Gestão Hospitalar N.º14/15 1986

GESTÃO
REVISTA DA ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA
DE ADMINISTRADORES HOSPITALARES
-
... .._.
~.;......
--
t -
\
"':" . .
- ~ .
t
... -­
e
engstrõm.·
er1ca
• •
O sistema completo de:
Respirador
Computador ·metabólico
Analisador de gases
.,
Revista da Associação Portuguesa
Administradores Hospitalares
Membro da Associação Europeia de
Directores Hospitalares
Publicação Trimestral
.Director
Santos Cardoso
Coordenador
Lopes Martins
Conselho Redactorlal
Ana Manso
Artur Morais Vaz
Ferreira Guiné
Júlio Reis
Lopes Martins
Maria Helena Reis Marques
Santos Cardoso
Publicidade
Ricardo Baldini/Tage
Tel: 64 82 30
Capa
QUATRO PONTO QUATRO
gambro
AK-10
. Monitor de hemodiálise
conceito modular
Propriedade
Associação Portuguesa de
Administradores Hospitalares
Empresa jornalística n. 0 209259
1 DA OBSTETRÍCIA EM PORTUGAL
Hospital Pediátrico
Av. Bissaia Barreto
3000 COIMBRA 15 GARANTIA DE OOALIDADE DOS CUIDADOS MÉDICOS
HOSPITALARES
Produção Editorial
Tage ~Técnica de Artes Gráficas e
Edições, Lda.
· Urbanização Quinta Nova
Rua B -
Lote 131 - r/ c-A
Por J. M. Caldeira da Silva
2685 SACAV!:M 21 COMPARAÇÃO DA ACTIVIDADE CLÍNICA INTER-HOSPITAIS
·Produção Gráfica
QUATRO PONTO QUATRO
. - Gabinete Técnico de Design
Industrial, Lda.
Rua José Magro Lote 4-T
1300 LISBOA -Tel: 64 82 39
Distribuição
Tage
Preço avulso 250$00
Preço Assinatura (4 números)
900$00
Tiragem 7500 exemplares
N. 0 Registo 109060
Depósito legal
O Editorial 'é os Artigos não
assinados são da responsabilidade
da Direcção da Associação.
Os Artigos assinados são
da exclusiva responsabilidade
dos seus autores, não
comprometendo a Associação
com os pontos de vista
neles expressos.
Embora merecendo a
melhor atenção, a colaboração
não solicitada não será
devolvida, reservando-se o
direito de a publicar ou não.
Por José António Meneses Correia
35 CONTRIBUTOS PARA O DESENVOLVIMENTO DA GARANTIA
DE QUALIDADE EM HOSPITAIS PORTUGUESES
Por José Carlos Lopes Martins
41 A UNIDADE DE CUIDADOS INTENSIVOS
Por Reis Miranda
43 DA RESPONSABILIDADE DOS ÓRGÃOS DE TUTELA
Por Santos Cardoso
45 A ARQUITECTURA E SISTEMA FUNCIONAL E CIRCULAÇÃO NA
PERSPECTIVA DA SEGURANÇA - INCt:NDIO . ESCOLA N4.CIONAL DE
Por Ludwig August Reiche
48 CONSIDERAÇÕES RELATIVAS A PROTECÇÃÓ
INFORMAÇÃO CLÍNICA
Por Lopes Ferreira e Margarida Viegas
SAÚDE PÚBLICA
Gestão Hospitalar • Ano IV • N. 0 14/ 15 3
BIBLIOTECA

LEITURAS EM ÃBSORVÃNCIA
RESULT~DOS FINAIS DE REACÇÕ,ES COLORIMÉ~RICAS­
CINETICAS E TESTES COM MULTIPLOS PADROES
DÉ
Analisador automático para bioquímica inclui:
• Espectrof otómetro
• Amostrador automático para 36 posições
• Pipetador diluidor automático
• Impressora de resultados
• Monitor vídeo
• Interface RS-232 C
Sistema de segurança para os 21 programas em memória incluindo
curvas de calibração, até 3p dias em caso de corte de energia.
BECl~MAN
Programe o futuro
equipamentos de electrónica e científicos, sarl
Av. Bombeiros Voluntários, lote 102-B - Miraflores/Algés - 1495 LISBOA PORTUGAL
Tel.: 4103420 - Telegr.: 15515 ESPECTRAL - Tele x: 15515 ESPEC
Delegação no Porto:
Rua D. Afonso Henriques, 1543-C - Aguas Santas. (MAIA) 4445 ERMESINDE
Tel.: 9719444/ 9719494
'
1
UM ANO DE .POLÍTICA DE SAÚDE
· .· _·EM PORTUGAL
·.·:ON Y SOIT QUI MAL Y PENSE
..
; ·.
A actuação do Ministério da Saúde tem
assumido, neste último ano, uma curiosa
e estranha mescelânea de características,
mantendo-se, um pouco ao contrário do
que vinha sendo habitual na área da saúde,
por um quase frenesim em actuar,
legislar, intervir, alterar, etc.
Mas, e perdoe-se a imagem, fá-lo por
vezes tão incongruentemente ·:... mas de
forma tão exposta - quanto,· há alguns
anos, os volframistas queimavam a fortuna
recente acendendo os caros charutos
em notas de banco. ·
Utilizando uma curiosa inversão de
método científico, tem vindo o Ministério
da Saúde a actuar sobre os efeitos ignorando
ou esquecendo as causas, responsabilizando,
quantas vezes, as últimas,
atacando intempestivamente os problemas
sem suidar de alternativas viáveis.
O mais que se pode dizer é que, subjacente
à política de saúde em vigor, não
existe uma ideologia da saúde mas sim um
voluntarista, mas fragmentado e incipiente
conjunto de ideias sobre a saúde.
A uma assinalável lucidez no despiste
dos problemas, se alia, contraproducentemente,
uma real incapacidade de intervenção
sobre as suas çausas profundas.
(.9
N
o
1
I
Enquanto duram as cruzadas contra a
falta de assiduidade médica, contra a concorrência
desenfreada na fisioterapia, etc.
- efeitos - se esquece o serviço Nacional
de saúde, ·as verbas fabulosas transferidas,
anualmente, para o sector privado
que detém, por demissão do Estado, o
sector economicamente mais rentável das
prestações. de saúde, a escassez ou má
distribuição geográfica do pessoal e equipamento,
etc. - as causas.
Numa altura em que se fala de um ccpacote»
de legislação sobre a saúde é preocupante
saber-se que, em grande medida,
e a avaliar pela produção legífera já
conhecida, mais do que um pacote de
soluções será um pacote de {novos) problemas.
Mantido, até agora, no segredo
dos gabinetes, o futuro da saúde foi definido,
à revelia daqueles que, de uma
maneira ou outra, têm evitado, há longos
anos, a completa degradação do Serviço
Nacional de Saúde, num perigigoso exercício
criptocrático entremeado, aqui e ali,
com aproximações populistas e acenos
negociais.
Esperemos, no entanto, poder algum dia
dizer: ccOn y soit qui mal y pense». o
--------------------~
Gestão Hospitalar • Ano IV • N.u 14/ 15 5

DA OBSTETRÍCIA
EM PORTUGAL
POR CARLOS G. ANTÓNIO (1), CLARISSE F. REGADAS (1), FERNANDO S. LOURINHO (2), FRANCISCO FARO (1),
E MANUEL C. P. SANTOS (3)
C')
o
1
I

DA OBSTETRÍCIA
EM PORTUGAL
...
método não pretendia influir sobre o normal, sem artifícios, em família, num
feto, de uma maneira clara e ineludível, ambiente obscuro e silencioso. Na
pois ainda eram poucos os meios de mesma linha, mas ultrapassando-a, nos
prospecção do seu meio ambiente. Estados Unidos da América do Norte,
• Em 1959, a Escola de Toulouse, as mulheres da Califórnia, em alguns esdirigida
pelo professor Pontomier, intro- tados, assistem-se mutuamente, conio
duz o uso do pentatal como anestésico parteiras empíricas, ao parto dos seus
habitual no parto. Método este alta- filhos.
mente controverso quanto à sua inocui- Muitas das ideias subjacentes a estas
dade, o qual, embora libertando a mu- teorias são profundamente válidas e
lher da dor do parto, não lhe proporcio- úteis à necessária humanização do parnava,
simultaneamente, a vivência do to. Porém, não é lícito esquecer-se que,
nascimento do seu filho.
_ para além dum sofrimento sensorial ou
Nesta década de 50, avança-se, es- emocional, o feto está exposto a um
pectacularmente, na. monitorização bio- sofrimento bioquímico muito mais grave.
física do parto, procedendo-se ao • José Maria Carrera tenta a conciliaregisto
· da frequência cardíaca fetal ção da corrente tecnocrática da obstetrí-
(F. C.F .) e das contracções uterinas de eia oficial com as ideias de pendor
uma maneira permanente e exacta. humanizante, expostas, e propõe o
• Em 1956, a Escola de Montevideu parto ecológico, como sendo o parto
(do professor Caldeiro-Bàrcia) fixou os que a mulher de hoje deseja; isto é, em
critérios para a interpretação dos regis- que a parturiente possa:
tos. Este facto alterou totalmente a filosofia
de assistência ao parto pela possibilidade
- 1.
que trouxe de se detectar, pre­
cocemente, o sofrimento fetal (S.F.) e - 2.
poderem-se, assim, accionar medidas
tendentes a evitar a depressão neo-natal
e a subnormalidade mental.
Se Caldeiro-Barcia ensina a qualificar
um sofrimento fetal (S.F.}, Saling, em
1962, ensina a quantificá-lo pelo estudo
directo do equilíbrio ácido-básico do
feto. Esta técnica, combinada com a
monitorização (então francamente divulgada
pela introdução, no mercado, em
meados da década de 60, dos monitores
electrónicos) permite o conhecimento
muito exacto do grau de bem­
-estar fetal.
~ também nesta década que se divulgam
certas técnicas de anestesia regional,
em obstetrícia, tais como: a anestesia
epidoral ou peridoral e a anestesia
paracervical.
• No início da década de 70, os
movimentos ecológicos, na altura em
grande actividade, influ~nciam também,
especialmente pelas · suas tendências
naturistas, a obstetrícia.
• Em 1974, o doutor Loboyer publica
o seu livro Para um Nascimento sem Violência,
não se afastando, nele, do
método psicoprofiláctico, mas ultrapassa-o
pela maior atenção que dedica
ao feto.
• Em 1976, o doutor Paciornik, no
Brasil, retoma o parto índio, ou parto de
cócoras, porque - diz - os partos, nestas
condições, em geral, são mais rápidos
e atraumáticos em comparação
com os partos em decúbito dorsal.
• Um pouco por toda a parte, as
mulheres jovens começam a contestar
o parto hospitalar, excessivamente sofisticado.
Desejam a assistência convencional:
a mulher a dar à luz numa cama .
8
,
- 3.
- 4.
- 5.
Viver o seu parto com alegria e
sem sobressaltos;
Participar e colaborar no nascimento
do seu filho, sem que isto
signifique o padecimento do parto
bíblico;
Segurança absoluta quanto à sua
vida e à sua integridade física;
Salvaguarda dos interesses fetais
de forma a que este não corra riscos;
não sofra e nasça são de
corpo e mente;
Humanização do trabalho de parto
e do parto pela presença do marido,
quando desejada, e a criação
••
- -
••
de um ambiente afectivo e adequado.
E se perguntássemos ao feto o que
ele pretende, responder-nos-ia, certamente,
do mesmo modo que o professor
Downs; isto é, assim:
- Quem quer que seja a minha mãe,
quero que o seu corpo seja uma fábrica
adequada para a produção do meu próprio
corpo;
Quero que a minha mãe esteja livre
de doenças e que conte com uma correcta
assistência durante a gravidez e o
parto;
Desejo que, durante o meu nascimento,
sejamos controlados, minha mãe e
eu, adequadamente, e que nos sejam
evitados os sofrimentos desnecessários;
Quero que a minha mãe seja mentalmente
livre de opressão e seja capaz de
me desejar, tratar e amar como eu chegarei
a amá-la um dia;
EVOLUÇÃO DO N. º DE PARTOS EM PORTUGAL ENTRE 1964 E 1984
ANOS
FONTE: 1.N.E.
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974 '
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
N.oDE
PARTOS
221736
214824
211452
206262
198686
193501
176008
191291
176710
174022
173433
181818
188153
122219
11 7019
161320
159272
152832
151634
144860
143336
VARIAÇÃO
QUADRO IA
fNDICEBASE
fNDICEBASE
1864 = 100 MÓVEL
100,0 100
96,9 96,9
95,4 98,4
93,0 97,5
89,6 96,3
87,3 97,4
79,4 91,0
86,3 108, 1
79,7 92,4
78,5 98,5
78,2 99,7
82,0 104,8
84,9 103,9
55,1 65,0
52,8 95,7
72,8 137,9
71,8 98,7
68,9 96,0
68,4 89,2
65,3 95,5
64,6 98,9
Gestão Hospitalar • Ano IV • N. 0 14/15
Seja qual for a minha raça, quero, para
bem de todas as raças, que o meu lugar
seja suficientemente seguro para que
não me seja transmitida menos-valia ou
mito de inferioridade;
Qualquer que seja a educação que me
ofereçam, desejo ter a oportunidade de
aprender o que necessito para me
desenvolver;
Seja qual for o tipo de governo em que
nasça, quero justiça equitativa através ·
da qual possa forjar a minha própria
liberdade;
E porque o primeiro direito humano é
nascer bem, nós só poderemos dizer a
este feto falador
«ASSIM SEJA,,
BREVE ANÁLISE
DA SITUAÇÃO
DA OBSTETRÍCIA
EM PORTUGAL: ALGUNS
INDICADORES QUANTITATIVOS
À semelhança do que aconteceu noutros
países, mormente entre os mais
desenvolvidos, também, entre nós, a
prática obstétrica sofreu importantes
alterações qualitativas e quantitativas.
Os indicadores que a seguir apresentamos
são, de algum modo, disso reflexo.
Evolução do número de partos
No período compreendido entre 1964
e 1984, o número de partos diminuiu a
uma taxa média anual de 2,2% - valor
GRÁFICO 1
EVOLUÇÃO DON.º DE PARTOS SEGUNDO O LOCAL DE OCORR~NCIA
E TIPO DE ASSIST~NCIA NO DOMICILIO NO PER(ODO DE 1964 A 1984
PARTOS
90
80
70
6 0
50
40
30
20
10
·­-----
·· ···- ····· . ...
64 65 66 67 68 6 9 10 7 1 72 n 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 64 ANOS
FONTE l.N.E.
levemente inferior ao verificado com a
taxa de natalidade (2,5%) - situando-se
o seu valor absoluto, no último destes
anos, em 143 336 (cf. quadro IA).
De realçar que, ao longo destas duas
últimas décadas, a tendência decrescente
verificada no número de partos
ocorridos só foi contrariada em apenas
4 anos (1971; 1975; 1976 e 1979), nos
quais, igualmente, se constataram
acréscimos das taxas de natalidade relativamente
aos valores verificados nos
anos imediatamente anteriores àqueles.
Evolução do número de partos
segundo o local de ocorrência
Tendo-se tornado maioritários relativamente
aos partos no domicílio, a partir
de 1973, os partos efectuados em estabelecimento
com internamento não têm
cessado de crescer ao longo dos últimos
anos, cifrando-se o seu valor percentual,
em 1984, em 83,4% do número total de
partos verificado em Portugal. Este valor
deverá ser considerado ainda mais significativo
porquanto · ele foi conseguido,
em grande medida, à custa da diminui-
REPARTIÇÃO DOS PARTOS OCORRIDOS EM INTERNAMENTO SEGUNDO A CATEGORIA DO ESTABELECIMENTO
ANOS H. CONCELHIOS EU. N.H.D. E H. CONCELHIOS
1. DE C. SAÚDE DEP. DA D.G.H.«ANTIGOS,.
N.º % N.º %
1980 23548 20,0 - -
1981 10050 8,5 13520 11,5
1982 8686 7,3 13674 11 ,5
1983 8539 7,4 10524 9, 1
1984 7625 6,6 10328 8,9
FONTE: • Direcção-Geral dos Cuidados Primários de Saúde.
• DiFecção-Geral dos Hospitais
HOSP. DISTRITAIS
CENTRAIS
N.º %
53039 45,0
53976 45,7
55936 47,1
55615 48,3
57722 49,9
NOTA: por falta de dados estatísticos de algumas unidades de saúde, considerou-se que o(s) movimento(s):
- dos HH. de Ovar e ~vora , em 1981 , foram iguais aos de 1980;
- dos HH. de Fafe e Serpa, em 1982, foram iguais aos de 1981 ;
- da Matem. Mariana Martins, em 1984, foi igual ao de 1983;
- das Unid. de Internam. dos Centros de Saúde de ~vora e Viseu, em 1984, foram iguais aos de 1983.
Gestão Hospitalar • Ano IV • N. 0 14/ 15
HOSP. E MATERNIDADES
N.º %
QUADRO 1
TOTAL
41209 35.0 117796
40546 34,3 11 8092
40517 34,1 118813
40518 35,2 115196
40025 34,6 115700
9

DA OBSTETRÍCIA
EM PORTUGAL
....
ANOS
ESTRUTURA DA DISTRIBUIÇÃO DE PARTOS EM INTERNAMENTO POR GRUPOS DE ESTABELECIMENTOS
ENTRE 1980 e 1984 - ANÁLISE ESTATfSTICA
<
õ
'Ui
:E
HOSPITAIS E MATERNIDADES
CENTRAIS
w
C· N. ºde Estab.
. (>
o s 1--------t
tt 4(
- a::
o>
o
H. DISTRITAIS ANTIGOS
w ~
N.º de Estab.
o.
• (> 1---..------4
ttS
o a::
o~
<
õ
'Ui
:E
NOVOS H. DISTRITAIS
w~ N.º de Estab.
Q, • (>....____
tt s
o a::
o~
QUADRO llA
HH. CONCELHIOS E U.
INTERNAMENTO DOS C. SAÚDE
<
õ
'Ui
:E
w ~
N. º de Estab.
o.
• (> 1---..-----l
ttS
o a::
o~
1980 4121 2927 71,0 9 1433 765 53,4 24 13 - - - - 187 247 132,1 126
1981 4055 2916 71,9 9 1459 792 54,3 23 14 398 321 80,7 34 103 158 153,4 98
1982 4092 2974 73,4 9 1512 814 53,8 22 15 391 310 79,3 35 103 130 126,2 64
1983 4052 3101 76,5 9 1503 826 55,0 19 18 457 299 65,4 23 101 131 129,7 65
1984 4003 3074 76,8 9 1560 856 54,9 19 18 449 282 62,8 23 87 114 131,0 87
FONTE: DIRECÇÃO GERAL DOS CUIDADOS PRIMÁRIOS DE SAÚDE
DIRECÇÃO GERAL DOS HOSPITAIS
NOTA: POR FALTA DE DADOS ESTATISTICOS DE ALGUMAS UNIDADES DE SAÚDE, CONSIDEROU-SE QUE O(S) MOVIMENTO(S):
- DOS H. DE OVAR E 8/0RA EM 1981 FORAM IGUAIS AOS DE 1980
- DOS H. DE FAFE E SERPA EM 1982 FORAM IGUAIS AOS DE 1981
- DA MATERNIDADE MARIANA MARTINS EM 1984 FOI IGUAL AO DE 1983
- DAS UNIDADES DE INTERNAMENTO DOS CENTROS DE SAÚDE DE ÉVORA E VISEU EM 1984 FORAM IGUAIS AOS DE 1983
GRÁFICO 11
CURVA DE DISTRIBUIÇÃO PERCENTUAL ACUMULADA
DE PARTOS EM INTERNAMENTO EM FU~ÇÃO
DON.º DE ESTABELECIMENTOS DE SAUDE
•y., acumulada
de partos .
i ; ~ -------------- -------------:.-:.;;--:.;::-.-----------~
~ -
.
1
10 :
1
'
:o 20 Jo o ;J 60 10 3'J M ' : .: ~'J l20 :lo :;e l S) ló:>
ção dos partos no domicílio sem assistência,
os quais, entre 1964 e 1984,
sofreram uma diminuição média anual
de 16,1%.
De notar ainda que o aumento dos
partos em estabelecimento com internamento
tem sido levado a cabo sem agravamento
das assimetrias interdistritais,
mas, antes pelo contrário, com correcção
das mesmas, uma vez que, entre
10
N.·· de unidades de saude
1964 e 1984, o coeficiente de variação
interdistritos deste indicador passou de
65,7% para 16,5% e a sua amplitude de
variação de 1/9,6 para 1/1 ,9.
Repartição dos partos
ocorridos em internamento,
segundo a categoria
do estabelecimento
Da leitura do Quadro 1, três grandes
ideias-força ressaltam do mesmo:
- 1 . ª Uma relativa estabilidade do
n.º de partos efectuados em hospitais e
maternidades centrais, bem como do
seu peso relativo no conjunto dos partos
feitos em estabelecimentos com internamento:
cerca de 35%.
- 2.ª Um ligeiro acréscimo da importância
dos hospitais distritais "antigos,,
no parto em internamento - cerca de 5%
entre 1980 e 1984 - aumento esse conseguido,
fundamentalmente, à custa da
diminuição do papel que o conjunto
«hospitais concelhios + unidades de
internamento de centros de saúde +
novos hospitais distritais,,
vêm assumindo
neste campo;
- 3.ª A importância do grupo «hospitais
concelhios + unidades de internamento
dos centros de saúde + novos
hospitais distritais» resultante do facto
de, ainda em 1984, mais de 15% (!) do
total dos partos efectuados em internamento
o serem neste conjunto de estabelecimentos
de saúde, onde é duvidoso
existirem meios técnicos e humanos
susceptíveis de permitirem a conse-
Gestão Hospitalar • Ano IV • N. 0 14/15
cução de uma boa assistência à parturiente
e ao recém-nascido.
Analisando, mais em detalhe, o comportamento
de cada um destes grupos
de estabelecimentos (ver Quadro llA),
podemos concluir que:
- nos hospitais e maternidade centrais,
a média de partos efectuados oscilou
entre 4003 (1 984) e 4121 (1 980),
variando a amplitude entre 1 / 12,3 (1981 )
e 1 /26 (1984).
A evolução recente, no período de
1980-1984, acentua uma tendência
crescente para o aumento da irregularidade
de distribuição dos partos efectuados
neste grupo: o coeficiente de variação
subiu de 71,0% para 76,8% e os
índices de concentração (Gini) aumentaram
também de 0,369 para 0,396;
- é no grupo dos hospitais distritais
«antigos» que se verifica a maior tendência
para a isodistribuição: o coeficiente
de variação inter-hospitais oscila entre
53,4% (1980) e 54, 9% (1984) e o índice
de concentração (Gini) ·varia entre 0,28
(1 98?) e 0,30 (1984).
A amplitude de variação, no período
de 1980-1984, está compreendida entre
1/1 0,3 (1981) e 1/ 12 (1984);
- As maiores assimetrias, nas distribuições,
verificam-se, compreensivelmente,
no grupo dos hospitais concelhios
e unidades de internamento dos
centros de saúde, oscilando a amplitude
de variação entre 1/ 1081 (1980) e 1 /482
(1 984) e o coeficiente de variação entre
126,2% (1 982) e 153,4% (1 984).
O índice de concentração (Gini) atesta
estas grandes assimetrias, tomando, em
1984, o valor de 0,63;
- Verifica-se uma tendência crescente
para uma maior homogeneidade do
grupo «novos hospitais distritais + exhospitais
concelhios dependentes da
Direcção-Geral dos Hospitais»: a amplitude
variou de 1/276 (1981) para 1/87
(1984), tendo o coeficiente de variação
oscilado entre 80,7% (1 981 ) e 62 ,8%
(1984) e o índice de concentração de
Gini entre 0,45 (1981) e 0,364 (1984).
De referir, por último quatro apontamentos
genéricos que nos sugerem uma
análise global aos locais onde foram
efectuados os partos em estabelecimentos
(ver Gráfico li):
- 1 . Das 157 unidades de saúde em
que partejou, em 1984, 130 - ou seja
· 82,8% - fazem menos de 1500 partos/
/ ano.
- 2. l.)ma só destas unidades - a
Maternidade Alfredo da Costa - é responsável,
só por si, por cerca de 10%
de todos os partos em internamento.
- 3. Em cinco estabelecimentos com
internamento (Maternidade Alfredo da
Gestão Hospitalar • Ano IV • N.º 14/15
Costa; Maternidade Júlio Dinis; Hospitais
da Universidade de Coimbra; Hospital
Distrital de Braga e Maternidade Magalhães
Coutinho) fazem-se 1 /4 de todos
os partos em internamento.
- 4. 33 hospitais (9 hospitais centrais
+ 24 hospitais distritais "antigos») são
responsáveis por 75% do total dos partos
em internamento, sendo, em consequência,
25% dos partos restantes
repartidos por 124 (!) estabelecimentos
hospitalares ou centros de saúde com
internamento.
Evolução do número .
de consultas de saúde
materna e de obstetrícia
efectuadas nos centros
de saúde e hospitais
Os avanços da ciência, nomeadamente
os verificados nos campos da
bioquímica, genética, fisiologia, endocrinologia,
electrónica e informática, tornam
, no que tange à obstetrícia cada vez
mais possível e viável a actuação atempada
sobre os factores de risco que
impendem sobre a vida e saúde, quer
do recém-nascido, quer de sua mãe.
As consultas pré-nupciais, pré e pósnatais
assumem, por isso, um papel
cada vez mais importante na prossecução
de um bom nível de cuidados obstétricos.
Qual, então, o panorama vivido no
nosso país neste campo?
Analisando o Quadro li, abaixo referido,
verificamos que, conquanto crescente
a % de grávidas assistidas em
consultas hospitalares, é ainda assaz
inferior à das que são seguidas nas consultas
de saúde materna efectuadas nos
centros de saúde.
Este facto nada indicaria de anormal
se as consultas externas hospitalares
ANOS
fossem apenas reservadas aos casos de
risco, o que nos parece ser negado pelo
baixo número de consultas/utente aí
verificado: 3,5 em 1982; 4,2 em 1983 e
4,0 em 1984. Tudo aponta, pois, que
os Serviços de Obstetrícia hospitalares,
quiçá, por falta de meios humanos e técnicos
em número e qualidade suficientes,
voltam a sua acção, predominantemente,
para o internamento e, em especial,
para o parto.
O Quadro Ili parece, a nosso ver, confirmar
esta hipótese. Com efeito, os hospitais
e maternidades centrais, embora
efectuem apenas cerca de 35% do total
de partos hospitalares, são responsáveis
por = 60% das consultas de obstetrícia,
resultante, provavelmente, de uma maior
concentração de obstetras que tornam
possível tal facto.
De referir ainda, que no que respeita
às consultas de saúde materna, são, significativamente,
os distritos com maiores
recursos humanos e materiais neste
campo (Lisboa, Coimbra, Porto) os que
apresentam uma menor taxa de cobertura
de grávidas por este tipo de consultas,
o que parece pressupor a existência
de fortes meios alternativos, nomeadamente:
a clínica privada; as consultas de
especialidade em centros de saúde e as
próprias consultas hospitalares.
Evolução das taxas
de mortalidade perinatal
e materna. \Ver Gráficos Ili e IV)
A taxa de mortalidade perinatal é um
indicador importante do acompanhamento
da gravidez, do parto e dos primeiros
dias da vida do recém-nascido,
sendo normalmente considerado um
índice de qualidade dos cuidados obstétricos
e pediátricos de um país ou região.
....
CONSULTAS DE SAÚDE MATERNA NOS CENTROS DE SAÚDE
E DE OBSTETRÍCIA NOS HOSPITAIS, ENTRE 1982 E 1984
CONS. OBST. HOSP.
CONS. SAÚDE MATERNA
QUADRO li
N. 0 ABS. 10 N.ºCONS. % GRÁVIDAS N. 0 ABS." 0 N.ºCONS. VoGRÁVIDAS
UTENTE ASSISTIDAS UTENTE ASSISTIDAS
1982 93474 3,5 16,7 250608 5,8 30,6
I•
1983 100395 4,2
. 18,5 165340 5,0 I• 24,2
1984 119925 4,0 20,3 177764 5,0 26,7
FONTE: • DIRECÇÃO-GERAL DOS CUIDADOS PRIMÁRIOS - SERVIÇO DE ESTAT[STICA
• DIRECÇÃO-GERAL DOS HOSPITAIS - SERVIÇO DE ESTATISTICA
11

