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ORGANIZAÇÃO E GESTÃO DO

TRABALHO DO NASF

Jorge Zepeda

Gerente de APS da SMS de Florianópolis

I Encontro Estadual dos NASF de SC

Florianópolis, Novembro de 2012


ROTEIRO DE CONVERSA

1. LUGAR DE ONDE FALO: NASF EM FLORIANÓPOLIS

2. QUAIS SÃO OS RECURSOS NECESSÁRIOS PARA

OPERAR O NASF

3. O QUE PARECE NÃO ADIANTAR OU NÃO

FUNCIONAR

4. O QUE PARECE SER IMPORTANTE OU DEVE SER

DESENVOLVIDO

5. COMO MONITORAR O TRABALHO DO NASF

6. PERSPECTIVAS: CAB/NASF, AMAQ/NASF, MODELO

LÓGICO

7. ALGUMAS EVIDÊNCIAS DISPONÍVEIS


LUGAR DE ONDE FALO:

NASF EM FLORIANÓPOLIS


AM PRÉ-NASF (2006-2009)

• AM em saúde mental (psiquiatria e

psicologia) desde 2006

• Experiências com nutrição e algumas

especialidades médicas

• Realocação de profissionais de UBS

tradicionais e policlínicas para realizar AM

• Papel central de apoiador institucional (SM)

na implantação, junto às equipes


IMPLANTAÇÃO NASF (2009-2010)

• Construção compartilhada de diretrizes (IN)

entre APS e MC

• Gestão pelos distritos sanitários e APS

• Função de retaguarda assistencial - central

desde o início

• Desvinculação clara do apoio institucional

• Oficinas de implantação com ESF e NASF


CONSOLIDAÇÃO (2011-12)

• Autonomia gerencial para os distritos

• Revisão do registro de atividades

• Definição de parâmetros de monitoramento

• Revisão (detalhamento) da Normativa

• Integração de apoiadores complementares

• Pesquisa avaliativa (EA/implantação)


ESTRUTURA / CAPACIDADE

• 111 ESF / 90% de cobertura ESF

• Expansão recente de 7 para 12 NASF (média de 1

NASF para 9,5 ESF)

• Nove profissões, com territórios diferentes

• Cobertura total, ou garantia de referência,

mesmo com desproporção ESF/NASF

• Algumas atividades prioritárias comuns e algumas

diferentes por profissão

• Processos de trabalho definidos por profissão


NASF E APOIO COMPLEMENTAR

• De acordo com disponibilidade e necessidade, pode haver

apoiadores matriciais complementares, para além da

composição para credenciamento no CNES.

• Preferencialmente seguem o mesmo regime de trabalho

dos demais profissionais NASF, independentemente da carga

horária ou recebimento de gratificação.

• Devem dividir a responsabilidade pelo território com os

demais profissionais da mesma categoria, proporcionalmente à

carga horária dedicada a apoio matricial.

• Podem dedicar parte de sua carga horária para atividades

específicas de seu núcleo que não sejam de apoio matricial,

desde que por decisão da DAPS e respectivo Distrito Sanitário.

• (FISIOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA, FARMÁCIA; MÉDICOS)


ALGUMAS PRÁTICAS MUNICIPAIS

• GRUPO ABERTO DE APOIO PSICOLÓGICO

• GRUPO DE ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL

• GRUPO DE CAMINHADA ORIENTADA

• REUNIÃO DE MATRICIAMENTO EM SM (PSIQ/PSIC)

• REUNIÃO DISTRITAL DE SM (COM CAPS)

• APOIO DO FARMACÊUTICO AOS SERVIÇOS DE FARMÁCIA

• GESTÃO DAS LISTAS DE ESPERA PELOS FISIOTERAPEUTAS

• TODOS PROFISSIONAIS NASF ATENDEM SE NECESÁRIO

• GRUPOS DE NOVOS PAIS (PED)

• GRUPOS DE TRIAGEM PARA PAIS/CRIANÇAS (PSIC/PED)


O QUE O NASF TRAZ DE NOVO

• Uma abordagem clínica (clínica ampliada, centrada nas pessoas,

interdisciplinar, projetos terapêuticos)

• Um modelo de organização de serviços (mecanismos de

integração de especialistas na atenção primária)

• Elementos para favorecer a integração (estudados no âmbito da PNH)

• Ao mesmo tempo uma metodologia para a gestão integrada da

atenção à saúde e uma proposta de reforma das organizações de

saúde no sentido da democratização das relações e mudança de

cultura nas organizações de saúde

• MEU FOCO: MECANISMO PARA ORGANIZAÇÃO E INTEGRAÇÃO DE

SERVIÇOS E/OU PROFISSIONAIS NA APS – PARA RESOLVER

PROBLEMAS CLÍNICOS E SANITÁRIOS DA APS!


