Gestão Hospitalar N.º 15 2018 + Suplemento (Rumo ao Norte Hospitalar)
Entrevista a Gerry O'Dwyer, Presidente da European Association of Hospital Managers
Entrevista a Gerry O'Dwyer, Presidente da European Association of Hospital Managers
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OUTUBRO NOVEMBRO DEZEMBRO <strong>2018</strong><br />
Edição Trimestral<br />
N<strong>º</strong> <strong>15</strong><br />
GESTÃO<br />
HOSPITALAR<br />
DISTRIBUIÇÃO GRATUITA aSSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE ADMINISTRADORES HOSPITALARES<br />
SNS<br />
Desafios do Financiamento<br />
da Saúde em Portugal<br />
SAÚDE É UMA PRIORIDADE?<br />
3F – Financiamento,<br />
Fórmula para o Futuro<br />
INICIATIVAS APAH<br />
Prémio Healthcare<br />
Excellence <strong>2018</strong><br />
10.ª Edição do Fórum<br />
do Medicamento<br />
VIA VERDE REANIMAÇÃO - INEM<br />
Unir Esforços para Salvar Vidas<br />
PORTUGAL ACOLHE<br />
27 th EAHM Congress<br />
ENTREVISTA<br />
Gerry<br />
O'Dwyer<br />
1
GH SUMÁRIO<br />
outubro novembro dezembro <strong>2018</strong><br />
GESTÃO<br />
HOSPITALAR<br />
PROPRIEDADE<br />
APAH − Associação Portuguesa<br />
de Administradores <strong>Hospitalar</strong>es<br />
Parque de Saúde de Lisboa Edíficio, 11 - 1.<strong>º</strong> Andar<br />
Av. do Brasil 53<br />
1749-002 Lisboa<br />
secretariado@apah.pt<br />
www.apah.pt<br />
DIRETOR<br />
Alexandre Lourenço<br />
DIRETORA-ADJUNTA<br />
Bárbara Sofia de Carvalho<br />
COORDENADORES<br />
Emanuel Magalhães de Barros, Miguel Lopes<br />
EDIÇÃO E COMERCIALIZAÇÃO<br />
Bleed - Sociedade Editorial e Organização<br />
de Eventos, Ltda.<br />
Av. das Forças Armadas 4 – 8B<br />
1600-082 Lisboa<br />
Tel.: 217 957 045<br />
info@bleed.pt<br />
www.bleed.pt<br />
PROJETO GRÁFICO<br />
Sara Henriques<br />
DISTRIBUIÇÃO<br />
Gratuita<br />
PERIODICIDADE<br />
Trimestral<br />
DEPÓSITO LEGAL N.<strong>º</strong><br />
16288/97<br />
ISSN N.<strong>º</strong><br />
0871–0767<br />
TIRAGEM<br />
2.000 exemplares<br />
IMPRESSÃO<br />
Grafisol, lda<br />
Rua das Maçarocas<br />
Abrunheira Business Center N<strong>º</strong>3<br />
2710-056 Sintra<br />
Esta revista foi escrita segundo as novas regras<br />
do Acordo Ortográfico<br />
4<br />
5<br />
6<br />
14<br />
18<br />
20<br />
26<br />
28<br />
32<br />
38<br />
44<br />
50<br />
52<br />
56<br />
60<br />
62<br />
Editorial<br />
A GH de <strong>2018</strong> em revista<br />
Alexandre Lourenço<br />
Estatuto Editorial<br />
SNS<br />
Desafios do financiamento da saúde em Portugal<br />
António Correia de Campos<br />
Financiamento<br />
3F – Financiamento, Fórmula para o Futuro<br />
Iniciativa APAH<br />
Prémio Healthcare Excellence <strong>2018</strong> distinguiu projetos inovadores em saúde<br />
Via Verde Reanimação - INEM<br />
Unir esforços para salvar vidas<br />
Raquel Ramos, Filipa Barros<br />
Iniciativa APAH<br />
Fórum do Medicamento: Financiamento e equidade para um SNS sustentável<br />
Workshop<br />
Estratégias para a cooperação em saúde<br />
Delfim Neto Rodrigues, Francisco Pavão<br />
Entrevista<br />
Gerry O’Dwyer: Trabalhamos para assegurar bons modelos de saúde<br />
na Europa<br />
Melhor comunicação oral EAHM <strong>2018</strong><br />
A imagiologia médica como agente de mudança na prestação<br />
de cuidados de saúde<br />
Tiago Ruas<br />
Melhor poster EAHM <strong>2018</strong><br />
Necessidades dos utilizadores muito frequentes de um serviço de urgência:<br />
estudo das suas características clínicas e sociais<br />
Sandra Afonso, Sílvia Lopes<br />
Espaço ENSP<br />
Participação da ENSP-NOVA no 27 th EAHM Congress<br />
Rui Santana, Sílvia Lopes<br />
Opinião<br />
Do Hospital medieval <strong>ao</strong> Hospital empresa.<br />
Que futuro para o Hospital Público?<br />
José António Menezes Correia<br />
Reflexões de Direito Biomédico<br />
Aspetos ético-jurídicos da prática da telessaúde<br />
Ana Elisabete Ferreira, André Dias Pereira<br />
CSP<br />
Cuidados de Saúde Primários - Equipa Comunitária de Suporte<br />
em Cuidados Paliativos<br />
Fátima Teixeira<br />
A APAH marca a agenda<br />
3
GH editorial<br />
GH ESTATUTO EDITORIAL<br />
REVISTA “GESTÃO HOSPITALAR”<br />
Alexandre Lourenço<br />
Presidente da APAH<br />
A GH de <strong>2018</strong> em revista<br />
Este foi um ano especial para a <strong>Gestão</strong><br />
<strong>Hospitalar</strong>. Ficará para a memória, a<br />
edição GH especial dos 35 anos dedicada<br />
à memória do seu fundador<br />
João Santos Cardoso. No primeiro<br />
número do ano entrevistámos Xavier Corbella, Secretário<br />
Geral da Federação Europeia de Medicina<br />
Interna (EFIM), estreitando as ligações entre a administração<br />
hospitalar e a medicina interna, de forma a<br />
promovermos a ambulatorização médica e a integração<br />
de cuidados. No último número, Usman Khan,<br />
Diretor Executivo da Associação Europeia de <strong>Gestão</strong><br />
em Saúde (EHMA), falou-nos de gestão da mudança,<br />
formação e envolvimento de todos os atores.<br />
Em 1981, os estatutos da APAH estabeleceram explicitamente<br />
a importância da GH para os administradores<br />
hospitalares. Desde então, a dinâmica da<br />
profissão foi sendo em parte avaliada pela qualidade<br />
e regularidade da GH. Este número foi pequeno<br />
para acolher a qualidade e quantidade de artigos<br />
que nos chegaram.<br />
Nesta edição permitam destacar os artigos de duas figuras<br />
maiores da <strong>Gestão</strong> de Serviços de Saúde em Portugal:<br />
“Desafios do financiamento da saúde em Portugal”,<br />
por António Correia de Campos, e “Do Hospital medieval<br />
<strong>ao</strong> Hospital empresa. Que futuro para o Hospital<br />
Público?”, por José António Menezes Correia.<br />
tembro. A terminar o seu mandato, passa em revista<br />
o trabalho desenvolvido e aborda os desafios que se<br />
colocam <strong>ao</strong>s serviços de saúde e <strong>ao</strong>s seus gestores.<br />
Do prémio Healthcare Excellence, atribuído em <strong>2018</strong><br />
<strong>ao</strong> INEM, fica o artigo “Via Verde da Reanimação, unir<br />
esforços para salvar vidas” de Raquel Ramos e Filipa<br />
Barros. Do Congresso Europeu de Gestores <strong>Hospitalar</strong>es<br />
extraem-se os artigos: “A imagiologia médica<br />
como agente de mudança na prestação de cuidados<br />
de saúde”, como melhor comunicação oral, de<br />
Tiago Ruas e “Necessidades dos utilizadores muito<br />
frequentes de um serviço de urgência: estudo das<br />
suas características clínicas e sociais”, como melhor<br />
poster, de Sandra Afonso e Sílvia Lopes.<br />
No contexto da cooperação para o desenvolvimento<br />
e da saúde, Delfim Rodrigues e Francisco Pavão<br />
trazem “Estratégias para a cooperação em saúde”,<br />
uma área de afirmação da administração de serviços<br />
de saúde portuguesa. No setor dos cuidados na comunidade,<br />
Fátima Teixeira escreve sobre o papel da<br />
equipa comunitária de cuidados paliativos.<br />
Com os relatos do 27.<strong>º</strong> Congresso Europeu de Gestores<br />
<strong>Hospitalar</strong>es, do projeto “3F - Financiamento,<br />
Fórmula para o Futuro”, do 5.<strong>º</strong> Prémio Healthcare<br />
Excellence e do 10.<strong>º</strong> Fórum do Medicamento, encerramos<br />
este percurso pelos últimos meses de <strong>2018</strong>.<br />
• A Revista “GESTÃO HOSPITALAR” é uma publicação institucional<br />
e é a Revista oficial da APAH - Associação Portuguesa<br />
de Administradores <strong>Hospitalar</strong>es;<br />
• A Revista “GESTÃO HOSPITALAR” assume uma importância<br />
crucial na disseminação de conhecimento e como fator<br />
de agregação e motivação associativa;<br />
• A Revista “GESTÃO HOSPITALAR” tem como principais<br />
objetivos a divulgação das melhores práticas e conhecimentos<br />
de gestão em saúde, de novos projetos, de opiniões e debate<br />
das grandes questões do setor, bem como difundir atividades<br />
relevantes junto da comunidade profissional e académica;<br />
• A Revista “GESTÃO HOSPITALAR” visa manter vivo o valor<br />
da Administração <strong>Hospitalar</strong> e divulgar o trabalho continuado<br />
de diferentes gerações de Administradores <strong>Hospitalar</strong>es<br />
que se empenham em inovar e demonstrar capacidades e<br />
competências, bem como a sua profunda vontade em adicionar<br />
valor às políticas públicas, <strong>ao</strong> ensino e formação, à investigação<br />
e à gestão das unidades de saúde;<br />
• A Revista “GESTÃO HOSPITALAR”, sendo a revista dos<br />
Administradores <strong>Hospitalar</strong>es portugueses, deseja ser um espaço<br />
aberto à colaboração de todos os profissionais nos vários<br />
níveis da organização dos serviços de saúde, pretendendo,<br />
deste modo, atingir uma audiência alargada e heterogénea, interessada<br />
na dinâmica hospitalar e sensibilizada para a impor-<br />
tância dos problemas de administração na área da saúde;<br />
• A Revista “GESTÃO HOSPITALAR” pauta a sua conduta<br />
editorial pelo rigor da informação e pela liberdade de opinião<br />
dos artigos que publica, sendo a seleção dos conteúdos técnicos<br />
e científicos da exclusiva responsabilidade da Direção e<br />
Coordenação Editorial;<br />
• A revista “GESTÃO HOSPITALAR” integra publicidade,<br />
organizada por espaços de páginas e/ou frações, desde que<br />
aprovada pela Direção e Coordenação Editorial;<br />
• A Revista “GESTÃO HOSPITALAR” garante que a publicidade,<br />
reimpressão ou outras receitas comerciais não têm qualquer<br />
impacto ou influência sobre as decisões editoriais;<br />
• A revista “GESTÃO HOSPITALAR” é independente do<br />
poder político, económico ou religioso;<br />
• A Revista “GESTÃO HOSPITALAR” zela pelo cumprimento<br />
rigoroso das normas éticas e deontológicas do jornalismo;<br />
• A Revista “GESTÃO HOSPITALAR” reconhece que o processo<br />
de revisão por pares é o cerne do sucesso da publicação,<br />
pelo que assume o compromisso de melhoria do processo em<br />
todos os aspetos da ética da publicação, especialmente nos casos<br />
de suspeita de submissão duplicada ou plágio;<br />
• A Revista “GESTÃO HOSPITALAR” tem uma periodicidade<br />
trimestral;<br />
• A Revista “GESTÃO HOSPITALAR” tem distribuição gratuita.<br />
Entrevistámos Gerry O’Dwyer, na qualidade de Presidente<br />
da Associação Europeia de Gestores <strong>Hospitalar</strong>es<br />
(EAHM), durante o 27<strong>º</strong> Congresso da Associação,<br />
que decorreu no Estoril no passado mês de se-<br />
De toda a equipa da GH, resta-nos desejar os votos<br />
de um Feliz Natal e um Excelente Ano Novo. Em<br />
2019, traremos novas leituras e novos formatos da<br />
sua GH. Ã<br />
4
GH sns<br />
DESAFIOS DO<br />
FINANCIAMENTO DA<br />
SAÚDE EM PORTUGAL 1<br />
António Correia de Campos<br />
Presidente do Conselho Económico e Social<br />
e Sócio Honorário da APAH<br />
Um pouco de história<br />
Como era o sistema público de saúde<br />
na década de setenta, quando o<br />
SNS surgiu?<br />
Em 1970 apenas 56% dos cidadãos<br />
dispunham de cobertura de saúde, os restantes pagavam<br />
do seu bolso a totalidade ou uma porção da<br />
conta hospitalar, estando isentos (“gratuitos”) se demonstrassem<br />
a sua indigência em inquérito assistencial;<br />
52% da população, trabalhadores por conta de<br />
outrem e seus familiares, tinham uma cobertura hospitalar<br />
completa e gratuita, com medicamentos, consultas<br />
e exames prestados em postos das Caixas ou<br />
por elas convencionados com farmácias e prestadores<br />
privados; a ADSE cobria apenas 2% dos Portugueses<br />
e outros subsistemas públicos e privados outros 2%.<br />
Ao longo dos anos setenta o progresso foi brutal:<br />
em 1974 já estavam cobertos pela Previdência 69%<br />
das pessoas e 4% pela ADSE. Mas foi após o 25 de<br />
Abril que mais depressa se avançou para a universalidade<br />
do acesso: em 1978 a Previdência cobria 86%<br />
dos cidadãos e a ADSE 11% 2 . Em maio desse ano,<br />
um discreto despacho do Ministro António Arnaut<br />
garantia o livre acesso de toda a população residente<br />
<strong>ao</strong>s postos médicos das Caixas e <strong>ao</strong>s hospitais públicos.<br />
Foi esse o ato decisivo.<br />
A partir das reformas de 1971 3 , mas sobretudo a partir<br />
de 1974, o papel do Estado mudou radicalmente:<br />
de comprador de serviços passou a prestador direto:<br />
se em 1968 o Estado respondia apenas por 19% dos<br />
encargos de funcionamento dos hospitais distritais e<br />
62% nos hospitais centrais, em 1980 os valores correspondentes<br />
ascendiam, respetivamente, a 93 e 94%. Em<br />
sentido inverso, se a Previdência Social, até <strong>ao</strong> 25 de<br />
Abril tendia a aumentar as suas responsabilidades pelos<br />
encargos com a saúde de beneficiários e familiares, <strong>ao</strong><br />
longo dos anos seguintes veio a reduzir cada vez mais<br />
a sua função financiadora: de 55% dos encargos com<br />
a Saúde em 1970, passou a 14% em 1978 e a 0% em<br />
1980. Os seus recursos esgotavam-se nas pensões e<br />
nos restantes benefícios sociais. Em menos de dez anos<br />
o Estado viu-se na contingência de passar de responsável<br />
supletivo em sexto lugar na ordem legal de prioridades,<br />
a principal responsável pela saúde dos Portugueses.<br />
O SNS foi gerado de parto natural, por não haver<br />
melhor alternativa: uma rede pública de serviços, o<br />
estatuto de funcionário para todos os trabalhadores,<br />
a decisão da universalidade de acesso, uma malha de<br />
serviços, mesmo que dispersa e irregular, o financiamento<br />
totalmente a cargo do Estado haviam criado<br />
uma fatalidade: não podia haver melhor modelo que o<br />
de um SNS universal, geral e tendencialmente gratuito.<br />
Acresce a pletora de formação de médicos em quantidade<br />
mais do que suficiente para as necessidades e a<br />
quase imperiosidade de lhes dar uma saída profissional,<br />
a par da carência de enfermeiros e técnicos de saúde,<br />
muito abaixo dos valores necessários. Intervenções<br />
que só o Estado poderia facultar; o ambiente social<br />
exigente que considerava o SNS, já proposto em 1974<br />
pelos líderes do movimento militar, como um desiderato<br />
irreprimível; a imediata adesão dos profissionais<br />
que viram no SNS a possibilidade de realização profissional<br />
plena 4 e na função pública o tranquilizante das<br />
suas carreiras e futuras pensões. E, finalmente, mas<br />
não menos importante, o Serviço Médico à Periferia<br />
(SMP) 5 , constituído por um ano de serviço obrigatório<br />
em concelhos do interior, sob a forma de equipas de<br />
jovens médicos disponíveis e interessados em facultar<br />
cuidados de saúde a populações de regiões medicamente<br />
rarefeitas, sofrendo de escassa acessibilidade<br />
<strong>ao</strong>s cuidados de saúde curativos.<br />
Quem paga a saúde dos Portugueses?<br />
A prioridade que os Portugueses, coletivamente organizados,<br />
estiveram dispostos a atribuir à Saúde foi sempre<br />
muito elevada. Não se conhecem protestos pelo<br />
muito que se gasta na Saúde, mesmo quando o dinheiro<br />
não tenha sido bem utilizado, e são frequentes as<br />
queixas sobre o subfinanciamento do SNS. Desde 1978,<br />
os encargos com a saúde são pagos quer pelo Estado,<br />
cobrando impostos <strong>ao</strong>s contribuintes, quer através<br />
de pagamentos antecipados ou posteriores <strong>ao</strong> serviço<br />
prestado, no caso dos seguros e subsistemas. Os<br />
seguros hoje existentes são todos cumulativos com<br />
o SNS, isto é, o segurado não perde o acesso <strong>ao</strong> SNS<br />
pelo facto de subscrever um seguro privado; os subsistemas,<br />
na maioria públicos, foram historicamente<br />
concebidos como complementos sociais para funcionários,<br />
sendo estes também chamados a contribuir parcialmente.<br />
O maior destes subsistemas, o da ADSE,<br />
exclusivo de funcionários, familiares e pensionistas do<br />
Estado, é hoje inteiramente coberto pela contribuição<br />
dos beneficiários na proporção de 3,5% do vencimento<br />
ou pensão 6 . Todavia, qualquer que seja o sistema<br />
ou subsistema, de acordo com o princípio da universalidade,<br />
todos os cidadãos beneficiam de comparticipação<br />
do SNS nos medicamentos adquiridos<br />
em farmácias.<br />
A despesa corrente privada, toda a que não é paga pelo<br />
Estado, tradicionalmente muito elevada em Portugal, flutua<br />
ligeiramente em função das decisões governamentais<br />
de financiar mais ou menos generosamente o SNS.<br />
Quando o Estado restringe o gasto público com a saúde<br />
quase sempre os cidadãos têm que pagar a diferença. }<br />
6 7
GH sns<br />
“<br />
O COMPORTAMENTO<br />
DA DESPESA PÚBLICA<br />
APÓS A CRISE, DE 20<strong>15</strong><br />
PARA 2016, REVELA<br />
AUMENTO DA DESPESA<br />
CORRENTE DO SNS+SRS<br />
EM +3,9%.<br />
”<br />
Ao longo deste século observaram-se atitudes diferentes<br />
no Estado financiador. Independentemente da<br />
boa ou má utilização dos recursos públicos, de 2000<br />
a 2009 a despesa corrente total (pública e privada)<br />
com a saúde cresceu sempre mais do que o PIB, de<br />
8,4% até 9,9% do PIB, excetuando os anos de 2006 a<br />
2008 em que o gasto público foi controlado, levando<br />
o gasto total a reduzir-se para 9,1% do PIB em 2007.<br />
O ano eleitoral de 2009 foi até hoje o ano de mais<br />
elevado gasto corrente total (9,9%). A partir de então<br />
e até <strong>ao</strong>s anos mais recentes, o gasto total em saúde<br />
no PIB baixou, atingindo 9,0% em 2017 7 .<br />
Em 2016 a despesa corrente em saúde foi financiada,<br />
fundamentalmente, pelo SNS e Serviços Regionais de<br />
Saúde (57,0%), e pelas famílias (27,8%). Os subsistemas<br />
de saúde públicos representaram 4,2%, as outras<br />
unidades da administração pública 3,9% e as sociedades<br />
de seguros 3,7%.<br />
É anormalmente elevada a nossa proporção de gastos<br />
privados com a Saúde. Portugal ocupava, nesse ano, o<br />
5<strong>º</strong> lugar entre os Estados-Membros da União Europeia<br />
com o menor financiamento da Saúde pelas administrações<br />
públicas; <strong>ao</strong> invés, a importância relativa das despesas<br />
privadas foi, no mesmo ano, a 7ª mais elevada.<br />
A partir de 2000 passa a ser possível isolar na componente<br />
não-SNS os encargos diretos dos cidadãos<br />
(out of pocket), o que permite identificar o real esforço<br />
das famílias no pagamento dos encargos com a saúde.<br />
Este tem permanecido proporcionalmente estável<br />
8<br />
em relação <strong>ao</strong> gasto total: 27,5% em 2000, 27,0% em<br />
2005 (tendo baixado de 28,1 em 2004) encontrandose<br />
em 27,8%, em 2016. É possível que entre 20<strong>15</strong> e<br />
2017 a parte a cargo das famílias tenha baixado ligeiramente,<br />
uma vez que a parte pública (SNS+SRS) tem<br />
aumentado também ligeiramente: 66,2% em 20<strong>15</strong>,<br />
66,4% em 2016 e 66,6% em 2017.<br />
Quem presta os cuidados de saúde, em Portugal?<br />
Em 2016, no conjunto do SNS e SRS, 53,1% destinavam-se<br />
a hospitalização, 12,2% a cuidados em ambulatório,<br />
13,1% a farmácias, 21,6% a outras despesas<br />
(incluindo convenções). Regista-se <strong>ao</strong> longo dos<br />
últimos quarenta anos, o aumento da importância<br />
relativa da hospitalização, fruto da evolução das tecnologias<br />
e do custo cada vez mais elevado dos novos<br />
medicamentos e de bens médicos, de aplicação quase<br />
exclusiva nos hospitais; a redução do peso relativo dos<br />
medicamentos vendidos em farmácias, fruto do maior<br />
controlo na prescrição, nos preços e do aparecimento<br />
dos genéricos 8 .<br />
O comportamento da despesa pública após a crise,<br />
de 20<strong>15</strong> para 2016, revela aumento da despesa corrente<br />
do SNS+SRS em +3,9%, aumento de +5,2%<br />
do financiamento de hospitais públicos e de +4,2%<br />
a prestadores públicos em ambulatório, tendo a despesa<br />
com farmácias aumentado +0,6%. Para 2017 estima-se<br />
que a despesa do SNS e SRS continue a crescer,<br />
agora 4,1% 9 .<br />
Quanto à forma como as famílias gastam os recursos<br />
que dedicam à saúde, em 2016, elas concentraram<br />
a sua despesa nos prestadores privados (40,8% em<br />
cuidados de ambulatório e 14,3% em hospitais), em<br />
farmácias (24,0%) e bens médicos (10,3%).<br />
Nos últimos anos a despesa corrente das famílias tem<br />
vindo sempre a aumentar, pelo menos desde 2014:<br />
+3,6% de aumento nesse ano, +3,4% em 20<strong>15</strong> e<br />
+4,5% em 2016. As causas desse aumento são atribuídas<br />
a encargos com prestadores privados em ambulatório<br />
(+6,5%) a dispositivos médicos (+4,2%) e a<br />
gastos nas farmácias (+3,0%). Todavia, as estimativas<br />
preliminares para 2017 dão sinal de uma desaceleração<br />
da despesa corrente das famílias com a saúde<br />
(+1,1%).<br />
Terá sido o SNS público sempre bem gerido?<br />
O SNS tem passado por períodos de boa e de menos<br />
boa gestão. É natural que os primeiros anos a seguir<br />
<strong>ao</strong> 25 de Abril sofressem do descontrolo dominante.<br />
Os serviços foram tomados por coletivos de autogestão.<br />
Com a oficialização dos hospitais das Misericórdias,<br />
as camas hospitalares públicas passaram de<br />
Novartis Portugal<br />
Pharmaceuticals<br />
45 para 83%. Dinamizar a política pública de saúde<br />
passava pela existência de unidades hospitalares com<br />
controlo estatal 10 .<br />
Logo após o 25 de Abril, perante o agravamento das<br />
dívidas da Segurança Social que de repente viu esfumada<br />
a sua capitalização, o Estado viu-se obrigado a<br />
canalizar recursos para cobertura das situações deficitárias,<br />
embora sem anular os débitos da Segurança<br />
Social. Segundo a opinião autorizada de Augusto Mantas<br />
11 , <strong>ao</strong> verem-se em situações económicas ótimas,<br />
sem perderem inteiramente de vista a possibilidade<br />
de cobrança de dívidas à Segurança Social, as administrações<br />
hospitalares entraram em alguma euforia 12 .<br />
Os trabalhadores haviam sido aumentados logo em<br />
maio de 1974 para o salário mínimo nacional e com a<br />
entrada em regime de instalação de todos os serviços<br />
com autonomia, as admissões de pessoal foram liberalizadas,<br />
as obras e aquisições mais consentidas e o<br />
controlo financeiro menos apertado e sempre tardio.<br />
A primeira intervenção do Fundo Monetário Internacional,<br />
decidida no segundo governo constitucional<br />
(Mário Soares) viria a criar mecanismos de controlo<br />
financeiro na despesa pública e a fazer baixar em 0,5%<br />
o crescimento da despesa pública em saúde em relação<br />
<strong>ao</strong> crescimento do PIB, entre 1976 e 1978 13 .<br />
Fruto da dificuldade de planear a despesa corrente e<br />
por maioria de razão o próprio investimento, os serviços<br />
de saúde tornam-se extremamente vulneráveis à<br />
indução da procura pela oferta. O que se revela particularmente<br />
visível na tecnologia de diagnóstico, nos<br />
modernos dispositivos médicos e nos medicamentos<br />
alegadamente inovadores. Mas não só a tecnologia insuficientemente<br />
avaliada impele o gasto. A evolução<br />
do crescimento da despesa depende mais de fatores<br />
externos <strong>ao</strong>s serviços prestadores do que de fatores<br />
endógenos resultantes de adequado planeamento. Os<br />
hospitais estão expostos à pressão da despesa, induzida<br />
por regimes remuneratórios que não controlam,<br />
carreiras geridas a nível central, enorme marketing de<br />
consumíveis e de serviços crescentemente adquiridos<br />
<strong>ao</strong> exterior, ritmos de formação de profissionais especializados<br />
e até à pressão das autarquias e demais<br />
poderes locais para investimentos desenquadrados do<br />
planeamento desejável. }<br />
Alterar a prática da medicina<br />
Na Novartis aproveitamos o poder inovativo da ciência para resolver alguns dos mais<br />
desafiadores problemas de saúde na nossa sociedade. Os nossos investigadores trabalham<br />
para ultrapassar as fronteiras da ciência, ampliar a nossa compreensão das doenças<br />
e desenvolver novas terapêuticas em áreas cujas necessidades médicas ainda não foram<br />
resolvidas. Temos paixão em descobrir continuamente novas formas de prolongar<br />
e melhorar a vida dos doentes.<br />
www.novartis.pt<br />
NOV184/11/2017
GH sns<br />
“<br />
NÃO HÁ DINHEIRO A TEMPO<br />
E HORAS PARA UMA GESTÃO<br />
DINÂMICA E CAPACIDADE<br />
NEGOCIAL E PODE HAVER<br />
DINHEIRO MAL GASTO.<br />
”<br />
Quase nunca é possível basear a despesa em programas,<br />
metas e resultados esperados, pois a política da<br />
despesa é quase sempre decidida fora dos loci institucional<br />
e até governamental 14 .<br />
Acresce que, de forma crónica, a decisão política orçamental<br />
sobre a Saúde é fragmentada no tempo <strong>15</strong> .<br />
O momento essencial de decisão raramente coincide<br />
com a discussão e aprovação do Orçamento na<br />
Assembleia da República. O orçamento inicial pouco<br />
tem a ver com o orçamento final e quase nunca coincide<br />
com o gasto real. Orçamentos retificativos, regularizações<br />
do défice e ampliações do capital social dos<br />
hospitais EPE ocorrem em fase adiantada da execução<br />
orçamental. O método tem-se revelado desastroso<br />
para a boa gestão dos hospitais públicos. Não há dinheiro<br />
a tempo e horas para uma gestão dinâmica e<br />
competente capacidade negocial e porventura pode<br />
até haver dinheiro mal gasto ou injustamente atribuído<br />
<strong>ao</strong>s que menos se esforçaram na contenção, penalizando<br />
os mais disciplinados.<br />
Nos tempos mais recentes, a reputação do SNS tem<br />
sido abalada por notícias, reais, exageradas ou ficcionadas,<br />
sobre carências de equipamentos, de pessoal<br />
especializado, de condições para intervenção indispensável.<br />
O clamor contra o que se considera suborçamentação<br />
pública tem vindo a ser explorado até <strong>ao</strong><br />
infinito, por razões nem sempre descontaminadas do<br />
interesse material. Mas não é normal, nem sustentável<br />
por muito tempo, que os reforços pós-orçamento de<br />
2016 tenham atingido quase <strong>15</strong>00 milhões e as dívidas<br />
a mais de 60 dias 300 milhões de euros, o que não<br />
se dissipou em 2017, com reforços pós-orçamento<br />
de 1<strong>15</strong>0 milhões e cerca de 800 milhões de euros de<br />
dívidas por liquidar.<br />
Por que cresceu tanto e tão depressa o setor privado<br />
em Portugal?<br />
O setor privado cresceu sobretudo desde o início do<br />
século. Constituíram-se grandes grupos que construíram<br />
estabelecimentos hospitalares na faixa litoral, em<br />
Lisboa, Porto, Coimbra e Algarve, estando agora a verificar-se<br />
o avanço desse investimento para o interior<br />
(Viseu) e Regiões Autónomas (Funchal). Estas grandes<br />
unidades caracterizam-se por um setor de internamento<br />
relativamente limitado, um número muito elevado<br />
de gabinetes de consulta externa, meios de diagnóstico<br />
e terapêutica modernos e funcionais, e boas condições<br />
para a prática de cirurgia programada ou eletiva (27%<br />
de todas as cirurgias são hoje realizadas no setor privado).<br />
E sobretudo condições hoteleiras em média<br />
superiores às do setor público. No último decénio<br />
disponibilizaram serviços de urgência que passaram a<br />
acolher um grande número de situações correntes,<br />
ainda que de reduzida gravidade. Dispõem de pessoal<br />
médico privativo, pago por salários de nível superior<br />
<strong>ao</strong>s do setor público. Estas unidades celebram acordos<br />
de tratamento com seguradoras e subsistemas, sendo<br />
a ADSE um dos seus grandes clientes.<br />
Em dez anos, entre 2006 e 2016, o número de leitos<br />
privados subiu de 25 para 33% dos leitos totais,<br />
atingindo agora 11.281. Em compensação, os hospitais<br />
públicos (EPE e PPP) reduziram a sua lotação total de<br />
27.531 para 24.056, em declínio constante, à exceção<br />
de uma ligeira subida de 20<strong>15</strong> para 2016 16 . As razões<br />
desta redução são várias: encerramento de grandes<br />
unidades públicas de psiquiatria, devido <strong>ao</strong> movimento<br />
de desinstitucionalização 17 ; continuada redução das<br />
demoras médias de internamento nos hospitais públicos,<br />
fruto do crescimento da cirurgia de ambulatório;<br />
alteração de práticas clínicas; aumento das altas de fim<br />
de semana; e receio de doentes e pessoal perante a<br />
infeção hospitalar.<br />
O crescimento mais visível do setor privado deu-se nas<br />
consultas externas, sobretudo de especialidade e nas<br />
urgências. O setor privado passou de 20,6% para 34%<br />
do total das consultas, ou seja, de 2.591 para 6.597 mil.<br />
Nas urgências, o setor privado em dez anos aumentou<br />
o atendimento de 600 mil a 1,2 milhões, duplicando<br />
a sua produção. Claro que o setor público também<br />
aumentou a sua produção no período, de 10 para 12,8<br />
milhões de consultas e realiza ainda 6,5 milhões de urgências.<br />
Mas sem acompanhar o ritmo do privado.<br />
Nos meios complementares de diagnóstico e tratamento,<br />
o setor público, de produção minoritária há<br />
trinta anos, hoje realiza 90,4% dos exames de patologia<br />
clínica e 76% dos de anatomia patológica; executa 73%<br />
de todos os exames de imagem; na oferta de equipamentos<br />
de diálise, tendo sido minoritário durante anos,<br />
o setor público é hoje dominante (82%); quanto a endoscopias,<br />
realiza apenas 48,5% do total de exames,<br />
sendo a maioria (51,5%) realizada no setor privado.<br />
Esta evolução de um setor público estagnante ou declinante<br />
em importância relativa e de um setor privado<br />
em crescimento sustentado desde há quase vinte anos<br />
tem como reflexo uma lenta modificação dos padrões<br />
de financiamento: tem vindo a ser reduzida a responsabilidade<br />
do Estado, de 58,1% na média dos anos 2000<br />
a 2003, a 57,2% em 2016. Em contrapartida, a responsabilidade<br />
direta das famílias aumentou no mesmo<br />
período, de 23,8 para 27,4%. As explicações para este<br />
processo são certamente várias, mas podem concentrar-se<br />
em duas categorias: deterioração da atratividade<br />
do setor público e maior propensão para as famílias<br />
despenderem do seu bolso recursos que antes não votavam<br />
à saúde e que agora a ela têm que destinar.<br />
Ao longo dos anos da crise e das restrições financeiras<br />
que ela impôs <strong>ao</strong> setor público, muitos profissionais<br />
experientes passaram para o setor privado, outros<br />
reformaram-se antecipadamente e muitos jovens<br />
plenos de energia emigraram para países onde foram<br />
acolhidos com retribuições compensadoras. A crónica<br />
suborçamentação dos hospitais públicos e o seu crescente<br />
endividamento terão deteriorado a qualidade<br />
da gestão, desmoralizado o pessoal, erodindo lentamente<br />
o prestígio do SNS.<br />
Por parte das famílias, as dificuldades de acesso <strong>ao</strong><br />
serviço público e talvez alguma melhoria do rendimento<br />
disponível, a par do aumento da oferta<br />
privada - que passou a praticar preços acessíveis a<br />
segurados e beneficiários de subsistemas - determinaram<br />
um movimento das classes média e média<br />
alta de crescente procura de consultas e serviços<br />
de ambulatório, cirurgia eletiva e até consultas de<br />
urgência não grave, dirigida a unidades de hospitalização<br />
privada.<br />
Qual a razão por que todos desejam manter o SNS?<br />
Os defeitos do SNS não impedem a sua elevada popularidade.<br />
Tanto entre os seus defensores ideológicos<br />
como entre os que de início contra ele se manifestaram.<br />
Os profissionais, mesmo os que de início se opuseram,<br />
como boa parte dos médicos, são hoje seus defensores<br />
declarados. A estabilidade das carreiras, as regras<br />
de relativa objetividade nas progressões, a aprendizagem<br />
e experiência que o serviço público oferece, a<br />
relativa liberdade de escolha de prática <strong>ao</strong> longo da<br />
vida, oscilando entre a dedicação exclusiva e o tempo<br />
parcial, permite-lhes combinar o que de bom tem o<br />
serviço público, com retribuição privada sempre superior<br />
e proporcional <strong>ao</strong> desempenho.<br />
Para os fornecedores de bens e prestadores de serviços<br />
contratados <strong>ao</strong> setor privado, o risco do pagamento<br />
tardio é bem suprido pela estabilidade e garantia da<br />
segurança do crédito. As convenções são acessíveis,<br />
escassamente controladas na qualidade e na faturação.<br />
Os investidores privados têm campo aberto. Não são<br />
limitados por regras de densidade e as que existem<br />
são facilmente ultrapassáveis. O pessoal treinado e<br />
com experiência abunda no SNS, desmotivado pelos<br />
baixos salários e ineficiente gestão. Atrair este pessoal<br />
para o setor privado é tarefa fácil. Motivá-lo com retribuição<br />
superior à do Estado e com incentivos por<br />
desempenho torna-se trivial. Legislação contemporizadora<br />
de conflitos de interesse foi sendo produzida<br />
<strong>ao</strong> longo dos tempos, facilitando migrações.<br />
O SNS tornou-se deste modo um enorme e inesgotável<br />
armazém de recursos, de portas abertas, impossibilitado<br />
pela estreiteza das regras de gestão pública<br />
de competir com um setor privado progressivamente<br />
inteligente, flexível, capaz de oferecer, em muitas áreas<br />
clínicas cuidados de razoável qualidade, e certamente }<br />
dispondo de organização que propicia acolhimento<br />
ameno e reconfortante. }<br />
10 11
GH sns<br />
“<br />
NA ALTERNATIVA REFORMISTA<br />
O SNS É A PEÇA MESTRA<br />
QUE GARANTE OS VALORES<br />
E PRINCÍPIOS CONSTITUCIONAIS<br />
DA UNIVERSALIDADE,<br />
