Gestão Hospitalar 2002

Setembro de 2002 • € 7
Nos próximos quatro anos
Portugal ·preside
à Associacão ,
Eurepeia de Gestores
.. HoSpitalares
Maria de Belém
Vice-pr.esidente
do Grupo
Parlamentar do PS
As opiniões de:
Aranda da Silva
· Bastonário
da Ordem
dos Farmacêuticos
Prémio para Gestão Hospitalar

\
1
- ui i retoma o contacto com os seus kitores numa época
de grandes expectativas ele mwlança na área da Saúde.
Interessa--nos manter uma revista viva e actualizada
em que as novidades da política se misturem com a opinião
e com artigos ele natureza técnico--cientifica.
Por isso, a participação do kitor, administrador hospitalar
ou de outra área profissional será sempre bem--vinda.
Pretendemos ser um espaço aberto às diferentes correntes
de opinião, sem tiques ou preconceitos ideológicos,
ele conveniência politico--partidária ou outros.
• A reforma da Saúde está na ordem do dia!
Parece nunca ter deixado ele estar, pois há bem mais
de 20 anos que os responsáveis políticos e os especialistas
têm utilizado o "slogan". Mas as decisões vêm--se perdendo
nos labirintos da oportunidade, dos interesses mais ou menos
rivais, dos ciclos políticos.
• O actual Governo parece decidido em introduzir mwlanças
importantes na Saúde.
A nova ki de gestão hospitalar e o regime jurídico
das parce1ias recentemente publicado são sementes novas
das quais se esperam frutos apetitosos e bem calibrados para a
eficiência e qualidade dos nossos hospitais e para a descoberta
de novas e mais fáceis f antes de investimento.
• O modelo parece tender, inexoravelmente, para menos
Estado (no investimento e na prestação) e melhor Estado
(na responsabilidade e na regulação) .
Mas há, pelo contrário, quem veja na privatização
de algumas funções do sistema, a marca ideológica
do liberalismo, do mercado sem regras, da iniquidade e da
queda fragorosa dos valores fundamentais com que foi tecido
o SNS (gratuitidade, generalidade, universalidade).
• As decisões políticas são aparentemente mais fáceis
do que a sua impkmentação técnica e jurídica, na forma
de equilibrar valores ele um Sistema de Saúde europeu
actualizado com a versatilidade inerente a mecanismos
de privatização e competitividade.
• Mas era e é indispensável mwlar o Sistema, tal a natureza
e o circunstancialismo dos problemas com que os portugueses
se defrontam diariamente quando procuram um médico
ou um hospital. E as resistências à mwlança apenas confirmam
a justeza das intenções.
• A atitude defensiva dos que invocam o honroso 12 º lugar ele
Portugal no ranking da OMS ou os resultados ele um ou outro
estudo que, excepcionalmente, "demonstram" a satisfação
dos portugueses com o SNS, para que nada se mude, esquece
a fragilidade dessas demonstrações perante o dia--a--dia das
organizações ele Saúde , o desnorte , a humilhação e a resigrwção
ele muitos doentes sem "almofada", o desperdício, sem nome,
de horas de trabalho pagas, os excessos no consumo ele
medicamentos ou ele meios compkmentares ele diagnóstico.
E tudo isto com um crescimento brutal da despesa corrente.
• Mas o serviço público, designadamente nos hospitais, não
deve ser visto com as kntes do fundamentalismo liberalizador
que percorre vários sectores do "politicamente correcto"
nacional. É nos hospitais públicos que se encontra
os melhores recursos humanos da Saúde
(ao nível médico, de enfermagem, técnico e de gestão) , os
melhores e mais diversificados equipamentos médicos , o melhor
e o mais compkxo sistema de inf armação e, apesar ele tudo,
a melhor organização ( ! ) . Não tenhamos dúvidas que o sector
público é o sustentáculo do sistema de Saúde português, a
quem recorrem todas as classes sociais (e muitos doentes que
vêm recomendados por prestadores privados ... ) . O "know-­
how" privado em matéria ele gestão hospitalar é, entre nós,
muito limitado em qualidade e dimensão, e basta percebermos
o regime de funcionamento da maioria das clínicas privadas
portuguesas para verificarmos a "ligeireza" da sua organização,
a fragilidade do seu "staff', a ekvada dependência
da experiência e dimensão dos recursos públicos.
• Os administradores hospitalares há muito que vêm
apontando os probkmas e a sua génese. Estão disponíveis
para se associar às ref armas que agora parecem de facto ,
iniciar--se. Mas precisam de ter as condições ele reconhecimento
e autoridade que lhes permita liderar e conduzir as
transformações necessárias. Não se fazem reformas na Saúde
contra os profissionais, diz--se e é verdade. Mas também não se
pode introduzir mais e melhor gestão no sistema sem gestores.
• É, por isso, no mínimo estranho, que cerca de 90
administradores hospitalares, devidamente habilitados, na sua
esmagadora maioria jovens profissionais com provas dadas,
com espírito aberto e adaptável a mwlanças, exerçam, alguns
há mais de seis anos, a sua actividade de gestores em hospitais
portugueses com contratos precários de 3 meses e sujeitos
à situação humilhante de verem os seus contratos objecto
ele ratificações autorizadoras periódicas.
Sucessivos governos têm negligenciado esta questão, num
aparente desinteresse em reforçar, ele facto, a componente da
gestão profissional dos nossos hospitais. Esperemos que o actual
Governo tenha, na política dos recursos humanos, uma visão
menos imediatista e ao sabor das pressões e tenha a coerência
de reconhecer a importância dos gestores hospitalares.
GESTÃO HOSPITALAR ~

R evista da Associação Portuguesa
de A dministradores H ospitalares
Membro da A ssociação Europeia
de Directores H ospitalares
DIRECTORA
Armanda Miranda
CONSELHO REDACTORIAL
Ana Isabel Gonçalves
Teresa Sustelo
Jorge Poole da Costa
Manuel Ligeiro
Manuel Delgado
Pedro Lopes
PROPRIEDADE
Associação Portuguesa de
Administradores Hospitalares
Empresa jornalística n º 209259
Apartado 22801
1146 Lisboa Codex
ADMINISTRAÇÃO E ASSINATURAS
APAH Apartado 22801
1146 Lisboa Codex
PRODUÇÃO GRÁFICA
A ugusto Teixeira
ASSINATURA ANUAL ~ € 25
PUBLICAÇÃO TRIMESTRAL
TIRAGEM ~ 2.000 exemplares
Nº Registo 109060
Depósito legal nº 16288/87
ISSN: 0871 - 0776
NORMAS EDITORIAIS
I º A Revista aceita trabalhos sobre qua/,quer assunto relacionado
com o tema geral da gestão de serviços de saúde entendida esta
no seu mais amplo sentido.
2º Os artigos deverão ser enviados ao Director. A este caberá
a responsabilidade de aceitar, rejeitar ou propor modificações.
3º Os artigos deverão ser enviados em duplicado (incluindo quadros
e figuras), dactilografados a duas entrelinhas em folha
de formato A4. Em cada folha não deverão ser dactilografadas
mais de 35 linhas . As folhas serão numeradas em ordem sequencial.
4 º Os artigos deverão ser acompanhados, sempre que possível,
por fotografia do( s) autor( es), tipo passe.
5º Os trabalhos deverão conter em folhas separadas o seguinte.
a)~ Título do trabalho , nome(s) do(s) autor(es) e pequeno esboço
curricular do( s) autor( es), principais funções ou títulos,
até ao máximo de dois;
b) - Pequena introdução ao artigo até ao máximo de uma página
dactilografada;
c)- O texto;
d) - Quadros com títulos e legendas (folhas autónomas);
e)- Gráficos desenhados a traço de tinta-da-china sobre papel
vegetal sem números ou palavras;
Editorial ........................................... Pág. 3
Opinião
• Manuel Delgado ...................... Pág. 5
• M.A. Pereira Barbosa ............. Pág. 9
• Menezes Correia .................... Pág. 12
• Jorge Varanda ......................... Pág. 14
Espaço Aberto
Sistema de saúde em questão
por Maria de Belém,
Aranda da Silva
e Bernardino Soares .................. Pág. 16
Destaque
Nova Lei de Gestão Hospitalar
- Proposta de Lei n 2 15/IX,
Regime Jurídico da Gestão
Hospitalar e a posição
da APAH ...................................... Pág. 26
Notícias
Portugal preside
à Associação Europeia
de Gestores Hospitalares .......... Pág. 32
Investigação
• Avaliação de serviços de saúde:
uma reflexão urgente ............. Pág. 38
• Variação na Codificação
dos Procedimentos ICD-9-CM:
As suas implicações para avaliação
da utilização dos recursos
hospitalares ............................ Pág. 44
Setembro de 2002 • 7
Prémio
para Gestão
Hospitalar
Pág.37
19~ Congresso
daEAHM
em Cracóvia
Pág. 33
APAH recebida
pelo Ministro
da Saúde
Pág.34
Secretário de
Estado Adjunto
do Ministro da
Saúde reuniu
com a Direcção
da Associação de
Administradores
Hospitalares
Pág.35
f)- Títulos, legendas nu elementos dns gráficos escritos em folhas
de fotocópias destes , à parte;
g)- Fotografias numeradas no verso, a lápis , segundn a nrdem
de entrada no texto e respectivas legendas;
h) - Pequenos resumos do artigo em língua francesa e inglesa,
incluindo títulos;
i)-Os originais, não deverão conter pés-de página. Tndas as
referências bibliográficas completas serão inseridas no final
do artigo.
6 º Nas referências bibliográficas , os autores são colocados por ordem
alfabética (apelido seguido das iniciais do nome) , seguindo~se o título
completo do artigo, o título abreviado da Revista, o número
do volume, os números da primeira e última páginas e o ano
da publicação .
O Editorial e os Artigos não assinados são da responsabilidade
da Direcção da Associação .
Os Artigos assinados são ela exclusiva responsabilidade dos seus
autores, não comprometendo a Associação com os pontos de vista
neles expressos. Embora merecendo a melhor atenção, a colaboração
-não solicitada não será devolvida, reservando-se o direito
de a publicar ou não.
' 1
•,
'Os traços
•
mais
marcantes
do programa
do Gov~rno
para
a Saúde são
a abertura
do sector
' . . . .
a iniciativa
privada,
comum
modelo mais
concorrencial
•
e com maior
liberdade
de escolha.
,
PROGRAMA DASAUDE:
CONTINUIDADE OU MUDANÇA?
Po r Manuel Delgado*
D
A abertura do sector da Saúde
à iniciativa privada, quer
na vertente do financiamento,
quer na vertente da prestação, são,
a par de um modelo mais concorrencial
e com maior liberdade de escolha para
os utentes, os traços mais marcantes do
programa da Saúde do actual Governo.
Diga ~ se, em abono da verdade, que
a política seguida pelo último ministro
socialista, Correia de Campos,
apontava já caminhos semelhantes
nalguns domínios, designadamente
nas referências às parcerias
público~privado e na admissão
de modelos de gestão hospitalar
de natureza empresarial, incluindo
a própria gestão privada
de estabelecimentos públicos.
Mas o actual Governo vai, porventura,
mais longe nas suas intenções,
designadamente no domínio
do mercado da Saúde e dos respectivos
fluxos da procura e da oferta
de cuidados e os correspondentes
fluxos financeiros.
ri] Há quem veja neste tipo de
~ estratégias o "canto do cisne"
do SNS enquanto referencial de valores
estruturantes da nossa sociedade
e da nossa Lei fundamental:
a universalidade, a equidade
e a gratuitidade tendencial.
Essencialmente porque pensam
que estes valores só serão asseguráveis
com dispositivos de propriedade,
organização, financiamento
e prestação públicos, num modelo
único, compacto e integrado,
ao serviço do cidadão.
Percebe~se a preocupação, mas apenas
por rigidez ideológica se aceita
o "fixismo" neste modelo público
integrado, cujos resultados,
para além de evidentes bolsas
de desperdício e do aumento
incontrolável dos custos, tem provocado
nos cidadãos sinais evidentes
de insatisfação e a procura, quando
podem, de sub ~ s istemas paralelos
de prestação de cuidados.
[jl O programa do G overno parece
11.J assentar num arquétipo que está
de acordo com o sentido das Reformas
da Saúde ocorridas na Europa e noutros
continentes e que os peritos, nacionais
e internacionais, vêm recomendando:
um Estado mais regulador do que
prestador, o princípio da concorrência
entre prestadores, sem pôr em causa
a cooperação e a complementaridade,
a ideia de que financiamento
e prestação de cuidados devem ser
funções exercidas por entidades
separadas, cuja "mediação" se exercita
por modelos contratuais, a assumpção
da liberdade de escolha por parte
dos cidadãos, como forma mais eficaz
de o colocar no centro do sistema.
lfl Este enunciado de princípios deve,
íi j no entanto, ser encarado com
flexibilidade, perspicácia e bom senso.
Cada país é uma combinação especifica
de características estruturais, logísticas
e operacionais e cada um daqueles
objectivos dever ser integrado
com maior ou menor radicalismo
ou aprofundamento e ao ritmo que -'.,
as circunstâncias melhor aconselhem.
Até porque o peso exces ·
qualquer das recomenda ões s~ge · ~CfSUBUCA
pode contrariar outros v
sobretudo, pôr em causa
útil de qualquer reforma
acesso equitativo a cuid dos p
de Saúde de qualidade a lrc:iiu

( ... )
para o cidadão
doente será
relativamente
indiferente
saber se o
hospital em que
é tratado é
pertença do
Estado ou
de particulares,
desde que o seu
contributo ou
pagamento seja
zero ou próximo
do zero, em
qualquer
circunstância.
E a equidade
no acesso fica
assegurada.
~ Vem isto a propósito de algumas
~ propostas do Governo em matéria
de financiamento. Refira,se, desde já,
que esta é, porventura, a dimensão
essencial de qualquer sistema
de Saúde quando se põe a ênfase
na equidade no acesso aos cuidados.
Na realidade este não depende
tanto de quem é proprietário dos meios
de produção, antes, essencialmente,
de quem dispõe dos meios
de pagamento.
Isto é, se por absurdo o Estado
abandonasse completamente
a responsabilidade de financiar
a Saúde, esta seria paga pelas pessoas
doentes ou as que tivessem
disponibilidade ou possibilidade
de aderir a seguros de Saúde.
A equidade seria severamente
posta em causa.
Pelo contrário, se o Estado, ou uma
entidade pública por ele supervisionada,
garantirem o financiamento da Saúde,
para o cidadão doente será
relativamente indiferente saber se
o hospital em que é tratado é pertença
do Estado ou de particulares,
desde que o seu contributo ou
pagamento seja zero ou próximo
do zero, em qualquer circunstância.
E a equidade no acesso fica assegurada.
No programa do Governo o Estado
compromete,se, perante o cidadão,
a custear as despesas "essenciais" (1)
de Saúde, independentemente da
natureza pública, social ou privada
dos prestadores. É esta noção, assente
numa "tabela de preços para a Saúde"
- supõe,se que de aplicação universal -
que pe~mitirá ao utente movimentar~se
com total liberdade de escolha
entre os diferentes sectores.
Ou seja, se por hipótese num hospital
público a realização da sua cirurgia
é diferida por 30 dias, o utente
pode optar por se dirigir a uma clínica
privada onde tal prazo seja encurtado
para metade.
O pagamento público desse episódio,
com base na referida tabela,
será "transferido" do hospital
público para a clínica privada.
Do mesmo modo, se o utente, por
questões de confiança ou de conforto,
optar desde logo, por uma clínica
privada, a verba prevista será também
transferida do financiador público
para o prestador privado.
Por razões de mercado, as clínicas
privadas poderão oferecer serviços
complementares em matéria
de privacidade e conforto que,
naturalmente, representarão
acréscimos à "tabela de preços"
pública e que serão suportadas
pelo doente, directamente ou através
de seguros privados de
complementaridade que ele
previamente contratualize.
Em tese, tal modelo não fere o princípio
de equidade, utiliza a concorrência
entre o público e o privado
em benefício do utente
e pode promover a eficiência.
~ Todavia, as características dos
llJ prestadores de cuidados de Saúde
são em Portugal factor perturbador
da lógica que vimos referindo. O facto
de muitos profissionais acumularem
funções públicas com funções privadas,
designadamente na área médica,
pode desvirtuar seriamente o princípio
da concorrência, designadamente,
como é o caso de Portugal, se nos
serviços públicos se ganhar por salário
e na privada se receber por acto.
É óbvio que o privilégio a atribuir a
esta modalidade remuneratória poderá
favorecer as clínicas privadas
em detrimento do serviço público.
Por outro lado, os serviços públicos
encontram~se numa situação adversa
relativamente às clínicas privadas
no que toca à oferta de cuidados que
ambos disponibilizam. Em princípio,
os serviços públicos oferecem uma gama
diversificada e completa de cuidados
de Saúde, muito mais de acordo
com as necessidades da população
e com uma capacidade de resposta
ao longo das 24 horas do dia.
As clínicas privadas procuram
legitimamente nichos de mercado,
em função de teçnologias específicas
em geral destinadas a doentes
programados.
Tal cenário, se nada nos seus
pressupostos for alterado, permitirá
às clínicas privadas actuar com mais
racionalidade, maior previsibilidade
nos meios a afectar e melhor adequação
da sua escala de produção.
líiJ Deste modo, a introdução
ri das regras de concorrência
e de livre circulação dos doentes
dentro do sistema encaminhará os
fluxos da procura em determ inado tipo
de patologias específicas, programáveis
e não catastróficas ou crónicas, para
a prestação privada, ficando os serviços
públicos com as situações clínicas
mais severas. Isto está tambétn muito
associado à idade dos doentes, sendo
os mais idosos geralmente portadores
das doenças de abordagem mais difícil
e de prognóstico mais reservado.
Concomitantemente, as
complementaridades oferecidas
pelas clínicas privadas - em matéria
de personalização e conforto - são uma
mais,valia atractiva, designadamente,
para os estratos sociais que possam pagar
esses complementos, com vantagem não
negligenciável nos benefícios fiscais.
É o que os peritos denominam como
a "desnatação" dos serviços públicos
com graves consequências, em matéria
de financiamento e qualidade para estes
e, principaltnente, para os doentes que
aí ficam, tendencialmente mais velhos,
mais doentes e mais pobres.
fel O mercado, a todos os títulos
r..J imperfeito e essencialmente
comandado pelos prestadores,
concorreria assim para um Sistema
de Saúde dual, com serviços privados
cada vez mais sofisticados a funcionar
para nichos de mercado específicos,
e serviços públicos empobrecidos,
de resposta diversificada e urgente para
os pobres, os idosos e os mais doentes.
O princípio da equidade no acesso,
que se pretendia enaltecer, ficaria assim
irremediavelmente comprometido.
Por outro lado, a passagem do actual
modelo - integrado e monopolista -
para o novo modelo - contratualizado
e competitivo - deve ser realizada num
processo gradual e sustentado que não
provoque a ruptura do sistema. De facto,
o florescimento rápido de uma oferta
privada ou social de cuidados de
Saúde (incentivada pela introdução
das regras agora enunciadas pelo
Governo), pode, de forma dramática,
aumentar ainda mais a subutilização
dos recursos públicos instalados.
E como não detemos instrumentos
que flexibilizem a aquisição ou dispensa
de recursos - quer humanos, quer
materiais - o cenário poderia ser
economicamente insustentável.
rii O programa do Governo parece
~ querer acautelar este cenário
pessimista, retomando algumas das
propostas avançadas por anteriores
governos, principalmente no que toca
à gestão hospitalar: tornar os hospitais
públicos mais eficientes e competitivos,
através de um novo estatuto jurídico
e do desenvolvimento dos Centros de
Responsabilidade parecem, de facto,
ser medidas positivas e que os podem
proteger dentro do modelo competitivo
que se pretende adaptar.
Já o reforço do poder dos Directores
de Serviço hospitalares parece ser uma
medida pouco coerente com a noção
dos Centros de Responsabilidade, que
por definição, devem corresponder a
universos de gestão mais extensos
que não se conformam com a visão
atomizada do Serviço.
É de facto muito importante promover
uma reorganização funcional dos
hospitais, na sua vertente clínica,
criando áreas de gestão homogéneas,
mas de dimensão suficiente para delas
se obterem sinergias evidentes para
a eficiência e para a qualidade dos
serviços prestados. A lógica do serviço,
tal como existe hoje nos nossos
hospitais, não resistirá por muito mais
tempo a uma abordagem deste tipo.
É, portanto, pouco perceptível a ideia
de simultaneamente se desenvolverem
Centros de Responsabilidade e
se reforçarem os poderes dos Directores
de Serviço.
l"rã1 As propostas de reorganização da
ln actual rede de cuidados primários
parecem assentar em bons princípios:
a noção de médico,assistente e
a ideia do modelo remuneratório
( ... )
o florescimento
rápido de uma
oferta privada
ou social de
cuidados de
Saúde
(incentivada
pela introdução
das regras
agora
enunciadas
pelo Governo),
pode, de forma
dramática,
aumentar
ainda mais
a subutilização
dos recursos
públicos
instalados.
nJ GESTÃO HOSPITALAR
GESTÃO HOSPITALAR ~

de base capitacional, com contratos
a estabelecer com os médicos.
Parece afastar,se assim a predominância
da estrutura sobre as pessoas, o que,
infelizmente, tem dominado a política
de Saúde para os cuidados primários nos
últimos 30 anos. Na realidade, conceber
este tipo de cuidados apenas orientado
pela noção de Centros de Saúde, com
a multiplicidade de serviços e estruturas
burocráticas que lhe estão associadas,
é um erro grave de planeamento
e de organização que se repercute
depois na rigidez do modelo,
na sua falta de eficiência e, sobretudo,
na insensibilidade que daí resulta n a
resposta aos problemas dos cidadãos.
m
Quanto à política do
medicamento, o Governo parece
querer dar con tinuidade às orientações
de anteriores governos: a expansão do
mercado de genéricos e a introdução
dos preços de referên cia. É óbvio que
uma estratégia assen te na diminuição
dos preços dos medicamentos provocará
alguma poupança na factura dos
produtos farmacêuticos.
Mas é importante reflectir também
- e o caso português é, nessa
matéria, paradigmático - no volume
dos consumos de medicamentos.
Este só será controlável com regras
de prescrição 1nais custo,efectivas
e em que o prescritor seja directamente
envolvido.
É, indiscutivelmente, a parte mais difícil
do problema, mas será também aquela
em que os ganhos de eficiência poderão
ser maiores.
l'li] Uma nota final sobre as listas
~ de espera. Noventa mil, oitenta
mil, cinquenta mil ? Ninguém sabe
ao certo o número de doentes em
espera para uma intervenção cirúrgica.
O fenómeno é universal, e nalguns
casos, dramático. Serve também, muitas
vezes, como pretexto para agenciar
doentes dos serviços públicos para
a prestação privada.
Lembro,me sempre, quando se fala em
listas de espera, da decisão salomónica
do Ministro da Sanidad y Consumo
de Espanha no 1 º Governo de Aznar:
1/3 das listas de espera teriam que
ser resolvidas pelos serviços públicos,
com aumento da produtividade, outro
terço com pagainentos adicionais ou
incentivos e o restante seria distribuído
por prestadores privados. Confesso que
não sei o impacte desta decisão.
Mas que, em si mesmo, ela encerra
a percepção das várias facetas
que o problema nos apresenta,
disso não tenhamos dúvidas.
l'liJ Em síntese, estamos perante um
l& programa estimulante e, de certa
f arma de ruptura. Encerra desafios de
alto risco para o equilíbrio do Sistema
de Saúde, designadamen te em matéria
de equidade, mesmo considerando útil e
necessária a abertura à concorrência e à
iniciativa privada.
Será indispensável introduzir regras
públicas que reduzam esses riscos
a três níveis:
a)- A liberdade de escolha do doen te
ser condicionada pela acreditação
das instituições que, em número
limitado, ele poderá escolher,
sempre sob orientação
do seu médico,assisten te;
b )- As regras de acreditação
con templarem pressupostos
mín imos de diversificação
e qualidade na oferta de cuidados,
quer em termos de especialidades
quer em termos de horários
de funcionamento;
c)- Os profissionais de Saúde
só poderem prestar serviços
numa e numa só das instituições
contempladas pelo financiamento
público.
Diz,se que as reformas não podem ser
fe itas contra os profissionais. De acordo.
Mas os seus interesses e as suas
expectativas devem ser condicionadas,
primordialmente, ao interesse dos
doentes. E nem sempre são
coincidentes, o que cria uma margem
de conflitualidade para a qual se
exige conhecimento, estudo, bom senso
e capacidade de decisão. Temos a
esperança de que as decisões difíceis,
mas acertadas, irão ser tomadas.

