Sistema para Controle de AntiCoagulação no HUPES - Rede DCC ...

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UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIAINSTITUTO DE MATEMÁTICADEPARTAMENTO DE CIÊNCIA DA COMPUTAÇÃOAndré Luís Monteiro Pacheco dos SantosSysACO - Sistema para Controle deAntiCoagulação no HUPESSalvador2009


André Luís Monteiro Pacheco dos SantosSysACO - Sistema para Controle deAntiCoagulação no HUPESMonografia apresentada ao Curso degraduação em Ciência da Computação,Departamento de Ciência da Computação,Instituto de Matemática, Universidade Federalda Bahia, como requisito parcial paraobtenção do grau de Bacharel em Ciência daComputação.Orientadora: Prof a . Daniela Barreiro ClaroCoorientador: Prof. Luciano Porto BarretoSalvador2009


RESUMOA anticoagulação oral tem sido utilizada de modo bastante decisivo na profilaxia de eventostrombóticos, como por exemplo a trombose venosa profunda (TVP). De acordo com estudosrealizados no Brasil, são registrados por ano cerca de 0,6 casos de TVP por grupo de 1000 habitantes.Em alguns casos, porém, esta profilaxia resulta em eventos adversos, como a ocorrênciade hemorragias. No Ambulatório de Anticoagulação (AMBAC) do Hospital Universitário ProfessorEdgard Santos (HUPES) diversos pacientes são consultados com o intuito de determinara dosagem adequada de AntiCoagulantes Orais (ACO).Este trabalho propõe a construção de um sistema baseado em regras, estas oriundas doconhecimento dos especialistas do AMBAC, para auxiliar na profilaxia de eventos trombóticoscom uso de ACO e, assim, minimizar a ocorrência de acontecimentos indesejados, como odesenvolvimento de trombos e/ou êmbolos e o surgimento de hemorragias. O sistema proposto,denominado SysACO, apresenta uma interface intuitiva e um gráfico com o histórico do ACOe da Razão Normalizada Internacional (RNI) do paciente. O SysACO utiliza um conjuntode regras e propõe um valor para o ACO a ser prescrito para o paciente. Um conjunto depacientes do HUPES foi utilizado como treinamento e os resultados obtidos foram analisados eapresentados com o intuito de validar o SysACO.Palavras-chave: anticoagulação, sistemas especialistas.


ABSTRACTOral anticoagulation has been quite used to the prophylaxis of thrombotic events, such asdeep vein thrombosis (DVT). According to studies, are reported every year about 0.6 cases ofDVT by group of 1000 inhabitants. In some cases, however, this prophylaxis results in adverseevents such as the occurrence of bleeding. In the Anticoagulation Clinic (AMBAC), UniversityHospital Professor Edgard Santos (HUPES), many patients are referred to during the day inorder to determine the dosage of oral anticoagulants (OAC).This paper proposes to build a rule-based system to aid in the prevention of thromboticevents with use of oral and thus cause the occurrence of unwanted events such as the developmentof thrombi and / or emboli and the emergence of bleeding is minimized. The proposedsystem called SysACO presents a graphical interface and especially a graphical history of ACOand international normalized ratio (INR) of the patient. The SysACO uses a set of predefinedrules and proposes a value for the ACO to be prescribed. In order to validate the requirementsdefined by the system, a set of unit of the patients was used as training and the results wereanalyzed and presented.Keywords: anticoagulation, expert systems.


LISTA DE FIGURAS2.1 Fisiopatologia do sangramento, da trombose e das manifestações isquêmicas nacoagulação intravascular disseminada (GOLDMAN, 2003) . . . . . . . . . . . 112.2 Via extrínseca para iniciar a formação de coágulo sanguíneo(GUYTON; HALL,2006). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132.3 Via intrínseca para iniciar a formação de coágulo sanguíneo(GUYTON; HALL,2006). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143.1 Arquitetura de um SE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184.1 DER utilizado no SysACO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264.2 Tela de acesso do SysACO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334.3 Tela principal do SysACO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334.4 Tela de cadastro de paciente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344.5 Tela de cadastro de prescrição. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354.6 Tela de cadastro de indicação terapêutica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364.7 Tela de cadastro de fatores de risco. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374.8 Tela de cadastro de interações medicamentosas. . . . . . . . . . . . . . . . . . 374.9 Tela de cadastro de consultas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385.1 Paciente com maior número de consultas registradas . . . . . . . . . . . . . . 415.2 Paciente com menor média de consultas registradas por unidade de tempo . . . 425.3 Resultados totais com ausência e presença de faixa de tolerância de ±5%. . . . 425.4 Resultados dos 10 paciente com mais registros no SysACO, com ausência epresença de faixa de tolerância de ±5%. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 435.5 Resultados dos 10 paciente com menos registros no SysACO, com ausência epresença de faixa de tolerância de ±5%. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44


LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLASACO Anticoagulante Oral, p. 8AMBAC Ambulatório de Anticoagulação, p. 8API Application Programming Interface, p. 23CPD Centro de Processamento de Dados, p. 24DER Diagrama Entidade Relacionamento, p. 25DIPROJ Divisão de Projetos, p. 24FA Fibrilação Atrial, p. 11HUPES Hospital Universitário Professor Edgard Santos, p. 8IA Inteligência Artificial, p. 17ISI Índice de Sensibilidade Internacional, p. 16J2ME Java 2 Micro Edition, p. 46JESS Java Expert System Shell, p. 20JPA Java Persistence Annotations, p. 24RNI Razão Normalizada Internacional, p. 16SCAP Sistema de Controle de Anticoagulação de Pacientes, p. 9SE Sistema Especialista, p. 17SGBD Sistema Gerenciador de Banco de Dados, p. 24SQL Structured Query Language, p. 24UFBA Universidade Federal da Bahia, p. 24


SUMÁRIO1 Introdução 81.1 Trabalhos Correlatos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91.2 Organização do Trabalho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 Coagulação e Anticoagulação Sanguínea 112.1 Coagulação Sanguínea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122.2 Anticoagulação Oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 Sistemas Especialistas 173.1 Estrutura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173.1.1 Base de Conhecimento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183.1.2 Motor de Inferência . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193.2 JESS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204 Implementação 244.1 Configuração do Ambiente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244.2 Projeto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254.2.1 Modelagem da Base de Dados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254.2.2 Regras utilizadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274.3 SysACO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335 Experimentos 395.1 Massa de dados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39


5.2 Validação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406 Conclusão 45Apêndice A -- Regras do sistema especialista 47Apêndice B -- Formulário utilizado pelo AMBAC 52Referências Bibliográficas 53


81 INTRODUÇÃOPessoas que são diagnosticadas com patologias que causam a formação de trombos nos vasossanguíneos devem fazer uso de medicação para evitar a ocorrência deste evento, o qual podelevar, em alguns casos, à morte por obstrução das vias de circulação do sangue. Como efeitoadverso desta medicação, a qual atua inibindo os fatores de coagulação, que são dependentes davitamina K, há o aumento no risco de desenvolver hemorragias, estas também podendo trazerrisco de vida ao paciente. Ao se fazer um acompanhamento regular do tratamento com estasubstância, os riscos de eventos trombóticos ou de hemorragia são minimizados.No Ambulatório de Anticoagulação (AMBAC) do Hospital Universitário Professor EdgardSantos (HUPES) é feito o acompanhamento de aproximadamente 200 pacientes ao longo deum mês de trabalho. Por semana são feitos em média de 60 atendimentos, sendo que umafração destes é referente aos casos em que os efeitos adversos causados pelo uso da medicaçãoutilizada se manifesta.O processo de automatização decorrente da adoção de um sistema computacional aumentariaa qualidade do tratamento com uso de anticoagulantes orais (ACO). Isto aconteceria devidoa um melhor controle sobre as dosagens e uma melhor visualização da evolução do paciente aolongo do tratamento. Uma melhora também poderia ser obtida se as dosagens a serem ministradasfossem sugeridas pelo sistema, de modo que isto auxiliasse o profissional responsável natomada da decisão.Este trabalho propõe automatizar o registro dos atendimentos aos pacientes do AMBACdo HUPES. Além de realizar esta automação, o sistema desenvolvido neste trabalho, SysACO,apresenta a evolução do paciente ao longo do tempo, através de gráficos que acompanham seusregistros clínicos referentes à anticoagulação. O SysACO também fornece ao profissional umauxílio na tomada de decisão referente ao tratamento com uso de ACO, tanto com relação aoajuste das dosagens ministradas ao paciente como em relação à continuidade do tratamento.


91.1 TRABALHOS CORRELATOSDiversos estudos foram feitos baseados no uso de ferramentas computacionais para auxiliarno tratamento com uso de ACO, sendo estas inclusive disponibilizadas para o mercado.O Sistema de Controle de Anticoagulação de Pacientes(SCAP)(DENARDI, 2006) foi desenvolvidocom o propósito de facilitar o gerenciamento de uma base de dados formada poreventos sofridos pelos pacientes que fazem tratamento com acompanhamento dos valores obtidosde RNI. Com esta base de dados, o sistema pode realizar diversas operações a partir desua ferramenta de busca, como o detalhamento das informações sobre os eventos e sobre ospacientes, além de aplicar métodos estatísticos para estudar a progressão do paciente e gerargráficos e histogramas da evolução do mesmo. Deste modo a qualidade da anticoagulação dospacientes pode ser avaliada com a finalidade de se aperfeiçoar o controle da anticoagulação emum determinado estudo. Diferentemente do presente trabalho, o SCAP não apresenta nenhumauxílio na tomada de decisão referente à dosagem de anticoagulante a ser prescrita ao paciente.O SmartWarf(ZHAO; KANSAL; BUKAVECKAS, 2009) é um sistema que é disponibilizadotanto para estações de trabalho quanto para personal digital assistant (PDA). O diferencialdeste sistema é a capacidade de, no início do tratamento, fase em que ocorre maior dificuldadepara ajustar as dosagens, prescrever as mesmas com as chances de erro minimizadas. Para tanto,o algoritmo de sugestão de dosagem deste sistema recebe, além de informações como peso, alturae idade, dados referente aos genótipos de 2 genes que são responsáveis pela formação dasenzimas que participam do metabolismo da varfarina, deste modo afetando diretamente a resistênciao hipersensibilidade à mesma. Através da alimentação da base de dados por este sistemaé possível a análise estatística das informações colhidas, e assim o algoritmo de sugestão dadosagem pode ser melhorado. De modo diferente ao apresentado neste trabalho, o SmartWarfnão disponibiliza a evolução do paciente durante o tratamento usando gráficos.O Dawn AC(ANSELL et al., 2008), fornecido pela 4S Information Systems Ltd, é largamenteutilizado no Reino Unido, onde está presente em cerca de 150 hospitais que atendemno total aproximadamente 300.000 pacientes(TAIT, 2001), e foi utilizado em diversos estudos,inclusive para comparar os resultados entre grupos de pacientes que tinham a dosagemrecomendada pelos médicos e o outro grupo, cujas dosagens eram sugeridas pelo sistema. Oprincipal resultado destes estudos foi a redução da variação das dosagens durante as fases iniciale de manutenção do tratamento com uso desta ferramenta computacional. Diferentemente doSysACO, o Dawn AC sugere além da dosagem, os intervalos para serem feitos os exames paracoletar o RNI, além de funcionar com outras drogas anticoagulantes além da Varfarina R○ , como