GENERALIDADE E TENDENCIAL<br />
GRATUITIDADE.<br />
”<br />
Alternativas nas políticas públicas da saúde<br />
Identificamos esquematicamente quatro alternativas<br />
para o futuro do SNS e a sua relação com o setor privado:<br />
a primeira, a que chamaremos mercantil, com<br />
base na suposta capacidade de o mercado poder<br />
fundamentar um sistema de livre escolha; a segunda,<br />
a que chamaremos radical, consistiria em tentar tornar<br />
público todo o sistema; a terceira chamemos-lhe<br />
complacente, consiste em deixar correr tudo como<br />
até aqui, nada fazendo, entregando o futuro do SNS<br />
à tendência de lenta deterioração; a quarta, a alternativa<br />
reformista, consiste em realizar um esforço para<br />
evitar o declínio do SNS, reforçando-o de modo a<br />
recuperar o seu prestígio e consolidar a segurança<br />
que os Portugueses nele reconhecem.<br />
Na alternativa reformista o SNS é a peça mestra<br />
que garante os valores e princípios constitucionais<br />
da universalidade, generalidade e tendencial gratuitidade.<br />
O papel do Estado é simultaneamente o de<br />
principal prestador e exigente regulador do privado<br />
e do social, setores que devem ser vistos como integrando<br />
o sistema público de saúde, <strong>ao</strong> lado do SNS<br />
e complementando-o, como refere a Constituição,<br />
devendo afastar-se qualquer forma de competição<br />
entre os três setores. O SNS deverá ser planeado<br />
através de uma carta de equipamentos de saúde e<br />
não deixado às forças do mercado, pelo que o Estado<br />
terá que simultaneamente planear o investimento<br />
público e o privado, segundo regras de densidade de<br />
cobertura compatíveis com uma distribuição equitativa<br />
do investimento. Não deveria ser aceite investimento<br />
privado que não se baseasse em certificação<br />
de necessidades e não apenas no mercado, dado reconhecer-se<br />
que este tende a induzir procura desigual<br />
e desnecessária. Os certificados de necessidade<br />
seriam propostos pelas autoridades municipais, sob<br />
coordenação regional e decididos pelas autoridades<br />
de saúde. O financiamento da despesa corrente em<br />
saúde será misto, entre o Estado (SNS e SRS), restante<br />
setor público, ADSE, seguros e subsistemas<br />
privados e as famílias, devendo tender sempre para a<br />
redução da excessiva carga que hoje impende sobre<br />
as famílias. Algumas unidades privadas poderão receber<br />
transitoriamente financiamento público pelos<br />
serviços que prestam <strong>ao</strong> SNS, enquanto este não tiver<br />
completado a sua malha de serviços e meios técnicos<br />
especializados. A gestão do SNS está a cargo<br />
de pessoal com estatuto de função pública, a gestão<br />
das unidades privadas obedece às regras próprias de<br />
cada empresa. Todavia, nas parcerias público-privadas,<br />
enquanto se mantiver a gestão clínica privada,<br />
a responsabilidade de gestão das unidades é inteiramente<br />
privada, ainda que contratualizada anualmente<br />
e controlada localmente pelo SNS. O SNS tem de<br />
reunir capacidades para, terminados os períodos de<br />
gestão clínica inicial das parcerias, a substituir por gestão<br />
pública. A terciarização de serviços clínicos deve<br />
ser progressivamente substituída por pessoal recrutado<br />
em regime de contrato de trabalho sem termo.<br />
O pessoal do setor privado manterá o seu regime<br />
contratual próprio. O SNS terá de garantir a todo o<br />
seu pessoal um mínimo legal de formação. O setor<br />
privado manterá total liberdade de recrutar colaboradores<br />
em idade ativa, com experiência e prestígio<br />
profissional adquiridos no setor público, desde que<br />
indemnize o SNS pelos encargos com a formação<br />
pública. O SNS está obrigado a ceder terrenos de<br />
estágio e condições para investigação a cargo das<br />
instituições de ensino superior e laboratórios do Estado,<br />
o setor privado passará a ter idêntica obrigação<br />
pública. O setor privado passará a ter obrigações de<br />
serviço público para abrir e manter serviços de atendimento<br />
permanente e especialidades dispendiosas,<br />
cumprindo regras de densidade de profissionais para<br />
a prática organizada da medicina, enfermagem e outras<br />
profissões de saúde, em condições correspondentes<br />
<strong>ao</strong>s estabelecimentos públicos de dimensão<br />
e funções equiparadas.<br />
Conclusão<br />
O debate sobre o futuro do SNS é um dos mais interessantes<br />
temas de políticas públicas, neste momento.<br />
Muita vida ocorreu nestes quarenta anos. Razões demográficas,<br />
sanitárias, científicas, económicas, culturais<br />
e sociais foram registadas e influenciaram as determinantes<br />
da saúde e naturalmente o sistema construído<br />
para a defender e promover. O SNS de 2020 não<br />
será certamente o de 1980. Muita coisa mudou.<br />
Os especialistas recomendam que as reformas em<br />
setores que tão perto tocam nas pessoas, como é o<br />
caso da Saúde, devam ser realizadas com imenso cuidado.<br />
Não há reformas radicais bem sucedidas, nem<br />
tão pouco se deve deixar passar o tempo das reformas<br />
sem atuar. As boas reformas, aquelas que perduram,<br />
tendem a ser feitas “na margem”, isto é, no<br />
aproveitamento de cada ocasião, insignificante que<br />
seja, para orientar o sistema na direção que maior<br />
sufrágio recolha a prazo. E sobre isso não há dúvidas:<br />
o SNS está bem sufragado quer pelos Portugueses,<br />
quer pelos partidos e forças sociais em que a sociedade<br />
se organiza.<br />
Na alternativa reformista que defendemos, o sistema<br />
pode ser modernizado sem trauma, os seus princípios<br />
e valores, os da Constituição, reforçados e mais bem<br />
garantidos. As reformas propostas não são exclusivas<br />
mas inclusivas, Não destroem os parceiros do SNS,<br />
não corroem o setor público, não rompem com os<br />
sucessos passados. Pelo contrário, elas permitem de<br />
forma transparente e anunciada corrigir o que está<br />
mal e promover as condições que levaram <strong>ao</strong> sucesso<br />
do SNS. São propostas equilibradas, modernas, respeitam<br />
princípios e valores e direitos dos cidadãos<br />
sem esquecer os que dedicaram a sua vida <strong>ao</strong> SNS<br />
e à saúde dos Portugueses. O mercado não é hostilizado,<br />
mas regulado. O Estado não é endeusado,<br />
mas utilizado nas funções estratégicas e reguladoras<br />
que lhe incumbem num estado de direito. Os cidadãos<br />
deverão dispor de voz ativa e poderosa. Aos<br />
profissionais devem ser oferecidas condições que lhes<br />
permitam garantir o respeito da comunidade sempre<br />
que coloquem <strong>ao</strong> serviço dela o seu saber e talento,<br />
o que lhes grangeia uma realização cívica devidamente<br />
recompensada por pagamento ajustado <strong>ao</strong> desempenho.<br />
Se o SNS até hoje sobreviveu e conquistou a<br />
simpatia dos que nele trabalham, se na sua própria génese<br />
os profissionais tiveram um papel de grande relevo,<br />
com o Relatório das Carreiras Médicas de 1966 e<br />
muitas outras decisões exemplares, qualquer reforma<br />
do SNS terá de honrar os que a ele se dedicaram,<br />
facultando condições para melhor e mais qualificado<br />
exercício profissional. Ã<br />
1. Intervenção na Conferência “Financiamento, fórmula para o futuro”,<br />
organizada pela QVIA, ROCHE e APAH, em Lisboa, na Fundação Calouste<br />
Gulbenkian, em 10 de outubro de <strong>2018</strong>.<br />
2. Campos, A. Correia de, Giraldes, M. do Rosário, Theias, M. Margarida<br />
M., e Almeida, M. Odete, Gastos públicos com a saúde em Portugal<br />
(1970-78), Análise Social, vol. XVII (65), 67-104.<br />
3. Sendo Baltazar Rebelo de Sousa ministro das Corporações e da Saúde.<br />
4. Foi assinalável o contributo da profissão médica organizada na respetiva<br />
Ordem para a disseminação do conceito de uma organização integral<br />
da saúde, de natureza pública que explicitamente referiram como<br />
um serviço nacional de saúde (SNS). O movimento que deu origem <strong>ao</strong><br />
Relatório das Carreiras Médicas, aprovado em 1961 mas só divulgado<br />
em 1966, constituiu um fator essencial de divulgação e acolhimento, por<br />
parte da classe médica, dos atributos da universalidade, generalidade e<br />
gratuitidade do SNS.<br />
5. O SMP foi criado em 1975 pela Direção Geral de Saúde, sendo em<br />
grande parte administrado <strong>ao</strong> nível distrital e local, tendo os sucessivos<br />
cursos médicos em autogestão, um papel importante na distribuição<br />
dos clínicos pelo País. Ao longo de meia dúzia de anos, o efeito do SMP<br />
foi duplo: prestou cuidados modernos a uma população negligenciada<br />
e familiarizou os futuros clínicos com a realidade social e económica do<br />
País interior, tendo efeitos visíveis no aumento imediato da procurautilização<br />
de cuidados e na melhoria dos indicadores mais relevantes de<br />
ganhos em saúde.<br />
6. As perspetivas de sustentabilidade financeira da ADSE são muito<br />
reduzidas. À data em que escrevemos, outono de <strong>2018</strong>, admite-se a<br />
possibilidade de o auto-financiamento da ADSE ser insuficiente para o<br />
ritmo de acréscimo de despesa, já a partir de 2019.<br />
7. INE, Conta Satélite da Saúde, 28.06.<strong>2018</strong>.<br />
8. A redução do peso relativo do ambulatório terá a ver com a separação<br />
contabilística dos encargos com convenções, antes incluídas em<br />
“outras despesas”.<br />
9. INE, Conta Satélite da Saúde, 26.06.<strong>2018</strong>.<br />
10. Campos, A. Correia de, Saúde, o custo de um valor sem preço, Ed. Port.<br />
Liv. Técnicos e Científicos, Lisboa, 1983.<br />
11. Campos, A. C. e Simões, J., (coord.), 40 anos de Abril na Saúde, Almedina,<br />
p. 38. Augusto Mantas foi <strong>ao</strong> longo de quase duas décadas o gestor<br />
financeiro do sistema público de saúde em Portugal, tendo ocupado os<br />
cargos de inspetor superior de gestão hospitalar, diretor-geral dos hospitais<br />
e presidente do Instituto de <strong>Gestão</strong> Financeira da Saúde.<br />
12. Campos, A. Correia de, Saúde, o custo de um valor sem preço, Ed. Port.<br />
Liv. Técnicos e Científicos, Lisboa, 1983.<br />
13. Campos, A. Correia de, La Santé et les Politiques Economiques.<br />
Le cas récent du Portugal, Journal d’Economie Médicale, 1984, T.2, n<strong>º</strong>2<br />
– 107-124.<br />
14. Campos, A. Correia de e Ramos, F., Contas e Ganhos na Saúde em<br />
Portugal. Dez anos de percurso, Desafios para Portugal: Seminários da<br />
Presidência da República: Casa das Letras, 2005, (<strong>15</strong>9-223).<br />
<strong>15</strong>. Campos, A. Correia de e Ramos, F., Contas e Ganhos na Saúde em<br />
Portugal. Dez anos de percurso, Desafios para Portugal: Seminários da<br />
Presidência da República: Casa das Letras, 2005, (<strong>15</strong>9-223).<br />
16. V. para toda esta seção, INE Destaque, Dia Mundial da Saúde, 7 de<br />
Abril, <strong>2018</strong>.<br />
17. Em compensação, os doentes crónicos são acolhidos no setor privado,<br />
em congregações religiosas de há muito para tal vocacionadas, praticado<br />
demoras médias de internamento muito mais longas (182 dias) que<br />
as do setor público (24,1 dias).<br />
12 13
GH FINANCIAMENTO<br />
3F FINANCIAMENTO,<br />
FÓRMULA PARA<br />
O FUTURO<br />
'<br />
sença em entidades governamentais, instituições<br />
hospitalares, universidades, indústria farmacêutica,<br />
ordens profissionais e associações de doentes foram<br />
convidados a participar nesta discussão.<br />
Destas sessões de trabalho resultaram 10 recomendações<br />
essenciais para a melhoria do modelo de organização<br />
e de financiamento do Serviço Nacional de Saúde. Resultaram<br />
igualmente 90 iniciativas que possuem diferentes<br />
âmbitos de intervenção como a gestão integrada<br />
da doença, a educação para a saúde, a informatização,<br />
os registos e resultados, os profissionais de saúde,<br />
a gestão hospitalar e o sistema de saúde, que por<br />
sua vez podem ser agrupadas em quatro dimensões:<br />
Resultados em Saúde, Integração de Cuidados, <strong>Gestão</strong><br />
da Doença e Prevenção e Promoção da Saúde.<br />
Os últimos anos têm sido marcados<br />
por uma forte diminuição da despesa<br />
em saúde. A redução da despesa<br />
corrente, apoiada num decréscimo<br />
das verbas provenientes<br />
do orçamento de estado e em parte amenizada pelo<br />
aumento das contribuições das famílias, resultou num<br />
sistema de saúde suborçamentado.<br />
Estas medidas de restrição económica limitaram a gestão<br />
das unidades de prestação de cuidados de saúde<br />
em Portugal, o que, cumulativamente com as ineficiências<br />
de organização da rede de cuidados, revelam<br />
uma assimetria no acesso <strong>ao</strong>s cuidados de saúde e<br />
colocam em causa a qualidade da prestação e a sustentabilidade<br />
do sistema. Dada a evolução demográfica<br />
da população e o custo com as novas tecnologias<br />
e inovação, a despesa em saúde será progressivamente<br />
maior, pelo que se torna premente identificar<br />
soluções que permitam responder <strong>ao</strong>s desafios do<br />
presente com os olhos postos no futuro.<br />
O Projeto 3F - Financiamento, Fórmula para o Futuro<br />
é uma iniciativa da Associação Portuguesa de<br />
Administradores <strong>Hospitalar</strong>es que nasce da necessidade<br />
de repensar o modelo de financiamento enquanto<br />
ferramenta fundamental na modelação do<br />
sistema de saúde.<br />
Esta iniciativa desenvolveu-se em três fases sequenciais,<br />
com início em junho de 2017, e contou com<br />
a participação de diferentes especialistas na área da<br />
saúde. O objetivo passou por reconhecer os principais<br />
obstáculos que afetam o financiamento dos<br />
hospitais do Serviço Nacional de Saúde, identificar<br />
ineficiências na rede de prestação de cuidados e desenvolver<br />
possíveis soluções que permitam a melho-<br />
ria e evolução do modelo de prestação de cuidados<br />
de saúde em Portugal.<br />
Análise do sistema de saúde português<br />
Numa primeira fase foi realizada uma análise do sistema<br />
de saúde português, com foco no seu modelo<br />
de organização e financiamento.<br />
De seguida, e após uma análise quantitativa e qualitativa<br />
dos países europeus, foram selecionados onze<br />
países para um estudo mais detalhado, tendo por base<br />
a organização do seu sistema de saúde e o seu modelo<br />
de financiamento.<br />
Este estudo relevou-se de essencial importância na identificação<br />
de boas práticas que pudessem constituir soluções<br />
<strong>ao</strong>s problemas atuais do sistema de saúde português<br />
e que foram transportados para as sessões de trabalho<br />
de discussão do modelo de financiamento.<br />
Discussão do modelo de financiamento<br />
A análise <strong>ao</strong> sistema de saúde português e a sua<br />
comparação com o modelo de organização e financiamento<br />
dos demais países europeus permitiu a<br />
identificação de três pilares fundamentais que constituíram<br />
a base da discussão.<br />
O Acesso, os Resultados em Saúde e a Sustentabilidade<br />
foram então os temas que deram o mote<br />
às sessões de trabalho, realizadas num formato que<br />
incentivasse a partilha de opiniões e experiências e a<br />
construção de possíveis soluções.<br />
Diferentes especialistas do setor da saúde com pre-<br />
Resultados em Saúde<br />
Integração de Cuidados<br />
<strong>Gestão</strong> da Doença<br />
Prevenção e Promoção<br />
da Saúde<br />
Desenvolvimento dos projetos-piloto<br />
As iniciativas resultantes da fase anterior permitiram a<br />
estruturação de dois projetos-piloto que foram posteriormente<br />
discutidos em sessões de trabalho e se encontram<br />
agora na sua fase de implementação.<br />
Projeto-piloto FAROL: Implementação de um modelo<br />
de financiamento baseado na medição de indicadores<br />
clínicos e não clínicos e na gestão integrada da<br />
doença no tratamento do cancro do pulmão no<br />
IPO Porto.<br />
O projeto-piloto FAROL, com foco nos Resultados<br />
em Saúde e na <strong>Gestão</strong> Integrada da Doença, consiste<br />
no desenvolvimento de um modelo de financiamento<br />
centrado na medição de resultados com<br />
incentivos associados à qualidade.<br />
Este projeto-piloto está a ser desenvolvido no IPO<br />
Porto no âmbito da patologia do cancro do pulmão<br />
e permitirá medir os resultados em saúde (clínicos<br />
e relativos à experiência do doente) <strong>ao</strong> longo de<br />
todo o percurso do doente e determinar o custo<br />
real de tratamento. Com este projeto-piloto serão<br />
dados os primeiros passos para a implementação do<br />
modelo de Value-Based Healthcare em Portugal.<br />
Com o projeto-piloto FAROL será possível determinar<br />
a qualidade assistencial, comparar o custo real de<br />
tratamento do doente com Cancro do Pulmão com }<br />
14 <strong>15</strong>
GH FINANCIAMENTO<br />
Quadro1: Projeto-piloto FAROL: Implementação de um modelo de financiamento baseado na avaliação do custo real de tratamento com incentivos associados à qualidade assistencial.<br />
Quadro 2: Projeto-piloto POLARIS: Implementação de um modelo de financiamento baseado na capitação com o desenvolvimento de iniciativas destinadas à prevenção da doença<br />
e à promoção da saúde na área de influência do CHTMAD.<br />
o preço compreensivo atribuído pela ACSS e testar<br />
diferentes modelos de incentivos que premeiem as<br />
instituições que apresentem melhores resultados.<br />
Projeto-piloto POLARIS: implementação de um modelo<br />
de financiamento de base populacional focado na<br />
integração de cuidados e na prevenção da doença e<br />
promoção da saúde.<br />
O projeto-piloto POLARIS foca-se na Integração<br />
de Cuidados e na Prevenção da Doença e Promoção<br />
da Saúde no Centro <strong>Hospitalar</strong> de Trás-os-<br />
Montes e Alto Douro (CHTMAD). Serão desenvolvidas<br />
quatro iniciativas essenciais para a gestão<br />
coordenada entre Cuidados de Saúde Primários e<br />
Secundários, com impacto <strong>ao</strong> nível do acesso <strong>ao</strong>s<br />
serviços de saúde, na governação das instituições e<br />
na proximidade <strong>ao</strong> cidadão.<br />
Através do POLARIS será possível testar um modelo<br />
de financiamento de base populacional, que<br />
será comparado com os atuais orçamentos (baseados<br />
em capitação e em atividade) das unidades<br />
de Cuidados de Saúde Primários e Secundários na<br />
área de influência do CHTMAD. Neste âmbito<br />
serão identificados os custos de estrutura do<br />
CHMAD, de modo a discriminar os custos fixos<br />
dos custos relativos à atividde e determinar o valor<br />
de capitação adequado tendo em conta o contexto<br />
da instituição.<br />
Próximos passos<br />
Os projetos-pilotos estruturados encontram-se<br />
agora na sua fase de implementação. Estes materializam<br />
o objetivo primordial do Projeto 3F – Financiamento,<br />
Fórmula para o Futuro: o desenvolvimento,<br />
implementação e avaliação de diferentes modelos<br />
de organização e de financiamento com valor para<br />
o doente, para os profissionais e para o sistema de<br />
saúde com possível replicação nos restantes hospitais<br />
portugueses.<br />
O 3F é uma iniciativa da APAH, Associação Portuguesa<br />
de Administradores <strong>Hospitalar</strong>es, com o apoio<br />
da Roche e desenvolvimento da IQVIA.<br />
10 recomendações do Projeto 3F:<br />
1. Reforço do Papel dos Cuidados de Saúde Primários<br />
O desenvolvimento de novas competências <strong>ao</strong> nível<br />
dos Cuidados de Saúde Primários é preponderante<br />
para reforçar o seu papel como primeira linha de<br />
resposta do Serviço Nacional de Saúde e contribuirá<br />
para uma utilização mais racional dos serviços e<br />
um melhor acompanhamento do doente.<br />
2. Interligação dos Cuidados de Saúde Primários, Cuidados<br />
de Saúde Secundários e Cuidados Continuados<br />
A definição de estratégias e objetivos transversais<br />
a todos os níveis de prestação de cuidados, privilegiando<br />
uma colaboração ativa, uma decisão conjunta<br />
e uma partilha adequada de recursos são fundamentais<br />
para tornar o doente a unidade-resultado<br />
do sistema de saúde.<br />
3. Desenvolver a Rede de Suporte <strong>ao</strong> Doente<br />
A existência de uma estrutura de suporte <strong>ao</strong> doente<br />
na comunidade que consagre em si uma intervenção<br />
clínica e não clínica é fundamental para garantir<br />
a adequada gestão da doença e a eficiência do sistema<br />
de saúde.<br />
4. Promover o Papel dos Cidadãos no Sistema de Saúde<br />
O cidadão é o elemento central da prestação de<br />
cuidados. Enquanto beneficiário de cuidados de<br />
saúde, deve estar capacitado a gerir a sua própria<br />
doença; enquanto contribuinte deve possuir o conhecimento<br />
necessário para desempenhar um papel<br />
ativo como agente da mudança na melhoria do<br />
sistema de saúde.<br />
5. Sistemas de Informação como Suporte à <strong>Gestão</strong><br />
e à Prática Clínica<br />
A interoperabilidade entre os sistemas de informação<br />
é essencial para garantir a centralização da<br />
“<br />
informação e tornar possível a comparação entre<br />
instituições e a melhoria da prática clínica.<br />
6. Medição de Resultados como Motor da Melhoria<br />
dos Cuidados Prestados<br />
A introdução da medição de resultados, centrados e<br />
valorizados pelo doente, com a participação de todos<br />
os intervenientes da cadeia de valor das instituições<br />
de saúde revela-se indispensável para compreender<br />
É O RESULTADO DA<br />
a qualidade e eficiência dos serviços prestados.<br />
7. Transparência & Benchmarking entre Instituições<br />
A disponibilização de informação relativa <strong>ao</strong> desempenho<br />
das instituições e à qualidade dos serviços<br />
COLABORAÇÃO<br />
prestados é indispensável para a responsável e consciente<br />
decisão do cidadão na escolha por determinada<br />
instituição hospitalar.<br />
8. Autonomia e Responsabilização da <strong>Gestão</strong> <strong>Hospitalar</strong><br />
A adoção de uma gestão hospitalar e uma prestação<br />
de cuidados de saúde menos dependente de<br />
processos administrativos é imperativa, privilegiando<br />
a autonomia e a responsabilização dos gestores hospitalares<br />
pelos resultados obtidos. Estas medidas são<br />
vitais para garantir a qualidade e eficiência da rede<br />
de cuidados de saúde.<br />
9. Um Novo Modelo de Alocação de Recursos Financeiros<br />
para a Saúde<br />
O desenvolvimento de um modelo de financiamento<br />
vertical e integrado, com definição de objetivos<br />
comuns <strong>ao</strong>s diferentes níveis de prestação de cuidados,<br />
assente na medição de resultados, com a va-<br />
A TORNAR A SAÚDE<br />
lorização da participação do cidadão e o incentivo UMA PRIORIDADE.<br />
às melhores práticas em saúde é fundamental para<br />
”<br />
responder <strong>ao</strong>s desafios da saúde.<br />
10. Confiança no Sistema de Saúde<br />
É fundamental implementar o diálogo e a confiança<br />
entre os diferentes ministérios e organizações associadas<br />
à saúde. Apenas com um trabalho conjunto https://apah.pt/<br />
Mais informações em:<br />
de todos os parceiros políticos, sociais e económicos<br />
Reportagem Fotográfica:<br />
será possível tornar a saúde uma prioridade. Ã https://justnews.pt/<br />
3F – FINANCIAMENTO,<br />
FÓRMULA PARA O FUTURO<br />
DE DIFERENTES ESPECIALISTAS<br />
E ENTIDADES DO SETOR,<br />
ACREDITANDO QUE APENAS<br />
COM UM OLHAR ATENTO<br />
SOBRE A SAÚDE E UM FORTE<br />
COMPROMISSO ENTRE TODAS<br />
AS PARTES SE VOLTARÁ<br />
16 17
GH iniciativa apah<br />
PRÉMIO HEALTHCARE<br />
EXCELLENCE <strong>2018</strong><br />
DISTINGUIU PROJETOS<br />
INOVADORES EM SAÚDE<br />
Margarida França<br />
Presidente do Júri do Prémio<br />
Healthcare Excellence<br />
A<br />
iniciativa Healthcare Excellence, que<br />
a Associação Portuguesa de Administradores<br />
<strong>Hospitalar</strong>es (APAH)<br />
promove desde 2014 em parceria<br />
com a biofarmacêutica AbbVie, visa<br />
premiar as iniciativas e as boas práticas de gestão de<br />
serviços de saúde implementadas durante o ano anterior.<br />
Ao longo destes anos a adesão <strong>ao</strong> Prémio tem<br />
sido crescente, com um grande número de projetos<br />
candidatos que evidenciam claramente a dinâmica e a<br />
qualidade do trabalho que todos os dias é desenvolvido<br />
nas unidades do Serviço Nacional de Saúde (SNS).<br />
Projetos que procuram superar limites, que revelam ser<br />
verdadeiros casos de sucesso com ganhos relevantes<br />
para os doentes. São, muitas vezes, ideias aparentemente<br />
simples, fáceis de implementar, que exigem pouco ou<br />
nenhum investimento financeiro, mas que geram um<br />
elevado retorno quer para a sustentabilidade do SNS,<br />
quer para o bem-estar dos doentes e das suas famílias.<br />
Falamos, por exemplo, de práticas implementadas nas<br />
unidades de saúde que possibilitaram diminuir o tempo<br />
médio de internamento após cirurgias, acelerar o<br />
processo de reabilitação de doentes vítimas de AVC<br />
e EAM ou facilitar o acesso <strong>ao</strong>s serviços de saúde dos<br />
utentes através das plataformas digitais. Temos consciência<br />
de que frequentemente os problemas são<br />
comuns às várias unidades de saúde o que concorre<br />
também para um dos objetivos do Healthcare Excellence,<br />
designadamente reconhecer, premiar e replicar<br />
boas práticas. Este é o desafio que queremos fazer a<br />
todos os gestores de serviços de saúde: que olhem<br />
para os bons exemplos que temos em Portugal e<br />
promovam a sua adoção e adaptação nas suas instituições.<br />
O Healthcare Excellence assume-se assim como<br />
um ponto de partida para a criação de um verdadeiro<br />
network das várias instituições do SNS para a partilha de<br />
boas práticas e das suas estratégias de implementação.<br />
A edição <strong>2018</strong> do Prémio Healthcare Excellence recebeu<br />
um total de 16 candidaturas, provenientes de instituições<br />
de saúde de norte a sul do país, de entre as quais foram<br />
selecionadas pelo Júri 6 candidaturas para apresentação<br />
pública na Reunião Final do Prémio Healthcare Excellence<br />
<strong>2018</strong>, que decorreu no passado dia 19 de outubro,<br />
na Secção Regional <strong>Norte</strong> da Ordem dos Médicos<br />
no Porto. Entre os finalistas estiveram projetos do Centro<br />
<strong>Hospitalar</strong> de Lisboa Central + Agrupamento de<br />
Centros de Saúde (ACeS) Lisboa Central, do Hospital<br />
Garcia de Orta + ACeS Almada Seixal, do Instituto<br />
Português de Oncologia do Porto, do Centro <strong>Hospitalar</strong><br />
da Cova da Beira, da Unidade Local de Saúde do<br />
<strong>Norte</strong> Alentejano e do Instituto Nacional de Emergência<br />
Médica (INEM).<br />
A avaliação dos projetos, que teve como critérios a<br />
inovação e a replicabilidade, esteve a cargo do Júri presidido<br />
por mim e constituído por Delfim Rodrigues (administrador<br />
hospitalar do Hospital Senhora da Oliveira<br />
Guimarães, E.P.E.), Sofia Mariz (administradora hospitalar<br />
da Administração Central do Sistema de Saúde,<br />
I.P.) e Dulce Salzedas (jornalista da SIC).<br />
INEM, IP vence Prémio Healthcare Excellence <strong>2018</strong><br />
com Projeto “Via Verde Reanimação”<br />
O projeto “Via Verde Reanimação” apresentado pelo<br />
INEM, foi o grande vencedor da 5ª edição do Prémio<br />
Healthcare Excellence. A “Via Verde Reanimação” começou<br />
como projeto-piloto em 2016, no Centro<br />
<strong>Hospitalar</strong> de São João, no Porto, e tem como principal<br />
objetivo aumentar o número de vidas salvas em<br />
situações de paragem cardiorrespiratória. Não sendo<br />
possível recuperar a vida, o projeto possibilita a preservação<br />
de órgãos para transplante.<br />
Coube <strong>ao</strong> INEM participar na definição dos circuitos,<br />
nomeadamente na referenciação dos doentes em paragem<br />
cardiorrespiratória, disponibilizar compressores<br />
cardíacos externos nas viaturas médicas de reanimação<br />
(VMER) e garantir a formação dos profissionais<br />
médicos e enfermeiros que tripulam as VMER e dos<br />
médicos dos Centros de Orientação de Doentes Urgentes<br />
(CODU).<br />
Num ano de projeto-piloto, de 36 casos de paragem<br />
cardiorrespiratória encaminhadas pelo INEM, foram<br />
recuperadas 4 vidas, feitas 44 doações e realizados 33<br />
transplantes renais. Números que superaram largamente<br />
a expectativa inicial do projeto.<br />
Depois do sucesso do projeto-piloto, foi já aplicada a<br />
mesma metodologia na região da grande Lisboa, envolvendo<br />
dois centros hospitalares e está prevista a<br />
implementação do projeto no Centro <strong>Hospitalar</strong><br />
Universitário de Coimbra. Em <strong>2018</strong>, tendo em mente<br />
a expansão nacional da “Via Verde Reanimação”, o<br />
INEM investiu igualmente na aquisição de compressores<br />
para a totalidade dos meios SAV em Portugal Continental<br />
(42 VMER e 4 helicópteros) e na formação dos<br />
operacionais das VMER, SHEM e médicos do CODU.<br />
Devido à elevada qualidade dos trabalhos finalistas<br />
da 5.ª edição do Prémio Healthcare Excellence, o Júri<br />
decidiu ainda atribuir duas menções honrosas.<br />
A primeira menção honrosa foi para o projeto “Utilizadores<br />
Frequentes do Serviço de Urgência do Hospital<br />
Garcia de Orta” da autoria do Hospital Garcia<br />
de Orta e do ACeS Almada-Seixal. Este projeto baseia-se<br />
na implementação de um plano de intervenção<br />
integrado e articulado entre instituições para redução<br />
do número de episódios de utilizadores muito<br />
Vencedor Prémio Healthcare<br />
Excellence <strong>2018</strong><br />
“Via Verde Reanimação”<br />
Instituto Nacional de Emergência Médica, I.P. (INEM)<br />
1.ª Menção Honrosa<br />
“Utilizadores Frequentes do Serviço de Urgência do<br />
Hospital Garcia de Orta”<br />
Hospital Garcia de Orta, E.P.E. e Agrupamento<br />
Centros de Saúde Almada-Seixal<br />
2.ª Menção Honrosa<br />
“Telemonitorização de doentes com insuficiência<br />
cardíaca crónica”<br />
Centro <strong>Hospitalar</strong> da Cova da Beira, E.P.E.<br />
frequentes das urgências hospitalares (utentes que<br />
realizam mais de 10 episódios em 12 meses).<br />
Houve ainda lugar à atribuição de uma segunda menção<br />
honrosa para o Centro <strong>Hospitalar</strong> da Cova da Beira,<br />
pelo projeto desenvolvido de “Telemonitorização de<br />
doentes com insuficiência cardíaca crónica (ICC)”. Este<br />
projeto consiste num sistema inovador de acompanhamento<br />
remoto de utentes com suporte a tecnologia de<br />
comunicação digital e a dispositivos de medição de parâmetros<br />
vitais, com o objetivo principal de monitorizar<br />
e melhorar a qualidade de vida dos doentes com ICC.<br />
Com a implementação deste projeto tem sido possível<br />
contribuir para a deteção precoce de episódios de descompensação,<br />
diminuir e prevenir hospitalizações, bem<br />
como reduzir custos através da diminuição de episódios<br />
de urgência, internamentos e consultas presenciais.<br />
Por último, cumpre realçar a elevada adesão à iniciativa<br />
Healthcare Excellence e a qualidade dos projetos<br />
apresentados, demonstrativos da dinâmica e<br />
da enorme capacidade das instituições do SNS se<br />
reinventarem, procurando soluções alternativas de<br />
organização do trabalho e respostas inovadoras para<br />
melhoria da qualidade dos serviços prestados.<br />
Esperamos que as iniciativas apresentadas sirvam de<br />
inspiração e que motivem outras instituições de saúde<br />
a replicar os projetos premiados. A excelência, a<br />
qualidade e a inovação na gestão da saúde em Portugal<br />
existem e o Prémio Healthcare Excellence constitui<br />
um excelente meio de as evidenciar e divulgar. Ã<br />
Mais informações em:<br />
http://apah.pt/eventos/premio-healthcare-excellence/<br />
18 19
'<br />
GH VIA VERDE REAnImAÇÃO INEM<br />
UNIR ESFORÇOS<br />
PARA SALVAR VIDAS<br />
Raquel Ramos<br />
Anestesista do Hospital de Cascais,<br />
Responsável do Departamento de Emergência Médica do INEM<br />
Filipa Barros<br />
Internista, Intensivista do Hospital de Cascais,<br />
Departamento de Emergência Médica do INEM<br />
A<br />
paragem cardiorrespiratória (PCR)<br />
afeta milhões de pessoas em todo<br />
o mundo. Em Portugal, só em<br />
2017, foram registadas <strong>15</strong>.700 destas<br />
emergências médicas. Pela sua<br />
gravidade e imprevisibilidade, trata-se de um evento<br />
que tem um forte impacto clínico. Dado que a<br />
maioria das PCR ocorre fora do hospital, a resposta<br />
envolve vários atores em torno de um objetivo comum:<br />
salvar vidas.<br />
Em resposta às situações de PCR o INEM tem investido<br />
em várias frentes, como por exemplo na<br />
formação em suporte básico de vida, dinamizando<br />
a formação nas escolas e em eventos de masstraining<br />
e promovendo a existência de desfibrilhadores<br />
automáticos externos (DAE) em locais de<br />
acesso público. Tem promovido também a formação<br />
em suporte avançado de vida das equipas de<br />
emergência, equipando os meios Suporte Imediato<br />
de Vida (SIV) e Suporte Avançado de Vida (SAV)<br />
com recursos equiparáveis <strong>ao</strong>s que existem numa<br />
sala de emergência hospitalar.<br />
Ao longo dos anos têm-se igualmente acompanhado a<br />
evolução do conhecimento em ressuscitação cardiorrespiratória.<br />
Nesse sentido tem-se adaptado toda a<br />
formação e a prática às atualizações internacionais.<br />
Em 20<strong>15</strong> o European Ressuscitation Council1 1 e a<br />
