CORONARIOPATIA Dos Fatores de Risco ao Tratamento ... - OPEC

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CORONARIOPATIA Dos Fatores de Risco ao Tratamento ... - OPEC

DOENÇA A ARTERIAL CORONÁRIARIACausasAterosclerose coronáriaria Aortite sifilítica Transtornos hereditários rios do tecido conjuntivo Tromboembolismo coronariano Vasculites Origem anômala da artéria ria coronáriaria


Condiçãção o multifatorial


Qualquer traço o mensurável oucaracterística do indivíduo duo que otorne bastante suscetível paradesenvolver uma determinada doença relaçãção o de causa e efeitoTermo (“risk(factor”) ) foi empregado pela primeira vez por Doyle JT noartigo intitulado “Risk factors in coronary heart disease. NY State J Med1963; ; 63: 1317-13201320”.


IDENTIFICAÇÃÇÃO O DOS FATORES DE RISCOPARA A DOENÇA A ARTERIAL CORONÁRIARIA1930 - 1940: Estudos Caso-ControleControleSobreviventes IAM: níveis nde colesterol mais elevado que controlesPacientes com DAC: geralmente do sexo masculinoPacientes com DAC: frequentemente hipertensos1950 - 1960: Estudos Populacionais LongitudinaisFramingham, MassachusettsTecumseh, MichiganChicago, IllinoisSan Francisco, CaliforniaJaponeses morando no Japão, Havaí e Califórnia1978: Análise combinada dos EstudosPopulacionais LongitudinaisPreditores de DAC:-Sexo masculino-Idade-HAS-Colesterol-Tabagismo-Diabetes


Framingham Heart StudyFatores de Risco Clássicos• Estudo de coorte prospectivo (50 anos)• 2.489 H, 2.856 M (30 a 74 anos)• Raça a branca, sem cardiopatia• Seguimento de 12 anos• Fatores de risco clássicos– Idade– Sexo– Pressão o arterial– Colesterol total/LDL-colesterol– HDL-colesterol– Diabetes– Tabagismo• Risco de evento coronariano(angina, IAM ou óbito) nospróximos 10 anosWilson PWF et al. Circulation 1998;97:1837Framingham,Massachusetts (USA)


FRAMINGHAM(Homem)3013209


FRAMINGHAM RISK SCORE AND TREATMENT PLAN


Type 2 Diabetes & Coronary Heart Disease7-year incidence rate ofmyocardial infarction50403020107 Year Incidence of Fatal/Nonfatal MIEast-West Study in FinlandNondiabetics with no prior MINondiabetics with prior MIDiabetics with no prior MIDiabetics with prior MIP


51150SmokingstatusyesPoint Total 10-Year Risk, %


Global Assessment of Cardiovascular RiskIdadeSexoCTHDL-CHASFumoriskFramingham 10-year CHD Risk (AMI, death)Low risk0% 10% 20%0-1 RFIntermediate riskHigh riskDM≥2 RFsCAD or RiskEquivalent35%40% 25%


Prevenção CardiovascularAltorisco*(>20%)+AspirinaEstatinaIECAMédio risco(entre 10-20%)Baixo risco(


Estudo de Framingham: LimitaçõçõesEstudo com amostragem pequena, limitado à populaçãçãoamericana (caucasianos), com avaliaçõções realizadas háhalgumas décadas d(1948)Outros fatores de risco não n o avaliados (HF, sedentarismo, Sr.metabólica, TG, FR emergentes)Avaliaçãção o de risco CV em 10 anos (período relativamente curto)Pode subestimar o risco CV nas mulheres (poucasclassificadas como de alto risco)Muito idosos não n o incluídos (idade máxima m74 anos)


Avaliaçãção o de Novos Marcadores de Risco CardiovascularMarcador tem avaliaçãção o padronizada, acurada, reprodutível e defácil acesso?Níveis anormais do marcador jájestão o bem estabelecidos?Novo marcador prediz eventos de maneira independente de outrosmarcadores (análise multivariada)?Novo marcador oferece incremento clinicamente relevante napredição de risco?Novo marcador proporciona mudança a de conduta?Novo marcador melhora a aderência do paciente ao tratamento?O uso do novo marcador muda a prática clínica relacionada aorastreamento, diagnóstico, prognóstico ou tratamento das doençasCV?Existe tratamento eficaz determinado pelo novo marcador?A utilização do novo marcador é custo-efetiva?


