Ortodontia e Cirurgia Ortognática - do Planejamento ... - Dental Press

Tópico EspecialOrtodontia e Cirurgia Ortognática –do Planejamento à FinalizaçãoOrthodontics and Orthognathic Surgery – from Planning to FinishingEduardoSant´AnaResumoA cirurgia ortognática consolida-secada vez mais como procedimentoseguro e de resultados previsíveis.O aprimoramento das técnicas cirúrgicas,o desenvolvimento de novosmateriais de fixação e a determinaçãonumérica dos padrões de normalidadeda anatomia facial fizeram com queos problemas de recidiva pós-cirurgiafossem minimizados, tornando-a umprocedimento viável como coadjuvantena resolução das deformidadesdento-faciais em indivíduos adultos.Valendo-se da integração entre planejamentoinicial, preparo ortodônticoprévio preciso, osteotomias programadase técnicas de cirurgia cosmética,a cirurgia ortognática caracteriza-secomo procedimento de correção estéticae funcional, proporcionandoao paciente uma oclusão normal etambém harmonia facial. A precisãodo procedimento é garantida por umprotocolo que deve ser seguido paracada paciente, o qual envolve passostécnicos realizados previamente à cirurgiapropriamente dita. Tais passospossibilitam o diagnóstico, plano detratamento e prognóstico. No presentetrabalho, será detalhada a seqüênciade procedimentos ortodônticos e cirúrgicosenvolvidos em um paciente queserá submetido à cirurgia ortognáticadesde a fase de diagnóstico até a fasede contenção, demonstrando as alteraçõesoclusais, esqueléticas e de perfilmole proporcionadas pelo tratamentointerdisciplinar ortodôntico-cirúrgico.DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTOAo primeiro contato com o pacientesão realizados os procedimentosde anamnese, onde serão colhidasinformações de sua história médicae também dados relevantes quantoao motivo da consulta, estético e/oufuncional e expectativas quanto aotratamento. Para complementar odiagnóstico são solicitadas duas radiografias,uma panorâmica e umatelerradiografia em norma lateral (telede perfil) com os côndilos em relaçãocêntrica, bem como os modelos de gesso.Neste momento é definido qual otipo de deformidade apresentada pelopaciente (retrusão ou protrusão, macroou micrognatia, excesso ou deficiênciavertical, lateroversão) e o plano detratamento, ou seja, se são necessáriasou não extrações, e que modificaçõesósseas serão inferidas na cirurgia.Definido o diagnóstico e plano de tratamento,o paciente é encaminhado aoortodontista para que seja executado opreparo prévio ortodôntico.Palavras-chave:Tratamento integrado.Cirurgia ortognática. Ortodontiaem adultos.Eduardo Sant´Ana *Marcos Janson *** Professor responsável pela Disciplina de Cirurgia da FOB-USP-BAURU; Membro da Advanced OrthognaticSurgery Foundation.** Especialista em Ortodontia pela FOB-USP-BAURU.R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 3, p. 119-129, maio/jun. 2003 119

PREPARO ORTODÔNTICO PRÉ-CIRÚRGICO - PLANEJAMENTOO planejamento é a parte maisimportante do tratamento, istoé, deve ser estabelecido antes dequalquer procedimento se a discrepânciaesquelética apresentadapelo paciente será tratada cirurgicamente(tratamento orto-cirúrgico)ou compensações dentáriasserão realizadas para “suavizar”as desarmonias faciais (tratamentoortodôntico somente). O tratamentocompensatório difere totalmentedo cirúrgico, visto que tem comoobjetivo camuflar as discrepânciasesqueléticas por meio de inclinaçõesdentárias, como por exemplonas más oclusões de Classe II comretrusão mandibular, onde sãorealizadas extrações dos primeirospré-molares superiores com intuitode eliminar o trespasse horizontal,aceitando os incisivos superioreslingualizados e os inferiores comdemasiada inclinação vestibular. Nopreparo pré-cirúrgico o raciocínio éinverso, ou seja, as compensaçõesdentárias são eliminadas, as discrepânciasesqueléticas tornam-semais evidentes e são corrigidas noato cirúrgico.Após análise inicial e conferidasas deficiências dento-esqueléticasapresentadas pelo paciente e quaisserão os objetivos a serem atingidosem relação à estética facial, partesepara exame detalhado dos arcosdentários, onde devem ser conferidasas discrepâncias dento- alveolarespositivas, presença de diastemasnos arcos, e negativas, apinhamentosdentários, confrontando estesdados com a análise cefalométrica,que permite averiguar se os dentesestão bem posicionados emsuas bases apicais ou se existemcompensações dentárias que “camuflam”as discrepâncias esqueléticas.De acordo com a má oclusãopresente, diversas alternativas demovimentação ortodôntica tornamsecabíveis, dependendo do quese planeja realizar cirurgicamente.Com finalidade de tornar maisclaras e melhor compreendidas,algumas dessas alternativas serãodescritas e divididas de acordo coma má oclusão e o reposicionamentodas bases que serão realizadas noato cirúrgico.