DA OBSTETRÍCIA
EM PORTUGAL
.....
'\
CONSULTAS EXTERNAS HOSPITALARES DE OBSTETR(CIA
NO PER(ODO DE 1980 A 1984
QUADRO Ili
EM HOSPITAIS E EM HOSP. DISTRITAIS EM HOSP. DISTRITAIS TOTAL
MATERN. CENTRAIS «ANTIGOS» ccNOVOS»
ANOS . N.º N.º CONSI CONS. N.' N.º CONS. CONS. N.º N.º CONS/ CONS. N.º N.º CONS/
ABSOL /UTENTE HOSPIT. ABSOL /UTENTE HOSPIT. ABSOL /UTENTE HOSPIT. ABSOL /UTENTE
1980 61626 5,2 67,1 30211 2,9 32,9 - - - 91837 4,3
1981 56977 5,2 61,7 25801 3,3 27,9 9650 2,2 10,4 92428 4,4
1982 55429 4,0 59,3 27805 3,2 29,2 10740 1,9 11,5 93474 3,5
1983 59656 4,7 59,4 33346 3,5 33,2 7393 2.6 7,4 100395 4,2
1984 62996 5,0 56,3 40903 3,5 36,5 8030 2,6 7,2 11 9929 4,0
FONTE: DIRECÇÃO-GERAL DOS HOSPITAIS - SERVIÇO DE ESTATÍSTICA
42
40
38
36
ç
GRÁFICO 111
EVOLUÇÃO DA TAXA DE MORTALIDADE PERINATAL EM PORTUGAL
ENTRE 1964 E 1984
GRÁFICO IV
EVOLUÇÃO DA TAXA DE MORTALIDADE MATERNA EM PORTUGAL
MORTALIDADE
MATERNA
(%O)
60
40
20
o
1970 72 74
ENTRE 1970 E 1984
MORTALIDADE MATERNA
(por 100 000 N.V.)
76 78
FONTES: Direcção-Geral dos Cuidados de Saude Primários
80
82 84
ANOS
1 . Da análise da situação da assistência
obstétrica, em Portugal, sobressaem,
como aspectos mais marcantes,
os seguintes:
hegemonia do parto em estabelecimento
com internamento "versus"
parto domiciliário;
notória melhoria dos indicadores sanitários
mais pertinentes;
- acentuada pulverização dos locais de
ocorrência do parto em unidades de
saúde com internamento;
- forte concentração de uma significativa
percentagem dos partos em um
reduzido número de estabelecimentos
hospitalares;
existência de um elevado número de
partos em unidades deficientemente
dotadas dos necessários meios humanos
e materiais;
indícios de insuficiente cobertura
médica da gravidez, em ambulatório.
34
32
30
VARIAÇÃO DO CUSTO MÉDIO DO PARTO
EM FUNÇÃO DO NÚMERO DE PARTOS
GRAFICO A
DISTRIBUIÇÃO DOS PARTOS
EM ESTABELECIMENTOS COM INTERNAMENTO
POR GRUPOS DE HOSPITAIS1, EM 1984
2 8
l6
CUSTOS UNITÁRIOS
(EM CONTOS)
.,,l'AHIO:-.
CURVAS DE LORENZ
2 4
22
20
1 8
4 l)
38,7
37 ,9
• •
6 4 65 66 67 68 69 70 11 72 73 74 75 76 11 78 79 80 81 82 83 8 4 ANOS
FONTE: l.N.E
Conquanto apresente uma tendência
decrescente - entre 1974 e 1984, a
variação média anual foi de 3,4 % - ela
evidencia, entre nós, e ainda, um valor
bastante elevado quando cotejado com
índices similares de outros países europeus
mais desenvolvidos, o que constitui
um dos problemas mais graves e a que
se impõe dar resposta.
A diminuição da taxa de mortalidade
materna é, claramente, visualizada no
Gráfico IV. O seu valor (15,6 óbitos por
100 000 nadas-vivos, em 1984) é de
modo a permitir-nos constatar que, em
Portugal. já são hoje bastante diminutos
os riscos de morte associados à maternidade.
CONCLUSÕES
Tal como atrás já referimos, não constituiu
o nosso objectivo encontrar uma
resposta susceptível de implementação
generalizada, mas, tão-somente, estudar
soluções alternativas para uma realidade
concreta - o distrito de Leiria -.
à luz de critérios objectivos, que se nos
afiguraram consentâneas com a consecução
de um bom nível de cuidados
obstétricos.
j Cl
28 , 4
21 '')
25,7
24 '6
20
1
500
N N
,..., ,.._
. - r---
1000 ::;:.
......
......
•
1500
•
•
"°
"'
o
N
25 0U
•
3000
N.'' DE PARTOS
25 •5 b5 85 100
,, .. ,. ....... f',IN11 tlf.lf\MNltJ',
(..!fllrr.r. (~ ..a...f)I:
., ~t'IChC)dr;lfll ....
Hcl!loP ()r.I · W!liqv.,·
Hc1'.(• "mal r.._..-itr..,,
NOTA: Este artigo é extracto de
comunicação apresentada
no 1. º Encontro dos Novos
Hospitais Distritais, realizado
em Alcobaça, em Junho de 1986
12
Gestão Hospitalar • Ano IV • N. 0 14/ 15
Gestão Hospitalar • Ano IV • N. 0 14/ 15
13

PERCENTAGEM DE PARTOS EM ESTABELECIMENTO COM INTERNAMENTO, POR DISTRITO DE RESIDf:NCIA
DAS PARTURIENTES, NO ANO DE 1984
Comunicação apresentada nas VI JORNADAS DE ADMINISTRAÇÃO HOSPITALAR
GARANTIA DE QUALIDADE
DOS CUIDADOS
MÉDICOS HOSPITALARES
POR: Prof. J. M. CALDEIRA DA SILVA *
_..., __ ..._'V'' X X :..: >
.,..___:..~ X X X X X X
x xxxx xx
X X X X X X X
)( 'X X X X X X
)( X X X X )( )( )( )( ')f
X X X Y. X X
)( X X X X X X X
xxxxxx': X X )( X
)( )( X
LEGENDA
o 0-60
~ 60-70
flf!JJ
m
70 - 80
80-90
~ 90 - 100
FONTE: l.N.E .. ESTATÍSTICAS DA SAÚDE. 1984
Ãdoptámos a expressão GARANTIA
DE QUALIDADE para a área do saber e
das actividades que é reconhecida e
aceite internacionalmente pela designação
inglesa QUALITY ASSURANCE.
Garantia de qualidade dos cuidados
em hospitais representa matéria tão
vasta e complexa e, também, tão confusa
e tão controversa, que bem justifica
que ao tema sejam dedicadas as VI Jornadas
de Administração Hospitalar.
Por outro lado, o assunto é novo (entre
nós) e de enorme actualidade; consideramo-lo
- juntamente com a infecção
nosocomial, consciencialização de custos
e modalidades de financiamento
com base em grupos de diagnóstico -
um dos quatro grandes temas de maior
impacte e actualidade no forum hospitalar.
O interesse do tema é confirmado
pelo elevadíssimo número de projectos
de investigação e de publicações sobre
o assunto, aparecidos nos últimos tempos.
Trata-se de uma matéria difícil, não
pacificamente aceite, despertadora de
susceptibilidades e exacerbadora de
sensibilidades. Trata-se, também, de
uma matéria controversa.
Mas, é útil e do interesse de todos -
profissonais de saúde e utentes.
Há, por isso, como primeira etapa de
uma estratégia, que a trazer a terreiro,
iluminá-la pela clareza, explicá-la, ganhar
* Professor na Escola Nacional
de Saúde Pública
para ela a adesão dos vários grupos profissionais.
Como diz Donabedian, o maior arquitecto
da construção teórica sobre
Garantia de Qualidade dos cuidados de
saúde, são os próprios profissionais de
saúde que devem adaptar e assumir a
responsabilidade de processos de avaliação
e correcção da qualidade dos cuidados
que prestam.
As Jornadas de Administração Hospitalar,
ao apresentarem e debaterem este
tema, têm entre ·os seus objectivos facilitar
e concorrer para o assumir dessa
responsabilidade por médicos. administradores,
enfermeiros, terapeutas e
todos os outros profissionais de saúde.
Atendendo à novidade (relativa) do
tema e do desentendimento que existe
neste área, considera-se útil, no âmbito
das Jornadas, dar uma perspectiva global
sobre o assunto e esclarecê-lo. É o
que se pretende com este trabalho de
síntese. Ele estará particularmente
focado sobre os cuidados mé.dicos (no
seu sentido restrito). dada a sua relevância
no quadro da Garantia de Qualidade
dos cuidados de saúde e, por outro
lado, nos cuidados prestados no hospital
, origem e sede privilegiada da aplicação
das metodologias de avaliação e
correcção da qualidade.
Sucessivamente, serão abordados os
pontos seguintes:
Situar o assunto e caracterizar o
seu conteúdo, motivações e breves
antecedentes históricos;
Explorar conceptualmente a ideia
de qualidade de cuidados médicos;
Abordar a metodologia de um programa
de garantia de qualidade (de
cuidados médicos);
Fazer o ponto da situação no presente
e prespectivar o que poderá
acontecer;
Concluir.
SITUAR O TEMA.
NECESSIDADES E MOTIVAÇÕES
QUE DERAM ORIGEM AOS
PROGRAMAS DE GARANTIA
DE QUALIDADE E CONCEITO.
BREVE ABORDAGEM
HISTÓRICA.
Para melhor situar o tema, podemos
começar por levantar algumas questões:
É a medicina exercida devidamente?
Existe uma qualidade nos cuidados
médicos (ou cuidados de saúde)? É ela
avaliável e mensurável? Que valor terá a
qualidade dos cuidados médicos que se
prestam? Será possível avaliar a qualidade
dos cuidados e introduzir correcções?
O exercício médico e a prestação de
cuidados médicos baseia-se na aplicação
de princípios científicos. Sendo os
actos médicos (ou sob a sua responsabilidade
e por sua decisão) b3.seados na
ciência e não na sorte, avaliar os resultados
desses actos nos doentes pode
ser tomado como natural, no âmbito
científico da actuação médica. pois os
....
14
Gestão Hospitalar • Ano IV • N. 0 14/15
Gestão Hospitalar • Ano IV • N.º 14/15
15

MÉDICOS HOSPITALARES
resultados devem estar correlacionados
com a correcção com que a ciência foi
aplicada nos processos de diagnóstico
e terapêutica.
Mas as coisas não se passam desta·
maneira simplista. Outros valores entram
em jogo, complicam e distorcem o princípio
simples.
A profissão médica tem uma reacção
de rejeição em relação a este assunto,
incluindo à ideia de qualidade de cuidados
médicos e muito mais emotiva à
i ; ~ 9 ia de uma avaliação dessa qualidade.
O corpo médico tem aversão a qualquer
tipo de avaliação, porque significa a
intromissão (de leigos), comparação,
ameaça à liberdade clínica.
Outras razões são também invocadas 1
como a de que o exercício da medicina
é uma «arte" não comparável e não
mensurável; que o trabalho médico só
pode ser apreciado por outros médicos;
que a avaliação não passa de uma análise
de custos e de restrições financeiras.
Na caracterização particular do trabalho
médico - acentuado profissionalismo,
ética e peculariedade do comportamento
médico - poderá encontrar-se
um esboço de avaliação da qualidade
da actuação médica. Realmente, o
acentuado profissionalismo acarreta
autocorrecção, auto-regulação e busca
de aperfeiçoamento. Os médicos foram
educados e estão habituados a exercer
a sua profissão em confiança; estão
habituados, também, a tentar explicar
diferenças nos padrões de exercício, o
que estimula a sua curiosidade intelectual,
primeiro passo para a correcção e
aperfeiçoamento.
Tradicionalmente, também, a profissão
médica controla a qualificação e a
integridade dos seus membros, atraves
do chamado controlo de competência.
São exemplos as exigências para se
obter a licença para exercer, as impostas
pelos colégios de especialistas, as da
carreira médica.
Pode dizer-se, então, que uma preocupação
com a avaliação do seu próprio
trabalho e aperfeiçoamento sempre existiram
de modo natural e implícito.
Estas formas, nos últimos tempos,
não têm sido suficientes, em grande
parte devido a mudanças radicais na
área da prestação de cuidados de saúde,
tendo-se originado pressões sobre
o trabalho médico, conducentes ao aparecimento
de outro tipo de avaliação.
É assim que se chega ao conceito
actual de controlo e monitorização da
qualidade dos cuidados médicos, ou
melhor, de garantia de qualidade, que
constitui o tema deste trabalho.
Por garantia de qualidade entende-se,
então, o processo sistemático, organi-
zado e contínuo de análise crítica e avaliação
da qualidade dos cuidados médicos
e da utilização dos recursos, usando
critérios objectivos, acrescido das consequentes
mudanças e correcções das
deficiências encontradas.
O conceito inclui, assim, (o que é
muito importante), duas funções: avaliação
e correcção de deficiências. É, portanto,
um conceito dirigido para a acção
e dinâmico e não só metodológico. É a
coexistência das duas componentes
que caracteriza o conceito de garantia
de qualidade. O que visa é obter mudanças
e aperfeiçoamento (designadamente
melhoria no estado de saúde dos utentes)
e não só controlar e muito menos
punir.
Não se trata de inspecção, nem de
um processo administrativo; não tem
finalidades punitivas, mas sim correctivas,
usando fundamentalmente actividades
de formação. De uma maneira geral,
deve tratar-se de um processo voluntário,
local, interpares, orientado para problemas.
É um processo despendioso.
Embora teoricamente todo o tipo de
cuidados e todos os serviços prestados
(aos . vários níveis do sistema) possam
ser submetidos a um processo de
garantia de qualidade, na prática, quase
todos os programas - estudos, projectos
de investigação, publicações - respeitam
ao hospital e, particularmente,
ao hospital de agudos e ao regime de
internamento.
Porquê? Porque esta actividade
começou nos hospitais, porque estes
são serviços bem delimitados e bem
definidos, como os grupos profissionais
que servem e as situações clínicas que
enfrentam. Alta tecnologia, técnicas
complexas e invasivas, casos graves,
profissionais de saúde muito diferenciados,
serviços muito caros. Organização,
apoio administrativo, dossiers clínicos
mais aperfeiçoados, programas de educação
contínua desenvolvidos. Situações
dramáticas, serviços sob a mira
dos políticos, da administração, do
públiqo e outras forças de pressão.
Programas de garantia de qualidade
respeitam essencialmente a médicos (os
responsáveis, os que tomam decisões
nas áreas de diagnóstico, do tratamento
e da reabilitação, os chefes da equipa),
os profissionais de saúde que gastam o
dinheiro. Novas aplicações aos profissionais
de enfermagem e também a outros
profissionais. Actividade essencialmente
desenvolvida na América do Norte, onde
começou e onde a variação é muito
grande no que respeita à formação de
profissionais de saúde, aos serviços
prestadores de cuidados e ao nível dos
cuidados médicos prestados.
Em termos práticos - e na sua maior
aplicação, isto é, aos hospitais - o que
se pretende com o processo de garantia
de qualidade é aplicar mecanismos que
mantenham os cuidados médicos ali
prestados sob constante ou periódica
revisão, apontando desvios em relação
a padrões fixados ou aceites, ou deficiências
em ordem a desencadear imediatas
medidas de correcção.
Entre as motivações que levaram ao
aparecimento de processos de garantia
de qualidade como uma necessidade
citam-se:
- variação no nível de qualidade de
cuidados;
- ética, que valida todos os processos
que tendem a aperfeiçoar as actividades
que lidam com valores como o
bem estar e a vida;
- segurança, que justifica a protecção
do doente e a redução da margem
de risco;
- razões económicas, face ao
aumento imparável dos custos com os
cuidados de saúde, com as técnicas
modernas e a necessidade da sua contenção;
- sociais, porque se desenvolvem os
conceitos de direito à saúde, os sistemas
de saúde, os seguros-doença, os
conceitos de responsabilização dos
prestadores de cuidados médicos
perante a sociedade; porque aumenta a
pressão dos grupos e interesses mais
diversos sobre o trabalho médico e a
profissão médica e o modo como
actuam nas áreas do diagnóstico e do
tratamento (redução da confiança).
Nos USA, a força enorme dos processos
litigiosos e judiciais no âmbito da
chamada «Crise de negligência médica,, ,
representa motivação de destaque.
Refira-se, como interessante, que a
iniciativa original do processo de garantia
de qualidade vem dos médicos, embora
com resistência; as autoridades mantinham-se
desinteressadas, mas com a
subida dos custos, as autoridades passam
a interessar-se e a estimular estudos
e actividades no âmbito da avaliação
e começam a legislar; aí, os médicos
reagem e pretendem retomar a iniciativa
afastando do processo a interferência d~
leigos.
Historicamente, há vestígios de controlo
de qualidade do exercício médico
desde há séculos. Florence Nightingale,
no Séc. XIX introduz uma forma organizada
de revisão de utilização dos recursos
hospitalares e propõe mecanismos
para relacionar os cuidados médicos
com os resultados e o estado dos doentes
à saída do hospital. No início do
século, Codman - o cirurgião de Boston
- a sua iniciativa e proposta para avalia-
ção sistematizada dos verdadeiros resultados
obtidos nos doentes cirúrgicos em
função dos cuidados médicos constitui
um marco da maior relevância para a
institucionalização da garantia de qualidade,
abandonado por razões e interesses
diversos. Durante 30 a 40, o processo
fica adormecido, desenvolvendo­
-se apenas um programa de padronização
mínimo para os hospitais nos EUA
e Canadá. Na década de 60, nos EUA,
os programas de Medicam e Medicaid
estimulam o desenvolvimento de programas
de audit médico e de revisão de
utilização e levam à criação de esquemas
de avaliação dos cuidados hospitalares,
organizados, os chamados
«PSROs".
Exploração conceptual incidindo
sobre a qualidade de cuidados
médicos.
Para os diversos autores, qualidade
ou não é definível, ou reconhecem a
existência de um número imenso de
definições. Não há uma definição universalmente
aceite.
Difícil encontrar um conceito normativo
ou essencial. As definições clássicas
(como as de Lee e Jones e de Esselstyn)
não são puras entrando já na própria
definição com julgamentos de valor a
priori. Donabedian avança um conceito
muito simples: o balanço entre os benefícios
para a saúde e os eventuiais
danos.
Pode usar-se um conceito que considere
os· seus atributos ou manifestações,
ou optar por uma definição operacional.
Na prática, há necessidade de
fixar critérios e padrões, sem o que nos
arriscaríamos a dispor de um conceito
perfeito mas completamente inútil por
não permitir comparar e ajuízar do seu
valor.
Há tendência, num processo de avaliação
da qualidade dos cuidados médicos,
para fugir para a avaliação dos
prestadores ou dos meios usados na
prestação dos cuidados.
A análise do módulo mais simples de
gestão de prestação de cuidados médicos
- um episódio de doença aguda claramente
definido, num determinado
doente, gerido por um médico - permitiria
identificar dois domínios, ou duas
componentes: a técnico-científica (a
ciência do exercício da Medicina) e a das
relações interpessoais (a arte do exercício).
Em cada um dos domínios é possível
identificar factores de qualidade
mais especificamente.
Este modelo complicar-se-ia quando
se lhe acrescentassem componentes
secundárias - (1) factores de humanização
dos cuidados, (2) quantidade e (3)
custos.
Uma quantidade insuficiente de cuidados
para as necessidades deteriora a
qualidade; cuidados excessivos podem
causar danos, aumentam os riscos,
podem gerar fenómenos iatrogéneos,
aumentam o custo, absorvem recursos
que poderiam ser úteis a outros e contrariam
o princípio da parcimónia.
Os custos financeiros não devem ser
considerados como um ingrediente obrigatório
da qualidade, mas, nos últimos
tempos, os custos tendem a ser tomados
como uma componente da qualidade,
numa ideia de custo eficácia.
A satisfação do doente poderia, também
e para alguns autores, ser um atributo
da qualidade. Se os cuidados
médicos são encarados sob um prisma
mais lato (não só a relação recíproca e
personalizada médico-doente), aspectos
como a disponibilidade, acessibilidade,
conveniência, adequação, continuidade
e globalidade seriam outras tantas componentes
de qualidade.
Donabedian propõe correlacionar
benefícios com riscos e custos, para
chegar a um resultado de utilidade e de
saldo entre o valor destas variáveis que
corresponderia ao conceito de qualidade.
O objectivo consiste na procura de
qualidade optimizada (qualidade lógica,
de Vuori) e não maximizada, em termos
realistas.
Outro modo de interpretar qualidade
de cuidados médicos seria através das
suas componentes ou formas de apreciação:
- eficácia, que significa o impacte de
um serviço, num sistema operativo, em
condições ideais;
- efectividade, significando a relação
entre o impacte real de um serviço num
sistema operativo e o seu potencial
impacte total numa situação ideal;
- eficiência, querendo significar a
relação ~ntre o impacte real de um serviço
e os recursos investidos.
Para os vários grupos envolvidos no
sector da saúde, qualidade de cuidados
médicos não tem o mesmo significado
ou a mesma dominância.
Para os políticos interessa-lhes a
satisfação geral da comunidade e prestação
de cuidados equitativamente; os
administradores pensam em bons serviços
e. bons resultados próximos com o
menor uso de recursos; os médicos
estabelecem a conotação com a possibilidade
de utilizar os últimos progressos
da ciência e da tecnologia, de modo a
obter diagnósticos e tratamentos eficazes;
os utentes/ doentes correlacionam
qualidade com alívio do sofrimento e do
desconforto, com a identificação das
causas das suas doenças e com o restauro
das suas capacidades físicas e
funcionais.
Metodologia de um programa de
garantia de qualidade
Para investigar o valor da qualidade
dos cuidados médicos, identificar eventuais
deficiências e obter correcções e
aperfeiçoamentos, o processo de garantia
de qualidade recorre a uma metodologia
própria.
Não se pode dizer que haja uma única
metodologia, . pois constitui área de
divergências entre autores e onde se
tem investido largamente em estudos
sob aspectos conceptuais e operacionais.
Basicamente, a metodologia que se
...
16
Gestão Hospitalar • Ano IV • N.º 14/ 15
Gestão Hospitalar • Ano IV • N.º 14/ 15
17

MÉDICOS HOSPITALARES
segue compreende cinco fases, que se
sucedem em ciclo fechado, num sistema
de tipo cibernético.
Previamente, há que tornar o processo
conhecido e fazê-lo aceitar no
hospital, particularmente usando uma
estratégia de larga informação e esclarecimento
e de adesão dos profissionais
para a ideia.
Há, igualmente (e visto que se trata
de um processo orientado para problemas)
que seleccionar e ordenar, por
prioridades, os tópicos ou problemas a
submeter ao processo de garantia de
qualidade e que devem obedecer às exigências
seguintes: terem relevância para
a saúde e em termos económicos, constituírem
situações bem definidas, ser fácil
estabelecer critérios e padrões para
comparação e serem susceptíveis de
mudanças e correcções.
A selecção das actividades, tópicos a
avaliar, pode fazer-se, também, ou (1)
recorrendo à elaboração de uma lista de
casos ordenados por prioridades por
uma comissão própria, ou (2) através
dos chamados quadros de gradação da
gravidade das doenças, ou, ainda, (3)
pelos «Casos sentinela» inesperados e
merecendo investigação.
A 1 . ª fase consiste em coleccionar
informação e conhecer a prática corrente
e real (como são prestados os cuidados
médicos), o que normalmente se
faz, numa atitude retrospectiva, recorrendo
aos processos clínicos.
Poderia recorrer-se, também, à observação
directa, aos inquéritos ou à análise
de dados estatísticos habitualmente
colhidos e tabulados. Normalmente,
está-se, portanto, perante aquilo a que
se chama «revisão de casos". ..
Para conhecer esta prática corrente e
o modo como os cuidados são prestados,
pode usar-se, basicamente, três ·
tipos de abordagem: incidindo sobre as
estruturas, o processo ou os resultados
finais. Trata-se de matéria muito
controversa, muito estudada, em que
vários autores discutem as vantagens e
os inconvenientes dos três métodos.
A abordagem das estruturas representa
a apreciação de todos os recursos
envolvidos, desde os físicos aos organizacionais,
passando pela qualificação
dos profissionais. É um método indirecto,
considerado hoje menos válido, mas
que dá indicações preciosas sobre as
condições para a prestação de cuidados.
A abordagem pelo processo refere-se
às actividades entre prestadores e utilizadores,
ao processo de cuidados médicos
propriamente dito, ao modo e ao
caminho seguido para chegar ao
diagnóstico e à terapêutica. É um
método directo, o mais fácil, o mais prático
e o mais utilizado.
O método que utiliza a abordagem
dos resultados finais foi o usado por
Codman no princípio do século e respeita
aos próprios objectivos dos cuidados
médicos, ao estado de saúde
dos doentes após a prestação dos cuidados.
Daí a sua enorme validade e
actualidade. Trata-se de uma abordagem
indirecta, difícil e despendiosa.
Grande dificuldade em encontrar critérios
e indicadores e, depois, em julgá-los
e medi-los; há que recorrer a inquéritos
especiais, entrevistas e à técnica de folloe-up;
as conclusões da avaliação são
diferidas no tempo em relação aos resultados
no estado de saúde dos doentes.
Factores exteriores e estranhos
podem deformar os resultados do processo
de garantia de qualidade, como
aspectos culturais, sociais, do meio,
genéticos, do caso e do grau de conformação
dos doentes com as prescrições
médicas, quando se utiliza a abordagem
pelos resultados finais.
A este respeito fala-se no indicador
único e global de apreciação do estado
de saúde (HSI), no recurso a vários indicadores
ou a um «perfil» de variáveis e
vectores. São mais usadas variáveis de
mortalidade, morbilidade, satisfação,
capacidade funcional e reintegração
social.
Os dois programas mai$ vulgarmente
utilizados nos EUA, no âmbito do
método que usa a abordagem do pro­
. cesso, são a revisão de utilização e
o audit médico. A revisão de utilização
é um método mais no âmbito da administração,
de tipo económiéo, que aprecia
a decisão de internamento, a duração
deste e o grande recurso a meios
complementares. O audit médi~o (ou
revisão inter-pares, ou revisão de cuidados
médicos) e que compreende observação
detalhada, acrescida de julgamento,
tem sido o método mais usado,
baseando-se na observação retrospectiva
dos dossiers médicos, comparando
habitualmente o seu conteúdo com critérios
objectivos, e é feito por médreos.
Os três métodos de abordagem têm
constituído matéria de investigação aturada
e de debate sobre o seu mérito
pelos vários estudiosos. Difícil de estabelecer
relações de causalidade entre o
método usado e a qualidade dos cuidados
médicos. Concluí-se que, nesta
matéria, há necessidade de prosseguir
o estudo e a investigação.
A 2.ª. etapa consiste em escolher critérios.
e padrões, o que se torna indispensável
para comparar e formular juízo
de valor.
Os critérios são vias predeterminadas,
relativamente às quais podem ser comparados
aspectos de qualidade.
Padrões são valores dos critérios, que
·expressam uma medida boa, ou um
grau adequado, ou um intervalo de variação
aceitável.
Os critérios explícitos - preparados
por grupos de especialistas, antes do
processo de avaliação - são mais objectivos
e os critérios implícitos, de tipo subjectivo,
são os dos próprios avaliadores
durante o processo de avaliação,
estando mais sujeitos a enviesamentos.
Critérios e padrões são chamados de
normativos ou ideias, se estabelecidos
em termos teóricos, recorrendo à literatura
reconhecida e a peritos de foro académico,
e empíricos, se fixados por
especialistas práticos e clínicos.
A 3. ª etapa consiste em comparar a
prática real observada (cuidados médicos
que foram, ou são, praticados) com
os padrões e identificar eventuais deficiências
de qualidade. É imediata e pode
optar-se pela metodologia que usa critérios
explícitos ou pela que usa critérios
implícitos e, no primeiro caso, por
padrões ideais, ou empíricos.
Pode, ainda, comparar-se a situação
observada com padrões mínimos de
qualidade.
Na 4.ª etapa propõem-se mudanças
e correcções, se se identificarem desvios
ou deficiências.
As mudanças podem respeitar à instituição,
ou ao comportamento individual
de médicos (ou outros profissionais), ou
de utentes.
Os programas de educação (contínua)
constituem o mecanismo mais usado
para obter essas mudanças ou aperfeiçoamentos
dos médicos, que incidem
sobre os conhecimentos, aptidões e atitudes,
embora com particular ênfase nos
conhecimentos.
Outros mecanismos utilizados para
correcção e mudança são a revisão
intercorrente do exercício médico e o
emprego de protocolos.
Os programas de educação (contínua)
num processo de garantia de qualidade,
designadamente o seu valor como
agente de mudança, têm dado lugar a
vários estudos e representam matéria de
acentuada discordância entre autores.
Estes programas são elaborados com
base directa nas insuficiências (e portanto
necessidades) detectadas.
Segundo Brown e o seu conceito de
duplo ciclo, os dois ciclos (o dos cuidados
médicos e o dos programas de educação)
estão relacionados e apresentam
uma interdependência, tendo ambos· os
ciclos origem. nas necessidades de aperfeiçoamento
dos cuidados de saúde.
Vencer a resistência à mudança é algo
com que tem que se contar e pressupõe
elaborar e seguir uma estratégia,
entrando neste campo os vários aspectos
de resolução de conflitos.
Na 5.ª etapa faz-se (segundo um processo
de retorno) a reavaliação ou monitorização,
completando o ciclo. Depois
de se dar tempo a que as mudanças
possam ter lugar, observa-se de novo a
realidade da prestação dos cuidados,
· através de informação recolhida, a fim
de monitorizar a correcção (e manutenção)
das deficiências.
Esta avaliação da própria avaliação
deve incluir os custos e os recursos
envolvidos no processo de garantia de
qualidade, que devem ser apreciados
criteriosamente.
SITUAÇÃO ACTUAL NA EUROPA
E PROSPECTIVA
Embora mostrando curiosidade, os
países da Europa consideram ainda a
avaliação e garantia de qualidade um
processo nebuloso e perigoso, pelo que
só se encontram experiências esporádicas,
designadamente no Reino Unido,
Espanha, Holanda e Itália. Portugal inicia,
com a colaboração da OMS, um
programa relativo a cuidados de enfermagem
e estão dados os primeiros passos
no sentido da montagem de programas
de revisão da utilização em alguns
hospitais centrais e distritais.
A prospectiva mostra-nos uma tendência
para incorporar a contenção de
custos obrigatoriamente no conceito e
nos programas de garantia de qualidade,
devido às restrições financeiras no
sector saúde, face à escalada dos
encargos e ao domínio da atitude de
custo-eficácia.
No futuro, há necessidade de prosseguir
a investigação, procurando tornar o
processo de garantia de qualidade num
método de rigor científico. Deve tentar­
-se que o processo administrativo não
sufoque o profissional e que não haja
contrição da autonomia clínica e do valor
da componente de arte dos cuidados
médicos. A avaliação deve processar-se
sempre num clima de correcção, aperfeiçoamento
dos cuidados e do estado
de saúde dos utentes e estar muito
ligada à educação dos profissionais.
Os programas evoluirão para a multidisciplinaridade,
para os outros níveis de
cuidados do sistema, focalizando-se
mais no doente/utente.
CONCLUSÃO
Como conclusão poderá dizer-se que,
chegados a este ponto, será desejável
que se desenvolvam, voluntariamente,
programas de garantia de qualidade dos
cuidados médicos, o que se vem
notando recentemente, evitando que a
avaliação caia na mão de leigos e na
burocracia.
A profissão médica é responsável
perante os doentes, perante a sociedade.
Os doentes esperam que os médicos
- e os outros profissionais de saúde
- vão procedendo à monitorização
dos cuidados que prestam e do seu trabalho.
Em termos nacionais e de administração
de saúde, pensa-se que a entidade
responsável pela rede hospitalar e pelos
cuidados que ela presta vá seguindo
uma táctica sem atropelos, sensibilizando
para a aceitação da ideia e esclarecendo
o conteúdo da matéria, levando
a que os grupos profissionais e os hospitais
adoptem voluntariamente a aplicação
de processos de garantia de qualidade.
BIBLIOGRAFIA
BROOK, Robert e outros - Quality assurance
today and tomorrow: forecast for
the future. «Annals of Internai Medicine", Philadelphia,
85 (6) 1976, pp 809-817.
BROOK, Robert; DAVIES, A. ; KAMBERG,
C. - Selected reflections on quality of
medical care evaluation in the 1980s.
«Nursing Research", Chicago, 29 (2), 1980,
pp. 127-1 32.
BROOK, Robert e outros - The relationship
between medical malpractice and
quality assurance. «Duke Law Joumal»,
Durham, 1975 (6), 1976, pp. 1197-1231 .
BROOK, Robert; DAVIES-AVERY, Allyson ­
Trade-off between cost and quallty ln
ambulatory care .. «Quality Review Bulletin»,
Chicago, Nov. 1977, pp. 4-7.
BROWN, Clement; FLEISHER, Daniel -
The bi-cycle concept - Relating continuing
education directly to patient care.
«New England Joumal of Medicine», London,
(284 supp), 1971, pp 88 - 97.
COCHRANE, A. L. - Efectiveness and
efficiency - Random reflections health
services, London, Nuffield Provincial Hospitais
Trust, 1972.
DONABEDIAN, Avedis -A guide to medical
care administration, 2 v., Washington
DC, The Arnerican Public Health Association,
1978.
DONABEDIAN, Avedis; ATIWOOD, Julia -
An evaluation of administrativa controls
in medical-care programs. «New England
Joumal of Medicine", London, 269 (7), 1973,
pp. 347-354.
DONABEDIAN, Avedis - Explorations ln
quality assessment and monitoring, 3 v.,
Ann Arbor, Michigan, Health Administration
Press, 1980.
DONABEDIAN, Avedis - Patient care
evaluation. «Hospitais", Chicago, 44 (7),
1970, pp. 131-136.
ERTEL, Paul; ALDRIDGE, M.G. - Medical
peer review-teory and practice, Saint
Louis, The C.V. Mosby Company, 1977.
Espanha, Direcció General d 'Assistência
Sanitária - Control de calid:3d de los centros
assistenciales. Barcflona, Secretaria
General Técnica dei Departrnent de Sanitat i
Seguretat Social, 1982 (Informes y Dictamenes
de Assistência Sanitária; (2)
FINE, David; M EYER, Eve R. - Quality
assurance in historical perspective . .. Hospital
and Health Services Administration", Chicago,
28 (6), 1983, pp. 94-121.
FLEISCHER, Daniel e outros - The mandate
project: instltutionalizli19 a system
of patient care quallty assurance. «Pediatrics»,
Springfield , (57), 1976, pp. 775-782.
FOWKES, F.G. - Medical audit cycle.
«Medical Education», ·)xford, (16), 1982, pp.
18
Gestão Hospitalar • Ano IV • N. 0 14/1 5
Gestão Hospitalar • Ano IV • N. 0 14/ 15
1'9

