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Obesidade e Doenças RespiratóriasRESUMINDO E RECORDANDOA Epidemia da Obesidade


2 Pneumologia Paulista Vol. 24, N o. 12/2010


DIRETORIA - BIÊNIO 2008/2009Diretoria (biênio 2010/2011)Presidente: Jaquelina Sonoe Ota ArakakiVice-Presidente: Mônica Corso PereiraSecretária Geral: Valéria Cristina Vigar Martins1º Secretária: Lara Maris Nápolis2ª Secretária: Nephtali Segal GrinbaumDiretor de Finanças: Ricardo MilinaviciusDiretor de Assuntos Científicos: Oliver AugustoNascimentoDiretor de Divulgação: Carlos Viana Poyares JardimDiretor de Informática: Eduardo Henrique GenofreComissõesAssuntos do Interior: Roberto Rodrigues JúniorDefesa Profissional: Fabiola Gomes RodriguesEnsino: Roberto Saad JúniorPromoções: Paulo Manuel Pêgo FernandesAssuntos da Grande São Paulo: Igor Bastos PolonioCirurgia Torácica:Luiz Carlos Filgueiras LeiroRicardo Kalaf MussiAltair da Silva Costa JúniorEndoscopia Respiratória:Luiz Hirotoshi OtaAscedio RodriguesViviane Rossi FigueiredoPediatria:Marina Buarque de AlmeidaLucia Harumi MuramatuSonia Mayumi ChibaFisioterapia Respiratória:Luciana Dias ChiavegatoCarla MalagutiPriscila Batista de SouzaConselho FiscalEfetivos:Alberto CukierJosé Antônio Baddini MartinezMaria Vera Cruz de Oliveira CastellanoSuplentes:Irma de GodoyJosé Eduardo Delfini CançadoSonia Maria FaresinConselho DeliberativoAna Luisa Godoy FernandesCarlos Alberto de Castro PereiraFernando Augusto Fiuza de MeloFrancisco Vargas SusoJorge NakataniManuel Lopes dos SantosMiguel BogossianNelson MorroneRicardo BeyrutiRoberto StirvulovVirgílio Alexandre Nunes de AguiarPNEUMOLOGIA PAULISTAÓrgão Informativo da Sociedade Paulista de Pneumologia eTisiologiaEditores Responsáveis:Mônica Corso Pereira e Carlos Viana Poyares JardimEditoração Eletrônica: Miriam MirandaImpressão: Gráfica Riopedrense • Tiragem: 1200 exemplares481334374053SUMÁRIOEDITORIAL- Missão cumprida- Obesidade e Doenças RespiratóriasRESUMINDO E RECORDANDO- A epidemia da ObesidadeTEMAS EM DESTAQUE- Obesidade e Apneia Obstrutiva do Sono- Obesidade e doenças respiratóriasna infância- Asma Brônquica e Obesidade- Cirurgia bariátrica – riscos e complicaçõespulmonaresRELATO DE CASO- Hipertensão Arterial Pulmonar (HAP) eAnorexígenosIMAGEM EM PNEUMOLOGIA- Impacto da Obesidade nos exames deimagemREVISÃO- Obesidade e Doença Tromboembólica- Dispneia e ObesidadeESTATÍSTICA- Bias, viés ou erro sistemáticoNOSSA CAPAIlustração:Bira Dantashttp:/chargesbira.blogspot.combiradantas@globo.comPneumologia Paulista Vol. 24, N o. 12/2010 3


PALAVRA DA PRESIDENTEMissão cumpridaTerminamos o primeiro ano de gestão desta Diretoriacom a grata sensação de missão cumprida, mas poroutro lado, com uma inquietação por haver aindamuito a se fazer.Tendo como norte a valorização das especialidadesligadas à medicina respiratória e as necessidades dosnossos associados, atuamos em três principais pontos:educação continuada, campanhas com a população einteração com outras entidades médicas.Educação ContinuadaRealizamos três eventos científicos na capital: oSimpósio Paulista de Doenças Intersticiais que contou coma presença do Prof. Paul Noble, da Universidade de Duke,o Simpósio Paulista de Fibrose Cística e Bronquiectasiascom a presença do Prof. James Yankaskas, da Universidadede Carolina do Norte, Chapel Hill, e a Jornada Paulista deRadiologia Jorge Issamu Kavakama. No interior as Jornadasforam realizadas no ABC, em Botucatu, Campinas, Marília,São José dos Campos e São José do Rio Preto.Alto padrão científico e descontração foram mantidosnas reuniões de discussão de casos clínicos nas “PizzasCirúrgicas”e “Pizzas Clínicas” .A Revista Pneumologia Paulista continua crescendo. Em2010, foram abordados temas de grande relevância: oTabagismo, a Doença Pulmonar Avançada, as DoençasPulmonares Ocupacionais e Poluição Ambiental e estaedição sobre Obesidade e Doenças Respiratórias.O site da SPPT, também foi repaginado, passandoatualmente pela reformulação do seu conteúdo. Aulas dosSimpósios já estão disponíveis no nosso site(www.sppt.org.br).O Livro de Atualização em Pneumologia terá um novoformato, teremos uma série de livros temáticos. Em 2011editaremos quatro livros: de função pulmonar, fisioterapiarespiratória, hipertensão pulmonar e oncologia torácica.Marquem na agenda, dia 02 de abril, na capital, teremoso Simpósio Paulista de Doenças Respiratórias Ocupacionaise Poluição Ambiental. As datas das Jornadas do Interiorestão sendo definidas e para 2011, estabelecemos umaparceria com a Sociedade Paulista de Radiologia.Dividiremos a Pizza Clínica com os radiologistas,enriquecendo mais ainda a nossa reunião. Há também aproposta de uma Pizza Mista, meia cirurgia e meia clínica,que com certeza será um sucesso!CampanhasNo Ano do Pulmão foram realizadas, junto à população,várias campanhas de conscientização e valorização daespecialidade. A divulgação dos principais sintomasrespiratórios, das principais doenças respiratórias, dosmalefícios do tabagismo e disponibilidade do seutratamento, e da espirometria foram feitas em todas ascampanhas. Contamos com a participação defisioterapeutas, acadêmicos, médicos residentes epneumologistas. Parabenizo a presença em todas ascampanhas na capital dos fisioterapeutas de diferentesserviços e dos residentes do Hospital do Servidor PúblicoEstadual, da Santa Casa e da UNIFESP.Um projeto piloto foi realizado em Santos, com aapresentação de uma aula sobre tabagismo, seguido deconcurso de desenho entre os alunos de 12 a 14 anos deuma escola pública. Estas ações geraram granderepercussão na imprensa. Para 2011 planejamos umConcurso Estadual de Desenho sobre Tabagismo e areplicação do sucesso das campanhas da capital no interiordo nosso Estado.Interação com outras entidades médicasÉ fato que a saúde vai mal no nosso país, seja no SUS ouna Saúde Suplementar (convênios médicos), provavelmente,causa e/ou consequência da má remuneração médica. A4 Pneumologia Paulista Vol. 24, N o. 12/2010


SPPT participou de várias reuniões com diferentes entidadesmédicas, para discussão da defesa profissional.Segundo estudo da APM e da FIPE (Fundação Institutode Pesquisas Econômicas), o valor mínimo atualizado deuma consulta médica considerando apenas a atualizaçãomonetária, deveria ser de R$ 83,00, quando em média, osconvênios estão pagando R$30,00.Uma das nossas grandes inquietações é, sem dúvida, adesvalorização do ato médico, e por outro lado a falta demobilização da nossa classe. Sabemos dar boa assistênciamédica, ensinar, pesquisar, mas ainda não aprendemos adar o devido valor ao nosso próprio trabalho. Programamosum Fórum de discussão sobre Defesa Profissional emMedicina Respiratória, envolvendo não só aqueles queestão na linha de frente, dando assistência médica aospacientes, mas também, os educadores e pesquisadores,pois com a má remuneração do ato médico, a procura pelasespecialidades relacionadas à medicina respiratória está econtinuará diminuindo, e desta forma pode chegar ummomento em que não teremos a quem ensinar. Portanto, oproblema é de todos.Jovem PneumologistaOutro grande desafio é motivar o Jovem Pneumologista.A preocupação é não apenas com a sua formaçãoprofissional, mas queremos envolvê-los também nasatividades associativas, pois serão eles, em breve, queestarão a frente das nossas Associações, em condiçõesmelhores ou piores, e certamente com outros desafios.Procuramos durante 2010 criar espaço para participaçãodos jovens pneumologistas nos eventos científicos, nosite e na Revista Pneumologia Paulista. Proporcionamos aparticipação de cinco Jovens Pneumologistas em eventosinternacionais através do “Prêmio Jovem Pneumologista”em parceria com a Actelion® do Brasil, Boehringer-Pfizer®e Glaxo SmithKline.Realizamos também um mapeamento das LigasAcadêmicas de Cirurgia Torácica e Pneumologia. Um livroestá sendo elaborado por eles.Programamos um Fórum para discussão da residênciamédica em pneumologia e cirurgia torácica, que deveacontecer nos primeiros meses de 2011.O saldo foi positivo, mas ainda temos muitos desafiospara 2011.O que deu certo repetiremos, o que deu erradotentaremos corrigir, o que deixamos de fazer, realizaremos,tentando sempre inovar. Suas opiniões, críticas e sugestõessão a nossa bússola.Agradecemos a todos os profissionais que contribuírampara que atingíssemos as nossas metas, o apoio dosServiços de Pneumologia e Cirurgia Torácica do Estado deSão Paulo e aos nossos parceiros da Indústria Farmacêutica,que de forma ética e equilibrada, ajudaram aviabilizar os nossos projetos.Em nome dos funcionários e Diretoria da SPPT desejamosum Feliz Natal, muita paz, saúde e conquistas para 2011.Um grande abraçoJaquelina Sonoe Ota ArakakiPresidente da Sociedade Paulista dePneumologia e Tisiologiajaqueota@gmail.comPneumologia Paulista Vol. 24, N o. 12/2010 5


PALAVRA DOS EDITORESObesidade eDoenças RespiratóriasAobesidade é um problema de saúde pública típicoda era em que vivemos. Anteriormente restrito aospaíses mais ricos e ditos mais desenvolvidos, estaepidemia já existe de maneira eloquente no nosso país,trazendo junto todos os problemas de saúde que aacompanham. Em um texto introdutório que nos dá adimensão atual da epidemia da obesidade no mundo e noBrasil, Sepulcre e col. nos colocam a par da dimensão doquadro no nosso país: a obesidade acomete 16% dasmulheres e 8,9% dos homens, enquanto que quase 30% dototal da população está na faixa do sobrepeso. Dados maisrecentes (Ministério da saúde, 2009), indicam um francaascensão da magnitude destes dados.A obesidade tem inúmeras consequências fisiológicas,orgânicas, sistêmicas, sociais, culturais e psicológicas. Osobesos, frequentemente, têm sintomas respiratórios, comodispneia, e os mecanismos são vários e discutidos compropriedade na revisão “Dispneia e Obesidade, deAlbuquerque.As dificuldades que os obesos trazem a alguns métodosdiagnósticos, como os de imagem, são discutidos aqui porMeirelles. Aspectos relativos ao tratamento, como aassociação do uso de anorexígenos com o desenvolvimentode hipertensão pulmonar (Alves do Vale, Bok Yoo) e oimpacto do tratamento cirúrgico da obesidade no sistemarespiratórios (Arbex e col.) são abordados de forma bastantecompleta.Várias enfermidades são agravadas, desencadeadas ou,mais frequentemente, encontradas em pacientes obesos.Abordamos neste número algumas delas, sempre de formaabrangente, como asma brônquica (Dracoulakis e col.),apneia obstrutiva do sono (Genta e Lorenzi-Filho) e aassociação da obesidade com doença tromboembólica(Breviglieri e Polônio).Os números relativos a esta epidemia contemporâneada população infantil também assustam, e o assunto étratado por Muchão e Buarque Almeida.Inúmeros fatores estão associados ao surgimento ecrescimento da obesidade como fenômeno de saúde públicamundial. Fatores genéticos são importantes, mas outrosfatores como o modo de vida atual, caracterizado pela opçãopelo sedentarismo e o consumismo, além da pressa e oestresse que permeiam a vida de todos, são elementos aindamais importantes nesta conjuntura.Como pneumologistas, há necessidade de nosfamiliarizarmos com as causas e consequênciasrespiratórias da obesidade. Como médicos e educadores(todo médico divide as funções de cuidar dos doentes eorientar e informar os pacientes e familiares), temos aobrigação de tentar reverter este quadro e atuar naprevenção da situação, quando possível. Tarefa difícil,mas fundamental !!!Mônica Corso PereiraVice-presidente da SPPT eEditora do Pneumologia Paulistacorso@mpcnet.com.brCarlos JardimCo-editor do Pneumologia Paulistajardim.carlos@uol.com.brPróxima edição: DOENÇAS PLEURAISEnvie suas sugestões para:sppt@sppt.org.br6 Pneumologia Paulista Vol. 24, N o. 12/2010


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RESUMINDO E RECORDANDOA epidemia da ObesidadeAUTORES: Daniella de Fátima N. Sepulcre 1 , Marta de Aguiar Ribeiro Santos 1 ,João Eduardo Nunes Salles 1,2 ; Nilza Maria Scalissi 1,2 ; Adriano Namo Cury 1,2SERVIÇO:1Departamento de Medicina – Serviço de Endocrinologia e Metabologia2Disciplina de Endocrinologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São PauloINTRODUÇÃOSegundo a Organização Mundial de Saúde (OMS),sobrepeso e obesidade são definidos como um acúmulo degordura excessivo ou anormal que representa um risco asaúde. 1 A maneira mais simples e consagrada de mensurar aobesidade em uma população é por meio da medida do índicede massa corpórea (IMC), calculada pelo peso em quilograma(Kg) dividido pela altura ao quadrado (m 2 ), medida nãoinvasiva e de aplicação universal. O IMC é usado em todosos estudos populacionais que observaram a diretacorrelação entre a obesidade e as doenças crônicas comodiabetes tipo 2 (DM2), hipertensão arterial sistêmica (HAS),dislipidemia e o próprio risco de eventos cardiovasculares. 2, 3Considerando apenas a população adulta, o IMC entre 25-29.9 Kg/m 2 é indicativo de sobrepeso, e maior ou igual a 30Kg/m 2 , diagnóstico de obesidade de acordo com a OMS e oNational Institutes of Health. 1,4 A obesidade pode serclassificada como de grau 1 quando o IMC está entre 30-34.9 Kg/m 2 , grau 2 com IMC 35-39.9 Kg/m 2 e grau 3 se maiorou igual a 40 Kg/m 2 . 5 Em crianças e adolescentes de 2 a 19anos também se utiliza como rastreio o IMC, sendo que oCenter for Disease Control and Prevention (CDC)padronizou uma tabela de acordo com o percentil do IMC(2000 CDC Growth Charts) que classifica as crianças comoportadoras de sobrepeso quando o IMC está entre o percentil85-95, e como obesas quando acima do percentil 95 paraidade e sexo. 6O IMC, apesar de correlacionar-se com fatores de risco edoenças associadas à obesidade, não avalia diretamente aquantidade de massa gorda. A obesidade abdominal é umfator de risco independente para doença cardiovascular, eos métodos utilizados para estimar gordura visceral (intraabdominal)incluem a circunferência abdominal, relaçãocintura/quadril, e exames de imagem como ultra-sonografia,tomografia computadorizada, ressonância magnética ou acomposição corporal. 7A obesidade é o maior fator de risco para doenças crônicascomo a HAS, DM2, dislipidemia, acidentes vascularesencefálicos (AVE) e algumas neoplasias. 8 A própria obesidadeestá relacionada à maior mortalidade pela prevalência elevadadas doenças cardiovasculares ou complicações relacionadas9, 10ao DM2.Apesar da evidente correlação entre obesidade e múltiplascomorbidades, a mortalidade não segue um paralelo exato, enão acompanha o ritmo crescente da prevalência daobesidade, apesar da predispor os indivíduos para doençascardiovasculares. Não há, portanto, piora dos indicadoresda saúde pública; ao contrário, há um declínio na mortalidadepela doença coronariana e AVE nas últimas décadas 11 ,provavelmente pelo eficaz controle clínico dos fatores derisco relacionados à doença cardiovascular e políticaspúblicas de saúde. Mesmo quando se observa correlaçãodireta da obesidade com a HAS, um dos mais importantesfatores de risco para ocorrência de eventos cardíacos. 12A epidemia da obesidade era considerada um problemaapenas em países com população de alta renda. Atualmenteapresenta dramático aumento em países de média e baixarenda, principalmente nas grandes áreas urbanas dos paísesem desenvolvimento. 7Crianças e adolescentes obesos são mais propensos amanter esta condição clínica quando se tornarem adultos. 13Estudo epidemiológicos envolvendo crianças e adolescentesdemonstrou que 80% das crianças que estavam acima dopeso na idade entre 10-15 anos eram adultos obesos com 25anos de idade. Outros, mostram que 25% dos adultos obesostinham excesso de peso quando crianças, e que a obesidadeprecoce na infância determinava obesidade mais grave navida adulta com as principais complicações crônicasrelacionadas ao excesso de peso. 14,15 As crianças obesasportanto, tem maior risco de desenvolverem doençacardiovascular precoce quando adultas, além de sofreremas consequências imediatas da obesidade na infância, comoo diabetes mellitus, hipertensão arterial e dislipidemia. 16TENDÊNCIA DA OBESIDADE NOS EUAEm 2009 apenas dois estados americanos apresentavam8 Pneumologia Paulista Vol. 24, N o. 12/2010


prevalência da obesidade menor de 20%, trinta e três estadosapresentavam prevalência maior que 25%, e nove estadoscom prevalência maior ou igual a 30%. 6 Comparando com1990 em que nenhum estado americano apresentavaprevalência de obesidade maior que 15% e que dez estadosapresentavam prevalência menor que 10% é evidente quedurante os últimos 20 anos houve um aumento dramático daobesidade nos EUA.O estudo National Health and Nutrition ExaminationSurvey- NHANES avaliou em diferentes décadas aprevalência da obesidade em adultos maiores de 20 anosnos EUA e entre 1999-2008 houve a constatação do grandeaumento da prevalência da obesidade, excedendo 30% emambos os sexos e grupos etários (tabela 1). 15TABELA 1. Prevalência idade-ajustada da obesidade esobrepeso nos EUA em 2007-2008.Obesidade Obesidade e sobrepesoHomens 32,2% 68,0%Mulheres 35,5% 72,3%Ambos sexos 33,8% 64,1%Em 2010 o estudo NHANES mostrou uma tendência àestabilização da prevalência da obesidade quandocomparado 1999-2000 a 2007-2008, conforme mostrado nafigura 1 e 2. 15 Este evento ocorreu principalmente entremulheres nas quais a prevalência aumentou apenas 2,1%neste período, diferente do observado anteriormente quandoo aumento de 8,1% entre 1988-1994 e 1999-2000, e 8,9% noperíodo 1976-1980 e 1988-1994. Apesar do maior aumentoobservado nos homens (4,7%), há uma tendência de platôna prevalência da obesidade em ambos os sexos 7,15 , fenômenopouco observado nos últimos anos. Existem dados quedemonstram o aumento do IMC da população norteamericanadesde a guerra civil, com estabilidade entre 1960-1980 e rápido crescimento até o atual NHANES publicadoem 2010.Em crianças e adolescentes a obesidade também se tornousobrepesoobesidadeFig 2. Estabilidade do IMC em mulheres norte-americanas comsobrepeso e obesidadeAdaptado da referência número 7uma complexa equação para a saúde pública. O NHANES2007-2008 estimou que 17% das crianças e adolescentes entre2 e 19 anos eram obesos. Assim como observado nos adultos,houve um grande crescimento da prevalência da obesidadenos períodos 1976-1980 e 1999-2000, porém sem significativoaumento no período 1999-2000 e 2007-2008. 14Na idade pré-escolar entre 2 e 5 anos a prevalência daobesidade aumentou de 5 a 10,4% nos períodos 1976-1980 e2007-2008, no mesmo período houve aumento de 6,5 a 19,6%e 5 a 18,1% nas faixas etárias entre 6 e 11 anos e nosadolescentes entre 12 e 19 anos respectivamente. 14TENDÊNCIA GLOBALA prevalência da obesidade aumentou dramaticamenteem todo mundo nas últimas décadas. Dados da OMS em2005 demonstravam 1,6 bilhões de adultos acima de 15 anoscom sobrepeso, e aproximadamente 400 milhões de adultosobesos. Entre as crianças maiores de 5 anos há pelo menos20 milhões com sobrepeso. Estima-se que em 2015 serão 2,3bilhões de adultos sobrepesos e mais de 700 milhões deobesos. 1Assim como nos EUA, estudos na Europa, Ásia eHomensMulheresPopulação %- - - - 1999-2000____ 2007-2008• valor médioÍndice de massa corpóreaÍndice de massa corpóreaFig. 1. Curvas de distribuição do IMC em homens e mulheres de 40 a 59 anos em 1999-2000e 2007-2008.Adaptado da referência número 15Pneumologia Paulista Vol. 24, N o. 12/2010 9


Austrália evidenciaram uma tendência à estabilização daprevalência da obesidade nas crianças e adolescentes emambos os sexos; porém com redução entres as criançasjaponesas. 17Apenas na população adulta os estudos europeus sãomais discordantes, com a estabilização na Suécia, França,Espanha e aumento da prevalência na Áustria, Dinamarcae na Suíça apenas nos homens. Na Ásia houve aumento naÍndia, Nepal, Bangladesh, Malásia e nas mulheres chinesas.Houve pequeno aumento no Canadá e um contínuoaumento no Novo México. 17Segundo dados da OMS a prevalência de obesidade noBrasil é de 16% entre as mulheres e 8,9% entre os homens,sendo 29,5% da população sobrepeso. 1 No inquéritotelefônico do Ministério da Saúde (VIGITEL 2009) detectouseque 46,6% da população apresentam sobrepeso sendo51% homens e 42,3% nas mulheres. Esta taxa correlacionousee teve relação inversa com a escolaridade apenas nasmulheres. A prevalência de obesidade foi de 13,9%variando de 8,8% a 17,7% nos estados brasileiros (tabela2). 18ETIOLOGIASabe-se que a obesidade resulta de uma interaçãocomplexa entre predisposição genética e hábitos de vida.Nas últimas décadas, a população mundial vem aumentandoo consumo de alimentos de fácil preparo e alta densidadecalórica com a não opção por alimentos ricos em fibras,como frutas e legumes. A população se apresenta cada vezmais sedentária, com atividades de lazer que demandammenor gasto energético e mínima mobilidade.Além dos hábitos de vida existem fatores genéticos quecontribuem para a obesidade em diferentes etnias emomentos da evolução humana. Algumas mutaçõesresponsáveis pelas causas raras de obesidade monogênicasestão bem elucidadas, dentre elas: no gene da leptina, noreceptor da leptina, receptor melanocortina 4 (MC4R) e napró-opiomelanocortiana (POMC). 19Entretanto, há evidências mostrando que variantesgenéticas comuns ou polimorfismos em nucleotídeosisolados (SNP) podem ser importantes na epidemia daobesidade, mas de impacto discutível no plano individual.O SNP chamado FTO é o principal polimorfismo desusceptibilidade para obesidade comum, chamado de geneda obesidade. 20 O FTO foi identificado em estudos demapeamento do genoma e sua associação com a obesidadee DM2 (de acordo como IMC) confirmada por diversosautores. 21COMPLICAÇÕESA obesidade está associada ao aumento do risco demorte 7 . Estudo coorte prospectivo realizado nos EUA com500.000 indivíduos, homens e mulheres não tabagistas, com10 anos de seguimento demonstrou aumento do risco demorte de 20 a 40% em pacientes com sobrepeso e risco atétrês vezes maior quando os obesos eram comparados aindivíduos normais. 22A obesidade está correlacionada a diversas doençascrônicas como: DM2, HAS, doenças cardiovasculares,acidente vascular encefálico, apnéia obstrutiva do sono,câncer, osteoartrose dentre outras comorbidades. 23 Estascomplicações determinam elevados gastos em saúdepública, chegando a comprometer cerca de 92,6 bilhões dedólares nos EUA em 2002.A obesidade e o sobrepeso levam ao aumento daprevalência de outras doenças relacionadas à piora daqualidade de vida, seja pela simples presença do diabetese doença coronariana ou pela maior incidência de depressãoe ansiedade. 24CONCLUSÕESVisto que a epidemia da obesidade acomete tantoadultos como crianças e adolescentes, levando a um quadrode obesidade mais precoce e maior incidência decomplicações clínicas tardias, e que a epidemia daobesidade - mesmo em momento de platô mundial - aindaTABELA 2. Percentual de indivíduos com obesidade na população adulta dascapitais brasileiras por sexo, segundo idade e anos de escolaridade. VIGITEL,2009.VariáveisSexoMasculinoFeminino% IC95% % IC95% % IC95%10 Pneumologia Paulista Vol. 24, N o. 12/2010


trará graves consequências para o bem estar individual ecoletivo, certamente a prevenção da obesidade e o controledas suas complicações parece ser sempre o melhor caminho.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. James WP. WHO recognition of the global obesity epidemic.Int J Obes (Lond). 2008 Dec;32 Suppl 7:S120-6.2. Manson JE, Colditz GA, Stampfer MJ, Willett WC, RosnerB, Monson RR, et al. A prospective study of obesity andrisk of coronary heart disease in women. N Engl J Med.1990 Mar 29;322(13):882-9.3. Hu FB, Manson JE, Stampfer MJ, Colditz G, Liu S, SolomonCG, et al. Diet, lifestyle, and the risk of type 2 diabetes mellitusin women. N Engl J Med. 2001 Sep 13;345(11):790-7.4. Kumanyika SK, Obarzanek E, Stettler N, Bell R, Field AE,Fortmann SP, et al. Population-based prevention of obesity:the need for comprehensive promotion of healthful eating,physical activity, and energy balance: a scientific statementfrom American Heart Association Council on Epidemiologyand Prevention, Interdisciplinary Committee for Prevention(formerly the expert panel on population and preventionscience). Circulation. 2008 Jul 22;118(4):428-64.5. WHO Expert Committeeon Physical Status:The Use andInterpretation of Anthropometry. World HealthOrganization. 1995.6. Prevalence of overweight iac, less than 2 years ofage:UnitedStates -, 2004. NationalCenterforHealthStatistics,CentersforDiseaseControlandPrevention. http://wwwcdcgov/nchs/data/hestat/overweight/overwght_child_under02htm.Acesso em novembro/2010.7. Nguyen DM, El-Serag HB. The epidemiology of obesity.Gastroenterol Clin North Am. 2010 Mar;39(1):1-7.8. Malnick SD, Knobler H. The medical complications ofobesity. QJM. 2006 Sep;99(9):565-79.9. Flegal KM, Graubard BI, Williamson DF, Gail MH. Causespecificexcess deaths associated with underweight, overweight,and obesity. JAMA. 2007 Nov 7;298(17):2028-37.10. Orpana HM, Berthelot JM, Kaplan MS, Feeny DH,McFarland B, Ross NA. BMI and mortality: results from anational longitudinal study of Canadian adults. Obesity(Silver Spring). 2009 Jan;18(1):214-8.11. Gregg EW, Cheng YJ, Cadwell BL, Imperatore G, WilliamsDE, Flegal KM, et al. Secular trends in cardiovascular diseaserisk factors according to body mass index in US adults.JAMA. 2005 Apr 20;293(15):1868-74.12. Cutler JA, Sorlie PD, Wolz M, Thom T, Fields LE, RoccellaEJ. Trends in hypertension prevalence, awareness,treatment, and control rates in United States adults between1988-1994 and 1999-2004. Hypertension. 2008Nov;52(5):818-27.13. Serdula MK, Ivery D, Coates RJ, Freedman DS, WilliamsonDF, Byers T. Do obese children become obese adults? Areview of the literature. Prev Med. 1993 Mar;22(2):167-77.14. Ogden CL, Carroll MD, Curtin LR, Lamb MM, Flegal KM.Prevalence of high body mass index in US children andadolescents, 2007-2008. JAMA. 2010 Jan 20;303(3):242-9.15. Flegal KM, Carroll MD, Ogden CL, Curtin LR. Prevalenceand trends in obesity among US adults, 1999-2008. JAMA.2010 Jan 20;303(3):235-41.16. The NS, Suchindran C, North KE, Popkin BM, Gordon-Larsen P. Association of adolescent obesity with risk ofsevere obesity in adulthood. JAMA. 2010 Nov10;304(18):2042-7.17. Rokholm B, Baker JL, Sorensen TI. The levelling off of theobesity epidemic since the year 1999 - a review of evidenceand perspectives. Obes Rev. 2010 Dec;11(12):835-46.18. Brasil V. Vigilância dos fatores de risco e proteção paradoenças crônicas por inquérito telefônico. . Ministério daSaúde. 2010.19. Andreasen CH, Andersen G. Gene-environment interactionsand obesity—further aspects of genomewide associationstudies. Nutrition. 2009 Oct;25(10):998-1003.20. Hunt SC, Stone S, Xin Y, Scherer CA, Magness CL, IadonatoSP, et al. Association of the FTO gene with BMI. Obesity(Silver Spring). 2008 Apr;16(4):902-4.21. Haupt A, Thamer C, Machann J, Kirchhoff K, Stefan N,Tschritter O, et al. Impact of variation in the FTO gene onwhole body fat distribution, ectopic fat, and weight loss.Obesity (Silver Spring). 2008 Aug;16(8):1969-72.22. Adams KF, Schatzkin A, Harris TB, Kipnis V, Mouw T,Ballard-Barbash R, et al. Overweight, obesity, and mortalityin a large prospective cohort of persons 50 to 71 years old.N Engl J Med. 2006 Aug 24;355(8):763-78.23. Ozol D, Turkay C, Kasapoglu B, Karamanli H, Yildirim Z.Relationship Between Components of Metabolic Syndromeand Polysomnographic Findings in Obstructive Sleep Apnea.Metab Syndr Relat Disord. 2010 Oct 30.24. Farag YM, Gaballa MR. Diabesity: an overview of a risingepidemic. Nephrol Dial Transplant. 2010 Nov 2.Adriano Namo Curyanamo_cury@hotmail.comPneumologia Paulista Vol. 24, N o. 12/2010 11


