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Reunião sobreProfilaxiaPós-Exposição Sexualao HIVCarla de Castro GomesRELATORIA


Copyright @ ABIA, 2011Associação Brasileira Interdisciplinar de AIDSAv. Presidente Vargas, 446/13º andar - Centro20071-907 - Rio de Janeiro - RJTel.: (21) 2223-1040 Fax: (21) 2253-8495E-mail: abia@abiaids.org.br www.abiaids.org.brDiretoriaDiretor-presidente: Richard ParkerDiretora vice-presidente: Regina Maria BarbosaSecretário-geral: Kenneth Rochel de Camargo Jr.Tesoureiro: Francisco Inácio Pinkusfeld de Monteiro BastosMembros do conselho: Fernando Seffner, Jorge Beloqui,José Loureiro, Luis Felipe Rios, Michel Lotrowska, Miriam Ventura,Ruben Mattos, Simone Monteiro, Valdiléa Veloso e Vera PaivaCoordenação-geral: Veriano Terto Jr. e Cristina PimentaProjeto gráfico:Wilma FerrazTiragem:10 exemplaresImpressão:Tesouro LaserApoio:É permitida a reprodução total ou parcial desta publicação,desde que citada a fonte e a autoria.


1. Objetivos ............... 42. Diagnóstico ............ 53. Estratégias ............. 84. Proposições ............ 11SUMÁRIO


1. ObjetivosEm outubro de 2010, o Ministérioda Saúde publicou o SuplementoIII das Recomendações para TerapiaAntirretroviral em Adultos Infectadospelo HIV-2008, sobre Profilaxia(pós-exposição sexual, ocupacionale pós-violência sexual) e Planejamentoda Reprodução (nota técnica284/2010) 1 .Para debater o tema em âmbito localfoi realizada uma reunião que promoveua troca de experiências entregestores e profissionais de instituiçõespúblicas de saúde de municípios daregião metropolitana do Rio de Janeiroe representantes de ONG 2 acercadas recomendações para a profilaxiapós-exposição sexual ao HIV.1A nota técnica de publicação do SuplementoIII pode ser acessada em:.2Estavam presentes representantes daABIA, do Grupo Pela Vidda e do Fórumde ONG/AIDS do Estado do Riode Janeiro.Os participantes discutiram esta partedo Suplemento e compartilharamdificuldades, estratégias e propostaspara sua implementação em suas experiênciascotidianas.A reunião foi uma iniciativa da Secretariade Saúde do Estado do Riode Janeiro, com colaboração da AssociaçãoBrasileira Interdisciplinarde AIDS (ABIA). Com mais de 20anos de experiência, a ABIA atua namobilização da sociedade para enfrentara epidemia de HIV/AIDSno Brasil, na luta por acesso a tratamentoe assistência e na defesa dosdireitos humanos das pessoas quevivem com HIV e AIDS. A ABIAvem atuando também no acompanhamentodas políticas públicas, naformulação de projetos de educaçãoe prevenção ao HIV/AIDS, e noacesso à informação em HIV/AIDS.A instituição promove e acredita notrabalho intersetorial e interdisciplinar,envolvendo a sociedade civil,o sistema de saúde público, a academia,com a participação ativa deusuários e gestores.4


