Uma estrutura estratégica para a prevenção e controlo da ... - Jhpiego

AFR/MAL/04/01Original: InglêsPlano de Acção para a Prevençãoe Controlo do Paludismo durante aGravidez a Região AfricanaBrazzaville 2005

Plano de Acção para a Prevenção e Controlo do Paludismo durante a Gravidez a Região Africana•© Organização Mundial da Saúde 2005Todos os direitos reservados. As denominações utilizadas nesta publicação e a apresentação do material nela contidonão significam, por parte da Organização Mundial da Saúde, nenhum julgamento sobre o estatuto jurídico de qualquerpaís, território, cidade ou zona, nem de suas autoridades, nem tão pouco questões de demarcação de suas fronteiras oulimites.A menção de determinadas companhias ou do nome comercial de certos produtos não implica que a OrganizaçãoMundial da Saúde os aprove ou recomende, dando-lhes preferência a outros análogos não mencionados. Com excepçãode erros ou omissões, uma letra maiúscula inicial indica que se trata dum produto de marca registada.A Organização Mundial da Saúde não garante que as informações contidas nesta publicação sejam completas e correctase não pode ser responsável por qualquer prejuízo resultante da sua utilização.Impresso em 2005ii

Prefácio•PrefácioA África suporta 90% do fardo mundial de paludismo. As mulheres grávidas e as crianças africanassão particularmente vulneráveis às consequências prejudiciais do paludismo causado pelo parasitamais letal, o Plasmodium falciparum. A Região Africana da Organização Mundial da Saúde (OMS)enfrenta a maioria do fardo mundial de doenças maternas associadas a paludismo e baixo pesoà nascença. Em zonas de paludismo endémico, as mulheres grávidas nem sempre recebem aprevenção e o tratamento de que necessitam, e isto contribui para os números extremamente altosde mortes de mães e de lactentes causadas por paludismo.O desenvolvimento e reforço das capacidades nacionais para lutar contra o paludismo durante agravidez é da maior prioridade para a Região, e o Programa de Luta contra o Paludismo da SedeRegional Africana da OMS está empenhado em apoiar os esforços dos países para diminuir o fardode paludismo em mulheres grávidas e lactentes. O Programa de Luta contra o Paludismo trabalhano contexto da iniciativa Fazer Recuar o Paludismo, uma parceria mundial empenhada em reduzira metade o fardo do paludismo até 2010.Esta publicação é um plano de acção destinado a fornecer orientação a decisores políticos eprogramas nacionais para a luta contra o paludismo em mulheres grávidas que continuam a ser oprincipal grupo alvo de adultos na Região Africana da OMS. Para que a redução da doença tenhaêxito é preciso uma colaboração reforçada entre programas de luta contra o paludismo e programasde saúde reprodutiva, o que fornece uma oportunidade para reduzir a morbilidade e mortalidadematerna assim como melhorar os cuidados de saúde e o bemestar de todos os africanos.O plano de acção descreve o fardo do paludismo na gravidez, recomenda intervenções de prevençãoe controlo deste na gravidez, propõe uma estratégia de intervenções, e sugere abordagens paraelaboração de programas em zonas de alta endemicidade na Região Africana. É acompanhado dedirectivas para diagnóstico, tratamento e prevenção do paludismo na gravidez.À medida que os países elaboram planos nacionais de saúde, programas nacionais de luta contrao paludismo e programas de saúde reprodutiva, são encorajados a adaptar e alargar este plano deacção segundo as suas realidades epidemiológicas e de programa. Com colaboração mais fortepara serviços pré-natais eficazes a nível nacional e local, o objectivo da Cimeira de Abuja de 2000de cobertura de 60% de mulheres grávidas com intervenções eficazes pode ser atingido em 2005.Dr. Ebrahim Malick SambaDirector RegionalOrganização Mundial da SaúdeSede Regional Africanavii

Resumo•ResumoA Sede Regional Africana da OMS conhece a maior proporção de doenças e mortes relacionadascom o paludismo, especialmente o causado pelo parasita mais letal, o Plasmodium falciparum.Assim, apoiar os países a reduzir o enorme impacto para a saúde associado ao paludismo é damaior importância.Em África, os efeitos prejudiciais do paludismo em mulheres grávidas e crianças menores de 5anos diferem segundo os níveis de transmissão e de imunidade. Em zonas de transmissão palúdicabaixa ou instável, as mulheres não têm um nível importante de imunidade e na presença deparasitémia podem desenvolver doença clínica. Correm o risco de morte por paludismo graveou de aborto espontâneo, parto prematuro ou nado-morto. Em zonas de transmissão alta oumoderada (estável), as mulheres são semi-imunes e a maioria das infecções palúdicas, emborainaparentes, podem contribuir para anemia materna grave e aumentar assim o risco de mortematerna. A infecção da placenta e a anemia materna causadas pelo paludismo contribuem para obaixo peso à nascença, o que por sua vez resulta em mortalidade elevada entre lactentes e atrasode desenvolvimento infantil.Apesar deste enorme dano, a prevenção e o controlo do paludismo durante a gravidez nãotem recebido até recentemente grande apoio. A infecção palúdica em mulheres grávidas égeralmente assintomatica em zonas de maior prevalência e por isso necessita de uma abordagempreventiva. Até agora, a abordagem de controlo, quimioprofilaxia semanal com cloroquina, temsido difícil de implementar em termos de fornecimento e aderência ao tratamento, e tem sidoafectada pela resistência crescente a medicamentos antipalúdicos. O êxito dos esforços de lutacontra o paludismo durante a gravidez também tem sido prejudicado pelo número limitado demedicamentos antipalúdicos inócuos e eficazes para utilização durante a gravidez e pela fracacolaboração existente entre programas de luta contra o paludismo e de saúde reprodutiva.Contudo, na última década foram identificadas abordagens eficazes de prevenção e controlo parasuperar estas limitações.Este plano de acção para a prevenção e controlo do paludismo durante a gravidez em zonas detransmissão estável recomenda três intervenções: tratamento preventivo intermitente (TPI),redesmosquiteiros tratados com insecticida (MTI) e tratamento de casos de paludismo e anemia.Na maior parte das zonas de transmissão estável em África, a maioria das mulheres grávidas fazempelo menos uma consulta pré-natal durante a gravidez, o que torna possível a prevenção atravesdo serviço pre-natal. Deve dar-se prioridade à elaboração de programas baseados em serviços prénataisque apoiem o TPI e MTI juntamente com outras acções essenciais do conjunto de cuidadospré-natais. Isto exigirá uma estreita colaboração entre os programas nacionais de luta contra opaludismo e programas de saúde reprodutiva.A expansão da cobertura exigirá monitorização cuidadosa da implementação do programa eavaliação do impacto. Há necessidade urgente de realização de pesquisas para melhorar os esforçosde implementação, desenvolver novas abordagens, abordar questões relacionadas com prevençãodo paludismo durante a gravidez em zonas de baixa transmissão e descobrir e produzir novosmedicamentos.ix