10Dabigatrana R○ e Rivaroxaban R○ . Outra funcionalidade presente nesta ferramenta é a importaçãode dados demográficos e de RNI para a base de dados, para que seja feita a sugestão de dosagemde ACO. O Dawn AC, ao contrário do SysACO, que faz uso de tecnologias multiplataforma e decódigo aberto, é pago e para ser executado necessita da instalação de um ambiente proprietário,sendo então necessária a aquisição de diversas licenças (LTD, 2009).1.2 ORGANIZAÇÃO DO TRABALHOEste trabalho está organizado em vários capítulos da seguinte maneira: No capítulo 2 seráfeito um estudo sobre o mecanismo de coagulação sangüínea e sobre a atuação do ACO. Nocapítulo 3 será explicado, com o devido rigor teórico, o funcionamento do componente que éo diferencial do sistema que este trabalho tenta desenvolver: o sistema especialista. O capítulo4, apresenta a implementação do SysACO e seus componentes. O capítulo 5 mostrará ofuncionamento deste sistema, de modo que a explicação do uso do mesmo seja intuitivo parao usuário final, que é o profissional da área de saúde. O capítulo 6 mostrará como o programadesenvolvido foi testado, indicando a origem da massa de dados, como foi feita a comparaçãodos resultados esperados com os resultados obtidos e também, como foi feita a validação dosistema por um especialista que trabalha no AMBAC do HUPES. Ao final deste capítulo seráfeita uma síntese dos resultados obtidos com o uso do programa desenvolvido e sua comparaçãoe validação. Na conclusão deste trabalho serão sugeridos trabalhos futuros, com a finalidade demelhorar a eficiência do mecanismo de auxílio à decisão e inclusive fazer com que seja desenvolvidauma aplicação para dispositivos móveis.


112 COAGULAÇÃO EANTICOAGULAÇÃO SANGUÍNEAOs mecanismos de coagulação e anticoagulação são importantes para o organismo, existindomais de 50 substâncias envolvidas nos processos que desencadeiam ou afetam o sistemade coagulação e anticoagulação. As que promovem a coagulação são as procoagulantes, e asque inibem este processo são chamadas anticoagulantes. É necessário o predomínio das substânciasanticoagulantes para que o sangue circule livremente pelos vasos sanguíneos. Casoocorra algum dano no vaso, as substâncias procoagulantes no local da lesão são ativadas, fazendocom que a prevalência, neste lugar, seja de entidades coagulantes e então se tem o iníciodo processo de coagulação (GUYTON; HALL, 2006). O desequilíbrio destes mecanismos podelevar à ocorrência extremamente danosa de eventos de hemorragia e/ou trombose e embolismo,como é mostrado na Figura 2.1.Algumas patologias podem desequilibrar estes mecanismos a ponto de favorecerem a formaçãode coágulos sanguíneos. Tais doenças são: fibrilação atrial(FA) crônica, arritmia clínicasustentada; acidente vascular cerebral; infarto agudo do miocárdio com trombo intracavitário;valvulopatias, que são alterações patológicas das válvulas Mitral, Tricúspide e Aórtica; próte-Figura 2.1: Fisiopatologia do sangramento, da trombose e das manifestações isquêmicas nacoagulação intravascular disseminada (GOLDMAN, 2003)


12ses metálicas valvares; trombose venosa profunda, com formação de trombo geralmente nosmembros; tromboembolismo pulmonar, onde um trombo bloqueia o fluxo sanguíneo em algumaporção do pulmão; trombofilias, ou seja, propensão a desenvolver trombos; ou doençasauto-imunes que causem danos aos vasos sanguíneos. Nestes casos, o uso de ACO é altamenterecomendável(DENARDI, 2006).2.1 COAGULAÇÃO SANGUÍNEAA integridade dos vasos sanguíneos, responsáveis pela oferta de oxigênio e nutrientes e pelaremoção de resíduos às células, depende do perfeito funcionamento do mecanismo de hemostasia(do grego “hemo” significa sangue e “stasis”significa deter) sanguínea, o qual serve paraevitar a perda excessiva de sangue (GOLDMAN, 2003). A formação de um coágulo pode ocorrerdevido a algum dano sofrido na estrutura do vaso sanguíneo e serve para atingir a hemostase,que é a prevenção da perda excessiva de sangue. Para realizar a contenção do fluxo sanguíneona área afetada pela lesão, várias são as etapas a serem concluídas: a constrição vascular, a formaçãode um tampão de plaquetas, a formação de um coágulo de sangue o eventual crescimentodo tecido fibroso no coágulo para que a lesão no vaso seja fechada (GUYTON; HALL, 2006).Os primeiros passos do processo de coagulação ocorrem logo após o lesionamento do vasosanguíneo, quando os músculos lisos que estão nas proximidades do vaso traumatizado se contraem,resultado de um conjunto de ações: espasmos miogênicos locais, ou seja, contrações dosmúsculos próximos da área afetada, liberação de fatores de ação local do tecido lesado e tambémde plaquetas do sangue; e atos reflexos do sistema nervoso, estes iniciados pela sensaçãode dor ocasionada pelo trauma sofrido ou então pelos impulsos gerados pelo vaso ou tecidotraumatizado ou pelos tecidos próximos. Em geral, a constrição do vaso é obtida através dacontração muscular. Nos vasos de baixo calibre, como os capilares, o fechamento do vaso se dápela ação da substância vasoconstritora Tromboxana A, que é produzida das plaquetas, tambémdenominada trombócitos, que são células minúsculas produzidas pela medula óssea e tambémnão possuem núcleo. Nos vasos capilares não ocorre a formação de um coágulo sanguíneo;apenas o tampão feito com as plaquetas é suficiente para bloquear o fluxo sanguíneo e darinício ao processo de recuperação do tecido lesado. Esta etapa é conhecida como hemostasiaprimária(GUYTON; HALL, 2006).A hemostasia secundária ocorre nas lesões dos vasos sanguíneos mais largos, onde o tampãocomposto pelos trombócitos não garante a integridade estrutural do vaso para a recuperaçãodo trauma sofrido. Esta etapa pode ser resumida em três passos essenciais: o conjunto diversas


13Figura 2.2: Via extrínseca para iniciar a formação de coágulo sanguíneo(GUYTON; HALL,2006).substâncias denominado ativador da protrombina é formado em resposta à ruptura do vaso ou àlesão do próprio sangue; este ativador catalisa a conversão de protrombina, que é uma proteínaproduzida pelo fígado encontrada no plasma sanguíneo, em trombina, que é uma proteína queage como enzima capaz de quebrar outras proteínas, ou seja, é uma protease, atuando na conversãodo fibrinogênio, que assim como a protrombina é formado no fígado, em filamentos defibrina, os quais devem circundar as plaquetas, as hemácias e o plasma sanguíneo, compondoassim o coágulo propriamente dito (GUYTON; HALL, 2006).O ativador de protrombina pode ser formado de duas maneiras distintas, com componentesora distintos, ora comuns, que são os fatores de coagulação, descritos na tabela 2.1. Emboraambas interajam constantemente entre si, cada uma destes caminhos tem uma causa específica:devido ao traumatismo da parede celular e dos tecidos circundantes, caracterizando assim a chamadavia extrínseca; e devido à exposição do sangue ao colágeno da parede do vaso danificadoou ao traumatismo do sangue, ou seja, o contato do sangue com superfícies não pertencentes aoambiente limitado pelos vaso sanguíneo, sendo então esta maneira denominada via intrínseca(GUYTON; HALL, 2006).A formação do ativador de protrombina pela via extrínseca é feita em três etapas, comomostrado na Figura 2.2. Na primeira delas, o tecido traumatizado libera a tromboplastina teci-


14Figura 2.3: Via intrínseca para iniciar a formação de coágulo sanguíneo(GUYTON; HALL,2006).dual, conhecida também como Fator III da coagulação sanguínea, formada por um complexode vários fatores. Na segunda fase ocorre a combinação entre o complexo de lipoproteínas doFator III com o Fator VII da coagulação sanguínea, e o resultado desta combinação, quando napresença de íons de cálcio e de fosfolipídios, interage como uma enzima no sobre o Fator X,ativando-o. Por último, o Fator X ativado reage com os fosfolipídios teciduais liberados peloFator III ou pelos trombócitos e com o Fator V, formando o produto final deste processo: oativador de protrombina (GUYTON; HALL, 2006).O outro mecanismo de formação do ativador de protrombina, a via intrínseca é compostode várias etapas, que em série formam uma cascata de reações, como é mostrado na Figura2.3. A primeira delas é a ativação do Fator XII e das plaquetas, logo após a ocorrência doevento que dispara este processo. Isto ocorre quando o Fator XII entra em contato com ocolágeno ou então com alguma superfície que este possa aderir, como o vidro. A partir disto,o Fator XII assume uma configuração de enzima, chamada de Fator XII ativado. Quando asplaquetas entram em contato com este tipo de superfície, elas liberam fosfolipídios que contém alipoproteína chamada fator plaquetário. Como consequência da ativação do Fator XII, o mesmo,atuando como enzima, ativa o fator XI. De modo análogo isto ocorre em relação ao Fator IX:


15este é ativado enzimaticamente pelo Fator XI. Após isto, ocorre a ativação do Fator X, induzidapela reação entre os Fatores III, VIII e IX, além dos fosfolipídios oriundos das plaquetas. Oquinto e último passo é idêntico ao último passo da via extrínseca (GUYTON; HALL, 2006).Após a formação do ativador de protrombina, este promove a conversão de protrombina emtrombina. Como a trombina é uma protease, ao reagir com uma molécula de fibrinogênio, retiraquatro dos seus peptídeos. O resultado deste processo é uma molécula capaz de se ligar a outrassemelhantes, ou seja, polimerizar, de modo a constituir o polímero que compõe os filamentosde fibrina. Estes filamentos aderem às paredes lesadas dos vasos e formam uma rede que seestende em todas as direções, aprisionando células do sangue, plaquetas e plasma (GUYTON;HALL, 2006).NomenclaturaFator IFator IIFator IIIFator IVFator VFator VIIFator VIIIFator IXFator XFator XIFator XIIFator XIIIPré-calicreínaFator FitzgeraldPlaquetasSignificadoFibrinogênioProtrombinaTromboplastina tecidualCálcioPró-acelerina, fator lábil, Ac-globulina (Ac-G)Soro acelerador de conversão de protrombina (SPCA); proconvertina; fatorestávelFator anti-hemofílico; globulina anti-hemofílico, fator anti-hemofílico AComponente tromboplastina do plasma (PTC), o fator de Christmas, o fatoranti-hemofílico BFator Stuart; fator Stuart-ProwerPrecursora da tromboplastina do plasma, fator anti-hemofílico CFator HagemanFator de estabilizaçãofator de FletcherCininogênio de alto peso molecularTrombócitosTabela 2.1: Fatores de Coagulação Sanguínea(GUYTON; HALL, 2006)2.2 ANTICOAGULAÇÃO ORALOs anticoagulantes orais atuam como antagonistas da vitamina K, atuando na redução daativação que ocorre no fígado dos precursores dos fatores de coagulação dependentes destavitamina: II, VII, IX, X. Desta forma, há o empobrecimento dos fatores de coagulação ativadosna circulação (GOLDMAN, 2003).Este medicamento é utilizado para prevenir a ocorrência de eventos trombóticos, comotrombose venosa crônica ambulatorial, embolia pulmonar ou embolia sistêmica em pacientes


