estratégias para o tratamento da hipertensão arterial - OPEC

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estratégias para o tratamento da hipertensão arterial - OPEC

XVI Congresso de Cardiologia de Mato Grosso do SulOutubro 2010Estratégias para o tratamentoda Hipertensão ArterialPaulo César B. Veiga JardimProf. Associado da Faculdade de Medicina da UFGCoordenador da Pós-Graduação em Ciências da Saúde da UFGDoutor em Cardiologia pela USPCoordenador da Liga de Hipertensão Arterial da UFG


Pressão Arterial e Risco CardiovascularEntre 40 e 70 anosA cada⇑20mmHg na PAs ouPara PA entre:115x75mmHg e185x115mmHg⇑10mmHg na PAdDobra o Risco CVLewington, S. et. al. Lancet 2002;360:1903-13


Hipertensão e a lesão de órgãos-alvoAngina do peitoAngina InstávelIMHipertrofia VEMorte SúbitaICFonte: www.sbh.org.brPortal da HipertensãoEncefalopatiaAITAVC isquêmicoAVC hemorrágicoRetinopatiaInsuficiênciarenalClaudicaçãoAneurismaIsquemia de MIs


Pacientes com Hipertensão eOutros Fatores de Risco AssociadosTabagismo35%Sedentarismo> 50%HVE30%Diabete15%HIPERTENSÃOHDL25%Colesterol> 240 mg40%Obesidade40%Hiperinsulinemia50%Kaplan, NM. Metabolic Aspects of Hypertension, 1997


Risco de um Segundo Evento VascularRisco aumentado em relação à população geral (%)Evento originalIAMAVCDoença arterial periféricaIAMRisco 5–7 x maior 1(incluindo morte)Risco 2–3 x maior 2(incluindo angina emorte súbita*)Risco 4 x maior 4(incluindo somente IAMfatal e outros óbitos CV † )AVCRisco 3–4 x maior 2(incluindo AIT)Risco 9 x maior 3Risco 2–3 x maior 3(incluindo AIT)*Morte súbita definida como morte documentada em 1 hora e atribuível a DAC † Inclue somente IAMfatal e outro óbito CV; não inclue IAM não fatal1. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89:1333–63. 2. Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 333–9.3. Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol1992; 49: 857–63. 4. Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 381–6.


Benefícios da terapia anti-hipertensivaNeal B et al. Lancet 2000; 356: 1955-64


Fonte: www.sbh.org.brPortal da HipertensãoVI Diretrizes Brasileiras de HA - 2010Identificação de fatores do risco cardiovascularFatores de risco maioresOutros fatoresTabagismoDislipidemiaDiabetes melitoIdade (>65 anos-M e >55-H)História familiar de DCVem mulheres


VI Diretrizes Brasileiras de HA - 2010Identificação de lesões de órgãos-alvo e DCVLesão de órgãos alvos e DCVHipertrofia VEAngina do peito ou iAM prévioRevascularização miocárdica préviaInsuficiência cardíacaAVCIsquemia cerebral transitóriaAlter. cognitivas ou demênciavascularNefropatiaDVA de extremidadesRetinopatia hipertensivaFonte: www.sbh.org.brPortal da HipertensãoMarcadores precoces delesão de órgãos alvoPara pacientes com 3 ou mais FRcardiovascular, considerarmarcadores mais precoces delesão de órgãos-alvo, como:Microalbuminúria (índicealbumina/creatinina emamostra isolada de urina)Parâmetros ecocardiográficos:remodelação ventricular, funçãosistólica e diastólicaEspessura do complexoíntima-média de carótida (USIV)Rigidez arterialFunção endotelial


VI DHA, 2010Estratificação de RiscoPressão ArterialNormalLimítrofe*Estágio 1Estágio 2Estágio 3Fatores de Risco( < 130 x 85) ( 130-139 85-89) (140-159 90-99) (160-179 100-109) (>180 >110)NenhumSem risco adicionalRiscobaixoRiscomédioRiscoalto1 a 2RiscobaixoRiscomédioRiscomédioRiscomuito alto3 ou + ou lesão deórgão-alvo ouDiabetes MelitoRiscomédioRiscoaltoRiscoaltoRiscoaltoRiscomuito altoDoençaCardiovascularRiscoaltoRiscomuito altoRisco muitoaltoRiscomuito altoRiscomuito altoPressão Ótima ≤ 120 x 80 mm Hg.*Normal AltaJNC VII – Pré-hipertensão – 120-139 x 80-89Não propõe estratificação de riscoCardiol.com.br, 2010