Introducção•1. IntroduçãoA Cimeira Africana sobre Fazer Recuar o Paludismo (FRP), realizada em Abril de 2000, aprovoua Declaração de Abuja segundo a qual os líderes da Região se comprometeram em assegurar que60% das mulheres grávidas em comunidades com paludismo endémico teriam acesso a prevençãoe tratamento eficaz até 2005.As abordagens apresentadas mais adiante serão utilizadas para atingir os objectivos de:◆ Apoiar e promover o acesso ao tratamento correcto, de custo acessível e apropriado, nasprimeiras 24 horas – do início dos sintomas;◆ Apoiar e promover o acesso a uma combinação adequada de medidas de protecção pessoale comunitária tais como mosquiteiros tratados com insecticida (MTI);◆ Apoiar e promover o uso de medidas de prevenção do paludismo tais como quimioprofilaxiaou tratamento preventivo intermitente (TPI) para mulheres grávidas, especialmente asprimigestas.Este forte compromisso poderá ser realizado se forem implementados mecanismos eficazes paraas intervenções do programa, destinadas a pôr em prática o que se conhece sobre o impacto e aprevenção e controlo do paludismo durante a gravidez.Todos os anos, cerca de 25 milhões de mulheres africanas grávidas em zonas de paludismoendémico correm o risco de infecção palúdica por Plasmodium falciparum durante a gravidez. 1 NaRegião Africana, a maioria das mulheres reside em zonas de transmissão relativamente estável dopaludismo, onde os principais efeitos da infecção durante a gravidez estão associados a anemiana mãe, e presença de parasitas na placenta [1,3]. A insuficiência da nutrição fetal resultantecontribui para baixo peso à nascença (BPN) o que é uma causa principal de fraca sobrevivência edesenvolvimento dos lactentesem África [4,5].As mulheres grávidas que residem em zonas de transmissão baixa ou instável do paludismo têmpouca ou nenhuma imunidade à doença, e o risco de desenvolver doença grave resultantedeinfecção palúdica é duas a três vezes maior ao de mulheres não-grávidas vivendo na mesma zona[6]. Em tais zonas, as mulheres grávidas podem morrer como resultado directo de paludismo graveou indirectamente da anemia grave relacionada com o paludismo [6,7]. Além disso, a infecção emtais mulheres pode ter uma série de consequências graves, incluindo aborto espontâneo, morteneonatal e BPN [5].Embora o impacto grave da infecção palúdica durante a gravidez já seja conhecido há meio século,a cobertura das mulheres grávidas emrisco de infecção palúdica tem sido pequena na maioriados países endémicos, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) e directivas nacionaisdos paises. O controlo do paludismo durante a gravidez depende da prevenção da infecção, dadoque a maioria das mulheres em zonas de transmissão estável não sofrem doença clínica grave, e1No ano 2000, calculou-se que nasceram em zonas palúdicas da África –cerca de 24,6 milhões de bebés. Esta estimativa baseia-senum modelo desenvolvido por Snow e colegas utilizando Cartografia de Risco de Paludismo em África (Snow RW et al., Estimatingmortality, morbitity and disability due to malaria among Africa’s non-pregnant population, Bull World Health Organ 1999; 77:624-640) e a sua aplicação para os dados do UNICEF sobre nados-vivos (UNICEF, State of the world’s children, Oxford: OxfordUniversity Press, 1998) rectificados para o ano 2000.1

Plano de Acção para a Prevenção e Controlo do Paludismo durante a Gravidez a Região Africana•tratamento da parasitémia quando esta tem lugar. A eficácia da política anterior de quimioprofilaxiasemanal com cloroquina (CQ) era limitada pela fraca aceitação fora do contexto clínico [5,8]. Aexpansão da resistência do P. falciparum à cloroquina e outros medicamentos ainda comprometeumais a eficácia de tal profilaxia [5,8,9].Na última década, foram elaboradas estratégias destinadas a controlar mais eficazmente os efeitosprejudiciais do paludismo durante a gravidez, as quais podem servir de base para programas maiseficazes na Região Africana. O desenvolvimento da abordagem de TPI constitui um progressoimportante para atingir grande cobertura e eficácia [10,11]. Da mesma maneira, o êxito demonstradopelo uso de MTI durante a gravidez na redução da morbilidadedevido a infecção palúdica em mãese lactentes, fornece uma importante abordagem de prevenção para África [12,13].2. Infecção palúdica durante a gravidez2.1 Descrição geralA infecção palúdica por P. falciparum durante a gravidez resulta numa vasta gama de consequênciasprejudiciais para a mulher grávida, o feto em desenvolvimento e o recém-nascido (Figura 1).Figura 1 : Consequências prejudiciais do paludismo na gravidezMulheres grávidasParasitemiaAumento do baçoMorbidadeAnemiaDoença febrilPaludismo cerebralHipoglicemiaSepsia puerperalMortalidadeDoença graveHemorragiaFetoAbortoNado-mortoInfecção congenitalRecém-nascidoBaixo peso à nascençaPrematuridadeAtrazo de desenvolvimentointra-uterinoPaludismoMortalidadeEfeitos sobre a saúde maternaO efeito da infecção sobre a mãe pode ir de insignificante a grave, dependendo do nível deimunidade adquirido pela mãe antes da gravidez e da eficácia de tais respostas imunes durante agravidez [5]. A imunidade adquirida contra o paludismo depende da intensidade da transmissão,número de gravidezes anteriores e presença de outras afecções tal como a infecção pelo vírusde imunodeficiência humana (VIH) que pode dificultar ainda mais a eficácia da resposta imunedurante a gravidez [14-17].2

Infecção Palúdica durante a Gravidez•Mesmo as infecçõesassintomáticas (as que não produzem febre nem doença clínica) agravammuitas vezes a anemia materna [18]. A anemia é mais frequente nas mulheres grávidas do queem não grávidas por várias razões, tais como os efeitos de diluição devido ao aumento do volumeintravascular durante o segundo trimestre, assim como o aumento crescente das exigências deferro e ácido fólico [11,19]. Embora a anemia durante a gravidez possa ter causas múltiplas(infecção por VIH, nutrição deficiente, hemoglobinopatias e ancilostomíase (ou uncinariose),a contribuição do paludismo é importante. A anemia materna grave aumenta o risco de mortematerna, e calcula-se que em África a anemia relacionada com paludismo chega a causar –cercade 10.000 mortes maternas por ano [20].A infecção por VIH diminui a capacidade da mulher grávida de lutar contra infecções porP. falciparum [14]. A prevalência e intensidade da infecção palúdica durante a gravidez é maiorem mulheres infectadas pelo VIH [14-17]. Tais mulheres têm mais probabilidades de ter infecçõessintomáticas e um risco maior de problemas de parto associados a paludismo [16,21]. Gestantesque já tenham estado grávidas duas ou mais vezes e que tenham infecção por VIH estão na mesmasituação que as grávidas pela primeira vez em termos de susceptibilidade e consequências negativasde infecção palúdica [16]. Assim, na presença de infecção por VIH, o risco associado a paludismoplacentário parece não depender do número de gestações [16].Efeitos sobre a saúde dos lactentesA infecção palúdica na mãe, especialmente em zonas de transmissão baixa ou instável, pode resultarem aborto, nado-morto ou infecção congenita [22-27]. Durante a segunda metade da gestação,quando associada a anemia materna, pode interferir no aumento de peso do feto e contribuir parao atraso no desenvolvimento intra-uterino ou prematuridade o que resulta em BPN [28-32] (verFigura 1).Efeitos de infecções com outras espécies de paludismoOs efeitos dos outros três parasitas que causam paludismo em seres humanos (P. vivax, P. malariaee P. ovale) são menos evidentes. Em Africa as mulheres grávidas com risco de infecção por P.vivax vivem essencialmente em zonas de transmissão baixa ou instável, e tais infecções resultamprovavelmente em doença febril. Um estudo realizado na Tailândia entre mulheres grávidas nãoimunes notificou que o paludismo por P. vivax durante a gravidez está associado a anemia maternae BPN mas, de maneira menos importante do que por P. falciparum [33]. Há necessidade de estudospara uma melhor definição dos efeitos da infecção por P. vivax sobre a saúde das mulheres grávidasafricanas e recém-nascidos.2.2 Efeitos da intensidade de transmissãoOs sintomas e complicações do paludismo durante a gravidez diferem segundo a intensidadeda transmissão num determinado contexto e segundo o nível de imunidade da mulher grávida.Enquanto se reconhecem dois contextos epidemiológicos distintos, na realidade, a intensidadeda transmissão e a imunidade em mulheres grávidas ocorrem continuamente em condiçõespotencialmente diversas dentro do mesmo país.3