- Má oclusão de Classe II:Nas más oclusões de Classe IIesqueléticas, os dentes anteriorespodem encontrar-se compensados,isto é, os incisivos inferioresvestibularizados e os superioreslingualizados. Como as discrepânciasesqueléticas serão corrigidascirurgicamente, um dos objetivosdo preparo ortodôntico prévio édescompensar essas inclinações,posicionando melhor os dentes nasbases no intuito de se conseguirfinalizar o caso de acordo com osconceitos das 6 chaves de oclusãode Andrews 1 . Para se analisar estasinclinações, pode-se recorreràs análises cefalométricas e seusconceitos de normalidade, sendoque os autores se baseiam paraos incisivos inferiores nos ângulosIMPA e 1.NB, enquanto que paraos incisivos superiores são utilizadosos ângulos 1.PP e 1.NA. Umavez diagnosticadas as inclinaçõespresentes, a decisão de se extrairou não dentes nos arcos superiore/ou inferior basear-se-á nas discrepânciasdente-osso negativas oupositivas presentes (apinhamentosou diastemas) e também namovimentação das bases ósseasplanejada para a cirurgia. Dentrodestas variáveis, diversas alternativaspoderão ser utilizadas. Umdos fatores primordiais a ser levadoem consideração no tratamentocirúrgico da Classe II com retrusãomandibular é a manutenção detrespasse horizontal suficiente paraque se possa realizar o avançomandibular requerido, portanto asextrações de pré-molares inferioressão bem vindas enquanto muitacautela deve proceder a extraçãode dentes superiores. Se no casoestas forem necessárias, a extraçãode segundos pré-molares na maxilae primeiros pré-molares na mandíbulaseria o mais adequado para semanter o trespasse horizontal oumesmo aumentá-lo 2 . É claro queestas são apenas sugestões frenteàs discrepâncias mais comuns,devendo o clínico também ter bomsenso nos casos de discrepânciasdente-osso mais severas na maxilaonde a alternativa de extração dosprimeiros pré-molares pode tambémse apresentar cabível e maiseficaz. Outro fator a ser avaliadona Classe II é a atresia do arco superior,que freqüentemente possuiformato mais triangular que namandíbula. Esta atresia na maiorparte das vezes não se apresentaevidente com os dentes ocluidos,porém se os modelos forem posicionadoscom os molares em ClasseI, simulando a correção cirúrgicavindoura, poder-se-á notar a mordidacruzada que se estabelece nosegmento posterior. Para correçãodesta discrepância podem-se utilizarprocedimentos distintos. Seo paciente apresentar-se em idadefavorável para a expansão rápidada maxila, de preferência no finalda adolescência, com idade inferiora 20 anos 3 , pode-se realizar aexpansão da maxila no tratamentopré-cirúrgico, no entanto, se a idadefor mais avançada, a osteotomiamultisegmentada da maxila durantea cirurgia ortognática é a opçãomais viável, com o intuito de nãoexpor o paciente ao desconforto erisco desnecessário, e também porse tratar de procedimento estávelno pós-tratamento. Outro recursoque pode ser utilizado em algunscasos é o fechamento do arco inferiorcom osteotomia de linha médiamandibular. 4- Más oclusões de Classe III:As más oclusões de Classe IIIesqueléticas são caracterizadaspelo posicionamento mais anteriorda mandíbula em relação àmaxila, sendo que a discrepânciapode ser causada pela deficiência120 R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 3, p. 119-129, maio/jun. 2003

anterior da maxila, prognatismomandibular excessivo ou a combinaçãode ambos. Assim comonas discrepâncias de Classe II,os dentes tendem a estar comsuas inclinações compensadas,só que de maneira inversa, poisos incisivos superiores podemse encontrar vestibularizados eos inferiores lingualizados. Maisuma vez a ênfase deve ser a manutençãode trespasse horizontalsuficiente para que as modificaçõesântero-posteriores da maxilae mandíbula planejados para oato cirúrgico sejam passíveis deserem realizadas, buscando aharmonia facial do paciente. Adescompensação dentária assumeimportância também porquemuda o suporte dos lábios. Tendoem vista a correção esquelética,os incisivos superiores e inferioresdevem estar com suas inclinaçõescorretas para que os lábiosrepousem adequadamente, comselamento passivo e mostrando atonalidade vermelha proporcionalentre superior e inferior.