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106 REME – Rev. Min. Enf.; 10(2): 101-106, abr/jun, 2006


ISSN 1415-2762REMERevista Mineirade EnfermagemNursing Journalof Minas GeraisRevista de Enfermeríade Minas GeraisVOLUME 10, NÚMERO 2, ABR./JUN. DE 2006REME – Rev. Min. Enf.; 10(2): 101-106, abr/jun 2006 101


REVISTA MINEIRA DE ENFERMAGEMUma Publicação da Escola de Enfermagem da UFMG emParceria com:Escola de Enfermagem Wenceslau BrazFaculdade de Enfermagem e Obstetrícia da Fundação deEnsino Superior de PassosFundação de Ensino Superior do Vale do SapucaíCentro Universitário do Leste de Minas GeraisEditor GeralFrancisco Carlos Félix LanaDiretora ExecutivaAidê Ferreira FerrazEditores AssociadosEdna Maria ResendeJorge Gustavo Velásquez MeléndezTânia Couto Machado ChiancaConselho EditorialAndré Petitat (Université de Lausanne-Suíça), Andréa Gazzinelli C.Oliveira (UFMG), Anézia Moreira Faria Madeira (UFMG), CristinaArreguy de Sena (UFJF), Cristina Maria Loyola Miranda (UFRJ), DaclêVilma Carvalho (UFMG), Emilia Campos de Carvalho (USP-RP), EmikoYoshikawa Egry (USP), Estelina Souto do Nascimento (PUC-MG), FláviaRegina Souza Ramos (UFSC), Goolan Hussein Rassool (Londres), JoséVitor da Silva (EEWB), Lélia Maria Madeira(UFMG), Lídia Aparecida Rossi(USP-RP), Maguida Costa Stefanelli (USP-SP), Marga Simon Coller(Connecticut-USA), Maria Consuelo Castrillón Agudelo (Universidadde Antioquia, Medelin, Colômbia), Maria Édila Abreu Freitas (UFMG),Maria Helena Larcher Caliri (USP-RP), Maria Itayra Coelho de SouzaPadilha (UFSC), Marília Alves (UFMG), Maria Miriam Lima da Nóbrega(UFPB), Maria Imaculada de Fátima Freitas (UFMG), Marta Lenise doPrado (UFSC), Matilde Meire M. Cadete (UFMG), Silvana Martins Mishima(USP-RP), Sônia Maria Soares (UFMG), Sueli Maria dos Reis Santos (UFJF),Raquel Rapone Gaidzinski (USP-SP), Rosângela Maria Greco (UFJF),Roseni Rosângela de Sena (UFMG), Silvia Lúcia Ferreira (UFBA)Conselho DeliberativoFrancisco Carlos Félix Lana - Presidente (Escola de Enfermagem daUniversidade Federal de Minas Gerais), José Vitor da Silva (Escola deEnfermagem Wenceslau Braz) Rosa Maria Nascimento (Fundação deEnsino Superior do Vale do Sapucaí), Evânia Nascimento (Fundação deEnsino Superior de Passos), Sônia Maria Neves (Centro Universitáriodo Leste de Minas Gerais),Normalização BibliográficaMaria Piedade Fernandes Ribeiro CRB/6-601Revisão de texto:Marisa Andrade Carneiro Decker (Português), Mónica Ybarra / YbarraTraduções (Espanhol), Charles Bacon / Tradusom (Inglês)Secretaria GeralMaria Inácia Ruas Lima, Thais Gurgel Cherubino Ribeiro - Bolsistas daFundação Universitária Mendes Pimentel (FUMP/UFMG)Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas GeraisRevista Mineira de Enfermagem - Av. Alfredo Balena, 190 -sala 104 Bloco Norte - Belo Horizonte - MG - Brasil CEP: 30130-100Telefax: (31) 3248 9876E-mail: reme@enfermagem.ufmg.brAtendimento Externo: 14:00 às 18:00 hProjeto Gráfico, Produção e Editoração EletrônicaBrígida Campbell / Iara Veloso / Samuel Rosa Tou (DDCS / UFMG)AssinaturaSecretaria Geral - Telefax: (31) 3248 9876E-mail: reme@enfermagem.ufmg.brIndexada em:• LILACS – Centro Latino Americano e do Caribe de Informações emCiências da Saúde• BDENF – Base de Dados em Enfermagem / BIREME-OPS.• CUIDEN – Base de Datos de Enfermería en Espanhol. FundaciónIndex• CINAHL – Cumulative Index Nursing Allied Health Literature• rev@enf – Portal de Revistas de Enfermagem - Metodologia SciELOTexto disponível em www.bibliomed.com.br - www.enfermagem.ufmg.br -www.periodicos.capes.ufmg.brISSN: 1415-2762Revista filiada à ABEC – Associação Brasileira de Editores CientíficosPeriodicidade: trimestral – Tiragem: 1.000 exemplaresREME – Revista Mineira de Enfermagem da Escola de Enfermagemda Universidade Federal de Minas Gerais. - v.1, n.1, jul./dez. 1997.Belo Horizonte: Coopmed, 1997.Semestral, v.1, n.1, jul./dez. 1997/ v.7, n.2, jul./dez. 2003.Trimestral, v.8, n.1, jan./mar. 2004 sob a responsabilidade Editorialda Escola de Enfermagem da UFMG.ISSN 1415-27621. Enfermagem – Periódicos. 2. Ciências da Saúde – Periódicos.I. Universidade Federal de Minas Gerias. Escola de Enfermagem.NLM: WY 100CDU: 616-83102 REME – Rev. Min. Enf.; 10(2): 101-106, abr/jun, 2006


SumárioEDITORIAL .................................................................................................................................................. 105PESQUISASANÁLISE DA TENDÊNCIA EPIDEMIOLÓGICA DA HANSENÍASE NA MICRORREGIÃO DEALMENARA/MINAS GERAIS - PERÍODO: 1998-2004 ............................................................................. 107ANALYSIS OF THE TREND EPIDEMIOLOGIST OF THE LEPROSY IN THE MICROREGION OFALMENARA/MINAS GERAIS - PERIOD: 1998-2004ANÁLISIS DEL EPIDEMIÓLOGO DE LA TENDENCIA DE LA LEPRA EN EL MICROREGION DEALMENARA/MINAS GERAIS - PERÍODO: 1998-2004Francisco Carlos Félix LanaAna Cláudia Nascimento de CarvalhoAndrigo Neves e Silva Lopes de SaldanhaEvaldo Pinheiro AmaralLetícia Gonçalves DinizAVALIAÇÃO NUTRICIONAL E SENSORIAL DO EXTRATO HIDROSSOLÚVEL DE SOJA ............. 113NUTRITIONAL AND SENSORIAL EVALUATION OF SOYBEAN MILKEVALUACION NUTRICIONAL Y SENSORIAL DEL EXTRACTO HIDROSOLUBLE DE SOJAMárcia Regina Pereira MonteiroHércia Stampini Duarte MartinoPREVENÇÃO E TRATAMENTO DA DOR DO RECÉM-NASCIDO EMTERAPIA INTENSIVA NEONATAL .......................................................................................................... 118PREVENTION AND TREATMENT OF PAIN IN NEWBORN IN NEONATAL INTENSIVE CAREPREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DEL DOLOR DEL RECIÉN NACIDO EN TERAPIA INTENSIVA NEONATALMarlene das Dores MedeirosLélia Maria MadeiraA EXPERIÊNCIA DA FAMÍLIA QUE POSSUI UMA CRIANÇA DEPENDENTE DE TECNOLOGIA ...... 125THE EXPERIENCE OF FAMILIES WITH TECHNOLOGY-DEPENDENT CHILDRENLA EXPERIENCIA DE LA FAMILIA CON UN NIÑO QUE DEPENDE DE LA TECNOLOGIARosemary Aparecida FracolliMargareth ÂngeloUM OLHAR ATENTO SOBRE A PRÁTICA DO CUIDADOR FAMILIAR .............................................. 132A CAREFUL LOOK AT THE FAMILY CAREGIVER’S PRACTICEUNA MIRADA ATENTA A LA PRÁCTICA DEL CUIDADOR FAMILIARSílvia Helena Zem-MascarenhasAna Claudia Trombella BarrosSidney José Colucci de CarvalhoREPROCESSAMENTO DE PRODUTOS DE USO ÚNICO NAS INSTITUIÇÕES HOSPITALARESDE BELO HORIZONTE .............................................................................................................................. 138REPROCESSING SINGLE-USE DEVICES IN HOSPITALS IN BELO HORIZONTE,STATE OF MINAS GERAISREPROCESAMIENTO DE ARTÍCULOS DE USO ÚNICO EN LAS INSTITUCIONESHOSPITALARIAS DE BELO HORIZONTEAdriana Cristina OliveiraKenia Almeida OliveiraAlice Helena Teixeira NoronhaOctávia Maria Silva GomesFabiana Rodrigues BragaCOMPLICAÇÕES MAIS FREQÜENTES RELACIONADAS AOS PACIENTESEM TRATAMENTO DIALÍTICO ................................................................................................................. 145COMMON COMPLICATIONS FOR PATIENTS UNDERGOING DIALYSISCOMPLICACIONES MÁS FRECUENTES CON PACIENTES EN TRATAMIENTO DIALÍTICOSilvana Maria Coelho Leite FavaAdriana Ayres de OliveiraElizabeth Miranda VitorDênis Derly DamascenoSolange Izabel Campos LibânioSIGNIFICADO DA MORTE PARA OS PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM QUE ATUAM NO CTI ..... 151THE MEANING OF DEATH FOR NURSING WORKERS IN ICUsSIGNIFICADO DE LA MUERTE PARA LOS PROFESIONALES DE ENFERMERÍA QUE TRABAJAN EN EL CTIMaria Aparecida VieiraSélen Jaqueline SouzaRoseni Rosângela SenaREME – Rev. Min. Enf.; 10(2): 101-106, abr/jun 2006 103


O PROGRAMA DE EDUCAÇÃO TUTORIAL – PET – SOB A ÓTICA DEBOLSISTAS INICIANTES .......................................................................................................................... 160TUTORIAL EDUCATION PROGRAM – PET – FROM THE POINT OF VIEW OFBEGINNER SCHOLARSHIP HOLDERSEL PROGRAMA DE EDUCACIÓN TUTORIAL – PET – DESDE EL PUNTO DE VISTA DE LOSBECARIOS INICIANTESRenata Fiúza DamascenoLudimila BrunórioMaria Betânia Tinti de AndradeREVISÃO TEÓRICAPARTICIPAÇÃO DO PAI NO NASCIMENTO E PARTO: REVISÃO DA LITERATURA ....................... 166FATHER’S PARTICIPATION IN CHILDBIRTH AND OBSTETRIC DELIVERY: REVIEW OF LITERATUREPARTICIPACIÓN DEL PADRE EN EL NACIMIENTO Y EN EL PARTO: REVISIÓN DE LA LITERATURASilvia Patrícia Madureira MazzieriLuiza Akiko Komura HogaATIVIDADE FÍSICA, SAÚDE MENTAL E REABILITAÇÃO PSICOSSOCIAL ....................................... 171PHYSICAL ACTIVITY, MENTAL HEALTH AND PSYCHOSOCIAL REHABILITATIONACTIVIDAD FÍSICA, SALUD MENTAL Y REHABILITACIÓN PSICOSOCIALOsvaldo Hakio TakedaMaguida Costa StefanelliANALGESIA E SEDAÇÃO EM TERAPIA INTENSIVA: RECOMENDAÇÕES GERAIS ........................ 176ANALGESIA AND SEDATION IN INTENSIVE CARE: GENERAL RECOMMENDATIONSANALGESIA Y SEDACÍON EN TERAPIA INTENSIVA: RECOMENDACIONES GENERALESDaniela Couto Carvalho BarraEliane Regina Pereira do NascimentoJane Fonseca Lacerda BernardesRELATO DE EXPERIÊNCIADESENVOLVIMENTO CURRICULAR DO CURSO DE ENFERMAGEM DA FAMEMA:CONTEXTO ATUAL .................................................................................................................................. 181CURRICULAR DEVELOPMENT OF THE FAMEMA NURSING COURSE: CURRENT CONTEXTDESARROLLO CURRICULAR DEL CURSO DE ENFERMERÍA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE MARILIA —FAMEMA: CONTEXTO ACTUALCássia Galli HamamotoMaria José Sanches MarinMarília Simon SgambattiRenata Shimizu Locatelli da RosaSilvia Franco da Rocha TonhomCAMPANHA DE IMUNIZAÇÃO CONTRA HEPATITE B EM ESCOLARES DO MUNICÍPIO DEVESPASIANO – MINAS GERAIS .............................................................................................................. 187IMMUNIZATION CAMPAIGN AGAINST HEPATITIS B IN STUDENTS OF PUBLIC SCHOOLS INVESPASIANO – STATE OF MINAS GERAISCAMPAÑA DE INMUNIZACIÓN CONTRA LA HEPATITIS B PARA ESTUDIANTES DEL MUNICIPIO DEVESPASIANO – MINAS GERAISAlcinéa E. C. Marques PintoSiomara Jesuina de Abreu RodriguesRenata Cancelieri GenerosoARTIGO REFLEXIVOREFLEXÕES SOBRE A INTERMEDIAÇÃO DA LINGUAGEM NA RELAÇÃO ENTREPROFESSOR E ALUNO DE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM ........................................................... 191REFLECTIONS ON LANGUAGE INTERMEDIATION IN THE RELATION BETWEENNURSING TEACHERS AND UNDERGRADUATE STUDENTSREFLEXIONES SOBRE LA INTERMEDIACIÓN DEL LENGUAJE EN LA RELACIÓN ENTRE ELPROFESOR Y EL ESTUDIANTE DE GRADUACIÓN EN ENFERMERÍAAndréia Jorge da CostaMaria da Soledade Simeão dos SantosNeiva Maria Picinini SantosNORMAS DE PUBLICAÇÃO ..................................................................................................................... 198PUBLICATIONS NORMS ........................................................................................................................... 200NORMAS DE PUBLICACIÓN ................................................................................................................... 202ASSINATURA .............................................................................................................................................. 204104 REME – Rev. Min. Enf.; 10(2): 101-106, abr/jun, 2006


SAÚDE, DOENÇA E CONDIÇÕES DE VIDAEditorialUm dos desafios para compreensão do processo saúde doença é compreender a forma como asdesigualdades sociais influenciam na distribuição da doença na sociedade. O paradigma epidemiológicoparte do pressuposto que a doença se distribui desigualmente no espaço e ocorre também de mododesigual sobre os sujeitos em decorrência de sua inserção no sistema de reprodução social.Há diferentes abordagens conceituais, metodológicas e técnicas relacionadas ao estudo das desigualdadessociais e saúde. Podemos fazer uma distinção entre estas abordagens em duas correntes, uma considerada“naturalizada”, na qual as diferenças são tratadas como simples características biológicas e demográficas,sem conotação social, cultural e política; e outra, mais “politizada”, na qual as diferenças assumem a condiçãode desigualdades ou injustiças produzidas na estrutura social e refletidas no processo saúde-doença.A determinação social do processo saúde-doença pode ser explicada através da categoria classe social,definida a partir do lugar que os diferentes grupos assumem na organização social, na produção social,também a partir das relações com os meios de produção, papel na organização social e relações dedominação/subordinação. A operacionalização do conceito de classe social é tema bastante complexo,oferecendo limitações e dificuldades do seu uso na prática epidemiológica. Diferentes abordagens vemsendo construídas na perspectiva de demonstrar a determinação social do processo saúde/doença.Laurell e Noriega 1 concedem ao processo de trabalho a explicação da saúde e do adoecer, o que contribuipara a compreensão de processos mais amplos de transformação social e de suas repercussões sobre asaúde. Breilh et al. 2 , retratam o processo de produção e reprodução social como elementos indispensáveisno estudo da determinação social da doença, constituindo em um modelo mais complexo de abordagem.Possas 3 propõe que a partir de um determinado perfil epidemiológico da população, sejam identificadasas situações de risco e daí reconstruir as principais mediações (estilo de vida, condições de vida e detrabalho) de modo a identificar uma linha de determinação do processo saúde/ doença.O estudo das desigualdades em saúde pode também ser abordado a partir da categoria “condições devida”, proposto por Castellanos 4 , o qual destaca que “cada indivíduo, família, comunidade e grupopopulacional, em cada momento de sua existência, tem necessidades e riscos que lhes são característicos,seja por sua idade, pelo sexo e por outros atributos individuais, seja por sua localização geográfica eecológica, por sua cultura e nível educativo, ou seja por sua inserção econômico-social, que se traduz emum perfil de problemas de saúde/doença peculiares, os quais favorecem e dificultam, em maior ou menorgrau, sua realização como indivíduo e como projeto social”. Considera que o perfil de condições de vidaexpressa quatro dimensões da reprodução social – biológica, ecológica, econômica e da consciência ecomportamento e que cada grupo da população terá um perfil de necessidades (riscos)O perfil epidemiológico de uma dada população, enquanto componente da situação de saúde, segundoPaim 5 “é determinado, de um lado, pela estrutura de produção (inserção na estrutura ocupacional), emespecial, por meio do processo de trabalho e das condições de trabalho; de outro, pela estrutura deconsumo (modo de vida) que, juntamente com a renda auferida no mercado de trabalho, conforma ascondições e o estilo de vida.” As condições de vida acabam por expressar as condições materiais deexistência dos grupos humanos de uma determinada população ou sociedade.Assim, a reprodução social de uma dada classe social ou fração desta, passa pela infra-estrutura econômica(inserção no mercado de trabalho através da renda e condições de trabalho) mas passa também por todo umconjunto de relações sociais que incluem a intervenção do Estado, como no caso da formulação de políticaspúblicas, como também pelas ideologias que permeiam o estabelecimento dos níveis de consciência da populaçãosobre os problemas sociais e sobre a organização popular na produção de certas condições de vida.Isto significa que o estudo das condições de vida (ou desigualdades sociais) de determinados gruposdeve levar em conta não só a distribuição de renda e o poder aquisitivo na esfera do consumo individual,mas também certas ações estatais, como a formulação das políticas sociais, que buscam garantir oatendimento de necessidades básicas como a saúde, saneamento, educação, nutrição, segurança e lazer.Enfim, o perfil epidemiológico da população de um país ou o seu quadro sanitário está associado, emúltima análise, ao seu grau de desenvolvimento sócio-econômico e por conseguinte ao desenvolvimentodas políticas sociais, especialmente as de saúde.Prof. Francisco Carlos Félix LanaEditor Geral da REME1LAURELL, A.C.; NORIEGA, M. Para o estudo da saúde na sua relação com o processo de produção. In: _______. Processo de produção e saúde: trabalho edesgaste operário. São Paulo: Hucitec, 1989.23BREILH, J. Epidemiologia crítica: ciência emancipadora e interculturalidad. Buenos Aires: Lugar Editorial, Buenos Aires, 2003.4POSSAS, C. Epidemiologia e Sociedade: heterogeneidade estrutural e saúde no Brasil. São Paulo: Hucitec, 1989.CASTELLANOS, P.L. Epidemiologia, Saúde Pública, Situação de Saúde e Condições de Vida. Considerações Conceituais. In: BARATA, R. B. Condições de vida esituação em saúde. Rio de Janeiro: ABRASCO, 1997. cap.2, p. 31-75.5PAIM, Jairnilson Silva. Abordagens Teórico – Conceituais em Estudos de Condições de Vida e Saúde: Notas para Reflexão e Ação. In: BARATA, Rita Barradas.Condições de Vida e Situação em Saúde. Rio de Janeiro: ABRASCO, 1997. 276p. cap.1, p. 7-30.REME – Rev. Min. Enf.; 10(2): 101-106, abr/jun 2006 105


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ANÁLISE DA TENDÊNCIA EPIDEMIOLÓGICA DAHANSENÍASE NA MICRORREGIÃO DEALMENARA/MINAS GERAIS - PERÍODO: 1998-2004 1PesquisasANALYSIS OF THE EPIDEMIOLOGICAL TENDENCY OF LEPROSY IN THE MICROREGION OFALMENARA, STATE OF MINAS GERAIS - 1998-2004ANÁLISIS DE LA TENDENCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA LEPRA EN LA MICRORREGION DEALMENARA/MINAS GERAIS - PERÍODO: 1998-20041Francisco Carlos Félix Lana 2Ana Cláudia Nascimento de Carvalho 3Andrigo Neves e Silva Lopes de Saldanha 4Evaldo Pinheiro Amaral 5Letícia Gonçalves Diniz 4RESUMOA hanseníase é uma doença infecciosa de evolução crônica e considerada um problema de saúde pública no Brasil. Assim objetivou-seanalisar a situação epidemiológica da hanseníase na microrregião de Almenara/MG. Trata-se de um estudo epidemiológico, de naturezaecológica. O cenário de estudo foi a microrregião de Almenara/MG, escolhida devido a sua relevância epidemiológica e social no controle daendemia. Os dados foram coletados por meio das Fichas de Notificação de Hanseníase da Secretaria Estadual de Saúde de Minas Gerais dosanos de 1998 a 2004, sendo processados e analisados através do software EPI-INFO. Foram notificados 1046 casos de hanseníase no Vale doJequitinhonha, dos quais 609 (58,2%) eram da microrregião de Almenara. As altas taxas de detecção encontradas (média de 5,07/10.000 hab)indicam uma situação de hiperendemicidade. Observou-se um predomínio das formas clínicas multibacilares (69,9%) com tendência deaumento. Os casos descobertos através de busca ativa representaram apenas 8,4% do total. Dentre os registros, 45,8% apresentaram algumaincapacidade física (11,2% grau II), desses, 61,2% eram homens. Concluiu-se que os resultados reforçam a posição da microrregião comoprioritária para as ações de eliminação da hanseníase no Estado. O baixo percentual de casos diagnosticados através do exame de contatos,o grande número encontrado nas formas clínicas multibacilares e/ou com alguma incapacidade física, sugerem passividade dos serviços desaúde resultando em diagnóstico tardio. Essa situação aponta para a necessidade da intensificação das medidas de controle, descentralizando-as,reforçando o papel da Atenção Básica, promovendo sensibilização popular e capacitação dos profissionais de saúde.Palavras-chave: Hanseníase/epidemiologia; Hanseníase/enfermagem; Hanseníase/prevenção & controle; Controle de DoençasTransmissíveis; Prevenção de Doenças Transmissíveis; Promoção da SaúdeABSTRACTLeprosy is a chronic infectious disease and is considered a public health problem in Brazil. This study intends to analyze the epidemiology ofleprosy in the micro-region of Almenara, State of Minas Gerais, Brazil. It is an epidemiological, ecological study. The region was chosenbecause of its epidemiological and social importance in controlling the epidemic. Data was collected through the Leprosy Reporting Formsof the Minas Gerais State Health Office from 1998 to 2004, as processed and analyzed with the program EPI-INFO. There were 1046 leprosycases reported in the Jequitinhonha Valley, of which 609 (58.2%) in the Almenara micro-region. The high rates (average of 5,07/10.000 inhab)indicate a hyper-endemic situation. Most cases were multibacillary clinical forms (69.9%) and increasing. Cases found by active search wereonly 8.4% of the total. Among the records, 45.8% had some kind of disability (11.2% 2nd degree), of which 61.2% were men. The resultssuggest that the micro-region is a priority for the elimination of leprosy in the State of Minas Gerais. The low number of cases diagnosedthrough contact examination, the great number of multibacillary clinical forms and/or with some disability, suggest that health services arepassive, which results in a late diagnostic. This situation suggests the need to intensify control measures, through decentralization, reinforcingthe role of the primary health care, increasing the awareness of the local population and training health workers.Key words: Leprosy/epidemiology; Leprosy/nursing; Leprosy/prevention & control; Communicable Disease Prevention; CommunicableDisease Control; Health PromotionRESUMENLa lepra es una enfermedad infecciosa de evolución crónica considerada un problema de salud pública en Brasil. El objeto de este estudioepidemiológico de naturaleza ecológica fue analizar la situación de la enfermedad en la microregión de Almenara/MG. El escenario, lamicroregión de Almenara/MG, fue elegido debido a su importancia epidemiológica y social en el control de la enfermedad endémica. Losdatos se recopilaron de fichas de notificación de la lepra de la Secretaria de Salud del Estado de Minas Gerais de los años 1998 al 2004 y seprocesaron y analizaron a través del software EPI-INFO. Se habían notificado 1046 casos de lepra en el valle del Jequitinhonha de los cuales609 (58,2%) eran de la microregión de Almenara. Los altos índices de detección (promedio de 5,07/10.000 habitantes) indicaban situacióndel hiperendemicidad, con predominio de las formas clínicas multibacilares (69.9%) tendendiendo al aumento. Los casos descubiertos conbúsqueda activa representaban apenas el 8,4% del total. Entre los registros 45,8% indicaban alguna incapacidad física (11.2% grados II) de loscuales el 61,2% eran hombres. Se concluyó que los resultados consolidan la posición de la microregión como prioritaria para poner enpráctica acciones que conlleven a la eliminación de la lepra en el estado. El bajo porcentaje de casos diagnosticados a través del examen delos contactos, el gran número encontrado en las formas clínicas multibacilares y/o con alguna incapacidad física, sugieren pasividad de losservicios de salud que resultan en diagnósticos tardíos. Esta situación señala la necesidad de intensificar las medidas de control, descentralizarlas,reforzar el papel de la atención básica y promover la sensibilización popular y la capacitación de los profesionales de salud.Palabras clave: Lepra/epidemiología; Lepra/enfermería; Lepra/prevención & control; Control de Enfermedad Transmissibles; Prevenciónde Enfermedad Transmissibles; Promoción de la SaludProjeto de Pesquisa financiado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).2Enfermeiro. Doutor em Enfermagem. Professor Adjunto do Departamento de Enfermagem Materno Infantil e Saúde Pública da Escola de Enfermagem da UFMG.3Acadêmica de Enfermagem da UFMG. Bolsista de Iniciação Científica pelo PROBIC/FAPEMIG.4Acadêmicos de Enfermagem da UFMG. Bolsistas de Iniciação Científica pelo PIBIC/CNPq.5Enfermeiro. Mestrando em Enfermagem pela UFMG. Endereço para correspondência: Av. Alfredo Balena, 190 – Santa Efigênia – CEP: 30130-100. Tel.: (31) 3248-9862.E-mail: xicolana@enf.ufmg.brREME – Rev. Min. Enf.; 10(2): 107-112, abr./jun., 2006 107


Análise da Tendência Epidemiológica da...INTRODUÇÃOA hanseníase é uma doença infecciosa de evoluçãocrônica, causada pelo bacilo de Hansen, um parasitaintracelular obrigatório, que apresenta alta infectividade,baixa patogenicidade e afinidade por células cutâneas epor células dos nervos periféricos. (1) Além dos danosfísicos, a condição do portador da doença já é, por ‘préconceito’,marcada por sofrimento, abandono,deformidades e problemas psicossociais que porventurapossam ocorrer. (2) Associados a esse quadro há adiscriminação social e prejuízos econômicos,caracterizando a transcendência da doença.Embora nas duas últimas décadas a prevalência globaldessa doença tenha diminuído quase 90%, ela ainda éconsiderada um problema de saúde pública em 9 paísesdistribuídos pela África, Ásia e América Latina, dentre esteso Brasil. (3)O Brasil se destaca nesse cenário por ocupar o primeirolugar nas Américas (sendo responsável, em 2002, por cercade 96% das notificações no continente) e o segundo nomundo - ficando atrás apenas da Índia - em número absolutode casos da doença. Em 2003, foram registrados 49.026novos casos, representando uma taxa de detecção de 2,77casos/10.000 habitantes. A taxa de prevalência foi de 4,52casos/10.000 habitantes (4, 5) , ainda distante da proposta daOrganização Mundial de Saúde (OMS) de eliminar ahanseníase como problema de saúde pública. A meta previstaem 1991 objetivava que os países endêmicos deveriamalcançar uma taxa de prevalência menor do que 1 casopara cada 10.000 habitantes até o ano 2000. Apesar dosesforços, não se conseguiu atingir a meta, sendo prorrogadapara 2005. Mais recentemente, o prazo para eliminação foinovamente revisto e estendido para 2010. (3)Vários fatores contribuíram para que a meta deeliminação não fosse atingida no Brasil, identificando-secomo os principais: a permanência de casos nãodiagnosticados (prevalência oculta), responsáveis pelamanutenção da cadeia de transmissão da doença napopulação, e a persistência do modelo tradicional de atençãoà saúde, com forte enfoque biológico, com serviços aindacentralizados e especializados e pouco desenvolvimentodas ações de controle na atenção básica, mesmo com a(4, 6)implantação da estratégia de saúde da família.No Estado de Minas Gerais, no ano de 2004, foramregistrados 3.132 casos novos de hanseníase, o quesignificou 1,67 casos em cada 10.000 habitantes, taxaconsiderada alta segundo parâmetros do Ministério daSaúde. Esse tem sido um desafio assumido pela Secretariade Estado da Saúde de Minas Gerais (SES/MG) que vematuando intensamente, desenvolvendo atividades quevisam, principalmente, a descentralização das ações decontrole dessa doença para regiões e municípiosprioritários, no intuito de causar impacto sobre oproblema no menor espaço de tempo possível. (6)Em 2004, o Ministério da Saúde (MS), por meio doPrograma Nacional de Eliminação da Hanseníase (PNEH),reitera como ações estratégicas o diagnóstico precoce,tratamento específico, prevenção e redução dos danosfísicos, vigilância epidemiológica e educação em saúde.Também redefiniu os municípios prioritários, entre aquelescom mais de 20.000 habitantes, de acordo com os seguintescritérios: capitais; municípios com 50 ou mais casos emtratamento em dezembro de 2003; municípios com médiade detecção de 10 ou mais casos novos nos últimos 5 anos;municípios com média de 10 ou mais casos multibacilaresnos últimos 5 anos e municípios com média de 2 ou maiscasos novos em menores de 15 anos nos últimos 5 anos. (6)De acordo com os critérios estabelecidos, em MinasGerais, 16 municípios foram selecionados. Entre eles estáAlmenara, situada no Vale do Jequitinhonha e municípiosede da microrregião de mesmo nome. Esses municípiospassaram a ser acompanhados sistematicamente peloEstado e pelo PNEH. (6)A expansão da endemia é fortemente influenciada pelasituação socioeconômica da população e apresenta umarelação direta com as condições precárias de habitação,baixa escolaridade, e ainda, com movimentos migratóriosque facilitam a difusão da doença. Isso interfere nadistribuição espacial dos casos de hanseníase, tanto que,nos países endêmicos, observam-se diferenças naprevalência entre regiões, estados, microrregiões, municípiose, no caso de grandes cidades, entre espaços intra-urbanos,concentrando-se nos locais de maior pobreza. (7)O Vale do Jequitinhonha, considerado a região maispobre do estado de Minas Gerais e uma das mais pobresdo Brasil, se insere nesse contexto, pois além da baixacondição socioeconômica, possui casos de hanseníase.Seus municípios detêm alguns dos piores índiceseconômicos, sociais e de saúde do país, além de elevadas(8, 9)taxas de prevalência e detecção da hanseníase.A mesorregião do Vale do Jequitinhonha é constituídapor cinco microrregiões: Almenara, Araçuaí, Capelinha,Diamantina e Pedra Azul, dentre estas Almenara se destacapela sua situação social e epidemiológica em relação àendemia. No ano de 2004, a prevalência nessa microrregiãofoi igual a 4,63 e a detecção de 5,02 casos por 10.000habitantes (7) , níveis considerados médio e hiperendêmico,respectivamente, segundo parâmetros do MS/OMS (10, 11) .Eliminar a hanseníase na microrregião exige aintensificação das ações de controle da endemia mediantea organização de serviços de saúde estruturados, melhoriada cobertura populacional em que houvesse ahorizontalização das atividades e desta forma, favoreceruma maior qualidade e eficiência da atenção à saúde. Aexpectativa è a de que a implantação do Programa daSaúde da Família (PSF) se configure em um novo modeloassistencial capaz de descentralizar as medidas de controleda hanseníase e ao mesmo garantir o enfoque de uma(11, 12)atenção integral ao indivíduo, família e comunidade.Analisar a situação epidemiológica da hanseníase namicrorregião de Almenara constitui o principal objetivodesta investigação, na perspectiva de subsidiar a formulaçãode estratégias para controle e eliminação da endemia.METODOLOGIATrata-se de um estudo epidemiológico, de naturezaecológica, que compreende o estudo dos indicadoresoperacionais e epidemiológicos da hanseníase, referenciaispara a atenção básica. O período de estudo compreendeos anos de 1998 a 2004.108 REME – Rev. Min. Enf.; 10(2): 107-112, abr./jun., 2006


Considerando que as informações epidemiológicasrelacionadas à hanseníase são extremamente sensíveis àcapacidade operacional dos serviços e programas de controleda hanseníase, incluindo o próprio sistema de informação,optamos por analisar um período de sete anos. Entendemosque esse constitui um período relativamente longo, no qualas variações operacionais, que porventura ocorressem,estariam diluídas neste período, proporcionando condiçõespara uma melhor aproximação da realidade da endemia. Jáque a confiabilidade dos resultados é diretamenteproporcional ao número de casos e ao tempo (l) .O cenário de estudo foi a microrregião de Almenara,no Vale do Jequitinhonha, composta por 16 municípios,com uma população de aproximadamente 170 milhabitantes. (13) A região foi escolhida devido a sua relevânciaepidemiológica e social no controle da endemia no Estadode Minas Gerais. Nessa região encontra-se, por exemplo,o município de Monte Formoso cujo Índice deDesenvolvimento Humano (IDH) é igual a 0,570. Esse valoré comparável aos dos municípios mais pobres do Brasillocalizados no Norte e Nordeste. (9)Os dados foram coletados através das Fichas deNotificação de Hanseníase da SES/MG e armazenados emum banco no EPI-INFO (versão 6.04b), um softwareutilizado para processamento de dados e análiseepidemiológica. As informações referentes à demografiaforam obtidas a partir das bases populacionais do InstitutoBrasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). (13)As variáveis utilizadas foram dos casos de hanseníase,relativas a município de residência e data de diagnóstico, idade,sexo, forma clínica, grau de incapacidade, modo de entrada,modo de descoberta. Foram coletadas diretamente das Fichasde Notificação de Casos de Hanseníase disponibilizadas pelaCoordenadoria Estadual de Dermatologia Sanitária da SES/MG. A partir desses dados, uma análise epidemiológica foirealizada com base em indicadores como: taxas de detecçãogeral; distribuição dos casos segundo formas clínicas;percentual de casos diagnosticados com incapacidade física;e percentual de casos diagnosticados através de busca ativa(exame de contatos e de coletividade).RESULTADOSDos 1046 casos notificados no Vale do Jequitinhonhadurante os sete anos de estudo, 608 (58,2%) localizam-sena microrregião de Almenara, o que reforça sua relevânciaepidemiológica no contexto endêmico do Vale.GRÁFICO 1. TAXA DE DETECÇÃO DE HANSENÍASENO VALE DO JEQUITINHONHA POR MICRO-REGIÃO, PERÍODO: 1998-2004O gráfico 1 mostra as taxas de detecção da hanseníaseno Vale do Jequitinhonha, distribuídas por microrregiões. Namicrorregião de Almenara a taxa de detecção variou noperíodo, porém manteve-se sempre em níveishiperendêmicos (média de 5,07/10.000 hab), segundoclassificação do Ministério da Saúde (MS). Observa-se que amicrorregião de Almenara apresenta as maiores taxas dedetecção, ao longo do período. Durante os sete anos houveligeira queda na taxa de detecção da microrregião, no entanto,em alguns de seus municípios, como Felisburgo e Jordânia,houve elevação na detecção. Há irregularidade no númerode casos, como exemplo o município de Rio do Prado ondenão houve nenhuma notificação em todo o período, excetono ano de 2002 quando foram notificados 6 casos, elevandoa taxa de detecção a 11,50 casos por 10.000 habitantes. Todosos casos detectados no município apresentavam algumaincapacidade no momento do diagnóstico, a saber: 50% grauI e a outra metade grau II. Pelo fato de os casos apresentaremincapacidades e sabermos que a transmissão do bacilo nãoocorre em surtos, mas sim, através das múltiplas exposições,acreditamos que os dados neste município não reflitam asituação epidemiológica local e que transmissão tenhaocorrido no período estudado mesmo sem ser detectada.Lá apenas um caso foi detectado por exame de contatos.Os municípios de Almenara, Rubim e Santa Maria doSalto correspondem isoladamente a 72,4% do total decasos notificados, apesar de possuírem apenas 29,19% dapopulação da microrregião. Se isolados esses trêsmunicípios, a taxa média cai de um valor hiperendêmico(5,07) para um valor muito alto (3,08). Aqui se tornaimportante complementar a análise epidemiológica atravésde outros indicadores. Esses municípios podem serresponsáveis pela taxa de detecção hiperendêmica namicrorregião ou então, os outros municípios não estãopreparados para diagnosticar e/ou não notificar os casos.O conjunto dos fatos sugere duas hipóteses: diminuiçãoda força de transmissão da endemia ou falhas operacionaisrelacionadas à não detecção dos casos na microrregião.A detecção é um indicador que avalia a tendênciasecular da endemia, medindo a intensidade das atividadesoperacionais de identificação dos casos. As taxas dedetecção elevadas reforçam a importância, em termos demagnitude, da endemia no Vale do Jequitinhonha. Contudo,a situação epidemiológica e operacional deve ser avaliadatambém por outros parâmetros que estão relacionadoscom a velocidade de difusão da endemia na comunidade,como por exemplo, a distribuição por formas clínicas.GRÁFICO 2. DISTRIBUIÇÃO DA HANSENÍASESEGUNDO FORMA CLÍNICA NA MICROREGIÃO DEALMENARA, PERÍODO: 1998-2004Fonte: Fichas de Notificação de Caso de Hanseníase (SES/MG).Fonte: Fichas de Notificação de Caso de Hanseníase (SES/MG)REME – Rev. Min. Enf.; 10(2): 107-112, abr./jun., 2006 109


Análise da Tendência Epidemiológica da...Um bom indicador epidemiológico para determinar atendência da endemia é analisar a proporção entre onúmero de casos paucibacilares (PB) e multibacilares (MB).Verifica-se no gráfico 2 que, nos anos de 1998 a 2000 houveum decréscimo na proporção de casos PB (indeterminadae tuberculóide), já nos anos de 2001 a 2004 houve umatendência de crescimento, principalmente da primeira.Observa-se, portanto que, após uma queda, houveelevação significativa da forma indeterminada. Nota-se,ainda, que houve um predomínio das formas clínicas MB(dimorfa e virchowiana) correspondendo a uma médiade 69,9% dos casos, com tendência de aumento naproporção ao longo do período. Apesar da elevação, aindaé pequeno o número de casos diagnosticados na formaindeterminada, somado ao predomínio das formasmultibacilares sugere-se que esteja ocorrendo diagnósticotardio. Para Lombardi et al. (1) esses resultados podem servistos como um indicativo de estabilização da doença outendendo a uma situação de baixa prevalência.Nota-se que a qualidade do atendimento dos serviçosde saúde é boa, pois dos 609 casos notificados apenas umnão foi avaliado ou foi ignorado o grau de incapacidade.Entretanto, não se sabe qual é o nível de capacitação dosprofissionais para o diagnóstico e caracterização do graude incapacidade dos hansênicos na microrregião. Grandeporcentagem dos casos (45,8%) apresentava algumaincapacidade física no momento do diagnóstico – grau deincapacidade I e II – parâmetro esse considerado alto peloMS. Esses valores têm se elevado no período, indicandoque os doentes têm sido diagnosticados apósdesenvolverem incapacidades. Já que o grau de incapacidadetambém é um indicador do tempo de evolução da doença,esse fato corrobora a idéia de que existe uma prevalência110 REME – Rev. Min. Enf.; 10(2): 107-112, abr./jun., 2006A forma indeterminada, fase inicial da doença, que é adesejável de se fazer o diagnóstico, é relevante para ocontrole da endemia, já que o paciente apresenta baixacarga bacilar, não funcionando como fonte de infecção.No entanto a persistência dessa pode evoluir para outraforma clínica que seja potencialmente incapacitante. Assimtorna-se importante realizar o diagnóstico precoce e otratamento no início da doença. (1)As formas MB que são caracterizadas comocontagiantes, quando não diagnosticadas e/ou tratadas,vão eliminar bacilos para o meio e disseminar a doença,mantendo assim a cadeia de transmissão (l) . Uma vezdiagnosticada a hanseníase, cabe aos serviços de saúdeevitar que os doentes MB continuem transmitindo adoença , bem como instituir, precocemente, aterapêutica para os doentes PB, buscando a destruiçãodos bacilos existentes no organismo, evitando assim aevolução da doença e a instalação de seqüelasincapacitantes. (11)TABELA 1. DISTRIBUIÇÃO DOS CASOS DE HANSENÍASE SEGUNDO GRAU DE INCAPACIDADEFÍSICA, NA MICRORREGIÃO DE ALMENARA, PERÍODO: 1998-2004Graude Ano de Notificação TotalIncapacidade 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004N % N % N % N % N % N % N % N %0 63 75,9 68 75,5 39 48,1 30 41,1 25 33,3 62 50,0 42 51,2 329 54,1I 14 16,9 16 17,8 31 38,3 35 47,9 38 50,7 51 41,1 35 42,7 220 36,2II 6 7,2 6 6,7 11 13,6 8 11,0 12 16,0 11 8,9 5 6,1 59 9,7Total 83 13,6 90 14,8 81 13,3 73 12,0 75 12,3 124 20,4 82 13,5 608 100oculta (que seria o acúmulo de casos não diagnosticadosou não registrados) que além de potencialmente gerarincapacidade físicas e deformidades contribui também paraa manutenção da cadeia de transmissão.Quando comparada com o gráfico 1, essa informaçãoé valiosa já que indica que a porcentagem de incapacitadostem se elevado, mas que o número de casos detectadosdeclinou. Considerando que o grau de incapacidade refleteo tempo de evolução da doença, estima a efetividade paradetecção precoce e estima a prevalência oculta, isso nosaponta a possibilidade de que os serviços locais não estãopreparados para detectar ou não notificam os casos. Assimesta tendência epidemiológica estaria sendo distorcida emfunção dessa falha na assistência à saúde.TABELA 2. DISTRIBUIÇÃO DOS CASOS DE HANSENÍASE NA MICRORREGIÃO DE ALMENARA,SEGUNDO MODO DE DESCOBERTA, PERÍODO 1998-2004Modo de descobertaAno1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 TotalN N N N N N N N %Encaminhamentos 21 18 11 12 13 19 23 117 19,46Demanda espontânea 50 64 61 57 52 90 52 426 70,88Exame de Coletividade 0 0 0 0 1 1 0 2 0,33Exame de contatos 9 8 7 4 6 9 6 49 8,15Outros 3 0 2 0 0 1 1 7 1,16Total 83 90 81 73 72 120 82 601 100Fonte: Fichas de Notificação de Caso de Hanseníase (SES/MG)


Uma outra forma de se avaliar a efetividade das açõesde controle é através da análise do modo de descoberta(TAB. 2), já que esse irá indicar quais são as atividades dedetecção predominantes no serviço de saúde.Ao longo do estudo, o modo de descoberta da doençaem sua grande maioria foi por demanda espontâneacorrespondendo a 70,88% das notificações. Apenas 8,4%do total foram por busca ativa (exame de contatos e decoletividade). Esses dados apresentados na tabela 2sugerem uma passividade do serviço, e essa hipótese podeser reforçada quando se verifica que 45,4% das notificaçõespor demanda espontânea apresentam algum grau deincapacidade física.De acordo com os dados encontrados, podemosperceber que predominantemente as pessoas têmdemandado espontaneamente os serviços de saúde e que aproporção de incapacitados é considerada alta. Isso nos levaa acreditar que a investigação epidemiológica tem sidonegligenciada. As atividades de controle de hanseníase visamà descoberta precoce de todos os casos existentes nacomunidade. (11, 14) Assim, podemos concluir que o controlenão tem sido realizado de forma efetiva, já que a busca ativafoi responsável por baixa percentagem de casos detectadose que as pessoas estão desenvolvendo incapacidades.A detecção ativa de casos de hanseníase refere-se auma busca sistemática de doentes pela equipe de saúde ecompreende várias atividades, entre elas: vigilânciaepidemiológica, exame dermatoneurológico de pessoasque demandam o serviço espontaneamente e tambémpor outras razões que não a hanseníase, exame decoletividades, exame de contatos e campanhas educativas.Seu grande objetivo é realizar o diagnóstico precoce e(11, 15)romper a cadeia epidemiológica da doença.Segundo Lana (4) , o baixo percentual de casosdiagnosticados através de exame de contatos aponta anecessidade de intensificação das ações de vigilânciaepidemiológica, uma vez que essa vigilância pode contribuirpara o diagnóstico precoce reduzindo a prevalência ocultae também a instalação de incapacidades físicas,responsáveis pelo estigma que acompanha a doença.TABELA 3. NÚMERO DE CASOS DE HANSENÍASENA MICROREGIÃO DE ALMENARA, DE ACORDOCOM SEXO E GRAU DE INCAPACIDADE, PERÍODO:1998-2004Grau de 0 I II TOTALincapacidade N % N % N % N %SexoMasculino 144 43,8 126 57,3 44 74,6 314 51,6Feminino 185 56,2 94 42,7 15 25,4 294 48,4TOTAL 329 100 220 100 59 100 608* 100Fonte: Fichas de Notificação de Caso de Hanseníase (SES/MG)* Apenas um dos 609 casos não foi avaliado.Dentre os registros, 45,9% apresentaram algumaincapacidade física (11,2% grau II), desses, 61,2% eramhomens. Conclui-se assim, que neste contexto endêmicoum número maior de homens têm desenvolvidoincapacidade e em graus mais severos.Observamos ainda neste estudo que o número decasos de hanseníase no sexo feminino é maior nas formasI e T, e que as formas D e V (formas clínicas polares eincapacitantes) ocorrem em maior número no sexomasculino. Esses dados podem estar relacionados ao fatode as unidades de saúde facilitarem o acesso das mulheresaos seus serviços em função da existência de programasde atenção à saúde da mulher, como a atenção à saúdematerna (pré-natal, planejamento familiar, programacérvico-uterino e de câncer de mama), que proporcionammaior contato com o atendimento à saúde. Além disso,em muitos casos as mulheres comparecem a UBS comoacompanhantes de uma criança, idoso e outras pessoas, oque também pode contribuir para aumentar o acesso aosserviços de saúde, o vínculo com seus profissionais e aschances de diagnóstico.Lana (4) relaciona essa situação ao fato de o diagnósticoser tardio em homens, o que incrementa a proporção depacientes do sexo masculino com longos períodos deincubação, resultando, assim, em um aumento de riscodesta categoria de desenvolver formas polares da doença.Isso se confirma quando observamos o indicador “graude incapacidade”: do total de homens, 54,1% dos casos,apresentam alguma incapacidade física, sendo que doscasos em registro que apresentaram grau de incapacidadeII, 74,6% eram do sexo masculino.CONCLUSÕESOs resultados colocam a microrregião de Almenaracomo uma área hiperendêmica, reforçando sua posiçãocomo prioritária para as ações de eliminação dahanseníase, enquanto problema de saúde pública no Estadode Minas Gerais e no território brasileiro. O baixopercentual de casos diagnosticados por meio do examede contatos, o grande número encontrado nas formasclínicas multibacilares e/ou com alguma incapacidade física,sugerem passividade dos serviços de saúde resultandoem diagnóstico tardio. Essa situação aponta para anecessidade da intensificação das medidas de controle,descentralizando-as, reforçando o papel da Atenção Básica,promovendo capacitação dos profissionais de saúde esensibilização popular. A qualificação dos profissionais devevisar a descentralização do atendimento de hanseníase atodas as Unidades de Saúde na microrregião.O Programa de Saúde da Família é uma estratégia,utilizada no contexto da Atenção Básica, que têmdemonstrado seu potencial para contribuir na descobertade casos novos, assim como do seu tratamento eacompanhamento. O PSF torna-se, portanto, relevantepara o aumento da cobertura assistencial à população,facilitando assim o controle da endemia.A garantia da assistência poliquimioterápica sistemáticanas Unidades Básicas de Saúde; a atenção integral com oestabelecimento de referência e contra-referência paracomplicações, esquemas alternativos, prevenção etratamento de incapacidades e reabilitação; e, oestabelecimento de referência técnica nas SecretariasMunicipais de Saúde, capacitada para gerenciar as açõespropostas também devem ser estratégias adotadas visandoa eliminação da doença.REME – Rev. Min. Enf.; 10(2): 107-112, abr./jun., 2006 111


Análise da Tendência Epidemiológica da...Medidas que visem minimizar o preconceito emrelação aos doentes e promover a divulgação dos sinais esintomas da doença também devem ser pensadas, a fimde reduzir o sofrimento humano e as repercussõessocioculturais negativas desencadeadas na vida do sujeito.Os resultados demonstram ainda a necessidade de seconhecer melhor a situação epidemiológica da hanseníasena região por meio de trabalhos mais abrangentes, tantoquanto de se reforçarem as estratégias de eliminação dadoença. Além disso, é necessária a criação desustentabilidade econômica visando a melhoria dascondições gerais de vida da população, uma vez que essascondições influenciam na distribuição e expansão dahanseníase.REFERÊNCIAS1. Lombardi C, Ferreira J, Motta CP, Oliveira MLWR. Hanseníase:epidemiologia e controle. São Paulo: IMESP/SAESP; 1990.2. Oliveira MHP, Romanelli G. Os efeitos da hanseníase em homens emulheres: um estudo de gênero. Cad Saúde Pública 1998 jan./mar.; 14(1): 51-60.3. WHO - World Health Organization. Global strategy for furtherreducing the leprosy burden and sustaining leprosy control activities(Plan period: 2006-2010). Geneva; 2005. 19p.4. Lana FCF, Lanza FM, Meléndez GV, Branco AC, Teixeira S, MalaquiasLCC. Distribuição da hanseníase segundo sexo no Município deGovernador Valadares, Minas Gerais. Hansen Int 2003; 28 (2): 131-7.5. NLR- Netherland Leprosy Relief. Hanseníase no Brasil. [Citada em: 01jul. 2005]. Disponível em: http://www.hansen.org.br/hansen.6. Minas Gerais. Secretaria de Estado de Saúde. Seminário Estadual deHanseníase: procurar para curar e eliminar. Belo Horizonte; 2004.7. WHO- World Health Organization. Leprosy Elimination Project: StatusReport 2003. Geneva; 2004. 41p.8. Minas Gerais. Secretaria de Estado da Saúde. Seminário Estadual: opapel da atenção básica na eliminação da hanseníase. Belo Horizonte;2005. 34p.9. Martins RB, Libânio JC. Atlas do desenvolvimento humano no Brasil[CD-ROM]. Recife: ESM Consultoria; 2003.10. OPAS - Organização Pan-Americana de Saúde. Situación de losprogramas de control de la lepra en las Americas. Washington; 1988.11. Brasil. Ministério da Saúde. Guia para o controle da hanseníase. Brasília;2002: 89 (Cadernos de Atenção Básica, 10).12. Andrade LOM. SUS passo a passo: normas, gestão e financiamento.São Paulo: Hucitec; 2001.13. IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. CensoDemográfico e Estimativas [online]. Brasil; 2000. [Citado em: 01 jul. 2005].Disponível em: http://www.ibge.gov.br.14. Aquino DMC, Santos JS, Costa JML. Avaliação do programa de controleda hanseníase em um município hiperendêmico do Estado do Maranhão,Brasil, 1991-1995. Cad. Saúde Pública 2003 jan./fev.; 19 (1): 119-25.15. Santos LP, Rabay FO. Perfil epidemiológico da hanseníase no municípiode Taubaté-SP no ano de 1999. Hansen Int 2001; 26 (2): 112-5.Recebido em 15/02/2006Aprovado em 17/05/2006112 REME – Rev. Min. Enf.; 10(2): 107-112, abr./jun., 2006


AVALIAÇÃO NUTRICIONAL E SENSORIAL DOEXTRATO HIDROSSOLÚVEL DE SOJANUTRITIONAL AND SENSORIAL EVALUATION OFSOYBEAN MILKEVALUACION NUTRICIONAL Y SENSORIAL DELEXTRACTO HIDROSOLUBLE DE SOJAMárcia Regina Pereira Monteiro 1Hércia Stampini Duarte Martino 2RESUMOTrata-se de um estudo experimental que teve como objetivo desenvolver um extrato hidrossolúvel de soja com adição dearoma e sabor a partir do subproduto da indústria e avaliar sua qualidade protéica por meio de ensaio biológico comratos de laboratório além de avaliar sensorialmente o produto. Após a produção do extrato, procedeu-se aos ensaiosbiológicos para determinar a Digestibilidade Verdadeira, PER, NPR e NPU. Para a análise sensorial o extrato foi adoçado earomatizado com essência de morango. O teste de aceitabilidade foi conduzido utilizando-se como provadores nãotreinados, crianças que estudavam em uma escola da rede estadual de ensino fundamental. Os valores de NPR e NPUforam bem próximos aos descritos na literatura. Os resultados obtidos de digestibilidade do extrato hidrossolúvel de sojamostraram-se bem próximos ao da caseína.Palavras-chave: Desnutrição Proteico-Energética; Proteínas de Soja; Alimentos de SojaABSTRACTThis is an experimental study to develop a soybean extract with the addition of aroma and flavor with an industrybyproduct and to evaluate its protein quality through a biological essay with laboratory rats, as well as to evaluate thesensorial perception of the product. After the extract was produced, biological essays were carried out to determine itsreal digestibility, its Protein Efficiency Ratio (PER), Net Protein Ratio (NPR) and Net Protein Utilization (NPU). For thesensorial evaluation soybean milk was sweetened and flavored with strawberry essence. The acceptability test was carriedout with untrained people: children in a local state school. The results of NPR and NPU were similar to those found in theliterature. The results of the digestibility of the soybean milk were similar to those of casein.Key words: Protein-Energy Malnutrition; Soybean Proteins; Soy FoodsRESUMENSe trata de un estudio experimental para desarrollar un extracto hidrosoluble de soja con adicion de aroma y sabor apartir del subproducto de la industria. Evaluar, además, su calidad proteica mediante pruebas biologicas con ratones delaboratorio y sensorialmente el producto. Despues de producir el extracto se efectuaron las pruebas biológicas con mirasa determinar la digestibilidad verdadera, PER, NPR y NPU. Para el analisis sensorial el extracto se endulzó y aromatizó conesencia de fresas. El ensayo de aceptabilidad se llevo a cabo con probadores no capacitados, niños estudiantes de unaescuela estatal primaria. Los resultados de NPU son semejantes a aquéllos descritos en la literatura. Los resultados dedigestibilidad del extracto hidrosoluble de soja son muy similares a los de la caseina.Palabras clave: Desnutrición Proteico-Energética; Proteínas de Soja; Alimentos de Soja1Nutricionista. Doutora em Ciência e Tecnologia de Alimentos, Universidade Federal de Viçosa. Mestre em Bioquímica da Nutrição. Professora do Curso deNutrição da Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG.2Nutricionista. Doutora em Ciência e Tecnologia de Alimentos, Universidade Federal de Viçosa. Mestre. Professora do Curso de Nutrição da UniversidadeFederal de Viçosa.Endereço para correspondência: Rua Progresso, 234, Apto. 603, Bairro Padre Eustáquio. CEP: 30720-320. Belo Horizonte - MG. Fax: (31) 3248-9846.E-mail: mregina@enf.ufmg.brApoio: CAPESREME – Rev. Min. Enf.; 10(2):113-117, abr./jun., 2006 113


Avaliação Nutricional e...INTRODUÇÃOA desnutrição calórico-protéica é a forma mais letalde má nutrição, exercendo papel significativo em pelomenos metade das 10,4 milhões de mortes anuais decrianças no mundo em desenvolvimento. Ela atinge umaem cada quatro crianças em todo o mundo: 150 milhões(26,7%) estão abaixo do peso e 182 milhões (32,5%) têmo desenvolvimento retardado. (1)A soja é hoje o quarto grão mais produzido no mundo,atrás apenas do milho, trigo e arroz. É, portanto, aoleaginosa mais cultivada. Os Estados Unidos são o paísque detém a maior produção mundial – 38,4% do totalda safra 2003/2004. O Brasil é o segundo maior produtore tem aumentado gradualmente a sua produção. (2)A soja é uma importante fonte de nutrientes; contémteor adequado de aminoácidos essenciais, exceto ametionina, 35 a 40% de proteína, 18 a 22% de lipídeos,vitamina A,C,E e vitaminas do complexo B, magnésio,enxofre, cloro, potássio, cálcio e fósforo.A presença de inibidores de proteases na soja podediminuir a digestibilidade protéica dos alimentos, e, por isso,eles devem ser inibidos por tratamento térmico. O sabordesagradável da soja é devido à presença de isoenzimaslipoxigenases. Entretanto, a aplicação de tratamento térmicoadequado pode inativar esses fatores antinutricionais. Aobtenção de cultivares de soja sem esses fatores é outraalternativa de minimizar os problemas de digestibilidade deseus produtos protéicos, e este resultado já foi alcançadoatravés de estudos de melhoramento genético. (3)Além de fonte protéica, estudos revelam que a soja eseus derivados são fontes importantes de fitoquímicos,especialmente as isoflavonas, relacionadas com a diminuiçãode risco de osteoporose, cânceres, sintomas da menopausaem mulheres, ação antioxidante e hipocolesterolêmica. (4)Interessados em obter um público cada vez maior, asempresas lançam no mercado novos produtos comerciaisà base de soja, que apresentam melhor qualidade sensorialdevido à ausência de lipoxigenases e à associação compolpas de frutas, melhorando consideravelmente seusabor. (5,6) O extrato hidrossolúvel de soja – tambémchamado “leite” de soja – é um destes produtos, e podeser usado por indivíduos que não consomem leite de vacadevido à intolerância à lactose, causada por fatoresgenéticos , ou devido ao controle hipercolesterolêmico.A maior parte da soja produzida no Brasil é utilizada nafabricação de óleo de soja. Nesta indústria ocorre a produçãode grande quantidade de um subproduto, a torta protéicaou farinha de soja, a qual é rica em proteína (40%) e destinaseao uso como ração animal. Visando o aproveitamentodesse composto protéico na alimentação humana, essetrabalho teve como objetivo desenvolver um extratohidrossolúvel de soja com adição de aroma e sabor a partirdesse subproduto da indústria brasileira e avaliar suaqualidade protéica através de ensaio biológico com ratos delaboratório além de avaliar sensorialmente esse leite de soja.MATERIAL E MÉTODOSMatéria-PrimaA farinha de soja desengordurada, utilizada nestetrabalho, foi fornecida pela Sociedade Algodoeira doNordeste Brasileiro, S.A.-SP (SANBRA).Procedimento para elaboração do leite de sojapasteurizadoNo preparo do leite de soja, utilizou-se a proporçãode 1:2 de farinha de soja e água, respectivamente,acrescentando-se 20% de óleo de milho e 0,8% deemulsificante, em relação à quantidade de farinha utilizada.Com todos os ingredientes adicionados, procedeu-se àhomogeneização, utilizando-se homogenizador industrialMantin Gaulin com capacidade de 500 L/hora, usando-sea pressão do primeiro estádio de 112.500 Kgf/cm 2 e a dosegundo estádio de 35,15 Kgf/cm 2 .Em seguida, as amostras foram centrifugadas em rotorGSA 921 g, durante 10 minutos a 15ºC. Foram adicionadosao sobrenadante aromatizante de morango e açúcar nasseguintes proporções: açúcar granulado 3,40%, base demascarante 0,25%, aromatizante de morango 0,50% ecorante róseo 0,0426%, em relação à quantidade deproduto centrifugado.Procedeu-se ao tratamento térmico do produto,aquecendo-se à temperatura de 89ºC em banho-maria,durante 10 minutos com posterior resfriamento para 15ºC.Avaliação biológica da proteínaA avaliação da qualidade protéica das dietasexperimentais foi conduzida por meio de ensaiosbiológicos, durante 14 dias, utilizando-se 18 ratos machos,raça Wistar, recém-desmamados com 23 dias de idade.Os animais foram divididos em grupos de seis, de modoque a diferença da média de pesos entre os grupos nãoexcedesse 10 gramas, conforme recomendação daAssociation of Official Analytical Chemists (7) , e foramdistribuídos em gaiolas individuais, com livre acesso à águae alimento, durante o período experimental.A composição das dietas é mostrada na Tabela 1. Apóso preparo, determinou-se o teor de proteína pelo métodosemimicro kjeldhal, com amostras em triplicata.TABELA 1. COMPOSIÇÃO DAS DIETASEXPERIMENTAIS (G/100G DE MISTURA)DietasIngredientes Aprotéica Caseína Leitede SojaCaseína - 11,05 -Leite de soja - - 20,63Amido demilho 89,80 79,25 69,67Mistura salina * 3,50 3,50 3,50Misturavitamínica * 1,50 1,00 1,00Óleo de soja 5,00 5,00 5,00Cloreto decolina 0,20 0,20 0,20% proteína - 9,78 9,90* Fonte: Report of the American Institute Ofnutrition (1977)Os animais foram mantidos nas dietas experimentaisdurante 14 dias. Neste período, determinaram-sedigestibilidade verdadeira, PER Operacional (Quocientede Eficiência Protéica), NPR (Razão Protéica Líquida) eNPU (Utilização Protéica Líquida).114 REME – Rev. Min. Enf.; 10(2):113-117, abr./jun., 2006


