Revisão imunológica e bioquímica do hipotireoidismo

REVISÃO IMUNOLÓGICA E BIOQUÍMICA DO HIPOTIREOIDISMO
Caroline Carrer, Diogo de Fraga Rosa, Elisabeth Philippsen, Luiz Guilherme
Hendrischky e Matheus Pires.
Universidade Feevale, Novo Hamburgo – RS, Brasil.
Resumo:O hipotireoidismo é uma patologia que pode acometer indivíduos de
todas as faixas etárias, por isso a importância de investir cada vez mais na
investigação de novos tratamentos e na monitoração dos portadores desta
doença. A tireoide é uma das maiores glândulas endócrinas, localizada na parte
anterior do pescoço. A sua principal função é sintetizar os hormônios T3
(Triiodotironina) e T4 (Tiroxina), controlados via feedback negativo formado pelo
eixo hipotálamo – hipófise e tireoide, que por sua vez são controlados pelos
hormônios TSH, TRH e HT, formando a tríade de feedback negativo. Os sinais
e sintomas se apresentam de diversas formas, tornando o diagnóstico clínico
difícil de ser determinado.. O diagnóstico laboratorial comumente se dá através
da dosagem do nível sérico de TSH e T4 livre (T4L). O teste de TSH é
considerado padrão-ouro para a avaliação da função tireoidiana,
comsensibilidade de 98% e especificidade de 92% para definição do diagnóstico.
Porém, a função tireoidiana pode ser avaliada por uma grande variedade de
testes.
Palavras-chave: Hipotireoidismo; Tireoide; T3; T4; TSH; Diagnóstico; Dosagem
Hormonal.
Abstract:Hypothyroidism is a condition that can affect individuals of all ages, so
the importance of investing in research focused on new treatments and patient
monitoring is ever increasing. The thyroid is one of the largest endocrine glands,
located at front of the neck. Its main function is the synthesis of hormones T3
(triiodothyronine) and T4 (thyroxine) which is controlled via negative feedback
from the hypothalamic, pituitary and thyroid , which are controlled by the

hormones TSH , TRH and HT, forming the triad of negative feedback. The TSH
test is considered the gold standard for evaluation of thyroid function.
The signs and symptoms appear in different ways, that makes it difficult to identify
during clinical diagnosis. Laboratory diagnosis commonly occurs through the
measure of TSH and free T4 (FT4) in the blood serum. The TSH test is
considered the gold standard for evaluation of thyroid function with sensitivity of
98% and specificity of 92% in defining the diagnosis. However, thyroid function
can be evaluated by a variety of tests.
Keywords: Hypothyroidism; Thyroid; T3; T4; TSH; Diagnosis; Hormonal
Dosage.

1. INTRODUÇÃO
As doenças tireoidianas acometem em torno de 12% da população em
geral, com maior prevalência em idosos do sexo feminino e indivíduos com
anticorpos antitireoidianos (AAT) [29], possuindo elevada prevalência no Brasil
[30].
O hipotireoidismo primário tem como principais etiologias as doenças
autoimunes de tireoide, deficiência de iodo, redução do tecido tireoidiano por
iodo radioativo ou por cirurgia usada no tratamento de Doença de Graves ou do
Câncer de Tireoide [30].
Visto que o hipotireoidismo é uma das doenças endócrinas mais comuns
na atualidade, com inúmeros efeitos indesejáveis, o presente artigo tem como
objetivo apresentar as principais características do hipotireoidismo como as
dosagens hormonais juntamente com as metodologias mais utilizadas, além das
alterações bioquímicas mais comuns nestes pacientes.
2. VISÃO GERAL DO HIPOTIROIDISMO
A tireoide é uma das maiores glândulas endócrinas, localizada na parte
anterior do pescoço. A sua principal função é sintetizar os hormônios T3
(Triiodotironina) e T4 (Tiroxina), controlados via feedback negativo formado pelo
eixo hipotálamo – hipófise e tireoide, que por sua vez são controlados pelos
hormônios TSH, TRH e HT, formando a tríade de feedback negativo [1].
Os hormônios T3 e T4 promovem o crescimento e o desenvolvimento normal
das pessoas e regulam uma variedade de funções homeostáticas, como a
produção de energia e calor, diferenciação e maturação dos tecidos e do sistema
nervoso central. Também atuam como reguladores do metabolismo de
carboidratos e gorduras. São hormônios de grande importância para o bom
funcionamento do corpo humano, por isso qualquer alteração que leve ao
desequilíbrio dos hormônios secretados haverá sintomas que precisarão ser
investigados. [2]
O hipotiroidismo é definido como uma diminuição ou ausência da produção
dos hormônios da tireoide. [3] Estafalha na produção dos hormônios é

