Insuficiência Cardíaca com Fração Ejeção Normal(ICFEN ... - OPEC

opec.eventos.com.br

Insuficiência Cardíaca com Fração Ejeção Normal(ICFEN ... - OPEC

UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE

HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ANTÔNIO PEDRO

Insuficiência ncia Cardíaca

aca

com Fraçã

ção o Ejeçã

ção

Normal(ICFEN)

O que aprendemos na

última décadad

Evandro Tinoco Mesquita


Agenda

• Casos Clínicos

• Epidemiologia

• Fisiopatologia

• Diagnóstico

• Tratamento


CASO 1

Mulher 65 anos, atendida na SE com quadro de

dificuldade respiratória súbita. Tem história de HAS e

DM tipo 2.

Sinais vitais FC 125 bpm PA 192/100 mmHg SO2 83%

FR 35 ipm. intensa dificuldade respiratória, sudorese, AC

RI em FA, apresentava estertores em 2/3 dos CPP. Sem

edema periférico, pulsos palpáveis.

Qual o diagnóstico?


Causas de Dispneia aguda na SE

• Insuficiência cardíaca

• Infarto agudo do miocárdio(sem dor)

• Embolia pulmonar

• Pneumonia

• SARA

• Asma bronquica

• Pneumotórax

• Causa psicogênica

• Intoxicação exógena


Diagnóstico Diferencial

• Avaliação clinica

• ECG

• Rx de tórax

• Biomarcadores BNP, troponina, D-dimero, pró

calcitonina

• Ecodopplercardiograma


CASO 1

• HCT 45% creatinina 1.4mg/dl, troponina < 0,1 ng/ml

• ECG HVE, F Atrial

• Rx tórax t

congestão o pulmonar

• Após s admissão:

• Sem evidências de DPOC ou infecçã

ção

• Cateterismo anterior – artérias rias coronárias rias normais

• 3 ecocardiogramas anteriores – HVE e FEVE normal


ECG: fibrilação

atrial

Ecocardiograma:

FEVE 76% VAE-I 42 ml/m2

BNP: 286 pg/ml


NEJM 2004;351:1097-1105

Nessas circunstâncias um

pequeno aumento no

volume sanguíneo central

ou um aumento no tônus

venoso, na rigidez arterial

ou em ambos pode causar

um substancial aumento

nas pressões do átrio

esquerdo e na pressão

venosa pulmonar e pode

resultar em edema agudo

de pulmão.


Epidemiologia

Owan TE, et al. Trends in prevalence and outcome of heart failure with

preserved ejection fraction N Engl J Med. 2006;355:251-59


CASO 2

Mulher, 79 anos, portadora de hipertensão

arterial em uso de diuréticos e bloqueador do

receptor de angiotensina.

Atendida na sala de emergência com queixas

de dor abdominal intensa, sendo diagnosticado

colecistite aguda. Paciente foi submetida a

cirurgia de urgência.

No segundo dia de pós-operatório apresentou

quadro de fibrilação atrial e edema agudo de

pulmão. A PA era 168 x 102 mmHg.


Caso 2 – DD de dispneia no P.O.

• Causas Cardíacas

acas : ICFEN, ICFER, IAM,

Angina Instável, Estenose Aórtica, A

Estenose

Mitral, Fibrilaçã

ção o atrial aguda

• Causas Pulmonares : Pneumonia, Pneumonia

por broncoaspiraçã

ção, Embolia pulmonar,

DPOC agudizada, Laringoespasmo com EAP

pressórico rico negativo(0,1%)

• Miscelâneas:

Anemia, febre, ansiedade, sepsis,

hepatopatia com ascite


O que aprendemos? – ICFEN

AGUDA

• Principal causa de admissão por IC

• Não há um tratamento especifico: diureticos,

vasodilatadores e CPAP.

• Novas formas de apresentação vem sendo

descritas – PO, pós IAM, QT.

• Fibrilação atrial e crise hipertensiva representam

os principais fatores desencadeantes

• Biomarcadores e Doppler tecidual são

importantes para confirmação do diagnóstico


CASO 3 - Ambulatório

Caso 3 - Mulher, 66 anos, branca, divorciada,

procura seu médico com a história de que há um

mês vem apresentando dispnéia paroxística

noturna, ortopnéia, cansaço aos médios esforços

e opressão precordial. Tabagista 10 cigarros por

dia a 20 anos, paciente portadora de diabetes

melito tipo II e doença arterial periférica.