Para o cálculo da digestibilidade, as dietas forammarcadas com óxido de cromo a 0,1% e as fezes coletadasdo 7º ao 14º dia do experimento, sendo acondicionadasem recipientes individuais e mantidas sob refrigeração.Após o período de coleta, as fezes foram secas em estufacom circulação de ar a 105ºC durante 24 horas. Emseguida, foram resfriadas, pesadas e moídas em moinhode navalha para determinação do teor de nitrogênio. Paraeste fim, foi utilizado o método semimicro kjeldhal,segundo a AOAC. (7)A determinação da digestibilidade verdadeira foipossível pelo emprego de um grupo de seis animais comdieta aprotéica. O cálculo foi feito de acordo com aseguinte fórmula:D =D = digestibilidade; I = nitrogênio ingerido pelo grupocom dieta-teste; F = nitrogênio fecal do grupo com dietateste;e FK = nitrogênio fecal do grupo com dietaaprotéica.O NPR foi determinado no 14º dia do experimento,tomando-se o ganho de peso do grupo-teste mais a perdade peso do grupo de dieta aprotéica, em relação aoconsumo de proteína do grupo-teste, seguindo o métodode Bender e Doell (9) . Para isto, foi utilizada a seguinte fórmula:NPR =Ganho de peso (g) do grupo-teste + perdade peso (g) do grupo aprotéicoProteína consumida pelo grupo-testeO PER operacional (utilizando 14 dias de experimento)foi determinado tomando-se o ganho de peso do grupotesteem relação ao consumo de proteína do grupo-teste.Para isto, foi utilizada a seguinte fórmula:PER =I – (F – FK) x 100Iem queGanho de peso (g) do grupo-testeProteína consumida pelo grupo-testeCom relação ao NPU, a determinação foi feita pelo métododa carcaça, segundo Miller e Bender (9) no 14º dia do experimento.Os animais foram sacrificados em dessecador,contendo éter etílico. Em seguida, foram abertos e ascarcaças colocadas em recipientes de alumínio para secar.Após o período de 24 horas de secagem em estufa a105ºC, com circulação de ar, as carcaças foram resfriadas,pesadas, trituradas, desengorduradas em extrator deSoxhlet, durante 4 a 5 horas com éter de petróleo, epulverizadas em liquidificador para determinação do teorde nitrogênio, retido nelas. Para isto, foi utilizado o métodosemimicro kjeldhal das amostras em triplicatas.No cálculo do NPU, foi utilizada a seguinte fórmula:B – (B – BK) x 100NPU =Iem que:B = nitrogênio corporal dos animais em dieta-teste;BK = nitrogênio corporal dos animais em dieta aprotéica;e I = nitrogênio ingerido pelo grupo teste.Análise sensorialForam preparados 20 litros de leite de soja adoçadose aromatizados com essência de morango. Para isto, foramusados 20.000 mL de água destilada numa proporção defarinha de soja desengordurada de 1:12, 20% de óleo demilho e 0,8% de emulsificante.O teste de aceitabilidade foi conduzido na EscolaEstadual Effie Rolfs utilizando-se provadores não treinados,consumidores potencias do produto, segundo Chaves (10) .O produto foi servido no turno da tarde, quando seencontravam crianças do pré-escolar até a quarta série,com idade de 6 a 14 anos. O número de crianças queutilizaram a merenda da cantina era variável e, neste dia,provaram o produto 160 crianças. Foi servido um volumede 100 mL de leite para cada criança.Baseado na metodologia aplicada para análise sensorialde produtos destinados à merenda escolar, calculou-se oíndice de aceitabilidade, utilizando-se a seguinte fórmula (10) :Peso ou volume ingerido (Vi)IA = =Peso ou volume servido (Vs)Vs – SsVp – SIem que:Vp = volume preparado;SI = sobra limpa = volume da sobra da quantidadepreparada;Ss = sobra suja; eIA = aceitabilidade ou índice de aceitabilidadeRESULTADOS E DISCUSSÃOComposição centesimal do leite de sojaNa Tabela 2, encontra-se o resumo da composiçãocentesimal do leite de soja realizado com amostras emtriplicatas.TABELA 2. COMPOSIÇÃO CENTESIMAL DO LEITEDE SOJA SEM ADIÇÃO DE AÇÚCARUmidade Lipídeos Cinzas Proteína Carboidratos(%) (%) (%) (%) (%)Leitede soja 92,97 2,21 0,42 3,48 0,92Verifica-se, nos resultados apresentados na Tabela 2,que a composição do leite de soja está de acordo com osparâmetros estabelecidos, orientados pelas normas parao leite de soja, conforme recomendações da Associaçãodo Leite de Soja no Brasil, para leite de soja na forma debebida , com exceção dos carboidratos.Avaliação da Qualidade Protéica do Leite de SojaO termo biodisponibilidade representa a parte donutriente ingerido que tem o potencial de suprir asdemandas fisiológicas em tecidos alvos; por definição, nãocorresponde, na maioria das vezes, à quantidade ingerida.O desempenho nutricional de um alimento dependefundamentalmente da concentração, do balanço, dabiodisponibilidade dos nutrientes e da presença decomponentes tóxicos e, ou, antinutricionais. (11)Na nutrição humana tais fatores antinutricionaispresentes na soja têm pequena conseqüência, pois sãotermolábeis e geralmente são destruídos nas condiçõesREME – Rev. Min. Enf.; 10(2):113-117, abr./jun., 2006 115


Avaliação Nutricional e...normais de preparo, doméstico ou industrial, dosalimentos. (12) Dentre estes fatores antinutricionais, os maisimportantes são os inibidores de proteases. No presenteexperimento, o extrato hidrossolúvel de soja foi submetidoà temperatura de 89°C durante 10 minutos. Por meiodeste binômio tempo x temperatura conseguiu-se destruir82,2% dos inibidores proteolíticos, melhorando adigestibilidade do produto.As realizações de bioensaios são importantes, porquemostram essencialmente a medida de aminoácidoslimitantes utilizáveis pelo animal, ou seja, a biodisponibilidadedos aminoácidos das proteínas dos alimentos. (6) Por estasrazões, procedeu-se aos ensaios biológicos para avaliaçãoda qualidade protéica do produto, quando foram avaliadoso PER, o NPR, o NPU e a digestibilidade.Os resultados destas avaliações podem ser vistos naTabela 3.TABELA 3. VALORES MÉDIOS DE PER, NPR, NPU EDIGESTIBILIDADE DAS DIETAS DE LEITE DE SOJA E DECASEÍNADieta PER NPR NPU DigestibilidadeCaseína 3,74 (±0,76) a 4,61 (± 0,18) a 65,16 (± 3,29) a 96,35 (±0,16) aLeite deSoja 1,99‘ (±0,17) b 3,23 (± 0,16) b 42,33 (±5,02) b 88,29 (± 2,30) bDentro de uma mesma coluna, as médias, seguidas de pelo menos umamesma letra, não diferem entre si pelo teste de Tukey, a 5% deprobabilidade.Valores inferiores de PER (1,99), NPR (3,23) e NPU(42,33) encontrados na dieta-teste (soja), em relação à dietapadrão(caseína), mostram que a soja é nutricionalmenteinferior à caseína, o que é confirmado por Monteiro (3) , porse tratar a soja de uma proteína de origem vegetal deficienteem aminoácidos sulfurados. De acordo com os valoresencontrados na Tabela 4, pode-se notar que o PER relativofoi inferior ao NPR relativo, o que demonstra que a proteínado leite de soja presta-se melhor para a manutenção doque para promover o crescimento.TABELA 4. VALORES RELATIVOS DE PER, NPR, NPUE DIGESTIBILIDADE DAS DIETAS DE LEITE DE SOJAE DE CASEÍNADietas PER PER NPR NPU DigestibilidadeCorrigido Relativo Relativo Relativo RelativaCaseína 2,50 100,0 100,0 100 100,0Leitede Soja 1,33 53,2 70,1 65,0 91,6Monteiro (3) , estudando a qualidade protéica delinhagens de soja melhoradas geneticamente, encontrouos seguintes valores em farinha de soja integral: 49,77de NPR relativo, 35,37 de PER relativo, 44,28 de NPUrelativo e 88,16 de digestibilidade relativa, todosinferiores aos valores da caseína. Os valores de NPR,PER, NPU e digestibilidade relativos das dietas de leitede soja encontrados no presente trabalho tambémforam todos inferiores aos da dieta de caseína, masforam menores que os encontrados por Monteiro (3)para a farinha integral de soja. Gomes et al. (13) tambémverificaram valores de NPR, NPU e digestibilidadeinferiores aos da caseína.Pelos resultados obtidos (TAB. 4), verifica-se que adigestibilidade do extrato hidrossolúvel de soja foi bempróximo ao da caseína, o que poderia ser explicado pelainativação dos inibidores de tripsina a 82,2%, o que,entretanto, não implicou em um aumento da qualidadeprotéica, pois não foi acompanhado por valores altos deNPR e NPU, ou seja, os aminoácidos podem estar sendomais bem absorvidos, mas podem não estar participandoda síntese protéica, em decorrência das deficiências emalguns aminoácidos essenciais.ANÁLISE SENSORIAL DO LEITE DE SOJAO Índice de Aceitabilidade (IA) foi calculado comocitado anteriormente, obtendo-se 50% de aceitabilidadepelas crianças.Este resultado de aceitabilidade (50%) foi aquémdo esperado, mas vários fatores influenciaram, dentreeles, de acordo com a metodologia aplicada pelosprodutos da merenda escolar, o produto deve serservido e testado isoladamente e, neste dia, ascantineiras serviram bolo, que estava com teor deaçúcar bem elevado, o que pode ter mascarado o sabordo leite. Além disso, as crianças dessa escola foramdescritas pelas cantineiras como muito exigentes comrelação à merenda, daí, o número de crianças quemerendam na cantina ser muito variável, de acordo como gostar ou não gostar daquele cardápio.CONCLUSÃOO desempenho nutricional do ExtratoHidrossolúvel de Soja evidenciado pelos valores PER,NPR, NPU e digestibilidade mostrou-se conforme oesperado. Os valores de PER, NPR e NPU foraminferiores ao valor da caseína, o que também já eraesperado, em se tratando de um produto de soja, ondeexiste deficiência de aminoácidos sulfurados. Sugeresea suplementação dos aminoácidos limitantes noproduto, o que melhoraria sua qualidade protéica. Comrelação ao valor da digestibilidade, este se mostroupróximo ao da caseína, sendo um bom indicativo deque se conseguiu, por meio do binômio tempo xtemperatura empregada, destruir quantidade suficientede fatores antitrípicos, não prejudicando desempenhonutricional do produto.Quanto à análise sensorial, recomenda-se que sejaconduzida uma nova análise sensorial com maior númerode repetições em escolas diferentes, em turnos diferentes,dando ênfase a crianças carentes, que serão osconsumidores potenciais do produto; e certificar-se deque apenas o produto a ser testado será distribuído, nãodevendo ser servido qualquer outro alimento.Dessa forma, conclui-se que o extrato hidrossolúvelde soja é uma opção de alimento para ser oferecido àpopulação, uma vez que é fonte de proteína de boadigestibilidade.116 REME – Rev. Min. Enf.; 10(2):113-117, abr./jun., 2006


REFERÊNCIAS1. Organização Pan Americana- OPAS. Informativo 13 de Novembro,2000.2. Empresa Brasileira De Pesquisa Agropecuária - EMBRAPA Algumasconsiderações sobre o cultivo da soja, 2004.3. Monteiro MRP, Costa NMB, Oliveira MGA, Moreira MA Qualidadeprotéica de linhagens de soja com ausência do inibidor de tripsina Kunitze das isoenzimas Lipoxigenases. Rev Nutr 2004 abr-jun.; 17 (2): 195-205.4. Achouri A, Boye JI, Belanger D. Soybean isoflavones: efficacy ofextraction consitions and an effect of food type on extractability. FoodRes Int [on line] 2005 Maio. [Cited in: 2005 Set 13]; Avaliable in:http://www.sciencedirect.com5. Behrens JH, Silva MAAP Atitude do consumidor em relação à soja eprodutos derivados. Rev Ciên Tecnol Alimen [on line] 2004 Jul-Set [Citedin: 2005 Set 13]; 24(3):[12 telas] Avaliable in: http://www.scielo.br6. Monteiro MRP Avaliação da Digestibilidade e da Qualidade Protéicade Linhagens de Soja com Ausência de Inibidor de Tripsina Kunitz e dasIsoenzimas Lipoxigenases [tese]. Viçosa (MG): UFV; 2000.7. Association of Official Analitical Chemists (A.O.A.C.) Official methodsof analysis. Washington; 1984.8. Report of the American Institute of Nutrition. Ad. Hoc. Committeeon Standards for Nutritional Studies. J Nutr 1977; 107: 1340-8.9. Miller DS, Bender AE The determination of the net utilization ofproteins by a shortened method. J Nutr 1957, 9: 382-8.10. Chaves JBP Avaliação sensorial de alimentos. Viçosa: Editora UFV;1989.11. Mourão DM, Sales NS, Coelho SB, Santana HMP Biodisponibilidadede vitaminas lipossolúveis. Rev Nutr [on line] 2005 Jul-Ago [Cited in:2005 Set 13]; 18(4) Disponível em: http://www.scielo.br12. Carvalho MRB, Kirschnik PG, Paiva KC, Aiura FS Avaliação dosinibidores de tripsina após a digestão enzimática em grãos de soja tratadostermicamente. Rev Nutr 2002 set.; 15(3) [Citado em: 13 set. 2005].Disponível em: http://www.scielo.br13. Gomes JC, Magalhães ECS, Pereira CAS, Soares LF, Miranda LCGAvaliação do efeito de bipiridilios (paraquat) em culturas de soja quantoàs características nutricionais da proteína do farelo desengordurado.Rev Ciên Agrotecnol 2000; 24 (4): 961-7.Recebido em: 09/03/2006Aprovado em: 05/10/2006REME – Rev. Min. Enf.; 10(2):113-117, abr./jun., 2006 117


Prevenção e Tratamento da Dor do...PREVENÇÃO E TRATAMENTO DA DOR DORECÉM-NASCIDO EM TERAPIA INTENSIVA NEONATALPREVENTION AND TREATMENT OF PAIN INNEWBORN IN NEONATAL INTENSIVE CAREPREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DEL DOLOR DELRECIÉN NACIDO EN TERAPIA INTENSIVA NEONATALMarlene das Dores Medeiros 1Lélia Maria Madeira 2RESUMODurante muito tempo acreditava-se que o recém-nascido prematuro ou a termo era incapaz de sentir dor. Entretanto,estudos recentes mostram que o recém-nascido é capaz de sentir e expressar a dor. Mesmo assim, é possível perceberque a dor nessa faixa etária é pouco tratada, possivelmente pela falta de conhecimento. Neste trabalho, propõe-se estudaraspectos da dor do neonato assistido em terapia intensiva identificando métodos de prevenção, tratamento farmacológicoe não farmacológico da dor do recém-nascido e assim contribuir para elaboração de protocolo da dor em terapiaintensiva neonatal, o qual será utilizado pela equipe de enfermagem e demais profissionais.Palavras-chave: Dor; Recém-nascido; Unidade de Terapia Intensiva Neonatal; Enfermagem Neonatal; Equipe de EnfermagemABSTRACTFor a long time it was believed that newborn babies, both premature and at term, were unable to feel pain. However,recent studies show that the newborn are capable of feeling and expressing pain. In spite of this, it can be seen that painat this age is not widely treated, possibly through a lack of knowledge. In this work we intend to study aspects of neonatepain in intensive care, identifying methods for prevention, pharmacological and non-pharmacological treatment of pain inthe newborn and to contribute to draw up a pain protocol in neonatal intensive care, to be used by the nursing team andother health workers.Key words: Pain; Infant, Newborn; Intensive Care Units, Neonatal Nursing; Nursing, TeamRESUMENDurante mucho tiempo se pensaba que el recién nacido prematuro o a término era incapaz de sentir dolor. Sin embargo,estudios recientes demuestran que el recién nacido es capaz de sentir y expresar dolor. Aún así, se puede observar que eldolor en esta edad todavía se trata poco, tal vez por falta de conocimiento. En este estudio se propone estudiar aspectosdel dolor del recién nacido asistido en terapia intensiva identificando métodos de prevención, tratamiento farmacológicoy no farmacológico y contribuir a la elaboración de un protocolo del dolor en terapia intensiva neonatal que será utilizadopor el equipo de enfermeros y demás profesionales.Palabras clave: Dolor; Recién Nacido; Unidad de Terapia Intensiva Neonatal; Enfermería Neonatal; Grupo de Enfermería1Enfermeira da Unidade de Terapia Intensiva Neopediátrica do Hospital São João de Deus, Unidade Básica de Saúde da Prefeitura de Divinópolis. Especializanda emNeonatologia do Curso de Especialização em Enfermagem Hospitalar da Escola de Enfermagem da UFMG.2Orientadora. Doutora em EnfermagemEscola de Enfermagem da UFMG. Membro da Comissão Coordenadora do Curso de Especialização em EnfermagemHospitalar. Enfermeira RT do Hospital Sofia Feldman.Endereço para correspondência: Av. JK, 220, apto. 302. Divinópolis – MG. CEP: 37500-155. E-mail: md.medeiros@terra.com.br118 REME – Rev. Min. Enf.; 10(2): 118-124, abr./jun., 2006


INTRODUÇÃOO desenvolvimento da Unidade de Terapia IntensivaNeonatal (UTIN), associado ao avanço tecnológico,constitui meio importante no tratamento e sobrevida deneonatos graves. Ao mesmo tempo, o ambiente da UTINé considerado um local estressante, onde o recém-nascidoé constantemente submetido a procedimentos dolorosos,que se fazem necessários para garantir a sua sobrevivência.Durante muito tempo acreditava-se que o recémnascidoera incapaz de sentir dor. Até a década de 50,muitos profissionais não admitiam tratar a dor do recémnascido,alegando imaturidade neurológica, o quediminuiria a sensibilidade à dor. Na década de 60, começaa discussão acerca da possibilidade de o recém-nascidosentir dor.Atualmente sabe-se que, entre a vigésima e vigésimaquarta semana gestacional, o feto é capaz de perceber osestímulos dolorosos, pois as sinapses nervosas estãocompletas para a percepção da dor e as terminações livresexistentes na pele e em outros tecidos possuem osreceptores para a dor. Sendo assim o recém-nascido possuios componentes dos sistemas neuroanatômico eneuroendócrino suficientes para permitir a transmissãodo estímulo doloroso segundo a American Academy ofPediatrics (1) .Nos anos 70, constatou-se que somente 80% das fibrasque transmitem a dor são mielinizadas no adulto. Portanto,é possível entender que a mielinização não é necessáriapara a função do nervo e a condução do impulso doloroso.Ao mesmo tempo, a mielinização é um componenteimportante para a velocidade da transmissão da dor. (2)Balda (3) referencia que em curto prazo a dor podetrazer conseqüências como, irritabilidade, diminuição daatenção e orientação, alteração no padrão do sono, recusaalimentar, além de interferência na relação mãe e filho.Em médio e longo prazo, pode ocorrer aumento dasensibilidade à dor, com hipersensibilidade aos estímulosdolorosos e não dolorosos, devido ao aumento dasramificações nervosas no local agredido repetidamente eà diminuição do limiar de dor. Além disso, a dor repetidapode favorecer o aparecimento de problemas de cogniçãoe déficit de atenção e concentração na vida escolar.Veras et al. (4) relatam que a crença de que o recémnascidonão sente dor foi definitivamente anulada com oconhecimento da fisiopatologia do recém-nascido.Fernández (5) discorre que os recém-nascidosdemonstram similar ou exagerada resposta fisiológica ehormonal à dor, quando comparados a crianças maiorese adultos.Apesar dos avanços no conhecimento da fisiologia edo esclarecimento de que o recém-nascido sente dor,observa-se que o tratamento ainda não é uma práticacomum nesse grupo. Acredita-se que isso aconteça devidoà dificuldade de tratamento e prevenção da dor no recémnascido,provavelmente pela falta de conhecimento dospossíveis métodos de avaliação, prevenção e tratamentoda dor por parte dos profissionais de saúde. Nesse sentido,percebe-se a necessidade da elaboração de protocolosbem formulados e de fácil entendimento, além dasensibilização e treinamento dos profissionais de saúdeque prestam cuidados ao recém-nascido na unidade deterapia intensiva neonatal.Guinsburg (6) discorre sobre a disponibilidade de váriosindicadores fisiológicos como: freqüência cardíaca,freqüência respiratória, pressão arterial, saturação deoxigênio, tensão transcutânea de oxigênio e de dióxidode carbono e dosagens hormonais, ligadas à respostaendócrino-metabólica de estresse, entre outras. Já asreações comportamentais são: o choro, a atividade motorae a mímica facial de dor. Estes indicadores podemcontribuir para a avaliação, quantificação e qualificaçãodos estímulos dolorosos.Essas medidas, embora objetivas, não são específicase não devem ser usadas isoladamente para decidir se orecém-nascido apresenta dor e se há necessidade do usode analgésicos.Os indicadores mencionados estão presentes emescalas para avaliação de dor no recém-nascido, sendoque entre as várias escalas descritas, podemos citar: oSistema de Codificação de Atividade Facial Neonatal-NFCS, a Escala de Avaliação de Dor-NIPS, o Perfil de Dordo Prematuro-PIPP e o Escore para Avaliação da Dor Pós-Operatória do recém-nascido.Gouveia et al. (7) referem que a dor do recém-nascidoé avaliada por meio de alterações fisiológicas,comportamentais e emocionais. Ao observar a dor, osenfermeiros podem realizar condutas não farmacológicasque previnem a desorganização e a agitação desnecessária.A subjetividade da dor faz com que cada indivíduovalorize-a de acordo com a vivência de experiênciasdolorosas, que ocorrem desde o início da vida.A dor, segundo a Associação Internacional para o Estudoda Dor (IASP), é definida como uma experiência sensoriale emocional desagradável, associada a uma lesão tecidualreal, potencial ou descrita em termos desta lesão. (8)Diante do cotidiano de trabalho, percebe-se que hápouca valorização da dor no recém-nascido a termo oupré-termo e acredita-se que vários fatores estejamrelacionados com a não valorização da dor, como osconceitos errôneos sobre a dor, o desconhecimento dossinais expressos pelos pacientes, acúmulo de atividadesdos profissionais de saúde não priorizando a avaliação dador e até mesmo, a falta de sensibilidade para os efeitosnocivos durante a hospitalização e na vida, a longo prazo.No âmbito da assistência à saúde, a equipe deenfermagem atua no cuidado ao doente, seja namanutenção, seja na promoção, seja na recuperação dasaúde. O enfermeiro tem como foco principal o cuidadoao ser humano e, independentemente do estado de saúdee da faixa etária, seu dever é satisfazer as suas necessidadesde saúde, sendo também responsável pela assistênciaprestada por toda a equipe de enfermagem.A dor sentida pelos recém-nascidos significadesconforto e sofrimento, podendo ter repercussões alongo prazo em termos de interação com a sua família eoutras relacionadas à capacidade de cognição eaprendizado. Além de, durante o período de hospitalização,contribuir para alterações respiratórias, cardiovascularese metabólicas, aumentando o índice de morbidade emortalidade neonatais.REME – Rev. Min. Enf.; 10(2): 118-124, abr./jun., 2006 119


Prevenção e Tratamento da Dor do...O fato de o recém-nascido expressar de forma nãoverbalos sentimentos de dor, faz com que o profissionalde enfermagem que cuida desse pequeno ser indefeso,além de aguçar sua percepção, tenha também habilidadesde identificar os possíveis sinais de dor que o recémnascidoapresenta. Portanto, nesse contexto, a enfermagemprecisa se inserir de forma a tornar o menos nocivopossível o período de hospitalização desta criança queestá sob seus cuidados.Sabe-se que o recém-nascido na UTIN passa porprocedimentos dolorosos que, em sua maioria, têm aparticipação da equipe de enfermagem. Assim, confirmasea necessidade da conscientização e sensibilização quantoà dor do recém-nascido, bem como o preparo dessaequipe para o cuidado a ser prestado.Os enfermeiros que atuam nas UTINS sãoresponsáveis pela qualidade dos cuidados de enfermagemprestados ao recém-nascido. Portanto, a busca peloconhecimento contribui para uma visão mais crítica econsciente do recém-nascido e de sua família, enfatizandoa visão holística do paciente. A equipe de enfermagem,como uma das responsáveis pela avaliação da dor dorecém-nascido, deve não só estar atenta aos sinaisexpressos por eles, como também, utilizar-se de métodospara promover medidas que diminuam as agressõessofridas pelos neonatos. O tratamento da dor do recémnascidoenfermo é necessário não só para garantir suasobrevivência, como também a qualidade desta, além deser uma importante medida de humanização daassistência.Anand et al. (9) , em estudo experimental, confirmam ahipótese de que a exposição repetida à dor no períodoneonatal pode causar alterações permanentes oumudanças a longo prazo, devido ao desenvolvimento daplasticidade do cérebro imaturo, que pode alterar osistema de dor, associado com a diminuição do limiar dedor durante o desenvolvimento; além de maiorvulnerabilidade aos distúrbios de estresse e ansiedadequando adulto. Alterações comportamentais semelhantestêm sido observadas durante a infância de recém-nascidosque foram expostos a períodos de internação prolongadosem UTINS.Segundo a American Academy Of Pediatrics (1) o receiode reações adversas e efeitos tóxicos contribuem para aredução e uso inadequado de medicamentos contra a dorem recém-nascidos.Sabe-se que a subjetividade do fenômeno dolorosodificulta a avaliação da intensidade da dor nos neonatospor parte dos profissionais de saúde que assistem essespacientes. Os profissionais de saúde, cada vez mais, têmbuscado conhecer e compreender a fisiologia da dor dorecém-nascido para que se possa reconhecer as alteraçõesque ocorrem quando o mesmo é submetido ao estímulodoloroso.Para a prevenção da dor é importante tentar minimizaras agressões sofridas pelo recém-nascido durante suapermanência nas UTINS. As dificuldades no tratamentoda dor em UTIN deixam claras as necessidades de umaequipe multiprofissional treinada adequadamente,principalmente a equipe de enfermagem que estácontinuamente com os recém-nascidos. Com isso,destacamos a importância da participação do enfermeirono treinamento dessa equipe de enfermagem, contribuindopara uma assistência mais humanizada.Nesse contexto o presente estudo foi proposto comos seguintes objetivos:1- Estudar aspectos da dor em terapia intensivaneonatal, identificando os métodos de prevenção,tratamento farmacológico e não farmacológico da dordo recém-nascido.2- Contribuir para elaboração de protocolo da dorem terapia intensiva neonatal, a ser utilizado pela equipede enfermagem e demais profissionais.Ressalta-se que essa revisão bibliográfica foi realizadanos bancos de dados da MEDLINE, LILACS, utilizando asseguintes palavras-chave: dor, recém-nascido, terapiaintensiva neonatal, equipe de enfermagem. No períodode 1998 a 2005, além dos periódicos, buscou-se tambémo acesso a manuais, livros, monografias, dissertações eteses específicas da área.MÉTODOS NÃO-FARMACOLÓGICOS DEPREVENÇÃO E TRATAMENTO DA DOR NORECÉM-NASCIDOAtualmente, os estudos mostram a necessidade deminimizar as experiências desagradáveis sofridas pelorecém-nascido, durante sua permanência na UTIN, poisvários são os danos causados à criança.Anand (10) afirma que os recém-nascidos prematurossão expostos a múltiplos procedimentos invasivos(manipulação, exames, cuidados de enfermagem). Aestimulação intensa da atividade das vias nociceptivas, aindaimaturas do recém-nascido prematuro, criam um estadocrônico de estimulação nociceptiva e de estressepsicológico, expondo a criança aos efeitos clínicosdeletérios da dor e do estresse. Por tempo prolongado,os efeitos cumulativos das agressões fisiológicas aumentama vulnerabilidade dos recém-nascidos prematuros àslesões neurológicas e complicações.É de importância primordial o emprego da abordagempreventiva, sempre que a dor possa ser prevista. No casode procedimentos como: punções venosas, intubação entreoutros, é melhor fazer a profilaxia do que esperar que oestímulo doloroso aconteça para poder tratar ou amenizar.Com isso estaremos evitando possíveis seqüelas clínicas,fisiológicas e/ou psicológicas, a curto e longo prazo.Melhorias na assistência ao recém-nascido, prematuroou a termo, vêm contribuindo para a diminuição eprevenção da dor, tais como: coletas agrupadas de sangue,redução na quantidade de fitas adesivas e esparadrapos, ouso de cateteres centrais, a substituição de procedimentosinvasivos pelos não invasivos.O envolvimento das mães na tentativa de minimizar ador do recém-nascido pode ser possível medianteorientações e encorajamento de que determinados atos,como o toque, aconchego, conversas, cantos, ajudam noconforto. Deve-se também capacitá-las para que possamperceber os sinais de dor. O ambiente deve ser o maisconfortável possível para a mãe e seu filho.120 REME – Rev. Min. 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Gray et al. (11) definem a importância do cuidadocanguru reduzindo o choro em até 82% e as caretas faciaisem 65%. Neste estudo foram avaliados 30 recém-nascidossubmetidos à punção capilar. Foram divididos em 2 grupos,sendo que os do grupo 1 ficaram em contato pele-a-peleantes, durante e 3 minutos após o procedimento, os dogrupo 2 tiveram coleta padrão com o recém -nascido noberço. Os bebês do grupo 1, choraram menos durante acoleta e tiveram menos expressão facial de dor durante apunção e após o procedimento do que os do grupo 2.Este achado parece ser explicado pela liberação deopióides endógenos levando a uma ação analgésica. Ocuidado mãe-canguru pode ter uma grande vantagem paraevitar a dor neonatal, além das outras vantagenssabidamente conhecidas.Em outro estudo, Ahuja et al. (12) contribuem com aafirmação de que colocar o RN em posição canguru(contato pele -a -pele), despido, em posição ventral,amarrado sobre o tórax da mãe, de 10 a 15 minutos antesde um procedimento, pode acalmá-lo e tranqüilizá-lo.Silveira et al. (13) referem que o tato, através do tocarcom as mãos, transmite ao cliente a sensação de bemestar;isto porque este ato é envolvido por sentimentode amor e torna-se agradável para o bebê.A sucção não nutritiva pode ser usada como métodode alívio da dor do recém-nascido. Guinsburg (6) confirmaque há liberação de serotonina durante a sucção rítmica,inibindo a hiperatividade e diminuindo o desconforto dorecém-nascido. Assim a sucção não nutritiva parece serde grande utilidade na organização neurológica eemocional do recém-nascido após a agressão sofrida. Veraset al. (4) afirmam que esta medida deve ser utilizada comcritério, pois pode ser interpretada como desincentivoao aleitamento materno. Entretanto, essa medida podeser usada para procedimentos menores.Guinsburg (8) recomenda o uso clínico de soluçõesglicosadas, 1ml a 25% ou 2ml a 12,5%, oralmente, cercade 1 a 2 minutos antes de pequenos procedimentos, comopunções capilares ou venosas, entretanto a soluçãoadocicada só reduz em 20% os escores de dor. Anand (14)(2001) reforça o beneficio das soluções glicosadas naredução da dor no recém-nascido.Gray et al. (11) sugerem que se deve usar, também, o leiteda mãe para acalmar o recém-nascido, pois alivia a dor.Guinsburg (8) conclui que a integração das medidas nãofarmacológicas (contato pele a pele, sucção e emprego desoluções adocicadas) resulta na prática da amamentação.Cada uma dessas ações, por si só, é capaz de diminuir demaneira significativa a dor do recém-nascido, sendo que oconjunto delas também possui efeito analgésico. A mesmaautora completa dizendo que, evidências demonstram efeitoanalgésico da amamentação antes, durante e logo após apunção capilar em neonatos a termo.Stevens et al. (15) descreve os cuidados que podemos tercom o recém-nascido para prevenir a dor e evitar estímulosagressivos desnecessários, como os visuais, acústicos, táteise vestibulares, utilizando medidas simples de conforto eadequado posicionamento do bebê. Assim deve-se tentarcontrolar a incidência de luzes fortes sobre o recém–nascido,tentar diminuir o ruído à sua volta e racionalizar amanipulação do paciente, realizando os cuidados, maspriorizando períodos livres de sono. O uso de cateterescentrais, a coleta agrupada de sangue, a minimização deesparadrapos e fitas adesivas e a realização de procedimentospor uma equipe habilitada contribuem para a prevenção dador. Assim, medidas simples podem diminuir o estresse e oestímulo nocivo do ambiente, como redução do excessode ruídos; redução de manipulação e agrupamento doscuidados e o envolvimento da família nos cuidados. (16)As medidas não-farmacológicas possibilitam que aequipe de enfermagem realize intervenções para aprevenção e controle da dor baseada em sua contínuaobservação do recém-nascido. E ainda, considerando anatureza das medidas utilizadas o profissional poderáestimular a participação dos pais.PREVENÇÃO E TRATAMENTOFARMACOLÓGICO DA DOR NO RECÉM-NASCIDONa UTIN, os recém-nascidos s submetidos a repetidosprocedimentos dolorosos tanto para diagnósticos, comopara tratamento. A própria UTIN associada com estressecrônico para o recém-nascido devido a uma variedadeprópria de circunstâncias, incluindo a entubação traqueal,drenagem de tórax, colocação de cateteres centrais,punção liquórica, punções arteriais e venosas, entre outros.Portanto, a administração de agentes farmacológicos temcomo principal objetivo aliviar a dor causada por algumasdoenças como a enterocolite necrosante, também porprocedimentos dolorosos e invasivos.Os agentes farmacológicos devem ser administradosmesmo antes de se apresentarem sinais de alteraçõesfisiológicas e de comportamento associados com a dor.A decisão a respeito do alívio da dor deve serindividualizada, mas não deve ser esquecida. (6)Os profissionais que cuidam do recém-nascido devemestar preparados porque mesmo com a utilização demedidas não farmacológicas, em muitos momentos serãonecessárias intervenções farmacológicas medianteprescrição médica, para prevenir, reduzir ou eliminar ador neonatal. É muito importante o conhecimento daspropriedades farmacocinéticas e farmacodinâmicas porparte de quem prescreve e de quem administra essasmedicações. A equipe de enfermagem que administra, osmedicamentos prescritos, deve também estar devidamentepreparada para reconhecer e intervir diante dos possíveisefeitos indesejáveis que podem ser causados por eles.Guinsburg (8) referencia os analgésicos mais utilizadosna terapia intensiva neonatal e lembra que existem algumascondições em que a presença de dor deve ser considerada,havendo a necessidade de analgesia, como: pacientes comenterocolite necrosante; recém-nascidos portadores detoco traumatismos, como fraturas ou lacerações, qualquerrecém-nascido gravemente enfermo que possa necessitarde múltiplos procedimentos dolorosos.Analgésicos não-opióidesOs antiinflamatórios não hormonais são os principaismedicamentos desse grupo, indicados para experiênciasdolorosas leves ou moderadas e/ou quando a dor estáREME – Rev. Min. 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Prevenção e Tratamento da Dor do...associada a um processo inflamatório e quando o riscode depressão respiratória é indesejável.• Paracetamol – é o único medicamento desse gruposeguro para uso no período neonatal. A dose recomendadaé de 10 a 15mg/Kg no recém-nascido a termo e 10mg/Kg noprematuro. O início da ação analgésica é lento, cerca de 1hora, sendo pouco efetivo para processos dolorosos intensos.Analgésicos opióidesConstituem-se na mais importante forma detratamento da dor de recém-nascidos criticamentedoentes. Para a utilização no período neonatal, neste grupodestacam-se:• Morfina - Potente analgésico e um bom sedativo. Adroga pode ser administrada de maneira intermitente, nadose de 0,05-0,20 mg/kg/dose, a cada quatro horas,preferencialmente por via venosa. Quando se opta pelainfusão contínua da morfina, deve-se iniciar o esquemaanalgésico com as seguintes doses endovenosas, de acordocom a idade gestacional do recém-nascido. As dosesrecomendadas são: ≥ 37 semanas – dores moderadas: 5-10mg/kg/hora/ dores intensas: 10-20mg/kg/hora; < 37semanas – dores moderadas: 2-5mg/kg/hora/ doresintensas: 5-10 mg/kg/hora.Dentre os efeitos colaterais da morfina destacam-sea liberação histamínica, que leva ao broncoespasmo, e àsupressão do tônus adrenérgico. São observados aindadepressão respiratória, ílio adinâmico, náuseas, vômitos, eretenção urinária, comuns a todos os opiódes.Knight, et al. (17) descrevem que por causa daimaturidade e da sensibilidade dos receptores de opióidesno período neonatal, os recém-nascidos são maissuscetíveis a depressão respiratória causada pela morfinaque os adultos. Os recém-nascidos têm os reflexos deproteção respiratórios prejudicados, o que aumenta orisco de depressão respiratória neste grupo de pacientes.A tolerância e a síndrome da abstinência podem ocorrer.• Fentanil - A infusão continua é a técnica deadministração mais empregada devido à estabilidade dosníveis séricos terapêuticos da droga. Pode ocorreraparecimento rápido de tolerância. Desencadeia poucosefeitos adversos cardiovasculares. A administração rápidapode levar à rigidez muscular, em especial na região dacaixa torácica. Entre outros efeitos colaterais observados,estão os comuns a todos os opióides.Dose recomendada para infusão contínua deve ser deacordo com a idade gestacional do recém-nascido: ≥ 37semanas – dores moderadas: 0,5-1,0mg/kg/hora / doresintensas: 1-2mg/kg/hora; < 37 semanas – dores moderadas:0,5 mg/kg/hora / dores intensas: 1mg/kg/hora.O naloxane é um efetivo antagonista do fentanil e damorfina.Meperidina, Tramal, Metadona, não constituem emopióides de primeira escolha no período neonatal; sendoque a metadona tem como principal indicação otratamento da síndrome de abstinência aos opióides.Anestésicos locaisAtualmente, os anestésicos tópicos disponíveis noperíodo neonatal são:• EmlaA mistura eutética de prilocaína e lidocaína podeproduzir anestesia em pele intacta desde que a área depele coberta pelo anestésico não exceda 100 cm 2 . Útilpara a redução da dor da circuncisão, mas não alivia a dorda punção capilar. Quanto à utilização em punções venosas,arteriais, lombares, inserção de cateteres centrais e drenostorácicos, entre outros procedimentos, os dados relativosà eficácia do Emla não permitem uma conclusão definitiva.Com isso, o Emla não vem sendo utilizadorotineiramente nas unidades de terapia intensiva neonatalporque é preciso esperar 60-90 minutos para obtero efeito anestésico; leva à vasoconstrição, dificultandoa punção venosa e a coleta de sangue e não deveser utilizado repetidamente pelo risco demetahemoglobinemia.• LidocaínaRecomenda-se a infiltração local de lidocaína a 0,5%sem adrenalina na dose de 5 mg/Kg (1ml/Kg) por viasubcutânea em neonatos submetidos à punção liquórica,inserção de cateteres, drenagem torácica e, eventualmente,punção arterial.Sedação no recém-nascidoOs sedativos são agentes farmacológicos quediminuem a atividade, a ansiedade e a agitação do paciente.Deve-se ter em mente que estes agentes não reduzem ador. Sua indicação é para a realização de procedimentosdiagnósticos que requerem um grau de imobilidade dopaciente. Devem ser utilizados com muito critério porquenão promovem analgesia, aumentam o período deventilação mecânica e elevam o risco de hemorragia perie intraventricular nos prematuros. Assim, antes daprescrição de sedativos em UTIN, todas as possíveis causasde agitação devem ser pesquisadas e tratadas, como apresença de dor, a hipoximia, a hipertermia, as lesõesinflamatórias e outras.A elaboração de protocolos assistenciais comoferramenta metodológica para a prática de enfermagem,constitui procedimento importante para oaperfeiçoamento da assistência prestada ao recém-nascido.Os protocolos devem ser atualizados e baseadoscientificamente, podendo assim contribuir para melhoriada assistência ao recém-nascido com dor por parte detoda a equipe de enfermagem.Ainda que nos dias de hoje profissionais da equipeassistencial demonstrem melhor conhecimento sobre aexistência da dor no recém-nascido, é possível percebero subtratamento da dor nessa faixa etária. O treinamentoinadequado no que se refere à valorização, ao diagnósticoe à terapia das síndromes dolorosas e até mesmo o receiodos efeitos colaterais dos medicamentos utilizados parao tratamento da dor, resultam no não tratamento.Para uma assistência adequada ao recém-nascido emsituação de dor, faz-se necessária a elaboração deprotocolo específico de cada unidade, contendo os tiposde procedimentos e as intervenções farmacológicas e nãofarmacológicasadequadas para cada procedimento. Esseprotocolo deve ser revisado periodicamente pelosprofissionais responsáveis. Junto à elaboração de122 REME – Rev. Min. Enf.; 10(2): 118-124, abr./jun., 2006


protocolo, deve ser feita a capacitação dos profissionaisque prestam assistência ao recém-nascido, a fim deaprimorar sua atuação. Assim aumentaremos a qualidadeda assistência, diminuindo a morbidade e mortalidade dospacientes nessa faixa etária.A elaboração de um protocolo é processo deconstrução complexo que ocorre na coletividade, o qualse dá em fases, que podem ser desenvolvidassimultaneamente ou seqüencialmente.De acordo com Borges et al. (18) , o protocolo podeser construído em seis etapas, a saber: o diagnósticosituacional, caracterização da clientela, opções terapêuticas,construção de normas de atendimento, implantação eimplementação do protocolo.A criação de um protocolo poderá ser guiada pornecessidades e objetivos de uma equipe multiprofissional,mas terá como principal objetivo o atendimento adequadoao paciente. Deve ser satisfatória para resolver o problemaem questão.O protocolo deverá estabelecer as medidaspreventivas de acordo com a caracterização da clientela.As recomendações sobre como prevenir e tratar a dordo neonato, foram escolhidas como exemplo devido àclareza e à objetividade de como proceder diante dealgumas situações que podem causar a dor no recémnascido.Estes autores relatam e sugerem um possível modelode protocolo de tratamento e prevenção da dor neonatal.Porém, é possível e também necessário que cada serviçoelabore o seu modelo de protocolo dentro de suarealidade de trabalho, tendo sempre embasamento práticoe teórico.Sugestão para abordagem na administração da dorneonatal, segundo Anand (14) , Shah e Ohlsson (19) :1- Procedimentos como a picada no calcanhar, coletade sangue, punção venosa e arterial, troca de curativos,inserção de sonda gástrica, exames oculares:• fornecer medidas não farmacológicas que forempossíveis e apropriadas para a situação;• manusear gentilmente o paciente, promoverposicionamento confortável durante o procedimento;• reduzir som e luminosidade para prevenir altaestimulação;• conversar calmamente;• encorajar a mãe a amamentar seu bebê, caso sejapossível;• assegurar e estimular a participação dos pais,promovendo o contato pele a pele;• promover a sucção não nutritiva;• fornecer solução adocicada, sacarose ou glicose (1.0ml a 25% ou 2.0 ml a 12.5%), na porção anterior da língua,cerca de um a dois minutos antes de pequenosprocedimentos.2 - Colocação de cateter central de inserção periférica:• aplicar creme EMLA 60 minutos a 90 minutos antesdo procedimento. Seu uso deve ser cauteloso devido aosvários relatos de contra-indicações;• manusear gentilmente o paciente, promoverposicionamento confortável durante o procedimento;• reduzir som e luminosidade para prevenir altaestimulação;• conversar calmamente;• assegurar e estimular a participação dos pais,promovendo o contato pele a pele, se possível, respeitandoos princípios de assepsia;• promover a sucção não nutritiva;• fornecer solução adocicada sacarose ou glicose (1.0ml a 25% ou 2.0 ml a 12.5%), na porção anterior da línguacerca de um a dois minutos antes de pequenosprocedimentos;• considerar analgesia se a inserção for difícil.3- Punção Lombar:• aplicar creme EMLA no local da punção 60 a 90minutos antes do procedimento;• infiltração local com lidocaína;• usar medidas de conforto e também nãofarmacológicas, como descritas anteriormente.4 - Tubos peritoniais:• utilizar medidas de conforto e também nãofarmacológicas, como descritas;• infiltração de lidocaína;• considerar a necessidade de analgésicos intravenososcomo o fentanil.5 - Intubação endotraqueal:• considerar o uso de analgesia intermitente oucontínua;• utilizar medidas de conforto.A dor, por ser subjetiva e individual, é um evento dedifícil avaliação e quantificação, mesmo quando expressadaverbalmente. E, em se tratando de recém-nascido, quenão se comunica verbalmente torna-se tarefa ainda maisdifícil para a equipe de enfermagem.CONSIDERAÇÕES FINAISOs recém-nascidos, prematuro ou a termo, possuemos componentes anatômico-fisiológicos necessários paraa percepção da dor. É importante que os profissionais desaúde saibam das complicações a curto e longo prazo, afim de serem sensibilizados para a prevenção e tratamentoda dor neonatal.O fato de a dor ser um fenômeno subjetivo geradificuldades em discriminá-la de outras sensaçõesdesagradáveis. Tais dificuldades deixam clara a necessidadede elaboração de protocolos para direcionar os cuidadoscom a dor neonatal, com efetiva participação doenfermeiro responsável pela assistência prestada aorecém-nascido.Estudos mostram sugestões simples e fáceis que devemser usadas nas UTIN, como mudanças de condutas erotinas. Portanto, acredita-se na necessidade detreinamento adequado da equipe multiprofissional,principalmente da equipe de enfermagem que estápresente continuamente junto ao recém-nascido. Issocontribui para uma melhor qualidade de vida dessespequenos pacientes, atendendo às perspectivas daintegralidade e da humanização da assistência.REME – Rev. Min. Enf.; 10(2): 118-124, abr./jun., 2006 123


Prevenção e Tratamento da Dor do...REFERÊNCIAS1. American Academy of Peatrics. Prevention and management of painand stress in neonate. Pediatrics 2000; 105 (2): 454-60.2. Tamez RN, Silva MHP. Enfermagem na UTI Neonatal. Assistência aorecém-nascido de alto risco. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002.3. Balda XCR, Guisnburg R. Avaliação da dor no período neonatal. In:kopelma IB. Diagnostico e tratamento em neonatologia. São Paulo:Atheneu; 2004. p.577-85.4. Veras RC, Regueira SJM. Manual de neonatologia: dor no recém-nascido.Rio de Janeiro: Medsi; 2002.5. Fernández EDM. Pain in neonates. An Pediatr 2003 apr.; 58: 293-5.6. Guisnburg R. Avaliação e tratamento da dor no recém-nascido. J Pediatr,Rio de Janeiro, 1999; 75 (3): 149-60.7. Gouveia PMC, Santos AS, Neman FA. A enfermeira e a percepção dador em recém-nascido. Nursing, São Paulo, 2003 ago.; 63 (6): 33-6.8. Guisnburg R. Analgesia e sedação no período neonatal. In: KopelmamIB et al. Diagnostico e tratamento em neonatologia. São Paulo: Atheneu;2004. p.587-93.9. Anand KJ, Coskun V, Thrivikraman KV, Nemeroff CB, Plotsky PM. Longtermbehavioral effects of repetitive pain in neonatal rat pups. PhysiolBehav 1999 Jun.; 66 (4): 627-37.10. Anand KJ. A fisiologia da dor em lactentes e crianças. Anais Nestlé2000; 59: 1-13.11. Gray L, Watt L, Blass EM. Skin-to-Skin Contact is analgesic in healthynewborns. Pediatrics. 2000 Jan;105(1):e14.12. Ahuja VK, Daga SR, Gosavi DV. Nonsucrose sweetner for pain reliefin sick newborns. J Pediatr 2000; 67 (7): 487-9.13. Silveira IP, Campos ACS, Fernandes AFC. O contato terapêuticodurante o trabalho de parto: fonte de bem estar e relaxamento. RevRemer 2002; 3 (1): 67-71.14. Anand KJS. The evidence-based group for neonatal pain. Consensusstatement for the treatment and management of pain in the newborn.Arch Pediatr Adolesc Med 2001; 155:173-80.15. Stevens B, Yamada J, Ohlsson A. Sucrose for analgesia in newborninfants undergoing painful procedures. Cochrane Library 2002; Issue 4.16. Franck LS, Lawhon G. Enviromental and behavioral strategies toprevent and manage neonatal pain. Sem Perinatol 1998; 22 (5): 434-43.17. Knight G. Analgesia e sedação em UTIP. In: Piva PJ, Garcia RCP. MedicinaIntensiva e Pediatria. Rio de Janeiro: Revinter; 2005. p.742-9.18. Borges EL, Saar SRC, Lima VLAN. Subsídios para construção deprotocolo. In: Borges EL, Saar SRC, Lima VLAN, Gomes FSL, MagalhãesMBB. Feridas: como tratar. Belo Horizonte: Coopmed; 2001. p.121-30.19. Shah V, Ohlsson A. Pain in the newborn. In: Moyer VA, Elliot E, Editors.Evidence based pediatrics and child health. 2 nd ed. London: BMJ Books;2004. p.509-2.Recebido em: 14/02/2006Aprovado em: 06/06/2006124 REME – Rev. Min. Enf.; 10(2): 118-124, abr./jun., 2006


A EXPERIÊNCIA DA FAMÍLIA QUE POSSUIUMA CRIANÇA DEPENDENTE DE TECNOLOGIA 1THE EXPERIENCE OF FAMILIES WITHTECHNOLOGY-DEPENDENT CHILDRENLA EXPERIENCIA DE LA FAMILIA CON UN NIÑO QUE DEPENDEDE LA TECNOLOGIARosemary Aparecida Fracolli 2Margareth Angelo 3RESUMODevido aos avanços tecnológicos em saúde, muitas crianças tornam-se dependentes de tecnologia e são cuidadas pelasfamílias no domicílio. Usando a metodologia da História Oral, este estudo teve como objetivo compreender a experiênciadas famílias que possuem crianças dependentes de tecnologia. Após a análise das entrevistas realizadas com sete famílias,encontraram-se três temas: Tornando-se especialista no cuidado, Transformando o espaço da família e Cuidando comrecursos limitados. Os resultados permitiram compreender o impacto da condição de dependência da criança sobre afamília e o impacto da estrutura familiar interna e externa sobre o cuidado recebido pela criança.Palavras-chave: Tecnologia Biomédica; Equipamentos de Auto-Ajuda; Assistência Domicilar; Cuidado da Criança;Enfermagem FamiliarABSTRACTDue to the advances in health care technology, many children become technology-dependent and are taken care of bytheir families at home. Using the oral history method, this study had the objective of understanding the experience offamilies with children in this situation. After analyzing interviews with seven families, three themes stood out: Turning intoa care specialist, Transforming family space and Caring with limited resources. The results showed the impact of the child’sdependency on the family and the impact of the internal and external family structure on the care received by the child.Key words: Biomedical Technology; Self-help Devices; Home Nursing; Child Care; Family NursingRESUMENDebido a los avances tecnológicos en la salud muchos niños cuidados por las familias en su domicilio se vuelven dependientesde la tecnología. El objeto de este estudio fue comprender la experiencia de las familias que tienen niños dependientes dela tecnología. Como método de investigación se utilizó la historia oral. Después del análisis de las entrevistas con sietefamilias, se definieron tres temas: Volviéndose especialista en el cuidado, Transformando el espacio de la familia y Cuidandocon recursos limitados. Los resultados permitieron comprender el impacto de la condición de la dependencia del niñosobre la familia y el impacto de la estructura familiar interna y externa sobre el cuidado que recibe el niño.Palabras clave: Tecnología Biomédica; Dispositivos de Autoayuda; Atención Domiciliar de Salud; Cuidado del Niño;Enfermería de la Familia1Trabalho extraído da dissertação de mestrado, apresentada à Escola de Enfermagem da USP.2Enfermeira Assistencial da Unidade de Pediatria do Hospital Universitário da USP/SP. Mestre em Enfermagem Pediátrica.3Professora Titular do Departamento de Enfermagem Psiquiátrica e Materno-Infantil da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo.Endereço para correspondência: Av. Dr.Enéas de Carvalho Aguiar, 419. São Paulo - SP. CEP: 05403-000. E-mail: angelm@usp.brREME – Rev. Min. Enf.; 10(2): 125-131, abr./jun., 2006 125


A experiência da família que...INTRODUÇÃOAs evidências de uma extensa revisão realizada (6) ,O avanço consistente da tecnologia à disposição da indicam que a sobrecarga física é um aspecto presente namedicina nas últimas décadas, tem contribuído para o experiência da família, já que os pais que cuidam de criançaaumento do número de crianças que sobrevivem a doenças dependente de tecnologia em casa, são expostos àcatastróficas ou a lesões traumáticas, mas que se tornam privação de sono, insônia, ansiedade e depressão, além deportadoras de disfunções que exigem severas mudanças rotinas diárias, responsabilidades e o próprio cuidadona qualidade de vida, cuidados especiais permanentes, dispensado a essas crianças. O cuidado de uma criançaimprescindíveis à sobrevivência. (1) Esse grupo de crianças é dependente de tecnologia em casa, poderá ocasionardenominado “dependente de tecnologia”. (2) Esse termo é rearranjos no ambiente doméstico, a fim de acomodar osusado para descrever “quem necessita de algum dispositivo equipamentos necessários. No entanto, fornecepara compensar a perda de uma função vital e substancial tranqüilidade ao paciente e sua família, porque estão forado corpo e que recebendo cuidados de enfermagem evita do ambiente hospitalar. A tendência de famílias que cuidama morte ou incapacidades posteriores.” (3) Os tipos de de crianças dependentes de tecnologia em casa é detecnologia mais utilizados são : ventilação mecânica, nutrição isolamento social, seja por dificuldade em arrumar pessoalparenteral, terapia com drogas endovenosas, diálise qualificado para cuidar de sua criança, seja pela sobrecargaperitoneal, hemodiálise, oxigenoterapia, traqueostomia, de trabalho, seja por dificuldades em encontrar transportealimentação enteral (sonda nasogástrica ou gastrostomia), adequado para a criança e seus aparatos tecnológicos,monitorização cardiorrespiratória, urostomia, colostomia, não havendo mais tempo disponível para atividades sociais.ileostomia, cateter ureteral. (4) As causas dessa dependência, A literatura também tem chamado a atenção para opodem ser devido a condições congênitas, doença crônica fato de que famílias de crianças dependentes de tecnologiaou condição genética. Crianças dependentes de tecnologia muitas vezes não se sentem fazendo parte de uma equipeformam um grupo diversificado, que difere também em engajada no cuidado e no bem-estar de sua criança (5,8) etermos de idade, de níveis de incapacidades, se a para a necessidade de programas de treinamento paradependência é contínua ou intermitente, se é permanente enfermeiras, visando um cuidado adequado às criançasou temporária. (5)dependentes de tecnologia em casa. (9,10)A prática de cuidar de uma criança dependente de No Brasil, muito pouco se conhece sobre a atençãotecnologia em casa, está se tornando comum entre famílias dada a essas crianças e suas famílias, uma vez que ascom crianças nessas condições, pois com o avanço pesquisas são poucas. Os estudos disponíveis com famíliastecnológico, a expectativa de vida das crianças vem que cuidavam de criança dependente de tecnologia emaumentando, ao mesmo tempo em que os aparelhos e casa (1,11) , mostraram que essas famílias lidavam sozinhasdispositivos estão se tornando cada vez mais portáteis e com as situações e com os recursos que dispunham, ede fácil manuseio pelos pais, além do crescente número sofriam sobrecarga física e emocional e isolamento social.de serviços de cuidado domiciliar, que oferece suporte Como somente as famílias dessas crianças estavampara o cuidado dessas crianças em casa.habituadas a cuidar delas, elas não encontravam apoio naA criança dependente de tecnologia, necessita de comunidade, sendo o hospital, o único suporte possível.cuidado de enfermagem contínuo em casa e quando Como enfermeira em uma unidade pediátrica tenhodepende de suporte de equipamentos caros, as famílias tido contato com crianças com síndromes genéticas,confrontam-se com o stress físico, mental, social e portadoras de paralisia cerebral, dependentes de oxigêniofinanceiro. Os pais, muitas vezes, desenvolvem habilidades contínuo e também as portadoras de gastrostomia. Ae encontram soluções alternativas, buscando atender as convivência com as famílias dessas crianças dependentesnecessidades de sua criança. Há uma luta constante entre de tecnologia, chamou-me a atenção para olhá-las de formaeles e a sociedade, no tocante a prover recursos e cuidados especial e querer saber mais sobre sua experiência. Nesseadequados à família e sua criança. (6) O impacto para os sentido, o desenvolvimento deste trabalho é motivadopais de terem uma criança dependente de tecnologia em pela necessidade de uma aproximação maior com ascasa ou no hospital é significativo e a hospitalização da experiências dessas famílias, para conhecer melhor seuscriança, em longo prazo, interfere na relação e valores e crenças e para identificar como o fato de “terfuncionamento da família, provocando conflitos no uma criança dependente de tecnologia” compõe a históriarelacionamento dos pais com a equipe, pois, ora os pais da família, e como isso é experienciado pela mesma.sentem-se usurpados em seu papel paterno, ora sentemsedesvalorizados, além da perda da privacidade. Quando a experiência de famílias que possuem uma criançaO presente estudo teve como objetivo compreendera criança está em casa, os pais tentam normalizar ao dependente de tecnologia.máximo a experiência de infância para ela, e quandoindagados sobre o prognóstico de seu filho, há uma METODOLOGIAdicotomia prognóstico e esperança. Ao mesmo tempo Os métodos de pesquisa qualitativa são os métodosem que a família se sente completa, estando com sua que mais se adequam a este tipo de estudo, já que noscriança em casa, também sente uma certa sobrecarga permitem explorar hipóteses que poderiam ter suareferente ao acúmulo de funções, especialmente as mães, essência perdida pelos outros tipos de abordagens. Assim,tendo que cuidar da casa, dos outros filhos e dedicar-se o referencial teórico que melhor se adaptou ao estudo,quase que integralmente ao filho dependente de foi o Interacionismo Simbólico e o referencialtecnologia, levando-as ao cansaço mental e físico. (7) metodológico utilizado foi a História Oral.126 REME – Rev. Min. Enf.; 10(2): 125-131, abr./jun., 2006


INTERACIONISMO SIMBÓLICOO Interacionismo Simbólico é uma teoria sobre ocomportamento humano e se fundamenta no pressupostode que a experiência humana é mediada pela interpretação,isto é, o ser humano confere significado aos objetos comos quais interage e direciona seus atos em função destessignificados. Neste sentido, o fenômeno deve sercompreendido através da perspectiva dos participantes ederiva das interações por eles estabelecidas. (12) Comorefere Blumer (13) , todo comportamento humano é oresultado de um vasto processo interpretativo, que seguia pela definição de objetos, eventos e situações queencontra. Segundo esse mesmo autor o InteracionismoSimbólico apresenta três premissas básicas: a) O serhumano age em relação às “coisas” que o rodeiam deacordo com o significado que isto tem para ele. Estas“coisas” são entendidas como as pessoas, os objetos físicos,os agrupamentos de pessoas, as instituições e as situaçõesda vida diária do indivíduo. O significado do mundo e do“eu” é adquirido através da interação, interpretação desímbolos e do processo de filtração da mente; b) Ossignificados surgem das interações que as pessoasestabelecem umas com as outras. Sendo assim, ossignificados são produtos sociais que surgem da interação,não sendo inerentes nem às “coisas” em si mesmas e nemà união de elementos psicológicos que o indivíduo tenhaem relação a ela; c) Os significados são manipulados emodificados através de um processo interpretativo usadopelas pessoas ao lidar com as “coisas” com as quaisinteragem. Desta forma, os significados fazem parte daação, através de um processo de auto-interação.HISTÓRIA ORALMeihy (14) ao definir História Oral, admite que estapretende ser um campo multidisciplinar com espaço parao diálogo sobre formas de abordagem das entrevistas ecampo de troca de experiências, e que é pela HistóriaOral, que as minorias possuem suas palavras acolhidas,dando um sentido às experiências que vieram sobdiferentes circunstancias. Usar a História Oral comotécnica equivale a dizer que as entrevistas não se compõemcomo objetivo central e sim como um recurso extra.Como método, ela se ergue segundo alternativas queprivilegiam como atenção central dos estudos. Dessaforma, a atenção deve ser centrada nos critérios deelaboração do projeto, na realização das entrevistas, noprocesso de passagem do oral para o escrito e nosresultados afinados com o sentido das entrevistas. Esteestudo foi conduzido utilizando como referencialmetodológico, a História Oral temática, acreditando queesta forma de abordagem permitiria uma melhorcompreensão da experiência da família que tem umacriança dependente de tecnologia e como este eventofaz parte de sua história, por se tratar de um assuntoespecífico e pré-estabelecido.COLETA E ANÁLISE DOS DADOSFoi utilizada como estratégia de coleta de dados, aentrevista semi-estruturada, norteada por um roteiro deperguntas. As perguntas foram elaboradas visando situaro evento da doença e conseqüente dependência detecnologia na história da família e o impacto do evento natrajetória da vida familiar. Cada entrevista foi iniciada coma construção do genograma e do ecomapa da família, afim de delinear as estruturas internas e externas da família.O genograma é um diagrama do grupo familiar e oecomapa, um diagrama do contato da família com osoutros, representa as conexões importantes entre a famíliae o mundo (15) . Todas as entrevistas foram gravadas em fitacassete, mediante o consentimento das famílias.Participaram do estudo sete famílias, sendo que cincocrianças encontravam-se em casa e duas, estavaminternadas em um hospital público da cidade de São Paulo,em processo de planejamento de alta para o domicílio.Todas as crianças, com idades variando entre 9 meses e14 anos, eram cuidadas pela mãe e apenas uma famíliadispunha de home care. Durante a discussão sobre osarranjos para a entrevista, era aberta a possibilidade departicipação de mais de um membro da família, entretanto,somente mães dispuseram-se a participar.O processo de manejo dos depoimentos determinouuma leitura atenta dos componentes das histórias,possibilitando a identificação de certos padrões queconstituíam o foco da história, indicados como Tom Vital.A análise teve prosseguimento através de uma segundaetapa, destinada a identificar os aspectos mais significativosda interação da família com os elementos presentes naexperiência de possuir uma criança dependente detecnologia. Leituras subseqüentes das entrevistaspossibilitaram o engajamento na história das famílias,mobilizando compreensões preliminares acerca daexperiência. Estas eram registradas ao longo das histórias,como uma marcação do pesquisador e depois comparadasumas às outras, buscando-se identificar similaridades entreas histórias. Foi possível por uma análise de significados,identificar componentes globais dos conteúdos dasentrevistas que possibilitaram conectar as sete narrativase assim construir a resposta ao objetivo do estudo.RESULTADOSComo resultados emergiram três temas, querepresentam os elementos significativos de interação dafamília e que nos permitem compreender aspectosmarcantes de sua experiência.I. TORNANDO-SE ESPECIALISTA NOCUIDADOAo levar a criança para casa, a família assume aresponsabilidade de executar procedimentos técnicosmuitas vezes complexos, compatíveis com uma qualificaçãoprofissional. Ansiosa por ter a criança de volta em casa epor estar familiarizada com os procedimentos realizadosno ambiente familiar, a família acredita sentir-se segurapara realizá-los em casa. As necessidades da criança,compreendem cuidados essenciais destinados ao seu bemestare até mesmo à sua sobrevivência, e incluem desdeum banho, até o manejo de dispositivos e equipamentosrelacionados à ventilação. Todo o cuidado envolve aaquisição de habilidades para julgamentos complexosrelativos a monitorização da condição da criança e paraREME – Rev. Min. Enf.; 10(2): 125-131, abr./jun., 2006 127