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TEMAS EM DESTAQUEObesidade e Apneia Obstrutiva do SonoAUTORES: Pedro Rodrigues Genta 1 , Geraldo Lorenzi-Filho 2SERVIÇO:Hospital das Clínicas - FMUSP1Médico-Assistente, Laboratório do Sono- InCor, Disciplina de Pneumologia- HC-FMUSP.2Livre-Docente, Diretor do Laboratório do Sono - InCor, Disciplina de Pneumologia- HC-FMUSP.A apneia obstrutiva do sono (AOS) é definida pelaobstrução total (apneia) ou parcial (hipopneia) recorrenteda via aérea superior durante o sono. A coexistência desonolência diurna ou a presença de doenças cardiovascularesdefine a síndrome da apneia obstrutiva do sono. 1APRESENTAÇÃO CLÍNICAO ronco é o principal sinal clínico e está presente,virtualmente, em todos os pacientes portadores de AOS.Pausas respiratórias durante o sono, presenciadas peloparceiro ou familiar são os sintomas mais específicos. Apresença de sonolência excessiva diurna é uma consequênciado sono fragmentado da AOS. A sonolência excessiva étambém com frequência não relatada ou confundida comestresse ou depressão. Outros sintomas associados à AOSincluem perda de qualidade de vida, fadiga, noctúria,impotência sexual, cefaléia matinal e insônia. 2 Existemevidências crescentes de que a AOS contribui para váriasdoenças cardiovasculares, incluindo hipertensão arterialsistêmica, fibrilação atrial, aterosclerose, insuficiênciacardíaca, infarto agudo do miocárdio, acidente vascularcerebral e aumento de mortalidade. 3,7EPIDEMIOLOGIAUm estudo epidemiológico realizado recentemente nacidade de São Paulo encontrou AOS em 24,8% dos homense 9,6% das mulheres adultas quando se definiu AOS comoIAH >15. 8 Em 1993, Young e colaboradores estimaram aprevalência de AOS na população adulta norte-americanaem 9% dos homens e 4% das mulheres quando utilizado omesmo IAH. 9 As diferenças entre os 2 estudos se devemprovavelmente a utilização de sensores respiratórios maissensíveis (cânula de pressão) e a inclusão de indivíduosidosos no estudo brasileiro. Porém, o aumento da prevalênciade obesidade nos últimos anos 10,11 certamente contribuiupara o aumento da prevalência da doença. Nos pacientescom diagnóstico de AOS, cerca de 70% dos pacientespossuem sobrepeso ou obesidade. 12 Existe forte evidênciaque o excesso de peso é um fator causal para AOS, pois levaà deposição de gordura ao redor da via aérea superior econtribui para a diminuição da sua luz. Mudanças induzidaspela obesidade no mecanismo central do controle respiratóriotambém podem estar implicadas. 13OBESIDADE E APNEIA OBSTRUTIVADO SONOA obesidade é o principal fator de risco para a AOS.Indivíduos com obesidade central e circunferência cervicalaumentada (maior que 38 cm nas mulheres e 43 cm noshomens) estão sob risco aumentado de apresentar AOS. 14 Acircunferência da cintura (maior que 102 cm em homens e 88cm em mulheres ocidentais) também é fator de riscoindependente para AOS e reflete distribuição central degordura. 14 Cerca de 40% dos indivíduos com índice de massacorpórea (IMC) maior que 40 e 50% dos com IMC maior que50 tem AOS clinicamente significativa. 15 Indivíduos de origemasiática portadores de AOS têm IMC menor que indivíduosde raça branca. 16 Tal achado deve estar relacionado à maiorporcentagem de gordura corporal entre os asiáticos e àdefinição de obesidade entre asiáticos, que exige um pontode corte menor (IMC>25Kg/m 2 ) em relação aos caucasianos(IMC>30Kg/m 2 ).Outros fatores de risco para o desenvolvimento de AOSincluem idade, sexo masculino, anatomia crânio-facial,diferenças individuais na ativação dos músculos da via aéreae do controle da ventilação. Destes fatores de risco, aobesidade explica apenas 30 a 50% da variabilidade do índicede apneia e hipopneia, porém, é o único fator de risco quepode ser modificado. 17Existem evidências de que o ganho de peso também podeestar associado à AOS. Nesse sentido, a leptina, substânciaproduzida pelos adipócitos com função de supressão doapetite e aumento do gasto energético, contribuiria para aperda de peso. Indivíduos obesos têm altos níveis de leptinaprovavelmente por uma resistência a sua ação. Pacientescom AOS possuem níveis plasmáticos 50% maiores dePneumologia Paulista Vol. 24, N o. 12/2010 13


leptina comparados com controles obesos sem distúrbiosrespiratórios do sono. 18 Tudo isso parece estar intimamenterelacionado num ciclo vicioso em que a obesidade predispõeao aparecimento da AOS e essa se perpetua através da suainfluência negativa sobre o peso corporal.A via aérea superior em humanos apresentou umaadaptação evolutiva relacionada à fonação que provocou adescida da laringe e alongamento da hipofaringe. Com isso,houve perda da conexão com o processo estilóide com ohióide. A mobilidade e falta de conexão esquelética do ossohióide aumentou a colapsabilidade da faringe no serhumano. 19 A obesidade está relacionada ao aumento dovolume da língua, das paredes laterais da faringe econsequente redução do volume da via aérea. Há aindadeslocamento inferior do osso hióide e aumento docomprimento da via aérea, o que está relacionado à maiorcolapsabilidade da via aérea. 20A colapsabilidade da faringe pode ser determinada atravésda pressão crítica de fechamento da faringe (Pcrit). A Pcritavalia as propriedades mecânicas das vias aéreas superiorese os seus tecidos circundantes e é considerada uma medidada contribuição do componente anatômico na gênese daAOS. Operacionalmente, é possível determinar a Pcrit atravésda redução progressiva da pressão nasal até que o fluxocesse. De fato, a Pcrit se correlaciona com variáveiscefalométricas e IMC. 2Alterações da estrutura crânio-facial podem predispor àAOS por restrição das partes moles da via aérea superior. Defato, existe interação da anatomia crânio-facial e tecidos molesda via aérea superior. Quando há estrutura óssea estreita(ex. retrognatia), o aumento de partes moles causado peloganho de peso eleva o risco de desenvolvimento de AOS.Caso haja estrutura crânio-facial ampla, a deposição degordura ao redor da via aérea superior representa riscomenor. 21 (Figura 1)A obesidade provoca alterações na função pulmonar. Acapacidade pulmonar total (CPT) é habitualmente preservada,indicando provavelmente que o indivíduo é capaz de gerarforça muscular para vencer a sobrecarga de peso na caixaFig. 1 - Interação entre estrutura óssea e partes molesFonte: Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 260-5torácica e abdome. No entanto, a capacidade residualfuncional e o volume de reserva expiratório se correlacionaminversamente com o IMC. Durante o sono e devido aodecúbito, o indivíduo obeso tem redução ainda maior daCRF. 22 A parede faríngea sofre influência da tração da traquéiaatravés de estruturas mediastinais resultando em dilataçãoda faringe por tensão de suas paredes laterais. A reduçãodos volumes pulmonares reduz a tração da traquéia queocorre durante a negativação da pressão intratorácica edescenço do diafragma, levando a um aumento da espessurada parede faríngea e estreitamento da via aérea. 23A apneia do sono é comum em familiares de portadores dadoença. Pillar e cols. encontraram AOS em 41% de filhos deportadores da síndrome. 24 Existe significativa sobreposiçãode substrato genético para obesidade e AOS. Em um estudoque avaliou o polimorfismo do receptor da leptina houvecorrelação significativa daquele com AOS e obesidadequando comparados com indivíduos saudáveis. 25A obesidade está intimamente ligada à fisiopatologia daAOS por mecanismos diretos - conforme descritos acima – emecanismos indiretos. A privação do sono é um fenômenocomum em nossa sociedade e pode também ser resultado daAOS devido à fragmentação do sono. A obesidade, AOS eprivação do sono estão frequentemente associadas e podemprovocar alterações metabólicas como resistência à insulina,aumento de atividade inflamatória, dislipidemia eaterosclerose, sendo potenciais promotores de doençascardiovasculares e diabetes.TRATAMENTOExistem dados epidemiológicos demonstrando que aperda de peso reduz a gravidade da AOS. Em uma análiselongitudinal que avaliou 690 indivíduos em Wisconsin porum período de 4 anos, um incremento de 10% do peso corporalesteve associado com um incremento de 6 vezes no risco deAOS. 26 Nesse mesmo estudo, redução de 10% do pesoreduziu em 26% o índice de apneia-hipopneia. Em estudorandomizado, pacientes com AOS leve com índice de apneiae hipopneia (IAH) médio de 10 eventos por hora foramsubmetidos a dieta de 600 a 800 Kcal e aconselhamento deestilo de vida ou aconselhamento apenas. Após 1 ano, ogrupo de tratamento com dieta perdeu 10Kg e apresentouredução de 4 eventos/hora no IAH. Já o grupo deaconselhamento apenas perdeu 2,4kg sem alteração noIAH. 27 Enquanto a obesidade aumenta o risco de AOS, aprópria apneia do sono pode predispor ao ganho de peso eobesidade. Pacientes com diagnóstico novo de AOSapresentaram um ganho recente de peso no período queantecedeu o diagnóstico. 28 Somado a isso, o tratamento daAOS com uso do pressão positiva contínua em vias aéreas(CPAP) por 6 meses demonstrou redução na gordura visceralde pacientes independentemente da associação com perdaponderal. 29 O mecanismo dessa associação é multifatorial.Pode estar relacionado aos hábitos de vida, comosedentarismo causado por sonolência diurna e capacidade14 Pneumologia Paulista Vol. 24, N o. 12/2010


Fig. 2 - Interrelação entre apneia obstrutiva do sono, privação do sono, obesidade e distúrbios metabólicosfísica diminuída. A fragmentação do sono pode levar à privaçãode sono, a qual tem papel importante na relação entre AOS eobesidade (Figura 2). Indivíduos com sono restrito à 4 horaspor 2 noites tiveram um aumento de 28% nos níveis de grelinae redução de 18% dos níveis de leptina quando comparados a10hs de sono por noite por 2 noites seguidas. Além disso,esses indivíduos tiveram aumento de apetite por alimentoscom alto teor calórico ricos em carboidratos. 30, 33 Estudosepidemiológicos revelaram relação direta entre tempo reduzidode sono e sobrepeso ou obesidade. 31 A privação do sonoleva ainda à aumento de atividade inflamatória sistêmica eresistência à insulina. A AOS, por outro lado, também estáassociada à síndrome metabólica, resistência à insulina,elevação de colesterol total e triglicérides e redução de HDL. 32Do ponto de vista prático, é importante uma busca próativada AOS em pacientes obesos. O tratamento de eleiçãopara a AOS moderada a grave é o uso contínuo noturno deCPAP, que garante a abertura da via aérea superior durante osono e a eliminação da AOS. Por outro lado, conformedestacado acima, a perda de peso contribui para a melhora daAOS. O tratamento cirúrgico da obesidade levando a grandeperda ponderal pode eliminar a AOS em pacientes comobesidade mórbida.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Sleep-related breathing disorders in adults: Recommendationsfor syndrome definition and measurement techniques inclinical research. The report of an american academy of sleepmedicine task force. Sleep 1999;22:667-689.2. Patil S, Schneider H, Schwartz A, Smith P. Adult obstructivesleep apnea - pathophysiology and diagnosis. CHEST2007;132:325-337.3. Young T, Finn L, Peppard P, Szklo-Coxe M, Austin D, NietoJ, Stubbs R, Hla K. Sleep disordered breathing and mortality:Eighteen-year follow-up of the wisconsin sleep cohort. SLEEP2008;31:1071-1078.4. Punjabi N, Caffo B, Goodwin J, Gottlieb D, Newman A,O’Connor G, Rapoport D, Redline S, Resnick H, Robbins J,Shahar E, Unruh M, Samet J. Sleep-disordered breathing andmortality: A prospective cohort study. PLoS Med2009;6:e1000132.5. Pedrosa R, Drager L, Genta PR, Amaro A, Antunes M,Matsumoto A, Arteaga E, Mady C, Lorenzi-Filho G.Obstructive sleep apnea is common and independentlyassociated with atrial fibrillation in patients with hypertrophiccardiomyopathy. Chest 2010;137:1078-1084.6. Drager L, Bortolotto L, Figueiredo A, Krieger E, Lorenzi G.Effects of continuous positive airway pressure on early signsof atherosclerosis in obstructive sleep apnea. Am J RespirCrit Care Med 2007;176:706-712.7. Lorenzi Filho G, Genta PR, Pedrosa RP, Drager LF, MartinezD. Cardiovascular consequences of obstructive sleep apneasyndrome]. J Bras Pneumol 2010;36 Suppl 2:38-42.8. Tufik S, Santos-Silva R, Taddei J, Bittencourt L. Obstructivesleep apnea syndrome in the São Paulo epidemiologic sleepstudy. Sleep Med 2010;11:441-446.9. Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J, Weber S, Badr S.The occurrence of sleep-disordered breathing among middleagedadults. N Eng J Med 1993;328:1230-1235.10. Pesquisa de orçamentos familiares 2008-2009 - antropometriae estado nutricional de crianças, adolescentes e adultos nobrasil. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2010.11. Prentice A. The emerging epidemic of obesity in developingcountries. Int J Epidemiol 2006;35:93-99.12. Resta O, Foschino-Barbaro MP, Legari G, Talamo S, BonfittoP, Palumbo A, Minenna A, Giorgino R, De Pergola G. Sleeprelatedbreathing disorders, loud snoring and excessive daytimePneumologia Paulista Vol. 24, N o. 12/2010 15


sleepiness in obese subjects. Int J Obes Relat Metab Disord2001;25:669-675.13. Wolk R, Shamsuzzaman AS, Somers VK. Obesity, sleep apnea,and hypertension. Hypertension 2003;42:1067-1074.14. Young T, Shahar E, Nieto F, Redline S, Newman A, GottliebD, Walsleben J, Finn L, Enright P, Samet J. Predictors ofsleep-disordered breathing in community-dwelling adults -the sleep heart health study. ARCHIVES OF INTERNALMEDICINE 2002;162:893-900.15. Kripke D, AncoliIsrael S, Klauber M, Wingard D, Mason W,Mullaney D. Prevalence of sleep-disordered breathing in ages 40-64 years: A population-based survey. SLEEP 1997;20:65-76.16. Genta PR, Marcondes B, Danzi N, Lorenzi G. Ethnicity as arisk factor for obstructive sleep apnea: Comparison of japanesedescendants and white males in sao paulo, Brazil. Braz J BiolBiomed Res 2008;41:728-733.17. Dempsey J, Skatrud J, Jacques A, Ewanowski S, Woodson B,Hanson P, Goodman B. Anatomic determinants of sleepdisorderedbreathing across the spectrum of clinical andnonclinical male subjects. Chest 2002;122:840-851.18. Phillips BG, Kato M, Narkiewicz K, Choe I, Somers VK.Increases in leptin levels, sympathetic drive, and weight gainin obstructive sleep apnea. Am J Physiol Heart Circ Physiol2000;279:H234-237.19. TD M, JE R. Phylogeny and animal models: An uninhibitedsurvey. In: CA K, editor. Obstructive sleep apnea. New York,NY: Informa Healthcare; 2007.20. Stuck B, Maurer J. Airway evaluation in obstructive sleepapnea. Sleep Med Rev 2008;12:411-436.21. Watanabe T, Isono S, Tanaka A, Tanzawa H, Nishino T.Contribution of body habitus and craniofacial characteristicsto segmental closing pressures of the passive pharynx inpatients with sleep-disordered breathing. Am J Respir CritCare Med 2002;165:260-265.22. Ray CS, Sue DY, Bray G, Hansen JE, Wasserman K. Effectsof obesity on respiratory function. Am Rev Respir Dis1983;128:501-506.23. Owens RL, Malhotra A, Eckert DJ, White DP, Jordan AS.The influence of end-expiratory lung volume onmeasurements of pharyngeal collapsibility. J Appl Physiol2010;108:445-451.24. Pillar G, Lavie P. Assessment of the role of inheritance insleep-apnea syndrome. Am J Respir Crit Care Med1995;151:688-691.25. Popko K, Gorska E, Wasik M, Stoklosa A, P³ywaczewskiR, Winiarska M, Gorecka D, Sliwinski P, Demkow U.Frequency of distribution of leptin receptor genepolymorphism in obstructive sleep apnea patients. JPhysiol Pharmacol 2007;58 Suppl 5:551-561.26. Peppard P, Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J.Longitudinal study of moderate weight change and sleepdisorderedbreathing. JAMA 2000;284:3015-3021.27. Tuomilehto HP, Seppä JM, Partinen MM, Peltonen M,Gylling H, Tuomilehto JO, Vanninen EJ, Kokkarinen J,Sahlman JK, Martikainen T, Soini EJ, Randell J, TukiainenH, Uusitupa M, Group KSA. Lifestyle intervention withweight reduction: First-line treatment in mild obstructive sleepapnea. Am J Respir Crit Care Med 2009;179:320-327.28. Phillips BG, Hisel TM, Kato M, Pesek CA, Dyken ME,Narkiewicz K, Somers VK. Recent weight gain in patientswith newly diagnosed obstructive sleep apnea. J Hypertens1999;17:1297-1300.29. Chin K, Shimizu K, Nakamura T, Narai N, Masuzaki H,Ogawa Y, Mishima M, Nakao K, Ohi M. Changes in intraabdominalvisceral fat and serum leptin levels in patientswith obstructive sleep apnea syndrome following nasalcontinuous positive airway pressure therapy. Circulation1999;100:706-712.30. Spiegel K, Tasali E, Penev P, Van Cauter E. Briefcommunication: Sleep curtailment in healthy young men isassociated with decreased leptin levels, elevated ghrelinlevels, and increased hunger and appetite. Ann Intern Med2004;141:846-850.31. Cappuccio FP, Taggart FM, Kandala NB, Currie A, PeileE, Stranges S, Miller MA. Meta-analysis of short sleepduration and obesity in children and adults. Sleep2008;31:619-626.32. Drager L, Queiroz E, Lopes H, Genta PR, Krieger E,Lorenzi-Filho G. Obstructive sleep apnea is highlyprevalent and correlates with impaired glycemic control inconsecutive patients with the metabolic syndrome. JCardiometab Syndr 2009;4:89-95.Pedro Rodrigues Gentaprgenta@usp.br16 Pneumologia Paulista Vol. 24, N o. 12/2010


Obesidade e doenças respiratóriasna infânciaAUTORES: Fábio Pereira Muchão 1 , Marina Buarque de Almeida 2SERVIÇO:Instituto da Criança do HC-FMUSP1Pneumologia Pediátrica, Mestre em Ciências pela FMUSP, Médico Assistente da Unidade de PneumologiaPediátrica do Instituto da Criança do HC-FMUSP.2Pneumologia Pediátrica, Mestre e Doutora em Ciências pela FMUSP, Médica Assistente da Unidade dePneumologia Pediátrica do Instituto da Criança do HC-FMUSPINTRODUÇÃOA prevalência da obesidade vem aumentando de formapreocupante em diversos países. Na faixa etária pediátricanão é diferente. Nos Estados Unidos, o sobrepeso e aobesidade afetam 30% das crianças. 1 Estudos europeustambém detectaram números semelhantes. Na Holanda,entre 2002 e 2004, 8.8% dos garotos e 11.8% das meninasentre 5 e 7 anos encontravam-se obesos. Estudos naEspanha e Finlândia também detectaram altos índices destacondição. 2,4 No Brasil, a prevalência é variável nas diversasregiões, chegando a números como 10,5 e 15,8%respectivamente em escolares de escolas públicas eprivadas. 5Evidências epidemiológicas sugerem que a relação entreobesidade e risco de doenças inicia-se precocemente navida. 6 Sabe-se que quando o sobrepeso começa na infância,aumenta três vezes a probabilidade de obesidade na vidaadulta. Existe também correlação significativa entre aobesidade infantil, hipertensão arterial ehipercolesterolemia, representando estas três condiçõesfatores de risco para doença coronária na fase adulta. 5,7,9De forma preocupante, também é observada a associaçãoentre obesidade e doenças respiratórias. O presente artigovisa enfatizar os aspectos mais importantes da associaçãoentre esta condição e as principais afecções do tratorespiratório na infância. Foram revisados os artigoscontidos na base de dados MEDLINE a partir de 1994, dosquais foram selecionados os mais relevantes para adiscussão deste importante tema na faixa etária pediátrica.OBESIDADE E ASMAVisness e cols, analisaram aproximadamente 17.000 norteamericanos entre 2 e 19 anos, e observaram que as criançasobesas tinham 1,68 mais chances de terem asma (95%, IC:1,33–2,12) e 1,97 mais chances de terem sofrido uma criseasmática no ano anterior (95%, IC: 1,66–2,34), quandocomparadas a não obesas. 10Em outro estudo semelhante também nos EUA, Ahmade cols estudaram uma população de 102.273 pessoas de 0 a17 anos. A prevalência de obesidade girou em torno de24,5% e a de asma em torno de 12,5%. A razão de chance deassociação entre asma e obesidade foi de 1,33 (95%, IC:1,22–1,44), sendo que foram consideradas obesas criançascom índice de massa corpórea (IMC) maior ou igual ao 95ºpercentil para a idade. Ao analisar separadamente por faixaetária, observou-se que a associação entre asma eobesidade foi mais marcante nas faixas etárias de 7 a 12, e13 a 17 anos. 11 Um estudo australiano com 1.504crianças entre 4 e 5 anos mostrou que a obesidade foiassociada de forma significativa com “sibilância no últimoano” (OR ajustada de 2,75; 95%, IC 1,55–4,87), “asma emalgum momento da vida” (OR ajustada de 2,96; 95%, IC1,84–4,75) e “sibilância em algum momento da vida” (ORajustada de 1,34; 95%, IC 1,08–1,66). 12Em nosso meio, Kuschnir e cols realizaram uma análisebivariada para avaliar a associação entre obesidade (sim =IMC >85 º percentil para a idade; não = IMC


