anestesia casos clínicos
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ANESTESIACASOS CLÍNICOS
EDNO MAGALHÃESCARLOS EDUARDO LOPES NUNESANESTESIACASOS CLÍNICOSSociedade Brasileirade AnestesiologiaRio de Janeiro2010
COPYRIGHT© 2010 BY SOCIEDADE BRASILEIRA DE ANESTESIOLOGIATODOS OS DIREITOS RESERVADOS À SBAResponsávelCarlos Eduardo Lopes NunesEditoresEdno MagalhãesCarlos Eduardo Lopes NunesEditoração EletrônicaIto Oliveira LopesWellington Luís Rocha LopesCapaMaria de Las Mercedes G. Martin de AzevedoMarcelo Azevedo MarinhoColaboradoresMaria de Las Mercedes G. Martin de AzevedoMarcelo Azevedo MarinhoRodrigo Ribeiro MatosJosé Bredariol JuniorTeresa Maria Maia LibórioFicha CatalográficaM489Anestesia Casos ClínicosRio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Anestesiologia/SBA, 2010.196 p. ; 25cm. ; ilust.ISBN 978-85-98632-09-4Vários colaboradores.1. Anestesia Casos Clínicos. 2. Anestesia. I. Sociedade Brasileira de Anestesiologia. II.Magalhães, Edno e III. Nunes, Carlos Eduardo LopesCDD - 617-96Sociedade Brasileira de AnestesiologiaRua Professor Alfredo Gomes, 36 - Botafogo - Rio de Janeiro - RJCEP 22251-080Tel. (21) 2537-8100 - www.sba.com.br - e-mail: sba2000@openlink.com.br
AutoresAirton BagatiniTSA-SBADiretor do Departamento Administrativo da SBAInstrutor Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do SANEAna Maria Menezes CaetanoTSA-SBAPresidente da Comissão de Ensino e Treinamento da SBAInstrutora Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do S.A.H.Restaur.e H.G.VargasCátia Sousa GovêiaTSA-SBAInstrutora Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Centro de Anestesiologia daUniversidade de BrasíliaCarlos Eduardo Lopes NunesTSA-SBAPresidente da SBACibelle Magalhães Pedrosa RochaTSA-SBAInstrutora Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Instituto Dr. José FrotaCristiano Hahn EnglertTSA-SBAMédico Anestesiologista do CET do SANEDanielle Maia Holanda DumaresqTSA-SBAMembro do Comitê de Anestesia em Pediatria da SBAResponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Instituto Dr José FrotaEdno MagalhãesTSA-SBADiretor Científico da SBAResponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Centro de Anestesiologia da Universidadede BrasíliaGetúlio Rodrigues de Oliveira FilhoTSA-SBAMembro da Comissão de Ensino e Treinamento da SBAResponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento Integrado da Secretaria de Estado da Saúdedo Estado de Santa Catarina
Irimar de Paula PossoTSA-SBAPresidente do Comitê de Dor da SBAInstrutor Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento da Disciplina de Anestesiol.da FMUSPJorge Hamilton Soares GarciaTSA-SBAInstrutor Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento Integrado da Secretaria de Estadoda Saúde do Estado de Santa CatarinaJosé Henrique Leal AraújoTSA-SBAResponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Hospital Regional da Asa NorteLuís Cláudio de Araújo LadeiraTSA-SBAMembro do Comitê de Anestesia Loco-Regional da SBAInstrutor Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento de Anestesiologia da Universidadede BrasíliaChefe do Centro de Anestesiologia da Universidade de BrasíliaMaria José Nascimento BrandãoMembro Ativo da SBAMary Neide RomeroTSA-SBAResponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Hospital Geral do Inamps de FortalezaNádia Maria da Conceição DuarteTSA-SBAVice-Presidente da SBAInstrutora Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do S.A.H.Restaur.e H.G.VargasOscar César PiresTSA-SBASecretário da Comissão de Ensino e Treinamento da SBAResponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Hospital Municipal de São José dos CamposRosa Inês Costa PereiraTSA-SBAMembro da Comissão de Ensino e Treinamento da SBAInstrutora Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Depto.Anestesiologia daFCM/UNICAMPRoberto César Pontes IbiapinaTSA-SBAMembro da Comissão de Ensino e Treinamento da SBAInstrutor Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Instituto Dr. José Frota
PrefácioEm 1975 Nicholas Greene dizia em seu livro “Anesthesiology and the University” (JB Lippincott Co):“Uma instituição de ensino da especialidade deve exercer atividades de ensino, pesquisa e educação continuada”.Em nosso país, muito antes da Universidade e do próprio Ministério da Educação e Cultura, a SociedadeBrasileira de Anestesiologia chamou para si a responsabilidade do ensino da Anestesiologia, com todas assuas implicações tão bem colocadas por Nicholas Greene.Assim, em 1957 a SBA já havia estabelecido requisitos mínimos para o funcionamento dos Centros deEnsino e Treinamento em Anestesiologia e em 1958 codificava normas e programas de ensino na Regulamentaçãodas atividades destes Centros. Não é necessário falar da contribuição à pesquisa desenvolvidapela Sociedade: basta conferir o número de trabalhos científicos oriundos dos seus Centros de Ensino e Treinamentopublicados em seu órgão oficial, a Revista Brasileira de Anestesiologia. E chegamos à última basedo tripé, a educação continuada. Têm sido inúmeras as publicações e as sessões de vídeo visando tanto aformação como a atualização dos médicos especialistas pela SBA . O livro agora publicado, “ANESTESIA- CASOS CLÍNICOS”, é um marco na longa história do envolvimento da SBA com o ensino da especialidade.Escrito por autores de qualificação inquestionável é apresentado numa configuração dinâmica e moderna,característica das sessões de aprendizado baseado em problemas <strong>clínicos</strong>. As considerações que dão suporteteórico às condutas e soluções para os problemas propostos são concisas, diretas e consistentes,como devem ser numa obra destinada a tornar-se de grande utilidade para os médicos anestesiologistas emformação e mais ainda para aqueles que buscam educação continuada.Trata-se de mais uma bela contribuição desta entidade que, sem nenhum vínculo ou apoio de órgãosgovernamentais, cuida da qualidade do ensino e da atualização cientifica dos médicos anestesiologistasbrasileiros há mais de cinquenta anos.José Roberto NocitiPresidente da SBA - 1990
DiretoriaPresidente:Carlos Eduardo Lopes NunesVice Presidente:Nádia Maria de Conceição DuarteSecretário Geral:Sylvio Valença de Lemos NetoTesoureiroHenri BraunsteinDiretor do Depto. CientíficoEdno MagalhãesDiretor do Depto de Defesa ProfissionalJosé Mariano Soares de MoraesDiretor do Depto. AdministrativoAirton Bagatini
ÍndiceCapítulo I – Anestesia e Sistema Nervoso ...................................................... 11Capítulo II – Anestesia em Obstetrícia ............................................................ 29Capítulo III – Anestesia Ambulatorial .............................................................. 45Capítulo IV – Olhos, Ouvidos e Garganta ....................................................... 59Capítulo V – Sistema Neuromuscular ............................................................. 83Capítulo VI – Anestesia em Ortopedia ............................................................ 95Capítulo VII – Sistema Respiratório ............................................................... 123Capítulo VIII – Anestesia em Pediatria .......................................................... 139Capítulo IX – Anestesia para Cirurgia Cardíaca ........................................... 163Capítulo X – Recuperação Pós-Anestésica .................................................. 179
Capítulo IAnestesia e Sistema NervosoGetúlio Rodrigues de Oliveira FilhoJorge Hamilton Soares Garcia
12 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo I - Anestesia e Sistema NervosoCaso 1Paciente de 45 anos, feminina, portadora de meningioma volumoso em lobo temporal E. Apresentadéficit focal à D com hemiparesia de membros e tem história de episódio de convulsões.1. Qual o preparo pré-anestésico adequado para esta paciente?Pacientes portadores de massas intracranianas, acompanhadas de sinais focais ou outras manifestaçõesde hipertensão intracraniana podem se beneficiar do uso pré-operatório de dexametazona,em doses de 10 mg cada 6 horas. Drogas que deprimem o sistema nervoso central, como sedativose opióides devem ser evitadas, pois podem causar depressão respiratória e aumento da PaCO 2, queagravará o edema cerebral.2. Como se faz a indução da <strong>anestesia</strong>?Basicamente, deve-se evitar aumentar a pressão arterial média, para evitar aumento da pressãointracraniana. Hipotensão arterial também deve ser evitada para evitar isquemia. Tiopental,midazolam, propofol ou etomidato associados a um opióide são opções seguras, pois estesfármacos ou diminuem ou não alteram significativamente o fluxo sanguíneo cerebral, se nãoafetarem de forma significativa a pressão arterial. Um bloqueador neuromuscular adespolarizanteé normalmente utilizado para facilitar a intubação traqueal. A succinilcolina aumenta apressão intracraniana. O atracúrio pode elevar a pressão intracraniana por causa da liberaçãode histamina, que produz vasodilatação cerebral, e deve ser administrado em doses de até 0,5mg.kg -1 , administradas lentamente.3. Qual a faixa de PaCO 2mais adequada para esta paciente?A hiperventilação diminui o fluxo sanguíneo cerebral, o volume do cérebro e a pressão intracraniana.Entretanto, quando excessiva (abaixo de 30 mmHg) pode causar isquemia focal. Por isto, a PaCO2deve ser mantida em 30 ± 3 mmHg.4. Como se faz a hidratação intra-operatória desta paciente?Dois princípios governam a hidratação em neurocirurgia: manter a normovolemia e evitar reduçãoda osmolaridade sérica. As duas soluções cristalóides mais comumente utilizadas são asolução de NaCl a 0,9% e a solução de Ringer com lactato. A solução de NaCl a 0,9% possuiosmolaridade de 308 mOsm.L -1 , portanto maior que a do plasma (295 mOsm.L -1 ). Pode causaracidose hiperclorêmica, quando administrada em grandes volumes. A solução de Ringer lactatopossui osmolaridade de 273 mOsm e, administrada em grandes volumes, pode reduzir aosmolaridade do plasma, aumentando o risco de edema cerebral. Solução glicosada, por serhipotônica, não deve ser utilizada. Soluções colóides podem atravessar a barreira hematoencefálidaem regiões lesadas do cérebro e piorar o edema cerebral. Devem ser reservadas parareposição volêmica em caso de sangramento maciço. O uso combinado de solução de NaCl a0,9% e Ringer com lactado, com monitorização sequencial de eletrólitos e gases sanguíneos éo mais indicado. Uma regra útil para reposição da manutenção em cirurgia de tumor cerebral éa administração de 1,2 mL.kg -1 .h -1 de solução salina + metade da diurese da hora precedente.Outras perdas são repostas para manter a PAM normal. Não se repõem as perdas do períodode jejum.
Capítulo I - Anestesia e Sistema Nervoso Anestesia Casos Clínicos - 135. Existe indicação de administração transoperatória de fenitoína?Qualquer irritação aguda da superfície cortical pode resultar em convulsões. Incisões corticais eirritação da superfície por irrigação e retratores podem gerar focos convulsivógenos. A difenil hidantoínaé indicada em craniotomias supratentoriais, na dose de 18 mg.kg-1, diluída em solução salinaisotônica, na velocidade máxima de 50 mg.min-1, com monitorização contínua do eletrocardiogramae da pressão arterial.Caso 2Paciente do sexo masculino 50 anos de idade, internado para hipofisectomia transesfenoidal devidoa adenoma de hipófise. Apresenta acromegalia e hipertensão arterial controlada com dieta e losartanapotássica 50 mg ao dia. Ao exame físico evidencia-se macroglossia, distância tireomentonianamenor que 6 cm e Malampatti 4. Exames laboratoriais sem alterações, ECG com sinais de sobrecargaventricular esquerda.1. Quais são as considerações importantes na avaliação préoperatóriado paciente que será submetido a hipofisectomia, emrelação à condição endócrina?Os adenomas podem ser classificados conforme o seu tamanho. Tumores maiores que 1cm são classificados como macroadenomas e menores que 1 cm como microadenomas.Também podem ser classificados como funcionantes ou não funcionantes.Os tumoresfuncionantes são geralmente formados por um único tipo celular e a apresentação típicadeve-se ao excesso de hormônios da hipófise anterior. Já os tumores não funcionantestêm manifestações tardias devido ao efeito de massa e maior probabilidade de serem macroadenomas.Geralmente as lesões hipofisárias expandem e comprimem as estruturasglandulares, tendo como consequência a perda das funções hormonais, sendo afetadosem primeiro lugar os hormônios gonadotróficos, seguidos pelos hormônios do crescimento,adrenocorticotrófico e finalmente pelo hormônio tireoestimulante. Normalmentea condição endocrinológica desses pacientes não é crítica, pois comumente recebemsuplementação hormonal. Deve-se estar atento para a existência de hipocortisolismo,acompanhado de hiponatremia, que deverá ser corrigido pré-operatoriamente e ao hipotireoidismoque ocorre de forma menos frequente, mas está associado a intolerânciaaos efeitos depressores cardiovasculares dos agentes anestésicos. Na avaliação dospacientes com adenomas funcionantes, deve-se estar atento às alterações laboratoriais,especialmente em relação a anemia, hiponatremia, hipercalcemia e hiperglicemia. Nostumores não secretores pode haver efeitos de massa com aumento da pressão intracraniana.2. Que doenças ou manifestações clínicas são causadas pelosadenomas e quais os tratamentos <strong>clínicos</strong> disponíveis?Os adenomas funcionantes estão localizados na hipófise anterior. Os prolactinomas ocorrem comuma frequência estimada entre 20 a 30% e produzem prolactina. O tratamento clínico é feitocom agonistas da dopamina, sendo bromocriptina o mais utilizado. Outros adenomas frequentes,
14 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo I - Anestesia e Sistema Nervosoocorrendo entre 10 a 15% dos <strong>casos</strong>, são os secretores de ACTH, responsáveis pela doença deCushing, cujo tratamento clínico é feito com cetoconazol, que bloqueia a produção de cortisol. Osadenomas secretores do hormônio do crescimento são responsáveis pela acromegalia, que ocorrecom uma frequência de 5 a 10%, cujo tratamento clínico é feito com os análogos da somatostatina,a octreotida, que bloqueia os receptores da somatostatina. De forma menos frequente, menosde 3%, ocorrem os adenomas secretores de TSH cujas manifestações são de hipertireoidismoresultante do aumento da produção do hormônio tireotrófico, cujo tratamento clínico é feito compropiltiuracil.3. Quais os principais cuidados perioperatórios do paciente comacromegalia?A doença cardíaca é a principal causa de morbimortalidade no paciente acromegálico, sendoque 50% dos pacientes não tratados morrem antes dos 50 anos de idade devido aproblema cardiovascular. A hipertensão arterial sistêmica ocorre em 40% dos pacientes e,mesmo em pacientes não hipertensos, hipertrofia ventricular esquerda ocorre com frequênciaestimada de 50%. A ecocardiografia revela um aumento da massa ventricular esquerda,do volume sistólico, do débito cardíaco e do tempo de relaxamento isovolumétrico. Mesmona ausência de hipertrofia ventricular, a disfunção diastólica pode estar presente e ser umsinal precoce de miocardiopatia acromegálica. Embora a doença dos grandes vasos coronarianosseja rara, têm sido descritos <strong>casos</strong> de doença dos pequenos vasos e, portanto,deve-se estar atento para qualquer sintoma de angina. As alterações eletrocardiográficas,como bloqueios de ramos e alterações no segmento ST, ocorrem em 50% dos pacientesacromegálicos. O aumento dos ossos da face e das estruturas da orofaringe, como a língua,associados ao espessamento dos tecidos da faringe e da laringe, leva a um estreitamentoda abertura glótica e das pregas periepiglóticas. Associadas ou não às calcinoses da laringee a lesões do laríngeo recorrente, este conjunto de fatores contribui para a frequente ocorrênciade doenças respiratórias obstrutivas nesses pacientes, que representam a segundaprincipal causa de mortalidade entre os pacientes acromegálicos não tratados. Rouquidãodeve alertar para a possível presença de estenose glótica ou de lesão do nervo laríngeorecorrente. A apnéia obstrutiva do sono ocorre em 70% dos pacientes acromegálicos. Depressãorespiratória central de etiologia desconhecida também pode ocorrer. Dificuldadespara ventilação sob máscara e intubação traqueal devem ser antecipadas em pacientesportadores de acromegalia. As técnicas de intubação com o paciente acordado podem seruma boa opção nestes pacientes. Benzodiazepínicos e opióides devem ser utilizados comcautela e com monitorização da ventilação.4. Qual a monitorização e a técnica anestésica indicadas?Miocardiopatia e hipertensão arterial são frequentes nesses pacientes. Nas hipofisectomiastransesfenoidais é comum a ocorrência de picos hipertensivos súbitos. A monitorização contínuada pressão arterial possibilita diagnóstico e tratamento precoces. O fluxo sanguíneo daartéria ulnar está comprometido em mais de 50% dos pacientes acromegálicos, principalmenteem pacientes com a síndrome do túnel do carpo, nos quais o fluxo sanguíneo para a mão podeser totalmente dependente da artéria radial. Hipofisectomias transesfenoidais são realizadasna posição semi-sentada e o transdutor da pressão arterial direta deve ser nivelado pelo meatoauditivo, para que a pressão arterial média seja um parâmetro fidedigno da pressão de perfu-
Capítulo I - Anestesia e Sistema Nervoso Anestesia Casos Clínicos - 15são cerebral. Raramente é utilizado o cateter para monitorização da pressão venosa central(PVC), a não ser que seja justificado pela condição cardíaca do paciente ou pela necessidadede administração de drogas vasoativas. As correlações entre a PVC, a pressão e o volumesdiastólicos finais do ventrículo esquerdo (PDFVE e VFVE) são baixas em virtude da baixa complacênciaventricular. Por isto aumento da PVC pode não refletir aumento na pré-carga. Apesardas cirurgias por via transesfenoidal terem teoricamente um potencial para embolia aérea, nãoexistem relatos da ocorrência de eventos com significante repercussão sobre morbimortalidadeque justifiquem uma monitorização específica. Não existem técnicas anestésicas específicaspara estes pacientes. A escolha do anestésico deve levar em consideração a necessidade deavaliação neurológica ao término do procedimento.5. Quais as principais complicações trans e pós-operatórias?As operações por via transesfeinodal raramente estão associadas a grandes perdas sanguíneas,mas devido à proximidade da artéria carótida interna existe a possibilidade de acidenteshemorrágicos. Apesar de rara, a lesão da artéria carótida interna é potencialmente fatal e a hipotensãoarterial induzida poderá ajudar na visualização e no tratamento da hemorragia. Após aressecção do tumor, a manobra de Valsalva é feita para avaliar a existência de extravasamentode liquido cefalorraquidiano e a necessidade de fechamento da fistula no transoperatório. Pelofato destes pacientes terem uma grande probabilidade de complicações após a extubação, porcaracterísticas associadas a doenças respiratórias obstrutivas, a utilização de cânulas nasofaríngeascolocadas com visão direta pelo cirurgião, após a utilização dos tampões nasais, ea extubação na posição sentada, podem beneficiar estes pacientes reduzindo a probabilidadede um evento obstrutivo das vias aéreas. Sempre devemos tomar o cuidado de aspirar combastante cautela para evitar secreções nas VAS. No pós-operatório imediato deve-se pesquisarpossíveis lesões de nervos cranianos, pela proximidade do III e V pares cranianos, bem comofistula liquórica persistente. Podem ainda ocorrer meningite, acidente vascular isquêmico, lesãovascular, hemorragia intracraniana e perda de visão. Outras complicações frequentes nascirurgias transesfenoidais relacionam-se à produção do hormônio anti-diurético ADH e incluemo diabete insípido e a síndrome de produção inapropriada de ADH. É importante distinguir odiabete insípido da diurese fisiológica que ocorre no pós-operatório dos pacientes acromegálicos.A diferença está na medida da gravidade específica urinária, que no diabete insípido é
16 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo I - Anestesia e Sistema NervosoGrauIIIIIIIVVCritériosAssintomático ou cefaléia fraca e discreta rigidez de nucaCefaléia moderada a forte, rigidez de nuca, sem déficits outros que eventual paralisiade nervo cranianoSonolência, confusão ou déficit focal leveEstupor, hemiparesia moderada a grave, possivelmente rigidez de descerebraçãoprococe e distúrbios vegetativosComa profundo, rigidez de descerebração, aparência moribundaNa presença de doenças sistêmicas graves, como hipertensão arterial, diabetes, arteriosclerose grave,doença pulmonar crônica e vasospasmo arteriográfico grave o paciente deve ser colocado naclasse imediatamente mais grave da escala.2. Quais as possíveis causas para a hiponatremia nesta paciente?A hemorragia subaracnóidea pode acompanhar-se de hiponatremia. Embora a síndrome da secreção inapropriadado hormônio antidiurético (hiponatremia, normo ou hipervolemia, sódio urinário normal ou baixo) possaocorrer, a causa mais comum é a síndrome cerebral de perda de sódio, causada pelo aumento da secreçãodo peptídeo natriurético cerebral. A síndrome caracteriza-se por hiponatremia, contração do espaço extracelulare hipovolemia e concentração elevada de sódio urinário (acima de 50 mOsm.L -1 ). Em ambos os <strong>casos</strong>, aadministração de cloreto de sódio, isotônico tendo como meta a normovolemia, é o tratamento.3. Qual a conduta frente ao achado eletrocardiográfico?Pacientes vítimas de hemorragia subaracnóidea podem apresentar alterações eletrocardiográficase aumentos de enzimas cardíacas. As ondas T invertidas e profundas “em canyon” são o achadomais típico, embora depressão do segmento ST, prolongamento do intervalo QT e ondas U possamtambém ocorrer. Os níveis de enzimas cardíacas, apesar de elevados não preenchem critério delesão miocárdica. Intervalos QT maiores de 550 ms podem favorecer a ocorrência de disritmias ventricularesmalignas. As demais alterações não demandam investigação adicional, já que via de regranão se acompanham de alterações de motilidade ventricular ao ecocardiograma.4. Quais os cuidados na indução e manutenção da <strong>anestesia</strong>?No manuseio anestésico de paciente portador de aneurisma intracraniano e hemorragia subaracnóideadevem-se observar os seguintes princípios: a) evitar picos de hipertensão arterial; 2) mantero cérebro relaxado para facilitar a abordagem do aneurisma; 3) manter a pressão arterial no limitesuperior da normalidade para manter o fluxo sanguíneo cerebral nas áreas recentemente lesadas ecom perfusão marginal; 4) estar preparado para manipular a pressão arterial de acordo com as necessidadescirúrgicas: hipertensão durante clipagem transitória de carótida e hipotensão na vigênciade sangramento arterial.5. Quais as indicações para hipotensão induzida nesta cirurgia?Atualmente, a <strong>anestesia</strong> hipotensiva está em desuso em cirurgia de clipagem de aneurisma intracraniano.Entretanto, pode haver necessidade de redução imediata da pressão arterial na vigência de sangramento
Capítulo I - Anestesia e Sistema Nervoso Anestesia Casos Clínicos - 17pó re-ruptura ou deslocamento de clipe. Por esta razão, uma infusão de nitroprussiato de sódio deve estarpronta e ligada ao paciente desde a indução. O nitroprussiato de sódio também causa vasodilataçãocerebral, aumentando a oferta de oxigênio para o cérebro durante episódios hipotensivos. Na vigência desangramento ativo, a pressão arterial média deve ser mantida entre 40 e 50 mmHg. Infusão e volume podeser necessária para manter o paciente normovolêmico.Caso 4Mulher de 45 anos de idade, 165 cm de altura, pesando 56 kg. Interna para tratamento cirúrgico deepilepsia do lobo temporal, com história de crises parciais complexas refratária ao tratamento clínico,caracterizadas por olhar fixo, alterações na fala, movimentos estereotipados com desorientação eamnésia pós-ictais. Exames laboratorias normais, parou com a medicação há 48hs.1. Quais as características clínicas dos pacientes com epilepsia dolobo temporal?Epilepsia é uma desordem neurológica que afeta de 0,5 a 1% da população mundial, ocupando osegundo lugar entre as causas mais frequentes de deficiências mentais. A epilepsia do lobo temporalafeta pessoas de qualquer idade. Normalmente, inicia-se na infância, podendo manifestar-se comocrises parciais simples, em que a consciência e a orientação no tempo e espaço são mantidas oucomo crises parciais complexas, que são acompanhadas por um quadro de desorientação, amnésiae muitas vezes por perda da consciência. A esclerose mesial temporal é a causa relacionada com amaior frequência de refratariedade à terapia medicamentosa.2. Quais os objetivos da <strong>anestesia</strong> neste paciente?A técnica anestésica tem como desafio minimizar o desconforto durante as fases da operação quetenham forte estímulo doloroso, manter o paciente por um período de tempo prolongado de formaimóvel, pois alguns procedimentos são realizados sob sedação, utilizando anestésicos que tenhamuma mínima interferência na atividade convulsiva. Quando há necessidade de avaliação da fala oudas respostas sensitivo-motoras ao estímulo cortical, deve-se manter o paciente colaborativo e funcionaldurante o procedimento.3. Quais os cuidados pré-operatórios?Durante a consulta pré-anestésica é o momento de esclarecer ao paciente, que em determinadosmomentos, se necessário, ele deverá descrever o que está sentindo e que o procedimento é longo.Deve-se averiguar se serão provocadas crises do tipo grande mal no transoperatório. Se existe aintenção de fazer um mapeamento intra-operatório, as medicações anticonvulsivantes deverão sersuspensas e não se deve utilizar benzodiazepínicos no pré-anestésico.4. Quais as técnicas anestésicas comumente utilizadas?As técnicas anestésicas podem variar de sedação mínima a profunda, ou até mesmo <strong>anestesia</strong> geral,dependendo de como será feito o mapeamento do foco epileptiforme e do tipo de resposta que se esperano paciente. Pode ser necessário variar a profundidade da <strong>anestesia</strong>, com técnica que permitauma fase de sedação mais profunda, ou até mesmo <strong>anestesia</strong> geral com ventilação controlada, se-
18 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo I - Anestesia e Sistema Nervosoguida de superficialização. O manuseio das vias aéreas durante esse período pode ser realizado coma utilização da máscara laríngea. Para sedação, alguns anestesiologistas utilizam infusão de propofolassociado a baixas doses de remifentanil (0,02 a 0,05 µg.kg -1 .min -1 ). Outra abordagem bastante aceitaé associar ao sedativo a dexmedetomedina na dose de 0,1 a 0,5 µg.kg -1 .min -1 . É importante queo posicionamento do paciente seja feito de forma que ele se sinta confortável e que a temperaturada sala seja mantida de forma que não cause hipotermia. Os momentos de maior estímulo dolorososão a passagem dos pinos para fixação da cabeça, durante a craniotomia e durante a manipulaçãoda dura-máter subtemporal. Geralmente, após a abertura da dura se faz um registro do EEG e senão for identificado nenhum foco de atividade epileptiforme, poderão ser solicitadas manobras queprovoquem tais atividades. As medicações utilizadas com maior frequência, são etomidato na dosede 0,05 a 0,1 mg.kg -1 , alfentanil 30 a 50 mg.kg -1 g ou remifentanil em bolus de 0,2 mg.kg -1 , acompanhadosde superficialização da <strong>anestesia</strong>. O anestesiologista deverá participar ativamente durante oposicionamento do paciente visando mantê-lo de forma confortável e obter fácil acesso, observaçãoe manuseio das vias aéreas durante o procedimento.5. Quais as possíveis complicações?As crises de grande mal que poderão ser induzidas demandam tratamento. Deve-se evitar hipertensãoarterial, pois uma das complicações temidas é a hemorragia intracraniana. Outro cuidado importanteé em relação ao manuseio das vias aéreas. As complicações respiratórias podem ser identificadasem 1,6% dos pacientes e incluem apnéia e obstrução respiratória grave, durante estimulação dafunção cerebral sob sedação profunda. Também, deve-se estar atento às alterações hemodinâmicascomo taquicardia, hipertensão arterial sistêmica e bradicardia, que ocorrem com uma frequência de7,1%,19% e 4,8% respectivamente .Caso 5Homem, 25 anos, previamente hígido, apresentou episódio de convulsão generalizada, seguida dehemiplegia esquerda. A investigação neurorradiológica mostrou a presença de malformação arteriovenosa(MAV) em lobo temporal direito.1. O que são malformações arteriovenosas cerebrais?São conexões vasculares anormais entre a circulação arterial e venosa. A ausência de leito capilarinterposto resulta em uma via de baixa resistência para o fluxo sanguíneo.2. Qual o padrão ouro para o diagnóstico de MAV cerebral?MAV pode apresentar-se como convulsões, hemorragia subaracnóidea ou intraparenquimatosa oudéficit neurológico focal. O padrão-ouro para o diagnóstico é a arteriografia cerebral.3. Quais os cuidados na indução e manutenção da <strong>anestesia</strong>?No manuseio anestésico de paciente portador de MAV intracraniana devem-se observar os seguintesprincípios: a) evitar picos de hipertensão arterial; b) manter o cérebro relaxado para facilitara abordagem do aneurisma; c) controlar a pressão arterial para manter a auto regulação dacirculação cerebral; d) estar preparado para manusear o fenômeno de rotura da barreira hematoencefálica.
Capítulo I - Anestesia e Sistema Nervoso Anestesia Casos Clínicos - 194. Explique o fenômeno de desautorregulação da circulação cerebralcom pressão de perfusão normal.O fenômeno de desautorregulação da circulação cerebral com pressão de perfusão normalconstitui a mais grave complicação de uma cirurgia da MAV. Manifesta-se como edema vasogênico,hiperemia e hemorragia na área adjacente à MAV de intensidade variável, quepode chegar à extrusão de tecido cerebral pela craniotomia, impedindo o prosseguimento dacirurgia. As causas não são estabelecidas, embora duas teorias tentem explicar o fenômeno.Segundo a teoria clássica, os vasos do tecido cerebral adjacente à MAV são maximamentedilatados para compensar o roubo de perfusão que o território de baixa resistência da MAVoferece ao fluxo sanguíneo regional. Quando os vasos aferentes da MAV são ligados, osvasos adjacentes não conseguem conter o súbito aumento do fluxo sanguíneo nestas áreas,o que resulta na formação de edema e hemorragias. Isto ocorre mesmo em níveis normaisde pressão de perfusão e é agravado por picos hipertensivos. Mais recentemente, uma teoriapropõe que a vasodilatação no tecido circunjacente à MAV envolve sinais parácrinos causadospelo fluxo sanguíneo supranormal, com ativação de proteases que levariam ao edemavasogênico e rotura vascular.5. Quais as condutas anestésicas para o controle dadesautorregulação da circulação cerebral com pressão de perfusãonormal?As seguintes condutas podem controlar o edema cerebral: a) reduzir a pressão arterial média para50 a 60 mmHg, diminuindo a pressão de perfusão cerebral; b) Reduzir a PACO 2para valores entre27 e 33 mmHg; c) administrar tiopental até 15 – 30 mg.kg -1 em 30 minutos, reduzindo a concentraçãode outros anestésicos, especialmente os inalatórios; d) administrar diuréticos (furosemida 0,5 a 1mg.kg -1 e manitol 1 – 2 g.kg -1 ); e) induzir hipotermia (34,5oC). Caso estas medidas não funcionem oprocedimento será interrompido, o paciente transferido à UTI em ventilação mecânica com controleintensivo da pressão arterial, até que o edema seja controlado e a cirurgia possa ser completada.Caso 6Mulher de 57 anos de idade, vítima de acidente automobilístico, com lesão cervical em nível de C5,há 48hs. Paciente está tetraparética com grau C, segundo a escala de classificação da ASIA (AmericanSpinal Injury Association) para trauma raquimedular. Será submetida a operação para fixaçãoanterior da coluna cervical.1. O que significa classificação C da escala para trauma raquimedularda ASIA e qual a importância?Após determinar o nível da lesão neurológica a American Spinal Injury Association (ASIA) utilizauma classificação padrão que serve para determinar se a lesão é completa ou não e se asfunções sensitivas e motoras estão normais. O grau A da classificação da ASIA é atribuído atraumas complexos em que ocorre perda completa das funções sensitivas e motoras das regiõessacrais S4 e S5. O grau E é atribuído quando as funções sensitivas e motoras são normais.
20 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo I - Anestesia e Sistema NervosoGraus B, C e D definem a perda das funções motoras, com preservação da função sensitivaabaixo do nível da lesão. Sendo que o grau B refere-se a lesão motora completa abaixo do nívelda lesão, incluindo os seguimentos sacrais. Já o grau C define lesão motora incompleta em queocorre uma redução na força abaixo do grau 3 segundo a classificação do British Medical ResearchCouncil (grau 3 é definido como a capacidade de um movimento completo e ativo contraa gravidade), em mais da metade dos músculos localizados abaixo do nível da lesão. O grau Dé atribuído quando a força motora está em um grau maior do que 3 em metade dos músculosabaixo do nível da lesão.Esta classificação quantifica a gravidade da lesão pelo comprometimentoneuromuscular e possíveis complicações respiratórias e cardiovasculares dependentesda gravidade das lesões.2. Quais os principais objetivos do manuseio do traumaraquimedular?O objetivo principal do manuseio na fase aguda do trauma raquimedular é focado em prevenir quea cascata de eventos bioquímicos como peroxidação e decomposição da membrana, geração deradicais livres, lesão de isquemia e reperfusão e inflamação que levem a uma maior redução dofluxo sanguíneo medular. O grau de comprometimento da função respiratória e cardiovasculardepende do nível da lesão. Pacientes com lesão de C2 necessitam de suporte ventilatório imediato,devido ao comprometimento do diafragma (C3, C4 e C5). Pacientes com lesões em níveisinferiores a C3, poderão também necessitar de suporte ventilatório devido ao comprometimentomuscular com redução da capacidade vital. Podem ocorrer alterações hemodinâmicas que caracterizamchoque medular manifestado por hipotensão e bradicardia. Estas alterações devemser tratadas com suporte hemodinâmico para prevenir o agravamento da lesão medular. Emboranão existam dados suficientes para determinar o nível pressórico adequado, algumas diretrizessugerem que a pressão arterial sistólica deve permanecer entre 85 e 90 mmHg nos primeiros 7dias após o trauma.3. Quais os cuidados no manuseio da vias aéreas no paciente comtrauma raquimedular?A laringoscopia direta com estabilização manual da coluna cervical é o procedimento padrão emsituações de emergência. Nas situações eletivas em que se consegue fazer um preparo para reduziras chances de complicações com broncoaspiração pode-se dar preferência a instrumentação da viaaérea com manobras que venham a manter a coluna cervical mais estável, como por exemplo comutilização do broncofibroscópio.4. O que fazer para minimizar o agravamento da lesão secundária damedula espinhal?A lesão secundária da medula espinhal pode ser prevenida ou minimizada por medidas de suporteque tenham por objetivo reduzir a hipoperfusão da medula espinhal. Estas incluem a otimizaçãoda oxigenação tecidual e o suporte ventilatório, principalmente nos <strong>casos</strong> de lesão alta, acimade C3. Outra maneira é a manutenção da pressão de perfusão medular, já que durante o traumaraquimedular ocorre perda dos mecanismos de autorregulação da circulação medular, que ficadependente da pressão arterial sistêmica. Para isso faz-se necessário um rígido controle da PAatravés da infusão de líquidos e drogas inotrópicas e/ou vasopressores, associados a adequada
Capítulo I - Anestesia e Sistema Nervoso Anestesia Casos Clínicos - 21monitorização hemodinâmica. Em relação ao entendimento e controle dos mecanismos celularese moleculares do agravamento da lesão medular, como redução da peroxidação da membranalipídica, melhora na modulação celular imunológica e inflamatória e inibição do influxo de cálcio,pouco se tem conseguido comprovar em estudos <strong>clínicos</strong> da eficácia dos tratamentos com drogas(metilpredinisolona, hidrocortisona), naloxona, antagonistas N-metil-D-aspartato, nimodipina.Também carecem de evidências científicas a utilização de hipotermia local ou sistêmica. As medidastomadas para a estabilização da coluna ainda permanecem como pedra angular no manuseiodo TRM. O tempo para intervenções mais invasivas para descompressão e estabilização da fraturaainda permanece controverso.5. Quais os cuidados no pós-operatório imediato?Em relação aos cuidados pós-operatórios, devem-se priorizar as medidas de suporte ventilatórioe hemodinâmico e o tratamento das lesões associadas. O objetivo é manter a adequadaperfusão medular. Outras anormalidades que acompanham as lesões medulares são as coagulopatias,que podem ser iniciadas por uma cascata celular, como na resposta inflamatóriasistêmica e agravadas por hipotermia, ativação da proteína C, hipoperfusão e politransfusão.Nas lesões que atingem as fibras cardioaceleradoras, poderá ocorrer bradicardia refratáriaao tratamento com atropina dentro das primeiras 48hs após o trauma. Outras complicaçõesfrequentes são úlcera gastrointestinal, íleo ou distenção gástrica, retenção urinária e infecçãorespiratória.Caso 7Paciente 50 anos, submetido a craniotomia occipital para exérese de ependimoma do quarto ventrículo.Apresentou hipotensão arterial durante o posicionamento. Durante a dissecção do tumor apresentouepisódios de bradicardia. Após o término da cirurgia apresentava volumosa macroglossia eevoluiu com quadriplegia.1. Quais os efeitos cardiovasculares da posição sentada?Durante o posicionamento do paciente pode ocorrer hipotensão arterial, que deve ser corrigida coma administração de vasopressor e de fluidos. Entretanto, o principal evento cardiovascular que acompanhaas cirurgias em posição sentada é o aumento sustentado da resistência vascular periférica,provavelmente causado por aumento do tônus simpático e acompanhado de diminuição do índicecardíaco.2. Que alterações circulatórias podem ocorrer durante a manipulaçãodo assoalho do quarto ventrículo?Bradicardia, hipotensão arterial, taquicardia, hipertensão arterial ou arritmias cardíacas podem acompanhara manipulação de estruturas da parte inferior da ponte e superior do bulbo, no assoalho doquarto ventrículos ou no ângulo cerebelopontino. Estas alterações devem ser notificadas ao cirurgiãopara que ele evite danos a núcleos de nervos cranianos ou ao centro respiratório. A profilaxia destasalterações não é indicada e o tratamento na maioria das vezes resume-se a interromper a estimulaçãoindesejada.
22 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo I - Anestesia e Sistema Nervoso3. Que monitores são úteis para detectar embolismo aéreointraoperatório?Nas cirurgias sobre a fossa posterior, embolismo aéreo pode ocorrer durante a abertura da díploecraniana ou de seios meníngeos. A entrada de ar na circulação pode ser volumosa o suficiente paracausar colapso cardiovascular. O método mais sensível e específico, com resposta mais rápida eque permite o acompanhamento da evolução do evento é a associação de Doppler precordial comcapnometria, que é o padrão-ouro da monitorização. O ecocardiograma transesofágico é mais sensívele pode detectar embolismo paradoxal através de comunicações interatriais ou interventriculares.Contudo, a segurança da monitorização contínua por longo tempo ainda não foi estabelecida.Pacientes operados em posição sentadacom flexão do pescoço, podem desenvolver edema de estruturasfaríngeas, como o palato, parede posterior e base da língua. A causa aventada para estefenômeno é a formação de edema durante a reperfusão de lesões isquêmicas causadas por corposestranhos (cânulas orofaríngeas, tubo traqueal) ou por flexão extrema do pescoço.5. Qual a causa de quadriplegia pós-operatória?Pacientes operados em posição sentada podem desenvolver quadriplegia. A causa mais provável é atração excessiva da medula espinhal causada pela flexão excessiva do pescoço. Pacientes com doençasda coluna cervical não devem ser operados em posição sentada, se houver alternativa. Casonecessitem, a monitorização de potenciais evocados e controle da pressão arterial estão indicados.Caso 8Homem de 65 anos de idade agendado para cirurgia de revascularização do miocárdio, com circulaçãoextracorpórea (CEC). Em tratamento para a HAS e diabete mellitus há mais de 10 anos comatenolol, enalapril, propatilnitrato e metiformina. Internou com quadro de angina instável. Ao cateterismocardíaco mostrava lesão de tronco de cororonária esquerda, lesões em marginal e diagonaisde ventrículo esquerdo, sem comprometimento da função sistólica. Exames laboratoriais normais,exceto pela glicemia de jejum de 150 mg%.1. Porque devemos nos preocupar com a disfunção cerebral nestetipo de cirurgia?Acidentes vasculares cerebral (AVC) podem ocorrer em cirurgias cardíacas. A manipulação da aortaascendente e a utilização da circulação extracorpórea podem causar liberação de êmbolos volumososque comprometem a perfusão cerebral. A liberação de múltiplos pequenos êmbolos paraambos os hemisférios cerebrais também pode levar à hipoperfusão difusa, encefalopatia e disfunçãocognitiva.2. Qual a probabilidade de uma disfunção cerebral pós CEC nestepaciente?Existem estudos multicêntricos que desenvolveram um índice de risco de acidente vascular em quesão levados em consideração determinados fatores como a idade, angina instável, diabete mellitus,cirurgia cardíaca prévia, doenças neurológica, pulmonar e vascular. Este paciente pelo fato de ter
Capítulo I - Anestesia e Sistema Nervoso Anestesia Casos Clínicos - 2365 anos de idade, angina instável e diabete mellitus, tem um risco de aproximadamente 4% de AVC.Este estudo multicêntrico identificou que o risco de AVC poderá ser 1,5% a 5,2%. Mesmo aquelespacientes que têm baixo risco para AVC, mais de um terço deles terão algum tipo de disfunção cerebralem 5 anos.3. Qual o mecanismo fisiopatológico que leva à disfunção cerebralpós CEC e em que se baseia o conceito de neuroproteção nessespacientes?Os neurônios têm um alto metabolismo e são totalmente dependentes da oxidação da glicose eda produção de ATP mitocondrial. Durante isquemia, pela redução de aporte sanguíneo, ocorreráa lesão neuronal dependente da intensidade e da duração da isquemia. A ausência de oxigênio eglicose inicia uma cascata de eventos que culminam com a morte celular. Esse processo inclui, entreoutros fatores, a excessiva ativação dos receptores de glutamato, o acúmulo de cálcio intracelular ea produção de radicais livres. O objetivos principais das intervenções de neuroproteção são melhoraro acoplamento entre a demanda e a oferta de oxigênio, a diminuição do metabolismo celular e amelhora do fluxo sanguíneo cerebral.4. Quais as estratégias farmacológicas para reduzir a lesãoneurológica?A neuroproteção farmacológica se faz com maior frequência através do uso de corticosteróide (58%),barbitúricos (50%) e antiepilépticos (10%), associados a anestésicos que também conferem neuroproteção,como os inalatórios (33%), e o propofol. Ainda existe a necessidade de um número maiorde estudos para elucidar a efetividade destas drogas. Outras medidas farmacológicas incluem osantagonistas de cálcio e de receptores NMDA (como nimodipina, cetamina e sulfato de magnésio).Os estudos com magnésio tem se mostrado mais promissores.5. Quais as estratégias não farmacológicas para reduzir a lesãoneurológica?A hipertermia durante o reaquecimento está associada a um maior risco de AVC e deve ser evitada. Ocontrole glicêmico rígido durante a CEC, embora ainda controverso, parece melhorar o desfecho neurológico.Deve-se reduzir ao mínimo necessário a manipulação da aorta, na presença de ateromatose.Caso 9Paciente masculino, 23 anos, vítima de acidente de trânsito, chega ao hospital em coma. Ao exame,não abre os olhos, emite sons incompreensíveis e faz movimento de retirada a estímulo doloroso.Apresenta sinal de Babinski e hiperreflexia à direita. A pupila esquerda está dilatada, sem resposta àluz. A tomografia cerebral mostra volumoso hematoma extradural temporoparietal E.1. Qual o escore deste paciente na escala de coma de Glasgow?A escala de coma de Glasgow avalia 3 critérios. Quanto mais alta a pontuação final, melhor o estado neurológico.Escore total igual ou menor que 8 indica TCE grave e necessidade de ventilação mecânica.
24 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo I - Anestesia e Sistema NervosoAbertura ocular Resposta EscoreNunca 1À dor 2Ao comando verbal 3Espontaneamente 4Melhor resposta verbal Nenhuma 1Sons incompreensíveis 2Palavras inapropriadas 3Confuso, mas conversa 4Orientado 5Melhor resposta motora Nenhuma 1Extensão (rigidez de descerebração)Flexão (rigidez de decorticação)Retirada 4Localiza dor 5Obedece a comandos 6Total 3 – 15Assim, este paciente apresenta um escore de 1 + 2 + 4 = 7, ou seja, um TCE grave.2. Este paciente necessita de ventilação mecânica com intubaçãotraqueal?Sim, qualquer paciente com escore menor ou igual a 8 na escala de Glasgow necessita imediataintubação traqueal e ventilação mecânica.3. Que drogas devem ser utilizadas para facilitar a intubaçãotraqueal?Pacientes vítimas de TCA podem ter outras lesões associadas. Mesmo que não as tenham,o sangramento intracraniano pode ser volumoso, com hipovolemia. A manutençãoda pressão de perfusão cerebral e vasoconstrição cerebral na presença de hipertensãointracraniana são mandatórias. O tiopental, o propofol e o etomidato são os hipnóticosmais indicados, por diminuir o consumo de oxigênio e produzirem vasoconstrição cerebral.Doses de tiopental ou propofol devem ser ajustadas para evitar hipotensão arterial, já queem doses clínicas, diminuem a pressão arterial. O etomidato pode ser utilizado quando háevidências de hipovolemia, pelos seus negligenciáveis efeitos cardiovasculares. Apesarde aumentar a pressão intracraniana, intubação traqueal em sequência rápida, pelo seucurto efeito de ação. O rocurônio também pode ser utilizado, na dose de 1 mg.kg-1. Opíói-23
Capítulo I - Anestesia e Sistema Nervoso Anestesia Casos Clínicos - 25des podem ser utilizados para evitar aumentos de pressão arterial em indivíduos estáveishemodinamicamente. Caso haja hipotensão arterial, fluidos intravenosos e vasopressoresdevem ser administrados.4. Qual a monitorização cardiovascular adequada para este paciente?A monitorização rotineira do paciente com TCE deve incluir a pressão venosa central, pela necessidadede controle volêmico e eventual infusão de drogas vasopressoras e a pressão artérialdireta, dada a instabilidade cardiovascular e a necessidade de coletas seriadas de sangue paramedida de gases arteriais. A capnometria deve ser empregada. Entretanto, valores baixos de P CO E-poder ser o reflexo de baixo débito cardíaco e devem ser confirmados por medidas de gasesT 2arteriais.5. Qual o papel da solução hipertônica de cloreto de sódio nomanuseio do paciente com TCE?As soluções hipertônicas de cloreto de sódio a 7,5% ou a 3% podem ser utilizadas para o controle dahipertensão intracraniana em situações refratárias ao uso do manitol. Como a barreira hematoencefálicaé impermeável ao sódio, forma-se um gradiente osmótico que favorece a saída de água do tecidocerebral para o espaço intravascular. As vantagens em relação ao manitol são a menor ocorrência dedistúrbios eletrolíticos e de diurese profusa. A dose recomendada é de 20 a 40 ml.h -1 através de catetervenoso central. Acidose hiperclorêmica pode ocorrer. Após infusões prolongadas, a interrupção deveser gradual para evitar hiponatremia e edema de rebote. O uso rotineiro das soluções salinas hipertônicasainda não é indicado.Caso 10Paciente de 55 anos masculino com Doença de Parkinson, interna para implante de eletrodo paraneuroestimulação. Paciente hipertenso controlado com losartana, parou com o tratamento para o Parkinsonhá 48hs. Altura 1,70 cm e 68 kg de peso, exame físico normal e exames laboratorias normais, ECG mostrando sobrecarga de câmaras esquerdas.1. Em que implica o tratamento com implante de eletrodo paraneuroestimulação?O implante de eletrodo para neuroestimulção fora descrito em 1987 e visa estimular o núcleo intermédioventral do tálamo para tratar a doença de Parkinson em pacientes que não respondem aotratamento convencional. O desafio da <strong>anestesia</strong> está em propiciar um cuidado com conforto e estabilidadecardiorrespiratória, sem interferir com as manifestações da doença, mantendo a consciênciado paciente para a realização de um adequado estudo eletrofisiológico.2. Quais os cuidados em relação ao pré-anestésico do paciente queserá submetido a implante de eletrodo para neuroestimulação?Além da avaliação das comorbidades e medicação em uso, deve-se preparar o paciente para umprocedimento longo em que ele deverá estar colaborativo na maior parte de tempo. Pacientes com
26 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo I - Anestesia e Sistema Nervosoclaustrofobia, com dores nas costas ou dores crônicas podem não ser bons candidatos para esseprocedimento. As medicações antiparkinsonianas deverão ser suspensas no mínimo por 12 h e asoutras medicações, principalmente anti-hipertensivos devem ser mantidas. As medicações comobenzodiazepínicos e opióides devem ser evitadas no pré-operatório porque podem interferir com ossintomas e com os estudos eletrofisiológicos.3. A que particularidades do procedimento deveremos estar atentos?Normalmente é utilizado um halo de fixação para a cabeça e o paciente deverá ficar semi-sentado.Deve-se acomodar o paciente de forma que fique confortável e imóvel por todo o tempo. A temperaturaambiente deve ser suficiente a para que o paciente não fique desconfortável. O paciente deveráficar acordado e colaborativo. Anestesia geral será utilizada para pacientes não colaborativos.4. Como as drogas que são normalmente utilizadas na <strong>anestesia</strong>podem interferir no procedimento?Deve-se ter cautela com as medicações a serem utilizadas durante o procedimento. Drogas seletivase não seletivas -antagonistas podem interferir reduzindo os tremores do Parkinson e devemser evitadas. HAS crônica e hipertensão intraoperatória são fatores de risco para hemorragia intracranianae podem ser tratadas com hidralazina. Drogas com atividades dopaminérgicas como odroperidol e metoclopramida devem ser evitadas. O propofol pode acelerar ou reduzir os sintomasdo Parkinson e, portanto, não parece ser a droga ideal como sedativo. Já os 2-agonistas como adexmedetomidina parecem interessantes no manuseio da sedação destes pacientes. Naquelespacientes que necessitam de <strong>anestesia</strong> geral a técnica mais utilizada é <strong>anestesia</strong> endovenosacom propofol e remifentanil, sendo que durante a estimulação o BIS deverá ser mantido em tornode 60.5. Quais as possíveis complicações desse procedimento?As complicações mais frequentes são a hemorragia intracraniana e a crise convulsiva (3,6%). Sãofrequentes, também, agitação e confusão mental no pós-operatório (15%). A hipertensão arterial estáassociada a hemorragia intracraniana e deve ser tratada prontamente. Outro cuidado importante éreiniciar o tratamento com as medicações que o paciente vinha tomando, logo que possível, paraevitar essa complicação.LEITURAS RECOMENDADAS:1. Abate MG, Cadore B, Citerio G - Hypothermia in adult neurocritical patients: a very ‘’hot’’ strategy not to behibernated yet! Minerva Anestesiol, 2008;74:425-430.2. Bekker A, Sturaitis MK - Dexmedetomidine for neurological surgery. Neurosurgery, 2005;57(suppl 1):1-10.3. Bilotta F, Rosa G - ‘Anesthesia’ for awake neurosurgery. Curr Opin Anaesthesiol, 2009; 22: 60-565.4. Crosby ET - Airway management in adults after cervical spine trauma. Anesthesiology, 2006;104:1293-1318.5. Deiner S, Hagen J - Parkinson’s disease and deep brain stimulator placement. Anesthesiol Clin, 2009;27:391-415.6. Drummond JC, Patel PM - Neurosurgical Anesthesia, em; Miller RD – Miller’s Anesthesia, 7 th Ed, Philadelphia,Churchill Livingstone Elsevier, 2010;2045-2087.
Capítulo I - Anestesia e Sistema Nervoso Anestesia Casos Clínicos - 277. Engelhard K, Werner C - Inhalational or intravenous anesthetics for craniotomies? Pro inhalational. Curr OpinAnaesthesiol, 2006;19:504-508.8. Fodale V, Schifilliti D, Pratico C et al. - Remifentanil and the brain. Acta Anaesthesiol Scand, 2008;52: 319-326.9. Kalenka A, Schwarz A - Anaesthesia and Parkinson’s disease: how to manage with new therapies? Curr OpinAnaesthesiol, 2009;22:419-424.10. Khatib R, Ebrahim Z, Rezai A et al. - Perioperative events during deep brain stimulation: the experience atCleveland clinic. J Neurosurg Anesthesiol, 2008;20:36-40.11. Kincaid MS, Lam AM - Anesthesia for Neurosurgery, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK et al. - ClinicalAnesthesia, 6 th Ed, Philadelphia, Wolters Kluwer Lippincott Williams & Wilkins, 2009;1005-1031.12. Latronico N, Shehu I, Guarneri B - Use of electrophysiologic testing. Crit Care Med, 2009;37(10 suppl):S316-S320.13. McEwen J, Huttunen KH - Transfusion practice in neuroanesthesia. Curr Opin Anaesthesiol, 2009;22:566-571.14. Miko I, Gould R, Wolf S et al. - Acute spinal cord injury. Int Anesthesiol Clin, 2009;47: 37-54.15. Nemergut EC, Dumont AS, Barry UT et al. - Perioperative management of patients undergoing transsphenoidalpituitary surgery. Anesth Analg, 2005;101:1170-118116. Petrozza PH - Major spine surgery. Anesthesiol Clin North America, 2002;20:405-415.17. Randell T, Niemela M, Kytta J et al. - Principles of neuroanesthesia in aneurysmal subarachnoid hemorrhage:The Helsinki experience. Surg Neurol, 2006;66:382-388.18. Razis PA - Anesthesia for surgery of pituitary tumors. Int Anesthesiol Clin, 1997;35:23-34.19. Rozet I - Anesthesia for functional neurosurgery: the role of dexmedetomidine. Curr Opin Anaesthesiol,2008;21:537-543.20. Sato K, Kato M - Intraoperative neurological monitoring in awake craniotomy. J Anesth, 2008;22:493-497.21. Soriano SG, McCann ME, Laussen PC - Neuroanesthesia. Innovative techniques and monitoring. AnesthesiolClin North America, 2002; 20: 137-151.22. Surdell DL, Hage ZA, Eddleman CS et al. - Revascularization for complex intracranial aneurysms. NeurosurgFocus, 2008;24: E21.23. Todd MM, Warner DS, Maktabi MA et al. – Neuroanesthesia. Longnecker DE – Anesthesiology. New York,McGraw-Hill Medical, 2008;1081-1139.24. Wiebe S - Brain surgery for epilepsy. Lancet, 2003; 362 Suppl: S48-S49.
Capítulo IIAnestesia em ObstetríciaRosa Inês Costa PereiraMaria José Nascimento Brandão
30 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo II - Anestesia em ObstetríciaCaso 1Secundigesta, 25 anos, gestação de termo, em trabalho de parto, será submetida à analgesia para trabalhode parto. Durante a avaliação pré-anestésica, o anestesiologista deverá estar atento às alterações fisiológicasda gravidez.1. Como esta paciente difere da não grávida com respeito às alterações doaparelho respiratório?Com o aumento do útero ocorre elevação do diafragma e diminuição de até 4cm no diâmetro vertical dotórax, compensado pelo aumento de 2-3cm no diâmetro ântero-posterior e transverso e de 5-7cm na circunferênciada caixa torácica. A respiração é predominantemente diafragmática. Os volumes e as capacidadespulmonares se encontram alterados, a ventilação alveolar aumenta paralelamente ao aumento do volumeminuto, a despeito do aumento do espaço morto anatômico.ParâmetrosVolume de Reserva Expiratório - 20%Volume Residual - 15%Volume Corrente + 40%Frequência Respiratória + 15%Ventilação Alveolar + 70%Capacidade Residual Funcional - 20%Capacidade Inspiratória +15%Capacidade Pulmonar Total - 05%Capacidade VitalNão se alteraAlterações2. Qual a implicação destas alterações do trato respiratório em relação àintubação orotraqueal?Há ingurgitamento capilar das mucosas nasal, faríngea e laríngea dificultando a ventilação nasal e a friabilidadedas mucosas pode levar a epistaxe. A presença de edema pode ser particularmente grave na vigênciade pré-eclâmpsia ou Trendelenburg prolongado. A manipulação deve ser cuidadosa para evitar traumatismose deve-se evitar a intubação nasotraqueal. A dificuldade de intubação pode ser particularmente maisintensa na presença de obesidade, pacientes com pescoço curto e com mamas grandes. É aconselhável autilização de tubos traqueais de menor calibre e laringoscópios de cabo curto.3. Quais as principais alterações do aparelho cardiovascular relacionadasà gravidez?À medida que o consumo de oxigênio aumenta durante a gravidez, o sistema cardiovascular se adapta parasatisfazer a crescente demanda. Inicialmente, ocorre uma diminuição da resistência vascular consequenteàs alterações hormonais (estrógenos, progesterona e prostaciclinas). O aumento do volume plasmático é
Capítulo II - Anestesia em Obstetrícia Anestesia Casos Clínicos - 31cerca de 50% enquanto que o das hemácias atinge apenas 20 a 30%. O maior aumento do volume plasmáticomascara o real aumento de eritrócitos e do conteúdo de hemoglobina conduzindo à chamada anemiafisiológica da gravidez. Ocorre aumento de 15 a 25% na frequência cardíaca e até 50% no débito cardíaco,podendo atingir 12 a 14L/min durante o trabalho de parto e pós-parto imediato. A pressão arterial diminuiligeiramente, porque a diminuição da resistência vascular excede o aumento do débito cardíaco.4. Qual o mecanismo para os frequentes episódios de hipotensão arterialquando a gestante assume a posição supina?Cerca de 10% das gestantes apresentam um fenômeno conhecido como hipotensão supina em virtudeda oclusão da veia cava e diminuição do retorno venoso ao coração. Como resultado destas alterações apaciente apresenta taquicardia, hipotensão arterial, palidez e sensação de desfalecimento. A compressãoconcomitante da aorta abdominal pode comprometer a perfusão útero-placentária ocasionando asfixia fetal.Portanto, recomenda-se o deslocamento uterino para a esquerda (cunha/coxim) ou uma inclinação lateralda mesa de 15 graus.5. Com relação às alterações do trato gastrintestinal, quais as implicaçõespara o manuseio anestésico da paciente obstétrica?Durante a gestação há aumento da secreção ácida do estômago e diminuição do tônus do esfíncter esofágicoinferior. O tempo de esvaziamento gástrico, durante a gestação, não se altera, embora seja consideradoaumentado durante o trabalho de parto. Existe alguma controvérsia sobre o risco aumentado de aspiraçãodo conteúdo gástrico. No entanto, as recomendações de diferentes “guidelines” de <strong>anestesia</strong> obstétrica propõema profilaxia farmacológica da aspiração de conteúdo gástrico, baseada na administração de antiácidosnão particulados, antagonistas de receptores H2 e/ou metoclopramida. Recomenda-se a preferência pela<strong>anestesia</strong> regional e no caso de <strong>anestesia</strong> geral proceder-se à intubação de sequência rápida, pressão sobrea cartilagem cricóide e emprego de tubos traqueais com balonete.Caso 2Considerando a paciente do caso anterior, foi solicitada analgesia para trabalho de parto, pois encontravaseem fase ativa do trabalho de parto, com colo 100% esvaecido, dilatação cervical de 5 cm e contraçõesuterinas regulares, de forte intensidade e dolorosas.1.Efeitos deletérios da dor sobre o binômio materno-fetal?A dor pode desencadear inúmeras alterações prejudiciais à mãe e ao feto. Durante o trabalho de parto ahiperventilação materna pode gerar alcalose respiratória e hipocarbia que prejudica a oxigenação fetal pordeterminar intensa vasoconstrição útero-placentária e feto-placentária e desviar a curva de dissociação a hemoglobinamaterna para a esquerda, dificultando a transferência de O2 da placenta para o feto. A hipocarbiapode ser seguida de hipoventilação e apnéia levando à hipoxemia fetal e inconsciência materna. Aumentonos níveis de catecolaminas circulantes, cortisol e ACTH maternos. Aumento progressivo do débito cardíacoe pressão arterial média maternos, particularmente nocivos em gestantes com reserva funcional cardíaca diminuídaou doenças hipertensivas. O aumento de catecolaminas pode levar a diminuição do fluxo sanguíneouterino com alterações na frequência cardíaca fetal. Retardo do esvaziamento gástrico materno e acidosemetabólica proporcional ao tempo e dificuldade do trabalho de parto.
32 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo II - Anestesia em Obstetrícia2. Justifique o emprego de bloqueios contínuos no neuroeixo.Durante o trabalho de parto, a dor parece ter a participação de componente tanto visceral quanto somático.No início do trabalho de parto, a paciente refere dor no território correspondente aos dermátomos T 11e T 12.Com a evolução do trabalho de parto e aumento na intensidade das contrações, a dor passa a ser referidanos dermátomos T 10e L 1. Durante o segundo estágio, a dor, agora com características somáticas, decorrenteda distensão do assoalho pélvico, vagina e períneo, é transmitida pelo nervo pudendo (S 2-S 4). Por se tratarde um quadro dinâmico, dá-se preferência às técnicas regionais contínuas de <strong>anestesia</strong> que podem serrealizadas em qualquer momento do trabalho de parto.3. Cite as técnicas de analgesia de parto mais utilizadas.A analgesia para o parto vaginal deve ser instituída para minimizar a reação de estresse em resposta àdor, à ansiedade materna e suas consequências fetais. No período de dilatação, três técnicas podem serutilizadas: a) peridural lombar contínua, especialmente indicada nas fases iniciais do trabalho de parto, b)bloqueio combinado raqui-peridural que apresenta como vantagem poder ser utilizado em pacientes em faseadiantada de trabalho de parto, com dor intensa, proporcionando rápido alívio da dor, c) raqui<strong>anestesia</strong> temindicação restrita ao período expulsivo devido à sua duração limitada.4. Indique as soluções analgésicas apropriadas e regime de manutenção.Pode-se iniciar a técnica peridural contínua com uma solução de bupivacaína em baixas concentrações,como 0,125% associada ao sufentanil 10-20µg ou fentanil 50µg. A manutenção da analgesia pode ser feitapor meio de bôlus intermitentes, por infusão contínua de anestésico local ou por analgesia controlada pelopaciente(PCA).No bloqueio combinado raqui-peridural, administra-se bupivacaína hiperbárica na dose de 2,5mg associadaa opióide sufentanil 2,5-5µg ou fentanil 10 a 20µg no espaço subaracnóideo e no espaço peridural utiliza-sebupivacaína a 0,125% ou 0,25% em injeções intermitentes ou a 0,0625% associada ao sufentanil 0,2µg/mlem infusão contínua na velocidade de 10ml/h.Na raqui<strong>anestesia</strong>, o anestésico local indicado é a bupivacaína hiperbárica na dose de 2,5mg associada aopióide sufentanil 2,5-5µg ou fentanil 10 a 20µg.5. Efeitos adversos e complicações das técnicas praticadas no neuroeixo.Peridural - dor lombar por lesão do periósteo da vértebra e retificação da coluna lombar resultante da dorelaxamento musculatura sacro espinhal.Cefaléia pós-punção inadvertida da dura-máter promovendo perda do líquido céfalo-raquidiano com diminuiçãoda pressão intra-craniana (PIC), frouxidão das estruturas cerebrais, tração das meninges e dilataçãodos vasos que irrigam a região.Injeção subdural ou subaracnódea inadvertidas que podem levar a insuficiência respiratória e perda da consciênciaacarretando a necessidade de intubação traqueal até plena recuperação. Pode ocorrer hipotensão.Reações tóxicas aos anestésicos locais (AL), mais comuns nas gestantes devido ao ingurgitamento venosovertebral. O emprego de soluções pouco concentradas evita as perigosas manifestações tóxicas do sistemanervoso central e parada cardiorrespiratória. As complicações neurológicas são raras quando a técnica éexecutada adequadamente. As principais causas são trauma direto da agulha com lesão de nervo espinhalou medula, contaminação, isquemia e hematoma peridural.
