiológicos

(culturas, etc.)

Sangue/produtos do

sangue

CDC

Infeccioso

Sim

casos carcaças e partes de animais

de laboratório.

Para este teórico nos Estados

Unidos, a Joint Comission Accreditation

of Hospitals (JCAGH) tem

influência nos cuidados com a saúde,

principalmente na administração de

detritos microbiológicos, sangue e

agulhas usadas. O College of American

Pathologist (CAP), para creditar

um laboratório exige que exista local

para depósito dos detritos infecciosos

e haja o cumprimento das regras

estabelecidas pelo E.P.A., e pelo

Center for Disease Control (CDC)

(Sannazzaro, 1989).

A Tabela 2 classifica os detritos

infecciosos segundo o Envirommental

Protection Agency e Center for

Disease Control (CDC), agências

americanas de proteção ao meio

ambiente.

Segundo a legislação americana,

recomenda-se que na coleta e

transporte de detritos infecciosos

Tabela 2. Classificação dos detritos infecciosos pelo EPA e CDC (*)

Detritos isolados de

doenças comunicáveis

Detritos patológicos

(materiais de autópsia)

Detritos de Espécimes de

Laboratórios

Sim

Sim

Sim

Não

EPA

Infeccioso

Sim

Sim

Sim

Sim

Opcional

Detritos Cirúrgicos Não Opcional

(*) CDC = US Center for Disease Control

EPA = US Environmental Protection Agency

Fonte: Sannazzaro. O laboratório clínico e a eliminação de detritos perigosos. p.64

202

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Tabela 3. Recomendações da EPA e CDC para detritos infecciosos

Tipo de Detrito EPA CDC

Material cortante/ou contundente Esterilização a vapor incineração Esterilização a vapor incineração

Microbiológico

Esterilização a vapor incineração

Desinfecção química

Esterilização a vapor incineração

Sangue e produtos do sangue Esterilização a vapor incineração-esgoto Esterilização a vapor Esgoto

Carcaça de animais ou partes Esterilização a vapor incineração N.A.**

Outros detritos Esterilização a vapor incineração N.A.**

** = N.A. = Não aplicável

Fonte: Sannazzaro. O laboratório clínico e a eliminação de detritos perigosos. P.66

sejam usados sacos plásticos vermelhos

grossos e resistentes, caixa

plástica em material rígido e resistente

para preservar os detritos

durante a estocagem e transporte.

Os materiais cortantes devem ser

coletados em saco vermelho rígidos,

à prova de furos, e os detritos

líquidos devem ser descartados

em recipientes selados. Todos os

recipientes devem estar gravados

de maneira visível as palavras “Detritos

Infecciosos e Detritos Perigosos”

(Sannazzaro, 1989).

A Tabela 3 ilustra as recomendações

do EPA e CDC para a destinação

final de detritos perigosos.

Responsabilidade legal dos

exames

Segundo a Sociedade Brasileira

de Análises Clínicas (SBAC), somente

o biomédico, o farmacêutico

especializado em análises clínicas e

o médico patologista clínico podem

exercer responsabilidades técnicas

em análises clínicas, fornecendo

laudos diagnósticos.

A Lei Municipal nº. 8.764, de 18

de agosto de 1978, impossibilitou

os farmacêuticos de assumirem

a chefia do serviço de Patologia

Clínica, pois destinou o cargo a

médicos, regularmente inscritos

no Conselho Regional de Medicina,

mas a chefia dos laboratórios de

análises clínicas não é privativa

de médicos. Segundo o Conselho

Regional de Medicina do Estado

de São Paulo - Cremesp (1983),

esses serviços, quer no âmbito do

poder público, quer na iniciativa

privada, poderão ser executados

pelos farmacêuticos-bioquímicos

devidamente inscritos no Conselho

Regional de Farmácia, estando inclusive

qualificados para o exercício

dos cargos de chefia ou direção.

De acordo com a Resolução

nº78, de 29 de abril de 2002 do

Conselho Federal de Biomedicina, o

biomédico poderá ser responsável

técnico em laboratório de análises

clínicas, desde que comprovada a

realização do estágio com duração

igual ou superior a quinhentas

horas em instituições oficiais ou

particulares, reconhecidas pelo

órgão competente no Ministério da

Educação ou em laboratório conveniado

com instituições de nível

superior, ou cursos de especialização

reconhecido pelo MEC. Exige-se

também que possua as disciplinas

de Patologia Clínica, Parasitologia,

Microbiologia, Imunologia, Hematologia,

Bioquímica, Banco de Sangue

e outras especialidades.

O profissional biomédico com

habilitação em análises clínicas tem

competência legal para assumir

e executar o processamento de

sangue, suas sorologias e exames

pré-transfusionais e é capacitado

legalmente para assumir chefias

técnicas, assessorias e direção

destas atividades.

A R e s o l u ç ã o n º . 0 1 2 d e

19/07/1993, do Conselho Regional

de Biologia, deliberou que o profissional

legalmente habilitado em

Ciências Biológicas poderá solicitar

aos Conselhos Regionais de Biologia

o Termo de Responsabilidade Técnica

em Análises Clínicas, desde que tenha

como experiência profissional estágio

supervisionado em análises clínicas

com duração mínima de 360 horas.

A Resolução 296/96 do Conselho

Federal de Farmácia normatiza o

exercício das análises clínicas pelo

farmacêutico- bioquímico.

Nos requerimentos para registros de

204

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laboratórios de análises clínicas, o mesmo

deverá ser registrado no conselho

que o profissional responsável esteja

inscrito, sendo este de Biomedicina, de

Medicina, de Farmácia e Biologia.

Em Portugal, o Estado reconhece

às ordens dos farmacêuticos e

dos médicos a competência para a

atribuição de títulos de especialistas

na área de análises. Somente estes

especialistas podem ser diretores de

laboratórios de análises clínicas.

Os títulos de especialistas atribuídos

pela Ordem dos Farmacêuticos

de Portugal (2003) exigem

do candidato aprovação no exame

realizado na Ordem, com provas

teóricas, práticas e análise de currículo,

perante um júri nacional constituído

por especialistas pertencentes

ao colégio da Especialidade em

Análises Clínicas da Ordem. Após

formação universitária de cinco

anos, deve seguir-se uma formação

especializada de pelo menos quatro

anos, realizada na Universidade e

em laboratórios hospitalares ou

privados reconhecidos.

Contudo, o título de especialista

obtido com esta formação não permite

aos farmacêuticos assumirem

a direção técnica dos laboratórios

privados, nem a chefia dos laboratórios

públicos, reservadas apenas

aos médicos que, por sua vez, estão

integrados nas carreiras médicas.

Discussão

O presente artigo apresentou-se

como um breve manual para consulta

em relação a normas para laboratórios

de análises clínicas. É importante

ressaltar que os tópicos apresentados

não pretendem esgotar as possibilidades

de consultas e avaliações nesta

temática e sim contribuir para revisão

bibliográfica. Novos estudos devem

ser desenvolvidos na presente temática

para que haja aprofundamento e

maior compreensão do assunto.

Correspondências para:

Adriana Antônia da Cruz Furini

adriana@unirpnet.com.br

Referências Bibliográficas

1.

2.

3.

4.

5.

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Brasil. Decreto – Lei n.217/99, de 15 de junho de 99/2000. Desenvolve o regime jurídico criado pelo Decreto – Lei nº. 19/93, no

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Sannazzaro CAC, Coelho LT, Lima VC et al. O laboratório clínico e a eliminação de detritos perigosos. Laes/Haes, 10(60): 60-67.

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Portugal. Ordem dos Farmacêuticos. Análises Clínicas. Disponível em: www.ordemfarmaceuticos.pt/frontffice/pager/defaultcatgory/.

Acesso em: 05 set. 2003.

206

NewsLab - edição 89 - 2008


Artigo

Avaliação do Conhecimento sobre Biossegurança em

Trabalhadores de Laboratórios de Análises Clínicas

Tatiana Barbaresco 1 , Jorge Luiz Freire Pinto 2 , Alexandre Luiz Affonso Fonseca 2 ,

Luciana Zambeli Caputo 2 , Juliana Pereira 2 , Fernando Luiz Affonso Fonseca 2,3

1 - Aluna do Curso de Especialização Lato Sensu em Análises Clínicas - IPESSP

2 - Professores do Curso de Especialização Lato Sensu em Análises Clínicas - IPESSP

3 - Professor do Curso de Ciências Farmacêuticas da FMABC, Chefe do Laboratório de Análises Clínicas da FMABC

Resumo

Summary

Avaliação do conhecimento sobre biossegurança em

trabalhadores de laboratórios de análises clínicas

Biossegurança ou segurança biológica refere-se à aplicação do

conhecimento, técnicas e equipamentos com finalidade de prevenir

a exposição do trabalhador, laboratório e ambiente a agentes potencialmente

infecciosos que possam ser seguramente manipulados e

contidos de forma segura. Este artigo trata-se de uma pesquisa com

trabalhadores da área da saúde, onde se submeteram a responder

um questionário referente a conhecimentos e práticas de biossegurança.

Percebe-se que muitos dos profissionais avaliados conhecem as

práticas e normas de biossegurança, porém nem sempre as utilizam

e outros não as utilizam corretamente.

Palavras-chave: Análises clínicas, risco ocupacional,

segurança biológica

Evaluation of the knowledge about biological security

among clinical laboratories workers

Biological security refers to the use of knowledge, techniques

and equipment to prevent the exposal of workers, laboratories

and environments to potentially infectious agents that can be

safely manipulated and contained. This article is based on a

questionnaire about biological security knowledge and procedures

that was answered by health care workers. It concludes

that most of the professionals know proper biological security,

but not often make correct use of them.

Keywords: Clinical analysis, occupational risk, biological

security

Introdução

No Brasil, a legislação de

Biossegurança foi criada em

1995 e, apesar da grande

incidência de doenças ocupacionais

em profissionais de saúde, englobava

apenas a tecnologia de engenharia

genética, estabelecendo os requisitos

para o manejo de organismos geneticamente

modificados (Funasa – Vigilância

Epidemiológica, 2001).

Biossegurança ou segurança biológica

refere-se à aplicação do conhecimento,

técnicas e equipamentos com

a finalidade de prevenir a exposição

do trabalhador, laboratório e ambiente

a agentes potencialmente infecciosos

ou biorriscos. Biossegurança define as

condições sobre as quais os agentes

infecciosos podem ser seguramente

manipulados e contidos de forma segura

(Mastroeni, 2006).

A lógica da construção do conceito

de biossegurança teve seu inicio

na década de 1970 na reunião de

Asilomar na Califórnia, onde a comunidade

científica iniciou a discussão

sobre os impactos da engenharia

genética na sociedade. Foi a primeira

vez que se discutiram os aspectos

de proteção aos pesquisadores e

demais profissionais envolvidos nas

áreas onde se realiza o projeto de

pesquisa. A partir daí o termo biossegurança,

vem, ao longo dos anos,

sofrendo alterações.

O foco de atenção voltava-se para

a saúde do trabalhador frente aos riscos

biológicos no ambiente ocupacional.

Já na década de 1980, a própria

OMS (WHO, 1993) incorporou a essa

definição os chamados riscos periféricos

presentes em ambientes laboratoriais

que trabalhavam com agentes

112

NewsLab - edição 89 - 2008


patogênicos para o homem, como os

riscos químicos, físicos, radioativos e

ergonômicos. Nos anos 1990, verificamos

que a definição de biossegurança

sofre mudanças significativas.

As infecções contraídas em um laboratório

têm sido descritas por meio

da história da microbiologia. Os relatórios

de microbiologia publicados

na virada do século descrevem casos

de tifo, cólera, mormo, brucelose e

tétano associados a laboratórios. Em

1941, Meyer e Eddie publicaram uma

pesquisa de 74 casos de brucelose

associados a laboratórios, ocorridos

nos Estados Unidos, e concluíram

que “a manipulação de culturas ou

espécimes ou ainda a inalação da

poeira contendo bactéria Brucella

é eminentemente perigosa para os

trabalhadores de um laboratório”.

Inúmeros casos foram atribuídos à

falta de cuidados ou a uma técnica

de manuseio ruim de materiais infecciosos

(Funasa – Vigilância Epidemiológica,

2001).

Em, 1949, Sulkim e Pike publicaram

a primeira de uma série de

pesquisas sobre infecções associadas

a laboratórios. Em 1951, Sulkim

e Pike publicaram a segunda de uma

série de pesquisas baseada em um

questionário a 5.000 laboratórios.

A brucelose era a infecção mais

freqüentemente encontrada nos relatórios

em relação às infecções contraídas

em um laboratório. O índice

total de mortalidade era de 3% e

somente 16% de todas as infecções

relatadas estavam associadas a um

acidente documentado. A maioria

destes estava relacionada ao uso

de pipetas, seringas e agulhas. Em

1974, Skinholj publicou os resultados

de uma pesquisa segundo a

qual os funcionários dos laboratórios

clínicos dinamarqueses apresentavam

uma alta incidência de hepatite

(2,3 casos ao ano por 1.000

funcionários), sete vezes maior que

a população em geral. A hepatite B

e a shigelose também eram conhecidas

por serem um contínuo risco

ocupacional (Costa, 2000).

Na opinião de especialistas que

discutem a biossegurança, o grande

problema não está nas tecnologias

disponíveis para eliminar ou minimizar

os riscos e, sim, no comportamento

dos profissionais (Caderno de Saúde

Pública, 2005).

Os trabalhadores que manipulam

agentes infecciosos devem receber

treinamento e atualizações constantes

em relação às técnicas de biossegurança.

Cada laboratório e/ou instituição

deve desenvolver seu próprio

manual de biossegurança, identificando

os riscos e procedimentos de

contorná-los, de forma a garantir a

segurança ao trabalhador, ambiente

e processo (Mastroeni, 2006)

Quando as práticas laboratoriais

padrões não forem suficientes para

controlar os perigos associados a um

agente ou a um procedimento laboratorial

em partículas, medidas adicionais

poderão ser necessárias. O diretor do

laboratório será o responsável pela

seleção das práticas adicionais de segurança

que devem estar relacionadas

aos riscos associados aos agentes ou

aos procedimentos (Funasa – Vigilância

Epidemiológica, 2001).

A equipe, as práticas de segurança

e as técnicas laboratoriais deverão

ser complementadas com um projeto

apropriado das instalações e

das características da arquitetura,

do equipamento de segurança e das

práticas de gerenciamento (Funasa –

Vigilância Epidemiológica, 2001). Os

equipamentos de segurança são considerados

barreiras primárias, visando

a proteger o trabalhador e o ambiente

laboratorial (Mastroeni, 2006).

Segundo o Ministério do Trabalho

e Emprego (MTE), na Norma Regulamentadora

6 (NR 6), da Portaria

3.214, considera-se Equipamento

de Proteção Individual (EPI) todo

dispositivo ou produto, de uso individual

utilizado pelo trabalhador,

destinado à proteção de riscos

suscetíveis de ameaçar a segurança

e a saúde no trabalho. Já os

equipamentos de proteção coletiva

(EPC), como o próprio nome sugere,

dizem respeito ao coletivo, devendo

proteger todos os trabalhadores expostos

a determinado risco (http://

www.fiocruz.br/biosseguranca/Bis/

bisbiogr.htm).

Conforme as atividades desenvolvidas

no laboratório, devem ser

disponíveis aos seguintes EPC: cabine

de segurança biológica, cabine

de segurança química, chuveiro de

emergência, lava-olhos, equipamento

de combate a incêndio e kit para

derramamento de produtos químicos.

Todos estes equipamentos devem

ser mantidos em boas condições de

funcionamento, sendo recomendado

um programa para inspeção periódica

(Mastroeni, 2006). As barreiras

secundárias nos laboratórios podem

incluir o isolamento da área de trabalho

para o acesso público, a disponibilidade

de uma dependência para

descontaminação (por exemplo, uma

autoclave) e as dependências para a

lavagem das mãos.

Existem quatro níveis de segurança

classificados conforme a atividade

e o microrganismo de maior risco

envolvido no trabalho (Oplustil, C.P;

et al. 2004). O nível de Biossegurança

1 é o de contenção laboratorial, que

se aplica aos laboratórios de ensino

básico, onde são manipulados os microrganismos

pertencentes a classe

de risco 1. Não é requerida nenhuma

característica de desenho, além de

114

NewsLab - edição 89 - 2008


um bom planejamento espacial e

funcional e a adoção de boas práticas

laboratoriais. O risco individual e para

a comunidade é ausente ou muito baixo,

ou seja, são microrganismos que

têm baixa probabilidade de provocar

infecções no homem ou em animais.

Exemplos: Bacillus subtilis. (http://

www.fiocruz.br/biosseguranca/Bis/

bisbiogr.htm).

O nível de Biossegurança 2 diz

respeito ao laboratório em contenção,

onde são manipulados microrganismos

da classe de risco 2. É

aplicado aos laboratórios clínicos ou

hospitalares de níveis primários de

diagnóstico, sendo necessário, além

da adoção das boas práticas, o uso

de barreiras físicas primárias (cabine

de segurança biológica e equipamentos

de proteção individual) e

secundárias (desenho e organização

do laboratório). O vírus da hepatite

B, o HIV, a salmonela e o Toxoplasma

spp. são exemplos de microrganismos

designados para esse nível de

contenção. O nível de Biossegurança

2 é adequando para qualquer trabalho

que envolva sangue humano,

líquidos corporais, tecidos ou linhagens

de células humanas primárias

em que a presença de um agente

infeccioso pode ser desconhecida.

Os perigos primários em relação aos

funcionários que trabalham com esses

agentes estão relacionados com

acidentes percutâneos das exposições

da membrana mucosa ou com

a ingestão de materiais infecciosos.

(http://www.fiocruz.br/biosseguranca/Bis/bisbiogr.htm).

O nível de Biossegurança 3 é

destinado ao trabalho com microrganismos

da classe de risco 3 ou para

manipulação de grandes volumes e

altas concentrações de microrganismos

da classe de risco 2. Para este

nível de contenção são requeridos

além dos itens referidos no nível 2,

desenho e construção laboratoriais

especiais. Deve ser mantido controle

rígido quanto à operação, inspeção e

manutenção das instalações e equipamentos

e o pessoal técnico deve

receber treinamento específico sobre

procedimentos de segurança para a

manipulação destes microrganismos

(http://www.fiocruz.br/biosseguranca/Bis/bisbiogr.htm).

O nível de Biossegurança 4, ou

laboratório de contenção máxima,

destina-se à manipulação de microrganismos

da classe de risco 4, onde

há o mais alto nível de contenção,

além de representar uma unidade

geográfica e funcionalmente independente

de outras áreas. Esses

laboratórios requerem, além dos

requisitos físicos e operacionais

dos níveis de contenção 1, 2 e 3,

barreiras de contenção (instalações,

desenho equipamentos de

proteção) e procedimentos especiais

de segurança. Os riscos primários

aos trabalhadores que manuseiam

agentes do nível de Biossegurança 4

incluem a exposição respiratória aos

aerossóis infecciosos, a exposição

da membrana mucosa e/ou da pele

lesionada às gotículas infecciosas e

a auto-inoculação.

O risco individual e para a comunidade

é elevado. São microrganismos

que representam sério risco para o

homem e para os animais, sendo

altamente patogênicos, de fácil propagação,

não existindo medidas profiláticas

ou terapêuticas. Exemplos:

Vírus Marburg e Vírus Ebola (http://

www.fiocruz.br/biosseguranca/Bis/

bisbiogr.htm).

Uma das atividades mais importantes

para manter a área física e os

equipamentos em condições adequadas

é a limpeza geral do laboratório.

A limpeza inclui o cuidado com as

superfícies e com o resíduo gerado

dentro do laboratório. A ação do desinfetante

depende da natureza do material

derramado e da superfície a ser

descontaminada. Materiais com alta

concentração de proteínas (sangue e

soro) podem inativar o desinfetante

(Oplustil, C.P; et al. 2004).

Sabe-se que existem normas regulatórias,

bem como classificações dos

níveis de segurança, porém percebemos

que nem todos os profissionais

atuantes em análises clínicas possuem

conhecimento ou ainda não são treinados

para evitarem riscos e posteriores

acidentes de trabalho. Dessa maneira,

o estudo teve como objetivo avaliar

o conhecimento de biossegurança

dos profissionais que atuam na área

técnica e administrativa em diferentes

laboratórios de análises clínicas da

cidade de São Paulo.

Materiais e Métodos

Foi desenvolvido um questionário

com 20 questões, pelas quais obtivemos

dados desde a formação do trabalhador

até conhecimentos básicos

e específicos sobre Biossegurança.

O questionário aplicado também foi

capaz de extrair conhecimento sobre

medidas a serem tomadas caso ocorra

um acidente de trabalho e a existência

de protocolo que evite acidentes

(Anexo 1).

Um total de 33 profissionais atuantes

em diferentes laboratórios de

análises clínicas distribuídos na cidade

de São Paulo foi entrevistado pela pesquisadora

(TB). A pesquisadora fazia

contato telefônico com os laboratórios

que foram escolhidos aleatoriamente

e agendava a entrevista. A entrevista

foi realizada no local de trabalho dos

entrevistados em sala fechada com

duração média de 30 minutos.

116

NewsLab - edição 89 - 2008


Resultados e

Discussão

Foram entrevistados 33 profissionais

da área laboratorial e administrativa,

dentre os quais possuíam as seguintes

formações: 36% biomédicos,

9% biólogos, 3% farmacêuticos e 52%

outros (auxiliares técnicos e técnicos

de laboratório). A avaliação consistiu

desde a ocorrência de acidentes no

local de trabalho até a classificação

do risco ocupacional.

Quando perguntados sobre a

ocorrência de acidente de trabalho,

30% dos entrevistados responderam

que já sofreram algum tipo de

acidente (Gráfico 1). Sendo estes

acidentes ocorrendo na sua maioria

das vezes no manuseio do material

no próprio laboratório (70% das

respostas), os outros 30% estão

distribuídos entre ambulatório e enfermaria

(no momento da coleta de

material biológico). Verificamos que

apesar do risco ser maior quando se

manuseia material perfucortante, o

número de acidentes é maior na fase

analítica de realização dos exames

laboratoriais. Isso ocorre muito provavelmente

pela ausência de cuidado

ou ainda ausência de protocolo de

manuseio de amostras nessa fase

do exame.

Verificamos também que quando

ocorre um acidente de trabalho, a sorologia

é realizada de imediato, porém

muitas vezes esse resultado não é

acompanhado e é negligenciado pelo

próprio acidentado. Isso se deve pela

ausência de protocolos de acidentes e

de desinfecção, que apesar de serem

exigidos, alguns laboratórios não os

possuem ocasionando em um aumento

do risco de exposição do trabalhador

e negligenciando o seu tratamento

frente a um problema adquirido no

local de trabalho (Gráficos 2 e 3).

Gráfico 1. Ocorrência de acidente de trabalho

Gráfico 2. Existência de protocolo de desinfecção em ambiente de trabalho

Gráfico 3. Protocolo de acidentes ocupacionais em ambiente de trabalho

118

NewsLab - edição 89 - 2008


Existem profissionais que não

tiveram orientação ao ingressar na

área técnica sobre a necessidade de

vacinação (6% dos entrevistados). A

carteira de vacinação deveria estar

completa, mas não é isto que ocorre

com os profissionais da área laboratorial,

conforme mostra o Gráfico

4. O gráfico nos mostra que 3% dos

entrevistados alegaram não saber a

informação perguntada.

Quando questionados se foram

submetidos corretamente à vacinação

contra hepatite B, verificamos

que muitos dos entrevistados foram

vacinados somente até a segunda

dose (15%). Porém, 3% relataram

verificação de soroconversão e

ainda dose extra para hepatite B

(Gráfico 5). Importante ressaltar

que todos que responderam quanto

ao conhecimento da soroconversão

pertenciam ao mesmo local de trabalho

com protocolo de vacinação

bem descrito.

Em termos de contaminação, a de

maior periculosidade destina-se à hepatite

desde que não se tenha a vacina

em dia e a soroconversão confirmada,

mas não se pode deixar de destacar

as outras patologias, conforme mostra

o Gráfico 6.

Referente ao uso de Equipamentos

de Proteção Individual (EPI), o que

seria de extrema obrigatoriedade

dentre do ambiente de trabalho e

exigido pelas normas de segurança,

9% dos entrevistados alegam não

utilizar estes equipamentos, os outros

91% que utilizam relacionaram os

equipamentos que são mais utilizados

(Gráfico 7).

Conforme os entrevistados, a classificação

de risco em seus ambientes

de trabalho é de alto risco (43%). O

Gráfico 8 mostra a distribuição referente

à classificação de risco. Interessantemente,

com esse dado verificamos

Gráfico 4. Conhecimento sobre a carteira de vacinação

Gráfico 5. Conhecimento sobre vacinação contra a hepatite B

Gráfico 6. Patologias com maior periculosidade

120

NewsLab - edição 89 - 2008


Gráfico 7. Distribuição dos tipos de EPI utilizados pelos entrevistados

Gráfico 8. Classificação do risco de trabalho pelos entrevistados

que o trabalhador possui consciência

em relação à exposição, porém não

possui preocupação em relação ao uso

dos equipamentos de proteção.