mecanismo que pode estar associado consiste nodesacoplamento das vias aéreas das forças de retração doparênquima pulmonar, causado pelo fechamento crônicodas vias aéreas de pequeno calibre observado nos pacientesobesos ventilando em volumes correntes habituais. 14De forma mais marcante, quando ocorre a combinaçãode obesidade (IMC > 30) e hipercapnia (tensão arterial deoxigênio > 45 mmHg) na ausência de outras causasconhecidas de hipoventilação alveolar, define-se a síndromede hipoventilação da obesidade. 15 Em pacientesextremamente obesos (IMC>35) hospitalizados, até 31%apresentam hipercapnia sem outras causa definidas, sendoque a prevalência desta síndrome cresce conforme aumentao IMC. 16Crianças com síndrome da hipoventilação da obesidadepodem apresentar apneia obstrutiva do sono grave, hipóxiae hipercapnia mesmo em vigília, hipersonolência e corpulmonale. As respostas à hipercapnia podem estarreduzidas e podem levar semanas para se normalizaremmesmo após o tratamento da apneia obstrutiva do sono. 17ALTERAÇÕES INFLAMATÓRIAS PULMONARESEM PACIENTES OBESOSA obesidade também leva a uma série de alteraçõesinflamatórias no território pulmonar. Existem evidências quediversas citocinas que são secretadas por macrófagoscontidos no tecido adiposo, chamadas adipoquinas, comoleptina, IL-6, TNF-α, TGF-ß, eotoxina, inibidor da ativaçãode plasminogênio 1, fator de crescimento vascularendotelial (VEGF), proteína quimiotática dos monócitos(MCP)–1 podem ter um papel importante na relação entreobesidade e asma. 18,20 Níveis de isoprostano-8 e outrosmarcadores de stress oxidativo são aumentados tanto nosangue quanto nos pulmões de pacientes obesos quandocomparados a não obesos e também podem estar implicadosnesta fisiopatologia. 21,22 Estas adipoquinas também podeminfluenciar a resposta atópica, afetando o desenvolvimentopulmonar, favorecendo a resposta imune Th2, aumentandoa reatividade da musculatura lisa das vias aéreas econsequentemente a hiperresponsividade brônquica. 5,23A leptina, conhecida como hormônio da saciedade, temefeitos pró- inflamatórios. 24 In vitro, a leptina aparentementetem um papel relevante no crescimento pulmonar e nahomeostase do surfactante. 25,26 Crianças asmáticas têmníveis maiores de leptina que indivíduos normais. 27 Criançasobesas (que não são portadores da deficiência genéticadeste hormônio) também apresentam níveis mais elevadosde leptina (provavelmente por resistência a esta substância)em relação aos controles e, em crianças obesas e asmáticas,estes níveis estão aumentados em até 2 vezes. Os níveisdeste hormônio correlacionam-se positivamente com IMC,hiperreatividade brônquica e níveis séricos de IgE. 28Mai e cols avaliaram a concentração de leptinaencontrada em crianças asmáticas e com sobrepeso.Verificaram que a baixa concentração sérica desta proteínafoi fator de proteção para o desenvolvimento da asma.Assim, o aumento da concentração de leptina poderiainfluenciar na fisiopatologia da asma. 29Já a adiponectina, que se encontra diminuída empacientes obesos, tem propriedades anti-inflamatórias,reforçando o vínculo fisiopatológico entre obesidade easma. 23Chow e cols analisaram os níveis de óxido nítrico exaladoem 13 indivíduos não obesos saudáveis, 16 obesos nãoasmáticos, 15 asmáticos não obesos e 11 asmáticos obesos.Nos últimos 3 grupos, estes níveis encontravam-seaumentados em relação aos controles, indicando quemesmo na ausência de asma, a obesidade pode contribuirpara o efeito pró-inflamatório nas vias aéreas. 30A dislipidemia e a hiperinsulinemia que, frequentementeestão associadas à obesidade também podem influenciaros mecanismos adaptativos de defesa do trato respiratóriopromovendo a expressão de citocinas pró inflamatórias eaumentando o tônus broncomotor. 31Aparentemente também, uma dieta rica em colesterolpromove a inflamação do tipo TH2, enquanto que aredução deste na alimentação a diminuiria. 23OUTROS ASPECTOS DA ASSOCIAÇÃOENTRE OBESIDADE E ASMAO refluxo gastro esofágico e a apneia obstrutiva do sonosão comorbidades comuns da obesidade e estãoassociadas com aumento de risco para asma. Porém, em 2estudos epidemiológicos, quando se fez o ajustamento pararefluxo gastro esofágico, ronco habitual e apneia obstrutivado sono, estes não afetaram, significativamente, a relaçãoentre obesidade e asma, sugerindo que o aumento do riscode asma na obesidade é independente destaspatologias. 32,33Com relação a outras comorbidades da obesidade, comoo diabetes tipo 2 e a hipertensão, não há muitos estudosque indiquem um aumento de risco independente paraasma, porém com relação à última, sabe-se que indivíduoshipertensos apresentam altos níveis circulantes deendotelina, que é um potente vasoconstritor. 23A obesidade não só aumenta o risco para asma, mastambém contribui para dificultar o controle desta doençaquando se inicia o tratamento. Kattan e cols seguiram 368adolescentes entre 12 e 20 anos de idade por 1 ano econcluíram que entre os pacientes do sexo feminino, índicesmaiores de IMC estiveram relacionados significativamentecom maior frequência de sintomas diários e exacerbações. 34Já no que diz respeito a internações hospitalaresdecorrentes da asma, Carrol e cols estudaram 209 criançasadmitidas em UTI em decorrência de exacerbações dadoença. Destas, 22% eram obesas e estes pacientes nãosó apresentavam maior frequência de internações préviasem UTI (40% vs. 20%, p = 0.01) como também apresentavam18 Pneumologia Paulista Vol. 24, N o. 12/2010


maior tempo de internação na UTI (116 ± 125 horas vs. 69 ±57 horas, p = 0.02), maior duração do tempo total deinternação hospitalar (9.8 ± 7.0 vs. 6.5 ± 3.4 dias, p < 0.01) ereceberam também maiores cursos de oxigênio suplementar,salbutamol contínuo e corticóides endovenosos. 35INFECÇÕES DO TRATO RESPIRATÓRIOEstudos em animais mostraram que camundongosdeficientes em leptina, que apresentam obesidade extrema,têm maior susceptibilidade para o desenvolvimento depneumonias in vivo. Este defeito também foi associadocom fagocitose deficiente de macrófagos e neutrófiloscontra Klebsiella pneumoniae, além de síntese diminuídade leucotrienos por macrófagos in vitro. 36 Nesta vertente,a deficiência genética de leptina em humanos, que é umacausa de obesidade, é associada com aumento demortalidade por infecções, porém mais estudos sãonecessários para entender o que ocorre com pacientesobesos que não apresentam deficiência e sim resistência àleptina. 37O aumento da susceptibilidade a infecções em pacientesobesos também pode estar relacionada à menordisponibilidade de arginina e glutamina, resultando emprodução diminuída de TNFalfa e aumento da liberação deóxido nítrico, conforme observado em ratos obesos. Poroutro lado, a morbidade relacionada à sepse nestespacientes pode refletir um estado de inflamaçãomicrovascular e trombose. Em um modelo experimental, foimostrado que camundongos obesos apresentam umaresposta pró-inflamatória e trombogênica exagerada quandocomparados aos controles. 37Diversos estudos epidemiológicos demonstram aassociação entre obesidade e infecções respiratórias.Jedrychowski e cols analisaram 1.129 pré adolescentes eobservaram que a susceptibilidade para infecçõesrespiratórias agudas foi significativamente relacionada aoIMC. Aqueles com IMC maior ou igual a 20 tiveram duasvezes mais chances de desenvolverem infecçõesrespiratórias. 38 Este mesmo autor, em uma coorte com 1.028crianças, concluiu que a prática de atividades físicas nãosó diminuiu o risco de infecções respiratórias recorrentescomo a baixa atividade física foi um preditor independentepara o desenvolvimento de infecções respiratóriasrecorrentes ao lado da obesidade e outros fatores de risco. 39Na prática clínica, a presença de obesidade é um fatorpredisponente para a ocorrência de pneumonias aspirativas,levando a aumento tanto da ocorrência de pneumoniascomunitárias como das de aquisição intra-hospitalar nestegrupo populacional.No que diz respeito à epidemia pelo vírus influenza H1N1,Lockman e cols publicaram dados referentes à pacientesdiagnosticados com este vírus no Johns Hopkins Hospitalentre 1 de junho e 7 de agosto de 2009. De 140 pacientes,13 precisaram de internação em UTI (destes, 10 erammenores de 20 anos e foram admitidos na UTI pediátrica).Destes 13 pacientes, 85% eram asmáticos, 38% tinhamdoenças neuromusculares e 31% eram obesos, indicando aalta prevalência desta condição entre os pacientescriticamente enfermos. 40SÍNDROME DE DESCONFORTORESPIRATÓRIO AGUDOAlgumas considerações devem ser lembradas no manejoda ventilação mecânica de pacientes obesos com síndromedo desconforto respiratório agudo. Estes dados,basicamente, são provenientes de estudos em adultos.Volumes correntes protetores (6ml/kg) frequentementedevem ser calculados com base no peso ideal e não nopeso real de pacientes excessivamente obesos, a fim deevitar hiperdistensão de determinadas regiões pulmonaresque poderia piorar o dano tecidual nestes territórios. Estespacientes comumente também apresentam elevados valoresde pressões tranpleurais e certamente os valores de pressãode platô de 30 cm H 2O nas vias aéreas podem ser excedidosde maneira segura em certos indivíduos. Em alguns casosinclusive, sedação pesada ou até paralisia são necessáriaspara manter as pressões abaixo deste limite. Além disso,quando elevados níveis de PEEP são necessários, volumescorrentes muito baixos serão oferecidos se a pressãoexpiratória final de platô dor mantida abaixo de 30 cm H2O.O uso da hipercapnia permissiva também é uma estratégiainteressante nestes casos. 41APNEIA OBSTRUTIVA DO SONOHá várias hipóteses para explicar a relação entreobesidade e apneia obstrutiva do sono, incluindo excessode tecido adiposo nas vias aéreas superiores e compressãoexterna do pescoço, reduzindo o calibre destas vias, driveventilatório subnormal em resposta aos níveis elevados dedióxido de carbono e alterações na mecânica pulmonar.Outros fatores complicadores são a hipertrofia deadenoides e amígdalas. O aumento de depósitos de gorduranos músculos das vias aéreas e tecidos de suporte tambémpode alterar a sua dinâmica, pois a flacidez da faringecontribui para uma dissociação relativa da mucosa dafaringe dos efeitos dos músculos dilatadores das viasaéreas superiores. 17Dayyat e cols compararam 206 crianças não obesasportadoras de apneia obstrutiva do sono diagnosticadapor polissonografia com 206 obesos portadores da mesmacondição (pareadas por idade, sexo, etnia e índice deapneia/hipopneia obstrutiva (IAHO). Foram avaliados ostamanhos de amígdalas e adenóides, bem como os escoresde Mallampati nos dois grupos. Nas crianças não obesas,houve uma associação entre o aumento de amígdalas eadenóides com o IAHO, fato que não foi observado entreos obesos. O tamanho médio das amígdalas e adenóidesfoi também significativamente maior entre os não obesos.Pneumologia Paulista Vol. 24, N o. 12/2010 19


Já os escores de Mallampati foram significativamentemaiores nos obesos. Este estudo mostra, portanto, que amagnitude da hipertrofia adenotonsilar entre obesos comapneia obstrutiva do sono é menor que entre os não obesoscom a mesma doença. De maneira inversa, os escores deMallapanti, que se correlacionam com o grau deestreitamento das vias aéreas superiores, sãosignificativamente maiores entre os obesos. Estesresultados indicam um papel importante da obesidade nafisiopatologia da apneia obstrutiva do sono, que age demaneira independente da hipertrofia adenotonsilar nagênese desta doença nesses pacientes. 42DOENÇAS NEUROMUSCULARESA resistência das vias aéreas superiores e a apneiaobstrutiva têm impacto importante em pacientes comdoenças neuromusculares, aumentando o dispêndio deenergia durante a respiração, principalmente no períodonoturno, e esta condição é agravada pela presença dehipertrofia tonsilar, malformações craniofaciais e obesidade.Como exemplo, pode-se citar um estudo no qual foramanalisados pacientes portadores de distrofia miotônica (umadoença neuromuscular que afeta o funcionamento damusculatura esquelética e cardíaca, além de causarcomprometimento em estruturas do sistema nervoso centrale endócrino). Nestas crianças, a presença de obesidadecorrelacionou-se com piora da hipoxemia durante o sonosendo que o IMC associou-se significativamente com o nadirde saturação de oxigênio, tempo com saturação abaixo de85% e número de quedas de saturação de pelo menos 4%. 43CONCLUSÕESA melhoria na qualidade de vida na população brasileiranos últimos 20 anos proporcionou que uma parcela maiordas pessoas tivesse acesso à alimentação, mas assim comoocorreu nos países desenvolvidos, a alta taxa decarboidratos e gorduras presentes na dieta habitual dobrasileiro levou a um aumento preocupante da prevalênciada obesidade também entre crianças e adolescentes.Consequentemente, aumenta o risco de complicações comoa hipercolesterolemia, o diabetes e a hipertensão arterial.Estas comorbidades afetam de forma impactante as chancesde desenvolvimento de doenças crônicas cardiovascularesjá na infância ou na vida adulta, mas a literatura médicamostra que outras doenças, como as discutidas no presenteartigo, associam-se de forma significativa com a obesidade.Diversas evidências indicam que não só a incidência dealgumas doenças aumenta, mas também o controle destasenfermidades é dificultado quando a obesidade age comoagente complicador. Isto é bem evidente no caso da asma,visto que pacientes obesos asmáticos, além de apresentarmaior número de exacerbações, frequentemente necessitammaiores quantidades de medicação para o tratamento destasagudizações. 35,36O pneumologista deve levar em consideração que tratara obesidade é fundamental para que se atinja o controlede qualquer doença respiratória crônica. Mais importanteainda é o papel da prevenção do ganho excessivo de pesona infância como fator de proteção para o surgimentodestas doenças ou melhor manejo quando já estãoinstaladas.A obesidade deve ser encarada como uma doençasistêmica que afeta de forma significativa o funcionamentodo organismo como um todo e cujo combate deve constarnas mais diversas políticas públicas da área de saúde emnosso país.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Hedley AA, Ogden CL, Johnson CL, Carroll MD, CurtinLR, Flegal KM. Prevalence of overweight and obesityamong US children, adolescents, and adults, 1999-2002.JAMA 2004 Jun 16;291(23):2847-50.2. Harbers MM, Van der Wilk EA, de Beer J. Differencesbetween The Netherlands and other countries? wwwnationaalkompas nl/bevolking/verschillen-internationaal/Acessado 16/11/2010.3. Martinez-Vizcaino V, Sanchez LM, Moya MPea. Trendsin excess weight and thinness among Spanishschoolchildren in the period 1992-2004: the Cuenca study.Public Health Nutr 2009;12:1015-8.4. Vuorela N, Saha MT, Salo M. Prevalence of overweightand obesity in 5- and 12-year-old Finnish children in 1986and 2006. Acta Paediatr 2009 Mar;98(3):507-12.5. Camilo DF, Ribeiro JD, Toro AD, Baracat EC, Barros FilhoAA. Obesity and asthma: association or coincidence? JPediatr (Rio J) 2010 Jan;86(1):6-14.6. Goran MI, Gower BA. Relation between visceral fat anddisease risk in children and adolescents. Am J Clin Nutr1999 Jul;70(1):149S-56S.7. Verma M, Chhatwal J, George SM. Obesity andhypertension in children. Indian Pediatr 1994Sep;31(9):1065-9.8. Gerber ZR, Zielinsky P. [Risk factors for atherosclerosisin children: an epidemiologic study]. Arq Bras Cardiol 1997Oct;69(4):231-6.9. Guillaume M, Lapidus L, Lambert A. Obesity and nutritionin children. The Belgian Luxembourg Child Study IV. Eur JClin Nutr 1998 May;52(5):323-8.10. Visness CM, London SJ, Daniels JL, Kaufman JS, YeattsKB, Siega-Riz AM, et al. Association of childhood obesitywith atopic and nonatopic asthma: results from the NationalHealth and Nutrition Examination Survey 1999-2006. JAsthma 2010 Sep;47(7):822-9.11. Ahmad N, Biswas S, Bae S, Meador KE, Huang R, SinghKP. Association between obesity and asthma in US childrenand adolescents. J Asthma 2009 Sep;46(7):642-6.12. Tai A, Volkmer R, Burton A. Association between asthmasymptoms and obesity in preschool (4-5 year old) children.J Asthma 2009 May;46(4):362-5.13. Kuschnir FC, Cunha AJ, Braga DA, Silveira HH, BarrosoMH, Aires ST. [Asthma in 13-14-year-old schoolchildrenin the city of Nova Iguacu, Rio de Janeiro State, Brazil:prevalence, severity, and gender differences]. Cad SaudePublica 2007 Apr;23(4):919-26.20 Pneumologia Paulista Vol. 24, N o. 12/2010


14. Peroni DG, Pietrobelli A, Boner AL. Asthma and obesity inchildhood: on the road ahead. Int J Obes (Lond) 2010Apr;34(4):599-605.15. Olson AL, Zwillich C. The obesity hypoventilationsyndrome. Am J Med 2005 Sep;118(9):948-56.16. Nowbar S, Burkart KM, Gonzales R, Fedorowicz A,Gozansky WS, Gaudio JC, et al. Obesity-associatedhypoventilation in hospitalized patients: prevalence, effects,and outcome. Am J Med 2004 Jan 1;116(1):1-7.17. Fiorino EK, Brooks LJ. Obesity and respiratory diseases inchildhood. Clin Chest Med 2009 Sep;30(3):601-8, x.18. Shore SA. Obesity and asthma: implications for treatment.Curr Opin Pulm Med 2007 Jan;13(1):56-62.19. Shore SA. Obesity and asthma: lessons from animal models.J Appl Physiol 2007 Feb;102(2):516-28.20. Shore SA, Johnston RA. Obesity and asthma. PharmacolTher 2006 Apr;110(1):83-102.21. Scherer PE. Adipose tissue: from lipid storage compartmentto endocrine organ. Diabetes 2006 Jun;55(6):1537-45.22. Komakula S, Khatri S, Mermis J, Savill S, Haque S, RojasM, et al. Body mass index is associated with reduced exhalednitric oxide and higher exhaled 8-isoprostanes in asthmatics.Respir Res 2007;8:32.23. Shore SA. Obesity and asthma: possible mechanisms. JAllergy Clin Immunol 2008 May;121(5):1087-93.24. Fantuzzi G. Adipose tissue, adipokines, and inflammation.J Allergy Clin Immunol 2005 May;115(5):911-9.25. Bergen HT, Cherlet TC, Manuel P, Scott JE. Identificationof leptin receptors in lung and isolated fetal type II cells.Am J Respir Cell Mol Biol 2002 Jul;27(1):71-7.26. Torday JS, Sun H, Wang L, Torres E, Sunday ME, RubinLP. Leptin mediates the parathyroid hormone-relatedprotein paracrine stimulation of fetal lung maturation. Am JPhysiol Lung Cell Mol Physiol 2002 Mar;282(3):L405-L410.27. Guler N, Kirerleri E, Ones U, Tamay Z, Salmayenli N,Darendeliler F. Leptin: does it have any role in childhoodasthma? J Allergy Clin Immunol 2004 Aug;114(2):254-9.28. Mai XM, Bottcher MF, Leijon I. Leptin and asthma inoverweight children at 12 years of age. Pediatr AllergyImmunol 2004 Dec;15(6):523-30.29. Mai XM, Gaddlin PO, Nilsson L, Leijon I. Early rapidweight gain and current overweight in relation to asthma inadolescents born with very low birth weight. Pediatr AllergyImmunol 2005 Aug;16(5):380-5.30. Chow JS, Leung AS, Li WW, Tse TP, Sy HY, Leung TF.Airway inflammatory and spirometric measurements inobese children. Hong Kong Med J 2009 Oct;15(5):346-52.31. Cottrell L, Neal WA, Ice C, Perez MK, Piedimonte G.Metabolic Abnormalities in Children with Asthma. Am JRespir Crit Care Med 2010 Sep 17.32. Gunnbjornsdottir MI, Omenaas E, Gislason T, Norrman E,Olin AC, Jogi R, et al. Obesity and nocturnal gastrooesophagealreflux are related to onset of asthma andrespiratory symptoms. Eur Respir J 2004 Jul;24(1):116-21.33. Sulit LG, Storfer-Isser A, Rosen CL, Kirchner HL, RedlineS. Associations of obesity, sleep-disordered breathing, andwheezing in children. Am J Respir Crit Care Med 2005 Mar15;171(6):659-64.34. Kattan M, Kumar R, Bloomberg GR, Mitchell HE, CalatroniA, Gergen PJ, et al. Asthma control, adiposity, andadipokines among inner-city adolescents. J Allergy ClinImmunol 2010 Mar;125(3):584-92.35. Carroll CL, Bhandari A, Zucker AR, Schramm CM.Childhood obesity increases duration of therapy duringsevere asthma exacerbations. Pediatr Crit Care Med 2006Nov;7(6):527-31.36. Akinnusi ME, Pineda LA, El Solh AA. Effect of obesity onintensive care morbidity and mortality: a meta-analysis. CritCare Med 2008 Jan;36(1):151-8.37. Falagas ME, Kompoti M. Obesity and infection. LancetInfect Dis 2006 Jul;6(7):438-46.38. Jedrychowski W, Maugeri U, Flak E, Mroz E, Bianchi I.Predisposition to acute respiratory infections amongoverweight preadolescent children: an epidemiologic studyin Poland. Public Health 1998 May;112(3):189-95.39. Jedrychowski W, Maugeri U, Flak E, Mroz E, Bianchi I.Cohort study on low physical activity level and recurrentacute respiratory infections in schoolchildren. Cent Eur JPublic Health 2001 Aug;9(3):126-9.40. Lockman JL, Fischer WA, Perl TM, Valsamakis A, NicholsDG. The critically ill child with novel H1N1 influenza A: acase series. Pediatr Crit Care Med 2010 Mar;11(2):173-8.41. Malhotra A, Hillman D. Obesity and the lung: 3. Obesity,respiration and intensive care. Thorax 2008 Oct;63(10):925-31.42. Dayyat E, Kheirandish-Gozal L, Sans CO, Maarafeya MM,Gozal D. Obstructive sleep apnea in children: relativecontributions of body mass index and adenotonsillarhypertrophy. Chest 2009 Jul;136(1):137-44.43. Finnimore AJ, Jackson RV, Morton A, Lynch E. Sleephypoxia in myotonic dystrophy and its correlation withawake respiratory function. Thorax 1994 Jan;49(1):66-70.Fábio Pereira Muchãofabiomuchao@gmail.com.Pneumologia Paulista Vol. 24, N o. 12/2010 21


Asma brônquica e ObesidadeAUTORES: Samir Dracoulakis 1 , Lilian S. Ballini Caetano 2 , Ana Luisa Godoy Fernandes 3SERVIÇO:Disciplina de Pneumologia do Departamento de Medicina da UNIFESP1Médico Pós-graduando2Médica Assistente, Doutora em Medicina pela UNIFESP3Prof a . Adjunta de Pneumologia1. INTRODUÇÃOA obesidade é considerada uma epidemia mundial, esegundo dados da Organização Mundial da Saúde (OMS)existem aproximadamente 1 bilhão de indivíduos comsobrepeso e 300.000 obesos em todo o mundo. No Brasil aobesidade também tem se tornado um problema de saúdepública, e segundo dados recentes do IBGE,aproximadamente metade da população adulta acima de 20anos tem sobrepeso. Assim como a obesidade, a prevalênciade asma tem aumentado em todo o mundo, variando de 0,7a 18,4%. O Brasil está entre os dez países com maiorprevalência de asma no mundo, de acordo uma pesquisacom 308.218 participantes em 64 paises. 1Uma ligação epidemiológica entre obesidade eprevalência e incidência de asma tem sido estabelecida emvários estudos. Entretanto, ainda existem questionamentossobre a natureza desta relação. O desafio de entender anatureza desta associação é determinar se a obesidaderealmente modifica o risco de asma ou simplesmente leva aalterações clínicas e fisiológicas que mimetizam asma.2. BASES EPIDEMIÓLOGICAS DEASSOCIAÇÃO ENTRE ASMA E OBESIDADEA prevalência de asma e obesidade tem aumentadosubstancialmente nas últimas décadas em muitos países,levando a especulações de que pessoas obesas podem terum risco aumentado de desenvolver asma. Em adultos,estudos transversais, casos-controles e prospectivos, assimcomo estudos que avaliam o impacto da perda de peso naasma, corroboram com a relevância da obesidade napatogênese desta doença respiratória crônica. 2Estudos transversaisEstudos transversais em adultos tem demonstradoaumento da prevalência de asma em obesos. 3,4 A maioriadestes estudos baseou-se em auto-relato de asma, sendo odiagnóstico feito por médico ou não. Todos os estudosutilizaram o índice de massa corpórea (IMC) como principalmedida antropométrica, com potencial limitação devido ainacurácia e possível viés de aferição. Em poucos estudosque avaliaram as diferenças relacionadas ao sexo, foiencontrada maior associação com sexo feminino em relaçãoao masculino. 5,6 Em crianças e adolescentes, os resultadosde estudos transversais revelaram menor consistência naassociação entre asma e excesso de peso. 7,8Devido ao fato da prevalência de asma e obesidade seremdeterminadas ao mesmo tempo nos estudos transversais, arelação causa e efeito não pode ser demonstrada. Contudo,estes achados sugerem a possibilidade da obesidade poderaumentar o risco de desenvolver asma. 2Estudos prospectivosUm método mais eficiente em determinar uma relação decausa entre obesidade e asma é através de estudosprospectivos longitudinais. Alguns destes estudosdemonstraram que o aumento de peso aumenta o risco dedesenvolver asma em adultos. 9,10Usando dados obtidos do Nurse Health Study II 11 ,Camargo e cols. avaliaram prospectivamente, durante 4anos, a relação entre peso corporal e a incidência de autorelatode asma (diagnosticada por médicos) em mulheresentre 26 a 46 anos. Os pesquisadores encontraram umaforte associação entre IMC e incidência de asma. Segundoo estudo, a obesidade aumenta o risco de asma em 2.7 a 3.8vezes e o sobrepeso aumenta o risco em 50 a 70%. Além domais, demonstraram que as participantes que engordarammais que 5 kg em 4 anos experimentaram um aumento dorisco de asma de uma forma dose-dependente. Thomsen ecols. em um estudo dinamarquês 12 , relataram que aincidência de asma auto-referida foi de 4,3% em adultoscom idade entre 20-40 anos, durante um período de 8 anos,e houve uma relação linear entre os valores iniciais IMC ea incidência de asma em ambos os sexos. Outro estudoeuropeu em que foram seguidos 9671 adultos finlandesespor 9 anos, foi demonstrado que os indivíduos obesosapresentaram risco elevado de desenvolver asma emrelação aqueles com IMC normal. 13 Além destes exemplos,vários outros estudos longitudinais avaliaram essarelação. 13,14 A chance de desenvolver asma devido àelevação do IMC é variável, desde nenhum efeito até umodds ratio (OR) de 3 ou mais. Uma meta-análise incluindosete estudos epidemiológicos prospectivos (n=333.102individuos) foi realizada por Beuther e Sutherland em 2007. 1522 Pneumologia Paulista Vol. 24, N o. 12/2010


