o impacto da estimulação cognitiva no transtorno cognitivo leve ...

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1. Título do programa de trabalhosO impacto da estimulação cognitiva no transtorno cognitivo leveAvaliação da competência cognitiva em pessoas idosas: intervenção e capacitação para o autocuidadoPalavras-chavePalavra-chave 1 Cognição;Palavra-chave 2 Declínio;Palavra-chave 3 Estimulação;Palavra-chave 4 Capacitação;Domínio CientíficoNeurociências - sistemas, clínica e comportamentoData de início do programa de trabalhos01-01-2012Duração (meses)24


2. SumárioO envelhecimento populacional tem levado a um aumento na prevalência das demências com umtotal estimado de custos mundiais de 604.000 milhões de dólares americanos em 2010.O Declínio Cognitivo Ligeiro (DCL), considerado como um estado intermediário entre oenvelhecimento cognitivo normal e a demência leve, representa elevado risco para odesenvolvimento de demência.A manutenção da saúde cognitiva tem uma importância fundamental na prevenção do compromissocognitivo e no atraso da instalação do quadro demencial, da dependência e da (in)capacidade doidoso para se auto-cuidar.Estudos internacionais sugerem que a estimulação cognitiva (EC) se associa a uma diminuição dorisco de declínio cognitivo e da depressão,melhorando a autonomia dos idosos,aumentando aprotecção contra o aparecimento de demência e devendo ser uma componente essencial docuidado ao idoso.A investigação em Portugal sobre o impacto da estimulação cognitiva na prevenção do declíniocognitivo é escassa, mas, em 2010, realizámos dois estudos de pré-experimentais, nos quais foiimplementado um programa de EC.Assim, este projecto é orientado para a investigação sobre a saúde cognitiva dos idosos, bem comoa adaptação e implementação de um programa de intervenção cognitiva para melhorar a sua saúdecognitiva e capacidade de auto-cuidado. O objectivo principal é traçar um perfil do compromissocognitivo e das actividades de vida diária (AVDs) de idosos institucionalizados em lares de terceiraidade (LTI) e a frequentar centros de dia (CD) e implementar um programa de EC naqueles comDCL de forma a atrasar a instalação de potenciais quadros demenciais e aumentar a suacapacidade para o auto cuidado e qualidade de vida, contribuindo para uma maior eficácia eredução de custos e meios envolvidos.


2. SummaryPopulation aging led to an increase in the prevalence of dementia. The total estimated worldwidecosts of dementia are US$604 billion in 2010.Mild cognitive impairment (MCI) can be considered as an intermediate clinical state between normalcognitive aging and mild dementia, representing a high risk for the development of dementia.The maintenance of cognitive health is of vital importance to prevent cognitive impairment, delayingthe onset of dementia, dependence and self-care ability in the elderly.International studies suggest that cognitive stimulation (CS) is associated with a decreased risk ofcognitive decline, depression and autonomy and raising the protection against the onset of dementiaand that cognitive stimulation should be an essential component of elderly care.The research in Portugal on the impact of cognitive stimulation on the prevention of cognitive declineis scarce but, in 2010 we conducted two pre-experimental studies in which an experimental CSprogramme was implemented.Thus, this project is oriented towards research on elders’ cognitive health, and the adaptation andimplementation of a cognitive intervention programme to improve their cognitive health and self-careability. The main objective is to characterize the cognitive and activities of daily living (ADLs) profile ofelders institutionalized in nursing homes (NH) and using day centres (DC), by implementing a CSprogramme in elders with MCI to delay potential risk for dementia and promote their capacity for selfcareand quality of live. Thus, this contributes to a higher efficacy and reduction of costs withresources.3. Estado da ArteO envelhecimento populacional tem levado a um aumento na prevalência de doenças degenerativascrónicas, especialmente a demência. Estima-se que 35,6 milhões de pessoas em todo o mundoviviam com demência em 2010. Prevê-se que este número duplique a cada 20 anos, para 65,7milhões em 2030 e 115,4 milhões em 2050. Estima-se um total de custos a nível mundial com a