- Discrepâncias Verticais: Nasdiscrepâncias verticais, com alturafacial aumentada, devem ser levadasem consideração as inclinaçõesmaxilares que serão realizadas cirurgicamente.Quando a maxila gira nosentido horário, os incisivos tendema apresentar inclinação excessivapara lingual, portanto no preparoortodôntico procura-se manter torquevestibular mais elevado nessesdentes para que após a reposiçãocirúrgica eles se encontrem em bomposicionamento. Se a rotação damaxila for no sentido anti-horário,o raciocínio é inverso, ou seja, osincisivos podem se apresentar maisverticalizados na base para que expressembom posicionamento apósa cirurgia. Outro detalhe importantenas impacções maxilares é avaliara necessidade de extrações de prémolaressuperiores, pois devido àinclinação presente do processoalveolar superior, sua impacçãopode acarretar volume excessivo naparte inferior do nariz, protruindoem demasia o lábio superior e comalterações desfavoráveis à estéticafacial. Na mordida aberta esqueléticaesta deve ser mantida duranteo tratamento ortodôntico, podendoo nivelamento ser realizado em doisplanos (anterior e posterior) e asdeformidades corrigidas durante acirurgia.- Assimetrias Unilaterais: Asassimetrias unilaterais podem serdentárias e/ou esqueléticas e a diferenciaçãoentre ambas deve serrealizada meticulosamente, poisAmuitas vezes extrações assimétricasserão necessárias. No examedo paciente, primeiro observa-sese existe assimetria fontal da facee posteriormente o relacionamentoda linha média dos dentes superiorese inferiores com o plano médioda face. Como exemplo pode sercitado o caso de um paciente ClasseII subdivisão direita, que apesar daassimetria no relacionamento dentárionão exibia assimetria esquelética,ou seja, em visão frontal aface apresentava-se simétrica, como mento coincidente com a linhamediana da face. Devido à retrusãomandibular e excesso verticalapresentado, planejava-se avançomandibular e impacção da maxila.Para se estabelecer as chaves deoclusão no pós-cirúrgico mantendoa simetria frontal da face, foirealizada extração do primeiro prémolarinferior esquerdo para que aClasse II se tornasse bilateral e oavanço fosse feito de forma simétrica.Se essa abordagem não fosserealizada, duas situações poderiamocorrer, ou a face apresentaria assimetriaou o relacionamento oclusalficaria incorreto (Fig. 1A,B,C,D).- Terceiros molares: Os terceirosmolares devem ser observados tambémde maneira diferente nos casoscirúrgicos, pois em diversas ocasiõessão realizadas extrações somenteno arco superior ou inferior eprevendo a movimentação cirúrgicadas bases ósseas tem-se que antevera relação nas extremidades dosarcos para que nenhum dente fiquesem antagonista, o que provocariaem longo prazo extrusão do mesmo,podendo prejudicar a estabili-B C DFIGURA1 - A) Visão frontal da face onde nota-se simetria do mento com o plano médio da face; B) visão do lado direito em oclusão;C) visão frontal dos arcos dentários em oclusão com desvio da linha média; e D) visão do lado esquerdo em oclusão, demonstrandoClasse II, primeira divisão, subdivisão direita.R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 3, p. 119-129, maio/jun. 2003 121

dade da oclusão principalmente nosmovimentos protrusivos funcionaisda mandíbula. Um exemplo típicodesta situação é quando o pacienteapresenta Classe II primeira divisão,com retrusão mandibular e apinhamentoinferior. Se forem planejadasextrações de pré-molares inferioressomente, o arco tornar-se-á maiscurto e quando for realizado avançomandibular posicionando os caninosem Classe I o segundo molarsuperior ocluirá com o terceiro inferior,portanto pode-se proceder comexodontia dos terceiros molaressuperiores mas devem-se manteros inferiores.Basicamente estas são as situaçõesmais comuns dos casoscirúrgicos, porém muitas vezes háuma combinação de fatores na máoclusão apresentada e portantodeve ser colocado em prática todoconhecimento do ortodontista edo cirurgião para se chegar a umconsenso do que é melhor paraaquele paciente, levando em consideraçãoa face do indivíduo comodeterminante do planejamento. Asnoções de estética facial e como oposicionamento dentário pode afetaros tecidos moles são desta formaimprescindíveis para o sucesso dotratamento.PREPARO ORTODÔNTICO PRÉ-CIRÚRGICO – PRONTO PARA CI-RURGIAO paciente encontra-se prontopara cirurgia quando os arcos dentáriossuperior e inferior estão alinhadose nivelados, com ausência decurva de Spee e espaços de eventuaisextrações já fechados. Neste momentodo tratamento são realizadasmoldagens superior e inferior (Fig. 2)e verifica-se a oclusão fora da boca,simulando o posicionamento queserá dado na cirurgia. Se houvereminterferências oclusais estas devemser corrigidas de imediato, para queo encaixe no momento cirúrgico sejaperfeito. Se forem necessários muitosmovimentos é interessante, apósrealizá-los, proceder com nova moldagem,que estando agora de acordocom os objetivos traçados, servirápara confeccionar a cirurgia de