classificada conforme a sua origem. [4] O hipotireoidismo primário é a disfunção
tiroidiana mais frequente, caracterizada pela diminuição dos níveis circulantes
de tiroxina (T4) e triiodotironina (T3), levando a um aumento da produção TSH e
ocasionado por uma falência da própria glândula, mas também pode ocorrer
hipotireoidismo por uma diminuição da produção do TSH pela hipófise ou do TRH
(hormônio liberador do TSH) pelo hipotálamo, sendo denominado
hipotireoidismo central ou secundário. Nessa situação, as concentrações séricas
dos hormônios tireoidianos se encontram diminuídas e a do TSH encontra-se
diminuída, inapropriadamente normal ou até discretamente elevada devido à
secreção de TSH biologicamente inativo [6].
No hipotireoidismo central ocorre estímulo insuficiente da glândula tireoide
pelo TSH, por prejuízo na secreção ou função do hipotálamo (hipotireoidismo
terciário) ou hipófise (hipotireoidismo secundário). A clínica do hipotireoidismo
central é menos exuberante que a do primário e o seu monitoramento deve ser
feito através da dosagem de T4 (tiroxina) livre e não do TSH (hormônio
tireoestimulante) [6].
O hipotiroidismosubclínico (HSC) é uma situação comum, especialmente
entre as mulheres conforme o avançar da idade, é diagnosticado quando os
níveis de hormônios tireoidianos estão dentro do valor de referência do
laboratório, embora o hormônio estimulante da tireoide (TSH) esteja elevado. O
manuseio do hipotireoidismo subclínico é controverso e pode representar o
estágio inicial de uma deterioração progressiva da função tireoidiana, sendo que
em alguns casos esta função pode permanecer inalterada durante anos ou
mesmo se normalizar [7].

Figura 1- Avaliação Laboratorial do Hipotireoidismo
TSH – hormônio tireoestimulante ou tireotrofina (valor normal: 0,3 – 0,4 um/L)
T4L – tiroxina livre (valor normal: 0,7 – 1,5 ng/dL)
2.1 SINTOMAS
Os sintomas do hipotireoidismo não são específicos e podem se apresentar
de diversas formas, por isso é importante o médico responsável avaliar cada um
dos sintomas e interpretá-los se podem ser decorrentes da falta hormonal, ou
não [8].
Os sinais e sintomas mais frequentes se apresentam como bradicardia,
reflexo aquileulentificado, pele grossa e seca, fraqueza, letargia, fala lenta,
edema de pálpebras, sensação de frio, diminuição da sudorese, pele fria,
macroglossia, edema facial, cabelo seco e sem brilho, aumento da área cardíaca
(ao raio-x), palidez de pele, perturbações da memória, constipação, ganho de
peso, perda de cabelo, dispneia, edema periférico, rouquidão, anorexia,
nervosismo, menorragia, surdez, palpitações, abafamento de bulhas cardíacas,
dor precordial, e baixa acuidade visual, entre muitos outros [9].
Após os sinais clínicos terem sido considerados e avaliados, o médico deve
seguir com a investigação através de exames bioquímicos e imunológicos, se o
hipotireoidismo for confirmado, é importante que a sua etiologia também seja
verificado para que haja o correto tratamento [9].