American Heart Association 2 publicaram orientações<br />
sobre a utilização de ECMO-VA (Extracorporeal<br />
Membrane Oxygenation Veno-Arterial) na PCR, com<br />
resultados favoráveis em situações especificas 3 . Este<br />
procedimento é denominado como E-CPR (Extracorporeal<br />
cardiopulmonar ressuscitation) traduzível<br />
para português como ressuscitação cardiopulmonar<br />
extracorpórea e tem sido defendido em múltiplas<br />
publicações internacionais 4, 5 .<br />
Foi neste contexto que o INEM, assumindo o compromisso<br />
de salvar vidas, se aliou <strong>ao</strong> Ministério da<br />
Saúde (MS), Instituto Português do Sangue e da<br />
Transplantação (IPST) e Unidades de Saúde para<br />
realizar melhor ressuscitação cardiopulmonar. O<br />
objetivo é possibilitar a sobrevivência de alguns dos<br />
candidatos a E-CPR 6 e dignificar a morte dos restantes<br />
7 , na continuidade da vida através do aumento<br />
de órgãos disponíveis à doação.<br />
No entanto, a Via Verde Reanimação, só pôde ser<br />
desenvolvida em Portugal após a publicação do<br />
despacho n<strong>º</strong> 14341/2013, de 6 de novembro, que<br />
permitiu a colheita de órgãos em dadores em paragem<br />
cardiocirculatória. Foi assim criado o ambiente<br />
legislativo nacional que permitiu o desenvolvimento<br />
deste projeto 8 .<br />
Na impossibilidade de ter um médico junto a cada<br />
cidadão, o INEM tem investido esforços para garantir<br />
uma resposta imediata (SBV, DAE), sequencial<br />
(SIV e SAV) até um patamar de excelência (encaminhamento<br />
para ECMO-VA potenciais candidatos),<br />
salvando vidas.<br />
Nesta sequência e face à vontade de introduzir o<br />
E-CPR em Portugal, foi definido um plano de implementação<br />
não descurando a otimização do binómio<br />
custo/benefício envolvendo o INEM, Centro <strong>Hospitalar</strong><br />
de São João (CHSJ), MS e o IPST. O INEM assumiu<br />
neste projeto um importante papel na definição<br />
dos circuitos, na disponibilização dos compressores<br />
mecânicos, garantindo a formação dos operacionais,<br />
monitorizando e avaliando resultados.<br />
Este plano incluía também a realização de um projetopiloto<br />
que permitisse analisar a capacidade das diferentes<br />
entidades de responder adequadamente <strong>ao</strong><br />
solicitado, auditar e otimizar circuitos. Tal foi fundamental<br />
para a validade e sustentabilidade do projeto.<br />
Utilizando uma metodologia de melhoria contínua,<br />
foram definidas as seguintes etapas:<br />
1. Após o despacho n<strong>º</strong> 14341/2013 publicado em<br />
Diário da República, de 6 de novembro de 2013 9 ,<br />
que versa sobre colheita de órgãos e transplantação,<br />
ocorreram reuniões com o MS e o IPST para<br />
definição de procedimentos e circuitos. Este trabalho<br />
ficou vertido no documento “Operacionalização<br />
do Programa de Colheita de Órgão em Paragem<br />
Cardiocirculatória” 10 a 23 de dezembro de<br />
2014 no qual o INEM I.P. assume papel de relevo no<br />
âmbito das suas competências.<br />
2. Definição do projeto-piloto com a elaboração e<br />
aprovação de documento enquadrador de melhoria<br />
de resposta a PCR e maximização de colheita<br />
de órgãos em dador em paragem cardiocirculatória<br />
- Documento de consenso “Paragem Cardiorespiratória<br />
refratária e colheita em dador em paragem<br />
Cardiocirculatória não controlada” 11 , datado de 26<br />
de agosto de 2016. }<br />
20 21
'<br />
GH VIA VERDE REAnImAÇÃO INEM<br />
Ciclo PDCA Atividade Entidade Responsável Datas<br />
PLAN<br />
Elaboração e aprovação de documento enquadrador<br />
IPST<br />
31/08/2016<br />
de melhoria de resposta a PCR e de maxi-<br />
mização de colheita de órgãos em DPCC<br />
CHSJ<br />
INEM<br />
Ministério da Saúde<br />
(SEAS)<br />
PLAN<br />
Aquisição de dispositivos médicos de compressão<br />
cardíaca mecânica<br />
INEM <strong>15</strong>/09/2016<br />
PLAN<br />
Formação sobre fluxograma de atuação e utilização<br />
de dispositivos médicos de compressão cardíaca<br />
mecânica das equipas de emergência médica<br />
pré-hospitalar<br />
3. Aquisição de dispositivos médicos de compressão<br />
cardíaca mecânica pelo INEM.<br />
4. Formação sobre fluxograma de atuação e utilização<br />
de dispositivos médicos de compressão cardíaca<br />
mecânica das equipas de emergência médica<br />
pré-hospitalar.<br />
5. Inicio de atividade de projeto-piloto envolvendo<br />
o INEM, IPST e o CHSJ.<br />
6. Reunião de monitorização de atividade/indicadores<br />
entre o INEM, IPST e o CHSJ.<br />
7. Expansão da atividade a nível nacional, sustentada<br />
no despacho n<strong>º</strong> 6669/2017 n<strong>º</strong>1 alínea e) 12 em que<br />
são reconhecidos pelo Ministério da Saúde os centros<br />
de referência em ECMO.<br />
O projeto-piloto Região <strong>Norte</strong><br />
Sabendo que a maioria das PCR potencialmente elegíveis<br />
para E-CPR ocorrem fora das unidades hospitalares,<br />
o papel do INEM é preponderante na identificação<br />
das mesmas. Sequencialmente é necessário<br />
manter estes doentes sob compressões torácicas<br />
mecânicas até à sala de reanimação hospitalar.<br />
Assim, o projeto-piloto iniciado na região <strong>Norte</strong> foi<br />
desenvolvido em torno do centro de ECMO do<br />
Hospital de São João, dado o CHSJ dispor de programa<br />
de ECMO e suporte circulatório mecânico<br />
CHSJ<br />
INEM<br />
DO Inicio de atividade do projeto-piloto CHSJ<br />
INEM<br />
IPST<br />
CHECK Reunião de monitorização de atividade/indicadores CHSJ<br />
INEM<br />
IPST<br />
ACT Expansão da atividade a nível nacional Ministério da Saúde<br />
(SEAS)<br />
INEM<br />
IPST<br />
CHSJ<br />
4/10/2016<br />
7/10/2016<br />
3/10/2017<br />
Inicio a 13/10/2017<br />
de curta duração. Desde 20<strong>15</strong> que este Hospital<br />
tem uma equipa dedicada para implementação<br />
emergente e resgate com ECMO 24 horas por dia,<br />
sete dias na semana.<br />
Identificado o CHSJ como capacitado para rececionar<br />
os doentes potencialmente elegíveis para<br />
E-CPR, foram identificadas quatro Viaturas Médicas<br />
de Emergência e Reanimação (VMER), cuja área de<br />
atuação se encontra enquadrada no critério tempo/<br />
distância relativamente à sala de emergência do CHSJ,<br />
nomeadamente VMER do CHSJ, do Centro <strong>Hospitalar</strong><br />
do Porto, do Centro <strong>Hospitalar</strong> de Vila Nova<br />
de Gaia/Espinho (CHVNGE) e da Unidade Local de<br />
Saúde de Matosinhos. Este processo requereu a aquisição<br />
de dispositivos de compressão torácica mecânica<br />
pelo INEM, a sua introdução nos meios selecionados<br />
para este projeto-piloto, a respetiva formação<br />
na utilização do dispositivo às equipas supracitadas.<br />
Foi igualmente necessária a operacionalização do<br />
circuito desde a chamada, à identificação da situação<br />
de PCR, acionamento da equipa, identificação<br />
de situação potencialmente elegível para E-CPR<br />
(Via Verde Reanimação) pela equipa no local, informação<br />
transmitida <strong>ao</strong> Centro de Orientação de<br />
Doentes Urgentes (CODU) e consequente aviso<br />
do Hospital com capacidade de ECMO-VA do tempo<br />
de chegada à sala de reanimação. Verificou-se<br />
ainda a necessidade de articulação entre os centros<br />
de ECMO e o IPST no referente <strong>ao</strong> circuito despoletado<br />
pela não elegibilidade dos candidatos para<br />
ECPR, sendo nessa altura identificados outros procedimentos<br />
no âmbito da doação.<br />
No documento de consenso ficaram definidos indicadores<br />
de monitorização da atividade e foram<br />
identificados objetivos:<br />
• Aumento (variação percentual) do número de<br />
doentes em paragem cardiocirculatória refrataria<br />
encaminhados pelas VMER para o CHSJ, de acordo<br />
com o algoritmo definido: o resultado expectável<br />
será de oito casos/ano, o que significa um aumento<br />
de 100% relativamente a 2016.<br />
• Aumento do número de órgãos colhidos em dador<br />
em paragem cardiocirculatória: o resultado-alvo<br />
será de 16 órgãos colhidos/ano; uma vez que<br />
foram colhidos quatro órgãos em nove meses, o<br />
aumento expectável é de 166%.<br />
• Aumento (variação percentual) do número de<br />
transplantes com recurso a órgãos de dadores em<br />
paragem cardiocirculatória: o resultado alvo será de<br />
13 transplantes/ano; uma vez que foram realizados<br />
quatro transplantes em nove meses, o aumento expectável<br />
é de 116%.<br />
Foi feita a avaliação dos resultados após um ano<br />
de implementação do projeto-piloto - Região <strong>Norte</strong>,<br />
tendo-se verificado, no período de outubro de<br />
2016 a outubro de 2017, 36 PCR no pré-hospitalar,<br />
potencialmente elegíveis para E-CPR. Destas paragens<br />
cardiorrespiratórias transportas à sala de reanimação<br />
do CHSJ, 10 foram colocadas em ECMO<br />
VA em programa de E-CPR.<br />
Verificaram-se um total de nove recuperações de circulação<br />
espontânea, mas apenas quatro evoluíram<br />
favoravelmente, das quais três com scores funcionais<br />
favoráveis.<br />
Os 27 candidatos que não foram elegíveis para E-<br />
CPR na admissão hospitalar, foram referenciados<br />
para programa de DPCC (dador em paragem cardiocirculatória).<br />
Tal permitiu a disponibilização de 44<br />
rins para doação, dos quais 33 foram transplantados.<br />
Assim:<br />
• Foram encaminhadas pelo INEM 36 PCR refratárias.<br />
• Salvaram-se quatro vidas.<br />
• Foi largamente ultrapassada a expectativa de doações.<br />
DE COMPRESSORES.<br />
”<br />
Tabela1: Plano de implementação do projeto.<br />
Segunda fase do projeto – Extensão Nacional<br />
A análise de resultados do projeto-piloto permitiu<br />
prosseguir com a replicação noutros centros, promovendo<br />
a acessibilidade e equidade nacionais. A<br />
“<br />
NA CONVICÇÃO QUE<br />
O PROJETO VIA VERDE<br />
REANIMAÇÃO AINDA TEM<br />
MARGEM DE CRESCIMENTO,<br />
EM <strong>2018</strong> O INEM INVESTIU<br />
NA AQUISIÇÃO<br />
expansão da atividade a nível nacional, foi sustentada<br />
no despacho n<strong>º</strong> 6669/2017 n<strong>º</strong>1 alínea e) em que<br />
são reconhecidos pelo MS os centros de referência<br />
em ECMO em Portugal Continental.<br />
Após discussão dos resultados do projeto-piloto foi<br />
aplicada a mesma metodologia para a implementação<br />
do projeto na região da grande Lisboa. Dadas<br />
as características desta região o projeto envolveu<br />
o Centro <strong>Hospitalar</strong> de Lisboa <strong>Norte</strong> (Hospital de<br />
Santa Maria) e o Centro <strong>Hospitalar</strong> de Lisboa Central<br />
(Hospital de São José) e cinco VMER.<br />
Em outubro de 2017 foi iniciada a atividade em<br />
Lisboa e até à data foram encaminhados para EC-<br />
MO-VA pelo CHLC (H. São José) 44 doentes com<br />
sobrevivência de cinco doentes. Os resultados do<br />
Hospital de Santa Maria ainda não são conhecidos.<br />
O segundo ano de atividade do CHSJ mostrou uma<br />
curva ascendente tanto na inclusão de doentes como<br />
nos resultados, o que nos permite acreditar no<br />
potencial em crescendo da Via Verde PCR.<br />
Na convicção que o projeto Via Verde Reanimação<br />
ainda tem margem de crescimento, em <strong>2018</strong> o<br />
INEM investiu na aquisição de compressores para<br />
a totalidade dos meios de SAV a nível de Portugal<br />
Continental (42 VMER e quatro helicópteros) e na<br />
formação dos operacionais de VMER, Serviço de }<br />
22 23
'<br />
GH VIA VERDE REAnImAÇÃO INEM<br />
CHSJ 2016-<strong>2018</strong><br />
(2 Anos)<br />
CHLC 2017-<strong>2018</strong><br />
(1 Ano)<br />
Encaminhamento Sobrevivência Potenciais Dadores Falecidos<br />
INEM - ECMO<br />
108 20 (18%) 44 (41%) 44 (41%)<br />
44 5 (11,4%) 12 (27,2%) 27 (61,4%)<br />
Tabela 2: Resultados dos centros de ECMO 2016 a <strong>2018</strong>.<br />
Helicópteros de Emergência Médica e médicos de<br />
CODU. Esta cobertura equivale a um investimento<br />
de 374.092 euros, que contou com o contributo da<br />
EDP Solidária, através da atribuição de um apoio de<br />
280.000 euros.<br />
O INEM perspetiva a médio prazo, em função dos resultados<br />
obtidos, vir a equipar os outros níveis de resposta<br />
com estes dispositivos e fazer a correspondente formação<br />
<strong>ao</strong>s profissionais. Tal meta acarretará um investimento<br />
de 420.000 euros para SIV e 560.000 euros<br />
para ambulâncias de emergência médica.<br />
Para o sucesso deste projeto é fundamental monitorizar<br />
indicadores. Bem como a sua divulgação, nomeadamente<br />
<strong>ao</strong>s profissionais envolvidos, para que<br />
tenham consciência do seu contributo mantendo a<br />
motivação e uma curva de resultados ascendente.<br />
Deste esforço organizacional envolvendo várias entidades,<br />
do empenho dos profissionais no terreno,<br />
“<br />
INEM FOI O VENCEDOR<br />
DO PRÉMIO HEALTHCARE<br />
EXCELLENCE <strong>2018</strong> COM<br />
O PROJETO “VIA VERDE<br />
REANIMAÇÃOˮ.<br />
”<br />
resultou um indiscutível benefício social, traduzido<br />
num número significativo de vidas salvas. Elevouse<br />
assim o funcionamento do sistema de saúde de<br />
Portugal para o mesmo patamar do que de melhor<br />
se faz noutros países do mundo, algo que deve ser<br />
assinalado e que mereceu, para já, a atribuição do<br />
prémio Healthcare Excellence <strong>2018</strong> da Associação<br />
Portuguesa de Administradores <strong>Hospitalar</strong>es. Ã<br />
1. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 20<strong>15</strong><br />
Section 3. Adult advanced life support. Jasmeet S, Noland J, Böttiger<br />
B, Perkins G, Lott C, Carli P, Pellis T, Sandroni C, Skrifvars M, Smith<br />
G, Sunde K, Deakino C, on behalf of the Adult advanced life support<br />
section Collaborators.<br />
2. 20<strong>15</strong> American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary<br />
Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Link M,<br />
Berkow L, Kudenchuk P, Halperin H, Hess E, Vivek K. Moitra V, Neumar<br />
R, O’Neil B, Paxton J, Silvers S, White R, Yannopoulos D, Donnino M.<br />
Circulation. 20<strong>15</strong>;132: S444-S464, originally published October 14, 20<strong>15</strong>.<br />
3. Refractory cardiac arrest treated with mechanical CPR, hypothermia,<br />
ECMO and early reperfusion (the CHEER trial). Stub D, Bernard S, Pellegrino<br />
V, Smith K, Walker T, Sheldrake J, Hockings L, Shaw J, Duffy S, Burrell<br />
A, Cameron P, De Villiers Smit, Kaye D. Resuscitation 86 (20<strong>15</strong>) 88–94.<br />
4. Extracorporeal life support during cardiac arrest and cardiogenic shock:<br />
a systematic review and meta-analysis. Ouweneel D, Schotborgh J,<br />
Limpens J, Sjauw K, Engström A, Lagrand W, Cherpanath T, Driessen A,<br />
Mol B, Henriques J. Systematic Review. Volume 42, Issue 12 / December,<br />
2016. Pages 1922 – 1934.<br />
5. A Pre-Hospital Extracorporeal Cardio Pulmonary Resuscitation (ECPR)<br />
strategy for treatment of refractory out hospital cardiac arrest: An observational<br />
study and propensity analysis. Resuscitation 117, April 2017.<br />
6. Mechanical CPR: Who? When? How? Kurtis Poole,Keith Couper, Michael<br />
A. SmythJoyce Yeung and Gavin D. Perkins. Critical Care <strong>2018</strong>22:140.<br />
7. The role of extracorporeal membrane oxygenation in donation after circulatory<br />
death. Lazzeri C, Bonizzoli M, Valente S, Cianchi G, Migliaccio ML,<br />
Gensini GF, Peris A. Minerva Anestesiol. 2014 Nov; 80 (11): 1217-27. Epub<br />
2014 Jan <strong>15</strong>.<br />
8. New classification of donation after circulatory death donors definitions<br />
and terminology. Thuong M, Ruiz A, Evrard P, Kuiper M, Boffa C,<br />
Akhtar MZ, Neuberger J, Ploeg R. Transpl Int. 2016 Jul; 29 (7): 749-59.<br />
doi: 10.1111/tri.12776. Epub 2016 May 4.<br />
9. Despacho 14341/2013 publicado em Diário da República, 2ª série de<br />
6 de novembro 2013.<br />
10. Documento “Operacionalização do Programa de Colheita de Órgão<br />
em Paragem Cardiocirculatória” a 23 de dezembro de 2014.<br />
11. Documento de consenso “Paragem Cardiorespiratória refratária e<br />
colheita em dador em paragem Cardiocirculatória não controlada”, datado<br />
de 26 de agosto de 2016.<br />
12. Despacho 6669/2017 n<strong>º</strong>1 alínea e).<br />
24
GH iniciativa apah<br />
FINANCIAMENTO<br />
E EQUIDADE PARA<br />
UM SNS SUSTENTÁVEL<br />
No passado dia 16 de novembro realizou-se<br />
a 10ª Edição do Fórum do Medicamento.<br />
Todos os anos, <strong>ao</strong> longo da<br />
última década, a APAH tem procurado<br />
marcar a agenda da Saúde, aproximando<br />
os vários atores e setores, para uma discussão e avaliação,<br />
franca e realista, das políticas e práticas na área<br />
do medicamento.<br />
Em Portugal, assim como em todos os países desenvolvidos,<br />
o setor da saúde enfrenta desafios relacionados<br />
com o progressivo envelhecimento da população e a<br />
evolução tecnológica, nomeadamente o desenvolvimento<br />
de novos medicamentos e de meios de diagnóstico<br />
mais eficazes que, a par com as expectativas e exigências<br />
dos cidadãos, pressionam um sistema descapitalizado<br />
para aumentar o investimento público na área da Saúde.<br />
Este ponto fraturante reitera a urgente necessidade de<br />
se repensar os atuais modelos de financiamento, conduzindo<br />
à redução da incerteza causada pela introdução<br />
da inovação tecnológica e o seu impacto na sustentabilidade<br />
económica e financeira, a médio prazo.<br />
Com esse objetivo, a edição deste ano que contou<br />
com o apoio da Astra Zeneca, relançou o tema “Financiamento<br />
e equidade para um SNS sustentável” e colocou<br />
em discussão modelos inovadores de financiamento<br />
e a liberdade de escolha do utente, a par com o debate<br />
da equidade no acesso e da necessidade de serem encontradas<br />
respostas diferenciadoras face <strong>ao</strong>s novos desafios<br />
que pressionam o Sistema de Saúde, culminando<br />
com a apresentação de dois projetos hospitalares de melhoria<br />
de acesso <strong>ao</strong>s cuidados de saúde na área oncológica,<br />
relativos <strong>ao</strong> Hospital Beatriz Ângelo e <strong>ao</strong> IPO-Porto,<br />
seguido de debate sobre o desenvolvimento de vias verdes<br />
na oncologia.<br />
Uma vez mais, esta iniciativa trouxe até nós o estado da<br />
arte na Europa sobre estas temáticas, sendo igualmente<br />
dada voz <strong>ao</strong>s diversos atores nacionais para perspetivar<br />
quer as implicações quer as alternativas para Portugal.<br />
Assim, contámos com a presença, no primeiro painel da<br />
manhã, de Antoine-Georges Picot, Ricardo Mestre, Sofia<br />
Crisóstomo, Maria do Céu Machado, João Almeida<br />
Lopes, João Marques, Ricardo Baptista Leite e, no<br />
segundo painel, Rui Maio, Francisco Rocha Gonçalves,<br />
Eunice Carrapiço, Margarida Ornelas e António Araújo.<br />
Este ano, tivemos ainda a presença do jornalista Carlos<br />
Raleiras (TSF) como moderador da sessão.<br />
Na discussão gerada foi unânime a asserção que a inovação<br />
terapêutica tem vindo a contribuir significativamente<br />
para aumentar o tempo de vida dos doentes e<br />
a melhoria da qualidade de vida, mas que o preço tem<br />
um impacto muito grande no orçamento dos hospitais<br />
e do próprio SNS. Concretizando, o preço global da<br />
inovação terapêutica, nos últimos anos, aumentou em<br />
média 25 a 50%, e enquanto sociedade, a pergunta que<br />
temos de responder é quanto estamos dispostos a pagar<br />
pelo medicamento.<br />
Foi reconhecido que, até à data, a aprovação dos medicamentos<br />
tem sido mais submetida <strong>ao</strong>s interesses<br />
comerciais da Indústria Farmacêutica do que às necessidades<br />
em saúde, e é emergente que o medicamento<br />
seja enquadrado nas políticas do Sistema de Saúde,<br />
de forma a minimizar o desperdício na sua utilização.<br />
O recurso a modelos de financiamento com partilha<br />
de risco e que implicam a submissão da inovação com<br />
maior solidez e com mais e melhor informação, são<br />
estratégias mais eficientes para assegurar a sustentabilidade<br />
do sistema.<br />
Devido à acentuada redução do investimento público<br />
em Saúde, os hospitais atravessam constrangimentos<br />
diários de natureza variada (estrutural, técnica, listas de<br />
espera e recursos humanos) que colocam em causa o<br />
acesso dos doentes e a própria prestação de cuidados<br />
de saúde, e cuja resolução não pode ser dissociada da<br />
utilização do medicamento. Atualmente, parece ser<br />
mais fácil autorizar a utilização de medicamentos inovadores<br />
do que contratar os recursos humanos necessários<br />
à prestação de cuidados de saúde.<br />
“A matéria da autonomia da gestão hospitalar é, em última<br />
instância, também ela, uma questão de desperdício”,<br />
afirmou Alexandre Lourenço, Presidente da APAH.<br />
Na área oncológica, a implementação de vias verdes<br />
parece ser um caminho possível para responder <strong>ao</strong>s<br />
atuais tempos de espera alargados e dificuldades no<br />
acesso, uma vez que o seu estabelecimento preconiza<br />
a identificação de constrangimentos, a aproximação entre<br />
profissionais de saúde e a necessária reorganização<br />
hospitalar para que o doente possa fazer o seu circuito<br />
de forma rápida, eficaz e eficiente.<br />
Discutir liberdade de escolha é reforçar a crucial importância<br />
em fomentar mecanismos que promovam a<br />
participação do cidadão e garantir que os cuidados de<br />
saúde são desenhados com e à medida das necessidades<br />
dos doentes e das suas famílias.<br />
No encerramento da sessão esteve presente o Secretário<br />
de Estado Adjunto e da Saúde, Francisco Ramos, dando<br />
nota que foram aprovadas dezenas de novos medicamentos<br />
inovadores para o mercado português em<br />
2016 e 2017, e também já este ano, cerca de 40 novos<br />
fármacos foram aprovados até final de outubro.<br />
O governante adiantou ainda que o INFARMED está a<br />
trabalhar para “antecipar em dois anos as intenções das<br />
companhias apresentarem os ‘dossiers’ (de aprovação<br />
e introdução de um fármaco) para que o ritmo de apreciação<br />
não seja o de entrada, ditado pelos interesses comerciais<br />
das companhias, mas um ritmo de interesse para<br />
as prioridades da saúde em Portugal”, adiantou afirmando<br />
que o objetivo é, por exemplo, poder apressar a<br />
aprovação de um “medicamento mais importante” ou<br />
atrasar outro “numa área onde haja já muita oferta”.<br />
“Há muito trabalho que pode ser feito para melhorar<br />
o acesso <strong>ao</strong>s medicamentos inovadores num quadro<br />
de cada vez mais rigor, quer em termos de metodologia,<br />
quer em termos de chamar a atenção para<br />
todos os atores de que é muito importante acolhermos<br />
toda a inovação que faz a diferença, mas que<br />
isso tem de ser feito a níveis económicos que sejam<br />
comportados pelas economias dos países”, sublinhou<br />
Francisco Ramos.<br />
No final da sua intervenção, o Secretário de Estado Adjunto<br />
e da Saúde informou que o Governo se prepara,<br />
no próximo ano, para dar autonomia <strong>ao</strong>s hospitais, uma<br />
medida que tem sido defendida pela APAH. Ã<br />
Mais informações em:<br />
https://apah.pt/iniciativas-projetos/forum-do-medicamento/<br />
Reportagem Fotográfica:<br />
https://justnews.pt/galeria/album/x-forum-do-medicamento/1<br />
26 27
GH WORKSHOP<br />
ESTRATÉGIAS<br />
PARA A COOPERAÇÃO<br />
EM SAÚDE<br />
Delfim Neto Rodrigues<br />
Administrador <strong>Hospitalar</strong><br />
Membro da Associação Portuguesa<br />
de Administradores <strong>Hospitalar</strong>es<br />
Francisco Pavão<br />
Médico especialista em Saúde Pública<br />
Coordenador do Conselho dos jovens médicos<br />
da Comunidade Médica de Língua Portuguesa<br />
No atual panorama mundial, em que a<br />
área da saúde apresenta problemas<br />
transversais a todo o planeta, e onde o<br />
desenvolvimento e a investigação só pode<br />
ser verdadeiramente eficaz em colaboração,<br />
é fundamental que Portugal tenha um papel<br />
cimeiro, afirmando-se no contexto da cooperação para<br />
o desenvolvimento e da saúde.<br />
Apoiar e reforçar os sistemas de saúde dos Países Africanos<br />
de Língua Oficial Portuguesa (PALOP) é uma oportunidade<br />
estratégica e passa, necessariamente, pela cooperação<br />
com os parceiros internacionais. Para tal, é necessária<br />
a estrita colaboração dos Serviços do Ministério<br />
dos Negócios Estrangeiros e do Ministério da Saúde.<br />
A Comunidade de Países de Língua Portuguesa (CPLP)<br />
no âmbito do Plano Estratégico da Cooperação em Saúde<br />
(PECS) <strong>2018</strong>-2021, instrumento estruturante de reflexão<br />
e da cooperação em saúde entre os Estados membros,<br />
define alguns eixos para a definição de projetos prioritários,<br />
dos quais destacamos 1) Formação e Desenvolvimento<br />
da Força de Trabalho em Saúde, 2) Informação<br />
e Comunicação em Saúde e 3) Investigação em Saúde.<br />
No que respeita <strong>ao</strong> reforço dos sistemas de saúde, de<br />
acordo com as prioridades identificadas no PECS, de<br />
forma a contribuir não só para a solução de problemas<br />
pontuais, mas para a estruturação, construção contínua<br />
de instituições e formação de recursos humanos, cria-<br />
ram-se redes de instituições como a RINSP – Rede de<br />
Institutos de Saúde, a RETS – Rede de Escolas Técnicas<br />
de Saúde, a Rede de Educação Médica e a RIDES – Redes<br />
de Investigação e Desenvolvimentos sobre malária,<br />
tuberculose e SIDA. Todavia, alguns destes projetos não<br />
encontraram o seu modelo adequado e não evoluíram,<br />
e outros continuam à procura de um modelo relevante.<br />
Relativamente a Portugal, cumpre à Direção Geral da Saúde<br />
(DGS), enquanto órgão coordenador das Relações<br />
Internacionais e da Cooperação do Ministério da Saúde,<br />
alinhada com a estratégia da Cooperação para a Saúde<br />
e das orientações do Instituto Camões, promover o fortalecimento<br />
institucional, apoiar o desenvolvimento de<br />
instituições de referência no âmbito dos sistemas públicos<br />
de saúde dos países em desenvolvimento, em particular<br />
dos PALOP.<br />
Porém, há entre nós, especialistas, académicos e membros<br />
de organizações, um sentimento coletivo de pouca<br />
organização, articulação e coordenação no que diz respeito<br />
à cooperação e às oportunidades perdidas <strong>ao</strong> longo<br />
dos últimos anos. São múltiplos os exemplos de associações,<br />
ONG’s, fundações, equipas de serviços hospitalares<br />
públicos e privados, que promovem programas<br />
e projetos de saúde, de partilha de experiências e<br />
até de formação em Portugal de profissionais de saúde,<br />
sem que seja do conhecimento da causa pública, sem<br />
o devido cumprimento do registo formal nas Ordens<br />
Profissionais ou <strong>ao</strong> abrigo de despachos ou protocolos<br />
que não se fazem cumprir.<br />
Neste contexto, a decisão e resolução aprovada, no passado<br />
dia 19 de abril, em Conselho de Ministros que designa<br />
um Alto-comissário para a Saúde Global, José Martins<br />
Nunes, e a criação de um Grupo de Trabalho interministerial<br />
e multidisciplinar para a elaboração de um<br />
‘Plano de Ação para a Saúde Global <strong>2018</strong>-2019’, é motivadora<br />
e reveladora de ambição, razão bastante para a<br />
organização do primeiro Fórum Diplomacia da Saúde<br />
que ocorreu no dia 26 de novembro (www.forumdiplomaciasaude.pt).<br />
Tal como são as atividades e diálogos<br />
promovidos entre as Ordens dos Médicos, no âmbito da<br />
Comunidade Médica de Língua Portuguesa, e o projeto<br />
de formação e educação de gestão em saúde promovido<br />
pela Associação Portuguesa de Administradores<br />
<strong>Hospitalar</strong>es (APAH) de que é mais recente exemplo o<br />
1<strong>º</strong> workshop dedicado à “<strong>Gestão</strong> em Saúde nos Países de<br />
Língua Portuguesa”, realizado no passado dia 26 de setembro,<br />
em Portugal, integrado no 27<strong>º</strong> Congresso da<br />
EAHM (European Association of Hospital Managers).<br />
Esta iniciativa foi organizada em parceria com o Instituto<br />
de Higiene e Medicina Tropical (IHMT), e contou com<br />
o apoio Institucional da Comunidade dos Países de Língua<br />
Portuguesa (CPLP), do Ministério da Saúde e da<br />
Agência para o Investimento e Comércio Externo de<br />
Portugal (AICEP), na qual estiveram envolvidos mais de<br />
70 altos dirigentes e governantes da CPLP (à exceção<br />
da Guiné Equatorial), diretamente ligados à gestão de<br />
unidades de saúde.<br />
O workshop foi presidido pelo administrador hospitalar<br />
Delfim Rodrigues, com a participação inicial de Alexandre<br />
Lourenço, Presidente da APAH; Manuel Lapão, Diretor<br />
da Cooperação da CPLP; Marta Temido, à data<br />
subdiretora do Instituto de Higiene e Medicina Tropical;<br />
e Luís Miguel Fontoura, diretor comercial da AICEP.<br />
Em redor da temática dos desafios e oportunidades na<br />
gestão da saúde, os palestrantes foram Francisco Balestrin,<br />
presidente da Federação Internacional dos Hospitais;<br />
Constantina Furtado, ex-secretária de Estado da Saúde<br />
de Angola; e Fernando Regateiro, presidente do Conselho<br />
de Administração do Centro <strong>Hospitalar</strong> e Universitário<br />
de Coimbra.<br />
O resultado desta manhã de trabalho embutido no espírito<br />
da cooperação, da partilha e da aprendizagem mútua,<br />
foi a proposta de criação de uma plataforma comum<br />
para que se estabeleçam sinergias futuras, entre<br />
os vários países lusófonos, no que respeita a gestão em<br />
saúde. Esta plataforma irá possibilitar: alicerçar as competências<br />
dos gestores em saúde, com o desenvolvimento<br />
de conteúdos educativos, formativos e de capacitação<br />
(e.g., iniciativas como programas de estágios,<br />
webinars ou sessões de e-learning); partilhar as experiências<br />
e consolidar as boas práticas (e.g., conferências,<br />
workshops e visitas técnicas); e, por último, desenvolver<br />
atividades multilaterais de consultoria para a gestão dos<br />
serviços de saúde.<br />
Seja pela partilha do espaço comum Europeu ou pela<br />
integração e âmbito na CPLP, Portugal deve absorver<br />
iniciativas e boas práticas existentes e criar o seu gabinete<br />
de Saúde Global (Global Health Office). Com o<br />
apoio de especialistas e dedicados colaboradores, este<br />
gabinete, contribuirá para uma estratégia de posicionamento<br />
de diplomacia em saúde que beneficiará a cooperação<br />
técnica, institucional e operacional nas diferentes<br />
comunidades. Ã<br />
Mais informações em:<br />
https://apah.pt/<br />
Reportagem Fotográfica:<br />
https://justnews.pt/<br />
28 29
EAHM<strong>2018</strong><br />
em números<br />
1200 Delegados presentes<br />
45 Países participantes<br />
5 Temas:<br />
Cuidados centrados no cidadão<br />
Integração de Cuidados<br />
Modelos inovadores de cuidados<br />
Sustentabilidade<br />
<strong>Gestão</strong> e Liderança<br />
+ <strong>15</strong>0 Oradores convidados<br />
+ 50 Sessões Científicas e Workshops<br />
7 Visitas Técnicas<br />
8 Simpósios da Indústria<br />
+ 70 Abstracts apresentados<br />
+ 90 Parceiros institucionais e patrocinadores<br />
30 Expositores<br />
• eHealth Roadshow<br />
• Hospital Innovation Brokerage Event
GH entrevista<br />
GERRY O'DWYER<br />
PRESIDENTE DA EUROPEAN ASSOCIATION OF HOSPITAL MANAGERS<br />
TRABALHAMOS<br />
PARA ASSEGURAR<br />
BONS MODELOS<br />
DE SAÚDE NA EUROPA<br />
Foi na qualidade de Presidente da European Association of Hospital Managers<br />
(EAHM) que Gerry O'Dwyer participou no 27<strong>º</strong> Congresso da Associação,<br />
que decorreu no Estoril no passado mês de setembro. A terminar o seu mandato,<br />
o responsável passa em revista o trabalho desenvolvido na EAHM e aborda<br />
os desafios que se colocam <strong>ao</strong>s serviços de saúde e <strong>ao</strong>s seus gestores.<br />
Agora que está a terminar o seu<br />
mandato na European Association<br />
of Hospital Managers (EAHM),<br />
como descreve o âmbito de atuação<br />
da Associação?<br />
O âmbito de atuação da EAHM consiste no esforço<br />
permanente para a implementação de melhores práticas<br />
em todos os nossos membros e em assegurar<br />
um sistema de tratamento integrado para os doentes<br />
e comunidades, garantindo que os nossos serviços se<br />
centram constantemente no doente. Para esse efeito,<br />
temos de observar as melhores práticas em Portugal<br />
ou na Alemanha e depois ver se serão adequadas para<br />
implementar noutros países.<br />
Observamos as inovações que vão surgindo nos países,<br />
verificamos como funcionam e qual o seu impacto<br />
nas doenças crónicas e na prevenção, com o objetivo<br />
de saber como evitar que as pessoas se desloquem<br />
<strong>ao</strong> hospital.<br />
Face à diversidade de doenças crónicas que existem<br />
atualmente, “o que podemos fazer, através da educação,<br />
para garantir que menos pessoas se desloquem<br />
<strong>ao</strong>s hospitais, consultando preferencialmente o seu médico<br />
de família.” No meu caso, o meu médico de família<br />
sabe mais sobre mim do que qualquer outra pessoa no<br />
mundo. Tem todos os meus processos desde o dia em<br />
que nasci e é ele que me vai dizer: “Você está a beber<br />
muito ou não está a fazer exercício suficiente.”<br />
Mas não é só o médico de família que tem esta responsabilidade.<br />
São também os pais e os cuidadores<br />
que têm de chamar a atenção para a necessidade de,<br />
por exemplo, fazer exercício, não fumar e não beber<br />
em excesso. Depois, os governos também têm<br />
de assegurar a disponibilização de boas ciclovias e<br />
