Meningite tuberculosa: relato de 29 casos em população pediátrica ...

MENINGITE TUBERCULOSA INFANTIL Rotta et al.RELATOS DE CASOSguintes: 1 – cultura positiva do líquidocefalorraqueano (LCR) ou outros fluidoscorporais para M. tuberculosis, 2– BAAR positivo no LCR, escarro oulavado gástrico, 3 – contato familiaríntimo com TB ativa e 4 – resposta aterapia antituberculosa (3). Os pacientesforam divididos nos estágios I-IIIde acordo com a apresentação clínicainicial (3, 6). Os fatores em estudo foramsexo, cor, idade de início dos sintomas,achados laboratoriais, radiológicose eletrencefalográficos, alémde intercorrências durante a internaçãoou óbito.O estudo foi submetido ao Comitêde Ética em Pesquisa do HCPA. Ospais assinaram um termo de consentimentopara a realização do trabalho. Aanálise estatística foi realizada usando-seo software Epi-Info versão 6.04com um nível de significância de P 10mm) em 2 (15%). Lavado gástrico foirealizado em 11 pacientes (37%), con-Revista AMRIGS, Porto Alegre, 48 (4): 252-255, out.-dez. 2004 253

MENINGITE TUBERCULOSA INFANTIL Rotta et al.RELATOS DE CASOSforme a técnica descrita por Idriss etal. (1), com coleta de no mínimo detrês amostras em cada lavado. Em nenhumcaso foi isolado o patógeno. Todosos pacientes realizaram culturaisde LCR, sendo positivos em 5 (17%).TB pulmonar foi detectada em 8 casos(25%). O tempo médio de internaçãofoi de 41 dias, variando 5 a 166 dias.Quinze de 21 pacientes pesquisadosfizeram vacina BCG. Dezenove pacientes(66%) tinham história de contatoíntimo com familiar com TB.Quanto aos estágios de Lincoln, 75%dos pacientes que internaram no estágio3 e 57% dos que internaram no estágio2 tiveram lesão cerebral motoracomo seqüela no seguimento ambulatorial,enquanto nenhum dos pacientesno estágio 1 tiveram lesão cerebralmotora. Entre os pacientes no estágio2 e 3 ocorreu óbito em 25% dos casose nenhum no estágio 1 morreu. O tempode internação nos pacientes queevoluíram para óbito foi significativamentemais curto (p = 0,02). As tabelas7, 8 e 9 mostram a ocorrência deóbito, lesão cerebral motora e as suasrelações quanto a achados clínicos elaboratoriais.D ISCUSSÃOA infecção do sistema nervoso centralpelo M. tuberculosis tem sido apontadacomo uma das maiores complicaçõesextrapulmonares da tuberculose(4). Vários estudos mostram um predomíniomasculino da doença e comidade tão precoce quanto os primeirosmeses de vida, sendo que a faixa etáriapredominante é menor de 5 anos (1,2, 5, 7). Nossos resultados estão deacordo com a literatura. Sinais e sintomasno momento da internação, taiscomo febre, vômitos, convulsões, letargiae meningismo, tiveram freqüênciaselevadas em vários trabalhos (1,2, 5, 7), o que concorda com os nossosresultados. O padrão liquórico de linfomonocitose,aumento de proteínas ehipoglicorraquia predominou em praticamentetodos os casos, o que foi superiorao estudo de Yaramis (8). SeteTabela 7 – Relação entre óbito e aspectos clínicos e laboratoriais na internaçãoOdds ratio Intervalo de confiança PSexo masculino 0,75 0,08 – 8,06 0,56Idade < 4 anos 2 0,23 – 20,53 0,65Meningismo 0,85 0 – 12,87 1Convulsões 0,44 0.02 – 5,89 0,63Coma 1,13 0 – 18,45 1Proteinorraquia > 300 0 0 – 3,61 0,28Glicorraquia < 40 0,59 0.06 – 6,52 0,62Leucócitos no líquor > 300 0 0 – 3,61 0,28Paresia de nervos cranianos 0 0-13,79 0,42Hipertensão intracraniana 4,5 0.46-49,8 0,14* p < 0,05.Tabela 8 – Relação entre lesão cerebral motora e aspectos clínico-laboratoriais nainternaçãoOdds ratio Intervalo de confiança PSexo masculino 0,77 0,42 – 1,43 0,36Idade < 4 anos 3,21 1,18 – 8,72 0,01 *Meningismo 0 - 0,03 *Convulsões 1,71 0,76 – 3,88 0,34Coma 1,61 0,73 – 3,52 0,58Proteinorraquia > 300 0 - 0,03 *Glicorraquia < 40 1,43 0,45 – 4,58 0,44Leucócitos no líquor > 300 0,70 0,22 – 2,25 0,44Paresia de nervos cranianos 0,54 0,16-1,82 0,34Hipertensão intracraniana 1,33 0,52-3,41 1* p < 0,05.Tabela 9 – Relação entre lesão cerebral motora e ou óbito versus aspectosclínico-laboratoriaisOdds ratio Intervalo de confiança PSexo masculino 0,33 0,03 – 2,68 0,40Idade < 4 anos 4,40 0,69 – 31,40 0,13No momento da internaçãoMeningismo 0,10 0 – 1,27 0,06Convulsões 2,00 0,29 – 14,91 0,34Coma 4,00 0,31 – 12,69 0,34Proteinorraquia > 300 0,29 0,03 – 2,56 0,35Glicorraquia < 40 1,00 0,13 – 7,65 0,66Leucócitos no líquor > 300 0,00 0 – 0,50 0,004 *Durante a internaçãoParesia de nervos cranianos 0,64 0,10 – 3,99 0,69Hipertensão intracraniana 2,27 0,27 – 22,37 0,33Seguimento ambulatorialAlterações neurológicas que nãocausam lesão cerebral motora 1,2 0,13 – 11,18 1* p < 0,05.pacientes fizeram dosagem de adeninadeaminase (ADA), estando 6 delescom valores acima de 8 mg/dl, tidocomo de sensibilidade e especificidademáximas (9).Todos os trabalhos que revisamosnão relatavam as intercorrências durantea internação, fatores esses que consideramosimportantes na avaliação doprognóstico após a alta. Assim comoos demais estudos, o nosso demonstrouo predomínio de pacientes internandonos estágios 2 e 3 de Lincoln, aspectoeste relacionado com maior morbi-254 Revista AMRIGS, Porto Alegre, 48 (4): 252-255, out.-dez. 2004

