Crises Convulsivas.pdf

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EPILEPSIA

Jair Luiz de Moraes

Neurologista infantil

e-mail:

igemoraes@domain.com.br

Tel: (21) 99741643


Incidência

8% da população experimenta crise de epilepsia

algumas vezes durante a vida;

2% a 5% têm epilepsia;

0,5% sofre de crises clinicamente refratárias;

A incidência de epilepsia é de 0,5 a 1,0 por 1.000

habitantes/ano;


Definição

Os termos “crise” e “epilepsia” não são sinônimos.

crise é um evento clínico definido como alteração paroxística de função

neurológica causada por despolarização síncrona, rítmica, de neurônios

corticais;

A crise

A epilepsia - é definida como uma desordem cerebral crônica, de

várias etiologias, caracterizada por crises epilépticas recorrentes não

provocadas (crises que aparecem sem um desencadeante óbvio), , conseqüentes a

descargas neuronais excessivas e síncronas;


Definição


Para ocorrer crises epilépticas de repetição:

• é necessário que uma determinada região do córtex cerebral esteja

alterada;

• tem como etiologia múltiplos tipos de injúrias, que vão da hipóxia a

malformações corticais, cicatrizes gliais pós TCE, seqüelas de infecção do

SNC, e até mesmo predisposições genéticas;


Nos

primeiros anos

de

vida

as

epilepsias

apresentam

características especiais em relação à etiologia, ao tipo de

crise, às manifestações (EEG) e às respostas as DAE;


Não será epiléptico

• O indivíduo que apresenta uma única crise epiléptica durante a vida ou

uma série de crises num certo espaço de tempo que não mais se

repetiu;

• O indivíduo que apresenta crises epilépticas na vigência de processos

patológicos em atividade (meningite, distúrbios metabólicos, fenômenos

hipóxicos) e que desaparecem após a eliminação dos mesmos;

• O indivíduo que apresenta crises epilépticas ocasionais em função de

certas afecções que lhe são peculiares (hipocalcemia, hipoglicemia,

convulsões febris, etc...).


Definições

“CONVULSÃO”: É um termo leigo, que caracteriza

episódio de contração muscular excessiva ou anormal,

usualmente bilateral, que pode ser sustentada ou

interrompida;

“AURA”: Este termo (que em Grego significa brisa) designa a

sensação que ocorre no início da crise, e não um

fenômeno distinto;


Diagnosticando a epilepsia










É de grande importância identificar na história clínica:

Tipo (s) de crise (s);

Idade de início;

As circunstâncias do aparecimento das crises (fatores precipitantes);

Horário e duração das crises;

Área (s) do corpo afetada;

Os sintomas prodrômicos ou iniciais (AURA ou crise parcial);

Os sintomas pós ictais;

Caracterização semiológica dos eventos epilépticos;


Tipos de Epilepsia

Sintomáticas: quando existe uma causa conhecida ou

fortemente inferida;

Criptogênicas: quando não existe uma causa conhecida ou

presumível;

Idiopáticas: quando a causa é genética, familiar;


Classificação das principais crises epilépticas

(Liga Internacional contra a Epilepsia)

Crises parciais ou focais (crises que têm origem

localizada) :

• Simples (sem prejuízo da consciência);

• Complexas (com alteração da consciência);

• Parciais secundariamente generalizadas;


Classificação das principais crises epilépticas

(Liga Internacional contra a Epilepsia)

Crises generalizadas: se caracterizam pelo envolvimento de todo

o córtex desde o início do quadro. Há perda da consciência desde o início e não

apresenta “AURA”.

• Ausências: (Típica / Atípica);

• CTCG (Crise tônico-clônica clônica generalizada);

Crises mioclônicas;

Crises atônicas ou acinéticas;

Crises clônicas;

Crises tônicas;


Crises Parciais


É o tipo mais comum de epilepsia / 65% dos casos;


Mais comum em adultos;


É raramente de origem genética;


Com frequência: neoplasias; áreas focais de gliose; MAV etc...;


Originam-se no lobos Temporal / Frontal / Occipital e Parietal em ordem

decrescente de frequência;


Com frequência são precedidas por “AURA” que ajudam na localização da

origem neuroanatômica da crise:


Características Aspectos da “AURA”

L. Temporal Psíquico (dejà vu; jamais vu; medos)

Sensação gástrica crescente

Alucinações olfativas / gustativas

Autonômicas: palpitações; piloereção; alt.gastroint.