16com risco aumentado. O uso de ACO interfere diretamente no sistema hemostático do corpo,trazendo a possibilidade de desencadear sangramento decorrente da anticoagulação excessiva.Para que o equilíbrio no sistema hemostático seja mantido durante o tratamento com uso deACO, é preciso realizar acompanhamento, feito geralmente através da obtenção do tempo deprotrombina (TP), que é obtido através da seguinte forma: ao remover o sangue do paciente,este deve ter seu processo de transformação de protrombina em trombina bloqueado atravésda adição de íons de oxalato, os quais se combinam com os íons de cálcio, precipitando ofruto desta reação numa forma de sal. Após isto, são adicionados e misturados rapidamente nasolução sanguínea íons de cálcio e o Fator III, sendo que o primeiro anula a ação do oxalato e osegundo dispara a via extrínseca da coagulação, fazendo com que as reações que transformamprotrombina em trombina aconteçam. O tempo de protrombina é o tempo em que ocorre acoagulação deste sangue coletado(GUYTON; HALL, 2006). Para se fazer qualquer inferência apartir do valor fornecido de TP, este número deve ser padronizado, pois existem diversos kits deobtenção de TP no mercado. O valor obtido desta conversão é denominado razão normalizadainternacional(RNI). O cálculo efetuado para obter esta razão é:RNI = relação Conde relação é a razão entre o TP do paciente pelo TP controle do kit utilizado (DENARDI,2006) e C é a constante equivalente ao índice de sensibilidade internacional (ISI) (GOLDMAN,2001). Este índice é obtido através da correlação da sensibilidade das tromboplastinas disponibilizadaspelos kits com a sensibilidade da tromboplastina padrão(REIS et al., 2005). Variaçõesno valor do RNI traduzem desde situações de hipercoagulabilidade até sangramentos ocultos epotencialmente letais. Diversos fatores contribuem na variação dos valores do RNI, como asinterações medicamentosas, a ingestão de alimentos, a resistência à varfarina e também a máadministração das dosagens da medicação.Variados estudos feitos com sistemas de apoio à decisão foram realizados a partir da décadade 1990 e parte deles chegou à conclusão de que as ferramentas computacionais podem, emmuitos casos, melhorar a indicação das dosagens, inclusive fazendo com que as quantidadesindicadas de ACO sofram menos variações com o decorrer de um tratamento(ANSELL et al.,2008).


173 SISTEMAS ESPECIALISTASSistemas especialistas (SE) são programas computacionais oriundos de pesquisas realizadasna área da computação chamada Inteligência Artificial (IA). O estudo da Inteligência Artificialtem como meta compreender a inteligência através da construção de programas de computadorque exibam comportamentos inteligentes. Embora o conceito de inteligência concentre váriosaspectos, dentre eles as habilidades cognitivas, incluindo habilidades para resolver problemase a capacidade de aprender e compreender linguagens, o ramo da Inteligência Artificial quemais progrediu com o passar dos anos foi o que trata da resolução de problemas, sob o qual seencontra os sistemas especialistas. Os mesmos tratam de resolver problemas cujo domínio deconhecimento é específico, onde a base de conhecimento sobre este domínio é extraída de especialistas,e este processo de extração da informação para uma representação computável é denominadoengenharia de conhecimento. Para que este conhecimento extraído do especialista sejaaplicável a um programa computacional, o engenheiro de conhecimento deve capturar todo oconhecimento fornecido pelo especialista e escolher uma forma para representá-lo no computadorpara que o mesmo tenha conhecimento suficiente para resolver o problema(ENGELMORE;FEIGENBAUM, 2008).3.1 ESTRUTURAOs SE atuais apresentam, em geral, uma arquitetura como a mostrada na Figura 3.1, quecombina dois módulos: uma base de conhecimento e um motor de inferência(BITTENCOURT,2001). A separação entre a base de conhecimento e o motor de inferência facilita a manipulaçãodo conhecimento contido na base. Para efetuar mudanças na base de conhecimento, bastarealizar operações como adição, alteração e exclusão de regras(FERNANDES, 2006).


18Figura 3.1: Arquitetura de um SE3.1.1 BASE DE CONHECIMENTOA base de conhecimento de um SE, formada pela base de regras e pela memória de trabalho,representa o conhecimento sobre o domínio obtido pelo especialista mediante engenharia deconhecimento(BITTENCOURT, 2001).MEMÓRIA DE TRABALHOA memória de trabalho nos atualmente denominados sistemas de Post(POST, 1943) é representadaou na forma de cadeias de caracteres ou como outras estruturas de dados. Nos sistemasespecialistas, a mesma deve respeitar um método de representação do conhecimento que sejacapaz de descrever sua representatividade com uso de uma linguagem formal. A lógica de primeiraordem é muito utilizada para representar formalmente o conhecimento armazenado namemória de trabalho(BITTENCOURT, 2001). Neste caso a Listagem 3.1 representa o conhecimentoacerca da relação entre José e João com os seus respectivos pai e mãe.Listagem 3.1: Exemplo de conhecimento armazenado em Lógica de Primeira Ordem∀xmae(x)∀ypai(y)∀x,y f ilho(x,y) ↔ tempai(x,y) ∧ pai(y)∀z,y f ilho(x,z) ↔ temmae(x,z) ∧ mae(z)BASE DE REGRASEnquanto a memória de trabalho armazena os dados de um determinado problema, a basede regras detém o conhecimento que o especialista humano forneceu para resolver o problema.O formato de regra utilizado é representado por pares condição-ação, definidos em cláusulas IF-THEN(FERNANDES, 2006). A sintaxe que representa o conjunto das diretivas que fazem parte


19da base de regras pode variar bastante, podendo ser flexível e aproximando-se da linguagemnatural, como a ROSIE(SOWIZRAL; KIPPS, 1986), ou bastante formal, de modo que esta sejasemelhante a uma descrição feita com uso de linguagem matemática(BITTENCOURT, 2001).Listagem 3.2: Definição de Regras em Lógica de Primeira Ordem∀x,y(irmao(x,y) ↔ pai(y) ∧ pai(x) ∧ mae(x) ∧ mae(y) ∧ (x ∧ ¬y))3.1.2 MOTOR DE INFERÊNCIAEste componente é o responsável pela aplicação das regras contidas na base de regras sobreos dados contidos na memória de trabalho. Para cumprir este papel, o motor de inferência controlaa atividade do sistema de forma cíclica, contendo cada ciclo três etapas: a correspondênciade dados, a resolução de conflitos e a ação propriamente dita. Na fase de correspondência dedados, as regras que satisfazem a descrição atual são selecionadas. Caso as regras sejam conflitantes,a segunda etapa do ciclo irá escolher as regras selecionadas na fase anterior e ordená-las.Selecionadas e ordenadas, as regras são finalmente executadas(BITTENCOURT, 2001). Destemodo é feita a comparação entre os dados que o usuário inseriu no sistema e as regras contidasna base de conhecimento(FERNANDES, 2006). Ao aplicar os exemplos contidos nas Listagens3.1 e 3.2 o resultado seria o obtido na afirmação contida na Listagem 3.4. A Listagem mostra oexemplo na linguagem prolog, que é largamente utilizada para o desenvolvimento de SE’s.Listagem 3.3: Resultado da ação do Motor de Inferência sobre os conhecimentos e Regras emLógica de Primeira OrdemJoão e José são irmãosListagem 3.4: Exemplo em linguagem Prologf i l h o (X,Y) :− t e m p a i (X,Y) , p a i (Y)f i l h o (X, Z ) :− temmae (X, Z ) , mae ( Z )irmao (X,Y) :− t e m p a i (X, Z ) , temmae (X,A) , t empai (Y, Z ) , temmae (Y,A) , X\= Yp a i ( A l b e r t o ) .mae ( Maria ) .tempai ( João , A l b e r t o ) .temmae ( João , Maria ) .tempai ( José , A l b e r t o ) .temmae ( José , Maria ) .


20? − irmao ( João,José )Yes3.2 JESSO Java Expert System Shell (JESS) é um ambiente que permite a criação de sistemas baseadosem regras, podendo estas ser armazenadas inclusive em scripts. O JESS surgiu seguindo omesmo paradigma que o CLIPS: prover um ambiente completo que permita o desenvolvimentode sistemas especialistas baseados em regras e/ou objetos(RILEY, 2009b). Entretanto o projetodo JESS se desenvolveu de tal modo que este tornou-se um ambiente completo para a criaçãode applets e aplicações que fazem uso da linguagem de programação Java. Para representar emanipular o conhecimento podem ser usados os fatos, que são definidos como a menor unidadede conhecimento utilizada pelo JESS, as regras e as funções. A linguagem utilizada pelo JESSsegue uma sintaxe semelhante à do LISP, assim como no CLIPS(MENKEN, 2002). Tambémhá a possibilidade definir as regras usando o formato XML(RILEY, 2009a).Diversos comandos podem ser utilizados para manipular os fatos. Para definir um fato énecessário o uso do comando assert, que pode definir diversos tipos de fato como: lista comum ou mais fatos, vide Listagem 3.5Listagem 3.5: Definição de um fato simples; Declaração de que futebol é um esporteJ e s s >( a s s e r t ( e s p o r t e f u t e b o l ) ); Declaração de um conjunto de esportesJ e s s >( a s s e r t ( e s p o r t e − l i s t a g o l f e t e n i s ) )J e s s >e fatos que estejam no formato de um modelo, como mostrado na Listagem 3.9. A execuçãodeste comando retorna a sentença , onde n é o valor do índice que referencia a regrainserida. Para listar os fatos existentes na memória de trabalho, deve ser usado o comandofacts, que é exibido na Listagem 3.6.