Dois dos Maiores Equívocosda História da CardiologiaTríadeAngina estável1Evidência objetiva deisquemia miocárdicaEstenose coronáriariagrave (>70%)+ +=ouReduz infarto e óbito2REVASCULARIZAÇÃÇÃOMIOCÁRDICA


Reserva de fluxo coronariano120%100%80%60%40%20%0%Relação FLUXO x ESTENOSETeste de esforço é capazde detectar diminuiçãoda reserva de fluxocoronariano20% 40% 60% 80%100%MODELO TRADICIONAL DE PROGRESSÃO DA ATEROSCLEROSE (60-70`s)Percentual de estenose0% 30%70%90%


Grau de Estenose CoronáriariaPreviamente ao IAM85%


CDPré-IAM (1 mês)Little WCCDIAMCE


April 1995July 1995AMI (inferior)


Placas vulneráveis x Placas estáveisPlaca vulnerável:LumenCapa fibrosaCorelipídico• Capa fibrosa fina• Predomínio de inflamação:macrófagos >> células cmusculares lisas• Placa rica em lípidesl• Remodelamento positivoPlaca estável:LumenCorelipídicoCapa fibrosa• Capa fibrosa espessa• Predomínio de matriz extracelular:células musculares lisas >> macrófagos• Placa pobre em lípidesl• Remodelamento negativoLibby P. Circulation. 1995;91:2844-2850


PlacaAteroscleróticaticaVulnerável(< 50%)LesãoPROGRESSÃODAATEROSCLEROSERupturamínimaRupturaextensaou erosãoCicatrizaçãçãoe resoluçãçãoCrescimentoda placaANGINAESTÁVELTromboObstruçãosubtotalObstruçãototalSCA semSupra STSCA comSupra STMorteSúbita


Aterosclerose: Modelo AtualP>FF>PCicatrizaçãoe resoluçãoFase I: Início Fase II: ProgressãoFase III: ComplicaçãoProgressão da doença


AnginaestávelTratamentoIntervencionistafocalIsquemia/sintomasTratamentomedicamentosoTratamentomedicamentosoInflamaçãção o coronarianadifusa


Mecanismos deEstabilização da PlacaLibby P Placa instávelEstatina, IECA, AASReduzir ainflamaçãçãoMelhorara funçãçãoendotelialEstatina, IECAARJr/09EstatinaEspessar a capa fibrosaEstabilizaçãoda placaRemover oslípidesEstatinaAAS, estatina, IECAReduzir atromboseReduzir o stresssobre a placabbloq, IECALibby PPlaca estávelASPPRILTATINOPROLOLPRILTATIN


AASProporção sobreviventes1,000,950,900,850,800,000Curva atuarialSinvastatinaPlacebo4Sp = 0,00031 2 3 4 5 6Anos após a randomizaçãoEventosvascularesDAC suspeitadaouconfirmada


Intervençãção o Coronária ria PercutâneaRetraçãção o elásticaFormaçãção o de tromboSolucionadopelos stentsRemodelamento negativoLesão o arterialAntiplaquetáriosTrombosetardiaSolucionadoem partepor DESAtivaçãção o de CMLOrganizaçãção o do tromboMigraçãçãoProliferaçãçãoHiperplasia intimalFormaçãção o dematriz ECAdaptado de: Vasc Health Risk Manag 2005;1:263-276REESTENOSECML = células cmusculares lisasEC = extracelular


OPÇÃO ACDCE60%Homem, 60 anosHipertenso crônicoDM II háh3 anosAngina estávelCCS II háh5 mesesTE: infra de ST(2mm) aos 6 minECO: FE normalHigroton e GlifageCD90%80%0%CE0%0%OPÇÃO B


Por que Submeter Este Paciente Triarterialà Intervençãção o Coronária ria Percutânea?1) Prevenir óbito2) Prevenir infarto3) Diminuir hospitalizaçõções4) Aliviar a dor5) Todas as anteriores