( ... )os su
devem preparar
e implementar
modelos
de triagem
de prioridades
•
e reorganizar o
funcionamento
das Salas
de Emergência
para que
o atendimento
das situações
de prioridade
maxima se1a
efectuado
por pessoal
altamente
treinado
e qualificado.
,. . .
e algumas situações de elevada
gravidade mas baixa prevalência
(os grandes queimados, por exemplo)
a cobertura nacional pode,se considerar
muito boa, perfeitamente
comparável à dos países europeus
nossos parceiros na EU.
Até aqui tudo parece bem e o modelo
de organização é sólido, está bem
fundamentado, fo i exaustivamente
estudado e até é consensual.
Mas para que este processo
de restruturação seja bem sucedido
muitas outras condições são necessárias.
Podemos enumerar algumas:
em primeiro lugar a necessidade
de encerrar múltiplas "pequenas
urgências" hospitalares
ou, pelo menos, retirá, las do circuito
da responsabilidade de referenciação
pré hospitalar, a cargo do INEM;
em segundo lugar cada sub região
tem que definir, com clareza,
os circuitos de referenciação
inter,hospitalar da sua responsabilidade
e articular,se com o INEM
e com as outras unidades hospitalares
da sua Região caso não disponha
dos dois níveis de atendimento,
em terceiro lugar é crucial que as Regiões
criem estruturas "ligeiras" de avaliação
e acompanhamento do processo
e que este seja auditado frequentemente
e que estas auditorias/avaliações
tenham consequências; em quarto lugar
os Serviços de Urgência têm que sofrer
profundas alterações na sua estrutura
organizativa e nos seus modelos
de funcionamento.
Este é o ponto em que gostaria
de me deter e desenvolver, embora
limitadamente,as linhas gerais que,
no meu entender, devem orientar
esta reorganização.
Comecemos pela Medicina
de Emergência; em alguns países
desde há muitos anos se reconheceu
que o atendimento das situações
de emergência exigia aprendizagem
e treino específicos.
Esta aprendizagem
e treino não eram, nem são!
, exclusivos dos médicos mas
estendiam,se a um conjunto de
profissionais que vão dos enfermeiros,
aos tripulantes de ambulâncias,
aos paramédicos (uma figura
profissional h á muito reconhecida
nos países anglo saxônicos) ,
aos operadores das centrais de orientação
de doentes, etc .. Em Portugal a Ordem
dos Médicos reconheceu a Competência
em Emergência em 2001 e este pequeno
passo pode representar uma profunda
mudança na organização dos Serviços
de Urgência Hospitalar.
E em 2002 o Ministério da Saúde,
por Despacho, formalizou - finalmente
- a criação dos Serviços de Urgência
atribuindo,lhes a função de Serviço
de Acção Médica. E por aqui tudo
pode e deve começar, os hospitais
da Rede devem criar os Serviços
de Urgência e, rapidamente,
atribuir,lhes equipas fixas de médicos,
idealmente com a Competência
em Emergência (aproveitando,
numa fase inicial aqueles que
a vão obter por consenso e todos
os que, voluntariamente, o desejem).
Concomitantemente os SU devem
preparar e implementar modelos
de triagem de prioridades e reorganizar
o funcionamento das Salas de
Emergência para que o atendimento
das situações de prioridade máxima
seja efectuado por pessoal altamente
treinado e qualificado.
As vantagens deste modelo vão
desde a garantia de qualidade
assistencial elevada até à normalização
de processos com todas as consequências
positivas que daí decorrem naturalmente.
É fundamental, ainda, que os SU
se transformem, progressivamente,
em unidades com um tempo limite
de internamento (salvo situações
de excepção) de 24 horas.
Este ponto é fundamental e é forçoso
reconhecer que o surgimento de equipas
fixas poderá levar "à tentação"
de prolongar os cuidados para além
dos tempos aceitáveis. Talvez não seja
demais salientar que um SU tem que
ter um regulamento de funcionamento,
aprovado pela Direcção C línica,
em que todos estes aspectos têm
que ser considerados.
Ainda no que concerne ao regulamento
é minha opinião que alguns outros
pontos - e não quero ser exaustivo -
devem ser bem esclarecidos tais como
a circulação exclusiva a pessoal
em serviço e utentes (com regras,
também, para visitas e acompanhantes),
o registo "on line" de todos os actos
praticados (o que implica
uma informatização específica
mas compatível com o SONHO),
a definição de tarefas e cadeias
hierárquicas e a relação do SU
com os outros serviços do hospital,
quer os de Acção Médica quer os
Serviços de apoio geral e logístico
(Gestão de Doentes, SIE, Serviço
de Pessoal, Gabinete do Utente,
Serviço Social, etc.).
Alguns aspectos mais devem
ser salientados antes de analisar
as consequências mais importantes
para a organização hospitalar
que uma mudança tão radical acarreta.
Apenas dois quero referir, o primeiro
tem a ver com o programa curricular
da formação dos Internos das diversas
especialidades, o segundo com uma fase
de transição em que coexistirão equipas
fixas e equipas tradicionais com escala
por serviços e especialidades.
Quanto ao primeiro será desejável
que num futuro próximo seja possível
programar estágios de duração variável,
em função da área de formação,
que permitam um período de treino,
aprendizagem e avaliação, programado,
em Medicina de Emergência.
Cabe à Ordem e aos Colégios
das Especialidades o papel fundamental
nesta revisão dos regulamentos
dos Internatos. O segundo é,
aparentemente, mais difícil porque,
a meu ver, cada hospital tem
que adaptar progressivamente
o seu modo de funcionamento
e é evidente que não é possível,
nem desej ável, aplicar
(( . ,, ,, .
uma receita un1ca.
De uma forma geral parece,me que será
possível definir, para cada instituição,
um cronograma de mudança que respeite
as tradições e os hábitos não forçando
uma solução imposta. Terá que ser
uma solução negociada e partilhada
por todos os intervenientes e liderada
por um elemento interessado
na restruturação (este aspecto
é condição absolutamente necessária
para o sucesso do processo).
E quais as consequências de uma
restruturação desta dimensão?
Analiso, brevemente, apenas duas;
a qualidade da assistência prestada
e o papel estruturante na organização
do trabalho hospitalar.
A primeira é evidente: a Medicina
de emergência é, hoje em dia, uma área
do conhecimento médico perfeitamente
definida, com regras de boas práticas
que necessita de pessoal altamente
qualificado para a sua prática.
As janelas diagnosticas e terapêuticas
das situações de urgência/emergência
mais prevalentes são conhecidas
e sabe,se que a actuação correcta não só
diminui a mortalidade como, na grande
maioria das situações, diminui de forma
significativa a morbilidade.
Basta pensar o que está definitivamente
demonstrado para a doença coronária
aguda, para os acidentes vasculares
cerebrais e para o grande trauma.
Bastavam estas razões para se avançar
na restruturação das urgências desde
o pré hospitalar até ao hospitalar.
A segunda consequência é vasta
na amplitude; pensemos, de imediato,
na possibilidade de cobrança dos actos
praticados nos SU que procedimentos
regularizados e registados,
informaticamente, na "hora" permitem;
e na possibilidade de reorganizar
o trabalho médico, quer no ambulatório
quer no internamento, que se pode
conseguir com equipas fixas apoiadas
pelas especialidades necessárias num
modelo deste tipo, e, ainda, a
possibilidade de melhorar a informação
aos utentes e acompanhantes que será
possível com circuitos bem estabelecidos
e definidos. Tenho a convicção profunda
que uma vantagem adicional e
não desprezível existe; todos ansiamos
por mudanças significativas
nas Urgências Hospitalares
e um processo deste tipo pode
mobilizar vontades e criar
um entusiasmo e participação
dos profissionais que não sendo
condição suficiente é, seguramente,
a condição necessária
para o sucesso.
* Assessor do Director-Geral da Saúde
e Professor de Medicina Interna
(...) será
possível
definir, para
cada
. . . ,.,,.,
instituiçao,
um cronograma
de mudança
que respeite
as tradições
e os hábitos
não forçando
uma solução
imposta.
[I!] GESTÃO HOSPTTALAR
GESTÃO HOSPITALAR rn

Poucos
contestarão
a necessidade
de reforma
estrutural
do sistema,
sendo certo
que as decisões
de contenção
da despesa,
decretadas
por via
administrativa,
estarão votadas
a um rotundo
•
insucesso.
SABER, SABER FAZER
-
E A REFORMA DA SAUDE
Por Menezes Correia*
A
arte e a técnic:a nem sempre
foram pensadas de forma
separada. A cultura grega
utilizava mesmo um só vocábulo
para designar os dois conceitos.
No renascimento o artista era ainda
um homem com capacidades para
desempenhar múltiplas funções.
Leonardo da Vinci é o exemplo
paradigmático. Síntese dos ideais
estéticos que deram origem ao
Renascimento, a obra de Leonardo,
abrange diversos domínios da ciência
e da arte. Um dos mais notáveis pintores
do Renascimento e possivelmente seu
maior génio, ele foi também anatomista,
engenheiro, matemático, músico,
naturalista, arquitecto e escultor.
A fragmentação do saber não permite
ao homem contemporâneo possuir
as muitas capacidades do homem
renascentista. Estabeleceu,se até uma
hierarquia de mérito entre os que sabem
e os que fazem.
Interpretando o pensamento do Conde
de Abranhos, diz Zagalo : "a primeira
vantagem da Universidade como
instituição social é a separação que
se forma naturalmente entre estudantes
e futricas, entre os que apenas vivem
de revolver ideias e teorias e aqueles
que vivem do trabalho". Desta forma,
"o estudante fica para sempre
compenetrado desta grande ideia social:
que há duas classes - uma que sabe
e outra que pro d uz. "
No início do século XX Taylor estuda
em pormenor a tarefa dos operários,
decompõena nos elementos mais simples
e redesenha,a utilizando métodos,
equipamentos e tempos padronizados,
sem esquecer o tempo de descanso
e os atrasos inevitáveis. O trabalhador
de Taylor não tem que pensar:
basta, lhe executar o trabalho
preparado no gabinete
pelos engenheiros da produção.
O "modelo ideal" de Max Weber, matriz
da administração pública de muitos
estados modernos, caracteriza,se
por uma grande divisão do trabalho e,
mais uma vez, pela separação
dos que pensam e dos que executam.
Como o sistema pretende maximizar
a independência pessoal, evitar o livre
arbítrio e assegurar a igualdade,
as decisões devem ser tomadas
ao abrigo das pressões e, portanto,
a um nível elevado da hierarquia.
No topo da pirâmide situam,se
as instâncias de decisão e na sua base os
operacionais encarregados da execução.
O que se ganha em independência
perde,se todavia em conhecimento
qualitativo da realidade.
Por isso assistimos, com frequência,
a uma ruptura na passagem dos princípios
à prática e ao diálogo de surdos entre
os que pensam e os que executam. Vêm
estas considerações a propósito
da reforma da Saúde. Poucos contestarão
a necessidade de reforma estrutural do
sistema, sendo certo que as decisões de
contenção da despesa, decretadas por
via administrativa, estarão votadas a um
rotundo insucesso. Um movimento de
reforma desenvolve,se sempre a partir
duma visão do futuro e de algumas
orientações fortes. A partir daqui
os caminhos podem ser diferentes.
De forma empírica, e porventura
simplista, podemos tipificar as diferentes
soluções em três grandes categorias;
reforma tecnocrática, reforma pragmática
e reforma democrática.
A solução tecnocrática procura traduzir
directamente a visão de futuro num
programa de medidas, exclusivamente
justificadas pela referência aos princípios
que elas supostamente vão concretizar.
O reformador tecnocrático reúne
um grande conjunto de saberes para
construir um modelo teórico destinado
a moldar o sistema social que
se pretende reformar.
A reforma pragmática surge como
reacção ao idealismo tecnocrático.
O reformador pragmático não perde
muito tempo a estudar e discutir
modelos teóricos.
"Basta de tanto estudo e de tanto saber.
Posto que o diagnóstico é conhecido,
passemos imediatamente à acção."
É a reforma dos "fazedores".
A reforma democrática procura
reconstituir a unidade entre o saber
e o saber fazer. Tão importante como
o conhecimento aprofundado
dos modelos teóricos é o conhecimento
dos factos. O s objectivos não são fixados
à priori, mas condicionados
pelos recursos disponíveis.
A primeira destas vias está
inelutavelmente votada ao fracasso.
O reformador tecnocrático, de esquerda
ou de direita, não respeita a sociedade
tal como ela é.
Em particular não compreende;
- que os agentes da mudança
são elementos do sistema social
que pretende modificar,
- que uma reforma é o resultado
dum conjunto de aprendizagens,
- que só a capacidade de aprendizagem
das pessoas torna a mudança
possível e aceitável.
A abordagem pragmática inverte a
hierarquia do saber e do saber fazer.
Nos casos extremos, assumirá mesmo,
para citar Eduardo Prado Coelho, "a
tendência para denunciar os "intelectuais
que pensam" de modo a deixar todo
o espaço livre àqueles que pensam que
estão a agir, quando desistem de pensar."
Este tipo de abordagem caracteriza,se
por múltiplas intervenções pontuais. N a
melhor das hipóteses não sucede nada:
a resistência homeostática do sistema
neutraliza as alterações introduzidas.
Politicamente isso até pode ter interesse;
é preciso que alguma coisa mude
para que tudo fique na mesma. N a
hipótese mais nefasta as alterações
cortam ciclos de estabilização e
aumentam a desorganização do sistema.
Sem prescindir duma visão do futuro e
da definição dos grandes princípios de
política, a reforma democrática escolhe,
como processo de implementação, o
gradualismo, a experimentação e a
avaliação sistemática. Não há certezas
absolutas nem reformas pronto a vestir:
"Al andar se hace camino,/ y al volver
Ia vista atrás / se ve la senda que
nunca/ se há de volver a pisar."
Uma reforma deste tipo não cabe no
prazo temporal duma legislatura e menos
ainda dum mandato ministerial, tão
voláteis têm estes sido.
Na última década o Ministério da
Saúde conheceu 6 Ministros. Quando
muda o Ministro não muda apenas
o seu gabinete. Frequentemente muda
a estratégia, alteram,se as políticas,
travam,se os projectos, abandonam,se
os estudos e recomeça,se de novo. De
preferência com outros intérpretes: novos
Directores Gerais, novos Conselhos de
Administração dos Institutos, das ARS,
dos H osp itais, novos Coordenadores
SubRegionais etc.
Nestas condições não é possível
desenvolver a reforma de saúde que
o país precisa. Como defende o Prof.
Manuel Antunes " uma actuação
sustentada de reforma pressupõe a
existência de um Pacto de Regime que
comprometa as principais forças políticas
em relação ao conjunto de soluções a
adaptar e de cuja execução resultará
a viragem do actual sistema de saúde.
Só assim se poderão promover reformas
a médio e longo prazo que tenham
condições para sobreviver à alternância
de poder que caracteriza o regime
democrático."
Esse pacto é indispensável e o início
duma legislatura o momento adequado
para se tentar a sua possibilidade.
Caso se desperdice mais uma
oportunidade, resta,nos sugerir aos
partidos com vocação do poder que ,
em próximas eleições, não desperdicem
energias a divulgar promessas na área da
saúde: todos sabemos que não serão para
cumprir.
* Administrador hospitalar
Sem prescindir
duma visão
do fUturo
e da definição
dos grandes
princípios
de política,
a reforma
democrática
escolhe, como
processo de
implementação,
o gradualismo,
a experimentação
e
a avaliação
. /
.
sistematica.
Não há certezas
absolutas
nem reformas
pronto a vestir.
ffi GESTÃO HOSPITALAR
GESTÃO HOSPITALAR ~