A experiência da família que...tomada de decisões sobre intervenções, adequação demedicamentos e busca de auxílio profissional.“Eu tinha muito medo de cuidar dela em casa, mas eusuperei esse medo, enfrentei, estou cuidando, saio, doumedicação, olho medicação, olho inalação, olho comoela está...”Realizar os cuidados nem sempre é fácil para a família,que se percebe muitas vezes como que exercendo umduplo papel, o de especialista e o de família. A família sabeque os procedimentos não são isentos de risco, afinal estámanejando dispositivos relacionados à alimentação erespiração, entre outros. Para tanto, ela quer obter todoo conhecimento específico que a auxilie a manipular cadavez mais adequadamente o aparato tecnológicoindispensável à criança e a melhorar a condição da criança.Trata-se de um cuidado especializado em tempo integral.São realizados normalmente pela mãe, que além doscuidados, incorpora todas as demais atribuições dentroda família.“O dia a dia da família é normal...tenho minhascorrerias com a K., com o meu filho aqui em casa, levoele pra escola, levo ela para as consultas, exames...Entãoeu tenho que preparar as dietas pra ela, eu dou osremédios pra ela, só que eu estou cansada”.Muitas das orientações que as famílias recebem doserviço onde a criança encontrava-se hospitalizada, estãorelacionadas à adaptação do ambiente doméstico parareceber tal criança e ao cuidado no manejo dos aparatostecnológicos. A transição entre a saída do hospital e achegada em casa, no que se refere ao preparo da famíliapara a nova condição que passará a viver, ocorre muitasvezes de maneira solitária, sem o suporte de profissionais.“Fiquei um ano dentro da UTI hospitalar aprendendotodos os cuidados, porque quando ela viesse embora,eu é que faria as coisas em casa. Eu tive que aprendertudo e optei por isso.”“Eu não tive preparação alguma para recebê-la emcasa. Simplesmente eu observava tudo o queacontecia lá no hospital, os cuidados que eram feitosnela, e eu a trouxe...Quando ela estava lá no hospital,lá era diferente porque tinha as meninas quecuidavam, mas eu só sonhava assim, minha filha emcasa, eu cuidando eu não pensava assim em cansaço,porque ninguém me alertou nada como era difícilcuidar dela 24 horas”.Cuidar da criança dependente de tecnologia em casa,em tempo integral, resulta em esgotamento da família,sobretudo da mãe, quando ela tem que executar tudo sozinha.O cuidado é de tal maneira especializado, que a mãe nãosente segurança para deixar que outras pessoas o façam, amenos que também tenham recebido treinamento para tal.Em conseqüência, sente-se esgotada e sobrecarregada. Muitasvezes a mãe não tem outra opção, senão deixar de trabalharpara assumir todo o cuidado da criança.“Não tenho tempo nem dinheiro para comprar umsapato, uma roupa. Quando eu trabalhava fora eu eramais feliz, era mais cansativo mas eu era mais feliz.”“Eu tenho saudade de ir ao shopping, mesmo que nãofor para comprar nada, só para passear, ver as lojas”.Mesmo que a família disponha de serviços de homecare, a mãe sente necessidade de estar junto da criançaexecutando alguns cuidados de perto, e com isso, continuaassumindo também certas responsabilidades para com acriança. Esta é muitas vezes a forma que ela encontrapara se sentir mãe de uma criança nestas condições. Ocuidado que a família presta à criança dependente detecnologia vai se tornando especializado, à medida que afamília ou a pessoa da família responsável pelo cuidadovai adquirindo as competências e habilidades que só oenvolvimento cotidiano com o cuidado da criançapossibilita.II. TRANSFORMANDO O ESPAÇO DAFAMÍLIAQuando uma criança dependente de tecnologia passaa ser cuidada em casa, ocorre uma transformação doespaço que antes era destinado à família e que agora passaa ser destinado à doença. O ambiente familiar sofremudanças para melhor acomodar e atender àsnecessidades da criança, priorizando as necessidades damesma. A presença da criança altera a rotina da família.Sono e repouso são interrompidos freqüentemente,devido ao som dos aparelhos e dos alarmes que disparam,além do próprio quadro de saúde da criança, que deixatoda a família permanentemente em alerta.“Ela é uma criança que não dorme à noite, ela choramuito. Tem também uma tosse que incomoda.”Além do ambiente familiar modificado, ocorremtambém repercussões na dinâmica e na rotina familiar. Asatividades de cuidado e de vigilância da criança restringemo convívio e a capacidade de passarem tempos juntoscomo casal ou com os outros filhos.“A vinda da N. afetou muito a nossa convivência, porqueé muito difícil, pelo que eu já disse, ficar sem dormir,exige muito da gente de não poder, às vezes, ela ouvemuito bem, então não poder falar muito alto se elaestá dormindo, ela já acorda. Tirou a privacidade dagente ... é complicado.”“Antes era tudo muito bom, nós passeávamos bastante.Agora já não posso mais sair”.Ao mesmo tempo, sair com a criança, mesmo quandoé possível e às vezes necessário, torna-se difícil, seja pelalocomoção prejudicada quando a família não dispõe decondução própria e também pelas reações das pessoas.Outra questão familiar importante quando existe umacriança dependente de tecnologia em casa, e que algumasfamílias conseguem obter, são os serviços de home care.A presença do home care, é um recurso para o cuidadoespecializado de valor inestimável para a família, poisalém de ser um cuidado profissional, libera-a para dedicarsemais às demandas da vida familiar. Entretanto, esteapoio também representa a perda da privacidade para afamília. A presença rotineira e contínua de estranhos,transforma o ambiente familiar, contribuindo para adescaracterização do lar.128 REME – Rev. Min. Enf.; 10(2): 125-131, abr./jun., 2006


“Antes do home care, eu fazia todos os cuidados. Hojeeu tenho outro cotidiano, que também não é fácil, ter4 ou 5 pessoas diariamente dentro de sua casa dia enoite. Você muda totalmente a rotina de sua casa”.“O meu marido não viu o home care como um ganho.Ele viu como um incômodo, intrusos em sua casa, poisnão tinha certas liberdades. Para ele foi uma perda,tanto que ele resolveu sair de casa”.O cuidado de uma criança dependente detecnologia, vivida pela família, gera um isolamento socialpor falta de tempo e de condições familiares emparticipar de eventos sociais, ou pelo próprio círculode parentes e amigos que desconhecem a patologia dacriança, o que gera um receio destes em se aproximare oferecer algum apoio.“De vez em quando alguns parentes vem nos visitar.Eufalo que ele é um bebê especial, e uns ficam até commedo de pegar”.“Hoje a minha mãe chega a ficar seis meses sem vera D., minha sogra chega a ficar um mês, dois mesessem ver a D.. Então quer dizer, no fim, não é problemadeles, é sua vida, as pessoas não vão deixar de ter avida deles, o dia a dia, para compartilhar todos osmomentos comigo...”Em alguns casos também ocorre a rejeição da criançapor seus irmãos, pois estes se ressentem por ter a atençãodos pais voltada à criança dependente de tecnologia. Semfalar que nem toda família consegue dispor de recursosinternos, externos e até mesmo financeiros para lidar comeste evento. Mesmo assim, a família prefere a alteraçãodo ambiente familiar a ter a criança institucionalizada.“Se ele fosse para casa, acho que para nós seria ummotivo de muita alegria. Porque em casa ia viver junto.As mães quando levam para casa, é muito trabalho,acho que deve ser assim uma coisa muito trabalhosa,mas pelo menos você tem uma coisa que se chamapaz de espírito. Eu ia conseguir reunir meus filhos todosde volta, não da maneira que eu queria, mas pelo menosele ia estar perto de mim, dos irmãos”.III. CUIDANDO COM RECURSOSLIMITADOSCuidar de uma criança dependente de tecnologiaimpõe à família uma dificuldade legítima para encontrarrecursos disponíveis na comunidade. A família que já cuida,ou que pretende cuidar da criança dependente detecnologia em casa, depara-se com inúmeras dificuldadesnesse momento de transição da saída do hospital paracasa, no sentido de prover o ambiente com os recursosque a criança precisa no dia-a-dia. São materiais que vãodesde os mais básicos até os mais específicos. Alguns, nãosão encontrados com facilidade o que pode resultar emrisco de atrasos freqüentes na entrega. Muitosequipamentos necessários para o atendimento à criança,como ventiladores, aspiradores, e cadeiras de transportefeitas sob medida para a criança, possuem custo elevadopara as famílias.“Eu precisaria lá em casa de um ventilador, monitorcardíaco, oxímetro, oxigênio, sonda de aspiração, luvas”.“Eu preciso de luva, sonda de aspiração, gaze, sorofisiológico, fora as medicações que são caras e nãotem no posto”.“Não adianta levar uma criança dessas para casa epagar do meu bolso”.Para atender as demandas geradas pelas necessidadesda criança em casa, a família percebe-se sozinhamanejando a situação. Quando não possui a retaguardade um serviço de home care a família passa a procurarrecursos de apoio, principalmente os informais tentandosuprir suas demandas buscando auxílio em creches,igrejas, amigos, etc.“As medicações dela eu consigo comprar só a metade.O resto a igreja, a creche me ajuda. Até os funcionáriosda farmácia dão um jeitinho às vezes”.“Minha ex-patroa me ajuda com fraldas, leite e oMucilon”.“Foi meu ex-patrão que comprou o aparelho para ele.Só assim pudemos vir para casa”.A família também se depara com a falta de profissionaise de locais especializados e disponíveis para a criança ficar,para que seus familiares possam trabalhar, ou mesmodescansar um pouco e assim retomar algumas atividadespessoais.“Eu gostaria que houvesse um lugar para essas criançasespeciais ficarem, para nós trabalharmos; precisamostrabalhar, precisamos estudar. Não sou só eu quepreciso disso, milhões de mães precisam”.Há déficit de profissionais de saúde especializados parafornecerem assistência e acompanhamento à criança nacomunidade. A existência de serviços de saúdeespecializados na comunidade à criança dependente detecnologia é primordial, pois quando sai do hospital, ovínculo com o serviço às vezes é cortado, e só é retomadoquando ocorre alguma intercorrência com a criança. Afamília quando busca algum serviço relacionado à saúdeda criança, percebe-se não sendo ouvida, ou que não édada a devida importância às suas queixas.“Eu acho que deveria ter alguém politicamenteresponsável por estas crianças, que enxergasse asnecessidades delas”.“Em alguns serviços, parece que as pessoas que estãolá para nos ajudar, não pensam nessas crianças, e nósficamos para depois”.“Eu acho que essas crianças adoecem como as outrascrianças normais, mas para eles não é bem assim,tudo é justificado pela síndrome, por isso não é atendidoadequadamente”.A família da criança dependente de tecnologia, nãoconsegue acessar recursos e serviços apropriados dacomunidade, em especial a mãe, que é responsável pelocuidado integral, prosseguindo um ciclo ininterrupto deganhos reduzidos e, alto consumo de suas reservas físicasREME – Rev. Min. Enf.; 10(2): 125-131, abr./jun., 2006 129


A experiência da família que...e emocionais, que pode abalar sua esperança e motivaçãopara continuar lutando.“Eu estou com dificuldade de levar ela para afisioterapeuta, para a fonoaudióloga, pediatra, para aneurologista, porque ela fazia acompanhamento, sóque eu tirei porque eu não agüento mais carregar elano colo. Então ficou muito difícil para mim, porquesair todo o dia, todo o dia, eu não agüento porque eujá cuido dela 24 horas, tenho que dar banho, comida,arrumar, cuidar, limpar a casa, fazer tudo sozinha, nãotenho quem me ajude, sou tudo eu, então não tenhocomo sair com ela, quando eu saio, eu fico assim.Cansada, parece que eu levei uma surra sabe?”DISCUSSÃOEste estudo descreveu a experiência da família dacriança dependente de tecnologia sendo cuidada nodomicílio. Os temas identificados nesta pesquisa sãoconsistentes com achados de estudos realizados emoutros contextos, enfatizando sobretudo o impacto sociale emocional que o cuidado da criança dependente detecnologia tem sobre a família e a dificuldade em obterapoio e recursos apropriados para a família realizar ocuidado.Neste estudo, o tema “TRANSFORMANDO OESPAÇO DA FAMÍLIA” mostra que a família passa aconviver diariamente com a doença, dando a sensação defragilidade, causando também isolamento social, e algunsdesentendimentos entre os próprios membros da família,que possuem dificuldades em se adaptar a essa novarealidade. Este aspecto do cuidado da criança dependentede tecnologia no domicílio, que revela as alterações vividaspela família em função da situação da criança, também éencontrado na literatura. Em um estudo (9) , a alteração dosignificado de lar imposta pela presença dos equipamentose dos procedimentos é destacada. No mesmo estudo éenfatizada a experiência de isolamento da família emfunção da dedicação ao cuidado da criança em casa. Adinâmica da família é focaliza o conflito e também aambigüidade vivida pelos pais em relação aos papéisfamiliares afetados pelo cuidado da criança. (16)Para conseguir ficar mais próxima da criança, a famíliatem que se mobilizar “TORNANDO-SE ESPECIALISTANO CUIDADO”, que, muitas vezes, inclui procedimentoscomplexos e específicos, e que limitações intelectuais dafamília, poderiam dificultar esse cuidado, porém, estes sãorealizados com destreza e segurança. Este aspecto écoerente com os resultados de um estudo recente (17) ,que revela as tensões vividas pelos pais ao manejarem asdimensões de parentalidade e de enfermagem enquantocuidam da criança dependente de tecnologia em casa eda necessidade de continuamente definirem-se como paisneste processo.O tema relativo a “CUIDANDO COM RECURSOSLIMITADOS”, enfatiza a incerteza das famílias de estarempodendo suprir todas as necessidades da criança. Em nossoestudo, quase todas as famílias que tem uma criançadependente de tecnologia em casa, assumiam suas criançassem o suporte necessário da comunidade, para o bemestarda família e da criança. As mesmas dificuldades emencontrar apoios e serviços apropriados na comunidadesão também referidas em outros contextos maisorganizados (18) , bem como a fragmentação do cuidado ea falta de coordenação do cuidado domiciliar. (9) Édestacado também, que para haver um serviço de apoioadequado aos pais que cuidam de uma criança dependentede tecnologia em casa, é necessário que estes serviçostrabalhem em parceria com a família, e que desenvolvamserviços coordenados e integrados entre si, capazes deatender às necessidades da família. (5)CONSIDERAÇÕES FINAISA compreensão da experiência das famílias de criançasdependentes de tecnologia, permitiu-nos apreenderhistórias de luta e de sofrimento da família, diante de umevento que pode invadir a vida de qualquer família. Apesarda satisfação em ter a criança novamente em casa, asdificuldades vividas pelas famílias refletem o impacto queesta nova condição impõe a todo o sistema familiar, quenem sempre está preparado para acolher às demandasimpostas pelo cuidado da criança dependente detecnologia no domicílio.Abordar o tema dependência de tecnologia nocontexto da família inevitavelmente obriga que oprofissional se assegure quanto às questões pertinentesàs habilidades da família para desempenhar ao cuidadosque a criança necessita no domicílio. Este estudo revelouque além desse, outros temas devem também ser objetode consideração do enfermeiro, no sentido de facilitar acriação de um contexto favorável ao cuidado da criançadependente de tecnologia e também a promoção de todoo sistema familiar que também sofre a interferência dacondição da saúde e de cuidados da criança. Tais temasincluem reconhecer a estrutura e a dinâmica da famíliapara prover o cuidado necessário, o alcance daresponsabilidade dos profissionais e da família e acapacitação da família para identificar e equilibrardemandas e recursos.A realidade destas famílias em nosso país e em seusdiferentes cenários sócio-econômicos necessita ser maisamplamente pesquisada. O processo de trabalho comfamílias de crianças dependentes de tecnologia configurasecomo uma modalidade complexa de intervenção emsaúde e necessita ser embasado em resultados de pesquisa.Assim como, as políticas públicas e sociais aplicadas àassistência no domicílio, necessitam ser propostas ou reexaminadasá luz dos resultados das pesquisas.Este estudo representa uma pequena contribuição paramotivar os enfermeiros a compreenderem que asnecessidades das famílias de crianças dependentes detecnologia precisam ser examinadas desde o início datransição do hospital para o domicílio e continuamentere-avaliadas, ao longo de toda a experiência. Além disso,representa uma evidência relevante para a necessidadeda incorporação dos princípios de uma abordagemcentrada na família como base para a estrutura do trabalhocom famílias de crianças dependentes de tecnologia nodomicílio ou em fase de transição. Estes princípios devemincluir sobretudo o envolvimento da família nas decisõese no cuidado, o respeito pelos indivíduos e a consideraçãodas necessidades de todos os membros da família.130 REME – Rev. Min. Enf.; 10(2): 125-131, abr./jun., 2006


REFERÊNCIAS1. Cunha SR. A enfermeira e a família da criança dependente de tecnologia:a intermediação dos saberes [dissertação]. Rio de Janeiro (RJ): Escolade Enfermagem Anna Nery da UFRJ; 1997.2. Fleming J, Challela M, Eland J, Hornick R, Johnson P, Martinson I et al.Impact on the family of children who are technology dependent andcared for in the home. Pediatr Nurs 1994; 20(4):379-88.3. O’Brien ME. Living in a house of cards: family experiences withlong-term childhood technology dependence. J Pediatr Nurs 2001;16(1):13-22.4. Kirk S. Families’ experiences of caring at home for a technologydependentchild: a review of the literature. Child Care Health Dev 1998;24(2):101-14.5. Kirk S, Glendinning C. Developing services to support parents caringfor a technology-dependent child at home. Child Care Health Dev 2004;30(3):209-18.6. Wang KWK, Barnard A. Technology-dependent children and theirfamilies: a review. J Adv Nurs 2004; 45(1):36-46.7. Scharer K, Dixon DM. Managing chronic illness: parents with a ventilatordependent child. J Pediatr Nurs 1989; 4(4):236-47.8. Lutenbacher M, Karp S, Ajero G, Howe D, Williams M. Crossingcommunity sectors: challenges faced by families of children with specialhealth care needs. J Fam Nurs 2005; 11(2):162-82.9. Kirk S. Caring for children with specialized health care needs in thecommunity: the challenges for primary care. Health Soc Care Community1999; 7(5):350-5.10. Kirk S. Negotiating lay and professional roles in the care of childrenwith complex health care needs. J Adv Nurs 2001; 34(5):593-602.11. Cunha SR. A enfermeira-educadora, as Marias e o José: tecendo arede de saberes e práticas sobre o cuidado à criança dependente detecnologia na comunidade [tese]. Rio de Janeiro (RJ): Escola deEnfermagem Anna Nery da UFRJ; 200112. Charon JM. Simbolic interacionism: an introduction, an interpretation,an integration. 3 rd ed. Englewood Cliffs: Prentice-Hall; 1989.13. Blumer H. Simbolic interacionism: perspective and method. EnglewoodCliffs: Prentice-Hall; 1969.14. Meihy JCSB. Manual de história oral. 3 a ed. São Paulo: Loyola; 2000.15. Wrigth LM, Leahey M. Enfermeiras e famílias. 3 a ed. São Paulo: Roca;2002.16. Carnevale A. A description of stressors and coping strategies amongparents of critically ill children – a preliminary study. Inten Care Nurs1990; 6(1): 4-11.17. Kirk S, Gendinning C, Callery P. Parent or nurse? The experience ofbeing the parent of a technology-dependent child. J Adv Nurs 2005;51(5): 456-6418. Wheeler T, Lewis C. Home care for medically fragile children: urbanversus rural settings. Issues Compreh Pediatr Nurs 1993; 16(1): 13-30.Recebido em 17/08/2005Aprovado em: 31/05/2006REME – Rev. Min. Enf.; 10(2): 125-131, abr./jun., 2006 131


Um olhar sobre a...UM OLHAR ATENTO SOBRE A PRÁTICA DOCUIDADOR FAMILIARA CAREFUL LOOK AT THE FAMILY CAREGIVER’S PRACTICEUNA MIRADA ATENTA A LA PRÁCTICA DEL CUIDADOR FAMILIARSílvia Helena Zem-Mascarenhas 1Ana Claudia Trombella Barros 2Sidney José Colucci de Carvalho 3RESUMOEste é um estudo descritivo-exploratório que teve por objetivos caracterizar os cuidadores familiares de pessoasmatriculadas no Departamento de Atendimento Domiciliar de uma Cooperativa de Trabalho Médico do interior de SãoPaulo, verificar as dificuldades enfrentadas no processo de cuidar e sugerir assuntos e atividades que poderiam serdesenvolvidas para melhorar o cuidado prestado e a qualidade de vida. Os cuidadores, a maioria mulheres entre 60 e 70anos, expressaram sinais de sobrecarga de atividades tais como, dores no corpo, insônia e depressão. Os dados levantadospodem subsidiar propostas de atenção a cuidadores visando qualidade de vida e o cuidado prestado aos pacientesdependentes.Palavras-chave: Cuidados de Enfermagem; Assistência Domiciliar; Cuidadores; Serviços de Assistência Domiciliar;Enfermagem FamiliarABSTRACTThis is a descriptive-exploratory study of family caregivers of patients enrolled in the Home Care Department of aMedical Cooperative in the interior of the State of São Paulo, Brazil, to check the difficulties faced in giving care andsuggest issues and activities to improve the care given and quality of life. The caregivers, most of them women aged 60 to70, expressed signs of an overload of activities, such as body pain, sleeplessness and depression. The data may inform caregiving proposals in order to provide better quality of life and care given to the patients.Key words: Nursing Care; Home Nursing; Caregivers; Home Care Services; Family NursingRESUMENLa presente investigación ha tenido por objeto caracterizar a los cuidadores familiares de personas registradas en elDepartamento de Atención Domiciliaria de una Cooperativa de Trabajo Médico del interior de San Pablo, constatar lasdificultades enfrentadas en el cuidado y sugerir temas y actividades que puedan desarrollarse para mejorar el cuidadodispensado y la calidad de vida. Los cuidadores, la mayoría mujeres entre 60 y 70 años, han manifestado señales desobrecarga como dolores en el cuerpo, insomnio y depresión. Los datos pueden ser útiles para propuestas de atención acuidadores con miras a mejorar la calidad de vida y el cuidado dispensado a pacientes dependientes.Palabras clave: Atención de Enfermería; Atención Domiciliaria de Salud; Cuidadores, Servicios de Atención de Salud aDomicilio; Enfermería de la Familia1Enfermeira. Doutora em Enfermagem pela Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto-USP. Professora Adjunto do Departamento de Enfermagem da UniversidadeFederal de São Carlos.2Terapeuta Ocupacional. Mestre em Educação Especial. Departamento de Atendimento Domiciliar da Unimed - São Carlos.3Coordenador Médico do Departamento de Atendimento Domiciliar da Unimed - São Carlos.Endereço para correspondência: Sílvia Helena Zem-Mascarenhas – Rodovia Washington Luís (SP-310), Km 235 São Carlos - SP CEP: 13565-905.TEL: (16) 3351–8340, Fax: (16) 3351–8334. E-mail: silviazem@power.ufscar.br132 REME – Rev. Min. Enf.; 10(2): 132-137, abr./jun., 2006


INTRODUÇÃOO Departamento de Atendimento Domiciliar (DAD)de uma Cooperativa de Trabalho Médico da cidade deSão Carlos, interior de São Paulo, foi criado em abril de1998. Esse serviço tem por finalidade prestar atendimentohumanizado, individualizado e integral as pessoas nopróprio domicilio, diminuir situações de reinternação,reduzir os riscos de infecção hospitalar, reduzir custos,proporcionar a continuidade do tratamento de saúde emambiente familiar, tendo sempre em vista a melhoria daqualidade de vida.Os encaminhamentos para atendimento domiciliarocorrem do hospital ou do consultório pelo médicoresponsável pelo tratamento de saúde. A populaçãoatendida é composta por pessoas de todas as faixas etáriase gêneros, com diagnósticos de Doenças Neurológicas,Doenças Pulmonares, Doenças Infecciosas, Neoplasias,Doenças crônico-degenerativas, Patologias ortopédicas,entre outras, para a realização de procedimentos como:curativo, medicação, controle de sinais vitais, fototerapia,sondagem, Fisioterapia, Nutrição, Terapia Ocupacional,Fonoaudiologia.A partir do pedido de inclusão, o médico coordenadordo DAD e a enfermeira supervisora avaliam se o pacienteatende aos critérios de inclusão tais como: ser clienteUnimed; residir dentro do perímetro urbano; apresentarenfermidade que impeça ou dificulte seu comparecimentoao ambulatório; ser portador de incapacidade notável àdeambulação; ter a sua concordância e a da família; possuirum familiar/cuidador responsável pela continuidade dasorientações e cuidados necessários (alimentação, higiene,medicação, exercícios); apresentar condições de higienee estrutura domiciliar capaz de atender às necessidadesdo paciente e apresentar patologias comumente atendidaspelo Departamento.São considerados critérios de desligamento doatendimento domiciliar os seguintes: solicitação do médicodo paciente ou do médico coordenador do departamento;exclusão do paciente da Unimed; ausência de cuidador;falta de adesão às orientações da equipe; condições dedeambular normalmente; óbito. Em caso de internaçãohospitalar, o paciente é desligado provisoriamente doDepartamento até o seu retorno ao domicílio.Atualmente o DAD possui equipe multidisciplinarcomposta por um médico coordenador, uma enfermeirasupervisora, quatro técnicas de enfermagem, umaassistente social, uma nutricionista, dois fisioterapeutas euma terapeuta ocupacional. Conta também com a atuaçãode uma fonoaudióloga (prestadora de serviços). A equipeda área administrativa é composta por um assistenteadministrativo, uma recepcionista e dois motoristas.ASSISTÊNCIA DOMICILIARAssistência domiciliar consiste em prover a atenção àsaúde de pessoas doentes, de alguma forma incapacitadasou com doenças crônicas de qualquer idade, que sejamdependentes de assistência em seu domicílio,proporcionando condições para tratamento efetivo. (1)O cuidado prestado às pessoas doentes em seusdomicílios pode ser executado por cuidadores informaisentre eles familiares, vizinhos, amigos, voluntários ou porprofissionais da saúde como médicos, enfermeiros,fisioterapeutas, entre outros. (2)A assistência domiciliar tem como objetivo maximizaro nível de independência da pessoa minimizando possíveisefeitos das incapacidades ou doença, ou seja, os cuidadosrealizados no domicílio visam promover; manter ourestaurar a saúde, inclusive para aqueles sem perspectivade cura. (3)Trata-se de uma assistência que surgiu em resposta àindividualização da assistência prestada; aliada àpossibilidade de o paciente/família manter maior controlesobre o processo de tomada de decisões relacionadas aocuidado; à conseqüente diminuição dos custos quandocomparados domicílio e hospital; redução dos riscos deinfecção hospitalar; bem como ao maior envolvimento dafamília no planejamento e execução dos cuidadosnecessários. (4)De acordo com Ceschini (2) , a assistência domiciliarpode ocorrer de forma preventiva, que busca evitar oadoecimento ou mesmo o agravamento de doenças jáexistentes, de forma terapêutica, quando o tratamento éoferecido até receber alta médica e, também, de formapaliativa, quando proporciona tratamento para pessoascom patologias sem perspectiva de cura visando umamelhor qualidade de vida.Para que a assistência domiciliar ocorra é necessárioa presença de uma pessoa responsável pelo tratamentode saúde e cuidados gerais com o paciente o qual éconhecido por cuidador.CUIDADORES FAMILIARESO aumento da expectativa de vida e a conseqüentepresença de doenças crônico-degenerativas, trazem comoresultado o aumento do número de idosos que aotornarem-se dependentes requerem a ajuda de pessoaspara auxiliá-los na execução de atividades básicas de vidadiária tais como se banhar, vestir-se, alimentar-se, tomarmedicamento etc.A literatura especializada aponta várias definições ecategorias de cuidadores, porém, neste trabalho nosdeteremos aos cuidadores informais familiares, ou seja, apessoa que tem algum grau de parentesco com odependente, que não possui formação específica para ocuidado mas que passa a ser o responsável pelas açõesenvolvidas nos cuidados. (5)Tornar-se cuidador é um processo que ocorre gradualou explicitamente, de acordo com a patologia dodependente e, geralmente, obedece a alguns fatores comoparentesco (freqüência maior para cônjuges), gênero(predominância para mulheres), proximidade física(considerando-se que vive com a pessoa) e proximidadeafetiva (maior destaque para as relações conjugais e entrepais e filhos). (6)No caso dos idosos o apoio pode ocorrer demaneira progressiva, considerando-se doenças crônicodegenerativas,que envolvem exigências crescentes deacordo com as necessidades dos mesmos. Assim, ostipos de ajuda normalmente oferecidos estãorelacionados a ajuda financeira, ajuda na execução dasREME – Rev. Min. Enf.; 10(2): 132-137, abr./jun., 2006 133


Um olhar sobre a...atividades básicas de vida diária como banho, higienepessoal, vestuário e, instrumentais de vida diária comodar remédios, fazer exercícios, levar ao médico, prepararrefeições e limpar a casa. Outro tipo de ajuda dizrespeito ao apoio socioemocional, por exemplo, fazercompanhia, conversar, ouvir, consolar, ajuda cognitivoinformativa,que compreende explicar, ajudar na tomadade decisões e, ajuda para atividades de lazer dentro efora de casa.No entanto, conciliar atividades familiares eprofissionais ao cuidado com o dependente pode levar àsobrecarga. Segundo Cerqueira e Oliveira (7) os cuidadoresapresentam taxas mais elevadas de depressão e ansiedade,mais problemas de saúde, menor participação ematividades sociais, mais problemas no trabalho, maiorfreqüência de conflitos familiares; problemas psicológicosou emocionais, problemas financeiros, diminuição daliberdade, autonomia e independência e, alteração dosplanos pessoais. O grau de sobrecarga do cuidadordepende do número e qualidade das necessidades naadministração da vida prática e da sobrevivência doidoso. (5)Considerando-se se tratar de uma população quemerece atenção especial, este estudo se pautou nosseguintes objetivos norteadores:• caracterizar os cuidadores familiares de pessoasmatriculadas no Departamento de AtendimentoDomiciliar da Unimed São Carlos;• verificar as dificuldades enfrentadas no dia-a-dia emrelação às atividades envolvidas no cuidado;• obter sugestões sobre assuntos/temas e atividadesque possam ser abordados para melhorar a assistênciaprestada.METODOLOGIATratou-se de uma pesquisa exploratória descritiva. Apesquisa de caráter exploratório tem por finalidadeprincipal desenvolver, esclarecer e modificar conceitos eidéias, tendo em vista a formulação de problemas, de formamais precisa, ou ainda, formular algumas hipóteses paraestudos posteriores. (8)O estudo foi realizado no DAD e nas residênciasdas pessoas atendidas pelo serviço que aceitaramparticipar da pesquisa. A coleta de dados foi realizadautilizando a técnica de entrevistas individuais com oscuidadores familiares responsáveis pelo cuidadoprestado à pessoa matriculada no DAD. Optou-se peloquestionário como instrumento, por tratar-se de umrecurso que permite a participação direta das pessoasparticipantes da pesquisa. Uma vantagem importanteda entrevista sobre outras técnicas é que ela permite acaptação imediata de informações desejadas, comvariados tipos de informantes e sobre diversostópicos. (9)Foi elaborado um instrumento composto por duaspartes, sendo a primeira referente aos dados deidentificação e a segunda aos itens relativos às atividadesdesenvolvidas com o dependente. As entrevistas foramrealizadas pela pesquisadora após o levantamento doscuidadores familiares responsáveis pela pessoa matriculadano DAD. Posteriormente esses cuidadores foramcontatados por telefone e em seguida foi agendada umaentrevista com aqueles que concordaram em participarda pesquisa. Antes da realização da entrevista oscuidadores foram devidamente informados e esclarecidossobre os propósitos do estudo, podendo então confirmarsua participação ou não.RESULTADOS E DISCUSSÃOA análise dos conteúdos das respostas dosparticipantes foi efetuada a partir da organização dasinformações por meio da pré-análise, exploração domaterial, tratamento dos dados e interpretação. (9)CARACTERIZAÇÃO DOS CUIDADORESParticiparam do estudo 22 cuidadores familiares depessoas dependentes, sendo que a maioria (19 - 86,4%)era do sexo feminino.Por questões culturais, na nossa sociedade a tarefa deprestar cuidados em casa, seja aos filhos, ao cônjuge ou adoentes, ou seja, as atividades domésticas são, na maioria(10, 11)das vezes, atribuições exercidas pelas mulheres.A maioria dos cuidadores entrevistada pertencia àfaixa etária de 60 a 70 anos (27,3%). A segundapercentagem mais encontrada, 22,7%, foi entre 50 e 60e de 70 a 80 anos.Um fator preocupante no que tange ao cuidadorfamiliar é a faixa etária predominante, pois os idososgeralmente assumem os cuidados aos dependentes,tornando-se possíveis candidatos a doenças crônicodegenerativasassociadas à velhice e o estado de saúdedos mesmos pode tornar-se pior que o do própriodependente. (12,13)Quanto ao estado civil, 63,6% dos cuidadores eramcasados, 27,3% eram solteiros e em igual porcentagem(4,5%) encontravam-se os viúvos e divorciados.Os dados revelaram que a maioria dos cuidadoresresidia com o dependente (95,5%) enquanto que 4,5%residia em outro domicílio.Quanto ao exercício profissional, nenhum doscuidadores exercia atividade remunerada. Destes apenas13,6% referiram ter abandonado o emprego para assumiros cuidados do familiar. Os demais (86,4%), emboraconstando que não deixaram de trabalhar para tornaremsecuidadores, não exerciam atividade profissionalremunerada.Dos cuidadores do estudo 50% eram filhos dosdependentes, sendo que destes apenas um era do sexomasculino. As demais pessoas eram cônjuges (27,3%),13,6% eram mães, uma cuidadora era nora e uma erairmã do dependente.Cuidar de uma pessoa dependente é geralmente umatarefa desempenhada por um único membro da família, oque acarreta sobrecarga, pois o cuidador acaba assumindomais responsabilidades do que está preparado ou do queconsegue dar conta. (12,14)No que tange ao período de tempo que exerciam afunção, a maioria dos cuidadores a realizava entre ume dois anos (22,7%), em seguida encontravam-seaqueles que eram cuidadores há menos de um ano134 REME – Rev. Min. Enf.; 10(2): 132-137, abr./jun., 2006


(18,2%), 13,6% de seis a sete anos e a mesmaporcentagem realizavam a função de cuidador há maisde 10 anos. Notou-se que apenas um cuidador (4,5%)desempenhava essa função por um período superiora 20 anos, que era um caso de uma mãe que cuidavade dois filhos, ambos com diagnóstico de ParalisiaCerebral.Quanto ao número de horas dedicadas ao dependente,90,9% dos cuidadores dedicavam-se em tempo integral,ou seja, 24 horas por dia, enquanto que 9,1% destinavam12 horas diárias ao cuidado.Pagamentos, compra de remédios e de alimentaçãosão atividades realizadas por 21 cuidadores, seguidas devestir/despir, higiene pessoal e banho, que forammencionadas por 20 cuidadores. As atividades de preparode alimentação e alimentar o dependente foram relatadas,respectivamente por 19 e 15 cuidadores.GRÁFICO 1. DIFICULDADES RELATADAS PELOSCUIDADORES. SÃO CARLOS, 2005No item dificuldades relatadas, os cuidadores poderiamrelatar uma ou mais dificuldades que enfrentavamdiariamente. Para 12 cuidadores a maior dificuldade era afinanceira, seguida de impossibilidade de trabalhar fora(11) e falta de atividades de lazer (11). Outras dificuldadesmais relatadas foram com relação à higiene do dependente,à mobilidade e alimentação.A maioria dos cuidadores (86,4%) relatou que semprerecebia ajuda para a realização das atividades relacionadasao cuidado diário do dependente, enquanto que apenastrês disseram nunca receber ajuda. Entre os participantesda pesquisa, 10 cuidadores disseram poder contar comalguém que ajudava no banho, na troca de fralda (cincocuidadores), na limpeza da casa (quatro cuidadores), entreoutras como vestuário, transferência e preparo daalimentação (GRÁF. 2).GRÁFICO 2- TIPOS DE AJUDA RECEBIDA PELOSCUIDADORES. SÃO CARLOS, 2005Verificou-se que 45,4% dos cuidadores recebiam ajudade funcionárias contratadas, enquanto que 36,3% recebiamajuda da própria irmã, que não tinha necessariamenteparentesco com o dependente e 13,6% recebiam ajudados próprios filhos.Quanto à prática regular de atividade física, a maioriados cuidadores (77,2%) revelou não praticar e 22,7%realizavam alguma atividade como caminhadas ehidroginástica.Em relação ao lazer, 50% dos cuidadores nãoencontravam tempo para atividades de lazer, sendo queos demais relataram realizar atividades apenas uma ouduas vezes por semana. Dentre as mais citadas foramatividades como freqüentar igreja, passear e ler. Valeressaltar que, para muitos cuidadores realizar atividadefísica significa também momentos de lazer.O número de horas de sono geralmente estárelacionado ao período de descanso da pessoa. Os dadosrevelaram que 31,8% dos cuidadores dormiam de quatroa seis horas e a mesma porcentagem de seis a oito horasdiárias, 27,3% dormiam mais de oito horas e 9,1% menosde quatro horas diárias.No caso dos cuidadores familiares, mesmo durante operíodo de repouso eles precisam permanecer em estadode alerta, pois a qualquer momento o dependente poderequerer seus cuidados. O constante estado de alerta,aliado à falta de atividades físicas e de lazer pode acarretarsobrecarga aos cuidadores. No gráfico 3 são apresentadosos sinais relatados pelos cuidadores que podem indicaruma condição de sobrecarga.GRÁFICO 3. CARACTERIZAÇÃO DOSCUIDADORES SEGUNDO APRESENTAÇÃO DESINAIS DE SOBRECARGA. SÃO CARLOS, 2005Sinais de sobrecarga como cansaço e dores no corpoforam relatados por 63,6% dos cuidadores. Para 50% deles,os sinal apresentado foi insônia, 45,4% ansiedade, 40,9%depressão e 13,6% mencionaram dores de cabeça.Destaca-se que os cuidadores indicaram mais de um sinalde sobrecarga.Além da sobrecarga relacionada ao envolvimento nastarefas diárias do cuidado ao familiar, a maior parte doscuidadores tem seu tempo diminuído para contato comparentes, amigos e para atividades de lazer, o que podeocasionar sentimentos de solidão, tornando as tarefas maispesadas para o cuidador pois acabam por comprometera qualidade de vida do mesmo. (15,16) O cuidador muitasvezes parece negligenciar sua saúde em função doscuidados que precisa realizar com o dependente, pois seutempo está tomado em função do outro (7) .REME – Rev. Min. Enf.; 10(2): 132-137, abr./jun., 2006 135


Um olhar sobre a...No que tange aos aspectos de acompanhamentodas condições de saúde, 50% dos cuidadores realizavamalgum tipo de tratamento enquanto os demais não ofaziam, apesar de apontarem tal necessidade. Asprincipais queixas mencionadas pelos cuidadores quenão realizavam tratamento de saúde foram colesterolalto, triglicérides alto e alterações relacionadas àtireóide. Os que realizavam tratamento o faziam pormotivos como: Cardiopatia, Gastrite, HipertensãoArterial, Diabetes Mellitus, problemas de coluna,ansiedade, entre outros.Segundo Karsch (11) os idosos cuidadores que exercemtarefas aquém de suas possibilidades, acabam realizandoauto medicação ao sentirem-se doentes, o que podeacarretar prejuízos à própria saúde.A preocupação com a saúde de cuidadores idosospauta-se no pressuposto que para cuidar de um adultodependente é preciso ter um condicionamento físico quepossibilite a realização de tarefas pesadas incluindo alocomoção do paciente de um ambiente para outro, alémde outras tarefas como vestir, dar banho e, muitas vezesas condições biológicas e físicas desse cuidador sãoincompatíveis com as funções que ele tem quedesempenhar do dia-a-dia. (6)Quanto às sugestões de temas/assuntos paramelhorar a assistência prestada, 45,4% dos cuidadoresdisseram não saber responder. Outros sugeriramcomo temas: cuidadores (9,1%), atividade física –alimentação saudável – motivação – rotina deatividades (4,5%), emergências no domicílio (4,5%),lidar com a morte (4,5%), sobrecarga do cuidador/aprender a lidar melhor com o doente (4,5%),depressão (4,5%), fonoterapia/fisioterapia/terapiaocupacional/psicologia (4,5%), qualquer assunto éválido (4,5%), todos os assuntos são importantes(4,5%), relacionamento de casais que cuidam de filhoscom necessidades especiais (4,5%).Em relação a atividades, 63,5% dos cuidadores nãosouberam responder à questão, ou disseram não teridéia ou qualquer atividade, ou ainda que gostavam detudo. 4,5% sugeriu atividades como caminhada/bingo/cinema, 4,5% sugeriu troca de experiências/confraternização/arte/cultura, 4,5% sugeriu visita aalgum ponto turístico da cidade/confraternização, 4,5%sugeriu mudar o local dos encontros, 4,5% sugeriupique-nique/coquetel, 4,5% sugeriu brincadeiras/depoimentos e 4,5% sugeriu relaxamento/terapia/apoio/psicologia.CARACTERIZAÇÃO DOS DEPENDENTESO total de dependentes do estudo foi de 23 pessoas,pois havia uma cuidadora responsável por dois jovensdependentes. Dos participantes da pesquisa 73,9% eramdo sexo feminino.Em relação à idade, houve uma variação de nove a92 anos. A maioria, 45,4% dos dependentes,concentrava-se na faixa etária de 81 a 90 anos, 31,8%encontravam-se na faixa etária de 71 a 80 anos e 9,1%de 11 a 20 anos.GRÁFICO 4. CARACTERIZAÇÃO SEGUNDO AFAIXA ETÁRIA DOS DEPENDENTES. SÃOCARLOS, 2005Quanto à patologia apresentada pelos dependentes31,8% apresentavam seqüelas de Acidente VascularEncefálico, seguido de pessoas que apresentavam Doençade Alzheimer, Feridas e Paralisia Cerebral, na mesmaporcentagem de 13,6%. Outros dependentes possuíamCoronariopatia (8,7%) e os demais, patologias diversas.CONSIDERAÇÕES FINAISO envelhecimento mundial da população acarretaum aumento da prevalência de patologias próprias daidade avançada, entre elas: doenças cardíacas, doençasneurológicas degenerativas. Tal condição dedependência requer a presença de um cuidador paraauxiliar o dependente nas atividades básicas einstrumentais de vida diária. Por tratar-se de umprocesso que ocorre normalmente de forma repentina,os cuidadores vêem-se obrigados a conciliar asatividades familiares, pessoais e até profissionais aocuidado com o dependente e, com isso, sofrem o riscode sobrecarregar-se.De modo geral o dia-a-dia do cuidador é vivido emfunção das necessidades de outra pessoa e lidar com estecotidiano, com novas situações torna-se bastante difícil. (7)Uma pessoa que se transforma em cuidador familiarprecisa adaptar-se ao novo cotidiano e durante esseprocesso pode se deparar com dificuldades muitas vezespassíveis de serem prevenidas ou minimizadas por meiode programas de apoio a cuidadores.As sugestões apontadas pelos cuidadores quanto atemas/assuntos a serem desenvolvidos para melhorar ocuidado prestado, bem como aquelas relativas a possíveisatividades a serem realizadas são de grande importânciapara serviços que prestam atendimento a essa populaçãoespecifica. De acordo com Karsch (12) os cuidadoresfamiliares sentem necessidade também, de trocarexperiências com outros cuidadores, de aprender comprofissionais sobre cuidados e obter mais informaçõessobre a doença que acomete o dependente.Por meio desta pesquisa foi possível caracterizar oscuidadores familiares responsáveis pelas pessoasmatriculadas no DAD, bem como conhecer as dificuldadesenfrentadas no cuidado diário da pessoa dependente e assugestões por eles propostas quanto a abordagem detemas/assuntos e atividades que podem ser desenvolvidaspara melhorar a assistência prestada. O planejamento dasações para o atendimento dos cuidadores inscritos noserviço de saúde supracitado está sendo realizado pelaequipe responsável, embasado pelos resultados obtidosnesse estudo.136 REME – Rev. Min. Enf.; 10(2): 132-137, abr./jun., 2006


Acreditamos que estudos como este possam fornecerdados que subsidiem propostas efetivas de atenção aocuidador familiar a fim de melhorar os cuidados por eleprestados e, principalmente, oferecer suporte para quese sinta melhor preparado para lidar com as dificuldadesdiárias inerentes ao ato de cuidar de um dependente semesquecer de sua integridade física, psicológica e social.REFERÊNCIAS1. Albuquerque SMRL. Qualidade de vida do idoso: a assistência domiciliarfaz a diferença? São Paulo: Casa do Psicólogo; 2003.2. Ceschini M. Porque assistência domiciliar. In Dias ELF, Org. Orientaçõespara cuidadores informais na assistência domiciliar. Campinas: Editorada Unicamp; 2002.3. Marrelli TM. Handbook of Home Helath Orientation. St. Louis: Mosb,1997 apud Duarte YAO, Diogo MJD’E. Atendimento domiciliar: umenfoque gerontológico. São Paulo: Atheneu; 2000.4. Duarte YAO, Diogo MJD’E. Atendimento domiciliário: um enfoquegerontológico. São Paulo: Atheneu; 2000.5. Yuaso DR. Cuidar de cuidadores: resultados de um programa detreinamento realizado em domicílio. In: Neri AL, Org. Cuidar de idososno contexto da família: questões psicológicas e sociais. Campinas: Alínea;2002.6. Mendes PBMT. Cuidadores: heróis anônimos do cotidiano [dissertação].São Paulo (SP): Pontifícia Universidade Católica de São Paulo; 1995.7. Cerqueira ATAR, Oliveira NIL. Programa de apoio a cuidadores: umaação terapêutica e preventiva na atenção à saúde dos idosos. Rev PsicolUSP 2002; 13(1): 133-50.8. Gil AC. Métodos e técnicas da pesquisa social. São Paulo: Atlas; 1995.9 Lüdke M, André MED. A Pesquisa em educação: abordagens qualitativas.São Paulo: EPCL; 1988.10. Neri AL, Sommerhalder C. As várias faces do cuidado e do bemestardo cuidador. In: Neri AL, Org. Cuidar de idosos no contexto dafamília: questões psicológicas e sociais. Campinas: Alínea; 2002.11. Karsch UMS. Envelhecimento com dependência: revelando cuidadores.São Paulo: Educ; 1998.12. Pupo MC. Investigação da sobrecarga de cuidadores de familiarescom síndromes demenciais [monografia]. São Paulo (SP): PontifíciaUniversidade Católica de São Paulo; 2001.13. Gonçalves LHT. Os cuidadores leigos de pessoas idosas. In: DuarteYAO, Diogo MJD’E. Atendimento domiciliário: um enfoque gerontológico.São Paulo: Atheneu; 2000.14. Pavarini SCI, Neri AL. Compreendendo dependência, independênciae autonomia no contexto domiciliar: conceitos, atitudes ecomportamentos. In: Duarte YAO, Diogo MJD’E. Atendimentodomiciliário: um enfoque gerontológico. São Paulo: Atheneu; 2000.15. Travensolo CF. Qualidade de vida de um grupo de cuidadores familiaresde portadores de Doença de Alzheimer [dissertação]. São Paulo (SP):Pontifícia Universidade Católica de São Paulo; 2003.16. Costa AA, Almeida Neto JS. Manual de diabetes. São Paulo: Sarvier;1998.Recebido em: 19/10/2005Aprovado em: 05/05/2006REME – Rev. Min. Enf.; 10(2): 132-137, abr./jun., 2006 137


Reprocessamento de produtos de...REPROCESSAMENTO DE PRODUTOS DE USO ÚNICO NASINSTITUIÇÕES HOSPITALARES DE BELO HORIZONTEREPROCESSING SINGLE-USE DEVICES IN HOSPITALS IN BELO HORIZONTE, STATE OFMINAS GERAISREPROCESAMIENTO DE ARTÍCULOS DE USO ÚNICO EN LAS INSTITUCIONESHOSPITALARIAS DE BELO HORIZONTEAdriana Cristina Oliveira 1Kenia Almeida Oliveira 2Alice Helena Teixeira Noronha 2Octávia Maria Silva Gomes 2Fabiana Rodrigues Braga 2RESUMOO reprocessamento de produtos de uso único tem sido uma prática comum nos hospitais e tido como vantajoso doponto de vista econômico e ecológico. As desvantagens estão relacionadas à iminência de riscos ao paciente e às questõeséticas. Neste estudo, objetivou-se realizar uma investigação acerca dessa prática em hospitais de Belo Horizonte, MinasGerais, verificando-se como tem sido realizada, quais produtos têm sido reprocessados e o controle desse processo.Foram aplicados questionários semi-estruturados, tendo-se uma amostra de 23 instituições hospitalares. Verificou-se queo reprocessamento de material de uso único é realizado em 91,3% instituições. Em relação aos produtos reprocessadosa cânula de intubação oro-traqueal foi o produto mais citado, 60,9%. Quanto ao controle do número de reuso esse é feitoessencialmente (61,4%) por inspeção visual, verificando-se a presença ou não de alterações na superfície do produto(manchas,ranhuras ou quebras). Evidencia-se ainda a falta de protocolos sistematizados que orientem o reuso e, ainda, a ausência deparâmetros para justificar o descarte dos materiais.Palavras-chave: Equipamentos e Provisões Hospitalares/Utilização; Equipamentos Descartáveis; Reutilização deEquipamentoABSTRACTReprocessing single-use devices has been a common practice in hospitals with economic and ecological advantages. Thedisadvantages are the risks to patient and ethical issues. This study intended to examine this practice in hospitals of BeloHorizonte, State of Minas Gerais, Brazil, to find out how it is done, which products are reprocessed and how this iscontrolled. Semi-structured questionnaires were used in 23 hospitals. We found that the reprocessing of single use materialis done in 91,3% institutions. The reprocessed product most widely mentioned was the intubation tracheal tube (60.9%).Control of the number of re-uses is done essential by visual inspection (61.4%), checking if there are alterations on thesurface of the product (stains, scratches or cracks). It is clear there is a lack of structured protocols systematized guidingreuse and a lack of standards to justify the disposal of the materials.Key words: Equipment and Supplies, Hospital/Utilization; Disposable Equipment; Equipment ReuseRESUMENEl reprocesamiento de artículos de uso único ha sido una práctica común en los hospitales con ventajas económicas yecológicas. Las desventajas están relacionadas a la inminencia de riesgos al paciente y a cuestiones éticas. En este estudiose pretendió realizar una investigación acerca de dicha práctica en los hospitales de Belo Horizonte, observando cómo seha cumplido esta práctica, qué artículos se han reprocesado y cómo ha sido el control del proceso. Se aplicaron cuestionariossemiestructurados a una muestra de 23 instituciones. Se comprobó que el reprocesamiento de artículos de uso único serealiza en el 91,3% de las instituciones. Respecto a los productos reprocesados el articulo más mencionado (60.9%) fuecánulas de intubación oro-traqueal. En cuanto al control del número de reuso se efectúa básicamente (61.4%) por inspecciónvisual, observando presencia o no de alteraciones en la superficie (manchas, ranuras o roturas). Se evidencia la falta deprotocolos sistematizados que guían el reuso y la ausencia de parámetros para justificar el desecho de los materiales.Palabras clave: Equipo y Suministro de Hospitales; Equipos Desechables; Equipo Reutilizado.1Enfermeira. Doutora. Mestre. Professora do Departamento de Enfermagem Básica da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais.E-mail: adriana@enf.ufmg.br2Alunas do Curso de Graduação em Enfermagem da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais.Endereço para correspondência: Rua: Guajajaras, 201/402. Funcionários. Belo Horizonte – MG. Cep: 30180-100.138 REME – Rev. Min. Enf.; 10(2): 138-144, abr./jun., 2006


INTRODUÇÃOA reutilização de produtos médico-hospitalaresrotulados pelo fabricante como de “uso único” por meiodo reprocessamento tem sido uma prática muito utilizadanos serviços de saúde do Brasil e do mundo. (1,2)O produto médico-hospitalar descartável, ou de usoúnico, é definido como o dispositivo que, após a suautilização, perde as características originais ou que, emfunção de outros riscos reais ou potenciais à saúde dousuário não deve ser reutilizado. (3,4)Conceitualmente, o reprocessamento consiste noprocesso a ser aplicado a produtos médico-hospitalares,exceto os de uso único, para permitir a sua reutilização, oque inclui limpeza, desinfecção, esterilização, preparo,embalagem, rotulagem, controle de qualidade quanto aintegridade física e análise residual do agente esterilizante,conforme legislação vigente. (2,4)Re-esterilização é o processo empregado em produtosjá esterilizados, mas não utilizados, seja em razão dovencimento do prazo de validade da esterilização oudevido a abertura da embalagem. (3-4)Observando-se o panorama mundial em relação àevolução da prática do reprocessamento, verifica-se quepor volta de 1980, os dispositivos médico-hospitalareseram confeccionados em borracha, metal e vidro, o quefacilitava a limpeza e o reprocessamento. Com o avançotecnológico e o surgimento de um maior número deprocedimentos invasivos, produtos de pequeno lúmem ecada vez mais complexos passaram a ser utilizados. (5-6)Na tentativa de redução de gastos, muitas instituiçõeshospitalares, nacionais e internacionais, passaram então areutilizar produtos/dispositivos médico-hospitalares emateriais descartáveis após seu uso no paciente, comoluvas cirúrgicas; cateteres de hemodinâmica, de pressãointracraniana, de infusão venosa; tubo endotraqueal; cânulaendotraqueal, traqueostomia plástica; espéculo descartável;sonda nasogástrica, vesical, de aspiração, endotraqueal eretal; guias; prótese vascular; marcapasso; escalpes e bisturisdescartáveis, entre outros. (1,3,6)A partir de 1990, os hospitais se viram envoltos emdiversos problemas financeiros e administrativos,principalmente devido às indenizações pagas àscompanhias de seguro pela falha do procedimentomédico realizado, associados a questão doreprocessamento de materiais e de resultadosineficientes para os pacientes. (6)Além da vantagem econômica, a reutilização deprodutos de uso único também proporciona benefíciosem termos ambientais através da redução da poluição, domenor uso de incineração, de aterros de lixo e locais deentulho, refletindo em ações que interferem desde aprodução do produto até o descarte de resíduos. (7)Por outro lado, o reprocessamento de produtos deuso único pode gerar riscos que atingem diretamente aopaciente, como no caso das infecções nosocomiais (riscobenefício),pela toxicidade e reações pirogênicas, além deferir aos princípios éticos básicos. À equipe cabe a decisãodo produto que pode ser reprocessado, a escolha de qualpaciente receberá um dispositivo reprocessado e, se opaciente deve saber que nele será utilizado um produtoreprocessado. (1,7)Sobretudo, um dos maiores dilemas a respeito doreprocessamento de produtos de uso único é a quemcaberá a responsabilidade de assumir quaisquer dosprejuízos que possam ocorrer ao paciente.Neste contexto, como reflexo da situação em nívelmundial, tanto em Minas Gerais como no Brasil, a questãosobre a realidade da prática do reprocessamento deartigos de uso único não está clara. Assim, percebendo-sea escassez de publicações sobre o tema constata-se que adiscussão dessa prática é ainda recente, porém já seobserva uma tendência ainda que isolada de se buscaruma organização do processo em nível nacional pelaAgência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) quevem ampliando nos grandes centros essa discussão.Desta forma, este estudo buscou conhecer a realidadeacerca do reprocessamento de produtos de uso úniconas instituições hospitalares de Belo Horizonte, verificandocomo esta prática é realizada: se no próprio hospital ouem serviços terceirizados, quais produtos têm sidoreprocessados e se existe uma preocupação com ocontrole deste processo.METODOLOGIAO presente estudo foi desenvolvido durante o segundosemestre de 2003, a partir de uma pesquisa bibliográficaa respeito do reprocessamento de produtos de uso únicoseguido de uma pesquisa de campo nas instituiçõeshospitalares.Como etapa inicial, a partir da compreensão do temaproposto e buscando-se conhecer a realidade doshospitais de Belo Horizonte, levantou-se a relação detodos os hospitais da cidade.De 69 (100%) hospitais registrados pela Associação deHospitais de Minas Gerais (AHMG), foram selecionadosaleatoriamente 32 (46,4%) para participar do estudo. Paraessa amostra foi elaborada uma carta, descrevendo osobjetivos, ressaltando a importância e solicitando oconsentimento da instituição para participar do estudo. Nodocumento deixava-se registrado que os resultados seriamtratados de forma confidencial sem qualquer identificaçãodas instituições participantes garantindo o completoanonimato das mesmas. A partir de então, se propôs para acoleta de dados a aplicação de um questionário adaptadoda ANVISA, na amostra selecionada, independente donúmero de leitos, desde que aceitassem participar do estudo.O contato com as instituições foi feito por telefonemadirigido para um enfermeiro responsável pela Central deMaterial Esterilizado (CME), preferencialmente. Nessemomento deixou-se claro que o questionário deveria serrespondido por um enfermeiro responsável pela CME.A coleta de dados foi precedida de um pré-teste doquestionário com enfermeiros não pertencentes aamostra selecionada objetivando identificar a necessidadesde possíveis ajustes do mesmo. Esta etapa consistiu deuma primeira aplicação do instrumento, sendo osaplicadores quatro alunos do curso de graduação emEnfermagem, previamente treinados pelo pesquisadorprincipal. Como previsto, foram necessárias pequenasmodificações no que diz respeito ao número dedispositivos a serem pesquisados e ao formato dasquestões discursivas. Dessa maneira, a aplicação deleREME – Rev. Min. Enf.; 10(2): 138-144, abr./jun., 2006 139


Reprocessamento de produtos de...tornou-se mais fluente e direcionada. A coleta após o prétestefoi realizada pelo mesmo grupo de alunos.Após a coleta os dados foram processados e analisadospara serem apresentados através de uma distribuiçãosimples e percentual.RESULTADOSCaracterização da AmostraDos 32 hospitais selecionados para participarem doestudo, somente em 23 (71,8%) foi aplicado o questionáriodevido à incompatibilidade de horários de grande partedos enfermeiros em receber os membros desta pesquisa(12,5%), por não haver funcionários disponíveis pararesponder às perguntas (12,5%), ou ainda devido a reformafísica da instituição (3,1%). (TAB. 1)TABELA 1. DISTRIBUIÇÃO DOS MOTIVOS DEHOSPITAIS NÃO PARTICIPANTES DA PESQUISASEGUNDO A JUSTIFICATIVA. BELO HORIZONTE. 2004N %1- Respondentes 23 71,92- Não respondentes: justificativas 28,12.1- incompatibilidade de horários 4em receber os membrosdesta pesquisa;2.2- Falta de funcionários para 4responder às perguntas;2.3- Devido a reforma física da 1instituiçãoTotal 32 100Das 23 instituições estudadas, 17 questionários foramrespondidos por Enfermeiros, cinco por Técnicos deEnfermagem e um pelo Enfermeiro, em conjunto com oTécnico de Enfermagem. A tabela resumo que descreveas questões de caracterização das instituições e da práticade reprocessamento é apresentada na Tabela 2.TABELA 2. RESUMO DESCRITIVO DA CARACTE–RIZAÇÃO DAS INSTITUIÇÕES E DA PRÁTICA DEREPROCESSAMENTO, BELO HORIZONTE, 2004Categorias N %1- Respondentes:1- Enfermeiro 17 74,02- Técnicos de Enfermagem 5 21,73- Enfermeiro/ Técnico Enfermagem 1 42-Caracterização dos hospitais1-Públicos 4 17,42-Privados 12 52,23-Hospitais-escola 3 13,04-Público/ensino-escola 2 8,75-Filantrópico 2 8,73-Especialidade1-Hospitais gerais 9 39,12-Oncologia, pediatria, psiquiatria, 13 56,5cirurgia estética, oftalmologia,materno-infantil, ortopedia, urologia eneurologia3-Atendimento domiciliar. 1 4,44-Número de leitos1- 0-50 leitos 6 26,12- 51-100 8 34,83- Acima de 101 leitos, 9 39,14- Mais de 500 leitos. 1 11,15-Presença de CME1-Própria 22 95,62-Apenas um expurgo 1 4,46-Reutilização1- Não se consideram aptos para 19 82,6reprocessar material/terceirizam aesterilização de materiais de uso único.2- Não reprocessam 2 8,6*7- Controle do número de reusos1- Não possuem 8 38,12- Inspeção visual/conservação do 13 61,9material/caderno de controle/marcaçãono produto/médicos e enfermeiros.8- Normas e Rotinas para o reprocessamento1- Não possuem 4 17,42- Possuem 17 74,03- Não reprocessam 2 8,69-Protocolo que oriente o reuso1- Não sabe informar 1 4,42- Não utilizam 9 9,13- Utilizam 11 47,84- Não reprocessam 2 8,710-Descarte do material1- De acordo com a quantidade de reuso 2 9,5ou mediante danos observados na inspeçãovisual (furos, manchas ou quebras).2- Não sabem informar sobre este aspecto 7 33,33- Não esperam o material apresentar 3 14,3danos, por isso não sabem;4- Depende do material: qualidade, 5 23,8procedimento, uso e armazenamento;5- Têm estipulado o máximo de reusos 4 19,1possíveis para alguns materiais.Quanto à caracterização dos hospitais pesquisados,quatro eram públicos, 12 privados, três hospitais-escola,dois público/ensino-escola, um filantrópico e um privado/filantrópico.Em relação à especialidade, as instituições secaracterizaram com nove hospitais gerais, 13 deespecialidades como oncologia, pediatria, psiquiatria,cirurgia estética, oftalmologia, materno-infantil, ortopedia,urologia e neurologia e, um de atendimento domiciliar.Com relação ao número de leitos destes hospitais, seispossuem de 0-50 leitos; oito de 51-100; e, nove acima de101 leitos, sendo que destes, um possui mais de 500 leitos.No que se refere aos hospitais pesquisados 22possuem Central de Material Esterilizado (CME) própriae um possui apenas um expurgo para limpeza de materiais.Porém, mesmo possuindo CME, 19 (82,6%) hospitais alémdo que possui apenas expurgo, não se consideram aptospara reprocessar material, seja por custo de compra e/oumanutenção de equipamento como plasma de peróxido140 REME – Rev. Min. Enf.; 10(2): 138-144, abr./jun., 2006


de hidrogênio ou o óxido de etileno, autoclaves, ou faltade profissionais qualificados para tal atividade. Assim,terceirizam alguma parte da esterilização, nas empresasda cidade que disponibilizam tal serviço.Dos 21 hospitais que reprocessam material de uso único,oito deles não possuem um controle do número de reusosdo produto. E, os 13 que possuem controle, relatam que ofazem de diversas maneiras como a inspeção visual doestado de conservação do material; com a utilização deum caderno de controle; pela marcação no produto como,por exemplo, uma marca de esmalte, ou marcas coloridas;e, pela data de validade, sendo geralmente feita por médicos,enfermeiros e supervisora da CME.Questionados sobre a existência de Normas e Rotinaspara o reprocessamento de materiais, quatro hospitaisafirmaram não possuí-las e em 74% a resposta foi positiva,porém quando solicitado, não foram apresentados pornenhum destes hospitais e, dois hospitais não possuíampor não reprocessarem produtos de uso único.Em relação à existência de algum Protocolo queoriente o reuso de materiais, um não sabe se segue; novenão utilizam; onze utilizam; além dos dois que não seguemprotocolo porque não reprocessam nenhum dispositivode uso único. Segundo relatos, estes protocolos utilizadossão formulados pela própria equipe de enfermagem, ouComissão de Controle de Infecção Hospitalar, oufuncionários da CME. Apenas um hospital confirmou seguiros protocolos estabelecidos pela Agência Nacional deVigilância Sanitária segundo informação do entrevistado,porém o mesmo não foi apresentado.Dos hospitais pesquisados nove (39,1%) enfermeirosentrevistados afirmam ser importante o paciente saberque está sendo utilizado um material reprocessado, poisé uma questão de ética e o paciente tem o direito desaber o que está sendo feito com ele. Este é um direito dopaciente, segundo um entrevistado, porém não é respeitado,pois, depende da conduta de cada profissional e da instituiçãoonde este está inserido. Em outro relato, se esta informaçãofosse levada aos pacientes contribuiria para a diminuição daprática de reprocessamento de produtos de uso único. Osque afirmam não ser importante 14 (60,9%), explicam queo paciente não tem conhecimento para discernir se o materialestá bom para o uso e nem sabem que o reuso, em algunsmateriais, é normal e correto. Para estes profissionais nãohá necessidade de informar aos pacientes, pois, isto causariaum estresse desnecessário.Considerando o descarte do material, verificou-se quepara dois entrevistados este ocorre de acordo com aquantidade de reuso, e quando o produto começa aapresentar danos a partir de uma inspeção visual comofuros, manchas ou quebras, sete não sabem informar sobreeste aspecto; três não esperam o material apresentar danos,por isso não sabem; cinco dizem que depende do material,da qualidade, do tipo de procedimento, do tipo de uso e dotipo de armazenamento; e quatro têm estipulado o máximode reusos possíveis para alguns materiais, por exemplo,escovas para degermação das mãos, seis vezes; pêra deaspiração, sete vezes; e cânulas cinco vezes.O controle de qualidade do processo de esterilizaçãofoi informado por 13 (61,9%) hospitais, como rotineiro,mas não afirmam como fazem e se fazem o controle doreprocessamento. Entretanto, concluiu-se que a maioriados entrevistados não compreende o que vem a ser ocontrole do reprocessamento evidenciado porcomentários referentes ao controle do processo deesterilização (uso de indicadores químico e biológico) econtroles do ambiente (não são mais utilizados por seremineficientes como culturas em placas ágar-ágar).Após a obtenção dos dados através dos questionáriospodem-se verificar quais os produtos de uso único que sãoreprocessados com maior freqüência, assim como, em quantasinstituições o reprocessamento dos mesmos ocorre. (TAB. 3)TABELA 3. DISTRIBUIÇÃO DOS MATERIAIS/DISPOSITIVOS DE USO ÚNICO REPROCESSADOS. BELOHORIZONTE. 2004Faz reuso?Produtos Médico-Hospitalares Sim Não Não temN % N % N %1. Agulhas para punção ou para biópsia 7 30,4 15 65,2 1 4,42. Agulhas para sutura com fundo falso 4 17,4 13 56,5 6 26,13. Aventais descartáveis 1 4,4 16 69,5 6 26,14. Bisturis descartáveis 0 17 73,9 6 26,15. Bolsa coletora de espécimes cirúrgicos 0 18 78,3 5 21,76. Bolsas de sangue 0 18 78,3 5 21,77. Campos cirúrgicos descartáveis 1 4,3 16 69,6 6 26,18. Cânulas de Intubação oro-traqueal 14 60,9 6 26,1 3 13,09. Cânulas de traqueostomia plástica 7 30,4 7 30,4 9 39,210. Catéter para embolectomia tipo Fogart 5 21,7 8 34,8 10 43,511. Catéter para oxigênio e ureteral 1 4,4 19 82,6 3 13,012. Catéter de diálise peritoneal 0 13 56,5 10 43,513. Catéteres e válvulas para derivação ventricular 1 4,3 10 43,5 12 52,214. Catéteres p/ infusão venosa c/ lúmen único, duplo ou triplo 2 8,7 16 69,6 5 21,715. Cobertura descartável p/ mesa de instrumental cirúrgico 0 14 60,9 9 39,116. Coletor de urina infantil 0 16 69,6 7 30,417. Coletores de urina de drenagens aberta ou fechada 0 18 78,3 5 21,718. Compressas descartáveis 3 13,1 11 47,8 9 39,1REME – Rev. Min. Enf.; 10(2): 138-144, abr./jun., 2006 141