L. Frontal Atividade clônica unilateral; postura tônica;

flexão de um membro; clonus da cabeça e giro do

pescoço

L. Parietal Parestesias contralaterais

L. Occipital Alucinações visuais


Crises Parciais

(É o tipo mais comum de epilepsia (65%) / têm origem localizada)

Crises parciais simples (CPS):


Início súbito com duração breve com preservação da consciência,

associadas ou não a sintomas (motores, sensitivos, autonômicos e psíquicos);


Foco de origem localizado, geralmente indicando a presença de lesão

estrutural;


As (CPS) também podem provocar alucinações auditivas, olfatórias ou

visuais;


Podem generalizar-se, e são geralmente precedidas por “AURA”;


O (EEG) revela descargas epileptiformes focais contralaterais;


As manifestações dependem do local da área cortical acometida,

compreendendo:

• distúrbios motores (tônico-clônicos) clônicos) em qualquer parte do corpo (Bravais

Jacksoniana);

• pode ser seguida de fraqueza transitória (Paralisia de Todd),

• distúrbios autonômicos;

• experiências sensoriais ou psíquicas;

(Bravais-


Crises Parciais

Crises parciais complexas (CPC):


É um dos tipos mais freqüentes, sendo chamadas de “crises

psicomotoras” ou do “lobo temporal”;


Sempre se acompanha de alteração da consciência (perda do contato

com o ambiente);


Podem ter início como uma (CPS) e progredir; outras vezes há alteração

da consciência desde o início;


É comum que ocorra sob a forma de comportamento “alterado” ou

“automático” : com movimentos mastigatórios;

mexer os dedos nervosamente;

esfregar uma mão na outra, fazer caretas;

rasgar roupas, ou despir-se; se;

pegar e soltar de maneira repetitiva um objeto;

agir de modo sem sentido;


Geralmente o período pós ictal é acompanhado por confusão mental e

amnésia;


Podem evoluir para uma forma secundariamente generalizada;


O EEG revela descargas epileptiformes focais unilaterais ou bilaterais

geralmente assíncronas;


Crises Parciais

Crises parciais 2ªria generalizadas:

São crises parciais simples ou complexas, nas quais a descarga

epiléptica estende-se se para ambos os hemisférios cerebrais

desencadeando uma crise tônico-clônica clônica generalizada, podendo

ou não haver “AURA”;

EEG revela descargas focais uni ou bilaterais geralmente

assíncronas;


Crises generalizadas

Se caracterizam pelo envolvimento simultâneo de todo o córtex desde o início

do quadro. O indivíduo tem perda da consciência desde o início e não

apresenta “AURA”.

Crises de Ausência:

Simples: Típicas / Atípicas

Complexas:


Crise de Ausência simples Típica


Também chamada de “Pequeno Mal”;


Ocorrem quase que exclusivamente em crianças e adolescentes, os quais

apresentam vários episódios repetidos de perda da consciência durante o

dia, de curta duração (5 a 15 seg), , retomando as atividades normalmente;


Subitamente perdem a consciência, ficam lívidas e paradas, com o olhar

vago (desviado para cima), , sem responder às solicitações e sem reagir aos

estímulos;


Ocasionalmente pode ocorrer movimento palpebral (piscamentos)

contrações perilabiais, pequenas oscilações rítmicas da cabeça

e movimentos mastigatórios com mímica e riso no final;

(piscamentos),

Podem ser desencadeadas pela foto estimulação e pela

hiperventilação voluntária;

O E.E.G das crises de “Ausência típica” é característico,

revelando um padrão de descarga generalizada de complexos

ponta-onda onda (3 a 4 Hz);


Crise de Ausência simples Atípica


Também chamadas de variante do “Pequeno Mal”;


Diferenciam-se das Ausências Típicas, clínica e EEG;


Não se desencadeiam pela hiperventilação e tampouco pela

fotoestimulação;


Em geral acometem crianças com graves alterações neurológicas;


São mais resistentes às drogas (DAE);


Há 2 tipos:

• crises com alteração breve e discreta da consciência, com

mínimas contrações musculares difusas, e algumas vezes, com

elevação do ombro e braços;

• crises semelhantes com menor comprometimento da

consciência, associado a ligeira confusão mental e menos

brusca que a anterior;


Crise de ausência complexa

Ocorre comprometimento da consciência;

São acompanhadas de fenômenos vegetativos ou motores;

• Ausência mioclônica – são crises de perda da consciência,

associado a mioclonias difuas (com predomínio da musculatura flexora), flexora)

elevações sucessivas dos braços e flexão da cabeça sobre o tronco,

podendo ocorrer queda ao solo, assumindo a posição de opistótono;