de criar alternativas à utilização do automóvel, promovendo<br />
os transportes públicos, tomando medidas<br />
ambientais e encorajando as pessoas a dar atenção à<br />
promoção da saúde, à prevenção das doenças e à alimentação,<br />
que é um grande problema. Temos também<br />
de fazer chegar as mensagens certas às escolas<br />
e promover bons programas de saúde nas escolas.<br />
Partilhamos tudo isto pela Europa com o fim de assegurar<br />
que estão a ser desenvolvidos bons modelos de saúde,<br />
porque todos os nossos países têm os seus orçamentos<br />
de saúde sob pressão. E temos de cuidar das pessoas<br />
que realmente necessitam de cuidados de saúde, quer<br />
tenham sofrido um acidente de viação ou qualquer outra<br />
adversidade, mas também temos de ver o que podemos<br />
fazer por pessoas que vão para um hospital e<br />
que, por uma série de razões, já não estão aptas a viver<br />
de forma independente em casa. Temos de garantir<br />
que existem apoios adequados para essas pessoas.<br />
Nesse contexto, como vê a prestação dos cuidados<br />
de saúde no futuro?<br />
Sempre vi os cuidados de saúde como um ciclo: saímos<br />
de casa, e passamos por uma série de desafios, vamos<br />
<strong>ao</strong> nosso médico, fazemos exames, vamos <strong>ao</strong> hospital<br />
e queremos voltar para casa. Por isso quero ter o<br />
maior apoio possível em casa. É muito mais barato e o<br />
doente está no seu próprio ambiente. Mas há que ser<br />
realista: há pessoas que, devido a várias condicionantes,<br />
não podem voltar para casa. Por isso, temos de criar<br />
um ambiente adequado, onde doentes e familiares se<br />
sintam apoiados e possam lidar com o desafio, que em<br />
sua casa não seria possível.<br />
E é a partilha deste conhecimento e de dados na Europa<br />
que faz a diferença para os gestores, que depois<br />
estão aptos a testar as boas práticas em todo o sistema.<br />
Ao vermos as inovações que tiveram lugar em várias<br />
unidades de toda a Europa, perguntamos: “Por que não<br />
podemos fazer isto em Portugal ou na Alemanha?” Podemos<br />
desenvolver partilhas à escala europeia, porque<br />
temos muita em coisa em comum.<br />
Depois, temos de olhar para a experiência americana<br />
ou australiana e perguntar: “Será que eles fizeram outras<br />
coisas que podemos aplicar nos nossos países específicos?”<br />
Claro que há fatores ambientais e climáticos<br />
que temos de levar em conta, mas o objetivo é partilhar<br />
conhecimentos e garantir que os gestores dispõem das }<br />
32 33
GH entrevista<br />
Por outro lado, uma das questões com que os serviços<br />
de saúde se deparam agora é que, por vezes, as<br />
pessoas culpam o sistema. Somos humanos e todos<br />
cometemos erros. Por isso, se algo de errado acontece<br />
temos de o reconhecer e explicar o que deveria ter<br />
acontecido e o que de facto aconteceu. Não vale a pena<br />
enganar as pessoas, temos de ser honestos e de se-guir<br />
os protocolos. Em termos de diagnóstico, existe sempre<br />
uma margem de erro de dois ou três por cento. É<br />
por isso que estou muito interessado em duas coisas:<br />
resultados e financiamento com base na atividade realizada,<br />
ou seja, devemos analisar a relação qualidade-<br />
-preço, a duração do internamento e os processos que<br />
melhoram a qualidade de vida.<br />
“<br />
AS PESSOAS TÊM DE SAIR<br />
DO HOSPITAL A SENTIR<br />
QUE TIVERAM UMA BOA<br />
EXPERIÊNCIA E QUE<br />
ferramentas necessárias para desempenhar o seu trabalho<br />
e de que têm a formação adequada para saber<br />
quais são os desafios que têm de enfrentar.<br />
Quando isto não existe, não é possível gerir grande coisa.<br />
São necessários dados corretos e exatos porque, para<br />
gerir, é preciso medir. Nunca olhei para indicadores,<br />
mas sim para resultados (“outcomes”). Os indicadores<br />
podem ser muito falaciosos. É a interação entre os doentes<br />
e o sistema de saúde que é importante. Em vez de<br />
apurar se um doente entrou e saiu dez vezes, tenho de<br />
me perguntar o que fizemos de errado para isso ter acontecido.<br />
Temos de prestar o serviço que o doente necessita,<br />
dar-lhe alta e depois analisar o resultado. Já não vemos<br />
um doente há seis meses ou um ano, ótimo então<br />
está tudo bem. Não queremos uma porta giratória.<br />
A componente da educação tem de ser incrementada.<br />
Lamento dizê-lo, mas neste momento na Europa o<br />
abuso de álcool e a obesidade são um problema. Ambos<br />
provocam todo o tipo de doenças renais, diabetes<br />
e outras. Se conseguirmos pôr um travão através da<br />
educação, evitaremos um volume significativo de algumas<br />
doenças crónicas que nos custam muito tempo e<br />
dinheiro e podemos libertar recursos para ajudar outras<br />
pessoas em áreas como a saúde mental e o apoio psicológico,<br />
por exemplo, contra a depressão.<br />
Concorda que a monitorização dos resultados de<br />
forma global na Europa será o futuro?<br />
Sim, claro que os resultados têm de ser monitorizados,<br />
mas, como profissionais de saúde, temos também<br />
de pensar no que podemos fazer para manter as pessoas<br />
fora do hospital. Não queremos que estejam<br />
constantemente a entrar, mas que se mantenham<br />
longe dos hospitais.<br />
O controlo das infeções é um grande desafio, pelo que<br />
é mais seguro tratar as pessoas nas suas comunidades,<br />
no seu próprio ambiente e com os apoios necessários.<br />
Precisaremos sempre dos hospitais, pois, infelizmente,<br />
todos os dias acontecem os mais diversos tipos de<br />
acidentes e os hospitais têm de estar disponíveis para<br />
tratar as pessoas e proceder à sua reabilitação, prestando-lhes<br />
todos os serviços necessários.<br />
Nas últimas décadas, qual foi a maior evolução que os<br />
hospitais europeus tiveram em resposta <strong>ao</strong>s desafios<br />
que atravessaram?<br />
Os hospitais têm dado resposta <strong>ao</strong>s desafios que vão<br />
surgindo. Veja-se o caso dos AVC: agora encaramos<br />
a trombectomia como uma intervenção que tem um<br />
efeito fantástico em muitas pessoas que sofreram AVC<br />
e conseguimos que saiam do hospital a andar em quatro<br />
ou cinco dias, tendo também evoluído significativamente<br />
a forma de fazer fisioterapia. São estes processos<br />
inovadores que têm de ser trabalhados e divulgados.<br />
Considera que a satisfação dos doentes e a sua perceção<br />
em relação às doenças e à sua cura é importante?<br />
Certamente. É por esse motivo que tem de haver uma<br />
comunicação muito clara com o doente, que tem de<br />
ter noção das expetativas que existem e do caminho<br />
que tem de seguir quando vai para casa. Se teve um<br />
problema respiratório e continuar a fumar, há que dizer-<br />
-lhe que tem de deixar. Se teve um problema no fígado,<br />
há que dizer-lhe que não pode beber em excesso. Tem<br />
de haver uma certa responsabilidade pessoal, que não<br />
pode ser toda do governo ou do serviço de saúde. As<br />
pessoas têm de garantir, tanto quanto possível, que irão<br />
gerir os seus cuidados de saúde de determinada forma.<br />
Veja-se o nível de obesidade que, por vezes, é assustador.<br />
Há crianças pequenas com elevado nível de excesso<br />
de peso que vão ter problemas musculoesqueléticos<br />
e esta é uma situação que pode ser evitada com boas<br />
práticas de dieta. E há pessoas que têm certas doenças<br />
de que não têm conhecimento, como, por exemplo, a<br />
intolerância <strong>ao</strong> glúten. Temos de disponibilizar uma série<br />
de testes que as pessoas possam realizar e é por esse<br />
motivo que é importante trabalharmos com a indústria<br />
das novas tecnologias e com a indústria farmacêutica.<br />
Depois, os nossos hospitais têm de ter uma abordagem<br />
humanista e compreensiva, pois as pessoas têm de sair<br />
do hospital a sentir que tiveram uma boa experiência e<br />
que foram bem cuidadas. No hospital as pessoas estão<br />
preocupadas, agitadas e não sabem o que os espera.<br />
Temos de responder às perguntas do doente, mantê-lo<br />
concentrado e informado <strong>ao</strong> máximo e garantir que<br />
existem os apoios necessários. Há que ter em conta que<br />
a European Association of Hospital Managers é uma<br />
associação pan-europeia, sem fins lucrativos, apolítica e<br />
que reúne hospitais públicos e privados que aprendem<br />
entre si. O que interessa é o doente. “Se um resultado<br />
é bom para o doente, quer num hospital privado,<br />
quer público, por que não partilhá-lo?” O que queremos<br />
FORAM BEM CUIDADAS.<br />
”<br />
é o bem da comunidade e dos doentes. É isso que a<br />
EAHM e esta conferência oferecem.<br />
Esta conferência oferece diversidade, com um número<br />
significativo de mesas-redondas, sessões plenárias e<br />
sessões paralelas. É fantástico estarem aqui mil pessoas,<br />
que têm um amplo leque de escolha entre workshops<br />
ou sessões relevantes para o seu conjunto de competências.<br />
É por isso que esta conferência é tão boa e tão<br />
diferente; não é só o facto de ter sido tão bem organizada,<br />
é a diversidade, a aprendizagem que retiramos. É<br />
isso que os doentes e que os gestores querem: olhar<br />
para pessoas que foram inspiradas, que aprenderam e<br />
que irão beneficiar outras pessoas. “Não é fantástico?”<br />
É como digo: “Tragam-no para casa, façam-no local e<br />
façam-no bem”.<br />
Considera que temos de preparar os gestores de saúde<br />
de hoje para responderem <strong>ao</strong>s desafios de amanhã?<br />
Estamos a fazê-lo neste momento?<br />
Penso que, neste momento, estamos a olhar para o<br />
futuro de forma sensata porque as pessoas presentes<br />
nesta conferência irão criar o futuro, se quiserem. O<br />
futuro é nosso. O futuro é vosso.<br />
Os gestores de saúde têm de ter competências especiais<br />
para dar respostas <strong>ao</strong>s desafios a fim de tornar<br />
a gestão hospitalar mais centrada no doente? }<br />
34 35
GH entrevista<br />
Têm de ter uma função de liderança?<br />
Sim, temos de ter bons líderes, bons gestores e pessoas<br />
que aprendem de uma forma consistente. Agora há<br />
doentes que vão à Internet e que esperam que o médico<br />
saiba mais do que a Internet. Existe o risco de me<br />
perguntarem algo a que tenho de responder: “Não sei,<br />
onde viu isso?” Temos de ser honestos e dizer que não<br />
conhecemos, mas que estamos dispostos a aprender<br />
porque pode ser uma coisa boa para o doente. Tem<br />
de haver honestidade. Não penso que seja um pecado<br />
ou uma omissão dizermos que não conhecemos algo<br />
porque não somos super-homens, somos simplesmente<br />
pessoas normais, a tentar desempenhar um trabalho<br />
normal da melhor forma que conseguimos. Mas eu<br />
quero fazer o que é bom para os doentes porque os<br />
meus familiares são doentes, eu posso ser um doente.<br />
Temos de estar em aprendizagem constante e é por<br />
isso que um evento destes é tão importante, nomeadamente<br />
na diversidade do seu programa.<br />
Atendendo <strong>ao</strong> tema do 27.<strong>º</strong> Congresso da EAHM: “Redefining<br />
the Role of Hospitals – Innovating in Population<br />
Health”, para si qual é o papel da inovação e da tecnologia<br />
no hospital do futuro e no modo como os cuidados<br />
de saúde são prestados nos nossos hospitais?<br />
Há sempre um ponto em que temos de executar<br />
aquilo que estamos a ponderar. Quando fazemos<br />
uma mudança, temos de nos certificar de que é bem<br />
informada e de ter em conta as inovações que existem<br />
noutros locais, para garantir a transferência dessa<br />
aprendizagem para a equipa clínica e permitir a integração<br />
das melhores práticas.<br />
É verdade que muitos dos nossos médicos já o fazem,<br />
mas existe um processo de aprendizagem envolvido.<br />
E isto significa estar constantemente atento, porque,<br />
quando olhamos para os resultados, os dados dizem-<br />
-nos em que áreas conseguimos um bom desempenho<br />
e aquelas em que não estamos a atingi-lo, quando<br />
fazemos comparações com outros hospitais e com<br />
outros países.<br />
Mas temos de ter cuidado quando fazemos comparações<br />
por dois motivos: os fatores económicos e o clima.<br />
Por exemplo, em países que atravessam uma seca<br />
e não têm água disponível, muita gente fica doente por<br />
beber água não adequada para consumo. Temos sempre<br />
de levar em conta os fatores ambientais porque,<br />
por vezes, é impossível transpor cuidados que vemos<br />
sem considerá-los. E temos também de levar em conta<br />
e respeitar as diferentes culturas que existem.<br />
Redefinir as regras do hospital é muito importante se<br />
conseguirmos manter os doentes e as comunidades<br />
seguros, com uma dose adequada de cuidados na comunidade.<br />
“As pessoas não têm de ir para o hospital a<br />
menos que tal seja absolutamente necessário, certo?”<br />
Por vezes temos de pensar se podemos “levar o hospital<br />
até à comunidade”. Por outras palavras, “a partir da<br />
minha área geográfica conseguirei dirigir clínicas a 40 ou<br />
50 quilómetros do hospital?” Em vez de trazer pessoas<br />
para o hospital, será que, dirigindo mais clínicas, “conseguirei<br />
manter as pessoas em casa ou encaminhá-las para<br />
a vida ativa com maior rapidez do que se as mantiver<br />
no hospital perturbando toda a sua rotina?” Por isso,<br />
penso que a redefinição das regras do hospital é muito<br />
importante porque coloca um ponto de interrogação<br />
na integração. Se conseguirmos transmitir para a comunidade<br />
mensagens como a importância de deixar de fumar<br />
para não ter problemas respiratórios ou AVC, por<br />
exemplo, isso é redefinir os hospitais porque sabemos<br />
por que é que as pessoas estão lá, o que temos de fazer<br />
é levar a comunidade a ouvir as nossas mensagens.<br />
Se conseguirmos que todos os anos menos mil pessoas<br />
vão parar <strong>ao</strong> hospital, são mil pessoas mais felizes<br />
na sua comunidade. Temos também de encorajar o<br />
exercício, a caminhada, a corrida e a prevenção. Temos<br />
de passar a mensagem porque o nosso sistema<br />
de saúde não conseguirá lidar com as pressões dos<br />
próximos dez a quinze anos. Eu e todos os meus<br />
gestores estamos atentos <strong>ao</strong> número de idosos com<br />
casos de demência, idosos que não podem estar sozinhos<br />
em casa. O sistema de saúde terá de pagar por<br />
isso e vai ser um peso no orçamento. Se conseguirmos<br />
fazer um grande trabalho de prevenção e manter as<br />
pessoas fora dos hospitais e felizes nas suas comunidades,<br />
é aí que a redefinição das regras dos hospitais é<br />
realmente muito importante.<br />
No que respeita precisamente <strong>ao</strong>s gestores, a EAHM<br />
já ponderou certificar os profissionais, como acontece,<br />
por exemplo, com a certificação dos médicos?<br />
A questão que se coloca é que esse assunto não está<br />
muito bem regulado nas diferentes zonas do mundo.<br />
“<br />
UM PROGRAMA NÃO SERVE<br />
PARA TODOS, TEMOS<br />
DE LEVAR EM CONTA<br />
A DIVERSIDADE, A CULTURA<br />
E O AMBIENTE EM TODA<br />
A EUROPA.<br />
Por exemplo, na política americana de saúde existe<br />
uma certificação.<br />
Existe sim. Mas há programas de formação melhores,<br />
como em França, por exemplo. Sempre considerei que<br />
não é necessariamente porque se é um contabilista<br />
que se será um bom gestor ou porque se é um bom<br />
médico que se será um bom gestor. Há determinadas<br />
competências de liderança que se têm ou não. Depois<br />
há alguns riscos que se correm diariamente e é necessário<br />
estar à vontade nesse aspeto. Quem agradece é<br />
o doente. Mas existem todo o tipo de lideranças no<br />
mundo. Há líderes muito bons em Portugal que talvez<br />
já não tivessem tão bom desempenho se estivessem na<br />
Alemanha, porque estariam num ambiente e cultura diferentes.<br />
No que respeita à regulação e <strong>ao</strong> registo, sim,<br />
penso que os gestores deveriam realizar um curso es-<br />
”<br />
pecífico e obter uma certificação, mas não se trata necessariamente<br />
de cinco ou seis anos numa universidade.<br />
Quando se tem um curso, depois é necessário diversificar<br />
e depende de qual a formação da pessoa. Se a<br />
pessoa tem formação em tecnologias de informação,<br />
poderá ter determinadas competências, se tem formação<br />
clínica poderá não ter as competências financeiras<br />
ou as competências de dados que são necessárias em<br />
certas especialidades. Há quem tenha competências de<br />
liderança mas não a experiência, por isso temos de ver<br />
como podemos ajudar as pessoas, no interior do nosso<br />
sistema, e depois apoiá-las e orientá-las para chegarem<br />
a um lugar melhor. Mas, mais uma vez, não existe um<br />
tamanho único, um programa não serve para todos<br />
porque temos de levar em conta a diversidade, a cultura<br />
e o ambiente em toda a Europa.<br />
Por curiosidade, o Presidente da EAHM usa, em e-<br />
ventos públicos e solenes, uma insígnia, que é um colar<br />
de elos de metal dourado. Pode explicar-nos o significado<br />
desse símbolo?<br />
Claro. Está em três línguas. É a corrente do Presidente<br />
e está em francês, inglês e alemão. De acordo com<br />
os nossos estatutos e regulamento, tudo tem de estar<br />
impresso em três línguas e assim é desde que a Associação<br />
foi fundada. Se está a haver uma conferência em<br />
Portugal, as pessoas podem ouvi-la em português, mas<br />
também em inglês, alemão e francês. Ã<br />
36 37
GH MELHOR COMUNICAÇÃO ORAL EAHM <strong>2018</strong><br />
A IMAGIOLOGIA MÉDICA<br />
COMO AGENTE DE<br />
MUDANÇA NA PRESTAÇÃO<br />
DE CUIDADOS DE SAÚDE<br />
Tiago Rua<br />
Administrador <strong>Hospitalar</strong><br />
no Guy's and St Thoma's NHS Trust<br />
Economista de Saúde<br />
O<br />
aumento da despesa em saúde decorre<br />
de múltiplos fatores, em particular<br />
da evolução geodemográfica e da<br />
integração de desenvolvimentos tecnológicos<br />
na prestação de cuidados 1 .<br />
De modo a contribuir para a sustentabilidade financeira<br />
dos diversos sistemas de saúde é necessário atuar sobre<br />
estas taxas de crescimento da despesa, atenuando o seu<br />
impacto no médio e longo prazo (cenário 2 da figura<br />
1). Estas iniciativas devem ser estruturais, sustentadas<br />
em evidência científica e não meramente resultado de<br />
políticas conjunturais (por exemplo, cortes salariais temporários<br />
conforme ilustrado no cenário 1 da figura 1).<br />
No presente contexto de escassez de recursos, o National<br />
Health Service (NHS), à semelhança do Serviço<br />
Nacional de Saúde (SNS), tem sido alvo de diversas<br />
reformas. Estas focaram-se sobretudo na integração<br />
(vertical e horizontal) e transformação de cuidados de<br />
saúde. Destaca-se em 20<strong>15</strong> o lançamento do programa<br />
piloto Vanguard. Este programa visou consolidar novos<br />
modelos de provisão de cuidados de saúde, dotando<br />
de financiamento adicional (£226 milhões em 20<strong>15</strong>-<br />
17) 50 iniciativas inovadoras e integradoras entre prestadores<br />
de cuidados de saúde e entre estes e o setor<br />
social 2 . No seguimento deste programa piloto, surgiu<br />
a iniciativa Sustainability and Transformation Partnerships<br />
(STPs) 3 . As STPs contemplam uma abordagem estratégica<br />
do NHS para a integração mediante o estabelecimento<br />
de parcerias loco-regionais entre entidades<br />
prestadoras (de cuidados primários a terciários), pagadoras<br />
(Clinical Commissioner Groups) e os próprios cidadãos.<br />
Apesar das configurações e dimensões variadas<br />
(cobertura desde 300 mil a 3 milhões de habitantes),<br />
as STPs apresentam como denominador comum a estreita<br />
colaboração entre entidades, contrastando com<br />
iniciativas prévias de competição entre prestadores.<br />
Foi precisamente neste enquadramento reformador<br />
que o Guy’s and St Thomas’ NHS Foundation Trust, um<br />
centro hospitalar de referência em Londres, desenvolveu<br />
o programa TOHETI (Transforming Outcomes and<br />
Health Economics Through Imaging) 4 . Esta iniciativa, que<br />
totalizou um investimento de £20 milhões em quatro<br />
anos (2014-18), visou a transformação de cuidados de<br />
saúde usando como agente de mudança a utilização<br />
diferenciada de imagiologia médica no contexto de pathways<br />
clínicas específicas. Por outras palavras, procurou-se<br />
redefinir o modelo de prestação de cuidados de<br />
saúde apostando na utilização inovadora de imagiologia<br />
médica. Tradicionalmente, em virtude do seu custo e<br />
acessibilidade, o uso de imagiologia médica avançada<br />
[por exemplo, Tomografia Computorizada (TC) ou<br />
Ressonância Magnética (RM)] encontra-se reservada<br />
para a fase final do algoritmo de diagnóstico médico.<br />
O programa TOHETI visa a disrupção deste racional,<br />
apostando na utilização antecipada de imagiologia avançada.<br />
A hipótese subjacente é a de que a melhoria da<br />
componente de diagnóstico da pathway clínica potencia<br />
Figura 2: Quatro dimensões de análise incluídas na avaliação do<br />
impacto das intervenções consideradas no programa TOHETI.<br />
a efetividade dos cuidados de saúde prestados numa<br />
fase posterior. Em última instância, o programa visa criar<br />
um impacto positivo sobre quatro dimensões de análise<br />
(figura 2).<br />
O programa TOHETI regeu-se por cinco vetores críticos<br />
de sucesso (figura 3). Primeiro, apesar da natureza<br />
da intervenção, o seu impacto não se circunscreve<br />
à área da imagiologia, promovendo uma verdadeira<br />
transformação holística de toda a pathway clínica. Segundo,<br />
a motivação intrínseca à mudança decorre da<br />
própria liderança clínica, com o objetivo explícito de<br />
melhorar a qualidade e/ou acesso a cuidados de saúde.<br />
Não obstante esta motivação, o recurso a metodologias<br />
científicas de avaliação económica permite analisar<br />
o impacto financeiro das diversas intervenções sob a }<br />
Figura 1: Ilustração do impacto de reformas conjunturais vs estruturais na evolução da curva da despesa em saúde.<br />
Figura 3: Cinco vetores críticos de sucesso considerados na transformação de cuidados.<br />
38 39
GH MELHOR COMUNICAÇÃO ORAL EAHM <strong>2018</strong><br />
Figura 4: Intervenções consideradas nas sete pathways clínicas integrantes do programa TOHETI.<br />
perspetiva da unidade hospitalar e do próprio NHS. Da<br />
mesma forma, a existência de uma matriz e pensamento<br />
analítico estruturado é essencial para promover o<br />
apoio de diversas equipas multidisciplinares. Por último,<br />
a criação e desenvolvimento de uma verdadeira cultura<br />
de melhoria contínua é indispensável para maximizar<br />
a probabilidade de sucesso de programas disruptivos<br />
e transversais a organizações tão complexas como as<br />
unidades hospitalares.<br />
A primeira fase do programa TOHETI contemplou a<br />
escolha de sete pathways clínicas (figura 4).<br />
Cada intervenção apresenta um racional e objetivos específicos,<br />
descritos sumariamente de seguida:<br />
• Cancro colorretal: utilização da TC como substituto<br />
da colonoscopia convencional em doentes com reduzida<br />
probabilidade de cancro colorretal. Tendo por<br />
base o aumento progressivo das taxas de utilização de<br />
colonoscopia e a evidência clínica de equivalência diagnóstica<br />
entre a TC e a colonoscopia, esta abordagem<br />
visa simultaneamente: (a) libertar recursos, escassos<br />
e dispendiosos, de colonoscopia para doentes com<br />
maior probabilidade de requererem biópsia e/ou tratamento<br />
de pólipos; (b) reduzir o impacto no doente<br />
decorrente de procedimentos de diagnóstico invasivos;<br />
e (c) melhorar a acessibilidade para todos os doentes<br />
com suspeita de cancro colorretal.<br />
• Cancro do pulmão: utilização da TC de baixa dose<br />
de radiação em utentes assintomáticos mas com elevada<br />
probabilidade de apresentarem cancro de pulmão<br />
(programa de rastreio). Esta iniciativa visa fomentar a<br />
deteção precoce do cancro do pulmão, em particular<br />
junto de comunidades desfavorecidas. Procura-se melhorar<br />
indicadores de: (a) acessibilidade e (b) qualidade<br />
dos cuidados prestados (por exemplo taxas de deteção<br />
precoce de cancro de pulmão, taxas de sobrevivência).<br />
• Cancro da próstata e da mama: utilização da RM<br />
como adjuvante da primeira consulta hospitalar para<br />
doentes referenciados com suspeita de cancro da<br />
próstata ou da mama – conceito de one-stop clinic. Esta<br />
abordagem visa acelerar o acesso a meios de diagnóstico<br />
conclusivos, permitindo, na larga maioria de casos,<br />
a exclusão imediata do diagnóstico de cancro. Isto traduz-se<br />
numa melhoria da: (a) acessibilidade; e de (b)<br />
indicadores de satisfação dos doentes e profissionais.<br />
• Dor de cabeça (cefaleia): utilização da RM na exclusão<br />
de um potencial problema de índole oncológica como<br />
elemento causador da dor de cabeça crónica (efeito<br />
de reassurance). A gestão clínica desta patologia representa<br />
um dos problemas médicos mais prevalentes nos<br />
cuidados de saúde primários. A hipótese intrínseca é a<br />
de que a referenciação direta dos cuidados primários<br />
para uma RM da cabeça, por contraste com a gestão<br />
convencional de referenciação para o serviço de neurologia,<br />
traduz-se na: (a) melhoria no acesso a cuidados<br />
de saúde; (b) aumento da satisfação dos doentes; e (c)<br />
na redução dos custos para o NHS.<br />
• Dor aguda no peito: utilização da TC na gestão de<br />
doentes admitidos no serviço de urgência com dor<br />
aguda no peito. A introdução imediata da TC no algoritmo<br />
de decisão médico em doentes com dor aguda<br />
no peito sem alterações no eletrocardiograma permite:<br />
(a) melhorar indicadores clínicos; (b) maximizar o<br />
Figura 5: Ilustração da metodologia implementada na estimativa dos recursos do NHS consumidos na gestão do episódio de suspeita de fratura do escafoide.<br />
acesso para doentes que efetivamente necessitam de<br />
acompanhamento cardiológico; e (c) reduzir os custos<br />
na perspetiva do NHS.<br />
Por último, no âmbito do serviço de urgência, considerou-se<br />
a utilização da RM durante o episódio de gestão<br />
aguda de doentes com suspeita de fratura do osso<br />
escafoide. A gestão desta condição clínica é particularmente<br />
complexa devido a três fatores: (i) a reduzida<br />
incidência de fraturas entre doentes com suspeita de<br />
fratura; (ii) a utilização exclusiva de radiografia convencional<br />
no serviço de urgência, caracterizada por reduzidos<br />
níveis de precisão no diagnóstico desta fratura; e<br />
(iii) o potencial impacto negativo do não tratamento de<br />
fraturas do escafoide 5 . Posto isto, a gestão clínica destes<br />
doentes tende a ser conservadora, com o recorrente<br />
uso de técnicas imobilizadoras em doentes sem evidência<br />
radiológica de fratura. Esta situação acarreta importantes<br />
custos para o NHS e para a sociedade em geral 6 .<br />
O objetivo primário do estudo foi avaliar o impacto da<br />
intervenção nos custos totais para o NHS durante os<br />
primeiros 6 meses pós-recrutamento. Apesar de apa-<br />
rentemente contraproducente, a hipótese do estudo é<br />
que a utilização imediata de imagiologia avançada, no<br />
caso RM, permite excluir com precisão a existência de<br />
fraturas ainda durante o episódio de urgência, o que se<br />
traduz numa redução da necessidade de consumo de<br />
recursos de follow-up, em particular <strong>ao</strong> nível das consultas<br />
externas de ortopedia e imagiologia. Com vista a confirmar/refutar<br />
esta hipótese, realizou-se um ensaio clínico<br />
pragmático e aleatório que envolveu o recrutamento<br />
de 136 doentes (68 em cada grupo) comparando a utilização<br />
imediata da RM no contexto do serviço de urgência<br />
com a prática clínica convencional, sem o uso imediato<br />
da RM. Como objetivos secundários do estudo,<br />
procedeu-se à avaliação do impacto da intervenção <strong>ao</strong><br />
nível da qualidade e acessibilidade dos cuidados prestados<br />
e dos índices de satisfação dos doentes. O racional<br />
e desenho do ensaio clínico foi previamente publicado 5 .<br />
Para estimar o impacto da intervenção <strong>ao</strong> nível dos cuidados<br />
primários e hospitalares, a metodologia de identificação<br />
de recursos de saúde consumidos na gestão da<br />
condição clínica em estudo compreendeu a análise e }<br />
40 41
GH MELHOR COMUNICAÇÃO ORAL EAHM <strong>2018</strong><br />
interligação de diversas bases de dados (figura 5), designadamente<br />
do domínio: (a) hospitalar; (b) dos cuidados<br />
primários; e (c) de informação prestada pelos próprios<br />
doentes (via uma aplicação móvel).<br />
Resultados clínicos<br />
Foram considerados diversos indicadores na avaliação<br />
do impacto da intervenção sobre as dimensões: (i) qualidade;<br />
e (ii) acessibilidade dos cuidados prestados. A<br />
utilização imediata, como parte do episódio urgente,<br />
da RM na gestão clínica destes participantes permitiu<br />
aumentar a precisão da componente de diagnóstico<br />
da pathway clínica, tanto no diagnóstico de fraturas<br />
do escafoide, como de outros ossos (por exemplo,<br />
do rádio). O grupo de controlo, cuja componente de<br />
diagnóstico no serviço de urgência se baseia apenas na<br />
radiografia convencional, apresentou um nível de precisão<br />
no diagnóstico de fraturas de escafoide estimado<br />
em 93,8%. Este valor contrasta com os 100% apresentado<br />
pela intervenção com RM, que não apresentou<br />
qualquer resultado de falso negativo ou falso positivo.<br />
Quando qualquer outro osso do pulso é incluído, as estimativas<br />
de precisão do grupo de controlo e de intervenção<br />
desceram para 84,6% e 98,5%, respetivamente.<br />
Por outro lado, a intervenção permitiu a deteção de um<br />
maior número de fraturas (do escafoide ou de outros<br />
ossos), permitindo o seu tratamento precoce com recurso<br />
a técnicas de imobilização completa com gesso.<br />
Esta abordagem traduz-se na melhoria de indicadores<br />
clínicos, como a probabilidade de fratura corretamente<br />
curada. Em termos de acessibilidade, a intervenção permitiu<br />
uma maior celeridade na obtenção do diagnóstico<br />
correto (média de 10,2 dias vs 1,7 dias), aumentando a<br />
efetividade dos cuidados de saúde prestados.<br />
Avaliação económica<br />
A curva de distribuição dos custos em saúde apresenta<br />
tipicamente uma assimetria positiva, onde poucos<br />
doentes são responsáveis por uma grande porção dos<br />
custos. Deste modo, a análise estatística do custo <strong>ao</strong>s 6<br />
meses pós-recrutamento considerou o uso do modelo<br />
linear generalizado (regressão gama). A análise de custo-efetividade<br />
baseou-se na utilização de anos de vida<br />
ajustados por qualidade (custo-utilidade), tendo por<br />
Custos totais <strong>ao</strong>s 6 meses<br />
média (desvio padrão)<br />
Grupo de<br />
controlo<br />
(n=65)<br />
£661<br />
(£1.189)<br />
Grupo de<br />
intervenção: RM<br />
(n=67)<br />
Tabela 1: Resultados do modelo generalizado linear para a variável custos totais <strong>ao</strong>s 6 meses.<br />
Diferença<br />
(Controlo-RM)<br />
£395 (£345) £266 £3,3 a<br />
£528<br />
95% IC Valor-p<br />
0.047<br />
Figura 6: Plano de custo-efetividade da intervenção no mês 6 pós-recrutamento.<br />
base as orientações publicadas pelo National Institute<br />
for Health and Care Excellence (NICE). Para a representação<br />
da intervenção no plano de custo-efetividade,<br />
considerou-se a realização de análises de bootstrap com<br />
um total de 1.000 réplicas.<br />
O custo médio (desvio padrão) por participante nos<br />
6 meses pós-recrutamento no grupo de controlo e<br />
de intervenção foram, respetivamente, £661 (£1,189)<br />
e £395 (£345). A diferença de custo por participante<br />
de £266 foi estatisticamente significativa (p=0.047),<br />
conforme sumarizado na Tabela 1. Assim, no contexto<br />
da dimensão eficiência, a intervenção contribui para a<br />
sustentabilidade financeira do NHS.<br />
A análise de custo-efetividade avaliou o custo incremental<br />
por ano de vida ajustado por qualidade, estimado<br />
em -£4,687. O valor negativo indica que a intervenção,<br />
ou seja, a utilização imediata da RM, é dominante<br />
face <strong>ao</strong> grupo de controlo. Este resultado deriva sobretudo<br />
do custo incremental negativo associado com<br />
a intervenção, ou seja, a intervenção gera poupanças<br />
para o NHS.<br />
Tendo em consideração a análise de bootstrap, <strong>ao</strong>s 6<br />
meses pós-recrutamento, a intervenção com RM apresenta<br />
uma probabilidade de ser dominante de 98,3%<br />
e 0,0% de ser dominada (figura 6). As restantes 1,7%<br />
réplicas encontram-se nos quadrantes de custo-efetividade,<br />
onde a probabilidade de ser custo-efetivo depende<br />
do limiar de willingness-to-pay, isto é, de quanto<br />
o próprio sistema de saúde está disposto a pagar por<br />
cada ano de vida ajustado por qualidade. Assumindo<br />
o limiar tradicionalmente considerado pelo NICE<br />
(£20.000-£30.000 por ano de vida ajustado por qualidade),<br />
a intervenção apresenta uma probabilidade de<br />
ser custo-efetiva de 100%.<br />
Em suma, o ensaio clínico confirmou a hipótese de<br />
que o uso imediato de imagiologia avançada permite,<br />
não obstante o seu custo unitário superior quando<br />
comparado com modalidades de imagiologia básicas,<br />
gerar poupanças para o NHS. Isto decorre da<br />
confluência de três fatores, a saber: (i) a redução do<br />
número de consultas externas de ortopedia no grupo<br />