Comparados com indivíduos com peso normal, osportadores de sobrepreso e obesidade (IMC>25)aumentaram a chance de desenvolver asma com um OR de1,51 (95% de intervalo de confiança [IC]1.27-1.80). Um efeitodose-resposta com a elevação do IMC na incidência deasma foi observado; OR para incidência de asmacomparando indivíduos com peso normal com indivíduoscom sobrepeso foi de 1.38 (95% CI, 1.17–1.62), e ainda maiorquando comparado peso normal com obesos (OR, 1.92;95% CI, 1.43–2.59). Estes dados foram relatados tanto emmulheres quanto em homens.No geral, enquanto estes resultados sugerem quesobrepeso e obesidade aumentam o risco de desenvolverasma, a dependência do auto-relato de asma e não umdiagnóstico mais especifico, deixa aberta a possibilidadeque os participantes sejam sintomáticos respiratórios poroutras razões diferentes de asma. 16 Todavia, estudospublicados recentemente sugerem que o aumento daincidência de asma observado em obesos não é devido aum diagnostico excessivo de asma neste grupo de pacientes.Investigadores canadenses recrutaram 540 adultos nãoobesos (IMC 20-25) e obesos (IMC _>30) com diagnósticomédico de asma. Eles sistematicamente confirmaram odiagnóstico através de espirometria e teste debroncoprovocação, e naqueles que não tinham umdiagnóstico confirmado da doença, os medicamentos paratratamento da asma eram retirados gradativamente e ostestes repetidos. Asma foi excluída em 31,8% dos obesos e28,7% dos participantes não obesos, uma diferença quenão foi significativa (p = 0,46), indicando que apesar deaproximadamente um terço dos participantes terem umdiagnóstico errado de asma, isto ocorreu independente daobesidade. 173. POSSÍVEIS MECANISMOS:3.1 MecânicoEstudos em fisiologia pulmonar sugerem que a obesidadecausa efeitos mecânicos importantes que podem serresponsáveis por sintomas respiratórios, semnecessariamente causar alterações fisiológicas comumenteobservadas na asma. A complacência do sistema respiratórioestá reduzida em obesos pelo menos por 3 fatores: excessode tecido mole comprimindo a caixa torácica, infiltração degordura na parede da VA e aumento do volume sanguíneopulmonar. 18 Autores avaliaram a função pulmonar emobesos e observaram que a obesidade está associada comredução da capacidade vital forçada (CVF), do volumeexpiratório forçado no primeiro secundo (VEF1), dacapacidade vital (CV), da capacidade pulmonar total (CPT),volume residual (VR), da capacidade residual funcional(CRF) e do volume residual expiratório (VRE). O VRE emindivíduos com IMC > 40 foi somente 25% do predito. 19A relação VEF1/CVF não se alterou com o aumento do IMC,indicando distúrbio restritivo (e não obstrutivo), que é acaracterística fisiológica da obesidade.Na obesidade, a redução dos volumes pulmonaresacarreta diminuição do diâmetro das vias aéreas periféricas,fenômeno que altera a função do músculo liso ao longo dotempo, podendo aumentar tanto a obstrução da VA, comohiperresponsividade brônquica (HRB). 20 Apesar destaobservação, os dados clínicos sobre obesidade e HRB sãocontroversos. 21, 22 Assim, apesar da obesidade causar váriasalterações fisiológicas que podem levar a sintomasrespiratórios, os estudos não são unânimes em afirmar queo aumento do IMC causa obstrução ao fluxo aéreo, HRBou asma. 23Uma variedade de estudos em relação a perda de pesoatravés de cirurgia bariátrica ou dieta em asmáticos,demonstraram que o emagrecimento está relacionado commelhora de parâmetros tanto clínicos como fisiológicos. 24Os mecanismos responsáveis pelos quais a perda de pesomelhora o controle da asma e a função pulmonar não estãobem estabelecidos. Certamente, fatores mecânicos sãoimportantes, mas a diminuição do estresse oxidativo e dainflamação sistêmica também parece ter um papelrelevante. 253.2 InflamatórioComo uma das principais características da asma é ainflamação das vias aéreas (VA), muitos pesquisadoresacreditam que a obesidade possa causar ou piorar a asmaatravés de mecanismos inflamatórios.Classicamente, a asma é causada pela inflamaçãoalérgica mediada pelo linfócito Th2; sendo assim, apresença de atopia como fator de risco para a asma é bemconhecida. Vários estudos epidemiológicos investigarama relação entre atopia e obesidade para determinar se aobesidade é um fator de risco para inflamação alérgica emgeral e para a inflamação das VA, em particular. 26 Estesestudos sugerem que a obesidade não é um fator de riscopara atopia 27,28 , e além disso, alguns autores demonstraramque o risco relativo de desenvolver asma é maior em adultose crianças não alérgicos do que alérgicos. 29,30 Paralelamente,estudos transversais não mostraram relação entreinflamação eosinofílica das vias aéreas (indicador dainflamação Th2) e IMC através de métodos não invasivoscomo óxido nítrico exalado, escarro induzido, e condensado27, 31de ar exalado.Por outro lado, é sabido que o tecido adiposo apresentaaumento da atividade inflamatória na obesidade. Modelosem animais demonstraram que a leptina, substânciahormonal produzida pelas células adiposas, aumentasignificativamente tanto a resposta alérgica como nãoalérgica da via aérea em ratos 32 , mas estes mecanismosainda não estão completamente esclarecidos. 33 Há váriosgenes inflamatórios cuja expressão esta aumentada notecido adiposo de obesos, incluindo citocinas, quimiocinas,proteínas do complemento e outras, coletivamentePneumologia Paulista Vol. 24, N o. 12/2010 23


denominadas adipocinas. O mecanismo propostoatualmente 34 é que esta inflamação atinge a correntesanguínea, ocasionando ativação do processo inflamatórioem locais distantes ao tecido adiposo. Outros fatoresséricos que se encontram elevados na obesidade podemser derivados dos efeitos destas adipocinas sobre avasculatura. 35 Níveis séricos elevados de adipocinascorrelacionam positivamente com IMC e tem mostradoassociação com a síndrome metabólica. De fato, muitasadipocinas incluindo IL-6, TNF alfa, fator de crescimentoendotelial vascular e proteína quimiotática de monócitopodem estar relacionados com a asma e podem desempenharum papel relevante na relação entre obesidade e asma. 35A obesidade esta associada com o aumento dos níveisde estresse oxidativo sistêmico, e uma teoria proposta éque o estresse oxidativo devido ao sobrepeso pode levarconseqüentemente ao estresse oxidativo e inflamação dasvias aéreas, causando a asma. Komakula et al demonstraramque o aumento do IMC está correlacionado com o aumentodos níveis de 8-isoprostano, marcador de inflamação dasVA no condensado de ar exalado que pode refletir o graude controle da asma. 36 Além do mais, em pacientes nãoobesos, os níveis aumentados de estresse oxidativo estamassociado com a maior gravidade da asma. 37Estes dados sugerem que a inflamação alérgica não é aprincipal etiologia do aumento da incidência e gravidadeda asma associada à obesidade. Há outros fatoresrelacionados à obesidade que podem agir sobre as viasaéreas através de outros mecanismos não alérgicos,aumentando assim o impacto da doença em pacientesasmáticos obesos.4. OBESIDADE E ASMA: NOVO FENÓTIPOA etiologia do aumento do risco de desenvolver asmacom o aumento da obesidade é uma área de intensapesquisa. Além do reconhecimento de que a obesidaderesulta no aumento da incidência de asma, existemevidencias de que asmáticos obesos apresentam umfenótipo distinto da doença, com aumento da gravidade ecom resposta variável ao tratamento convencionalcomparado com asmáticos magros. Estas diferençasprovavelmente estão relacionadas a diferençasfisiopatológicas de base da doença. 26A asma parece ser mais grave e menos bem controlada emindivíduos obesos. Mosen et a.l relataram piora do controleda asma, medida através de questionário de sintomas, e ummaior risco de hospitalização (OR 4.6) em asmáticos obesosem relação às pacientes asmáticos com peso normal. 38 Tayloret al, usando dados da Pesquisa Nacional de Asma (NationalAsthma Survey, um dos maiores banco de dados de pacientesasmáticos nos Estados Unidos) demonstraram um piorcontrole da asma e uma maior probabilidade de persistênciada gravidade da doença em obesos comparado a pacientesasmáticos não obesos. 16O motivo de asmáticos obesos serem mais graves eapresentarem um pior controle da doença parece sermultifatorial. Um fator que deve contribuir para a falta decontrole da asma neste grupo de pacientes é uma respostainadequada às medicações de manutenção para otratamento da asma. Peters-Golden et al, utilizando dadosde estudos com antagonista de leucotrienos, demonstraramque a resposta ao corticóide inalatório (CI) diminui com oaumento do IMC, enquanto a resposta aos anti-leucotrienosmanteve relativa estabilidade com IMCs variáveis. 39 Boulete Franssen, utilizando dados de estudos farmacêuticos comfluticasona e fluticasona-salmeterol, demonstraram queobesos tinham uma menor chance de alcançar o controleda asma utilizando tratamento convencional. 40 Em umestudo uruguaio, Rodrigo et al mostraram que esta respostareduzida ao tratamento da asma em obesos também ocorreno Departamento de Emergência (com uso decorticosteróide sistêmico e albuterol), o que implicou emmaior probabilidade de hospitalização deste grupo depacientes (IMC _> 25). 41As razões desta resposta reduzida ao tratamento da asmaem obesos não são totalmente conhecidas, mas parece estarrelacionada a fatores específicos da obesidade. 26 De fato,essa resposta alterada às medicações deve ser consideradaem ensaios clínicos, pois a obesidade parece ser umaimportante variável que pode alterar os resultados destesestudos.Obesidade também está associada a múltiplascomorbidades, incluindo doença do refluxo gastroesofágico(DRGE) e síndrome da apnéia e hipopnéia obstrutiva dosono (SAHOS), que sabidamente podem levar a doençasrespiratórias.Muitos autores especulam que a DRGE pode levar asintomas de asma em obesos, já que a DRGE aumenta como aumento do IMC, e DRGE tem associação comhiperresponsividade das vias aéreas e sibilância. 42 Apotencial contribuição da DGRE na asma em obesos aindarequer mais estudos, mas pesquisas sugerem que a DRGEseja um importante fator na patogênese desse fenótipo deasma. Assim como a DRGE, a SAHOS também estarelacionada com gravidade e piora do controle da asma.Como a obesidade é um importante fator de risco paraSAHOS, o pior controle da asma em obesos pode estarassociado a distúrbios do sono. Gunnbjornsdottir et almostraram uma relação independente entre a obesidade,refluxo gastroesofágico e roncos noturnos e oaparecimento de asma e sintomas respiratórios em adultos. 43Estes achados sugerem que, embora a DRGE e distúrbiosdo sono possam contribuir na patogênese da asma emobesos, outros fatores devem ser considerados. 26CONCLUSÃOA asma está associada à inflamação das vias aéreas eobstrução reversível ao fluxo aéreo. Asmáticos obesos têmdoença mais grave e com exacerbações de asma mais24 Pneumologia Paulista Vol. 24, N o. 12/2010


frequentes, pior controle da asma e uma resposta reduzidaaos esteróides. Pacientes obesos com asma nãodemonstram um aumento da inflamação eosinofílica dasvias aéreas, apresentando um fenótipo de asma não alérgica.Apresentam mais comorbidades como a DRGE e SAHOS,que podem contribuir para a apresentação da asma nosobesos.Também há evidências crescentes de que as citocinassecretadas pelo tecido adiposo possam levar a inflamaçãosistêmica que, por sua vez, pode afetar o pulmão. A perdade peso está associada com a melhora na função pulmonar,redução de medicações de manutenção da asma ediminuição de sintomas. A obesidade resulta provavelmenteem um fenótipo único de asma única, que deve exigir odesenvolvimento de uma abordagem terapêutica distinta.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Sembajwe G, Cifuentes M, Tak SW, Kriebel D, Gore R,Punnett L. National income, self-reported wheezing andasthma diagnosis from the World Health Survey. Eur RespirJ. 2010 Feb;35(2):279-86.2. Ford ES. The epidemiology of obesity and asthma. J AllergyClin Immunol. 2005 May;115(5):897-909; quiz 10.3. Beckett WS, Jacobs DR, Jr., Yu X, Iribarren C, WilliamsOD. Asthma is associated with weight gain in females butnot males, independent of physical activity. Am J RespirCrit Care Med. 2001 Dec 1;164(11):2045-50.4. Guerra S, Sherrill DL, Bobadilla A, Martinez FD, Barbee RA.The relation of body mass index to asthma, chronic bronchitis,and emphysema. Chest. 2002 Oct;122(4):1256-63.5. Kim S, Camargo CA, Jr. Sex-race differences in therelationship between obesity and asthma: the behavioralrisk factor surveillance system, 2000. Ann Epidemiol. 2003Nov;13(10):666-73.6. Von Behren J, Kreutzer R, Hernandez A. Self-reportedasthma prevalence in adults in California. J Asthma. 2002Aug;39(5):429-40.7. von Kries R, Hermann M, Grunert VP, von Mutius E. Isobesity a risk factor for childhood asthma? Allergy. 2001Apr;56(4):318-22.8. Figueroa-Munoz JI, Chinn S, Rona RJ. Association betweenobesity and asthma in 4-11 year old children in the UK.Thorax. 2001 Feb;56(2):133-7.9. Chen Y, Dales R, Tang M, Krewski D. Obesity may increasethe incidence of asthma in women but not in men:longitudinal observations from the Canadian NationalPopulation Health Surveys. Am J Epidemiol. 2002 Feb1;155(3):191-7.10. Ford ES, Mannino DM, Redd SC, Mokdad AH, Mott JA.Body mass index and asthma incidence among USA adults.Eur Respir J. 2004 Nov;24(5):740-4.11. Camargo CA, Jr., Weiss ST, Zhang S, Willett WC, SpeizerFE. Prospective study of body mass index, weight change,and risk of adult-onset asthma in women. Arch Intern Med.1999 Nov 22;159(21):2582-8.12. Thomsen SF, Ulrik CS, Kyvik KO, Sorensen TI, PosthumaD, Skadhauge LR, et al. Association between obesity andasthma in a twin cohort. Allergy. 2007 Oct;62(10):1199-204.13. Huovinen E, Kaprio J, Koskenvuo M. Factors associatedto lifestyle and risk of adult onset asthma. Respir Med.2003 Mar;97(3):273-80.14. Nystad W, Meyer HE, Nafstad P, Tverdal A, Engeland A.Body mass index in relation to adult asthma among 135,000Norwegian men and women. Am J Epidemiol. 2004 Nov15;160(10):969-76.15. Beuther DA, Sutherland ER. Overweight, obesity, andincident asthma: a meta-analysis of prospectiveepidemiologic studies. Am J Respir Crit Care Med. 2007Apr 1;175(7):661-6.16. Taylor B, Mannino D, Brown C, Crocker D, Twum-BaahN, Holguin F. Body mass index and asthma severity in theNational Asthma Survey. Thorax. 2008 Jan;63(1):14-20.17. Aaron SD, Vandemheen KL, Boulet LP, McIvor RA,Fitzgerald JM, Hernandez P, et al. Overdiagnosis of asthmain obese and nonobese adults. Cmaj. 2008 Nov18;179(11):1121-31.18. Beuther DA, Weiss ST, Sutherland ER. Obesity and asthma.Am J Respir Crit Care Med. 2006 Jul 15;174(2):112-9.19. Jones RL, Nzekwu MM. The effects of body mass index onlung volumes. Chest. 2006 Sep;130(3):827-33.20. Rubinstein I, Zamel N, DuBarry L, Hoffstein V. Airflowlimitation in morbidly obese, nonsmoking men. Ann InternMed. 1990 Jun 1;112(11):828-32.21. Chinn S, Jarvis D, Burney P. Relation of bronchialresponsiveness to body mass index in the ECRHS. EuropeanCommunity Respiratory Health Survey. Thorax. 2002Dec;57(12):1028-33.22. Schachter LM, Salome CM, Peat JK, Woolcock AJ. Obesityis a risk for asthma and wheeze but not airwayhyperresponsiveness. Thorax. 2001 Jan;56(1):4-8.23. Sin DD, Sutherland ER. Obesity and the lung: 4. Obesityand asthma. Thorax. 2008 Nov;63(11):1018-23.24. Maniscalco M, Zedda A, Faraone S, Cerbone MR, CristianoS, Giardiello C, et al. Weight loss and asthma control inseverely obese asthmatic females. Respir Med. 2008Jan;102(1):102-8.25. Johnson JB, Summer W, Cutler RG, Martin B, Hyun DH,Dixit VD, et al. Alternate day calorie restriction improvesclinical findings and reduces markers of oxidative stress andinflammation in overweight adults with moderate asthma.Free Radic Biol Med. 2007 Mar 1;42(5):665-74.26. Lugogo NL, Kraft M, Dixon AE. Does obesity produce adistinct asthma phenotype? J Appl Physiol. 2010Mar;108(3):729-34.27. Loerbroks A, Apfelbacher CJ, Amelang M, Sturmer T.Obesity and adult asthma: potential effect modification bygender, but not by hay fever. Ann Epidemiol. 2008Apr;18(4):283-9.28. von Mutius E, Schwartz J, Neas LM, Dockery D, WeissST. Relation of body mass index to asthma and atopy inchildren: the National Health and Nutrition ExaminationStudy III. Thorax. 2001 Nov;56(11):835-8.29. Chen Y, Dales R, Jiang Y. The association between obesityand asthma is stronger in nonallergic than allergic adults.Chest. 2006 Sep;130(3):890-5.30. Kronander UN, Falkenberg M, Zetterstrom O. Prevalenceand incidence of asthma related to waist circumference andPneumologia Paulista Vol. 24, N o. 12/2010 25


BMI in a Swedish community sample. Respir Med. 2004Nov;98(11):1108-16.31. van Veen IH, Ten Brinke A, Sterk PJ, Rabe KF, Bel EH.Airway inflammation in obese and nonobese patients withdifficult-to-treat asthma. Allergy. 2008 May;63(5):570-4.32. Shore SA, Schwartzman IN, Mellema MS, Flynt L, ImrichA, Johnston RA. Effect of leptin on allergic airway responsesin mice. J Allergy Clin Immunol. 2005 Jan;115(1):103-9.33. Beuther DA. Recent insight into obesity and asthma. CurrOpin Pulm Med. 2010 Jan;16(1):64-70.34. Shore SA. Obesity and asthma: possible mechanisms. J AllergyClin Immunol. 2008 May;121(5):1087-93; quiz 94-5.35. Shore SA. Obesity and asthma: implications for treatment.Curr Opin Pulm Med. 2007 Jan;13(1):56-62.36. Komakula S, Khatri S, Mermis J, Savill S, Haque S, RojasM, et al. Body mass index is associated with reduced exhalednitric oxide and higher exhaled 8-isoprostanes in asthmatics.Respir Res. 2007;8:32.37. Nadeem A, Masood A, Siddiqui N. Oxidant—antioxidantimbalance in asthma: scientific evidence, epidemiological dataand possible therapeutic options. Ther Adv Respir Dis.2008 Aug;2(4):215-35.38. Mosen DM, Schatz M, Magid DJ, Camargo CA, Jr. Therelationship between obesity and asthma severity and control inadults. J Allergy Clin Immunol. 2008 Sep;122(3):507-11 e6.39. Peters-Golden M, Swern A, Bird SS, Hustad CM, Grant E,Edelman JM. Influence of body mass index on the response toasthma controller agents. Eur Respir J. 2006 Mar;27(3):495-503.40. Boulet LP, Franssen E. Influence of obesity on response tofluticasone with or without salmeterol in moderate asthma. RespirMed. 2007 Nov;101(11):2240-7.41. Rodrigo GJ, Plaza V. Body mass index and response to emergencydepartment treatment in adults with severe asthma exacerbations:a prospective cohort study. Chest. 2007 Nov;132(5):1513-9.42. Hancox RJ, Poulton R, Taylor DR, Greene JM, McLachlan CR,Cowan JO, et al. Associations between respiratory symptoms,lung function and gastro-oesophageal reflux symptoms in apopulation-based birth cohort. Respir Res. 2006;7:142.43. Gunnbjornsdottir MI, Omenaas E, Gislason T, Norrman E, OlinAC, Jogi R, et al. Obesity and nocturnal gastro-oesophagealreflux are related to onset of asthma and respiratory symptoms.Eur Respir J. 2004 Jul;24(1):116-21.Lilian S. Ballini Caetanoelilian@terra.com.br26 Pneumologia Paulista Vol. 24, N o. 12/2010


Cirurgia bariátrica – riscos ecomplicações pulmonaresAUTORES: Flávio F. Arbex 1 , Fernanda D. Baccelli 2 , Sonia Maria Faresin 3SERVIÇO:Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal de São Paulo1Médico Residente2Médica Residente3Doutora em Medicina Interna, coordenadora do ambulatório de avaliação pré-operatória e professoraafiliada da Disciplina de PneumologiaAbreviaturasACPASABIPAPCPAPCPPCPTCRFCVCVFIMCO 2PaO 2SAOSSHOTEVUTIVCVEF 1VMVRVREV/QAmerican College of PhysiciansAmerican Society of AnesthesiologistsPressão positiva em dois níveis na viaaéreaPressão positiva contínua na via aéreaComplicação pulmonar pós-operatóriaCapacidade pulmonar totalCapacidade residual funcionalCapacidade vitalCapacidade vital forçadaÍndice de massa corpóreaOxigênioPressão parcial de oxigênio no sanguearterialSíndrome de apnéia obstrutiva do sonoSíndrome de hipoventilação eobesidadeTromboembolismo venosoUnidade de terapia intensivaVolume correnteVolume expiratório forçado no primeirosegundo da CVFVolume minutoVolume residualVolume de reserva expiratóriaRelação Ventilação perfusãoINTRODUÇÃOObesidade deriva da palavra latina “obesus” que significaengordado pela alimentação. É definida como um estado emque o percentual de gordura corporal no indivíduo seencontra elevado e deve-se em última instância a umdesequilíbrio entre a ingesta e o gasto de energia nas 24horas. Do ponto de vista fisiopatológico é um distúrbioclínico-metabólico-inflamatório de origem multifatorial.Fatores genéticos, emocionais e de estilo de vida estãointimamente relacionados à sua gênese e ou manutenção. 1Critérios diagnósticos do estado nutricional de adultosforam propostos pela Organização Mundial da Saúde 2 , sendoque a faixa de IMC entre 18,5 e 24,9 kg/m 2 é consideradanormal. Observando a população adulta mundial, asprevalências tanto de IMC abaixo de 18,5 como acima de 40kg/m 2 são baixas, girando em torno de 1 a 2%. Entretanto,estima-se que 250 milhões de indivíduos apresentemobesidade (IMC >30 kg/m 2 ), com base numa prevalência de7% 2 , e que em algumas regiões do globo esta prevalênciaseja muito mais elevada.Dois terços da população adulta americana apresentamsobrepeso ou obesidade 3 , mais precisamente 28% doshomens, 34% das mulheres e 50% das afro-americanas. Seesta tendência crescente não for revertida, estima-se que100% da população será obesa no ano de 2230. 4No Brasil, entre 1974 e 1989, a proporção de pessoas comexcesso de peso aumentou de 21 para 32% 5 , as prevalênciasmais altas concentravam-se nas regiões Sul e Sudeste dopaís e este aumento foi registrado para homens e mulheresde todas as faixas de renda. 6,7 Segundo dados do Ministérioda Saúde, o excesso de peso e a obesidade continuaram acrescer nos últimos quatro anos. De 2006 a 2009, a proporçãode pessoas acima do peso subiu de 42,7 para 46,6% e opercentual de obesos cresceu de 11,4 para 13,9% no mesmoperíodo. Vale registrar que neste inquérito a prevalência desobrepeso foi maior entre os homens (51%) que entre asmulheres (42,3%). Estes dados fazem parte da pesquisa devigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicaspor inquérito telefônico (Vigitel), realizada pelo Ministério daSaúde em parceria com a Universidade de São Paulo.ALTERAÇÕES RESPIRATÓRIASRELACIONADAS À OBESIDADEO aumento da pressão intratorácica causado pelaobesidade abdominal, o aumento da espessura da paredetorácica, o aumento de resistência nas vias aéreas e aelevação anormal do diafragma levam a anormalidades damecânica respiratória comprometendo a expansão pulmonar.Portanto, volumes e capacidades pulmonares estãoreduzidos - CVF, VEF 1, VRE, CRF e CPT. 1,8 A obesidade nãoafeta o VR. 9 A redução da CRF está relacionada primariamentecom a redução do VRE, principalmente na posição supina.Com maiores reduções de VRE a relação V/Q se altera. 16Atelectasias nas bases pulmonares também levam a distúrbioV/Q e consequente aumento da diferença alvéolo arterial deO 2e queda da PaO 2. 8Pneumologia Paulista Vol. 24, N o. 12/2010 27