demência de 604 mil milhões de dólares. Cerca de 70% dos custos são distribuídos pela EuropaOcidental e a América do Norte (Wimo& Prince, 2010).Em Portugal, foram registados mais de 50 000 casos de demência (Santana, 2005). Contudo, nãohá dados disponíveis sobre a saúde cognitiva dos idosos em Portugal.O transtorno cognitivo leve é cada vez mais reconhecido como um importante problema de saúdepública associado a um aumento do risco de desenvolvimento de demência. As taxas anuais deconversão, contudo, variam em vários estudos, sendo que as amostras clínicas apresentaram taxasde conversão mais elevadas do que as amostras de base comunitária.Mitchell &Shiri-Feshki (2009) identificaram 41 estudos coorte robustos e a percentagem cumulativade MCI (MildCognitiveImpairment – Declínio Cognitivo Ligeiro) que evoluiu para demência, doençade Alzheimer (DA) e demência vascular (DV) foi 39,2%, 33,6% e 6,2%, respectivamente emcontextos de especialidade, e 21,9%, 28,9% e 5,2%, respectivamente em estudospopulacionais.Aadjustedannualconversion rate(taxa de conversão anual ajustada) de Mayo definiu aprogressão de MCI para demência, DA e DV como sendo de 9,6%, 8,1% e 1,9%, respectivamenteem contextos clínicos especialistas e 4,9%, 6,8% e 1,6% em estudos com base na comunidade.Uma análise sistemática recente desenvolvida por Léonieetal. (2010) investigou a eficácia de 15programas de intervenção cognitiva que tinham sido testados em indivíduos com MCI do tipoamnésico (MCI-A) possivelmente em risco de progressão para demência. Foram obtidas melhoriasestatisticamente significativas após o tratamento em 49% dos instrumentos subjectivos de avaliaçãoda memória, qualidade de vida ou humor. As amostras foram constituídas por 1 a 193 participantescom MCI-A mas foram normalmente inferiores ou iguais a 30. Cinco estudos foram ensaioscontrolados randomizados, oito foram estudos quasi-experimentais e dois foram estudos de casoúnico.A evidência também revela que os doentes com depressão têm maior risco de desenvolveremdistúrbios cognitivos e demência (Buttersetal., 2008; Rosness, Barca &Engedal, 2010) e que osidosos com depressão (em comparação com o grupo de controlo) apresentaram incapacidade ao


nível da avaliação da memória verbal e visual, capacidade de execução e velocidade deprocessamento da informação, bem como atrofia cerebral, por exemplo no hipócampo, amígdalas ecórtex orbitofrontal medial, associado a perdas cognitivas (Eggeretal., 2008).Nos idosos com declínio cognitivo, a estimulação cognitiva pode representar uma potencial epromissora intervenção para a redução dos sintomas depressivos e da vulnerabilidade depressiva(Raes etal, 2009; Niuetal. 2010).A estimulação cognitiva pode ter um bom rácio de custo-benefícios. No caso da demência, osbenefícios em termos de cognição são comparáveis aos obtidos através da medicação –inibidoresda colinesterase(Knappetal., 2006; Spector, Woods&Orrell, 2008).Em Portugal, existe escassez de RCTs sobre a intervenção cognitiva nos idosos e os programas deformação nesta área. Dois estudos pré-experimentais, liderados pelo Investigador Principal destaequipa (Apóstolo etal., 2011), apresentaram resultados positivos, apesar de terem algumaslimitações relacionadas com o nível de dependência de alguns participantes.4. ObjectivosObjectivo: Avaliar o impacto da estimulação cognitiva (EC) na cognição, nas AVDs, na depressão ena qualidade de vida dos idosos institucionalizados em lares ou a residir na comunidade.5. Abordagem metodológica5.1 Amostra e contexto: Idosos>60anos a residir na comunidade e em lares, designados comoidosos, serão incluídos se concordarem em participar.i) Participantes inscritos: Santa Casa da Misericórdia de Espinho.Todos os locais estão empenhados na promoção da saúde cognitiva dos idosos. Os conselhosdirectivos destas instituições já autorizaram este projecto. Estas instituições terão um papelfacilitador na sua implementação (instalações e pessoal).