2.2 HIPOTIREOIDISMO NO ADULTO, CRIANÇA & GESTANTE
O termo hipotireoidismo primário significa a redução da secreção dos
hormônios tireoidianos por fatores que afetam a própria glândula. A queda das
concentrações séricas dos hormônios tireoidianos causa um aumento na
secreção de TSH, consequentemente, há uma elevação dos níveis séricos de
TSH. Outros fatores que podem afetar a secreção desses hormônios são a baixa
estimulação da tireoide pelo TSH, devido à fatores que interferem na liberação
pituitária de TSH (hipotireoidismo secundário) e a diminuição indireta da
liberação do hormônio liberador de tireotrofina (TRF) pelo hipotálamo
(hipotireoidismo terciário). Na clínica médica, a diferenciação entre
hipotireoidismo secundário e terciário é complexa, pois normalmente são
consequências do hipotireoidismo central [3].
O diagnóstico precoce de hipotireoidismo em crianças e adolescentes é muito
importante. Pesquisas recentes mostram que o diagnóstico precoce seguido do
tratamento adequado pode melhorar as funções cognitivas do portador de
hipotireoidismo. Pesquisadores estão sugerindo que o hipotireoidismo
subclínico, caracterizado por um ligeiro aumento de TSH em conjunto à níveis
séricos normais de tiroxina livre (T4L), é um fator de risco para o
desenvolvimento de doenças sistêmicas, como doenças cardiovasculares,
aterosclerose e desordens neuropsiquiátricas [12].
A gravidez produz um efeito reversível na tireoide e suas funções. Durante a
gravidez, há estimulação excessiva da tireoide, fazendo com que seu tamanho
aumente. Além disso, as alterações hormonais geram um aumento na produção
de T4 e T3, enquanto níveis de TSH diminuem, especialmente no primeiro
trimestre. Em consequência dessas características fisiológicas da gravidez, as
gestantes podem ter sintomas que são observados em casos de
hipertireoidismo. Entretanto, gestantes também podem ter sintomas iguais aos
do hipotireoidismo, incluindo fatiga, constipação, ansiedade e ganho de peso.
Em decorrência disso, o diagnóstico de hipotireoidismo durante a gravidez pode
ser difícil. O hipertireoidismo e hipotireoidismo podem produzir diversos efeitos
severos no feto. A recomendação para um diagnóstico livre de resultados
incorretos é a aplicação testes trimestrais específicos para cada tipo de
população [13].

3. DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Os sintomas clínicos do hipotireoidismo são inespecíficos e acometem a
maioria dos órgãos e sistemas devido a deficiência tireoidiana presente, fadiga,
cansaço, queda de cabelo, alteração de peso, intolerância ao frio, irregulares
menstruais são os sintomas e sinais mais presentes em pacientes com este
diagnóstico [10].
Figura 2 – Sinais e sintomas do hipotireoidismo
SINTOMAS
Sensação de frio, sudorese ↓
Fraqueza; ↓ apetite
Défict de memória, cognição e concentração;
Depressão; psicoses; distúrbios bipolares;
demência;
Constipação intestinal
Ganho de peso
Queda de cabelos
Dispnéia, tolerância ↓ aos exercícios
Rouquidão
Anorexia
Menorragia
Palpitações
Surdez
Dor precordial
Cefaleia, tonturas, zumbidos
Parestesias
Cegueira noturna
SINAIS
Pele seca, áspera, fria
Letargia, fala lenta, hiporreflexia
Edema palpebral, facil, periférico
Lingua grossa
Cabelos ásperos
Palidez cutânea
Bradicardia
Hipertensão arterial diastólica
Cardiomegalia
Derrame pericárdio
↓ da motilidade gastrointestinal
↓ absorção intestinal
hipotonia da vesícula biliar
Doença hepática gordurosa não
alcoólica
Apneia do sono
Ataxia cerebelar
Ascite
3.1 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
O diagnóstico laboratorial comumente se dá através da dosagem do nível
sérico de TSH e T4 livre (T4L). O teste de TSH é considerado padrão-ouro para
a avaliação da função tireoidiana, com sensibilidade de 98% e especificidade de
92% para definição do diagnóstico [10].
Apresentando o paciente níveis séricos normais de TSH, nenhum outro
teste é necessário, porém em casos em que o TSH é elevado, T4L deve ser feito

para determinar o grau de hipotireoidismo e em casos em que o há a diminuição
sérico de TSH, T4L deve ser feito para determinar o grau de hipertireoidismo.
Em casos em que o TSH encontra-se alterado, porém T4L encontra-se normal,
T3 total é indicado. Em duas situações clínicas distintas são feitas inicialmente e
conjuntamente os dois testes, tanto TSH como T4 que são os casos de suspeita
de doenças hipofisárias ou hipotalâmicas e quando o paciente apresenta clínica
convincente do quadro de disfunção tireoidiana [11].
Figura 3 - Possíveis alterações laboratoriais, do eletrocardiograma (ECG) e
hormonais do hipotireoidismo.
ALTERAÇÕES LABORATORIAIS/ECG
Colesterol Total e LDL ↑
HDL-2: ↑ modesto; HDL-3: Sem alteração
Triglicerídeos: sem alteração ou ↑ modesto
Transaminases, CPK, DHL e CEA: ↑
PCR, homocisteína, lipoproteína (a): ↑
Sódio sérico: ↓
Proteínas no líquor: ↑
ALTERAÇÕES HORMONAIS
Prolactina, ADH, PTH e 1,25 (OH) 2 D: ↑
Resposta do GH aos testes de estímulo:
↓
IGF-1 e EGFBP3: ↓
SHBG, testosterona e estradiol totais: ↓
Resposta do LH/FSH ao GnRH: ↓
ECG: baixa voltagem; distúrbios de condução e
mudanças específicas do ST-T
CPK (creatinofosfoquinase); DHL (desidrogenas lática); CEA (antígeno carcinoembrionário); ADH (hormônio
antidiurético); PTH (paratormônio); GH (hormônio do crescimento); IGF-1 (fator de crescimento semelhante à
insulina); IGFBP3 (proteína ligadora-3 do IGF); SHBG (globulina ligadora dos hormônios sexuais); GnRH (hormônio
liberador de gonadotrofinas).
Figura 4 - Fluxograma para avaliação diagnóstica (Hipot = hipotireoidismo; N =
normal; RM = ressonância magnética; ↑ = aumentado; ↓ = baixo).

