Ventilação não invasiva - AAGI-ID Associação Amigos da Grande ...

associacaoamigosdagrandeidade.com

Ventilação não invasiva - AAGI-ID Associação Amigos da Grande ...

Página 32Garrido & Cruz, 2005; Agarwal et al., 2009), bemcomo possibilita aumentar o volume tidal oucorrente, em relação à VM (Burns, Adhikarin &Meade, 2006). Todavia, existem algumas contraindicaçõesclínicas que condicionam o seu uso,tais como: alteração do estado de consciência,trauma facial, instabilidade hemodinâmica,diminuição do reflexo de deglutição, cirurgiaesofagogástrica recente, evidência de isquémiam i o c á r d i c a o u p r e s e n ç a d e a r r i t m i a sventriculares (Rahal, Garrido & Cruz, 2005). Éde salientar, porém, que a sofisticação dosequipamentos e máscaras tem tornado osbenefícios da VNI visíveis, mesmo em grupospopulacionais específicos. Da utilização da VNItambém podem advir eventuais complicações,que incluem a perda da integridade cutâneanasal ou facial, distensão abdominal, risco deaspiração de conteúdo gástrico, distúrbios nopadrão de sono e conjuntivites (Jvirjevic et al.,2009).A VNI tem demonstrado resultadossuperiores diferenciais em relação aos cuidadosconvencionais, em que a sua utilização emdoentes com insuficiência respiratóriahipoxémica traduziu-se na ocorrência de 3% depneumonia e/ou sinusite, em oposição à VM,utilizada em situações idênticas, que teve umaincidência de 38% (p = 0,02) (Antonelli et al.,1998). O recurso à VNI diminui a necessidadede utilização de oxigenoterapia a alto débito erealização de traqueostomia, com evidência deeficácia em pessoas com doença pulmonarcrónica obstrutiva, asma, submetidos atransplante, em estado de neutopénia, doençasneuromusculares, bronquiectasias e fibrosequística (Ferreira et al., 2009). Este fenómeno écomprovado pelo facto de, a análisemultivariada ter demonstrado que a VNI é umfactor independente associado à redução dorisco de entubação e mortalidade (Rahal,Garrido & Cruz, 2005). Adicionalmente, umameta-análise recente enfatizou a VNI como umamedida de redução da entubação orotraquealem 65%, diminuição da taxa de mortalidade em55% e do tempo de internamento hospitalar em1,9 dias (Quon, Gan & Sin, 2008). Tendo emconta que, os doentes que mais vantagenspodem retirar desta técnica são aqueles comfalência respiratória ligeira a moderada e comrepercussão pouco acentuada no pH (pH=7,30a 7,35) (Ferreira et al., 2009).Face ao exposto, a presente revisão deliteratura pretende discriminar quais os ganhosem saúde associados à VNI comparativamenteà VM, nos últimos 10 anos, com base emevidências científicas.METODOLOGIADe forma a delimitar um vasto campo dehipóteses inerentes à problemática da VNI e aresponder ao objectivo delineado, elaborou-se aseguinte questão de partida, que atende aoscritérios do formato PICO (Melny e Fineout-Overholt, 2005): Quais os ganhos em saúde( Outcome) das pessoas (Population)submetidas a ventilação não invasiva(Intervention), em relação à ventilação invasiva(comparation)?Por conseguinte, ao se definir o objectoalvo de estudo e ao se pretender umacompreensão mais ampla deste fenómeno foilevada a cabo uma pesquisa em base de dadoselectrónica, na EBSCO em geral e, em particularna CINAHL Plus with Full Text, MEDLINE withFull Text, British Nursing Index). As palavraschaveorientadoras utilizadas foram previamentevalidadas pelos descritores da United States ofJOURNAL OF AGING AND INOVATION(EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951 Volume 1. Edição 1