Plano de Acção para a Prevenção e Controlo do Paludismo durante a Gravidez a Região Africana•Zonas de alta ou moderada transmissão (estável)Em África Sub-Sahariana predomina a transmissão estável; em consequência, esta região suporta omaior fardo da infecção palúdica durante a gravidez. Nestas zonas de alta ou moderada transmissão(estável), os efeitos da doença são especialmente evidentes na primeira e segunda gestaçõesexpostas a paludismo (Figura 2).Figura 2 : Consequências prejudiciais do paludismo durante a gravidez: zonas de transmissãoalta ou moderada (estável)Immunidade adquirida - altaInfecção inaparente• Na ausência de infecçãopor VIH, a 1 a e 2 a gravidezcorre maior riscoAnemiaSequestração placentáriaIntegridade placentária alteradaTransporte reduzido de nutrientesMorbidade materna Peso baixo à nascença Mortalidade infantil mais altaApesar da prevalência de parasitemia e da densidade de parasitas serem mais altas em mulheresgrávidas do que em não-grávidas, a infecção por P. falciparum em mulheres grávidas nestas zonasé normalmente assintomática. A imunidade materna reduz o risco de doença grave. Assim, opaludismo clínico não é uma característica notável da infecção durante a gravidez, e em contextosde transmissão estável a mortalidade materna devida unicamente a paludismo não é corrente.Nestas condições, o principal efeito prejudicial da infecção é BPN e anemia materna.Em zonas de transmissão estável do paludismo (onde a prevalência durante a gravidez oscila entre10% e 65%), a doença durante a gravidez contribui para cerca de 2% a 15% de anemia maternae 8% a 14% de BPN [1,34] (Quadro 1). Avalia-se que o paludismo contribui para 8% a 36% departos prematuros, além de 13% a 70% de atraso de desenvolvimento uterino, dependendo donível de risco de paludismo [1]. Mas o que é grave, é que a infecção palúdica da mãe é responsávelpor cerca de 30% de todas as causas de BPN que pode ser evitado durante a gestação (isto é, comtratamento pré-natal)[34]. Calcula-se que a infecção palúdica materna é responsável por 3% a 8%de todas as mortes de lactentes [1,34].4

Infecção Palúdica durante a Gravidez•Quadro 1 : Contribuição do paludismo a anemia, baixo peso à nascença e a mortalidade emlactentesAdverse Problema health de saúde event% du % of totalAnemia materna 2–15Baixo peso à nascença (BPN) 8–14Parto prematuro, BPN 8–36Atraso de desenvolvimento inra-uterino, BPN 13–70Morte de lactente 3–8Zonas de baixa transmissão ou instávelEm zonas de baixa transmissão ou instável, a imunidade ao paludismo adquirida por mulheresem idade de reprodução é relativamente pequena e por isso todas as mulheres grávidas correm omesmo risco de infecção palúdica. Em tais contextos, as consequências incluem doença materna,paludismo grave com complicações no sistema nervoso central, anemia e problemas de reproduçãoincluindo nados-mortos, abortos e BPN [5,6,22-26] (Figura 3). A infecção palúdica contribuipara interrupção de gravidez durante o primeiro trimestre, e parto prematuro durante o terceirotrimestre. Outras consequências frequentemente associadas a infecção por P. falciparum incluemhipoglicemia, hiperpirexia, anemia hemolítica grave e edema pulmonar [35].Figura 3 : Consequências prejudiciais do paludismo na gravidez: zonas de transmissão baixaou instávelImunidade adquirida – baixa ou nenhumaDoença clínicaDoença grave• Todos os casos de gravidez• Identificação e tratamento de casosPerigo para a mãePerigo para o feto5

PercentagemPlano de Acção•Está provado que em toda a África uma média superior a 70% de mulheres consultam serviçospré-natais pelo menos uma vez durante a gravidez, e muitas pelo menos duas vezes [39] (Figura4). Isto representa uma oportunidade única para prevenção do paludismo, juntamente com outrasdoenças prioritárias afectando mulheres grávidas.Por esta razão, o Programa de Luta contra o Paludismo da Sede Regional Africana da OMS escolheuos serviços pré-natais como centros de aceleração para implementação do programa de luta contrao paludismo durante a gravidez em zonas com transmissão estável e grande fluxo nas consultaspré-natais. Em zonas com cobertura pré-natal baixa, é importante o desenvolvimento e reforço deprogramas de base comunitária. Em zonas com cobertura pré-natal adequada, programas de basecomunitária podem aumentar a cobertura.O Programa de Luta contra o Paludismo trabalha em colaboração estreita com o Programa paraMaternidade Segura que está igualmente empenhado em reforçar os serviços de saúde reprodutiva.Em conjunto, estes programas podem concentrar-se em desenvolver o potencial dos serviços decuidados primários em prevenção e tratamento de casos e expandir progressivamente o treino aostrabalhadores de saúde comunitários.Figura 4 : Percentagens de mulheres grávidas que frequentam as consultas pré-natais em paisesseleccionados.1009080706050403020100Consultam postos pré-nataispelo menos uma vezConsultam postos pré-nataispelo menos duas vezesGuinéGabãoNigériaMauritâniaTanzâniaCamarõesGanaBenimUgandaEtiópiaQuéniaBurkina FassoCosta do MarfimZimbabuéMalauiNigérTogoFonte: WHO/UNICEF, The Africa malaria report 2003, p 40.4. Plano de acção para a prevenção e controlo dopaludismo durante a gravidezEm zonas endémicas da África, as mulheres grávidas não recebem muitas vezes cuidadospreventivos e curativos adequados. Os cuidados destinados a estas mulheres devem ser prestadosnum conjunto global baseado na importância do fardo de saúde definido e nas oportunidades deintervenção.7

Plano de Acção para a Prevenção e Controlo do Paludismo durante a Gravidez a Região Africana•Caixa 2:Intervenções recomendadas para luta contra o paludismo durante a gravidez (emzonas de transmissão estável)A política de luta contra o paludismo durante a gravidez em zonas de transmissãoestável deve dar prioridade a um pacote que inclui tratamento preventivo intermitente(TPI), mosquiteiros tratados com insecticida (MTI) e garantir o tratamento de casos depaludismo e anemia.Tratamento Preventivo IntermitenteBOX 2Todas as mulheres grávidas em zonas de transmissão estável do paludismo devem receberpelo menos 2 doses de TPI depois dos primeiros movimentos do feto. A Organização Mundialda Saúde recomenda um calendário de 4 consultas pré-natais , sendo tres destas depois dosprimeiros movimentos fetais. O fornecimento do TPI em cada consulta programada depois dosprimeiros movimentos do feto garantirá que uma grande proporção das mulheres receberãopelo menos 2 doses. As doses do TIP-Sulfadoxina-Pirimetamina (SP) não devem ser dadas comintervalo menor de 4 semanas.O medicamento mais eficaz para o TPI é a sulfadoxina-pirimetamina (SP) devido à sua inocuidadepara utilização durante a gravidez, eficácia em mulheres em idade reprodutiva e utilizaçãoprática pelo trabalhador de saúdepois, pode ser fornecida como dose única de tratamento sobobservação directa.*Mosquiteiros Tratados com InsecticidaOs MTI devem ser fornecidos a mulheres logo no início da gravidez. Deve encorajar-se o seuuso durante toda a gravidez e no período pós-parto. Os MTI podem ser fornecidos através daconsulta pré-natal ou outros locais no sector privado e público.Tratamento de casos de paludismo e anemiaDeve assegurar-se a todas as mulheres grávidas em zonas palúdicas tratamento antipalúdicoeficaz, e como parte de cuidados pré-natais de rotina, fornecer-lhes suplementos de ferro paratratamento de anemia. Também se deve examinar todas as mulheres grávidas para detecçãode anemia, e as que apresentem anemia moderada a grave devem ser tratadas segundo asnormas nacionais sobre saúde reprodutiva.* Evidencias científicas actuais sugerem o seguinte: 1) São necessárias pelo menos 2 doses de TPI para obterum benefício ideal na maioria das mulheres; 2) Um estudo sobre TPI em mulheres grávidas infectadas pelo VIHdemonstrou que, para conseguir um benefício ideal, havia necessidade de doses mensais de TPI (recebendo amaioria das mulheres 3-4 doses); 3) Em contextos onde a prevalência do VIH em mulheres grávidas é superior a10%, a relação custo-eficácia é mais efectiva se forem tratadas todas as mulheres grávidas no regime de três doses,do que testar as grávidas e só fornecer o tratamento das três doses somente a mulheres infectadas pelo vírus; 4)Não há evidencias de que uma terceira dose de TPI cause qualquer risco adicional, ou de que mais de 3 doses deTPI durante a gravidez ofereça benefício adicional, ou que receber 3 ou mais doses de TPI com SP pode resultar emrisco maior de reacções indesejáveis. Está em curso uma investigação para avaliar a segurança, eficácia e viabilidadede programa de outros medicamentos antipalúdicos para uso em TPI.8