de intervenção (110 vs 55); (ii) uma proporção superior<br />
de utentes que necessitam de cirurgia no grupo<br />
de controlo (3 vs 1); e (iii) cerca de metade dos participantes<br />
no grupo de controlo acabam por necessitar<br />
de imagiologia avançada (CT ou RM) durante o<br />
período de follow-up.<br />
Provado que está o impacto positivo da intervenção<br />
sobre diferentes dimensões de análise, é necessário<br />
garantir a sua integração no contexto da prática clínica<br />
diária (translational research). Este processo, embora<br />
complexo visto a articulação de múltiplos stakeholders<br />
internos e externos à organização, é essencial pa-<br />
1. Barros, Pedro P. Economia da Saúde, 3a edição. Almedina, 2013.<br />
2. NHS, “New Care Models: Vanguards - developing a blueprint for the future<br />
of NHS and care services,” p. 64, 2016.<br />
3. The King’s Fund, “Sustainability and transformation plans (STPs) explained,”,<br />
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Nov-<strong>2018</strong>].<br />
4. TOHETI. [Online]. Disponível em: http://toheti.org/. [Acedido em: 08-Nov-<br />
<strong>2018</strong>].<br />
5. Rua, Tiago; Vijayanathan, Sanjay; Parkin, David; Goh, Vicky; McCrone, Paul e<br />
Gidwani, Sam. “Rationale and design of the SMaRT trial: A randomised, prospective,<br />
parallel, non-blinded, one-centre trial to evaluate the use of magnetic<br />
resonance imaging in acute setting in patients presenting with suspected<br />
scaphoid fracture,” Clin. Trials Lond. Engl., vol. <strong>15</strong>, no. 2, pp. 120–129, Apr. <strong>2018</strong>.<br />
6. Rua, Tiago; Parkin, David; Goh, Vicky; McCrone, Paul e Gidwani, Sam.<br />
“The economic evidence for advanced imaging in the diagnosis of suspected<br />
scaphoid fractures: systematic review of evidence,” J. Hand Surg. Eur. Vol., p.<br />
1753193417742553, Nov. 2017.<br />
ra garantir a sustentabilidade operacional e financeira<br />
intrínseca à implementação da intervenção. Os dois<br />
fatores críticos de sucesso da fase de implementação<br />
são: (i) a qualidade da evidência prestada como driver<br />
motivacional da mudança; e (ii) o envolvimento de<br />
profissionais seniores do hospital, em particular do<br />
conselho de administração, transmitindo a urgência e<br />
importância de incluir a intervenção na prática clínica<br />
diária (business as usual). Ã<br />
Siglas:<br />
IC - Intervalo de Confiança<br />
NHS - National Health Service<br />
NICE - National Institute for Health and Care<br />
Excellence<br />
RM - Ressonância Magnética<br />
SNS - Serviço Nacional de Saúde<br />
STP - Sustainability and Transformation Partnerships<br />
TC - Tomografia Computorizada<br />
TOHETI - Transforming Outcomes and Health<br />
Economics Through Imaging<br />
42 43
GH MELHOR POSTER EAHM <strong>2018</strong><br />
Necessidades dos<br />
utilizadores muito<br />
frequentes de um<br />
serviço de urgência:<br />
estudo das suas características<br />
clínicas e sociais<br />
Sandra Afonso<br />
Escola Nacional de Saúde Pública,<br />
Universidade Nova de Lisboa<br />
Sílvia Lopes<br />
Escola Nacional de Saúde Pública,<br />
Universidade Nova de Lisboa,<br />
Centro de Investigação em Saúde Pública<br />
Os serviços de urgência (SU) são a<br />
porta de entrada para o Serviço<br />
Nacional de Saúde (SNS) e assumem<br />
o difícil papel de garantir uma<br />
resposta eficiente e de qualidade<br />
para os utentes em situações de stress e risco de vida.<br />
O overcrowding, as longas esperas dos utentes para<br />
atendimento e o aumento do número de macas, consequência<br />
do aumento do número de doentes, são<br />
uma realidade internacional 1,2 que atrai a atenção da<br />
comunicação social 3 . É posto em causa o êxito da<br />
prestação de cuidados de saúde <strong>ao</strong>s utentes neste<br />
cenário e publicada a tensão e carga de trabalho<br />
sentidas pelos profissionais de saúde 3 .<br />
Das diversas razões apresentadas para o aumento<br />
da utilização dos SU, destaca-se a utilização destes<br />
por queixas não urgentes ou para a satisfação de<br />
necessidades de saúde rotineiras, o que resulta num<br />
aumento de custos para os sistemas de saúde e para<br />
a sociedade em geral, produz efeitos negativos<br />
sobre a qualidade dos serviços de emergência 2,4 ,<br />
põe em causa o acesso <strong>ao</strong>s cuidados de utentes em<br />
situações realmente urgentes e reduz a prontidão<br />
na prestação de cuidados 4 .<br />
De acordo com as estimativas internacionais, a utilização<br />
"evitável", "inapropriada" ou não urgente dos<br />
SU representa aproximadamente 31% do total dos<br />
episódios de urgência em Portugal 1 . Segundo diversos<br />
estudos, muitos desses episódios têm como protagonistas<br />
os utilizadores frequentes destes serviços<br />
e são estes que mais contribuem para o overcrowding<br />
vivenciado 2 , uma vez que sendo um grupo limitado<br />
de utentes (5% a 8% do total) 2,5 , representam uma<br />
parcela desproporcional dos episódios de urgência<br />
(21% a 28%) 5 .<br />
Perante os factos apresentados, é imperativo identificar<br />
as características dos utilizadores frequentes dos SU no<br />
sentido de desenvolver políticas capazes de reduzir os<br />
custos a eles associados e encontrar no sistema de saúde<br />
as respostas apropriadas às suas necessidades 2,4 .<br />
Objetivo<br />
Este trabalho de investigação foi desenvolvido com<br />
o objetivo de caracterizar do ponto de vista clínico<br />
e social os utilizadores muito frequentes que recorreram<br />
a um Serviço de Urgência Geral (SUG)<br />
Polivalente no ano 2016, de forma a obter informação<br />
relevante para o desenvolvimento de respostas<br />
alternativas seguras e com qualidade.<br />
Métodos<br />
Foi realizado um estudo observacional descritivo<br />
de coorte através da análise retrospetiva de dados<br />
referentes à utilização de um SUG no período de<br />
1 de janeiro a 31 de dezembro de 2016. Após a<br />
aprovação da comissão de ética hospitalar, foram<br />
identificados os utilizadores muito frequentes (número<br />
de episódios de urgência >10). Por não poderem<br />
beneficiar de qualquer intervenção futura,<br />
os utilizadores que à data de consulta do processo<br />
clínico tinham informação de óbito foram excluídos<br />
(n=35) obtendo-se uma taxa de mortalidade dos<br />
utilizadores muito frequentes no ano de 2016 de<br />
20,7%. Foi criado um instrumento de recolha de<br />
dados propositadamente para esse efeito, preenchido<br />
através do levantamento de informação dos<br />
processos clínicos eletrónicos e Plataforma de Dados<br />
da Saúde (PDS; apenas para aferir a atribuição<br />
de médico de família).<br />
Este instrumento implicou a recolha das características<br />
demográficas (sexo e idade), características<br />
sociais (condições habitacionais, com quem vive,<br />
empregabilidade, pagamento de taxas moderadoras,<br />
problemas familiares, problemas económicos,<br />
problemas de solidão/isolamento, necessidade de<br />
saciação da fome e/ou falta de abrigo, referenciação<br />
a assistente social hospitalar ou usufruto de apoio<br />
Número de episódios de urgência<br />
3000<br />
2500<br />
2000<br />
<strong>15</strong>00<br />
1000<br />
500<br />
0<br />
521<br />
691<br />
social atual ou anterior), características clínicas<br />
(grau de dependência para realização das atividades<br />
de vida diárias (AVD), doenças crónicas, doença<br />
mental, dependência de álcool e/ou drogas, seguimento<br />
em consultas de desintoxicação de álcool<br />
e/ou drogas, data do óbito, atribuição de médico<br />
de família e número de episódios de urgência em<br />
2012-20<strong>15</strong>) e características dos seus episódios de<br />
urgência (proveniência, atribuição de prioridade de<br />
acordo com o protocolo de triagem de Manchester<br />
e encaminhamento após alta).<br />
Foram apuradas as percentagens que os utilizadores<br />
muito frequentes representavam do total de<br />
utentes e episódios de urgência. Em seguida, foi feita<br />
uma análise descritiva das características demográficas,<br />
sociais e clínicas dos utentes. Na terceira<br />
parte, caracterizou-se a utilização da urgência, em<br />
termos de evolução temporal (2012-16), de proveniência<br />
e prioridade (sendo também combinadas as<br />
duas) e, finalmente, de destino após alta.<br />
Resultados<br />
Foram identificados 134 utilizadores muito frequentes,<br />
responsáveis por 2401 episódios de urgência,<br />
representando 0,2% dos utentes e 2,5% dos episódios<br />
de urgência. Observou-se uma média de 17,9<br />
episódios de urgência (mínimo: 11, máximo: 40). São<br />
na sua maioria do sexo masculino (53,0%) e apresentam<br />
uma média de idades de 60 anos (DP:18,2).<br />
Estes utilizadores vivem maioritariamente em habitação<br />
própria (75,4%), sendo que 75 (56,7%) vivem<br />
com outros familiares e 25 (18,7%) sozinhos. Ainda<br />
entre estes, 5 (3,7%) estão institucionalizados e outros<br />
5 (3,7%) estão identificados como sem-abrigo,<br />
sendo que 19,4% estão desempregados e 37,3% reformados.<br />
Em 28,3% dos seus processos clínicos fo- }<br />
778<br />
1285<br />
2401<br />
2012 2013 2014 20<strong>15</strong> 2016<br />
Ano<br />
Figura 1: Número de episódios de urgência dos utilizadores muito frequentes incluídos no estudo, por ano.<br />
44 45
GH MELHOR POSTER EAHM <strong>2018</strong><br />
ram identificados problemas familiares e em 14,2%<br />
dos mesmos são descritos problemas económicos,<br />
sendo que 57,9% não são isentos do pagamento de<br />
taxas moderadoras. De referir ainda que em 17<br />
(12,7%) destes utilizadores também foram reconhecidos<br />
problemas de solidão/isolamento. Entre os processos<br />
clínicos destes utilizadores, encontram-se em<br />
29,1% o registo de referenciação à assistente social<br />
por necessidades sociais insatisfeitas. Destes, 21,6%<br />
tiveram apoio social em 2016.<br />
Relativamente às suas características clínicas, estes utilizadores<br />
são na sua maioria independentes nas AVD<br />
(75,4%), apesar de apresentarem uma média de 4 doenças<br />
crónicas por utilizador (DP: 2,5). Têm na sua<br />
maioria médico de família atribuído (63,9%). Em 37<br />
(27,6%) estão diagnosticadas doenças mentais, em 23<br />
(17,2%) está diagnosticada a dependência de substâncias<br />
alcoólicas e em 7 (5,2%) de drogas (3 com acompanhamento<br />
clínico de desintoxicação alcoólica; 1 com<br />
acompanhamento clínico de desintoxicação de drogas).<br />
Em 26,9% dos utilizadores muito frequentes foi<br />
encontrada referência apenas às suas doenças agudas<br />
e crónicas, sem menção a qualquer problema<br />
psicossocial.<br />
A frequência de utilização da urgência por este grupo<br />
de 134 utilizadores assume uma tendência crescente<br />
<strong>ao</strong> longo dos anos (Figura 1), sendo que quadruplicou<br />
entre 2012 e 2016, de 521 episódios para 2401.<br />
Dos 2401 episódios registados, em 60,3% deles os<br />
utilizadores recorreram <strong>ao</strong> SUG sem qualquer encaminhamento,<br />
em 33,5% chegaram transportados<br />
por viaturas do INEM (o que não implica necessariamente<br />
o acompanhamento pela VMER). O encaminhamento<br />
pela Linha Saúde 24 e unidades dos<br />
Prioridade da triagem de Manchester<br />
Branco<br />
Azul<br />
Verde<br />
Amarelo<br />
Laranja<br />
Vermelho<br />
0,2%<br />
2,7%<br />
6,8%<br />
cuidados de saúde primários eram residuais (2,5% e<br />
2,0%, respetivamente).<br />
Relativamente à prioridade atribuída <strong>ao</strong>s seus episódios<br />
de acordo com o protocolo de Triagem<br />
de Manchester, como se pode ver na Figura 2, as<br />
prioridades que se destacam são a pouco urgente<br />
(verde, 37,7%) e a urgente (amarela, 35,1%), apesar<br />
de a prioridade muito urgente (laranja) representar<br />
17,5% destes episódios.<br />
Os episódios sem referenciação constituem a maior<br />
parte dos episódios em todas as cores, com exceção<br />
da vermelha (50,0%) (Quadro 1). A maior<br />
parte dos episódios não referenciados foi triado<br />
com a cor verde (41,5%), seguidos pela cor amarela<br />
(31,1%). Para os episódios transportados por<br />
viaturas do INEM, a maioria foram triados com a<br />
cor amarela (40,2%), seguida da cor verde (31,9%).<br />
No que se refere <strong>ao</strong> destino após alta, na maioria<br />
dos episódios não houve qualquer encaminhamento<br />
para outras unidades de prestação de cuidados<br />
ou consultas de especialidade (47,1%), sendo que<br />
em 11,9% dos episódios, estes utilizadores abandonaram<br />
o SUG sem serem observados por médico<br />
ou sem obterem alta clínica após observação.<br />
Discussão<br />
No nosso estudo, os utilizadores muito frequentes<br />
(>10 episódios) representam 0,2% dos utilizadores<br />
do SUG e 2,5% da totalidade dos seus episódios.<br />
Estas percentagens são inferiores a alguns estudos<br />
divulgados (1,1% dos utilizadores e 6,8% dos episódios)<br />
2 mas tal pode dever-se à definição de utilizador<br />
muito frequente assumida pelos mesmos implicar<br />
um número de episódios inferior ( >6 ou ≥6).<br />
17,5%<br />
35,1%<br />
37,7%<br />
0% 5% 10% <strong>15</strong>% 20% 25% 30% 35% 40%<br />
Percentagem do total de episódios de urgência<br />
Figura 2: Distribuição dos episódios de urgência por prioridade da triagem de Manchester.<br />
Cores<br />
Triagem de<br />
Manchester<br />
Número<br />
de episódios<br />
de urgência<br />
A idade média (60 anos), vai <strong>ao</strong> encontro de uma das<br />
causas de comportamento de utilização frequente<br />
defendida por outros autores, o envelhecimento populacional<br />
1 . A elevada taxa de mortalidade (20,7%)<br />
e uma média de 4 doenças crónicas por utilizador,<br />
corroboram outras teses que afirmam que estes<br />
têm elevadas taxas de mortalidade 6 e um pior estado<br />
de saúde, com múltiplas doenças crónicas 1,2,7 .<br />
Na consulta dos seus processos clínicos foram identificados<br />
problemas familiares (28,3%), problemas<br />
de solidão/isolamento (12,7%) e problemas económicos<br />
(14,2%), problemas estes maioritariamente<br />
já referidos em outros estudos, nomeados como<br />
situações familiares problemáticas 2 , falta de família<br />
7 , ausência de rede de apoio familiar 8 , isolamento<br />
social 7 e pobreza 1,7,9,10 . Apesar dos problemas<br />
económicos relatados em 14,2% dos utilizadores<br />
muito frequentes, a verdade é que na sua grande<br />
maioria (57,9%) não preenchem os critérios para<br />
serem isentos das taxas moderadoras. Parece que<br />
esse facto não inibe a procura dos SU hospitalar em<br />
Portugal, sendo que as populações de baixos rendimentos<br />
desvalorizaram os CSP a favor dos SU pois<br />
os hospitais são mais propensos a renunciar <strong>ao</strong>s<br />
co-pagamentos do que as unidades funcionais da<br />
comunidade 10 . Detetou-se que 7,5% dos utilizadores<br />
referenciados à Assistente Social não obtiveram<br />
qualquer resposta, o que segundo He et al. (2011) 11 ,<br />
pode motivar a sua maior afluência <strong>ao</strong> SUG.<br />
Relativamente à sua condição clínica, estes utilizadores<br />
são classificados pelos profissionais de saúde<br />
como maioritariamente independentes nas suas<br />
AVD (75,4%), apesar de em 27,6% estarem diagnosticadas<br />
doenças mentais e em 22,4% algum tipo<br />
de dependência (álcool ou drogas). Estas características<br />
são comuns a muitos dos estudos dedicados<br />
<strong>ao</strong>s utilizadores frequentes dos SU 2,5,7,9,12 mas,<br />
Não referenciado INEM Total<br />
Em % da<br />
proveniência<br />
Em %<br />
da cor<br />
Número<br />
de episódios<br />
de urgência<br />
Em %<br />
da proveniência<br />
Em %<br />
da cor<br />
Vermelho 3 0,2 50 3 0,4 50 6<br />
Laranja 214 14,8 50,1 180 22,4 42,9 420<br />
Amarelo 451 31,1 53,5 324 40,2 38,4 843<br />
Verde 601 41,5 66,4 257 31,9 28,4 905<br />
Azul 123 8,5 75 37 4,6 4,6 164<br />
Branco 56 3,9 88,9 4 0,5 6,3 63<br />
TOTAL 1448 100,0 60,3 805 100,0 33,5 2401<br />
Quadro1: Distribuição de cores atribuídas pela triagem de Manchester, de acordo com a proveniência dos utilizadores muito frequentes.<br />
“<br />
A REPRESENTATIVIDADE<br />
CONSIDERÁVEL DO ABANDONO<br />
DO SUG... PODE ESTAR<br />
RELACIONADO COM<br />
O TEMPO DE ESPERA...<br />
”<br />
apesar disso, ainda não existe sucesso nas respostas<br />
direcionadas a estes problemas. Relativamente à<br />
doença mental, no caso específico do SUG em análise,<br />
o doente psiquiátrico segue o circuito de qualquer<br />
outro doente, correndo o risco de agudizar<br />
o seu estado clínico quando exposto <strong>ao</strong>s múltiplos<br />
estímulos de stress característicos de um SU hospitalar.<br />
Seria importante pensar-se numa solução<br />
para estes utilizadores, de forma a definir-se um<br />
local de atendimento mais adequado e seguro para<br />
os mesmos, a nível hospitalar ou da comunidade,<br />
contribuindo consequentemente para um melhor<br />
funcionamento do SUG.<br />
Quanto à dependência de álcool ou drogas, dos 30<br />
utilizadores diagnosticados, apenas 4 tiveram algum<br />
acompanhamento de desintoxicação, concluindo-se<br />
que ainda existe uma grande lacuna no acompanhamento<br />
destes utilizadores.<br />
É no grupo de 26,9% utilizadores muito frequentes<br />
que não foi identificado qualquer problema social<br />
que se encontram aqueles que no ano em estudo }<br />
46 47
“GH MELHOR POSTER EAHM <strong>2018</strong><br />
MELHORAR A COMUNICAÇÃO<br />
ENTRE O SU, OS CSP E OUTRAS<br />
UNIDADES É FUNDAMENTAL.<br />
”<br />
tiveram alguma doença aguda ou agravamento de<br />
doença crónica que os levou a adotar o comportamento<br />
de utilização muito frequente do SUG. Seria<br />
disponíveis<br />
pertinente identificar estes casos precocemente<br />
quando o seu comportamento de utilização atingisse<br />
o considerado frequente (4 episódios/ano) 13 , encaminhando-os<br />
para os profissionais e contextos de<br />
prestação de cuidados mais adequados. Sugestão<br />
que se torna mais pertinente quando constatada a<br />
tendência crescente de episódios destes utilizadores<br />
<strong>ao</strong> longo dos anos.<br />
As prioridades atribuídas a estes utilizadores pela triagem<br />
de Manchester vão <strong>ao</strong> encontro dos dados do<br />
Relatório Anual sobre o Acesso a Cuidados de Saúde<br />
20<strong>15</strong> 13 , no sentido em que muitos dos episódios<br />
destes utilizadores não requerem cuidados de saúde<br />
sofisticados, podendo ser prestados a nível dos CSP.<br />
A percentagem de episódios pouco ou não urgentes<br />
encaminhados pelo INEM torna evidente a necessidade<br />
de melhorar e adequar a utilização dos recursos<br />
do sistema de saúde.<br />
O facto de a maioria dos episódios destes utilizadores<br />
(47,1%) não ser encaminhada para outras unidades<br />
de prestação de cuidados, revela a necessidade<br />
de uma ligação mais estreita entre este SUG e os<br />
CSP, até porque a grande maioria destes tem médico<br />
de família atribuído (63,9%). A representatividade<br />
considerável do abandono do SUG sem alta<br />
clínica e/ou observação médica (11%), pode estar<br />
relacionado com o tempo de espera para atendimento<br />
médico 14 ou por estes utilizadores terem<br />
outro objetivo na sua recorrência <strong>ao</strong> SUG que não<br />
a observação clínica (obter alimentos, abrigo ou fármacos)<br />
e <strong>ao</strong> alcançá-lo abandonam o serviço.<br />
De referir que, devido <strong>ao</strong> facto de muita informação<br />
ser obtida através de texto livre, escrito por diferentes<br />
profissionais de saúde, deve considerar-se o risco<br />
de viés de informação na recolha de dados dos processos<br />
clínicos dos utilizadores muito frequentes.<br />
Conclusão<br />
Com a informação obtida percebe-se que apesar<br />
da utilização dos serviços de urgência hospitalar<br />
por utilizadores muito frequentes ser um problema<br />
reconhecido do nosso SNS, há ainda um longo caminho<br />
a percorrer. Criar respostas direcionadas às<br />
suas necessidades, acompanhá-los na gestão do seu<br />
comportamento de procura de cuidados de saúde,<br />
efetuar reformas na organização/gestão dos SU<br />
hospitalares, nos procedimentos de referenciação<br />
de outras unidades para os SU e melhorar a comunicação<br />
entre o SU, os CSP e outras unidades de<br />
prestação de cuidados ou acompanhamento social<br />
na comunidade, é fundamental. Ã<br />
1. Berchet C. Manage the Demand. OECD Heal Work Pap. 20<strong>15</strong>;(83):49.<br />
2. Leporatti L, Ameri M, Trinchero C, Orcamo P, Montefiori M. Targeting<br />
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policy implications. Health Policy (New York). 2016;120(5):462–70.<br />
3. Carriço M. Enchente nas urgências hospitalares. Porque é que isto<br />
se repete? E como se resolve? [Internet]. 2017 Jan; Available from:<br />
http://observador.pt/especiais/enchente-nas-urgencias-hospitalaresporque-e-que-isto-se-repete-e-como-se-resolve/.<br />
4. Carret M, Fassa A, Kawachi I. Demand for emergency health service:<br />
factors associated with inappropriate use. BMC Health Serv Res. 2007;7:131.<br />
5. Soril LJJ, Leggett LE, Lorenzetti DL, Noseworthy TW, Clement FM.<br />
Characteristics of frequent users of the emergency department in the<br />
general adult population: A systematic review of international healthcare<br />
systems. Health Policy (New York). 2016;120(5):452–61.<br />
6. Tiel S Van, Rood PPM, Bertoli-avella AM, Erasmus V, Haagsma J, Beeck<br />
E Van, et al. Systematic review of frequent users of emergency departments<br />
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7. Milbrett P, Halm M. Characteristics and Predictors of Frequent Utilization<br />
of Emergency Services. J Emerg Nurs. 2009;35(3):191–8.<br />
8. Tanaka A, Takano T, Nakamura K. Inappropriate use of emergency<br />
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Fonseca, EPE. Trib Contas. 20<strong>15</strong>;Relatório:1–87.<br />
48
GH Espaço ENSP<br />
ENSP NOVA no 27 th<br />
'<br />
Rui Santana<br />
Subdiretor Escola Nacional de Saúde Pública,<br />
Universidade NOVA de Lisboa<br />
EAHM Congress<br />
Sílvia Lopes<br />
Professora e Coordenadora do Curso de Especialização<br />
em Administração <strong>Hospitalar</strong> (CEAH)<br />
Escola Nacional de Saúde Pública,<br />
Universidade NOVA de Lisboa<br />
Decorreu nos dias 26 a 28 do passado<br />
mês de setembro o Congresso da<br />
European Association of Hospital Managers<br />
(EAHM), que nesta sua 27ª<br />
edição teve Portugal como o país<br />
anfitrião e a Associação Portuguesa de Administradores<br />
<strong>Hospitalar</strong>es como entidade organizadora. No<br />
âmbito da estratégia de internacionalização da Escola<br />
Nacional de Saúde Pública (ENSP-NOVA), e que<br />
abordámos no número anterior, foi para nós uma<br />
oportunidade de darmos a conhecer a um público internacional<br />
o trabalho que temos vindo a realizar. Mas<br />
não só, procurámos igualmente que os participantes<br />
nacionais nos ficassem a conhecer melhor, incluindo<br />
aqueles que nos últimos anos nos escolheram como o<br />
local para a sua formação. Subordinado <strong>ao</strong> tema Redefining<br />
the Role of Hospitals – Innovating in Population<br />
Health, o programa deste congresso permitiu uma discussão<br />
de questões prementes que actualmente afetam<br />
os hospitais e a sua finalidade, daí a relevância do<br />
enfoque à saúde da população no seu mote.<br />
Pela importância do evento, a participação da ENSP-<br />
-NOVA envolveu um conjunto alargado de pessoas,<br />
que se empenharam neste projeto e às quais renovamos<br />
aqui o nosso reconhecimento. Através desta<br />
equipa foi possível levar a cabo um conjunto de ações<br />
que se traduziram numa participação rica e diversificada<br />
em diversos momentos do congresso, com o<br />
empenho também do Gabinete de Comunicação e<br />
Imagem (Lígia Franco e Marta Salavisa), Gabinete de<br />
Informática (João Tiago Iglésias e Nuno Bento) e Portuguese<br />
Journal of Public Health (Isabel Andrade).<br />
Na fase inicial da preparação, foi feito um trabalho de<br />
divulgação, apelando à submissão de trabalhos e inscrição<br />
no congresso dos nossos docentes, investigadores,<br />
antigos e atuais alunos. Também durante a fase inicial,<br />
docentes da ENSP-NOVA (Paulo Boto, Rui Santana e<br />
Sílvia Lopes) colaboraram na revisão dos resumos submetidos<br />
(71 resumos), em conjunto com revisores de<br />
outras instituições nacionais e internacionais. Ao todo,<br />
registou-se um total de 29 participantes da instituição<br />
e foram aceites 12 trabalhos afiliados com a ENSP-<br />
NOVA (4 apresentações; 8 posters). Foi com humildade<br />
e regozijo que assistimos <strong>ao</strong> reconhecimento do<br />
trabalho de antigos e atuais alunos da ENSP-NOVA<br />
na atribuição dos prémios de melhor apresentação e<br />
melhor poster <strong>ao</strong>s trabalhos Redesigning care to improve<br />
cost-effectiveness: Transforming healthcare using medical<br />
imaging as the driver for change (Tiago Rua, Sanjay<br />
Vijayanathan, Vicky Goh, James Shearer, Paul Mccrone,<br />
Sam Gidwani) e Can we know the needs of emergency<br />
department very frequent users by looking at<br />
their clinical and social characteristics? (Sandra Afonso,<br />
Sílvia Lopes), respetivamente.<br />
Foram oferecidos três cursos pré-congresso assegurados<br />
por docentes da nossa instituição: Hospital<br />
readmissions (Sílvia Lopes), Avoidable hospital admissions<br />
and ambulatory care sensitive conditions (Rui Santana,<br />
com João Sarmento) e Monitoring the quality of<br />
care in Portuguese hospitals (Paulo Boto), os quais contaram<br />
com cerca de 20-30 participantes cada.<br />
Nas sessões plenárias, participámos como oradores<br />
ou comentadores (Teresa Magalhães e Paulo Boto,<br />
respectivamente), além de termos assegurado a moderação<br />
das 8 sessões de comunicações orais do congresso<br />
(Cláudia Furtado, Joana Alves, João Cordeiro, Paulo<br />
Boto, Patrícia Marques, Rui Santana, Sílvia Lopes e Teresa<br />
Magalhães).<br />
Pudemos ainda acolher a visita de 5 participantes do congresso<br />
nas nossas instalações, onde ficaram a conhecer<br />
melhor a nossa atividade e o sistema de saúde português,<br />
que puderam comparar com os sistemas dos<br />
seus países.<br />
A ENSP-NOVA marcou presença também na área<br />
institucional de expositores, onde durante os 3 dias do<br />
congresso foram apresentadas as nossas atividades no<br />
ensino e investigação, entre as quais o workshop "Utilização<br />
da codificação clínica na gestão em saúde".<br />
O 27th EAHM Congress foi ainda uma oportunidade<br />
de contactar com antigos alunos, de partilhar as suas<br />
visões sobre o CEAH e o desenvolvimento das suas<br />
atividades profissionais e de renovar os meios de contacto<br />
com estes. Além disso, permitiu também contactar<br />
profissionais e investigadores de Portugal e ou-tros<br />
países, procurando áreas de interesse comuns. Por estas<br />
razões, constituiu uma oportunidade de networking<br />
para os nossos participantes, consolidando e desenvolvendo<br />
redes de nível nacional e internacional.<br />
No sentido de divulgar o evento junto daqueles que<br />
não puderam participar e prolongar os seus efeitos no<br />
tempo, a nossa participação no congresso foi objeto<br />
de notícias na nossa página e redes sociais. Além disso,<br />
os resumos dos trabalhos submetidos foram publicados<br />
no Portuguese Journal of Public Health. Esta revista<br />
veio substituir a Revista Portuguesa de Saúde Pública<br />
e alargá-la a novos públicos, não falantes de Português.<br />
Assim, é ainda possível consultar online os resumos<br />
submetidos e foram também distribuídos exemplares<br />
deste número especial da revista no local.<br />
Nestes dias revivemos memórias do CEAH através<br />
dos nossos antigos alunos, que tivemos o gosto de reencontrar.<br />
Mas foi igualmente bom perspectivar o futuro<br />
da ENSP-NOVA e sentirmo-nos confiantes para<br />
os desafios que (felizmente) o futuro nos reservará. Ã<br />
50
GH OPinião<br />
DO HOSPITAL MEDIEVAL<br />
AO HOSPITAL EMPRESA:<br />
Que futuro para<br />
o Hospital Público?<br />
José António Meneses Correia<br />
Sócio de Mérito da APAH<br />
Criação original das sociedades medievais<br />
do Ocidente cristão, o hospital<br />
evoluiu <strong>ao</strong> longo da história, modelado<br />
pela resultante de cinco grandes<br />
fatores sociais:<br />
• As ideias, princípios e valores sociais,<br />
• A política,<br />
• A economia,<br />
• O desenvolvimento científico e tecnológico,<br />
• A demografia.<br />
O hospital medieval cuida mais da alma que do corpo.<br />
Sendo os pobres a imagem de Cristo, recolhê-los<br />
permitiria ganhar a vida eterna. É essa a função do<br />
hospital. Que se manteve inalterável durante séculos.<br />
No final da idade média os hospitais deixam de ter<br />
condições para responder <strong>ao</strong>s novos problemas sociais<br />
resultantes das mudanças demográficas, económicas,<br />
políticas e culturais no Ocidente.<br />
Com o movimento da Reforma e o início do Estado<br />
Absolutista aumentam as vozes que reclamam a organização<br />
dum sistema de assistência pública e a unificação<br />
e concentração dos hospitais sob a égide do<br />
poder real e dos municípios.<br />
Mas é com a Revolução Francesa que se dá a verdadeira<br />
rutura em relação às ideias dominantes no pe-<br />
ríodo medieval. Os ideais revolucionários substituem<br />
a noção de dever religioso pela noção de obrigação<br />
social e atribuem <strong>ao</strong> Estado a responsabilidade da assistência<br />
no plano nacional.<br />
A verdade é que, no final da Convenção, a situação<br />
dos hospitais era pior do que no início da revolução. A<br />
economia falou mais alto do que a política.<br />
Vitoriosa na revolução, a burguesia vai fazer mover o<br />
pêndulo da história. Ao período revolucionário segue-<br />
-se um período reacionário, marcado por três princípios<br />
fundamentais:<br />
• Neutralismo do Estado,<br />
• Primado da beneficência, designação burguesa de<br />
caridade,<br />
• Livre jogo do mercado.<br />
Os resultados estiveram longe de ser brilhantes. A receita<br />
liberal também não constituiu terapêutica adequada.<br />
Os sistemas organizados de saúde surgiram no final do<br />
Século XIX, com a revolução industrial. Se a Grã-Bretanha<br />
foi o primeiro país a industrializar-se, foi na Alemanha,<br />
do ultraconservador Bismark, que foram publicadas<br />
as primeiras leis que deram início à construção<br />
do Estado-providência. Por pragmatismo político,<br />
o Chanceler de Ferro entendeu que seria necessária a<br />
intervenção do Estado para fazer frente <strong>ao</strong> crescente<br />
movimento social democrata e, por isso, fez publicar<br />
leis sobre os seguros sociais obrigatórios de doença,<br />
de acidentes de trabalho, de velhice e legislação sobre<br />
condições de trabalho.<br />
Acresce que às razões políticas se somavam também<br />
motivações económicas; era necessário fornecer <strong>ao</strong>s<br />
trabalhadores cuidados de saúde de uma forma integrada,<br />
para combater o decréscimo da produtividade<br />
laboral, associada à doença.<br />
O pioneirismo de Bismark, em matéria de proteção<br />
social, foi depois seguido pela Inglaterra, países Escandinavos<br />
e só mais tarde pelos Estados Unidos da<br />
América, com o New Deal de F.D. Roosevelt e em<br />
França com o Governo de Frente Popular.<br />
A extensão da proteção social vai ter implicações no<br />
exercício da Medicina e na modernização tecnológica<br />
e organizacional do sistema hospitalar, fomentada pelo<br />
desenvolvimento técnico-científico.<br />
O hospital público abandona, progressivamente, as<br />
suas funções de acolhimento e de controlo social, para<br />
se afirmar como instituição de saúde e produtor de<br />
cuidados tecnicamente diferenciados.<br />
Após a Segunda Guerra Mundial o Estado Moderno<br />
assume-se como claramente intervencionista e generalizam-se<br />
os modernos sistemas de segurança social.<br />
Em Inglaterra é apresentado em 1942, durante o Governo<br />
de coligação de Winston Churchill, o Relatório<br />
Beveridge. Com a vitória dos trabalhistas em 45 é<br />
este plano que vai estar na origem do Welfare State<br />
no âmbito do qual nasceria o National Health Service<br />
(HHS) um sistema financiado pelos impostos, com<br />
características de compreensividade, universalidade,<br />
igualdade e autonomia profissional.<br />
O hospital moderno nasce da interação positiva entre<br />
os cinco fatores anteriormente apontados e é uma das<br />
notáveis realizações da civilização industrial.<br />
O industrialismo, diz Toffler na sua obra “A Terceira<br />
Vaga”, “foi mais do que chaminés e linhas de montagem:<br />
foi um sistema social rico e multifacetado que tocou<br />
todos os aspetos da vida humana e atacou todas as<br />
características do passado da primeira vaga.”<br />
A civilização industrial substituiu a família multigeracional<br />
da civilização agrária pela família nuclear, criou o ensino<br />
de massas necessário à preparação de mão-de-<br />
-obra para o trabalho industrial e inventou a “corporação”.<br />
A grande corporação construiu a sua organização à volta<br />
de meia dúzia de princípios – estandardização, espe-<br />
cialização, sincronização, concentração, maximização e<br />
centralização - que se reforçavam mutuamente e produziram<br />
algumas das mais rígidas e mais poderosas organizações<br />
burocráticas.<br />
Escolas, hospitais, prisões, departamentos governamentais,<br />
organizações profissionais, sindicatos… organizaram-se<br />