Página 33National Liberary of National Institutes of Health,com a respectiva orientação: [(“PositivePressure Ventilation” OR “Intermittent PositivePressure Ventilation” OR “Respiratory Failure”;“Respiration, Artificial” OR “Positive End-Expiratory Pressure” OR “Continuous PositiveAirway Pressure” OR “Positive-PressureVentilation” OR “Nasal Continuous PositiveAirway Pressure”) AND (“Outcome Assessment”OR “Outcome Measures” OR “Outcome Studies”OR “Outcomes Assessment” OR “OutcomesResearch”)], as palavras foram procuradas emtexto integral (Julho/2009), retrospectivamenteaté 2000, resultando 325 artigos no total. Guyatte Rennie (2002), consideram que as revisõessistemáticas da literatura devem considerar aevidência dos últimos 5 anos, no entantoconsideramos o período temporal de 10 anospelo facto da maior abrangência face aoconhecimento existente sobre a matéria emanálise. Para avaliáramos os níveis de evidênciautilizamos seis níveis de evidência: Nível I:revisões sistemáticas (meta análises/ linhas deorientação para a prática clínica com base emrevisões sistemáticas), Nível II: estudoexperimental, Nível III: estudos quasiexperimentais, Nível IV: estudos nãoexperimentais, Nível V: estudo qualitativo/revisões sistemáticas da literatura sem metaanálise, Nível VI: opiniões de autoridadesrespeitadas/ painéis de consenso (Capezuti,2008; Guyatt, e Rennie, 2002).Como critérios de inclusão privilegiaramseos artigos com cerne na problemática da VNIvs VM, com recurso a metodologia qualitativa e/ou qualitativa ou revisão sistemática daJOURNAL OF AGING AND INOVATION(EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951 Volume 1. Edição 1


Página 34QUADRO 1: Artigos incluídos.Autor/autoresTipodeEstudoFagon Quantiet al. tativo(2000)Participantes Intervenções Resultados NíveldeEvidencia413 doentescom pneumoniapotencialmenterelacionadacomventilaçãoaA estratégia de abordageminvasiva foi baseada noexame directo de amostrasde broncoscopia ouamostras de secreçõesbroncoalveolares e as suasculturas. A estratégia deabordagem não-invasiva foibaseada no isolamento demicroorganismos presentesna árvore trraqueobrônquicae i m p l e m e n t a ç ã o d a sguidelines definidas.Comparado os dois grupos, no gruposubmetido a VNI verificou-se umaredução da mortalidade em 14 dias(16,2% e 25,8%, p=0,022), bemcomo a necessidade do uso deantibióticos (média número de diassem antibiótico, 5,0 ± 5,1 e 2,2 ± 3,5;p


Página 35Burns,Adhikari eMeade(2003)QuantitativoPiepers Quantiet al. tativo(2006)Gehlba Quantich et al tativo(2002)Agarwa Quantil et al tativo(2009)A d u l t o s c o minsuficiênciarespiratóriaP e s s o a ssubmetidas aVNIT o d o s o sdoentes (78)com estado demal asmáticoadmitidos numaunidade dec u i d a d o sintensivos deum Hospital emChicago quef o r a msubmetidos aventilação comp r e s s ã opositiva,d u r a n t e u mperíodo total decinco anos.19 doentes cominsuficienciarespiratóriahipoxémicaagudaSintetizar a evidênciacientífica comparando a VNIcom pressão positiva e aVM com pressão positivainvasiva e qual o seuimpacto no desmameventilatório, na taxa demortalidade, pneumonia eduração total de VMAnalisar os efeitos da VNI nasobrevivência e naqualidade de vida daspessoas submetidas.Descrever a evolução dosparticipantes em estado demal asmático internadosnuma Unidade de CuidadosIntensivos com ventilaçãocom pressão positiva.I d e n t i f i c a r o s f a c t o r e sassociados ao aumento dotempo de internamento.D e t e r m i n a r q u a i s o sresultados da VNI e osfactores ligados aoinsucesso da VNICinco estudos demonstram que,comparando a VM e a VNI compressão positiva, a VNI diminui ataxa de mortalidade, bem com ot e m p o d e i n t e r n a m e n t o n a sUnidades de Cuidados Intensivos.Todos os estudos relatam os efeitosbenéficos da VNI. Em sete estudos aVNI foi associada a sobrevivênciaprolongada em doentes tolerantes àVNI. Cinco estudos relataram que osdoentes apresentavam umaqualidade de vida superior.Cinquenta e seis participantes foramsubmetidos a entubaçãoendotraqueal durante ointernamento, trinta e cincoparticipantes foram submetidos aVNI. Sete dos doentes submetidos aVNI foram posteriormentesubmetidos a VM. Três morreram.Este estudo confirma que, embora amortalidade associada ao estado demal asmático, tratado com métodoscontemporâneos de ventilação compressão positiva seja baixa, o sexo ea entubação traqueal estãoassociados a um aumento do tempode internamento e aodesenvolvimento de insuficiênciarespiratória.Depois de uma hora, houve umadiminuição significativa na frequênciarespiratória e frequência cardíaca,com aumento do pH e PaO2. Noentanto, não houve diferença namelhoria dos parâmetros clínicos edos valores analíticos sanguíneosentre os dois grupos. O tempo médiode internamento na unidade decuidados intensivos e a mortalidadehospitalar foram semelhantes nosdois grupos.IIIIIIIliteratura, que clarificassem as suas vantagensna aplicação da prática clínica e o seu impactonos resultados em saúde. Nos critérios deexclusão inseriram-se todos os artigos commetodologia pouco clara, repetidos nas duasbases de dados, com data anterior a 2010 etodos aqueles sem co-relação com o objecto deestudo. O percurso metodológico levado a caboencontra-se exemplificado na figura 1.Por conseguinte, para tornar perceptível etransparente a metodologia utilizada explicita-sea listagem dos 9 artigos filtrados, queconstituíram o substrato para a elaboração dadiscussão e respectivas conclusões (Quadro 1).JOURNAL OF AGING AND INOVATION(EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951 Volume 1. Edição 1