21Listagem 3.6: Listagem de fatos na memória de trabalho; L i s t a g e mJ e s s > ( f a c t s )f−0 (MAIN : : e s p o r t e f u t e b o l )f−1 (MAIN : : e s p o r t e − l i s t a g o l f e t e n i s )For a t o t a l of 2 f a c t s .J e s s >Para eliminar um fato, é preciso executar o comando retract, passando como parâmetro ovalor do índice do fato a ser excluído. O exemplo mostrado na Listagem 3.7 exibe precisamenteesta situação.Listagem 3.7: Exclusão e listagem de fatos na memória de trabalho; ExclusãoJ e s s > ( r e t r a c t 1); L i s t a g e mJ e s s > ( f a c t s )f−0 (MAIN : : e s p o r t e f u t e b o l )For a t o t a l of 1 f a c t s .J e s s >O retorno desta operação é um valor booleano, ou seja, verdadeiro ou falso, indicando o sucessoou fracasso da tentativa de exclusão do fato. Para limpar a memória de trabalho do JESS, ouseja, excluir todos os fatos que estão inseridos nela, o comando reset deve ser executado, comoexibido na Listagem 3.8.Listagem 3.8: Exclusão de todos os fatos da memória de trabalho; Limpar a memória de trabalhoJ e s s >( c l e a r )TRUE ; r e t o r n o do comando . TRUE i n d i c a s u c e s s o; L i s t a g e m dos f a t o s .J e s s >( f a c t s )For a t o t a l of 0 f a c t s i n module MAIN.Para declarar fatos baseados em um modelo, deve ser definido antes deste modelo, como é feitona Listagem 3.9. Este modelo funciona de modo análogo a um registro em uma linguagem deprogramação de alto nível, ou seja, é uma representação de uma estrutura de dados abstrata.


22Listagem 3.9: Declaração e uso de modelo de fatos; Declarando um modeloJ e s s > ( d e f t e m p l a t e p e s s o a ; nome do modelo"Informações da pessoa";Comentários entre aspas sobre o modelo( s l o t nome ; nome do campo( t y p e STRING ) ; t i p o de dado do campo( d e f a u l t " " ) ) ; valor padrão do campo( s l o t i d a d e ; nome do campo( t y p e INTEGER) ; t i p o de dado do campo( d e f a u l t 0 ) ) ) ; valor padrão do campo; I n s e r i n d o um f a t oJess> (assert (pessoa (nome "José") (idade 30)))J e s s > ( f a c t s )f-0 (MAIN::pessoa(nome "Jose")(idade 30))For a t o t a l of 1 f a c t s i n module MAIN.As operações a serem realizadas sobre a memória de trabalho podem ser codificadas deduas maneiras distintas pelo JESS: através de regras ou de funções. Cada uma destas formasde codificação é melhor para determinados tipos de conhecimento: usa-se o formato de regrana intenção de armazenar conhecimentos heurísticos baseados na experiência do especialistahumano ao passo que o formato de função é utilizado para representar a priori o conhecimentode procedimentos(MENKEN, 2002).Uma regra, para ser definida, deve ser estruturada na forma de uma sentença do tipocondição-ação. A cláusula defrule utilizada para fazer esta definição é seguida imediatamentepelo nome da regra a ser construída. Após isto, os itens que caracterizam a condiçãosão definidos; caso as condições sejam todas satisfeitas, as diretivas definidas a partir do delimitador=> são postas em execução. A regra construída na Listagem 3.10 mostra, no casode duas pessoas de nome diferente e que tenham os mesmo pai e a mesma mãe, que as duaspessoas são irmãs. As operações lógicas e aritméticas são escritas em notação prefixa, ou seja,o operador precede os valores sobre os quais será realizada a operação, como visto no trecho =?mae1 ?mae2, equivalente, em notação infixa, à seguinte comparação: ?mae1 = ?mae2.Listagem 3.10: Definição de uma Regra( d e f r u l e v e r i f i c a − s e − s a o − i r m a o s( p e s s o a ( nome ?nome1 ) ( p a i ? p a i 1 ) ( mae ?mae1 ) )


23( p e s s o a ( nome ?nome2 ) ( p a i ? p a i 2 ) ( mae ?mae2 ) )( t e s t (= ? p a i 1 ? p a i 2 ) )( t e s t (= ?mae1 ?mae2 ) )( t e s t ( ?nome1 ?nome2 ) )=>(printout t ?nome1 "é irmão de "?nome2 crlf))Uma função pode ser definida da seguinte maneira: após a cláusula deffunction deve vir onome da função; em seguida, uma lista contendo os argumentos, sejam eles atômicos ou mesmouma lista. Após a lista de argumentos, são definidas as ações. No JESS, a última ação sempredenota o retorno da função. No exemplo mostrado pela Listagem 3.11 tem-se que a funçãosoma recebe dois parâmetros, ?a e ?b e como tem apenas uma ação, irá retornar o valor obtidoda operação + ?a ?b, que é equivalente à operação ?a + ?b em notação infixa.Listagem 3.11: Definição de uma função( d e f f u n c t i o n soma ( ? a ? b )(+ ? a ? b ) )Para vincular um valor a uma variável, usa-se o comando bind, como mostrado na Listagem3.12. Feita a vinculação, o valor armazenado na variável pode ser utilizado para as mais diversasfinalidades. A chamada à esta função retorna o valor que foi atribuído no momento da chamada.Listagem 3.12: Definição de uma funçãoJ e s s > ( bind ? x 2)2J e s s > ( bind ? y 3)3J e s s > ( soma ? x ? y )5O motor de inferência utilizado pelo JESS é baseado no algoritmo RETE(MENKEN, 2002)e pode ser disparado com o comando (run). Para a implementação do SysACO, a ApplicationProgramming Interface (API) do JESS foi embutida na aplicação, e também foi criado umscript contendo as regras e o formato que os dados devem ser inseridos na memória de trabalho.Este script faz uso da linguagem de regras do JESS, de modo que o sistema especialistaimplementado auxilie na tomada de decisão do profissional da saúde.


244 IMPLEMENTAÇÃOO sistema que este trabalho propôs construir e testar é chamado SysACO. Este programaserve para alimentar uma base de dados com informações sobre o paciente que faz uso de ACO esua evolução durante o tratamento com este medicamento, inclusive tornando possível a análiseposterior dos dados coletados ao longo do tempo. Além das operações de cadastro, o SysACOé capaz de auxiliar a tomada de decisão referente à dosagem a ser prescrita pelo profissional.Para tanto, foi desenvolvido um sistema especialista que funciona embutido no SysACO, o qualdeve ser abastecido com informações da consulta para fornecer este auxílio.4.1 CONFIGURAÇÃO DO AMBIENTEA implementação do SysACO foi feita usando a linguagem de programação orientada aobjetos Java, na versão 6, além de trechos referentes ao sistema especialista, que foi escrito nalinguagem própria do JESS. A interface gráfica foi implementada usando a API Swing, juntocom os componentes da API JfreeChart, este servindo para gerar os gráficos de evolução dopaciente que o SysACO disponibiliza. Para o sistema acessar a base de dados foi utilizado oframework Hibernate, o qual faz o mapeamento entre os modelos orientado a objeto e relacional,de modo que no código da aplicação não haja comandos em linguagem SQL (StructuredQuery Language). Junto com o Hibernate foi utilizado o Java Persistence Annotations (JPA)s,este provido pela implementação EclipseLink. O código que gerencia a conexão do sistemacom o banco de dados foi cedido cordialmente pela divisão de projetos (DIPROJ) do Centrode Processamento de Dados (CPD) da UFBA. Este componente de acesso à base de dados fazparte da versão 3.0 do framework utilizado para se desenvolver sistemas da UFBA. Para o armazenamentode dados foi utilizado o sistema gerenciador de banco de dados (SGBD) relacionalPostgresSQL na sua versão 8.3.8.


254.2 PROJETONesta seção é explicada a maneira como o SysACO foi desenvolvido e também será ilustradoo seu uso.4.2.1 MODELAGEM DA BASE DE DADOSA estrutura da base de dados foi projetada seguindo o modelo relacional, representado pelodiagrama entidade relacional (DER) apresentado na Figura 4.1. O SysACO armazena os dadosem um conjunto de 11 tabelas. A tabela de Pacientes armazena os dados biométricos, comosexo, peso, altura e data de nascimento, dados de identificação do paciente, como nome, RG,CPF, e outras informações relevantes. O campo pac_cod é uma chave, e serve para fazer aligação entre o SysACO e o sistema em uso atualmente pelo HUPES, o SMART. Em outraspalavras, é o número do prontuário do paciente no referido hospital.A tabela Profissional guarda as informações das pessoas que trabalham no AMBAC e realizamo atendimento dos pacientes que fazem uso de ACO. Esta tabela tem os seguintes campos:pro_cod, o código interno do sistema, o campo de profissão, podendo este ser preenchido comomédico ou farmacêutico, o seu respectivo número de conselho regional, que é o campo cr. Oscampos login e senha servem para garantir o acesso ao sistema, sendo que o campo de senhaé criptografado, deste modo aumentando a segurança do sistema contra acessos não autorizados.A tabela Unidade_Saude mantém registro das informações da unidade de saúde como ocódigo de identificação und_cod, o nome da unidade de saúde, o seu logradouro e seu telefone.A tabela Fator_Risco registra informações sobre ocorrências que podem interferirno tratamento com uso de ACO. Além do identificador frc_cod, existem os campos nome,grau_risco_sangramento e grau_risco_trombose. Estes dois últimos campos são exclusivos,afinal a definição dos mesmos é antagônica. De modo análogo é preenchida a tabelaInteracao_Medicamentosa, com seus respectivos campos de identificação, nome grau do riscode trombose e sangramento.A tabela de indicação terapêutica armazena informações de identificação, que são as colunasitp_cod e nome, além de dados sobre o alvo do RNI terapêutico, definido pelo intervalodos valores armazenados nos campos alvo_rni_minimo e alvo_rni_maximo. O campodias_duracao indica qual será a duração do tratamento com uso de ACO para dada indicaçãoterapêutica. Quando a indicação terapêutica não tem um prazo para terminar, este campo nãoserá preenchido.