MENINGITE TUBERCULOSA INFANTIL Rotta et al.RELATOS DE CASOSmortalidade e de achados clínicos maisevidentes. São poucos os estudos comseguimento ambulatorial de pacientescom TBM. Em nossos casos, assimcomo no trabalho de Woensel (10), oretardo mental foi a seqüela mais freqüente.Ocorrência de hemiparesia temsido relatada, bem como de nenhumaseqüela, dependendo do momento doinício do tratamento (10-12).Os exames de neuroimagem deSNC na TBM mostram hidrocefaliacomo achado mais freqüente, variandode 70-100% dos casos (3, 8, 13).Lesão do parênquima, impregnaçãomeníngea e tuberculoma são achadoscom freqüência variável (1, 2, 5, 7). Otratamento no nosso meio difere doestudo de Waecker-Jr (3) e Yaramis (8),onde houve uma freqüência maior deuso de esquema RHS e REH do queRHZ demonstrado em nosso trabalho.Não são descritos efeitos adversos dasmedicações nesses trabalhos, sendoque ocorreu dano hepático em 4 dosnossos casos. Óbito por TBM no estudode Nunes (11), Yaramis (3) eWaecker-Jr (8), variou de 0 – 63%,dependendo da série, ocorrendo umnúmero maior em pacientes nos estágios2 e 3 de Lincoln.Alteração na prova de Mantoux (>10 mm) varia de 50 – 64% (1-5, 8).Em nosso estudo, ocorreu em apenas2 casos (15%). Uma das possíveis razõestalvez fosse pelo reduzido númerode casos (13) em que se realizou oexame. M. tuberculosis foi isolado nolavado gástrico em 19% dos casos noestudo de Yaramis, e em nenhum casodo nosso estudo foi isolado o patógeno.Razões técnicas poderiam justificaresse insucesso. Os resultados deculturas no líquor são extremamentevariáveis. Isolamos M. tuberculosis em17% dos casos. Resistência a tuberculostáticosé demonstrada principalmenteà isoniazida e, em segundo plano, aestreptomicina e rifampicina (8), tendoocorrido em 1 caso para estreptomicinae 2 casos para isoniazida.A ocorrência concomitante de TBpulmonar foi semelhante à de outrosestudos (1-5, 7). A duração da internaçãofoi superponível à literatura, tendoas maiores internações ocorrido noscasos em que havia tuberculoma (8).Vários estudos sugerem que a vacinaBCG funcione como fator de proteçãopara MTB (8, 14, 15). Em nosso meio,a obrigatoriedade da vacinação provavelmentefoi a razão principal do altoíndice de pacientes vacinados no nossoestudo, 75%, o que remete a reflexãoa respeito de seu papel protetorem nosso meio, diferente do trabalhode Yaramis, que encontrou 12%de pacientes com MTB que foramvacinados com BCG. A prevalênciade contato íntimo com tuberculoso(66%) foi praticamente igual a outrosestudos (3, 8).Poucos estudos mostram acompanhamentoambulatorial de pacientes(10). Aborda-se principalmente seqüelasna época da alta hospitalar. Fatoresprognósticos têm sido relacionadosprincipalmente à mortalidade. Entendemosque a ocorrência de lesão cerebralmotora é também um fator de mauprognóstico. Mesmo com o limitantede uma pequena amostra, foi possíveldemonstrar que glicorraquia menor de40 mg/dl foi relacionado como fatorde pior prognóstico, juntamente comidade menor de 4 anos de idade, o quefoi demonstrado em outro estudo (11).Chamamos atenção para o fato de quea ocorrência de sinais meníngeos e proteinorraquiamaior que 300 mg/dl possamfuncionar como fator de proteçãopara a ocorrência de lesão cerebral.Contudo, estudos com um maior poderestatístico seriam necessários paracomprovar esse achado.R EFERÊNCIASBIBLIOGRÁFICAS1. IDRISS ZH, SINNO AA, KRONFOLNM. Tuberculous meningitis in childhood:43 cases. Am J Dis Child. 1976;130:364-7.2. DANIEL TM. New appraoches to therapid diagnosis of tuberculous meningitis.J Infect Dis 1987; 155:599-602.3. WAECKER JRNJ, CONNOR JD. Centralnervous system tuberculosis in children:a review of 30 cases. Pediatr InfectDis J 1990; 9:539-43.4. KENNEDY DH, FALLON RJ. Tuberculousmeningitis. JAMA. 1979; 241:264-8.5. DOERR CA, STARKE JR, ONG LT. 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