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Mai-Jun - Sociedade Brasileira de Oftalmologia

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Revista

Brasileira de

Oftalmologia

123

ISSN 0034-7280

PUBLICAÇÃO OFICIAL:

SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA

SOCIEDADE BRASILEIRA DE CATARATA E IMPLANTES INTRAOCULARES

SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA REFRATIVA

WEB OF SCIENCE

Indexada nas bases de dados:

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LILACS

Literatura Latino-americana

em Ciências da Saúde

www.sboportal.org.br

Editor Chefe

Raul Nunes Galvarro Vianna - Niterói - RJ

Co-editores

Acácio Muralha Neto - Niterói - RJ

Ana Luisa Hofling de Lima - Sao Paulo - SP

Helena Parente Solari - Niterói - RJ

Jaco Lavinsky - Porto Alegre - RS

Marcelo Luis Occhiutto - São Paulo - SP

Marcio Bittar Nehemy - Belo Horizonte - MG

Marcos Pereira de Ávila - Goiania - GO

Paulo Fadel - Curitiba - PR

Roberto Lorens Marback - Salvador - BA

Sergio Kwitko - Porto Alegre - RS

Corpo Editorial Internacional

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Christopher Rapuano - Phyladelphia -EUA

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Felipe A. A. Medeiros - Califórnia - EUA

Howard Fine - Eugene - EUA

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Lawrence P. Chong - Califórnia -EUA

Miguel Burnier Jr. - Montreal-Canadá

Peter Laibson - Phyladelphia -EUA

Steve Arshinoff - Toronto -Canadá

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Felix Gil Carrasco - México - México

Corpo Editorial Nacional

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Adalmir Mortera Dantas- Niteroi- RJ

Antonio Augusto Velasco E Cruz- Ribeirao Preto- SP

Ari de Souza Pena- Niteroi- RJ

Arlindo Jose Freire Portes - Rio de Janeiro - RJ

Armando Stefano Crema- Rio de Janeiro- RJ

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Eduardo Cunha de Souza- Sao Paulo- SP

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Fernando Cançado Trindade- Belo Horizonte- MG

Fernando Oréfice- Belo Horizonte- MG

Flavio Rezende- Rio de Janeiro- RJ

Francisco de Assis Cordeiro Barbosa- Recife- PE

Francisco Grupenmacher- Curitiba- PR

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Giovanni N.U.I.Colombini- Rio de Janeiro- RJ

Guilherme Herzog Neto- Rio de Janeiro- RJ

Haroldo Vieira de Moraes Jr.- Rio de Janeiro- RJ

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Hilton Arcoverde G. de Medeiros- Brasilia- DF

Homero Gusmao de Almeida- Belo Horizonte- MG

Italo Mundialino Marcon- Porto Alegre- RS

João Borges Fortes Filho- Porto Alegre- RS

João Luiz Lobo Ferreira- Florianopolis- SC

João Orlando Ribeiro Goncalves- Teresina- PI

Joaquim Marinho de Queiroz- Belem- PA

Jose Ricardo Carvalho L. Rehder- Sao Paulo- SP

Laurentino Biccas Neto- Vitoria- ES

Leiria de Andrade Neto- Fortaleza- CE

Liana Maria V. de O. Ventura- Recife- PE

Luiz Claudio Santos de Souza Lima - Rio de Janeiro - RJ

Manuel Augusto Pereira Vilela- Porto Alegre- RS

Marcelo Palis Ventura- Niteroi- RJ

Marco Antonio Rey de Faria- Natal- RN

Maria de Lourdes Veronese Rodrigues- Ribeirao Preto- SP

Maria Rosa Bet de Moraes Silva- Botucatu- SP

Mario Luiz Ribeiro Monteiro - São Paulo- SP

Maurício Bastos Pereira - RJ

Mario Martins dos Santos Motta- Rio de Janeiro- RJ

Miguel Angelo Padilha Velasco- Rio de Janeiro- RJ

Miguel Hage Amaro - Belém - PA

Milton Ruiz Alves- Sao Paulo- SP

Nassim da Silveira Calixto- Belo Horizonte- MG

Newton Kara Jose - Sao Paulo - SP

Newton Kara José Jr. - São Paulo - SP

Octávio Moura Brasil do Amaral Fo.- Rio de Janeiro- RJ

Oswaldo Moura Brasil- Rio de Janeiro- RJ

Paulo Augusto De Arruda Mello- Sao Paulo- SP

Paulo Schor- Sao Paulo- SP

Remo Susanna Jr.- Sao Paulo- SP

Renato Ambrosio Jr.- Rio de Janeiro- RJ

Renato Luiz Nahoum Curi- Niteroi- RJ

Riuitiro Yamane - Niterói - RJ

Rogerio Alves Costa- Araraquara- SP

Rubens Camargo Siqueira- S.J do Rio Preto- SP

Sebastiao Cronemberger So.- Belo Horizonte- MG

Sergio Henrique S. Meirelles- Rio de Janeiro- RJ

Silvana Artioli Schellini - Botucatu- SP

Suel Abujamra- Sao Paulo- SP

Tadeu Cvintal- Sao Paulo- SP

Valenio Peres Franca- Nova Lima- MG

Virgilio Augusto M. Centurion- Sao Paulo- SP

Walton Nose- Sao Paulo- SP

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Yoshifumi Yamane- Rio de Janeiro- RJ

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de Aperfeiçoamento

de Pessoal

de Nível Superior

http://www.capes.gov.br

Publicação bimestral Rev Bras Oftalmol, v. 68, n. 3, p. 123-90, Mai./Jun. 2009

Redação:

Rua São Salvador, 107

Laranjeiras

CEP 22231-170

Rio de Janeiro - RJ

Tel: (0xx21) 3235-9220

Fax: (0xx21) 2205-2240

Tiragem:

5.000 exemplares

Edição:

Bimestral

Secretaria:

Marcelo Diniz

Editoração Eletrônica:

Sociedade Brasileira de

Oftalmologia

Responsável:

Marco Antonio Pinto

DG 25341RJ

Publicidade:

Sociedade Brasileira de

Oftalmologia

Responsável: João Diniz

Revisão:

Eliana de Souza

FENAJ-RP 15638/71/05

Normalização:

Edna Terezinha Rother

Assinatura Anual:

R$240,00 ou US$210,00


124

Revista Brasileira de Oftalmologia

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Tels: (0xx21) 3235-9220 - Fax: (0xx21) 2205-2240 - e-mail: sbo@sboportal.org.br - www.sboportal.org.br

Revista Brasileira de Oftalmologia, ISSN 0034-7280, é uma publicação bimestral da Sociedade Brasileira de Oftalmologia

Diretoria da SBO 2009-2010

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João Borges Fortes Filho

Miguel Hage Amaro

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1º Secretário

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2º Secretário

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Tesoureiro

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Diretor de Cursos

Arlindo Portes

Diretor de Publicações

Raul Vianna

Diretor de Biblioteca

Ricardo Lima de Almeida Neves

Conselho Consultivo

Aderbal de Albuquerque Alves

Celso Marra Pereira

Morizot Leite Filho

Luiz Carlos Portes

Miguel Ângelo Padilha

Oswaldo Moura Brasil

Conselho Fiscal

Efetivos

Paiva Gonçalves Neto

Gilberto dos Passos

Giovanni Colombini

Suplentes

Mário Nagao

Octávio Moura Brasil

Roberli Bichara Pinto

SOCIEDADES FILIADAS A SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA

Associação Brasileira de Banco de Olhos e Transplante de Córnea

Presidente: Dr. Ari de Souza Pena

Associação Matogrossense de Oftalmologia

Presidente: Dr. Fabiano Saulo Rocha Jr.

Associação Pan-Americana de Banco de Olhos

Presidente: Dr. Elcio Hideo Sato

Associação Paranaense de Oftalmologia

Presidente: Dr. Ezequiel Portella

Associação Sul Matogrossense de Oftalmologia

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Sociedade Alagoana de Oftalmologia

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Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Ocular

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Sociedade Brasileira de Cirurgia Refrativa

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Sociedade Brasileira de Ecografia em Oftalmologia

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Sociedade de Oftalmologia do Amazonas

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Sociedade Capixaba de Oftalmologia

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Sociedade Goiana de Oftalmologia

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Sociedade Maranhense de Oftalmologia

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Sociedade de Oftalmologia da Bahia

Presidente: Dra. Cláudia Galvão Brochado

Sociedade de Oftalmologia do Ceará

Presidente: Dr. David da Rocha Lucena

Sociedade Norte Nordeste de Oftalmologia

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Sociedade de Oftalmologia do Nordeste Mineiro

Presidente: Dr. Mauro César Gobira Guimarães

Sociedade de Oftalmologia de Pernambuco

Presidente: Dr. Paulo Josse Suassuna de Medeiros

Sociedade de Oftalmologia do Rio Grande do Norte

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Sociedade de Oftalmologia do Rio Grande do Sul

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Sociedade Paraibana de Oftalmologia

Presidente: Dr. Ivandemberg Velloso Meira Lima

Sociedade Paraense de Oftalmologia

Presidente: Dr. Ofir Dias Vieira

Sociedade Sergipana de Oftalmologia

Presidente: Dr. Joel Carvalhal Borges


Revista

Brasileira de

Oftalmologia

125

ISSN 0034-7280

PUBLICAÇÃO OFICIAL:

SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA

SOCIEDADE BRASILEIRA DE CATARATA E IMPLANTES INTRAOCULARES

SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA REFRATIVA

Fundada em 01 de junho de 1942

CODEN: RBOFA9

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de Aperfeiçoamento

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de Nível Superior

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Publicação bimestral Rev Bras Oftalmol, v. 68, n. 3, p. 123-90, Mai./Jun. 2009

Editorial

127 O Ensino da Oftalmologia

Maria Rosa Bet de Moraes Silva

Artigos originais

Sumário - Contents

129 Avaliação clínica comparativa de lentes progressivas na correção da presbiopia

Comparative clinical evaluation of progressive addition lenses in presbyopia

Adamo Lui Netto, Milton Ruiz Alves, Aline Cristina Fioravanti Lui, Giovana Arlene Fioravanti Lui,

Renato Giovedi Filho, Tatiana Adarli Fioravanti Lui, Elizabete Brandão Murer, Chow Wang Ming Shato

134 Facectomia na infância: quem são nossos pacientes

Phakectomy in childhood: who are our patients

Marcony Rodrigues de Santhiago, Beatriz de Abreu Fiúza Gomes, Newton Kara-José Junior,

Noêmia Peixoto da Silva, Carlos Patrício Navarrete, Armando Stefano Crema, Yoshifume Yamane,

Sergio Henrique Sampaio Meirelles

138 Tratamento aditivo do ceratocone por ‘crosslinking’ do colágeno após implante de

anel de Ferrara

Addictive treatment of keratoconus with collagen crosslinking after Ferrara ring

implant

Edna Almodin, Steve Arschinoff, Juliana Almodin, Paulo Ferrara


126

146 Endoscopic cyclophotocoagulation in refractory glaucomas: a long term study

Ciclofotocoagulação endoscópica em glaucomas refratários com longo tempo de

seguimento

Francisco Eduardo Lima, José Beniz Neto, Daniela Toscano, Durval Moraes de Carvalho,

Marcos Pereira de Ávila

152 Papel da imunoistoquímica no diagnóstico das alterações oculares na leishmaniose

tegumentar americana. Relato clínico-patológico de cinco casos

Role of imunohistochemistry in the diagnosis of ocular lesions in mucocutaneous

leishmaniasis. Report of five cases

Lívia Maria Nossa Moitinho, Luiz Antônio Rodrigues de Freitas, Eduardo Ferrari Marback,

Roberto Lorens Marback

Relato de Caso

156 Ceratectomia fotorrefrativa (PRK) com mitomicina C a 0,02% para correção de

grau acentuado de astigmatismo hipermetrópico composto secundário a cirurgia

de ceratotomia radial (RK)

Photorefractive keratectomy (PRK) with mitomicyn C 0,02% for the management

of high degree of hyperopic astigmatism following radial keratectomy

Adamo Lui Netto,Giovana Arlene Fioravanti Lui, Aline Cristina Fioravanti Lui, Tatiana Adarli Fioravanti

Lui, Marizilda Rita de Andrade

161 Maculopatia tóxica por cloroquina

Chloroquine toxic maculopathy

Nikias Alves da Silva, Felício Aristóteles da Silva

168 Hipertensão intracraniana idiopática de apresentação atípica com papiledema

unilateral

Unilateral papiledema as an atypical presentating sign of idiopathic intracranial

hyperthension

André Luís Freire Portes, Carolina do Val Ferreira Ramos, Juliana dos Santos Nunes, Renata Valdetaro,

Mário Luiz Ribeiro Monteiro

Artigo de Revisão

175 Lentes asféricas: avaliação da indicação clínica e das opções de lentes

Aspherical IOLs: clinical evaluation and options

Newton Kara-Jose Junior, Marcony Rodrigues de Santhiago

180 Troca do cristalino com finalidade refrativa (TCR)

Refractive lens exchange

Flavio Rezende, Renata Rezende Bisol, Tiago Bisol

Instruções aos autores

188 Normas para publicação de artigos na RBO


EDITORIAL

127

O Ensino da Oftalmologia

O

ensino da Oftalmologia para o médico compreende três níveis: Graduação, Residência Médica (Especialização)

e Pós-Graduação. Embora o objetivo geral de todos seja o mesmo, ou seja, por meio do conhecimento

e aquisição de habilidades específicas, evitar a cegueira, melhorar a visão e/ou a qualidade de

vida dos pacientes, cada um destes níveis de ensino tem objetivos mais específicos. Na Graduação visa capacitar o

médico não especialista a diagnosticar e tratar algumas doenças oculares, fazer o pronto atendimento e o encaminhamento

adequado de outras (atendimento ocular primário). Na Residência, é complexo, engloba várias subáreas

e visa capacitar o novo especialista em oftalmologia à diagnosticar, tratar e acompanhar as doenças oculares em

todas as sub-áreas. Na Pós-Graduação o objetivo mais específico é o de formar pesquisadores e professores da

especialidade.

Porém, gostaria de enfocar principalmente a Residência (Especialização) que é dos 3 níveis aquela em que

os docentes (professores universitários ou especialistas de serviços credenciados) possivelmente mais dedicam seu

tempo e suas preocupações. Nos últimos tempos a complexidade da Oftalmologia aumentou muito em função de

evolução e inovações em suas diversas subáreas, decorrentes tanto de grandes estudos epidemiológicos, ensaios

clínicos multicêntricos, de pesquisas básicas como de inovações tecnológicas de instrumentos e de equipamentos, o

que tornou o ensino do especialista ainda mais difícil e complexo, agravado pelo mundo moderno que gerou corrida,

competição, individualismo e a falta de formação humanística no colegial. Desta forma, o ensino precisa se adaptar

às novas necessidades e desafios e engloba, além de transmitir conhecimento e habilidades, medir a habilidade e

aplicação do conhecimento no contexto clínico e inferir competências. Precisamos preparar profissionais que além

da ciência da medicina, tenham capacitações baseadas na prática, no sistema básico de saúde, conhecimento na

atualização de revisões, principio de negócios, controle de custos e principalmente com boa relação médico-paciente,

ética e humanização.

O modelo de ensino da residência tradicional (ver um, faça um, ensine um) precisa se adaptar às novas

necessidades e aos novos desafios. Para vencer todos estes obstáculos, a definição de competências de métodos de

ensino e ferramentas de avaliação deste ensino se fazem necessários. Assim os docentes e preceptores que têm sob

sua responsabilidade a formação do especialista, precisam além de estar atualizados com a especialidade, gerar

conhecimento através da pesquisa, estar aptos a ensinar e avaliar o ensino conforme as novas necessidades. As

mudanças que ocorreram exigem definição de novas capacitações e ferramentas adequadas para medi-las.

O oftalmologista de modo geral costuma estar aberto às inovações técnicas da especialidade, recebe bem

“consensos”, “guide-lines” e manuais, procura se atualizar em congressos, leituras, etc. e seguir prontamente as

condutas ou orientações deles emanadas. Da mesma forma que o especialista recebe novas informações sobre a

oftalmologia, as analisa e procura pô-las em prática, o professor da especialidade também deveria fazê-lo

continuadamente com relação ao ensino. Mas isto não parece ser o que ocorre. Diria mesmo que há uma certa

resistência quanto a mudanças nesta área.

Novas capacitações do especialista foram definidas pelo Conselho de Acreditação para Educação Médica

Graduada nos Estados Unidos (organização responsável pela aprovação de 7.800 de programas de residência que

incluem o de oftalmologia), após extensivo processo de revisão de curricula publicados, levantamentos e pesquisas

educacionais, entrevistas com entidades governamentais, fundações públicas e privadas, reitores, comitês de residência,

diretores de programas de residência, residentes, especialistas que atuam em consultórios e pessoal de

saúde. A partir daí foram definidas seis competências: cuidado do paciente, conhecimento médico, conhecimento

baseado na prática, habilidade de comunicação e interpessoal, profissionalismo e prática baseada no sistema e

depois foi acrescentada competência cirúrgica (1) . Também foram propostas ferramentas para avaliação destas competências

evitando a subjetividade.

O International Council of Ophthalmology (ICO) vem ministrando em todo mundo cursos sobre o ensino da

oftalmologia, procurando assim atender às novas necessidades e desafios. Também no Brasil a ICO juntamente com

o CBO ofereceram o curso em 2008, propiciando reflexão e facilitando modificações no ensino para torná-lo mais

profissional. Claro fica que não se pode fazer mudanças de uma vez mas por fases. Numa primeira fase deveriam ser

definidas as competências, adequá-las a nossa realidade e progressivamente avaliá-las.

Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 127-8


128

O Ensino da Oftalmologia

Dos 3 níveis enfoquei principalmente o da especialidade não querendo dizer que Graduação e Pós-Graduação

não necessitem também de reflexão e de mudanças. Levantamento feito em 6 escolas médicas do estado de São

Paulo mostrou insuficiência do conhecimento de oftalmologia pelos médicos não oftalmologistas pois nenhuma das

16 questões aplicadas obteve o acerto < 80% considerado bom (2) , o que sugere haver necessidade de reavaliações

também no ensino da Graduação. O ensino da Pós-Graduação (senso strictu) em Oftalmologia vem ganhando

espaço dentro da Universidade nos últimos anos em detrimento do ensino da especialidade propriamente dita, pois

gera pesquisa e esta tem sido muito valorizada não só dentro da Universidade mas também pelas agências de

fomento, não se deve esquecer porém, que a Pós-Graduação além de pesquisadores deve também formar docentes.

Concluindo diria que é preciso ensinar (e avaliar) mais do que diagnóstico e habilidades cirúrgicas, mas

também ética, eficiência, profissionalismo e não se deveria deixar estas falhas só para a educação continuada ou

estágios complementares. Muitos não poderão fazê-los. Isto exige capacitação permanente dos responsáveis pela

formação dos novos profissionais. Por outro lado, acarreta mais tarefas para os professores já tão atribulados e muito

pouco reconhecidos por este trabalho. A solução do problema necessita assim, não só do reconhecimento por parte

dos docentes da necessidade de mudanças e da decisão de mudar, mas em grande parte pela própria valorização do

ensino.

Maria Rosa Bet de Moraes Silva

Livre-docente, Professora Adjunto do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia

e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP

REFERÊNCIAS

1. Lee AG. The new competencies and their impact on resident training in ophthalmology. Surv Ophthalmol. 2003;48(6): 651-62.

2. Ginguerra MA, Ungaro ABS, Villela FF, Kara José AC, kara-José N. Aspectos do ensino de graduação em oftalmologia. Arq Bras

Oftalmol. 1998;61(5):546-8.

Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 127-8


ARTIGO ORIGINAL 129

Avaliação clínica comparativa de lentes

progressivas na correção da presbiopia

Comparative clinical evaluation of progressive

addition lenses in presbyopia

Adamo Lui Netto 1 , Milton Ruiz Alves 2 , Aline Cristina Fioravanti Lui 3 , Giovana Arlene Fioravanti Lui 4 ,

Renato Giovedi Filho 5 , Tatiana Adarli Fioravanti Lui 6 , Elizabete Brandão Murer 7 , Chow Wang Ming Shato 7

RESUMO

Objetivo: Avaliar o desempenho clínico de lentes progressivas (LP) em présbitas

amétropes, comparando LP Gradal Top® às LP que usavam. Métodos: Realizou-se um

estudo clínico com 40 présbitas satisfeitos com seus óculos com adição


130

Netto AL, Alves MR, Lui ACF, Lui GAF, Giovedi Filho R, Lui TAF, Murer EB, Shato CWM

INTRODUÇÃO

A

redução fisiológica da capacidade

acomodativa, caracterizada pela diminuição

da acuidade visual para perto e cansaço visual,

faz-se sentir a partir da quinta década de vida. A redução

da capacidade de acomodação decorre principalmente

da perda de elasticidade do cristalino e sua manifestação

está relacionada com o tipo de erro de refração,

sendo percebida de modo mais precoce nos

hipermétropes e mais tardiamente nos míopes(1-3).

Os óculos monofocais para perto são indicados

para emétropes na fase inicial da presbiopia. Em

amétropes présbitas preferem-se geralmente lentes

bifocais, trifocais ou progressivas (LP)(1-5). As lentes

bifocais e trifocais causam mudança abrupta de poder

dióptrico quando a linha de visão passa de um segmento

da lente para outro. São antiestéticas e podem gerar

diplopia e salto da imagem. Atualmente as LP praticamente

substituíram as lentes bifocais e trifocais por oferecerem

maior praticidade e conforto e proporcionarem

correção visual para todas as distâncias em uma

única lente. Mas nem sempre foi assim. A tecnologia

das LP que na década de 60 deixava a desejar evoluiu

de tal forma que a partir dos anos 80 as LP ganharam a

preferência da maioria dos amétropes présbitas. Com

novos materiais, desenhos e tecnologia mais avançada,

as LP hoje podem oferecer transição mais suave entre

todos os campos de visão e consequentemente maior

conforto pelo fato de a transição se dar de forma mais

natural(4).

A partir da seleção de indivíduos amétropes

présbitas bem adaptados as suas LP atualizadas, realizou-se

este estudo clínico, que teve por objetivo avaliar

comparativamente a preferência e o desempenho clínico

das LP em uso e aquele das LP Gradal Top® (Carl

Zeiss Vision).

MÉTODOS

Realizou-se um estudo clínico aprovado pelo Comitê

de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Irmandade

da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo

(Projeto no 286/08; aprovação 28/08/2008) com 40

présbitas satisfeitos com seus óculos atualizados, aviados

com LP de várias marcas, com adição de 2,00 D ou

mais, que concordaram em tomar parte no estudo e para

isto assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

Todos foram submetidos a exame oftálmico completo

e receberam os novos óculos aviados com LP

Gráfico 1

Representação gráfica da avaliação do

desempenho clínico das lentes progressivas

em uso (linha vermelha) e das lentes Gradal Top ®

(linha verde)

Gradal Top® fornecidos sem custo por Carl Zeiss Vision.

Anotaram-se: idade, sexo, acuidade visual corrigida para

longe e perto, equivalente esférico do erro refrativo, valor

da adição e fabricante da lente progressiva em uso.

Para a avaliação do desempenho clínico das LP foram

utilizados três questionários. O primeiro foi respondido

pelos participantes quando do fornecimento dos óculos

do estudo e dizia respeito à avaliação das LP que vinham

utilizando Questionário 1 (Anexo). Os outros dois

questionários (Questionários 2 e 3) foram respondidos

pelos participantes após 2 a 3 semanas de uso dos óculos

recebidos no estudo (Anexo). As avaliações foram feitas

por entrevista durante a qual se preencheu um questionário

construído para conferir notas de 1 a 10 itens

como a qualidade da visão de perto, intermediária e dinâmica

(passagem da visão de perto para a intermediária);

adaptação e satisfação geral com os óculos; preferência

entre as LP do estudo e as que usavam. Na análise

de resultados adotou-se nível de significância de 5%

(α=0,05), correspondente a probabilidade de erro (p) <

0,05, valor considerado estatisticamente significativo..

Empregou-se o teste estatístico não paramétrico

Wilcoxon Signed Ranks Test para a avaliação de desempenho

clínico comparando as LP em uso e as do estudo.

Para a análise dos resultados criou-se um banco de dados

no programa Microsoft Access 2000 e empregaramse

os programas Microsoft Excel 2000 e SPSS for

Windows release 10.0.1, 1999.

Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 129-33


Avaliação clínica comparativa de lentes progressivas na correção da presbiopia

131

Tabela 1

Resultados da avaliação de desempenho clínico das lentes progressivas testadas

Comparação das notas atribuídas pelos usuários LP em uso* LP Gradal Top® Z Valor de p

Acuidade visual para longe 9,0 9,6 -3,535 0,000

Acuidade visual intermediária 8,3 8,9 -4,349 0,000

Acuidade visual para perto 7,3 8,7 -4,210 0,000

Acuidade visual dinâmica 8,3 8,8 -3,144 0,002

Avaliação geral do conforto visual 8,3 9,2 -4,779 0,000

Avaliação geral da adaptação aos óculos 8,6 9,3 -4,520 0,000

Avaliação geral da satisfação com os óculos 8,3 9,3 -4,679 0,000

Wilcoxon Signed Ranks Test based on negative ranks

*Fabricantes das LP em uso: Essilor-Varilux (32), Sola-Zeiss (5) e Hoya (3)

Tabela 2

Resultados da avaliação de preferência pelas lentes progressivas testadas

Preferência Qualidade da acuidade visual Preferência geral

Para longe intermediária Para perto dinâmica

nº % nº % nº % nº % nº %

LP em uso 3 7,5 4 10,0 7 17,5 5 12,5 5 12,5

LP Gradal Top® 22 55,0 23 57,5 24 60,0 21 52,5 33 82,5

Sem preferência 15 37,5 13 32,5 9 22,5 14 35,0 2 5,0

Total 40 100 40 100 40 100 40 100 40 100

RESULTADOS

A média de idade dos pacientes foi de 56,50 ±

5,29 anos, com distribuição igualitária entre os sexos. Os

valores de média dos equivalentes esféricos (EE) dos

olhos direito e esquerdo foram, respectivamente, -0,27 ±

2,74 D e -0,37± 2,74 D. A média de adição de perto foi de

2,50 ± 0,30 D.

Os resultados de avaliação do desempenho clínico

das lentes progressivas estão nas Tabelas 1 e 2 e no

Gráfico 1.

Os resultados da avaliação de preferência pelas

lentes progressivas testadas estão na Tabela 2.

Dos 40 participantes, 33 (82,5%) declararam preferência

pelas LP Gradal Top®, 5 (12,5%) preferiram

as que estavam usando e 2 (5%) não notaram diferença.

Na avaliação de preferência pelas LP, considerando-se

a porcentagem de participantes que declararam

suas preferências em cada um dos quesitos testados,

entre 52,%e 60,0% preferiram a qualidade visual das

LP Gradal Top®, entre 7,5% e 17,5% preferiram a qualidade

visual das LP em uso e 22,5% a 37,5% não manifestaram

preferência . Em relação à preferência geral,

33 (82,5%) indicaram preferência pelas LP Gradal Top®,

5 (12,5%) pelas LP em uso e 2 (5%) não acusaram preferência

(Tabela 2).

DISCUSSÃO

Tanto pela idade quanto pela adição em suas correções,

as pessoas incluídas no estudo se encontravam

altamente motivadas para prosseguir no uso de LP.

Referindo-se aos fatores de êxito no uso de LP,

Tunnacliffe(6) destaca primeiramente a satisfação com

as LP anteriores, critério adotado para a inclusão dos

sujeitos neste estudo.

O desempenho visual com as LP Gradal Top®

em comparação às LP em uso obteve notas superiores

em todos os quesitos pesquisados (Tabela 1 e Gráfico 1).

Tais achados podem refletir os cuidados na montagem e

a tecnologia envolvida. As LP estudadas tiveram suas

zonas ópticas para longe aumentadas em até 15% em

função da redução do erro astigmático efetivo ocorrido

na sua periferia. O desenho da lente para cada material,

Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 129-33


132

Netto AL, Alves MR, Lui ACF, Lui GAF, Giovedi Filho R, Lui TAF, Murer EB, Shato CWM

ANEXO

Questionário 1. Avaliação dos óculos com lentes progressivas em uso (quando do recebimento dos óculos

do estudo). Avaliar com notas de 0 a 10:

1. Acuidade visual para longe

2. Acuidade visual intermediária

3. Acuidade visual para perto

4. Acuidade visual dinâmica

5. Avaliação geral do conforto visual

6. Avaliação geral da adaptação aos óculos com as lentes progressivas

7. Avaliação geral da satisfação com os óculos

Questionário 2. Avaliação dos óculos com lentes progressivas fornecidas pelo estudo (após 2 semanas de

uso). Avaliar com notas de 0 a 10:

1. Acuidade visual para longe

2. Acuidade visual intermediária

3. Acuidade visual para perto

4. Acuidade visual l dinâmica

5. Avaliação geral do conforto visual

6. Avaliação geral da adaptação aos óculos com as lentes progressivas

7. Avaliação geral da satisfação com os óculos

Questionário 3. Avaliação da preferência final. Assinalar com “X”:

1. Qualidade da acuidade visual para longe

óculos anteriores ( ) óculos atuais ( ) sem preferência ( )

2. Qualidade da acuidade visual intermediária

óculos anteriores ( ) óculos atuais ( ) sem preferência ( )

3. Qualidade da acuidade visual para perto

óculos anteriores ( ) óculos atuais ( ) sem preferência ( )

4. Qualidade da acuidade visual dinâmica

óculos anteriores ( ) óculos atuais ( ) sem preferência ( )

5. Preferência geral

óculos anteriores ( ) óculos atuais ( ) sem preferência ( )

base e adição, tornaram-nas personalizadas para cada

prescrição e sua superfície externa asférica fizeram-nas

cosmeticamente mais atraentes e aprimoraram suas propriedades

ópticas(7-8).

CONCLUSÃO

No grupo de 40 estudados constatou-se preferência

de 33 (82,5%) présbitas pelas LP Gradal Top® em

em comparação com as LP em uso (12,5%). O desempenho

clínico das LP Gradal Top® foi superior às LP em

uso nas avaliações de visão de longe, de perto, intermediária,

visão dinâmica, adaptação, conforto e satisfação

geral com o produto.

ABSTRACT

Purpose: To study the clinical performance of progressive

addition lens (PAL) Gradal Top®, Carl Zeiss Vision

compared with other PAL lenses previously worn by

Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 129-33


Avaliação clínica comparativa de lentes progressivas na correção da presbiopia

133

presbyopic ametropes. Methods: Forty presbyopes satisfied

with their PAL spectacles (addition


134

ARTIGO ORIGINAL

Facectomia na infância:

quem são nossos pacientes

Phakectomy in childhood: who are our patients

Marcony Rodrigues de Santhiago 1 ,Beatriz de Abreu Fiúza Gomes 2 ,Newton Kara-José Junior 3 ,

Noêmia Peixoto da Silva 4 ,Carlos Patrício Navarrete 5 , Armando Stefano Crema 5 , Yoshifume Yamane 6 ,

Sergio Henrique Sampaio Meirelles 7

RESUMO

Objetivo: Analisar o perfil dos pacientes até 10 anos de idade, submetidos à facectomia

no setor de catarata do Hospital da Piedade, determinando as principais indicações,

perfil sócioeconômico e características pré-natais nos casos relevantes. Métodos: Foram

analisados retrospectivamente, os dados de 60 pacientes com até 10 anos de idade,

submetidos à lensectomia, dentro do período de janeiro de 2006 a dezembro de 2007.

Todas as cirurgias foram realizadas no setor de catarata do Hospital da Piedade, pelo

mesmo cirurgião. Os responsáveis pelas crianças foram submetidos a questionário.

Resultados: Dos 60 pacientes, 25 eram do sexo feminino (42 %) e 35 do sexo masculino

(58 %). 42 pacientes (70%) apresentavam o diagnóstico de catarata congênita, 8 (13%)

tinham subluxação de cristalino e 10 (17%) foram submetidos à lensectomia devido à

baixa da acuidade visual associada à catarata traumática. Entre as mães dos pacientes

com catarata congênita, 40 (95%) realizaram pré natal com mais de 5 consultas, destas

9 mães (22,5%) foram infectadas pelo vírus da rubéola durante a gestação. Nos casos

referentes à subluxação todos os 8 apresentavam síndrome de Marfan. Os 10 casos de

trauma foram em meninos. Conclusões: Foi possível verificar que a grande maioria de

nossos pacientes submetidos à facectomia apresentava catarata congênita e um número

relevante dos casos encontrava-se ainda relacionado à rubéola. É fundamental diminuir

o tempo entre a suspeita diagnóstica e o atendimento especializado, favorecendo o

prognóstico visual dessas crianças.

Descritores: Catarata/congênito; Catarata/diagnóstico; Catarata/epidemiologia;

Ambliopia; Estudos retrospectivos

1

Estagiário do Setor de Catarata e Cirurgia Refrativa do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São

Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil;

2

Pós-graduanda (Mestrado) do Serviço de Oftalmologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ – Rio de Janeiro (RJ),

Brasil;

3

Livre-docente, Professor Colaborador da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil;

Chefe do Setor de Catarata do Hospital das Clinicas da Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil;

4

Medica Assistente do Setor de Catarata do Hospital da Piedade – Rio de Janeiro (RJ), Brasil;

5

Chefe do Setor de Catarata do Hospital da Piedade – Rio de Janeiro (RJ), Brasil;

6

Chefe do Setor de Estrabismo do Hospital da Piedade – Rio de Janeiro (RJ), Brasil;

7

Chefe do Serviço de Oftalmologia do Hospital da Piedade – Rio de Janeiro (RJ), Brasil.

Pesquisa realizada no setor de catarata do Hospital da Piedade – Rio de Janeiro – (RJ ), Brasil.

Recebido para publicação em: 23/9/2008 - Aceito para publicação em 28/7/2009

Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 134-7


Facectomia na infância: quem são nossos pacientes

135

INTRODUÇÃO

De acordo com a Organização Mundial de Saúde

a prevalência de cegueira na infância varia

de acordo com as condições de desenvolvimento

sócioeconômico e com as taxas de mortalidade

infantil dos países. Atualmente estima-se que a catarata

pediátrica tratável seja responsável por 10 a 20 % dos

casos de cegueira na faixa etária até os 10 anos (1) . Representa

ainda uma importante parcela das crianças com

visão subnormal no Brasil (2) .

A cirurgia de catarata na infância continua sendo

um desafio para a oftalmologia do terceiro milênio, fazendo-se

necessário o seu diagnóstico e tratamento precoce,

visando à obtenção de bons resultados funcionais.

A recuperação da transparência do eixo visual não é

suficiente para a um bom resultado, sendo fundamental

o combate à ambliopia por vários anos com equipe

multidisciplinar (3) .

No Brasil, acomete um grande número de crianças,

conforme estudos já realizados, podendo a catarata resultar

de malformações oculares congênitas, infecções

intrauterinas, síndromes genéticas, alterações sistêmicas

com erros inatos do metabolismo, hereditariedade, uso de

medicamentos, trauma, radiação ou ser idiopática. (4-6)

O objetivo do presente estudo foi analisar o perfil

dos pacientes até 10 anos de idade, submetidos à facectomia

no setor de catarata do Hospital da Piedade, determinando

as principais indicações, perfil sócioeconômico e características

pré-natais nos casos relevantes.

Gráfico 1

Distribuição da amostra em relação ao sexo –

Facectomia na infância no Hospital da Piedade

Gráfico 2

Distribuição da amostra quanto ao diagnóstico

pré-operatório – Facectomia na infância

no Hospital da Piedade

MÉTODOS

O estudo foi realizado após aprovação em comitê

de ética e pesquisa do Hospital Municipal da Piedade.

Foram analisados retrospectivamente os prontuários de

60 pacientes atendidos no setor de catarata congênita

do Hospital da Piedade, entre o período de janeiro de

2006 a outubro de 2007,e aplicado questionário

estruturado aos 60 genitores. Utilizou-se como critério

de inclusão crianças submetidas à facectomia, até 10 anos

de idade. Foram excluídos os prontuários que não apresentavam

exame diagnóstico preciso ou facectomia em

crianças maiores de 10 anos. Investigou-se a indicação

da facectomia, sexo, idade ao procurar o serviço

oftalmológico, perfil dos pais através de questionário,

intercorrências perinatais, infecções maternas durante a

gestação, uso de drogas ou fumo durante a gestação, realização

de pré-natal, prematuridade, afecções sistêmicas

da criança e malformações associadas.

RESULTADOS

Dos 60 pacientes estudados, 25 eram do sexo feminino

e 35 do sexo masculino . (Gráfico 1). A idade das

crianças submetidas à lensectomia no momento da pesquisa

variou de 0 a 10 anos, com média de 5,7 ± 3,3 anos.

Quarenta e dois pacientes (70 %) apresentavam catarata

congênita, 8 (13 %) subluxação associada à síndrome

e 10 (17%) catarata relacionada à trauma. (Gráfico 2).

As oito crianças que apresentavam luxação

subtotal do cristalino tiveram diagnóstico de Síndrome

de Marfan. Observamos ainda que os 10 casos de catarata

relacionada a trauma ocorreram em meninos.

Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 134-7


136

Santhiago MR, Gomes BAF, Kara-José Junior N, Peixoto da Silva NP, Navarrete CP, Crema AS, Yamane Y, Meirelles SHS

Nos casos de catarata congênita, a suspeita de alteração

ocular, por leigo ou pediatra, ocorreu em 95 %

dos casos até os 3 meses de idade. No entanto, a consulta

e confirmação diagnóstica ocorreu até os 3 meses em

somente 25 % dos pacientes. A maioria dos pacientes foi

consultado 3 meses após a suspeita.

Das mães dos pacientes do grupo com catarata

congênita (42 crianças), 95 % (40 mães) realizaram prénatal

com mais de cinco consultas. Destas, 9 apresentaram

diagnóstico sorológico de infecção por rubéola durante

a gestação, 2 casos de toxoplasmose e houve um

caso de sífilis. Duas genitoras não realizaram nenhum

exame pré-natal.

Quanto ao perfil socioeconômico dos pais de todas

as crianças envolvidas no estudo, não apenas as com

catarata congênita, verificou-se que a renda familiar na

maioria dos casos (78%) foi de 1 a 3 salários mínimos

(Tabela 1). Em relação às genitoras, a maior parte (83%)

apresentava 1° grau incompleto, enquanto que a maioria

dos genitores (55%) apresentava 2° grau incompleto

(Tabela 2). Quarenta e seis pacientes (76%) tinham pais

casados, 7 (12%) viviam com mãe solteira e 7 (12%)

apresentavam pais vivendo em regime de concubinato

(Tabela 1). Vinte e cinco mães (42%) declararam-se fumantes

e 10 (17%) disseram ter usado drogas durante a

gestação.

DISCUSSÃO

Estado civil n %

Casado 46 76

Solteiro 7 12

Concubinato 7 12

Renda familiar*

< 1 6 10

1 – 3 47 78

> 3 7 12

* Em salário mínimo

Tabela 1

Estado civil e renda familiar dos genitores

das crianças submetidas à facectomia

no Hospital Municipal da Piedade

Tabela 2

Grau de instrução dos genitores

das crianças submetidos à facectomia

no Hospital Municipal da Piedade.

Grau de instrução Mães Pais

n % n %

Analfabeto 0 0 0 0

1° grau incompleto 50 83,3 19 31,7

1° grau completo 1 1,7 2 3,3

2° grau incompleto 5 8,3 33 55,0

2° grau completo 2 3,3 2 3,3

Superior incompleto 1 1,7 1 1,7

Superior completo 1 1,7 3 5,0

Total 60 100 60 100

Do número estimado de 1,4 milhões de crianças

cegas no mundo, a catarata é responsável por 190.000

casos e a incidência varia de 1 a 3 para cada 10.000

nascidos vivos (1,7) . Associado ao número de cirurgias do

cristalino devido a luxação subtotal e trauma, esta conduta

ganha participação fundamental no cenário

sócioeconômico, principalmente no que se refere aos

países em desenvolvimento.

A maioria das lensectomias em crianças realizadas

no Hospital da Piedade no período de estudo, foi por

conta de catarata congênita. Destes casos, 95 % das mães

realizaram pré-natal com mais de 5 consultas e em 9

pacientes (22,5%) fez–se diagnóstico sorológico de rubéola

e em 2 de toxoplasmose. Os dados do presente

estudo foram compatíveis com estudos prévios realizados

no Brasil que identificaram a rubéola como causa

em 20,9% (4) , 14,5% (5) e 32,5% (8) . Até o desenvolvimento

recente da vacina da Rubéola esta representava o fator

etiológico em 15% de todas as cataratas congênitas nos

EUA. No Brasil, a rubéola e a toxoplasmose são a primeira

e a segunda causa infecciosa de catarata congênita,

sugerindo falhas na saúde pública do país (3,6) .

A maior parte dos genitores do estudo se encontra

na faixa que recebe entre 1 e 3 salários mínimos,

grande parte com 1º grau incompleto. Considerando o

fato de o Hospital Municipal da Piedade atender

prioritariamente a população de baixa renda, parece ser

fundamental o estabelecimento de protocolos de

“screening” evitando o longo tempo de espera entre a

suspeita diagnóstica e o atendimento especializado.

O diagnóstico de catarata congênita é muitas vezes

difícil e pode passar despercebido pelos pais ou pelo

pediatra, principalmente se não apresentar leucocoria (5) .

Foi possível identificar que em apenas 25% de nossos

casos o atendimento ocorreu dentro de 3 meses, nos casos

de catarata congênita. O diagnóstico precoce associado à

referência ao atendimento especializado seguido de conduta

adequada é a maneira mais eficaz de combate ao

prognóstico visual desfavorável (9-10) .

Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 134-7


Facectomia na infância: quem são nossos pacientes

137

O melhor acesso da população aos serviços

especializados, além de programas de prevenção realizados

em comunidades carentes pode contribuir de maneira

significativa na redução da incidência de cegueira

irreversível na infância (2,4) . Em muitos casos, as crianças

já se apresentam, no momento do diagnóstico, com

nistagmo, indicando irreversibilidade, de modo que é

fundamental estabelecer medidas eficazes para reduzir

o tempo entre a suspeita diagnóstica e a primeira consulta

ao especialista (10) . Atualmente é possível se realizar

a facectomia de forma segura na infância com excelente

prognóstico visual (1,9) .

ABSTRACT

Objective: To analyze the profile of the patients who were

submitted to phakectomy at the cataract service of the

Hospital da Piedade, under the age of 10 years old,

evaluating the main indications, the socioeconomic and

gestational profiles in the relevant cases. Methods: Data

of 60 patients under the age of 10 years old submitted to

lensectomy, were retrospectively analyzed, during the

period between January of 2006 and December of 2007.

All the surgeries were performed at the cataract service

of the Hospital da Piedade, by the same surgeon. Results:

Of the 60 patients, 25 were female (42%) and 35 were

male (58 %). 42 patients (70%) had the diagnostic of

congenital cataract, 8 (13%) had subluxated lens and 10

(17%) had lensectomy for traumatic cataract.

Considering congenital cataract patient’s mothers, 40

(95%) underwent prenatal exams with more than 5

appointments, 9 (22.5%) of them were infected by rubella

virus during the pregnancy. In subluxation cases, 8 had

Marfan’s syndrome. 10 cases of trauma occurred in boys.

Conclusion: It was possible to verify that the majority of

our patients submitted to phakectomy had congenital

cataract and there is an important number of cases that

still associated to rubella. Decreasing time since the

suspect until the specialized consultation, will improve

the visual prognosis of the children.

Keywords: Cataract/congenital; Cataract/

diagnosis; Cataract/ epidemiology; Amblyopia;

Retrospectives studies

REFERÊNCIAS

1. Gilbert C, Foster A.Childhood blindness in the context of

VISION 2020—the right to sight.Bull World Health Organ.

2001;79(3):227-32.

2. Tartarella MB, Nakano K, Castro CT, Martins AP. Visão subnormal

em crianças. Arq Bras Oftalmol. 1991;54(5):221-4.

3. Ventura M. Catarata congênita. In: Rezende F. Cirurgia de

catarata. 2a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica; 2002.

4. Oliveira ML, Di Giovanni ME, Porfirio Neto Jr F, Tartarella

MB. Catarata congênita: aspectos diagnósticos, clínicos e

cirúrgicos em pacientes submetidos a lensectomia. Arq Bras

Oftalmol. 2004;67(6):921-6.

5. Adam Netto A, Peres SO. Catarata na infância: estudo de

106 casos. Rev Bras Oftalmol. 1998;57(12):903-8.

6. Kitadai SP, Bonomo PP. Catarata congênita: freqüência

etiológica. Arq Bras Oftalmol. 1994;57(6):404-6.

7. Hoyt CS, Good WV. The many challenges of childhood blindness.

Br J Ophthalmol. 2001;85(10):1145-6.

8. Cruz CB, Endriss D, Ventura B, Ventura L. Catarata na infância:

perfil socioeconômico, gestacional e desenvolvimento

neuropsicomotor. Arq Bras Oftalmol. 2005;68(1):9-13.

9. Zetterström C, Kugelberg M. Paediatric cataract surgery. Acta

Ophthalmol Scand. 2007;85(7):698-710.

10. Mérula RV, Fernandes LC. Catarata Infantil: importância do

diagnóstico e tratamento precoces. Arq Bras Oftalmol.

2005;68(3):299-305.

Endereço para correspondência:

Marcony R. Santhiago

Rua Ataulpho Coutinho, nº 200, apt 1202

Condomínio Mandala - Barra da Tijuca

CEP 22793-520 - Rio de Janeiro - RJ - Brasil

E-mail: marconysanthiago@hotmail.com

Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 134-7


138

ARTIGO ORIGINAL

Tratamento aditivo do ceratocone

por ‘crosslinking’ do colágeno após implante

de anel de Ferrara

Addictive treatment of keratoconus with collagen

crosslinking after Ferrara ring implant

Edna Almodin 1 , Steve Arschinoff 2 , Juliana Almodin 3 , Paulo Ferrara 4

RESUMO

Objetivo: Este trabalho tem como objetivo relatar experiência com utilização do

crosslinking após implante de anel intracorneano de Ferrara (Ferrara Ophtalmic)

visando a melhora refrativa e estabilização corneana. Métodos: Seis pacientes com

idade entre 26 e 38 anos foram submetidos ao tratamento com crosslinking após implante

de anel de Ferrara. Cinco pacientes receberam 2 segmentos de anel e um paciente

recebeu um segmento. Depois de 4 a 55 meses os pacientes foram submetidos a aplicação

do “crosslinking” com ultra-violeta de acordo com o protocolo estabelecido por Seiler

& cols. Resultados: Quatro olhos apresentaram alteração progressiva da refração e 2

apresentaram refração sem alteração progressiva. A topografia mostrou queda

acentuada da curvatura e o estudo da lâmpada de fenda mostrou anel em boa

profundidade durante um ano de pós-operatório em 100% dos olhos. A microscopia

especular não mostrou alteração significativa e a acuidade visual se mostrou semelhante

ao pré-operatório. Conclusão: O crosslinking poderá ajudar a manter ceratocones

estáveis, não-somente nos casos de progressão, mas também nos cones evolutivos com

implante de anel.

Descritores: Ceratocone/cirurgia; Anel intraestromal; Córnea/cirurgia; Córnea/

patologia; Acuidade visual; Agentes fotossensibilizantes/uso terapêutico; Riboflavina/

uso terapêutico; Raios ultravioleta; Topografia da córnea

1

Mestre, Diretora do Hospital de Olhos Provisão - Maringá (PR), Brasil;

2

Professor da Universidade de Toronto-Canadá York Finch General Hospital, Toronto;

3

Médica oftalmologista do Hospital de Olhos Provisão - Maringá (PR), Brasil; Assistente do Departamento de Glaucoma do Instituto

de Oftalmologia Tadeu Cvintal - São Paulo (SP), Brasil;

4

Professor da Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG - Belo Horizonte (MG), Brasil;

Recebido para publicação em: 7/3/2009 - Aceito para publicação em 29/7/2009

Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 138-45


Tratamento aditivo do ceratocone por ‘crosslinking’ do colágeno após implante de anel de Ferrara

139

INTRODUÇÃO

D

esde a década de 40, vários pesquisadores

têm se esforçado na tentativa de

estabilizar asectasias de córneas evitando

o transplante. Recentemente bons resultados têm

sido obtidos com implante de anel intraestromal (1) .

O implante de anel intra-estromal tem demonstrado

estabilização corneana por longo período e tem

ajudado a diminuir de maneira significativa as filas

de pacientes em espera para transplante (2) . Algumas

formas de anel intraestromal têm sido relatadas (3) ,

porém sempre com o intuído de evitar o transplante,

principalmente nos pacientes com intolerância à

lentes de contato (4) . Apesar dos resultados

animadores nas últimas décadas, alguns autores em

longo follow-up têm relatado em 5% dos casos piora

na acuidade visual (AV) se comparado ao préoperatório

(5) . Tem sido demonstrado a possibilidade

de enrijecimento da córnea através do aumento do

número de ligações cruzadas entre as fibras de

colágeno, com a utilização de irradiação ultravioleta

(UV) associada ao uso da substância

fotossensibilizadora, riboflavina (crosslinking) (6) .

Relatos mais recentes têm demonstrado que esta

associação provoca apoptose dos queratócitos

atingindo até 300 micras de profundidade na córnea.

Esta população de queratócitos é recomposta em

até 6 meses, e desde que se respeite o limite de 400

micras na espessura corneana não foi evidenciado

danos ao endotélio, cristalino ou retina (7) .

Pesquisadores têm demonstrado a utilização do

crosslinking em keratectasias após Lasik (8) . O recente

alargamento das indicações na utilização desta nova

metodologia tem sido utilizado no tratamento de

úlceras corneanas, melting e ceratopatia bolhosa (9) .