DOENÇAS ASSOCIADAS À OBESIDADEAs principais doenças associadas à obesidade são:hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus tipo 2,dislipidemia, doença aterosclerótica, doença degenerativaarticular e discal, doença do refluxo gastroesofágico, SAOS,SHO, insuficiência vascular crônica e TEV, hipertensãopulmonar arterial, hérnias da parede abdominal epseudotumor cerebral. 1,10,11Embora, ainda, haja controvérsia sobre o papel do IMCcomo preditor para o desenvolvimento de hipertensãopulmonar, a associação de doença cardiovascular, doençatromboembólica, SAOS e o uso de anorexígenos, por seremcomuns entre os obesos mórbidos, poderia explicar suaocorrência. 9A prevalência de asma não é maior nestes doentes, masdevido às alterações volumétricas já relatadas, pode-seapresentar de forma mais grave. 12TRATAMENTO DA OBESIDADEO tratamento da obesidade é preferencialmente clinico.Baseia-se na reeducação global do doente, incluindoaspectos nutricionais, físicos e psicológicos, que deveráser mantida por toda a vida. A prescrição de medicamentostem pequeno valor e deve ser realizada apenas porespecialistas. Entretanto, o tratamento clínico é limitado,sendo que em indivíduos muito obesos a perda é pequena,no máximo 10% do peso corporal. 10 Portadores de IMC acimade 40 Kg/m 2 são denominados obesos mórbidos e respondemmal ao tratamento clínico. Superobesos apresentam IMCacima de 50 Kg/m 2 e super-superobesos acima de 60 Kg/m 2 .Na década de 1950, surgiu nos EUA, uma proposta detratamento cirúrgico para a obesidade mórbida, e assimnasceu uma especialidade médica denominada CirurgiaBariátrica.Cirurgia bariátricaCirurgia bariátrica também é conhecida por gastroplastia,cirurgia da obesidade ou ainda cirurgia de redução doestômago. Seu objetivo é fazer emagrecer e evitar ganho depeso no futuro.Está indicada em portadores de IMC igual ou maior que40 Kg/m 2 mesmo sem comorbidades e que não conseguiramêxito com o tratamento clínico multidisciplinar, ou com IMCigual ou maior 35 Kg/m 2 com comorbidades que aumentem orisco de mortalidade.Existem vários tipos de cirurgia que diferem conforme oseu mecanismo de ação:1. Totalmente restritivos que causam restrição doestômago, dificultando a entrada de alimento no corpo.Incluem a Banda Gástrica Ajustável, a Cirurgia de Mason e aCirurgia de Sleeve;2. Mistos e predominantemente restritivos que incluemos desvios gástricos como o Bypass Gástrico com e semanel;Fig.1. Principais comorbidades observadas em portadores deobesidade mórbida (Adaptado de Bagatini A et al. 2006 9 ).3. Mistos e predominantemente disabsortivos como asderivações bileopancreáticas, o Duodenal “Switch” e aCirurgia de Scopinaro;4. Totalmente disabsortivos por dificultarem a absorção degorduras e carboidratos, como o Bypass Jejuno-Ileal. Essacirurgia foi proibida por complicações relacionadas à alçaexclusa.A cirurgia bariátrica é um procedimento eletivo que podeser realizado por via aberta ou laparoscópica podendo ocorrerconversão da via laparoscópica para a aberta. A síndromede resposta sistêmica inflamatória (níveis de proteínas defase aguda e citocinas) e os efeitos metabólicos (níveis decatecolaminas, cortisol, glicemia, insulina) após alaparoscopia são significantemente menores que osobservados nos procedimentos abertos. 1O doente com obesidade mórbida, por já ser portador dedistúrbio ventilatório restritivo, poderia apresentar maioresalterações fisiopatológicas no pós-operatório da cirurgiabariátrica. Entretanto, no trabalho de Paisani et al 13 comobesos mórbidos submetidos ao tratamento cirúrgico,observou-se que no primeiro e terceiro dias de pósoperatóriohouve queda respectivamente de 47 e 30,5% naCV, 18 e 12,5% no VM, 28 e 21% no VC. No quinto dia depós-operatório, todos estes valores apresentaram-se maioresque os do primeiro pós-operatório, evidenciando umcrescimento linear. Tanto o decréscimo como a recuperaçãoocorreram de modo similar ao observado em doentes semobesidade e submetidos a qualquer procedimento operatórioabdominal com incisão no andar superior do abdome.No pós-operatório o efeito residual da sedação e curarizaçãolevam a pior oxigenação arterial e maior gradiente alvéoloarterialde O 2, exacerbados pela posição em supino do doente.Durante a realização do procedimento operatório a posiçãoem Trendelenburg reverso que é adotada resulta em melhorasignificante do gradiente alvéolo-arterial de O 2, aumento dacomplacência total do sistema respiratório, aumento do VC ecausa mínima alteração na pressão arterial sistêmica.Entretanto, a posição em supino por tempo acima de 30 minutosaumenta a estase sanguínea nos membros inferiores. 128 Pneumologia Paulista Vol. 24, N o. 12/2010


Na revisão sistemática de 2009 envolvendo 26 estudos, acomparação entre cinco procedimentos bariátricos comdiferentes mecanismos, pode-se observar que: o tratamentocirúrgico foi melhor que o clínico na obesidade moderada egrave; a intensidade de perda de peso dependeu doprocedimento realizado (restritivo, disabsortivo ou misto); asegurança e efetividade dos procedimentos ainda não foramesclarecidos totalmente; com o tratamento cirúrgico ascomorbidades reduziram, melhorou a qualidade de vida dosdoentes em dois anos, mas ao longo de 10 anos ainda nãohá evidências suficientes que sustentem estes benefícios;comparando procedimento aberto versus laparoscópicoobservou-se perda de peso e qualidade de vida semelhantesao longo do tempo e as taxas de morbi-mortalidade foramaceitáveis no pós-operatório precoce. Entretanto, não sesabe se os custos diminuirão em longo prazo, considerandotodos os gastos com avaliação pré-operatória, procedimentocirúrgico em si e cuidados contínuos no pós-operatório. 145. Complicações respiratórias e mortalidade após cirurgiabariátrica.Segundo ACP de 2006, obesidade não é um fator de riscopara a ocorrência de CPP nos procedimentos gerais, masnão há nesta revisão sistemática referência à incidência detais complicações no obeso mórbido submetido à cirurgiabariátrica em particular. 15Após a cirurgia bariátrica as taxas de complicaçõescrescem com o aumento do IMC, bem como com a elevaçãoda idade e com o gênero masculino, mas diferem segundo otipo de procedimento realizado. 1,8,10,16Eventos respiratórios no período pós-operatório são duasvezes mais freqüentes em obesos que em não obesos. Hámaior risco de falência no desmame do ventilador, nodesenvolvimento de pneumonia aspirativa principalmentenos procedimentos que resultam em refluxo gastroesofágico,e maior risco de ocorrência de atelectasias. 1,10 O colapso dasbases pulmonares é freqüente nas cirurgias abertas emdecorrência da paresia diafragmática que se verifica emqualquer procedimento abdominal alto. Na via laparoscópica,embora esta paresia seja de magnitude menor, opneumoperitônio necessário para sua realização explica aocorrência deste evento.Em estudos de morbi-mortalidade nos primeiros 30 diasde pós-operatório, a complicação clínica mais temível foi oTEV, devido seu alto potencial de mortalidade (Tabela 1). 1Wu 17 relatou que 48% dos cirurgiões bariátricos perderamao menos um doente por embolia pulmonar, e uma a duas decada três mortes são atribuídas a ela. 1 Vários fatores explicama maior possibilidade de ocorrer TEV nestes doentes: menormobilidade, presença de estase venosa ou síndrome pósflebíticae policitemia secundária a hipoxemia. 10De modo geral as taxas de mortalidade ficam entre 0,05 a2%. Em uma grande série de 13.871 doentes submetidos àcirurgia bariátrica, 34 foram a óbito (0,25%), sendo que em 13(38,2%) a causa direta foi embolia pulmonar, em 6 (17,6%)insuficiência cardíaca e em 4 (11,8%) insuficiênciarespiratória 18 . Taxas de mortalidade são baixas mesmo emobesos com IMC maior ou igual a 60 kg/m 2 (0,34%; 1/291doentes) quando comparados com obesos com IMC menorque 60 kg/m 2 (0,12%; 4/3401 doentes). 16O acesso laparoscópico reduz significantemente o riscode mortalidade, ao passo que a presença de hipertensãoarterial sistêmica e diabetes mellitus aumentam este risco. 18Por serem doentes com limitada reserva fisiológica éimperativo que as complicações sejam rapidamentediagnosticadas e apropriadamente tratadas.6. Avaliação pré-operatóriaA avaliação pré-operatória dos candidatos à cirurgiabariátrica começa com a história clínica e tal qual para os nãoobesos deve-se procurar todos os fatores de risco quepossam estar associados à maior ocorrência de CPP.Neste contexto é importante avaliar a idade, que se acimade 65 anos aumenta o risco tanto de CPP como de mortalidade,mesmo quando ajustada para comorbidades. 15 No casoparticular da cirurgia bariátrica gênero masculino se associaà maior mortalidade. 15Também são relevantes como fatores de risco a presençade insuficiência cardíaca congestiva 15,19 , doença pulmonarobstrutiva crônica 15,19 e tabagismo atual. 15Quanto mais obeso o doente, provavelmente, maior seráseu grau de dependência e para aqueles com dependênciatotal a associação com CPP é 2,51 vezes maior e se parcialserá 1,65 vezes maior que a verificada na população nãoobesa. 15A classificação da ASA além de avaliar o risco de morteno período perioperatório, também é um ótimo preditor decomplicações tanto pulmonares como cardíacas. 15,16,19 Amaioria dos doentes com obesidade mórbida, devido afrequente associação de comorbidades, geralmente sãoTabela 1. Complicações precoces e mortalidade nos vários procedimentos utilizados na cirurgia bariátrica(Adaptado de Levi D et al. 2003 1 ).BG aberta BG laparoscópica BGV aberta BGV laparoscópicaTEV 1 – 2% 0,08 – 0,16% 0 – 3% 0 – 2%Infecção ferida 1 – 3 % 5% 2,2% < 3%Deiscência ferida 1% – 1% –Fístula GI/Perfuração 1,2% 0 – 3% 0,6% 0,6 – 2%Óbito 1 – 2% 0,08% 0,5 – 1% 0 – 1,7%BG = Bypass gástrico; BGV = Banda gástrica vertical; TEV = tromboembolismo venoso.Pneumologia Paulista Vol. 24, N o. 12/2010 29


estratificados segundo o escore da ASA no grupo 2 ouacima. 16Suspeitar clinicamente da existência de SAOS é muitoimportante para melhor indicar a realização depolissonografia. Não existe um dado único, mas um conjuntode sinais e sintomas em geral reunidos em forma dequestionários. Os questionários que podem ser utilizadospara triagem de SAOS são o de Berlin 20 , o STOP e o STOP-Bang 21 (Tabelas 2,3,4). Apesar de alta sensibilidade, oquestionário de Berlin tem sua aplicação limitada devido aomaior número e complexidade das questões. O STOP é maissimples e rápido, porém menos sensível que o STOP-Bang.Este último engloba além de queixas clínicas, a avaliação deparâmetros objetivos e por isto seu valor preditivo negativoé muito alto: 90,2% nos doentes portadores de índice deapnéia-hipopnéia maior que 15 por hora e 100% quando esteíndice for maior que 30 por hora. 21A presença de comorbidades respiratórias pode ser alta,chegando a 49% em algumas séries, quando se inclui nestegrupo SAOS, SHO e hiperreatividade brônquica. 22Tabela 2. Questionário de Berlin para triagem de síndrome de apnéia obstrutiva do sono.Categoria 11 - Seu peso mudou nos últimos tempos?a) aumentou – 0 b) diminuiu – 0 c) não mudou – 02 – Você ronca?a) sim – 1 b) não – 0 c) não sei – 03 – Seu ronco é?a) um pouco mais alto que respirando – 0 b) tão alto quanto falando – 0 c) mais alto que falando – 1d) muito alto, ouvido nos quartos próximos – 14 – Com que frequência você ronca?a) praticamente todos os dias – 1 b) 3-4 vezes/semana – 1 c) 1-2 vezes/semana – 0d) 1-2 vezes/mês – 0 e) nunca ou praticamente nunca – 05 – O seu ronco incomoda outras pessoas?a) sim – 1 b) não - 06 – Com que frequência seu companheiro notou que você para de respirar quando dorme?a) praticamente todos os dias – 1 b) 3-4 vezes/semana – 1 c) 1-2 vezes/semana – 0d) 1-2 vezes/mês – 0 e) nunca ou praticamente nunca – 0 f) Não aplicável – o paciente dormesozinho - 0Categoria 27 – Você se sente cansado ao acordar?a) praticamente todo dia – 1 b) 3-4 vezes/semana - 1 c) 1-2 vezes/semana – 0d) 1-2 vezes/mês – 0 e) nunca ou praticamente nunca - 08 – Você se sente cansado durante o dia?a) praticamente todo dia – 1 b) 3-4 vezes/semana – 1 c) 1-2 vezes/semana – 0d) 1-2 vezes/mês – 0 e) nunca ou praticamente nunca – 09 – Você alguma vez dormiu enquanto dirigia?a) não – 0 b) Não aplicável – o paciente não dirige - 0Se sim, quantas vezes isto ocorreu?c) praticamente todo dia – 1 d) 3-4 vezes/semana – 1 e) 1-2 vezes/semana - 0f) 1-2 vezes por mês - 0 g) nunca ou praticamente nunca - 0Categoria 310 – Você tem pressão alta?a) sim – 1 b) não – 0 c) não sei - 011 – Calcule o seu IMC = peso em Kg/altura em metros ao quadradoDuas ou mais categorias positivas indica grande possibilidade de distúrbios do sono.Tabela 3. Questionário “STOP” para triagem de síndrome de apnéia obstrutiva do sono.Perguntas SIM NÃO1. Ronca alto, mais alto do que conversa ou é audível com a porta fechada? ( ) ( )2. Sente-se cansado, fatigado ou sonolento durante o dia? ( ) ( )3. Alguém observou episódios de apnéia durante o sono? ( ) ( )4. Tem hipertensão arterial sistêmica? ( ) ( )ALTO RISCO>2 questões SIMBAIXO RISCO< 2 questões SIM30 Pneumologia Paulista Vol. 24, N o. 12/2010


Tabela 4. Questionário “STOP – Bang” para triagem de síndrome de apnéia obstrutiva do sono.Perguntas SIM NÃO1. Ronca alto, mais alto do que conversa ou é audível com a porta fechada? ( ) ( )2. Sente-se cansado, fatigado ou sonolento durante o dia? ( ) ( )3. Alguém observou episódios de apnéia durante o sono? ( ) ( )4. Tem hipertensão arterial sistêmica? ( ) ( )5. IMC é maior que 35 kg/m2? ( ) ( )6. Idade é maior que 50 anos? ( ) ( )7. Circunferência do pescoço é maior que 40 cm? ( ) ( )8. É do sexo masculino? ( ) ( )ALTO RISCO>3 questões SIMBAIXO RISCO< 3 questões SIMNa história clínica ainda devemos procurar fatores de riscopara TEV como estase venosa, IMC igual ou acima de 60 kg/m 2 , obesidade abdominal, SHO e SAOS 16 , para identificardoentes de alto risco que terão necessidade de profilaxiamais agressiva. 9,19No exame físico, além da avaliação de rotina, especialatenção deve ser reservada para a via aérea alta. A avaliaçãoda circunferência e mobilidade do pescoço, abertura oral eteste de Malampatti (Figura 2) permitem prever o grau dedificuldade para a intubação traqueal e programar estratégiaspara melhor realizá-la. 9Os exames complementares devem ser solicitadosconforme o resultado da avaliação clínica inicial, e fazemparte deste grupo os exames relacionados abaixo. 9,19,23• Radiografia de tórax: recomendada para todos osdoentes, mas o ganho para aqueles sem sinais e sintomas dedoença cardio-pulmonar é muito pequeno.• Espirometria: embora realizada sistematicamente naavaliação pré-operatória destes doentes nada acrescenta emrelação ao risco previamente estimado pela história e examefísico.• Gasometria arterial: essencial para afastar SHO.• Oximetria periférica: no repouso em todos os doentes epós exercício se necessário.• Polissonografia: para todo doente com escore deprobabilidade clinica alto para SAOS.• Ecocardiograma: recomendado em portadores de SAOS,hipoxemia, antecedente de TEV ou uso prévio deanorexígenos.RECOMENDAÇÕES PERIOPERATÓRIAS7.1. Manter as comorbidades compensadas no pré e pósoperatório7.2. Cessar tabagismo idealmente oito semanas antes doprocedimento7.3. Evitar broncoespasmo associado a entubaçãotraquealNo portador de asma ou hiperreatividade brônquica, opreparo pré-operatório deve ser iniciado com corticoterapiasistêmica via oral cinco dias antes do procedimento eimediatamente antes do mesmo prescrever inalação com B2-agonista de curta duração e anticolinérgico em doses plenasassociado à corticóide intra-venoso. 24,25,267.4. Indicar o local adequado para o pós-operatórioimediatoNão há consenso sobre qual doente deva ser consideradopara admissão na UTI após cirurgia bariátrica. 1,27,28,29Entretanto, a ventilação mecânica e o desmame prolongadospodem ser necessários para doentes com SHO, uma situaçãoque aumenta os riscos de aspiração e pneumonia. HipoxemiaFig. 2. Teste de Malampatti para prever dificuldade na entubação orotraqueal.Pneumologia Paulista Vol. 24, N o. 12/2010 31


e episódios de apnéia são frequentemente observados emdoentes sedados com ou sem um diagnóstico pré-existentede SAOS ou SHO. A escala de Montefiori tem sido utilizadacomo um guia prático para esta indicação (Tabela 5) e asmelhorias no manuseio perioperatório destes doentes tempermitido sua transferência mais precoce da UTI paraambientes menos críticos. 1Convém lembrar que em doentes com diagnóstico deSAOS, o monitoramento cardíaco e pulmonar no pósoperatórioé mandatório, incluindo oximetria e uso do CPAP.Se apnéia prolongada e hipoxemia forem observadas no pósoperátoriodeve-se iniciar tratamento com CPAP, mesmo emdoentes sem evidências de SAOS no pré-operatório.7.5. Analgesia regularDeve-se evitar o uso de depressores do sistemarespiratório. Diretrizes da ASA recomendam utilizar anestesiaregional para reduzir a possibilidade de eventos adversosassociados à utilização de opióides sistêmicos. Acombinação de agentes como acetaminofen, tramadol eoutros analgésicos opióides, também podem ser efetivospara reduzir a dor sem produzir depressão respiratória. 217.6. Fisioterapia pós-operatóriaFisioterapia intensiva, suplementação de O 2se necessárioe CPAP precoce quando indicado para a prevenção deatelectasias e melhora da função respiratória nesta populaçãode doentes. 1,29,30 Uma revisão da literatura sugere que CPAPnasal possa ser usado com segurança após cirurgia emdoentes com apnéia do sono, sem aumentar o risco de fístulasno pós-operatório. Em contrapartida, a utilização de BIPAPpode aumentar o risco de deiscência. 28 Trabalho recente comCPAP aplicado imediatamente após a extubação evidencioumelhora nos valores espirométricos dos doentes na primeirahora e após 24 horas do procedimento operatório emcomparação com o grupo controle. 31Mais do que fisioterapia respiratória com exercícios deinspiração profunda e inspirômetros de incentivo 32 , estesdoentes se beneficiam com medidas mais abrangentesvisando a sua integridade total e a sua independênciafuncional. Estas medidas incluem incentivar precocementea deambulação, a realização de exercícios musculares globaise a manutenção da postura. Seu papel não termina com a altahospitalar e a orientação de atitudes e exercícios para odomicílio é fundamental.7.7. Profilaxia contra o TEVQuanto a profilaxia contra TEV, não há consenso sobreum regime específico A maioria dos centros combina profilaxiafarmacológica com métodos mecânicos, como a compressãopneumática intermitente.Uma revisão sistemática recente demonstra que mesmosendo doentes de alto risco, poucos trabalhos controladosexistem. Com as evidencias atuais, os autores propuseram5000 UI de heparina não fracionada por via subcutânea a cada8 horas ou 30-40 mg de enoxaparina por via subcutânea acada 12 horas, devendo ser iniciada 24 horas antes da cirurgia. 33A inserção de filtros na veia cava inferior no préoperatóriopode ser boa opção na presença de históriaprévia de TEV, imobilidade, IMC acima de 55 kg/m 2 ,distúrbios de hipercoagulabilidade, hipertensão pulmonarcom pressão arterial sistólica acima 40 mmHg, SAOS ouestase venosa. 19,33O estudo também concluiu que a profilaxia, com 40 mgde enoxaparina subcutânea ao dia, deveria ser estendidapor três a quatro semanas em doentes com alto risco. Noentanto, o trabalho ressalta a necessidade de estudoscontrolados para avaliar regimes com melhor relação riscobeneficiopara estes doentes. 33REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Levi D, Goodman ER, Patel M, Savransky Y. Critical care ofthe obese and bariatric surgical patients. Crit Care Clin 2003;19:11-32.2. World Health Organization 2000. Obesity: preventing andmanaging the global epidemic. WHO Technical Report Series894. Geneva: WHO, 2000.Tabela 5. Escore de Montefiore para indicação de UTI no pós-operatório de cirurgia bariátrica.ClasseIIIIIIIVCaracterísticas do doenteAbaixo de 40 anosSem problemas respiratórios maioresIntolerante a glicose, sem hipoglicemiantesEstase venosa superficialSem evidência radiológica de degeneração articularIdade 40 – 50 anosProblemas respiratórios como asma ou roncoDiabetes melitus estabelecidoInsuficiência venosaAcima de 50 anosSAOS/SOH/Asma com hipoxemiaHistória pregressa de TEVImobilidadeSíndrome metabólicaInsuficiência respiratória crônicaTEVPseudotumor cerebralRecomendaçãoAlta para enfermaria, se estávelpor4 horas na unidade derecuperação pós-anestésicaOximetria por 24 horasTerapia semi-intensivausualmenteTerapia semi-intensivaUTI se instabilidadehemodinâmica ou complicaçãointra-operatóriaUTI sempre32 Pneumologia Paulista Vol. 24, N o. 12/2010


3. Flegal KM, Carroll MD, Ogden CL et al. Prevalence andtrends in obesity among US adults, 1999-2000. JAMA 2002;288:1723-7.4. Foreyt J, Goodrik K. The ultimate triumph of obesity. Lancet1995; 346:134-5.5. Disponível em http://www.saude.gov.br.6. Monteiro CA, D’A Benício MH, Conde WL et al. Shiftingobesity trends in Brazil. Eur J Clin Nutr 2000; 54:342-6.7. Cadernos de Atenção Básica, n. 12 - Obesidade do Ministérioda Saúde/ SAS/DAB, 2006.8. Zavorsky GS, Hoffman SL. Complications of obesity.Pulmonary gas exchange in the morbidly obese. Obes Rev2008; 9: 326–39.9. Kaw R, Aboussouan L, Auckley D et al. Challenges inpulmonary risk assessment and perioperative managementin bariatric surgery patients. Obes Surg 2008; 18:134–8.10. Byrne TK. Complications of surgery for obesity. Surg ClinNorth Am 2001; 81:1181-93.11. Bagatini A, Trindade RD, Gomes CR et al. Anestesia paracirurgia bariátrica. Avaliação retrospectiva e revisão daliteratura. Rev Bras Anestesiol 2006; 56:205-22.12. Akerman MJ, Calacanis CM, Madsen MK. Relationshipbetween asthma severity and obesity. J Asthma 2004;41:521-6.13. Paisani DM, Chiavegato LD, Faresin SM. Volumes,capacidades pulmonares e força muscular respiratória nopós-operatório de gastroplastia. J Bras Pneumol 2005; 31:125-32.14. Colquitt JL, Picot J, Loveman E et al. Surgery for obesity.Cochrane Database Syst Rev 2009; 15(2):CD003641.15. Qaseem A, Snow V, Fitterman N et al. Risk assessment forand strategies to reduce perioperative pulmonarycomplications for patients undergoing noncardiothoracicsurgery: a guideline from the American College of Physicians.Ann Inter Med 2006; 144:575-80.16. Stephens DJ, Saunders JK, Belsley S et al. Short-termoutcomes for super-super obese (BMI ? 60 kg/m2) patientsundergoing weight loss surgery at a high-volume bariatricsurgery center: laparoscopic adjustable gastric banding,laparoscopic gastric bypass, and open tubular gastric bypass.Surg Obes Relat Dis 2008; 4:408-15.17. Wu EC. Current practices in the prophylaxis of venousthromboembolism in bariatric surgery. Obes Surg 2000; 10:7-13.18. Morino M, Toppino M, Forestieri P et al. Mortality afterbariatric surgery. Analysis of 13.871 morbidly obese patientsfrom a national registry. Ann Surg 2007; 246:1002-9.19. Mechanick JI, Kushner RF, Sugerman HJ et al. AACE/TOS/ASMBS Guidelines American Association of ClinicalEndocrinologists, The Obesity Society, and American Societyfor Metabolic & Bariatric Surgery Medical. Guidelines forclinical practice for the perioperative nutritional, metabolic,and nonsurgical support of the bariatric surgery patient. SurgObes Relat Dis 2008; 4:S109-S184.20. Chung F, Yegneswaran B, Liao P et al. Validation of theBerlin questionnaire and American Society ofAnesthesiologists checklist as screening tools for obstructivesleep apnea in surgical patients. Anesthesiology; 2008; 108:822-30.21. Chung F, Elsaid H. Screening for obstructive sleep apneabefore surgery: why is it important? Curr Opin Anaesthesiol2009; 22:405–11.22. Helling TS, Willoughby TL, Maxfield DM et al.Determinants of the need for intensive care and prolongedmechanical ventilation in patients undergoing bariatricsurgery. Obes Surg 2004; 14:1036-41.23. Catheline JM, Bihan H, Quang TL et al. Preoperative cardiacand pulmonary assessment in bariatric surgery. Obes Surg2008; 18:271-7.24. Barnes PJ. Muscarinic receptor subtypes in airwaays. LifeSciences 1993; 52:521-8.25. Groeben H, Silvanus MT, Beste M et al. Combined lidocaineand salbutamol inhalation for airway anesthesia markedlyprotects against reflex bronchoconstriction. Chest 2000;118: 509-15.26. Groeben H, Schilicht M, Stieglitz S et al. Both localanesthetics and salbutamol pretreatment affect reflexbronchoconstriction in volunteers with asthma undergoingawake fiberoptic intubation. Anesthesiology 2002; 97:1445-50.27. Sanches GD, Gazoni FM, Konishi RK et al. Cuidadosintensivos para pacientes em pós-operatório de cirurgiabariátrica. Rev Bras Ter Intensiva 2007;19:205-9.28. Stocker DJ. Management of the bariatric surgery patient.Endocrinol Metab Clin North Am 2003; 32:437–57.29. Livingston EH, Huerta S, Arthur D et al. Male gender is apredictor of morbidity and age a predictor of mortality forpatients undergoing gastric bypass surgery. Ann Srg 2002;236:576-82.30. Huerta S, De Shields S, Shpiner R et al. Safety and efficacyof postoperative continuous positive airway pressure toprevent pulmonary complications after Roux-en-Y gastricbypass. J Gastrointest Surg 2002; 6:354–8.31. Neligan PJ, Malhotra G, Fraser M et al. Noninvasiveventilation immediately after extubation improves lungfunction in morbidly obese patients with obstructive sleepapnea undergoing laparoscopic bariatric surgery. AnesthAnalg 2010; 110:1360-5.32. Smetana GW. Strategies to reduce postoperative pulmonarycomplications. Disponível em: http://www.uptodate.com.33. Agarwal R, Hecht TEH, Lazo MC. Venousthromboembolism prophylaxis for patients undergoingbariatric surgery: a systematic review. Surg Obes Relat Dis2010; 6:213–20.Sonia Maria Faresinfaresins@pneumo.epm.brPneumologia Paulista Vol. 24, N o. 12/2010 33