2. DiagnósticoOs participantes relataram que ademanda por profilaxia pós-exposiçãosexual já existe desde antesda publicação do Suplemento. Namaioria das vezes, é atendida atravésde canais informais, pela ativação deredes pessoais. Não há ainda práticasformais e consolidadas para garantireste tipo de procedimento. Deforma geral, os participantes identificaramo seguinte panorama:Panorama geral• A profilaxia pós-sexual é consideradaum avanço nas políticasvoltadas para o HIV/AIDS. O focodas políticas e pesquisas semprefoi a prevenção pré-exposição(comportamental, estrutural, biomédica,métodos de barreira).Agora, avançou-se na intervençãoapós a relação sexual. Pesquisasconfirmam que o medicamentodiminui consideravelmente orisco de transmissões em relaçõesdesprotegidas.• Há uma banalização da questãoda epidemia de HIV/AIDS. O direitode acesso universal à medicaçãoé uma conquista importante,mas, no entanto, ainda é necessáriolutar por medicamentos.Assim, a oferta de profilaxia deveestar articulada à luta mais amplapor políticas de prevenção. Prevençãonão é só remédio. Abarca asubjetividade dos indivíduos, a suaimplicação no cuidado de si e ahumanização do tratamento e acolhimentopor parte das instituiçõessociais. A oferta de profilaxianão deve eclipsar esses princípios.• Há questionamentos sobre o impactoda oferta da profilaxia naspráticas convencionais de prevenção,como o uso da camisinha.Três visões puderam ser identificadasentre os participantes:alguns acham que a oferta desestimularáo uso da camisinha; outrospen-sam que o medicamentoe uso da camisinha não devem servistos como opções concorrentes;outros acreditam que o medica-5


mento estimula o uso do preservativoe o cuidado de si. A qualidadedo acolhimento dispensado pelosprofissionais terá impacto importanteaqui, podendo estimular ounão a noção de cuidado de si.• A oferta da profilaxia pós-exposiçãosexual expõe os problemasda rede de atenção. Há carênciageneralizada de recursos humanos,materiais e estruturais. Osserviços de emergência da regiãometropolitana do Rio de Janeiro,especialmente, não oferecem serviçosde profilaxia. Os municípiospequenos são os mais precários.Há dificuldade de articulação darede de serviços, especialmenteemergências e Unidades de ProntoAtendimento (UPA). A ofertada profilaxia torna-se, nesse contexto,uma tarefa árdua e desafiadora.O estado sozinho não podesolucionar todos os problemas enecessita consolidar parcerias communicípios e organizações civis.Dificuldades e desafios para aimplementação da oferta deprofilaxia pós-sexual:• As capacitações para profissionaisda saúde realizadas até o momentotiveram como foco o atendimentode gestantes, de mulheresvítimas de violência sexual e deprofissionais que sofreram acidentesocupacionais.• Como implementar o aconselhamentoem grandes hospitais deemergência, onde a rotina é estressantee há casos que serão consideradosmais graves?• Há falta de consenso entre profissionaisda saúde, inclusive entreos participantes da reunião,sobre quais casos devem recebera profilaxia. O Suplementocontém um quadro que cruzadois grupos de variáveis: o tipode exposição sexual e o statussorológico conhecido ou presumidodo(a) parceiro(a) 3 . A partirdesses cruzamentos e de suasrespectivas estimativas de risco, a3Quadro 1. Tipo de exposição sexuale risco transmissão após contato compessoa soropositiva para o HIV: ”Penetraçãoanal receptiva”; “penetraçãovaginal receptiva”; “penetração vaginalinsertiva”; “penetração anal insertiva”;“sexo oral receptivo”. Status sorológicodo parceiro(a): Sabidamente HIVpositivo(a); de sorologia desconhecida/população de “alta prevalência” (usuáriode drogas injetáveis, homens que fazemsexo com homens (HSH), profissionaisdo sexo); de sorologia desconhecida/população de “baixa prevalência” (nãopertencente a nenhum dos grupos acima).6