também à volta destes princípios, tornando-se,<br />
também elas, estruturas burocráticas.<br />
Algumas das grandes corporações americanas foram,<br />
entretanto, capazes de fugir à burocracia e criar o que<br />
Gelinier chamou o management moderno.<br />
Alfred Sloan (General Motors), Chandler (MIT), o<br />
Professor Ernest Dale, mas sobretudo Peter Drucker,<br />
por muitos considerado o “pai do management”, reinventaram<br />
a gestão.<br />
As viagens à Meca da gestão dos gestores europeus<br />
tornam-se obrigatórias.<br />
Gelinier refere as “missões de produtividade” que levaram<br />
às universidade americanas muitos quadros e<br />
dirigentes franceses e constata o sucesso económico<br />
que daí adveio.<br />
Mas faz notar que, se o aumento da produtividade<br />
poderia resultar dum certo número de modalidades<br />
de ação, fáceis de transpor, a “sua fonte se encontrava<br />
num sistema, englobando o conjunto da estrutura,<br />
dos conceitos e dos valores”.<br />
Para descobrir o segredo das estruturas competitivas<br />
analisa, então, a fisiologia de várias empresas americanas<br />
e europeias, a partir duma classificação em quatro<br />
modelos estruturais.<br />
As diferenças entre os dois modelos, que particularmente<br />
nos interessam, estão resumidas no quadro<br />
abaixo.<br />
No que respeita às regras de funcionamento interno<br />
as duas estruturas são semelhantes: ambas se apoiam<br />
no direito escrito, constituído pela formalização das<br />
políticas, das funções, tarefas e processos.<br />
Contudo, mesmo naquilo que têm de comum, di- }<br />
Fator Burocracia <strong>Gestão</strong> empresarial<br />
Relação com o público Indiferença pelo público<br />
Princípio da concorrência, estudo das necessidades<br />
Tendência monopolista<br />
do cliente, inovação<br />
Representação do pessoal Muito forte Normal<br />
Método de direção Telecomando, por regulamentação detalhada Direção participativa por objetivos<br />
Responsabilidade Respeito pelo regulamento Objetivos a atingir<br />
Avaliação Formal e apriorística Objetiva, pelos resultados<br />
Fator maximizado Independência dos agentes Eficácia e racionalidade<br />
Adaptado de Gelinier: “Management ou Bureaucratie? Le secret des structures competitives.”<br />
52 53
GH OPinião<br />
“<br />
sam a que qualquer programa seja abolido.<br />
corresponderia a toda a riqueza estar concentrada numa<br />
única pessoa) registam-se os seguintes valores, na um estatuto jurídico que os abrangesse e uma taxa<br />
desenvolvimento e utilização de robôs, a criação de<br />
Finalmente, “uma instituição de serviços públicos existe<br />
para fazer o bem, pelo que a sua existência tende a ser<br />
base de dados da OCDE: Finlândia e Dinamarca 0,26, sobre a utilização de robôs que compensasse a perda<br />
encarada como um imperativo moral e não como um facto<br />
económico, sujeito a critérios de custo benefício”.<br />
e nos Estados Unidos o coeficiente de Gini era de Infelizmente o Parlamento Europeu deixou cair a últi-<br />
Noruega 0,27, Suécia 0,28, enquanto no Reino Unido de emprego resultante do aumento da sua utilização.<br />
A GESTÃO EMPRESARIAL TEVE<br />
Todas estas razões concorrem para tornar as instituições<br />
de serviço público mais empenhadas em maximi-<br />
de 20<strong>15</strong> para a Dinamarca e Noruega e <strong>ao</strong> ano de pelo setor da indústria robótica, sob o pretexto de<br />
0,35 e 0,39, respetivamente (valores relativos <strong>ao</strong> ano ma parte da proposta, decisão que foi muito aplaudida<br />
DIFICULDADE EM PENETRAR<br />
NOS SERVIÇOS PÚBLICOS.<br />
zar do que em otimizar os seus serviços.<br />
2016 para todos os outros).<br />
que esta travaria os avanços da inovação.<br />
Enquanto a expansão económica o permitiu, os sistemas<br />
Um sistema fiscal equitativo é um fator de eficiência Dada a interdependência entre os problemas de saú-<br />
de proteção social maximizaram a sua ação.<br />
económica e por isso os Países Nórdicos são, a seguir de e os problemas sociais, o futuro do hospital públi-<br />
”<br />
Os choques petrolíferos de 73 e 79 puseram fim à energia<br />
à Alemanha, os países da União Europeia a 28 que co está intimamente ligado à sobrevivência do Estado-providência.<br />
barata e diminuíram drasticamente o ritmo de crescimento.<br />
têm um PIB per capita mais elevado.<br />
Foi, também, o fim do critério do crescimento, como<br />
Como é evidente, cada país tem um Estado-providência<br />
que os seus recursos económicos permitem. Os trada dos grupos privados nas áreas tradicionais da<br />
Uma política neoliberal promoverá a progressiva en-<br />
medida de performance dos serviços públicos.<br />
A eleição de Thatcher em 1979 e de Reagan, dois anos<br />
modelos atuais nasceram com a Revolução Industrial provisão pública que caracterizam o Estado-providência<br />
(saúde, educação e segurança social) e será o fim<br />
vergem num ponto fundamental: enquanto na burocracia<br />
dos serviços públicos as regras são definidas centra a sua crítica no Estado Social, responsabilizan-<br />
Guerra Mundial. Vivemos hoje o que alguns autores do hospital público.<br />
depois, marca o início do pensamento neoliberal que<br />
e desenvolveram-se extr<strong>ao</strong>rdinariamente depois da II<br />
por uma autoridade exterior e longínqua, na gestão do-o por ser a causa maior dos problemas sociais e<br />
chamam a 4ª revolução Industrial. As mudanças tecnológicas<br />
O desmantelamento do Estado Social, não tem sido,<br />
empresarial são definidas por órgãos internos que económicos. Por razões ideológicas, ou necessidade<br />
a que assistimos são de natureza distinta das felizmente, uma tarefa fácil. Filipe Carreira da Silva faz<br />
as modificam quando a necessidade se faz sentir. económica, a maior parte dos países da União Europeia<br />
ocorridas na civilização industrial. O ritmo da mudan-<br />
notar, na obra já citada, que na Inglaterra e nos EUA,<br />
Na empresa privada são, por isso, frequentes as mudanças<br />
impôs um controlo financeiro apertado sobre os<br />
ça é muito mais rápido e o impacto na sociedade sem “a despesa social, no início da década de 80, antes de os<br />
de estrutura e organização, permitindo uma sistemas de saúde, designadamente sobre os hospitais.<br />
precedentes. Se é verdade que as inovações tecnológicas<br />
governos Thatcher e Reagan porem em prática os seus<br />
adaptação contínua, através de pequenas mudanças. Envelopes financeiros, restrições à oferta de novos<br />
destroem empregos, mas, em sua substituição programas de austeridade e desmantelamento do Esta-<br />
Na burocracia estatal as mudanças são muito menos serviços, diminuição de camas de agudos, controlo<br />
criam outros de maior valor acrescentado, a verdade do Social, e no final dessa década, era, em percentagem<br />
frequentes: as decisões são centralizadas, os circuitos de efetivos e do volume das prestações, foram instrumentos<br />
é que a globalização, a crise económica e as mudanças do PIB, sensivelmente a mesma”.<br />
a percorrer são longos e sinuosos, os obstáculos a<br />
de utilização generalizada, com resultados<br />
estruturais do mercado de trabalho criaram novos ris-<br />
Como é evidente, qualquer tentativa de desman-<br />
remover tão pesados que as mudanças acabam por visíveis no abrandamento do crescimento dos custos.<br />
cos, nomeadamente os relacionados com a precariedade<br />
telamento do Estado-providência, encontrará uma<br />
acontecer sob pressão e conduzir a uma perturbação<br />
O controlo dos custos teve como contrapartida o au-<br />
e desvalorização do trabalho e as adversidades enorme resistência popular e constituirá um potencial<br />
do serviço.<br />
mento de ineficiências microeconómicas, traduzidas<br />
macroeconómicas e financeiras.<br />
desastre eleitoral, sem contar já com o putativo poder<br />
Sendo o hospital uma organização extremamente em longas listas de espera, cuidados despersonalizados,<br />
A quarta revolução industrial está a aumentar as de-<br />
de veto dos órgãos de soberania, a algumas das mu-<br />
complexa e com custos progressivamente elevados,<br />
insensibilidade perante as preferências dos cidasigualdades<br />
de tal modo que o economista francês danças pretendidas pelos governos.<br />
natural seria que procurasse também adotar, com as dãos, subaproveitamento de recursos.<br />
Thomas Piketty afirmou, porventura com algum exagero,<br />
Os governos europeus têm, por isso, toda a vantagem<br />
devidas adaptações, os princípios e as técnicas do management<br />
Se na sua forma inicial o modelo se focou na produti-<br />
que, a continuar este caminho, daremos por nós em se esforçar por dar continuidade à tradição huma-<br />
moderno.<br />
vidade – Doing more with less -, posteriormente aco-<br />
na sociedade de rendas do final de Oitocentos.<br />
nista e solidária, inscrita na história da Europa. O que<br />
A gestão empresarial teve dificuldade em penetrar modou outros conceitos: descentralização, melhoria<br />
É necessária uma alteração profunda do sistema fiscal, não parece possível sem a conceção arrojada de um<br />
nos serviços públicos. Em 1985, Drucker (Innovation contínua da qualidade, avaliação dos serviços públicos<br />
que não tem apenas a ver com uma economia mais novo modelo social, adequado à nova ordem nascida<br />
and Entrepneurship) apontava três razões para isso: pelos consumidores/cidadãos.<br />
regulada e com mecanismos que impeçam a evasão da revolução tecnológica. Ã<br />
“Em primeiro lugar, uma instituição de serviços públicos Nos países com uma economia de mercado coordenada,<br />
fiscal. Bill Gates, compreendendo essa necessidade,<br />
singularizada pelo predomínio da prática de<br />
defende que as empresas que substituam pessoas por<br />
é baseada num orçamento, em vez de ser paga pelos<br />
“<br />
resultados.” O êxito define-se, a priori, pelo volume concertação entre diferentes atores sociais (de que<br />
máquinas devem ser chamadas a pagar uma taxa que<br />
do orçamento, mais do que pelos resultados obtidos. são exemplo os Países Nórdicos e o Japão) não se<br />
permita compensar fiscalmente os trabalhadores que<br />
Qualquer tentativa para reduzir a atividade diminuirá registou diminuição significativa de apoio <strong>ao</strong> Estado<br />
substituíram. Este sistema permitiria, por um lado, garantir<br />
um abrandamento dos efeitos da automação no<br />
a imagem da instituição e será rejeitada.<br />
Providência. Isto porque, diz Filipe Carreira da Silva (O<br />
“Em segundo lugar, uma instituição de serviços públicos Futuro do Estado Social), nestes países o consenso “se<br />
mercado de trabalho e, por outro, impulsionar, através É NECESSÁRIA UMA<br />
depende duma imensidão de elementos.” Uma empresa<br />
que coloca no mercado determinados pro- coesão social a que as instituições do Estado Providência<br />
de a tecnologia não substitui a vertente humana: pro-<br />
ALTERAÇÃO PROFUNDA<br />
funda em valores culturais arreigados de solidariedade e<br />
do financiamento, a criação de emprego em áreas on-<br />
dutos ou serviços precisa de, antes de tudo, cativar dão expressão”.<br />
fissões de cariz mais social, nomeadamente, cuidados<br />
os seus clientes e, depois, satisfazer os acionistas. Os sistemas fiscais dos Países Nórdicos são dos mais<br />
a idosos e crianças.<br />
DO SISTEMA FISCAL.<br />
Uma instituição pública tem de agradar a toda a equitativos do Mundo. Medida a equidade pelo coeficiente<br />
de Gini (recorde-se que este indicador varia en-<br />
fevereiro de 2017 a eurodeputada socialista Mady Del-<br />
Esta ideia já foi debatida no Parlamento Europeu. Em<br />
”<br />
gente e não é certo que em primeiro lugar esteja o<br />
público que serve. Quando inicia uma atividade, o tre 0 e 1, correspondendo o 0 a uma total equidade na<br />
vaux-Stehres, redigiu um documento em que pedia à<br />
serviço público cria “clientelas” que, então, se recu-<br />
distribuição de rendimento e o 1 a uma situação que<br />
Comissão Europeia um enquadramento ético para o<br />
54 55
GH Reflexões de direito biomédico<br />
ASPETOS ÉTICO<br />
JURÍDICOS<br />
DA PRÁTICA<br />
DA TELESSAÚDE<br />
'<br />
'<br />
Ana Elisabete Ferreira<br />
Advogada e Investigadora<br />
do Centro de Direito Biomédico<br />
André Gonçalo Dias Pereira<br />
Professor da Faculdade de Direito<br />
da Universidade de Coimbra<br />
e Diretor do Centro de Direito Biomédico<br />
Os Serviços partilhados do Ministério<br />
da Saúde criaram recentemente<br />
uma Academia, com o objetivo de<br />
valorizar as competências dos profissionais<br />
na área da saúde, assegurando<br />
a sua formação contínua.<br />
No final do mês de outubro iniciou a primeira formação<br />
na área dos aspetos jurídicos relevantes na área<br />
da telessaúde, tema prioritário no contexto atual.<br />
Envidando compreender os principais conceitos legais<br />
associados à telessaúde, e-health e m-health, bem como<br />
os aspetos éticos e deontológicos relacionados com a<br />
prática da telessaúde, foram convidados para assumir a<br />
formação Alexandre Dias Pereira e Ana Elisabete Ferreira,<br />
ambos investigadores do Centro de Direito<br />
Biomédico da Faculdade de Direito da Universidade<br />
de Coimbra.<br />
Alexandre Dias Pereira, também Professor da Universidade<br />
de Coimbra e com vasta experiência neste campo,<br />
ocupou-se do mercado digital da saúde, da compreensão<br />
dos conceitos de telessaúde, de e-health e<br />
de m-health no contexto jurídico e das boas práticas<br />
médicas nestas áreas, bem como da problemática da<br />
proteção de dados, face <strong>ao</strong> Regulamento Europeu entrado<br />
em vigor em maio deste ano.<br />
Ana Elisabete Ferreira, Advogada especializada em<br />
Direito da Medicina, ocupou-se especificamente<br />
dos aspetos ético-jurídicos da utilização de robôs<br />
na saúde, em função da sua progressiva automação,<br />
e tendo em vista as respostas jurídicas no âmbito<br />
nacional e internacional para as situações em que<br />
os robôs causem danos a equipamentos e pessoas.<br />
A prática da telemedicina e os desafios jurídicos que<br />
coloca são estudados pelo corpo de investigadores<br />
do Centro de Direito Biomédico há mais de <strong>15</strong> anos,<br />
e é hoje temática protagonista de diversos cursos<br />
breves e workshops. Trata-se de um âmbito específico<br />
da telessaúde que é – na definição da Associação<br />
Médica Mundial – “o exercício da medicina à distância,<br />
cujas intervenções, diagnósticos, decisões de<br />
tratamentos e recomendações estão baseadas em<br />
dados, documentos e outra informação transmitida<br />
através de sistemas de telecomunicação”. A telemedicina<br />
combina áreas tão aliciantes como a medicina,<br />
a informática e as telecomunicações, o que se<br />
reflete no plano jurídico, já que esta matéria cruza<br />
dois ramos jurídicos pouco tradicionais: o direito da<br />
medicina e o direito da informática e dos dados.<br />
Têm surgido, quer a nível internacional, quer a nível<br />
nacional, um corpo de normas jurídicas que pretende<br />
regular a telessaúde e, em particular, a prática de determinados<br />
atos médicos à distância. Além disso, os<br />
diversos atores da discussão ética e jurídica têm vindo<br />
a produzir alguns documentos que permitem orientar<br />
o debate e encontrar linhas discursivas em ordem à<br />
resolução dos problemas que esta atividade levanta.<br />
As vantagens da telemedicina, para o doente, consistem<br />
no facto de ser mais cómoda, com custos<br />
mais baixos e tratamentos mais rápidos. Por sua<br />
vez, do lado do prestador de saúde, há maior possibilidade<br />
de evolução técnica aproveitando os equipamentos<br />
disponíveis; a informação recolhida pode<br />
ser útil no futuro para formação dos profissionais e<br />
obviamente facilitada a obtenção de uma segunda<br />
opinião, designadamente nos casos urgentes. Como<br />
desvantagens para o doente, a doutrina identifica a<br />
maior probabilidade de erro no diagnóstico e maior<br />
risco de quebra da confidencialidade dos dados do<br />
doente. Por seu turno, para o prestador de cuidados,<br />
refere-se a ausência do contacto direto especialista-doente,<br />
bem como os custos inerentes <strong>ao</strong>s<br />
equipamentos e infraestruturas de comunicações,<br />
que podem representar maiores obstáculos à sua<br />
utilização (PEREIRA, André Dias: 2004).<br />
A telemedicina pode, pois, solucionar problemas<br />
geográficos e económicos de doentes isolados, oferecendo<br />
uma forma de obter serviços médicos que<br />
de outro modo não seriam acessíveis. Todavia, acarreta<br />
alguns aspetos negativos, nomeadamente, na<br />
medida em que afeta a relação médico-doente.<br />
Importa, não obstante, esclarecer que a relação entre<br />
médico e doente nem sempre está pressuposta<br />
neste âmbito: a teleassistência, a televigilância, a teleconsulta,<br />
a telecirurgia e a interação entre dois }<br />
56 57
GH Reflexões de direito biomédico<br />
“<br />
O MÉDICO QUE USA OS MEIOS<br />
DA TELEMEDICINA E NÃO<br />
OBSERVA PRESENCIALMENTE<br />
O DOENTE, DEVE AVALIAR<br />
CUIDADOSAMENTE<br />
A INFORMAÇÃO RECEBIDA.<br />
”<br />
médicos são distintas possibilidades de telessaúde.<br />
A teleassistência refere-se a uma interação entre o<br />
médico e o doente geograficamente isolado ou que<br />
se encontre num tipo de meio a que não tem acesso<br />
a um médico local (por exemplo, no caso de calamidades<br />
e situações de urgência). A televigilância, por<br />
outro lado, utiliza-se com mais frequência em doentes<br />
com enfermidades crónicas, como a diabetes,<br />
hipertensão, deficiências físicas ou gravidezes difíceis,<br />
que exigem um acompanhamento e monitorização<br />
reiterados ou mesmo permanentes. Na televigilância<br />
há frequentemente transmissão de informação<br />
médica, como resultados de exames, análises<br />
ou prescrições médicas, que permitem vigiar o<br />
estado do doente.<br />
Uma interação onde o doente consulta diretamente<br />
o médico, utilizando qualquer forma de telecomunicação,<br />
como a internet, é denominada de teleconsulta.<br />
Neste caso há certos riscos ligados à incerteza<br />
e à confiança, confidencialidade e segurança<br />
da informação transmitida, assim como relativa à<br />
identidade e credenciais do médico.<br />
Telecirurgia é o termo utilizado para designar diferentes<br />
práticas adjuvantes <strong>ao</strong> tratamento cirúrgico:<br />
podemos estar perante a mera troca de imagens<br />
vídeo, para efeitos de ensino ou de consulta, ou ainda<br />
a obtenção de assistência de um colega durante<br />
uma operação (telemonitoring). No segundo nível,<br />
para além da consulta e assistência à distância, pode<br />
haver telemanipulação, ou seja, um cirurgião pode<br />
assistir um colega à distância usando ferramentas<br />
técnicas complexas como robôs. Finalmente, há a<br />
“verdadeira” telecirurgia: o cirurgião não se encontra<br />
fisicamente presente junto do doente durante a<br />
operação, apenas o sistema robótico (e algum pessoal<br />
auxiliar) e o telecirurgião controla o robô com<br />
um joystick ou outro instrumento técnico (robotic<br />
surgery).<br />
Por outro lado, a telemedicina também serve a interação<br />
entre médicos: um fisicamente presente com<br />
o doente e outro que coadjuva, à distância, avaliando<br />
exames e sintomas.<br />
O Regulamento n.<strong>º</strong> 707/2016 da Ordem dos Médicos,<br />
que veio definir os arrimos da Deontologia Médica<br />
em Portugal, ocupou-se largamente do exercício<br />
da telemedicina: define, desde logo, que telemedicina<br />
deve respeitar a relação médico-doente,<br />
mantendo a confiança mútua, a independência de<br />
opinião do médico, a autonomia do doente e a confidencialidade<br />
das suas informações e dados. Quando<br />
o doente pede ou se submete a uma consulta<br />
por telemedicina, esta não deve substituir a relação<br />
médico-doente e deve realizar-se em condições sobreponíveis<br />
a uma consulta presencial, e só deve ser<br />
dada quando o médico tenha uma ideia clara e justificável<br />
da situação clínica.<br />
Ao mesmo passo, o referido Regulamento define<br />
que o médico que usa os meios da telemedicina<br />
e não observa presencialmente o doente, deve<br />
avaliar cuidadosamente a informação recebida, só<br />
podendo dar opiniões, recomendações ou tomar<br />
decisões médicas, se a qualidade da informação recebida<br />
for suficiente e relevante. Já no caso da utilização<br />
da telemedicina em situações de urgência,<br />
pode a opinião do médico teleconsultado ser baseada<br />
numa informação incompleta, mas nesta situação<br />
excecional o médico assistente é responsável<br />
pela decisão a tomar.<br />
Há ainda aspetos relevantes a salientar acerca da<br />
responsabilidade profissional do médico nos atos<br />
praticados no âmbito da telessaúde. Como é evi-<br />
dente, o médico tem liberdade e completa independência<br />
de decidir se utiliza ou recusa a telemedicina,<br />
e pode sempre recusar emitir a sua opinião<br />
sobre um caso relativamente <strong>ao</strong> qual considere não<br />
dispor de toda a informação necessária.<br />
O médico só deve utilizar a telemedicina depois de<br />
se certificar que a equipa encarregue da sua realização<br />
garante um nível de qualidade suficientemente<br />
alto, funciona de forma adequada e cumpre com as<br />
normas estipuladas. Deve dispor de sistemas de suporte<br />
e utilizar controlos de qualidade e procedimentos<br />
de avaliação para vigiar a precisão e a qualidade<br />
da informação recebida e transmitida. Deve também<br />
certificar-se de que o sistema utilizado e os seus utilizadores<br />
garantem o segredo médico, nomeadamente<br />
através da encriptação de nomes e outros dados<br />
identificadores, assim assegurando a estrita confidencialidade<br />
da informação permutada e registada.<br />
A partir do momento em que utiliza estes expedientes,<br />
deve estar ciente de que, quando envolve<br />
outros colegas, passa a ser responsável pelo tratamento<br />
e pelas decisões e recomendações por ele<br />
dadas <strong>ao</strong> seu doente. Quanto <strong>ao</strong>s colaboradores<br />
não médicos participantes na transmissão ou receção<br />
de dados, o médico deve assegurar-se de que a<br />
sua formação e competência sejam adequadas, de<br />
modo a poder garantir uma utilização apropriada<br />
da telemedicina e a salvaguarda do segredo médico.<br />
Tendo em conta o desenvolvimento tecnológico<br />
e médico e a proliferação dos modos de comunicação,<br />
bem como a globalização da prestação de<br />
cuidados de saúde e a permanente circulação de<br />
pessoas e bens pelo mundo, é muito natural que<br />
as várias práticas de telessaúde e, em particular, a<br />
telemedicina em sentido estrito, venham a incrementar-se<br />
e a alargar o seu espetro. São, pois, de<br />
louvar as iniciativas que promovem o estudo das<br />
balizas legais e éticas desta prática, antecipando o<br />
alargamento futuro e os desafios que se colocam à<br />
saúde globalizada. Ã<br />
58
GH csp<br />
CUIDADOS DE<br />
SAÚDE PRIMÁRIOS:<br />
EQUIPA COMUNITÁRIA<br />
DE SUPORTE EM<br />
CUIDADOS PALIATIVOS<br />
Fátima Teixeira<br />
Coordenadora Regional da Rede Nacional<br />
de Cuidados Paliativos- ARS Algarve<br />
Membro da Comissão Nacional da Rede Nacional<br />
de Cuidados Paliativos- ACSS<br />
Segundo a Lei de Bases, os “cuidados<br />
paliativos são os cuidados ativos, coordenados<br />
e globais, prestados por unidades<br />
e equipas específicas, em internamento<br />
ou no domicílio, a doentes<br />
em situação de sofrimento decorrente de doença<br />
incurável ou grave, em fase avançada e progressiva,<br />
assim como às suas famílias (…) através da prevenção<br />
e alívio do sofrimento físico, psicológico, social<br />
e espiritual, com base na identificação precoce e<br />
do tratamento rigoroso da dor e outros problemas<br />
físicos, mas também psicossociais e espirituais”.<br />
São, pois, uma filosofia humanitária que cuida sobretudo<br />
de doentes com doenças que ameaçam<br />
a vida, aliviando, não apenas, mas principalmente,<br />
o sofrimento nas suas diferentes dimensões. São<br />
prestados por uma equipa interdisciplinar onde<br />
cada profissional reconhece a especificidade e a<br />
importância complementar do seu trabalho. O trabalho<br />
em equipa é a única forma de assegurar a<br />
qualidade e a eficácia do serviço que possa assegurar<br />
a dignidade da vida do doente até <strong>ao</strong> fim.<br />
Esta equipa integra-se na Rede Nacional de Cuidados<br />
Paliativos e cumpre os requisitos e as orientações<br />
presentes no Plano Estratégico Para o Desenvolvimento<br />
dos Cuidados Paliativos, Biénio 2017-<strong>2018</strong>.<br />
A Equipa Comunitária de Suporte em Cuidados Paliativos<br />
do Algarve (ECSCP) foi criada em 2007 por<br />
iniciativa da Administração Regional de Saúde (ARS)<br />
como uma iniciativa pioneira nos Cuidados de Saúde<br />
Primários (CSP).<br />
Em 2008, após a reestruturação dos Cuidados de<br />
Saúde Primários com a criação dos ACES (Agrupamentos<br />
dos Centros de Saúde), a equipa ficou a<br />
pertencer <strong>ao</strong> ACES Sotavento.<br />
Desde então esta equipa abrange todos os concelhos<br />
do ACES: Alcoutim, Castro Marim, Tavira e Vila<br />
Real de Santo António, com uma área de <strong>15</strong>44,4<br />
km 2 e 53.600 habitantes (INE, 2011).<br />
A ECSCP do ACES Sotavento é constituída por 4<br />
médicos (Dra. Fatima Teixeira, Dra. Elsa Santos, Dr.<br />
Arménio Ramos e Dra. Ana de Jesus) e 3 enfermeiros<br />
(Enf<strong>º</strong> Nuno Oliveira, Enfª Lina Mota e Enf<strong>º</strong> Porfírio<br />
Custodio) e 1 psicóloga (Dra. Rosália Fonseca).<br />
Presta serviço em três frentes: acompanha diretamente,<br />
no domicílio, doentes de complexidade<br />
elevada com sofrimento persistente e doentes em<br />
fim de vida; tem uma Consulta de Medicina Paliativa<br />
na sua sede, no Centro de Saúde de Tavira,<br />
para acompanhamento de doentes (média comple-<br />
“<br />
Antoine<br />
AQUELES QUE PASSAM POR NÓS, NÃO VÃO SÓS,<br />
NÃO NOS DEIXAM SÓS. DEIXAM UM POUCO DE SI,<br />
LEVAM UM POUCO DE NÓS.<br />
xidade ou complexidade intermitente) de todo o<br />
agrupamento e ainda consultadoria especializada<br />
em cuidados paliativos <strong>ao</strong>s médicos de família, Unidades<br />
e Equipas da Rede Nacional de Continuados<br />
Integrados, assim como às Estruturas Residenciais<br />
de Idosos (ERPIs).<br />
Durante os 10 anos de existência a equipa seguiu<br />
cerca de 500 doentes com doenças crónicas avançadas<br />
e progressivas, mas também doentes com<br />
doenças ameaçadoras da vida. Seguiu doentes com<br />
cancro (adultos e crianças), doenças neurodegenerativas<br />
(esclerose lateral amiotrófica e esclerose<br />
múltipla) e com insuficiência de órgãos (insuficiência<br />
cardíaca e respiratória, entre outras).<br />
Cerca de 54% destes doentes faleceram no domicílio<br />
apesar da elevada carga de cuidados médicos<br />
e de enfermagem de que necessitavam (doentes<br />
complexos), mostrando que a sua atividade fez a diferença<br />
<strong>ao</strong> permitir <strong>ao</strong>s doentes falecerem em casa<br />
quando foi esse o seu desejo.<br />
”<br />
de Saint-Exupéry<br />
Estudos demonstram que doentes seguidos no último<br />
mês de vida por Equipas Comunitárias de Suporte<br />
em Cuidados Paliativos, representam cerca<br />
de metade do custo dos doentes que não possuem<br />
acesso a estes cuidados e confirmam a vantagem<br />
económica na perspetiva da utilização racional dos<br />
recursos do Serviço Nacional de Saúde. 1<br />
Ao longo dos anos a equipa recebeu frequentemente<br />
o agradecimento dos doentes e das suas famílias. A<br />
equipa agradece a colaboração dos cuidadores e reconhece<br />
o seu esforço incansável abdicando muitas vezes<br />
da sua vida para dar o melhor <strong>ao</strong>s seus familiares.<br />
Hoje a equipa continua a acreditar e a bater-se para<br />
que ninguém que necessite de cuidados paliativos<br />
diferenciados fique para trás e para que todos os<br />
doentes tenham uma resposta competente e humana<br />
<strong>ao</strong> seu sofrimento. Ã<br />
1. Teixeira F. Cuidados Paliativos no Domicílio: Poupança ou Desperdício?<br />
Tese de Mestrado, 2011.<br />
60
MARCA A AGENDA<br />
A Associação Portuguesa de Administradores <strong>Hospitalar</strong>es (APAH) promoveu as seguintes iniciativas (outubro - dezembro <strong>2018</strong>):<br />
EVENTOS +<br />
Deixamos aqui algumas sugestões de eventos futuros em 2019:<br />
3F: Financiamento, Fórmula para o Futuro – “Saúde,<br />
uma prioridade” | Apresentação publica das conclusões<br />
e recomendações<br />
10 de outubro, Fundação Caloustre Gulbenkian, Lisboa<br />
As conclusões e recomendações do Projeto “3F: Financiamento, Fórmula<br />
para o Futuro” assim como dos projetos-piloto em curso, foram<br />
apresentadas publicamente a 10 de outubro, na Fundação Caloustre<br />
Gulbenkian em Lisboa. O 3F é uma iniciativa da APAH, com o apoio<br />
da Roche que visa promover a discussão de potenciais soluções de<br />
financiamento com vista à criação de valor para os utentes, assim<br />
como o desenvolvimento de projetos-piloto em hospitais do SNS,<br />
por forma a testar a exequibilidade das soluções encontradas e a<br />
sua aplicabilidade e disseminação. Ver artigo na presente edição. Para<br />
mais informações consulte: https://www.saudeumaprioridade.pt<br />
Prémio Healthcare Excellence | Reunião Final e eleição do<br />
Vencedor <strong>2018</strong><br />
19 de outubro, Secção Regional <strong>Norte</strong> da Ordem dos Médicos<br />
(SRNOM), Porto<br />
A APAH e a AbbVie promoveram a 5.ª edição do Prémio Healthcare<br />
Excellence com o objetivo de distinguir a excelência na gestão<br />
de unidades de saúde, reconhecendo as boas práticas no domínio<br />
da melhoria do serviço <strong>ao</strong>s utentes, promovendo a sua partilha e<br />
incentivando a sua consolidação. O Vencedor da edição de <strong>2018</strong><br />
foi o projeto “Via Verde Reanimação” apresentado pelo INEM. Ver<br />
reportagem na presente edição.<br />
Ciclo Conferências <strong>Rumo</strong> <strong>ao</strong> <strong>Norte</strong> <strong>Hospitalar</strong> | “Segurança<br />
em meio hospitalar”<br />
22 de outubro, Grande Auditório João Lobo Antunes, Edifício Egas<br />
Moniz em Lisboa<br />
A APAH coorganizou com o Centro <strong>Hospitalar</strong> e Universitário de Lisboa<br />
<strong>Norte</strong> (CHULN) a 3.ª Conferência inserida no Ciclo de Conferências<br />
“<strong>Rumo</strong> <strong>ao</strong> <strong>Norte</strong> <strong>Hospitalar</strong>” dedicada <strong>ao</strong> tema “Segurança em<br />
Meio <strong>Hospitalar</strong>”. No decurso desta conferência foram analisadas as<br />
medidas de autoproteção em edifícios hospitalares, os Planos de emergência,<br />
os simulacros e a segurança contra incêndios.<br />
C-Health Congress <strong>2018</strong><br />
24 de outubro, Lagoas Park Hotel, Porto Salvo<br />
A APAH participou no C-Health Congress <strong>2018</strong>, uma iniciativa da IFE<br />
by Abilways dedicado à temática Saúde “Out of the box”. O tema<br />
desta 3.ª edição esteve centrado no debate sobre os cuidados de<br />
saúde para além do ambiente hospitalar.<br />
Ciclo Luso-Brasileiro de Webinares de <strong>Gestão</strong> de Serviços<br />
de Saúde | “A adopção do Lean em saúde no Brasil<br />
e em Portugal”<br />
05 de novembro, Webconferência<br />
O 3.<strong>º</strong> Webinar do Ciclo Luso-Brasileiro foi dedicado à discussão do tema<br />
“A adopção do Lean em saúde no Brasil e em Portugal” a cargo de<br />
Rui Cortes da Lean Health Portugal e Ederson Pereira do Brasil. De<br />
registar mais uma vez a elevada adesão de um publico misto entre Brasil<br />
e Portugal e o dinamismo do espaço de perguntas e respostas.<br />
Ciclo Luso-Brasileiro de Webinares de <strong>Gestão</strong> de Serviços<br />
de Saúde | “Sistema de Saúde Brasileiro”<br />
06 de novembro, Webconferência<br />
O Ciclo Luso-Brasileiro de “Webinars de <strong>Gestão</strong> de Serviços de Saúde”<br />
é uma iniciativa, da APAH e do Colégio Brasileiro de Executivos da<br />
Saúde (CBEXs), com o objetivo de estreitar relações e promover a excelência<br />
na gestão da saúde através da discussão de temas relevantes<br />
para os gestores de saúde que exercem funções no Brasil e em Portugal.<br />
X Fórum do Medicamento | “Financiamento e Equidade<br />
para um SNS sustentável”<br />
16 de novembro, Centro Cultural de Belém, Lisboa<br />
O Fórum do Medicamento é uma iniciativa anual da Associação Portuguesa<br />
de Administradores <strong>Hospitalar</strong>es (APAH) com o apoio da Astra<br />
Zeneca que visa contribuir para o conhecimento e partilha de boas<br />
práticas na área da gestão da tecnologia medicamento. A 10.ª edição<br />
do Fórum do Medicamento foi dedicada <strong>ao</strong> “Financiamento e Equidade<br />
para um SNS sustentável”. Ver reportagem na presente edição.<br />
Fórum da Diplomacia da Saúde<br />
26 de novembro, Reitoria da Universidade do Porto (UP) e Faculdade<br />
de Medicina UP, Porto<br />
A APAH apoiou o FÓRUM DIPLOMACIA DA SAÚDE. Esta iniciativa<br />
contou com a presença do Alto-Comissário para a Saúde Global,<br />
os Embaixadores da República Checa e da Guiné-Bissau em Portugal,<br />
os assessores para a saúde e para as relações internacionais da Presidência<br />
da República, o Presidente da APAH entre outros nomes de<br />
relevo na área.<br />
TOP 5 - A Excelência dos Hospitais<br />
27 de novembro, Museu Fundação Oriente, Lisboa<br />
O “TOP 5 - A Excelência dos Hospitais” <strong>2018</strong> teve o apoio institucional<br />
da APAH. Esta iniciativa pretende premiar anualmente os hospitais<br />