Capítulo II - Anestesia em Obstetrícia Anestesia Casos Clínicos - 33Raqui – Uma complicação frequente com a raqui<strong>anestesia</strong> é a hipotensão arterial. A incidência e a gravidadedependem da extensão do bloqueio, da posição da paciente e se medidas profiláticas foram tomadaspreviamente. Ao ser diagnosticada, deve ser tratada prontamente. Pode-se utilizar efedrina em bolus de 5 a10mg ou como opção temos os alfa 1agonistas como metaraminol em bolus ou fenilefrina em infusão contínua.Outra complicação, na grávida é um risco aumentado de cefaléia pós raqui.Bloqueio combinado – com a quebra da barreira protetora do SNC após a punção da dura-máter pelaagulha de raqui, aumenta-se o risco de contaminação por agentes infecciosos que podem levar a quadrosde meningites bacterianas e até abscesso peridural. Estima-se um risco duas vezes maior com a técnicacombinada do que na peridural contínua.Caso 3Primigesta, 28 anos, gestação de termo, será submetida a cesariana eletiva por apresentação pélvica. Pacientehígida, estado físico P1 (ASA), em jejum há 8 horas, recebeu indicação de raqui<strong>anestesia</strong>.1. Justifique a escolha da técnica?As vantagens do emprego da raqui<strong>anestesia</strong> para cesariana por apresentação pélvica incluem: rápido iníciode <strong>anestesia</strong> cirúrgica, simplicidade de execução, alta taxa de sucesso (incidência de falhas ao redor de 2%),exposição fetal desprezível a agentes depressores, bloqueio motor intenso, facilitando campo operatório, jáque a extração pélvica impõe alguma dificuldade ao obstetra.2. Descreva a técnica e aponte o material adequado.A disponibilidade e preparação do material são essenciais para o sucesso da técnica. Equipamentose drogas de ressuscitação devem estar prontamente disponíveis. A monitorização pressupõe eletrocardioscopiacontínua, mediadas seriadas da pressão arterial(não invasiva) e oximetria de pulso. Acateterização de uma linha venosa e infusão de cristalóides devem preceder a punção. A punção deveser realizada em condições assépticas e a bandeja de bloqueio deve proporcionar fácil acesso aosmateriais, impedindo o contato das soluções antissépticas com as agulhas para evitar a possibilidadede neurólise. As agulhas devem ser de pequeno calibre. Existem dois tipos principais de agulha pararaqui<strong>anestesia</strong>, as cortantes do tipo Quincke-Babcock, mais tradicionais, e as mais modernas com oformato de ponta de lápis (não cortantes do tipo Whitacre e Sprote). As agulhas de menor calibre, 26ou 27G apresentam menor chance de produzirem cefaléia pós-raqui, quando comparadas às de calibre22 e 25G. Mesmo quando se comparam agulhas com o mesmo calibre, porém com pontas diferentes,a vantagem quanto à menor incidência de cefaléia pós punção dural recai sobre as de ponta não cortante.Agulhas mais finas, como as de calibre 29 a 32G, acarretam maior dificuldade técnica, obrigandomuitas vezes a inúmeras punções, aumentando o tempo de execução do bloqueio, o índice de falhas enão diminuindo a ocorrência de cefaléia.3. Cite os anestésicos locais mais utilizados, adjuvantes e doses.A bupivacaína hiperbárica a 0,5% é o agente anestésico local (AL) mais frequentemente utilizado. Por esta via,sua duração de ação é de 1,5 a 2 horas, tempo suficiente para a grande maioria das operações cesarianas. Asdoses variam, mas não excedem 15 mg devido ao risco de complicações pelo bloqueio alto. Recentemente,o emprego de substâncias adjuvantes, como opióides lipossolúveis, tem permitido o emprego de doses cadavez menores de bupivacaína hiperbárica a 0,5%(12,5, 10 e até 8mg), capazes de produzir <strong>anestesia</strong> cirúrgica
34 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo II - Anestesia em Obstetríciasatisfatória, sem a necessidade de um cateter peridural para adequação do nível. Os adjuvantes mais frequentementeempregados são o fentanil, na dose de 20µg, sufentanil 5µg e morfina 80 a 100µg.4. Quais as complicações mais frequentes e seus respectivos tratamentosA complicação mais observada com a raqui<strong>anestesia</strong> para cesariana é a hipotensão arterial, definida comopressão arterial sistólica menor que 100 mmHg ou uma redução de 20% em relação aos níveis anterioresao bloqueio. A incidência e a gravidade dependem da extensão do bloqueio, da posição da paciente e semedidas profiláticas foram tomadas previamente, tais como administração de fluídos intravenosos (10ml/kgde peso de ringer-lactato) previamente ou durante a execução do bloqueio, deslocamento uterino para aesquerda e monitoração da pressão arterial em pequenos intervalos de tempo. Ao ser diagnosticada, deveser tratada prontamente. Pode-se utilizar efedrina em bolus de 5 a 10mg ou como opção temos os alfa 1agonistas como metaraminol em bolus ou fenilefrina em infusão contínua.Embora rara, porém grave, e cujo prognóstico depende do diagnóstico precoce e pronto tratamento,é a raqui total que ocorre por dispersão cefálica rápida do AL. Com a ascensão do bloqueio motor aspacientes queixam-se de dispnéia, dificuldade para fonação e dificuldade para deglutição. Hipotensãograve pode levar a hipoperfusão cerebral e perda da consciência. O tratamento consiste na administraçãoimediata de vasopressor, O 2, administração contínua de fluídos, deslocamento uterino e elevação dosmembros inferiores para buscar a estabilidade hemodinâmica. O rápido controle da via aérea é essenciale a intubação traqueal pode ser necessária para assegurar a oxigenação adequada sem risco de aspiraçãopulmonar.Em consequência da idade e gênero, a grávida está exposta a um risco maior de apresentar cefaléia após apunção de dura-máter. O quadro clínico é típico, inicia-se geralmente 48 a 72 horas após a punção dural eapresenta-se como cefaléia fronto-occipital, com piora na posição ereta ou sentada e melhora ao deitar. Osobjetivos do tratamento são reposição do líquor perdido, obstrução do local da punção dural e controle davasodilatação cerebrovascular.O tratamento consiste em medidas de suporte como analgésicos, antiinflamatórios, antieméticos e reidratação,quando os sintomas permitem a regressão espontânea do quadro. O tratamento farmacológicoapresenta algumas alternativas como cafeína, desmopressina e sumatriptano, porém nenhum deles possuievidência científica de peso que corrobore o seu uso. O tampão sanguíneo apresenta alta taxa de sucessoterapêutico, que varia de 70 a 98%. As contraindicações são as mesmas da <strong>anestesia</strong> peridural. Não háconsenso quanto ao volume de sangue necessário, porém sabe-se que entre 20 a 30ml garantem o sucessoda técnica. O emprego de solução fisiológica não apresenta a mesma taxa de sucesso.5. Contraindicações da raqui<strong>anestesia</strong>.A recusa da paciente é sem dúvida uma das mais importantes contraindicações da técnica. Porém situaçõescomo hipertensão intracraniana com risco de herniação, impossibilidade de manter a paciente em posiçãodurante a punção, pelo risco aumentado de lesão neurológica. Também são contraindicações, embora relativas,coagulopatias ou uso de anticoagulantes, infecção no local da punção, hipovolemia intensa, doençasneurológicas preexistentes (neuropatias dos MMII), principalmente devido aos aspectos médico-legais.Caso 4Primigesta, 36 anos, 42 semanas de gestação admitida em franco trabalho de parto com 6cm de dilataçãocervical. Durante cardiotocografia apresentou episódios de desaceleração dos batimentos cardíacos fetaisao final de sucessivas contrações. Foi indicada cesárea de urgência por sofrimento fetal agudo.
Capítulo II - Anestesia em Obstetrícia Anestesia Casos Clínicos - 351. Qual a abordagem inicial com relação a possíveis causas maternasreversíveis?Algumas causas maternas reversíveis podem ser responsáveis por algum indício de sofrimento fetal, assimhá uma tendência a tratar estas pacientes esperando que algum benefício possa advir deste tratamento.Deve-se, portanto, aferir a saturação periférica materna de O 2e administrar O 2suplementar se necessário;medir a pressão arterial materna e caso haja hipotensão promover o deslocamento uterino para a esquerda,administrar fluídos intravenosos e vasopressores para restaurar a PA. Na suspeita de compressão de cordãoumbilical deve-se estimular a alternância de decúbito materno. No caso de hiperatividade uterina, deve-sesuspender a administração de ocitócicos e considerar o uso de tocolíticos.2. Critérios que influenciam a escolha da <strong>anestesia</strong>.A escolha da anestésica para a operação cesariana depende da indicação cirúrgica, do grau de urgência,da vontade da parturiente e do julgamento do anestesista e do obstetra. No Brasil, sem dúvida nenhuma,<strong>anestesia</strong> regional, sobretudo a raqui<strong>anestesia</strong> é a técnica de escolha para a cesariana. A <strong>anestesia</strong> geral éconsiderada técnica de exceção, com indicações bastante restritas ou quando há falha de bloqueio espinhal.Esta técnica é considerada uma excelente opção para situações de emergência em pacientes que não estejamrecebendo analgesia para o trabalho de parto via cateter peridural. A raqui<strong>anestesia</strong> apresenta algumasvantagens como simplicidade de execução e curta latência. Os anestésicos locais utilizados na <strong>anestesia</strong>subaracnóidea devem ser preferencialmente soluções hiperbáricas de bupivacaína a 0,5% com adição deopióides lipossolúveis. Atualmente, com a utilização de agulhas de fino calibre e com ponta atraumática, aincidência de cefaléia pós-raqui pode cair para menos de 1%.3. Se a paciente acima já estivesse sob peridural contínua para analgesia,qual a conduta mais adequada?Quando o diagnóstico de sofrimento fetal ocorre com a parturiente já submetida a analgesia contínua parao trabalho de parto, deve-se observar se o bloqueio está adequado e o cateter peridural bem posicionado epérvio, para nesta situação especial proceder-se à complementação necessária para a transformação em<strong>anestesia</strong> cirúrgica com a utilização de doses e concentrações adequadas de anestésicos locais e adjuvantes.A presença de um bloqueio anterior, embora com características analgésicas, proporciona uma reduçãodo tempo de latência, essencial em condições de emergência.4. Em presença de bradicardia fetal sustentada, caracterizando riscoiminente de morte fetal, qual a conduta apropriada?Nos <strong>casos</strong> de urgência obstétrica, como prolapso de cordão ou bradicardia fetal sustentada, a indicação deuma <strong>anestesia</strong> geral com indução em sequência rápida é preferível à <strong>anestesia</strong> regional.5. Após a utilização de <strong>anestesia</strong> geral, proponha esquemas de analgesiapós-operatória.O controle da dor pós-operatória nos <strong>casos</strong> de <strong>anestesia</strong> geral pode ser efetuado por uma combinaçãomultimodal de fármacos de administração sistêmica. Geralmente, recomenda-se acrescentar analgésicoscomo dipirona (1g IV) e anti-inflamatórios não hormonais (como tenoxican 20 mg IV, VO cada 12 h, oucetoprofeno)associados à morfina por via endovenosa ou subcutânea.
36 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo II - Anestesia em ObstetríciaCaso 5Secundigesta, 29 anos, com aborto anterior, é admitida na maternidade na 31ª semana de gestação fora detrabalho de parto, apresentando níveis tensionais de 170/120 mmHg com cefaléia, 3+/4+ de proteinúria ehiperreflexia. Após tratamento com sulfato de magnésio foi indicada cesárea de urgência por piora do quadroclínico materno.1. Aponte e justifique a hipótese diagnóstica?O diagnóstico é de pré-eclâmpsia e é definido como o aparecimento de hipertensão arterial sistêmica comproteinúria em gestação acima de 20 semanas. Pode haver frequentemente a presença de edema. Os níveispressóricos a serem considerados são PA sistólica mantida igual ou superior a 140 mmHg e proteinúria igualou superior a 300mg nas 24 horas. Já a pré-eclâmpsia grave cursa com as seguintes características: PA sistólicamaior ou igual a 160 mmHg ou diastólica igual ou maior que 110mmHg em duas medidas em 6 horas;proteinúria igual ou maior que 2g em 24h; oligúria com débito urinário menor que 500ml nas 24h; alteraçõescerebrais ou visuais como cefaléia, visão borrada, hiperreflexia e alterações da consciência; eclampsia,HELLP síndrome, edema agudo de pulmão.2. Cite os cuidados em relação ao tratamento com sulfato de magnésio.O tratamento com sulfato de Magnésio está indicado para a profilaxia das convulsões e é consideradoseguro, pois não interfere com os reflexos protetores laríngeos. Um esquema de ataque é 4g IV lento e amanutenção 1 a 3 g/h. As concentrações plasmáticas variam de 5 a 9 mg/dl e a ausência de reflexo patelaré o primeiro sinal de toxicidade. Cabe ressaltar que a toxicidade aumenta em pacientes com oligúria. Otratamento da intoxicação consiste na interrupção do sulfato de Mg, oxigenação, uso de gluconato de cálcioa 10%, 10ml injetados em 2 minutos, sob monitorização e em presença de suporte cardiorrespiratório. Osulfato de Mg potencializa os bloqueadores neuromusculares adespolarizantes, devendo portanto seremempregados com cautela e considerar-se a redução das doses, bem como atenção a maior dificuldade dedescurarização.3. Neste tipo de paciente, há necessidade de investigação do estado decoagulação?As principais alterações hematológicas são a hipercoagulação com ativação plaquetária. A hipercoagulaçãoocorre na via comum com aceleração do tempo de protrombina, aumento dos fatores II, V, e X da coagulaçãoe diminuição do fibrinogênio. A ativação plaquetária ocorre em 15 a 30% das gestantes com pré-eclâmpsia,em menos de 10% ocorre diminuição de plaquetas. Trombocitopenia e coagulopatia normalmente contraindicama <strong>anestesia</strong> regional. O tromboelastograma é o teste mais útil e avalia todas as fases da coagulação.4. Qual a técnica anestésica de escolha para este caso?A cesariana geralmente é indicada quando há piora do quadro materno ou fetal. A técnica anestésica maisindicada pela literatura atual é a peridural, desde que não haja contraindicações e que a contagem plaquetáriaseja superior a 100.000/mm 3. Sua latência mais longa que a da raqui<strong>anestesia</strong> favorece a instalaçãomenos insidiosa do bloqueio simpático que pode ser benéfico às pacientes com pré-eclâmpsia. A raqui<strong>anestesia</strong>e a técnica combinada podem ser indicadas e mostram-se seguras em gestantes com pressão arterialcontrolada tanto em cesáreas eletivas como de urgência. No caso de sofrimento fetal agudo pode-se optarpela raqui<strong>anestesia</strong>.
Capítulo II - Anestesia em Obstetrícia Anestesia Casos Clínicos - 375. Implicações anestésicas na HELLP Síndrome.A <strong>anestesia</strong> geral deve ser reservada para pacientes com pré-eclâmpsia grave e alterações de coagulaçãocomo no caso de HELLP síndrome. A plaquetopenia, presente nestes <strong>casos</strong>, quando abaixo de 80.000/mm3,contraindica os bloqueios do neuroeixo, mesmo a raqui<strong>anestesia</strong> com agulhas finas. Recomenda-se a profilaxiada aspiração pulmonar, a utilização de tubos endotraqueais mais finos e agentes anestésicos que nãodeterminem instabilidade hemodinâmica.Caso 6Gestante, 34 anos, IMC = 42,7 kg/m 2 , será submetida a cesariana iterativa por 2 cesáreas anteriores.1. Durante a avaliação pré-anestésica quais as co-morbidades associadasao quadro de obesidade mórbida?Gestantes com IMC maior que 30kg/m 2 são consideradas obesas pelo Colégio Americano de Ginecologia eObstetrícia. O IMC apresenta correlação positiva com a incidência e gravidade das doenças associadas àobesidade. Aumenta a incidência de doenças hipertensivas (hipertensão crônica, pré-eclâmpsia) 7 a 79.3%e 4,5 a 42, 9%). Ocorre aumento das demandas metabólicas com aumento do débito cardíaco. O risco parao aparecimento de arritmias cardíacas aumenta principalmente devido a hipertrofia miocárdica, infiltração degordura no sistema de condução, doença coronariana, aumento de catecolaminas circulantes e apnéia dosono. A ocorrência de diabetes é maior nestas gestantes (7,1 a 44,8%) sendo que a sensibilidade à insulinae a tolerância à glicose apresentam relação inversa ao aumento de peso. Os volumes ventilatórios e a capacidaderesidual funcional estão mais diminuídos que nas gestantes não obesas.2. Uma vez que a obesidade aumenta a probabilidade de intubação difícil,quais os fatores preditivos devem ser identificados durante a avaliaçãopré-anestésica?Durante a avaliação pré-anestésica deve-se dar ênfase à presença de achados que sugerem dificuldade à abordagemdas vias aéreas: faces e bochechas volumosas, pescoço grosso e curto, tórax largo, macroglossia, excessode palato mole, laringe alta e anterior, restrição da abertura da boca e limitação da flexão/extensão na articulaçãoatlanto-occipital. Circunferência do pescoço acima de 60cm pode representar dificuldade de intubação em 35%das pacientes. Durante a gestação há aumento de incidência de testes de Mallampatti IV, secundário ao ganho depeso que ocasiona edema e infiltração de gordura na faringe (ganho de peso maior que 15 kg ou peso acima de130 kg). Edema de gengivas, língua e cordas vocais exigem cautela durante a intubação traqueal.3. Cite os cuidados com o posicionamento adequado para laringoscopia eintubação orotraqueal.A intubação difícil pode estar presente em 13% das pacientes com obesidade mórbida. Na maioria das vezesocorre por mau posicionamento das pacientes. Para o posicionamento correto traça-se uma linha imagináriaentre o meato acústico externo e o manúbrio esternal, sendo essa linha paralela ao solo. Deve-se colocarcoxins sob a paciente para facilitar o posicionamento, proporcionando extensão da coluna torácica e flexãoda coluna cervical com facilitação da articulação atlanto-occipital, o que permite melhor visualização dalaringe (posição em rampa) e dar preferência a laringoscópios de cabo curto.
38 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo II - Anestesia em Obstetrícia4. Justifique a opção pelas técnicas regionais contínuas.As técnicas no neuroeixo apresentam as seguintes vantagens: não há manipulação de vias aéreas, menordepressão cardiorrespiratória, menor incidência de náuseas e vômitos, menor tempo de permanência naUnidade de recuperação pós-anestésica e alta hospitalar mais precoce.Apesar das dificuldades técnicas para a punção do espaço peridural, <strong>anestesia</strong> peridural contínua tem sidoindicada tanto para parto vaginal quanto para cesariana. É possível titular a dose para obtenção do níveldesejado, assim como programar a analgesia pós-operatória. É preciso lembrar de introduzir o cateter cercade 7cm para evitar a sua saída do espaço peridural. Para analgesia de parto pode-se utilizar bupivacaína a0,1-0,25%, associada a fentanil ou sufentanil e para cesariana a 0,5% também associada a opióides lipossolúveisadministrando-se bolus sucessivos pelo cateter até a obtenção do nível desejado.A técnica combinada raqui-peridural é uma técnica alternativa ao bloqueio peridural. Proporciona início deação rápido pela via subaracnóidea com a possibilidade de complementação pelo cateter peridural.A raqui<strong>anestesia</strong> pode ser indicada no período expulsivo do trabalho de parto. Quando utilizada em cesáreasde urgência, deve-se tomar cuidado com hipotensão, pela rápida instalação do bloqueio simpático e facilidadede dispersão rostral. Para se evitar a ocorrência de falhas pela diminuição exagerada da dose pode-sedar preferência à técnica do bloqeio combinado também para cesárea.5. Descreva as dificuldades inerentes às técnicas regionais.A <strong>anestesia</strong> no neuroeixo exibe dificuldades que vão desde a obtenção de um cateter venoso, passam peloposicionamento para a punção, dificuldade de identificação de pontos anatômicos, como a linha média,palpação dos espaços interespinhosos, o que ocasiona maior ocorrência de falhas, maior risco de perda docateter e punção inadvertida de dura-mater.Durante a realização da <strong>anestesia</strong> no neuroeixo, a posição sentada é a mais indicada, uma vez que a distânciapele-espaço peridural é menor que na posição lateral, e poucas pacientes apresentam distância maiorque 8 cm. A identificação da linha média da coluna pode ser realizada traçando-se uma linha imagináriaentre C7 e o sulco inter-glúteo.Caso 7Gestante, 28 anos, G 3C 1A 1, 37 semanas de gestação, admitida na unidade obstétrica com sangramentovaginal e fora de trabalho de parto.1. Quais as principais causas de síndromes hemorrágicas gestacionais?As principais causas de hemorragia antes e durante o parto são a placenta prévia, descolamento prematurode placenta (DPP), vasa prévia; ruptura uterina, e coagulopatia. Após o parto, podem ocorrer as seguintessituações: atonia/hipotonia uterina, retenção placentária, inversão uterina, acretismo placentário, coagulopatiae lacerações de canal de parto.2. Quais os fatores predisponentes à hemorragia na paciente obstétrica?Pacientes que apresentam fatores abaixo relacionados, estão sujeitas a maior sangramento periparto emaior necessidade de transfusão sanguínea. Deve-se estar atento à história anterior ou quadro concomitante:hemorragia em parto anterior, pré-eclâmpsia, obesidade, gemelaridade, trabalho de parto prolongado oudistócia, uso de fórceps, corioamnionite, anomalias na implantação placentária e <strong>anestesia</strong> geral.
Capítulo II - Anestesia em Obstetrícia Anestesia Casos Clínicos - 393. Quais as técnicas anestésicas mais indicadas nesta situação?A <strong>anestesia</strong> de escolha está na dependência da causa, gravidade do quadro materno, condições de vitalidadedo concepto e possibilidade de avaliação e adequada reposição das perdas sanguíneas maternas.As técnicas regionais não são totalmente contraindicadas, mas sua indicação, está condicionada à possibilidadede reposição volêmica materna prévia, avaliação do estado de coagulação materno e a urgência daretirada do feto. Em <strong>casos</strong> de hipovolemia grave e coagulopatia, indica-se a <strong>anestesia</strong> geral.4. Quais os cuidados para uma abordagem anestésica segura?Estas pacientes, em particular, requerem uma abordagem anestésica cuidadosa e específica, tipagem ereserva sanguínea prévias, assegurar o deslocamento uterino adequado, obter pelo menos duas vias deinfusão de grosso calibre, monitorização com cardioscópio, oxímetro, PA (invasiva ou não), material de IOTconferido, capnógrafo e sonda vesical de demora. Em situações de maior gravidade, providenciar um acessocentral e reposição volêmica agressiva. Nos <strong>casos</strong> de acretismo/percretismo placentário avaliar a possibilidadede embolização da artéria uterina.5. Quais os principais objetivos do tratamento das síndromeshemorrágicas?A abordagem terapêutica nas síndromes hemorrágicas visa principalmente a reposição volêmica imediata,com emprego de soluções cristalóides e/ou colóides e transfusão de hemocomponentes. A adequaçãoda volemia deve ser acompanhada por medidas seriadas da PVC e débito urinário. Na vigênciade coagulopatias deve-se proceder a transfusão de plaquetas, PFC (se TTPA ou TPAP > 1,5x que onormal), e crioprecipitado. O tratamento definitivo ocorrerá após a retirada do concepto, da placentae/ou do coágulo.Caso 8Paciente de 29 anos, 82 kg, idade gestacional de 38 semanas, G1P0A0, internada para ser submetida acesariana eletiva. Aos nove anos de idade realizou correção cirúrgica de cardiopatia congênita (defeito dosepto atrioventricular, forma total: CIA óstio-primo + CIV) e aos 24 anos fora submetida a cirurgia para colocaçãode prótese biológica em posição mitral.1. Quais os aspectos epidemiológicos relevante das cardiopatias emgestantes?As cardiopatias são a principal causa de morte de origem não obstétrica. Sua incidência varia de 0,5% a4%. Pacientes classe funcional NYHA I e II têm baixa incidência de mortalidade, já as classe III e IV apresentamalto índice de mortalidade materna e perda fetal. A doença cardíaca reumática é a mais frequente,e o edema agudo pulmonar, a complicação mais comum. O defeito do septo atrial é a cardiopatia congênitaacianótica mais prevalente na população adulta, enquanto que a Tetralogia de Fallot é a mais frequente dascardiopatias congênitas cianóticas. Gravidez e cardiopatia são uma associação de grandes desafios para oanestesiologista. Para evitar complicações decorrentes da morbidade ou mortalidade materno-fetal. Atualmente,gestantes com doença cardíaca possuem prognóstico favorável tanto materno quanto fetal, exceçãofeita às pacientes com síndrome de Eisenmenger, hipertensão pulmonar primária e síndrome de Marfan comaortopatia.
40 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo II - Anestesia em Obstetrícia2. Qual a técnica anestésica mais indicada para estas pacientes?A indicação da técnica anestésica, para operação cesariana em gestantes cardiopatas, depende do comprometimentoda função cardíaca. A <strong>anestesia</strong> regional pode ser realizada com cuidado em parturientes cardiopatasassintomáticas ou da classe funcional I, desde que não haja outras contra-indicações, reservando-sea <strong>anestesia</strong> geral para os <strong>casos</strong> graves ou para gestantes assintomáticas que apresentem contra-indicaçõesao bloqueio regional. A opção pela peridural contínua permite titular a <strong>anestesia</strong>, através da administraçãodo anestésico local em pequenas doses, até que se atinja o nível de bloqueio adequado para a cirurgia,garantindo maior estabilidade cardiovascular, com mínima interferência na ventilação.3. Qual a implicação anestésica da profilaxia do tromboembolismo comheparina fracionada?Pode-se realizar o bloqueio peridural lombar ou raquianetesia em pacientes em uso de heparina de baixopeso molecular, que apresentem coagulograma normal ou próximo ao normal, ausência de plaquetopeniae medicação suspensa pelo menos 12 horas antes da cirurgia, embora não se exclua completamente orisco de complicações por fenômenos hemorrágicos. A incidência de sequela neurológica relacionada como bloqueio peridural durante terapia profilática do tromboembolismo é extremamente rara A associação demorfina ao anestésico local utilizado na peridural é uma ferramenta útil para se conseguir uma analgesiapós-operatória adequada.4. Indique a técnica anestésica mais adequada segundo a lesão cardíaca.Com base no perfil hemodinâmico da cada doença cardíaca pode-se indicar a técnica anestésica maisapropriada.DoençaEstenose MitralInsuficiência MitralEstenose aórticaInsuficiência aórticaEstenose pulmonarHipertensão pulmonarCardiomiopatia dilatadaCardiomiopatia hipertróficaComunicação esquerda-direitaComunicação direita-esquerdaDoença isquêmicaRegionalRegionalGeralRegionalGeralGeralRegional?GeralGeralGeralRegional?Técnica5. Cuidados no atendimento a gestantes cardiopatas.A gestante cardiopata requer atendimento diferenciado e algumas restrições: oxigenoterapia, monitorizaçãocontínua através de eletrocardioscópio, oximetria de pulso e pressão arterial média, controle da vole-
Capítulo II - Anestesia em Obstetrícia Anestesia Casos Clínicos - 41mia limitando-se a infusão de líquidos a 75ml/h. Deve-se manter a paciente em decúbito lateral esquerdoelevado, durante o trabalho de parto, com analgesia peridural contínua ou bloqueio combinado, instaladosprecocemente, na dependência da dor e não da dilatação cervical. As perdas sanguíneas devem seracompanhadas atentamente e a utilização de ocitocina deve ser cautelosa, e em infusão contínua.Caso 9Paciente portadora de lúpus, G 3P 0A 2, 37 semanas de gestação, com diagnóstico de síndrome antifosfolípede, serásubmetida à cesárea de urgência por sofrimento fetal agudo. Faz uso de heparina de baixo peso, última dose hámenos de 6 horas e encontra-se com estômago cheio (última refeição completa há menos de 3 horas).1. Profilaxia farmacológica da aspiração de conteúdo gástrico.Nesse caso a <strong>anestesia</strong> geral está indicada porque existe uma contraindicação formal para a <strong>anestesia</strong>regional, ou seja, terapêutica anticoagulante. Uma grande preocupação durante a <strong>anestesia</strong> geral em gestantesé sem dúvida o risco de regurgitação e aspiração oulmonar de conteúdo gástrico. Dentre as causas,pode-se citar o aumento da progesterona prolongando todo o tempo gastrintestinal, a diminuição do tônusdo esfíncter esofágico inferior e o estresse e dor do trabalho de parto. Neste tipo de paciente, é mandatória aprofilaxia farmacológica com agentes pró-cinéticos, como a metoclopramida, para acelerar o esvaziamentogástrico e melhorar a competência do cárdia; antiácidos não particulados, como citrato de sódio 0,3 M 30mlentre 30 a 45 minutos antes da <strong>anestesia</strong> e inibidores da secreção gástrica (anti H 2) como a ranitidina. Sepossível, observar jejum de 6 a 8 para sólidos.2. Drogas de escolha na indução de sequência rápida: hipnóticos,analgésicos e bloqueadores neuromusculares.Toda gestante deve ser considerada de estômago cheio e, portanto a técnica para intubação traqueal é aindução de sequência rápida. Devem ser utilizadas drogas de ação rápida: opiódes como fentanil, apenas100 a 150µg antes da indução; o hipnótico deve respeitar as condições clínicas maternas, podendo ser utilizadoo tiopental sódico, propofol ou etomidato; o bloqueador neuromuscular classicamente empregado é asuccinilcolina nas doses de 1,0 a 1,5 mg/kg.3. Descreva a técnica de sequência rápida na gestante.Com a paciente com o dorso discretamente elevado, inicialmente, recomenda-se a pré-oxigenação porpelo menos 4-5 minutos com O 2a 100%, pois a gestante apresenta risco de hipoxemia mais precoce, peloaumento de consumo de oxigênio e diminuição da capacidade residual funcional. Caso não haja tempohábil, pede-se à paciente para realizar 4 inspirações profundas. Procede-se à indução de sequênciarápida com as drogas citadas na questão anterior, acompanhada da manobra de Sellick para impedir aregurgitação, após a perda da consciência. Uma vez em apnéia, não se deve proceder a ventilação compressão positiva sob máscara, mas aguardar-se até a intubação traqueal, sempre com tubos mais finose com balonete.4. Particularidades da fase de manutenção em <strong>anestesia</strong> obstétrica.A manutenção da <strong>anestesia</strong> deve ser realizada com concentrações elevadas de oxigênio (pelo menos 50%)até o clampeamento do cordão. Pode-se utilizar óxido nitroso a uma concentração máxima de 50% associa-
42 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo II - Anestesia em Obstetríciado a baixas concentrações de anestésicos halogenados (ex. isoflurano a 0,75%), para se evitar a hipotoniauterina e consequente aumento de sangramento.5. Monitorização recomendada durante <strong>anestesia</strong> geral em obstetrícia.Antes de qualquer técnica anestésica, deve-se proceder à monitorização padrão com cardioscópio na derivaçãoDII, pressão arterial não invasiva (automática ou método auscultatório) e oximetria de pulso. Na <strong>anestesia</strong>geral deve-se empregar a capnografia. Durante as operações cesarianas é frequente a sondagem vesical.Caso 10Gestante, 25 anos, 33 semanas de gestação, com diagnóstico de pré-eclâmpsia grave, em uso de sulfatode magnésio. Após indicação de cesariana, evoluiu com parada cardiorrespiratória (PCR) antes do início doato anestésico-cirúrgico.1. Qual o cuidado, em relação ao retorno venoso, durante as manobras deressuscitação em gestante acima de 20 semanas?Após a 20ª semana de gestação o útero pode comprimir a veia cava inferior e aorta levando a diminuição doretorno venoso e hipotensão arterial, principalmente em gestantes com doenças graves, o que pode precipitara parada cardiorrespiratória (PCR). Para que as compressões sejam efetivas durante a ressuscitaçãocardiopulmonar (RCP) é necessário o deslocamento do útero para a esquerda, através da colocação decunha ou coxim, deslocamento manual ou lateralização da mesa cirúrgica 15 a 30 graus, com a intenção deevitar a compressão aorto-cava e consequentemente melhorar o retorno venoso e débito cardíaco, restabelecendoo fluxo sanguíneo para órgãos vitais e circulação útero-placentária.2. Local recomendado para execução da massagem cardíaca externa emgestantes.Durante a gravidez, principalmente no 3º trimestre, a elevação do diafragma causada pelo útero gravídico econteúdo abdominal determina a necessidade de ajuste da posição das mãos do reanimador. Na gestante,as mãos do reanimador devem deslocar-se acima da posição recomendada para não grávidas. Na linhaintermamilar obtém-se melhor efetividade das compressões torácicas.3. Neste caso de PCR, qual a terapêutica a ser instituída na ausência deresposta às manobras de ressuscitação do ACLS?Na paciente grave com eclâmpsia, em uso de sulfato de magnésio, pode ocorrer intoxicação pelo magnésio,principalmente em presença de oligúria. Nesses <strong>casos</strong>, utiliza-se durante as manobras de RCP, o gluconatode cálcio a 10% - 10ml em injeção lenta. Deve-se lembrar que níveis sanguíneos de magnésio de 15 a 20mEq/l determinam coma, apnéia e PCR.4. Existe indicação de cesárea durante as manobras de ressuscitaçãocardiorrespiratória para esta paciente?É importante considerar a idade gestacional para se decidir por uma cesárea de urgência. Em gestaçõesabaixo de 20 semanas o útero não comprime os vasos abdominais, portanto não há indicação para a cesa-
Capítulo II - Anestesia em Obstetrícia Anestesia Casos Clínicos - 43riana, uma vez que não haverá melhora do fluxo sanguíneo materno e a viabilidade fetal só ocorre a partirda 24-25ª semanas de gestação. Com idade gestacional entre 20 e 23 semanas a indicação de cesarianaé para favorecer a ressuscitação materna. Após 24-25 semanas de gestação, a realização da cesarianamelhora tanto o prognóstico materno quanto fetal. Deve ser indicada quando as manobras de RCP nãoobtiveram sucesso, e no máximo 4 a 5 minutos após o seu início.5. No caso de PCR em fibrilação ventricular (FV), existe contra-indicaçãopara desfibrilação durante a gestação?Uma vez comprovada que a PCR é por fibrilação ventricular (FV) ou taquicardia ventricular (TV) deve-se seguiro protocolo recomendado pelo ACLS no que diz respeito à desfibrilação. De forma semelhante à pacientenão grávida deve ser realizado choque de 360 J com desfibrilador monofásico ou 200 J com desfibriladorbifásico. A impedância transtorácica da grávida parece ser semelhante à das pacientes não grávidas. Nãoexistem evidências de nenhuma lesão no feto causada pela corrente elétrica da desfibrilação. No entanto,recomenda-se retirar os monitores uterinos e fetais antes da desfibrilação.LEITURAS RECOMENDADAS:1. Abrantes RCG, Frerichs E, D´Ottaviano MO – Reanimação cardiopulmonar na gestante. Atual Anestesiol SAESP,2007;12:499-513.2. Birnbach DJ, Browne IM – Anesthesia for Obstetrics, em: Miller RD - Miller’s Anesthesia. 7 th Ed, Philadelphia, ChurchillLivingstone/Elsevier, 2010;2203-2240.3. Braveman FR, Scavone BM, Wong CA et al. – Obstetrical Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stöelting RK - ClinicalAnesthesia. 6 th Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2009;1137-1170.4. Brown DL – Spinal, Epidural and Caudal Anesthesia, em: Miller RD - Miller’s Anesthesia. 7 th Ed, Philadelphia, ChurchillLivingstone/Elsevier, 2010;1611-1638.5. Cardoso MMSC, Hirahara JT - Anestesia para Operação Cesariana, em: Cangiani LM, Posso IP, Potério GMB GMB etal. – Tratado de Anestesiologia SAESP. São Paulo, Atheneu, 2006; 1791 -1805.6. Cardoso MMSC, Yamaguchi ET, Kouri Filho RA – Analgesia para o Trabalho de Parto, em: Cangiani LM, Posso IP,Potério GMB et al. – Tratado de Anestesiologia SAESP. São Paulo, Atheneu, 2006; 1783-1790.7. Cavalcanti FS - Considerações Fisiológicas sobre a Gestante e Implicações na Anestesia, em: Cangiani LM, Posso IP,Potério GMB et al. – Tratado de Anestesiologia SAESP. São Paulo, Atheneu, 2006; 1759-1781.8. Cavalho J – Cardiovascular Disease in the Pregnant Patient, em: Birnbach DJ, Gatt SP, Datta S – Textbook of ObstetricAnesthesia. Philadelphia, Churchill Livingstone, 2000;553-564.9. Chang AB – Physiologic Changes of Pregnancy, em: Chestnut DH – Obstetric Anesthesia, 3 rd Ed, Philadelphia, ElsevierMosby, 2004;15-36.10. Chestnut DH – Anesthesia for Fetal Distress, em: Chestnut DH – Obstetric Anesthesia, 3 rd Ed, Philadelphia, ElsevierMosby, 2004;447-459.11. Collier CB – Complications of Regional Anesthesia, em: Birnbach DJ, Gatt SP, Datta S – Textbook of ObstetricAnesthesia. Philadelphia, Churchill Livingstone, 2000;504-523.12. Kuczkowski KM, Reisner LS, Lin D – Anesthesia for Cesarean Section, em: Chestnut DH – Obstetric Anesthesia. 3 rd Ed,Philadelphia, Elsevier Mosby, 2004; 421-446.13. Oliveira AS, Côrtes CAF – Anestesia para Gestante com Pré-eclâmpsia e Eclâmpsia, em: Cangiani LM, Posso IP,Potério GMB et al. – Tratado de Anestesiologia SAESP. São Paulo, Atheneu, 2006;1807-1818.
44 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo II - Anestesia em Obstetrícia14. Pereira RIC – Anestesia na doença hipertensiva gestacional e síndrome HELLP. Atual Anestesiol SAESP, 2007;12:221-236.15. Reynolds F, Bromage PR – Neurologic Complications of Pregnancy and Regional Anesthesia, em: Chestnut DH– Obstetric Anesthesia. 3 rd Ed, Philadelphia, Elsevier Mosby, 2004; 579-601.16. Tonelli D, Callegari DC – Alterações fisiológicas da gravidez. Atual Anestesiol SAESP, 2007;12:1-27.17. Yamashita AM – Anestesia na Gestante Cardiopata, em: Cangiani LM, Posso IP, Potério GMB et al. – Tratado deAnestesiologia SAESP. São Paulo, Atheneu, 2006;1837-1854.
Capítulo IIIAnestesia AmbulatorialEdno MagalhãesJosé Henrique Leal Araújo
46 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo III - Anestesia AmbulatorialCaso 1Paciente, feminina, 42 anos, altura: 1,60m, peso 86 Kg candidata a laparoscopia para ligadura tubária emregime ambulatorial.1. A paciente teria obesidade mórbida?Define-se obesidade mórbida pelo índice de massa corporal maior que 35 kg/m2. Essa paciente pelo seupeso e altura tem o IMC de aproximadamente 30, e por isso é obesa.2. Que distúrbios podem estar associados a obesidade e a obesidademórbida?Vários distúrbios podem se associar a obesidade e a obesidade mórbida. Dentre outros, diabete, cirrose,hiperlipidemia, refluxo gastresofágico, colelitíase, doenças tromboembólicas, transtornos de sono inclusiveapnéia obstrutiva do sono. As doenças cardiopulmonares são comuns e preocupantes. Entre outras, ocorremhipertensão sistêmica e pulmonar, cor pulmonale, doença pulmonar restritiva, hipertrofia ventricularesquerda e direita.3. Quais as vantagens da cirurgia ambulatorial?A cirurgia ambulatorial é em geral mais conveniente para o paciente por não permanecer afastado da família,da casa e do trabalho por muito tempo. O ambiente ambulatorial é mais agradável e menos estressante ecom o risco diminuído de infecções principalmente para crianças e pacientes imunodeprimidos.A cirurgia ambulatorial, além de mais econômica, permite o uso mais racional das salas de operação e melhoragendamento das operações. E, melhor ainda, não depende da disponibilidade de leitos hospitalares.4. Quais são as opções de <strong>anestesia</strong> para laparoscopia?Ultimamente tem se empregado para laparoscopias <strong>anestesia</strong> geral, local e regional. Embora as técnicas locale regional ofereçam recuperação mais rápida, muitas vezes a posição de Trendelenburg, o pneumoperitonio emanipulação cirúrgica dificultam a ventilação espontânea. A grande maioria das laparoscopias continuam sendorealizadas com <strong>anestesia</strong> geral e intubação traqueal. A <strong>anestesia</strong> geral oferece ansiólise, amnésia e analgesiacompletas. Permite ainda bom controle da ventilação, relaxamento muscular e imobilidade do campo cirúrgico.5. Quais anestésicos você usaria para induzir e manter <strong>anestesia</strong> geralnesta paciente?Varias combinações de anestésicos podem ser usadas para <strong>anestesia</strong> geral nessa paciente. A indução pode ser feitacom bendiazepínicos de ação curta e proporfol ou barbitúrico ultracurto. Após a intubação a manutenção pode ser feitacom agente volátil, como servoflurano ou desflurano, e mistura de ar mais O2 suplementada por narcótico de açãocurta, quando necessário,e um bloqueador neuromuscular. A <strong>anestesia</strong> venosa total também pode ser utilizadaCaso 2Paciente feminina, 39 anos, portadora de glaucoma tratado com colírio apropriado, que é a única medicaçãoem uso, candidata a laparoscopia ginecológica em regime ambulatorial.
Capítulo III - Anestesia Ambulatorial Anestesia Casos Clínicos - 471. Quais as interações anestésicas e efeitos colaterais importantesassociados ao colírio utilizado por glaucomatoso?O ecotiofato, é muito utilizado por esse pacientes, sendo um anticolinesterásico, com efeitomiótico de longa duração que reduz a pressão intra-ocular (PIO). O ecotiofato é absorvido pelacirculação sistêmica e, como todo anticolinesterásico de longa duração, pode prolongar açãoda succinilcolina. Após um mês de uso do ecotiofato a atividade, da pseudocolinesterase plasmáticapode ser inferior a 5% do normal. Esta atividade só volta ao normal 30 a 40 dias apósa suspensão do uso do ecotiofato. Deve ser esperada ação prolongada de doses habituais desuccinilcolina.O timolol, beta bloqueador não seletivo, é também utilizado no tratamento do glaucoma. Como pode haverabsorção conjuntival significativa, deve ser utilizado com cuidados especiais em portadores doença pulmonaresobstrutivas, insuficiência cardíaca e bloqueio cardíaco acima de primeiro grau. Pode ocorrer bradicardiasinusal grave e crises asmáticas em pacientes estáveis do ponto de vista cardiopulmonar.Um novo fármaco anti-glaucomatoso, o betaxolol, bloqueador beta 1 é mais óculo- especifico e com efeitossistêmicos mínimos.Em pacientes usuários de beta bloqueador oral pode haver potencialização dos efeitos sistêmicos do betabloqueio. O uso precisa ser muito cuidadoso em pacientes com restrição importante da função pulmonar. Obetaxolol é contra-indicado em portadores de bradicardia sinusal, bloqueio cardíaco acima do primeiro graue insuficiência miocárdica franca.2. Os medicamentos usados no tratamento do glaucoma devem sersuspensos antes de cirurgia eletiva?Os medicamentos anti-glaucoma devem ser mantidos no período perioperatório. O anestesiologista deveestar ciente do seu uso e dos efeitos desses fármacos no manuseio da <strong>anestesia</strong> , para realizá-la da formaadequada e segura.3. O jejum noturno é necessário em todos os pacientes ambulatoriais?A utilidade do jejum noturno é questionável sobre tudo com crianças nas quais pode causar desconfortoe distúrbios da fisiologia. Líquidos sem resíduos até 2 horas antes (3ml/kg), já demonstradoem trabalhos atuais, não provocam aumento do volume nem alterações do pH gástrico. Devem serevitadas restrições alimentares em pacientes ambulatoriais sem fatores de risco para aspiraçãopulmonar. Parece que períodos mais curtos de jejum estão associados com menor intensidade deNVPO. O leite materno deve ser suspenso pelo menos 4 horas antes em recém-nascidos e lactentes.Outros líquidos, leite não humano e sólidos, devem ser suspensos pelo menos 6 horas antes daindução da <strong>anestesia</strong>.4. Que instruções devem ser dadas na ocasião da alta, aos pacientessubmetidos a cirurgia ambulatorial?Os pacientes devem ser liberados sob os cuidados de um adulto responsável. Devem ser informados quantoà impossibilidade de ingerir bebidas alcoólicas ou medicamentos depressivos sem autorização médica,dirigir automóvel ou operar máquinas complexas, durante 24 horas no mínimo. Devem ser instruídos paracomunicar-se imediatamente com o cirurgião em caso de: sangramento contínuo, incapacidade de urinar eNVPO.
48 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo III - Anestesia Ambulatorial5. Cite alternativas ao CO2 na laparoscopia.A insuflação com hélio ou argônio (gases inertes), evita o aumento da PaCO2 decorrente da absorção. Asconsequências ventilatórias do aumento da pressão abdominal persistem, e o aumento da PA é menor, masa queda do debito cardíaco é maior.Outra opção é a laparoscopia sem gás, usando a elevação da parede abdominal com afastador tipo leque.Esta técnica pode ser interessante nos pacientes cardiopatas ou pneumopatas graves por evitar as alteraçõesventilatórias e hemodinâmicas da insuflação. Entretanto, compromete a exposição e dificulta a técnicacirúrgica.Caso 3Paciente, masculino, 50 anos, ASA II será submetido a artroscopia de joelho esquerdo em regime ambulatorial.1. É necessário realizar um ECG neste paciente antes da <strong>anestesia</strong>ambulatorial?Sim, é necessário. As recomendações atuais incluem a necessidade para homens com mais de 40, mulherescom mais de 50 anos e pacientes ambulatoriais com doença cardiovascular sistêmica. O ECG deve aindaser realizado nos pacientes com diagnósticos de doença cardíaca, como aqueles com história de infarto domiocárdico, de qualquer idade.2. Que pacientes não seriam candidatos a cirurgia ambulatorial?A conveniência de cada paciente deve ser avaliada individualmente considerando-se a associaçãode fatores diversos como circunstâncias do paciente, natureza do procedimento cirúrgico, técnicaanestésica, previsão de dor pós-operatória e segurança do ato anestésico. Uma série grande demotivos tem sido listada como contra-indicações a cirurgia ambulatorial. Entre outras, são relacionadas:Prematuridade em lactentes com menos de 46 semanas de idade pós-concepçãoEpisódios de apnéia ou dificuldades de alimentação com atraso ao desenvolvimentoSíndrome de angustia respiratória que exigiu intubação e suporte ventilatórioDoença aguda concomitanteEstado físico III ou IV ASA com controle inadequado da doençaAbuso agudo de substâncias químicasAusência de um adulto em casaImpossibilidade de seguir instruçõesRecusa em realizar o procedimento cirúrgico em regime ambulatorial3. Que finalidades são importantes na escolha de uma técnica anestésicapara cirurgia ambulatorial?Até o momento ainda não se identificou o fármaco ou uma técnica ideal para <strong>anestesia</strong> ambulatorial. O proporfol,para indução e os halogenados servoflurano e desflurano, em razão do rápido início e fim dos efeitos<strong>clínicos</strong>, tornaram-se bastante utilizados ultimamente. Atualmente, uma grande variedade de agentes farma-
Capítulo III - Anestesia Ambulatorial Anestesia Casos Clínicos - 49cologicamente ativos, utilizados em técnicas de <strong>anestesia</strong> geral, regional ou local, permitem obter condiçõesanestésicas desejáveis com bom perfil de recuperação. As qualidades ideais de uma técnica anestésica paracirurgia ambulatorial podem ser resumidas como segue:Inicio de ação suave e rápido;Amnésia e analgesia intra-operatória;Estabilidade hemodinâmica;Boas condições operatórias;Recuperação rápida sem efeitos colaterais;Boa relação custo-benefício.Sejam quais forem as drogas e técnicas utilizadas, é fundamental associar agentes e técnicas de modoracional e realizar ajustes criteriosos de doses para obter o efeito ideal.4. Quais os critérios, para alta com segurança após cirurgia ambulatorial?Para a alta após cirurgia ambulatorial, determinados critérios específicos devem ser atendidos e resumidosem listas do tipo check-lists. Apesar de algumas variações entre centros diferentes, os itens básicossão:Sinais vitais estáveis há pelo menos 7 horas;Ausência de sinais de depressão respiratória;Orientado em relação a pessoa lugar e tempo;Capacidade de caminhar sem ajuda;Capacidade de se vestir sem ajuda;Náusea ou vomito mínimos;Ausência de sangramento ativo;Dor controlável com analgésicos orais;Adulto responsável para acompanhar o paciente até a casa;Alta dada pelo anestesiologista, pelo cirurgião, ou por profissionais designados por eles.A ingestão de líquidos e micção antes da alta são exigíveis no caso de alguns pacientes submetidos a bloqueiode neuroeixo.Instruções por escrito sobre o período pós-operatório em casa devem ser entregues ao paciente, assimcomo um numero de telefone para contato de emergência no momento da alta.5. Como decidir a ocasião da alta depois de <strong>anestesia</strong> regional?De inicio, os pacientes que receberam <strong>anestesia</strong> regional devem satisfazer os critérios de alta citadosna questão anterior. Além disso quando receberam raqui<strong>anestesia</strong> ou peridural em regime ambulatorialdevem ser avaliados quanto a recuperação dos bloqueios simpático e motor. A capacidade de andar ateo banheiro e urinar é um bom teste de recuperação das funções motora e simpática. Alguns centros maisliberais quanto à recuperação da capacidade de micção, recomendam monitorização do volume vesicalpor ultra-sonografia.Caso 4Paciente masculino, 76 anos, ASA II, portador de refluxo gastresofágico controlado farmacologicamente,será submetido, em regime ambulatorial, a herniorrafia inguinal direita.
50 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo III - Anestesia Ambulatorial1. Quais são os objetivos da avaliação pré-operatória na cirurgiaambulatorial?A avaliação pré-operatório na cirurgia ambulatorial visa obter dados, solicitar exames laboratoriais e pareceres,consentimento informado e fornecer informações e instruções ao paciente. O sistema de avaliaçãopré-operatória deverá garantir que a triagem seja realizada bem antes, de modo a permitir avaliar doençaspré-existentes, otimizar tratamento e registrar dados laboratoriais antes de <strong>anestesia</strong>.2. Que pacientes devem ser submetidos a radiografia de tórax préoperatória?Em pacientes assintomáticos são raras as anormalidades na radiografia de tórax. Este exame está indicadono pré-operatório em pacientes com achado clínico ou história de doença pulmonar ativa. Os extremos deidade, tabagismo, doença pulmonar obstrutiva crônica estável, doença cardíaca estável ou infecção respiratóriaalta recente e curada, não devem ser consideradas indicações absolutas para radiografia de tórax.3. A idade ou condição física do paciente influenciam a decisão de realizaruma cirurgia ambulatorial?Com exceção de recém-nascidos nas primeiras semanas de vida e de prematuros com idade pós-concepçãoabaixo de 46 semanas, a idade isolada não deve ser impedimento para cirurgia ambulatorial. O risco deapnéia pós-operatória por até 12 horas já foi relatado em literatura em lactentes de até 60 semanas pós-concepção.A faixa de risco mais comum é a faixa menor que 46 semanas de idade pós-concepção.Nos pacientes geriátricos a experiência clínica não tem mostrado influência da idade sobre o tempo derecuperação ou a incidência de complicações pós cirurgia ambulatorial. Entretanto, para o procedimentoambulatorial em paciente geriátrico, é preciso considerar idade fisiológica e a condição física do paciente, oprocedimento cirúrgico, a técnica de <strong>anestesia</strong> e a qualidade da assistência que será prestada em casa.Os pacientes com estado físico III e IV ASA, cujas doenças estejam bem controladas no pré-operatório, sãoconsiderados atualmente como pacientes aceitáveis para cirurgia ambulatorial e não correm maior risco decomplicações pós-operatórias.4. Todo paciente ambulatorial deve receber profilaxia contra pneumonitepor aspiração de ácido?A incidência real de aspiração pulmonar de conteúdo gástrico é muito baixa (
Capítulo III - Anestesia Ambulatorial Anestesia Casos Clínicos - 51acima de 60 anos. Outros exames dependem de distúrbios pré existentes.Transtornos individuais hemorrágicos e uso de anticoagulantes também serão indicações para exames específicos.Caso 5Paciente de 52 anos, hipertenso controlado com atenolol e clortalidona, chega a unidade de saúde pararealização de herniorrafia inguinal acompanhada do filho de 15 anos. Jejum pré-operatório de 8 horas eexames pré-operatórios normais.1. O paciente pode ser submetido a <strong>anestesia</strong> ambulatorial nestascondições?Não. Segundo a resolução CFM 1409/94, o paciente para ser submetido a <strong>anestesia</strong> ambulatorial necessitaestar acompanhado por um adulto lúcido e identificado. Tal cuidado é importante porque o efeito residual da<strong>anestesia</strong> pode levar a redução dos reflexos e maior possibilidade de acidentes.2. Na <strong>anestesia</strong> ambulatorial pode ser aplicada a raqui<strong>anestesia</strong>?Sim. A raqui<strong>anestesia</strong> pode ser usada, recomendando-se o uso de agulhas finas que apresentam baixaincidência de cefaléia.3. A unidade de saúde pode ser fechada quando todos os pacientesestiverem com alta hospitalar?A unidade de saúde deve garantir atendimento aos pacientes durante 24h. Caso a unidade de saúde feche,deve existir uma unidade conveniada que possa garantir atendimento para avaliar complicações.4. Que medicação pré-anestésica seria utilizada nesse paciente?A medicação pré-anestésica em cirurgia ambulatorial gera muita discussão. A necessidade de recuperaçãoimediata leva muitos autores a recomendar medicação pré-anestésica em pequenas doses ou não utilizar.Como é necessário ansiólise, amnésia, analgesia, vagólise e prevenção de NVPO, os medicamentos necessáriospodem ser utilizados desde que haja escolha criteriosa da substância e da dose.Na verdade, o uso apropriado de medicação pré-anestésica pode até acelerar o processo de alta em vistada diminuição de efeitos colaterais pós-operatórios.5. Qual a diferença entre os conceitos da <strong>anestesia</strong> ambulatorial no Brasile nos EUA?No Brasil os pacientes submetidos a procedimentos anestésicos ambulatoriais recebem alta hospitalar no mesmodia, ou seja, excepcionalmente ocorre pernoite do paciente. Nos EUA é considerado procedimento ambulatorialaquele em que o período de internação é inferior a 24 horas. Nesse caso, o pernoite é permitido.Caso 6Criança de 7 meses nascida a termo (39 semanas) foi agendada para exame de ressonância magnéticade crânio.
52 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo III - Anestesia Ambulatorial1. Qual a idade mínima para fazer <strong>anestesia</strong> sob regimeambulatorial?Infantes de idade pós-conceptual menor que 46 semanas possuem maior possibilidade de apnéia no pósoperatório,principalmente os que apresentam anemia (hematócrito menor que 30%) e idade pós-conceptualinferior a 43 semanas. Na literatura não existe consenso para a liberação desses pacientes para <strong>anestesia</strong>sambulatoriais. A maioria dos centros libera o procedimento para pacientes hígidos com idade pós-conceptualacima de 46 semanas. Se não for possível esperar, o exame deverá ser realizado em regime de internaçãocom monitorização para apnéia.2. Qual o jejum necessário para essa criança, sabendo que ela possuialimentação com leite materno e complementos alimentares?A American Academy of Pediatrics e a ASA recomendam jejum menos prolongado que em adultos devidoao risco de hipoglicemia decorrente da baixa reserva de glicogênio hepátic apresentada por estespacientes.tipo de alimentoTempo (horas)Líquidos sem resíduos 2Leite materno 4Fórmulas alimentares infantis 6Leite não humano 6Alimentação leve 6Alimentos sólidos 83. Qual a monitorização indicada para essa criança?A <strong>anestesia</strong> ambulatorial deve nortear sua conduta nas mesmas normas de segurança da <strong>anestesia</strong> compaciente internado. Dessa forma a criança deverá receber monitorização com oximetria de pulso, pressãoarterial não invasiva, EtCO2 e temperatura corporal. Atualmente dispomos de modernos monitores que podemser adaptados nas salas de ressonância magnética.4. Quais exames pré-operatórios são necessários nesta criança?Se o paciente é assintomático não é necessário nenhum exame pré-operatório. Porém, se existe a suspeitade anemia, este paciente deverá ser submetido a aferição de hemoglobina e hematócrito, pois em pacientescom anemia há maior probabilidade de apnéia no pós-operatório.5. Deve-se realizar série completa de exames laboratoriais nos pacientesambulatoriais?Não. Além de aumentar em muito, e desnecessariamente, os custos com a saúde, esses exames em pacientesassintomáticos são bastante questionáveis. A anamnese e o exame físico são melhores recursosde rastreamento e ajudam a reduzir o uso de exames dispendiosos, ás vezes impróprios e não totalmenteinóquos.
Capítulo III - Anestesia Ambulatorial Anestesia Casos Clínicos - 53Caso 7Paciente feminina, 25 anos, submetida a sedação com diazepam 20mg EV para exerese de nódulo de mamasob <strong>anestesia</strong> local. No pós-operatório foi feita a reversão com flumazenil.1. Quando o paciente poderá ser liberado? A reversão com flumazenilgarante a liberação?Neste caso, em especial, mesmo que o paciente seja capaz de ingerir alimentos, não poderáser liberado enquanto não acabar o efeito do diazepam, que apresenta meia vida superior aoflumazenil. Por isso, o paciente poderá apresentar efeito rebote de sedação após terminadoo efeito do flumazenil. Assim, o diazepam, nessa dose, não está bem indicado na <strong>anestesia</strong>ambulatorial.2. Se após a recuperação espontânea o paciente apresentar náuseas evômitos de difícil controle, qual deverá ser a conduta?O paciente para ter alta deverá ter sob controle as náuseas e os vômitos. Caso o paciente persista com náusease vômitos após tentativa de controle com as drogas habituais, deverá permanecer internado na unidadeonde foi realizada a cirurgia ou unidade conveniada.3. Se essa paciente apresentar história familiar de hipertermia maligna,qual seria a conduta?Atualmente esses pacientes podem receber com segurança <strong>anestesia</strong> ambulatorial. Na preparação dasala devemos assegurar a presença de medicamentos que tratem a hipertemia maligna como o dantrolene,o que já é obrigatório pela resolução CFM 1802/2006. A cirurgia preferencialmente deve ser a primeirado dia e o aparelho de <strong>anestesia</strong> não deve conter resíduos de anestésicos inalatórios. Devemos utilizarmedicamentos que comprovadamente não desencadeiem hipertemia maligna e, no trans-operatório, observarsinais sugestivos de hipertermia. Na orientação aos familiares, por escrito, devem ser descritossinais e sintomas sugestivos de hipertemia maligna que, caso surjam, exigem contato imediato com aunidade de saúde.4. Após a exerese do nódulo mamário, solicitou-se biópsia de congelação.Com o resultado, o cirurgião optou por realizar mastectomia. Essa cirurgiapoderá ser realizada em regime ambulatorial?Não. Como pode haver sangramento significativo, a mastectomia enquadra-se nos critérios de exclusão paracirurgia ambulatorial. A paciente deverá ser internada.5. O procedimento terminou as 9 horas e a paciente teve alta às 13 horas.Quando poderá voltar a dirigir veículos automotores?Na alta hospitalar os parâmetros psicomotores não são avaliados e o paciente poderá apresentarefeitos residuais das drogas. Sendo assim, é prudente aconselhar ao paciente que não dirijaveículos automotores, bem como não opere máquinas pesadas nas primeiras 24h após o procedimento.
54 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo III - Anestesia AmbulatorialCaso 8Paciente 58 anos, masculino, HAS e diabetes tipo II, em uso de losartan, sinvastatina e metformina. Temapresentado fezes escuras e dor abdominal leve há uma semana. Indicada colonoscopia em regime ambulatorial.1. Quais os cuidados que devemos ter em relação à medicação em usopelo paciente?O paciente deverá ser orientado para interromper a metformina 24h antes do procedimento, podendo retornaro uso após a primeira refeição. Quando o exame incluir contraste endovenoso, o uso da metforminadeverá ser reiniciado somente 48 horas após a cirurgia, estando a função renal normal. Não deverão serprescritos insulina ou hipoglicemiantes orais no dia da cirurgia ou insulina NPH na noite da véspera damesma. Admite-se interromper o uso do bloqueadores de receptor de angiotensina II e bloqueadores daECA na véspera, considerando a possibilidade de episódios hipotensivos pela interação dessa drogas coma <strong>anestesia</strong> geral.2. Quais os exames complementares necessários para esse paciente?Glicemia de jejum, uréia, creatinina, Na+, K+, Hb, Ht e ECG. A hemoglobina glicosilada (A1C) pode ser solicitadacomo controle acurado da glicemia nos últimos 2 a 3 meses. Isso é importante porque níveis de A1Celevados aumentam a taxa de complicação nesses pacientes.3. Como deve ser feito o manejo intra-operatório da glicemia nessepaciente?Deve-se otimizar o manejo com o controle da glicemia de 3 em 3 horas até o início da ingestão oral.4. O que deve ser observado no exame físico pré-operatório dessepaciente?Devemos procurar observar neuropatia diabética, que pode se apresentar como hipotensão ortostática, episódiossincopais, mono ou polineuropatias, disfunção erétil ou vesical, e no ECG uma perda da variabilidade R-R.Ao redor de 30-40% dos pacientes diabéticos apresentam glicosilação da articulação atlanto-occipital, que podelimitar a mobilização da mandíbula e causar dificuldade no manejo da via aérea (síndrome do stiff-neck).5. Devemos utilizar alguma medicação ansiolítica nesse paciente?Sim. Uma vez que esse paciente é hipertenso, e foi suspensa a medicação anti-hipertensiva, devemosprevenir picos hipertensivos relacionados à ansiedade. Na véspera pode-se utilizar midazolam 15 mg VO oudiazepam 10mg VO. E pela manhã após chegar na unidade de saúde administrar 7,5mg midazolam VO 30minutos antes do procedimento, ou IV, 1-2 mg.Caso 9Paciente feminina, 39 anos, será submetida em regime ambulatorial a laparoscopia, para liberação de aderênciasna pélvis. História de tratamento cirúrgico de descolamento de retina há 3 semanas, complicada porNVPO.