GARANTIA DE QUALIDADE
DOS CUIDADOS
MÉDICOS HOSPITALARES
~
228-238.
GEYNT, Willy de - Five approaches for
assessing the quality of care. "Hospital
Administration", Chicago, 15 (1 ). 1970, pp.
21-42.
JACOBS, Charles; CHRISTOFFEL, Tom;
DIXON, Nancy - Measuring the quality of
patient care. The rationale of outcome
audit, Cambridge Mass., Ballinger Publishing
Company, 1976.
Joint Commission on Accreditation of Hospitais
- AMH/85 Accreditation Manual for
Hospitais, Chicago, JCAH, 1984.
KALUZNY, Arnold - Quality assurance as
a managerial innovation: a reserarch
perspective. «Health Services Research»,
Chicago, 17 (3), 1982, pp. 253-268.
KAPLAN, Karen; HOPKINS, Julie - The
Q.A. guide. A resource for hospital quality
assurance, Chicago, Joint Commission on
Accreditation of Hospitais, 1980.
LACRONIQUE, J .-F. - La qualité des
soins à l'épreuve de la maitrise des couts.
«Le Concours Médical», (9) 1980, pp. 1427-
1430.
LAING, Mary; NISH, Margaret - Eight
steps to quality assurance. «Canadian Nurse»,
Montreal 77 (1 O), 1981 , pp. 22-25.
LEMBCKE, P.A. - Evolution of medical
audit. ccJournal of the American Medical
Association" Chicago, (199), 1967, pp. 543-
Sinónimo de precisão
Microscópios cirúrgicos
Microscópios biológicos
Microscópios de análise
Microscópios estereoscópicos
Micrótomos
Sistemas modulares
de microfotografia
Sistemas óptico-electrónicos
de análise
WILD+ LEITZ
PORTUGAL, LDA.
550.
MCAULIFFE, William E. - Measuring the
quality of medical care: process versus
outcome. «Milbank Memorial Fund Ouarterly/
/Health and Society", New York 57 (1 ), 1979,
pp. 118-152.
MCKEOWN, Thomas - The role of Medicine,
Oxford, Basil Blackwell, 1979.
Nuffield Provincial Hospitais Trust - A
question of quality?, London, Oxford University
Press, 1976.
PAGE, Gordon G. e outros - The effect
of continuing medical education programmes
on clinical practice: fact or fantasy.
«Medical Education", Oxford (13), 1979,
pp. 292- 297.
REERINK, E. - Quality assurance in The
Netherlands. Experiences with peer
review in hospital care, Maastricht, C.B.O.,
1983.
RESTUCCIA, J. ; HOLLOWAY, Don C. -
Methods of control for hospital quality
assurance systems. «Health Services
Research", Chicago, 17 (3). 1982, pp. 241 -
251 . '
SABATINO, Frank - Toward a comprehensive
quality assurance program.
«Quality Review Bulletin", Chicago, Special
Edition, 1980, pp. 2-3.
SANAZARO, Paul - Quality assurance in
medicine: a brief historical perspective.
"World Hospitais .., London, 20 (2), 1984, pp.
16-20.
SHORTRIDGE, Mary Helen - Quality of
medical care in an outpatient setting,
«Medical Gare", Philadelphia Pa, 12 (4), 1974,
PP 283 - 300.
VANAGUNAS, Androne e outros - Principies
of quality assurance . .. Quality review
Bulletin", Chicago, Special Edition, 1980, pp
4 - 7.
VUORI, hannu - Quality assurance of
health services, Copenhagen, WHO
Regional Office for Europe, 1982, (Public
Health in Europe; 16).
WILLIAMSON, John - Evaluating quality
of patient care. A strategy relating outcome
and process assessment. «Journal
of the American Medical Association", Chicago,
218 (4), 1971, pp 564 - 569.
WILLIAMSON, John - Formulating priorities
for quality assurance activity. «Journal
of the American Medical Association", Chicago,
239 (7), 1978, pp 631 - 637.
WILLIAMSON, John and Associates -
Principies of quality assurance and cost
containment in health care. A guide for
medical students, residents and other
professionals, S. Francisco Ca., Jossey­
Bass Publishers, 1982.
WILLIAMSON, John e outros - Priority
setting in quality assurance - reability of
staff judgements in medical institutions.
«Medical Gare», Philadelphia Pa., 16 (11),
1978, pp 931 - 940.
WILLIAMSON, John and Associates -
Searching quality assurance and cost
containment in health care. A faculty guide,
S. Francisco Ca. , Jossey - Bass Publishers,
1982.
World Symposium for Quality in Health
Care, a Report on the Proceedings of an
lnternational lnvitational Symposium, Genêve,
June 22 - 24, 1983, pp 15 - 23. O
•
..........
?LUM:IXl11tltlLl~
Instrumentos e sistemas para Topografia, Geodesia, Fotogrametria, Microscopia, Medições e Controle. Material para Fotografia,
Projecção e Ensino. Binóculos.
Pç. Ginásio C. Português, 8 - 1200 LISBOA - Tel. 68 91 12
20 Gestão Hospitalar • Ano IV ·• N. 0 14/15
o
"'"
1
I
CJ
Comunicação apresentada nas VI JORNADAS DE ADMINISTRAÇÃO HOSPITALAR
COMPARAÇÃO DA ACTIVIDADE
CLÍNICA INTER-HOSPITAIS:
UM MÉTODO DE ANALISE BASEADO NA LEI DE PARETO
POR: DR. JOSÉ ANTÓNIO MENESES CORREIA *
Com base na literatura anglo-saxónica,
a Direcção do Plano da Assistance
Publigue propõe uma definição de qualidade
(dos cuidados médicos), tendo
em conta cinco factores:
- eficácia técnica
- segurança
- conforto
- produtividade
- acessibilidade
«A qualidade torna-se assim uma função
complexa a cinco · variáveis, que é
possível ponderar de maneira diferente
· segundo o problema em causa.» (1)
A escassez de recursos manifestamente
evidentes em muitos dos nossos
hospitais justifica que privilegiemos o
aspecto da produtividade.
Relação entre um produto obtido e a
quantidade dos factores de produção
utilizados, a produtividade «apresenta-se
sob a forma dum ratio cujo numerador
exprime a quantidade física de produção
(outpu~ e o denominador os factores (inputs)
que contribuíram para isso:
. . _ volume outuput
Produt1v1dade - volume Input
No hospital são possíveis ganhos de
produtividade, nomeadamente através
da diminuição do consumo de factores.
Estes ganhos podem resultar da
modificação das práticas e procedimentos
- avaliação crítica dos protocolos de
* Administrador Hospitalar - Hospital
S. João do Porto
Gestão Hospitalar • Ano·IV • N.º 14/ 15
diagnósticos e terapêuticos, por exemplo,
orientados no sentido duma maior
economicidade dos meios utilizados.
Para poder avaliar os resultados da
sua actividade, cada estabelecimento
necessita, no entanto, dum sistema de
referência.
Alguns dos nossos hospitais dispõem
dum sistema de informação médico­
-administrativa razoavelmente normalizado
e capaz, portanto, de alimentar um
banco de dados, no âmbito do qual seja
possível comparar a actividade inter­
-hospitais.
O objectivo deste trabalho é o de propor
uma metodologia que permita essa
QUADRO 1
comparação, utilizando os elementos do
sistema de informação referido.
O SISTEMA MÍNIMO
DE INFORMAÇÃO
Antes de analisarmos o problema em
questão parece-nos útil uma breve ·abordagem
do sistema mínimo de informação;
seus antecedentes, princípios em
que assenta, conteúdo, situação actual
e perspectivas futuras.
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
Em três dos antigos centros mecano-
Número de doentes saídos, dias de internamento e número de diagnósticos
distintos por hospital
HOSPITAL
C1
C2
D1
D2
03
D4
D5
ND1
ND2
H. Reunião
FONTE - CRIN
N.º DOENTES
SAÍDOS
29642
7825
3067
8970
8210
6297
6739
1474.
1914
74138
N.º DIAS
INTERNAMENTO
N. DIAGNÓSTICOS
DISTINTOS
437931 695
125655 . 605
19525 329
73753 524
79548 578
58467 361
54850 443
26138 284
21880 182
897747 870
21

COJVIPARAÇÃO DA ACTIVIDADE
CLINICA INTER-HOSPITAIS
•
gráficos do Ministério da Saúde era processada
uma aplicação - estatística
hospitalar - de natureza médico-administrativa.
Essencialmente vocacionada para fornecer
elementos à gestão do hospital,
os exemplos de utilização para fins clínicos
dessa estrutura de dados foram, por
isso, relativamente reduzidos.
Estando os centros mecanográficos
equipados com sistemas diferentes e
incompatíveis, a «estatística de doentes»
foi desenvolvida separadamente por
cada centro. Existiam, por isso, três aplicações
obviamente não normalizadas.
Como os equipamentos instalados
tinham todos fraca capacidade, o grau
de integração das aplicações, neles
desenvolvidas, era diminuto. Daí que o
Plano Director de Informática da Saúde
(PDl/S) tenha -apontado para uma solução
completamente nova.
O modelo proposto - gestão de doentes
- respeitando os princípios da modularidade
- e integração assenta numa
estrutura de dados - ficheiro de doentes
- alimentada por um grande fluxo de
informação.
Os atrasos na implementação do PDI/
IS obrigaram a «reconverter» a aplicação
estatística de doentes Internados para
os novos equipamentos.
Responsável pela análise dessa «reconversão»
o Dr. Reis Abreu, técnico do
CRIN, tomou obviamente em consideração
os recursos técnicos de que os centros
iriam dispor, a experiência adquirida
no contacto com médicos das diversas
especialidades e algumas soluções
estrangeiras.
Estas condicionantes conduziram à
opção pelo modelo da Universidade
Católica de Louvain, cujo móduib
nuclear tem, curiosamente, semelhanças
com a aplicação que corria nos anti-·
gos centros mecanográficos.
CONCEITOS DE BASE
Os conceitos que estão na base do
S.M.l.M.A. são bastante simples:
- estabelecimento dum resumo clínico
"seleccionando a quinta­
-essência dos dados médicos
numa abordagem global do doente»
(2)
- Interligação modular destas informações
com dossiers especializados.
- Normalização dos suportes administrativos,
das nomenclaturas e
dos códigos a utilizar.
O sistema mínimo de informação é
assim constituído por dois módulos de
base.
- Identificação do doente
QUADR02
Percentagem de doentes e de diagnósticos distintos para 80% dos dias de
internamento em cada hospital
Hospital o/oD. lnt. % Doentes % Diagnt.
C1 80,1 78,8 24,6
C2 80,1 7'5,3 24,3
D1 80,2 76,7 21 ,3
D2 80,1 74,4 16
D3 80,2 73,4 21
D4 80 77,4 22,3
D5 80,1 76,5 15
ND1 80,2 64,7 26,4
ND2 80,6 74,6 17,6
H.R. 80 77,7 23,9
- Dossier clínico mínimo
O Dossier clínico mínimo, anonimo,
pode ser definido «Como um pequeno
número de informações facilmente acessíveis
susceptíveis dum grande número
de aplicações,, (2).
A informação fornecida poderá ser utilizada
tanto a nível local - listagem de
problemas, investigação clínica, epidemiologia,
gestão hospitalar - como nível
regional e central - recursos financeiros
e planeamento.
CONTEÚDO DO SMIMA
O conteúdo de cada um dos subsistemas
de base foi em princípio determinado
pela análise dos resultados necessários
à gestão hospitalar, à D.G.H. ao
1. N. E. e teve em consideração o recomendado
pela Comissão de Estatística
Hospitalar para Estudos Epidemiológicos
da Comunidade Europeia.
A exploração desta apliacação, na sua
formulação original, por diversos hospitais
das zonas Norte e Centro permitiu,
entretanto, constituir uma amostra de
224 155 resumos de alta (relativa aos
-
N. DIAGNOSTICOS
DISTINTOS
AMOSTRA
TOTAL
171 695
147 605
70 329
84 524
93 443
129 578
54 361
75 284
32 182
208 870
anos de 83 e 84), destinados a ser analisados
pelo «Health System Manage~
ment Group dirigido pelo Prof. Robert B.
Fetter.
A dinâmica suscitada pelo lançamento
do projecto Grupo de Diagnósticos
Homogéneos, pelo DGFS, levou o
Grupo de Informática Médica do CRIN
a elaborar uma proposta de Normalização/Implementação
do Sistema Mínimo
de Informação Médico-Administrativa.
As informações obrigatórias serão
assim (3):
- Registo de Identificação do
Doente
- N.º do processo clínico
- Nome
- Sexo .
- Data de nascimento
- Estado civil
- Distrito e concelho de residência
- Nível de instrução
- Actividade profisssional
- Regime de comparticipação -
N. º de beneficiário .
- Data de abertura do processo
clínico
QUADR03
Percentagem de doentes e de diagnósticos distintos para 5% dos dias de
internamento em cada hospital
N. DIAGNOSTICOS
Hospital % D. lnt. % Doentes % Diagnt. DISTINTOS
AMOSTRA
TOTAL
C1 4,9 5,9 49,1 341 695
C2 4,9 7,9 47,1 285 605
D1 4,8 9,7 48,9 161 329
D2 5 9 58,8 304 524
D3 4,9 9,6 52,8 234 443
D4 5 7,9 52,2 302 578
D5 5 8,2 58,4 211 361
ND1 4,9 13,6 45,4 129 284
ND2 4,9 10,6 54,4 99 182
H.R. 5 7,2 50,2 437 870
FONTE- CRIN
QUADRO 4
Percentagem de dias de internamento para 513 e 156 diagnósticos comuns
dos HH, C1 e C2
HOSPITAL INTERSECÇÃO
HOSPITAL REFER~NCIA
HOSPITAL 513 DIAGNÓSTICOS 156 DIAGNÓSTICOS
% DIAS INTERNAMENTO % DIAS INTERNAMENTO
C1 87,36 71,2
C2 96,53 72,7
- Registo de informação
no internamento
- N.º do processo clínico
- N.º de internamento
- Designação do serviço de internamento
- Data de admissão no serviço
- Natureza da admissão
- Proveniência do doente
- Diagnóstico de contacto/admissão
- Diagnóstico principal
- Diagnósticos associados
- Intervenções cirúrgicas e obstétricas
- Anestesias
- Resultado do tratamento
- Destino após a alta
- Data da alta do serviço
- Médico assistente
Este último registo, que constitui um
resumo do dossier clínico, destina-se a
ser preenchido em cada serviço onde o
doente tenha sido internado.
O SMIMA, pode ser progressivamente
aumentado com outras informações
relevantes: dados médicos críticos, exames
complementares de diagnóstico e
terapêutica, actos de enfermagem, etc.
SITUAÇÃO ACTUAL E
PERSPECTIVAS FUTURAS
A aplicação em apreço está, actualmente,
implementada num número significativo
de hospitais 'das Zonas Centro
e Norte.
A colheita de dados é feita a partir
dum suporte intermédio onde são elaboradas
as codificações.
O registo de internamento é incompletamente
preenchido na maior parte dos
hospitais que não recolhem , por exemplo,
os procedimentos cirúrgicos.
Para a codificação dos diagnósticos
é utilizada a Classificação Internacional
das Doenças da OMS - 9. ª revisão -
sendo este trabalho geralmente executado
por pessoal com pouca preparação.
A forma como se procede à colheita
dos dados e a inexistência de informação
de retorno, para controles de exactidão,
não garantem a fiabilidade dos
resultados.
A propostq do Grupo de Informática
Médica do CRIN inclui a normalização
• dos suportes, suprimindo a necessidade
de transcrição de informações e reduzindo
ao mínimo as necessidades de
codificação.
O projecto do SIS, de distribuição de
meios informáticos, permitindo a exploração,
em tempo real, do ficheiro de
22
Gestão Hospitalar • Ano IV • N. 0 14/ 15
Gestão Hospitalar • Ano IV • N. 0 14/ 15
23

CO .. MPARAÇÃO DA ACTIVIDADE
CLINICA INTER-HOSPITAIS
...
doentes internados vai, com certeza,
aumentar o interesse dos médicos hospitalares
por este projecto, condição
necessária à melhoria da qualidade da
informação.
A comparação inter-hospitais, porém,
só será legítima se as informações de
base forem homogéneas. Para isso
parece-nos indispensável que o lançamento
e a exploração do SMIMA, sejam
apoiadas, a nível regional, por equipas
pluridisciplinares; equipas que seriam
coordenadas, a nível central, por um
grupo técnico-normativo incumbido da
normalização dos métodos, processos e ·
regras de gestão deste projecto.
Reunidas estas condições, pensamos
que será possível obter, a curto prazo,
a cobertura da generalidade dos hospitais
e conseguir um banco de dados, de
boa qualidade, com manifesto interesse
para o planeamento e gestão dos serviços.
A LEI DE PARETO E OS
DADOS CLÍNICOS
O conjunto de dados em análise
O conjunto sobre que vamos trabalhar,
com o objectivo de propor um
método de comparação da actividade
inter-hospitalar, é constituído pelos
dados relativos aos doentes saídos,
durante 1984, de 9 hospitais gerais:
2 hospitais centrais (designados por
C1 e C2) com um total de 1942 camas;
5 hospitais distritais (01 a 05) com
1294 camas.
2 novos distritais (ND1 e ND2) com
207 camas num total de 3443 camas.
O Quadro 1 fornece-nos o número de
doentes saídos, os dias de internamento
correspondentes e o número de diagnósticos
distintos (n.d.d) para cada um
dos hospitais e para o «hospital reunião", ·
ou seja, para o hospital fictício que teria
tratado todos os doentes.
Podemos assim verificar:
- O número elevado de diagnósticos
distintos;
- A forte variação do n.d.d de hospital
para hospital;
A primeira constatação evidencia a
dificuldade de avaliação da actividade
hospitalar face à diversidade do "Produto".
A segunda, quando confrontada com
o n.d.d do «hospital reunião» faz, desde
logo, prever um número reduzido de diagnósticos
comuns aos diferentes estabelecimentos.
A VERIFICAÇÃO DA LEI
Se o número de diagnósticos distintos
é muito elevado importa, contudo, ave-
24 .
QUADRO 5
Percentagem de dias de internamento para 105 e 32 diagnósticos comuns
dos HH, N01 e N02
HOSPITAL
HOSPITAL INTERSECÇÃO
105 DIAGNÓSTICOS
% DIAS INTERNAMENTO
ND1 46,9
ND2 85,6
FONTE - CRIN
QUADROS
HOSPITAL REFER~NCIA
32 DIAGNÓSTICOS
% DIAS INTERNAMENTO
Percentagem de dias de internamento para 133 e 47 diagnósticos comuns
dos HH, 01, 02, 03, 04 e 05
HOSPITAL INTERSECÇÃO
35
71 ,6
HOSPITAL R EFER~NCIA
HOSPITAL 133 DIAGNÓSTICOS 47 DIAGNÓSTICOS
FONTE - CRIN
% DIAS INTERNAMENTO % DIAS INTERNAMENTO
D1 69,3 52,8
D2 65,2 53 ,5
D3 57,0 44,6
D4 76,8 65,1
D5 69.7 52,6
QUADR07
Percentagem de dias de internamento para 392 e 97 diagnósticos comuns
dos HH, 02 e 03
HOSPITAL
D2
D3
FONTE- CRIN
HOSPITAL INTERSECÇÃO
392 DIAGNÓSTICOS
% Dias Internamento·
89,9
86,3
HOSPITAL REFER~NCIA
97 DIAGNÓSTICOS
% Dias Internamento
74,5
66,9 .
Gestão Hospitalar • Ano IV • N.º 14/15
riguar qual o respectivo peso nos dias
de internamento consumidos.
Concretamente terá interesse constatar
a possível aplicação, neste campo,
da Lei de Pareto.
Esta lei traduz, como se sabe, o facto
de a 20% do número corresponder,
aproximadamente, 80% do volume.
O Quadro 2 indica-nos, para cada
hospital e para o «hospital reunião" a
percentagem de diagnósticos correspondente
a 80% dos dias de internamento.
Os valores obtidos oscilam entre 15
e 26,4% numa clara aplicação da Lei de
Pareto.
O Quadro Ili mostra-nos, ainda, que
a 5% dos dias de internamento correspondem,
em média, 50% dos diagnósticos.
Um exemplo simples põe em relevo a
importância desta constatação:
- Diminuindo de 1 dia a demora no
hospital dos doentes abrangidos pelos
23,9% dos diagnósticos do Quadro 1,
a demora média do "hospital reunião,,
passaria de 12, 1 para 11 ,3 e o equivalente
em camas (para uma taxa de ocu-
31.5- 5.6
1.6- 3.6
14.6-18.6
8.8-13.8
l[)
o
1
pação de 80%) dos dias de internamento
poupados seria de 195.
Com diminuição semelhante da
demora dos doentes abrangidos pelos
50,2% de diagnósticos do Quadro Ili a
demora média passaria para 12 e o equivalente-cama
seria de 18.
Nestas condições, o esforço de avaliação
deve incidir sobre os «diagnósticos-chave»
responsáveis por cerca de
80% dos dias de internamento.
A Lei de Pareto terá, de resto, uma
aplicação alargada no campo da actividade
clínica.
A título de exemplo incluímos (Anexo
1) neste trabalho uma listagem de actos
operatórios realizados no bloco central
dum hospital geral onde a constatação
da Lei é uma evidência.
A COMPARAÇÃO
INTER-HOSPITAIS
o cchospital intersecção»
A comparação da actividade de diferentes
hospitais adquire o seu verdadeiro
significado quando efectuada na
OFINNRIR tem o prazer de informar
base dos diagnósticos comuns.
Para nos facilitar a comparação
vamos então definir dois hospitais fictícios;
,.... «Hospital-Intersecção" - H.I. - hospital
que trataria todos os doentes saídos,
com diagnósticos comuns, dos
hospitais em estudo.
- O «Hospital-Referência - H.R. -
resultado da aplicação da Lei de Pareto
ao H.I. (doentes com diagnósticos
comuns correspondentes a 80% dos
dias de internamento)
O H.I. dos nove hospitais em questão
tem apenas 54 diagnósticos distintos, a
que correspondem as percentagens de
dias de internamento seguintes, para
cada hospital:
C1 =27,9
C2 =35,3
01 = 44,7
02 =33,6
03 =33,5
04 =45,8
05 =35,7
ND1 =33,5
ND2 =52,4
CALENDÁRIO DE CONGRESSOS MÉDICOS EM HELSÍNQUIA - 1987
JUNTE O ÚTIL AO AGRADÁVEL -
25.º Congresso Internacional de Hospitais {IHF - Internacional
Hospital Federation)
9. 0 Encontro Europeu da E.A.C.R.
{European Association for Cancer Research)
Congresso Europeu EDBC-87
(European Congress for Developmental Biology)
11. º Congresso Internacional de Epidemiologia
VENHA CONNOSCO À
Visite os mil lagos maravilhosos,
à luz do fasciniode ser sempre dia.
Aprecie a atraente linha costeira,
os morunentos neo-clássiros,
as famosas saunas.
a joalharia artesanal,
a cutelaria e, principalmente,
conviva com o seu povo tão ac :Jlhedor.
Uma semana por preços especiais.
de Junho a Setembro.
Consulr'eoseuagentede v1agens!ATA0t;
I
0 ....----------------------------------------------------------------..J
Gestão Hospitalar • Ano IV • N.º 14/ 15 25