PA 180 x 88 mmHg FC 100 bpm IMC 31,48 kg/m2,

pressão venosa jugular normal

AC RR em 2t com BNF

Pulmões limpos

MSIS sem edemas


Prevalência de ICFEN por

grupo etário

Tribouilloy et als, Prognosis of heart failure with preserved ejection fraction a 5 year prospective population-based study, European Heart Journal. Volume

29(3), February 2008, pp 339-347.


Etiologia da ICFEN

• Hipertensão o arterial sistêmica

• Doença a cardíaca aca isquêmica

• Doença a cardíaca aca e diabetes

• Síndrome Metabólica e Obesidade

• Apnéia do Sono

• Doença a cardíaca aca valvar

• Pericardite constritiva

• Miocardiopatia restritiva

• Miocardiopatia hipertrófica

• Doenças infiltrativas(amiloidose, Fabri p ex.)

Lester; JACC Vol. 51, No. 7, 2008


Diagnóstico da ICFEN

• Sinais ou sintomas de IC

• FEVE ≥ 50%

• Disfunçã

ção o Sistólica

• Disfunçã

ção o Diastólica e Volume do átrio

esquerdo

• Biomarcador


Sintomas ou Sinais de IC

FEVE ≥ 50% e VDF-I VE < 97ml/m2

Evidências de relaxamento, enchimento, distensibilidade alterado e rigidez r

diastólica

Medidas Invasivas:

PCP > 12 mmHg

PDF VE > 16 mmHg

b > 0,27

Paulus, et al. European Heart Journal, April 11, 2007

Eco DT

E/E’ > 15 8 < E/E’ < 15

Peptideos Natriuréticos

NT-proBNP > 220 pgml

BNP > 200pg/ml

I C F E N

Peptideos Natriuréticos

NT-proBNP > 220 pgml

BNP > 200pg/ml

E/A↓ TD ↑

↑ VAE-I

HVE

Fib atrial

EDT

E/E’ > 8


Diagnóstico de IC


ECG: sobrecarga

ventricular

esquerda,

crescimento átrio

esquerdo;

Ecocardiograma: FEVE 65% VAE-I

40 ml/m2 massa VE-I 105 g/m2

E´ 6,8 cm/s S’ 7 cm/s

Relação E/A 3

Relação E/E’ = 19

Alteração função diastólica estágio

III

BNP: 88 pg/ml


Epidemiologia da ICFEN

Owan

(n=2167)

Tribouilloy

(n=368)

Bhatia

(n=880)

(*) 21,1% dos pacientes com hemoglobina < 10 g/dl - ND não disponível

Moutinho

(n=79)

Idade(anos) 74,4±14,4 75,8±10 75,4±11,5 61,5±12,

4

Vasan

(n=37)

APLICA

(n=42)

72±9 74,8±12,2

Sexo fem(%) 55,7 53 65,7 60,8 65 78,6

HAS(%) 62,7 73,6 55,1 86,1 75 95,2

Fib atrial(%) 41,3 35,9 31,8 ND 35 29,6

Diabetes(%) 33,1 26,1 31,7 26,6 14 38,1

Hemoglobina(g/dl) 11,8±2,1 13,1±2,1 (*) ND ND 13±1,2

IMC kg/m2 29,7±7,8 ND ND ND ND 29,1±7,0

FEVE(%) 61±7 63±8 62,4 ≥50 ≥50 70,7±8,9

BNP pg/ml ND ND ND ND ND 137,9(109)

1 Owan TE, et al. Trends in prevalence and outcome of heart failure with preserved ejection fraction N Engl J Med. 2006;355:251-59

2 Tribouilloy C, Rusinaru D, Mahjoub H, et al. Prognosis of heart failure with preserved ejection fraction a 5 year prospective population-based study. Eur Heart J. 2008;29(3):339-

47

3 Bhatia et al, Outcome of Heart failure with preserved ejection fraction in a population -based study N Engl J Med; 2006;355;260-269

4 Moutinho M A E, et als ,; Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Preservada e com Disfunção Sistólica na comunidade. Arq Bras Cardiol, 2008; 90(2); 145-150.