RELATO DE CASOHipertensão Arterial Pulmonar (HAP)e AnorexígenosAUTORES: Simone Alves do Vale 1 ; Hugo Hyung Bok Yoo 2SERVIÇO:Faculdade de Medicina de Botucatu-Universidade Estadual Paulista (UNESP)1Médica Pneumologista, Disciplina de Pneumologia2Professor Assistente Doutor, Disciplina de PneumologiaINTRODUÇÃOO uso crescente de anorexígenos no mundo e de formaindiscriminada no Brasil tem gerado grande preocupaçãoprincipalmente por estar relacionado, entre váriascomplicações, ao desenvolvimento de Hipertensão ArterialPulmonar (HAP). No Brasil, os anorexígenos mais utilizadospara tratamento de obesidade são os derivados deanfetaminas, chamados anfepramona (dietilpropiona),fenproporex e mazindol. Descrevemos abaixo o caso deuma paciente com HAP que foi relacionada ao uso dedietilpropiona.RELATO DE CASOMulher, 35 anos, procurou atendimento médico comqueixa de dispnéia progressiva há 1 ano, atualmente aosmoderados esforços, sem outros sintomas associados ouhistória de tabagismo. Negava comorbidades, exceto aobesidade (IMC=34 kg/m 2 ); referia ter feito tratamento comdietilpropiona 2 anos antes, tendo chegado a usar amedicação regularmente por 9 meses. Durante atendimentoapresentava-se eupnêica ao repouso e acianótica. Aparelhocárdio-pulmonar sem alterações e saturação periférica deoxigênio 93%. Radiografia do tórax mostrava abaulamentobilateral do tronco da artéria pulmonar. Ecocardiogramatranstorácico com pressão sistólica da artéria pulmonarestimada em 84 mmHg, não havendo disfunções de câmarasesquerdas e sem derrame pericárdico. Submetida aocateterismo cardíaco direito este confirmou HAP compressão média da artéria pulmonar de 65 mmHg e pressãode oclusão de artéria pulmonar de 12 mmHg. Foramsolicitados exames laboratoriais para investigação depossíveis doenças relacionadas à HAP, sorologia para HIV,esquistossomose, hepatites B e C, auto-anticorpos paradoença do tecido conectivo, todos negativos. A dosagemdo hormônio TSH foi normal. A prova de função pulmonarnormal. A angiotomografia de tórax e polissonografia semalterações. Não havendo outras condições associadasidentificáveis, a HAP foi considerada como associada aouso de anorexígeno (dietilpropiona).DISCUSSÃONo final da década de 60 houve aumento de casos gravesde HAP em alguns países da Europa como Áustria,Alemanha e Suíça, em decorrência do uso abusivo doanorexígeno fumarato de aminorex, em mais de 60% dospacientes diagnosticados. Nesta ocasião, a epidemia deHAP na Europa teve início 2 anos após a liberação dacomercialização do anorexígeno, e observou-se a reduçãodos casos após 2 anos da proibição da venda da medicaçãono mercado, mostrando que há relação temporal egeográfica entre o uso do fármaco e desenvolvimento daHAP. 1 Entretanto, o curso clínico da HAP associada aoaminorex não pareceu ser diferente da HAP idiopática. 2Nas décadas de 80 3 e 90 4,5 foram publicados estudosque sugeriam os derivados de fenfluramina como possíveisfatores de risco para desenvolvimento de HAP, baseadosna análise de dados de pacientes obesos que faziam seuuso como inibidor de apetite para emagrecimento. O riscoabsoluto para obesos que faziam uso de anorexígenos pormais de 3 meses poderia ser 30 vezes maior em relação aosque não o faziam. Entretanto, não foi concluída se aextensão do risco aumentaria com o uso mais prolongadodo fármaco. 5Ainda na década de 90, Connolly e colaboradores 6relataram 24 casos de mulheres sem doença cardíaca préviaque faziam uso de terapia combinada de fenfluraminafenterminacomo anorexígeno e que desenvolveram doençabi-valvular, 1/3 delas com HAP, sugerindo a possívelassociação dos fármacos com a doença.A fenfluramina altera o metabolismo cerebral daserotonina e a fentermina interfere no clearance pulmonarda serotonina e desta forma, é possível que a combinação34 Pneumologia Paulista Vol. 24, N o. 12/2010


possa potencializar o efeito ou atuar na concentração daserotonina circulante causando a lesão valvular semelhanteas que são observadas na síndrome carcinóide ou pelouso de ergotamina. 6,7Os derivados de fenfluramina e aminorex são potentesinibidores de recaptação e no transporte da serotoninacausando aumento do seu nível sérico, frequentementeobservado na HAP. 8 A serotonina por sua vez, atua comofator de crescimento para células musculares lisas da artériapulmonar, o que possivelmente contribui na fisiopatologiade desenvolvimento e progressão da HAP. 9Em 1995 na França houve a política de restrição rigorosaao uso de fenfluramina, imposta pelas autoridades de saúdeaté ser definitivamente retirados de circulação do mercadoem 1997 e no final da mesma década culminou com aredução da incidência de HAP associada à fenfluramina(HAP-Fen) de forma semelhante observada em estudopassado e reforçando a tendência descrita. 1Em estudo retrospectivo, Souza e colaboradores 10analisando dados clínicos de 109 pacientes com HAP-Fenconcluíram que embora o fármaco seja o fator de risco paradesenvolvimento da HAP, não pareceu ter papelprognóstico da doença, e ainda, os aspectoshemodinâmicos, clínicos, funcionais, genéticos eprognósticos foram semelhantes à HAP idiopática.No Brasil, os anorexígenos mais utilizados atualmente ede forma indiscriminada para tratamento de obesidade sãoos derivados de anfetaminas chamadas anfepramona(dietilpropiona), fenproporex e mazindol. 11Desde 1988, observa-se o consumo exagerado ecrescente de anorexígenos no país, tendo sido estimadoem 10 doses diárias definidas (DDD) por mil habitantes pordia. Ou seja, para cada grupo de mil brasileiros havia oconsumo diário de 10 doses de anorexígenos. Em contrasteà situação brasileira, na Europa, na década de 80, o consumode psicoestimulantes era somente 0,5 DDD/mil habitantes/dia e em 1993 esse consumo já era considerado tãoinsignificante que as quantidades eram insuficientes paracálculo de DDD. 12,13O relatório divulgado pela Junta Internacional deFiscalização de Entorpecentes (JIFE), órgão subordinadoà Organização das Nações Unidas (ONU), apontou os riscosdo incremento de consumo de medicamentos anorexígenospara fins de emagrecimento. Segundo o relatório, houve oaumento de 500% do consumo de anorexígenos no Brasildesde 1998. 14As anfetaminas não atuam apenas diminuindo o apetite,mas também exercem ação estimulante central e no sistemacardiovascular. Todos os simpaticomiméticos imitam osefeitos da adrenalina, noradrenalina e dopamina aumentandoassim os efeitos deletérios a curto e longo prazo. 11Em recente classificação de Hipertensão Pulmonar doDana Point 15 , os fatores de risco e condições associadas àHAP foram atualizadas e apresentadas na tabela abaixo emvárias categorias.Fatores de risco e condições associadas à HAPDefinitivosAminorexFenfluraminaDexafenfluraminaÓleo de ColzaProváveisAnfetaminasL-TriptofanoMetanfetaminasPossíveisCocaínaFenilpropanolaminaErva de St. JohnAgentes quimioterápicosIRSSImprováveisContraceptivo oralEstrógenoFumoHAP = Hipetensão Arterial Pulmonar; IRSS= Inibidor derecaptação seletiva de rerotoninaOs fatores de risco definitivos são aqueles para os quaisjá foi demonstrada no passado, em estudos multicêntricosde caráter epidêmico, a forte associação entre o fármaco eHAP. 1-6,10 Os considerados como “prováveis” são definidoscomo aqueles cuja associação foi mostrada em estudos deséries múltiplas de casos, caso-controle ou de único centro.Os “possíveis” são aqueles cujos fármacos possuemmecanismos de ação semelhantes aos das categorias de“fatores definitivos e prováveis”, porém, ainda não foramsuficientemente estudados. E os de categoria “improváveis”são aqueles que, mesmo em estudos epidemiológicos, aassociação não foi mostrada. 15 As anfetaminas que sãoconsumidas predominantemente por mulheres no Brasil 11,12representam as de categoria “prováveis”. 15Não há justificativa de ordem médico-terapêutica parao elevado consumo dos derivados de anfetaminas. Asinfrações sanitárias frequentes na dispensação demedicamentos por parte dos estabelecimentosfarmacêuticos, irregularidade no preenchimento dasnotificações por parte dos prescritores e o custorelativamente baixo são fatores que provavelmentecontribuem para uso abusivo e indiscriminado dofármaco.CONCLUSÃONa anamnese para investigação dos fatores oucondições associadas à HAP, deve-se necessariamentepesquisar o uso pregresso e atual de fármacos. Os fármacospertencentes aos fatores de risco das categorias como“definitivos”, “possíveis” e “prováveis”, quandoindicados, devem ser prescritos de forma extremamentecriteriosa, informando sempre aos pacientes sobre ospotenciais riscos inerentes ao uso abusivo; no entanto, sepossível, devem ser evitados. Por outro lado, hánecessidade de uma ação conjunta e crescente da vigilânciasanitária, dos conselhos profissionais das categoriasmédica e farmacêutica, no combate ao uso excessivo eantiético das substâncias anorexígenas.Pneumologia Paulista Vol. 24, N o. 12/2010 35


REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Gurtner HP. Aminorex and pulmonary hypertension. A review.Cor Vasa 1985;27: 160-71.2. Loogen F, Worth H, Schwan G, Goeckenjan G, Lösse B,Horstkotte D. Long-term follow-up of pulmonaryhypertension in patients with and without anoretic drugintake. Cor Vasa 1985;27: 111-24.3. Douglas JG, Munro JF, Kitchin AH, Muir AL, Proudfoot AT.Pulmonary hypertension and fenfluramine. Br Med J1981;283: 881-3.4. Brenot F, Herve P, Petitpretz P, Parent F, Duroux P,Simonneau G. Primary pulmonary hypertension andfenfluramine use. Br Heart J 1993;70: 537-41.5. Abenhaim L, Moride Y, Brenot, et al. Appetite-suppressantdrugs and the risk of primary pulmonary hypertension.International Primary Pulmonary Hypertension Study Group.N Engl J Med 1996; 335: 609-16.6. Connolly HM, Crary JL, McGoon MD, et al. Valvular heartdisease associated with fenfluramine-phentermine. N Engl JMed 1997;337: 581-8.7. Morita T, Mehendale HM. Effects of chlorphentermine andphentermine on the pulmonary disposition of 5-hydroxytryptamine in the rat in vivo. Am Rev Respir Dis1983;127: 747-50.8. Hervé P, Launay JM, Scrobohaci ML, et al. Increased plasmaserotonin in primary pulmonary hypertension. Am J Med1995;99: 249-54.9. Eddahibi S, Humbert M, Fadel E, et al. Serotonin transporteroverexpression is responsible for pulmonary artery smoothmuscle hyperplasia in primary pulmonary hypertension. JClin Invest 2001; 108: 1141-50.10. Souza R, Humbert M, Sztrymf B, et al. Pulmonary arterialhypertension associated with fenfluramine exposure: reportof 109 cases. Eur Respir J 2008; 31: 343-8.11. Carneiro MFG, Guerra Jr, AA, Acurcio FA. Prescrição,dispensação e regulação do consumo de psicotrópicosanorexígenos em Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. CadSaúde Pública 2008; 24(8): 1763-72.12. Nappo AS. Consumo de anorexígenos tipo-anfetamina(dietilpropiona, fenproporex, mazindol) e de fenfluramina noBrasil: prejuízo ou benefício para a saúde. J Bras Psiquiatr1992; 41: 417-21.13. Nappo AS, Carlini EA. Anoréticos: situação atual no Brasil.Arq Bras Endocrinol Metab 1994; 38: 69-75.14. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. ANVISA analisariscos e benefícios dos inibidores seletivos de COX-2. http://www.anvisa.gov.br/divulga/noticias/2005/030305_release.htm (acessado em 07/Mar/2005).15. Simonneau G, Robbins IM, Beghetti M, et al. Updated clinicalclassification of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol2009; 54: S43-54.Simone Alves do Valesivale@ig.com.brCentros de Referência em DPOCno Estado de São PauloCAPITALHospital das Clínicas de São Paulo/USPAv. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 155 - 5º andar - Bloco4ª - (Prédio Amarelo)São PauloSanta Casa de São PauloRua Martins Fontes, 208Tel.: 11 2141-6200São PauloHospital São Paulo/UNIFESPRua Pedro de Toledo, 659Tel.: 11 5572-4444São PauloHospital Servidor Público EstadualRua Pedro de Toledo, 1800Tel.: 11 5088-8648Hospital HeliópolisAv. Almirante Delamare, 1534Tel.: 11 6914-8611 Ramal: 325São PauloHospital MandaquiRua Voluntários da Pátria, 4300Tel.: 11 6281-500São PauloNGA 62 Maria ZéliaRua Jequitinhonha, 360 - CatumbiTel.: 11 6291-3025São PauloNGA 63 - Várzea do CarmoRua Leopoldo Miguez, 327 - CambuciTel.: 11 3385-7073São PauloCSI PinheirosRua Ferreira de Araújo, 789Tel.: 11 8588-0079São PauloCS PirajussaraAv. Ibirama, 1214 - Taboão da SerraTel.: 11 4139-9506São PauloInstituto Clemente FerreiraRua da Consolação, 717Tel.: 11 3219-0750São PauloCSI IbirapueraRua Phellipe Vitry, 280Tel.: 11 5515-1693São PauloHospital Mário CovasAv. Príncipe de Galles, 821 - Sala de Função PulmonarAnexo IITel.: 4993-5469/6829-5011Santo André36 Pneumologia Paulista Vol. 24, N o. 12/2010


IMAGEM EM PNEUMOLOGIAImpacto da Obesidade nosexames de imagemAUTOR:SERVIÇO:Gustavo S. P. MeirellesFleury Medicina e SaúdePós-Doutorado no Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, Nova Iorque, EUA. Medico RadiologistaCASO 1Mulher de 37 anos, com IMC=38 kg/m 2 , realizou Tomografia Computadorizada (TC) de tórax devido a queixa de dispnéia aosmédios esforços, com início há 1 ano.Fig. 1. TC de tórax sem contraste intravenoso, cortes axiais com janela de pulmão. Notar os múltiplos artefatos nas imagens,decorrentes da atenuação do feixe de raios-X pelo panículo adiposo da parede torácica.Pneumologia Paulista Vol. 24, N o. 12/2010 37


CASO 2Homem de 55 anos, com IMC=40 kg/m 2 , com queixa de dispnéia crônica.Fig. 2. Radiografia digital realizada antes da aquisição dasimagens da tomografia computadorizada, demonstrando elevaçãoda cúpula diafragmática direita e atelectasias laminares basaisbilaterais, mais evidentes à direita.Fig. 3. Ultrassonografia abdominal demonstrando esteatosehepática difusa, em grau acentuado.Fig. 4. TC de tórax demonstrando atelectasias laminares nas bases pulmonares, principalmente à direita, associadas a elevação da cúpuladiafragmática deste lado. Reparar também no padrão “em mosaico” do parênquima pulmonar, por possível doença das pequenas viasaéreas associada.38 Pneumologia Paulista Vol. 24, N o. 12/2010


REVISÃO DA LITERATURAO aumento mundial da prevalência da obesidade temlevado ao maior uso de métodos de imagem em pacientesobesos. Muitas vezes, a tecnologia disponível temcapacidade limitada para acomodar e fornecer a melhorqualidade de imagem para estes pacientes. Muitos dosequipamentos utilizados em diagnóstico por imagem, comoTC, RM e PET/CT, têm limitações de capacidade (peso dopaciente), não sendo factível a realização de exames empacientes muito obesos. Além disto, mesmo para aquelesdoentes que estão muito acima do peso, mas nos quais épossível fazer o exame, por vezes a qualidade de imagem nãoé suficiente para o diagnóstico adequado. Este fato ocorremais frequentemente nos exames de ultrassonografia,radiologia convencional e tomografia computadorizada. Paraa radiografia convencional, o maior problema é a perda docontraste da imagem, gerando exames com qualidade abaixoda ideal. Na TC, artefatos decorrentes da atenuação do feixede raios-X pelo panículo adiposo do paciente, como noprimeiro caso relatado, dificultam a avaliação das imagensadquiridas, além de serem causas comuns de pseudolesões.Isto pode ser atenuado, mas nem sempre solucionado, pelaalteração de alguns parâmetros técnicos do aparelho; entretanto,a modificação do tipo de aquisição das imagens proporcionaaumento da dose de radiação fornecida ao paciente.Além da dificuldade na realização dos exames e aquisiçãode imagens com qualidade inadequada, pacientes obesostêm, comumente, alterações torácicas decorrentes da maiormassa corporal. Achados comuns, em radiografias etomografias de tórax, são atelectasias laminares ousubsegmentares nas bases pulmonares, além de redução namovimentação da caixa torácica, aumentando asusceptibilidade ao desenvolvimento de infecçõespulmonares. São também frequentes distúrbios demovimentação das cúpulas diafragmáticas, que podem estarelevadas ou com mobilidade reduzida.Em conclusão, devemos estar cientes das limitações dosequipamentos de diagnóstico por imagem em pacientesobesos, além dos ajustes que podem ser realizados paramelhorar a qualidade da imagem nestes pacientes. A tendênciapara os próximos anos é que sejam desenvolvidosequipamentos capazes de acomodar pacientes obesos, bemcomo fornecer imagens com maior qualidade diagnóstica.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Uppot RN. Impact of obesity on radiology. Radiol Clin NorthAm. 2007;45(2):231-46.2. Uppot RN, Sahani DV, Hahn PF ET AL. Impact of obesityon medical imaging and image-guided intervention. Am JRoentgenol. 2007;188(2):433-40.3. Uppot RN. How obesity hinders image quality and diagnosisin radiology. Bariatrics Today 2005;1:31–33.Gustavo S. P. Meirellesgmeirelles@gmail.comCentros de Referência emDPOC no Estado de SãoINTERIOR DO ESTADOHospital Estadual BauruAv. Luiz Edmundo Carrijo Coube, 1-100 -Núcleo GeiselTel.: 14 3103-7777BauruFaculdade de Medicina de BotucatuRubião JuniorTel.: 11 3811-6267/3811-6151BotucatuUnicampRua Vital Brasil, 251Cidade UniversitáriaTel.: 19 3521-7776CampinasFaculdade de Medicina de MaríliaAv. Tiradentes, 1310Tel.: 14 3402-1709MaríliaHospital das Clínicas de Ribeirão Preto/USPAv. Bandeirantes, 3900 - Campus Universitário- Monte AlegreTel.: 16 3602-2342/3602-2345Ribeirão PretoHospital Guilherme ÁlvaroAv. Siqueira Campos, S/NTel.: 13 3202-1300SantosNGA 57 AparecidaRua Alexandre Martins, 70Tel.: 13 3227-5969SantosFaculdade de Medicina de São José doRio PretoAv. Brigadeiro Faria Lima, 5544Tel.: 17 3231-5000São José do Rio PretoUnidade de Especialidades de Saúde - SãoJosé dos CamposAv. Francisco José Longo, 925 - São DimasTel.: 12 3942-4753São José dos CamposConjunto Hospitalar de SorocabaAv. Comendador Pereira Inácio, 564Tel.: 15 3332-9100Pneumologia Paulista Vol. 24, N o. 12/2010 39


REVISÃOObesidade eDoença TromboembólicaAUTORES: Luiz Renato Cardinalli Breviglieri 1 , Igor Bastos Polônio 2Serviço:Santa Casa de Misericórdia de São Paulo1Residente de Pneumologia2Médico assistente da Clínica de PneumologiaINTRODUÇÃOA obesidade é atualmente reconhecida como um problemade saúde pública nos países industrializados e apesar deesforços para a promoção da perda de peso, a prevalênciado sobrepeso e obesidade vem crescendo constantementeao longo dos anos. Dados americanos mostram que aprevalência da obesidade em 1960 era de 15,8% nas mulherese 10,7% nos homens, já em 2002 esses números subiram para33,2 % e 27,6%, respectivamente. 1,2 Referências atuaismostram que nos Estados Unidos a prevalência da obesidadeem 2010 continua ascendendo (44,2 % em homens e 48,3%em mulheres), e no Brasil observam-se também índicesalarmantes de 24,5% nas mulheres e 12,4 % nos homens. 3 Oexcesso de peso constitui fator de risco para uma série deeventos cardiovasculares como doença arterial coronariana,insuficiência cardíaca, hipertensão arterial sistêmica (HAS),fibrilação atrial, acidente vascular cerebral etromboembolismo venoso (TEV) 4,6 , sendo de sumaimportância ações de saúde preventivas e terapêuticasvisando reduzir a morbi-mortalidade relacionada à obesidade.OBESIDADE E TROMBOEMBOLISMO VENOSOEvidências crescentes mostram a associação entreobesidade e risco aumentado de TEV (Tabela 1). Hansson etal 7 , em sub-análise de uma coorte prospectiva comseguimento de 26 anos objetivando identificar potenciaisfatores de risco cardiovasculares, observaram que emcomparação com os 998 pacientes falecidos durante o tempode seguimento, os pacientes com TEP confirmado porautópsia (n=46) apresentavam maior peso corporal, sendoesse achado válido apenas entre as mulheres (p < 0,001).No Nurses’ Health Study 8 , um estudo prospectivo com16 anos de seguimento envolvendo mais de 112 mil mulheresentre 30 e 55 anos que objetivou identificar fatores de riscopara TEP em mulheres, a presença de obesidade aumentouem 3 vezes o risco de TEP.No The Study of Men Born in 1913 9 , uma coorteprospectiva que seguiu 855 suecos dos 50 aos 80 anos deidade com o propósito de identificar possíveis fatores derisco para TEV em homens de meia idade, circunferênciaabdominal > 100 cm aumentou o risco de TEV em quase 4vezes (OR:3,92).O Longitudinal Investigation of ThromboembolismEtiology (LITE) foi um estudo prospectivo que analisou aocorrência de TEV em duas coortes prospectivaspopulacionais americanas: a primeira delas foi conduzida emmais de 15 mil homens e mulheres entre 45 e 64 anos e asegunda envolveu mais de 5 mil idosos de ambos os sexos eo objetivo de ambas foi identificar fatores de riscorelacionados às doenças ateroscleróticas. O objetivo doLITE foi determinar se fatores de risco associados àaterosclerose também se associavam com aumento de TEV.Em 2002 o estudo LITE foi publicado após cerca de 8 anosde seguimento e os resultados mostraram que obesidadeaumentou em 2,27 vezes o risco de TEV. 10 Em 2009 forampublicados novos dados do LITE após cerca de 12 anos deseguimento com o principal objetivo de avaliar se a presençada síndrome metabólica está associada com maior incidênciade TEV e os resultados mostraram que a obesidade aumentourisco de TEV em cerca de 1,5 vezes em mulheres (OR:1,7) e 2vezes em homens (OR:2,1) e foi o único integrante dasíndrome que aumentou eventos tromboembólicos. 11Estudo caso-controle em mulheres pós-menopausa entre30 e 89 anos com primeiro episódio de TEV objetivandoavaliar a associação entre IMC e incidência de TEV emmulheres menopausadas, mostrou que obesidade secorrelacionou com maior incidência de TEV e o aumento foidiretamente proporcional ao IMC (em Kg/m 2 ): IMC de 30-34,9- OR:1,48; IMC de 35-39,9 - OR:2,41; IMC > 45 - OR:3,94. 12Uma coorte prospectiva austríaca acompanhou por 4640 Pneumologia Paulista Vol. 24, N o. 12/2010


