Acad. Gerson Canedo.pdf - Academia Nacional de Medicina

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HOMENAGEM PELO CENTENÁRIO DO ACAD.PROF. JORGE SAMPAIO DE MARSILLAC30/04/1911 a 30/04/2011TURMA 1933 F. N. M.


SÍNDROMES PARANEOPLÁSICASPROF GERSON MAGALHÃESACADEMIA NACIONAL DE MEDICINAABRIL 2011


DEFINIÇÃODesordens neurológicas associadas a neoplasiassistêmicas, causadas por mecanismos outros quemetástases, causas metabólicas, deficiênciasnutricionais, infecções, coagulopatias ou efeitoscolaterais do tratamento do câncer


MECANISMOSAcomete qualquer parte do SNC (1 ou +)ImunomediadaMetabólicos (hormônios e citocinas)– PTHRP (hipercalemia)– IGF 2 (hipoglicemia)–ADH (hiponatremia)Competição por substrato do SNC– TU carcinóides x triptofano


INCIDÊNCIAS3% dos pacientes com “oat cell” – SEL15% dos pacientes com timoma – MG< 1% em outros tipos pulmonares5 – 15% dos pacientes com discrasias sanguíneas associadas agamopatias monoclonais malígnas – NP paraneoplásica– >50% com mieloma osteosclerótico desenvolvemparaneoplásica motora grave, simétrica, com atrofiamuscular e Sd. POEMSPode ser precoce ou tardia


ANTICORPOSDetectados no soro e / ou LCRNão são patagnomônicos de síndrome paraneoplásica!Podem estar presentes em pessoas sem CAPodem estar presentes em pessoas com CA e sem sd paraneoplásicaPodem guiar na pesquisa do tumor ocultoPode ser gerada a partir da erradicação de células tumorais pelosistema imunológicoNão indica a gravidade da neoplasia1 ou + anticorpos na mesma síndrome1 anticorpo em várias síndromes (ex: anti HU)A ausência de anticorpos não descarta sd. paraneoplásica!


JUNÇÃO NEUROMUSCULAR E MÚSCULOMiastenia GravisSd Miastênica de Eaton-LambertDermatomiosite e polimiositeNeuromiotonia paraneoplásicaMiopatia necrozante agudaMiopatia caquética


MIOPATIA DA CAQUEXIATN – α , IL – β , IL – 6, fator indutor de proteólisePerda de massa muscular difusa com preservaçãoda força muscular até fases avançadas


NERVOS PERIFÉRICOSNeuropatia sensorial subagudaNeuropatia sensoriomotora crônicaNeuropatia sensoriomotora agudaNeuropatia autonômica paraneoplásicaVasculite de nervo periférico paraneoplásica


MEDULA E GÂNGLIOS DORSAISMielopatia necrosanteSíndrome de neurônio motorSíndrome da pessoa rígidaNeuropatia sensorial subaguda


CÉREBRO E NERVOS CRANIANOSEncefalomielite– Mielite– Encefalite límbica– Encefalite associada a Ma2– Encefalite límbica associada a receptor NMDA– Encefalite associada a anticorpos contra canais de potássio voltagemdependente– Encefalite de tronco cerebral– Encefalite associada a outros anticorposDegeneração cerebelarAtaxia Opsoclonia – Mioclonia– Síndrome pediátrica– Síndrome do adultoSíndromes Visuais– Retinopatia– Neuropatia óptica


CONSIDERAÇÕES DIAGNÓSTICASDosagem de anticorpos (soro e LCR)RM crânioPET-FDGPL : anticorpos anti-Tr e anticorpos X antígenos neurônios hipocampais– Citologia negativa na ausência de impregnação meníngea na RM exclui– Alterações inflamatórias (pleocitose, síntese intratecal de IgG, bandasoligoclonais) confirmam a presença de alteração neurológica inflamatóriaou imunomediadaEletrodiagnóstico: SEL, MGRX tóraxTC abdomen, tórax, pelve, mamaUS mama, abdomen, pelve, testículo