modelo.Nestas condições, é importanteque os fios presentes no momentosejam retangulares, de preferência.019” x .025” ou .021” x .025” comganchos soldados ou amarrados aosarcos para propiciar o uso de elásticosintermaxilares no pós-operatórioimediato, sendo que o posicionamentodos mesmos deve ser racionalizadode acordo com os elásticos (ClasseII, Classe III e intercuspidação anteriore posterior) que serão usados no póscirúrgico. Esses ganchos podemser fios de latão .014” (Fig. 3A) oupré-fabricados (Fig. 3B.) soldados aofio e Kobayashi .012” (Fig. 3D) ouganchos de amarrilho .012” (Fig. 3E)amarrados aos braquetes.Com o paciente devidamentepreparado ortodonticamente, parte-separa o planejamento cirúrgico.Neste momento aplica-se oprotocolo preconizado pelo Dr. G.William Arnett 5,6 que é constituídode análise facial, traçado predictivoe cirurgia de modelo precisa.ANÁLISE FACIAL E TRAÇADOPREDICTIVOSabe-se que os tecidos duros sãoa base de apoio e de repouso dostecidos moles. O reposicionamentodas bases ósseas pode alterar drasticamentea estética facial. Assim,conclui-se que o sucesso da cirurgiaortognática está diretamente relacionadoà harmonia entre estruturasdento-esqueléticas e componentesdos tecidos moles. Sob este aspecto,entende-se que seria difícil separara análise facial e o traçado predictivoem tópicos distintos. Defini-seanálise facial como o conjunto demensurações e observações frontaise laterais em porções moles da faceA B CD E FFIGURA 2 - A,B,C) Visão intrabucal de um caso de Classe III com mordida aberta pronto para cirurgia; D,E,F) fotos dos modelospré-cirúrgicos do mesmo paciente, onde verifica-se a oclusão que será estabelecida durante a cirurgia. Neste momento são observadasquaisquer interferências que porventura possam estar presentes, e se for o caso alguma movimentação ortodôntica pode sernecessária antes da cirurgia.122 R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 3, p. 119-129, maio/jun. 2003

tais como comprimento da base alarnasal, espessura dos lábios superiore inferior, suporte da ponta do nariz,contorno zigomático e espaço interlabial.Também se observam a inclinaçãodo plano maxilar (feito com opaciente mordendo espátula de madeirana região dos caninos superioresou molares e comparando-a coma linha virtual das pupilas) (Fig.4),relação entre as linhas médias dentáriase da face, posicionamento domento e exposição dos incisivoscentrais superiores com o lábio emrepouso e no sorriso (Fig. 5).O traçado predictivo consiste detraçado cefalométrico simplificadofeito em papel de acetato sobretelerradiografia de perfil ou em programasde computador. A 9 cm daporção mais proeminente da frontetraça-se uma linha que deve passarpela região sub-nasal tangenciandoo lábio superior. A esta linha chamamosde True Vertical Line (TVL) 6ou Linha Vertical Verdadeira. Apartir dela são feitas medidas ântero-posterioresque representama posição dos tecidos moles sobreos tecidos duros. Observa-se no esquemaabaixo (Fig. 6) os pontos daface (em vermelho) utilizados nasmensurações, bem como os valoresde referência (absolute values). Adistância horizontal para cada limiteindividual, medidas perpendicularesà TVL, é chamada de “valorlimite absoluto”. É interessantedestacar que as análises faciaissão feitas a partir do perfil mole,demonstrando a preocupação emse restabelecer a harmonia facialdo paciente.Tanto na análise facial quantona análise radiográfica do traçadopredictivo, obtêm-se valores numéricosna avaliação. Estes valoresdevem ser comparados às medidasABCFIGURA 3 - Tipos de ganchos que podem ser utilizados no preparo pré-cirurgico; A)fios de latão .014” soldados ao arco; B) fios de latão pré-fabricados pressionados ousoldados ao arco; C) Kobayashi .012” amarrados aos braquetes; D) fios de amarrilho.012” amarrados aos braquetes.DFIGURA 4 - Análise da inclinação do planoda maxila com a paciente mordendoespátula de madeira ou régua na regiãodos caninos superiores ou primeiros molares.PROJECTIONS TO TVLTVLG -9 -8-19 -22 OR21-25 CB-15 -18 SP-13 -15 AB-9 -12 Mx1 - TVL-12-15 Md1 - TVLABSOLUTEVALUESNTSnAULA 4LLA 2B1600-5Pog -3170032-7-4AFIGURA 5 - Análise do sorriso A) em repouso e; B) sorrindo.BFIGURA 6 - Pontos de mensuração em relaçãoà TVL e seus valores de referência.R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 3, p. 119-129, maio/jun. 2003 123