Reprocessamento de produtos de...19. Drenos 2 8,7 17 73,9 4 17,420. Embalagens de não tecido 0 16 69,6 7 30,421. Embalagens de papel crepado 0 18 78,3 5 21,722. Embalagens de grau cirúrgico com filme transparente 0 14 60,9 9 39,123. Equipos para administ. de soluções endovenosas, sangue e 0 22 95,7 1 4,3derivados e nutrição enteral24. Equipos para coleta de sangue 0 20 87,0 3 13,025. Equipos para diálise peritoneal 0 14 60,9 9 39,126. Equipos para infusão de soluções em cavidades e articulações 1 4,4 15 65,2 7 30,427. Equipos para medida de pressão venosa central e arterial média 1 4,3 14 60,9 8 34,828. Escalpes 0 22 95,7 1 4,329. Escova para degermação das mãos 14 60,9 7 30,4 2 8,730. Escovas ginecológicas ou endocervicais 0 13 56,5 10 43,531. Espéculos vaginais plásticos 3 13,1 11 47,8 9 39,132. Expansores de pele com válvula 5 21,8 7 30,4 11 47,833. Extensores para bomba de infusão e bomba de seringa 1 4,4 15 65,2 7 30,434. Extensores para equipos com ou sem dispositivos para 1 4,4 19 82,6 3 13,0administração de medicamentos com torneirinha multivias plástica35. Filtros de linha para sangue arterial 1 4,3 8 34,8 14 60,936. Fios de sutura cirúrgica: naturais ou sintéticos, 2 8,7 20 87,0 1 4,3com ou sem agulha37. Fios epicárdicos (para) do marcapasso 2 8,7 11 47,8 10 43,538. Lâminas descartáveis de bisturi 0 22 95,7 1 4,339. Lancetas de hemoglicoteste 1 4,3 20 87,0 2 8,740. Lençóis, campos, aventais, cobertura de mesa de 1 4,3 12 52,2 10 43,5instrumentais cirúrgicos descartáveis41. Marca-passos permanentes 4 17,4 6 26,1 13 56,542. Materiais com lúmen metálico com comprimento superior 0 10 43,5 13 56,5a 50 cm, com diâmetro interno inferior a 1mm e fundo cego43. Materiais com lúmen não-metálico com comprimento 2 8,7 9 9,1 12 52,2superior a 2 metros, com diâmetro interno inferior a1mm e fundo cego44. Pêra de borracha para aspiração e irrigação cirúrgica 13 56,5 3 13,1 7 30,445. Placas metálicas e parafusos, Camisas de Shaiver com 7 30,5 9 39,1 7 0,5curvatura (para ortopedia)46. Prótese com materiais porosos 3 13,1 9 39,1 11 47,847. Sondas uretrais 0 22 95,7 1 4,348. Sondas vesicais 0 20 87,0 3 13,049. Sondas de aspiração 0 19 82,6 4 7,450. Sondas gástricas 1 4,3 18 78,3 4 17,451. Sondas naso-gástricas 1 4,3 18 78,3 4 17,452. Sondas naso-entéricas 1 4,3 14 60,9 8 34,853. Sondas retais 1 4,4 19 82,6 3 13,054. Seringas plásticas (exceto de bomba injetora de contraste 1 4,4 21 91,3 1 4,35radiológico)55. Torneira multivia não metálica 1 4,3 18 78,3 4 17,4A partir da análise feita verificou-se que dispositivosmédico-hospitalares como bisturis descartáveis, bolsacoletora de espécimes cirúrgicos e de sangue, coletores,embalagens, equipos, escalpes, escovas ginecológicas,extensores para equipos, filtros, lâminas, luvas e a grandemaioria das sondas, não são reprocessados em nenhumdos hospitais entrevistados, segundo os resultados obtidospela aplicação do questionário.Em 56,5% hospitais, a pêra de borracha para aspiraçãoe irrigação cirúrgica é reprocessada. As cânulas deintubação oro-traqueal são reprocessadas em 61%hospitais e as cânulas de traqueostomia plástica em 39,1%.61% reprocessam a escova de degermação das mãos, mas,dos hospitais que não reprocessam, quatro (17,4%)afirmam que o custo-benefício do reprocessamento é alto,não sendo vantajoso o reuso.Os espéculos vaginais plásticos, apesar de seremdescartáveis, são reprocessados em 17,4% dos hospitais.Já as agulhas para punção ou biópsia são reprocessadasem 30,4% hospitais e as agulhas para sutura com fundofalso são reprocessadas em 17,4%.Produtos utilizados na ortopedia como placasmetálicas e parafusos, Camisas de Shaiver com curvaturasão reprocessados em 30,4% hospitais; próteses commateriais porosos em 13% hospitais e; expansores de pelecom válvula em 21,7% instituições.142 REME – Rev. Min. Enf.; 10(2): 138-144, abr./jun., 2006


Aventais, campos cirúrgicos e compressas descartáveissão reprocessados em um hospital. E apesar das sondasvesical e de aspiração não serem reprocessadas, em umhospital foi afirmado que das sondas nasogástricas, nasoentéricas,gástricas e retais são reprocessadas.DISCUSSÃONa perspectiva de orientações para a prática, o reusoconstitui uma questão tão complexa que em 1995, aComissão de Acreditação de Hospitais Americanosafirmou que os produtos médico-hospitalares de uso únicosó poderiam ser reprocessados se fossem elaboradosmanuais com instruções originais de fábrica sobre oreprocessamento de tais dispositivos. (6)Desde então, muitos países vêm realizando estudoscriteriosos sobre as conseqüências do reprocessamentoe reutilização de produtos de uso único. Na prática, areutilização desses materiais é baseada apenas nas técnicascomumente utilizadas em materiais reutilizáveis, o queacaba gerando questões e dúvidas sobre a realização detais atividades bem como sobre a garantia da qualidadede seu resultado. (1)No Brasil, especificamente em relação aoreprocessamento por empresas terceirizadas, não hánenhum órgão responsável por este controle. Noshospitais como a prática de reuso de produtos de usoúnico não está regida por normas ou regulamentosreconhecidos, o controle do reprocessamento dependebasicamente da administração e do corpo técnico dohospital onde este processo é adotado. (1)A ANVISA tem realizado consulta pública na tentativade conhecer/regularizar esta prática em todo o territórionacional proibindo a prática de reprocessamento deprodutos de uso único definidos por este órgão emqualquer circunstância e em qualquer tipo de serviço desaúde, público ou privado. (2,4)Segundo a consulta pública n o 98 de dezembro de2001 2 , proposta pela ANVISA, os produtos médicohospitalaresde uso único são utensílios médicos,odontológicos e laboratoriais destinados a serem usadosna prevenção, diagnóstico, terapia, reabilitação ouanticoncepção que somente podem ser utilizados umaúnica vez. Estes não podem ser reprocessados em todo oterritório nacional e devem conter em seu rótulo anomeação de “uso único” e a informação de que seureprocessamento é proibido. (2)Os artigos que podem ser reutilizados devem serreprocessados segundo protocolos estabelecidos epublicados através de Resoluções pela ANVISA (2,4,5,8) ,não sendo permitida a comercialização destesprodutos (5,8) a não ser que sejam atendidos os requisitosdefinidos.Segundo a Associação Americana das Enfermeiras deCentro Cirúrgico (AORN) (9) , o reprocessamento deprodutos de uso único é um assunto controverso ecomplexo entre aqueles que apóiam e repudiam essaprática; porém, a segurança do paciente permanece comofoco principal. Para a AORN, um programa de reuso temque demonstrar que o reprocessamento de produtosusados ou previamente abertos, mas novos, está tão seguroquanto o reprocessamento de dispositivos médicos quesão reutilizáveis.De acordo com os materiais avaliados verificou-se oreprocessamento das sondas nasogástricas, naso-entéricas,gástricas e retais. Porém, sabe-se que todos os produtosque se encontram listados na Tabela 3 o reuso é proibido,sendo que os mesmos se encontram relacionados noGuia “Lista de Produtos Médico-Hospitalares de UsoÚnico”, atualmente disponíveis, nacionais ou importadossegundo a Consulta Pública nº 17, de 19 de março de2004. (10)A inobservância do disposto nesta Resolução configurainfração sanitária, sujeitando o infrator às penalidadesprevistas no artigo 10, inciso I e IV, da Lei de nº 6.437 de20 de agosto de 1977 que considera infrações sanitáriascom pena de advertência, interdição, cancelamento deautorização e de licença, e/ou multa: construir, instalar oufazer funcionar, em qualquer parte do território nacional,laboratórios de produção de medicamentos, drogas,insumos, cosméticos, produtos de higiene, dietéticos,correlatos, ou quaisquer outros estabelecimentos quefabriquem alimentos, aditivos para alimentos, bebidas,embalagens, saneantes e demais produtos que interessemà saúde pública, sem registro, licença e autorizações doórgão sanitário competente ou contrariando as normaslegais pertinentes; extrair, produzir, fabricar, transformar,preparar, manipular, purificar, fracionar, embalar oureembalar, importar, exportar, armazenar, expedir,transportar, comprar, vender, ceder ou usar alimentos,produtos alimentícios, medicamentos, drogas, insumosfarmacêuticos, produtos dietéticos, de higiene, cosméticos,correlatos, embalagens, saneantes, utensílios e aparelhosque interessem à saúde pública ou individual, sem registro,licença, ou autorizações do órgão sanitário competenteou contrariando o disposto na legislação sanitáriapertinente e; o Código de Defesa do Consumidor. (10)Os riscos associados a reutilização são a absorção deagentes de limpeza, desinfetantes ou agentes deesterilização; alteração das dimensões dos dispositivos;alteração da dureza material ou força torsional; desgastee enfraquecimento do material; limpeza inadequada oudesinfecção de todas as superfícies; infecção nosocomial;enxágüe inadequado do agentes de limpeza; toxicidadeou reações pirogênicas. (7)Apesar de existir legislação que impute ao promotordo reuso responsabilidade criminal isto não impede talação, por sinal freqüente tanto no exterior quanto noBrasil. O risco maior facilmente associado ao produtoreusado estará certamente afetando o paciente que poucoou nada sabe do que lhe é imputado durante suapermanência no hospital. Questionamentos sobre oconsentimento do paciente em aceitar itens de reusopodem ser uma preocupação, embora válida, porémconsiderada utópica por muitos profissionais. (11)O reprocessamento de produtos de uso único emhospitais é um tema complexo e polêmico, uma vez queenvolve aspectos éticos relacionados à saúde de pacientese segurança da equipe multiprofissional. Por isso, acreditaseque os resultados desse estudo devem ser avaliadoscom cautela, podendo ter havido algum viés de informação,REME – Rev. Min. Enf.; 10(2): 138-144, abr./jun., 2006 143


Reprocessamento de produtos de...onde se supõe que algumas instituições possam teromitido informações sobre o reuso de produtos médicohospitalarescom o intuito de manter/promover suaimagem.Outra dificuldade enfrentada foi o baixo conhecimentoda complexidade do assunto pelos entrevistados, apesarde quase todos possuírem nível superior e desenvolveremsuas atividades diretamente relacionadas ao pacienteutilizando materiais médico-hospitalares. Verificou-se ainda,que muitos não possuíam domínio sobre o assunto,evidenciado pelas questões não respondidas. Algunsenfermeiros do serviço designaram auxiliares deenfermagem para responderem ao questionário, comoquais produtos eram reprocessados, controle do númerode reusos do material, danos e descarte.Em relação a terceirização do reprocessamento, esseaspecto não reduz a responsabilidade da instituição poisa segurança dos produtos que podem ser reprocessadosé de responsabilidade única dos estabelecimentos desaúde, ainda que o processo seja terceirizado. Segurançaesta que diz respeito à garantia da isenção de riscos aopaciente e da qualidade dos produtos reutilizados.CONCLUSÃOEste estudo buscou conhecer a realidade acerca doreprocessamento de produtos de uso único nasinstituições hospitalares de Belo Horizonte verificandoque esta prática é realizada com freqüência principalmenteem serviços terceirizados. Verificou-se que oreprocessamento de material de uso único é realizadoem instituições. Em relação aos produtos reprocessadosa cânula de intubação oro-traqueal foi o produto maiscitado nas instituições pesquisadas.Sobre o controle do número de reuso, esse é feitoessencialmente por inspeção visual, presença de alteraçõesna superfície (manchas, ranhuras ou quebras). Evidenciaseainda a falta de protocolos sistematizados que orienteo reuso e ainda a ausência de parâmetros para justificar odescarte dos materiais.Assim, acredita-se que este estudo constitua um pontode partida para outras investigações a fim de se aprofundarneste tema, que envolve a todos os profissionais de saúdeindependente de sua atuação, seja o médico que realiza oprocedimento e que necessita ter segurança, o enfermeiroe a equipe que prepara ou até mesmo a instituição quecompra um serviço terceirizado.Considera-se ainda nesta abordagem o papel dofabricante de produtos descartáveis, que de uma maneirageral, não assume qualquer responsabilidade sobre areutilização dos mesmos. Na prática, essa responsabilidadeé do usuário, ou seja, do médico ou do hospital, tanto nautilização de um produto novo quanto principalmente nareutilização de um material descartável reprocessado.Além disso, acredita-se que este trabalho tenha umagrande importância para o despertar dos profissionais desaúde quanto à necessidade de se envolver com a questãodo reuso de materiais tendo em vista ser esta uma questãoatual e parte de nossa realidade.Espera-se ainda que os profissionais enfermeiros juntoàs instituições e à equipe multiprofissional possamrepensar esta prática de forma a compreendê-la, desvendálae a sistematizá-la, reunindo esforços para a elaboraçãode protocolos de reprocessamento de produtos que sejamviáveis de serem utilizados e validando-os junto àSecretarias e Serviços de Vigilância Estadual e Municipalbem como junto à ANVISA.Acrescenta-se ainda que os resultados deste estudodevem ser analisados com cautela tendo em vista oreduzido número de hospitais participantes, e, portantoseus achados não podem ser generalizados a todas asinstituições hospitalares de Minas Gerais.REFERÊNCIAS1. Baffi SHO, Lacerda RA. Reprocessamento e reutilização de produtosodonto-médico-hospitalares: originalmente de uso único. In: Lacerda RA.Controle de infecção em centro cirúrgico. São Paulo: Atheneu; 2003.cap.13. p.213-38.2. Brasil. Ministério da Saúde. Produtos médicos de uso único e oreprocessamento do grupo de produtos médico-hospitalares queespecifica e dá outras providências. Brasília: Agência Nacional de VigilânciaSanitária; 2001. (Consulta pública n o 98).3. Armond GA. Reutilização de materiais descartáveis. In: Oliveira AC,Albuquerque CP, Rocha LCM. Infecções hospitalares: abordagem,prevenção e controle. Rio de Janeiro: Medsi; 1998. cap. 12. p.133-7.4. Brasil. Ministério da Saúde. Divisão Nacional de Vigilância Sanitária deMedicamentos Portaria n o 04, 1986. DOU, Brasília, 12 fev. 1986.5. Brasil. Ministério da Saúde. Divisão Nacional de Vigilância Sanitária deMedicamentos. Secretaria Nacional de Vigilância Sanitária. Portaria n o08. Brasília, 1988.6. Dilemma ethic. Reprocessing single-use devices. AORN J 2002; 75 (5):987-1004.7. The equipment connection. Reprocessing single-use devices. AORN J2002; 75 (6): 1140-64.8. Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária.Diretoria Colegiada. RDC nº 25, 2001. Dispõe sobre a importação,comercialização e doação de produtos para saúde usados erecondicionados. DOU, Brasília, 19 fev. 2001.9. Regulatory roles Reprocessing single-use devices. AORN J 2002; 76(1): 98-132.10. Produtos médicos de uso único: reprocessamento do grupo deprodutos médico-hospitalares que especifica e dá providencias correlatasBrasil. Brasília: Agência Nacional de Vigilância Sanitária; 2004.11. Pinto TJA, Graziano KU. Reprocessamento de artigos médicoshospitalaresde uso único. In: Fernandes AT. Infecção hospitalar e suasinterfaces na área da saúde. São Paulo: Atheneu; 2002. cap. 59, p.1070-8.Recebido em 25/04/2005Aprovado em 02/04/2006144 REME – Rev. Min. Enf.; 10(2): 138-144, abr./jun., 2006


COMPLICAÇÕES MAIS FREQÜENTES RELACIONADASAOS PACIENTES EM TRATAMENTO DIALÍTICOCOMMON COMPLICATIONSFOR PATIENTS UNDERGOING DIALYSISCOMPLICACIONES MÁS FRECUENTESCON PACIENTES EN TRATAMIENTO DIALÍTICOSilvana Maria Coelho Leite Fava 1Adriana Ayres de Oliveira 2Elizabeth Miranda Vitor 3Dênis Derly Damasceno 4Solange Izabel Campos Libânio 5RESUMOEste é um estudo retrospectivo que visou analisar as complicações que ocorrem durante as sessões de hemodiálise e aassistência de enfermagem prestada a pessoas portadoras de Insuficiência Renal Crônica (IRC). A população investigadaconstituiu-se de 125 prontuários de portadores de IRC. Observou-se que as complicações mais comuns foram hipertensãoarterial e hipotensão arterial. Quanto à assistência de enfermagem durante o processo desse tratamento, constatou-seque eram priorizadas a monitoração dos sinais vitais, administração de medicamentos e orientações quanto ao pesocorporal. Contudo, observou-se durante a coleta de dados que cuidados como: mudança de posição e avaliação do nívelde consciência são freqüentemente prestados, porém, não são registrados nos prontuários dos pacientes em tratamento.Palavras-chave: Insuficiência Renal Crônica/Complicações; Diálise; Cuidados de EnfermagemABSTRACTThis is a retrospective study of the complications occurring at hemodialysis sessions and the nursing care given to patientswith chronic kidney failure. There were 125 subjects. The most common complications found were high and low bloodpressure. Nursing care during the treatment gave priority to monitoring vital signs, administering medication and guidanceon body weight. However, it was noticed that care was provided frequently, such as changing position and checking thelevel of awareness, although they are not recorded in the evaluation sheet.Key words: Renal Insufficiency, Chronic/Complications; Dialysis; Nursing CareRESUMENEste estudio tuvo por fin evaluar las complicaciones en las sesiones de hemodiálisis y la asistencia de enfermería aportadores de insuficiencia renal crónica (IRC). La población objeto incluyó 125 legajos de portadores de IRC. Lascomplicaciones más corrientes fueron hipertensión arterial e hipotensión arterial. Se constató que la asistencia de enfermeríaprivilegia el monitoreo de las señales vitales, administración de la medicación y orientación del peso corporal. Sin embargo,durante la colecta de datos, se observó que hay algunos cuidados tales como cambio de posición y evaluación del nivel deconciencia, suministrados a menudo, que no se anotan en los legajos de los pacientes.Palabras clave: Insuficiência Renal Crónica/Complicaciones; Dialisis; Atención de Enfermería1Enfermeira. Mestre em Educação pela Universidade de Alfenas – Unifenas. Profa Adjunto do Departamento de Enfermagem da UNIFAL-MG.Pró-reitora de Graduação da UNIFAL-MG.2Enfermeira do Hospital Sarina Rolin Caracante/Grupo de Apoio e Pesquisa ao Câncer Infantil – Sorocaba – SP.3Enfermeira da Santa Casa de Misericórdia do Perpétuo Socorro de Alfenas.4Enfermeiro. Prof. Substituto do Departamento de Enfermagem da UNIFAL-MG.5Enfermeira Especialista em Nefrologia pela Soben e em Infectologia pela USP-EERP.Endereço para correspondência: Rua Geraldo da Silveira Barroso, 226, Jardim América. CEP: 37-130-000. Alfenas –MG. E-mail: denisddamasceno@bol.com.brREME – Rev. Min. Enf.; 10(2): 145-150, abr./jun., 2006 145


Complicações mais freqüentes...INTRODUÇÃOAs repercussões do desenvolvimento científico etecnológico nas condições de vida da população têmlevado ao aumento da expectativa de vida, expondo apopulação a um maior risco de desenvolver doençascrônico degenerativas. (1) Enquadra-se nesta categoria aInsuficiência Renal Crônica (IRC) que segundoMarcondes (2) é uma síndrome provocada por umavariedade de nefropatias que devido a sua evoluçãoprogressiva, determinam de modo gradativo e quasesempre inexorável em uma redução global das múltiplasfunções renais.Segundo Riella (3) as principais causas de IRC são:glomerulonefrite crônica (24%), seguida de hipertensãoarterial (22%) e diabetes mellitus (15%). Soares (4) relatamque a IRC apresenta quadro clínico complexo, envolvendodistúrbios hidroeletrolíticos, acido-básicos,endocrinológicos, nutricionais e repercussões sociaisnegativas. Mesmo com tantos distúrbios envolvidos,segundo Romão Junior (5) o tratamento dialítico efarmacológico destes doentes apresentaram uma melhoraespetacular nas duas últimas décadas, levando a umaconsiderável expectativa de vida e, sobretudo a umamelhora na qualidade de vida.O tratamento da IRC é realizado através da terapiarenal substitutiva, por meio da diálise peritoneal,hemodiálise e transplante renal. (6) Mesmo com osrecentes avanços tecnológicos e maior conhecimentodestas terapias, Manfredi (7) refere que os pacientes aindapodem apresentar complicações durante e após otratamento.Durante a sessão de hemodiálise, o paciente podeapresentar intercorrências clínicas que segundo Castro (8)ocorrem devido a alterações no equilíbriohidroeletrolítico, como por exemplo, a hipernatremia quepode fazer com que o indivíduo apresente cefaléia, náuseas,vômitos, sede intensa, convulsões e eventualmente óbito.Já a hiponatremia pode causar arritmia cardíaca,hipotensão, cansaço, fraqueza muscular e, eventualmente,paralisia e cãibras musculares.Devido às intercorrências e complicações os pacientesem tratamento dialítico podem apresentar uma taxa demortalidade 3,5 vezes maior do que na população geral(20% em 1 ano e 70% em 5 anos), levando em contafatores como idade, diabetes e doenças cardiovasculares,concomitantes no início da diálise. (9)Segundo Barros (10) cabe ao enfermeiro que trabalhaem hemodiálise realizar as funções administrativas,assistenciais, educativas e de pesquisa. Dentre as funçõesassistenciais destaca-se: orientar pacientes renais e seusfamiliares quanto ao autocuidado e tratamento dialítico;assistir o paciente em tratamento dialítico medianteelaboração do processo de enfermagem; prevenir,identificar e tratar complicações intradialíticas emconjunto com a equipe médica; estabelecer normas erotinas para prevenção e controle de infecçõeshospitalares na unidade de diálise, entre outras inúmerasfunções.Um paciente nefropata necessita de muitos cuidadose da observação constante de sinais e sintomas frente apossíveis complicações (11) , portanto a equipe deenfermagem é de fundamental importância durante asessão de hemodiálise, pois evita muitas complicações aofazer o diagnóstico precoce das intercorrências. (12)Sendo a IRC uma enfermidade terminal, mas queapresenta somente tratamentos paliativos, o profissionalde enfermagem, com a identificação dos diagnósticos deenfermagem, pode aumentar a qualidade de vida dopaciente, conseguindo que os cuidados sejam dirigidospara um objetivo comum. (13)Diante da complexidade da terapia renal substitutiva,das inúmeras manifestações clínicas, de suas complicaçõese da competência técnica científica do enfermeiro paraatuar no serviço, elaborou-se este estudo com o objetivode levantar as principais complicações ocasionadas pelaterapia renal substitutiva-hemodiálise, que servirão desubsídios para elaboração do plano assistencial deenfermagem.METODOLOGIAEste trabalho tratou de uma pesquisa documental naqual os dados foram levantados a partir de documentoscientificamente autênticos. O estudo foi do tipotransversal, que de acordo com Roquayrol e Almeida (14)produzem informações da situação de saúde de um grupoou comunidade, num mesmo momento histórico.Segundo Carvalho (15) além das fontes primárias quesão os documentos propriamente ditos, utilizam-se asfontes chamadas secundárias, como os dados estatísticoselaborados por instituições especializadas e consideradosconfiáveis para a elaboração da pesquisa.Neste estudo foi utilizado o método descritivo, quesegundo Andrade (16) trata-se de um tipo de pesquisa emque os fatos são observados, analisados, classificados epesquisados sem que o pesquisador interfira neles.Os dados também foram obtidos por meio de umformulário com 5 perguntas estruturadas e 9 nãoestruturadas, relacionadas à idade, sexo, ocupação, peso,doença de base, complicações, cuidados de enfermagem,número de sessões semanais e doenças associadas.Este trabalho foi desenvolvido no período de março aoutubro de 2004, tendo como cenário um centro dehemodiálise da cidade de Alfenas/MG, após ser aceito pelaComissão de Ética da Instituição envolvida e da Efoa/Ceufe,de acordo com a Resolução 196/96 que trata de Pesquisaem Seres Humanos. (17)A população investigada constitui-se de 125prontuários de portadores de IRC que se submetiam àhemodiálise. Os dados foram coletados pelo período de3 meses de tratamento, sendo após tabulados e analisadosestatisticamente pelo Teste de X (qui-quadrado), sendoconsiderado valores significativos para p


Sabater (18) houve um predomínio de homens 98 (78%) e28 (22%) mulheres, em idade avançada.Em relação à causa básica da IRC (TAB. 1), a principalpara ambos os gêneros é a glomerulonefrite crônica,seguido pela nefropatia diabética no gênero feminino enefroesclerose hipertensiva no masculino. Comparandoseos grupos por gêneros, as proporções podem serconsideradas estatisticamente significativas (p


Complicações mais freqüentes...A Deliberação 135/00 (2004) do Conselho Federalde Enfermagem (COFEn) considera a documentação deenfermagem fundamentada nas fases do processo desistematização de assistência de enfermagem, com afinalidade clínica e administrativa, sendo o prontuáriorespaldo legal do profissional, mediante o registrodocumentado das atividades de enfermagem prestadasao cliente.A assistência prestada ao cliente e sistematizada peloprocesso de enfermagem deve ser documentada paragarantir a legalidade e legitimidade do trabalho daenfermagem. Nesta perspectiva, a prática de registro deenfermagem garante a individualidade do cuidado e/ou aqualidade da assistência. Para Silva e Dias(22) o registroinadequado ou subentendido colocam em dúvida as açõesde enfermagem executadas.CONCLUSÃOO maior ganho de peso interdialítico pode ter sido oresponsável pelo maior número de complicaçõesintradialíticas, sendo a hipertensão e hipotensão as maisfreqüentes.Pode se observar em relação à assistência deenfermagem prestada aos pacientes a priorização domonitoramento dos sinais vitais, administração demedicações, dentre essas, analgésicos, anti-hipertensivos,oxigenoterapia e orientação quanto ao peso. Contudo,observou-se durante a coleta de dados que assistênciacomo: mudança de posição, aporte emocional, avaliaçãodo nível de consciência e sensibilidade dolorosa sãofreqüentemente prestados, porém, não são registradosnos prontuários.Em face dos resultados, sugere-se:• Registro da assistência de enfermagem para fins dedocumentação legal;• Sistematização da assistência de enfermagem(Apêndice I).12) Fermi MRV. Manual de diálise para enfermagem. São Paulo: Medsi;2003. 139p.13) Galache BA. Diagnósticos de enfermería en pacientes coninsuficiencia renal crónica en hemodiálisis. Rev Soc Esp Enferm Nefrol2004; 17 (3): 158-63.14) Rouquayrol MZ, Almeida Filho N. Epidemiologia e saúde. Rio deJaneiro: Medsi; 1999. 538p.15) Carvalho MMC. Metodologia científica fundamentos e técnicas:construindo o saber. Campinas: Papirus; 1994. 173p.16) Andrade MM. Introdução à metodologia científica. São Paulo: Atlas;2001. 173p.17) Brasil. Ministério da Saúde. Resolução 196, de 10 de outubro de1996. Brasília; 1996.18) Sabater MDA. Aplicación de una técnica cualitativa para la elaboraciónde un plan de atención al paciente pluripatológico en hemodiálisis. RevSoc Esp Enferm Nefrol 2004; 17 (4): 67-71.19) Martins C, Riella MC. Nutrição e o rim. Rio de Janeiro: GuanabaraKoogan; 2001. p.115-129.20) Antoniazzi AL. Cefaléia relacionada à hemodiálise: análise dos possíveisfatores desencadeantes e do tratamento empregado. Arq Neuro-Psiquiatr 2002; 60 (3): 27-35.21) Daugirdas JT, Blake M, Ing TS. Manual de diálise. Rio de Janeiro: Medsi;2003. 661p.22) Silva MJP, Dias DC. O registro da prática de enfermagem: da realidadeao cuidado rotineiro à utopia do cuidado individualizado. Nursing 1999;11 (2): 316-21.Recebido em: 08/09/2005Aprovado em: 24/03/2006REFERÊNCIAS1) Martins LM, França APD, Kimura M. Qualidade de vida das pessoascom doença crônica. Rev Latino-Am Enf 1996; 3(4): 5-18.2) Marcondes E. Pediatria básica. São Paulo: Sarvier; 1999. 1790p.3) Riella MC. Princípio de nefrologia e distúrbios hidroeletrolíticos. Riode Janeiro: Guanabara Koogan; 2003. 1033p.4) Soares CMB. Curso clínico da insuficiência renal crônica em criançase adolescentes admitidos no programa interdisciplinar do HC-UFMG. JBras Nefrol 2003; 25 (3): 117-25.5) Romão Junior JE. Alterações de cálcio e fósforo séricos ehiperparatireoidismo na insuficiência renal crônica incidente. J Bras Nefrol2004; 26 (1): 6-11.6) Martins MRI, Cesarino CB. Atualização sobre programas de educaçãoe reabilitação para pacientes renais crônicos submetidos à hemodiálise.J Bras Nefrol 2004; 26 (1): 45-50.7) Manfredi RS. Hemodiálise: vinculo entre paciente e equipe deenfermagem. Nursing 2001; 40 (4): 6.8) Castro MCM. Atualização em diálise: complicações agudas emhemodiálise. J Bras Nefrol 2001; 23 (2): 108-13.9) Pinheiro ME, Alves CMP. Hipertensão arterial na diálise e no transplanterenal. J Bras Nefrol 2003; 25 (3): 142-8.10) Barros E. Nefrologia: rotinas, diagnóstico e tratamento. Porto Alegre:Artmed; 1999. 627p.11) Moreno MAC, Herrero MSDB. Servicio enfermero ofertado en unaunidad de hospitalización de Nefrología. Rev Soc Esp Enferm Nefrol2004; 17 (3): 21-5.148 REME – Rev. Min. Enf.; 10(2): 145-150, abr./jun., 2006


APÊNDICE IPROPOSTA DE SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEMDIAGNÓSTICOS INTERVENÇÕES APRAZAMENTO AVALIAÇÃODE ENFERMAGEM1. Excesso de volume de liquido • Monitorar peso antes e DiariamenteP( ) relacionado ao mecanismo regulador após a diálise; 30/30minA( ) comprometido, ingesta excessiva de • Monitorar sinais vitais; 1/1horalíquidos e sódio, caracterizado por • Registrar rigorosamente; Diariamenteganho de peso em curto período, • Monitorar resultados laboratoriais;ingesta maior que o débito, alterações • Investigar ingesta hídrica e dietética; Agendar consulta comna pressão arterial, edema, distensão • Orientar para evitar alimentos Nutricionistade veia jugular, mudança no padrão industrializados e consumo p/ __/__/__respiratório. excessivo de sal• Proteger a pele edemaciadade lesões.2. Dor aguda relacionada à agentes • Realizar um levantamento abrangente Sempre que houverP( ) biológicos, químicos, incluindo o local, as características, queixas deA( ) físicos caracterizado por relato verbal, o início, duração, freqüência, intensidade sensibilidade dolorosa.gestos protetores, respostas autônomascom alteração da pressão arterial.e fatores precipitantes da dor;• Administrar analgésicos conformeprescrição ou protocolo.3. Débito cardíaco diminuído relacionado • Avaliar perfusão periférica; 30/30minP( ) ao volume de ejeção alterado • Monitorar sinais vitais; 1/1horaA( ) caracterizado por edema, • Monitorar exames laboratoriais;distensão da veia jugular, ganho de peso. • Ausculta cardíaca;• Avaliar dor no peito;• Orientar o paciente a relatarimediatamente qualquer dor no peito.4. Nutrição desequilibrada menos que as • Pesar diariamente; Agendar consulta comP( ) necessidades corporais relacionados à • Monitorar os resultados laboratoriais; NutricionistaA( ) restrição dietética caracterizada por • Avaliar coloração das mucosas; p/ __/__/__perda de peso, falta de informação • Comunicar nutricionista.correta, relato de sensação de saboralterado, membranas conjuntivas pálidas,relato de ingestão inadequada de comida.5. Processos de pensamento alterado • Proporcionar um ambiente tranqüilo; Durante o tratamentoP( ) relacionado à distúrbios hidroelétrolíticos • Proporcionar calendário; registar a confusãoA( ) caracterizado por confusão mental. • Comunicar com informações e mental.frases simples.6. Risco para infecção relacionado à • Orientar paciente sobre técnicas Antes da realizaçãoP ( ) procedimentos invasivos, trauma, adequadas de lavagem das mãos e da hemodiálise.A ( ) desnutrição de tecidos, imunossupressão, região da fístula com sabão líquido;doença crônica.• Assegurar o manuseio asséptico das l Durante e após asinhas IV, promovendo assepsia com sessões de hemodiálisePVPI, uso de luvas, óculos e máscara;• Observar reações flogísticas.7. Risco para integridade da pele • Examinar diariamente a pele quantoP ( ) prejudicada relacionado ao estado de às áreas com risco de rompimento;A ( ) líquidos alterados e desnutrição. • Utilizar fitas adesivas anti-alérgicase macias• Monitorar ressecamento, umidade ecor da pele;• Uso de sabonete neutro.8. Padrão respiratório ineficaz relacionado • Auscultar sons respiratórios; Observar duranteP ( ) à anemia, hipovolemia, distúrbios e • Exercícios de inspiração profunda e a sessão deA ( ) letrolíticos caracterizado por dispnéia, expiração; hemodiálise.uso da musculatura acessória • Administrar oxigênio conformepara respirar. prescrição ou protocolo;• Monitorar oxigenoterapia;• Manter paciente sentado durante ahemodiálise.REME – Rev. Min. Enf.; 10(2): 145-150, abr./jun., 2006 149


Complicações mais freqüentes...9. Interação social prejudicada relacionada • Oferecer aporte emocional; Agendar consultaP ( ) ao distúrbio no auto conceito • Estimular o paciente a verbalizar com psicólogaA ( ) caracterizado por desconforto sentimentos; para __/__/__verbalizado, sentimento de ser mal • Encaminhar ao serviço de psicologia.compreendido.10. Adaptação prejudicada relacionada ao • Oferecer aporte emocional; Agendar consultaP ( ) baixo estado de otimismo, estado • Encaminhar para o serviço de com psicólogaA ( ) emocional intenso, atitudes negativas psicologia. para __/__/__com relação ao comportamento desaúde, ausência de suporte social paramudar crenças e práticas, falta demotivação para mudar comportamentoscaracterizado por negação da mudançado estado de saúde, falha em realizarações que previnam outros problemasde saúde.11. Intolerância atividade física relacionada • Identificar os fatores causadores e Agendar consultaP( ) à exigências excessivas feitas ao indivíduo relacionados que impedem o com psicólogaA( ) secundária à complexidade do controle eficiente; para __/__/__tratamento e do sistema de assistência • Promover orientações da equipeá saúde, dificuldades econômicas, multiprofissional facilitando acaracterizada por escolhas de vida diária adesão ao tratamento;ineficazes para atingir os objetivos de um • Estimular os clientes a participarprograma de tratamento ou de dos grupos de apoio;prevenção de complicações e relato • Encaminhar para o serviço deverbal de que não conseguiu incluir o psicologia.regime de tratamento nas rotinas diárias.12. Baixa auto estima situacional relacionada • Oferecer aporte emocional; Agendar consultaP( ) à imagem corporal perturbada, prejuízo • Explicar sobre a patologia e com psicólogaA( ) funcional, comportamento tratamento; para __/__/__inconsistente em relação aos valores • Encaminhar ao serviço de psicologia.caracterizado por verbalização autonegativas, comportamento indeciso,avaliação de si mesmo como incapazde lidar com situações.13. Intolerância a atividade física • Investigar resposta do indivíduo àP( ) relacionada à fraqueza generalizada, atividade durante as sessões;A( ) desequilíbrio entre a oferta e a • Orientar o paciente a desenvolverdemanda de oxigênio secundário a atividades físicas gradativamente.anemia caracterizada por fadiga, relatoverbal de fraqueza, resposta anormal dafreqüência cardíaca ou da pressãosangüínea à atividade, desconforto oudispnéia de esforço.14. Eliminação urinária prejudicada • Monitorar a eliminação urináriaP( ) relacionada a IRC caracterizada (presença, freqüência, volume e cor);A( ) por oligoanúria.15. Imagem corporal alterada relacionada à • Encorajar a pessoa a expressar Agendar consultaP( ) doença crônica secundária ao sentimentos; com psicólogaA( ) tratamento caracterizada por resposta • Propiciar uma atmosfera de e/oudentistanegativa verbal ou não verbal (vergonha) aceitação; para __/__/__à mudança no aspecto, presença defistula ou cateter.• Estimular o cliente para se autocuidar;• Encaminhar para o serviço depsicologia16. Processos familiares interrompidos • Oferecer aporte emocional; Agendar consultaP( ) relacionados à alteração do poder de • Permitir que o cliente expresse seus com psicólogaA( ) membros da família, modificações nas sentimentos e angústias; para __/__/__finanças da família, caracterizado por • Solicitar e apoiar a família comomudanças na efetividade para coadjuvante no tratamento;completar as tarefas designadas, na • Se necessário encaminhar aoparticipação em resolução de problemas. serviço de psicologia.• P = Diagnóstico de enfermagem presente• A = Diagnóstico de enfermagem ausente150 REME – Rev. Min. Enf.; 10(2): 145-150, abr./jun., 2006


SIGNIFICADO DA MORTE PARA OS PROFISSIONAIS DEENFERMAGEM QUE ATUAM NO CTITHE MEANING OF DEATH FOR NURSINGWORKERS IN ICUsSIGNIFICADO DE LA MUERTE PARA LOS PROFESIONALES DE ENFERMERÍAQUE TRABAJAN EN EL CTIMaria Aparecida Vieira 1Sélen Jaqueline Souza 2Roseni Rosângela Sena 3RESUMOEste estudo mostra resultados da pesquisa “Significado da morte para os profissionais de enfermagem que atuam noCentro de Terapia Intensiva”. Trata-se de um estudo descritivo com abordagem qualitativa. Utilizou-se como instrumentode coleta de dados a entrevista semi-estruturada, tendo como sujeitos enfermeiros e auxiliares de enfermagem do CTI daSanta Casa de Montes Claros, Minas Gerais. Os resultados evidenciaram que a morte faz parte da rotina de trabalho dosentrevistados, apresentando-se como um fato que contraria o propósito de salvar vidas, e que, mesclado a outros conflitospessoais e à subjetividade, indica a necessidade de apoio aos profissionais de enfermagem para o manejo de situaçõesrelacionadas às pessoas que vivenciam o processo de morrer e a morte.Palavras-chave: Enfermagem; Enfermeiras; Morte; Atitude Frente a Morte; Unidades de Terapia IntensivaABSTRACTThis is a descriptive qualitative study showing results of the research “The meaning of death for nursing workers inIntensive Care Units”. A semi-structured interview was used to collect data from nurses and nursing auxiliaries from theICU of the Santa Casa Hospital of Montes Claros, State of Minas Gerais. The results show that death is part of the workroutine of those interviewed, as something which goes against the purpose of saving lives. When this is mixed withpersonal conflicts and subjectivity, it shows the need for support to nursing workers handling situations in which peoplego through the process of dying and death.Key words: Nursing; Nurses; Death; Attitude to Death; Intensive Care UnitsRESUMENEste estudio muestra resultados de la investigación “Significando de la muerte para los profesionales de enfermería quetrabajan en el Centro de Terapia Intensiva”. Se trata de un estudio descriptivo cualitativo. La entrevista semiestructuradase empleó como instrumento y los sujetos fueron enfermeras y ayudantes de enfermería del CTI de Santa Casa deMontes Claros, Minas Gerais. Los resultados evidenciaron que la muerte forma parte de la rutina de trabajo de losentrevistados, que es un hecho que contraría el propósito de salvar vidas y que, conjuntamente con otros conflictospersonales y con la subjetividad, indica la necesidad de apoyar a los profesionales de enfermería para poder manejarsituaciones que involucran personas que viven el proceso de morir y de la muerte.Palabras clave: Enfermería; Enfermeras; Muerte; Actitude Frente a la Muerte; Unidades de Terapia Intensiva1Enfermeira. Orientadora. Mestre em Enfermagem. Professora do Departamento de Enfermagem da Universidade Estadual de Montes Claros – MG.E-mail: di.vieira@ig.com.br2Enfermeira do Programa de Saúde da Família de Taiobeiras – MG. Especializanda em Saúde da Família do Curso de Especialização em Saúde Coletiva.E-mail: selenjaqueline@yahoo.com.br3Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Professora Adjunto da Escola de Enfermagem da UFMG. E-mail: rosenisena@uol.com.brREME – Rev. Min. Enf.; 10(2): 151-159, abr./jun., 2006 151


Significado da Morte...INTRODUÇÃOA pergunta “o que é a morte?” tem múltiplas respostase nenhuma delas conclusiva, pois a questão transcendeos aspectos naturais ou materialistas e, até biologicamente,é difícil uma resposta unânime. (1)Vieira (2) define a morte “como a cessação total oupermanente de todas as funções ou ações vitais de umorganismo” enquanto que para Boff (3) “a morte é, sim, ofim da vida. Mas fim entendido como meta alcançada,plenitude almejada, lugar do verdadeiro nascimento. Aunião interrompida pelo desenlace não faz mais quepreludiar uma comunhão mais íntima e mais total”.Mesmo sendo o único ser vivo que sabe que vai morrer,o homem tenta negar sua terminalidade. Prepara-se paraa comunhão, para o casamento, para uma festa, mas nãopara a morte. Vive como se nunca fosse morrer e pormais que saiba da existência da morte, essa é dificilmenteaceita como real. Além do medo do desconhecido e dasolidão, a pessoa não quer desligar-se daquilo queconstruiu durante toda a sua vida, dos seus laços afetivos,espirituais, ideológicos e materiais. (4)Com a visão de que a vida é separada da morte, há oesquecimento de que, a partir do momento em que senasce, já se está pronto para morrer, sendo que a vida emorte chegam juntas ao mundo. (5)Quando a morte é considerada como sendosimplesmente um acidente, está sendo ignorado o própriotrajeto natural da vida. O desconhecido causa receio, masquando há uma tentativa de vencer o medo e aproximardo que se teme, tudo se torna mais fácil. (6) Ao negar amorte, as pessoas deixam de discuti-la, de conhecê-la, demelhor trabalhar conceitos e buscar meios de lidar com ela. (7)Antigamente, a morte era tratada com maisnaturalidade. O doente permanecia em casa, era cercadopela família e recebia atenção de todos. Dava asrecomendações finais, manifestava seus últimos desejos,pedia perdão e se despedia. O falecido ficava expostosobre uma mesa e, durante dois ou três dias, seus parentese amigos, com vestimentas de luto, desfilavam diante delepara o último adeus. (8) Entretanto, na sociedade modernaindustrial, há um afastamento da morte, o que é refletidona modificação das atitudes perante ela. Diante da morte,o imperativo é o silêncio. A grande cena da morte foitransformada em um ato frio, onde ninguém tem direitode se emocionar, senão às escondidas, para não perturbaros sobreviventes. Há uma tendência à neutralização dosritos fúnebres e à ocultação de tudo o que diz respeito àmorte. O velório acontece longe da casa do falecido eseu corpo é preparado de forma a perder suascaracterísticas de defunto por meio da toalete funerária.O funeral é rápido, e, às vezes, alguém pronuncia algumaspalavras em homenagem ao morto e tudo se encerra. (5)Quanto mais se avança na ciência, mais se nega e seteme a realidade da morte. Com sua negação, nega-se,também, a doença e oculta-se do doente que seu estadoé grave e que vai morrer, considerando-se tal atitude umato de piedade. As decisões acerca da vida do moribundoficam nas mãos da família e da equipe de saúde, queescolhem o que julgarem melhor para ele. (1)Partindo desse comportamento, a morte transformouseem um fenômeno a ser vivido discretamente, tornandoatécnica e institucional. Passa a ocorrer nos hospitais,porque esses representam o local do saber médico, dagrande quantidade de serviços auxiliares, de aparelhossofisticados e caros. Esse fato contribuiu para aumentar adificuldade de seu enfrentamento, tornando-se um atosolitário e impessoal. Os casos de enfermidades gravessão encaminhados às Unidades de Terapia Intensiva (UTIs)dos hospitais que a possuem, locais onde se encontramas equipes especializadas, restando ao doente o silêncio,a solidão e o medo da morte iminente. O doente nãoconhece as pessoas que lhes prestam cuidados, daí porquemorre-se sozinho, sendo a morte anônima. (5)Kübler-Ross (9) complementa que as UTIs são hoje osímbolo terrível da morte mais triste, mais solitária e maisdesumanizada. Nas UTIs fundem-se os avançostecnológicos alcançados pela medicina moderna, embora,desde a civilização antiga, já se falasse em observação contínua.A transferência da morte para as UTIs generaliza oseu negar como uma ação coletiva e social. Escondeu-seo medo, o pavor, o morto e sua doença. A morte torna-seasséptica e invisível. (7) E é nesse contexto da realidadenosocomial que se pode perceber evidentemente o temore a negação da morte. Os profissionais de saúde, quetrabalham diariamente com a possibilidade de morte,encaram-na como um resultado acidental diante doobjetivo de sua profissão, que é a busca da saúde e a curadas doenças. Sentem-se responsáveis pela manutençãoda vida de seus pacientes, sendo a morte consideradacomo um insucesso no tratamento, um fracasso da equipe,o que causa angústia àqueles que a presenciam. (5)A sensação de fracasso diante da morte não é atribuídaapenas ao insucesso dos cuidados empreendidos, mas auma derrota diante da morte e da missão implícita dasprofissões de saúde: salvar o indivíduo, diminuir sua dor esofrimento, manter-lhe a vida. O despreparo acadêmico, adificuldade de discutir sobre o assunto e a não aceitaçãoda morte como parte da vida, são fatores que contribuempara tal dificuldade. A falta de preparo e a falta de diálogosobre a morte deixam os profissionais perplexos edistantes do paciente em iminência de morrer, dificultandoas tomadas de decisão e a abordagem. (7)São os profissionais de enfermagem, especialmente osauxiliares e técnicos, que estão mais próximos do pacientegrave, no que diz respeito à proximidade física, de estarali prestando os cuidados físicos mais demorados, querequerem mais tempo e dedicação, como afirmaBoemer (10) . Por isso, são os que enfrentam um desgastefísico e emocional decorrente do cuidar dos outroscontinuamente. Sentem-se satisfeitos quando percebemo efeito positivo de seu cuidado, ao mesmo tempo quetambém experimentam a sensação de impotência emsituações nas quais têm consciência da impossibilidadede ajudar os pacientes a se curarem ou a serem aliviadosseus sofrimentos. Tais situações levam os cuidadores aperceber sua fragilidade em agir e reagir diante dosofrimento e da morte do paciente, optando por afastarsedo seu cuidado nesse momento tão delicado. (11) Esseafastamento se dá ao restringir as ações aos cuidadosfísicos, esses realizados em silêncio. A técnica, nessasituação, geralmente é utilizada como uma barreira quecorta a possibilidade de um possível e indesejável152 REME – Rev. Min. Enf.; 10(2):151-159, abr./jun., 2006


envolvimento humano, que se dá como forma deexpressão inconsciente de suas defesas contra a morte. (12)O profissional de enfermagem, ao exercer o papel decuidador, assume uma grande responsabilidade consigomesmo e com o outro. Não é fácil ser cuidador de umpaciente cuja morte é iminente. É difícil proporcionar umaassistência de enfermagem digna, atendê-lo integralmentee aceitar que o limite desse cuidado possa ser traçadopor ele. É necessário um equilíbrio das reações e emoçõesdiante do paciente e seus familiares. (13)A ansiedade em compreender como os profissionaisde enfermagem reagem ao lidar com o processo da mortee do morrer dos pacientes e o desejo de conhecer osignificado atribuído à morte, motivou o desenvolvimentodesta pesquisa nas instituições hospitalares, inclusive noCentro de Terapia Intensiva da Santa Casa de MontesClaros – MG, onde foi colhida parte das informações quesubsidiaram este estudo. Naquelas oportunidades, foipossível observar a dificuldade dos profissionais de saúdee, principalmente, os de enfermagem, em lidar com amorte. Há um certo receio em cuidar daqueles pacientesem iminência de morrer e, quando ocorria algum óbito,era perceptível o inconformismo dos profissionais diantedo fato. Tal situação pôde ser observada com maisfreqüência em CTIs, onde estão concentrados os pacientesmais graves e, apesar da disponibilidade de recursostecnológicos modernos, a morte não pode ser impedida.Nesse sentido, esta pesquisa tem o objetivo de identificarqual o significado da morte para os profissionais deenfermagem que atuam no Centro de Terapia Intensiva (CTI)da Santa Casa de Montes Claros-MG. Espera-se que esteestudo possa contribuir para a reflexão daqueles profissionaisde saúde que vivenciam a morte no seu cotidiano de trabalhoconsiderando que “o fato de falar mais sobre a mortepossibilita melhor compreensão do seu significado econseqüentemente uma aceitação com menos sofrimento”. (5)Conforme Constenaro e Lacerda (11) , os profissionais desaúde, especialmente da enfermagem, para aprender a lidarmelhor com a morte, não podem limitar sua atenção aoatendimento daquilo que é visível no corpo. A ampliaçãodessa visão é necessária, especialmente em áreas críticascomo o CTI, onde a vivência com situações de vida/morte ésempre tão próxima. É necessário oferecer aos profissionaissubsídios para que compreendam aquilo que se apresentade forma invisível aos olhos, facilitando, assim, o trabalhocom os pacientes em iminência de morrer. Rezende (14) afirmaque prestar cuidado e apoio terapêutico aos pacientesterminais significa ir além do bisturi, do fármaco ou doequipamento sofisticado - é tornar-se disponível e empáticocom aqueles que, na aflição, não querem somente analgésicosou entorpecentes, mas sim a compreensão e a companhiade alguém solidário com sua dor e com seu destino.Aos professores e acadêmicos, espera-se estimulá-losna busca da compreensão desse fenômeno para melhorlidar com ele. Ampliar tal conhecimento não permitiráque o indivíduo compreenda a morte em toda a suacomplexidade, contudo possibilitará uma melhor atitudediante dela, proporcionando um agir profissional mais ético,mais filosófico, mais atentivo e mais humano. Deve-seentender que a morte não é um desafio à vida, mas parteintegrante e inalienável da mesma.PERCURSO METODOLÓGICOO estudo foi orientado pela abordagem qualitativa que,segundo Minayo (15) , é capaz de abranger a questão dosignificado e da intencionalidade ligada aos atos, às relaçõese às estruturas sociais. Permite alcançar a realidade socialpara além do que pode ser observado e quantificado. Aautora orienta, ainda, que a pesquisa qualitativacompreende as representações sociais na vivência dasrelações objetivas pelos atores, atribuindo-lhes significado,uma vez que caminha para o universo das significações,motivos, aspirações, crenças e valores.Segundo Leopardi (16) , quando se deseja compreenderum problema da perspectiva dos sujeitos que o vivenciam,considerando seus sentimentos e emoções, atingindoaspectos particulares da realidade como experiênciapessoal e não como um simples fato, o objeto da pesquisaé essencialmente qualitativo e requer uma abordagemqualitativa. Contribuindo com essas afirmações, Duarte eFurtado (17) explicitam que esse tipo de pesquisa consideraalgo que só pode ser entendido a partir do ponto devista das pessoas que o estão vivenciando, fato que justificaa escolha dos profissionais de enfermagem que atuam noCTI como sujeitos do estudo.Trata-se também de uma pesquisa descritiva, que, deacordo com Duarte e Furtado (17) “descreve um fenômenoou situação, mediante um estudo realizado emdeterminado contexto espacial e temporal.” Neste caso,esta investigação foi realizada no CTI, onde, conformeAraújo e Vieira (5) são internados pacientes graves, quecorrem risco de morrer e necessitam de cuidadosespecializados.Os sujeitos deste estudo foram os enfermeiros etécnicos de enfermagem lotados no CTI adulto da SantaCasa de Montes Claros-MG, que presenciam a morte noseu cotidiano de trabalho, ancorando-se em Minayo (15) aodeclarar que “a amostragem qualitativa privilegia ossujeitos sociais que detêm os atributos que o investigadorpretende conhecer”.O quadro de funcionários de enfermagem desse CTIé composto por quatro enfermeiros e 26 técnicos deenfermagem distribuídos em quatro plantões. Os quatroenfermeiros foram convidados a participar destainvestigação e os técnicos de enfermagem foram sorteadosem cada um dos turnos de trabalho.Buscando atingir o objetivo proposto, foram utilizados,como instrumentos de coleta de dados, a pesquisabibliográfica, a pesquisa documental e a entrevista semiestruturadaindividual.Segundo Duarte e Furtado (17) , a pesquisa bibliográficaconsiste em um estudo sistematizado desenvolvido apartir do material já elaborado e é geralmenteencontrado nas bibliotecas e redes eletrônicas, acessívelao público em geral.Dessa forma, apoderou-se fundamentalmente dascontribuições de diversos autores sobre o assuntopesquisado, permitindo maior aprofundamento e maiordelimitação do tema (18) . Também utilizou-se da pesquisadocumental, que segundo Gil (18) “[...] vale-se de materiaisque não receberam ainda um tratamento analítico, ouque ainda podem ser re-elaborados de acordo com osobjetos da pesquisa”. Na Santa Casa de Montes Claros,REME – Rev. Min. 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Significado da Morte...a coleta de dados foi realizada em estatutos, arquivos,cadernos de registro, onde foram obtidas informaçõessobre a criação do hospital, especialidades atendidas,criação e características do CTI e principais causas deinternação nessa unidade.As entrevistas individuais foram realizadas nasdependências da Santa Casa de Montes Claros, sendo olocal agradável e com condições adequadas decomodidade e privacidade, proporcionandoespontaneidade por parte dos entrevistados.Para o registro das entrevistas, foi utilizada a gravaçãodas informações fornecidas pelos participantes. Leopardi (16)afirma que o uso do gravador dá ao pesquisador a certezade que obterá a reprodução fiel e íntegra da fala, evitando,assim, riscos de interpretações equivocadas. Permite, também,que o pesquisador fique atento à fala do entrevistado,intervindo quando se fizer necessário. Esclareceu-se aoentrevistado que não se preocupasse em dar respostas queele considere corretas, pois o que se deseja é captar a suamaneira de pensar e perceber o tema abordado. (16)Anteriormente à entrevista, foi realizado o pré-testecom um profissional de enfermagem de outro CTI nacidade de Montes Claros, com o objetivo de evidenciarfalhas na redação da questão norteadora, podendo causarconstrangimento e exaustão aos informantes. Dessa forma,o pré-teste foi aplicado com a finalidade de assegurar avalidade e a precisão da questão. (19)O Projeto de Pesquisa desta investigação foi aprovadopelo Comitê de Ética em Pesquisa da UniversidadeEstadual de Montes Claros, através do Processo n° 166/05, de 14 de abril de 2005, atendendo à Resolução n°196/96 do Ministério da Saúde (20) .Os entrevistados assinaram o Termo de ConsentimentoLivre e Esclarecido, tendo sido informadas sobre aautonomia individual, a privacidade, a confidencialidade dasinformações e que os resultados seriam utilizadosexclusivamente para fins científicos. Para garantir oanonimato dos sujeitos do estudo, foram utilizados nomesfictícios de flores pra identificá-los e essas codificações estãopresentes nesta pesquisa na fase de análise dos dados, apóscada enunciação dos envolvidos. A Gerente de Enfermagemda Santa Casa de Montes Claros assinou um Termo deConsentimento e Compromisso da Instituição,concordando com a realização da pesquisa.A análise dos dados empíricos foi organizada segundoa técnica da análise do discurso, com a identificação dasfiguras e dos temas dos discursos, constituindo-se a redede expressões que foram recortadas e agrupadas deacordo com os elementos ou aspectos com característicascomuns ou que se relacionam entre si (21) . Dessa forma,construíram-se duas categorias empíricas:• O trabalho no CTI: lutar pela vida x lidar com amorte;• A obscuridade da morte e busca de uma elucidação.O TRABALHO NO CTI: LUTAR PELA VIDAX LIDAR COM A MORTESouza e Boemer (22) afirmam que os profissionais desaúde são aqueles que têm a missão de zelar pelo cuidadoda saúde do homem, de modo a adiar a morte o máximopossível. Devido ao contato muito próximo com situaçõesque revelam a possibilidade humana da morte, essesprofissionais se vêem perante a expectativa de que suafunção é curar e restabelecer a saúde de todos.Ao refletir sobre questões de morte e morrer, énecessário considerar as transformações históricas dasatitudes diante da morte, pelas quais a sociedade passou. Damorte vivida com preparo e tranqüilidade na Idade Média,passou-se a um momento de temor e aflição do homemnos dias atuais. A cultura ocidental imprimiu-lhe uma intensaangústia que pode ser percebida em situações de aversão eterror frente ao simples imaginar de tal possibilidade. (22)A morte transformou-se em um fenômeno a ser vividodiscretamente, tornando-a técnica e institucional. Passoua ocorrer nos hospitais, porque esses representam o localdo saber médico, da grande quantidade de serviçosauxiliares, de aparelhos sofisticados e caros. Esse fatocontribuiu para aumentar a dificuldade de seuenfrentamento, tornando-se um ato solitário e impessoal. (5)Lino e Silva (23) complementam, afirmando que o Centrode Terapia Intensiva surge com a finalidade de centralizarpacientes com alto grau de complexidade em uma áreahospitalar adequada, com disponibilidade de materiais eequipamentos modernos e recursos humanos capacitadospara prestar um cuidado contínuo, que favoreça orestabelecimento das funções vitais do organismo. Épossível perceber, nos discursos dos profissionais deenfermagem que atuam no CTI, o quanto valorizam a lutapela vida e o quanto almejam a recuperação dos pacientesque recebem os seus cuidados:[...] nós estamos ali colocando todos os nossosconhecimentos, a teoria e a prática em prol do paciente[...] só procura ver o paciente reagindo, a gente sóquer ver a vida, quer ver ele voltar e esperar que noamanhã ele esteja bem (CRAVO).[...] o paciente parou, todo mundo corre lá... naquelaquestão de tentar reanimá-lo, sabe. [...] fica lá, às vezes,uma hora fazendo massagem cardíaca tentandoreanimar o paciente (MARGARIDA).O CTI é uma área crítica, onde devido à gravidadedos pacientes, existe a expectativa de que possa ocorrerum óbito a qualquer momento, o que leva os profissionaisde enfermagem a estarem sempre atentos, conformeevidenciam as enunciações:[...] você já vive aquele cotidiano de esperar, aquelaexpectativa que vai acontecer (BROMÉLIA).[...] a expectativa é de ficar de olho, sempre atenta naparada, entendeu? (LÍRIO).Constenaro e Lacerda (11) ressaltam que, no CTI, avivência com situações de vida e morte é sempre muitopróxima. Convive-se com a morte diariamente, apesar dadisponibilidade de recursos e da luta incessante dosprofissionais para manter a vida e promover a reabilitaçãodos pacientes. Os profissionais entrevistados declaram essaconvivência cotidiana com a morte:Nessa unidade todo dia você convive com a morte [...]todo dia a gente vê isso acontecer (LÍRIO).154 REME – Rev. Min. 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No CTI é quase impossível porque tem óbito mesmo,tem sempre é dois, é um. Às vezes passa assim unstrês plantões sem óbitos, mas depois vem um tanto deuma vez (AZALÉIA).Spíndola e Macedo (24) , ao investigarem o significadodo morrer na visão dos profissionais de saúde - médicos,enfermeiros e auxiliares de enfermagem, observaram queassistir o paciente morrendo era um oponente quecontrariava o propósito de salvar vidas.É possível perceber que, apesar de o CTI ser umambiente crítico, onde pacientes graves com risco demorte são acontecimentos freqüentes, os profissionaisestão sempre empenhados na luta em defesa da vida.Segundo Mendes e Linhares (25) a relação com opaciente grave confronta o profissional de enfermagemcontinuamente com situações limites que oscilam entre avida e a morte, tornando a atividade de cuidar de umpaciente em iminência de morte geradora de sofrimentopsíquico para aqueles que atuam no CTI, sendo difícil lidarcom a morte. O constrangimento e a dificuldade dosprofissionais em lidar com esse tema está expresso noconjunto discursivo:Uma grande perda porque assim, trabalhar no CTI élutar pela vida e de repente o paciente vai pro óbito,você acaba vendo que é uma perda e, pra mim, émuito sofrimento (JASMIM).É muito difícil, lido com muito sofrimento [...] Eu lidocom muita tristeza, muita tristeza mesmo, é ruim atéde falar (JASMIM).Para Pitta (26) , o trabalho em saúde é vivido com prazere angústia. Prazer referente à valorização social que essecuidado tem na cultura ocidental e, por conseqüência, osprofissionais também são igualmente valorizados porserem pessoas destinadas a cuidar de quem está sofrendo.Por trazer ao profissional o inevitável contato com suaimpotência, frente à morte, é válido ressaltar que esseaspecto pode ser fonte de estresse e sofrimento psíquicopara tais trabalhadores.Constenaro e Lacerda (11) afirmam que osprofissionais de enfermagem, ao mesmo tempo em queexperimentam a sensação de impotência em situaçõesnas quais têm consciência da impossibilidade de ajudaros pacientes a se curarem ou a ser aliviados de seussofrimentos, também sentem-se satisfeitos quandopercebem o efeito positivo de seu cuidado, fatoevidenciado no seguinte discurso:[...] puxa, é super gratificante você ver um pacienteque estava numa fase difícil recuperando né, e dandocontinuidade de uma vida [...] (CRAVO).Experimentar a sensação de impotência em situaçõesnas quais têm consciência da impossibilidade de ajudar ospacientes a se curarem ou a ser aliviados de seussofrimentos, levam os cuidadores a perceber suafragilidade em agir e reagir diante do sofrimento e damorte do paciente. (11)[...] é como se tivesse por fazer mais alguma coisaque [...] podia ter feito né, e não... [...] deixou de fazer,omitiu um cuidado que poderia ser crucial praquelepaciente, então a gente sente um pouco impotentediante disso, da morte (AGAPANTO).[...] eu sempre acho que deveria ser feito mais, quedeveria ter feito mais alguma coisa, mesmo sendo feitotodo, assim, um atendimento grande, cê espera tersucesso, né? [...] (JASMIM).É explicável o fato de os profissionais sentirem-seimpotentes diante da perda de um paciente que está sendoassistido ou reanimado. Esse “fracasso” não se traduzsomente nos cuidados empreendidos, mas uma derrotadiante da morte e da missão implícita das profissões desaúde: salvar o indivíduo, minimizar sua dor e seusofrimento, trazê-lo à vida. (7)Deve ser aceita a inevitabilidade da morte, que deveser encarada de frente e compreendida como um fatoesperado e não como um privilégio ou desgraça particularde alguém. Refletir sobre a morte pode torná-la maisfamiliar e, portanto, menos ameaçadora. Compartilhar ossentimentos do morrer torna-os mais suportáveis. (27)Apesar de ocorrerem óbitos diariamente no CTI, oprofissional não se acostuma com a morte, fica sempremais sensível diante do fato e sofre mais a cada dia.Não é porque você vive dentro de um ambiente comoo CTI que você acostuma com a morte, não é bemassim. Eu por exemplo nunca me acostumei(BROMÉLIA).[...] cada dia que passa eu fico mais sensível com amorte [...] a verdade é que ninguém acostuma(JASMIM)Reconhecer o processo de morte e morrer comosendo um período que, apesar de ser cheio de dor e desentimentos tristes, torna-se possível conviver com oacontecimento, viabiliza desenvolver as atividadesprofissionais com mais facilidade quando a morte ocorre.Essa atitude não caracteriza frieza diante da morte e simuma estratégia de defesa para melhor lidar com ela. (28)Spíndola e Macedo (24) afirmam que a insensibilidadeaparente do profissional, ao vivenciar mais uma perda,significa um mecanismo de defesa com o fim de suportara situação cotidianamente.Com a prática nossa desses setores, a gente acabaficando um pouquinho mais frio com relação à morte(AGAPANTO).[...] pelo fato de ter todos os dias acontecendo essetipo de coisa assim, cê já acaba acostumando [...] Cêacha assim, uma coisa normal (LÍRIO).[...] pra gente se torna uma questão muito técnicalidar com a morte (AGAPANTO).Conforme Burke (6) , a morte de uma pessoa provocaum sofrimento ainda maior quando agravada porcircunstâncias como a surpresa, a violência e a idadeprecoce. Nesse contexto, Oba, Tavares e Oliveira (29)afirmam que a morte não afeta os profissionais deenfermagem do mesmo modo. A maneira com que reagemvaria, em geral, de acordo com a idade de quem estámorrendo, a gravidade da doença e o grau de envolvimentoREME – Rev. Min. Enf.; 10(2): 151-159, abr./jun., 2006 155