A conscientização para uma melhora

na biossegurança laboratorial não

depende somente dos profissionais

envolvidos, mas também das instituições,

dando-lhes boas condições de

trabalho e exigindo-os a segurança

necessária para uma boa prática laboratorial,

pois o risco existente em

laboratórios clínicos e suas dependências

é alto.

O caráter silencioso e a ausência

de evidências em acidentes com agentes

biológicos em laboratórios clínicos

podem contribuir para a não realização

de procedimentos estabelecidos.

As normas exigidas pelos órgãos

responsáveis de Biossegurança só

tendem a minimizar a possibilidade de

acidentes e ainda provêem subsídios

para agir de maneira objetiva frente

aos mesmos. Uma das alternativas

seriam os programas de conscientização

ao trabalhador com o objetivo de

explicar os riscos a que está exposto

e como ele pode evitar esses riscos. A

vulnerabilidade ao acidente pode ser

atenuada com medidas de educação

e conscientização.

Referências Bibliográficas

1.

Richmond JY, Mckunney R. Biossegurança em Laboratórios Biomédicos e de Microbiologia – Vigilância Epidemiológica . Ministério

da Saúde Fundação Nacional de Saúde (Funasa), 2001. p. 1-30.

2.

3.

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Oplustil CP, Zoccoli CM, Toboti NR, Sinto SI. Procedimentos Básicos em Microbiologia Clínica, 2ª Ed. – São Paulo. Ed. Sarvier,

2004 p. 2-9.

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Legislação. Caderno de Saúde Publica vol.39 nº. 6. São Paulo, Dec/2005.

5. Disponível: < http://www.ib.unicamp.br/institucional/cibio/cartilha.html#introducao> Acessado em 06 Nov. 2006.

6. Disponível: < http://www.geocities.com/exp_animal/Biosseguranca.htm> Acessado em 15 Out. 2006.

7. Disponível: < http://inforum.insite.com.br/biosseguranca-laboratorial> Acessado em 07 Dez. 2006.

8. Disponível: < http://www.fiocruz.br/biosseguranca/Bis/bisbiogr.htm> Acessado em 06 Nov. 2006.

122

NewsLab - edição 89 - 2008


Anexo I

Questionário referente à Biossegurança

1 – Qual sua profissão

_______________________________________________________

2 – Você já sofreu algum acidente de trabalho

( ) Sim ( ) Não

3 – Caso tenha sofrido algum acidente, em qual tempo foi realizada a sorologia

( ) Imediatamente ( ) após 2 horas ( ) dia seguinte

( ) outro _________________________

4 – Qual local você sofreu o acidente

( ) Posto de coleta ( ) Laboratório ( ) Enfermaria ( ) Leito do paciente

5 – Verificou se houve conversação após a vacinação

( ) Sim ( ) Não ( ) Não Sei

6 – Ao entrar na área profissional foi devidamente aconselhado a tomar as vacinas pertinentes

( ) Sim ( ) Não

7 – Sua carteira de vacinação está em dia

( ) Sim ( ) Não ( ) Não Sei

8 – Quantas doses tomou para a vacina de hepatite B

( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) nenhuma

9 – Tem conhecimento sobre EPI (Equipamento de Proteção Individual)

( ) Sim ( ) Não

10 – Utiliza os equipamentos de Proteção Individual em seu local de trabalho

( ) Sim ( )Não

11 – Se sim, assinale quais equipamentos abaixo você utiliza em seu local de trabalho

( ) Jaleco ( ) Luvas ( ) Óculos ( ) Máscara ( ) Cabine de Proteção (capela)

( ) Gorro ( ) PróPrés

12 – Onde é feito o descarte de material perfurocortante

__________________________________________________________________

13 – Qual álcool é utilizado para fazer anti-sepsia do ambiente de trabalho

( ) Álcool 100% ( ) Álcool 70% ( ) Álcool 95% ( ) Álcool 80%

( ) Álcool 92,8%

14 – Existe protocolo padronizado referente à desinfecção no seu local de trabalho

( ) Sim ( ) Não

15 - E protocolo referente a acidentes, existe no seu local de trabalho

( ) Sim ( ) Não ( ) Não Sei

16 – Descreva como deve agir se quebrar algum tubo com sangue _____________________________________

________________________________

17 – Em sua opinião qual das doenças abaixo pode oferece maior risco

( ) HIV ( ) Hepatite ( ) Sífilis ( ) Rubéola ( ) Sarampo

( ) Caxumba ( ) Chagas

18 – Você utiliza um par de luvas para cada procedimento

( ) Sim ( ) Não ( ) Nem Sempre

19 – Conhece todos os riscos ocupacionais que podem ocasionar em seu ambiente de trabalho

( ) Sim ( ) Não ( ) Não Sei

20 – Como você classificaria seu risco ocupacional

( ) Muito Alto ( ) Alto ( ) Médio ( ) Baixo ( ) Muito Baixo

124

NewsLab - edição 89 - 2008


Artigo

Análise dos Hemogramas Solicitados por Suspeita de

Dengue com Sorologias Positivas e Negativas, no Laboratório

Clínico de Campinas, Nova Veneza, Sumaré, SP

Gislaine Vieira

Biomédica, Mestranda em Fisiopatologia Médica, Universidade Estadual de Campinas, UNICAMP

Trabalho realizado no Laboratório Clínico de Campinas

Resumo

Summary

Análise dos hemogramas solicitados por suspeita de

dengue com sorologias positivas e negativas, no Laboratório

Clínico de Campinas, Nova Veneza, Sumaré, SP

Foram coletadas, no Laboratório Clínico de Campinas (Labclin),

localizado em Nova Veneza, Sumaré-SP, 257 sorologias para dengue.

Tais coletas - de pacientes que apresentavam sintomas clínicos

para a doença - foram feitas no período dede março a 16 de

fevereiro de 2007.

Durante a coleta de dados, observamos que das sorologias

negativas 63,3% dos hemogramas apresentavam dois ou mais

índices compatíveis com dengue. Dentre eles, contagem de plaquetas

menor que 100.000mm 3 , leucopenia, linfocitose com ou

sem linfócitos atípicos e hematócrito aumentado em 20% ou mais

em relação ao valor basal. Além disso, observamos que em alguns

hemogramas, ainda que não houvesse plaquetopenia igual ou menor

que 100.000mm 3 , havia uma diminuição na contagem de plaquetas

(menor que 150.000 e maior 100.000mm 3 ).

Dos hemogramas que tiveram sorologias positivas, 47,62% apresentaram

contagem de plaquetas inferior a 150.000mm 3 , destes,

34,7% apresentavam plaquetopenias entre 100.000 e 50.000mm 3 ;

80% leucopenia (leucócitos inferior a 5.000), 71,4% apresentavam

linfocitose e destes linfócitos 86,6% eram atípicos, 58,4% tinham

dosagem de hematócritos discretamente elevados.

Dos hemogramas, que tiveram sorologia considerada negativa

para dengue, 63,6% apresentavam índices compatíveis com a

dengue (além do sintoma clínico, requisito para coleta, e residir em

região de epidemia para a doença). O que nos leva a crer que a

sorologia pode ter sido feita fora do período recomendado (5° dia

após a presença dos sintomas) pelo Ministério da Saúde, podendo

ser, portanto, resultados falsos-negativos.

Palavras-chave: Hemograma, dengue, sorologia falsanegativa,

plaquetopenia, linfopenia, linfocitose

Analysis of blood tests requested for suspicion of

dengue fever in the Laboratório Clínico de Campinas,

Nova Veneza, Sumaré, Brazil

Two hundred and fifty-seven Dengue fever tests were evaluated

in the Laboratório Clínico de Campinas (Labclin), located in Nova

Veneza, Sumaré. These samples, from patients who presented with

clinical symptoms of the disease, were collected in the period from

March 1 st to February 16 th 2007.

During data analysis, it was observed that 63.3% of the negative

results presented two or more indexes compatible with Dengue fever.

These indexes included platelet counts of less than 100,000/mm 3 ,

leukopenia, lymphocytosis with or without atypical lymphocytes and

hematocrit levels 20% higher than the basal level or more. Additionally,

in some blood tests, even when the platelet count was greater

than 100,000/mm 3 , there was a reduced platelet count (between

150,000 and 100,000/mm 3 ).

Of the positive blood tests, 47.62% presented platelet counts less

than 150,000/mm 3 and of these 34.7% presented counts between

100,000 and 150,000/mm 3 ; 80% presented with leukopenia

(leukocyte count less than 5,000/mm 3 ), 71.4% with lymphocytosis

and of these 86.6% were atypical and 58.4% had slightly higher

hematocrit levels.

Of the blood tests that were considered negative, 63.6% presented

indexes compatible with Dengue fever (the patients also had

clinical symptoms, the reason for testing, and lived in an endemic

region). This leads us to believe that the tests were performed outside

the period (5 th day after the presence of symptoms) recommended by

the Health Ministry and so may be false-negative results.

Keywords: Blood test, Dengue fever, false-negative serology,

thrombocytopenia, lymphopenia, lymphocytosis

Introdução

Adengue é um dos principais

problemas de saúde pública no

mundo. A Organização Mundial

da Saúde (1) estima que entre 50 a

100 milhões de pessoas se infectem

anualmente, em mais de 100 países,

em todos os continentes, exceto Europa.

Cerca de 550 mil doentes necessitam

de hospitalização e 20 mil morrem

em conseqüência da dengue (2).

As condições socioambientais de

nosso país, tais como: estrutura urbana

de saneamento, aspectos socioeconômicos

e culturais das comunidades,

são favoráveis à expansão do Aedes

aegypti e possibilitaram a dispersão

do vetor e o avanço da doença (3).

Programas com baixíssima ou mesmo

nenhuma participação da comunidade,

224

NewsLab - edição 89 - 2008


e com pequena utilização do instrumental

epidemiológico, mostraram-se

incapazes de conter um vetor com

altíssima capacidade de adaptação ao

novo ambiente criado pela urbanização

acelerada e pelos novos hábitos. (2).

Segundo a Secretaria de Vigilância

em Saúde do Ministério da Saúde, no

período de janeiro a julho de 2007,

houve 438.949 casos de dengue clássica,

926 casos de febre hemorrágica

da dengue e a ocorrência de 98 óbitos

no país (1).

A região Sudeste concentrou 33%

dos casos de dengue (146.352), sendo

que houve maior transmissão nos municípios

de médio porte, com população

acima de 100 mil habitantes, a exemplo

dos registros nas cidades de Serra/

ES, Teófilo Otoni/MG, Niterói/RJ, São

José do Rio Preto/SP, Campinas/SP,

Sumaré/SP e Ribeirão Preto/SP (1).

O dengue é uma doença infecciosa

aguda causada por um arbovírus, do

gênero Flavivírus (sorotipos: 1, 2, 3

e 4) (Sucem). Pode apresentar desde

uma forma assintomática até o quadro

clínico conhecido como Dengue Hemorrágico

(Dengue Hemorragic Fever

ou DHF) e/ou Síndrome de Choque da

Dengue (Dengue Shock Syndrome ou

DSS). DHF/DSS se caracterizam por

hemorragias, plaquetopenia *100000/

mm 3 , deficiências na coagulação, vasculopatia

e coagulação intravascular

disseminada; pode haver um aumento

da permeabilidade vascular resultando

em derrames cavitários e elevação do

hematócrito (*20% valores basais) e/

ou choque hipovolêmico (4).

É transmitida principalmente pelo

mosquito Aedes aegypti infectado, mas

também, pelo Aedes albopictus (1,2).

As epidemias geralmente ocorrem

no verão, durante ou imediatamente

após períodos chuvosos. A dengue

está se expandindo rapidamente e

a grande preocupação é que nos

próximos anos a transmissão aumente

por todas as áreas tropicais

do mundo se medidas eficientes não

forem tomadas para a contenção das

epidemias (1).

Objetivo

O objetivo do presente trabalho foi

correlacionar dados de hemogramas,

(plaquetas, leucócitos, hematócrito e linfócitos)

solicitados por suspeita de dengue

com resultados de sorologia positivas,

cujas amostras foram coletadas e processadas

no Laboratório Clínico de Campinas

e no Laboratório de apoio Rhesus.

Materiais e Métodos

Realizou-se uma análise retrospectiva

dos dados de hemogramas

coletados por suspeita de dengue e

resultados das respectivas sorologias.

Os hemogramas foram realizados

neste serviço, Laboratório Clínico de

Campinas (Labclin), no aparelho Coulter

e corados pelo método de Leishman. As

sorologias foram realizadas no serviço de

apoio: Rhesus Medicina Laboratorial.

Os dados analisados estão arquivados

no Laboratório Clínico de Campinas,

Nova Veneza, Sumaré.

Resultados e

Discussão

Foram coletadas, no Laboratório

Clínico de Campinas (Labclin), localizado

em Nova Veneza, Sumaré-SP, 257

sorologias para dengue. Tais coletas

- de pacientes que apresentavam sintomas

clínicos para a doença - foram

feitas no período dede março a 16

de fevereiro de 2007.

Das 257 amostras analisadas foram

excluídas as sorologias que não tinham

resultado para hemograma, já que o

intuito do presente trabalho era correlacionar

sorologias para dengue com

dados do hemograma. É importante

salientar que os resultados analisados

estão arquivados no Labclin.

Das sorologias realizadas, 115 foram

positivas para dengue, ou seja, 44,7%

(Gráfico 1). Todos os casos tiveram

evolução benigna. Ainda que o Labclin

tenha atendido pacientes com quadro

clínico compatível com o da dengue e

estes pacientes fossem oriundos de uma

região epidêmica para esta enfermidade,

55,3% das amostras analisadas apresentaram

resultado negativo.

Destas sorologias negativas, 63,6%

dos hemogramas foram compatíveis

com dengue (Gráfico 2). A coleta de

amostra de sangue deve ser feita no

quinto dia a partir da presença dos

sintomas; caso a coleta seja realizada

fora do período ideal pode ocorrer uma

sorologia falso-negativa, onde o paciente

apesar de apresentar sintomas

clínicos e hemograma característico de

dengue a sorologia é negativa (1).

Durante a coleta de dados, observamos

que das sorologias negativas,

63,3% dos hemogramas apresentavam

dois ou mais índices compatíveis com

dengue. Dentre eles, contagem de plaquetas

menor que 100.000mm 3 , leucopenia,

linfocitose com ou sem linfócitos

atípicos e hematócrito aumentado em

20% ou mais em relação ao valor basal.

Além disso, observamos que em alguns

hemogramas, ainda que não houvesse

plaquetopenia igual ou menor que

100.000mm 3 , havia uma diminuição

na contagem de plaquetas (menor que

150.000 e maior 100.000mm 3 ).

Dos hemogramas, cujas sorologias

foram negativas, 13% apresentavam

contagem de plaquetas inferior

a 150.000mm 3 e 6,15% menor que

100.000 mm 3 ; 66,4% do total destes

hemogramas apresentavam diminuição

na contagem total de leucócitos. Dos que

apresentavam contagem de plaquetas

menor que 150.000mm 3 , 15,6% eram

leucopênicos e dos que tinham a contagem

inferior a 100.00 mm 3 , 5,38%

apresentaram leucopenia (Gráfico 3).

Dentre os indivíduos com sorologia

negativa, 38,46 % apresentaram

linfócitos atípicos. Dentre estes: 64%

apresentam raros linfócitos atípicos;

20% apresentam até 10% de linfócitos

atípicos em relação ao total de linfócitos;

16% apresentaram entre 10 e 15% de

linfócitos atípicos em relação ao total de

linfócitos (Gráfico 4).

Destas amostras que apresentaram

226

NewsLab - edição 89 - 2008


1

2

Gráfico 1

Sorologia Positiva

Sorologia Negativa

Gráfico 2. Hemogramas que tiveram sorologia negativa para dengue (63,3

% dos hemogramas apresentavam dados compatíveis com dengue)

16,00%

14,00%

12,00%

10,00%

8,00%

6,00%

4,00%

2,00%

0,00%

Gráfico 3

1

1. Leucopenia e

2

2. Leucopenia e

Plaquetopenia <

100.000 mm 3

S1

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%

Raros

linfócitos

atipícos

Até 10%

de linfócitos

atipícos

Entre 10 e 15%

de linfócitos

atípicos

Plaquetopenia < 150.000 mm 3 NewsLab - edição 89 - 2008

Gráfico 4. Sorologias Negativas, cujos hemogramas apresentaram

linfócitos atipícos

linfócitos atípicos, 12,3% apresentavam

contagem de plaquetas inferior

a 150.000mm 3 e leucopenia; 1,54%

apresentavam plaquetopenia menor

que 100.000mm 3 e leucopenia;

19,24% somente leucopenia e 12,3%

não apresentavam diminuição na

contagem de plaquetas, leucócitos e

aumento na dosagem de hematócrito

(Tabela 1).

Dos hemogramas que tiveram

sorologias positivas, 47,62% apresentaram

contagem de plaquetas inferior

a 150.000mm 3 , 80% leucopenia

(leucócitos inferior a 5.000), 71,4%

apresentavam linfocitose e, destes

linfócitos, 86,6% eram atípicos, 58,4%

tinham dosagem de hematócritos discretamente

elevados (Gráfico 5). No

dengue os valores para hematócritos

são: 20% maior que o valor basal ou:

crianças: Ht > 38%; mulheres: Ht >

40% e homens: Ht > 45%.

Dentre os indivíduos com sorologia

positiva, 73,45% apresentavam hemograma

com leucopenia (contagem

de leucócitos inferior a 5.000mm 3 ),

sendo que 2,6% tinham valor menor

que 2.000mm 3 ; 43,4% apresentavam

contagem de plaquetas inferior a

150.000 mm 3 , destes, 34,7% apresentavam

valores entre 100.000 e

150.000.000mm 3 e 65,3% valores

entre 100.000 e 50.000mm 3 (Gráfico

6). Segundo o Ministério da Saúde,

(1, 2) plaquetopenia entre 100.000 e

50.000mm 3 é classificado como dengue

moderada e o paciente deve ter

acompanhamento ambulatorial.

Para estes pacientes com dengue

confirmada, 39,82% tinham contagem

de plaquetas inferior a 150.000 mm 3

acompanhado de leucopenia; 50,4%

apresentavam linfocitose; destes linfócitos,

66,6% eram atípicos. Dos hemogramas

que não apresentavam linfocitose,

7,9 % tinham linfócitos atípicos, exceto

um caso onde 10% do total de linfócitos

eram atípicos. Em estudo realizado

por Jampangern et al (5) observou-se

um aumento significante na contagem

absoluta de linfócitos atípicos no dia da

febre e um dia após a febre durante a

infecção viral aguda, especialmente em

pacientes que evoluíram para dengue

hemorrágica. Estes pesquisadores tam-

Tabela 1. Hemogramas cujas sorologias foram negativas para dengue.

de plaquetas Leucopenia Linfócitos Atipícos

< que 150.000 mm 3 Sim 12,3%

< que 100.000 mm 3 Sim 1,54%

Normal Sim 19,24%

Sem alteração no hemograma Não 6,92%

228


Dengue.

80,00%

70,00%

60,00%

50,00%

40,00%

30,00%

20,00%

10,00%

0,00%

Contagem

de plaquetas

inferior a

150.000mm 3

Leucopenia

Linfocitose

Hematócrito

20% maior que

o valor basal

Gráfico 5. Hemogramas cuja sorologia foi positiva para

dengue

80,0%

60,0%

40,0%

20,0%

0,0%

S1

Contagem de plaquetas

entre 50.000 e Contagem de plaquetas

100.000mm 3

entre 100.000 e

150.000mm 3

Gráfico 6. Hemograma com plaquetopenia (sorologia para dengue positiva)

bém concluíram que linfócitos atípicos

podem ser considerados, depois de contagem

de plaquetas e leucócitos, como

uma boa ferramenta no diagnóstico para

infecção por dengue.

Para a dosagem de hematócrito,

58,4% apresentaram um leve aumento

em relação ao valor basal (obedecendo

ao critério determinado pelo Ministério

da Saúde: crianças: Ht > 38%;

mulheres: Ht > 40% e homens: Ht >

45%.). Destes pacientes não houve

nenhum caso de evolução para dengue

hemorrágica e todos os casos tiveram

evolução benigna.

A média de dosagem de hematócrito

de pacientes com sorologia positiva

foi de: 42,54%, enquanto que a média

para pacientes com sorologia negativa

foi de 43,5%, não havendo em média

diferença significativa na dosagem de

hematócrito.

Conclusão

A análise de dados, referente aos

resultados dos hemogramas e suas

respectivas sorologias, mostrounos

que 55,3% são negativos para

dengue. Dentre estes hemogramas,

que tiveram sorologia considerada

negativa, 63,6% apresentavam

índices compatíveis com a dengue

(sintoma clínico, requisito para coleta,

residir em região de epidemia

para a doença).

O que nos leva a crer que a sorolo-

1. Dosagem de hematócrito de paciente com

sorologia para dengue positiva

2. Dosagem de hematócrito de paciente com

sorologia para dengue negativa

Gráfico 7

gia pode ter sido feita fora do período

recomendado (5° dia após a presença

dos sintomas) pelo Ministério da Saúde,

podendo ser, portanto, resultados

falsos-negativos.

Agradecimentos:

Ao Dr. Rui Macedo, Dra Denise Chenubill,

Rosiney, Carla, Lara, Dra. Cristina

Rosa, Jenifer, Sueli (funcionários do

Labclim) e Erika Anne (Unicamp) por

terem tornado possível a realização

deste trabalho.

Correspondências para:

Gislaine Vieira

gvieira@fcm.unicamp.br

Referências Bibliográficas

Referências Bibliográficas

1. http://www.cetesb.sp.gov.br/Institucional/dengue.asp

2. www.saude.gov.br

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maio-jun.2005.

230

NewsLab - edição 89 - 2008


Artigo

Exame Citopatológico e Inspeção Visual com

Ácido Acético e Lugol no Rastreamento de Lesões Cervicais

Genara dos Santos 1 , Fabiane Andrade Vargas 2 e Vera Regina Andrade Vargas 3

1 - Aluna do Curso de Farmácia Bioquímica Clínica

2 - Médica, especialista em Ginecologia e Obstetrícia

3 - Mestre em Gerontologia Biomédica; Pós-Graduada em Citologia Clínica, Professora de Citologia Clínica de Curso de Farmácia

Universidade Regional Integrada do Alto Uruguai e das Missões – Campus de Santo Ângelo,

Departamento de Ciências da Saúde, Curso de Farmácia Bioquímica Clínica

Resumo

Summary

Exame Citopatológico e Inspeção Visual com Ácido

Acético e Lugol no Rastreamento de Lesões Cervicais

O câncer do colo uterino é o segundo câncer mais comum na

população feminina mundial. O programa de rastreamento de lesões

cervicais e de câncer é realizado pela citologia, colposcopia e histopatologia.

No entanto, existem outros métodos alternativos, como: inspeção

visual com ácido acético e teste de lugol. Os objetivos deste estudo foram

correlacionar os resultados dos exames citopatológicos com a inspeção

visual com ácido acético (IVA) e lugol (IVL) em determinado grupo de

mulheres do Município de Santo Ângelo/RS, com os resultados dos exames

de Papanicolaou, além de caracterizar as mulheres participantes do

estudo. A amostra foi constituída por mulheres que fizeram os exames

na Liga Feminina de Combate ao Câncer, no período de abril a junho

de 2006. Das 41 mulheres estudadas, a idade média foi de 38,36

anos; a maioria era casada (63,41%); grande parte delas tinha de dois

a quatro filhos (41,46%); o início da atividade sexual para a maioria

foi acima dos 18 anos (53,65%) e os exames de Papanicolaou, IVA

e IVL foram negativos para a maioria das participantes desse estudo.

Na associação dos resultados dos exames de Papanicolaou com IVA

e IVL foi observada uma pobre concordância.

Palavras-chave: Citopatologia, inspeção visual com ácido

acético, inspeção visual com lugol, câncer de colo de útero

PAP Smear and Visual Inspection with Acetic Acid

and Lugol in Screening of Cervical Cancer

The cervical cancer is the second more frequent malignant diseases

world-wide among the female population. The screening programs

of cervical lesion and cancer was based on the use of the cytological

(Pap) smear, colposcopy and histopathology. However, there are other

methods, so as the visual inspection with acetic acid and lugol. The

aim of this study was to correlate the results of the cytological smear

with the visual inspection with acetic acid and lugol in determined

group of women on Santo Ângelo/RS city, and to characterize the

women. The sample was constituted by women that submitted on

the Liga Feminina de Combate ao Câncer, between April and June

2006. From 41 women studied, the mean was of 38,36 years old;

most of them were married (63,41%); the most part had 2-4 children

(41,46%); the precocity age of sexual for the major was 18 years

old (53,65%), cytological smear and the visual inspection with acetic

acid and lugol were negative for the major participants of this study.

In the association of the results Pap smear with visual inspection with

acetic acid and lugol was observed one poor agreement.