COURAGECOURAGECOURAGEBARI 2D BARI 2D BARI 2D


Critérios de InclusãoBoden W et al. N Engl J Med 2007;356:1503-1516• Angina classe I, II ou III (CCS)• Evidência objetiva de isquemia miocárdica*• Uni, bi ou triarterial(estenose > 70% no terço proximal de pelomenos 1 vaso coronariano)• Anatomia favorável à ICP*Pacientes com angina estável e estenose > 80% no terço proximal de pelo menos 1 vasocoronário não necessitam de evidência objetiva de isquemia miocárdica para serem incluídos


Critérios de Exclusão• Angina instável (não-controlada)• Evolução complicada pós-IAM• Revascularização nos últimos 6 meses• FE < 30%• Lesão de tronco de CE > 50% (sem RM prévia)• ICC grave/choque cardiogênico• História de TVS sintomática ou de FV• Prova de esforço com isquemia de altíssimo risco(hipotensão ou infra significativo de ST no 1º estágiode Bruce)Boden W et al. N Engl J Med 2007;356:1503-1516


COURAGEClinical Outcomes Utilizing Revascularizationand AGgressive Drug EvaluationEUA + Canadán = 2.287DAC + isquemia objetivaCCS classe I,II ou IIIUni, bi ou triarterial(>70%)Elegível para ATCTratamento medicamentoso otimizado (AAS, BB, IECA e estatina)TratamentomedicamentosoRfollow up: 4,6aTratamento medicamentoso +Intervençãção o percutâneaDesfecho: Óbito/IAMBoden W et al. N Engl J Med 2007;356:1503-1516


Tratamento Médico MOtimizado eControle de Fatores de RiscoFarmacológico• Antiplaquetários: aspirina; clopidogrel de acordo comdiretrizes• Hipolipemiante: simvastatina ± ezetimiba ou niacina ER• IECA ou BRA: lisinopril ou losartan• Beta-bloqueador: metoprolol de ação prolongada• Antagonista de cácio: amlodipina• Nitrato: mononitrato de isossorbidaEstilo de vida• Abandonar tabagismo• Exercício programado• Aconselhamento dietético• Controle de pesoAplicado a ambos os gruposBoden W et al. N Engl J Med 2007;356:1503-1516


CARACTERÍSTICAS DE BASE•Idade (média)•Homens•Diabetes•IAM prévio•ICC prévia•AVC/AIT prévios•RM prévia62±1085%33%38%5%9%26%(n=2.287)Boden W et al. N Engl J Med 2007;356:1503-1516•Angina I•Angina II/III•Sem angina30%57%12%•Isquemia objetiva•Triarterial•DA proximal•Estenose (média)•FE (média)95%30%34%82±12%61±10%10%


IAMDES=3%Óbito/IAMÓbitoInternação o por SCACOURAGEBoden W et al. N Engl J Med 2007;356:1503-1516


Óbito/IAMSubgroup AnalysisBoden W et al. N Engl J Med 2007;356:1503-1516


COURAGE: Medicaçãção%Basal%5 anos1009080706050409695898658608985TMO + ATCTMO7262434010090807060504095 94 93 93666285 86TMO + ATCTMO575242403030202010100AAS Estatina IECA BB Ant Ca Nitrato0AAS Estatina IECA BB Ant Ca NitratoTMO = tratamento medicamentoso otimizadoATC = angioplastia/stent convencional+ CLOPIDOGREL no grupo ATCNEJM 2007;356:1503-1516


Estudos randomizados: desfecho = evento isquêmicoDAC CrônicaATC x Exercício programadoDAC CrônicaATC x EstatinaN=101AVERTN=341↓67%↓36%Hambrecht R et al. Circulation 2004;109:1371-13781378Pitt B et al. N Engl J Med 1999;341:70-76Evento isquêmico: óbito CV, IAM, AVC, recuperado PC, RM, ATC, hospitalização por angina


Estudo COURAGEVantagem da ATC + TMO1. Alívio de angina em percentualsignificaticamente maior do que nogrupo TMON Engl J Med 2007;356:1503-16


