Crise Hipertensiva.pdf

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Crise Hipertensiva.pdf

Emergência Hipertensiva

Curso de Capacitação de Urgências e

Emergências da SESaúde-08/03/2010

Organização : Prof. Dr. José Galvão

Cláudio Domênico

Cláudio Domênico

Especialista em Cardiologia-SBC

MBA em Saúde-Coppead-UFRJ

Doutor e Mestre em Cardiologia-UFRJ

Fellow of the American College of Cardiology


Histórico

• Em 1914 Volhard and Fahr : relação da elevação aguda da PA e

alterações no fundo de olho e insuficiência renal- Berlim

Criaram o termo Hipertensão Maligna

• Em 1921 Keith e Wagener descreveram também o papiledema

e a retinopatia em pacientes com hipertensão severa mas sem

insuficiência renal.

Criaram o Termo Hipertensão acelerada, havia hemorragia

retiniana e exsudatos sem papiledema, que se associavam com

aumento da mortalidade

• Em 1928 Oppenheimer e Fisheberg usaram o termo

Encefalopatia hipertensiva num caso de hipertensão com sinais de

cefaleia, convulsões e deficit neurológico num paciente com 19a.


Aproximadamente 70% dos pacientes, na Europa,

não atingem o alvo de Pressão Arterial desejado*

100

80

60 79 70 81 72

Pacientes (%)

60

40

20

0

Inglaterra Suécia Alemanha Espanha Itália

PA no alvo

PA fora do alvo

*PA < 140/90 mmHg

Hypertension 2004;43:10–17


EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA

•SUSPENSÃO REMÉDIOS = CUSTO ELEVADO

•USO DE AINH, ABUSO DE ALCOOL, SAL, CAFEÍNA

•NORMOTENSO COM ELEVAÇÃO SÚBITA DE PA,

PENSAR EM COCAÍNA , ANFETAMINA , IMAO

•HIPERTENSÃO ABRUPTA NA INDUÇÃO ANEST. ,

PENSAR EM FEOCROMOCITOMA

•SÍNDROME ABSTINÊNCIA COM ÁLCOOL


Decisão Terapêutica

Classificação de Risco Individual

DIRETRIZ BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO ARTERIAL


Bases para o tratamento da Hipertensão Arterial

A

160 x 100 mmHg

B

Risco Baixo

MEV - 12 meses

Risco Muito Alto

TM Imediato


EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA

CRISE HIPERTENSIVA : ELEVAÇÃO SEVERA DA PA ,

PODENDO SER QUADRO DE NOVO OU EXACERBAÇÃO

DE UM QUADRO CRÔNICO.

