DST: Manual de Bolso - Canal Minas Saúde

Coordenação Nacional de DST e AidsSecretaria de Vigilância em SaúdeMinistério da Saúde - BrasilDOENÇAS SEXUALMENTETRANSMISSÍVEIS(DST)MANUAL DE BOLSOBrasília - DF2006

© 2006 Ministério da SaúdeÉ permitida a reprodução parcial ou total desta obra,desde que citada a fonte.Tiragem: 150.000 exemplaresPRESIDENTE DA REPÚBLICALuiz Inácio Lula da SilvaMINISTRO DE ESTADO DA SAÚDESaraiva FelipeDIRETOR DO PROGRAMA NACIONAL DE DST E AIDSPedro ChequerDIRETORA-ADJUNTA DO PROGRAMA NACIONAL DE DST E AIDSMariângela SimãoPRODUÇÃO, DISTRIBUIÇÃO E INFORMAÇÕESMINISTÉRIO DA SAÚDESecretaria de Vigilância em SaúdePrograma Nacional de DST e AidsAv. W3 Norte, SEPN 511, Bloco CCEP 70750-543 – Brasília, DFDisque Saúde / Pergunte aids: 0800 61 1997Home page: www.aids.gov.brPUBLICAÇÃO FINANCIADA COM RECURSOS DO PROJETO UNODC AD/BRA/03/H34Elaboração: Unidade de Doenças Sexualmente Transmissíveis - UDSTASSESSOR DE COMUNICAÇÃO/PN-DST/AIDSAlexandre Magno de A. AmorimEDITORDario NoletoPROJETO GRÁFICO E DIAGRAMAÇÃOAlexsandro de Brito AlmeidaCAPABruno de Andrade ImbroisiFICHA CATALOGRÁFICABrasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids.Manual de Bolso das Doenças Sexualmente Transmissíveis / Ministério da Saúde, Secretaria deVigilância em Saúde, Programa Nacional de DST e Aids. Brasília: Ministério da Saúde. 2005.108p. Série Manuais n. o 242.ed.1.Doenças Sexualmente Transmissíveis. 2. Síndrome da Imunodeficiência Adquirida. 3.Medicamentos anti-retrovirais. 4. SUS.I. Brasil. Ministério da Saúde. II. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST eAids. III. Título. IV. Série.Impresso no Brasil / Printed in Brazil

APRESENTAÇÃOAs Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) estão entreos problemas de saúde pública mais comuns em todo omundo, com uma estimativa de 340 milhões de casosnovos por ano (OMS, 2001).É sabido que as DST facilitam a transmissão do HIV,por isso passaram a ter redobrada importância nosúltimos anos, principalmente no que se refere àvigilância epidemiológica, à capacitação de profissionaispara a atenção adequada e à disponibilidade demedicamentos.Tradicionalmente, os esforços para o controle dasDST tem se voltado para o diagnóstico e tratamentono âmbito clínico. No entanto, para obter um maiorimpacto sobre a população, é necessário implementaratividades preventivas, identificar e tratar os casos o maisprecocemente possível.Levando-se em conta a alta magnitude estimada dasDST em nosso meio, sua transcendência e a existência detecnologia apropriada para seu controle, o Manual deDoenças Sexualmente Transmissíveis – DST tem o objetivode contribuir para melhorar a qualidade da atenção àspessoas com infecções do trato reprodutivo e sexualmentetransmissíveis mais freqüentes em todo país.O PN-DST/AIDS se propõe, com o apoio e participação deestados, municípios, organizações não-governamentais edemais instituições envolvidas, a efetivar o controle dasDST como seu objetivo prioritário.Para isto, é indispensável a edição deste Manual deBolso, baseado na 4ª edição do Manual de Controle dasDST, que contou, em sua elaboração, com a participaçãodo pessoal técnico do PN-DST/AIDS e de um grupo deespecialistas como consultores-revisores, listados aseguir:

• Adele Schwartz Benzaken (Fundação Alfredo daMatta - AM)• Angelica Espinosa Miranda (UFES – ES)• Denis Ribeiro (PN-DST/AIDS)• Eduardo Campos (PN-DST/AIDS)• Eliana Amaral (UNICAMP – SP)• Marcelo Joaquim Barbosa (PN-DST/AIDS)• Telma Regia B. S. Queiroz (Secretaria Estadual daSaúde – CE)• Valdir Monteiro Pinto (PN-DST/AIDS)Pedro ChequerCoordenador do Programa Nacional de DST e Aids

SumárioIntrodução ...................................................................................... 9As DST como prioridade ............................................................. 11Princípios para a adequada atenção as DST............................. 12Estratégias para a adequada atenção ........................................ 13Prevenção ............................................................................. 13Detecção de Casos ................................................................ 14Tratamento imediato ........................................................... 14O Manejo adequado de casos de DST ....................................... 16Abordagem do Portador de DST ................................................ 18Exame Físico ......................................................................... 22Exame Genital Masculino ................................................... 22Exame Genital Feminino ..................................................... 23Pesquisa de outras DST ........................................................ 26O diagnóstico de DST .................................................................. 28Abordagem Sindrômica de DST ................................................. 31Identificação das Síndromes ............................................... 31Tratamento para os Agentes Etiológicos mais freqüentes ... 33Uso dos Fluxogramas ........................................................... 38

O que é um Fluxograma? ................................................... 38Passos para o uso de fluxogramas ...................................... 38Úlceras Genitais ..................................................................... 40Corrimento Uretral........................................................................ 47Corrimentos Vaginal ..................................................................... 52Fluxograma Vaginal sem microscopia.................................. 52Fluxograma Vaginal com microscopia................................. 53Dor Pélvica ................................................................................... 64Infecção pelo Papilomavirus Humano (HPV) .............................. 71Rastreio de Câncer Cérvico-uterino ............................................ 85Hepatites B e C ...........................................................................91Prevenção das DST na violência sexual ..................................... 96Bibliografia ................................................................................. 105

9IntroduçãoNos últimos anos, principalmente após o início da epidemiade aids, as DST readquiriram importância como problemasde saúde pública. Entretanto, alguns fatos negativos têm sidopercebidos no contexto da atenção às DST em nosso país:• são escassos os dados epidemiológicos relativos às DST;apenas a aids, a sífilis congênita e a sífilis na gestaçãosão de notificação compulsória;• os portadores de DST continuam sendo discriminadosnos vários níveis do sistema de saúde.• populações prioritárias como adolescentes, profissionaisdo sexo, homo e bissexuais, travestis entre outros, têmpouca acessibilidade aos serviços.• o atendimento é muitas vezes inadequado, resultando emsegregação e exposição a situações de constrangimento.Tal fato se dá, por exemplo, quando usuários têmque expor suas queixas em locais sem privacidade(recepções) ou a funcionários despreparados. Essassituações contribuem para afastá-los dos serviços desaúde;

10Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST)Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ Aids• a irregularidade na disponibilização de medicamentosespecíficos contribui para que desacreditem osindivíduos com DST, dos serviços de saúde;• pouquíssimas unidades são capazes de oferecerresultados de testes conclusivos, no momento daconsulta.A conseqüência mais evidente dessa situação de baixaresolutividade dos serviços é a busca de atendimento emlocais nos quais não seja necessário se expor, nem esperar emlongas filas, ou seja: as farmácias comerciais.

11As DST como prioridadePela sua magnitude, transcendência, vulnerabilidade efactibilidade de controle, as DST devem ser priorizadasenquanto agravos em saúde pública.A assistência às DST deve ser realizada de forma integradapelo Programa de Saúde da Família, Unidades Básicas deSaúde (UBS) e serviços de referência regionalizados. Oprimeiro, pela suas características, pode facilitar o acesso aocuidado e a busca de parceiros sexuais, enquanto as UBS e osúltimos devem exercer um papel fundamental no tratamentoadequado e seguimento clínico.Deve haver participação e controle de ações pelas organizaçõesda sociedade civil no acesso aos serviços, no cumprimentoda pactuação para aquisição de medicamentos, nadisponibilização de insumos laboratoriais, na disponibilidadede preservativos e outros insumos.As DST, além das internações e procedimentos necessáriospara tratamento de suas complicações, causam, também,grande impacto social que se traduz em custos indiretos paraa economia do País.

12Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST)Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ AidsPrincípios para adequada atenção às DSTOs princípios básicos para atenção às DST, como em qualquerprocesso de controle de epidemias, são os seguintes:• interromper a cadeia de transmissão: atuandoobjetivamente nos “elos” que formam essa corrente,ou seja, detectando precocemente os casos,tratando os infectados, e seus parceiros, adequada eoportunamente.• prevenir novas ocorrências: por meio deaconselhamento específico, durante o qual asorientações sejam discutidas conjuntamente,favorecendo a compreensão e o seguimento dasprescrições, contribuindo, assim, de forma mais efetiva,para a adoção de práticas sexuais mais seguras.

13Estratégias para adequada atençãoPrevençãoA prevenção, estratégia básica para o controle datransmissão das DST e do HIV, dar-se-á por meio daconstante informação para a população geral e das atividadeseducativas que priorizem: a percepção de risco, as mudançasno comportamento sexual e a promoção e adoção demedidas preventivas com ênfase na utilização adequada dopreservativo.As atividades de aconselhamento das pessoas com DST e seusparceiros durante o atendimento são fundamentais, no sentidode buscar que os indivíduos percebam a necessidade de maiorcuidado, protegendo a si e a seus parceiros, prevenindo assima ocorrência de novos episódios. Deve-se sempre enfatizar aassociação existente entre as DST e a infecção pelo HIV. Devese,ainda, estimular a adesão ao tratamento, explicitando aexistência de casos assintomáticos ou pouco sintomáticos,também suscetíveis a graves complicações. A promoção edisponibilização de preservativos deve ser função de todos osserviços, desta forma, a assistência pode se constituir em ummomento privilegiado de prevenção.

14Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST)Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ AidsDetecção de casosTão importante quanto diagnosticar e tratar o maisprecocemente possível os portadores sintomáticos érealizar a detecção dos portadores assintomáticos. Entre asestratégias que poderão suprir essa importante lacuna estãoos rastreamentos de DST assintomáticas, especialmentesífilis, gonorréia e clamídia em gestantes e/ou adolescentes,em serviços que executam atendimento ginecológico,em especial os de planejamento familiar, de pré-natal e osserviços de prevenção do câncer ginecológico.Algumas mudanças na orientação dos profissionais de saúdepara que passem a fazer assistência integral aos usuáriossão de fundamental importância pois, com isso, pessoas emsituação de risco teriam oportunidade para diagnóstico e/ouaconselhamento.Tratamento imediatoO tratamento deve ser instituído no momento da consulta,preferencialmente com medicação por via oral e em doseúnica, ou com o menor número possível de doses. A utilizaçãode alguns fluxogramas desenvolvidos, testados e já validados,provê a possibilidade de tratamento imediato e a rupturaimediata da cadeia de transmissão. Nesta abordagem, sãopesquisados os sinais e sintomas que, agrupados, forneçamo diagnóstico de uma síndrome. O tratamento visará, então,

15aos agentes etiológicos mais comuns na síndrome emestudo. Para que esse tipo de assistência seja adequadamenteimplementada, pode incluir ainda a coleta de material quepermita a realização do diagnóstico etiológico em laboratóriolocal ou de referência, aconselhamento para redução derisco, tratamento de parceiros, orientações para adesão aostratamentos fracionados, promoção e disponibilização depreservativos.

16Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST)Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ AidsO manejo adequado de casos de DST• TRIAGEM: neste modelo considera-se extremamentedesejável a existência de um serviço de triagemconfidencial que seja realizada por profissionais desaúde devidamente preparados para essa finalidade.• ESPERA: o tempo de espera deverá ser o menorpossível, devendo ser aproveitado para realização deações de educação em saúde individual e coletiva,esta última por meio de vídeos educativos, dinâmicasde grupo, abordagens de questões de cidadania, entreoutras.• CONSULTA CLÍNICA: é o momento de avaliação pelaanamnese e exame clínico, quando se aplica a abordagemsindrômica isolada ou associada à coleta de exameslaboratoriais. A anamnese deve incluir a avaliação dasvulnerabilidades (individual, social e institucional).Nessa etapa, também se recomenda a vacinação contrahepatite B para todos os portadores de DST com menosde 30 anos, exceto em zonas endêmicas, onde só estáindicada para os indivíduos suscetíveis identificadospor sorologia.

17• ACONSELHAMENTO: deve estar presente em todoo atendimento. Além de ouvir as preocupações docliente, o profissional de saúde deve facilitar a reflexãoe a superação de dificuldades, prover informação,apoio emocional e auxíliar nas decisões para a adoçãode medidas preventivas. É necessário que o profissionaltenha habilidade e sensibilidade para abordar de formanão preconceituosa questões da intimidade, sobretudoa respeito da sexualidade e do uso de drogas, de forma aidentificar as práticas do usuário que o expõem a risco.O aconselhamento, a avaliação de situações de riscoe a educação para saúde das pessoas com DST e seusparceiros são atividades nas quais vários profissionaispodem atuar, além de médicos(as) e enfermeiros(as).• COMUNICAÇÃO AOS PARCEIROS SEXUAIS:Serão considerados parceiros, para fins de comunicaçãoou convocação, os indivíduos com quem o pacienterelacionou-se sexualmente nos últimos 30 dias. O usode cartões para comunicação aos parceiros sexuais édesejável. De acordo com as possibilidades de cadaserviço, outras atividades poderão ser desenvolvidas.É fundamental que os parceiros de gestantes com sífilisque não atenderem ao chamado para tratamento sejamobjeto de busca ativa.

18Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST)Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ AidsAbordagem ao portador de DSTO atendimento de pacientes com DST tem algumasparticularidades. Ele visa a interromper a cadeia detransmissão de forma mais efetiva e imediata possível. Visa,ainda, a evitar as complicações advindas da(s) DST emquestão, e a cessação imediata dos sintomas.O objetivo desse atendimento é tentar prover, em umaúnica consulta: diagnóstico, tratamento e aconselhamentoadequados. Não há impedimento para que exameslaboratoriais sejam colhidos ou oferecidos. A conduta, noentanto, não deverá depender de demorados processos derealização e/ou interpretação dos exames. Não se quer dizercom isto que o laboratório seja dispensável, ao contrário, temseu papel aumentado principalmente em unidades de saúdede maior complexidade, que servirão como fontes para adefinição do perfil epidemiológico das diferentes DST e desua sensibilidade aos medicamentos preconizados.Fluxogramas específicos, já desenvolvidos e testados, sãoinstrumentos que auxiliarão o profissional que realiza oatendimento na tomada de decisões. Seguindo os passosdos fluxogramas, o profissional, ainda que não especialista,

19estará habilitado a determinar um diagnóstico sindrômico,implementar o tratamento imediato, realizar aconselhamentopara estimular a adesão ao tratamento, para a redução de riscos,para a busca, orientação e tratamento de parceiros, promoçãode incentivo ao uso de preservativos, dentre outros aspectos.Os fluxogramas incluem uma série de polígonos de decisãoe ação que contêm as informações básicas necessárias aomanejo dos pacientes.Para o uso do fluxograma, o profissional identifica o polígonocorrespondente ao problema clínico que se encontra notopo do quadro e segue, passo a passo, tomando as decisõesnecessárias, de acordo com os achados clínicos.Após o fluxograma de cada síndrome, são apresentadas asnotas correspondentes a cada polígono de decisão e ação.Essas notas, ainda que parte essencial do fluxograma, sãodemasiadamente detalhadas para serem incluídas nospolígonos.O exame físico e a anamnese do paciente e de seus contatossexuais devem constituir-se nos principais elementos dosdiagnósticos das DST, tendo em vista a dificuldade de acessoimediato aos exames laboratoriais. O médico, e mesmo osdemais profissionais de saúde, deverão conhecer os principaisaspectos anatômicos e funcionais, tanto do organismomasculino como do feminino, para poder, junto com osdados da anamnese, fazer um diagnóstico de presunção das

20Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST)Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ Aidsprincipais síndromes (abordagem sindrômica) ou doençastransmitidas pelo sexo, lembrando que, na mulher, diversasDST podem apresentar-se de maneira assintomática duranteperíodo variável de tempo.É importante frisar que obter informações fidedignas para arealização de uma anamnese consistente e precisa implica naconstrução de uma relação de confiança entre o profissionalde saúde e o indivíduo em atendimento. Para tal, o profissionaldeve ter em mente que, no contexto assistencial das DST,questões sobre sexualidade, fidelidade, prazer, desprazer,violência, conceito de risco, de doença, de saúde e outros,são apresentados das mais variadas formas, de acordo com ahistória de cada um dos interlocutores (paciente e profissional),seu meio socioeconômico e sua personalidade.Sabemos que as DST implicam em práticas de foro íntimo esão decorrentes do exercício da sexualidade. Sendo assim, osprofissionais têm a oportunidade ímpar de conversar sobreaspectos da intimidade da vida da pessoa em atendimento e,portanto, precisam ter clareza a respeito dos valores sexuaisdo paciente, assim como de seus próprios valores. Dessaforma, atitudes de preconceito, juízos de valor e imposiçãode condutas poderão ser evitadas e, apesar das eventuaisdiferenças, o diálogo será garantido.Caso contrário, conseqüências negativas poderão ocorrer,como por exemplo: omissão de informações necessárias para

21a realização do diagnóstico ou despreocupação quanto à realgravidade da doença ou, por outro lado, superdimensionála,causando, desta forma, angústias desnecessárias ou atémesmo desajustes conjugais.Nesse sentido, entendemos que o paciente deverá ser vistocomo um todo, constituído por sentimentos, crenças, valores,aspectos determinantes das práticas de risco e atitudes diantedo tratamento prescrito. Seu comportamento orgânicotambém não se restringe aos órgãos genitais; lembremos queoutras doenças (ex.: diabetes, dermatoses, imunodeficiências,etc.), o estado nutricional e o uso de medicamentos, podeminterferir tanto no diagnóstico como no tratamento das DST.No atendimento motivado por DST, os profissionais desaúde deverão incluir o exame clínico-genital minucioso quecontemple a busca de outras DST, educação para redução deriscos, orientação sobre cuidados higiênicos, oferecimento doteste de sífilis,hepatiteBeanti-HIV,aconselhamento,estímuloà adesão ao tratamento, promoção do uso de preservativos,busca de parceiros sexuais e a notificação do caso. Sempreque possível, deverá ser feita a pesquisa e a observação deachados que possam identificar outras doenças, por meiode: inspeção geral, controle de pressão arterial, palpaçãode mamas, toque retal; a citologia oncótica de colo de úterodeverá ser realizada quando houver indicação e por ocasiãodo retorno da paciente.

22Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST)Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ AidsExame físicoObservar pele, particularmente a palma das mãos, plantas dospés; mucosas orofaríngea e dos genitais e palpar os gângliosde todos os segmentos corporais (cabeça, tronco e membros).Quaisquer lesões (ulceradas ou não, em baixo ou alto relevo,hiperêmica, hipercrômica, circular, irregular, circinada etc.),no abdômen, dorso, couro cabeludo, e principalmente, naregião perineal, deverão ser anotadas e correlacionadas coma história em questão.Doenças como sífilis podem ter, além da região genital,outros locais de infecção. A gonorréia pode apresentar formasdiferentes da enfermidade abrangendo regiões não-genitais(ex.: faringite, osteoartrite, conjuntivite, peri-hepatite etc.).O eritema multiforme e a cefaléia, podem acompanhar olinfogranuloma venéreo.Assim como essas observações, muitas outras poderiam serfeitas, já que as DST não devem ser procuradas por sinaisisolados, mas sim por um conjunto de informações e dedados clínicos que possam sugerir o diagnóstico.Exame genital masculinoPara uma melhor inspeção, tanto da região inguinal quantodos órgãos genitais externos, o paciente deverá estar em pé,com as pernas afastadas, e o clínico sentado. Para a região

23ano-retal, o paciente deverá curvar-se para a frente, afastandoas nádegas com suas próprias mãos ou, melhor ainda, deitadoem decúbito lateral com leve anteflexão do tronco e da coxanão encostada na maca.Observar e palpar cadeias ganglionares e quaisquer outrastumorações, ulcerações, fístulas, fissuras etc. Notar possíveisdesvios do eixo peniano, aberturas anômalas da uretra,assimetria testicular, processo inflamatório da bolsa escrotal.Sempre que possível, efetuar o toque retal à procura detumorações e saliências, além de alterações da próstata.Exame genital femininoPelas próprias características femininas, o ginecologista ouclínico, necessitará contar com a total cooperação da paciente.Para tanto, deverá captar sua confiança, descrevendo todos osprocedimentos a serem realizados, ressaltando o fato de quetodo o material a ser utilizado é esterilizado. O exame deveser realizado com a paciente em posição ginecológica.No exame estático, deve-se observar a disposição dospêlos, conformações anatômicas (monte de Vênus, grandese pequenos lábios, clitóris, hímen, períneo, borda anal),distrofias, discromias, tumorações, ulcerações etc.Para o exame dinâmico, utilizar luvas de procedimento,descartáveis; deve-se colocar os dedos indicador e médiona região que corresponde às glândulas de Bartholin

24Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST)Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ Aids(aproximadamente às 5 e 7 horas) e tracioná-las para baixoe para fora. Com isso pode-se entreabrir a vulva, que ficarácompletamente exposta, solicitando-se à paciente paraaumentar a pressão intra-abdominal.O exame especular deverá ser feito, após breve explicaçãosobre o instrumento à paciente. As coletas dos materiaisdeverão ser feitas antes de qualquer lubrificação ou limpeza,devendo ser evitada, portanto, a colocação de vaselina noespéculo. Coloca-se o espéculo esterilizado sempre comuma inclinação de 75 o , pressionando a parede posteriorda vagina, usando o dedo indicador e médio para expor ointróito vaginal (evitando o traumatismo de uretra e bexiga);observar coloração e pregueamento vaginal, além do aspectodo colo uterino, principalmente do muco cervical; notara presença ou não de secreções, tumorações, ulcerações eroturas; efetuar corretamente a coleta de material para análiselaboratorial quando em presença de secreção, de lesõesvegetantes ou ulceradas. Em seguida, efetuar a limpeza doorifício externo do colo com ácido acético 5% e fazer o testede Schiller (lugol) para evidenciar lesões do colo e ectopias.Não havendo corrimento vaginal e/ou cervical, ou após otratamento das secreções ou lesões, coletar material paracolpocitologia oncótica, quando houver indicação.A retirada do espéculo deverá ser tão cuidadosa quanto a suacolocação, evitando-se prender o colo entre as lâminas doespéculo ou retirando-se o mesmo totalmente aberto, o que

25causará dor e traumatismo uretral. Durante a retirada, lenta ecuidadosa, observar as paredes vaginais. Quando disponívelo aparelho, realizar o exame colposcópico observando toda agenitália, incluindo ectocérvice, vagina, vulva e ânus.O toque vaginal também deverá ser previamente explicado àpaciente e realizado com luva estéril (sem necessidade de ter opadrão cirúrgico). Deve-se usar inicialmente o dedo indicadorpara deprimir o períneo posterior, o que contribuirá para orelaxamento da musculatura. Introduz-se então os dedosmédios e indicador (previamente lubrificados), procurandosentir a elasticidade vaginal, presença de tumorações e/ouabaulamentos, consistência e tamanho do colo e aberturasdo canal cervical. Movendo-se o colo para um lado eoutro, traciona-se os ligamentos cardinais e largo podendoevidenciar-se processos inflamatórios.Somente após todas estas manobras é que se deve tocarcom a outra mão a parede abdominal da paciente, semprerespeitando os movimentos respiratórios e aproveitando aexpiração para a palpação profunda.A mão vaginal empurra o colo e o útero para cima para que ofundo do mesmo possa ser palpado entre a mão abdominal e avaginal. Durante a palpação, notar seu tamanho, consistência,mobilidade, a regularidade de sua forma, o ângulo em relaçãoao colo e à vagina e a possível sensibilidade da paciente.

26Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST)Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ AidsAs regiões anexas são palpadas inserindo os dedos vaginaislateralmente ao colo, até o fundo do fórnix, e tracionandoas estruturas na pelve com a mão abdominal. As estruturasanexas (ligamento largo, trompa e ovário) são palpadasentre as duas mãos. Estas estruturas podem não serpalpáveis, principalmente em mulheres após a menopausaou obesas. Geralmente, as trompas não são palpáveis, amenos que estejam aumentadas. Deve-se procurar pormassas e alterações da sensibilidade. O tamanho, a forma,a consistência e a sensibilidade de qualquer massa tambémdevem ser determinados.O toque retal, quando necessário, deverá ser explicado paraa paciente, e realizado com uso de lubrificante. Facilita oexame pedir à paciente para fazer força durante a inserção dodedo examinador. Palpa-se o canal anal à procura de massas.Utilizando a mesma técnica abdomino-vaginal, as estruturaspélvicas são novamente palpadas. Deve-se prestar atençãoespecial ao septo retrovaginal, aos ligamentos uterossacrais,ao fundo de saco e ao fundo uterino posterior. É durante esteexame que melhor se encontram massas do fundo de saco deDouglas.Pesquisa de outras DSTAs associações entre diferentes DST são freqüentes. Destacase,atualmente, a relação entre a presença de DST e o aumentodo risco de infecção pelo HIV.

27O cumprimento de todos os passos da anamnese, do examefísico e a coleta de secreções e material para a realizaçãodo diagnóstico etiológico, o oferecimento para realizaçãodo diagnóstico sorológico anti-HIV e o aconselhamentodevem fazer parte da rotina. No entanto, lembramos que arealização dos exames para detecção de anticorpos anti-HIV,sífilis e hepatite B devem ocorrer se o profissional sentir-secapacitado para realizar o aconselhamento pré e pós teste ecom o consentimento pelo paciente.

28Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST)Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ AidsO diagnóstico de DSTOs profissionais de saúde quando estão diante de um possívelcaso de DST geralmente usam um dos seguintes métodosdiagnósticos:• Diagnóstico etiológico: utilização de testes laboratoriaispara identificar o agente causador;• Diagnóstico clínico: utilização da identificaçãode sinais e sintomas que possam caracterizar umadeterminada DST; baseado na experiência pessoal decada profissional.O diagnóstico etiológico é o método ideal, já que permiteque os profissionais de saúde saibam qual é o agente causaldaquela doença e indiquem o tratamento mais adequado.No entanto, ambos os métodos apresentam alguns problemasquando utilizados em DST.A identificação etiológica de algumas DST requer técnicosespecializados e equipamentos sofisticados de laboratório,nem sempre disponíveis.As gonorréias nos homens e as tricomoníases nas mulherespodem ser diagnosticadas no momento da consulta, desde

29que estejam disponíveis um microscópio, insumos e umtécnico treinado para a realização da bacterioscopia.Tanto a infecção gonocócica como a causada por clamídia,nas mulheres, só podem ser diagnosticadas, atualmente,por meio de testes sofisticados de laboratório; as técnicasde cultura são difíceis e nem sempre estão disponíveis emunidades básicas de saúde;Testes para outras DST, como para cancro mole e herpes, porexemplo, são até mais complexos.Um grande número de pacientes procura tratamento paraDST em unidades básicas de saúde onde nem sempreestão disponíveis os equipamentos, insumos e os técnicoshabilitados para a realização do diagnóstico etiológico.Em alguns casos, o diagnóstico etiológico pode ser muitodemorado e dispendioso. Existe, necessariamente, um lapsode tempo para a apresentação dos resultados dos testes e,conseqüentemente, para o início do tratamento.Alguns clínicos acham que, após examinar os pacientes,é fácil fazer o diagnóstico clínico de uma uretritegonocócica, por exemplo. Porém, até mesmo os especialistaspodem equivocar-se quando utilizam apenas sua própriaexperiência clínica. Por quê? Em muitas casos, não é possívelfazer clinicamente o diagnóstico diferencial entre as váriaspossíveis infecções e, além disso, é comum que ocorram

30Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST)Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ Aidsinfecções mistas. Um paciente que tem infecções múltiplasnecessita receber tratamento para todas elas. Ao se tratarapenas uma das infecções, a outra (ou outras) podemevoluir para complicações sérias, além de continuarempotencialmente sendo transmitidas, ou seja, não se rompe acadeia de transmissão.