Plano de Acção•Uma política destinada à luta contra o paludismo durante a gravidez na Região Africana deve sersensível à variedade de contextos epidemiológicos e condições de cuidados pré-natais existentes(Caixa 2). O objectivo de uma política regional é atingir níveis altos de cobertura pré-natal paramulheres grávidas com tratamento rápido e eficaz contra o paludismo e uma gama de medidaspreventivas (MTI e TPI). A política baseia-se em abordagens comuns que possam servir a maiorparte dos países ou que possam ser adaptadas para realidades locais. Tal política forneceráorientação a cada país sobre a maneira de adaptar as directivas nacionais segundo a epidemiologialocal do paludismo e as condições de cuidados pré-natais.Esta abordagem regional de luta contra o paludismo durante a gravidez, foi concebida para abarcara maioria das formas de transmissão do paludismo e contextos de cuidados de saúde encontradosna Região Africana. A grande utilização dos servicos pre-natais e de saude reprodutiva pelasmulheres africanas, oferece uma oportunidade para os gestores de programas nacionais iniciaremou reforçarem os serviços de prevenção e tratamento antipalúdico em tais contextos. Isto seráconseguido trabalhando com programas que são responsáveis pelos serviços destinados à saúdeda mulher em idade reprodutiva.Os programas são incitados a adoptarem abordagens que incluam MTI, TPI e prevenção etratamento do paludismo, juntamente com serviços apropriados para o manejo de casos. Paraservir o maior número de mulheres em risco, é importante que haja ligação com serviços desaúde materna e reprodutiva baseados na comunidade. Em zonas onde os serviços pré-natais nãoestão bem desenvolvidos, os programas de luta contra o paludismo devem explorar parcerias comtrabalhadores de saúde comunitários tais como parteiras tradicionais e outros agentes comunitáriosde saúde.Os países serão apoiados para acelerar a elaboração de programas; poderão então apoiar-se emprogramas e parcerias estabelecidos em cada país e comunidade.4.1 Tratamento de casos de paludismo e anemia durante a gravidezPaludismoO tratamento de casos de paludismo é uma componente essencial da prevenção e controle dopaludismo durante a gravidez em todas as zonas onde as mulheres grávidas correm o risco decontrair a doença. As mulheres grávidas com paludismo sintomático têm um risco maior de perdado feto, parto prematuro e morte, e por isso precisam urgentemente de ser tratadas. O tratamentodo paludismo durante a gravidez tem por objectivo eliminar completamente a infecção poisqualquer nível de parasitemia tem consequências para a mãe e para o feto.Cada país endémico da Região Africana necessita de uma política capaz de orientar o tratamentoantipalúdico eficaz para mulheres grávidas. Estas directivas precisam de abordar os aspectosclínicos especiais da infecção palúdica em mulheres grávidas assim como as indicações e contraindicaçõesespecíficas e potenciais complicações associadas a utilização de medicamentosantipalúdicos durante a gravidez.Os medicamentos antipalúdicos recomendados para tratamento de paludismo sem complicaçõessão a cloroquina (CQ) em zonas sem resistência ao medicamento, e sulfadoxina-pirimetamina(SP) em zonas onde há resistência à CQ. A quinina é outra alternativa em zonas onde tanto a9

Plano de Acção para a Prevenção e Controlo do Paludismo durante a Gravidez a Região Africana•CQ como a SP não são eficazes, sendoo medicamento escolhido para o tratamento de paludismonão complicado no primeiro trimestre de gravidez, e paludismo grave em qualquer trimestre dagravidez. Segundo recomendações da OMS os seguintes medicamentos não devem ser utilizadosdurante a gravidez: halofantrina, tetraciclina, doxiciclina e primaquina.Os trabalhadores de saúde, especialmente os que prestam cuidados de saúde primários, devem sertreinados para reconhecer e tratar a doença palúdica. A colaboração com o pessoal responsáveldo Tratamento Integrado da Gravidez e Parto assim como do Tratamento Integrado das Doençasda Infância será particularmente eficaz para desenvolver protocolos de tratamento e logística defornecimento de medicamentos sistemático.AnemiaDurante a última década, reconheceu-se gradualmente o fardo representado pela anemia associadaa paludismo em mulheres grávidas (risco de morte) e no feto (BPN) [19, 40-44]. A anemia nãoprecisa de apresentar sintomas para representar risco importante durante a gravidez. Os parasitasP. falciparum podem estar presentes na placenta e contribuir para anemia materna e não haverparasitemia periférica evidente. Assim, uma mulher grávida de uma zona endémica com anemiagrave, deve ser tratada presuntivamente com um medicamento antipalúdico eficaz, apresente ounão parasitemia periférica e tenha ou não febre.4.2 Prevenção do paludismo durante a gravidezControlar os efeitos da infecção palúdica na mulher grávida e no seu feto exige um programaequilibrado de tratamento eficaz da doença e da anemia e prevenção das consequências deinfecção inaparente. Na maior parte das zonas de transmissão do paludismo, são indispensáveisintervenções de prevenção de grande eficácia consistindo em tratamento preventivo intermitentee mosquiteiros tratados com insecticida.4.2.1 Tratamento preventivo intermitente (TPI)A abordagem de prevenção mais prometedora utilizando medicamentos antipalúdicos paramulheres grávidas é o tratamento preventivo intermitente (TPI), baseado em medicamentosantipalúdicos dados em doses terapêuticas com intervalos pré-definidos depois dos primeirosmovimentos do feto. A OMS recomenda que em zonas de transmissão estável, seja fornecidoTPI com um antipalúdico eficaz, de preferência dose única, como parte dos cuidados pré-natais,começando logo depois dos primeiros movimentos do feto.Com sulfadoxina-pirimetaminaA sulfadoxina-pirimetamina (SP) é actualmente o medicamento antipalúdico de dose única maiseficaz para prevenção do paludismo durante a gravidez em zonas da África onde a transmissãodo P. falciparum é estável e onde a resistência a este medicamento é baixa (Caixa 3). SP não éperigosa para a gravidez, é eficaz para mulheres em idade de reprodução na maior parte das zonase pode ser utilizada por programas de luta pois pode ser dada em dose única sob observação deum trabalhador de saúde. A monitorização de programas pré-natais que utilizam TPI com SPmostrou níveis altos de aceitação do tratamento pelas mulheres grávidas. O Malawi, que tem10

Plano de Acção•Caixa 3:Sucessos do tratamento preventivointermitente na África Oriental eAustralEstudos realizados no Quénia e noMalawi têm mostrado o impacto benéficodo tratamento preventivo intermitente(TPI) com sulfadoxina-pirimetamina (SP)na saúde de mães e lactentes. O TPIcom SP, quando prestado como parte decuidados pré-natais, reduz de maneirasignificativa a prevalência de anemiamaterna e parasitemia placentária e aincidência de baixo peso à nascença[2,45-47]. Não foram detectados efeitossecundários importantes a SP na mãenem no lactente.experiência com programação de TPI em grandeescala, encontrou grande aceitação do tratamentodistribuído em serviços pré-natais e tem atingido, demaneira constante, níveis de cobertura superiores a80% para a primeira dose (Caixa 3).Medicação (dosagem)Todas as mulheres grávidas em zonas de transmissãoestável do paludismo devem receber pelo menos duasdoses do medicamento antipalúdico recomendado,actualmente SP, na primeira e segunda consultas prénatal,segundo o calendário regularmente planificado,depois dos primeiros movimentos do feto (Figura 5).Estudos realizados no Malawi e no Quénia mostraramque é possível obter o benefício máximo do TPI comduas ou mais doses de SP (em mulheres grávidasinfectadas pelo VIH). Contudo, mesmo uma únicadose de SP é benéfica.Figura 5 : Doses de TPI a serem administradas durante as consultas pré-natais, apos osprimeiros movimentos fetaisVisita recomendadapela OMS1 234TPI1TPI2TPI3 (opcional)*Taxa de crescimento do feto.**ConcepçãoPrimeiros movimentos do fetoGravidezNascimento* Em zonas onde a prevalência do VIH entre mulheres grávidas é > 10%, deve administrar-se uma terceira dose na última consultaprogramada; se anteriormente a mulher só tiver recebido uma dose, uma segunda deve ser administrada nesta última consulta.** A taxa de crescimento fetal é baixa durante o primeiro trimestre da gravidez; aumenta rapidamente no segundo e depois diminuino último mês.11

