controlo do exsudado em feridas crónicas - AAGI-ID Associação ...

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Santos, V., Marques, J., Santos, A., Cunha, B., Manique, M. (2012) Exudate Control inChronic Wounds: Evidence Based Approach. Journal of Aging & Inovation, 1 (2):61-67REVISÃO SISTEMÁTICA / SYSTEMATIC REVIEW ABRIL, 2012CONTROLO DO EXSUDADO EM FERIDAS CRÓNICAS: UMA ABORDAGEM BASEADA NAEVIDÊNCIAEXUDATE CONTROL IN CHRONIC WOUNDS: EVIDENCE BASED APPROACHCONTROLO DEL EXUDADO DE LAS HERIDAS CRÓNICAS: UN ENFOQUE BASADO EN LAEVIDENCIAAutoresVítor Santos 1 , José Marques 2 , Ana Sofia Santos 3 , Bruno Cunha 4 , Marisa Manique 51Enfermeiro Especialista, MsC, Centro Hopitalar Oeste Norte (CHON); 2,3,5 Enfermeiro CHON, 3 Enfermeiro, HospitalBeatriz Ângelo. Corresponding Author: 10459chon@gmail.comRESUMOA quantidade de exsudado é extremamente importante na preparação do leito da ferida crónica. É fundamentalencontrar o equilíbrio da humidade, para que a proliferação celular e os mecanismos de cicatrização não sejaminibidos ou destruídos, o que pode acontecer na presença de feridas com leito “muito seco” ou “muito húmido”.Assim, apresenta-se uma abordagem estruturada do equilíbrio da humidade em feridas crónicas, tendo-serecorrido a revisão sistemática de literatura na base de dados EBSCOhost, de modo a legitimar a evidênciaobtida, com o maior rigor científico.Palavras chave: feridas, exsudado, controlo do exsudadoABSTRACTThe amount of exudate is extremely important in the chronic wound bed preparation. It is essential to achieve thebalance of moisture, so that the cell proliferation and wound healing mechanisms are not inhibited or destroyed,what can happen in the presence of wounds with "very dry" or "very wet" wound bed. Thus, it presents astructured approach to balance the moisture in chronic wounds, having been resorted to systematic literaturereview on EBSCOhost database in order to legitimize the evidence obtained, with greater scientific rigor.Keywords: wound exudate, control of exudateINTRODUÇÃOA preparação do leito da ferida é um conceito,que proporciona uma abordagem estruturada notratamento de feridas crónicas.As componentes da preparação do leito daferida e da ferramenta TIME (tratamento dotecido, controlo da inflamação e infecção,equilíbrio da humidade e avanço epitelial/m a r g e n s ) e n d e r e ç a m a s d i f e r e n t e sanormalidades fisiopatológicas subjacentes àsferidas crónicas. O “M” no TIME refere-se àobtenção do controlo do exsudado parafavorecer a cicatrização na linha dos princípiosda terapia de cicatrização em ambiente húmido,defendidos na década de 60 por George Winter.Com esta prática recomendada, baseada numarevisão sistemática da literatura, pretende-seuma abordagem estruturada do equilíbrio dahumidade em feridas crónicas. Uma vez mais oGrupo de Formação em feridas do CentroHospitalar Oeste Norte, trabalhou no sentido decumprir com o seu dever científico para com ainstituição, ao reunir a evidência cientifica maisrecente e credível acerca da temática, com oJOURNAL OF AGING AND INOVATION(EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951 Volume 1. Edição 3