ii) Critérios de Inclusão e Exclusão–Incluiu todos os participantes de lares e da comunidadeclassificados como tendo MCI (MOCA); que conseguem participar em actividades de grupo durantepelo menos 45 minutos. Excluiu todos os participantes com características que possam afectar a suaparticipação, ex: doença física grave; incapacidade sensorial; incapacidade ou nível elevado deagitação; nível elevado de dependência (Índice de Barthel ou LawtonBrody).iii) Ocultamento–Apesar de não poder ser ocultado aos participantes o seu tipo de tratamento, osdados serão recolhidos dos grupos por entrevistadores submetidos a um processo de ocultamento.Os participantes serão relembrados de forma explícita de que não devem revelar o tratamento a queestão a ser submetidos.iii) Aleatorização–O processo de aleatorização neste estudo será realizado nos lares e centros dedia. O rácio de alocação na aleatorização é 1:1 (grupo A ou grupo B). O grupo A ou B(seleccionados aleatoriamente após a alocação dos participantes) irá receber o programa de EC.5.2 Variáveis e instrumentosa) O Montreal CognitiveAssessment (MoCA) – versão portuguesa – (Simões etal., 2008) foi criadocom o objectivo de superar algumas insuficiências do MMSE. É um instrumento útil de rastreio quepermite prever o desenvolvimento da demência em participantes com MCI. O MoCa avalia 8domínios de funcionamento cognitivo: atenção e concentração, funções executivas, memória,linguagem, capacidades visuais-construcionais, pensamento conceptual, cálculos e orientação. Apontuação total é 30 pontos; um valor ≥26 é considerado normal (Freitas etal. 2011).b) Actividades da Vida Diária (AVDs)b 1) Actividades Básicas da Vida Diária (ABVDs)


A GeriatricDepressionScale (GDS-15) – versão portuguesa – (Apóstolo, 2011) foi desenvolvida porSheikh&Yesavage em 1986. Evita a confusão de sintomas somáticos de depressão comperturbações físicas que são comuns na velhice. A GDS 15 está a ser validada pelo IP: resultadosanteriores (n=195); alpha = 0,83; validade de critério com a escala de depressão, ansiedade e stressr= 0,70. A especificidade e a sensibilidade serão analisadas e será publicado um artigo em 2012.Objectivo: Avaliar o impacto da EC na cognição, AVDs, depressão e qualidade de vida dos idososcom MCI institucionalizados nos lares e a usar centros de dia.d) Qualidade de VidaO móduloWHOQOL-OLD –versão portuguesa – (Vilar etal, 2010) inclui 24 itens numa escala Likertde 5 pontos, dividida em seis facetas. Os resultados das 6 facetas, juntamente com as respostasdos 24 itens, resultaram no valor total do instrumento.Outras variáveis. Idade, sexo, locais (lares, centros de dia) e resultados iniciais nas escalas serãoanalisados e inseridos como co-variáveis. Frequência cardíaca e tensão arterial.Adicionalmente, em cada sessão e em relação a cada participante será avaliado o interesse,comunicação, satisfação e humor apresentado na sessão de acordo com a seguinte escala:Interesse - 1 = Nenhum interesse; 3 = Demonstra algum interesse; 5 = Demonstra bastanteinteresse; Comunicação - 1 = Pouca ou nenhuma comunicação; 3 = Alguma reacção; 5 = Comunicabem; Satisfação: 1 = Não demonstra satisfação com a sessão de hoje; 3 = Demonstra algumasatisfação; 5 = Bastante satisfeito com a sessão; Humor - 1 = Em baixo hoje, parece estar deprimidoou ansioso; 3 = Alguns sinais de bom humor; 5 = Parece estar feliz e relaxado hoje.5.3 Momentos de avaliação: Os instrumentos serão preenchidos no início do estudo (T0), setesemanas após o programa de EC (primeiro acompanhamento, T1), três meses após o T1 (segundoacompanhamento T2) e seis meses após o T2 (terceiro acompanhamento T3).