1
1
C0"9PARAÇÃO DA ACTIVIDADE
CLINICA INTER-HOSPITAIS
;
:
Os valores obtidos são, efectivamente,
baixos. OHI, não constitui o quadro
suficiente para comparar a actividade
destes estabelecimentos.
Vejamos por isso o que sucede se os
reunirmos nos seus "agrupamentos
naturais», HHCC, HHDD e novos distritais.
A NECESSIDADE DE
CLASSIFICAÇÃO EM GRUPOS
DE HOSPITAIS HOMOGÉNEOS
Como se vê no Quadro 4, o HI, de
C1 e C2, quase coincide com este último.
Trata-se de hospitais bastante
homogéneos, cujo HR cobre mais de
70% dos dias de internamento de
ambos os estabelecimentos.
O mesmo não acontece (Quadro 5)
com N01 e ND2, que são hospitais
muito diferentes no que respeita à patologia
tratada.
O conjunto dos HHDD tem um comportamento
intermédio. O H.R. destes
hospitais cobre pouco mais de 50% da
actividade de cada hospital, situando-se
mesmo abaixo desse valor em 03.
(Quadro 6)
Mas se tomarmos apenas em consideração
02 e 03 (Quadro 7), vemos uma
subida acentuada dos diagnósticos
comuns - 392; o HR respectivo representa
bastante bem a actividade dos
dois hospitais.
A necessidade de agrupar os hospitais
em grupos homogéneos nem
sequer precisaria de ser demonstrada.
Estes resultados parecem-nos, ainda
assim, interessantes, na medida em que
nos sugerem a utilização do H .1. como
um dos parâmetros a ter em conta ··na
definição desses grupos.
COMPARAÇÃO DA ACTIVIDADE
DE CINCO HOSPITAIS
DISTRITAIS
Muito embora tenhamos constatado a
insuficiente representatividade do H.I.
dos HHOO é exactamente sobre este
grupo que vamos trabalhar.
O nosso objectivo não é, obviamente,
o de avaliar a actividade clínica destes
hospitais; só uma equipa integrando
médicos hospitalares e trabalhando no
terreno poderia legitimamente fazê-lo.
Trata-se de explorar as potencialidades
do método de comparação proposto.
Por isso, preferimos o conjunto com
o maior número de elementos, mesmo
que em prejuízo da «qualidade» do respectivo
H. R.
A demora média e a percentagem de
dias de internamento, por diagnóstico,
QUADRO 8
Número e percentagem de doentes em relação ao total de cada Hospital,
para 7 diagnósticos comuns
N."
Ordem
FONTE
Designação do Diagnóstico
Parto Completamente
Normal
2 Outras indicações de assistência
ou interv. relacionadas c/ trab. parto
3 Fractura do colo do femur
4 Fractura de outras partes e partes
1ão especificadas do femur
5 Doença cerebro-vascular aguda
mal definida
6 Outras afecções do intestino
7 Ferimentos de outras localizações
e das n/espec. dos membros
QUADRO 9
DEMORA MÉDIA POR GRUPO ETÁRIO
N.'' DOENTES/PERCENTAGEM DE DOENTES
HOSPITAL
D1 D2 D3 D4 D5
174 1408 935 240 1345
5,6 15,6 11,3 2,9 16,3
13 2 470 2
0.4 5,7
67 37 40 133 67
2, 1 0,4 0,4 1,6 0,8
51 88 82 11 26
1,6 0,9 0,9 O, 1 0,3
16 25 134 320 213
0,5 0,2 1,6 3,8 2,5
121 14 308 66 15
3,9 O, 1 3,7 0,8 O, 1
11 273 9 4 3
0,3 3,0 O, 1
HOSPITAL 0-1 2-4 . 5-14 15-24 25-44 45-64 65- 74 >75
D1 3, 1 4, 1 8,0 7,2 6,3 9,5 11 ,9 9,5
D2 7,5 6,8 7,8 6,6 p,9 13,2 14,7 14
D3 9 8,9 0,6 6,4 6,9 12,3 14,5 14,6
D4 9,3 6,6 8,3 6,4 5,9 10,9 13,8 13,6
D5 2,0 3,6 4,7 5,9 6,0 11 ,2 16,2 16,5
CRIN
são bastante diferentes no conjunto destes
hospitais. (Anexo li.)
Antes de procurarmos outras causas
será necessário ajuizar da «qualidade»
da informação disponível.
O Quadro 8 mostra-nos o número de
doentes saídos e respectiva percentagem
para 7 diagnósticos comuns aos
cinco hospitais.
Os hospitais D 1 e 04 apresentam
valores muito baixos de saídas no parto
completamente normal. Mas se a esses
valores adicionarmos o número de saídas
classificadas como - Outras Indicações
de Assistência ou Intervenções
Relacionadas com Trabalho de Parto -
atingimos em 04 valores idênticos aos
restantes estabelecimentos.
O mesmo não acontece com 01; no
entanto, se consultarmos a listagem de
diagnósticos desse hospital, vamos
encontrar 250 saídas (8, 1 % do total)
classificadas como - Traumatismos do
Períneo e da Vulva durante o Parto - .
Situação do mesmo tipo parece repetir-se
com os diagnósticos 3 e 4.
Os valores relativos aos restantes diagnósticos
mostram-nos que, quando a
nomenclatura apresenta uma classificação
residual há, pelo menos, um hospital
que a utiliza duma forma aparentemente
abusiva.
Parece pois evidente a necessidade
de afinar os critérios de classificação.
Sem critérios normalizados, quaisquer
conclusões afiguram-se arriscadas.
QUADR010
Esta foi, de resto, uma das razões porque
preférimos estudar a influência das
transferências externas e da estrutura
etária em relação à globalidade de cada
hospital.
O número e percentagem de transferências
externas por hospital foram os
seguintes:
01 = 42 (3,2%)
02 = 37 (0,08%)
03 = 40 (1,14%)
04 = 12 (0,3%)
05 = 63 (1 ,8%)
As percentagens são bastante baixas.
E mesmo em 01 , onde atingem a maior
expressão, a influência da demora média
é mínima. De facto, supondo que todos
os doentes transferidos tiveram uma
demora de 1 dia no hospital, a demora
média dos restantes seria de 6,4 (6,3 foi
a d. m verificada).
A análise das listagens completas
mostrou-nos ter sido em 01 e para a
«fractura do colo do fémur» que se verificou
, de longe, a maior percentagem de
transferências externas (10,4% - 7
doentes num total de 67). Mesmo neste
caso, e na base do raciocínio anterior,
a variação seria pouco sensível (16,2
contra os 14, 7 verificados) quando comparada
à diferença entre os valores de
demora média registados nos diferentes
estabelecimentos para este diagnóstico.
Parece pois que as transferências exter-
Demora média e percentagem de doentes por grupo de idades
Demora média e demora média "ajustada"
IDADE
HOSPITAL DEMORA MÉDIA DEMORA MÉDIA
«AJUSTADA"
< 44 > 44
FONTE - CRIN
D1 5,2 9, 1 6,3 6,7
70,9 29,1
D2 6,5 11 ,6 8,2 8,5
67,0 32,9
D3 7, 1 12,7 9,7 9,3
54,5 45,5
D4 6,2 12,0 9,3 8,5
47,4 52,6
D5 5,5 12,3 8,1 8,2
62,1 37,9
nas não têm influência significativa na
demora média.
A comparação da demora média por
grupos etários mostrou-nos que, em
qualquer destes hospitais, as diferenças
se acentuam a partir dos 44 anos. (Quadro
9).
Considerámos, por isso, dois grandes
grupos, no estudo da influência da idade
na demora média. (Quadro 1 O).
Calculando a «demora média ajustada»
ou seja, a demora média que resultaria
da uniformização etária ao nível
destes dois grupos (60% para idades
iguais ou inferiores a 44 anos e 40% para
as superiores) verificamos que as diferenças
registadas, entre a demora média
praticada e a «demora média registada»,
são muito pequenas.
Por outro lado, a distribuição, por grupos
etários, conduz a conjuntos muito
reduzidos, sem grande significado estatístico.
Parece-nos, por isso, que as comparações
devem ser referidas ao total de
doentes abrangidos pelo mesmo diagnóstico,
com possível ressalva dos
casos em que existam intervenções
cirúrgicas.
Este aspecto não foi tratado por falta
de informação; mas é talvez importante
acentuar que, para estudos desta natureza,
o sistema de informação deve
saber referir as intervenções ao diagnóstico
respectivo (no caso, ao diagnóstico
principal).
CONCLUSÕES SOBRE A
UTILIZAÇÃO DO M~TODO
PROPOSTO
- Análise crítica
O conjunto de hospitais em análise
não tem dimensão suficiente para criar
grupos homogéneos. Pelas razões oportunamente
expostas fizemos incidir a
comparação sobre um subconjunto relativamente
ao qual o H.R. respectivo é
pouco representativo.
Quanto aos critérios para constituição
desses grupos, pensamos que não
poderão ser definidos aprioristicamente;
é indispensável alargar o banco de
dados e tentar depois, por via empírica,
encontrar o modelo adequado.
A determinação do H. R. a partir do
H.I., tem alguns inconvenientes; concretamente,
faz correr o risco de desprezar
diagnósticos com expressã~ significativa
na maior parte dos hospitais, pela simples
razão de não ocorrerem num dos
hospitais do grupo.
Impõe-se, portanto, o estabeleci-
.....
1
26
Gestão Hospitalar • Ano IV • N.º 14/15
Gestão Hospitalar • Ano IV • N.º 14/ 15
27
1

COJVIPARAÇÃO DA ACTIVIDADE
CLINICA INTER-HOSPITAIS
0000 ANEXO 1
oo
BLOCO CtNTRAL oo
~C~O*~OOO~O~O~*O~~OO~OgOOóOOOOOOOOOO~O~C~O~COOOOOOOOOOOCOOOOOOOOOOOOOO*OO~O~O~QOO~O~~~*~~OOOOO*****
'° 1 '°"• l~.DkO./I TOTAL. 1 lNT:k. 1 o
o u !:: S 1 \# 114 ~ C A •.J U it. O P E ~ A C A O I uR u EM I T • :>E S 1 G & 1 N TE r\ • 14 C. U."I J L A• I 1 A/ T o
o 1 1 t' 1 1 to
çoo~ooo**~~~~~o~oc~oooç~oooooooooo~cQ~oo~ooooooooooooooo~ooooooooo~ooo~ooooooo~oo~ooo~~~~ooo~'~*)*ºº
l 0,2
1' P e. ~ l• 1 ' f L T :.J '4 1 A
HEkN1~) t ~~t~Tk~Cuf)
L.A?A~ATO~IÃ
éX~LJR~OJ~A
COL.EC.l~TcCTuMlA
~ur.i~~1~.~/~STEuStA)lkA~ALJ,C~l'A~Eu.~l~ALtf~lMAL,TlBlA
TU~O~E~ óE~l~~uS Ou ~ElO
ttl)Tc;ccroMIA r1rA~,Mf J~cCT0~1~,c1~u S/A~rx~~TO~lA
~UT.Ff~lJ.~/uiTEUS,~~~UM
~UÍUKA Ot fE~l~A~ ·
cicRcSê TUMJ~c) &OuT~Q)J
VA~lié) ~OK MtM~KO
Ol~~ISF
~RJ~0PeC/lhT(~~.PRJT.~t ~ ~U~~KFe4KT.-•NCA
MA~Ol~.~~llL..-fl~A(AJ V/JSTfuS!~ff)F
~ U T • f ~ k 1 U • ~ I u) T f U S , F e '4 J ;e/ é A T • Ji ,F t. ..l l ílK OU S J? t.: R 1 OR
)UT.f;~lJ.t/vSTêJS.C)Su LA~Pu uu D~Su ANTEo~AC~ COLLES,s
CJ)T~s E FlSJUL.Ai )AL~U-LOLClGcAS
r1~01~êCTO~lA
~u~-TJTAL.
c:st.iu.·iccrw11A .,,,( "oru~A
"'A~TK:LT.Jf"llA ' SurtltJJAL i'OK r-.fut (U'1 ESVAllAl'l:~Tu
LOoE~Tu~lA
DA TI~OlO~
JEk~u-tPlO.TlPJ )S~tMO~O OJ METF.K1cN~€kTUS CJ~)éKVAOOS
~0L.A~J10uRAFlA TkA\S~UTA~~A-~/~Pulu KAUlOLJ~lA­
~A)T~=cruMlA SJ~TOTAL ~)~ UL~~KA
PILJKJPL.~STI~ LílM ~A~OTüMIA
ANcXiCTOMI~,S~LPl~~(LTü"llA
A~VUTA~A~ ~u DcS~RT.JO TUR~O~EL.0 A A~CA EXCLUSIVE
~OL.!hTu"llA
;,,A:,J Tk!Jl\R AF lA E JuOJt: .,üKRAF IA
COl'IPLEAO llGU~~TlC~-MALAK-tL.cV•C~O
~A~Tk~i~TEHJ)TJMlA
fl~fuLAS o~ '~us SUHLJíA~E~ ~U(O~A)
HE11)KRJIJEi;.T1.1: ... 1 A
LIMPcZ~ CI~J~GlCA uf Fc~lDAS ExT~~~A~
Sl~PL.éS
PATELE~TJMlA,~AT~LJPLA~TlAt~:~lSLELTJ~lA
~A~~L.lcCTOMIA LOM~~R
t!lll.;)0Lê~ T Jf'llA
cNTEkc~TuM~A O~ uMA ~~~A
c~ÃE~TJ fACE E ~AO HJ~~ üU H~T~RuE~•c~TO~ CJ~S~~VAQO~
)UT .f!= id~ •'I uS rE JS•~ lAF I ~e, E.1'•Tl\éM • ~UP • UU S\JPtU CO:•O •E AT • 1
(0LE~Tu~1A ScGMé~TA~
AM~Uf A~4J ~E "l~MuRJS
uSTEuTJMIA .
P~ur~scs A~ft.:R1AlS-AJRí0-FcMURAl~ uu ILEU FF~U~AlS
~R~ST~~CTO~IA TJTAL.
M')T~CTJMIA Tl~J HAL)TéAU
Mdf-~A~S"F~~JRu-~íl~(lT~n
uR~NAGcM O~ A~(f)SuS l~T~A-A~Ou~l~AI~
tXTeMAT.uST:ü).Pl\Or.-our~A)
LOCALllAC~tS
~Xi~~Si ~I~?LF~ l~AO l~CLU~ J MOCJ Di kEPA~At4Jt
cXT.MAT.uST~~S.PKOf.-jAC1AtA~CAtf~MUHtCOLU~4
HH E 11.j~~AF IA
.:.~a~cro .'111. vl't vi. ... 'JTQ:-iu
~ST~klLILAC~U Ll~U~ilCA ~/~I~JL.A?~KOT1MIA
~ü~C~1 AKT!CULA~ (/~lSTukI-TJOAS A~TlCuLA(~êS
TRATAM~~TO :>~ fI~Su~A AN•L.
(Ul\A :1~uR~l'A OJ ~ulSTO Ou ~OkOAO Ov HluRUCêLJ
l'IAMO~L~STl~ u~ RcüJCA)
e i e ~e S L:
.J E :J u I ~ T u ~ J '"' 1 v 1 A l
COLEu1LJ-D~JJEiNJSTíl~IA ((~~ Oü SEM LÜL~Ll~T;CTJM!At
fl)T~L.AS D~ ~~~S E~T~A ~~FlNLTt~lA~A~
FR~CTU~AS ~A CuLJ~A
AttCt~SúS Pi:~i~ i •Ol\E~TÀ{)
~F~~L' JlAf~~üHATlCA ~ EVE~TkALO~S OlAfRA~MlTICAS
ht~NlA 015~AL LílMgA~
~RT~~~.C/t~TiUP.?QJT.J~ i SU~E~F.AkT.-J~~L~)
úUTRAS ê)PLE~fCTJ~lA
tOPOPE~l~E~~~AflA PO~T.S1MPLcStC~LP0~R~FlA '~T.SlMPLES
28
...
z
o,s
3 0,8
"
i,o
5 l ' 3
~ l 'ti
7 l,~
a 2,1
q 2,4
l ') Ztb
L l 2,9
12 3 t z
13 3,4
14 3,7
l e, 4 to
lb 4,2
l 7 4,5
18 4,9
1q 5,0
20 5. 3
n 5,6
zz 5,8
l.3 b' 1
-"4 b,4
z e; b,1
Zb b,q
l. 7 .7' 2
ia 7 'e;
l.9 1,1
3:> e,o
.H a .3
3? s,5
:n 8 'P,
..) "
~.1
35 -1, 3
jl,
~.b
37 q,q
3!1 1'.) t 1
.)9
.1. o'"
"rJ 1o,7.
't l 10,q
't 2 11,2
"3 11t5
"4 i l '7
"5 12.0
"t6 l2t3
.. 1 12 ':>
'td l 2' 13
"9 l)' l
:> 1)
; l
13 t"
13 tb
:) ? 13 t ~
53 l4t2
5" l4t4
; '.) l4t7
5b l s t :i
57 15, ·Z
5., l '5. s
s~ 15.~
lb,O
ol ºº 1C>'3
o2 lbtb
~3 lb,8
04 l 7' l
o'i 17t4
~b 17,b
D7 17,9
dv 5 ~e. 5 14,7
3dZ 11o7 d ,1
2~7 l4o4 i: 7.1
210 lb94 .31,0
171 l 13 o 5 34 t l
lu9 l'H4 31:>, 1
107 '()o~ 3St0
104 'los j9,q
~b 22~1 41,7
d7 de~ .. ~ t 3
6 3ns 56,2
57 3lj2 57,3
~4 31,db 5:3,3
53 ..>2 ;q 'j 9 '2
53 .l2'12 00,2
.. ~ 3340 o l 'l
33 !> g t.2,C'
"'ª
'tb 34)4 eZ,6
"'l 3475 b3,5
.l'"l 5 c4t3
"º J5 3550 04t9
34 3, 2
34 3ó52 bb,R
.B J!'.>o5 c.7,4
j) j 7 18
.B 37~1 o'3,b ºª'º
.H Ho4 cq,z
32 j!) 16 eq,a
zc:; :>~45 10,3
"1
3t!72 70,d
L '5 )897 71 t3
25 ':q.:? 71 ' .1
~5 i ·? 4 1 1 2 ,2
25 ynz· 72 'b
23 H95 n, i
1., .. ~ 41 l 7 73 t 5
2 l ty')~d 7J,9
'1 -.059 74,z
't) 7 9 7" t 6
'º 19 4098 7

•
lnterhospital 87
a maior
feira hospitalar
do mundo
Futuro como
responsabilidade
A maior feira hospitalar
do mundo convida-o.
Para uma informação
fundamentada e para
uma troca de impressões
entre profissionais. Mais
de 1.000 expositores,
provenientes de 22
países, mostram o que
de mais recente existe
em todos os sectores
médico-técnicos e de
organização. Soluções
progressistas e protectoras
do ambiente para
maiores eficiência e
economia.
Bem vindos.
À INTERHOSPITAL 87.
De 31. 3. a 3. 4.1987
em Düsseldorf.
Mais informações
e cartões de ingresso:
Walter & Cia., Lda., Largo de Andaluz, 15,
3.Q Dt.Q- 4, 1000 LISBOA,
telefones (01 ) 53 24 23 I 55 62 54,
telex 12 784 walter p
COJVIPARAÇÃO DA ACTIVIDADE
CLINICA INTER-HOSPITAIS
....
síveis erros.
O actual modo de exploração - batch - não favorece o
fornecimento de resultados em tempo oportuno. O programa
de distribuição de meios informáticos, em curso no SIS, pretende,
além do mais, obviar a esse inconveniente.
~ . nesta área, certamente que o conseguirá explorando, em
tempo real, os módulos de base, relativamente aos doentes
internados.
"Se é provavelmente exacto que o dossier não contém mais
de 5% de informações verdadeiramente pertinentes, como
afirma Danai A.B. Lindberg, é actualmente muito difícil de as
ver aparecer claramente sublinhadas. » (2).
O resumo clínico automatizado, perseguindo uma selecção
pertinente dessas informações, é uma estrutura de dados inequivocamente
correcta.
Ao contrário, admitimos que o SMIMA possa ser considerado
incompleto.
Como afirma Mélése, pensamos que o sistema de informação
não é o «fruto imediatamente perfeito duma elaboração
tecnocrática, não nasce adulto, qual MineNa saindo com
armadura e capacete do cérebro de Júpiter». (7).
~ necessário começar por um baby-.system dotado de capacidade
de adaptação e aprendizagem para que o sistema
cresça interactivamente com a estrutura que seNe.
A recolha dos dados individuais dá lugar, a nível do hospital ,
a uma grande variedade de informações. Vimos, no entanto,
que o peso de cada afecção, no consumo de recursos, é
significativamente diferente.
A utilização da Lei de Pareto permite-
-nos, contudo, conhecer os dados efectivamente relevantes
quer a nível do hospital quer a nível inter-hospitalar.
Entretanto, julgamos pertinente repetir que, para podermos
dispor, a esse nível, dum banco de dados fiáveis e homogéneos
é necessário que o lançamento do SMIMA seja acompanhado
por equipas exteriores ao hospital, enquadradas num
órgão de âmbito regional e coordenadas, centralmente, pelo
Grupo Técnico-Normativo responsável pela manutenção deste
projecto.
REFER..:NCIAS
(1) - Direction du Plan - Assistance Publique de Paris -
"Propositions methodologiques pour la mise en place
de la qualité des soins hospitaliers - Jan 80.
(2) - Roger, H - Medicine et lnformatique, centre d'informatique
Medicale de l'Université Catholique de Louvain
- 1979.
(3) - Grupo de Informática do CRIN - Proposta de Normalização/Implementação
do Sistema mínimo de Informação
Médico-Administrativa nos Hospitais Portugueses
- 1985
(4) - Université Catholique de Louvain - Le Resumé Clinique
Automatisé - Rapport de Synthêse 1979.
(5) - Pedoussaut, Marie-France e outros - La Medicalisation
des systémes d'information. Problematique Générale
et apllication à l'Assistance Publique de Paris -
L'Hôpital à Paris - n.º 83 - 1984.
(6) - Secretaria-Geral do Ministério da Saúde - Plano Director
de Informática - Relatório - 1974.
(7) - Mélêse; Jacques - La gestion parles Systémes - Editions
Hommes et Techiques - 1968.
Outra bibliografia consultada:
- David, Deolinda; Urbano,· João e outros - A Informação
de Gestão no Hospital - V Jornadas de Administração Hospitalar.
- Omnes, L. - Les Gains de Productivité à l'Hôpital - Gestions
Hospitaliéres n.º 242, Jan. 85.
O
1
. 1
.. . . . •· .. .
·.·.·.·.·.·.·•·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·•·.·.·.·.·.·.·.·······•·············•···•·•················································•·•·····•·•·····•···•·•···•·•·• ·.·.·•·······•·····•············•·•······•··········•···•· ··•······•·••·•• ·••·······•·•···· ·•······•·•·•······•·••·······•···•········ ····•····•·•·•···•·•· •·•··•··•············•··· ············· .·.·. .·•·. .·.·. ... ~
:-:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:~:-:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·. . .·:·. .·: ·:·:· ·:·:· ·. ·. ....
·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·:·.·=:·:·:·:·
·.•.•.•.•.•.•.•.•.• •.•.•..................................................................................... •.•... •.•.• •.•.•.•.•.•.•.•.•.•.•.•.•.•.•.•.•..•..•.•..•.... .... .
ASSOCIM;Jo PORTUGUESA DE ADNllNIS 1 RADORES HOSPITALARES
O BEM-ESTAR DA CRIANÇA
Este encontro teve como
objectivo reunir um conjunto de
pessoas cuja actividade está voltada
para a criança, nas várias
fases do seu desenvolvimento, e
contou com a presença de profissionais
vários como médicos,
enfermeiros, assistentes sociais,
educador.es de infância, professores,
etc. A discussão, centrada
no tema geral "º Bem-estar da
criança.. foi dividida em seis
mesas-redondas:
- NASCER BEM
- O AMBULATÓRIO
- O INTERNAMENTO
- A URG~NCIA
- A CIRURGIA NA CRIANÇA
- ORGANIZAÇÃO DA ASSIS-
Ti;NCIA A CRIANÇA
terminando com uma proposta:
(A pediatria anos 80).
Foram as seguintes as conclusões
mais importantes das diferentes
mesas-redondas:
NASCER BEM: Considera-se
necessário para nascer bem:
1 . Melhorar a preparação que é
dada nas escolas acerca do
planeamento familiar, vida sexual,
gravidez e parto, amamentação,
crescimento e
desenvolvimento da criança.
2. Criar consultas pré-natais de
boa qualidade e bem distribuídas
geograficamente de
modo a identificar a tempo a
gravidez de risco e encaminhá-la
para consultas de referência.
3. Criar condições para que o
parto seja realmente assistido
em instituições com competência
técnica e que façam
um apoio humanizado. O
recém-nascido deverá permanecer,
tanto quanto possível,
junto da mãe, sendo esta
orientada para a amamentação
da criança.
4. Dev~rá ser feito o exame clínico
do recém-nascido ainda
na maternidade, duas vezes,
ao nascimento e antes da
alta, sempre que possível na
presença da mãe. Deverá
nessa altura ser preenchido o
boletim individual de saúde.
5. Deverão ser criadas unidades
onde seja possível tratar devidamente
os cerca de 10% de
recém-nascidos que vão
necessitar de cuidados especiais
adequados (médicos, de
enfermagem, apoio técnico,
meios complementares de
diagnóstico, etc.), centros
esses que devem trabalhar 24
horas/dia.
6. Deverá manter-se uma interligação
contínua entre as
maternidades, os hospitais e
os centros de cuidados primários.
de modo a não se
perder informação na transição
de uns para outros.
O AMBULATÔRIO: Considera-se
que um dos principais
problemas na organização da
assistência médica. particularmente
sentido ao nível do ambulatório,
é a falta éle inter-relação
entre os hospitais e os centros
de cuidados primários de saúde,
em ambos os sentidos. Assim:
• Deverão os centros de saúde
ser responsáveis pela assistência
às crianças e aí será
feita a triagem dos doentes a
enviar a uma consulta de
pediatria.
• Na consulta de pediatria será
feita uma segunda triagem
com orientação para as consultas
das diversas especialidades,
nos casos que o justifiquem.
• i: fundamental assegurar a
informação escrita e com o
nome dos médicos responsáveis,
de todos os casos, e em
ambos os sentidos, entre os
vários níveis de diferenciação.
• As consultas deverão ter um
ambiente humanizado, próprio
à criança. ·
• A informação aos pais, e auscultação
da opinião destes,
mesmo acerca de atitudes
aparentemente banais, deve
ser preocupação constante,
em todas essas consultas.
• Todas as terapêuticas e exames
complementares deverão
ser ponderados de modo a
evitar os que não sejam seguramente
necessários.
O INTERNAMENTO: Consideram-se
como fundamentais
para os serviços de internamento
em pediatria:
• Que a mãe (ou outro familiar
com ligação afectiva à criança)
tenha possibilidaqe de permanecer
junto a esta.
• Evitar o internamento sempre
que não for absolutamente
necessário e nesse caso reduzi-lo
ao menor tempo possível
(duração média < a 7
dias).
Consideram-se como parâmetros
desejáveis para atingir
esses objectivos:
• Que a relação enfermeira/
/criança, nas 24 horas do dia
seja:
Cuidados intensivos - 1 :1
Cuidados intermédios - 1 :4
Outros serviços Internamento
- 1:10
• Que haja médicos em dedicação
exclusiva ao hospital, pelo
menos 30% do quadro
médico (o ideal seria 100%).
• A dimensão ideal do serviço
será de:
Cuidados intensivos, aproxi-
Porto, 14, 15 e 16 de Novembro/ 1985
'
Directora da Reunião: Dr.ª Cândida Maia
Organização: Serviço de Neuropediatria
Hospital Maria Pia - Porto
CONCLUSÕES DA REUNIÃO
madamente 1 o camas equipadas;
Serviço de internamento igual
ou inferior a 30 camas.
• A taxa de ocupação do hóspital
não deverá ser superior a
70%.
• Todas as crianças internadas
deverão à data da alta ser
acompanhadas de uma informação
clínica escrita dirigida
ao seu médico assistente.
URG~NCIA: Considera-se necessário
para um funcionamento
correcto do S. de Urgência:
• Diminuição do número de
casos 1 que aí ocorrem, aumentando
os postos de atendimento
permanente, que deverão
ser correctamente distribuídos
de acordo com as
necessidades e facilidades de
vias de acesso.
• Melhorar as instalações dos
actuais serviços de urgência
de pediatria, nomeadamente
separando-os das urgências
do adulto.
CIRURGIA NA CRIANÇA: Para.
um correcto funcionamento das
especialidades cirúrgicas considera-se
necessário, para além
das medidas já referidas para o
internamento:
1 . Criação de unidades de cuidados
intensivos pós-operatórios
que permitam a realização
de cirurgia neonatal sem
riscos.
2. Apoio a essas unidades, além
do cirurgião responsável, de
pediatra, anestesista/reanimador
e laboratório nas 24
horas do dia.
3. Melhoria dos actuais blocos
ctrúrgicos e orientação para o
trabalho em regime de tempo
completo prolongado de
modo a melhorar o aproveitamento
dessas instalações.
4. Definição correcta das áreas
de influência dos diversos
hospitais de modo a saber-se
qual a população servida e
poder programar em confor-
30
GH-008
Gestão Hospitalar • Ano IV • N .º 14/ 15
1