Página 63(neutrófilos, macrófagos e plaquetas),microorganismos.É um fenómeno normal em todos os tipos deferidas e etiologias das mesmas, sendoproduzido como uma parte do processoinflamatório (Fletcher, 2005). O seu papel nacicatrização da ferida é essencial:o Fornece nutrientes essenciais comofonte de energia para activar ometabolismo celularo Evita que o leito da ferida seque,facilitando um ambiente húmidoo A j u d a a m i g r a ç ã o d a s c é l u l a sreparadoras dos tecidoso Permite a difusão de factores imunitárioso Ajuda a separar o tecido desvitalizado( a u t ó l i s e ) a t r a v é s d a e n z i m a sproteolíticasA quantidade de exsudado cai decrescendo aolongo do processo normal de cicatrização,dependendo do tipo de tecido presente e daextensão da ferida. Deve ser avaliado após aremoção do penso e antes da limpeza da ferida.A IMPORTÂNCIA DA GESTÃO DOEXSUDADONuma ferida que não cicatriza, a produção doexsudado continua excessiva devido ainflamação ou infecção. Esta variação vai levara que a escolha do penso a aplicar sejaponderada para que o excesso de exsudadoseja absorvido e não passe para os bordos daferida, macerando os mesmos ou causandodermatites (Dowsett, 2008; Nazarko, 2009): O excesso de fluido pode causarmaceração dos bordos da ferida,podendo esta aumentar o seu tamanho(Nazarko, 2009).A maceração não é mais do que a saturação dapele por fluidos que permanecem em contacto einteracção directa, tanto com a superfície dapele íntegra e sã, leito da ferida, assim como aregião perilesional, durante grandes períodos detempo (Fornells & González, 2006 - 2008).Alguns autores estabeleceram umaclassificação por cores: Maceração vermelha, como consequênciade um contacto irritativo (por exemplo, urinaadesivos ou ao próprio exsudado) Maceração branca, a mais frequente e quetraduz uma exposição a exsudadodescontrolado. Maceração azulada, associado a umproblema isquémico e colecção hemática Maceração amarela, que poderá serresultado da acumulação de fibrina e restosde esfacelos.Em feridas crónicas o excesso de exsudadopode retardar ou impedir a proliferação dosqueratinócitos, dos fibroblastos e das célulasendoteliais, que são essenciais para acicatrização da ferida (Fletcher, 2005; EWMA,2004).Este exsudado bloqueia a proliferação celular eangiogénese e contém quantidades excessivasde enzimas proteolíticas, nomeadamentemetaloproteinases da matriz (MMPs), capazesde destruir proteínas essenciais da matrizextracelular, tais como o colagénio e elastina(Fletcher, 2005; EWMA, 2004).Não há duvida de que algumas MMPsdesempenham um papel chave na cicatrizaçãodas feridas. Por exemplo, a colagenaseintersticial (MMP-1) é importante para amigração dos queratinócitos. No entanto, aJOURNAL OF AGING AND INOVATION(EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951 Volume 1. Edição 3


Página 64actividade excessiva ou mal distribuída deoutras enzimas (MMP-2, MMP-9) atrasa acicatrização (EWMA, 2004).A acção deletéria das MMPs pode ser vista se oexsudado estiver em contacto com a peleperilesional, uma vez que esta se tornaráinflamada (Fletcher, 2005).O fluido excessivo da ferida não tem que conterMMPs anormais ou inapropriadamenteactivadas para ser prejudicial. Os componentesn o r m a i s d o p l a s m a , s e p r e s e n t e scontinuamente, podem levar ao que tem sidoformulado como hipótese de aprisionamento dosfactores de crescimento, segundo a qual certasmacromoléculas e até factores de crescimentoestão sujeitos ao aprisionamento nos tecidos, oque pode resultar numa falta de disponibilidadeou má distribuição de mediadores críticosincluindo as citoquinas. O aprisionamento dosfactores de crescimento e citoquinas assimcomo o material da matriz, embora limitado, têmo potencial de causar uma cascata deanormalidades patogénicas e os pensos podemdesempenhar um papel importante namodelação destes factores (EWMA, 2004).No que se refere a feridas secas e desidratadas,estas podem ser dolorosas ou provocar prurido.A presença de crostas secas pode tambémcontribuir para um atraso na cicatrização e numresultado estético pobre, porque as célulasepiteliais não podem migrar através dos tecidosdesidratados (Nazarko, 2009).As células epiteliais movem-se mais depressa eem maiores distâncias em ambiente húmido, aopasso que um ambiente seco podeefectivamente retardar o seu progressoAs células têm de desaparecer para baixo doleito da ferida para encontrar uma área húmidana qual possam migrar, surgindo assim bordosenrolados. A falta de humidade torna a migraçãodas células epiteliais lenta, atrasando oprocesso de cicatrização (Nazarko,2009).RESTAURANDO O EQUILÍBRIO DAHUMIDADEHá três princípios envolvidos no controlo dahumidade: remover o tecido não viável, controlaro nível da humidade do leito da ferida epromover um equilíbrio bacteriano (Nazarko,2009).Estes processos estão relacionados.Removendo o tecido inviável, será afectado osníveis da humidade da ferida. Controlando osníveis da humidade, será promovido umequilíbrio bacteriano e também a remoção dotecido inviável (Nazarko, 2009).A gestão bem sucedida do exsudado requer aatenção às áreas físicas, psicológicas e sociaisda vida do utente. Se todos estes aspectosrelacionados não forem considerados, podemser afectados os resultados obtidos Dowsett,2008).ELEIÇÃO DOS PRODUTOS DE TRATAMENTONas últimas décadas, houve alteraçõesconsideráveis nos métodos e produtosassociados tratamento de feridas. O abandonodo tradicional penso oclusivo foi estimulado peloreconhecimento da necessidade de ummicroambiente favorável à cicatrização.A revolução nos métodos de tratamento deferidas deu-se em 1962, quando o Dr. GeorgeWinter definiu a terapia de cicatrização emambiente húmido como a desejável para aJOURNAL OF AGING AND INOVATION(EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951 Volume 1. Edição 3