4. DINÂMICA E MONITORAÇÃO DO TRATAMENTO COM LEVOTIROXINA
Consiste na reposição de levotiroxina (LT4), que na maioria do casos é
mantida indefinitivamente. Atualmente a Levotiroxina esta disponível no mercado
como, Euthyrox (Merck), Levoid (Aché), Puran T4 (Sanofi) e Synthroid (Abbott),
além da medicação genérica [10]. O uso de levotiroxina é proporcional ao nível
sérico de TSH, se o TSH esta alto, a dose precisa ser aumentada, caso o TSH
esteja baixo a dose precisa ser reduzida [11].
Uma vez atingida a dose de manutenção adequada, faz-se a reavaliação
da função tireoidiana a cada 6-12 meses. A dose de LT4 pode ser ajustada
devido a situações clínicas ou/e uso de substâncias concomitantes
administradas que interferem sua absorção, metabolização ou relação com a
TBG (proteína ligadora de hormônios tireoidianos) [10].
5. HORMÔNIOS DOSADOS
A American TrhyroidAssociation (ATA) vem, nos últimos anos, publicando
diversos artigos científicos auxiliando significativamente o diagnóstico das
doeças tireoidianas através dos testes laboratoriais.
A função tireoidiana pode ser avaliada por uma grande variedade de
testes, tais como: Dosagen de T3 e T4, T3 e T4 livres ou Índice de Tiroxina Livre
(ITL), dosagem de tireoglobulina, T3 reverso, TSH, teste de estímulo do TSH
(dosagem do TSH antes e após TRH), anticorpo anti-tireoglobulina (anti-Tg),

anticorpo anti-peroxidase (anti-TPO), anticorpo anti-receptor de TSH (TRAB),
teste de captação do iodo radioativo, testes que avaliam o tamanho e a
morfologia da glândula, biopsia, além de testes observacionais dos efeitos
hormonais tireoidianos sobre os tecidos periféricos.
5.1 DOSAGEM DE TSH
No hipotireoidismo primário, o TSH sérico é o primeiro teste a ser solicitado,
devido a relação long-linear inversa entre as concentrações de TSH e T4 livre,
onde se pode observar que pequenas variações na concentração de T4 livre
estão associadas a um aumento exponencial nas concentrações de TSH [9].
O hormônio estimulante da tireóide, tireotrofina ou TSH é produzido pela
adenohipófise ou hipófise anterior devido a estímulos provenientes do TRH. O
TSH é secretado de maneira circadiana, com valores mais elevados entre as 2
e 4 horas da manhã, e valores mais diminutos entre as 5 e 6 horas da tarde. [2]
A ATA recomenda que toda as avaliações da função tireoidiana iniciem-se
com a dosagem de TSHs, visto que os ensaios sensíveis do TSH são muito
bons para confirmar um hipotireoidismo primário ou hipertireoidismo.
A amostra biológica de escolha é preferencialmente o soro, porém, plasma
colhido em EDTA ou heparina também podem ser utilizados. A conservação das
amostras biológicas deve ser feita sempre à temperatura de 2 - 8 °C por no
máximo 5 dias quando a dosagem não puder ser feita no mesmo dia, evitando
sempre congelar e descongelar o soro por repetidas vezes. Evita-se sempre
trabalhar com amostras hemolisadas ou lipêmicas, entretanto tais características
exercem efeitos pequenos sobre a dosagem do TSH. Hemólises acentuadas
diluem a amostra, consequentemente, diminuindo os valores de TSH, já as
amostras turvas devem sempre passar por centrifugação prévia ao ensaio. [2]
Os métodos disponíveis são: Imunoensaio por Quimioluminescência (CLIA),
Imunoensaio por Fluorescência Polarizada (FPIA), Enzima Imunoensaio (EIA),
Ensaio Imunoabsorvente Ligado a Enzima (ELISA) e ainda Radioimunoensaio
(RIA). Os valores de referência para o TSH, normalmente, variam de 0,3 à 0,4
mUl/L, porém podem existir variações de acordo com a metodologia empregada
[2].