(...) a gestão
política dos hospitais
tem sido um erro
primário de gestão.
As mudanças
frequentes
de gestores
nada mais são
do que uma doença
mortal da gestão
hospitalar
portuguesa.
ffi GESTÃO HOSPITALA R
ADMINISTRADORES
HOSPITALARES EM TEMPO
DE MUDANÇA
Por Jorge Varanda*
E
m 1982, se a memória não me falha,
o Ministro dos Assuntos Sociais
Dr. Luís Barbosa, em audiência
com a Direcção da Associação Portuguesa
dos Administradores Hospitalares,
ofereceu a possibilidade da
empresarialização dos Hospitais,
vinte anos antes do fenómeno
se tornar inevitável.
A Direcção da APAH pedia maior
autonomia para os Hospitais, maior
capacidade de gestão, mas, visivelmente,
não estava em condições de aceitar
a transformação dos hospitais
em empresas públicas, por receios diversos.
Achei o repto interessante,
mas o peso que tinha um jovem
administrador, o mais jovem do elenco
directivo, e os fundamentos da minha
convicção não eram suficientes
para mudar a orientação associativa.
A oposição e o medo à mudança
do estatuto dos hospitais situavam-se
na partidarização dos lugares de gestão.
"
Paradoxalmente, esse medo
era a seu tempo justificado
e injustificado. Justificado,
pois os Partidos no poder
não têm parado de usar
critérios partidários para
nomear os gestores e tomar
decisões críticas de
planeamento. Injustificado,
porque os administradores se
afirmaram ao longo dos anos
como um corpo profissional
com capacidades suficientes
para suportar as flutuações
de administração política
dos hospitais.
Com isto, porém, não quero
significar que a evolução
tenha sido positiva.
Longe disso, a gestão política
dos hospitais tem sido
um erro primário de gestão.
As mudanças frequentes de gestores
nada mais são do que uma doença mortal
da gestão hospitalar portuguesa.
O período que se avizinha vai
inevitavelmente trazer mais turbulência
desse tipo. Poderá perguntar-se: qual a
melhor atitude para enfrentar a mudança,
ou melhor, as mudanças, pois há
as alterações legislativas que o sistema
de saúde português vai sofrer e há
mudanças de fundo em curso na saúde
e que vão implicar com a gestão hospitalar?
A única resposta de fundo é
a do desenvolvimento contínuo e veloz
do conhecimento e da capacidade
profissional e operacional.
Num meio hospitalar em que
se perspectiva o alargamento
da intervenção privada, é sabido
que vai aumentar a concorrência
de profissionais com profissões afins
e até não afins. Os administradores
hospitalares têm por base uma formação
multifacetada, mas essencialmente
generalista. Muitos, entretanto,
têm-se especializado em áreas específicas,
muito embora a maioria se mantenha
num quadro de trabalho generalista,
com versatilidade de adaptação.
Essa concorrência é natural que se faça
sentir com mais acuidade em áreas
especializadas de gestão.
Há alguns domínios que me parece
deverem merecer uma atenção redobrada,
em termos de conhecimento e de
capacidade operativa: o da direcção
estratégica da instituição, o dos sistemas
de informação para a gestão, do controlo
e correcção dos erros e desperdícios que
todas as organizações, em maior ou menor
medida produzem e o do desenvolvimento
emocional e positivo dos profissionais
que constituem cada hospital.
( ••• ) é necessário
que o sistema
de financiamento
seja moldado
aos objectivos elevados
de eficiência
e de qualidade
e não apenas uma
lista de preços
reflectores dos custos.
Sou um homem do serviço público,
sem complexos, nem ilusões, relativamente
ao privado. Sei mesmo que se podem
construir organizações privadas de saúde,
na mais exigente linha do serviço público.
Sei também que se podem constituir
organizações privadas e também públicas,
ao arrepio dos princípios humanos
de cooperação social e de progresso.
Considero ainda que a pressão
que o privado vai exercer obrigará
os hospitais de gestão pública a
qualificarem-se, melhorando
significativamente os seus padrões
de gestão. Chegando os poderes, vão
chegar as responsabilidades, não estando,
porém, afastada a gestação de novas crises,
se o novo modelo de sistema de saúde
e de financiamento nele incorporado,
não for adaptado às expectativas
e necessidades da sociedade portuguesa.
E é aqui que se situa um ponto nevrálgico
da reforma do sistema: o que se pretende
é aumentar a produção (acabar com
as listas de espera), por ganhos de gestão
e de produtividade e de acréscimo
de capacidade produtiva (mais hospitais
e mais camas hospitalares) ou pretende-se
que tudo seja dirigido por um princípio
de produção de mais saúde e de mais
qualidade de vida?
Se o princípio básico é este, então
a produtividade deve ser dirigida pelo
objectivo mais geral de evitar mais
doença e de produzir mais saúde.
Apesar de crítico, este ponto não
está esclarecido, longe disso.
Isto implica que os administradores
hospitalares portugueses aprendam
a gerir organizações mais vastas
que os hospitais, ou seja, redes
e sistemas integrados de cuidados,
estabelecendo objectivos e caminhos
que permitam reduzir o fardo das doenças
crónicas, responsáveis por mais de 80%
dos gastos em saúde.
Para tanto, é necessário que o sistema
de financiamento seja moldado
aos objectivos elevados de eficiência
e de qualidade e não apenas uma lista
de preços reflectores dos custos.
Mais ainda do que reduzir os tempos
de espera para cirurgias relacionadas
com o cancro do colo do útero,
por exemplo, há que construir sistemas
de cuidados que sejam inerentemente
movidos pela necessidade de prevenir
esse tipo de cancro, sendo que este caso
é apenas um da miríade de casos de
que se poderá falar.
Para além de tudo, a medicina está
à beira de mais uma revolução altamente
benigna por via da genética.
Cumpre-nos, a nós, neste momento,
exigir que Portugal enverede por reformas
que coloquem o sistema de saúde
(todo o sistema e não apenas aquilo
a que se possa chamar de sistema
de saúde) entre os melhores.
Não por ambição, mas por exigência
racional e ética, exigência das nossas
consciências profissionais e das nossas
consciências sociais.
Compete aos administradores
hospitalares portugueses pela
sua capacidade de intervenção
e pela sua abertura à Europa
e ao Mundo mais evoluído
ajudar a criar hospitais,
organizações integradas e um
sistema de saúde capazes de
produzir na população
portuguesa os melhores
resultados de saúde com o
melhor uso dos recursos
disponíveis, inconformados
com tudo o que tenha a
ver com erros, desperdício e
produção de doença.

_.
SISTEMA DE SAUDE
#Ili#
EMQUESTAO
"Espaço Aberto" é uma nova secção nesta versão renovada
da "Gestão Hospitalar'~ na qual iremos registar, de forma plural,
o pensamento dos principais líderes de opinião
sobre saúde em Portugal. Primeiro tema: "Sistema de Saúde
em Questão". Para já, três líderes. Mas o tema aí fica,
com as mesmas seis questões, para o "Espaço Aberto"
1- O nosso Sistema de Saúde e, em
particular, o SNS é geralmente considerado
como despesista e incapaz de conter a subida
dos custos. Concorda com esta afirmação?
E, se for o caso, que medidas consideraria
fundamentais para corrigir a situação?
2- O novo governo propõe-se flexibilizar
o mercado da Saúde, admitindo a livre
circulação dos doentes entre os sectores
público e privado (lucrativo ou social) baseada
num financiamento público, cuja referência
será uma tabela de preços a criar. Concorda
ou não com esta decisão e que vantagens
e/ou inconvenientes poderãcfdaí advir?
3- A acumulação de funções públicas com
funções privadas é muitas vezes referida como
factor impeditivo de um desempenho eficiente
dos profissionais de Saúde, designadamente
na área médica. Concorda com esta
afirmação?
E como promover a clarificação desses
regimes ou , se for a sua opção, o fim das
acumulações?
ffi GESTÃO HOSPITALAR
da próxima edição.
4- Afirma-se com frequência que a medicina
familiar, exercida de forma não institucional,
personalizada e de proximidade, concorreria
decisivamente para a diminuição das
urgências hospitalares e, desta forma,
contribuiria para a eficiência do Sistema.
Como encara a situação dos cuidados
primários em Portugal e que soluções
preconiza?
5- O programa do governo, ao referir-se
ao financiamento público dos cuidados de
Saúde "essenciais" e ao incentivar seguros
complementares, parece querer clarificar a
natureza e o âmbito dos subsistemas e dos
seguros comerciais. Em que medida considera
esta matéria importante para a racionalização
do sistema de Saúde?
6- A gestão dos hospitais públicos está
sujeita a um modelo jurídico, designadamente
na área das compras, recursos humanos e
dos órgãos de gestão, fortemente criticado
por diferentes quadrantes da opinião pública.
Concorda com esse tipo de críticas?
E que soluções preconizaria para a gestão dos
hospitais públicos?
Maria de Belém Roseira, vice-presidente
do Grupo Parlamentar do PS
Rótulo de 'despesista'
é acção de propaganda
1
Esta questão merece, desde logo,
um comentário relativamente
à sua formulação.
O rótulo de "despesista" ao sistema
teve que ver, em minha opinião,
muito mais com acções de propaganda
de quem pretendia mudar a sua
natureza pública do que com quem
estava preocupado com a permanente
adopção de medidas que assegurassem
a sua gestão correcta.
Falar sistematicamente em
despesismo, por outro lado, é esconder
a componente de investimento
que a despesa da saúde tem.
Com efeito, sem saúde não há
bem~estar nem produtividade.
Não há desenvolvimento.
Feito o comentário, a resposta
à questão colocada, mesmo simples,
tem que ser vista, pelo menos,
sob dois aspectos: um deles
o da subida de custos determinada
pelo próprio aperfeiçoamento
do sistema e expectativas
crescentemente exigentes que
sobre ele têm os cidadãos e, um outro
mais ligado ás questões da gestão
do sistema que deve e tem que ser
cada vez mais eficaz e eficiente.
Para o primeiro dos aspectos e para
a crescente pressão exercida sobre
o sistema, a questão é política.
Face ao crescente grau de prioridade
que a saúde representa para os
portugueses, de acordo com os mais
recentes inquéritos de opinião,
a sua importância é incontornável
e haverá tendência, para quem não
fizer política com verdade, para tudo
prometer. Populismo e demagogia
encontram aqui terreno fértil.
Mas isto significa, também,
que face ao crescente volume
de recursos que tem que ser afecto
ao sector, as escolhas e as opções
devem ser sempre precedidas de
amplos e participados debates que
permitam o envolvimento das pessoas
e das entidades interessadas.
Quanto ao segundo dos aspectos,
este é um campo em que as técnicas
de gestão devem cruzar~se com as
especificidades do sector.
Quero eu dizer com isto que
as primeiras não são suficientes,
porque nem sempre têm aplicação
directa pelos efeitos adversos
que provocariam e terão sempre
que ser ponderadas com os critérios
ajustados à adequada execução
de uma política de saúde pautada,
necessariamente, em meu entender,
por critérios de qualidade, eficácia,
eficiência e equidade.
2
A flexibilização anunciada que
parte do princípio de que público
e privado é todo igual, é errada nos
seus fundamentos e profundamente
perigosa nas suas consequências,
uma vez que não estamos a partir
do zero mas sim de uma situação
em que as capacidades instaladas
nos sectores público e privado
são profundamente diferentes
e assimétricas em termos do País.
Quanto aos fundamentos, enquanto
o Serviço Nacional de Saúde visa
objectivos de prestação de serviço
público e, como tal, deve ser
o instrumento de que o Estado dispõe
para garantir a execução da política
de saúde, o serviço privado pressupõe
Não faz nenhum
sentido que haja
benefícios fiscais
relativamente
a seguros de saúde
e depois não haja
qualquer possibilidade ·
prática de facturação
. a terceiro responsável,
quando for caso disso.
o lucro como remuneração do capital
investido. Tal não significa que não
possam existir - até devem - contratos
entre serviços públicos e privados mas,
a serem financiados por dinheiros
públicos, apenas para prosseguir os
objectivos de política
de saúde definidos.
Por sua vez, o sector social, embora
privado, tem natureza não lucrativa
- aplica os proveitos no
desenvolvimento da actividade
que prossegue e não na remuneração
de capital. Por isso lhe é reconhecido,
normalmente, interesse público
e o seu relacionamento com o Estado é
feito através de acordos e protocolos e
não contratos.
Considerar que o financiamento
deve ser igual para quem tem os
ónus inerentes ao serviço público
- assegurar a prestação de forma
equilibrada , garantir a formação,
pré e pós graduada e a investigação
- e para quem não os temencontra
ou abre serviços em função
das expectativas ou da rentabilidade
do "negócio,, - é profundamente
errado.
Pode trazer como consequência
imediata a não rentabilização da
capacidade instalada nas unidades
públicas e o progressivo
desmantelamento destas
por subfinanciamento serrL a sua
substituição possível por serviços
de natureza privada que se guiam
GESTÃO HOSPITALAR ffi

por critérios de natureza económica.
Quando isto acontece, a médio
e longo prazo arrasta sempre o Estado
para a dependência, o que constituí
um factor de pressão sobre os preços,
pois o Estado não tem recurso
alternativo nem defesa. Isto provoca,
como é óbvio, a subida dos custos.
É falso portanto, quando se invoca
a privatização como medida
racionalizadora.
É importante não esquecer também
que, no contexto actual, quando se
retira a prestação da responsabilidade
pública se abre o caminho para
a sua integração no conceito de
"mercado interno". O que significa
que as prestações de saúde passam
a ser regidas pelas regras aplicáveis
a outros bens, designadamente
as que se referem às aquisições de bens
e serviços definidas e reguladas pelo
direito comunitário.
Considero que a orientação política
anunciada é contrária ao artigo 64º
da Constituição que assenta
o exercício do direito à saúde
num Serviço Nacional de Saúde, sem
prejuízo deste articular com o sector
privado e - acrescento eu - o sector
social as prestações de cuidados de
saúde que se integrem na execução
da política de saúde.
3
A falha existe não na possibilidade
de acumulação de funções públicas
com funções privadas mas, sim,
na possibilidade de acumulação de
funções públicas com "convenções".
Esta última determina a existência
de dois vínculos de natureza diferente
entre a mesma entidade patronal -
o Serviço N acional de Saúde - e
a mesma pessoa - funcionária pública
e prestadora de serviços. Esta situação
é geradora de incompatibilidades de
natureza formal e material, altamente
perniciosas para o sistema e para os
trabalhadores. Defendo a existência
de incompatibilidades acompanhada
de um sistema remuneratório na
Administração Pública que permeie
o desempenho, que remunere de
forma justa o serviço efectivamente
prestado em termos de qualidade
e quantidade, que evite o que
hoje acontece de necessidade
de acumulações várias. O diploma
relativo à regulamentação
das convenções que preparei e foi
publicado contém, genericamente,
o meu pensamento sobre esta matéria.
ffi GESTÃO HOSPITALAR
E
~
falso quando
•
se invoca
a privatização
como medida
racionalizadora.
4
A legislação preparada e publicada
durante o meu exercício de funções
de Ministra da Saúde para os Centros
de Saúde de 3ª Geração, associada
à remuneração experimental para
os médicos de família, a ter sido
executada, asseguraria o objectivo
enunciado de eficiência do sistema,
juntamente com uma remuneração
mais justa e virtuosa, porque estava
construído de forma a assegurar o
cumprimento dos objectivos de
política de saúde. Deveria, pois,
em meu entender ser posta em
prática, pois garantia muito maior
grau de satisfação aos cidadãos
e aos profissionais, racionalizando
a utilização do sistema.
5
Falta o essencial: definir o que se
consideram ser cuidados de saúde
"essenciais". O seu contrário, isto é,
Um dos maiores erros
políticos que se
cometeu reiteradamente
em Portugal é o de,
em sectores onde
é fundamental
a estabilidade política,
pois os resultados só
são avaliáveis a longo
prazo, tudo pretender
mudar porque se
privilegiam os
protagonismos pessoais
em detrimento do
interesse público.
o que não é essencial, é fácil definir,
agora o que é ...
Anúncios de carácter vago e genérico
pretendem dar resposta a expectativas
do sector comercial dos seguros mas
não existem prenúncios de que ela
seja clara. Os sinais são até de
natureza contraditória e preocupantes.
Nesta matéria é indispensável que haja
cruzamento de informação. Não faz
nenhum sentido que haja benefícios
fiscais relativamente a seguros de
saúde e depois não haja qualquer
possibilidade prática de facturação a
terceiro responsável, quando for caso
disso. Para isso também servia e
devia servia o cartão de utente!
Evidentemente que se trata de matéria
importante para a racionalização do
sistema até pelo universo de pessoas
que abrange, mas não estou a ver que
sobre a matéria existam ideias claras
e defensoras do interesse público,
que é inegável nesta área.
6
As que consagrei nas experiências
inovadoras de gestão do Hospital
da Feira, da Unidade Local de Saúde
de Matosinhos e a que deixei preparada
para o Hospital do Barlavento
Algarvio, cuja avaliação não deixa
margem para dúvidas.
Independentemente de outras
alterações de natureza jurídica que
se revelem necessárias para melhor
cumprimento dos critérios de
convergência impostos a nível da
União Europeia, sempre considerei
que era um imperativo, quase de
"consciência", para o serviço público
de saúde, face ao enorme volume de
recursos públicos que lhe está afecto,
contribuir para a modernização da
Administração Pública em Portugal, o
que podia fazer pela sua especificidade
e pelo fino e porfiado trabalho
desenvolvido, designadamente com
os parceiros sociais e com grupos
alargados de reflexão. Um dos maiores
erros políticos que se cometeu
reiteradamente em Portugal é o de,
em sectores onde é fundamental a
estabilidade política, pois os resultados
só são avaliáveis a longo prazo,
tudo pretender mudar porque se
privilegiam os protagonismos pessoais
em detrimento do interesse público.
Grande parte do nosso atraso neste,
como noutros domínios estruturantes
para o País, dependem desta forma
que considero profundamente errada
de estar e de fazer política.