Significado da Morte...com o paciente. Esta situação está presente nosenunciados:Acho que a morte no CTI tem vários significados,principalmente se a gente for levar em conta o tipo depaciente que a gente recebe, né? Então a morte nacriança é uma coisa, num jovem eu vejo de outra forma,no adulto de outra, num paciente idoso e naquelepaciente terminal, de um outro sentido (ROSA).[...] vai do momento, da ocasião, vai do motivo da morte,vai da causa que levou à morte, vai da família que táenvolvida, do apego [...] (ROSA).Há uma maior dificuldade em se lidar com a morte deum paciente mais jovem devido à maior perspectiva devida nessa faixa etária. Quando o quadro envolve pessoasjovens, a presteza e a especificidade do cuidado doprofissional surgem com maior freqüência, e o sofrimentodiante da morte desses é maior, de mais difícil aceitação. (7)Essas experiências podem ser percebidas no seguinteconjunto discursivo:E eu vejo a morte, assim, difícil de lidar mais, maiordificuldade quando a gente vê num paciente mais jovem,um paciente onde tem toda uma expectativa de vida,né? (ROSA).E muitas vezes você vê aqueles pacientes jovens quechegam, que acabam causando uma certa comoçãoem você, porque, aquela pessoa jovem, bonita, que tinhatoda uma vida pela frente, cê sabe que poderia tertodo um futuro e que de repente essa pessoa começaa evoluir de uma forma tão negativa que acaba indo aóbito realmente, então é triste, é bem complicado(AZALÉIA).As mortes por trauma também geram sofrimento,principalmente, se a princípio, o prognóstico era bom e opaciente evolui para um óbito que não era esperado pelaequipe. O sofrimento e a frustração dos profissionais,principalmente quando todos os esforços são investidosna tentativa de recuperá-lo, ocorre a morte em seguida. (7)Essa realidade pode ser percebida no relato de Rosa aoafirmar que:Quando a morte é mais traumática, em casos deacidentes, né? Os AVCs hemorrágicos, aquela morteque pega de maneira brusca, essa é mais difícil dagente tá administrando em todos os sentidos.Quanto mais tarde no ciclo de vida, menor o grau deestresse associado à morte. Considera-se que na velhice oindivíduo já viveu o bastante para realizar-se, e assim a morteé encarada com mais tranqüilidade nessa fase. (6) Quandose trata de pacientes idosos e pacientes de prognósticoruim, a morte já é esperada pela equipe, que já se preparapara enfrentá-la, o que causa sofrimento um pouco menor,como evidenciado nos discursos que se seguem:[...] quando for um paciente já de idade avançada, dedoenças crônicas várias, né? A gente já sente assim,nós próprios já nos preparamos um pouco pra queaquele paciente vá evoluir pra um prognóstico ruimou óbito (AGAPANTO).Sobre paciente idoso, paciente terminal, aí é uma coisamais tranqüila [...] (ROSA).Se é um idoso, ele já teve uma passagem cumprida[...] (BROMÉLIA).Contrapondo, Burke (6) afirma ainda que a morte depessoas idosas também não acontece sem estresse, poisaté chegarem ao óbito ficam debilitadas e dependentes.Os profissionais declaram que, apesar da morte de umpaciente jovem ser mais triste, a morte do idoso em algunscasos também é enfrentada com dificuldade...[...] o paciente mesmo idoso que, assim, no início [...]tinha uma esperança, que o prognóstico dele era bom,era melhor e com o decorrer do tempo ele foi piorandoe a gente foi envolvendo com ele, com aquele cuidadocom o paciente, então [...] fica mais sentida mesmonestes casos (MARGARIDA).Segundo Boff (30) , o cuidado é uma atitude que designaatenção, zelo, ocupação, preocupação, responsabilidade eenvolvimento afetivo com o outro, considerando quesomente surge, quando a existência de alguém temimportância para outrem.Como atores atuantes no cuidado, os profissionais deenfermagem são os que estão mais próximos do pacientegrave, no que diz respeito à proximidade física, de estaremali prestando os cuidados mais demorados, que requeremmais tempo e dedicação. (10) Esse cuidado diário aumentao vínculo entre o profissional e o paciente, como foiexpresso por Margarida.Horta (31) destaca que só existe luto se houve vínculo.Quanto maior o vínculo estabelecido com o paciente,maior o sofrimento do profissional, quando aquele vem afalecer. Percebe-se nos relatos que, não havendo criaçãode vínculo com o paciente, o sofrimento é reduzidoquando este vem a falecer:[...] o paciente que chega inconsciente não te chocatanto. Agora quando o paciente chega, tá conversandocom você, bate um papo, você conversa, você passa afazer o melhor por ele [...] e ele evolui para o óbito,então assim, é muito mais triste (AZALÉIA).Muitas vezes até sofremos junto com eles né? É atédifícil te dizer isso porque na convivência que cê passaa ter com o paciente, de tá cuidando dele no dia a dia,e você vem a perdê-lo, é muito complicado (CRAVO).A família sofre com a internação de um parente no CTI.Tem necessidade de informações relacionadas à internação,ao ambiente, ao risco de vida do seu parente, enfim,necessidades que geram estresse e que devem serconsideradas pelos profissionais durante toda a internação. (32)A perda gerada pela morte é sempre irreparável paraa família, e quanto mais contato o profissional estabelecer,mais irá incorporar as expectativas e angústias que a famíliavivencia em um momento tão crítico. (5) Essa situaçãoencontra-se expressa nos discursos seguintes:Quando você passa a envolver com a família também,isso de certa forma te entristece, cê acaba recebendoum pouco daquele sofrimento que a pessoa te passa[...] (AZALÉIA).156 REME – Rev. Min. Enf.; 10(2):151-159, abr./jun., 2006


[...] em decorrência da família, dos familiares, a gentese envolve [...] (ROSA).A cultura que permeia o entendimento dos clientes esua família a respeito do significado da internação em CTIestá diretamente relacionada à questão da morte. A morteparece permear os pensamentos e sentimentos da família. (32)Segundo Perazzo (33) , a equipe de enfermagempermanece mais tempo ao lado dos enfermos, são osprofissionais que convivem mais diretamente com os seussofrimentos, sendo também os mais freqüentementequestionados por eles ou por seus familiares sobre aevolução da sua doença ou sobre as perspectivas do seutratamento, conforme afirma Azaléia:[...] a pessoa vem com aquela esperança, com aqueleolhar: O paciente melhorou? Saiu do tubo? Como éque tá? O quê que cê acha?Uma das grandes dificuldades de lidar com a família éa hora de dar a notícia da morte de um parente que estavainternado. O medo de avisar a família da morte do doenteou de sua proximidade assemelha-se ao medo doprofissional, que ao se deparar com sentimentos e reações“descontrolados”, também teme perder o controle sobresuas reações emocionais. (26)No CTI, cenário desta pesquisa, a responsabilidade deinformar o óbito para a família é dos funcionários daempresa funerária, mas muitas vezes a família está presenteno CTI no momento em que o paciente morre, ficando acargo dos profissionais que estão de plantão darem anotícia. Nem sempre a família está preparada para receberuma notícia tão trágica e o profissional sente-seconstrangido em ser o portador da notícia:[...] cê tem que chegar pra família e falar: olha, seuparente acabou de ir a óbito. Não é fácil comunicaruma coisa dessas. Então assim, é horrível, é horrível, eunão gosto. É muito ruim, as pessoas se desesperam,gritam, choram, é triste, é triste mesmo, você ter quepassar, que comunicar um óbito é uma sensação muitoruim, muito ruim mesmo, eu fico transtornada [...](AZALÉIA).O profissional de saúde, ao informar alguém sobre amorte de parentes e amigos em situações quaisquer,confronta-se de modo inevitável com suas própriasconvicções, anseios e significação da morte. Admitir a mortecomo um fato na profissão, repassá-la aos outros comoum “fracasso” ou falta de êxito nas manobras de reanimação,é algo frustrante e causador de ansiedade. (7)A OBSCURIDADE DA MORTE E A BUSCADE UMA ELUCIDAÇÃOOs profissionais de enfermagem possuemconhecimentos limitados para trabalhar com aterminalidade e a morte, com uma formação voltada aações técnicas e práticas, com escasso embasamentoteórico acerca das reais necessidades do paciente e dafamília que estão em processo de morte. Especialmenteno CTI, onde esses profissionais se deparam com opaciente grave, que está morrendo, procuram realizar astarefas da melhor maneira possível, mas têm dificuldadepara apoiar e confortar o paciente e sua família (28) :[...] o quê que você fala prá pessoa numa hora dessas?Não tem nada [...] é ficar ali vendo a pessoa chorar efazer o que cê puder, igual dar uma água, acompanhara pessoa até a funerária, mas não tem mais assim oque fazer. É difícil (AZALÉIA).De acordo com Fischer e Silva (13) , o profissional deenfermagem, ao exercer o papel de cuidador, assume umagrande responsabilidade consigo mesmo e com o outro.Não é fácil ser cuidador de um paciente, cuja morte éiminente, sendo difícil proporcionar uma assistência deenfermagem digna, atendê-lo integralmente e aceitar queo limite desse cuidado possa ser traçado por ele. Diantedisso, torna-se necessário um equilíbrio das reações eemoções diante do paciente e seus familiares. Apesar deo sofrimento existir, o que se busca é assumir uma atitudeprofissional ao lidar com os próprios sentimentos diantedo sofrimento causado pela morte:[...] a gente como profissional tem que realmentecontrolar muito as nossas emoções (AZALÉIA).[...] a gente procura ser profissional, né? Mas no fundoa gente tá sofrendo [...] (CRAVO).Martins, Alves e Godoy (34) , ao observarem que a equipede enfermagem apresentava dificuldade em assistir ospacientes graves, investigaram os sentimentos e as reaçõesque a equipe apresentava quando prestava atendimentoa esses pacientes, assim como suas conseqüências.Encontraram que o fato de a equipe lidar diariamentecom a morte era extremamente angustiante, o que levavaà utilização de mecanismos de defesa.Pitta (26) menciona alguns dos mecanismos de defesaidentificados na relação profissional de saúde/paciente:fragmentação na relação técnico/paciente, reduzindo otempo de contato com a atividade e distribuindo as tarefascom a equipe; despersonalização e negação desentimentos, exercendo o controle sobre eles; tentativade eliminar decisões, estabelecendo um ritual para odesempenho das tarefas, uma padronização das condutas,antecipando escutas e respostas para não atender umademanda a cada momento. Esse ritual tem por objetivodiminuir a ansiedade e minimizar o discernimentoindividualizado de cada profissional em planejar o seutrabalho e reduzir o peso da responsabilidade, dissipandocom vários profissionais a divisão de tarefas, diluindo-onuma hierarquia flexível.Um dos mecanismos de defesa descrito por Pitta (26) éo ritual para o desempenho das tarefas e a distribuiçãodas mesmas dentro da equipe, além da padronização dascondutas, que fica evidenciado no seguinte discurso:No CTI, na hora que o paciente começa a bradicardizar,chega a turma toda, cada um faz, cada um já tem asua tarefa, um vai pra medicação, um pra ventilação,outro pra massagem cardíaca, então é muito bemdividido (JASMIM).Outro mecanismo de defesa apontado por Pitta (26) , narelação profissional/paciente, é a tentativa de exercercontrole sobre os sentimentos, evitando maiorenvolvimento e não demonstrando seu sofrimento dianteREME – Rev. Min. Enf.; 10(2): 151-159, abr./jun., 2006 157


Significado da Morte...da morte. Para Martins, Alves e Godoy (34) , essa estratégiaprotege o profissional de um maior envolvimento pessoale conseqüente sofrimento decorrente deste envolvimentoe encontra-se presente nos discursos:Eu antes já tive muitos problemas com isso, né, de meenvolver muito com situações de pacientes. Hoje eutento separar o máximo possível o profissional dopessoal [...] não deixo transparecer (AGAPANTO).[...] eu procuro me envolver o mínimo possível, porquese não realmente eu sofro [...] (AZALÉIA).Conforme Silva e Ruiz (7) , um dos grandes dilemas dosprofissionais ao lidar com o paciente grave e o morrer éo definir até que ponto se deve estender o contatoemocional com o paciente. Fala-se muito em manter apostura profissional, mas ao tentar agir o maisprofissionalmente possível, o cuidado restringe a suaatuação apenas à repetição de técnicas. Com isso, correseo risco da automatização da morte, tornando-a umprocesso corriqueiro, sendo que muitas vezes oprofissional não leva em consideração que está lidandocom vidas.Então a gente fica muito automatizado com o tempo[...] pensa muito em custo, pensa muito em assistência,em número de funcionários, gasto de horas de banho,de decúbito e acaba automatizando a morte etornando, assim, um processo corriqueiro pra gente(AGAPANTO).Na sociedade moderna industrial há um afastamentoda morte, o que é refletido na modificação das atitudesperante ela. Diante da morte, o imperativo é o silêncio. Agrande cena da morte foi transformada num ato frio, ondeninguém tem direito de se emocionar senão às escondidaspara não perturbar os sobreviventes. (5)Para ser profissional, não é necessário tolher asemoções e sentimentos individuais, especialmente emsaúde, quando o trabalho existe entre pessoas, por meioda comunicação, da troca interativa. (7)Em oposição àqueles que relataram ser preferível nãose envolver emocionalmente, nos discursos seguintes épossível perceber que se entregar às emoções é um fatorque alivia as angústias.[...] nós acabamos nos envolvendo mais, e aí osentimento num deixa, né? Acaba aflorando. Eu falo aquestão de não barrar isso aí também, né? Uma coisaque eu acho que a gente não deve lidar assim, cortar,ou não deixar que a emoção venha [...] a gente chorajunto também (ROSA).[...] aconteceu às vezes de eu até chorar sabe, dedesabafar [...] com o desabafo sabe, aí chorei, chorei,chorei e depois melhorou e pronto (LÍRIO).A história de vida tende a interferir no atendimento aos pacientesinternados. Ao se deparar com a sua história, o profissional se sentesensibilizado com o fato, o que interfere no seu psiquismo, em suassignificações de trabalho, de morte e morrer. (7)A equipe de enfermagem também sofre, ficamachucada, se perde, e mesmo agindo profissionalmente,vincula o sofrer à sua pessoa, desgastando-se eentregando-se. Percebe-se, no discurso de Jasmim, que oprofissional, ao recordar o sofrimento já vivido com asperdas pessoais, imagina que aquela família, que acaba deperder um parente, está passando pelo mesmo sofrimentoque experimentou, compartilhando os mesmossentimentos. (11)[...] eu já tive umas três perdas grandes [...] então nahora que eu vejo aquilo eu fico assim, vivendo aquelesofrimento que eu tive antes [...] pra mim é como se afamília fosse sofrer como eu (JASMIM).Dessa forma, os profissionais de enfermagemreafirmam o respeito que sentem pelo paciente e pelafamília, ao se sensibilizarem com seu sofrimento, situaçãoque demonstra compaixão.Boff (30) afirma que a compaixão não é um sentimentomenor de prioridade para quem sofre. Não é passiva,mas altamente ativa. Com-paixão, como a filologia latinada palavra sugere, é a capacidade de compartilhar apaixão com o outro, trata-se de sair de seu própriocírculo e entrar na galáxia do outro, para sofrer comele, alegrar-se com ele, caminhar junto com ele econstruir a vida em sinergia com ele. O profissionalsofre porque está junto de quem está morrendo, eambos são seres humanos que se compadecem entresi e se solidarizam.Spíndola e Macedo (24) afirmam que assistir o pacientemorrendo propicia um momento de reflexão que conduzos profissionais de enfermagem a lembrar da finitudehumana. Vivenciar a morte dos pacientes leva o profissionala refletir acerca da sua própria terminalidade, comoexpresso nos enunciados:[...] você fica prevendo o seu amanhã. Hoje tá aquelapessoa, aquele paciente naquela situação, amanhã podeser um parente meu, ou pode ser até mesmo eu, né?[...] por exemplo um politraumatizado que andava demoto e acontece um acidente, fica dias no CTI, emcoma. Eu também sou motoqueiro, o meu emocionaljá fica meio abalado, né? [...] (CRAVO).[...] o que eu imagino é que a gente tá numa fila, nósnão sabemos qual é a nossa posição na fila [...] quemsabe a gente pode ser até o próximo [...] (JASMIM).Corroborando com o tema, Silva e Ruiz (7) ressaltamque constrói-se uma abstração da morte e do morrerconcreta do outro. Assumir a morte concreta do indivíduoassistido, significa compartilhar da realidade trágica edolorosa do sentimento da perda de si mesmo.Segundo Mendes e Linhares (25) , o contato com a morteparece suscitar nos profissionais o confronto com a suaprópria morte, gerando conflitos entre prestar melhorassistência ao paciente, ouvindo suas queixas, expectativase necessidades e se afastar dela para não ter que pensarsuas próprias questões.Segundo Burke (6) , ter uma crença religiosa torna amorte um fato mais aceitável, pois acredita-se naimortalidade da alma. Percebe-se pelos discursos que teruma religião como suporte, ajuda o profissional deenfermagem no enfrentamento da morte dos pacientesno seu cotidiano de trabalho:158 REME – Rev. Min. Enf.; 10(2):151-159, abr./jun., 2006


Pelo fato de eu ser evangélica, né? [...] eu acho que amorte faz parte da vida [...] na igreja mesmo, é umafesta porque a pessoa tá salva e a gente sabe praonde que ela tá indo (LÍRIO).Eu sou evangélica [...] eu oro muito, gosto de orar, gostode me voltar pra Deus nessas questões [...] (AZALÉIA).[...] muitas vezes vai contra as nossas leis e sim afavor da lei de Deus que é o fim da vida (CRAVO).Para Boff (3) , a morte é o lugar do verdadeironascimento do homem, sendo o fim da vida, mas um fiminterpretado como objetivo alcançado, que conduz ohomem à eternidade. A morte se apresenta como umasituação privilegiada da vida, na qual o homem irrompenuma maturação espiritual, onde a inteligência, a vontade,a sensibilidade e a liberdade podem, pela primeira vez,evidenciar em sua plena espontaneidade, sem oscondicionamentos exteriores e as limitações inerentes àsua situação no mundo.CONSIDERAÇÕESA apropriação do conhecimento advindo deste estudo,encarado de forma aproximativa e inacabada, mostrou-serelevante por suscitar reflexões sobre o lidar com a morteno cotidiano de trabalho no CTI, para os profissionais deenfermagem, através de seus discursos e da literaturaconsultada.A aproximação com os sujeitos envolvidos neste estudofoi a experiência fundamental desta pesquisa. Tentarinterpretar seus discursos, consultar e interagir com osautores e comparar os resultados alcançados com osdescritos no referencial teórico, traduziram-se em um esforçogratificante e possibilitou elaborar algumas recomendações.Sugere-se a organização de uma proposta educativaque inclua oficinas de sensibilização e a implementaçãode programas de educação continuada para toda a equipede profissionais de saúde atuantes no CTI, objetivandoprepará-los melhor para vivenciar a experiência da mortee do morrer no seu cotidiano de trabalho e da vida.Ampliar o conhecimento sobre a morte não permitiráque o indivíduo a compreenda em toda a suacomplexidade, contudo possibilitará uma atitude maispositiva diante dela, proporcionando um agir “profissional”mais ético, mais filosófico, mais humano. Há a necessidadede se entender que a morte não é um desafio à vida, masparte integrante da mesma. “Como tudo o que é humano,a vida é também cansaço que anseia pelo sono”. (35)REFERÊNCIAS1. Chiavenato JJ. A morte: uma abordagem sócio cultural.. 2 a ed. SãoPaulo: Moderna; 1998. 126p.2. Vieira TR. Bioética e direito. São Paulo: Jurídica Brasileira; 1999. 80p.3. Boff L. Vida para além da morte. 2 a ed. Petrópolis: Vozes; 2002. 208p.4. Thomas CT, Carvalho VL. O cuidado ao término de uma caminhada.Santa Maria: Pallotti; 1999. 128p.5. Araújo PVR, Vieira MJ. A questão da morte e do morrer. Rev Bras Enf2004 maio/jun.; 57 (3): 361-3.6. Burke LS. Falando sobre a morte em uma das intervenções doassistente social, 1999. [Citado em 14 dez. 2003]. Disponível em: http://www.ssrevista.uel.br.7. Silva ALL, Ruiz EM. Cuidar, morte e morrer: significações paraprofissionais de enfermagem. Rev Est Psicol PUC-Campinas 2003 jan/abr.; 20 (1) : 15-25.8. Ariés P. Sobre a história da morte no ocidente desde a idade média.2 a ed. Lisboa: Teorema; 1989. 190p.9. Kübler-Ross E. Sobre a morte e o morrer: o que os doentes terminaistêm para ensinar a médicos, enfermeiros, religiosos e aos seus própriosparentes. 8 a ed. São Paulo: Martins Fontes; 1998. 296p.10. Boemer MR. A morte e o morrer. São Paulo: Cortez; 1986. 135p.11. Constenaro RGS, Lacerda MR. Quem cuida de quem cuida? Quemcuida do cuidador? Santa Maria: Centro Universitário Franciscano; 2001. 96p.12. Maranhão JLS. O que é morte. 4 a ed. São Paulo: Brasiliense; 1998.76p. (Coleção Primeiros Passos).13. Fischer ES, Silva MJP. Reações emocionais da enfermeira noatendimento ao paciente fora de possibilidades terapêuticas. Nursing(São Paulo) 2003 nov.; .66 (6) : 25-30..14. Rezende VL, Organizador. Reflexões sobre a vida e a morte:abordagem interdisciplinar do paciente terminal. Campinas: Editora da Unicamp;2000. 128 p.15. Minayo MCS. O desafio do Conhecimento: pesquisa qualitativa emsaúde. 7 a ed. São Paulo: Hucitec; 2000. 269p.16. Leopardi MT. Metodologia da pesquisa na saúde. 2 a ed. rev. atual.Florianópolis: UFSC/Pós-Graduação em Enfermagem; 2002. 290p.17. Duarte SV, Furtado MSV. Manual para elaboração de monografias eprojetos de pesquisas. 3 a ed. rev. ampl. Montes Claros: Unimontes; 2002. 219p.18. Gil AC. Como elaborar projetos de pesquisa. São Paulo: Atlas; 1988. 159p.19. Gil AC. Métodos e técnicas da pesquisa social. 4 a ed. São Paulo: Atlas;1994. 175p.20. Pessini L. Problemas atuais de bioética. 4 a ed. rev. ampl. São Paulo:Abril Cultural; 1997. 583p.21. Gomes R. A análise dos dados em pesquisa qualitativa. In: MinayoMCS, Organizador. Pesquisa social: teoria, modelo e criatividade. 21 a ed.Petrópolis: Vozes; 2002. 80p.22. Souza LGA, Boemer MR. O cuidar em situação de morte: algumasreflexões. Medicina (Ribeirão Preto) 2005; 38 (1 ): 49-54.23. Lino MM, Silva SC. Enfermagem na Unidade de Terapia Intensiva: ahistória como explicação de uma prática. Nursing (São Paulo) 2001 out.;(41): 25-9.24. Spindola T, Macedo MCS. A morte no hospital e seu significado paraos profissionais. Rev Bras Enf 1994 abr/jun.; 47 (2) : 108-17.25. Mendes AM, Linhares NJRL. A prática do enfermeiro com pacientesda UTI: uma abordagem psicodinâmica. Rev Bras Enf 1996 abr./jun.; 49(2) : 267-80.26. Pitta A. Hospital: dor e morte como ofício. 3 a .ed. São Paulo: Hucitec;1994. 198p.27. Moritz RD. O efeito da informação sobre o comportamento dosprofissionais de saúde diante da morte [tese]. Florianópolis: Programade Pós-Graduação em Engenharia de Produção, Universidade Federalde Santa Catarina; 2002.28. Zorzo JCC. O processo de morte e morrer da criança e doadolescente: vivências dos profissionais de enfermagem [dissertação].Ribeirão Preto: Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidadede São Paulo; 2004. [Acesso em: 16 mar. 2005]. Disponível em: http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/22/22133/tde-07072004-114012/publico/ dissertacao.pdf.29. Oba MDV, Tavares MSG, Oliveira MHP. A morte mediante asrepresentações sociais dos profissionais de saúde. Rev Bras Enf 2002jan./fev.; 55 (1) : 26-30.30. Boff L. Saber cuidar: ética do humano-compaixão pela terra. 7 a ed.Petrópolis: Vozes; 2001. 199p.31. Horta AL. Processo de morte e morrer no paciente, na família e nosprofissionais de enfermagem. Nursing (São Paulo) 2002 nov.; (54) : 15-7.32. Lemos RCA, Rossi LA. O significado cultural atribuído ao centro deterapia intensiva por clientes e seus familiares: um elo entre a beira doabismo e a liberdade. Rev Latino-Am Enf 2002 maio/jun.; 10 (3) : 37-50.33. Perazzo S. Descansem em paz os nossos mortos dentro de mim. Riode Janeiro: Francisco Alves; 1990. 147p.34. Martins EL, Alves RN, Godoy SAF. Reações e sentimentos doprofissional de enfermagem diante da morte. Rev Bras Enf 1999 jan./mar. 1999; 52 (1) : 105-17.35. Alves R. Tempo de morrer. In: Alves R. O retorno e terno: crônicas.7 a ed. Campinas: Papirus; 1996. p.113.Recebido em: 17/03/2006Aprovado em: 30/05/2006REME – Rev. Min. Enf.; 10(2): 151-159, abr./jun., 2006 159


O Programa de Educação Tutorial...O PROGRAMA DE EDUCAÇÃO TUTORIAL –PET – SOB A ÓTICA DE BOLSISTAS INICIANTESTUTORIAL EDUCATION PROGRAM –PET – FROM THE POINT OF VIEW OF BEGINNER SCHOLARSHIP HOLDERSEL PROGRAMA DE EDUCACIÓN TUTORIAL –PET – DESDE EL PUNTO DE VISTA DE LOS BECARIOS INICIANTESRenata Fiúza Damasceno 1Ludimila Brunório 1Maria Betânia Tinti de Andrade 2RESUMOTrata-se de um estudo qualitativo, na vertente fenomenológica, que teve como objetivo compreender o significado deestar no Programa de Educação Tutorial – PET na perspectiva de bolsistas iniciantes. Participaram deste estudo oitosujeitos dos cursos de Enfermagem e Odontologia da Universidade Federal de Alfenas (UNIFAL-MG), que ingressaram noPET no ano de 2004. Revelou-se que estar no PET significa ter acesso a uma ampla formação acadêmica; realização de umobjetivo; expectativas para formação profissional futura e importância da bolsa do PET para a realização de atividadesextracurriculares.Palavras-chave: Ensino Superior; Apoio a Pesquisa; Responsabilidade Social; Educação em Enfermagem; Pesquisa emEnfermagemABSTRACTThis is a qualitative study from a phenomenological point of view with the objective of understanding the meaning of theTutorial Education Program as the students see it. There were eight participants from the courses of Nursing and Dentistryfrom the Federal University of Alfenas, State of Minas Gerais (UNIFAL-MG) who joined the program in 2004. We foundthat, for the students, to participate in the program meant wide academic qualification, fulfillment of an objective, expectationson future professional qualification and the importance of the scholarship in order to carry out extracurricular activities.Key words: Education, Higher; Social Responsibility; Research Support; Nursing Research; Education, NursingRESUMENSe trata de un estudio de carácter cualitativo en la vertiente fenomenológica cuyo objetivo es comprender el significadode la inclusión de becarios en el Programa de Educación Tutorial – PET desde la perspectiva de los becarios iniciantes.Participaron de este estudio ocho alumnos de los cursos de Enfermería y Odontología de la Universidad Federal deAlfenas – MG que ingresaron en el PET en 2004. Según los resultados estar incluido en el PET significa recibir ampliaformación académica, alcanzar un objetivo, tener expectativas para la formación profesional futura y la importancia de labeca para las actividades extracurriculares.Palabras clave: Educación Superior; Responsabilidad Social; Apoyo a la Investigación; Investigación en Enfermería; Educaciónen Enfermería1Acadêmicas de Enfermagem do Curso de Enfermagem – UNIFAL-MG. Bolsistas do Programa de Educação Tutorial – PET.2Enfermeira. Mestre em Enfermagem. Professora Adjunto do Curso de Enfermagem – UNIFAL-MG.Endereço para correspondência: Renata Fiúza Damasceno. Rua Tiradentes, nº 1811, Centro. Alfenas – MG. CEP. 37130-000. TEL: (35)32927880 / (38)99584698.E-mail: renatalontra@bol.com.br160 REME – Rev. Min. Enf.; 10(2): 160-165, abr./jun., 2006


1. INTRODUÇÃOPara o profissional do Novo Milênio será maisimportante sua capacidade enquanto ser humano, ou seja,criatividade, versatilidade, flexibilidade, capacidade derelacionar-se, comunicar-se, resolver problemas, do queapenas a formação profissional oferecida pelasUniversidades, pois neste mercado competitivo a regranúmero um será estar no topo do ranking da excelência,onde será mais importante “saber-ser” do que “saber-fazer”. (1)Com o objetivo de formar profissionais com esse perfil,o Programa Especial de Treinamento – PET, baseado nasexperiências da Faculdade de Ciências Econômicas (FACE)da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) e nosHonors Programs das universidades americanas, foiimplantado no Brasil em 1979 pelo professor Cláudio deMoura Castro, ex-diretor geral da Coordenadoria deAperfeiçoamento de Pessoal de Ensino Superior (CAPES).É um programa a ser desenvolvido juntamente com ocurso de graduação; visa buscar a excelência profissionalde seus bolsistas, valorizando ao máximo suas atividadesacadêmicas e intelectuais, proporcionando-lhes assim, umaformação geral mais sólida. (2)Dentre os programas de melhoria da graduaçãoimplementados pelo Ministério da Educação (MEC) atravésda CAPES desde a década de 1970, o Programa deEducação Tutorial – PET, inicialmente denominadoPrograma Especial de Treinamento, é o único que continuaativo, completando 25 anos em 2004. (3)O PET constitui-se, portanto, em uma modalidadede investimento acadêmico em cursos de graduação quetêm sérios compromissos epistemológicos, pedagógicos,éticos e sociais. Com uma concepção baseada nos moldesde grupos tutoriais de aprendizagem e orientado peloobjetivo de formar globalmente o aluno. (4)Na Escola de Farmácia e Odontologia de Alfenas/Centro Universitário Federal (Efoa/Ceufe) transformadarecentemente em Universidade Federal de Alfenas(UNIFAL-MG), o programa iniciou-se em 1991 com afundação do grupo PET- Farmácia, logo após, formaramseos grupos da Enfermagem e Odontologia.Hoje, a UNIFAL-MG conta com três grupos PET, sendodez bolsistas do curso de Enfermagem, nove do curso deFarmácia e nove do curso de Odontologia.Como integrantes do PET desde 2003 e acadêmicasdo curso de Enfermagem, nos propusemos a realizar esteestudo que tem por objetivo compreender o significadode estar no PET na perspectiva de bolsistas iniciantes,movidas pelo interesse em conhecer os motivos quelevariam os acadêmicos a ingressarem no PET e suaspercepções ao estarem inseridos neste programa.2. REVISÃO DE LITERATURAO PET foi implantado em 1979 como ProgramaEspecial de Treinamento em diversas universidadesbrasileiras, com o desafio especial de fomentar aqualificação do aluno de graduação e de provocarsignificativo impacto sobre o curso ao qual o grupo está vinculado.Nesses anos de existência, é possível perceber seuefeito, já que a dedicação integral ao curso e ao programatem possibilitado aos alunos e professores, diretamenteenvolvidos, uma ampla vivência acadêmica, comrepercussão altamente positiva na comunidade local, aoprovocar um aumento significativo no número deatividades extracurriculares e o envolvimento dinâmicoe interdisciplinar do corpo docente e discente da Unidade.Através dos trabalhos de extensão e de formaçãocontinuada, as atividades dos atuais 314 grupos PETexistentes beneficiam diretamente 3.600 alunos e maisde 300 mil pessoas com projetos ligados à agricultura,saúde, alfabetização de adultos, comunidades prisionais,comunidades indígenas, entre outros tantos projetos deresponsabilidade social, sempre sob dedicação sistemáticade tutores que orientam estas atividades de maneira aproporcionar ao aluno uma formação acadêmica ampla,valorizando o trabalho em grupo e a interação sistemáticados bolsistas com o curso e com a sociedade. (5)O PET consiste de grupos formados por até dozealunos, orientados por um professor tutor que deveencorajá-los criativamente a entender, construir ereconstruir os conhecimentos que adquirem ou deparamdurante o curso. É destinado a alunos que demonstrempotencial interesse e habilidades destacadas em cursosde graduação das Instituições de Ensino Superior. O apoioé concedido ao curso por um período indeterminado eao bolsista até a conclusão da sua graduação. Esses alunossão selecionados e ingressam no programa a partir dosegundo semestre do curso. Até o final da graduação, estãocomprometidos, no mínimo, com vinte horas semanaisde dedicação ao programa. Não podem ter reprovaçõescurriculares. Devem estudar uma segunda língua, tercapacidade de leitura, pesquisa, iniciativa, crítica, trabalhoem equipe, expressão oral e argumentação.Além das atividades beneficiárias ao crescimento dogrupo, o programa tem claros efeitos multiplicadores. Osbolsistas normalmente são modelos exemplares ecatalisadores de interesse de colegas e as atividadespromovidas pelo PET beneficiam os alunos da graduação,a comunidade e a Instituição. Os petianos promovemcursos, debates, palestras e eventos para a graduação ecomunidade, desenvolvem projetos de pesquisa eextensão, estudo em grupo e troca de experiências. (6)Esse programa surgiu como uma tentativa de diminuiralguns aspectos negativos do ensino superior no país,predominantemente baseado na memorização deinformações pelos alunos, condicionados a umaaprendizagem tecnicista e pouco crítica, já que ele dáênfase na atuação coletiva e interpessoal de aprendizagem,procurando fortalecer o compromisso social do alunoem sua futura área de atuação. (7)Assim, iniciou-se em um contexto em que asuniversidades brasileiras apresentavam, além de restriçõeshumanas e materiais, maior demanda de candidatos, acessode estudantes com embasamento insuficiente e um ensinode qualidade questionável. Com isso foi observada anecessidade de criar mecanismos que contribuíssem como desenvolvimento das potencialidades dos estudantesque apresentassem um rendimento acadêmico destacado;pretendia-se criar uma elite intelectual e,conseqüentemente, a formação de profissionais de altonível para todos os segmentos do mercado de trabalho. (8)REME – Rev. Min. Enf.; 10(2): 160-165, abr./jun., 2006 161


O Programa de Educação Tutorial...Foram fundamentais para o surgimento do PET, asreformas educacionais no pós-64, com destaque para a“modernização” do ensino superior como parte do avançodo sistema educacional (9) , a criação de cursos de pósgraduaçãoe também o aparecimento de programas queauxiliassem os alunos no desenvolvimento de suascapacidades intelectuais na década de 70. (8)Segundo a coordenadora do PET na CAPES, noperíodo de 1984-1990 e 1993-1994, Maria AuxiliadoraDessen, a implantação do PET estava relacionada a ummodelo de proposta pedagógica inovadora para agraduação. Observa-se que o programa contempla aspropostas da Política Nacional de Graduação do Fórumde Pró-Reitores de Graduação (ForGRAD),principalmente no que se refere à indissociabilidade entreensino, pesquisa e extensão. (3)Desde o seu surgimento até 1994, o número de gruposPET passou de três para 255, comprovando o crescimentodo programa. Apesar do seu desenvolvimento qualitativoao longo dos anos, em meados de 1984 o PET passou pordificuldades, sendo proposto sua desativação pela DireçãoGeral da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoalde Nível Superior - CAPES. Contudo, a Coordenadoriade Treinamento, responsável pelo seu gerenciamento naépoca, propôs uma avaliação sistemática do programa,justificando assim, a importância de sua manutenção parao ensino de graduação e pós-graduação, bem como anecessidade de sua ampliação em nível nacional. Nestecenário, surgiu a “Proposta de Reformulação do Programa”,com a decisão de mantê-lo e investir em sua ampliação.Em 1986, o PET passou a ser gerenciado pelaCoordenadoria de Bolsas no País - CBP, que exerceu opapel de efetuar a conscientização dos grupos emfuncionamento e das Pró-Reitorias de pós-graduação ouórgãos equivalentes sobre a real necessidade dasInstituições de Ensino Superior (IES) assumirem aresponsabilidade pelo gerenciamento de seus grupos. Ainstitucionalização do PET na Instituição de Ensino Superiore na CAPES foi oficializada em 1987, com a divulgação dodocumento de “Orientações Básicas do Programa - 1987”,ocorrendo a primeira expansão formal do número degrupos. Com o passar dos anos, apesar de ter enfrentadooutras dificuldades, o PET cresceu em todo país e hojeprocura, cada vez mais, ampliar seus horizontes. (8)A partir do ano 2000, com a transferência daresponsabilidade do financiamento do programa para aSESu - Secretaria de Ensino Superior, ligada e controladapelo Ministério da Educação e Cultura, o PET viu-seameaçado de perder a qualidade e de estreitar seu alcance,colocando em risco a continuidade dos projetos quevinham sendo desenvolvidos ao longo desses 22 anos deexistência. Neste momento, diversas atividades foramplanejadas, audiências e encontros nacionais e regionaisse transformaram em fóruns de luta em defesa dos gruposPET; uma demonstração clara de resistência aosucateamento do ensino público, na defesa da qualidadeda educação no país e também da utilização do dinheiropúblico em projetos de reconhecido valor social. Comisso, uma Comissão Nacional de Defesa do PET foiconstituída para mediar os interesses acadêmicos dosdiversos grupos junto às instâncias de poder em Brasília,tendo utilizado a Internet como instrumento facilitadorde mobilização, de informação e de troca entre os gruposmais distantes, através da Lista PET-br. Dessa forma, mesmocom dificuldades, os grupos PET conseguiram manter suasatividades, um exemplo claro de compromisso social,serenidade acadêmica e maturação política. (5)O relatório proveniente do estudo realizado por umacomissão de consultores convocada pela CAPES em 1998,conclui que o PET melhora o desempenho global do cursoe colabora na introdução de melhorias da grade curricular.O parecer final considera o programa uma das iniciativasmais consistentes e produtivas, no sentido de estimularos estudantes e melhorar a qualidade de ensino degraduação no país e as relações com a comunidade. (3)Brasil (4) reconhece a importância do PET e defendesua existência. Ele afirma que esse tipo de programavinculado ao curso de graduação proporciona aos bolsistase demais estudantes a possibilidade de ampliar a gama deexperiências em sua formação acadêmica. Segundo ele, oPET tem por objetivo complementar a perspectivaconvencional de educação escolar baseada em umconjunto qualitativamente limitado de constituintescurriculares, assumindo, assim, a responsabilidade decontribuir para uma melhor qualificação do aluno comopessoa humana e como membro da sociedade.3. TRAJETÓRIA METODOLÓGICAEsta pesquisa baseia-se na abordagem qualitativasegundo a vertente fenomenológica, visto que o objetivoda pesquisa é compreender a essência de uma experiênciavivida pelo ser humano.Para se chegar à estrutura e à compreensão dofenômeno foram percorridos três momentosfundamentais na trajetória proposta por Martins e Bicudo(10): descrição, redução e compreensão fenomenológica.Na descrição, fomos ao encontro dos depoimentosdos sujeitos, do seu falar espontâneo, sem interpretaçõesou reflexões prévias do que estes estão vivendo no seu“mundo-vida”. Os depoimentos partiram de uma questãoaberta, geral, capaz de nortear sem, contudo, restringir aexposição dos sujeitos sobre o tema investigado. Naredução, selecionamos nos discursos o que foiconsiderado essencial e que constituiu momentos daexperiência do sujeito. Já na compreensão fenomenológica,houve o distanciamento para a reflexão e análise das vivências.Foram sujeitos da pesquisa, oito bolsistas dos gruposPET dos cursos de Enfermagem e Odontologia daUNIFAL-MG ingressos em 2004.Os dados foram coletados por meio de uma entrevistaaberta, gravada, que teve como direcionamento uma únicapergunta: “O que significa para você estar no Programade Educação Tutorial – PET?”Antes de responder a essa pergunta, os bolsistas eraminformados acerca da pesquisa, em linhas gerais, e eralhessolicitada sua concordância em participar do trabalho.Caso aceitassem, era fornecido a eles o Termo deConsentimento Livre e Esclarecido para que o assinassem,respeitando-se assim a Resolução 196/96, que trata depesquisas envolvendo seres humanos. (11)162 REME – Rev. Min. Enf.; 10(2): 160-165, abr./jun., 2006


As entrevistas foram realizadas no Campus daUniversidade Federal de Alfenas, situado na cidade deAlfenas-MG, e a repetição dos relatos, mostrando sinaisde desocultamento do fenômeno, foi suficiente paraencerrar a coleta de dados na oitava entrevista.4. ANÁLISE COMPREENSIVADe acordo com as recomendações de Graças (12) , foramrealizadas leituras sucessivas dos discursos até inteirarsedo seu contexto, mantendo o olhar sensível para aquiloque contém significações existenciais do fenômeno queprocuramos compreender. Aos poucos, foram identificadaspartes que, na relação com o todo, trazem sentido ao seumundo vida; surgindo então, de forma espontânea, asunidades de significado, que revelam o pensar da pessoapesquisada sobre a experiência vivida. Destacadas asunidades de significado, as convergimos conformesemelhança, o que possibilitou a construção de quatrocategorias de análise: Formação acadêmica ampla,Realizações/Dificuldades, Formação profissional futura,Importância da bolsa.4.1. Formação acadêmica amplaFica perceptível que para os petianos uma dasoportunidades mais importantes que o PET os oferece éa formação acadêmica ampla.Petrilli-Filho e Martins (2) concordam ao afirmarem queo PET consiste em um programa abrangente, pois ao longode sua permanência no grupo os bolsistas se envolvemem atividades de ensino, pesquisa e extensão, o quepermite uma formação acadêmica global.D1: “Estar no PET, eu acho muito importante,porque proporciona uma formação mais ampla...”D4: “... eu tô sentido que vou crescer muito com oPET...”O “crescer em todos os sentidos” é marca registradadesse programa, pois além do incentivo à pesquisa, eleestimula o trabalho em equipe, a organização de tarefas, ainteligência emocional e o envolvimento sócio-cultural.A dedicação integral ao curso e ao PET tempossibilitado aos alunos e professores diretamenteenvolvidos uma ampla vivência acadêmica, que valoriza otrabalho em grupo e a interação sistemática dos bolsistascom o curso e com a sociedade. (5)D4: “... ele ensina a gente a organizar nossa vida e acrescer em todos os sentidos...”D5: “Ele me dá oportunidade de pesquisar, de aumentarmeu conhecimento e de me ajudar também a estaraprendendo a me relacionar melhor, a trabalhar emgrupo, a falar...Um dos objetivos do PET é oferecer uma formaçãoacadêmica de excelente nível, visando a formação de umprofissional crítico e atuante, através da facilitação dodomínio dos processos e métodos gerais e específicos dainvestigação, análise e atuação da área de conhecimento. (2)D8: “... a forma como são desenvolvidas as atividadesde grupo proporciona (...) aos bolsistas, no caso, estardesenvolvendo maior senso crítico...”Além de estimular seus participantes a atuarem comopesquisadores, o PET estimula o envolvimento social,político e cultural, o que o difere de um Programa deIniciação Científica propriamente dito.D1: “... também trabalha com a parte cultural nafaculdade”.D2: “Além disso, também tem o envolvimento social,não só científico...”D8: “... faz você ficar com uma percepção maior sobrequestões sociais...”A maioria dos alunos procura o PET por acreditarque se trata de um Programa de Iniciação Científica, comuma bolsa destinada ao aluno para desenvolver projetose / ou investigações, mas no decorrer das atividades, elese depara com um programa que visa além de desenvolvero espírito científico, investir em um aluno “com potencial”,estimulando sua criatividade, conhecimentos gerais eespecíficos e relacionamento grupal. (13)D8: “... um exemplo atual que nós temos tratado aquiseria a Reforma Universitária...”Os bolsistas reconhecem a preocupação desteprograma em dar ênfase na atuação coletiva e interpessoalde aprendizagem, o que fortalece o compromisso social epolítico do acadêmico.4.2. Realização / DificuldadesOs bolsistas consideram o ingresso no PET umarealização, o alcance de um objetivo maior enquantoacadêmicos. Cassiane et al. (13) reconhecem as aspiraçõesdos acadêmicos que buscam ingressarem nesse programa,pois segundo eles o PET é uma das únicas programaçõesque financia alunos com potencial e propicia condiçõespara a realização de atividades extracurriculares quefavorecem a formação acadêmica, a integração no mercadoprofissional e o desenvolvimento de estudos emprogramas de pós-graduação.D3: “... é a realização de um sonho (...) Eu nunca penseique eu tivesse chance de estudar na Efoa, quanto maisde entrar no PET”.D4: “... estar no PET é uma realização”.Compreendemos que o principal fator motivador queleva o acadêmico a participar do Programa de EducaçãoTutorial é o acesso a uma formação acadêmica ampla ediferenciada, normalmente não oferecida pela universidade,apesar de ser proposta pela Lei de Diretrizes e Bases daEducação Nacional (LDB 9.394/96) que a EducaçãoSuperior deva estimular a criação cultural, odesenvolvimento do espírito científico e do pensamentoreflexivo, além de formar nas diferentes áreas doconhecimento, profissionais aptos para a inserção emdiferentes setores profissionais e participantes nodesenvolvimento da sociedade brasileira. (14)Dessa forma, embora as escolas pretendam preparar umprofissional que seja líder, criativo e engajado, não oferecemoutras oportunidades de aprendizagem ao aluno. (15)Mas, apesar da satisfação dos bolsistas ao ingressamno PET, eles se referem às dificuldades em se adequaremàs exigências do programa.REME – Rev. Min. Enf.; 10(2): 160-165, abr./jun., 2006 163


O Programa de Educação Tutorial...D3: “É tudo que eu queria, só que eu tô achando muitodifícil agora”.D4: “No começo, eu achei que fosse difícil, e é difícil...”Espera-se que o bolsista do PET mantenha bomrendimento no curso de graduação, apresente excelenterendimento acadêmico avaliado pelo professor-tutor,participe ativamente das atividades específicas do grupo,dedique-se em tempo integral às atividades do curso edo programa e não receba outro tipo de bolsa.Freqüentemente, os alunos ingressantes são mais passivosno início, esperando do tutor iniciativas, soluções deconflitos e participação nos trabalhos. Entretanto, talposição tende a modificar-se quando a relação grupal éestabelecida e há confiança entre seus membros. (13)As dificuldades a que os petianos iniciantes atribuemse referem principalmente ao tempo que eles precisamdispor para realizar as atividades propostas pelo programae a necessidade de conciliá-las com a graduação, além dolimitado conhecimento sobre pesquisa e o medo de seexpor ao público em atividades como a apresentação deseminários.D6: “Eu tô achando muito apertado ter que estudarpara as provas, fazer trabalhos e ainda desenvolver asatividades do PET. O PET significa trabalho. Trabalhabastante!”.D3: “... se não fosse a vergonha de apresentarseminários...”D8: “... temos também que desenvolver pesquisa, e paraisso precisamos estudar, já que entramos no PET nãosabendo quase nada sobre pesquisa”.4.3. Formação profissional futuraPara os bolsistas, o Programa de Educação Tutorialprepara-os para se diferenciarem no mercado de trabalhoe abre oportunidade para a pós-graduação.D1: “... é bastante válido pro acadêmico (...) paraformação profissional”.D2: “... além disso, vem o acréscimo pro seu currículo...”D5: “e me preparar melhor mesmo pra minha vidaprofissional...”D7: “... oportunidade de crescer cada vez mais naprofissão...”Petrilli-Filho e Martins (2) entendem que o PET é desuma importância na formação profissional do novomilênio, visto que os objetivos desse programa buscamoferecer uma formação acadêmica de excelente nível aosalunos de graduação, além de incentivar o ingresso napós-graduação, estimular a melhoria da qualidade deensino de graduação através do desenvolvimento de novaspráticas e experiências pedagógicas, multiplicar asatividades desenvolvidas pelos bolsistas e aumentar ainteração dos alunos do programa com o corpo docentee discente da instituição.D2: “Se você tem a pretensão de fazer uma pósgraduaçãofuturamente, é lógico que isso vai pesarmuito mais do que a gente imagina”.Os bolsistas participam de atividades característicasde programas de pós-graduação, tendo eles aoportunidade de se engajarem no universo da pesquisa,tornando-se profissionais diferenciados.D8: “... isso também vai estar ajudando para que eupossa, quando tiver entrando no mercado de trabalho,quando me formar, eu poder ser um profissional maisqualificado”.O PET passou por várias fases desde sua criação,mantendo o objetivo de formar profissionais de alto nívelpara todos os segmentos do mercado de trabalho, comdestaque para a carreira universitária e a pós-graduação. (13)Uma das metas deste programa é promover aintegração da formação acadêmica com a futura atividadeprofissional, especialmente no caso da carreirauniversitária, através da interação entre as atividades deensino, pesquisa e extensão. (2)Portanto, verifica-se que o PET é um investimentodirecionado para a formação profissional, cuja meta éreverter esse investimento em benefícios para a profissãoe conseqüentemente para a sociedade.4.4. Importância da bolsaOs petianos discorrem sobre a importância da bolsapara a realização de atividades extracurriculares quefavorecem uma formação acadêmica ampla.D7: “... além de inúmeras vantagens como a própriabolsa...”D8: “E além do mais, receber a bolsa vai me ajudara me qualificar melhor...”O financiamento externo é necessário, já que a maioriadas instituições não dispõe de recursos suficientes paraseus programas de pesquisa, dependendo, portanto, deconselhos, fundações ou fundos para pesquisa, bancos ououtros organismos doadores de bolsas. (16)D8: “... então o PET também proporciona isso pra gente,estar nos qualificando melhor, poder estar fazendocursos através da bolsa que a gente recebe...”De acordo com as falas dos sujeitos, compreendemosque a bolsa fornecida mensalmente pelo programa é umestímulo financeiro e uma fonte de incentivo aosintegrantes do PET, permitindo aos mesmos a participaçãoem atividades extracurriculares e a realização de cursosque são exigência do próprio programa, como os de línguaestrangeira e informática.5. CONSIDERAÇÕES FINAISA existência e permanência de programas deinvestimento acadêmico como o Programa de EducaçãoTutorial - PET é de suma importância tanto para osbolsistas, que tem a oportunidade de obter uma amplavivência acadêmica e um futuro profissional promissor,quanto para os alunos da graduação, que se beneficiamdas atividades desenvolvidas pelo programa. A sociedadetambém se beneficia quando se dispõe de profissionaisqualificados, atuantes e comprometidos socialmente.É possível perceber que, para os bolsistas, o ingressono PET lhes dá segurança quanto a sua formaçãoacadêmica e ao futuro profissional, já que esse programaos possibilita desenvolver ações de ensino, pesquisa e164 REME – Rev. Min. Enf.; 10(2): 160-165, abr./jun., 2006


extensão, facilitando a realização de atividadesextracurriculares e cursos utilizando a bolsa, o quecomplementa sua grade de conhecimento. O PET tambémestimula o envolvimento social, político e cultural dobolsista, além de estimular a criatividade, o senso críticoe o trabalho em equipe.Apesar das dificuldades em se adequarem às exigênciasdo programa, os bolsistas iniciantes são persistentes edemonstram satisfação em participar do PET, o quepermite a esse programa atingir seu objetivo: formarcidadãos com ampla visão de mundo e comresponsabilidade social.6. REFERÊNCIAS1. Sordi MRL, Bargnato MHS. Subsídios para uma formação profissionalcrítico-reflexiva na área da saúde desafio da virada de século. Rev Latino-Am Enf 1998; 2 (6): 83-8.2. Petrilli Filho JF, Martins DC. O programa especial de treinamento naformação do profissional de enfermagem do novo milênio: relato deexperiência. Rev Latino-Am Enf 2001; 4 (9): 91-3.3. Martin MGMB. O Programa de Educação Tutorial – PET: formaçãoampla na graduação [dissertação]. Curitiba, PR: Universidade Federal deParaná; 2005.4. Brasil. Ministério da Educação. Secretaria de Educação Superior. Manualde orientações básicas - PET. Brasília; 2002.5. Cabral FA. Dez anos do grupo PET Ciências Sociais. Marília: UNESP;2003.6. PET-Brasil. Disponível em: http://www.eco.ufrj.br/pet/pet-brasil.htm.Acesso em: 02 abr. 2004.7. O que O que é PET-JUR? Disponível em: Acesso em: 03 abr. 2004.8. Dessen MA. O Programa Especial de Treinamento – PET: evolução eperspectivas futuras. Rev Cient. UNESP 1994; 30: 27-49.9. Paoli NJ. O princípio da indissociabilidade do ensino e da pesquisa:elementos para uma discussão. Cad Cedes 1988; (22): 34-41.10. Martins J, Bicudo MAV. A pesquisa qualitativa em psicologia:fundamentos e recursos básicos. São Paulo: Moraes; 1994.11. Brasil. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde. Resoluçãonº 196/96 de 10 de outubro de 1996. Diretrizes e Normas regulamentaresde pesquisa envolvendo seres humanos. Brasília; 1996.12. Graças EM. Pesquisa qualitativa e a perspectiva fenomenológica:fundamentos que norteiam sua trajetória. REME Rev Min Enf 2000; 1(4): 28-33.13. Cassiane SHDB, Ricci WZ, Souza CR. A experiência do ProgramaEspecial de Treinamento na educação de estudantes de graduação emenfermagem. Rev Latino-Am Enf 1988; 1(6): 63-9.14. LDBEN. Disponível em: .Acesso em: 03 abr. 2004.15. Angerami ELS, Gomes DLS, Mishima SM, Hayashida M, Ribeiro CMM,Reis JN. Disciplinas ministradas nos cursos de enfermagem da regiãosudeste – caracterização da situação existente. Ribeirão Preto: Escolade Enfermagem de Ribeirão Preto-USP; 1994.16. Rey L. Planejar e redigir trabalhos científicos. São Paulo: Edgar Blücher;2003.Recebido em: 21/09/2005Aprovado em: 18/01/2006REME – Rev. Min. Enf.; 10(2): 160-165, abr./jun., 2006 165