Figura 4.1: DER utilizado no SysACO.26


27A tabela Consulta pode ser considerada a principal tabela deste modelo proposto. É nestaentidade que serão preenchidos os dados da consulta, os quais podem ser tanto relacionadoscom os campos das outras tabelas como referentes à consulta em si. Os campos que são responsáveispor estes relacionamentos são: pac_cod, uns_cod, pro_cod e san_cod. Tais campos,nesta ordem, informam: o paciente que está presente na consulta, a unidade de saúde onde érealizada a consulta, o profissional responsável pelo atendimento do paciente na consulta e osangramento que o paciente pode ter sofrido, este último ligado à tabela Sangramento. Os dadosreferentes à própria consulta são: data_consulta, rni, dose_aco_sugerido, dose_medico eobservacao. Estes campos informam, nesta ordem: a data que a consulta foi realizada; o valordo RNI, este obtido através de exame; a dosagem semanal de ACO em miligramas sugeridapelo sistema, fornecida através das rotinas de IA presentes no SysACO; a dosagem semanal deACO em miligramas definida pelo profissional de saúde; observações relativas a diversas ocorrênciasque devem ficar registradas na consulta mas que não são contemplados pelo domíniodeste modelo de dados. Um exemplo deste tipo de informação está exemplificado na seguinteobservação: "Paciente não teve condição financeira para comprar o medicamento na semanapassada.".As tabelas Consulta_Fator_Risco e Consulta_Interacao_Medicamentosa são responsáveispelo relacionamento entre as respectivas ocorrências de fatores de risco e interações medicamentosasem uma determinada consulta. Ambas tabelas possuem um campo de data, o qual épreenchido com o dia em que a ocorrência tem surgimento.A tabela Consulta_Indicacao_Terapeutica faz a relação entre a tabela de consulta e a tabelade indicações terapêuticas. Tal entidade é composta pelos campos de relacionamento, que fazema ligação entre as tabelas Consulta Indicacao_Terapeutica, e pelos campos de dados relativosà ocorrência da indicação terapêutica na consulta, que são a data de início, a data de término,caso a indicação terapêutica a tenha, o nome e a especialidade do médico que diagnosticou aindicação terapêutica.O usuário do SysACO pode popular várias tabelas deste modelo, exceto as de fator de risco,interação medicamentosa e indicação terapêutica. As mesmas são populadas com informaçõesobtidas através de formulários disponibilizados pelo AMBAC do HUPES.4.2.2 REGRAS UTILIZADASAs regras do sistema especialista desenvolvido para o SysACO foram codificadas tendocomo base um conjunto de estudos feitos pelo American College of Chest Physicians(ANSELLet al., 2008) e também por uma série de adaptações realizadas no conteúdo do material fornecido


28pelos profissionais do AMBAC do HUPES. Tais regras estão escritas na íntegra no Anexo A.O conjunto de regras definido pode ser separado em dois grupos: onde há a definição deuma dosagem maior que zero, indicando a continuidade ou retomada do uso do ACO e onde amesma é igual zero, indicando a interrupção do tratamento.A principal característica das regras que sugerem a interrupção do tratamento é modo comoa recomendação é exibida ao usuário: como a dosagem sugerida é nula, então são recomendadosno seu lugar um conjunto de procedimentos, tal como é mostrado na listagem 4.1. Taisrecomendações têm como objetivo trazer o paciente a uma faixa terapêutica de RNI ótima parao tratamento, evitando assim o agravamento das adversidades que este pode vir a sofrer.Listagem 4.1: Regras que indicam interrupção do tratamento com ACO; A ) Sem Sangramento :;A−1) RNI >= 5 ,0 e = 6 ,0 e < 8 ,0; ∗ Suspender a Warfarina .; B ) Com sangramento menor :; ∗ Parar Warfarina; ∗ V i t a m i n a K; ∗ R e p e t i r RNI com 24h;C)Com sangramento s i g n i f i c a t i v o , sem i n s t a b i l i d a d e hemodinâmica :; ∗ Parar Warfarina; ∗ V i t a m i n a K i n t r a v e n o s a; ∗ Encaminhar para emergência .;D) Com sangramento maior ( I n t r a c r a n i a n o , i n t r a − o c u l a r ,síndrome do compartimento pericárdico , sangramento com choque ); ∗ Parar Warfarina; ∗ V i t a m i n a K i n t r a v e n o s a; ∗ Encaminhar para emergênciaAs regras definidas na listagem 4.1 são acionadas na ocorrência de eventos de hemorragia,exceto as definidas em A-1 e A-2, as quais são ativadas numa situação de risco, mesmo que nãohaja registro de sangramento. As diretivas contidas em A-1 devem ser adotadas caso a condiçãodefinida seja atendida, ou seja, se o paciente apresentar um RNI menor que 6,0, este deveou reduzir ou interromper o tratamento, caso este seja maior que 5,0. Na regra A-2, quando oRNI obtido em exame situa-se entre 6,0 e 8,0 o tratamento deve ser interrompido. Na regra B, a


29recomendação dada é a reversão da anticoagulação, que é obtida através da interrupção do tratamentocom Varfarina e da injesta de vitamina K. No caso de sangramento significativo, mas semocorrência de instabilidade hemodinâmica, ou seja, sem que a pressão arterial permaneça instávelde modo persistente, além da reversão da anticoagulação, o paciente deve procurar o serviçode emergência, como está descrito em C. No caso de o paciente apresentar um sangramento demaior gravidade e/ou extensão, que é a condição da regra D, os procedimentos recomendadossão os mesmos declarados na regra C.Listagem 4.2: Regra que trata a ocorrência de sangramento menor1 ( d e f r u l e consulta−com−sangramento−menor2 ( c o n s u l t a ( sangramento 2) )3 =>4 ( s t o r e novaDosagem 0)5 ( s t o r e novaRecomendacao " P a r a r W a r f a r i n a . Vitamina K. R e p e t i rRNI com 24h . " ) )Numa consulta em que o paciente apresenta sangramento leve, o conjunto de diretivas presentena Listagem 4.2 mostra como é feita a averiguação da situação do paciente e suas açõesconsecutivas, através da avaliação do fato presente na linha 2. No caso do número do sangramentorelatado na consulta ser igual a 2, o qual é equivalente a sangramento leve, as instruçõescontidas das linhas 4 a 6 são executadas. Estas linhas irão armazenar os valores respectivos àdosagem e à recomendação, que são 0, indicando a interrupção do tratamento, e a orientação aser dada, que é o que o profissional irá visualizar de fato.O grupo das regras que sugerem um valor específico e diferente de zero para a dosagemde ACO funciona realizando ajustes nas quantidades a ser ministradas ao paciente, diminuindodeste modo o risco de ocorrência de eventos danosos à saúde do paciente, como o risco dedesenvolver hemorragias ou eventos trombóticos de diversos graus. São no total quatro regraspara realizar o ajuste de dosagem, sendo três relacionadas com o RNI obtido no exame e asfaixas terapêuticas relacionadas ao tratamento que o paciente faz e uma relativa à retomadado tratamento, caso este esteja suspenso até o momento da consulta. Nestas quatro regras énecessária a ausência de sangramento. Este subconjunto das regras é apresentado na Listagem4.3.Listagem 4.3: Regras que indicam o ajuste de dosagem do ACO quando não há sangramento1 ; RNI ALVO RNI ALVO2 ; 2 . 0 − 3 . 0 2 . 5 − 3 . 53 ; < 2 . 0 ∗ aumentar 20% < 2 . 5


304 ; 2 . 0 − 3 . 0 nao a l t e r a r dose 2 . 5 − 3 . 55 ;> 3 . 0 e < 5 ,0 ∗ d i m i n i u r 20% > 3 . 5 e < 5 ,067 ; Em q u a l q u e r ocorrência de interrupção do t r a t a m e n t o8 ; deve−se r e t o r n a r com 75% da última dose quando RNI < 5 , 0 .A primeira das regras presentes neste conjunto de regras é relativa ao valor do RNI obtidono exame estar abaixo do intervalo terapêutico, presente na linha 3. Quando isto ocorre, adose será aumentada em 20%, pois este quadro favorece a formação de coágulos de sangue quepodem levar a ocorrência de eventos trombóticos. Quando o valor do RNI obtido estiver dentroda faixa terapêutica, a dosagem prescrita na consulta anterior deverá ser mantida, tal como estádefinido na linha 4. No caso do valor do RNI estiver acima da faixa terapêutica e estiver abaixode 5,0, como informado na linha 5, a dosagem deve sofrer uma redução de 20%, pois há umquadro de anticoagulação excessiva. No caso de o paciente ter interrompido o tratamento, se omesmo apresentar um RNI menor que 5,0 ele pode a partir da consulta retomar o consumo damedicação, sendo que a dose recomendada será igual a 75% da última dose prescrita antes dainterrupção do tratamento (linhas 7 e 8).1 ( d e f r u l e c o n s u l t a − r n i − m e n o r − q u e − r n i m i n − i n d i c a c a o − t e r a p e u t i c a2 ( c o n s u l t a ( r n i ? r n i )3 ( r n i m i n ? r n i m i n )4 ( sangramento ? sangramento )5 ( t r a t a m e n t o − p a r a d o nao ) )6 ( t e s t (= ? sangramento 1) )7 ( t e s t ( < ? r n i ? r n i m i n ) )8 =>9 ( bind ? novaDose (∗ ? dosagem 1 . 2 0 ) )10 ( s t o r e novaDosagem ? novaDose )11 ( s t o r e novaRecomendacao "mg" ) )Listagem 4.4: Regra para o valor do RNI abaixo da indicação terapêuticaComo o nome da regra presente na Listagem 4.4 explicita, neste trecho de código é sugeridauma dosagem ao paciente no caso de o valor do RNI obtido pelo exame, representadopela variável ?rni, preenchida com o valor obtido na cosulta na linha 2, for menor que o valormínimo do intervalo terapêutico definido para a indicação terapêutica da consulta, que é definidapela variável ?rnimin, cujo valor é definido na linha 3. Esta comparação ocorre na linha


317. Também é verificada a ocorrência de algum tipo de sangramento, através da checagem davariável ?sangramento na linha 5. No SysACO, ?sangramento igual a 1 indica ausência desangramento. Na linha 6 é verificada os status do tratamento. Para atender à esta condição,o tratamento não deve estar suspenso. Se todas estas condições forem satisfeitas, então seráarmazenada na variável ?novaDose um valor 20 por cento maior do que a dosagem que foi recomendadana última consulta, como mostra a linha 9, dosagem esta representada pelo atributo?dosagem. As chamadas à função store nas linhas 9 e 10 fazem com que os valores passadossejam armazenados numa tabela hash interna do JESS. A primeira chamada armazena o valorde nova dosagem para uso interno do sistema e a segunda faz com que seja armazenada a siglade sua unidade de medida, o miligrama, para que seja mostrada deste modo na interface gráfica.A regra que trata da retomada do tratamento, presente nas linhas 7 e 8 da Listagem 4.3,funciona da maneira descrita pela Listagem 4.5. Na linha 2 é verificado o estado do tratamento,que para atender à regra deve estar suspenso; nas linhas seguinte é checada a ausência de sangramento;na linha 4 a variável ?rni é preenchida com o valor obtido na consulta, sendo estevalor testado na linha 5. Caso as condições descritas anteriormente sejam satisfeitas, ou seja, otratamento com uso de ACO está suspenso, não há ocorrência de sangramento e o valor do RNIé menor que 5,0 então o tratamento é retomado com nova dosagem correspondente a 75% dovalor da última dosagem prescrita antes da interrupção do tratamento.1 ( d e f r u l e r e t o m a r t r a t a m e n t o2 ( c o n s u l t a ( t r a t a m e n t o − p a r a d o sim )3 ( sangramento 1)4 ( r n i ? r n i ) )5 ( t e s t ( < ? r n i 5 . 0 ) )6 =>7 ( bind ? novaDose (∗ ? dosagem 0 . 7 5 ) )8 ( s t o r e novaDosagem ? novaDose )9 ( s t o r e novaRecomendacao "mg" ) )Listagem 4.5: Regra para retomada do tratamento quando RNI é menor que 5As regras que estão no Anexo A são acessadas pelo SysACO através uma classe Java implementauma série de comandos utilizados pelo JESS. Tais comandos estão presentes na Listagem4.6, o qual é um trecho da classe Java referida.✞1 t r y {2 r e t e . executeCommand3 ( " ( b a t c h \ " / br / ufba / c o n t r o l e a c o / se / r e g r a s / r e g r a s . c l p \ " ) " ) ;


