vantagens do uso de cremes barreira vs película polimérica, em ...

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Página 22Introdução/ Justificação da ProblemáticaNo âmbito da pós-graduação em Gestão deFeridas Complexas: Uma Abordagem de BoasPráticas elaborámos uma revisão sistemática daliteratura tendo como intuito dar resposta àseguinte pergunta P(I)CO: (O) Quais asvantagens (C) do uso de cremes barreira vspelícula polimérica na prevenção e tratamentodas dermatites de contacto e lesões porhumidade (P) em indivíduos com idade superiora 18 anos?A prevenção de lesões na pele constitui um dospilares da prestação de cuidados deenfermagem e é por isso um desafio para todosos profissionais de saúde na sua prática diária.A taxa de incidência de lesões ao nível da pele éum indicador bastante sensível acerca doscuidados de enfermagem prestados.A estrutura e funções da pele sofrem váriasalterações fruto do envelhecimento (Fernádez etal, 2006). As lesões cutâneas, nomeadamenteas feridas crónicas são uma das causas demorbilidade e mortalidade e de consideráveiscustos económicos e sociais nos cuidados desaúde (Guest, 2011). As dermatites de contactoapesar de serem situações geralmente agudaspodem trazer várias complicações e aumentar adependência dos indivíduos.A dermatite consiste num processo inflamatórioque é caracterizada pelo aparecimento deeritema, vesículas e, numa fase crónica oueritema em regressão a pele torna-sedescamativa, habitualmente acompanhado deprurido. Segundo Venes (2010a), ainflamaçãoda pelepode ser causada porvárias condições,incluindo o contacto comirritantes da pele,estase venosa, edema entre outras. A dermatitede contacto pode ser classificada em irritativasou alérgicas.As dermatites de contacto irritativas constituemum processo inflamatório causado pelo dano damatriz água-lipido-proteína da pele devido aocontacto prolongado com a substância irritativa.Dependendo da fase e do tipo de lesão dadermatite pode-se observar edema, eritema,vesículas, erosão cutânea, exsudação, crostas,descamação e prurido (Zulkowski, 2008).A s l e s õ e s p o r h u m i d a d e a p a r e c e mcomummente sob a forma de dermatite decontacto irritativa na região perineal, porçãoproximal da coxa e nádegas associada asituações de incontinência (Driver, 2007). Aprevalência das dermatites associadas asituações de incontinência estáaproximadamente entre 5% e 41% (Gray, 2010).Um estudo de Jurkin e Selekof (2007 citado porGray, 2010) em dois hospitais dos EUA e comuma amostra de 607 indivíduos mostra umaprevalência de 8% (19,7% dos quais comincontinência).Os sintomas das dermatites de contactoprovocadas pela humidade passam pelasensação de ardor e prurido. As lesões podemser superficiais, irregulares com os bordosdifusos e dispersas ou então pode aparecer soba forma linear limitada ao sulco anal (Junkin eSelekof, 2008). Para que se possa afirmar que acausa de uma lesão é a humidade este mesmofactor tem que estar presente, como porexemplo a existência de urina, fezes ou suor.A dermatite de contacto irritativa é muitas vezesdiagnosticada semfirmes critérios ou quando os testesJOURNAL OF AGING AND INOVATION(EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951 Volume 1. Edição 6