Keywords: Pap smear, colposcopy, histopathology, visual inspection

with acetic acid, visual inspection with lugol, cervical cancer

Introdução

O

câncer de colo do útero é o

segundo mais comum entre

mulheres no mundo, sendo

responsável por cerca de 470 mil

casos novos e pelo óbito de 230 mil

mulheres por ano. Quase 80% dos

casos novos ocorrem em países em

desenvolvimento onde, em algumas

regiões, é o câncer mais comum entre

as mulheres. A incidência por este

tipo de câncer torna-se evidente na

faixa etária de 20 a 29 anos e o risco

aumenta até atingir seu pico na faixa

etária de 45 a 49 anos (Flores et. al,

2002; Gomes et al., 2002; Pinho &

Mattos, 2002; Duarte & Soares, 2003;

Santos et al., 2003; Varela & Rojas,

2003; Mendes et al., 2004; Brasil,

2006a).

128

NewsLab - edição 89 - 2008


No Brasil, o número de casos novos

de câncer de colo do útero esperados

para o ano de 2006 foi de 19.260, com

um risco estimado de 20 casos a cada

100 mil mulheres. O Rio Grande do Sul

tem uma taxa estimada de 30,9 casos

para cada 100.000 mulheres. Esses

casos são encontrados em estágios

relativamente avançados em mais de

80%. Em muitos países desenvolvidos,

o declínio na incidência da mortalidade

causada por este tipo de câncer tem sido

observado, nas últimas três décadas, devido

a programas de rastreamento populacional.

No entanto, estes programas,

em muitos países em desenvolvimento,

não existem ou não são tão efetivos em

reduzir a incidência desta doença (Febrasgo,

1997; Hass et. al, 2003; Varela

& Rojas, 2003; Brasil, 2006b).

O principal fator de risco para o

desenvolvimento do câncer de colo de

útero é a infecção pelo Papilomavírus

Humano (HPV). Outros fatores importantes

associados a esta neoplasia estão

relacionados com o início precoce da

atividade sexual, com múltiplos parceiros

e com a promiscuidade do parceiro

sexual. Além destes, outros fatores, tais

como: hábitos de vida, fatores sociais e

ambientais, também contribuem para o

desenvolvimento deste tipo de câncer

(Febrasgo, 1997; Halbe, 1998; Carrillo

et al, 2004; Brasil, 2006c).

O HPV pode infectar diferentes partes

do organismo, tais como: as mãos

e os pés, pelo aparecimento de verrugas

plantares; a face com papilomas

orais e laríngeos e o trato anogenital

com condilomas acuminados planos

e invertidos. As alterações de maior

freqüência causadas pelo HPV na

região anogenital são os condilomas

acuminados. As lesões planas e invertidas

podem passar despercebidas ao

exame clínico, sendo que, nestes casos,

outros exames contribuem para o

diagnóstico dessa infecção. A progressão

lenta da lesão pré-neoplásica até

o estágio de câncer cervical permite

uma janela de dez anos ou mais para

a detecção e tratamento das mesmas

(Chuichetta et al., 2001; Serman,

2002; Carrillo et al., 2004; Silva et al.,

2004; Hyppolito et al. 2005).

O rastreamento e o diagnóstico

de lesões pré-cancerosas e de câncer

de colo de útero são realizados pela

citologia, colposcopia e histopatologia.

No entanto, existem outros métodos

alternativos que possuem grande sensibilidade,

que podem ser utilizados em

populações onde a prevalência dessas

lesões é elevada, para suprirem falhas

e obstáculos inerentes a estes programas.

A inspeção visual do colo uterino,

após aplicação de ácido acético (IVA)

e de lugol (IVL), parecem ser métodos

promissores, pois podem reduzir custos

e ampliar a cobertura da população

nos programas de rastreamento.

Esses métodos são simples, requerem

mínima infra-estrutura e poucos equipamentos,

podendo ser realizados por

profissionais não-médicos da equipe de

saúde em unidades básicas (Cordeiro

et. al., 2005; Gontijo et. al, 2005).

A citologia cérvico-vaginal foi introduzida,

na década de 1940, por

Papanicolaou e Traut, e representa

um grande avanço no controle do

carcinoma cervical e na redução da

incidência e da mortalidade por este

tipo de câncer. No Brasil, este exame

vem sendo utilizado como o principal

teste de rastreamento para a sua detecção.

A alta especificidade do teste

permite a inclusão entre os casos

suspeitos, de um baixo número de

mulheres sem a doença, evitando a

sobrecarga de demanda no sistema

de saúde pública (Chiuchetta et al.,

2002; Pinho & Matos, 2002; Silva et

al., 2002; Duarte & Soares, 2003;

Mendes et al., 2004; Gontijo, et al.,

2005; Hyppolito et al., 2005).

A colposcopia é um método rápido,

realizado com um aparelho conhecido

como colposcópio, que permite visualizar

o colo uterino com um aumento

de 10 a 40 vezes, ampliando assim

uma pequena lesão não visualizada

pela inspeção visual (Febrasgo, 1997;

Gontijo et. al., 2004).

O diagnóstico histopatológico é realizado

com amostras retiradas da lesão e

está baseado em critérios morfológicos

da arquitetura celular, sendo considerado

uma técnica padrão ouro do diagnóstico

morfológico (Febrasgo, 1997).

A inspeção visual com ácido acético

(IVA) e com lugol (IVL) é uma

técnica utilizada para reduzir as taxas

de carcinomas cervicais nos lugares

onde os programas de rastreamento,

baseados em citologia, não são

adequados, devendo ser usada como

método associado à citologia. No método

de IVA é aplicada uma solução

de ácido acético a 5% no colo e a

cérvice é observada a olho nu. Para

o teste IVL, é aplicada solução de

iodo, sendo o colo do útero observado

novamente. Estes métodos são simples,

possuem resultados imediatos

e podem ser utilizados em unidades

básicas de saúde (Gontijo et. al,

2004; Hyppolito et al. 2005).

Os objetivos deste estudo foram

correlacionar os resultados dos exames

citopatológicos com a inspeção

visual com ácido acético (IVA) e lugol

(IVL) em determinado grupo de mulheres

do Município de Santo Ângelo/

RS, com os resultados dos exames de

Papanicolaou, além de caracterizar as

mulheres participantes do estudo.

Metodologia

Foi realizado um estudo observacional,

transversal e prospectivo. A

amostra foi constituída pelas mulheres

130

NewsLab - edição 89 - 2008


que fizeram coleta de exame citopatológico

de rotina no serviço da Liga

Feminina de Combate ao Câncer, do

Município de Santo Ângelo, no período

de abril a junho de 2006. Foram incluídas

no estudo as mulheres maiores

de 18 anos de idade, assintomáticas,

com útero íntegro e sem diagnóstico

anterior de lesões pré-cancerosas ou

câncer de colo de útero. As mulheres

foram informadas sobre os detalhes

e propósitos do estudo e as que concordaram

em participar assinaram o

termo de consentimento livre e esclarecido

e responderam a um questionário

com alguns dados clínicos.

As participantes do estudo foram

submetidas ao exame, com a utilização

de espéculo de Collins, para

avaliação do canal vaginal e da cérvice

uterina. Foram coletadas duas

amostras, para o esfregaço citológico,

representativo da endocérvice com a

escova endocervical e da ectocérvice

com a espátula de Ayre.

Os esfregaços do exame citopatológico

foram preparados na forma

convencional e os laudos foram expressos

utilizando a nomenclatura de

Bethesda de 2001. Após a coleta da

citologia, foi realizada a inspeção com

ácido acético (IVA). Para a realização

da IVA, foi aplicada uma solução de

ácido acético a 5% no colo do útero e,

após um minuto, o colo foi iluminado

com lâmpada elétrica de 100 wats e

examinado a olho nu. Para o teste com

lugol (IVL), foi aplicada uma solução

de iodo e, novamente, o colo do útero

foi observado.

Definição dos resultados

A citologia foi considerada positiva

quando a amostra apresentava

resultados de células escamosas

atípicas de significado indeterminado

(atypical squamous cells of undetermined

significance, ASC-US); células

escamosas atípicas, não excluem lesão

de alto grau (atypical squamous

cells, don’t exclude high-grade lesion,

ASC-H); lesão intra-epitelial escamosa

de baixo grau (low-grade squamous

intraepithelial lesion, LSIL); lesão

intra-epitelial escamosa de alto grau

(high-grade squamous intraepithelial

lesion, HSIL); carcinoma de células

escamosas; células glandulares atípicas

(atypical glandular cells, AG) e

adenocarcinoma in situ. Foi considerada

negativa quando o resultado era

negativo para lesões intra-epiteliais

ou malignidade (NM), ou seja, na presença

de achados normais, alterações

reativas, inflamatórias e reparativas.

A inspeção visual com ácido acético

a 5% foi considerada positiva

quando foi observada a presença de

qualquer lesão aceto-branca, opaca

ou brilhante, plana ou sobrelevada, de

aspecto verrucoso ou não, no colo do

útero. Foi considerada negativa se o

colo permanecesse com sua coloração

normal (rósea, lisa e uniforme), após

a aplicação da solução.

O teste de inspeção visual com lugol

(IVL) foi considerado positivo com

áreas iodo-negativo (não coradas pela

solução), ou se ficasse amarelo. Foi

considerado negativo se o colo inteiro

se corasse de marrom.

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê

de Ética em Pesquisa da URI (COBE),

cadastro número 117-4/TCH/05 e

CAAE número 0238.0.232.000-05.

Foi realizada uma análise descritiva

dos dados e análise estatística com

teste de Kappa, intervalo de confiança

de 95%. Esse teste está disponível

no site www.lee.dante.br/pesquisa/

kappa. O Kappa é uma medida que

mede o grau de concordância além do

que seria esperado tão somente pelo

acaso. Esta medida tem como valor

máximo o 1, onde esse representa total

concordância e os valores próximos

e até abaixo de 0 indicam nenhuma

concordância. Os valores entre 0 e

0,39 sugerem uma fraca concordância,

entre 0,40 e 0,59 sugerem uma

moderada concordância, entre 0,60 e

0,79 sugerem uma substancial concordância

e entre 0,80 e 1 sugerem

uma concordância quase perfeita.

Resultados

Antes de serem excluídas as participantes

que apresentaram dados

incompletos ou resultados anteriores

de lesões, a amostra era constituída

de 41 mulheres com idade média de

38,36 anos, variando de 21 anos a

65 anos de idade. Destas, 36,58%

(15/41) mulheres estavam na faixa

etária de 21-30 anos. A maioria das

mulheres (63,41%, 26/41) era casada

ou unida, 41,46% (17/41) tinham de

dois a quatro filhos. Das mulheres

que participaram do estudo, o início

da atividade sexual variou dos 13

aos 30 anos, sendo que para 4,87%

(2/41) foi com idade menor que 14

anos (Tabela 1).

Durante o período do estudo, foram

realizados os exames de inspeção visual

com ácido acético a 5% e com solução

de lugol (teste de Schiller) e foram

coletadas as amostras para o exame

citológico. Das 41 mulheres que aceitaram

participar do estudo, seis foram

excluídas. Destas, quatro mulheres

foram excluídas por não ter resultado

de IVA e IVL e duas por ter diagnóstico

anterior de lesão escamosa de colo de

útero. Depois de excluídas, 35 mulheres

permaneceram no estudo.

No exame citopatológico, o resultado

foi considerado negativo

em 65,71% (23/35) e positivo em

34,29% (12/35) dos casos, onde foram

encontradas células anormais. Os

resultados positivos foram distribuídos

132

NewsLab - edição 89 - 2008


em 20% (7/35) de células escamosas

atípicas de significado indeterminado

(ASC-US), 5,71% (2/35) de lesão

intra-epitelial escamosa de baixo grau

(LSIL). Não foram encontrados lesão

intra-epitelial escamosa de alto grau

(HSIL) e câncer cervical (Tabela 2).

Quando foram associados os resultados

positivos e negativos dos

exames de Papanicolaou, IVA e IVL,

os índices foram: 34,28% (12/35)

positivos e 65,71% (23/35) negativos.

A inspeção visual com ácido acético

(IVA) foi considerada positiva em

22,85% (8/35) e negativa em 77,14%

(27/35) dos casos. O teste de lugol

(IVL) foi positivo em 17,14% (6/35)

e negativo em 82,85% (29/35) das

pacientes (Tabela 3).

Quando foi realizada uma associação

dos resultados dos exames de Papanicolaou

com IVA e IVL foi observada

uma pobre concordância (Tabela 3).

A Tabela 4 mostra a distribuição

dos resultados dos três exames entre

as participantes do estudo. Em

48,57% (17/35) todos os testes foram

negativos e em 5,71% (2/35) foram

positivos nos três testes. No caso do

IVL negativo e Papanicolaou e IVA

positivo e o no caso de IVL positivo e

Papanicolaou e IVA negativo não foi

registrado em nenhum caso.

Quando foram associados os resultados

dos exames com as características

das participantes, algumas

apresentaram moderada e substancial

concordância, com intervalo de 95%

de confiança do Kappa, quando foi

associada com os resultados das IVA,

IVL e Citologia como a faixa etária de

41-50, ser solteira ou separada/viúva

e início da atividade sexual de 15-17

anos de idade. Apresentaram uma

fraca concordância para 21-30 anos,

nas mulheres casadas e nas mulheres

com início da atividade sexual maior

ou igual a 18 anos (Tabela 5).

Tabela 1. Perfil das participantes da pesquisa atendidas na Liga Feminina de Combate

ao Câncer, Santo Ângelo-RS, 2006

Perfil das Participantes N (%)

Faixa Etária das Pacientes

21-30 15 (36,58)

31-40 08 (19,51)

41-50 09 (21,95)

>51 09 (21,95)

Estado Civil

Solteira 10 (24,39)

Casada/unida 26 (63,41)

Separada/viúva 04 (9,75)

Início Atividade Sexual

≤14 2 (4,87)

15-17 17 (41,46)

≥18 22 (53,65)

Paridade

Nenhum 07 (17,70)

1 11 (26,82)

2 -4 17 (41,46)

Mais de 4 06 (14,63)

Tabela 2. Resultados dos exames citológicos das participantes do estudo

Papanicolaou n %

NM 23 65,71

ASC-US 6 17,14

ASC-US/AG 1 2,85

ASC-H 2 2,85

AG 1 2,85

LSIL 2 5,71

Tabela 3. Resultados positivos e negativos dos exames citológicos, IVA e IVL das

participantes do estudo

Papanicolaou n %

Positivo 12 34,28

Negativo 23 65,71

IVA (ácido acético)

Positivo 08 22,85

Negativo 27 77,14

IVL (lugol)

Positivo 06 17,14

Negativo 29 82,85

K = 0.373, intervalo de confiança de 95%

134

NewsLab - edição 89 - 2008


Tabela 4. Distribuição dos resultados dos exames positivos e negativos

Papanicolaou IVA Schiller n (%)

+ + + 2 (5,71)

+ + - 0 (0)

+ - + 2 (5,71)

+ - - 8 (22,85)

- + + 2 (5,71)

- + - 4 (11,42)

- - + 0 (0)

- - - 17 (48,57)

Total 35

Tabela 5. Distribuição percentual de algumas características das participantes do estudo com relação ao resultado da Citologia,

IVA e Schiller

IVA IVL CITOLOGIA

+ - + - + - n k

Idade

21 – 30 anos 5 10 2 15 13 4 11 0,209

31 – 40 anos 1 3 2 4 2 4 0 0.537

41 – 50 anos 2 5 1 7 6 2 5 0.903

>51 anos 0 9 1 9 8 2 7 0.497

Estado Civil

Solteira 4 5 3 9 6 2 7 0.711

Casada 4 19 2 23 21 8 15 0.388

Separada/ Viúva 0 3 1 3 2 2 1 0.653

Início Atividade Sexual

≤14 0 2 0 2 2 0 2 *

15-17 4 9 3 13 10 6 7 0.631

≥18 4 16 3 20 17 6 14 0.211

Paridade

Nenhum 3 2 2 5 3 2 3 0.447

1 1 9 0 10 10 2 8 *

2 a 4 3 11 1 14 13 5 9 *

Mais de 4 1 5 3 6 3 3 3 0.532

Intervalo de 95% de confiança do Kappa.

* Não é interpretável e não se aplica teste de significância

Discussão Discussáo

No estudo de Roteli-Martins et

al., em 2003, sobre rastreamento de

câncer de colo de útero com mulheres

brasileiras e argentinas, a idade média

das mulheres foi de 36,9 anos (16-62

anos) e 71,50% das mulheres eram

casadas ou unidas. Cordeiro et al.,

em 2005, estudaram 893 com idade

média de 32 anos (18-65 anos), onde

66,62% eram casadas, pouco mais de

60% tinham dois ou mais filhos e com

início das atividades sexuais e primeiro

parto a partir dos 16 anos.

Na pesquisa realizada por Gontijo

et al., em 2005, com mulheres

de 18 a 60 anos, observaram que

136

NewsLab - edição 89 - 2008


62% tinham menos de 35 anos, 71%

eram casadas ou unidas, 54% com

dois ou mais filhos e 60% iniciaram

sua atividade sexual com menos de

18 anos. Shastri et al., em 2005, em

Mumbai, Índia, realizaram um estudo

com 4.039 mulheres com idades

entre 30 a 65 anos; destas, 84% das

mulheres tinham idades entre 30 e 49

anos e 6% com idades entre 60 e 65

anos. Com relação à paridade, 64,5%

tinham de mais de três filhos.

No nosso estudo, a idade média

das mulheres foi de 38,36 anos (21-

65 anos), o início da atividade sexual

variou dos 13 aos 30 anos, sendo que

4,87% (4/41) foi com idade menor ou

igual a 14 anos, 41,46% (17/41) o

início ocorreu na faixa de 15-17 anos

e para 53,65% (22/41) foi maior ou

igual a 18 anos, 63,41% (26/41) eram

casadas ou unidas e 41,46% (17/41)

tiveram de dois a quatro filhos. Conforme

o perfil das mulheres analisadas, os

dados são semelhantes aos encontrados

na literatura com relação às idades

e estado civil e diferem em relação ao

início da atividade sexual e paridade.

Isto pode ser explicado pelo fato de que

no presente estudo foi estudada uma

pequena amostra (Roteli-Martins et al.,

2003; Cordeiro et al., 2005; Gontijo et

al., 2005; Shastri et al., 2005).

Cordeiro et al., ao avaliarem os

resultados da citologia, observaram

que, o exame foi considerado negativo

em 99,3% das mulheres, 0,7% dos

exames foram distribuídos em 0,1% de

ASCUS, 0,5% de LSIL e 0,1% de HSIL.

No estudo de Gontijo et al., em 2004, a

citologia apresentou resultado negativo

em 90,8% das mulheres, apresentando

atipias celulares em 9,2% dos

resultados, sendo 6,5% de ASC-US,

0,5% de AG, 1,5% de LSIL e 0,7%

de HSIL. Em outro estudo de Gontijo

et al., em 2005, foi observado 10,4%

com atipias celulares, sendo 7,3% de

ASC-US, 0,1% AG, 2,2% de LSIL 0,7%

de HSIL. Roteli-Martins et al., em um

trabalho com exames de Papanicolaou,

observaram que 92% dos exames foram

normais. Das amostras analisadas,

4,2% apresentaram ASC-US, 1,4%

LSIL, 0,57% HSIL e 0,83% com carcinoma

de células escamosas.

No presente estudo, para o exame

citopatológico, o resultado foi considerado

negativo em 65,71% (23/35)

e positivo em 34,29% (12/35). Os

resultados positivos foram distribuídos

em: 17,14% (6/35) com células

escamosas atípicas de significado indeterminado

(ASC-US), 5,71% (2/35)

com lesão intra-epitelial escamosa de

baixo grau (LSIL). Não foram encontrados

lesão intra-epitelial escamosa

de alto grau (HSIL) e câncer cervical.

Esses dados diferem dos dados de outros

autores. Essa diferença pode ser

explicada pelo fato de que na nossa

população o início da atividade sexual

ocorreu dos 14 aos 17 anos de idade

para 46,33% (Roteli-Martins et al.,

2003; Gontijo et al., 2004; Gontijo et

al., 2005; Cordeiro et al.,2005).

Gontijo et al., em 2004, observaram

que em relação a IVA, 10,9% das

mulheres apresentaram o resultado

positivo. Em outro estudo, realizado

em 2005, pelos mesmos pesquisadores,

foi verificado que 8% das

mulheres apresentaram resultado do

IVA positivo. Roteli-Martins et al., ao

analisarem a inspeção visual com ácido

acético (IVA), observaram que 13%

foram anormais e 0,13% sugestivos de

câncer. No estudo de Bellinson et al.,

ao analisarem os resultados de 1997

mulheres, o resultado de IVA foi normal

em 72%. Nos estudos de Shastri et al.

e de Sarian et al., os resultados positivos

da inspeção visual com lugol foram

de 17% e 23%, respectivamente.

Na nossa casuística, a IVA foi considerada

negativa em 77,14% (27/35)

dos casos e positiva em 22,85% (8/35).

Com relação a esses dados, são compatíveis

com o estudo de Bellinson et

al., e com relação a IVA e IVL não estão

conformes a outros autores pesquisados.

Da mesma forma, ao associarmos

os resultados dos exames de Papanicolaou

do nosso estudo com os resultados

dos IVA e IVL observamos uma pobre

concordância, diferindo do estudo de

Rotelli-Martins et al. que descreveram

uma associação estatisticamente significativa.

Isto pode ser explicado pelo

fato de que no presente estudo foi estudada

uma pequena amostra (Bellinson

et al., 2001; Roteli-Martins et al., 2003;

Gontijo et al., 2004; Shastri et al., 2005;

Sarian et al., 2005).

A distribuição dos resultados dos

três exames, no presente estudo,

mostrou que em 48,57% (17/35) de

todos os testes foram negativos e em

5,71% (2/35) foram positivos nos três

testes. No caso do teste IVL negativo

Papanicolaou positivo e IVA positivo

e IVL positivo, Papanicolaou negativo

e IVA negativo não foram registrados

em nenhum dos casos. Apesar da pequena

amostra estudada no presente

estudo, estes dados estão de acordo

com o estudo de Blumenthal et al.

(Blumenthal et al., 2000).

No estudo de Roteli-Martins et al.,

foi achada correlação significativa somente

com relação ao início precoce

da atividade sexual, sendo que para as

outras características não houve correlação

significativa com os resultados

dos exames. No presente estudo, o

início precoce da atividade sexual foi

observado uma substancial concordância

para a faixa etária dos 15-17

anos de idade, estando de acordo com

o estudo de Roteli-Martins et al.. Como

somente duas pacientes tiveram início

da atividade sexual com menos de 14

anos, não foi possível interpretar este

dado (Roteli-Martins et al., 2003).

138

NewsLab - edição 89 - 2008


Conclusão

Com base nos resultados, podemos

concluir que, das 41 mulheres

estudadas, a idade média foi de 38,36

anos, variando de 21 a 65 anos de

idade; a maioria era casada ou unida,

e grande parte delas tinha de dois a

quatro filhos; o início da atividade

sexual variou dos 13 aos 30 anos; os

exames de Papanicolaou, IVA e IVL

foram negativos para a maioria das

participantes; quando foi realizada

uma associação geral dos resultados

dos exames de Papanicolaou com

IVA e IVL foi observada uma pobre

concordância; a distribuição dos resultados

positivos e negativos para os

três exames mostrou que em grande

parte deles foi negativa.

Correspondência para:

Prof a Vera Regina Andrade Vargas

vvargas@urisan.tche.br

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NewsLab - edição 89 - 2008

141


Artigo

Análise da Fertilização e Efeitos Teratogênicos

em Ratos Wistars Tratados com Amoxicilina

Andrea Sayuri Suguino, Swelen Gouvêa

Trabalho realizado na Uniara - Centro Universitário de Araraquara, Departamento de Ciências Biológicas e da Saúde, Curso de Farmácia

Orientadora: Profª. Drª. Renata Dellalibera-Joviliano

Resumo

Summary

Análise da Fertilização e Efeitos Teratogênicos em

Ratos Wistars Tratados com Amoxicilina

A infertilidade é uma condição que acomete muitos casais, tendo

conseqüências econômicas, psicológicas, demográficas e médicas

importantes. Existem fármacos e substâncias tóxicas em nosso meio que

podem causar infertilidade, seja por efeito direto sobre os testículos, ou

por afetar os hormônios envolvidos na produção dos espermatozóides.