Ó BEM-ESTAR
DA CRIANÇA
...
midade.
5. Criação de diversos níveis de
diferenciação tecnológica,
bem articulados entre si, de
modo a só serem tratados a
nível central os casos que não
podem ser resolvidos a outro
nível.
PROPOSTA - A PEDIATRIA
ANOS 80
A situação actual do País traduz-se
pela existência de médicos
em número suficiente (cerca
de 1/400 hab.), dos quais teremos
em breve 1 clínico geral/
1500 hab. e 1 pediatra para
16 000 hab. (na CEE em 1979,
1 /24 000 e em Espanha 1 /7200).
Existem também hospitais diferenciados
em número suficiente
- por exemplo, só no Porto há
quatro Serviços de Pediatria a
nível de Hospital Central.
Parece assim que, para se
obter um melhor rendimento é
necessária apenas organizar e
articular os serviços existentes.
No que diz respeito aos cuidados
hospitalares propõe-se:
1 - Definição de critérios de
idoneidade para os serviços
(e podemos tomar
como exemplo a Espanha);
a) Deverão fazer uma reunião
clínica diária;
b) Discussão diária de pro-
HOMENAGEM DE
DESAGRAVO A.
DIRECTOR GERAL
AFASTADO
Em Vila. Nova de Ourém, cerca de duas centenas de pessoas
part1c1param ontem num almoço de homenagem a
Augusto Mantas, demitido em Fevereiro do cargo de director
geral do Departamento de Gestão Financeira da Saúde. Estiveram
presentes administradores hospitalares e ainda o antigo
ministro da Saúde, Maldonado Gonelha.
Duran_te ? alr;io90. Maldonado Gonelha salientou a '!grande
competenc1a tecnica de Augusto Mantas", sublinhando: «Foi
um dos colaboradores que me impediu de fazer asneiras
quando fui ministro da S_aúde, mas espero voltar a cumprimentá-lo
como director geral do Departamento de Gestão
Financeira da Saúde., , sublinhou.
O presidente da entidade promotora da homenagem, Santos
Cardoso, referiu também as qualidades técnicas e humanas
de Augusto Mantas, salientando especialmente"º seu perfil
humano,,.
Augusto Mantas agradeceu as referências elogiosas que lhe
foram feitas e disse: «Com tudo o que me fizeram depois de
ser afast~?º· receio vir a tornar-me um homem importante,
ao contrario do homem humilde que sempre fui.,,
blemas da enfermaria;
c) Sessões semanais;
• Reunião de casos clínicos
- discussão de doentes
da enfermaria ou consulta.
• Reunião clínico-radiológica.
• Reunião de protocolos.
2 - O horário de trabalho terá
de ser efectivamente de
seis horas/dia.
3 - Os critérios de idoneidade
para os hospitais distritais
deverão incluir uma visita
pelo menos semanal e a
existência de uma reunião
semanal de todos os
médicos do Serviço. em
que sejam discutidos
todos os protocolos existentes.
4 - Para definição da idoneidade
do serviço e análise
dos currícula mínimos deverão
ser criadas omissões
técnicas nacionais e
regionais.
5 - A presença da mãe (ou
outro familiar com ligação
afectiva à criança) deve ser
considerada como indispensável
junto a esta em
todos os serviços de
pediatria.
6 - Deverá encarar-se a permuta
de pediatras entre
diferentes serviços de diferentes
regiões do País por
períodos maiores ou
menores, facilitando uma
completa troca de experiências.
7 - Provavelmente será mais
rentável, em vez das reuniões/simpósios
actuais,
convidar especialistas de
diferentes áreas. nacionais
ou estrangeiros, que durante
um determinadc
período trabalhem efect1-
vamente nos serviços,
complementando esse
trabalho com uma ou
outra palestra teórica.
8 - Os serviços de pediatria
nos hospitais distritais
deverão ser formados com
8/9 especialistas de modo
a funcionarem como serviço
real.
9 - Os concursos de provimento
deverão ser preferencialmente
institucionais,
mas com júris nacionais
que incluam representantes
das três zonas.
1 O - O exame final do internato
deverá ser feito com um
júri com representação nacional
(e com representante
da O.M. para se evitar
a repetição do exame
para obtenção do título
pelo O.M.), de modo a evitar
a situação actual em
que noventa por cento das
notas finais do internato
são iguais ou superiores a
18 valores.
11 - No ensino da Pediatria
deverão ser desenvolvidos
os conhecimentos sobre
neonatologia e desenvolvimento
psicomotor da criança.
12 - Todos os serviços deverão
apresentar relatórios anuais,
que incluam uma série
de parâmetros da C.
Externa S.U., internamento,
a definir a nível nacional
de modo a que se possam
fazer comparações e analisar
e corrigir os erros.
o
I
1
J
1.º ENCONTRO
NOVOS HOSPITAIS DISTRITAIS
CONCLUSÕES
1 . Analisados os 59 hospitais
distritais que constituem a rede
oficial portuguesa deste tipo de
estabelecimentos (tendo em
conta os seis parâmetros disponíveis:
lotação; envelope financeiro;
recursos humanos; doentes
saídos; urgência e consulta
externa), concluiu-se
que os
novos hospitais distritais constituem
um grupo que, apesar de
pontualmente apresentar, em
cada um dos parâmetros, valores
superiores aos verificados em
alguns dos tradicionais hospitais
distritais, ocupa lugares mais baixos
em relação à totalidade dos
parâmetros.
Dispondo de parcos recursos,
quer humanos, quer financeiros,
estes hospitais representam, de
qualquer modo, uma capacidade
instalada não desprezível e que
interessa aproveitar e rentabilizar,
da melhor forma, dignificando as
suas funções e possibilitando,
assim, o aumento dos outputs
produzidos e a melhoria dos
resultados da sua actividade.
2. A informação fornecida pelo
conjunto dos novos hospitais
distritais, referida ao ano de
1985, revela:
• défice global de 152 camas
nas valências mais básicas;
• desequilíbrios na distribuição
da lotação por valências e
assimetrias no número de
camas relativamente à população
a servir;
• serviços insuficientemente
dimensionados para serem
rentáveis;
• exiguidade de espaço e de
equipamentos e carências
gravíssimas de pessoal,
nomeadamente médico e de
enfermagem.
Apesar destas carências, o
conjunto destes hospitais atingiu
um total de cerca de 16 000
doentes tratados no internamento;
602 000 atendimentos na
urgência e 105 000 consultas
externas.
A actividade desenvolvida por
estes hospitais sugere, naturalmente,
a necessidade de os
dotar com recursos adequados
a um funcionamento mais de
acordo com o seu estatuto.
3. Quando comparada a actividade
e os gastos dos novos hospitais
distritais e dos hospitais
centrais e distritais, entre 1982 e
1985, verifica-se que os primeiros,
embora apresentem custos
médios inferiores. evidenciam
alguma insuficiência que se traduz
em desperdício de recursos.
No entanto, eles poderão
desempenhar um papel importante
na melhoria da qualidade
do acesso das populações aos
cuidados hospitalares. Torna-se,
contudo, indispensável que esta
opção seja claramente explicitada
e se conheça o seu preço.
4. A reflexão sobre o futuro da
obstetrícia nos novos hospitais
distritais, assente na análise
comparativa dos custos médios/
/parto, resultante das soluções
«Centralização total (HA1 )., e
«descentralização (HB)». permite-nos
extrair as seguintes ilações:
• até 11 42 partos, as maternidades
são seguramente não
rentáveis;
• algures, entre 11 42, 1894,
verifica-se um mínimo na
curva de custos que indicia a
exigência de um «envelope»
de recursos de nível superior,
o que vai implicar a existência
de uma produtividade marginal
inferior à produtividade
média até aí verificada;
• entre 1894 e 2096, situa-se
um máximo relativo da função,
a partir do qual a produtividade
marginal é superior à
produtividade média. Parece,
pois, poder inferir-se que o
número de partos que garante
a máxima rentabilização se
situa a partir de 2000 partos.
Esta conclusão de, algum
modo, responde à interrogação
que titula o Trabalho.
A OBSTETRfCIA NOS NOVOS
HOSPITAIS DISTRITAIS:
QUE FUTURO?
5. O Serviço de Medicina
Interna é uma valência básica
que d.everá estruturar-se como
um verdadeiro serviço hospitalar
de doentes agudos.
Porque o hospital de nível 1 se
encontra na primeira linha de cuidados
diferenciados, deverá privilegiar
um grande espaço de
articulação com os cuidados de
saúde primários e estabelecer
protocolos com os hospitais
mais diferenciados nas valências
que fazem apelo a técnicas mais
sofisticadas, de modo a criar
uma complementaridade nos
serviços de saúde.
6. Os hospitais de nível 1 serão
aquilo que, em termos nacionais,
a comunidade em que se inserem
espera e exige deles, sem,
no entanto, dever ser desprezada
uma perspectiva integrada
e uma visão global da rede de
cuidados de saúde. Mais do que
isso: serão aquilo que os profissionais
de saúde que neles trabalham
aí investem em termos profissionais.
Não se espera que os hospitais
de nível 1 tenham uma
grande dimensão, mas sim que.
com o máximo de eficácia e de
qualidade, satisfaçam a dignidade
do homem que os procura.
7. Pela sua dimensão, situação
geográfica, inserção na rede de
saúde, organização e recursos
disponíveis estão os hospitais de
nível 1 numa situação privilegiada
para a realização de um conjunto
de acções de colaboração com
a rede de cuidados primários.
Independentemente da existência
de legislação, de normas
ou de meras indicações emanadas
dos serviços centrais, alguns
destes hospitais já encetaram
uma estreita colaboração, por
sua iniciativa, e da qual extraíram
benefícios, dúvidas e algumas
conclusões.
A colaboração, que deve existir
deverá acentuar o papel que
cada unidade desempenha, no
sentido da hierarquização de cuidados
e complementarização
dos circuitos da saúde.
Neste aspecto deverão ser
implementadas formas de esclarecimento
aos utentes.
A colaboração deverá assentar
em princípios claros, na legislação
em vigor, procurando-se a
obtenção de vantagens mútuas,
em benefício do utente. Deverão
ser encontradas vias para um
diálogo sério e produtivo, baseadas
na análise de projectos: na
gestão de recursos, em que o
custo eficácia e o custo eficiência
sejam correctamente equacionados.
Admite-se, assim, que entre
as boas vontades e a inércia da
burocracia pode ser encontrado
um caminho alternativo.
Entende-se que as vantagens,
quer financeiras, quer estruturais,
que são por vezes o motivo principal
da colaboração, devem ser
mantidas e mesmo ampliadas
sempre que as condições o permitam.
A obtenção de receitas próprias
superiores será um estímulo
e não deverão os serviços centrais
penalizar os hospitais pelo
seu acréscimo.
8. De acordo com os valores
mais aceitáveis, para Portugal,
do ratio cama/habitante, em
ginecologia, o número de camas,
nesta valência, é manifestamente
insuficiente relaUvamente às
necessidades. Assim sendo, a
existência de unidades de ginecologia
nos novos hospitais distritais
poderá possibilitar, desde
logo, uma maior acessibilidade e
distribuição de cuidados, sobretudo
na área da consulta externa.
Para diagnóstico e tratamento de
situações. nomeadamente, do
foro oncológico, da esterilidade e
da endocrinologia, reputa-se
importante a elaboração de protocolos
com os hospitais mais
diferenciados, pois grande parte
do estudo de base destas situações
poderá ser feito nas unidades
de ginecologia dos novos
hospitais distritais, o que se traduzirá
em economias de tempo,
custos e bem-estar da doente.
9. Tendo em conta que, ao
nível da saúde infantil, a base dos
cuidados está nos cuidados primários
de saúde, na prevenção
da doença (isto é, na identificação
precoce dos problemas a ser
encaminhados, em boas condições
para um meio hospitalar
adequado) e na promoção da
saúde, os novos hospitais distritais
devem integrar-se como unidades
de apoio aos cuidados primários
de saúde da sua área.
Nestes hospitais deverá funcionar
·uma consulta externa de
neonatologia e de pediatria e,
nalguns. o internamento de algumas
crianças, sendo de favorecer
a hospitalização de curta
duração.
O
ASSOCIATION
EUROPÉENNE
DES
DIRECTEURS
D'HÔPITAUX
Président d'Honneur:
W alter JUNG, Krapfstrasse
26 - 7000 STUtTGART 1
Tel.: 711 /60.35.92
BUNDESREPUBLIK
DEUTSCHLAND
Président:
Dott. Luigi SANFILIPPO
Président d e l'Association
Européenne des Directeurs
d 'Hôpitaux
Délégué d u Sindicato Italiano
Dirigenti il Servizio Sanitario
Nazionale
Direttore Amm inistrativo
Ospedale Fatebenefratelli
Corso di Porta Nuova, 23
20121 M ILANO ITALIE
T el.: 2/636340
Vice-Présidents:
1. Georg SCHAFER, Vize­
Prásident der Europaischen
Vereinigung der Krankennhausverwaltungsleiter,
Vorsitzender
der Fachvereinigung
der Verwaltungsleiter
deutscher Krankenanstalten,
...
I ~
2
3

Verw. Direktor des Marien­
-Hospitals, Hervesterstrasse
57, Postfach 1760, 4370
MARL - Tel.: 23.65/50-200
BUNDESREPUBLIK
DEUTSCHLAND
2. ?
3. David AASLAND, Vice­
President of the European
Association of Hospital Administrators
President of Helsetjenestens
Administrasjonsforbund
(H.A.F.)
LILLEHAMMER
FYLKESSYKEHUS
- 2600 LILLEHAMMER
NORMAY
Tel.: (062)54.000
Assesseurs:
The lnstitute of Health Services
Management
75 Portland Place,
LONDON WIN 4 AN
Tel.: (01)580.5041
GREAT BRITAIN
1. Olof ANDERSSON , President
of the Swedish Hospital
Administrators Association
Hospital Director, Solskensvagen,
7
23100 TRELLEBORG
SWEDEN
Tel. : 0410/55100
2. René BORNET, Association
Suisse des Directeurs
d'Hôpitaux, Directeur de
l'Hôpital Régional de Sion
Herens Conthey
1951 SION - SUISSE
Tél. : 027/ 21 .11 .71
3. Santos CARDOSO, Président
de !'Associação Portuguesa
de Administradores
Hospitalares (A.P.A.H.),
Directeur de l'Hôpital Pédiatrique
de Coimbra, Av. Bissaya
Barreto
3000 COIMBRA
PORTUGAL
Tel.: 19-351 -39-27163
4. David A GUNNARSSON,
President of the Félag Forstõdumanna
Sjukrahusa à
lslandi Rikisspitalar
REYKJAVIK - ISLAND
Tel.: 29.000
5. Asger HANSEN, President
of Foreningen af Sygehusadimistratorer
i Danmark,
Dir. of Keibenhavns Amts
Sygehus i Gentofte, Niels
Andersens Vej 63
DK - 2900 HELLERUP
DANEMARK
Tel.: (01)65.12.00
Lokal 4100
4
O
Mui
Ilustre Presidente e Amigo
ExmQ Senhor
Presidente da Associação Po~
tuguesa de Administradores
Hospitalares
Quis a Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares
promover uma homenagem ã minha pessoa, como seu sócio honorário - hon
ra de que muito me orgulho - e soube fazê-lo em ambiente muito simp~
tico e requintado.
Fê-lo, tamb~m, por forma a nao facilitar "presenças por presenças"
e ainda bem que assim procedeu.
Foi um bonito conv1vio que muito apreciei e que mu i to me se~
sibilizou e comoveu, tendo-me sido feitos largos elogios que nunca
tinha pensado ouvir .
Não merecia tanto .
Para mim foi perfeitamente inesperada uma tal homenagem. Mas
teve a grande vantagem de me revelar que tenho muitos mais amigos do
que supunha e de que hã muitas mais pessoas do que poderia imaginar
que me consideram e quiseram testemunhã-lo, nela participando .
Venho agradecer ã Associação Portuguesa de Administradores
Hospitalares a gentileza da iniciativa que tomou e que me foi extremamente
gratificante, como prémio bastante para trinta e três anos de
serviço dedicados ã saude deste pais.
Gostaria de agradecer a todos - administradores, méd i cos, e~
fermeiros, técnicos e outros amigos - a sua presença neste co nvívio
e que, para isso, sacrif i caram um sãbado de merecido descanso e tive
ra~ ainda os incómodos de viagem até Vila Nova de Ourém, para esta -
rem presentes.
Tudo isso foi revelador de amizade e consideração que, neste
momento desejaria retribuir sem saber bem como . Terei de me lir:iitar
a agradecer a todos, do f undo do coração, a vossa presença amiga, e~
viando um exemplar desta carta e continuando sempre ã vossa disposição.
Sirvo-me, para este efeito, da lista de inscrições que amavel -
mente me foi facultada pela A.P.A . H., esperando não esquecer ninguém.
à Associação, na pessoa do seu Ilustre Presidente e Amigo ,
reitero os meus agradecimentos.
Um
grande abraço e bem hajam todos
Lisboa, 23 de Junho de 1986
(AUGUSTO MANTAS)
o
~
z
UI
1:
e
z
«
.
...
.,
z
"' z
"" :>
Q~
..... o ...,,
e
-.
..,
'"'
00
w-
0 ...
1: "' t:1
IUZ
~ ·.>
cc
...-
zo
UJ
u,..
·1' .,
w
~ e.'( ·
"' c
e
-~
"' E
e
llC
~
a:
o "
Q,.
N
o
X
(l)
e
c::r:
o
z
e
----"' -------------------------------------
.. . ~ ~ .. .. .. .. ·• .. ,. ~
u ~,... N~ a~ o~ o~ ~o ..., ... ~> ~o -~ a~ ~~
- t"'I ~ ~ li\ 0 ~ ,.._ ,.._ - ~ N C
z • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
~ ~~ ~~ -~ ~~ º..., 4~ ~~ ~~ ~~ -~ ~~ ~~
QC 141
N - - N - - ·- - -
u..
""' QC
--------~--------------------.__._.,., _____
~ .. .. ~
_
~ .. ~ ~ .. ~ ~ ~
~ ~ ~ N ~ ~ ~ - ~ O ~ ~
N~ ~~ -'"" mN _,... ~N N~ ~ .... o .... N~ ~~ ~o
a • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
"' 1:
e
z
~
... "
z
•A
e . ••
....
o Q.
~ "'
........ C' t"'I
a
e l:
-o

CO!JIPARAÇÃO DA ACTIVIDADE
CLINICA INTER-HOSPITAIS
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ·- - - - - - - -
(
.,, • •
-
..
...
o
'X\
., 7' 4' "' o
.,. ,..,
• .,
~
.,. o ,..,
.,.
(l'
e
•
,... • .... •
-
• •
-
';) ·~ ..,
.,
--~--------~
I'
o ,,.
o "'
• •
~-
• •
r'I
...
--;--;-~;~-;--;--;--~--~-~~
o ~ .... .,. .,. o o .~ ,...
~,._ ~O TN o- ~._,. 00 o- o- ~~
• • • • • • • • • • • • • • • • • •
.... ....
,,. ~- 4 ._,. ,._ ..0 ,._ N ~
-----------------~----~---~------~~-~
Q.
a
z
-...
UI
.... "'
z
0'4
n
o
"' ·u
o
V
"" u
u.
-<
..,
e
.JC::
w
J
IC
. ...
u
.,., "'
~
V
u JC::
o·"
~
Ow
... 'C
7.
" .,,
ro
.J
V'
o lt
-e
..( ...J
-u
·..J
zo
:J (
... z
·A
.,,, -o....
VI 0C
-< ·(
A.
· u
ow
"' .., .... o
e~
·~ ~
o
J: '"'
-
..
-------------------------------------
Jf
t4 ...
"' "' .,,
• •
'1'
N
.... l)
• •
....
...
'O ,...
• •
O'
....
•/\
4,..
• •
~
iro.
O' ,.. "
• •
'" ....
,...
• •
o,...
_,
""
~
.... ,...
,_, • •
N
N ,.._
o
• •
....
N
,. ,...
-------------------------------------
.. .. ..
..
~ ~
~
,... 'J)
,...
~
e
.o -
-"' '"
• •
•n
,... o
• •
~
ºº
co • •
....
N ,._
,... • •
....
...
o
• •
CIO .O
o­
,.... • •
N~
,... • •
~
N V"·
....
1'
...,
-·
-------------------------------------
~
~ ..
,.
...
-
.o
~ ,...
·O_.
• • "
• o
•
"'
N
""
•
....
•
"O ....
,... "'
• •
"'
...
,.., .;
,... • •
...
...
• •
-~
~,..,
• •
..._
....
O' "'
-• •
.,.
"' ...
• •
.~
-".l
--..-.-
--~-
-------------~---------------------~-
~ ~ t# ~ ~ t# H H ~ ~ H H
N .., ..., O - - - ~ O ..., O O
.... ,., ,..,~ o~ ,....,. ~N N- '"co "' ... mo ~~ oo ~~
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
N ~ ,,. ~ 0 ~ ~ ~ ~ ~ .,. ~
... ... ... ... --4 ...
-P#
.,. ...
·~
-----------------------------------~-
...
,... • .... •
..
..,.
• •
-"'
1) o
..
,.,
... õ
• •
~
-------------------------------------
H
,,.
,,. ..
H H
~ M
,._ M
..,
ºº • •
co
•
""
.
e-
,,. N
••
ºº "'
,.., • •
'"
co
• •
~
,..,... ,,.
• •
.o ...
.o
ON
o
• •
...
.,.
"'o
• •
~
"'
• •
,..
-
o"'
·"'
-'"º
• •
"'
• •
CI _.
..
.,.
~o
• •
"'
• •
o
'l) N
"
• •
..,.
•
"'
•
-----~-------------------------------
e
z
::>
-'
•O
·~
-e
o
•
o
....
•
-.:
z ...
::>
.,,
40
·1' ... ~1 o
... ~ \L z e
~---~---~~------------~---~~-~--~-~-~
z
...
z
~
"' •u
,,
...
~
....
i
1
.1
32
Gestão Hospitalar • Ano IV • N.º 14/ 15
Gestão Hospitalar • Ano IV • N. 0 14/1 5
33

COJVIPARAÇÃO DA ACTIVIDADE
CLINICA INTER-HOSPITAIS
N
e
X
w
z
ex:
••
\U
~
-..1
e
~
e
E
'-"
o
z
w
e:
e
z
a::
o
~ "'
.... '""
z
"' e -
-O CL
.. "'
..... o..,
o
-e X
-o
..u
2:
e
~
o
w a: Q "'
o
-
-o
-----
o
"' ....
....
"" o
z
(,)
e
-~
-----
--;--~--;--;--;--~--;--~--;--~--~
- O 0 O 0 m ~ ~ ~ N ~
~~ ~~ O~ "'~ ~~ NO 00 00 ~~ 00 ~~
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
~ - ~ ~ ~ ~ ~ ~ o o ~ o
~ ~ ~ - ~ - -· N
-~;--;--;--;--;--;--;--~--;--;--;
~ ..., ~ '"'I "' ~ 'O I' ·O ..., O
~- ~~ ~N ~~ ~N ~4 N~ ,..~ C1'~ ~- 00
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
O ~ ~ C1' 4 N O C1' - ..., -
~ ~ "' - - ~ - - -
,_ ~ ~ ~ = O ~ - N - C1'
...,~ 4- ~~ ~o ~~ o~ ""º ~a o~ ~4 oo
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
~ - o ~ ~ ~ o ~ ~ ~~ ~
--;--;--;--;--;--~--;--~--;--;--;
- N - N - - N
- --- ~ ---- --- ---- .. - - ~ ------- ·------- ... ~
~ ~ .. t