31Abordagem sindrômica de DSTAs principais características da abordagem sindrômica são:• classificar os principais agentes etiológicos, segundo assíndromes clínicas por eles causados;• utilizar fluxogramas que ajudam o profissional aidentificar as causas de uma determinada síndrome;• indicar o tratamento para os agentes etiológicos maisfreqüentes na síndrome;• incluir a atenção dos parceiros, o aconselhamento e aeducação sobre redução de risco, a adesão ao tratamentoe o fornecimento e orientação para utilização adequadade preservativos;• incluir a oferta da sorologia para sífilis, hepatites e parao HIV.Identificação das síndromesEmbora as DST sejam causadas por muitos microorganismosdiferentes, estes apenas determinam um número limitadode síndromes. Uma síndrome é constituída por um grupode sintomas referidos pelo paciente e sinais que podem ser

32Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST)Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ Aidsobservados durante o exame. A tabela seguinte explica ossinais e sintomas das principais síndromes de DST e suasetiologias mais comuns.PRINCIPAIS SÍNDROMES EM DSTSíndromeCorrimentovaginalCorrimentouretralÚlcera genitalDesconfortoouDor Pélvica namulherSintomas maiscomunsCorrimentovaginal PruridoDor à micçãoDor duranterelação sexualOdor fétidoCorrimentouretralPruridoEstrangúriaPolaciúriaOdor fétidoÚlcera genitalDor oudesconfortopélvicoDor duranterelação sexualSinais mais comunsEdema de vulvaHiperemia de vulvaCorrimento vaginale/ou cervicalEtiologias mais comunsVulvovaginite infecciosa:• Tricomoníase• Vaginose Bacteriana• CandidíaseCervicite:• Gonorréia• Infecção por ClamídiaGonorréiaCorrimentoInfecção por clamídiauretral(se necessário,Tricomoníasepeça para o pacienteordenhar a uretra) MicoplasmaureoplasmaSífilisÚlcera genitalCancro MoleAumento deHerpes genitallinfonodos inguinaisDonovanoseCorrimento cervicalDor à palpação GonorréiaabdominalInfecção por clamídiaDor à mobilizaçãoInfecção por germesdo coloAnaeróbiosTemperatura >37,5ºC

33O principal objetivo da abordagem sindrômica é facilitar aidentificação de uma ou mais dessas síndromes para entãomanejá-las de forma adequada.Como as síndromes são relativamente fáceis de seremidentificadas, foi possível elaborar um “fluxograma” para cadauma delas. Cada fluxograma nos conduz á decisões e açõesque precisamos tomar, levando à condição ou condições quedevam ser tratadas. Uma vez treinado, o profissional de saúdepoderá usar os fluxogramas com facilidade, tornando possívela assistência aos portadores de DST em qualquer serviço desaúde, onde ele então terá acesso a orientação, educação,aconselhamento, oferecimento de testes para sífilis, hepatitese para o HIV e o tratamento já na sua primeira consulta.Tratamento para os agentes etiológicos maisfreqüentesComo foi explicado, o diagnóstico sindrômico inclui otratamento imediato para os agentes etiológicos maisfreqüentes. As infecções mistas ocorrem com freqüência:conseqüentemente, os custos com o tratamento em excessosão compensados pelos custos elevados que advirão ao sedeixar de tratar pessoas com infecções mistas ou sem ossintomas específicos de uma determinada doença.

34Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST)Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ AidsExemplo: um paciente se queixa de ardência e corrimentono pênis. Ao examiná-lo, você observa um corrimento nauretra. O sinal e o sintoma juntos sugerem uma síndromede corrimento uretral, que é causada, na grande maioriadas vezes, pela gonorréia ou pela infecção por clamídia,então qualquer tratamento prescrito deve ser eficaz paraambas as causas. Existem outras causas para a síndrome decorrimento uretral, tais como infecção por micoplasmas,Ureaplasma urealyticum e Trichomonas vaginalis. Opaciente também deverá ser tratado para essas causas? Não,necessariamente, porque ambas são menos comuns e causammenos complicações. Porém, tanto a infecção por gonorréiaquanto a causada por clamídia são bastante comuns; elas nãoapenas causam complicações como também podem facilitara transmissão e aquisição do HIV. Dessa forma, é essencialque o paciente seja tratado para essas infecções.Respostas a algumas dúvidas sobre a abordagemsindrômica“A abordagem sindrômica é empírica?”Ao contrário, baseia-se em um grande número de estudosepidemiológicos realizados em vários países 1 ,2 ,3 incluindo oBrasil 4 . Esses estudos compararam diagnósticos sindrômicos,clínicos e etiológicos para avaliar a precisão do diagnósticosindrômico. O diagnóstico sindrômico apresentou excelentes

35resultados especialmente nos casos de corrimento uretrale úlcera genital; nos corrimentos vaginais, a maioria dosestudos apresentou resultados apenas satisfatórios, porém,quando comparados com os resultados dos diagnósticosclínicos baseados na experiência pessoal do profissional,passaram a ter outra dimensão. Para esta última síndrome,alguns fluxogramas que sugerem a combinação de critériosde risco para cervicites e a utilização de algumas provaslaboratoriais básicas apresentaram bons resultados.1 Grosskurth H, Mosha F, Todd J et al. Impact of improved treatment of STD on HIVinfection in rural Tanzania: randomised controlled trial. The Lancet. 1995; 346:530-536.2 La Ruche G, Lorougnon F, Digbeu N: Therapeutic algorithms for the management ofsexually transmitted diseases at the peripheral level in Côte d’Ivoire: assessment ofefficacy and cost. Bulletin of the World Health Organization, 1995, 73 (3): 305-313.3 Behets F, Williams Y, Brathwaite A et al. Management of vaginal discharge in womentreated at a Jamaican sexually transmitted disease clinic : Use of diagnostic algorithmsversus laboratory testing. Clin Infect Dis 1995; 21:1450-1455.4 Moherdaui F, Vuylsteke B et al. Validação de fluxogramas para a abordagem dasprincipais DST no Brasil. Twelveth meeting of the International Society of STDResearch (ISSTDR), Sevilla, España, 19-22 October, 1997. Abstract 102.

36Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST)Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ Aids“A abordagem sindrômica despreza o conhecimento e aexperiência do profissional de saúde?”No caso de algumas DST, o diagnóstico clínico é corretoem menos de 50% dos casos, como demonstram váriosestudos. Além disso, raramente as infecções mistas sãodiagnosticadas.“O diagnóstico sindrômico é simples demais para o médico.Deve ser usado por outros profissionais de saúde que nãoprecisam ser tão bem preparados”.Certamente é uma vantagem que outros profissionais de saúdepossam usar a abordagem sindrômica para o diagnóstico.Por exemplo, na Holanda, os enfermeiros usam o diagnósticosindrômico para tratar pacientes de DST há alguns anos. Odiagnóstico simplificado e o tratamento imediato tambémpermitem que os profissionais de saúde possam dedicar maistempo à educação e ao aconselhamento, e não impede quesejam colhidos os materiais necessários para que seja feitoposteriormente o diagnóstico etiológico.“Seria melhor oferecer tratamento ao paciente primeiro paraa causa mais comum e depois, caso os sintomas persistam,tratar as outras possíveis causas”.É exatamente o que se quer evitar. Os pacientes que não sãocurados com o tratamento para uma única causa podem

37não retornar ao centro médico indo procurar tratamentoem outro lugar. Podem também tornar-se assintomáticos econtinuar disseminando a infecção ou infecções.“A abordagem sindrômica resulta em um desperdício demedicamentos porque os pacientes podem estar tomandodrogas para doenças inexistentes”Na realidade, estudos demonstraram que a abordagemsindrômica, a longo prazo, apresenta melhor relação custobenefício,ou seja, as complicações advindas de tratamentosinadequados ou da falta de tratamento, podem resultarem custos elevadíssimos para o sistema de saúde; portantoa abordagem sindrômica funcionaria como uma açãopreventiva de baixo custo relativo.“A abordagem sindrômica induz à resistência bacteriana”O que induz à formação de cepas de microorganismosresistentes é o tratamento feito de forma inadequada, tanto noque se refere à dosagem quanto na adesão a esse tratamento,ou seja, tomar todas as doses indicadas, com os intervalos detempo indicados, independentemente do desaparecimentodos sintomas; se um tratamento não é completado, osmicroorganismos que sobrevivem serão os mais resistentese tenderão a desenvolver-se em novas cepas, cada vez maisresistentes.

38Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST)Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ AidsUso dos fluxogramasFluxogramas são as ferramentas essenciais na abordagemsindrômica, porque permitem que profissionais de saúde,mesmo não especializados, diagnostiquem e tratem pacientescom DST no primeiro atendimento.O que é um fluxograma?Fluxograma é uma árvore de decisões e ações. Ele orienta oprofissional por meio de quadros de decisões e indicando asações que precisam ser tomadas. Cada decisão ou ação temcomo referência uma ou mais rotas que levam a outro quadro,com outra decisão ou ação.Ao conhecer os sintomas de um paciente, o profissionalde saúde consulta o fluxograma correspondente à queixae trabalha por meio de decisões e ações sugeridas peloinstrumento.Passos para o uso de fluxogramas1. Comece perguntando ao paciente sobre os sinais esintomas que ele(a) apresenta.2. Procure o fluxograma apropriado.3. O quadro do problema clínico geralmente leva aum quadro de ação, o qual pede que você examine opaciente e/ou colha a história clínica.

394. A seguir, vá para o quadro de decisão. Após colhera história e examinar o paciente, você deve ter ainformação necessária para escolher SIM ou NÃO.5. Dependendo da escolha, poderá haver outros quadrosde decisão e ação.À primeira vista, os fluxogramas podem parecer complexos,especialmente se nunca se usou este tipo de instrumento.Uma vez familiarizados com eles, se tornam fáceis e práticos.A seguir, são apresentados os fluxogramas elaborados e jávalidados para o manejo de casos de DST no País.

40Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST)Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ AidsÚlceras genitaisPACIENTE COM QUEIXA DE ÚLCERA GENITALANAMNESE E EXAME FÍSICOHISTÓRIA OU EVIDÊNCIADE LESÕES VESICULOSAS?SIMNÃOLESÕES COM MAISDE 4 SEMANAS?TRATARHERPESGENITAL*TRATARSÍFILIS ECANCROMOLE**NÃOSIM-ACONSELHAR, OFERECER ANTI-HIV,VDRL, SOROLOGIA PARA HEPATITE Be C. VACINAR CONTRA HEPATITE B,ENFATIZAR ADESÃO AO TRATAMENTO,NOTIFICAR, CONVOCAR PARCEIROS EAGENDAR RETORNOTRATAR SÍFILIS E CANCROMOLE. FAZER BIÓPSIA+TRATAMENTO PARADONOVANOSE* Em casos de herpes, tratar sífilis se VDRL ou RPR forem reagentes, o que será vistono retorno. Se o quadro não é sugestivo de herpes, tratar sífilis e cancro mole.** Se forem lesões ulcerosas múltiplas e soroprevalência de herpes for igual ou maiorque 30% na região, deve-se tratar herpes concomitantemente à sífilis e cancro mole.

41Notas do fluxograma de úlcera genitalPaciente com queixa de úlcera genitalEsse é o quadro de entrada do fluxograma. Nele estárepresentada a principal queixa do paciente ao seapresentar no serviço de saúde.Anamnese e exame físicoEsse quadro de ação indica que é necessário fazer aanamnese e examinar o paciente para determinar se eletem úlcera genital ou outro sinal de DST.• No homem: retrair o prepúcio, verificar a presençade úlcera ou de outros sinais de infecção genital.Inspecionar períneo e ânus; palpar região inguinal.• Na mulher: examinar a genitália externa, afastar oslábios vaginais, visualizar o intróito vaginal, examinara vagina, suas paredes, fundo de saco e colo uterino.Inspecionar períneo e ânus; palpar região inguinal.• Sempre que possível, coletar material para odiagnóstico etiológico.História ou evidência de lesões vesiculosas?Esse quadro de decisão mostra a necessidade de seinvestigar a possibilidade da ulceração ou ulceraçõesserem decorrentes de um episódio de herpes genital; aevidência ou história de vesículas agrupadas em “cacho”

42Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST)Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ Aidssobre base eritematosa, cujo aparecimento foi precedidode aumento de sensibilidade, ou ardência, ou prurido,ou sintomas uretrais (dor ou ardência), especialmentecom história de recorrência das lesões, é suficiente parao diagnóstico.Tratar herpes genitalNo caso de suspeita clínica de 1 o episódio de herpesgenital, iniciar o tratamento o mais precocementepossível com:• Aciclovir 200mg, 4/4 hs, 5x/dia, por 7 dias ou 400mg, VO, 8/8 horas, por 7 dias ou• Valaciclovir 1 g, VO, 12/12, horas por 7 dias; ou• Famciclovir 250 mg, VO, 8/8 horas, por 7 dias.Nas recorrências de herpes genital, o tratamento deve seriniciado de preferência ao aparecimento dos primeirospródromos (aumento de sensibilidade, ardor, dor,prurido) com:• Aciclovir 400 mg, VO, 8/8 horas, por 5 dias (ou 200mg, 4/4hs, 5x/dia, 5 dias); ou• Valaciclovir 500 mg, VO, 12/12 horas, por 5 dias; ou1 g dose única diária, 5 dias ou• Famciclovir 125 mg, VO, 12/12 horas, por 5 dias.