Participação do Pai no...Revisão TeóricaPARTICIPAÇÃO DO PAI NO NASCIMENTOE PARTO: REVISÃO DA LITERATURAFATHER’S PARTICIPATION IN CHILDBIRTH AND OBSTETRICDELIVERY: REVIEW OF LITERATUREPARTICIPACIÓN DEL PADRE EN EL NACIMIENTO Y ENEL PARTO: REVISIÓN DE LA LITERATURASilvia Patrícia Madureira Mazzieri 1Luiza Akiko Komura Hoga 2RESUMOFoi realizada uma revisão sistemática da literatura científica relativa à temática “participação do pai no nascimento eparto”, nas bases de dados MEDLINE, LILACS, CINAHL, DEDALUS/USP, COCHRANE, BDENF, CUIDEN e PORTALCAPES, do período de 1995 a 2004. Foram encontradas 28 publicações que abordavam conteúdos relativos à participaçãodo pai no processo gestacional, nascimento e parto; os âmbitos psicológico, social e cultural da paternidade; a paternidadena adolescência e aspectos genéticos da paternidade. Considera-se que a aplicação das evidências científicas na práticaassistencial, de forma contextualizada, promove a qualidade do cuidado ao nascimento e parto.Palavras-chave: Parto; Parto Humanizado; Pai; PaternidadeABSTRACTThis is a systematic review of literature on father participation in childbirth and delivery in the databases MEDLINE,LILACS, CINAHL, DEDALUS/USP, COCHRANE, BDENF, CUIDEN and PORTAL CAPES, from 1995 to 2004. Twenty-eightpublications were found. They included father participation as well as the psychological, social, cultural and genetic aspectsof paternity. The use of scientific evidence in healthcare practice in a contextualized way brings about quality in birth anddelivery care.Key words: Parturition; Humanizing Delivery; Fathers; PaternityRESUMENSe efectuó una revisión sistemática de la literatura científica en las bases de datos MEDLINE, LILACS, CINAHL, DEDALUS/USP, COCHRANE, BDENF, CUIDEN y PORTAL CAPES sobre el tema “participación del padre en el nacimiento y parto”,del periodo comprendido entre 1995 y 2004. Se encontraron 28 publicaciones que enfocaban contenidos relativos a laparticipación del padre en el proceso de gestación, nacimiento y parto; los aspectos psicológico, social y cultural de lapaternidad; la paternidad en la adolescencia y el lado genético de la paternidad. Se considera que si, dentro de cadacontexto especifico, se aplican las evidencias científicas a la práctica asistencial se promueve entonces la calidad delcuidado en el nacimiento y en el parto.Palabras clave: Parto; Parto Humanizado; Padre; Paternidad1Enfermeira Obstétrica. Mestre em Enfermagem. Email: silpamadu@hotmail.com2Enfermeira Obstétrica. Livre-docente em Enfermagem. Professora Associada do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Psiquiátrica da Escola deEnfermagem da Universidade de São Paulo.Endereço para correspondência: Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 419, São Paulo, SP. CEP: 05403-000. Email: kikatuca@usp.br166 REME – Rev. Min. Enf.; 10(2): 166-170, abr./jun., 2006


INTRODUÇÃOA humanização do cuidado no nascimento e parto éum desafio da atualidade e abrange a inclusão do pai oudo acompanhante de escolha da parturiente ou, atémesmo, a não participação destas pessoas na assistência.Ela requer que a devida atenção seja destinada àperspectiva da gestante pois o atendimento de suasnecessidades constitui um pressuposto básico daassistência obstétrica. (1)A participação ativa do pai na gravidez, parto e póspartoé considerada importante. Avalia-se, entretanto, quetal atitude deva ser reflexo de uma decisão conscientetomada em conjunto com a gestante, e não resulte dodesejo de corresponder às expectativas dos demaismembros da família, dos profissionais e da própria sociedade.No cotidiano das maternidades, sobretudo nasinstituições privadas de saúde, as equipes médicas adotamcondutas diferenciadas no que se refere à participaçãodo pai no nascimento e parto. Esta divergência é umproblema para os demais membros da equipe profissionalporque ela dificulta a tomada de medidas que visam oatendimento das demandas apresentadas pelasparturientes e seus acompanhantes. O trabalhodesenvolvido por enfermeiras obstétricas nasmaternidades torna-se angustiante quando surge anecessidade de intermediar a complexa relação entremédicos obstetras e gestantes, seus familiares e amigos.Alguns médicos adotam atitudes profissionais rígidas,contrárias à participação do pai no parto. Por outro lado,as gestantes expressam o desejo de ter um acompanhantede sua escolha no parto.A enfermeira obstétrica deve negociar uma soluçãopara este impasse e no desenvolvimento de seu trabalho,este profissional deve aplicar seu conhecimento teóricoe seus atributos do campo das relações interpessoais comsabedoria, visando a qualidade da assistência. Trata-se deproblemática que merece ser solucionada de formaharmoniosa pois vislumbra-se uma avaliação positiva daassistência, sobretudo pelas gestantes e seus familiares.Considera-se que um dos principais fatores a considerarno planejamento do cuidado é a satisfação peloatendimento recebido, na perspectiva dos usuários dasinstituições de saúde.Profissionais envolvidos com a assistência obstétricadevem saber discutir a respeito da participação do pai nonascimento e parto com fundamentação científicaadequada. Face à pertinência e necessidade do domíniodesta temática pelas pessoais envolvidas no planejamentoe desenvolvimento da assistência à gestante e sua família,realizou-se esta pesquisa, que teve o objetivo de revisar aliteratura científica relativa à participação do pai nonascimento e parto.SISTEMÁTICA ADOTADA PARA REVISÃODE LITERATURAFoi feita a identificação dos descritores na lista oficialdisponibilizada na página eletrônica da Biblioteca Regionalde Medicina (BIREME) com a assessoria de umabiblioteconomista. Foram considerados adequados ostermos “paternidade”, “pai”, “nascimento” e “parto” e elesforam utilizados no processo de busca, que foi realizadanas bases Medical Literature Analysis and Retrieved Systemon-line (MEDLINE), Literatura Latino-Americana e doCaribe em Ciências da Saúde (LILACS), CummulativeIndex for Nursing and Allied Health Literature (CINAHL),Banco de Dados Bibliográficos da USP (Dedalus),Biblioteca Cochrane, Banco de Dados da Enfermagem(BDENF), Base de Dados de Enfermagem em Espanhol(CUIDEN) e Portal Capes. Foi feita a revisão do períodocompreendido entre 1995 a 2004.No processo de busca foram utilizadas as versões dosdescritores nos idiomas português, inglês e espanhol econstituíram critérios de inclusão a existência de pelomenos dois dos descritores no resumo ou no título dapublicação e estar escrito nos idiomas português, espanholou inglês.Os resultados constantes em cada item identificadoforam distribuídos em categorias temáticas. A realizaçãodeste trabalho com o conjunto de publicações resultouno produto final deste trabalho, qual seja, a descrição doestado da arte do conhecimento científico relativo àparticipação do pai no nascimento e parto.RESULTADOSForam identificadas 28 publicações que seenquadravam nos critérios estabelecidos e estavamdistribuídas nas bases LILACS (09), BDENF (08), MEDLINE(06), CUIDEN (03) e DEDALUS (02). Nas demais basespesquisadas, não foram encontradas publicações natemática pesquisada.Categorias temáticas e respectivos conteúdosA participação do pai no processo gestacional,no nascimento e partoA participação ativa do pai no transcurso do processográvido e puerperal é considerada importante e esteenvolvimento deve ter início em momento mais precocepossível. A inclusão do pai no preparo para o parto éimportante porque produz reflexos positivos nos diversosâmbitos da assistência. São fatos que justificam arecomendação da inclusão do pai nos grupos de preparopara a maternidade e paternidade e nas demais atividadesde promoção e educação para a saúde desenvolvidas nosserviços de assistência pré-natal. (2,3) Esta prática éincentivada pelos propositores de políticas públicas deforma reiterada mas não se configura ainda como realidadenas instituições de saúde do contexto brasileiro. Via deregra, os homens permanecem excluídos da assistêncianas diversas etapas do curso de vida familiar. (4)O desejo de participar do processo de nascimento eparto surge dos próprios pais e isto resulta das reflexõesque eles fazem a respeito do papel paterno.Independentemente da motivação inicial, o fato é que ospais se sentem extremamente úteis quando participam doparto. Os profissionais constataram também que a promoçãoda qualidade da assistência ao parto só se efetiva quando ospais participam de todo o processo, de forma ativa. (5,6)Os homens vivenciam experiências variadas quandoparticipam da assistência ao parto. A especificidade de talvivência depende de vários fatores, sobretudo da idade,da bagagem cultural e do nível socioeconômico deles. (7)REME – Rev. Min. Enf.; 10(2): 166-170, abr./jun., 2006 167


Participação do Pai no...A preocupação em relação à evolução da gravidez estáconstantemente presente nos homens e ela se acentuano início do trabalho de parto. Entretanto, nem sempreos homens chegam a compartilhar este tipo de vivênciacom outras pessoas. Independentemente do tipo deexperiência vivido, o fato é que os homens passam a termais respeito em relação às mulheres quando elesparticipam ativamente da experiência do parto. (8) Homensque tiveram esta chance manifestaram sentimentos dealegria. Porém, outros, que não tiveram esta oportunidade,se mostraram desapontados e ressentidos pelo fato denão terem sido correspondidos em suas expectativas. (9)Sentimentos como ansiedade, preocupação, medo,nervosismo e insegurança fazem parte da experiênciamasculina do ciclo grávido e puerperal. Eles são vivenciadosde forma amena no decorrer da gravidez e se intensificamcom a proximidade do parto. Pais que puderam participarde programas educacionais se mostraram mais confiança nodesempenho do papel paterno, especialmente no que sereferiu ao oferecimento de suporte à gestante. Este aspectoda atenção que foi muito apreciado pelas mulheres. (3,7,10)Muitos homens desejavam tão somente oferecer apoioàs suas esposas no momento do parto. Mas, na realidade,desempenharam um papel mais ampliado pois prestaramcuidados também aos recém-nascidos. Não se configurou,portanto, uma correspondência entre a expectativa dospais e a experiência vivida por eles. A maioria dos paismencionou o desejo da participação ativa no parto, pormeio do incentivo e auxílio à deambulação, oferecimentode suporte no enfrentamento dos desconfortosprovocados pela sensação dolorosa, encorajamento daalimentação, entre outros tipos de atividade. (7)A respeito do ambiente de assistência ao parto, estimaseque os partos assistidos no próprio local de moradiaproporcionam maior participação do pai e da família. Estemotivo, associado a outros fatores como a maiorpossibilidade de domínio e controle da situação por partedo casal, a sensação de mais liberdade e responsabilidadeem relação ao evento, fizeram com que muitas famíliastenham dado preferência ao parto assistido no domicílio. (10,11)O âmbito psicológico, social e cultural dapaternidadeNo mundo ocidental, o valor da maternidade prevalecesobre o atribuído à paternidade. Avalia-se que odesempenho do papel paterno, um aspecto consideradoimportante na vida familiar e social, ainda possui muitaslacunas que precisam ser preenchidas. Isto requer que oshomens destinem mais esforços no sentido de buscarexercer mais plenamente o seu papel enquanto pai. (11)Estudos relativos à psicodinâmica da paternidaderevelaram que os homens, cujas mulheres estavam grávidaspela primeira vez, apresentaram sintomas psíquicos comoalterações no sono e no estado de ânimo, na alimentaçãoe nas atitudes sexuais. Os pesquisadores afirmaram queestes sintomas poderiam ser interpretados como umaforma de defesa contra a inveja da capacidade femininade procriar. É possível também que a manifestação destessintomas retrate um mecanismo de superação a que oshomens recorrem, de forma consciente ou inconsciente. (12)O desempenho pleno do papel paterno e os benefíciosque ele traz para o desenvolvimento psicológico da criançae a dinâmica familiar são questões indiscutíveis. Nessesentido, um pesquisa comprovou a existência deassociação entre o grau de envolvimento paterno com ofilho e o desenvolvimento do ser humano, sobretudo entreaqueles que se encontram em processo de transição nasdiversas fases do curso da vida. (13)Os homens possuem a expectativa de desempenhare viver, plena e intensamente, o papel paterno na família.Preocupados em alcançar estes objetivos, os pais tentameducar seus filhos adequadamente e buscam estabelecerrelacionamentos construtivos com eles. Tudo isto érealizado na medida de suas possibilidades, permanecendotanto quanto possível, próximos de seus filhos e da esposa. (14)O estabelecimento de novas relações entre homense mulheres determinou o surgimento de diferentespadrões familiares. Estima-se que a família contemporânease encontra em permanente tensão em conseqüência dasgrandes repercussões que o afastamento ou exclusão dopai da estrutura familiar provocam no desenvolvimentoda personalidade infantil. O afastamento definitivo outemporário da figura paterna favorece o surgimento depadrões de interação disfuncionais entre os membros dafamília. Esta condição acaba provocando o aparecimentode sintomas graves em alguns de seus membros, sobretudonas crianças de ambos os sexos, que podem acabar criandouma imagem inadequada de si mesmas. (15)Os significados pessoais que um grupo de casais quetiveram o primeiro filho atribuíam à paternidade e àmaternidade foram levantados com o intuito de detectarpossíveis alterações no funcionamento da dinâmicafamiliar. As mães conseguiam manter uma relação deproximidade com os filhos, porém, os pais necessitaramsuperar o sentimento de perda que os afetava enquantonão conseguiam criar um vínculo estável no novo tipode relacionamento, desta vez incluindo o novo membroda família. (16)As representações sociais relativas ao papel paternoestão se transformando. Os homens pensam cada vez maisa respeito de seu comportamento enquanto pais, o queestá provocando mudanças, sobretudo nas suas atitudesda esfera emocional. O novo modo de comportar-se dospais está fazendo com que eles ampliem seu espaço naconstrução da identidade paterna. (17,18)A esfera sociocultural da paternidade também estásendo alvo de grandes transformações. Especula-se,sobretudo nas famílias das camadas médias, sobre osurgimento de um novo modelo de homem e pai, destavez mais participativo em relação às questõesdomésticas. (19)Neste sentido, encontra-se em vigor há algum tempo,uma legislação específica relativa à licença-paternidade,que prevê o afastamento de cinco dias para trabalhadoresque se tornaram pais. Constatou-se, entretanto, que amaioria das pessoas desconhece esta lei ou não chega agozá-la. Estima-se que este comportamento seja umaconseqüência da realidade socioeconômica vigente nosúltimos tempos, que não estimula o usufruto destebenefício social, mesmo que previsto em lei. (20)168 REME – Rev. Min. Enf.; 10(2): 166-170, abr./jun., 2006


O papel da mídia na construção da identidade paternaé discutido atualmente com certa freqüência nos veículosde comunicação. As propagandas veiculadas pela televisãomostram uma imagem da paternidade em transformação,que por ser concebida socialmente acompanhainevitavelmente o caráter flexível das demais concepçõesexistentes. É evidente que as diferentes perspectivasenvolvidas na construção da identidade paterna nasociedade contemporânea influenciam os homens devariadas culturas em suas decisões relativas ao papelpaterno. (21)A paternidade na adolescênciaAs principais mudanças na vida decorrentes damaternidade e da paternidade na adolescência foram anecessidade da inserção no mercado de trabalho e a perdade liberdade. Adolescentes do sexo masculinomencionaram que ter de trabalhar para provernecessidades dos filhos e dar-lhes educação, carinho eatenção eram os principais significados que atribuíam aopapel paterno. Preconiza-se a necessidade de construirrelações afetivas mais significativas entre pais e filhos, poisos modelos tradicionais caracterizados pelodistanciamento na relação parental ainda prevalecem nasociedade atual. (22)A idade não é uma variável determinante da interaçãopai-filho, pelo menos até os três meses de idade da criança.Esta foi a conclusão a que chegou um estudo objetivandoverificar a existência de eventuais diferenças nocomportamento de pais adolescentes e adultos em relaçãoaos recém-nascidos. (23)O âmbito genético da paternidadeO cálculo da probabilidade de exclusão da paternidadefoi melhorado com o surgimento da possibilidade demarcar o DNA, cujo recurso foi acrescentado à fórmulaaté então existente. A inclusão deste item ao teste deverificação da paternidade conferiu maior valor ao examee facilitou o processo de identificação do pai de umacriança. A criação do teste permitiu que inúmeros exames,que eram até então realizados para excluir ao acaso apenasum homem, não fossem mais realizados. (24)A determinação da paternidade na ausência dosgenótipos dos pais legítimos permitiu concluir que hánecessidade de comparar os índices de paternidade dopai verdadeiro com outro teoricamente falso mas nãoexcluído. Nos casos em há disputa pela paternidade, algunsfatores da estrutura populacional não podem serexcluídos, caso o gene alelo esteja presente no lócus certo.Um método que permite inferir que o pai verdadeiro podeser um parente próximo do pai legítimo foi descrito pelosautores desta pesquisa. Eles conseguiram provar que aprobabilidade do irmão do pai verdadeiro ter o alelopaternal é muito maior do que qualquer outro parente. (25)Uma forma de calcular a probabilidade de exclusãoda paternidade baseado no lócus multialélico foidemonstrada e utilizada para completar o índice depaternidade nos casos de incesto entre pai e filha. (26)Estimou-se que, nestes casos, a probabilidade de exclusãoda paternidade global é menor que o resultado obtidoquando os dois parentes não são pai e filha. Caso osgenótipos sejam idênticos, tal probabilidade passa a serzero e caso sejam diferentes, há necessidade de analisarinúmeros genes.Um cálculo realizado para verificar a possibilidade dapaternidade de um tio-avô materno falecido demonstrouque a maior probabilidade de certeza de resultado positivoda paternidade era obtida por meio de testes feitos commaterial coletado da mãe e da irmã do tio-avô. O métododiferiu do método básico até então realizado, em que ostestes eram feitos com pessoas ao acaso. (25)A determinação da paternidade de um possível pai,que teve de se ausentar por questões políticas, foi feitamediante a análise da carga genética dos parentes maispróximos do pai referido. (27)A biologia molecular proporcionou grandes avançosà elaboração de laudos de perícias médicas. A análisematemática computadorizada, feita por intermédio dedigitalização direta das bandas de DNA visando obterresultados estatísticos perfeitos tanto em casos simplescomo nos complexos, contribuiu para o controle dequalidade do exame. Este é um ítem obrigatório noprocesso de atendimento dos clientes. (28)O recurso do polimorfismo de conformação de fitassimples não radioativas foi aplicado com a finalidade dedetectar precocemente as possíveis mutações no geneda enzima glucoquinase. O fato da mutação representar aprincipal causa do Diabetes Mellitus nos jovens foi o quejustificou a utilização deste método. A realização destetipo de pesquisa é importante para obter avanços noconhecimento relativo às patologias que envolvem aherança genética. (29)CONSIDERAÇÕES FINAISA revisão sistemática da literatura científica resultouna identificação de 28 publicações que se enquadravamaos critérios estabelecidos. Apenas nove delas abordavama temática da participação do pai no nascimento e parto.Muitos pesquisadores estão direcionando seusesforços ao estudo do âmbito genético da paternidade.Artigos referentes a esta temática foram incluídos nestapublicação, em obediência à sistemática adotada para revera literatura. As publicações enfocavam predominantementeos aspectos psíquicos e socioculturais do nascimento e parto.Pesquisas com enfoque em temas relacionados àparticipação masculina no nascimento e parto sãoimportantes no contexto atual, sobretudo em razão dasrápidas e crescentes transformações na dinâmica social,que exercem influências marcantes nas relações familiares.Os resultados apresentados nesta revisão sistemáticada literatura servem como subsídio aos profissionais edemais pessoais envolvidas na assistência à gestante e suafamília. Salienta-se a necessidade da devidacontextualização na aplicação prática das evidênciascientíficas, sobretudo quando crenças e valoressocioculturais estão envolvidos.Realizar estudos voltados à perspectiva masculina éconsiderado relevante pois o maior envolvimento eparticipação dos homens em todos os âmbitos daassistência à saúde sexual e reprodutiva constituirecomendação internacional. (30)REME – Rev. Min. Enf.; 10(2): 166-170, abr./jun., 2006 169


Participação do Pai no...REFERÊNCIAS01. Brasil. Ministério da Saúde. Federação Brasileira das Sociedades deGinecologia e Obstetricia. Associação Brasileira de Obstetrizes eEnfermeiras Obstetras. Parto, aborto e puerpério – assistênciahumanizada à mulher. Brasília: Ministério da Saúde; 2001.02. Nakano MAS. Os métodos psicossomáticos de preparação para oparto: análise de seus objetivos e finalidades [dissertação]. RibeirãoPreto, SP: Universidade de São Paulo; 1990.03. Ollitta I. Parto domiciliar: relato de experiência [dissertação]. SãoPaulo, SP: Universidade de São Paulo; 1988.04. Oliveira CC. Políticas de controle da natalidade e ideologia dapaternidade responsável [dissertação]. Salvador, BA: UniversidadeFederal da Bahia; 1983.05. Góngora J, Segarra J, Grifol R, Soriano J, Gómez J. El padre ante laexperiencia del parto. Enf Integral 1997; 42 (3): 22-7.06. Linares MA, Serrano JM, Garcia CMC, Bruno AC, Ortega MCR, RiosABG, Garcia MPL. El padre em la experiencia del parto: valoración delacompañamiento a su pareja. Enferm Univ Albacete 1999; 10: 5-11.07. Espírito Santo LC, Bonilha ALL. Expectativas, sentimentos e vivências do paidurante o parto e nascimento do seu filho. Rev Gaúcha Enf 2000; 21 (2):87-109.08. Centa ML. Experiências vivenciadas pelos homens durante a primeiragravidez e parto de suas mulheres [dissertação]. Florianópolis, SC:Universidade Federal de Santa Catarina; 1981.09. Chandler S, Field PA. Becoming a father. First-time father’s experienceof labor and delivery. J Nurse Midwifery 1997; 42(1):17-24.10. Oliveira DL, Henstschel FBL, Espírito Santo, LC. Percepções esentimentos de pais quanto a sua presença na sala de partos. Rev BrasEnf 1992; 45(2/3):154-64.11. Paula DO. Pai: seu lugar na espera do nascimento do(a) filho(a). RevBras Enf 1999; 52 (1): 144-52.12. Manhaes MP. Paternidade. Rev Bras Psicanal 1981; 15 (4): 285-96.13. Vizzoto MM. Psicodinâmica da paternidade: Um estudo sobre homensque esperam pelo nascimento de seu filho [dissertação]. Campinas, SP:Universidade Estadual de Campinas; 1994.14. Lewis C, Dessen MA. O pai no contexto familiar. Psicol Teor Pesq1999; 15 (1): 9-16.15. Schneider JF, Trindade E, Mello AMA, Barreto ML. A paternidade naperspectiva de um grupo de pais. Rev Gaúcha Enf 1997; 18 (2):113-22.16. Felzenszwalb M. Partogênese: os efeitos da exclusão do pai nodesenvolvimento da personalidade e na dinâmica familiar [dissertação].Rio de Janeiro, RJ: Universidade do Estado do Rio de Janeiro; 2003.17. Kramer VP, Schneider ZBO. Paternidade, maternidade e o primogênito.Rev Med Hosp São Vicente Paulo 1996; 8 (19): 24-7.18. Maciel AA. Ser/Estar pai: uma figura de identidade [dissertação]. SãoPaulo, SP: Universidade de São Paulo; 1994.19. Unbehaum SG. Experiência masculina da paternidade nos anos 1990:estudo de relações de gênero com homens de camadas médias[dissertação]. São Paulo, SP: Universidade de São Paulo; 2000.20. Sarfati F, Oliveira SMJV, Hoga LAK, Rodrigues RLS. Uma abordagemsobre a licença paternidade. Rev Esc Enf USP 1992; 26 (3):383-94.21. Hennigen I, Guareschi NMF. A paternidade na contemporaneidade:um estudo de mídia sob a perspectiva dos estudos culturais. Psicol. Soc2002; 14 (1): 44-68.22. Trindade ZA, Menandro, MCS. Pais adolescentes: vivência e significado.Est Psic 2002; 7 (1): 15-23.23. Levandowski DC, Piccinini, CA. A interação pai-bebê entre paisadolescentes e adultos. Psic Reflex Crit 2002; 15 (2):413-24.24. Fung WK, Chung YK, Wong, DM. Power of exclusion revisited:probalility of excluding relatives of the true father from paternity. Int JLegal Med 2002; 116 (2):64-7.25. Lee JW, Lee HS, Park M, Hwang JJ. Paternity probability when arelative of the father is an alleged father. Sci Justice 1999; 39 (4): 223-30.26. Cifuentes L, Jorquera, H. Paternity analisys in cases of father-daughterincest using multiallelic loci. Hum Hered 1997; 47 (5): 288-94.27. Jorquera H, Cifuentes L, Moreno F, Aguirre E. Paternity analyses whenthe putative father is missing: fist case in Chile. J Forens Sci 1999; 44 (3): 6279.28. Jobim LF, Horta MF, Mur MC, Jobim MR. Pericias médicas eminvestigação de paternidade pelos principais sistemas genéticos. RevHCPA & Fac Med Univ Rio Gd Sul 1996; 16 (1): 13-20.29. Pardini VC. Estudo do gene da glicoquinase em famílias brasileirascom suspeita de diabete melito da maturidade no jovem e estudo dasecreção de insulina e pró-insulina nos indivíduos afetados [dissertação].São Paulo: Universidade Federal de São Paulo; 1998.30. Kalckmann S, Batista LE. O desafio da inclusão de homens emprogramas de saúde reprodutiva. In: Vilela WV, Organizador. Investigarpara o SUS: construindo linhas de pesquisa. São Paulo: Instituto de Saúde,2002. p.123-28. (Temas de Saúde Coletiva. 2)Recebido em: 27/03/2006Aprovado em: 06/05/2006170 REME – Rev. Min. Enf.; 10(2): 166-170, abr./jun., 2006


ATIVIDADE FÍSICA, SAÚDE MENTALE REABILITAÇÃO PSICOSSOCIALPHYSICAL ACTIVITY, MENTAL HEALTHAND PSYCHOSOCIAL REHABILITATIONACTIVIDAD FÍSICA, SALUD MENTAL YREHABILITACIÓN PSICOSOCIALOsvaldo Hakio Takeda 1Maguida Costa Stefanelli 2RESUMOEstudou-se a produção científica disponível integrando ou relacionando os temas atividade física, saúde mental e reabilitaçãopsicossocial. Foram pesquisadas as bases de dados: MEDLINE, LILACS e SciELO, utizando-se os descritores: “reabilitaçãopsicossocial”, “saúde mental” e “atividade física”. Embora haja escassez de publicações integrando os temas em foco,percebeu-se um aumento gradativo dessas. Os estudos existentes evidenciam a contribuição da atividade física programadapara manutenção e recuperação da saúde em geral e da saúde mental. Torna-se necessário, portanto, a integração doprofissional de educação física à equipe de saúde mental e a realização de estudos sobre essa temática, visando concretizara assistência integral baseada em evidências.Palavras-chave: Publicações Científicas e Técnicas; Atividade Motora; Saúde Mental; Reabilitação; Apoio SocialABSTRACTOur objective was to analyze the scientific literature available, correlating physical activity, mental health and psychosocialrehabilitation. We searched Medline, Lilacs and Scielo databases, using as key words “psychosocial rehabilitation”, “mentalhealth” and “physical activity”. We noticed a lack of studies integrating the above mentioned themes, although there hasbeen a gradual increase recently. The existing studies point out the contribution of programmed physical activity formaintaining and restoring general health and promoting mental health. Therefore, it is necessary for Physical Educationprofessionals to be integrated into multidisciplinary mental health teams. Further studies are also necessary, in order togather data to help enhance evidence-based treatment.Key words: Scientific Technical Publications; Motor Activity; Mental Health; Rehabilitation; Social SupportRESUMENSe estudió la producción científica disponible que integra o relaciona actividad física, salud mental y rehabilitación psicosocial.Utilizamos las bases de datos: Medline, Lilacs y Scielo y los descriptores: “rehabilitación psicosocial”, “salud mental” y“actividad física”. Apesar de haber escasez de publicaciones que integren los temas en foco, se observó aumento gradualde las mismas. Los estudios existentes ponen en evidencia la contribución de la actividad física programada para mantenery recuperar la salud en general y la salud mental. Es necesario, por lo tanto, que el profesional de educación física se integreal equipo de salud mental y que se realicen más estudios al respecto en pro de una asistencia integral basada en evidencias.Palabras clave: Publicaciones Científicas y Técnicas; Actividad Motora; Salud Mental; Rehabilitación; Apoyo Social1Professor de Educação Física. Massoterapeuta e Acupunturista. Membro da equipe e Coordenador do Grupo de Atividade Física do Centro de Reabilitação eHospital-Dia do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Mestrando em Enfermagem Psiquiátricado Programa de Pós Graduação da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. R. Dr. Ovídeo Pires de Campos, s/n, 4º.andar (CRHD). São Paulo-SP. CEP05403-010. Tel. (11) 3069-6984. E-mail: hakiot@hotmail.com2Enfermeira. Professora Titular da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (EEUSP). Orientadora do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem daEEUSP. Assessora do Conselho Diretor do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.Professor Colaborador da Universidad Andrés Bello (Chile).REME – Rev. Min. Enf.; 10(2): 171-175, abr./jun,. 2006 171


Atividade Física, Saúde...INTRODUÇÃONa literatura científica encontramos vários artigos queenfocam as diversas terapias denominadas às vezes decomplementares e outras de alternativas e em algunstrabalhos encontramos as duas denominações. Adotamosnesse trabalho, com base na nossa experiência efundamentação científica, a terminologia complementar,porque no campo da assistência psiquiátrica, há necessidadeda complementaridade dos saberes e tratamentosexistentes e aceitos pela comunidade científica, associadosà psicofarmacoterapia ou outros tratamentos psiquiátricos.Esta integração é necessária para que possamos atender oser humano em suas dimensões física, afetivo-social, cognitivae cultural. Com esta integração estaremos ajudando oportador de transtorno mental a mover-se com maissegurança da dependência para a independência eautonomia, de acordo com o potencial e possibilidade decada um, contribuindo para sua autonomia e, portanto paraseu desenvolvimento como cidadão consciente. (1)A quantidade de informações confiáveis, disponíveispara a medicina alternativa e complementar é limitada epoucas pesquisas confiáveis estão disponíveis. O uso damedicina complementar pela população americana temaumentado dramaticamente. As maiores áreas de interessesão: medicina herbal, exercícios de relaxamento,acupuntura, dietoterapia, biofeedback, visualização mental,meditação, terapias por movimentos, massagem, curaespiritual, homeopatia e quiropraxia. (2)Em trabalho referente à utilização das terapiascomplementares associadas à terapia convencional, porpacientes portadores de patologias oncológicas e oncohematológicas,concluiu-se que dos 86 pacientes atendidos,28 (32,56%) estavam usando as práticas complementaresna época da coleta dos dados, 58 (67,44%) não asutilizavam e 41 (47,68%) já a haviam empregadoanteriormente. Dentre as diversas terapiascomplementares, foram citadas as terapias físicas,hidroterapia, fitoterapia, florais, nutrição, radiestesia eradiônica, terapias mentais e espirituais e terapias deexercícios individuais. Houve predomínio da fitoterapia(73,03%) com o uso de ervas medicinais. (3)Com objetivo de descrever as terapias complementaresutilizadas por enfermeiras, foi realizado um estudo, no qualparticiparam 26 enfermeiras que atuavam com algum tipode terapia complementar na sua prática assistencial,associadas ou não a outras formas de cuidar. Essas citaramcomo terapias complementares as que seguem: terapia floral,antroposofia, acupuntura, homeopatia, massagem/massoterapia, “reiki”, reflexologia, “do-in”, “shiatsu”, “rolfing”,balanceamento muscular, fitoterapia, cristais, cura prânica,visualização, energização, meditação, “feng shui”,musicoterapia, psicologia Jungiana e terapias corporais. (4)Num estudo que teve como objetivo verificar o sabere o fazer de enfermeiras que atuam em determinadasunidades municipais de saúde da cidade de São Paulo, emrelação às terapias alternativas e complementares, foipossível evidenciar que entre as 18 enfermeirasparticipantes da pesquisa, 89,0% acreditavam nas terapiasalternativas ou complementares, 44,4% as aplicavam emsi mesma e 11,1% as utilizavam no cuidado dos pacientes. (5)Dentro desta variada gama de terapias denominadasalternativas ou complementares pretendemos, com opresente estudo, conhecer mais a literatura sobre atividadefísica, saúde mental e reabilitação psicossocial, numaabordagem integrada. Iniciamos com alguns conceitosbásicos, mais freqüentemente encontrados quando seestuda comportamento humano, como movimento,atividade física, domínios motor, afetivo-social e cognitivo,pois em geral são termos utilizados na produção científicasobre o assunto em foco.O comportamento humano pode ser classificado emtrês domínios: o cognitivo, o motor e o afetivo-social. Odomínio cognitivo envolve as atividades intelectuais; dodomínio motor fazem partes os movimentos e do afetivosocialos sentimentos e as emoções. A atividade física temsua expressão no domínio motor quando se tenta analisarcada domínio de forma independente, o que é tarefacomplexa, pois há forte inter-relacionamento entre todoseles. A ênfase em um deles depende de cada momento eda atividade executada. (6)O movimento é o resultado do processamento deinformações sensoriais, ou de impulsos internos próprios,através de complexas interações que ocorrem no sistemanervoso central e periférico. Esses movimentosapresentam características comportamentais espaciais etemporais observáveis. As observáveis resultam de umprocesso que ocorre internamente na pessoa, comodescrito anteriormente. O movimento é um aspecto deextrema importância para o estudo da evolução do serhumano, pois muito da interação com seus semelhantes ecom o ambiente depende de sua execução. Ele estápresente em todas as atividades humanas, no cotidiano,no trabalho, no lazer e no esporte. (7)Há pessoas que utilizam a totalidade dos movimentosem sua máxima amplitude, outras apenas parcialmente,apresentando dificuldades para efetuarem alguns deles.Através do treinamento, a pessoa pode adquirir oureadquirir essa destreza motora, que confere àmovimentação mais eficiência e firmeza com menos gastoenergético, conseqüentemente surge a diminuição datendência ao cansaço ou à acomodação. (7)A atividade física é definida como “todos os movimentosque formam parte da vida diária, incluindo o trabalho, arecreação, o exercício e as atividades esportivas”. (8)INSERÇÃO NA ÁREA DA SAÚDEEncontramos afirmação, tanto no meio leigo como nocientífico, que a atividade física traz benefícios orgânicosao indivíduo, tendo também ação benéfica sobre a suasaúde mental quando usada de maneira correta, pois seutilizada de maneira incorreta e excessiva torna-seprejudicial. Para alguns indivíduos a atividade física podetornar-se uma obsessão, resultando numa exageradapreocupação com exercícios e treinamento podendointerferir nas relações pessoais e ocupacionais. Já, paraatletas de elite, o excesso de treinamento pode levar àsíndrome de “overtraining”, que pode ser observada pelapresença da queda de rendimento, distúrbio do sono,redução da libido e do apetite, alterações de humor comoapatia, irritabilidade e depressão. (9)172 REME – Rev. Min. Enf.; 10(2): 171-175, abr./jun,. 2006


A atividade física não fica restrita apenas ao âmbito dapromoção e manutenção da saúde. Ela tem um importantesignificado na sociedade quando utilizada para estimulara socialização precoce na infância, com reflexos positivosna vida adulta. (10)A prática regular de atividade física, adequadamenteplanejada, executada, controlada e avaliada por profissionalcapacitado, beneficia pessoas de qualquer idade em relaçãoà saúde no seu sentido amplo. (11)Saúde, no seu conceito amplo, não é simplesmente aausência de doença ou enfermidade, mas sim um estadode completo bem-estar físico, mental e social. Este conceitodeve ser considerado como um processo dinâmico e umameta de grande complexidade. A saúde mental nessadefinição engloba o bem-estar subjetivo, a auto-eficácia, aautonomia, a competência e a auto-realização do potencialintelectual e emocional da pessoa. (11)Quanto à reabilitação psicossocial, apresentamosalguns conceitos relacionados com esse termo.A reabilitação psicossocial, não é uma estratégia técnica,mas uma estratégia global definida como um processo quedetermina o aumento da capacidade do usuário de utilizaroportunidades e recursos, num processo que faça crescersua contratualidade psicológica e social, construindo eexercendo o direito pleno de cidadania. (12)Reabilitação psicossocial é uma atitude estratégica, umamodalidade compreensiva, complexa e delicada decuidados a pessoas vulneráveis às normas sociais ou desocialização, que necessitam cuidados igualmentecomplexos e delicados. (13)A International of Psychosocial Rehabilitation Servicesdefiniu a reabilitação psicossocial como “processo defacilitar ao indivíduo com limitações, a restauração, nomelhor nível possível do exercício de suas funções nacomunidade. O processo enfatizaria as partes mais sadiase a totalidade dos potenciais do indivíduo, mediante umaabordagem compreensiva e um suporte vocacional,residencial, recreativo, educacional, ajustados às demandassingulares de cada indivíduo e cada situação de modopersonalizado”. (13)A Organização Pan-americana de Saúde apresenta aReabilitação psicossocial como “o conjunto de atividadescapazes de maximizar a oportunidade de recuperação deindivíduos e minimizar os efeitos ‘desabilitantes’ dacronificação das doenças através do desenvolvimento deinsumos individuais, familiares e comunitários”. (14)OBJETIVONosso objetivo foi verificar a produção científicadisponível em relação à atividade física, saúde mental ereabilitação psicossocial de forma integrada ourelacionada.MÉTODOMotivados pelo interesse em desenvolver pesquisa nasáreas da atividade física, saúde mental e reabilitaçãopsicossocial, optamos por fazer consulta mais aprofundadanas diversas bases de dados sobre atividade física, saúdemental e reabilitação psicossocial. Utilizamos para essarevisão as bases de dados: Medline, Lilacs e Scielo, tendocomo base de procura os descritores: reabilitaçãopsicossocial, saúde mental e atividade física. Além destabusca, consideramos neste estudo citações feitas pelosautores da produção científica encontrada.A principal vantagem deste tipo de pesquisa reside nofato de permitir ao pesquisador a cobertura de uma amplagama de informações acerca de estudos realizados emrelação ao tema que quer pesquisar diretamente. (15) O focoprincipal foi a literatura científica publicada em periódicos.A revisão de literatura, em geral, é utilizada para reunirconhecimentos sobre um assunto, ajudar na fundamentaçãopara um estudo a ser desenvolvido. Tem a função de integrare facilitar o acúmulo de conhecimentos e é importantepara identificar o delineamento e métodos de coleta dedados adequados para um estudo. (16) Evidencia também oestado da arte do conhecimento do que se quer estudar.Dois estudos mais recentes (17-18) reforçam nosso interesseem estudar as publicações sobre a ação da atividade física nasaúde mental e no transtorno mental, nos seus diferentesquadros clínicos, e à reabilitação psicossocial para aconsecução dos objetivos desta investigação.Começamos a revisão com o estudo que apresenta umlevantamento de pesquisas disponíveis sobre as relações entreatividade física e saúde mental. Neste foi utilizada a base dedados Medline para a consulta aos artigos publicados de1990 até 2002, que resultou em 87 referências. Embora ofoco tenha sido a relação entre o exercício e o humor, revelaque a atividade física tem efeito benéfico para a prevenção etratamento de diferentes doenças e de forma mais enfáticanos tratamentos dos transtornos depressivos e ansiosos. (17)Em revisão de literatura, sobre as evidências que apóiama necessidade de intervenções que promovam a atividadefísica entre as pessoas com transtorno mental grave, foiverificado o efeito benéfico daquela sobre os distúrbiosmentais. Segundo essa revisão, o resultado positivo daatividade física na modificação do estilo de vida de pessoascom doença crônica foi constatado em múltiplos estudos.É ressaltada a necessidade de que a atividade física sejaprogramada e adaptada a esta população para umaintervenção efetiva, pois as pessoas com transtorno mentalgrave podem desenvolver doença crônica associada aocomportamento sedentário, como a diabete e as doençascardiovasculares. Os autores afirmam ainda que o exercíciopode também ajudar na elevação da auto-estima e reduçãodo isolamento social. A aderência da pessoa com transtornomental grave à pratica da atividade física parece comparávelao da população em geral, atualmente considerada comoum dos mais valiosos componentes do tratamento de váriasdoenças, crônicas ou não. Finalizando os autores sugeremque a atividade física seja integrada aos serviços de saúdemental, baseados nas evidências positivas da intervençãopara o portador de transtorno mental grave. (18)A atividade física como recomendação de saúde públicaaos adultos americanos, para promoção da saúde eprevenção de doenças, deve ser de trinta minutos ou maisde atividade física de moderada intensidade,preferivelmente todos os dias da semana. (19)Os efeitos antidepressivos do exercício físico foramencontrados mais freqüentemente em estudos realizadoscom exercícios aeróbicos, embora esses efeitos possamREME – Rev. Min. Enf.; 10(2): 171-175, abr./jun,. 2006 173


Atividade Física, Saúde...ser atribuídos também aos exercícios anaeróbicos. (20)A influência da atividade física para um estilo de vidasaudável é considerada como um fator benéficorelacionado à capacidade para o trabalho, bem-estar, saúdemental e qualidade de vida. (21)Em revisão de pesquisas científicas, nas quais os autoresestudaram a relação da atividade física e depressão,verificou-se que alguns estudos apresentavam falhasmetodológicas, mas todos apontaram para o efeitobenéfico do exercício aeróbico em pessoas comdepressão, e que o exercício aeróbico e o anaeróbicosão igualmente efetivos, mas os resultados são restritos àdepressão leve para moderada. (22)Em outras publicações relativas aos possíveis efeitosantidepressivos do exercício físico, em pacientes comdepressão, verificou-se que os pilares de sustentaçãocientífica a respeito dos benefícios fisiológicos, bioquímicose psicológicos atribuídos ao exercício físico, requerem maisestudos controlados. (23)O exercício regular moderado pode ser consideradocomo relevante no tratamento da depressão e ansiedade,melhorando o bem-estar mental da população em geral,conforme verificado em diversas pesquisas. (24)A prática regular de exercício e de esporte promoveredução significativa da ansiedade. A variável consideradasignificativa, em três metanálises realizadas, foi a duraçãodo exercício. Os autores destas encontraram nos estudosanalisados, que o tempo mínimo para obter a redução daansiedade era de 21 minutos, porém fizeram a ressalva deque haviam outras variáveis interferindo nesserelacionamento. Destacam a necessidade de mais estudosa respeito. (25)Apesar de o exercício físico ter reduzido os sintomasdepressivos em estudos de laboratório, as evidências nãosão suficientes para a completa descrição da relação entreexercício e depressão, existindo a necessidade depesquisas para examinar o mecanismo neurobiológico nelaenvolvido, que está sujeito à alteração em virtude doestímulo provocado pelo exercício. (26)A atividade física pode desempenhar um papelimportante no gerenciamento da doença mental leve paramoderada, especialmente da depressão e da ansiedade.Embora as pessoas com depressão tenham tendência aser fisicamente menos ativas do que indivíduos nãodepressivos, os autores verificaram em seu estudo que oaumento dos exercícios aeróbicos, ou treinamento deforça, reduzem significantemente os sintomas depressivose, em geral, a ansiedade aguda responde melhor aoexercício do que a crônica. (27)O humor em geral e as manifestações de depressãoe ansiedade em indivíduos normais e pacientespsiquiátricos, sofrem influências benéficas com exercíciosaeróbicos. Essa influência, entretanto não é limitada aesses exercícios. Quase não há contra-indicações para aparticipação de pacientes com transtornos mentais emprogramas de exercícios físicos, desde que nãoapresentem nenhum problema cardiovascular grave ouinfecção aguda. Muito pouco se sabe, contudo, sobre oefeito do exercício em doenças psiquiátricas, a não serem relação à depressão e desordens de ansiedade,existindo a necessidade de estudos controlados comportadores de psicoses e com pessoas que sofrem detranstornos de personalidade. (28)Em estudo feito sobre as alterações de humor emcinco pacientes com diagnóstico de episódio depressivograve, após uma única sessão de atividade física, verificousepor meio da aplicação do questionário Profile of Moodand States (POMS), antes e imediatamente após a práticada atividade física, que as participantes do estudoapresentaram melhora do estado de humor. (29)Estudo realizado com 12 pacientes portadores deepisódio depressivo maior, sendo 5 homens e 7 mulheres,com média de idade de 49 anos e que receberam treinamentofísico que consistiu em caminhada sobre esteira rolante, comduração de 30 minutos por dia, durante 10 dias, levou osautores a concluírem que o exercício aeróbico pode produziruma substancial melhora no humor em pacientes comdepressão maior, num curto espaço de tempo. (30)Em estudo de revisão sistemática e metanálise deestudos controlados sobre a efetividade do exercíciofísico no manejo da depressão, os autores afirmam quefaltam pesquisas de boa qualidade sobre a populaçãoclínica, em virtude do uso de voluntários sadios na maioriados estudos e da ausência de seguimento por tempo maisprolongado. (31)A participação em um programa regular de exercíciospode contribuir para a reabilitação psicossocial dosportadores de doença mental, que além de reduzirpossibilita a prevenção de declínios funcionais associados àdoença mental. Podem também ajudar no aumento da autoestima,da percepção de controle, da eficácia e da percepçãoda imagem corporal, redução do estresse e dos estados dedepressão e ansiedade. Possibilita assim melhora daqualidade de vida, que no contexto da saúde mental visa àestruturação de um conjunto de fatores como resgate dashabilidades sociais, moradia, trabalho, educação, apoiocomunitário, lazer e bem-estar psicológico. (32)Em estudo realizado numa instituição psiquiátrica dacidade de São Paulo, na qual participaram 14 enfermeirosque atuam na referida instituição, foi verificado que todosos enfermeiros entrevistados acreditam nos benefíciosdo exercício físico programado para pacientespsiquiátricos considerando as dimensões física, psíquica esocial. (33)CONSIDERAÇÕES FINAISMuitos estudos evidenciam que a atividade físicarealizada com regularidade e moderada intensidadecontribui para a manutenção e recuperação da saúde emgeral e está positivamente associada à saúde mental esocial, com mudanças saudáveis no estilo de vida,conseqüentemente melhorando sua qualidade.Quando nos referimos à depressão especificamente,vários estudos mencionam a necessidade de maisinvestigações controladas, pois apesar das evidênciaspositivas, elas não são suficientes para a completa descriçãodo mecanismo neurobiológico envolvido nas mudanças havidas.A atuação da atividade física nos domínios motor,afetivo-social e cognitivo, contribui com uma parcelaimportante no processo de reabilitação psicossocial. Além174 REME – Rev. Min. Enf.; 10(2): 171-175, abr./jun,. 2006


de reduzir, pode também prevenir declínios funcionaisassociados à doença mental, e ainda, ajudar no aumentoda auto-estima, na criatividade, na socialização epossibilitando a melhora da qualidade de vida.Com base na revisão de literatura realizada, foi possívelevidenciar a fundamentação do conhecimento sobre osefeitos positivos da atividade física sobre a saúde, com focona saúde mental. Fica o alerta aos serviços e às instituiçõesde saúde mental para que essa atividade seja incluída juntoàs modalidades de atendimento que contribuem para otratamento do portador de transtorno mental, não apenascom visão recreativa, mas também considerando seupotencial terapêutico.Para a efetividade da intervenção da atividade física énecessário que ela seja adequadamente planejada, executada,controlada e avaliada por profissional capacitado para tal. (11)CONCLUSÃOVerificamos que há escassez de trabalhos sobre aintegração dos temas em foco neste estudo, mas que vemaumentando gradativamente.Os estudos levantados deixam em evidência acontribuição benéfica da atividade física para a prevenção,manutenção e recuperação da saúde em geral e tambémda saúde mental.Concordamos com os autores citados nessa revisão,quando referem que muito pouco se sabe sobre o efeitodo exercício em portadores de transtornos mentais,principalmente em psicóticos e em relação àqueles comtranstornos de personalidade, havendo, portanto, anecessidade da implementação de estudos controladosna área da saúde mental.Consoantes com os resultados dos estudosapresentados anteriormente, podemos afirmar que aatividade física, ao contribuir como tratamentocomplementar das doenças mentais e estimular a autoestima,atuará também como co-adjuvante nodesenvolvimento do caminhar da pessoa, não só dadependência para a independência, como também para aautonomia e resgate da cidadania. (1) Estará contribuindo,assim, para a reabilitação psicossocial daquele que padecede sofrimento psíquico.As conclusões que apresentamos até então suscitamainda mais nossa motivação e interesse em pesquisar aação da atividade física sobre a saúde mental e o transtornodesta, nos seus diferentes quadros clínicos e na reabilitaçãopsicossocial.REFERÊNCIAS1. Stefanelli MC. Perspectivas da Enfermagem Psiquiátrica no século XXI.Conferência. Reunião Clínica do Instituto de Psiquiatria do Hospital dasClínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. 9 desetembro 2003. São Paulo; 2003.Filmada.2. Owen DJ, Fang MLE. Information-seeking behavior in complementaryand alternative medicine (CAM): an online survey of faculty at a healthsciences campus. Med Libr Assoc 2003 July; 91(3): 311-21.3. Ribeiro MCP. A utilização das terapias complementares de saúdeassociadas à terapia convencional, por pacientes portadores de patologiasoncológicas e onco-hematológicas [dissertação]. São Paulo: Escola deEnfermagem da Universidade de São Paulo; 2002.4. Santos MCH. O conhecimento do referencial teórico das terapiascomplementares utilizadas pelas enfermeiras [dissertação]. Guarulhos(SP): Universidade de Guarulhos; 2003.5. Nuñes HMF, Ciosak SI. Terapias alternativas/complementares: o sabere o fazer das enfermeiras do distrito administrativo 71 – Santo Amaro –São Paulo. Rev Esc Enf USP 2003; 37 (3):11-8.6. Magill RA. Aprendizagem motora: conceitos e aplicações. São Paulo:Edgard Blücher; 1984.7. Tani G, Kokubun E, Manoel EJ, Proença JE. Educação Física Escolar:fundamentos de uma abordagem desenvolvimentista. São Paulo: EPU; 1988.8. Organización Panamericana De La Salud. Actividade física: Hoja Inform1,2,3,4,5 Enero 2002.9. Peluso MAM. Alterações de humor associadas a atividade física intensa[tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; 2003.10. Yang X. Factores explaning the physical activity of young adults: theimportance of early socialization. Scand J Med Sci Sports 1999; 9: 120-7.11. Gobbi S, Corraza DI, Stella F, Costa JLR, Gobbi LTB. Atividade física esaúde mental no idoso.In: I Encontro Paulista de Neuropsiquiatria eSaúde Mental no Idoso. São Paulo: Instituto Bairral de Psiquiatria. Itapira; 2003.12. Saraceno B. Reabilitação psicossocial: uma estratégia para a passagemdo milênio. In: Pitta AMF, Org. Reabilitação psicossocial no Brasil. SãoPaulo: Hucitec; 1996.13. Pitta A. Reabilitação psicossocial no Brasil. São Paulo: Hucitec; 1996.14. Organização Pan-americana da Saúde. Relatório sobre a saúde mentalno mundo: 2001: Saúde Mental: nova concepção, nova esperança. Genebra:OPAS/OMS; 2001.15. Gil AC. Métodos e técnicas de pesquisa social. São Paulo: Atlas; 1999.16. Polit DF, Beck CT, Hungler BP. Fundamentos de pesquisa emenfermagem: métodos, avaliação e utilização. São Paulo: Artmed; 2004.17. Peluso MAM, Andrade LHSG. Physical activity and mental health: theassociation between exercise and mood. Clinics 2005; 60 (1): 61-70.18. Richardson CR, Faulkner G, McDevitt J, Skrinar GS, Hutchinson DS,Piette JD. Integrating physical activity into mental health services forpersons with serious mental illness. Psychiatr Serv 2005 Mar; 56 (3): 324-31.19. Pate RR, Prat M, Blair SN, Haskell WL, Macera CA, Bouchard C, BuchenerD, Ettinger W, Heat GW, King AC. Physical activity and public health: arecommendation from the Center for Disease Control and Prevention andthe American College of Sports Medicine. JAMA 1995 Feb 1; 273 (5): 402-7.20. Martinsen EW, Hoffart A, Solberg O. Comparing aerobic with nonaerobicforms of exercise in treatment of clinical depression: arandomized trial. Compreh Psych 1989; 30 (4): 324-31.21. Karnoven MJ. Physical activity for a healthy life. Res Q Exerc Sport1996; 67 (2): 213-5.22. Martinsen EW. Physical activity and depression: clinical experience.Acta Psychiatr Scand Suppl. 1994; 377: 23-7.23. Ribeiro SNP. Atividade física e sua intervenção junto a depressão.Rev Bras Ativ Fís Saúde 1998; 3 (2):73-9.24. Fox KR. The infuence of physical activity on mental well-being. PublicHealth Nutr 1999 Sep; 2 (3A): 411-8.25. Petruzzello SJ, Landers D, Hatfield BD, Kubitz KA, Salazar W. A metaanalysis on the anxiety-reducing effects of acute and chronic exercise.Sports Medicine 1991: 11(3); 143-88.26. O‘Neal HA, Dunn AL, Martinsen EW. Depression and exercise. Int JSport Psychol 2000; 31:110-35.27. Paluska AS, Schwenk TL. Physical activity and mental health: currentconcepts. Sports Med 2000 Mar; 29 (3):167-80.28. Meyer T, Broocks A. Therapeutic impact of exercise on psychiatricdiseases: guideline for exercise testing and prescription. Sports Med2000 Oct; 30 (4) :269-79.29. Fonseca PGP, Trafaniuc L, Tavares Júnior H, Mesquita RM, Lotufo NetoF. Alterações nos estados de humor em pacientes com episódiodepressivo grave após uma única sessão de atividade física. J Bras Psiq2000; 49 (6): 203-6.30. Dimeo F, Bauer M, Varahram I, Proest G, Halter U. Benefits fromaerobic exercise in patients with major depression: a pilot study. Br JSports Med 2001; 35: 114-7.31. Lawlor DA, Hopker SW. The effectiveness the exercise as anintervention in the management of depression systematic review andmeta-regression analysis of randomized controlled trials. J Br Med 2001; 322: 763-7.32. Roeder MA. Benefícios da atividade física em pessoas com transtornosmentais. Rev Bras Ativ Fis Saúde 1999; 4 (2): 62-76.33. Oliveira E, Rolim MA. Fatores que influenciam os enfermeiros autilizarem à atividade física na assistência a pacientes psiquiátricos. RevEsc Enf USP 2003; 37 (3):97-105.Recebido em: 23/02/2006Aprovado em: 24/06/2006REME – Rev. Min. Enf.; 10(2): 171-175, abr./jun,. 2006 175


Analgesia e Sedação em...ANALGESIA E SEDAÇÃO EM TERAPIAINTENSIVA: RECOMENDAÇÕES GERAISANALGESIA AND SEDATION IN INTENSIVECARE: GENERAL RECOMMENDATIONSANALGESIA Y SEDACÍON EN TERAPIAINTENSIVA: RECOMENDACIONES GENERALESDaniela Couto Carvalho Barra 1Eliane Regina Pereira do Nascimento 2Jane Fonseca Lacerda Bernardes 3RESUMOTrata-se de estudo descritivo e exploratório sobre analgesia e sedação em terapia intensiva. Os objetivos do presenteestudo foram conceituar e caracterizar a intensidade dolorosa e conhecer os principais agentes analgésicos e sedativosutilizados em pacientes internados nas Unidades de Terapia Intensiva. Concluímos que é fundamental assegurar analgesiasuficiente antes e durante a sedação, bem como monitorizar a depressão respiratória associada ao uso de tais medicamentosatravés da observação contínua da ventilação/oxigenação, presença física de pessoal habilitado e disponibilidade de recursospara controle das vias aéreas e ventilação artificial.Palavras-chave: Unidades de Terapia Intensiva; Dor; Analgesia; Sedação ConscienteABSTRACTThis is a descriptive and exploratory study on analgesia and sedation in intensive care. The objective is to describe intensepain and get to know the main anesthetics and sedatives used on patients in an intensive care unit. We concluded that itis necessary to assure sufficient analgesia before and during sedation, and also to monitor respiratory depression associatedto the use of this medication through the continuous observation of ventilation/oxygenation, the physical presence ofqualified personnel and the availability of resources to control the airways and artificial ventilation.Key words: Intensive Care Unit; Pain; Analgesia; Conscious SedationRESUMENSe trata de un estudio descriptivo exploratorio sobre analgesia y sedación en terapia intensiva. Se ha llevado a cabo conmiras a conceptuar y caracterizar la intensidad dolorosa y conocer los principales agentes analgésicos y sedativos que seemplean con pacientes internados en las unidades de la terapia intensiva. Concluimos que es básico asegurar analgesiasuficiente antes y durante la sedación así como monitorear la depresión respiratoria asociada al uso de tales medicinascon observación continua de ventilación/oxigenación, presencia física de personal calificado y disponibilidad de recursospara control de vías aéreas y ventilación artificial.Palabras clave: Unidades de Terapia Intensiva; Dolor; Analgesia; Sedación Consciente1Enfermeira. Especialista em Terapia Intensiva Adulto. Membro do Grupo de Pesquisa GIATE/PEN/UFSC.2Doutora em Enfermagem. Professora Adjunto do Departamento de Enfermagem da UFSC. Membro do Grupo de Pesquisa GIATE/PEN/UFSC.3Enfermeira. Especialista em Terapia Intensiva Adulto. Enfermeira da UCO do Hospital Madre Teresa - Belo Horizonte - Minas Gerais.Endereço para correspondência: Rua Mediterrâneo, 242, apto 203, Córrego Grande. CEP: 88037-610. Florianópolis – Santa Catarina. Tel: (48)3233-2743.E-mail: danyccbarra@yahoo.com.br176 REME – Rev. Min. Enf.; 10(2): 176-180, abr./jun., 2006


INTRODUÇÃOA dor, tão antiga quanto a própria humanidade, éuma experiência caracterizada pela complexidade,subjetividade e multidimensionalidade. (1)Nas últimas décadas, obtivemos avançosimportantes sobre o fenômeno doloroso, afisiopatologia da dor e dos medicamentos que atuamcomo antagonistas nesse processo. No entanto, nonosso cotidiano da terapia intensiva, presenciamos aindamuito sofrimento por parte dos pacientes quevivenciam a experiência da dor. Constatamos que talfato se deve às falhas nos conhecimentos básicos dosprofissionais da área, ao despreparo dos mesmos emrelação à prescrição e administração de analgésicos maispotentes e às deficiências na avaliação do processodoloroso.Alguns profissionais avaliam e tratam a dor dospacientes em tratamento intensivo baseando-se apenasem seus pressupostos ou em conhecimentos adquiridosna área da sua especialização, ignorando as diferentesperspectivas que podem ser consideradas na análisede uma mesma situação. (2,3,4,5) Por isso, acreditamos quea equipe multidisciplinar deve dar ênfase ao manejo dador e à avaliação da mesma, através de instrumentosou protocolos padronizados, visando a assistênciaintegral do paciente submetido ao regime detratamento intensivo.Na nossa concepção, os membros da equipe deEnfermagem são os profissionais que possuem umaposição estratégica em relação à avaliação daexperiência dolorosa vivenciada pelos pacientes, umavez que prestam assistência efetiva durante 24 horas.Torna-se de elevada importância, para osprofissionais que atuam nas Unidades de TerapiaIntensiva (UTI), o conhecimento da fisiopatologia dador, da farmacologia dos antálgicos, dos benefícios dastécnicas analgésicas não-invasivas e dos instrumentosque possibilitam avaliar a dor com maior precisão. Dessamaneira, estaremos colaborando para o alívio dasensação dolorosa e, conseqüentemente, do sofrimentohumano. (2)Nesta acepção, consideramos como objetivos paraeste estudo: conceituar e caracterizar a intensidadedolorosa e identificar os principais agentesfarmacológicos e escalas para controle da dor utilizadosem Unidade de Terapia Intensiva.METODOLOGIAEste estudo caracteriza-se como revisãobibliográfica temática e de atualização, em que adefinição do tema, as questões de pesquisa, objetivos esua implementação são atividades a seremdesenvolvidas concomitantemente com o trabalhocotidiano. (6)Para tal, realizamos pesquisa bibliográfica, viainternet, nas seguintes bibliotecas: Biblioteca Centralda Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais(PUC-MG) – Belo Horizonte; Biblioteca “Baeta Viana”da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) –Belo Horizonte e Biblioteca da Universidade Estadualde São Paulo (USP-SP) – São Paulo. Escolhemos as basesde dados: LILACS (Literatura Latino Americana e doCaribe em Ciências da Saúde) e BDENF (Banco deDados da Enfermagem).A princípio, havíamos determinado como períodode busca, os anos entre 1990 e 2005. No entanto, àmedida que a pesquisa foi sendo realizada, constatamosque importantes referências bibliográficas estavamexcluídas desse período de tempo. Optamos assim, pornão delimitar o período de busca.Selecionamos para análise todos os artigos quemencionassem, em seus títulos e/ou resumos, aspalavras-chave: “dor”, “analgesia”, “sedação” e “terapiaintensiva”. Após a leitura dos artigos, constatamos queo material encontrado seria suficiente para atingir onosso objetivo principal, mas optamos ainda por realizarnova busca, rastreando as dissertações e tesesdisponíveis nas bases de dados.Do material obtido, procedemos à leitura de cadaresumo/artigo destacando aqueles que respondiam aoobjetivo deste estudo, a fim de organizar e tabular osdados. Posteriormente, realizamos leituras cuidadosasdo material selecionado extraindo conceitos abordadose de nosso interesse, comparando-os e agrupando-ossob a forma de categorias empíricas. A seleção dosartigos, bem como a leitura minuciosa dos mesmos, foifinalizada quando se tornaram repetitivos. Esta seleçãotambém foi alicerçada na nossa experiência deenfermeiras intensivistas. Assim, unidos por similaridadede conteúdos, construímos duas categorias para análise,como apresentado a seguir.RESULTADOSConceitos e características da dorA dor é uma experiência pessoal e complexa queenvolve vários componentes sensoriais, sociais,emocionais e comportamentais desagradáveis, associadaa uma lesão tissular real ou potencial. Amultidimensionalidade de fatores relacionados a essasintomatologia traz sérias implicações de ordem avaliativapelos profissionais de saúde (7,8) .Conceitualmente, nocicepção é a resposta neural aoestímulo nociceptivo e dor é a percepção consciente danocicepção. Etiologicamente, a dor está presente quandohá estimulação e/ou sensibilização dos nociceptivos dasfibras aferentes primárias e eferentes motoras (dornociceptiva), quando os nervos periféricos sofrem algumadoença (dor neuropática) e quando ocorrem lesões oudoenças do sistema nervoso central (dor central). (1,9)A dor aguda é um alerta de que algo no organismonão está bem e está relacionada com afecçõestraumáticas, queimaduras, infecções e processosinflamatórios (10) . A persistência desses processosreacionais em função da permanência da dor agudaresulta na formação de círculos viciosos com progressivoaumento das disfunções orgânicas e dos efeitosprejudiciais ao paciente internado na UTI, tais como:hipoventilação, aumento do trabalho cardíaco, diminuiçãoda perfusão sangüínea periférica e contração muscularreflexa. (11,12)REME – Rev. Min. Enf.; 10(2): 176-180, abr./jun., 2006 177