Este trabalho tem o propósito de relatar nossa

experiência com utilização do crosslinking após

implante de anel intracorneano de Ferrara (Ferrara

Ophtalmic) visando melhora refrativa e estabilização

corneana neste grupo de pacientes.

MÉTODOS

Após aprovação pelo comitê de ética do Hospital

Almodin Ltda. e consentimento esclarecido

informado, seis pacientes com idade entre 26 e 38

de idade, sendo 5 masculinos e 1 feminino foram

submetidos ao tratamento com crosslinking após

implante de anel de Ferrara. Dentre estes, quatro

(67%) tiveram piora da AV e aumento progressivo

na refração após três meses do implante de anel, e

dois (33%) pacientes tiveram extrusão do segmento

inferior após 2.2 e 2.8 anos após o implante e apesar

de ainda não apresentarem piora progressiva foram

incluídos no grupo de estudo.

O implante de anel de Ferrara foi realizado

com anestesia local (colírio anestésico). A incisão

foi realizada no eixo de maior curvatura corneana

na profundidade de 80% da paquimetria local. Foi

realizado tunelização na zona óptica de 5mm. Cinco

destes pacientes receberam 2 segmentos de anel e

um paciente recebeu apenas 1 segmento inferior.

No pós-operatório foi utilizado anti-inflamatório

não hormonal (cetrolaco de trometamina) de 15/

15 minutos por 3 hs, associação de corticóide com

antibiótico (prednisona e gatifloxacino) por 7 dias

e anti-inflamatório não hormonal cetrolaco de

trometamina de 15/15 minutos por 3 h. Entre 4 a 55

meses após o implante de Anel, os pacientes foram

submetidos à aplicação do crosslinking com UVA e

Riboflavina, de acordo com protocolo estabelecido

por Seiler & cols. (6) . Suscintamente, após a

desepitelização corneana da zona óptica central de

9 mm, a riboflavina foi aplicada de 5/5 minutos durante

30 minutos e intercalada com lavagem de

solução balanceada de BSS a cada 2.5 minutos após

cada aplicação de riboflavina.

Após 30 minutos, os pacientes eram

examinados na lâmpada de fenda para

reconhecimento de flare amarelado na câmara anterior

e depois expostos ao UVA (370nm, 3nW /

cm²) por mais 30 minutos acrescidos da mesma dose

de riboflavina, uma gota de 5/5 minutos (6

aplicações) intercaladas por lavagem com solução

balanceada de BSS após 2.5 minutos de cada

aplicação da riboflavina. Após o término do

procedimento utilizamos lentes de contacto

gelatinosas terapêutica por 5 a 7 dias no pósoperatório

até reepitelização total da córnea. Os

pacientes fizeram uso de colírios de antibiótico por

uma semana e lágrimas artificiais por um mês,

associado analgésico oral por 24 h. Utilizamos

corticóide local (prednisona) somente após a

reepitelização total da córnea por mais uma semana.

O seguimento pós-operatório dos pacientes

foi realizado no primeiro, terceiro, sexto e décimo

Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 138-45


140

Almodin E, Arschinoff S, Almodin J, Ferrara P

Tabela 1

Acuidade visual média e desvio padrão

Pré op. 1 mês 3 meses 6 meses 12 meses

Média 0,073 0,532 0,53 0,46 0,52

DP 0,036 0,223 0,116 0,202 0,117

Tabela 2

Topografia (Pentacam) pré e pós-anel de Ferrara

Pré-op. 1 mês 3 meses 6 meses 1 ano

Média 52,52 46,30 46,50 46,40 46,02

Desvio Padrão 6,67 4,88 4,32 3,04 3,10

Tabela 3

Progressão da curvatura máxima pelo Pentacan

Pentacan

Pré-operatório 49,4

1 mês 39,8

3 meses 41,3

6 meses 42,2

1 ano 42,9

Tabela 4

Acuidade visual pré- e pós-operatório

em ‘Crosslinking’

Pré- 1 mês 12 meses

operatório pós op. pós op.

Média 30,83 30,83 23,33

Desvio padrão 14,97 12,01 8,16

Tabela 5

Refração média e desvio padrão

Pré-operatório 1 mês 12 meses

Média -4,41 -4,17 -3,38

Desvio padrão 4,98 5,01 4,47

Tabela 6

Media topográfica pré e pós-operatória

Pré-operatório 1 mês 12 meses

Média 47,45 47,43 47,1

Desvio padrão 4,44 3,95 3,56

Tabela 7

Microscopia especular

Pré-operatório 1 mês 12 meses

Média 2857 2886 2877

Desvio padrão 298 224 270

segundo mês após anel de Ferrara e primeiro,

terceiro, e doze meses após “crosslinking”, incluindo

medida de AV, refração, topografia de córnea com

Pentacam (Oculus Pentacam), lâmpada de fenda

(Topcon) e microscopia especular da córnea

(Microscopia especular de contato Conam)

Todos os procedimentos foram realizados pelo

mesmo cirurgião (E.A).

RESULTADOS

Resultados pós-cirurgia de Anel de Ferrara e

pré-crosslinking:

Os pacientes obtiveram melhora de AV com

correção, em 100% dos casos, mas após 3 meses estes

casos apresentaram baixa de AV progressiva, como

mostra o gráfico 1 e tabela 1.

O estudo da refração destes pacientes mostrou

que 4 olhos (67%) implantados com anel

apresentaram alteração progressiva de refração e 2

olhos (33%) apresentavam refração sem alteração

progressiva, mas haviam sofrido extrusão de anel e

reimplante (Gráfico 2).

A topografia (Pentacam) mostra que houve

queda acentuada na curvatura máxima destes cones

no primeiro mês e não houve progressão significativa

nesta curvatura durante um ano em 5 olhos (83%),

sendo que em um olho (17%) apresentou alteração

Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 138-45


Tratamento aditivo do ceratocone por ‘crosslinking’ do colágeno após implante de anel de Ferrara

141

Gráfico 1

Acuidade visual pré e pós-anel de Ferrara

Gráfico 2

Refração em equivalente esférico

pré e pós-anel de Ferrara

Gráfico 3

Média (Pentacam) pré e pós-anel de Ferrara

Gráfico 4

Topografia (Pentacam) do olho com alteração

progressiva de curvatura

Gráfico 5

Avaliação do astigmatismo topográfico

pós-implante de anel de Ferrara

Grafico 6

Microscopia especular de contato

pré e após 1 ano de anel de Ferrara

Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 138-45


142

Almodin E, Arschinoff S, Almodin J, Ferrara P

Gráfico 7

Acuidade visual pré x pós-operatório

de ‘Crosslinking’

Gráfico 8

Resultado refracional pós-operatório

Gráfico 9

Media topográfica pós-operatória pelo Pentacan

Gráfico 10

Comportamento individual de cada

paciente na topografia (Pentacam)

Gráfico 11

Avaliação topográfica pós-’Crosslinking’

após anel de Ferrara

Gráfico 12

Avaliação do astigmatismo

pré e pós-’Crosslinking’ após anel de Ferrara

Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 138-45


Tratamento aditivo do ceratocone por ‘crosslinking’ do colágeno após implante de anel de Ferrara

143

Gráfico 12

Avaliação do astigmatismo

pré e pós-’Crosslinking’ após anel de Ferrara

progressiva da curvatura máxima após 3 meses de

cirurgia (Gráfico 3 e Tabela 2).

Apenas um olho (17%) mostra progressão da

curvatura máxima (Tabela 3, Gráfico 4).

O astigmatismo topográfico corneano, 12

meses após o implante do anel, mostrou que 5 olhos

apresentavam a mesma curvatura máxima pósoperatória

de um mês e apenas um olho apresentou

aumento da curvatura máxima no pós-operatório

tardio. Em 4 pacientes a curvatura máxima se

manteve, porém houve aumento na diferença entre

o K1 e K2.

O estudo de lâmpada de fenda mostrou anel

em boa profundidade durante um ano de pósoperatório

em 100% destes olhos, porém 2 destes

olhos tiveram extrusão de um segmento inferior de

anel 2,2 e 2,8 anos de pós-operatório de implante

de anel intraestromal.

A microscopia especular não mostrava

alteração significativa (Gráfico 6).

Resultados pós-crosslinking:

A acuidade visual destes olhos se mostrou

semelhante ao pré-operatório tendo apenas ganho

máximo de AV de uma linha em 2 casos e ganho de

0,5 linha de visão em um caso.

Em 100% dos casos não houve perda no

equivalente esférico quando comparada a refração

pré-operatória com a refração pós-operatória de um

ano. Em um caso permaneceu o mesmo equivalente

esférico, em 3 casos houve ganho de 0,50 D, um caso

ganho de 2 D e um caso ganho de 3 D (Gráfico 8 e

Tabela 5).

A média topográfica pelo Pentacam mostrou

que não houve alteração significativa na curvatura

máxima corneana nos pacientes submetidos ao

crosslinking. Houve variação de 0,35D na média

destes exames. O gráfico individual destes pacientes

mostrou que a topografia pós-operatória de um ano,

permaneceu a mesma do pré-operatório em 4 olhos

(66%), diminuiu 1D em um olho (17%) e diminuiu

3 D em um olho (17%) (Gráfico 9, 10 e Tabela 6).

No caso em que a topografia mostrava

evolução progressiva após anel, houve estabilização

na curvatura corneana após o crosslinking.

O astigmatismo corneano topográfico revelou

que 3 olhos apresentaram a mesma curvatura

máxima pré-operatória, um olho diminuiu 2 D na

curvatura máxima, um olho diminuiu 1 D na

curvatura máxima e apenas um olho apresentou

aumento da curvatura máxima de 1 D no pósoperatório

tardio, mas os 6 olhos apresentaram

menor diferença entre o K1 e K2.

O gráfico mostra diminuição do astigmatismo

topográfico em 100% dos casos.

Lâmpada de fenda:

O estudo de lâmpada de fenda mostrou anel

em boa profundidade durante um ano de pósoperatório

em 100% destes olhos, e nenhum destes

olhos teve extrusão ou deslocamento de nenhum

segmento de anel, com nenhuma modificação de

cor ou edema corneano no pós-operatório tardio.

Microscopia Especular:

A microscopia especular também não mostra

alteração significativa comparando o pré com o pósoperatório

tardio de crosslinking.

DISCUSSÃO

Nossa experiência com anel de Ferrara por 11

anos corrobora dados de outros autores, confirmando

que o efeito do anel produz queda acentuada da

curvatura corneana, trazendo também efeito

refrativo, se implantados de acordo com o

nomograma de Ferrara (10) . O estudo deste grupo

comprova o efeito do anel, porém 5% dos anéis

intraestromais implantados, como já se afirma na

literatura, mostra algum tipo de intercorrência, como

aumento progressivo da curvatura corneana, da

refração esférica ou do astigmatismo, extrusão ou

deslocamento do anel (5,7) . Na nossa casuística em 4

pacientes a curvatura máxima se manteve, porém

Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 138-45


144

Almodin E, Arschinoff S, Almodin J, Ferrara P

houve aumento na diferença entre o K1 e K2

ocorrendo aumento de astigmatismo corneano, o que

justificava a baixa progressiva na acuidade visual e

refração em equivalente esférico destes olhos

(Gráfico 5). Dos dois pacientes que tiveram extrusão

de um segmento do anel, um mostrava aumento

progressivo da curvatura corneana e da refração,

mesmo após o reimplante (Gráfico 4, Tabela 3).

Nestes casos citados, o crosslinking pôde nos auxiliar,

mostrando estabilidade da refração em um ano. Não

houve nenhuma extrusão, e o tratamento com o

crosslinking não propiciou redução significativa da

curvatura máxima como ocorre no implante do anel.

Nos casos em estudo, verificamos que a maior

curvatura corneana após o implante do anel se

manteve a mesma curvatura ou houve queda de 1 a

2 D nas ceratometrias máximas após o crosslinking

(Gráfico 10, Tabela 6). Porém houve redução

significativa no astigmatismo corneano, o que

melhorou a refração e a qualidade de visão, mesmo

que não tenha trazido melhora acentuada em ganhos

de linha de visão (Gráfico 12). A diferença entre K1

e K2 mostrou menor astigmatismo corneano, o que

justifica, mesmo sem ganhos de linhas de visão, a

melhora que os pacientes referiam na qualidade de

visão, comparando o pré com o pós-operatório.

Como o anel mostra melhora refrativa

significativa, com melhora da AV e redução

acentuada na curvatura corneana e na refração

(Gráfico 1-3, Tabela 1-2), e o crosslinking não

apresenta a mesma performance refrativa, com

alterações mínimas na AV, curvatura corneana e

refração (Gráfico 7-10, Tabela 4-6). Não houve

nenhuma alteração significativa na microscopia

especular destes pacientes, nos mostrando que

respeitando as 400µ de espessura corneana, como

relatado na literatura, não há lesão a nível de

endotélio (7,11) . Nenhuma alteração de cristalino ou

retina foram observados nestes casos e nenhuma

intercorrência per ou pós-operatória, portanto

nenhum efeito adverso, o que nos mostra a segurança

da técnica já descrita por vários autores (7,8,11) .

CONCLUSÃO

Muito ainda temos que estudar em

ceratocone, biomecânica e flexibilidade corneana.

Estudos devem ser feitos para colocar os parâmetros

de indicação e limites entre as duas técnicas, pois

senão estaremos congelando córneas com refrações

que podem ser melhoradas com o implante de anel.

Faz-se necessário pesquisas para avaliar os limites

do crosslinking e do implante do anel. Cremos que

isto venha ajudar a normatizar a utilização das duas

técnicas. Desta maneira poderemos melhorar a AV

naqueles que tenham má qualidade refrativa e

depois fazermos o crosslinking para estabilização

destas córneas. O crosslinking como primeira escolha

deveria ser utilizado apenas nas córneas que tenham

boa qualidade refrativa. Mas, devemos sempre abrir

um leque para novas tecnologias que vem se

despontando.

O crosslinking, técnica de fácil acesso, pode

nos ajudar a manter ceratocones estáveis e cada vez

menor as filas de espera para transplantes. Não

somente nos cones em progressão, mas também nos

cones evolutivos com implante de anel podemos

utilizar o crosslinking. Apesar de os resultados serem

animadores, consideramos serem iniciais, e devem

ser corroborados por outros centros.

ABSTRACT

Purpose: To describe our experience with crosslinking

after Ferrara ring implant for better vision and corneal

stabilization. Methods: six patients with age of 26 - 38

years old had treatment with crosslinking after Ferrara

ring implant. Five patients had 2 ring segments implanted

and one patient had one segment implanted.

After 4 to 55 months the patients were submitted to

crosslinking with UVA light according to Seiler et al

protocol. Results: Four eyes had progressive alteration

of refraction and 2 patients had no alteration of refraction.

The topography showed flattener curvature

and at the slip lamp 100% of the eyes had good depth

after one year post operatively. The specular microscopy

didn’t show any significant alteration and the

visual acuity was similar before the procedure. Conclusion:

The crosslinking may help to maintain stable

keratoconus, not only in progression cases, but also in

evolutive keratoconus with ring implant.

Keywords: keratoconus/surgery; Intra corneal

ring; Cornea/surgery; Cornea/pathology; Visual acuity;

Photosensitizing agents/therapeutic use; Riboflavin/therapeutic

use; Ultraviolet rays; Corneal topography

Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 138-45


Tratamento aditivo do ceratocone por ‘crosslinking’ do colágeno após implante de anel de Ferrara

145

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ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA:

Edna Almodin

Rua Silva Jardim, nº 359 - Centro

CEP 87013-000 - Maringá -PR - Brasil

TEL: 44 3262-2061 FAX:44 3225-1162

Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 138-45


146

ARTIGO ORIGINAL

Endoscopic cyclophotocoagulation in

refractory glaucomas: a long term study

Ciclofotocoagulação endoscópica em glaucomas refratários

com longo tempo de seguimento

Francisco Eduardo Lima 1,2,3 , José Beniz Neto 1,2 , Daniela Toscano 3 , Durval Moraes de Carvalho 2,3 ,

Marcos Pereira de Ávila 1,2,3

ABSTRACT

Purpose: To evaluate the safety and efficacy of endoscopic cyclophotocoagulation (ECP)

in the treatment of refractory glaucomas. Methods: The preoperative and postoperative

courses of 539 eyes of 539 patients with refractory glaucoma who underwent ECP and

had a minimum 5 years follow-up were retrospectively reviewed. All procedures were

performed by a single surgeon (FEL). Eyes that were included had undergone at least

one incisional glaucoma surgery and had intraocular pressure (IOP) equal to or above

35 mmHg on maximum tolerated medical therapy, and a visual acuity better than light

perception. Success was defined as IOP greater than 6 mmHg and lower than 22 mmHg

after 5 years postoperatively, with or without topical anti-hypertensive therapy. ECP

included 210° of the ciliary body, corresponding to 2 to 9 hours in the right eye and from

3 to 10 hours in the left eye, including the anterior third of the pars plana. Results: The

mean follow-up was 88.9 + 10.3 months (range 60 to 108 months). Mean preoperative

IOP was 38.1 ± 6.5 mmHg, and postoperative IOP was 12.1 ± 3.4 mmHg, with or without

topical antiglaucomatous medication (p


Endoscopic cyclophotocoagulation in refractory glaucomas: a long term study

147

INTRODUCTION

Glaucoma is the second leading cause ofblindness

worldwide (1) . Cyclodestructive procedures

have been used to treat glaucoma in patients

for whom conventional filtration surgery has failed or

has a poor predicted outcome (2,3) .

Ablation of the ciliary body lowers intraocular

pressure by decreasing the secretion of aqueous humor (4-6) .

Most cyclodestructive procedures are performed

by means of the transscleral route, either by freezing the

ciliary body or by coagulating it with laser energy.

However, this approach is limited by significant

complications, treatment failure, and hypotony. These

difficulties arise from the inability to visualize the ciliary

process during the treatment, resulting in over – or under

treatments as well as incorporation of non-aqueous

producing tissue in the treatment zone. (4,5)

Endoscopic cyclophotocoagulation (ECP) has the

unique ability of simultaneous visualization and

treatment of the ciliary body through a pars plana or

anterior chamber approach; it offers the possibility of

selectively treating the ciliary body epithelium. On the

other hand the disadvantage is the learning curve, the

risk of lens damage in a phakic eye, zonular damage,

and the risk inherent in any intraocular procedure. (8)

Uram described the technique of diode laser

cyclophotocoagulation through an endoscopic system in

1992, reporting a series of 10 patients with neovascular

glaucoma (7) .

Trevisani et al. (10) had carried out histological

comparison between eyes treated with ECP and

transscleral cyclophotocoagulation, and had concluded

that the endoscopic route caused focal ablation of the

ciliary epithelium, without destruction of the ciliary

muscle while the transscleral route provoked coagulative

alterations in stroma and in the ciliary muscle.

Due to the lack of studies evaluating long term

follow up, the purpose of our study is to evaluate the safety

and efficacy of ECP in the treatment of refractory

glaucoma.

METHODS

This was a retrospective, non-comparative study.

The office charts off all patients who underwent ECP at

Centro Brasileiro de Cirurgia de Olhos and Federal

University of Goiás, Brazil, between 1995 and 2001, and

had minimum 5 years follow-up were restrospectively

reviewed. A signed informed consent and Ethics

Committee approval from the institutions were obtained

before any patient enrollment. Patients were informed

of the invasive nature of ECP and a written consent was

obtained.

Eyes included had at least one intraocular

glaucoma surgery and an intraocular pressure (IOP)

greater than or equal to 35 mmHg on maximum tolerated

therapy or eyes with advanced glaucomatous damage

and IOP greater than target pressure, and visual acuity

better than light perception. Exclusion criteria included

eyes that had a previous cyclodestructive procedure, eyes

that did not perceive light, eyes that had a retinal or

choroidal detachment or eyes with failed corneal graft.

All surgeries were performed by a single

experienced surgeon (FEL). Success was defined as an

IOP greater than 6 mmHg and bellow to 22 mmHg at

last follow-up visit with or without maximum tolerated

topical antiglaucomatous therapy. Failure treatment was

defined as an IOP greater or equal to 22 mmHg during 3

consecutive postoperative visits, eyes that went to phthisis

bulbi, and eyes that had to undergo another surgical

intervention to control IOP. Patients who reached the

failure endpoint were censored from further analysis.

However, their IOP was included in the average IOP

calculation at this time.

All patients underwent a thorough ophthalmic

evaluation including a LogMar visual acuity , slitlamp

biomicroscopy and dilated retinal exam. An ultrasound

exam was performed when the media was not clear.

Demographic data such as age and sex were collected.

Three different physicians measured the IOP with the

Goldmann tonometer in the morning, always around 10

o’clock. The IOP was considered as a single measured

by one of the observers.

The ECP was done with a commercially available

device (MicroPobre, ENDOOPTIKS, Little SILVER, NJ,

USA) with an endoscope with a 110-degree field of view

and a focal distance of 0.75mm to infinity, camera and an

810nm wavelength diode laser source with maximum

power of 1.2 W. The procedure was performed by a superior

temporal pars plana incision, 3.5 mm from the limbus

in pseudophakic eyes. In phakic eyes the ECP was done

after phacoemulsification and before IOP implantation,

via limbus, through the capsular bag using viscoelastic

(Sodium Hyaluronate 1%, Healon®, AMO inc, Uppsala,

Sweden) to open space to the endoscopic probe. In

aphakic eyes the ECP was also done via the limbus. Anterior

vitrectomy was accomplished in pseudophakic eyes

and aphakic ones when necessary. Laser power of 0.5W

in the continuous wave mode produced both whitening

and shrinkage of the ciliary processes. Laser power and/

Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 146-51


148

Lima FE, Beniz Neto J, Toscano D, Carvalho DC, Ávila MP

Table 1

Glaucoma diagnosis of 539 eyes treated with ECP

Glaucoma classifications Frequency %

Aphakic 15 2.8

Congenital 20 3.7

Neovascular 93 17.3

Associated with penetrating keratoplasty 65 12.1

POAG or PCAG and cataract 112 20.8

Pseudophakic 172 31.9

Associated to uveitis 26 4.8

Associated to vitreo-retinal disorders 36 6.7

Total 539 100.0

POAG = primary open-angle glaucoma; PCAG = primary closed angle glaucoma

Table 2

Postoperative complications of ECP in 539 eyes

Complications Eyes(n) % Total of eye

Fibrin exudates 116 21.5 539

Hyphema 58 10.7 539

Choroidal detachment 31 5.7 539

Failure of corneal graft 13 20 65

Phthisis 13 2.4 539

Retinal detachment 8 1.4 539

Hypotony 7 1.2 539

or duration were decreased if tissue explosion was

observed. ECP was applied to 210° of the ciliary body,

typically from 2:00 to 9:00 in the right eye and from 3:00

to 10:00 in the left eye, including the anterior third of the

pars plana. Additionally, external scleral depression over

the ciliary body was performed to reach the entire ciliary

process and the valleys between the crests.

Subconjunctival injection of tobramycin and

dexamethasone was performed after procedure.

Additionally, 0.1ml of dexamethasone was injected in

the anterior chamber. Topical antibiotics, corticosteroids

and atropine were prescribed postoperatively and

tapered as the intraocular inflammation decreased. The

antiglaucomatous medications were kept when

necessary.

Statistical software SPSS was used to analyze the

results. Preoperative and postoperative values were

compared using Student t test. A Kaplan-Meier survival

curve was created for success of IOP over time. Microsoft

Excel was used to generate graphs and tables.

RESULTS

Five hundred thirty nine patients were treated with

endoscopic cyclophotocoagulation (ECP). Two hundred

eighty eight (53.4%) female and 251 (46.6%) male

patients ranging from 4 to 80 years of age (mean age 62

± 14 years). Their underlying diagnoses were summarized

in Table 1. All patients had undergone at least one

previous glaucoma surgery (mean 2 ± 1 surgeries).

One hundred twelve (20.8%) eyes did not have 5

years follow-up because of treatment failure and were

counted as failed; of which 2 eyes had aphakic glaucoma,

15 eyes had congenital glaucoma, 14 had neovascular

glaucoma, 18 eyes had glaucoma associated with

penetrating keratoplasty, 19 eyes had undergone

combined surgery of cataract and glaucoma, 36 eyes had

pseudophakic glaucoma, 2 eyes had glaucoma associated

to uveitis and 6 eyes had glaucoma associated to vitreoretinal

disorders. For the 427 of the 539 eyes considered

success and included in this analysis, follow-up ranged

Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 146-51


Endoscopic cyclophotocoagulation in refractory glaucomas: a long term study

149

Figure 1- Mean + SD intraocular pressure (IOP) of 427 eyes with

a mean follow-up of 88.9 + 10.3 months (ranged from 60 to 108

months) plotted as a function of time after ECP

Figure 2 - Kaplan-Meier estimate of time to failure after ECP in

all eyes

Figure 3 - Kaplan-Meier estimate of time to failure after ECP

eyes with congenital glaucoma (CGC)

Figure 4 - Kaplan-Meier estimate of time to failure after ECP in

eyes with neovascular glaucoma (NVG)

from 60 to 108 months, with a mean of 88.9 + 10.3 months.