URGÊNCIA HIPERTENSIVA : CRISE COM POTENCIAL PARA

LESÃO ORGÃO ALVO SE A PA NÃO FOR CONTROLADA

EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA : CRISE , ASSOCIADA

COM LESÃO DE ORGÃO ALVO

SETH SPECTOR-CRITICAL CARE


Urgência ----------------OBS----- Residência

Emergência--------------Internação

Crise

hipertensiva

Elevação

rápida e

sintomática

da PA

Risco de

deteriorizaçã

o de órgãos-

alvo

Risco

potencial de

vida

Emergência

Urgência

hipertensiva

hipertensiva

Elevação

Elevação

tensional

tensional em

rápida .Lesão

horas a dias

em órgão-

Sem lesões

alvo aguda ou

em órgãos

progressiva

alvo agudas

Necessidade

Necessidade

de redução

de redução

dos níveis

tensional em

tensionais em

até 24 horas

minutos

Hipertensão,vol.4:23-41;2001

Pseudocrise

hipertensiva

Elevação

tensional

abrupta

secundário à

estresse

emocional ou

dor

Sem lesões

em órgãos-

alvo

Tratamento

sintomático


EPIDEMIOLOGIA

• Prevalência da HAS :em torno de 25%

• Apenas 25-30% mantém tratamento

• A crise hipertensiva é a causa mais comum de

atendimento em emergência

• < 1% destes atendimentos representam a

emergência hipertensiva verdadeira

Hipertensão,vol.4:23-41;2001


Apresentação clínica

Urgências

hipertensivas

Emergências

hipertensivas






SNC :cefaléia /tonteira /AIT

Renal:GNA

Sind. Rebote

Pré e Pós operatório

Pré-eclâmpsia





SNC:encefalopatia /AVC

ACV: ICC /SCA /EAP

/Dissecção aórtica

IRA

Perioperatório


Eclâmpsia

ACC current review;1999


Sintomas mais comuns na sala de

emergência

Arq Bras Cadiol,vol 85,n2;2005


Avaliação inicial

• anamnese

• exame físico

• fundoscopia

•exames complementares

Investigação de

lesão em órgão alvo

Hipertensão,vol.4:23-41;2001


EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA

INTERNAÇÃO VAI DEPENDER DA DOENÇA

SUBJACENTE , DO NÍVEL PRESSÓRICO , DA LESÃO

DE ORGÃO ALVO.

NÍVEIS MAIORES QUE 210/130 mmHg

REDUZIR PA EM 25 % , OU PA DIASTOL. PARA 100/110


EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA

HIPERTENSÃO NA EMERGÊNCIA

INFARTO CEREBRAL------------------- 24.5 %

EDEMA AGUDO DE PULMÃO---------22.5 %

ENCEFALOPATIA HIPERTE.----------16.3%

INSUF. CARD. CONGEST.---------------14.3 %

INFARTO/ANGINA------------------------12 %

OUTROS--------------------------------------10%


ABORDAGEM GERAL

PA > 180 x 110

mmHg e /ou clinica

Anamnese +

Exame físico + F.O.

Excluir pseudocrise

O2;veia,monitor;PNI

ACC current review;2001


Emergências hipertensivas

Hipertensão acelerada maligna com papiledema

Cerebrovascular:

– Encefalopatia hipertensiva

– Infarto aterotrombótico cerebral com hipertensão grave

– Hemorragia intracerebral

– Hemorragia Subaracnóide

Cardíaca:

– Dissecção aórtica aguda

– IC esquerda aguda

– IAM

– Pós PTCA


Emergências hipertensivas







Renal:

– GNA

Crise renal por colagenoses

– Hipertensão grave pós transplante renal

Catecolaminas circulantes em excesso:

Crise feocromocitoma

– Interação medicamentosa ou alimentar com inibidores da MAO

– Uso de cocaína

– Sindrome de rebote pós cessação de terapia antihipretensiva

Eclâmpsia

Cirúrgicas:

– Hipertensão severa

– Hipertensão pósoperatória

Queimadura corporal grave

Epistaxe grave


EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA

AVC COM CRISE HIPERTENSIVA

REDUÇÃO LENTA DA PA-MÁXIMO 10 %

REDUÇÃO LENTA DA PA-MÁXIMO 10 %

TC É MANDATÓRIO

RTPA SÓ COM PA < 180/ 110 mmHg


Complicações Cerebrovasculares

Cefaléia/tonteira/desorientação

Papiledema

Edema cerebral

Isquemia

Encefalopatia

hipertensiva

AVC

Sangramento

AVC


Objetivos Iniciais

PA > 180 x 110

mmHg e /ou clinica

Iniciar medicação

Reduzir PAM 20-25% 25%

Manter PAD>100mmHg

ACC current review;2001


Tratamento específico

Complicações cerebrais

AVC isquêmico

Encefalopatia

hipertensiva

AVC hemorrágico

20-25%PAM

PAD>100Hg

Nitroprussiato

ou

Labetalol

Intracraniana

Redução

imediata

20-25%PAM

Sintomas

Labetalol

SubaracnóideEnalapril

Não reduzir


Complicações Cardiovasculares

Síndrome coronariana aguda

Edema agudo pulmonar

Dissecção aórtica aguda

Insuficiência cardíaca


24

Procedimentos Iniciais

Medidas Iniciais

Sala de urgência - UDT

Monitoração não invasiva

Acesso venoso e coleta de

marcadores

ECG (< 10 minutos)

História Clínica Dirigida

Exame Físico

Antecedentes/Fatores de Risco

Elegibilidade para

trombólise


Tratamento adjuvante

“ MONA BETA “

MORFINA + O2 + AAS + NITROGLICERINA +

METOPROLOL


EDEMA AGUDO DE PULMÃO


EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA

CONDIÇÕES SUBJACENTES :

EDEMA AGUDO DE PULMÃO , O CHAMADO

EDEMA AGUDO DE PULMÃO , O CHAMADO

FLASH PULMONARY EDEMA , PODE TER

INFEÇCÃO PULMONAR , INSUF. RENAL ,

OU DOENÇA ISQUÊMICA COMO SUBSTRATO.