do SNS que apresentaram os melhores níveis de desempenho global.<br />
O processo de valoração objetiva do trabalho realizado tem como<br />
base uma metodologia rigorosa que identifica os melhores resultados<br />
mediante um conjunto de indicadores consolidados na avaliação de hospitais.<br />
Esta iniciativa é realizada em Portugal desde 2014 pela IASIST.<br />
Portugal Value Meeting for Health and Care <strong>2018</strong> | NO-<br />
VAsaúde<br />
29 de novembro, Reitoria da Universidade Nova de Lisboa - Campus<br />
de Campolide, Lisboa<br />
A APAH apoiou institucionalmente o “Portugal Value Meeting for<br />
Health and Care <strong>2018</strong>” promovido pela platafoma estratégica<br />
“NOVAsaúde - Value Improvment in Health and Care” e foi coorganizado<br />
pela Nova School of Business & Economics e pela Nova<br />
Medical School.<br />
Conferência “Investir em Saúde, Financiar anos de vida”<br />
| Jornal de Negócios + Janssen<br />
4 de dezembro, Pavilhão do Conhecimento, Lisboa<br />
A APAH apoiou institucionalmente a 3.ª Conferência “Investir em<br />
Saúde”, organizada pela Janssen e pelo Jornal de Negócios. A conferência<br />
deste ano contou com um painel de oradores composto por<br />
vários especialistas nacionais e internacionais.<br />
16.<strong>º</strong> Caminho dos Hospitais | Centro <strong>Hospitalar</strong> Barreiro<br />
Montijo<br />
07 de dezembro, Hospital Nossa Sra. do Rosário, Barreiro<br />
A APAH e o Centro <strong>Hospitalar</strong> Barreiro Montijo organizaram mais<br />
uma Conferência/debate inserida na iniciativa “Caminho dos Hospitais”,<br />
desta feita dedicada <strong>ao</strong> tema “Plano Diretor | que desafios?”. Ver<br />
reportagem na próxima edição.<br />
Medicina e Administração de Sistemas de Saúde | “Cooperação<br />
inter-hospitalar”<br />
14 de dezembro, Secção Regional <strong>Norte</strong> da Ordem dos Médicos<br />
(SRNOM), Porto<br />
No âmbito do protocolo assinado entre a SRNOM e a APAH, realizou-se<br />
a 2.ª sessão do Ciclo de Conferências | Medicina e Administração<br />
de Serviços de Saúde. A conferência, intitulada “Cooperação<br />
inter-hospitalarˮ, contou com as participações de Eurico Castro Alves,<br />
Presidente da Comissão Organizadora da Convenção Nacional da<br />
Saúde e de Delfim Rodrigues, Coordenador Nacional para a implementação<br />
e dinamização das Unidades de Hospitalização Domiciliária<br />
nos estabelecimentos hospitalares do SNS.<br />
ORGANIZAÇÃO APAH<br />
Prémio Healthcare Excellence | 6.ª Edição - Abertura das<br />
Candidaturas 2019<br />
Data: 1 de abril a 30 de maio<br />
Mais informações em: https://apah.pt/iniciativas-projetos/premio-<br />
-healthcare-excellence/<br />
6ª Conferência VALOR APAH | Modelos de gestão da qualidade<br />
e melhoria continua<br />
Data: 5 a 6 de abril de 2019<br />
Local: Hotel MH, Peniche<br />
Mais informações em: http://www.apah.pt<br />
À Terça-feira com… | Webinars APAH<br />
Data: 1.ª terça-feira de cada mês<br />
Local: Webconferência<br />
Mais informações em: https://apah.pt/iniciativas-projetos/a-tercafeira-com/<br />
7ª Conferência VALOR APAH | Modelos de gestão centrados<br />
no cidadão e na comunidade<br />
Data: 18 e 19 de outubro de 2019<br />
Local: Hotel Vila Galé, Braga<br />
Mais informações em: http://www.apah.pt<br />
XI Fórum do Medicamento<br />
Data: <strong>15</strong> de novembro de 2019<br />
Local: Centro Cultural de Belém, Lisboa<br />
Mais informações em: https://apah.pt/iniciativas-projetos/forum-domedicamento/<br />
CO-ORGANIZAÇÃO APAH<br />
Caminho dos Hospitais – Conferências debate<br />
Organização: APAH em parceria com Hospitais do SNS e Serviços<br />
Regionais de Saúde<br />
Data: Periodicidade mensal<br />
Mais informações em: https://apah.pt/iniciativas-projetos/caminhodos-hospitais/<br />
Ciclo Luso-Brasileiro | Webinars de <strong>Gestão</strong> de Serviços<br />
de Saúde<br />
Organização: Parceria APAH + CBEXs<br />
Data: Periodicidade mensal<br />
Local: Webconferência<br />
Mais informações em: www.apah.pt<br />
Liga Portuguesa da <strong>Gestão</strong> em Saúde (LEGOS)<br />
Organização: Parceria APAH + NOVA IMS destinada a promover a<br />
mudança efetiva na gestão em saúde, assente numa cultura de liderança<br />
e motivação para a inovação organizacional através da aplicação de<br />
metodologias pedagógicas de pensamento criativo e de simuladores<br />
avançados de projetos de mudança.<br />
Mais informações em: www.apah.pt<br />
Medicina e Administração de Sistemas de Saúde – Ciclo<br />
Conferências 2019<br />
Organização: Parceria APAH e Secção Regional <strong>Norte</strong> da Ordem<br />
dos Médicos (SRNOM)<br />
Mais informações em: https://apah.pt/iniciativas-projetos/medicina-eadministrac<strong>ao</strong>-de-servicos-de-saude/<br />
APAH RECOMENDA em 2019<br />
Webinars – Integrated Care Matters Series 3<br />
Esta série de webinars terá um foco particular no envelhecimento ativo<br />
e saudável e na prevenção e gestão da fragilidade. Cada webinar contará<br />
com profissionais de saúde e cuidadores com experiência na im-<br />
plementação de cuidados integrados centrados nas pessoas idosas.<br />
Organização: The International Foundation for Integrated Care<br />
(IFIC) in collaboration with IFIC Scotland and IFIC Ireland<br />
Local: Webconferência<br />
Mais informações em: https://integratedcarefoundation.org/events/<br />
webinar-integrated-care-matters-series-3-3#<strong>15</strong>40194957625-<br />
c20d3dc8-c1cd<br />
EHMA 2019 Winter School<br />
Organização: European Health Management Association (EHMA)<br />
Programme Directors’ Group<br />
Data: 5 a 7 de fevereiro de 2019<br />
Local: Kloster Eberbach, Alemanha<br />
Mais informações em: https://ehma.org/members/programme-directors/ehma-winter-school/<br />
Forum Annual Lecture on Artificial intelligence | European<br />
Biomedical Policy Forum<br />
Organização: Federation of European Academies of Medicine<br />
(FEAM)<br />
Data: 18 de março de 2019<br />
Local: Bruxelas, Belgica<br />
Mais informações em: https://www.feam.eu<br />
19th International Conference on Integrated Care | Evaluating<br />
and implement models of integrated peoplecentred<br />
services<br />
Organização: International Foundation for Integrated Care (IFIC)<br />
Data: 1 a 3 de abril de 2019<br />
Local: San Sebastian, País Basco – Espanha<br />
Mais informações em: https://integratedcarefoundation.org/events/<br />
icic19-19th-international-conference-on-integrated-care-san-sebastian-basque-country<br />
The HOPE Exchange Programme 2019<br />
Organização: HOPE European Hospital and Health Care Federation<br />
Data: 6 maio a 4 Junho de 2019<br />
Local: Estágio de formação.<br />
Mais informações em: http://www.hope.be/national-coordinators/<br />
The HOPE Agora | Evidence-informed decision-making<br />
in healthcare management<br />
Organização: HOPE European Hospital and Health Care Federation<br />
Data: 2 a 4 junho de 2019<br />
Local: Ljubljana, Eslovénia<br />
Mais informações em: http://www.hope.be/programme-2019/<br />
EHMA 2019 Annual Conference | HEALTH MANAGE-<br />
MENT 2.0<br />
Organização: European Health Management Association (EHMA)<br />
Data: 17 a 19 de junho de 2019<br />
Local: Eespo, Finlandia<br />
Mais informações em: https://ehma.org/events/annual-conference/<br />
EAHM 2019 | 6 Hospitals 6 Themes<br />
Organização: European Association of Hospital Managers (EAHM) e<br />
Belgian Association of Hospital Managers (BVZD/ABDH)<br />
Data: 12 e 13 de setembro de 2019<br />
Local: Ghent, Bélgica<br />
Mais informações em: http://eahm2019.eu/venue/ghent-belgium<br />
22th European Health Forum<br />
Organização: European Health Forum Gastein (EHFG)<br />
Data: 2 e 4 Outubro de 2019<br />
Local: Bad Hofgastein, Austria<br />
Mais informações em: http://www.ehfg.org/<br />
62<br />
63
Cuidados de Saúde<br />
Especializados<br />
Medicamentos<br />
Nutrição Clínica<br />
Dispositivos Médicos<br />
417/18<br />
Fresenius Kabi Pharma Portugal, Lda.<br />
Contacto: Avenida do Forte, 3 - Edifício Suécia IV, piso 3<br />
2794-039 Carnaxide, Portugal<br />
NIF: 504293753<br />
Telefone: +351 214 241 280 | Fax: +351 214 241 290<br />
fkportugal@fresenius-kabi.com<br />
www.fresenius-kabi.pt
CICLO DE CONFERÊNCIAS <strong>2018</strong><br />
RUMO<br />
AO NORTE<br />
HOSPITALAR<br />
19 DE MARÇO<br />
DESAFIOS DA INOVAÇÃO<br />
E SEGURANÇA DE INFORMAÇÃO<br />
17 DE SETEMBRO<br />
SANTA MARIA GREEN HOSPITAL:<br />
O FUTURO É HOJE<br />
22 DE OUTUBRO<br />
SEGURANÇA EM MEIO HOSPITALAR<br />
UMA PARCERIA CHULN | APAH
EDITORIAL CHuLn<br />
EDITORIAL APAH<br />
Dr. Carlos das Neves Martins<br />
Presidente do Conselho de Administração<br />
Ciclo<br />
de conferências<br />
inovador<br />
Alexandre Lourenço<br />
Presidente da APAH<br />
somos #apah<br />
Normalmente o dia de trabalho numa instituição de<br />
saúde, sobretudo com a missão e casuística como é<br />
o nosso caso, absorve a sua administração, e outros<br />
dirigentes intermédios, na procura constante da resolução ou,<br />
às vezes, na minimização dos problemas que, diariamente, surgem<br />
inopinadamente e obrigam toda a estrutura dirigente a<br />
actuar muitas vezes por reação e não, como procuramos, por<br />
antecipação. Este consumo de horas de trabalho, <strong>ao</strong> qual não<br />
se consegue escapar, sobrevive debaixo das múltiplas e complexas<br />
variáveis da exigente gestão, sobretudo numa instituição<br />
hospitalar universitária e com enormes responsabilidades<br />
também externas.<br />
Na minha responsabilidade de Presidente do Conselho de<br />
Administração do Centro <strong>Hospitalar</strong> Universitário de Lisboa<br />
<strong>Norte</strong> (CHULN), procuro, e felizmente tenho conseguido,<br />
ter tempo para motivar e envolver os dirigentes e os profissionais,<br />
em temas de pertinência atual, intrínsecos a esta<br />
instituição, levando-os à sua divulgação intra e extramuros e<br />
permitindo o seu debate, consciente da sua enorme importância,<br />
mérito e inovação.<br />
O desafio que fizemos no início deste ano à Associação Portuguesa<br />
de Administradores <strong>Hospitalar</strong>es (APAH), desde logo<br />
pela sintonia de inconformismo e ambição permanente de fazer<br />
mais e melhor pelo SNS, mas também pelo papel determinante<br />
que esta prestigiada associação, com maior enfoque<br />
para a área hospitalar, executa no desenvolvimento do seu trabalho<br />
sinérgico com os múltiplos conselhos de administração<br />
hospitalares, em geral e nos seus objetivos de cumprimento,<br />
se possível, de superação, dos programas de contratualização<br />
externo e interno.<br />
A anuência imediata da APAH <strong>ao</strong> nosso desafio, criou uma parceria<br />
intitulada “Ciclo de Conferências CHULN/APAH <strong>2018</strong>:<br />
<strong>Rumo</strong> <strong>ao</strong> <strong>Norte</strong> <strong>Hospitalar</strong>”. Três Conferências e três temas<br />
cruciais foram, então, decididos abordar: (1) Desafios da Inovação<br />
e Segurança da Informação, (2) Santa Maria Green Hospital:<br />
O Futuro é Hoje e (3) Segurança em Meio <strong>Hospitalar</strong>.<br />
Convido-vos agora a ler com maior pormenor os conteúdos<br />
resumidos destas três Conferências, que estão nesta brochura<br />
devidamente tratados, permitindo-me, apenas, realçar de<br />
cada uma daquelas e sob o meu critério de apreciação, pontos<br />
marcantes de grande mudança, clara inovação e prospetiva<br />
estratégica de gestão.<br />
Na primeira Conferência “Desafios da Inovação e Segurança<br />
da Informação”, realço a ameaça dos ciberataques nos sistemas<br />
informáticos de saúde de todo o mundo, o seu impac-<br />
to e recomendações. Com o avanço da tecnologia no meio<br />
hospitalar é imprescindível adotar medidas técnicas defensivas,<br />
mas também consciencializar e capacitar colaboradores<br />
e cidadãos com competências de cibersegurança. E noutra<br />
perspetiva a telesaúde em diferentes vertentes, a telemonitorização<br />
de doentes e a telereabilitação de pacientes, onde<br />
estamos a apostar em parcerias externas e inovadoras <strong>ao</strong> serviço<br />
do doente e sua família.<br />
Na segunda Conferência “Santa Maria Green Hospital: O<br />
Futuro é Hoje”, sublinho o pilar da inovação e da liderança<br />
nacional <strong>ao</strong> nível das boas práticas em meio hospitalar de<br />
economia de escala, recurso a energias limpas e renováveis, a<br />
sustentabilidade ambiental. Tendo sido relevante ouvir de um<br />
membro do Governo que este projeto global do Hospital<br />
de Santa Maria vem reforçar o apoio e o compromisso do<br />
Governo, por parte de uma das maiores instituições do país<br />
e que vai <strong>ao</strong> encontro do cumprimento das ambiciosas metas<br />
assumidas pelo Estado Português com a sua adesão <strong>ao</strong> Acordo<br />
de Paris para as Alterações Climáticas.<br />
Por último, a terceira Conferência “Segurança em Meio <strong>Hospitalar</strong>”,<br />
centrou-se na segurança, enquanto preocupação dos<br />
responsáveis da instituição, pelo que a sua organização teve<br />
como propósito a sensibilização e o reforço da necessidade<br />
de profissionalismo no planeamento, condução e avaliação da<br />
segurança global da instituição, dos seus profissionais e doentes<br />
e da população geral que a frequenta e serve. A exibição<br />
desses planos internos e externos de segurança e relato dos<br />
respetivos simulacros de treino e de aprimoramento da experiência<br />
perante a catástrofe culminaram com a justificação<br />
e mérito do tema, também na preservação da vida humana,<br />
do meio ambiente e do património.<br />
Orgulho-me pois pela realização deste inovador Ciclo de<br />
Conferências CHULN/APAH: <strong>Rumo</strong> <strong>ao</strong> <strong>Norte</strong> <strong>Hospitalar</strong>,<br />
assim como de todos os profissionais desta instituição que se<br />
envolveram na sua organização e a quem, na impossibilidade<br />
de me dirigir a cada um deles, me sinto credor de uma palavra<br />
de forte agradecimento pelo êxito daquele mesmo.<br />
Por fim, a merecida palavra pública de agradecimento à Associação<br />
Portuguesa de Administradores <strong>Hospitalar</strong>es, na<br />
pessoa do seu Presidente, Dr. Alexandre Lourenço, pela fantástica<br />
parceria e por ter aceite este desafio, reconhecimento<br />
que lhe renovo e que gostaria de ver continuado no tempo<br />
futuro, noutro ciclo de ímpares momentos de partilha de<br />
saber e de reflexão aberta, recebendo o CHULN de novo<br />
todo o prestígio e experiência da APAH. Ã<br />
A<br />
evolução demográfica, o consequente envelhecimento<br />
da população, a transformação digital da sociedade,<br />
as fortes restrições orçamentais dos últimos<br />
anos… Estes são apenas alguns exemplos de uma longa lista<br />
de desafios com os quais o sistema de saúde se depara atualmente.<br />
Desafios que exigem respostas diferentes, inovadoras<br />
e focadas em dois pontos fundamentais: a sustentabilidade e a<br />
prestação de cuidados de qualidade.<br />
A gestão de serviços de saúde encontra-se em constante evolução<br />
e é preciso reconhecer que as Instituições de Saúde em<br />
Portugal têm revelado uma extr<strong>ao</strong>rdinária capacidade de se<br />
reinventarem e de se adaptarem, inovando na prestação de<br />
melhores cuidados de saúde <strong>ao</strong>s utentes, da forma mais eficiente<br />
possível.<br />
Temos consciência de que frequentemente os desafios são comuns<br />
às várias unidades de saúde e que existem boas práticas<br />
com resultados comprovados. Projetos que procuram superar<br />
limites, que revelam ser verdadeiros casos de sucesso com<br />
ganhos relevantes para os doentes. São, muitas vezes, ideias<br />
aparentemente simples, fáceis de adaptar, que exigem pouco<br />
ou nenhum investimento financeiro, mas que geram um elevado<br />
retorno quer para a sustentabilidade do SNS, quer para o<br />
bem-estar dos doentes e das suas famílias.<br />
No reconhecimento desta realidade, aceitámos o desafio do<br />
Centro <strong>Hospitalar</strong> Universitário Lisboa <strong>Norte</strong>, na pessoa do<br />
Presidente do Conselho de Administração, Dr. Carlos Martins,<br />
para sermos parceiros de um ciclo de conferências cujo objetivo<br />
maior foi promover a discussão de temas atuais da gestão<br />
hospitalar com vista a apontar caminhos para o desenvolvimento<br />
das unidades de saúde. Em <strong>2018</strong>, e “<strong>Rumo</strong> <strong>ao</strong> <strong>Norte</strong><br />
<strong>Hospitalar</strong>” debatemos em conjunto boas práticas e projetos<br />
pioneiros relacionados com os sistemas de informação e telemonitorização<br />
de doentes, com a importância da preservação<br />
do meio ambiente e da gestão energética, e com a gestão do<br />
risco e segurança do doente.<br />
Está no DNA da Associação Portuguesa de Administradores<br />
<strong>Hospitalar</strong>es contribuir como agente ativo para a excelência na<br />
prestação de cuidados de saúde <strong>ao</strong> cidadão, pelo que iniciativas<br />
como esta, dinamizadoras de um rumo de mudança, serão<br />
sempre merecedoras do nosso apoio, a bem do lema: Melhor<br />
gestão, mais SNS. Ã<br />
2 3
CONFERÊNCIAS CHuLN APAH<br />
Ciclo de Conferências<br />
"<strong>Rumo</strong> <strong>ao</strong> <strong>Norte</strong> <strong>Hospitalar</strong>"<br />
14H00<br />
Abertura<br />
Dr. Carlos das Neves Martins | Presidente do Conselho de Administração do CHLN<br />
Dr. Alexandre Lourenço | Presidente da Direção da APAH<br />
14H<strong>15</strong><br />
Conferência inaugural “Os desafios da cibersegurança no meio hospitalar”<br />
Isabel Batista | Centro Nacional de Cibersegurança<br />
14H45<br />
Casos CHLN “A inovação <strong>ao</strong> serviço da qualidade e da segurança”<br />
Moderadora: Teresa Magalhães | CHLN)<br />
Comentadora: Isabel Baptista | Centro Nacional de Cibersegurança<br />
Avaliação de satisfação de utilizadores - Celeste Barreto | CHLN<br />
Telemonitorização do doente com ICC - Dulce Brito | CHLN<br />
Telereabilitação no doente com DPOC - Cristina Bárbara | CHLN<br />
Teleconsulta e Processo Clínico Paper Free - Luís Salavisa | CHLN<br />
16H00<br />
Intervalo para Café<br />
16H<strong>15</strong><br />
Conferência “A inovação nos dispositivos médicos e os desafios da Segurança de dados”<br />
José Tribolet | IST/INESC<br />
16H45<br />
17H30<br />
Moderador: Fausto Pinto | FMUL<br />
Comentadores: José Tribolet | IST/INESC<br />
Pedro Almeida | IBEB/FC/UL<br />
Paulo Borges | SeguraTI<br />
João Valente Cordeiro | ENSP/UNL<br />
Sessão de Encerramento<br />
Adalberto Campos Fernandes<br />
O<br />
Centro <strong>Hospitalar</strong> Universitário de Lisboa<br />
<strong>Norte</strong>, EPE (CHULN), e a Associação Portuguesa<br />
de Administradores <strong>Hospitalar</strong>es<br />
(APAH), em parceria, promoveram um ciclo de conferências<br />
com o lema <strong>Rumo</strong> <strong>ao</strong> <strong>Norte</strong> <strong>Hospitalar</strong>.<br />
Tendo como objetivo a discussão de temas atuais<br />
da gestão hospitalar, no âmbito dos sistemas de<br />
informação, da gestão energética e ambiente, e da<br />
segurança do doente, e visando a promoção do<br />
envolvimento e, consequente, desenvolvimento das<br />
unidades de saúde.<br />
A 1ª Conferência “Desafios da Inovação e Segurança<br />
da Informação” teve lugar no dia 19 de Março de<br />
<strong>2018</strong> e contou com a presença de diversas individualidades<br />
que apresentaram um conteúdo enriquecedor<br />
e esclarecedor da crescente utilização de<br />
meios tecnológicos na área da saúde.<br />
A conferência iniciou-se com os discursos dos Senhores<br />
Presidentes do CHLN e da APAH, Dr. Carlos<br />
Martins e Dr. Alexandre Lourenço, nos quais destacam<br />
a relevância da parceria, na perspetiva da inovação<br />
do setor público da saúde.<br />
A apresentação inaugural da conferência coube <strong>ao</strong><br />
Centro Nacional de Cibersegurança, pela Dra. Isabel<br />
Batista, com o tema Os Desafios da Cibersegurança<br />
no Meio <strong>Hospitalar</strong>, na qual demonstrou exemplos<br />
de ciberataques nos sistemas informáticos de saúde<br />
de todo o mundo, o seu impacto e recomendações.<br />
Com o avanço da tecnologia no meio hospitalar é imprescindível<br />
adotar medidas técnicas defensivas, mas<br />
também consciencializar e capacitar colaboradores e<br />
cidadãos com competências de Cibersegurança.<br />
A sessão seguiu com a moderação da Dra. Teresa<br />
Magalhães, Administradora <strong>Hospitalar</strong> no CHLN,<br />
que destacou a Inovação <strong>ao</strong> Serviço da Qualidade e<br />
da Segurança, e em que apresentou diversos casos<br />
do CHLN. O primeiro foi exposto pela Prof.ª Dra.<br />
Celeste Barreto, Diretora do Serviço de Pediatria }<br />
4 5
CONFERÊNCIAS CHuLN APAH<br />
Médica do CHLN, com foco na avaliação de satisfação<br />
de utilizadores, e no qual apresentou o cidadão<br />
como centro do sistema de saúde. Apresentou as<br />
várias fases do processo de certificação do Departamento<br />
de Pediatria do CHLN, com enfoque no<br />
grau de satisfação do utente e respetivos métodos<br />
de avaliação.<br />
O segundo caso foi exposto pela Prof.ª Dra. Dulce<br />
Brito, médica cardiologista do CHLN, e em que<br />
demonstra a relevância da telemonitorização do<br />
doente com insuficiência cardíaca crónica. Apresenta<br />
a prevalência na insuficiência cardíaca, a fases de<br />
evolução da doença e o peso dos custos associados<br />
à prestação de cuidados médicos. Apresentou os<br />
resultados positivos na implementação do programa<br />
de telemonitorização dos insuficientes cardíacos,<br />
concluindo ser, seguramente, uma mais-valia na gestão<br />
da doença.<br />
O terceiro caso foi apresentado pela Prof.ª Dra. Cristina<br />
Bárbara, defendendo a telereabilitação em pacientes<br />
com Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC).<br />
O programa permite uma avaliação/controlo clínico<br />
do doente no seu domicílio, pelos vários profissionais<br />
de saúde (médico, fisioterapeuta, enfermeiro, etc.), e o<br />
que torna possível e seguro a realização de exercício<br />
físico, com benefício na diminuição dos sintomas da<br />
doença, mesmo nos casos mais graves.<br />
O último caso foi apresentado pelo Eng.<strong>º</strong> Luís Salavisa,<br />
Diretor do Serviço de Sistemas de Informação<br />
do CHLN, e no qual destacou a realização de teleconsultas,<br />
pela acessibilidade e disponibilidade, com<br />
a consequente melhoria dos tempos de resposta.<br />
Apresentou ainda os desafios do CHLN na gestão<br />
do Arquivo Clínico e as vantagens da transformação<br />
digital, centralizando todo o processo numa única<br />
plataforma, disponível 24horas/dia, 365dias/ano, garantindo<br />
o cumprimento das atuais normas de proteção<br />
de dados.<br />
Após pausa de coffee-break, retomou a conferência<br />
o Prof. José Tribolet, Professor no Departamento de<br />
Engenharia Informática do Instituto Superior Técnico,<br />
com o tema A Inovação nos Dispositivos Médicos e<br />
os Desafios da Segurança de Dados. Alertou para a<br />
facilidade atual de existirem ciberataques em Portugal,<br />
e para a necessidade de nos prevenirmos destas<br />
situações. Salientou a necessidade de implementação<br />
de uma arquitetura de segurança dos sistemas de<br />
saúde nacionais, assegurando um elevado nível de<br />
confidencialidade e capacidade de controlo de acessos<br />
abusivos a informação sobre a saúde dos utentes.<br />
Esta primeira conferência terminou com o discurso<br />
do Senhor Ministro da Saúde, Prof. Dr. Adalberto<br />
Campos Fernandes, que elogiou a iniciativa do<br />
CHLN e da APAH, defendendo a ideia de um mundo<br />
mais equitativo, destacando ainda alguns temas<br />
que também devem ser discutidos, como a gestão<br />
de risco, a falta de interoperabilidade nos sistemas<br />
hospitalares e a literacia em saúde. Ã<br />
6 7
CONFERÊNCIAS CHuLN APAH<br />
Conferência "Santa Maria<br />
Green Hospital: O Futuro<br />
é Hoje"<br />
14H00<br />
Abertura do Secretariado<br />
| PROGRAMA<br />
14H30<br />
14h00<br />
14h30<br />
16H00<br />
16h00<br />
18h<strong>15</strong><br />
Sessão de Abertura<br />
Dr. Carlos das Neves Martins | Presidente do Conselho de Administração do CHLN<br />
Abertura do Secretariado<br />
Eng.<strong>º</strong> Carlos Martins | Sua Excelência o Secretário de Estado do Ambiente<br />
Sessão de Abertura<br />
Dr. Carlos das Neves Martins | Presidente do Conselho de Administração do CHLN<br />
Eng.<strong>º</strong> Carlos Martins | Sua Excelência o Secretário de Estado do Ambiente<br />
<strong>15</strong>H00 1.<strong>º</strong> Painel | O projeto “Santa Maria Green Hospital”<br />
Moderadora: Dra. Ana Filipa Nunes | Jornalista<br />
<strong>15</strong>h00 Equipa 1.<strong>º</strong> Painel do “Santa | O Maria projeto Green “Santa Hospital”: Maria Green Hospital”<br />
Eng.<strong>º</strong> Carlos Duarte | Gestor Local de Energia e Carbono<br />
Moderadora Dra. Ana Filipa Nunes | Jornalista<br />
Eng.<strong>º</strong> Luis Salavisa | Diretor do Serviço de Sistemas de Informação<br />
Equipa do “Santa Maria Green Hospital”<br />
Enf.<strong>º</strong> José Esteves | Assessor do Presidente do Conselho de Administração do CHLN<br />
Eng.<strong>º</strong> Carlos Duarte | Gestor Local de Energia e Carbono<br />
para o “Green Hospital”<br />
Eng.<strong>º</strong> Luis Salavisa | Diretor do Serviço de Sistemas de Informação<br />
Enf.<strong>º</strong> José Esteves | Assessor do Presidente do Conselho de Administração do CHLN para o<br />
“Green Hospital”<br />
Intervalo para Café<br />
Intervalo para Café<br />
16h<strong>15</strong> 2.<strong>º</strong> Painel | “A Eficiência Energética”<br />
16H<strong>15</strong> 2.<strong>º</strong> Painel | “A Eficiência Energética”<br />
Moderador: Moderador Eng.<strong>º</strong> Nuno | Eng.<strong>º</strong> Jorge Nuno | Diretor Jorge do | Serviço Diretor do de Serviço Instalações de Instalações e Equipamentos e Equipamentos do<br />
do “Green Hospital”<br />
Eng.ª Gorete Soares | ADENE – Agência para a Energia<br />
Eng.ª Gorete Soares | ADENE – Responsável Agência para pela a Unidade Energia de Missão Eco.AP<br />
Eng.<strong>º</strong> Carlos Branco | Ordem<br />
Responsável<br />
dos Engenheiros<br />
pela Unidade de Missão Eco.AP<br />
Eng.<strong>º</strong> Carlos Eng.<strong>º</strong> Branco Fernando | Ordem Martins dos Engenheiros<br />
| Direção Geral Energia e Geologia<br />
Diretor de Serviços de Sustentabilidade Energética<br />
Eng.<strong>º</strong> Fernando Martins | Direção Geral Energia e Geologia<br />
17h<strong>15</strong> 3.<strong>º</strong> Painel | “A Sustentabilidade Ambiental”<br />
Diretor de Serviços de Sustentabilidade Energética<br />
17H<strong>15</strong><br />
18H<strong>15</strong><br />
Moderador | Eng.<strong>º</strong> Nelson Baltazar | Assessor do Presidente do Conselho de<br />
3.<strong>º</strong> Painel | “A Sustentabilidade Ambiental” Administração<br />
Moderador: Eng<strong>º</strong> Nelson Baltazar | Assessor do Presidente do C. A.<br />
Eng.ª Mercês Ferreira | Agência Portuguesa do Ambiente | Vogal do Conselho Diretivo<br />
Eng.ª Mercês Ferreira | Agência Portuguesa do Ambiente | Vogal do Conselho Diretivo<br />
Prof.ª Amparo Sereno | Associação Portuguesa dos Recursos Hídricos<br />
Vice-Presidente da Comissão Diretiva<br />
Prof.ª Amparo Dra. Judite Sereno Leal | Associação | Valorsul | Portuguesa Departamento dos de Recursos Comunicação Hídricos<br />
Vice-Presidente da Comissão Diretiva<br />
Sessão de Encerramento<br />
Dra. Judite Leal | Valorsul | Departamento de Comunicação<br />
Dr. Alexandre Lourenço | Presidente da Direção da APAH<br />
Dra. Rosa Valente de Matos | Sua Excelência a Secretária de Estado da Saúde<br />
Sessão de Encerramento<br />
Dr. Alexandre Lourenço | Presidente da Direção da APAH<br />
Dra. Rosa Valente de Matos | Sua Excelência a Secretária de Estado da Saúde<br />
Teve lugar no passado dia 17 de Setembro no<br />
Edifício Egas Moniz da Faculdade de Medicina<br />
da Universidade de Lisboa, a 2.ª conferência<br />
do Ciclo de Conferências CHULN/APAH <strong>2018</strong><br />
– <strong>Rumo</strong> <strong>ao</strong> <strong>Norte</strong> <strong>Hospitalar</strong>, dedicada <strong>ao</strong> tema<br />
“Santa Maria Green Hospital – O Futuro é Hoje”.<br />
A organização desta conferência visava o cumprimento<br />
de 2 grandes objetivos!<br />
O primeiro, a divulgação da ideia e do conceito<br />
“Green Hospital” por todos os profissionais e colaboradores<br />
do Centro <strong>Hospitalar</strong> Universitário de<br />
Lisboa <strong>Norte</strong> (CHULN), convocando-os e motivando-os<br />
para serem agentes ativos na “construção” do<br />
“primeiro Hospital Verde do País”.<br />
O segundo, a divulgação externa e mediática da ambição<br />
da transformação do Hospital de Santa Maria<br />
num “Green Hospital”, o primeiro do País, cumprindo<br />
os critérios da Agenda Global para os Hospitais<br />
Verdes e Saudáveis e obtendo por essa via a sua<br />
certificação internacional e consequente inclusão na<br />
Rede Global de Hospitais Verdes e Saudáveis.<br />
Este segundo objetivo tinha ainda inerente a afirmação<br />
do Projeto “Santa Maria Green Hospital” como<br />
mais um dos exemplos da aposta estratégica instituída<br />
pelo Conselho de Administração do CHULN e<br />
pelo seu Presidente, Dr. Carlos das Neves Martins,<br />
no pilar da Inovação e da Liderança Nacional <strong>ao</strong> nível<br />
das boas práticas em meio hospitalar.<br />
O cumprimento deste segundo objetivo começou<br />
ainda antes da realização da própria conferência,<br />
com a publicação pelo semanário “Expresso” de<br />
uma ampla reportagem sobre a conferência e sobre<br />
o projeto “Santa Maria Green Hospital”, que incluiu<br />
uma clara afirmação do Dr. Carlos Martins sobre<br />
os grandes objetivos e as medidas a implementar<br />
tendo em vista a sua concretização, bem como<br />
afirmações de apoio à iniciativa pelo Sr. Secretário<br />
de Estado do Ambiente, Eng.<strong>º</strong>. Carlos Martins. De<br />
destacar ainda que, já depois da conferência, no dia<br />
22 de Outubro, o Projeto “Santa Maria Green Hospital”<br />
foi igualmente objeto de uma reportagem no<br />
programa “Saúde em Dia” do canal especializado de<br />
televisão por cabo “Saúde +”.<br />
A Conferência teve na Sessão de Abertura a intervenção<br />
do Sr. Presidente do Conselho de Administração,<br />
Dr. Carlos das Neves Martins, que explicou<br />
“a Razão”, o “Conceito” e “a Ideia” deste Projeto<br />
e a sua importância estratégica para o CHULN. De<br />
seguida, usou da palavra o Sr. Secretário de Estado<br />
do Ambiente, Eng.<strong>º</strong>. Carlos Martins, que reforçou }<br />
8 9
CONFERÊNCIAS CHuLN APAH<br />
o apoio e o compromisso do Governo com o desenvolvimento<br />
deste projeto por parte de uma das<br />
maiores instituições do País, que vai de encontro <strong>ao</strong><br />
cumprimento das ambiciosas metas assumidas pelo<br />
Estado Português com a sua adesão <strong>ao</strong> Acordo de<br />
Paris para as Alterações Climáticas.<br />
Seguiu-se depois um 1.<strong>º</strong> Painel para a apresentação<br />
técnica e mais detalhada do Projeto “Santa Maria<br />
Green Hospital”, dos seus grandes objetivos e das<br />
medidas que o compõem, incluindo um ponto de<br />
situação atualizado sobre a fase de implementação<br />
de cada um deles e os constrangimentos existentes,<br />
evidenciando também os “ganhos” já obtidos com<br />
as medidas que foram possíveis já implementar. A<br />
apresentação deste painel esteve a cargo de 3 dos<br />
elementos da equipa do “Santa Maria Green Hospital”,<br />
o Eng.<strong>º</strong>. Carlos Duarte (Gestor Local de Energia<br />
e Carbono), o Eng.<strong>º</strong>. Luís Salavisa (Diretor do Serviço<br />
de Sistemas de Informação do CHULN) e o<br />
Enf.<strong>º</strong>. José Esteves (Assessor do Presidente do Conselho<br />
de Administração do CHULN para o “Green<br />
Hospital”), tendo sido moderado pela jornalista da<br />
TVI, Ana Filipa Nunes.<br />
O 2.<strong>º</strong> Painel foi dedicado à “Eficiência Energética”,<br />
tendo sido abordada a realidade atualmente existente<br />
no País e no Mundo relativamente <strong>ao</strong> atual paradigma<br />
energético em que assentam as sociedades<br />
modernas e o seu desenvolvimento, suportado nos<br />
hidrocarbonetos altamente poluentes e geradores<br />
dos gases com os efeitos de estufa que estão na<br />
origem das alterações climáticas que poderão trazer<br />
no curto prazo consequências trágicas para a Humanidade,<br />
se não ocorrer uma alteração de paradigma<br />
com aposta nas energias limpas e renováveis. Neste<br />
painel estiveram representadas a ADENE, a Ordem<br />
dos Engenheiros, e a DGEG, tendo a moderação<br />
ficado a cargo do Eng.<strong>º</strong>. Nuno Jorge, Diretor do Serviço<br />
de Instalações e Equipamentos do CHULN.<br />
O 3.<strong>º</strong> e último painel, intitulado “A Sustentabilidade<br />
Ambiental”, abordou as questões da Água e dos<br />
Resíduos, tendo nele participado a APA, a APRH<br />
e a VALORSUL, mediante a moderação do Eng.<strong>º</strong>.<br />
Nelson Baltazar, Assessor do Sr. Presidente do Conselho<br />
de Administração do CHULN para as áreas do<br />
Planeamento e da Investigação e Desenvolvimento.<br />
Neste painel foi focada a água como elemento essencial<br />
à vida e a sua escassez crescente, em virtude<br />
do exponencial crescimento da população e do<br />
facto da água potável disponível constituir apenas<br />
uma ínfima parte da totalidade da água existente no<br />
planeta, motivo pelo qual o combate <strong>ao</strong> seu desperdício<br />
e a consciencialização global para o imperioso<br />