Capítulo III - Anestesia Ambulatorial Anestesia Casos Clínicos - 551. Deve ser evitado o N 2O nesses pacientes?Nos pacientes submetidos a cirurgia vitreoretiniana é deixado deliberadamente, uma bolha de gás paraajudar tamponar e manter a retina em posição, enquanto se desenvolvem as aderências. Dependendo dogás utilizado, do volume e da concentração, a absorção da bolha pode levar ate 70 dias para se completar.A administração de N2O nesse período leva a expansão da bolha rapidamente, com obstrução da artériacentral da retina com isquemia da retina e do nervo ótico. Existem evidencias de que a lesão é irreversível. ON2O deve ser evitado nesses pacientes, a menos que não tenha sido utilizado gás para fixação da retina.2. Comentar as alterações da fisiologia provocadas pela laparoscopia.Para a realização de laparoscopia pélvica, além do pneumoperitônio, é necessária a posição de Trendelemburg.O pneumoperitônio eleva a pressão intra-abdominal e compromete o retorno venoso. Pressãoabdominal acima de 20 mmHg provoca redução da PVC, da PA e do debito cardíaco. Pode haver sequestrode sangue das pernas reduzindo o volume circulante. O deslocamento cefálico do diafragma reduz a capacidadevital. Há comprometimento da ventilação dos lobos inferiores, predispondo o paciente a hipóxiae atelectasias. Ao liberar o pneumoperitônio e desfazer a posição de Trendelemburg todos os parâmetroscardiovasculares e respiratórios devem se normalizar.3. Quais são as causas mais comuns de NVPO em pacientesambulatoriais?Os pacientes com história de cinetose e episódios prévios de NVPO, os obesos, as gestantes e diabéticossão mais propensos a sintomas eméticos. As NVPO são comuns em crianças. A ansiedade excessiva e adesobediência ao jejum podem aumentar o volume gástrico e predispor pacientes a NVPO.A escala de Apfel para NVPO destaca como fatores de risco o sexo feminino, o não tabagismo, históriade NVPO, cinetose prévia e o uso de narcóticos. Outros estudos também consideram algumas condiçõescirúrgicas como predisponentes (estrabismo, timpanostomia, orquidopexia, laparoscopia). Náuseas e vomitossão problemas importantes após cirurgia ambulatorial e pode retardar a alta ou provocar internaçãohospitalar inesperada. No pós-operatório ambulatorial, dor, deambulação precoce e hipotensão são fatoresque aumentam incidência de NVPO.4. Por que o CO 2é o agente de insuflação de escolha para laparoscopia?O CO 2é mais solúvel no sangue que o ar, o O 2ou o N 2O. A capacidade de transporte do CO 2no sangueé bastante alta em decorrência do tamponamento do bicarbonato e da combinação com hemoglobina eproteínas plasmáticas. A eliminação rápida aumenta a margem de segurança do CO 2no caso de injeçãointra-venosa. A dose letal de CO 2é de aproximadamente 5 vezes maior que a de ar. Acrescente-se aindaque o CO 2é o mais barato entre os gases utilizáveis para a realização do pneumoperitônio.5) Como evitar farmacologicamente NVPO no paciente suscetível?Infelizmente, o medicamento ideal ainda não é conhecido. Apesar do alto custo os antagonistas da serotonina,como a ondansetrona intra-venosa, na dose de 4 a 8 mg em adultos e 0,1mg/kg em crianças, são muitoeficazes. A administração profilática de dexametasona intra-venosa na dose de 5 a 10 mg para adultos e 0,5a 1 mg/kg em crianças, é eficaz na prevenção de NVPO, sem sinais de toxicidade clinicamente relevante. Aassociação de dexametasona e ondansetrona diminui ainda mais a incidência de NVPO e pode ser o melhorregime profilático. Existem indícios crescentes de que uma conduta multimodal pode levar a melhores
56 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo III - Anestesia Ambulatorialresultados: a associação de 2 ou 3 fármacos antiméticos com mecanismos de ação diferentes é uma boaindicação em pacientes com alto risco de NVPO.Caso haja necessidade de terapia de resgate para NVPO dentro de 6 horas pós cirurgia, não se deve utilizarnova dose do fármaco utilizado profilaticamente. Nessa situação deve-se utilizar fármaco de resgate commecanismo de ação diferente.Caso 10Paciente de 45 anos, escalado para correção cirúrgica de ptose palpebral com bloqueio local pelo cirurgiãoe sedação pelo anestesiologista.1. Como são classificadas as sedações pelo CFM?O CFM na resolução 1.670/2003 classifica as sedações como:“Sedação é um ato médico realizado mediante a utilização de medicamentos com o objetivo de proporcionarconforto ao paciente para a realização de procedimentos médicos ou odontológicos. Sob diferentesaspectos <strong>clínicos</strong>, pode ser classificada em leve, moderada e profunda, abaixo definidas:Sedação Leve é um estado obtido com o uso de medicamentos em que o paciente responde ao comandoverbal. A função cognitiva e a coordenação podem estar comprometidas. As funções cardiovascular erespiratória não apresentam comprometimento.Sedação Moderada/Analgesia (“Sedação Consciente”) é um estado de depressão daconsciência, obtido com o uso de medicamentos, no qual o paciente responde ao estímulo verbalisolado ou acompanhado de estímulo tátil. Não são necessárias intervenções para manter a via aéreapermeável, a ventilação espontânea é suficiente e a função cardiovascular geralmente é mantida adequada.Sedação Profunda/Analgesia é uma depressão da consciência induzida por medicamentos, e nela opaciente dificilmente é despertado por comandos verbais, mas responde a estímulos dolorosos. A ventilaçãoespontânea pode estar comprometida e ser insuficiente. Pode ocorrer a necessidade de assistência para amanutenção da via aérea permeável. A função cardiovascular geralmente é mantida. “2. Segundo a resolução do CFM 1670/2003, quem pode realizar sedaçãoprofunda?Na resolução encontramos: “Sedação profunda só pode ser realizada por médicos qualificados e em ambientesque ofereçam condições seguras para sua realização, ficando os cuidados do paciente a cargo domédico que não esteja realizando o procedimento que exige sedação”. Fica claro que o cirurgião não podefazer a sedação profunda, porem não é atribuição exclusiva do médico anestesiologista.3. Quais são os principais fatores que retardam a alta hospitalar?A incidência de complicações é pequena. Os principais fatores que retardam a alta hospitalar são:Complicações respiratórias ocorrem em percentagem menor do que 1%, sendo mais frequentes emobesos, fumantes, asmáticos e em pacientes com infecção de vias aéreas. As mais comuns são laringoespasmoe broncoespasmo. Entretanto, edema pulmonar, aspiração brônquica e pneumotórax já foram descritos.Problemas respiratórios retardam a alta e, dependendo da gravidade, poderão impedi-la.
Capítulo III - Anestesia Ambulatorial Anestesia Casos Clínicos - 57Complicações cardiovasculares peri e pós-operatórias são mais frequentes naqueles pacientescom doenças preexistentes. Hipotensão, hipertensão arterial e disritmias cardíacas são mais frequentes noperíodo perioperatório do que no pós-operatórioDor é uma das principais causas de permanência na unidade ambulatorial. O paciente só deverá ter altaapós perfeito controle da dor.Náuseas e vômitos são complicações frequentemente responsáveis pelo retardo da alta da unidadeambulatorial, assim como internações não previstas, insatisfação com a técnica e redução da capacidadefuncional no pós-operatório.Sangramento é outra complicação que retarda a alta em pacientes ambulatoriais, sendo responsáveltambém por reinternações.4. Na organização das salas de recuperação, a <strong>anestesia</strong> ambulatorialpode dispor de 2 salas, a primeira denominada SRPA-1 recebe o pacientelogo após a cirurgia. Quais são os critérios <strong>clínicos</strong> que permitem atransferência da sala SRPA-1 para a sala de recuperação SRPA-2, de ondeo paciente tem alta hospitalar?Os critérios <strong>clínicos</strong> determinam o final do estágio II de recuperação permitindo a transferência da SRPA-1para SRPA-2:• Paciente acordado e alerta;• Dor bem controlada;• Frequência respiratória normal;• Índice de Aldrete-Kroulik entre 9 e 10;• Mínima náusea ou vômito;• Mínima tontura ou sonolência;• Pressão arterial e frequência cardíaca estáveis;• Sem complicações cirúrgicas;• SpO2 > 95% em ar ambiente;• Tosse e deglutição preservadas;• Vias aéreas livres.5. O que deve constar na orientação escrita dada ao paciente?Uma vez atingidos os critérios de alta da unidade ambulatorial e orientado verbalmente pelo médico, antesde ir para casa, o paciente deve ter em mãos:Orientação por escrito sobre o tratamento e cuidados pós-operatórios;Receita detalhada, incluindo o horário das medicações, com especial atenção aos fármacos para controleda dor;Telefones para contato em caso de intercorrências:do médico ou um de seus auxiliares;da unidade ambulatorial ou do pronto-socorro associado;do serviço de anestesiologia.LEITURAS RECOMENDADAS:1. Apfel CC, Kranke P, Eberhart LHJ et al. - Comparison of predictive models for postoperative nausea and vomiting. Br JAnaesth, 2002;88:234-240.
58 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo III - Anestesia Ambulatorial2. Cangiani LM - Anestesia Ambulatorial, em: Cangiani LM, Posso IP, Potério GMB et al. - Tratado de AnestesiologiaSAESP, 6ª Ed, São Paulo, Atheneu, 2006;1403-1433.3. Charbit B, Albaladejo P, Funck-Brentano C et al. - Prolongation of QTc interval after postoperative nausea and vomitingtreatment by droperidol or ondansetron. Anesthesiology, 2005;102:1094-1100.4. Cunningham AJ, Nolan C - Anesthesia for Minimally Invasive Procedure, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK- Clinical Anesthesia, 5th Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2006;1061-1071.5. Gan TJ Meyer T, Apfel C et al. - Consensus guidelines for managing postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg,2003;97:62-71.6. Hannallah RS - Outpatient Anesthesia, em: Gregory GA - Pediatric anesthesia, 4th Ed, New York, Churchill Livingstone,2002:771-796.7. Hata TM, Moyers JR - Preoperative Evaluation and Management, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - ClinicalAnesthesia, 5th Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2006;475-501.8. Joris JL - Anesthesia for Laparoscopic Surgery, em Miller RD - Millers Anesthesia, 6th Ed, Philadelphia, ElsevierChurchill Livingstone, 2005:2285-2306.9. Kain ZN, Sevarino F, Pincus S et al. - Attenuation of the preoperative stress response with midazolam: effects onpostoperative outcomes. Anesthesiology, 2000;93:141-147.10. Lec EJK - Use of nitrous oxide causing severe visual loss 37 days after retinal surgery. Br J Anaesth, 2004;93:464-466.11. Lichtor JL - Anesthesia for Ambulatory Surgery, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, 5th Ed,Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2006;1229-1245.12. Marshall SI, Chung F - Discharge criteria and complications after ambulatory surgery. Anesth Analg, 1999;88:508-517.13. McGoldrick KE, GayerSI - Anesthesia and the Eye, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, 5thEd, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2006;974-996.14. Mulroy MF, Salinas FV, Larkin KL et al. - Ambulatory surgery patients may be discharged before voiding after shortactingspinal and epidural anesthesia. Anesthesiology, 2002;97:315-319.15. Polk SL - Morbid Obesity, em: Roizen MF, Fleisher LA - Essence of Anesthesia Practice, 2nd Ed, Philadelphia, WBSaunders, 2002;225.16. Porto AM - Critérios de Alta, em: Cangiani LM - Anestesia Ambulatorial. São Paulo, Atheneu, 2001;323-336.17. Porto AM - Recuperação da Anestesia, em: Cangiani LM - Anestesia Ambulatorial. São Paulo, Atheneu, 2001;311-322.18. Roizen MF - Preoperative Evaluation, em: Miller RD - Miller?s Anesthesia, 6th Ed, Philadelphia, Elsevier ChurchillLivingstone, 2005:927-997.19. Roizen MF, Fleisher LA - Anesthetic Implications of Concurrent Diseases, em: Miller RD - Miller?s Anesthesia, 6th Ed,Philadelphia, Elsevier Churchill Livingstone, 2005:1017-1149.20. Sinclair DR, Chung F, Mezei G - Can postoperative nausea and vomiting be predicted? Anesthesiology, 1999;91:109-118.21. Stoelting RK, Dierdorf SF - Anesthesia and Co-Existing Disease, 4th Ed, New York, Churchill Livingstone, 2002.22. Tonelli D, Santos ETM, Araújo JHL - Anestesia Ambulatorial em Pediatria, em: Bagatini A, Carraretto AR,Vianna PTG- Curso de Educação à Distância em Anestesiologia. São Paulo, Segmento Farma, 2007;41-61.23. White PF, Eng MR. - Ambulatory (Outpatient) Anesthesia, em: Miller RD - Miller?s Anesthesia, 7th Ed, Philadelphia,Churchill Livingstone Elsevier, 2010;2419-2459.
Capítulo IVOlhos, Ouvidos e GargantaCátia Sousa Govêia
60 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV - Olhos, Ouvidos e GargantaCaso 1Um paciente de 75 anos está programado para submeter-se a operação de facoemulsificação sob <strong>anestesia</strong>regional. Apresenta-se muito tenso e recusa-se a guardar o jejum pré-operatório.1. Que fatores contribuem para a realização bem-sucedida da <strong>anestesia</strong>regional para oftalmologia?A principal variável é o conhecimento adequado da anatomia do globo ocular, da órbita e da relação entreeles, antes mesmo da realização da <strong>anestesia</strong>. Outros fatores incluem a investigação do histórico oftalmológicodo paciente, sedação adequada – mas não excessiva –, posicionamento ótimo do olho, seleção corretada agulha e controle do seu direcionamento.2. Quais as técnicas de <strong>anestesia</strong> regional mais populares paraoftalmologia?Em 1936, W.S. Atkinson descreveu o bloqueio retrobulbar, com a administração da solução de anestésicolocal dentro do cone formado pelos músculos extraoculares. Devido às complicações do bloqueio retrobulbar,incluindo lesão de nervo óptico, raqui<strong>anestesia</strong> total e amaurose contralateral, desenvolveram-se novastécnicas de <strong>anestesia</strong> para oftalmologia. Em 1986, Davis e Mandel descreveram a <strong>anestesia</strong> peribulbar, quepreconiza a administração intraorbitária do anestésico local, exteriormente ao cone formado pelos músculosextraoculares. O bloqueio peribulbar reduz o risco de injeção intraocular ou subdural de anestésico local,evita hemorragia intraconal e lesão do nervo óptico, e provê <strong>anestesia</strong> e acinesia semelhantes, em relaçãoà administração retrobulbar. A <strong>anestesia</strong> peribulbar é uma das técnicas de escolha para a maioria dos procedimentoscirúrgicos em oftalmologia devido à sua fácil execução, baixo risco e por proporcionar elevadoconforto ao paciente no período transoperatório.As técnicas de <strong>anestesia</strong> retrobulbar e peribulbar proporcionam bloqueios sensitivo e motor adequados,com mínima interferência sobre as funções respiratória, cardiovascular e endócrina. A <strong>anestesia</strong> geral paraoperações oftalmológicas é hoje reservada para pacientes pouco cooperativos, com contraindicações à<strong>anestesia</strong> regional ou com lesões oculares abertas.3. Quais são as potenciais complicações dos bloqueios regionais paraoftalmologia?As complicações da <strong>anestesia</strong> regional para oftalmologia, tanto retrobulbar quanto peribulbar, podem ser decorrentesde falhas na técnica ou do uso de fármacos. Entre elas, destacam-se: perfuração do globo ocular,hemorragia intraorbitária, quemose, aumento da pressão intraocular, alterações da musculatura extraocular,ptose, lesão de nervo óptico, síndrome da apneia retrobulbar ou <strong>anestesia</strong> subdural, oclusão da artéria centralda retina, reflexo óculo-cardíaco, reações alérgicas e intoxicação por anestésico local.4. Descreva outras técnicas anestésicas que apresentem resultadossatisfatórios e menor morbidade.A <strong>anestesia</strong> subtenoniana ou parabulbar tornou-se muito comum para operações de catarata, especialmentena Grã-Bretanha, pela excelente analgesia e por não necessitar do uso de agulhas cortantes. Sob <strong>anestesia</strong>tópica, uma pequena incisão seguida de dissecção é realizada na conjuntiva perilimbar do quadrante nasal
Capítulo IV - Olhos, Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos - 61inferior e uma cânula romba é introduzida abaixo da fáscia de Tenon, em direção posterior. Administra-se asolução de anestésico local, cerca de 1 a 5 ml. Pequenos volumes de solução anestésica são capazes deprover analgesia, mas maiores volumes são necessários para a acinesia do globo ocular. Podem ocorrerquemose e hemorragia conjuntival com frequência. Outras possíveis complicações são hemorragia orbitária,trauma na musculatura extraocular, perfuração do globo, celulite orbitária e neuropatia óptica.A <strong>anestesia</strong> tópica ganhou popularidade com a técnica de facoemulsificação e pequena incisão cirúrgica,que reduzem a necessidade de acinesia. A <strong>anestesia</strong> tópica pode ser realizada com anestésicos locais soba forma de colírios ou gel, associada ou não à administração intracameral de anestésico local sem conservantes.As principais vantagens incluem a não utilização de agulhas e a recuperação imediatamente apósa operação. Entre as desvantagens, ausência de acinesia, maior ansiedade do paciente, incômodo pela luzdo microscópio e maior possibilidade de dor/desconforto à manipulação da íris ou corpo ciliar. Além disso,altas doses ou uso prolongado de anestésicos locais são tóxicos para o epitélio da córnea e podem causarceratite. A associação da sedação intravenosa com baixas doses de benzodiazepínicos e opioides diminui aansiedade e o desconforto e não retarda a alta da sala de recuperação pós-anestésica. Está bem indicadapara operações curtas e a pacientes com baixo grau de ansiedade.5. É necessário jejum pré-operatório para pacientes submetidos afacoemulsificação sob <strong>anestesia</strong> local e sedação?O objetivo do jejum pré-operatório é diminuir o risco de aspiração pulmonar de conteúdo gástrico durante<strong>anestesia</strong>. Nas diretrizes de 2001 do Royal College of Anaesthetists e do Royal College of Ophthalmologistsdo Reino Unido, estabeleceu-se que o jejum não é necessário para procedimentos oftalmológicos sob sedaçãoconsciente. Todavia, se houver necessidade de sedação mais profunda, deve-se modificar tal protocolopara atender os anestesiologistas. Já a diretriz da Canadian Anesthesiologists’ Society, em 2006, estabeleceuque as regras aplicadas ao jejum pré-operatório para facectomia devem levar em consideração a idadedo paciente e suas doenças associadas – recomendações válidas para todos os tipos de <strong>anestesia</strong>, inclusive<strong>anestesia</strong> local e sedação. Assim, qualquer risco potencial para sedação mais profunda ou consideraçõesindividuais indicam a necessidade de se observar o jejum pré-operatório.Caso 2Um grupo de anestesiologistas discute técnicas anestésicas em oftalmologia.1. Como realizar <strong>anestesia</strong> retro e peribulbar?A técnica da <strong>anestesia</strong> retrobulbar inicia-se com a <strong>anestesia</strong> tópica da conjuntiva e antissepsia da regiãoorbitária. Com o olho do paciente na posição neutra, a agulha é inserida, de modo perconjuntival ou percutâneo,na junção dos dois terços mediais com o terço lateral da borda inferior da órbita. A agulha é direcionadaposteriormente e para cima, mas tangencialmente ao globo, em direção ao interior do cone. A solução anestésicaé então administrada, em volume que varia de 2 a 5 ml.Na <strong>anestesia</strong> peribulbar, o preparo é semelhante ao do bloqueio retrobulbar. A técnica de punção única,transpalpebral ou perconjuntival, lateralmente à junção do terço lateral com os dois terços mediais da bordaorbital inferior, evita lesão aos feixes neuromusculares e vasculares. Após a punção, a agulha é direcionadaparalelamente ao assoalho da órbita e tangente ao globo ocular, e a solução anestésica pode ser depositadapróximo ao equador do globo ocular. O volume administrado pode variar de 5 a 10 ml.Injeções suplementares podem ser realizadas se o bloqueio apresentar-se insuficiente. Pode-se realizar
Capítulo IV - Olhos, Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos - 63necessária à penetração do globo ocular com agulhas cortantes ser extremamente baixa e, por vezes, indetectávelpelo anestesiologista, a utilização dessas agulhas diminui o desconforto do paciente à injeção, e, emcaso de perfuração, causa menos dano à retina e melhora o prognóstico de recuperação da acuidade visualem relação ao uso de agulhas rombas.4. Como realizar sedação para operações oftalmológicas?O uso da sedação em operações oftalmológicas tem como objetivo promover ansiólise e redução do desconfortoe medo durante a operação sob <strong>anestesia</strong> regional, favorecendo a estabilização dos parâmetroshemodinâmicos. O paciente deve permanecer desperto e cooperativo durante a operação, sem sonolênciaprofunda ou que permita movimentos bruscos ao acordar. O tipo de <strong>anestesia</strong> – retrobulbar, peribulbar,subtenoniana, tópica – é um dos determinantes para a escolha do tipo de sedação e analgesia. A <strong>anestesia</strong>retro/peribulbar pode causar dor à injeção devido à pressão gerada quando o anestésico local é administradono compartimento orbitário.Para sedação durante a <strong>anestesia</strong> regional, devem-se utilizar agentes de duração rápida que promovam amnésia,analgesia e impeçam a movimentação durante a injeção. Não há regime ideal, mas a combinação debaixas doses de midazolam e fentanil, seguida pela administração de propofol que, em baixas doses promovehipnose de curta duração, facilita a realização da punção orbitária. A depressão respiratória ou alteraçõeshemodinâmicas devem ser evitadas. Além disso, a sedação não deve ter efeito muito prolongado, para queo paciente possa receber alta da sala de recuperação pós-anestésica logo após o término da operação.Ao paciente sedado recomenda-se o uso de oxigênio suplementar sob cateter nasal ou máscara e monitorizaçãocontínua. Equipamentos para resgate durante complicações devem estar sempre disponíveis.5. A <strong>anestesia</strong> regional interfere no fluxo sanguíneo ocular?A <strong>anestesia</strong> peribulbar pode interferir no fluxo sanguíneo ocular por diferentes mecanismos. Em estudosobre os efeitos da <strong>anestesia</strong> peribulbar com solução anestésica de lidocaína e bupivacaína sobre a hemodinâmicaocular em pacientes submetidos a facectomias, observou-se que a <strong>anestesia</strong> promove acentuadaredução do fluxo ocular pulsátil. O efeito foi atribuído não apenas a elevações da pressão intraocular devidoao aumento do volume intraorbitário, mas também a efeitos farmacológicos dos anestésicos locais. Sabe-seque a diminuição da pressão de perfusão ocular e obstrução da drenagem venosa são responsáveis pelacorrelação negativa entre pressão intraocular e fluxo sanguíneo ocular. Porém, estudos subsequentes observaramque tal alteração sobre a hemodinâmica ocular persiste mesmo após a normalização da pressãointraocular. Vários autores sugerem que a redução do fluxo sanguíneo ocular após <strong>anestesia</strong> peribulbardeva-se principalmente aos efeitos vasomotores diretos dos anestésicos locais administrados. Lung et al, em2006, compararam dois volumes de solução anestésica em técnica peribulbar, e o grupo que utilizou menorvolume apresentou menor efeito de diminuição dos parâmetros de hemodinâmica ocular, corroborando ateoria de ação farmacológica.A <strong>anestesia</strong> retrobulbar, que utiliza menor volume de anestésico local causa elevação temporária da pressãointraocular e redução persistente do fluxo ocular pulsátil similares à técnica peribulbar.Lidocaína e bupivacaína possuem reconhecida ação vasodilatadora. Contudo, a possível explicação parasua ação de redução do fluxo ocular pode ser fornecida por estudo conduzido por Meyer, Flammer e Luscher(1993) mostrando que, em artérias ciliares de porcos, a lidocaína, bupivacaína e mepivacaína promoveminterferência sobre os mecanismos de controle vascular local, mais especificamente sobre a produção deóxido nítrico derivado do endotélio, levando à vasoconstrição.Um estudo mostrou que a magnitude da redução da amplitude de pulso ocular produzida pela ropivacaínaé significativamente mais acentuada que a produzida pela bupivacaína. À bupivacaína, com ação vasodila-
64 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV - Olhos, Ouvidos e Gargantatadora em outros leitos capilares, foi atribuído o efeito de redução do fluxo ocular pulsátil nos trabalhos queavaliaram o efeito da <strong>anestesia</strong> peribulbar sobre o fluxo sanguíneo ocular. A ropivacaína possui atividadevasoconstritora intrínseca já comprovada em outros leitos capilares e é provável que sua ação vasoconstritoraseja responsável pelo efeito mais intenso de diminuição da amplitude de pulso ocular em <strong>anestesia</strong>peribulbar.Caso 3Paciente adulto, do sexo masculino, apresenta-se para ser submetido a operação de trabeculectomia, parao tratamento de glaucoma. Faz uso crônico de colírio de timolol, e sua pressão intraocular (PIO) atualmenteé de cerca de 50 mmHg.1. Qual o valor normal da PIO e como ela é mantida?A pressão intraocular (PIO) é definida como a pressão exercida pelo conteúdo do olho contra sua parede.Tem valores normais entre 10 e 20 mmHg e é determinada por três principais fatores: alterações do conteúdointraocular, pressões extrínsecas sobre o olho e rigidez escleral. Entre esses fatores, a variação doconteúdo intraocular líquido, dada pela dinâmica do humor aquoso e mudanças no fluxo sanguíneo coroidal,representa o determinante mais significativo.O humor aquoso é produzido principalmente pelo epitélio não pigmentado do corpo ciliar na câmara posterior,flui pela abertura pupilar para a câmara anterior e ângulo iridocorneal, e é eliminado no sistema venosoatravés da rede trabecular, canal de Schlemm e sistema venoso episcleral. Uma outra pequena proporçãomove-se através do espaço intersticial do músculo ciliar e deixa o olho através da esclera. Desse modo, aselevações da pressão intraocular podem ocorrer não apenas por produção de humor aquoso aumentada,mas também por mecanismos que diminuem sua drenagem. O aumento da pressão venosa central causadiminuição do efluxo de humor aquoso e sangue do olho, resultando em aumento da PIO. Assim, explica-seo seu aumento causado pela posição de Trendelenburg, tosse e vômitos.As alterações do fluxo sanguíneo ocular também podem afetar de modo importante a pressão intraocular.O fluxo sanguíneo ocular inclui as frações de fluxo coroidal e retiniano. A coroide é formada por uma tramavascular de anastomoses arteriais localizadas na câmara posterior do globo ocular, recebe em torno de 85%a 90% da circulação total do olho e está sob controle do sistema nervoso autonômico simpático e parassimpático.Donlon, Doyle e Feldman (2005) descreveram que o volume sanguíneo intraocular depende doequilíbrio entre influxo e efluxo de sangue e também do grau de resistência vascular local. Esses autoresrelataram que fluxo sanguíneo ocular sofre autorregulação de suas pressões de perfusão para manter relativamenteconstante a pressão intraocular. Elevações súbitas da pressão arterial sistólica causam aumentotransitório do fluxo sanguíneo, mas ajustes na sua drenagem promovem retorno da pressão intraocular aosvalores normais.O grau de complacência da parede do globo ocular varia de um olho para outro, mas há pouca variaçãoindividual. A compressão externa do olho pela musculatura extraocular pode modificar a PIO por simplescontração sobre o globo ou por efeitos indiretos sobre os volumes dos componentes intraoculares.2. Qual a fisiopatologia do glaucoma?O glaucoma caracteriza-se pelo aumento da pressão intraocular (PIO), alterações do disco óptico e defeitosdo campo visual. Como a PIO contribui para a pressão de perfusão do nervo óptico, o glaucoma pode levar aredução do fluxo sanguíneo e alterações isquêmicas da retina e nervo óptico. A doença pode ser classificada
Capítulo IV - Olhos, Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos - 65como glaucoma de ângulo aberto ou crônico e glaucoma de ângulo fechado ou agudo. Na doença primáriade ângulo aberto, ocorre alteração da filtração e drenagem do humor aquoso, que resulta em elevação daPIO. Seu tratamento consiste em uso de fármacos que produzem miose e modulação trabecular. A doençade ângulo fechado decorre da obstrução mecânica da drenagem do humor, pelo deslocamento da íris emdireção à superfície corneana posterior. Outras formas incluem o glaucoma congênito primário e a doençaassociada a síndromes.3. Como a <strong>anestesia</strong> geral pode interferir na PIO?Na <strong>anestesia</strong> geral, a PIO pode variar significativamente, uma vez que os diversos fármacos e manobrasadministrados no período perioperatório interferem sobre seus determinantes fisiológicos. Podem atuar diretamenteao induzir alterações do volume de humor aquoso ou de sangue, podem modificar o tônus damusculatura extrínseca e podem, ainda, modificar indiretamente a PIO pela variação do tônus vascular oudo controle central da tensão intraocular.A laringoscopia e a extubação, seguida de tosse, representam os momentos de maior possibilidade deaumento da PIO durante <strong>anestesia</strong> geral, devido ao aumento da pressão venosa central. O tônus vascularintraocular é significativamente alterado pela PCO2 arterial. Assim, a capnografia torna-se importante na<strong>anestesia</strong> do paciente portador de glaucoma para evitar o aumento da PIO ou sua redução excessiva, peladiminuição do fluxo coroidal.A maioria dos anestésicos utilizados promove redução da PIO devido ao seu efeito sobre o sistema nervosocentral (SNC). Acredita-se que os anestésicos inalatórios causem depressão do SNC, redução da produçãoe aumento do escoamento de humor aquoso, e ainda, relaxamento da musculatura extraocular. Os anestésicosvenosos barbitúricos, propofol, benzodiazepínicos, droperidol, etomidato e opioides diminuem a PIO. Aexceção é a cetamina, que parece apresentar efeitos variáveis sobre a PIO.Os bloqueadores neuromusculares adespolarizantes, ao promoverem a paralisia da musculatura extraocular,causam redução da PIO. A succinilcolina, todavia, leva ao aumento da PIO, por mecanismos ainda nãototalmente esclarecidos.4. Como a <strong>anestesia</strong> regional pode interferir na PIO?A <strong>anestesia</strong> do paciente com glaucoma deve procurar reduzir o risco de lesão adicional à função do nervoóptico. Em pacientes com lesão avançada do nervo óptico, a <strong>anestesia</strong> retrobulbar pode oferecer riscode piora da lesão preexistente. O aumento da PIO após a injeção retrobulbar é maior e mais duradouraem pacientes portadores de glaucoma em relação a não glaucomatosos. Além disso, o aumento da PIOpode comprometer o fluxo sanguíneo para o nervo óptico e contribuir, ainda, como fator de risco para hemorragiasupracoroidal intraoperatória. Apesar de diferentes volumes serem administrados nas técnicasretrobulbar e peribulbar, ambas causam semelhante efeito na PIO, além de comparável redução do fluxosanguíneo ocular. Técnicas anestésicas mais superficiais, tais como subconjuntival ou tópica, podem sermenos lesivas em olhos já comprometidos, como em glaucomatosos. Os anestésicos locais lidocaína ebupivacaína podem ser utilizados na <strong>anestesia</strong> regional de glaucomatosos. Produzem efeito vasodilatadorque pode ser benéfico ao nervo óptico em pacientes com lesão nervosa preexistente. A ropivacaína, quepossui efeito vasoconstritor intrínseco, causa diminuição do fluxo sanguíneo ocular. Ainda não foi descritoseu efeito específico em pacientes portadores de glaucoma e, portanto, deve ser utilizada com cautela.A adição de adrenalina à solução anestésica com o objetivo de promover vasoconstrição e prolongar aduração da <strong>anestesia</strong> deve ser evitada em pacientes portadores de glaucoma. A vasoconstrição reduzsignificativamente a pressão de pulso da artéria oftálmica, diminuindo ainda mais o fluxo sanguíneo parao nervo óptico já comprometido.
66 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV - Olhos, Ouvidos e Garganta5. Que medicamentos podem auxiliar no controle da PIO no períodoperioperatório?A acetazolamida reduz a PIO de modo agudo em cerca de 30%, ao inibir a anidrase carbônica (presente nascélulas não pigmentares do processo ciliar), interferir na bomba de sódio, e diminuir a produção de humoraquoso. O pico de ação ocorre duas horas após sua administração. Os principais efeitos colaterais são aperda renal de sódio, potássio e água, e acidose metabólica. É contraindicada para pacientes com distúrbioseletrolíticos, e doença hepática ou renal.Diuréticos osmóticos também interferem com a PIO. O manitol aumenta a pressão osmótica do plasmae diminui a produção de humor aquoso. Seus principais efeitos colaterais são a sobrecarga volêmicaaguda, hipertensão arterial e distúrbios eletrolíticos. A dose recomendada é de 1,5 g.kg-1 durante 30a 60 minutos. A latência para redução da PIO é de 30 a 45 minutos e a duração da ação é de cerca deseis horas.Caso 4Paciente jovem, do sexo masculino, portador de miopia de alto grau. Após trauma contuso no olho, apresentou-seao serviço de oftalmologia com quadro de hemorragia vítrea e descolamento de retina. Nega doenças,uso de medicamentos e está em jejum de oito horas.1. Como escolher a melhor técnica anestésica para operação de introflexãoescleral e vitrectomia?A escolha do tipo de <strong>anestesia</strong> deve obedecer não apenas à técnica cirúrgica a ser utilizada e às preferênciasda equipe, mas também ao tempo cirúrgico e ao conforto do paciente. A operação de introflexão esclerale vitrectomia é uma técnica que cria adesões da retina à coroide. A faixa de silicone em torno do globoocular traz a esclera para suportar a retina e realiza-se troca do conteúdo da câmara posterior por soluçãofisiológica. Sua duração geralmente é prolongada, devendo-se, portanto, considerar o conforto do paciente.O perfil emocional do cirurgião também é citado como um fator a ser considerado. Anestesia regional é umaexcelente escolha, pois provê analgesia pós-operatória, resulta em menos náuseas e vômitos e os pacientespodem receber alta mais precocemente do que em <strong>anestesia</strong> geral. Todavia, pacientes agitados, poucocooperativos, claustrofóbicos, oligofrênicos ou com dificuldades de comunicação devem ser submetidosa <strong>anestesia</strong> geral. A associação de <strong>anestesia</strong> peribulbar à <strong>anestesia</strong> geral também pode ser considerada,tendo se mostrado uma técnica que provê excelente controle da dor pós-operatória e menor incidência dereflexo óculo-cardíaco.2. Durante a realização da <strong>anestesia</strong> peribulbar, o paciente movimentou-see notou-se súbita redução da pressão intraocular (PIO). Qual a explicaçãomais provável?Pode-se estar diante de um caso de séria complicação da <strong>anestesia</strong>: a perfuração do globo ocular. Emboraa <strong>anestesia</strong> peribulbar apresente menor risco de perfuração inadvertida do globo ocular em relação à retrobulbar,a ocorrência de tal complicação não pode ser completamente eliminada. A incidência é bastante rarae vários fatores de risco já foram identificados. Entre eles, olho míope com eixo ântero-posterior maior que26 mm à medida da ultrassonografia (normal = até 24 mm) e redução da espessura escleral, a presença deestafiloma posterior ou de abaulamento escleral anormal (eventualmente pela presença de introflexão es-
Capítulo IV - Olhos, Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos - 67cleral prévia), enoftalmia, punções múltiplas, inexperiência do anestesiologista e movimentação do pacientedurante o bloqueio.O quadro clínico inclui dor intensa e perda súbita da visão. Em pacientes sedados, pode-se observar inquietaçãoe agitação. O olho pode apresentar-se hipotônico, se houver perda de substância, ou com a PIO aumentada,se houver administração da solução anestésica no seu interior. Já foram descritos hipotonia ocular(PIO < 8mmHg) em 30% de pacientes com perfuração acidental do olho e hipertonia (PIO > 22mmHg) emcerca de 10%. Tais sintomas, se associados à maior dificuldade e resistência à punção, levam à suspeiçãode perfuração do globo ocular.O tratamento deve ser feito por oftalmologista especializado. As principais consequências a curto prazo sãohemorragia vítrea e descolamento de retina e, a longo prazo, vitreo-retinopatia proliferativa, descolamentocrônico ou repetido de retina e fibrose de mácula.3. Durante o procedimento de introflexão escleral, a frequência cardíacado paciente apresentou redução abrupta de 65 bpm para 38 bpm. Qual aexplicação mais provável?A tração da musculatura extraocular e a extensa dissecção da conjuntiva, necessárias à realização da técnicacirúrgica, podem desencadear o reflexo óculo-cardíaco. A presença de dor também deve ser consideradacomo diagnóstico diferencial.4. O reparo do descolamento de retina ocasionalmente requer o usointraocular de gás. Que diferentes tipos de gases podem ser usados?Na técnica cirúrgica empregada administra-se, na câmara posterior, pequeno volume de gás inerte, com ointuito de pressionar a retina contra a parede do globo ocular, tamponando a lesão e favorecendo a reabsorçãode fluido subrretiniano. Podem ser utilizados ar, xenônio, hexafluoreto sulfúrico (SF6), perfluorcarbono(C2F6) ou perfluoropropano (C3F8).5. Qual a implicação anestésica da utilização intraocular de gases?Ar e xenônio são gases não-expansíveis, mas hexafluoreto sulfúrico, perfluorcarbono e perfluoropropanosão expansíveis. Durante a realização de <strong>anestesia</strong> geral em portadores de gás intravítreo, deve-se evitaro uso do óxido nitroso (N2O), que pode sofrer difusão e causar expansão da bolha intraocular, com possibilidadede grave aumento da pressão intraocular. O óxido nitroso não deve ser utilizado por cerca decinco dias após a administração de bolha de ar, por 10 dias após bolha de hexafluoreto sulfúrico (SF6), porperíodo superior a 30 dias com perfluorcarbono (C2F6) e perfluoropropano (C3F8), ou até que a bolha sejacompletamente reabsorvida.Se for necessária a administração de óxido nitroso durante <strong>anestesia</strong> geral para técnica de injeção intravítreade gás, deve-se interromper sua administração por cerca de 15 minutos antes da injeção do gásintraocular. O intuito é o de evitar difusão do óxido nitroso e diminuição da pressão intraocular após o fimda <strong>anestesia</strong>.Caso 5Criança de 5 anos, do sexo feminino, submetida a operação de estrabismo sob <strong>anestesia</strong> geral inalatória. Àtração do músculo reto medial, apresentou bradicardia sinusal súbita.
68 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV - Olhos, Ouvidos e Garganta1. Qual a explicação para tal fato?O reflexo óculo-cardíaco é um reflexo trigemino-vagal que se manifesta principalmente, por bradicardiasinusal e arritmias após a tração do conteúdo intraorbitário ou compressão do globo ocular. Érelativamente frequente em operações de estrabismo em crianças. A via de condução aferente é dadapelos nervos ciliares, gânglio ciliar, ramo oftálmico do nervo trigêmio e, finalmente, núcleo do trigêmio,próximo ao quarto ventrículo. A via eferente é o nervo vago. As arritmias podem incluir ritmos ectópicosatriais e ventriculares, ritmo juncional, bloqueio atrioventricular, taquicardia ventricular e até mesmoassistolia.2. Quais os fatores desencadeantes e agravantes?São fatores desencadeantes a realização de pressão no globo, tração dos músculos extraoculares, conjuntivaou estruturas da órbita, <strong>anestesia</strong> retro/peribulbar e, finalmente, trauma ocular. Hipercarbia e hipoxemiapodem exacerbar o reflexo óculo-cardíaco. A incidência é maior em crianças que adultos. Ansiedade préoperatóriae plano superficial de <strong>anestesia</strong> geral também contribuem para o aparecimento do reflexo óculocardíaco.3. Como tratar tal complicação?A primeira medida é pedir ao cirurgião que interrompa a manipulação. A seguir, confirmar a adequada ventilaçãoe profundidade da <strong>anestesia</strong>. Se a bradicardia persistir, deve-se administrar atropina por via intravenosa.O reflexo sofre fadiga, com diminuição dos episódios de bradicardia à manipulação cirúrgica.4. Como prevenir seu aparecimento?Várias técnicas para prevenir o aparecimento do reflexo óculo-cardíaco já foram propostas. Entretanto, nenhumacom total eficiência e segurança. A administração de atropina como medicação pré-anestésica porvia intramuscular não exclui o aparecimento do reflexo. Contudo, a sua administração prévia por via intravenosapode ser efetiva, especialmente em pacientes com história de bloqueios de condução, respostasvasovagais ou em uso crônico de betabloqueadores. Deve-se ressaltar que a atropina, no entanto, é, por si,capaz de desencadear arritmias cardíacas.A <strong>anestesia</strong> regional, apesar de promover o bloqueio de ramo aferente do reflexo, não é totalmente eficazna prevenção do reflexo óculo-cardíaco. Planos superficiais de <strong>anestesia</strong> geral aumentam o potencial paraa incidência do reflexo óculo-cardíaco.5. Na sala de recuperação pós-anestésica, a criança apresentou váriosepisódios de náuseas e vômitos. Qual a possível explicação?A operação de estrabismo é frequentemente acompanhada de náuseas e vômitos pós-operatórios, quepodem causar jejum prolongado e maior permanência na sala de recuperação pós-anestésica. Já foramcitadas como possíveis causas da maior incidência dessa complicação a presença do reflexo óculo-gástrico(resposta vagal à manipulação dos músculos extraoculares) ou de diplopia pós-operatória, efeito residualdos fármacos anestésicos, especialmente os opioides, e predisposição familiar à ocorrência de náuseas evômitos pós-operatórios. A maior duração da operação (>30 min) também parece ter correlação positiva comessa complicação.A utilização de menores doses de opioides e a manipulação cirúrgica delicada ajuda a reduzir a incidênciadessa complicação. Deve-se evitar a reintrodução precoce da dieta nesses pacientes.
Capítulo IV - Olhos, Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos - 69Caso 6Paciente de 35 anos, do sexo masculino, serralheiro, apresenta-se ao serviço de emergência com lesãoperfurante do globo ocular por limalha de ferro, logo após o seu almoço.1. Qual a pressão intraocular (PIO) desse paciente? Que fatores podeminterferir em sua PIO?Em lesões abertas do globo ocular, a PIO é semelhante à atmosférica.Os fatores determinantes da PIO são: conteúdo intraocular (humor aquoso, humor vítreo e volume sanguíneointraocular), pressão extrínseca sobre o olho e rigidez escleral. Alterações em qualquer dos fatores poderãointerferir no manuseio anestésico do paciente com lesão perfurante do globo ocular. As modificaçõesdo volume sanguíneo da coroide afetam rapidamente a PIO: vasodilatação por hipercarbia e aumento dapressão venosa central por tosse, vômitos ou manobras para intubação traqueal. São exemplos de compressãoexterna sobre o globo ocular piscar o olho normalmente ou forçadamente, o que aumenta a PIOem 10 mmHg e 50 mmHg, respectivamente. No paciente com lesão aberta do olho, esses fatores podemcausar tal aumento da PIO de forma que a perda de conteúdo intraocular, hemorragia coroidal e perda visualpermanente tornam-se um risco real.2. Como preparar esse paciente para o ato anestésico-cirúrgico?A associação de estômago cheio, que pode levar o paciente ao maior risco de aspiração de conteúdo gástrico,e lesão perfurante do globo ocular, que predispõe à extrusão do conteúdo intraocular durante a induçãoda <strong>anestesia</strong>, representa um desafio ao anestesiologista. Todavia, a maioria dos procedimentos oftalmológicosem regime de urgência – lesões abertas do globo, endoftalmite, descolamento agudo de retina, corpoestranho na córnea e laceração palpebral – podem ser realizados após algumas horas de sua ocorrênciasem modificação do prognóstico, o que permite a espera por um maior tempo em jejum e preparo adequadodo paciente para a operação.O uso de fármacos gastrocinéticos (metoclopramida, domperidona) facilita o esvaziamento gástrico e aumentao tônus do cardia. Antiácidos não particulados e antagonistas de receptores H2 modificam o pH dasecreção gástrica e diminuem o risco de pneumonite por aspiração. A introdução de sonda nasogástricapara esvaziamento do estômago é fortemente contraindicada, pois pode desencadear reflexos de tosse evômitos, aumentando o potencial para perda de conteúdo ocular.A medicação pré-anestésica com fármacos sedativos e ansiolíticos pode ser utilizada conforme necessário.3. Como escolher a técnica anestésica?Cada paciente deve ser examinado cuidadosamente e a escolha da <strong>anestesia</strong> depende da extensão daferida e da capacidade de cooperação do paciente. Por vezes, a lesão pode ser reparada sob <strong>anestesia</strong>tópica, associada ou não a <strong>anestesia</strong> intracameral. Anestesia regional pode ser realizada se o dano for poucoextenso. A experiência do anestesiologista, administração de pequeno volume de anestésicos e injeçãolenta da solução contribuem para o sucesso da técnica condutiva. Para lesões extensas e pacientes poucocooperativos, a <strong>anestesia</strong> geral está indicada.4. Como realizar <strong>anestesia</strong> geral nesse paciente?O objetivo durante a indução da <strong>anestesia</strong> geral é proteger o paciente de aspiração de conteúdo gástricoe, ao mesmo tempo, do aumento da pressão intraocular, seguido de herniação vítrea. Já foram citadas
70 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV - Olhos, Ouvidos e Gargantaestratégias de indução de sequência rápida, pré-curarização e uso de doses elevadas de bloqueadoresneuromusculares adespolarizantes.Devido ao risco de perda de conteúdo intraocular, recomenda-se evitar que a máscara facial pressione o globoocular e que a musculatura extraocular sofra contração devido ao uso de bloqueadores neuromuscularesdespolarizantes ou à superficialização da <strong>anestesia</strong>. Deve-se evitar ainda a elevação da PIO pela congestãoda coroide, causada por hipercarbia, hipoxemia, intubação traqueal ou hipertensão arterial, e pelo aumentoda pressão venosa central, por tosse ou cefalo-declive.A intubação traqueal assegura a patência da via aérea e protege contra aspiração de conteúdo gástrico. O uso demáscara laríngea não está indicado para pacientes com estômago cheio. Para prevenir ou reduzir o impacto da intubaçãotraqueal sobre o aumento da PIO, diminuindo o risco de tosse ou hipertensão arterial, pode-se aprofundaro plano anestésico com agentes venosos ou inalatórios e administrar fármacos coadjuvantes, tais como lidocaínapor via intravenosa e betabloqueadores. A intubação com o paciente acordado, pelo grande risco de desencadeartosse, fica reservada aos pacientes com via aérea difícil e deve ser realizada sob sedação criteriosa.Dos agentes venosos indutores de <strong>anestesia</strong>, apenas a cetamina, que induz nistagmo, blefaroespasmo ealterações da PIO, e o etomidato, que pode causar mioclonias, não se apresentam adequados para essasituação clínica. Os anestésicos inalatórios halogenados diminuem a PIO de modo dose-dependente.A melhor estratégia para o bloqueio neuromuscular permanece motivo de controvérsia. A contração tônicaprolongada dos músculos extraoculares, vasodilatação coroidal e cicloplegia causadas pela succinilcolinacausam elevação da PIO, e a pré-curarização com bloqueadores neuromusculares adespolarizantes seguidada succinilcolina não possui evidências definitivas de controle adequado da PIO. Bloqueadores neuromuscularesadespolarizantes podem ser utilizados em doses mais elevadas, para redução da latência. Rocurônio,em doses de 0,8 a 1,0 mg.kg -1 , proporciona boas condições de intubação em cerca de 60 segundos.5. Que considerações devem ser feitas ao final da <strong>anestesia</strong>?Ao final da <strong>anestesia</strong> geral, o desafio recai sobre a escolha entre a opção pela extubação com o pacienteacordado, devido à presença de estômago cheio, ou pela extubação em plano mais profundo de <strong>anestesia</strong>,devido ao menor risco de ocorrência de tosse e vômitos. As técnicas cirúrgicas modernas reduzem a possibilidadede deiscência das suturas à tosse. Assim, pode-se optar pela extubação com o paciente em planobastante superficial da <strong>anestesia</strong>.Antes da extubação, para o esvaziamento do estômago, pode-se proceder à aspiração do conteúdo gástricopor meio de sonda orogástrica enquanto o paciente se encontra sob bloqueio neuromuscular. Outras medidasincluem a profilaxia adequada de náuseas e vômitos e, ainda, o uso de lidocaína ou remifentanil paraprevenir a tosse à extubação.Caso 7Paciente de 16 anos, do sexo feminino, com passado de otite média crônica, está programada para submeter-sea timpanomastoidectomia direita devido à presença de colesteatoma. Não é tabagista e apresentahistória de cinetose.1. Que considerações devem ser feitas em relação à <strong>anestesia</strong> paraoperações na orelha média?Pacientes com otite média podem se apresentar com deficiência auditiva e complicações como perfuraçãotimpânica, lesões da cadeia ossicular e colesteatoma. O tratamento cirúrgico é indicado para recupe-
Capítulo IV - Olhos, Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos - 71ração da audição e da orelha média. A miringoplastia é realizada para o reparo de perfuração timpânicaem orelhas secas. A timpanoplastia envolve o reparo da membrana timpânica e reconstrução da cadeiaossicular, em <strong>casos</strong> de lesões mais extensas. A mastoidectomia é um procedimento longo e complexo,realizada para a remoção de colesteatoma e tratamento de infecções crônicas e supurativas da orelhamédia.Considerações especiais em operações de orelha média envolvem o acesso limitado às vias aéreas, o usode óxido nitroso, a necessidade de campo operatório com mínimo sangramento, a monitorização do nervofacial e a elevada incidência de náuseas e vômitos pós-operatórios.2. Como o óxido nitroso interfere em operações de orelha média?O óxido nitroso difunde-se do sangue para cavidades do organismo preenchidas por ar. Como sua solubilidadeno sangue é 34 vezes superior à do nitrogênio, o óxido nitroso difunde-se muito mais rapidamentedo que o nitrogênio consegue ser eliminado, podendo causar pressões elevadas em cavidadesfechadas. A concentração de óxido nitroso e a duração da administração determinam a magnitude dadifusão.Na orelha média, a transferência de óxido nitroso promove aumento da pressão, somente aliviada pelareabsorção do gás após a interrupção de sua administração ou pelo seu escape para a cavidade nasalatravés da abertura da tuba auditiva. Há relatos de que o aumento da pressão na orelha média pelo óxidonitroso pode resultar em deslocamento do enxerto, piora da função auditiva e ruptura da membranatimpânica.A reabsorção rápida de óxido nitroso após a interrupção de sua administração associada à disfunção da tubaauditiva pode ainda levar à formação de pressão negativa na orelha média, promovendo o deslocamento doenxerto timpânico.Ademais, existem relatos na literatura de que o óxido nitroso contribui de modo significativo para a maiorincidência de náuseas e vômitos no pós-operatório. Os possíveis mecanismos incluem a difusão do gás paraa orelha média com influência sobre o sistema vestibular, a expansão das paredes do intestino ou, ainda, aliberação de peptídeos opioides endógenos, que estimulam a área postrema do sistema nervoso central.O uso de óxido nitroso em operações de orelha média deve, portanto, ser restringido à concentracão de50%, ser interrompido 30 minutos antes da colocação do enxerto ou até mesmo evitado.3. Como devem ser a posição do paciente, o campo operatório e amonitorização do nervo facial em operações da orelha média?As operações em orelha necessitam do uso de microscópio. Para favorecer a visualização, o fluxo venosono campo cirúrgico pode ser reduzido se o paciente for colocado em posição de cefalo-aclive e assegurando-seo adequado retorno venoso. Deve-se lembrar que a rotação exagerada da cabeça do paciente paraexposição do campo operatório dificulta o retorno venoso. O fluxo arterial pode diminuir pela infiltração comadrenalina pelo cirurgião, pela prevenção de taquicardia, e pela manutenção de pressões arteriais maisbaixas (pressão média entre 10 a 20% mais baixa que o basal).A monitorização do nervo facial pode ser empregada para sua identificação e preservação. No seu trajetopelo osso temporal, antes de emergir pelo forame estilomastoideo, o nervo facial atravessa a orelha médiae a mastoide, tornando-o vulnerável à lesão cirúrgica. Para permitir a monitorização, na administração debloqueadores neuromusculares, deve-se dar preferência aos agentes de ação curta ou intermediária, ou atémesmo evitar seu emprego, se possível. No entanto, é importante lembrar que, se a técnica anestésica prescindirdo uso de bloqueadores neuromusculares, o plano da <strong>anestesia</strong> deve ser mais profundo para garantira imobilidade do doente e, assim, também, a perfeita visualização do campo cirúrgico ao microscópio.
72 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV - Olhos, Ouvidos e Garganta4. Ao final da <strong>anestesia</strong>, na sala de recuperação pós-anestésica, a pacienteapresentou náuseas intensas. Por que ocorreu e quais os principaisfatores de risco?Resposta: Procedimentos sobre a orelha média e interna apresentam maior incidência de náuseas e vômitospós-operatórios (NVPO) que outros procedimentos cirúrgicos. O problema, apesar de geralmente autolimitadoe não fatal, causa grande desconforto ao paciente, aumenta as pressões venosa e intracraniana, favorecesangramentos e distúrbios eletrolíticos, pode deslocar os enxertos cirúrgicos, retardar a alta e elevar oscustos hospitalares.São fatores de risco para maior incidência de náuseas e vômitos pós- operatórios: sexo feminino, não tabagismo,história de cinetose ou NVPO em operações prévias, uso de opioides, duração prolongada da<strong>anestesia</strong>, uso de anestésicos voláteis e óxido nitroso, e doses grandes de neostigmina. Outros possíveisfatores de risco são história de enxaqueca, história de cinetose ou NVPO em parentes próximos, ansiedadepré-operatória intensa, restrição hídrica perioperatória e <strong>anestesia</strong> geral versus regional.Os tipos de procedimentos cirúrgicos mais citados como possíveis fatores de risco incluem operações intra-abdominais,laparoscópicas, otorrinolaringológicas, ginecológicas de grande porte, ortopédicas e plásticas. Em crianças,incluem-se herniorrafias, adenotonsilectomias, correções de estrabismo, operações penianas e orquiopexias.A associação de vários fatores de risco aumenta a probabilidade de desenvolver-se a complicação. Assim,de acordo com Apfel et al., dependendo do maior número de fatores de risco presentes, a incidência deNVPO pode chegar a 80%.5. Deve-se realizar profilaxia para NVPO? Qual o melhor tratamento?Nem todo paciente deve receber terapia farmacológica profilática. Deve-se levar em consideração os fatoresde risco pessoais, o risco médico associado aos vômitos e o fato de que a terapia farmacológica podeproduzir efeitos colaterais.A presença de dois ou mais fatores de risco indica a profilaxia: evitar doses elevadas de opioides, manter opaciente hidratado e administrar antieméticos. As opcões terapêuticas incluem dexametasona, antagonistas daserotonina, gastrocinéticos, butirofenonas e anticolinérgicos. A terapia multimodal mostra-se mais eficaz.A terapia de resgate, para os pacientes que apresentam NVPO na sala de recuperação pós-anestésica(SRPA), é mais comumente realizada com os antagonistas da serotonina. Entretanto, se ondansetron já tiversido empregado na profilaxia, a evidência na literatura mostra que a segunda dose na SRPA não é tão eficaz.Outro tipo de antiemético deve ser, assim, administrado.Caso 8Criança de 5 anos, do sexo feminino, com diagnóstico de síndrome da apneia do sono e cor pulmonale, estáprogramada para ressecção de adenoides e tonsilas hipertrofiadas. A mãe informa que a criança apresentarespiração bucal, roncos e episódios de obstrução da respiração. O exame físico mostra distensão venosajugular, edema periférico e discreta hepatomegalia.1. Por que a hipertrofia de adenoides e tonsilas pode estar associada àsíndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS)?A obstrução ao fluxo de ar pela hipertrofia adenotonsilar ocorre pela obstrução da faringe em graus quevariam do simples ronco à intensa resistência de vias aéreas superiores. Durante o sono, o colapso das
Capítulo IV - Olhos, Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos - 73vias aéreas pode ser exacerbado pela redução do tônus muscular, principalmente durante o sono REM. Aobesidade e inflamação aguda das vias aéreas também contribuem para piorar a obstrução do fluxo nas viasaéreas. Acredita-se que a SAOS afete 1 a 3% das crianças.A SAOS é a hipoventilação ou a interrupcão da ventilação que ocorrem durante o sono, com episódios deobstrução parcial ou total das vias aéreas superiores, e pode estar associada ou não à hipóxia e hipercarbia.A síndrome cursa com roncos altos e persistentes, interrompidos por engasgos e episódios de silenciosaapneia. Observam-se movimentos paradoxais do tórax e abdome, retrações torácicas, cianose, sono agitadoe fragmentado, e até mesmo enurese noturna. Podem também ser observados respiração bucal, obstruçãonasal, distúrbios comportamentais e sonolência diurna. Em <strong>casos</strong> graves, a SAOS pode causar hipóxia,hipercarbia, hipertensão pulmonar e até mesmo cor pulmonale.O diagnóstico pode ser feito por meio de questionários validados, mas, de modo definitivo, pela polissonografia.2. Como a SAOS pode levar à disfunção ventricular direita?Cerca de 3,3% das crianças com SAOS por hipertrofia adenotonsilar desenvolvem hipertensão pulmonar.A fisiopatologia da obstrução crônica das vias aéreas superiores levando a hipertensão pulmonar e corpulmonale é complexa e pouco esclarecida. A acidose respiratória, hipóxia e hipercarbia são mediadorespotentes de vasoconstrição pulmonar aguda, que pode, em longo prazo, promover alterações reversíveise irreversíveis (remodelamento) da vasculatura pulmonar. Além disso, o aumento da atividade simpática ea liberação de fatores neurohumorais em resposta à hipóxia e hipercarbia podem também causar danosadicionais, com progressão para hipertensão pulmonar, insuficiência ventricular direita e, mais tardiamente,insuficiência cardíaca com redução do débito cardíaco. A ecocardiografia com Doppler pode mostrar hipertensãopulmonar, hipertrofia e dilatação ventricular direita, insuficiência valvar tricúspide e pulmonar, diminuiçãoda fração de ejeção do ventrículo direito e dilatação da artéria pulmonar. A insuficiência do ventrículodireito pode culminar em congestão hepática, edema periférico e ascite.3. Como avaliar e preparar essa criança para o ato anestésico-cirúrgico?As crianças com SAOS apresentam maior risco de complicações durante ou após a operação. As principaiscomplicações incluem hipoxemia, laringoespasmo, edema pulmonar e obstrução respiratória persistente nopós- operatório. Portanto, a avaliação e o preparo pré-operatórios criteriosos são imperativos.A avaliação pré-operatória deve incluir análise cuidadosa da obstrução das vias aéreas. Crianças com hipertensãopulmonar e disfunção ventricular direita necessitam de minucioso exame cardiológico. Deve-seconsiderar a anatomia nasal e da orofaringe, presença de roncos, sono fragmentado, sonolência diurna,alterações craniofaciais associadas e sinais de diminuição do tônus muscular. São também outros achados:distensão venosa jugular, hepatomegalia, aumento do componente pulmonar da segunda bulha cardíaca,edema periférico, restrição do crescimento, retardo do desenvolvimento e alterações do estado mental.A avaliação laboratorial pode mostrar gasometrias arteriais com hipoxemia e hipercarbia.Alguns centros, no preparo pré-operatório de crianças com SAOS grave ou com doenças cardiopulmonaresassociadas, podem instituir a terapia respiratória com CPAP ou BiPAP. Essa modalidade de terapia respiratórianão apenas pode melhorar a função cardiopulmonar pré-operatória, mas também diminuir os riscoscirúrgicos e auxiliar no período pós-operatório.Medicação pré-anestésica deve ser administrada a crianças portadoras de SAOS apenas se forem poucocooperativas e se cuidados e monitorização adequados estiverem disponíveis. Os sedativos alteram a curvade resposta ao CO 2, aumentando o risco de complicações respiratórias em crianças com SAOS. O despertardurante o sono fisiológico é um mecanismo de defesa durante períodos de obstrução respiratória, mas o
74 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV - Olhos, Ouvidos e Gargantaemprego de fármacos sedativos impede tal resposta. Se necessários, a preferência deve ser dada a agentesde curta duração e a monitorização deve ser realizada até a recuperação.4. Como realizar <strong>anestesia</strong> nessa criança?Não há técnica anestésica específica para adenotonsilectomias, mas a abordagem em portadores de SAOSpode requerer considerações específicas. A síndrome de apneia do sono predispõe ao maior risco de viaaérea difícil, obstrução respiratória, dessaturação e laringoespasmo à indução da <strong>anestesia</strong>. Manobras queauxiliam na manutenção da patência das vias aéreas incluem a tração da mandíbula, ventilação sob máscaracom pressão positiva e o uso de dispositivos orais. Em portadores de insuficiência ventricular direita, atécnica para a indução deve minimizar as alterações da contratilidade cardíaca e da vasculatura pulmonar.Em <strong>casos</strong> graves, o uso de suporte inotrópico e de vasodilatadores pulmonares pode ser necessário. Planode <strong>anestesia</strong>, ventilação e oxigenação adequados favorecem a obtenção de menor resistência vascularpulmonar. O uso de fármacos de duração prolongada deve ser feito de modo bastante criterioso.Portadores de SAOS grave e doenças associadas estão sob maior risco de obstrução respiratória persistenteapós a operação. A extubação deve ser realizada em plano bastante superficial de <strong>anestesia</strong>, para que aforça necessária à manutenção da patência das vias aéreas já esteja presente. Ainda assim, em pacientesde adenotonsilectomias, mesmo quando extubados acordados, há maior risco de obstrução após extubação,laringoespasmo, dessaturação, edema pulmonar e insuficiência respiratória. A inserção de cânula nasofaríngeapode auxiliar a ventilação adequada, bem como o uso de CPAP/BiPAP.A profilaxia para náuseas e vômitos deve ser instituída. Sem profilaxia, mais de 70% das crianças submetidasa adenotonsilectomias pode apresentar náuseas e vômitos pós-operatórios. Além de ser a principalcausa de retardo para alta hospitalar nesses pacientes, outras consequências são a maior incidência desangramento pós-operatório, aspiração de conteúdo gástrico, desidratação e desequilíbrios eletrolíticos. Sãoconsiderados eficazes a dexametasona, antagonistas serotoninérgicos (ondansetron) e a metoclopramida.O transporte para unidade mais apropriada somente deve ser realizado se o paciente apresentar-se estável.A recuperação do paciente deve ser realizada em unidade de terapia intensiva ou outro ambiente onde amonitorização possa ser cuidadosa e o tratamento, se necessário, imediato.5. Cerca de cinco horas após a alta da sala de recuperação pós-anestésica,a criança apresentou vômitos com conteúdo de sangue. Apresentava-secom taquicardia, palidez e sudorese. Qual o diagnóstico mais provável?Como proceder?O diagnóstico mais provável é o de hemorragia pós-operatória, a complicação mais grave após adenotonsilectomia.Pode ocorrer dentro das primeiras 24 horas (hemorragia primária) ou até 28 dias após a operação(hemorragia secundária). A incidência de hemorragia pós-adenotonsilectomia é de cerca de 0,6%.O sangramento inicial se apresenta geralmente seis horas após a operação e pode passar despercebidodevido à deglutição do sangue. O sangramento é, mais comumente, venoso, ou do leito capilar e difícil de sermensurado. As complicações mais frequentes são decorrentes de hipovolemia, risco de aspiração pulmonardo sangue deglutido e dificuldade de laringoscopia. A hipovolemia pode apresentar-se por meio de taquicardia,deglutição excessiva, palidez, agitação, sudorese, obstrução de vias aéreas e, mais tardiamente,hipotensão arterial. A operação de revisão da hemostasia está indicada.A <strong>anestesia</strong> para essa situação é considerada um desafio e recomenda-se ponderar a solicitação de ajudaexperiente. Deve-se considerar a administração de oxigênio e a reposição volêmica por cateter calibroso,a avaliação da coagulação, hemoglobina e hematócrito, e o envio de amostras de sangue para tipagem,provas cruzadas e reserva de sangue e derivados. A presença de coágulos, sangramento contínuo e edema
Capítulo IV - Olhos, Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos - 75local pela manipulação cirúrgica causam dificuldade à laringoscopia. A indução da <strong>anestesia</strong> deve ser do tiposequência rápida, para proteção das vias aéreas contra a aspiração de sangue. Pode-se, após a intubaçãoe a hemostasia, introduzir sonda gástrica sob visão direta para descomprimir o estômago. A extubação deveser feita com o paciente já acordado. A recuperação assistida é recomendada.Caso 9Paciente do sexo masculino, professor, apresenta-se para operação na laringe para a excisão, por laser, degranuloma nas pregas vocais.1. O que é laser e quais os princípios do seu uso para operações nas viasaéreas?Laser é o acrônimo para amplificação da luz por emissão estimulada de radiação (light amplification by stimulatedemission of radiation). É um aparelho que gera um feixe intenso de luz monocromática (ou outra radiaçãoeletromagnética) pela emissão estimulada de fótons, a partir de átomos ou moléculas excitadas. Seuuso é frequente em microcirurgias e promoveu grandes avanços no tratamento de lesões das vias aéreas,graças a seu potencial para remoção cirúrgica precisa e fotocoagulação de lesões, com pouco sangramentoe menor edema pós-operatório.2. Quais as considerações específicas para operações por laser?As <strong>anestesia</strong>s para operações com laser requerem considerações específicas. É necessária a compreensãodos princípios do funcionamento e aplicação do laser em salas de operação. Seu uso pode ser perigosomesmo à distância, alguns feixes são invisíveis e, sem precauções adequadas, pode causar ignição degases anestésicos e do tubo traqueal, levando à lesão tecidual.Uma das considerações sobre o uso do laser é o risco à equipe cirúrgica e ao paciente pelo mau direcionamentoda radiação emitida. Como os olhos são especialmente vulneráveis, todos os presentes na salade operações devem utilizar óculos especiais para proteção. O laser de CO 2, de baixa penetração tecidual,pode ser lesivo à córnea. Outras precauções devem ser seguidas pela equipe de trabalho: antes do disparoda máquina, é necessário confirmar o alinhamento do feixe do laser com o do feixe de marcação, as áreasnão protegidas da face e pescoço do paciente devem ser cobertas com compressas úmidas – que absorvemo raio mal direcionado –, os olhos devem ser ocluídos com protetor metálico e a equipe, utilizar máscarasespeciais que protegem contra a inalação de fumaça, considerada tóxica.Há ainda o risco de fogo induzido pelo laser nas vias aéreas do paciente. O risco de fogo nas vias aéreas somenteocorre na presença de combustível, oxidante e fonte de ignição. Pode haver fogo quando o laser atingealgum objeto combustível – material estranho não metálico – os tubos traqueais de PVC, por exemplo.incidência relatada para ignição de tubos traqueais pode variar de 0,4 a 1,5% em operações das vias aéreassob laser de CO 2. Há relato de que, na presença de oxigênio a 100%, apenas três pulsos de laser de CO 2podem ser necessários para o início das flamas em tubos de PVC. Para diminuir o risco, a fração de oxigênioadministrada deve ser a mais baixa de forma a permitir a adequada saturação de oxigênio, e deve-se darpreferência à mistura com ar ou hélio, não óxido nitroso, uma vez que ambos, oxigênio e óxido nitroso, mantêma combustão. A fonte de combustível em potencial deve ter características de resistência ao laser (tubosespecíficos). A maioria dos tubos para uso em operações com laser apresenta propriedades de resistência,mas a porção do balonete, não protegida, pode sofrer ignição quando da incidência da energia sustentadado laser. Os balonetes dos tubos traqueais podem ser preenchidos por solução fisiológica adicionada de
76 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV - Olhos, Ouvidos e Gargantaazul de metileno, para que a perfuração por laser possa ser detectada. É importante que a equipe estejafamiliarizada com as causas de fogo por laser nas vias aéreas, as limitações dos diferentes tipos de tubospara laser e as recomendações para o manuseio do fogo em vias aéreas.3. Como proceder em <strong>anestesia</strong> para operação por laser nas vias aéreas?A avaliação pré-operatória deve iniciar-se pelo exame geral do paciente, seguida pela análise do grau deobstrução e adequação da ventilação. Lesões grandes podem causar obstrução significativa e pólipos esangramentos podem transformar uma obstrução parcial em obstrução total ao fluxo aéreo à indução da<strong>anestesia</strong>.Para se estimar o grau de obstrução respiratória, devem ser observados o aspecto geral do paciente, a qualidadede sua voz e o padrão respiratório. Além disso, anomalias anatômicas da boca e pescoço também informamsobre o grau de dificuldade de manuseio das vias aéreas. Relatos de <strong>anestesia</strong>s prévias, testes laboratoriais eradiológicos devem ser considerados, bem como espirometrias, curvas de fluxo e volume e gasometrias.Devido à possibilidade de obstrução das vias aéreas em pacientes sob risco, a medicação pré-anestésicacom sedativos deve ser cautelosa ou nula. A avaliação dos riscos e benefícios é imperativa.Para indução da <strong>anestesia</strong>, se não há evidências de obstrução respiratória, técnicas convencionais de <strong>anestesia</strong>venosa ou inalatória podem ser utilizadas. Entretanto, se há sinais de comprometimento do fluxo,recomenda-se a presença de auxiliar e de equipamentos alternativos na sala de indução anestésica, incluindo-sediferentes tipos de laringoscópios e lâminas, dispositivos supraglóticos e endotraqueais, fibroscópio eaparato para abordagem cirúrgica da via aérea.Três técnicas são habitualmente empregadas para diminuição do risco de fogo durante operação por lasernas vias aéreas: ausência de tubo na via aérea (ventilação intermitente sob máscara ou ventilação a jato),proteção da superfície externa de tubo convencional (com material metálico ou tecidos úmidos) ou uso detubo resistente ao laser. A boa interação entre anestesiologista e cirurgião garante a ventilação do pacientedurante o procedimento.A técnica da <strong>anestesia</strong> deve prover imobilidade do paciente, para se evitar o mau direcionamento do feixedo laser. Corticoesteroides podem ser administrados para se evitar edema das pregas vocais manipuladascirurgicamente.Ao final do procedimento, o tubo retirado deve ser inspecionado em busca de danos.4. Ao final do procedimento, logo após a extubação, o paciente apresentoudificuldade respiratória com estridores e dessaturação. Qual o diagnósticomais provável?O laringoespasmo é a resposta reflexa exacerbada de fechamento glótico pela estimulação do nervo laríngeosuperior, e que persiste mesmo após a cessação do estímulo. É desencadeado pela presença de sangue,secreções e debris cirúrgicos, e a estimulação ou manipulação da orofaringe e laringe, especialmenteem planos superficiais de <strong>anestesia</strong>, favorecem o aparecimento do reflexo.A incidência do laringoespasmo é maior em crianças que adultos, e em operações das vias aéreas, pelapresença de estímulos na região. Até 40% dos <strong>casos</strong> de obstrução das vias aéreas após a extubação podemser atribuídos ao laringoespasmo.A apresentação clínica pode variar do estridor até a obstrução total da respiração. As consequências variamda hipoxemia e hipercarbia até arritmias, edema pulmonar, broncoespasmo, aspiração de conteúdo gástricoe parada cardiorrespiratória.Diagnóstico diferencial deve ser feito com outras possíveis complicações: laringomalácia, traqueomalácia,paralisia das cordas vocais, edema das vias aéreas, formação de hematoma e até mesmo a presença de
Capítulo IV - Olhos, Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos - 77corpo estranho. A hemorragia pós-operatória não ocorre habitualmente, mas edema laríngeo pode ser manifestadoprecocemente.5. Como tratar essa complicação?O tratamento do larigoespasmo deve ser instituído imediatamente e inclui a remoção do estímulo (aspiraçãoda secreção e sangue), administração de oxigênio a 100% sob máscara e com pressão positiva,e aprofundamento do plano de <strong>anestesia</strong> com agentes venosos e lidocaína. Em caso de persistência doreflexo associado à diminuição da oxigenação do paciente, pode-se administrar dose baixa de succinilcolina(0,1 – 0,5 mg.Kg -1 ). Segunda dose de succinilcolina pode ser necessária, em caso de recorrênciada complicação.O tratamento do laringoespasmo refratário pode ser realizado de duas maneiras. A primeira, pelo bloqueiodo nervo laringeo superior. A segunda, pela administração transtraqueal de lidocaína, através da membranacricotireoidea.Uma vez aliviado o laringoespasmo, o paciente deve receber oxigênio umidificado para diminuição da irritaçãoda laringe. Casos de laringoespasmo grave devem ser monitorizados por mais tempo, para assegurar aausência de complicações pulmonares.Caso 10Paciente jovem, do sexo masculino, vítima de acidente automobilístico, apresenta suspeita de traumatismoda maxila.1. Como se apresentam as fraturas da maxila?Fraturas da maxila são comuns em decorrência de acidentes automobilísticos. Geralmente, são causadaspor trauma de alto impacto e podem estar associadas a fraturas do crânio ou lesões intracranianas. Osangramento decorrente de lesões da maxila pode ser significativo, uma vez que esta é uma estruturabastante vascularizada. Outras manifestações de fraturas maxilares podem incluir má-oclusão, edema facialpronunciado, mobilidade da face, extremidades ósseas mal alinhadas e palpáveis nas bordas da fratura, eequimoses.2. Como classificar as fraturas maxilo-faciais?Várias formas de fratura da maxila podem ser encontradas, mas a classificação de LeFort categoriza aslinhas comuns de fratura da face em três grupos: LeFort I, LeFort II e LeFort III.A fratura de face do tipo LeFort I é a fratura horizontal da maxila, uni ou bilateral. A linha de fratura passapor sobre a linha dos dentes ou do assoalho do nariz, e mobiliza o palato, separado da porção superiorda maxila. O segmento pode sofrer deslocamento posterior ou lateral, ou ainda, rodar em torno de umeixo vertical.A fratura de LeFort II é do tipo triangular ou piramidal, uma extensão da lesão do tipo I. O esqueleto centralda face está envolvido, com a linha de fratura que se estende a partir do osso nasal, osso lacrimal, margeminfraorbitária e através da porção superior do seio maxilar, placas pterigoides até a fossa pterigopalatina. Amaxila pode estar deslocada posteriormente ou rodar em torno de um eixo, flutuante em relação ao esqueletofacial.A fratura de LeFort III, também chamada de disjunção crânio-facial, inclui linha de fratura paralela à base docrânio, separando completamente a maxila da base do crânio.