5 Vasan RS,et al.; Congestive heart failure in subjects with normal versus reduced left ventricular ejection fraction: prevalence and mortality in a population-based cohort, J Am

Coll Cardiol.; 1999;33:1948-55

6. Estudo APLICA


Fenótipo da ICFEN

Framingham Heart Study of the National Heart, Lung, and Blood Institute. Circulation. 2009;119:3070 –3077.


Fisiopatologia da ICFEN

↑Rigidez arterial

HVE

↓Função Sistólica(S’)

↓ Strain

Fibrose Miocárdica

Exercício com

encurtamento

diástole

↓ Rotação VE

Atraso destorção

↓ Sucção ventricular

↓ Relaxamento do anel

↑ DISPNEIA

↓ Enchimento diastólico inicial

↑ Enchimento diastólico tardio

↑ Pressão Diastólica

final(E/E’)

Tan, Y. T. et al. J Am Coll Cardiol 2009;54:36-46


`Principais mecanismos fisiopatológicos na

ICFEN

Mecanismo Fisiopatológico

Expressão o da Doença

Hipertrofia do Ventrículo Esquerdo

ICFEN aguda

Aumento da Pressão o Diastólica

ICFEN aguda

Rigidez

Diastólica

Dispnéia

ia

Aumento da intolerância ncia ao exercício

cio

Aumento do VAE

Dispnéia

ia

Aumento da intolerância ncia ao exercício

cio

Circulation 2008;118:1433-41

Circulation 2004;1799-1805

Circulation 1998;97:48-54


Aurigemma GP. NEJM. 2004;351:1097-105.

Fisiopatologia


Fisiopatologia

ICFER

Normal

ICFEN

Aurigemma GP, et al. Circulation 2006; 113: 296–304


Hipótese da Sindrome Única

Ouzounian M. Nature Clin Pract Cardiovasc Med. 2008; 5(7): 375-86


Fisiopatologia da ICFEN

ICFEN remodelamento

concêntrico

ntrico –

manutençã

ção o ou aumento

da espessura da parede

do VE em relaçã

ção o ao

tamanho da câmara. c

• ICFER remodelamento

excêntrico

– Dilataçã

ção o da

cavidade do VE com

uma diminuiçã

ção o relativa

da espessura da parede.

> 0,42

< 0,42

Remodelamen

Hipertrofia

to

concêntrica

ntrica

concêntrico

ntrico

Geometria

Hipertrofia

normal

excêntrica

Massa do VE

M ≤ 95 g/m2 M >95 g/m2

H ≤ 115 g/m2 H > 115 g/m2


Remodelamento do Ventrículo Esquerdo

V

o

l

u

m

e

d

o

V

E

ICFER

NORMAL

Remodelamento

fisiológico

ICFEN

Remodelamento

concêntrico

Prevalência ~ 60%

Massa do Ventrículo esquerdo


Fisiopatologia da ICFEN

• Molecular

• Cardiomiócitos dos pacientes

com ICFEN tem aumento do

Tensão o de repouso do

cardiomiócito(F cito(F passivo)

• Fibrose miocárdica e depósito

de AGEs são s o os que mais

contribuem para a disfunçã

ção

diastólica do VE em pacientes

com ICFER.

Circulation 2005;111:774


Titina

•Isoformas de titina mudam da isoforma N2B para a isoforma

inativa N2BA de acordo com a pressão o diastólica final do

VE(PDFVE)

Circulation Res 2009;104:12 / Circulation 2005;111:774


Parâmetros ecocardiográficos para

avaliaçã

ção o da funçã

ção o diastólica

Fluxo Transmitral

Velocidade veia

pulmonar

HVE

VOLUME ATRIO

ESQUERDO

Doppler tecidual


Avaliando a Funçã

ção o Diastólica

S’

S’ S’ S’

a’

a’ a’ a’


Como a pressão o de

enchimento do VE

aumenta

Mitral E

Annulus E

E/E

Nagueh et al: JACC, 1997

Ommen et al: Circ, 2000

45

40

35

30

25

20

15

10

5

PCWP (mm Hg)

r = 0.87

n = 60

0 5 10

15 20 25 30 35

E/E’


Ecocardiograma

S’ = pico da

velocidade sistólica

Lado septal do anel da valva mitral ou na base.

E’ = pico da

velocidade diastólica

inicial

A’ = Pico da

velocidade de

contração atrial

Sanderson JE. Prog Cardiov Dis. 2006;49(3): 196-206


Strain miocárdico e torçã

ção: Speckle-

tracking

Strain circuferencial ao nível da ponta do VE em um

individuo normal . Distribuição circuferencial

homogênea do strain sistólico normal.