Analgesia e Sedação em...A avaliação da dor aguda é menos complexa que ada dor crônica. O quadro doloroso é recente, bemlocalizado e a influência de fatores emocionais e culturaisé, na maioria das vezes, de menor magnitude. Devemser investigados: localização, intensidade, início, duraçãoe periodicidade dos episódios dolorosos, qualidadesensitiva, padrão evolutivo, fatores agravantes ouatenuantes e outros sintomas associados. (13)A dor crônica, apesar de controvérsias, tem sidoconsiderada como aquela que persiste após a cura dalesão ou que acompanha doenças crônicas, tornando-sedor contínua e recorrente durante meses ou anos. Essetipo de dor não tem função biológica de alerta e é dedifícil diagnóstico e tratamento.A dor visceral se caracteriza pelo aumento daestimulação dos nociceptivos viscerais, decorrente,especialmente, de distensões, contrações e/ou trações,traumatismos, necroses de estruturas, torções eirritações das superfícies mucosas e serosas das vísceras,tornando-se intensa, desconfortável, difusa e de difícillocalização. (1,14,15)A dor somática advém da excitação de aferentesnociceptivos que inervam estruturas profundas comoperiósteo, músculos, articulações, tendões e fáscias.Caracteriza-se como particularmente intensa, contínua,de fácil localização e proporcional à área lesada. Noscasos crônicos, pode ser percebida como uma dorlacinante, em punhaladas e, latejante, no caso de haveracometimento de vasos sangüíneos. (14,15)Na década de 70, um estudo inovador apontou asdiferentes dimensões da dor. A dor sensitivo-discriminativarefere-se às características espaciais, de pressão, detensão, térmicas e de vivacidade da dor; dor afetivomotivacional,que se traduz por sentimentos de cansaço,de medo, de punição e reações autonômicas; dor avaliativa,que se refere à situação global vivenciada pelo indivíduo.Esse estudo também alertou para a influência de fatoressensoriais, emocionais e culturais na sua interpretaçãoe resposta. (16)Parece claro que, para que seja realizada uma aadequada avaliação do episódio de dor, torna-senecessário desenvolver a compreensão do fenômeno,de forma subjetiva, dentro de uma visão holística ehumanística, buscando a redução de comportamentosde dor, manifestos ou encobertos, e o aumento decomportamentos saudáveis. Um avaliação acurada da dorpermite compreender a origem e a magnitude dofenômeno, levando a um melhor manejo terapêutico. (2,8)A conduta correta e imediata para controle da dorem pacientes internados em terapia intensiva deve serprioridade dos profissionais que atuam nas unidades. Essaassistência visa contribuir para a manutenção de funçõesfisiológicas básicas e evitar efeitos colaterais advindosda permanência do quadro clínico de dor.Escalas para controle da dor e principaisagentes farmacológicos utilizados emUnidades de Terapia IntensivaConsideramos oportuno conceituar os termosanalgesia e sedação, uma vez que percebemos, comoenfermeiras intensivistas, o desconhecimento dasdiferenças existentes entre esses dois procedimentos,por parte da equipe mutiprofissional.Analgesia e sedação expressam intervenções ouestados distintos. Analgesia se refere à ausência ousupressão da dor; sedação exprime amplo espectro decondições, desde o estado vigil, orientado e tranqüilo,à hipnose, depressão do comando neural da ventilaçãoe redução do metabolismo.A mensuração da dor clínica constitui um desafiopara pesquisadores da área. Nas duas últimas décadashouve avanços referentes à elaboração de instrumentosque facilitam a comunicação entre os pacientes e osprofissionais da saúde, possibilitando conhecer tanto aincidência, a duração e a intensidade da dor sentida,quanto o alívio obtido mediante aplicação de diferentestécnicas analgésicas. (18)Constatamos que, na terapia intensiva, osinstrumentos mais utilizados são aqueles queconsideram o relato subjetivo do paciente comoprincipal indicativo de sua dor o que, certamente, sedeve à subjetividade dessa experiência que só podeser avaliada com maior precisão mediante o relato dequem a sente.A intensidade dolorosa é um componente de grandeexpressão da experiência dolorosa e o mais aferido naprática clínica e de pesquisa, sendo indispensável parao planejamento da terapia antálgica e verificação daadequação do esquema proposto. Para aferição daintensidade da dor apresentada pelo paciente, sãorecomendadas escalas numéricas e de descritoresverbais. As escalas numéricas são graduadas de 0 a 10,onde o 0 significa ausência de dor e 10 significa a piordor imaginável. Apesar de simples, essa escala é muitoutilizada para o reajuste terapêutico, apresentandocomo vantagem a facilidade do uso, necessitando apenasde um pouco de cooperação do paciente, uma vez queé de fácil compreensão. (18)Recomenda-se o uso de diagramas corporais paraaferição do local da dor. O paciente aponta no diagrama(ou no próprio corpo) a região ou as regiões dolorosas.O conhecimento de todos os locais doloridos, a análiseem conformidade com a distribuição nervosa da região,a identificação de possíveis grupos muscularesenvolvidos, podem ajudar a compreender a etiologia ea magnitude do quadro. (18)Na maioria das vezes, os instrumentos paramensuração da dor são a nível ordinal. Tais instrumentospodem ser de dois tipos: a) unidimensionais, quepermitem a mensuração da dor considerando apenasuma dimensão (exemplos: escalas numéricas; escalasverbais; escalas analógicas-visuais); b) multidimensionais,que permitem a mensuração da dor considerando duasou mais dimensões (exemplo: Questionário para dorMcGill – MPQ).As escalas para avaliação da dor e sedação sãoprocedimentos que devem ser realizados por meio demétodos precisos, simples, reprodutíveis, disponíveis epassíveis de inclusão entre os controles reguladoresdo estado clínico do doente grave.178 REME – Rev. Min. Enf.; 10(2): 176-180, abr./jun., 2006


Diversas escalas têm sido aplicadas na avaliação dasedação. Entre elas encontram-se a “Escala de Coma deGlasgow”, de “Addenbrooke e Cook”, mas, conforme aliteratura aponta, a escala mais utilizada em Unidades deTerapia Intensiva é a “Escala de Ramsay”. A Escala deRamsay, caracterizada como numérica, é um instrumentounidimensional. Para cada sinal e/ou sintoma apresentandopelo paciente, é dado um valor numérico, de 01 a 06. Ascaracterísticas presentes no paciente são descritas a seguir:a) ansiedade e/ou agitação, nota 1; b) cooperativo,aceitando a ventilação, orientado e tranqüilo, nota 2; c)dormindo, abrindo os olhos ao comando, resposta aoestímulo glabelar, nota 3; d) dormindo, resposta leve aoestímulo glabelar, nota 4; e) sem resposta ao estímuloglabelar, porém, com resposta à dor, nota 5; f) sem respostaao estímulo doloroso, nota 6. Ressaltamos que, nasunidades de terapia intensiva que já tivemos oportunidadede trabalhar e/ou que prestamos assistência deEnfermagem atualmente, a escala utilizada para avaliaçãoda sedação do paciente é a “Escala de Coma de Glasgow”.Para que o controle e a supressão da dor sejam efetivose satisfatórios para o paciente, é indicada uma abordagemmultimodal, que inclui as técnicas farmacológicas e nãofarmacológicas.O objetivo é bloquear a geração,transmissão, percepção e apreciação dos estímulosnociceptivos, o que poder ser realizado em diferentesníveis do sistema nervoso central e periférico. (19)Para a abordagem farmacológica, dispõe-se deanalgésicos de ação periférica e central, e, também, deanestésicos para uso em bloqueios peridurais eperiféricos. (1,20) As prescrições de analgésicos devemser regulares e em esquema, de acordo com anecessidade do paciente. Tal esquema propicia aconstância do nível plasmático e oferta para episódiosde picos de dor (21) , quadro esse muito recorrente emterapia intensiva.Entre as principais técnicas não-farmacológicas paracontrole da dor, encontramos as terapias físicas (aplicaçãode calor e/ou frio, massagem, estimulação elétricatranscutânea e acupuntura) e as técnicas cognitivocomportamentais(relaxamento, técnicas de distração,imaginação dirigida, hipnose e biofeedback). Ressaltamosque, na nossa prática diária, as técnicas não-farmacológicassão pouco utilizadas. Entre elas, aplicamos principalmente:massagem de conforto (normalmente para prevenção deúlcera de decúbito), bolsas de água quente e/ou fria,relaxamente e técnicas de distração. Acreditamos queesses procedimentos, associados às ações farmacológicasresultariam em maior alívio e supressão imediata da dore, principalmente, estabeleceriam cuidado humanizadoefetivo entre enfermeiros e pacientes.Os princípios que norteiam o controle da dor são aseleção adequada de drogas e doses, a escolha da via esistema apropriado, a investigação de possíveis efeitosadversos, a educação do doente, o uso de medidas físicase comportamentais, a avaliação da eficácia analgésica e,também, a chave para a retroalimentação do sistema. (19;22)Os principais sistemas e técnicas utilizados para ocontrole rigoroso da dor são: analgesia preventiva,analgesia balanceada, analgesia local ou regional, eanalgesia controlada pelo paciente (PCA). O PCA e aanalgesia por catéter peridural com opiáceos, associadosou não a drogas anestésicas, são consideradas técnicassofisticadas, que envolvem a utilização de alta tecnologia.Assim, os diferentes procedimentos e agentesfarmacológicos destinados a prover analgesia e sedaçãoforam classificados em 3 níveis (23) : Nível Ia - Intervençõesou fármacos recomendados a partir de evidênciascientíficas disponíveis e suficiente experiência clínicano Brasil; Nível Ib - Intervenções ou fármacosrecomendados a partir de evidências científicasdisponíveis, porém insuficiente experiência clínica noBrasil; Nível II - Opções justificadas a partir deinformações disponíveis; Nível III - Alternativas nãorecomendadas para uso rotineiro em Terapia Intensiva.A seguir, apresentamos os principais agentesfarmacológicos recomendados e utilizados em terapiaintensiva.QUADRO 1. PRINCIPAIS AGENTES FARMACO-LÓGICOS ANALGÉSICOS RECOMENDADOS PARAUTILIZAÇÃO EM TERAPIA INTENSIVANível Drogas Analgésicas ObservaçãoI a Morfina (Dimorf®) e Indicadas para analgesiaFentanila (Fentanil®) sistêmica da dor agudaintensa do paciente grave.A Fentanila épreferencialmenteindicada no caso deinstabilidade hemodinâmica.I b Tramadol (Tramal® ou Indicado no tratamentoSylador®)da dor aguda deintensidade moderada.II Nalbufina (Nubain®) Opióde menos potentesendo indicado notratamento da dorde aguda moderadaintensidade.III Meperidina (Dolantina®) Em face do potencial detoxicidade, a Meperidinanão é recomendada parauso prolongado empacientes graves.III AINE’s: Paracetamol, Devido à baixa potênciaIndometacina Naproxeno, e aos efeitos colaterais,Ibuprofeno, Cetoprofeno, os AINE’s não sãoTenoxicam, etcindicados rotineiramenteno tratamento prolongadode dor aguda intensa.Os antiinflamatórios não-esteróides (AINE’s) e osopiáceos são agentes analgésicos que desempenham papelsignificativo no controle da dor. Esses medicamentos atuamem estruturas periféricas e centrais, inibindo a gênese e acondução do estímulo doloroso. (21,24,25)Estudiosos em analgesia são enfáticos ao afirmar quea oligoanalgesia e subtratamento da dor levam a situaçõesde inadequação analgésica diante da dor referida pelopaciente e que serão necessárias mudanças radicais deatitude em relação à utilização de analgésicos opiáceospelas equipes de saúde. (10,26)REME – Rev. Min. Enf.; 10(2): 176-180, abr./jun., 2006 179


Analgesia e Sedação em...QUADRO 2. PRINCIPAIS AGENTES FARMA-COLÓGICOS SEDATIVOS RECOMENDADOS PARAUTILIZAÇÃO EM TERAPIA INTENSIVANível Drogas ObservaçãoI a Midazolam (Dormonid®) Indicado para sedaçãoe Propofolcontínua de curta duração.I a Haloperidol (Haldol®) Isolado ou associado aosdiazepínicos, érecomendado para otratamento do delírio eda agitação em pacientesgraves submetidos atratamento intensivo.I b Lorazepam Indicado para sedaçãocontínua de longa duração.Não disponível para usoparenteral no Brasil.I b Quetamina (Ketalar®) Indicada em curativosdolorosos, desbridamentoem pacientes queimados etratamento da dor pósperatória.II Midazolam (Dormonid®), Podem ser utilizados paraPropofol e Diazepam sedação prolongada.(Valium®)CONSIDERAÇÕES FINAISA dor é uma experiência pessoal e complexa queenvolve fatores sensoriais, emocionais, cognitivos, sociaise comportamentais. Devido à multidimensionalidade dosfatores relacionados à sintomatologia, várias e sériasimplicações de ordem avaliativa são vivenciadas pelosprofissionais que compõem a equipe de uma UTI.Verificamos que analgesia e sedação expressam estadosou intervenções distintas, e que tais procedimentos devemser realizados de acordo com a intensidade dasintomatologia dolorosa apresentada pelo paciente. Talsintomatologia deve ser avaliada antes e depois dotratamento, para que se julgue a eficácia dos fármacosadministrados e a adaptação aos mesmos. A avaliaçãoperiódica da intensidade ou qualidade da analgesia esedação deve ser incorporada à rotina da monitorizaçãoclínica em Terapia Intensiva. A sensação dolorosa éexperiência pessoal, tornando-se difícil o observadorestimar sua intensidade a partir do conhecimento daextensão da agressão experimentada; para isso sãoaplicadas escalas que tentam traduzir a intensidade da dorapresentada pelo cliente. Após a avaliação da dor faz-se aadministração do fármaco de escolha. É fundamentalassegurar analgesia suficiente antes e durante a sedação emonitorizar a depressão respiratória associada ao uso detais medicamentos como, observação contínua daventilação/oxigenação, presença física de pessoal habilitadoe disponibilidade de recursos para controle das vias aérease ventilação artificial.REFERÊNCIAS1. Bonica JJ. The management of pain. 2 th ed. Philadelphia: Lea & Febiger; 1990.2. Pereira LV, Sousa FAEF. Considerações gerais sobre a experiênciadolorosa. In: Cintra EA, Nishide VM, Nunes WA. Assistência deenfermagem ao paciente gravemente enfermo. São Paulo(SP): Atheneu;2001. p.575-88.3. Feuerstein M. Definitions of pain. In: Tollison CD, Ed. Handbook ofchronic pain management. Baltimore: Williams & Wilkins; 1989. p.2-5.4. Melzack R, Wall PD. The challenge of pain. 2 th ed. New York: BasicBooks; 1983.5. Tollison CD. Handbook of chronic pais management. Baltimore: Williams& Wilkins; 1989.6. Trentini M., Paim L. Pesquisa em Enfermagem: uma modalidadeconvergente-assistencial. Florianópolis(SC): Editora da UFSC; 1999.7. International Associationfor Study of Pain (IASP). Concensusdevelopment conference statement: the integrated aproach to themanagement of pain. J Accid Emerg Med 1994; 6(3): 491-2.8. Toniolli ACS, Pagliuca LMF. Tecnologia tátil para a avaliação da dor emcegos. Rev Latino-Am Enf 2003 mar./abr.; 11 (2): 220-6.9. Procacci P, Maresca M. Central pain and deafferentiation pain: acontroversial point (letters). Pain, 57: 253-8, 1994.10. Morgan-Jones R, Cutler L, Kaul S. Patient satisfaction with preoperativeanalgesia in acute trauma. J R Coll Surg Edimb 2000; 45 (6): 371-3.11. Calil AM, Pimenta CAM. Intensidade da dor e adequação de analgesia.Rev Latino-Am Enf 2005 set./out.; 13 (5): 692-9.12. Kanner R. Anamnese do paciente com dor. In: Kanner R. Segredosem clínica de dor. Porto Alegre(RS): Artes Médicas; 1998. p.31-4.13. Pimenta CAM, Teixeira MJ. Dor, depressão e conceitos culturais. ArqNeuropsiquiatr 1997; 55 (3): 370-80.14. Bond MR. Dor: natureza, análise e tratamento. 2ª ed. Rio de Janeiro(RJ):Colina; 1986.15. Mountcastle VB. Sensibilidade à dor e temperatura. In: MountcastleVB, organizadores. Fisiologia médica. 13ª ed. Rio de Janeiro(RJ): GuanabaraKoogan; 1978. p. 348-81.16. Melzack R, Torgenson WS. On the language of pain. Anesthesiology1971; 34(1): 50-9.17. Pereira LV, Sousa FAEF. Mensuração e avaliação da dor pós-operatória:uma breve revisão. Rev Latino-Am Enf 1998 jul.; 6 (3): 77-84.18. Pimenta CAM, Cruz DALM, Santos JLF. Instrumentos para avaliaçãoda dor: o que há de novo em nosso meio? Arq Bras Neurocir 1998; 17(1): 15-24.19. Chaves LD, Pimenta CAM. Controle da dor pós-operatória:comparação entre métodos analgésicos. Rev Latino-Am Enf 2003 mar./abr.; 11 (2): 215-9.20. Kehlet H, Dahl JB. The value of multimodal or balanced analgesia inpostoperative pain treatment. Anesth Analg 1993; 77 (2): 1048-56.21. Pimenta CAM. Aspectos culturais, afetivos e terapêuticos relacionadosà dor no câncer [tese]. São Paulo(SP): Escola de Enfermagem da USP; 1995.22. Sousa FAEF. Dor: o quinto sinal vital. Rev Latino-Am Enf 2002 maiojun.;10 (3): 446-7.23. Amaral J, Réa Neto A, Conceição NA, Rosenfeld KG, Fernandes CG,David CM et al. Consenso Brasileiro sobre analgesia, sedação e bloqueioneuromuscular em terapia intensiva. 1999. [Citado em: 04 jan. 2005].Disponível em: http://www.amib.com.br/consedacao.pdf .24. Portenoy RK, Kanner RM. Pain management: theory and practice.Philadelphia: FA Davis; 1996.25. Modig J. Beneficial effects on bool loss in total hip replacement whenperformed under lumbar epidural anaesthesia versus general anaesthesia:na explanatory study. Acta Chir Scand Suppl 1988; 550: 95-103.26. Alpen MA, Morse C. Managing the pain of traumatic injury. Crit CareNurs Clin North Am 2001; 3(2): 243-57.Recebido em: 16/12/2005Aprovado em: 14/02/2006180 REME – Rev. Min. Enf.; 10(2): 176-180, abr./jun., 2006


DESENVOLVIMENTO CURRICULAR DO CURSO DEENFERMAGEM DA FAMEMA: CONTEXTO ATUALCURRICULAR DEVELOPMENT OF THEFAMEMA NURSING COURSE: CURRENT CONTEXTRelato de ExperiênciaDESARROLLO CURRICULAR DEL CURSO DE ENFERMERÍA DE LAFACULTAD DE MEDICINA DE MARILIA — FAMEMA: CONTEXTO ACTUALCássia Galli Hamamoto 1Maria José Sanches Marin 2Marília Simon Sgambatti 3Renata Shimizu Locatelli da Rosa 4Silvia Franco da Rocha Tonhom 5RESUMONeste relato apresenta-se a organização atual do currículo do Curso de Enfermagem da Faculdade de Medicina deMarília, considerando o processo de desenvolvimento permanente dos sete anos de implementação do currículo integradoe de metodologias ativas de ensino-aprendizagem. A construção deste modelo representa um movimento inovador, noqual o desenvolvimento curricular é compreendido como um processo contínuo, considerando-se a dinamicidade dasociedade e dos serviços de saúde. A complexidade relacionada à formação do enfermeiro que atenda às demandasatuais, possibilitando principalmente a reflexão de uma prática profissional e a viabilidade das transformações, se constitui,sem dúvida, no principal desafio.Palavras-chave: Educação em Enfermagem; Escolas de Enfermagem; Instituições de Ensino Superior; Ensino/Métodos;CurrículoABSTRACTThis is a description of the current organization of the curriculum of the Nursing Course at Faculdade de Medicina deMarília (FAMEMA), considering the process of permanent development over the seven years of implementation of theintegrated curriculum and active teaching-learning methodologies. This is an innovative model in which curriculardevelopment is understood as a continuous process, considering the dynamics of society and health services. The complexityof training nurses in order to meet current demands, making it possible to reflect on professional practice and thefeasibility of changes, is without a doubt, the main challenge.Key words: Education, Nursing; Schools, Nursing; Higher Education Institutions; Teaching/Methods; CurriculumRESUMENEn este relato se presenta la organización actual del currículo del curso de enfermería de la Facultad de Medicina deMarilia, considerando el proceso de desarrollo permanente de los siete años de puesta en práctica del currículo integradoy de las metodologías activas de enseñanza-aprendizaje. La construcción de este modelo representa un movimientoinnovador en el cual el desarrollo curricular está considerado como un proceso continuo que tiene en cuenta el dinamismode la sociedad y de los servicios de salud. El principal desafío para la compleja formación del enfermero es atender a lasdemandas actuales, sobre todo pensando en la práctica profesional y haciendo factible sus transformaciones.Palabras clave: Educación en Enfermería; Instituciones de Enseñanza Superior; Escuelas de Enfermería; Enseñanza/Métodos; Curriculum1Especialista em Enfermagem Neonatológica. Auxiliar de ensino na Disciplina Enfermagem Pediátrica. Coordenadora da terceira série do Curso de Enfermagem daFaculdade de Medicina de Marília.2Doutora em Enfermagem. Docente da disciplina Enfermagem em Saúde Coletiva. Coordenadora da segunda série do Curso de Enfermagem da Faculdade deMedicina de Marília.3Mestre em Enfermagem. Docente da disciplina Enfermagem Clínica. Coordenadora da quarta série do Curso de Enfermagem da Faculdade de Medicina de Marília.4Mestre em Enfermagem. Docente da disciplina Enfermagem em Saúde Mental e Psiquiátrica. Coordenadora do Curso de Enfermagem da Faculdade deMedicina de Marília.5Doutoranda em Educação. Docente da disciplina Enfermagem em Saúde Coletiva. Coordenadora da primeira série do Curso de Enfermagem da Faculdade deMedicina de Marília.Endereço para correspondência: Av. Brigadeiro Eduardo Gomes, N 1886. ,Jardim Itamaraty. Marília - SP. CEP:7514000. E-mail: marnadia@terra.com.brREME – Rev. Min. Enf.; 10(2): 181-186, abr./jun., 2006 181


Desenvolvimento curricular do...1 INTRODUÇÃOA transição que vem ocorrendo no sistema de saúdebrasileiro em busca da efetivação do Sistema Único deSaúde (SUS), visando o acesso universal, a qualidade e ahumanização na atenção à saúde com controle social, abrenovas oportunidades e desafios para a Enfermagem, umavez que possibilita ao profissional maior autonomia, podertécnico, administrativo e político na gestão dos serviçosde saúde. (1)A 11ª Conferência Nacional de Saúde aponta para opapel das universidades na formação, requalificação equalificação profissional. Propõe, entre outrasnecessidades, a revisão das estruturas curriculares pautadana política, na legislação e no trabalho do SUS, de formaarticulada com os seguimentos de controle social,possibilitando a reorganização da prática, da rotina e dosmodelos de atenção à saúde. (2)Contribuindo com tal proposta, as DiretrizesCurriculares para os Cursos de Graduação emEnfermagem, aprovadas pela Portaria n.º 1518 de 14/06/2000, prevêm que a construção do Projeto Político-Pedagógico contribua para a formação de profissionaiscom conhecimento de novas ferramentas que possibilitema atuação com o indivíduo e com a sociedade,subentendendo mudança do modelo de divisão social, domodelo tecnicista de ensino e a aquisição de habilidadesvoltadas para a realização de procedimentosespecializados. (3) A educação, por intermédio de seuspostulados, depara-se com a necessidade de inovar, mudare acima de tudo transformar os perfis do profissional emformação.Mudar em educação representa “a ruptura do hábitoe da rotina, a obrigação de pensar de forma nova em coisasfamiliares e tornar a pôr em causa antigos postulados.” (4)Esse é o grande desafio daqueles que se propõem mudar,uma vez que “a tendência, a norma e a inércia são forçaspersistentes na prática humana.” (5)Nesse sentido, os docentes do Curso de Enfermagemda Faculdade de Medicina de Marília vêm trabalhando noprocesso de construção curricular, cuja finalidade éconsiderar o estudante como sujeito da aprendizagem,utilizar os problemas prevalentes da comunidade comoestratégia para a aprendizagem, em parceria com o serviço,visando a melhoria da qualidade do cuidado em saúde.Assim, nos propomos, no presente estudo, apresentaro atual currículo do Curso de Enfermagem da Faculdadede Medicina de Marília, o qual resulta de um processo dedesenvolvimento permanente.1.1. A CONSTRUÇÃO CURRICULAR E SEUDESENVOLVIMENTONo Curso de Enfermagem, o projeto políticopedagógicoque começou a ser implementado em 1998,partiu de um perfil profissional que se desejava formar.Para isso, buscou-se compreender o currículo numaperspectiva integrada que favorecia a articulação teoria/(6, 7)prática e trabalho/ensino.A concepção pedagógica adotada encontra-serespaldada na concepção crítico- reflexiva de educação.O estudante é considerado um sujeito ativo e participativono processo de ensino-aprendizagem, buscando-se comisso que a aprendizagem seja significativa. (8)Essa iniciativa, que demandou processo de capacitaçãointensivo e contínuo dos docentes, foi impulsionada peloProjeto UNI (Uma Nova Iniciativa) – Marília, financiadopela Fundação Kellogg, e teve início em 1993.No currículo proposto, as disciplinas deixaram deser oferecidas separadamente para integrar-se nasUnidades Educacionais, nas quais os conteúdos sãodesenvolvidos, de forma integrada, em seqüências deatividades contextualizadas com a realidade práticavivenciada pelo estudante. A Unidade Educacional tornase,portanto, a célula organizacional do currículo e suaconstrução parte de conceito(s)-chave(s) para oestabelecimento de seu propósito, desempenhos eestratégias de ensino-aprendizagem. Dessa forma, foramdesenvolvidas, nas quatro séries, 22 unidadeseducacionais, sendo que na 1ª série contemplava-seprioritariamente Saúde, Enfermagem e Sociedade; na 2ªsérie a Assistência de Enfermagem à Família na atençãoprimária à saúde; na 3ª série os Cuidados de Enfermagemao Indivíduo Hospitalizado e na 4ª série oDesenvolvimento de Ações Gerenciais nos Serviços deSaúde, na forma de internato.Na avaliação desta proposta que ocorreu no decorrerdo processo de ensino aprendizagem e contou com aparticipação dos estudantes e docentes, sentiu-se anecessidade de maior integração das UnidadesEducacionais e se identificaram fragilidades na articulaçãoensino/serviço e teoria/prática. Surgiu a proposta deintegrar as Unidades Educacionais das séries, o que ocorrede forma gradativa desde o ano de 2002.2 ORGANIZAÇÃO CURRICULAR ATUAL2.1 FUNDAMENTOS CURRICULARESPara a Famema, o currículo não envolve apenasquestões técnicas, relativas a conteúdo de ensino,procedimentos didáticos, métodos e técnicas pedagógicas,sendo entendido como um instrumento social, cultural ehistórico.A busca de implementação de um currículo integradosempre se constituiu em uma meta para a Diretoria deGraduação e essa integração, é por nós compreendidacomo a articulação teoria/prática, trabalho/ensino edisciplinas das áreas básicas e específicas de enfermagem.A integração das dimensões biopsicossociais é um outroaspecto muito salientado, pois se acredita na formaçãode profissionais de saúde que atuem na perspectiva daintegralidade.O referencial adotado por essa escola para acompreensão de currículo fundamenta-se em váriosautores, destacando-se Sacristán (6) que discute o currículoenfatizando a visão da cultura que se dá na escola, na suadimensão oculta e manifesta, levando em conta o contextoem que se desenvolve. Além disso, trata-se de um projeto,pertencente a uma coletividade, que busca a construçãode sujeitos críticos e reflexivos, capazes de intervir emuma dada realidade.A partir disso, a Famema passou a fazer omovimento de incluir na sua descrição curricular a182 REME – Rev. Min. Enf.; 10(2): 181-186 abr./jun., 2006


noção de competência. Conforme descrito na literatura,competência não apresenta uma única definição, masmuitos significados, e cabe a cada instituição ou meioprofissional, identificar o significado mais comum eaceito por todos; entretanto parece mais próxima dasproposições do curso a definição discutida por Lima eRibeiro, que considera a noção dialógica originada nacombinação de atributos pessoais aplicados emcontextos específicos para atingir determinadosresultados. Na abordagem dialógica, há um resgateintegrador, uma vez que se colocam os atributospessoais em relação com distintas construções sociaisque legitimam esses atributos historicamente. Alémdisso, a concepção dialógica de competência trabalhacom o desenvolvimento de atributos (cognitivos,psicomotores e afetivos) que, combinados, conformamdistintas maneiras de realizar, com sucesso, tarefasessenciais e características de uma determinada práticaprofissional. (9)A inferência da competência, durante a formação,ocorre através dos desempenhos que são observáveis,ou seja, aquilo que o estudante mostra nas atividadesque desenvolve. Os desempenhos são a articulação detarefas (atividades) e atributos (capacidades afetiva,psicomotora e cognitiva) expressos de maneiracombinadas.No Curso de Enfermagem procura-se desenvolver, aolongo das quatro séries, as seguintes áreas de competência:área do cuidado à saúde (cuidado individual e cuidadocoletivo); área da gestão do cuidado em saúde e Área dainvestigação científica, que se encontram apresentadas noquadro 1 com suas respectivas tarefas.QUADRO 1. DISTRIBUIÇÃO DAS ÁREAS DECOMPETÊNCIA E RESPECTIVAS TAREFASDESENVOLVIDAS NAS QUATRO SÉRIES DO CURSODE ENFERMAGEM DA FAMEMAÁreas de competênciaÁrea do cuidadoCuidado individualTarefas• Identifica necessidades de saúdeindividuais;• Formula problema;• Elabora e executa o plano decuidado.Cuidado coletivo • Identifica necessidades de saúdecoletivas;• Formula problema;• Elabora e executa o plano deintervenção.Área da gestãoProcesso de trabalho • Organiza e elabora o trabalhoem saúde em saúde junto a equipe;• Planeja o processo de trabalhojunto a equipe;• Avalia o trabalho em saúde.Área da investigaçãocientíficaPesquisa bibliográfica• Identifica passos da pesquisabibliográfica;• Formula projeto de pesquisa;• Realiza o projeto.Em cada uma dessas áreas temos ações a seremdesenvolvidas pelos estudantes que apresentam um graude complexidade crescente ao longo das séries.É importante esclarecer a aproximação com o CursoMédico, sendo que nas duas primeiras séries as atividadessão desenvolvidas conjuntamente, respeitando-se o ciclometodológico da aprendizagem significativa e guardandoa especificidade profissional na prática.Diante dessas transformações curriculares, quejulgamos imprescindíveis, realizamos adequações na gradecurricular do curso, conforme se vê no quadro 2.QUADRO 2. GRADE CURRICULAR DO CURSO DEENFERMAGEM – 2005Unidade de Prática Profissional 11ª Unidade Educacional Sistematizada –SÉRIE Necessidades de Saúde 1Unidade de Prática Profissional 2 Unidade2ª Unidade Educacional Sistematizada – EducacionalSÉRIE Necessidades de Saúde 2 Eletiva3ª Unidade de Prática Unidade UnidadeSÉRIE Profissional 3 Educacional de PráticaEletiva Profissional 34ª Unidade de Prática UnidadeSÉRIE Profissional 4 Unidade de PráticaEducacional Profissional 4Estágio Eletiva EstágioSupervisionadoSupervisionadoNas atividades realizadas no contexto do trabalho emsaúde (realidade), que denominamos de Unidade dePrática Profissional (UPP), os momentos do processode ensino-aprendizagem utilizados são: realização detarefas/atividades em situações reais da prática profissional– confronto experiencial; elaboração de uma primeirasíntese mediante reflexão sobre a prática e levantamentode questões de aprendizagem – síntese provisória;identificação de fontes e processo de busca, análise deinformações coerentes com as questões emergentes eelaboração de nova síntese com aprofundamentosconceituais, científicos e metodológicos. (10)Os atributos ou recursos (cognitivos, afetivos,psicomotores) são desenvolvidos a partir da realizaçãode tarefas inerentes à prática profissional, o que permiteuma exposição e exploração dos valores, conhecimentose destrezas que cada estudante já possui (capacidadesprévias) e da reflexão e análise com construção emergentede novas capacidades.Outro avanço nesta proposta é a articulação ensinoserviçocom a participação dos profissionais do serviçocomo facilitadores do processo ensino-aprendizagem demodo a contribuir para a formação acadêmica e a reflexãode sua prática profissional.Já na Unidade Educacional Sistematizada, queacontece na primeira e segunda série, trabalhamos comgrupos específicos de estudantes de Enfermagem, seguindoa metodologia da aprendizagem baseada em problemas(ABP). Nas séries subseqüentes, a Enfermagem procuratrabalhar sua especificidade tanto no cenário hospitalarquanto na rede básica.REME – Rev. Min. Enf.; 10(2): 181-186, abr./jun., 2006 183


Desenvolvimento curricular do...2.2 PROCESSO DE AVALIAÇÃOA avaliação constitui-se em um ato dinâmico, denatureza processual, que precisa ser programada pelosenvolvidos, favorecendo o processo de ensinoaprendizagem.Ocorre de modo co-participado, no qualo professor e o estudante, cada qual assumindo seu papel,comprometem-se com a construção do conhecimento ecom a formação de um profissional competente. (11)A avaliação do estudante é referenciada em critérios.Isso significa que um padrão considerado apropriado éutilizado para comparação com os desempenhos de cadaestudante, ao longo do curso. Esse procedimento permiteque o estudante conheça o desempenho consideradosatisfatório, orienta sua aprendizagem, além de reduzir acompetição entre estudantes e estabelecer um diálogomais adequado entre professores e alunos.A avaliação dos estudantes focaliza a capacidade delesem mobilizar os recursos cognitivo, psicomotor(habilidades) e afetivo (atitudes). As avaliações dedesempenho em situações reais ou simuladas do mundodo trabalho permitem avaliar a capacidade do estudantede combinar esses recursos na realização de tarefas. Essetipo de avaliação tem alto grau de realismo e permitefazer inferências sobre a competência futura do estudanteno exercício profissional.A avaliação é realizada pelo professor, de modo verbale continuado ao longo da unidade/conteúdo de ensino.Uma síntese do conjunto dos desempenhos do professoré formalizada por ele em um documento escrito,periodicamente.A unidade de ensino desenvolvida deve ser avaliadacontinuamente, tanto por estudantes como porprofessores. Os aspectos avaliados são: objetivo, processode ensino-aprendizagem e organização da unidade.A avaliação do rendimento escolar ocorre medianteatribuição dos conceitos: Satisfatório e Insatisfatório(Regimento da Faculdade de Medicina de Marília, Cap. V,Art. 113). (12)2.3 UNIDADE EDUCACIONAL ELETIVAO estágio eletivo, que representa uma forma deflexibilizar o currículo, visa proporcionar aos estudantesdas 2ª, 3ª e 4ª séries do curso, oportunidades de participaremativamente da construção curricular, optando e definindoáreas de interesse de atuação, as fragilidades ou as áreasque requerem aprofundamento de conhecimento, além dedesenvolver habilidades e atitudes. Em muitos serviços,devido ao desconhecimento desta modalidade de ensino,os profissionais sentem-se com pouca apropriação para oaceite de nossos estudantes, que foram formadosnessa abordagem. Nosso empenho é divulgar outraspossibilidades de “fazer na enfermagem” considerando-sea responsabilidade escolar e a parceria com outros serviçosdesde que aceitem o desafio de partilharem desta novamodalidade disponibilizada no currículo de Enfermagem. (13)2.4 TRABALHO DE CONCLUSÃO DECURSOO Trabalho de Conclusão de Curso é um documentoque representa o resultado de um estudo. Deve expressarconhecimento do aluno sobre o assunto escolhido e éorientado por um docente da instituição. Trata-se de umaestratégia disposta nas diretrizes curriculares nacionaisque busca integrar o saber acadêmico à prática profissional.Na Famema, vem-se desenvolvendo a revisão bibliográficacomo tipo de estudo para esta estratégia.2.5 PROGRAMA DE ORIENTAÇÃO DEESTUDANTESComo parte das transformações curriculares queocorreram na FAMEMA, instituiu-se o Programa deOrientação de Estudantes, que tem como objetivo oacompanhamento e apoio aos estudantes durante agraduação, favorecendo tanto a elaboração e odesenvolvimento de seus planos individuais deaprendizagem como o alcance dos objetivoscurriculares. (14)Os docentes encarregados de desenvolver o programaque desempenham o papel de orientador são incumbidosde acompanhar individualmente quatro estudantesdurante todo o período de graduação, tanto do ponto devista acadêmico (elaboração de planos de estudo,organização do horário dedicado aos estudos, etc.), quantonão acadêmico (assuntos pessoais, familiares entre outros,desde que estejam interferindo no desempenho dasatividades acadêmicas).2.6 ORGANIZAÇÃO DAS SÉRIES1ª SÉRIEA primeira série do Curso de Enfermagem estáorganizada de forma articulada com o Curso de Medicina,ou seja, os dois cursos desenvolvem as mesmas atividades,com os desempenhos em comum. Tem como objetivopromover o desenvolvimento de recursos cognitivos,afetivos e psicomotores que possam ser mobilizados eintegrados para a identificação de necessidades de saúdedo indivíduo, da família e da comunidade, bem como oconhecimento da organização e gestão do trabalho emsaúde, visando o desenvolvimento de competênciaprofissional em vigilância à saúde. (10)A série está estruturada em duas Unidadeseducacionais que são: Necessidades de Saúde 1 e PráticaProfissional 1. Para a Unidade de Prática Profissional 1são destinados três períodos de quatro horas semanais,em que os estudantes de Medicina e Enfermagem, juntos,se constituem em grupos de 12 alunos para desenvolverematividades em uma Unidade de Saúde da Família (USF) domunicípio, sendo acompanhados por dois professores (umenfermeiro e um médico) que são facilitadores doprocesso ensino-aprendizagem. A Unidade Necessidadesde Saúde 1, considerada sistematizada, busca a articulaçãocom as situações vividas na UPP, levando em consideraçãoo ser humano nas suas dimensões biológicas, psicológicase socioculturais. Destinam-se à Unidade Necessidade deSaúde 1 dois períodos de quatro horas semanais, e asatividades são desenvolvidas em pequenos grupos (oitoestudantes de Enfermagem). Um período semanal dequatro horas destina-se a conferências (todos osestudantes de Enfermagem e Medicina), cujos temasabordados visam subsidiar as discussões em pequenos184 REME – Rev. Min. Enf.; 10(2): 181-186 abr./jun., 2006


grupos que acontecem conforme os desempenhospropostos.Os demais períodos da semana (quatro períodos –16 horas) constituem-se em tempo pró-estudo, ou seja,são intercalados com as duas unidades e são consideradoscomo tempo para os estudantes irem à busca de fontespara responder suas questões de aprendizagem.2ª SÉRIEA segunda série do Curso de Enfermagem, quecompõe juntamente com a 1ª um ciclo de dois anos, buscadesenvolver nos estudantes desempenhos nas áreas docuidado individual, cuidado coletivo e de gestão dosserviços de saúde, na lógica da vigilância em saúde.Sua organização continua articulada com o Curso deMedicina e os estudantes ganham autonomia e capacidadesna elaboração e execução do plano de cuidados queatende às necessidades de saúde, na medida em que vãoprocessando os recursos (cognitivos, psicomotores eafetivos) ante situações concretas da realidade e problemasde papel.Pretende-se, na segunda série, contribuir com aformação de enfermeiros e médicos que levem emconsideração o ser humano na sua integralidade. Paratanto, deverão exercitar a utilização dos conhecimentosdas disciplinas básicas e específicas da Enfermagem, demaneira articulada, tendo em mente o atendimento dasnecessidades de saúde das pessoas em questão, emtodas as situações apresentadas, procurando entendercomo as múltiplas dimensões de qualquer problemade saúde se apresentam em um caso específico, comose articulam e como influenciam o processo saúdedoençae ao reconhecer as necessidades de saúdeindividuais e coletivas, levá-las em consideração aopropor medidas que estabeleçam vínculo e ampliem ocuidado (curar, reabilitar, aliviar sofrimento e prevenirdanos). (15)Na sua estrutura, as Unidades Educacionais(Necessidades de Saúde II e a Unidade de PráticaProfissional II) mantêm a mesma lógica de construção daprimeira série e acrescenta-se o Laboratório de PráticasProfissionais (LPP), que é um momento sistematizado daaprendizagem no qual as atividades são previamenteestruturadas pelos docentes na forma de situaçõessimuladas. Nessas situações são utilizados pacientessimulados para que o estudante possa construir suascapacidades num ambiente protegido dos danos depossíveis erros do processo de aprendizagem, garantindoseo desenvolvimento de capacidades cognitivas,psicomotoras e afetivas, segundo uma concepção éticado processo de ensino-aprendizagem apoiada nosprincípios da aprendizagem significativa. O laboratóriopossibilita, ainda, articular os conteúdos explorados nasUnidades Educacionais.3ª SÉRIEA terceira série do Curso de Enfermagem caracterizasepela introdução dos estudantes no cenário hospitalare está organizada em duas unidades educacionais: Unidadede Prática Profissional 3 (UPP3) - Cuidado ao IndivíduoHospitalizado e Eletivo.A UPP da 3ª série do Curso de Enfermagem compõeo segundo ciclo de um ano da formação profissional deenfermeiros da FAMEMA, orientada por competências.Em 2005, a UPP da 3ª série do Curso de Enfermagemocorreu separadamente do Curso de Medicina porconsiderar as especificidades e terminalidade dos cursos.A unidade está organizada por desempenhos edesenvolve o cuidado as necessidades individuais de saúde,em todas as fases do ciclo de vida, em diferentes contextos,no cenário hospitalar, e tem como propósitos: (16)• proporcionar ao estudante conhecimentos técnicocientíficospara o cuidado de enfermagem sistematizadoao indivíduo hospitalizado em situações clínico-cirúrgicase obstétricas considerando sua inserção na família e nasociedade; as políticas públicas e a organização hospitalarpara esta prática;• promover o desenvolvimento de capacidadescognitivas, afetivas e psicomotoras que possam sermobilizadas e integradas para a realização qualificada dosdesempenhos da área de vigilância à saúde, em cenáriosreais da prática profissional de acordo com o grau deautonomia e domínio da terceira série.A UPP 3 é desenvolvida rodiziando os estudantes emtrês áreas: cuidado de enfermagem ao adulto, à criança eà mulher em situações obstétricas.Uma outra estratégia utilizada é a conferência, queacontece quinzenalmente na forma de mesas redondasou exposições e tem o objetivo de trazer, para todos osestudantes, temas de interesse e pertinência aodesenvolvimento da série.Visando apoiar o desenvolvimento dos desempenhosdos estudantes e articular as atividades da UPP 3, oLaboratório de Práticas é utilizado como um recursoeducacional da unidade.O TCC se inicia nesta série, ocorre quinzenalmente,sendo que nesta fase o foco é trabalhar o acesso ainformação em saúde, bem como elaborar um trabalhode referência bibliográfica.4ª SÉRIEA 4 a série é composta pela Unidade de PráticaProfissional – UPP 4, pelo Estágio Eletivo e pelo Trabalhode Conclusão de Curso – TCC.A Unidade de Prática Profissional – UPP 4 é construídaa partir da vivência reflexiva dos estudantes em contextosreais de prática profissional, sendo desenvolvida namodalidade de estágio supervisionado.O Estágio Supervisionado é uma estratégia de ensinoaprendizagem,que permite ao estudante vivenciar omundo do trabalho – realidade da prática profissional –incorporando novos conhecimentos, desenvolvendo ashabilidades e atitudes esperadas dele, para sua formaçãoprofissional. Nos cenários reais da prática profissional, osestudantes são acompanhados diretamente peloenfermeiro do serviço ao qual está vinculado, favorecendoassim, um espaço de reflexão do processo de trabalhodesse profissional. Este profissional é responsável peloprocesso de ensino-aprendizagem na medida em quefacilita/ajuda o estudante na construção de seuconhecimento a partir da reflexão das atividadesREME – Rev. Min. Enf.; 10(2): 181-186, abr./jun., 2006 185


Desenvolvimento curricular do...relacionadas ao cuidado às necessidades de saúdeindividuais e coletivas e à organização e gestão dotrabalho em saúde. O professor-supervisor contribuiperiodicamente no processo de aprendizagem na medidaque corrobora essas reflexões sobre a prática profissional.Nesse sentido esta prática educativa contribui para astransformações das práticas sociais em saúde. (17)3 CONSIDERAÇÕES FINAISO Currículo do Curso de Enfermagem que hora seapresenta é revestido de dinamicidade, retroalimentadopelo processo de avaliação, que encontra nos estudantes,docentes e profissionais dos serviços de saúde domunicípio subsídios para adequação às necessidades dapopulação.A utilização de metodologias ativas de ensinoaprendizagemque se utilizam de situações da realidadepara construir o conhecimento, permite a inserção dosestudantes nos serviços de saúde, desde o início de suaformação, e possibilita que, em conjunto com osprofissionais, haja reflexão sobre a prática. Desta forma,participa e contribui com o processo de mudança domodelo de atenção à saúde.Além disso, considera-se que o movimentometodológico que vem sendo desenvolvido e as parceriasestabelecidas com os serviços de saúde têm se constituídoem espaços que contribuem para a transformação naformação de profissionais de saúde.Esse desenvolvimento curricular ocorreu de formagradual e com estratégias de construção coletiva,constituindo-se em um processo lento e com momentosde “idas e vindas”, possibilitando envolvimento dos atorese, principalmente, compreensão da proposta a serimplementada.Apesar de, efetivamente, a mudança curricular estarsendo desenvolvida há sete anos, há pelo menos 12 anosocorre um movimento para isso, iniciado com momentosde capacitações acompanhados de algumas resistênciasdiante da implantação do processo de mudança. Ao mesmotempo, há o fortalecimento na construção de novosparadigmas para se compreender, sobretudo, saúde eeducação.Compreendendo também que este é um processo queavança, apesar das diversidades, o Projeto Institucional parao Curso de Enfermagem se fortalece com as DiretrizesCurriculares Nacionais e com o reconhecimento pelo seupioneirismo no Brasil e na América Latina.Salienta-se, na busca constante de seu desenvolvimento,o fortalecimento de estratégias como a educaçãopermanente, com vistas a análise e reflexão do processode trabalho.A mudança na formação de profissionais de saúde noBrasil, de forma que atenda as reais necessidades dapopulação, deve ser pautada em projetos que contribuampara a implementação de ações cada vez mais cidadãs,absorvendo a expectativa da integralidade do cuidado e,sobretudo vivenciando a prática do SUS.REFERÊNCIAS1. Valle EG, Paiva MS, Carvalho V, Lopes MGD. A enfermagem no mundo:a situação brasileira. In: Anais do 51º Congresso Brasileiro de Enfermagem,10º Congresso Panamericano de Enfermería; 1999 out. 2-7; Florianópolis,Brasil. Florianópolis: ABEn-SC; 2000. p. 59-69.2. Brasil. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde. Relatóriofinal da 11ª Conferência Nacional de Saúde; 2000 dez. 15-19; Brasília(DF). Brasília: Conselho Nacional de Saúde; 2003.3. Brasil. Ministério da Educação. Conselho Nacional de Educação. Câmarade Educação Superior. Resolução CNE/CES n.3, de 7 de novembro de2001: institui diretrizes curriculares nacionais do curso de graduaçãoem enfermagem. Diário Oficial da União 2001; nov. 9. Seção 1, p.37.4. Huberman AM. Como se realizam as mudanças em educação: subsídiospara o estudo da inovação. São Paulo: Cultrix; 1973.5. Lima VV, Ribeiro ECO. Desafios na construção de novos modelospedagógicos nos cursos de medicina e de enfermagem. Olho Mágico2002; 9(1):45-8.6. Sacristán JG. O currículo avaliado. In: Sacristán JG. O currículo: umareflexão sobre a prática. 3ª ed. Porto Alegre: Artmed; 2000. p.311-9.7. Chirelli MQ, coordenadora. Currículo do Curso de Enfermagem –FAMEMA. Marília: Faculdade de Medicina de Marília; 1997.8. Antunes C. Novas maneiras de ensinar, novas formas de aprender.Porto Alegre: Artmed; 2002.9. Lima VV, Ribeiro ECO. Competência: distintas abordagens e implicaçõesna formação profissional: ciclo de oficinas construindo um programa deformação baseado em competência para o SUS. Rio de Janeiro: ENSP;2004.10. Faculdade de Medicina de Marilia. Necessidades de saúde 1 e práticaprofissional 1: 1ª série – Cursos de Medicina e Enfermagem. Marília:Faculdade de Medicina de Marilia; 2005.11. Faculdade de Medicina de Marilia. Manual de avaliação: Curso deMedicina. Marília: Faculdade de Medicina de Marilia; 2004.12. Decreto Estadual N.º 44783-23/03/2000 – Regimento da Faculdadede Medicina de Marília – FAMEMA.13. Faculdade de Medicina de Marilia. Unidade Educacional Eletiva:Medicina/Enfermagem, 2005. Marília: Faculdade de Medicina de Marilia;2005.14. Komatsu RS. Manual FAMEMA 2003. Marília: Faculdade de Medicinade Marília; 2003.15. Faculdade de Medicina de Marilia. Necessidades de saúde 2 e práticaprofissional 2: 2ª série – Cursos de Medicina e Enfermagem. Marília:Faculdade de Medicina de Marilia; 2005.16. Faculdade de Medicina de Marilia. Unidade de Prática Profissional:cuidado ao indivíduo hospitalizado: 3ª série – Curso de Enfermagem.Marília: Faculdade de Medicina de Marilia; 2005.17. Faculdade de Medicina de Marilia. Unidade de Prática Profissional:estágio supervisionado em serviços hospitalares, estágio supervisionadona rede básica de saúde: 4ª série – Curso de Enfermagem. Marília:Faculdade de Medicina de Marilia; 2005.Recebido em 22/06/2005Aprovado em 16/02/2006186 REME – Rev. Min. Enf.; 10(2): 181-186 abr./jun., 2006


CAMPANHA DE IMUNIZAÇÃO CONTRAHEPATITE B EM ESCOLARES DOMUNICÍPIO DE VESPASIANO – MINAS GERAISIMMUNIZATION CAMPAIGN AGAINSTHEPATITIS B IN STUDENTS OF PUBLIC SCHOOLS INVESPASIANO – STATE OF MINAS GERAISCAMPAÑA DE INMUNIZACIÓN CONTRA LAHEPATITIS B PARA ESTUDIANTES DEL MUNICIPIO DEVESPASIANO – MINAS GERAISAlcinéa E. C. Marques Pinto 1Siomara Jesuina de Abreu Rodrigues 2Renata Cancelieri Generoso 2RESUMOO objetivo deste trabalho é relatar a experiência das alunas, do Curso de Graduação em Enfermagem da Faculdade daSaúde e Ecologia Humana (FASEH), no exercício das fases de planejamento e execução do projeto de imunização contraHepatite B. Diagnosticamos a baixa cobertura vacinal e a seguir levantamos o número de escolares de duas escolaspúblicas do ensino fundamental do município de Vespasiano - MG que ainda não tinham tomado a vacina ou que estavamcom esquema incompleto. Realizamos então a campanha de imunização contra hepatite B a fim de obter uma melhora noresultado da cobertura vacinal.Palavras-chave: Hepatite B; Vacinação; EstudantesABSTRACTThe objective of this project is to show the experience of students of the undergraduate Nursing Course of theFaculdade de Saúde e Ecologia Humana (FASEH), during the planning and execution phases of a project focusing onimmunization against Hepatitis B. We found there was a low inoculation and then found out how many students fromtwo public junior high schools in Vespasiano – State of Minas Gerais, had not yet been inoculated, or had incompleteinoculation. We then carried out an immunization campaign so as to improve the rate in the region.Key words: Hepatitis B; Vaccination; StudentsRESUMENEl objetivo de este trabajo es relatar la experiencia de las alumnas del Curso de Graduación en Enfermería de la Facultadde Salud y Ecología Humana (FASEH), en la planificación y ejecución del proyecto de inmunización contra la Hepatitis B.Diagnosticamos la baja cobertura de la vacuna y después verificamos el número de estudiantes de dos escuelas públicasde enseñanza fundamental del municipio de Vespasiano – MG que todavía no se habían vacunado o que estaban con lavacunación incompleta. Realizamos entonces la campaña de inmunización contra la hepatitis B con miras a mejorar elresultado de la cobertura de la vacuna.Palabras clave: Hepatitis B; Vacunación; Estudiantes1Enfermeira. Mestre em Enfermagem. Faculdade da Saúde e Ecologia Humana – FASEH.2Enfermeira. Discente de Enfermagem da Faculdade da Saúde e Ecologia Humana- FASEH.Endereço para correspondência: Rua Espinosa, nº 814 a apt. 501 Carlos Prates. Belo Horizonte - MG CEP: 30710-320. TEL: (31) 9172-9499. E-mail: alci@uai.com.brREME – Rev. Min. Enf.; 10(2): 187-190, abr./jun., 2006 187


Campanha de imunização contra...INTRODUÇÃOA melhoria da qualidade de vida de uma populaçãopode ser demonstrada a partir de diversos indicadores,dentre os quais podemos ressaltar a imunização que temse mostrado o melhor programa de saúde pública, levandoa uma queda acentuada de incidência das doençasinfecciosas. (1) O processo imunológico pelo qual sedesenvolve a proteção conferida pelas vacinas compreendeo conjunto de mecanismos através dos quais o organismohumano reconhece uma substância como estranha, para,em seguida, metabolizá-la, neutralizá-la e/ou eliminá-la. Aresposta imune do organismo às vacinas dependebasicamente de dois tipos de fatores: os inerentes àsvacinas e os relacionados com o próprio organismo. (2)O Programa Nacional de Imunização (PNI)recomenda atualmente a vacinação universal das criançascontra hepatite B. Quando não for aplicada na unidadeneonatal, a vacina deve ser feita na primeira consulta aoserviço de saúde. (2)Nas áreas de alta prevalência, deve-se também vacinaras crianças com 6-7 anos de idade, por ocasião da entradana escola, caso não tenham registro de esquema vacinalcompleto contra hepatite B. Outros grupos priorizadospara a vacinação são os grupos de risco, compreendendohemofílicos, usuários de hemodiálise, portadores deoutras doenças que implicam alto risco de transfusõesde sangue ou utilização de produtos sangüíneos,profissionais de saúde, comunicantes domiciliares deportadores, reclusos e participantes de outrascomunidades fechadas, prostitutas e homossexuaismasculinos. (2)A vacinação da população com 0-14 anos de idadeem áreas de alta endemicidade, sob forma de campanhas,deve ser implantada e mantida a cada ano, considerandoo risco de transmissão nessas regiões, desde os primeirosanos de vida. (2)A vacinação é orientada por um calendário, que deveser dinâmico, adaptado às características epidemiológicasdo País tendo as Unidades Federativas a flexibilidade paracomplementá-lo ou alterá-lo.A Coordenação do Programa Nacional de Imunizações(COPI) do Ministério da Saúde estabeleceu como prioritáriaa prevenção e/ou controle das seguintes doenças:tuberculose, hepatite B, tétano, difteria, coqueluche,poliomielite, infecção por Haemophilus influenzae tipo B,sarampo, caxumba, rubéola e febre amarela. (3)A hepatite viral é uma infecção sistêmica em que anecrose e a inflamação das células hepáticas produzemum grupo peculiar de alterações clínicas. Até o momentocinco tipos definidos de hepatite viral foram identificados;hepatites A, B, C, D e E. As hepatites A e E são parecidasno modo de transmissão via fecal oral, enquanto ashepatites B, C e D compartilham muitas características .A doença é de fácil transmissão, apresenta elevadamorbidade, torna-se crônica e causa prolongadoabsenteísmo na escola e no trabalho.O vírus da Hepatite B foi descoberto no sangue, saliva,sêmen e secreções vaginais, e a principal via detransmissão é o sangue, mas também pode ocorreratravés de mucosas e rupturas na pele, bem como a partirde mães portadoras para seus filhos, no momento donascimento. (3)A imunidade pode ser ativa natural que é dada peladoença, e artificial por meio da vacina. A imunidadepassiva natural se dá através da placenta, pela passagemde anticorpos da mãe para o feto; a artificial é a introduçãode anticorpos no organismo, visando rápida proteção apessoa susceptível na pós-exposição ao vírus ou quandoa vacina não está disponível ou é contra-indicada. (3)A vacinação é indicada a partir do nascimento, depreferência nas primeiras 12 horas de vida ou, ao menos,antes da alta da maternidade e em qualquer idade. Aadministração precoce da vacina, nas primeiras 12 horas,é eficaz para evitar a transmissão vertical da infecção.O esquema consiste de 3 doses, com intervalo deum mês após a primeira dose, e de seis meses após aprimeira dose (0, 1 e 6 meses) de acordo com apreconização do Ministério da Saúde 2003. (3)O esquema de vacinação citado anteriormentecontém ressalvas para os prematuros e nascidos debaixo peso inferior a 2000 gramas, idade gestacionaligual ou inferior a 34 semanas e mães sabidamentepositivas para Antígeno de Superfície de Hepatite Bpositivo - HbsAg (+).Com a diversidade de microrganismos e sua crescenteresistência à terapêutica, a prevenção constitui importanteinstrumento de abordagem para enfermeiros eprofissionais da saúde com vistas a interromper a cadeiade transmissão na população. A abordagem preventivadeve ocorrer precocemente e ser iniciada durante agestação, após o parto, no período puerperal, nasconsultas pediátricas, nas escolas, empresas, mídias etodos os recursos acessíveis à população.De acordo com as formas de transmissão, cirurgiões,enfermeiros, trabalhadores em laboratórios, odontólogos,pacientes de hemodiálise, oncologia, homossexuais ativos,bissexuais e usuários de drogas endovenosas estão maissusceptíveis ao vírus tornando-se potente grupo de risco.As crianças e adolescentes também têm sido alvo depreocupação em relação ao crescimento desta doençainfectocontagiosa em decorrência principalmente docrescente número de adolescentes e jovens que têminiciado suas atividades sexuais precocemente. OPrograma Nacional de Imunizações (PNI) recomendaatualmente a vacinação universal das crianças eadolescente. (3)Ao refletirmos sobre os dados descritos acima e sobrea prática em uma faculdade inserida na regiãometropolitana de Belo Horizonte, que privilegia a redede saúde local para o desenvolvimento prático dasdisciplinas e, ainda em decorrência da escassez deesclarecimentos da população sobre as formas detransmissão, prevenção e complicações da Hepatite B ea precária cobertura vacinal, planejamos e executamosum projeto com os seguintes objetivos:• Ampliar as informações sobre Hepatite B e rompera resistência em relação à vacina;• Informar o público da gratuidade da vacina na faixaetária de 0 ano a 19 a 11m 29d.;188 REME – Rev. Min. Enf.; 10(2): 187-190, abr./jun., 2006


• Convocar a população a estar devidamenteimunizada e com seu cartão de vacina em dia;• Controlar a incidência da Hepatite B.METODOLOGIANeste estudo exploratório e quantitativo, coletamosdados preliminarmente do cartão de vacina original oufotocópia. No segundo momento, elaboramos uma planilhacom a sistematização dos dados a serem trabalhados.O universo estudado constou dos alunos de duas escolaspúblicas do ensino fundamental do Bairro Célvia, municípiode Vespasiano. As variáveis independentes do estudo são:profilaxia, imunização, educação, transmissão, tratamento. Eas dependentes são: sexo, idade, conhecimento,quimioprofilaxia, sexualidade, absenteísmo, morbidade.A coleta dos dados ocorreu no período de 01/04/2003 a 30/09/2003. Foram entregues 684 cartões paratriagem do número de pessoas que estavam com vacinade Hepatite B atualizada, com esquema incompleto ouaquelas nunca vacinadas.Como recursos pedagógicos utilizamos: mural informativoem forma de charge, cartazes nas escolas e no posto de saúde,convocação aos pais, dinâmica com perguntas sobre o assunto(Método Passa ou Repassa) e divulgação pela rádio local.TRATAMENTO E ANÁLISE DOS DADOSForam elaboradas planilhas no Microsoft Excel 98 paracoletar esquematicamente os dados dos alunos no momentoda campanha. Posteriormente à campanha, a contagem foimanual. A análise foi feita pela comparação entre a quantidadede alunos que levaram seus cartões na triagem e os quecompareceram à campanha; faixa etária que mais compareceu;quantidade de alunos que entregaram e não entregaram ocartão de vacina; esquema de vacinação incompleto; nuncatomou a vacina; os que estavam em dia com a vacina.RESULTADOS E DISCUSSÃOCompareceram à campanha contra hepatite B 518alunos.Com o levantamento dos dados da primeira coletaefetuada por nós, verificamos que na E.E.P.J.S a coberturade Hepatite B é de 47% dos alunos com vacina em dia,25,8% com esquema incompleto e 27,2% nunca tomarama vacina. Na E.E.N. F., a cobertura de Hepatite B é de54% com vacina em dia, 25,5% com esquema incompletoe 20,5% nunca tomaram a vacina.É importante ressaltar que dos 753 alunosmatriculados na E.E.N.F., 224 entregaram o cartão paratriagem; os 529 restantes não o entregaram comalegações de ter perdido, retenção empresarial ou nãoemprestaram por receio de não receber os benefíciosgovernamentais, esquecimento, entre outras razões.Na E.E.P.J.S., 294 crianças entregaram o cartão, sendoque o total de alunos não foi informado pela instituição.Pelos dados obtidos nas planilhas, percebemos queas idades que tiveram presença mais significativa naE.E.P.J.S., foram de 10, 7, 9 e 12 anos, seguindo esta ordemenquanto na E.E.N.F foi de 9, 8, 12 e 7 (TAB.1).TABELA 1. PORCENTAGEM DOS ALUNOS, POR IDADE, COM MAIOR COMPARECIMENTO À CAMPANHACONTRA HEPATITE B EM DUAS ESCOLAS PÚBLICAS. VESPASIANO - MG, 2003Escolas Idade Outras idades7 8 9 10 12E.E.P.J.S 14,53% 10,16% 12,88% 16,27% 11,86% 34,30%E.E.N.F 11,29% 14,64% 16,31% 8,36% 11,71% 37,69%Fonte: PrimáriaDiante da predominância dessas idades inferimos quea influência dos pais e o interesse dos adolescentesparticipar da campanha nas escolas ou ir aos postos desaúde são causas que influenciam nos resultados.Com base nos números de cartões analisados no diada campanha nas escolas E.E.N.F e E.E.P.J.S, constatamosque houve a participação total de 518 alunos, sendo quena E.E.N.F. foram vacinadas contra Hepatite B 224 crianças,o que corresponde a 43% do total de alunos participantesda campanha, enquanto na E.E.P.J.S foram vacinadas 294correspondendo a 57 % do total de alunos participantes.Nesses valores estão incluídos os que se referem àscrianças que nunca tinham tomado a vacina e às quecompletaram o esquema vacinal (TAB.2).TABELA 2. RESULTADO DA CAMPANHA DEHEPATITE B EM DUAS ESCOLAS PÚBLICAS.VESPASIANO - MG , 2003Escolas Vacinas (n=518) %E.E.P.J.S 294 57E.E.N.F. 224 43Total 518 100Fonte: PrimáriaDiante da crença de proteção com dose única,averiguamos a necessidade de informar sobre a importânciade completar o esquema de vacinação e na oportunidadeagendamos BCG, Dupla Viral, Dupla adulto e Febre Amarela.O tempo de duração do projeto e as metodologiasaplicadas foram prejudicados por intercorrências externas,tais como greve das escolas públicas em todo o Estado deMinas Gerais em 2003, falta de acesso ao número de alunosmatriculados nas escolas, dificuldades na comunicação entrepais, alunos, professores e grupo de pesquisadoras.Mediante tais ocorrências, percebemos a dificuldade queos profissionais da área de saúde enfrentam por falta dainterdisciplinaridade e intersetorialidade.Vale acrescentar que o pouco conhecimento sobre aimportância da imunização da criança e adolescente e aretenção do cartão restringe a ação totalizada dosprojetos e campanhas.CONSIDERAÇÕES FINAISGarantir uma cobertura vacinal é um desafio, poisembora a equipe do PSF faça convocação contínua dapopulação da região pesquisada, constatou-se um númeroREME – Rev. Min. Enf.; 10(2): 187-190, abr./jun., 2006 189


