Caso Clínico

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Caso Clínico

Caso Clínico!João Henrique Angelotto


Identificação Paciente feminina, 70 anos, nascida no leste da África, procedente de New England (EUA).


Queixa Principal Dor nas costas e na perna há 2 semanas.


HDA Paciente relata estar em sua saúde habitual até 11 semanas atrás, quando passou a apresentar febre subjetiva e calafrios após receber vacinação pneumocócica e contra tétano-­‐difteria-­coqueluche. Apresentou diarréia após tratamento com antibióticos. Relatou resolução da diarréia e da febre.


HDA Há duas semanas atrás, apresentou dor lombar que irradiava para sua coxa esquerda que não estava associada à lesão ou à trauma anterior. A dor gradualmente aumentou e ela apresentava dificuldades para andar. Familiares acionaram o serviço de emergência.


HDA No atendimento da emergência, a paciente graduou sua dor em 10 numa escala de 0 a 10, sendo 10 a dor de maior gravidade. Apresentava PA de 140/90 mmHg, pulso de 97 batimentos por minuto e FR de 24 incursões por minuto. Não relatava fraqueza, perda sensitiva, disfunção urinária ou intestinal, febre ou calafrios.


HDA Paciente aparentava desconforto. Apresentou Temperatura corporal de 36,2º C, e a espinha torácica inferior, a espinha lombar e os mm. paraespinhais lombares estavam tensos à palpação. Outros sinais vitais e o restante do exame foram normais. Exames de imagem foram realizados. Paciente foi admitida para observação .


HDA Ibuprofeno, Narcótico Analgésico e Diazepam foram administrados, e a paciente recebeu consulta fisioterápica. Relatou diminuição do grau de dor para 4 de 10, podendo deambular sem nenhuma ajuda. Oxicodona, Ibuprofeno e um relaxante muscular foram prescritos, e a paciente foi liberada para casa.


HDA Nos últimos 6 dias, a dor lombar aumentou para 10 de 10 e irradiava para ambos os joelhos. Há 3 dias atrás, a temperatura subiu para 39,4ºC e para 40,6ºC a cada tarde, associado a calafrios, sudorese, dor abdominal e diminuição do apetite. Familiares levaram-­‐na para o hospital, onde foi internada.


HPP Possui diabetes tipo 2 por mais de 10 anos, hipertensão, hipercolesterolemia, doença do refluxo gastroesofágico. Teve episódios de dores de cabeça, edema periférico crônico, deficiência de vitamina D, osteoartrite e exposição ao vírus da Hepatite B.


HPP Teve infecção por Helicobacter pilory há 4 meses atrás, sendo tratada com amoxicilina, claritromicina e omeprazol. Teve malária no passado. Quando imigrou para os EUA, um teste de tuberculina (PPD) foi positivo, porém, por ser assintomática, não recebeu nenhuma medicação.


HPS A paciente nasceu no leste da África. Aos 50 anos, ela se mudou para um campo de refugiados, no qual permaneceu por 5 anos, e depois imigrou para o EUA. Aproximadamente 4 anos antes da admissão, a paciente se mudou para o Oriente Médio, onde consumiu leite de camelo não-­‐pasteurizado. Retornou a New England 5 meses antes de ser admitida. Vive com parentes.


HPS Não fuma, não bebe e não usa drogas ilícitas. Não relatou nenhum contato com carrapatos, animais domésticos ou doentes.


HF Relata que seus filhos estão saudáveis.


Hipóteses?


Exame Físico Temperatura de 39,2ºC, pressão arterial de 184/68 mmHg, pulso de 102 batimentos por minuto, frequência respiratória de 20 incursões por minuto e a saturação de oxigênio de 99% enquanto respirava ar ambiente. Aparentava estar desconfortável no leito, apresentando desconforto no quadrante inferior direito, sem sensibilidade de recuo.


