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8 months ago

Revista Apólice #207

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fraudes Emprestar a carteirinha do seguro saúde para um conhecido sem plano ou inverter a responsabilidade em uma colisão de automóvel envolvendo terceiros. A exemplo dos casos mais graves, como simular a morte de alguém para receber a indenização do seguro de vida, todos eles se caracterizam como fraude. “Há várias modalidades de fraude bastante conhecidas no mercado. Algumas pessoas praticam essas ações e, às vezes, por falta de conhecimento, não sabem que estão praticando um crime”, lembra o diretor de Operações da Yasuda Marítima, Celso Ricardo Mendes. As fraudes comprovadas no segmento (sem considerar previdência, saúde e capitalização) somaram R$ 448 milhões em 2014 – ou seja, 1,7% em relação aos sinistros avisados dos Seguros Gerais –, de acordo com a CNseg. No ano anterior, as práticas criminosas totalizaram R$ 350 milhões (1,5%) e em 2012, R$ 340 milhões (1,2%). Mas os números podem ser ainda mais altos, considerando que neste ramo a fraude é difícil de ser identificada e, principalmente, de ser comprovada. “Até que se prove o contrário, o golpista continua sendo visto como um bom consumidor”, diz Ana Rita Petraroli, advogada e presidente dos Grupos Nacionais da Associação Internacional de Direito de Seguro (AIDA) e do Comité Ibero Latino-Americano de Direito dos Seguros (CILA) de combate à fraude. Na opinião do gerente de Prevenção e Combate à Fraude da CNseg, Ricardo Tavares, “a fraude em seguros pode geralmente ser um crime sem sangue, mas não é um crime sem vítimas”, pois a ação enfraquece e desequilibra todo o sistema securitário. Propostas e sinistros fraudulentos exaurem os recursos pagos por clientes honestos, que são destinados a cobrir sinistros verdadeiros. Assim, o custo é suportado por todos os segurados. “A incidência de fraude tem impacto sobre as seguradoras e os clientes, afetando diretamente a sociedade como um todo, já que a fraude também pode ser utilizada para financiar outras atividades criminosas e prejudica a penetração de novos clientes”, diz ele. O que motiva os golpistas Há dois tipos de fraudadores: os profissionais, que fazem parte de quadrilhas especializadas que conhecem o mercado segurador e as condições gerais de um seguro e agem de maneira premeditada para obter indenização ilícita ou superior ao prejuízo; e os de ocasião, que tendem a agir sozinhos, aproveitando uma oportunidade. No segundo caso, Ana atenta para um equívoco cultural. “O segurado não se vê parte da estrutura do seguro e imagina que, ao fraudar o produto, não vai atingir ninguém quando, na verdade, o valor do prêmio é ligado de forma umbilical ao risco. Ou seja, ele próprio e todos os outros segurados terão que arcar com essa conta, e não a seguradora”, lembra a advogada. A demora na análise dos inquéritos também facilita a realização das artimanhas. O fraudador tem a certeza de que, ao ser investigado, não sofrerá as consequências por causa da impunidade. Tecnologias como prevenção Para coibir as ações criminosas, a Superintendência de Seguros Privados (Susep) estabeleceu, por meio da Circular 344/07, que as seguradoras implementassem controles internos específicos para a prevenção de golpes. Atendendo ao pedido, elas desenvolveram metodologias, processos e sistemas internos para tratar e identificar inconsistências. Quase todas elas se valem de uma ferramenta em comum: o Disque Fraude, canal para que qualquer pessoa possa realizar uma denúncia anônima. As situações relatadas são avaliadas para que se analise a possibilidade de fraude e, em caso positivo, as instâncias e investigadores são acionados. Mas quando o assunto é tecnologia, as ferramentas se diversificam. A Zurich, por exemplo, aposta em sistemas que efetuam cruzamentos entre as bases de dados internas da empresa e bases de dados públicos. Este cruzamento gera alertas para possíveis golpes, posteriormente analisados por uma equipe especializada. Dependendo da tentativa de fraude, profissionais de campo podem ser acionados para levantar informações mais detalhadas. “Neste processo de apuração é comum buscarmos laudos técnicos, visitas e depoimentos de testemunhas”, explica o superintendente de sinistros da seguradora, Daniel Cunha. Além disso, a empresa investiu recente- Celso Ricardo Mendes, da Yasuda ❙❙Marítima 20 ❙❙Ana Rita Petraroli, advogada ❙❙Ricardo Tavares, da CNseg