Tabela 1. Estudos analisando a relação entre obesidade, síndrome metabólica e seus integrantes e TEVEstudoHansson et al 7Nurses’ Health Study 8“The Study of menBorn in 1913” 9Tsai et al 10Steffen et al 11Oren et al 12Ageno et al 14Jang et al 23Ay et al 24Desenho do estudoCoorte prospectivaCoorte prospectivaCoorte prospectivaCoorte prospectivaCoorte prospectivaCaso-controleMeta-análiseCaso-controleCaso-controlePopulação avaliada3470 homens e mulheres112.822 mulheres855 homens19.293 homens e mulheres20.374 homens e mulheres3636 Mulherespós-menopausa com TEV63.522 homens e mulheres508 homens e mulheres245 homens emulheres com TEVDesfechoIdentificar fatores de risco para TEPIdentificar fatores de risco para TEPIdentificar fatores de risco para TEVIdentificar fatores de risco para TEVAvaliar associação entreSd. Metabólica e TEVAvaliar associação entre IMC e TEVAvaliar associaçãoentre fatores de riscocardiovasculares e TEVAvaliar associação entreSd. Metabólica e TEVAvaliar associação entreSd. Metabólica e TEVFatores de risco para TEV-Î peso corporal em mulheres comTEP(p 102 cm em homens ou 88 cm emmulheres, triglicerídeos > 150 mg/dL, HDL < 40 em homensou < 50 em mulheres, glicemia de jejum >100 mg/dl e pressãoarterial sistólica> 130 e/ou diastólica > 85mmhg. Obesidadeé integrante e muitas vezes se associa com outroscomponentes da síndrome metabólica, porém a presença dasíndrome como fator de risco para TEV é controversa (Tabela1). Publicação recente do estudo LITE 11 mostrou que apresença da síndrome metabólica constituiu fator de riscopara TEV em homens (OR:1,84) e não em mulheres (OR:0,93),Pneumologia Paulista Vol. 24, N o. 12/2010 41


porém tal associação foi atribuída à obesidade, já queexcluindo esta variável o resultado não foi significativo.Recente estudo caso-controle coreano associou síndromemetabólica com aumento de TEV idiopático apenas, nãoocorrendo tal associação com TEV secundário. 23 Outroestudo caso-controle austríaco comparou 119 vítimas de TEVcom 126 controles e mostrou risco aumentado de TEV emcerca de 2 vezes(OR:2,2) em portadores de síndromemetabólica. 24 Em coorte prospectiva multinacional com maisde 5522 adultos portadores de diabetes e/ou doençascardiovasculares, o número de critérios integrantes dasíndrome metabólica não se associou com maior risco deeventos tromboembólicos. 25 Analisando individualmente oscomponentes da síndrome metabólica observa-se que aobesidade é o principal fator relacionado com maiorfreqüência de TEV 7-17,23,24 e que os outros integrantesmostram resultados conflitantes(Tabela 1).Em relação à dislipidemia, Hansson et al 7 mostraramassociação entre níveis elevados de colesterol total e maiorfreqüência de TEP confirmado em autópsia, porém tal relaçãofoi verificada apenas em homens. No Nurses’ Health Study 8 ,níveis elevados de colesterol total não aumentaram risco deTEP em mulheres. O estudo “The Men Born in 1913” 9 nãoencontrou associação entre risco de TEV e níveis elevadosde colesterol total ou triglicerídeos. No estudo LITE 10,11 ,níveis elevados de colesterol total, LDL e triglicerídeos, bemcomo baixos níveis de HDL não se correlacionaram comaumento na incidência de TEV. Dois estudos caso-controlemostraram associação entre dislipidemia e risco aumentadode TEV. 23,24 Recente revisão sistemática não encontrouassociação entre dislipidemia e maior risco de TEV. 14Diversos estudos descrevem a relação entre diabetes eTEV, e os resultados são também controversos. No estudode Hansson et al 7 e no Nurses’ Health Study 8 diabetes nãoaumentou a incidência de TEP. No “The Men Born in 1913” 9 ,a presença de diabetes não representou fator de risco paraocorrência de TEV nos homens suecos. No estudo LITE,dados iniciais 10 mostraram que a presença de diabetesaumentou o risco de TEV em cerca de 1,5 vezes (OR:1,46),porém publicação posterior 11 após mais 3 anos de seguimentorevelou que tal associação se manteve apenas nas mulheres.Estudo caso-controle em população coreana 23 mostrourelação entre diabetes e aumento de eventostromboembólicos. Revisão sistemática publicada em 2008 14associa diabetes com maior risco de TEV (OR:1,5).Os dados relacionados à HAS também são conflitantes.Enquanto alguns estudos sugerem que HAS não é fator derisco para TEV 7,9-11,23,24 , o Nurses’ Health Study 8 e recentemeta-análise 14 associam HAS com maior risco de eventostromboembólicos.Os dados acima mostram que estudos avaliando apresença da síndrome metabólica como fator de risco paraTEV são conflitantes e não permitem conclusões definitivas.A mesma afirmação é válida para a análise isolada doscomponentes da síndrome metabólica, com exceção daobesidade que se mostra constantemente como importantefator de risco para TEV quando analisada separadamente.UTILIZAÇÃO DAS HEPARINAS EM OBESOSHeparinas de Baixo Peso Molecular (HBPM)Os principais estudos envolvendo o uso terapêutico dasHBPM utilizaram dose ajustada por peso corporal total (PCT)sem preocupação com dose máxima para obesos.Considerando que o aumento do PCT gera aumento devolemia e que essa correlação não é linear, existempreocupações com concentrações plasmáticas excessivasde HBPM em obesos recebendo doses terapêuticascalculadas por peso. Apesar de tais considerações, estudosmostram que o uso de dose terapêutica ajustada por PCT emobesos não aumenta significativamente os níveis de antifatorXa em comparação com não obesos. Esses resultadosforam verificados em estudos utilizando enoxaparina 26 ,dalteparina 27 e tinzaparina. 28 Além disso, Spinler et al 29mostraram em meta-análise incluindo 921 pacientes com IMCacima de 30 que o uso terapêutico de enoxaparina com dosescalculadas por PCT não causou aumento de sangramentossignificativos comparado com heparina não fracionada(HNF). Esses dados sugerem que as doses terapêuticas deHBPM sejam ajustadas pelo PCT, porém é importanteressaltar que o percentual de obesos com IMC > 50 e PCT >150 Kg incluídos nos estudos é muito pequeno, sendoprudente o controle com dosagem de anti-fator Xa nessegrupo de pacientes e em locais onde tal recurso não estádisponível deve ser optado pelo uso de HNF.A profilaxia para TEV está indicada em todos os pacientessubmetidos à procedimentos cirúrgicos de alto risco, emprocedimentos cirúrgicos de médio e grande porte empacientes > 40 anos e < 40 anos com pelo menos um fator derisco para TEV e em pacientes internados com mais de 40anos e mobilidade reduzida que possuam pelo menos umfator de risco para TEV. 30 Como obesidade é um fator derisco para TEV, os obesos submetidos a procedimentoscirúrgicos de médio e grande porte e os internados com maisde 40 anos e mobilidade reduzida devem ser submetidos àprofilaxia. As doses recomendadas são: enoxaparina 20-40mg 1 X dia, dalteparina 2500-5000 UI 1 X dia e nadroparina2850-5700 UI 1 X dia de acordo com o risco de TEVdeterminado pelo tipo de cirurgia, idade e fatores de risco. 30Como descrito anteriormente, o aumento do PCT causaincremento da volemia, sendo possível que doses fixas deHBPM, não ajustadas por peso, determinem subconcentraçõesplasmáticas. Frederiksen et al 31 mostraramque conforme aumento do PCT, menores os níveis de antifatorXa (R 2 :0,63). Tal observação também foi verificada emobesos portadores de doenças críticas. 32 Em estudoenvolvendo obesos em pré-operatório de colocação depróteses (joelho/quadril) recebendo profilaxia com dose fixade enoxaparina, IMC apresentou correlação positiva com42 Pneumologia Paulista Vol. 24, N o. 12/2010


isco de trombose venosa profunda (TVP) no pósoperatório33 . Estudo prospectivo não randomizado em 481obesos submetidos à cirurgia bariátrica mostrou queprofilaxia realizada com enoxaparina 40 mg a cada 12 horasreduziu incidência de TVP no pós-operatório (0,6 X 5,5%)comparado com enoxaparina 30 mg a cada 12 horas. 34 JáKalfarentzos et al 35 , em estudo prospectivo randomizadocom 60 obesos também submetidos à cirurgia bariátrica,mostraram que profilaxia com nadroparina 5700 UI nãoreduziu ocorrência de TVP em comparação com 9550 UI.Os dados acima sugerem que a profilaxia de TEV emobesos também seja ajustada por PCT. A dose profiláticaideal de HBPM ainda não é conhecida e na ausência deevidências é recomendado o uso de doses maiores emobesos. 30,36 Alguns autores recomendam aumento de 25%na dose total 30 enquanto outros sugerem dose baseada emPCT (0,5 mg/Kg de enoxaparina). 37,38Heparina Não-Fracionada (HNF)A dose terapêutica de HNF preconizada é baseada noPCT e consiste de infusão inicial endovenosa em bolo de 80UI/Kg seguido por infusão contínua de 18 UI/Kg/h. 30,36 Oajuste para a obtenção de dose otimizada deve ser feito peladosagem do TTPa coletado à cada 6 horas após aadministração da dose inicial e que idealmente deve ficarentre 1,5 e 2,5 vezes o valor controle. 30,36A profilaxia com HNF, assim como para as HBPM, tambémé baseada em doses fixas (5000 UI SC 2-3 X ao dia) de acordocom o risco de TEV 30 e no que diz respeito à preocupaçãocom sub-doses e em relação à dose profilática ideal, ocontexto discutido previamente para as HBPM é tambémaplicado para a HNF: existe a preocupação de subconcentraçõesplasmáticas com o uso de doses fixas de HNFvisto que o aumento do PCT se correlaciona diretamentecom a volemia e assim como para as HBPM, a dose profiláticaideal não é conhecida. Sheperd et al 39 , em estudo com 700obesos submetidos à cirurgia bariátrica, utilizaram profilaxiacom HNF visando níveis sub-terapêuticos de TTPa (1,5 Xcontrole) e observaram que as doses atingidas eramsuperiores às convencionais e que tal estratégia foi efetivana redução de TVP com taxa semelhante de sangramento,no entanto a dificuldade de controle por TTPa naadministração subcutânea de HNF é bem documentadagerando questionamentos à respeito do estudo em questão.A última edição das diretrizes do American College of ChestPhysicians 30 recomenda dose de 5000 UI 3 vezes ao dia paraprofilaxia de TEV em obesos.PROFILAXIA COM MÉTODOS MECÂNICOSO uso profilático de dispositivos de compressão mecânicade membros inferiores (compressão pneumática intermitenteou bombas plantares) está indicado na presença de contraindicaçõespara profilaxia medicamentosa. 30 Pacientes de altorisco para TEV (obesidade + outros fatores de risco) podemse beneficiar com a profilaxia combinada (heparina +mecânica). 30-38 Idealmente os dispositivos de compressãodevem ser utilizados por pelo menos 18-20 horas/dia.Constituem contra-indicação para o uso de métodosmecânicos: fratura exposta, infecção/úlcera de membrosinferiores, insuficiência arterial periférica e insuficiênciacardíaca grave.O uso de filtros de cava em contexto profilático outerapêutico só deve ser considerado em pacientes comcontra-indicação ao uso de heparinas. 30-36CONCLUSÃOA obesidade é reconhecida mundialmente como questãode saúde pública e associa-se com diversas condiçõespatológicas obtendo assim um impacto significativo namorbi-mortalidade. Evidências claras mostram a associaçãoentre obesidade e predisposição para TEV, fato que tornaimportante a adoção de medidas preventivas e terapêuticasadequadas nesse grupo específico de pacientes. Apesar debem estabelecida tal associação, são escassos os estudosanalisando eventos tromboembólicos em obesos. Sãonecessários novos estudos para que se conheçadetalhadamente a fisiopatologia envolvida na associaçãoentre obesidade e TEV, para que sejam desenvolvidasdiretrizes específicas e para que se conheça o verdadeiroimpacto da redução de peso na incidência de TEV.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Flegal KM, Carrol MD, Ogden CL, Johnson CL. Prevalenceand trends in obesity among US adults, 1999-2000. JAMA.2002;288:1723-27.2. Hedley AA, Ogden CL, Johnson CL, Carrol MD, Curtin LR,Flegal KM. Prevalence of Overweight and Obesity AmongUS Children, Adolescents and Adults. 1999-2002.JAMA.2004;291:2847-50.3. World Health Organization. Prevalence of overweight andobesity maps. WHO;2010.4. Murphy NF, McIntire K, Stewart S, Hart CL, Hole D,McMurray JJ. Long-term vascular consequences of obesity:20year follow-up of more than 15.000 middle-aged men andwomen (The Renfrew-Paisley Study). European HeartJournal. 2006;27:96-106.5. Krauss RM, Winston M, Fletcher BJ, Grundy SM. Obesity:impact on cardiovascular disease. Circulation. 1998;98:1472-76.6. Wilson PW, D’Agostino RB, Sullivan L, Parise H, KannelWB. Overweight ando obesity as determinants of ofcardiovascular risk: the Framingham experience.2002;162:1867-72.7. Goldhaber SZ, Savage DD, Garrison RJ, Castelli WP, KannelWB, McNamara PM, et al. Risk factors for pulmonaryembolism. The Framingham Study. Am J Med. 1983;74:1023-28.8. Goldhaber SZ, Grodstein F, Stampfer MJ, Manson JE,Colditz GA, Speizer FE, et al. A prospective study of riskfactors for pulmonary embolism. JAMA. 1997;277:642-5.9. Hansson PO, Ericson H, Wellin L, Swärdsudd K, WilhelmsenL. Risk Factors for Venous Thromboembolism AmongMiddle-Aged Men: “The Study of Men Born in 1913”. ArchIntern Med. 1999;159:1886-90.Pneumologia Paulista Vol. 24, N o. 12/2010 43


10. Tsai AW, Cushman M, Rosamond WD, Heckbret SR, PolakJF, Folson AR. Cardiovascular Risk Factors and VenousThromboembolism Incidence:The Longitudinal Investigationof Thromboembolism Etiology(LITE). Arch Intern Med.2002;162:1182-89.11. Steffer LM, Cushman M, Peacock JM, Heckbert SR, JacobsDRJ, Rosamond WD, et al. Metabolic syndrome and risk ofvenous thromboembolism: The Longitudinal Investigation ofThromboembolism Etiology(LITE) 2009;7:746-51.12. Oren E, Smith NL, Doggen CJM, Heckbert SR, Lemaitre RN.Body mass index and the risk of venous thrombosis amongpostmenopausal women. J Thromb Haemost. 2006;4;2273-75.13. Eichinger S, Hron g, Bialonczyk C, Hirsche M,Minar E,Wagner O, et al. Arch Intern Med. 2008;168:1678-83.14. Ageno W, Becattini C, BrightonT, Selby R, Kamphuisen PW.Cardiovascular Risk factors and Venous Thromboembolism:a meta-analysis. Circulation. 2008;117:93-102.15. Stein PD, Beemath A, Olson RE. Obesity as a risk factor invenous thromboembolism. The American Journal of Medicine.2005;118:978-80.16. Samama MM. An Epidemiologic Study of Risk Factors forDeep Vein Thrombosis in Medical Outpatients: the SIRIUSstudy. Arch Intern Med. 2000;160:3415-20.17. Abdollahi M, Cushman M, Rosendaal FR. Obesity: risk ofvenous thrombosis and the interaction with coagulation factorlevels and oral contraceptive use. Thromb Haemost.2003;89:493-8.18. Pairier P, Giles TD, Bray JA, Hang Y, Stern JS, Sunyer XP, etal. Obesity and Cardiovascular Disease: Pathophysiology,Evaluation and Effect of Weight Loss. Circulation.2006;113:898-918.19. Rosito GA, D’Agostino RB, Massaro J, Lipinska I, MittlemanMA, Sutherland P, et al. Association between obesity and aprothrombotic state: the Framingham Offspring Study.Thromb Haemost. 2004;91:683-9.20. Kucher N, Tapson VR, Goldhaber SZ. Risk factors associatedwith symptomatic pulmonary embolism in a large cohort ofdeep vein thrombosis. Thromb Haemost. 2005;93:494-8.21. Greeen D. Risk of future arterial cardiovascular events inpatients with idiophatic venous thromboembolism.Hematology Am Soc. Hematol Educ Program.2009:259-66.22. Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, Donato KA, Eckel RH,Franklin BA, et al. Diagnosis and Management of themetabolic syndrome: an American Heart Association/NationalHeart, Lung and Blood Institute scientific statement.Circulation. 2005;112:2735-52.23. Jang MJ, Choi W, Bang SM, Lee T, Kim YK, Ageno W, et al.Metabolic Syndrome is Associated With VenousThromboembolism in the Korean Population. ArteriosclerThromb Vasc Biol. 2009;29:311-15.24. AY C, Tengler T, Vormitagg R, Simank R, Dorda W, VukovichT, et al. Venous thromboembolism: a manifestation of themetabolic syndrome. Haematology. 2007;92:374-80.25. Ray JG, Lonn E, YI Q, Rathe A, Sheridan P, Kearon C. Venousthromboembolism in association with features of the metabolicsyndrome. Q J Med. 2007;100:679-84.26. Sanderink GJ, Le Liboux A, Jarwiala N, Harding N, OzouxML, Shukla U, et al. The pharmacokinetics andpharmacodynamicsnof enoxaparin in obese patients. ClinPharmacol Ther. 2002;72:308-18.27. Smith J, Canton EM. Weight based administration of dalteparinin obese patients. Am J Health Syst Pharm. 2003;60:683-7.28. Hainer JW, Barret JS, Assaid CA, Fossler MJ, Cox DS,Leathers T, et al. Dosing in heavy weight/obese obese patientswith the LMWH tinzaparin: a pharmacodynamic study.Thromb Haemost. 2002;87:817-23.29. Spinkler SA, Inverso SM, Cohen M. Safety and efficacy ofunfractioned heparin versus enoxaparin in patients who areobese and patients with severe renal impairment: analysis ofthe ESSENCE and TIMI-11B studies. Am Heart J.2003;146:33-41.30. Geerth WH, Bergqvist D, Pineo GF, Heith JA, Samama CM,Lassen MR, et al. Prevention of Venous Thromboembolism:American College of Chest Physicians Evidence-BasedGuidelines (8th Edition). Chest. 2008;133:3815-4535.31. Frederiksen SG, Hedenbro JL, Norgren L. Enoxaparin effectdepends on body-weight and current doses may be inadequatein obese patients.Br J Surg. 2003;90:547-8.32. Pringlinger U, Delle Kart G, Geppert A. Prophylactic anticoagulationwith enoxaparin: is the subcutaneous route appropriatein the criticalyl ill?. Crit Care Med. 2003;31:1405-9.33. Samama MW, Verhill C, Carchy L. Relationship betweenweight, obesity and frequency of deep venous Thrombosisafter enoxaparin in orthopedic surgery. Thromb Haemost.1995;973:77.34. Scholten DJ, Hoedema RM, Scholten SG. A comparison oftwo different prophylactic doses regimens of low molecularweight heparin in bariatric surgery. Obes Surg. 2002;12:19-24.35. Kalfarentzos F, StavropoulouF, Yarmenitis S. Prophylaxis ofvenous thromboembolism using two different doses of lowmolecular weight heparin (nadroparin) in bariatric surgery: aprospective randomized trial. Obes Surg. 2001;11:670-6.36. Hirsch J, Raschke R. Heparin and Low-Molecular-Weightheparin: The Seventh ACCP Conference on Antithromboticand Thrombolytic Therapy. Chest. 2004;126:1885-2035.37. Michota F, Merly G. Anticoagulation in special patientspopulations:are special dosing considerations required?. ClevClin J Med. 2005;72:537-42.38. Michota F. Prevention of venous Thromboembolism aftersurgery. Clev Clin J Med. 2009;76:545-52.39. 39.Sheperd MF, Rostrorough TK, Schwartz ML. Heparinthromboprophylaxis in gastric bypass surgery. Obes Surg.2003:13:249-53.Igor Bastos Polônioigbpolonio@yahoo.com.br44 Pneumologia Paulista Vol. 24, N o. 12/2010


Dispneia e ObesidadeAUTOR: André Luís Pereira de Albuquerque 1SERVIÇO:Hospital Sírio-Libanês1Coordenador do Laboratório de Função Pulmonar e ErgoespirometriaINTRODUÇÃOA obesidade tem se tornando um dos principais problemasde saúde mundial nas últimas décadas. Especificamente noBrasil, em 2009, 13% da população é obesa (IMC, índice demassa corpórea³ 30 kg.m -2 ), com uma prevalência maior emmulheres (13.6%) do que em homens (12.4%). 1 Em 1975,somente 2.8 dos homens e 7.8 das mulheres eram obesos.Quando avaliada a prevalência de sobrepeso (IMC ³ 25 kg.m 2 ),43.3% da população adulta tem excesso de peso. A altaassociação da obesidade com outras doenças como diabetes,hipertensão arterial, acidente vascular cerebral, apneia dosono, síndrome metabólica e alguns cânceres, reforça aindamais o excesso de peso como um grave problema de saúdepopulacional. Adicionalmente, um estudo observacional emulticêntrico recente com 1.460.000 adultos concluiu que osobrepeso e a obesidade per se são associados com maiorrisco de mortalidade, independente da causa. 2Uma queixa frequente da pessoa obesa é a dispneia aosesforços. 3-6 Mesmo o obeso sem outras comorbidadesapresenta dispneia mais acentuada para atividades quandocomparado a um indivíduo sem sobrepeso. 3,4 Apesar de osedentarismo ser uma das causas de dispneia sempresuspeitadas nos pacientes obesos, estudo prévio envolvendoobesos leves não conseguiu comprovar um sedentarismo maisacentuado nesta população. 7 Portanto, é de grandeimportância a investigação clínica e diagnóstica dos efeitosdecorrentes do sobrepeso principalmente sobre o sistemarespiratório e cardiovascular, fatores estes determinantes nageração de dispnéia mais intensa nestes indivíduos.Esta revisão tem como objetivo descrever os principaismecanismos de dispneia no obeso, com ênfase nas alteraçõessobre os componentes do sistema respiratório e suasrepercussões clínicas (Tabela 1). Por fim, outros diagnósticosdiferenciais de origem cardiovascular relacionados à dispneiae que devem ser considerados na investigação clínica tambémsão apresentados.OBESIDADE E FUNÇÃO PULMONARA alteração funcional mais descrita na obesidade é adiminuição na capacidade residual funcional (CRF), que podeser detectada mesmo naqueles com sobrepeso. 8,9 Em algunscasos, a redução de volume pode ser tão acentuada que aCRF fica próxima do volume residual (VR), o que pode sercomprovado pela redução no volume de reserva expiratórioTabela 1. Efeitos principais da obesidade sobre o sistemarespiratório.EFEITOS DA OBESIDADEFunção Pulmonar e Troca GasosaRedução no VRE e aumento na CIRedução na CRF, com pouca alteração na CPT ou no VRMaior risco de limitação de fluxo expiratório (CRF prox. do VR)Queda na PaO 2e aumento na D(A-a)O 2Mecânica RespiratóriaRedução do calibre das vias aéreasAumento na resistência de vias aéreasDiminuição na complacência abdominalDiminuição da complacência pulmonar e da caixa torácicaVRE: volume de reserva expiratório, CI: capacidade inspiratória,CRF: capacidade residual funcional, CPT: capacidade pulmonartotal, VR: volume residual, PaO 2: pressão arterial de oxigênio,D(A-a)O 2: diferença alvéolo-arterial de oxigênio.(VRE) ou no aumento na capacidade inspiratória (CI). Nosextremos dos volumes pulmonares a obesidade não tem grandeefeito. A capacidade pulmonar total (CPT) normalmente nãosofre alteração significativa e, mesmo quando há uma queda,ela permanece acima do limite inferior da normalidade. 8-10,11O VR usualmente permanece inalterado e a relação VR/CPT pode estar normal ou pouco aumentada (Figura 1).Fig. 1. Alterações nos volumes pulmonares secundárias àobesidade (IMC= 46 kg.m -2 ): Diminuição do volume de reservaexpiratório (VRE) e aumento da capacidade inspiratória (CI), semalterar o volume residual (VR).A queda na CRF é resultado da diminuição na complacênciada caixa torácica e do abdome em função do depósito degordura nestes dois compartimentos, inclusive nas víscerasPneumologia Paulista Vol. 24, N o. 12/2010 45


abdominais. 12 Nesta linha, a distribuição corporal do tecidoadiposo tem correlação direta com as alterações nos volumespulmonares. O excesso de gordura no tórax e no abdome temefeito direto nas propriedades mecânicas da caixa torácica e namovimentação caudal do diafragma, diferentemente do excessode gordura quando concentrado no quadril e coxas. Portanto,as alterações nos volumes pulmonares tem fraca associaçãocom o IMC, mas alta associação com medidas específicas dodepósito de gordura no compartimento torácico e abdominal. 13,14Interessante que não há diferença no grau de associação dosvolumes pulmonares quando se contrasta os marcadores daobesidade torácica ou abdominal, sugerindo fortemente queeste dois compartimentos sejam interdependentes.Na espirometria forçada, a obesidade tem pouca influênciasobre as principais variáveis, com tendência de diminuir oVEF 1e a CVF, sendo que a razão fica preservada ou poucoaumentada. 4-15 Isto também reforça que o maior efeito daobesidade é sobre os volumes pulmonares e não umaobstrução de vias aéreas mais altas. Os fluxos expiratórioscaem, mas na mesma proporção dos volumes pulmonares. 16Menores valores de fluxos em 50% da capacidade vital (FEF 50%)no grupo de obesos, quando comparados a não obesos,ficaram equiparados quando estes foram corrigidos pelacapacidade vital. 17 Entretanto, diferenças significativas nosfluxos mais distais (FEF 75%) persistiram mesmo após estacorreção volumétrica, sugerindo assim a possibilidade deobstrução de pequenas vias aéreas nos obesos. Como a CRFestá próxima do VR, mesmo para respirações ao repouso, ovolume corrente expiratório se aproxima significativamenteda máxima alça expiratória e, deste modo, aumentaconsideravelmente o risco de limitação de fluxo (Figura 2).Fig. 2. Alça fluxo volume em indivíduo saudável com uma amplareserva de fluxo expiratório. No obeso, há sobreposição da alçaexpiratória de repouso em relação à máxima alça, indicando umgrau de limitação de fluxo expiratório.Entretanto, a ocorrência de limitação ao fluxo expiratóriona obesidade ainda é controverso. Uma prevalênciaaproximada de 20% na posição sentada foi encontradaquando se utilizou a pressão negativa expiratória (NEP) comométodo diagnóstico, porém houve um aumento substancialquando avaliados na posição supina. 5-18 Utilizando asobreposição da máxima alça expiratória, Ofir et al encontrouuma diferença substancial entre obesos e não obesos naposição sentada. 19 Futuros estudos são essenciais paramelhor entendimento da relação entre obesidade e limitaçãode fluxo expiratório.VENTILAÇÃO PULMONAR E TROCA GASOSAO maior risco de fechamento de vias aéreas mesmo pararespirações de repouso, em consequência da CRF se aproximardo VR, sugere que as regiões pulmonares basais possam sersubmetidas a uma hipoventilação. Estudos fisiológicosusando técnicas de imagem encontraram que, diferentementedo indivíduo não obeso, houve uma menor ventilação naszonas basais pulmonares (gravidade dependente) e umaumento nas zonas superiores, 20,21 resultando em umdesequilíbrio na relação ventilação-perfusão. Hipoxemia levee aumento no gradiente alvéolo-arterial de oxigênio são9, 22,23achados frequentes em obesos mesmo sem hipercapnia.Contudo, o efeito da perda de peso sobre a troca gasosaainda é variável, com relatos de melhora e ausência destaapesar do ganho de volume pulmonar. 24ASMA E OBESIDADEPacientes asmáticos e obesos parecem ser maissintomáticos e mais graves clinicamente do que os asmáticossem obesidade, 25 o que nos indaga a considerar asmaobesidadeum fenótipo à parte da asma convencional. Dentreas possíveis causas da maior gravidade deste subgrupo, chamaa atenção uma menor resposta ao tratamento medicamentosopreconizado para asma. 26,27 Os mecanismos envolvidos nestabaixa resposta terapêutica não estão esclarecidos, massuspeita-se que a resposta imunológica no obeso possa serdiferente. 28 Neste sentido, a perda de peso foi associada nãosomente a um aumento dos volumes pulmonares e melhora namecânica respiratória, mas também a uma redução nainflamação sistêmica e no stress oxidativo. 29Inicialmente foi investigada a relação entre atopia eobesidade, considerando que os obesos poderiam ter maiorcomponente atópico e, com isto, também maior infiltração deeosinófilos nas vias aéreas. 28 Entretanto, não se encontrouqualquer correlação entre atopia e obesidade, confirmandoque a inflamação alérgica não é uma etiologia para resultar emuma asma de maior gravidade nesta população.Uma possível via de uma maior inflamação nas vias aéreasdos asmáticos obesos é a atuação do tecido adiposo comoprodutor primário de mediadores inflamatórios. Os adipócitossão estruturas metabolicamente ativas, participando nahomeostase e na resposta imunológica. 30 Estudos comobesidade encontraram uma produção de citocinas como oTNF-a e IL-6, além de adipocinas, incluindo leptina eadiponectina. 31 Em humanos, confirmou-se que a obesidaderesulta em uma inflamação sistêmica com níveis séricoselevados de adipocinas e proteínas de fase aguda. 32A obesidade, quando associada especificamente ao refluxo46 Pneumologia Paulista Vol. 24, N o. 12/2010