Página 65obtenção de uma cicatrização rápida e com omenor número de intercorrências.A evidência dos estudos experimentais queindicam que manter as feridas húmidas aceleraa reepitelização foi um dos maiores avanços dasúltimas décadas e levou ao desenvolvimento deuma vasta gama de pensos absorventes deexsudado que promovem o ambiente húmido decicatrização. Contrariamente ao que eraconvencional, manter a ferida húmida nãoaumenta a taxa de infecção (EWMA, 2004).Leito da ferida muito húmidoDe modo a controlar a produção excessiva defluidos e evitar a maceração, manter os níveisapropriados de humidade requeridos parafacilitar a acção de factores de crescimento,citoquinas, fibroblastos e queratinócitos, deve-serecorrer a: Hidrocolóides, Espumas, Hidrofibras,Alginatos, Terapia por Vácuo ou TerapiaCompressiva (esta no caso de úlceras de pernade origem venosa) (Nazarko, 2009; Fletcher,2005; Bowler 2002; Romanelli et al., 2010).A Terapia por Vácuo trata-se de uma terapiatópica de pressão negativa, que temr e v o l u c i o n a d o a g e s t ã o d e f e r i d a sextremamente exsudativas, demonstrado queno tratamento de feridas crónicas reduz acolonização por bactérias e diminui o edema e olíquido intersticial. Deve ser usadaapropriadamente, dando consideração àscontra-indicações, o tipo e a localização daferida, os recursos necessários e ascompetências do cuidador EWMA, 2004;Romanelli et al., 2010).Recentemente em Portugal, foi também lançadauma nova linha de pensos super-absorventes,os pensos com poliacramida. Estes pensos sãoprimariamente dedicados a gerir os fluidosproduzidos por feridas exsudativas e poderãoser usados em conjugação com a terapiacompressiva, por exemplo. O material altamenteabsorvente destes pensos, ajuda também aprevenir infecções e a reduzir os níveisprejudiciais de MMPs .Uma vez que a pele perilesional, perante umaprodução de grande quantidade de exsudado,se encontra em risco de maceração econsequentemente de perder as suas barreirasprotectoras, deve-se recorrer a produtos barreira(dowsett, 2008).Nos produtos barreira, destacam-se as PelículasPoliméricas. Estas apresentam-se sob a formade spray, cotonetes impregnados ou creme.Após a aplicação formam um filmesemipermeável através do qual ocorrem trocasgasosas, entre a pele e o exterior e que impedeo contacto de fluidos e bactérias externas com apele. O filme que se forma após a sua aplicaçãoé muito resistente aos fluidos orgânicos e àágua, não existindo necessidade de reaplicaçãonas 24 a 48h seguintes (Elias et al., 2009).Leito da ferida secoDe forma a promover um ambiente húmido que,facilite a hidratação do tecido inviável, a acçãodas enzimas endógenas (desbridamentoautolítico) e a restauração da migração dascélulas epiteliais, deve-se recorrer a: apósitossemi-permeáveis (Películas Transparentes ouHidrocolóides) ou fornecer humidade através deHidrogel (Nazarko, 2009; Fletcher, 2005; Bowler2002; Romanelli et al., 2010).A utilização do Hidrogel em feridas comexsudado é desnecessária e contraproducentepois pode levar à maceração dos bordos e dapele circundante (Elias et al., 2009).JOURNAL OF AGING AND INOVATION(EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951 Volume 1. Edição 3