As gonadotoxinas mais perigosas são: radiação, medicamentos usados

na quimioterapia (câncer), pesticidas, calor excessivo, nicotina, álcool

em excesso, maconha e os anabolizantes. Existem ainda outros medicamentos

que diminuem a fertilidade, entre eles destacam-se alguns

antibióticos, anti-hipertensivos, medicamentos usados no tratamento

da depressão, etc. O antibiótico em estudo é usado em tratamento

alternativo para infecções genitais. A amoxicilina é um antibiótico

ß-lactâmico de amplo espectro, que atua sobre bactérias sensíveis,

interferindo na biossíntese do peptidioglicano (parede celular). Este

trabaho tem por objetivo a análise da fertilização e possíveis efeitos

teratogênicos em ratos Wistars tratados com amoxicilina. Para a

realização do experimento, foram utilizados ratos machos e fêmeas

Wistars, sob os quais foram administrados o medicamento nas doses

de 125 mg e 250 mg através do método de gavagem, e submetidos

ao cruzamento. Posteriormente, observou-se a capacidade de acasalamento

e malformações congênitas. Após as análises iniciais dos dados,

verificamos que os diversos grupos de animais conseguiram realizar

acasalamento, porém observamos que nas fêmeas que receberam

250mg de amoxicilina, houve a presença de filhotes mortos após o

nascimento (n=5) e encurtamento dos membros inferiores. Com isso

podemos concluir que a amoxicilina em concentrações terapêuticas

elevadas pode desencadear efeitos teratogênicos, porém não afeta a

fertilidade em modelos experimentais de ratos Wistars.

Analysis of the fertilization and possible teratogenical

effects in mices Wistars treated with amoxilin

The infertility is a condition that affects many couples and

brings economical, psychological, demographic and medical

consequences. There are many medicines and toxic substances

that are used daily, which can cause infertility, affecting directly

the testicles or affecting the hormones involved on the production

of the spermatozoon. The most dangerous gonad toxin are:

radiation, medicines used in chemotherapy (cancer), pesticide,

excessive heat, nicotine, alcohol in excess, marijuana and anabolic

steroids. There are, also, medicines that reduce the fertility, like

some antibiotics, anti hypertensive, medicines used in depression

treatment, etc. The antibiotic analyzed is used in alternative treatment

of genital infection. The amoxilin is a ß-lactamic antibiotic

with wide spectrum, that acts on sensitive bacteria, interfering in

the biosynthesis of the peptideoglican (cellular wall). This work

focus on the analysis of the fertilization and possible teratogenical

effects in mices wistars treated with amoxilin. To realize the

experiment were used in males and females wistars mices doses

of 125mg and 250 mg of amoxilin by gavages method and after

submitted to the crossing. Later it was observed the capacity of

mating and bad congenital formation. After initial data analyses,

were observed that several groups of animals got mate, although

in females that received 250 mg of amoxilin some mices died after

birth ( n = 5 ) and shortening of the inferior members. Therefore,

we can conclude that the amoxilin in high therapeutic concentrations

can unchain teratogenical effects, besides it doesn’t effect the

fertility in experimental models of mice wistars.

Keywords: Antibiotic, amoxilin, infertility

Palavras-chave: Antibiótico, amoxicilina, infertilidade

178

NewsLab - edição 89 - 2008


Introdução

Os agentes antibacterianos

situam-se entre as mais importantes

descobertas terapêuticas

do século 20, tendo modificado

dramaticamente o curso de muitas

doenças, com redução da mortalidade

humana. Por outro lado, os antibióticos

estão entre os agentes mais indiscriminadamente

prescritos, sendo o uso

aleatório um importante fator de contribuição

para o crescente problema de

resistência bacteriana (16).

Ao contrário de outros agentes,

entretanto, seu uso excessivo e

desnecessário acarreta, além de aumento

de risco de eventos adversos e

excesso de custo, comprometimento

de sua própria eficácia, em grande

parte pela adaptação microbiana aos

mesmos por mecanismos variados

de resistência. Em razão disso, o uso

racional (que muitas vezes, mas não

exclusivamente, significa restrição ao

uso ou acesso) de antimicrobianos é

de interesse vital de hospitais e mais

recentemente de autoridades de planejamento

de políticas de saúde (3).

A preocupação dos órgãos sanitários,

entre eles a Organização Mundial de

Saúde (OMS), o Ministério da Saúde e

o Conselho Federal de Farmácia (CFF), é

traduzida em números. Segundo dados

da OMS, 75% dos antibióticos são prescritos

inapropriadamente, acarretando

o crescimento da resistência da maioria

dos germes causadores de enfermidades

infecciosas devido ao seu uso excessivo.

Com isto, cresce a necessidade de se

investir na qualificação profissional dos

farmacêuticos que atuam nos estabelecimentos

públicos e privados, com o objetivo

de se estabelecer uma assistência

farmacêutica de qualidade como parte

integrante e essencial dos processos de

atenção à saúde em todos os níveis de

complexidade (1).

CH 3

HO

CHCONH

H H

S

CH .3 H

NH 3

2

O

2

N

O

COOH

Amoxicilina

Figura 1. Estrutura da amoxicilina triidratada. Ácido [2S-[2α,5α,6ß(S*)]]-6-[[amino(4-

hidroxifenil)acetil]amino]-3,3-dimetil-7-oxo-4-tia-1-azabiciclo[3.2.0]heptano-2-carboxílico

triidratado - “Fonte: Farmacopéia Brasileira (2000)”

De acordo com Katzung e Silva

(1998), os mecanismos de ação dos

antibióticos podem ser divididos em

quatro tipos: inibição da síntese da

parede celular; alteração da permeabilidade

da membrana e do transporte

ativo através da membrana celular;

inibição da síntese protéica; inibição

da síntese de ácidos nucléicos.

As penicilinas constituem um dos

grupos mais importantes de antibióticos,

sentar atividade sobre germes Grampositivos

e cocos Gram-negativos em

concentrações baixas, situadas entre

0,01 e 0,1 μg/mL. Para os bacilos

Gram-negativos sensíveis a concentração

inibitória mínima situa-se entre

0,5 e 5,0 μg/mL. Em geral, os bacilos

Gram-negativos resistentes e o estafilococos

produtor de penicilase são

resistentes a concentrações superiores

a 250 μg/mL (23).

apesar de terem sido produzidos

outros numerosos agentes antimicrobianos

Farmacocinética

(9). A penicilina foi descober-

ta por Alexander Fleming em 1928

como um subproduto do Penicillium

notatum, da qual originou o nome do

medicamento. As penicilinas consistem

de um anel β-lactâmico fundido

a um anel sulfúrico de cinco membros

contendo tiazolidina (16).

Particularmente, a amoxicilina é

uma penicilina semi-sintética sensível

à penicilase, com proximidade químicofarmacológica

a ampicilina. Sendo estável

em meio ácido e projetada para

uso oral. Os máximos de concentração

plasmática da amoxicilina são entre

duas vezes e meia maiores do que os

da ampicilina após a administração oral

de uma dose idêntica (9).

A amoxicilina é caracterizada por

ter estabilidade em meio ácido e apre-

Tem característica de ser resistente

à ação do suco gástrico e sua absorção

pelo trato gastrintestinal atinge 75 a

90% da dose oral (20). As concentrações

séricas depois de dose única

de 500mg são de 3 μg/mL após 45

minutos, 7 a 7,5 μg/mL após 1 a 2

horas e traços após 8 horas. O volume

da distribuição é de 0,25 a 0,42 L/kg

(10). A alimentação não interfere, de

maneira significativa, na absorção do

antibiótico, motivo pelo qual é preferido

por alguns autores em lugar da

ampicilina, por via oral (20).

Amoxicilina se liga às proteínas

plasmáticas na taxa de cerca de

20%. Distribui-se, primariamente, no

líquido extracelular, e atinge elevadas

concentrações na bile e na urina (20).

180

NewsLab - edição 89 - 2008


Cerca de 5% da dose administrada é

eliminada pela bile sob a forma ativa,

havendo concentração dos antibióticos

neste líquido; nos pacientes com obstrução

do canal biliar, o fármaco não

é encontrado na bile (23).

É eliminada rapidamente por

secreção tubular renal, sendo que

cerca de 50 a 70% são excretadas

pela urina, sob a forma inalterada

(20). Sofre biotransformação apenas

parcial (10%), resultando em ácido

penicilóico correspondente inativo

(10). Nos pacientes com função renal

normal, a meia-vida na fase beta de

eliminação dura aproximadamente 1

hora. A meia-vida é prolongada nos

anúricos, de 8 a 16 horas, exigindo

ajuste de posologia (20).

É capaz de manter concentrações

terapêuticas sobre germes muito

sensíveis até por 8 horas (23). É removível

por hemodiálise e excretada

pelo leite (10). Atravessa a barreira

placentária, atingindo níveis terapêuticos

no feto e no líquido amniótico

em torno de 60% dos níveis maternos,

atravessando também a barreira

hematoencefálica em pacientes com

meningoencefalites (23).

Mecanismo de ação da amoxicilina

Pelo fato de ser uma penicilina

semi-sintética, apresenta as mesmas

propriedades antimicrobianas e farmacodinâmicas

da ampicilina (22).

A fim de se protegerem as bactérias,

biossintetizam membranas plasmáticas,

paredes celulares e cápsula. Tal

proteção se faz necessária para seu

crescimento e desenvolvimento porque

o interior bacteriano é hiperosmolar em

relação ao meio extracelular. Sem ela,

a célula se desintegraria. A rigidez da

parede celular bacteriana é proporcionada

por um peptidioglicano, formado

de cadeias dissacarídeas, ligadas entre

si por intermédio de pontes peptídicas.

A amoxicilina atua sobre bactérias

sensíveis, interferindo na biossíntese

desse peptidioglicano (9).

Na primeira etapa da biossíntese do

peptidioglicano da parede bacteriana,

forma-se um precursor que se acumula

no citoplasma da célula bacteriana,

chamada uridinodifosfato-muramilpentapeptídio.

Na formação deste produto,

ocorre a adição de um dipeptídio,

a D-alanina-D-alanina. Na síntese desse

dipeptídio, observam-se a racemização

(por uma racemase) da L-alanina e uma

condensação catalisada pela D-alanina-

D-alanina sintetase (20).

Na segunda etapa deste processo,

o UDP-muramil-pentapeptídio se liga

a UDP-acetilglicosamina, liberando os

nucleotídeos uridínicos. Este derivado

dissacarídico-peptídico é ligado a um

lipídeo transportador. Ocorre, então, a

adição de uma ponte de pentaglicina à

lisina de cadeia pentapeptídica. Neste

momento, libera-se o lipídeo transportador

e, desse modo, se forma a

unidade do enorme polímero que é o

peptidioglicano. Esta unidade é levada

para a extremidade de crescimento

da parede bacteriana, aumentando a

cadeia polissacarídica em desenvolvimento

(20).

Na terceira etapa, ocorre a ligação

cruzada peptídica dos polímeros lineares

de peptidioglicano, através de

uma reação de transpeptidação que se

verifica do lado de fora da membrana

plasmática, à custa de uma transpeptidase,

enzima localizada na membrana

plasmática. A transpeptidação é

realizada pela ponte de pentaglicina,

que se liga ao quarto componente

(D-alanina) do pentapeptídio original,

liberando neste ataque o seu quinto

componente (também D-alanina).

Esse passo terminal da biossíntese

do peptidioglicano é bloqueado pelos

antibióticos β-lactâmicos (20).

Indicação

A amoxicilina pode ser indicada

para o tratamento de:

• Otite média aguda, sinusite aguda

• Tratamento de mordida de cão

(cobertura de Pasteurella multocida)

• Amigdalite

• Infecções pulmonares

• Infecção do trato geniturinário

• Infecção respiratória alta

• Exacerbações bacterianas da

bronquite crônica

• Infecções do trato biliar

• Infecções de feridas causadas

por queimaduras da pele e do

tecido mole

• Febre Tifóide (2,5,14,17)

Infertilidade

A infertilidade é uma condição

que acomete muitos casais e que

tem consequências econômicas,

psicológicas, demográficas e médicas

importantes (6).

O homem impotente é tecnicamente

infértil (se sua impotência for

temporária ou curável) ou estéril (se

ela for definitiva). Mas o homem infértil

não é necessariamente impotente.

Na maioria dos casos, a infertilidade

do homem decorre de fatores que

não afetam seu desejo sexual e nem

sua capacidade normal de satisfazêlo.

A infertilidade do homem significa

apenas a incapacidade de fecundar

mulheres normalmente férteis (18).

Classifica-se a infertilidade em

primária (quando não houve geração

de filhos) e secundária (quando há

dificuldades em se conseguir uma

gravidez subseqüente) (11).

Um casal é considerado infértil se

não conseguir a gravidez após cerca

de um ano de relacionamento sexual

182

NewsLab - edição 89 - 2008


ativo, sem uso de qualquer método anticoncepcional.

O processo de produção

dos espermatozóides, amadurecimento,

transporte, bem como a própria ejaculação

também sofrem interferência de

alguns hormônios produzidos no nosso

organismo. Assim sendo, qualquer interferência

em alguma dessas etapas pode

causar infertilidade masculina (7).

Teratogênese

A teratologia é a ciência que se

preocupa em estudar o desenvolvimento

humano anormal e suas causas

(agentes teratogênicos). No desenvolvimento

anormal, costuma-se usar o

termo malformações congênitas, que

representa as anomalias morfológicas

presentes ao nascimento (12).

Distúrbios do desenvolvimento são

reconhecidos há séculos, mas uma relação

direta entre os teratógenos ambientais

e defeitos congênitos humanos

só foi demonstrada em 1941 (4).

Na análise da teratogenicidade,

reconhecem-se fatores importantes:

• Época da exposição ao teratógeno:

esses exercem seus efeitos

quando a diferenciação e morfogênese

estão no auge

• Dosagem: há poucas informações

sobre a dosagem nos estudos

humanos, mas pesquisas

em animais mostraram a relação

dose-resposta prevista. A dose

que atinge o feto é parcialmente

determinada pela capacidade

materna de metabolizar a substância

tóxica, que por sua vez

é influenciada pelo genótipo da

mãe

• Genótipo do feto: existem muitos

exemplos comprocados em

animais de laboratório e vários

exemplos humanos suspeitados,

de diferenças genéticas na resposta

a um teratógeno

• Genótipo materno: pouco se

estudou o efeito teratogênico

do genétipo materno sobre as

crianças expostas in utero. Qualquer

efeito deste tipo resultaria

das conseqüências metabólicas

anormais de um defeito genético

materno (24).

O desenvolvimento anormal resulta

de influências ambientais sobrepostas

às suscetibilidade genética. Os fatores

envolvidos no desenvolvimento anormal

incluem idade, raça, país, nutrição

e época do ano (4).

Fatores genéticos são causadores

de um número significante de defeitos

congênitos. Um número anormal de

cromossomos está associado à morte

pré-natal e à síndromes de estruturas

normais. Causas comuns de anomalias

são as monossomais e as trissomias, que

geralmente resultam de não-disjunção

durante a meiose. Outras malformações

têm como base a estrutura cromossomal.

Certas malformações baseiam-se

em mutações genéticas (4).

Entre os fatores ambientais que levam

a um desenvolvimento defeituoso

estão infecções maternas, teratógenos

químicos, fatores físicos, tais como

radiação ionizante, fatores maternos

e fatores mecânicos (4).

Uma anomalia congênita é qualquer

tipo de anormalidade estrutural;

entretanto, nem todas as variações do

desenvolvimento são anomalias. Há

quatro tipos de anomalias congênitas

clinicamente significantes: malformação,

perturbação, deformação e

displasia (13).

A incidência global das malformações

congênitas variam de uma

pesquisa para outra, não apenas por

serem os dados colhidos em populações

diferentes, mas também por

variarem os métodos de averiguação

e os critérios de observação e classificação

(15).

Calcula-se que no Brasil cerca

de 7% das crianças apresentam algum

tipo de malformação, mas esse

percentual pode ser aumentado se

considerarmos que 20% dos abortos

espontâneos são de crianças malformadas

e ainda que uma boa parte

das crianças malformadas apresente

anomalias que não são visíveis ao nascimento

(12). Os defeitos congênitos

humanos são resultante de ações perturbadoras

de drogas, vírus e outros

fatores ambientais (13).

A despeito de uma quantidade

considerável de pesquisas durante

os últimos 50 anos, a causa de

pelo menos 50% das malformações

congênitas humanas ainda permanece

desconhecida. Dos outros 50%,

aproximadamente 25% têm base

genética (defeitos cromossomais ou

mutantes com base em genéticas

mendeliana) e menos de 10% são

atribuídos a fatores ambientais ou

teratógenos físicos ou químicos.

Causas multifatoriais completam o

restante (4).

Materiais e Métodos

Materiais

Os animais utilizados neste experimento

foram provenientes de cruzamentos

de ratas fêmeas doadas do

biotério da Universidade Estadual de

São Paulo (Unesp) campus Araraquara

com machos pertencentes ao biotério

da Universidade de Araraquara (Uniara).

As linhagens foram cruzadas,

simultaneamente, de modo que os

mesmos não apresentassem grau

de parentesco durante a realização

deste protocolo experimental. O projeto

foi submetido ao Comitê de Ética

em Pesquisa (CEP) do HCFMRP-USP,

sendo aprovado sob ofício no 1787/07

– Processo HCRP no 1801/07.

184

NewsLab - edição 89 - 2008


Foi utilizado um total de 52 ratos

Wistars adultos distribuídos em

machos (n=26) e fêmeas (n=26),

onde os mesmos foram divididos em

12 grupos.

Nos animais tratados de ambos os

sexos, foi administrado o antibiótico

amoxicilina diluída em 1 mL de solução

salina 0,9%, por via oral, através do

método de gavagem. As concentrações

farmacológicas utilizadas para a

realização do experimento objetivou

dois aspectos: (1) alta concentração

farmacológica; (2) concentração elevada

nos animais, porém, que não

provocassem mortes dos mesmos.

A concentração de 125 mg foi dada

através de uma única administração,

enquanto a dose de 250 mg foi distribuída

em duas administrações em

dias consecutivos.

Para a diluição do medicamento

utilizamos eppendorffes e com auxílio

de pipeta automática de 1 mL,

adicionou-se a solução salina 0,9%.

Na administração do medicamento

foram usadas cânulas de irrigação

revestidas com dispositivo plástico,

acopladas às seringas de 1 mL.

Realizou-se uma abertura cirúrgica

em duas ratas. Para a visualização dos

órgãos internos, utilizamos o anestésico

Ketamina (10%) e o relaxante muscular

Xilazina, ambos na concentração

de 0,1 mL/100g de peso (i.m.). Para a

realização da cirurgia usamos a mesa

cirúrgica, tesoura, bisturi e seringa

com agulha para a administração dos

medicamentos supracitados.

Métodos

Antes da administração do medicamento,

todos os animais que foram submetidos

ao teste não se alimentaram

por um período de aproximadamente

5 horas que antecedia a administração

do mesmo, objetivando a eficiência no

mecanismo de absorção intestinal.

Os animais tratados com uma dose

única de 125 mg do antibiótico foram

submetidos ao acasalamento após 24

horas da administração farmacológica.

Já aqueles que foram tratados com 250

mg do antibiótico, a dose foi dividida em

dois dias consecutivos, e somente após

24 horas ao término da administração

farmacológica é que esses animais

foram submetidos ao acasalamento

por um período de aproximadamente

15 dias. Após esse período, foi observada

a capacidade de acasalamento e

prenhez das fêmeas. Todos os animais

recém-nascidos foram contabilizados e

avaliados quanto ao peso, tamanho e

morfologia externa.

Os animais recém-nascidos tiveram

acompanhamento no desenvolvimento

desde o primeiro dia de vida até

completarem, aproximadamente, 30

dias, onde nesse período, realizaramse

pesagens dos mesmos.

Após o período de acasalamento, todos

os ratos machos foram sacrificados

com CO 2

. As fêmeas e seus filhotes só

foram sacrificados quando eles estavam

com um mês de vida, em média.

Particularmente, a fêmea 3 (que

apresentou nascimento de todos

ratos mortos) foi submetida à ação

cirúrgica (Figura 2), sob o efeito

do anestésico, onde uma abertura

na região abdominal foi realizada,

verificando-se ainda a presença de

fetos intra-uterinos mortos.

Figura 2. Rata 3 após cirurgia, mostrando

na figura seu útero contendo dois filhotes

mortos, sendo um deles com malformação

Resultados e

Discussão

Para a compreensão dos resultados,

elaboramos no Quadro 1 os

cruzamentos realizados associando

os animais que receberam ou não

a amoxicilina nas concentrações de

125 ou 250 mg/oral. Além disso, este

mesmo Quadro 1 ilustra o período

de gestação contabilizado a partir do

início do período de acasalamento,

número de filhotes vivos, mortos e

aqueles que apresentaram efeito de

teratogenicidade. O peso e tamanho

dos animais estão apresentados neste

trabalho no formato de Anexo, para

que possa ser apreciado.

Posto que há dificuldade na observação

do momento exato do

acasalamento machos e fêmeas, os

resultados dos dias de gestação das

fêmeas são uma estimativa, pois não

tem como haver um monitoramento

constante 24h. É importante ressaltar

que todos os ratos (machos e fêmeas)

ficaram submetidos ao acasalamento

durante um período de 15 dias.

Analisando as médias feitas dos

resultados (Quadro 2), no grupo A

podemos observar que a média do

número de filhotes está dentro do

desvio permitido, e em relação à média

dos dias de gestação verificou-se

que está abaixo da variação permitida

pelo desvio, porém, de acordo

com conceitos literários está dentro

do padrão.

Os grupos B e C foram os que

apresentaram valores dentro do padrão

segundo a média de gestação e

média do número de filhotes nascidos.

Porém, no grupo C os machos (n=5)

tratados com 250mg do medicamento,

observou-se uma redução significativa

do número de filhotes resultantes do

cruzamento C9 quando comparado

com a média do número de filhotes

NewsLab - edição 89 - 2008

185


Quadro 1. Resultados observados nos cruzamentos entre machos e fêmeas que receberam amoxicilina em diferentes concentrações

Cruzamento

Período de Nº total

Macho

Fêmea gestação (dias) filhotes

Filhotes mortos Teratogenicidade

C 1 --- 250 mg 22 13 2 ---

C 2 --- 250 mg 22 10 --- ---

C 3 --- 250 mg 22 7 7 2

C 4 --- 125 mg 22 13 --- ---

C 5 --- 125 mg 25 11 --- ---

C 6 --- 125 mg --- --- --- ---

C 7 250 mg --- 23 15 --- ---

C 8 250 mg --- 21 13 --- ---

C 9 250 mg --- 23 6 --- ---

C 10 125 mg --- 23 3 --- ---

C 11 125 mg --- 34 14 --- ---

C 12 --- 250 mg 21 14 --- ---

C 13 --- 250 mg 23 13 --- ---

C 14 --- 250 mg 23 11 --- ---

C 15 250 mg --- 21 14 1 ---

C 16 250 mg --- 27 12 --- ---

C 17 125 mg --- 21 16 --- ---

C 18 125 mg --- --- --- --- ---

C 19 2 mL (sol.

salina)

--- 21 11 1 ---

C 20 1 mL (sol.

salina)

--- 21 13 --- ---

C 21 --- 2 mL (sol. salina) 21 13 --- ---

C 22 --- 1 mL (sol. salina) 21 13 --- ---

C 23 250 mg 250 mg 27 11 --- ---

C 24 250 mg 125 mg 27 14 1 ---

C 25 125 mg 125 mg 26 11 --- ---

C 26 125 mg 250 mg 27 12 2 ---

Média 24 12 ---

(n=12). Podemos sugerir que neste

momento podem existir fatores atribuídos

pela ação farmacológica, que

possa estar influenciando na espermatogênese

dos animais machos.

No grupo D, verificou-se a redução

relativamente grande do número

de filhotes provenientes de um dos

cruzamentos (C10) sendo este pertencente

ao grupo de machos (n=4)

tratados com 125mg de amoxicilina.

A média do número de filhotes está

dentro do desvio permitido e a média

do período de gestação está excedendo

a variação permitida, todavia, está

de acordo com a análise estatística

o geral, estando então, dentro do

padrão permitido.

Os grupos E, F, G e H são os do

grupo controle onde macho ou fêmea

recebem dosagens diferentes de solução

salina (0,9%). Os resultados desses

grupos estão dentro do desvio padrão

permitido.

Quando observamos os grupos (I, J,

K e L) em que ambos os animais foram

tratados com AMX, de acordo com a

média feita podemos sugerir que aumentou

o tempo do acasalamento pelo

fato de uma possível libido alterada, e

com isso observamos um tempo maior

gestacional, similar aos resultados observado

no grupo D.

186

NewsLab - edição 89 - 2008


Quadro 2. Grupos e seus respectivos cruzamentos, relacionando média de gestação e média do número de filhotes nascidos

Grupos Cruzamentos Média de dias de gestação Média do número de filhotes

nascidos

Grupo A C1, C2, C3, C12, C13 e C14 22 11

Grupo B C4, C5 e C6 23 12

Grupo C C7, C8, C9, C15 e C16 23 12

Grupo D C10, C11, C17 e C18 26 11

Grupo E C22 21 13

Grupo F C21 21 13

Grupo G C20 21 13

Grupo H C19 21 11

Grupo I C24 27 14

Grupo J C25 26 11

Grupo K C23 27 11

Grupo L C26 27 12

Resultados quanto às mortes e

teratogenicidade dos filhotes

Observando os resultados do grupo

A, onde as fêmeas foram tratadas com

250 mg de AMX, foi possível verificar

em duas gestações (C1 e C3) nove

filhotes mortos. Além disso, dois filhotes

apresentavam encurtamento dos

membros inferiores, sugerindo teratogenicidade

(Figuras 3, 4 e 5). Dentro

deste grupo de fêmeas analisadas,

uma delas não apresentou nenhum

filhote vivo quando comparado às

demais fêmeas pertencentes.