QUAIS SÃO OS RECURSOS

NECESSÁRIOS PARA OPERAR O

NASF?


RECURSOS / ESTRUTURA

• Financiamento (pagamento dos profissionais)

• Organização do espaço físico nas unidades

• Mapeamento de espaços e recursos das comunidades

• ESF com território/população definidos

• Normas, diretrizes e materiais de suporte técnico (operacionais)

• Sistema de registro

• Equipe de gerentes e apoiadores comprometida e com

conhecimento da proposta

• Reuniões para planejamento, EP e resolução de problemas

• Mecanismos de acesso ao NASF definidos (inclusive

encaminhamentos externos)

• Monitoramento do trabalho do NASF (prestação de contas, defesa

do modelo, atribuição de resultados...)


O QUE PARECE NÃO ADIANTAR

OU NÃO FUNCIONAR?


ERROS COMUNS

• Tentar juntar todos os profissionais nas atividades e reuniões

• Esperar a ESF parar tudo para planejar com o NASF

• Usar textos teóricos sobre NASF e apoio matricial para formação

• Aumentar o número de reuniões do NASF para integrar o trabalho

• Planejar atividades do NASF sem a ESF

• Apostar apenas nos coordenadores locais para integração

• Apostar apenas nos profissionais para divisão de trabalho

• Apostar apenas nas normas e diretrizes para organizar o trabalho

• Tentar convencer a ESF da importância do apoio antes de apoiar

• Explicar o que é o NASF pelo que ele não é

• Organizar as atividades em função do que os profissionais NASF

acham importante (ex. dos “grupos que não funcionam”)


O QUE PARECE SER IMPORTANTE

OU DEVE SER DESENVOLVIDO?


ALGUNS ACERTOS

• Agenda transparente e disponível para as unidades

• Gestão descentralizada com coordenação central

• Apoio institucional regular em nível local

• Normas e diretrizes detalhadas escritas

• Monitoramento do registro e da produção

• Iniciar o apoio pelas maiores demandas das ESF

• Atender casos represados no início e provocar a

discussão dos casos a partir disso

• Discutir listas de espera e pastas de encaminhamentos

• Espaços de integração com MC e CAPS


COISAS PARA DESENVOLVER

• Apoio institucional regular em nível local

• Monitoramento do registro e da produção

• Sensibilização dos médicos para o trabalho com o NASF

• Mecanismos de comunicação entre os profissionais (lista

de emails, programas de mensagens, troca de telefones)

• Mecanismos de gerenciamento de casos

• Mecanismos de priorização de casos e regulação

• Mecanismos para lidar com a demanda espontânea

(grupos abertos, contato em urgências)

• Espaços de integração com MC e CAPS

• Discussão de casos como forma de integração

• CONDUÇÃO / GESTÃO DA ATENÇÃO


COMO MONITORAR O

TRABALHO DO NASF?


PARÂMETROS

• Proporção de tempo por tipo de atividades

• Atividades mínimas gerais e específicas

• Ênfase no registro correto

• Controle do excesso de reuniões

• Áreas de interesse, unidades ou ESF prioritárias

• Buscar impressão das ESF sobre o NASF

• Identificar e utilizar exemplos locais de boas práticas


CÓDIGOS DE REGISTRO - RAAI

• PROCEDIMENTO

• CONSULTA NA ATENÇÃO BÁSICA

• CONSULTA DOMICILIAR

• TIPO

• ATENDIMENTO ESPECÍFICO

• CONSULTA DE MATRICIAMENTO

• DISPENSAÇÃO DE MEDICAMENTOS

• URGÊNCIA/EMERGÊNCIA


CÓDIGOS DE REGISTRO - RAAC

• PROCEDIMENTO

• ATIVIDADE EM GRUPO

• PRÁTICA CORPORAL/ATIVIDADE FÍSICA

• ARTICULAÇÃO INTERSETORIAL

• REUNIÃO DE PROFISSIONAIS DE SAÚDE

• TEMA

• DISCUSSÃO DE CASO

• ATENDIMENTO ESPECÍFICO EM GRUPO

• GRUPO DE EDUCAÇÃO EM SAÚDE

• EDUCAÇÃO PERMANENTE

• ATIVIDADE DE PLANEJAMENTO

• ATENDIMENTO FAMILIAR


ATIVIDADES MÍNIMAS (TODOS)