padrão estabelecidas pelo Dr. G.William Arnett 5,6 . Nestes trabalhosforam estabelecidos padrões numéricosde harmonia facial para indivíduosleucodermas e a partir delesforam elaboradas fichas para estasanálises. Assim é possível que o cirurgiãoanote os valores obtidos deseus pacientes e já os compare comos valores padronizados, possibilitandoestabelecer numericamentequal o tipo de deficiência apresentadapelo paciente e o quanto se devealterar as bases ósseas (em mm)para que se faça a correção.Com uma segunda folha deacetato ou com o auxilio de softwarepara predicção, faz-se umsegundo traçado sobre o primeiro,corrigindo-se os valores, obtendoseo prognóstico do perfil facialpós-cirúrgico. Ressalta-se que nemsempre as movimentações das basesósseas alteram os tecidos molesna mesma proporção. SegundoEpker, Stella, Leward 4 e Epker 7 , osvalores de mudança do perfil molefrente ao reposicionamento da maxilae mandíbula são os seguintes:no avanço da maxila temos 20% dovalor total de avanço na região dotecido mole sobre a espinha nasalanterior, 45% na região sobre o rebordoalveolar e 60% na região dosincisivos superiores; já no avançoda mandíbula, tem-se 100% deavanço do tecido mole sobreposto.Exemplificando, procedendo-se umavanço de 10,0mm na maxila,tem-se 2,0mm de avanço na basealar nasal havendo a elevação daponta do nariz; 4,5mm no buço e6,0mm no lábio superior. A mesmaconduta na mandíbula representariaum avanço de 10,0mm no lábioinferior e mento. Estes valores sãoreais quando faz-se o avanço puroda maxila, sem alterar sua inclinação.Caso o cirurgião queira apenaso avanço da espinha nasal anteriorsem alterar a posição dos incisivos,promovendo o aumento da basealar nasal e da dimensão vertical ounos casos onde há plano oclusal invertido,pode-se proceder com a inclinaçãodo plano oclusal da maxila.Neste caso faz-se uma impacçãoda região posterior, diminuindo-sea distância dos molares superioresem relação à base do crânio, massem alterar a altura do incisivo. Esteprocedimento permite também quea mandíbula tenha um recuo maisefetivo (nos casos de prognatismomandibular), visto que ela irá deslocar-separa trás e para cima, ocorrendodiminuição da proeminênciado mento, aumento da dimensãovertical e tensionamento da peleda região cervical, evitando-se oaparecimento de dobras geradaspelo recuo no sentido horizontal. Oinverso é válido quando se pretendeprotuir o mento do paciente de formanatural sem precisar de grandeavanço do mesmo, pois a estéticafacial é beneficiada quando não seavança muito a base do mento.Caso o paciente apresente deficiênciana curva mento-labial,mesmo com inclinação vestibularadequada dos incisivos inferiores,é possível fazer avanço do mento,promovendo-se progressão, namesma proporção, do pogônio molee diminuindo a flacidez cutâneana região submentoniana. Esteartifício é muito utilizado nas correçõesde pacientes micrognatas,que apresentam colapso do terçomédio facial. Para alguns casos énecessário a colocação de prótesesintética (POREX®) para se recuperaro contorno e o aumento dozigoma (maçã do rosto) em pacientesque apresentem má-oclusão dostipos classe II ou III de Angle comdeficiência maxilar e de contornozigomático.CIRURGIA DE MODELOObtidos os valores das basesósseas a serem corrigidas no perfil,parte-se para a simulação tridimensionalda correção da oclusão. Comos modelos de gesso atuais previamentemontados em articuladorsemi-ajustável são feitas medidas,em uma mesa com paquímetro digital,da porção do modelo correspondenteà maxila do paciente. Algunsautores já provaram que a cirurgiade modelo confeccionada com aferiçãode instrumentos digitais, semdúvida é mais precisa, propiciandomaior fidelidade dos valores dereferência obtidos em laboratóriodurante a cirurgia ortognática, propiciandoexcelente pós-operatórioe resultados condizentes ao planejamentoinicial de cada paciente 8 .São mensuradas a altura do incisivocentral superior esquerdo, primeirosmolares, linha média (com o lado esquerdovoltado para baixo) e relaçãoântero-posterior. O modelo é serradoe guiado para a nova posição aplicando-seos valores de correção.Terminando o reposicionamento, omodelo é fixado com cera e recolocadono articulador. Tem-se agoraa nova posição da maxila, poréma porção do modelo correspondenteà mandíbula está intacta. Pode-seentão confeccionar o splint ou guiacirúrgico em resina acrílica, que seráresponsável em guiar a maxila parasua nova posição em relação à basedo crânio durante a cirurgia.ATO CIRÚRGICOCom o paciente sob anestesiageral, o cirurgião deve seguir todosos passos estabelecidos no planejamento.Cabe a ele executar asosteotomias programadas para aliberação das bases ósseas e conduçãoà nova posição. Alguns procedimentoscomplementares podemser utilizados caso seja necessário.Estes procedimentos nada mais sãoque técnicas de cirurgia cosmética,tais como: lipectomia de bochecha,aumento da espessura do lábio superior(V/Y de lábio), fechamentoda base alar nasal, mentoplastia ecolocação de próteses sintéticas; evisam a melhoria funcional do sistemaestomatognático e demarcaçãodos contornos faciais. No protocolocirúrgico as 3 osteotomias básicassão utilizadas em cirurgia ortognáti-124 R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 3, p. 119-129, maio/jun. 2003