No grupo B outra alteração que

de ser observada foi a ausência de

prenhez em uma das fêmeas (C6),

sugerindo a incapacidade de fecundação

ou fertilização.

Durante o acompanhamento do crescimento

dos filhotes provenientes do C15

houve a morte de um filhote, sendo este

cruzamento pertencente ao grupo C.

No grupo D, a fêmea do C18, no

período previsto para o nascimento de

seus filhotes observou-se sangue na

serragem da caixa, sugerindo aborto

espontâneo. Devido a este fato ocorrido

foi realizada uma cirurgia no animal

Figura 3. Filhote proveniente do C3, apresentando encurtamento dos membros inferiores

Figura 4. Filhotes nascidos

mortos (extra-uterino),

provenientes do C3. Da

esquerda para direita, um filhote

aparentemente normal e o outro

apresentando encurtamento dos

membros inferiores

Figura 5. Filhotes nascidos mortos extra-uterino, provenientes do C3

188

NewsLab - edição 89 - 2008


para verificar a possível alteração. A

mesma apresentou uma resistência

ao efeito do anestésico após sua administração,

tendo que administrar uma

dosagem maior que a recomendada.

Após a cirurgia, verificou-se que os

órgãos da fêmea não apresentavam

nenhuma alteração. O macho que

recebeu 125mg de AMX, que veio a

cruzar com essa fêmea, provavelmente

apresentava comprometimento na espermatogênese

ou redução da libido,

não fecundando a fêmea, descartando

então, a possibilidade de aborto espontâneo.

No grupo H, seis dias após o nascimento

dos filhotes do C19, observouse

a morte de um dos filhotes.

No grupo I, em que tratamos

tanto o macho quanto a fêmea, com

Figura 6. Filhotes nascidos mortos do C1,

com características aparentemente normais

dosagens respectivas de 250mg e

125 mg do antibiótico em estudo,

verificamos após sete dias do nascimento

dos filhotes desse cruzamento

(C24) um filhote morto.

O grupo L, em que o macho recebeu

125 mg do medicamento e fêmea

250 mg, observou-se que, após sete

dias do nascimento de seus filhotes,

a morte de dois deles.

Os outros grupos que não foram

citados não houve alterações quanto à

morte ou teratogenicidade dos filhotes

provenientes dos cruzamentos.

Assim, concluímos que a amoxicilina

em concentrações terapêuticas

elevadas pode desencadear efeitos

teratogênicos, sugerindo, porém que

não afeta diretamente a fertilidade em

modelos experimentais de ratos Wistars,

considerando que, praticamente

todos os casais de animais foram capazes

de promover prenhez.

Correspondências para:

Andrea Sayuri Suguino

asuguino@yahoo.com.br

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333 p.

190

NewsLab - edição 89 - 2008


Artigo

Kit para Identificação Bioquímica de Enterococos

Isolados de Espécimes Clínicos Humanos

Carlos Henrique Pessôa de Menezes e Silva, Alessandro Pereira Lins

Farmacêuticos-Bioquímicos, Centro Tecnológico de Análises (CETAN), Vila Velha-ES

Resumo

Summary

Kit para Identificação Bioquímica de Enterococos

Isolados de Espécimes Clínicos Humanos

O aparecimento de resistência a drogas antimicrobianas nos

isolados de enterococos faz com que seja necessária a diferenciação

adequada das espécies deste gênero daquelas dos estreptococos

do grupo D. Procedimentos bioquímicos tradicionais para

a identificação de espécies de enterococos são complexos, pois

muitas são as espécies encontradas como patógenos humanos. Tal

fato pode gerar resultados inadequados, os quais podem levar à

antibioticoterapia imprópria. O kit miniaturizado e desidratado

proposto neste estudo mostrou-se confiável e prático para uso

nos laboratórios clínicos. Cepas de referência e isolados clínicos

foram identificados com 100% de acurácia. O sistema de identificação

descrito permite aos microbiologistas identificar a maioria

das espécies de Enterococcus com um número mínimo de provas

bioquímicas convencionais.

Kit for Biochemical Identification of Enterococci Isolated

from Human Clinical Sources

Emerging drug resistance of the enterococci necessitates

differentiation from group D streptococci and accurate species

identification. Current biochemical procedures for the identification

of the enterococci species are overly complex for the large number

of species encountered as human pathogen. This may result in an

inaccurate report which could lead to improper antibiotic therapy.

The proposed miniaturized dehydrated kit was shown to be both

reliable and practical for use in the diagnostic laboratory. Reference

strains and clinical isolates were identified and the overall accuracy

of identification was 100%. The identification system described will

enable microbiologists to accurately identify most Enterococcus species

with a minimal number of conventional physiologic tests.

Keywords: Enterococcus, identification, biochemical tests

Palavras-Chaves: Enterococcus, identificação, testes

bioquímicos

Introdução

A

taxonomia dos Streptococcus

tem mudado drasticamente

ao longo dos últimos 20 anos.

Baseado em estudos de homologia

de DNA, o gênero foi dividido em três

outros: Enterococcus, Lactococcus e

Streptococcus (2, 10, 12, 18). Espécies

adicionais têm sido descritas

e novas descrições de espécies já

conhecidas também. Estudos usando

hibridização de DNA para diferenciar

as espécies tem sido usados em combinação

aos testes bacteriológicos

convencionais, bem como o uso de

testes miniaturizados desidratados

para descrever fenotipicamente novas

espécies (4, 24, 25).

O gênero Enterococcus é formado

por bactérias Gram-positivas, anaeróbias

facultativas, em forma de cocos

ligeiramente ovais e podem aparecer

microscopicamente como cadeias

curtas, aos pares ou como células

isoladas. Como os estreptococos,

estas bactérias também são oxidase

e catalase negativos. São ubíquos e

podem ser encontrados no solo, em

plantas, em produtos industrializados

a base de carne e leite e como parte da

microbiota normal do trato gastrointestinal

de humanos, cães, pássaros,

ruminantes, suínos e outros animais.

Os Enterococcus podem causar infecções

em uma ampla variedade de

sítios anatômicos no homem, incluindo

o trato urinário, corrente sanguínea,

coração e infecções do trato biliar e

intestinal, bem como feridas cirúrgicas

e após queimaduras (17).

Collins et al. (4) incluíram as

210

NewsLab - edição 89 - 2008


espécies E. avium, E. casseliflavus,

E. durans e E. gallinarum à lista das

espécies clinicamente importantes

pertencentes ao gênero Enterococcus.

Posteriormente, 12 novas espécies

foram descritas. E. dispar, E. hirae,

E. flavescens, E. mundtii e E. raffinosus

têm sido isoladas de espécimes

clínicos humanos e de outras fontes

ambientais (11, 16). E. pseudoavium

e E. saccharolyticus têm sido isolados

de gado bovino e outros mamíferos.

E. columbae e E. cecorum têm sido

isolados de pombos e galinhas, respectivamente.

E. sulfureus tem sido

isolado de plantas (16). E. solitarius,

isolado de otites de pacientes admitidos

em um hospital público (16) e

também a partir de ruminantes (20)

é agora denominado Tetragenococcus

halophilus (27). Da mesma forma, E.

seriolicida, isolado de peixes e mastite

bovina, é agora denominado Lactococcus

garviae (26).

Os estreptococos possuidores de

antígeno do grupo D de Lancefield

eram, no passado, divididos em duas

categorias: os enterococos e os nãoenterococos.

Com a alocação dos

enterococos em uma novo gênero,

os estreptococos do grupo D são,

atualmente, em termos de importância

médica, representados pelo

Streptococcus bovis. Esses microrganismos

são positivos para o teste de

bile-esculina mas em geral negativos

para os testes de crescimento na

presença de 6,5% de NaCl e hidrólise

do ácido piroglutâmico β-naftilamida,

PYR (reações bioquímicas classicamente

utilizadas para caracterizar os

enterococos) (22).

Apresentam sensibilidade a muitos

antimicrobianos, sendo encontrados

normalmente no trato gastrointestinal.

Existe uma tendência de se encontrar

o S. bovis associado ao câncer de intestino

grosso e endocardite infecciosa

(16). Além disso, outros cocos Grampositivos

catalase(-) como Lactococcus

e Leuconostoc também hidrolisam

a esculina e podem crescer em meio

contendo 6,5% de NaCl. Procedimentos

atuais para a diferenciação entre

estas espécies são complexos e como

consequência, muitos laboratórios não

estão familiarizados principalmente

com as várias espécies de enterococos

e tendem a identificá-los incorretamente,

pois muitos laboratórios não

possuem testes de maior acurácia

para a correta identificação destas

espécies (21).

Nos laboratórios clínicos, os enterococos

têm sido identificados presuntivamente

durante anos pela sua

aparência microscópica e em meios de

cultura sólidos, além da sua habilidade

de hidrolisar a esculina na presença de

bile e de crescer na presença de 6,5%

de NaCl (7). Entretanto, pelo fato de

alguns enterococos necessitarem de

até 48 horas de incubação para que a

reação ocorra corretamente (1) e ainda

por ser freqüentemente necessária

a sua rápida identificação em casos

como sepsis e endocardites, testes

mais rápidos tem sido descritos como

forma de triagem para caracterizar

se o coco Gram-positivo isolado é um

enterococo ou não.

Um destes testes de triagem rápida

utiliza esculina a 0,2% em uma solução

tamponada de NaCl a 6,5%, com a

descrição de 239 (100%) enterococos

positivos após 2 horas de incubação

observando, também, que os S. bovis

testados geraram resultados positivos

somente após 6 horas de incubação

(23). Muitos outros sistemas de triagem

utilizam a habilidade dos enterococos

de hidrolisar o PYR. Bosley et al. (1)

relataram que todos os 78 enterococos

testados (incluindo 32 E. faecalis, 28

E. faecium, 13 E. avium e 5 E. durans)

foram positivos após 4 horas de incubação.

Várias formulações deste teste tem

sido sugeridas, resultando em reações

positivas para os enterococos em até

10 minutos (26). No entanto, trata-se

de um teste que, quando usado isoladamente

ou em conjunção somente

com os testes de rotina (bile-esculina

e NaCl 6,5%) não fornece informações

úteis com relação a identificação da

espécie em estudo.

Kits para realizar identificações bioquímicas

de espécies de enterococos

raramente são fabricados no Brasil e,

portanto, até o momento, a maioria

é importada, elevando sobremaneira

o custo final do exame, muitas vezes

impraticável pelo retorno financeiro

recebido da maioria dos convênios de

saúde. Exemplos destes kits (manuais

e automatizados) são: API 20 Strep e

Rapid ID 32 Strep (bioMérieux, França),

Strep-Zym (Rosco, Dinamarca), Pos

Combo 21 (Dade Behring, EUA) (21).

Material e Métodos

Culturas

Foram utilizados 128 isolados clínicos

humanos de enterococos neste

estudo (48 E. faecalis, 27 E. faecium,

18 E. gallinarum, 12 E. casseliflavus, 8

E. avium, 4 E. mundtii, 3 E. hirae, 2 E.

durans, 2 E. raffinosus, 2 E. solitarius,

2 E. malodoratus). Cepas padrão ATCC

(American Type Culture Collection) foram

incluídas em todos os testes como

referência e controle de qualidade (E.

faecalis ATCC 29212, E. faecium ATCC

27270, E. casseliflavus ATCC 25788,

E. durans ATCC 49135, E. avium ATCC

49464, E. gallinarum ATCC 49573, E.

hirae ATCC 10541).

Incluímos, ainda, 14 isolados clínicos

de Streptococcus bovis e duas cepas

padrão ATCC de S. bovis (ATCC 33317

e 49133) como referência. Os isolados

clínicos e as cepas padrão ATCC foram

NewsLab - edição 89 - 2008

211


semeados em placas de ágar sangue de

carneiro a 5% para checar sua pureza

e repicadas para tubos contendo caldo

Todd-Hewitt (Difco).

Estoques das cepas foram mantidos

a -70 o C em caldo Todd-Hewitt.

A reativação das cepas do estoque

ocorreu em caldo BHI (Difco) com

incubação aeróbica a 35 o C. Após 18

horas as amostras foram repicadas

em placas de ágar sangue de carneiro

a 5%, reincubadas aerobicamente a

35 o C durante 24 horas e estas foram

utilizadas para a realização de todos

os testes (8).

Testes fisiológicos

a) Triagem: tubos de poliestireno

estéreis com 2 mL de meio de

triagem, denominado ágar esculinasal-azida

e outros contendo 1 mL de

ácido piroglutâmico β-naftilamida a

0,01% em caldo Todd-Hewitt (Difco)

foram utilizados para triagem dos enterococos

(29). O meio de triagem foi

desenvolvido a partir dos estudos de

Qadri et al. (23) modificado em nosso

laboratório para obtenção de resultados

positivos em menor tempo (1 a 2

horas). O meio de esculina possui a

seguinte formulação: esculina monohidratada

(2,0 g), citrato férrico amoniacal

(0,05 g), NaCl (65,0 g), peptona

de caseína (10,0 g), azida sódica (0,2

g) e ágar (13,0 g) em 1.000 mL de

água deionizada. Ambos os meios de

triagem foram esterilizados a 121 o C

durante 15 minutos antes de serem

colocados assepticamente nos tubos

de poliestireno, estes previamente

esterilizados por óxido de etileno. Todas

as cepas testadas (incluindo os S.

bovis) foram inoculados nestes caldos,

perfazendo suspensões com turbidez

equivalente ao tubo 3 da escala de

MacFarland e incubados em estufa

bacteriológica a 35 o C durante 1 a 2

horas. Após este período, as bactérias

A

A) Meio sem inocular

B) E. gallinarum após 1hora de

incubação a 35-37 o C

C) E. gallinarum após 2 horas de

incubação a 35-37 o C

Figura 1. Reações dos enterococos no ágar

esculina-sal-azida

A

B

Figura 2. Reações dos enterococos

no meio contendo ácido piroglutâmico

ß-naftilamida

que apresentaram coloração preta no

ágar esculina-sal-azida (Figura 1) e

hidrolisaram o PYR (aparecimento de

coloração vermelha (Figura 2) após a

adição de uma gota de p-dimetilaminocinamaldeído)

foram consideradas

presuntivamente como pertencentes

ao gênero Enterococcus.

b) Série bioquímica miniaturizada

desidratada: Cocos Grampositivos,

catalase(-), cujos meios

B

A) E. faecalis (reação positiva)

B) S. bovis (reação negativa)

C

apresentaram triagem positiva para

enterococos foram então inoculados

no sistema miniaturizado proposto.

Este sistema consiste em uma base

plástica (placa de poliestireno estéril

de 96 cavidades com fundo “U”)

contendo os substratos desidratados

(kit denominado Enterococcus-ID).

Escolhemos as provas que melhor

diferenciassem as espécies de enterococos

para a composição deste kit

(hidrólise da arginina, fermentação

de arabinose, sorbitol, rafinose, lactose,

sacarose e manitol). Os substratos

foram desidratados (Figura

3) através de procedimento criado

em nosso laboratório. O caldo para

a fermentação dos carboidratos foi

formulado em nosso laboratório,

consistindo em: peptona de caseína

(10,0 g), extrato de levedura (3,0

g), NaCl (5,0 g), vermelho de fenol

(0,02 g), carboidrato (10,0 g), água

deionizada (1.000mL). A solução foi

aquecida para a dissolução de todos

os ingredientes e o pH foi ajustado a

7,8 com solução de NaOH 1M. Todas

as soluções foram esterilizadas por

filtração (filtro de 0,22 µm, Millipore).

Todos os isolados clínicos e as cepas

de controle de qualidade foram inoculados

em triplicata e incubados em

estufa bacteriológica regulada a 35 o C

durante 18-24 horas e os resultados

foram interpretados e registrados

(Figura 4).

c) Provas bioquímicas convencionais:

Foram utilizados os

testes tradicionais empregados pela

maioria dos laboratórios clínicos (ágar

bile-esculina [Difco], caldo arginina

dehidrolase segundo Moeller [Difco] e

caldo nutriente [Merck] com 6,5% de

NaCl). Todos os isolados clínicos e as

cepas de controle de qualidade foram

inoculados em triplicata e incubados

em estufa bacteriológica regulada a

35 o C durante 18-24 horas.

212

NewsLab - edição 89 - 2008


A) Verso da placa B) Frente da placa

Figura 3. Placa contendo os testes desidratados

Figura 5. Produção de pigmento amarelo

por E. casseliflavus em meio sólido

1) E. faecalis; 2) E. faecium; 3) E. casseliflavus;

4) E. gallinarum; 5) E. durans; 6) E. avium

Figura 4. Reações dos isolados no kit Enterococcus-ID

Resultados

Os resultados obtidos pelo kit miniaturizado

proposto neste estudo foram

consistentes com os dados da literatura

(1, 8, 11, 14, 22) tanto para as cepas

padrão ATCC usadas como controle

de qualidade (Tabela 1) quanto para

aquelas isoladas de espécimes clínicos

humanos (Tabelas 2, 3 e 4). Os testes

de fermentação de carboidratos produziram

uma cor amarela nítida para os

resultados positivos e vermelha para os

resultados negativos. O teste de hidrólise

da arginina produziu cor vermelha

para os resultados positivos e amarela

para os resultados negativos.

Resultados similares podem ser encontrados

com as provas bioquímicas

do kit Enterococcus-ID quando são isolados

E. faecium ou E. gallinarum como

identificados na Figura 4. No entanto, a

cepa testada de E. faecium demonstrou

reação atípica para a fermentação do

sorbitol (somente 30% destas espécies

fermentam este carboidrato).

Apesar de se tratar de reação

atípica, quando isso ocorreu pôde-se

diferenciar as duas espécies utilizandose

uma simples prova de motilidade,

idêntica à usada em kits para identificação

de enterobactérias, uma vez

que E. gallinarum apresenta reação (+)

(móvel) e E. faecium é imóvel. Outra

situação que pode ocorrer é a identificação

bioquímica de E. faecium e E.

casseliflavus simultaneamente quando

ambos fermentam o sorbitol. Apesar de

atípica, esta situação pode ser contornada

com a identificação correta de E.

casseliflavus, pois esta espécie produz

um pigmento amarelo quando um swab

de algodão é passado sobre as colônias

crescidas no meio sólido, principalmente

no caso de isolamento primário em

ágar sangue de carneiro (Figura 5).

O grau de confiabilidade do teste

de arginina é dependente do meio

utilizado. Embora a maioria dos E.

faecalis e E. faecium produzam reações

positivas em meios convencionais

como os de Falkow e Moeller, outros

enterococos tem demonstrado reações

tardias nestes meios, com relatos de

positividade somente após 48 horas de

incubação (4, 12, 24), o que também

foi evidenciado neste estudo pela utilização

do caldo de arginina dehidrolase

segundo Moeller na bateria de testes

convencionais comparativos.

214

NewsLab - edição 89 - 2008


Tabela 1. Resultados dos testes bioquímicos das cepas padrão ATCC usadas como controle de qualidade

Testes

E. faecalis

ATCC++

29212

E.

faecium

ATCC

27270

E.

casseliflavus

ATCC 25788

E.

durans

ATCC

49135

E. avium

ATCC

49464

E.

gallinarum

ATCC

49573

E. hirae

ATCC

10541

S. bovis

ATCC

33317

S.

bovis

ATCC

49133

Provas

convencionais

Ágar bileesculina

+ + + + + + + + +

(24 h)

Caldo nutriente + + + + + + + + - -

NaCl 6,5% (24 h)

Kit proposto

Triagem:

ESC*-NaCl

+ + + + + + + - -

6,5% 1-2 h

PYR** 1-2 h + + + + + + + - -

Confirmativo:

Arginina + + + + - + +

Manitol + + + - + + -

Arabinose - + + - + + -

Sorbitol + - + - + - -

Rafinose - + + - - + +

Sacarose + + + - + + +

Lactose + + + + + + +

Adicional

Pigmento - - + - - - -

+: reação positiva (> 90%); -: reação negativa (< 10%); v: variável (+ ou -); *: ágar esculina-sal-azida; **: hidrólise do ácido piroglutâmico ß-naftilamida;

++: cepa padrão (American Type Culture Collection)

Tabela 2. Diferenciação das espécies de Enterococcus clinicamente relevantes em grupos #

Provas bioquímicas (% positivos) a

Espécies N o de isolados clínicos testados Grupo Manitol Sorbitol Arginina

E. avium 12 1 + (100) + (97) - (0)

E. raffinosus

E. malodoratus

E. faecalis 111 2 + (99) v (63) + (94)

E. solitariusb

E. gallinarum

E. faecium

E. casseliflavus

E. mundtii

E. durans 5 3 - (7) - (0) + (100)

E. hirae

#

adaptado da referência (8) ; a +: reação positiva; -: reação negativa; v: reação variável (algumas cepas + e outras -); b nova denominação: Tetragenococcus

halophilus

NewsLab - edição 89 - 2008

215


Todas as cepas de E. mundtii e

E. casselifalvus (incluindo as cepas

padrão ATCC) apresentaram reação

positiva no meio de Moeller somente

após 48 horas de incubação, ao passo

que todas foram positivas após 18-24

horas de incubação no kit miniaturizado

proposto, evidenciando que a

modificação da formulação foi extremamente

benéfica e influenciou positivamente

a performance do teste.

Classicamente, os laboratórios clínicos

que utilizam somente os testes de

bile-esculina e caldo nutriente com 6,5%

de NaCl tendem a classificar a bactéria

em estudo como “estreptococo do grupo

D – enterococo” quando ocorrem reações

positivas em ambos os testes e como

“estreptococo do grupo D – não enterococo”

quando somente a reação de bileesculina

é positiva. Entretanto, esta classificação

mínima pode ser perigosamente

falha, uma vez que diversos estudos já

relataram cepas de E. faecalis, E. faecium

e E. avium incapazes de crescer em caldo

nutriente contendo 6,5% de NaCl após 24

horas de incubação (11, 13, 14).

Com o uso do teste de PYR aliado

ao meio esculina-azida-sal conforme

proposto neste estudo, 100% das

cepas puderam ser presuntivamente

classificadas como pertencentes aos

gênero Enterococcus. Todas as cepas

de S. bovis (incluindo as de controle

de qualidade) geraram resultados

negativos em ambos os testes de

triagem e, portanto, foram excluídas

da inoculação na bateria de provas

posterior.

Facklam et al. (8) também propuseram

a utilização de um esquema simplificado

para a identificação de espécies

de Enterococcus, utilizando um número

maior de testes bioquímicos. Com o kit

miniaturizado proposto neste estudo,

de-se dividir as espécies mais importantes

clinicamente para o homem em

três grupos, utilizando um número me-

Tabela 3. Diferenciação das espécies de Enterococcus clinicamente relevantes pertencentes ao grupo 1 #

Espécies

N o de isolados

clínicos testados

Provas bioquímicas (% positivos) a

Manitol Sorbitol Arginina Arabinose Rafinose

E. avium 8 + (100) + (100) - (0) + (99) - (0)

E. raffinosus 2 + (100) + (100) - (0) + (100) + (100)

E. malodoratus 2 + (100) + (100) - (0) + (100) + (100)

#

adaptado da referência (8); a +: reação positiva; -: reação negativa

Tabela 4. Diferenciação das espécies de Enterococcus clinicamente relevantes pertencentes ao grupo 2 #

Espécies

N o de isolados

clínicos testados

Provas bioquímicas (% positivos) a

Manitol Arginina Arabinose Sorbitol Lactose Pigmento

E. faecalis 48 + (100) + (96) - (0) + (98) + (100) - (0)

E. solitariusb 2 + (98) + (94) - (0) + (98) - (30) - (0)

E. gallinarum 18 + (100) + (94) + (100) - (0) + (100) - (0)

E. faecium 27 + (100) + (92) + (100) v (30)c + (100) - (0)

E. casseliflavus 12 + (98) + (94) + (100) v (48) + (100) + (100)

E. mundtii 4 + (100) + (96) + (100) v (51) - (0) + (100)

#

adaptado da referência (8) ; a +: reação positiva; -: reação negativa; v: reação variável (algumas cepas + e outras -) ; b nova denominação: Tetragenococcus halophilus

c

nos casos de reação negativa, a diferenciação de E. gallinarum se dá pelo uso da prova de motilidade (E. faecium é imóvel e E. gallinarum é móvel)

Tabela 5. Diferenciação das espécies de Enterococcus clinicamente relevantes pertencentes ao grupo 3 #

Espécies

N o de isolados

clínicos

testados

Provas bioquímicas (% positivos) a

Manitol Sorbitol Arginina Sacarose Rafinose

E. durans 2 - (8) - (0) + (100) - (0) - (0)

E. hirae 3 - (6) - (0) + (100) + (88) v (75)

#

adaptado da referência (8); a +: reação positiva; -: reação negativa; v: reação variável (algumas cepas + e outras -)

216

NewsLab - edição 89 - 2008


nor de provas. A partir das informações

preliminares de fermentação do manitol

e do sorbitol e da hidrólise da arginina

(Tabela 2) pôde-se dividir as espécies em

três grupos distintos e somente a utilização

das provas de cada grupo (Tabelas

3, 4 e 5) é suficiente para a identificação

da espécie em estudo. A utilização dos

dados apresentados nas Tabelas 2, 3 e

4 permitiram a identificação correta de

100% das espécies avaliadas.