acional do medicamento, com
ganhos significativos ao nível da
saúde dos doentes e com economia de
recursos.
2
Conforme referi, o SNS cumpriu
a sua função durante muitos anos,
mas atravessa actualmente uma crise
que torna a mudança inevitável. Tem
que haver coragem para assumir que o
SNS, da forma como está estruturado,
atingiu um ponto crítico.
Entendo no entanto que num país
como Portugal, o Sistema de Saúde
tem de passar sempre por um serviço
público com uma determinada
dimensão. As medidas a adaptar
não passam pela sua destruição,
mas pelo seu reajustamento, criando
oportunidades para o sector privado,
que passam pela melhoria dos serviços
prestados, independentemente se são
entidades públicas, sociais ou privadas
a prestá, los.
O Estado para cumprir os preceitos
constitucionais deve reforçar
qualitativamente a sua função
reguladora, garantido a qualidade da
oferta em tempo útil, autonomizando
a função prestadora.
A oferta privada poderá ser
desenvolvida e a concorrência com o
sistema público poderá ser salutar e
contribuir para a melhoria global da
eficiência de todo o sistema de saúde.
O Estado não deve ter complexos na
celebração de acordos com entidades
privadas mantendo o seu papel
regulador e fiscalizador nessas áreas,
podendo, nalguns casos, partilhar essas
funções com as ordens profissionais.
A Farmácia é um bom exemplo,
com plena satisfação dos cidadãos, de
como o sistema privado de dimensão
adequada funciona bem em aliança
com o sector público, neste caso
em complementaridade e com custos
baixos para o sistema de saúde.
As soluções mistas podem conter
virtualidades que devem ser
exploradas, de acordo com as
realidades regionais e a própria
natureza das instituições. Não há uma
solução única.Ao mesmo tempo, tem
que se evitar rupturas que prejudiquem
os cidadãos. O aspecto financeiro
é também importante; se houver
quem preste o mesmo serviço,
com a mesma qualidade, a custos
mais baixos e, possivelmente,
em menor tempo, devem escolher,se
as alternativas mais convenientes
para o cidadão.
~ GESTÃO HOSPITALAR
Neste momento, não é ainda
conhecida a proposta referenciada
pelo que me parece difícil fazer juízos
mais concretos sobre a mesma.
3
Este tem sido um dos factores
geradores de ineficiência no
Sistema de Saúde. A Ordem dos
Farmacêuticos tem defendido desde
sempre, por razões de transparência,
a necessidade de separação clara
entre o público e privado.
O actual enquadramento legal
já prevê esta situação, mas não foi
tão longe como devia, uma vez
que permite a existência de interesses
privados misturados com interesses
públicos. Tínhamos chamado
a atenção para esta situação
e o enquadramento actual das
convenções não contribui para um
sistema transparente.
Consideramos fundamental
a separação objectiva e clara
dos interesses públicos dos interesses
privados, pondo fim à promiscuidade
(...) o SNS cumpriu
a sua função
durante
muitos anos,
mas atravessa
actualmente
•
uma crise que
torna a mudança
inevitável.
que é hoje um factor de ineficiência
do próprio Sistema de Saúde.
É, igualmente, imprescindível garantir
ao doente a liberdade de escolha e
acessibilidade aos cuidados de saúde,
independentemente da sua situação
económica. Só assim será possível
pôr cobro a uma situação que enviesa
o sistema e alcançar a tão desejada
separação das águas.
4
Deve-se dar maior atenção,
investir de forma mais acentuada
nos cuidados primários de saúde.
Há hoje muito mais recursos
investidos nos hospitais do que
nos cuidados primários.
Esta situação tem de ser invertida.
Tem de se afastar
os doentes dos hospitais,
aproximando a prestação
dos cuidados à comunidade.
Esta poderá ser entregue
aos profissionais, médicos de família
e outros especialistas, recorrendo
à celebração de convenções
e modelos de remuneração
com estruturas flexíveis ajustáveis
às diferentes situações.
Desse modo, melhoramos
a assistência, economizamos tempo
e dinheiro, humanizamos a relação
com o doente e contribuímos
para pôr cobro à cultura
da urgência hospitalar.
A "hospitalização" dos cuidados
primários, transformando os centros
de saúde em verdadeiros hospitais,
distanciando os doentes, é também
uma tendência que nos preocupa.
O exemplo das farmácias,
quer pela sua acessibilidade,
quer pela sua disponibilidade,
é muito paradigmático.
No entanto, estamos muito longe
de aproveitar toda a capacidade
técnica e competência do
farmacêutico para melhorar o
tratamento do doente.
Existe massa crítica,
infra,estruturas e uma rede
de cuidados farmacêuticos
que podem ser prestados
em qualquer ponto do País.
A grande necessidade é aproveitar
o potencial que as farmácias têm
e integrá,las melhor no Sistema de
Saúde. Hoje, a Farmácia é uma porta
de entrada do Sistema de Saúde
que demonstra grande qualidade
de serviços, tem uma boa imagem
junto do cidadão e que não está
devidamente aproveitada.
Há um potencial enorme
de prestação de serviços que
não está a ser desenvolvido.
O farmacêutico é hoje, até
estatutariamente, um profissional
de saúde que tem como objectivo
a pessoa do doente. O farmacêutico
está a deixar de ser só um especialista
do medicamento e a tornar,se,
cada vez mais, um especialista do
medicamento que se preocupa com a
sua boa utilização e com a sua ligação
ao doente.
Essa mudança na profissão tem s
ido concretizada através de muitos
projectos farmacêuticos, que
demonstram a nossa capacidade
1
~
..
411:.
•
de intervir em áreas de promoção
da saúde e prevenção da doença.
Neste sentido, a evolução da rede
de cuidados primários em Portugal
deveria aproveitar melhor
as competências do farmacêutico.
O Sistema de Saúde e os programas
do Ministério da Saúde,
por apostarem muito na prevenção
da doença e na promoção da saúde,
deveriam tirar partido de toda esta
rede de prestação de serviços,
em que o Estado, sem abdicar
dos seus poderes tutelares sobre
o sector, confiaria aos farmacêuticos
o exercício pleno da sua actividade
profissional.
5
Acima de tudo, o sistema deve
estar vocacionado para quem
mais precisa. O objectivo é garantir
a cada cidadão o acesso aos cuidados
de saúde de que necessita
com garantia da sua qualidade.
A existência de outros sistemas
ou subsistemas não é, no entanto,
incompatível com este objecti vo.
Enquanto o Estado não determinar
um valor adequado para gastos
com cada utente, continuar,se,á
a desperdiçar recursos financeiros
numa estrutura de serviços
que esgota sucessivamente
o orçamento para a saúde sem
se responsabilizarem os que geram
despesas desnecessárias
e os que praticam formas de gestão
ineficientes.
6
A gestão dos hospitais públicos
tem sido comprometida
por questões de ordem estrutural
e conjuntural, muitas delas
identificadas pela Ordem
dos Farmacêuticos e confirmadas
pela Inspecção Geral de Saúde.
A ausência de informatização
dos serviços, a ausência
de sistemas de informação
adequados e uniformizados
a nível nacional e a morosidade
na conclusão dos concursos
centralizados no IGIF
são algumas das situações
que comprometem uma gestão
equilibrada.
A introdução de novas formas
de gestão e controlo,
com introdução de formas mais
flexíveis de gestão e responsabilização
dos gestores, poderá contribuir
para alterar a situação. ~
o
a:
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comprovada falta de capacidade dos
serviços públicos, se recorrer à oferta
privada. O que não aceitamos é que
alguns interesses floresçam à sombra
da diminuição de capacidades dos
serviços públicos e da consentida
promiscuidade entre a prestação
pública e a prestação privada.
É por isso que não compreendemos
que sistematicamente se comprem
ao sector privado serviços que a
prestação pública tem capacidade para
assegurar, como o prova a "Carta de
equipamentos hospitalares" elaborada
há alguns anos, em relação, por
exemplo, aos meios complementares
de diagnóstico.
Quanto aos medicamentos, e a par
da resistência em instituir a prescrição
pelo princípio activo, continua por
explicar a recusa sistemática da
proposta, já apresentada pelo PCP,
de dispensar nas urgências e consultas
externas dos hospitais os
medicamentos cujo custo seja aí
mais baixo do que o montante pago
como comparticipação n as farmácias
comerciais.
2
A livre circulação dos doentes,
ou, noutra versão, a liberdade
de escolha do utente, é um
eufemismo criado pela doutrina
neo-liberal para esconder uma
política que tenciona remeter
o Estado e a prestação de cuidados
por entidades públicas, para um
papel meramente financiador
e aparentemente regulador.
Na saúde como em outras áreas, o
que há de fundamental a garantir
e defender é o direito à saúde
de todos os cidadãos em condições
de igualdade. Ora uma lógica que
assente no predomínio do
funcionamento do mercado em
detrimento de uma forte intervenção
do Estado na prestação de cuidados
(que ainda assim deixará sempre
espaço suficiente para outros
sectores), acaba por deixar
subordinada aos naturais interesses
lucrativos dos privados a garantia dos
cuidados de saúde aos cidadãos.
E nem no que toca a uma aparente
reserva da função reguladora para
o Estado estariam com esta política
garantidos os requisitos mínimos,
uma vez que, sem capacidade
produtiva suficiente, o Estado ficaria
à mercê dos ditames dos interesses
privados e da mão bem visível do
ffi GESTÃO HOSPITALAR
mercado. Atente-se aliás no exemplo
da hemodiálise onde o "mercado"
impôs há uns anos um aumento
dos montantes pagos pelo Estado
ameaçando com a recusa de receber
novos doentes, o que, face à
insuficiente rede pública, não deixou
qualquer alternativa ao governo de
então.
Tal política encobre portanto uma
estratégia deliberada de privatização
da prestação de cuidados e a clara
intenção de aumentar o mercado
disponível para os privados.
Quanto à tabela de preços, veremos
em que termos será elaborada e
como serão contabilizados os custos
públicos, designadamente aqueles
que não são dispensáveis e que
nunca serão atribuídos aos privados.
(...) continua por
explicar a recusa
sistemática
da proposta, já
apresentada pelo
PCP, de dispensar
A
•
nas urgencias
e consultas externas
dos hospitais
os medicamentos
. . ,
cu10 custo se1a ai
mais baixo do que
o montante pago como
comparticipação nas
farmácias comerciais.
Veremos também se não serão
cirurgicamente seleccionadas as áreas
com maior potencial lucrativo,
menos riscos e custos para a
implementação da anunciada tabela
e consequente benefício do sector
privado.
Importa ainda, para finalizar, dizer
que experiências de outros países
estão longe de provar que este
caminho signifique poupança para
a despesa pública e muito menos
melhoria de cuidados para os utentes,
pelo menos a médio e longo prazo.
A promiscuidade entre a prestação
3 pública e a privada de cuidados
de saúde é uma das principais razões
da ineficiência dos serviços públicos e
do aumento de gastos com a compra
de serviços aos privados sem esgotar a
capacidade pública instalada.
O tímido regime de
incompatibilidades aprovado pelo 1 º
governo do PS foi mesmo assim
escassamente respeitado. É
inexplicável que continue a ser
possível prestar cuidados de saúde em
regime privado dentro dos próprios
hospitais públicos, o que constitui
inevitavelmente terreno fértil para
abusos e promiscuidades.
Precisamos de um regime de
separação da prestação pública da
privada que caminhe para a
exclusividade dos profissionais. Tal
objectivo só pode ser atingido através
do estabelecimento de regras eficazes
de separação, do aumento da
formação de profissionais em áreas
carenciadas, e de uma fiscalização
férrea e independente.
Entretanto há que acautelar a forma
de proceder a esta separação
completa. Em algumas áreas e
especialidades mais carenciadas de
profissionais e onde a acumulação de
funções públicas e privadas é mais
frequente, a imposição da opção pela
exclusividade de forma imediata e
sem a criação de condições para
a existência de mais profissionais,
como alguns defendem, conduziria
a uma imediata e dificilmente
reversível falta de resposta pública
e à consequente privatização
da prestação dos cuidados
nessas áreas.
4
É lugar comum defender-se a
prioridade aos cuidados primários
de saúde como vector fundamental
de uma política de saúde. Contudo
a prática tem diferido muito de tais
declarações de intenções. Quer ao
nível do investimento em instalações
e equipamentos, quer no que diz
respeito aos recursos humanos, os
cuidados primários estão de tal forma
depauperados que limitam
decisivamente a prestação na escala
necessária de cu idadas personalizados,
de proximidade e em certas situações
põem até em risco as necessidades
básicas de cuidados de saúde.
É decisiva uma intervenção que
aumente o investimento nesta área,
•
priorize - no quadro de um
indispensável aumento geral de
recursos humanos - a área dos
cuidados primários, aumente a
capacidade de gestão própria e
autónoma dos centros de saúde,
mantenha e aumente os incentivos
aos profissionais e à sua produtividade
e garanta a articulação vantajosa
com as unidades hospitalares.
Este caminho não se faz privatizando
a prestação de cuidados, mesmo que
numa primeira fase para pequenas
e médias empresas de profissionais
de saúde que, para além de tenderem
a funcionar menos integradas no
restante sistema de saúde, dificilmente
resistem à concentração a médio
prazo nas mãos de grandes grupos
económicos, que acabam
por cartelizar o funcionamento
do mercado. Assim nos mostra
a experiência de outros países.
5
O programa de governo faz vista
grossa ao texto constitucional,
onde se garante a universalidade
do Serviço Nacional de Saúde.
É o regresso da política do "pacote
mínimo" já avançada pelo último
governo do PS. É útil lembrar aliás
que na última revisão constitucional
ordinária (1997) a grande discussão
no que diz respeito ao artigo referente
ao "direito à saúde" foi entre a
proposta de PSD e CDS/PP, que não
vingou, de introduzir a referência
a "Sistema de saúde", em detrimento
da referência ao Serviço Nacional
de Saúde como vector estruturante.
O texto actual não significa que não
se reconheça a existência de sectores
Contracapa
O programa
de governo faz vista
grossa ao texto
constitucional,
onde se garante
a universalidade
do Serviço Nacional
de Saúde.
não públicos, mas sim que é ao SNS
que cabe assegurar cuidados de saúde
gerais, universais e tendencialmente
gratuitos. O que agora se vislumbra
nas intenções do governo é
a tentativa de abrir espaço para
os privados e reduzir o âmbito de
influência do SNS, remetendo-o para
uma versão reduzida de intervenção
assistencialista destinada àqueles que
não podem aceder a outros sistemas.
6
Manda a justiça que se lembre
que algumas das forças partidárias
que agora reclamam por melhores
regras de gestão foram quem instituiu
e manteve as que hoje existem.
Não está escrito em nenhum
mandamento da gestão pública que
as suas regras têm de ser ineficazes
e pouco adequadas às necessidades.
Senão vejamos. O que impede
o estabelecimento de regras em
relação às compras que permitam
uma melhor defesa do interesse
público, e uma maior agilidade
Cores
€2000
Verso de capa
e contracapa €1500
Página
1 /2 Página
1 /4 Página
ou rodapé
€7000
€600
€300
e rapidez, mesmo mantendo a
necessária segurança e transparência
dos procedimentos públicos? E não é
verdade que um dos entraves à boa
gestão mais geradores de despesismo
nas aquisições,
é o crónico subfinanciamento das
instituições, que as obriga a pagar
preços que incorporam_ à cabeça
um acréscimo proporcional ao atraso
com que a despesa irá ser paga?
E no que toca ao pessoal não
são o congelamento das vagas nos
quadros e a escassa formação de
profissionais os maiores entraves
à política de recursos humanos?
E a falta de responsabilização da
gestão, alicerçada num sistema de
nomeação que privilegia critérios
partidários
e não de competência não tem sido
a raiz de muitos problemas?
Propomos um modelo em que a
gestão seja escolhida por concurso
de entre equipas de profissionais do
SNS, com um programa concreto
a que se obrigam e que é fiscalizável
a todo o tempo; em que o sistema
local de saúde e portanto
a articulação entre os diferentes
níveis de cuidados seja pedra basilar;
em que a contratação de pessoal
se faça em função das necessidades,
da programação de actividade
e dos recursos existentes,
mas esteja na disponibilidade
das instituições e salvaguarde
o regime de emprego público como
regra (e não o contrato individual
de trabalho); em que os mecanismos
jurídicos de gestão sejam adequados
e eficientes.

Nova Lei de Gestão Hospitalar
Em 26 de ] unho o Governo apresen tou à Assembleia da
República um projecto de Lei com vista à alteração do
regime juridico da gestão hospitalar, entretanto aprovado
na generalidade.
Dadas as importantes alterações introduzidas - que
implicaram, inclusivamente, ajustamentos na Lei de Bases
da Saúde - "G.H ." publica, na integra, o texto aprovado
e a apreciação geral que a Direcção da A PAH elaborou
e deixou aos diferentes grupos parlamentares na audição
pública realizada no dia 2 de] ulho na Comissão
Parlamen tar do Trabalho e Assuntos Sociais.
_,proP.osta de Lei ~"º 15LIX ~
N os termos da alínea d ) do nº 1 do artigo 197º .
da Constituição, o Governo apresenta à A ssembleia
da República, a seguinte Proposta de Lei, para ser
aprovada, com pedido de prioridade e urgência:
Artigo 1º
(Alterações)
São alteradas as Bases XXXI e XXXIII da Lei n. º 48/90, de
24 de Agosto, que passam a ter a seguinte redacção:
"a) Base XXXI - Estatuto dos profissionais de saúde do
Serviço Nacional de Saúde (alteração)
l. Os profissionais de saúde que trabalham no Serviço
N acional de Saúde estão submetidos às regras próprias
da Administração Pública e podem constituir-se em
corpos especiais, podendo ser alargado o regime laboral
aplicável, de futuro, à Lei do Contrato Individual de
Trabalho.
b) Base XXXIII - Financiamento (alteração)
2.
h)- O pagamen to dos actos e actividades efectivamente
realizados através .de uma classificação de actos
médicos, técnicas e serviços de saúde, a consagrar numa
tabela de preços de referéncia."
Artigo 2º
(Gestão hospitalar)
É aprovado o regime jurídico da gestão hospitalar, o qual
consta em anexo ao presente diploma .. e do qual faz parte
integrante.
Artigo 3º
(Disposição Transitória)
Até à publicação da regulamentação prevista no presente
diploma mantém-se em vigor o Decreto Regulamentar nº
3/88, de 22 de Janeiro.
Artigo 4º
(Norma Revogatória)
É revogado o Decreto-Lei nº 19/88, de 21 de Janeiro.
Artigo 5. 0
(Entrada em Vigor)
O presente diploma entra em vigor no prazo de 60 dias
após a publicação.
Visto e aprovado em Conselho de Ministros de 27 de Junho de 2002
O Primeiro-Ministro
O Ministro dos Assuntos Parlamentares
ffi GESTÃO HOSPITALAR
Regime Jurídico
.. ,, .. ""''·,··"'~'···"~ ....... da < Gestão ·' lrlosgit~ .lat ··· ··· · .
Capítulo J, Disposições Gerais
Artigo 1 º
(Âmbito)
1. O presente diploma aplica-se aos hospitais integrados na Rede
de Prestação de Cuidados de Saúde.
2. A Rede de Prestação de Cuidados de Saúde abrange
os estabelecimentos do Serviço N acional de Saúde (SNS),
os estabelecimentos privados que prestem cuidados e outros serviços
de saúde aos utentes do SNS nos termos de contratos celebrados
ao abrigo do disposto no Capitulo IV e os profissionais em regime
liberal com quem sejam celebrados contratos.
Artigo 2º
(Natureza Jurídica)
1. O s hospitais integrados na Rede de Prestação de Cuidados
de Saúde podem revestir urna das seguintes figuras jurídicas:
a) Estabelecimentos públicos, dotados de person alidade
jurídica, autonomia administrativa e financeira, com ou sem
autonomia patrimonial;
b) Estabelecimento públicos, dotados de personalidade
jurídica, autonomia administrativa, financeira e patrimonial
e natureza empresarial;
c ) Sociedades anónimas de capitais exclusivamente públicos;
d) Estabelecimento privados com ou sem. fins lucrativos
com quem sejam celebrados contratos, nos termos
do nº 2 do artigo anterior.
2. O disposto no número anterior não prejudica a gestão
de instituições e serviços do SN S por outras entidades,
públicas ou privadas, mediante contrato de gestão
ou a grupos de médicos em regime de convenção, nos termos
do Estatuto do SNS.
Artigo 3º
(Exercício da Actividade)
1. A capacidade jurídica dos hospitais abrange todos os direitos
e obrigações necessários à prossecução dos seus fins.
2. O exercício da actividade hospitalar pelas entidades referidas
na alínea d ) do n º 1 do artigo anterior está sujeito a licenciamen to
prévio, nos termos da legislação aplicável.
Artigo 4º
(Princípios Gerais na Prestação de Cuidados de Saúde)
N a prestação de cuidados de saúde observam-se os seguintes princípios
gerais:
a)- Liberdade de escolha do estabelecimento hospitalar,
em articulação com a rede de cuidados de saúde primários;
b)- Prestação de cuidados de saúde, com humanidade
e respeito pelos uten tes;
Atendimento de qualidade, com eficácia e em tempo
útil aos utentes;
d )- C umprimento das normas de ética e deontologia
profissionais.
Artigo 5º
(Princípios Específicos da G estão Hospitalar)
Os H ospitais devem pautar a respectiva gestão pelos seguintes princípios:
a)- Desenvolvimento da actividade de acordo com
instrumen tos de gestão provisional, designadamente planos
de actividade, anuais e plurianuais,
orçamen tos e outros;
b)- Garan tia aos uten tes da prestação de cuidados
de saúde com um controlo rigoroso dos recursos;
c)- Desenvolvimento de uma gestão criteriosa no respeito
pelo cumprimento dos objectivos definidos
pelo Ministro da Saúde;
d)- Financiamen to das suas actividades em função da
valorização dos actos e serviços efectivamente prestados,
tendo por base a tabela de preços e os acordos
que se encontrem em vigor no Serviço N acional de Saúde;
e)- Promoção da articulação funcional da Rede
de Prestação de Cuidados de Saúde;
f)- A plicação do Plan o O ficial de Contas do Ministério da Saúde.
Artigo 6º
(Tutela)
1. O Ministro da Saúde exerce em relação aos hospitais integrados
na Rede de Prestação de Cuidados de Saúde,
os seguintes poderes:
a)- Definir as normas e critérios de actuação hospitalar;
b)- Fixar as directrizes a que devem obedecer os planos
e programas de acção, bem como a avaliação
da qualidade dos resultados obtidos nos cuidados
prestados à população;
c)- Exigir todas as informações julgadas necessárias
ao acompanhamento da actividade dos hospitais;
d)- Determinar auditorias e inspeçções ao
seu funcionamento, nos termos da legislação aplicável.
2. Os hospitais devem facultar ao Ministro da Saúde,
sem prejuízo da prestação de outras informações
legalmente exigíveis, os seguintes elementos, visando
o seu acompanhamento e controlo:
a)- Os documentos oficiais de prestação de con tas,
confo rme definido no Plano O ficial de Contas
do Ministério da Saúde;
b)- Informação periódica de gestão sobre a actividade
prestada e respectivos indicadores.
Artigo 7º
(Órgãos)
Os hospitais integrados na Rede de Prestação de Cuidados de Saúde
compreendem órgãos de administração, de fiscalização,
de apoio técnico e de consulta.
Artigo 8º
(Informação Pública)
O Ministério da Saúde divulga, anualmente, um relatório
com os resultados da avaliação dos hospitais que integram
a Rede de Prestação de Cuidados de Saúde mediante um conjunto
de indicadores que evidencie o seu desempenho e eficiência.
Capitulo II ~Hospitais do Sector Público Administrativo (SPA)
Secção 1, Estabelecimentos Públicos
Artigo 9º
(Regime aplicável)
1. Os h ospitais previstos na alínea a) do n º 1 do artigo 2º regem-se
pelas normas do Capítulo I, pelo presente Capítulo, pelas normas
do SN S, pelos regulamentos internos e, subsidiariamente,
pelas normas aplicáveis ao Sector Público Administrativo.
2. A atribuição da natureza jurídica referida no número anterior
a hospitais integrados n a Rede de Prestação de Cuidados de Saúde
efectua-se mediante, diploma próprio do Governo.
Artigo 10º
(Princípios Específicos da Gestão Hospitalar do SPA)
1. A gestão dos hospitais abrangidos pelo nº 1 do artigo 9º observa
os seguintes princípios específicos:
a)- Garantia da eficiente utilização da capacidade
instalada, designadamente pelo pleno aproveitamento
dos equipamentos e infra-estruturas existentes e pela
diversificação do regime de horário de trabalho,
de modo a alcançar uma taxa óptima da utilização
dos recursos disponíveis;
b )- Elaboração de planos anuais e plurianuais e
celebração de contratos-programa com a Administração
Regional de Saúde (ARS) respectiva, de acordo
com o princípio contido na alínea d) do artigo 5º,
nos quais sejam definidos os objectivos a atingir e acordados
com a tutela, e os indicadores de actividade que permitam
aferir o desempenho das respect ivas unidades e equipas
de gestão;
c)- Avaliação dos titulares dos órgãos de administração,
dos directores dos departamen tos e de serviços e dos restantes
profiss ionais, de acordo com o mérito do seu desempenh o,
sendo este aferido pela eficiência demonstrada na gestão
dos recursos e pela qualidade dos cuidados prestados
aos utentes;
d)- Promoção de um sistema de incentivos
com o objectivo de apoiar e estimular o desempenho
dos profissionais envolvidos, com base nos ganhos
de eficiência conseguidos, incentivos que se traduzem
na melhoria das condições de trabalho, na participação
em acções de formação e estágios, no apoio
à investigação e em prémios de desempenho;
e)- A rticulação das funções essenciais da prestação
de cuidados e de gestão dos recursos em torno dos directores
de departamento e de serviço, sendo-lhes reconhecido,
sem prejuízo das competências dos órgãos de administração,
autonomia na organização do trabalho e os correspondentes
poderes de direcção e disciplinar sobre todo o pessoal
que integra o seu departamento ou serviço,
independen temente da sua carreira ou categoria profissional;
f) - Nos casos em que a garantia da satisfação dos utentes
de acordo com padrões de qualidade e a preços
competitivos o justifique, a possibilidade de cessão
de exploração ou subtratação, nos termos da alínea g)
do artigo 12 º, de um centro de responsabilidade,
ou de um serviço de acção médica, a grupos de profissionais
de saúde ou a entidades públicas ou privadas
que demon strem capacidade e competência técnicas.
2º Os directores de departamento e de serviço respondem perante
os conselhos de administração dos respectivos
hospitais, que fixam os objectivos e os meios necessários para os atingir
e definem os mecanismos de avaliação periódica.
3º A s comissões de serviço dos directores de departamento
e de serviço, para além das situações previstas no artigo 43º
do Decreto-Lei nº 73/90, de 6 de Março, podem ainda
ser dadas por findas, a todo o tempo, pelo respectivo conselho
de administração, em resultado do incumprimento dos objectivos
previamente definidos.
Artigo 11 º
(Organização Interna)
1. A estrutura orgânica dos hospitais, bem como a composição,
competências e funcionamento dos órgãos hospitalares, constam
de regulamento a aprovar por diploma próprio do Governo.
2. Os hospitais dispõem de um regulamen to in terno,
aprovado nos termos definidos pelo diploma a que se refere
o n úmero anterior.
3. Para a prossecução dos princípios definidos no artigo anterior,
os hospitais devem organizar-se e desenvolver
a sua acção por centros de responsabilidade e de custos.
GESTÃO HOSPITALAR ffi