78 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo IV - Olhos, Ouvidos e Garganta3. O que considerar no planejamento da <strong>anestesia</strong> de um paciente comtraumatismo maxilo-facial?É considerado um desafio ao anestesiologista o manuseio do paciente com trauma de face e de vias aéreas.A abordagem das vias aéreas pode ser complicada e outras lesões graves podem estar associadas, comimpacto sobre a escolha da <strong>anestesia</strong>. Instabilidade hemodinâmica, via aérea difícil, urgência da situação,falta de cooperação do paciente, possibilidade de intoxicação por álcool ou drogas ilícitas, risco de aspiraçãodo conteúdo gástrico e a necessidade de proteção da coluna cervical contribuem para tornar complexo omanuseio do paciente com trauma maxilo-facial.São necessários o reconhecimento da natureza, extensão e consequências anatômicas da lesão, o planejamentoda abordagem segura da via aérea, a escolha da técnica anestésica mais adequada e a determinaçãosobre o melhor momento para a extubação do paciente. A equipe anestésico-cirúrgica deve trabalhar emconjunto para o preparo e planejamento do tratamento e para garantir que, no pré-operatório, lesões associadassejam identificadas e que a estabilidade do paciente esteja assegurada.4. Como abordar de modo seguro a via aérea de paciente com fraturasmaxilo-faciais?As vias aéreas requerem atenção imediata: se a sua abordagem não for adequada, todos os outros esforçospara reanimação serão em vão. Obstrução respiratória de instalação aguda ou lenta pode se apresentarnesses pacientes devido a edema, sangue, vômito, fragmentos de dentes, ossos e tecidos moles, ou corposestranhos. Por vezes, a patência também pode ser comprometida pela queda da base da língua, causadapelo menor tônus muscular decorrente de lesões ao sistema nervoso central. Outros fatores complicadoressão as lesões associadas: lesão da medula cervical, traumatismo cranioencefálico, hemorragias e o risco deaspiração do conteúdo pulmonar.Ventilação sob máscara: deve ser considerada uma técnica temporária, apenas para a estabilização dopaciente, antes do controle definitivo da via aérea. A grande desvantagem é que a presença de conteúdogástrico, sangramento nas vias aéreas e alteração do sensório contribuem para a maior possibilidade deaspiração.Intubação traqueal: é considerada a técnica definitiva para controle da via aérea, permite a realização de<strong>anestesia</strong> e ventilação controlada mecânica, e protege contra aspiração de conteúdo gástrico. O pacientepolitraumatizado com alteração da consciência ou trauma acima da clavícula deve sempre ser consideradocomo portador de lesão da coluna cervical, até que se prove o contrário. Assim, as possibilidades para aintubação traqueal do paciente com fratura da face abrangem desde intubação orotraqueal com imobilizaçãocervical, intubação nasotraqueal às cegas, intubação traqueal sob fibroscopia, intubação orotraqueal comestilete luminoso até a intubação traqueal retrógrada. A indução da <strong>anestesia</strong> em técnica de sequência rápidaé a mais utilizada, mas a intubação com o paciente acordado pode estar indicada.A fratura de LeFort do tipo III, pela possibilidade de lesão da nasofaringe e base do crânio, pode permitir acomunicação da via aérea com o espaço subaracnoideo intracraniano. Dessa forma, a intubação nasotraquealpode não apenas favorecer a entrada de material estranho no espaço subaracnoideo, mas também háo risco de lesão mecânica pela introdução do tubo traqueal no sistema nervoso central. A intubação nasotraquealem pacientes com fratura de LeFort do tipo III, caso esteja indicada, deve ser permitida apenas apósa confirmação clínica e radiológica da ausência de fratura da base do crânio.Cricotiroidotomia: é uma técnica rápida e efetiva de controle emergencial das vias aéreas, se a ventilaçãosob máscara for impraticável e a intubação traqueal, mal sucedida. Em relação à traqueostomia, consomemenos tempo, é realizada mais facilmente e associa-se a menos complicações. Ademais, mais tardiamente,permite a realização de traqueostomia sob condições mais controladas.
Capítulo IV - Olhos, Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos - 79Traqueostomia: pode ser a técnica inicial para controle definitivo da via aérea em alguns <strong>casos</strong> de traumamaxilo-facial: lesões faciais graves que impedem intubação traqueal segura e lesões na área do pescoço,que distorcem a anatomia da região da cricoide.5. Como realizar a extubação?A extubação do paciente com trauma maxilo-facial deve ser planejada para a proteção das vias aéreas.A reversão completa do bloqueio neuromuscular deve estar assegurada e o paciente capaz de responder acomandos.Em <strong>casos</strong> de fixação intermaxilar com fios aramados, deve estar garantida a presença dos reflexos protetoresdas vias aéreas. A profilaxia com antieméticos e a aspiração do conteúdo gástrico por meio de sondatambém são recursos que podem ser utilizados. Instrumento cirúrgico para cortar a fixação aramada deveestar sempre presente, próximo ao paciente.A extubação não deve ser realizada se houver o risco de formação de edema ou hematoma significativos eque comprometam a patência das vias aéreas. Na área submandibular, por exemplo, a formação de grandeedema pode deslocar a língua posterior e superiormente e comprometer o fluxo aéreo. Na presença deedema intenso, indica-se aguardar por 24 a 36 horas até que seja segura a extubação. A posição de cefaloaclivefavorece a drenagem venosa e a menor formação de edema.O guia trocador de tubo traqueal pode ser utilizado para garantia de reintubação, se necessária.LEITURAS RECOMENDADAS:1. Agarwal R, Gupta SK, Agarwal P et al. - Current concepts in the pathophysiology of glaucoma. Indian J Ophthalmol,2009,57:257–266.2. Al-alami AA, Zestos MM, Baraka AS - Pediatric laryngospasm: prevention and treatment. Curr Opin Anaesthesiol,2009;22:388–395.3. Apfel CC, Laara E, Koivuranta M et al. - A simplified risk score for predicting postoperative nausea and vomiting:conclusions from cross-validations between two centers. Anesthesiology, 1999;91:693–700.4. Best C - Anesthesia for laser surgery of the airway in children. Pediatr Anesth, 2009;19(Suppl 1):155–165.5. Bhatti MT - Ophthalmologic Complications. em: Lobato EB, Gravenstein N, Kirby RR - Complications in Anesthesiology.1st Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2008;Cap 29.6. Blum RH, McGowan FX Jr - Chronic upper airway obstruction and cardiac dysfunction: anatomy, pathophysiology andanesthetic implications. Pediatr Anesth, 2004;14:75– 83.7. Bolton CM, Myles PS, Nolan T et al. - Prophylaxis of postoperative vomiting in children undergoing tonsillectomy: asystematic review and meta-analysis. Br J Anaesth, 2006;97:593-604.8. Cass GD - Choices of local anesthetics for ocular surgery. Ophthalmol Clin North Am, 2006;19:203–207.9. Cederholm I, Evers E, Lofstrom JB - Skin blood flow after intradermal injection of ropivacaine in various concentrationswith and without epinephrine evaluated by laser Doppler flowmetry. Reg Anesth, 1992;17:322-328.10. Chang B; Fisher YL - Anesthesia in Vitreoretinal Surgery. em: Greenbaum S - Ocular Anesthesia. 1st Ed. Philadelphia,WB Saunders, 1997;173-184.11. Chang BYP, Hee WC, Ling R et al. - Local anaesthetic techniques and pulsatile ocular blood flow. Br J Ophthalmol,2000;84:1260–1263.12. Charles S, Fanning GL -Anesthesia considerations for vitreoretinal surgery. Ophthalmol Clin North Am, 2006;19:239–243.
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Capítulo VSistema NeuromuscularOscar César PiresIrimar de Paula Posso
84 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo V - Sistema NeuromuscularCaso 1Idoso, gênero masculino, 65 anos alcoólatra inveterado, portador de diabetes mellitus tipo II (não insulinodependente) há 30 anos, admitido para tratamento cirúrgico de fratura de fêmur. Relata, quesegundo seu médico teve infarto do miocárdio há 10 anos, mas têm dúvida, pois não sentiu nenhumador pré-cordial.1. Como o diabetes mellitus e o alcoolismo poderiam ter influenciado aausência de dor durante o infarto do miocárdio?Ambas as condições, diabetes mellitus e alcoolismo evoluem com desmielinização neuronal (destruição dacélula de Schwann) dificultando a condução saltatória da despolarização neuronal sensitiva2. Durante o potencial de repouso de células excitáveis, como estará adiferença de voltagem entre o interior e o exterior da membrana celular?O potencial de repouso é o potencial de membrana quando as células estão quiescentes, com a regiãoexterna da membrana apresentando voltagem igual a zero, e a interna negativa. Esta diferença de potencialentre o interior e o exterior celular decorre de distribuição desigual de íons, principalmente sódio (Na + ) noextracelular, potássio (K + ) no intracelular e cloro (Cl–) no extracelular.3. O que significa potencial limiar?É o valor mínimo do potencial de membrana que gera um potencial de ação em 50% das vezes, sendoque os valores inferiores a este são denominados sublimiares e desaparecem ao não produziremresposta.4. O que são potenciais de ação?São variações abruptas do potencial de membrana, normalmente de negativo para um valor positivo, atravésdas quais os sinais celulares são transmitidos. O fenômeno em que o potencial ultrapassa a voltagem zeroatingindo um valor positivo recebe o nome de overshoot. A geração do potencial de ação ocorre devido aqualquer fator que produza difusão de sódio através da membrana, desde uma simples perturbação mecânicaaté efeitos químicos e elétricos. Durante a transmissão de um sinal, o potencial se desloca ao longo dafibra até atingir sua extremidade, sem perda de intensidade, com amplitude uniforme. Essa transmissão échamada de “condução sem decremento”.5. Quais os tipos de sinapses existentes entre as células nervosas?Dois são os tipos de sinapses existentes entre as células nervosas. Sinapses elétricas, nas quais as célulassão conectadas umas as outras por canais conhecidos como junções comunicantes, ou gap junctions, quepermitem a passagem instantânea da corrente iônica e de moléculas como AMP cíclico (AMPc) e trifosfatode inositol (IT3) entre uma célula e outra. Nas sinapses químicas há preservação da individualidade celularsendo que o primeiro neurônio (pré-sináptico) libera mediadores químicos (neurotransmissores) na fendae, estes mediadores, atuam sobre proteínas receptoras na membrana do próximo neurônio (pós-sináptico)para excitá-lo, inibi-lo ou modificar sua sensibilidade. São descritos mais de 40 tipos de neurotransmissores,entre eles, os mais conhecidos são: acetilcolina (ACh), norepinefrina (NE), serotonina (5-HT), ácido -amino-
Capítulo V - Sistema Neuromuscular Anestesia Casos Clínicos - 85butírico (GABA), glutamato, aspartato, óxido nítrico (NO), polipeptídeo intestinal vasoativo (VIP), colecistocinina(CCK), substância P, neurotensina, metionina encefalina, leucina encefalina, entre outros.Caso 2Paciente do gênero feminino, 25 anos, portadora de esclerose múltipla, diagnosticada há 7 anos é admitidapara artrodese de coluna cervical. Durante o procedimento cirúrgico, com duração de três horas, demonstrouresistência ao bloqueador neuromuscular adespolarizante, sendo necessário a repetidas administrações.1. Explique a fisiopatologia da esclerose múltipla.A esclerose múltipla cursa com desmielinização esparsa e progressiva de axônios do SNC, levando, apóslongos anos a perda do controle motor. Com isto ocorre proliferação muscular extrajuncional de receptoresde acetilcolina com objetivo de compensação. Assim haverá resistência às doses habituais de bloqueadores2. Como ocorre a transmissão sináptica na junção neuromuscular?A transmissão se inicia quando um potencial de ação é conduzido do axônio motor para a terminação pré-sináptica,onde ocorre abertura transitória de canais de Ca ++ dependente de voltagem, e conseqüente passagemdeste para o interior axonal, onde promove a fusão das vesículas de ACh e exocitose para a fenda. Então aACh se liga a receptores específicos na superfície da membrana plasmática muscular onde promove aumentotransitório da condutância ao Na + e K + , resultando na despolarização transitória da região da placa motorachamada “potencial de placa motora” (PPM). Rapidamente a ACh é hidrolisada pela acetilcolinesterase, (AChE)presente em altas concentrações na fenda sináptica. O potencial de placa resulta da interação entre acetilcolinacom um receptor pós-sináptico chamado receptor nicotínico composto por cinco subunidades protéicas (duas, uma , uma e uma ) for¬mando um canal central. As duas subunidades contêm sítios de ligação paraACh que, ao se ligar, promove abertura do canal que é permeável a cátions. A entrada de íons Na + causa umacorrente despolarizante produzindo o potencial de placa motora e contratura muscular.3. Explique a segurança na transmissão sináptica na região da placamotora.O terminal axonal contém aproximadamente 300.000 vesículas de armazenamento de ACh que foram formadasnos corpos dos neurônios motores na medula e transportadas até a extremidade da fibra nervosa. Cada umadessas vesículas contém cerca de 10.000 moléculas de ACh em seu interior e cada vez que ocorre o potencialde ação haverá exocitose de aproximadamente 125 vesículas, produzindo o chamado potencial de placa. Parahaver potencial de placa motora e contratura muscular, há necessidade de exocitose de apenas 25% do totalde ACh liberado pelo neurônio pré-sinático e assim, é necessário que o bloqueador da junção neuromuscularadespolarizante ocupe no máximo 75% dos receptores nicotínicos para que haja resposta muscular.4. Ao término da cirurgia, como estará a resposta do organismo aoanticolinesterásico utilizado para reverter o bloqueio neuromuscular?Reduzida, já que terão sido utilizadas doses elevadas do bloqueador neuromuscular, devido ao númeroelevado de receptores nicotínicos extra-juncionais, para se obter o efeito desejado.
86 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo V - Sistema Neuromuscular5. Que alteração eletrolítica será detectável caso este paciente recebasuccinilcolina?Hiperpotassemia, pois pelo excesso de receptores extra-juncionais haverá despolarização acentuada comconseqüente extravasamento de potássio para o extracelularCaso 3Jovem, 15 anos, será submetido a amigdalectomia. Sua mãe apresenta-se preocupada, pois diz haver váriosrelatos de morte em familiares submetidos à <strong>anestesia</strong> geral para procedimentos diversos. A <strong>anestesia</strong> foirealizada com fentanil, propofol, atracúrio e após a intubação foi administrado vapor de sevoflurano. Apósdez minutos observou-se elevação abrupta e intensa da P ETCO 2, taquicardia, rigidez muscular de massetere acidose metabólica à gasometria arterial. Para tratar a rigidez torácica repetiu-se metade da dose de atracúrio,sem sucesso. Neste momento fez-se o diagnóstico clínico de hipertermia maligna.1. Quais outras situações clínicas devem ser excluídas como diagnósticodiferencial?O diagnóstico diferencial da hipertermia maligna sem rigidez do masseter se faz com: tireotoxicose, sepse,feocromocitoma, aquecimento iatrogênico, síndrome anticolinérgica, hipoventilação, hipnose e analgesiainadequadas. Havendo rigidez de masseter, o diagnóstico diferencial se faz com: síndrome neurolépticamaligna, encefalopatia hipóxica, hemorragia intracraniana, contraste iônico no SNC, uso de cocaína, anfetamina,ecstasy e salicilatos.2. A que se deve a contratura muscular mantida após o uso do atracúrio?A contratura muscular mantida se deve ao aumento do cálcio no citosol muscular oriundo do retículo sarcoplasmáticoe não do extra-celular, local onde o bloqueador da junção neuromuscular adespolarizante atua3. Explique a fisiopatologia da Hipertermia Maligna.Sob condições normais, os níveis de Ca ++ no mioplasma são controlados pelo receptor rianodina do retículosarcoplasmático, pelo receptor dihidropiridina do túbulo transverso e pelo sistema Ca ++ -adenosina trifosfatase(Ca ++ -ATPase). Porém, o principal fator do processo de excitação-contração do músculo esqueléticoé a liberação de cálcio através dos canais de cálcio do retículo sarcoplasmático (canais de rianodina). Emportadores de mutação no gene para o receptor de rianodina, há um desarranjo da homeostase intracelulardo Ca ++ que pode ser desencadeada por anestésicos halogenados ou succinilcolina.4. Qual a conduta inicial diante de uma crise de Hipertermia Maligna?A abordagem inicial da hipertermia maligna inclui: Interrupção imediata da inalação do anestésico volátil;hiperventilação com oxigênio 100%; injeções intravenosas de dantrolene sódico na dose de 2 mg.kg -1 , repetidasaté o controle das manifestações clínicas; administração de bicarbonato de sódio intravenoso conformeo bicarbonato sérico; resfriamento ativo obtido por colchão hipotérmico, aplicação de gelo na superfíciecorporal, NaCl 0,9% gelado por via intravenosa, para lavagem gástrica, vesical retal e das cavidades (peritonealou torácica); tratamento das arritmias cardíacas evitando bloqueadores do canal de cálcio; tratamento
Capítulo V - Sistema Neuromuscular Anestesia Casos Clínicos - 87da hiperpotassemia com hiperventilação, bicarbonato de sódio, solução polarizante (0,15 UI.kg -1 de insulinasimples em 1 ml.kg -1 de glicose 50%) e manutenção do débito urinário acima de 2 mL.kg -1 .h -1 através dehidratação, manitol ou furosemida.5. Quais orientações devem ser seguidas para o manejo tardio daHipertermia Maligna, após a crise ter sido debelada?A abordagem tardia da hipertermia maligna inclui: observação em Unidade de Terapia Intensiva por pelomenos 24 h devido ao risco de recidiva; manutenção de dantrolene sódico por via intravenosa na dose de1 mg.kg -1 a cada 6 horas durante 48 horas; controle rigoroso da temperatura e a cada 6 h com gasometriaarterial, níveis sangüíneos de creatinino fosfoquinase (CPK), potássio e cálcio, coagulograma, mioglobinasérica e urinária; orientação do paciente e familiares acerca da doença e da importância da confirmação dodiagnóstico através da biópsia muscular.Caso 4Adulto, 35 anos, admitido no centro cirúrgico para laparotomia exploradora após acidente automobilístico.Não apresenta comorbidades e, está hemodinamicamente estável, porém se alimentou há duas horas. A<strong>anestesia</strong> foi induzida com propofol, fentanil e succinilcolina. Durante o procedimento cirúrgico o pacientenão apresentou necessidade de bloqueador neuromuscular e ao final, após 90 minutos, apresentou taquicardia,hipertensão arterial, midríase e função respiratória mecânica prejudicada.Realizado teste do número de dibucaína, encontrou-se um valor igual a 50.1. Quais os principais efeitos adversos da succinilcolina?O aumento da pressão intragástrica, intraocular e intracraniana estão intimamente relacionados com a intensidadedas fasciculações desencadeadas pela administração da succinilcolina. Estas fasciculações sãodecorrentes de sua ação pré-juncional produzindo despolarização e contração muscular desordenada que,em cerca de 30 a 85% dos <strong>casos</strong>, leva a queixas de dores musculares no pós-operatório. Em indivíduosnormais a succinilcolina aumenta os níveis de potássio em 0,5 a 1,0 mEq.2. Quais os fatores de risco para hiperpotassemia maciça após uso desuccinilcolina?Constituem fatores de risco para hiperpotassemia maciça: lesão do neurônio motor superior e inferior, denervaçãoe atrofia muscular, distrofia muscular, grandes queimados, traumas maciços inclusive traumatismo cranioencefálicofechado. Fratura de ossos longos não é fator de risco para hiperpotassemia maciça. O uso prévio de bloqueadorneuromuscular competitivo atenua a hiperpotassemia maciça desencadeada pelo uso de succinilcolina.3. Em que situações há prolongamento no tempo de recuperação dobloqueio produzido pela succinilcolina?Nas situações em que houver redução na atividade da pseudocolinesterase haverá consequente aumentodo tempo para recuperação do bloqueio produzido pela succinilcolina. Esta poderá estar presente em: gravidez,doenças hepáticas, hipotireoidismo, câncer, plasmaferese, administração prévia ou simultânea deanticolinesterásicos, intoxicação por organofosforados, quimioterápicos e alterações genéticas.
88 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo V - Sistema Neuromuscular4. Como estará o número da dibucaína em pacientes homozigotos compseudocolinesterase atípica?Pacientes homozigotos com pseudocolinesterase atípica mostram importante aumento da duração da açãoda succinilcolina. A dibucaína é um anestésico local que inibe em cerca de 80% a enzima normal e em cercade 20% a enzima atípica. Assim, número da dibucaína de 80 confirma o diagnóstico de pseudocolinesteraseplasmática normal, número de dibucaína de 40 a 60 indica indivíduo heterozigoto para pseudocolinesteraseatípica e número de dibucaína de 20 indica indivíduo homozigoto atípico.5. O que significa número de dibucaína reduzido?O número da dibucaína reflete a qualidade, quanto à capacidade da pseudocolinesterase de hidrolisar asuccinilcolina e não a quantidade de enzima circulante no plasma. Assim, níveis de colinesterase reduzidosem virtude de doença hepática não altera o número de dibucaínaCaso 5Adulto, 54 anos, 60 Kg, portador de cirrose hepática, com indicação de laparoscopia e biópsia hepática.Recebe <strong>anestesia</strong> geral induzida com 150 mg propofol, 2,5 mg de alfentanil e 10 mg de mivacúrio. O procedimentocirúrgico teve duração de 30 minutos. Ao término apresenta SpO 2de 80%, dificuldade respiratóriae de movimentação.1. Como será o tempo de recuperação do bloqueio produzido pelomivacúrio?O cloreto de mivacúrio é um composto diéster biquaternário, de curta duração que consiste em trêsestero-isômeros; trans-trans (57,4%), cis-trans (36,2%) e cis-cis (6,4%). O isômero cis-cis apresentameia vida mais longa que os demais (52,9 min) e potencia entre 10 a 15 vezes inferior aos outros,contribuindo de maneira pouco significativa para o bloqueio neuromuscular. Nos hepatopatas háaumento da duração da ação explicada pela redução da concentração e da atividade da colinesteraseplasmática. Nos pacientes cirróticos o aumento do débito cardíaco contribui para que umamaior quantidade do fármaco alcance o seu local de ação, acelerando o início da ação. O aumentodo volume de distribuição, presente nos portadores de cirrose, favorecem bloqueio neuromuscularde menor intensidade2. Como estarão os efeitos do mivacúrio em homozigotos e heterozigotospara colinesterase plasmática atípica?Em pacientes com fenótipo normal para colinesterase plasmática, o mivacúrio apresenta correlação inversaentre a atividade desta enzima e a duração de ação. Pacientes homozigotos e heterozigotos para colinesteraseatípica são extrema e moderadamente sensíveis ao mivacúrio.3. Como será a recuperação espontânea após emprego de mivacúrio embolus ou em infusão contínua?A recuperação espontânea apresenta velocidade similar após bolus ou infusão contínua de mivacúrio
Capítulo V - Sistema Neuromuscular Anestesia Casos Clínicos - 894. Quais inalatórios potencializam os efeitos do mivacúrio?Os efeitos neuromusculares do mivacúrio podem ser potencializados pelo halotano, enflurano, isoflurano,sevoflurano e desflurano.5. Como é antagonizado o efeito do mivacúrio?O cloreto de mivacúrio produz bloqueio neuromuscular adespolarizante, antagonizável pela colinesteraseplasmática humana e pelos anticolinesterásicos.Caso 6Paciente feminino, 44 anos de idade, portador de insuficiência renal crônica tratada com diálise, recebe <strong>anestesia</strong>geral para implante de cateter de dialise peritoneal. Apresenta pressão arterial de 170/105 mmHg, FC de 84bpm, Hb de 7,8 g.dl -1 . A instituição dispõe de vecurônio, rocurônio, atracúrio, cisatracúrio e succinilcolina.1. Qual o bloqueador neuromuscular menos indicado para o caso?Vecurônio, já que 40 e 50% do administrado serão eliminados pelos rins. As porcentagens respectivas deeliminação renal do rocurônio, atracúrio, cisatracúrio, mivacúrio e succinilcolina são: entre 10 a 25%, entre10 e 40%, aproximadamente 16%, menos que 5% e menos que 2%.2. Qual bloqueador neuromuscular apresenta maior potencial para causarbradicardia?Succinilcolina por estimular os receptores muscarínicos cardíacos. O vecurônio, atracúrio e o cisatracúrionão exercem efeitos sobre os receptores muscarínicos cardíacos. O rocurônio bloqueia debilmente os receptoresmuscarínicos.3. Situações clínicas em que há potencialização dos efeitos dosbloqueadores neuromusculares adespolarizantes.Altas concentrações de vapores anestésicos, anestésicos locais, hipotermia, aminoglicosídeos, polimixinas,lincomicina, clindamicina, dantrolene, carbonato de lítio e sulfato de magnésio, potencializam os bloqueadoresneuromusculares adespolarizantes.4. Qual o bloqueador neuromuscular que mais se aproxima dasuccinilcolina, na latência para efeito?O rocurônio é o bloqueador neuromuscular adespolarizante que apresenta menor latência para efeito, sendoo que mais se aproxima da succinilcolina.5. Qual o espectro de ação do sugammadex em antagonizar o bloqueioneuromuscular?O sugammadex é uma gamma-ciclodextrina especificamente desenvolvida para interagir com o rocurônio,entretanto apresenta efeito também sobre o vecurônio e pancurônio.
90 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo V - Sistema NeuromuscularCaso 7Paciente feminino, 44 anos de idade, portadora de lesão do neurônio motor superior com hemiplegia, submetidaa colecistectomia por videolaparoscopia, recebe <strong>anestesia</strong> geral com propofol, fentanil, succinilcolina,seguida de atracúrio em bolus de acordo com monitorização.1. Que evento adverso grave poderá ocorrer após o uso de succinilcolina?Hiperpotassemia e parada cardíaca são descritas após administração de succinilcolina, provavelmente comoresultado da ação sobre receptores extrajuncionais2. A partir de que momento poderá ocorrer hiperpotassemia após uso desuccinilcolina?A hiperpotassemia é vista geralmente entre uma semana a seis meses após a lesão, de modoque a recomendação para evitar succinilcolina pode não ser indicada no paciente com fraquezacrônica.3. Qual a causa da resistência aos bloqueadores neuromuscularesadespolarizantes?A resistência aos bloqueadores neuromusculares adespolarizantes, resulta da ação destes sobre receptoresextrajuncionais.4. Como será, em paciente hemiplégico, a resposta aos bloqueadoresneuromusculares adespolarizantes?Os pacientes hemiplégicos são resistentes aos fármacos bloqueadores neuromusculares. O monitoramentodo lado afetado mostra bloqueio menos intenso e recuperação mais rápida quando comparadocom o lado não afetado. Não obstante, o lado aparentemente normal também demonstra alguma fraqueza.5. Em paciente com queimadura em 50% da área de superfíciecorporal, como será a resposta aos bloqueadores neuromuscularesadespolarizantes?Nos pacientes com queimaduras, a resposta aos bloqueadores neuromusculares despolarizantes eadespolarizantes permanece inalterada nas primeiras 24 horas após a lesão da queimadura. Entretantoapós o primeiro dia, a succinilcolina deve ser evitada durante pelo menos um ano, pois poderesultar em hiperpotassemia letal quando a área da queimadura excede 10% da área de superfíciecorpórea. Resistência se desenvolve a todos os bloqueadores musculares adespolarizantes em pacientescom área de superfície corporal queimada superior a 30%, iniciando em aproximadamenteuma semana.Caso 8Paciente feminino, 35 anos de idade, 1,50 m de altura, 100 kg de peso, submetida a gastroplastia redutora Recebe <strong>anestesia</strong>com propofol, sufentanil, succinilcolina seguida de bolus de atracúrio e vapor de sevoflurano para manutenção.
Capítulo V - Sistema Neuromuscular Anestesia Casos Clínicos - 911. Quais parâmetros devem ser utilizados para escolha da dose desuccinilcolina?Pacientes obesos apresentam aumento dos níveis de pesudocolinesterase, necessitando, portanto de aumentoda dose de succinilcolina. Assim, alguns autores recomendam o cálculo com base na massa corporaltotal, embora tenha sido demonstrado que doses entre 120 e 140 mg, independente do peso, oferecem boascondições para intubação.2. Inconvenientes do emprego da succinilcolina.Aumento da pressão intra-abdominal, com possibilidade de vômito e aspiração pulmonar. Induçãode arritmia cardíaca (bradicardia e ritmo juncional) em um paciente com maior risco para este tipo deevento adverso.3. Quais parâmetros devem ser utilizados para escolha da dose deatracúrio?Estudos demonstram que a duração de ação do atracúrio e do cisatracúrio independe do peso corporal econsequentemente pode ser recomendado o cálculo com base na massa corporal total.4. Quais bloqueadores da junção neuromuscular devem ter a dosebaseada no peso corporal ideal, quando utilizados?Estudos têm demonstrado duração prolongada e recuperação mais lenta após emprego de pancurônio,vecurônio e rocurônio, sugerindo que suas doses devem ser calculadas com base no peso corporalideal5. Que índice deve ser considerado na escolha da dose de neostigminepara reversão do bloqueio neuromuscular?A duração do antagonismo do neostigmine parece ser independente do peso. Assim, a massa corporal totalpode ser utilizada para o cálculo.Caso 9Paciente masculino, 75 anos de idade, apresenta fratura de cabeça do úmero com indicação de osteossíntese.Para a <strong>anestesia</strong>, dispõe-se, além do de propofol e fentanil, pancurônio, vecurônio, rocurônio, atracúrio,cisatracúrio, mivacúrio e succinilcolina.1. Quais alterações fisiopatológicas neuromusculares surgem com oenvelhecimento?Processo progressivo de deaferentação acompanhado de deterioração da condução elétrica nas vias motoras,com redução da velocidade de condução no nervo motor periférico, com redução entre 20 a 50% daforça muscular dinâmica por volta dos 80 anos. Espessamento da membrana pós-juncional, associando-sea geração de receptores colinérgicos extra-juncionais adicionais
92 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo V - Sistema Neuromuscular2. Fatores que mantêm a DE 50e as concentrações plasmáticas efetivas dosbloqueadores neuromusculares.Apesar da perda inevitável da massa muscular esquelética nos idosos e da redução do número e da densidadedas unidades da placa terminal motora, o aumento do número de receptores colinérgicos, na placaterminal e em áreas circunjacentes faz com que as concentrações plasmáticas efetivas permaneçam inalteradasou ligeiramente aumentadas3. Qual o clearance de creatinina ideal provável deste paciente?Para cálculo do clearance de creatinina utiliza-se a fórmula: Índice de creatinina (ml.min -1 ) = 133 – (0,64 xidade), assim, será de 133 – (0,64 x 75), ou seja, 133 – 48 = 85 ml.min -1 .Embora a creatinina possa estar normal porque existe uma concomitante diminuição da massa muscular, hátambém diminuição progressiva da depuração de creatinina.4. Entre os bloqueadores neuromuscular disponíveis, qual(is) nãoapresenta(m) alteração no tempo de duração?O cisatracúrio e o atracúrio. Embora o volume de distribuição no estado de equilíbrio aumentadoacarreta discreto aumento da meia vida, a farmacodinâmica e as potências do atracúrio e do cisatracúrionão se alteram com a idade. Não obstante, as reduções da função renal e hepática com oavanço da idade fazem com que haja acentuado prolongamento da duração de ação do pancurônio,vecurônio e rocurônio5. Como será a recuperação do bloqueio neuromuscular adespolarizanteapós o emprego de anticolinesterásicos?Embora a depuração de bloqueadores adespolarizantes seja diminuída no idoso, a velocidade e extensão derecuperação após a reversão não são afetadas, provavelmente porque a eliminação de anticolinesterásicostambém está reduzida.Caso 10Paciente adulto, masculino, de 25 anos, submetido à laparotomia exploradora após acidente automobilístico.Recebe <strong>anestesia</strong> geral induzida com 150 mg propofol, 150 g de sufentanil e 100 mg de succinilcolina.Após intubação e início da ventilação controlada foi administrado vecurônio (0,1 mg.Kg -1 ) seguido de bolusde 0,2 mg.Kg -1 de acordo com a monitorização pela sequencia de quatro estímulos. O procedimento cirúrgicoteve duração de 360 minutos.1. Qual será o resultado encontrado na monitorização da transmissãoneuromuscular após administração da succinilcolina?No bloqueio despolarizante incompleto, na monitorização pela sequência de quatro estímulos, as quatrorespostas são praticamente idênticas e a relação T4/T1 é de 0,9 a 1,0.
Capítulo V - Sistema Neuromuscular Anestesia Casos Clínicos - 932. Qual será o resultado encontrado na monitorização da transmissãoneuromuscular após administração do vecurônio?Na monitorização pela sequência de quatro estímulos, na presença de bloqueio não despolarizante menorque 100%, o grau de fadiga é diretamente proporcional ao grau do bloqueio neuromuscular. Assim, a razãoda quarta resposta (T4) para a primeira (T1) estima a profundidade do bloqueio não despolarizante. Estarelação, dentro de certos limites, guarda estreita relação (inversa) com o grau de bloqueio. No bloqueio despolarizanteincompleto, as quatro respostas são praticamente idênticas e a relação T4/T1 é de 0,9 a 1,0.3. Qual o significado da presença de três contrações na monitorizaçãopela sequencia de quatro estímulos, após uso de vecurônio?Bloqueio de 80% dos receptores de acetilcolina. Quando a resposta T4, T3, T2 e T1 desaparecem completamente,a porcentagem respectiva de bloqueio é de 80%, 85%, 85-90% e acima de 90% de bloqueio.4. Qual o critério para adequada recuperação clínica da transmissãoneuromuscular após uso de bloqueador neuromuscular adespolarizante?Considera-se a relação T4/T1 maior que 0,9 um bom critério para adequada recuperação da transmissãoneuromuscular.5. Nas modalidades de monitorização da transmissão do bloqueioneuromuscular, o que diferencia bloqueio despolarizante deadespolarizante?Em bloqueio adespolarizante, a resposta ao estímulo tetânico não se mantém (apresenta fadiga), o estímulotetânico é seguido de facilitação pós-tetânica e a sequência de quatro estímulos apresenta redução gradativada amplitude T4 / T1. Em bloqueio adespolarizante, a resposta ao estímulo tetânico sofre diminuiçãouniforme (não apresenta fadiga), o estímulo tetânico não é seguido de facilitação pós-tetânica e a sequênciade quatro estímulos apresenta redução semelhante da amplitude T4 / T1LEITURAS RECOMENDADAS:1. Braga AFA, Potério GMB - Bloqueadores Neuromusculares e Antagonistas, em: Cangiani LM, Posso IP, Potério GMB etal. - Tratado de Anestesiologia SAESP, 6 a Ed, São Paulo, Atheneu, 2006;535-557.2. Donati F, Bevan DR - Neuromuscular Blocking Agents, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, 5 thEd, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2006;421-452.3. Ferreira AA - Fisiologia da Contração Muscular, em: Silva HCA, Tsanaclis AMC, Amaral JLG – Hipertermia Maligna,São Paulo, Atheneu, 2009;63-79.4. Guyton AC, Hall JE - Potenciais de Membrana e Potenciais de Ação, em: Guyton AC, Hall JE – Tratado de FisiologiaMédica, 11ª Ed, Rio de Janeiro, Elsevier, 2006;57-71.5. Linden R - Sinalização Neuronal, em: Aires MM – Fisiologia, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2008; 213-221.6. Meinberg AC, Vieira EM, Lobo FRM - Anestesia para cirurgia bariátrica por laparotomia. Atual Anestesiol SAESP,2005;10:69-75.7. Muravchick S, Grichnik K - Evaluation of the Geriatric Patient, em: Longnecker DE, Brown DL, Newman MF et al.
94 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo V - Sistema Neuromuscular– Anesthesiology. New York, McGraw-Hill Medical, 2008;341-357.8. Naguib M, Lien CA - Pharmacology of Muscle Relaxants and Their Antagonists, em: Miller RD - Miller’s Anesthesia, 7 thEd, Philadelphia, Churchill Livingstone Elsevier, 2009;859-911.9. Nogueira CS, Oliveira CRD - Farmacologia das drogas anestésicas no paciente obeso. Atual Anestesiol SAESP, 2005;45-52.10. Pino RM, Ali HH - Monitoring and Managing Neuromuscular Blockade, em: Longnecker DE, Brown DL, Newman MF etal. – Anesthesiology. New York, McGraw Hill Medical, 2008;619-638.11. Pires OC, Constantino E - Bioeletrogênese da Membrana. Transmissão Sináptica, em: Cangiani LM, Posso IP, PoterioGMB et al. - Tratado de Anestesiologia SAESP, 6 a Ed, São Paulo, Atheneu, 2006;229-236.12. Pires OC, Kalil B. Farmacologia do Dantrolene, em: Silva HCA, Tsanaclis AMC, Amaral JLG – Hipertermia Maligna, SãoPaulo, Atheneu, 2009; 219-229.13. Posso IP, Pires OC, Constantino E - Farmacocinética e farmacodinâmica dos bloqueadores neuromusculares. AtualAnestesiol SAESP, 2006;11:41-44.14. Poterio GMB, Braga AFA - Fisiologia da Transmissão Neuromuscular, em: Cangiani LM, Posso IP, Poterio GMB et al.- Tratado de Anestesiologia SAESP, 6 a Ed, São Paulo, Atheneu, 2006;507-521.15. Rodrigues RC - Monitorização da Transmissão e do Bloqueio Neuromuscular, em: Cangiani LM, Posso IP, Poterio GMBet al. - Tratado de Anestesiologia SAESP, 6 a Ed, São Paulo, Atheneu, 2006;559-571.16. Sieber FE, Pauldine R - Geriatric Anestesia, em: Miller RD - Miller’s Anesthesia, 7 th Ed, Philadelphia, ChurchillLivingstone Elsevier, 2009;2261-2276.17. Simões CM - Hipertermia Maligna, em: Cangiani LM, Posso IP, Poterio GMB et al. - Tratado de Anestesiologia SAESP,6 a Ed, São Paulo, Atheneu, 2006;1979-1988.18. Toldo A, Tonelli D, Canga JC - Anestesia e o Paciente Idoso, em: Cangiani LM, Posso IP, Poterio GMB et al. - Tratadode Anestesiologia SAESP, 6 a Ed, São Paulo, Atheneu, 2006;1657-1669.19. Viby-Mogensen J - Neuromuscular Monitoring, em: Miller RD - Miller’s Anesthesia, 7 th Ed, Philadelphia, ChurchillLivingstone Elsevier, 2009;1515-1531.20. Zhou J, Allen PD, Pessad IN et al. - Neuromuscular Disorders and Malignant Hyperthermia, em: Miller RD - Miller’sAnesthesia, 7 th Ed, Philadelphia, Churchill Livingstone Elsevier, 2009;1171-1195.
Capítulo VIAnestesia em OrtopediaCibelle Magalhães Pedrosa RochaDanielle Maia Holanda DumaresqRoberto César Pontes Ibiapina
96 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI - Anestesia em OrtopediaCaso 1Paciente sexo feminino de 22 anos sofreu fratura diafisária de fêmur direito. Indicado tratamento cirúrgico dafratura por de haste intramedular. Foi realizada <strong>anestesia</strong> subaracnóidea com paciente em posição sentada,através de punção do espaço intervertebral L4-L5, com agulha tipo Whitacre 27G em segunda tentativa depunção com instilação de 13 mg de bupivacaína hiperbárica com 80µg de morfina. Após 30 minutos observou-setotal ausência de bloqueio sensitivo e motor na área a ser operada.1. Qual a definição de falha de bloqueio subaracnóideo?Falha no bloqueio subaracnóideo é definida como tentativa de punção que não resulta em bloqueio. Menoscomumente, o bloqueio ocorre, porém este é inadequado para cirurgia proposta. A inadequação pode estarrelacionada a três componentes do bloqueio: qualidade, extensão e duração da ação do anestésico local.Frequentemente, esta falha se apresenta com mais de um destes componentes. O fracasso também podeser definido quando após obtenção de fluxo contínuo de líquor, e instilação de anestésico local, o nível deanalgesia for inadequado ou ausente, o bloqueio motor insuficiente, ou tempo insuficiente para o ato cirúrgico.2. Quais as causas envolvidas nas falhas de bloqueio espinhal?Dificuldade na punção do espaço subaracnóideo e não obtenção de fluxo de líquor através agulhaé um dos principais e mais óbvios mecanismos de falha. Pode ocorrer por obstrução da ponta daagulha, falha no posicionamento do paciente, na localização do espaço intervertebral e na inserçãoda agulha.Pode ocorrer ainda um pseudo-sucesso da punção do espaço, onde fluido claro que goteja através daagulha pode não ser liquido céfalo-raquidiano. Tratando-se de anestésico local de uma <strong>anestesia</strong> epidural,ou <strong>anestesia</strong> do plexo lombar prévia a punção raquídea. Apesar de rara, deve-se lembrar da possibilidadede punção de um cisto aracnóide pré-existente. Outra possibilidade é o erro na solução injetada. A dose deanestésico local é um dos fatores mais importantes na determinação da qualidade e duração do bloqueio.Portanto, doses muito pequenas podem ser responsáveis por bloqueios inadequados. Perda do conteúdoinjetado também pode ser causa de bloqueio inadequado. Uma falha na conexão entre a agulha e a seringapode levar a perda de seu conteúdo e bloqueio insuficiente, principalmente quando se utiliza baixos volumesde anestésico. Outra possibilidade é o extravio da solução para outros espaços como o espaço epidural,onde pequenos volumes de anestésico teriam pouco ou nenhum efeito. Isto aconteceria devido à migraçãoda agulha durante a conexão desta à seringa Associado a isto, está descrito ainda um mecanismo valvarexercido pela dura-máter sobre o orifício lateral dessas agulhas, onde, durante punção do espaço subaracnóideo,a dura-máter se projetaria em direção posterior por pressão negativa expondo bem o orifício laterale resultando em gotejamento do líquor. Porém, durante a injeção a dura-máter seria impulsionada anteriormentede tal forma que o orifício lateral da agulha passaria a se posicionar dentro do espaço epidural ou doespaço subdural, resultando em extravio do injetado.Pode-se citar ainda, como etiologia de falha a dispersão erradica do anestésico local. Esta pode ser afetadapor muitos fatores, como a densidade e altura da punção. O depósito das soluções ditas hiperbáricas, sedaria devido à associação da ação da gravidade e das curvaturas do canal vertebral, de forma que bloqueiosem níveis de L2-L3 e L3-L4 resultariam em bloqueios com dispersão de anestésico até a altura máxima doponto mais posterior da cifose torácica, resultando em bloqueio de altura previsível. Porém, bloqueios maisbaixos, em níveis de L4-L5 e L5-S1 com solução hiperbárica podem fazer com que a solução fique presaabaixo da curvatura lombar resultando em bloqueio somente de dermátomos sacrais. Com as soluções
Capítulo VI - Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos - 97isobáricas, cuja densidade resultaria em pequena dispersão cefálica, mas que em temperatura corporal secomportam como hipobáricas, pode haver menor previsibilidade da altura da dispersão.Outro fator a ser analisado é a existência de soluções anestésicas ineficazes, que resultam de má e prolongadaestocagem, esterilização inadequada e labilidade química dos anestésicos locais em soluções aquosas,que podem sofrer hidrólise resultando em drogas inativas.Alterações anatômicas da coluna vertebral se configuram como outra provável etiologia de falha dobloqueio subaracnóideo. Anormalidades das curvaturas da coluna, ou muito raramente, uma alteraçãoanatômica causada pelo ligamento que sustenta a medula espinhal e que pode formar uma septaçãolongitudinal ou transversal criando uma barreira que impede a dispersão do anestésico local. Pode-secitar ainda, a estenose do canal espinhal resultado de quimioterapia e adesões resultantes de cirurgiaslocais prévias acarretando o aprisionamento de anestésico, dispersão exageradamente cranial ou caudale bloqueio unilateral.3. Qual a provável etiologia relacionada à falha do bloqueio no casoacima?A provável etiologia da falha no caso relatado é o extravio do anestésico para o espaço epidural. A agulhatipo Whitacre 27G, que foi escolhida por se tratar de uma paciente jovem e do sexo feminino, cuja incidênciade cefaléia pós-raqui é aumentada. A utilização de agulhas finas 27 e 29 G e com bisel arredondadoe orifício lateral tipo Whitacre e Sprote tem sido preconizada para diminuição da incidência de cefaléiapós-raqui. Entretanto, estas agulhas estão relacionadas a uma incidência maior de falhas de punção bem,como de um aumento no número de tentativas de punção. Adiciona-se à agulha de pequeno calibre eem ponta de lápis, a utilização de um baixo volume de anestésico. O uso de baixos volumes minimizariaos efeitos colaterais resultantes da dispersão cefálica e do bloqueio simpático. Portanto, a falha deve terocorrido devido à massa anestésica extraviada para espaços extra e subdurais e ao volume retido noespaço morto da agulha.4. Como se evitar a falha do bloqueio?É necessário um correto posicionamento do paciente e definição precisa dos marcos anatômicos. A angulaçãoda inserção da agulha também é um importante fator para sucesso da punção. No ponto médioentre as duas apófises espinhosas, a agulha deve ser inserida o mais medial possível com uma angulaçãolevemente cranial. Pequenos reposicionamentos e angulações de 15° podem ser úteis. Porém, em pacientescom calcificação importante dos ligamentos da linha média, a punção pode ser difícil e uma abordagemlateral ou paramediana pode ser necessária. A ajuda de um auxiliar é muito importante para se conseguirmáxima curvatura da coluna lombar e abertura do espaço entre as apófises espinhosas lombares. A utilizaçãode seringas com conexão em rosca, bem como a firme fixação da agulha, com o apoio do dorso damão do anestesiologista sobre a pele do paciente podem evitar o extravio da solução anestésico. Algunsanestesiologistas recomendam a aspiração logo após posicionamento da seringa e após injeção de metadedo volume da solução para confirmar que não houve deslocamento da agulha. Recomendam ainda que aagulha deva ser rodada 360° e aspirada para que se evite que as membranas ocluam os orifícios da agulhapelo mecanismo valvular. Deve-se ainda evitar a punção em níveis abaixo de L-4, para que não se tenha umbloqueio apenas das fibras sacrais a não ser que se objetive um bloqueio em cela. O uso de soluções cujoarmazenamento e esterilização foram realizados sob condições ótimas, e se encontrem dentro do períodode validade também são medidas fundamentais. Uma anamnese detalhada com identificação de doençasprévias da coluna, cirurgias e falhas em raqui<strong>anestesia</strong> anteriores podem fornecer subsídios para identificaçãode alterações anatômicas e escolha da técnica anestésica adequada.
98 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI - Anestesia em Ortopedia5. Como deve ser o manejo em caso de falha e que cuidados sãonecessários ao se optar pela repetição do bloqueio?Várias situações implicam em falha da raqui<strong>anestesia</strong>. Após 15 minutos houvendo ausência da instalaçãodo bloqueio, torna-se necessária alguma intervenção. Ausência completa de bloqueio sugere que nãohouve injeção da solução correta, ou que ela foi depositada no espaço errado, ou ainda que a soluçãofoi ineficaz. Nesta situação a repetição da técnica ou <strong>anestesia</strong> geral são as únicas opções. Outra situaçãode falha é quando ocorre bloqueio de boa qualidade, porém com dispersão cefálica insuficiente. Adispersão rostral teria sido impedida por alguma alteração anatômica ou parte do anestésico foi perdida.A solução é a flexão das pernas e joelhos e posicionamento em threndelemburg, para que a curvaturalombar se retifique e que o anestésico aprisionado na curvatura sacral se disperse cranialmente. Umbloqueio efetivo unilateralmente ocorre usualmente pelo posicionamento lateral para punção, ou pela presençade um ligamento intratecal impedindo a dispersão da solução. No caso de utilização de anestésicohiperbárico, se o membro a ser operado não for o lado <strong>anestesia</strong>do, uma tentativa de reposicionamentolateral com o lado a ser operado para baixo deve ser realizada. Configura-se como falha também o bloqueioirregular no qual a extensão é suficiente, porém o grau de bloqueio motor ou sensitivo é insuficiente.Quase todas as etiologias citadas podem estar relacionadas a este tipo de falha, porém o extravio parcialdo anestésico e massa insuficiente do anestésico local são as mais implicadas. Sugere-se a realizaçãode novo bloqueio com dose menor, <strong>anestesia</strong> geral ou ainda complementação com sedação ou infiltraçãolocal caso a constatação da falha se for após o inicio da cirurgia. A mesma conduta se sugere para falhaspor duração inadequada.Ao se considerar razoável a repetição do bloqueio, deve-se sempre ter em mente que alguma parte do anestésicolocal foi depositada no espaço subaracnóideo, por isso, a dose a se utilizar deve ser reduzida mesmona ausência total de bloqueio. Em situações em que o bloqueio ficou restrito a pequena área ou foi unilateraldeve-se lembrar que uma segunda injeção no mesmo sítio resulta em alta concentração de anestésicolocal, podendo levar a lesão nervosa, lesão nas estruturas adjacentes e até síndrome de cauda equina. Apossibilidade de realização de <strong>anestesia</strong> epidural pode ser considerada, porém se causa da falha é barreiraanatômica, a mesma existirá tanto no espaço subaracnoide como epidural.Caso 2Paciente de 49 anos, masculino é submetido à artroscopia de joelho com reparação ligamentar. Realizadosbloqueios do nervo femoral e do nervo ciático ao nível infragluteo com 35 ml de ropivacaina a 0,5%. Apóstrinta minutos, o manguito pneumático foi posicionado em terço superior da coxa e insuflado a 500 mmHg.O paciente referiu dor no local do garroteamento e na face medial do joelho. Optou-se, então, por realizar<strong>anestesia</strong> geral balanceada.1. Qual a causa do desconforto e da dor apresentados pelo paciente?A causa do desconforto durante insuflação do torniquete deve-se a ausência de bloqueio da região lateral dacoxa que é inervado pelo nervo cutâneo femoral lateral e ausência de bloqueio sensitivo na parte medial dojoelho inervado pelo nervo obturador. O bloqueio do nervo femoral perivascular que algumas vezes pode serefetivo para bloqueio do nervo cutâneo femoral lateral, não é efetivo para o bloqueio do nervo obturador. A idéiade bloqueio 3 em 1 não é mais aceita e faz necessário o bloqueio isolado de cada nervo do plexo lombar atravésda clássica abordagem infra-iguinal para se conseguir uma <strong>anestesia</strong> adequada para cirurgias de joelho.
Capítulo VI - Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos - 992. Quais as indicações da utilização dos torniquetes?Os torniquetes são utilizados para diminuição do sangramento propiciando melhor visualização do campocirúrgico, bem como para diminuir perda volêmica transoperatória. Estão indicados na utilização de técnicasde <strong>anestesia</strong> regional intravenosa, na simpatectomia regional intravenosa para síndromes dolorosas complexase no isolamento de membros durante ressecção de tumores malignos localizados. Não tem sido utilizadona hemorragia arterial, pois seu uso está mais implicado em aumento da incidência de perda do membro doque em benefício para o paciente.3. Quais as repercussões fisiopatológicas da utilização de torniquetes?As repercussões do torniquete provêm tanto da insuflação e desinflação do manguito, de lesões locais resultantesda pressão exercidas nos tecidos, assim como da isquemia dos tecidos distais ao torniquete. O seu usocausa alterações cardiovasculares que advêm de um aumento expressivo da volemia após exsanguinação domembro. Um acréscimo de até 800 ml de volume sanguíneo circulante ocorre quando um membro inferior éexsanguinado, podendo levar a hipertensão e aumento da pressão venosa central. Taquicardia pode aparecerapós insuflação do manguito por dor local. Após a desinflação o paciente pode apresentar hipotensão resultanteda diminuição aguda da pressão venosa central e da diminuição da resistência vascular sistêmica pelaliberação de mediadores inflamatórios resultantes do metabolismo anaeróbico. No sistema respiratório ocorreaumento transitório da ETCO 2 após 1 a 13 minutos da desinflação do manguito. Este aumento é mais significantenos garroteamentos de membro inferior do que nos de membro superior. O fluxo sanguíneo cerebraltambém se eleva agudamente após desinflação do torniquete pelo aumento da ETCO 2 . Picos de aumento develocidade do fluxo ocorrem nos 2 a 4 minutos seguintes podendo levar a dano cerebral em pacientes com apressão intracraniana aumentada. Está relacionado inicialmente após insuflação, a um estado de hipercoagubilidadee agregação plaquetária induzida tanto pelos estímulos algogênicos cirúrgicos e do próprio torniquetecomo pela compressão tissular local e a isquemia que podem levar a liberação de mediadores pró-coagulantescomo ativador de plasminogênio tecidual, antitrombina III e o complexo trombomodulina - proteina C. Após adesinflação, ocorre um aumento da atividade trombolítica podendo levar a sangramento transitório pós-operatório.A incidência de tromboembolismo estaria aumentada após liberação do torniquete, principalmente emcirurgias de artroplastia de joelho, com tempo prolongado de garroteamento, o que levou alguns autores a contra-indicaremo uso do torniquete em pacientes com alto risco de TVP. As alterações metabólicas transitóriasapós a liberação do torniquete incluem hiperpotassemia, aumento do lactato, acidose metabólica, aumento daprodução de CO 2 e aumento do consumo de O 2 . Alterações estas que são revertidas completamente após 30minutos de reperfusão. Lesões locais em tecidos musculares, vasos e pele são observados. As lesões vascularesarteriais ocorrem principalmente em pacientes com doenças vasculares periféricas. Tempos prolongadosde torniquete causariam alterações histológicas musculares, edema intracelular e intersticial que poderia levarmais de 30 dias para se resolver e em <strong>casos</strong> mais graves causar síndrome compartimental.4. Quais as lesões nervosas mais comuns associadas ao uso dostorniquetes?Várias lesões nervosas associadas ao uso do torniquete são relatadas na literatura, variam de parestesias a paralisiase provavelmente são subestimados. As lesões em membros superiores são mais comuns que as lesõesde membros inferiores. No membro superior o nervo mais acometido é o nervo radial, seguido em frequênciapelo nervo ulnar e pelo nervo mediano. No membro inferior, Horlocker revisou 1001 pacientes que se submeterama cirurgia de artroplastia de joelho com tempo de torniquete maior que 120 minutos e encontrou uma incidênciade129 lesões em 90 pacientes perfazendo 7,7% de lesões neurológicas, sendo 85 lesões envolvendo o
100 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI - Anestesia em Ortopedianervo fibular, 44 envolvendo o nervo tibial e 39 lesões envolvendo ambos. Os fatores associados seriam tempode garroteamento prolongado, pacientes jovens e presença pré-operatória de contratura em flexão. Felizmente,a recuperação da paralisia foi revertida em 89% das lesões do nervo fibular e 100% das lesões do nervo tibial.5. Quais cuidados devemos ter ao utilizar torniquetes?A Observação e a tentativa de redução do tempo de insuflação do torniquete deve ser uma preocupaçãoconstante do anestesiologista. A maioria dos autores sugere um tempo de torniquete máximo de uma horae meia a duas horas. Wiglis demonstrou um aumento progressivo tempo-dependente da acidose distal aogarrote no membro isquemiado de humanos. O pH chegou a 7.0 após duas horas de torniquete. Logo,deve-se evitar ao máximo tempos de isquemia maiores que este em pacientes hígidos. Tempo que deve serreduzido em pacientes com co-morbidades. Sabe-se ainda que tempo e pressão são variáveis aditivas nagênese de lesão tissular. Logo, preconiza-se o uso da menor pressão de insuflação efetivn. O ideal é utilizara menor pressão possível que leva a oclusão arterial. Sugere-se que em média, pressões de 200mmHg parao membro superior e 250mmHg para o membro inferior seriam adequados em pacientes normotensos.Em crianças, uma insuflação com173 mmHg para o membro superior e 276 mmHg para o membro inferior seriaefetivos A utilização de faixas de Esmarch pode gerar uma pressão de até 1000 mmHg e não devem ser utilizadasmesmo para exsanguinar o membro devendo-se optar pela elevação do membro a 45° ou 90° por 5 minutos. Períodosde reperfusão do membro intercalados aos períodos de insuflação em pacientes em que se sabe antecipadamenteque o período de garroteamento será maior que duas horas tem sido preconizados para diminuir a lesãomuscular período de reperfusão intermitente de 30 minutos, parece atenuar os efeitos da insuflação do torniqueteem humanos. Nos pacientes em ventilação mecânica deve-se aumentar o volume minuto em 50% por 5 minutosantes da desinflação para evitar aumentos da ETCO2. Pequenas doses de heparina intravenosa no transoperatóriode artroplastia de joelho têm sido preconizadas para reduzir o risco de tromboembolismo.Caso 3Paciente masculino, 28anos, 58 kg, com fratura distal bilateral do rádio associada à fratura-luxação do ombrodireito, é admitido após 3 horas de um acidente de moto para correção cirúrgica aberta bilateral mais reduçãofechada da luxação. Ao chegar ao hospital apresentava dor intensa (EVA=80, escala de 0-100). Optou-sepor técnica anestésica regional, realizando-se bloqueio via interescalênica (30ml ropivacaína 0,5%) à direitaseguido após 20 minutos de bloqueio axilar esquerdo (30ml Ropivacaína 0,5%).1. Quais as repercussões sobre a dinâmica respiratória do bloqueiointerescalênico?O bloqueio de plexo interescalênico é uma técnica extremamente útil, mesmo em pacientes de alto risco,por suas vantagens sobre o controle da dor cirúrgica e a ausência de manipulação da via aérea. No entanto,existe uma alta incidência de paralisia diafragmática e consequente impacto sobre a função pulmonar. Existemevidências de que o bloqueio frênico é inevitável mesmo com pequenos volumes de anestésico locale pressão digital aplicada proximalmente. A abordagem interescalênica por via posterior não é isenta dosefeitos adversos pulmonares, tendo sido demonstrado hemiparalisia diafragmática com redução nos testesde função pulmonar de forma semelhante à abordagem anterior. A Capacidade Vital Forçada e o Volume Expiratóriono 1º segundo estão reduzidos em torno de 25 a 30% após o bloqueio interescalênico.A mecânicarespiratória também pode ser afetada, levando a alterações na movimentação da parede torácica com maiorelevação do gradil costal ipsilateral e movimento paradoxal para baixo da parede abdominal.