Of the 427 eyes the mean preoperatively IOP

was 38.1 ± 6.5 mmHg, at 1 month mean postoperative

IOP was 12.4 ± 3.4 mmHg and at the last visit the mean

postoperative IOP was 12.1 ± 3.4 mmHg with or without

topical anti-glaucomatous medication (Figure 1). The

difference between preoperative and postoperative IOP

was statistically significant in all visits (p


150

Lima FE, Beniz Neto J, Toscano D, Carvalho DC, Ávila MP

aqueous humor production without causing widespread

damage to the ciliary body and adjacent structures as

occurs with transscleral procedures. (10-12)

Previous reports suggest that ECP is a safe and

effective procedure in refractory glaucoma patients after

failure of conventional filtration surgery. (2,11,12,14) Lima

et al. (2) compared the use of Ahmed Valve and ECP in 68

patients with refractory glaucoma and found, in the ECP

group, a success rate of 82.35% and 73.52% at 12 and 24

months, respectively. Ahmed Valve group had similar

success rate. In our study, the overall success rate was

92.57% and 78.84% at 1 and 5 years of follow-up,

respectively. Gayton et al. (13) compared cataract surgery

combined with trabeculectomy or ECP. The ECP cases

did not achieve an immediate reduction in IOP, as the

trabeculectomy cases did. However, by 1 month, both

groups stabilized at about 16 mmHg and less

complications were observed in ECP group.

Chen et al. (12) analyzed retrospectively 68 patients

with diverse forms of glaucoma who had undergone ECP.

The follow-up period was 12.9 months and the mean IOP

decreased 10.7 mmHg. The mean number of medication

preoperatively was 3 and postoperatively was 2, and the

visual acuity remained stable in 94% of the cases. The

present study demonstrated a mean IOP reduction by

25.6 mmHg, the postoperative number of glaucoma

medication and the visual acuity stability were similar

to the above-mentioned study.

Uram (7) described the use of ECP in 10 intractable

neovascular glaucoma with the mean follow-up of 12

months. The IOP dropped 67.6% which was similar to

the present study. It is important to notice that Uram (7)

just analyzed neovascular glaucoma which seems to be

associated with the biggest index of success, as the

survival curve shows. However, the great majority of

phthisis bulbi were among eyes with neovascular

glaucoma.

The most common complication in our study was

fibrin exudates (21.5%), followed by hyphema (10.7%)

and immediate postoperative IOP spikes (9.8%). Chen

et al. (12) reported a 24% incidence of fibrin exudates, 12%

of hyphema and no phthisis bulbi. Probably the anterior

chamber injection of dexamethasone performed as a

routine in the present study has decreased the

inflammation observed in the early postoperative period.

In the present study, the sample that showed the lowest

cumulative proportion surviving was congenital

glaucoma.

Neely et al. (11) reported the use of the ECP in 36

eyes with pediatric glaucoma with a mean follow-up of

19.2 months. The survival curve for the first procedure in

each eye demonstrated a high rate of early treatment

failure in the first postoperative year, the survival curve

flattened significantly after 14 months, similarly to the

present study.

CONCLUSION

Although this is a retrospective study, the sample

size and the long follow-up time provide reliable results.

ECP not only resulted in satisfactory IOP, but also

preserved visual acuity in the majority of the cases. These

facts associated with low incidence of complications

make ECP a safe and effective procedure in the treatment

of refractory glaucomas.

RESUMO

Objetivo: Avaliar a segurança e a eficácia da técnica de

ciclofotocoagulação endoscópica (CFE) no tratamento

de glaucomas refratários. Métodos: As condições pré e

pós-operatórias de 539 olhos de 539 pacientes portadores

de glaucomas refratários que foram submetidos a

CFE e com, no mínimo, 5 anos de seguimento foram

retrospectivamente estudadas. Todas as cirurgias foram

realizadas por um único cirurgião (FEL). Os olhos incluídos

haviam sido submetidos a uma ou mais cirurgias

anti-glaucomatosas incisionais e apresentavam pressão

intraocular (PIO) igual ou superior a 35 mmHg

com medicação máxima tolerada e acuidade visual

melhor que percepção luminosa. Sucesso foi definido

como PIO maior que 6 mmHg e inferior a 22 mmHg na

última visita, com ou sem medicação anti-glaucomatosa

tópica. CFE incluiu 210° dos processos ciliares; das 2 às

9 horas em olho direito e das 3 às 10 horas em olho

esquerdo, incluindo o terço anterior da pars plana. Resultados:

O tempo de seguimento médio foi 88,9 + 10,3

meses (variando entre 60 e 108 meses). PIO média pré e

pós-operatória foi 38,1 ± 6,5 mmHg e 12,1 ± 3,4 mmHg,

respectivamente, com ou sem medicação

antiglaucomatosa tópica (p


Endoscopic cyclophotocoagulation in refractory glaucomas: a long term study

151

ram observados intensa reação inflamatória em 116

olhos (21,5%), hifema em 58 eyes (10,7%), descolamento

de coróide em 31 olhos (5,7%), phthisis bulbi em 13

olhos (2,4%), descolamento de retina em 8 olhos (1,4%)

e hipotonia em 7 eyes (1,2%).Conclusão: Estes resultados

sugerem que CFE é uma técnica segura e eficaz para

o tratamento de glaucomas refratários após longo tempo

de seguimento.

Descritores: Glaucoma/cirurgia; Coagulação por

laser/métodos; Fotocoagulação/métodos; Acuidade visual;

Pressão intra-ocular

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Reprints requests to:

Francisco E. Lima, MD

Avenida T-2 número 401, Setor Bueno

CEP: 74210-010, Goiânia (GO), Brazil

Phone: 55-62-32525590, Fax: 55-62-32928828

e-mail: flimacbco@uol.com.br

Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 146-51


152

ARTIGO ORIGINAL

Papel da imunoistoquímica no diagnóstico

das alterações oculares na leishmaniose

tegumentar americana. Relato

clínico-patológico de cinco casos

Role of imunohistochemistry in the diagnosis of ocular lesions

in mucocutaneous leishmaniasis. Report of five cases

Lívia Maria Nossa Moitinho 1 , Luiz Antônio Rodrigues de Freitas 2 , Eduardo Ferrari Marback 3 ,

Roberto Lorens Marback 4

RESUMO

Objetivo: Descrever os achados clínicos, histopatológicos e imunoistoquímicos de cinco

pacientes portadores de leishmaniose tegumentar americana com manifestações

oftalmológicas. Métodos: Estudo retrospectivo, no período de quatro anos, compreendendo

análise dos prontuários de pacientes do Hospital Universitário Professor Edgard

Santos e das lâminas de histopatologia e do estudo imunoistoquímico.Resultado: O

sintoma mais frequente foi a hiperemia conjuntival (2/5), seguida por lesão crostosa

palpebral (1/5), leucoplasia conjuntival (1/5) e prurido ocular (1/5).Todos os pacientes

foram submetidos à biópsia. O estudo histológico evidenciou inflamação crônica (3/5)

e hiperplasia pseudoepiteliomatosa (2/5). Todos os pacientes com aspecto histopatológico

de hiperplasia pseudoepiteliomatosa apresentaram resultado positivo para leishmaniose

pela imunoistoquímica (anticorpo policlonal antileishmania). Conclusão: Devido ao

polimorfismo das manifestações oculares da leishmaniose tegumentar americana, à

inespecificidade do quadro histopatológico e à grande dificuldade de visualização de

amastigotas na coloração hematoxilina-eosina, a biópsia com estudo imunoistoquímico

contribuiu para a confirmação diagnóstica.

Descritores: Leishmaniose/patologia; Infecções oculares parasitárias/diagnóstico; Doenças

oculares/micorbiologia; Imunoistoquímica; Relatos de casos

1

Mestre, Professora assistente da Fundação Bahiana para Desenvolvimento das Ciências - FBDC - Salvador (BA), Brasil;

2

Doutor, Professor Adjunto da Universidade Federal da Bahia e Pesquisador da Fundação Oswaldo Cruz. Salvador (BA), Brasil;

3

Doutor, Médico Oftalmologista do Hospital Universitário Professor Edgard Santos da Universidade Federal da Bahia - UFBA -

Salvador (BA), Brasil;

4

Doutor, Professor Titular Oftalmologia. Hospital Universitário Professor Edgard Santos da Universidade Federal da Bahia - UFBA -

Salvador (BA), Brasil.

Recebido para publicação em: 30/6/2009 - Aceito para publicação em 29/7/2009

Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 152-5


Papel da imunoistoquímica no diagnóstico das alterações oculares na leishmaniose tegumentar...

153

INTRODUÇÃO

Leishmaniose envolve um espectro de doenças que

ocorrem mais comumente em áreas tropicais e

subtropicais, apresenta incidência de 500.000 e

prevalência de 2.4 milhões de casos (1) . No Brasil, é

endêmica, com aproximadamente 30.000 casos notificados

por ano (2) .

Segundo Marback (3) , a ocorrência de lesões oculares

na leishmaniose tegumentar americana foi descrita

pela primeira vez por Pina em 1912. As mais comuns

manifestações clínicas da doença são: blefarite,

conjuntivite, ceratoconjuntivite e lesão erosiva

palpebral (3-8) . Outros tipos de manifestação oftalmológica

são a simulação de dacriocistite, chalázio, tumores como

ceratoacantoma e carcinoma basocelular, estenose do

ducto lacrimo-nasal e uveíte (9-11) .

Aspectos epidemiológicos e o teste cutâneo positivo

para leishmania são importantes para o diagnóstico.

A confirmação diagnóstica, atualmente, pode ser obtida

através da demonstração de antígenos de Leishmania

no tecido por técnica imunoistoquímica. 12 Esta técnica

utiliza anticorpo policlonal antileishmania e marca positivamente

antígenos de Leishmania, sobretudo em

macrófagos e células endoteliais (13) .

O objetivo deste trabalho foi descrever a análise

clínica e histopatológica de cinco casos de leishmaniose

tegumentar americana com manifestações

oftalmológicas, submetidos à biópsia, enfatizando o papel

da imunoistoquímica no diagnóstico.

Apresentações dos casos

Foram estudados retrospectivamente, cinco casos

de pacientes portadores de leishmaniose tegumentar

americana, encaminhados para o Ambulatório de Oftalmologia

do Hospital Universitário Professor Edgard

Santos, no período de quatro anos.

Os aspectos clínicos como: idade, gênero, sinais e

sintomas, tempo de doença e suspeita diagnóstica são

apresentados na Tabela 1. Os achados histopatológicos

e imunoistoquímicos, conduta e terapêutica podem ser

apreciadao na Tabela 2.

RESULTADOS

A idade dos pacientes variou de 8 a 72 anos (média

32,4). Três pacientes foram do gênero feminino e 2,

do masculino.

O tempo de doença variou de 3 a 240 dias (média

81,6). O sintoma mais frequente foi a hiperemia conjuntival

Figura 1: Lesão ulcerada, com formação de crosta envolvendo

grande extensão da pálpebra superior esquerda

Figura 2: Microfotografia - A imunoistoquímica evidencia

amastigotas marcadas pelo antígeno para leishmania

(40%), seguida por lesão crostosa palpebral (20%) (Figura

1), leucoplasia conjuntival (20%) e prurido ocular (20%).

Nenhum caso teve a suspeita de leishmaniose nas manifestações

oftalmológicas. Em um caso o aspecto clínico foi

muito sugestivo de carcinoma epidermóide de conjuntiva.

Todos os pacientes foram submetidos à biópsia,

inclusive os casos com suspeita de conjuntivite devido

ao fato de os pacientes já apresentarem diagnóstico clínico

de leishmaniose tegumentar americana, inclusive

com positividade à reação de Montenegro.

O aspecto histopatológico em três pacientes

(60%) foi inflamação crônica inespecífica e em dois

(40%) hiperplasia pseudoepiteliomatosa (Tabela 2).

Os pacientes, que apresentaram hiperplasia

pseudoepiteliomatosa, mostraram igualmente resultado

positivo pela imunoistoquímica (Figura 2).

Apenas 1 paciente não respondeu ao antimonial

pentavalente como terapêutica. Neste caso foi utilizada

a Anfotericina B com melhora sintomatológica.

Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 152-5


154

Moitinho LMN, Freitas LAR, Marback EF, MarbackRL

Tabela 1

Idade, gênero, tempo de doença, sinais e sintomas e suspeita clínica dos pacientes estudados

Paciente Idade Gênero Tempo de doença Sinais/ Sintomas Suspeita diagnóstica

1 32 Feminino 3 dias Hiperemia conj. OE Conjuntivite

2 12 Feminino 30 dias Lesão crostosa palp. OD Blastomicose Sulamericana

3 38 Masculino 8 meses Leucoplasia conj. OD Carcinoma Epidermóide

4 72 Masculino 15 dias Hiperemia conj. AO Conjuntivite

5 8 Feminino 4 meses Prurido OD Conjuntivite

OD= olho direito; OE= olho esquerdo

Tabela 2

Conduta, achados histopatológicos e imunoistoquímicos e terapêutica dos pacientes estudados

Paciente Conduta Histopatologia Imunoistoquímica Terapêutica

1 Biópsia Inflamação crônica Negativa Antimonial

incisional

pentavalente

2 Biópsia Hiperplasia pseudoepiteliomatosa Positiva 3 +++ Antimonial

incisional

pentavalente

3 Biópsia Hiperplasia pseudoepiteliomatosa Positiva 1 + Antimonial

excisional

pentavalente

4 Biópsia Inflamação crônica. Positiva 1 + Anfotericina B*

incisional

5 Biópsia Inflamação crônica Negativa Antimonial

incisional

pentavalente

* A Anfotericina B foi utilizada como segundo tratamento, após falência do antimonial pentavalente

DISCUSSÃO

As manifestações oculares da leishmaniose

tegumentar americana mais comumente descritas na literatura

são: lesões palpebrais (3,8,10) , conjuntivite (3,5) ,

blefarite (4,6,7) e uveíte (3) .

A maior série de casos de alterações oculares na

leishmaniose tegumentar americana encontrada na literatura

brasileira foi publicada em 1953 3 . Foram estudados

19 pacientes, destes 11 (57,9%) eram do gênero

feminino e 8 (42,1%) do masculino. Nesse estudo, ele

observou: 8 (42,1%) casos de conjuntivite, 5 (26,3%)

casos de ceratite, 4 (21%) feridas em pálpebra, 2 (10,5%)

dacriocistites e 1 (5,3%) blefarite. Todos os pacientes

obtiveram melhora clínica com o uso de terapia

antimonial. Na nossa série, observamos 3 (60%) pacientes

do gênero feminino e 2 (40%) do masculino. O sintoma

mais freqüente também foi a hiperemia conjuntival

(40%) e todos, com exceção de apenas um caso, responderam

bem à terapia com antimonial.

Recentemente, o estudo imunoistoquímico 13 tem

sido utilizado na confirmação diagnóstica da

leishmaniose tegumentar americana, pois os achados à

microscopia óptica frequentemente são inespecíficos,

representados por inflamação crônica ou reação

granulomatosa, sendo os parasitas raramente

identificáveis (12) . Positividade das biópsias em mucosa

nasal, através da análise imunoistoquímica é encontrada

em 62% a 75% dos casos (14) . Dado esse, compatível

com o encontrado em nossa pequena série. Não foram

encontrados, em nossa pesquisa, estudos sobre a utilização

da imunoistoquímica para diagnóstico de

leishmaniose em lesões oftalmológicas.

Devido ao fato de se tratar de uma doença

endêmica no Brasil, com grande polimorfismo de manifestações

oculares, o conhecimento dessas apresentações

clínicas, bem como, o diagnóstico preciso e precoce são

fundamentais para minimizar o risco de perda visual e

cicatrizes viciosas nesses pacientes.

ABSTRACT

Purpose: To describe the clinical, histopathological and

immunoistochemical findings of ocular leishmaniasis in

five patients presenting positive Montenegro reaction.

Methods: Retrospective study in four years of the clinical

Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 152-5


Papel da imunoistoquímica no diagnóstico das alterações oculares na leishmaniose tegumentar...

155

charts, histopathologic and immunoistochemic study of the

material obtained by biopsy of ocular lesions in five patients

with positive Montenegro reaction. Results: The most

frequent clinical findings was conjunctival hyperemia (2/

5), followed by crusting lid lesion (1/5), conjunctival

leukoplakia (1/5) and ocular itching (1/5). The

histopathological study disclosed chronic inflammation (3/

5) and pseudoepitheliomatous hyperplasia (2/5). The all

patients that presented pseudoepitheliomatous hyperplasia

in the biopsy material also presented immunohistochemical

positivity for polyclonal antibody anti-leishmania.

Conclusion: The immunoistochemical study was

contribuitory for the diagnosis of ocular leishmaniasis in

the five patients of this study.

Keywords: Leishmaniasis/pathology; Eye

infections, parasitic/diagnosis; Eye diseases/microbiology;

Immunohistochemistry; Case reports

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ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA

Roberto Lorens Marback

Rua Eduardo José dos Santos, nº 147, sala 808

Garibaldi

CEP 41940-455 - Salvador - BA - Brasil

Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 152-5


156

RELATO DE CASO

Ceratectomia fotorrefrativa (PRK)

com mitomicina C a 0,02% para correção

de grau acentuado de astigmatismo

hipermetrópico composto secundário

a cirurgia de ceratotomia radial (RK)

Photorefractive keratectomy (PRK) with mitomicyn C 0,02%

for the management of high degree of hyperopic astigmatism

following radial keratectomy

Adamo Lui Netto 1 ,Giovana Arlene Fioravanti Lui 2 , Aline Cristina Fioravanti Lui 3 , Tatiana Adarli Fioravanti Lui 4 ,

Marizilda Rita de Andrade 5

RESUMO

Descrever o efeito da cirurgia fotorrefrativa (PRK) associada ao uso de mitomicina C

a 0,02% para correção de grau acentuado de astigmatismo hipermetrópico composto

apresentado após cirurgia de ceratotomia radial (RK) realizada há 12 anos.

Descritores: Mitomicina/uso terapêutico; Ceratotomia radial; Ceratectomia

fotorrefrativa; Hiperopia; Astigmatismo/cirurgia

1

Chefe das Seções de Lentes de Contato e de Cirurgia Refrativa do Departamento de Oftalmologia da Faculdade de Ciências

Médicas da Santa Casa de São Paulo - FCMSCSP - São Paulo (SP), Brasil;

2

Residente do 3° ano do serviço de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC - FMABC - Santo André (SP), Brasil;

3

Estagiária do Departamento de Oftalmologia da Santa Casa de São Paulo e da Seção de Catarata da Faculdade de Medicina da

Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP), Brasil;

4

Acadêmica do 5° ano do curso de Medicina da Faculdade de Medicina de Teresópolis - Rio de Janeiro (RJ), Brasil;

5

Doutora, Assistente das Seções de Refração e Cirurgia Refrativa do Departamento de Oftalmologia da Faculdade de Ciências

Médicas da Santa Casa de São Paulo - FCMSCSP - São Paulo (SP), Brasil.

Trabalho realizado no Departamento de Oftalmologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo - FCMSCSP -

São Paulo (SP), Brasil.

Recebido para publicação em: 18/12/2008 - Aceito para publicação em 30/7/2009

Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 156-60


Ceratectomia fotorrefrativa (PRK) com mitomicina C a 0,02% para correção de grau acentuado de astigmatismo...

157

INTRODUÇÃO

Aceratotomia incisional para correção dos erros

refrativos é uma das técnicas mais

antigas.Nessa técnica são realizadas incisões

radiais da periferia da córnea em direção à região

paracentral ou da região paracentral em direção à periferia

da córnea, mantendo-se a área central, isto é, a zona

óptica livre de incisões. Estas incisões produzem um abaulamento

da córnea periférica com um aplanamento da

córnea central, modificando o poder refrativo do olho,

reduzindo a miopia (1) .

Os princípios da cirurgia incisional foram descritos

pela primeira vez em 1898 pelo oftalmologista holandês

Leendert Jan Lans, seguindo os princípios de que

a córnea aplana no meridiano da incisão, e quanto mais

profunda a incisão maior é o efeito do aplanamento, sendo

que a cicatrização da córnea pode resultar em alguma

perda no efeito desejado. Nesta descrição ele relata

o efeito coupling, no qual apresenta um aplanamento da

córnea no meridiano da incisão e um abaulamento compensatório

no meridiano perpendicular, princípio este

usado para correção do astigmatismo. O oftalmologista

japonês, Tsutomu Sato, observou que alguns pacientes

com ceratocone apresentavam aplanamento da córnea

com redução da miopia após a ruptura da membrana de

Descemet. Entre 1938 e 1943, Sato operou pacientes, na

cirurgia foram realizadas incisões no endotélio e na

membrana de Descemet para tratar ceratocone e posteriormente

para correção da miopia, realizando incisões

na face anterior e posterior da córnea. A maioria dos

pacientes evoluiu com descompensação corneal e

ceratopatia bolhosa como conseqüência inevitável da

perda endotelial pelas incisões realizadas na face posterior

da córnea (1) .

Na década de 1960, na Rússia, Svyatoslav

Fyodorov e Valerie Durnev iniciaram estudos

laboratorias e clínicos baseados na experiência de Sato,

sendo eliminadas as incisões posteriores e realizadas 16

incisões na face anterior da córnea (1) . Essas incisões produziam

um abaulamento da córnea periférica com

aplanamento da córnea central, e com isso corrigiam a

miopia.

No início da década de 1980, o National Eye

Institute nos Estados Unidos, criou o estudo PERK

(Prospective Evaluation of Radial Keratotomy) para

avaliar os procedimentos refrativos realizados até então.

O estudo PERK representa um marco na pesquisa

clínica e cirúrgica dos procedimentos refrativos. Verificou-se

que a hipercorreção é uma das possíveis complicações

da ceratotomia radial. De acordo com o estudo

PERK a hipermetropia progressiva foi relatada em 43%

dos olhos entre 6 meses e 10 anos após a realização da

ceratotomia radial e as razões para este fenômeno ainda

não foram definidas (2) . Observou-se que a cicatrização

corneal é uma importante variável, que pode modificar

os resultados da Ceratotomia Radial (RK) (1-3) . Outras

causas podem estar relacionadas a um planejamento

cirúrgico inadequado, fragilidade causada à estrutura

da córnea através das incisões com aplanamento progressivo

da área central, uso prolongado de lentes de

contato após a ceratotomia radial e o hábito de esfregar

os olhos, além de fatores relacionados à técnica cirúrgica

(1-3) . Além do PERK, outros estudos mostraram um

padrão semelhante com uma incidência de aproximadamente

30% de hipermetropia progressiva entre um e

quatro anos após a cirurgia (2) .

A ceratotomia radial começou a ser realizada no

Brasil a partir da década de 1980, para a correção de

baixos e médios graus de miopia e astigmatismo (1) .

Hoje constatamos que a correção era imprecisa,

tendo como complicações ópticas mais comuns

hipocorreção, hipercorreção progressiva levando à

hipermetropia acentuada acompanhada de

astigmatismo regular e/ou irregular (1,4) . Para a correção

desses altos graus utilizam-se óculos, lentes de contato e/

ou cirurgia refrativa (Lasik - laser assisted in situ

keratomilelusis) (4-5) , que apesar de promoverem boa correção,

ainda podem persistir graus residuais de

ametropias esféricas e cilíndricas, com astigmatismos

regulares e irregulares que prejudicam a acuidade visual

(AV), além das complicações graves do Lasik tais

como: problemas relacionados à confecção da lamela

corneal, corte incompleto, crescimento epitelial na

interface, bem como estrias devido a sua incorreta

coaptação.

A técnica PRK associada ao uso da mitomicina C

tem sido promissor no tratamento de altas ametropias (6) .

A mitomicina C (MMC) é um antimetabólito

alquilante derivado do Streptomyces caespitosus (6) . Age

no bloqueio da replicação de DNA e RNA, inibindo a

síntese proteica, evitando assim a multiplicação celular.

Afeta principalmente as células com rápida atividade

proliferativa (6-7) . Seu mecanismo de ação mimetiza a

radiação ionizante com uma ação que se prolonga após

a interrupção do tratamento (7) .

É utilizada em muitas áreas da oftalmologia como

em cirurgias de glaucoma, pterígio, neoplasias de

conjuntiva e córnea, penfigóide ocular cicatricial, atenuação

dos períodos de exacerbação da ceratoconjuntivite

primaveril e recentemente em cirurgias refrativas(6-10).

Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 156-60


158

Netto AL, Lui GAF, Lui ACF, Lui TAF, Andrade MRA

Figura 1a: Orbscan OD em 12/06/06

Figura 1b: Orbscan OE em12/06/06

Figura 1a, 1b - Orbscan mostra na parte superior da figura o aplanamento das córneas na região central nos mapas de elevação anterior e

posterior e na parte inferior o aplanamento nas topografias e as paquimetrias nas diferentes regiões da córnea, em olhos direito e esquerdo

Figura 2a: Orbscan OD 15/01/2008 Figura 2b: Orbscan OE 15/01/2008

Figura 2a, 2b- Orbscan mostra na parte superior da figura o encurvamento pós operatório das córneas na região central nos mapas de elevação

anterior e posterior e na parte inferior da figura os encurvamentos das topografias e os mapas paquimétricos, em olhos direito e esquerdo

Como efeitos colaterais foram citados na literatura:

fotossensibilidade, dor ocular, edema de córnea,

glaucoma secundário, hiperemia conjuntival e palpebral,

oclusão do ponto lacrimal inferior (7).