Artigo 12º
(Tutela Específica)
1. Para além das competências referidas no artigo 6Q compete ainda
ao Ministro da Saúde, com faculdade de delegação na ARS:
a)- Aprovar os planos de actividade e financeiros plurianuais;
b)- Aprovar os planos de actividade e os orçamentos
de exploração e investimento anuais, bem como as respectivas
alterações;
c)- Aprovar os documentos de prestação de contas;
d)- Aprovar as tabelas de preços a cobrar nos casos previstos na lei;
e)- Homologar os contratos-programa;
f)- Autorizar os contratos de cessão de exploração
ou sub-contratações previstas na alínea f) do artigo lOQ;
g)- Criar, extinguir ou modificar departamentos,
serviços e unidades hospitalares.
2. Compete aos Ministros das Finanças e da Saúde:
a)- Autorizar, nos termos da lei e nos limites das suas
competências, a compra ou alienação de imóveis;
b)- Definir, os parâmetros da negociação a incluir
nos instrumentos de regulamentação colectiva.
Artigo 13º
(Receitas dos Hospitais)
Constituem receitas dos hospitais:
a)- As dotações do orçamento do Estado produto
dos contratos-programa, previstos na alínea b)
do nº 1 do artigo 10º;
b)- O pagamento de serviços prestados a terceiros
nos termos da legislação em vigor e dos acordos e tabelas
aprovados, bem como as taxas moderadoras;
c)- Outras dotações, comparticipações e subsídios
do Estado ou de outras entidades;
d)- O rendimento de bens próprios;
e)- O produto da alienação de bens próprios
e da constituição de direitos, sobre os mesmos;
f)- As doações, heranças ou legados;
g)- Quaisquer outros rendimentos ou valores
que resultem da sua actividade ou que, por lei ou contrato,
lhe devam pertencer.
Artigo 14º
(Pessoal)
1. Os funcionários e agentes da Administração Pública que prestam
serviço nos hospitais à data da entrada em vigor do presente
diploma, regem-se pelas normas gerais aplicáveis, de acordo
com o disposto na Base XXXI da Lei n.º 48/90, de 24 de Agosto.
2. A admissão de pessoal pelos hospitais, apó's a entrada
em vigor do presente diploma, pode reger-se, de acordo
com os princípios da publicidade, da igualdade,
da proporcionalidade e da prossecução do interesse público,
pelas normas aplicáveis ao contrato individual de trabalho.
3. Exceptua-se do disposto no número anterior, o pessoal
em formação que esteja ou venha a ser contratado,
para esse fim, ao qual se aplica o contrato administrativo
de provimento.
4. Ao pessoal com relação jurídica de emprego público
que opte pelo regime de contratação individual de trabalho
é aplicável o disposto nos artigos 21 º e 22 Q do Estatuto
do Serviço Nacional de Saúde, aprovado pelo Decreto-Lei nQ 11/93,
de 15 de Janeiro.
Artigo 15º
(Hospitais com Ensino e Investigação)
Sem prejuízo da aplicação do presente diploma aos hospitais com
ensino médico, pré e pós graduado, e de investigação científica,
os mesmos são objecto de diploma próprio quanto aos aspectos
relacionados com a interligação
entre o exercício médico e as actividades da formação e
da investigação, no domínio do ensino da profissão médica.
Artigo 16º
(Acordos com Entidades Privadas)
Mediante autorização do Ministro da Saúde, os hospitais podem
associar-se e celebrar acordos com entidades
privadas que visem a prestação de cuidados de saúde,
com o objectivo de optirnizar os recursos disponíveis.
Artigo 17º
(Grupos e Centros Hospitalares)
1. Aos centros hospitalares aplica-se uma única estrutura de órgãos
nos termos previstos neste diploma.
2. Cada estabelecimento hospitalar integrado em grupo hospitalar
pode ter urna estrutura de órgãos própria, nos termos previstos no
presente diploma.
Secção II , Estabelecimentos Públicos
com natureza Empresarial
Artigo 18º
(Regime Aplicável)
1. Os hospitais previstos na alínea b) do nQ 1 do artigo 2º,
regem-se pelo respectivo diploma de criação, pelos seus
regulamentos internos, pelas normas em vigor para os hospitais
do SNS que não sejam incompatíveis com a sua natureza jurídica e,
subsidiariarnente, pelo regime jurídico geral aplicável
às entidades públicas empresariais, não estando sujeitos às normas
aplicáveis aos institutos públicos que revistam a natureza de serviços
personalizados ou de fundos autónomos.
2. O disposto no número anterior não prejudica
o cumprimento das disposições gerais constantes do Capítulo 1.
3. Os hospitais que revistam a natureza jurídica de
estabelecimentos públicos, dotados de personalidade jurídica,
autonomia administrativa, financeira e patrimonial
e natureza empresari al constam de diploma próprio.
Capítulo III, Sociedades Anónimas de Capitais Públicos
Artigo 19º
(Regime)
l. Os hospitais previstos na alínea c) do nº 1 do artigo 2º,
regem-se pelo disposto nos respectivos diplomas
de criação, onde constam os estatutos necessários ao seu
funcionamento e, subsidiaramente, pela lei geral aplicável.
2. O disposto no número anterior não prejudica
o cumprimento das disposições gerais constantes do Capítulo 1.
4. Os poderes de tutela económica e financeira dos
hospitais integrados no presente Capítulo, bem como
o exercício da função accionista do Estado são exercidos
pelos Ministros das Finanças e da Saüde, nos termos a definir
nos respectivos diplomas de criação.
Capítulo IV, Estabelecimentos Privados
Artigo 20º
(Regime)
1. Os hospitais previstos na alínea d) do n º 1 do artigo 2 º
regem-se:
a)- No caso de revestirem a natureza de entidades
privadas com fins lucrativos, pelos respectivos estatutos
e pelas disposições do Código das Sociedades Comerciais;
b)- No caso de revestirem a natureza de entidades privadas
sem fins lucrativos regem-se pelo disposto nos
respectivos diplomas orgânicos e, subsidiariamente,
pela lei geral aplicável.
2. O disposto no número anterior não prejudica o
cumprimento das disposições gerais constantes do Capítulo 1.
IA proposta de Lei do Governo sobre Gestão Hospitalar
e designadamente o regime jurídico de Gestão Hospitalar
que lhe está anexado, parece assentar num conjunto
de princípios ajustados e oportunos, face aos problemas
consensualmente diagnosticados na actividade dos hospitais
públicos. Destacaríamos, neste contexto, os seguintes princípios:
•A promoção do mérito no desempenho e o Sistema
de Incentivos;
• O Contrato Individual de Trabalho como possibilidade
para as futuras contratações e como opção para os actuais
funcionários;
• O financiamento pela produção.
Quanto ao contrato individual de trabalho, importa reflectir
sobre o futuro das carreiras, cuja transformação radical se
impõe, mas cuja existência, como instrumento de regulação de
competências e estímulo à formação é indispensável.
Diga-se, a propósito, que estranhamos a ausência de referência às
regras de aquisição de bens e serviços, normalmente associadas às
reformas propostas para o estatuto jurídico dos hospitais e de vital
importância para a agilização das compras, obtenção de melhores
preços e incremento na qualidade do aprovisionamento.
Merece-nos particular atenção o modelo do financiamento
2 hospitalar referido, pese embora a generalidade das
disposições propostas. O programa do Governo prevê já a criação
de uma tabela de preços de aplicação universal, que nos suscita
várias preocupações e que agora, com a presente proposta, se
avolumam. Em todos os sistemas de saúde se evolui para formas
de pagamento compreensivas, centradas no doente e não em
actos avulsos desligados do seu objecto. É aliás esta a perspectiva
defendida por todos os especialistas mundiais, e o caminho que
em Portugal fomos percorrendo a partir da década de 80, com os
G.D.H. e, mais recentemente, com os G.D.A.
A criação de uma tabela de actos como base de pagamento,
toma o sistema de financiamento mais aleatório e irracional,
com clara tendência para a multiplicação de actos e consequente
crescimento de gastos. Poderá ser, objectivamente, um retrocesso
de consequências imprevisíveis.
A liberdade de escolha do estabelecimento hospitalar por parte
3 do utente é à partida um bom princípio, desde que sujeita
a uma orientação clínica centrada no médico-assistente (médico
de família). Mas é particularmente delicado observar essa regra
num contexto em que se admite que a escolha se pode vir a
fazer entre instituições públicas, privadas e sociais, conforme se
refere no programa do Governo. O princípio que se quer consagrar,
de que o dinheiro segue o doente, deve ser condicionado a
certos pressupostos de regulação e controlo que, designadamente,
impeçam o agendamento de doentes, situação para a qual o duplo
emprego médico é mecanismo fortemente facilitador.
Cumpre referir, a propósito, que a base XXXI da lei de Bases
da Saúde, no seu nº 3 (matéria não objecto de proposta de
alteração) refere que não poderá resultar nenhum encargo para o
SNS, pelo exercício dos "seus" profissionais de saúde, em regime
privado. O presente projecto de diploma, inserido num contexto
de financiamento público de prestações privadas, sem excluir
profissionais em acumulação, contrariará aquele princípio.
4
O reforço dos poderes dos Directores de Serviço Hospitalares,
matéria aliás já prevista também no programa do
Governo, suscita-nos sérias reservas e alguma perplexidade,
designadamente face ao sentido da empresarialização que
percorre todo o Diploma.
Um dos aspectos mais críticos da actividade hospitalar, e
infelizmente pouco desenvolvido na presente proposta, é a forma
como está estruturada a produção clínica nos nossos hospitais
públicos. Os serviços hospitalares são a unidade estrutural de
referência há dezenas de anos e todos temos consciência de
que este modelo está esgotado, pelas ineficiências que provoca:
pulverização do poder e da autoridade, rigidez na oferta de
cuidados, não aproveitamento de sinergias, "espírito de quinta",
são consequências com que hoje nos confrontamos diariamente
na gestão global de uma instituição hospitalar. Precisamos de
um novo formato que associe, integrando, áreas clínicas afins,
num processo de exploração sistemática de sinergias, criação
de um ambiente clínico mais favorável à continuidade dos
cuidados, redução de lideranças e rivalidades e melhor eficiência
na utilização de recursos.
A noção de centros de responsabilidade parece-nos muito mais
ajustada à reestruturação que defendemos, criando-se assim,
áreas intermédias de administração, com recursos próprios,
objectivos específicos e liderança multidisciplinar, com forte
intervenção de gestores profissionais. Nesta matéria, a presente
proposta acaba por ser incoerente, muito pouco trabalhada,
desvalorizando ) aparentemente, um dos aspectos mais relevantes
da empresarialização dos hospitais. Cotejando com a actual lei de
gestão hospitalar, o diploma em apreço, representa até um claro
retrocesso.
Quanto à economia de órgãos prevista no artigo 7º,
5 consideramos uma omissão grave a não inclusão de órgãos de
direcção técnica, essenciais na gestão dos hospitais.
6
Parece-nos, por outro lado, ser de louvar a ideia de se vir a
criar um ranking dos hospitais segundo modelo de avaliação
a implementar (cf. Artº 8º). Defendemos esse modelo, mas
pensamos que o mesmo encerra riscos e incompreensões para as
quais se exige muito rigor, algum consenso e muita ponderação.
7
Não podemos, a finalizar, deixar de lamentar a total ausência
de referências aos profissionais de administração hospitalar,
ao longo de todo o diploma. Trata-se de uma classe dirigente
dos quadros dos hospitais públicos, com competências específicas
de gestão e que poderão dar um contributo importante para a
modernização da gestão hospitalar, matéria pela qual nos temos
batido ao longo da última década. Para além das actividades
específicas da área logística, os administradores hospitalares
serão elementos preponderantes na reestruturação da actividade
produtiva dos nossos hospitais e deverão assumir, em conjunto
com outros profissionais, as funções de administração intermédia
que atrás referimos.
Em conclusão, reiteramos o nosso apreço pelos princípios
8 subjacentes à presente proposta de lei. Todavia a generalidade
do seu articulado e os aspectos controversos e lacunares
que deixamos expressos, suscitam-nos sérias reservas, cujo
esclarecimento muito dependerá dos documentos legais de
natureza regulamentar que vierem a ser apresentados. Relevamos,
por fim, a necessidade de dotar os hospitais de uma
gestão tendencialmente profissional, equidistante dos interesses
corporativos, como elemento basilar para a empresarialização
dos hospitais, questão para a qual a presente proposta não dá
respostas minimamente consistentes.
rn GESTÃO HOSPITALAR
GESTÃO HOSPITALAR rn

Reforma Hospitalar brasileira
consagra gestão profissional
Num momento em que, no
nosso país, se assiste à
introdução de um novo
enquadramento jurídico na
gestão hospitalar, tambem no
Brasil está em fase de debate
público uma profunda
reforma do sistema hospitalar.
Ressalvadas as diferenças
socio-culturais existentes
entre os dois países irmãos
e os incomparáveis níveis de
desenvolvimento económico
e dos respectivos sistemas de
saúde, é curiosa a verificação
de preocupações semelhantes.
Com base num modelo tipo
"SNS" - Sistema Único de
Saúde (SUS) - o sistema
hospitalar público brasileiro
tem, todavia, características
de financiamento,
organização e utilização
muito diferentes
relativamente a Portugal:
dispõe de muito menos
recursos humanos e
financeiros, as estruturas e os
equipamentos são
incomparavelmente piores e
os utilizadores pertencem
quase exclusivamente à classe
média baixa e aos grupos
populacionais de menores
O Ministro de Estado da Saúde, no uso de suas atribuições legais,
Considerando os avanços tecnológicos e o incremento da
complexidade das acções assistenciais de saúde;
Considerando a necessidade de implementar modelos gercnciais que
permitam planejar, quantificar, avaliar, acompanhar e controlar a
prestação da assistência hospitalar;
Considerando a importância da inserção do Ministério da Saúde
no processo de modernização gerencial da rede hospitalar vinculada
ao Sistema único de Saúde, visando um sistema de saúde resolutivo,
de qualidade e adequada relação custo/ benefício;
Considerando a necessidade de promover a utilização de práticas
gerenciais que possibilitem maior eficácia e eficiência na aplicação
dos recursos públicos;
Considerando a necessidade de profissionalizar e qualificar a gestão
hospitalar no âmbito do sistema Único de Saúde;
Considerando a Portaria que cria o sistema de Classificação
Hospitalar do Sistema Único de Saúde, o Ministério da Saúde
resolve:
Art. 1 º - Estabelecer exigências mínimas de estruturação técnico/
administrativa das direções dos hospitais viq.culados ao Sistema
único de Saúde e critérios de qualificação profissional exigíveis
para o exercício de funções nestas direções, de acordo com o Porte
do hospital segundo sua classificação atribuída de acordo com os
critérios do sistema de Classificação Hospitalar do Sistema único
de Saúde, como segue:
A - Hospital de Porte I
- 01 (um) responsável pela Direção Geral - Profissional com nível
superior, com curso de extensão em Administração Hospitalar,
com no mínimo 180 horas/aula, realizado em instituição de ensino
superior legalmente reconhecida;
- 01 (um) responsável pela Direção Técnica - Profissional médico
Obs - Se o responsável pela Direção Geral for profissional médico, o
mesmo poderá acumular as funções de responsável pela Direção Técnica
B - Hospital de Porte II
- 01 (um) responsável pela Direção Geral - Profissional de nível
superior, com curso de extensão em Administração, com no
mínimo 180 horas/aula, realizado em instituição de ensino superior
legalmente reconhecida;
- 01 (um) responsável pela Direção Técnica - profissional médico;
- 01 (um) responsável pela Direção Administrativa - profissional de
ffi GESTÃO HOSPITALAR
rendimentos.
Mas lá como cá, as
preocupações dos políticos
situam-se na promoção da
eficácia e da eficiência das
unidades hospitalares e,
sobretudo, na utilização de
políticas de gestão adequadas
aos recursos disponibilizados.
Na consulta pública que
decorre neste momento no
Brasil, chamou-nos
particularmente a atenção a
proposta do governo com
vista à profissionalização e
qualificação dos gestores
hospitalares, numa
perspectiva porventura mais
avançada e
despreconceituosa do que a
que estamos habituados em
Portugal.
Com base numa classificação
da rede hospitalar que
contempla 4 níveis (ou
"portes"), assim o legislador
pretende identificar niveis
de habilitação e experiência
técnico-profissional para os
respectivos gestores, que
garantam profissionalismo na
gestão hospitalar.
Como curiosidade e para
que os leitores da "G.H."
se apercebam bem do tipo
de mudanças propostas no
Brasil, a seguir se publica
um excerto dos diplomas do
governo sujeitos à discussão
pública.
nível superior, com curso de extensão em Administração Hospitalar,
com no mínimo 180 horas/aula em instituição de ensino legalmente
reconhecida;
C - Hospital de Porte III
- 01 (um) responsável pela Direção Geral - profissional com nível
superior, experiência comprovada de 02 (dois) anos na função
e curso de especialização em Administração Hospitalar com no
mínimo 360 horas/aula, realizado em instituição de ensino superior
legalmente reconhecida;
- O 1 (um) responsável pela Direção Técnica - profissional médico
com curso de extensão em Administração Hospitalar, com no
mínimo 180horas/aula, realizado em instituição de ensino superior
legalmente reconhecida;
- 01 (um) responsável pela Direção Administrativa - profissional
de nível superior com experiência comprovada de 02 (dois) anos
na função e com curso de extensão em Administração Hospitalar,
com no mínimo 180 horas/aula, realizado em instituição de ensino
legalmente reconhecida;
D - Hospital de Porte IV
- 01 (um) responsável pela Direção Geral - profissional de nível
superior, com 02 (dois) anos de experiência comprovada na função,
com curso de especialização em Administração Hospitalar, com no
mínimo 360 hora/aula, realizado em instituição de ensino superior
legalmente reconhecida;
- 01 (um) responsável pela Direção Técnica - profissional médico
com experiência de O 1 (um) ano na função e com curso de
especialização em Administração Hospitalar, com no mínimo 360
horas/a ula, realizado em instituição de ensino superior legalmente
reconhecida;
- 01 (um) responsável pela Direção Administrativa - profissional de
nível superior, com experiência de 02 (dois) dois anos na função e
com curso de especialização em Administração Hospitalar, com no
mínimo 360 horas/aula, realizado em instituição de ensino superior
legalmente reconhecida.
§ 10- As exigências estabelecidas neste Artigo, de acordo com
o Porte do hospital, são válidas para totalidade dos hospitais
cadastrados e que prestam serviços ao Sistema Unico de Saúde,
independentemente de sua situação jurídica;
§ 20 - Aqueles profissionais de nível superior que sejam responsáveis
por qualquer uma das direções estabelecidas no caput deste
Artigo, em hospital de qualquer Porte, e que tenham curso
de graduação em Administração H ospitalar estão dispensados da
realização/comprovação de cursos de extensão e/ou especialização
em Administração Hospitalar, estabelecidos como exigências de
qualificação profissional neste Artigo.
( ... )Não se concretizam
reformas com consensos
nem com pactos de regime.
As reformas dignas desse
nome são rupturas,
não são arranjos para
acomodar toda a gente,
evitando fazer ondas.
Francisco Sarsfield Cabral
Diário de Notícias, 30/07/2002
( ... ) Denunciarei todos
os primeiros,ministros,
mas todos, que têm medo
das reformas drásticas
na Saúde: Soares que
mandou Maldonado fazer
tudo menos ondas; Cavaco
que, traumatizado com
o acti vismo de Leonor,
mandou Arlindo almoçar
com o bastonário e paralisou
Mendo no financiamento;
Guterres que recusou
apaixonar,se pela Saúde,
extinguindo,a de fome
financeira e de decisões,
Durão que previne Luís
Filipe de que não quer
mais conflitos "sociais"
no próximo Outono.
Correia de Campos
O Público, 13/08/2002
( ... ) Há um elemento
radicalmente oposto
à mentalidade médica:
um espírito clínico nunca
conseguirá dominar a lógica
económica. (. .. ) Por isso lhe
é tão difícil compreender
as subtilezas da negociação,
do compromisso,
do equilíbrio. ( ... )
Não se pode pedir a alguém
que passou o dia a decidir
sobre a vida de outros que
entenda os detalhes
de um orçamento.
( ... ) Vivemos num tempo
obcecado com a saúde,
que exige ao sistema
o impossível e o utiliza
para esconder a morte.
( ... ) Esta é a razão do actual
prestígio da classe médica,
tão elevado desde
os cirurgiões, barbeiros.
E da sua eficácia
na chantagem política.
] oão César das Neves
Diário de Notícias, 19/08/2002
( ... )Na opinião de muitos
gestores, que eu comungo,
com uma reforma profunda
das metodologias de gestão,
o sistema público seria
perfeitamente capaz de
resolver a maior parte dos
problemas que o afligem.
Nesse sentido,
é absolutamente essencial
que a Saúde seja
desburocratizada e libertada
das amarras da ac tual
administração pública,
de modo a que possa ser
gerida por gestores
competentes, utilizando
metodologias modernas.
Manuel]. Antunes
O Público, 22/08/2002
Marco tio correio
( ... ) Por proposta do
Conselho Regional do Sul
( CRS), a Ordem dos
Médicos ( OM) está
a elaborar um programa
de formação pós,graduada
em gestão, que se destina
a preparar, nos próximos
cinco a oito anos,
os clínicos com as
ferramentas necessárias
para que possam dirigir
hospitais e centros de saúde,
podendo deste modo assumir
funções que têm estado
adstritas aos administradores
hospitalares.
Medi .com, 15/05/2002
( ... ) O que o governo
anterior fez durante muitos
anos foi atirar dinheiro aos
problemas. ( ... ) Há pessoas
que julgam que tudo se
resolve com a privatização
pura e simples, e há outras
que pensam que se resolve
mantendo tudo com a
intervenção estatal. Entre
estas duas posições há uma
de equilíbrio, a que eu estou
a procurar adaptar.
Luís Filipe Pereira
Independente, 05/07/2002
Todos os jornais e revistas, qualquer que seja a periodici,
dade, destinam aos seus leitores um espaço especial para
publicação do que lhes vai na alma. É a secção das cartas, ·
para onde vai a correspondência, escrita e enviada ao
director do periódico, umas vezes pelos melhores motivos
e tantas outras pelas piores razões.
A revista da APAH não é excepção. E este espaço aqui
está, à mercê dos seus leitores. A revista aparece
com um new look, mas a designação da secção mantém,se
com o nome de baptismo da versão anterior - "Marco do
Correio". Escrevam!
GESTÃO HOSPITALAR rn