• Ausência com aumento do Tono Postural – são crises de

hipertonia simétrica, com projeção do corpo para frente ou para trás, e

às vezes com movimentos giratórios sobre o eixo corporal;

• Ausência com diminuição do Tono Postural – são crises

de perda súbita da consciência, provocando queda do paciente ao solo;


• Ausência com automatismos – são crises com alteração da

consciência, associada a atividades gestuais e deambulação;

• Ausência com fenômenos vegetativos – são crises associadas

a manifestações vasomotoras:







rubor facial, cianose;

gastrointestinais (náuseas, vômitos, diarréias);

pupilares (midríase, miose);

hipersecreção glandular (lacrimejamento, perspiração);

alterações cardíacas (taquicardia, bradicardia, arritmias);

alterações da temperatura (hipertermia);


Crise tônico clônica generalizada








São as mais comuns, sendo chamadas de “Grande Mal”;

Não existe “aura”;

Caracteriza-se por perda súbita da consciência e queda ao solo;

Surge espasmo muscular generalizado com “trismo” da musculatura mastigatória

provocando mordedura da língua (Fase Tônica);

Posteriormente há um relaxamento muscular surgindo os abalos clônicos

generalizados, rítmicos e de grande amplitude, com duração em torno de 3 minutos

podendo ocorrer liberação esfincteriana;

Após cessar os abalos, há recuperação gradativa da consciência, geralmente

associado a cefaléia, confusão mental, sonolência, vômitos e sensação de fadiga;

O EEG geralmente revela descargas generalizadas e bilaterais de pontas-ondas ondas

lentas difusas.


Crises mioclônicas:


Caracterizam-se por breves abalos, musculares, abruptos, rápidos e

repetitivos, simétricos nas extremidades (MMSS) deixando cair objetos das

mãos;


Geralmente ocorrem pela manhã ao despertar, sendo ativadas pela privação

do sono, uso de álcool, tensão emocional e estímulos luminosos;


Não há perda da consciência e o indivíduo descreve perfeitamente a crise

como “surtos” ou “choques elétricos”;


E.E.G revela surtos bilaterais e difusos do complexo poliponta-onda, onda, ponta-

onda ou onda aguda-onda lenta.


Crises atônicas ou acinéticas:


Estas são mais raras;


Geralmente manifestam-se se durante o curso de algumas

formas graves de epilepsia;


Caracterizam-se por perda súbita do tônus dos músculos

posturais. O paciente abruptamente cai ao solo, com rápida

recuperação, sem abalos convulsivos e sem sintomas pós-

críticos “drop attaks”;


O E.E.G revela polipontas e ondas lentas;


Crises Clônicas:

Caracterizam-se por várias contrações musculares do corpo ou

membros com duração de poucos segundos ou minutos;

EEG interictal revela descargas do tipo espículas-onda;


Crises Tônicas:

Caracterizam-se por contrações musculares mantidas do corpo

ou membros com duração de poucos segundos ou minutos;

EEG interictal revela descargas mais ou menos rítmicas de onda

aguda-onda lenta, algumas vezes assimétricas;


Síndrome de West (Espasmos Infantis):

Início em torno do 6º mês de vida (entre 3 - 9 meses) e de

mau prognóstico;

• Atraso no DNPM;

• Vários “

tríade:

Caracterizada por uma tríade

Vários “Espasmos em flexão ou extensão”, , em salvas;

• E.E.G característico: “Hipsarrítmico”;


Síndrome de Lennox-Gastaut:


Caracteriza-se por crises de múltiplos tipos, incluindo crises atônicas;

ausências complexas; crises tônico-clônicas clônicas e mioclônicas.


Geralmente há história pregressa de Sd. de West;

Caracteriza por uma tríade:

• Atraso no DNPM;

Crises com características variadas, sendo mais típicas as crises tônicas, as

ausências atípicas e atônicas;

• E.E.G revela complexo lento de onda aguda-onda lenta (< 2,5c/s) e durante

o sono surtos de ritmo rápido (10 a 12 Hz);


Tratamento:


Confirmação do diagnóstico e do tipo de crise;


Probabilidade de recorrência de crises, pois, há controvérsia quanto ao início

do tratamento logo após o 1º episódio convulsivo;


Observar se a crise foi precipitada por estímulos (ingestão de álcool,

privação do sono, fotoestimulação);


Enfatizar a necessidade da tomada regular da medicação, e alertar quanto

ao risco da suspensão brusca;


Deixar claro quanto a necessidade da continuidade do tratamento mesmo

na ausência das crises.