A mitomicina C a 0,02% é utilizada atualmente em

cirurgia refrativa no tratamento e/ou na profilaxia das opacidades

de córnea (haze) e fibrose subepitelial corneal associada

ou não a cirurgia refrativa prévia(6). Sabe-se que a

formação do “haze” corneal está relacionada à quantidade

e profundidade de tecido estromal corneal removido

durante a Cirurgia Fotorrefrativa (PRK) (8).

Em cirurgia refrativa, a mitomicina C per-operatória

vem sendo utilizada como terapia adjunta no tratamento

de “haze” e fibrose subepitelial corneal associada ou

não à ceratectomia fototerapêutica (PTK), em ceratectomia

fotorrefrativa (PRK), após complicações com a lamela do

Lasik, em PRK pós-ceratotomia radial e pós-transplante

de córnea e mais recentemente como profilaxia à formação

de “haze” em PRK e olhos suscetíveis sem cirurgia

refrativa prévia(6,8). O uso de mitomicina C a 0,02% tópica

tem sido boa alternativa para o tratamento e prevenção

de opacidade corneal(8). Sua aplicação no tecido corneal é

realizada após a remoção do epitélio e aplicação do Laser,

direto no leito estromal em uma concentração de 0,02%

durante um período de tempo variável entre 12 segundos a

2 minutos(8).

Esse trabalho tem como objetivo descrever o caso

de uma paciente que foi submetida a cirurgia fotorrefrativa

Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 156-60


Ceratectomia fotorrefrativa (PRK) com mitomicina C a 0,02% para correção de grau acentuado de astigmatismo...

159

(PRK) com mitomicina C a 0,02% para correção de alto

grau de astigmatismo hipermetrópico composto apresentado

após ceratotomia radial, realizado há mais de 12 anos.

Relato de caso

LCGC, sexo feminino, 39 anos, branca, casada,

natural e procedente de São Paulo apresentava queixa

de baixa acuidade visual para longe e para perto, em

ambos os olhos há um ano, manifestando desejo de submeter-se

a outra cirurgia para correção de seu erro

refracional. Sente desconforto com o uso dos óculos e

lentes de contato. A paciente havia sido submetida à

ceratotomia radial em 1994, permanecendo sem correção

óptica até o ano de 2000. Após essa data, relata uso

de correção óptica para perto e para longe, com aumentos

progressivos desde então. Ao exame do dia 11 de

junho de 2006, temos:

Acuidade visual (com correção) - OD: 0,7 | OE: 0,7;

Exame externo - AO: normais;

Motilidade ocular extrínseca - AO: preservada;

Biomicroscopia - AO: conjuntivas normais, córneas com

presença de 8 incisões radiais preservando 3 mm de zona

óptica;

Pressão intraocular - AO: 12mmHg;

Fundo de olho - AO: escavação fisiológica, mácula preservada,

retina aplicada 360°.

Foi realizado Orbscan II como exame pré-operatório

para verificar a topografia corneal, que é um aparelho

que combina a tecnologia derivada da reflexão da

córnea, gerada a partir dos discos de Plácido com análise

de fenda de luz. Esse aparelho foi o utilizado por ser o

aparelho disponível em nosso serviço, o qual também

apresenta os anéis de Plácido que adicionam

reprodutibilidade e precisão ao sistema, comportandose

como um videoceratoscópio corneal computadorizado

e como um topógrafo pancorneal (1) .

Correção em uso:

OD: +3,00DE +1,50DC 160°;

OE: +2,50DE +2,50DC 75°

Topografia:

OD: 36,00 x 35,25 100°/10° (irregular) (Figura 1a);

(Orbscan ) OE: 35,25 x 36,50 165°/75° (irregular) (Figura

1b)

Refração dinâmica:

OD: +4,00DE +1,50DC 160° (AV=0,7) ;

OE: +3,25DE +2,50DC 75° (AV=0,7).

Refração estática:

OD: +8,00DE +1,50DC 160° (AV=0,6);

OE: +6,50DE +2,50DC 75° (AV=0,6).

DISCUSSÃO

A resposta cicatricial desencadeada por procedimentos

refrativos corneais é de extrema importância,

pois representa um fator determinante para sua segurança

e eficácia (6) .

Em 2003, foi descrito um trabalho por Vigo et al

onde foi aplicado MMC em 35 olhos com “haze” importante

e regressão após PRK para correção de miopia. Vinte

destes olhos haviam sido tratados inicialmente com Lasik

para correção miópica, permanecendo com grau residual,

e então haviam sido submetidos à PRK, desenvolvendo

“haze” e regressão. A técnica cirúrgica para tratamento

do “haze” consistiu em debridamento epitelial com álcool

20%, seguido de raspagem superficial para remoção

de tecido fibrótico e aplicação de MMC 0,02% durante

dois minutos. Não houve nova ablação com laser. No seguimento

de 12 meses, todos os olhos apresentaram melhora

importante do “haze”, da regressão miópica e da

acuidade visual corrigida, sem descrição de efeitos adversos.

Os autores comentam que esta concentração e tempo

de exposição não parecem induzir nenhuma complicação

séria, porém ponderam que a MMC pode acarretar

efeitos adversos muitos anos após aplicação (9) .

No presente caso, estivemos diante de uma situação

em que a anatomia da córnea já havia sido alterada com a

realização da ceratotomia radial. A presença de astigmatismo

irregular à topografia estava relacionada à irregularidade

das incisões radiais e a hipermetropia progressiva à

desestabilização da arquitetura corneal. Portanto a resposta

cicatricial de uma nova intervenção cirúrgica seria uma incógnita.

Notamos que houve uma hipercorreção em ambos

os olhos, talvez devido à irregularidade das incisões radiais,

que desestabilizaram a arquitetura corneal.

Devido aos diversos estudos sobre a ação da

mitomicina C na modulação da resposta cicatricial da

córnea, fomos estimulados a usá-la associada à cirurgia

fotorrefrativa para correção de alto grau de astigmatismo

hipermetrópico composto.

Muitas córneas operadas de RK nunca ficam estáveis,

apresentando hipermetropia progressiva devido

ao aplanamento contínuo na região central da córnea. A

técnica do Lasik para correção pós-RK não é indicada

para córneas muito planas, pois podem provocar complicações

relacionadas à lamela corneal, como corte incompleto,

irregularidade na região central, abertura das

incisões, ceratite lamelar difusa, invasão epitelial na

interface, entre outros (10) .

No PRK as alterações da estrutura corneal são

menores, entretanto pode apresentar opacidades (haze)

Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 156-60


160

Netto AL, Lui GAF, Lui ACF, Lui TAF, Andrade MRA

intensas ou não, que se localizadas na região central podem

interferir na AV final. Ghanem VC, Joyal H mostram

que em olhos operados de PRK pós-RK, a incidência

de “haze” não é clinicamente significativo, embora

os pacientes fossem acompanhados por pequeno período

de tempo e com grau de hipermetropia menor (8,10,11) .

O resultado refrativo final, bem como diversas complicações

pós-operatórias, como hipocorreção, hipercorreção,

exacerbação de processos inflamatórios e formação de opacidades

corneais, estão diretamente relacionadas ao processo

cicatricial corneal (8) . O uso profilático da mitomicina C

tem sido indicado nos casos onde exista algum fator de risco

para o desenvolvimento de opacidade corneal, incluindo-se:

desenvolvimento de opacidade significativa no olho

contralateral, retratamentos de olhos que desenvolveram

opacidade anteriormente ou casos em que serão feitos PRK

após prévio LASIK ou ceratotomia radial (6,8) .

CONCLUSÃO

O presente caso relata a correção de alto grau de

astigmatismo hipermetrópico composto em ambos os olhos

de uma paciente que havia sido submetida a ceratotomia

radial há 12 anos. Foi submetida a cirurgia de PRK associada

ao uso de mitomicina C a 0,02% apresentando resultado

seguro, estável e com boa acuidade visual após um ano e

meio da cirurgia, embora apresentasse discreta hipercorreção

em ambos os olhos. A hipercorreção parece estar diretamente

relacionada ao processo cicatricial corneal.

ABSTRACT

To describe PRK with mitomicyn C effects for the

management of high-degree hyperopic astigmatism

following Radial Keratectomy performed 12 years ago.

Keywords: Mitomicyn/therapeutic use; Keratectomy,

radial; Photorefractive keratectomy; Hyperopia;

Astigmatism/surgery

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ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA:

Giovana A. Fioravanti Lui

Av. Min. Gabriel Res. Passos, nº 300

CEP 04521-021 - São Paulo - SP

Fax: (55-11) 5052-1685

Email: giovanalui@yahoo.com.br;

cc: adamoluinetto@uol.com.br

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RELATO DE CASO161

Maculopatia tóxica por cloroquina

Chloroquine toxic maculopathy

Nikias Alves da Silva¹, Felício Aristóteles da Silva²

RESUMO

O fosfato de cloroquina é uma droga largamente utilizada no tratamento de

doenças crônicas de autoagressão, mais comumente no controle da artrite reumatóide,

do lupus eritematoso discóide ou disseminado, da porfiria cutânea, da urticária solar e

outras afecções dermatológicas. Embora a incidência de toxicidade retiniana por esta

droga seja baixa, mesmo com o emprego da dose máxima recomendada, sua ocorrência

tem grande relevância por acometer a região macular com importante e irreversível

comprometimento visual.

Trata-se no presente caso de uma paciente de 44 anos, portadora de artrite

reumatóide há 19 anos, que fez uso de fosfato de cloroquina na dose de 250 mg/dia

durante dois períodos de 4 e 3 anos, intercalados por um período de 8 anos em que usou

methotrexate. Ao final do segundo período de uso da cloroquina, foi observada a

maculopatia, a partir de quando a droga foi definitivamente substituída por methotrexate

e prednisona. Por seu caráter típico e conspícuo, a maculopatia em questão se presta

muito bem para ilustrar os achados dos principais métodos propedêuticos que devem

ser empregados para caracterizá-la, inclusive a tomografia de coerência óptica.

Descritores: Artrite reumatóide/efeito de drogas; Cloroquina/efeitos adversos;

Cloroquina/toxicidade; Mácula lútea; Relatos de casos

¹Assistente voluntário da Clínica de Olhos da Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte; Médico Oftalmologista do Centro de

Oftalmologia Avançada, Belo Horizonte (MG) ) - Brasil;

²Professor voluntário da Clínica de Olhos da Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte; Associado do Centro de Oftalmologia

Avançada, Belo Horizonte (MG) ) - Brasil;

Trabalho realizado no Centro de Oftalmologia Avançada- Belo Horizonte (MG) - Brasil.

Recebido para publicação em: 26/12/2008 - Aceito para publicação em 30/7/2009

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162

Silva NA, Silva FA

INTRODUÇÃO

Atoxicidade retiniana pela cloroquina e

seu análogo hydroxicloroquina tem sido reco

nhecida ao longo dos anos. A frequência da

retinopatia varia de 0,001 a 40% (1,2) , dependendo dos

métodos e critérios diagnósticos. Nos últimos anos, entretanto,

a incidência desta patologia se encontra menor

devido à redução na dosagem da droga utilizada associada

a períodos mais curtos de tratamento, além da substituição

da cloroquina pela hydroxicloroquina, sendo esta

última considerada menos tóxica. O principal sintoma é

baixa de acuidade visual, que na maioria das vezes aparece

quando o paciente apresenta alterações

fundoscópicas e perimétricas importantes e irreversíveis.

A maculopatia tóxica por antimaláricos é definida

pela presença de defeitos reprodutíveis e bilaterais

de campo visual, detectados pela tela de Amsler ou

perimetria automatizada. O surgimento ou não de alterações

retinianas e maculares parece depender mais da

dose diária utilizada pelo paciente e menos da duração

do tratamento, sendo que doses elevadas e tratamentos

prolongados aumentam o risco de aparecimento das

mesmas.

O presente artigo ilustra um quadro típico de

maculopatia tóxica bilateral secundária ao uso crônico

de difosfato de cloroquina.

Apresentação do caso

Paciente do sexo feminino, 45 anos de idade, portadora

de artrite reumatóide diagnosticada desde 1984,

foi atendida no nosso serviço no dia 24/02/03, para avaliação

de alterações retinianas, possivelmente secundárias

ao uso de difosfato de cloroquina. Paciente ex-usuária

de difosfato de cloroquina 250mg/dia, que usou por dois

períodos, de 1986 a 1989, e de 1997 a 1999, quando, então,

devido às alterações retinianas, a medicação foi substituída

por methotrexate 10 mg/dia e prednisona 5mg/

dia. Entre 1989 e 1997 fez uso apenas de methotrexate.

A paciente possuía um relatório de 1999 que já aludia a

alterações do brilho e reflexo maculares em ambos os

olhos (AO), mais evidentes no olho direito (OD), e

epitélio pigmentar retiniano dentro dos padrões de normalidade.

A acuidade visual no OD era de 20/25 com a

refração de -2,00 esf = -0,25 cil (135°) e 20/25 no olho

esquerdo (OE) com a refração de -1,25 esf. A

biomicroscopia estava dentro da normalidade nos dois

olhos e as pressões intraoculares mediam 17 mmHg no

OD e 18 mmHg OE. A fundoscopia (Figura 1) mostrava

nos dois olhos uma maculopatia com a fovéola

hiperpigmentada circundada por uma zona anular de

hipopigmentação, mesclada com uma fina mobilização

pigmentar, configurando o clássico aspecto em olho de

boi . Os discos ópticos mostravam-se corados. À

angiofluoresceinografia (Figura 2) via-se a típica

hipofluorescência foveal intensa (efeito máscara pela

hiperpigmentação) envolvida por um anel de

hiperfluorescência marchetado (efeito janela pela

atrofia e mobilização pigmentar), que se estendia até o

disco óptico, envolvendo-o. O campo visual

computadorizado (Figura 3), que apresentava um extenso

e denso escotoma anular central em agosto/2001,

mantinha-se inalterado até agosto/2005. Uma perimetria

cinética manual realizada em fevereiro/2003 mostrava

preservação do campo periférico.

Figura 1: Retinografia a cores - Mácula em olho de boi

Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 161-7


Maculopatia tóxica por cloroquina

163

Figura 2: Angiofluoresceinografia

Figura 3: Campo visual computadorizado macular - escotoma pericentral anular mais denso superiormente

Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 161-7


164

Silva NA, Silva FA

Figura 4: Teste de visão cromática Panel D-15; Inespecífico OD, normal OE

Figura 5: ERG. Diminuição difusa de amplitude

O teste de visão de cores Farnsworth l D-15 Pane

(Figura 4) mostrou discreta alteração inespecífica no

OD e exame normal no OE. O eletrorretinograma (ERG)

(Figura 5) revelou uma diminuição da amplitude nas

ondas escotópicas e fotópicas, mais acentuada no OE. O

eletro-oculograma (EOG) (Figura 6) mostrou um índice

de Arden abaixo do normal em AO (OD=1,51 e

OE=1,75) e o potencial visual evocado (PEV) (Figura

7) uma diminuição de amplitudes em AO sem formação

de P100.

A tomografia computadorizada da região macular

(Figura 8) mostrou uma difusa e relevante diminuição

da espessura em todos os setores no “scan” de 6mm.

Figura 6: EOG. Índice de Arden diminuído

DISCUSSÃO

Os dois efeitos colaterais de maior relevância da

cloroquina no olho são os depósitos corneanos e a

retinotoxicidade, esta bem menos frequente (2,9%-

18,0%)(1-2), porém muito mais importante pelo comprometimento

grave e irreversível que pode causar à

Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 161-7


Maculopatia tóxica por cloroquina

165

Figura 7: PEV - Diminuição de amplitudes sem formação de P100

Figura 8: OCT3 da região macular

visão. Foi relatada, pela primeira vez, por Cambiaggi (3) ,

que atribuiu a maculopatia ao lupus eritematoso

sistêmico de que a paciente era portadora e não à

cloroquina que ela usava. Os depósitos corneanos, bem

mais comuns (33,3%-86,0%) (1-2) , porém inócuos e reversíveis,

foram descritos primeiramente por Hobbs e

Calnan (4) . Sintomas visuais mal definidos, contudo, já haviam

sido observados anteriormente por vários autores

desde os primeiros ensaios com a cloroquina em 1948 (5) .

Hobbs, Sorsby e Freedman, foram os primeiros a afirmarem,

com base em três casos estudados, que a retinopatia

resultava do tratamento com compostos da cloroquina (5) .

Os sintomas iniciais são queixas visuais

incaracterísticas e vagas, que evoluem para franca baixa

visual em decorrência de escotomas, que são,

inicialmmente, pericentrais nos 10º da fixação, mais

comumente superior do que inferiormente, como neste

caso. Com o tempo, eles aumentam e se multiplicam, estendendo-se

à periferia e à fixação (6) . A perimetria estática

de limiar parece ser o método mais sensível para

detecção dos estágios iniciais do dano funcional resultante

da toxicidade cloroquínica (7) . Neste período de dano

estritamente funcional, a tela de Amsler parece ser ainda

mais sensível (8) .

A visão de cores também pode ser afetada pela

cloroquina e deve ser testada rotineiramente com um

teste de visão de cores capaz de detectar defeitos no

eixo amarelo-azul e no vermelho-verde, para maximizar

a sensibilidade para a toxicidade (9) . As pranchas

pseudoisocromáticas padrão-parte 2 (SPP-2) e o

American Optical Hardy Rand Rittler (AO HRR) preenchem

estes critérios (9) . O teste de Ishihara (vermelhoverde)

e o D-15 (amarelo-azul) têm baixa sensibilidade.

O caso aqui apresentado confirma isto mais uma vez,

pois apesar da franca maculopatia, o D-15 se mostrou

inespecífico no OD e normal no OE. Olhos com

escotomas relativos e melhor acuidade visual têm uma

maior proporção de defeitos no eixo amarelo-azul e olhos

com escotomas mais profundos e acuidade visual mais

baixa têm uma proporção aumentada de defeitos no eixo

vermelho-verde (9) . A elevada sensibilidade das pranchas

pseudoisocromáticas para detectar esta retinopatia é,

indubitavelmente, devida à presença dos escotomas

pericentrais e centrais que ocorrem como sinal precoce

desta enfermidade e não a um verdadeiro defeito da

visão de cores. Isto ocorre mais tardiamente e passa por

um estágio de tritanopia, que é mais característico de

uma patologia retiniana, em contraste aos defeitos vermelho-verde

(protanopia) resultantes de lesões nas vias

de condução (6) .

Testes objetivos da função retiniana global, tais

como ERG (1,6,10) ou o EOG (11) , carecem de sensibilidade

suficiente para detectar alterações funcionais precoces

conseqüentes ao acometimento de uma área tão restrita

do fundo de olho, como é a mácula (10) . Tais testes de resposta

em bloco têm pouca importância no rastreamento

precoce da maculopatia cloroquínica, mas são úteis na

avaliação do paciente com intoxicação manifesta para

se julgar quão severo ou abrangente é o dano. Tipicamente,

o ERG mostra diminuição da amplitude das ondas

a e b, mais na fase fotópica do que na escotópica (1,6) ,

até sua extinção nos casos muito avançados (6) . O ERG

multifocal parece ser mais promissor para avaliação da

maculopatia cloroquínica porque é capaz de gerar respostas

eletrorretinográficas locais topograficamente

através do polo posterior do olho, mapeando a distribui-

Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 161-7


166

Silva NA, Silva FA

ção da depressão do traçado de sorte a reproduzir o padrão

em olho de boi da maculopatia. 10 Contudo, seu verdadeiro

papel neste contexto ainda precisa ser melhor

esclarecido. (12,13) Alguns relatos têm sugerido que o EOG

é um indicador relativamente específico e precoce de

intoxicação retiniana, 11,14 mas outros autores observaram

EOG normal em pacientes com franca intoxicação.

As evidências atuais não validam o EOG como um teste

de rastreamento confiável. 10 O achado positivo é um

índice de Arden diminuído (abaixo de 2,0), como no presente

caso. O PEV também mostrou uma diminuição de

amplitudes sem formação de P100.

A adaptometria ao escuro (1,6) , não realizada neste

caso, pode estar afetada tardiamente, mas também não

se presta como um teste de rastreamento válido. 10

A oftalmoscopia pode permanecer normal mesmo

após aparecimento dos escotomas. As alterações mais

iniciais são mobilização pigmentar macular e apagamento

do reflexo foveolar (hiperpigmentação). Com o

tempo, surge ao seu redor outra zona concêntrica de

hipopigmentação, usualmente ovalada horizontalmente

e mais extensa inferiormente, circundada por outra

zona de hiperpigmentação. Isto resulta na clássica

“maculopatia em olho de boi”, como no presente caso.

Com o agravamento do processo, as alterações

pigmentares se acentuam, sendo o quadro final indistinto

da retinite pigmentosa, com pigmentação periférica

irregular, afilamento vascular e atrofia do disco

óptico. (1,5,6)

A angliofluoresceinografia apenas ressalta as alterações

pigmentares maculares nos casos em que a

maculopaia já está bem definida, mas raramente melhora

a precisão do diagnóstico. Ocasionalmente, ela

pode auxiliar no diagnóstico diferencial com outras

maculopatias.

No primeiro estudo histopatológico sobre esta

entidade, os autores observaram destruição de cones e

bastonetes com um acúmulo de células carregadas de

pigmento nas camadas nuclear e plexiforme externa.

Os vasos retinianos, as células ganglionares e a camada

nuclear interna estavam normais. Este processo

destrutivo poupava apenas a fovéola, a retina

circumpapilar e zonas da retina temporal. 15 Um estudo

com microscopia eletrônico do olho desta mesma paciente

mostrou inclusões citoplasmáticas curvilíneas e

multimembranosas nas células ganglionares, na musculatura

lisa do corpo ciliar e nos músculos retos. Isto indicaria

que uma das alterações mais precoces pode se dar

ao nível das células ganglionares da retina e que as alterações

no epitélio pigmentar da retina e nos

fotorreceptores sejam ocorrências mais tardias no processo

tóxico pela cloroquina. 16 Por causa de sua grande

afinidade pela melanina, a cloroquina pode perturbar o

metabolismo do epitélio pigmentar da retina, com destruição

secundária dos cones e bastonetes. Isto também

pode se dar por uma ação direta da cloroquina sobre os

fotorreceptores ou por oclusão dos vasos retinianos. Não

foi possível induzir experimentalmente lesões retinianas

pela cloroquina em coelhos 5 ou em ratos albinos ou

pigmentados. 6 A tomografia de coerência óptica mostrou,

neste caso, uma redução média na espessura da retina

nos 6 mm centrais de 70µ no OD e 71µ no OE,

consubstanciando uma significativa destruição de parte

de seus elementos.

Parece que o fator mais importante na toxicidade

ocular pela cloroquina é a dose diária (17,18) . Se a dose

diária for mantida em um limiar seguro, não parece haver

limite para a duração do tratamento e nem para a

dose total cumulativa, não obstante a grande afinidade

da cloroquina pelos tecidos pigmentados do olho e sua

excreção renal lenta. Alguns autores consideram que a

ocorrência de toxicidade é pouco provável se a dose

diária não exceder 250 mg (17) . Contudo, mais correto é

estabelecer esta dose com base no peso corporal, o que

para a cloroquina é 4 mg/kg/d (19) . Para um paciente de

mais baixo peso, 250 mg/d pode ser uma dose excessiva

e tóxica, como, provavelmente, ocorreu neste caso. Também

é necessário que se disponha de apresentações que

permitam o fracionamento adequado da dose. É necessário,

também, ajustar a dose para portadores de insuficiência

renal. É indispensável, portanto, no manejo destes

pacientes, uma estreita interação do oftalmologista

com o clínico.

Não há tratamento para a retinopatia tóxica pela

cloroquina. Fundamental, pois, é seu diagnóstico precoce

seguido da imediata suspensão da droga. A retinopatia

precoce é caracterizada por um escotoma pericentral

adquirido na perimetria estática de limiar sem alterações

oftalmoscópicas, em contraposição à avançada, onde

há atrofia do epitélio pigmentar retiniano parafoveal (18) .

Se a droga for suspensa na fase precoce, os escotomas

podem ou não regredir; quando as alterações

fundoscópicas são evidentes, os escotomas podem progredir

a despeito da suspensão da droga (6,8,18,20) . Em uma

série de pacientes observados por mais de 10 anos após

a suspensão da droga, a maioria permaneceu razoavelmente

estável e a gravidade da retinopatia não parece

ter influenciado nesta tendência (14) . Excepcional é o relato

de um caso de retinopatia avançada que começou 7

anos após interrupção do uso da cloroquina (21) . A paciente

aqui apresentada tem se mantido estável nestes 2,5

anos após suspensão da droga.

Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 161-7


Maculopatia tóxica por cloroquina

167

Para rastreamento da retinopatia cloroquínica, a

Academia Americana de Oftalmologia recomenda um

exame oftalmológico completo inicialmente, com

campimetria computadorizada central ou tela de Amsler,

opcionalmente com teste de visão de cores, retinografia,

fluoresceinografia e ERG multifocal. Pacientes de baixo

risco (dose menor que 3 mg/kg e idade menor que 60

anos) somente devem ser examinados regularmente

após 5 anos do início do tratamento; os de alto risco, anualmente,

com os exames acima (10) .

ABSTRACT

Chloroquine phosphate is widely used for the

treatment of chronic autoimune diseases, most commonly

rheumatoid arthritis, discoid or disseminated lupus

erythematous, light sensitivity eruptions as well as other

dermatologic affections. Although the incidence of retinal

toxicity by this drug is low even with the maximally

recomended dose, its occurrence is relevant because it

damages the macula with an important and irreversible

visual impairment. A 44-year-old white female patient

who had suffered from rheumatoid arthritis for about 19

years had been under treatment with chloroquine

phosphate in the daily dose of 250 mg during two periods

of 4 and 3 years, intercalated by an 8-year period of

methotrexate usage. At the end of the 3-year period, a

maculopathy was observed. Since then, the patient has

been taking only methotrexate and prednisone. For its

typical and conspicuous presentation, this case ilustrates

very well the findings with the most relevant examination

methods that should be used to characterize it, including

the optical coherence tomography.

Keywords: Arthritis, rheumatoid/drug effects;

Chloroquine/adverse effects; Chloroquine/toxicity;

Macula lutea; Case reports

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ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA:

Nikias Alves da Silva

Rua Júlio Vidal nº 11 - apto 1201- Anchieta

CEP30310-440 - Belo Horizonte (MG)

E-mail: nikiasa@hotmail.com

Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 161-7


168

RELATO DE CASO

Hipertensão intracraniana idiopática

de apresentação atípica

com papiledema unilateral

Unilateral papiledema as an atypical presentating sign

of idiopathic intracranial hyperthension

André Luís Freire Portes 1 , Carolina Do Val Ferreira Ramos 2 , Juliana dos Santos Nunes 3 , Renata Valdetaro 4 ,

Mário Luiz Ribeiro Monteiro 5

RESUMO

Este trabalho descreve o caso de uma paciente de 56 anos que se apresentou

com cefaléia, edema unilateral de papila e constrição do campo visual nasal. Os exames

laboratoriais e de neuroimagem, o acompanhamento clínico e resposta ao tratamento

permitiram o diagnóstico de hipertensão intracraniana idiopática. Chamamos a

atenção que o papiledema unilateral pode ser uma forma de apresentação incomum

da síndrome e discutimos o seu diagnóstico diferencial e tratamento.

Descritores: Pseudotumor cerebral/diagnóstico; Pseudotumor cerebral/complicações;

Pseudotumor cerebral/fisiopatologia; Hipertensão intracraniana/complicações;

Papiledema/etiologia; Relatos de casos

1

Professor Assistente da disciplina de Oftalmologia, Faculdade de Medicina da Universidade de Estácio de Sá - UNESA - Rio de

Janeiro (RJ), Brasil; Pós-graduando (doutorado) da Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP), Brasil;

2

Doutora, Preceptora da Faculdade de Medicina da Universidade de Estácio de Sá - UNESA - Rio de Janeiro (RJ), Brasil;

3

Acadêmica Interna do 11º período do Curso de Graduação em Medicina da Universidade de Estácio de Sá - UNESA - Rio de

Janeiro (RJ), Brasil;

4

Acadêmica, Aluna do Programa de Iniciação Científica no 11º período do Curso de Graduação em Medicina da Universidade de

Estácio de Sá - UNESA - Rio de Janeiro (RJ), Brasil;

5

Livre-docente, Professor Adjunto Divisão de Clínica Oftalmológica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP -

São Paulo (SP), Brasil.

Recebido para publicação em: 30/1/2009 - Aceito para publicação em 27/7/2009

Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 168-74


Hipertensão intracraniana idiopática de apresentação atípica com papiledema unilateral

169

INTRODUÇÃO

Asíndrome da hipertensão intracraniana

idiopática (HII) é uma afecção caracterizada

por sinais e sintomas de aumento da pressão

intracraniana, ausência de lesões expansivas e de

ventriculomegalia aos exames de neuroimagem, e constituição

do líquor normal em um paciente sem alterações

no nível de consciência (1) .A etiologia permanece

desconhecida, entretanto sabe-se que a obstrução da drenagem

venosa cerebral pode estar envolvida na sua

fisiopatogenia. Ocorre mais freqüentemente em mulheres

obesas e o quadro clínico inclui: cefaléia, náuseas,

vômitos, diplopia, papiledema, obscurecimento visual

transitório, perda de acuidade e campo visual além de

outras funções visuais (2) .

Embora a síndrome da HII seja relativamente

benigna do ponto de vista neurológico, pode levar a inúmeras

alterações oftalmológicas acarretando perda visual

em uma porcentagem muito alta de indivíduos, seja

por perda progressiva das fibras nervosas da retina ou

por complicações vasculares retinianas (3,4) . O conhecimento

do seu quadro clínico e das suas principais manifestações

oftalmológicas é, portanto, de fundamental

importância para que o oftalmologista possa fazer um

diagnóstico precoce e auxiliar no seguimento e tratamento

desta afecção.

A presença de edema bilateral de papila é um

dado semiológico importante no diagnóstico desta

afecção. Assim, quando o papiledema está ausente ou

ocorre em apenas um dos olhos, a possibilidade de confusão

diagnóstica é muito grande (2,5,6) . O objetivo deste

trabalho é descrever um caso atípico de HII com apresentação

de edema de disco óptico unilateral e

correlacionar tal achado com os exames complementares

realizados incluindo a angiofluoresceinografia, a

ultrassonografia, a tomografia de coerência óptica e os

exames de neuroimagem. Chamamos a atenção para

esta ocorrência incomum, enfatizando as características

que permitem o seu diagnóstico adequado e revisando

outros casos semelhantes da literatura.

Relato do caso

Paciente do sexo feminino, 56 anos, natural da

Espanha e residente na cidade do Rio de Janeiro, procurou

o Serviço de Oftalmologia da Policlínica Ronaldo

Gazolla da Faculdade de Medicina da Universidade

Estácio de Sá, por apresentar cefaléias e fotopsias. Negava

antecedentes oculares relevantes a não ser o uso

de lentes corretoras. Ao exame a acuidade visual

corrigida era de 20/20 no olho direito (OD) e 20/25 no

olho esquerdo (OE). O exame ocular externo e da

motilidade ocular extrínseca nada revelaram. As pupilas

eram isocóricas e fotorreagentes, mas havia um defeito

aferente relativo discreto no OE. A biomicroscopia

do segmento anterior não mostrou alterações e a pressão

intraocular foi de 12mmhg em ambos os olhos (AO).

O fundo de olho mostrou disco óptico de limites nítidos

no OD e borramento dos limites do disco óptico no OE

(Figura 1).

A paciente já havia sido atendida previamente

no serviço, há três meses para exame refracional, apresentando

na ocasião todo exame oftalmológico dentro

Figura 1: Retinografia revelando disco óptico de limites nítidos no olho direito (à esquerda) e borramento dos bordos do disco óptico no

olho esquerdo (à direita)

Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 168-74


170

Portes ALF, Ramos CVF, Nunes JS, Valdetaro R, Monteiro MLR

Figura 2: Angiofluoresceinografia normal no olho direito (A) e evidenciando extravasamento de contraste do disco óptico no olho esquerdo (B)

Figura 3: Ultrassonografia modo B, do olho esquerdo (à esquerda) demonstrando elevação na parede acústica posterior secundária ao

edema de disco óptico e do olho direito (à direita) demonstrando exame normal

da normalidade. Foram solicitados exames laboratoriais

incluindo hemograma completo, glicemia de jejum, cálcio,

uréia, creatinina, proteina C reativa, velocidade de

hemossedimentação, sorologia para toxoplasmose e sífilis

que foram normais ou negativos. A análise do líquido

cefalorraquidiano não foi feita, pois a paciente se

negou a realizar por medo de possíveis complicações

inerentes ao procedimento. Tanto a avaliação clínica

quanto a neurológica, assim como os exames de imagem

(tomografia computadorizada e imagem por ressonância

magnética) foram normais.

Foi realizada a angiografia fluoresceínica que foi

normal no OD e demonstrou extravazamento do contraste

no disco óptico do OE (Figura 2). A

ultrassonografia ocular e orbitária foi normal no OD e

revelou, no OE, elevação em domo, difusa da parede

acústica ao nível do disco óptico (Figura 3). Com o intuito

de afastar a presença de drusas de papila, foi feita

pesquisa de calcificações no disco óptico, com a diminuição

do ganho do aparelho, que não se mostraram presentes.

O campo visual computadorizado foi normal no OD

e demonstrou perda de sensibilidade com depressão

periférica no OE (Figura 4). Realizou-se também uma

tomografia de coerência óptica, com análise da mácula

e particularmente do disco óptico. Encontrou-se no OE

grande elevação da papila (área da rima vertical de

Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 168-74


Hipertensão intracraniana idiopática de apresentação atípica com papiledema unilateral

171

2,14 mm2, rima horizontal 2,67 mm e angulação de 0,66

mm), assim como aumento também da camada de fibras

nervosas contiguamente (Figura 5).

A paciente foi acompanhada, tendo o quadro clínico

permanecido inalterado por um período de 8 meses,

quando apresentou uma piora da acuidade visual no

OE que passou a ser 20/40. Nenhum dado adicional foi

encontrado nos novos exames em relação aos anteriores

e novamente a paciente se negou a realizar punção

do líquor. Por critérios de exclusão foi estabelecido o

diagnóstico de Hipertensão Intracraniana Idiopática e

iniciou-se tratamento com associação de acetazolamida

na dose de 500mg/dia via oral (VO), e topiramato 25mg/

dia VO. A paciente apresentou melhora progressiva do

quadro clínico, tanto na retinografia quanto na angiografia

fluoresceínica, com diminuição no edema do disco óptico

e no vazamento de corante, 3 meses após o início do

tratamento. A tomografia de coerência óptica mostrou

redução dos valores (área da rima vertical de 0,80 mm 2 ,

rima horizontal 1,66 mm e angulação de 0,53 mm),

quantificando a melhora (Figura 6).

Figura 4: Campo visual computadorizado do olho esquerdo demonstrando

constrição difusa, mais acentuada no setor nasal

DISCUSSÃO

No paciente em estudo, o diagnóstico de HII foi

baseado não só na apresentação clínica e evolução do

quadro, mas principalmente pelos exames laboratoriais

e de imagens realizados. É indispensável uma investigação

mais apurada nesses casos, para afastar outras

etiologias no diagnóstico diferencial, já que o diagnóstico

da HII é essencialmente um diagnóstico de exclusão.

Nossa paciente apresentou cefaléia e baixa da acuidade

visual em um dos olhos acompanhada por defeito pupilar

aferente discreto e papiledema naquele olho. Embora

não tenha se submetido à medida da pressão

intracraniana que permitiria um diagnóstico de certeza,

os achados clínicos e a evolução do quadro possibilitaram

se chegar ao diagnóstico com relativa segurança.

A recusa da paciente em realizar a medida da

pressão intracraniana nos obrigou a considerar com

muito cuidado o diagnóstico diferencial com a

neuropatia óptica isquêmica, a neurite óptica e o

pseudoedema de papila. A neuropatia óptica isquêmica

anterior (NOIA), tanto na forma não-arterítica como na

arterítica ocorre mais comumente em pacientes mais

idosos e que apresentam curso clínico rápido com perda

Figura 5: Tomografia de coerência óptica do disco óptico do olho esquerdo demonstrando elevação dos limites da papila

Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 168-74


172

Portes ALF, Ramos CVF, Nunes JS, Valdetaro R, Monteiro MLR

Figura 6. Acima, retinografia

colorida (à esquerda), em luz

aneritra (ao meio) e angiografia

fluoresceínica (à direita) do olho

esquerdo demonstrando resolução

do edema de papila. Abaixo,

tomogafia de coerência óptica do

mesmo olho, demonstrando a

melhora 3 meses após o início do

tratamento clínico

aguda da visão e defeito de campo predominantemente

altitudinal (7) . As neurites ópticas de origem inflamatória

ou infecciosa podem apresentar alteração nos exames

laboratoriais, como a velocidade de hemossedimentação

e a proteina C reativa e muito frequentemente se associam

com evidências de doença desmielinizante à imagem

por ressonância magnética. Além disso, a perda de

acuidade visual é de evolução rápida e, assim como na

NOIA, o edema de papila não persiste por mais do que

algumas semanas. Finalmente o defeito de campo característico

é uma alteração na região central e não periférica

do campo visual (8) . Quanto às drusas do disco

óptico que se caracterizam por depósito de material

hialino no disco óptico e que podem simular um

papiledema unilateral se caracterizam à ultrassonografia

ocular pela presença de lesão de alta refletividade mesmo

com baixo ganho, e à tomografia computadorizada

por calcificações na região do disco óptico (9) . Além disso,

não ocorre extravasamento de contraste à

angiofluoresceinografia.

Nossa paciente foi cuidadosamente avaliada sendo

excluída a possibilidade de um pseudoedema de

papila já que havia extravasamento de contraste nas

fases tardias da angiofluoresceinografia e a

ultrassonografia afastou a possibilidade de drusas

calcificadas. As hipóteses consideradas de neurite óptica

ou neuropatia óptica isquêmica também foram afastadas

por dados clínicos, particularmente a ausência de

perda súbita da visão, de defeito de campo visual compatível

e pela persistência do edema de papila no período

de observação de 8 meses. Além disso, o tipo de defeito

campimétrico com constrição nasal do campo visual e

a resposta ao tratamento clínico com acetazolamida

permitiram o diagnóstico da HII. Finalmente outras

afecções que podem cursar com hipertensão

intracraniana como os processos expansivos, as obstruções

do sistema de drenagem liquórica e a oclusão de

seios venosos durais foram afastadas pelos exames de

neuroimagem e pela evolução clínica. A resistência da

paciente para realização da punção lombar e o fato de o

edema de papila ser unilateral impossibilitaram o diagnóstico

HII de início, adiando a introdução do tratamento.

No entanto, a melhora do quadro após a instituição do

tratamento serviu como uma evidência a mais para confirmar

o diagnóstico de HII.

A acuidade visual comumente é preservada de

início, mas pode ser comprometida quando o curso é prolongado

e quando isso ocorre pode haver perda importante

do campo visual periférico (10) . Defeitos de campo

visual são extremamente comuns nos pacientes com HII

podem acometer entre 49-87% dos pacientes durante

alguma fase da doença (3,11) . Aumento da mancha cega é

o achado mais comum ao exame de campo visual mas o

primeiro sinal de dano axonal na HII é o defeito

campimétrico no setor nasal e de forma mais freqüente

no setor inferior. Constrição generalizada do campo visual

também é um defeito característico da síndrome e

ocorre geralmente no estágio tardio da doença e está

associada ao papiledema atrófico. Wall e George(12)

mostraram que 87% dos olhos apresentaram defeitos

campimétricos, 51% persistiam com defeitos, mostrando

que parte das alterações visuais são reversíveis na HII.

Nossa paciente apresentou defeito característico no campo

visual nasal e preservação relativa do campo visual

central o que é característico do papiledema.

A tomografia de coerência óptica (OCT) é um

Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 168-74


Hipertensão intracraniana idiopática de apresentação atípica com papiledema unilateral

173

exame oftalmológico que realiza imagens seccionais dos

tecidos oculares, fornecendo através de dados

quantificáveis parâmetros de espessura e área do local

analisado. Vem ganhado destaque no diagnóstico e acompanhamento

de diferentes afecções do nervo óptico, particularmente

na quantificação da perda axonal retiniana

que ocorre nas afecções da via visual anterior onde se

mostra superior a outras tecnologias de medida da camada

de fibras nervosas da retina (13,14) . Sua utilização

em pacientes que apresentam HII ainda é pequena, mas

pode ser útil no acompanhamento evolutivo do edema

de disco e das camadas de fibras nervosas (15) , o que ficou

demonstrado em nossa paciente.

A fisiopatogenia da HII ainda não é compreendida

na sua totalidade. Existem algumas teorias correntes

para explicar o aumento da pressão intracraniana incluindo:

o aumento da resistência ao fluxo de saída do líquido

cefalorraquidiano (LCR), o aumento da produção do

LCR e o aumento da pressão venosa cerebral. A associação

entre HII e obesidade é bem conhecida, especialmente

em mulheres jovens com ganho de peso recente. O

objetivo do tratamento na HII é a redução da pressão

intracraniana tendo em vista que o desconhecimento do

mecanismo etiopatogênico impossibilita um tratamento

específico. As principais indicações do tratamento são

cefaléia permanente, papiledema moderado a severo e

perda visual associada a defeito perimétrico (10) . Pacientes

assintomáticos e sem comprometimento visual podem

ser seguidos com monitoração regular e sem tratamento.

A função visual deve ser monitorada continuamente

durante o tratamento tanto através da medida da

acuidade visual, mas principalmente pelo campo visual

e o edema de papila. Alguns estudos indicam que a perda

de peso melhora o papiledema e a função visual nos

pacientes obesos com HII, além de se associar à redução

da PIC (10) . Acetazolamida, um inibidor da anidrase

carbônica, é considerada a primeira linha de tratamento

na HII já que atua diminuindo a produção de líquor do

plexo coróide. Recentemente, topiramato, um

antiepilético com propriedade inibitória da anidrase

carbônica, tem sido considerado como medicação para

HII (1,16) . Embora o tratamento clínico seja satisfatório na

maioria dos casos, tratamento cirúrgico deve ser indicado

quando há perda visual progressiva a despeito de

terapia medicamentosa máxima, podendo ser realizada

a fenestração da bainha do nervo óptico ou a derivação

lombo peritoneal (17) .

Na paciente em questão, de início foi feito apenas

o acompanhamento neurológico e oftalmológico regular,

que se manteve por 8 meses, quando houve piora do

quadro clínico, e optamos pelo tratamento combinando

acetazolamina 500mg/dia com topiramato 25mg/dia. A

associação foi mantida até a melhora clínica, quando foi

suspenso a acetazolamida, entretanto o topiramato foi

mantido ainda por 6 meses. As duas medicações têm

mecanismos de ação diferentes: a acetazolamida vai

reduzir a produção do líquor e diminuir a pressão

intracraniana (2) e o topiramato, um antiepilético que possui

um mecanismo de ação pouco esclarecido, reduz o

apetite emagrecendo o paciente e ajudando no controle

da cefaléia (usado também para enxaqueca). O seu uso

nos casos de HII é recente (16) .

A ocorrência observada neste caso atual é rara,

embora já tenha sido previamente documentada em alguns

trabalhos na literatura (5,6,18-24) . Observa-se, no entanto,

que em muitos pacientes relatados o papiledema

era na verdade muito assimétrico e a ocorrência de

papiledema é absolutamente unilateral, não demonstrando

nem mesmo o extravasamento de contraste à

angiofluoresceinografia em um dos olhos como ocorreu

no caso atual, é bastante incomum. Não se sabe por que

alguns pacientes têm esta forma de apresentação, mas

acredita-se que anomalias na bainha do nervo óptico ou

na cabeça do nervo óptico possam interferir na transmissão

da hipertensão intracraniana para o disco óptico

dificultando assim o desenvolvimento do papiledema

em um dos olhos (5) .

A apresentação da nossa paciente é importante

para enfatizar que na HII o papiledema pode ser

assimétrico ou unilateral e assim a HII não deve ser

excluída do diagnóstico diferencial das neuropatias

ópticas monoculares. Além disso, nosso caso serviu para

evidenciar a eficácia do tratamento com a associação

de acetazolamida e topiramato. No entanto, deve ser ressaltado

que o uso do topiramato com essa finalidade é

pouco descrito na literatura, e não há definição da sua

dose nem do seu tempo ideal de uso sendo necessários

novos estudos para melhor compreensão do seu real

papel no tratamento da síndrome.

ABSTRACT

We describe a 56-year-old female patient that presented

with headache, unilateral optic disc edema and nasal visual

field constriction. Laboratory and imaging

investigation, clinical findings and response to treatment

lead to the diagnosis of idiopathic intracranial

hyperthension. We emphasize that unilateral papiledema

can be an unusual clinical presentation of the syndrome

and discuss its differential diagnosis and treatment.

Keywords: Pseudotumor cerebri/diagnosis;

Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 168-74


174

Portes ALF, Ramos CVF, Nunes JS, Valdetaro R, Monteiro MLR

Pseudotumor cerebri/complications; Pseudotumor

cerebri/physiopathology; Intracranial hypertension/

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ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA:

André Luis F. Portes

Rua Leopoldo Miguez, nº 150 - Apto 1001

Copacabana

CEP 22060-020 - Rio de Janeiro - Brasil

oftalmologiaportes@ig.com.br

Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 168-74


ARTIGO DE REVISÃO 175

Lentes asféricas: avaliação da indicação

clínica e das opções de lentes

Aspherical IOLs: clinical evaluation and options

Newton Kara-Jose Junior 1 , Marcony Rodrigues de Santhiago 2

RESUMO

Com a utilização de lentes intraoculares (LIOs) asféricas na cirurgia de catarata,

o oftalmologista é capaz de oferecer, além da melhora da acuidade visual pela

remoção do cristalino opacificado, benefícios adicionais como, por exemplo, a redução

de aberrações ópticas oculares, que diminuem a sensibilidade ao contraste.Foram revisadas

publicações recentes sobre LIOs asféricas e adicionadas conclusões de nossos

estudos na área, a fim de expor neste artigo nossa percepção a respeito da influência da

utilização de LIOs que diminuem a aberração esférica do olho, na qualidade visual

após a cirurgia da catarata

Descritores: Lentes intraoculares; Catarata; Acuidade visual/fisiologia

1

Livre-docente, Professor Colaborador da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP); Chefe do

Setor de Catarata do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP), Brasil;

2

Estagiário do Setor de Catarata do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP), Brasil.

Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 175-9


176

Kara-Jose Junior N, Santhiago MR

INTRODUÇÃO

Oolho humano é opticamente imperfei

to, assim, a qualidade da imagem projetada na

retina é inferior à imagem real do objeto

visualizado. Isso ocorre porque ao atravessar estruturas

intraoculares, especialmente córnea e cristalino, os raios

luminosos sofrem desvios, como dispersão, refração, absorção,

além de diversas aberrações. Contudo, a imagem

final interpretada no córtex cerebral será de muito melhor

qualidade, pois o Sistema Visual tem um mecanismo

compensatório (neuroadaptação) para a maioria das

deficiências do Sistema Óptico (1-12) .

Mesmo considerando a neuroadaptação, acredita-se

que a correção de algumas aberrações ópticas pode

melhorar ainda mais a qualidade visual. Uma modalidade

de imperfeição óptica ocular que não pode ser resolvida

com lentes corretoras (óculos), mas é passível de

compensação, pela cirurgia de catarata com implante

de LIOs especiais, é a aberração esférica (alta ordem), a

qual trata-se de uma imprecisão na asfericidade periférica

da córnea (a superfície corneal periférica é mais

plana do que deveria ser), que prejudica a visão de longe

em situações de pouca luminosidade, quando a

midríase pupilar permite que os raios luminosos que

incidem na periferia corneal sigam em direção à retina;

esses raios serão focalizados anteriormente à mácula,

diminuindo a qualidade visual (1-5) .

Foi demonstrado que, com a idade, a qualidade

óptica vai se deteriorando, e uma possível causa desta

degradação é a inversão de padrão de aberração esférica

do cristalino, de negativo no adulto jovem (que compensaria

parcialmente a aberração corneal positiva),

para valores negativos menores, ou até positivos quando

o cristalino está opacificado (6-12) .

As lentes esféricas convencionais são

refrativamente similares ao cristalino adulto, apresentam

aberração esférica positiva, ou seja, além de não

compensarem a aberração esférica corneal (em média

+0.27mm), mantém a mesma indução adicional de aberração

positiva do cristalino maduro. Entretanto, os pacientes,

em geral, não se queixam, pois era a aberração

óptica que eles, por muito tempo, já apresentavam devido

à catarata. Porém, com implante de LIOs esféricas,

são privados da oportunidade, teórica, de se melhorar

ainda mais a visão, após a facectomia.

A solução proposta para compensar a aberração

esférica é o implante da LIO asférica (aberração negativa),

que corrigirá, ao menos parcialmente, a direção dos

raios incidentes periféricos (aberração positiva) (13-37) .

Para avaliação do comprometimento visual pela

catarata, assim como do benefício clínico das LIOs

asféricas em relação às LIOs convencionais, o teste de

Snellen, embora seja o instrumento mais utilizado para a

avaliação da acuidade visual, apresenta limitações, pois

mede a visão utilizando-se do contraste máximo (letras

pretas em fundo branco). No mundo real a maioria dos

objetos a serem visualizados não se encontra com tanto

contraste, assim, a acuidade visual medida no consultório

por meio deste teste não corresponde, necessariamente, a

dificuldade de visão percebida pelo paciente no seu dia a

dia. Deste modo, uma pessoa com catarata de componente

nuclear predominante pode, por exemplo, enxergar 20/

25 na tabela de Snellen e ter dificuldade para dirigir. Se o

oftalmologista só considerar a visão medida com máximo

contraste talvez não compreenda a queixa do paciente,

provavelmente, em situações de menor contraste, como

ao entardecer. Por outro lado, caso o paciente ou seu acompanhante

se lembre de qual era a medida da visão no

teste de Snellen antes da cirurgia, pode não se maravilhar

com o resultado visual pós-operatório, que será, neste caso,

provavelmente, de melhora de uma linha, mesmo que a

dificuldade visual tenha sido corrigida.