Página 23epicutâneospara dermatite de contacto alérgicasão negativos.A dermatite alérgica, segundo Bourke e Coulson(2009), envolve a activação do sistemaimunitário através do contacto com umasubstância alergénica especifica. Um dospassos para o tratamento da dermatite passainicialmente pela realização de anamnese,incluindo muitas das vezes também visitas aodomicílio, ao local de trabalho ou de qualquerelemento de lazere ocupacional a fim dedeterminar o possível factor alergénico. Épossível isolar e confirmar o factor alergénicoatravés dos testes epicutâneos. Apesar dasdermatites alérgicas serem comuns, napesquisa elaborada constatou-se que sãomuitas vezes associadas a situações do foroocupacional.A prevenção das dermatites de contacto é umaspeto muito importante nos cuidado à peletendo como objetivos minimizar o agravamentode lesões já existentes e o aumento da suaincidência. A prevenção passa por váriasintervenções, nomeadamente, uma adequadalimpeza e secagem da pele, o uso do apósitomais adequado em caso de lesão e a utilizaçãode produtos barreira.Produtos barreira são aqueles que conferem umrevestimento impermeável ao excesso dehumidade ou à ação irritativa da urina e fezes.São exemplo de produtos barreira a películapolimérica e as preparações à base de óxido dezinco, petrolato e dimeticone.As preparações à base de óxido zinco epetrolato são os produtos barreira maiscomummente utilizados devido à suaacessibilidade, resistência e custo (Fernández etal, 2006).A película polimérica é constituída por diferentescomponentes cuja fórmula varia de laboratóriopara laboratório, mas de uma forma geralcontêm polímeros de acrilato.Os cremes barreira por si só são de valorquestionável na protecção contra o contactocom agentes irritantes, apesar de algunsautores como Venes (2010b) consistirem umproduto de aplicação tópica que permite limitarou evitaro contacto com irritantes, alérgenos,parasitas ou toxinas.No caso específico das dermatites alérgicas(Bourke e Coulson, 2009) o tratamento deeleição passa pela utilização de corticóidestópicos e afastamento do elemento que causaalergia.Os cuidados à pele são muito valorizados pelaindústria cosmética, mas o mesmo não é tãoevidente no âmbito da prestação de cuidados desaúde. Os cuidados são muitas vezes práticasritualistas e pouco baseados em evidências(Voegeli, 2007 citado por Voegeli, 2010). Tornaseimprescindível escolher o melhor produtobarreira de prevenção e concomitantemente detratamento para evitar complicações gravescomo a ulceração. A escolha do produto barreiramais adequado deve cada vez mais ter emconta os custos e benefícios em saúde,avaliados a longo prazo (Guest, 2011).MetodologiaO motor de busca consultado foi a EBSCO,sendo que foram recrutadas todas as bases deJOURNAL OF AGING AND INOVATION(EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951 Volume 1. Edição 6


Página 26idosos. Para além disso é hidratante, com maiordurabilidade e não interage com fraldas ou coma adesividade de apósitos.No sétimo artigo analisado, “Incontinenceassociated dermatitis: protecting the olderperson” (Pauline Beldon, 2012) nível deevidência IV, recorrendo a estudos de caso oautor comprovou que associado a umaadequada limpeza da pele e aplicação de cremebarreira consegue-se restabelecer a integridadeda pele lesada. O creme com dimeticoneapresentado tem maior durabilidade,necessitando de menos aplicações.No oitavo artigo analisado, “Barriers creamsfor skin breakdown” (Debbie Fliynn e SallyWilliams, 2011) nível de evidência IV, o autorconstatou que a aplicação do produto delimpeza e do creme barreira com dimeticonemostrou-se eficaz no tratamento das dermatitespor incontinência. O creme apresenta umabioadesividade que lhe permite ter maiordurabilidade.No nono artigo analisado, “Prevention andtreatment of incontinence –associateddermatitis: literature review” (D. Beeckman, L.Schoonhoven, S. Verhaeghe, A. Heyneman e T.Defloor, 2009) nível de evidência I, podeverificar-se que a existência de programasestruturados de cuidados à pele perineal reduza incidência de dermatites por incontinência.Recomendam que esses protocolos incluam autilização de vários produtos. Evidenciam anecessidade de desenvolvimento deinstrumentos mais objetivos de avaliação dasdermatites por incontinência e de uma análisem a i s r i g o r o s a d o s c u s t o s t o t a i s d a sintervenções.No décimo artigo analisado, “Effectiveness oftopical skin care provided in aged carefacilities” (B. Hodgkinson e R. Nay, 2005) nívelde evidência I, verificou-se que na prevenção etratamento das dermatites por incontinência umcreme à base de óxido de zinco compopriedades antissépticas mostrou-se maisefetivo na redução do eritema do que um outrocreme com o tradicional óxido de zinco. Aexistência ou não de um plano estruturado naprevenção das dermatites por incontinência nãofoi conclusiva em termos de efetividade.No décimo primeiro artigo analisado, “PerinealDermatitis in Critical Care Patients” (DonnaS. Driver, RN, CS, CWOCN, 2007) nível deevidência IV, os autores constataram que o usode toalhetes de limpeza da pele dimeticone nasua constituição mostrou-se mais eficaz e commaior adesão por parte dos participantes. Aaplicação do creme com óxido de zinco foiinconsistente devido a algumas desvantagenscomo a dificuldade na remoção dos resíduos.No décimo segundo artigo analisado, “The useof honey in incontinence associateddermatitis” (Alison Bardsley, 2008) nível deevidência V, verificou-se que uma boa práticanos cuidados à pele exige o uso de váriosprodutos, nomeadamente produtos queprotejam a pele da humidade e infeção. Tendoem conta o atual aumento da resistência àantibioterapia, o uso de cremes barreira commel representa uma opção efetiva na prevençãoJOURNAL OF AGING AND INOVATION(EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951 Volume 1. Edição 6