Os imunoensaios são considerados o procedimento padrão para a dosagem
do TSH no laboratório clínico. O radioimunoensaio (RIA) tradicional para o TSH
é baseado na competição entre o hormônio endógeno presente no soro e no
padrão e o radiomarcado pelos sítios de ligação do anticorpo. Desta forma, a
quantidade de TSH marcado ligado ao anticorpo é inversamente proporcional a
quantidade de TSH não marcado na amostra de soro ou padrão [2].
Os ensaios imunométricos (IMA) possuem além de melhor sensibilidade,
maior rapidez com faixa ampla (0,1 a 50,0 mU/L) quando comparados com os
RIAs tradicionais. Estes dispõem de uma molécula do TSH do soro ou padrão
forma uma ponte entre 2 ou mais anticorpos distintos anti-TSH, onde o primeiro
anticorpo (Ac de captura), de origem monoclonal, é direcionado à sub-unidade
específica e é ancorado ao sistema de separação em fase sólida. Esse anticorpo
está presente em excesso e seletivamente imunoextrai a maioria das moléculas
de TSH do soro e do padrão. Desta forma, o TSH ligado é dosado através de um
segundo anticorpo (Ac de detecção), de origem monoclonal ou policlonal, contra
o TSH. Esse segundo anticorpo é direcionado contra um local antigênico
distintamente diferente da molécula de TSH, por exemplo, a subunidade. O
anticorpo de detecção é marcado com uma molécula sinalizadora que pode ser
um radioisótopo, fluoróforo ou luminescente [2].
5.2 DOSAGEM DE TIROXINA (T4)
A tiroxina ou T4 é o principal composto secretado pela tireóide, este é
transportado no sangue ligado às proteínas transportadoras (TBG, prealbumina
e albumina), e sua fração livre compreende a forma metabolicamente ativa. A
secreção de T4 é estimulada pelo TSH hipofisário, com controle de secreção por
feedback negativo a nível de eixo-hipotálamo-hipófise-tireóide. O T4 é convertido
à T3 nos tecidos periféricos. [2]
Os valores de T4 sofrem influência dos níveis das proteínas carreadoras,
drogas como clofibrato, estrógeno, anticoncepcionais orais, andrógenos, lítio,
além de durante a gravidez, entre outros. A escolha de amostra biológica,
conservação e manipulação seguem os mesmos parâmetros da dosagem de
TSH [2].

Os valores de referência para o T4, normalmente, variam de 4,5 à 12,0
µg/dL em adultos acima de 12 anos, porém podem existir variações de acordo
com a metodologia empregada [2].
Os imunoensaios atuais necessitam da dissociação do hormônio de suas
proteínas de transporte. Para este fim, emprega-se o uso de um tampão de
barbital ou agentes bloqueadores, em função disso os imunoensaios podem ser
classificados em isotópicos ou não isotópicos. Nos isotópicos temos o
Radioimunoensaio, onde o Iodo 125 é amplamente utilizado como marcados
para acompanhar e medir a distribuição do T4 entre as frações do anticorpo. Já
nos métodos não isotópicos existe uma disponibilidade grande de metodologias
como o Imunoensaio por Quimioluminescência (CLIA), Imunoensaio por
Fluorescência Polarizada (FPIA), Enzima Imunoensaio (EIA), ELISA = Enzyme-
LinkedImmunosorbentAssay, etc. Os fundamentos químicos destes ensaios são
semelhantes aos do RIA, diferenciando-se apenas na medida da atividade
enzimática (podendo esta ser fluorescente ou quimioluminescente em
substituição à medida da radioatividade) [2].
5.3 DOSAGEM DE TRIIDOTIRONINA (T3)
T3 é um hormônio tireoidiano produzido principalmente pela conversão
periférica do T4, este é transportado no sangue ligado 100% às TBGs, por isso
seus níveis sofrem uma grande influencia, pois qualquer alteração (seja aumento
ou diminuição) na concentração dessa proteína provocará um aumento ou
diminuição nos valores de T3. Sua secreção é estimulada pelo TSH hipofisário
com controle de secreção por feedback negativo a nível de eixo-hipotálamohipófise-tireóide.
Seus fatores interferentes e amostra biológica são iguais aos já
vistos para T4 [2].
Os valores de referência para o T3 em adultos varia de 80 à 200 ng/dL,
porém podem existir variações de acordo com a metodologia empregada. Como
para a dosagem do T4, são empregados as metodologias de imunoensaios
isotópicos e não isotópicos [2].
5.4 DOSAGEM DE TIREOGLOBULINA