Página 36RESULTADOSOs resultados encontram-se explicitadosno quadro 1.DISCUSSÃOComo resultado da análise dos artigosanteriormente referenciados é possível denotarque a VNI apresenta vantagens claras face àVM, sendo essas vantagens destacadas em oitodos dez artigos (Gehlbach et al., 2002; Fagon etal., 2000; Jurjevic et al., 2009; Wilson et al.,2004; Giacominni et al., 2003; Burns, Adhikari eMeade, 2006; Piepers et al., 2006; Agarwal etal., 2009).Gehlbach et al (2002) referem que osdoentes submetidos a VNI mantêm-seinternados por um curto período de tempocomparados com os doentes submetidos a àVM. Wilson et al., (2004) acrescentam ainda quea VNI enquanto opção terapêutica contribui querna diminuição do tempo de internamento nasUnidades de Cuidados Intensivos, quer nadiminuição da taxa de mortalidade e permiteainda evitar a entubação traqueal, aspecto estelargamente apoiado por Jurjevic et al., (2009),que afirmam que a VNI permite evitar 53% dasentubações traqueais. Fagon et al., (2000) como seu estudo no qual compararam um grupo dedoentes submetidos a VNI com um grupo dedoentes submetidos a VM verificaram, mais umavez, redução da taxa de mortalidade, bem comoa redução da necessidade do uso deantibióticos no grupo submetido a VNI. Por seulado, Jurjevic et al., (2009) afirmam estebenefícios se podem traduzir numaredistribuição dos recursos em saúde, de formamais efectiva e sustentável.Enquanto abordagem terapêutica a VNIapresenta benefícios na gestão da doença devárias patologias que interferem com arespiração. Jurjevic et al., (2009) verificaram quea VNI é uma abordagem mais segura para osdoentes com Doença Pulmonar ObstrutivaCrónica (DPOC). Concluíram que a duração daventilação não invasiva para a invasiva foi94:172 horas (p