Plano de Acção para a Prevenção e Controlo do Paludismo durante a Gravidez a Região Africana•Caixa 4:Visitas pré-natais recomendadasA Organização Mundial da Saúderecomenda que cada mulher grávidafaça quatro visitas pré-natais durante asua gravidez, uma durante o primeirotrimestre e três depois dos primeirosmovimentos do feto. Cada mulhergrávida deve receber pelo menos duasdoses de TPI depois dos primeirosmovimentos do feto.Para assegurar que as mulheres recebem pelo menos duasdoses, a sua distribuição deve estar ligado às consultaspré-natais de rotina programadas. A OMS recomendaactualmente um calendário óptimo de quatro consultaspré-natal, sendo três delas depois dos primeirosmovimentos do feto [55,56] (Caixa 4). O fornecimentode TPI durante estas últimas consultas assegurará queuma grande proporção de mulheres receba pelo menosduas doses. Para as que se apresentam à consulta pelaprimeira vez num estado de gravidez avançado, mesmouma só dose de SP é benéfica. Em mulheres grávidasinfectadas pelo VIH, pode haver necessidade de trêsdoses de TPI depois dos primeiros movimentos do fetopara que o tratamento tenha maior efeito.Não há provas de que receber mais de três doses de SP para TPI durante a gravidez ofereça maisbenefícios; mas também não há provas de que mais doses resultem em maior risco de efeitossecundários. As doses de TPI não devem ser dadas com intervalos inferiores a um mês, e paramulheres grávidas que têm quatro ou mais consultas pré-natais depois dos primeiros movimentosdo feto, é aconselhável não fornecer mais de três doses de TPI.Tanto as sulfonamidas como as pirimetaminas são geralmente consideradas inócuas no segundo eterceiro trimestres da gravidez [48]. Embora existam receios de que as sulfonamidas possam estarassociadas a icterícia nuclear quando dadas a recém-nascidos prematuros, este problema não foiobservado em estudos de TPI quando se administra SP à mãe [2,45,46]. Estudos realizados sobreo risco para o feto de exposição no útero a combinações de SP não descobriram nenhum riscomaior de aborto espontâneo ou defeitos congenitos [2,45,46].Um estudo retrospectivo sobre antifólicos administrados antes e durante a gravidez descobriu quehavia um risco maior de defeitos congénitos quando tais medicamentos eram tomados durante oprimeiro trimestre mas não durante o segundo ou terceiro [49,50]. Administrada semanalmentecomo profilaxia, SP tem sido relacionada com raras reacções cutâneas graves tais como necróliseepidérmica tóxica e síndroma de Stevens-Johnson [51]. Contudo, não há provas de o risco dereacções cutâneas graves ser maior em mulheres grávidas ou em doses terapêuticas (comunicaçãopessoal do Dr. John Gimnig).A pirimetamina é normalmente administrada em associação com a sulfadoxina, mas estudos emque a pirimetamina foi utilizada sozinha também não encontraram aumentos em consequênciasprejudiciais para a gravidez [52]. Além disso, a pirimetamina é considerada como compatível coma amamentação [53].12Foram realizados vários estudos para detectar reacções adversas a SP, incluindo reacções cutânease outras afecções potencialmente graves podendo representar riscos para a mulher grávida oupara o lactente ou limitar a eficácia do programa. Não se encontraram provas de maior riscode efeitos secundários cutâneos graves ou de icterícia mais forte no recém-nascido quando seadministrava SP no segundo e terceiro trimestres [2,45,46]. Embora os dados sobre a inocuidadede SP sejam tranquilizadores, continua a haver necessidade de monitorização da inocuidadede todos os medicamentos antipalúdicos, incluindo SP, utilizados para tratamento e prevençãodurante a gravidez.

Plano de Acção•Com outros medicamentos antipalúdicosEm zonas da África onde a resistência a SP está a aumentar, as alternativas a SP – quer separadasou em combinação com compostos de artemisina – requerem avaliação urgente para utilizaçãona gravidez. Uma reunião da OMS para analisar os dados pré-clínicos (em animais) e os dadoslimitados em humanos sobre o uso de compostos de artemisina na gravidez, concluiu que taismedicamentos são inócuos para utilização no segundo e terceiro trimestres da gravidez e durantea amamentação [54]. Embora haja necessidade de experiências convencionais sobre a inocuidadede tais medicamentos na gravidez, estas poderão ser difíceis de realizar. Assim, é essencial quea vigilância pós-marketing de mulheres grávidas que são expostas a novos medicamentos seja omais possível cuidadosa e completa.4.2.2 Mosquiteiros tratados com insecticidaA segunda intervenção preventiva é a utilização de mosquiteiros tratados com insecticida (MTI).Os MTI reduzem o contacto homem-vector excluindo fisicamente os mosquitos vectores, matandoosse estes pousam nos mosquiteiros tratados ou repelindo-os, afastando-os assim da proximidadede quem dorme. Dado o seu efeito, provado em vários estudos, de redução da morbilidade emortalidade ligadas ao paludismo [13,55-61], o uso dos MTI está a ser promovido comercialmenteem países africanos pelos sectores público e privado.O uso de MTI pela mulher grávida beneficia a mulherassim como a sua família (Caixa 5). O impactodemonstrado dos MTI sobre a redução dos riscos de BPNe anemia materna é importante. Mais ainda, a criançaque dorme com a mãe sob o mosquiteiro tambémbeneficiará de maneira importante: redução da exposiçãoao paludismo, da incidência de anemia e do risco demortalidade, e consolidação do desenvolvimento.A distribuição de MTI e o desenvolvimento de infraestruturascomunitárias eficazes para atingir níveis decobertura altos é um desafio importante; estratégiasdefinidas e aplicadas localmente terão êxito. Aincorporação de mensagens sobre os benefícios de MTIserá importante para conseguir níveis de utilizaçãoaltos; tais mensagens podem ser afixadas nos serviçospré-natais, postos para atendimento aos bebés e outrosserviços de cuidados de saúde.Caixa 5:No Quénia, os MTI reduzem orisco de BPN e prematuridadeNa zona ocidental do Quénia, commuito palúdismo, estudos indicamque as mulheres que durante assuas quatro primeiras gestaçõesdormiram todas as noites protegidascom mosquiteiros tratados cominsecticida tiveram cerca de 25%menos de bebés pequenos para aidade de gestação ou prematuros doque mulheres que não tinham sidoprotegidas por MTI [62].4.3 Oportunidades para programação baseada na comunidadeEm zonas onde a maioria das mulheres vai à consulta pré-natal pelo menos uma vez durantea gravidez, os programas nacionais devem centrar-se inicialmente na consulta pré-natal paralutar contra o paludismo durante a gravidez. Este local será o ponto lógico de serviços paraTPI. Para conseguir êxito, haverá necessidade de uma forte colaboração entre programas de lutacontra o paludismo e de saúde reprodutiva; a cooperação deve incluir toda a gama de medidasde implementação – formação, aprovisionamento em medicamentos e fornecimentos, prestação13