Tratamento

→O2/monitor/veia/PNI

→ Nitroglicerina x nitroprussiato

→ Diurético


DISSEÇCÃO DE AORTA


EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA

DISSEÇCÃO AÓRTICA x IAM

IMPORTÂNCIA DIAG. DIFERENCIAL , DEVIDO AO

USO DE TROMBOLÍTICOS E ANTICOAGULANTES


Abordagem Terapêutica

Controle tensional

Labetalol(esmolol/metoprolol)

+ Nitroprussiato

Monitorização

Avaliar cirurgia de urgência nas D. Proximais


COMPLICAÇÕES

Alta mortalidade ( 50% nas 48h iniciais)

Disseçcão pode envolver ramos.

Possibilidade das endopróteses, e tto

cirúrgico é também indicado nas D. distais


Classificação de hipertensão na


gravidez

HAS crônica: : antes de 20 semanas de gestação; persiste >12semanas

posparto





Pré-eclâmpsia: : HAS com proteinúria após 20 semanas de gestação; pode

progredir para eclâmpsia; mais comum em nulíparas;gestação múltipla;

história familiar e pessoal de pré-eclâmpsia; doença renal

HAS crônica com Pré-eclâmpsia

eclâmpsia: : Nova proteinúria após 20 semanas de

gestação ou aumento súbito da proteinúria ou da PA

Hipertensão gestacional: : HAS sem proteinúria ocorrendo após 20

semanas de gestação; diagnóstico temporário; pode representar fase pré

proteinúria da pré-eclâmpsia ou recorrência de HAS crônica abatida pela

gravidez

Hipertensão transitória: : Diagnóstico retrospectivo, PA normal por 12

semanas pósparto, pode recorrer em gravidez subsequente, preditiva de

HAS primária futura


Tratamento da préeclampsia/eclâmpsia

Hidralazina-Metildopa

Labetalol ( Metoprolol )

Sulfato de Magnésio: previne a convulsão


Emergência

Hipertensiva

Redução P.A em até 1

hora + internação

MEDICAÇÂO Medicação ESPECÌFICA

específica

Objetivo primário : redução PAM em 20-25% 25% dos níveis admissionais

Hipertensão,vol.4:23-41;2001


CRISE HIPERTENSIVA

Risco em potencial


URGÊNCIA HIPERTENSIVA

DROGAS ORAIS :

INICIO DURAÇÃO DOSE

CAPTOPRIL----------15-30 min----------4-6 h-------6.5-25mg

FUROSEMIDA--------30-60 min---------6-8 h-------20-40 mg

PROPRANOLOL-----15-30 min---------3-6 h-------20-40 mg

NIFEDIPINA-----------5-15 min----------3-5 h-------10-20 mg

CLONIDINA----------- 30-60min---------6-85h------0.1-1.2mg


EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA

SITUAÇÃO CLÍNICA

HEMORRAG.INTRACEREB.----------NPS

ISQUEMIA MIOCÁRDICA-------------NITRATO

EDEMA PULM.----------------------------FUROS.-MORF.

FEOCROMOCITOMA-------------------BBLOQ-LABET-NPS.

TOX. GRAV---------------------------------HIDRAL-METILDOP

DISSEC. AO---------------------------------NPS-BBLOQ.


EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA

DROGAS VENOSAS

início ação duração dose

FUROSEMIDA-----5-15 min-------30-60 min-----------20-60 mg

NITROPRUSS------IMEDIATO----1-2 min-------------0.25-10 mg/Kg/min

NITRATO-----------2-5 min----------3-5min-—----------5-100 5-100 mg/min EV

METOPROLOL----5-10 min--------3-4 h----------------5 mg EV


EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA

MEDICAÇÃO VENOSA

NITROGLICERINA ( TRIDIL )

ampola - 50 mg / 10 ml

Diluições :

5 ml / 245 ml SG 5 % - 100 mcg / ml

10 ml / 240 ml SG 5 % - 200 mcg / ml

Dose : 5,0 - 200 mcg / min


EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA

MEDICAÇÃO VENOSA

NITROPRUSSIATO DE SÓDIO

ampola - 50 mg / 2 ml

Diluições :

2 ml / 250 ml SG 5 % - 200 mcg / ml

4 ml / 245 ml SG 5 % - 400 mcg / ml

Dose : 0,3 - 8,0 mcg / kg / min


EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA

ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA

CEFALÉIA , SONOLÊNCIA , PAPILEDEMA E

CONVULSÃO.