Portugal preside à Associação Europeia
de Gestores Hospitalares
nos próximos quatro anos
Sede da EAHM,
em Bruxelas
rn GESTÃO HOSPITALAR
Na próxima Assembleia Geral da
EAHM, a realizar no âmbito do
Congresso de Cracóvia, proceder,se,á
à eleição dos órgãos sociais, para os
próximos 4 anos.
Na linha de continuidade que tem
marcado sempre as passagens de
testemunho, a actual Direcção e em
particular o Presidente, promoveram a
apresentação de uma lista de consenso.
Desse trabalho resultou a proposta para
Presidente da Associação Europeia
do nosso colega Manuel Delgado,
indigitação já ratificada na reunião
da Comissão Executiva realizada no
Luxemburgo no passado dia 12 de
Abril.
A indigitação do Presidente da APAH
para a Presidência da Associação
Europeia, para além do prestígio e
do reconhecimento que isso representa
para os administradores hospitalares
portugueses, é também um desafio
singular à nossa capacidade de
liderança e de organização para o qual
temos que estar preparados.
O presidente da EAHM, Asger Hansen
(à esq.), com Manuel Delgado e o vicepresidente
Miecszlaw Pasowicz (à dir.).
Willy Heuschen, secretário-geral da EAHM
(à esq.), Manuel Delgado, presidente da APAH
(ao centro) e Miecszlaw Pasowicz (à dir.).
Associação Europeia: quem é e o que faz
A Associação Portuguesa de
Administradores Hospitalares (APAH)
é membro da European Association of
Hospital Managers (EAHM) desde 1982.
Fundada em 1970, em Estrasburgo,
a EAHM congrega hoje 23 países
representando cerca de 22.000 gestores
hospitalçi.res. É de salientar o ingresso, nos
últimos dez anos, de muitos países do leste,
como a Polónia, a Hungria, a Lituânia, a
República Checa, a Eslováquia e a Croácia.
A EAHM tem como objectivos essenciais
da sua missão promover a autoridade
profissional e evidenciar a responsabilidade
dos gestores hospitalares e, nessa
perspectiva, influenciar as decisões da UE
que afectem a actividade dos hospitais.
Por outro lado, compete à Associação
Europeia apresentar propostas que
contribuam para a integração, numa
"Europa Social", de princípios comuns na
organização hospitalar, e no acesso
e direitos dos doentes.
A EAHM tem também um papel
importante na defesa dos interesses
dos seus membros, representando,os em
comissões e instituições internacionais da
maior relevância. A Associação Europeia
tem,se desenvolvido significativamente nos
últimos anos graças, essencialmente,
à profissionalização do cargo
de Secretário,Geral. Foram criadas
duas Sub,Comissões das quais se esperam
frutos muito positivos para o futuro:
a Sub,Comissão Científica e a
Sub,Comissão para os Assuntos Europeus.
Da primeira, espera,se um novo impulso
no campo doutrinário, científico e técnico,
que congregue mais gestores hospitalares
europeus à volta de temas específicos
que envolvam a sua prática profissional.
Da segunda, aguarda,se uma permanente
atenção para as questões europeias, através,
designadamente, do acompanhamento
sistemático da agenda da Comissão
Europeia, tentando contribuir para que as
suas recomendações, iniciativas e decisões
promovam a acessibilidade, eficiência
e a qualidade dos hospitais europeus.
A EAHM tem hoje uma sede, com logística
própria, em Bruxelas. Bem localizada
e com excelentes instalações, a sede da
EAHM dispõe ainda de um pequeno
auditório para conferências ou sessões
cientificas. Dispõe também,
desde há 2 anos a esta parte, de
uma Revista mensal que se vem
afirmando no panorama europeu de
publicações especializadas na área da
gestão hospitalar. A Revista "Hospital"
- que todos os associados da APAH
recebem - vive dos contributos dos
seus diferentes membros e tem uma
gestão profissional.
Estamos, recentemente, numa fase
importante da Revista, já que, para
aumentar a sua credibilidade e
prestigio, será submetida à BPA
(Business Press Audit), o processo
de acreditação mais exigente para os
jornais de todo o mundo.
Os actuais estatutos da Associação
Europeia contemplam cinco órgãos
na sua estrutura directiva:
• A Assembleia Geral, constituída
por todos os países membros e
em que podem participar todos os
gestores integrados nas Associações
nacionais; reúne,se, ordinariamente,
uma vez por ano e é a sede essencial
para a eleição dos órgãos sociais,
aprovação de orçamentos, relatórios
e contas, etc.;
• A Comissão Executiva,
constituída pelos representantes de
cada Associação Nacional e que
reúne, pelo menos, 3 vezes por
ano. É um órgão essencialmente de
ratificação das decisões da Direcção
da Associação e que submete
propostas à Assembleia Geral;
• A Direcção, que para além de
integrar a Comissão Executiva, tem
a responsabilidade de conduzir as
actividades correntes da Associação,
tomar decisões, definir e propor
estratégias, planos de acção,
orçamentos, etc.;
• O Presidente, que para além das
tarefas de representação que lhe são
inerentes, preside às reuniões da
Direcção, da Comissão Executiva e
da Assembleia Geral e promove a
execução das decisões aí tomadas;
• O Secretário,Geral que, por
excelência, executa as decisões
tomadas aos diferentes níveis e
cuida da logística e das finanças da
Associação.
Todos os órgãos da Associação são
eleitos por períodos de 4 anos,
com a excepção do Secretário,Geral,
que é eleito por 5 anos. Este
é também o único cargo
remunerado, dadas as tarefas
absorventes e constantes que
tem de desempenhar.
O membro eleito para
Presidente só pode exercer o
cargo por um único mandato.
A Associação Europeia realiza
de 2 em 2 anos o seu Congresso.
Até á aprovação recente dos
novos estatutos, tal realização
era de periodicidade anual, mas
considerou,se mais ajustado e
propiciador de maior impacte a
EAHM: 19º Congresso em Cracóvia
de 19 a 21 de Setembro de 2002
O próximo Congresso
da EAHM decorrerá este ano,
de 19 a 21 de Setembro,
em Cracóvia, na Polónia,
e será organizado pela
Associação Polaca de
Directores de Hospitais.
O tema do Congresso
- os cuidados de Saúde
centrados no doente: da
reforma estrutural aos
cuidados integrados - é
extremamente oportuno, num
momento em que as questões
da cidadania e da participação
cívica na defesa dos interesses
dos utilizadores assumem uma
importância crescente no
espaço europeu.
O programa Cientifico está
dividido em seis secções:
realização dos Congressos de forma
bienal.
Os Congressos da Associação são,
indiscutivelmente, os momentos de
maior visibilidade e interesse da vida
associativa. Durante 3 dias, gestores
hospitalares de toda a Europa, trocam
as suas experiências profissionais,
participam em conferências ou mesas,
redondas e tomam contacto com
novas ideias, novos projectos ou novas
metodologias.
Portugal já foi anfitrião de dois
Congressos da Associação Europeia:
em 1984, em Espinho e, mais
recentemente, em 1999, em Lisboa.
O desempenho de Portugal foi
reconhecido, quer pela competência
da organização e qualidade do
programa científico, quer pelo
interesse do programa social.
Isso contribuiu decisivamente para o
prestígio que a APAH hoje tem no
seio da EAHM, ocupando desde 1998
uma das Vice, Presidências.
todos os países membros
daEAHM.
Oportunamente foi dado
1- Uma nova cultura organizacional que ponha o doente
no centro do sistema;
li - A humanização, a arquitectura e as artes
no meio hospitalar;
Ili- A gestão da mudança nos Cuidados de Saúde;
IV- A gestão hospitalar e a nova ênfase na Qualidade;
V- A colaboração transfronteiriça entre hospitais europeus;
VI- Parcerias público-privado no sector da Saúde.
O programa será preenchido
por conferências, mesas,
redondas e "case studies"
e incluirá intervenções
de representantes de quase
conhecimento do programa
final do Congresso,
através do envio
do respectivo desdobrável
para todos os associados.
GESTÃO HOSPITALAR rn

Concurso para
provimento
de lugares de
administradores
hospitalares
publicado na
li Série do DR
n 2 • 282, de 6-12-01
Encontram .. se
a decorrer com
normalidade os trabalhos
de análise dos curricula
dos candidatos ao
concurso, prevendo .. se
que o júri elabore a lista
classificativa provisória
até ao final
do corrente ano.
Forum Gulbenkian de Saúde
No passado mês de Junho terminou mais um
Ciclo de Conferências integradas no Forum
Gulbenkian de Saúde. Iniciado em 1997, com
base numa iniciativa conjunta da Fundação
Calouste Gulbenkian, Escola Nacional de
Saúde Pública/UNL e Associação Portuguesa
de Administradores Hospitalares, o Forum
revelou,se, desde logo, um espaço privilegiado
de debate nas áreas da política de saúde e
da gestão hospitalar, sem paralelo ao nível
nacional. Ao longo destes anos , foi possível
trazer ao Forum, as principais figuras nacionais
da área da administração da Saúde, peritos
internacionais de reconhecido mérito nas
mais importantes áreas da gestão dos serviços
de Saúde e, também, líderes de opinião e
representantes proeminentes da comunicação
social portuguesa.
Os temas em debate, sempre de grande
importância e oportunidade, e a qualidade
dos conferencistas e dos comentadores, foram
grangeando prestígio junto dos profissioanis
da Saúde, dos investigadores e dos estudantes,
tomando estas sessões da Gulbenkian um
ponto de convergência quase obrigatório.
APAH recebida pelo Ministro da Saúde
A Direcção da APAH foi
recebida, em primeira
audiência pelo Ministro da
Saúde, no dia 8 de Maio.
Foram analisados os principais
problemas que afectam a
gestão hospitalar e houve um
acordo generalizado de pontos
de vista sobre o diagnóstico
da situação e as principais
medidas a empreender.
A Direcção da APAH expôs
de seguida os problemas de
emprego que envolvem cerca
de 80 administradores
ffl GESTÃO HOSPITALAR
hospitalares em efectivo
exercício de funções,
salientando a situação
precária e humilhante em
que se encontram, no
desempenho de cargos
dirigentes.
O Ministro da Saúde, Luis
Filipe Pereira, mostrou,se
preocupado com o problema e
disposto a encontrar soluções
avançando, desde logo, que
a sua posição seria manter
transitoriamente tais
contratos, desde que
devidamente justificada a
necessidade de cada um desses
profissionais, até se encontrar
uma solução adequada, que
segundo as suas palavras,
passaria pela abertura de
quotas de descongelamento
para ingresso no quadro único
da carreira de administração
hospitalar.
Posteriormente, e já após a
publicação da resolução do
Conselho de Ministros sobre
a contratação de pessoal,
Luis Filipe Pereira reiterou
'r. wngulbenkían
, saua'e
O último ciclo (2002) foi, claramente,
de consolidação deste projecto. O número
e diversidade profissional dos participantes
excedeu, este ano, todas as expectativas e foi
com satisfação que os organizadores registaram
salas cheias em varias sessões.
É, assim, com muito orgulho, que a APAH
realça a sua participação nesta iniciativa, para
a qual muito contribuíram a visão e o apoio
desde a primeira hora, do Senhor Presidente
da Fundação Calouste Gulbenkian, Dr Victor
Sá Machado, a ideia antiga do Prof. Caldeira
da Silva em ver concretizado cm Lisboa,
um Forum anual com estas características,
e a perseverança, a dedicação e a liderança
do Prof. Manuel Rodrigues Gomes, lutador
incansável para o sucesso deste projecto na sua
qualidade de Director dos Serviços de Saúde
e Desenvolvimento Humano da Fundação.
Da nossa parte tudo fizemos e continuaremos
a fazer para que, dentro dos nossos modestos
préstimos, os temas e os convidados
do Forum satisfaçam as expectativas
da audiência exigente que habitualmente
acorre à Gulbenkian.
a sua posição de princípio,
de despachar favoravelmente
todos os contratos de
administradores hospitalares
desde que devidamente
justificados.
A Direcção da APAH
considerou positiva a reunião
com o Ministro e espera que
os problemas que hoje se
. colocam a muitos profissionais
da administração hospitalar -
que querem, legitimamente,
ver a sua situação de trabalho
devidamente estabilizada -
irão a breve trecho
resolver,se.
Congresso de Aprovisionamento:
um êxito das Conferências APAH
A Associação Portuguesa de
Administradores Hospitalares realizou, em
16 e 1 7 de Maio, com o apoio do
Instituto da Qualidade em Saúde, o IV
Congresso N acional de Aprovisionamento
Hospitalar.
Considerado um autêntico êxito quer
pelo elevado número de presenças de
profissionais ligados à gestão de serviços
de saúde, quer pela qualidade dos
especialistas convidados e dos temas
desenvolvidos, este Congresso, levado a
efeito no âmbito das Conferências APAH,
abrangeu o aprovisionamento e a logísitica
hospitalares na perspectiva da eficácia e da
eficiência da organização.
A sessão de abertura foi presidida, em
representação do Ministro da Saúde, por
um membro do seu Gabinete, Dr. Mendes
Ribeiro.
O primeiro dia foi preenchido com
o desenvolvimento dos seguintes temas:
"Logística: conceito e práticas
empresariais; da gestão de actividades
ao fluxo físico integrado", "A logística
de produtos farmacêuticos em hospital
central", "A organização das compras na
unidade local de saúde de Matosinhos",
"Gestão de materiais nos hospitais públicos
portugueses", "O projecto de qualificação
dos serviços de aprovision amento
hospitalar" e "Repercussões da nova
legislação das compras hospitalares".
Os especialistas que intervieram nesses
temas foram, respectivamente, o Prof.
Doutor José Mexia Crespo de Carvalho
(ISCTE), Prof. Doutor João Menezes
(ISCTE), Dr. Eurico Brilhante Dias
(ISCTE), Prof. Doutor Lopes dos Reis
(administrador do Hospital de Santo
António dos Capuchos), Dr. Alves Dias
(administrador do Hospital de Santo
António), Dr. Pedro Esteves
(administrador delegado do Hospital de
IV CONGRESSO
NACIONAL
DE
APROVISIONAMENTO
HOSPITALAR
Matosinhos), Dr. Vítor da Fonseca, Dra.
Anabela Antunes de Almeida (docente),
Dr. Manuel Ligeiro (administrador
hospitalar), Dra. Maria da Luz Gonçalves
(administradora do Hospital Pulido
Valente), Dr. Meneses Duarte, Dr. Pedro
Brito (consultor jurídico), Dra. Mariana
Peres (administradora do Hospital de
Santa Maria), Rodrigues Lobo (chefe do
Seriço de Aprovisionamento do Centro
Hospitalar de Torres Vedras) e Dr.
Manuel Delgado (administrador delegado
do Hospital dos Capuchos).
O segundo dia do IV Congresso foi
dedicado a debater os temas seguintes:
"Uma estrutura de logística
multidisciplinar" (Dr. Pedro Bastos e José
de Mello Saúde) e "Excelência logística.
Componente de eficácia hospitalar" (Dr.
Vítor de Carvalho e Dr. José Carlos Lopes
Martins, moderador).
O evento terminou com uma conferência
sobre "Como adaptar os processos
logísticos hospitalares para satisfazer os
nossos clientes internos", tendo como
principal protagonista o Dr. Eugéni
Freixas, chefe de compras da Corporacion
Sanitaria Clinic, Barcelona.
A Associação Portuguesa de
Administradores H ospitalares
congratula,se particularmente com o
resultado desta realização, ciente da sua
oportunidade e dos novos desafios que se
colocam aos profissionais do sector.
Audição da APAH
na Comissão
Parlamentar do
Trabalho e dos
Assuntos Sociais
A Direcção da APAH
foi ouvida, no passado
dia 2 de Julho,
e por solicitação da
Comissão Parlamentar
do Trabalho e dos
Assuntos Sociais,
em sessão pública,
a propósito do projecto
de lei proposto pelo
Governo sobre
a Gestão Hospitalar.
O Presidente da Direcção,
Manuel Delgado,
fez uma apresentação
sucinta dos pontos
de vista da APAH
e entregou ao Presidente
da Comissão, Pina
Moura, um documento,
de apreciação do projecto
(incluído no dossier
sobre a Lei de Gestão
Hospitalar, na presente
edição de "G.H.").
Os deputados
reconheceram
a importância
dos administradores
hospitalares
no desenvolvimento
e modernização
da gestão dos hospitais
e concordaram com
a posição da APAH
de que a actual lei
deverá enquadrar
melhor o seu papel,
na liderança dessas
instituições.
Secretário de Estado Adjunto do Ministro da Saúde reúne com APAH
A Direcção da Associação de Administradores
Hospitalares foi recebida, no dia 28 de Agosto,
pelo secretário de Estado Adjunto do Ministro da Saúde,
Adão Silva.
Acompanhado por elementos do seu gabinete e pelo
representante do Departamento de Modernização
e Recursos da Saúde, o secretário de Estado ouviu
as preocupações da Direcção quanto à situação
dos administradores hospitalares ainda não integrados
no quadro único em exercício de funções.
Prometeu encontrar uma estratégia conjunta
com o Ministro da Saúde, no sentido de alargar o quadro
único e subsequentemente conseguir obter quotas
de descongelamento que permitam a integração
dos cerca de 90 colegas em situação de contratos precários.
Atendendo a que esse processo se irá naturalmente
arrastar, pelo menos, durante um ano, a solução transitória
a adoptar passa pela manutenção dos modelos contratuais
até agora em vigor. A Direcção da APAH concordou
com esta posição, esperando, todavia, que seja desta vez
que o problema tenho um desenvolvimento efectivamente
concordante com o prometido.
GESTÃO HOSPITALAR rn