Livres de angina ATC + TMO TMO P NNTBase 12% 13% NS -1º ano 66% 58% < 0,001 123º ano 72% 67% 0,02 205º ano 74% 72% NS -LIVRES DE ANGINACOURAGEN Engl J Med 2007;356:1503-16


Critérios de Inclusão• Diabetes mellitus tipo II• Uni, bi ou triarterial(estenose > 50% no terço proximal de pelomenos 1 vaso coronariano associado aevidência objetiva de isquemia miocárdica; ouestenose > 70% no terço proximal de pelomenos 1 vaso coronariano associado a angina)• Anatomia favorável à ICP ou à cirurgia de RMN Engl J Med 2009;360:2503-15


Critérios de Exclusão• Necessidade imediata de revascularização• Revascularização nos últimos 12 meses• ICC classe III/IV• Lesão de tronco de CE > 50%• Creatinina > 2,0 g/dL• Hemoglobina glicada > 13%N Engl J Med 2009;360:2503-15


BARI 2D: Bypass AngioplastyRevascularization Investigation 2DiabetesEUA, Canadá,Brasil, México, MAustria, CzechN Engl J Med 2009;360:2503-15n = 2.368DM tipo II + DACUni, bi ou triarterialElegível para ATC ou para RMTratamento medicamentoso otimizado (AAS, BB, IECA e estatina)Hipótese: RevascularizaçãçãoRHipótese: Controle glicêmicoRTratamentomedicamentosoPatrocínio: NHLBIATC ouCirurgia RMfollow up:5 anosDesfecho: ÓbitoEstimulantes dasecreção de insulinaSensibilizadoresda açãação o da insulinaHbA1c alvo < 7,5%


CARACTERÍSTICAS DE BASE•Brasil (randomizaçãção)•Idade (média)•Homens•Diabetes•IAM prévio•ICC prévia•AVC/AIT prévios•RM prévia•Angina I/II•Angina III/IV•Angina instável•Angina equivalente•Sem angina•Isquemia objetiva•Triarterial•DA proximal•Estenose (média)•FE (média)(n=2.287)0%62±1085%33%38%5%9%26%66%21%0%0%12%95%30%34%82±12%61±10%10%(n=2.368)15%62±970%100%32%7%10%24%42%9%9%21%18%NI31%13%NI57±11%(Insulina: 28%)NI = não n o informado


Ausência de Benefícios da ICP nos Estudos COURAGE e BARI 2DPlacas que sofrem ruptura, eventualmente resultando em óbitoou evento coronariano agudo são s o placas com estenose < 70%(imensa maioria das vezes)Angina estável tratada com polipílula lula (AAS, estatina, IECA e BB)+ mudança a de estilo de vida cursa com baixa taxa demorbimortalidade cardiovascularICP não n é isenta de riscoTratamento medicamentoso melhora a funçãção o endotelial e podeestabilizar a doença a aterosclerótica tica a longo prazoProgressão o da doença a em outros sítios sdilui algum eventualbenefício da ICP no vaso tratadoDesenvolvimento de colaterais em pacientes com estenosegrave usualmente exerce efeito protetor


Intervençãção o Coronária ria Percutânea (ICP) na Angina EstávelIAIIaIIbIII1) Angina limitante (inaceitável para o paciente), adespeito de tratamento medicamentoso otimizado2) Pacientes uni ou multiarteriais3) Anatomia favorávelvel à ICP4) Baixo risco de complicaçõçõesOtimizar o tratamento medicamentoso de todo paciente comangina estávelantes da realização o de cinecoronariografia2008


Intervençãção o Coronária ria Percutânea (ICP) na Angina EstávelIIIaAIIbIIIGrande área de isquemia ou miocárdio em risco empacientes uni ou multiarteirais assintomáticosticos2008