Capítulo VI - Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos - 1012. Quais os efeitos adversos do bloqueio de membro superior utilizandotécnicas acima da clavícula?O bloqueio de plexo braquial é associado a complicações que variam de uma incidência extremamentebaixa a relativamente alta. A via de acesso acima da clavícula está relacionada a uma grande variedade desituações envolvendo estruturas próximas ao plexo (Tabela 1).Complicações relacionadas à técnica de bloqueio acima da clavículaEvento AdversoObservaçõesPneumotórax- Risco maior em técnica supraclavicular, do lado direito,em pacientes altos e magros (Cúpula pulmonar elevada)- Alerta para episódio de tosse e esforço inspiratório súbitodurante realização do bloqueio.Paralisia Diafragmática- Alta incidência na abordagem interescalênica (Próximoa 100%) com alteração dos testes pulmonares.- Abordagem supraclavicular tem menor incidência e nãoestá associada a sintomas ou alterações importantes nostestes respiratórios- Repercussão importante em pacientes pneumopatas.Bloqueio neuroeixo- Punção subaracnóide, epidural ou movimentação retrógradado anestésico injetado intraneural.- Mais comum com técnica interescalênica.- Alerta para apnéia, dilatação pupilar, hipotensão e perdade reflexo córneo-palpebral- Evitar agulhas longas e direcionamento perpendicularem relação pele, na técnica interescalênica.Síndrome de Horner- O bloqueio da cadeia simpática é comum após técnicassupraclaviculares.- Maior incidência com grandes volumes.Paralisia do nervo laríngeo recorrente - Associada às técnicas interescalênica e perivascularsubclávia.Sem grandes repercussões se bloqueio é unilateral.Broncoespasmo- Casos isolados e mecanismos não bem esclarecidos.Provavelmente se deve ao bloqueio simpático e ação parassimpáticasem oposição.Hipotensão e Bradicardia- Combinação de diminuição do retorno venoso com tônussimpático aumentado, levando a contração forçadado ventrículo vazio(Reflexo de Bezold-Jarisch)Hematoma cervical- Usualmente sem repercussão.Deficiência auditiva- Deficiência temporária provavelmente devido a bloqueiosimpático.Tabela 1: Complicações relacionadas a realização de bloqueio de plexo braquial relacionadas à técnica acima da clavícula.
102 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI - Anestesia em Ortopedia3. Que cuidados devem ser adotados na realização de bloqueio bilateral demembro superior?O bloqueio de plexo bilateral tem sido raramente utilizado, por implicar em um volume e massa anestésicaconsideráveis para um bloqueio eficaz, o que pode significar risco aumentado de toxicidade dos anestésicoslocais, devendo-se considerar a dose máxima utilizada.O tipo de técnica escolhida é o outro ponto essencial para abordagem em ambos os lados, já que acimada clavícula existe a possibilidade de complicações severas como paralisia frênica ou pneumotórax, sendodesaconselhado o uso de bloqueios supraclaviculares ou interescalênicos bilaterais.4. Quais as indicações, limitações e cuidados para a realização dobloqueio interescalênico?O bloqueio interescalênico está indicado em procedimentos sobre o ombro, onde o bloqueio de pelo menosduas raízes (C5 e C6) ou do tronco superior é necessário. Além disso, é importante a dispersão doanestésico local para o nervo supraclavicular (C3 e C4), que fica fora do plexo braquial, responsável pelainervação da cápsula do ombro. Nessa técnica o tronco inferior (C8 e T1) é deixado de fora em cerca de30 a 50% dos <strong>casos</strong>, sendo comum a falha do nervo ulnar, e, portanto, limitando seu uso em cirurgias noterritório sensitivo desse nervo.Preocupações sobre a segurança na execução do bloqueio interescalênico e suas possíveis complicações,levaram a recomendações pela Sociedade Americana de Anestesia Regional no sentidode evitar a realização desse bloqueio em pacientes sob <strong>anestesia</strong> geral, profundamente sedados oucrianças.O ângulo de inserção da agulha é um fator importante para uma menor incidência de punção inadvertidade estruturas. Modificações à técnica originalmente descrita por Winnie têm sido propostaspara evitar a trajetória com o forame intervertebral. O uso de uma angulação mais caudal pode sermais seguro no que se refere à punção do neuroeixo, ou uma abordagem posterior descrita por Pippae paravertebral divulgada por Boezaar podem ser úteis em pacientes com deformidades cervicaisfixas.5. Quais as contra-indicações ao bloqueio interescalênico?A presença de doença pulmonar é uma contra-indicação relativa à realização do bloqueio interescalênico,pois esses pacientes podem não tolerar o impacto sobre a função pulmonar.Outras contra-indicações são inerentes à prática da <strong>anestesia</strong> regional como recusa pelo paciente, infecçãono local da punção, anormalidades anatômicas, alergia ao anestésico local e coagulopatias.Caso 4Paciente de 55 anos, ex-tabagista, com DPOC, fratura de fêmur e em uso preventivo de heparina fracionadade baixo peso molecular ( HBPM). Usando AINES para tratar a dor. Indicado procedimento cirúrgico, foi realizadosob <strong>anestesia</strong> subaracnóidea com 15 mg de bupivacaina isobárica associada a 80µg de morfina e 30µgde Clonidina através de punção do espaço intervertebral L3-L4 com agulha tipo Quincke 25G em primeirapunção com pequena quantidade de sangue, sendo a segunda efetiva, sem parestesias. Transoperatóriosem intercorrências com estabilidade hemodinâmica. No Pós-operatório paciente evoluiu com fraqueza deextremidades, mesmo após retorno sensitivo.
Capítulo VI - Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos - 1031. Quais as hipóteses diagnósticas para o aparecimento de fraqueza deextremidades?A paciente não apresenta outros sintomas que não seja a diminuição de força muscular em membros inferiores.Não há relato de parestesias durante a punção e paciente não teve hipotensão no transoperatório.No quadro descrito não há disfunção de esfíncteres. A formação de um hematoma levando a compressãoespinhal é a principal hipótese diagnóstica num paciente em uso de heparina de baixo peso molecular quesubmeteu-se a um bloqueio do neuroeixo. O diagnóstico deve ser considerado o mais precoce possível, poispara uma boa evolução do quadro temos até 8 horas para intervir e descomprimir.2. Quais os cuidados que devemos ter nesse caso?Pacientes que usam preoperatoriamente HBPM para tromboprofilaxia sempre consideramos que eles têmalteração de coagulação. Devemos observar os seguintes cuidados:a) A punção deve ocorrer pelo menos 10 a 12 horas da última dose de HBPM.b) Se HBPM estiver sendo usada em doses mais elevadas o tempo requerido entre a última dose e o bloqueioé de 24horasc) Deve-se evitar associar drogas que alterem o perfil de coagulação como Aines, pois existe uma potencializaçãoaumentando o risco de hematoma espinhal em pacientes com uso concomitante de HBPM. Existerecomendação contra uso de bloqueios neuroaxiais nessa situação. Inibidores da Ciclooxigenase 2 temefeito mínimo na função plaquetária e devem ser considerados nos pacientes que necessitam de terapiaantiinflamatória na presença de anticoagulação.3. Como se realiza a monitorização do nível de anticoagulação?Não existe monitorização fidedigna do nível de anticoagulação em pacientes usando HBPM, pois o nível de atividadeanti-fator X ativado não é preditivo do risco de sangramento, não sendo recomendado seu uso de rotina.4. Havendo sangue na punção qual a conduta?A presença de sangue na agulha durante a punção ou na colocação de cateter não necessariamente implicaem postergar o procedimento cirúrgico. Sugerido que o início da heparina de baixo peso molecular sejaretardado por 24horas no pós-operatório sendo o caso discutido pela equipe.5. Quando e como reiniciar o anticoagulante?Quando o regime de anticoagulação no pré-operatório com HBPM é feito em duas doses diárias é recomendado adiaro retorno da primeira dose para 24horas do pós-operatório. Em regime de dose única diária o retorno da HBPM podeser feito com 6 a 8horas no pós-operatório, com intervalo de 24horas para fazermos a segunda dose.Caso 5Paciente de 18 anos, com fratura de 5° metacarpo direito submetido a bloqueio axilar com neuroestimulador,sob punção múltipla utilizando 35 ml de lidocaína com adrenalina 1,5%. Houve falha de bloqueio sensitivoe foi feita injeção de 5 ml do anestésico na fossa cubital com agulha hipodérmica 25X7. Após 36 horas dobloqueio havia diminuição da sensibilidade na região medial da mão que ainda persiste até 15 dias do pósoperatório.
104 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI - Anestesia em Ortopedia1. Qual a provável causa da perda de sensibilidade e qual o nervocomprometido?A causa da perda da diminuição da sensibilidade na região medial da mão é uma provável lesão do nervoulnar ramo das raízes de C7-C8 que inerva a pele da região medial da mão bem como os ossos metacarpose falanges dos 4° e 5° dedos.2. Qual a incidência e os nervos mais acometidos de lesão nervosa apósbloqueios de plexos e bloqueios de nervos periféricos?Lesões de nervos periféricos são um importante tipo de complicação em <strong>anestesia</strong>. Está descrito uma incidênciageral em anestesiologia de 15 a 16%. Porém a incidência relacionada a utilização de técnicas debloqueios periféricos é rara. A incidência de lesão nervosa permanente é de 0,4%. Para Ridgeway and Herrickparestesias temporárias são muito comuns, contudo, encontraram uma Incidência de 0,02% de dano nervosoperioperatório permanente, não sendo o uso de estimulador de nervos capaz de evitar o aparecimentode disfunções. Welch em um estudo retrospectivo recente com 380568 pacientes encontrou uma incidênciageral de lesões nervosa em <strong>anestesia</strong> de 0,03% em um período de 10 anos não sendo os bloqueios de nervoperiféricos associados as estas lesões. As lesões em membros superiores foram as mais implicadas.3. Quais os mecanismos mais implicados no desenvolvimento de lesõesnervosas em bloqueios de nervos?Diversos mecanismos estão implicados no aparecimento de lesões nervosas: lesões mecânicas, de laceração,estiramento e injeção intraneural; lesões vasculares causando diminuição do suprimento vascular àestrutura nervosa causadas por isquemia aguda e hemorragia. Lesões por pressão intraneural, extraneural epor síndrome compartimental. Citam-se ainda lesões químicas por toxicidade direta de substâncias ao tecidonervoso. A utilização de técnicas de múltiplas punções com estimulador de nervos não estaria implicada emum aumento na incidência de lesões neurológicas transitórias. Fanelli demonstrou uma incidência de 1,7%após 3996 bloqueios por técnica de injeção múltipla com aparelho de estimulação de nervos com incidênciasimilar a descrita para injeção única.4. Como são classificadas as lesões nervosas e como se faz odiagnostico?Neuropraxia é a disfunção nervosa que ocorre em horas a 6 meses após agressão. Os axônios e as estruturastissulares conectivas permanecem intactos e a desmielinização focal é a anormalidade mais importante. Traduz-seclinicamente com a lentificação da condução. Axoniotmese consiste em interrupção física dos axônios.Mantendo-se intactos as células tubulares de Schwann e o tecido conectivo (endoneuro, perineuro e epineuro)pode ou não está parcialmente lesado, porém, há ausência de condução. Neurotmese é a completa ruptura daestrutura nervosa incluindo axônio e todas as estruturas conectivas, lesão nervosa mais grave, não apresentacondução de estimulo nervoso. Para o diagnóstico é necessária uma anamnese e exame físico cuidadoso àprocura de déficits sensoriais e motores e uma revisão cuidadosa do prontuário e da técnica anestésica paradescartar causas cirúrgicas, de posicionamento e lesões pré-existentes ao procedimento anestésico. Os testeseletrofisiológicos incluem a eletromiografia e o estudo de condução nervosa que podem ser realizados a partirde 48 horas do aparecimento do déficit. Estes testes indicarão a base neurogênica do dano nervoso, localização,gravidade da lesão e, particularmente importante, sugerem se a lesão é nova ou antiga. Estes testesnão podem diagnosticar a exata etiologia do dano. Permitem capaz de determinar se a lesão é completa ouincompleta, dando informações para prognóstico e para guiar condutas.
Capítulo VI - Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos - 1055. Que cuidados devemos ter para evitar o aparecimento destas lesõesdurante a realização de <strong>anestesia</strong> para cirurgias ortopédicas?Evitar injeção intraneural é uma das maiores preocupações que se deve ter na realização de técnicas de<strong>anestesia</strong> regional. Dor à injeção é um importante sinal, Deve-se evitar a realização de bloqueios em pacientessob <strong>anestesia</strong> geral ou fortemente sedados. A agulha deve ser reposicionada ao aparecimento deparestesia ou dor intensa á injeção. Outra preocupação é a intensidade da corrente. A presença de respostasmotoras com intensidade de estimulação menores que 0,2 mA estaria relacionado ao posicionamentointraneural da agulha. O reposicionamento da agulha também deve ser realizado ao nos depararmos comuma resistência grande á injeção. Hadzic estudou lesões nervosas em um modelo canino, no qual injeçõescom altas pressões (>20psi) indicariam posicionamento intrafacicular e déficits neurológicos clinicamentedetectáveis. Deve-se evitar ainda a utilização de soluções de anestésico local muito concentradas, poismesmo deposições extrafaciculares de anestésicos locais com alta concentração são capazes de causaredema endoneural. Atenção especial deve ser dada ainda no sentido de evitar todos fatores que reduziriamo suprimento vascular por excederem a pressão de perfusão capilar levando a isquemia nervosa. Fatores decompressão externa como torniquete, posicionamento inadequado, hematomas, principalmente por manipulaçãoexagerada da agulha em paciente em uso de anticoagulante. Evitar soluções com altas concentraçõesde vasoconstrictores.Caso 6Paciente 16anos, 45 kg, sexo feminino, portadora de escoliose torácica idiopática importante com angulaçãomaior de 50º e comprometimento ventilatório. Programada para cirurgia corretiva com fixação deimplantes metálicos sob <strong>anestesia</strong> geral. Seu hematócrito inicial é 42% e durante o procedimento é observadosangramento estimado em 900 ml ao longo de 3 horas, sem repercussão clínica até a finalizaçãodo procedimento.1. Quais as repercussões clínicas determinadas pela escoliose?Em curvas de elevado valor angular (> 90º), a alteração primária é a hipoxemia, resultado da hipoventilaçãopela restrição pulmonar e alteração da relação ventilação/perfusão. A hipercapnia ocorre depois por falênciados mecanismos de compensação. Hipóxia, hipercarbia e vaso-constrição pulmonar prolongadas, resultamem hipertensão pulmonar, que leva a falência respiratória no paciente não tratado. A correção e a estabilizaçãoda escoliose evitam a deteriorização da função respiratória. Além disso, a hipertrofia ventricular direitapode ocorrer em decorrência da hipertensão pulmonar.2. Quais as peculiaridades do manuseio durante o posicionamento?Após a indução anestésica é necessário reposicionar o paciente para o decúbito ventral horizontale acolchoar com cuidado todos os pontos de pressão. Coxins devem ser colocados sob o tórax e acrista ilíaca para liberar o tórax e o abdômen. Os olhos devem ser fechados e livres de pressão, paraevitar abrasão de córnea ou lesões de retina. Ao livrar o abdômen por meio de coxins, reduz-se oengurgitamento venoso epidural e, consequentemente, o sangramento. A desconexão de sensoresde monitorização e de linhas venosas pode ocorrer, nesse momento, requerendo revisão destes noreposicionamento.
106 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI - Anestesia em Ortopedia3. Quais as considerações importantes envolvendo a técnica anestésica ea Monitorização Neurofisiológica Intra-Operatória (MNIO)?A monitorização neurofisiológica mais utilizada são os potenciais evocados, produzidos pela estimulaçãodo sistema sensorial: Potencial Evocados Somato-Sensorial (PESS). Esta técnica utiliza a estimulaçãode um nervo periférico, por exemplo, o nervo tibial posterior ou mediano e a resposta neuralmensurada pelo córtex cerebral usando um eletroencefalograma (EEG). A resposta típica tem umpadrão de picos e vales com alterações possíveis na amplitude, latência e morfologia sugerindo interferênciada informação desde o nervo periférico, passando pela coluna posterior da medula até ocórtex cerebral.Inicialmente, utilizavam-se os potenciais evocados somatossensoriais (PESS). Posteriormente, adicionaramseos potenciais evocados motores (PEM), que informam diretamente a função dos feixes espino-talâmicosposteriores (cordões posteriores) e córtico-espinhal lateral (trato piramidal), respectivamente. Os PEMs sãoimpulsos elétricos mensurados em um nervo periférico em resposta à estimulação do córtex ou medulaespinhal.A monitorização assegura a detecção mais rápida de danos na função da medula espinhal durante o atocirúrgico, pois é realizada continuamente, a informação sobre danos secundários ao excesso de distraçãoou compressão e trauma do tecido neural, no decorrer da instrumentação cirúrgica, de cada segmento, éfornecida, a cada manobra feita pelo cirurgião. A MNIO associada ao wake-up test no final da instrumentaçãocirúrgica permitem que seja reduzido o número de complicações neurológicas.Todas as drogas anestésicas, com exceção dos relaxantes neuromusculares, podem alterar os achados dosPESS em graus variáveis (ver quadro I). Sevoflurano pode aumentar a latência e diminuir a amplitude doPESS dose-dependente. O uso de propofol e sevoflurano/óxido nitroso, assim como <strong>anestesia</strong> venosa compropofol associada à sufentanil também influenciam na monitorização do PESS. Anestesia pode, portanto,influenciar, de maneira não favorável, a monitorização dos PESS.PESSAmplitudeLatênciaN2O XInalatórios Barbitúricos X XOpioides X XEtomidato Benzodiazepinicos XPropofol Quetamina X O Wake-up test tem permanecido como padrão-ouro para acesso do estado neurológico durante a cirurgiaespinhal, inclusive em circunstâncias nas quais os sinais dos PESS são indetectáveis ou anormais. A realizaçãodo teste de despertar requer uma técnica anestésica que promova o rápido despertar e retorno dafunção cognitiva para permitir o exame neurológico no intra-operatório.
Capítulo VI - Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos - 107O rápido cleareance do remifentanil através das esterases não específicas resulta em uma meiavidacontexto-sensitiva ultracurta, tornando-se o opióide de escolha. Em combinação com osanestésicos voláteis de baixa solubilidade sanguínea e tecidual (ex. desflurano e sevoflurano)promove um rápido despertar. Foi observado que esta associação (remifentanil com inalatórios)promove um despertar mais precoce comparado ao uso de remifentanil com outros opióides oupropofol.4. Como avaliar a magnitude da perda sanguínea nesse caso? Quaisestratégias podem reduzir o sangramento no intra-operatório e o uso dehemocomponentes?A maior perda sanguínea ocorre no momento da instrumentação espinhal e fixação, sendo proporcional aonúmero de vértebras a serem decorticadas.Algumas estratégias podem reduzir o sangramento no intra-operatório e o uso de sangue e hemoderivados,como: a) hemodiluição isovolêmica aguda; b) hipotensão controlada; c) recuperação intra-operatóriade sangue (cell saver)5. Quais as alternativas para realização de analgesia pós-operatória?As cirurgias de escoliose levam a um grande trauma cirúrgico com dor severa. Os pacientes são geralmentecrianças ou adolescentes, conhecidos por terem sensação elevada à dor em comparação com adultos,constituindo-se em um grupo que requer analgesia bem planejada.Cirurgias extensas de coluna implicam em um grande influxo dos tecidos periarticulares ricamenteinervados. Como resultado os pacientes apresentam dor somática profunda e contínua associadaa episódios de espasmo da musculatura adjacente que é suprida pelo mesmo segmento medular.Esses espasmos não têm seu mecanismo exatamente elucidado, porém determinam uma dor excruciante.Existem diversas opções de controle da dor para esse tipo de procedimento. O potencialrisco dos efeitos adversos dos opióides sistêmicos favorece o uso de técnicas alternativas para essapopulação.A analgesia envolvendo técnicas de bloqueios do neuroeixo podem determinar o receio de mascarar potenciaiscomplicações neurológicas.O uso de opióides em injeção única (morfina 2-5µg/kg) intratecal ou de anestésicos locais come sem adjuvantes via epidural têm se mostrado eficiente no controle da dor e superior ao uso demorfina através de PCA, mostrando poucos efeitos indesejáveis, no entanto, com duração quenão ultrapassa 24 horas. Analgesia contínua com baixas concentrações de anestésico local comobupivacaína 0.0625–0.125% ou ropivacaína 0,2 a 0,3% associado à morfina 40–200 µg,ml -1 ,através de 1 ou 2 cateteres. (colocados em direção cefálica e caudal) podem ser utilizados comexcelentes resultados.Caso 7Paciente 59 anos, sexo masculino. Programado tratamento cirúrgico para fratura de cotovelo (ressecçãoda cabeça do rádio). Submeteu-se a bloqueio axilar com neuroestimulador obtendo-se respostamuscular positiva para os nervos radial e ulnar. Após 30 minutos,o paciente referiu dor aoincisar a pele na região medial do cotovelo, sendo necessário aprofundar sedação para prosseguircom a cirurgia.
108 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI - Anestesia em Ortopedia1. Quais as respostas motoras esperadas durante utilização doneuroestimulador para bloqueio axilar?Nervo Resposta motora Corrente mínimaMediano• Flexão dos dedos dos 3 primeiros dedos e pronação0,3 mAantebraçoRadial • Extensão dos cotovelos e dos dedos 0,3 mAUlnar • Flexão dos 4° e 5° dedos em oposição ao polegar 0,3 mAMusculocutâneo • Flexão e supinação do antebraço 0,3 mATabela I - nervos e suas respectivas respostas á estimulação elétrica2. Como avaliar da eficácia do bloqueio axilar?A avaliação da eficácia dos bloqueios periféricos de membros superiores podem ser realizados através deteste motor (Tabela II)Tabela IIEscoreDefinição4 Máxima força no grupo muscular relevante3 Redução da força, porém movimento realizado contra resistência2 Realização movimento contra a gravidade e não contra resistência1 Movimento trêmulo leve no grupo muscular relevante0 Nenhum movimento no grupo muscular relevanteO testes sensitivos englobam a avaliação de três tipos de sensibilidade: o “pinprick test” com agulha hipodérmica25x7, sensibilidade ao frio e o tato a objetos macios no local de referência. Sendo classificados comopresente ou ausente.As áreas a serem avaliadas no membro superior com suas respectivas respostas motoras ativas estãodescritas na Tabela III.Nervo Teste motor Local do teste sensitivoMediano Flexão do 1°, 2° 3° dedos Eminência TenarRadial Extensão punho Dorso da mãoUlnar Abdução dos dedos Eminência HipotenarMusculocutâneo Flexão do cotovelo Sobre a base do primeiro metacarpoTabela III3. Qual a provável causa da falha do bloqueio neste caso? Quais outraspossíveis falhas descritas para o bloqueio axilar?A falha neste caso deve-se provavelmente a ausência de bloqueio do nervo cutâneo medial do braço. Estenervo sai do cordão medial antes da axila e ao nível desta passa separado da bainha da artéria. Ausência
Capítulo VI - Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos - 109de bloqueio ainda pode ocorrer no nervo musculocutâneo que é ramo dos cordões lateral e medial e tambémpassa separado da bainha da artéria axilar, inserido no músculo córaco-braquial. Para bloqueá-lo deve-seposicionar a agulha lateralmente ao pulso da artéria e direcionar a agulha cefalicamente até obter a respostade flexão do cotovelo. Ao se bloquear o nervo musculocutâneo dentro do músculo córaco-braqueal, pordifusão de anestésico, pode-se algumas vezes bloquear o nervo cutâneo medial do braço.4. Quais as alternativas disponíveis para sedação durante <strong>anestesia</strong>regional?A sedação durante <strong>anestesia</strong> regional é importante para diminuir a ansiedade transoperatória, aumentar oconforto e a satisfação dos pacientes. A associação destas técnicas cada vez mais tem sido utilizada tantopara procedimentos no bloco cirúrgico como em outros locais.O perfil farmacocinético ideal é o de agentes sedativos com rápido inicio e término de ação, fácil titulação ealto clearence. Mínimos efeitos colaterais como depressão respiratória, instabilidade hemodinâmica e alteraçãoda termorregulação também são desejados.Propofol, midazolam e opióides são muito utilizados. Estes fármacos têm sido aplicados de diversas maneiras.A dexmedetomidina um alfa-2 agonista sedativo central com a importante característica de não alterara resposta ventilatória ao CO2. Induz resposta eletroencefalográfica similar ao sono natural. Promove boaanalgesia, porém, quando comparada a associação midazolam e fentanil, apresenta tempo de recuperaçãoaumentado.5. Como aumentar a segurança durante realização de sedação para<strong>anestesia</strong> regional?A segurança deve ser uma preocupação constante na administração de sedação para pacientes submetidosou não a técnicas de <strong>anestesia</strong> regional. A monitorização deve estar presente tanto para diagnóstico decomplicações como para medir o grau de sedação para que não ultrapasse o limite da sedação consciente.A avaliação da consciência de forma eficaz é muito importante para aumentar segurança durante a sedação.Para a avaliação clínica foram criadas várias escalas para padronizar a variação entre os observadores. Oescore de avaliação observacional da sedação e vigilância (Eaosv) é a escala clínica mais utilizada. É utilizadacomo parâmetro para comparação com outros métodos de monitorização da consciência como IndiceBiespectral (BIS) e entropia.Caso 8Paciente de 82 anos, sexo feminino, com fratura de colo de fêmur direito, chega à emergência com dor intensaque impossibilita a manipulação do membro para imobilização. É realizado bloqueio do nervo femoralsob técnica perivascular com 30 ml de ropivacaina a 0,5%. Artroplastia total de quadril foi realizada três diasdepois. A paciente passou a apresentar dispnéia súbita, hipotensão e hipossaturação com 24hs de pósoperatório.1. Qual a importância da realização de uma analgesia eficiente na faseaguda do trauma?Uma analgesia insuficiente na fase aguda do trauma está relacionada à resultados adversos. Existe umaforte associação com agitação, eventos trombo-embólicos, complicações pulmonares, aumento de tempo de
110 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI - Anestesia em Ortopediapermanência em unidade de terapia intensiva e de internação hospitalar, bem como de sofrimento desnecessário.Está associado ainda ao desenvolvimento de dor crônica e desordens de estresse pós-traumáticas.A dor leva a uma resposta catabólica aumentada ao trauma. Causando taquicardia, hipercoagubilidade,aumento do consumo de oxigênio e imunossupressão. Ocorre ativação da cascata da inflamação e aumentoda concentração dos mediadores inflamatórios.A analgesia eficaz reduziria este aumento da resposta catabólica.2. Que recursos terapêuticos dispõe-se para realização desta analgesia?A ciência disponibiliza um arsenal terapêutico amplo para o tratamento destes doentes. O conceito de analgesiapré-emptiva não é viável ser aplicada, pois a aferência nociceptiva já ocorreu, por se tratarem de eventos póstraumáticos,porém, ainda é viável no tratamento pós-operatório destas lesões. Propõe-se, então, uma terapiaracional multimodal no sentido de capitalizar o efeito sinérgico de técnicas e agentes e reduzir os seus pára-efeitos.Como os pára-efeitos da utilização de altas doses de opióides: (desenvolvimento de tolerância e dependência,íleo, depressão respiratória, imunossupressão e hiperalgesia). Esta classe de fármacos são muitas vezes sobreutilizadosno manejo da dor aguda. Estas drogas apresentam variadas potencias e vias de administração comovenosa, transdérmica, oral, intratecal, epidural, subcutânea e através de PCA. O acetominofen apesar de ser umanalgésico fraco é atrativo no arsenal multimodal por não causar disfunção plaquetária, gastrite, alteração renal ouêmese. Apresenta sinergismo com os opióides e quando associado leva a uma diminuição das náuseas e vômitosacarretados por estes. Os Antiinflamatórios Não Esteroidais (AINES) exercem um papel crítico no tratamento dador aguda. Seu benefício inclui diminuição das necessidades de opióde, diminuição dos escores de dor, das náusease vômitos, da sedação, da constipação e diminui a ossificação heterotópica, uma complicação comum dospacientes politraumatizados. Os novos agentes COX-2 seletivos são vantajosos em relação aos AINES tradicionaispor se ligarem não somente aos receptores perifericamente, mas por agirem também em receptores centrais.A cetamina ao longo dos anos tem sido amplamente utilizada no paciente na fase aguda do trauma pela analgesiae estabilidade hemodinâmica que proporciona. A desvantagem dos efeitos psicoticomiméticos não é importanteem baixas concentrações séricas proporcionadas por doses analgésicas. O uso da cetamina no “período inflamatório”do trauma diminuiria a hipersensibilidade central resultante do fenômeno de wind up contínuo da fibra C nospacientes politraumatizados. A clonidina apresenta-se vantajosa no manejo da dor aguda por ter efeitos analgésicos,sedativos e ansiolíticos através de seus efeitos supraespinhais, espinhais e periféricos. Diminui escores dedor, as necessidades e a indução da hiperalgesia dos opióides e levando ainda ao prolongamento dos tempos deação dos bloqueios regionais. A <strong>anestesia</strong> regional apresenta significantes benefícios na fase aguda do trauma.Proporciona analgesia, incremento de resultados e alto índice de satisfação dos pacientes. Idealmente, as técnicasde <strong>anestesia</strong> regional cobririam desde a fase inicial do trauma até a alta do paciente. Para tanto, seria necessário,múltiplos cateteres sequenciais para prover uma analgesia de longa duração. O seu uso diminuiria náuseas evômitos, prurido quando comparado ao uso dos opóides venosos.3. Quais os principais cuidados do manejo trans-operatório da artroplastiade quadril?A cirurgia de artroplastia de quadril apresenta algumas peculiaridades. Tratam-se na maioria de cirurgias emidosos, com potencial de sangramentos e de instabilidade hemodinâmica importantes. A avaliação clínica, amanutenção e a adequação dos medicamentos cronicamente utilizados têm importante impacto no prognósticopós-operatório destes pacientes. Cuidados especiais com a presença de co-morbidades como diabetes,cardiopatias, pneumopatias e insuficiência renal devem ser uma preocupação. A presença de hipovolemia eanemia relacionadas a sangramento no foco de fratura prévio, bem como ao jejum pré-operatório chamamatenção para a necessidade de uma acesso venoso calibroso e a reserva de concentrado de hemácias e
Capítulo VI - Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos - 111outros hemocomponentes. Por se tratar de uma cirurgia de urgência, um preparo muito elaborado com muitosexames pré-operatórios e otimização de terapêuticas para doenças co-existentes pode não ser possível,pois a incidência de complicações aumenta com o tempo de internamento, que inclui: eventos tromboembólicos,quedas acentuadas e progressivas do hematócrito, infecções pulmonares, infecções urinárias, escarasde decúbito, depressão emocional, apatia, falta de apetite, desnutrição, desidratação, hipertensão arterial dedifícil controle, piora progressiva do estado geral.As técnicas de bloqueios do neuro-eixo são amplamente utilizadas para artroplastia de quadril. As suasvantagens incluem a analgesia e redução da incidência de eventos tromboembólicos quando comparadasa <strong>anestesia</strong> geral.As diferenças entre os bloqueios regionais e a <strong>anestesia</strong> geral também são muito grandes quando se levaem consideração a quantidade de sangue perdido nestas cirurgias. Há muitos estudos mostrando o menorsangramento transoperatório e a consequente menor necessidade de hemotransfusão em pacientes submetidosa artroplastia total do quadril sob <strong>anestesia</strong> regional. A associação a bloqueios do nervo femoral com ousem a inserção de cateter, pode ser benéfico quando realizado antes da punção neuro-axial para possibilitarposicionamento e promover analgesia pós-operatória. A <strong>anestesia</strong> geral pode ser necessária em pacientescom via aérea difícil, em cirurgias prolongadas e em posicionamentos desconfortáveis.Cuidado especial deve ser tomado para a perda sanguínea transoperatória que pode chegar a 1500 ml.4. Quais os potenciais pára-efeitos do uso do polimetilmetacrilato e comoevitá-los?O polimetilmetacrilato é uma substância que favorece a fixação da prótese a superfície óssea e é muito utilizadaem cirurgias de artroplastia de quadril. Alterações cardiovasculares como hipotensão e até choque podem ocorrerdurante a manipulação da prótese com polimetilmetacrilato. Esta substância é formada por dois componentes: um póe um monômero tipo éster liquido que ao se unirem irão formar um polímero. Porém pode restar alguma quantidadede monômero líquido para ser absorvido. A fisiopatologia da instabilidade hemodinâmica envolve principalmente aembolia de elementos tissulares tromboplásticos durante a colocação da prótese no canal femoral e não a presençade monômero na circulação sanguínea. Estes fragmentos levariam a liberação de substâncias vasodilatadores comconsequente hipotensão e diminuição do débito cardíaco. Estudos com utilização de ecocardiografia transesofágicademonstram que a etiologia da hipotensão é a embolia gordurosa. O tratamento inclui detecção precoce da instabilidadehemodinâmica com a reposição volêmica vigorosa e administração de vasopressores. Técnicas cirúrgicas comutilização de um sistema utilizando vácuo, realizando frequentes irrigação e aspiração durante a colocação do polimetilmetacrilatoe posicionamento da prótese no canal femoral tem sido usadas com sucesso para diminuir a pressãoexercida sobre o canal, removendo o conteúdo intramedular rico em substâncias pro-coagulantes e levando a umadiminuição da incidência de complicações cardiovasculares e embolia gordurosa.5. Qual o possível diagnóstico da complicação pós-operatória do casoacima e como prevenir esta complicação?O aparecimento dos sintomas subitamente após artroplastia total de quadril sugere fortemente um tromboembolismopulmonar (TEP). A profilaxia destes eventos envolve cuidados pré, trans, e pós-operatórios.Gonzalez Della Valle A e colaboradores descrevem uma incidência de 8% de TEP em pacientes sem profilaxia,com 1% de mortalidade. Estes autores propõem um protocolo multimodal de profilaxia aos eventostromboembólicos. Inclui, em nível pré-operatório, a suspensão de substâncias pró-coagulantes e a doaçãode sangue autólogo. Durante o intra-operatório, a realização de <strong>anestesia</strong> epidural hipotensiva, que durantea cirurgia levaria a um aumento do fluxo sanguíneo para os membros inferiores, diminuindo assim a estasevenosa. Realiza-se ainda no intra-operatório, a utilização de heparina não-fracionada (15U.Kg -1 ) antes da
112 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI - Anestesia em Ortopediamanipulação do componente femoral, que constitui a fase que a cascata da coagulação está maximamenteativada. Recomenda-se ainda a aspiração do conteúdo intramedular femoral. No pós-operatório, institui-sea utilização imediata de sistema de compressão pneumática intermitente, meias elásticas compressivas emobilização precoce e repetida com ênfase na vigorosa dorsiflexão ativa do tornozelo. A utilização de aspirina(325mg) está indicada para os pacientes sem fatores de risco e Warfarin para pacientes em uso prévioe com fatores de risco por 4 a 6 semanas.Caso 9Paciente 63 anos, sexo masculino, portador de espondilite anquilosante se submeteu a cirurgia para correçãode pseudoartrose de tíbia. Foi preparada solução com 20 ml de levobupivacaina a 0,5% em excessoenantiomérico com 20 ml lidocaína a 2% com adrenalina 1:200.000. Realizados bloqueios do nervo femoralcom 15 ml da solução e bloqueio do nervo ciático transglúteo com 25ml da mesma solução. A cirurgia foirealizada com <strong>anestesia</strong> satisfatória.1. Qual a vantagem da utilização de bloqueio de nervos periféricos nestepaciente?O paciente no caso é portador de espondilite anquilosante, doença inflamatória que acomete primariamenteo esqueleto axial com progressiva ossificação endocondral e inflamação e destruição dos discos intervertebraislevando a fusão de vértebras adjacentes. Torna, por vezes impossível a realização dos bloqueiosneuroaxiais. Em pacientes com ausência de via aérea difícil e impossibilidade de realização de bloqueioneuroaxial, os bloqueios periféricos tornam-se uma excelente alternativa por propiciar <strong>anestesia</strong> adequada,com a diminuição da administração de opióides. Ao se comparar com a <strong>anestesia</strong> neuroaxial, os bloqueiosperiféricos têm a vantagem de não produzir bloqueio simpático bem como evitar os pára-feitos da administraçãodos opióides no neuroeixo ou sistemicamente como náuseas e vômitos, pruridos e depressão respiratória.Proporciona analgesia de até 24 horas, permitindo mobilização e alta hospitalar precoce. A abordagemdo nervo ciático por técnicas proximais apresentam a vantagem de proporcionar menor latência, com menornecessidade de massa anestésica quando comparada ás abordagens poplíteas.2. Quais os pontos de referência na realização do bloqueio do nervociático pela técnica transglútea?As técnicas transglúteas incluem a clássica abordagem posterior, inicialmente descrita por Labat e posteriormentemodificada por Winnie e a técnica pára-sacral. Para a técnica de Labat os pontos de referência palpáveissão: a espinha iliaca postero superior (Eips), o grande trocanter e o hiato sacral. Uma linha é traçada do grandetrocanter a Eips, uma segunda linha é traçada do grande trocanter ao hiato sacral. No ponto médio da primeiralinha é traçada uma perpendicular. Na intersecção entre a perpendicular e a segunda linha, 4 a 5 cm abaixoé o ponto de inserção da agulha. Na técnica pára-sacral os pontos de referência são a Eips e a tuberosidadeisquiática. Uma linha é traçada unindo estes dois pontos. Em um ponto sobre esta linha 6 cm abaixo da Eipsencontra-se o local de inserção da agulha. Neste local o plexo emerge através do forâmen isquiático maior.3. Qual a dose máxima de anestésico local recomendada para osbloqueios de nervos periféricos?Recomendações de doses máximas de anestésicos locais têm sido encontradas em diversos textos emanestesiologia.
Capítulo VI - Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos - 113A L Concentração(%) Uso clínico Máxima dose recomendadaBupivacaina 0,25 infiltração 175/225 + epinedrinaL-bupivacaina 0,25-0,5 B. Nervo periférico 150Lidocaina 1-1,5 B. Nervo periférico 300/500 + epinefrinaRopivacaina 0,5-1 B. Nervo periférico 250Quadro II - Doses máximas de anestésicos locaisEstas doses máximas têm sido recomendadas para situações clínicas em que muita droga é injetada. Advém deextrapolações de estudos em animais, de estudos <strong>clínicos</strong> com uso de doses variadas e dosagem plasmáticados anestésicos e de relatos de caso de intoxicação, porém, evidências científicas bem embasadas para estasrecomendações não. Alguns fatores relacionados aos pacientes podem levar a necessidade de reduzir a dosede anestésicos locais: extremos de idade, gravidez e portadores de disfunções renais, hepáticas e cardíacas.4. Porque associar anestésicos locais nos bloqueios regionais?A associação de anestésicos locais teria por justificativa a utilização dos diferentes perfis farmacodinâmicosdas drogas a fim de diminuir tempo de latência, aumentar duração da <strong>anestesia</strong> e aumentar profundidade da<strong>anestesia</strong>. Como as cirurgias ortopédicas são cirurgias com potencial algogênico importante, a melhora daqualidade e duração da analgesia seria outro objetivo.5. Qual a justificativa de se evitar a associação dos anestésicos locais?Estudos com bloqueios de nervo periférico demonstraram haver desvantagem na associação dos anestésicoslocais no que diz respeito a duração da analgesia que foi menor na associação de bupivacaina elidocaína do que na utilização da bupivacaina isolada.A possibilidade de se utilizar sobredose de anestésico local, de atingir doses tóxicas e principalmente a hipótesede efeito aditivo ou até mesmo sinérgico dos anestésicos locais na gênese dos pára-efeitos são as principaisjustificativas para se evitar misturá-los. Não existe, porém, consenso, sobre a existência do sinergismoRecomenda-se, portanto máximo cuidado no sentido de evitar injeção intravascular, utilizar o uso de vasoconstrictorese a redução da dose total individual, ao se optar pela associação no intuito de diminuir opotencial de toxidade das misturas de anestésicos locais.Caso 10Paciente 32 anos, sexo masculino, apresentando fratura biselada de diáfise umeral, com risco iminente delesão vasculo-nervosa. Programado bloqueio supraclavicular com utilização de ultrassom para realização deredução incruenta. Utilizou-se 25 ml de lidocaína com adrenalina a 1,5% para posterior reavaliação neurológicaprecoce pelo risco de pinçamento do nervo radial. O bloqueio e o tratamento da fratura foram realizadoscom sucesso.1. Como a técnica anestésica utilizada pode ter influenciado para um bomdesfecho do caso?A realização de bloqueios anestésicos periféricos em traumas onde há distorção da anatomia, amputaçãoou esmagamento muscular e risco iminente de lesão vascular ou nervosa, implica em cuidados especiais
114 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI - Anestesia em Ortopediadurante sua execução, procurando-se movimentar ao mínimo o membro envolvido, principalmente na presençade pontos de fratura biselados.O uso do ultrassom não necessita da retirada do braço da posição neutra e não promove resposta motora, oque pode evitar o estímulo doloroso, dando maior estabilidade, conforto e segurança.2. Quais as vantagens do uso do ultrassom em bloqueios periféricos?A utilização do ultrassom oferece a habilidade de visualizar em tempo real:Estruturas nervosas e muscularesimportantes para a técnica, estruturas a serem evitadas como pleura e vasos, o avanço da agulha, a interaçãoe a proximidade da agulha-nervo, a dispersão do anestésico local.A eficácia do bloqueio periférico também pode ser implementada pela utilização do ultrassom. Alguns autoresmostram que a despeito de resposta motora obtida a visualização pelo ultrassom proporcionou um bloqueiosensorial completo em mais de 90% dos pacientes. A redução no volume necessário também foi demonstradona literatura, sem comprometer a taxa de sucesso e a duração do bloqueio. Como consequência pode-sediminuir o risco de toxidade sistêmica e o bloqueio não intencional de outros nervos, o que é especialmenterelevante para a população pediátrica, idosos ou portadores de co-morbidades importantes.3. Quais as peculiaridades da técnica supraclavicular pelo ultrassom?O bloqueio supraclavicular está indicado em qualquer procedimento cirúrgico distal à região médio umeral.Seu início é de instalação rápida, acompanhado de um bloqueio denso. O bloqueio <strong>anestesia</strong> as divisões doplexo braquial a medida que elas passam entre a clavícula e a primeira costela. Essas divisões estão localizadasposterolateralmente à artéria subclávia e medial ao músculo escaleno médio. O músculo escalenoanterior separa a artéria da veia subclávia. O plexo é facilmente visível pelo ultrassom nesta localização e aartéria subclávia logo acima da primeira costela é o ponto de referência. O plexo é visto como uma estruturahipoecóica em forma de cacho de uva posterior e lateralmente à artéria pulsátil. É importante a visualizaçãoda ponta da agulha para evitar a punção em direção ao pulmão, já que a pleura é extremamente próxima aoplexo (1-2 cm).A distribuição do anestésico local em volta do plexo envolvendo todos os troncos é importantenessa abordagem.O bloqueio nesse nível pode resultar em paralisia diafragmática, no entanto não é frequente como com ointerescalênico e não resulta em dificuldade respiratória em pacientes saudáveis.4. Quais as limitações do uso do ultrassom na <strong>anestesia</strong>?A maior limitação do uso do ultrassom é a dificuldade na visualização consistente da ponta da agulha, especialmenteem algumas situações clínicas. Apesar de esse empecilho ser parcialmente operador dependente,a maioria das agulhas tem visibilidade restrita ao ultrassom.Esses problemas podem ser minimizados com o advento de agulhas mais ecogênicas e com novas tecnologiasincorporadas, incluindo o ultrassom tri-dimensional.5. Que recomendações práticas são importantes para o sucesso dobloqueio usando ultrassom?Dez pontos básicos para facilitar a realização de bloqueios regionais com uso do ultrassom são propostos:posicionamento da máquina, do sensor e da mesa cirúrgica em uma altura apropriada, pois as mãos doanestesiologista ficarão cansadas facilmente, sem levar em conta os aspectos ergonômicos, otimizar a imagemantes de realizar o procedimento, a inserção da agulha no mesmo plano do transdutor é recomendada,
Capítulo VI - Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos - 115principalmente para os iniciantes, não avançar a agulha se a ponta não é visível. Para ajudar na orientação,deve-se mover uma mão de cada vez, repousando a mão que segura o sensor no paciente e manter o sensorpróximo à base, quando a agulha não puder ser vista. O conhecimento da anatomia é essencial. A utilizaçãoconjunta de neuroestimulador, pode ser útil. Caso não ocorra deslocamento dos tecidos após injeção,considerar a possibilidade de injeção intravascular. Outros fatores como aspirações frequentes, pressão deinjeção e resposta do paciente também são importantes.LEITURAS RECOMENDADAS:1. Akamatsu TJ, Siebold KH - The synergistic toxicity of local anesthetics. Anesthesiology, 1967;28:238.2. Aminoff MJ - Electrophysiologic testing for the diagnosis of peripheral nerve injuries. Anesthesiology, 2004;100:1298–1303.3. Angst MS, Clark JD - Opioid-induced hyperalgesia: a qualitative systematic review. Anesthesiology, 2006;104:570–587.4. Apfelbaum JL, Lichtor JL, Lane BS et al. - Awakening, clinical recovery, and psychomotor effects after desflurane andpropofol anesthesia. Anesth Analg, 1996;83:721–725.5. Assmann N, McCartney CJ, Tumber PS et al. - Ultrasound guidance for brachial plexus localization and catheterinsertion after complete forearm amputation. Reg Anesth Pain Med, 2007;32:93.6. Auroy Y, Benhamou D, Bargues L et al. - Major complications of regional anesthesia in France: the SOS RegionalAnesthesia Hotline Service. Anesthesiology, 2002;97:1274–1280.7. Beach ML, Sites BD, Gallagher JD - Use of a nerve stimulator does not improve the efficacy of ultrasound-guidedsupraclavicular nerve blocks. J Clin Anesth, 2006;18:580–584.8. Ben-David B, Levin H, Yarhi D - An unusual explanation for a failed spinal. Can J Anaesth 1995;42:448–9.9. Benhamou D - Axillary plexus block using multiple nerve stimulation: a European view. Reg Anesth Pain Med 2001;26495-498.10. Bigeleisen PE - Nerve puncture and apparent intraneural injection during ultrasound-guided axillary block does notinvariably result in neurologic injury. Anesthesiology, 2006;105:779–783.11. Boezaart A, Koorn R, Rosenquist RW - Paravertebral approach to the brachial plexus: an anatomic improvement intechnique. Reg Anesth Pain Med, 2003;28:241–244.12. Borgeat A, Aguirre J - Sedation and regional anesthesia. Curr Opin Anaesthesiol, 2009;22:678–682.13. Bradford EMW - Haemodynamic changes associated with the application of lower limb tourniquets. Anaesthesia,1969;24:190-197.14. Branthwaite MA - Cardiorespiratory consequences of unfused idiopathic scoliosis. Br J Dis Chest, 1986;80:360–369.15. Broadbent CR, Maxwell WB, Ferrie R et al. - Ability of anaesthetists to identify a marked lumbar interspace. Anaesthesia,2000;55:1122-1126.16. Brown DL, Ransom DM, Hall JA et al. -Regional anesthesia and local anesthetic-induced systemic toxicity: seizurefrequency and accompanying cardiovascular changes. Anesth Analg, 1995;81:321–328.17. Capdevila X, Pirat Ph, Bringuier S et al. - Continuous peripheral nerve blocks in hospital wards after orthopedic surgery:a multicenter prospective analysis of the quality of postoperative analgesia and complications in 1,416 patients.Anesthesiology, 2005;103:1035–1045.18. Casati A, Baciarello M, Di Cianni S et al. - Effects of ultrasound guidance on the minimum effective anaesthetic volumerequired to block the femoral nerve. Br J Anaesth, 2007;98:823–827.
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Capítulo VIISistema RespiratórioLuis Cláudio de Araújo Ladeira
124 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo VII - Sistema RespiratórioCaso 1Paciente de 45 anos, classificado como estado físico I (ASA) será submetido à <strong>anestesia</strong> geral para colecistectomiavideolaparoscópica. Após o início do procedimento cirúrgico e instalação do pneumoperitônio,o paciente passou a apresentar queda da saturação periférica de oxigênio (SpO2) até 50%, com reduçãosignificativa da fração expirada de CO2 (FeCO2) e alteração significativa de parâmetros hemodinâmicos.1. Quais são os mecanismos de hipoxemia durante a <strong>anestesia</strong>?As causas de hipoxemia durante a <strong>anestesia</strong> podem ser falha mecânica do aparelho de <strong>anestesia</strong>, falha mecânicado tubo traqueal (intubação esofágica, intubação seletiva, obstrução no tubo ou ruptura de balonete),hipoventilação alveolar; redução da capacidade residual funcional (posição supina, mudança do tônus dacaixa torácica, relaxamento neuromuscular, <strong>anestesia</strong> superficial em ventilação espontânea, aumento daresistência de vias áreas, administração excessiva de fluidos intravenosos, alta concentração de oxigênioe atelectasia de absorção, posição cirúrgica, padrão ventilatório e redução do fluxo mucociliar), redução dodébito cardíaco, aumento do consumo de oxigênio, inibição da vasoconstrição pulmonar hipóxica, paralisiamuscular e shunt direito-esquerdo.2. Como deveria ser a distribuição da ventilação pulmonar nesse pacienteantes da indução anestésica?A gravidade influencia a pressão pleural e causa diferenças no volume alveolar regional, na complacênciae na ventilação. Os alvéolos nas regiões dependentes estão submetidos a pressões menosnegativas que os alvéolos localizados nas regiões não-dependentes dos pulmões. Quando as diferençasregionais de volume alveolar são diagramadas em uma curva de pressão-volume, observa-seque os alvéolos dependentes possuem uma complacência relativa maior que os alvéolos não-dependentes.Dessa forma, quando um volume corrente é administrado, a sua maior parte é preferencialmente distribuídapara os alvéolos dependentes, pois possuem expansibilidade maior por variação de unidade de pressão doque os alvéolos não-dependentes.3. Como é distribuída a perfusão pulmonar no paciente em ventilaçãoespontânea antes da indução da <strong>anestesia</strong>?A perfusão pulmonar é determinada pela relação entre a pressão alveolar (P A), a pressão da artéria pulmonar(P ap), a pressão venosa pulmonar (P vp) e a pressão intersticial pulmonar (P ins).Quatro zonas podem ser reconhecidas e são numeradas de I a IV. A zona I é caracterizada pelaquase ausência de perfusão, uma vez que a pressão alveolar é maior que a pressão arterial evenosa pulmonar (P A>P ap>P vp). Na zona II, a pressão arterial pulmonar excede a pressão alveolar(P ap>P A>P vp) e o fluxo sanguíneo pulmonar é determinado pela diferença entre essas pressões(P ap-P A). Na zona III a pressão venosa pulmonar é maior que a pressão alveolar (P ap>P vp>P A),consequentemente o fluxo é determinado pela diferença entre as pressões arterial e a venosapulmonares (P ap-P vp).Algumas situações, em que há excesso de fluido intersticial ou um volume pulmonar extremamentebaixo, podem forçar o desenvolvimento de uma zona IV. Nessa situação, ocorre a compressão e o
Capítulo VII - Sistema Respiratório Anestesia Casos Clínicos - 125aumento da resistência de vasos extra-alveolares, com consequente redução do fluxo sanguíneo regional.Na zona IV, a pressão intersticial é maior que a pressão venosa pulmonar e a pressão alveolar(P ap>P ins>P vp>P A).4. O que é a curva de dissociação da hemoglobina? Qual a importância do P 50?A curva de dissociação da hemoglobina relaciona a saturação da hemoglobina com a pressão arterial deoxigênio.O P 50é o ponto correspondente a saturação de 50% da hemoglobina e corresponde a uma PaO 2de 26,7mmHg. Quando o P 50for menor que 27 mmHg é caracterizada uma curva de dissociação da hemoglobinadesviada para esquerda. Isso significa que, sob qualquer valor PaO 2, a hemoglobina tem maior afinidade pelooxigênio. Se o P 50for maior que 27 mmHg, é caracterizada uma curva de dissociação da hemoglobina desviadapara a direita. Do ponto de vista clínico, significa que a hemoglobina possui baixa afinidade pelo oxigênio.As condições associadas ao desvio para a esquerda incluem alcalose, hipotermia, hemoglobina fetal, carboxihemoglobina,metemoglobina e redução do conteúdo de 2,3-DPG. Acidose, hipertemia, hemoglobinaanormal, aumento do conteúdo de 2,3-DPG e anestésicos inalatórios estão associados ao desvio da curvapara a direita.5. Que respostas hemodinâmicas podem ser esperadas durante hipoxemiaarterial?A hipoxemia arterial leve (SpO 2>80%) causa ativação do sistema nervoso simpático e liberação de catecolaminas.Ocorre aumento da frequência cardíaca, da pressão arterial, do volume sistólico e do débito cardíaco.À medida que a hipoxemia se agrava instalam-se alterações depressoras do sistema cardiovascular.Quando a SpO 2torna-se inferior 60%, ocorre redução da frequência cardíaca, da pressão arterial, do volumesistólico, do débito cardíaco e da resistência vascular periférica.Caso 2Paciente com 60 anos de idade será submetido à lobectomia superior esquerda. Possui diagnóstico préviode adenocarcinoma de pulmão. Os antecedentes da história clínica mostram uma história de tabagismode 20 cigarros ao dia nos últimos 40 anos. O exame físico mostra aumento do diâmetro ântero-posteriordo tórax, redução do murmúrio vesicular e roncos em pulmão esquerdo. A espirometria mostra um padrãoobstrutivo moderado.1. Que medidas podem ser utilizadas no preparo pré-operatório dopaciente submetido à cirurgia torácica?A avaliação deve ser iniciada pelo diagnóstico e tratamento das doenças concomitantes que o indivíduopossa apresentar. De modo paralelo, o preparo do aparelho respiratório deve ter o cuidado de acordo comas necessidades individuais do paciente.A interrupção do tabagismo, a dilatação das vias aéreas, a fluidificação de secreções, a remoção desecreções, a utilização de medicações adjuvantes, a educação e a motivação (acerca da realizaçãode manobras de expansão do volume pulmonar) são medidas a serem tomadas no período pré-operatório.Uma condição ótima respiratória prévia proporciona a redução das complicações pulmonarespós-operatórias.
126 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo VII - Sistema Respiratório2. Quais são os efeitos benéficos que ocorrem após a interrupção dotabagismo?A interrupção do tabagismo proporciona, na maioria dos pacientes, efeitos benéficos, com melhoras importantesdo transporte mucociliar, da função das pequenas vias aéreas, da secreção de vias aéreas e dareatividade de vias aéreas.Do ponto de vista temporal, existe redução dos níveis de monóxido de carbono e de nicotina entre 12 e 24horas após a cessação do tabagismo. Entre 48 e 72 horas ocorre normalização dos níveis de carboxihemoglobinae melhora da função ciliar. Há menor produção de muco entre 1 e 2 semanas após o fim do hábito.Há melhora dos testes de função pulmonar após 4-6 semanas e, no intervalo entre 6 e 8 semanas acontecea recuperação da função imune e do metabolismo. Após 8 semanas existe redução da morbidade e mortalidadepós-operatória.Alguns indivíduos podem experimentar ansiedade excessiva, estado broncoespástico e hipersecretor e aumentoda incidência de trombose venosa profunda quando são privados do tabagismo por 1 ou 2 dias. Essascondições podem ser contornadas pelo tratamento farmacológico com ansiolíticos, broncodilatadores e pelaprofilaxia da trombose venosa profunda.3. Quais são os fármacos de escolha para o tratamento da hiperreatividadeou constrição das vias aéreas?Os agentes utilizados com o objetivo de causar broncodilatação são os agentes 2 agonistas, as metilxantinas,o brometo de ipatrópio, os corticosteróides, o cromoglicato de sódio e os inibidores de leucotrienos.Os agentes 2 agonistas são administrados quando há um componente broncoespástico reversível em viasaéreas. Os indivíduos com história de tabagismo, atopia, alergias em vias aéreas, doença pulmonar obstrutivacrônica (DPOC) e asma são beneficiados com essa terapia. Esses fármacos promovem aumento deAMPc e essa substância proporciona relaxamento da musculatura lisa.As metilxantinas impedem a atividade da fosfodiesterase e, dessa forma, aumentam a concentração deAMPc, com consequente efeito de broncodilatação.O ipatrópio possui propriedade anticolinérgicas, pois atua sobre os receptores muscarínicos existentes naarvore traqueobrônquica. Ao inibir a ação da acetilcolina promove como efeito farmacológico a broncodilatação.Os corticosteróides podem ser administrados pelas vias inalatória, oral ou intravenosa (broncoespasmograve). O mecanismo de ação dessas drogas envolvem a modulação do processo inflamatório, a redução doedema e a inibição da liberação de substâncias com efeito broncoconstritor.O cromoglicato de sódio é um fármaco com poder de estabilizar a membrana dos mastócitos e, portanto, aadministração deve ser profilática e anteceder o broncoespasmo.Os inibidores de leucotrienos também permitem a modulação do processo inflamatório.4. Que outras medidas podem ser utilizadas no pré-operatório do pacienteportador de doença respiratória?A fluidificação e a remoção de secreções são parte do preparo pré-operatório.A hidratação adequada possibilita aumento da velocidade do fluxo mucociliar. Dessa forma, deve-se orientaro paciente para que mantenha uma ingesta adequada de fluidos. Em indivíduos sob terapêutica de hidrataçãointravenosa, deve-se ajustar a infusão de líquidos para manter a normovolemia. A utilização de umidificadorou nebulizador pode ser indicada.