Comunicação para a Qualidade
- curso para administradores hospitalares
A qualidade dos serviços de É neste contexto que a A comunicação inovação. Importa reflectir
saúde é um tema de grande APAH e o INA promovem, desempenha um papel sobre o papel da função
actualidade. Contudo, nos dias 3 e 4 de Outubro, fundamental no "comunicação" e dos
quem garante que cidadãos no Palácio Marquês de desenvolvimento de uma instrumentos estratégicos
e profissionais da saúde Pombal, em Oeiras, o curso política de qualidade. Mas na promoção de políticas
partilham a mesma ideia de "Comunicação para a o conceito de "qualidade de qualidade na saúde e
"qualidade em saúde"? Qualidade nos Hospitais", em sau
, d
e
,,
, o seu
identificar alternativas
A fim de contribuir para destinado a administradores significado, necessita de ser práticas para fomentar as
a resposta a este desafio, hospitalares. Este visa dar "comunicado" aos públicos necessárias alterações
o Instituto Nacional de a conhecer os fenómenos internos e externos das comportamentais.
Administração (INA) da comunicação e a sua organizações do Serviço O programa de formação
iniciou este ano um relevância para a "reforma Nacional de Saúde (SNS). em comunicação para a
programa de formação em cultural" subjacente a um A concretização de saúde surge no âmbito de
comunicação para os programa de qualidade nos políticas de qualidade exige um programa de formação
profissionais da saúde, que hospitais. O curso pode profundas alterações de mais alargado de
constitui o primeiro ser completado com um comportamentos e comunicação pública,
projecto na área oferecido follow upa distância, de processos para as quais oferecido pelo INA há
em Portugal. Com a 7 de Outubro a 15 de a definição de planos e já alguns anos, que se
colaboração de um Novembro, durante o qual estratégias de comunicação destina a promover a
profissional especialista na cada formando produz o eficientes é decisiva. Com institucionalização na
matéria e com experiência esboço dum plano de efeito, torna~se necessário Administração Pública de
adquirida quer no comun icação para a demonstrar que as políticas
estrangeiro, quer em qualidade da saúde propostas para a qualidade de comunicação enquanto
Portugal, o INA pretende relevante para o seu apresentam enormes instrumentos estratégicos
ir ao encontro das contexto profissional. Para vantagens para todos e de apoio
necessidades há muito participar no follow up o saber como contrariar as à gestão pública.
identificadas por utentes formando necessita percepções erradas Para mais informação e
dos serviços de saúde, somente de ter um entretanto estabelecidas, mscrições:
profissionais e responsáveis computador com acesso à responsáveis pelas isalia.casimiro@ina.pt ou
políticos. internet. resistências à mudança e 2141 18741.
Associação Portuguesa para o Desenvolvimento Hospitalar
A Associação Portuguesa para
o Desenvolvimento Hospitalar -
APDH - é uma pessoa colectiva
de direito privado, dotada de
personalidade jurídica sem fins
lucrativos e que tem como sócios
fundadores 8 hospitais e 5 pessoas
individuais de várias regiões do
país.
Constituída em 4 de Abril de 2002,
a APDH tem por objectivos:
a) promover a cooperação entre
instituições hospitalares
portuguesas
e entre estas e as suas
congéneres estrangeiras;
b) promover e desenvolver
a inovação
no âmbito da gestão hospitalar;
e) participar na reflexão
sobre política de saúde;
d) promover a melhoria
ffi GESTÃO HOSPITALAR
dos cuidados h ospitalares;
e) promover a efectividade,
eficiência
e h umanização nos hospitais;
f) promover e desenvolver
projectos de investigação
e estudo nas áreas
da gestão hospitalar
e clinica ou áreas conexas;
g) divulgar informação técnica
e em geral a que se revestir
de interesse para os hospitais;
h) promover e desenvolver
programas de formação a nível
nacional e internacional;
i) representar os seus associados,
quer a nível nacional,
quer internacional,
nomeadamente no Comité
Hospitalar da União Europeia
e na Federação Internacional
dos Hospitais (FIH);
j) promover e participar
em processos de acreditação e
melhoria da qualidade
dos h ospitais;
k) promover o intercâmbio
com associações
de natureza e objectivos
congén eres;
1) prestar serviços
aos seus associados
e a terceiros,
ainda que remunerados.
A Comissão Instaladora da A PDH
está a operacionalizar a eleição
dos seus órgãos sociais e pretende
dar inicio ao desenvolvimento
das actividades e fins a que
se propõe. Neste momento a
APDH já conta com cerca de
40 associados e celebrou com o
Ministério da Saúde um protocolo
de colaboração.
Prémio para Gestão Hospitalar •e• P
A Associação Portuguesa de Administradores
Hospitalares (APAH) e a Pharmacia Corporation
Laboratórios, Lda., criaram, a partir de 2002, um
prémio anual destinado ao melhor trabalho publicado
na área da Gestão Hospitalar.
A importância dos hospitais no contexto do sistema
de saúde português, a complexidade e sensibilidade da
sua actividade, o seu peso económico e, sobretudo,
o seu impacte na saúde dos portugueses justificam
plenamente a relevância com que esta iniciativa
pretende distinguir a área da Gestão Hospitalar.
O Prémio, no valor de cinco mil euros, tem por objecto
artigos ou trabalhos que revelem características de
inovação, de investigação ou de projecto operacional,
•
ÉM
o
~R
sendo consideradas as seguintes áreas temáticas:
Gestão Estratégica; Estrutura e Organização de
Serviços; Modelos de Gestão; Sistemas de Informação;
Planeamento e Controlo e Gestão da Qualidade.
Os autores de trabalhos enquadráveis nos objectivos
do presente Prémio poderão solicitar o respectivo
regulamento, por escrito, através da APAH Apartado
2281, 1147~501 Lisboa, ou pelo telefone 213555124.
O regime jurídico das parcerias em Saúde
O Governo pretende encontrar fontes
alternativas de financiamento e de
prestação para os serviços de Saúde
através de parcerias com entidades
privadas ou de natureza social.
Para esse efeito, e no sentido de
enquadrar de forma sistemática tais
acordos, o Governo aprovou o D.L.
n.º 185/02, de 20 de Agosto e do qual,
"G.H." apresenta um resumo dos seus
aspectos mais importantes.
1. O que são parcerias?
São acordos entre o Ministério da
Saúde ou Instituições e Serviços
integrados no SNS e entidades do
sector privado ou social que se lhe
associem, com carácter duradouro,
com o fim de partilharem riscos e
benefícios mútuos.
2. Qual o seu objecto?
As parcerias envolvem uma ou mais
das seguintes actividades: concepção,
construção, financiamento,
conservação e exploração de
estabelecimentos integrados ou a
integrar no SNS.
3. Quais os princípios que lhe estão
subjacentes?
Os ohjectivos devem assentar em
resultados e não nos meios
envolvidos. A duração deve ter
em conta a vida útil dos activos
subjacentes, não podendo exceder o
prazo de 30 anos. O procedimento de
contratualização deve, em regra, ter
um caracter competitivo.
A contratação deve ser precedida
de uma avaliação prévia, mediante
procedimento concursal especifico.
4. Quais são os instrumentos
contratuais possíveis?
• O contrato de gestão, que tem por
objecto principal assegurar
prestações de saúde, através de um
estabelecimento de saúde ou parte
funcionalmente autónoma. Pode
ainda ter por objecto a concepção,
construção, financiamento,
conservação e exploração do
estabelecimento ou parte
funcionalmente autónoma. (É a
matriz contratual de referência para
o estabelecimento de parcerias)
• O contrato de prestação de serviços,
em que o co~contratante da
Administração realiza uma
actividade de apoio à realização de
prestações de saúde no âmbito de um
estabelecimento de saúde.
• O contrato de colaboração, que
corresponde à integração no SNS
de estabelecimentos de saúde
pertencentes a outras entidades,
aplicando~se, com as necessárias
adaptações, o disposto para o
contrato de gestão.
5. Qual a forma de mobilidade dos
funcionários públicos?
O pessoal com relação jurídica de
emprego público que detenha a
qualidade de agente ou funcionário
poder ser contratado por outras
entidades em regime de comissão de
serviço para as actividades a exercer
em regime de parceria, mantendo
todos os direitos inerentes ao seu
quadro, incluindo os de aposentação
ou reforma e sobrevivência, relevando
o período de comissão de serviço
como serviço prestado nesse quadro.
Pode ainda, o referido pessoal, ser
opositor a concursos de acesso da
respectiva carreira, mesmo na
vigência da comissão de serviço.
6. Como é que a entidade gestora é
remunerada?
(no caso do contrato de gestão)
Há, essencialmente, 3 modalidades
previstas, que podem ser
concomitantemente utilizadas:
- por capitação, de acordo
com a população abrangida pelo
estabelecimento;
- de acordo com uma tabela
de preços
especifica para as prestações;
- por valor global para o conjunto
das prestações.
7. A entidade gestora pode realizar
prestações de saúde fora do âmbito
do serviço público?
Pode, desde que essa prática se faça,
comprovadamente, sem prejuízo das
organizações de serviço público.
8. Quem (e como) controla o
cumprimento dos contratos de
gestão?
A entidade pública contratante deve
regulamentar e fiscalizar o exercício
do contrato de gestão. Os contratos,
deverão, assim, prever,
designadamente:
a) Os poderes de fiscalização
da entidade pública contratante;
b) Os actos de gestão sujeitos
a autorização, aprovação
ou homologação da entidade
pública contratante.
GESTÃO HOSPITALAR rn

Abordagens de Avaliacão ,
Monitorizar
('O que está a acontecer'
- consequências)
Investigar
('Porque está a acontecer' -
causas)
Avaliação, valores e ideologia
Avaliar e 'controlar'
(ex.: justificar financiamento)
~~ Avaliação de serviços de saúde:
uma reflexão urgente
Por J. Paulo Kuteev-Moreira*
E
ste artigo tem o propósito de
introduzir um debate sobre a
avaliação de serviços de saúde
em Portugal. Identifica sumariamente
as essências das diferentes abordagens
de avaliação, nomeadamente
a distinção fundamental entre
monitorizar e investigar.
Com estes conceitos em mente,
e consciente do perigo da utilização
da avaliação para exercer uma
deturpação planeada da opinião
pública, o texto pretende contribuir
para o enriquecimento do debate
entre os responsáveis do sistema de
saúde português no sentido de iniciar
o planeamento e implementação de
estruturas concretas de avaliação dos
serviços de saúde em Portugal.
Um modelo em construção
Figura 1: Avaliar Serviços de Saúde: Um modelo em construção
(J. Paulo Moreira, 2002)
Observar
Serviços de Saúde:
Modelo
em Construção
Crescente atenção é dedicada a modelos
e práticas de avaliação dos serviços
de saúde. As duas últimas décadas
assistiram à introdução e disseminação
de novos (ou recorrentes) conceitos
que pretendiam influenciar a política de
oferta de serviços de saúde de que são
Avaliação e 'boas práticas'
\
/
Geração de E vidência
Estruturas de Recolha (Informação de Gestão) - Metodologias - Estruturas de Partilha ( Co1nunicação)
A Avaliação
A 1 nterpretação da Evidência
(quem? que valores? que poderes?)
A Avaliacão da avaliacão
, ,
(comunidade científica independente)
.
-
A avaliação
do Desempenho
Que orientação?
Que indicadores ?
Que abordagem modelar ?
exemplo o consumismo (a luta pelos
direitos dos consumidores de produtos
e utilizadores de serviços públicos e
privados), a cidadania (incluindo a
promoção de formas de empowerment
do cidadão), as inspecções a partir
de reclamações, a pressão para um
designado aumento de performance
(infelizmente ainda centrado na
produção e ignorando o impacte sobre
o cidadão), a introdução de programas
de qualidade, o debate da eficiência/
eficácia dos serviços de saúde (ainda
sem definições concretas em direcção
aos 'ganhos em saúde'), a gestão do
'bem público', a responsabilização do
gestor público e outros conceitos ainda
mais embrionários em Portugal como a
'gestão da doença' (tradução do conceito
de disease management) ou a clinical
governance (eventualmente a traduzir
como 'gestão clínica').
É neste contexto de propostas de
mudança em concorrência que surge
a necessidade de gerar evidência para
legitimar umas opções ou abandonar
outras. Assim, h á que começar por
estabelecer uma clara distinção entre
a investigação e a monitorização no
contexto da avaliação de serviços de
saúde (incluindo a avaliação de projectos
e modelos de gestão, tecnologias, terapias
ou fármacos), assim como ampliar a
nossa visão critica em relação aos
processos de geração de evidência e
aos momentos da sua respectiva
interpretação. Só esta clarificação de
abordagens de avaliação poderá auxiliar
a legitimação de uma qualquer proposta
social de mudança da lógica de oferta
dos serviços de saúde.
A reflexão objectiva e pragmática que
se pretende para já introduzir é a
de que há diferenças metodológicas e
de propósito social entre estudos de
avaliação, programas de monitorização
e projectos de investigação. Os outros
elementos do modelo aqui proposto
(figura 1) poderão ser discutidos em
texto subsequente, se tal for considerado
oportuno. Portanto, este texto apresenta
apenas o início de uma reflexão sobre
esta questão fundamental para o apoio ao
desenvolvimento estrutural dos serviços
de saúde em Portugal.
Tudo começa com uma clarificação de
atitude. Ou seja, há que fazer um esforço
para abandonar a perspectiva (muitas
vezes inconsciente) segundo a qual se
assume que, por exemplo, uma avaliação
ou um programa de monitorização
tem o propósito exclusivo de controlo
social. Esta atitude é profundamente
contraproducente para o
desenvolvimento da gestão dos serviços
de saúde. Os actos de avaliação os
processos de monitorização ou os
projectos de investigação não são formas
de controlar. São, antes, contributos para
a partilha de 'boas práticas' entre o
maior número possível de profissionais
de saúde. Deverão ser o reforço do
positivo em detrimento do negativo.
Ou seja, são uma prática da disseminação
e promoção do que se faz bem em
detrimento da promoção exclusiva e, por
vezes irresponsável, do que se faz mal.
Porquê reflectir sobre
as práticas de avaliação
dos serviços de saúde?
Um pouco por toda a Europa, verifica,se
o estabelecimento de processos de
partilha de 'boas práticas' na prestação
e gestão de cuidados de saúde como
uma forma de contribuir para o
desenvolvimento dos respectivos serviços
nacionais. Esta postura, como vamos
verificar, reforça uma lógica democrática
que envolve os prestadores (profissionais
de saúde) e os utilizadores (utentes) dos
serviços de saúde.
É universalmente aceite que a partilha
das 'boas práticas' é prioritária para
a modernização dos sistemas de saúde
e do nível técnico das suas profissões.
Esta partilha de 'boas práticas' deve
contribuir para que as organizações de
saúde desenvolvam uma postura de auto,
avaliação constante com o objectivo
fundamental de recolher informação
para a decisão no sentido da melhoria
contínua centrada na perspectiva do
utente (portanto, nas suas necessidades).
Assume,se, assim, que as políticas e
práticas dos serviços de saúde não podem
ser simplesmente 'auto,justificadas',
o que origina a reflexão e o
estabelecimento de diversas formas
de avaliação facilmente identificáveis
um pouco por toda a União Europeia.
As abordagens da Avaliação
Vários governos europeus (incluindo
Os actos
de avaliação
os processos de
monitorização
ou os projectos
de investigação
não são formas
de controlar.
São, antes,
contributos
para a partilha
de 'boas
práticas'
entre o maior
número possível
de profissionais
de saúde.
ffi GESTÃO HOSPITALAR
GESTÃO HOSPITALAR ~

( ... )
investigar
a partir de
resultados de
monitorização
eficiente
é meio caminho
para resultados
que constituam
uma mais-valia
para a decisão
de gestão.
o português) têm tentado introduzir nos
seus serviços nacionais de saúde uma
'cultura de gestão' modelada no sector
empresarial com o objectivo principal
de contribuir para o controlo da despesa
pública em cuidados de saúde. Esta
intenção tem 'esbarrado' em vários
fenómenos (muitos de natureza cultural)
cuja influência e autoridade se têm
sobreposto à dos responsáveis pela
reforma dos serviços de saúde assim
como à tentativa de aplicar a avaliação
focalizada na eficiência, eficácia e
produtividade dos cuidados e das
tecnologias da saúde.
Neste contexto, sentir,nos,famos
à vontade para afirmar que os propósitos
da avaliação dos serviços de saúde
são muito simples: tratar,se,ia de
assegurar a identificação dos seus graus
de eficiência e eficácia e responsabilizar
os profissionais pela utilização dos
recursos disponibilizados para a saúde.
Porém, esta é apenas a resposta do
senso comum. A reflexão mais profunda
obriga,nos a ir para além do aparente e
a alargar o nosso entendimento dos
propósitos da avaliação dos serviços
de saúde de forma a esclarecermos a
sua natureza abrangente e respectivo
potencial para o planeamento e
desenvolvimento dos serviços de saúde
no seu Todo. Passemos, assim, a uma
discussão sumária de alguns dos elementos
apresentados no modelo aqui proposto.
Avaliar e Monitorizar
Ao contrastarmos os processos de avaliar
e monitorizar, poderá parecer que
estambs a falar da mesma coisa. Porém,
há uma clarificação conceptual
fundamental que temos que reforçar e
9ue definir aqui:_'.!!lonitorizar é o processd
de registar o que está a acontecer)
- 1
documentando a evoluçao em algum.
período de tempo e, assim, identificandd
os efeitos ( as consequências) da adopção
~a prática monitorizada 1
Avaliar e Investigar
Ao contrastarmos os processos de avaliar
e investigar, estamos a fazer a seguinte
clarificação conceptual fundamental:
investigar é o processo de identificar
e explicar as causas dos efeitos (das
consequências) da prática adaptada e
a ser avaliada apoiando,nos na infor,
mação gerada a partir do processo de
monitorização, portanto interpretando,a
à luz de metodologias cientificamente
validadas. De forma distinta,
a monitorização começa pelo desejo
de simplesmente sabermos o quê está
a acontecer (as consequências) em
contraste com a investigação que começa
com perguntas (de investigação)
no sentido de entendermos porquê está
acontecer (as causas) indiciadas através
da reflexão inicial de como será possível
investigar (explicar) tal fenómeno.
Portanto, um processo de monitorização
permite recolher informação sobre a
evolução de determinada inovação,
por exemplo uma nova forma de marcar
consultas externas. Poderemos então,
através do processo de monitorização,
verificar que a adesão é muito baixa
em um período de seis meses. Quando
perguntamos porquê (por que é a
adesão baixa?), teremos então que iniciar
um processo de investigação. Assim,
estes são dois processos que resultam
de uma relação directa entre si, mas
que são distintos e que devem ser
'operacionalizados' em fases distintas,
possivelmente por diferentes pessoas,
pois não é obrigatório que quem recolhe
a informação que identifica determinada
tendência (portanto, monitoriza) tenha
a capacidade (técnica e/ou logística)
de a explicar (investigar) sequer com
os mesmos dados que a permitem
reconhecer.
O processo de investigar será tanto mais
eficaz quanto a eficácia do processo
de monitorizar que permite definir a
sua direcção. É a partir da eficiente
monitorização que podemos identificar
as perguntas de investigação correctas e,
à partida, direccionadas para explicar um
problema concreto. O contrário também
é um dado adquirido: a deficiente
monitorização (por exemplo, parcial
ou redutora) ou até a sua ausência
em absoluto levará à definição de
perguntas de investigação deficientes
que dificilmente permitirão chegar a
respostas válidas ou pragmáticas que
permitam identificar ou considerar
alternativas concretas para corrigir
os fenómenos considerados.
Por outras palavras, investigar a partir
de resultados de monitorização eficiente
é meio caminho para resultados
que constituam uma mais,valia
para a decisão de gestão.
Investigar a partir 'do nada' obriga,nos
à reflexão seguinte.
Avaliação, valores e ideologia
A forma mais simples e concreta de
esclarecermos este contraste de conceitos
é quando identificamos um 'estudo'
publicado (e que pode na verdade ser
apenas o resultado de uma monitorização
portanto sem estar complementado com
o respectivo processo de investigação)
que parece começar com questões
(motivações) do género 'o projecto x
está a funcionar mal, pois está?' ou, pelo
contrário, 'o projecto y está a funcionar
bem, pois está?'
Não é simples nem fácil combater este
fenómeno sendo que apenas a garantia
da pluralidade de visões e actores da
avaliação poderá contribuir para contra,
balançar esta tendência que, no fundo,
é apenas humana. Na verdade, se fosse
nossa pretensão complicar este texto,
poderíamos aqui iniciar uma divagação
intelectual sobre 'pesquisa e verdade'
apoiando,nos em autores como Karl
Popper, lmre Lakatos ou Thomas Kuhn.
No entanto, e uma vez que o propósito
deste texto é pragmático, ficamos pela
constatação de que nesta relação entre
avaliação e os valores dominantes nos
actores da avaliação há um reflexo
complexo da relação de ideias (de facto
'ideais') que informam as ideologias
contemporâneas. Nada mais natural
nas sociedades humanas. O importante
parece ser fomentar a pluralidade das
avaliações e, acima de tudo, procurar
expor as perguntas (de investigação)
com honestidade intelectual. Pela sua
subjectividade e potencial complexidade,
poder,se,á apenas acrescentar (com Karl
Popper) que toda a avaliação (investigação)
implica 'julgamentos' (ou juízos de
valor) e que a neutralidade absoluta é
inexistente. Desta forma, a pluralidade
de avaliações (diferentes pessoas
e diferentes organizações) será a melhor
forma de gerar o debate e submeter
os autores das avaliações à critica
concorrencial da avaliação plural.
Avaliar e 'cont rolar'
Ao reflectirmos sobre a abordagem de
avaliar para controlar, estamos a propor
a seguinte clarificação conceptual:
a avaliação com o intuito de controlar
é o processo de identificar em pormenor
a utilização dos recursos investidos
na organização ou no programa a ser
avaliado apoiando,nos, por exemplo,
na informação financeira e de produção,
por um lado, e na informação do impacte
sobre a população, por outro. Estes
dois tipos de informação teriam sido
gerados a partir do respectivo processo
de monitorização (portanto, estabelecido
para este efeito no início da actividade
da organização ou programa).
Habitualmente, esta abordagem da
avaliação resulta em decisões sobre o
financiamento e/ou renovação/cessação
de contrato com a organização avaliada.
Aqui é crucial que se reforce a seguinte
ideia: a avaliação com o propósito de
controlar, sendo legitima e indispensável,
tem necessariamente de avaliar dois
aspectos: os resultados da prática da
organização de saúde (ou um programa
especifico) e o contexto em que estes se
verificaram. Assim, toda a avaliação com
o intuito de controlar o 'valor' (ou 'mais,
valia') da prática de uma organização ou
de um programa deve, necessariamente,
possuir dados concretos sobre estes dois
aspectos: os resultados e o contexto.
'Des,contextualizar' a prática (a acção)
do contexto em que esta ocorre é
desvirtuar a avaliação da primeira,
tornando,a falsa e inútil no propósito
de controlar o valor da utilização
dos recursos postos à sua disposição.
Portanto, esta 'des,contextualização'
não promove a oportunidade de aprender
sobre os efeitos do contexto nas
dimensões do projecto avaliado e, mais
frustrante, não permite aprender sobre
a capacidade da organização obter
impactos sobre o contexto (por exemplo,
'ganhos em saúde').
As avaliações com o propósito de
controlar podem ser deturpadoras
quando pretendem avaliar a 'gestão'
(ou os 'gestores') simplesmente do
ponto de vista dos resultados porque
'encoraja' a organização avaliada a
reportar ' so b retu d o ' os ' sucessos ' por
forma a procurar garantir a continuidade
(dos responsáveis e do financiamento)
e ignora a relação dos resultados com
o contexto onde estes foram alcançados.
Na verdade, falhas e resultados adversos
( ... )
a pluralidade
de avaliações
(diferentes
pessoas
e diferentes
organizações)
será a melhor
forma de gerar
o debate
e submeter
os autores
das avaliações
à critica
concorrencial
da avaliação
plural.
ai] GESTÃO HOSPITALAR
GESTÃO HOSPITALAR ffi