Plano de de Acção Acção para para a Prevenção a e Controlo e do do Paludismo durante durante a Gravidez a a Região a Região Africana••PlanoQuadro 2 : Estratégias de intervenção para paludismo durante a gravidez, segundo aintensidade de transmissãoTransmissão alta/média contínua(estável) 1MosquiteirosTratamento preventivo tratados comTratamento de casos intermitente (TPI) insecticida (MTI)Risco limitado de doençafebril e paludismo graveDetectar e tratar a anemiacom o medicamentoantipalúdico recomendadoe suplemento de ferroReconhecer e tratarimediatamente com ummedicamento eficaz todasas provaveis doençaspalúdicasDar a cada grávida umadose padrão de TPI 4 naprimeira consulta prénataldepois dos primeirosmovimentos do fetoNa consulta de rotinaseguinte, 5 dar uma dose deTPI, sendo o mínimo de duasdoses dadas com intervalonão menos de um mês 6Começar a utilizar logono início da gravidez econtinuar para além dopartoInsistir sobre a importânciadas crianças pequenasdormirem sob MTITransmissão alta/média relativa àestação do ano(estável) 1Risco limitado de doençafebril e paludismo graveDetectar e tratar a anemiacom o medicamentoantipalúdico recomendadoe suplemento de ferroReconhecer e tratarimediatamente com ummedicamento eficaz todasas doenças possivelmentepalúdicasDar a cada grávida umadose padrão de TPI 4 naprimeira consulta prénataldepois dos primeirosmovimentos do fetoNa consulta de rotinaseguinte, 5 dar uma dosede TPI, com um mínimo deduas doses dadas a um mêsde intervalo 6Começar a utilizar logono início da gravidez econtinuar depois do partoInsistir sobre a importânciadas crianças pequenasdormirem sob MTIGrande risco de doençafebril e anemiaTransmissão baixa(instável) 2Grande risco de doençafebril e paludismo graveReconhecer e tratarimediatamente com ummedicamento eficaz todasas doenças possivelmentepalúdicasCom base em evidênciasactuais, não se poderecomendar o TPI nestaszonasComeçar a utilizar logono início da gravidez econtinuar para além dopartoInsistir sobre a importânciadas crianças pequenasdormirem sob MTIDetectar e tratar a anemiacom o medicamentoantipalúdico recomendadoe suplemento de ferroNa África oriental esetentrional considerar apossibilidade de infecçãopor P. vivax 31As mulheres adultas têm um nível alto de imunidade antipalúdica adquirida; a primeira e a segunda gestação correm maior risco deconsequências prejudiciais do paludismo.2 As mulheres adultas não têm imunidade antipalúdica adquirida ou têm um nível muito baixo; todas as gestações correm o risco deconsequências prejudiciais do paludismo.3 Pode considerar a possibilidade de quimioprofilaxia com CQ para diminuir o fardo de sna gravidez, mas não existe actualmente provasde eficácia desta estratégia.4 O medicamento mais eficaz para TPI é actualmente a sulfadoxina-pirimetamina.5 A OMS recomenda um calendário ideal de 3 consultas pré-natais depois dos primeiros movimentos do feto.6 Em zonas onde a prevalência do VIH entre mulheres grávidas é >10%, deve administrar-se uma terceira dose na última consultaprogramada. Se anteriormente a mulher grávida só recebeu uma dose, nesta última consulta deve ser-lhe administrada uma segunda.14

Plano de Acção•de serviços, vigilância, monitorização e avaliação. O serviço pré-natal também pode ser valiosoadministrando o TPI e fazendo a sua promoção e educação junto de mulheres grávidas. Em certascomunidades, o TPI pode ser distribuído e apoiado através de programas do sector público eprivado.Em certas zonas de paludismo endémico, pode acontecer que os programas de saúde pré-nataisnão estejam bem desenvolvidos e assim a frequência será pequena. Os programas precisarão deestabelecer as estratégias mais eficazes e de baixo custo para lutar contra o paludismo durante agravidez.Para acelerar a prestação de serviços a mulheres grávidas, os programas nacionais devem estudarparcerias com organizações não-governamentais e fornecedores de cuidados de saúde baseadosna comunidade para prestação de alguns componentes do conjunto proposto de luta contra opaludismo. Parteiras tradicionais podem ser competentes para promover os serviços pré-natais eMTI e, com formação adequada e apoio logístico, podem administrar TPI.Os programas são incitados a explorar oportunidades inovadoras na comunidade para prestação deprogramas tanto para alargar as actividades dos serviços pré-natais como para servir as mulheresonde tais programas não estão bem desenvolvidos. No âmbito da comunidade, o parceiro e a famíliada mulher (por exemplo, mãe ou sogra) assim como outros grupos locais podem representarrecursos para desenvolver capacidades para fazer escolhas saudáveis. Tais recursos devem sertotalmente utilizados para tirar partido da gama de oportunidades para desenvolver abordagenseficazes e duráveis de luta contra o paludismo durante a gravidez, assim como de outras doençasque representem para a mulher grávida e seu bebé um fardo desmedido.4.4 Avaliação da relação custo-eficácia na prevenção do paludismo durantea gravidezA prevenção do paludismo durante a gravidez usando o pacote constituido por TPI e MTI podeser muito benéfico em relação ao custo-eficácia . Segundo estimativas, o TPI com SP ou CQ custaentre 12$ e 21$ por ano de vida poupado por incapacidade, o que é um custo muito favoravel[63].A utilização de MTI por crianças em diversos contextos tem mostrado ser muito eficaz em relaçãoao custo [64-66]. Mais mulheres grávidas estão a usar MTI e a relação custo-eficácia de tal uso éprovavelmente semelhante à encontrada no caso de crianças. Prevê-se que o conjunto de prevençãopré-natal (TPI e MTI) produzirá resultados comparáveis. Como a cobertura regional tem comoobjectivo atingir 60% do grupo alvo, a mortalidade anual estimada de lactentes é de (75.000-200.000) a atribuída a infecção palúdica materna deve diminuir de maneira importante.15

Plano de Acção para a Prevenção e Controlo do Paludismo durante a Gravidez a Região Africana•5. Implementação do programaDesenvolver e reforçar as capacidades nacionais para lutar contra o paludismo durante a gravidezé uma prioridade importante para a Região Africana. A implementação de programas exige umaabordagem sistemática do desenvolvimento de políticas e programas nacionais, assim comopromoção e advocacia para abordagens de luta. O Programa do Paludismo dá grande prioridade acolaboração efectiva com programas de saúde reprodutiva.Em cada país, os papéis dos níveis nacional, distrital e local dos programas de luta contra opaludismo e de saúde reprodutiva no processo de implementação devem ser claramente definidos.Apresentam-se a seguir as etapas propostas para implementação de programa.◆ Estabelecer um grupo técnico consultivo com partes interessadas nacionais e parceirospara aconselhamento sobre política e planeamento da implementação no paísO planeamento e a implementação de intervenções para lutar contra o paludismo durante agravidez exigirão novas parcerias entre especialistas de paludismo, obsttras e saúde maternoinfantil.Quando um país se empenha em reforçar as capacidades de luta contra o paludismo, deveconstituir-se um grupo técnico consultivo representativo que inclua especialistas de paludismoe de saúde materna e reprodutiva, e departamentos de recursos humanos (dos sectores públicoe privado), parceiros bilaterais e multilaterais essenciais, organizações não-governamentais eorganizações religiosas prestando cuidados de saúde. Ao grupo técnico consultivo deve incumbira orientação técnica em questões de política e planeamento assim como a mobilização de apoio erecursos. Tal grupo também deve desempenhar um papel activo na coordenação e monitorizaçãoda implementação do programa. A maior parte dos países já estabeleceram comissões técnicasconsultivas para lutar contra o paludismo; poderá haver necessidade de rever as suas atribuiçõespara incluir questões relacionadas com a luta contra o paludismo durante a gravidez.◆ Avaliar as necessidades e analisar a situação para definir a epidemiologia do paludismodurante a gravidez e a capacidade dos programas pré-natais e de saúde reprodutivaAntes de iniciar a desenvolver ou reforçar a sua capacidade para prevenir e controlar o paludismodurante a gravidez, o país deve avaliar as necessidades e os factores determinantes essenciaisdo programa para servir de referência [67]. A intensidade de transmissão do paludismo e osefeitos deste durante a gravidez (por exemplo, BPN, anemia) podem na maioria dos locais serdeterminados a partir de dados disponíveis sobre prevalência de infecção palúdica e morbilidadematerna. Certos contextos, tais como zonas urbanas, terras altas e zonas na orla de transmissãoestável do paludismo (por exemplo, na região do Sahel), podem necessitar de estudos especiais.A determinante vital é a capacidade dos serviços de saúde reprodutiva de colaboração, incorporaçãoe prestação eficiente de intervenções de luta contra o paludismo para mulheres grávidas. O pontode partida será serviços baseados em serviços de saúde, mas também se deve avaliar programascomunitários e no terreno, tais como os que formaram e forneceram parteiras tradicionais.◆ Elaborar ou rever a política nacional de luta contra o paludismo e políticas e normas paralutar contra o paludismo durante a gravidez16