Capítulo VII - Sistema Respiratório Anestesia Casos Clínicos - 127O tratamento de infecções é importante nessa situação, uma vez que pode reduzir a viscosidade das secreções.A remoção de secreções pode utilizar como métodos a combinação da drenagem postural, o estímulo datosse e a fisioterapia do tórax.Outras atitudes também interferem favoravelmente no prognóstico pós-operatório da cirurgia torácica. Estasincluem: a preparação psicológica, o estímulo ao exercício físico no pré-operatório, o controle do peso e aeducação acerca de medidas do pós-operatório (espirometria de incentivo e manobras para remoção desecreções).5. Quais as particularidades dos pacientes portadores de doença dorefluxo gastro-esofágico (DRGE) com doença pulmonar concomitante?Alguns portadores de asma possuem como associação DRGE. Alguns autores sugerem a possibilidade deaspiração de pequenas quantidades de conteúdo gástrico durante o sono gerando a hiperreatividade ou umreflexo esôfago-brônquico mediado pelo nervo vago como causa dessa hiperreatividade.Esses pacientes devem receber como medicação pré-anestésica: antiácido não-particulado e fármacos compropriedades gastrocinéticas. Atenção especial deve ser reservada aos bloqueadores H2, pois podem induzirbroncoconstrição ao permitir a ação do receptor H1 localizado em brônquios.Caso 3Paciente portador de doença pulmonar obstrutiva crônica, que será submetido a pneumectomia esquerda. Opreparo pré-operatório deverá incluir extensa avaliação da função pulmonar que será analisada por você.1. O que é complacência pulmonar?A complacência pulmonar é a relação entre a variação de pressão transpulmonar e o aumento de volumeresultante dos pulmões. O diagrama de complacência pulmonar envolve as curvas de complacência inspiratóriae de complacência expiratória e possui como característica determinar as forças elásticas dos pulmões.As forças elásticas pulmonares possuem dois componentes: força elástica do tecido pulmonar propriamentedito (elastina e colágeno) e força elástica causada pela tensão superficial de líquidos (surfactante).2. Defina os volumes pulmonares.Os exames de função pulmonar definem quatro volumes pulmonares: volume corrente, volume de reservainspiratória, volume de reserva expiratória e volume residual. O volume corrente é o volume de ar inspiradoou expirado em cada ciclo ventilatório. O volume de reserva inspiratória é o volume de ar que pode ser inspiradoacima do volume corrente normal quando o indivíduo desencadeia uma inspiração forçada máxima.O volume de reserva expiratória é o volume de ar que pode ser expirado em um esforço expiratório máximo,além da expiração do volume corrente normal. O volume residual é o volume que permanece nos pulmõesapós uma expiração forçada máxima.3. Defina as capacidades pulmonares.As capacidades pulmonares são a soma de dois ou mais volumes pulmonares. São elas: capacidade inspiratória,capacidade residual funcional, capacidade vital e a capacidade pulmonar total. A capacidade inspiratóriacorresponde a soma do volume corrente e do volume de reserva inspiratória. A capacidade residual
128 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo VII - Sistema Respiratóriofuncional é igual ao volume de reserva expiratória somado ao volume residual. A capacidade vital é a somado volume de reserva inspiratória, do volume corrente e do volume de reserva expiratória. A capacidadepulmonar total é o volume máximo que os pulmões podem conter expandidos e corresponde à capacidadevital, acrescida do volume residual.4. Quais são os parâmetros que podem ser avaliados em um teste defunção pulmonar?Os testes de função pulmonar fornecem dados que permitem avaliar os fluxos ventilatórios dos indivíduosou o estado da membrana alvéolo-capilar. Os fluxos ventilatórios podem ser avaliados pela capacidade vitalforçada (CVF), pelo volume expirado forçado no primeiro segundo (VEF1), pelo fluxo forçado meso-expiratório(FEF 25-75%), pela ventilação voluntária máxima (VVM) e curvas de fluxo-volume. O estado da membranaalvéolo-capilar é avaliado pela capacidade de difusão do monóxido de carbono (D LCO).A CVF corresponde à manobra em que uma capacidade vital é exalada durante esforço expiratóriomáximo. O VEF1 é correspondente a 75-85% da CVF. A relação entre o volume expirado no primeirosegundo e a capacidade vital forçada (VEF1/CVF) é um dado útil na avaliação e diferenciação entreas doenças pulmonares obstrutivas e restritivas. O FEF 25-75%é sensível em detectar doença obstrutivade vias aéreas em estágios iniciais. O VVM é o espelho da função dos músculos ventilatórios e podemostrar, de modo indireto, a resistência de vias aéreas e a complacência do sistema pulmão-caixatorácica.5. Quais são os achados possíveis na espirometria de pacientes comdoença obstrutiva pulmonar e doença restritiva pulmonar?As doenças obstrutivas pulmonares cursam com alteração do fluxo expiratório, o que determina uma capacidadevital forçada normal e um volume expiratório forçado no primeiro segundo reduzido. Essa situaçãoocasiona uma relação VEF1/CVF reduzida. A relação VEF1/CVF acima de 70% é considerada normal, enquantorelações entre 60-70%, 50-60% e
Capítulo VII - Sistema Respiratório Anestesia Casos Clínicos - 1292. Como se comporta a distribuição da relação ventilação/perfusãopulmonar?Tanto o fluxo sanguíneo quanto a ventilação pulmonar aumentam a medida que se deslocam do topo para a basepulmonar. No entanto o fluxo sanguíneo aumenta de valores muito baixos a valores máximos de modo mais rápidoque a ventilação alveolar. Dessa forma, no pulmão como um todo, a relação ventilação/perfusão é menor do que 1.3. Quais as implicações das desigualdades da relação ventilação/perfusãonos valores de PaCO 2e PaO 2?Os alvéolos poucos ventilados tende a reter CO 2e não captar O 2suficiente. O fluxo que passa por alvéolosmuitos ventilados elimina elevada quantidade de CO 2, mas não capta um aumento proporcional de O 2devidoàs características da curva de dissociação da hemoglobina nessa região.4. Descreva o efeitos Bohr e Haldane.O efeito Bohr descreve a influência da PaCO2 e dos íons H + na curva de dissociação da hemoglobina/O2. Ahipercapnia e a acidose desviam esta curva para a direita e reduzem a afinidade da hemoglobina pelo oxigênio,aumentado a sua oferta aos tecidos periféricos. A hipocapnia e alcalose desviam a curva de dissociaçãoda hemoglobina/O2 para a esquerda e aumentam a afinidade da hemoglobina pelo oxigênio, reduzindo aentrega aos tecidos.Já o efeito Haldane descreve alteração da curva de dissociação da hemoglobina/CO2 pela oxigenação dahemoglobina. Quando há queda da PaO 2, ocorre deslocamento da curva de dissociação de CO 2para aesquerda, para que o sangue consiga captar mais CO 2. A oxigenação da hemoglobina reduz a afinidade doCO 2e a curva de dissociação é deslocada para a direita e o CO 2é eliminado pelos pulmões.5. Quais os mecanismos de hipercapnia durante a <strong>anestesia</strong>?Os mecanismos de hipercapnia são devidos a hipoventilação (redução do drive ventilatório, posicionamentoinadequado, aumento da resistência de vias aéreas e redução da complacência), aumento da ventilação doespaço morto (hipotensão arterial, aumento da pressão de vias aéreas, embolia pulmonar, oclusão vascular),aumento da produção de CO 2(hipertermia, tremores, liberação de catecolaminas, hipertensão arterial etempestade tireoidiana) e falha do absorvedor de CO 2.Caso 5Paciente com 60 anos de idade será submetido a lobectomia superior esquerda. Possui diagnóstico préviode adenocarcinoma de pulmão. Os antecedentes da história clínica mostram tabagismo de 20 cigarros aodia nos últimos 40 anos. O exame físico mostra aumento do diâmetro ântero-posterior do tórax, redução domurmúrio vesicular e roncos em pulmão esquerdo. A espirometria mostra um padrão obstrutivo moderado.1. Como se comporta a distribuição do fluxo sanguíneo durante aventilação pulmonar em um paciente em decúbito lateral?O fluxo sanguíneo no pulmão dependente é significativamente maior do que o fluxo no pulmão não-dependente.A média da distribuição do fluxo sanguíneo pulmonar no paciente em decúbito lateral consiste em
130 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo VII - Sistema Respiratório40% do fluxo sanguíneo total perfundindo o pulmão não-dependente e 60% do fluxo sanguíneo total perfundindoo pulmão dependente.2. Como se comporta a ventilação em um paciente em decúbito lateralantes da indução da <strong>anestesia</strong>?A ventilação é aumentada no pulmão dependente quando comparada ao pulmão não-dependente.3. Como se comporta a distribuição do fluxo sanguíneo durante aventilação monopulmonar em um paciente em decúbito lateral?Quando o pulmão em posição superior não é ventilado, instala-se o reflexo de vasoconstrição pulmonarhipóxica. Consequentemente, há aumento da resistência vascular pulmonar regional e reduçãodo fluxo sanguíneo nesse pulmão. O fluxo sanguíneo no pulmão em posição superior é reduzido para20% do fluxo sanguíneo pulmonar total. A diferença (80%) passa a perfundir o pulmão em posição inferiordurante a ventilação monopulmonar. O fluxo sanguíneo do pulmão não-dependente (superior)acarretará um efeito shunt de 20% caso o mecanismo de vasoconstrição pulmonar hipóxica estejaintacto.4. Como se comporta a ventilação em um paciente em decúbito lateralapós indução anestésica, ainda com o tórax fechado?Nessa situação existe o desvio do fluxo ventilatório para o pulmão não-dependente. As razões para issosão:• a redução da capacidade residual funcional após a indução anestésica que posiciona cada pulmão emposições diferentes da curva pressão-volume(complacência);• o posicionamento do diafragma interfere na expansibilidade no pulmão dependente;• o mediastino impede fisicamente a expansão do pulmão dependente;• as vísceras abdominais são deslocadas cefalicamente e impedem a expansão do diafragma;• o posicionamento inadequado do paciente pode comprometer a expansão do pulmão dependente.A aplicação de PEEP melhora a ventilação no pulmão dependente porque o posiciona em uma região melhorda curva de pressão-volume.5. Como se comporta a ventilação em um paciente em decúbito lateralapós a indução anestésica e abertura do tórax?O pulmão não-dependente não possui restrição da parede torácica, e a sua complacência efetiva totalserá a do parênquima pulmonar. Como consequência o pulmão não-dependente será hiperventiladoenquanto o pulmão dependente será hipoventilado. Isso acarretará importantes alterações da relaçãoventilação/perfusão.Caso 6Paciente de 45 anos com extenso abscesso pulmonar esquerdo, associado a destruição parenquimatosacircunvizinha, indicado para lobectomia direita, com possibilidade de ampliação da cirurgia para pneumectomia.
Capítulo VII - Sistema Respiratório Anestesia Casos Clínicos - 1311. Quais são as indicações da utilização da separação dos dois pulmõese/ou ventilação monopulmonar?As indicações absolutas são: isolamento de um pulmão para evitar contaminação (infecção e hemorragiamaciça); controle da distribuição da ventilação (fistula brocopleural, fistula cutânea broncopleural, cistopulmonar unilateral, lesão da arvore traqueobrônquica, lavado broncopulmonar unilateral, e, toracoscopiavídeo-assistidaAs indicações relativas são: exposição cirúrgica – alta prioridade (aneurisma de aorta torácica, pneumectomia,lobectomia superior, redução de volume pulmonar, exposição do mediastino, cirurgia cardíacaminimamente invasiva); exposição cirúrgica – baixa prioridade (lobectomia média ou inferior,ressecções segmentares, ressecção esofágicas, procedimentos na coluna torácica, simpatectomiabilateral).2. Quais são as técnicas de separação pulmonar?As técnicas de separação pulmonar incluem a utilização de tubos endotraqueais de duplo-lúmen (Carlens eRobertshaw), bloqueadores brônquicos (Arndt ® , Cohen ® , Fuji ® e Univent ® ) e tubos endobrônquicos. Estudocomparativo entre os tubos endotraqueais de duplo-lúmen e os bloqueadores brônquicos mostra que háequivalência na exposição cirúrgica quando se utilizam os tubos de duplo-lúmen e bloqueadores brônquicos.Contudo há maior dificuldade para posicionamento e maior necessidade de reposicionamento dos bloqueadoresbrônquicos.3. Quais são as maiores causas de falha no posicionamento de um tuboendotraqueal de duplo-lúmen?Existem algumas causas de falha de posicionamento do tubo endotraqueal de duplo-lúmen:• posicionamento do lado oposto ao do brônquio fonte pretendido;• posicionamento de modo distal à carina e ambos os lumens podem estar posicionados em um brônquio-fonte;• posicionamento de modo proximal à carina e ambos os lumens podem estar posicionados na traquéia;• o tubo endotraqueal de duplo-lúmen direito pode obstruir a abertura do lobo superior direito;• a abertura do lobo superior esquerdo pode ser obstruída pelo tubo endotraqueal de duplo-lúmen esquerdo; e,• herniação do balonete, quando utilizado volume excessivo para a insuflação, com obstrução da luz brônquica.4. Quais são as complicações da utilização do tubo endotraqueal de duplolúmen?As complicações da utilização do tubo endotraqueal de duplo-lúmen são o comprometimento da oxigenaçãoarterial durante ventilação monopulmonar, a ruptura da árvore traqueobrônquica, a laringite traumática e asutura acidental com fixação do tubo.5. Quais são as contra-indicações relativas para a utilização do tuboendotraqueal de duplo-lúmen?Existem algumas contra-indicações relativas à utilização do tubo endotraqueal de duplo-lúmen: pacientescom estômago cheio, com lesão de vias aéreas, pacientes com calibre de vias aéreas que requeiram tubosmenores que 35F e maiores que 28F, em que a anatomia das vias aéreas superiores não favoreça a
132 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo VII - Sistema Respiratórioinserção segura do tubo (retrognatismo, dentes proeminentes, circunferência do pescoço alargada, laringeanteriorizada) e pacientes com doença critica intubados e que não tolerem interrupção temporária da ventilaçãomecânica.Caso 7Paciente com idade de 24 anos foi submetido à simpatectomia torácica assistida por vídeo. Após a induçãoanestésica habitual, intubação endobrônquica com tubo de RobertShaw e manutenção da <strong>anestesia</strong> com oxigênio,óxido nitroso e isoflurano, o paciente foi posicionado e conectado ao ventilador do aparelho de <strong>anestesia</strong>com um extensor de tubo traqueal. Quando se iniciou a ventilação monopulmonar, instalou-se hipoxemia.1. Como deve ser o manuseio da ventilação monopulmonar?O manuseio inicial deve ser pautado pela ventilação dos dois pulmões tão logo quanto possível, uso defração inspirada de oxigênio de 1,0 (FiO 2=1,0), utilização de volume corrente entre 6 e 10 mL.kg -1 , ajuste dafrequência respiratória com o objetivo de manter a PaCO 2entre 35 e 40 mmHg e monitorização contínua daoxigenação e ventilação.Em caso de diminuição da PaO 2, pode-se utilizar a estratégia de:• checar a posição do tubo endotraqueal de duplo lúmen com fibroscopia;• checar o estado hemodinâmico;• administrar PEEP (5 a 10 cmH 2O) no pulmão dependente;• administrar CPAP (10 cmH 2O) no pulmão não-dependente;• realizar manobras de recrutamento alveolar;• realizar ventilação intermitente nos dois pulmões;• evitar sobrecarga hídrica;• clampear a artéria pulmonar (pneumectomia).2. Qual a definição de espaço morto?Espaço morto é a parte do volume corrente que não participa das trocas gasosas durante o ciclo respiratório.Pode ser dividido em espaço morto anatômico e espaço morto fisiológico. O espaço morto anatômico écomposto pelas estruturas de condução das vias aéreas que não possuem capacidade de troca gasosa ecorresponde a aproximadamente 2mL.kg -1 . O espaço morto fisiológico corresponde aos alvéolos ventiladose que não são perfundidos.3. Quais são os determinantes não-gravitacionais da resistência vascularpulmonar e da distribuição do fluxo sanguíneo?Os determinantes não-gravitacionais da resistência vascular pulmonar são passivos e ativos.Os processos passivos são constituídos pelo debito cardíaco e pelo volume pulmonar. Ambos os processosatuam alterando a resistência vascular pulmonar, seja pela capacidade de limitada do leito vascular pulmonarabsorver grandes aumentos do débito cardíaco, seja pela interferência do volume/pressão alveolar sobreos capilares pulmonares.Os processos conhecidos como ativos também determinam o tônus vascular pulmonar. A produção demediadores tissulares locais como o óxido nítrico (NO), as concentrações de gases alveolares (P AO 2), asinfluências neurais (sistema nervoso autônomo) e os efeitos de hormônios dentro do leito vascular pulmonarsão os responsáveis por esses processos.
Capítulo VII - Sistema Respiratório Anestesia Casos Clínicos - 1334. O que é vasoconstrição pulmonar hipóxica?É um mecanismo adaptativo que redistribui o fluxo sanguíneo de áreas mal ventiladas para áreas com melhorventilação. O objetivo fisiológico é melhorar a relação ventilação/perfusão. A vasoconstrição pulmonarhipóxica é provavelmente uma ação direta sobre a célula muscular lisa desencadeada pela cadeia transportadorade elétrons mitocondrial após formação de espécies reativas de oxigênio que servem como segundomensageiro e aumentam a concentração de cálcio intracelular.5. Quais a moléculas tissulares locais estão envolvidas no controle ativodo tônus vascular pulmonar?A vasodilatação é causada por ações na musculatura lisa (óxido nítrico) e no endotélio (endotelina e prostaglandinaI 2), enquanto a vasoconstrição ocorre apenas sob a musculatura lisa (endotelina, prostaglandinaF 2, tromboxano e leucotrieno).Caso 8Paciente de 71 anos, portador de hipertensão arterial sistêmica tratada encontra-se no trans-operatório de pneumectomiasob <strong>anestesia</strong> geral inalatória. O anestesiologista, a pedido do cirurgião, optou por uma intubação seletiva como tubo de Robertshaw. No momento em que se iniciou a ventilação monopulmonar o paciente passou a apresentarquadro de hipoxemia. Em seguida, optou por trocar a técnica anestésica por <strong>anestesia</strong> geral venosa total.1. O que pode ocorrer com os hormônios e autacóides durante apassagem pela circulação pulmonar?Os autacóides e hormônios ativados são angiotensina I e ácido araquidônico.Dopamina, epinefrina, histamina, angiotensina II, ocitocina, vasopressina, prostaglandina I2 (PGI2) e prostaglandinaA2 (PGA2) não são metabolizados pelos pulmões.Alguns hormônios e autacóides são inativados quando passam pela circulação pulmonar como 5–hidroxitriptamina,norepinefrina, bradicinina, peptídeo natriurético atrial, endotelinas, leucotrienos, adenosina, ATP,ADP, AMP, prostaglandinas D 2(PGD 2), E 1(PGE 1), E 2(PGE 2) e F2 (PGF 2).2. Qual é a influência do sistema nervoso sobre a vasculatura pulmonar?O sistema nervoso autônomo simpático (SNAS) causa vasoconstrição pulmonar mediada pela ação dosreceptores 1-adrenérgicos. A atuação do SNAS ocorre também em receptores 2-adrenérgicos e beta2-adrenérgicos, mas exibindo com resposta a vasodilatação pulmonar.O sistema nervoso parassimpático causa vasodilatação mediada pelo receptor M 3em um processo dependentede óxido nitroso.Outros sistemas não-adrenérgicos e não-colinérgicos são responsáveis pela mediação de vasodilatação pulmonar.3. Quais os efeitos dos agentes anestésicos inalatórios sobre avasoconstrição pulmonar hipóxica (VPH)?Estudos mostram que os agentes halogenados inibem a vasoconstrição hipóxica pulmonar de modo dosedependente.O óxido nitroso exerce um efeito insignificante do ponto de vista clínico na inibição do reflexo deVPH. Os agentes anestésicos venosos causam inibição mínima do reflexo.
134 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo VII - Sistema Respiratório4. Quais são as vantagens da utilização de agentes anestésicoshalogenados na manutenção da <strong>anestesia</strong> geral para <strong>anestesia</strong> em cirurgiatorácica?As vantagens são redução da irritabilidade das vias aéreas, broncodilatação, redução da reatividade das viasaéreas, administração de altas frações inspiradas de oxigênio (em oposição ao óxido nitroso), eliminaçãorápida (diminuição da hipoventilação do pós-operatório), relativa estabilidade cardiovascular e não reduzema PaO 2durante a ventilação monopulmonar.5. Quais são as vantagens de se utilizar anestésicos intravenosos na<strong>anestesia</strong> geral para cirurgia torácica?Os agentes opióides proporcionam como vantagens a ausência de efeitos hemodinâmicos adversos, umatransição lenta da cirurgia para o período pós-operatório, redução da quantidade de agentes halogenadospara a manutenção da <strong>anestesia</strong>, <strong>anestesia</strong> como altas concentrações de oxigênio sem perda da analgesia,a não interferência com o reflexo de VPH regional e ótima oxigenação durante a ventilação monopulmonar.Caso 9Paciente de 32 anos foi submetida mediastinoscopia para diagnóstico de possível câncer de pulmão. Apaciente foi induzida com fentanil, propofol e rocurônio. A intubação traqueal foi realizada com tubo traquealconvencional e a manutenção da <strong>anestesia</strong> geral foi realizada com isoflurano. No trans-operatório evoluiucom bradicardia.1. Quais são as contra-indicações relativas para a mediastinoscopia?Algumas contra-indicações relativas para a realização da mediastinoscopia são: mediastinoscopia prévia,obstrução de veia cava superior, desvio de traquéia e aneurisma de aorta torácica.2. Quais são as complicações que podem ocorrer durante amediastinoscopia?As estruturas localizadas no mediastino podem ser comprimidas ou lesadas pelo aparelho utilizado na mediastinoscopia.As complicações relacionadas à aorta torácica são a ruptura e a bradicardia reflexa. As relacionadasao tronco braquiocefálico são redução do fluxo sanguíneo para a artéria carótida direita e artériasubclávia direita. A compressão da traquéia pode acarretar dificuldade ventilatória e reflexo de tosse. Por fim,há o risco de hemorragia da veia cava quando estiver presente a síndrome da veia cava superior.Outras complicações que podem ocorrer nessa situação são pneumotórax, lesão do nervo laríngeo recorrente,pneumomediastino, mediastinite, hemotórax e quilotórax.3. Que fatores devem ser avaliados para a segurança da induçãoanestésica no pré-operatório em um paciente com tumor mediastinal?A estratificação deve considerar a presença de sintomas e o diâmetro da árvore traqueobrônquica avaliadapela tomografia computadorizada. Pacientes com via aérea segura são aqueles que não apresentam sintomase possuem diâmetro de vias aéreas maior que 50% do normal. Pacientes com potencial dificuldade
Capítulo VII - Sistema Respiratório Anestesia Casos Clínicos - 135de manuseio mostram sintomas graves em repouso ou estreitamento de vias aéreas maior que a metadedo considerado normal em crianças. Diversos graus de incerteza sobre a segurança da indução anestésicaocorrem nas seguintes situações: crianças com sintomas leves e moderados com diâmetro superior a 50%do normal; adultos com sintomas leves ou moderados com diâmetro inferior a 50% do normal; e, crianças ouadultos incapazes de quantificar os sintomas.4. Quais são as razões de complicações pulmonares no pós-operatório decirurgia torácica?Existe um somatório de razões estão relacionadas ao período pré-operatório, uma vez que pacientes submetidosà cirurgia torácica geralmente tem uma doença pulmonar pré-existente, ao transoperatório, quandoo pulmão não-dependente possui limitação funcional por ressecção ou trauma, enquanto o pulmão dependenteé comprimido e desenvolve edema pós-operatório, e no pós dor na incisão operatória e insuficiênciaem respirar de maneira profunda e tossir.A fisiopatologia da função pulmonar após cirurgia torácica mostra redução dos volumes pulmonares (ressecçãode volumes pulmonares, atelectasias, restrição torácica, edema pulmonar e retenção de secreções),restrição da ventilação (comprometimento da capacidade residual funcional, da capacidade vital forçada,disfunção diafragmática e da musculatura intercostal, e, diminuição da ventilação) e restrição das trocasgasosas (desequilíbrio da relação ventilação-perfusão, atelectasia, edema pulmonar e diminuição do débitocardíaco).5. Qual a incidência de arritmias após ressecção pulmonar?Resposta:A incidência de arritmias atriais é de 12,5% a 33% sendo a mais comum o flutter/fibrilação atrial. A incidênciaaumenta com a idade e a quantidade de tecido pulmonar ressecado. A idade superior a 60 anos, gêneromasculino, história de fibrilação atrial e hipertensão arterial sistêmica são fatores de risco independentesassociados à fibrilação atrial no pós-operatório.Caso 10Paciente com 52 anos de idade foi submetido à bulectomia unilateral sob <strong>anestesia</strong> geral e intubação seletiva.Após êxito durante o procedimento anestésico-cirúrgico foi encaminhado à Unidade de Terapia Intensivaainda intubado e em ventilação mecânica.1. Que parâmetros devem ser utilizados na ventilação mecânica destepaciente?A ventilação deve ser ajustada para o desenvolvimento do menor nível de pressão de vias aéreas, com ointuito de reduzir a possibilidade de pneumotórax e minimizar a fuga aérea no tecido pulmonar remanescente.Para a maioria dos pacientes submetidos à toracotomia que necessitem de suporte ventilatório no pós-operatórioos seguintes parâmetros podem ser utilizados:• Volume corrente: 6 a 10 mL.kg -1 ;• Ventilação mandatória intermitente com frequência respiratória que permita manter PaCO 2próximo a 40mmHg;• Fração inspirada de oxigênio (FiO 2) entre 0,6 e 1,0.
136 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo VII - Sistema RespiratórioEssas medidas devem ser adotadas após a troca do tubo traqueal de duplo-lúmen por um tubo traquealnormal.2. Como deve ser realizado o desmame da ventilação mecânica?A primeira etapa deve ser reduzir a fração inspirada de oxigênio (FiO 2) até que a mesma seja menorque 0,5. Isso pode ser obtido através da titulação do valor de pressão expiratória final de vias aéreas(PEEP).O passo seguinte deve ser reduzir o valor de PEEP até que esse seja menor que 10 cmH 2O. Essa intervençãopode ser alcançada por intermédio de um regime de cuidado respiratório (remoção de secreções,diagnóstico e tratamento de infecções, dilatação de vias aéreas e manobras gerais de cuidado).O último procedimento é diminuir a frequência de disparo da ventilação mandatória intermitente até que sejamenor que uma incursão respiratória por minuto.É importante ressaltar que durante todo o período de ventilação mecânica, e desmame da ventilação deveseter como objetivo manter a pressão arterial de oxigênio (PaO 2) maior que 60mmHg.3. Quais são as condições ideais para que um paciente seja extubado?O paciente dever preencher os seguintes critérios:• PaO 2adequada,• FiO 2< 0,5,• PEEP < 10 cmH2O,• capacidade vital > 15 mL.kg -1 ,• pico de força inspiratória mais negativa que 25 cmH 2O,• frequência de disparo da ventilação mandatória intermitente < 1 irpm,• frequência ventilatória espontânea < 20 irpm;• PaCO 2em torno de 40 mmHg;• ausência de instabilidade ou insuficiência de sistemas orgânicos;• radiografia de tórax equivalente ao estado pré-operatório ou com melhora importante de outra condiçãoaguda.4. Como pode ser feita analgesia do paciente submetido à cirurgiatorácica?A analgesia venosa, a crioanalgesia, o bloqueio intercostal, o bloqueio paravertebral, a analgesia subaracnóidea,a analgesia peridural torácica e a analgesia interpleural são técnicas utilizadas no pós-operatório decirurgia torácica.A analgesia venosa pode proporcionar excelente analgesia nos indivíduos, sobretudo quando utilizada nocontexto da analgesia controlada pelo paciente (redução da dor pós-operatória, diminuição da quantidadede fármacos utilizados, redução da sedação e complicações pulmonares). No entanto, os opióides quandoutilizados por via venosa têm como inconveniente a possibilidade de depressão respiratória e a possibilidadede levar à hipoventilação e formação de atelectasias.A crioanalgesia pode ser utilizada como analgesia de longa duração sobre os nervos intercostais. Essatécnica causa uma disfunção reversível dos nervos intercostais com duração de duas a três semanas erecuperação completa da função após um a três meses.O bloqueio de nervos intercostais pode reduzir a dor pós-operatória e melhorar a função pulmonar no pósoperatório,mas possui ação limitada em relação à função diafragmática e possibilidade de intoxicação poranestésicos locais e bloqueio simpático.
Capítulo VII - Sistema Respiratório Anestesia Casos Clínicos - 137A analgesia por via subaracnóidea, assim como a analgesia peridural somente com opióides determina apossibilidade de depressão respiratória e hipoventilação.A analgesia peridural torácica é um método que produz excelente analgesia. A técnica pode ser usadainclusive com bons resultados, de forma controlada pelo paciente (PCA). A combinação de opióides a baixasconcentrações de anestésicos locais possibilita uma redução considerável dos efeitos adversos desses fármacosquando utilizados independentemente.A analgesia regional interpleural ainda é uma técnica que não está estabelecida como de grande eficáciano controle da dor pós-operatória em cirurgia torácica. A ação dos anestésicos locais no espaço interpleuraldetermina analgesia por ação sobre os nervos intercostais, sobre a cadeia simpática intratorácica e sobreterminações nervosas pleurais.Uma revisão sistemática concluiu que analgesia peridural torácica com anestésicos locais associada a opióidesou o bloqueio paravertebral torácico com anestésico local são as opções recomendadas para a analgesiapós-operatória em cirurgia torácica. A utilização de opióides por via subaracnóidea ou o bloqueio denervos intercostais são boas opções quando existe contra-indicação às técnicas anteriores.5. Quais são as vantagens da utilização da analgesia peridural torácicasobre os outros métodos?A associação de pequenas doses de opióides e baixas concentrações de anestésicos locais proporcionacomo benefícios a redução da incidência de bloqueio simpático e de bloqueio motor, a redução da ocorrênciade depressão respiratória, diminuição da ocorrência de hipoventilação e formação de atelectasias,analgesia de longa duração e qualidade de analgesia superior que a dos opióides utilizados isoladamentepor via parenteral.LEITURAS RECOMENDADAS:1. Amar D - Postthoracotomy atrial fibrillation. Curr Opin Anaesthesiol, 2007;20:43–47.2. Benumof JL, Wilson WC - Anesthesia for Thoracic Surgery, em: Miller RD – Anesthesia, 6 th Ed, Philadelphia, ElsevierChurchill Livingstone, 2005;1847-1939.3. Campos JH - Update on selective lobar blockade during pulmonary resections. Curr Opin Anaesthesiol, 2009;22:18–22.4. Campos JH - Which device should be considered the best for lung isolation: double-lumen endotracheal tube versusbronchial blockers. Curr Opin Anaesthesiol, 2007;20:27–31.5. Farber NE, Pagel PS, Warltier DC – Pulmonary Pharmacology, em: Miller RD – Anesthesia, 6 th Ed, Philadelphia,Elsevier Churchill Livingstone, 2005;155-189.6. Gal TJ - Pulmonary Function Testing, em: Miller RD – Anesthesia, 6th Ed, Philadelphia, Elsevier Churchill Livingstone,2005;999-1016.7. Grichnik KP, Shaw A - Update on one-lung ventilation: the use of continuous positive airway pressure ventilation andpositive end-expiratory pressure ventilation – clinical application. Curr Opin Anaesthesiol, 2009;22:23–30.8. Guyton AC, Hall JE – Tratado de Fisiologia Médica, 11ª Ed, Rio de Janeiro, Elsevier, 2006;471-490.9. Joshi GP, Bonnet F, Shah R et al. - A systematic review of randomized trials evaluating regional techniques forpostthoracotomy analgesia. Anesth Analg, 2008;107:1026–1040.10. Ko R, McRae K, Darling G et al. - The use of air in the inspired gas mixture during two-lung ventilation delays lungcollapse during one-lung ventilation. Anesth Analg, 2009;108:1092–1096.11. Kozian A, Schilling T, Strang C et al. - Anesthetic considerations in patients with previous thoracic surgery. Curr Opin
138 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo VII - Sistema RespiratórioAnaesthesiol, 2006;19:26–33.12. Nagendran J, Stewart K, Hoskinson M et al. - An anesthesiologist’s guide to hypoxic pulmonary vasoconstriction:implications for managing single-lung anesthesia and atelectasis. Curr Opin Anaesthesiol, 2006,19:34–43.13. Narayanaswamy M, McRae K, Slinger P et al. - Choosing a lung isolation device for thoracic surgery: a randomized trialof three bronchial blockers versus double-lumen tubes. Anesth Analg, 2009;108:1097–1101.14. Neustein SM, Eisenkraft JB, Cohen E – Anesthesia for Thoracic Surgery, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK– Clinical Anesthesia, 5 th Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2006;813-855.15. Sentürk M - New concepts of the management of one-lung ventilation. Curr Opin Anaesthesiol, 2006;19:1–4.16. Stock MC – Respiratory Function in Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK – Clinical Anesthesia, 5 th Ed,Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2006; 790-812.17. Stoelting RK, Dierdorf SF – Anesthesia and Co-existing Disease, 4 th Ed, Philadelphia, Churchill Livingstone, 2002;177-232.18. Undem BJ, Lichtenstein LM - Drugs used in the Treatment of Asthma, em: Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG– Goodman and Gilman´s the Pharmacological Basis of Therapeutics, 10 th Ed, McGraw-Hill, 2001;733-754.19. Wilson WC, Benumof JL – Anesthesia for Thoracic Surgery, em: Miller RD – Anesthesia, 6 th Ed, Philadelphia, ElsevierChurchill Livingstone, 2005;1847-1939.20. Wilson WC, Benumof JL – Respiratory Physiology and Respiratory Function during Anesthesia, em: Miller RD– Anesthesia, 6 th Ed, Philadelphia, Elsevier Churchill Livingstone, 2005; 679-722.
Capítulo VIIIAnestesia em PediatriaAna Maria Menezes CaetanoNádia Maria da Conceição Duarte
140 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo VIII - Anestesia em PediatriaCaso 1Menino de 3 anos de idade, foi submetido a <strong>anestesia</strong> geral inalatória com sevoflurano, associada abloqueio dos nervos íleo-hipogástrico e íleo-inguinal para correção cirúrgica de hérnia inguinal. Durantea avaliação pré-anestésica, os pais estavam ansiosos quanto ao procedimento e a criança se apresentavapouco sociável. Ao chegar à sala de recuperação pós-anestésica, estava agitada e chorandomuito, sendo necessários cuidados de contenção para que não se machucasse. Dez dias após a cirurgia,os pais relatam que a criança tem acordado subitamente durante a noite, chorando muito e comaspecto de assustada.1. Explique esta ocorrência na sala de recuperação pós-anestésica.A primeira mudança comportamental mal-ajustada da criança que pode ser evidente após acirurgia é o de Delírio de Emergência (DE). Delírio é uma síndrome psiquiátrica complexa queinclui transtornos visuais, alucinações e agitação psicomotora. Na atualidade não existe umadefinição única para o DE, pois ele tem apresentação clínica heterogênea. Alguns autores têmdescrito esse evento como estado dissociado de consciência no qual a criança está irritável,não cooperativa, incoerente, intransigente e com choro inconsolável. e chutando. Tipicamenteessas crianças não reconhecem ou identificam familiares, objetos ou pessoas. O comportamentobelicoso tem sido mais descrito do que simplesmente inquietude e incoerência. Comumenteo delírio ocorre nos primeiros 30 minutos da recuperação da <strong>anestesia</strong>, é auto-limitado (5-15min), e freqüentemente resolve-se espontaneamente. A agitação do acordar (AA) é um estadode agitação moderada e inquietude mental, que diferentemente do delírio, não tem mudançacomportamental significativa. A incidência de DE/AA depende da definição, idade, técnica anestésica,procedimento cirúrgico e aplicação de medicação suplementar. Geralmente, varia de 10a 50%, mas pode chegar a 80%.2. Quais os fatores etiológicos para a ocorrência de Delirium deEmergência (DE) e Agitação de Emergência (AA)?A causa subjacente de DE/DA permanece desconhecida. Alguns fatores relacionados à <strong>anestesia</strong>, à cirurgia,ao paciente e a medicações suplementares, são sugeridos como importantes em desencadear esseseventos.Os fatores relacionados à <strong>anestesia</strong> são: despertar rápido e <strong>anestesia</strong> com sevoflurano ou desflurano (maisque com propofol/remifentanil).Os fatores relacionados à cirurgia são: dor e tipo de cirurgia (amigdalectomia, cirurgia de ouvido médio eolhos).Os fatores relacionados com o paciente são: idade (2 a 5 anos), ansiedade pré-operatória, história de cirurgiaprévia e temperamento (mais impulsivo, menos social).Vários fármacos, incluindo os anticolinérgicos, droperidol, barbitúricos e metoclopramida podem contribuirpara transtornos comportamentais pós-anestésicos.A ansiedade pré-operatória, delirium de emergência e as mudanças comportamentais mal-ajustadas pósoperatóriassão tidos como fenômenos intimamente relacionados.Fortier e cols. observaram que o temperamento e a baixa sociabilidade da criança e a ansiedade dos paisdurante a separação são fatores de risco para altos graus de ansiedade na criança no período perioperatório,indo até 2 semanas após a cirurgia, com relação positiva entre a ansiedade da criança e a dorexperimentada por ela.
Capítulo VIII - Anestesia em Pediatria Anestesia Casos Clínicos - 1413. O que ocorreu 10 dias após a cirurgia tem relação com o procedimentoanestésico-cirúrgico?Provavelmente sim. No período pós-operatório, mudanças no padrão de sono são bem documentadas na criança eno adulto. Cerca de 47% das crianças que se submetem a <strong>anestesia</strong> experimentam, posteriormente, perturbações nosono. Fatores como dor e características psicológicas têm sido mostrados como preditivos para tal fenômeno. Ansiedadedos pais e comportamento externalizado da criança predizem a eficiência do sono no período pós-operatório.4. Explique os fatos relatados pelos pais.Além de mudanças no padrão do sono, mudanças no comportamento diário da criança após cirurgia/<strong>anestesia</strong>também são descritos. Vários estudos têm indicado que mais de 60% das crianças submetidas a cirurgiaambulatorial podem desenvolver mudanças comportamentais negativas dentro das 2 primeiras semanasapós a cirurgia. Essas mudanças comportamentais negativas pós-operatórias incluem: perturbações dosono e da alimentação, ansiedade da separação, apatia e retorno à enurese.Esses comportamentos podem ocorrer em mais de 44% das crianças nas 2 primeiras semanas após a cirurgia,sendo que, aproximadamente, 20% das mesmas continuam apresentando comportamento negativo pormais de 6 meses após a cirurgia.5. Qual o tratamento e as condutas para a prevenção desses transtornos?• Midazolam VO: 0,5mg.Kg -1• Clonidina IV ou caudal: IV: 3 g.Kg -1 Caudal: 1 a 3 g.Kg -1• Dexmedetomidina em infusão ou bolus: Infusão: 0,2 g.Kg -1 .h -1 Bolus: 0,3 ou 0,15 g.Kg -1• Fentanil IV ou intranasal: IV: 1 g.Kg -1 Intranasal: 1 a 2 g.Kg -1• Cetoralaco IV: 1mg.Kg -1Durante o evento na sala de recuperação pós-anestésica, a criança deve ser protegida para que não semachuque.Embora as mudanças comportamentais negativas sejam descritas após a ocorrência de DE/AA, não existeevidência de que DE/AA tenha impacto em desfechos a longo prazo.Em recente metanálise, avaliando 37 artigos que incluíram 1.695 pacientes em grupos de intervenção e1.477 em grupos controle, os autores concluíram que a administração de propofol, cetamina, alfa 2 agonistase analgesia perioperatória tem efeitos profiláticos na prevenção de DE, embora as propriedades analgésicasdesses fármacos não sejam as responsáveis por esta ação.Caso 2Criança de 4 anos de idade, escalada para adenoamigdalectomia. Exame físico normal. Foi submetidaa <strong>anestesia</strong> geral balanceada. Imediatamente após extubação traqueal, apresentou laringoespasmo comgrave queda da saturação de hemoglobina.
142 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo VIII - Anestesia em Pediatria1. O que é o laringoespasmo e qual sua epidemiologia no períodoperioperatório?O laringoespasmo pode ser definido como fechamento glótico devido a constrição reflexa dos músculoslaringeais, podendo ser completo ou parcial. Foi definido laringoespasmo verdadeiro como fechamento completoda laringe causado por estimulação externa.Como é difícil fazer distinção entre laringoespasmo verdadeiro e espasmo glótico, muitos definem amboscomo laringoespasmo; entretanto, acreditam ser importante definir laringoespasmo como completo ou parcial.No laringoespasmo completo há movimento de tórax, mas com ausculta silenciosa, ausência de movimentaçãoda bolsa reservatória e impossibilidade de ventilação. No laringoespasmo parcial há movimentodo tórax, estridores e incompatibilidade entre o esforço respiratório do paciente e a pequena quantidade demovimento da bolsa reservatória.A incidência em crianças maiores de 9 anos e entre 1 e 3 meses é de 1,74% e 2,82%, respectivamente. Aincidência de morbidade resultante do laringoespasmo varia como a seguir: parada cardíaca 0,5%, edemapulmonar por pressão negativa pós-obstrutivo 4%, aspiração pulmonar 3%, bradicardia 6% e dessaturaçãoda hemoglobina 61%.2. Quais as principais causas de laringoespasmo e como reconhecê-lo?Laringoespasmo ocorre por estimulação em plano anestésico inapropriado durante a extubação, na presençade sangue ou secreções irritando as cordas vocais, estimulação por via aérea artificial, laringoscópio ouaspiração.É identificado por vários graus de obstrução das vias aéreas, com movimento torácico paradoxal, retração intercostale esforço respiratório. Um chiado característico (“cantado”) pode ser ouvido no laringoespasmo parcial,mas está ausente no laringoespasmo completo. A deterioração da oxigenação acontece rapidamente.3. Quais os fatores de risco para a ocorrência de laringoespasmoperioperatório?Fatores relacionados à <strong>anestesia</strong>: plano anestésico insuficiente na indução ou emergência da <strong>anestesia</strong>,durante a extubação traqueal, uso de tiopental, <strong>anestesia</strong> com desflurano e anestesiologista menos experiente.Fatores relacionados ao paciente: quanto menor a idade maior a ocorrência, presença de IVAS (até 6 semanasantes da <strong>anestesia</strong>), crianças expostas ao tabaco (fumantes passivos).Fatores relacionados à cirurgia: amigdalectomia e adenoidectomia têm maior incidência; apendicectomias,dilatação cervical, hipospádias e transplantes de pele também predispõem ao laringoespasmo.4. Como prevenir o laringoespasmo?Para prevenir o laringoespasmo, Aialami e cols. sugerem o seguinte algoritmo simplificado:• Antes e durante a indução da <strong>anestesia</strong>: identificar os fatores de risco, medicação pré-anestésica comanticolinérgicos e benzodiazepínicos, obter acesso venoso após 2 minutos da indução com sevoflurano eproceder a intubação traqueal após confirmação de plano anestésico adequado.• Durante a emergência da <strong>anestesia</strong>: aspirar delicadamente sangue e secreções, colocar o paciente em posiçãolateral, descontinuar o anestésico inalatório, administrar 1mg.Kg -1 de lidocaína IV ou 0,2 a 0,5 mg.Kg -1de propofol IV, esperar o paciente abrir os olhos e acordar espontaneamente, extubar a traquéia usando atécnica da ”tosse artificial”.
Capítulo VIII - Anestesia em Pediatria Anestesia Casos Clínicos - 1435. Como tratar o laringoespasmo?Após laringoespasmo estabelecido, Hampson-Evans e cols. sugerem a utilização do algoritimo elaboradopelo MEPA (Managing Emergencies in Pediatric Anesthesia (MEPA): a National Collaborative SimulationProject):1. Reconhecer o laringoespasmo2. Aplicar CPAP (pressão positiva contínua de vias aéreas), com O 2a 100 % e manobra de vias aéreas.3. Avaliar a entrada de O 2pelo movimento da bolsa reservatória (se não houver, é laringoespasmo completo;se houver algum movimento, é laringoespasmo parcial).Se houver laringoespasmo completo:4. Considerar a manobra de puxar a mandíbula para frente, na tentativa de converter para laringoespasmoparcial; se não houver melhora e o acesso venoso já estiver estabelecido, seguir os passos abaixo:5.A. Administrar succinilcolina 1-2 mg.Kg-1 IV, atropina 0,02 mg.Kg-1 IV ou propofol IV; se não houver melhora,nem acesso venoso:5.B. Administrar succinilcolina 3-4 mg.Kg -1 IM, atropina 0,02 mg.Kg -1 IM e chamar ajuda; independentementedo acesso venoso, após as manobras 5A ou 5B:6. Manter o CPAP, ventilação com O2 a 100% e atentar para a possibilidade de intubação traqueal; se nãohouver melhora:7. Iniciar manobras de ressuscitação cardiopulmonar (RCP) e suporte avançado à vida; se após manobra 6houver melhora:8. Estabilizar e continuar a <strong>anestesia</strong>.Se o laringoespasmo for parcial:1. Eliminar os estímulos, aprofundar a <strong>anestesia</strong> com anestésico volátil ou propofol.2. Reavaliar a entrada de O2 com CPAP; se houver melhora, executar o item 8; se não houver melhora,executar as manobras dos itens 5A e 5B da sequência acima.Caso 3Criança de 8 anos de idade, escalada para cirurgia de artrodese de coluna torácica para correção de grave escoliose.Durante o procedimento, a criança deverá ser despertada pelo anestesiologista, para que movimentea área inervada pelas estruturas que estarão sendo manipuladas, retornando em seguida a estado de inconsciência,para a continuação da cirurgia (wake up test). A técnica de escolha foi <strong>anestesia</strong> venosa total (AVT).1. Em que situações a <strong>anestesia</strong> venosa total é bem indicada na criança?• Durante cirurgia para instrumentação da coluna, para promover hipotensão controlada e quando houvernecessidade de realização de potencial evocado motor e auditivo ou do wake-up test.• Em crianças submetidas a <strong>anestesia</strong>s repetidas (ex: radioterapia).• Em procedimentos muito dolorosos ou radiológicos rápidos, em que se necessita de recuperação rápida(ex: ressonância magnética, aspiração de medula óssea, endoscopia gastrointestinal).• Em procedimentos sobre as vias aéreas (ex: broncoscopias).• Em grandes cirurgias, para controle de respostas autonômicas.• Em procedimentos neurocirúrgicos, para controle da pressão intracraniana e proteção metabólica cerebral.• Em crianças com risco de hipertermia maligna.• Em crianças com risco aumentado de náuseas e vômitos no pós-operatório.
144 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo VIII - Anestesia em Pediatria2. Em Anestesia Pediátrica, quais as vantagens da AVT sobre outrastécnicas?• Bom controle do plano anestésico.• Estabilidade cardiovascular.• Menor poluição ambiental.• Menos agitação ao despertar (delírio).• Menor incidência de náuseas e vômitos pós- operatórios.3. Em <strong>anestesia</strong> pediátrica, quais as desvantagens da AVT sobre outrastécnicas?• Dor à injeção de propofol.• Necessidade de veia canulada.• Necessidade de bombas de infusão.• Maior variabilidade farmacocinética e farmacodinâmica interindividual.• Meia vida contexto sensitiva maior, com necessidades de doses de infusão maiores (propofol).4. Quais as características farmacocinéticas e farmacodinâmicas nautilização do propofol e do remifentanil nas crianças, com relação aosadultos?PropofolOs recém-nascidos são mais sensíveis e têm menores necessidades de anestésicos.Nos lactentes, o volume de distribuição e clearence se elevam, associando-se a aumento das necessidadesanestésicas.Nos pré-púberes (de 3 anos de idade à puberdade), os volumes intercompartimentais são duas vezes maiorese o clearence 50% maior que nos adultos.Nas crianças, devido ao processo de crescimento e maturação, existe uma grande variabilidade interindividualnas várias faixas etárias (recém- nascidos, lactentes e pré-puberes); esta variação acaba por acarretar dificuldadesna utilização de modelos farmacocinéticos utilizados nos adultos para estes pequenos pacientes.De uma forma geral, as crianças necessitam de doses mais elevadas de propofol, e têm uma meia vida contextosensitiva maior. A monitorização da profundidade anestésica tem se tornado cuidado padrão na <strong>anestesia</strong>e validação de técnicas em adultos. Porém, na criança, os valores de BIS são difíceis de interpretar. Emníveis plasmáticos mais elevados de propofol, os parametros do BIS nao acompanham de forma fidedigna osajustes de concentração. Enquanto em níveis plasmáticos mais baixos, os parâmetros deste monitor tendema uma variação exagerada, que é específica para as diferentes faixas etárias, novamente não podendo serinterpretados como fiéis ao esperado pela concentração plasmática, naquele momento, para um dado paciente.Desta forma, o BIS ainda carece de melhoramentos no seu desempenho para uso em crianças.RemifentanilO remifentanil não rompe a transmissão colinérgica, e por isso não desencadeia alterações cognitivas nopós-operatório. Considerando o mesmo estímulo doloroso, as crianças necessitam de doses de infusãode remifentanil duas vezes maiores que os adultos, porém este fármaco tem meia vida contexto sensitivaconstante em todas as idades, devendo a sua farmacocinética ser considerada igual. As doses devem ser
Capítulo VIII - Anestesia em Pediatria Anestesia Casos Clínicos - 145adequadas às necessidades clínicas e aos parâmetros farmacodinâmicos.5. Quais as características da dexmedetomidina e da cetamina, na<strong>anestesia</strong> venosa em crianças?A cetamina tem alto clearence e baixa meia vida contexto sensitiva em infusões de até 2 horas. Pode serutilizada em sedação, analgesia ou <strong>anestesia</strong>. É bem indicada em crianças nas seguintes situações:- Doença neuromuscular- Risco de hipertermia maligna- Choque hipovlêmico- Cardiopatia cianótica (não agrava o shunt direita-esquerda).A dexmedetomidina é um alfa-2 agonista altamente seletivo, que pode ser utilizado com propiredade ansiolítica,sedativa e analgésica. Em dose clínica, produz estabildade hemodinâmica e mínima depressão respiratória. Emcrianças, tem indicações em: medicação pré-anestésica, prevenção e tratamento de delirium pós-operatórioe como fármaco adjuvante dos hipnóticos e analgésicos durante o transoperatório. É útil para realização debroncoscopias, na sedação associada à <strong>anestesia</strong> regional ou à cetamina. Em modelos experimentais, há evidênciasde que promove neuroproteção em cérebros em desenvolvimento, por inibição da apoptose.Caso 4Criança nascida de parto vaginal sem complicações apresenta salivação excessiva, tosse e agitação.Durante a primeira mamada, apresentou cianose. Estudo radiológico de tórax identificou atresia de esôfago(AE) com fístula traqueo-esofágica (FTE) distal. Cirurgia corretiva foi agendada para iniciar em duashoras.1. Qual a epidemiologia da AE e sua apresentação mais frequente?A prevalência de AE com FTE é de aproximadamente 1:3000 a 1:4000 nascidos vivos. Existem 5 maioresapresentações de AE e FTE. A mais prevalente (80%) é a do tipo III-B, que consiste em esôfago proximalem alça cega, com o esôfago distal conectado à traquéia por fístula junto à carina.2. Que outras malformações estão associadas a fístulas traqueoesofágicas?Quase 50% de crianças com AE têm também anomalias congênitas significativas. Essas anomalias são conhecidascomo associação de VATER (V- vertebral, A- anal, TE- traqueo-esofágica, R- renal) ou associaçãode VACTREL (VATER + C- cardíaca e L- membros). Qualquer criança com AE ou FTE deve ser suspeita deter outras malformações; assim, um ecocardiograma para avaliar se existe transposição do arco aórtico ecardiopatia congênita deve ser realizado antes da <strong>anestesia</strong>.3. O que o anestesiologista deve avaliar para se antecipar às dificuldadesque pode encontrar para executar a <strong>anestesia</strong> neste caso?A existência de pneumonia por aspiração.A ocorrência de super distensão do estômago por entrada de ar diretamente da fístula.O risco de impossibilidade de ventilar devido à grande dimensão da fístula.
146 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo VIII - Anestesia em PediatriaA vigência de anomalias associadas, especialmente a presença de ducto arterioso patente (shunt) e outrascardiopatias congênitas.A necessidade e a disponibilidade de cuidado intensivo pós- operatório.4. Como induzir a <strong>anestesia</strong> e proceder a intubação traqueal nestepaciente?Um cateter deve ser colocado no esôfago, com drenagem contínua de saliva, e o paciente deve ser mantidoem céfalo-aclive de 30 graus.Pode ocorrer que, antes da correção da fístula, seja necessária a realização de uma gastrostomia, paranutrição e espera pela resolução da pneumonia.A intubação traqueal deve ser procedida com a criança acordada ou levemente sedada. A sonda traquealdeve ser, intencionalmente, passada através da carina, introduzida no brônquio direito e, então, recuadalentamente, até que a ausculta do pulmão esquerdo seja obtida. Esta manobra garante que a extremidadedistal da sonda ultrapassou a fístula, evitando assim a grande distensão do estômago. A sonda deve ser bemfixada, pois pequena movimentação, de apenas 1 a 2 mm, pode alterar a ventilação, passando de bilateralpara de um só pulmão, ou mesmo para a fístula .Além da monitorização padrão, deve-se colocar um estetoscópio na axila esquerda, para identificar intubaçãobrônquica.A manutenção da <strong>anestesia</strong> pode ser feita com anestésico inalatórios ou venosos, associados a relaxantesmusculares. As crianças com a coexistência de cardiopatias podem se beneficiar de altas doses opióides,para melhor controle de respostas autonômicas.Após o fechamento da fístula, deve-se manter a ventilação com tempo inspiratório maior, no intuito de reexpandiro pulmão e desfazer as atelectasias absortivas nos segmentos pulmonares.5. Quais as considerações pós-operatórias mais importantes?Algumas equipes médicas preferem a extubação na sala de cirurgia, enquanto outras preferem que acriança permaneça intubada, visto que 30% delas necessita de reintubação para limpeza das secreções.Após a cirurgia, pode ocorrer estenose de esôfago e traqueomalácia; é comum que essas crianças retornemvárias vezes, e submetidas a <strong>anestesia</strong>s para controle e correção dessas sequelas.Caso 5Criança do gênero masculino, com 2 semanas de idade, pesando 3,5 Kg, está agendado para cirurgia depiloromiotomia. Tem história de vômito não bilioso nos últimos 5 dias. Ao exame, apresenta-se letárgico, comfrequência cardíaca de 168 bpm, frequência respiratória de 54 irpm e pressão arterial de 73 x 35 mmHg.Seus exames laboratoriais são: Na + 130, Cl- 85 e K + 2,5.1- Qual a fisiopatologia da estenose hipertrófica de piloro e o que épreocupante para o anestesiologista?A estenose hipertrófica de piloro manifesta-se, habitualmente, entre a segunda e sexta semana de vida, comvômitos não biliosos. As respostas fisiológicas do sistema renal aos vômitos são:- Manutenção, inicial, do pH sérico, pela excreção de urina alcalina com perda de sódio e potássio;
Capítulo VIII - Anestesia em Pediatria Anestesia Casos Clínicos - 147- Secreção subsequente de urina ácida (acidose paradoxal), em consequencia da depleção de sódio epotássio, aumentando ainda mais a alcalose metabólica. A hipocalcemia pode estar associada à hiponatremia.Com a perda de fluídos e azotemia pré-renal, pode-se prever choque hipovolêmico e acidosemetabólica. A hemoconcetração pode resultar em policitemia.As maiores preocupações para o anestesiologista são: estomago cheio, ocasionalmente preenchidopor contraste radiológico; alcalose metabólica com hipocloremia e hipocalemia; e desidrataçãograve.2. Esta é uma cirurgia de emergência?Esta é uma situação de urgência, mas nunca uma emergência cirúrgica. A criança deve ser avaliada cuidadosamentee os seus distúrbios metabólicos graves corrigidos antes da cirurgia.3. Qual o preparo pré-anestésico?A reposição de volume intravascular e correção de cloro e potássio são prioridades. A colocação de sondaorogástrica deve ser feita para remover o conteúdo gástrico residual, que pode estar preenchido com bárioradiológico, embora atualmente a maioria dos diagnósticos seja feito por ultrassonografia e não mais porexame radiológico simples com contraste.4. Como conduzir a <strong>anestesia</strong> dessa criança?O estomago deve ser bem aspirado, imediatamente antes da indução.Não deve ser feita indução inalatória, pois vômito durante a indução pode levar a aspiração pulmonar.A intubação traqueal pode ser feita com a criança acordada, seguida por baixa dose de rocurônio (0,3mg.Kg -1 ), ou através de indução em seqüência rápida com pressão na cartilagem cricóide após atropina(0,02 mg.Kg -1 ), propofol (3mg.Kg -1 ) e succinilcolina (2mg.Kg -1 ). A opção por uma das técnicas vai dependerda habilidade e da familiaridade do anestesiologista com as mesmas. A manutenção da <strong>anestesia</strong> pode serfeita com <strong>anestesia</strong> inalatória ou balanceada.5. Como deve ser a extubação e o pós-operatório? Que complicações pósoperatóriaspodem ser esperadas?A traqueia deve ser extubada com a criança totalmente acordada e ativa.A alimentação deve ser logo reiniciada. O pós-operatório geralmente cursa sem complicações.Apnéia pós-operatória tem sido descrita em crianças a termo e saudáveis após piloromiotomia. A etiologia édesconhecida, mas pode ser devido a mudanças no líquido cérebro-espinhal, secundárias à hiperventilaçãoe alcalose. Portanto, é prudente a monitorização com oximetria de pulso e monitores de apnéia nas primeiras12 horas de pós-operatório.Caso 6Criança de 4 anos, será submetido a orquidopexia sob <strong>anestesia</strong> geral balanceada. Os pais referemque a criança é saudável. História materna de vômitos incoercíveis, quando submetida a procedimentoanestésico-cirúrgico.
148 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo VIII - Anestesia em Pediatria1. Identifique os fatores de risco para náuseas e vômitos pós-operatóriosneste paciente.A náusea, por ser um sintoma muito subjetivo, é de difícil avaliação em crianças. Gan e cols. elaboraramuma tabela para estratificação do risco de vômitos pós-operatórios em crianças (Quadro I).Quadro I – Fatores de risco para vômitos em crianças.Fatores de riscoPontosCirurgia ≥ 30 min 1Idade ≥ 3 anos 1Cirurgia de estrabismo 1História anterior de VPO ou de NVPO dos pais 1Total 0 ... 4A ocorrência de náuseas e vômitos pós-operatórios aumenta após os 3 anos de idade, com pico de incidênciaentre os 11 e 14 anos. Antes da puberdade, não há diferença de frequência entre os gêneros masculinoou feminino. Além da cirurgia para correção de estrabismo, outras são consideradas de risco em pediatria,como: adeno-amigdalectomia, hernioplastias, orquidopexia, cirurgias penianas e cirurgias envolvendo o ouvidomédio.2. Mostre a estratificação de risco de náuseas e vômitos.Os fatores de risco associados a ocorrência de náuseas e vômitos pós-operatórios são:Relacionados ao pacienteGênero femininoNão fumantesHistória anterior de NVPO / cinetosesRelacionados ao ato anestésicoUso de anestésicos voláteisUso de óxido nitrosoUso intra e pós-operatório de opióidesRelacionados ao ato cirúrgico:Duração da cirurgia: cada 30 minutos de cirurgia aumenta o risco basal de NVPO em 60%. Se o risco basalé de 10%, após 30 minutos ele aumenta para 16%, e assim sucessivamente.Tipos de cirurgia: gastrointestinais abertas, grandes cirurgias ginecológicas, Laparoscopias, torácicas, otorrinolaringológicase oftalmológicas. Os critérios para estratificação do risco de NVPO estão apresentadosno quadro II.
Capítulo VIII - Anestesia em Pediatria Anestesia Casos Clínicos - 149Quadro II – Fatores de risco para NVPOFatores de riscoPontosSexo feminino 1Não fumantes 1História de NVPO / cinetoses 1Uso de opióides 1Total 0 ... 43. Descreva os procedimentos anestésicos que devem ser implementadospara a redução de náuseas e vomitos.Administrar <strong>anestesia</strong> regional sempre que possível;Usar propofol tanto na indução quanto na manutenção da <strong>anestesia</strong>;Evitar óxido nitroso;Evitar anestésicos voláteis;Minimizar o uso intra e pós-operatório de opióides;Minimizar o uso de neostigmine;Hidratação adequada do paciente;O uso de <strong>anestesia</strong> regional, principalmente bloqueios periféricos, reduz a incidência de NVPO em adultose de VPO em crianças. O uso de propofol, tanto na indução quanto na manutenção da <strong>anestesia</strong>, diminui aincidência de NVPO nas primeiras 6h.O estudo multicêntrico IMPACT avaliou várias estratégias para reduzir NVPO em 5.199 pacientes consideradosde alto risco (2 ou mais critérios de Apfel). Os resultados revelaram uma incidência de 59% de NVPOem pacientes expostos a anestésicos voláteis ou óxido nitroso. O uso de propofol reduziu o risco em 19%e a omissão do oxido nitroso diminuiu o risco em 12%. A combinação de propofol e ar/oxigênio (<strong>anestesia</strong>venosa total) teve efeitos aditivos e reduziu o risco em 25%. Estes resultados são corroborados por revisãosistemática e metanálise que conclui que, evitando-se o óxido nitroso, a incidência de NVPO diminui consideravelmente.O efeito emetogênico dos anestésicos inalatórios e dos opióides parece ser dose-dependente. Procedimentoscirúrgicos de longa duração sob <strong>anestesia</strong> geral, com grande exposição a agentes voláteis ealto consumo de opióides pós-operatórios, estão associados a aumento considerável na incidência deNVPO 1 . No caso dos agentes voláteis (halotano, enflurano, isoflurano, sevoflurano e desflurano), nãoexistem diferenças na incidência de NVPO entre eles. Metanálises demonstram que o uso de altas dosesde neostigmine (>2,5 mg) está associado ao aumento de NVPO, e que a redução da dose pode diminuireste risco.Dois estudos prospectivos, duplo-cegas e randomizados evidenciaram incidência estatisticamente menor deNVPO quando esses pacientes foram tratados com administração liberal de cristalóides (30 a 40 ml/kg nointraoperatório) vs. estratégia restritiva (10 a 15 ml/kg no intraoperatório). O mecanismo antiemético ainda éincerto, mas parece estar relacionado à diminuição da secreção de 5-HT3 a partir das células enterocromafinsde uma mucosa do TGI normoperfundida.
150 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo VIII - Anestesia em Pediatria4. Descreva as possibilidades de intervenção farmacológica específicapara a profilaxia desta complicação.Os fármacos habitualmente utilizados na profilaxia e tratamento da emese pós-operatória distribuem-se emcinco grupos: derivados da benzamida, antihistamínicos, antagonistas dopaminérgicos, anticolinérgicos eantisserotoninérgicos.Crianças com risco moderado a alto devem receber profilaxia combinada com duas ou três drogas de classesdiferentes.O ondansetron é o fármaco de primeira linha e o único dos antagonistas 5-HT3 aprovado para uso em idadeinferior a 2 anos. Metanálises e estudos mais simples mostram a superioridade desse agente em relação aodroperidol e à metoclopramida.As doses de droperidol pediátricas, extrapoladas a partir das doses dos adultos (0,625 – 1,25 mg) são de10 a 15 µg/kg. Devido ao potencial de reações extrapiramidais e altos níveis de sedação, essa medicaçãoé recomendada apenas em <strong>casos</strong> de falhas de profilaxia de outros agentes em crianças internadas ou readmitidasdevido a NVPO.A profilaxia de NVPO em crianças de risco moderado a elevado deve incluir um antagonista 5-HT 3e, pelomenos, um segundo fármaco.Outros estudos randomizados e controlados menores mostraram eficácia também da escopolamina transdérmicae da estimulação do ponto P6 com acupuntura na prevenção de NVPAH.Baixas doses de naloxona (0,25 µg/kg/min) reduzem NVPO e a necessidade de antieméticos de resgate,quando comparadas ao placebo, e diminuem significativamente os efeitos colaterais dos opióides, tanto emadultos quanto em crianças.Quadro I - Doses de antieméticos para profilaxia de VPO em criançasFármaco Dose EvidênciaDexametasona 150 µg/kg até 5 mg RSDimenidrinato 0,5 mg/kg até 25 mg RSDolasetron 350 µg/kg até 12,5 mg ERCDroperidol 10 a 15 µg/kg até 1,25 mg RSGranisetron 40 µg/kg até 0,6 mg ERCOndansetron 50 - 100 µg/kg até 4 mg RSTropisetron 0,1 mg/kg até 2 mg RSERC = estudo randomizado controlado; RS = Revisão SistemáticaQuadro II - Combinações sugeridas de antieméticos profiláticos em pediatriaOndansetron 50 µg/kg + dexametasona 150 µg/kgOndansetron 100 µg/kg + droperidol 15 µg/kgTropisetron 0,1 mg/kg + dexametasona 0,5 mg/kg
Capítulo VIII - Anestesia em Pediatria Anestesia Casos Clínicos - 1515. Descreva as medidas farmacológicas terapêuticas a seremimplementadas em caso de ocorrência de náuseas e vômitos, com ou semuso profilático de antieméticos.Quando existir necessidade do tratamento, um antiemético diferente dos administrados na profilaxia deveser inicialmente escolhido. Episódio emético ocorrido após 6 h de pós-operatório pode ser tratado com qualquermedicação usada na profilaxia, exceto a dexametasona e a escopolamina transdérmica.Caso 7Criança do gênero masculino, com 5 anos, P3 pela classificação da ASA, com história de alergia ao látex,diagnosticada após contato com bexigas de festa e confirmada por testes Rast específico, será submetida atransplante renal intervivos, por insuficiência renal terminal. Antecedentes anestésico-cirúrgicos: Derivaçãoventriculo-peritoneal para correção de hidrocefalia, vesicostomia e pielostomia, fechamento de vesicostomiae pielostomia com reimplante ureteral e ampliação vesical com cateterismo intermitente.1. Relacione os fatores de risco para alergia ao látex.Portadores de espinha bífidaProcedimentos múltiplos no trato urogenitalProcedimentos múltiplos no neuro-eixoCirurgias múltiplas em idade precoceParalisia cerebralRetardo mentalQuadriplegiaAlergias a abacate, banana, kiwi, castanha, mamão papaia, pêssego e mangaProfissionais da indústria de borracha, de alimentos e cabelereirosProfissionais da área de saúdeHistória de atopia, rinite alérgica, asma e eczema.2. Descreva a etiologia da alergia ao látex.A borracha natural, ou látex, uma seiva extraída da árvore da borracha, Hevea brasiliensis, natural da Amazônia, é constituídopor poliisopreno, lípides, fosfolípides e proteínas. Durante sua manufatura, que inclui vulcanização (elevação datemperatura a 30º C), são adicionados compostos químicos, tais como amônia, tiocarbonetos, antioxidantes e radicais deenxofre. As proteínas constituem os alérgenos causadores da maioria das reações aos derivados do látex.As luvas de látex são consideradas o principal derivado do látex determinante do aumento da sensibilização,sendo que as com talco contêm, geralmente, quantidade maior de proteínas e níveis alergênicos maiores.Diferentes fabricantes produzem luvas com compostos químicos distintos e variáveis teores de proteína, oque torna um produto com poder alergênico maior do que outro.Existem duas causas de reações ao látex: alérgicas ou imunológicas (reações de hipersensibilidade tipo I eIV) e não alérgicas (irritativas).A reação de hipersensibilidade tipo I é por sensibilização às proteínas do látex, com quadro que varia deedema localizado até choque anafilático e óbito. É uma reação imediata, com repercussões sistêmicas causadaspor anticorpos circulantes do tipo IgE, para as proteínas do látex natural, com sintomas surgindo logoapós a exposição (30 min).