Discussão

Nos anos 1970 e 1980 os enterococos

foram reconhecidos como

patógenos importantes causadores de

infecções hospitalares. Eles são intrinsecamente

resistentes a muitos antimicrobianos

(como cefalosporinas, sulfas

e clindamicina), com as concentrações

inibitórias mínimas destas drogas sendo

muito maiores do que para a maioria

dos estreptococos. Eles também são

resistentes a baixos níveis de aminoglicosídeos

e têm adquirido resistência

ao cloranfenicol e eritromicina (21).

Em 1973 foram descritos os primeiros

casos de enterococos resistentes a altos

níveis de aminoglicosídeos, bem como

às combinações sinérgicas de aminoglicosídeos

e inibidores da formação de

parede celular (19). A aquisição de genes

de resistência a vancomicina, droga

usada para tratar infecções causadas

por cocos Gram-positivos resistentes

a outros antibióticos, tem sido descrita

desde o início dos anos 80 (22).

Inicialmente três tipos de resistência

foram bem estudados e descritos

(VanA, VanB e VanC) (28). A resistência

adquirida de E. faecalis e E. faecium é

devida principalmente a VanA, VanB e

VanD. A resistência adquirida devida a

VanA também tem sido encontrada em

E. avium, E. durans, E. hirae, E. mundtii

e E. raffinosus. A resistência de E.

gallinarum, E. casseliflavus e E. flavescens

a vancomicina pode ser intrínseca

devido a presença de VanC1 e VanC2 ou

adquirida devido a VanA (19). A correta

identificação das espécies de enterococos

(e, portanto, possibilidade de uma

correta intervenção terapêutica), tais

como E. gallinarum e E. casseliflavus,

tem tido cada vez mais importância no

laboratório clínico, principalmente devido

a resistência intrínseca de baixo nível aos

glicopeptídeos apresentada por estas espécies

e a dificuldade em diferenciá-las

de E. faecium somente com os testes de

rotina. Além disso, os testes de discodifusão

convencionais não detectam este

nível de resistência.

Alternativas para a identificação

de espécies de enterococos têm sido

propostas (3, 4, 8, 12), baseadas nos

testes de motilidade e produção de pigmento

pelas colônias. E. casseliflavus,

por exemplo, é móvel e produz colônias

com pigmento amarelo; E. mundtii

também produz pigmento amarelo

mas é imóvel; E. gallinarum é também

imóvel mas não produz pigmento amarelo

e outras espécies de enterococos

apresentam resultados negativos para

ambos os testes (3, 5).

Outros testes como a capacidade de

crescimento em pH 9,6 em meios hipertônicos,

redução do azul de metileno

em caldo a base de leite, resistência ao

telurito de potássio, redução do cloreto

de 2,3,5 trifenil tetrazólio (TTC), descarboxilação

da tirosina, produção de ácido

a partir de metil-α-D-glicopiranosídeo e

susceptibilidade a efrotomicina também

tem sido descritos e oficialmente aceitos

(15). No entanto, para o laboratório clínico

de rotina, estes testes podem gerar

grande variação em sua performance

além de serem de difícil execução e

padronização (5,6).

A habilidade dos enterococos em

crescer sob condições particulares é

amplamente usada em seu isolamento

seletivo. Estas características permitem

a detecção e enumeração dos

enterococos utilizando meios seletivos

(por exemplo, ágar M-Enterococcus ou

ágar KF-Streptococcus) e ainda pelo

uso de ágar bile-esculina-azida sódica

como teste posterior confirmatório.

Embora estes procedimentos possam

distinguir os enterococos de outras

bactérias, muitos isolados podem ser

incorretamente identificados (6). Além

disso, outras espécies (como S. bovis,

Lactococcus e Leuconostoc) também

são capazes de crescer nestes meios,

apresentando resultados similares

àqueles dos enterococos. Recentemente,

muitos autores tem descrito métodos

moleculares para a identificação

de espécies de enterococos, baseados

principalmente no uso de sondas de

oligonucleotídeos marcadas (2, 18, 26).

No entanto, os métodos convencionais

ainda são baseados em características

fisiológicas, especialmente pelo fato

de a grande maioria dos laboratórios

clínicos não terem condições financeiras

para implementar tais sistemas de

biologia molecular em seus serviços

microbiológicos de rotina (21).

Não fosse pelos testes de triagem,

o kit proposto neste estudo não poderia

evitar erros de identificação do gênero

Enterococcus pois foi desenvolvido para

a identificação de espécies. Portanto, a

inclusão dos testes de triagem tornouse

fundamental para a correta acurácia

do kit como um todo, evitando principalmente

a identificação incorreta de

S. bovis como pertencente ao gênero

Enterococcus. Com o uso dos testes

de rotina ainda hoje utilizados por

muitos laboratórios, esta bactéria é

facilmente confundida com um enterococo,

levando a erros grosseiros de

identificação, podendo ocasionar confusão

no antibiograma a ser liberado

para o médico e até mesmo influenciar

negativamente a correta instalação da

terapêutica antibiótica.

218

NewsLab - edição 89 - 2008


Conclusão

O kit miniaturizado e desidratado

proposto neste estudo, aliado aos testes

de triagem com o meio esculina-azida-sal

e caldo Todd-Hewitt com ácido piroglu-

tâmico β-naftilamida, gerou resultados

consistentes de identificação das espécies

avaliadas, sendo uma forma confiável,

econômica e rápida para a identificação

bioquímica de espécies de Enterococcus

clinicamente relevantes para o homem.

Endereço para correspondência:

Prof. Carlos Henrique Pessôa

de Menezes e Silva

carloshenrique@cetan.com.br

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220

NewsLab - edição 89 - 2008


Artigo

Leishmaniose Visceral em Sergipe:

Perfil Epidemiológico de 2001 a 2006

Ana Maria Guedes de Brito 1 , Ana Cláudia de Brito Câmara 2 , Sheyla Alves Rodrigues 3 , Verônica de Lourdes Scierpe Jeraldo 4

1 - Mestre em Saúde e Ambiente. Universidade Tiradentes, Professora de Parasitologia da Universidade Tiradentes

2 - Acadêmica do Curso de Medicina da Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas

3 - Doutoranda pelo Curso de Doutorado em Biotecnologia da Rede Nordeste de Biotecnologia. Professora da Universidade Tiradentes.

Pesquisadora do Instituto de Tecnologia e Pesquisa – ITP

4 - Doutora em Parasitologia, Professora da Universidade Tiradentes. Pesquisadora do Instituto de Tecnologia e Pesquisa – ITP

Resumo

Summary

Leishmaniose visceral em Sergipe: perfil epidemiológico

de 2001 a 2006

Este trabalho objetivou descrever o perfil epidemiológico

da leishmaniose visceral em Sergipe, Brasil, de 2001 a 2006.

Os dados foram obtidos no Sistema de Informação de Agravos

Notificados (SINAN). Observaram-se 230 casos de leishmaniose

visceral, distribuídos em 41 municípios, sendo que as maiores

incidências foram em Aracaju (85) e Estância (31). A faixa etária

mais acometida foi de um a cinco anos (28,26%), seguida de

20 a 40 anos (25,65%). As técnicas utilizadas para diagnóstico

laboratorial foram parasitológica e imunológica. Quanto à

zona de residência dos portadores, foi notificada como urbana

(50%). A raça/cor de maior ocorrência foi a parda (59,10%). A

escolaridade dos portadores destacou-se de quatro a sete anos

concluídos (47,85%). Quanto ao desfecho da doença, evoluíram

para cura 76,96%. O perfil epidemiológico obtido neste estudo

servirá como base para justificar a adoção de estratégias visando

à profilaxia, controle dos reservatórios e vetores da leishmaniose

visceral em Sergipe.

Palavras-chave: Leishmaniose visceral, perfil epidemiológico,

Sergipe

Visceral leishmaniasis in Sergipe: epidemiological

profile from 2001 to 2006

This paper intended to describe the epidemiological profile of

visceral leishmaniasis in Sergipe, Brazil from 2001 to 2006. The

data was obtained from the Sistema de Informação de Agravos

Notificados (SINAN). There were 230 cases of visceral leishmaniasis,

spread in 41 towns, with the greatest impact in Aracaju

(85) and Estância (31). The age bracket most affected was 1 to 5

years old (28.26%), followed by 20 to 40 years old (25,65%). The

techniques used for laboratory diagnosis were parasitological and

immunological. Concerning the area of residence for those people

was notified as urban (50%). The race/color of greater occurrence

was the brown color (59,10%). Their schooling is mostly from 4 to

7 years completed (47.85%). Regarding the outcome of the disease,

evolved for cure (76.96%). The epidemiological profile obtained

in this study will serve as basis to justify the adoption of strategies

aimed at prophylaxis, control of reservoirs and vectors of visceral

leishmaniasis in Sergipe.

Keywords: Visceral leishmaniasis, epidemiological profile,

Sergipe

Introdução

A

o desenvolvimento tem sido

historicamente atribuída a

incumbência de melhorar a

qualidade de vida das comunidades.

Entretanto, no Brasil, o que se tem

observado é o aumento da incidência

de doenças infecciosas que estão

diretamente atreladas às precárias

condições de vida e sua disseminação

está relacionada com a degradação ambiental,

permitindo maior circulação dos

parasitos (Tavares; Tavares , 1999).

O modelo de desenvolvimento

atualmente adotado tem se caracterizado

pela ausência de políticas que

levem em consideração as condições

em que vive a população brasileira

e que promovam a organização do

espaço social. Sem isso, o que tem

144

NewsLab - edição 89 - 2008


ocorrido é a ocupação de novas áreas

e a invasão do ambiente natural

de forma desordenada, promovendo

mudanças que acarretam em

desequilíbrio ecológico, expondo

as populações ao risco de contrair

infecções por microrganismos que

circulam nos focos naturais (Mello,

1991).

Desde 1934, casos de leishmaniose

visceral (LV) humana vêm sendo

registrados no estado de Sergipe.

Em 1936, no município de Aracaju,

o Dr. Evandro Chagas diagnosticou

o primeiro caso, em vida, da doença

no Brasil. Tratava-se de um indivíduo

de 16 anos, em cuja família havia

ocorrido dois óbitos, com os mesmos

sintomas (Chagas, 1936).

Segundo Michalick e Genaro

(2005), a LV é uma doença sistêmica

que atinge as células do

sistema mononuclear fagocitário

do homem, sendo os órgãos mais

afetados o baço, fígado, linfonodos,

medula óssea e pele. Outros órgãos

e tecidos podem também ser atingidos,

por exemplo, o intestino e

os pulmões. Em casos avançados

da doença praticamente todos os

órgãos são acometidos. Afirmam

ainda os autores que se trata de

uma doença grave, de alta letalidade,

sendo que sua mortalidade nos

casos humanos não tratados pode

alcançar de 70% a 90%.

A LV possui como agente etiológico

um protozoário que nas Américas a

espécie responsabilizada denomina-se

Leishmania chagasi, transmitida ao

homem pela picada de artrópodas fêmeas

infectadas da espécie Lutzomyia

longipalpis presentes em todos os

países da América Latina, exceto no

Chile (Canela et al., 2004; Camargo;

Langone, 2006).

Em 1983 foi realizado o levantamento

e mapeamento das espécies

flebotomínicas existentes em Sergipe,

sendo constatado que o vetor

Lutzomyia longipalpis encontrava-se

disseminado em 38 municípios distribuídos

em todas as regiões do estado

(Aguiar, 1983).

De acordo com o Ministério da

Saúde (2003), o Brasil enfrenta atualmente

a expansão e urbanização da

LV com casos humanos e grande número

de cães positivos (considerado

este último o principal reservatório no

Brasil) em várias cidades de grande e

médio portes. O ciclo de transmissão

que anteriormente ocorria no ambiente

silvestre e rural, hoje também se

desenvolve em centros urbanos.

Duas décadas após o registro da

primeira epidemia urbana em Teresina

(PI), o processo de urbanização

se intensificou com a ocorrência de

importantes epidemias em várias

cidades da região Norte (Boa Vista e

Santarém), Sudeste (Belo Horizonte

e Montes Claros), Centro-Oeste

(Cuiabá e Campo Grande) e Nordeste

(São Luis e Natal). Em Sergipe, a

ocorrência de casos autóctones já

foi notificada em 67 dos 75 municípios,

distribuídos nas diferentes

regiões, onde se encontra uma grande

diversidade quanto aos aspectos

ambientais.

Mediante o exposto, o presente estudo

objetivou avaliar o perfil da leishmaniose

visceral no Estado de Sergipe

entre os anos de 2001 e 2006.

Metodologia

Foi realizado um estudo longitudinal,

descritivo e retrospectivo da

leishmaniose visceral no período de

2001 a 2006 no estado de Sergipe.

A pesquisa foi desenvolvida na Coordenação

de Vigilância Epidemiológica

da Secretaria de Saúde do Estado de

Sergipe (SES-SE), através da análise

dos dados informatizados consolidados

no Sistema de Informação de

Agravos Notificáveis (SINAN), que

é um software disponibilizado pelo

Ministério da Saúde para todos os

estados e municípios brasileiros, com

a finalidade de informar as patologias

elencadas como de notificação

compulsória.

Os dados avaliados foram: número

total de casos confirmados,

procedência dos casos, faixas etárias

e gênero dos portadores, técnicas

utilizadas para diagnóstico, zona de

residência, raça/cor, escolaridade dos

acometidos e desfecho dos casos. A

análise dos dados constou de distribuições

de freqüências, apresentadas

em gráficos e tabelas.

Resultados

No período de 2001 a 2006

foram registrados 230 casos de

leishmaniose visceral no estado de

Sergipe, distribuídos em 41 municípios

(Tabela 1). Os municípios com

maior número de casos notificados

foram, respectivamente, Aracaju

(58), Estância (31), Canindé do São

Francisco (16), Lagarto e Aquidabã

(7) e Gararu (6).

Os demais variaram de um a cinco

casos (Tabela 1). Em relação ao número

de casos notificados ao longo

dos anos (Figura 1), observou-se que

os maiores ocorreram em 2005 (44) e

2006 (51) e, o menor, em 2003, com

17 casos notificados.

No que concerne ao gênero dos

portadores, 60,43% (139) foram

masculinos (Figura 2). A faixa etária

mais acometida foi de um a cinco

anos [28,26% (36)] e, a menor, em

indivíduos maiores de 70 anos [0,46%

(01)] (Tabela 2).

146

NewsLab - edição 89 - 2008


Tabela 1. Casos confirmados de leishmaniose visceral por município de procedência em Sergipe de 2001-2006

Municípios 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Total

Amparo de S. Francisco 1 - 1 - - - 2

Aquidabã 2 5 - - - - 7

Aracaju 7 11 7 15 20 25 85

Areia Branca - - - 2 2 - 4

Barra do Coqueiro - - - - 1 2 3

Boquim - - - - 1 - 1

Brejo Grande 1 - - - - - 1

Campo do Brito 1 - - - - 1 2

Canindé do S. Francisco 2 6 1 1 3 3 16

Capela - - 1 - - - 1

Carira - 1 - 1 1 - 3

Divina Pastora - - - - - 1 1

Estância 7 2 3 7 5 7 31

Feira Nova - 1 - - - - 1

Gararu - - - 1 4 1 6

Indiaroba 1 - - - - - 1

Itabaiana 1 1 1 - - - 3

Itabaianinha - - - - 1 - 1

Itabi - - - - - 1 1

Itaporanga D’Juda 2 1 - - - 1 4

Jaboatão 1 2 - - - - 3

Japaratuba - - 1 - - - 1

Lagarto 4 1 - - 1 1 7

Laranjeira - 1 1 - - - 2

Macambira - 2 - - - - 2

Maruim 2 1 - - - 1 4

N. S. Aparecida 2 1 - - - - 3

N. S. da Glória - - - - - 1 1

N. S. do Socorro - - - 2 1 2 5

Neópolis 3 - 1 1 - 1 6

Pacatuba 2 - - - - - 2

Pirambu - - - 2 - - 2

Poço Redondo 2 - - - 1 - 3

Própria 2 - - - - - 2

Riachão do Danta 1 - - - - - 1

Ribeirópolis - - - 2 - - 2

S. Cristóvão 2 - - - - 2 4

Simão Dias 1 - - - - - 1

St. Amaro da Brota - - - - 2 - 2

Stª. Luzia do Itanhi - - - - - 1 1

Tobias Barreto 1 - - - 1 - 2

Total 48 36 17 34 44 51 230

Fonte: SINAN/SES/SE (2001-2006)

148

NewsLab - edição 89 - 2008


2001 2002 2003 2004 2005 2006

Figura 1. Distribuição proporcional de casos confirmados de

leishmanioses em Sergipe por ano de ocorrência

Fonte: SINAN/SES/SE (2001-2006)

Figura 2. Distribuição percentual de casos confirmados de LV em

Sergipe, de acordo com o gênero dos portadores de 2001 a 2006

Fonte: SINAN/SES/SE (2001-2006)

Tabela 2. Distribuição proporcional de casos confirmados de LV em Sergipe, conforme faixa etária

Faixa etária

(anos)

2001 2002 2003 2004 2005 2006 Total %

< 1 1 - - 2 5 1 9 3,91

1 - 5 17 8 4 12 10 14 65 28,26

5 - 10 11 5 5 2 4 9 36 15,65

10 - 20 7 9 4 2 10 4 36 15,65

20 - 40 9 9 3 9 12 17 59 25,65

40 - 60 3 5 1 5 2 4 20 8,70

60 - 70 - - - 1 1 2 4 1,74

> 70 - - - 1 - - 1 0,43

Total 48 36 17 34 44 51 230 100,00

Fonte: SINAN/SES/SE (2001-2006)

Para confirmação do diagnóstico

laboratorial, as técnicas utilizadas

foram a parasitológica, realizada

em todos os portadores (230), e a

reação de imunofluorescência indireta

(RIFI). Nesta última pôde-se

observar que parte dos portadores

não realizou (83) e em alguns casos

(11) os resultados constavam como

negativos (Tabela 3).

Na distribuição proporcional de casos

confirmados de LV por zona residencial

do portador (Figura 3), notou-se que a

zona urbana apresentou 50% (115) e

a rural 45,66% (105). Ressalta-se que

os casos ignorados foram de 3,04% (7)

e, urbano/rural, de 1,3% (3).

No que se refere à raça/cor dos

portadores, tem-se que a cor parda

representou 59,10% (136), a cor

branca 14,78% (36), a cor negra

9,70% (22) e a cor amarela 1,30% (3)

e notificados como indígenas 0,42%

(1). Enfatiza-se que esse dado foi cadastrado

como ignorado em 14,78%

(34) dos casos (Figura 4).

Em relação à escolaridade dos

acometidos (Figura 5), avaliou-se

que a maioria, 47,85% (110), possuía

entre quatro e sete anos concluídos,

seguidos de 13,47% (31) com

um a três anos, 13,04% (30) com

oito a 11 anos, 11,30% (26) com

nenhum ano concluído e em 8,69%

(20) dos acometidos esse dado foi

ignorado.

A Figura 6 avaliou o desfecho da

doença, donde 76,96% (177) dos

acometidos evoluíram para a cura e

11,74% (27) para óbito. É necessário

salientar que esse dado foi ignorado em

11,30% (26) dos casos notificados.

150

NewsLab - edição 89 - 2008


Tabela 3. Distribuição proporcional de casos confirmados de LV segundo a técnica usada para diagnóstico

Técnica de Tipo de

diagnóstico notificação

2001 2002 2003 2004 2005 2006 Total

Positivo 48 36 17 34 44 51 230

Parasitológica

Negativo - - - - - - 0

Ignorado - - - - - - 0

Positivo 16 22 5 20 31 44 138

Imunológica (RIFI)

Negativo 1 3 1 5 1 11

Fonte: SINAN/SES/SE (2001-2006)

Ignorado 31 11 11 14 8 6 81

Figura 3. Percentual de casos confirmados de LV por zona de

residência do portador - Fonte: SINAN/SES/SE (2001-2006)

Figura 4. Distribuição percentual dos casos confirmados de LV por

raça/cor do portador - Fonte: SINAN/SES/SE (2001-2006)

Figura 5. Distribuição percentual dos casos confirmados de LV por

escolaridade do portador - Fonte: SINAN/SES/SE (2001-2006)

Figura 6. Distribuição em percentual dos casos confirmados de LV

que evoluíram para cura, óbito ou ignorado, em Sergipe de 2001

a 2006 - Fonte: SINAN/SES/SE (2001-2006)

152

NewsLab - edição 89 - 2008


Discussáo Discussão

Nesta pesquisa se constatou que

foram notificados e confirmados 230 casos

de leishmaniose visceral em Sergipe

no período de 2001 a 2006, oriundos de

41 municípios dos 75 que compõem o

Estado, ou seja, 54,66% apresentaram

esse agravo à saúde.

Conforme Correia (1998), uma

importante característica da LV é que,

quanto maior a incidência da doença,

maior o risco para as crianças mais

jovens, fato já documentado no Brasil,

onde a preferência da parasitose pela

população infantil vem se mantendo

ao longo dos anos. Essa característica

também foi observada nesse estudo,

no qual a infecção predominou nos

primeiros cinco anos de vida.

Para Badaró et al. (1986), já que

a imunidade duradoura se desenvolve

com a idade, é provável que a maior

incidência da doença no grupo de menor

idade dependa da maior suscetibilidade

à infecção e da depressão da imunidade

observada nessa faixa etária. Entretanto,

nesse estudo, houve também a

ocorrência de um elevado número de

casos na faixa etária de 20 a 40 anos.

Esse fenômeno talvez esteja atrelado

às atividades laborais dos portadores

e uma maior exposição aos fatores de

risco, a exemplo, contato com os artrópodes

vetores.

Vale ressaltar que na literatura consultada

tem-se uma gama de trabalhos

publicados referentes a estudos na faixa

etária de até 15 anos, sendo prioridade

pesquisas que abranjam outras faixas

etárias.

Segundo Pastorino et al. (2002), a

literatura aponta o gênero masculino

como o mais susceptível ao adoecimento

por LV. Neste trabalho, o gênero

masculino foi o mais acometido. Costa

et al. (1990) afirmaram, todavia, que o

problema da maior prevalência da enfermidade

entre as pessoas do gênero

masculino ainda não está completamente

elucidado. Complementam os

autores que se postula a existência de

um fator hormonal ligado ao gênero ou

a exposição.

As técnicas utilizadas para diagnóstico

laboratorial da LV em Sergipe

foram a parasitológica e imunológica.

No banco de dados do SINAN, porém,

não consta a origem do material que

foi colhido para a execução da técnica.

No entanto, segundo Melo (2004) a

demonstração do parasito através de

técnicas parasitológicas, tais como,

esfregaço por aposição, cultura ou

inoculação em animais ainda são os

melhores testes laboratoriais para

diagnosticar LV a partir de material de

biópsia ou punção aspirativa de tecidos,

com o baço sendo mais sensível que de

medula óssea.

Quanto ao imunológico o teste de

escolha foi a reação de imunofluorescência

indireta (RIFI). Conforme

Canela et al. (2004), é a mais utilizada

na rotina para pesquisa de anticorpos

antileishmania. Sundar et al. (2002)

enfatizaram que essa técnica por utilizar

antígenos brutos de leishmania torna-se

limitada em temos de especificidade e

reprodutibilidade.

A incidência de LV em Sergipe foi

mais elevada na Zona Urbana que na

Rural. Essa mudança de Zona Rural para

Urbana é um fato epidemiológico que

vem sendo analisado pelos pesquisadores,

a exemplo de Costa et al. (1990) e

Moreira et al. (2005), desde a década

de 1970. Conforme Melo (2004), a

proximidade entre as habitações, a

alta densidade populacional e a grande

susceptibilidade das pessoas à infecção

contribuíram para a rápida expansão

da doença no ambiente urbano. Afirma

ainda a autora que pelo fato da urbanização

ser um fenômeno relativamente

novo, pouco ainda se conhece sobre a

epidemiologia da LV nos focos urbanos,

visto que as relações entre os componentes

da cadeia de transmissão no

cenário urbano parecem ser bem mais

complexas e variadas que no rural.

Quanto ao grau de escolaridade dos

portadores, se percebeu que a maioria

possuía de quatro a sete anos conclu-

ídos, ou seja, o ensino fundamental

incompleto, denotando a urgência de

políticas educacionais no estado de Sergipe

e programas continuados voltados

para educação em saúde.

