MBE: uma nova metodologia de aplicação do ... - Unimed Cuiabá

Boletim Informativo da Comissão Técnica da Unimed Cuiabá | Edição 15 | Dezembro de 2009
MBE: uma nova metodologia
de aplicação do conhecimento
O extraordinário desenvolvimento tecnológico na área médica
apresentou, nas últimas décadas, um crescimento quase exponencial,
provocando, com a mesma velocidade, a obsolescência
de muitos conhecimentos. Durante muitos anos, as decisões eram
baseadas apenas em dados fisiopatológicos, na experiência individual
do médico ou nos ensinamentos de algumas autoridades
acadêmicas. Hoje, a maneira de buscar atualizações e conhecimentos
apoia-se em um tripé formado pela epidemiologia clínica,
pesquisa clínica e informática. A essa nova metodologia de busca
e aplicação do conhecimento deu-se o nome de Medicina Baseada
em Evidências (MBE).
A MBE fundamenta a conduta médica nas informações advindas da
investigação. É uma ferramenta para condutas e decisões baseadas
em provas científicas. Dá menos valor à experiência individual
e socializa o conhecimento para todos que a praticam. Hoje, com
essa ferramenta, qualquer médico, em qualquer município brasileiro,
poderá tomar a mesma conduta que um colega médico em São
Paulo, Londres ou Boston. Para isso é necessário saber acessar os
bancos de dados disponíveis na internet e avaliar criticamente as
informações encontradas.
A Unimed Cuiabá sempre esteve atenta a este fato e, nos últimos
anos, oportunizou a capacitação de todos os cooperados em áreas
como a informática e, na MBE, o acesso às bases de dados científicos
da área médica. Recentemente, o Conselho de Administração
aprovou o projeto denominado “Sala de Estudos ou Atualização
médica permanente”, com o objetivo de estruturar um espaço para
“facilitar ao cooperado o acesso a informação atualizada em todas
as áreas e/ou especialidades médicas”.
Esperamos que, com sua prática, possamos, cada vez mais, prestar
uma assistência médica embasada nos melhores e mais atualizados
dados sobre a patologia.
Que as felicitações e prendas natalinas sejam
robustas evidências da amizade.
Um belo e feliz Natal!
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Imunoglobulina humana para
sepse em adultos
1ª Edição, 03/11/2009
Descrição:
O uso de Imunoglobulina humana intravenosa tem sido proposto como
tratamento adjuvante para pacientes com sepse com base na fisiopatologia
da modulação da cascata inflamatória nestes pacientes – embora os
reais mecanismos de ação da Imunoglobulina, nestes casos, não estejam
completamente elucidados. Este documento objetiva avaliar a efetividade da
Imunoglobulina humana em pacientes adultos com sepse.
Perguntas
O uso de Imunoglobulina humana, em pacientes adultos com sepse, gera
redução da mortalidade?
Levantamento bibliográfico
Pesquisas realizadas até 02/11/2009 no MEDLINE, National Guideluines
Clearinghouse, Biblioteca Cochrane, CRD Databases, NICE, Blue Cross Blue Shields,
Medicare coverage center e Associação Médica Brasileira (AMB) selecionaram:
• 03 revisões sistemáticas da literatura com meta-análise;
• 02 revisões sistemáticas da literatura;
• 01 Estudo clínico, prospectivo e randomizado;
• 03 Diretrizes clínicas.
Conclusão
Após a análise dos estudos encontrados nossa conclusão é:
Em geral, os estudos clínicos avaliando o uso de Imunoglobulina para pacientes
adultos com sepse são de baixa qualidade metodológica e têm pequena
amostra de pacientes. Quando os estudos de melhor qualidade metodológica
são analisados, o uso de Imunoglobulinas não gera redução em mortalidade
nestes pacientes – não há, ainda, impacto em tempo de internação em UTI
ou tempo de uso de ventilação mecânica. Embora haja um potencial para que
doses maiores de Imunoglobulinas (ex.: dose > 1g/Kg) tenham algum efeito
em redução de mortalidade, não há estudos de qualidade adequada que
confirmem tal possibilidade. Diretrizes clínicas não recomendam o emprego de
Imunoglobulinas para pacientes adultos com sepse.
Recomendações do Parecer
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Não recomendamos o emprego de Imunoglobulina humana intravenosa para
tratamento adjuvante de pacientes com sepse.

Complexo Protrombínico
1ª Edição 23/09/09
Descrição:
Complexo protrombínico é um concentrado preparado de Plasma humano –
submetido a inativação viral – contendo os fatores da coagulação II, IX e X – alguns
complexos protrombínicos contêm, ainda, fator VII em diferentes concentrações
(Prothomplex® não contém fator VII e Prothomplex - T® contém este fator). Assim,
o uso de complexo protrombínico tem potencial utilidade em pacientes com
deficiências na produção destes fatores, como pacientes sob anti-coagulação oral,
pacientes com hemofilia e pacientes hepatopatas, quando expostos a risco de
sangramento ou quando já apresentam sangramento.
Termos utilizados no documento:
ACO = Anticoagulação oral;
ICC = Insuficiência Cardíaca Congestiva;
PCC = Complexo protrombínico;
PFC = Plasma fresco congelado;
RCT = Estudo clínico prospectivo, randomizado e controlado;
RS = Revisão sistemática da literatura.
Análise das Evidências
Complexo Protrombínico para reversão da anticoagulação oral
O emprego de PCC, em associação ao uso de Vit. K, mostrou capacidade de
reverter o efeito da ACO rapidamente: Em indivíduos com RNI>2 (mediana = 3,2)
com sangramento agudo ou com indicação de cirurgia ou procedimento invasivo
de emergência, o uso de PCC (Beriplex®) levou a normalização do TNI (valor
1,3), dentro de 30’, em 93% dos pacientes – valor que se manteve estável durante
avaliação em 48 horas. Um pequeno RCT comparando PCC (Prothomplex®) com a
Vitamina K em pacientes com overdose de ACO, mostrou que PCC leva a correção
do RNI mais rapidamente (30’ versus 24 horas).