Fonte: www.sbh.org.brPortal da HipertensãoVI Diretrizes Brasileiras de HA - 2010Metas de PA segundo o risco CVCategoriasMetaHipertensos estágios 1 e 2com RCV baixo e médio< 140 / 90 mmHgHipertensos e limítrofescom RCV alto ou >< 130 / 80 mmHg


Redução da PA e impacto naprevenção de eventos CV(pacientes com PA entre 140-159/90-99mmHg)RiscoCardiovascularNNT em 5 anos prevendoredução do RR em 25%em 10 anos30%20%15%10%Δ PA 10 / 5mmHg2740538005% 160OMS - ISH, 2003


Fonte: www.sbh.org.brPortal da HipertensãoTratamento da HATratamento não medicamentosoMudanças de estilo de vidaTodos os hipertensosIsolado-pacientes limítrofes e hipertensos de baixo riscoTratamento medicamentoso: 6 classes(monoterapia ou associação)• Diuréticos• Inibidores adrenérgicos• Vasodilatadores diretos• Bloqueadores dos canais de cálcio• Inibidores da enzima conversora da angiotensina• Bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina II• Inibidores diretos da renina• Combinações fixas de antihipertensivos


Medidas no controle da Pressão Arterial eFatores de Risco CardiovascularMedidas commaior eficáciaciaMedidas semAvaliaçãção o definitivaMedidas associadas• Reduçãção o de peso• < ingesta de Na +• > ingesta de K +• < consumo de álcool• Exercícios cios físicosf• Dieta vegetarianarica em fibras• Suplementaçãção o decálcio e magnésio• Medidas anti-stress• Parar de fumar• Controle Dislipidemia• Controle D. melitus• Evitar drogas quepotencialmente sobema pressãoVI DBHA - 2010


Impacto das Mudanças doEstilo de Vida na Pressão ArterialMedidaRedução do pesoReducão da ingesta de sódioQueda da PA5 - 20 mmHg / 10 Kgde peso2 - 8 mmHgRedução no consumo de álcool2 - 4 mmHgAtividade física regular4 - 9 mmHgVII JNC - 2003


Fonte: www.sbh.org.brPortal da HipertensãoTratamento da HA - PreceitosNa escolha do(s) hipotensor(es) deve-se levarem conta seus efeitos metabólicos,especialmente no metabolismo glicídico.Na escolha do(s) hipotensor(es) deve-se avaliaro potencial de proteção dos órgãos-alvos.A adesão do paciente ao tratamento antihipertensivocrônico é imprescindível para a obtenção dosbenefícios cardiovasculares e renais.


Tratamento da HA - PreceitosA decisão terapêutica e a escolha doantihipertensivo devem basear-se naestratificação do RCV e não somentenos valores da PA.Sempre que o paciente tolerar procuraralcançar metas.Pacientes de alto, muito alto RCV e nefropatas,a redução eficaz da PA em tempo curto (6 m)é benéfica para o prognóstico.Fonte: www.sbh.org.brPortal da Hipertensão


Antihipertensivos Necessários paraAtingir-se a Pressão AlvoPA alvoPAD


Antihipertensivos: Redução PressóricaMédia e a Meta de Controle PressóricoMONOTERAPIA 4 a 8% do valor pressóricoPA de 150/96 mmHg PAS = - 6 a 12 mmHg PAD = - 4 a 8 mmHg Mínimo atingido – 138/88mmHgASSOCIAÇÃO / COMBINAÇÃO 8 a 15% do valor pressóricoPA de 150/96 mmHg PAS = - 12 a 22 mmHg PAD = - 8 a 15 mmHg Mínimo atingido – 128/81mmHg1999 Guidelines - WHO - ISHJ Hypertens, 17, 1999


Problemas com a Estratégia Clássica- Monoterapia -Aumento de dose• Aumento dos efeitos colaterais com oaumento de dose• Custo maiorMudança de classe I• É impossível prever se um paciente não responsivoa uma classe de responderá à outra.• Pouco eficiente quando mais de um mecanismo deelevação da pressão estiver atuando