❙❙Daniel Cunha, da Zurich mente em uma ferramenta para detecção de possíveis fraudes. Por sua vez, a Tokio Marine aposta em um modelo estatístico que auxilia os analistas a identificar aspectos relevantes na detecção de fraude em cada sinistro. Trata-se de um sistema com regras criadas após estudo de casos concretos, que são constantemente aperfeiçoadas e permitem que os novos casos retroalimentam o sistema. “A ideia é evitar que alguma informação importante passe despercebida pelos analistas devido à dinâmica do dia a dia. Com a automação, conseguimos dobrar a taxa de sucesso na detecção de fraude”, explica Alexandre Vieira, diretor de sinistros da companhia. Já a Liberty Seguros utiliza três ferramentas distintas. Segundo Dennis Milan, diretor de Operações e Sinistros da companhia, quando essas ferramentas são usadas conjuntamente, melhoram a performance da área de prevenção e combate a fraudes. A primeira são os modelos preditivos, usados no momento da comunicação do sinistro. De acordo com as informações passadas pelo segurado, o modelo preditivo analisa um conjunto de dados e prevê uma pontuação que informa a probabilidade deste sinistro envolver ou não fraude. Dependendo do valor da pontuação, o processo do sinistro é direcionado automaticamente para a área de investigação e sindicância. A segunda são as entrevistas cognitivas, usadas em processos de sinistros enviados para a área de investigação. Por meio de uma ligação telefônica, o ❙❙Alexandre Vieira, da Tokio Marine analista investigador utiliza um software com perguntas pré-configuradas para analisar o estresse das respostas e pontua a possibilidade do entrevistado estar mentindo ou não. “A ferramenta por si só não valida ou invalida uma fraude, mas é utilizada como ferramenta adicional no processo para decisão da seguradora em enviar ou não uma sindicância a campo”, explica Milan. Outra aposta da seguradora são os Blacklists, usados quando a seguradora identifica uma fraude e registra os dados de segurados como veículos, telefones e e-mails para consulta dos processos de aceitação de propostas futuras, a fim de bloquear a aceitação de novas propostas que contenham qualquer informação que foram previamente utilizadas em fraudes passadas. As mídias sociais também entram na lista e são utilizadas para verificar ❙❙Miguel Bueno, da Serasa Experian ❙❙Dennis Milan, da Liberty Seguros graus de parentesco ou de amizade entre participantes (segurados e terceiros) de um mesmo seguro e, com isso, auxiliar na obtenção de provas de fraudes, se isto ocorrer. Palavra dos especialistas Normalmente, as empresas de seguros executam processos manuais de validação de informações na entrada do aviso de sinistro, pautados na experiência do analista para execução de julgamento no direcionamento de casos para a investigação ou sindicância. É o que afirma Miguel Buenos, gerente do segmento de seguros da Serasa Experian. Segundo o executivo, algumas companhias trabalham internamente e outras preferem terceirizar os processos com empresas de sindicância e, durante este processo, acessam ferramentas de pesquisa em web ou bureaus de dados/informação. Quando o foco se dá em informações veiculares, especificamente, as tecnologias de prevenção às fraudes mais utilizadas pelo mercado são a automatização de processos, que contam com filtros que evitam que veículos irregulares ou suspeitos adentrem a carteira das companhias. “As empresas que se utilizam destes filtros mantém sob controle o risco de fraudes”, afirma o diretor comercial da Nortix, Artur Giansante. Porém, é preciso prestar atenção no momento de contratar este tipo de ferramenta: buscar soluções com base unicamente no preço, sem histórico de origem e sem compromisso com o nível do serviço podem comprometer a qualidade do serviço. 21