ca. A partir delas é possível corrigira grande maioria de deformidadesdento-faciais. Serão descritas a seguir,passo a passo, as técnicas cirúrgicaspara osteotomia da maxilae da mandíbula:- Osteotomia Le Fort I da maxila:incisa-se o fundo de sulco vestibular,a partir da mesial do 1º molarsuperior em direção à linha média,terminando na mesial do 1° molarsuperior do lado oposto. Descola-seo tecido mole e mucosa nasal, afimde expor todo o tecido ósseo livrede periósteo. Com o auxílio de umaserra reciprocicante, faz-se a diéresedo tecido duro, iniciando pela fossapterigomaxilar, passando pelo pilarzigomático e parede anterior doseio maxilar e finalizando no pilarcanino, bilateralmente. Libera-se aregião posterior da maxila do processopterigóideo do osso esfenóide,utilizando-se de cinzél e martelo.Com toda a maxila liberada de seuspilares, realiza-se seu rebaixamentoatravés de pressão manual sobrea espinha nasal anterior. Nestemomento, todo o bloco é nutridoapenas pela mucosa da região posteriore pelas artérias palatinas descendentes.Esta técnica é utilizadapara a correção das retrusões maxilarese dos excessos de crescimentovertical, pois é possível visualizar amaxila no seu interior, permitindoo recorte do processo piramidalpara impacção posterior e avançoda espinha nasal anterior. Tem-setambém acesso à porção inferior damucosa nasal caso seja necessária arealização de turbinectomia.- Osteotomia multissegmentarda maxila: este procedimento é indicadocom bastante segurança noscasos que necessitam de correçãoda discrepância transversa e ânteroposteriorou súpero-inferior, podendoresolver em um só procedimentoas alterações nos três planos doespaço. Realiza-se a incisão labialna maxila, de túber a túber, posteriormentefaz-se osteotomia tipoLe Fort I com todos os seus passosnormais. Executa-se a osteotomiainterdental entre os dentes 12-13e 22-23, que se estende nas fossasnasais paramedianamente ao septonasal, antes da maxila ser rebaixada(Figs. 7A, B). No ato operatório,o paciente estará com aparelhofixo montado com arco retangularjá segmentado entre os laterais ecaninos. Os segmentos serão entãomobilizados preservando-se a gengivainserida e a saúde periodontal,bem como a integridade da mucosado palato 9 .- Osteotomia sagital do ramo ascendenteda mandíbula redefinida 10 :esta técnica é utilizada nas correçõesdos prognatismos mandibulares,pois permite o deslocamento ântero-posteriore látero-lateral damandíbula sem que haja sobrecargacondilar. Com uma incisão de aproximadamente3,0 cm estendendo-seda mesial do 2º molar em direçãoposterior, expõe-se todo o ramoascendente e trígono retromolar.Desgasta-se a linha oblíqua interna,obtendo-se completa visualizaçãoda língula, região na qual ocorre aentrada do feixe vásculo-nervosoalveolar inferior. Protege-se o nervoe realiza-se um corte horizontal,com serra, no pilar interno do ramoascendente. Coloca-se a mesmaem posição vertical, descendo umcorte sobre a linha oblíqua externaaté a região do 1º molar inferior.Novamente em posição vertical, fazsea diérese da base da mandíbula.Inicia-se o corte da base envolvendoas corticais vestibular e lingual porcerca de 5,0 mm em direção aorebordo alveolar e deve apenas limitar-seà cortical vestibular até unir-seao corte horizontal. Como o corte érealizado sobre a entrada do feixevásculo-nervoso alveolar inferior ecorre vestibularmente a ele, sua integridadeé preservada evitando-sequalquer tipo de parestesia permanentena mandíbula.As bases ósseas são fixadascom miniplacas e miniparafusos detitânio, presos somente na corticalvestibular, evitando-se tambémqualquer injúria à estruturas vascularese nervosas. Os materiaispara osteossíntese feitos de titâniogarantem fixação sem rigidez devidoà maleabilidade do material, fatoeste importante para evitar-se a sobrecargae a reabsorção condilar.Para a finalização do tratamento,o paciente utiliza contenção intermaxilarcom elásticos 5/16 seguindoa seguinte prescrição na maioria doscasos: na 1ª semana a contenção érígida, impedindo a abertura bucal; apartir da segunda semana o pacientepassa a utilizar apenas 3 elásticos nosentido dos movimentos por mais 4semanas, devendo apenas serem retiradospara a alimentação; após esteperíodo, o uso dos elásticos torna-seapenas noturno até que se completea fase de maturação óssea (entre 60a 90 dias).AFIGURA 7A - Foto da osteotomia multissegmentarda maxila antes de serabaixada.BFIGURA 7B - Visão superior da osteotomiamultisegmentar da maxila jáabaixada.CONSIDERAÇÕES ORTODÔN-TICAS PÓS-CIRÚRGICASGeralmente os 45 primeiros diasseguintes à cirurgia são acompanhadospelo cirurgião, onde é controladoo uso dos elásticos intermaxilares eestabilidade pós-operatória. Após esteperíodo, levando em consideração oR Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 3, p. 119-129, maio/jun. 2003 125