Realizar encontros regulares com todas as ESF que apóia para:

• regular o acesso de usuários entre as equipes de ESF e NASF

- definir limites e responsabilidades de cada profissional

- discutir projetos terapêuticos para pessoas e coletivos

- planejar, realizar e avaliar atividades colaborativas diretas

Definir em conjunto com as ESF apoiadas, e disponibilizar para estas:

• critérios de prioridade para atendimentos específicos

- critérios de acesso a grupos e outras atividades realizadas

- orientações para situações comuns relacionadas com seu núcleo

- forma de contato em situações imprevistas ou urgentes

Apoiar as ESF, à distância ou presencialmente, em situações

urgentes ou imprevistas envolvendo seu núcleo profissional,

incluindo atendimentos urgentes quando necessário;


ATIVIDADES MÍNIMAS (TODOS)

• Disponibilizar agenda mensal para todas as ESF e coordenações;

• Registrar, em prontuário comum com as ESF, todas suas ações

específicas na atenção compartilhada;

• Atender pessoas de todas as faixas etárias, com todos os tipos

de problemas, dentro dos limites de seu núcleo profissional e

segundo fluxos pactuados com as ESF ou normatizados pela SMS;

• Apoiar grupos e outras ações coletivas realizadas pelas ESF

• Realizar visita domiciliar com a ESF quando solicitado;

• Realizar educação permanente das ESF e população sobre as

especificidades (limites, ofertas terapêuticas) de seu trabalho no

âmbito da atenção primária.


EXEMPLO DE ATIVIDADES ESPECÍFICAS

(FISIOTERAPIA)

• ATIVIDADES MÍNIMAS

• Discussão de casos e orientações sobre acesso na APS e MC

• Gestão das listas de espera na APS e MC

• Grupos terapêuticos para os problemas mais comuns

• TEMAS PARA MATRICIAMENTO / EDUCAÇÃO PERMANENTE

• Orientações posturais e para prática de exercícios; Estimulação de pessoas com

restrição de movimentos; Exercícios para musculatura pélvica (...)

• OUTRAS AÇÕES IMPORTANTES (específicas ou conjuntas)

• Grupos educativos e de orientação com profissionais de saúde; Grupos de cuidadores

domiciliares; Visitas para orientação de cuidadores e de pessoas com restrições

• CRITÉRIOS PARA ATENDIMENTOS ESPECÍFICOS

• Primeiros meses após AVC, cirurgia ou lesão ortopédica; Lombalgia e tendinites na

gestação; Lesões relacionadas ao trabalho; Uso ou indicação de órteses e próteses

• ARTICULAÇÕES IMPORTANTES

• Serviços de reabilitação e assistência domiciliar

• Espaços públicos para prática de exercícios

• NASF: profissionais de educação física, geriatras


PERSPECTIVAS...


NOVOS MATERIAIS

• CAB

• Utilizar sugestões e exemplos de organização do trabalho

• Enfatizar o apoio assistencial (principal atividade da APS)

• Diferenciar apoio temático e institucional

• AMAQ

• Diminuir os padrões para alguns poucos estruturantes

• Priorizar indicadores de estrutura e processo

• Utilizar evidências de integração de serviços para

selecionar os padrões


ESTUDOS AVALIATIVOS

• CONSTRUÇÃO DA AMAQ-NASF/SC

• INCLUSÃO DO NASF NA PMAQ

• CONSTRUÇÃO DE MODELO LÓGICO E

MODELO DE AVALIAÇÃO / ESTUDO DE

AVALIABILIDADE

• ANÁLISES DE IMPLANTAÇÃO

• PERGUNTAS FUNDAMENTAIS: O QUE PARECE SER MAIS IMPORTANTE? COMO

MELHORAR A ADESÃO DOS PROFISSIONAIS? COMO MELHORAR A

COMUNICAÇÃO? COMO FAZER A GESTÃO DO TRABALHO EM EQUIPE?