Exame Físico Apresentou sensibilidade à palpação dos mm. paraespinhais inferiores no lado direito e sensibilidade no ângulo costovertebral bilateralmente, não apresentando sensibilidade ao longo de todo o comprimento da coluna. Reflexos tendíneos, assim como o restante do exame, foram normais.


Exames?


Exames Complementares Hemograma Hematócrito 31,7 (36-­‐46) Hemoglobina 10,7 (12-­‐16) Leucócitos 4300 (4500-­‐11000) Neutrófilos 62 (40-­‐70) Linfócitos 34 (22-­‐44) Monócitos 4 (4-­‐11) Reticulócitos 1.2 (0,5-­‐2,5)


Exames Complementares Hemograma Grau de sedimentação de eritrócito 43 (0-­‐17) Sódio 134 (135-­‐145) Potássio 3,3 (3,4-­‐4,8) Cloro 99 (100-­‐108) Dióxido de carbono 24,6 (23-­‐31,9) Glicose 158 (70-­‐110) Albumina 3 (3,3-­‐5)


Exames Complementares Laboratorial Aspartato aminotransferase 101 (9-­‐32) Alanina aminotransferase 78 (7-­‐30) Lactato desidrogenase 276 (110-­‐210) Creatina cinase 35 (40-­‐150) Proteína C-­‐reativa 74,2 (


Exames Complementares Laboratorial Ferro 31 (30-­‐160) Capacidade de ligação do ferro 164 (230-­‐404) Ferritina 491 (10-­‐200)


Exames Complementares Urianálise: presença de 50 a 100 leucócitos por campo e presença de bactéria e células epiteliais escamosas. Fora isso, o exame foi normal.


Exames Complementares Exames de Imagem Radiografia de Tórax: revelou elevação do hemidiafragma direito. CT de Tórax: revelou múltiplos nódulos pulmonares calcificados, além de linfonodos subcarinais calcificados. Achado compatível com infecção granulomatosa prévia. Radiografia, CT e RM da coluna Lombar: (imagem)


Exames Complementares


Exames Complementares Exames de Imagem Radiografia,CT RM da Coluna lombar: radiografia revelou doença degenerativa dos discos, mais pronunciado no nível L5-­‐S1, incluindo estreitamento do espaço intervertebral, esclerose de corpos vertebrais e osteófitos. CT revelou espessamento dos tecidos moles e sinal de degeneração dos corpos vertebrais ao nível L5-­‐S1. Havia também espessamento do espaço epidural anterior. RM confirmou os achados anteriores e revelou pinçamento dos forames nervosos ao nível L5-­‐S1.


Exames Complementares Ecocardiograma: normal. Teste para Fator Reumatóide: normal Teste Anticorpo para Hepatite C: negativo Cultura de urina: crescimento de colônias mistas de bactérias.


Evolução No primeiro dia, a temperatura subiu para 40ºC. Murmúrio sistólico (2/6) pode ser ouvido na borda esternal superior direita.


Evolução No terceiro dia, temperatura media 38,2ºC. A enduração no local do teste de tuberculina (PPD) media 10mm em 48 horas. Três exames de escarro não revelaram nenhum bacilo resistente ao álcool. Um ensaio de liberação de IFN-­‐gama (teste para liberação de IFN-­‐gama em resposta a mycobacterium tuberculosis) foi negativo.


Evolução No quinto dia, foram obtidos os resultados das culturas de sangue da paciente. Um diagnóstico foi dado a paciente.


Hipóteses?


Diagnósticos Diferenciais Na discussão, os médicos propuseram algumas doenças, porém prontamente descartaram a partir de achados nos exames Vasculite Câncer


Diagnósticos Diferenciais Três hipóteses diagnósticas foram formuladas, sendo uma delas confirmada: Infecção piogênica por Staphylococcus aureus Tuberculose ???


Diagnóstico BRUCELOSE (Espondilite, associada a infecção dos discos intervertebrais e possivelmente endocardite, associada a brucellosis melitensis )


OBRIGADO!!

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