I
DESENVOLVIMENTO
DA GARANTIA DE QUALIDADE
....
qualidade de cuidados fornecidos a
todos os doentes é consistentemente
óptima, através de uma avaliação
contínua, utilizando métodos
de medida adaptados e dignos de
confiança. Sempre que a qualidade
de cuidados se revele inferior à óptima,
deve ser demonstrada a sua
melhoria.»
Um critério desta natureza exige que
as estruturas de cuidados controlem a
sua própria qualidade.
Nesta medida, a garantia de qualidade
tem de ser considerada uma técnica de·
gestão (Management Method), se bem
que a sua função no hospital seja significativamente
diferente daquela que é na
indústria, desde logo porque o efeito dos
cuidados se produz na saúde dos indivíduos
ou das populações.
Controlar a qualidade de procedimentos
e resultados é avaliar não somente
os actos médicos mas também a qualidade
da gestão e da organização hospitalar.
Teoricamente faria sentido, tentar
controlar
todo o sistema, no entanto, razões
de exequibilidade determinam a delimitação
do âmbito dos programas de
garantia de qualidade; qualquer modelo
integrado, que tente cobrir a globalidade
das funções deve ser visto com circunspecção.
PRESSUPOSTOS PARA
O LANÇAMENTO
DE MECANISMOS
DE GARANTIA
DE QUALIDADE
Domínios de aplicação
Três aspectos da medicina são actualmente
outras tantas áreas de intervenção
de programas de garantia de qualidade:
- estrutura, entendida como a organização
em que os cuidados são prestados
e características dos profissionais
de saúde;
- processo ou actividade médica, so­
. matório dos actos médicos numa
dada estrutura;
- resultado ou (outcome) definido como
o estado do doente, após os cuidados.
Requisitos
Antes do lançamento dos programas
de garantia de qualidade em qualquer
das áreas referidas é essencial tomar em
linha de conta três aspectos essenciais:
- clarificação de conceitos, desfazendo
os equívocos frequentemente associados
a esquemas de garantia de
qualidade;
- desenvolvimento de critérios de qualidade
(standards);
- especificaÇão dos dados e definição
das informações com relevância mínima
para a garantia de qualidade.
Trata-se, no fundo, de requisitos que
estão presentes nas várias etapas em
que se desenvolve qualquer processo de
avaliação:
1 - ESTABELECIMENTO
DE CRIT~RIOS
DE QUALIDADE
2 - DESCRIÇÃO
DA PRÁTICA
DESENVOLVIDA
3 - AVALIAÇÃO (2=1?)
4 - ACÇÕES CORRECTIVAS
(se 2= 1)
5 - NOVA AVALIAÇÃO
(depois de 4,2= 1 ?)
Estabelecer critérios decididos por
cada hospital, sem interferência exterior,
respeitando a liberdade de escolha, a fim
de diminuir a contestação entre o corpo
clínico; delimitar o âmbito de intervenção
de programas de avaliação de acordo
cm as possibilidades de cada hospital,
comparar a prática descrita através da
recolha sistematizada dos dados com os
standards fixados; e desencadear soluções
correctivas de acordo com a etiologia
dos problemas encontrados (de
natureza educativa, comportamental ou
organizacional), constitui a via realista
para a introdução progressiva de mecanismos
de garantia de qualidade.
Como refere Ginzberg:
~ preferível obter concordância profissional
acerca de poucos grandes
grupos de má prática desenvolvida
e desencadear acções correctoras
do que tentar estabelecer uma
extensa tabulação de critérios de
qualidade
PERSPECTIVAS
NO CONTEXTO PORTUGU~S
Apresentação de
um modelo acessível
Tendo em conta o conjunto de pressupostos
atrás descritos, que perspectivas
existem actualmente nos hospitais
portugueses no que respeita ao lançamento
de programas de garantia de
qualidade?
Sem excessivo optimismo, creio que
existem os instrumentos potenciais necessários,
como procurei demonstrar
com a apresentação de um modelo
acessível e imediatamente exequível na
maior parte dos nossos hospitais.
Antes porém é indispensável referir o
seguinte: não existe o método definitivo
para a garantia da qualidade de cuidados;
a avaliação de métodos alternativos
não está feita, pelo que não há grande
consenso acerca do método ou conjunto
de métodos óptimo. Dado o actual
estado de situação é imperativo desenvolver
a garantia de qualidade numa via
evolutiva, mantendo em aberto todas as
opções e a experimentação sob várias
formas.
Uma das vias que se afigura particularmente
interessante é a que resulta de
uma aplicação específica e sectorizada
do sistema baseado em índices negativos;
trata-se da adaptação do ·método
de avaliação de qualidade, baseado no
estudo dos acontecimentos sentinela,
proposto em 1976 por Rutstein e seus
colaboradores.
De forma sintética e genérica pode ser
definido como um método de observação
sistemática através do resumo dos
dossiers clínicos automatizados, dos
casos de doença desnecessária, incapacidade
desnecessária e mortes evitáveis;
a sua ocorrência é um acontecimento
sentinela, um sinal de aviso de
que a qualidade de cuidados necessita
de ser melhorada.
O que, em primeiro lugar, aqui se propõe
é a particularização deste método
relativa aos casos de mortes desnecessárias,
verificados em meio hospitalar,
por se tratar de situações imediatamente
objectiváveis e quantificáveis e que
deverão constituir o primeiro passo para
a implantação da globalidade do sistema.
Informação disponível
- minimum basic data set
A abordagem é particularmente estimulante
porque implica a recolha sistemática
de um mínimo de dados relativos
à morbilidade e mortalidade, efectivamente
realizável em todos os hospitais.
Utilizei como campo de observação
(Quadro 1) para elaboração desta proposta
um conjunto de 1 O hospitais centrais,
distritais e novos distritais com uma
lotação global de 4238 camas, de entre
os 1 9 hospitais gerais e especializados
que utilizam actualmente a mesma aplicação
de resumo clínico ou dossier de
base, informatizado, e que permite tratar
de forma agrupada cerca de 200 000
altas por ano, contendo para além de
todos os dados de movimento, informação
da epidemiologia hospitalar.
Este dossier de base têm um carácter
longitudinal por hospitalização e constitui
a síntese lógica de dados médi.cos e
administrativos, que dizem respeito ao
doente; regista e trata o conjunto dos
13 dados que constituem o Minimum
Basic Data Set recomendado pelo grupo
de informação biomédica da CEE-BM3
para os hospitais de países membros.
QUADRO 1
Fig. 2
MINIMUM BASIC DATA SET
1. IDENTIFICAÇÃO DO HOSPITAL
2. NÚMERO DO DOENTE
3. SEXO
4. IDADE
5. ESTADO CIVIL
6. RESID~NCIA
7. DATA DE ADMISSÃO
8. DURAÇÃO DA ESTADA
9. ESTADO A SAÍDA
1 O. DIAGNÓSTICO PRINCIPAL
11 . OUTROS DIAGNÓSTICOS
12. INTERVENÇÕES CIRÚRGICAS
E OBSTÉTRICAS
13. OUTROS .ACTOS SIGNIFICATIVOS
DADOS DE MOVIMENTOS DOS HOSPITAIS OBSERVADOS
(1984)
HOSPITAIS
LOTAÇÃO
HC1 11 56
HC2 621
HC3 877
HD1 198
HD2 393
HD3 168
HD4 208
HD5 327
HD (ex. cone.) 1 88
HD (ex. cone.) 2 111
HD (ex. cone.) 3 91
Total 4238
Fonte: Aplicação de Estatística de Movimento de Doentes
(a) Dados relativos ao 1." Semestre
DOENTES SAIOOS
12143(aJ
15403
14104
3067
10902
6716
6360
8218
714
1474
1914
82015
QUADRO li
QUANTIFICAÇÃO DE RESULTADOS A SAÍDA
(1984)
Observando o conjunto de parâmetros
que procuram caracterizar o resultado
à saída e que constam do quadro
li, podemos seleccionar a nível de cada
hospital todos os casos de mortalidade
(Quadro Ili) e focalizar uma área-problema
de dimensões reduzidas - não
superior a 5% das altas nos hospitais
centrais e distritais - , mas que possibilita
a detecção e correcção de graves deficiências.
Estabelecimento de critérios
~ então o momento de assegurar
outro requisito prévio à garantia de qualidade
- o estabelecimento de critérios
objectivos.
Muitos esforços para medir a qualidade
podem falhar devido à dificuldade
insuperável em estabelecer standards
que permitam m~dir gradações de sentido
positivo no estado de saúde. Não
são facilmente definíveis quantitativamente
«bons cuidados .., «maus cuidados"
ou «Cuidados médios».
Procurando suplantar esta dificuldade
e evitar uma moratória nas actividades
de garantia de qualidade, até que possam
ser fixados instrumentos de medida,
é proposto por este método o estabelecimento
de índices negativos de
saúde.
Na formulação específica e restrita à
mortalidade do método dos acontecimentos-sentinela,
a ocorrência de uma
morte considecada (por referência aos
índices), como evitável justifica a pergunta.
«Por que é que isto aconteceu?»
Os mapas de diagnóstico por resultado
disponíveis em grande número de
hospitais e resultantes da aplicação
informática de «Estatística do Movimento
de Doentes» ilustram a exequibilidade de
aplicação imediata deste método, ao
nível hospitalar, o que, aliás, é, numa pri-
.
Saídos c .. ados "fo Melholado "fo Mesmo o/o Piorado
,.,
lndetenni·
,.,
Fll.c/IUl. % Fll. si IUl. %
Estado
.
HOSPITAIS DOENTES RESULTADO À SA(DA
HHCC 42650 18574 43.5 18928 44.4 3003 7.0 371 0.9 444 1.0 179 0.4 1151 2.7
HHDD 35263 12488 35.4 19409 55.0 1722 4.9 303 0.9 4 o.o 80 0.2 1257 3.6
HHCC(ex. cone.) 4102 728 17.7 2463 60.0 254 6.2 392 9.6 3 0.1 4 0.1 258 6.2
Fonte: Aplicação de Estatística de Movimento de Doentes
36
Gestão Hospitalar • Ano IV • N.º 14/ 15
Gestão Hospitalar • Ano IV • N.º 14/ 15 37

DESENVOLVIMENTO
DA GARANTIA DE QUALIDADE
~
meira etapa, muito linear.
Variáveis organizacionais
Verificado o acontecimento que, normalmente,
não deveria produzir-se,
entram em funcionamento mecanismos
de pesquisa para a detecção das causas
subjacentes.
Os únicos dados disponíveis consistentes
para a avaliação são os constantes
do processo clínico. Hoje em dia só
o resultado imediato, no momento da
alta, pode ser tomado em conta; não há
nenhum sistema prático que possibilite
trazer de novo ao processo clínico
dados relativos a situações pós-alta, isto
é, dados que permitam medir o resulta­
·do, definido como o estado e a evolução
do doente após a prestação de cuidados.
Pode haver plena concordância em
considerar que os resultados são mais
importantes de avaliar do que as actividades
médicas, mas o desenvolvimento
de critérios para medir os resultados
parece ser ainda mais difícil.
Daí que a importância que o dossier
clínico assume enquanto reflexo e descrição
da prática médica.
Mesmo na sua forma de organização
tradicional - organização dos dados em
função das disciplinas médicas e
segundo a origem - o dossier clínico
contém as informações cruciais necessárias
à identificação dos factores pessoais,
sociais, ambientais, genéticos,
científicos ou médicos, eventualmente
QUADRO Ili
FALECIMENTOS POR HOSPITAL
(1984)
1111111111111111
1111111111111111
111111111111011
1111111111111111
1111111111 111111
responsáveis pela verificação de um
acontecimento-sentinela (interrogatório
do ·doente, dados de exame clínico,
hipóteses de diagnóstico e planos de
trabalho, resultados de exames complementares,
tratamento, evolução e conclusão
em relatório de referência médica).
Todas as circunstâncias serão então
revistas e avaliadas pelos membros do
corpo clínico. Aliás, entre nós, é um procedimento
previsto no Dec. Reg. 30/77,
de 3 de Maio, sob a forma de competência
consultiva atribuída ao Conselho
Médico e,' fundamentalmente, esta actividade
constitui matéria específica da
competência da Direcção de Serviço a
este nível e da Direcção Médica a nível
de todo o hospital, com o apoio técnico
da Comissão de Avaliação.
A existência de Departamento de
Dossiers Clínicos, de profissionais especializados
- os analistas de dossiers de
saúde (AOS), a redução dos dados a
parâmetros característicos representativos
de todas as informações clínicas
pertinentes e a sua automatização, são
variáveis organizacionais que tornariam
HOSPITAIS DOENTES SAIDOS RESULTADO A SAIDA
Falecidos e/ aut.
HC1 12143 (8) 38
HC2 16403 113
HC3 14104 28
HD1 3067 1
HD2 10902 49
HD3 6716 4
HD4 6360 13
HD5 8218 13
% Fal.s/aut.
0.3 197
0.7 341
0.2 613
o.o 37
0.4 237
O.O 247
0.2 279
0.1 377
% Total %
1.6 235 1.9
2. 1 454 2.8
4.3 641 4.5
1.2 38 1.2
2.2 286 2.6
3.7 251 3.7
4.4 292 4.6
4.6 390 4.7
mais simples e objectivo o estudo destes
acontecimentos.
No entanto, no actual estado da situação
o que se afigura como mínimo
imprescindível é a existência de dossier
clínico completo, sintético e convenientemente
estruturado, que o mesmo é
dizer suficientemente detalhado e bem
organizado.
A cadeia de responsabilidade para
prevenir a ocorrência de uma morte desnecessária
é longa e complexa, dependente
de uma multiplicidade de factores,
muitos deles exteriores aos serviços de
saúde, e a quebra de um simples elo
pode precipitar o acontecimento indesejável;
no entanto, isso não impede que,
da parte destes, não exista uma atitude
de monitorização sistemática da qualidade
de cuidados e a adopção de medidas
correctoras relevantes para a sua
prevenção, designadamente de natureza
educativa e organizacional.
Vantagens deste modelo
Um sistema de garantia de qualidade,
qualquer que seja a forma que ele revista,
deve estar adaptado aos aspectos
formais e informais da organização do
hospital em concreto; é neste sentido
que esta particularização do método do
estudo dos acontecimentos-sentinela,
parece oferecer algumas vantagens:
a) pode ser implantado sem modificações
na estrutura organizativa;
b) utiliza, sem alterações, o sistema de
informação já existente na área da
gestão do doente;
c) é de grande simplicidade de execução;
d) tem custo reduzido;
e) é de natureza evolutiva e modular;
f) representa, por oposição a um controlo
externo e normativo, um autocontrolo
ou avaliação interna, logo
mais facilmente aceitável.
O método apresentado constitui apenas
uma de entre as múltiplas possíveis
componentes que um programa de garantia
de qualidade envolve. Ainda que
não operacionalmente experimentado,
nem avaliado, pretende ser um pequeno
passo em frente no desenvolvimento de
esquemas de controlo de qualidade de
cuidados.
E a qualidade elevada não é acidental,
só pode ser garantida se estiverem, em
funcionamento sistemático, mecanismos
de controlo.
Nesta medida, se houver um corpo de
profissionais responsáveis e uma gestão
competente, o hospital sentirá a necessidade
de implementar programas de
garantia de qualidade, conceptualizados
como atitude de avaliação e de alteração
de comportamentos, em direcção a
novos níveis de qualidade.
A grande variedade de modelos, complexidade
de muitos deles e a utilização
ainda restrita, coloca a garantia de qualidade
em estado instável. No futuro,
poderá vir a ser um outro ornamento
burocrático ou uma estimulante força de
mudança,
BIBLIOGRAFIA
BOHIGAS, L. et ai.. Quality Assurance and
hospital organization, World Hospitais, vol.
XXI, n. 0 1, pp. 35-36. Fevereiro 1985
BROOK, R., Ouality - Can we measure it?,
The New England Journal of Medicine, vai.
296 n. 0 3, pp. 110-111, Janeiro 1911.
GINZBERG, E., Sounding Board, Notes on
evaluating the quality ofmedical care, N. Eng.
J. Med. , pp. 366-368, Fevereiro 1915.
MCNERNEY, W., The Quandary of Ouality
Assessment, N. Eng. J. Med., vol. 295, n. º
21 pp. 1505-1511, Dezembro 1916.
MELLIERE, O., Les contrôles de la qualité des
soins dans les hopitaux nord-americains; une
solution pour les hopitaux trançais?, Gestions
Hospitalieres, n. º 115, pp. 307-320, Abril
1918.
NOBREGA, F., Quality Assessment in Hypertension:
Analysis of Process and Outcome
Methods, N. Eng. J. Med, vol. 296 n. º 3, 145-
-148, Janeiro 1911.
ROGER, F., Medicine et lnformatique. Maloine
S.A., Bruxelas 1919.
ROGER, F., et ai., Hospital Statistics in Europe,
North Holland, Amesterdam 1982.
RUTSTEIN, O. et ai., Measuring the Quality
of Medical Gare, a clinical method, N. England
J. Med., vai. 294, n. º 11, Março 1916.
SANAZARO, P., Quality Assurance jn medicine:
a brief historical perspective, Wortd Hospitais,
vol. XX, n. º 2, Abril 1984.
SLEE, V. , PSRO and The Hospitais Quality
Control, Annals of Internai Medicine, vol. 8 1
n. º 1, Julho 1914. O
,_
... .,,,.
.....
..... 1
-,
'
HD (ex. cone.) 1 714 -
- 97
13.6 97 13.6
CONSIDERAÇÕES FINAIS
HD (ex. cone.) 2 1474 4
HD (ex. cone.) 3 1914 -
Fonte: Aplicação de Estatística de Movimento de Doentes
(a) Dados relativos ao 1. 0 semestre
0.2 104
- 57
7.1 108 7.3
3.0 57 3.0
O hospital tem, à face do direito natural
, um contrato com a comunidade,
através do qual se obriga a prestar a
melhor qualidade de cuidados a todos
os doentes e a todo o tempo.
m
o
1
I
(.'.)
38
Gestão Hospitalar • Ano IV • N.º 14/ 15
Gestão Hospitalar • Ano IV • N. 0 14/ 15
39