Página 37com pressão positiva referem que os doentescom estado de mal asmático submetidos a VNInão requerem entubação traqueal subsequente,sendo que 35 dos 78 participantes foramsubmetidos a VNI e só 7 doentes necessitaramde ser submetidos a VM. Concluíram destaforma que, VNI é uma opção terapêutica segurana gestão do estado de mal asmático. Agarwalet al., (2009) ao tentar determinar os resultadosda VNI e os factores associados com oinsucesso da VNI falha em doentes cominsuficiência respiratória hipoxémica agudareferem que, a VNI pode evitar 53% dasentubações traqueais. Sugerem que a VNI ébenéfica para os doentes com insuficiênciarespiratória hipoxémica aguda, aconselhando-acomo uma escolha terapêutica de primeira linha.Quanto à utilização da VNI econsequentemente nas vantagens que estemodo ventilatório apresenta para esta faixaetária Santin, Brodsky e Bhandari (2004) aoestudar comparativamente, numa Unidade deCuidados Intensivos Neonatais, dois grupos delactentes com síndrome da angústia respiratória,extubados orotraquealmente e submetidosdiferencialmente a: ventilação nasal intermitentede pressão positiva ou VM inferiram que, asalterações analíticas e a mortalidade entreambos os grupos não eram significativas.Todavia, o grupo que tinha sido submetido aeste tipo de VNI apresentava uma duração totalde exposição ao oxigénio suplementarexpressivamente menor, bem como a duraçãoda nutrição por via parenteral e o tempo deinternamento também foi consideravelmentemenor. A comunicação entre as famílias e oslactentes submetidos a VNI foi, igualmente,conseguida de uma forma mais efectiva efacilitada. Desta forma, apesar da VM ser omodo ventilatório mais referenciado como omais seguro a utilizar em crianças, a VNIapresentou vantagens notórias, principalmentepor facilitar a interacção das crianças com oambiente envolvente.A pneumonia relacionada com aventilação é uma das complicações maisfrequentes e presente em qualquer modalidadede ventilação, de acordo com Fagon et al.(2000) e, que consequentemente, dilataexponencialmente os custos. Contudo, Fagon etal. (2000) ao relacionarem dois grupos dedoentes, em suporte de VM ou VNI, num totalde 413 doentes, concluíram que no gruposubmetido a VNI a pneumonia era debeladacom antibioterapia num período de tempoinferior, diminuindo a necessidade de recorrerdiferentes grupos farmacológicos dos memos.CONCLUSÃOPodemos observar que a instituição daVNI em relação à VM, reduziu a incidência dePneumonia nosocomial e Sepsis, com falênciamulti-orgânica, bem como a necessidade deantibioterapia e tempo de internamento emUnidade de Cuidados Intensivos, que setraduziu numa diminuição da co-morbilidade emortalidade associada à insuficiênciarespiratória. Consequentemente, diminuiu parametade o recurso à entubação traqueal e/ outraqueostomia, necessidade de oxigenoterapia ealimentação parentérica, com impacto positivona percepção da qualidade de vida e confortopsico-emocional da pessoa e seu núcleoenvolvente (Quadro 2).Face ao exposto, o conhecimento sobreas principais vantagens que a VNI podeoferecer, na pessoa com insuficiênciarespiratória ligeira, constitui um importanteJOURNAL OF AGING AND INOVATION(EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951 Volume 1. Edição 1


Página 38QUADRO 2: Os ganhos em saúde associados à utilização da VNI Versus VM.• Diminuição da incidência de Pneumonia nosocomial e Sepsis, com falência multiorgânica;• Diminuição do tempo, necessidade de antibioterapia e o recurso a mais do que um dosseus grupos farmacológicos;• Redução da taxa de mortalidade;• Redução para metade o tempo de permanência dos doentes com DPOC na Unidade deCuidados Intensivos;• Redução, para metade, do tempo e necessidade de entubação endotraqueal, realizaçãode traqueostomia, aporte de oxigénio prolongado e alimentação parentérica;• Diminuição da frequência respiratória e cardíaca e aumento da PaO2, após 1h deutilização, em doentes com hipoxémia aguda;• A eficácia da VNI com pressão positiva sobrepõe-se à VM com pressão positivainvasiva;• Opção terapêutica segura em situação de DPOC e asma;• Melhores scores na percepção da qualidade de vida;• Aumenta o conforto psico-emocional da família/ pessoas significativas, pelapossibilidade de comunicação que oferece com o doente;• Menor propensão para o desenvolvimento de insuficiência respiratória, recomendadaem todas as faixas etárias.instrumento para suportar a tomada de decisãona prática profissional.Saberes aprofundados e actuais sobre oscritérios/ recomendações de utilização,mecanismos de acção, benefícios e efeitos,permitem maximizar o potencial da suautilização, cuja eficácia na redução da comorbilidadee mortalidade está demonstrada.Os profissionais de saúde aoreconhecerem a VNI como uma opçãoterapêutica segura e eficiente, desde do lactanteaté ao adulto/ idoso, podem em algumassituações clínicas implementá-la, em detrimentoda VM, com ganhos na qualidade de vida ediminuição dos custos associados aos cuidadosde saúde.Recomendamos um incremento naformação sobre os aspectos relacionados com ainstituição e manutenção da VNI, bem comooutros estudos sobre a percepção por parte dosclientes sobre a sua utilização.REFERÊNCIAS• Agarwal, R.; Handa, A.; Aggarwal, A.;Gupta, D. & Behera, D. (2009).Outcomes of noninvasive ventilation inacute hypoxemic respiratory failure in arespiratory intensive care unit in northIndia. Respiratory Care, 54(12),1679-1687. Retrieved from MEDLINEwith Full Text database.• Antonelli, M.; Conti, G.; Rocco, M.; Bufi,M.; Blasi, A. & Vivino, G. (1998).Acomparison of noninvasive positivepressureventilation and conventionalmechanical ventilation in patients withacute respiratory failure. N Engl J Med,339:429-35.JOURNAL OF AGING AND INOVATION(EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951 Volume 1. Edição 1