conforto do paciente, a diminuição doedema e abertura bucal suficiente, jáé possível ao ortodontista dar prosseguimentoà terceira etapa do tratamentoque dura aproximadamentede 6 a 8 meses, dependendo dosajustes que forem necessários parafinalizar o detalhamento da oclusão.Esta terceira fase consiste dos seguintesprocedimentos, nem sempre nestamesma ordem:1) Recolagem e resoldagem dosacessórios que porventura tenhamse quebrado;2) Recolagem de braquetes emnovas posições nos casos de maxilamultisegmentada;3) Procedimentos de nivelamentose estes forem necessários;4) Uso de elásticos intermaxilares;5) Fechamento de diastemas;6) Intercuspidação;7) Remoção e contenção.Basicamente, pode-se pensarno tratamento pós-cirúrgico, apósa fase crítica de contenção, comoortodontia convencional, onde ofoco se concentra no detalhamentoda oclusão visando as 6 seis chavesde oclusão de Andrews e a oclusãomutuamente protegida preconizadapor Roth 11 , buscando coincidênciada relação cêntrica com a máximaintercuspidação habitual, guia noscaninos nos movimentos lateraismandibulares e guia anterior paradesoclusão dos dentes posterioresdurante a protrusão mandibular.Portanto todos os procedimentosrotineiros que usualmente fazemparte da estratégia ortodônticapodem e devem ser empregados,inclusive utilizando-se os mesmospotenciais de força 4 .- Freqüência das consultas nopós-cirúrgico: Logo depois de liberadopelo cirurgião, o pacientepode ser marcado para a primeiraconsulta ortodôntica de imediato.É interessante observar o pacienteem pequenos intervalos no primeiromês, uma ou duas semanas entre asconsultas, para se averiguar qualquerinstabilidade cirúrgica que possa estarocorrendo principalmente quando oselásticos pós-cirúrgicos são descontinuados.Frente à estabilidade observada,prossegue-se com o agendamentorotineiro, em média de quatrosemanas entre as consultas.- Contenção: A fase de contençãocorresponde aos mesmosprocedimentos executados para opaciente ortodôntico convencional,sendo que os autores utilizam a placade Hawley no arco superior 24horas nos primeiros 6 meses e mais6 meses com o uso noturno. Noarco inferior é utilizada a contençãofixa 3x3 com fio de aço inoxidávelde .028 polegadas.RELATO DE CASO CLÍNICOPara melhor ilustrar este tópico,será demonstrado um caso clínicono qual integraram-se a Ortodontiae a Cirurgia Ortognática. Optou-sepor um caso de retrognatismo mandibularassociado a excesso verticalmaxilar, pois nestes casos há modificaçõessubstanciais no perfil facial.Em análise clínica lateral da paciente(Fig. 8), nota-se a retrusão do terçomédio facial definida pela longaproeminência do nariz, depressãoe aplainamento da rima orbitária,pobre suporte do lábio superior dadaa ausência de curva naso-labial esulcos naso-genianos acentuados. Aausência de mento causava o colapsodo terço médio facial, promovendodobras na pele da região cervical esubmentoniana além de retrusãoacentuada da mandíbula e do mento,linha queixo pescoço bastante diminuída,e mostrando demasiadamenteos incisivos superiores em repouso.No exame intrabucal nota-se aposição posterior dos 1º molares ecaninos inferiores em relação aosmesmos dentes do arco superior,caracterizando má-oclusão de ClasseII de Angle, ausência (devido a extraçãopor lesão cariosa extensa) dosegundo pré molar inferior esquerdoe canino superior esquerdo retido(Fig. 9 A, B, C).Traçando-se a TVL, constatou-senumericamente as anomalias avaliadasclinicamente. Propôs-se à pacienteos seguintes procedimentos:- Extração dos primeiros pré molaressuperiores e segundo pré molarFIGURA 8 - Aspecto pré-operatório lateralda face.A B CFIGURA 9 - A) Visão clínica inicial lateral direita; B) frontal e; C) lateral esquerda.126 R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 3, p. 119-129, maio/jun. 2003