A UNIDADE DE
CUIDADOS INTENSIVOS
Profissionalização poupa dinheiro
POR D. REIS MIRANDA*
m._;,
Utensíli~~ A~ . *~% . \ .~. . .. .
para lavagem e deSiltfeeçãe
de utensílios de hospitai$. ·
A Miele tem o mais aperfeiçoado método
para desinfecção e lavagem de utensílios
de hospitais.
Aprovado internacionalmente.
Para informações mâís completas:
Recorte o cupão e envie com o seu nome e endereço para:
MÍELE PORTUGUESA, LDA.
· DEPART. MAT LABORATÓRIO ·
Rua Reinaldo Ferreira. 31 A/C - Telef. 88 70 88 - 1799 LISBOA COOEX
Rua Campo Alegre. 636 - Tele!. 69 39 64 - 4100 PORTO
Rua Aboim Ascensão. 66 - Te!ef. 23 773 - 8000 FARO .-----~-------------'X- .
1 D Envio de Catálogos
e e ; ~ D Visita de Representante .
1 Nome
1
~~~~~~~~~~~~~~~~!.___M_o_r_ad_ª~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~' ~
o
O conceito de cuidados intensivos foi
criado há cerca de 30 anos durante a
epidemia de poliomielite que alastrou na
Europa (1950). A unidade de cuidados
intensivos (UCI) era então, como ainda
hoje é, uma enfermaria onde eram agrupados
os doentes mais graves para
serem submetidos a tratamentos altamente
especializados.
Contudo, nestas décadas de evolução,
o conceito de UCI sofreu algumas
alterações fundamentais. Em primeiro
lugar, a UCI transformou-se numa unidade
hospitalar distinta, especialmente
construída, para permitir a utilização de
tecnologia ultramoderna e para respeitar
a execução de protocolos exaustivos
(controle de infecções, etc.) exigídos por
entidades diversas. Em segundo lugar,
os doentes admitidos para tratamento
deixaram de ser exclusivamente aqueles
sofrendo de insuficiência respiratória
aguda ou insuficiência neuro-muscular
para abranger todas as situações clínicas
que representam uma ameaça para
a vida. Os critérios de admissão também
mudaram, estendendo-se hoje a muitos
doentes com prognóstico duvidoso, ou
mesmo com prognóstico seguramente
infausto. Por outro lado, a existência de
camas disponíveis encoraja a admissão
de doentes para os quais a UCI não
representa uma necessidade absoluta.
* Director da UCI
Leitor de Cuidados Intensivos
Universidade de Groningen
Holanda
Em terceiro e último lugar, os custos de
gestão da UCI aumentaram de tal
maneira que ela se transformou, logo a
seguir à sala de operações, na unidade
clínica mais cara de qualquer hospital
moderno.
É hoje geralmente aceite que cerca de
20% do orçamento hospitalar é gasto na
gestão da UCI , muito embora somente
cerca de 5% dos doentes hospitalizados
beneficiem desta unidade durante um
determinado período da sua hospitalização.
Para além ·disso, considerando a
mortalidade média na UCI superior a
20%, são necessários investimentos
importantes para produzir um sobrevivente.
Esta súbita escalada nos custos da
UCI não passou despercebida, transformando-se
numa das maiores preocupações
das autoridades hospitalares. Não
só por causa do seu volume, mas porque
parte dos recursos envolvidos poderiam
ser adjudicados para outros programas
de ·saúde eventualmente mais
benéficos.
Compete aqui dizer que este problema
não se circunscreve unicamente
à UCI, e que"as autoridades hospitalares .
se debatem com situações semelhantes
no que respeita a outras tecnologias inovadoras
- cirurgia cardíaca, transplantes
de órgãos; etc.
Esta problemática foi recentemente
analisada e discutida por intensivistas,
economistas e outros profissionais
durante um simpos10 "The ICU: A
Cost-Benefit Analysis» - realizado em
Groningen, na Holanda. Este simpósio
propunha-se analisar as indicações e
necessidades de cuidados intensivos
num hospital moderno, indicar técnicas
apropriadas para a identificação dos
benefícios resultantes, e analisar o futuro
para que tende a medicina de cuidados
intensivos, à luz da crescente escassez
de recursos financeiros.
Para além do seu conteúdo, a novidade
deste simpósio esteve também no
reconhecimento de que qualquer solução
para estes problemas tem de ser
encontrada num consenso multidisciplinar.
Tornou-se evidente que o futuro da
UCI dependerá de cinco princípios fundamentais:
1 . Os cuidados de saúde dispõem de
recursos financeiros limitados; paralelamente,
novas técnicas e terapêuticas
serão continuamente introduzidas na
prática clínica, oferecendo benefícios
mensuráveis a diversos clientes potenciais,
e concorrendo inevitavelmente
para a exaustão dos recursos disponíveis.
Consequentemente, o uso inapropriado
da UCI deve ser evitado, não só
por razões de economia directa, mas
também para libertar recursos que
poderão ser utilizados por outros doentes.
O uso apropriado da UCI exige a
existência de um critério de admissão
racional, e uma gestão profissional da
unidade, por forma a ser possível estabelecer
uma relação mensurável entre o
40
Gestão Hospitalar • Ano IV • N. 0 14/15
Gestão Hospitalar • Ano IV • N.º 14/ 15
41

A UNIDADE DE
CUIDADOS INTENSIVOS
capital investido e o resultado obtido.
2. A ausência de coordenação central
em combinação com a inexistência de
manuais de utilização das unidades
estão na origem duma expansão incontrolada
de UCls. Todo e qualquer hospital
se sente na legítima obrigação de
facultar a utilização de UCls, de modo
a servir necessidades multidisciplinares
diversas. As camas serão ocupadas, de
uma forma ou de outra, eventualmente
através de critérios locais para admissão
de doentes, gerando-se não só a justificação
de um investimento como também
a necessidade de mais UCls.
É necessário definir os objectivos dos
serviços de saúde hospitalar a nível.
nacional, regional e local, particularmente
no que respeita às implicações e
organização de serviços de medicina
intensiva. Neste planeamento haverá
não só que atender à procura actual
destes serviços, mas também prever os
acréscimos de utilização gerados pela
expansão de inovações terapêuticas. As
necessidades devem ser analisadas e
definidas dentro de cada região, resultando
na distribuição equilibrada dos
recursos fin~mceiros . Da mesma forma
que para outras especialidades médicas
(cirurgia torácica, neurocirurgia, etc.), as
UCls devem ser planeadas de acordo
com as necessidades regionais e locais.
Tornou-se evidente a urgência de
identificar os grupos de doentes que
beneficiam com a admissão em UCls,
isto é, aqueles cujo prognóstico seria
posto em risco caso não fossem admitidos
na UCI. Os benefícios oferecidos
a estes grupos de doentes também têm
de ser analisados, uma vez que a qualidade
de vida proporcionada pode ter
um valor diferente do da simples sobrevivência.
3. A utilização das instalações existentes
deve ser aproveitada ao máximo.
Excluíndo aqueles doentes que poderiam
ser tratados a um nível inferior de
cuidados (menos pessoal), menos equipamento,
etc.), reduzem-se os custos,
ao mesmo tempo que se aumenta a
capacidade de admissão da unidade.
Um número excessivo de camas encontra-se
frequentemente ocupado por
doentes que já não necessitam de cuidados
intensivos, mas que ainda não se
encontram em condições de transferência
para a enfermaria normal. Assim muitas
camas se encontram vazias, durante
inúmeras horas, todos os dias, aguardando
os doentes que regressam das
salas de operações. Casos pós-operatórios
simples são frequentemente admitidos
na UCI, pelo facto de esta ter
camas vagas; geralmente isto acontece
nas mesmas instituições onde seria
impensável utilizar blocos operatórios
especializados para intervenções de
pequena cirurgia. Estes exemplos' representam
situações nas quais instalações
muito despendiosas, e destinadas à execução
de alta tecnologia, podem ser utilizadas
de forma ineficiente; em muitas
instituições, a utilização defeituosa da
capacidade anual da UCI é superior a
50%.
A implementação de «Cuidados progressivos,,
poderá ser a solução adequada
para estes problemas, adaptando
a organização e a estrutura de unidades
especiais às necessidades dos doentes.
Refiro-me à criação de unidades, como
por exemplo, de cuidados médicos, lembrando
ainda que a utilização total das
instalações existentes (como, por exemplo,
a ·sala de recobro) poderá oferecer
solução adequada para muitos doentes,
requerendo cuidados intensivos de curta
duração (cirurgia cardíaca, etc.).
4. O estabelecimento de prioridades
futuras e de regras gerais de utilização
não é possível, nem desejável, através
de uma óptica exclusivamente médica.
Os esforços e o conhecimento especializado
de muitos outros profissionais é
imprescindível (economistas, administradores,
etc.), sem contar com o direito
que a sociedade tem em saber onde, e
como é, que os recursos financeiros são
despendidos, e quais os benefícios que
daí advêm. O planeamento de saúde e
a gestão hospitalar têm sido tradicionalmente
caracterizados por uma falta de
coordenação entre as diversas disciplinas
envolvidas nas áreas de decisão, as
quais têm frequentemente preferido
reforçar posições e pontos de vista profissionais,
esquecendo os interesses
gerais da colectividade. Ao nível hospitalar,
o conceito de actividade multidisciplinar
deve não só ser aplicado às acções
médicas, como também à gestão e ao
funcionamento das instalações.
5. Muitos países ainda não reconheceram
a Medicina de Cuidados Intensivos
como uma especialidade independente.
Isto tem resultado na situação
paradoxal em que o serviço onde os
doentes mais graves do hospital recebem
tratamento continuamente 24 horas
por dia não funcionarem sob a responsabilidade
directa de profissionais especialmente
treinados e trabalhando em
tempo integral. A necessidade de profissionalização
foi entretanto sentida por
outros grupos, como, por exemplo, a
enfermagem. Razões para este fenómeno
variam de país para país, mas o
motivo mais comum assenta sobretudo
em reacções emocionais de especialidades
estabelecidas, temendo um ataque
às suas áreas de competência do que
' numa análise racional da evolução da
medicina moderna. Este problema não
é novo, e repetiu-se sempre que uma
nova actividade médica reclamou independência
(anestesia, cardiologia, ortopedia,
etc.). A verdade é que a ausência
de representação profissional adequada
na UCI precipitou a expansão incontrolada
das unidades, proporcionou a indefinição
de objectivos, e foi responsável
pelo mau funcionamento de muitas
UCls.
Na altura em que um melhoramento
da capacidade de gestão é mandatário
para o aproveitamento mais eficiente das
unidades existentes, e para um adequado
planeamento a nível nacional,
regional e local, o baixo nível de profissionalização
da UCI torna-se num obstáculo
muito grave. Não só faltam elementos
importantes de informação, nos
quais se devem basear muitas decisões,
como também as autoridades hospitalares
tem dificuldade em encontrar o
grupo profissional com o qual possam
discutir, implementar e controlar os programas
de acção. Na ausência do intensivista,
o grupo multidisciplinar que
deverá ocupar-se do futuro dos cuidados
intensivos na política hospitalar
encontra-se incompleto e não pode funcionar
eficientemente.
D
NOTA - A maior parte deste artigo foi publicada
na revista lntensive Gare World 3,2:39-
-40, 1986, e é aqui traduzida com permissão
do Editor.
DA RESPONSABILIDADE
DOS ÓRGÃOS DE TUTELA
POR SANTOS CARDOSO*
Falar do direito à saúde abrange a
conotação com o direito à vida, cuja
consagração ninguém põe em dúvida.
Referir o direito à protecção da saúde,
com âmbito· mais restrito, significa que
a prestação de cuidados satisfaz necessidades
que para além de serem sentidas
individualmente flo seu sentido
genérico, são também consideradas
pela sociedade como devendo ser satisfeitas.
Com clara aceitação no texto constitucional
e restantes leis em vigor no
nosso país, compete ao Estado a promoção
directa da prestação de cuidados
de saúde, garantindo a sua provisão,
tutelando-a e regulamentando-a.
Não pretendemos levantar aqui a discussão
se o comprometimento do
Estado na área da saúde deve ser progressivo
ou regressivo. É uma realidade
com direito constituído, e não nos competirá
neste local e neste momento
questionar razões do Estado de Direito,
que de certo todos acatamos, tal como
o mesmo Estado de Direito deve garantir
a possibilidade de existência do sector
privado da saúde.
Neste contexto legal compete à administração
pública em conceito amplo
assegurar a existência e funcionamento
de serviços públicos prestadores de cuidados
de saúde, e é nessa área, .pelo
menos como base, que todos nós situamos
ou devemos situar as nossas actividades
profissionais.
Temos, pois, que somos profissionais
em serviços públicos prestadores de
cuidados, ou serviços produtores de
serviços. A questão que nos parece pertinente
levantar é se os serviços de saúde,
quer se situem no sector de cuidados
primários, quer no sector de cuidados
diferenciados, embora aceitando
que se integram no conceito amplo de
administração pública, têm ou não
características específicas, exigindo uma
organização diferente das restantes
" Administrador Hospitalar
áreas da administração estatal, com
consequentes formas adequadas à sua
gestão e do próprio estatuto dos seus
trabalhadores.
Por outras palavras, o que pretendemos
propor à discussão é se a orgânica
dos vários escalões do Ministério da
Saúde pode ser igual ou idêntica à de
qualquer outro ministério:
- As leis em vigor estabelecem uma
organização diferente?
- As leis em vigor são adequadas à
especificidade dos serviços prestadores
de cuidados?
- O papel do Ministério da Saúde e
dos vários órgãos de tutela deve ser
igual ao dos restantes ministérios?
- Os critérios de gestão dos serviços
de saúde devem ser idênticos a outros
serviços estatais?
- As normas regulamenta do trabalho
de saúde podem ser iguais às do funcionalismo
público em geral, desde a formação
base, ao recrutamento, à formação
contínua, passando pelo estatuto
remuneratório até à avaliação dos resultados
conseguidos?
A intervenção do Governo na administração
da saúde é fundamentada no
texto constitucional, o qual em modos
idênticos a todos os ministérios .estabelece
que "º Governo é o órgão de condução
política geral do País e o órgão
superior da administração pública»
(art.º 185.º). No que concerne ao Ministério
da Saúde; a Lei do Serviço Nacional
de Saúde (Lei n.º 56/79, de 15 de
Setembro, art.º 3. 0 n.º 1) dispõe que
«Compete ao Governo a definição e a
coordenação global da política de saúde».
A Lei do Serviço Nacional de Saúde,
quer concordemos ou não com ela, .dá
forma ao preceito constitucional
(art.º 64.º) que prevê a sua organização
como serviço nacional, isto é, válido para
todo o território, universal, ou seja, dirigido
a todos os cidadãos, e geral, abrangendo
portanto todos os cuidados de
saúde, sem prejuízo da possibilidade de
existirem organizações privadas de prestação
de cuidados.
Pela mesma Lei, o Serviço Nacional
de Saúde é dotado de autonomia administrativa
e financeira, devendo ser estruturado
como rede de órgãos e serviços
prestadores de cuidados, actuando de
forma articulada e com gestão descentralizada,
sem prejuízo da direcção unificada.
Como órgãos centrais, o Serviço
Nacional de Saúde deve dispor de um
conselho nacional de saúde e da administração
central de saúde, que nunca
foram instituídos.
A primeira constatação que podemos
obter é a de que, nos termos legais, o
Serviço Nacional de Saúde embora funcione
no âmbito do Ministério da Saúde
foi dele organicamente separado, ao
contrário do que a lei anterior previa, pois
pela legislação de 1971 (Decreto-Lei
n.º 413/71, de 27 de Setembro) competia
ao ministro não só dirigir a política
de saúde, como ainda promover a sua
execução e assegurar o funcionamento
dos serviços.
Só que, não tendo ainda sido estruturada
a Administração Central de Saúde,
nem o Conselho Nacional de Saúde
como órgão de consulta, a prática actual
vem mantendo a ligação hierárquica
directa entre o ministro e os órgãos e
serviços já instituídos, continuando a
depender do gabinete ministerial de simples
gestão dos serviços, sem a necessária
repartição decisões de competências,
e, o que quanto a nós é mais grave,
sem a possibilidade de repartição e atribuição
de responsabilidades.
No que se refere ao nível regional
foram criadas as administrações regionais
de saúde. A lei do Serviço Nacional
de Saúde (art.º 64.º) previa que se
deviam manter em funcionamento as
administrações distritais criadas pelo
Decreto-Lei n.º 488/75, de 4 de Setembro,
com âmbito distrital enquanto essa
área de jurisdição não fosse revista com
a criação das regiões de saúde. Como
se sabe, as administrações distritais,
....
42
Gestão Hospitalar • Ano IV • N.º 14/ 15
Gestão Hospitalar • Ano IV • N.º 14/ 15
43

ÓRGÃOS DE TUTELA
dotadas de autonomia administrativa,
eram responsáveis não só pela área dos
cuidados primários como pela área dos
cuidados diferenciados.
O Decreto-Lei n. º 254/82, de 29 de
Junho, substituiu as administrações distritais
por administrações regionais,
mantendo o âmbito distrital, mas retirando-lhes
a área de cuidados diferenciados
ou hospitalares. Sucedeu que por
Acordão do Tribunal Constitucional de
11. de Abril de 1984 (Diário da República,
li Série, de 5.5.84), foi declarada a
inconstitucionalidade do seu artigo 1 7. º,
o qual revogava a Lei do Serviço Nacional
de Saúde desde o art.º 18.º ao
art.º 65, ou seja, toda a parte organizativa
que incluía portanto a manutenção
das anteriores administrações distritais.
Na prática, tem continuado em vigor·
o estipulado no Decreto-lei n. 0 254/82
quanto às administrações regionais de
saúde, com os hospitais fora da sua
alçada, abrangendo somente os centros
de saúde. Estes são serviços prestadores
de cuidados de saúde primários,
deveriam depender das administrações
regionais, mas sem prejuízo da autonomia
que lhes fosse fixada, conforme o
art.º 42.º da Lei do Serviço Nacional de
Saúde, reposto em vigor pelo citado
acordão do Tribunal Constitucional.
Como subsiste na prática o Decreto­
-Lei n.º 254/82, aquela retira aos centros
de saúde toda a autonomia de gestão,
transferindo para as administrações
regionais todos os bens, direitos e valores
patrimoniais, assim como o direito
de cobrança de receitas e pagamento
de despesas.
Quanto aos hospitais, estes dispõem
nos textos legais de autonomia administrativa
e financeira (Decreto-Lei n.º 129/
177, de 2 de Abril, e Decreto Regulamentar
n.º 30177, de 20 de Maio), autonomia
essa que tem vindo a ser sucessivamente
suspensa pelas leis que aprovaram
os orçamentos do Estado.
Para coordenar a actividade hospitalar
ainda sobrevivem as comissões inter­
-hospitalares, mas sem programas de
acção conhecidos, tal como se desconhecem
as áreas geográficas de responsabilidade
dois hospitais distritais.
Quando o n.º 4 do art.º 64.º da Constituição,
estabelece que «O serviço
nacional de saúde tem gestão descentralizada
e participada», que realidade
temos?
Que descentralização e participação é
po.ssível exigir no autêntico emaranhado
legal em vigor?
Que coordenação é possível estabelecer
entre cuidados primários e diferenciados?
Qual a vantagem deste estado de coisas?
Há cerca de dez anos os propnos
administradores hospitalares norte-americanos
ainda recusavam tudo o que era
rotulado de gestão: nós somos pessoal
hospitalar, não somos homens de negócios,
diziam eles.
Nas universidades, os docentes ainda
hoje dizem o mesmo, embora simultaneamente
se queixem de a sua instituição
ser mal gerida.
A saúde não tem preço, mas os serviços
que visam promovê-la e defendê-la
devem necessariamente ter um orçamento,
e todos os países ditos ricos ou
pobres acabam por definir os limites dos
recursos disponíveis e considerar o
imperativo de procurar optimizar a relação
custos/benefícios.
Cremos que no nosso país os serviços
·prestadores de cuidados ainda continuam
mais interessados em maximizar
do que- em optimizar, e o «êxito» ainda
se define pela obtenção de um orçamento
maior em vez de ser pela obtenção
de resultados.
Mas a orientação quanto a nós necessária
de optimizar a relação custos/
/benefícios tem de atender à especificidade
muito própria de nos serviços de
saúde serem os próprios prestadores de
cuidados que têm de decidir grande
parte das despesas, ou seja, ao nível
operacional.
Se compararmos essa realidade com
as regras da administração pública propriamente
dita, as quais subordinam o
complicado controle burocrático a autorização
de todos os gastos, teremos de
concluir que a gestão dos serviços de
·saúde tem de seguir normas diferentes.
Porque o prestador de cuidados ao
decidir aplicar uma determinada técnica
ou tratamento, com a despesa consequente,
não pode ser coagido ou cercado
por via administrativa.
A afirmação de que não há doenças
mas sim doentes é normalmente utilizada
para fundamentar a necessidade
de humanização de cuidados. Em nosso
entender, deve ter um alcance mais vasto:
o mesmo doente, com a mesma
patologia, pode reagir amanhã de forma
diferente à terapêutica que hoje lhe foi
aplicada com bom resultado. O diagnóstico,
o prognóstico, a terapêutica nunca
podem ter uma probabilidade absoluta
de êxito.
Se não há standards em sentido
absoluto, na prestação de cuidados,
essa realidade tem forçosamente reflexos
nos critérios de gestão a adaptar
para os serviços de saúde.
Significa, por um lado, que tem de ser
salvaguardada a autonomia de decisão
técnica, mesmo quando esta implica
dispêndios vultosos, e a avaliação,
ponto de chegada mas também ponto
de partida em planeamento, tem de ser
ponderada com a participação dos próprios
técnicos decisores.
Isto é, a avaliação do trabalho dos
prestadores de cuidados tem de ser
efectuada através da hierarquização das
carreiras profissionais respectivas. Se
essa avaliação, sem a qual não há planeamento
ou gestão, for feita sem a participação
da hierarquia técnica das equipas
prestadoras de serviços, será posto
em risco o seu próprio funcionamento,
a sua qualidade, e não será possível
qualquer responsabilização.
Consideramos por isso balisar a distinção
que a própria lei estabelece entre
órgãos centrais, regionais ou locais e
serviços prestadores de cuidados de
saúde quer sejam primários ou diferenciados.
Estes serviços devem depender
dos órgãos locais, regionais ou centrais,
mas sem prejuízo da autonomia que lhes
deve ser claramente definida.
Só nesta base nos parece possível
assegurar a distribuição racional, a hierarquização
técnica, o funcionamento
coordenado dos serviços, definir complementaridades
e promover a descentralização
decisória.
Aos órgaãos previstos na lei deve ser
dada então capacidade técnica e poder
para acordar objectivos e meios correspondentes
com os serviços prestadores
de cuidados de saúde. Capacidade e
poder para responsabiizar os mesmos
serviços quando estes não conseguem
rentabilizar os meios acordados. Capacidad~
e poder para avaliar de forma participada
a qualidade dos cuidados prestados
e os resultados atingidos.
Enquanto assim não suceder, cremos
que vamos continuar a assistir à sucessão
habitual de medidas pontuais, desfasadas
da realidade, quie adiam as
soluções de fundo que se impõem, afastando-nos
cada vez mais do diálogo e
discussão técnica entre os vários parceiros
do sistema de saúde, único caminho
que em nosso entendimento pode levar
a decisões acertadas.
REFER~NCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
Cardoso, Santos - Da responsabilidade
profissional dos prestadores de cuidados nos
hospitais - Revista Gestão Hospitalar, n.º 5,
Jan/Mar, 1984.
Drucker, Peter F. - Inovação e Gestão -
Editorial Presença, 1986.
Ferreira, Coriolano - Editorial da Revista
Portuguesa de Saúde Pública, n.º 4, Out/Dez,
1984.
Ferreira, Coriolano - Administração da
Saúde em Portugal - Revista da Administração
Pública - n. 0 29/30, Jul/Dez, 1985. D
A ARQUITECTURA
E SISTEMA FUNCIONAL
DE CIRCULAÇÃO
NA PERSPECTIVA
DA SEGURANÇA - INCÊN1DIO
POR ENG.º LUDWIG AUGUST REICHE *
A introdução de novos planos de arquitectura,
de novos materiais de construção,
de novos sistemas de climatização
- mais no sentido da sua aplicação
filosófica de conceito multidisciplinar
- alteram completamente toda a
perspectiva de risco, mormente os devidos
a sinistros de incêndio.
As várias filosofias de segurança que
foram imperando ao longo destes decénios
permitiram caminhar para soluções
técnicas mais aproximadas - inglesas,
americanas, francesas, suecas e
alemãs - não havendo contudo ainda
uma filosofia prevalecente.
Julgamos que o valor de tendências
de segurança em uma área em que, de
forma· geral, os custos de aplicação,
embora essenciais, não são sobreestimados,
garantem uma certa meta.
Por outro lado, e no sentido do vector
SEGURANÇA, também os conceitos
sobre saúde e forma de visão da mesma
se alteraram nos últimos tempos modificando
por isso o esquema provindo do
pós-guerra. Hoje concebem-se unidades
hospitalares de menores dimensões
por motivos de ordem administrativa ou
unidades dispersas por edifícios, sendo
esta dispersão motivada por questões
que se relacionam com razões técnicas,
de segurança e mais essencialmente de
saúde.
As filosofias mais tradicionais no
campo de SEGURANÇA - I NC~NDIO
foram sempre baseadas na fuga, mais
* Técnico de Segurança-Incêndio
ou menos ordenada dos doentes e na
transferência para o exterior do equipamento
possível e necessário ao tratamento
daqueles.
Daí resultou que as circulações deveriam
ser, para além de largas ao nível
dos internamentos, e possuírem também
bastantes circulações verticais,
sem, no entanto, que estas fossem tratadas
nos aspectos das propagações,
quer de chamas, quer de fumos'.
Esta situação contribuiu muitas das
vezes para enormes catástrofes as
quais, e infelizmente, permitiram tirar
algumas ilações tais como:
1) A falta completa de coordenação
interna;
2) A falta de coordenação com os
socorros provindos do exterior;
3) O facto de cerca de 90% das mortes
serem imputadas a doentes;
4) O facto de 83% das mortes serem
provocadas por asfixia;
5) O valor total de mortes rondarem
em média os 4 % da população na altura
do incêndio.
Esta situação analítica dos incêndios
até finais da década de 60 foi alterada,
não se podendo ainda quantificar por faltarem
cerca de 1 O anos para termo 'de
comparação. No entanto, este valor
ronda actualmente os 2,7%, sendo a
tendência para o abaixamento do mesmo,
por motivos de novas construções
com níveis estudados e aplicados, em
termos de SEGURANÇA - INC~ND IO ,
bem como também pela me l hor i~ das
condições nas unidades hospitalares
mais antigas.
Assim, os incêndios, na última década,
fizeram alterar toda a concepção
arquitectónica dos espaços e nas confinações,
tendo estes conceitos sido
introduzidos também ao nível das unidades
hospitalares, partindo-se para a planificação
dos edifícios, que são unidades
complexas de riscos, com os mesmos
divididos por compartimentações integrais.
A esta compartimentação foi atribuída
uma importância tal que foram
definidos critérios que permitissem afirmar
tratar-se de uma unidade perfeitamente
isolada.
Um edifício é, pois, hoje considerado
como o somatório do número de compartimentações
com características definidas
por três critérios de comportamento
ao fogo (estabilidade, dos elementos
estruturais), estanquidade
(dos elementos de inter-relação ou
confrontações) e resistência ao fogo
(através de barreiras interpostas),
passando-se então a chamar a estes
compartimentos corta-fogo ou melhor
explanando, compartimento à prova de
fogo.
A introdução destas unidades (compartimentos
à prova de fogo), umas
ao lado das outras e/ou por cima ou por
baixo permitem que o tratamento das
circulações tenha maior importância,
apenas na área das confrontações e nos
seus acessos.
Verificou-se, no entanto, que a exis-
44
Gestão Hospitalar • Ano IV • N.º 14/15
Gestão Hospitalar • Ano IV • N. 0 14/ 15
45
A

SEGURANÇA - INCÊNDIO
tência deste tipo de compartimentos,
ainda não era suficiente, não tanto pelas
propagações rápidas de incêndio, mas
outrossim pela disposição de fumos, os
quais são os causadores em média de
2,2% das mortes. (Nível actual.)
Verificou-se portanto que a compartimentação
apenas beneficiou, em termos
de abaixamento, de mortes em média
no valor de 0,5%.
Foi no sentido de se tentar baixar o
valor de 2,2% que se estabeleceu uma
nova concepção de compartimentação,
já não às chamas mas aos fumos pela
subdivisão da área de compartimentação
corta-fogo.
É evidente que se pode perguntar,
porque não construir apenas compartimentos
corta-fogo tantos quantos o
risco o indicar, com áreas extremamente
pequenas?
- T ai solução não é viável apenas por
razões económicas, directamente dirigidas
aos custos e à conservação, digamos
que da mesma forma que não
existe «Um polícia para cada ladrão».
Assim , estabelece-se um critério aceitável
entre a possibilidade de ocorrência
de um sinistro e o custo da sua limitação.
Esta nova concepção de compartimentos
corta-fogo ou estanques aos
fumos permite uma melhor organização, ·
quer na evacuação das áreas sinistradas,
quer ainda no estabelecimento de
uma melhor intervenção, dando inclusivamente
a possibilidade de tratamentos
e a continuação de operações em circunstâncias
aceitáveis, pela transferência
das pessoas para compartimentos
corta-fogo contíguos, e isto tudo sem
pânico.
Cada unidade hospitalar deverá possuir
um agregado de pessoas que
tenham um técnico de formação continuada
nas acções e metodologia a
desenvolver em caso de incêndio. Mas
só estes elementos não são suficientes,
pois se ao nível do projecto não forem
encontradas soluções, antes da construção
e modificação de um edifício, fácil
é verificar-se a inoperância.
Assim, ao nível do projecto, devem ser
encaradas todas as hipóteses mais gravosas
de ocorrência e ainda todas as
que são passíveis de uma maior sinistralidade
(caso de enfermarias, sala de
operações).
Estas soluções, vão desde a definição
de paredes comuns a dois compartimentos
até à construção de câmaras de
passagem entre compartimentos corta­
-fogo, passando pela metodologia de climatização
e distribuição de energia.
Também em termos de projecto se
devem prever situações- limites, como
sejam a evacuação de uma ala em que
o acesso central foi atingido não sendo
possível a passagem senão para o piso
imediatamente superior, ou a existência
de áreas extremamente gravosas (laboratórios).
Se em relação à primeira será fácil
estabelecer, por exemplo, um patamar
alargado que . permita a colocação de
uma . série de acamados, em relação à
segunda situação, ela tem a ver com
uma localização dependente inclusivamente
do quadrante normal dos ventos.
Porque as áreas de compartimentação
ao fogo poderão ser ainda bastante
grandes (1250 m2) fácil é preverem-se
corredores com o máximo de 60 metros
onde existem necessidades de indicações
suplementares que orientem e
coordenem a fuga, tais como armaduras
de iluminação autónomas, quer de iluminação,
quer com informação de saída,
de proibição ou de circulação ou ainda
outro equipamento que funcione, quer
de dia, quer de noite, quer ainda na
ausência total de iluminação por avaria
de circuitos e/ou corte dos sectores
afectados.
É dentro deste último contexto que se
devem prever sistemas, que permitam
não só a orientação das pessoas que
se podem locomover, mas também de
permitir às equipas de intervenção e
coordenação de fuga uma capacidade
de orientação nas condições mais graves.
Estes equipamentos que existem no
mercado são baseados em propriedades
químicas luminescentes e traduzem
uma informação total, 30 minutos após
ausência total de luz.
A coordenação antipânico e de fuga,
deverá poder actuar de imediato,
quando em situação de alarme, transferindo
em primeiro lugar todos os pacientes
que se possam mover por si mesmos,
devendo ainda ser ajudados a
manter a calma e a serem localizados
em outro compartimento corta-fogo.
Seguidamente dever-se-á proceder à
retirada dos acamados, através de
vários processos, como sejam, o transporte
às costas, aos ombros, em cadeira
improvisada com as mãos, por arrastamento
de cobertores, ou mesmo por
deslocação de camas.
Estes acamados poderão vir a ser
aglomerados, numa primeira fase, no
compartimento estanque ao lado do que
se encontra em situação de sinistro,
sendo posteriormente transportados
com mais calma para o próximo compartimento
corta-fogo.
Este é o normal procedimento, evitando-se
conflitos de circulação.
Caberá à equipa de intervenção retirar
para a rectaguarda, entregando à equipa
de coordenação de fuga, possíveis
doentes inanimados, ou mesmo em
situação precária de vida, nas zonas
atingidas pelo fogo. A equipa de coordenação
de fuga não deve entrar nunca
em conflito de circulação com a equipa
de intervenção que se encontra protegida
normalmente com equipamento de
extinção.
É evidente que toda esta organização
tem de ser bastante bem estruturada,
com planos prévios de actuação determinados
e responsabilizados; e tal só é
possível se houver uma METODOLOGIA
capaz, que abranja a PREVISÃO, a PRE­
VENÇÃO e a PROTECÇÃO, na qual se
inclui a COORDENAÇÃO DE FUGA E
ANTI PÂNICO.
Qualquer área de fogo apenas deverá
mobilizar as equipas de coordenação de
fuga da área de sinistro e a equipa geral
de intervenção, devendo tanto quanto
possível continuarem a funcionar todas
as demais funções hospitalares. O
r
r­
r-
o
1
I

CONSIDERAÇÕES RELATIVAS
À PROTECÇÃO
DA INFORMAÇÃO CLÍNICA
POR PEDRO LOPES FERREIRA E MARGARIDA VIEGAS
Nos últimos vinte anos tem-se assistido a um crescendo da necessidade
de protecção dos dados pessoais dos cidadãos, com vista a uma integração
em sistemas informáticos cada vez mais sofisticados. Neste artigo é feito
o posicionamento histórico do problema, são inventariadas algumas ameaças
aos bens informáticos e apresentadas algumas soluções de combate
aos acessos ilegais à informação.
Num sistema de informação hospitalar,
uma grande parte da informaç~o é
de carácter confidencial. É portanto
necessário criar-se um sistema de protecção
da informação (nomeadamente
clínica), de tal modo que apenas as pessoas
directamente relacionadas com tal
informação possam aceder a ela. ·
Este é um problema actual e demasiado
importante, principalmente após o
grande desenvolvimento dos microcomputadores
e correspondentes emulações
de protocolos de grandes . sistemas,
e o aumento das possibilidades de
acesso em tempo repartido e em multiprogramação,
que permitem o acesso
de um grande número de utilizadores ao
mesmo sistema informático. Resumindo,