tabela determina se a profilaxiadeve ser “recomendada”, “considerada”ou “não recomendada”. Osparticipantes discutiram a tabelae avaliaram que ela não é suficientepara selecionar, com segurança,os casos que devem ou nãoreceber profilaxia. Uma avaliaçãoe aconselhamento cuidadosossão necessários, caso a caso, paradefinir os riscos de transmissão ea necessidade de profilaxia. Noentanto, os participantes consideramque faltam recursos detoda ordem para garantir isso eque, frequentemente, há preconceitose julgamentos de ordemmoral envolvidos na avaliação.Eles prevêem, por exemplo, queprofissionais do sexo, travestis etransexuais terão dificuldades paraserem atendidos(as), bem como aspessoas cuja exposição não tenhaocorrido no contexto de uma“relação estável” (ex: pessoas que“estavam na gandaia”, pessoas quefazem sexo sem camisinha). Os casaissorodiscordantes, ao contrário,parecem constituir os candidatosmais “legítimos” para este tipode procedimento, seja por razõesmorais (ideais de conjugalidade),seja por razões técnicas (presençade alto risco e de informaçõesprévias que facilitam a administraçãodos medicamentos).• Passada a fase da seleção de casos,há também muitas dúvidas sobreos procedimentos médicos emsi: que medicamentos devem seradministrados, em que casos devehaver substituição de algum medicamento,o que fazer em casode reações adversas graves etc.Há normas estabelecidas para a liberaçãodos medicamentos juntoao Sistema de Controle Logísticode Medicamentos (SICLOM). Namaioria das instituições apenas osmédicos estão autorizados a receitare liberar as drogas e os exames. Noentanto, há serviços que não contamcom médicos disponíveis 24 horas.Considerando que a medicação deveser iniciada em até 72 horas após arelação sexual, esse é um problemagrande.Os participantes sentem-se apreensivosquanto à oferta de medicamentos.Prevêem que a nova recomendaçãoirá estimular um grandeaumento da demanda, especialmenteem épocas como o carnaval,e temem não haver medicamentos eprofissionais suficientes.7


• É necessário definir protocolospadrões para homogeneizar oatendimento nos municípios, respeitando,ao mesmo tempo, suasparticularidades e redes próprias.Os protocolos são necessáriostambém para reduzir a margemde vieses pessoais no atendimento(opiniões particulares, preconceitose julgamentos morais).• Os participantes consideram importantetomar para si o papelde fiscalizar o cumprimento danorma.Estratégias sobre protocolosde atendimento:• Há a possibilidade de criar umprotocolo específico dentro decada unidade para permitir queoutros profissionais, como enfermeirose farmacêuticos, tenhammais autonomia para disponibilizarmedicamentos e examesno atendimento inicial quandonão houver médico disponívelpara este atendimento. Os participantesreforçam que o profissionalcapacitado para prescreverantirretrovirais e controlar efeitosadversos é o médico. Entretanto,o que se discute aqui é a possibilidadede que enfermeiros possamprescrever apenas o kit emergencial,cuja administração durariasomente três dias, com a garantiade que o usuário seja atendidoposteriormente por um médicoda rede a fim de dar seguimentoao caso.• Na prática, o teste rápido anti-HIV não será condicionante paraa oferta de profilaxia. Como jáacontece em casos de acidenteocupacional, o usuário deve iniciara medicação imediatamente,antes de ter acesso ao resultadodo teste. Se posteriormente, oteste indicar que o usuário já erasoropositivo, o tratamento deveráser reformulado.• Nem todas as unidades de saúdeterão condições de oferecer a profilaxia.Mas devem estar articuladasàs unidades que a oferecem.É necessário, então, definiras responsabilidades de cada unidadeno fluxo de atendimento.Por exemplo, se uma unidade nãotem o kit de profilaxia ou profissionaisdisponíveis, deve recorrerà outra unidade. De posse dosmedicamentos, a primeira unidadepoderá, se tiver condições,responsabilizar-se pelo acompanhamento:prescrever exames, atentarpara os efeitos colaterais, alterara medicação. Caso isso nãoseja possível, o usuário deverá ser9