Implementação do Programa•Cada país precisará de elaborar ou rever a política e directivas para lutar contra o paludismo durantea gravidez. Esta política deve ser parte integrante da política nacional de luta contra o paludismoe também deve estar reflectida na política de saúde reprodutiva. A participação de todas as partesinteressadas e contribuintes é crucial. A política deve abordar questões vitais identificadas durantea análise da situação e avaliação de necessidades, definir claramente estratégias e abordagenspara lutar contra o paludismo durante a gravidez e ser consistente com os objectivos definidospelo programa nacional de luta contra o paludismo e o programa de saúde reprodutiva. A secçãoanterior fornece orientação que pode ajudar a elaboração da política.◆ Elaborar ou actualizar uma estratégia abrangente e planos de implementação para lutarcontra o paludismo durante a gravidezNo início da iniciativa Fazer Recuar o Paludismo, a maior parte dos países da Região Africanasofrendo de paludismo endémico realizou análises de situação para identificar pontos fortes,oportunidades, ameaças e pontos fracos em relação a luta contra o paludismo e sistemas de saúdedurante os últimos cinco a dez anos. Tais países estão em várias fases de elaboração de planosestratégicos e de implementação para lutar contra o paludismo. A finalidade, os objectivos, as opçõesestratégicas e as abordagens de implementação, assim como os indicadores para monitorização eavaliação, para lutar contra o paludismo durante a gravidez devem ser definidos no contexto deum plano estratégico nacional de cinco a dez anos. Todas as partes interessadas devem participarno processo de planificação.Os planos de implementação de um a dois anos para o nível nacional e distrital devem derivar doplano estratégico nacional. Os planos de implementação devem indicar os resultados esperadosdentro de um espaço de tempo determinado, as actividades a implementar, a pessoa responsável,indicadores para controlo, custo e fonte de recursos para cada actividade.◆ Elaborar estratégias de promoção e comunicação para lutar contra o paludismoMensagens apropriadas, estratégias de Informação Educação e comunicação (IEC) destinadas ainformar mulheres e o público em geral sobre o fardo que representa a infecção palúdica durante agravidez e as medidas apropriadas de luta que as mulheres grávidas devem esperar receber quandoprocuram cuidados de saúde, devem ser desenvolvidas. Importância deve ser dada a comunicaçãoefectiva entre o pessoal que presta serviços e as mulheres grávidas para, entre mulheres e suasfamílias se realce as medida de controlo, o risco de paludismo, para favorecer a aceitação demedidas de luta.As mensagens de IEC também devem incluir os prestadores de cuidados de saúde, especialmentequando se introduzem alterações na política. A aceitação da nova política pelas mulheres grávidase o público em geral dependerá das alterações no comportamento do pessoal de saúde.Para reforçar e manter o empenho político, influenciar responsáveis a tomadas de decisão sobrea eficácia e rentabilidade das estratégias definidas e mobilizar recursos para implementação deprogramas é preciso elaborar meios de sensibilização.◆ Ajudar a reforçar sistemas de apoio para serviços pré-natais, incluindo intervenções paralutar contra o paludismo durante a gravidez17

Plano de Acção para a Prevenção e Controlo do Paludismo durante a Gravidez a Região Africana•A implementação de intervenções de luta contra o paludismo durante a gravidez para atingir osgrupos alvos de Abuja 2000 e os objectivos de saúde reprodutiva exige um contexto favorável(por exemplo, empenho político, prestação de serviços e recursos) e capacidades reforçadas derecursos humanos e potencial institucional a nível do país. Para assegurar acesso adequado aserviços e artigos essenciais (como medicamentos, MTI, etc.) exigidos para cuidados de qualidade,é preciso estabelecer sistemas eficazes de aquisição e fornecimento, assim como sistemas deencaminhamento, comunicação, supervisão e vigilância. Isto exigirá logística e financiamentobem planeados. A colaboração com outros sistemas de aquisição, fornecimento e encaminhamentobaseados em postos de saúde, tais como os que foram elaborados para o Tratamento Integrado daGravidez e do Parto, o Tratamento Integrado de Doenças da Infância e o Programa Alargado deVacinação, será particularmente importante.O objectivo destes sistemas é aumentar o acesso e a aceitação de medidas de luta por parte demulheres grávidas e da população em geral. Deve assegurar-se cobertura geográfica adequada,assim como cobertura de populações marginalizadas e mais pobres. Assegurar acesso equitativo aserviços deve ser uma prioridade dos programas nacionais.◆ Desenvolver a capacidade de acção do pessoal para lutar contra o paludismo durante agravidezNa maior parte dos países, os planos destinados a reforçar esforços para lutar contra o paludismodurante a gravidez concentrar-se-ão inicialmente na capacidade dos serviços de saúde emintervenções para prevenção eficaz do paludismo e tratamento de casos. É preciso que osinvestimentos em desenvolvimento das capacidades do sistema de saúde sejam feitos de maneiracoordenada implicando todos os parceiros do programa.Trabalhadores de saúde bem preparados e equipados são necessários para apoiar a implementaçãoe prestar cuidados de qualidade, e a formação do pessoal de saúde, assim como a sua formaçãocontínua, é uma prioridade. A formação no local de trabalho em relação a política e directivassobre luta contra o paludismo durante a gravidez deve ser realizada a todos os níveis do sistemade saúde. Poderá haver necessidade de elaborar ou rever manuais de formação adequados. Aincorporação de uma disciplina de luta contra o paludismo nos programas de estudos das escolasde medicina, enfermagem e saúde pública e instituições de formação no campo da saúde é umaestratégia a médio prazo para melhorar as competências dos trabalhadores de saúde na luta contrao paludismo. Devem contratar-se agentes de cuidados do sector informal e assegurar as suasligações com o sector formal da saúde. Poderá haver necessidade de abordagens específicas paraassegurar a participação de médicos privados que tratam uma proporção importante de casos depaludismo.A supervisão regular do pessoal de saúde formado é importante para o motivar e assegurar cuidadosde qualidade. A questão de uma estratégia global para desenvolvimento de recursos humanos deveser abordada no âmbito de sistemas de saúde nacionais.◆ Definir um plano para investigação sobre paludismo e seu controlo durante a gravidezProgramas nacionais e parceiros em investigação podem às vezes achar necessário realizarinvestigação prática para avaliar questões básicas em relação a biologia e controlo do paludismodurante a gravidez, assim como questões práticas dizendo respeito à implementação do programa18