5.4 Intervenção: Um programa de EC será usado como intervenção com duas sessões por semana,45 minutos, durante sete semanas, nos grupos experimentais. Nos grupos de controlo não serádesenvolvida nenhuma intervenção para além das de rotina.O Programa de Estimulação Cognitiva: Making a Difference: AnEvidence-basedGroupProgramme toOfferCognitiveStimulationTherapy (CST) to PeoplewithDementia (Spector, Thorgrimsen,Woods&Orrell, 2006) será usado como intervenção de terapia de estimulação cognitiva. O programaestá actualmente a ser traduzido para Português, a ser adaptado e testado no novo contexto cultural(foram adaptados aspectos específicos dos exercícios em que se verificaram diferenças culturais“nomes de refeições, produtos de supermercado, entre outros, canções”.O teste que estamos a desenvolver,implementando este programa, permitiu constatar que grupos deoito a dez indivíduos funcionam de forma muito ajustada.Será dada formação a uma equipa de três voluntários, colaboradores da Unidade de Investigaçãoem Ciências da Saúde - Enfermagem (UICISA-E) para implementarem o programa.5.5Análise estatística: repetidas análises ANOVA,“poweranalysis”etamanho do efeito (eta-quadradoparcial) serão realizadas usando o PASW Statistics 18. Os resultados também serão comparadoscom estudos semelhantes noutros países.5.6Procedimentos éticos: O projecto foi aprovado pela Comissão de Ética da Unidade Investigaçãoem Ciências da Saúde - Enfermagem (UICISA-E) da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra(ESEnfC).Em cada fase do estudo, os idosos e os seus familiares serão abordados, os objectivos do estudoserão explicados, será fornecida informação escrita e será pedido por escrito o consentimentoinformado.O risco envolvido nesta investigação é mínimo. São esperados benefícios na funçãocognitiva, depressão, AVDs e qualidade de vida.Os participantes e/ou as famílias serão informados de que se podem retirar do estudo a qualquermomento sem terem de apresentar justificação. Os formulários de recolha de dados serãocodificados e armazenados para que os participantes e/ou as famílias não sejam identificados.


6. Disseminação e impacto esperadoEste é um dos primeiros estudos em Portugal de caracterização da saúde cognitiva dos idosos (aresidir em lares ou na comunidade), de implementação de programas sistematizados, bem como dedesenvolvimento de RCTs com estimulação cognitiva. Para além da produção científica, osresultados esperados irão tornar possível a análise da eficácia das intervenções na saúde cognitivaem amostras de idosos portugueses. A tradução do conhecimento com impacto nas práticas desaúde, baseados na evidência nacional, e no entendimento da nossa realidade clínica e social emcomparação com resultados internacionais é outro dos resultados esperados.CronogramaSetembro -Dezembro 2011Janeiro - 2012 Fevereiro -Julho2012Setembro 2012AnálisedosPreparaçãodoAvaliação T1,Relatórioresultados do précampo,Intervenção comteste que está aconstituiçãodaso PEC eser desenvolvidoPEC –amostras GE eGCavaliação T2preparaçãoumdeartigocientífico com osresultados


Tabela1:TECe manutenção dos temas da TEC.ProgramaProgramTECSessãoNúmeroTema principaldemanutençãodos temasda TECSessãoNúmero1 Jogosfísicos 82 Som 73 A minhavida 14 Alimentação5 Questões actuais 2


6 Retratos/Cenários 157 Associação de palavras,discussão188 Sercriativo 49Classificação deobjectos910 Orientação 19Usar o11II)dinheiro(recortes,publicidade)2012 Jogo com números 5


13 Jogo com palavras 16&2114 Jogos de equipa,Quiz 6N/A Dicas úteis 11&24N/A Cartõesassociativos 12N/A Discussão sobre arte 14N/A Recortes, discussão 13N/A7. Referências bibliográficasAguirre, E., Spector, A., Hoe, J., Russell, I., Knapp M., Woods R., Orrell, M. (2010).Maintenance Cognitive Stimulation Therapy (CST) for dementia: A single-blind, multicentre,randomized controlled trial of Maintenance CST vs. CST for dementia. Trials,11, 46.


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