324 / / Executa i n s t r u c o e s do SE5 r e t e . executeCommand ( " ( r e s e t ) " ) ;6 r e t e . executeCommand ( " ( c l e a r −s t o r a g e ) " ) ;7 r e t e . executeCommand8 ( " ( a s s e r t ( c o n s u l t a ( r n i " +9 c o n s u l t a . g e t R n i ( ) + " ) "+10 " ( r n i m i n "+ i t p . getAlvo_rni_minimo ( ) + " ) "+11 " ( rnimax "+ i t p . getAlvo_rni_maximo ( ) + " ) "+12 " ( sangramento "+ c o n s u l t a . g e t S a n g r a m e n t o ( ) .13 getSan_cod ( ) + " ) ) ) " ) ;14 r e t e . executeCommand ( " ( b ind ? dosagem " + dosagem + " ) " ) ;15 r e t e . executeCommand ( " ( run ) " ) ;16 / / Retorna os v a l o r e s o b t i d o s p e l o SE17 Value novaDosagemSe = r e t e . f e t c h ( " novaDosagem " ) ;18 Value novaRecomendacaoSe = r e t e . f e t c h ( " novaRecomendacao " ) ;19 setNovaDosagem ( new BigDecimal ( novaDosagemSe .20 f l o a t V a l u e ( r e t e . g e t G l o b a l C o n t e x t ( ) ) ) ) ;21 setNovaRecomendacao ( novaRecomendacaoSe .22 s t r i n g V a l u e ( r e t e . g e t G l o b a l C o n t e x t ( ) ) ) ;23 } catch ( J e s s E x c e p t i o n e ) {24 e . p r i n t S t a c k T r a c e ( ) ;25 }✝Listagem 4.6: Bloco de interação com o JESSEsta classe possui diversas funcionalidades implementadas, as quais podem ser classificadascomo: carga da base de regras, nas linhas 2 e 3; manipulação da memória de trabalho(linhas5 a 14); partida do motor de inferência, na linha 15. A carga da base de regras é feita através docarregamento do arquivo de regras utilizando o comando batch, presente nas linhas 2 e 3, cujoparâmetro passado é o caminho do arquivo que implementa o conjunto de regras. Com a basede regras preenchida com o conteúdo fornecido pelo arquivo, é possível manipular a memóriade trabalho, e a primeira ação em cima desta memória é a exclusão dos fatos existentes pelocomando reset, na linha 5, e a exclusão das informações contidas na tabela de hash interna éfeita com o comando clear-storage do JESS(FRIEDMAN-HILL, 2003), presente na linha 6.Com a memória de trabalho do JESS sem nenhuma informação, a carga da mesma é feitaatravés dos comandos assert, nas linhas 7 a 13 e bind, na linha 14, os quais irão, respectivamente,armazenar um fato na memória de trabalho, que são as informações relativas à consulta,


33como o valor do RNI (linhas 8 e 9), os valores referentes à faixa terapêutica ideal (linhas 10 e 11)e a ocorrência de sangramento, nas linhas 12 e 13, e fazer o mapeamento do valor da dosagempara uma variável interna do JESS. O passo seguinte é iniciar o motor de inferência do JESS, oque é feito ao executar o comando run, na linha 15. A partir de então os valores armazenadosna tabela de hash do JESS decorrentes da execução das regras podem ser recuperados com oscomandos fetch, linhas 17 e 18, seguidos da chamadas rete.getGlobalContext(), linhas19 a 22. Deste modo as informações geradas pelo sistema especialista são disponibilizadas parao SysACO.4.3 SYSACOA tela inicial do SysACO é uma tela de controle de acesso, onde o profissional de saúdedeve entrar com seu usuário do sistema, sua senha e a unidade de saúde onde o sistema estásendo utilizado, de modo semelhante ao mostrado pela Figura 4.2.Figura 4.2: Tela de acesso do SysACO.Após efetuar o acesso, o usuário visualiza a janela principal do sistema, mostrada na Figura4.3. Tal janela permite o acesso a todas as outras telas do SysACO através dos menus Cadastroe Consulta.Figura 4.3: Tela principal do SysACO.Os itens disponibilizados pelo menu de Cadastro são: Alterar Senha; Paciente (Figura 4.4);Profissional e Unidade de Saúde. Exceto pela primeira janela, estas são responsáveis pela ma-


34nipulação de dados cadastrais do SysACO. A aplicação não provê interface de cadastro paraos seguintes componentes da base de dados: as medicações que podem interferir no tratamentocom uso de ACO; os fatores de risco que podem influenciar na resposta do paciente à Varfarina;as indicações terapêuticas e também os graus de sangramento. Estas informações foram preenchidasdiretamente na base de dados, de acordo com os materiais que foram obtidos junto aosprofissionais do AMBAC do HUPES.Figura 4.4: Tela de cadastro de paciente.No menu Visita estão duas janelas: Consulta, onde é feita a alteração dos dados de umadeterminada consulta, inclusive a sua exclusão; Prescrição, mostrada na Figura 4.5, janela estaque é a responsável pela inserção das informações obtidas na consulta.A janela Prescrição é responsável pela inserção das informações coletadas na consulta queo paciente faz com o profissional de saúde, que são: as possíveis indicações terapêuticas; ospossíveis fatores de risco; as possíveis interações medicamentosas; o valor do RNI, que é oúnico dado originado de exame; a dosagem de ACO que o profissional indica para ser ministradaaté a próxima consulta; a data da consulta e uma caixa de texto para inserção de observações,cujo domínio não seja contemplado pelos itens anteriores. Após o paciente ser selecionado,as informações referentes à última consulta são carregadas, inclusive o gráfico que contem aevolução do paciente. Para a manipular os dados referentes às indicações terapêuticas, aos


35Figura 4.5: Tela de cadastro de prescrição.fatores de risco e às interações medicamentosas numa dada consulta foram criadas três janelasde cadastro.Na janela em que são editadas as informações sobre as indicações terapêuticas do paciente,apresentada na Figura 4.6, pode-se adicionar várias indicações terapêuticas para aquele pacientena visita. Quando a indicação terapêutica implica em um tratamento sem término, o campo dedata de término permanece desabilitado para edição. Ao se cadastrar as indicações terapêuticase retornar à janela de cadastro de Prescrição, apenas uma das indicações terapêuticas escolhidasserá exibida. Há regra uma prevalência que vale para estes casos em que existem mais de umaindicação terapêutica selecionada, a qual funciona da seguinte forma: a indicação terapêuticaque necessite de um intervalo de RNI com o máximo valor deve aparecer. Caso não haja maior,a primeira da lista é escolhida. Exemplificando: se um paciente for diagnosticado com FA e


36Figura 4.6: Tela de cadastro de indicação terapêutica.ao mesmo tempo for portador de prótese valvar mecânica, esta última deve aparecer na tela dePrescrição, afinal o valor alvo para a terapia com uso de ACO é definido entre 2,5 e 3,5, aopasso que na ocorrência de FA esta faixa compreende os valores entre 2,0 e 3,0.Para cadastrar os fatores de risco do paciente, usa-se a janela exibida na Figura 4.7, naqual se escolhe o fator de risco e a data de seu surgimento. Através desta interface é possívelincluir, excluir os fatores de risco, além de possibilitar a alteração da data de surgimento casoseja necessário. Ao clicar no botão Voltar a janela de cadastro de Prescrição é atualizada, demodo que apareça a lista de todos os fatores de risco associados ao paciente.A janela de cadastro de interações medicamentosas, mostrada na Figura 4.8, além de sersemelhante na aparência em relação à janela de cadastro de fatores de risco, funciona de modoanálogo à última. Ao voltar para a tela de Prescrição, os medicamentos são listados no respectivoespaço.O sistema especialista é acionado na janela de Prescrição. Isto ocorre após o preenchimentodo campo RNI, quando a rotina descrita em 4.2.2 é invocada, preenchendo deste modo o campode sugestão da dosagem do ACO para o paciente em questão. Ao término da edição dos camposdo formulário de Prescrição, é o momento de persistir as novas informações relativas à visita do


37Figura 4.7: Tela de cadastro de fatores de risco.paciente na base de dados do SysACO. Após salvar os dados contidos no formulário, o gráficoque mostra a evolução do paciente com os valores de RNI e com a dosagem média diária deACO é automaticamente atualizado para mostrar a nova situação do paciente em relação aoFigura 4.8: Tela de cadastro de interações medicamentosas.


38tratamento com uso de ACO.Figura 4.9: Tela de cadastro de consultas.A janela Consulta, mostrada na Figura 4.9, é semelhante à janela de Prescrição, sendo quea tela de Consulta, em vez de mostrar as informações das consultas anteriores do paciente emum gráfico, exibe-as em formato de grade, a qual lista a data da consulta, o valor do RNI obtidono exame, a dosagem prescrita pelo profissional, dados sobre sangramento e por fim o nome doprofissional responsável pela coleta dos dados da referida visita. O usuário pode deste modoselecionar a consulta desejada e realizar as operações necessárias, dentre elas a alteração ouexclusão do registro da visita selecionada. Diferentemente da janela de Prescrição, a janela deConsulta não tem a capacidade de sugerir a dosagem de ACO a ser prescrita ao paciente. Aalteração das informações é feito de modo análogo ao da janela de Prescrição. Para persistir asalterações realizadas ou efetuar a exclusão, o usuário deve usar os botões correspondentes.