A tireoglubina (Tg) é uma glicoproteína com característica de auto peso
molecular. É formada por duas subunidades idênticas que estão unidas por uma
ligação não-covalente. É codificada por um gene que está localizado no
cromossomo 8 [16,15]. Esta glicoproteína apresenta uma estrutura imunológica
de extrema complexidade que está envolvida em diversas respostas
imunológicas.
Sua síntese é de exclusividade do tecido tireoidiano, normal ou neoplásico
e é a proteína quantitativamente mais importante da tireóide [18]. Tem função
como proteína de estoque para iodeto e hormônios tireoidianos [16].
Quando ocorre a hormonogense controlada pelo TSH, a tireoglobulina é
incorporada ao lúmen do folículo tireoidiano, porém pequenas quantidades
dessa proteína estão sendo secretadas na circulação, portanto, podem ser
quantificadas [18].
A dosagem de tireoglobulina sérica está indicada para o
acompanhamento de pacientes com carcinoma papilífero ou folicular de tireoide
após dectomia, diagnostico de hipertireoidismo factício, predizer efeito da terapia
para hipertireoidismo, diagnóstico de agenesia tireoidiana em neonatos, entre
outros [17].
Os valores podem estar aumentos quando, carcinoma diferenciado de
tireoide, hipertireoidismo, tireoidite silenciosa, bócio endêmico, insuficiência
hepática marcada. Valores podem estar diminuídos quando agenesia tireoidiana
em neonatos e tireoidectomia total ou destruição por radiação [17].
5.5 PESQUISA DE ANTICORPOS ANTITIREOIDIANOS
5.5.1 ANTICORPO ANTIMICROSSOMAL (aTPO)
O anticorpo antimicrossomal, também conhecido como auto anticorpo
antiperoxidase (aTPO), é um anticorpo que deve ser solicitado em toda suspeita
de doença autoimune [19].
Este auto-anticorpo está alterado em todas as situações de citoxicidade
celular e é encontrado claramente elevado (aTPO>500 U/ml) em 59% dos casos
de tireoidites de qualquer tipo . Quando tireoidites de Hashimoto, tem-se o aTPO

alterado em 88% dos casos; considerando o ponto de corte 200 U/ml, encontrase
sensibilidade de 96% e especifidade de 100% [20].
O aTPO é um marcador de extrema importância para diagnóstico de
doenças autoimunes e, se não utilizado, uma grande quantidade de pacientes
irão permanecer sem o diagnóstico correto [21]. Paciente que é portador de
hipotireoidismo, devido a tireioidite de Hashimoto, após 50 meses utilizado
levotiroxina para tratamento, tem declíneo do nível do aTPO, entretanto, a
minoria dos pacientes consegue negativá-lo totalmente [22]. Devido a este fato,
não recomenda-se a monitorização em série de seu nível sérico. O tratamento
sempre é direcionado para consequencia (disfunção tireoidiana) e não para a
casa (autoimunidade).
5.5.2 ANTICORPOS ANTI-RECEPTORES DE TSH(TRAb)
Indicado para diagnóstico de doença tireoidiana autoimune, é utilizado no
diagnóstico diferencial de hipertireoidismo, na disfunção tireoidiana fetal e
neonatal devido ao fato da passagem transplacentária de TRAb materno e
também no prognóstico da doença de Graves tratada com fármacos que são
antitireoidianos.Pode mimetizar a ação do TSH e causar hipertireoidismo ou ser
antagonista causando hipotireoidismo [17].
Nos pacientes hipertireóideos, a presença de TRAb é específica para a
doença de Graves, evidenciado a doença na forma ativa. Quando ocorrre a
diminuição do nível de TRAb, paciente que é hipertireóideo, é considerado em
remissão clínica após o tratamento com fármacos específicos antireoidianos
[17].
O TRAb é importante para avaliação de gestantes que possuam história
de doença autoimune, devido ao fato de que há um risco da passagem
transplacentária deste anticorpo anti-receptor de TSH para o feto. Quando os
níveis de TRAb estão aumentados no terceiro trimestre de gestação, sugere-se
o risco aumentado de disfunção da tireoide neste neonato, isto é, 2-10% destes
recém-nascidos apresentam hipertireoidismo [17].