PRÉ ECLAMPSIA : Repouso

DIASTÓLICA > 105 DEVE SER TRATADA


DICAS IMPORTANTES

•VERIFICAR PA SENTADO/ PÉ

•VERIFICAR PA EM AMBOS OS BRAÇOS

• NÃO CONFIAR SOMENTE EM MONITORES

•MANGUITO DE MAIS, PRESSÃO DE MENOS,

MANGUITO DE MENOS, PRESSÃO DE MAIS

•ABAIXAR LENTAMENTE PA NO AVC

• CRISE HIPERTENSIVA – EAP ( ESCONDE IAM )

•NÃO USAR BLOQ CANAL CÁLCIO SUBLINGUAL

•CUIDADO COM INFUSÃO DROGAS VENOSAS


Obrigado pela presença.

Saber o certo, fazer o

possível !

Primum non nocere !

AVCE isq x Hemor ?

IAM X Diss. Ao ?


Dra. Flávia de Deus

Graduação - UFF

Cl. Médica - UERJ

Cardiologia –INCL

Mestranda Cardiologia - UFRJ

Dra. Aline Vargas

Graduação UERJ

Clínica Médica –UERJ

Cardiologia- INCL

Mestranda Cardiologia - UFRJ

OBRIGADO

Dr. Felipe Manzano

Graduação - UFF

Clínica Médica –UFF

Cardiologia- UERJ

Dr. Edno Wallace

Graduação FMC

Clínica Médica – UFF

Cardiologia- INCL


fim


Abordagem Inicial

Quadro Clínico

– diagnóstico/diferencial

Causas

– primárias

– secundárias

Procedimentos Iniciais

Orientação Terapêutica

– Geral

– Específica


Diagnóstico

Dor torácica sugestiva de Isquemia

ECG sem Supra ST

ECG com Supra ST

Marc. - Marc. +

Angina

Instável

IAM sem

Supra ST

IAM com

Supra ST


Sinais e Sintomas

Pós-Carga

(Carga Sistólica)

PA

IC Esquerda (IVE)

yDispnéia aos esforços

yOrtopnéia

yDispnéia paroxística noturna

yEstertoração pulmonar


Sinais e Sintomas

Precórdio

IC sistólica

yIctus difuso e deslocado

yB3

ySopro sistólico mitral

IC diastólica

yIctus propulsivo

yB4


Sinais e Sintomas

IC Esquerda (IVE)

P

P

P

yDispnéia aos esforços

yOrtopnéia

yDispnéia paroxística noturna

yEstertoração pulmonar

Pré-Carga

(Carga Diastólica)


Classificação da hipertensão gestacional


Tratamento da pré-eclampsia/eclâmpsia


Stroke,2004;35:1703-1708


EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA

CRISE HIPERTENSIVA : ELEVAÇÃO SEVERA DA PA ,

PODENDO SER QUADRO DE NOVO OU EXACERBAÇÃO

DE UM QUADRO CRÔNICO.

URGÊNCIA HIPERTENSIVA : CRISE COM POTENCIAL PARA

LESÃO ORGÃO ALVO SE A PA NÃO FOR CONTROLADA

EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA : CRISE , ASSOCIADA

COM LESÃO DE ORGÃO ALVO

SETH SPECTOR-CRITICAL CARE


CUSTO E MORBIDADE

Crise hipertensiva é responsável por 800000

atendimentos/ano no setor de emergência

norte-americano

30-40% se associam a lesão de órgão-alvo

Hypertension,2003;41:211-217


EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA

Emergência x Urgência

Emergência = Todos aqueles que necessitam de imediata

instituição de drogas antihipertensivas

N. Kaplan


EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA

CRISE HIPERTENSIVA : ELEVAÇÃO SEVERA DA PA ,

PODENDO SER QUADRO DE NOVO OU EXACERBAÇÃO

DE UM QUADRO CRÔNICO.

EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA : CRISE , ASSOCIADA

COM LESÃO DE ORGÃO ALVO

URGÊNCIA HIPERTENSIVA : CRISE COM POTENCIAL PARA

LESÃO ORGÃO ALVO SE A PA NÃO FOR CONTROLADA

SETH SPECTOR-CRITICAL CARE


EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA

TRIAGEM : INTERNAR OU VAI PARA CASA

QUANTO CONSIDERAR PA ELEVADA

QUANTO ABAIXAR PRESSÃO


EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA

INTERNAÇÃO VAI DEPENDER DA DOENÇA

SUBJACENTE , DO NÍVEL PRESSÓRICO , DA LESÃO

DE ORGÃO ALVO.

NÍVEIS MAIORES QUE 210/130 mmHg

REDUZIR PA EM 25 % , OU PA DIASTOL. PARA 100/110


EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA

SITUAÇÕES PARA DECIDIR

ACESSO VENOSO

LINHA ARTERIAL

DROGAS ORAIS / VENOSA


EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA

AVC COM CRISE HIPERTENSIVA

REDUÇÃO LENTA DA PA-MÁXIMO 10 %

TC É MANDATÓRIO

RTPA SÓ COM PA < 180/ 110 mmHg


EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA

ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA

CEFALÉIA , SONOLÊNCIA , PAPILEDEMA E

CONVULSÃO.

PRÉ ECLAMPSIA

DIASTÓLICA > 105 DEVE SER TRATADA


EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA

MEDICAÇÃO VENOSA

NITROGLICERINA ( TRIDIL )

ampola - 50 mg / 10 ml

Diluições :

5 ml / 245 ml SG 5 % - 100 mcg / ml

10 ml / 240 ml SG 5 % - 200 mcg / ml

Dose : 5,0 - 200 mcg / min


CUSTO E MORBIDADE

Crise hipertensiva é responsável por 800000

atendimentos/ano no setor de emergência

norte-americano

30-40% se associam a lesão de órgão-alvo

Hypertension,2003;41:211-217


Estratificação de Risco – V Diretrizes

Pressão Arterial

Normal

Limítrofe*

Estágio 1

Estágio 2

Estágio 3

Fatores de Risco

( < 130 x 85) ( 130-139 85-89) (140-159 90-99) (160-179 100-109) (>180 >110)

Nenhum

Sem risco adicional

Risco

baixo

Risco

médio

Risco

alto

1 a 2

Risco

baixo

Risco

médio

Risco

médio

Risco

muito alto

3 ou + ou lesão de

órgão-alvo ou DM

Risco

médio

Risco

alto

Risco

alto

Risco

alto

Risco

muito alto

DCV

Risco

alto

Risco

muito alto

Risco muito

alto

Risco

muito alto

Risco

muito alto

Pressão Ótima ≤ 120 x 80 mm Hg.

DM = Diabetes Melito

DCV = Doença Cardiovascular

*Normal Alta

JNC VII – Pré-hipertensão – 120-139 x 80-89 Rev Bras Hipertens 2006;13(4):256-312


AVC e NÍVEL PA


Mortalidade de DAC e pressão arterial


EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA


“A crise hipertensiva pode ser

caracterizada como a elevação

rápida e inapropriada ,intensa,

sintomática ou não, da pressão

arterial, com risco de

deteriorização rápida dos

órgãos alvo, podendo colocar o

indivíduo em risco potencial de

vida “

Hipertensão,vol.14:23-41;200141;2001


EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA


Fisiopatologia


Fisiopatologia

noradrenalina

angiotensina

efeito rebote

Aumento súbito da resistência

periférica

reduçaõ vasodilatadores

disfunção endotelial


EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA

MEDICAÇÃO VENOSA

ESMOLOL ( ampola - 100 mg / 10 ml )

Dose de Ataque

Diluição : 1/2 ampola 100 mg em 15 ml água dest.

Ataque 1 : 500 mcg em 1 min ( 13 ml em 1 min )

Ataque 2 : 200 mcg em 4 min ( 5,2 ml em 4 min )

Dose de Manutenção

Diluição : 10 ml em 240 ml SG 5% - 10 mg / ml

Dose : 25 - 200 mcg / kg / min

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