quanto maior liberdade e flexibilidade é
dada aos utilizadores de um computador,
maior é a dificuldade de combater
os acessos ilegais à informação de
modo a preservar esses mesmos utilizadores.
Antigamente, a informação era baseada
em suportes materiais e o seu
manuseamento passava por procedimentos
manuais, cujos rastos eram dificilmente
destruídos na sua totalidade.
Hoje em dia, pelo contrário, o roubo ou
a alteração de informação não deixa
rasto algum, senão em sistemas de
informação demasiado complexos.
Além disso, a crescente utilização de
dados individuais para fins de investigação
cria uma tensão entre os interesses
dos cidadãos na tentativa de preservarem
os seus direitos e os dos investigadores.
É difícil conseguir um equilíbrio
entre esses interesses, uma vez que os
objectivos da protecção de dados de
saúde ainda não estão definidos com
precisão, assim como ainda não estão
convenientemente inventariados os
casos de má utilização dessa mesma
informação.
POSICIONAMENTO HISTÓRICO
As noções de privacidade em sistemas
de Informação de cuidados de
saúde de certo modo acompanharam,
desde 1960, as cinco etapas de desenvolvimento
do processamento informático
de dados.
Assim, até meados dos anos sessenta,
e acompanhando a evolução da primeira
e segunda gerações de computadores,
todos os artigos e publicações
relativas à aplicação da informática nos
cuidados de saúde focavam a grande
vantagem da utilização dos computadores
em medicina, nomeadamente no que
respeita ao armazenamento, manipulação
e distribuição de grandes volumes
de dados. Foi a época do processamento
dos dados com fins administrativos,
o despertar dos sistemas de informação
hospitalares, e o início de utilização
do computador como auxiliar de
diagnóstico.
Só na segunda metade dos anos sessenta,
com o aparecimento da terceira
geração de computadores, é dado o
alerta em relação a utilizações menos
próprias da informação contida em
suportes informáticos. É nesta altura que
se coloca pela primeira vez o problema
da confidencialidade da informação no
sector dos cuidados de saúde.
Os anos que decorreram entre 1970
e 1973 puderam ver a criação e o crescimento,
em alguns países, de comissões
governamentais e de grupos de
investigação no domínio da privacidade.
Começa a sentir-se, em alguns domínios,
algumas limitações sob o ponto de
vista do equipamento e de suportes lógicos
dos computadores utilizados. As
conclusões de tais comissões e grupos
de investigação centraram-se essencialmente
na necessidade de protecção dos
dados e na constatação da quase inexistência
de suportes legais que impedis-
sem a violação da confidencialidade dos
dados e da privacidade dos cidadãos.
Assim, até finais dos anos setenta,
vários países adoptaram leis de protecção
da privacidade. No nosso caso, a
Constituição da República Portuguesa
de 1976 diz, no ponto 1 do seu artigo
35. º, que "todos os cidadãos têm o
direito de tomar conhecimento do que
constar de registos mecanográficos a
seu respeito e do fim a que se destinam
as informações, podendo exigir a rectificação
dos dados e a sua actualização».
No entanto, todas estas afirmações
não passarão de boas intenções se não
forem suficientemente regulamentadas.
Tal regulamentação deverá ter em conta
não só o cidadão que se dirige a serviços
de saúde, como também a necessidade
que alguns técnicos e investigadores
têm da utilização da informação contida
em suportes informáticos. ~ necessário
também estabelecer-se uma legislação
que não limite a investigação em
domínios tão importantes como aqueles
que se relacionam com a saúde de
todos nós.
Os anos oitenta é já uma época de
maturidade nesta área da informática.
Começam a rever-se algumas leis referentes
à protecção dos dados, posicionando-as
mais realisticamente no ambiente
de hoje. Por outro lado, é necessário
dar um novo alerta social pois o
boom verificado na informática, no respeitante
a equipamento e de sistemas
lógicos, poderá ter de levar a análise da
protecção de dados a graus de abstracção
ainda mais elevados do que aqueles
hoje por nós considerados.
É evidente que a questão central é
saber quais os princípios que devem ser
escritos em lei ou adoptados como guias
de natureza ética pelos gestores dos sistemas
de dados de saúde. Vai levar
tempo até se construírem princípios
gerais que satisfaçam os interesses dos
doentes, dos profissionais, e das organizações,
nunca se devendo ignorar que
há que manter a confiança dos doentes
nos serviços de saúde.
Ameaças aos bens informáticos
Antes de se poder falar em segurança
da informação, privacidade e outros termos
tão ~teis hoje em dia para combater
algumas das aplicações informáticas
implementadas, devemos definir os
«bens» informáticos a proteger.
Tais bens informáticos podem ser
classificados em bens materiais, bens
lógicos e bens de informação. Estes últimos
são bens imateriais de capital
importância, pois condicionam toda a
acção do sistema de informação e são
o suporte de todo o conhecimento e do
saber.
Em face dos meios informáticos atrás
referidos, podemos falar de vários tipos
de ameaças a que estão eventualmente
sujeitos: o roubo, a fraude, a destruição,
o erro.
Em relação a estas ameaças há que
proteger os bens contra supressões,
desaparecimentos, modificações ou alterações.
Há que manter o secretismo
e a confidencialidade da inf armação em
relação à sua consulta.
A privacidade dos dados é essencialmente
um problema social , que deve ser
correcta e criteriosamente posicionada
em termos legais.
A segurança é uma questão um tanto
diferente, que diz fundamentalmente
respeito
à instituição responsável pelo
armazenamento e tratamento dos
dados.
A segurança e privacidade sempre
foram questões muito importantes no
campo da medicina. Já na Antiguidade,
com Hipócrates, o sigilo era dever de
todo o médico.
Hoje os registos médicos de vários
tipos são indispensáveis em todos os
cuidados de saúde.
A segurança dos arquivos clássicos é .
de facto pobre, não sendo raro que a
sua leitura sirva de entretenimento a
recepcionistas de consultório ou a responsáveis
de arquivo nos hospitais. A
sua defesa contra incêndios ou outros
acidentes naturais é também muitas
vezes nula.
Quando o armazenamento da informação
passa para o computador, os
problemas são um pouco diferentes,
mas continuam a existir. Uma base de
dados pode armazenar, num espaço
mínimo, uma imensa quantidade de
informação, com acesso incomparavelmente
mais rápido do que o de um
ficheiro clássico. Poderemos assim imaginar
. os estragos que um acidente
casual ou deliberado pode provocar.
A segurança de ficheiros de informação
médica é tanto mais importante
quanto maior for o significado que eles
assumirem na investigação e consequente
melhoria dos cuidados de saúde.
Para garantir a segurança há que
conhecer as ameaças a que podem
estar sujeitos.
As ameaças podem incidir sobre os
próprios dados, isto é, directamente
sobre a informação, ou sobre o seu
suporte.
Responsáveis pelo primeiro tipo
temos os erros ou omissões involuntárias.
A expressão «errar é humano»,
retrata a fiabilidade das atitudes do
homem e justifica plenamente o aparecimento
destas ameaças. Como exemplo
destes casos, citemos o do programador
que acidentalmente apaga um ficheiro,
do qual por imprudência não possui
cópia, tornando-se a sua recuperação
impossível.
Mais sinistros do que estes acidentes
não intenacionais são os de origem criminosa
efectuados por indivíduos não
autorizados a aceder ao sistema de
informação. Tem havido muita publicidade
à volta das célebres «fraudes informáticas",
principalmente no mundo dos
negócios, onde se movimentam altas
somas de dinheiro.
Em medicina, embora por razões diferentes,
também estas fraudes se podem
manifestar, incidindo mais provavelmente
sobre a revelação de dados de saúde
confidenciais.
Tivemos em 1978, no Canadá, um
dos primeiros exemplos disto, quando
um jornal revelou que programadores de
um departamento de saúde se divertiam
a coleccionar listas de pessoas que
tinham sido tratadas por sofrerem de
doenças venéreas. Pode ter havido
especulação na notícia, mas é de reter
que coisas como estas podem realmente
acontecer.
Há também riscos de destruição deliberada
de dados, por vingança ou sabotagem
, factos que já sucederam na
indústria, com consequências devastadoras.
As ameaças do tipo natural, como
fogo ou água utilizada para combater,
incidem sobretudo sobre o hardware,
podendo da mesma forma levar à destruição
de informação, se esta não tiver
uma protecção adequada.
É de salientar também o perigo do
fumo. O próprio fumo do tabaco pode
trazer prejuízos para o suporte magnético
dos dados, dificultando ou impossibilitando
a sua leitura.
Mais raro, mas de qualquer modo
possível, é a destruição da informação
devido à presença de um campo
magnético sobre o suporte que a contém.
Combate aos acessos ilegais
O combate.aos acessos ilegais à informação
contida em suportes informáticos
deve ser, conjugando esforços de material
e de organização, um problema
essencialmente de natureza lógica.
Devemos ter sempre em consideração
o caso do intruso que, por ataques
sucessivos (tentativas de log-in) tenta
entrar no sistema. Normalmente, tal
intruso ao responder ao pedido da palavra-de-acesso
(password), começará ·
Gestão Hospitalar • Ano IV • N. 0 14/ 15
Gestão Hospitalar • Ano IV • N.º 14/ 15
49

A PROTECÇÃO
DA INFORMAÇÃO CLÍNICA
...
por tentar sucessões aleatórias de
números ou os nomes próprios dos utilizàdores.
Há que minimizar tal risco!
Uma das hipóteses de o conseguir é
fornecer ao próprio sistema a possibilidade
de construir, ele próprio, as palavras-de-acesso.
Neste caso corre-se o
risco de se obterem sucessões de
caracteres dificilmente memorizáveis,
obrigando o utilizador a escrever a palavra-de-acesso,
aumentando, por conseguinte,
o risco de violação da informação.
Várias alternativas se colocam. Uma
delas é proibir palavras-de-acesso com
apenas três ou quatro caracteres. Outra
será proibir alguns nomes mais frequentemente
usados. (
Uma das soluções possíveis de compromisso
é o sistema fornecer ao utilizador
uma lista de palavras-de-acesso, da
qual escolhe uma.
Como, apesar de tudo, pode ser
observada, aquando da sua utilização
(basta observar com cuidado a pessoa
que a está a introduzir no teclado), as
palavras-de-acesso deverão ser periodicamente
alteradas.
Existe também um procedimento simples
e eficiente, proposto por L. J . Hoffman:
o sistema fornece um número
pseudo-aleatório X ao utilizador que,
através de uma transformação mental T
sobre X produz um outro número V. O
computador executa a mesma transformação
com o algoritmo protegido, e
verifica a igualdade entre os dois valores.
Um intruso apenas verá os valores de
X e de V . Mesmo funções T simples são
difíceis de descobrir.
É possível também reduzir ao mínimo
o número de tentativas falhadas sucessivas
de acesso ao sistema. Se se atingir
um determinado número limite, o terminal
poderá, por programa, ser bloqueado.
Mais sofisticado ainda, e com vista à
protecção da informação durante a
transmissão ou quando armazenada em
memória, é a técnica de criptografia.
. .;0:.~~ ~- ~ ~- ·='. :. ·., ,. ,. .
.,,. .... ,. . , . •• r- ...
1 • r , . ,.. ',.. ,. ·' ·' _
... •:,':', .. ,,.. ,. - .. .
. .· ': . . ':', .. ... ·' ·' - ,. . -: ·;,_ ·
:.': ':. : ~: :. :. ~~ :. ,~ ~·
A·.... h .
.:""_ ,'~, ·
f"'.) ~ • ,,... • • ••
..
1'
• ,1.
Consiste em transformações algorítmicas
da informação de modo a ser traduzida
em formas ilegíveis para todos
excepto aos detentores da «Chave,, da
transformação inversa. Precisando
melhor, a chamada transformação de
privacidade é uma função T (K) de um
espaço RS(A) de todos os registos possíveis
de um determinado comprimento,
que são compostos por símbolos de um
alfabeto A, de acordo com o vocabulário,
a sintaxe, a semântica e a gramática
de uma linguagem L natural ou artificial,
num espaço ES(B) de cadeais de caracteres
de um alfabeto B. Tal transformação
pode ser obtida, quer por dispositivos
físicos, quer por rotinas de programação.
De qualquer modo, é absolutamente
necessário, se pretendermos mais uma
vez a confiança de todos os utentes do
sistema de informação, a criação de um
diário informático, onde sejam registados
todos os acessos à informação.
Poder-se-á não evitar algumas violações
da informação; conseguir-se-á, contudo,
o tal rasto tão necessário ao combate
de acções como as descritas anterior -
mente. O nível de segurança de um sistema
é determinado, de maneira considerável,
pela sua própria concepção.
Vimos algumas técnicas de programação
de combate aos acessos ilegais à
informação contida em suportes informáticos.
Contudo, estas técnicas são
apenas um dos aspectos de segurança
da informação: têm de ser baseadas em
características de equipamento e perfeitamente
aglutinadas em estruturas organizacionais
e nos procedimentos de gestão.
Considerações finais
Em todo este texto, privacidade tem
sido sinónimo de direito dos doentes à
confidencialidade dos respectivos dados
clínicos. Os dados tratados pelos sistemas
de informação implantados nos serviços
de saúde dizem respeito a seres
humanos: é indispensável controlar rigorosamente
os direitos de acesso. Este
controlo, de preferência, deverá passar
quase despercebido para aqueles que
possuam o direito de aceder aos dados.
Em relação à admissão de doentes e
aos dados administrativos, há que definir
com precisão quais os dados que poderão
(e os que não poderão) ser registados
para tratamento informático, tendo
sempre em atenção que os dados não
poderão ser usados para outros fins que
não os indicados ao doente.
Este deverá ser explicitamente informado
de que se pretende introduzir os
seus dados clínicos em suporte informático
e que estes contribuirão para uma
melhoria de cuidados de saúde prestados
pelo próprio serviço de saúde.
Deverá ser possibilitada a consulta
pelo doente dos respectivos dados,
podendo ele propor a alteração de
alguma informação não correcta.
No entanto, toda e qualquer utilização
estatística dos dados terá de ser feita
com base em registos completamente
anónimos, e isto deverá também ser dito
ao doente.
Embora a confidencialidade e a protecção
dos dados em relação ao exterior
do serviço de saúde seja o problema
capital, pois se relaciona com o direito
à privacidade de todo o cidadão, não é
de excluir também o caso do acesso aos
dados por parte de alguém exterior à
própria equipa de investigação que os
recolheu e que os mantém para sua própria
investigação. Também aqui deve ser
dada aos investigadores a confiança
suficiente para armazenar os seus próprios
dados de investigação, sabendo
que só serão utilizados por pessoal
especialmente autorizado para o efeito.
Em conclusão, é necessário, também
aqui, um código de ética para a investigação
em serviços de saúde.
O desenho e técnicas de construção
que sistematicamente excluem a violação
das condições de segurança são o
tópico de vários trabalhos de investigação,
embora não exista até hoje um
método completo e geralmente aplicado.
Parece ser impossível desenhar um
sistema completamente inviolável. T aivez
isso também não seja absolutamente
necessário. O que é importante
é criar mecanismos de segurança, de tal
modo que seja demasiado despendic;>so
e difícil ultrapassá-los. Há que ter também
em consideraçâo que medidas de
segurança da info_rmação provocam
geralmente uma perda das performances
do sistema •. essencialmente em relação
ao tempo. Devemos também ter
presente que, com o armazenamento da
inforrnação em equipamentos informático:;>,
um intruso para penetrar no sistema
de segurança "de uma base de dados
deverá (1 ) obter informação suficiente
relativa ao modelo conceptual da base
de dados e. às medidas de segurança
existentes; (2) estabelecer um plano,
tendo em conta as restrições de custo
e as probabilidades de êxito e risco; (3)
obter acesso físico · ao si.stema da base
de dados; (4) e, finalmente, penetrar r.ia
base de dados e obter a informação pre ~
tendida. Convenhamos que não é simples,
principalmente se comparado com
as protecções existentes na grande
maioria dos hospitais (especialmente os
escolares). onde qualquer pessoa vestida
com uma bata branca pode aceder
aos arquivos dos processos dos doentes.
Bibliografia
- Bakker, A.R.; Louwerse, C.P., Considerations
on the effectiveness of protecions
by passwords. ln LNMl25 - MIE 85
- Ferreira, P, Sistema de informação clínica
automatizado do Hospital Pediátrico
de Coimbra. Tese de mestrado.
- Hôpital Cantonal Universitaire de Genéve.
(Division d'lnformatique.) - «DIOGE-
cetec:-
NE: Systéme d'information Hospitalier•>.
Genéve 1985.
- Leer, O.F.C., Guidelines for privacy -
protection in Dutch Health Care. ln
LNMl25 - MIE85
- Roger, F.H. - Protection des données
médicales dans les systémes informatiques.
ln «F.B.V. I. - F.A. l. B. Congrés
1982»
- Sauter, K. - Data security in health lnformation
Systems by Applying Software
Techiques". ln Meth. lnform. Med.
- Westin, A.F. - Privacy and Health Sata
Systems. ln Medinfo 80, pag. 276. O
INVERTO~ ~u íl(C
Representante exclusivo em Portugal
Avenida António Augusto de Aguiar, n.º 5
Telefs. 56 35 31 / 8 - Teleg. Equipa - Telex 12483-1097 Lisboa Codex
equipament:as e t:écnica de elect:rictdade sarl
C\J
.- o
1
I
0
50
Gestão Hospitalar • Ano IV • N. 0 14/ 15
Gestão Hospitalar • Ano IV • N.º 14/ 15
51

novo o
novo"
RFA
LYOSTIPT
Hemostático local de colagénio
- Hemostásia segura e rápida
- Excelente tolerância tecidular
NP-001
RFA
STIMUPLEX®
Estimula para anestesia de
plexos
NP-002
U.S.A.
O ANGIODYNOGRAPH é um
equipamento de ultra-sons computadorizado
que pennite a visua-
1 ização simultânea de tecidos
com escala de cinzentos convencional
e de fluxos sangíneos
a côres em tempo real. É um
sistema que trabalha a frequências
de 5MHz e 7 ,5MHz sendo
particularmente dirigido a cirurgia
vascular, laboratórios vasculares,
radiologia, neurocirurgia,
neurologia e pediatria.
Não usa meios de contraste e
permite uma alta eficiência de
utilização.
PHILIPS
NP-006
U.S.A
AMNIOSTAT -
FLM
Teste imunológico para determinação
da r:naturidade fetal.
•Teste aglutinação semi-quantitativo
que rápidamente determina
a presença ou não
do fosfatidiglicerol.
• Utiliza apenas 100 ui de líquido
amniótico.
• Kit completo que além de
reagente contém 3 contrais:
negativo, positivo e fortemente
positivo.
• Elevada sensibilidade e especidade.
NP-007
B. BRAUN - MELSUNGEN
B. BRAUN - DEXON
U.S.A.
PLEUR -
EVAC®
Sistema compacto e fechado
para drenagem da cavidade pleural
HOWMEDICA, INC. -
USA
M~ - MATERIAL CLiNICO, LDA.
=;~E•••••
NP-004
B.BRAUN - MELSUNGEN AG - RFA
MC- MATERIAL CLINICO, LDA
SUIÇA
WILD HEERBRUGG SA, conhecido
fabricante suiço de lupas
estereoscópicas, macroscópios,
sistemas de microfotografia e
de microscópios cirúrgicos da
mais alta qualidade. acabou de
apresentar uma novidade na
vasta gama de acessórios para
os microscópios cirúrgicos.
De interesse sobretudo, mas
não em exclusivo, no campo
da oftalmologia, trata-se de:
0024- Objectivas especiais com
óptica de iluminação O , permitindo
a observação/operação
de lentes intra-oculares
melhorando considera-
WILD HEERBRUGG SA -
WILD + LEITZ PORTUGAL, LDA.
ITÁLIA
TORNEIRAS
C/FUNCIONAMENTO
NÃO MANUAL
Torneiras especiais e/funcionamento
por disco cerâmico.
de longa duração, e comando
não manual (operáveis pelo cotovelo
ou pé). A nova legislação
europeia aconselha a sua instalação
em Serviços Hospitalares
e estabelecimentos do ramo
alimentar. Homologadas pela
D.P.R. n. 327 de 26/03/80 em
Itália.
HIDRAL (NOVARA)
TORNEIRAS
REVOLTA, LDA.
NP-003
velmente os reflexos vermelhos.
Estas objectivas facilitam e
permitem ... a extração de lentes
mesmo sem dilatação
pupilar.
HEERBRUGG
r
......
I
t
~~ .
,. .
. '
•. -·
~
NP-005
'
0202 5
~
02060
PHILIPS ULTRASOUND INC. -
PHILIPS SISTEMAS MÉDICOS, LDA
AUSTRIA
CENTRAL AUTOMATICA
DE DETECÇÃO DE INCENDIOS
"BMZ COMPACT"
Estas novas Centrais microprocessadas
e com autodiagnóstico,
adicionam às já testadas
"Facilidades SADI" características
inovadoras:
- Actuação em até 8 zonas;
- 2 circuitos de saída vigiada
(Bombeiros + Extinção Automática);
- Funções dia/noite;
- Circuitos de saida temporizados;
SCHRACK ELEKTRONIC AG -
SANTANA
NP-008
- Identificação do detector em
alarme;
- Protocolo p/ligação a computador
e impressora;
- Garantia de alarme, mesmo
em avaria;
- Normas de construção: VOE
0833; DIN 14675.
WIEN
TECNIQUITEL Soe. Equipamentos Técnicos, Lda
HANA BIOLOGICS, INC.
DÉCADA - Equipamentos de Electrónica
e Científicos, SA.
INGLATERRA
JELONET
• Penso de Gaze Parafinada BP
INDICAÇÕES
• Queimaduras
• Zonas de recebimento ou doação
de enxertos
• Úlceras varicosas e gravitacionais
• Perdas de pele, lacerações e
abrasões
APRESENTAÇÕES
5 cm x 5 cm
carteiras individuais
15cm X 10 cm
carteiras individuais
10cm X7 m
FRANÇA
PRATICDOSE
- MEMORIZADOR
DE MEDICAMENTOS
Modo prático, comodo e seguro
de· cumprir com rigor o tratamento
medicamentos.
Um auxiliar precioso para quem
toma muitos medicamentos ou
para quem trata de um doente
poli medicado.
•Sem erros
• Sem esquecimento
•Sem omissões
• Sem duplicações
PRATICDOSE (Sechilliene -
GIEFARMA, LDA.
Lata
10 cm X 10 cm
Lata de 36 pensos
10 cm X 10 cm
Lata de 1 O pensos
NOVA APRESENTAÇÃO
Rolo de 15 cm X 2 m
SMITH & NEPHEW, L TO.
INIBSA PORTUGUESA
Vizille)
NP-009
NP-010

novo~
E.U.A.
BRAIN-ATLAS Ili
Sistema de computador (compatíveis
com IBMPC) de 20
canais para EEG espontâneo e
potenciais evocados, 12 canais
disponíveis para medição de
outros parâmetros tais como
EEG, EKG, EMG ou pressão
venosa.
Com duas impressoras sendo
uma para mapas topográficos
a cores e outra para potenciais
evocados.
Monitor a cores de 13", equi"'
pamento móvel dentro de uma
consola, completamente isolado.
810-LOGIC SYSTEMS
CORP. ·-ILLINOIS
INGLATERRA
BACTIGRAS
Penso esterilizado, antiséptico,
de gaze parafinada contendo
0,5% de clorhexidina, . que é
activa contra uma vasta gama
de bactérias.
O BACTIGRAS é recomendado
para a profilaxia em feridas
vulneráveis, a fim de reduzir o
risco de infecção.
INDICAÇÕES
Feridas com menos de 10% da
área da superfície do corpo,
por exemplo:
1. Pequenas queimaduras e escaldaduras.
2. Feridas com perda de pele,
lacerações e escorriações.
•---
NP-011
Alves & C.ª (Irmãos) Lda.
NP-013
3. Áreas doadoras e receptoras
de enxertos.
4. Úlceras da perna.
SMITH & NEPHEW, L TO.
-HULL
INIBSA PORTUGUESA
- Divisão hospitalar
R.F.A.
REFLOTRON
Novos horizontes em química
clínica e diagnóstico são abertos
pelo reflotron. ·
Em 2 - 3 minutos, diferentes
parâmetros podem ser medidos
directamente com uma gota de
sangue, por qualquer pessoa
em qualquer lugar.
O ref lotron é um sistema de
operação totalmente automático
e juntamente com a velocidade
e a ausência de preparação da
amostra, resulta num equipamento
perfeito para utilização
em consultórios, laboratórios de
urgência, gabinetes de medicina
no trabalho ou em qualquer
lugar onde os resultados sejam
necessários de imediato.
E.U.A
DINAMAP
• Monitor de sinais vitais
• Adulto, pediátrico, neonatal
1-90 minutos - intervalo
• Método oscilométrico
• Rejeição de artefactos
• Procura da pressão sistólica
• Sistema de alarmes audíveis/
/visuais
• Interface computador
• Memórias das 100 últimas
leituras
• Bateria interna
* 400 Monitores DINAMAP
* vencidos em Portugal
CRITIKON, TAMPA -
JOHNSON & JOHNSON -
PALO ALTO
NP-012
BOEHRINGEN MANNHEIM
FERRAZ LINCE, LDA.
Divisão Diagnósticos
NP-014
Consegue com os métodos habituais
no tratamento de úlceras de decúbito
e feridas, resultados tão evidentes
como os alcançados com OpSite-1'?
''A humidade acelera a cicatriZflÇãn das
úlceras. OpSite tira partido disto e pode
substituir a tempo todas as outras fonnas de
cuidados das úlceras de decúbito". .
OpSite é uma película firta de poliuretáno que se
adapta intimamente aos contornos elo corpo. É ·
impermeável aos líquidos e às bactérias, mas permeável
ao vapor de ágUa, preyenindo a maceração. ·
As feridas ckatrizarri muito mais rapidamente se
estiverem ht'.µnidas e houver oxigénio livremente
disponíve_l. Este é precisamente o meio proporGionado
por um penso OpSite. O exsudado sob OpSite . .
demonstrou igµàlniente protecção contra a fácil infecção
da cicatriz.ação da ferida É elástico, cómodo, facilitando
assim o movimento da articulação e proporcionando
conforto ao doente. Permite também aos doentes tomar
banho e duche e, uma vez que OpSite não adere à
superfície da ferida, a remoção não é dolorosa
Uma vez que OpSite protege a pele frágil e reduz a
fricção, é também eficaz na profilaxia das úlceras de
compressão.
Como··opSite é à prova de água, protege a pel~
delicada da maceração, um risco particular nos doentes
incontinentes.
Os benefícios da utilização de rotina de OpSite pelas
enfermeiras, são extremamente impressionantes. Um
estudo recente mostrou que, usando de preferência
OpSite ho tratamento das úlceras de compressão, o
tempo de enfermagem foi reduzido em 87%.
-O mesmo estudo mostrou que os pensos
convencionais, resultavam cinco vezes mais caros que
OpSite.
Referencias:
l. Ahmed, M. C .. Nurses'Drug Alert (1980), 4, No. 15, 113-120 2. Winter, G. D., Surgical
Dressings and Wound Healing (1971), Harkiss, K. J., Bradford University Press. 3. Rovee,
D. T. et ai., Ep(dermal Wound Healing. Eds. Maibach, H. I., and Rovee. D. T., Year Book
Medical Publishers Inc. Chicago, (1972) 159-181. 4. Buchan, I. A., et ai Bums, (1 981) 7,
326-334. 5. May, S. R., ln: Wound Healing Symposium, Oxford: The MEDICINE Publishing
Foundation, (1983) 35-51. 6. Callens, J., et ai., Joumal des Sciences Medicales de Lille,
(1981) 99, 2. 7. Hammond, M. A., Nursing Mirror, (November Ist, 1979). 8. Hall, P., Nursing
Focus, (January February, 1983). 9. Kelly, L D., Nursing Focus, (March 1982) Supplement.
·
•Marca Registada
OpSite* PENSOS PARA FERIDAS
Smith Nephew
Representantes Exclusivos:
INIBSA PORTUGUESA
S. Marcos - 2735 CACÉM
Agente na Madeira:
C. J. SOUSA ANDRADE
Rua 31 de Janeiro, 49-2.' - 9000 Funchal-Madeira
PORTUGAL
NP-015
E.U.A.
NP-016
Desinfecção de ambientes por
u.v.
No âmbito germicida (bactérias,
vírus e fungos), visando
a eliminação dos agentes patogénicos
que poluem os interiores
(ar e superfícies). por
processos químicos e físicos
conjugados, absolutamente
inócuos.
LAFIL
• Fita de carbono para substituição
de ligamentos
PESTOX
- CONTROLE E DEFESA
DO MEIO AMBIENTE, LDA.
DAVIS E GECK -
B. BRAUN - DEXON
DUNBURY

novo~
FRANÇA
CICAPLAIE Rolo
Penso adesivo hipoalérgico,
com suporte de "não tecido"
elástico, permeável ao ar e
apósito neutro absorvente que
não adere à ferida.
APRESENTAÇÃO
Embalagens de: 5 m X 4 cm.
5 m X 6 cm.
5 m X 8 cm.
NP-017
pro rJ ultofi
EQUIPAMENTOS • LIVROS •TECNOLOGIAS
novo a
RFA
CENTRAL VÍDEO STATION
CENTRAL DE MONITORIZA­
ÇÃO A CORES, COM COM­
PUTADOR DE ARRITMIAS.
Possibilidade de ligação até 6
doentes a cada monitor, visualização
da imagem de cada
monitor de cabeceira e registador
de alarme de dois canais,
para o registo simultâneo do
ECG e Pressão.
NP-018
E.U.A.
RENATRON
.
Sistema para reutilização de
dialisadores de fibras capilares
lavagem, desinfecção e reutilização
agora com
a nova solução
renatir1
NP-022
PORTUGAL
LINHA SANIS
Cama articulada
. Mesa de cabeceira
Mesa de leito. etc.
Diversos Hospitalares
NP-023
LABORATÓRIOS FISCH -
INIBSA PORTUGUESA -
R.F.A.
Máquina de lavar
vidraria de laboratório
Especialmente concebida . para
a lavagem, desinfecção e secagem
de toda a vidraria, com
a uti lização de um grande
sortido de cestos e complementos
de acordo com o tipo
de vidraria.
VIBRAYE
DIVISÃO HOSPITALAR
NP-019
HELLIGE . Gmbh
PULMOCOR
RENAL SYSTEMS - MINNEAPOLIS
HANDY PORTUGUESA, SA -
HEMOPORTUGAL, LDA.
MOBILIARIO HOSPITALAR
--- - - ----------t----------------___J
SUÉCIA
MÔDULO DE DIÁLISE COM BICARBONATO
Doseia a mistura dos dois concentrados
e possibilita a variação
do bicarbonato e do sódio
independentemente. Módul~
BCM 10-1 .
NP-024
R.F.A.
DIRAPLAST®
Lâmina adesiva cirúrgica.
Protecção eficaz contra a infecção
durante toda a intervenção
NP-025
Miele & Cie, Gütersloh
Miele Portuguesa, Lda.
:". ~
GAMBRO LUNDIA AB (Lund)
GAMBRO, LDA.
B. BRAUN - DEXON - Melsungen
B. BRAUN - DEXON
SU~C/A
Sistema de Hemoperfusão
Adsorba
Para a remoção de drogas e
tóxicos, através de carvão activado.
Equipado com cartuchos para
pediatria (150 gr) ou para adultos
(300 gr).
Gambro Ab, Lund
Gambro, Lda.
NP-020
FRANÇA
LASER MÉDICO - CIRÚRGÍCO
C02 Nd - YAG
• Pne~mologia
• Gastrenterologia
• Cardiologia
•Urologia
•Oncologia
• Cirurgia Vascular
• Cirurgia Visceral
• Dermatologia
• Oftalmologia
CILAS- ALCATEL- Paris
HEMOPORTUGAL, LDA.
NP-021
R.F.A.
SISTEMA TUBOLAR DE TRANSPORTE
PNEUMÁTICO PARA USO HOSPITALAR
Utilizações - intercâmbio entre
diferentes locais, transportando
- rápido · - rentável
- seguro - Vital
- inócuo - Versátil
- fiável
APRESENTAÇÃO
- Estações automáticas de
envio e recepção com possibilidades
de armazenamento
de portadores.
- Central microprocessadora
GCT - Gran Communications
Technology
GMBH & CO.,
CETEC SARL
-
NP-026
R.F.A.
ESTOJOS DE ESTERILIZAÇÃO DBP
Vantagens dos estojos OBP
-Aesculap
- Facilidade de armazenamento
do produto esterilizado
por longo período.
- Transporte seguro
- Preparação fácil
- Caixas estandardizadas formando
unid ade homogénea
- Protecção contra contaminação
AESCULAP
CENTRO TÉCNICO HOSPITALAR, SARL
NP-027

ANUNCIANTES
ALVES & CIA 59
~~~~~~~~~~-~~~
B. BRAUN - DEXON 6
BAYER 39
INDICAÇÕES
AOS AUTORES
Redactorial, a quem cabe decidir a sua
aceitação ou recusa, consoante lhes
reconheça ou não mérito suficiente.
CETEC 51
D~CA DA 4
FINNAIR 25
GAMBRO 2
GERTAL 47
INIBSA 55
JOHNSON & JOHNSON 60
MIELE 40
TORNEIRAS REVOLTA 29
UNISELF 29
WALTER & CIA 30
WILD + LEITZ 20
«GESTÃO HOSPITALAR» é uma
publicação trimestral de divulgação técnico-científica,
opinião, actualidade e
informação profissional. Embora se
dirija particularmente aos gestores hospitalares,
pretende igualmente responder
a todo o público interessado em
problemas de saúde, designadamente
médicos, engenheiros hospitalares e
enfermeiros.
A revista aceita colaboração diversificada,
desde artigos de investigação e
estudos originais até comentários, notícias,
textos literários e mesmo trabalhos
fotográficos. Os originais recebidos
serão avaliados pelo Conselho
~- - - - - - - - ~ - - - - - - - .-1
Para receber informações gratuitas e detalhadas acerca dos 1
produtos e serviços anunciados nesta revista . envie-nos este 1
postal assinalando aqueles em que tenha interesses específicos. I
1
1
1
1
1
1
1
NORMAS
PARA APRESENTAÇÃO
DOS MANUSCRITOS
Os textos deverão:
- apresentar-se dactilografados em
papel normalizado (fornecido pela
A.P.A.H.), ou em papel formato A4,
dactilografado a dois ~spaços, 25 linhas
com 60 batidas cada. Cada folha
deverá ser numerada no canto superior
direito.
- Ser acompanhados por uma cópia.
- Todos os originais deverão ser
enviados para a redacção da revista -
Hospital Pediátrico -Av. Bissaia Barreto
- 3000 COIMBRA
Os autores deverão ainda:
- Preceder o texto de uma primeira
folha (folha de rosto) em que conste o
título do artigo (que deverá ser curto),
o(s) nome(s) do(s) autor(es), formação 1
profissional, cargo e actividade que l ·
desempenha, outras qualificações e
morada para troca de correspondência.
- Apresentar além do texto, um
resumo do mesmo, que não exceda as
200 palavras e que contenha a razão,
1
objectivos e principais conclusões do · :
trabalho. O resumo terá obrigatoria- .
mente de ser traduzido em Inglês e
facultativamente em Francês.
- Evitar abreviaturas ou siglas. Se
utilizadas incluir a respectiva chave, de
1
preferência no princípio. 1
1
1
. _ · ·
.-~. •. \
' " 1
·'
. -:
.·· \ :
É O NOVO CON·CEITO DA VENTILAÇÃO
PARA PACIENTES EM SITUAÇÃO CRÍTICA
Precisamos conhecer os nossos leitores. Por favor «identifique-se" respon.:
dendo às seguintes perguntas:
1. É assinante de ccGestão Hospitalar"
Sim O
Não O
2 Cargo (espec1f1que) _____________ __ _
3. Habilitações Académieas._-,--______ _______ _
4. Local de Aetjvidade
Hospital O Administração Centrai D
Administrcição Regional O Centro de Saude O
Ensino O Outros (Espec1f1que) _ _ ______ _ ___ _ _
Morada Residênci _____________ ______
Localidade________ Código PostaL--F~~!!!!!mm------!-
T elefone___ ___ __ ESCOLA NACIONAL o
SAÚDE f!lúBUCA
~ Morada Local Trabalho _ ______ ___ .f::'.:::'.::::::'.:=::==~~~.:_-U
~ Localidade _________ Código Postal _ _ _ ___ _
õ Telefone ___ _ _ ____
58
BIB L IO T EC A
1
1
1
ILUSTRAÇÕES
Os gráficos, quadros e outras ilustrações
deverão estar em separado do
1
1
texto, numerados e devidamente re- ·
ferenciados no mesmo (preferencialmente
a preto e branco). As fotografias I
1
deverão ter boa qualidade devidamente
identificadas no verso e acom- i
panhadas de legenda. Diagramas e i .
esquemas deverão ser apresentados 1
pronto$ para reprodução. ·
1
REFERENCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
Devem vir numeradas por ordem de
citação no texto. Devem trazer nomes e
iniciais de todos os autores. As iniciais
dos nomes não devem vir seguidas de
pontos. Segue-se o título do artigo ou
do livro, o nome da revista (abreviaturás
de acordo com o lndex Medicus)
ou a editora do livro. No final figurarão o
ano da publicação e a localização do
texto referenciado (volume, · número,
páginas).
Os autores não deverão apresentar
o texto a mais que uma
revista simultâneamente. o
Gestão Hospitalar • Ano IV • N.º 14/1 5
1 ·
~
.-
·o
• 1
I
(;'.)
:<
·a.
<
(j
4. 1
' e!
' t'"
:.. z
·8 ' ·. '.
'
.·· =·
. •. ·.
' .
ALTA PERFORMANCE ELECTRÔNICA COM MICROPROCESSADOR
ESPECIALMENTE 'CONCEBIDO PARA VENT,ILAÇÃO PEDIÁTRICA E ADULTA
DESDE A VENTILAÇÃO CONTROLADA. À RESPIRAÇÃO EXPONTÃNEA
~ .. ......-.-...... •.... ....- h.... . ,.
EM TRABALHO$ J~~-~ ·BOTiNA

MONOFILAMEN1i0 DE POLIPROPILENO
-Uma década de
resultados clínicos notáveis
Em milhões de intervenções cirúrgicas, a sutura Prolene tem
provado possuir uma combinação única de importantes
qualidades e características clínicas.
Para conseguir estas vantagens sobre outras fibras de
polipropileno, a Ethicon desenvolveu um processo
. exclusivo e patenteado que controla o alargamento linear do
polipropileno, sendo a sutura Prolene o resultado final.
ETHICON
Uma Companhia
~~
, '
mo em todos s monofilamen os deve tomar- e cuidado para vitar danificar
superfície do