5.5.3 ANTICORPO ANTITIREOGLOBULINA (ANTI-Tg)
Este anticorpo é utilizado na maior parte das vezes para determinação da
tireoglobulina sérica e a tendência atual é que não se utilize mais a dosagem de
anti-Tg na pesquisa de doenças tireioidianas autoimunes, devido ao fato de que,
95% dos pacientes são positivos para este anticorpo e são também positivos
para o anti-TPO. Quando comparamos com o inverso, isto é, a recíproca, não é
verdadeira, pois somente 50-60% dos pacientes que são positivos para o anti-
TPO não são para o anti-Tg [17].
Títulos na doença de Graves são geralmente mais baixos do que os
valores encontrados na tireoidite de Hashimoto. Quando hipotireoidismo
subclínico, é um marcador de extrema utilidade para a progressão de
hipotireoidismo franco, e em áreas com deficiência de iodo, pode se tornar eficaz
para detectar doença tireoidiana autoimune. Quando pacientes apresentarem
bócio nodular e também para monitorar terapia com iodo em bócio endêmico
[17].
5.5.4 OUTROS TESTES DE APLICAÇÃO NA AVALIAÇÃO DA
FUNÇÃO TIREOIDIANA
Dentre os inúmeros testes disponíveis para a avaliação da função
tireoidiana, podemos citar também a dosagem da carreadora TBG, que é útil em
casos onde suspeita-se de deficiência congênita da TBG; teste do T3 reverso,
bastante utilizado para verificar desvios do metabolismo periférico dos
hormônios tireoidianos; teste de estímulo com TRH, atualmente empregado para
o estudo das reservas hipofisária de TSH; pesquisa de anticorpos antireceptores
de TSH (TRAB) útil na confirmação da doença de Basedow Graves
e no diagnóstico diferencial de hipertireoidismo; e ainda a dosagem de
calcitonina, empregada no acompanhamento de pacientes com carcinoma
medular de tireóide com origem nas células parafoliculares [11].

6. ALTERAÇÕES EM EXAMES BIOQUÍMICOS
Hormônios tireoidianos têm grande efeito em diversas ações metabólicas
do organismo, por isso, um paciente diagnosticado com hipotireoidismo pode
apresentar alterações em exames bioquímicos, como o aumento do colesterol e
trigliceridoes, hiponatremia devido a deficiência na produção do hormônio
antidiurético, o aumento de enzimas musculares séricas (CK), anemia sem
causa aparente [23] e aumento na glicogenólise e na gliconeogênese na
tentativa do organismo balancear o uso elevado de glicose. [24]
6.1 AUMENTO DO COLESTEROL
Os hormônios da tireoide aumentam a expressão dos receptores de
colesterol LDL na superfície das células do fígado e em outros tecidos. Nos
pacientes com hipotireoidismo a quantidade de receptores para o colesterol LDL
é menor, resultando em um aumento de colesterol nos níveis séricos desses
pacientes. O hipotireoidismo também pode elevar o colesterol devido uma ação
nas proteínas Niemann-Pick C1, que fornecem um papel fundamental na
absorção de colesterol no intestino. [25]
Todos os doentes com hipercolesterolemia devem ser investigados no
sentido de ser excluído hipotiroidismo antes do início de fármacos
antilipidemiantes. [27]
6.2 DIMINUIÇÃO DO SÓDIO SÉRICO
Hiponatremia é definida como uma concentração de sódio sérico [Na+]
abaixo dos limites inferior da normalidade, onde na maioria dos laboratórios o
valor referencial é de [Na+] < 135 meq/L. [26]. É um achado frequente em casos
de hipotireoidismo moderado a grave, resultando da diminuição do filtrado
glomerular, com consequente diminuição da excreção de água e redução das
concentrações de sódio por hemodiluição. [27]