Antibody Syndrome Associated cancersWell characterized paraneoplastic antibodies*Anti – HU (ANNA – 1)Encephalomyelitis includingcortical, limbic, brainstem,encephalitis, cerebellardegeneration, myelitis, sensoryneuronopathy, and/or automaticdyfunctionSCLC , otherAnti – YO (PCA – 1) Cerebellar degeneration Gynecological, breastAnti – Ri (ANNA – 2)Cerebellar degeneration,brainstem encephalitis,opsoclonus-myoclonusBreast, gynecological, SCLCAnti – TrCerebellar degenerationSCLC, thymoma, other


Antibody Syndrome Associated cancersWell characterized paraneoplastic antibodies*Anti – CV2 / CRMP 5Anti – Ma proteins*(Ma1, Ma2)Anti – CV2 / CRMP 5Anti – Ma proteins*(Ma1, Ma2)Anti – amphiphysinAnti - recoverinEncephalomyelitis, cerebellardegeneration, chorea, peripheralneuropathyLimbic, hypothalamic, brainstemencephalitis (Infrequentlycerebellar degeneration)Encephalomyelitis, cerebellardegeneration, chorea, peripheralneuropathyLimbic, hypothalamic, brainstemencephalitis (Infrequentlycerebellar degeneration)Stiff – person syndrome,encephalomyelitisCancer – associated retinophaty(CAR)Germ – cell tumors of testis, lungcancer, other solid tumorsBreast, germ – cell tumors oftestis, lung cancerGerm – cell tumors of testis, lungcancer, other solid tumorsBreast, germ – cell tumors oftestis, lung cancerSCLC


Antibody Syndrome Associated cancersPartially – characterized paraenoplasic antibodiesAnti – Zic 4Cerebellar degenerationSCLCmGluR1ANNA – 3PCA2Anti – bipolar cells ofthe retinaCerebellar degenerationSensory neuronopathy,encephalomyelitisEncephalomyelitis,cerebellar degenerationMelanoma – associatedretinopathy (MAR)Hodgkin’s lymphomaSCLCSCLCMelanoma


Antibody Syndrome Associated cancersAntibodies that occur with and without cancer associationAnti - VGCCAnti – AChRAnti – VGKCnAChRLambert – Eatonmyasthenic syndromeCerebellar dysfunctionMyasthenia gravisNeuromyotonia , limbicencephalitis, selzuresSubacutepandysautonomiaSCLCThymomaThymoma, othersSCLC, others


TRATAMENTOSyndromesTreatmentSyndromes that often respond to treatment*Lambert – Eaton myasthenic syndromeMyasthenia gravisDermatomyositisOpsoclonus – myoclonus (pediatric)Neuropathy associated withosteosclerotic myelomaIV immunoglobulin, plasma exchange, 2,3diaminopyridine, immunosuppressionIV immunoglobulin , plasma exchange,immunosuppression, anticholinesterasesIV immunoglobulin , immunosuppressionIV immunoglobulin, steroids, ACTHRadiation, chemotherapy


TRATAMENTOSyndromesTreatmentSyndromes that may respond to treatment*Stiff – man syndromeNeuromyotoniaGuillain-Barre (Hodgkin’s lymphoma)IV immunoglobulin , steroids, diazepam,baclofenIV immunoglobulin, plasma exchange,phenytoin, carbamazepineIV immunoglobulin, plasma exchangeVasculitis of nerve and muscleLimbic encephalitisOpsoclonus-myoclonus (adults)Anti – MAG – associated peripheraneurophathy (Waldenstromsmacroglbulinemia)Steroids , cyclophosphamideIV immunoglobulin , steroidsSteroids, cyclophosphamide, protein A column,clonazepam, thiamineIV immunoglobulin , plasma exchange,chlorambucil, cyclophosphamide, fludarabine,rituximabAcute necrotizing myopathyImmunossuppression


TRATAMENTOSyndromesTreatmentSyndromes Encephalomyelitis that usually do not respond to treatment*Sensory neuropathy AAutonomic dysfunctionCerebellar degenerationCancer and melanoma – associated retinopathy*In all cases, initial treatment should focus on identifying and treating the tumor• Immusuppression includes corticosteroids or azothioprine? Rare partial response to steroids

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