I;
li
Um dos
principais
propósitos
da avaliação
de serviços
de saúde,
sobretudo
no contexto
dos serviços
com carácter
público e social,
deveria ser
o de promover
a partilha das
'boas práticas'
entre todos
os profissionais
de saúde.
em termos de impacte na população
são de esperar em muitos contextos da
acção das organizações de saúde. Neste
contexto, porém, estes tenderão a ser
'esquecidos' por todos, uma vez que não
contribuem em nada para os objectivos
das organizações (e pessoas) avaliadas.
A deturpação surge então na medida
em que nem os resultados são da
única e exclusiva responsabilidade da
organização (uma vez que o contexto
tanto pode ter contribuído para os
melhorar como para fazer precisamente
o contrário), nem a incapacidade para
atingir resultados pode ser atribuída
única e exclusivamente à incompetência
da organização ou à sua lógica de gestão
(uma vez que os resultados esperados,
caso tenham sido definidos, poderiam
não ter levado em consideração
o contexto onde esta teria que operar).
Com esta problemática em mente, é
indispensável para qualquer processo
de avaliação para controlar que se
defina a relevância do contexto para
a interpretação dos resultados obtidos
pela organização de saúde. No entanto,
este é um grandioso desafio académico,
científico e organizacional para
os profissionais do sector da saúde,
uma vez que as respostas académicas
ou os modelos teóricos e instrumentos
de avaliação para controlo que incluam
a consideração da relação com
o contexto estão ainda em fase
de desenvolvimento internacional.
A fonna como os sistemas de saúde têm
ultrapassado esta dificuldade leva,nos
à reflexão seguinte.
Avaliação e 'boas práticas'
Um dos principais propósitos da avaliação
de serviços de saúde, sobretudo no
contexto dos serviços com carácter
público e social, deveria ser o de promover
a partilha das 'boas práticas' entre todos
os profissionais de saúde. As avaliações
com este propósito levam em linha
de conta o contexto social, político
e económico em que a organização
actua e procura essencialmente identificar
os processos de inovação desde o
seu planeamento à sua implementação,
descrevendo todos os procedimentos
e dificuldades encontradas nas diferentes
fases assim como as formas como
eventualmente foram ultrapassadas.
Esta abordagem para avaliação de serviços
de saúde permite fazer o escrutínio dos
serviços de saúde e das suas práticas de
forma a demonstrar que é possível 'fazer
bem'. Esta ainda não é uma abordagem
habitual em Portugal mas é urgente que
se adopte, a exemplo de outros parceiros
nossos da União Europeia. Ao publicar,se
e disseminar,se avaliação de 'boas
práticas' está também a promover,se
a detecção da 'má prática' e a torná, la
visível e 'interpretável' aos olhos daqueles
que tiveram contacto com a 'boa prática'.
Portanto, promovendo o contacto com
a 'boa prática', está a promover,se a
auto,denúncia da corrosão passiva dos
valores da 'boa prática', porque se assume
uma postura de pedagogia social para
com a inovação em serviços de saúde.
Resumem,se assim os princípios que
a abordagem de uma avaliação de
'boas práticas' adopta para alcançar
os seus propósitos construtivos (adapt.
de Alkin, 1990):
• Atribui grande relevância ao debate
ético e moral relativamente à acção
dos serviços de saúde, procurando
legitimar este tipo de preocupações;
• Assume uma postura de cepticismo
em relação ao modos e práticas
dominadas por valores exclusivamente
técnico,racionais;
• Reconhece a influência dos
processos do Poder, da ausência
de acesso a estes e ao empowerment;
• O desenvolvimento de diálogo
genuíno entre utentes e profissionais
e entre estes dentro da própria
organização;
• Reforça o propósito social das
organizações e é cautelosa em relação
à tendência e significado de demonstrar
altos níveis de produtividade;
• Encoraja a abertura e a aceitação
das reclamações e críticas externas à
organização como pistas para a melhoria
contínua do nível dos serviços;
• Aproxima os profissionais e
os utentes construindo uma nova
imagem das organizações em que
profissionais e utentes são
os elementos que, juntas, constituem
a organização;
A partir da adopção desta abordagem de
avaliação, surge,nos um grande desafio
que se apresenta a seguir.
Gerar Evidência
para a Avaliação
O primeiro grande desafio para garantir
a efectiva avaliação das boas práticas
consiste na constituição de quadros
de referência comuns para os diversos
sectores e serviços de saúde nacionais
incluindo estruturas de geração de
evidência e processos regulares de tratar
os conteúdos gerados por estas, assim
como de disseminação (comunicação)
dos resultados.
É fundamental que as estruturas de
geração de evidência tenham uma
natureza constante e que não estejam
subjugadas à lógica dos subsídios ou
bolsas para actos únicos de avaliação.
Na verdade é um claro desperdício de
recursos se após uma avaliação não
se propõem medidas rectificativas que
deverão ser implementadas e avaliadas
em devido tempo (por exemplo, um
ano depois). Para tal é fundamental
que estas estruturas organizacionais (por
exemplo, agências de contratualização,
centros de estudos avançados, comissões
científicas, etc.) estejam apetrechadas
com os recursos necessários a uma
acção contínua de geração de evidência
das boas práticas. Estes recursos
não são apenas financeiros e humanos
mas também políticos: as estruturas não
podem depender da boa vontade dos
responsáveis do 'ministério da altura',
daí deverem ser estruturas financiadas
por orçainentos partilhados por vários
ministérios (por exemplo, Saúde,
Solidariedade Social, Educação,
Ambiente, Economia, Trabalho)
e outras entidades sociais ou privadas.
Por outro lado, ter as estruturas in place
não será suficiente se estas não gerarem
evidência coerente, inteligível e de apoio
à actividade dos profissionais de saúde
e para a satisfação das necessidades
dos cidadãos. Esta ambição leva,nos
necessariamente a ter que definir
metodologias de trabalho para avaliação
em termos de monitorização e/ou
investigação claramente orientadas para
processos de apoio contínuo à inovação
na prestação e na gestão dos cuidados
de saúde.
Mas fica tudo por responder: é possível
criar estas estruturas em Portugal?
Para quando a transformação
dos processos de avaliação em processos
responsabilizados de reforma com
as seguintes fases cíclicas e contínuas:
investigação - recomendação -
implementação - monitorização -
investigação ...
O debate
Este texto apresentou a 1 ª parte de
um modelo para a avaliação de serviços
de saúde introduzindo, sumariamente,
os propósitos principais da avaliação
de serviços de saúde. Consideramos
sucintamente as essências e diferenças
entre diversas abordagens de avaliação,
nomeadamente a distinção fundamental
entre monitorizar e investigar.
Integramos os propósitos da avaliação
nas noções de 'controlo' e 'boas práticas'
e apresentamos um número de princípios
subjacentes à abordagem da avaliação
através da promoção do debate entre
os profissionais de saúde sobre as 'boas
/
praticas.
. '
Com estes conceitos em mente, e
conscientes do perigo da utilização da
avaliação para exercer uma deturpação
planeada da opinião pública, propomos
agora que o leitor contribua para
o enriquecimento desta discussão
no sentido de construirmos propostas
concretas de formas de avaliação
dos serviços de saúde em Portugal. cm>
Bibliografia de apoio para
aprofundamento dos conceitos expostos
Alkin, M. ( 1990) 'Debates in Evaluation'. Sage
Publications: London.
Eyken, Van der, W. (1992) lntroducing Evaluation.
Bernard van Leer Foundation: The Hague.
Guba, E. & Lincoln, Y. (1991) 'Effective Evalu a,
tion'. Jossey bass: S. Francisco.
Layder, D. (1993) 'New Strategies in Social Research'.
Polity Press: Cambridge.
Philips, C., Palfrey, C. & Thomas, P. (1994)
'Evaluating Health and Social Care'. Macmillan:
London.
Robinson, R. & Le Grand (eds) (1994) 'Evaluating
the NHS Reforms'. King's Fund Institute:
London.
* Doutor em Marketing Social e Promoção
de Saúde - University of Manchester
1
(•••) é
fundamental
que as
estruturas
• • •
organizacionais
estejam
apetrechadas
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As estruturas
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1
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1
rn GESTÃO HOSPITALAR
GESTÃO HOSPITALAR rn

Variação na Codificação dos Procedimentos ICD-9-CM:
As suas implicações para avaliação
da utilização dos recursos hospitalares
Por Clara E. Dismuke*
A codificação dos procedimentos pela ICD--9--CM é
um assunto ainda muito pouco estudado tanto em Portugal
como no país de origem dos Grupos de Diagnósticos
Homogéneos (GDHs), os Estados Unidos da América.
Há certos códigos de procedimentos cuja codificação
é obrigatória para efeitos de agrupamento dos GDHs.
Mas existem muitos procedimentos que também utilizam
recursos importantes e custosos mas cuja codificação
é opcional. A variação na prática de codificação destes
procedimentos prejudica a capacidade de avaliar a eficiência
e a qualidade dos serviços prestados nos hospitais.
Esperamos que os administradores hospitalares e
os codificadores portugueses possam ter um papel
importante na homogeneização das práticas de codificação
e consequentemente nas estatísticas nacionais
e eventualmente internacionais.
Nos EUA,
o pagamento
que cada
hospital
recebe
por um
internamento
é proporcional
ao peso
relativo
atribuído
aoGDH
no qual
este foi
classificado.
O
s Grupos de Diagnósticos
Homogéneos ( G D Hs) foram
inventados nos Estados Unidos
da América (EUA) constituindo,se
fundamentalmente como um importante
instrumento de auxílio à gestão
hospitalar. O sistema consiste em
agrupamentos de doentes do
internamento que têm similaridades
tanto do ponto de vista clínico como em
termos do valor dos recursos consumidos
no tratamento desses doentes. O episódio
de internamento do doente é agrupado
num GDH baseado nos códigos de
diagnósticos e de procedimentos da ICD,
9,cM conforme constam na folha de
alta do doente depois da sua saída do
hospital. Para além disso, outros factores
como a idade, o sexo e o destino
após a alta do doente podem afectar a
classificação atribuída a cada caso.
De acordo com Fetter ( 1991), este
sistema foi utilizado pela primeira vez
em 1983 como base para cálculo do
pagamento prospectivo atribuído aos
hospitais norte,americanos relativo aos
beneficiários do programa federal para
idosos (MEDICARE). Nos EUA, o
pagamento que cada hospital recebe por
um internamento é proporcional ao peso
relativo atribuído ao GDH no qual este
foi classificado. Pelo menos em teoria,
esse peso deverá reflectir o custo
relativo médio dos cuidados prestados em
cada GDH num hospital eficiente. Desde
1986 que os pesos relativos têm sido
calculados utilizando os preços praticados
pelos hospitais, padronizados pelos
factores que podem afectar diferenças
nos custos tais como o tipo de hospital
(universitário ou não, rural ou urbano), a
variação geográfica nos preços dos inputs
assim como a proporção de doentes sem
terceiro pagador. Em 1992, os pesos
passaram também a englobar os custos de
capital ( Carter e Rogowski, 1992).
Portugal, o primeiro país da Europa
a adoptar o sistema dos GDHs
nacionalmente, recolhe esta informação
desde 1989. Contudo, só a partir de 1997
é que o Ministério da Saúde começou
a utilizar este sistema para calcular uma
percentagem dos orçamentos atribuídos
aos hospitais públicos (Tranquada, et al.,
2002).
Entretanto, o sistema dos GDHs tem
sido adoptado por muitos países, muito
embora, em alguns casos, este sistema
seja modificado por forma a melhor
reflectir as particularidades clínicas e
económicas dos diferentes sistemas de
saúde. Mesmo assim, a difusão global
do sistema deveria permitir comparações
internacionais dos dados recolhidos nas
folhas de alta. No entanto a informação
codificada para efeitos de cálculo de
reembolso financeiro é provavelmente
insuficiente para avaliar a eficiência e a
qualidade dos hospitais (Pouvourville e
Minvielle, 2002).
No ano 2000, o sistema dos GDHs
utilizado nos EUA englobava
aproximadamente 224 GDHs baseados
em códigos de procedimentos feitos no
bloco operatório, 264 GDHs baseados
em códigos de diagnósticos e apenas
8 GDHs baseados em procedimentos
efectuados fora do bloco operatório.
Existem mais do que 4.000 códigos de
procedimentos no total sendo que todos
os códigos associados ao bloco operatório
são de codificação obrigatória (para
agrupamento em GDHs) mas apenas
91 dos códigos não associados ao
bloco operatório servem esse propósito
(Hart e Parvis, 1999). Isto implica que
a codificação dos procedimentos que
não são obrigatórios para agrupamento
poderá estar sujeita a uma grande
variação consoante a cultura, treino e
capricho dos codificadores.
Esta potencial variação na prática de
codificação dos procedimentos não,
obrigatórios nos hospitais norte,
americanos poderá ter implicações
económicas importantes. Actualmente,
o Center for Medicare and Medicaid
Services ( CMS), a entidade
governamental que efectua os reembolsos
do programa MEDICARE, está a propor
reembolsar os hospitais pela utilização
de novas tecnologias desde que estas
resultem em custos excessivos (i.e.
custos acima da média para o GDH
ou GDHs relevantes). É obvio que
muitas tecnologias são utilizadas em
GDHs classificados como "médicos" e
consequentemente não há obrigação
de codificar os procedimentos que
involvem a utilização destas tecnologias.
Se os codificadores não reconhecerem
a necessidade de codificar estes
procedimentos, o hospital corre o risco
de perder pagamentos devidos pela
utilização destas tecnologias.
O CMS também está preocupado com
a actualização do já antiquado e quase
esgotado sistema dos códigos de
procedimento ICD,9,CM. Esta agência
está a avaliar a capacidade de adoptar a
sistema ICD, 10,pcs recomendado pela
Organização Mundial da Saúde e já
utilizado em alguns países. Enquanto
que o ICD,9,CM permite um maximo
de 10,000 códigos de procedimento,
a proposta da ICD, 1 Q, PCS inclui
197,769 códigos de procedimento e tem
potencial para incluir ainda mais. Tanto
a American Hospital Association tal
como a Arnerican Health Information
Management Association apoiam a
adopção do I CD, 1 O, PCS mas a poderosa
American Medical Association
(Sindicato dos médicos
norte,americanos) tem a opinião que o
ICD, 10,pcs vai trazer mais burocracia
a um sistema de saúde já bastante
complexo (Federal Register, 7 de
Setembro de 2001).
Para termos urna ideia sobre o alcance
deste problema de codificação podemos
comparar a informação que consta dos
GDHs com uma fonte alternativa de
informação. O sistema norte,americano
de códigos de receita (UB 92) utilizado
para calcular a facturação a imputar
a cada doente fornece também
informação relativa à utilização de
alguns procedimentos. Para o caso dos
hospitais do estado de Washington,
EUA, essa informação é disponibilizada
por forma a permitir essa comparação.
Assim, comparámos a informação de
dois recursos hospitalares cuja
codificação não é obrigatória no sistema
de GDHs (TAC, Tomografia Axial
Computorizada e RMN, Ressonância
Magnética Nuclear) assim como a
informação relativa a um procedimento
obrigatório que não é feito no bloco
operatório (litotripsia extra,corporal).
Utilizando dados do ano de 1997 que
incluem todas as altas hospitalares deste
estado, encontrámos aproximadamente 3
vezes mais códigos de receita para o TAC
do que códigos de procedimento. Para
a RMN, encontrámos quase o dobro do
número de códigos de receita do que
códigos de procedimentos da ICD,9,CM.
Já para a litotripsia, cuja codificação é
obrigatória, encontramos praticamente o
mesmo número de códigos de receita e
de procedimento. Aparentemente, como
a codificação dos procedimentos não
obrigatórios é inconsequente para o
reembolso dos hospitais, estes não fazem
qualquer esforço no sentido de garantir
que haja coincidência entre a real
utilização destes recursos e a informação
constante da base de dados dos GDHs.
Uma vez que os dados nacionais
norte,americanos relativos à utilização
de recursos hospitalares se baseiam
exclusivamente nos códigos de
procedimento, poderá haver um grande
enviesamento dos resultados de
Em Portugal,
só a partir
de 1997
,
e que
o Ministério
da Saúde
começou
a utilizar
este sistema
para
calcular uma
percentagem
dos orçamentos
atribuídos
aos hospitais
públicos.
rn GESTÃO HOSPfTALAR
GESTÃO HOSPITALAR rn

Esperamos
que os
administradores
hospitalares e
os codificadores
portugueses
possam ter
um papel
importante na
homogeneização
das práticas de
codificação
e, por
"'
consequencia, .
nas estatísticas
• •
nacionais e
eventualmente
internacionais.
Bibliografia
Carter, G.M. and J.A. Rogow ki (1992) "How
recalibration method, pricing and coding
affecr DRG weighrs", Health Care Financing
Review, 14(2):83- 96.
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Ferter, R.B., Brand, O.A. e Gamache,
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"Mcasuring rhc Q ualiry of Hospital Carc The
rate of rhe Arr: Wh ar lnformation Should Be
MaJe Available To The Public!", Measuring
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OECD Countries, OE D, Pari .
Tranquada, S., Henriques, M., Moura, A. e
P. Barisra (2002) Porrugal's Public Hospital
Fimmcing Model: A G lobal Perspecrive, posrer
apresentado no 4th European Confercnce on
Healrh Economics, Paris.
a3 GESTÃO HOSPITALAR
investigações clínicas e económicas que
utilizem esta base de dados para tirar
algumas conclusões relativamente à
utilização e ou eficácia da TAC,
da RMN ou de qualquer outro
procedimento não obrigatório para
agrupamento em GDHs.
Este mesmo problema poderá também
estar presente nos dados relativos a
outros países, importando perceber para
cada caso o enquadramento específico e
o modo como este poderá condicionar
a recolha da informação. Não havendo
esse cuidado, as comparações nacionais
ou internacionais poderão resultar
completamente enviesadas. A título de
exemplo, a OCDE tem insistido na
necessidade de avaliar diferenças na
utilização de tecnologias entre países.
Para esse fim podíamos utilizar a
informação relativa aos procedimentos
utilizados para diagnóstico das Doenças
Cerebrovasculares. Esta doença tem uma
das maiores taxas de mortalidade a nível
mundial, e exige um diagnóstico preciso
que envolve alta tecnologia tal como a
Tomografia Axial Computorizada (TAC)
ou a Ressonância Magnética Nuclear
(RMN). Embora existam experiências
clínicas com um número reduzido de
doentes escolhidos para avaliação antes
da difusão das tecnologias, não há
estudos de utilização destas tecnologias
em grandes populações (J acobzone,
Moise, e Moon, 2002). Seria pois
natural que se utilizassem as estatísticas
nacionais para efectuar comparações
internacionais relativamente à utilização
destas tecnologias.
Quando efectuámos essa comparação
entre Portugal e os EUA chegámos
a resultados bastante díspares. Para os
EUA utilizámos uma base de dados que
tem uma amostra significativa das altas
hospitalares norte,americanas (Health
Care Utilization Project) e para Portugal
uma base de dados nacional fornecida
pelo IGIF que inclui todos os hospitais
públicos. Utilizando o GDH 14 ,
Doenças Cerebrovasculares excepto AIT
e para o ano de 1995 concluímos que
enquanto mais de 60% destes doentes
receberam a TAC em Portugal, apenas
aproximadamente 23 % a receberam nos
EUA. Como já anteriormente referimos
(e comprovámos para o caso do estado de
Washington) existe provavelmente uma
"sub,codificação'' substancial nos dados
norte,americanos. Se extrapolarmos os
dados de Washington para o total dos
EUA, então a utilização do TAC seria 3
vezes superior, isto é, acima da registada
para o caso português.
Daqui resulta claro que existe a
necessidade de se harmonizarem as
estatísticas dos diferentes países. A
este respeito refira ~ se que aparentemente
Portugal está numa posição privilegiada
para liderar esse processo. Não só pela
já longa experiência que tem com o
sistema dos GDHs mas também porque,
por consenso entre os codificadores
portugueses, o número de procedimentos
registados nos hospitais portugueses vai
para além dos procedimentos de
codificação obrigatória. Tal poderá
dever~se ao facto de essa codificação
em Portugal ser feita por médicos
(logo, mais sensíveis e conhecedores dos
aspectos relevantes), por contrapartida,
por exemplo, aos EUA, onde tal
não acontece. Essa experiência pode
ser usada para, em conjunto com os
potenciais utilizadores dessa informação,
se afinar a nível nacional uma listagem
dos procedimentos de registo não,
obrigatório que deverão ser codificados.
Uma vez na posse de tais regras seria
possível actuar junto dos organismos
internacionais (eg. OCDE, OMS, etc)
e propor justificadamente uma prática
comum a nível mundial.
A codificação dos procedimentos ICD,
9,cM não obrigatórios tem sido um
assunto pouco estudado na literatura
de medicina clínica assim como na
economia da saúde mas a sua validade
é imprescindível para permitir estudos
credíveis de avaliação da qualidade e
eficiência dos hospitais. Esperamos que
os administradores hospitalares e os
codificadores portugueses possam ter um
papel importante na homogeneização
das práticas de codificação e
consequentemente nas estatísticas
nacionais e eventual @ri~--------.,
internacionais.
""' ~ r" • i ( '
* Professora de Economia -:Z-rJ (J t1,-... O. q.: ~';2.__"Ç--
Escola de Economia e Gestão, Universidade do Mikho,
4710-057 Braga Portugal, em il: dismuke@eeg.uminho.pt
e Department of Health Admi stration and Policy, Medical
University of South Carolina, e ail: dismuke@musc.edu.
Agradeço ao IGIF o fornecime o dos dados, ao FC~ -~-- ~ ·
pelo apoio financeiro (POCTl/3 / 2000),e ao õr.
Fernando Lopes, Codificador-A ditor do Hospital São João, '
pela sua ajuda técnica e pelos eu~comentários. ·
' I
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Roche
Inovamos na Saúde