Medidas a serem tomadas ao se presenciar

uma crise convulsiva:









Manter a calma;

Colocar o indivíduo em posição confortável;

Vire suavemente a cabeça para o lado, de maneira que a saliva escorra e não

impeça a respiração;

Proteja a cabeça com algo suave sob a mesma;

Não tente introduzir nenhum objeto na boca;

Não lhe dê nada para beber;

Não tente despertá-la;

Permaneça ao lado do indivíduo até terminar a crise.


Tratamento emergencial da crise convulsiva:








Facilitar a aeração pulmonar: (Desobstruções das vias aéreas retificação com lateralização da

cabeça; cânula de Guedell para evitar mordedura da língua; O2 sob cateter ou máscara e entubação

orotraqueal nos casos mais prolongados e graves);

Manter acesso venoso adequado;

Antitérmicos por via venosa ou retal nos casos de febre;

Correção imediata dos distúrbios metabólicos associados (hipoglicemia,

hiponatremia);

Tratamento do edema cerebral quando presente (TCE, Tumores do SNC);

Em casos de sinais meníngeos considerar punção lombar;

Na presença de sinais focais, antes da punção lombar, considerar a realização da

tomografia computadorizada.


Tratamento Medicamentoso

(Usado durante a crise convulsiva):


1º- Benzodiazepínicos (Diazepam):

(Diazepam): devem ser usados durante o

momento da crise, por ter rápido início de ação e de eliminação;

Dose: 0,3mg/kg/dose (podendo ser repetida em 15 min, se necessário, até dose

total de 10mg E.V, lentamente, sem diluição);

• Dose:


2º- Difenil-hidantoína

hidantoína: por via (EV) diluída em soro fisiológico,

lentamente, pois apresenta um mínimo efeito sobre o nível de consciência;

• Ds. de At: : RN: 20mg/Kg/dose; Lactente/Escolar: 10 a 15mg/Kg/ds;

• Ds. de Manut.: : 5 a 8mg/Kg/dia (início 12h após a dose de ataque);


Tratamento Medicamentoso

(Usado durante a crise convulsiva):

3º- Fenobarbital: por via (IM);

Ds. de At.: RN: 20mg/Kg/dose; Lactente/Escolar: 10 a 15mg/Kg/dose

Ds. de Manut.: 3 a 5mg/Kg/dia (início 12h após a dose de ataque);

4º- Midazolam: RN: : 0,05 a 0,2g/Kg (EV ou IM);

Lact./Esc: : 0,1 a 0,4mg/Kg/h;

Dripping: 0,05 a 0,2mg/Kg/h;


Tratamento Medicamentoso

(Usado durante a crise convulsiva):

5º- Tiopental:

Tiopental: usado nos casos de E.M.E, , após refratariedade às

medidas anteriores, devendo a criança ser assistida em ambiente de CTI

(devido ao quadro de depressão respiratória).

Esquema utilizado:

Dose inicial: (5 a 10mg/Kg) seguida de infusão contínua (em bomba de infusão) de 3

a 5mg/Kg/h (EV), mantida por um período de 6h,12h ou 24h, dependendo da

necessidade do caso.


Após esse período, iniciar redução na proporção de 1mg/Kg/h até a suspensão total.


Observações importantes:


50% a 100% das doses de ataque de (DFH e FB) podem ser repetidas antes do

uso do Tiopental, na tentativa de debelar as crises, devendo ser mantidas durante

a infusão do mesmo;


Diazepam em “dripping” ou o uso de Diazepínicos de eliminação mais lenta

(Lorazepam, Clonazepam, Midazolam) podem ser úteis nas crises refratárias,

precedendo ou sucedendo ao uso do Tiopental.


A administração de Diazepam, dose inicial 0,5mg/Kg (no máximo 20mg) por via

retal pode ser utilizada com eficácia se o acesso vascular não estiver disponível.


Usa-se se também o Ac. Valpróico xp. . 250mg/ml diluído em água em 1:1, e 20 a

30mg/Kg em forma de enema, com a desvantagem da absorção lenta e seu início

de ação é de 2 a 4h;


Observações importantes:


A monitorização do hemograma completo, hepatograma e do nível sérico dos

anticonvulsivantes deve sempre ser feita nos casos de esquemas com associação

de drogas, e eletivamente no acompanhamento ambulatorial;


É importante estar sempre atento às “iatrogenias” causadas pelos efeitos

colaterais dos anticonvulsivantes, por exemplo: alterações cutâneas (eritema leve;

Síndrome de Stevens-Johnson; mielotoxicidade; insuficiência hepática).

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