Página 27e tratamento das lesões da pele e na prevençãode possíveis infeções.DiscussãoOs artigos seleccionados contribuíram para darresposta, de um modo adequado, à nossapergunta P(I)CO, uma vez que todos elesabordam aspectos essenciais da prevenção etratamento de dermatites e lesões porhumidade.É consensual de que a primeira linha decuidados deve ser sempre a prevenção desituações de lesão visto que, com a existênciade lesão há um aumento dos custos de saúde,bem como um aumento das horas de cuidadosde enfermagem.Com a análise dos artigos seleccionados foipossível verificar que existe um conjunto deintervenções de enfermagem interligadas quecontribuem para a prevenção e tratamento dasdermatites. Verificou-se que, em pelo menosdois artigos, a criação de programasestruturados de intervenção nas dermatites porincontinência é referida como uma medida base(Beeckman et al, 2009 e Hodgkinson e Nay,2005). Segundo Beeckman et al (2009), estesprogramas contemplam a aplicação de váriosprodutos com funções complementares. Ahigiene da pele com produtos de limpeza quenão alterem o pH deve ser preferencial ao usodo tradicional “sabão”. Após isto, deve aplicar-seum hidratante/emoliente que pode estarassociado a um dos outros produtos. E por fim,nos utentes considerados em risco dedesenvolver uma dermatite por incontinênciarecomenda-se um agente que tenha a função deprotecção, que pode ser um creme barreira ou apelícula polimérica. Na literatura consultada amaioria dos cremes barreira continha comosubstância ativa o óxido zinco, dimeticone oupetrolato. O uso de fraldas/ absorventes deincontinência com maior capacidade deabsorção e de afastar a humidade do contactocom a pele é também descrito como umamedida adjuvante.Um dos artigos analisado reforça ainda aimportância de uma correcta avaliação da pelelesada, de forma a distinguir dermatites decontacto ou lesões por humidade de úlceras depressão. Esta medida é essencial para melhordireccionar as intervenções e os cuidados à pele(Beeckman et al, 2009).Essencialmente todos os autores tentamencontrar dados sobre o custo-efetividade dosdiferentes produtos barreira embora hajalimitações relacionadas com a dimensão ecomposição da amostra e a adesão dosprofissionais que participam nos estudos.Dois artigos que revelam estudos comparativosafirmam não encontrar diferenças significativasentre as propriedades protetoras da películapolimérica e outros métodos tradicionais comoalguns cremes barreira, em termos de eficáciaclínica (Guest et al, 2011 e Harding, 2002). Noentanto, algumas publicações referem a películapolimérica como mais eficaz clinicamente queos produtos a base de petrolato ou óxido dezinco (Beeckman et al, 2009 e Zehrer et al,2004). O maior custo-efetividade da películapolimérica, atendendo às suas característicasmais vantajosas é referido praticamente emtodos os estudos comparativos encontrados.Vários são os artigos que comprovam comJOURNAL OF AGING AND INOVATION(EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951 Volume 1. Edição 6