395 EXPERIMENTOSPara testar a aplicação, foi necessária a obtenção de dados de fontes reais, disponibilizadoscom ajuda dos profissionais que trabalham junto aos pacientes que se tratam no AMBACdo HUPES. Os dados foram extraídos do sistema que estes profissionais usam para registrarinformações de prontuário.5.1 MASSA DE DADOSForam coletados no total 787 registros de visitas de 64 pacientes. Os pacientes estavamdivididos em dois grupos no que se refere à indicação terapêutica: 28 pacientes tinham diagnósticode fibrilação atrial e 36 eram portadores de próteses coronárias. Os registros datam doinício do mês de julho de 2007, quando foi implantado o formulário usado no AMBAC. Devidoa diversos fatores, entre eles a ocorrência de falhas em equipamentos, o número de visitasregistradas por pacientes a partir deste período inicial até o início mês de novembro de 2009não segue a média ótima de 1 registro por mês para cada paciente. Como resultado, existempacientes com 20 ou mais registros, assim como outros possuem apenas 2 ou 3 entradas e atémesmo uma ocorrência nos formulários do AMBAC. Por causa destes problemas, algumas visitaseram registradas manualmente, e consequentemente, não foram contempladas na coleta dedados feita.A massa de dados cedida pelos profissionais que trabalham no AMBAC do HUPES é compostapor informações de pacientes que em algum momento de suas vidas se encontravam emtratamento com uso de ACO. Estes dados foram disponibilizados no formato que os funcionáriosdo AMBAC trabalham: formulários. Tais formulários contêm dados de várias naturezas:dados de identificação do paciente, dados que mostram a motivação do tratamento e da situaçãodo paciente frente ao AMBAC, dados específicos em relação à atuação do ACO em dada visita edados relativos à diversas ocorrências, os quais fornecem uma visão geral do quadro clínico dopaciente durante a visita. Para identificar o paciente, são exibidas informações como o nome,número de RG, idade, peso e procedência do mesmo. Para explicitar a situação do paciente


40em relação ao AMBAC, informações como o motivo do uso do ACO, com seu respectivo RNIalvo, o tempo e o medicamento em uso e a data da visita do paciente são visualizadas. A partirdisto, os dados específicos da visita são preenchidos: o tempo de protrombina, o valor do RNI,obtidos via exame de sangue, a dosagem do medicamento ACO em uso e a nova orientaçãoterapêutica a ser seguida. Além destes, há outros dados oriundos de exames, estes em geralrelativos às condições cardiorrespiratórias do paciente, como ECO e ritmo do ECG. Constam,ainda, informações sobre ocorrências de naturezas diversas, mas que podem interferir de mododecisivo no tratamento com uso de ACO, como eventos hemorrágicos, eventos trombóticos edrogas em uso concorrente com o ACO.5.2 VALIDAÇÃOO registro das visitas citadas em 5.1 foi feito no SysACO, e com estas informações foipossível realizar uma análise do comportamento o sistema especialista implementado.Os dados presentes no sistema utilizado pelos profissionais do AMBAC são referentes apacientes que já estavam em tratamento com uso de ACO antes do início do registro das visitasfeito no formulário em formato digital disponibilizado pelo SMART. Deste modo, a dosagemsugerida pelo sistema ao paciente no início do tratamento, 5mg diários de Varfarina, muitasvezes estava em desacordo com o valor que o paciente deveria de fato estar tomando. Comoo SE desenvolvido trabalha apenas com a última dosagem, este ajuste já seria melhorado comum novo registro de visita do paciente. Para testar os dados obtidos, foi feito um ajuste noque se refere à dosagem da medicação: todos as visitas foram registradas no SysACO com ospacientes fazendo uso da medicação em comprimidos de 5mg. No formulário do AMBAC adosagem prescrita é fornecida em frações de comprimido, sendo a fração mínima igual a 1/4 decomprimido, como mostrado no Anexo B.Devido aos problemas de infra-estrutura de tecnologia da informação do AMBAC citadosem 5.1, os dados obtidos dos paciente são, em sua maioria, esparsos, ou seja, nem todas asvisitas dos pacientes estão registradas no sistema utilizado pelo AMBAC. Nestas visitas nãoregistradas no formulário eletrônico do AMBAC, a dosagem poderia sofrer ajustes, invalidandoassim a ação do sistema especialista, que funciona sempre baseado na última dosagem ministradapara dado paciente. Este problema com o SE pode ocorrer também com o uso inadequadodo ACO por parte do paciente entre duas visitas, devido, por exemplo, a engano em relaçãoà dosagem, falta de condição financeira ou até mesmo um ajuste feito pelo paciente de modoindependente da recomendação do profissional do AMBAC, quando da ocorrência de sangra-


41mentos diversos. O formulário contido no Anexo B ilustra a seguinte situação: o paciente foiorientado na visita anterior a tomar 1+1/4 comprimido por dia, no entanto ele informa estartomando 1+3/4, ou seja um aumento na dosagem que pode levar a eventos hemorrágicos, comocitado no mesmo documento.Durante o tratamento, o profissional pode detectar a resistência ou hipersensibilidade dopaciente à varfarina ao analisar a evolução dos valores de RNI obtidos quando são feitos ajustesnas dosagens. A partir do momento que é detectada a hipersensibilidade à varfarina, o profissionalpode ter uma conduta que difere da sugerida pelo SE. O profissional pode, por exemplo,efetuar um aumento ou redução da dosagem (10%, por exemplo) diferente do sugerido pelo SE,que sempre recomenda um ajuste de 20%, para mais ou para menos, quando não há a interrupçãodo tratamento. No caso de ser detectada a resistência à varfarina, o profissional poderecomendar uma visita a outro especialista para avaliar a situação do paciente, enquanto que oSE apenas irá indefinidamente aumentar a dose.Ao utilizar o SysACO de modo regular, registrando o maior número de visitas possível, oprofissional tem uma visão geral da situação do tratamento com uso de ACO pelo paciente. Aeficiência do SE é proporcional à fidelidade dos registros inseridos no SysACO. Isto pode serexemplificado ao realizar uma comparação entre os dois gráficos mostrados nas Figuras 5.1 e5.2.Figura 5.1: Paciente com maior número de consultas registradasNa Figura 5.1 estão os 24 registros de visita de um paciente registrados ao longo de 840dias no SysACO. Este número equivale a quase uma visita por mês, ou seja, o registro deacompanhamento deste paciente foi feito de modo fiel à realidade, onde o ideal é se fazer umacompanhamento mensal do paciente. O SE, neste caso, consegue sugerir dosagens próximas, e


42até coincidentes com a dosagem que o profissional prescreve, como é mostrado nas seis últimasmedições, compreendidas entre as visitas do dia 14/05/2009 e 15/10/2009.Figura 5.2: Paciente com menor média de consultas registradas por unidade de tempoA Figura 5.2 equivale aos 5 registros de visita no SysACO, estes obtidos no decorrer de758 dias, o que fornece uma média aproximada de uma visita do paciente a cada 5 meses.Todos os ajustes de dosagem realizados nos intervalos entre um registro de visita e outro sãoperdidos, o que reflete na ineficiência do SE do SysACO. Com isto o SE pode fornecer sugestõesinadequadas, por exemplo, aumentando a dosagem quando esta deveria ter sido reduzida, comono último intervalo.Figura 5.3: Resultados totais com ausência e presença de faixa de tolerância de ±5%.Uma análise realizada com as informações presentes na base de dados mostra que o sistemaespecialista do SysACO indicou de modo satisfatório a sugestão em 255 das 787, ou seja,


43aproximadamente 32,4% do total de registros coletados (mostrado no primeiro gráfico da Figura5.3). Excluindo as consultas em que há a discrepância entre a dosagem recomendada naconsulta anterior e a que é informada pelo paciente, foram registrados 219 ou aproximadamente27,83% resultados convergentes em relação à sugestão fornecida pelo SE. Destes 219 registros,203 são referentes à visitas em que os pacientes permaneciam dentro das suas respectivas faixasterapêuticas de RNI. Ao considerar um desvio de ±5% na recomendação sugerida pelo SE emrelação ao que o profissional prescreve, o número de resultados coincidentes com os sugeridospelo SE aumenta de 255 para 320, ou seja, uma porcentagem de aproximadamente 40,6%, comomostra o segundo gráfico da Figura 5.3.Ao se observar os 10 pacientes com o maior número de visitas registradas, tem-se que osvalores de dosagem sugeridos pelo SysACO convergem em relação às dosagens recomendadaspelos profissionais do AMBAC em 80 visitas dentro do total de 210, representando 38,1%,como é mostrado no primeiro gráfico da Figura 5.4. No grupo dos 10 pacientes com menosFigura 5.4: Resultados dos 10 paciente com mais registros no SysACO, com ausência e presençade faixa de tolerância de ±5%.registros no sistema, foram encontradas 8 ocorrências de dosagens convergentes no total de 27visitas, cerca de 29,6%, indicando uma menor convergência de valores em relação às visitasdos pacientes que têm mais registros no SysACO. Ao se considerar um desvio de ±5% darecomendação, o índice de convergência permaneceu em 29,6% no grupo com menos registros,como mostrado no gráfico da Figura 5.5, e no grupo com mais registros de visita este índicesobe para aproximadamente 45,2% (vide segundo gráfico na Figura 5.4).O SysACO tem suas funcionalidades otimizadas quando utilizado de forma que a entradade dados seja maximizada. Para minimizar os ocorrência de erros e/ou a imprecisão na sugestãode dosagem e também melhorar a exibição do histórico do paciente, o sistema precisa ter toda


44Figura 5.5: Resultados dos 10 paciente com menos registros no SysACO, com ausência e presençade faixa de tolerância de ±5%.informação necessária ao seu dispor. Isto significa que a qualidade dos resultados exibidos peloSysACO é diretamente proporcional à qualidade dos dados fornecidos.


456 CONCLUSÃOEste trabalho propôs o uso de uma ferramenta que fornece auxílio ao profissional que atendeos pacientes do AMBAC. Esta ferramenta, denominada SysACO disponibiliza a realização docadastro de dados do paciente e, consequentemente, suas visitas ao AMBAC. O SysACO tambémprovê auxílio ao profissional para que seja recomendada uma dosagem adequada de ACOpara o paciente, a qual é obtida através da implementação de regras para ajuste de dosagem emum SE.A sugestão de dosagem da medicação e a visualização da evolução do paciente através deum gráfico permitem ao profisional tomar uma decisão que minimize os efeitos deletérios douso de anticoagulantes orais. Com o preenchimento da base de dados, o conjunto de regrasutilizadas para sugerir a dosagem pode ser analisado e melhorado, além de possibiltar umaanálise do histórico de evolução dos pacientes.Com as informações fornecidas pelos profissionais do AMBAC, foi possível efetivar a cargada base de dados e também realizar a monitoração do comportamento do SE implementado. Osdados fornecidos estavam em grande parte fragmentados, ou seja, os registros das visitas feitosno sistema utilizado pelo HUPES não contemplavam toda a evolução do paciente no decorrerdo tratamento. Esta perda de informação desfavorece a atuação do SE desenvolvido e prejudicaa visualização do histórico do paciente. O SE pode, nestes casos, apresentar sugestões quedivergem da prescrição que é feita pelo profissional da área de saúde. Deste modo, pode-seconcluir que a qualidade dos resultados obtidos depende diretamente da qualidade dos dadosinseridos no SysACO.Diversos trabalhos futuros podem ser indicados ao se tomar como ponto de partida a disponibilizaçãodo SysACO no AMBAC. Um deles é que o sistema de decisão baseado em umSistema Especialista poderia ser melhorado com a adição de um mecanismo que possa aprendercom as decisões tomadas pelos profissionais do ambulatório e assim tornar a sugestão maispróxima da realidade encarada por estes. Além disto, devido ao avanço da tecnologia de componenteseletrônicos e à redução dos custos dos dispositivos móveis, o acesso à dosagem feito via


46dispositivos como smartphones, palmtops ou até mesmo telefones celulares convencionais comsuporte a tecnologia Java 2 Micro Edition (J2ME). Isto ajudaria na redução dos erros de dosagemdecorrentes de engano e/ou esquecimento por parte do paciente. Outra possibilidade podeser tornar disponível com o aumento da acessibilidade de testes que possam revelar o genótipode dois genes CYP2C9 e VKORC1, que podem causar nas suas variantes tanto resistênciaquanto a hipersensibilidade à varfarina (SCONCE et al., 2005).