152 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo VIII - Anestesia em PediatriaNa reação tipo IV ocorre dermatite de contato, com surgimento de lesões eritemato-papulosas-vesiculosas,seguidas de descamação da epiderme e liquenificação. A dermatite pode ser decorrentedo látex em si, do irritante primário utilizado na manufatura dos derivados do látex, ou do talcoexistente nas luvas. É uma reação tardia, mediada por células T, que surge de 6 a 8 horas apósa exposição, habitualmente limitada ao local da pele que foi exposta. Apesar desta não ser umareação de alto risco, o paciente pode desenvolver uma reação do tipo I, potencialmente letal, porsensibilização após entrada das proteínas alergênicas na corrente sanguínea a partir da quebrada integridade da pele.Na reação não alérgica (não imunológica), o quadro clínico é cutâneo, sendo determinado pelocontato contínuo e prolongado com derivados do látex. A irritação da pele pode derivar de váriosmotivos, tais como: lavagem freqüente das mãos, sem secagem subseqüente; uso de técnicasabrasivas de esfregação da pele ou de detergentes; irritação climática (ambientes frio e seco,que ressecam a pele, ou quente e úmido, causando sudorese excessiva) e estresse emocional.Este tipo de dermatite pode predispor, por quebra de integridade da pele, à sensibilização pelasproteínas do látex.Informações atualizadas sobre instrumental médico contendo látex estão disponibilizadas no endereço http://www.immune.com/rubber.3. Apresente a epidemiologia da alergia ao látex.A primeira referência a reação do tipo alérgico aos derivados do látex data de 1933. Mas foi na década de1980 que os relatos de caso se acumularam na literatura, gerando um alerta do Food and Drug Administration(FDA), em março de 1991, sobre esta ocorrência envolvendo instrumental médico contendo látex emambientes hospitalares, em particular nas salas de operação cirúrgica.A prevalência varia de
Capítulo VIII - Anestesia em Pediatria Anestesia Casos Clínicos - 153A reação pode se manifestar como eczema, urticária, rinite ou conjuntivite, angioedema, asma e atéchoque anafilático. Na identificação da reação durante um procedimento anestésico, principalmenteem <strong>anestesia</strong> geral, é difícil estabelecer a relação causal em função da diversidade de fármacos,instrumentais e agentes em geral empregados. Nas reações intra-operatórias o início é, em geral,retardado, devido ao tempo de contato entre superfícies internas, membranas mucosas, e as luvas docirurgião. Além das mucosas, a absorção do látex dá-se através do trato respiratório e até mesmo dapele íntegra.5. Quais os cuidados para os pacientes susceptíveis ou sabidamentesensibilizados e os profissionais de risco para alergia ao látex?Para manter sob controle este risco potencial, são necessárias ações complexas dirigidas para a reduçãoda exposição, através de práticas apropriadas de trabalho, recomendações para as instituições médicas,quanto à alergia ao látex, monitorização dos sintomas, substituição por produtos isentos de látex, quandoindicado, implementação de leis e diretrizes pelos órgãos competentes e educação e treinamento dos profissionaise cuidadores.Condutas no caso de reação alérgica grave (anafilaxia):• Suspensão imediata da administração ou redução da absorção do agente desencadeante• Remoção de todo o látex do campo cirúrgico• Suspensão da administração de anestésicos, bloqueadores neuromusculares, antibióticos e hemocomponentes• Ventilação com oxigênio a 100%• Acesso seguro à via aérea• Hidratação vigorosa com soluções cristalóides• Administração de adrenalina e terapias secundárias.Caso 8Criança de 3 anos de idade, escalado para nefrectomia unilateral para retirada de tumor de Wilms. Foi planejada<strong>anestesia</strong> geral balanceada, associada a peridural lombar com ropivacaína e morfina.1. Quais as diferenças anatômicas e fisiológicas relevantes entre a criançae o adulto para execução da <strong>anestesia</strong> regional na criança?Medula espinhal e saco dural mais baixosMielinização tardia das estruturas nervosasEstruturas ósseas e vertebrais cartilaginosasFluidez aumentada da gordura periduralImaturidade enzimáticaConteúdo plasmático de proteínas diminuídoMaior volume extracelularMaior débito e frequência cardíacaImaturidade do sistema autonômico simpático.
154 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo VIII - Anestesia em Pediatria2. Qual a epidemiologia de complicações da <strong>anestesia</strong> regional emcrianças?Em 1996, estudo prospectivo de 01 ano, realizado pela sociedade dos anestesiologistas pediátricosde língua francesa (ADARPEF), avaliando 85.412 <strong>anestesia</strong>s pediátricas, que incluíam 24.409<strong>anestesia</strong>s regionais, observaram a ocorrência de 24 complicações sem sequelas, mortes ou conseqüênciaslegais, todas sob bloqueios neuroaxiais. Em 2007, uma análise das peridurais pediátricasbritânicas relatou 96 incidentes, dentre 10.633 <strong>anestesia</strong>s peridurais realizadas. Dessas, 56 (0,53%)estavam associadas à inserção ou manutenção do cateter peridural, sendo a maioria sem gravidade;apenas 01 desenvolveu síndrome da cauda eqüina por erro na programação da bomba de infusão;outras 40 (0,38%), acredita-se estarem associadas à técnica de infusão. A faixa de recém nascidosfoi a mais acometida pelos acidentes, principalmente por erros de fármacos e toxicidade por anestésicolocal.Os bloqueios regionais, principalmente os bloqueios do neuro-eixo, estão associados à ocorrência de eventosadversos (0,5%), que são, na sua maioria, sem repercussões, mas ocasionalmente graves. A maioriadessas complicações ocorrem por cuidados insuficientes durante a execução do bloqueio (erros com fármacos)ou no período pós-operatório (injeção sob pressão).3. Quais as diferenças entre os bloqueios centrais (neuroeixo) e bloqueiosde nervos periféricos?As principais diferenças entre os bloqueios centrais e os bloqueios de nervos periféricos estão descritas natabela I.Tabela I – Bloqueios centrais x periféricosBloqueios CentraisPeridural ou raqui<strong>anestesia</strong>Inviável para cirurgia de cabeça e pescoçoHipotensão, como efeito sistêmicoFraqueza de membros inferioresAnalgesia limitada a 4-6 horasAceitação paterna difícilBloqueio de nervos periféricosRestrito à área de analgesia desejadaAplicável a qualquer áreaEfeitos sistêmicos rarosBloqueio motor improvável, exceto bloqueio de nervomotor de extremidade inferiorAnalgesia poder ser maior que 12 horasMaior aceitação paterna4. Como detectar injeção intravascular de anestésico local na criança<strong>anestesia</strong>da?A injeção intravascular de anestésico local associado à adrenalina pode ser detectada através daobservação do eletrocardiograma (ECG), de elevação da freqüência cardíaca associada a aumentoda amplitude de ST e surgimento de onda T apiculada. Para reduzir o risco de isquemia, arritmiascardíacas e outros desfechos piores, pela injeção intravascular de altas doses de anestésico comvasoconstrictor, o uso de dose teste é muito útil, por produzir mudanças transitórias no ECG, quealertam para a necessidade de interrupção da injeção. A taquicardia, isoladamente, não é um indicador
Capítulo VIII - Anestesia em Pediatria Anestesia Casos Clínicos - 155confiável da injeção intravascular de anestésico, acontecendo somente em 73% dos <strong>casos</strong>. A doseteste é, portanto, um indicador sensível à injeção intravascular, não intencional, de anestésico local emcrianças <strong>anestesia</strong>das.5. Quais as vantagens da execução de <strong>anestesia</strong> regional guiada por ultrasomem criança?Técnica não invasivaFácil de executarNão envolve exposição a radiaçãoNão sofre influência do tipo de <strong>anestesia</strong> utilizadaPermite visualização direta do nervo e estruturas adjacentes em tempo real, o que é, particularmente,vantajoso em crianças, pois a maioria das <strong>anestesia</strong>s regionais realizadas nesse grupo etário é sob<strong>anestesia</strong> geral.Caso 9Criança, 4 anos de idade, pesando 20 Kg, chega à emergência com queimaduras extensas pelo corpo,acometendo 30% da sua superfície corporal, após acidente doméstico com fogo.1. Como pode ser classificada a gravidade da queimadura?RespostaA gravidade de uma queimadura pode ser classificada de acordo com a profundidade atingida, com a áreade superfície corporal envolvida, com a localização das lesões e com a presença ou ausência de lesão porinalação. A profundidade é aferida de acordo com os níveis e tipos de tecidos acometidos (Tabela I).Tabela I – Classificação das Queimaduras pela profundidade das lesões.Profundidade da QueimaduraPrimeiro grauSegundo grauSuperficialProfundaTerceiro grauQuarto grauTecidos atingidosEpidermeEpiderme e derme superficialEpiderme e derme profundaEpiderme e toda a espessura da dermeFáscias, músculos e ossosPara a classificação de acordo com a área de superfície corporal atingida, utiliza-se a regra dos 9 paraos adultos. Porém, esta regra não funciona adequadamente para crianças, devido à desproporção dasua cabeça em relação ao restante do corpo. Assim, um ajuste para este tipo de paciente deve serfeito.A partir dos dados recolhidos na avaliação da vítima, a sua categorização como grande queimado determinaráos cuidados emergenciais, o planejamento para o tratamento a médio e longo prazo e o prognóstico(Tabela II).
156 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo VIII - Anestesia em PediatriaTabela II - Definição de grande queimado.Características da QueimaduraMais de 10% de ASC* de 3º grausMais de 20-25% de ASC 2º grausMais de 15-20% de ASC 2º graus recém-nascidos e lactentesQueimaduras envolvendo a face, mãos, pés ou períneoLesão por inalaçãoQueimaduras elétricas ou químicasQueimaduras com outros traumas associadosQueimaduras circunferenciais, principalmente em tóraxQueimaduras em crianças com doenças associadas*ASC – Área de Superfície Corporal2. Nesta situação, quais os cuidados emergenciais com as vias aéreas aserem tomados pela equipe médica?A prioridade nesta situação é o estabelecimento de via aérea segura, além da ressuscitação volêmica e daavaliação de possíveis lesões traumáticas associadas.A agressão térmica em ambiente fechado pressupõe a existência de dano ao sistema respiratório, cominterferência na capacidade carreadora de oxigênio, devido a envenenamento por dióxido de carbono ou bloqueiomecânico à entrada e saída de ar dos pulmões, principalmente por edema. O dióxido de carbono tem200 vezes mais afinidade pela hemoglobina do que o oxigênio, competindo, assim com este. Para desviaresta reação química, oxigênio a 100% deve ser administrado, o que reduz a meia-vida da carboxi-hemoglobinade 4 horas para 30 a 60 min. A presença de carboxi-hemoglobina determinará leitura falsamente elevadana oxímetria de pulso. Níveis moderados de envenenamento causam náuseas e cefaléia, enquanto níveiselevados provocam convulsões, coma e parada cardiorrespiratória.A inalação de ar quente e produtos da combustão causa lesões graves no trato respiratório, habitualmentelimitadas a estruturas acima da Carina. Inalação direta da chama ou de partículas superaquecidas podeter como consequência lesões nas vias aéreas inferiores. O estreitamento subglótico a nível da cartilagemcricóide é a área mais susceptível a obstrução em crianças. A combinação de macroglossia, supraglotite elaringotraqueobronquite é muito comum no edema causado por inalação de ar quente. Na vigência destequadro, em criança com queimaduras na região cervical, a intubação traqueal de urgência é mandatória.3. Como avaliar e implementar a reposição volêmica?A perda hídrica na criança é maior e mais rápida do que no adulto, principalmente devido à sua grandeárea de superfície corporal. Dois acessos venosos calibrosos devem ser instalados, e na impossibilidadedestes, a via intra-óssea deve ser considerada. Existem controvérsias quanto ao tipo de solução ideal aser infundida (cristalóides, colóides ou solução hipertônica. Como não há evidências que encerre de formadefinitiva a questão, ao que parece é que a escolha da solução é o ponto menos importante, desde que ovolume circulante seja reposto de forma adequada, guiado por parâmetros objetivos. Em geral, pequenasqueimaduras (menos de 10% de área) não requerem ressuscitação volêmica vigorosa, enquanto no queimadocom mais de 15% de área esta ação deve ser prioritária. A solução de reposição na emergência não
Capítulo VIII - Anestesia em Pediatria Anestesia Casos Clínicos - 157deve conter glicose, pois nesta situação, a liberação pelo estresse de catecolaminas provoca hiperglicemia,que, se associada a líquidos com glicose, podem determinar o desenvolvimento de coma hiperglicêmico.Recomenda-se monitorização mais rígida da glicemia para crianças com menos de 20 Kg.Em crianças, particularmente nas que apresentam lesão por inalação, a reposição exclusiva com cristalóidespode promover diluição importante das proteínas plasmáticas, sendo a administração de albumina maisprecocemente indicada, neste grupo de pacientes. A dose de albumina a 5%, a ser administrada após as primeiras24 do trauma, é de 0,3, 0,4 ou 0,5 ml.Kg. -1 por % de área queimada, por 24 horas, para queimadurasde 30 a 50%, 50 a 70% ou 70 a 100% de área queimada, respectivamente.A fórmula de Parkland orienta a reposição volêmica com Ringer Lactato (RL), baseada no peso e área desuperfície corporal (ASC) queimada.Reposição nas primeiras 8 h: 2 x (Peso x ASC)Reposição nas próximas 16 h: 2 x (Peso x ASC)No caso desta criança, com 20 Kg e 30%:Reposição nas primeiras 8 h: 2 x (20 x 30) = 1200 mL de RL= 150 mL por horaReposição nas próximas 16 h: 2 x (20 x 30) = 1200 mL de RL= 75 mL por horaDurante os procedimentos cirúrgicos para tratamento das feridas, a perda de fluidos é aumentada, tanto porevaporação, quanto por extravasamento das áreas manipuladas. De acordo com o tipo de excisão da feridae do enxerto, a perda sanguínea pode variar; é maior nas excisões tangenciais do que nas fasciais, 4 ml.cm-2 e 1,5 ml.cm -2 , respectivamente.A monitorização das perdas sanguíneas e dos processos de coagulação deve ser acompanhada mais pelosdados do campo cirúrgico e dos padrões hemodinâmicos, sendo confirmados pelos testes laboratoriais,principalmente para o diagnóstico diferencial de coagulação intravascular disseminada.4. Descreva as peculiaridades da abordagem pré-anestésica destepaciente.A rotina da avaliação pré-anestésica deve ser mantida. A menos que haja indicação cirúrgica emergencial,os distúrbios hidro-eletrolíticos e ácido-base devem ser previamente corrigidos. Os exames pré-operatóriosdevem ser completos, com avaliação de eletrólitos, hematimetria, coagulação, níveis de glicemia, nitrogênio,cálcio ionizado e proteínas plasmáticas, gasimetria arterial e imagens radiológicas do sistema respiratório.Os exames físicos dos diversos sistemas devem ser individualizados. A família deve ser completamenteinformada dos riscos, sendo solicitada a assinatura do consentimento livre e esclarecido. Monitorizaçãoostensiva deve estar prevista para antes da indução anestésica, lembrando que a oximetria de pulso podenão estar confiável. Após indução anestésica, recomenda-se a obtenção de acesso venoso central paramonitorização e administração de fluidos, bem como de linha arterial.5. Descreva a abordagem farmacológica da indução e manutençãoanestésica deste paciente.O uso de agentes indutores, venosos ou inalatórios, deve ser considerado à luz da situação hemodinâmicavigente. Pacientes hipovolêmicos têm queda do volume de distribuição, aumento do compartimento central,redução do clearance, maior débito para coração e cérebro; são, portanto, mas sensíveis aos opióidese hipnóticos intra-venosos, com efeitos depressivos potencialmente perigosos sobre a função cerebral ecardio-vascular. A dose de propofol deve ser de 10 a 20% da indicada para pacientes hígidos, enquantopara o fentanil e o remifentanil a redução indicada é de 50%. O etomidato é exceção, não necessitando deajuste de doses, sendo o hipnótico de escolha nesta hora. O midazolam, tiopental e cetamina, na vigência
158 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo VIII - Anestesia em Pediatriade depressão cardio-circulatória não devem ser utilizados, por risco maior de deterioração das funções.Comparados aos agentes intra-venosos, os inalatórios têm a desvantagem de inibir mais profundamente aresposta compensatória dos barorrecetores e piorar o quadro hemodinâmico; se for esta a única opção, concentraçõesmais baixas devem ser utilizadas (menos de 1 CAM). Para acesso a via aera e/ou procedimentoemergencial, em vigência de instabilidade hemodinâmica, o uso de etomidado associado a fentanil e umBNM adespolarizante do tipo rocurônio (dose de 1,2 mg.Kg -1 ) parece a melhor escolha, principalmente como Sugammadex disponível para a reversão do relaxamento em caso de não intubo, não ventilo.A <strong>anestesia</strong> realizada alguns dias após a lesão tem características diferentes. Por alterações farmacocinéticase farmacodinâmicas, tolerância a opióides pode existir precocemente, resultando em maior necessidadedestes fármacos. A partir de 24 h da queimadura, ocorre disseminação de receptores colinérgicosextra-juncionais, com maior resposta aos bloqueadores neuro musculares despolarizantes (BNM) e risco dehiperkalemia e seus desdobramentos. A disseminação pode perdurar por 15 meses ou mais. Os BNM de escolhasão, portanto, os adespolarizantes. Por resistência dos receptores extra-juncionais a estes fármacos,a dose administrada deve ser maior (pode haver necessidade de dose superior a 3 vezes a recomendadapara pacientes hígidos). Para a indução, em situação de normovolemia, tanto propofol quanto o etomidatoou a cetamina pode ser uma boa escolha.Para os debridamentos seriados de ferida, podem ser utilizados: bloqueios nervosos periféricos ou centrais,com administração de anestésico local e/adjuvantes através de cateter; cetamina ou hipnóticos intra-venososassociados a opióides.O controle rígido da temperatura corporal é mandatório. Hipotermia central abaixo de 32º C está associadacom taxas de até 100% de mortalidade em alguns estudos.Caso 10Criança de 7 anos é escalada para tratamento cirúrgico de fratura de cotovelo, ocorrida há 3 dias. Tem históriade asma, com última crise há 1 mês. Não faz uso de medicação de rotina.1. Como esta criança pode ser classificada quanto à asma e qual aimportância dessa classificação?Classificar os pacientes de acordo com os seus sintomas <strong>clínicos</strong> pode estratificar riscos e guiar as condutaspré-operatórias. Os pacientes asmáticos podem ser classificados em Grupo I, II ou III.O grupo I inclui aqueles pacientes que têm história de asma, mas estão assintomáticos e sem uso de medicaçãode rotina.O grupo II inclui os pacientes com ataques de asma recorrentes, fazendo uso de medicação profilática, massem sintomas ativos.O grupo III inclui os pacientes sintomáticos ou aquele estão com a sua condição física deteriorada.2. Como deve ser a avaliação pré-anestésica e que critérios utilizar para oadiamento de cirurgia eletiva?A criança asmática que se apresenta para cirurgia eletiva deve estar sem sibilos na ausculta pulmonar.Pacientes com sintomas leves a moderados não requerem trabalho adicional, mas os que estão com sintomasde asma ativa, devem ter a cirurgia eletiva postergada para otimização do seu estado. Asmáticos não devem ser<strong>anestesia</strong>dos para cirurgia eletiva durante infecção viral aguda de vias aéreas, pois têm risco aumentado de broncoespasmo.Nesse caso, a conduta ideal é remarcar a cirurgia para 4 a 6 semanas após o evento.
Capítulo VIII - Anestesia em Pediatria Anestesia Casos Clínicos - 159É de especial importância pesquisar sobre história anestésica prévia, alergias, tosse ou escarro, regimemedicamentoso, necessidade de tratamento hospitalar prévio (intubação ou infusão IV) e nível de atividade.O exame físico deve incluir ausculta pulmonar e atenção aos sinais vitais, presença de tosse, utilizaçãode musculatura acessória, cianose, avaliação de alteração do estado mental e nível de hidratação.Avaliação da oximetria de pulso com a criança respirando ar ambiente é útil para saber o valor basal e se háhipóxia pré-existente.Não há indicação de qualquer exame laboratorial, a menos que haja suspeita de infecção aguda.3. Como deve ser o preparo pré-anestésico da criança asmática?Para a asma leve, deve ser administrado através de nebulização um agonista adrenérgico beta-2, uma a duashoras antes da cirurgia. Pacientes com asma moderada devem fazer uso regular de nebulização com um agonistaadrenérgico beta-2 na semana que precede a cirurgia, além de um agente antiinflamatório por inalação.4. Como deve ser conduzida a <strong>anestesia</strong> dessa criança?O Tiopental deve ser evitado, pois pode liberar histamina, além de prover um plano anestésico superficial,podendo desencadear broncoespasmo na vigência de instrumentação da via aérea.A Cetamina produz relaxamento da musculatura lisa das vias aéreas e broncodilatação, podendo ser oagente de escolha em crianças com sibilos ativos e instabilidade hemodinâmica que necessitam de cirurgiade urgência.A lidocaína previne broncoconstricção reflexa e tem pouca toxicidade na dose de 1 a 1,5 mg.Kg-1 IV, 1 a 3minutos antes da intubação traqueal. A borrifação direta de lidocaína pode desencadear reação da via aérea,portanto é preferível a sua administração intravenosa.O uso de propofol (2,5 mg.Kg -1 ) resulta numa redução significante da incidência de sibilos após a intubaçãotraqueal. Deve ser o agente de escolha para indução intravenosa em crianças hemodinamicamente estáveiscom asma.O sevoflurano é excelente para indução inalatória, levando a menor incidência de laringoespasmo e arritmiascardíacas, quando comparado com os outros agentes inalatórios potentes, além de ser um profundobroncodilatador.O uso de vecurônio, rocurônio e cisatracúrio como relaxantes musculares são admissíveis na criança asmática.A reversão do bloqueio neuromuscular com neostigmine não causa broncoconstricção, se este foradministrado simultaneamente com a atropina ou o glicopirrolato.A intubação traqueal é o fator de risco mais importante para desencadear broncoespasmo, e, em situaçõesapropriadas, deve ser substituída por máscara facial ou máscara laríngea.Glicopirrolato ou atropina intravenosos, após a indução, diminuem as secreções e produzem broncodilataçãoadicional.A utilização de gases umidificados ajuda a limitar o ressecamento excessivo das vias aéreas. A aspiraçãoda traquéia deve ser feita com o paciente em plano anestésico profundo. A extubação traqueal em planoprofundo reduz os riscos de broncoespasmo, mas pode aumentar o de broncoaspiração em pacientes susceptíveis.Se houver necessidade de cirurgia de urgência, apesar da presença de asma ativa, o controle do broncoespasmodeve ser instituído antes da indução da <strong>anestesia</strong>, com administração de oxigênio, hidratação,adrenalina subcutânea, terapia com beta2 agonista, corticóides e antibióticos.
160 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo VIII - Anestesia em Pediatria5. Qual a conduta diante de um broncoespasmo intra-operatório?Na vigência de um broncoespasmo intra-operatório, o albuterol de frasco dosador deve ser administradodentro da sonda traqueal, através de um cateter mais fino que esta, saindo do dosador e indo até a partedistal da sonda traqueal. Essa manobra aumenta em mais de 10 vezes a quantidade de albuterol que chegaà traquéia (2,5 a 12,3% da dose total liberada).A administração de cetamina (0,5 a 2 mg.Kg -1 ) é uma forma rápida de aprofundar a <strong>anestesia</strong>; aumento daconcentração do anestésico inalatório deve ser feito, preservando, no entanto, a estabilidade hemodinâmica.Hidrocortisona ou metilprednisolona (acima de 2 mg.Kg -1 ) deve ser administrado para evitar broncoespasmopós-operatório.No broncoespasmo sem remissão com o tratamento acima, pode-se administrar adrenalina ou terbutalina (IVou subcutâneas) ou ainda isoproterenol IV.LEITURAS RECOMENDADAS:1. Alalami AA, Ayoub CM, Baraka AS – Laryngospasm: review of different prevention and treatment modalities. PediatrAnesth, 2008;18:281-288.2. Anderson BJ - Pediatric models for adult target-controlled infusion pumps. Pediatr Anesth, 2010;20:223-2323. Anderson BJ, Hodkinson B - Are there still limitations for the use of target-controlled infusion in children? Curr OpinAnaesthesiol, 2010;23:356-362.4. Apfel CC, Korttila K, Abdalla M et al. - A factorial trial of six interventions for the prevention of postoperative nausea andvomiting. N Engl J Med, 2004;350:2441-2451.5. Apfel CC, Malhotra A, Leslie JB - The role of neurokinin-1 receptor antagonists for the management of postoperativenausea and vomiting. Curr Opin Anaesthesiol, 2008;21:427-432.6. Batti MACS - Alergia ao látex. Rev Bras Anestesiol, 2003;53:555-560.7. Bell C - Anesthesia for Gastrointestinal Disorders, em: Bell C, Kain ZN – The Pediatric Anesthesia Handbook, 2 nd Ed, St.Louis, Mosby, 1997;250-251.8. Bell C - The Urgent Operative Patient, em: Bell C, Kain ZN – The Pediatric Anesthesia Handbook, 2 nd Ed, St. Louis,Mosby, 1997;250-251.9. Capan LM, Miller SM – Trauma and Burns, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, 5 th Ed,Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2006;1279-1297.10. Carvalho WA, Vianna PTG, Braz JRC - Náuseas e vômitos em <strong>anestesia</strong>: fisiopatologia e tratamento. Rev BrasAnestesiol 1999;49:65-79.11. Constant I, Rigouzzo A - Which model for propofol TCI in children. Pediatr Anesth, 2010;20:233-239.12. Coté CJ - Pediatric Anesthesia, em: Miller RD - Miller’s Anethesia, 7 th Ed, Philadelphia, Churchill Livingstone,2009;2559-2597.13. Coté CJ – Anesthesia for Children with Burns, em: Motoyama EK, Davis PJ – Smith’s Anesthesia for Infants andChildren, 6 th Ed, St Louis, Mosby, 1996:771-783.14. Dahmani S, Stany I, Brasher C et al. - Pharmacological prevention of sevoflurane and desflurane related emergenceagitation in children: a meta-analysis of published studies. Br J Anaesth, 2010;104:216-223.15. Dalens BJ - Regional Anesthesia in Children, em: Miller RD - Miller’s Anethesia, 7 th Ed, Philadelphia, ChurchillLivingstone, 2009;2519-2557.
Capítulo VIII - Anestesia em Pediatria Anestesia Casos Clínicos - 16116. Dietsch EA – The management of burns, em: Ripe JM, Irwin RS, Alpert JS et al. - Intensive Care Medicine, 2 nd Ed,Boston, Little, Brown, 1991:1507.17. Downing JG - Dermatitis from rubber gloves. N Engl J Med, 1933,208:196-198.18. Fernández-Guisasola J, Gómez-Arnau JI, Cabrera Y et al. - Association between nitrous oxide and the incidence ofpostoperative nausea and vomiting in adults: a systematic review and meta-analysis. Anaesthesia, 2010;65:379-387.19. Firth PG, Haver E - Essentials of Pulmonology, em: Coté CJ, LermanJ, Todres ID - A Practice of Anesthesia in Infantsand Children. Philadelphia, Saunders, 2009;229-23320. Fortier MA, Del Rosario AM, Martin SR et al - Perioperative anxiety in children. Pediatr Anesth, 2010; 20:318-322.21. Fuzaylov G, Fidkowski CW – Anesthetic considerations for major burn injury in pediatric patients. Pediatr Anesth,2009;19:202-211.22. Gan TJ - Management of postoperative nausea and vomiting. ASA Refresher Courses Anesthesiol, 2009;37:67-80.23. Gan TJ, Meyer TA, Apfel CC et al. - Society for Ambulatory Anesthesia guidelines for the management of postoperativenausea and vomiting. Anesth Analg, 2007;105:1615-1628.24. Ghazal EA, Mason LJ, Coté CJ - Perioperative Evaluation, Premedication, and Induction of Anesthesia, em: Coté CJ,LermanJ, Todres ID - A Practice of Anesthesia in Infants and Children. Philadelphia, Saunders, 2009;68-69.25. Giaufré E, Dalens B, Gombert Al - Epidemiology and morbidity of regional anesthesia in children: a one-year prospectivesurvey of the French-Language Society of Pediatric Anesthesiologists. Anesth Analg, 1996;83:904-912.26. Hampson-Evans D, Morgan P, Farrar M - Pediatric laryngospasm. Pediatr Anesth, 2008;18:303-307.27. Holte K, Klarskov B, Christensen DS et al. - Liberal versus restrictive fluid administration to improve recovery afterlaparoscopic cholecystectomy: a randomized, double-blind study. Ann Surg, 2004;240: 892-899.28. Kain ZN, MacLaren J, Mayes LC - Perioperative Behavior Stress in Children, em: Coté CJ, LermanJ, Todres ID - APractice of Anesthesia in Infants and Children. Philadelphia, Saunders, 2009;25-35.29. Lages N, Fonseca C, Neves A et al. - Náuseas e vômitos no pós-operatório: uma revisão do “pequeno-grande”problema. Rev Bras Anestesiol 2005;55:575-585.30. Lerman J - TIVA, TCI, and pediatrics: where are we and where are we going? Pediatr Anesth, 2010;20:273-278.31. Lerman J, Jöhr M - Inhalational anesthesia vs total intravenous anesthesia (TIVA) for pediatric anesthesia. PediatrAnesth, 2009;19;521-534.32. Llewellyn N, Moriarty A – The national pediatric epidural audit. Pediatr Anesth, 2007;17:520-533.33. Magner JJ, McCaul C, Carton E et al. - Effect of intraoperative intravenous crystalloid infusion on postoperative nauseaand vomiting after gynaecological laparoscopy: comparison of 30 and 10 ml kg -1 . Br J Anaesth, 2004;93:381-385.34. Mani V, Morton NS - Overview of total intravenous anesthesia in children. Pediatr Anesth, 2010;20:211-222.35. Marsh DF, Hodkinson B - Remifentanil in pediatric anaesthesia. Anaesthesia, 2009;64:301-308.36. Mason LJ - Anesthetizing the pediatric patient with coexisting disease. ASA Refresher Courses Anesthesiol,2009;37:141-152.37. Mathias LAST, Botelho MPF, Oliveira LM et al. – Prevalência de sinais/sintomas sugestivos de sensibilização ao látexem profissionais de saúde. Rev Bras Anestesiol 2006;56:137-146.38. McFarlan CS, Anderson BJ, Short TG - The use of propofol infusion in paediatric anaesthesia: a practical guide. PaediatrAnaesth, 1999;9:209-216.39. Olsson GL, Hallen B – Laryngospasm during anaesthesia. A computer-aided incidence study in 136.929 patients. ActaAnaesthesiol Scand, 1984;28:567-575.
162 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo VIII - Anestesia em Pediatria40. Orhan-Sungur M, Kranke P, Sessler D et al. - Does supplemental oxygen reduce postoperative nausea and vomiting? Ameta-analysis of randomized controlled trials. Anesth Analg, 2008;106:1733-1738.41. Polaner DM, Suresh S, Coté CJ - Regional Anesthesia, em: Coté CJ, LermanJ, Todres ID - A Practice of Anesthesia inInfants and Children. Philadelphia, Saunders, 2009;867-910.42. Potério GMB, Braga AFA, Santos RMSF et al. - Reação anafilática durante transplante renal intervivos em criançaalérgica ao látex. Relato de caso. Rev Bras Anestesiol, 2009;59:210-218.43. Querioz M, Combet S, Bérard J et al. - Latex allergy in children: modalities and prevention. Pediatr Anesth, 2009;19:313-319.44. Roberts Jr JD, Romanelli TM, Todres ID - Neonatal Emergencies, em: Coté CJ, LermanJ, Todres ID - A Practice ofAnesthesia in Infants and Children. Philadelphia, Saunders, 2009;756-762.45. Roelofse JA - The evolution of ketamine applications in children. Pediatr Anesth, 2010;20:240-245.46. Sammartino M, Garra R, Sbaraglia F et al. - Remifentanil in children. Pediatr Anesth, 2010;20:246-255.47. Schmidt A, Bagatini A - Náusea e vômito pós-operatório: fisiopatologia, profilaxia e tratamento. Rev Bras Anestesiol,1997;47:326-334.48. Stoelting RK, Dierdorf SF - Diseases Presenting in Pediatric Patients (burn injuries), em: Stoelting RK, Diedorf SF- Anesthesia and Co-Existing Disease, 4 th Ed, New York, Churchill Livingston, 2002;725-734.49. Suresh S - Practical pediatric regional anesthesia. ASA Refresher Courses Anesthesiol, 2003;31:177-188.50. Tirel O, Wodey E, Harris R et al. - Variation of bispectral index under TIVA with propofol in a pediatric population. Br JAnaesth, 2008;100:82-87.51. Vlajkovic GP, Sindjelic RP - Emergence delirium in children: many questions, few answers. Anesth Analg, 2007;104:84-91.52. Yuen VMY - Dexmedetomidine: perioperative applications in children. Pediatr Anesth, 2010;20;256-264.
Capítulo IXAnestesia para Cirurgia CardíacaAirton BagatiniCátia Sousa GovêiaCristiano Hahn EnglertJosé Henrique Leal AraújoGetulio Rodrigues de Oliveira FilhoLuís Cláudio de Araújo Ladeira
164 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo IX - Anestesia para Cirurgia CardíacaCaso 1Paciente feminina, 55 anos, 70 quilos, 160 centímetros de altura, cardiopata isquêmica, estado físicoASA 4, portadora de hipertensão arterial sistêmica e diabetes, foi submetida à cirurgia de revascularizaçãodo miocárdio por lesão severa em artéria descendente anterior e artéria circunflexa. Antes daentrada em circulação extracorpórea, recebeu 280 mg de heparina e, após saída de perfusão (duraçãode 56 minutos), recebeu uma dose de 280 mg de protamina. No término da cirurgia, o Teste de CoagulaçãoAtivado (TCA) está, aproximadamente, igual ao realizado previamente ao uso de heparina (95segundos).1. Qual o mecanismo de ação da heparina?Desde a sua descoberta por Jay McLean, MD, em 1915, a heparina tem resistido ao teste do tempo econtinua a ser o principal anticoagulante utilizado na cirurgia cardíaca que exige a circulação extracorpórea(CEC). O mecanismo anticoagulante da heparina gira em torno da capacidade da molécula de heparina dese ligar simultaneamente à antitrombina III (AT III) e à trombina. O processo de ligação é mediado por umasequência de pentassacarídeo única que se liga à AT III. A proximidade da AT III e da trombina, mediadapela molécula de heparina, permite que a AT III, para inibir o efeito pró-coagulante da trombina, se ligue aoresíduo de serina do sítio ativo da molécula de trombina. O efeito inibitório da AT III é aumentado mil vezesna presença de heparina. O complexo heparina-AT III pode afetar vários fatores de coagulação, mas osfatores Xa e trombina são mais sensíveis à inibição por heparina, e a trombina é 10 vezes mais sensível aosefeitos inibitórios da heparina do que o fator Xa.2. Como é feita a monitorização da anticoagulação durante a circulaçãoextracorpórea?Uma amostra de sangue é adicionada a um tubo que contém um ativador de contato, celite ou caulim. Aamostra é aquecida a 37 ºC e o tubo é movimentado continuamente até a formação do coágulo. O nomedesse processo é Teste de Coagulação Ativado (TCA). Os valores de TCA podem variar de acordo com ofabricante da máquina e entre adultos e crianças. Em razão desses fatores interferentes, o TCA por si sónão é um indicador adequado da eficácia da heparina, e a simultaneidade ou o monitoramento adjuvante daconcentração de heparina também deve ser usado durante a CEC.O prolongamento do TCA por heparina, relacionado com fatores <strong>clínicos</strong> como hipotermia, hemodiluição ouanormalidades quantitativas ou qualitativas das plaquetas, exige do anestesiologista a redução da dose deheparina para manter o TCA. Com essa redução, a concentração de heparina pode tornar-se inadequada,mesmo quando a leitura permanece de acordo com uma faixa aceitável.O monitoramento da concentração de heparina e seu uso em doses maiores realmente podem proteger osistema hemostático e diminuir a necessidade de transfusão.3. O Teste de Coagulação Ativado (TCA) é o único método de avaliação dacoagulação durante a circulação extracorpórea?O teste de Tempo de Trombina (TT) plasmática mede a velocidade com que um coágulo se forma quandouma quantidade padrão de trombina bovina é adicionada a uma amostra de plasma pobre em plaquetas dopaciente e a uma amostra de controle normal de plasma pobre em plaquetas. Após a adição da trombina,o tempo de coagulação para cada amostra é registrado e comparado. Esse teste permite uma estimativarápida, porém imprecisa, dos níveis de fibrinogênio do plasma.
Capítulo IX - Anestesia para Cirurgia Cardíaca Anestesia Casos Clínicos - 165O TT correlaciona-se bem com a concentração de heparina, tanto antes como durante a CEC. Ao contráriodo TCA, o TT não é afetado pela hemodiluição e pela hipertermia, além disso, é um teste mais específicodo efeito da coagulação com heparina e parece possuir menor variabilidade. A aprotinina e as infusões deheparina pré-operatória não afetam os valores de TT.4. Como é feita a reversão da anticoagulação?A protamina continua a ser o agente de escolha de reversão da heparina em cirurgia cardíaca. A dose deprotamina necessária para reverter a heparina é um tanto controversa. Nos trabalhos sobre <strong>anestesia</strong> em cirurgiacardíaca relata-se o valor de 1 a 1,3 mg de protamina para cada 100 unidades de heparina. A perguntaa ser respondida gira em torno do tempo e da quantidade de heparina que se usa para que ela seja revertidapela protamina: deve ser utilizada a quantidade total de heparina para o procedimento ou a quantidade presenteno paciente no momento da reversão é suficiente? Na prática corrente, a dosagem geralmente segueum dos seguintes protocolos:1. A protamina é administrada de acordo com a quantidade total de heparina para o procedimento, especificamente,de 1 a 1,3 mg de protamina por 100 unidades de heparina. Esse método pode resultar em dosesde protamina luxuriantes, o que reduz os riscos teóricos ou reais do rebote de heparina mas pode colocar opaciente em maior risco para o efeito anticoagulante de protamina;2. Outra prática envolve a medida automática de heparina, a partir de um sistema de monitorização de suaconcentração. A quantidade de protamina utilizada nesse método é baseada na concentração de heparinacirculante no paciente no momento da reversão. Por, teoricamente, não haver excesso de protamina, essespacientes podem estar em risco de rebote da heparina e talvez exijam mais protamina.5. Uma dose excessiva de protamina pode deteriorar o sistema de coagulação?A reversão incompleta da heparina pode levar a sangramento por tempo prolongado, mas uma dose excessivade protamina (2 mg para cada 1 mg ou 100 UI de heparina) pode deteriorar o sistema de coagulação.A protamina livre pode diminuir o número de plaquetas e a função plaquetária, precipitar o fibrinogênio ereduzir o efeito pró-coagulante da trombina. Após reversão, com a protamina ante um prolongamento dotempo de coagulação ativado, é necessária a avaliação laboratorial com outros testes, como tempo detrombina, dosagem de complexo protamina/heparina, troboelastograma, contagem de plaquetas e níveis defibrinogênio no plasma.Caso 2Paciente feminina, 78 anos, portadora de estenose aórtica severa, gradiente máximo medido por ecografiatransesofágica de 85 mm Hg, cateterismo pré-operatório com coronárias normais, foi submetida à trocavalvar aórtica. Foi realizada <strong>anestesia</strong> geral com monitorizarão adequada, sem particularidades. O tempo decirculação extracorpórea foi de 80 minutos, e durante a saída da circulação extracorpórea a paciente apresentouinstabilidade hemodinâmica, necessitando de utilização de drogas vasopressoras.1. O que deve ser feito antes da saída da circulação extracorpórea?Antes da saída da circulação extracorpórea (CEC) é importante ter os resultados laboratoriais recentes ea gasometria arterial checada, verificar a temperatura do paciente, que deve estar normotérmico, avaliar acomplacência pulmonar e iniciar a ventilação adequada. O ritmo cardíaco, as alterações de ST e a frequênciadevem ser examinados. É importante recalibrar e zerar os transdutores de pressão, checar a pressãoarterial e a pressão venosa central, estimar a pré-carga e a resistência periférica arterial e, se disponível,
166 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo IX - Anestesia para Cirurgia Cardíacaanalisar a contratilidade por ecografia transesofágica transoperatória. A inspeção direta cardíaca tambémdeve ser feita, com a verificação do volume cardíaco, do sangramento no campo cirúrgico e da contratilidade.Ritmo cardíaco, contratilidade e enchimento ventricular podem ser examinados por meio de uma observaçãocuidadosa do coração e devem ser assistidos pela ecografia.2. Quais as causas para a disfunção ventricular após a saída da circulaçãoextracorpórea?As causas para a disfunção ventricular após a saída da CEC são diversas, e cada uma deve ser avaliadae analisada pelo anestesista. Alterações eletrocardiográficas, como supradesnível difuso do segmento STe hipocontratilidade, podem ser sugestivas de embolia por ar residual coronariano. É indicado manter aelevação da pressão arterial e a circulação extracorpórea até a resolução do quadro. Verificar se o enxertocoronariano está posicionado adequadamente; a possibilidade de “kinking” da ponte pode ser uma dascausas; espasmo coronariano também é outra causa para esse quadro; doença residual não corrigida ounova patologia valvar pode ser verificada; a presença de “leak” perivalvar observado por ecografia tambémdeve ser analisado e reparado pelo cirurgião; excesso de cardioplegia, proteção miocárdica inadequada elesão por reperfusão devem ser considerados; os dados laboratoriais devem ser analisados, tendo em vistaa presença de acidose significativa (ph < 7,20); hipocalcemia e hipercalemia (> 5,5 mEq/L) devem ser prontamentecuidadas; hematócrito e hemoglobina também devem ser verificados e tratados conforme protocoloadotado pela instituição.3. Qual o manejo inicial para a saída de perfusão difícil?Existem vários protocolos para a saída de perfusão, devendo se considerar cada caso, como comorbidadesprévias do paciente, experiência e protocolos próprios dos serviços cirúrgicos e dos anestésicos.O manejo inicial para a disfunção ventricular pode seguir estes passos: otimizar o ritmo cardíaco, por meiode marca-passo ou do uso de drogas inotrópicas (é importante ressaltar que o uso dessas drogas deve seravaliado com critério, pelo risco de elas aumentarem a demanda miocárdica de oxigênio, podendo elevaro grau de isquemia miocárdica); verificar a pré-carga cardíaca através da inspeção direta do coração,por meio de métodos invasivos, como PVC e medidas de cateter de artéria pulmonar, e da utilização devisualização de câmeras cardíacas pela ecografia transesofágica. Após a integração de todos os dados eum diagnóstico estabelecido, o tratamento adequado deve ser iniciado. Pacientes com disfunção contrátildevem ser mantidos na CEC enquanto o tratamento com drogas vasopressoras e inotrópicas é iniciado. Sea pós-carga estiver alta, podem ser instituídos também vasodilatadores arteriolares, como o nitroprussiato.Em pacientes com história prévia de hipertensão pulmonar, o dado da pressão da artéria pulmonar tambémpode ser utilizado para avaliar a disfunção ventricular, já que o aumento da pressão dessa artéria e a diminuiçãoda pressão arterial sistêmica podem indicar insuficiência ventricular esquerda. O contrário também éválido: a pressão arterial sistêmica normal e a pressão da artéria pulmonar diminuída são um indicativo dedisfunção ventricular direita, o que sugere, então, tratamento com vasodilatador pulmonar, como ON e PGEinalatória, além de suporte inotrópico. O uso de inotrópicos e vasopressores em ambas as situações deveser contemplado.No manejo clínico, deve-se notar que uma causa pode determinar um tipo de insuficiência ventricular, mas outrascausas concomitantes podem estar presentes. Por exemplo, a isquemia ventricular pode levar à disfunçãodo ventrículo direito e estar mascarada pelo aumento da pós-carga causado por outra patologia simultânea. Nocaso de disfunção ventricular direita, o manejo inicial consiste em otimizar a pré-carga, com valores de PVC entre12 mm Hg e 15 mm Hg, estabelecer um ritmo sinusal, reduzir a pós-carga, como comentado anteriormente,e, se necessário, prestar assistência com suporte mecânico, como balão intra-aórtico.
Capítulo IX - Anestesia para Cirurgia Cardíaca Anestesia Casos Clínicos - 1674. Quais as maiores indicações para o uso do balão intra-aórtico?O balão intra-aórtico (BIA) foi inicialmente testado clinicamente em 1968. O principal mecanismo desseequipamento consiste na insuflação que ocorre na diástole e na deflação que ocorre na sístole de um balãopreenchido por hélio, posicionado na aorta descendente. As duas maiores indicações para o uso do balãointra-aórtico são isquemia miocárdica intratável por terapia máxima medicamentosa e disfunção ventricularesquerda manejada inadequadamente com inotrópicos. O balão intra-aórtico também apresenta efeitos favoráveisna disfunção ventricular direita, sendo os mecanismos complexos por se tratar, provavelmente, deum aumento direto do fluxo miocárdico direito, que diminui a pressão do átrio esquerdo da artéria pulmonar,secundário à melhora da performance do ventrículo esquerdo e à interdependência ventricular.A eficácia do BIA está intimamente relacionada com seu posicionamento correto na aorta e o tempo adequadode insuflação e desinsuflação. Deve ser posicionado o mais perto do coração possível, mas distal aosgrandes vasos, e deve ser inflado em sincronia com o ponto da curva do traçado arterial. Pode também sercontrolado pelo ECG do paciente, monitorado diretamente pelo aparelho. Vale lembrar que o balão intraaórticoé contraindicado para pacientes com incompetência aórtica e dissecção de aorta.5. Quais as arritmias mais frequentes em cirurgia cardíaca após a saída deperfusão?Apesar da fibrilação atrial (FA), as arritmias mais comumente associadas no pós-operatório de cirurgia cardíacasão as supraventriculares e ventriculares, e podem ocorrer na saída da CEC. Elas podem se manifestarlogo no início da cirurgia ou ser também uma exacerbação de uma arritmia preexistente. Taquicardiasupraventricular, primariamente FA, ocorre entre 15% e 40% dos pacientes, tendo como fatores de riscoprincipais: FA preexistente, idade, cirurgias combinadas de válvulas e revascularização, duração de clampeamentoe CEC, canulação bicaval e “venting” da veia pulmonar. Apesar de a FA estar relacionada commorbidade aumentada no pós-operatório, como AVC perioperatório não está relacionada com aumento demortalidade.O tratamento inicial de uma arritmia supraventricluar consiste em controlar a resposta ventricular e convertêla,o quanto antes, em ritmo sinusal. Cardioversão é a alternativa inicial para o tratamento da FA, no entanto,drogas que diminuam o tempo de condução atrioventricular são também utilizadas. O uso de agentes quevão diminuir o inotropismo cardíaco deve ser avaliado. Reversão farmacológica para o ritmo sinusal tambémé complicada, pois os tratamentos não são totalmente efetivos. O manejo da FA é influenciado no intraoperatório– basicamente, se estiver relacionado com a repercussão hemodinâmica, a eficácia da cardioversãoelétrica, o papel do marca-passo e o reconhecimento de que agentes com inotropismo negativo devem serevitados.Taquicardia ventricular não sustentada também é comum após cirurgia cardíaca, podendo ocorrer em até50% dos pacientes, porém, também não influencia diretamente o desfecho do paciente a longo prazo. Taquicardiaventricular e fibrilação ventricular sustentadas ocorrem principalmente quando existe uma funçãoventricular diminuída associada com isquemia, mesmo que não aparente, e após troca de válvula aórtica.Após cardioversão apropriada, o balanço eletrolítico e o uso de antiarrítmicos devem ser otimizados e aisquemia no transoperatório deve ser tratada.Caso 3Paciente de 25 anos, do sexo feminino, apresenta-se para curetagem uterina devido a abortamento espontâneo.Ela relata história de palpitações, mas desconhece a causa e o tipo da arritmia. Refere aumento
168 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo IX - Anestesia para Cirurgia Cardíacada freqüência de aparecimento das arritmias e já apresentou episódio de síncope após palpitações, masrecusou-se ao atendimento e tratamento em serviço de emergência. O eletrocardiograma (ECG) de 12derivações mostrou encurtamento do intervalo PR (95 milissegundos) em todas as derivações e a presençade onda delta.1. O que são as síndromes de pré excitação ventricular?São definidas como a ativação de todo o ventrículo, ou uma parte deste, por impulsos gerados no átrio,mas conduzidos aos ventrículos por vias de condução acessórias. Assim, a ativação ventricular ocorremais precocemente, pois as vias anômalas escapam ao nodo atrioventricular (AV), que causa retardofisiológico do impulso elétrico. A principal síndrome de pré excitação ventricular é a de Wolff ParkinsonWhite, mas também podem ser citadas a síndrome de Lown Ganong Levine e a síndrome de pré excitaçãode Mahaim.2. O que é a síndrome de Wolff Parkinson White?É a síndrome de pré excitação ventricular mais frequentemente encontrada, iniciada por circuitos de conduçãoanormais. A síndrome clássica caracteriza-se por condução bidirecional por via acessória (atrioventriculare ventriculoatrial), além da condução pela via nodo AV-feixe de His durante o ritmo sinusal. Geralmenteé resultante de via anômala denominada feixe de Kent, cujo trajeto vai dos átrios aos ventrículos, mas édesviada no nodo atrioventricular.Apresenta incidência de 0,1 a 0,3% na população geral. Os sintomas geralmente manifestam-se duranteadolescência e em adultos jovens, e a gravidez pode exacerbar os sintomas.Ao ECG, o intervalo PR é curto, pois a despolarização ventricular inicia-se antes do normal. Como a viaalternativa atravessa o miocárdio, sua condução aí é um pouco mais lenta que se através do sistema decondução normal, resultando, então, em complexo QRS alargado por uma deflexão precoce, denominadaonda delta.Segundo consenso da American Heart Association (2009), os sinais eletrocardiográficos sugestivos da préexcitação ventricular do tipo Wolff-Parkinson-White são: (1) intervalo PR menor que 120 milissegundos (ms)durante ritmo sinusal em adultos ou menor que 90 ms em crianças; (2) distorção da porção inicial do complexoQRS (onda delta), que pode interromper a onda P ou iniciar-se logo após o término desta; (3) duraçãodo QRS maior que 120 ms em adultos ou que 90 ms em crianças; (4) alterações secundárias do segmentoST e da onda T.Há duas localizações diferentes para a via acessória, resultando em diferentes tipos de síndromede Wolff Parkinson White. No tipo A, a via anômala localiza-se à esquerda, próximo à válvulamitral. No ECG, a onda delta e o restante do QRS aparecem positivos nas derivações de V1 a V6.No tipo B da síndrome, a via alternativa localiza-se à direita, resultando em QRS invertido na derivaçãoV1 e positivo em V6. Na síndrome de Wolff Parkinson White, os padrões de “pseudoinfarto”não são raros.3. Qual o tipo de arritmia cardíaca mais comumente associada a síndromede Wolff Parkinson White?Na síndrome de Wolff Parkinson White, as arritmias mais comuns são a fibrilação atrial e a taquicardia atrioventricularreentrante, na qual a condução AV ocorre por meio da via normal, e a condução ventrículo-atrialpela via acessória.A fibrilação atrial pode ser uma arritmia ameaçadora à vida na síndrome de Wolff Parkinson Whitese a via de condução AV alternativa possuir período refratário anterógrado curto, permitindo que
Capítulo IX - Anestesia para Cirurgia Cardíaca Anestesia Casos Clínicos - 169muitos impulsos atriais sejam conduzidos ao ventrículo. Como consequência, frequências ventricularesmuito altas podem ser geradas, com possível evolução para fibrilação ventricular (FV) emorte súbita.4. Como tratar a síndrome de Wolff Parkinson White?Pacientes assintomáticos com sinais de Wolff Parkinson White ao ECG devem ser, primeiramente, submetidosaos testes não invasivos para determinação do risco de encurtamento do período refratário (exercício,Holter, prova farmacológica). Nesses pacientes, a ablação da via acessória fica restrita àqueles em ocupaçõesde alto risco e atletas profissionais.O tratamento das crises agudas de taquicardia depende das características do complexo QRS, obtidas apartir de ECG de 12 derivações.O tratamento inicial é feito com manobras de estimulação vagal. A seguir, pode-se utilizar administraçãointravenosa de adenosina e, por fim, se ineficaz, verapamil. O objetivo é interromper a taquicardia por meiodo bloqueio temporário da condução no nodo AV. Entretanto, se a crise não for tolerada pelo paciente, indica-sea cardioversão imediata.Se a taquicardia atrioventricular por reentrada evoluir para fibrilação atrial, o que pode ocorrer em até 30%dos <strong>casos</strong>, drogas que promovem diminuição da condução no nodo atrioventricular são potencialmenteperigosas. Poderá ocorrer hipotensão arterial após a utilização do verapamil, e adenosina poderá precipitaro aparecimento de taquicardia de condução rápida. O tratamento deve obedecer ao protocolo para taquicardiascom QRS alargado.Se durante o tratamento farmacológico para as taquicardias com QRS alargado o paciente apresentarsinais de instabilidade hemodinâmica, como angina, insuficiência cardíaca ou hipotensãoarterial, deve-se abandonar a terapia medicamentosa e iniciar cardioversão para restauração doritmo sinusal. A cardioversão também deve ser indicada eletivamente em caso de falha da terapiafarmacológica.O tratamento definitivo de pacientes com sintomatologia pode ser obtido por meio de ablação da via acessória,após estudo eletrofisiológico.5. Como fazer o manuseio anestésico do paciente com síndrome de WolffParkinson White?Em situações eletivas, pacientes sintomáticos para a síndrome de Wolff Parkinson White devem primeiramenteser submetidos a estudo eletrofisiológico e, possivelmente, a ablação da via acessória, se apresentaremhistória de síncopes, ritmos rápidos de taquicardia atrioventricular reentrante ou fibrilação atrial comcondução AV rápida.Pacientes com baixo risco de condução AV rápida ou em situações de operações de emergência, devemcontinuar a terapia farmacológica, incluindo os antiarrítmicos das classes IA, IC ou III.A <strong>anestesia</strong> geral deve ter como objetivo diminuir o tônus simpático durante as fases de indução edespertar da <strong>anestesia</strong>. O uso de ópioides ou lidocaína antes da laringoscopia previne a estimulaçãosimpática pelo estímulo nóxico. Deve-se evitar o uso de cetamina, pela estimulação do sistema nervososimpático, bem como da atropina, que aumenta a condução e encurta o período refratário da via decondução acessória. Alguns anestésicos, como droperidol e enflurano, aumentam o período refratárioda via acessória e previnem contra taquicardias reentrantes. O propofol não parece causar efeitossobre o período refratário da via alternativa, estando indicado, portanto, para <strong>anestesia</strong> dos procedimentosde ablação.A <strong>anestesia</strong> regional não está contraindicada para portadores da síndrome de Wolff Parkinson White.
170 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo IX - Anestesia para Cirurgia CardíacaCaso 4Paciente de 44 anos, do sexo masculino, foi trazido por paramédicos ao serviço de emergência, devido àpresença, no hemitórax esquerdo, de ferida penetrante por arma branca. Apresentava-se com dispneia,sudorese e agitação. Os sinais vitais mostravam frequência respiratória: 25 irpm, pressão arterial: 150 x 70mmHg, frequência cardíaca: 105 bpm e saturação de oxigênio: 96%. Ao exame físico, distensão venosajugular bilateral e abafamento de bulhas cardíacas à ausculta. Radiografia de tórax evidenciou alargamentodo mediastino. A ecocardiografia mostrou sinais sugestivos de tamponamento cardíaco.1. O que é tamponamento cardíaco?É uma condição de descompensação hemodinâmica que resulta do aumento da pressão intrapericárdica,culminando em compressão e colapso cardíaco. O aumento da pressão intrapericárdica promove diminuiçãodos volumes ventriculares, aumento da pressão diastólica ventricular e diminuição da complacência diastólica.A redução da pré carga leva a menor volume sistólico, débito cardíaco e pressão arterial.O volume que causa distensão do pericárdio, ou reserva pericárdica, aproxima-se de 10 a 30ml. À medidaem que o volume aumenta, excede a capacidade de distensão pericárdica e causa compressão progressivadas câmaras cardíacas, com redução da complacência e dos volumes de enchimento.Os principais determinantes da gravidade da doença e das consequentes alterações hemodinâmicas sãoa velocidade de acúmulo de fluidos em relação à distensibilidade pericárdica e a eficácia dos mecanismoscompensatórios.2. Quais as etiologias mais comuns?O tamponamento agudo pode ser causado por trauma penetrante ou contuso, rotura miocárdica após infarto,aneurisma aórtico, hematomas dissecantes ou lesões iatrogênicas, como após cateterismo cardíaco, instalaçãode marcapassos, pericardiocenteses ou reanimação cardiopulmonar.O tamponamento crônico ou subagudo tem como etiologias mais comuns causas idiopáticas, pericarditesvirais, acúmulo de fluidos por neoplasias e relacionadas a diálise.3. Descreva as manifestações do tamponamento cardíaco.As apresentações do tamponamento cardíaco podem ser observadas como alterações hemodinâmicas progressivasdecorrentes da gradual elevação da pressão intrapericárdica, de leve a intensa.A doença leve ou de instalação lenta é, frequentemente, assintomática.Nas apresentações moderada e grave manifestam-se dispneia, ortopneia, sintomas de compressão torácica,dor pericárdica, abafamento das bulhas cardíacas e agitação ou alterações da consciência. Ocorregrande aumento da pressão venosa. A denominada tríade de Beck consiste de hipotensão arterial,aumento da pressão venosa e um coração “pequeno e silencioso”. O sinal mais comum é a distensãodas jugulares, e sem o aumento da pressão venosa, não se pode fazer diagnóstico de tamponamentocardíaco.Taquicardia, pulso paradoxal (diminuição inspiratória da pressão arterial maior que 10 mmHg), sinal deKussmaul (distensão jugular durante a inspiração) e hipotensão arterial são observados com a progressãodo quadro.Aumento do tônus simpático causa taquicardia, como medida compensatória para a manutenção do débitocardíaco, e aumento da resistência vascular sistêmica, para preservação do retorno venoso e pressão arterialsistêmica. Quando os mecanismos compensatórios sofrem esgotamento, o paciente pode evoluir para ochoque cardiogênico.
Capítulo IX - Anestesia para Cirurgia Cardíaca Anestesia Casos Clínicos - 171Exames diagnósticos: a radiografia de tórax mostra alargamento mediastinal progressivo ou cardiomegalia.À ecocardiografia, o exame de escolha, evidencia-se a efusão pericádica. O colapso diastólico do átrio direitoe ventrículo direito e/ou colapso diastólico do ventrículo esquerdo são os sinais mais sensíveis e específicosde tamponamento cardíaco. Observa-se ainda excessiva variação respiratória das velocidades de fluxo aoDoppler através das válvulas tricúspide e mitral, e pode haver também balanço pendular do coração dentrodo fluido pericárdico.Ao eletrocardiograma (ECG), o tamponamento cardíaco promove alterações inespecíficas da onda T, baixavoltagem do complexo QRS e, possivelmente, sinais de pericardite ou isquemia miocárdica. Um sinal específico,mas incomum, é a alternância elétrica da onda P e complexo QRS, variações da amplitude das ondasentre os batimentos.4. Como tratar tamponamento cardíaco?O tratamento consiste da drenagem do fluido do espaço pericárdico.Uma abordagem é a paracentese percutânea por agulha, preferencialmente sob exames de imagem, comoecocardiograma, fluoroscopia ou tomografia computadorizada. A retirada de até 50 ml de fluido pode, muitasvezes, ser suficiente para que o paciente recupere a estabilidade hemodinâmica.O tratamento cirúrgico deve ser instituído para pacientes com hemorragia pericárdica, presença de coágulos,ou condições que impeçam a eficácia da paracentese por agulha.Até que o tratamento definitivo seja obtido, deve-se instituir medidas auxiliares para o controle clínicodo paciente, com terapias que suportem os mecanismos compensatórios e diminuam a elevada resistênciavascular sistêmica. A dobutamina é capaz de aumentar o inotropismo cardíaco sem, no entanto,aumentar a resistência vascular sistêmica. Deve-se evitar a ventilação mecânica com pressão positiva,pois pode promover aumento da pressão intratorácica, diminuição do retorno venoso e do débito cardíaco.Em caso de parada cardiocirculatória, as manobras de compressão podem ser ineficazes, pois o fluidono espaço pericárdico não apenas impede o enchimento atrial, mas também funciona como coxim parao coração contra as compressões externas. Idealmente, deve-se primeiramente realizar a drenagem pericárdica.5. Como fazer o manuseio anestésico do paciente com tamponamentocardíaco?O uso de ansiolíticos deve ser evitado, pois a ativação do sistema nervoso simpático contribui como umimportante mecanismo compensatório das alterações hemodinâmicas no tamponamento cardíaco.A monitorização deve incluir ECG, oximetria de pulso, medida invasiva da pressão arterial e pressão venosacentral.Uma vez que os fármacos anestésicos apresentam potencial para causar depressão da função cardíaca,deve-se dar preferência aos agentes que preservem os mecanismos compensatórios ou reduzir, de modoadequado, a dose a ser utilizada.O manuseio da hipotensão arterial à indução da <strong>anestesia</strong> poderá incluir uso de fármacos vasoativos, inotrópicose a reposição de fluidos intravenosos, para otimizar a pré carga.A pressão positiva inspiratória em valores mais baixos auxilia na redução do impacto sobre a função hemodinâmica.Ventilação espontânea também pode ser empregada.A pericardiocentese causa alívio imediato do quadro, com recuperação da pressão arterial e débito cardíaco,se o miocárdio não tiver sido comprometido. Oxigenação, equilíbrio ácido-básico e função renal também sãorapidamente recuperados. O suporte hemodinâmico pode ser dispensado logo que o paciente recupere ahomeostase.
172 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo IX - Anestesia para Cirurgia CardíacaCaso 5Um recém-nascido de 15 dias de vida, sexo: feminino, com interrupção do arco aórtico e persistência docanal arterial entra no centro-cirúrgico para correção cirúrgica.1. O que é interrupção do arco aórtico?A interrupção do arco aórtico é uma anormalidade anatômica onde ocorre atresia completa do arco.Normalmente esta patologia está acompanhada de persistência do canal arterial ou comunicação interventricular.2. Quais as consequências fisiopatológicas da interrupção do arco aórticoe porque devemos manter o canal arterial permeável antes da cirurgia?A interrupção do arco aórtico não permite o fluxo sanguíneo para os membros inferiores e rins. Esta irrigaçãosó se torna possível se existir persistência do canal arterial. Se o canal arterial for fechado, ocorrerá acidosemetabólica grave e insuficiência renal. Desta forma, antes e durante a cirurgia, deve-se administrar prostaglandinaE1 que impede o fechamento do ducto arterial.3. Quais exames pré-operatórios adicionais devem ser solicitados?Além dos exames corriqueiros, devemos solicitar a dosagem de cálcio, pH e bicarbonato. A dosagem decálcio é necessária pois esta patologia está fortemente associada à síndrome de deleção 22Q11 que cursacom frequência com hipocalcemia. O pH e bicarbonato refletem a irrigação da aorta descendente e umaacidose é sinal de perfusão insuficiente da área irrigada.4. Porque os anestesiologistas usam três oxímetros de pulso: um nomembro superior direito, um no membro superior esquerdo e um nomembro inferior?A monitorização por meio de oxímetro de pulso dos membros superiores e membro inferior nos permiteverificar se a perfusão está comprometida. A interrupção do arco aórtico impede a obtenção de dados dasaturação na parte inferior do corpo e braço esquerdo.5. Quais os objetivos da técnica anestésica neste caso?O principal objetivo desta <strong>anestesia</strong> é manter a estabilidade cardiovascular e impedir o fechamento do canalarterial antes da correção cirúrgica. A manutenção da estabilidade cardiovascular é mantida através de umaboa analgesia.Caso 6Paciente do sexo feminino, 58 anos, refere dor precordial há 3 dias de forte intensidade acompanhadade sudorese que piorou agudamente. Na cineangiocoronariografia constatou-se comunicaçãointerventricular pós infarto agudo do miocárdio. Medicação em uso: hidroclorotiazida 50mg 1 vez aodia.