Página 66CONCLUSÃOO controlo do exsudado, reduz o tempo decicatrização, reduz lesões perilesionais einfecção, reduz a necessidade de mudança depensos e de cuidados profissionais, melhora aqualidade de vida do utente e a eficiência doscuidados de saúde.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS(1) Nazarko, L. (2009). Wound healing andmoisture balance: selecting dressings.[em linha]. In: Nursing & Residential Care,11(6), 286. Acedido a 09/06/11. Disponívelem:http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=rzh&AN=2010313888&site=ehost-live(2) Dowsett, C. (2008). Exudatemanagement: a patient-centredapproach. [em linha]. In: Journal of WoundCare, 17(6), 249-252. Acedido a 09/06/11.Disponível em:http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=rzh&AN=2009960174&site=ehost-live(3) Fletcher, J. (2005). Wound bedpreparation and the TIME principles. [emlinha]. In: Nursing Standard, 20(12), 57-65.Acedido a 09/06/11. Disponível em:http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=a9h&AN=19217526&site=ehost-live(4) European Wound Management Association(EWMA) – Position Document: WoundBed Preparation in Practice. London:MEP Ltd, 2004. Acedido a 09/06/11.Disponível em:http://ewma.org/fileadmin/user_upload/EWMA/pdf/Position_Documents/2004/pos_doc_English_final_04.pdf(5) Bowler, P. (2002). Woundpathophysiology, infection andtherapeutic options. [em linha]. In: AnnalsOf Medicine, 34(6), 419-427. Acedido a09/06/11. Disponível em:http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=mnh&AN=12523497&site=ehost-live(6) Woo, K., & Sibbald, R. (2008). Vacuumassistedclosure home care training: aprocess to link education to improvedpatient outcomes. [em linha]. In:International Wound Journal, 5 Suppl 21-9.Acedido a 09/06/11. Disponível em:http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=mnh&AN=18577132&site=ehost-live(7) FORNELLS, M.; GONZÁLEZ, F. (2006)Cuidados de la piel Perilesional.Fundación 3M y Drug Farma, S.L., ISBN:84-96724-03-4. Acedido a 13/06/11.Disponível em:http://www.fundacionsergiojuan.org/pdf_gneaupp/libro_piel_perilesional.pdf(8) FORNELLS, M. et al (2008) Maceração eExsudado: Desde o leito da ferida aolimite da ferida crónica. Disponivel on-lineem www.gaif.net (26/11/2009)(9) M Romanelli, K Vowden, D Weir. ExudateManagement Made Easy. WoundsInternational 2010; 1(2). Acedido a13/06/11. Disponível em:http://www.woundsinternational.com(10)ADVANCIS MEDICAL (SD) – Eclypse®:Super absorbent dressing. Acedido a13/06/11. Disponível em:JOURNAL OF AGING AND INOVATION(EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951 Volume 1. Edição 3


Página 67http://www.advancis.co.uk/eclypse.html(11)ELIAS, Cláudia et al – Material de Pensocom Acção Terapêutica: Penso – Actode Pensar uma Ferida. TipografiaLousanense, Lda., 2009. ISBN978-989-20-1595-5.JOURNAL OF AGING AND INOVATION(EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951 Volume 1. Edição 3

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