inferior esquerdo com objetivo de diminuira biprotrusão dento alveolar;- Tracionamento e nivelamentodo canino superior esquerdo;- Osteotomia da maxila, comgrande impacção posterior e anteriorbilateral sem necessidade deAexpansão transversal;- Osteotomia sagital do ramoascendente da mandíbula;- Mentoplastia de avanço 8 ;- Turbinectomia, lipectomia debochecha e aumento da espessurado lábio superior.FIGURA 10 - A) Fotografia inicial da lateral direita da face; B) Fotografia final da lateraldireita da face. Notar o equilíbrio sagital das bases ósseas após rotação da mandíbulano sentido anti-horário, decorrente da impacção maxilar, e do avanço do mento.BApós a realização da fase cirúrgica,a paciente utilizou elásticosintermaxilares esquelético e dentáriodurante 3 meses. Ao avaliá-lano pós-cirúrgico de 1 ano, faz-se asseguintes considerações:- A reposição superior da maxilapermitiu melhorar o suporte dolábio superior e ápice nasal, diminuindoa profundidade dos sulcosnaso-genianos, com formação desulco naso-labial e melhor posicionamentolabial ;- A rotação mandibular para anteriore superior corrigiu o retrognatismo,diminuiu a dimensão vertical,aumentando também a linha mentopescoço (Fig. 10 A, B) e posicionouos caninos e molares nas chaves normaisde oclusão (Fig. 11 A, B, C);- O avanço do mento corrigiu aausência de curva mento-labial;- Houve demarcação dos contornosdo arco zigomático (maçãdo rosto) e base mandibular coma remoção do corpo adiposo da bochecha(lipectomia) (Fig. 12 A,B);A B CFIGURA 11 - A) Visão clínica final da lateral direita; B) frontal e; C) lateral esquerda.ABFIGURA 12 - A) Fotografia inicial frontalem repouso; B) Fotografia final frontalem repouso. Notar a demarcação doscontornos do arco zigomático (maçã dorosto) e base mandibular após a remoçãodo corpo adiposo da bochecha (lipectomia).R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 3, p. 119-129, maio/jun. 2003 127

A B CFIGURA 13 - A) Aspecto frontal do sorriso pré-tratamento. Notar a quantidade excessiva de gengiva aparente. B) Aspecto frontal dosorriso pós tratamento. Observar a diminuição significante da quantidade de gengiva aparente após a impacção de 9 mm da maxila;C) Fotografia produzida da paciente 1 ano após o término do tratamento.- A remoção dos cornetos nasaisinferiores (turbinectomia) liberou arepiração;- O procedimento cirúrgico propicioudiminuição significante nosorriso gengivoso, característicaesta enfatizada pela paciente comodesagradável (Fig. 13 A,B,C).CONSIDERAÇÕES FINAISAo contrário do que possa parecer,a cirurgia ortognática não é umprocedimento impreciso ou precipitado.Atualmente pode-se resolvera grande maioria das deformidadesdento-faciais com segurança e previsibilidade,permitindo ao pacienteo retorno às suas atividades laboraisem 2 semanas. De maneira geralo fator estético é mais relevanteem relação ao fator funcional paraa maioria dos indivíduos, o quecontra-indica apenas o tratamentoortodôntico para a correção das deformidadesdento-esqueléticas comgrande comprometimento facial emadultos. Assim, a cirurgia ortognáticatorna-se uma realidade naOdontologia, garantindo completorestabelecimento estético e funcionaldos pacientes. Um correto diagnósticorealizado pela análise faciale radiográfica, manipulação dosmodelos de gesso e plano de tratamentoconjunto entre ortodontista ecirurgião bucomaxilofacial determinamo procedimento integrado maisoportuno para a correção isolada ouconjunta das discrepâncias esqueléticasdos maxilares.AGRADECIMENTOSAgradecemos ao Dr. CesarAugusto Mattos pela colaboraçãoneste trabalho.AbstractThe orthognatic surgery has beenconsidered in the last years as asafe and predictable procedure.The improvement in surgicaltechniques, the development ofnew fixation materials and thenumeric determination of facialanatomy normality patternsminimized post-surgical relapse,making it possible as a viablehelping procedure to the resolutionof dento-facial deformities inadult patients. Taking intoaccount the integration amonginitial planning, precise previousorthodontic prepare, programmedosteotomies and cosmetic surgerytechniques, orthognatic surgerycan be described as an esthetic andfunctional correction procedure,providing the patient a normalocclusion and facial harmony, aswell. The procedure preciseness isguaranteed by a protocol that mustbe followed by each patient, whichinvolves technical steps performedpreviously to the surgery itself.These steps allow the diagnosis,treatment planning and prognosisof the cases. In the present study,the sequence of orthodontic andsurgical procedures performedto the treatment of a patientsubmitted to orthognatic surgerysince diagnostic stage untilorthodontic retention will bedescribed, demonstrating theocclusion, skeletal and soft tissueprofile modifications providedby interdisciplinary orthodonticsurgicaltreatment.Key words: Orthognatic surgery.Interdisciplinary treatment. Adultorthodontics.128 R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 3, p. 119-129, maio/jun. 2003

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