47APÊNDICE A -- REGRAS DO SISTEMAESPECIALISTA; D e f i n e modelo de c o n s u l t a( d e f t e m p l a t e c o n s u l t a( s l o t r n i )( s l o t r n i m i n )( s l o t rnimax )( s l o t sangramento )( s l o t t r a t a m e n t o − p a r a d o ) ); RNI ALVO RNI ALVO; 2 . 0 − 3 . 0 2 . 5 − 3 . 5; < 2 . 0 ∗ aumentar 20% < 2 . 5; 2 . 0 − 3 . 0 nao a l t e r a r dose 2 . 5 − 3 . 5;> 3 . 0 e < 5 ,0 ∗ d i m i n i u r 20% > 3 . 5 e < 5 ,0; Em q u a l q u e r ocorrência de interrupção do t r a t a m e n t o deve−se r e t o r n a rcom 75% da última dose quando RNI < 5 , 0 .( d e f r u l e c o n s u l t a − r n i − m e n o r − q u e − r n i m i n − i n d i c a c a o − t e r a p e u t i c a( c o n s u l t a ( r n i ? r n i )( r n i m i n ? r n i m i n )( sangramento ? sangramento )( t r a t a m e n t o − p a r a d o nao ) )( t e s t (= ? sangramento 1) )( t e s t ( < ? r n i ? r n i m i n ) )=>( bind ? novaDose (∗ ? dosagem 1 . 2 0 ) )


48( s t o r e novaDosagem ? novaDose )( s t o r e novaRecomendacao "mg" ) )( d e f r u l ec o n s u l t a − r n i − e n t r e − r n i m i n − e − r n i m a x − i n d i c a c a o − t e r a p e u t i c a( c o n s u l t a ( r n i ? r n i )( r n i m i n ? r n i m i n )( rnimax ? rnimax )( sangramento ? sangramento )( t r a t a m e n t o − p a r a d o nao ) )( t e s t (= ? sangramento 1) )( t e s t ( >= ? r n i ? r n i m i n ) )( t e s t ( ( s t o r e novaDosagem ? dosagem )( s t o r e novaRecomendacao "mg" ) )( d e f r u l e consulta−rni−maior−que−rnimax−indicacao−terapeutica−e−menor−que−5 . 0( c o n s u l t a ( r n i ? r n i )( rnimax ? rnimax )( sangramento ? sangramento )( t r a t a m e n t o − p a r a d o nao ) )( t e s t (= ? sangramento 1) )( t e s t ( > ? r n i ? rnimax ) )( t e s t ( < ? r n i 5 . 0 ) )=>( bind ? novaDose (∗ ? dosagem 0 . 8 0 ) )( s t o r e novaDosagem ? novaDose )( s t o r e novaRecomendacao "mg" ) ); A ) Sem Sangramento :;A−1) RNI >= 5 ,0 e = 6 ,0 e < 8 ,0


49; ∗ Suspender a Warfarina .; B ) Com sangramento menor :; ∗ Parar Warfarina; ∗ V i t a m i n a K; ∗ R e p e t i r RNI com 24h;C)Com sangramento s i g n i f i c a t i v o , sem i n s t a b i l i d a d e hemodinâmica :; ∗ Parar Warfarina; ∗ V i t a m i n a K i n t r a v e n o s a; ∗ Encaminhar para emergência .;D) Com sangramento maior ( I n t r a c r a n i a n o , i n t r a − o c u l a r ,síndrome do compartimento pericárdico , sangramento com choque ); ∗ Parar Warfarina; ∗ V i t a m i n a K i n t r a v e n o s a; ∗ Encaminhar para emergência( d e f r u l e r e t o m a r t r a t a m e n t o( c o n s u l t a ( t r a t a m e n t o − p a r a d o sim )( sangramento 1)( r n i ? r n i ) )( t e s t ( < ? r n i 5 . 0 ) )=>( bind ? novaDose (∗ ? dosagem 0 . 7 5 ) )( s t o r e novaDosagem ? novaDose )( s t o r e novaRecomendacao "mg" ) )( d e f r u l e consulta−sem−sangramento−rni−entre−5−e−6( c o n s u l t a ( r n i ? r n i )( sangramento 1) )( t e s t ( = ? r n i 5 . 0 ) )=>( s t o r e novaDosagem 0)( s t o r e novaRecomendacao " Suspender a V a r f a r i n a . " ) )( d e f r u l e consulta−sem−sangramento−rni−entre−6−e−8


50( c o n s u l t a ( r n i ? r n i )( sangramento 1) )( t e s t ( = ? r n i 6 . 0 ) )=>( s t o r e novaDosagem 0)( s t o r e novaRecomendacao " Suspender a V a r f a r i n a . " ) )( d e f r u l e consulta−sem−sangramento−rni−maior−que−8( c o n s u l t a ( r n i ? r n i )( sangramento 1) )( t e s t ( > ? r n i 8 . 0 ) )=>( s t o r e novaDosagem 0)( s t o r e novaRecomendacao "A s e r d e f i n i d a . " ) )( d e f r u l e consulta−com−sangramento−menor( c o n s u l t a ( sangramento 2) )=>( s t o r e novaDosagem 0)( s t o r e novaRecomendacao " P a r a r W a r f a r i n a . Vitamina K. R e p e t i rRNI com 24h . " ) )( d e f r u l e c o n s u l t a − c o m − s a n g r a m e n t o − s i g n i f i c a t i v o( c o n s u l t a ( sangramento 4) )=>( s t o r e novaDosagem 0)( s t o r e novaRecomendacao " P a r a r W a r f a r i n a . Vitamina Ki n t r a v e n o s a . Encaminhar p a r a emergência . " ) )( d e f r u l e consulta−com−sangramento−maior( c o n s u l t a ( sangramento 5) )=>( s t o r e novaDosagem 0)


51( s t o r e novaRecomendacao " P a r a r W a r f a r i n a . Vitamina Ki n t r a v e n o s a . Encaminhar p a r a emergência . " ) )Listagem A.1: Regras utilizadas pelo SyaACO


52APÊNDICE B -- FORMULÁRIO UTILIZADOPELO AMBAC✞FICHA DO AMBAC − HUPESNome : P a c i e n t e I d a d e : 2 6Rg : 000000Procedência : Motivo da ACO: PMRNI a l v o : 2 ,5 − 3 ,5 Tempo de uso :A n t i c o a g u l a n t e O ral : MAREVANData : 0 6 / 1 1 / 0 8TP : 22RNI : 4 ,1Dose em uso : 1+3/4 A DOSE ORIENTADA FOI 1+1/4Nova orientação terapêutica : 1+1/4ECO:Ritmo do ECG:Drogas em uso :Uso i n a d e q u a d o do ACO ( tempo )Eventos hemorrágicos : SANGRAMENTO GENGIVALEventos trombóticos :A s s i n a t u r a :OBS:✝GEISA


53REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICASANSELL, J. et al. Pharmacology and management of the vitamin k antagonists. p. 185–187,2008.BITTENCOURT, G. Inteligência Artificial: Ferramentas e Teoria. segunda. [S.l.]: EditoraUFSC, 2001. 254-257 p.DENARDI, I. R. Desenvolvimento de um sistema para controle de qualidade da anticoagulaçãode pacientes. 2006.ENGELMORE, R. S.; FEIGENBAUM, E. EXPERT SYSTEMS AND ARTIFICIALINTELLIGENCE. 2008. Último acesso em 25 de Novembro de 2008. Disponível em:.FERNANDES, A. M. da R. Inteligência Artificial: Noções Gerais. única. [S.l.]: VisualBooks,2006. 11-24 p. ISBN 8575021141.FRIEDMAN-HILL, E. Jess in Action. única. [S.l.]: Manning, 2003. 11-24 p. ISBN1930110898.GOLDMAN, J. C. B. L. Cecil Tratado de Medicina Interna. 21 a . ed. [S.l.]: Guanabara Koogan,2001. 1126-1143 p. ISBN 8448603672.GOLDMAN, J. C. B. L. Tratado de Medicina Interna. 23 a . ed. [S.l.]: MC Graw Hill, 2003.000-000 p. ISBN 8448603672.GUYTON, A. C.; HALL, J. E. Textbook of Medical Physiology. [S.l.]: W.B. Saunder Company,2006. 457-468 p. ISBN ISBN 0-7216-0240-1.LTD, S. I. S. Dawn AC Anticoagulation Software for Warfarin and Coumadin ClinicManagement. 2009. Http://www.4s-dawn.com/dawnac/. Último acesso em 10 de Novembro de2009.MENKEN, M. Jess tutorial. p. 5, 2002.POST, E. Formal reductions of the general combinatorial problem. American Journal ofMathematics, v. 65, p. 197–268, 1943.REIS, P. R. de M. et al. Avaliação da determinação do tempo de protrombina em amostrasde sangue colhidas por duas diferentes técnicas. Jornal Brasileiro de Patologia e MedicinaLaboratorial, scielo, v. 41, p. 251–255, 2005. ISSN 1676-2444.RILEY, G. JESS, the Rule Engine for the Java Platform. 2009. Último acesso em 11 deNovembro de 2009. Disponível em: .


54RILEY, G. What is CLIPS? 2009. Último acesso em 11 de Novembro de 2009. Disponível em:.SCONCE, E. A. et al. The impact of cyp2c9 and vkorc1 genetic polymorphism and patientcharacteristics upon warfarin dose requirements: proposal for a new dosing regimen. In: .Washington, DC, USA: American Society of Hematology, 2005. p. 2329–2333.SOWIZRAL, H. A.; KIPPS, J. R. Rosie: a programming environment for expert systems.Addison-Wesley Longman Publishing Co., Inc., Boston, MA, USA, p. 27–69, 1986.TAIT, R. C. Anticoagulation in patients with thromboembolic disease. Thorax, v. 56, n. 90002,p. ii30–37, 2001. Disponível em: .ZHAO, Z.; KANSAL, S.; BUKAVECKAS, B. L. Smartwarf - a portable automated warfarindosing tool. In: CTS ’09: Proceedings of the 2009 International Symposium on CollaborativeTechnologies and Systems. Washington, DC, USA: IEEE Computer Society, 2009. p. 348–355.ISBN 978-1-4244-4584-4.

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