Capítulo IX - Anestesia para Cirurgia Cardíaca Anestesia Casos Clínicos - 1731. Qual a principal causa da ruptura do septo ventricular? Quais asprincipais artérias envolvidas?A ruptura ocorre quase sempre quando há necrose transmural, sendo mais freqüente em IAM ântero-lateral(coronária descendente anterior, ramo da coronária esquerda) . No IAM inferior (coronária direita), a rupturado SIV ocorre na região de transição entre miocárdio saudável e tecido necrótico, geralmente apical. No IAMinferior o defeito compromete o septo basal posterior.2. Neste diagnóstico, quando deve ser realizada a cirurgia?As recomendações atuais, segundo o American College of Cardiology – American Heart Association, paratratamento do infarto agudo são de tratamento cirúrgico imediato em pacientes com ruptura septal, independentedo estado clínico do paciente; a conduta expectante está associada a morte súbita enquantoaguardam a correção cirúrgica.3. Qual a taxa de mortalidade destes pacientes?As taxas de mortalidade são altas nestes pacientes. Nos pacientes tratados cirurgicamente, giram em tornode 58%, enquanto nos conduzidos clinicamente chegam a 75%.4. Qual a indicação do balão intra-aórtico neste paciente?A inserção de balão intra-aórtico (BIA) auxilia no suporte circulatório pré-operatório acarretando redução daresistência vascular sistêmica e da fração de shunt, e aumento de perfusão coronária, além da manutençãoda pressão arterial.5. Quais os cuidados na <strong>anestesia</strong> deste paciente?O principal objetivo da <strong>anestesia</strong> para essa cirurgia é equilibrar a demanda e consumo de oxigênio. Estepaciente cursa com shunt esquerdo-direito pela comunicação intra-ventricular (CIV) adquirida, o balão intraaórticoajuda a equilibrar este paciente, conforme discutido na questão anterior. Este equilíbrio pode serobtido com diversas técnicas, sendo comum a <strong>anestesia</strong> balanceada associando fentanil e isoflurano. Algunsutilizam <strong>anestesia</strong> venosa total, porém devemos ter cuidado com a administração de propofol. É importanteevitar taquicardia, hipertensão, hipotensão e hipóxia.Caso 7Paciente com 35 anos de idade, portador de hipertensão arterial sistêmica sem controle medicamentoso, éadmitido com quadro clínico de dor torácica típica. Após avaliação cardiológica foi encaminhado para cateterismocardíaco diagnóstico.1. Quais são os sintomas que podem indicar o cateterismo diagnóstico empacientes adulto com doença arterial coronariana?Os seguintes sintomas podem indicar a necessidade de cateterismo diagnóstico: angina instável, angina pósinfarto,angina refratária, dor torácica típica com testes diagnósticos negativos e história de morte súbita.
174 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo IX - Anestesia para Cirurgia Cardíaca2. Quais são os pacientes de alto risco para o cateterismo cardíaco?Os pacientes de alto risco para o cateterismo cardíaco possuem como características idade inferior a umano e superior a 70 anos; classe funcional IV; doença de tronco de coronária esquerda; doença cardíacavalvar ou doença cardíaca valvar associada à doença coronariana; disfunção ventricular esquerda grave(FE1,8), alergia ao agente de contraste, insuficiência renal grave ouanúria sem programação de terapia de substituição renal.4. Como deve ser o manuseio anestésico para esse paciente?O manuseio anestésico pode ser sedação em doses tituladas de fentanil e midazolam, por exemplo, comintuito de se obter sedação em graus leve a moderado. Deve-se ter em mente que hipoventilação e hipoxemiapodem comprometer o quadro clínico do paciente e as alterações respiratórias secundárias à sedaçãopodem confundir os valores medidos durante o exame.5. Quais são as complicações cardíacas do cateterismo coronariano?As complicações podem ser cardíacas e não-cardíacas. Entre as complicações cardíacas do cateterismoesquerdo podem estar morte, infarto do miocárdio, fibrilação ventricular, taquicardia ventricular e perfuraçãocardíaca As complicações cardíacas após cateterismo do lado direito são anormalidade de condução, bloqueiocompleto de ramo direito, bloqueio cardíaco completo (bloqueio completo de ramo direito associado aobloqueio completo de ramo esquerdo prévio), arritmias, perfuração e lesão valvar.Caso 8Paciente de 65 anos, foi admitido em Serviço de Pronto Atendimento de Cardiologia com história clínica eexames laboratoriais compatíveis com síndrome coronariana aguda. O paciente foi encaminhado à Hemodinâmicapara cateterismo e possível angioplastia primária. À admissão apresentava-se com dispnéia depequena intensidade e ausculta pulmonar com crepitações em bases pulmonares.1. Qual é a fisiopatologia da insuficiência coronariana aguda e a relaçãocom o quadro clínico descrito?A fisiopatologia da insuficiência coronariana aguda está relacionada à quebra da relação oferta-consumode oxigênio pelo miocárdio. Essa alteração da fisiologia da circulação coronariana ocorre após a rupturada placa aterosclerótica e trombose coronariana intraluminal. Essa seqüência de ações ocasiona isquemiae necrose das células musculares e, a depender da extensão do território afetado, pode comprometer asfunções sistólica e diastólica do miocárdio. A insuficiência ventricular esquerda é responsável pelo aumentode líquido intersticial pulmonar.
Capítulo IX - Anestesia para Cirurgia Cardíaca Anestesia Casos Clínicos - 1752. Como o exame físico pode demonstrar gravidade em um pacienteportador de síndrome coronariana aguda?Killip, em 1967, propôs uma classificação de prognóstico baseada na presença e intensidade das alteraçõesdo exame do aparelho respiratório. Os pacientes classificados como classe I não possuíam alteraçõesà ausculta respiratória e não possuíam B3 à ausculta cardíaca. Os pacientes classificados comoII poderiam possuir B3, porém a ausculta respiratória mostrava creptações em até metade dos campospulmonares. A classe III era formada por pacientes que exibiam crepitações em mais da metade doscampos pulmonares e, frequentemente exibiam edema pulmonar. O choque cardiogênico representavaa classe IV.3. Quando a utilização de trombolíticos é indicada no paciente com infartoagudo do miocárdio?Quando o início de sintomas é em intervalo de tempo inferior a 3 horas do atendimento, quando há ausênciade contra-indicações a esses fármacos e quando o intervalo de tempo para realização de terapia percutâneaintervencionista primária é maior que 90 minutos da admissão.4. Quando a intervenção percutânea primária é preferida?Quando existe contra-indicações aos agentes trombolíticos, choque cardiogênico, intervalo de tempo pararealização de terapia percutânea intervencionista primária inferior a 90 minutos da admissão, apresentaçõestardias e em pacientes idosos.5. Qual monitorização deve ser utilizada nesta situação?A monitorização deve ser a obrigatória e deve incluir, ao menos, ECG, oximetria de pulso e pressão arterialnão-invasiva e invasiva nos procedimentos em que se utiliza sedação. Em caso de <strong>anestesia</strong> geral deve-seincluir a capnografia.Caso 9Paciente masculino, 34 anos, portador de síndrome de Wolf-Parkinson-White é escalado para tratamentopor ablação.1. No que consiste a terapia de ablação por cateter?Consiste na aplicação de energia através de um cateter sobre o endocárdio, produzindo destruição de tecidocardíaco responsável pela arritmia. No mesmo procedimento, o diagnóstico é feito por mapeamento pormúltiplos eletrodos intracardíacos que localizam o tecido responsável pela gênese da arritmia, onde radiofreqüênciade 300 a 750 kHz é aplicada, gerando calor e lesão térmica.2. Que arritmias podem ser tratadas por este método?Arritmias supraventriculares paroxísticas, flutter atrial, fibrilação atrial e taquicardia ventricular idiopática.
176 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo IX - Anestesia para Cirurgia Cardíaca3. Quais as vantagens da terapia de ablação por cateter?Basicamente, melhora da qualidade de vida e melhora da capacidade funcional do paciente portador destasdisritmias, já que é um procedimento com alta taxa de sucesso (85 a 98%) e baixa taxa de complicações(3%).4. Onde o procedimento é realizado e qual a monitorização necessária?O procedimento é realizado no laboratório de hemodinâmica e monitorização básica é usualmente suficiente(ECG, pressão arterial não invasiva e oximetro de pulso).5. Que técnicas anestésicas são mais frequentemente empregadas?A menos que o paciente seja muito ansioso ou agitado, não tolere o decúbito ou não consiga comunicar-seadequadamente, sedação com hipnótico/opióide é suficiente. Não há restrições quanto a drogas utilizadaspara a <strong>anestesia</strong> geral.Caso 10Paciente de 65 anos, portador de arteriopatia obstrutiva periférica, com dor isquêmica em MID (claudicaçãointermitente) aos mínimos esforços, escalado para revascularização de membro inferior por bypass femuropopliteo.1. Qual o teste não invasivo padrão para determinar a gravidade da doençaarterial periférica?O índice tornozelo-braço, que é calculado dividindo-se a pressão arterial sistólica medida no tornozelo pelapressão arterial sistólica medida no braço. Os valores normais são 1 ou 1,1. Valores iguais a 0,9 indica doençaarterial proximal ao tornozelo. Claudicação intermitente ocorre com valores entre 0,3 e 0,9. Gangrenaocorre com valores menores que 0,2.2. Como se prepara este paciente para a cirurgia?O preparo pré-operatório deste paciente inclui a otimização da função cardíaca e respiratória. Os betabloqueadorese aspirina não devem ser interrompidos. Outros antiadesivos plaquetários, como ticlodipina eclopidogrel, cujo uso contraindica <strong>anestesia</strong> regional, devem ser suspensos somente após avaliação derisco/benefício para o paciente. A monitorização deve incluir linha arterial para medida da pressão arterialdireta, cateter urinário para monitorização da diurese e pela longa duração dos procedimentos. Cateteresvenosos centrais devem ser instalados em pacientes com disfunção renal para controle volêmico e em pacientesque necessitem de drogas vasoativas. Pacientes com insuficiência cardíaca podem se beneficiar douso de monitorização cardíaca invasiva com cateter de artéria pulmonar.3. Anestesia geral ou regional?Diversos estudos comparando <strong>anestesia</strong> peridural e <strong>anestesia</strong> geral têm obtido resultados conflitantes. A<strong>anestesia</strong> peridural reduz a resposta inflamatória e a hipercoagulabilidade observada em pacientes submetidosa cirurgias vasculares periféricas. Esses fatores são responsáveis potenciais causas de oclusão
Capítulo IX - Anestesia para Cirurgia Cardíaca Anestesia Casos Clínicos - 177de enxertos e eventos cardiovasculares como IAM pós-operatórios. Entretanto, faltam evidências de quea <strong>anestesia</strong> peridural seja mais indicada. O que parece unanimidade nos estudos que fizeram seguimentopós-operatório foi o achado de que analgesia venosa ou peridural contínua nas primeiras 72 horas diminui ataxa de oclusão de enxertos e a morbidade cardiovascular.4. Como se trata a hipotensão arterial em pacientes submetidos à<strong>anestesia</strong> peridural?Hipotensão arterial pode resultar de bloqueio simpático extenso, hipovolemia, sangramento ou diminuição daresistência vascular sistêmica, que, em pacientes idosos é significativa durante <strong>anestesia</strong> neuroaxial. Considerandoo risco de aumento da morbidade cardiovascular e pulmonar, devem-se preferir os vasopressoresà administração de grandes volumes de fluidos. Pacientes com insuficiência cardíaca podem necessitar desuporte inotrópico.5. Quais os cuidados pós-operatórios indicados?Em primeiro lugar, controle da dor e da ansiedade que aumentam os níveis de catecolaminas circulantes, aresposta inflamatória e acentuam a hipercoagulabilidade. A hemoglobina deve ser mantida acima de 9 g.dl-1e controle rígido da pressão arterial e da freqüência cardíaca.LEITURAS RECOMENDADAS:1. Antman EM, Braunwald E – ST-Elevation Myocardial Infarction: Pathology, Pathophysiology, and Clinical Features,em: Libby P, Bonow RO, Mann DL et al. - Braunwald´s Heart Disease: a textbook of cardiovascular medicine, 8 th Ed.Philadelphia, Saunders Elsevier, 2008; 1207-1233.2. Fiedler M, Nelson LA - Cardiac tamponade. Int Anesthesiol Clin, 2005; 43(4):33-43.3. Fontes ML, Osorio J - Cardiac Tamponade, em: Yao FF - Yao & Artusio’s Anesthesiology: Problem oriented patientmanagement, 5 th Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2003;358-389.4. Hirsh J, Warkentin TE, Shaughnessy SG et al. – Heparin and low-molecular-weight heparin: mechanisms of action,pharmacokinetics, dosing, monitoring, efficacy, and safety. Chest, 2001;119(1 suppl):64S-94S.5. Hoit BD - Pericardial disease and pericardial tamponade. Crit Care Med, 2007;35(8 Suppl):S355–S364.6. Irefin SA – Anesthesia for Correction of Cardiac Arrhythmias, em: Miller RD - Miller´s Anesthesia, 7th Ed, Philadelphia,Churchill Livingstone, 2010;1977-1984.7. Johnson R, Swartz MH - Eletrocardiografia – uma abordagem simplificada. 1ª Ed, Rio de Janeiro, Guanabara, 1988;66.8. Kozak M, Robertson BJ, Chambers CE – Cardiac Catheterization Laboratory: Diagnostic and Therapeutic Procedures inthe Adult Patient, em: Kaplan JA – Kaplan´s Cardiac Anesthesia, 5 th Ed, Philadelphia. Elsevier Saunders, 2006;299-354.9. Lustik SJ, Wojtczak J, Chhibber AK - Wolff-Parkinson-White syndrome simulating inferior myocardial infarction in acocaine abuser for urgent dilation and evacuation of the uterus. Anesth Analg, 1999;89:609–612.10. Macedo, Ariane VS et al. - seção 2 - coronariopatia aguda – caso 3, em: Serrano Jr CV, Tarasoutchi F, Jatene FB et al.- Cardiologia Baseada em Relatos de Casos, Barueri-SP, Manole, 2006.11. Mishra PK - Management strategies for interrupted aortic arch with associated anomalies. Eur J Cardiothorac Surg,2009;35:569-576.12. Morgan E, Mikhail M, Murray M - Anesthesia for Cardiovascular Surgery, em: Morgan E, Mikhail M, Murray M - Clinical
178 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo IX - Anestesia para Cirurgia CardíacaAnesthesiology. 4 th Ed, McGraw-Hill, 2006;490-536.13. Nikolaos J, Lichtman A, Sharma A et al. - Anesthesia for Cardiac Surgery, em: Barash P, Cullen B, Stoelting R et al.- Clinical Anesthesia, 6 th Ed, Philadelphia, Lippincott Williams e Wilkins, 2009;1073 -1107.14. Norris EJ – Anesthesia for Vascular Surgery, em: Miller RD - Miller´s Anesthesia, 7 th Ed, Philadelphia, ChurchillLivingstone, 2010;1985-2044.15. Nussmeier NA, Hauser MC, Sarwar MF et al. – Anesthesia for Cardiac Surgical Procedures, em: Miller RD - Miller´sAnesthesia, 7 th Ed, Philadelphia, Churchill Livingstone, 2010;1889-1975.16. O’Connor CJ, Tuman KJ - The intraoperative management of patients with pericardial tamponade. Anesthesiol Clin,2010;28(1):87-96.17. Potério GMB, Braga AA – Reversão da Anticoagulação, em: Pereira ACM, Cavalcanti IL, Diego LAS et al. – Temas emAnestesiologia. Rio de Janeiro, Sociedade de Anestesiologia do Rio de Janeiro, 2009;67-86.18. Seki S, Ichimiya T, Tsuchida H et al. - A case of normalization of Wolff-Parkinson-White syndrome conduction duringpropofol anesthesia. Anesthesiology, 1999;90:1779-1781.19. Shore-Lesserson L – Coagulation Monitoring, em: Kaplan JA - Kaplan’s Cardiac Anesthesia, 5 th Ed, Philadelphia,Elsevier Saunders, 2006;557-582.20. Shore-Lesserson L, Manspeizer HE, Bolastig M et al. – Anticoagulation for cardiac surgery in patients receivingpreoperative heparin: use of the high-dose thrombin time. Anesth Analg, 2000;90:813-818.21. Skubas NJ, Lichtman AD, Sharma A et al. - Anesthesia for Cardiac Surgery. em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK etal. - Clinical Anesthesia. 6 th Ed, Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2009;Cap 41.22. Souza JMA, Campos PCGD – Complicações Mecânicas do Infarto Agudo do Miocárdio, em: Knobel E – Condutas emTerapia Intensiva Cardiológica. São Paulo, Atheneu, 2008.23. Surawicz B, Childers R, Deal BJ et al. - AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation ofthe electrocardiogram: part III: intraventricular conduction disturbances: a scientific statement from the American HeartAssociation Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American Collegeof Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society. Endorsed by the International Society for ComputerizedElectrocardiology. J Am Coll Cardiol, 2009;53:976-981.24. Trohman RG - Supraventricular tachycardia: implications for the intensivist. Crit Care Med, 2000;28(10 Suppl):N129-35.25. Wakita R, Takahashi M, Ohe C et al. - Occurrence of intermittent Wolff-Parkinson-White syndrome during intravenoussedation. J Clin Anesth, 2008;20:146–149.26. Wellens HJ - Should catheter ablation be performed in asymptomatic patients with Wolff-Parkinson-White syndrome?When to perform catheter ablation in asymptomatic patients with a Wolff-Parkinson-White electrocardiogram. Circulation,2005; 112: 2201-2207.
Capítulo XRecuperação Pós-AnestésicaMary Neide Romero
180 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo X - Recuperação pós-anestésicaCaso 1Sexo feminino, 34 anos, ASA 1, pressão arterial (PA) - 110/ 80mmHg, FC- 80bpm, submetida a tireoidectomiaparcial D por adenoma de glândula tireóide. Anestesia - remifentanil,propofol e rocurônio, intubaçãoorotraqueal sem dificuldades. Intraoperatório PA em níveis de 80/50mmHg. Ao iniciar o fechamento da feridacirúrgica, PA 60/40mmhg e FC 45bpm Na sala de recuperação pós anestésica (SRPA) acordada, Sat.O2-96% sem oxigenoterapia, pulso cheio, respirando ativamente e PA 90/50mmHg. Após 30 minutos sonolenta,PA-80/30mmHg, aos 60 minutos, dispnéica, PA 60/40mmhg. A intubação (IOT) não foi possível.1. As complicações respiratórias pós operatórias da tireoidectomiadecorrem de:a. Lesão do nevo laríngeo recorrente uni ou bilateral.b. Hipocalcemiac. Hemorragiad. Lesões causadas pela posição da cabeça.e. Crise tireotóxica.f. Pneumotórax acidental por possível exploração do pescoço.2. Como Fazer O Diagnóstico Diferencial?LESÃO DO NERVO LARINGEO RECORRENTEParalisia unilateral do nervo laríngeo - caracteriza-se por obstrução das vias aéreas com início precoce oudentro de poucas horas do pós operatório imediato causada por estreitamento da abertura glótica. A lesãounilateral não produz comprometimento significativo da respiração se a outra corda vocal e as estruturas doaparelho vocal funcionam normalmente.Se a lesão é bilateral há completo fechamento da glote e obstrução da via aérea superior. Os fatores associadoscom o aumento da lesão do laríngeo incluem: cirurgia para câncer de tireóide, doença de Graves,reoperação, extensiva dissecção do pescoço e de nódulos linfáticos.HIPOCALCEMIADurante a tireoidectomia pode haver retirada acidental da glândula paratireóide, o que reduz a secreçãodo paratormônio (PTH), resultando em hipocalcemia. Estima-se que a prevalência da hipocalcemia seja decaráter transitório em 8.3 a 27.5% dos <strong>casos</strong> e permanente em 1.7- 5%. A hipocalcemia aguda ocorre de 24a 72 horas após a cirurgia e caracteriza-se por: parestesias, câimbras, estridor, disritmias e convulsões.HEMORRAGIAO leito da tireóide é extremamente vascularizado, podendo resultar na formação de hematoma. A obstruçãovenosa causada por uma grande tireóide intratorácica resulta em síndrome da veia cava superior. A formaçãode hematoma pode gerar comprometimento da via aérea por colapso da traquéia com traqueomalácia.A dissecção para dentro de tecidos moles comprimíveis do pescoço pode dificultar a intubação.LESÕES DECORRENTES DA POSIÇÃO NA MESA CIRURGIAA cirurgia de tireóide normalmente é realizada em posição supina, pescoço em extensão e braços ao longo docorpo. Os riscos dessa posição incluem: lesão cervical nos pacientes com doença na coluna cervical, compressãodos nervos occipitais nos pacientes diabéticos e risco de compressão ulnar por compressão na mesa cirúrgica.
Capítulo X - Recuperação pós-anestésica Anestesia Casos Clínicos - 1813. Como Evitar As Complicações?Os cuidados para evitar complicações no pós operatório são: verificar a normalidade das cordas vocais nopré operatório, identificação da integridade do nervo laríngeo no peri operatório e documentação. Observaro movimento das cordas vocais logo após a extubação.Os níveis séricos de PTH durante a cirurgia ou no pós operatório imediato é preditivo de hipocalcemia sintomáticaou laboratorial.A obstrução de vias aéreas por hematoma pode ser evitada por intubação orotraqueal imediata ou descompressãodo pescoço antes de levar para a sala de cirurgia para reoperação.As lesões cervicais são evitadas fazendo extensão cuidadosa do pescoço e proteção das áreas de contato.O nervo ulnar também deve merecer cuidado especial na área de contato no cotovelo com a mesa cirúrgica.Na doença de Graves, cuidados para evitar lesão de córnea e pressão no globo ocular.4. Qual a Conduta Nesse Paciente?O tratamento inicial inclui a abertura imediata da incisão do pescoço e retirada do coágulo, reavaliando emseguida a necessidade de intubação.Como a intubação orotraqueal não foi possível estando a paciente com grave obstrução respiratória, o hematomadeve ser drenado com a maior rapidez possível e encaminhar para a sala de operação.5. Como Tratar as Outras Complicações?Lesão do nervo laríngeo recorrente - A função da corda vocal deve ser avaliada por laringoscopia direta logoapós a extubação. Lesão do nervo laríngeo unilateral caracteriza-se por rouquidão e não tem conseqüênciasclinicas importante, podendo reverter espontaneamente. A lesão bilateral caracteriza-se por afonia e estridorbilateral, necessitando intubação orotraqueal urgente.Hipocalcemia - Evitar hiperventilação, terapia com gluconato de cálcio, evitar transfusões sanguíneas rápidas,embora os produtos sanguíneos contendo citrato não diminuam o cálcio sérico de forma significativa.Evitar a utilização de soluções de albumina que podem ligar-se ao cálcio ionizado e diminuí-lo. A hipocalcemiasintomática deve ser tratada com gluconato de cálcio a 10% (90 mg de cálcio elementar/10 mL), 10 a 20mL EV, administrados durante 5 a 10 minutos (diluir em 50 a 100 mL de solução glicosada a 5%), devendoser seguido por infusão lenta de cálcio (0,5 a 1,5 mg/Kg/hora).Lesões causadas pela posição da cabeça – devem ser prioritariamente evitadas protegendo as áreas deatrito com a mesa cirúrgica e a extensão excessiva da cabeça.A lesão do nervo ulnar é prevenida pelo acolchoamento do cotovelo e supinação do antebraço.Crise tireotóxica – A maior ameaça para os pacientes hipertireóideos no período pós operatório é a crisetireotóxica, caracterizada por hiperpirexia, taquicardia, consciência alterada (agitação delírio e coma) e hipotensão.O inicio geralmente acontece em 6 - 24horas após a cirurgia, mas pode ocorrer no intra-operatório,mimetizando a hipertermia maligna.Os pacientes em uso de amiodarona merecem atenção especial porque podem desenvolver hiperfunção daglândula tireóide e com possibilidade de tireotoxicose.Caso 276 anos, sexo masculino, tabagista, eletrocardiograma (ECG) hipertrofia ventricular. Anestesia - morfina2mg no espaço peridural, indução com fentanil, propofol e pancurônio, e manutenção com isoflurano e N2O.Hidratação: 8 litros de cristalóides e 4 unidades de concentrado de hemácias. Perda sanguínea: 1000 ml.
182 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo X - Recuperação pós-anestésicaNa SRPA, apresentava-se sonolento, reagindo apenas a estímulos dolorosos intensos e com saturação de95% à oximetria de pulso, com cateter nasal de oxigênio a 3l/min. PA:140/80mmHg, FC=56bpm, FR = 6 irpm.Após 60 minutos, o oxímetro não mensurava a SpO2, a paciente estava pálida, com pulso imperceptível,tendo evoluído parada cardiorrespiratória.1. Qual a Causa Mais Provável do Óbito Desse Paciente?Os problemas respiratórios são as complicações mais freqüentes na SRPA. A grande maioria está relacionadacom obstrução das vias aéreas, hipoventilação e hipoxemia. A obstrução da via aérea em pacientessedados deve-se à queda da língua para trás, contra a faringe posterior, obstrução parcial das vias aéreas,que se apresenta como respiração ruidosa. Já a obstrução total causa cessação total do fluxo de ar, ausênciados ruídos respiratórios e movimento respiratório paradoxal.A hipoventilação é definida como uma PaCO2 maior que 45mmHg, sendo uma ocorrência comum durante a<strong>anestesia</strong> geral. Sua significância clinica ocorre com valores de PaCO2 maiores que 60mmHg e pH arterialmenor que 7,25. A diminuição da freqüência respiratória pela morfina pode ter sido a causa da hipoventilação,associada aos efeitos residuais dos agentes anestésicos e à idade avançada do paciente.2. Qual a Limitação do Oxímetro de Pulso no Diagnóstico daHipoventilação?A ASA Standards for Post Anaesthesia care recomenda que os pacientes na SRPA devem ser continuamentemonitorados tanto na ventilação como na oxigenação. O oxímetro é um monitor eficiente para a oxigenaçãomas não para a ventilação, visto que não monitora os movimentos torácicos e nem a eliminação de CO2.3. Como Os Fármacos Usados em Anestesia Podem Contrubuir Para aHipoventilação da SRPA?Os opióides diminuem a resposta ventilatória ao CO2 de forma dose-dependente. Os opióides lipofílicos,quando aplicados no neuroeixo, causam depressão respiratória de menor intensidade e mais precoce que oshidrofílicos. A morfina por sua característica hidrofílica é associada com dispersão cefálica no neuroeixo, podendocausar depressão respiratória a partir da sexta hora após administração. A respiração deprimida poropióides é clinicamente identificada por apresentar altos volumes correntes e baixa freqüência respiratória.A depressão respiratória causada por bloqueadores neuromusculares no pós operatório ocorre quando suareversão é incompleta, sendo caracterizada por agitação e desconforto respiratório. A função dos músculosfaringeanos é restaurada com TOF > 0.9, enquanto o diafragma pode se contrair com valores inferioresde TOF, o que pode levar a complicações respiratórios quando este indicador for a referência para a açãoresidual dos BNM. O efeito residual de outros fármacos como inalatórios, hipnóticos e benzodiazepínicos,também podem colaborar para a depressão respiratória na SRPA.4. Qual a Melhor Forma de Avaliar a Hipoventilaçào na SRPA?A melhor forma de avaliar a hipoventilação é a observação clínica dos movimentos torácicos, contagem dafrequência respiratória, acompanhamento da ETCO2 e da manutenção da oxigenação tissular.5. Que Medidas Poderiam Ter Evitado o Óbito Nesse Paciente?Nesse caso, faltou a vigilância dos parâmetros respiratórios e o emprego de medidas de suporte. A freqüênciarespiratória já se encontrava baixa na admissão da SRPA e, portanto, faltou suporte ventilatório.
Capítulo X - Recuperação pós-anestésica Anestesia Casos Clínicos - 183Caso 3Paciente com 82 anos, sexo masculino, hipertenso, diabético, ECG - alterações de repolarização ventricular,PA- 170/60mmhg, FC- 54bpm, programado para cistectomia radical com duração de 5 horas. Exameslaboratoriais dentro da normalidade para a idade. Cirurgia realizada com <strong>anestesia</strong> venosa total. Periduralanalgésica. Encaminhado à SRPA sonolento, respondendo somente a estímulos dolorosos e movimentandosomente os membros superiores sob comando. Apresentava SpO2 = 87%, sem oxigenioterapia no momentoda admissão.1. Que Parâmetros Devem Ser Avaliados na Admissão na SRPA?Inicialmente a identificação do paciente e fatores antecedendes à admissão na SRPAFicha de <strong>anestesia</strong>, incluindo:a. Identificação do(s) anestesiologista(s) responsável(is) e, se for o caso, registro do momento de transferênciade responsabilidade durante o procedimentob. Identificação do pacientec. Início e término do procedimentod. Técnica de <strong>anestesia</strong> empregadae. Recursos de monitoração adotadosf. Registro da oxigenação, gás carbônico expirado final, pressão arterial e freqüência cardíaca a intervalosnão superiores a dez minutosg. Soluções e fármacos administrados (momento de administração, via e dose)h. Intercorrências e eventos adversos associados ou não à <strong>anestesia</strong>.3. O Que São Condições Mínimas de Segurança em Anestesiologia e Quemé Responsável Por Sua Manutenção. Elas Devem Ser Aplicadas na SRPA?De acordo com a Resolução 1.802/2006 do Conselho Federal de Medicina,Art. 2º É responsabilidade do diretor técnico da instituição assegurar as condições mínimas para a realizaçãoda <strong>anestesia</strong> com segurançaArt. 3º Entende-se por condições mínimas de segurança para a prática da <strong>anestesia</strong> a disponibilidade de:I – Monitoração da circulação, incluindo a determinação da pressão arterial e dos batimentos cardíacos, edeterminação contínua do ritmo cardíaco, incluindo cardioscopia;II - Monitoração contínua da oxigenação do sangue arterial, incluindo a oximetria de pulso;III - Monitoração contínua da ventilação, incluindo os teores de gás carbônico exalados nas seguintes situações:<strong>anestesia</strong> sob via aérea artificial (como intubação traqueal, brônquica ou máscara laríngea) e/ouventilação artificial e/ou exposição a agentes capazes de desencadear hipertermia malignaApós a <strong>anestesia</strong>, o paciente deve ser removido para a sala de recuperação pós-anestésica (SRPA) ou parao/a centro (unidade) de terapia intensiva (CTI), conforme o caso.4. Como Avaliar Na SRPA a Recuperação do Bloqueio no Neuroeixo?A escala de Bromage modificada é o método mais utilizado para avaliar a reversão do bloqueio no neuroeixo.0 = levanta os membros inferiores,1 = flexiona os joelhos,2 = flexiona os tornozelos,3 = não movimenta os membros inferiores.
184 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo X - Recuperação pós-anestésica5. QUE CRITÉRIOS SÃO USADOS PARA A ALTA DA SRPA?Quadro IATIVIDADEMovimenta as quatro extremidades sob comando 2Movimenta somente duas extremidades sob comando 1Não movimenta as extremidades 0RESPIRAÇÃORespira e tosse livremente 2Dispnéia 1Apnéia 0CIRCULAÇÃORedução da pressão arterial sistólica < 20% dos níveis pré anestésicos 2Redução da pressão arterial sistólica 20% - 49% dos níveis pré anestésicos 1Pressão arterial sistólica < 50% dos níveis pré anestésicos 0CONSCIÊNCIACompletamente acordado 2Responde se estimulado 1Não responde a estímulos 0Saturação de Oxigênio (Oxímetro de pulso)>92% respirando ar ambiente 2Necessidade de O2 para a Saturação >90% 1
Capítulo X - Recuperação pós-anestésica Anestesia Casos Clínicos - 1852. Qual o Mecanismo dos Tremores?São usualmente causados por hipotermia. A tentativa de produção de calor gerada pelo complexosistema de termorregulação pode explicar os tremores na hipotermia. Já no paciente normotérmico, aocorrência de tremores depende de outros mecanismos. Entre eles, existe a hipótese de que o cérebroe a medula espinhal não têm sua recuperação simultânea depois de uma <strong>anestesia</strong> geral. A recuperaçãomais rápida da medula resulta em inibição dos reflexos inibitórios manifestados pela atividadeclônica.3. Quais Tratamentos são Propostos Para os Tremores no Pós Operatório?A intervenção inclui a identificação e o tratamento da hipotermia quando presente. A temperatura centralpode ser melhor obtida na membrana timpânica. As temperaturas axilar, retal e nasofaríngea são menosprecisas e podem subestimar a temperatura central. O aquecimento do paciente, assim como os opióides,o ondasetron e a clonidina, têm se mostrado efetivos em abolir os tremores no seu inicio. Em adultos, ameperidina (12,5 a 25mg) é o fármaco mais usado.A infusão de baixas doses de ketamina (0.5mg EV) antes da <strong>anestesia</strong> geral e <strong>anestesia</strong> regional tem semostrado uma medida profilática efetiva.4. Quais são os Efeitos Clínicos dos Tremores?Além do significativo desconforto, os tremores pós operatórios aumentam o consumo de oxigênio, produçãode CO2 e o tônus simpático. É associado com aumento do debito cardíaco, freqüência cardíaca, pressãosistólica sistêmica e pressão intra-ocular.Ao chegar a SRPA o paciente deve ser aquecido imediatamente para evitar complicações causadaspela hipotermia. A hipotermia de média intensidade (33º a 35º C) inibe a função plaquetária,a atividade dos fatores da coagulação e o metabolismo das drogas, aumenta o sangramento pósoperatório e prolonga o bloqueio neuromuscular. As conseqüências imediatas são associadas commaior permanência na SRPA. Os efeitos deletérios tardios incluem aumento da incidência de isquemiae infarto do miocárdio, retardo na cicatrização da ferida cirúrgica, e aumento da mortalidadeperioperatória.5. Como Evitar os Tremores no Pós Operatório?FLUIDOS INTRAVENOSOS.Os líquidos frios, principalmente quando em grade quantidade, causam perda de calor. Uma unidade desangue refrigerado ou de solução cristalóide diminui a temperatura corporal em 0.25º C. O aquecimentodos fluidos deve ser realizado quando administrados em grande quantidade, porque minimiza as perdascalóricas.AQUECIMENTO CUTÂNEOO método mais fácil para impedir a perda de calor é o isolamento passivo da superfície da pele. Essemétodo diminui em 30% a perda calórica. A forma mais comum de aquecimento é o sistema contendoar. O sistema força o ar aquecido dentro de uma manta com poros, colocada sobre o paciente,eliminando assim a perda calórica da superfície da pele e mantendo a normotermia durante grandescirurgias..
186 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo X - Recuperação pós-anestésicaCaso 5Sexo masculino, 72 anos, diabético, hipertenso, revascularizado por IAM há 8 anos, angina grau II, programadopara correção de hérnia inguinal. Em uso de insulina NPH, captopril e propranolol. PA: 180/100mmHg,FC: 62bpm, glicemia de jejum: 200mg/dL, ECG: onda Q de V1 a V6; fração de ejeção: 56%. Submetido araqui<strong>anestesia</strong> com 20mg de bupivacaina e morfina 60ug, sedado com midazolam 2mg EV, bloqueio sensitivoao nível de T2.b Hipotensão durante toda a cirurgia sendo medicado com 2 ampolas de efedrina em bolusde 2mg e hidratação vigorosa. Na SRPA apresentava-se sonolento, temperatura 32ºC, PA: 75/35mmhg, FC:46bpm. Foram administradas 3 doses de vasopressor. Após 45 minutos, o paciente queixou-se de dispnéiae eliminou secreção rosácea pela boca e narinas. O ECG mostrou elevação de segmento ST de V1 a V6.1. Qual Deveria Ser a Conduta Nesse Paciente no Pré Operatório?Considerando que a <strong>anestesia</strong> deve ser vista num contexto perioperatório, certamente se os eventos nãoforem corrigidos adequadamente, podem levar a sérias complicações no pós operatório. Esse pacienteapresentava vários sinais de riscos cardíacos intermediários: angina grau II, IAM anterior, diabetes mellituse dois sinais de baixo risco: hipertensão e idade avançada.A conduta pré operatória nesse paciente seria avaliar a capacidade funcional. Se < 4 METs, encaminhar paracateterismo cardíaco.2. Quais as Prováveis Causas do Edema Agudo do Pulmão no PósOperatório?O edema pulmonar no pós operatório imediato deste caso pode ser cardiogênico ou secundário à hiperhidratação.Menos freqüentemente o edema pulmonar pode resultar de obstrução das vias aéreas (edemapulmonar pós obstrução) ou transfusão (TRALI - transfusion – related lung acute injury).3. O Que Explica o Iam Sem Dor Precordial?Diabetes mellitus é uma doença comum nos pacientes idosos e representa um processo que afeta órgãos esistemas, acelera a progressão da aterosclerose e apresenta maior incidência de doença coronariana queem não diabéticos. Há também uma alta incidência de isquemia e IAM silente. A neuropatia autonômica dodiabético é um bom preditor de doença coronariana silente. Como esses pacientes tem alto risco de desenvolverIAM silencioso, no ECG a onda Q deve ser verificada antes da cirurgia.4. Relacionar os Fatores no Perioperatório Que Contribuiram Para o IAMVários fatores estão envolvidos no desfecho do caso. No pré operatório, IAM prévio, angina grau II, hipertensãoarterial sistêmica, diabetes mellitus não controlado, idade avançada e onda Q no ECG. No transoperatório,<strong>anestesia</strong> subaracnóidea com dose excessiva para a idade, provocando hipotensão grave e persistente, queprolongou-se na SRPA. Houve também uma hidratação excessiva em cirurgia sem grandes perdas hídricas.5. Como Tratar um Paciente com Edema Agudo de Pulmão comHipotensão Arterial?Os mecanismos envolvidos no EAP podem ser assim divididos1. Aumento da pressão hidrostática capilar2. Alteração da permeabilidade alvéolo-capilar
Capítulo X - Recuperação pós-anestésica Anestesia Casos Clínicos - 1873. Redução da pressão caloidosmótica do plasma4. Alteração da drenagem linfática5- Elevação da pressão negativa intersticialO mecanismo responsável pelo movimento de líquido entre alvéolo e interstício é semelhante: a pressãonegativa intersticial força o excesso de líquido intra-alveolar a drenar para o interstício e circulação geral viasistema linfático. Dessa forma, a estrutura pulmonar exerce sua principal função de troca gasosa e mantémo interstício e alvéolos secos. O sistema pulmonar que mantém o espaço extravascular dentro dos limitesnormais constitui-se de dois componentes:a) componente estrutural: b) componente funcional:1- compartimento vascular 1- permeabilidade2- compartimento alveolar 2- pressão capilar pulmonar3- compartimento intersticial 3- força intersticial4- compartimento linfático 4- força intraveolarExistem diversas situações que podem perturbar o equilíbrio do sistema. O grau de comprometimento, a extensãoe velocidade de instalação vão depender do agente desencadeante ou doença de base. O tratamentodepende da etiologia e do estado hemodonâmico.Caso 6Sexo feminino, 32 anos, IMC 55 Kg/m 2 , submetida cirurgia bariátrica videolaparoscópica. Tempocirúrgico 350 min. Na SRPA dor na região glútea com eritema disperso e pequenas vesículas. A rabdomiólisefoi suspeitada e medidas seriadas de CPK confirmaram o diagnóstico. Reposição volêmica,alcalinização da urina e administração de manitol foram iniciadas. CPK 475 u.L -1 imediatamenteapós a operação; 4 horas mais tarde CPK 37.422 u.L -1 , pico de CK 108 700 u.L -1 em 24 h. Após 48h começou a apresentar diminuição progressiva dos níveis de CPK, até a normalização No 10º diapós-operatório1. O Que é Rabdomiolise (RML)?RML é uma síndrome clínica e bioquímica, que varia de aumento assintomático das enzimasmusculares (CPK) a insuficiência renal aguda (IRA), síndrome de compartimento, e até mesmoa morte. RML é produzida por lesão e necrose dos músculos esqueléticos e posterior liberaçãointracelular de substâncias tóxicas na circulação. O aumento da pressão devido à compressãoexcessiva pelo peso tem sido reconhecida como um fator de risco em pacientes obesos. A incidênciade RML após a cirurgia bariátrica não é clara. Cirurgia prolongada, posições cirúrgicas,estado físico ASA III, IV, e presença de diabetes ou hipertensão foram identificados como fatoresassociados com o desenvolvimento da RML. A etiologia é a síndrome compartimental glútea,que classicamente ocorre no espaço anatomicamente confinado por estruturas não-distensíveis.O compartimento glúteo contém os músculos glúteo máximo, médio e mínimo, circundados pelafáscia lata, posteriormente, e pelo tensor da fáscia lata, anteriormente. A lesão inicial consiste emprolongada compressão direta da musculatura, podendo conduzir a edema, aumento da pressãointracompartimental, isquemia, glicólise anaeróbia, produção de lactato e íons H + , liberação demediadores da inflamação, liberação de radicais livres, necrose muscular e hipovolemia devido agrande seqüestração líquido.
188 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo X - Recuperação pós-anestésica2. Como Prevenir a Rabdomiólise?As medidas preventivas incluem evitar pressão em pontos específicos do corpo durante a cirurgiaprincipalmente em pacientes obesos, alterações da posição durante a cirurgia, menor tempo cirúrgicopossível, acompanhamento seriado da CPK no pós operatório nos pacientes de maior risco. O diagnósticoprecoce é o ponto fundamental para o êxito do tratamento. O desenvolvimento de insuficiênciarenal aguda é considerado como um dos principais fatores prognósticos RML, ocorrendo em 20-50%dos <strong>casos</strong> de RML.3. Fatores de Risco Para a RabdomióliseA cirurgia de longa duração é o principal fator de risco, mas outros fatores também contribuem paraa RML. Super-obesos (IMC> 50kg/m2), pacientes do sexo masculino com hipertensão, diabetes e /ou doença vascular periférica, são consideradas de maior risco. O tempo não é único fator, pois aRML tem sido relatada em pacientes obesos mórbidos submetidos a procedimentos tão curto quanto70 minutos. Os pacientes que passam a desenvolver insuficiência renal por RML tendem a ter maiorpico de CPK pós-operatória e um lento declínio dos níveis séricos de CPK do que aqueles que nãodesenvolvem RML. A lesão renal na presença de rabdomiólise é observada em até 50% dos <strong>casos</strong>.Diferentes mecanismos são implicados, como hipovolemia, obstrução intratubular por precipitados demioglobina e de ácido úrico, toxicidade direta da mioglobina e isquemia renal secundária a liberaçãode substâncias vasoconstritoras liberadas pela lesão muscular, produção de radicais livres pela hipovolemiae pela acidose metabólica. Outras complicações potencialmente fatais incluem a coagulaçãointravascular disseminada.4. Como é Diagnósticada a Rabdomiólise?O principal indicador de diagnóstico de RML é uma elevação dos níveis séricos de creatina fosfoquinase(CPK). Um valor cinco vezes maior do que o normal é diagnóstico de RML. Qualquer paciente após cirurgiabariátrica com dor nas nádegas, quadril, ombro no período pós-operatório e que tem um nível sérico de CPKsuperior a 1.000 UI / L deve ser considerado como RML. Dosagem rotineira pré e pós-operatória de CPKsérica é bem indicada, pois pode promover o diagnóstico e tratamento precoce e melhorar o prognóstico. Amioglobina é eliminada da circulação pelos rins, e em circunstâncias normais, um nível baixo de mioglobinaplasmática é mantido. A mioglobina primeiro torna-se detectável na urina em concentrações séricas tãobaixas como 250mg/ml. Na presença de urina marrom, especialmente na ausência de hematúria, deve serconsiderada a hipótese de rabdomiólise.5. Como Tratar a Rabdomiólise?O tratamento deve ser instituído se CPK acima de 5.000 UI / L. terapia se concentra na prevenção da IRA.a. Reposição volêmica intra-operatória pode reduzir o risco de RML pós-operatória.b. Após a cirurgia, hidratação agressiva para eliminar a mioglobina nos rinsc. Diuréticos como o manitol ou furosemida também devem ser instituídos após o diagnóstico. O manitolmobiliza o líquido intersticial e aumenta o fluxo tubular renal, mas pode também diminuir o volume circulante.d. Bicarbonato de sódio para alcalinizaçào da urina com o objetivo de alcançar um pH urinário > 7.0, paraaumentar a solubilidade da mioglobina.e. Internar em unidade de terapia intensiva
Capítulo X - Recuperação pós-anestésica Anestesia Casos Clínicos - 189Caso 7Sexo feminino, história de alergia a dipirona, programada para ooforectomia por via laparoscópica, semcomorbidades. Cirurgia realizada sem intercorrências. Encaminhada à SRPA com parâmetros hemodinâmicosestáveis, respirando espontaneamente e acordada. Uma hora após a admissão referiu dor, tendo sidomedicada com antiinflamatório não esteróide (AINH) por via venosa. Logo em seguida a paciente queixou-sede dispnéia e náuseas. Ao exame clinico, PA: 40/20mmHg, cianose, ausência de ruídos pulmonares bilateralmente.A intubação traqueal foi realizada, mas os ruídos respiratórios continuavam imperceptíveis.1. Qual a Fisiopatologia da Reação Alérgica?Pequenas moléculas atuam como haptenos e são conjugadas com as proteínas. Quando o alérgenoliga-se a anticorpos imunoespecíficos IgE na face dos mastócitos e basófilos, histamina e eosinófilos,fatores quimiotáticos da anafilaxia são liberados de grânulos, um processo dependente de cálcio e energia.Outros fatores químicos são rapidamente sintetizados e subseqüentemente liberados em respostaa ativação celular. Essas substâncias mediadoras de reação lenta da anafilaxia incluem: leucotrienos,cininas, fator ativador plaquetário, adenosina, fatores quimiotáxicos, heparina, triptase; prostaglandina,incluindo o potente broncoconstrictor prostaglandina D2, fator de crescimento das células mastóides efatores pró inflamatórios.2. Qual a Diferença Entre Reação Alérgica e Anafilalactóide?Anafilaxia é uma reação de hipersensibilidade (tipo I), causada por imunoglobulinas E(IgE), mediada pelaliberação de substâncias farmacologicamente ativas. Esses mediadores produzem especificamente respostasno órgão alvo. A síndrome é chamada anafilaxia em contraste com anafilactóide apesar de a respostaser similar, não é mediada por IgE.3. Quais Sinais e Sintomas Caracterizam Uma Reação Alérgia?Os efeitos dos mediadores nos órgãos alvos produzem os sinais <strong>clínicos</strong> da anafilaxia. Geralmente os primeirossintomas decorrem de vasodilatação e indicam uma passagem iminente e rápida para a segunda fase,em que a cascata dos mediadores é amplificada. No paciente sensibilizado, o inicio dos sinais e sintomassão imediatos, mas podem ter inicio dentro de 2 a 15 minutos ou ainda, ao longo de duas horas após injeçãoparenteral. As manifestações têm inicio imprevisível. Sintomatologia: urticária, broncoespasmo, edema devias aéreas, alterações no inotropismo, vasodilatação e aumento da permeabilidade capilar, pós capilar evenular, o que produz eritema, edema e contração dos músculos lisos.4. Como Minimizar os Riscos Pré Operatórios?Deve-se suspeitar dos pacientes com história de atopia, rinite alérgica, porque esses pacientes apresentamde 5 a 10 vezes mais chances de desenvolver a reação. Administrar bloqueador de receptores de histaminaH1 e H2, 16 a 24 horas antes da exposição. O estado volêmico deve ser otimizado. Quando houver risco dereação ao látex, o material da sala de cirurgia deve ser livre de látex.5. Como Deve Ser o Tratamento um Paciente Com Reação Anafilática?Inicialmente, oxigênio a 100%, expansão do volume extracelular e adrenalina, são essenciais para tratar ahipotensão e hipóxia resultantes da vasodilatação, aumento da permeabilidade capilar e broncoespasmo. Os
190 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo X - Recuperação pós-anestésicapacientes que sofrem reação anafilática devem permanecer na Unidade de Terapia Intensiva por 24horaspara monitoramento, porque as manifestações podem ser recorrentes.A adrenalina é a droga de escolha para reversão do quadro de anafilaxia. Tem ação adrenérgica e 2adrenérgica, combatendo a hipotensão e a broncoconstrição.O tratamento inclui ainda anti-histamínicos, catecolaminas, broncodilatadores e corticosteróides.Caso 878 anos, programado para gastrectomia por adenocarcinoma gástrico. Ao despertar da <strong>anestesia</strong> na SRPA,estava agitado, pronunciando frases desconexas e com amnésia para os últimos acontecimentos. A sondavesical apresentava fluxo urinário eficiente, SpO2 96% sem cateter nasal, PA- 130/70mmHg, FC- 63bpm,respirando livremente, movendo os quatro membros, mucosas hidratadas e coradas e com ausculta cardiopulmonarnormal. Sua história anterior à atual cirurgia era de paciente orientado e sem agitação.1. Como a Anestesia Afeta as Funções Cognitivas?A função cerebral é claramente afetada durante o período imediato após a <strong>anestesia</strong>. Há diminuição do nívelde consciência, comprometimento da atenção e memória. Pacientes podem ter amnésia completa por váriashoras após <strong>anestesia</strong> geral, apesar de estarem completamente acordados, e não é incomum questionaremsobre o mesmo assunto várias vezes. Em decorrência desses achados é aconselhável, na alta de pacientesambulatoriais, serem liberados para suas residências somente acompanhados de adulto. A reversão dasfunções cerebrais ao normal não tem uma explicação simples. Enquanto após o uso de algumas drogasas funções cognitivas tem pronta recuperação ao nível pré operatório, outras drogas afetam a cognição deforma ainda pouco esclarecida.2. Que Tipos de Disfunções Cognitivas Podem Ocorrer Pós Anestesia?O conceito de disfunção cognitiva não é novo e tem sido referido como disfunção cognitiva pós operatória.Esse termo é usado de forma variável e útil para distinguir tipos de deterioração cognitiva que ocorrem apósa cirurgia.1. Delírio - ocorre num curto período de tempo, tem caráter agudo e curso flutuante. Caracteriza-se por alteraçãono nível de consciência e distúrbios de atenção. A duração é variável e o grau varia de médio a grave.2. Alterações cognitivas transitórias - podem surgir dias após a <strong>anestesia</strong>. Tem uma ocorrência relativamentefreqüente e decorre da combinação de fatores, incluindo cirurgia e agente anestésico.Esses dois primeiros distúrbios cognitivos têm curta duração, são de leve intensidade e não persistem pormuitos dias após a cirurgia, sendo melhor avaliados pelo testes de Exame do Estado Mental.3. A verdadeira disfunção cognitiva é uma sutil deterioração da função cognitiva, com duração de semanas, mesesou mais, e há necessidade de testes neuropsicológicos para o diagnóstico. É considerada uma desordem de médiaintensidade caracterizada por perda da memória, dificuldade de aprendizado e redução da concentração.3. Como Fazer o Diagnóstico Diferencial com a Demência?As três formas de disfunção cognitiva podem ocorrer após a cirurgia e devem ser distinguidas da demência.Demência é a síndrome causada por doenças no cérebro de natureza crônica e progressiva, havendo altosgraus de disfunção cortical, incluindo memória, orientação, compreensão, capacidade de fazer cálculos,aprendizado, linguagem e julgamento. A disfunção cognitiva pode ser acompanhada ou precedida de deterioraçãodo controle emocional, convívio social e motivação.
Capítulo X - Recuperação pós-anestésica Anestesia Casos Clínicos - 1914. Quais Grupos de Pacientes são mais Suceptiíveis?Paciente com testes neurofisiológicos comprometidos, pós cirurgia cardíaca por mecanismos multifatoriais,incluindo microembolos, podendo ocorrer também após cirurgias não cardíacas. Os mecanismos não sãotão claros ainda. O aumento da idade é fator de risco para a disfunção cognitiva pós operatória5. Como Diagnosticar a Disfunção Cognitiva Pós Operatória?Testes neurofisiológicos em pacientes cirúrgicos são importantes para o diagnóstico da função cognitiva,avaliando a memória, concentração, atenção e habilidades motoras. A fadiga provocada pela cirurgiapode comprometer os testes, sendo aconselhável não executá-los imediatamente. Recomenda-se fazeros testes um dia antes da cirurgia para correlacionar com os que devem ser realizados uma semana póscirurgia.Caso 9Paciente de 4 anos, submetida a cirurgia para correção de estrabismo, <strong>anestesia</strong>da com etomidato, óxidonitroso e sevoflurano. Foi admitida na SRPA referindo náuseas, seguindo-se por vômitos. Na sala de cirurgianão foram administrados antieméticos.1. Qual a Incidência de Náuseas e Vômitos no Pós Operatório?O risco em mulheres, não fumantes, com história de NVPO ou uso de opióides intra-operatórios é de 10%,20%, 40%, 60% e 80% respectivamente. A especificidade do paciente e os fatores relacionados à <strong>anestesia</strong>são mais importantes que a cirurgia isoladamente.2. Porque as Náuseas e Vômitos Devem Ser Evitadas no Pós Operatório?Além de ser o evento que os pacientes mais temem em <strong>anestesia</strong>s subseqüentes, produzem riscos médicos,aumento da pressão abdominal e da PVC, aspiração do conteúdo gástrico e estimulação do sistema nervososimpático, com aumento da freqüência cardíaca. Provocam também um aumento da resposta parassimpática,podendo ocorrer bradicardia e hipotensão. Quando evitados propiciam maior satisfação e segurança aopaciente e redução do tempo de permanência na SRPA.3. Que Fatores Podem Aumentar a Incidência de Náuseas e Vômitos?Dentre as cirurgias apontadas como predisponentes a NVPO, são citadas as oculares, de nariz e garganta,do ouvido médio e cirurgias com manipulação de alças intestinais. São mais suscetíveis pacientes com históriaprévia de NVPO, mulheres no período menstrual, obesidade, extremos de idade e não fumantes. O efeitodos anestésicos no centro quimiotáxico, o uso de opióides no período perioperatório, bem como o retorno daalimentação também podem aumentar a incidência de NVPO.4. Quais Agentes Anestésicos Têm Importância no Aparecimento deNVPO?O uso de opióides no período perioperatório, agentes inalatórios e anticolinérgicoos podem ter importânciano aparecimeno de NVPO.
192 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo X - Recuperação pós-anestésica5. Como Tratar as Náuseas e Vômitos no Pós Operatório?O tratamento de NVPO pode ser realizado com metoclopramida, bromoprida, dexametasona, antagonistasda serotonina, (ondansetrom e congêneres), anti-histamínicos e droperidol. Mais modernamente, tem sidodada ênfase a terapia multimodal, com associação destes agentes. É conveniente ressaltar que, para medicaçãode resgate, deve-se utilizar drogas com mecanismo de ação diferente das substâncias já utilizadas.Caso 10Paciente 43 anos, sexo masculino, programado para hipofisectomia, com clínica de acromegalia. Apresentaaumento dos pés e mãos e apnéia do sono que vem se intensificando. A ressonância magnética (MRI) mostrouuma massa na região pituitária. Historia anterior inclui síndrome do túnel do carpo, glicemia de jejum de170mg/dl. Sem alergias. Após 5 horas da admissão na SRPA apresentou diurese horária de 1.000ml por 2horas seguidas1. Qual a Causa do Diabetes Insipidus no Pós Operatörio deHipofisectomia?Diabete insipidus é uma complicação potencial desse tipo de cirurgia causada por manipulação cirúrgicatransesfenoidal. O hormônio antidiurético é sintetizado no núcleo supraóptico do hipotálamo sendo a lesãocirúrgica causada por lesão hipotalâmica direta, edema peri-glandular e dissecção nas proximidadesda glândula, produzindo diabete inspidus, por carência de ADH, hormônio responsável pelo controle daosmolaridade do liquido extracelular e facilitação da reabsorção tubular renal. O Diabetes insipidus ocorreraramente durante o intra-operatório, tendo inicio 4 a 12 horas após ato operatório, e é tipicamente transitório.2. Quais São as Outras Causas de Diabetes Insipidus (DI)?O DI tem causas centrais, dentre as quais encontram-se trauma craniano, hipofisectomia, hipofisite, doençametastática na hipófise ou hipotálamo, além de hipocalemia, hipercalcemia, mieloma crônico, terapia comlítio e anemia falciforme.3. Como a Acromegalia Interfere na Anestesia e no Pós Operatório?O hormônio de crescimento estimula ossos, tecidos moles, provocando prognatismo, aumentando os tecidosmoles da boca, epiglote, cordas vocais, região subglótica e traquéia. O aumento do tecido conjuntivo podecausar paralisia do nervo laríngeo recorrente, síndrome do canal do carpo e outras neuropatias periféricas.Esses pacientes desenvolvem intolerância à glicose, fraqueza muscular, artrite, osteoporose, apnéia obstrutivado sono, insuficiência cardíaca congestiva, arritmias. Há um aumento da incidência de doença coronarianae carcinoma de cólon. A posição do paciente deve ser criteriosa para evitar lesões por compressão. Afunção cardíaca pode estar comprometida.4. Como é Feito o Diagnóstico de Di no Pós Operatório de Hipofisectomia?Os achados <strong>clínicos</strong> são: polidipsia, poliúria, urina diluída e alta osmolaridadee sérica, com diurese > 500ml/2horas.O cálculo de déficit de água total = (L)= (0.6 x peso (kg) X ( [ Na + ] ) – 140, tudo dividido por 140.
Capítulo X - Recuperação pós-anestésica Anestesia Casos Clínicos - 1935. Como Tratar o Diabete Insipidus?Aumentar a ingestão oral de líquidos se paciente estiver acordado. Após o diagnostico, infusão venosade líquidos imediatamente. A escolha do liquido vai depender do estado eletrolítico. Como a perda liquidaé hiposmolar a solução de reposição deve ser hipo-osmótica. O débito urinário deve ser cuidadosamentemonitorado.VasopressinaDDAVP 1 a 2ug SC ou EV, em intervalos que podem variar de 6 a 24 horasLEITURAS RECOMENDADAS:1. American Heart Association - Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Part10.6: Anaphylaxis. Circulation 2005; 112: iv143-1452. American Society of Anesthesiologists Task Force on Postanesthetic. Care - Practice guidelines for postanestheticcare: A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Postanesthetic Care. Anesthesiology. 2002;96:742-752.3. Bock M, Muller J, Bach A et al. - Effects of preinduction and intraoperative warming during major laparotomy. Br JAnaesth, 1998;80:159-163.4. Bostanjian D, Anthone GJ, Hamoui N et al. - Rhabdomyolysis of gluteal muscles leading to renal failure: a potentiallyfatal complication of surgery in the morbidly obese. Obes Surg 2003;13:302-305.5. Brasil. Conselho Federal de Medicina - Resolução 1802, de 1º de Novembro de 2006. Regulamenta a prática do atoanestésico...6. Brown CV, Rhee P, Chan L et al. - Preventing renal failure in patients with rhabdomyolysis: do bicarbonate and mannitolmake a difference?. J Trauma 2004; 56:1191-1196.7. Buggy DJ, Crossley AW - Thermoregulation, mild perioperative hypothermia and postanaesthetic shivering. Br J Anaesth2000;84:615-628.8. Collier B, Goreja MA, Duke 3rd - Postoperative rhabdomyolysis with bariatric surgery. Obes Surg 2003;13:941-943.9. Dal D, Kose A, Honca M et al. - Efficacy of prophylactic ketamine in preventing postoperative shivering. Br JAnaesth,2005;95:189-192.10. Davidson JA, Hosie HE - Limitations of pulse oximetry: respiratory insufficiency: a failure of detection. BMJ,1993;307:372-373.11. DiBenedetto RJ, Graves SA, Gravenstein N et al. - Pulse oximetry monitoring can change routine oxygensupplementation practices in the postanesthesia care unit. Anesth Analg 1994; 78:365-368.12. Eagle KA, Berger PB, Calkins H et al. - ACC/AHA guideline update for perioperative cardiovascular evaluation fornoncardiac surgery—executive summary: A report of the American College of Cardiology/American Heart AssociationTask Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1996 Guidelines on Perioperative CardiovascularEvaluation for Noncardiac Surgery). Anesth Analg, 2002; 94:1052-106413. Eriksson LI, Sundman E, Olsson R et al. - Functional assessment of the pharynx at rest and during swallowing inpartially paralyzed humans: simultaneous videomanometry and mechanomyography of awake human volunteers.Anesthesiology 1997; 87:1035-1043.14. Fisher MM - Blood volume replacement in acute anaphylactic cardiovascular collapse related to anaesthesia. Br JAnaesth, 1977;49: 1023-1026.15. Fu ES, Downs JB,Schweiger JW et al. - Suppplemental oxygen impairs detection of hypoventilation by pulse oximetry.Chest, 2004;126:1552-1558.
194 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo X - Recuperação pós-anestésica16. Goll V, Akca O, Greif R et al. - Ondansetron is no more effective than supplemental intraoperative oxygen for preventionof postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg, 2001;92:112-117.17. Hemmerling TM, Schmidt J, Bosert C et al. - Intraoperative monitoring of the recurrent laryngeal nerve in 151consecutive patients undergoing thyroid surgery. Anesth Analg, 2001;93:396-39918. Hines R, Barash PG, Watrous G et al. - Complications occurring in the postanesthesia care unit: a survey. Anesth Analg,1992;74:503-509.19. Horn EP, Werner C, Sessler DI et al. - Late intraoperative clonidine administration prevents postanesthetic shiveringafter total intravenous or volatile anesthesia. Anesth Analg, 1997;84:613-617.20. Kelsaka E, Baris S, Karakaya D et al. - Comparison of ondansetron and meperidine for prevention of shivering inpatients undergoing spinal anesthesia. Reg Anesth Pain Med, 2006;31:40-45.21. Kopman AF, Yee PS, Neuman GG - Relationship of the train-of-four fade ratio to clinical signs and symptoms of residualparalysis in awake volunteers. Anesthesiology, 1997;86:765-771.22. Ladenson PW, Levin AA, Ridgway EC et al. - Complications of surgery in hypothyroid patients. Am J Med, 1984;77:261-266.23. Lane R, Phillips M – Rhabdomyolysis. BMJ, 2003;327:115-116.24. Litaker D, Locala J, Franco K et al. - Preoperative risk factors for postoperative delirium. Gen Hosp Psychiatry,2001;23:84-89.25. Mulligan DC, McHenry CR, Kinney W et al. - Amiodarone-induced thyrotoxicosis: clinical presentation and expandedindications for thyroidectomy. Surgery 1993;114:1114-1119.26. Rasmussen LS, Johnson T, Kuipers HM et al. - Does anaesthesia cause postoperative cognitive dysfunction?A randomised study of regional versus general anaesthesia in 438 elderly patients. Acta Anaesthesiol Scand,2003;47:260-266.27. Rock P, Rich PB - Postoperative pulmonary complications. Curr Opin Anaesthesiol, 2003;16:123-131.28. Rosa EC, Liberatori Filho AW, Schor N et al – Rabdomiólise e insuficiência renal aguda. Rev Assoc Med Bras,1996;42:39-45.29. Sagir O, Gulhas N, Toprak H et al. - Control of shivering during regional anaesthesia: prophylactic ketamine andgranisetron. Acta Anaesthesiol Scand, 2007;51:44-49.30. Schmitt H, Buchfelder M, Radespiel-Troger M et al. - Dificult intubation in acromegalic patients: incidence andpredictability, Anesthesiology, 2000;93:110-114.31. Schulz-Stubner S – Bilateral occipital neuropathy as a rare complication of positioning for thyroid surgery in a morbidlyobese patient. Acta Anaesthesiol Scand, 2004;48:126-127.32. Shaha AR, Jaffe BM - Practical management of post-thyroidectomy hematoma. J Surg Oncol, 1994;57:235-238.33. Silva PS, Monteiro Neto H, Andrade MM et al. - Negative-pressure pulmonary edema: A rare complication of upperairway obstruction in children. Pediatr Emerg Care, 2005; 21:751-754.34. Szubin L, Kacker A, Kakani R et al. - The management of post-thyroidectomy hypocalcemia. Ear Nose Throat J,1996;75:612-614.35. Toft AD - Thyroxine therapy. N Engl J Med, 1994;331:174-180.36. Torres-Villalobos G, Kimura E, Mosqueda JL et al. – Pressure-induced rhabdomyolysis after bariatric surgery. ObesSurg, 2003;13:297-301.37. Wagner HE, Seiler C - Recurrent laryngeal nerve palsy after thyroid gland surgery. Br J Surg, 1994;81:226-228.
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