43Gestantes: tratar o primeiro episódio em qualquertrimestre da gestação.Herpes e HIV: No caso de manifestações severas comlesões mais extensas, pensar na presença de infecçãopelo HIV, quando se recomenda tratamento injetável:• Aciclovir 5 a 10 mg por Kg de peso EV de 8/8 horas,por 5 a 7 dias, ou até resolução clínica.Casos recidivantes (6 ou mais episódios/ano) podem sebeneficiar com terapia supressiva:• Aciclovir 400 mg, 12/12 hs, por até 6 anos ou• Valaciclovir 500 mg por dia por até 1 ano; ou• Famciclovir 250 mg 12/12 hs por dia por até 1 ano.Tratar sífilis e cancro moleComo o diagnóstico laboratorial imediato não éconclusivo e nem sempre está disponível, recomendaseo tratamento para as duas causas mais freqüentesde úlcera genital, a sífilis primária e o cancro mole (verpágina seguinte)Tratamento para sífilis e cancro moleComo o diagnóstico laboratorial imediato raramenteestá disponível, recomenda-se o tratamento presuntivopara as duas causas mais freqüentes de úlcera genital, asífilis primária e o cancro mole:

44Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST)Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ AidsSífilisAgente 1ª opção 2ª opção Outras situaçõesCancro molePenicilna GBenzatina, 2.4milhões UI, via IM,em dose única (1,2milhão UI em cadanádega), ouAzitromicina 1 gVO em dose única,ouCiprofloxacina500 mg, VO, 12/12horas, por 3 dias(contra-indicadopara gestantes,nutrizes e menoresde 18 anos) ouEritromicina(estearato) 500 mg,VO, de 6/6 horas,por 7 dias.Doxiciclina 100 mg,VO de 12/12 horas,por 14 dias ouaté a cura clínica(contra-indicadopara gestantes enutrizes);+Ceftriaxona 250mg, IM, dose única;Alergia a penicilina- eritromicina(estearato) 500mg, VO, 6/6 horaspor 15 dias (vercapítulo específico)Gestantes – contraindicadouso deciprofloxacina.Usar eritromicinaou ceftriaxonaObs: devido aosefeitos adversos daeritromicina taiscom intolerânciagástrica , utilizara ceftriaxona podeser uma alternativaá eritromicinaSe a lesão ou lesões tiverem mais de 4 semanas, devesesuspeitar de donovanose, linfogranuloma venéreoou neoplasias. Encaminhar o paciente ou, se houvercondições, realizar biópsia para investigar. Ao mesmotempo, iniciar tratamento para donovanose, com:• Doxiciclina 100 mg, VO, 12/12 horas por, nomínimo, 3 semanas ou até cura clínica; ou• Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horaspor, no mínimo, 3 semanas ou até a cura clínica; ou

45• Sulfametoxazol/Trimetoprim (800 mg e 160 mg),VO, 12/12 horas por, no mínimo, 3 semanas, ou atéa cura clínica; ou• Tetraciclina 500 mg, de 6/6 horas, durante 3 semanasou até cura clínica ; ou• Azitromicina 1 g VO em dose única, seguido por500mg VO/dia por 3 semanas ou até cicatrizr aslesõesAconselhar, oferecer anti-HIV, VDRL e hepatites,enfatizar adesão ao tratamento, notificar, convocarparceiros, agendar retornoNesse quadro de ação:• Considerar com o paciente a possibilidade deassociação de mais de uma DST, o que é muitofreqüente. Explicar sobre a importância de realizara sorologia para sífilis e hepatites e vacinar contrahepatite B.• Considerar a associação entre as DST e a infecçãopelo HIV. Fazer o aconselhamento pré-teste eoferecer a realização de sorologia anti-HIV.Como orientação mínima para o paciente:• concluir o tratamento mesmo se os sintomas ousinais tiverem desaparecido.• interromper as relações sexuais até a conclusão dotratamento e o desaparecimento dos sintomas.

46Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST)Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ Aids• após a cura, usar preservativo em todas as relaçõessexuais ou adotar outras formas de sexo mais seguro.• oferecer preservativos ao paciente, orientando sobreas técnicas de uso.• recomendar o retorno ao serviço de saúde se voltar ater problemas genitais.• Encorajar o paciente a comunicar a todos os seusparceiros(as) sexuais dos últimos três meses, paraque possam ser atendidos e tratados. Fornecer aopaciente cartões de convocação para parceiros(as)devidamente preenchidos. Essa atividade éfundamental para se romper a cadeia de transmissãoe para evitar que o paciente se reinfecte.• Notificar o caso no formulário apropriado.• Agendar retorno para controle de cura econhecimento de resultados de exames delaboratório. Alertar o paciente para a longa duraçãodo tratamento para donovanose e solicitar retornossemanais para avaliação da evolução clínica.Não havendo melhora do quadro, e de posse dodiagnóstico histopatológico, encaminhar o pacientepara o tratamento adequado.

47Corrimento uretralPACIENTE COM QUEIXA DE CORRIMENTO URETRALANAMNESE E EXAME FÍSICOBACTERIOSCOPIA DISPONÍVEL NOMOMENTO DA CONSULTA?NÃOSIMDIPLOCOCOS GRAM NEGATIVOSINTRACELULARES PRESENTES?SIMNÃOTRATAR CLAMÍDIA EGONORRÉIATRATAR SÓCLAMÍDIAACONSELHAR, OFERECER ANTI-HIV, VDRL, HEPATITES B e C se disponível,VACINAR CONTRA HEPATITE B, ENFATIZAR A ADESÃO AO TRATAMENTO,NOTIFICAR, CONVOCAR E TRATAR PARCEIROS E AGENDAR RETORNO

48Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST)Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ AidsNotas do fluxograma de corrimento uretralPaciente com queixa de corrimento uretralEsse é o quadro de entrada do fluxograma. Nele estárepresentada a principal queixa do paciente ao seapresentar no serviço de saúde.Anamnese e exame físicoEsse quadro de ação indica que é necessário fazer aanamnese e examinar o paciente para determinar seele tem corrimento uretral ou outro sinal de DST. Aoexame físico, com o prepúcio retraído, verificar se ocorrimento provém realmente do meato uretral. Se nãohouver corrimento, solicitar ao paciente que ordenhe auretra, comprimindo o pênis da base à glande. Se mesmoassim não se observar o corrimento, sendo a históriaconsistente, mantenha a conduta.Bacterioscopia disponível no momento da consulta?Esse quadro de decisão indica a possibilidade de se fazer abacterioscopia durante a consulta, o que poderia auxiliarna decisão sobre os procedimentos a serem seguidos.Diplococos GRAM negativos intracelulares presentes?Esse quadro de decisão indica que se houver examebacterioscópico disponível durante a consulta, devesequestionar o paciente sobre a utilização prévia de

49antibióticos ou sobre uma eventual micção imediatamenteanterior à coleta do material, o que poderia comprometersua qualidade. Se nenhuma dessas possibilidadesocorreu, e estando presentes diplococos Gram negativosintracelulares, faz-se o diagnóstico de gonorréia, nãose podendo, porém, descartar a possibilidade de coinfecçãopela clamídia, cujo diagnóstico laboratorialexige técnicas demoradas e raramente disponíveis.Recomenda-se, sempre, o tratamento concomitante paraas duas infecções.Tratar Clamídia e GonorréiaEsse quadro de ação orienta para o tratamentoconcomitante para clamídia e gonorréia:Agente 1ª opção 2ª opção Outras situaçõesClamídiaGonorréiaAzitromicina 1g, VO, em doseúnica, ouDoxicilina 100 mg,VO de 12/12 horas,durante 7 dias;Ciprofloxacina500 mg, VO doseúnica; ouCeftriaxona250mg, IM, doseúnica;Eritromicina(estearato) 500 mg,VO, de 6/6 horas,durante 7 dias ouTetraciclina 500mgoral, 4x/dia, 7dias ouOfloxacina 400mgoral, 2x/dia, 7 dias+Cefixima 400 mg,VO, dose única; ouOfloxacina 400 mg,VO, dose única ouEspectinomicina 2gIM dose únicaEm menores de 18anos contra-indicarofloxacinaEm menores de 18anos está contraindicadoo uso deciprofloxacina,ofloxacina.

50Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST)Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ AidsTratar só ClamídiaEsse quadro de ação indica que se estiverem ausentesos diplococos intracelulares, deve-se tratar o pacienteapenas para clamídia como indicado no quadro acima.Aconselhar, oferecer anti-HIV, VDRL e hepatites,enfatizar a adesão ao tratamento, notificar, buscarparceiros e agendar retorno.Neste quadro de ação:• Considerar a associação entre as DST e a infecçãopelo HIV. Aconselhar o paciente e oferecer-lhe arealização de sorologia anti-HIV.• A associação de mais de uma DST é muito freqüente.Explicar ao paciente a importância de realizar asorologia para sífilis e hepatite.• Como orientação mínima para o paciente:• concluir o tratamento mesmo se os sintomas ousinais tiverem desaparecido.• interromper as relações sexuais até a conclusão dotratamento e o desaparecimento dos sintomas.• após a cura, usar preservativo em todas as relaçõessexuais ou adotar outras formas de sexo maisseguro.• oferecer preservativos ao paciente, orientandosobre as técnicas de uso.

51• recomendar o retorno ao serviço de saúde sevoltar a ter problemas genitais.• Encorajar o paciente a comunicar a todos os seusparceiros(as) sexuais do último mês, para quepossam ser atendidos e tratados. Fornecer aopaciente cartões de convocação para parceiros(as)devidamente preenchidos. Essa atividade éfundamental para se romper a cadeia de transmissãoe para evitar que o paciente se reinfecte.• Notificar o caso no formulário apropriado.• Marcar o retorno para conhecimento dosresultados dos exames solicitados e para ocontrole de cura.ATENÇÃO: no retorno, em caso de persistência docorrimento ou recidiva, tratar com:Eritromicina (estearato) 500mg, VO, 6/6 horas por 7 dias +Metronidazol 2 g,VO,doseúnica

52Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST)Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ AidsCorrimento vaginal e cerviciteFluxograma de corrimento vaginal sem microscopia• Parceiro com sintoma• Paciente com múltiplosparceiros sem proteção• Paciente pensa ter sidoexposta a uma DST• Paciente provenientede região de altaprevalência degonococo e clamídiaPaciente com queixa de corrimento vaginalAnamnese e avaliação de risco + exame ginecológicoCritérios de risco positivo e/ou sinais de cervicite com mucopus/teste do cotonete/friabilidade/sangramento do coloNãoSimTratar Gonorréia e ClamídiapH vaginal Teste de KOH a 10%pH > 4,5 e/ou KOH (+) pH < 4,5 e KOH (-)Tratar vaginose bacteriana etricomoníaseAspecto do corrimento: grumosoou eritema vulvarSimNãoTratar candidíaseCausa fisiológicaAconselhar, oferecer anti-HIV, VDRL, hepatites B e C se disponível, vacinar contra hepatite B,enfatizar a adesão ao tratamento, notificar, convocar e tratar parceiros e agendar retorno

53Fluxograma de corrimento vaginal com microscopia• Parceiro com sintoma• Paciente com múltiplosparceiros sem proteção• Paciente pensa ter sidoexposta a uma DST• Paciente proveniente deregião de alta prevalênciade gonococo e clamídiaPaciente com queixa de corrimento vaginalAnamnese e avaliação de risco+ exame ginecológicoCritérios de risco positivo e/ou sinais decervicite com mucopus/teste do cotonete/friabilidade/sangramento do coloNãoSimColeta de material para microscopiaTratar Gonorréia eClamídiaPresença de hifas Presença de clue cels Presença de tricomonasTratar candidíase Tratar vaginose Tratar tricomoníaseaconselhar, oferecer anti-HIV, VDRL, hepatites B e c se disponível, vacinarcontra hepatite B, enfatizar a adesão ao tratamento, notificar, convocar etratar parceiros e agendar retornoNotas do fluxograma de corrimentos vaginais ecervicitePaciente com queixa de corrimento vaginal oupresença de corrimento em qualquer situaçãoEsse é o quadro de entrada do fluxograma. Nele estádescrita a principal queixa da paciente ao se apresentar no

54Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST)Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ Aidsserviço de saúde ou, estando a paciente no serviço, paraser atendida por qualquer outra queixa e for detectada apresença de corrimento.Anamnese (determinação dos critérios de risco)Em mulheres com queixa espontânea de corrimentovaginal, realizar anamnese incluindo os critérios de riscopara identificação daquelas com maior possibilidadede infecção cervical por gonococo ou clamídia. Nessescasos, mesmo na ausência dos sinais clínicos paracervicite, a paciente será considerada como portadoraassintomática e deve receber o tratamento concomitante,como descrito adiante. A presença de qualquer critério ésuficiente para indicar tratamento.Critérios de risco para infecção cervical (WHO.RTI 2004)• Parceiro com sintomas• Paciente com múltiplos parceiros, sem proteção• Paciente acredita ter se exposto a DST• Paciente proveniente de áreas de alta prevalência de gonococo (> 10%)e clamídia (> 20%)O exame ginecológico é parte essencial do fluxograma deconduta e deve ser realizado segundo os passos abaixo:• Examinar a genitália externa e região anal;• Separar os lábios vaginais para visualizar o intróitovaginal integralmente.

55• Introduzir o espéculo para examinar a vagina, suasparedes, fundo de saco e colo uterino.• Fazer o teste de pH vaginal, colocando, por umminuto, a fita de papel indicador na parede vaginallateral (evitar tocar o colo).• Colher material para o teste de Whiff (teste dasaminas ou do “cheiro” = lâmina com uma gota deKOH 10% sobre uma gota de conteúdo vaginal,sendo positivo se cheiro de peixe podre) e pararealização da bacterioscopia, quando disponível.• Fazer teste do cotonete do conteúdo cervical (colherswab endocervical com cotonete e observar se mucopurulento contrapondo em papel branco).• Havendo possibilidade de realização no local ouem referência, coletar material para cultura degonococos, pesquisa de clamídia.Se houver mucopus endocervical (teste do cotonetepositivo) ou colo friável ou dor à mobilização do coloou presença de algum critério de risco, recomenda-se otratamento como cervicite (gonorréia e clamídia).

56Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST)Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ AidsAgente 1ª opção 2ª opção Outras situaçõesClamídiaGonorréiaAzitromicina1g, VO, em doseúnica, ouDoxicilina 100mg, VO de 12/12horas, durante7 dias;Ciprofloxacina500 mg, VO doseúnica; ouCeftriaxona250mg, IM, doseúnica; ouEritromicina(estearato) 500 mg,VO, de 6/6 horas,durante 7 dias ouTetraciclina 500mgoral, 4x/dia, 7 dias ouOfloxacina 400mgoral, 2x/dia, 7 dias+Cefixima 400 mg, VO,dose única; ouOfloxacina 400 mg,VO, dose única ouEspectinomicina 2gIM dose únicaEm menores de 18anos e gestantes,contra-indicarofloxacina. Indicarazitromicina,eritromicina ouamoxacilina (500mg, VO de 8/8 horas,por 7 dias); ouEm menores de 18anos e gestantes,está contraindicadoo uso deciprofloxacina eofloxacina.Parceiros: devem ser tratados, preferencialmente, com medicamentos de doseúnica.HIV: devem ser tratadas com os esquemas acima referidos.Citologia oncológica: aproveitar para colher, se houverindicação, conforme preconizado. Se os testes do pH edas aminas normais ou inconclusivos e a bacterioscopianormal, quando disponível, pensar em causas fisiológicase/ou não infecciosas.Não havendo exame microscópico disponível nomomento da consulta, utilizar os critérios de Amsel, queexige disponibilidade de fita de pH e KOH 10%, sendo 3de 4 critérios suficientes para diagnóstico:• Corrimento branco acinzentado

57• pH> 4.7• Teste aminas positivo• Clue cells > 20% (exige microscopia)Valores acima de 4,5 sugerem tricomoníase e/ou vaginosebacteriana. Se o teste de pH for normal (entre 4 e 4,5) eo teste das aminas for negativo, é preciso investigar umapossível causa fisiológica e/ou não infecciosa, conformedescrito anteriormente.Se a microscopia é disponível, o conteúdo vaginal podeser visualizado a fresco, com KOH a 10%, ou corado emesfregaço pelo método de Gram.• presença de clue-cells (células chaves) e/ou a ausênciade lactobacilos: vaginose bacteriana;• microorganismos flagelados móveis: tricomoníase;• hifas ou micélios birrefringentes semelhantes a umcaniço e esporos de leveduras: candidose.Não estando disponíveis a medida do pH vaginal e o testedas aminas, e sendo visualizado o corrimento vaginaldurante o exame especular, a paciente deve ser tratadapara todas as possíveis enfermidades que causam, maiscomumente, vulvovaginites infecciosas: tricomoníase,vaginose bacteriana e candidose.

58Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST)Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ AidsAgente 1ª opção 2ª opçãoTricomoníaseVaginosebacterianaMetronidazol 2gVO dose única ouMetronidazol400-500mg12/12hs VO 7 diasMetronidazol400-500mg12/12hs VO 7 diasSecnidazol 2g, VO,dose única ouTinidazol 2g VOdose únicaMetronidazol 2 gVO dose única ouMetronidazolgel 0,75%, umaaplicação vaginal (5g), 2 vezes ao dia,por 5 dias; ouClindamicina 300mg, VO, de 12/12horas, por 7 dias;ouClindamicina creme2%, uma aplicaçãoà noite, por 7 dias.Outras opções(gestantes apóso 1º trimestree durante aamamentação)Metronidazol 400mg VO 12/12 h por7 dias ouMetronidazol 250mg VO 3 vezes aodia por 7 diasMetronidazol 2gVO dose únicaMetronidazol 250mg 3 vezes ao diadurante 7 dias ouClindamicina 300mg, VO, de 12/12horas, por 7 dias

59CandidíaseMiconazol, cremea 2%, via vaginal,uma aplicação ànoite ao deitarse,por 7 dias;ouClotrimazol,creme vaginala 1%, umaaplicação viavaginal, à noiteao deitar-se,durante 6 a 12dias; ouClotrimazol,óvulos de 100 mg,uma aplicação viavaginal, à noiteao deitar-se, por7 dias; ouTioconazol cremea 6,5%, ou óvulosde 300mg, umaaplicação única,via vaginal aodeitar-se; ouNistatina100.000 UI, umaaplicação, viavaginal, à noiteao deitar-se, por14 dias.Fluconazol- 150mg VO em doseúnica ouItraconazol 200 mgVO 12/12 h em 24horas ouCetoconazol 400mg VO/dia por5 diasMiconazol, cremea 2%, via vaginal,uma aplicação ànoite ao deitar-se,por 7 dias;ouClotrimazol, cremevaginal a 1%,uma aplicação viavaginal, à noite aodeitar-se, durante 6a 12 dias; ouClotrimazol, óvulosde 100 mg, umaaplicação viavaginal, à noiteao deitar-se, por 7dias; ouNistatina 100.000UI, uma aplicação,via vaginal, à noiteao deitar-se, por14 diasTricomoníaseParceiros: tratar ao mesmo tempo que a paciente e como mesmo medicamento em dose única.Portadoras do HIV: devem ser tratadas com os mesmosesquemas recomendados acima.

60Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST)Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ AidsLembrar que apenas a tricomoníase é uma DST. Avaginose bacteriana e a candidíase são infecçõesendógenas.Observações:• Durante o tratamento com qualquer dos medicamentossugeridos acima, deve-se evitar a ingestão de álcool(efeito antabuse, devido interação de derivadosimidazólicos com álcool, caracterizado por mal-estar,náuseas, tonturas, “gosto metálico na boca”).• A tricomoníase vaginal pode alterar a classe da citologiaoncológica. Por isso, nos casos em que houver alteraçõesmorfológicas celulares e tricomoníase, deve-se realizaro tratamento e repetir a citologia após 3 meses, paraavaliar se as alterações persistem.• Durante o tratamento, devem ser suspensas as relaçõessexuais.• Manter o tratamento se a paciente menstruar.• Entre as causas de corrimento vaginal, a tricomoníase éa única que se transmite sexualmente. Assim, só nessescasos se justificam as ações complementares de controlede DST apresentadas em outros capítulos que incluem:aconselhar, oferecer testes VDRL, anti-HIV, sorologiapara Hepatite B e C. Enfatizar adesão ao tratamento,convocar parceiro(s), notificar, agendar retorno.

61Vaginose bacterianaObservações:Parceiros não precisam ser tratados.CandidíaseObservações:O tratamento sistêmico deve ser feito somente nos casosrecorrentes ou de difícil controle. Nesses casos, devem-seinvestigar causas sistêmicas predisponentes. Tratar com:• Fluconazol 150 mg, VO, dose única; ou• Itraconazol 200 mg, VO, de 12/12h, só duas doses;ou• Cetoconazol 400 mg, VO, por dia, por 5 dias.Parceiros: não precisam ser tratados, exceto ossintomáticos. Alguns autores recomendam o tratamentovia oral de parceiros apenas para os casos recidivantes.Portadoras do HIV: devem ser tratadas com os mesmosesquemas.• Em mulheres que apresentam candidíaserecidivante (4 ou mais episódios por ano) devem serinvestigados outros fatores predisponentes: diabetes,imunodepressão, inclusive a infecção pelo HIV, usode corticóides e outros.

62Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST)Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ AidsAconselhar, oferecer VDRL, hepatites e anti- HIV,enfatizar adesão ao tratamento, buscar parceiros,notificar, agendar retornoEsse quadro de ação indica:• A associação de mais de uma DST é muito freqüente.Conversar com a paciente sobre a importância de serealizar a sorologia para sífilis hepatites.• Considerar a associação entre as DST e a infecçãopelo HIV, especialmente nas mulheres queapresentem vulvovaginites infecciosas comprovadase com uma freqüência igual ou maior que 4 vezes aoano. Aconselhar a paciente e oferecer-lhe a realizaçãode sorologia anti-HIV.• Como orientação mínima para a paciente:• concluir o tratamento prescrito, mesmo que ossintomas ou sinais tenham desaparecido.• interromper as relações sexuais até a conclusão dotratamento e o desaparecimento dos sintomas.• após a cura, usar preservativo em todas as relaçõessexuais ou adotar outras formas de sexo mais seguro.• oferecer preservativos à paciente, orientando sobre atécnica de uso.• recomendar seu retorno ao serviço de saúde se elavoltar a ter problemas genitais.

63• Encorajar apenas a paciente portadora de cerviciteou tricomoníase a comunicar a todos os seusparceiros sexuais do último mês, para que possamser atendidos e tratados. Fornecer à pacientecartões de convocação para parceiros, devidamentepreenchidos. Essa atividade é fundamental para seromper a cadeia de transmissão, e para evitar que apaciente se reinfecte.• Notificar o caso no formulário apropriado.• Agendar o retorno da paciente para o conhecimentode resultados dos exames laboratoriais, controle decura e coleta de material para citologia oncótica(Papanicolaou), quando houver indicação.

64Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST)Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ AidsFluxograma de desconforto e Dor PélvicaPaciente com queixa de desconforto ou dor pélvicaAnamnese e exame clínico-ginecológicoSimSangramento vaginal ou atraso menstrual ou parto/aborto recente?NãoSimQuadro abdominal grave: defesa muscularou dor à descompressão ou febre > 37,5ºC?NãoSuspeita de DIP: dor à mobilizaçãodo colo e dor ao toque vaginal?NãoSimInvestigaroutras causasIniciar tratamento para DIPAgendar retorno para avaliaçãoapós 3 dias ou antes se necessárioEncaminhar paraserviço de referênciahospitalarNãoHouvemelhora?SimManter condutaEnfatizar adesão aotratamentoApós a alta: encaminhar paraseguimento ambulatorialAconselhar, oferecer anti-hiv, VDRL, hepatites b e c se disponível,vacinar contra hepatite b, enfatizar a adesão ao tratamento,notificar, convocar e tratar parceiros e agendar retorno

65Notas do fluxograma de dor pélvicaAnamnese (determinar critérios de risco)Realizar anamnese determinando, neste momento,os critérios de risco, afim de identificar as mulheresque podem ser portadoras de uma endocerviciteassintomática, como demonstrado no fluxogramade corrimento vaginal. Se algum critério de risco forpositivo, a paciente é considerada como portadoraassintomática e deve receber o tratamento concomitantepara Gonococo e Clamídia.Exame Clínico – GinecológicoDeve seguir os mesmos passos já descritos no fluxogramade corrimento vaginal. Se houver corrimento epossibilidade de apoio laboratorial, coletar material pararealização de bacterioscopia, faça o teste do pH e testedas aminas; em seguida, limpe o colo uterino e observese existe mucopus endocervical (teste do cotonete) oufriabilidade do colo. Após exame da vulva, vagina, colouterino e conteúdo vaginal, realizar o exame pélvicobimanual. Ao toque vaginal, pesquise hipersensibilidadedo fundo de saco, dor à mobilização do colo ou anexos, ea presença de massas ou coleções.

66Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST)Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ AidsSangramento vaginal ou atraso menstrual ou parto/abortoPacientes com atraso menstrual, parto ou aborto recente,perda de sangue pela vagina podem ter um quadrograve instalado ou por se instalar e, portanto, devemser encaminhadas imediatamente para um serviço dereferência.Quadro abdominal grave: defesa muscular ou dor ádescompressão ou febre maior que 37,5ºC?Quadro abdominal grave: se a paciente apresenta defesamuscular ou dor, de intensidade forte ou moderada, àdescompressão brusca, ao exame abdominal, ou febremaior que 37,5ºC, deverá ser encaminhada para serviçode referência a fim de possibilitar o seu diagnóstico,tratamento e seguimento de forma imediata e adequada.Suspeita de DIP: dor á mobilização do colo e dor ápalpação de anexos?Quando, ao exame clínico-ginecológico, houver presençade discreta defesa muscular ou dor à descompressãoe/ou dor à mobilização do colo, deve-se iniciar otratamento para DIP. Havendo condições para realizaro diagnóstico, tratamento e seguimento da paciente emnível ambulatorial, este poderá ser realizado conformeesquema sugerido a seguir.

67As unidades básicas de saúde que não permitem arealização do exposto acima devem referir a pacienteimediatamente.Mucopus endocervical ou colo friável ou critérios derisco?Após a limpeza do colo uterino, se for observado mucopusendocervical ou friabilidade, configura-se o quadro decervicite mucopurulenta. Não sendo identificados essesdois sinais, mas os critérios de risco positivo, conformeorientado acima, estabelece-se o diagnóstico presuntivode cervicite, devendo-se seguir, nestes casos, o fluxogramade Corrimentos Vaginais (apresentado anteriormente),com o objetivo de preservar a saúde reprodutiva dapaciente. Em caso negativo, outras possíveis causas dador ou desconforto pélvicos devem ser investigadas:infecções do trato urinário, endometriose, varizespélvicas, aderências pélvicas, tumores pélvicos, alteraçõesgastro-intestinais (verminoses, constipação intestinal,doenças da vesícula). Nesses casos, encaminhar, senecessário, ao especialista.Iniciar tratamento para DIP e marcar retorno paraavaliação após 3 dias ou antes, se necessárioEsse quadro de ação indica que, ao se iniciar otratamento para DIP no ambulatório, deve-serecomendar à paciente o retorno para avaliação após

68Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST)Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ Aids3 dias, ou antes, se não houver melhora ou se houverpiora do quadro. Se a paciente for usuária de DIU, estedeve ser retirado. Algumas medidas gerais devem serrecomendadas, tais como: repouso, abstinência sexual eo tratamento sintomático com analgésicos, antitérmicose antiinflamatórios não-hormonais.Tratamento para DIPTratamento de DIP leve, sem sinais de peritonismoimportante ou febre (tratamento ambulatorial):Esquema 1Esquema 2Ceftriaxona250 mg, IM,dose únicaOfloxacina400 mg, VOde 12/12 horaspor 14 diasOuCiprofloxacina500 mg12/12horas por14 dias.+Doxiciclina100 mg, VOde 12/12horas, por14 diasDoxiciclina100 mg, VOde 12/12horas por14 dias+Metronidazol500 mg, VO,de 12/12 horas,por 14 diasMetronidazol500 mg, VO de12/12 horas,por 14 diasHouve melhora no quadro?Se, ao retornar, a paciente estiver apresentando melhorado quadro, o tratamento instituído deve ser mantido,segundo o mesmo esquema, recomendando-se semprea necessidade de completar o tratamento, mesmo que já

69tenha havido grande melhora. Não havendo melhora,ou havendo piora do quadro, a paciente deve serencaminhada para tratamento hospitalar com antibióticoendovenoso.Aconselhar, oferecer VDRL, sorologia para hepatite Be C e anti-HIV, buscar parceiro(S), notificar, agendarretornoEsse quadro de ação indica:• A associação de mais de uma DST é muitofreqüente.• Conversar com a paciente sobre a importância de serealizar sorologias para sífilis e hepatites.• Considerar a associação entre as DST e a infecçãopelo HIV. Aconselhar a paciente e oferecer-lhe arealização de sorologia anti-HIV.• Como orientação mínima para a paciente:• concluir o tratamento, mesmo se os sintomas ousinais tiverem desaparecido.• interromper as relações sexuais até a conclusão dotratamento e o desaparecimento dos sintomas.• após a cura, usar preservativo em todas as relaçõessexuais ou adotar outras formas de sexo maisseguro.

70Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST)Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ Aids• oferecer preservativos à paciente, orientando sobre atécnica de seu uso.• recomendar à paciente que retorne ao serviço desaúde se voltar a ter problemas genitais.• Encorajar a paciente a comunicar a sua doença atodos os seus parceiros sexuais dos últimos doismeses, para que possam ser atendidos e tratados.• Fornecer à paciente cartões de convocação paraparceiros, devidamente preenchidos. Essa medida éfundamental para se romper a cadeia de transmissãoe para evitar que a paciente se reinfecte.• Não havendo suspeita de DIP, e afastada apossibilidade de cervicite, essa recomendação não seaplica.• Notificar o caso no formulário apropriado.• Agendar o retorno para conhecimento de resultadosdos exames laboratoriais, controle de cura e coletade material para citologia oncótica (Papanicolaou),quando houver indicação (seguir as normas ediretrizes do Programa de Prevenção do CâncerCérvico-Uterino).

71Infecção pelo papilomavírus humano(HPV)ConceitoDoença infecciosa, de transmissão freqüentemente sexual,também conhecida como condiloma acuminado, verrugagenital ou crista de galo.Agente etiológicoO Papilomavírus Humano (HPV) é um DNA-vírus nãocultivável do grupo papovavírus. Atualmente são conhecidosmais de 100 tipos, 20 dos quais podem infectar o tratogenital.Estão divididos em 2 grupos, de acordo com seu potencialde oncogenicidade. Os tipos de alto risco oncogênico,quando associados a outros co-fatores, têm relação com odesenvolvimento das neoplasias intra-epiteliais e do câncerinvasor do colo uterino, da vulva, da vagina e da região anal.

72Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST)Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ AidsAssociação de subtipos HPV e doenças neoplásicasprecursores.e seusClassificaçãoBaixo risco: Está associado às infecções benignasdo trato genital como o condiloma acuminadoou plano e neoplasias intraepiteliais de baixograu. Estão presentes na maioria das infecçõesclinicamente aparentes (verrugas genitaisvisíveis) e podem aparecer na vulva , no colouterino, na vagina, no pênis, no escroto, nauretra e no ânus.Alto risco: Possuem uma alta correlação comas neoplasias intraepiteliais de alto grau ecarcinomas do colo uterino, da vulva, do ânus edo pênis (raro)Tipos de HPV6, 11, 42, 43 e 4416,18, 31, 33, 35, 39, 45, 46, 51,52 , 56, 58 , 59 e 68Quadro clínicoNa forma clínica condilomatosa as lesões podem ser únicasou múltiplas, restritas ou difusas e de tamanho variável,localizando-se, mais freqüentemente, no homem, na glande,sulco bálano-prepucial e região perianal, e na mulher,na vulva, períneo, região perianal, vagina e colo. Menosfreqüentemente podem estar presentes em áreas extragenitaiscomo conjuntivas, mucosa nasal, oral e laríngea. Dependendodo tamanho e localização anatômica, podem ser dolorosos,friáveis e/ou pruriginosos.Os tipos 6 e 11 raramente se associam com carcinoma invasivode células escamosas, que são mais associados aos condilomas(lesões clínicas). Os tipos 16, 18, 31, 33, 35, 45, 51, 52, 56 e 58são encontrados ocasionalmente na forma clínica da infecção

73(verrugas genitais). Têm sido associados com lesões externas(vulva, pênis e ânus), com lesão intra-epiteliais ou invasivasdo colo uterino e vagina. Quando na genitália externa, estãoassociados a carcinoma in situ de células escamosas, PapuloseBowenóide, Eritroplasia de Queyrat e Doença de Bowen dagenitália. Pacientes que têm verrugas genitais podem estarinfectados simultaneamente com vários tipos de HPV.DiagnósticoO diagnóstico do condiloma é basicamente clínico, podendoser confirmado por biópsia. A biópsia está indicada quando:• existir dúvida diagnóstica ou suspeita de neoplasia(lesões pigmentadas, endurecidas, fixas ou ulceradas).• as lesões não responderem ao tratamentoconvencional.• as lesões aumentarem de tamanho durante ou após otratamento.• paciente for imunodeficiente.• As lesões cervicais, subclínicas, são geralmentedetectadas pela citologia oncótica, devendo seravaliadas pela colposcopia, teste de Schiller (iodo) ebiópsias dirigidas.O diagnóstico definitivo da infecção pelo HPV é feito pelaidentificação da presença do DNA viral por meio de testes dehibridização molecular (hibridização in situ, PCR, Captura

74Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST)Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ AidsHíbrida II). Existem testes que identificam vários tipos deHPV, mas não está claro seu valor na prática clínica e asdecisões quanto a condutas clínicas não devem ser feitas combase nesses testes, mas sim baseadas nas alterações celularesobservadas pela colpocitologia oncológica. Assim não érecomendável, na rotina, o rastreio de infecção subclínicapelo HPV.TratamentoO objetivo principal do tratamento da infecção pelo HPV é aremoção das remoção das lesões condilomatosas, o que levaa cura da maioria dos pacientes. Nenhuma evidência indicaque os tratamentos disponíveis erradicam ou afetam a históriada infecção natural do HPV. Se deixados sem tratamento, oscondilomas podem desaparecer, permanecer inalterados, ouaumentar em tamanho ou número.Os tratamentos disponíveis para condilomas são: ácidotricloroacético (ATA), crioterapia, eletrocoagulação,podofilina, podofilotoxina , imiquimod , interferon,vaporização a laser e exérese cirúrgica. Fatores que podeminfluenciar a escolha do tratamento são: tamanho, númeroe local da lesão; além de sua morfologia e preferência dopaciente, custos, disponibilidade de recursos, conveniência,efeitos adversos e a experiência do profissional de saúde. Emgeral, verrugas localizadas em superfícies úmidas e/ou nasáreas intertriginosas respondem melhor à terapêutica tópica(ATA, podofilina) que as verrugas em superfícies secas.

75Deve-se mudar de opção terapêutica quando um pacientenão melhorar substancialmente depois de três aplicações ouse as verrugas não desaparecerem após seis sessões.Opções terapêuticas• Podofilotoxina 0,15% creme: indicada para autoaplicação,a podofilotoxina tem o mecanismo deação semelhante ao da podofilina. O efeito máximo éalcançado entre 3 e 5 dias após a aplicação. Aplica-seduas vezes ao dia, somente sobre as lesões, por 3 dias. Senecessário, o ciclo poderá ser repetido por não mais que4 vezes, com intervalos de 4 dias de repouso. O volumedo medicamento não deve ultrapassar 0,5ml por dia.Áreas superiores a 10 cm2 devem ter o tratamentorealizado pelo médico assistente. Está contra-indicadoo uso em crianças e mulheres grávidas. Irritação nolocal da aplicação poderá ocorrer porém são de leveintensidade na maioria dos casos, tendendo a minimizarem intensidade com a repetição do uso. Lavar a área daslesões antes da aplicação, assim como a pele sã em casode contato acidental, com água e sabão.• Imiquimod 5% creme: Imiquimod (imidazolquinolina)é um medicamento tópico de auto-aplicação queestimula a produção local de interferon e outrascitoquinas, sendo a principal delas o interferon alfa.Deve ser feita aplicação tópica à noite, ao deitar, três

76Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST)Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ Aidsvezes por semana, em dias alternados, por 16 semanasno máximo. A área de tratamento deve ser lavada comsabão neutro e água 6 a 10 horas depois da aplicação.Após o uso, reações inflamatórias locais são comuns,porém variam de leves a moderadas. A segurança deimiquimod durante gravidez não foi estabelecida epor isso não se recomenda o seu uso na gravidez. Otratamento é prolongado e de alto custo.• Interferon: Agem reprimindo a multiplicação virótica,inibindo a multiplicação celullar e a proliferaçãoepitelial. O intereferon é mais indicado como tratamentoadjuvante em lesões persistentes ou recidivantessobretudo em imunodeprimidos. Não há relatos deteratogenicidade, porem a droga deve ser evitada nagravidez e na amamentação . Deve se evitada na tambemem pacientes cardiopatas, hepatopatas e renais crônicos.Podem ser usados por forma sistemica (intramuscular,endovenosa ou subcutânea), intralesional ou tópica.Os efeitos colaterais mais comuns são estado gripal(astenia, febre, calafrios, cefaléia, mialgia e artralgia).O tratamento deve ser monitorado com hemogramae bioquimico. O custo elevado da droga e os efeitoscolaterais limitam a sua utilização.• Podofilina 10-25% em solução alcoólica ou emtintura de Benjoim: A podofilina contém uma série desubstâncias com ação antimitótica. Além da irritação

77local, sua absorção em grandes quantidades pode sertóxica para o coração, rins e sistema nervoso. Nuncausar durante a gravidez. Aplicar em cada verruga,e deixar secar. Repetir semanalmente se necessário.Recomenda-se autilização de até 0,5 ml em cadaaplicação ou a limitação da área tratada a 10 cm2 porsessão. Outros sugerem que a solução seja retirada porlavagem em 1-4 horas depois da aplicação.• Ácido tricloroacético (ATA) a 80-90% em soluçãoalcoólica: O ATA é um agente cáustico que promovedestruição dos condilomas pela coagulação químicade seu conteúdo protéico. Aplicar pequena quantidadesomente nos condilomas e deixar secar, após o quea lesão ficará branca. Deve ser aplicada com cuidado,deixando secar antes mesmo do paciente mudar suaposição para que a solução não se espalhe. Se a dor forintensa, o ácido pode ser neutralizado com sabão oubicarbonato de sódio ou talco. Repetir semanalmentese necessário. Esse método poderá ser usado durante agestação, quando a área lesionada não for muito extensa.Do contrário, deverá ser associado a exérese cirúrgica.• Eletrocauterização ou Eletrocoagulação ouEletrofulguração: utiliza um eletrocautério pararemover ou fulgurar lesões isoladas. Exige equipamentoespecífico e anestesia local. Não se aplica nas lesõesvaginais, cervicais e anais, visto que o controle da

78Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST)Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ Aidsprofundidade do efeito é difícil, podendo levar à necrosetecidual extensa e estenose em estruturas tubulares,como canal anal e vagina. Sempre deve ser realizadoapós anestesia local.• Criocauterização ou Crioterapia ou Criocoagulação:promove a destruição térmica por dispositivosmetálicos resfriados por CO2 (criocautérios), pormeio de equipamento específico e elimina as verrugaspor induzir citólise térmica. É útil quando há poucaslesões ou nas lesões muito ceratinizadas. Podem sernecessárias mais de uma sessão terapêutica, respeitandoum intervalo de 1 a 2 semanas. Raramente necessitaanestesia. Pode facilitar o tratamento se há muitaslesões ou uma extensa área envolvida.• Vaporização a laser: Método que pode ser empregadoem ambulatório com anestesia local e que apresentabons resultados em lesões vulvares, freqüentementequeratinizadas e que muitas vezes não respondemadequadamente a agentes químicos. Apresenta umbom resultado no tratamento de lesões vaginais, poispossibilita a intervenção em áreas de difícil manejo poroutros métodos, como por exemplo, lesões em fórnicese nas pregas vaginais. Produz escassa perda sangüíneae bons resultados estéticos, principalmente na vulva evagina. A necessidade de treinamento especial do médicoe o alto custo do equipamento, limitam o seu uso.

79• Exérese cirúrgica: é método apropriado para otratamento de poucas lesões quando é desejável examehistopatológico do espécime. Os condilomas podemser retirados por meio de uma incisão tangencial comtesoura delicada, bisturi ou cureta. A hemostasia podeser obtida por eletrocoagulação. Normalmente a suturanão é necessária. Esse método traz maiores benefíciosaos pacientes que tenham grande número de lesões ouextensa área acometida, ou ainda, em casos resistentesa outras formas de tratamento.Na presença de lesão vegetante no colo uterino, deve-se excluira possibilidade de tratar-se de uma lesão intra-epitelial antesde iniciar o tratamento. Essas pacientes devem ser referidasa um serviço de colposcopia para diagnóstico diferencial etratamento.SeguimentoApós o desaparecimento dos condilomas, não é necessáriocontrole. Os pacientes devem ser notificados daspossibilidades de recorrência, que freqüentemente ocorrenos três primeiros meses.As mulheres devem ser aconselhadas quanto à necessidadede submeterem-se ao rastreio de doenças pré-invasivasdo colo uterino. A presença de condilomas genitais semlesão macroscópica cervical ou suspeita colpocitológica(Papanicolaou) de lesão pré-invasiva, ou teste de Schiller

80Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST)Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ Aids(+) não é indicação para colposcopia. As mulheres tratadaspor lesões cervicais devem ser seguidas de rotina, apóstratamento, pelo exame ginecológico com ácido acético 2%,teste de Schiller e citologia oncológica a cada 3 meses, por 6meses; em seguida, a cada 6 meses, por 12 meses e após esteperíodo, anualmente, se não houver recorrência.Conduta para os parceiros sexuaisOs parceiros sexuais de pacientes com condilomas devem serbuscados, uma vez que poderão se beneficiar de exame clínicopara avaliação da presença de condilomas não suspeitados,ou de outras DST, e pela avaliação de lesões sub clínicas comoNIC. Eventualmente, podem ser transmissores de condilomapara novas parcerias sexuais. Como o tratamento decondilomas não elimina o HPV, os pacientes e seus parceirosdevem ser cientificados de que podem ser infectantes, mesmona ausência de lesões visíveis. O uso de preservativos podereduzir, o risco de transmissão para parceiros não infectados.Não se recomenda a triagem de lesões por HPV nos homensquando as parceiras forem diagnosticadas apenas por lesõescitológicas ou subclínicas.GestantesNa gestação, as lesões condilomatosas poderão atingir grandesproporções, seja pelo aumento da vascularização, seja pelasalterações hormonais e imunológicas que ocorrem nesse