encaminhado para outra unidadeque esteja oferecendo esse serviço.Tudo isso requer que articulaçõesde rede sejam devidamente costuradas,para garantir que o atendimentoemergencial e o acompanhamentosejam feitos.• O kit que vai estar disponível nasunidades é um kit padrão, coma mesma combinação básica demedicamentos. No primeiro momento,portanto, não será possíveladequar os medicamentosàs necessidades de cada paciente.Somente depois dos exames nopaciente (e avaliação do paciente-fonte,se for o caso) será possívelfazê-lo, provavelmente emunidades especializadas.• Os profissionais de saúde devemestar preparados para dar informaçõesaos usuários e orientá-losa conhecerem a sua carga viral.• As equipes do Programa deSáude da Família (PSF) devemser capacitadas para fazer apenaso primeiro acolhimento, e não amedicação (o que, na opinião dosparticipantes, seria um excesso deatribuições, além de arriscado). Osprofissionais do PSF devem tomarconhecimento de que esta tecnologiaestá disponível na rede e divulgá-la.Devem estar conscientesde que este é um procedimentoque requer rapidez. Seu papel éfazer uma triagem e encaminharas demandas o mais rápido possívelàs unidades responsáveis. Issorequer, mais uma vez, articulaçãode rede.• É necessário estudar melhorcomo será o protocolo de atendimentoaos adolescentes. Porum lado, o Estatuto da Criança eAdolescente (ECA) lhes garanteo direito ao medicamento, semnecessidade de estar acompanhadopor um adulto. Por outrolado, os responsáveis adultos podemquestionar a medicação, especialmenteporque há efeitoscolaterais que podem ser graves.10


4. Proposições• Definir estratégias regionaispara articulação de redes.• Fazer um mapeamento da redejá existente, identificando as unidadesque já oferecem profilaxiapós-exposição ocupacional edecorrente de violência sexual, eque devem receber preferencialmentea nova demanda.• Elaborar uma cartilha individualde bolso para os profissionaisde saúde, contendo os protocolosbásicos de atendimento. Acartilha deve aproximar-se domodelo já existente de cartilhassobre Doenças SexualmenteTransmissíveis (DST). Deve serconcisa e conter informaçõesbásicas de profilaxia: critérios deavaliação de risco, melhores opçõesde medicamentos em casosde acidentes ocupacionais eexposição sexual, alternativas demedicamentos (em casos de intolerânciaou contraindicação dealguma substância). Deve conteros endereços de unidades aptas aatender a demanda (enquanto arede é construída), os telefonesda secretaria de estado e um espaçopara colar uma etiquetacom os números locais de cadamunicípio. Deve conter tambémperguntas e respostas maisfrequentes e esclarecer sobre osefeitos adversos. Deve ser elaboradaconjuntamente pelos participantes,via fórum de emails.Deve ser distribuída também nosPSF.• Elaborar um adesivo com a tabelaapresentada na portaria. Esteadesivo deve estar disponível nasparedes das unidades.• Capacitações devem ser feitasnas emergências e UPA, pois sãoportas de entrada do sistema.Para isso, é necessário identificarmédicos já capacitados e sensibilizadosque deverão ir às unidadesdurante as trocas de plantões,para abarcar o máximo de profissionais.As capacitações não devemser longas e devem ser feitas11


dentro do horário de trabalhodos profissionais. As capacitaçõesdevem incluir aconselhamentoe operacionalização do teste rápido.É necessário elaborar diferentestipos de capacitação paradiferentes grupos de profissionais(enfermeiros, médicos, assistentessociais etc.).• Fazer capacitação/atualização decoordenadores de DST/AIDSsobre profilaxia para acidenteocupacional e pós-exposição sexual.Esta capacitação pode serfeita via fóruns regionais.• Também o fórum de ONG/AIDS deve receber capacitação.Os ativistas das ONG devemconhecer e multiplicar informaçõessobre serviços disponíveis eprocedimentos de atendimento.Como multiplicadoras de informações,as ONG se integram àrede de atendimento.• Os PSF devem ser orientados adar atenção especial às DST e àprevenção do HIV/AIDS. Osparticipantes propõem tambémestudar a possibilidade de disponibilizarteste rápido anti-HIVnos PSF.• Estabelecer um prazo para coordenadores/aconselhadoresdaremum feedback oficial sobre propostase encaminhamentos em seusmunicípios.12


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