Strain circuferencial ao nível da ponta do VE em um

paciente com IM. Reduzido encurtamento

sistólico(strain) nos segmentos anterior, septal, e

inferior , com marcada contração pós sistólica (setas

brancas).

Estiramento septal sistólico inicial indicando discinesia

(seta vermelha). Contração normal é vista no segmento

lateral.

Edvardsen T. Prog Cardiov Dis. 2006;49(3): 207-14.


BNP na ICFEN

• valores de corte do BNP são s o influenciados pelo

modo de apresentaçã

ção o clínica: se aguda ou

crônica.

• pacientes ambulatoriais com ICFEN apresentam

elevaçã

ção o do BNP, porém m com valores menores

do que aqueles encontrados na sala de

emergência.


BNP na sala de emergência

BNP pg/ml

1000

800

Breathing Not Properly Study

1586 pacientes em 7 centros

Com ICFER

BNP médio 821 pg/ml

N= 287

600

Com ICFEN

BNP médio 413 pg/ml

N =165

400

100

Sem IC

BNP médio 34 pg/ml

N = 844

5

Maisel AS, McCord J, Nowak RM, et al. Bedside B-type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure with reduced or preserved ejection

fraction. J Am Coll Cardiol 2003;41:2010-7.


BNP no ambulatório

BNP pg/ml

100

80

60

P = 0,02

Com ICFEN

BNP médio 76 pg/ml

N =15

Diagnóstico de ICFEN:

cateterismo cardíaco

40

controle

BNP médio 28 pg/ml

N = 11

10

5

Arques S, et al, Usefulness of basal B-type natriuretic peptide levels for the diagnosis of diastolic heart failure in young patients: An

echocardiographic-catheterization study , Int J Cardiol (2009), doi:10.1016/j.ijcard.2009.03.127


BNP no ambulatório

BNP pg/ml

200

100

P < 0,0001

Com ICFEN

BNP médio 138 pg/ml

Diagnóstico de ICFEN: Critérios

da Sociedade Europeia de

Cardiologia

N =41

Sem IC

50

BNP médio 28 pg/ml

N = 96

10

5

ESTUDO APLICA


Se a dúvida persiste para

confirmar ou excluir ICFEN, o

que fazer?


Mecanismo da Dispnéia na IC

Modelo Hemodinâmico

Insuficiência Cardíaca

Exercício

Inadequado

aumento do DC

Manutenção do DC por aumento

da pressão de enchimento

Falência na perfusão

muscular

Rigidez / congestão pulmonar

FADIGA

Clark AL; HEART 2006;92;12-16

DISPNÉIA


Dinâmica da Diástole

• Pressão de enchimento(E/E’) com o exercício

E E’ E/E’

NORMAL

ANORMAL

E/E’ não aumenta muito com o exercício em indivíduos normais,

mas aumenta em pacientes sintomáticos com disfunção diastólica


Como tratar?

• SENIORS – Placebo vs Nebivolol – Eur Heart J 2005;26:215-

25

• CHARM preserved – Placebo vs Candesartana – Lancet

2003;362:777-81

• DIG – Placebo vs digoxina – Circulation 2006;114:397-403

403

• PEP-CHF

– Placebo vs Perindopril – Eur Heart J 2006;27:2338-

45

• Hong Kong - Diurético vs Irbesartana ou ramipril +diuréticos -

Heart; 2008; 94:573-80

• I Preserve – Placebo vs Irbesartana - NEJM; 2008;

• TOPCAT – Placebo vs Espironolactona – em andamento -

NCT00094302 – www.clinicaltrials.gov


Tratamento

• As evidências são s o limitadas

• Uso dos mesmos medicamentos para ICFER é

justificada pelas comorbidades – FA, diabetes e

DAC

• O cuidado desses pacientes é baseado no

controle de fatores fisiológicos(press

gicos(pressão o arterial,

frequência cardíaca, aca, volume sanguíneo neo e

isquemia miocárdica)

Hunt, et al. 2009 ACCF/AHA Heart Failure Guidelines. (Circulation. 2009;119:e391-e479.