81período. Como as lesões durante a gestação podem proliferare tornarem-se friáveis, muitos especialistas indicam a suaremoção, se possível, na 1ª metade da gestação.Os tipos 6 e 11 podem causar papilomatose laringeal emrecém-nascidos e crianças, mas é uma situação clínica muitorara. Não se sabe, até o momento, se a via de transmissãoé transplacentária, perinatal ou pós-natal. Não há nenhumasugestão de que a operação cesariana tenha algum valorpreventivo. Portanto, não deve ser realizada para prevençãoda transmissão do HPV para o recém-nascido. Apenasquando o tamanho e localização das lesões estão causandoobstrução do canal de parto, ou quando o parto vaginalpossa ocasionar sangramento excessivo, a operação cesarianadeverá ser indicada.A escolha do tratamento vai se basear no tamanho e númerodas lesões:• Nunca usar Podofilina durante qualquer fase dagravidez.• Lesões pequenas, isoladas e externas: eletro oucriocauterização em qualquer fase.• Lesões condilomatosas grandes (excluindo colo uterinoe vagina): ressecção com eletrocautério ou cirurgia dealta freqüência ou exérese por alça diatérmica ou LEEP(Loop Excison Electrosurgical Procedure), em qualquerfase da gravidez. Esse procedimento exige profissional

82Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST)Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ Aidshabilitado, visto que pode provocar sangramentoimportante e deve restringir-se à lesão propriamentedita.• Lesões pequenas, colo, vagina e vulva: eletro oucriocauterização, a partir do 2º trimestre.• Mulheres com condilomatose durante a gravidezdeverão ser seguidas com citologia oncológica após oparto.• Lesões subclínicas intra-epiteliais não devem sertratadas na gravidez. Em casos excepcionais, quandohá suspeita de câncer invasor, impõe-se diagnósticopor biópsia.Infecção subclínica pelo HPV na genitália (semlesão macroscópica)A infecção subclínica pelo HPV é mais freqüente do que aslesões macroscópicas, tanto em homens quanto em mulheres.O diagnóstico, quase sempre, ocorre de forma indireta pelaobservação de áreas que se tornam brancas após aplicaçãodo ácido acético sob visão colposcópica ou outras técnicasde magnificação, e que, biopsiadas, apresentam alteraçõescitológicas compatíveis com infecção pelo HPV. Podem serencontradas em qualquer local da genitália masculina oufeminina. Todavia, a aplicação de técnicas de magnificação euso do ácido acético exclusivamente para rastreio da infecçãosubclínica pelo HPV não é recomendável. A reação ao ácido

83acético não é um indicador específico da infecção pelo HPVe, desta forma, muitos testes falso-positivos podem serencontrados em populações de baixo risco.Na ausência de lesão intra-epitelial, não é recomendáveltratar as lesões subclínicas pelo HPV diagnosticadas porcolpocitologia, colposcopia, biópsia, testes com ácido acéticoou testes de identificação do DNA viral. Freqüentemente, seudiagnóstico é questionável, e nenhuma terapia foi capaz deerradicar o vírus. O HPV foi identificado em áreas adjacentesa lesões intra-epiteliais tratadas por laser e vaporizadas, como objetivo de eliminar a infecção.Na presença de lesão intra-epitelial, o paciente deve serreferido a serviço especializado e o tratamento será feito emfunção do grau da doença.Não existe um teste simples e prático para detectar ainfecção subclínica pelo HPV. O uso de preservativos podereduzir a chance de transmissão do HPV para parceirosprovavelmente não infectados (novos parceiros). Não se sabese a contagiosidade dessa forma de infecção é similar à daslesões exofíticas.Pessoas imunossuprimidas (ex: HIV, transplantados)podem não responder ao tratamento para o HPV comoas imunocompetentes e podem acontecer recidivas maisfreqüentes. Como o carcinoma escamoso pode surgir maisfreqüentemente em imunossuprimidos, valoriza-se a biópsia

84Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST)Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ Aidsde lesões nesse grupo. O tratamento deve basear-se nosmesmos princípios referidos para os HIV negativos.Pacientes com lesões intra-epiteliais de alto grau (HighGrade Squamous Intraepithelial Lesion - HSIL) ou displasiasmoderada ou acentuada, ou carcinoma in situ NIC II ouNIC III devem ser referidos a serviço especializado paraconfirmação diagnóstica, para afastar possibilidade decarcinoma invasivo e realização de tratamento especializado.O risco dessas lesões progredirem para carcinoma invasivoem pacientes imunocompetentes, após tratamento efetivo,reduz-se significativamente.

85Rastreio de câncer cérvico-uterino emmulheres que têm ou tiveram DSTMulheres com história ou portadoras de DST apresentamrisco maior para câncer cérvico-uterino e para outros fatoresque aumentam esse risco, como a infecção pelo HPV. Estudosde prevalência mostram que as lesões precursoras do câncercérvico-uterino são cinco vezes mais freqüentes em mulheresportadoras de DST do que naquelas que procuram outrosserviços médicos como, por exemplo, para planejamentofamiliar.O consenso brasileiro recomenda a realização dacolpocitologia a cada três anos, após duas colpocitologiasconsecutivas negativas, com intervalo de um ano em mulheressexualmente ativas. É razoável que mulheres portadoras deDST sejam submetidas à colpocitologia mais freqüentementepelo seu maior risco de serem portadoras de câncer cérvicouterinoou de seus precursores. Essa recomendação éreforçada por dados obtidos em inquéritos que mostraramque essas mulheres não compreendem a real importânciada colpocitologia e que, muitas vezes, acreditavam teremsido submetidas a esse exame quando haviam sido apenassubmetidas ao exame ginecológico (toque bimanual).

86Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST)Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ AidsRecomendaçõesAo atender a portadora de DST, o profissional de saúde deveperguntar sobre o resultado de sua última colpocitologia e aépoca em que foi realizada. Se a paciente portadora de DSTnão se submeteu a uma colpocitologia nos últimos 12 meses:• a coleta deverá ser realizada tão logo a DST sejacontrolada;• se a DST é uma infecção pelo HPV, a coleta deve fazerparte do exame ginecológico;• a coleta deve ser feita quando a paciente não souberinformar quanto ao resultado do teste, seja pordesinformação ou por não ter buscado seu resultado.Se possível, fornecer cópia ou transcrição do resultadodesse teste à própria paciente para que faça parte deseus documentos médicos.SeguimentoProfissionais de saúde devem preferir laboratórios decitopatologia que utilizem o Sistema Bethesda de classificação.Se o resultado da colpocitologia for anormal, a paciente deveser referida para colposcopia. Em casos que a colpocitologiaconclui pela presença de LSIL ou atipias de significadoindeterminado em células escamosas (Atypical SquamousCells of Undeterminated Significance – ASCUS), a indicaçãoda colposcopia pode ser postergada, especialmente quando

87existir processo inflamatório associado ou o citopatologistasugerir que as atipias estão provavelmente relacionadas aprocesso reacional. Esses casos podem incluir processosinflamatórios, reacionais, LSIL ou, menos freqüentemente,HSIL e uma conduta adequada seria tratar possíveis processosinflamatórios associados e repetir a colpocitologia a cada4 a 6 meses, por 2 anos, até que o resultado de 3 examesconsecutivos sejam negativos. Caso persistam atipias, ouseja, é sugerida presença de lesão mais grave, somente entãodeve ser indicada a colposcopia e a biópsia dirigida. Os casosque persistem com atipias têm maior probabilidade de seremportadores de lesões precursoras do câncer cérvico-uterino.Os demais representam falso-positivos do teste inicial oucasos em que pode ter havido remissão espontânea.Outras considerações importantes:• a colpocitologia não é um teste efetivo para rastreamentode DST;• se a mulher estiver em período menstrual, a coleta dacolpocitologia deve ser adiada e a mesma aconselhadaa submeter-se ao exame tão logo seja possível;• a presença de colpites, corrimentos ou colpocervicitespode comprometer a interpretação da colpocitologia.Nesses casos, a mulher deve ser tratada especificamentee retornar para coleta. Se for improvável o seu retorno,a oportunidade da coleta não deve ser desperdiçada.

88Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST)Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ AidsNesse caso, o excesso de secreção pode ser retiradocom algodão ou gaze, embebidos em soro fisiológico;• deve-se observar que numa investigação de DST,quando serão colhidos espécimes para diagnósticobacteriológico, o material para colpocitologia deve sercolhido por último;• uma mulher portadora de condilomas não necessitade coletas mais freqüentes de colpocitologia do queas demais, salvo nos casos comentados acima deanomalias ao diagnóstico citológico e em pacientesimunossuprimidas;• mulheres histerectomizadas não demandam rastreiorotineiro de câncer cérvico-uterino, a menos que ahisterectomia tenha sido sub total ou realizada porcâncer cervical ou seus precursores. Nessas situações, amulher deve ser aconselhada a manter seu controle noserviço especializado que realizou a cirurgia;• profissionais de saúde capacitados e serviços que adotemmedidas para assegurar uma boa amostra colpocitológicaobtêm poucos esfregaços insatisfatórios. Essas medidasincluem: identificação adequada da(s) lâmina(s), cominiciais da paciente e seu registro na Unidade de Saúdee, na embalagem, nome completo, registro, data dacoleta e nome do profissional que colheu a amostra;coleta ecto e endocervical; uso de escova endocervical;fixação logo após a realização do esfregaço;

89• apesar de identificarem os tipos de HPV de altorisco para câncer cérvico-uterino, os testes para suaidentificação têm discutida aplicação clínica e não sãorecomendados.Situações especiais• Coleta durante a gravidez: mulheres grávidas devemsubmeter-se como as demais ao exame colpocitológico,excluindo a coleta endocervical como parte da rotinapré-natal.• Mulheres infectadas pelo HIV: há maior prevalênciade lesão intra-epitelial em portadoras do HIV, comtempos muito curtos (meses) de progressão para lesõespré-invasivas graves e recidivas freqüentes. Quandohouver atipias na colpocitologia, encaminhar paraserviço especializado, para investigação colposcopiae biópsia dirigida, quando indicado, e tratadas comorecomendado. Para rastreio de câncer cérvico-uterinoe de seus precursores em portadora do HIV, deve-seobter história ginecológica prévia sobre doenças do colouterino; fazer a colpocitologia após o diagnóstico inicialdo HIV e, caso negativa, deve-se repeti-la seis mesesdepois. Mantida a ausência de evidências de lesão intraepitelial,repetir a colpocitologia anualmente. Somenteas portadoras de atipias à colpocitologia devem serreferidas para colposcopia e biópsia dirigida.

90Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST)Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ AidsConsiderando a elevada prevalência de lesão intra-epitelialem portadoras do HIV (até 10 vezes maior), algumas mulheresportadoras de lesão intra-epitelial podem ser portadorasdo HIV ainda sem diagnóstico. Dado o benefício que essasmulheres terão pelo diagnóstico sorológico da presença doHIV, esse teste deve ser oferecido após aconselhamento atodas as portadoras de HSIL (displasias moderada, acentuadae carcinoma in situ, NIC II ou III).

91Hepatites B e CAs hepatites virais são doenças provocadas por diferentesagentes etiológicos, com tropismo primário pelo tecidohepático. As hepatites virais têm grande importância pelonúmero de indivíduos atingidos e pela possibilidade decomplicações das formas agudas e crônicas.A transmissão do vírus da hepatite B (HBV) se faz por viaparenteral, e, sobretudo, pela via sexual, sendo consideradaDST. A transmissão vertical (materno-infantil) também écausa freqüente de disseminação do vírus. Aproximadamente5% a 10% dos indivíduos infectados tornam-se portadorescrônicos do HBV. Caso a infecção ocorra por transmissãovertical, a chance de cronificação é de cerca de 70 a 90%.Cerca de 20 a 25% dos casos crônicos com replicação viralevoluem para doença hepática avançada (cirrose).A transmissão da hepatite C ocorre principalmente porvia parenteral. Em percentual significativo de casos nãoé possível identificar a via de infecção. São consideradaspopulações de risco acrescido para a infecção pelo HCV

92Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST)Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ Aidspor via parenteral: indivíduos que receberam transfusão desangue e/ou hemoderivados antes de 1993, usuários de drogasintravenosas ou usuários de cocaína inalada que compartilhamos equipamentos de uso, pessoas com tatuagem, piercing ouque apresentem outras formas de exposição percutânea. Atransmissão sexual é pouco freqüente (risco de 2 a 6% paraparceiros estáveis) e ocorre, principalmente, em pessoas commúltiplos parceiros e com prática sexual de risco (sem usode preservativo), sendo que a coexistência de alguma DST –inclusive o HIV – constitui-se em um importante facilitadordessa transmissão. A transmissão da hepatite C de mãe parafilho (vertical) ocorre em 3-5% dos casos. Após contato como HCV a chance de cronificação da infecção é de 70 a 85%dos casos, sendo que, em média, um quarto a um terço delesevolui para formas histológicas graves no período de 20anos. O restante evolui de forma mais lenta e talvez nuncadesenvolva hepatopatia grave.

93Hepatite B: Interpretação dos resultados sorológicos e fase deinfecção*Interpretação HBsAg HBeAgAnti-HBcIgMAnti-HBcIgG**Antai-HBeAnti-HBsSusceptível (-) (-) (-) (-) (-) (-)Incubação (+) (-) (-) (-) (-) (-)Fase aguda (+) (+) (+) (+) (-) (-)Fase agudafinal ouhepatitecrônicaInício faseconvalescenteImunidade,infecçãopassadarecente.Imunidade,infecçãopassadaImunidade,respostavacinal(+)(+)(+)(+)(-)(-)(-)(-)(-)(-) (-) (+) (+) (-) (-)(-) (-) (-) (+) (+) (+)(-) (-) (-) (+) (-) (+)(-) (-) (-) (-) (-) (+)(+)(+)(+)(-)(+)(-)(-)(-)(-)*Perfis sorológicos atípicos podem ser encontrados no curso da infecção pelo HBV,tais circunstâncias necessitam da avaliação de um especialista (Hepatologista ouInfectologista).**Devido à pequena disponibilidade comercial desse marcador, pode-se utilizar o anti-HBc total em seu lugar.Hepatite C: Significado do marcador sorológico.MarcadorAnti-HCVSignificadoIndica contato prévio com o vírus da hepatite C, mas não definese recente ou tardio. O diagnóstico de infecção aguda só podeser feito com a viragem sorológica documentada.

94Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST)Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ AidsImunizaçãoVacina contra hepatite BA vacina contra hepatite B está disponível no SUS para asseguintes situações:• Menores de um ano de idade, a partir do nascimento,preferencialmente nas primeiras 12 horas após oparto;• crianças e adolescentes entre um a 19 anos de idade;• nos doadores regulares de sangue;• portadores de hepatite C;• usuários de hemodiálise;• politransfundidos;• hemofílicos;• talassêmicos;• profissionais de saúde;• populações indígenas (todas as faixas etárias);• comunicantes domiciliares de portadores do vírusda hepatite B;• portadores de neoplasias;• pessoas reclusas (presídios, hospitais psiquiátricos,instituições de menores, forças armadas, etc);• população de assentamentos e acampamentos;

95• homens que praticam sexo com homens;• profissionais do sexo• e para portadores de DST até 30 anos de idade.A vacina contra hepatite B pode ser administrada emqualquer idade e simultaneamente com outras vacinasdo calendário básico.A imunização contra a hepatite B é realizada em trêsdoses, com intervalo de um mês entre a primeira e asegunda dose e de seis meses entre a primeira e a terceiradose (0, 1 e 6 meses).Imunoglobulina humana anti-hepatite tipo BA imunoglobulina humana anti-hepatite tipo B(IGHAB), disponível nos CRIE, é indicada para pessoasnão vacinadas após exposição ao vírus da hepatite B nasseguintes situações:• Vítimas de abuso sexual;• Comunicantes sexuais de caso agudo de hepatite B;• Vítimas de exposição sangüínea (acidente pérfurocortanteou exposição de mucosas), quando o casofonte for portador do HBV ou de alto risco;• Recém-nascidos de mãe sabidamente portadora doHBV.Pacientes que receberam a IGHAB devem iniciar oucompletar o esquema de imunização contra a hepatite B.

96Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST)Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ AidsPrevenção das DST na violência sexualO abuso sexual está ligado a problemas de saúdepública e reprodutiva, tais como doenças sexualmentetransmissíveis e gravidez indesejada, além das disfunçõessexuais que podem produzir. A violência sexual praticadadurante a gravidez representa fator de risco para saúdeda mulher e do feto, por aumentar a possibilidade decomplicações obstétricas, abortamento e de recémnascidosde baixo peso. As infecções de transmissãosexual, adquiridas durante o estupro, quando nãotratadas, podem levar a quadros de doença inflamatóriapélvica e esterilidade; dentre estas pode estar a infecçãopelo HIV.O atendimento à vítima de estupro é complexo,necessitando idealmente de cuidados de uma equipemultidisciplinar familiarizada com casos similares.As vítimas de estupro necessitam de diagnóstico eacompanhamento cuidadosos para uma multiplicidadede condições clínicas, incluindo apoio psicológico,amparo forense, prevenção da gravidez indesejada eprofilaxia das DST. Os pacientes devem ser informadossobre os efeitos físicos e psicológicos do abuso sexual eda necessidade de:• profilaxia da gravidez (nos casos de coitodesprotegido para mulheres em período fértil);

97• início da antibioticoprofilaxia para DST;• coleta imediata de sangue para sorologia para sífilis,HIV, hepatite B e C (para conhecimento do estadosorológico no momento do atendimento paraposterior comparação); e• agendamento do retorno para acompanhamentopsicológico e realização de sorologia para sífilis (após30 dias) e para o HIV (após no mínimo 3 meses).• Vacina para hepatite B .• Profilaxia do HIV.QUADRO 1. PROFILAXIA DAS DST NÃO VIRAIS EM ADULTOS E ADOLESCENTESCOM MAIS DE 45 kgProfilaxia da sífilisPENICILINA G BENZATINA 2,4 milhões UI IM dose únicaaplicar 1,2 milhões UI em cada nádega+Profilaxia da gonorréiaCIPROFLOXACINA/OFLOXA 500/400 mg VO dose única+Profilaxia da clamídia e do cancro moleAZITROMICINA 1 g VO dose única+ ou -Profilaxia da tricomoníaseMETRONIDAZOL 2 g VO dose única

98Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST)Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ AidsQUADRO 2. PROFILAXIA DAS DST NÃO VIRAIS EM GESTANTES, CRIANÇAS EADOLESCENTES (< 45 kg)PENICILINA G BENZATINA IM dose únicaGestantes 2,4 milhões UI (1,2 milhões em cada nádega)Crianças e Adolescentes 50 mil UI/Kg (dose máxima: 2,4 milhões UI)+CEFTRIAXONA IM dose únicaGestantesCrianças e Adolescentes+250 mg125 mgAZITROMICINA VO dose únicaGestantes – ver quadro 5Crianças e Adolescentes 20 mg/kg (dose máxima: 1 g)+ ou -METRONIDAZOLGestantes 250 mg 3 vezes /dia 7 diasCrianças e Adolescentes 15 mg/kg/dia (8/8 horas, por 7 dias, máximo: 2 g)1gVOO uso da ofloxacina é contra-indicado em crianças e emadolescentes com peso menor que 45 kg. Em grávidascontra-indicam-se tianfenicol e quinolonas.Em indivíduos com história comprovada dehipersensibilidade aos medicamentos de primeira escolha,especialmente penicilina, poderão ser substituídas poralternativas em caso de contra-indicação, conforme oquadro.

99QUADRO 3. ALTERNATIVAS PARA A PROFILAXIA DAS DST NÃO-VIRAISPROFILAXIAPenicilinaBenzatina(sífilis)Ofloxacina(gonorréia)Azitromicina(clamidíase)Azitromicina(cancro mole)Metronidazol(tricomoníase)GESTANTESEstearato deEritromicina500 mg VO cada 6horas durante 15diasCeftriaxona250mg IM dose únicaEstearato deEritromicina500 mg VO cada 6horas durente 7 diasCeftriaxona250 mg IM doseúnica, ou Estearatode Eritromicina 500mg VO cada 6 horasdurante 7 diasSecnidazol outinidazol2,0 g VO dose únicaCRIANÇAS EADOLESCENTESEstearato deEritromicina50 mg/kg/dia VOcada 6 horas por15 diasCeftriaxona125 mg IM doseúnicaEstearato deEritromicina50 mg/kg/dia VOcada 6 horas por 10a 14 diasCeftriaxona125 mg IM doseúnicaSecnidazol10mg/kg VO doseúnicaADULTOSEstearato deEritromicina500 mg VO cada6 horas durante15 diasCeftriaxona250 mg IM doseúnicaTianfenicol2,5 g VO dose únicaAmoxicilina500 mg VO cada 8horas durante 7 diasCeftriaxona250 mg IM doseúnicaSecnidazol ouTinidazol2,0 g VO dose únicaProfilaxia da hepatite B:Os indivíduos em situação de violência sexual tambémdevem receber Imunoglobulina hiperimune parahepatite B (IGHAHB), 0,06 ml/kg, IM, dose única, emextremidade diferente da vacina e se a dose da vacinaultrapassar 5ml, deve-se dividir a aplicação em duas áreas

100Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST)Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ Aidscorporais diferentes. A IGHAHB pode ser administradaaté, no máximo, 14 dias após a violência sexual,embora se recomende o uso nas primeiras 48 horas. AIGHAHB está disponível nos Centros de Referência paraImunobiológicos Especiais - CRIE.A vacina para hepatite B deve ser aplicada no músculodeltóide ou na região do vasto lateral da coxa. O ProgramaNacional de Imunizações e o Programa Nacional deHepatites Virais recomendam o uso de IGHAHB emtodos as mulheres em situação de violência sexual nãoimunizadas ou com esquema vacinal incompleto. Cabelembrar que para a hepatite C não existem alternativasde imunoprofilaxia. A gravidez, em qualquer idadegestacional, não contra-indica a imunização para ahepatite B e nem a oferta de IGHAHB.Não deverão receber a imunoprofilaxia para hepatiteB casos de violência sexual onde o indivíduo apresenteexposição crônica e repetida com mesmo agressor,situação freqüente em casos de violência sexualintrafamiliar. Não deverão receber a imunoprofilaxia parahepatite B os indivíduos cujo agressor seja sabidamentevacinado ou quando ocorrer uso de preservativo,masculino ou feminino, durante o crime sexual. Como avacinação para hepatite B já está incluída no calendáriovacinal, deverá ser considerada a vacinação das criançasnão vacinadas previamente.

101Prevenção da Gravidez IndesejadaA possibilidade de ocorrer concepção em um únicocoito sem proteção num dia qualquer do ciclo menstrualé de 2 a 4%, sendo esse risco aumentado no períodofértil. Recomenda-se, como primeira escolha, o usode progestágeno puro – levonorgestrel 0,75 mg/comprimido, usando-se 2 comprimidos VO dose únicaou 1 comprimido VO cada 12 horas O método deYuzpe, segunda opção, consiste na administração oralda associação de estrogênios e progestagênios, iniciadosaté 72 horas após o coito desprotegido. Prescreve-seanticoncepcional hormonal oral contendo 50 mg deetinil-estradiol e 250 mg de levonorgestrel / comprimido,2 comprimidos VO cada 12 horas ou 4 comprimidos VOdose única, ou anticoncepcionais orais com 30 mg deetinil-estradiol e 150 mg de levonorgestrel / comprimido,usando-se 4 comprimidos VO cada 12 horas ou 8comprimidos VO dose única.Em caso de gravidez indesejada, resultado de estupro, oabortamento é previsto em Lei e poderá ser feito peloSistema Único de Saúde (SUS).Profilaxia da Infecção pelo HIVA realização do teste anti-HIV no agressor deve serfeita sempre que possível, mesmo após o início daquimioprofilaxia, com o objetivo de suspender a

102Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST)Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ Aidsmedicação anti-retroviral se o resultado for negativo.Também o uso de teste rápido pode ser indicado paraa tomada de decisão terapêutica, quando a condiçãosorológica do agressor é desconhecida, mas o mesmoé identificável e existindo tempo para sua avaliação emmenos de 72 horas da violência.Nos casos em que o agressor é sabidamente HIV positivo eestá em tratamento com uso de anti-retrovirais, a decisãodo tipo de combinação de medicamentos para profilaxiadeverá ser individualizada, idealmente sob orientaçãode um infectologista. Nesses casos, recomenda-se ouso dos esquemas habituais, como AZT (zidovudina)+ 3TC (lamivudina) + nelfinavir ou indinavir/ritonavirou lopinavir/ritonavir. O efavirens não deve ser utilizadoem adolescentes devido ao potencial teratogenico.A prescrição da quimioprofilaxia pós-exposição sexualao HIV exige avaliação cuidadosa quanto ao tipo e graude risco do ato violento, bem como o tempo decorridoaté a chegada da pessoa agredida ao serviço de referênciaapós o crime. A decisão final deve considerar a motivaçãoe o desejo da mulher de se submeter ao tratamento.A profilaxia do HIV, com o uso de anti-retrovirais, deveser iniciada no menor prazo possível, com limite de 72horas da violência sexual. Os medicamentos devem sermantidos, sem interrupção, por 4 semanas consecutivas.

103O prazo de 72 horas não deve ser ultrapassado, mesmoem situações de múltiplos e elevados fatores de risco eagravo de exposição ao HIV.Quando o esquema anti-retroviral selecionado incluir onelfinavir ou o ritonavir, a anticoncepção de emergênciadeve ser realizada com levonorgestrel. Esses antiretroviraisreduzem significativamente os níveis séricosdos estrogênios em razão da interação medicamentosaque ocorre no sistema microssomal hepático.Profilaxia do HIV em adultasEm mulheres adultas e adolescentes, recomenda-se usara associação da zidovudina (AZT) 300mg e lamivudina(3TC) 150 mg (inibidores da transcriptase reversa), 1comprimido a cada 12 horas, de preferência combinadosna mesma formulação. A terceira droga, nelfinavir(NFV) 750 mg ou indinavir (IDV) 800 mg (inibidoresda protease), deve ser administrada a cada 8 horas, por30 dias.O indinavir pode ser, eventualmente, associado comum quarto medicamento, o ritonavir (RTV), comoadjuvante farmacológico. Nesse caso, usa-se indinavir(IDV) 800 mg + ritonavir (RTV) 100-200 mg a cada12 horas com ou sem alimento. Entretanto, o ritonavirinterage de forma importante com o metronidazol e seussubstitutos, utilizados como parte da profilaxia de DST

104Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST)Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ Aidsnão-virais. Deve-se preferir o nelfinavir, sempre quepossível, ou suspender o metronidazol quando o ritonavirfor indispensável. Em gestantes o esquema preferencialdeve considerar a associação de AZT, 3TC e NFV nasmesmas doses acima indicadas. Não se recomenda o usoda nevirapina ou de outros análogos não nucleosídeos.Para as crianças recomenda-se a associação de AZT e3TC, com a possibilidade de escolha da terceira drogaentre o NFV e o RTV, todas disponíveis em solução oral(quadro 10). A dose de AZT é de 90 a 180 mg/m² cada 8horas (máximo de 600 mg/dia). Para o 3TC a dose é de 4mg/kg cada 12 horas (máximo de 150 mg cada 12 horas).O NFV deve ser usado na dose de 30 mg/kg cada 8 horas(dose máxima de 750 mg cada 8 horas). Por fim, o RTVé usado de 350 a 400 mg/m² cada 12 horas (dose máximade 600 mg cada 12 horas). Mais informações podem serobtidas na “Norma Técnica de Prevenção e Tratamentodos Agravos Resultantes da Violência Sexual contraMulheres e Adolescentes”, do Ministério da Saúde.

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