DAC documentada ou fortemente suspeitada (ESTÁVEL)AAS(rotina)Betabloqueador(Infarto prévio- ne A)(Sem infarto prévio– ne B)IECA(rotina)(Rami ou Peri)Estatina(rotina)ne=nível de evidênciaSINTOMASReduçãção o deÓbito e IAMAlívio desintomasNitrato SL ou spray(crises)SINTOMAS persistentesBetabloqueador(dose máxima mtolerada)Adicionar nitrato oral e/ou antagonista de cálciocSINTOMAS persistentesCINECORONARIOGRAFIAARJr/09ATC + stentCirurgia de RM


Medicina baseada na prática clínica (mundo real):Qualquer alteraçãosugestiva de isquemiaTeste nuclearEco de estresseTeste ErgométricoCinecoronariografiaCheck-upcardiológicoFábrica de geraçãode cateterismos e deintervençõesdesnecessáriasQualquer lesão> 50-70%Qualquer paciente(idade > 40 anos)Angioplastia+stentARJr/09


Adequação da Indicação de Cinecoronariografia Diagnóstica Eletiva*(466 pacientes com angina estável, dor torácica atípica ou assintomáticos)70608 hospitais da região o metropolitana de BH (2003-2005)2005)SUS (n = 321)Cooperativa (n = 145)65,4% de casos5040302010021,826,310,3 9,645,52,518,6Classe I Classe IIa Classe IIb Classe III*Recomendaçõções para cine baseadas nas diretrizes ACC/AHAUtilidade menos estabelecida por evidências/opinincias/opiniõesRoberto Veloso Gontijo. Comparaçãção o da adequaçãção o das indicaçõções de cinecoronariografias diagnósticas eletivas entreos sitemas de saúde público pe privado no Estado de Minas Gerais. Tese de Doutorado. Belo Horizonte 2006


% Teste deEstresse < 90 dPré-ICP605040302010055,5%NÃO44,5%13.258 10.629SIM•Sexo feminino•Cine prévia•História de IC-•Idade> 85 anos•Pacientes tratados por médicos mque realizam > 150 ICP/ano•História de dor precordial+•Raça a negra


LimitaçõesLUMENOLOGIA: A cinecoronariografia nãoé capaz de definir a extensão e amorfologia da doença coronáriaCine não avalia microcirculação e nemcolaterais adequadamenteGrau de estenose (per si) não temsignificado prognósticoCorrelação pobre entre estreitamento dasartérias e quadro clínicoA cinecoronariografia não é capaz depredizer o local e nem o momento de umfuturo infartoCINECORONARIOGRAFIAREFLEXO ÓCULO-ESTENÓTICO: cine geraprocedimentos intervencionistasdesnecessários: TRATAMENTO COSMÉTICO


Discordâncias entre evidências e a prática clínicaJustificativasMédicos acreditam naquilo que fazemMédicos preferem intervir mesmo com pequena chance desucesso (ou de benefício) do que nada fazerMédicos vislumbram relaçãção o de causa e efeito mesmo naausência de qualquer relaçãçãoMédicos acreditam mais no seu julgamento pessoal do queem evidências científicas (reflexo óculo-estenótico)tico)Em casos de insucesso, os médicos mculpam a (falsa)gravidade do caso


Homem, 60 anosHipertenso crônicoDM II háh3 anosAngina estávelCCS II háh5 mesesTE: infra de ST(2mm) aos 6 minECO: FE normalHigroton e GlifageCDNão realizar cinecoronariografia!!!1) E se for lesão o de tronco de CE?2) E se o paciente não n o apresentar DAC?60%Iniciar tratamento antianginoso (BB, nitrato90%e/ou ant. cálcio) c80%Iniciar tratamento antiaterotrombótico tico (AAS+ estatina + IECA)Mudança a de estilo de vidaCE


Abordagem da DAC CrônicaMudança a Urgentíssima de Paradigma !!!Pacientes assintomáticos ticos não n o devem ser rastreados paraDAC. Devem apenas ter seus fatores de riscorigorosamente controladosPacientes com angina estável não n o devem ser submetidosrotineiramente à cinecoronariografia. Devem inicialmenteser tratados medicamentosamente de maneira otimizada.Cine indicada apenas para casos de angina persistente elimitante (com vistas à revascularizaçãção) Teste ergométrico negativo não é garantia de proteção coronária! Teste ergométrico isquêmico não é sinônimo de cinecoronariografia!

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