Monitorização e Avaliação de Programas•nacional. Os líderes de tais programas devem participar e ter acesso imediato aos resultados detais investigações para informar os responsáveis do planeamento e implementação do programanacional. Documentar e compartilhar melhores práticas é essencial para melhorar a implementaçãode programas.6. Monitorização e avaliação de programasUm sistema eficaz para monitorizar o progresso e avaliar os resultados e o impacto será vitalpara calcular o êxito de um país no controlo do paludismo durante a gravidez. A monitorização énecessária para medir o progresso do programa de saúde a todos os níveis. Pode ajudar a verificarse as actividades estão a ser implementadas segundo os planos, assegurar responsabilidade edetectar problemas e obstáculos para fornecer resultados locais às autoridades competentes eapoiá-las promovendo melhor planeamento. A avaliação de resultados e impacto é necessária paradocumentar periodicamente se as estratégias definidas e as actividades implementadas estão aalcançar os resultados esperados. Enquanto a monitorização é um processo contínuo, a avaliaçãoprecisará de ser realizada de maneira intermitente.Foram identificadas cinco áreas vitais para monitorização e avaliação relacionadas directamentecom os objectivos de controlo do paludismo:◆ Impacto do paludismo, isto é, morbilidade, mortalidade e perdas económicas◆ Melhoria na prevenção do paludismo e tratamento da doença e luta contra epidemias◆ Desenvolvimento relacionado ao sector da saúde◆ Ligações entre sectores que precisam de ser criadas ou reforçadas◆ Apoio e parcerias.Cada uma das intervenções para lutar contra o paludismo durante a gravidez (TPI, MTI, tratamentode casos) tem um parceiro essencial de implementação; acções de monitorização e avaliação devemser desenvolvidas e compartilhadas com tais parceiros. São precisas parcerias fortes para levar acabo a monitorização e avaliação do paludismo durante a gravidez; desde o início, a estruturade monitorização e avaliação deve ser um esforço cooperativo entre especialistas do paludismoe da saúde reprodutiva. Assim, o pessoal do programa de luta contra o paludismo como o desaúde reprodutiva devem trabalhar em colaboração estreita para desenvolver e implementar estaestratégia.A abordagem de monitorização e avaliação de programas de controlo para paludismo durante agravidez deve concentrar-se num número limitado de indicadores que possam ser usados a umcusto mínimo para seguir o progresso da implementação e alertar os gestores do programa paraobstáculos. Assim, será importante que estes indicadores e abordagens para recolha de dadostambém sejam integrados nos indicadores para os programas de saúde reprodutiva ao nível do país.Os indicadores mais importantes para programas de monitorização controlarem as consequênciasprejudiciais do paludismo durante a gravidez são indicadores de progresso, isto é, aqueles queverificam se as intervenções conhecidas como eficazes na redução de consequências prejudiciais do19

Plano de Acção para a Prevenção e Controlo do Paludismo durante a Gravidez a Região Africana•paludismo durante a gravidez estão a ser implementadas. Também é importante medir o impactopotencial de programas de prevenção na redução do fardo da anemia materna e BPN, mesmo seoutros factores, especialmente VIH e má nutrição, possam afectar a anemia e BPN.Foram recomendados os seguintes indicadores:Indicadores de progresso◆ Percentagem de pessoal de serviços pré-natal treinado (formação no local de trabalho oudurante visitas de supervisão) em paludismo na gravidez nos últimos 24 meses (incluindoTPI e aconselhamento sobre MTI para mulheres grávidas)◆ Percentagem de mulheres grávidas recebendo vales/MTI ou que compraram MTI durantea consulta no posto pré-natal◆ Número de dias com SP esgotado no último mês/número de serviços que notificaram SPesgotado no período determinado.Indicadores de resultados◆ Percentagem de mulheres grávidas recebendo TPI com observação directa (primeira dose,segunda dose, terceira dose)◆ Percentagem de mulheres grávidas que comunicam ter dormido sob um MTI na noiteanterior à segunda consulta no posto pré-natal (primeira consulta, parto).Indicadores de impacto◆ Percentagem de mulheres grávidas detectadas com anemia grave (hemoglobina ≤7 gr/dl)no terceiro trimestre, por paridade◆ Percentagem de recém-nascidos com BPN, < 2500 gr, por paridade.7. Prioridades em investigaçãoOs programas centrados sobre a luta contra o paludismo durante a gravidez serão melhoradosgraças a investigação sobre a biologia e a luta contra o paludismo durante a gravidez, e sobrequestões práticas relacionadas com a implementação do programa. Os líderes do programanacional precisarão dos resultados de tal investigação para ajudar os esforços de planeamento eimplementação. Eis as quatro áreas prioritárias:◆ Esquemas medicamentosos eficazes para TPIOs medicamentos antipalúdicos alternativos para TPI durante a gravidez devem ser inócuos,mesmo quando utilizados na segunda metade da gravidez. Entre os medicamentos antipalúdicosactualmente disponíveis, só SP, mefloquina, proguanil, quinina, amodiaquina e uma combinaçãode pirimetamina e dapsona (apresentação de Maloprim ® ) podem ser utilizados durante a gravidez.A mefloquina é cara para a maioria dos ministérios da saúde em países em desenvolvimento e emÁfrica não se encontra em toda a parte. Proguanil, além de problemas de aderência ao tratamento,20

Prioridades em Investigação•tem farmacocinética alterada durante a gravidez, e são necessárias doses de sustentação maiores.Maloprim ® tem sido utilizado em certas situações, mas tem problemas de aderência ao tratamentocomo a CQ; além disso, está a desenvolver-se muito rapidamente resistência à pirimetamina.Actualmente, a melhor alternativa disponível à CQ é pois a SP. Com o aparecimento de resistênciaà SP na África oriental e austral, há necessidade de avaliar outros medicamentos antipalúdicos,individuais ou em combinação, dando prioridade a inocuidade e eficácia na gravidez, assim comoa custo aceitável.◆ Escolhas de programa para atingir altos níveis e sustentáveis de cobertura de uso de MTIpor mulheres em idade reprodutiva.Foram feitos estudos para determinar a eficácia dos MTI na redução do fardo de doença palúdicaentre mulheres grávidas em condições de estudo. Como os programas são alargados gradualmentepara fornecer acesso geral a MTI, esforços semelhantes devem ser feitos para documentar o impactobenéfico dos MTI na saúde da mãe e do lactente em condições programáticas. Já existem provasque o uso de MTI por mulheres grávidas reduzirá de maneira importante o número de lactentescom BPN. Existem muitas opções para financiamento e distribuição de MTI na África, incluindodistribuição através do sector público e privado com ou sem subsídios. Abordagens alternativasdão prioridade a fornecimento directo e gratuito de MTI a populações muito vulneráveis taiscomo crianças pequenas e mulheres grávidas. Além de assegurar altos níveis de utilização deMTI, também são vitais para desenvolver sistemas de distribuição que serão duráveis e no quadrodos quais será, tal como exigido, assegurada a impregnação de manutenção dos mosquiteiros.Para definir modelos eficazes destinados a assegurar o uso durável e efectivo de MTI, é precisoinvestigação prática a nível nacional e comunitário.◆ Eficácia de regímen alternativo de TPI combinado com MTI para controlar anemia maternae BPNUm elemento central da abordagem de controlo para zonas de transmissão estável do paludismoé o uso de TPI e MTI por mulheres grávidas. Para determinar se há necessidade de medicamentosantipalúdicos de acção prolongada para TPI no caso da utilização dos MTI ser contínua, épreciso investigação prática. Algumas das próximas gerações de medicamentos potencialmenteeficazes e inócuos para TPI têm vida curta; é prioritárioa avaliar se o uso de tais medicamentos éprogramaticamente aceitável num TPI.◆ Análise de determinantes sociais e culturais da utilização pelas mulheres de serviços decontrolo do paludismo durante a gravidezA redução do fardo do paludismo para mulheres grávidas e seus filhos depende das suaspossibilidades de acesso e utilização de serviços de cuidados pré-natais de qualidade. Muitosfactores culturais importantes determinam a maneira como as mulheres perceberam o uso domedicamento e outras componentes da estratégia de controlo proposta. Deve dar-se prioridade auma avaliação cuidadosa e análise de certos factores como planos nacionais de implementação.21

Plano de Acção para a Prevenção e Controlo do Paludismo durante a Gravidez a Região Africana•8. ConclusãoExistem intervenções eficazes e seguras para uso durante a gravidez e estão prontas a ser incorporadasem políticas nacionais de luta contra o paludismo na gravidez. Cada país é encorajado a adaptar apolítica regional recomendada ao seu próprio contexto epidemiológico e programático e a adoptare implementar uma política ajustada às suas necessidades. Na maior parte dos países na RegiãoAfricana a transmissão do paludismo é estável, e por isso recomenda-se intervenção com TPI eMTI, além de tratamento de casos de qualquer doença sintomática, e detecção e tratamento daanemia que é muitas vezes causada por infecção palúdica.Os Serviços pré-natais oferecem um local excelente para prestação destas intervenções pois muitasmulheres consultam durante a gravidez. A prestação de tratamento antipalúdico como parte de umconjunto pré-natal exige uma grande colaboração entre os programas de luta contra o paludismoe de saúde reprodutiva para que as mulheres grávidas recebam os cuidados que precisam, e assimatingir o objectivo da Cimeira de Abuja – 60% de mulheres grávidas cobertas com intervençõesapropriadas.22

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