SENIORS

N = 2128, 76 anos, 37% mulheres, Nebivolol vs placebo. 21 meses, FEVE 35%

14%

Flather et al, SENIORS, Eur Heart J; 2005;26;203-6


Betabloqueadores em pacientes com ICFEN

FEVE ≥ 40%

(HR 0.57, 95% CI 0.37 to 0.88, p=0.01).

43%

Curva de sobrevida em pacientes com ICFEN que receberam ou não betabloqueador no

momento da alta hospitalar.

Dobre D et al. Eur J Heart Fail 2007;9:280-286


SWEDIC: Carvedilol

Swedish Doppler-echocardiographic study

Bergstrom A. Eur J Heart Fail. 2004;6:453-61.


OPTIMIZE – HF: Betabloqueadores

Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients With Heart

Failure

Hernandez, et al. JACC. 2009 Jan 13;53(2):184-92


OPTIMIZE – HF: Betabloqueadores

Hernandez, et al. JACC. 2009 Jan 13;53(2):184-92


CHARM PRESERVED

11%


VALIDD: tratamento antihipertensivo

Valsartan na disfunção diastólica

Redução da pressão

arterial melhora

disfunção diastólica

independente do tipo

de agente antihipertensivo

utilizado.

Solomon SD. Lancet 2007; 369: 2079–87


Estudo DIG

• N=988; FEVE ≥ 45%, digoxina

vs placebo; 37 meses de

seguimento

• Em pacientes ambulatoriais com

ICFEN em uso de IECA e

diuréticos, digoxina não n o reduziu

desfechos primários rios como

mortalidade ou hospitalizaçã

ção

cardiovascular.

Ahmed et al; 2006;114;397-403


PEP-CHF

N = 852, 76 anos, 55% mulheres, Perindopril vs placebo. 26 meses.

50

40

Treatment Group

Perindopril

Placebo

Proportion

having

an event (%)

30

20

10

0

HR 0.96; 95% CI 0.70 to 1.21;

p=0.545

0 1 2 3 Time (years)

Patients at risks

Perindopril 424 374 184 70

Placebo 426 356 186 69

Cleland JG et al. Eur Heart J. 2006;27:2338-2345.


Hong-Kong

N = 150, 74 anos, 62% mulheres, Diurético vs Irbesartana ou ramipril

+diuréticos . 52 semanas. FEVE 45%

Yip GW, The Hong Kong diastolic heart failure study, Heart; 20008; 94(5):573-80


I-Preserve

N = 4128, 72 anos, 60% mulheres, FEVE >45%, Irbesartan vs placebo. 4 anos. FEVE >45%

Massie B; I-PRESERVE;. NEJM; december,2008.


Estatinas em ICFEN

RR death [95% CI] 0.20 [0.06 to 0.62]; P=0.005

Fukuta H. Circulation. 2005;112:357-363


Em andamento - TOPCAT

• Antagonista da Aldosterona em pacientes com ICFEN

• Duplo cego, randomizado, placebo controlado; n=4500

• Espironolactona 15 mg(até 45 mg) vs placebo;

seguimento 24 meses

• Desfecho primário

rio –

1 –parada cardíaca aca abortada

2 – hospitalizaçã

ção o devido IC(IAM não n o fatal e AVC não n

fatal)

NCT00094302 – www.clinicaltrials.gov


Prevençã

ção o de ICFEN

• ALLHAT

• 42000 pacientes > 55 anos - HAS

• 1367 hospitalizados com IC

1 - 50% com ICFEN

2 – Alta mortalidade ICFEN / ICFER

3 – O tratamento inicial com diuréticos reduziu o risco de

ICFEN quando comparado com outras terapias.

No grupo que desenvolveu ICFER diuréticos e IECA

foram eficazes em reduzir o risco de IC.

ALLHAT- Circulation. 2006; 113:2201-2210


III Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica SBC 2009


Conclusões

ICFEN é uma condiçã

ção o prevalente principalmente

entre idosos;

• Devido suas características complexas ICFEN é sub

diagnosticada pelos clínicos

• Nos últimos 3 anos as Diretrizes(SEC e SBC)

incorporaram ferramentas como o Doppler tecidual e

biomarcadores que facilitam o diagnóstico de ICFEN

no ambulatório.

• Sintomas e sinais de ICFEN são s o intermitentes em

repouso mas podem ser reveladas pelo exercício cio com

baixa carga.

More magazines by this user
Similar magazines