Página 28valores monetários o maior custo-efetividade dapelícula polimérica face aos outros cremes.Zehrer et al (2004) refere no seu artigo que aaplicação de película polimérica quer seja umavez por dia ou três vezes por semana é maiseconómica do que a aplicação de cremesbarreira à base de petrolato usados diariamente.Neste contexto, o custo anual do uso do cremebarreira referido é de $38.325, enquanto o dapelícula polimérica é de $16.425 se aplicadodiariamente ou de $7.118 se for três vezes porsemana. O artigo de Guest et al (2011)apresenta em termos económicos, conclusõessemelhantes.As propriedades da utilização da películapolimérica são várias, pois para além debenefícios económicos, permite maior conforto emenor dispêndio de tempo na sua utilização. Amenor frequência de aplicações durante umtratamento está diretamente ligada à sua maiorresistência (Harding, 2002; Schuren, Becker eSibbald, 2005 e Williams, 1998). O facto de sertransparente e permitir a monitorização contínuada área lesada facilita a prestação de cuidados(Schuren, Becker e Sibbald, 2005 e Williams,1998). Por outro lado, alguns cremes barreiraapresentam limitações quanto à sua cor,consistência e facilidade de remoção que porvezes dificulta a prestação dos cuidados à pelee diminui a aceitação ao produto (Driver, 2007;Guest et al, 2011 e Schuren, Becker e Sibbald,2005). Alguns autores referem ainda ainteracção dos cremes barreira com a absorçãode fraldas e adesividade de apósitos aocontrário da película polimérica (Schuren,Becker e Sibbald, 2005 e Williams, 1998).É descrita, pelo menos em três artigos, aaplicação de cremes barreira que apresentamingredientes à base de silicone, como odimeticone. São cremes que possuempropriedades mais vantajosas na sua aplicação.Os cremes são mais fáceis de aplicar eapresentam maior durabilidade, tal comoestimulam a hidratação da pele ( Beldon, 2012;Flynn e Williams, 2011 e Williams, 2001). Numdestes artigos é descrito um creme comdimeticone e terpolimero de acrilato que nãointerfere com a absorção das fraldas e quepermite aplicar adesivos (Williams, 2001).O artigo de Driver (2007) documenta o uso deuma nova estratégia de mercado que contemplaum produto de limpeza da pele com cremebarreira incorporado. O produto surge sob aforma de toalhetes com 3% de dimeticone.Mostrando-se eficaz clinicamente e para alémdisso aumenta a adesão por parte doscuidadores por ser também uma estratégiacombinada.Dois estudos sugerem a aplicação de um cremecom óxido de zinco e propriedades antissépticascomo mais eficaz que o óxido de zincotradicional (Beeckman et al, 2009 e Hodgkinsone Nay, 2005). Apesar do primeiro não sercomercializado em Portugal parece ser umasugestão que vai responder preventivamente oucomo tratamento de possíveis infeçõessecundárias, muitas vezes responsáveis porsituações de moderada/grave severidade daslesões. O uso do creme barreira com mel paraalém da função protectora tem também umafunção antibacteriana que permite contornar oproblema da resistência aos antibióticos, bemcomo antifungica. A sua elevada viscosidadehidrata a pele e promove a acidificação do pHda pele (Bardsley, 2008).JOURNAL OF AGING AND INOVATION(EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951 Volume 1. Edição 6


Página 29CONCLUSÃOAs dermatites de contacto, nomeadamente asprovocadas por incontinência, são um problemafrequente principalmente na população idosa,diminuindo a sua qualidade de vida eacarretando custos às instituições de saúde.Cada vez mais as instituições e os profissionaisde saúde devem investir na prevenção atravésda criação de programas estruturados deprevenção, intervenção e de diagnóstico dassituações de dermatite. Estes programas devemincluir o uso de um produto de limpeza que nãoaltere o pH da pele, um emoliente e um produtobarreira, não esquecendo os cuidados nasecagem da pele e a escolha das fraldas/absorventes de incontinência. Os produtosbarreira devem, cada vez mais, ter um maiorcusto-efetividade e trazer vantagens a quemaplica e a quem é alvo dos cuidados.A facilidade na aplicação e remoção do produto,a diminuição da frequência de aplicações e oconforto são os aspetos que mais refletem ocusto-efetividade. A adesão à aplicação doproduto é essencial para a eficácia clínica. Ouso na prevenção da pele em risco de umproduto de limpeza com creme barreiraincorporado pode aumentar essa adesão.aos cremes barreira tradicionais pode servantajoso na prevenção e tratamento desituações infeciosas.Em suma, pensamos ser pertinente a recolha demais dados sobre o custo-efetividade dosprodutos barreira em Portugal, nomeadamenteos gastos monetários com os cuidados e aincidência e prevalência de dermatites decontacto, nomeadamente as decorrentes daincontinência. Os custos económicos deveriamincluir não só os gastos em produtos e material,mas também as horas de prestação de cuidadose a qualidade de vida dos utentes.Uma das limitações do nosso trabalho é a nãoexistência de estudos comparativos entre o usoda película polimérica e os cremes maisrecentes com dimeticone, não deixando de seruma sugestão para futuros estudos.De forma a sistematizar as vantagens edesvantagens da película polimérica e dosc r e m e s b a r r e i r a a c i m a r e f e r i d o sesquematizámos os dados nos quadros que seseguem (Quadro II e III).A película polimérica apresenta váriasvantagens decorrentes das suas propriedades.Os cremes barreira mais recentementedesenvolvidos tentam aproximar-se destaspropriedades em termos de durabilidade efacilidade de aplicação, como é o caso doscremes com dimeticone e polímeros de acrilato.A adição de substâncias antissépticas ou de melJOURNAL OF AGING AND INOVATION(EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951 Volume 1. Edição 6


Página 30Quadro II: Quadro resumo das vantagens e desvantagens da películapolimérica.JOURNAL OF AGING AND INOVATION(EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951 Volume 1. Edição 6


Página 31Quadro III: Quadro resumo das vantagens e desvantagens dos cremesbarreira.JOURNAL OF AGING AND INOVATION(EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951 Volume 1. Edição 6


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