No que concerne aos portadores

de LV quanto à raça/cor, prevaleceu

a cor parda. No Brasil a cor da pele é

um parâmetro bastante controverso,

visto que não existe estabelecido um

conceito determinando as diferenças

de cor para cútis.

Em relação ao desfecho dos casos, a

evolução para cura foi bastante acentuada

no período em estudo, mostrando a

provável procura por serviços de saúde

pelos supostos portadores antes do

agravamento da doença, bem como a

possível precocidade no diagnóstico e

tratamento. Mas o número de casos

ignorados foi bastante preocupante.

Conclusão

Os resultados apresentados nesse

estudo demonstraram o perfil epidemiológico

da leishmaniose visceral em

Sergipe, que segundo a Organização

Mundial de Saúde pode desencadear

alta morbimortalidade.

Acredita-se que, levando em consideração

a importância médica social

e econômica da leishmaniose visceral

e também as falhas detectadas na alimentação

do SINAN, a criação de um

sistema de registro e acompanhamento

estadual traria uma melhora no atendimento

e na qualidade dos serviços

prestados à comunidade, reduzindo

custos e principalmente agilizando o

diagnóstico da doença e tratamento

precoce dos casos humanos, bem como

a diminuição dos riscos de transmissão

mediante controle da população de

reservatórios e vetores.

Correspondências para:

Prof a . Ana Maria Guedes de Brito

profanaguedes@yahoo.com.br

154

NewsLab - edição 89 - 2008


Referências Bibliográficas

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NewsLab - edição 89 - 2008

155


Artigo

Mapeamento do Grupo Sanguíneo de

Doadores Voluntários de Sangue do Serviço de

Hemoterapia da Santa Casa de Limeira, na Cidade de Limeira

Benedito Aparecido Brandino 1 , Fabio José Della Piazza 2 , Mariella Chequi Della Piazza 3 , Luis Fernando Cestari4, Ariane Menegalle 5

1 - Biomédico Gerente do Centro de Medicina Laboratorial de Limeira – SP

2 - Médico Hematologista e Patologista Clínico do CML, Limeira – SP

3 - Acadêmica de Medicina da PUC, Campinas – SP

4 – Farmacêutico-bioquímico do Serviço de Hemoterapia da Santa Casa de Limeira – SP

5 - Biomédica do Serviço de Hemoterapia da Santa Casa de Limeira – SP

Trabalho realizado no Serviço de Hemoterapia da Irmandade de Misericórdia da Santa Casa de Limeira, SP

Resumo

Summary

Mapeamento do Grupo Sanguíneo de Doadores Voluntários

de Sangue do Serviço de Hemoterapia da Santa

Casa de Limeira, na Cidade de Limeira

Objetivo: Mapear os tipos sanguíneos de doadores voluntários

de sangue entre as populações locais e regionais, quanto ao sistema

ABO e fator RH, para a formação de um banco de dados que possa

ajudar no encontro de unidades de sangue raras, agilizando e racionalizado

de maneira adequado a procura, inclusive com métodos

estatísticos, ajudando a medicina transfusional da região e do país.

Casuística e Métodos: Foram estudados 19.277 doadores

de sangue, voluntários, de ambos os sexos, do Serviço

de Hemoterapia da Santa Casa de Limeira – SP, entre janeiro

de 2005 e novembro de 2006. Participaram desta pesquisa

os doadores considerados aptos após triagem clínica e laboratorial,

de acordo com os critérios para aceitação de doadores

de sangue do Serviço de Hemoterapia da Santa Casa

de Limeira. Todos os testes laboratoriais imuno-hematológicos

foram realizados no Serviço de Hemoterapia da Santa Casa

de Limeira. A tipagem eritrocitária foi realizada pelo emprego

da técnica em tubo, usando reagentes anti-A, anti-B e anti-AB

(Ebram Produtos Laboratoriais Ltda) e reagentes de hemácias

A1 e B (ASEM-NPBI) e o reagente Anti D monoclonal Igm+Igg

combinados (Ebram Produtos Laboratoriais Ltda) foram empregados

conforme recomendações do fabricante.

Resultados: Obtivemos os seguintes resultados na distribuição

dos grupos sanguíneos dos doadores voluntários de sangue do Serviço

de Hemoterapia da Santa Casa de Limeira: 51,28% O; 34,84%

A; 10,65% B; 3,23% AB. Desse total, 12,66% são Rh negativo. A

distribuição na população brasileira dos grupos sanguíneos varia de

acordo com a origem étnica, mas é de aproximadamente: 45% O ;

40% A; 10% B; 5% AB. Desse total, 15% são Rh negativo.

Mapping of a group of voluntary blood donors in

the Hemotherapy Service of Santa Casa in Limeira,

Brazil

Aim: To map the blood types of volunteer blood donors of local

and regional populations in respect to the ABO system and Rh factors.

The data will be used to create a database that will help to locate

rare blood units, thereby organizing and speeding up the search,

and include statistical methods to help transfusional medicine in the

region and in the country as a whole.

Patients and Methods: A total of 19,277 male and female

volunteer blood donors were studied in the Hemotherapy Service

of Santa Casa in Limeira, Brazil from January 2005 to November

2006. Donors considered suitable for blood donation after

clinical and laboratorial screening according to the acceptance

criteria of the guidelines of the Hemotherapy Service of Santa

Casa in Limeira were included in the study. Red blood cell typing

was achieved utilizing the tube technique using anti-A, anti-B

and anti-AB reagents (Ebram Produtos Laboratoriais Ltda), A1

and B red blood cell reagents (ASEM-NPBI) and the combined

IgM+IgG monoclonal Anti-D reagent (Ebram Produtos Laboratoriais

Ltda) were employed according to the recommendations of

the manufacturers.

Results: The following results relating to the distribution of the

blood groups were obtained for the volunteer blood donors: Group

O 51.28%; A 34.84%; B 10.65% and AB 3.23%. Of this total,

12.66% were Rh negative. The distribution of the blood groups in

the Brazilian population varies depending on the ethnic background

but is approximately: Group O 45%; A 40%; B 10% and AB 5%

with 15% being Rh negative.

Conclusions: The advantages of having a database of the

168

NewsLab - edição 89 - 2008


Conclusões: São evidentes as vantagens de ter um banco de

dado com os tipos sangüíneos dos doadores voluntários de sangue,

pois apesar do estudo nos mostrar que os dados encontrados são

parecidos com os já existentes no país, existem algumas características

próprias de cada região, o que em caso de um acidente, com

hemorragia grave, ajudaria a ganhar um tempo precioso com a

simples informação da freqüência fenotípica contida nesse banco e

com métodos estatísticos é possível saber qual é a melhor conduta

a ser seguida.

Palavras-chave: Grupo sanguíneo, Fator RH, doadores de

sangue.

blood types of volunteer blood donors is obvious, as although

the study demonstrated that the data found are similar to

existing data for the country, there are some region-specific

characteristics and so in the case of accidents involving severe

hemorrhages, the simple information of phenotypic frequency

contained in this database may help to save precious time. Using

statistical methods it will be possible to know which conduct is

the best to be followed.

Keywords: Blood group, Rh factor, blood donors

Introdução

O

sangue é um tecido vivo que

circula ininterruptamente

pelas nossas artérias e veias,

levando oxigênio e nutrientes a todos

os órgãos do corpo e trazendo o gás

carbônico. É composto por plasma,

plaquetas, hemácias e leucócitos. O

sangue é produzido na medula óssea

dos ossos chatos, vértebras, costelas,

quadril, crânio e esterno.

Em 1900 foram descobertos nas células

sangüíneas humanas (hemácias)

certos componentes, então identificados

com as letras A e B. Verificou-se,

ainda, que uma mesma hemácia poderia

conter ambos os elementos ou

nenhum deles. Foram, dessa maneira,

identificados quatro tipos de sangue:

A, B, AB e O, que são classificados segundo

a presença ou ausência de antígenos

(Ag) na superfície das hemácias

ou de anticorpos (Ac) no plasma.

As pessoas que têm sangue do grupo

A apresentam anticorpos chamados

de “anti B”, ou seja, são incompatíveis

com o sangue do grupo B e vice-versa.

Já as do grupo O, como não têm na

membrana da sua hemácia essas

características de A e de B, possuem,

no entanto, ambos os anticorpos. Por

último, as pessoas do grupo AB têm

características tanto de A quanto de

B e não possuem anticorpos. Essa é a

primeira seleção no sangue em função

do grupo sangüíneo ABO.

Além do tipo de sangue A, B, AB ou

O, há o fator Rh. O termo Rh origina-se

do nome de um macaco, Rhesus, onde

originalmente esse antígeno foi encontrado.

As pessoas que possuem esse

antígeno são classificadas como Rh positivas

(Rh+) e as que não possuem esse

fator são denominadas Rh negativas

(Rh-). A grande maioria da população

mundial é Rh+ porque esse genótipo é

dominante em relação ao grupo Rh-.

O fator Rh tem grande importância

clínica, pois uma pessoa com Rh- recebendo

sangue de um doador com Rh+

podedesencadear a produção de

anticorpos anti-Rh. Isso também pode

ocorrer em casos de mães Rh- e pais

Rh+ que geram crianças Rh+.

Principalmente na época do parto

as mães podem ser expostas ao

sangue do bebê. Isso pode acarretar

a produção de anticorpos anti-Rh

quando a presença do bebê estimula

a produção de anticorpos da mãe. Os

anticorpos podem chegar até ao feto,

prejudicando sua saúde por desenvolver

a eritroblastose fetal ou doença

hemolítica do recém-nascido. Um

médico pode contornar esse problema

acompanhando a gravidez da mãe

com Rh- e administrando adequadamente

imunoglobulina anti-Rh.

Os outros grupos também são importantes

e são pesquisados rotineiramente.

Os mais freqüentes, porém, não

estão em pauta no presente trabalho.

Casuística e Métodos

Foram estudados 19.277 doadores

de sangue, voluntários, de ambos os

sexos, do Serviço de Hemoterapia da

Santa Casa de Limeira – SP, entre

janeiro de 2005 a novembro de 2006.

Foram coletadas informações sociais

de cada doador de sangue voluntário

(nome, data de nascimento, idade,

sexo), procedência, procedência dos

pais e avós, número de doador, endereço,

bairro, CEP, telefone (residencial

e comercial), profissão, antecedentes

transfusionais, uso de medicamentos

e antecedentes gestacionais (para o

sexo feminino).

Participaram desta pesquisa os doadores

considerados aptos após triagem

clínica e laboratorial, de acordo com os

critérios para aceitação de doadores de

sangue do Serviço de Hemoterapia da

Santa Casa de Limeira e Normas Técnicas

do Ministério da Saúde.

170

NewsLab - edição 89 - 2008


Testes Laboratoriais

Todos os testes laboratoriais imuno-hematológicos

foram realizados no

Departamento de Imunohematologia

do Serviço de Hemoterapia da Santa

Casa de Limeira.

A tipagem eritrocitária foi realizada

empregando a técnica em tubo, usando

reagentes anti-A, anti-B e anti-AB

(Ebram Produtos Laboratoriais Ltda) e

reagentes de hemácias A1 e B (ASEM

-NPBI) e o reagemte Anti D monoclonal

IgM+IgG combinados (Ebram Produtos

Laboratoriais Ltda) foi empregado conforme

recomendações do fabricante.

Todos os testes laboratoriais foram

realizados dentro de 1 até 12 horas após

a coleta. Enquanto eram aguardados os

resultados dos testes sorológicos para

doenças transmissíveis pelo sangue, as

amostras foram mantidas a 4 o C.

Resultados

A Tabela 2 mostra os resultados

obtidos na distribuição dos grupos

sanguíneos dos doadores voluntários

de sangue do Serviço de Hemoterapia

da Santa Casa de Limeira.

Tabela 1. Interpretação dos testes laboratoriais imuno-hematológicos

Grupo

sanguíneo

Soro de Tipagem Hemácias de

Tipagem

Antígeno

Anticorpo

Anti-A Anti-B A B

A + - + + A Anti-B

B - + - - B Anti-A

AB + + + - A e B Ausente

O - - - + - Anti-A e

Anti-B

Tabela 2. Distribuição dos grupos sanguíneos

Grupo Sanguíneo Fator Rh Índice encontrado em

Limeira

O Positivo 44,03%

A Positivo 31%

B Positivo 9,57%

AB Positivo 2,74%

O Negativo 7,25%

A Negativo 3,84%

B Negativo 1,08%

AB Negativo 0,49%

O Gráfico 1 faz uma comparação e o dados encontrados no Serviço

entre a distribuição na população de Hemoterapia da Santa Casa de

brasileira dos grupos sanguíneos Limeira.

Gráfico 1

172

NewsLab - edição 89 - 2008


Conclusão

São evidentes as vantagens de

se ter um banco de dados com os

tipos sangüíneos dos doadores voluntários

de sangue, pois apesar do

estudo nos mostrar que os dados

encontrados são parecidos com os

já existentes no país, existe alguma

característica própria de cada

região, o que em caso de situações

onde a transfusão se torne imperiosa,

isto ajuda a ganhar um tempo

precioso com a simples informação

da freqüência fenotípica contida

no banco. Aliado a métodos estatísticos,

é possível saber qual é a

melhor conduta a ser seguida, ou

seja, a convocação da população de

maneira geral ou procurar os doadores

de forma mais específica para

a situação de emergência.

Claro que os estudos nos mostram

que a cada dia fica mais difícil manter

os estoques de sangue em níveis aceitáveis,

por isso a necessidade de cada vez

mais termos ferramentas que possam

nos ajudar a superar essa situação.

É necessário lembrar à população

que a doação de sangue é muito

importante. Ter metas somente é

possível quando conhecemos o meio

onde nós estamos inseridos. As

ferramentas de estatística só funcionam

quando temos dados confiáveis

e, com isso, é possível alcançar o índice

de coletas de bolsas correspondente

a 2% da população (1,73%);

atingir o índice de 80% de doações

espontâneas/reposição; atingir o

índice de 11,3% de inaptidão.

As metas já alcançadas foram

a implantação do sistema de informação

em 100% dos Serviços de

Hemoterapia. Hoje, no Serviço de

Hemoterapia a média de inaptidão

sorológica é de 3,5%, decorrente do

número de doadores voluntários que

é maior de 70% e frente aos voluntários

de repetição com demonstração.

Outro índice já atingido é o de 70%

de doadores de repetição/1ª vez.

Correspondências para:

Benedito Aparecido Brandino

laboratorio@santacasalimeira.com.br

Referências Bibliográficas

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2 dez. 1993, seção 1.

174

NewsLab - edição 89 - 2008


Artigo

Ocorrência de Enteroparasitoses no Estado do Rio de Janeiro

Luciana dos Santos Dias

Licenciada em Ciências Biológicas

Trabalho realizado para defesa de monografia para obtenção de título de

Licenciada em Ciências Biológicas, pelo Centro Universitário Augusto Motta, na cidade do Rio de Janeiro, no ano de 2006

Resumo

Summary

Ocorrência de Enteroparasitoses no Estado do Rio

de Janeiro

Foi realizado inquérito coproparasitológico de fevereiro a julho

de 2006, visando estudar a ocorrência de enteroparasitoses em uma

comunidade laboratorial do Rio de Janeiro. Foram submetidas a exame

a fresco, método de Hoffman e Kato-Katz, 5.512 amostras de fezes

indivíduos de ambos os sexos , com idade entre 0 a 12 anos, 13 a

20 anos, 21 a 60 anos e acima de 60 anos de idade. Os resultados

revelaram que 30,8% das amostras analisadas continham um ou mais

parasitas intestinais, sendo a maioria (71,8%) monoparasitada. Os

parasitas mais prevalentes foram Blastocystis hominis (41%), Endolimax

nana (33,7%), Giardia lamblia (8,7%), Entamoeba coli (7,8%),

Entamoeba histolytica (7,3%), Iodamoeba bütschilii (0,8%), Ancilostomídeo

(0,05%), Tenia spp (0,05%), Ascaris lumbricóides (0,4%),

Enterobius vermiculares (0,1%), Trichiuris trichiura (0,1%). Estes dados

demonstram a necessidade de medidas de profilaxia como melhoria

das condições de saneamento básico e sanitárias e implementação

de projetos educativos que destaquem a importância de hábitos de

higiene, para que seja interrompido o ciclo de tais parasitas.

Palavras-chave: Parasitas intestinais, enteroparasitose, Rio

de Janeiro, ocorrência

The Prevalence of Enteroparasites in the State of Rio

de Janeiro

A coproparasitological investigation was performed from February

to July 2006 aiming at investigating the incidence of enteroparasites

in a laboratorial population in Rio de Janeiro. A total of 5512 samples

from male and female individuals were submitted to examinations using

the Hoffman and Kato-Katz methods. The participants were divided into

four age groups: up to 12 years old; 13 to 20; 21 to 60; and over 60

years old. The results demonstrated that 30.8% of the samples were

infected by one or more intestinal parasites. The most prevalent parasites

were Blastocystis hominis (41%), Endolimax nana (33.7%), Giardia

lamblia (8.7%), Entamoeba coli (7.8%), Entamoeba histolytica (7.3%),

Iodamoeba bütschilii (0.8%), Ancilostomídeo (0.05%), Tenia spp

(0.05%), Ascaris lumbricoides (0.4%), Enterobius vermiculares (0.1%)

and Trichiuris trichiura (0.1%). These data demonstrate the necessity for

prophylactic measures with an improvement in the basic sanitary conditions

and implementation of education projects that stress the importance

of hygiene in order to interrupt the cycle of these parasites.

Keywords: Intestinal parasites, enteroparasites, Rio de Janeiro,

incidence

Introdução

O

mundo é entendido como um

complexo ecossistema no

qual os padrões de doenças

variam grandemente de um país para

outro. Os tipos e taxas de doenças

em um país são uma espécie de “impressão

digital”, que geralmente têm

relação com a renda “per capita”, o

estilo de vida, as ocupações predominantes

e o clima (1).

As helmintíases e protozooses constituem

afecções de alta incidência, com

grande repercussão na saúde do indivíduo,

sendo uma preocupação constante

na saúde pública. Embora sejam

cosmopolitas, a prevalência é maior em

regiões tropicais, tendo uma estreita

relação com a pobreza humana (2).

Em países tropicais, o clima, associado

à falta de conhecimento e condições

sanitárias, favorece a disseminação das

enteroparasitoses que acometem grande

parte da população. Esse quadro, além

de mostrar um grande problema de

saúde pública, caracteriza o subdesenvolvimento

das populações com condições

precárias de higiene, dificuldades

econômicas, desconhecimento de medidas

preventivas, desnutrição e outras

variáveis agravantes do problema, como

a falta de ações na área de saúde por

parte das autoridades (3).

As infecções intestinais por helmintos

e protozoários, do ponto de

102

NewsLab - edição 89 - 2008


vista sanitário, geralmente estão relacionadas

ao subdesenvolvimento das

populações, mas podem ser encontradas

em comunidades com elevado

padrão de vida e cultura (3). Contudo,

as infecções parasitárias intestinais

são em sua maioria assintomáticas e,

quando determinam alguma sintomatologia,

esta é geralmente discreta e

inespecífica, não sendo muitas vezes

diagnosticada clinicamente.

O objetivo deste estudo foi relatar

e analisar a prevalência das parasitoses

intestinais causadas por protozoários

e helmintos em uma comunidade

laboratorial do Rio de Janeiro, levando

em consideração aspectos como sexo,

faixa etária e a ocorrência de mono,

bi e poliparasitismos.

Material e Métodos

Para este presente estudo foram

utilizados como base os resultados de

5.512 exames coproparasitológicos,

realizados no período compreendido

entre fevereiro a julho de 2006.

Coleta do material

As amostras foram coletadas de

forma espontânea, ou seja, sem nenhuma

indução medicamentosa, e encaminhadas

ao Setor de Parasitologia

de um laboratório da rede privada do

Estado do Rio de Janeiro, provenientes

das 26 filiais ambulatoriais, distribuídas

por 22 bairros da cidade do Rio

de Janeiro, além das intermunicipais:

Duque de Caxias, Nilópolis, Nova

Iguaçu e São João de Meriti.

Métodos

No Setor de Parasitologia foram

utilizados três métodos de praxe para

todos os materiais remetidos: exame

a fresco, o método de Hoffman e o de

Kato-Katz.

Exame Parasitológico de Fezes

● Exame a fresco: As amostras de

fezes foram submetidas ao exame a

fresco, sendo o material fecal recentemente

diluído em soro fisiológico,

corado por lugol e examinado entre

lâmina e lamínula sob microscopia óptica

comum. Os esfregaços foram examinados

sistemática e completamente

através da objetiva do microscópio de

pequeno aumento (10X) e com pequena

intensidade de luz. A confirmação

dos parasitos foi realizada com a objetiva

de grande aumento (40X).

● Método de Hoffman: Consiste

em um simples procedimento

fundamentado na sedimentação

espontânea em água, sendo uma

combinação da gravidade e da sedimentação.

Coloca-se cerca de 5g de

fezes frescas em copo graduado ou

em beacker de 250ml, completando

o volume de 50 a 60ml com água

corrente misturando vigorosamente.

Em seguida, preparar a suspensão

juntando 100ml de água corrente,

filtrando a mesma em gaze dobrada

duas vezes alojada em um funil,

recebendo o filtrado em copo cônico

com capacidade de 125ml. Caso necessário,

adiciona-se água corrente

até completar ¾ do volume do copo

cônico. A solução deve permanecer

em repouso durante uma ou duas

horas. Após o repouso, com o auxílio

de uma pipeta capilar fixada a um

bulbo de borracha, colhe-se uma

pequena porção do sedimentado na

camada inferior, depositando-o sobre

uma lâmina, acrescentando duas a

três gotas de lugol para a coloração

do precipitado, adicionando-se em

seguida lamínula e levando-se ao

microscópio óptico para análise e

diagnóstico de ovos, larvas e cistos

de parasitas (4).

NewsLab - edição 89 - 2008

103


● Método de Kato-Katz: Este

método é amplamente utilizado na

rotina para determinar quantitativamente

o número de ovos de helmintos,

sendo considerado por vários

autores um procedimento simples e

muito eficiente para detectá-los (4).

O método consiste em separar uma

pequena porção de fezes frescas sobre

papel absorvente, comprimindo

uma tela náilon medindo aproximadamente

4cm x 2cm (de 105 malhas)

sobre as fezes, fazendo com que

parte passe através das malhas.

Em seguida deve-se remover essa

parcela que atravessou a malha com

palito de madeira e transferi-las para

o orifício de cartão retangular de

papelão (2cm x 4cm x 1,42cm), com

pequeno orifício central, colocando

sobre lâmina, onde então coloca-se

sobre o material fecal raspado uma

lamínula de celofane umedecida no

mínimo pelo período de 24 horas,

previamente num preparado de 1ml

de solução aquosa de verde malaquita

a 3% (m/v), 100ml solução

aquosa de fenol a 6% (m/v) e 100ml

de glicerina. Após este procedimento,

deve-se deixar a preparação em

repouso durante 30 minutos para

clarificação a uma temperatura de

34-40°C ou a temperatura ambiente

por uma ou duas horas. Posteriormente

a preparação estará pronta

para leitura microscópica (4).

solução é diluída na proporção de

1:5 em água destilada-deionizada.

Indica-se a data de validade no rótulo

do frasco (4).

● Solução de Verde Malaquita:

é utilizado 1ml de solução verde de

malaquita a 3%, 100ml de solução

de fenol a 6% e 100ml de glicerina.

Embebe-se por mais de 24 horas, individualmente,

as lamínulas de celofane

nessa mistura (4).

Metodologia da análise de dados

A metodologia de análise de dados

foi fundamentada no trabalho realizado

por Cantos et al (2005) onde se

analisou a ocorrência de enteroparasitoses

em população ambulatorial de

Maringá-PR.

Análise e interpretação dos dados

No presente estudo foram analisados

5.512 exames coproparasitológicos,

realizados por um laboratório

da rede privada do Estado do Rio de

Janeiro. O estudo epidemiológico de

quaisquer parasitos intestinais proporciona

informações indicativas do

grau de insalubridade do meio, que

decorre freqüentemente da poluição

do solo, das águas ou dos alimentos

por resíduos fecais; informa também

sobre o nível e a extensão do

saneamento ambiental e sobre os

hábitos higiênicos de uma população

(5). Nas amostras analisadas,

30,8% continham ao menos um tipo

de parasito (Figura 1), mostrando

que essa população ainda necessita

que sejam empregadas medidas que

visam à promoção da saúde, em

particular educação para a saúde,

de modo a evitar contaminação no

solo com fezes e contato direto com o

solo; melhoria dos hábitos higiênicos

voltados para o preparo e manuseio

de alimentos, especialmente vegetais

e implementação de medidas

de saneamento por parte do poder

público (6).

Nesse trabalho também foi analisada

a relação do grau de parasitismo,

onde na Figura 2 pode se observar que

71,80% das amostras positivas analisadas

continham um tipo de parasito,

23,90% continham dois tipos de parasitos

e 4,30% continham três ou mais

tipos de parasitos. Estes dados estão de

acordo com os relatos de Cantos et al

(2005), mostrando que o monoparasitismo

é encontrado com maior freqüência

nas populações analisadas.