Para se estimar mais precisamente a dificuldade

visual pela catarata e para avaliar o desempenho visual

com LIOs asféricas, o teste mais indicado é o de sensibilidade

ao contraste, que mede a acuidade visual sob diferentes

níveis de contraste. É por isso que a maioria dos

estudos utiliza o teste de sensibilidade ao contraste

(ETDRS) em condições mesópicas e fotópicas, além da

avaliação objetiva da qualidade óptica por meio de exames

de aberrometria (“frente de onda”) (38) .

A maioria dos estudos que compararam LIOs

asféricas e esféricas não demonstraram diferenças em

relação a melhor acuidade visual corrigida, medida pela

tabela de Snellen ou pela do ETDRS, em condições

fotópicas, exceto dois estudos (13,17) , que apresentaram

resultados de melhor acuidade visual corrigida em pacientes

com LIO Tecnis (AMO), se comparado aos pacientes

com LIOs esféricas SA60AT (Alcon Labs) e SI40

(Alergan) (12-15,17,20-22,25,28,29,33,34,39) .

O resultado da maioria dos artigos nos leva a concluir

que não há diferença entre LIOs asféricas e esféricas

em relação a melhor acuidade visual, corrigida em

condições de alta luminosidade, ou que, este tipo de teste

não apresenta condições de detectar tal diferença.

Em condições mesópicas, as vantagens visuais das

LIOs asféricas em relação às esféricas, quando avaliadas

pelo teste do ETDRS, passam a ser mais evidentes.

Nos trabalhos com a LIO Tecnis (AMO), apenas dois

não encontraram diferenças, estatisticamente significa-

Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 175-9


Lentes asféricas: avaliação da indicação clínica e das opções de lentes

177

tivas, quando comparadas a LIO Stabibag (Zeiss) (20) e

AR40e (AMO) (20,22) . A maioria das pesquisas apresentou

resultados superiores com a LIO asférica em freqüências

espaciais que variaram de 1.5 a 30 ciclos por

grau. Todos os estudos que avaliaram a LIO Acrysof IQ

(Alcon labs) em condições mesópicas, demonstraram o

melhor desempenho desta, quando comparada a diferentes

LIOs esféricas (21,28,31,32,34,36) . Um estudo (28) , avaliou

a LIO asférica SofPort (Bausch & Lomb), e, demonstraram

valores estatisticamente significativos, comparado

às LIOs esféricas SN60AT (Alcon labs) e AR40e (AMO).

As lentes asféricas variam em relação a

asfericiade, de forma que, as LIOs mais utilizadas, Tecnis

(AMO), Acrysof IQ (Alcon labs) Akreos AO (Bausch &

Lomb), apresentam diferentes potenciais para compensação

da aberração esférica da córnea. A aberração esférica

corneal na média populacional é de 0.27mm positivos;

teoricamente, em condições de diâmetro pupilar

de 6 mm, a LIO Akreos AO (Bausch & Lomb) apresenta

0.0mm de aberração esférica residual, ou seja são livres

de aberração; a LIO Tecnis (AMO) possui asfericidade

de -0.27mm, tentando compensar totalmente a aberração

corneal considerando a média populacional e a LIO

Acrysof IQ (Alcon labs) -0.20mm, que deixa, se considerada

a média populacional, um residual de aberração

positiva de 0,07mm.

Estudo publicado recentemente (40) que comparou

duas LIOs asféricas, a Akreos AO (Baush & Lomb) e a

Tecnis (AMO), não demonstrou diferenças estatisticamente

significativas, na acuidade visual, tanto em condições

fotópicas, quanto em mesópicas, porém, por meio do exame

de aberrometria (frente de onda) confirmou valores

residuais maiores de aberração esférica com a LIO

Akreos AO (Baush & Lomb), sugerindo, assim, que o exame

da acuidade visual avalia o desempenho do Sistema

Visual total (globo ocular e córtex cerebral, incluindo a

neuroadaptação), enquanto que o exame de frente de onda

avalia apenas a porção óptica do olho (Sistema Óptico),

ou seja, a qualidade da imagem que chega na retina.

Em determinados casos, a aberração esférica positiva

residual pode ser benéfica, pois embora possa diminuir

a visão de longe no escuro, aumenta a profundidade

de foco, facilitando a visão de perto. Artigo recente

(27) demonstrou que a LIO esférica SN60AT (Alcon

labs) apresenta maior profundidade de foco comparado

a LIO asférica Acrysof IQ (Alcon labs), analisando visão

intermediaria e de perto, em pacientes corrigidos

para longe.

Considera-se também que a tolerância ao

defocus”, pequenos erros refracionais esféricos, parece

ser maior em pacientes com LIOs esféricas e/ou com

residual de aberração esférica positiva. Esse seria um

beneficio teórico da LIO asférica livre de aberração,

como a Akreos AO (Baush & Lomb), que deixaria aberração

residual. Estudo (40) que comparou a profundidade

de foco em pacientes com LIOs asféricas livres de aberração,

Akreos AO (Baush & Lomb) e LIOs asféricas com

aberração negativa, Tecnis (AMO) que tendem a compensar

totalmente a aberração esférica positiva da

córnea, concluiu que, a profundidade de foco é maior no

grupo com LIOs asféricas livres de aberração.

Atualmente se tem estudado as LIOs asféricas,

com objetivo de se personalizar a cirurgia de catarata,

obtendo-se valores de aberração esférica residuais finais

em torno de 0.10 mm, com possível melhora na qualidade

óptica e acuidade visual (41-46) . Artigo recente (47)

sugere que para pacientes com aberração esférica

corneana entre -0.15 e +0.15 poderia ser implantada uma

LIO asférica livre de aberração, como a Akreos AO

(Baush & Lomb), em pacientes com valores entre +0.16

e +0.33 Acrysof IQ (Alcon labs), e para pacientes com

valores acima de +0.33, a LIO Tecnis (AMO).

Na indicação de LIOs asféricas, alguns fatores

individuais também devem ser considerados, como diâmetro

pupilar e histórico de cirurgia refrativa à laser.

Embora consideremos que o sistema visual dispõe

de um mecanismo compensatório de aberrações

ópticas, que é a neuroadaptação, capaz de, em muitos casos,

resolver o problema da aberração esférica, bem como

de outras deficiências ópticas, por si só, existe a tendência

para personalizar a cirurgia de catarata, a fim de se obter

resultados visuais ainda melhores (43,48) . No futuro, assim

como é feita a biometria para se determinar o valor

dióptrico da LIO a ser implantada, a fim de se corrigir os

erros refrativos esféricos (aberrações de baixa ordem) e,

em certos casos, realizado a topografia para se estimar o

astigmatismo corneal (aberração de baixa ordem),

objetivando-se compensá-lo com incisões relaxantes

limbares ou LIOs tóricas, talvez também possa ser realizado,

rotineiramente, o exame de “frente de onda”, para

se estimar a aberração esférica da córnea, a fim que esta

possa ser compensada com determinada LIO asférica.

ABSTRACT

With aspherical intraocular lens (IOL), phakectomy could

be more than removal of cataract, it also could means an

improvement in optical quality of the eye. In this article,

recently published studies on aspherical IOLs and exams

to access optical quality were reviewed.

Keywords: Lenses, intraocular; Cataract; Visual

acuity/physiology

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Kara-Jose Junior N, Santhiago MR

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ARTIGO DE REVISÃO

Troca do cristalino

com finalidade refrativa (TCR)

Refractive lens exchange

Flavio Rezende 1 , Renata Rezende Bisol 2 , Tiago Bisol 3

RESUMO

O objetivo deste artigo foi reunir estudos de resultados e segurança da técnica

de troca do cristalino com finalidade refrativa (TCR) disponíveis na literatura científica,

considerando suas vantagens, desvantagens e riscos, analisando separadamente a

sua indicação em cada tipo de ametropia.

Descritores: Erros de refração; Cristalino; Procedimentos cirúrgicos refrativos;

Facoemulsificação; Implante de lente intraocular

1

Professor titular de pós-graduação em Oftalmologia pela Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro - PUC-RJ - Rio de

Janeiro (RJ), Brasil; Chefe do departamento de oftalmologia do Hospital São Vicente de Paulo; Diretor médico do Instituto de

Diagnóstico e Terapia Ocular do Rio de Janeiro - IDTO - Rio de Janeiro (RJ), Brasil;

2

Doutora, Professora assistente de pós-graduação em Oftalmologia pela Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro - PUC-RJ -

Rio de Janeiro (RJ), Brasil; Membro do corpo clínico do Hospital São Vicente de Paulo; Membro do corpo clínico do Instituto de

Diagnóstico e Terapia Ocular do Rio de Janeiro - IDTO - Rio de Janeiro (RJ), Brasil;

3

Professor assistente de pós-graduação em Oftalmologia pela Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro - PUC-RJ - Rio de

Janeiro (RJ), Brasil;

Membro do corpo clínico do Hospital São Vicente de Paulo; Membro do corpo clínico do Instituto de Diagnóstico e Terapia Ocular

do Rio de Janeiro - IDTO - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.

Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 180-7


Troca do cristalino com finalidade refrativa (TCR)

181

INTRODUÇÃO

Atroca do cristalino com finalidade

refrativa(TCR) consiste na realização da cirurgia

de facectomia, preferencialmente por

técnica de facoemulsificação por uma pequena incisão,

e implante de lente intraocular (LIO) com a finalidade

de correção de ametropias, na presença de um cristalino

sem opacidade visualmente significativa. A correção de

grandes ametropias esféricas através da facectomia com

implante de LIO não é uma novidade, pois há longa

data se sabe que a simples remoção do cristalino de um

paciente alto míope reduz significativamente sua

ametropia. O que mudou nos últimos anos foi a técnica

cirúrgica da facectomia, com redução do tempo cirúrgico

e da frequência de complicações, aumento da

previsibilidade refrativa do procedimento, desenvolvimento

de novas tecnologias de biometria e fórmulas de

cálculo e incremento da qualidade e versatilidade das

lentes intraoculares. Esta evolução, presenciada pelos

cirurgiões de catarata nas últimas décadas, levou à indicação

cada vez mais precoce da cirurgia de catarata,

bem como a uma convergência entre o tratamento da

catarata e a correção do vício de refração do paciente.

Em paralelo à evolução da facectomia houve nas

últimas duas décadas grande desenvolvimento de

tecnologias na área da cirurgia refrativa, com aprimoramento

dos aparelhos e softwares de ablação pelo

Excimer laser, otimizando os resultados quanto à

acuidade e qualidade visual nas cirurgias ablativas

corneanas. A cirurgia refrativa pelo Excimer laser tornou-se

procedimento corrente no meio oftalmológico na

correção de miopias leves a moderadas, astigmatismos

e hipermetropias leves, com resultados confiáveis e

reprodutivos. Porém, a correção de altas ametropias esféricas

e da presbiopia permaneceu um desafio para o

Excimer, pois nestas condições a cirurgia ablativa

corneana não oferece bom perfil de resultados com estabilidade

refracional e segurança (risco de ectasias, alteração

da biomecânica da córnea, indução de aberrações).

Tais limitações do Excimer vieram de encontro

com a evolução das técnicas de facectomia e das lentes

intraoculares e, portanto, pacientes com alta miopia,

hipermetropia moderada a alta e presbiopia seriam

melhores candidatos às técnicas intraoculares de correção

refracional: implante de lentes fácicas ou troca do

cristalino com finalidade refrativa (TCR). Por outro lado,

sendo técnicas que exigem a abertura do globo ocular

apresentam riscos inerentes a tal procedimento, ou seja,

complicações como endoftalmites, descolamento de retina,

uveíte, glaucoma, edema cistóide de mácula, deslocamento

da lente intraocular, dentre outras.

O objetivo desta revisão foi reunir estudos de resultados

e segurança da técnica de Troca do Cristalino com Finalidade

Refrativa (TCR) disponíveis na literatura científica,

considerando suas vantagens, desvantagens e riscos, analisando

separadamente a sua indicação em cada tipo de

ametropia. Este procedimento é referido na literatura de

língua inglesa como “Refractive Lens Exchange (RLE)”.

Considerações quanto à extração

do cristalino e acomodação

A remoção do cristalino transparente deve ser

abordada em termos de perdas e benefícios prováveis e

riscos potenciais de complicações.

A interrupção do mecanismo fisiológico de acomodação

com a remoção do cristalino, processo eficaz em

indivíduos jovens e em decrescente função nos présbitas,

a partir dos quarenta anos de idade, é uma das perdas a

ser considerada na TCR. Atualmente, mesmo com a grande

evolução tecnológica das lentes intraoculares este delicado

e preciso mecanismo ainda não é satisfatoriamente

restituído a ponto de ser comparado em eficácia ao

sistema natural de acomodação do globo ocular. As lentes

chamadas acomodativas têm resultado ainda duvidoso

quanto ao seu poder de acomodação e as lentes

pseudoacomodativas (multifocais e bifocais) não oferecem

acomodação, e, sim, sistemas ópticos refrativos e

difrativos de divisão de luz e foco procurando oferecer

capacidade de visão de longe e perto, porém, ainda às

custas de “efeitos colaterais” potencialmente significativos

que serão discutidos mais adiante. A TCR no paciente

não-présbita, portanto, traz, por si só, a perda de uma função

fisiológica elaborada, a acomodação.

Já em indivíduos présbitas, onde o mecanismo de

acomodação já não se faz mais efetivo, esta perda não

ocorre, e, pelo contrário, temos a oportunidade de, em algumas

situações, oferecer um ganho em termos de restituição

da capacidade de ver para longe e para perto sem

óculos com implante de lentes com estas novas tecnologias,

o que deve ser estudado paciente a paciente, respeitadas

as características individuais tanto do candidato à cirurgia,

quanto da lente intraocular escolhida.

Alta miopia

A possibilidade da correção cirúrgica da miopia

goza hoje de grande credibilidade devido aos excelentes

resultados alcançados com as técnicas de ablação

corneana que se utilizam do Excimer laser. A limitação

Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 180-7


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Rezende F, Bisol RR, Bisol T

da utilização destas técnicas nos graus mais elevados

levou ao desenvolvimento de técnicas intraoculares,

como implante de lentes fácicas e troca do cristalino. O

implante de lentes fácicas tem a vantagem de preservar

o mecanismo de acomodação, porém apresenta riscos,

conforme a técnica e lente implantada, como desenvolvimento

de catarata, dispersão de pigmento iriano,

distorção da pupila, uveíte anterior, perda endotelial e

glaucoma. Já na TCR a perda da acomodação é sem

dúvida um ponto negativo, porém o risco de

descolamento de retina constitui a principal preocupação

nestes pacientes.

Estudos epidemiológicos mostram que a incidência

anual de descolamento de retina (DR) em olhos normais

e não operados é de 0,0118%, segundo Polkinghorne

e Craig (1) . Russel et al. observaram que a incidência de

DR em olhos não míopes submetidos à facectomia com

implante de lente intraocular chega a 1,17% (2) .

Os olhos com alta miopia apresentam maior

frequência de vítreorretinopatias (3,4) sendo uma condição

de risco para DR regmatogênico idiopático (5) . A incidência

anual de DR espontâneo em olhos com alta

miopia varia de 0,68% (6) a 11,4% (5,7) . Sugere-se que esta

incidência aumente quando se observa olhos com alta

miopia submetidos à facectomia.

A fisiopatogenia do DR em olhos com alta miopia

se explica, pois olhos grandes têm estiramento

retiniano, com maior risco de degeneração da retina, e

possuem aderências anormais entre o vítreo e a retina

favorecendo o aparecimento de roturas retinianas na

ocorrência de descolamento posterior do vítreo (DPV).

A cirurgia de facectomia gera o deslocamento anterior

do vítreo (8) e uma alteração do conteúdo de ácido

hialurônico favorecendo desta forma o surgimento de

descolamento de retina, particularmente naqueles que

não possuem descolamento posterior do vítreo completo

antes da cirurgia.

Os artigos disponíveis na literatura apresentam

incidências variáveis de DR em alta miopia após a TCR,

variando de 0 a 8,1% (9-18) . Esta ampla variação se deve

as diferenças entre os estudos em termos de tempo de

seguimento, idade dos pacientes, definição de alta miopia,

técnica cirúrgica e até no implante ou não de LIO.

Colin (12) e Ripandelli (19) et al., foram os que relataram a

maior incidência de DR de 8,1% e 8%, durante um seguimento

de 7 e 3 anos respectivamente. Destaca-se

este último estudo por Ripandelli et al. cujo desenho é

prospectivo e comparativo com grupo controle (incidência

de DR de 1,2% no grupo controle, comparado com

8% nos olhos míopes) (19) .Divergindo destes dados,

Neuhann et al. recentemente publicaram um artigo que

não mostrou diferença significativa no risco de DR pósoperatório

comparado com o risco natural de DR

idiopático em olhos com alta miopia (18) .

Vale ressaltar que o DR pode não ocorrer no pósoperatório

imediato, o tempo médio de surgimento de

DR após a facectomia é de 39 meses segundo Russell e

colaboradores (2) . Neuhann et al. também mostraram, ao

analisarem 2356 casos de olhos com comprimento axial

acima de 27 mm submetidos à facectomia, que o risco de

desenvolver DR após a cirurgia é de 1% no primeiro

ano e chega a 5% nos 10 anos que seguem o procedimento

(18) . Ressalta-se, portanto, a importância do acompanhamento

regular e por longo prazo dos olhos míopes

pseudofácicos até que ocorra o DVP total.

Quanto aos fatores de risco para DR em olhos

míopes pseudofácicos, Russell et al. destacam a idade

como significativa (2) . Em seu estudo retrospectivo envolvendo

1793 pacientes, Russell et al. mostraram uma

incidência de DR em pacientes pseudofácicos de 1,17%

e mostraram que o risco foi significativamente maior

nos menores de 50 anos (5.17%) e menor nos maiores

de 70 anos de idade (0.64%) (2) . Este achado foi confirmado

por outros autores (20-23) . Isto ocorre pelo fato que a

população mais velha desenvolve DPV naturalmente e

de forma completa com a idade enquanto que os mais

jovens têm DPV provocado pela cirurgia, o que predisporia

ao DR (24) . Além disso, Alió et al. ressaltaram que

por terem maior expectativa de vida os jovens também

teriam maior risco de DR (25) .

Além da idade e ausência de DPV completo prévio

a cirurgia (2,25,26) , outros fatores parecem contribuir

com o aumento da incidência de DR após a extração do

cristalino como: comprimento axial maior que 27 mm (2,20-

24,26-28)

, rotura de cápsula posterior, perda vítrea (20,22,28) ,

afacia (19) e sexo masculino (2,20-22,27,29) . A realização de

capsulotomia por YAG laser e o tratamento prévio com

fotocoagulação de lesões retinianas degenerativas foram

apontados por alguns autores (14,16,23,28) como fatores

de risco e afastados por outros (2,17,18,22,27,30-32) . A terapia

profilática com a fotocoagulação prévia à cirurgia é limitada,

pois, na maioria das vezes, o DR é secundário à

rotura em áreas da retina de aspecto normal antes da

ocorrência do descolamento do vítreo (33) .

Considerados os fatos acima, a troca de cristalino

com finalidade refrativa para olhos míopes tem sua indicação,

respeitando-se critérios de segurança, quando a

miopia se encontra fora da faixa segura para correção

com Excimer laser, preferencialmente em pacientes de

faixa etária acima dos 40 anos, quando a acomodação é

menor e há maior chance do vítreo posterior estar naturalmente

descolado, reduzindo a chance de descolamento

Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 180-7


Troca do cristalino com finalidade refrativa (TCR)

183

de retina. Para pacientes com idade abaixo de 40 anos, a

opção entre TCR e de implante de LIOs fácicas merece

algumas considerações que seguem abaixo em termos de

riscos e benefícios.

TCR versus LIO fácica em míopes abaixo de 40 anos

A preservação da acomodação com implantes de

LIOs fácicas é o grande benefício da técnica, sendo ainda

discutido o aumento da incidência de DR por esta

técnica em comparação à TCR. Arne realizou um estudo

comparativo entre LIO fácica e TCR (34) e encontrou

uma incidência de DR de 5,55% nos olhos submetidos à

ultima técnica e em 0% nos submetidos à primeira, no

entanto, os olhos que apresentaram DR no grupo submetido

à TCR tiveram rotura de cápsula posterior durante

a cirurgia. Rosen sugeriu que o DPV pode ocorrer não

só com a TCR, mas também após o implante de LIOs

fácicas (33) . Martinez-Castillo et al. confirmam esta hipótese

ao relatarem uma incidência de DR de 2,07% em

olhos míopes, com implantes de LIO fácicas, sugerindo

que a simples paracentese da câmara anterior em olhos

com alta miopia pode induzir DPV com DR (35) . Além

disso, o risco de desenvolver catarata após o implante de

LIO fácica constitui uma complicação de médio prazo

relativamente frequente, por diversos fatores

predisponentes, como trauma cirúrgico, inflamação pósoperatória,

uso de esteróides e, inclusive, contato da LIO

fácica com o cristalino. A catarata, por sua vez, leva à

necessidade da facectomia e os riscos inerentes ao procedimento

em olhos com alta miopia.

Hipermetropia

No último século, as opções cirúrgicas para a correção

da hipermetropia foram diversas, com resultados

muito variados. Dentre as técnicas já descritas, temos o

remodelamento da córnea por incisões; cortes lamelares,

com remoção de tecido corneano periférico; implante

de segmentos intraestromais; queimaduras por

radiofrequência; ablação com laser, implante de lentes

fácicas, e a troca do cristalino com finalidade refrativa

(TCR) (36) . Atualmente as três últimas são consideradas

técnicas seguras, eficazes e estáveis (24) .

A correção visual com laser tem se mostrado eficaz

quando a hipermetropia se encontra na faixa de até 4

dioptrias segundo Desai et al. (37) , com redução gradativa

do efeito após 5 anos de seguimento. Esquenazi (38) mostrou

que o tratamento com laser foi eficaz, seguro e estável

nas hipermetropias de até 3 dioptrias.

A idade do paciente, associada ao grau de

hipermetropia são fatores fundamentais a serem considerados

na escolha do tratamento, sendo a troca de cristalino

com finalidade refrativa a técnica mais eficaz e estável

naqueles com perda do poder de acomodação

(présbitas), bem como nas hipermetropias elevadas (24) .

Nas hipermetropias elevadas com acomodação preservada,

as lentes fácicas podem oferecer bom resultado diante

de mãos experientes, porém a profundidade entre o

endotélio corneano e a cápsula anterior deve ser maior

ou igual a 3 mm (39) . No entanto, comumente olhos com

alta hipermetropia apresentam comprimento axial pequeno,

córneas planas e ângulo estreito encontrando na

TCR uma correção permanente para o problema

refracional e anatômico/funcional do ângulo da câmara

anterior (24) . Ma et al. mostraram que esta técnica foi superior

à correção com o laser, reduzindo as aberrações totais

de alta ordem que seguem a correção refracional

hipermetrópica (40) . Além disso, como já exposto acima, o

implante de lentes fácicas aumenta o risco de desenvolvimento

de catarata e da necessidade de facectomia.

Vale ressaltar que o processo de correção cirúrgica

refrativa em altas hipermetropias pode envolver mais

de uma modalidade de tratamento, podendo se realizar

com o laser o tratamento de grau residual após a troca do

cristalino com finalidade refrativa (41-43) . Outro ponto a se

salientar é que as mudanças refrativas após os 40 anos de

idade se dão por modificações da estrutura cristaliniana,

o que colabora com a instabilidade da correção refrativa

da ablação corneana a médio e longo prazo e aumenta a

estabilidade refracional da cirurgia de TCR.

Os olhos hipermétropes, de tamanho e diâmetro

anteroposterior reduzido não compartilham das alterações

vítreorretinianas dos míopes, o que aumenta o perfil

de segurança da TCR. Já a perda da acomodação é

um ponto negativo da técnica para pacientes nãoprésbitas.

Astigmatismo

No astigmatismo corneano sem ametropia esférica

significativa ou opacidade de cristalino, a melhora

crescente dos resultados da cirurgia ablativa corneana

pelo Excimer laser, bem como a própria fisiopatologia

do problema (alteração na curvatura da córnea), sugerem

que esta não seja uma boa indicação para a TCR. A

nova tecnologia das LIOs tóricas, já disponíveis para

correções em astigmatismos leves a moderados, vem

apresentando ótimos resultados na correção de

astigmatismos corneanos em cirurgia de catarata, porém

não compensando ainda os riscos da TCR em olhos

que podem ser submetidos com segurança a correção

Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 180-7


184

Rezende F, Bisol RR, Bisol T

ablativa corneana por Excimer laser.