Campanha de imunização contra...elevado de crianças e adolescentes não imunizados contraHB, ou que apresentavam o esquema vacinal incompleto.Essa situação nos leva a refletir se a forma deabordagem está adequada e quais as possíveis razões dodesconhecimento da gravidade da doença. Ao pleitear osdesafios de conhecer todo o “iceberg” da HB, pudemoscompreender que a imunização possui um caminho longoa ser percorrido até alcançar um resultado efetivo edesejado.AGRADECIMENTOSÀ enfermeira Simone Lacerda Pedersoli que nosincentivou a realizar este projeto; aos demais participantesdo trabalho, Moisés Elias, Priscila Barbosa e ReinaldoBarros que na impossibilidade deixaram de prosseguirconosco até a elaboração do relatório, mas igualmentese empenharam na coleta dos dados e efetivação dacampanha. Finalmente à Mestra Enfermeira Alcinéa E. C.Marques Pinto, que nos orientou com muitadisponibilidade e atenção na elaboração do trabalho,tornando-o realidade. Muito obrigada.REFERÊNCIAS1. Andrade GMQ, Rodrigues MBP, Freire HBM et. al., Imunização:respostas a questões freqüentes na prática pediátrica. Rev Med MG2002; 3 (12, supl.1): 9-28.2. Brasil. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde. Manualde normas de vacinação. 3ª ed. Brasília: Fundação Nacional de Saúde;2001. 72p.3. Weckx LY. Imunização: esquema de vacinação. Ped Mod 2003; 5(39):123-31.Recebido em: 08/08/2005Aprovado em: 06/12/2005190 REME – Rev. Min. Enf.; 10(2): 187-190, abr./jun., 2006


REFLEXÕES SOBRE A INTERMEDIAÇÃO DALINGUAGEM NA RELAÇÃO ENTREPROFESSOR E ALUNO DE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEMREFLECTIONS ON LANGUAGE INTERMEDIATION IN THERELATION BETWEEN NURSING TEACHERS ANDUNDERGRADUATE STUDENTSREFLEXIONES SOBRE LA INTERMEDIACIÓN DELLENGUAJE EN LA RELACIÓN ENTRE EL PROFESOR Y ELESTUDIANTE DE GRADUACIÓN EN ENFERMERÍAArtigo ReflexivoAndréia Jorge da Costa 1Maria da Soledade Simeão dos Santos 2Neiva Maria Picinini Santos 3RESUMOA universidade deve estimular a ampliação das competências comunicativas dos discentes; portanto, as referênciasbibliográficas, as ferramentas educacionais e a abordagem dos alunos pelos professores são importantes na formação deindivíduos para o exercício profissional, docência e pesquisa. É desafiante para docentes abrangerem conteúdosprogramáticos curriculares em classes numerosas e heterogêneas, constituindo-se a relação professor-aluno como auxiliarnesta organização escolar. O objetivo deste trabalho é compreender as interfaces da linguagem na relação professoralunode graduação em Enfermagem. As autoras afirmam ser fundamental para essa relação a reflexão dos professoresacerca da linguagem, das variações lingüísticas e gêneros discursivos, os quais valorizam enunciados e conceitos e favorecemo aprendizado dos alunos.Palavras-chave: Educação em Enfermagem; Ensino Superior; Estudantes de Enfermagem; Inter-RelaçãoABSTRACTUniversities must stimulate an improvement in students’ communication skills. Bibliographical references, educationaltools and the way teachers deal with students are important in preparing individuals for professional practice, teachingand research. It’s challenging for professors to cover curricular program content in large heterogeneous groups, thereforethe relationship between teachers and students is central in school organization. The objective of this study is to understandthe language interface in the teacher-student relationship in undergraduate Nursing. The authors state that it is fundamentalfor teachers to think about language, linguistic variations and discursive genres, giving a special place to enunciates andconcepts, favoring the learning of students and strengthening the relationship with teachers.Key words: Education, Nursing; Education, Higher; Students, Nursing; InterrelationRESUMENLa universidad debe estimular el desarrollo de las capacidades comunicativas de los discentes. Por lo tanto, la referenciabibliográfica, herramienta educativa, y la forma cómo los profesores se relacionan con los alumnos son importantes en laformación de individuos para el ejercicio profesional, la docencia y la investigación. Para los docentes es un desafío incluircontenidos programáticos en el plan de estudios en clases numerosas y heterogéneas y, por ello, la relación entre elprofesor y el alumno es importante en esta organización escolar. El objetivo del trabajo es entender los interfaces dellenguaje en la relación profesor-alumno de graduación en enfermería. Las autoras sostienen que es fundamental que losprofesores reflexionen acerca del lenguaje, las variaciones lingüísticas y los géneros discursivos, para valorar enunciados yconceptos, favorecer el aprendizaje de los alumnos y fortalecer su relación con los profesores.Palabras clave: Educación en Enfermería; Educación Superior; Estudiantes de Enfermeria; Interrelación1Enfermeira. Mestre em Enfermagem da Escola da EEAN/UFRJ. Membro do Núcleo de Pesquisa em Educação, Gerência e Exercício Profissional da Enfermagem doDepartamento de Metodologia da Enfermagem da EEAN/UFRJ.2Enfermeira. Doutora em Enfermagem da EERP/USP. Professora Assistente do Dep. Metodologia da EEAN/UFRJ.3Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Professora Adjunto do Departamento de Metodologia da EEAN/UFRJ.Membro do NUPEGEPEn.Endereço para Correspondência: Rua Afonso Arinos, 82c.2. Méier. Rio de Janeiro – RJ. E-mail: andreiajcosta@msn.comREME – Rev. Min. Enf.; 10(2): 191-197, abr./jun., 2006 191


Reflexões sobre a intermediação da...INTRODUÇÃOAs autoras deste trabalho estão continuamenteenvolvidas em atividades didáticas e educativas comalunos de Enfermagem em sala de aula ou em campoprático e, portanto, atentas quanto a atualizações erenovações em suas práticas docentes, no sentido debuscar estratégias de ensino-aprendizagem efortalecimento da relação professor-aluno atingindoobjetivos de um processo de ensino, tornando-o tambémprazeroso para docentes e discentes.Este estudo aponta considerações que geramreflexões para uma prática docente com melhoria noambiente de ensino, no sentido de buscar constantementeestratégias de ensino-aprendizagem para utilização delinguagens, textos, explicações com a finalidade defortalecimento do relacionamento com alunos. Dessaforma, os conteúdos programáticos curriculares devemser abordados e explorados pelo professor em sala deaula de modo eficaz e eficiente, visando a uma facilitaçãono entendimento do docente quanto às suas práticas deensino e ao aprendizado dos alunos. A comunicação e ainteração entre professor e aluno neste processo deensino-aprendizagem tornam-se fundamentais.Consideramos que uma comunicação efetiva é tãoimportante quanto o desenvolvimento de hábitos quepromovam relações interpessoais e estímulo dopensamento crítico nos alunos por uma troca mútua deidéias. (1) No contexto da sala de aula, alunos e professoresestabelecem relações sociais, trocam informações econstroem um conhecimento científico.Entendemos que o homem a todo momentoestabelece relações socais e de poder, interfere e sofreinfluências da sociedade e do ambiente onde se insere.Cada vez mais se tornam mundialmente crescentes astransformações sociais, científicas, tecnológicas, políticas,econômicas e culturais entre as sociedades. É por meiode estudos, reflexões, absorção de conhecimentos,conceitos e habilidades na convivência com familiares,escola, sociedade e meios de comunicação de massa queo homem consegue captar a realidade e ter contato comdiversos enunciados e discursos, entendendo-os,(re)significando-os e repassando-os. O acesso aferramentas educacionais como a leitura, a escrita e alinguagem torna-se também um requisito para situar-sena sociedade e no mercado de trabalho.Nesse contexto, envolve-se a formação depropriedades humanas: físicas, morais, intelectuais eestáticas, entre outras, com vistas à orientação daatividade do homem na interação com o meio social numdeterminado espaço. O ensino engloba estratégias, açõese meios para a concretização da instrução do indivíduo. (2)O ensino superior no Brasil, tanto o público quantoo privado, está constituído em um tripé: ensino, pesquisae extensão, em seus três níveis - graduação, pósgraduaçãolatu senso (especialização e aperfeiçoamento)e pós-graduação strictu senso (mestrado e doutorado).Existem três papéis atribuídos ao ensino superior: oprimeiro propõe a formação de indivíduos para odesempenho de uma carreira profissional; já o segundoassume o papel de ministrar uma educação generalista;e o terceiro proporciona a produção de novosconhecimentos. (3)A universidade, como instituição de ensino, e osprofessores, como mediadores no processo educativo,assumem um papel primordial na educação do homem,estando atentos à vida prática e social, voltados àformação de pessoas aptas para a inserção no mercadode trabalho.O processo de ensino-aprendizagem é composto porquatro elementos: o professor, o aluno, o conteúdo e asvariáveis (características da escola), os quais exercemmaior ou menor influência no processo, de acordo coma maneira como se relacionam em um determinadocontexto. A compreensão e a inter-relação desseselementos promovem a melhoria da qualidade de ensinonas instituições de nível superior, a saber (4) :• Professor: dimensão do relacionamento professoraluno;dimensão cognitiva (aspectos intelectuais e técnicodidáticos);atitude do educador; capacidade inovadora ecomprometimento com o processo de ensinoaprendizagem;• Conteúdo: adequação às dimensões do aluno;significado/valor e aplicabilidade prática;• Escola: sistema de crenças dos dirigentes eentendimento da essência do processo educacional eliderança;• Aluno: capacidade (inteligência, velocidade deaprendizagem); experiência anterior (conhecimentosprévios); disposição e boa vontade; interesse; estruturasócioeconômica e saúde.O professor deve estabelecer metas, estratégias deensino, selecionando e organizando conteúdos e métodospara melhor condução de sua classe proporcionando aassimilação de conhecimentos, hábitos e habilidades. Oprofessor é um mediador do processo de ensinoaprendizagemquando adota condutas que contemplamas diretrizes curriculares e que permeiam os conteúdos,as unidades de ensino e gêneros textuais denominadosobjetos de ensino. Portanto, deve criar um contexto paraque o aluno aprenda e participe do aprendizado, o que,longe de ser uma tarefa fácil, constitui-se em uma granderesponsabilidade do professor em ensinar.Não há uma receita ou manual de procedimentos paraa prática docente, porém existem aspectos necessáriospara o desenvolvimento dessa prática, incluindo ocontexto social da sala de aula, as estratégias pedagógicas,métodos de ensino e o contexto político institucional.Cada sujeito é único, ou seja, cada professor é umprofessor com suas particularidades, formação, discursose linguagens. Assim também acontece na classe de alunosque trazem consigo, individualmente, sua bagagemsociocultural e linguagem prévia. Por isso, a interaçãoprofessor e alunos também favorece o alcance dosobjetivos do processo de ensino-aprendizagem. Essainteração é um aspecto fundamental da “organizaçãodidática” para o alcance dos objetivos do ensino, porémnão é o único fator determinante da organização doensino. Existem dois aspectos fundamentais nestainteração e no trabalho docente: o aspecto cognitivo192 REME – Rev. Min. Enf.; 10(2): 191-197, abr./jun., 2006


(formas de comunicação dos conteúdos escolares e tiposde tarefas indicadas aos alunos) e o aspectosocioemocional (relações pessoais entre professor ealuno e observância das normas disciplinaresconcernentes ao trabalho docente). (2)Refletindo sobre a importância da linguagem noensino, é importante ressaltar a necessidade de se darênfase à leitura e à aprendizagem das linguagens escrita efalada desde o ingresso do ser humano na fase infantil, naescola. Esta será um espaço de interlocução em que acriança tem a oportunidade de interação com umainfinidade de textos orais e escritos com característicaslingüísticas particulares. O importante é a transmissãode mensagens e explicações de forma clara e objetiva eque o receptor (aluno) tenha o entendimento dessasmensagens. Koegler, citando Bakhtin, destaca que é sabidoque pela interação verbal a língua é falada, penetrada econstituída. Toda enunciação “é determinada tanto pelofato que procede de alguém, como pelo fato de que sedirige para alguém”. Portanto, trabalhar com a língua éum trabalho dialógico entre locutor/autor e ouvinte/leitorem que a compreensão é um processo ativo e produtivo. (5)Os alunos antes de ingressarem na universidadetrazem consigo uma bagagem prévia cultural, lingüística,definições, padrões e experiências pessoais. Isso deve serrespeitado e levado em conta pelo corpo docente e pelainstituição de ensino, principalmente quando sãooferecidos novos conceitos, conhecimentos e explicações,pois, o conhecimento científico não é estático.Em sala de aula, o professor se depara muitas vezescom dicotomias em relação aos saberes populares queos alunos trazem consigo, aprendidos previamente, e comas informações científicas que devem ser ensinadas peloprofessor e compreendidas pelos educandos. Assim, emcontato com novas informações, há (re)significação deconceitos, enunciados e discursos para o aprendizadodo conhecimento científico.Ainda argumentando sob a óptica de Bakhtin, em umadada situação lingüística o falante/ouvinte produz umaestrutura comunicativa que se configurará em formaspadrãorelativamente estáveis de um enunciado, pois sãoformas marcadas a partir de contextos sociais e históricos.Em outras palavras, relata que essas “formas” estãosusceptíveis a alterações em sua estrutura, dependendodo contato de produção e dos falantes/ouvintes que osproduzem atribuindo sentido a determinado discurso. (6)Torna-se fundamental uma reflexão dos educadorese instituições de ensino acerca da importância dalinguagem, a variação lingüística e gêneros de discursospresentes em sala de aula. Desta maneira, transmitem-seconceitos, explicações, promove-se o pensamento críticoe reflexivo dos alunos, articulando-os para uma vivênciaem sociedade, preparando-os para uma carreiraprofissional.A linguagem como meio de comunicação “possuimúltiplas finalidades: dá unidade a um povo, aproxima o serhumano de sua família e das amizades e o coloca em sintoniacom a realidade do mundo que o cerca”. É um instrumentoutilizado para informações, ordens, súplicas, promessas,ajuda a pensar e sonhar, entre outras coisas, e essamultiplicidade é sintetizada em funções ou finalidadesbásicas da linguagem. (7) Logo, o uso da linguagem templena condição de favorecer o aspecto comunicativo e odiálogo de professores com seus alunos em sala de aula,para haver uma melhor interação e facilitação da ofertade explicações, novos conhecimentos e também areconstrução de sentidos e significados.A relação entre professor e aluno constitui umaspecto auxiliar na organização escolar, tendo em vista oalcance dos objetivos práticos do processo de ensino:transmissão, assimilação e troca de conhecimentos,hábitos e habilidades. Portanto, a relação iniciada peloprofessor influi nos alunos os quais por sua vez influemno comportamento do professor e reforça determinadosestilos de relação professor-aluno, sendo fundamental noprocesso de ensino e também complexa. As relações deprofessores com os alunos podem e devem incidirpositivamente no aprendizado destes, não só com oconteúdo das matérias ensinadas mas também pelasatisfação pessoal e profissional do professor em ensinar.Devem ser movidas pelo respeito mútuo e equilíbrio dospólos no processo de ensino-autoridade do professor eautonomia dos alunos. Caso ocorra alguma dificuldadeno aprendizado e o professor perceba, este pode intervirde forma positiva e construtiva de forma que seus alunosconsigam superar essas barreiras. (8)Na sala de aula, o professor de Enfermagem deveinteragir com seus alunos, a fim de não só atender osrequisitos de uma disciplina, mas também participar naformação dos futuros profissionais e conhecer suasdificuldades na compreensão do conhecimento científico,linguagem e enunciados transmitidos. Portanto, a escolade Enfermagem como instituição de ensino e osprofessores como mediadores no processo educativoassumem importante participação na transmissão deconhecimentos. Dessa maneira, cumprir-se-á o seu papelcom a sociedade, porque lançarão, no mercado,profissionais habilitados para exercer a função.Permeando essas relações de professores, alunos edos conteúdos abordados em sala de aula está umariqueza de questões relacionadas ao uso de linguagensentre sujeitos e gêneros discursivos cotidianos (orais eescritos), práticas pedagógicas e estratégias de ensino etorna-se necessário ressaltar a importância da linguagemem sala de aula e compreender sua ação facilitadora nacomunicação e no relacionamento entre professores ealunos.CONHECENDO A LINGUAGEM E SUASPOSSIBILIDADESExiste a necessidade intrínseca de o homemcomunicar-se, vivendo interações com a realidade que ocerca e com os outros seres humanos com os quaisdividem visões de mundo e trocam experiências por meiode um sistema estruturado por sinais o qualdenominamos como linguagem. A linguagem não éarbitrária de um homem só, mas um patrimônio comumde um grupo. Deve ser compreendida como um veículodo pensamento, um meio de comunicação entre oshomens e, portanto, fator primordial de associação. (9)REME – Rev. Min. Enf.; 10(2): 191-197, abr./jun., 2006 193


Reflexões sobre a intermediação da...Desde os tempos mais remotos “as línguas não sãouniformes, apresentando variações de acordo com o ambiente,com a cultura, com a época e a classe social a que pertencemos falantes”. Por isso, a linguagem é mais uma maneira deintegração dos seres humanos incluídos em um gruposocial. O homem é capaz de incorporar marcas lingüísticasdo meio em que vive como as variações de pronúncias evocabulários. (9)Existem três funções da linguagem segundo Bühher:representação ou símbolo; expressão ou sintoma e apeloou sinal. No ato discursivo, o enunciado desempenhariaas três funções conforme se relacionasse com o estadodas coisas de que se fala (representação), com aqueleque fala (expressão) e aquele a quem se fala (apelo).Cardoso, referindo-se ao trabalho de Jackobson (1963),este explica que as funções da linguagem são projetadaspara a comunicação e se desmembram em seis fatoresenvolvidos no ato de uma comunicação verbal (10) :• Um remetente: emissor ou destinador de signos;• Uma mensagem: alude a um contexto;• Um destinatário: ouvinte ou receptor de signos;• Um canal: por meio do qual a mensagem passa doemissor ao receptor;• Um código: parcialmente comum ao emissor e aoreceptor, e• Um contexto: puramente conceptual e não físico,chamado impropriamente de “referente”.Cada mensagem pode englobar várias funções delinguagem. Normalmente, pode aparecer um feixe defunções, que segundo Jakobson não é uma acumulação.Daí a classificação das funções de acordo com o fatorque se destaca no ato de comunicação: referencial – ênfaseno contexto; emotiva – ênfase no remetente; conativa –ênfase no destinatário; fática – ênfase no contato;metalingüística – ênfase no código e poética – ênfase namensagem. (10) São destacadas as diferentes funções dalinguagem descritas por Jakobson a seguir (7) :1) Função Referencial ou Denotativa – transmiteuma idéia objetiva sobre a realidade. Dá prioridadeaos dados concretos, fatos e circunstâncias, suprimindotanto as valorações como o sentimento de quem fala(o emissor). É a função característica do discursocientífico e de qualquer exposição de conceitos. Elapõe em evidência o referente, ou seja, o assunto aoqual a mensagem se refere;2) Função Expressiva ou Emotiva – reflete o estadode ânimo do emissor, os seus sentimentos e emoções.Exprime-se a partir da perspectiva do emissor, sempreresultando em textos subjetivos, escritos em primeirapessoa. Um dos indicadores da função emotiva num textoé a presença de interjeições e de alguns sinais depontuação, como as reticências e o ponto de exclamação;3) Função Apelativa ou Conotativa – seu objetivo éinfluenciar o receptor ou destinatário, com a intençãode convencê-lo de algo ou dar-lhe ordens. São própriosdessa função os recursos que podem motivar o ouvintea praticar uma ação, dar uma resposta ou reagirafetivamente. Está permeada de recursos apelativos sutisou não, tais como o uso do imperativo, do vocativo, dainterrogação e de recursos literários freqüentes nalinguagem da propaganda;4) Função Poética ou Estética – é aquela que põe emevidência a forma da mensagem, ou seja, que se preocupamais em como dizer do que com o que dizer. O escritor,por exemplo, procura fugir das formas habituais deexpressão, buscando deixar mais bonito o seu texto,surpreender, fugir da lógica ou provocar um efeitohumorístico. Embora seja própria da obra literária, afunção poética não é exclusiva da poesia nem da literaturaem geral, pois se encontra com freqüência nas expressõescotidianas de valor metafórico e também na publicidade;5) Função Fática – tem por finalidade estabelecer,prolongar ou interromper a comunicação. É aplicada emsituações em que o mais importante não é o que se fala,nem como se fala, mas sim o contato entre o emissor eo receptor. Aparece, geralmente, nas fórmulas decumprimento ou em expressões que confirmam quealguém está ouvindo ou está sendo ouvido.Conseqüentemente, o objetivo principal é proteger ereforçar o canal de comunicação;6) Metalingüística – é aquela que possibilita aexpressão de um código – língua, sinais de trânsito,linguagem braile - referir-se a si mesmo. É a palavracomentando a palavra, o cinema falando do cinema, apintura expressando a pintura. Com a finalidade degarantir que o falante e o ouvinte utilizem o mesmocódigo, a metalinguagem é usada em qualquer aprendizadode uma língua, como se vêem nas gramáticas e nosdicionários.Mediante o conteúdo exposto, entendemos que oprofessor deve estar familiarizado com a tipologia textual;saber definir com a classe que tipo de discurso está sendoproduzido, qual a intenção do autor e a quem se destina.Esse conhecimento é indispensável para que o alunoatribua sentido ao que se fala e o que escreve, articulandoo saber teórico a habilidade prática, desenvolvendo opensamento crítico-reflexivo, habilitando-o para oexercício profissional. Em vista disso, cabe ao professor,traçar estratégias para que as competências profissionaisdos alunos sejam trabalhadas. As formas de linguagens esuas funções auxiliarão o professor na comunicação verbalcom seus alunos na instituição, favorecendo a relaçãoentre professor e aluno. O docente deve estar atento naoferta de explicações, conhecimentos, hábitos ehabilidades, sempre tentando driblar as dicotomiaspresentes no processo de ensino-aprendizagem.A RELAÇÃO ENTRE PROFESSORES EALUNOS NA GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEMO conhecimento científico não é estático. Associedades ganham mudanças com as constantestransformações e avanços científicos no contexto destenovo milênio, movido por períodos de mudanças sociais,econômicas e políticas que abrangem um aumento deconhecimentos para todas as ciências, de modo que essastransformações também refletem nas ciênciasbiomédicas. (11)A Enfermagem também acompanha essas mudanças,descobertas e inovações, a fim de incrementar a atuação194 REME – Rev. Min. Enf.; 10(2): 191-197, abr./jun., 2006


na relação trabalho-formação, refletindo, principalmente,em reformas na grade curricular e no sistema degraduação. Em sua arte e profissão no “cuidado do serhumano com outro ser humano”, a Enfermagem interagea todo o momento assistindo clientes, familiares e demaisprofissionais. Para tanto, há necessidade de prepararprofissionais habilitados e capacitados ao mercado detrabalho, porque este se torna cada vez mais exigente.Hoje as empresas preconizam a excelência noatendimento, e os clientes não são mais vistos comoelementos passivos em seu tratamento.A profissão Enfermagem exige “um enfermeiro aptoa responder pelo cuidar de um grupo de pessoas sob suaresponsabilidade”. Assim é necessário um profissionalque interaja em equipe, identifique e atue adequadamenteem situações específicas e emergenciais, possuindo umconhecimento técnico-científico no contexto de suaprática. (11)Ao ingressar no curso de graduação em Enfermagem,os alunos se deparam com ensinamentos direcionadosao cuidado com o ser humano. Já, no ciclo básico entramem contato com novos conceitos, conteúdosprogramáticos curriculares específicos e, portanto, comnovos enunciados, gêneros discursivos e linguagens. Então,o aluno deve adquirir habilidades e conhecimentosespecíficos para uma reflexão-ação-reflexão através dainterligação entre o pensar e o fazer. Constata-se que aformação do aluno no curso de graduação emEnfermagem é realizada por meio de aulas teóricas,práticas laboratoriais e posteriormente com a introduçãoem campo de estágio prático, à medida que atinja umdeterminado período da graduação e um nível decumprimento da grade curricular específica.Portanto, é necessário que a educação deva focalizara pessoa em sua totalidade e reconhecer que aaprendizagem é subjetiva, contextual e fortalecida emdiálogo. Em vista disso, fica evidente a necessidade dedomínio do professor em utilizar recursos estratégicos,abordagem metodológica e a utilização da linguagem paraa comunicação com seus alunos favorecendo a interaçãoe a facilitação do processo de ensino-aprendizagem. (12)Quanto à comunicação, torna-se clara a promoçãoda reformulação da tradicional ”transmissão deinformações” em que se pressupõe a incidência de umemissor e um receptor passível. Ao contemplar osintegrantes de uma organização, os atores (professor) ea comunicação devem considerar que há formas dereinterpretação de significados que não estão limitadosaos padrões simbólicos, culturais, originados dasexperiências de cada ator, uma vez que trazidas de forada organização (escola) e/ou constituídas nas relaçõescom outros atores dentro da organização. (13)Logo se torna necessário despertar nos alunos opensamento crítico, no sentido de que eles possamraciocinar sobre o conhecimento oferecido, já que umadisciplina não deve ser encarada como sem motivaçãopelos alunos, nem tampouco as aulas serem aceitas comoum ritual de massificação de informações. As escolasnecessitam de professores que tenham compromisso comuma prática transformadora e inovadora que possibiliteo crescimento e amadurecimento dos alunos em todosos sentidos.Metodologias e conhecimentos devem ser utilizadospelo professor, para propiciar aulas atraentes a seusalunos, de modo que nasça o desejo de descobrir eapreender, cada vez mais, novos saberes. É agregandoestratégias operacionais de aprendizagem àdisponibilidade afetiva que o aluno melhor compreenderáa experiência do aprender a apreender. (12)Com relação ao tripé aluno-professor-conteúdo,existem fatores que afetam o processo de ensino, os quaisestão demonstrados no quadro a seguir (4) :ALUNO ASSUNTO PROFESSOREstrutura: SituaçãoMotivação componentes e estimuladorarelações ambientalConhecimentos Tipos de Comunicaçãoprévios aprendizagem verbal derequeridos instruçãoRelação com Ordem de Informação aooprofessor apresentação aluno sobre osseus progressosRelacionamentoAtitude com acom o aluno.disciplinaAtitude comrelação àmatéria ensinadaTorna-se essencial ressaltar a importância da adoçãode comportamentos pelo professor com relação à práticapedagógica, fundamentada em um trabalho desenvolvidopor dois educadores e pesquisadores americanosChickering e Gamson (4) , em que são descritos “seteprincípios para a boa prática na educação do ensinosuperior”, relacionados abaixo:• Princípio 1: A boa prática encoraja o contato entrealuno e professor – professores que encorajam o contatocom os alunos, tanto dentro como fora da sala de aulaobtêm estudantes mais motivados. Assim sendo, a interaçãoentre esse binômio caracteriza um ensino de qualidade eajuda os estudantes a atingir seu objetivo de aprendizagem.• Princípio 2: A boa prática encoraja a cooperaçãoentre os alunos – trabalhar com outras pessoas,normalmente, aumenta o envolvimento com aaprendizagem, promove a troca de idéias entre os colegas,favorece o raciocínio e o aprofundamento doentendimento .• Princípio 3: A boa prática encoraja a aprendizagemativa – Ações: despertar o interesse e a curiosidade doaluno; usar exemplos, fazendo conexões do conteúdocom a vida real e as experiências pessoais; estimular odesenvolvimento de estudos e pesquisas individuais e emgrupos; utilizar métodos vivenciais de ensino como: jogos,simulações, estudos de caso ou laboratórios e realizaratividades de extensão extraclasse (palestra, seminários).• Princípio 4: A boa prática fornece feedbackimediato – os alunos precisam checar constantementeREME – Rev. Min. Enf.; 10(2): 191-197, abr./jun., 2006 195


Reflexões sobre a intermediação da...sua performance para obter um melhor aproveitamento.Esses momentos de feedback podem ocorrer durante asaulas de maneira informal ou estar relacionados àavaliação formal. Também, o uso constante em sala deaula de diferentes instrumentos de mediação dedesempenho tais como exercícios de fixação, resumos,apresentação oral, debates e trabalhos de pesquisa.• Princípio 5: A boa prática enfatiza o tempo de tarefa– este princípio enfatiza a preocupação necessária comaspectos que vão das etapas de planejamento curriculare de definição de horário pelas instituições até àelaboração dos planos de curso e de aula pelo professor.• Princípio 6: A boa prática comunica altasexpectativas – os estudos e as experiências têm reveladoque o professor que mantém altas expectativas emrelação ao desempenho dos alunos, alcança efeitospositivos: maior rendimento, maior índice de freqüênciaàs aulas e maior senso de responsabilidade.• Princípio 7: A boa prática respeita os diversostalentos e as diferentes formas de aprendizagem – oprofessor deve reconhecer os diferentes talentos e estilosde aprendizagem que os alunos trazem consigo para afaculdade. Por isso, ele deve buscar uma variedade detécnicas/métodos de ensino visando atender aosdiferentes estilos de aprendizagem dos alunos e, ainda,ser sensível às diferenças respeitando as individualidades.Acerca das relações entre professores e alunos édescrito um modelo de multidimensionalidade destarelação, estabelecendo três áreas de atuação do professorem relações interpessoais, estrutura do aprendizado eapoio da autonomia e do desenvolvimento integral doaluno descritas a seguir (8) :A qualidade das relações interpessoais manifesta-sede várias formas como por exemplo: dedicar tempo àcomunicação com alunos, expressar interesse e afeto,interagir com os alunos de forma prazerosa elogiandosempre com sinceridade. Caso contrário, ocorremrejeição, distância, ignorância a respeito dos alunos edesinteresse deles.A estrutura do aprendizado refere-se à quantidade eà qualidade de informações dadas aos alunos para aeficácia do aprendizado, tais como: manifestação deexpectativas, respostas consistentes, dar informações deajuda e ajustar-se ao nível dos alunos. Caso contrário, oaprendizado vai se tornando um caos.Dar apoio à autonomia dos alunos consiste naconcessão de liberdade nas atividades de aprendizado,pois se relaciona com a função motivadora doprofessor de forma interna, criando um clima favorável.Assim, os alunos sentem que devem trabalhar eaprender.Fazendo um elo com o já exposto, o professor deveestar atento à transmissão dos conhecimentos e àassimilação destes pelos seus alunos; criando um climafavorável em sala de aula para que os alunos sintam-seenvolvidos em seu aprendizado, de modo que estejamreceptivos e motivados. Afinal, eles receberão muitasexplicações e estas devem ser bem conduzidas peloprofessor.O professor precisa ter em mente as funções dalinguagem e suas articulações projetadas para acomunicação, já citadas anteriormente, para que os alunosrealmente aprendam, interajam com o professor e demaisalunos, minimizando possíveis falhas nesse processocomunicativo.As aulas podem ser mais dinâmicas, à medida que seadotem várias técnicas de ensino, como: discussão empequenos grupos, realização de estudos dirigidos,seminários, palestras, discussão de casos clínicos,investimento de utilização de recursos audiovisuais taiscomo: projetor de slides, informática, vídeo, entre outros.As aulas puramente expositivas estabelecem ummonólogo pelo professor; depois, o aluno é conduzido aleituras de textos e de livros complexos, por isso há odesestímulo da classe.As aulas dinamizadas com a introdução de técnicas erecursos audiovisuais tendem a aproximar o aluno darealidade, estimulam a sua participação e a freqüêncianas aulas e o aprendizado tende a ser mais efetivo. Alinguagem audiovisual “desenvolve múltiplas atitudesperceptivas: solicita constantemente a imaginação ereinveste a afetividade com um papel de mediaçãoprimordial no mundo, enquanto que a linguagem escritadesenvolve mais o rigor, a organização, a abstração e aanálise lógica”. A empregabilidade desses recursos nãosubstitui a figura do professor e nem tampouco deve serusada para “camuflar” uma aula. (14)Com o uso adequado desses recursos, as escolas deEnfermagem cumprem seu papel para com a sociedade eo mercado de trabalho, formando profissionaiscapacitados, habilitados, críticos e comprometidos comsua prática profissional no cuidado ao cliente, erelacionamento com familiares, empresa empregadora eequipes multiprofissionais de saúde.CONSIDERAÇÕES FINAISA Universidade, como instituição de ensino, tornasefundamental na formação do ser humanopreparando-o para uma vivência em sociedade einserção no mercado de trabalho. É importanteressaltar que no espaço de sala de aula circula umariqueza de enunciados, discursos e linguagens, que deveser aproveitada pelo professor na interação com suaclasse e adoção de estratégias de ensino, permitindoum melhor rendimento e aproveitamento dosconteúdos abordados em aula.A aprendizagem exige esforço, incentivo ecompromisso das universidades (instituições de ensino),do corpo docente e dos alunos. O professor é uma figurafacilitadora no processo de ensino-aprendizagem,estimulando a mente, a criatividade e o pensamentocrítico-reflexivo na aquisição de conhecimentos, hábitose habilidades.O investimento em uma política educacional justa,com implementação de maior autonomia às universidadese de injeção de investimentos de recursos humanos,financeiros, tecnologia educacional e realização de obrasem prol da comunidade universitária são metas a seremguiadas pelos nossos governantes.196 REME – Rev. Min. Enf.; 10(2): 191-197, abr./jun., 2006


Destacamos, a seguir, sugestões para motivarprofessores, alunos e escolas de Enfermagem para umensino de qualidade, subsidiado pelos princípios descritosanteriormente:• Ampliar oferta de meios e recursos tecnológicosque proporcionem maior diversidade e riqueza delinguagens, conhecimentos e envolvimento dos alunos;• Estimular constantemente o corpo docenteoferecendo oportunidades para o crescimentoprofissional, criando novos métodos de trabalho e deabordagem com seus alunos em sala de aula;• Diminuir o quantitativo de alunos por classe eampliar o corpo docente a fim de que o professor melhoratenda às expectativas dos alunos, facilitando a relaçãoprofessor-aluno e a motivação dos alunos para oaprendizado;• Promover dinâmicas diversificadas em sala de aulaou em laboratórios, que possibilitem o envolvimentoentrosamento do aluno em seu aprendizado;• Proporcionar maior abertura ao diálogo e àparticipação dos alunos em sala de aula.Esperamos que esse artigo possibilite umacontribuição ao corpo discente e docente nas escolasde graduação em Enfermagem, a fim de que o uso delinguagens favoreça a comunicação na relação entreprofessores e alunos e também na abordagem doconteúdo programático ensinado. Em vista disso, oprofessor pode criar contextos em sala de aula em queo aluno participe e aprenda e ele – mestre – seja umfacilitador do processo de ensino-aprendizagem.Concluímos ser necessário ao professor buscar umaconstante reflexão sobre sua prática docente,contemplando os objetivos do processo de ensinoaprendizageme, também, promover o fortalecimento damultiplicidade de informações que são transmitidas aosalunos e com isso valorizar a existência de enunciados,discursos, (re)significações de conceitos e assimilação denovas mensagens, visto que os alunos poderão, também,vivenciar maiores oportunidades de aprendizado econtribuir para o fortalecimento da relação comprofessores em sala de aula.9. Antunes E. A linguagem e suas variações. [Citado em: 15 abr. 2004].Disponível em http://www. navedapalavra.com.br/resenhas/alinguagemesuasvariacoes. Acesso em 15 abr. 2004.10. Cardoso SHB. Discurso e ensino. Belo Horizonte: Autêntica; 200011. Ide CAC, Domênico EBL. Ensinando e aprendendo um novo estilode cuidar. São Paulo: Atheneu; 2001.12. Waldow VR, Lopes MJM, Meyer DE. Maneiras de cuidar: maneiras deensinar. A Enfermagem entre a escola e a prática profissional. PortoAlegre: Artes Médicas; 1995.13. Gentilini JA. Comunicação, cultura e gestão educacional. Cad Cedes2001 Ago; 21(54): 41-53.14. Moran JM. O vídeo na sala de aula. São Paulo; maio 1995. [Citado em:5 jan. 2004]. Disponível em: http://www.batina.com/moran/video.Recebido em: 16/12/2005Aprovado em: 14/02/2006REFERÊNCIAS1. Lefevre RA. Pensamento crítico em Enfermagem: um enfoque prático.Porto Alegre: Artes Médicas;1996.2. Libâneo JC. Didática. São Paulo: Cortez; 2001.3. Kerscher MA, Kerscher SM. Monografia: como fazer. Rio de Janeiro:Thex; 1998.4. Santos SCO. Processo de ensino-aprendizagem e a relação professoraluno:aplicação dos “sete princípios para a boa prática na educação deensino superior”. Cad Pesq Adm, São Paulo, 2001 jan./mar; 8 (1): 69-82.5. Koegler CE. Refletindo sobre a linguagem. Santa Catarina; 2004. [Citadoem: 01jan. 2004]. Disponível em http://www.cce.ufsc.br/~neitzel/psicolinguistica/cleonice.6. Carvalho MAF. Os gêneros do discurso e o texto escrito na sala deaula. Uma contribuição ao ensino. [Citado em: 4 jan. 2004]. Disponívelem http://www.filologia.org.br/vicnef/anais/ os%20generos.7. UOL-Educação. Quais são as funções da linguagem?. 1996. [Citadoem: 21 abr. 2004]. Disponível em http://www.noticias.uol.com.Br/educação/materiais _klik/ensino_ fundamental/português/0,5387.8. Morales P. A Relação professor-aluno: o que é e como se faz. 4 a ed. SãoPaulo: Loyola; 2003.REME – Rev. Min. Enf.; 10(2): 191-197, abr./jun., 2006 197


REME – REVISTA MINEIRA DE ENFERMAGEMINSTRUÇÕES AOS AUTORESNormas de Publicação1. SOBRE A MISSÃO DA REMEA REME - Revista Mineira de Enfermagem é uma publicação da Escola de Enfermagem da UFMG em parceria com Faculdades,Escolas e Cursos de Graduação em Enfermagem de Minas Gerais: Escola de Enfermagem Wenceslau Braz; Fundação deEnsino Superior do Vale do Sapucaí; Fundação de Ensino Superior de Passos; Centro Universitário do Leste de Minas Gerais;Faculdade de Enfermagem da UFJF- Universidade Federal de Juiz de Fora. Possui periodicidade trimestral e tem por finalidadecontribuir para a produção, divulgação e utilização do conhecimento produzido na enfermagem e áreas correlatas, abrangendoa educação, a pesquisa e a atenção à saúde.2. SOBRE AS SEÇÕES DA REMECada fascículo, editado trimestralmente, terá a seguinte estrutura:Editorial: refere-se a temas de relevância do contexto científico, acadêmico e político-social;Pesquisas: incluem artigos com abordagem metodológicas qualitativas e quantitativas, originais e inéditas que contribuempara a construção do conhecimento em enfermagem e áreas correlatas;Revisão Teórica: avaliações críticas e ordenadas da literatura em relação a temas de importância para a enfermagem e áreascorrelatas;Relatos de Experiência: descrições de intervenções e experiências abrangendo a atenção em saúde e educação;Artigos Reflexivos: são textos de especial relevância que trazem contribuições ao pensamento em Enfermagem e Saúde;Normas de publicação: são as instruções aos autores referentes a apresentação física dos manuscritos, nos idiomas: português,inglês e espanhol.3. SOBRE O JULGAMENTO DOS MANUSCRITOSOs manuscritos recebidos serão analisados pelo Conselho Editorial da REME, que se reserva o direito de aceitar ou recusaros trabalhos submetidos. O processo de revisão –peer review – consta das etapas a seguir, nas quais os manuscritos serão:a) protocolados, registrados em base de dados para controle;b) avaliados quanto à apresentação física - revisão inicial quanto aos padrões mínimos de exigências da REME - (folha derosto com identificação dos autores e títulos do trabalho) e a documentação; podendo ser devolvido ao autor para adequaçãoàs normas, antes do encaminhamento aos consultores;c) encaminhados ao Editor Geral e Diretor Executivo que indicam os consultores em conformidade com as áreas deatuação e qualificação;d) remetidos a dois revisores especialistas na área pertinente, mantidos em anonimato, selecionados de um cadastro derevisores, sem identificação dos autores e o local de origem do manuscrito. Os revisores serão sempre de instituiçõesdiferentes da instituição de origem do autor do manuscrito.e) Após receber ambos os pareceres, o Editor Geral e o Diretor Executivo os avaliam e decidem pela aceitação doartigo sem modificações, pela recusa ou pela devolução aos autores com as sugestões de modificações. Cada versão ésempre analisada pelo Editor Geral e/ou Diretor Executivo, responsáveis pela aprovação final.4. SOBRE A APRESENTAÇÃO DOS MANUSCRITOS4.1 Apresentação gráficaOs manuscritos devem ser encaminhados gravados em disquete ou CD-ROM, utilizando programa “Word for Windows”,versão 6.0 ou superior, fonte “Times New Roman”, estilo normal, tamanho 12, digitados em espaço 1,5 entre linhas, em duasvias impressas em papel padrão ISO A4 (212 x 297mm), com margens de 2,5mm, padrão A4, limitando-se a 20 laudas,incluindo as páginas preliminares, texto, agradecimentos, referências e ilustrações.4.2 As partes dos manuscritosTodo manuscrito deverá ter a seguinte estrutura e ordem, quando pertinente:a) páginas preliminares:Página 1: Título e subtítulo- nos idiomas: português, inglês, espanhol; Autor(es) – nome completo acompanhado daprofissão, titulação, cargo, função e instituição, endereço postal e eletrônico do autor responsável para correspondência;Indicação da Categoria do artigo: Pesquisa, Revisão Teórica , Relato de Experiência, Artigo Reflexivo/Ensaio.198 REME – Rev. Min. Enf.; 10(2): 198-205, abr./jun., 2006


Página 2: Título do artigo em português; Resumo e palavras-chave; Abstract e Key words; Resumen e Palabras clave.(As Palavras-chave (de três a seis), devem ser indicadas de acordo com o DECS – Descritores em Ciências da Saúde/BIREME), disponível em: .O resumo deve conter até 250 palavras, com espaçamento simples em fonte com tamanho 10.Página 3: a partir desta pagina apresenta-se o conteúdo do manuscrito precedido pelo título em português, que inclui:b) Texto: - introdução;• desenvolvimento (material e método ou descrição da metodologia, resultados, discussão e/ou comentários);• conclusões ou considerações finais;c) Agradecimentos (opcional);d) Referências como especificado no item 4.3;e) Anexos, se necessário.4.3 SOBRE A NORMALIZAÇÃO DOS MANUSCRITOS:Para efeito de normalização, serão adotados os Requerimentos do Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas(Norma de Vancouver). Esta norma poderá ser encontrada na íntegra nos endereços:em português: em espanhol: em inglês: As referências são numeradas consecutivamente, na ordem em que são mencionadas pela primeira vez no texto.As citações no texto devem ser indicadas mediante número arábico, entre parênteses, sobrescrito, correspondendo àsreferências no final do artigo.Os títulos das revistas são abreviados de acordo com o “Journals Database”- Medline/Pubmed, disponível em: ou com o CCN – Catálogo Coletivo Nacional, do IBICT- InstitutoBrasileiro de Informação em Ciência e Tecologia, disponível em: As ilustrações devem ser apresentadas em Preto & Branco imediatamente após a referência a elas, em conformidade com aNorma de apresentação tabular do IBGE, 3ª ed. de 1993 . Dentro de cada categoria deverão ser numeradas seqüencialmentedurante o texto. Exemplo: (TAB. 1, FIG. 1, GRÁF 1). Cada ilustração deve ter um título e a fonte de onde foi extraída. Cabeçalhose legendas devem ser suficientemente claros e compreensíveis sem necessidade de consulta ao texto. As referências às ilustraçõesno texto deverão ser mencionadas entre parênteses, indicando a categoria e o número da ilustração. Ex. (TAB. 1).As abreviaturas, grandezas, símbolos e unidades devem observar as Normas Internacionais de Publicação. Ao empregar pelaprimeira vez uma abreviatura, esta deve ser precedida do termo ou expressão completos, salvo quando se tratar de umaunidade de medida comum.As medidas de comprimento, altura, peso e volume devem ser expressas em unidades do sistema métrico decimal (metro,quilo, litro) ou seus múltiplos e submúltiplos. As temperaturas, em graus Celsius. Os valores de pressão arterial, em milímetrosde mercúrio. Abreviaturas e símbolos devem obedecer padrões internacionais.Agradecimentos devem constar de parágrafo à parte, colocado antes das referências bibliográficas.5. SOBRE O ENCAMINHAMENTO DOS MANUSCRITOSOs manuscritos devem vir acompanhados de ofício de encaminhamento contendo nome dos autores, endereço paracorrespondência, e-mail, telefone e fax, e declaração de colaboração na realização do trabalho e autorização de transferênciados direitos autorais para a REME.(Modelos disponíveis em: ).Para os manuscritos resultados de pesquisas envolvendo seres humanos, deverá ser encaminhada uma cópia de aprovaçãoemitido pelo Comitê de Ética reconhecido pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP), segundo as normas daResolução do Conselho Nacional de Saúde – CNS/196/96.Os manuscritos devem ser enviados para:At/REME- Revista Mineira de EnfermagemEscola de Enfermagem da UFMGAv. Alfredo Balena, 190, sala 104 Bloco NorteCEP.: 30130-100 Belo Horizonte-MG – Brasil - Telefax.: 55(31) 3248-9876E-mail: reme@enf.ufmg.br6. SOBRE A RESPONSABILIZAÇÃO EDITORIALOs casos omissos serão resolvidos pelo Conselho Editorial.A REME não se responsabiliza pelas opiniões emitidas nos artigos.(Versão de 12 de setembro de 2006)REME – Rev. Min. Enf.; 10(2): 198-205,abr./jun., 2006 199


REME – REVISTA MINEIRA DE ENFERMAGEMINSTRUCTIONS TO AUTHORSPublication Norms1. THE MISSION OF THE MINAS GERAIS NURSING MAGAZINE – REMEREME is a journal of the School of Nursing of the Federal University of Minas Gerais in partnership with schools andundergraduate courses in Nursing in the State of Minas Gerais, Brazil: Wenceslau Braz School of Nursing, Higher EducationFoundation of Vale do Sapucaí, Higher Education Foundation of Passos, University Center of East Minas Gerais, NursingCollege of the Federal University of Juiz de Fora. It is a quarterly publication intended to contribute to the production,dissemination and use of knowledge produced in nursing and similar fields covering education, research and healthcare.2. REME SECTIONSEach quarterly edition is structured as follows:Editorial: raises relevant issues from the scientific, academic, political and social setting.Research: articles with qualitative and quantitative approaches, original and unpublished, contributing to build knowledge innursing and associated fields.Review of theory: critical reviews of literature on important issues of nursing and associated fields.Reports of experience: descriptions of interventions and experiences on healthcare and education.Critical reflection: texts with special relevance bringing contributions to nursing and health thinking.Publication norms: instructions to authors on the layout of manuscripts in the languages: Portuguese, English and Spanish.3. EVALUATION OF MANUSCRIPTSThe manuscripts received are reviewed by REME’s Editorial Council, which has the right to accept or refuse papers submitted.The peer review has the following stages:a) protocol, recorded in a database for controlb) evaluated as to layout – initial review as to minimal standards required by REME – (cover note with the name ofauthors and titles of the paper) and documentation. They may be sent back to the author for adaptation to the norms beforeforwarding to consultants.c) Forwarded to the General Editor and Executive Director who name consultants according to their spheres of workand qualification.d) Forwarded to two specialist reviewers in the relevant field, anonymously, selected from a list of reviewers, without thename of the authors or origin of the manuscript. The reviewers are always from institutions other than those of the authors.e) After receiving both opinions, the General Editor and the Executive Director evaluate and decide to accept the articlewithout alterations, refuse or return to the authors, suggesting alterations. Each copy is always reviewed by the GeneralEditor or the Executive Director who are responsible for final approval.4. LAYOUT OF MANUSCRIPTS4.1 Graphical layoutManuscripts are to be submitted on diskette or CD-ROM in Word for Windows, version 6.0 or higher, Times New Romannormal, size 12, space 1.5, printed on standard ISO A4 paper (212 x 297 mm), margins 2.5 mm, limited to 20 pages, includingpreliminary pages, texts, acknowledgement, references and illustrations.4.2 Parts of the manuscriptsEach manuscript should have the following structure and order, whenever relevant:a) Preliminary pages:Page 1: title and subtitle – in Portuguese, English and Spanish. Authors: full name, profession, qualifications, position andinstitution, postal and electronic address of the author responsible for correspondence. Indication of paper category: Research,Review of Theory, Report of Experience, Critical Reflection/Essay.Page 2: Title of article in Portuguese; Resumo e palavras-chave; Abstract and key-words; Resumen e palavras clave (Keywords - 3 to 6 – should agree with the Health Science Descriptors/BIREME, available at http://decs.bvs.br/ .The abstract should have up to 250 words with simple space, font size 10.Page 3: the content of the paper begins on this page, starting with the title in Portuguese, which includes:b) Text:200 REME – Rev. Min. Enf.; 10(2): 198-205, abr./jun., 2006


• Introduction;• Main body (material and method or description of methodology, results, discussion and/or comments);• Conclusions or final comments.c) Acknowledgements (optional);d) References as specified in item 4.3e) Appendices, if necessary.4.3 Requirements for manuscripts:The requirements are those of the International Committee of Medical Journal Editors (Vancouver Norm), which can befound in full at the following sites:Portuguese: Spanish: English: References are numbered in the same order in which they are mentioned for the first time in the text.Quotations in the text should be numbered, in brackets, corresponding to the references at the end of the article.The titles of journals are abbreviated according to “Journals Database” – Medline/Pubmed, available at: or according to the CCN – National Collective Catalogue of the IBICT-Brazilian Information Institute in Science and Technology, available at: Illustrations should be sent in black and white immediately after the reference in the text, according to the tabular presentationnorm of IBGE, 3 rd ed. of 1993. Under each category they should be numbered sequentially in the text. (Example: TAB 1, FIG.1, GRÁF 1). Each illustration should have a title and the source. Headings and titles should be clear and understandable,without the need to consult the text. References to illustrations in the text should be in brackets, indicating the category andnumber of the illustration. Ex. (TAB. 1).Abbreviations, measurement units, symbols and units should agree with international publication norms. The first time anabbreviation is used, it should be preceded by the complete term or expression, except when it is a common measurement.Length, height, weight and volume measures should be quoted in the metric system (meter, kilogram, liter) or their multiplesor sub-multiples. Temperature, in degrees Celsius. Blood pressure, in millimeters of mercury. Abbreviations and symbols mustfollow international standards.Acknowledgements should be in a separate paragraph, placed before the bibliography.5. SUBMITTAL OF MANUSCRIPTSManuscripts must be accompanied by a cover letter containing the names of the authors, address for correspondence, e-mail, telephone and fax numbers, a declaration of collaboration in the work and the transfer of copyright to REME.(Samples are available at: www.enfermagem.ufmg.br/reme)For manuscripts resulting from research involving human beings, there should be a copy of approval by the ethics committeerecognized by the National Ethics Committee for Research (CONEP), according to the norms of the National HealthCouncil – CNS/196/96.Manuscripts should be sent to:ATT/REME- Revista Mineira de EnfermagemEscola de Enfermagem da UFMGAv. Alfredo Balena, 190, sala 104 Bloco NorteCEP.: 30130-100 Belo Horizonte - MG – Brasil - Telefax.: 55(31) 3248-9876E-mail: reme@enf.ufmg.br6. EDITORS RESPONSIBILITYFurther issues will be decided by the Editorial Council.REME is not responsible for the opinions stated in articles.REME – Rev. Min. Enf.; 10(2): 198-205,abr./jun., 2006 201


Normas de PublicaciónREME – REVISTA DE ENFERMERÍA DEL ESTADO DE MINAS GERAISINSTRUCCIONES A LOS AUTORES1. SOBRE LA MISIÓN DE LA REVISTA REMEREME - Revista de Enfermería de Minas Gerais - es una publicación trimestral de la Escuela de Enfermería de la UniversidadFederal de Minas Gerais - UFMG - conjuntamente con Facultades, Escuelas y Cursos de Graduación en Enfermería delEstado de Minas Gerais: Escuela de Enfermería Wenceslao Braz; Fundación de Enseñanza Superior de Passos; CentroUniversitario del Este de Minas Gerais; Facultad de Enfermería de la Universidad Federal de Juiz de Fora - UFJF. Su publicacióntrimestral tiene la finalidad de contribuir a la producción, divulgación y utilización del conocimiento generado en enfermeríay áreas correlacionadas, incluyendo también temas de educación, investigación y atención a la salud.2. SOBRE LAS SECCIONES DE REMECada fascículo, editado trimestralmente, tiene la siguiente estructura:Editorial: considera temas de relevancia del contexto científico, académico y político social;Investigación: incluye artículos con enfoque metodológico cualitativo y cuantitativo, originales e inéditos que contribuyan ala construcción del conocimiento en enfermería y áreas correlacionadas;Revisión teórica: evaluaciones críticas y ordenadas de la literatura sobre temas de importancia para enfermería y áreascorrelacionadas;Relatos de experiencias: descripciones de intervenciones que incluyen atención en salud y educación;Artículos reflexivos: textos de especial relevancia que aportan al pensamiento en Enfermería y Salud;Normas de publicación: instrucciones a los autores sobre la presentación física de los manuscritos en los idiomas portugués,inglés y español.3. SOBRE CÓMO SE JUZGAN LOS MANUSCRITOSLos manuscritos recibidos son analizados por el Cuerpo Editorial de la REME, que se reserva el derecho de aceptar orechazar los trabajos sometidos. El proceso de revisión – paper review – consta de las siguientes etapas en las cuales losmanuscritos son:a) protocolados, registrados en base de datos para control;b) evaluados según su presentación física – revisión inicial en cuanto a estándares mínimos de exigencias de la R.E.M.E( cubierta con identificación de los autores y títulos del trabajo) y documentación ; el manuscrito puede devolverse al autorpara que lo adapte a las normas antes de enviarlo a los consultores;c) enviados al Editor General y Director Ejecutivo quienes indican a los consultores en conformidad con las áreas deactuación y calificación;d) remitidos a dos revisores especialistas en el área pertinente, mantenidos en anonimato, seleccionados de un registrode revisores, sin identificación de los autores ni del lugar de origen del manuscrito. Los revisores siempre pertenecen ainstituciones diferentes de aquélla de origen del autor del manuscrito;e) después de recibir los dos pareceres, el Editor General y el Director Ejecutivo los evalúan y optan por la aceptacióndel artículo sin modificaciones, por su rechazo o por su devolución a los autores con sugerencias de modificaciones. ElEditor General y/o el Director Ejecutivo, a cargo de la aprobación final, siempre analizan todas las versiones.4. SOBRE LA PRESENTACIÓN DE LOS MANUSCRITOS4.1 Presentación gráficaLos manuscritos deberán enviarse grabados en disquete o CD-ROM, programa “Word for Windows”, versión 6.0 ó superior,letra “Times New Roman”, estilo normal, tamaño 12, digitalizados en espacio 1,5 entre líneas, en dos copias impresas enpapel estándar ISO A4 (212x 297mm), con márgenes de 25mm, modelo A4, limitándose a 20 carillas incluyendo páginaspreliminares, texto, agradecimientos, referencias, tablas, notas e ilustraciones.4.2 Las partes de los manuscritosLos manuscritos deberán tener la siguiente estructura y orden, cuando fuere pertinente:a) páginas preliminares:Página 1: Título y subtítulo en idiomas portugués, inglés y español; Autor(es)- nombre completo, profesión, título, cargo,función e institución; dirección postal y electrónica del autor responsable para correspondencia; Indicación de la categoríadel artículo: investigación, revisión teórica, relato de experiencia, artículo reflexivo/ensayo.202 REME – Rev. Min. Enf.; 10(2): 198-205, abr./jun., 2006


Página 2: Título del artículo en portugués; Resumen y palabras clave. Las palabras clave (de tres a seis) deberán indicarseen conformidad con el DECS – Descriptores en ciencias de la salud /BIREME), disponible en: http://decs.bvs.br/.El resumen deberá constar de hasta 250 palabras, con espacio simple en letra de tamaño 10.Página 3: a partir de esta página se presentará el contenido del manuscrito precedido del título en portuguésque incluye:b) Texto: - introducción;• desarrollo (material y método o descripción de la metodología, resultados, discusión y/o comentarios);• conclusiones o consideraciones finales;c) Agradecimientos (opcional);d) Referencias como se especifica en el punto 4.3;e) Anexos, si fuere necesario.4.3 Sobre la normalización de los manuscritos:Para efectos de normalización se adoptarán los Requisitos del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas(Norma de Vancouver). Esta norma se encuentra de forma integral en las siguientes direcciones:En portugués: http://www.bu.ufsc.br/bsccsm/vancouver.html>En español: http://www.enfermeriaencardiologia.com/formación/vancouver.htmEn inglés: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html >Las referencias deberán enumerarse consecutivamente siguiendo el orden en el que se mencionan por primera vez en el texto.Las citaciones en el texto deberán indicarse con numero arábico, entre paréntesis, sobrescrito, correspondiente a las referenciasal final del articulo.Los títulos de las revistas deberán abreviarse de acuerdo al “Journals Database” Medline/Pubmed, disponible en: o al CCN – Catálogo Colectivo Nacional, del IBICT- Instituto Brasileñode Información en Ciencia y Tocología, disponible en: Las ilustraciones deberán presentarse en blanco y negro luego después de su referencia, en conformidad con la norma depresentación tabular del IBGE , 3ª ed. , 1993. Dentro de cada categoría deberán enumerarse en secuencia durante el texto.Por ej.: (TAB.1, FIG.1, GRAF.1). Cada ilustración deberá tener un titulo e indicar la fuente de donde procede. Encabezamientosy leyendas deberán ser lo suficientemente claros y comprensibles a fin de que no haya necesidad de recurrir al texto. Lasreferencias e ilustraciones en el texto deberán mencionarse entre paréntesis, con indicación de categoría y número de lailustración. Por ej. (TAB.1).Las abreviaturas, cantidades, símbolos y unidades deberán seguir las Normas Internacionales de Publicación. Al emplear porprimera vez una abreviatura ésta debe estar precedida del término o expresión completos, salvo cuando se trate de unaunidad de medida común.Las medidas de longitud, altura, peso y volumen deberán expresarse en unidades del sistema métrico decimal (metro, kilo,litro) o sus múltiplos y submúltiplos; las temperaturas en grados Celsius; los valores de presión arterial en milímetros demercurio. Las abreviaturas y símbolos deberán seguir los estándares internacionales.Los agradecimientos deberán figurar en un párrafo separado, antes de las referencias bibliográficas.5. SOBRE EL ENVÍO DE LOS MANUSCRITOSLos manuscritos deberán enviarse juntamente con el oficio de envío, nombre de los autores, dirección postal, direcciónelectrónica y fax así como de la declaración de colaboración en la realización del trabajo y autorización de transferencia delos derechos de autor para la revista REME. (Modelos disponibles en: www.enfermagem.ufmg.br/reme)Para los manuscritos resultados de trabajos de investigación que involucren seres humanos deberá enviarse una copia de aprobaciónemitida por el Comité de Ética reconocido por la Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP) - Comisión Nacional deÉtica en Investigación, en conformidad con las normas de la resolución del Consejo Nacional de Salud – CNS/196/96.Los manuscritos deberán enviarse a:At/REME – Revista Mineira de EnfermagemEscola de Enfermagem da UFMG, sala 104 Bloco NorteCEP 30130- 100 Belo Horizonte MG – Brasil – Telefax **55 (31) 3248-9876Correo electrónico: reme@enf.ufmg.br6. SOBRE LA RESPONSABILIDAD EDITORIALLos casos omisos serán resueltos por el Consejo Editorial.REME no se hace responsable de las opiniones emitidas en los artículos.(Versión del 12 de septiembre de 2006)REME – Rev. Min. Enf.; 10(2): 198-205,abr./jun., 2006 203


✁REMERevista Mineira de EnfermagemNursing Journal of Minas GeraisRevista de Enfermería de Minas GeraisAssinatura 2006 (4 exemplares)Individual: R$ 80,00Institucional: R$ 100,00Nome: ____________________________________________________________________________________Endereço: _________________________________________________________________________________Bairro: ________________________________________________ CEP: ______________________________Cidade: _______________________________________________ Estado: ____________________________Telefone: _____________________________________________ Fax: _______________________________Profissão: _____________________________________________ Especialidade: _____________________E-mail: ________________________________________________Ano de referência da assinatura: ________________________ASSINALE A FORMA DE PAGAMENTODepósito bancárioCheque nominal à REME(Revista Mineira de Enfermagem/FUNDEP)DADOS BANCÁRIOSBanco do BrasilAgência: 1615-2Conta: 480109-1Código Identificador: 4828011Enviar o comprovante para o Telefax: (31) 3248 9876_______________________________________Assinatura________________________________________DataREVISTA MINEIRA DE ENFERMAGEMUniversidade Federal de Minas Gerais - Escola de EnfermagemAv. Alfredo Balena, 190 - sala 104 Bloco Norte - Belo Horizonte - MG - Brasil - CEP: 30130-100Telefax: (31) 3248 9876E-mail: reme@enfermagem.ufmg.brREME – Rev. Min. Enf.; 10(2): 198-205,abr./jun., 2006 205

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