6.1 AUMENTO DOS NÍVEIS SÉRICOS DE CK
Outro achado laboratorial em casos de hipotireoidismo é o aumento dos
níveis séricos de CK, transferase que catalisa a formação da fosfocreatina a
partir de ADP e creatina; essa reação permite o armazenamento da energia do
ATP em forma de fosfocreatina. A ação dos hormônios tireoidianos ao nível
muscular pode alterar a permeabilidade da membrana plasmática pelo aumento
dos canais de cálcio do retículo sarcoplasmático. Por isso, o hipotireoidismo
pode levar a diminuição dos canais de cálcio causando miopatia e muitos relatos
de queixas de dores musculares. [28]
Em geral ocorre aumento leve a moderado das enzimas musculares,
particularmente da creatinaquinase (CK), ocorrendo em 29% a 78% dos casos,
porém os níveis de CK são normalizados com o tratamento hormonal adequado,
sendo incomum ocorrer grandes aumentos de CK e a manutenção de queixas
musculares. Nos casos de deficiência hormonal grave o nível de CK pode ser
muito alto (> 5000 U/L), sendo fundamental a reposição hormonal com
levotiroxina. [31]
7. ASSOCIAÇÃO DE HIPOTIREOIDISMO NA POPULAÇÃO DE PACIENTES
COM DIABETES
A associação entre diabetes mellitus (DM) e doença tireoidiana é
amplamente conhecida. Os distúrbios metabólicos observados no DM podem
interferir nos níveis sanguíneos de T4 e T3 livres, assim como nos de TSH, e as
disfunções tireoidianas também podem influenciar o controle glicêmico. A
prevalência da disfunção tireoidiana em populações de diabéticos varia entre os
estudos, mas é maior que a observada na população em geral.
A DM do tipo 1 é uma patologia auto-imune que sofre interação de fatores
genéticos e ambientais e esta associada ao hipotireoidismo primário, estando
presente em 12% a 24% das mulheres e 6% dos homens com este distúrbio.
Aproximadamente 50% dos pacientes com DM1A desenvolvem hipotireoidismo
num período de 10 anos. Estes pacientes têm maior risco de desenvolver

doenças tireoidianas autoimunes devido a presença de genes de suscetibilidade
compartilhados tanto para o DM como para as tireopatias (Sistema HLA e gene
CTLA-4).
Em relação aos pacientes com Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2), a disfunção
tireoidiana tem sido menos frequente, sendo entre 3 a 6%, descritos com
hipotireoidismo primário. Portanto, a triagem tireoidiana em pacientes com DM,
tanto tipo 1 como tipo 2, é justificada por prevenir o desenvolvimento de
disfunção tireoidiana clínica.
Além disso, o diagnóstico e o tratamento do hipotireoidismo evitam os
efeitos adversos da diminuição dos hormônios tireoidianos sobre o controle
glicêmico (maior tendência à hipoglicemia) e também impedem a piora da
intolerância à glicose. É recomendado o controle e investigação dos pacientes
com DM1, por desenvolverem disfunção tireoidiana em idade mais precoce que
a população geral, independente da idade.
Entretanto, atualmente não há consenso na literatura sobre a metodologia
empregada para a identificação da disfunção tireoidiana em pacientes com DM.
Porém a maioria dos autores concordam que a avaliação por métodos
ultrassensíveis dos níveis séricos de TSH é a melhor maneira de se diagnosticar
disfunção tireoidiana assintomática em pacientes com DM.
8. CONCLUSÃO
O hipotireoidismo é uma patologia que, se não diagnosticada e tratada
com urgência, pode desencadear uma série de consequências para o paciente.
Um dos fatores que tornam o hipotireoidismo uma doença que necessita ser
constantemente investigada é o fato dele acometer pessoas de ambos os sextos
e de todas faixas etárias. Como descrevemos anteriormente no artigo, existem
diferentes tipos de hipotireoidismo com diferentes manifestações clínicas. A nãoespecificidade
da sintomatologia torna o diagnóstico difícil, fazendo com que o
médico responsável avalie cada um dos sintomas cuidadosamente para
interpretar eles podem ser decorrentes da falta hormonal, ou não.

Diversas alterações bioquímicas são relatadas em pacientes com
hipotireoidismo, ocorrido devido alterações dos hormônios tiroidianos, que
possuem diversas funções metabólicas no organismo. Atualmente, podemos
realizar diversos testes laboratoriais para dosar os principais hormônios
envolvidos, que são o T3, T4 e TSH. Também há testes para dosar tireoglubina,
anticorpo antimicrossomal, anticorpos anti-receptores de TSH, anticorpo
antitireoglobulina, entre outros. Precisamos continuar investigando,
desenvolvendo novos tipos de tratamentos e monitorando de perto as alterações
que o hipotireoidismo causa no organismo dos pacientes.

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