Soluções

● Solução de Iodo de Lugol: para

essa solução é utilizado 10g de iodeto

de potássio dissolvido em água.

Adiciona-se lentamente 5g de cristais

de iodo e agita-se até a completa

dissolução. Filtra-se e estoca-se

em frasco de cor âmbar com tampa

esmerilhada, ao abrigo da luz. Novas

soluções são preparadas depois

de 10 a 14 dias. Antes do uso essa

Positivo

30,8%

Negativo

60,2%

Figura 1. Porcentagem de parasitológicos positivos e negativos em 5.512 amostras analisadas

104

NewsLab - edição 89 - 2008


Outro dado analisado foi a ocorrência

de parasitoses por sexo onde

61% das mulheres e 39% dos homens

encontravam-se parasitados.

Esses dados estão de acordo com os

resultados encontrados por Cantos et

al, (2005) em Maringá, onde 56,6%

das mulheres e 43,4% dos homens

encontravam-se parasitados respectivamente

(Figura 3).

Este estudo contemplou quatro

faixas etárias. Indivíduos de 0 a 12

anos, que se apresentaram 28,8%

parasitados; de 13 a 20 anos, 6,6%

parasitados; de 21 a 60 anos, 49%

parasitados; >60 anos, 15,6% parasitados

(Tabela 1).

Em relação à distribuição das enteroparasitoses

(Tabela 2), a infecção por

protozoários (99,30%) foi muito maior

que a por helmintos (0,70%). Este fato

provavelmente se explique devido ao

uso indiscriminado de vermífugos tomados

pela população em geral (7); além

disso, esses índices são pouco comparáveis

a outros estudos realizados devido

à falta de critérios homogêneos para a

escolha das amostras.

Monoparasitismo Biparasitismo Poliparasitismo

23,90%

71,80%

4,30%

Figura 2. Relação do grau de parasitismo das amostras positivas da população analisada

Homens

39%

Mulheres

61%

Figura 3. Ocorrência de parasitoses por sexo nos exames positivos analisados

NewsLab - edição 89 - 2008

105


Tabela 1. Ocorrência de parasitas nas amostras positivas analisadas (fevereiro a julho

de 2006)

Idade Total positivas Percentual positivas

0 a 12 anos 631 28,8%

13 a 20 anos 143 6,6%

21 a 60 anos 1.073 49%

> 60 anos 342 15,6%

Total 2.189 100%

Tabela 2. Ocorrência total de parasitas nas amostras positivas analisadas (fevereiro a

julho de 2006)

Protozoários Número absoluto Percentual

Giardia duodenalis 191 8,7%

Blastocystis hominis 897 41%

Endolimax nana 737 33,7%

Entamoeba coli 170 7,8%

Entamoeba histolytica 160 7,3%

Iodamoeba bütschilii 18 0,8%

Subtotal 1 2.173 99,3%

Helmintos Número absoluto Percentual

Ancilostomídeo 1 0,05%

Enterobius vermiculares 3 0,1%

Ascaris lumbricoides 8 0,4%

Trichiuris trichiura 3 0,1%

Tenia spp 1 0,05%

Subtotal 2 16 0,7%

Total 2.189 100%

A alta prevalência de B. hominis

(41%) entre os parasitas existentes

neste estudo está de acordo com os

relatos de Cimerman e Cimerman

(2001), em que o B. hominis é freqüentemente

o mais encontrado protozoário

relatado em amostras fecais

humanas, igualmente de pacientes

sintomáticos e de indivíduos saudáveis.

De qualquer maneira, não têm

sido feitas tentativas para determinar

a verdadeira prevalência de B. hominis

em humanos.

Os dados de ocorrência de infecção

pelo B. hominis não parecem

estar restritos a condições climáticas

ou a grupos socioeconômicos, nem a

geográficas, com dados publicados

indicando uma distribuição universal.

A infecção provavelmente não difere

sua prevalência em homens e mulheres,

mas talvez seja influenciada

pela idade do paciente, sua condição

imunológica e fatores relacionados

à higiene.

A ocorrência de Giárdia duodenalis

mostrou-se maior no grupo de

faixa etária de 0 a 12 anos (18,8%)

do que nos outros grupos, como pode

ser observado nas Figuras A, B, C e

D. Estes dados corroboram com as

considerações feitas por Rey (2002)

em que a incidência de Giardia duodenalis

aumenta nas crianças até a

puberdade e cai depois para taxas

muito menores, não se sabendo se

devido à imunidade ou a outras condições

fisiológicas.

Os helmintos mais encontrados

foram Ascaris lumbricoides, Trichiuris

trichiura e Enterobius vermiculares. O

Triciuris trichiura quase sempre segue

paralelamente à prevalência de Ascaris

lumbricoides devido a ser idêntico

o modo de transmissão, grande fertilidade

dos helmintos e semelhante à

resistência dos ovos às condições do

meio exterior. O alto índice de Enterobius

vermicularis deve-se ao tipo de

transmissão do parasitismo, que se dá

geralmente pela inalação e ingestão

de ovos disseminados por via aérea.

Ocorre facilmente entre pessoas que

dormem no mesmo quarto e, mais

ainda, na mesma cama; também entre

pessoas que freqüentam as mesmas

instalações sanitárias, pois no ato

de despir-se e vestir-se, descobri-se

e cobrir-se com os lençóis, a agitação

da roupa contaminada lança grande

quantidade de ovos (8).

A incidência deste parasito pode

estar sendo subestimada, já que os

exames de fezes, mesmo com enriquecimento,

só revelam de 5 a 10%

dos casos desse parasitismo. A melhor

forma de encontrá-los consiste na

utilização do método da fita adesiva

(transparente) ou método de Graham,

onde ovos, quando presentes, aderem

à superfície da goma da fita. Depois

de removida da pele a fita é colocada

sobre lâmina de microscopia e examinada

ao microscópio (8 e 9).

Outro parasito que pode estar

sendo subestimado, apesar de supostamente

não haver nenhuma

amostra contaminada pelo mesmo,

106

NewsLab - edição 89 - 2008


46,5%

26,1%

18,8%

6,6%

5,0%

1,0%

Blastocystis hominis

Endolimax nana

Giardia duodenalis

Entamoeba coli

Entamoeba histolytica

Outros

Figura A. Ocorrência de parasitas por faixa etária (0 a 12 anos) nas amostras positivas

de fevereiro a julho de 2006

39,1%

35,7%

13,3%

6,3%

2,8%

2,8%

Outros

Blastocystis hominis

Endolimax nana

Entamoeba histolytica

Entamoeba coli

Giardia duodenalis

Figura B. Ocorrência de parasitas por faixa etária (13 a 20 anos) nas amostras positivas

de fevereiro a julho de 2006

é o Strongyloides stercoralis. O

exame de fezes é o principal recurso

para comprovar esse parasitismo,

confirmando a presença de larvas

nas mesmas, já que os ovos desse

parasita eclodem logo depois da oviposição,

ainda na mucosa intestinal

(8). Porém, a confirmação parasitológica

da presença da infecção pode

ser dificultada pelo pequeno número

de parasitos, além da liberação de

larvas nas fezes ser mínima e irregular

na infecção moderada. Nessas

circunstâncias os métodos de rotina

NewsLab - edição 89 - 2008

107


41,1%

36,3%

9,1%

7,7% 4,4%

1,4%

Blastocystis hominis

Figura C. Ocorrência de parasitas por faixa etária (21 a 60 anos) nas amostras positivas

de fevereiro a julho de 2006

38,6% 38,6%

7,9%

6,1% 6,1%

1,0%

Blastocystis hominis

Endolimax nana

Endolimax nana

Entamoeba coli

Entamoeba histolytica

Entamoeba histolytica

Giardia duodenalis

Giardia duodenalis

Entamoeba coli

Outros

Outros

Figura D. Ocorrência de parasitas por faixa etária (> 60 anos) nas amostras positivas

de fevereiro a julho de 2006

utilizados no presente estudo não lise de amostras fecais para diagnóstico

são adequados. Há necessidade de das parasitoses, cada uma delas possui

execução de métodos específicos. vantagens e desvantagens.

Resultados parasitológicos negativos

podem não indicar ausência de exame simples e eficiente para o

O Exame direto a fresco é um

infecção (9).

estudo de fezes permitindo observar

os estágios de diagnóstico Com relação à metodologia de aná-

dos

protozoários e dos helmintos, porém

apresenta deficiência se o número

de organismos for pequeno, podendo

ser o exame de pequena quantidade

de fezes usada para a preparação do

esfregaço a fresco insuficiente para

revelar a presença de parasitos. O

lugol, quando utilizado na coloração

do exame direto a fresco, é útil para

corar cistos, porém, não é recomendado

para a coloração de estágios

vegetativos, já que todos os organismos

vivos são mortos e distorcidos

pelo corante.

No Método de Hoffman, além

da vantagem prática de ser necessário

o mínimo de vidraria e de ser

dispensável o uso de reagentes e

centrifugação, a grande vantagem

do processo é que, em contraste às

pequenas quantidades usadas em outras

técnicas, favorece um diagnóstico

satisfatório e seguro, mesmo quando

o número de organismos presente

é pequeno. A desvantagem desse

processo de diagnóstico coprológico

é a grande quantidade de detritos

fecais no sedimento, dificultando,

com freqüência, a preparação e o

exame de lâmina.

O Método Kato-Katz é um procedimento

simples e muito eficiente,

já que demonstra possuir excelente

sensibilidade e reprodutibilidade,

para detectar ovos de helmintos e

protozoários.

A grande vantagem do método

é o uso significativo de fezes (50 à

60mg), qual é examinada diretamente

sem o emprego de outros procedimentos

de concentração. Nesse método

é obrigatório o uso de amostras

fecais frescas ou refrigeradas (por

um período de tempo pequeno), não

possibilitando o uso de espécimes

preservados pelos fixadores tradicionais,

os quais promovem liquefação

e diluição, afetando, possivelmente,

108

NewsLab - edição 89 - 2008


as propriedades de clarificação de

mistura de glicerina, prejudicando a

ação do método (4).

Conclusão

Do ponto de vista médico e social,

as enteroparasitoses representam importantes

problemas de saúde pública

que, além de ameaçarem constantemente

a vida e o bem-estar de grande

parte da população, causam consideráveis

perdas econômicas com assistência

médica, redução da produtividade

ou incapacitação para o trabalho.

O alto percentual de parasitoses

encontrado no presente estudo

(30,8%) mostra a existência de focos

de disseminação de helmintos e protozoários

no Rio de Janeiro, demonstra

também deficiências higiênicas da

população pesquisada e a necessidade

de medidas de profilaxia por parte

das autoridades como saneamento

básico, educação sanitária para que a

importância da higiene pessoal, com

os alimentos e transmissão de enteroparasitoses

possa ser compreendida

pela população.

Correspondências para:

luciana.diaz@yahoo.com.br

Referências Bibliográficas

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Jekel JF, Elmore JG, Katez DL. Epidemiologia, bioestatística e medicina preventiva.

Porto Alegre: Artes Médicas Sul, 1999.

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sidade Federal de Santa Catarina. Santa Catarina. Disponível em: . Acesso em: Nove de setembro

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ses em Natal: rotina coproscópica da parasitologia clínica UFRN. Revista Brasileira

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para o Diagnóstico das Parasitoses Humanas. São Paulo: Atheneu, 2001. 810 p.

5.

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Rey L. Parasitologia. 3° ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001. 856p.

Cimerman B, Cimerman S. Parasitologia Humana e seus Fundamentos Gerais. 2°

ed. São Paulo: Atheneu, 2001. 390p.

7.

Cantos GA, Morais MM, Correa DC, Ishida N. Análise da Ocorrência de En-

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Rey L. Bases da Parasitologia Médica. 2° ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,

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9.

Neves DP. Parasitologia Humana. 11° ed. São Paulo: Atheneu, 2005. 494p.

NewsLab - edição 89 - 2008

109


Artigo

Triagem de Hemoglobinas Anormais

em Doadores de Sangue no Estado do Amapá

Aldenilson Pinheiro 1 , Clayton Joseph 1 , Ártemis Socorro do Nascimento Rodrigues 2

1 - Hemocentro do Estado do Amapá

2 - Professora da Disciplina Hematologia da Faculdade SEAMA, Macapá, AP

Resumo

Summary

Triagem de Hemoglobinas Anormais em Doadores

de Sangue no Estado do Amapá

O Brasil apresenta alta prevalência de hemoglobina S, com nítidas

diferenças regionais marcadas pelos processos de miscigenação da

população. A presença desta hemoglobina tem sido objeto de estudo,

não só em pacientes com anemia falciforme, mas também em portadores

desta variante de hemoglobina em heterozigoze. A informação sobre o

tipo de hemoglobina alterada e o suporte clínico, psicológico e genético

ao portador e seus familiares é de grande importância nesta área. De

acordo com a portaria RDC 153 de 2004 para Normas técnicas de

coleta, processamento e transfusão de sangue, componentes e derivados,

do Ministério da Saúde, deve ser realizada a detecção de hemoglobinas

anormais em doadores de sangue. Diante desta normatização,

objetivamos no presente trabalho a identificação da hemoglobina S em

doadores de sangue no estado do Amapá. Estudamos 888 amostras de

doadores voluntários de sangue, através de procedimentos eletroforéticos

e bioquímica. Os resultados obtidos demonstraram uma grande prevalência

de indivíduos heterozigotos para anemia falciforme, demonstrando

assim, a importância em se determinar a prevalência de hemoglobina

S em diferentes regiões do país, a fim de proporcionar esclarecimento

necessário para essa alteração genética.

Palavras-chaves: Doadores de sangue, traço falciforme,

hemoglobina S

Screening of Abnormal Hemoglobins of Blood Donors

in the State of Amapá

Brazil has a high prevalence of hemoglobin S, with clear regional

differences marked by the process of population miscegenation. The

presence of this hemoglobin has been the subject of studies, not

only in sickle cell disease patients but also for the sickle cell trait.

Information on the type of hemoglobin abnormality and clinical,

psychological and genetic guidance for the affected individuals

and their relatives is of great importance. According to the 2004

government law (RDC 153) on the technical norms for the collection,

processing and transfusion of blood, components and derivatives

issued by the Health Ministry, abnormal hemoglobins should be

tested for in blood donors. The objective of this work was to identify

hemoglobin S in blood donors in the State of Amapá. A total of 888

samples from volunteer blood donors were studied using electrophoresis

and biochemical procedures. The results demonstrated a high

prevalence of individuals with the sickle cell trait, thereby showing

the importance of determining the prevalence of hemoglobin S in

different regions of the country in order to provide the necessary

awareness of this genetic alteration.

Keywords: Blood donors, sickle cell disease, hemoglobin S

Introdução

As hemoglobinopatias, também

conhecidas como distúrbios

hereditários da hemoglobina

humana, são doenças

geneticamente determinadas e

apresentam morbidade significativa

em todo o mundo (1). Milhões de

pessoas trazem em seu patrimônio

genético, hemoglobinas anormais

em várias combinações com conseqüências

que variam das quase

imperceptíveis às letais (2).

O Brasil se caracteriza por significativa

mistura racial onde o processo

de colonização teve influência

na dispersão dos genes anormais,

principalmente talassemias e falcemias.

Assim, a distribuição das hemoglobinas

anormais, provenientes

de formas variantes e talassemias,

está relacionada com as etnias que

compõem nossa população. Dentre

96

NewsLab - edição 89 - 2008


as hemoglobinas variantes, as mais

freqüentes na população brasileira

são a hemoglobina S (HbS) e C

(HbC), ambas de origem africana,

mostrando a intensa participação do

negro na composição populacional

brasileira (2).

A denominação talassemia abrange

um grupo heterogêneo de distúrbios

genéticos da síntese de hemoglobina,

caracterizado por redução

na produção de uma ou mais cadeias

polipeptídicas de globina, que resulta

no desenvolvimento de anemia

microcítica e hipocrômica (3). As

talassemias são mais freqüentes em

regiões que tiveram maior participação

da colonização italiana. Outras

variantes raras como as hemoglobinas

D, J, I, N e G são encontradas

em diferentes localidades (4).

A hemoglobina S é a mais comum

das alterações hematológicas

hereditárias conhecidas no homem.

É causada por mutação no gene beta

da globina, produzindo alteração

estrutural na molécula, onde

troca de uma base nitrogenada do

códon GAG para GTG, resultando na

substituição do ácido glutâmico pela

valina na posição de número 6 (3).

O gene Hb S foi introduzido no Brasil

pelo tráfico de escravos, sendo encontrado

predominantemente (mas

não exclusivamente) entre negros

e pardos. No Sudeste do país a

prevalência média de heterozigotos

em populações mistas é de cerca

de 2%. Esta prevalência aumenta

moderadamente em populações do

Nordeste ou em grupos selecionados

(como negros e pardos), podendo

chegar a 6%. As formas com manifestações

clínicas são conhecidas

como doenças falciformes, incluindo

a anemia falciforme (forma homozigótica)

e as combinações com Hb C,

β talassemias ou Hb D (5).

A doença falciforme agrupa um

conjunto de genótipos diferentes caracterizados

pela concentração da Hb

S estar acima de 50%. Nesse grupo

destaca-se a anemia falciforme, geneticamente

determinada pela homozigose

da hemoglobina S (Hb SS), que

além de ser a forma mais prevalente

entre as doenças falciformes é, em geral,

a que apresenta maior gravidade

clínica e hematológica (6).

O traço falciforme caracteriza o

portador assintomático, heterozigoto

para Hb S, representando laboratorialmente

por Hb AS. Os portadores

não apresentam a doença, nem possuem

anormalidades no número e

formas de hemácias, geralmente evidenciados

por análises de rotina (7).

É uma condição genética freqüente na

população brasileira, afetando de 6 a

10% dos negróides e cerca de 1% da

população geral (8).

Baseados em diversas técnicas,

tem sido motivo de estudo no Brasil

à detecção de Hb S em doadores de

sangue, segundo portaria RDC no 153,

de junho de 2004 (9). A importância

de avaliações destas hemoglobinas

reside na necessidade da melhoria,

a cada dia, da qualidade do sangue

a ser transfundido, além do aspecto

educacional, cujos portadores deverão

ser orientados sobre sua alteração

genética e aconselhamentos a realizar

exames em seus familiares (10).

O presente estudo teve como

objetivo principal realizar um levantamento

da prevalência de hemoglobinas

anormais em doadores sangue

no estado do Amapá.

Casauística e Métodos

No período de 01 a 30 de junho de

2007 foram estudadas 888 amostras

de doadores voluntários de sangue de

ambos os sexos e faixa etária de 18

a 50 anos, atendidos no hemocentro

do estado do Amapá.

Os doadores foram escolhidos aleatoriamente

de acordo com a época da

doação. Todos os doadores assinaram

o “Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido” segundo a Resolução

196/96 do Conselho Nacional de Saúde,

conforme orientação do Comitê

de Ética em Pesquisa da Faculdade

SEAMA. As amostras de sangue foram

colhidas por punção venosa durante

o processo de doação em tubos com

anticoagulantes (EDTA).

Após o preparo, as amostras

foram submetidas à eletroforese

em pH alcalino em gel de agarose.

Foram utilizadas amostras padrões

contendo Hb AS, Hb SS e HbA para

a identificação das hemoglobinas das

amostras em estudo. A eletroforese

foi realizada à temperatura ambiente,

com voltagem de 300 V por

20 minutos (11). As amostras que

apresentaram migração semelhante

à hemoglobina S foram submetidas

ao teste de solubilidade (12).

Resultados e

Discussão

Foram estudadas 888 amostras

de doadores voluntários de sangue

de ambos os sexos. Todas as amostras,

inicialmente, foram submetidas

à eletroforese em pH alcalino em gel

de agarose. Das 888 amostras, 30

(3,38%) foram heterozigotas para

hemoglobina S, sendo essa a única

hemoglobina anormal encontrada em

nosso estudo, o restante das amostras

foi homozigoto para hemoglobina A (Hb

A) (Tabela1). Resultados semelhantes

foram observados por Lima et al (5) em

2006 em um estudo realizado em 320

amostras de crianças e adolescentes.

NewsLab - edição 89 - 2008

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Tabela 1. Prevalência de hemoglobinas anormais em 888 amostras de doadores voluntários de sangue

Amostras A/A A/S

888 858 (96,6%) 30 (3,38%)

Todas as amostras que apresentaram

padrão para a hemoglobina

S foram estudadas pelo teste de

solubilidade, confirmando o resultado

encontrado na eletroforese.

O teste de solubilidade tem como

princípio reduzir a Hb S, que é relativamente

insolúvel no tampão

inorgânico, enquanto que as outras

hemoglobinas são solúveis. A lise

dos eritrócitos, quando na mistura

de ditionito de sódio no teste de

solubilidade, libera hemoglobina

desoxigenada e a cadeia beta de

cada molécula se desloca lateralmente,

causando “opacidade” na

leitura do teste (2).

De acordo com a portaria RDC

153, de junho de 2004, “todo sangue

a ser coletado, processado

e transfundido, deve apresentar

boa qualidade, não podendo ser,

portanto, veículo de propagação

de patologias”. Esta portaria recomenda

também que seja realizada

a detecção de Hb S em doadores

de sangue (9).

Diante deste fato, a chance de

encontramos um receptor com traço

falciforme no estado de Amapá

é grande, devido à constituição

genética da população, formada

principalmente por descendentes

de africanos, sendo assim, isso

diminuiria a eficácia da transfusão,

onde o número de células anormais

faria com que, receptores com Hb

AA, tivessem uma transfusão ineficiente,

não cumprindo assim seu

papel, e obteríamos uma transfusão

com “vida mais curta”, uma vez

que a concentração de Hb A seria

menor. No paciente portador de Hb

S, se transfundirmos sangue com

Hb AS, estaremos aumentando a

concentração de Hb S em torno de

90%, uma vez que a quantidade de

S no portador AS é de 25 a 45%,

portanto, diminuindo a sua oxigenação,

podendo aumentar o risco

de hemólise (13).

Devido à alta prevalência de

hemoglobina S em nosso país, esta

triagem permite esclarecimento e

“aconselhamento” para portadores

assintomáticos, não só para orientação

de reprodução, mas também

como orientação, uma vez que várias

profissões ou esportes têm fator de

risco aumentando para Hb S, como

vôo não pressurizado, pára-quedismo,

esforço físico em grandes altitudes,

ou mesmo em altitude normal,

ou após excesso de esforços físico.

Há relato de morte súbita, após

anestesia, quando em transfusão por

sangue com Hb S (13, 14).

A prevalência média de portadores

de traço falciforme no Brasil é de

2,1%, com variações regionais podendo

atingir valores acima de 5% (5,

14). Nossos resultados encontram-se

dentro da faixa de percentagem descrita

por outros pesquisadores em

outras regiões do Brasil (5, 14-17).

Este foi o primeiro estudo feito no

estado do Amapá para a identificação

de hemoglobinas anormais.

A Organização Mundial de Saúde

recomenda a implantação de programas

para prevenção e controle

de hemoglobinopatias na América

Latina, especialmente no Brasil. A

organização de um programa preventivo

requer suporte dos órgãos

oficiais de saúde, treinamento de

pessoal capacitado para diagnóstico,

aconselhamento genético e clínico

dos pacientes. O sucesso destes

programas depende da receptividade,

disponibilidade e interesse da

população a ser estudada (2).

A detecção de indivíduos portadores

das formas imperceptíveis

de hemoglobinopatias, os heterozigotos,

é extremamente importante

para saúde pública pois, além de

representarem fontes de novos

heterozigotos, podem, através de

casamentos entre portadores, originar

indivíduos homozigotos e duplos

heterozigotos como, por exemplo,

os portadores de hemoglobina SC

(Hb SC), que manifestam uma forma

clínica.

Os programas de prevenção

colaboram para a conscientização

dos heterozigotos fornecendo informações

para que possam decidir

responsavelmente sobre o futuro de

seus descendentes; favorecendo o

direcionamento clínico nos casos

mais brandos e indicar o acompanhamento

adequado aos portadores

das formas mais grave da doença.

É importante uma tecnologia

adequada para o diagnóstico, utilizando

vários testes laboratoriais

seletivos e de confirmação, dados

clínicos e estudo familial, bem como

a formação de pessoal capacitado

para o diagnóstico laboratorial correto

(2).

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Conclusão

● Em nosso estudo, a hemoglobina S

foi a única hemoglobina anormal encontrada,

com uma prevalência de 3,38%

do total de amostras estudadas.

● A identificação de novos heterozigotos

(Hb AS) é de grande importância

para saúde pública, pois esses

são fontes de novos heterozigotos e

homozigotos.

● Este foi o primeiro estudo realizado

no estado Amapá para a detecção

de indivíduos com o traço falciforme.

Além do enfoque social e clínico a

identificação desses indivíduos portadores

de hemoglobinas anormais

é importante para a realização de

exames em seus familiares, visando

melhor qualidade de vida.

Correspondências para:

Profa. Dra. Ártemis Rodrigues

asnrodrigues@seama.edu.br

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