A diretriz clínica do American College of Chest Physicians (EUA) sobre manejo dos
antagonistas da Vit. K, recomenda o emprego de PCC ou de PFC em pacientes com
RNI elevado e com sangramento sério ou com risco à vida (além de suspensão da
ACO e de uso associado de Vit. K). De acordo com esta diretriz, em pacientes com
RNI elevado (mesmo que acima de 5) e com indicação de cirurgia, a indicação é de
suspensão de ACO com uso de Vit. K, com expectativas de normalização do RNI em
24 horas. A diretriz clínica da Australasian Society of Thrombosis and Haemostasis
sobre reversão da ACO, recomenda o emprego conjunto de PFC e PCC em pacientes
com elevação de RNI associada a sangramento clinicamente significativo e em
pacientes com RNI > 9 e com risco de sangramento (ex.: cirurgia há menos de 14
dias, úlcera péptica ativa, uso de antiplaquetários).
Complexo Protrombínico para pacientes com insuficiência hepática
O emprego de PCC em pacientes com hepatopatia severa e coagulopatia,
com indicação de cirurgia ou procedimentos invasivos de urgência, levou a eficácia
clínica “muito boa” (não especificada) em 76% dos pacientes, sem eventos adversos
relatados (estudo com 22 pacientes).
Uma diretriz clínica da American Association for the Study of Liver Diseases (EUA)
sobre biópsia hepática, afirma que “não há um nível específico de RNI acima do qual
um episódio de sangramento possa ser confiavelmente predito” e que “a efetividade
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de profilaxia com Plasma, inibidores de fibrinólise ou fatores recombinantes não
está estabelecida” para estes pacientes. Uma diretriz clínica do British Commitee
for Standards in Haematology sobre o uso de PFC, considera que, embora não haja
evidência de benefício em se usar PFC ou PCC em pacientes com hepatopatia e
tempo de protrombina 4” mais longo que o controle, quando se quer corrigir a
coagulopatia, nestes indivíduos, a preferência é pelo uso de PFC.
Complexo Protrombínico em pacientes com hemofilia
Uma diretriz clínica da Associação Canadense dos Diretores de Clínicas de Hemofilia
recomenda que, em pacientes com Hemofilia com inibidores, o uso de rFVIIa e de
PCC são opções. Uma diretriz de “Recomendações internacionais para diagnóstico e
tratamento de Hemofilia A adquirida”, recomenda rFVIIa ou PCC como alternativas em
pacientes com sangramento severo.
Recomendações do Parecer
Complexo Protrombínico para reversão da anticoagulação oral
O emprego de PCC pode ser recomendado em pacientes com RNI elevado e com
sangramento clinicamente significativo (ex.: hemorragia intracraniana, hemorragia
digestiva) como uma alternativa ao uso de PFC, ou em associação a PFC –
especialmente em paciente nos quais a sobrecarga hídrica é um risco (ex.:ICC).
Em pacientes sob ACO com RNI elevado e com indicação de cirurgias ou
procedimentos invasivos de emergência, o uso de PCC pode ser recomendado
como uma alternativa ao uso de PFC, ou em associação a PFC – especialmente em
pacientes nos quais a sobrecarga hídrica é um risco (ex.: ICC).
Em pacientes sob ACO e com RNI elevado e com indicação de cirurgias ou
procedimentos invasivos cuja realização pode aguardar pelo menos 24 horas, não
recomendamos o uso de PCC – o uso de Vit. K é a primeira opção nestes casos.
Complexo Protrombínico para pacientes com insuficiência hepática
Não há um nível específico de RNI acima do qual um episódio de sangramento possa
ser confiavelmente predito e a efetividade de profilaxia com Plasma, inibidores de
fibrinólise ou fatores recombinantes não está estabelecida. Entretanto, quando se
opta pelo uso de um destes agentes em pacientes com coagulopatia e indicação
de procedimentos invasivos (ex.: Biópsia hepática), PFC, e PCC são opções com
efetividade clinicamente equivalentes.
Complexo Protrombínico em pacientes com Hemofilia
Nestes casos, o uso do rFVIIa (Novoseven®) e PCC (FEIBA®) são alternativas equivalentes.
Recomendamos o uso de rFVIIa pelo seu melhor perfil de custo-efetividade.
EXPEDIENTE
Conselho de Administração
Presidente:
Kamil Fares
Vice-presidente:
Cetímio Vieira Zagabria
Diretor financeiro:
Roberto de Sabóia Bicudo
Diretor secretário:
Erleno Pereira de Aquino
Diretor de mercado:
Rubens Carlos de Oliveira Júnior
Boletim Informativo da Comissão Técnica da Unimed Cuiabá
Comissão Técnica
Ademir Capistrano Pereira, Augusto
César Regis de Oliveira, Eloar
Vicenzi, João Bosco de Almeida
Duarte, Nadim Amui Júnior e
Salvino Teodoro Ribeiro
Comitê Educativo
Ayrdes Benedita Duarte dos Anjos
Pivetta, Sandoval Carneiro Filho,
Zuleide A. Félix Cabral
Comissão de defesa profissional
e cooperativismo
Vivaldo Naves de Oliveira,
Rodney Mady,
Miguel Angel Claros Paz
Conselho fiscal
Clóvis Botelho, Márcio Alencar e
Rodrigo Caetano
PABX: (65) 3612-3100
SAC 24 horas 0800-6473008
para surdos 0800-6473110
Produção:
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