gastro-esofágico (RGE) ou à apneia do sono, parece ser umrisco adicional para asma, com inflamação das vias aéreas. 28 Apresença de RGE é proporcional ao IMC 33 , e relacionada amaior hiperresponsividade brônquica e chiados,secundariamente ao estímulo vagal pela presença de conteúdoácido no esôfago distal e/ou a microaspirações brônquicas. 34A maior prevalência de apneia do sono em asmáticos graves,quando comparados aos asmáticos moderados de mesmoIMC 35 , sugere uma ligação entre gravidade da asma e apneiado sono. A fisiopatologia é semelhante à suspeitada no RGE,com aumento do tônus vagal e inflamação das vias aéreassuperiores com repercussão também nas de menor calibre. 28Apesar da presença de RGE ou de apneia do sono ser umfator importante para o desenvolvimento de asma no indivíduoobeso, estas associações não explicam inteiramente afisiopatologia deste fenótipo.Em suma, os indivíduos obesos e com asma tem maiorgravidade e são menos responsivos ao tratamento. A viainflamatória nas vias aéreas parece ser diferente da encontradanos asmáticos em geral, além da maior associação com outrasdoenças potencialmente complicadoras como o RGE e a apneiado sono. Por isto, estes pacientes necessitam uma investigaçãodiagnóstica e uma nova busca terapêutica diferenciada.EFEITOS MECÂNICOS DA OBESIDADE SOBREA HIPERRESPONSIVIDADE DE VIAS AÉREASComo alguns estudos não encontraram relação entre ainflamação sistêmica advinda dos adipócitos e a inflamaçãodas vias aéreas, 36 suspeitou-se que o efeito mecânico diretoda obesidade sobre o volume pulmonar e também no calibrebrônquico pudesse ser um fator responsável por uma maiorresposta broncomotora. 37 Esta hipótese tem dois alicercesfisiológicos: (1) a resistência da via aérea aumentasubstancialmente em menores volumes pulmonares, uma vezque ela é inversamente proporcional à quarta potência doraio, 38 e (2) mesmo em baixos volumes, o músculo liso dasvias aéreas mantém sua propriedade de contração sem perdera capacidade de gerar força. 37 Portanto, a repostabroncoconstritora a um estímulo é potencialmente aumentadaem volumes pulmonares diminuídos.Pellegrino et al avaliou indivíduos obesos não-asmáticos eencontrou uma correlação positiva entre hiperresponsividadebrônquica e IMC. A obesidade resultou em um aumento de 25 a40% na resposta broncoconstritora. 37 Interessante que em outroestudo do mesmo grupo, 39 a diminuição dos volumespulmonares em pessoas não obesas também foi associada auma resposta exagerada à inalação de metacolina comobroncoprovocação. Portanto, os efeitos mecânicos dosobrepeso e conseqüente redução dos volumes pulmonaresparecem ter um papel substancial na hiperreatividade brônquicamais intensa. Tais achados são potencialmente relevantes,principalmente no melhor entendimento e manuseio dosindivíduos obesos e asmáticos de difícil controle.OBESIDADE E TRABALHO RESPIRATÓRIOEm um indivíduo saudável e não obeso, o consumoenergético de oxigênio (V’O 2) dos músculos ventilatórios émuito baixo, correspondendo a aproximadamente 3% doconsumo total corpóreo. 40 Nos obesos, este gasto energéticona condição de repouso pode aumentar em até três vezescorrigida para uma mesma ventilação minuto. 41 Neste contexto,um grupo de mulheres foi investigado e a presença de dispneiapara a mesma demanda ventilatória, obtida durante um testede hiperventilação voluntária isocápnica, foi associada àobesidade e aumentou em até 70% este consumo porrespiração, quando comparado às obesas sem dispneia referidaao repouso. 41 Os autores encontraram também uma altacorrelação positiva entre o desconforto respiratório e o maiorgasto por respiração, mas não houve correlação com outrosparâmetros como a função pulmonar e a mecânica respiratória.A associação entre o desconforto respiratório e o maiorconsumo de oxigênio/ventilação (gasto por respiração) tambémfoi descrito em estudo anterior. 42 Nesta linha, acredita-se queo maior consumo energético de oxigênio por respiração, frentea uma resposta exacerbada do centro respiratório, resulte emuma percepção de dispneia mais acentuada.O‘Donnell e colaboradores também investigaram ainteração da resposta ventilatória central aumentada e damecânica respiratória sobre a ocorrência de dispneia aoesforço em obesos, quando comparados a um grupo controlede não obesos. 19 Apesar do desconforto respiratório parauma mesma carga em cicloergômetro ter sido maior nosobesos, esta diferença não existia mais após a correção paraa mesma ventilação minuto. Com isto, os pesquisadorespostulam que a dispneia elevada nos obesos é resultadonão da maior resposta ventilatória per se, mas sim do maioresforço ventilatório refletido por altas pressões inspiratóriasrefletidas por valores elevados de Pes/PIMáx (Pes: pressãoesofágica, PIMáx: pressão inspiratória máxima) (Figura 3).Durante a atividade física, o obeso tem umahiperventilação, em relação ao indivíduo não obeso,secundária à maior produção global de CO 2muscular e, porconseguinte, maior estímulo do centro respiratório. O padrãoventilatório adotado, em função do alto trabalho elástico,caracteriza-se por aumento precoce da frequência respiratóriae pouco incremento do volume corrente. Como os obesos têma CRF próxima do VR, há também um aumento no trabalhoresistivo e uma menor eficácia na geração de fluxos, pois estãona parte inferior e não-linear da curva pressão-volume. Comisto, sua CRF ou volume pulmonar expiratório final (VPEF),durante a atividade física e maior demanda ventilatória,aumenta para uma porção linear da curva pressão-volume,com melhor complacência do sistema respiratório, o queteoricamente minimiza a sensação de dispneia (Figura 4).OBESIDADE E SISTEMA CARDIOVASCULARA obesidade é um fator de risco isolado para doençascardiovasculares. 43 O sistema cardiovascular é imposto a umaPneumologia Paulista Vol. 24, N o. 12/2010 47


Fig. 3. Comparação entre obesos e não obesos da sensação de dispnéia e do desconforto na perna corrigidos para a mesma cargade esforço (gráficos superiores) e para a mesma demanda metabólica e ventilatória (gráficos inferiores). o = não obeso, • = obeso.Adaptado de Ofir et al. 19Fig. 4. Comportamento dinâmico dos volumes pulmonares no indivíduo saudável e no obeso. Notar obaixo volume expiratório final (VPEF) e maiores valores de capacidade inspiratória (CI) e volume dereserva inspiratória (VRI), no obeso, apesar do aumento do volume expiratório ao esforço. Adaptado deOfir D et al. 1948 Pneumologia Paulista Vol. 24, N o. 12/2010


maior demanda metabólica corporal e, além disso, o depósitode tecido adiposo resulta em alterações morfológicas efuncionais, independente da presença de hipertensão arterialou de lesões orgânicas locais. Para suprir esta demandametabólica elevada, há um aumento do volume sanguíneocorporal e do débito cardíaco, com maior retorno venoso queresulta em dilatação das câmaras direitas e esquerdas e maiortensão sobre suas paredes. Como resultado, há hipertrofiamiocárdica esquerda compensatória, com consequentediminuição na complacência diastólica, mas com preservaçãoinicial da função sistólica. Perpetuando-se estas condições,pode-se evoluir também para um comprometimento dodesempenho ventricular sistólico. 43As principais alterações no sistema cardiovascular quepotencialmente contribuem para maior grau de dispneia edevem fazer parte dos diagnósticos diferenciais estão listadasna tabela 2.Tabela 2. Obesidade e alterações cardiovasculares.REPERCUSSÕES CARDIOVASCULARESInsuficiência coronarianaInsuficiência cardíaca diastólicaInsuficiência cardíaca sistólicaHipertensão sistêmicaHipertensão pulmonar (falência ventricular esquerda,apneia do sono)ArritmiasCONCLUSÕESA obesidade, mesmo na ausência de associação com outrascomorbidades, resulta em maior trabalho e desconfortorespiratório. As causas desta maior percepção sensorial sãomúltiplas. Para uma correta avaliação etiológica da dispneianos obesos, é de extrema importância que o clínico entendaos principais efeitos desta doença sobre o sistema respiratórioe cardiovascular, podendo, deste modo, selecionarcriteriosamente os principais testes a serem aplicados.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Ministério da Saúde. Vigilância de Fatores de Risco eProteção para Doenças Crônicas Por Inquérito Telefônico(VIGITEL). 2009.2. Berrington de Gonzalez A, Hartge P, Cerhan JR, Flint AJ,Hannan L, MacInnis RJ, et al. Body-mass index andmortality among 1.46 million white adults. N Engl J Med2010: 363(23): 2211-2219.3. Whipp BJ, Davis JA. The ventilatory stress of exercise inobesity. Am Rev Respir Dis 1984: 129(2 Pt 2): S90-92.4. Sin DD, Jones RL, Man SF. Obesity is a risk factor fordyspnea but not for airflow obstruction. Arch Intern Med2002: 162(13): 1477-1481.5. Ferretti A, Giampiccolo P, Cavalli A, Milic-Emili J, TantucciC. Expiratory flow limitation and orthopnea in massivelyobese subjects. Chest 2001: 119(5): 1401-1408.6. Weisman IM, Zeballos RJ. Clinical evaluation of unexplaineddyspnea. Cardiologia 1996: 41(7): 621-634.7. Babb TG, DeLorey DS, Wyrick BL, Gardner PP. Mildobesity does not limit change in end-expiratory lung volumeduring cycling in young women. J Appl Physiol 2002: 92(6):2483-2490.8. Jones RL, Nzekwu MM. The effects of body mass index onlung volumes. Chest 2006: 130(3): 827-833.9. Pelosi P, Croci M, Ravagnan I, Tredici S, Pedoto A, LissoniA, et al. The effects of body mass on lung volumes,respiratory mechanics, and gas exchange during generalanesthesia. Anesth Analg 1998: 87(3): 654-660.10. Collins LC, Hoberty PD, Walker JF, Fletcher EC, PeirisAN. The effect of body fat distribution on pulmonaryfunction tests. Chest 1995: 107(5): 1298-1302.11. Watson RA, Pride NB. Postural changes in lung volumesand respiratory resistance in subjects with obesity. J ApplPhysiol 2005: 98(2): 512-517.12. Sharp JT, Henry JP, Sweany SK, Meadows WR, PietrasRJ. Effects of Mass Loading the Respiratory System inMan. J Appl Physiol 1964: 19: 959-966.13. De Lorenzo A, Maiolo C, Mohamed EI, Andreoli A, Petrone-De Luca P, Rossi P. Body composition analysis and changesin airways function in obese adults after hypocaloric diet.Chest 2001: 119(5): 1409-1415.14. Sutherland TJ, Goulding A, Grant AM, Cowan JO,Williamson A, Williams SM, et al. The effect of adipositymeasured by dual-energy X-ray absorptiometry on lungfunction. Eur Respir J 2008: 32(1): 85-91.15. Schachter LM, Salome CM, Peat JK, Woolcock AJ. Obesityis a risk for asthma and wheeze but not airwayhyperresponsiveness. Thorax 2001: 56(1): 4-8.16. Zerah F, Harf A, Perlemuter L, Lorino H, Lorino AM, AtlanG. Effects of obesity on respiratory resistance. Chest 1993:103(5): 1470-1476.17. Rubinstein I, Zamel N, DuBarry L, Hoffstein V. Airflowlimitation in morbidly obese, nonsmoking men. Ann InternMed 1990: 112(11): 828-832.18. Pankow W, Podszus T, Gutheil T, Penzel T, Peter J, VonWichert P. Expiratory flow limitation and intrinsic positiveend-expiratory pressure in obesity. J Appl Physiol 1998:85(4): 1236-1243.19. Ofir D, Laveneziana P, Webb KA, O’Donnell DE. Ventilatoryand perceptual responses to cycle exercise in obese women.J Appl Physiol 2007: 102(6): 2217-2226.20. Hurewitz AN, Susskind H, Harold WH. Obesity altersregional ventilation in lateral decubitus position. J ApplPhysiol 1985: 59(3): 774-783.21. Holley HS, Milic-Emili J, Becklake MR, Bates DV. Regionaldistribution of pulmonary ventilation and perfusion inobesity. J Clin Invest 1967: 46(4): 475-481.22. Jenkins SC, Moxham J. The effects of mild obesity on lungfunction. Respir Med 1991: 85(4): 309-311.23. Thomas PS, Cowen ER, Hulands G, Milledge JS. Respiratoryfunction in the morbidly obese before and after weight loss.Thorax 1989: 44(5): 382-386.24. Hakala K, Mustajoki P, Aittomaki J, Sovijarvi AR. Effect ofweight loss and body position on pulmonary function andgas exchange abnormalities in morbid obesity. Int J Obes1995: 19: 343-346.25. Mosen DM, Schatz M, Magid DJ, Camargo CA, Jr. ThePneumologia Paulista Vol. 24, N o. 12/2010 49


elationship between obesity and asthma severity andcontrol in adults. J Allergy Clin Immunol 2008: 122(3):507-511 e506.26. Peters-Golden M, Swern A, Bird SS, Hustad CM, Grant E,Edelman JM. Influence of body mass index on the responseto asthma controller agents. Eur Respir J 2006: 27(3): 495-503.27. Boulet LP, Franssen E. Influence of obesity on response tofluticasone with or without salmeterol in moderate asthma.Respir Med 2007: 101(11): 2240-2247.28. Lugogo NL, Kraft M, Dixon AE. Does obesity produce adistinct asthma phenotype? J Appl Physiol 2010: 108(3):729-734.29. Johnson JB, Summer W, Cutler RG, Martin B, Hyun DH,Dixit VD, et al. Alternate day calorie restriction improvesclinical findings and reduces markers of oxidative stress andinflammation in overweight adults with moderate asthma.Free Radic Biol Med 2007: 42(5): 665-674.30. Rasouli N, Kern PA. Adipocytokines and the metaboliccomplications of obesity. J Clin Endocrinol Metab 2008:93(11 Suppl 1): S64-73.31. Milan G, Granzotto M, Scarda A, Calcagno A, Pagano C,Federspil G, et al. Resistin and adiponectin expression invisceral fat of obese rats: effect of weight loss. Obs Res2002: 10: 1095-1103.32. Straczkowski M, Dzienis-Straczkowska S, Stepien A,Kowalska I, Szelachowska M, Kinalska I. Plasmainterleukin-8 concentrations are increased in obese subjectsand related to fat mass and tumor necrosis factor-alphasystem. J Clin Endocrinol Metab 2002: 87(10): 4602-4606.33. Friedenberg FK, Xanthopoulos M, Foster GD, Richter JE.The association between gastroesophageal reflux disease andobesity. Am J Gastroenterol 2008: 103(8): 2111-2122.34. Harding SM. Gastroesophageal reflux, asthma, andmechanisms of interaction. Am J Med 2001: 111 Suppl 8A:8S-12S.35. Julien JY, Martin JG, Ernst P, Olivenstein R, Hamid Q,Lemiere C, et al. Prevalence of obstructive sleep apneahypopneain severe versus moderate asthma. J Allergy ClinImmunol 2009: 124(2): 371-376.36. Sutherland TJ, Cowan JO, Young S, Goulding A, Grant AM,Williamson A, et al. The association between obesity andasthma: interactions between systemic and airwayinflammation. Am J Respir Crit Care Med 2008: 178(5):469-475.37. Torchio R, Gobbi A, Gulotta C, Dellaca R, Tinivella M,Hyatt RE, et al. Mechanical effects of obesity on airwayresponsiveness in otherwise healthy humans. J Appl Physiol2009: 107(2): 408-416.38. Hughes JM, Hoppin FG, Jr., Mead J. Effect of lung inflationon bronchial length and diameter in excised lungs. J ApplPhysiol 1972: 32(1): 25-35.39. Meinero M, Coletta G, Dutto L, Milanese M, Nova G,Sciolla A, et al. Mechanical response to methacholine anddeep inspiration in supine men. J Appl Physiol 2007: 102(1):269-275.40. Kress JP, Pohlman AS, Alverdy J, Hall JB. The impact ofmorbid obesity on oxygen cost of breathing (VO2RESP)) atrest. Am J Respir Crit Care Med 1999: 160(3): 883-886.41. Babb TG, Ranasinghe KG, Comeau LA, Semon TL, SchwartzB. Dyspnea on exertion in obese women: association withan increased oxygen cost of breathing. Am J Respir CritCare Med 2008: 178(2): 116-123.42. Rundell KW, Anderson SD, Spiering BA, Judelson DA. Fieldexercise vs laboratory eucapnic voluntary hyperventilationto identify airway hyperresponsiveness in elite cold weatherathletes. Chest 2004: 125(3): 909-915.43. Poirier P, Giles TD, Bray GA, Hong Y, Stern JS, Pi-SunyerFX, Eckel RH. Obesity and cardiovascular disease:pathophysiology, evaluation, and effect of weight loss: anupdate of the 1997 American Heart Association ScientificStatement on Obesity and Heart Disease from the ObesityCommittee of the Council on Nutrition, Physical Activity,and Metabolism. Circulation 2006: 113(6): 898-918.André Luís Pereira de Albuquerquealpalbuquerque@hotmail.com50 Pneumologia Paulista Vol. 24, N o. 12/2010


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ESTATÍSTICABias, viés ou erro sistemáticoAUTORA: Valdelis Novis Okamoto 1SERVIÇO:Hospital AC Camargo – Unidade de Terapia Intensiva1Doutora em Ciências (Área de concentração: Pneumologia) pela Faculdade de Medicina da Universidadede São PauloNa última edição de Pneumologia Paulista, vimos queuma associação estatisticamente significativa pode serinválida, por efeito do acaso, de viés (ou bias, em inglês) oude fatores de confusão (confounding). Vimos que oconfouding é a mistura do efeito do fator de risco de interessecom o efeito de um terceiro fator, que é associado, ao mesmotempo, ao fator de risco de interesse e ao desfecho deinteresse. Nesta edição de Pneumologia Paulista, vamosdiscutir o “famoso” bias, traduzido como viés e tambémconhecido como erro sistemático.O erro sistemático difere do erro randômico, pois ocorresempre na mesma direção, subestimando ou superestimando oefeito. Fazendo uma analogia entre o resultado de um estudo ea imagem em um espelho: o resultado acurado é a imagem exatada realidade. O erro randômico leva a uma imagem diferenteda realidade – talvez uma orelha bem maior que a outra ouuma verruga. O erro sistemático leva a uma imagem maisgorda e baixa (ou mais alta e magra) da realidade. Hennekensdefine bias (ou viés) como qualquer erro sistemático, em umestudo epidemiológico, que resulte em uma estimativaincorreta da associação entre fator de risco e desfecho.O viés pode resultar, principalmente, de (a) preconceitodo pesquisador; (b) erro sistemático do instrumento; (c)delineamento falho do estudo. O viés que resulta dopreconceito do pesquisador geralmente decorre da influênciada teoria sobre a observação. Em outras palavras, opesquisador acredita a priori em determinada hipótese,baseado em seu conhecimento, experiência e bagagemteórica. Um exemplo interessante: no século XVII,acreditava-se que vômitos e diarréia fossem indicativos deeficácia do tratamento com digitálicos (e não de intoxicaçãodigitálica, como sabemos hoje). Essa crença estava deacordo com o paradigma teórico da época, que dizia que osdigitálicos funcionavam porque promoviam a eliminação doslíquidos orgânicos. Os pesquisadores de formação médicasão naturalmente propensos a serem influenciados, em suasobservações, pelo seu conhecimento prévio, já que a práticamédica baseia-se justamente nisto. Acabamos por delinearestudos para “mostrar que X acontece” e não para “descobrirse X acontece”. Estudos para “mostrar que X acontece” nãose preocupam em detectar e minimizar todas as possibilidadesde viés, principalmente aqueles que aumentam aprobabilidade de X acontecer na amostra. Esses são mausestudos, que geralmente encontram dificuldades depublicação em revistas de maior impacto, a não ser que todosos revisores tenham a mesma, digamos, crença de que Xaconteça. Ainda que publicados e, mesmo que causemgrande estardalhaço, não costumam ser replicados por outrosgrupos – um requisito fundamental para que um novoconceito seja incorporado ao conhecimento médico corrente.Por outro lado, estudos delineados para “descobrir se Xacontece” têm grande preocupação em detectar as possíveisfontes de viés e eliminá-las, ou pelo menos, minimizá-las.A utilização de um instrumento viciado também introduzviés em um estudo. Isso vale para uma balança desregulada,uma régua com um número faltando ou para um questionáriocom perguntas que induzam a resposta do entrevistado. Ou,mais sutilmente, um entrevistador que questiona cominsistência sobre determinada exposição somente osparticipantes com o desfecho de interesse.O delineamento do estudo também pode introduzir viés,dependendo da maneira como seleciona e obtém asinformações sobre os participantes.Sackett descreveu 35 tipos possíveis de vieses (hajapaciência, cá entre nós!). Hennekens, mais prático, agrupouosem dois sabores: viés de seleção e viés de informação (ouobservação).O viés de seleção ocorre quando a identificação dosparticipantes de um estudo como exposto (coorte) ou doente(caso-controle) depende, de alguma forma, se ele é doente(coorte) ou exposto (caso-controle). O viés de seleção éparticularmente problemático em estudos caso-controle ecoortes retrospectivas, onde exposição e desfecho jáocorreram quando os indivíduos são incluídos no estudo.Ele é mais raro nas coortes prospectivas, em que a exposiçãoantecede o desfecho. O viés de seleção resulta de um erroPneumologia Paulista Vol. 24, N o. 12/2010 53


sistemático na maneira pela qual os indivíduos sãoselecionados para o estudo. Um exemplo clássico: nosprimeiros estudos caso-controle sobre a maior ocorrênciade tromboembolismo pulmonar em usuárias deanticoncepcionais orais, houve a influência de uma taxa deinternação maior de usuárias de anticoncepcionais orais,justamente pela maior suspeição clínica de queanticoncepcionais orais causam tromboembolismo pulmonar.Ou seja, o efeito do uso de anticoncepcionais orais sobre aprevalência de tromboembolismo pulmonar foi inflacionadopela maior suspeita clínica de tromboembolismo pulmonarem mulheres que tomavam pílulas. Outro exemplo clássicode viés de seleção é o chamado healthy worker effect. Nasua descrição original, Fox e Collier observaram que amortalidade da população empregada, particularmente dosempregados na indústria, é menor que a mortalidade dapopulação geral. Isso porque a porção não empregada dapopulação geral inclui pessoas em piores condições de saúde,que por isso estão impedidas de trabalhar.O viés de informação (ou de observação) resulta dediferenças sistemáticas na forma como os dados sobreexposição e desfecho são coletados nos grupos de estudo.Um exemplo conhecido é o recall bias – em estudos casocontrole,geralmente os doentes recordam-se melhor dasexposições que sofreram do que os não doentes. Isso ocorreporque, naturalmente, os que adoeceram tendem a se perguntaro que os fez adoecer, ao passo que os não doentes não têmessa preocupação. O resultado é a valorização excessiva dedeterminadas exposições - particularmente aquelas com nexocausal mais plausível. Outro exemplo manjado é o doentrevistador que questiona mais insistentemente os expostosdo que não - expostos, ou mais insistentemente os doentesdo que não - doentes. Mais um exemplo: assistência médicadiferenciada aos grupos de um estudo randomizado em que aalocação do participante não é conhecida.COMO CONTROLAR O BIAS?(1) Escolha adequada da população do estudo. Nosestudos de caso – controle, a escolha de controles que sejamparecidos com os casos, com exceção da doença deinteresse. Aliás, a seleção dos controles é a maior dificuldadeno delineamento dos estudos caso-controle – as pérolas daepidemiologia. Nos estudos de coorte e nos ensaios clínicosrandomizados, a seleção de populações bem definidas erastreáveis é importante para manter taxas de seguimentoelevadas. A perda de seguimento pode introduzir viés noestudo, se aqueles que perderam o seguimento o fizeram poralgum motivo relacionado à ocorrência do desfecho deinteresse. Nos casos em que há perdas de seguimento, ou sehá grande proporção de casos excluídos, entre os elegíveis,é importante averiguar se aqueles que perderam seguimentoou foram excluídos diferem fundamentalmente daqueles quepermaneceram no estudo.(2) Cuidados na coleta dos dados. Para minimizar aocorrência de viés, é FUNDAMENTAL o desenvolvimentode um manual de procedimentos do estudo, em que todas asdefinições utilizadas e todos os passos do protocolo deestudo estejam detalhadamente descritos. Além do manualde procedimentos, é importante desenvolver todos osinstrumentos de coleta de dados levando em consideraçãoos possíveis vieses e fatores de confusão. São necessáriospadronização e treinamento de todos os envolvidos na coletade dados, de modo que ela ocorra de maneira consistenteentre os grupos de estudo.(3) Randomização.O efeito da randomização sobre o viésé menor do que sobre o confounding. Isso porque podehaver tratamento diferenciado para dois grupos previamenterandomizados, em aspectos outros que não o que está sobestudo. Esse tratamento diferenciado pode superestimar oefeito do tratamento sob estudo. Por esse motivo, geralmenteos estudos randomizados incluem alguma forma de blinding– o desconhecimento, por parte dos envolvidos no cuidadoclínico dos participantes do estudo, a respeito de suaalocação entre os grupos. Também, geralmente, são incluídosprotocolos rígidos de cuidados dos demais aspectos docuidado clínico dos participantes do estudo, independentedo grupo. O que se pretende em um estudo randomizado éque os grupos sejam iguais, à exceção do que está sendoestudado (ceteri paribus – sendo o resto igual).Na fase de análise do estudo, é importante levantar apossibilidade de que os resultados possam estarsuperestimados ou subestimados, em função de errossistemáticos. No entanto, o bias é de difícil correção na fasede análise, ao contrário do confounding.E quem está, digamos, “do outro lado do balcão”,consumindo a ciência que é produzida pelos pesquisadores?Como vai poder avaliar se o estudo que tem em mãos estátodo cheio de vieses? Ora, quem está “do outro lado dobalcão” deve observar se são relatados os cuidados que eumencionei acima. Deve também fazer um exercício mental emrelação aos possíveis vieses relacionados à pergunta doestudo e se esses vieses “roubariam para mais ou paramenos” – corroborando ou contrariando a hipótese dosautores. E comparar com os resultados do estudo. Outradica é avaliar se os autores relatam, no parágrafo sobrelimitações do estudo, quais os possíveis vieses e os cuidadosque foram tomados para evitá-los.Até a próxima edição de Pneumologia Paulista!REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Epidemiology in Medicine. Charles H. Hennekens, Julie EBuring. First edition, 1987. Lippincott Williams & Wilkins.2. Paolo Vineis. The history of bias. Soz.- Präventivmed. 47(2002) 156–1613. Altman DG, Bland JM. Statistics notes. Treatment allocationin controlled trials: why randomise? BMJ. 1999 May 1;318(7192): 1209.Valdelis Novis Okamotoval.okamoto@hcancer.org.br54 Pneumologia Paulista Vol. 24, N o. 12/2010


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