Já no astigmatismo cristaliniano a causa da

ametropia está nele próprio, por alterações de sua curvatura,

posição ou fixação (subluxações, diálises de

zônula). Nestes casos devemos considerar principalmente

a idade do paciente, se présbita ou não, e outras condições

associadas, como, por exemplo, Síndrome de Marfan,

onde o risco de descolamento de retina é aumentado.

Como regra geral, reservamos a TCR para correção do

astigmatismo cristaliniano a pacientes présbitas, em nãoprésbitas

portadores de astigmatismo cristaliniano irregular

ou elevado.

Presbiopia

A perda do mecanismo de acomodação causada

pelas alterações cristalinianas após os 40 anos de idade

leva à queda do desempenho visual para perto com a

visão corrigida para longe. Ainda não foi desenvolvida

técnica capaz de restabelecer o mecanismo acomodativo

com eficácia, estabilidade a longo prazo e segurança. O

que temos disponíveis são estratégias de viabilizar visão

útil para longe e perto sem uso de óculos, dentre elas

as técnicas de TCR:

1. TCR com implante de lentes intraoculares

bifocais ou multifocais;

2. TCR com implante de lentes monofocais em

sistema de báscula;

3. TCR com implante de lentes acomodativas;

4. Ablação corneana multifocal por Excimer laser

(PresbiLASIK);

5. Ablação corneana por Excimer laser em sistema

da báscula.

O procedimento que teoricamente mais próximo

está da correção baseada na fisiopatologia da presbiopia

é a TCR com implante de lentes acomodativas. Porém, a

tecnologia das LIOs acomodativas disponíveis hoje no

mercado ainda não oferece ao cirurgião e paciente amplitude

acomodativa, previsibilidade e segurança suficientes

para ser considerada superior às demais. Todas as

outras soluções ópticas tentam reduzir a necessidade de

óculos, valendo-se de estratégias ópticas de báscula

(monovisão) ou multifocalidade (ou bifocalidade).

A TCR com implante de LIOs monofocais em

sistema de báscula, também chamada monovisão ou visão

balanceada, consiste na TCR com planejamento de

um dos olhos para longe (plano) e do outro para perto/

intermediário (refração -1,50 a -2,00D). Esta técnica é

muito utilizada em pacientes com catarata com resultados

muito satisfatórios e sem aumento de custo em relação

à facectomia por facoemulsificação tradicional, tendo

como principal benefício a estabilidade refracional a

longo prazo.

A TCR com implante de LIOs multifocais ou

bifocais traz em relação ao implante de lentes

monofocais a vantagem da visão binocular em foco tanto

para longe, quanto para perto, valendo-se de sistemas

refrativos ou difrativos na superfície da LIO, conforme o

modelo da LIO, com suas características próprias de cada

um dos sistemas. Além disso, viabiliza a correção de

ametropias esféricas com boa previsibilidade num mesmo

procedimento. Tanto as lentes refrativas, quanto as

difrativas possuem em comum a contraindicação em

astigmatismos corneanos significativos (> 1,0 D) e alguns

efeitos indesejáveis, como redução de qualidade

visual em condições de baixa luminosidade e visão de

halos em pontos de luz. As lentes difrativas são pupilas

independentes e tendem a oferecer melhor visão de perto

e pior intermediária, e as refrativas são pupilas dependentes

e tendem a oferecer melhor visão intermediária

e pior para perto.

A ablação corneana por laser em báscula pode

ser considerada opção em présbitas jovens, com ainda

alguma acomodação residual, assim como o

presbiLASIK têm a vantagem de serem técnicas

extraoculares, com menor risco de complicações graves,

porém tendo como desvantagem em relação à TCR a

qualidade visual e a futura dificuldade de cálculo

biométrico diante da necessidade de realização de cirurgia

de catarata. Alió et al. estudaram 25 pacientes

que tiveram ambos os olhos submetidos ao presbiLASIK

e observaram que após 6 meses de seguimento 64% dos

pacientes apresentaram acuidade visual sem correção

(AVSC) para longe de 20/20 e 72% com visão de perto

igual ou melhor que 20/40 (44) . As principais desvantagens

do presbiLASIK são a piora visual de perto em

condições de baixa luminosidade, a piora da sensibilidade

ao contraste, a impossibilidade de tratar altas

ametropias e o comprometimento das aberrações esféricas

do cristalino alteradas com a idade.

Fernández-Vega ressalta a importância da precisão

da biometria para a acurácia na escolha do grau da

LIO multifocal (45) considerando a ceratometria, a profundidade

da CA e comprimento axial medido pela

biometria ultrassônica de imersão ou, preferencialmente,

pela interferometria óptica. Sugere a utilização das

fórmulas SRK-T para olhos míopes e Holladay II para

os olhos curtos (45) . Wang sugere que a fórmula de Haigis

é a que melhor estima o resultado refracional em olhos

de comprimento axial maior que 25 mm (46) . Deve-se ter

como refração alvo uma hipermetropia discreta residual

de +0,25 a +0,50 para o implante das LIOs multifocais

Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 180-7


Troca do cristalino com finalidade refrativa (TCR)

185

com adição de +4,00 (correspondente a +3,00 nos óculos)

visando reduzir a visão de halos e preservando boa

acuidade visual sem correção para longe e perto (45) .

A correção cirúrgica da presbiopia constitui assunto

complexo gerando discussão quanto à qualidade

visual questionável oferecida pelo presbiLASIK e o risco/benefício

da troca do cristalino com finalidade

refrativa, principalmente nos que ainda possuem acomodação

e nos altos míopes que apresentam maior risco

de DR pós-cirúrgico. Não há também um consenso apontando

a melhor lente intraocular pseudoacomodativa,

aquela que ofereça a melhor qualidade visual para todos

os pacientes, em todas as distâncias, nas diversas condições

de luminosidade, sem prejuízo da sensibilidade

ao contraste e sem gerar aberrações ópticas.

Estudos realizados por Packer et al. e Dick et al.

indicaram segurança das lentes intraoculares multifocais

de desenho antigo (AMO Array multifocal). Packer relatou

que 90% (29 de 32) de seus pacientes obtiveram

acuidade visual binocular de 20/30 e J4 ou melhor, coincidindo

com os dados apresentados por Dick quando 100%

(25)

dos seus pacientes apresentaram semelhante resultado

visual (47,48) . Os resultados foram superiores nos estudos

com as lentes intraoculares multifocais de nova geração.

Fernández-Vega et al. estudaram 112 pacientes com implante

bilateral da lente intraocular difrativa apodizada,

com 100% deles apresentando AV sem correção de 20/

25, 0,88 para perto ou melhor (45) . Leyland realizou uma

revisão sistemática da literatura e uma meta-análise dos

ensaios clínicos randomizados comparando o resultado

visual entre as LIOs monofocais e multifocais que demonstrou

que a acuidade visual sem correção para longe

foi semelhante entre os 2 tipos de LIOS, enquanto a AV de

perto foi superior com as LIOS multifocais, tornando estes

pacientes mais independentes dos óculos. No entanto, as

últimas apresentaram alguns efeitos adversos como a redução

da sensibilidade ao contraste e visão de halos (49) .

Num estudo de 120 olhos, realizado na Alemanha, com

desenho prospectivo e randomizado, Hütz mostrou que a

Tecnis ZM001(AMO) teve o melhor desempenho nas diferentes

condições de luminosidade comparada com a

Restor SA60D3 (Alcon) e a SA40N (AMO) (50) .

A indicação de TCR na presbiopia parece ter bom

perfil de segurança, necessitando-se salientar que na

decisão pela técnica e escolha da LIO multifocal devese

levar em consideração as características e hábitos do

paciente, lembrando das limitações em termos de qualidade

visual em baixa luminosidade e tarefas como condução

de veículos à noite, sendo transparente na informação

dos possíveis benefícios e restrições. A expectativa

do paciente em relação ao resultado deve ser o mais

próxima do real possível. De uma forma geral, os pacientes

que alcançam maior satisfação são os présbitas

hipermÉtropes, em especial aqueles que já contam com

pequeno ou nenhum poder residual de acomodação.

Consentimento informado

Não há dúvida hoje sobre a necessidade do consentimento

informado para a realização de qualquer cirurgia,

e desta em particular. Koch ressalta a importância

na elaboração de um consentimento informado completo

incluindo os riscos, benefícios e possíveis tratamentos alternativos

(51) . A explicação a respeito dos possíveis resultados

visuais da troca de cristalino com finalidade

refrativa deve incluir a discussão a respeito da monovisão,

implantes de lentes multifocais ou acomodativas. A qualidade

visual com LIOs multifocais deve ser cuidadosamente

discutida. E pacientes altamente exigentes e com

expectativas de “visão perfeita como tinha aos 20 anos de

idade” não são bons candidatos para o procedimento. Acredita-se

que a lente intraocular ideal ainda está para surgir,

devendo esta ser biocompatível, sem aberrações, oferecendo

boa AV para longe e perto e ter uma amplitude

de acomodação adequada para evitar a fadiga

acomodativa, filtrar os comprimentos de onda baixos e

prevenir a opacidade de cápsula. Novas lentes multifocais,

acomodativas, termodinâmicas, ajustáveis e até com carga

elétrica têm sido desenvolvidas para melhor servir os

pacientes submetidos à troca de cristalino, tanto por catarata,

quanto com finalidade refrativa.

Os riscos a serem discutidos e abordados no consentimento

incluem: qualidade visual, redução da sensibilidade

ao contraste, visão de halos, risco de DR e

endoftalmite. Esclarecer as expectativas do paciente é

fundamental, e oferecer informações sobre as alternativas

quanto a técnicas cirúrgicas disponíveis e lentes

intraoculares, incluindo as fácicas, é dever do cirurgião.

CONCLUSÃO

A cirurgia de troca de cristalino com finalidade

refrativa é um procedimento que apresenta níveis de segurança

adequados para estar no arsenal terapêutico do tratamento

cirúrgico de pacientes acima de 45 ou 50 anos,

portadores de miopia elevada com DPV completo, que fogem

da zona segura de tratamento com laser, presbiopia

associada ou não à ametropia esférica, olhos com

hipermetropia moderada a elevada, sempre considerando-se

e informando-se ao paciente as vantagens, desvantagens

e os potenciais benefícios e riscos do procedimento.

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ABSTRACT

The purpose of this article is to review the data on the

scientific literature on refractive lens exchange

considering the advantages, disadvantages and the risks

involved on this procedure, taking under consideration

each type of ametropia.

Keywords: Refractive errors; Crystalline;

Refractive surgical precedures; Phacoemulsification; Lens

implantation, intraocular

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Instruções aos autores

A Revista Brasileira de Oftalmologia (Rev Bras Oftalmol.) -

ISSN 0034-7280, publicação científica da Sociedade Brasileira

de Oftalmologia, se propõe a divulgar artigos que contribuam

para o aperfeiçoamento e o desenvolvimento da prática,

da pesquisa e do ensino da Oftalmologia e de especialidades

afins. Todos os manuscritos, após aprovação pelos

Editores, serão avaliados por dois ou três revisores qualificados

(peer review), sendo o anonimato garantido em todo o

processo de julgamento. Os comentários dos revisores serão

devolvidos aos autores para modificações no texto ou justificativa

de sua conservação. Somente após aprovações finais

dos revisores e editores, os manuscritos serão encaminhados

para publicação. O manuscrito aceito para publicação passará

a ser propriedade da Revista e não poderá ser editado, total

ou parcialmente, por qualquer outro meio de divulgação, sem

a prévia autorização por escrito emitida pelo Editor Chefe. Os

artigos que não apresentarem mérito, que contenham erros

significativos de metodologia, ou não se enquadrem na política

editorial da revista, serão rejeitados não cabendo recurso.

Os artigos publicados na Revista Brasileira de Oftalmologia

seguem os requisitos uniformes proposto pelo Comitê

Internacional de Editores de Revistas Médicas, atualizado em

fevereiro de 2006 e disponível no endereço eletrônico http://

www.icmje.org

APRESENTAÇÃO E SUBMISSÃO DOS MANUSCRITOS

O artigo enviado deverá ser acompanhado de carta assinada

por todos os autores, autorizando sua publicação, declarando

que o mesmo é inédito e que não foi, ou está sendo

submetido à publicação em outro periódico.

A esta carta devem ser anexados:

• Declaração de Conflitos de Interesse, quando pertinente.

A Declaração de Conflitos de Interesses, segundo Resolução

do Conselho Federal de Medicina nº 1595/2000, veda

que em artigo científico seja feita promoção ou propaganda

de quaisquer produtos ou equipamentos comerciais;

• Certificado de Aprovação do Trabalho pela Comissão

de Ética em Pesquisa da Instituição em que o mesmo foi realizado;

• Informações sobre eventuais fontes de financiamento

da pesquisa;

• Artigo que trata de pesquisa clínica com seres humanos

deve incluir a declaração de que os participantes assinaram

Termo de Consentimento Livre Informado.

Todas as pesquisas, tanto as clínicas como as experimentais,

devem ter sido executadas de acordo com a Declaração

de Helsinki.

A Revista Brasileira de Oftalmologia não endossa a opinião

dos autores, eximindo-se de qualquer responsabilidade

em relação a matérias assinadas.

Os artigos podem ser escritos em português, espanhol,

inglês ou francês.

A Revista Brasileira de Oftalmologia recebe para publicação:

Artigos Originais de pesquisa básica, experimentação

clínica ou cirúrgica; Divulgação e condutas em casos clínicos

de relevante importância; Revisões de temas específicos, Atualizações;

Cartas ao editor. Os Editoriais serão escritos a convite,

apresentando comentários de trabalhos relevantes da

própria revista, pesquisas importantes publicadas ou comunicações

dos editores de interesse para a especialidade. Artigos

com objetivos comerciais ou propagandísticos serão recusados.

Os manuscritos deverão obedecer as seguintes estruturas:

Artigo Original: Descreve pesquisa experimental ou investigação

clínica - prospectiva ou retrospectiva, randomizada

ou duplo cego. Deve ter: Título em português e inglês, Resumo

estruturado, Descritores; Abstract, Keywords, Introdução,

Métodos, Resultados, Discussão, Conclusão e Referências.

Artigo de Revisão: Tem como finalidade examinar a bibliografia

publicada sobre um determinado assunto, fazendo

uma avaliação crítica e sistematizada da literatura sobre um

determinado tema e apresentar as conclusões importantes,

baseadas nessa literatura. Somente serão aceitos para publicação

quando solicitado pelos Editores. Deve ter: Texto, Resumo,

Descritores, Título em Inglês, Abstract, Keywords e

Referências.

Artigo de Atualização: Revisões do estado-da-arte sobre

determinado tema, escrito por especialista a convite dos Editores.

Deve ter: Texto, Resumo, Descritores, Título em Inglês,

Abstract, Keywords e Referências.

Relato de Caso: Deve ser informativo e não deve conter

detalhes irrelevantes. Só serão aceitos os relatos de casos clínicos

de relevada importância, quer pela raridade como entidade

nosológica, quer pela não usual forma de apresentação.

Deve ter: Introdução, Descrição objetiva do caso, Discussão,

Resumo, Descritores, Título em Inglês, Abstract e

Keywords e Referências.

Cartas ao Editor: Têm por objetivo comentar ou discutir

trabalhos publicados na revista ou relatar pesquisas originais

em andamento. Serão publicadas a critério dos Editores, com

a respectiva réplica quando pertinente.

Preparo do Manuscrito:

A) Folha de Rosto deverá conter:

• Título do artigo, em português e inglês, contendo entre

dez e doze palavras, sem considerar artigos e preposições. O

Título deve ser motivador e deve dar idéia dos objetivos e do

conteúdo do trabalho;

• Nome completo de cada autor, sem abreviaturas, porém,

se o autor já possui um formato utilizado em suas publicações,

deve informar à secretaria da revista;

• Indicação do grau acadêmico e/ou função acadêmica

e a afiliação institucional de cada autor, separadamente. Se

houver mais de uma afiliação institucional, indicar apenas a

mais relevante. Cargos e/ou funções administrativas não devem

ser indicadas.

• Indicação da Instituição onde o trabalho foi realizado;

• Nome, endereço, fax e e-mail do autor correspondente;

• Fontes de auxílio à pesquisa, se houver;

• Declaração de inexistência de conflitos de interesse.

B) Segunda folha

Resumo e Descritores: Resumo, em português e inglês,

com no máximo 250 palavras. Para os artigos originais, deverá

ser estruturado (Objetivo, Métodos, Resultados, Conclusão),

ressaltando os dados mais significativos do trabalho.

Para Relatos de Caso, Revisões ou Atualizações, o resumo

não deverá ser estruturado. Abaixo do resumo, especificar no

mínimo cinco e no máximo dez descritores (Keywords) que

definam o assunto do trabalho. Os descritores deverão ser

baseados no DeCS - Descritores em Ciências da Saúde - disponível

no endereço eletrônico http://decs.bvs.br/

Abaixo do Resumo, indicar, para os Ensaios Clínicos, o

número de registro na base de Ensaios Clínicos (http://

clinicaltrials.gov)*

C) Texto

Deverá obedecer rigorosamente a estrutura para cada categoria

de manuscrito.

Em todas as categorias de manuscrito, a citação dos autores

no texto deverá ser numérica e seqüencial, utilizando al-

Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 188-90


189

garismos arábicos entre parênteses e sobrescritos. As citações

no texto deverão ser numeradas seqüencialmente em números

arábicos sobrepostos, devendo evitar a citação nominal

dos autores.

Introdução: Deve ser breve, conter e explicar os objetivos

e o motivo do trabalho.

Métodos: Deve conter informação suficiente para saberse

o que foi feito e como foi feito. A descrição deve ser clara e

suficiente para que outro pesquisador possa reproduzir ou

dar continuidade ao estudo. Descrever a metodologia estatística

empregada com detalhes suficientes para permitir que

qualquer leitor com razoável conhecimento sobre o tema e o

acesso aos dados originais possa verificar os resultados apresentados.

Evitar o uso de termos imprecisos tais como: aleatório,

normal, significativo, importante, aceitável, sem definilos.

Os resultados da pesquisa devem ser relatados neste capítulo

em seqüência lógica e de maneira concisa.

Informação sobre o manejo da dor pós-operatório, tanto

em humanos como em animais, deve ser relatada no texto

(Resolução nº 196/96, do Ministério da Saúde e Normas Internacionais

de Proteção aos Animais).

Resultados: Sempre que possível devem ser apresentados

em Tabelas, Gráficos ou Figuras.

Discussão: Todos os resultados do trabalho devem ser

discutidos e comparados com a literatura pertinente.

Conclusão: Devem ser baseadas nos resultados obtidos.

Agradecimentos: Devem ser incluídos colaborações de

pessoas, instituições ou agradecimento por apoio financeiro,

auxílios técnicos, que mereçam reconhecimento, mas não

justificam a inclusão como autor.

Referências: Devem ser atualizadas contendo, preferencialmente,

os trabalhos mais relevantes publicados, nos

últimos cinco anos, sobre o tema. Não deve conter trabalhos

não referidos no texto. Quando pertinente, é recomendável

incluir trabalhos publicados na RBO. As referências

deverão ser numeradas consecutivamente, na ordem em que

são mencionadas no texto e identificadas com algarismos

arábicos. A apresentação deverá seguir o formato denominado

“Vancouver Style” , conforme modelos abaixo. Os títulos

dos periódicos deverão ser abreviados de acordo com o

estilo apresentado pela National Library of Medicine, disponível

na “List of Journal Indexed in Index medicus” no

endereço eletrônico: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/

query.fcgidb=journals

Para todas as referências, citar todos os autores até seis.

Quando em número maior, citar os seis primeiros autores

seguidos da expressão et al.

Artigos de Periódicos:

Dahle N, Werner L, Fry L, Mamalis N. Localized, central

optic snowflake degeneration of a polymethyl methacrylate

intraocular lens: clinical report with pathological correlation.

Arch Ophthalmol. 2006;124(9):1350-3.

Arnarsson A, Sverrisson T, Stefansson E, Sigurdsson H,

Sasaki H, Sasaki K, et al. Risk factors for five-year incident agerelated

macular degeneration: the Reykjavik Eye Study. Am J

Ophthalmol. 2006;142(3):419-28.

Livros:

Yamane R. Semiologia ocular. 2a ed. Rio de Janeiro: Cultura

Médica; 2003.

Capítulos de Livro:

Oréfice F, Boratto LM. Biomicroscopia. In: Yamane R.

Semiologia ocular. 2ª ed. Rio de Janeiro:

Cultura Médica; 2003.

Dissertações e Teses:

Cronemberger S. Contribuição para o estudo de alguns

aspectos da aniridia [tese]. São Paulo: Universidade Federal

de São Paulo; 1990.

Publicações eletrônicas:

Herzog Neto G, Curi RLN. Características anatômicas das

vias lacrimais excretoras nos bloqueios funcionais ou síndrome

de Milder. Rev Bras Oftalmol [periódico na Internet]. 2003

[citado 2006 Jul 22];62(1):[cerca de 5p.]. Disponível em:

www.sboportal.org.br

Tabelas e Figuras: A apresentação desse material deve ser

em preto e branco, em folhas separadas, com legendas e respectivas

numerações impressas ao pé de cada ilustração. No

verso de cada figura e tabela deve estar anotado o nome do

manuscrito e dos autores. Todas as tabelas e figuras também

devem ser enviadas em arquivo digital, as primeiras preferencialmente

em arquivos Microsoft Word(r)e as demais em arquivos

Microsoft Excel(r), Tiff ou JPG. As grandezas, unidades

e símbolos utilizados nas tabelas devem obedecer a nomenclatura

nacional. Fotografias de cirurgia e de biópsias onde

foram utilizadas colorações e técnicas especiais, serão consideradas

para impressão colorida, sendo o custo adicional de

responsabilidade dos autores.

Legendas: Imprimir as legendas usando espaço duplo,

acompanhando as respectivas figuras (gráficos, fotografias e

ilustrações) e tabelas. Cada legenda deve ser numerada em

algarismos arábicos, correspondendo as suas citações no texto.

Abreviaturas e Siglas: Devem ser precedidas do nome

completo quando citadas pela primeira vez no texto ou nas

legendas das tabelas e figuras.

Se as ilustrações já tiverem sido publicadas, deverão vir

acompanhadas de autorização por escrito do autor ou editor,

constando a fonte de referência onde foi publicada.

O texto deve ser impresso em computador, em espaço

duplo, papel branco, no formato 210mm x 297mm ou A4,

em páginas separadas e numeradas, com margens de 3cm e

com letras de tamanho que facilite a leitura (recomendamos

as de nº 14). O original deve ser encaminhado em uma via,

acompanhado de CD ou disquete 3,5", com versão do manuscrito,

com respectivas ilustrações, digitado no programa

“Word for Windows 6.0.

A Revista Brasileira de Oftalmologia reserva o direito de

não aceitar para avaliação os artigos que não preencham os

critérios acima formulados.

* Nota importante: A “Revista Brasileira de Oftalmologia

em apoio às políticas para registro de ensaios clínicos da

Organização Mundial de Saúde (OMS) e do Intemational

Committee of Medical Joumal Editors (ICMJE), reconhecendo

a importância dessas iniciativas para o registro e divulgação

internacional de informação sobre estudos clínicos, em acesso

somente aceitará para publicação, a partir de 2008, os

artigos de pesquisas clínicas que tenham recebido um número

de identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicos

validados pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE,

disponível no endereço: http://clinicaltrials.gov ou no site do

Pubmed, no item .

O número de identificação deverá ser registrado abaixo

do resumo.

Os trabalhos deverão ser enviados à

Revista Brasileira de Oftalmologia

Rua São Salvador, 107 - Laranjeiras

CEP 22231-170 - Rio de Janeiro - RJ

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Revista

Brasileira de

Oftalmologia

Declaração dos Autores (É necessária a assinatura de todos os autores)

Em consideração ao fato de que a Sociedade Brasileira de Oftalmologia está interessada em editar o manuscrito

a ela encaminhado pelo(s) o(s) autor(es) abaixo subscrito(s), transfere(m) a partir da presente data todos os

direitos autorais para a Sociedade Brasileira de Oftalmologia em caso de publicação pela Revista Brasileira de

Oftalmologia do manuscrito............................................................. . Os direitos autorais compreendem qualquer e todas

as formas de publicação, tais como na mídia eletrônica, por exemplo. O(s) autor (es) declara (m) que o manuscrito

não contém, até onde é de conhecimento do(s) mesmo(s), nenhum material difamatório ou ilegal, que infrinja a

legislação brasileira de direitos autorais.

Certificam que, dentro da área de especialidade, participaram cientemente deste estudo para assumir a

responsabilidade por ele e aceitar suas conclusões.

Certificam que, com a presente carta, descartam qualquer possível conflito financeiro ou de interesse que

possa ter com o assunto tratado nesse manuscrito.

Título do Manuscrito___________________________________________________________________________

Nome dos Autores_______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Minha assinatura abaixo indica minha total concordância com as três declarações acima.

Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________

Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________

Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________

Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________

Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________

Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________

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