Problemas com a Estratégia Clássica -Monoterapia‣ Mudança a de Classe II Maior tempo para controlar pressão o arterial. Desânimo do paciente pela necessidade constantede ajustes na dose / troca da medicaçãção/baixa adesão Dificuldade para atingir o alvo Desânimo / acomodaçãção o do médico m/ aceite deníveis da PA acima da meta - manutençãção o do riscocardiovascular


Adesão ao Tratamento e o Número de DosesDiárias da MedicaçãoDoses /diaNúmero deEstudosAdesão (%)1 29 792 32 693 13 654 11 51Todas 85 71Claxton AJ, et al. Clin Ther. 2001;23:1296-1310.


Evoluçãção o dos anti-hipertensivosAntagonistas da EndotelinaInibidores da Renina????2010Antagonistas CálcioBeta bloqueadoresDiuréticos1950Bloqueadores dos receptores de AIIInibidores da ECAAlfa-1 bloqueadores1960Reserpina (1949)1970Propranolol (1965)Furosemida (1964)Verapamil (1963)hidroclorotiazida (1958)19801990Captopril (1981)Prazosina (1977)Nifedipina (1975)2000losartana (1995)E depois ??????Vacinas???Engenharia genética????


Quais as associaçõções de medicamentosanti-hipertensivos recomendadas?Diuréticos• Chegam a potencializar em 50% o efeito daprimeira droga• Sua inclusão em uma combinação resulta emnormalização da PA em 77% dos pacientes,comparado a 46% de normalização quando nãoestão combinadosWHO-NIH


Quais as associaçõções de medicamentosanti-hipertensivos recomendadas?DiuréticosPelos mecanismos de ação, eficácia,poucos eventos adversos, custos eexperiência mundialSe não n o forem os primeirosprescritos, devem ser aprimeira associaçãção


Porque razão o elas devem ser prescritas ?Dificuldade de normalizar PA com monoterapiaMecanismos de ação diferentesPotencialização de efeitosMenores dosesMenos efeitos adversosMaior eficáciaMelhor adesãoSUCESSO EM ATINGIR METAS !!


Quais as associaçõções de medicamentosanti-hipertensivos recomendadas?PrincípioDrogas com diferentes ações farmacológicasCombinações 2 a 2 recomendadasIECA + TiazídicosBBloq. + TiazídicosBBloq.+ Bloq.CaBRA II + TiazídicosIECA + Bloq.CaBloq.Ca + TiazídicosAssociar diuréticosse não estiver em uso


Intervenção Múltipla em DM2Impacto nas Doenças Macro e Microvasculares160 pacs. (80 em cada grupo)Idade média: 55 anos7,8 anos de seguimentoPacientes(%)80706050403020100p=0,06HemoglobinaGlicosilada


Steno-2: Desfechos primários Compostos85 eventos CV em 25 pacientes de tratamento convencional (44%) contra 33eventos CV em 19 pacientes de tratamento intensivo (24%)Probabildade de desfechosprimários compostos0.60.50.40.30.20.10.00 12 24 36 48 60 72 84 96Meses de seguimentoNo. sob riscoConvencional 80 72 70 63 69 60 44 41 13Intensivo 80 76 74 71 66 63 61 59 19Gaede P et al. N Engl J Med. 2003;348:383-393.HR, 0.47 (96% CI, 0.24-0.73); P = .007ConvencionalIntensivo


Steno-2: Seguimento adicionalSeguimento: + 5,5 anos (total – 13,3 anos)Desfecho primário: Morte por todas as causas e causas CVsMorte 30% com tratamento intensivo50% com tratamento convencionalRedução de Risco absoluto: 20% (p=0,02)Risco de morte CV: redução de risco absoluto – 13%No período total:Nefropatia diabética : risco relativo: 0,44 (p=0,004)Retinopatia: risco relativo: 0,57 (p=0.01)Gaede P et al. N Engl J Med. 2008;358:580-591.


ConclusõesPara maior benefício é importante:• Mudança do estilo de vida• Drogas com menos efeitos adversos• Drogas com < número tomadas/dia• Efetividade no controle da PA• Alcance das metas preconizadas• Controle do Risco associado

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