ML: COMPONENTES E ATIVIDADES

1. RETAGUARDA ASSISTENCIAL

Atendimentos individuais

Atendimentos coletivos

Ações educativas e preventivas

2. EDUCAÇÃO PERMANENTE

Atendimentos compartilhados

Discussão de casos

Discussão de temas com as ESF

3. ARTICULAÇÃO DE REDES

Ativação de parcerias com outros setores

Facilitação da ligação com outros serviços

4. REGULAÇÃO DE ACESSO

Discussão de listas de espera e encaminhamentos

Controle sobre agendamento para MC

(5. CONDUÇÃO)

Gestão do trabalho, EP das equipes, gestão de conflitos


ML: MECANISMOS DE MUDANÇA

• (RETAGUARDA ASSISTENCIAL)

• Aumento da oferta de consultas especializadas

• Aumento da oferta e da qualidade dos grupos

• Aumento na oferta de informação em saúde

• (EDUCAÇÃO PERMANENTE)

• Ampliação da capacidade de intervenção da ESF em situações

complexas

• Melhora da comunicação sobre os casos

• Aumento do conhecimento e da autonomia da ESF

• (ARTICULAÇÃO DE REDES)

• Diversificação e coordenação de recursos disponíveis para saúde

• Facilitação do percurso do usuário pelas redes de atenção

• Maior conhecimento do território pela ESF

• (REGULAÇÃO DE ACESSO)

• Melhora (adequação) de encaminhamentos

• Priorização mais adequada de casos para atendimento


ML: EFEITOS ESPERADOS

• Melhor resolução de episódios de doença

• Aumento no conhecimento em saúde da população

• Maior abrangência de problemas atendidos na APS

• Melhor coordenação / continuidade das ações

entre profissionais na APS e na inteface com MC/AE

• Melhor qualidade técnica das ações

• Diversificação das oferta da APS

• Melhoria no acesso a algumas ações e serviços

(adequação do local de atendimento, diminuição de

tempos de espera)


EVIDÊNCIAS DISPONÍVEIS


APOIO MATRICIAL X CUIDADOS COLABORATIVOS

• O apoio matricial combina componentes singulares, como

a “função apoio”, a outros amplamente utilizados, como a

interconsulta e os prontuários conjuntos.

• Apesar da singularidade de sua construção teórica,

guarda semelhança com outras experiências e possui

componentes comparáveis a outros já testados.

• A literatura internacional sobre cuidados colaborativos

pode ser considerada uma informação útil para a análise

e julgamento das iniciativas de apoio matricial.


EXEMPLOS DE RESULTADOS 1

• Uma revisão sistemática (Bower et al, 2006) estabeleceu que

cuidados colaborativos estruturados são mais efetivos e mais

custo efetivos para depressão do que o tratamento usual, com

benefícios mantidos em seguimentos de até cinco anos,

principalmente para depressão severa.

• Os principais componentes relacionados a desfechos positivos

para depressão foram estratégias de gerenciamento dos casos

e encontros regulares com profissionais de saúde mental.

• Por outro lado, estratégias baseadas em treinamento isolado

das equipes de atenção primária não demonstraram efetividade

em melhorar resultados de saúde (Christensen, 2008)


EXEMPLOS DE RESULTADOS 2

• Uma revisão (Christensen, 2008) dirigida para identificação dos

componentes ativos dos modelos de cuidado em depressão

encontrou que a maioria dos estudos que incorporaram como

um de seus componentes “redefinição dos papéis

profissionais”, definido como um processo de mudança ou

acréscimo de tarefas nas funções dos profissionais teve

resultados melhores do que o tratamento usual.

• Muitas vezes, esta redefinição de papéis foi feita no processo

de introdução da função de gerenciamento de casos nas

equipes, seja introduzindo novos profissionais ou através do

treinamento de enfermeiros.


EXEMPLOS DE RESULTADOS 3

• Uma revisão narrativa (Fuller et al, 2011) avaliou a efetividade

das ligações entre serviços de atenção primaria e saúde mental

(ligações são definidas como processos que conectam

profissionais e/ou serviços de atenção primária e saúde mental,

desde que sejam de dupla via e estabeleçam relações

contínuas).

• A maioria dos estudos que utilizaram combinações de

estratégias das categorias “atividades colaborativas diretas”,

”diretrizes pactuadas” e “sistemas de comunicação” tiveram

desfechos positivos nos aspectos clínico, do serviço e

econômico


EXEMPLOS DE RESULTADOS 4

• Uma série de recomendações para fortalecimento das ligações entre

atenção primária e especializada foi elaborada com base em uma

revisão abrangente de estudos da saúde mental (Fuller et al, 2011):

• - oferecer suporte em nível organizacional para o processo de

integração;

• - facilitar planejamento e manejo de problemas em conjunto pelos

profissionais;

• - desenvolver diretrizes locais em encontros regulares entre os

profissionais;

• - oferecer treinamento e suporte por pessoal comprometido com a

proposta;

• - devolver evidências de resultados das intervenções para os serviços.


ENFIM...

jorgezepeda@pmf.sc.gov.br

48 32391545

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