Página 39• Burns, K.; Adhikari, N. & Meade, M.(2006). A meta-analysis of noninvasiveweaning to facilitate liberation frommechanical ventilation. Canadian JournalOf Anaesthesia = Journal CanadienD'anesthésie, 53(3), 305-315. Retrievedfrom MEDLINE with Full Text database.• Capezuti, E. [et al] (2008)- Evidencebasedgeriatric nursing protocols for bestpractice. 3º ed. New York: SpringerPublishing Company.• Direcção-Geral da Saúde, Mistério daSaúde de Portugal. (2004). PlanoNacional de Saúde 2004-2010:Orientações estratégicas. Lisboa:Direcção Geral da Saúde.• Fagon, J.; Chastre, J.; Wolff, M.; Gervais,C.; Parer-Aubas, S. & Stéphan, F.(2000). Invasive and noninvasivestrategies for management of suspectedventilator-associated pneumonia. Arandomized trial. Annals Of InternalMedicine, 132(8), 621-630. Retrievedfrom MEDLINE with Full Text database.• Ferreira, S.; Nogueira, C.; Conde, S.;Taveira, N. (2009). Ventilação nãoinvasiva. Revista Portuguesa dePneumologia. 25(4); 665-667.• Gehlbach, B.; Kress, J.; Kahn, J.;DeRuiter, C.; Pohlman, A. & Hall, J.(2002). Correlates of prolongedhospitalization in inner-city ICU patientsreceiving noninvasive and invasivepositive pressure ventilation for statusasthmaticus. Chest, 122(5), 1709-1714.Retrieved from CINAHL Plus with FullText database.• Giacomini, M.; Iapichino, G.; Cigada, M.;Minuto, A.; Facchini, R. & Noto, A.(2003). Short-term noninvasive pressuresupport ventilation prevents ICUadmittance in patients with acutecardiogenic pulmonary edema[corrected] [published erratum appears inCHEST 2003 Sep;124(3):1181]. Chest,123(6), 2057-2061. Retrieved fromCINAHL Plus with Full Text database.• Guyatt G.H., Rennie D. (2002) - Users’Guides to the Medical Literature: AManual for Evidence-based clinicalpractice. Chicago: American MedicalAssociation.• Jurjević, M.; Matić, I.; Sakić-Zdravcević,K.; Sakić, S.; Danić, D. & Buković, D.(2009). Mechanical ventilation in chronicobstructive pulmonary disease patients,noninvasive vs. invasive method(randomized prospective study).Collegium Antropologicum, 33(3),791-797. Retrieved from MEDLINE withFull Text database.• Melnyk, B.; Fineout-Overholt, E. (2005) -Outcomes and implementation strategiesfrom the first U.S. Evidence-basedleadership. 2(3), p113-121.• Piepers, S.; Van den Berg, J.; Kalmijn,S.; Van Der Pol, W.; Wokke, J. &Lindeman, E. (2006). Effect of noninvasiveventilation on survival, quality oflife, respiratory function and cognition: areview of the literature. AmyotrophicLateral Sclerosis: Official Publication OfThe World Federation Of NeurologyResearch Group On Motor NeuronDiseases, 7(4), 195-200. Retrieved fromMEDLINE with Full Text database.• Quon, B.; Gan, W. & Sin, D. (2008).Contemporary management of acuteJOURNAL OF AGING AND INOVATION(EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951 Volume 1. Edição 1


Página 40exacerbations of COPD – systematicreview and meta -analysis. Chest.133:756 -766.• Rahal, L.; Garrido, A.; Cruz, R. (2005).Ventilação não invasiva: quando utilizar?Assoc Med Bras. 51(5); 241-55.• Santin, R.; Brodsky, N. & Bhandari, V.(2004). A prospective observational pilotstudy of synchronized nasal intermittentpositive pressure ventilation (SNIPPV) asa primary mode of ventilation in infants >/= 28 weeks with respiratory distresssyndrome (RDS). Journal ofPerinatology, 24(8), 487-493. Retrievedfrom CINAHL Plus with Full Textdatabase.• Wilson, K.; Aaron, S.; Vandemheen, K.;Hébert, P.; McKim, D. & Fiset, V. (2004).Evaluation of a decision aid for makingchoices about intubation and mechanicalventilation in chronic obstructivepulmonary disease. Patient EducationAnd Counseling, 57(1), 88-95. Retrievedfrom MEDLINE with Full Text database.•JOURNAL OF AGING AND INOVATION(EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951 Volume 1. Edição 1

More magazines by this user
Similar magazines