e cada vez mais urgente uso racional ser inadiável,<br />
passando tal também pelo recurso a fontes alternativas<br />
(águas tratadas em ETAR’s e águas pluviais)<br />
para fins alternativos compatíveis como instalações<br />
sanitárias, regas e lavagens de ruas ou espaços públicos.<br />
No que respeita <strong>ao</strong>s resíduos foi avaliada<br />
a deposição, transporte, tratamento, valorização e<br />
destino final dos diversos tipos de resíduos, quer os<br />
“urbanos”, quer os “hospitalares”, tendo-se concluído<br />
que, apesar do País já dispor de equipamentos<br />
e tecnologia para fazer o adequado tratamento e<br />
destino de cada tipo de resíduos, muito há ainda<br />
por fazer <strong>ao</strong> nível do comportamento individual de<br />
cada um, quer quanto à crescente quantidade produzida,<br />
quer quanto <strong>ao</strong> adequado manuseamento e<br />
à correta separação e triagem, de forma a potenciar<br />
possibilidades de reciclagem e reutilização, com evidentes<br />
ganhos para a sustentabilidade dos recursos<br />
naturais do planeta num momento em que este já<br />
não tem capacidade de os repor à velocidade a que<br />
os estamos a usar.<br />
Seguiu-se a Sessão de Encerramento, com a participação<br />
do Sr. Presidente da APAH, Dr. Alexandre<br />
Lourenço, que elogiou o projeto, não só pelas questões<br />
inerentes às preocupações ambientais e com<br />
o futuro do planeta que lhe estão inerentes, mas<br />
também pelo que ele representa da visão moderna<br />
que se pretende para a gestão e administração dos<br />
hospitais enquanto partes de um todo integrados e<br />
preocupados com uma relação saudável e equilibrada<br />
com o meio em que se inserem e com as preocupações<br />
ambientais do país, bem como a conferência<br />
que permitiu uma análise e discussão alargada e transversal<br />
de todas estas preocupações e dos desafios<br />
que todos temos pela frente neste domínio.<br />
A intervenção de encerramento foi proferida pela<br />
Sra. Secretária de Estado da Saúde, Dra. Rosa Valente<br />
de Matos, que destacou a aposta do CHULN<br />
numa área tão estratégica e que representa uma<br />
visão diferente da tradicional na gestão de uma instituição<br />
hospitalar, a que acresceu o facto de se tratar<br />
de um Centro <strong>Hospitalar</strong> Universitário com a dimensão<br />
nacional e as responsabilidades que lhe são<br />
reconhecidas e fazem dele sempre um exemplo a<br />
seguir <strong>ao</strong> nível das boas práticas e da Inovação, tendo<br />
reafirmado o total empenho e apoio do Governo<br />
à concretização e <strong>ao</strong> sucesso do Projeto “Santa<br />
Maria Green Hospital”! Ã<br />
10 11
CONFERÊNCIAS CHuLN APAH<br />
Segurança em Meio <strong>Hospitalar</strong><br />
14H00<br />
Abertura do Secretariado<br />
| PROGRAMA<br />
14H30 Sessão de Abertura<br />
14h00 | Abertura do Secretariado<br />
14h30 | Sessão de Abertura<br />
Dr. Carlos das Neves Martins | Presidente do Conselho de Administração do CHULN<br />
14H50 Plano de Emergência <strong>Hospitalar</strong><br />
Dr. Alexandre Lourenço | Presidente da Direção da APAH<br />
14h50 | Plano de Emergência <strong>Hospitalar</strong><br />
<strong>15</strong>H05Dra. Situação Ângela Cristina de Emergência Alves | Comissão no Heliporto de Catástrofes e Emergência Interna do CHULN<br />
<strong>15</strong>h05 | Situação de Emergência no Heliporto<br />
Enf.<strong>º</strong> José Alexandre Santos Abrantes | Diretor do Heliporto do CHULN<br />
<strong>15</strong>H20<br />
<strong>15</strong>h20 | Organização da Segurança<br />
Dr. Joaquim Ferreira Alves | Delegado de Segurança<br />
<strong>15</strong>H30 Intervalo para café<br />
<strong>15</strong>h30 | Intervalo para café<br />
<strong>15</strong>h45 <strong>15</strong>H45 | Medicina de Catástrofes e Eventos de Massas<br />
Dr. António Marques | Consultor do Secretário de Estado Adjunto e da Saúde<br />
16h<strong>15</strong> | Medidas de Autoproteção em Edifícios <strong>Hospitalar</strong>es<br />
16H<strong>15</strong><br />
Dr. João Nunes | Serviço Municipal de Proteção Civil<br />
16h45 | Segurança contra Incêndios<br />
16H45<br />
Eng.ª Cristina Caramujo | Regimento Sapadores Bombeiros<br />
17h00 | A Validação da Segurança; os Simulacros e sua Credibilidade<br />
17H00 Eng.<strong>º</strong> José Eduardo Goulão Marques | Instituto Superior de Educação e Ciências<br />
17H30 | Encerramento<br />
17H30General Carlos Manuel Mourato Nunes |Presidente da Autoridade Nacional de Proteção Civil<br />
<br />
Dr. Carlos das Neves Martins | Presidente do Conselho de Administração do CHULN<br />
Dr. Alexandre Lourenço | Presidente da Direção da APAH<br />
Dra. Ângela Cristina Alves | Comissão de Catástrofes e Emergência Interna do CHULN<br />
Enf.<strong>º</strong> José Alexandre Santos Abrantes | Diretor do Heliporto do CHULN<br />
Organização da Segurança<br />
Dr. Joaquim Ferreira Alves | Delegado de Segurança<br />
Medicina de Catástrofes e Eventos de Massas<br />
Dr. António Marques | Consultor do Secretário de Estado Adjunto e da Saúde<br />
Medidas de Autoproteção em Edifícios <strong>Hospitalar</strong>es<br />
Dr. João Nunes | Serviço Municipal de Proteção Civil<br />
Segurança contra Incêndios<br />
Eng.ª Cristina Caramujo | Regimento Sapadores Bombeiros<br />
A Validação da Segurança, os Simulacros e sua Credibilidade<br />
Eng.<strong>º</strong> José Eduardo Goulão Marques | Instituto Superior de Educação e Ciências<br />
Encerramento<br />
General Carlos Manuel Mourato Nunes | Presidente da Autoridade Nacional de Proteção Civil<br />
Teve lugar no passado dia 22 de outubro, no<br />
Auditório João Lobo Antunes – Edfício Egas<br />
Moniz da Faculdade de Medicina de Lisboa,<br />
no campus do Hospital de Santa Maria, a 3.ª Conferência<br />
deste Ciclo, dedicada <strong>ao</strong> Tema “Segurança<br />
em Meio <strong>Hospitalar</strong>”.<br />
Como a Segurança é a nossa preocupação, <strong>ao</strong> organizarmos<br />
esta conferência tivemos como propósito<br />
a “Sensibilização e o Reforço da Necessidade de Profissionalismo<br />
no Planeamento, Condução e Avaliação<br />
da Segurança” que temos instalada no nosso local de<br />
trabalho e não só, bem como simulacros.<br />
Foi preocupação dos palestrantes alertar e relembrar<br />
para os riscos que corremos diariamente, como evitá-<br />
-los e enfrentá-los, mostrando como estão organizados<br />
os nossos edifícios, divulgando os Planos de Emergência<br />
<strong>Hospitalar</strong> e do Heliporto, não esquecendo que:<br />
• A segurança compete e é responsabilidade de todos;<br />
• A segurança não é um custo;<br />
• A segurança é um investimento.<br />
Na segunda parte foram apresentadas recomendações<br />
para a organização de um Plano de Contingência <strong>Hospitalar</strong><br />
numa situação de Emergência Externa, tendo sido<br />
abordada e avaliada a este propósito qual a responsabilidade<br />
dos hospitais num Plano de Contingência.<br />
A este propósito, foi salientada a responsabilidade e<br />
as diferentes responsabilidades na previsão/elaboração<br />
de um plano de contingência para a receção de<br />
doentes, no contexto de uma situação de exceção,<br />
isto é, com exigência de resposta acrescida perante<br />
uma situação de múltiplas vítimas e um grande<br />
número de doentes com patologia particularmente<br />
complexa, no Serviço de Urgência <strong>Hospitalar</strong>.<br />
Reconhecendo a importância estratégica da verten- }<br />
12 13
CONFERÊNCIAS CHuLN APAH<br />
te técnica na análise e planificação do Plano <strong>Hospitalar</strong><br />
de Emergência Externa, num espírito de colaboração,<br />
foram apresentadas um conjunto de recomendações<br />
visando promover a boa prática na planificação<br />
e gestão de situações na sequência desta afluência<br />
atípica <strong>ao</strong> Serviço de Urgência.<br />
Este deverá ser um plano intemporal e como tal deverá<br />
permanecer para além de um determinado evento.<br />
Foi igualmente evidenciado que a planificação, deverá<br />
assentar numa vertente fortemente operacional em<br />
função das necessidades decorrentes da situação de<br />
exceção, implicando um esforço prévio de organização<br />
estrutural, com o inerente benefício prático para<br />
o funcionamento normal do Hospital a nível de: comando<br />
e controlo, segurança, comunicações, avaliação<br />
inicial/triagem, tratamento e transporte de doentes.<br />
Ao ser acionado o Plano <strong>Hospitalar</strong> de Emergência<br />
numa instituição, poderão ser chamados a participar<br />
outros Hospitais com Serviços de Urgência, pelo que<br />
também estes devem possuir planos de emergência.<br />
Num Plano <strong>Hospitalar</strong> de Emergência deverá ser<br />
feito um levantamento da situação e rentabilização<br />
dos meios em áreas estratégicas: bloco operatório,<br />
cuidados intensivos, unidades especiais (por exemplo,<br />
queimados, pediatria...), enfermaria de retaguarda etc.<br />
Foi assim divulgado um conjunto de recomendações<br />
com o intuito de facilitar a organização hospitalar e<br />
promover as boas práticas neste domínio, necessariamente<br />
multiprofissional, visando a informação e a<br />
sensibilização dos profissionais de saúde em relação<br />
às exigências da planificação hospitalar para as situações<br />
de exceção.<br />
De seguida, quisemos saber como funciona a Segurança<br />
na nossa cidade e a nível nacional e qual<br />
a nossa responsabilidade, dando a palavra <strong>ao</strong>s técnicos<br />
do Regimento de Sapadores Bombeiros e<br />
Serviço Municipal de Proteção Civil, que elencaram<br />
a legislação vigente a este propósito, da qual se destaca<br />
o Decreto-lei 220/2008 de 12/11 com a sua<br />
republicação pelo Decreto-lei 224/20<strong>15</strong> de 9/10 e<br />
Portarias complementares, que têm como princípios<br />
gerais a preservação da vida humana, do ambiente<br />
e do património cultural e visam, em especial:<br />
• Reduzir a probabilidade de ocorrência de incêndios;<br />
• Limitar o desenvolvimento de eventuais incêndios;<br />
• Facilitar a evacuação e o salvamento dos ocupantes<br />
em risco;<br />
• Permitir a eficaz intervenção dos meios de socorro.<br />
Esta é uma competência da AUTORIDADE NA-<br />
CIONAL DE PROTEÇÃO CIVIL delegável na Camara<br />
Municipal de Lisboa.<br />
Por fim foi evidenciada a missão e a finalidade da Proteção<br />
Civil que, conforme explicitado se traduz em:<br />
• PREVENIR riscos coletivos inerentes a situações<br />
de acidente grave ou catástrofe;<br />
• ATENUAR os seus efeitos;<br />
• PROTEGER;<br />
• SOCORRER as pessoas e bens em perigo quando<br />
aquelas situações ocorram;<br />
• CRIAR MEDIDAS DE AUTOPROTEÇÃO.<br />
O encerramento esteve a cargo do Presidente da Autoridade<br />
Nacional de Proteção Civil, General Carlos Manuel<br />
Mourato Nunes, que se congratulou com esta iniciativa,<br />
alertando para as responsabilidades reconhecidas<br />
de todos, em especial dos que fazem parte do CHULN,<br />
como um bom exemplo a seguir <strong>ao</strong> nível das boas práticas,<br />
disponibilizando-se pessoal e institucionalmente para<br />
colaborações em futuros eventos desta natureza. Ã<br />
14 <strong>15</strong>
Centro <strong>Hospitalar</strong> Universitário de Lisboa <strong>Norte</strong>, EPE (CHULN)<br />
Av. Professor Egas Moniz<br />
1649-035 Lisboa<br />
www.chln.min-saude.pt<br />
Parque da Saúde em Lisboa,<br />
Avenida do Brasil n.<strong>º</strong> 53 – Pavilhão 11,<br />
1<strong>º</strong> Andar Nascente,<br />
1749-002 Lisboa<br />
www.apah.pt
SUPLEMENTO COMERCIAL REVISTA GESTÃO HOSPITALAR N<strong>º</strong><strong>15</strong><br />
FACILITY<br />
MANAGEMENT<br />
HOSPITALAR<br />
RIGOR E COMPETÊNCIA TÉCNICA<br />
As unidades hospitalares são um universo complexo e o seu<br />
funcionamento envolve as mais diversas componentes e variáveis,<br />
que em muito ultrapassam o âmbito médico.<br />
Da manutenção integral à higiene e limpeza, passando pela eficiência<br />
energética e segurança, além de tantas tarefas, são áreas<br />
que requerem grande competência técnica e elevado rigor.<br />
Uma tendência que tem vindo a ganhar expressão é a integração<br />
e a externalização de serviços, existindo atualmente um<br />
conjunto de empresas especializadas na oferta de soluções de<br />
Facility Management <strong>Hospitalar</strong>. Neste dossiê, apresentam-se<br />
algumas entidades que atuam no setor.<br />
A SOLUÇÃO MAIS SIMPLES<br />
O SERVIÇO MAIS COMPLETO<br />
vending<br />
alimentação<br />
segurança integrada<br />
pest control<br />
manutenção de instalações<br />
gestão de arquivo<br />
facility<br />
management<br />
higiene e limpezas<br />
office services<br />
comercial@sinalmais.com.pt<br />
www.sinalmais.com.pt
SUPLEMENTO Facility Management <strong>Hospitalar</strong><br />
A Eficiência Energética nos hospitais<br />
A Eficiência Energética nos hospitais, é um tema que presentemente está na ordem<br />
do dia por variadíssimas razões, e para o qual cada um de nós terá a sua opinião<br />
de acordo com o nível de conhecimento que possui para cada uma das áreas<br />
intervencionadas, ou a intervencionar.<br />
Rui Mota<br />
Engenheiro Electrotecnico pertencente<br />
à Especialidade de Luminotécnia da OE<br />
Co-Fundador do Centro Português de iluminação<br />
Director Comercial da LTX Iluminação Técnica S.A<br />
Efetivamente, desde os revestimentos dos edifícios,<br />
caixilharias, e outros aspectos relacionados<br />
com a construção dos edifícios, até <strong>ao</strong>s<br />
sistemas eletromecânicos aí instalados, e que estão permanentemente<br />
envolvidos na exploração dos mesmos,<br />
tais como o AVAC, elevadores, aquecimento de águas,<br />
Iluminação, e ainda passando pelo comportamento dos<br />
utilizadores dos espaços, coadjuvados por sistemas de<br />
<strong>Gestão</strong> de Energia, todo este conjunto de fatores permitem<br />
oportunidades de melhoria na eficiência Energética,<br />
atual e futura em cada edifício.<br />
Procurarei nas linhas seguintes partilhar o conhecimento<br />
que possuo <strong>ao</strong> nível da Iluminação, visando com esta postura<br />
contribuir para decisões conscientes dos órgãos de<br />
decisão, que apenas poderão ser tomadas no caso de terem<br />
acesso a toda a informação pertinente de cada solução.<br />
A componente Iluminação<br />
Estando cada vez mais comprovada a importância da<br />
Iluminação para o bem estar do ser Humano de uma<br />
forma geral, e em concreto no estabelecimentos de<br />
saúde quer para os doentes, quer para os profissionais<br />
de saúde que aí trabalham dia após dia, não podemos<br />
encarar esta parcela do consumo de energia, numa<br />
óptica absolutamente mercantilista ou de redução de<br />
potência, descurando todos os outros fatores que influenciam<br />
de uma forma ou outra o ser Humano.<br />
O conhecimento e controlo dos parâmetros da Iluminação<br />
como o Nível de Iluminação, o Índice de restituição<br />
de Cor, a Temperatura de Cor, a Luminância, é<br />
absolutamente decisivo para a gestão de ambientes e<br />
humanização dos espaços, associados <strong>ao</strong> aceleramento<br />
do processo de cura dos doentes, bem como para o<br />
aumento de produtividade nas tarefas aí desempenhado<br />
pelos profissionais de saúde.<br />
A titulo de exemplo, a iluminação de um bloco operatório,<br />
nunca pode ficar refém de fatores de redução<br />
cega de potência utilizada nos sistemas de iluminação,<br />
se para isso forem escolhido aparelhos que aumentem<br />
o risco de infeções por não ser adequada a sua utilização<br />
em ambientes estéreis (devidamente comprovada<br />
por laboratórios independentes), ou reduzidos os níveis<br />
de iluminação para trabalho das equipas médicas na sua<br />
globalidade, ou não garantindo valores dos Índices de<br />
Restituição de Cor das fontes de luz, como acontece<br />
quando se recorre de forma indiscriminada á utilização<br />
de Tubos de LED para estes locais.<br />
A propósito de tubos de LED, convém questionarmos<br />
<strong>ao</strong> seu desempenho em aparelhos que, não só pela sua<br />
idade como por serem inadequados para a sua utilização,<br />
colocam em risco pessoas, bens e processos de<br />
Eficiência Energética.<br />
Ninguém consegue sustentar que aparelhos de Iluminação<br />
atualmente instalados há mais de 25 anos num hospital,<br />
possam sobreviver mais 25 anos, adaptados a uma<br />
utilização de tubos de Led, para os quais nem sequer<br />
forma concebidos. O que dizer sobre uma medida que<br />
tem um reembolso a 25 anos e provavelmente <strong>ao</strong> fim<br />
de 5 ou 10 anos os equipamentos envolvidos pura e<br />
simplesmente já não existirem por terem atingido o seu<br />
tempo de vida limite?<br />
Para que fique claro, no que respeita á Iluminação, obviamente<br />
que considero que a tecnologia led, enquanto<br />
fonte de luz, atingiu um patamar de desenvolvimento<br />
que não permite o retorno das soluções de iluminação<br />
às antigas tecnologias, como o fluorescente ou incandescente.<br />
Todavia a opção deverá sempre ser feita por<br />
opções integrais (aparelho de iluminação com fonte de<br />
luz Led) de modo a responsabilizar o seu fabricante pela<br />
performance do mesmo, nos processos de Medição<br />
e Verificação das soluções implementadas, uma vez<br />
que soluções de fontes de luz novas em aparelhos com<br />
25 ou 30 anos, caso a solução não resulte, certamente<br />
a culpa vai morrer solteira, pois nenhum dos fabricantes<br />
assumirá as suas responsabilidades. O fabricante do<br />
aparelho alegará que o mesmo não foi concebido para<br />
aquela fonte de luz (Tubo led) e o fabricante do Tubo<br />
de led alegará que as caraterísticas mencionadas no seu<br />
produto são para funcionamento isolado, em laboratório<br />
e não dentro de qualquer caixa de um qualquer<br />
aparelho de iluminação com mais de 20 anos de utilização.<br />
Têm a palavra os órgãos decisores. Ã<br />
2
SUPLEMENTO Facility Management <strong>Hospitalar</strong><br />
FACILITY MANAGEMENT E O SETOR HOSPITALAR<br />
O Facility Management constitui uma excelente solução para equilibrar os vários interesses<br />
da gestão de ativos e consiste numa abordagem integrada à gestão de todas as atividades<br />
de suporte <strong>ao</strong>s edifícios, instalações, infraestruturas e ocupantes/utilizadores dos mesmos.<br />
incorporam alta tecnologia e representam investimentos<br />
muito relevantes no orçamento deste setor.<br />
Uma solução para equilibrar os vários interesses da equação<br />
pode ser o Facility Management (FM), que consiste<br />
numa abordagem integrada à gestão de todas as atividades<br />
de suporte <strong>ao</strong>s edifícios, instalações, infraestruturas e ocupantes/utilizadores<br />
dos mesmos. É diferente da tradicional<br />
“gestão da manutenção”, no sentido em que integra outros<br />
serviços e gera sinergias por remover a compartimentação<br />
dos respetivos processos de planeamento, decisão e execução.<br />
Dessa forma, aumenta a eficácia no cumprimento<br />
dos níveis de serviço (qualidade) e otimiza a eficiência dos<br />
recursos (poupança), apresentando-se como uma solução<br />
competitiva para o equilíbrio dos vários interesses em jogo.<br />
O FM no setor hospitalar não irá, seguramente, substituir o<br />
desempenho das funções que envolvem atos médicos, de<br />
enfermagem ou farmacêuticos, mas poderá incorporar todo<br />
um conjunto de serviços a montante e a jusante dessas<br />
atividades críticas.<br />
A integração de serviços pode ocorrer numa gama tão<br />
ampla, como:<br />
• limpeza;<br />
• manutenção das infraestruturas elétricas e mecânicas;<br />
• equipamentos de electromedicina;<br />
• espaços verdes;<br />
• otimização do desempenho energético (inclusivamente<br />
com modelos de serviços remunerados pela partilha<br />
das poupanças atingidas);<br />
• receção, encaminhamento dos doentes e gestão da<br />
documentação do processo clínico;<br />
• segurança e vigilância;<br />
• transporte de doentes em emergências e transportes<br />
não urgentes;<br />
• recolha e tratamento de resíduos;<br />
• aprovisionamento e logística;<br />
• lavandaria;<br />
• confeção de refeições;<br />
• gestão de todos os contratos que a Unidade <strong>Hospitalar</strong><br />
(UH) tenha com vários prestadores.<br />
Será através dessa gestão integradora e com grande eficácia<br />
na contratação de pessoas, bens e outros recursos,<br />
que se atingem economias de escala e de âmbito,<br />
entregando uma elevada qualidade com otimizações<br />
nos custos.<br />
O aspeto fundamental para o sucesso da estratégia de<br />
FM num setor tão crítico e sensível, é a clara definição<br />
pela Administração da UH dos níveis de serviço pretendidos,<br />
o conhecimento exato do atual estado das<br />
instalações que serão objeto do mesmo, bem como a<br />
cultura da própria organização, o seu grau de flexibilidade<br />
e adaptação à mudança.<br />
A comunicação entre os vários agentes é crucial para<br />
que, feita a seleção do prestador de FM, a transição<br />
dos serviços seja planeada, controlada e o mais tranquila<br />
possível, permitindo que as vantagens operacionais e<br />
economias se materializem mais rapidamente.<br />
A Ferrovial Serviços tem no seu portfolio a experiência<br />
de mais de 20 anos a prestar serviços a mais de 144<br />
unidades hospitalares que representam mais de 41.000<br />
camas, como o projeto de Conceção/Construção/Financiamento/Operação/Manutenção<br />
do Hospital de<br />
Valdecilla em Espanha, onde fornece 12 serviços não<br />
médicos que substituíram 40 contratos. Outros casos<br />
de referência são o serviço de coordenação de ambulâncias<br />
112-061 em Madrid, com mais de 334.000 serviços<br />
de ambulâncias por ano, ou o serviço de limpeza<br />
no Instituto Português de Oncologia de Lisboa, com<br />
mais de uma centena de trabalhadores a assegurar a<br />
limpeza nos vários edifícios deste hospital de referência<br />
em Portugal. Ã<br />
Sara Oliveira<br />
Project Manager - Infraestruturas<br />
As estratégias de gestão de ativos de inúmeras organizações<br />
são impulsionadas por um plano de<br />
negócio, frequentemente influenciado por restrições<br />
orçamentais e regulamentares. Tais restrições podem<br />
conduzir a uma estratégia reativa e a programas anuais<br />
centrados em soluções a baixo custo, <strong>ao</strong> invés de benefícios<br />
sustentáveis de longo prazo.<br />
O Setor <strong>Hospitalar</strong> tem particularidades que não se compadecem<br />
com estratégias low-cost ou de curto prazo, desde<br />
logo a começar pelo tipo de funções que os edifícios comportam<br />
e as condições de debilidade que apresentam as<br />
pessoas a quem se destinam.<br />
Ou seja, a opção pelo custo mais reduzido, sem acautelar<br />
a qualidade, terá repercussões imediatas na pessoa doente,<br />
mas pode alastrar-se <strong>ao</strong>s trabalhadores da Unidade e familiares.<br />
Acresce que a maioria dos equipamentos de diagnóstico,<br />
de tratamento e de atividades complementares<br />
4<br />
Av. Almirante Gago Coutinho, 144<br />
1700-033 Lisboa<br />
Telf.: +351 218 459 390<br />
Fax: +351 218 459 399
SUPLEMENTO Facility Management <strong>Hospitalar</strong><br />
radiance TM da GMV ajuda na investigação<br />
sobre cancro gástrico<br />
O planificador de radioterapia intra-operatória (RIO), desenvolvido pela GMV, radiance ,<br />
volta a confirmar a sua eficácia conquistando um novo país europeu <strong>ao</strong> ser fornecido<br />
pela Clínica Universitária de Lublin, na Polónia.<br />
O<br />
planificador será fornecido com o acelerador<br />
linear (LINAC, na sua sigla em inglês)<br />
de aplicação da RIO com eletrões,<br />
ou seja, o Mobetron ® da empresa norte-americana<br />
IntraOp ® , devendo ser utilizado para tratar cancros<br />
gástricos, causadores de mais de 700.000 mortes por<br />
ano a nível mundial.<br />
Também os parâmetros e indicadores facultados<br />
pelo radiance no planeamento da aplicação personalizada<br />
do feixe de eletrões de alta energia com<br />
Mobetron ® que se ajusta à forma do tumor e destrói<br />
as células cancerosas sem afetar o tecido saudável<br />
que as circunda, ajudará os especialistas do Hospital<br />
Universitário de Lublin nas suas investigações de cancros<br />
gástricos localmente avançados.<br />
Conforme assinalou o diretor do departamento de<br />
oncologia cirúrgica, Professor Wojciech P. Polkowsiki,<br />
para o cancro gástrico em fase III, a cirurgia combinada<br />
de RIO com a terapia sistémica perioperatória<br />
pode constituir uma oportunidade para melhorar<br />
a sobrevivência nos doentes com tumores gástricos.<br />
"Estamos encantados por podermos ter no nosso hospital<br />
o Mobetron ® , com radiance incorporado, o que<br />
nos dá a possibilidade de planearmos o tratamento<br />
em 3D". Contando com “testes prometedores que<br />
demonstram que a RIO melhora o controlo local e<br />
a sobrevivência no tratamento dos cancros retal e<br />
pancreático avançados, esperamos aplicar estratégias<br />
similares nos cancros gástricos, causadores de elevados<br />
índices de mortalidade na Polónia e na Europa<br />
Oriental”, afirmou Polkowsiki.<br />
Sobre radiance <br />
radiance é o único planificador rádio-cirúrgico concebido<br />
para programar a radioterapia intra-operatória<br />
(RIO). Este produto melhora a segurança do tratamento<br />
da RIO, uma vez que facilita <strong>ao</strong> especialista a<br />
análise completa do doente e a tomada de decisões<br />
antes da intervenção cirúrgica, dando lugar à identificação<br />
do tratamento adequado a cada doente.<br />
O seu software inovador calcula os parâmetros exatos<br />
para aplicar a radioterapia no Bloco Operatório,<br />
antes da intervenção cirúrgica. Fornece imagens de alta<br />
qualidade Multiplanar (MPR) e visão tridimensional<br />
(3D) do doente, permitindo a visualização simulada<br />
do resultado do tratamento. Este sistema oferece todos<br />
os dados necessários para documentar a intervenção<br />
e realizar um histórico da administração.<br />
Na avaliação de radiance colaboram com a GMV o<br />
Hospital Universitário de Mannheim (Mannheim, Alemanha),<br />
o Hospital Doctor Negrín (Las Palmas, Espanha),<br />
o centro Oncopôle (Toulouse, França), a Cleveland<br />
Clinic (Cleveland, EUA), o Weill Cornell Medical<br />
College e o Loyola Medical Center (Chicago, EUA).<br />
radiance está presente em entidades espanholas<br />
como o Hospital Universitário Ramón y Cajal (Madrid),<br />
o Hospital de La Luz (Madrid), o Hospital Geral<br />
Universitário Gregorio Marañón (Madrid), o Hospital<br />
Provincial (Castellón) e o Hospital Universitário<br />
de Gran Canária Doctor Negrín (Las Palmas).<br />
O radiance está também em funcionamento no<br />
Hospital e Centro de Investigação do Cancro Oncopôle<br />
(Toulouse, França), no Hospital Pugliese<br />
Ciaccio (Cantazaro, Itália), no Instituto Europeu de<br />
Oncologia (Milão, Itália), na Clínica Cleveland (Cleveland,<br />
EUA), no Hospital Jackson Memorial (Miami,<br />
EUA), no Hospital Presbiteriano (Nova York, EUA),<br />
no Hospital Monte Sinai (Nova York, EUA), no Hospital<br />
de especialidades King Fahad (Dammam, Arábia<br />
Saudita) e no King Fahad Medical City (Riade, Arábia<br />
Saudita), entre outros.<br />
O radiance está patenteado (PCT/ES2008/000240)<br />
e registado desde 2008 como marca, sob o nome<br />
de intraplan radiance ® . Em 2011, radiance obteve<br />
a certificação da Marca CE, o que autoriza a sua<br />
comercialização em todos os Estados-Membros da<br />
União Europeia. Em 2012 a GMV recebeu oficialmente<br />
o reconhecimento da Agência de Medicamentos<br />
dos EUA (FDA) que a autoriza a comercializar<br />
o radiance . Ã<br />
SOLUÇÕES INOVADORAS EM<br />
SAÚDE 4.0<br />
O NOSSO DESAFIO<br />
Na GMV desenvolvemos soluções e produtos inovadores para responder a necessidades específicas e particulares dos nossos<br />
clientes, cumprindo com os mais exigentes padrões de qualidade e segurança:<br />
▪ Plataformas Smart Health para Sistemas de Telemedicina em tempo real<br />
▪ Sistemas de Monitorização e acompanhamento de pacientes crónicos pluripatológicos<br />
▪ Sistemas de seguimento de programas de reabilitação à distância<br />
▪ Soluções Smart Health<br />
▪ Soluções de exploração de dados clínicos epidemiológicos: Big Data e Smart Data<br />
▪ Soluções e serviços de segurançapara adequação <strong>ao</strong> Regulamento Europeu de proteção de dados (RGDP): privacidade e<br />
confidencialidade<br />
▪ Sistemas de simulação e planificação de radioterapia e cirurgia intr<strong>ao</strong>peratória<br />
▪ Processamento de imagiologia médica<br />
▪ Sistemas de suporte à mobilidade, infraestruturas de ajuda humanitária, e gestão de emergências.<br />
PRODUTOS DE SAÚDE<br />
antari Suite de produtos de e-Health<br />
Plataforma de<br />
atendimento<br />
não presencial<br />
CENTRO HOSPITALAR UNIVERSITÁRIO DE LISBOA NORTE JÁ CONTA COM SOLUÇÃO antari DA GMV<br />
No campo da Saúde digital, são já vários os exemplos de<br />
utilização das ferramentas GMV em diversos países e Portugal<br />
não foge à regra. O Centro <strong>Hospitalar</strong> de Lisboa <strong>Norte</strong><br />
(CHLN) dá o exemplo com o desenvolvimento do conceito de<br />
telemedicina, sendo que diariamente circulam cerca de 20 mil<br />
pessoas no Hospital de Santa Maria e há dias em que se fazem<br />
mais de 800 urgências. É aqui que a tecnologia pode ser de<br />
uma enorme mais-valia para retirar as pessoas de dentro do<br />
hospital.<br />
Nesse sentido, a telemedicina em consulta, recorrendo à<br />
tecnologia GMV, é um projeto já em andamento, prevendose<br />
a implementação da teleconsulta ainda este ano em seis<br />
serviços do Hospital e serão o primeiro Hospital público a<br />
disponibilizar este tipo de serviço que assegura comunicações<br />
interativas, partilha de imagens clínicas em tempo real,<br />
promoção de consultas entre especialidades ou ainda uma<br />
melhor gestão do tempo de parte a parte.<br />
www.gmv.com<br />
marketing.healthcare@gmv.com<br />
www.facebook.com/infoGMV<br />
@infoGMV<br />
www.linkedin.com/company/gmv/<br />
Plataforma para a<br />
monitorização de<br />
pacientes crónicos<br />
pluripatológicos<br />
Plataforma para<br />
a exploração de<br />
dados clínicos<br />
epidemiológicos<br />
Plataforma para<br />
o seguimento<br />
de programas<br />
de reabilitação à<br />
distância<br />
Solução cloud<br />
de gestão<br />
de imagens<br />
médicas digitais<br />
6<br />
AERONÁUTICA I ESPAÇO I DEFESA I SAÚDE I CIBERSEGURANÇA I ITS I TELECOMUNICAÇÕES I TECNOLOGIAS DE INFORMAÇÃO
SUPLEMENTO Facility Management <strong>Hospitalar</strong><br />
NextBITT: a solução<br />
perfeita para<br />
o setor da saúde<br />
Solução de “assets & facilities management”<br />
da tecnológica portuguesa está já a funcionar<br />
na Fundação Champalimaud e vai ser<br />
implementada em todos os hospitais<br />
e clínicas da rede CUF.<br />
Cada setor de atividade tem as suas especificidades,<br />
mas os requisitos na área da saúde estão<br />
num patamar diferente, com ativos físicos de<br />
enorme valor e de cujo perfeito funcionamento dependem<br />
vidas humanas, além de necessidades específicas no<br />
que diz respeito <strong>ao</strong> tratamento, segurança e confidencialidade<br />
dos dados.<br />
A NextBITT tem uma grande experiência nesta área.<br />
A Fundação Champalimaud foi um dos seus primeiros<br />
clientes e, mais recentemente, a sua solução de gestão<br />
de ativos (“assets & facilities management”) foi a selecionada<br />
para a rede CUF, da José de Mello Saúde, num<br />
projeto que deverá ficar pronto até <strong>ao</strong> final de <strong>2018</strong>.<br />
O projeto para a CUF inclui o fornecimento da solução da<br />
NextBITT para o conjunto das unidades de saúde CUF,<br />
que inclui oito hospitais, um instituto e nove clínicas, bem<br />
como a gestão de um total de cerca de 20.000 ativos físicos,<br />
nalguns casos com monitorização em tempo real.<br />
O facto de ser uma solução baseada na nuvem e a<br />
forma como se irá integrar com o ERP (SAP) do Grupo<br />
CUF, nomeadamente <strong>ao</strong> nível da gestão de stocks,<br />
imobilizado e gestão de workflow, foi outro ponto que<br />
pesou a favor da NextBITT, que foi escolhida em concurso<br />
com outras empresas.<br />
Quer no caso da Fundação Champalimaud, que no<br />
mais recente projeto da CUF, a escolha da solução da<br />
NextBITT, deveu-se à flexibilidade e facilidade de utilização,<br />
mantendo <strong>ao</strong> mesmo tempo uma total fiabilidade<br />
dos dados, o que é extremamente importante para<br />
o ambiente hospitalar em que será implementada.<br />
Miguel Salgueiro, partner da NextBITT e responsável pela<br />
área de desenvolvimento de negócio da empresa, salientou,<br />
por seu lado, o facto de este negócio ter surgido<br />
após um “concurso muito disputado e muito exigente,<br />
que incluiu visitas a clientes e reuniões com fornecedores<br />
do cliente”.<br />
Tecnologia NextBITT<br />
O projeto agora aprovado irá usar a tecnologia Next-<br />
BITT para monitorizar e gerir edifícios das unidades hospitalares<br />
e clínicas bem como um total de mais de 20<br />
mil equipamentos: cerca de 12 mil de infraestrutura (eletricidade<br />
e iluminação; sistemas de ar condicionado; deteção<br />
e combate a incêndios, limpeza, etc.), e cerca de oito mil equipamentos<br />
de eletromedicina – desde pequenos termómetros<br />
até grandes sistemas de ressonância magnética.<br />
Através desta solução serão geridas inspeções e executadas<br />
operações de manutenção corretiva, manutenção<br />
preventiva e calibrações. No caso de equipamentos<br />
críticos e/ou em locais de difícil acessibilidade, serão usadas<br />
etiquetas NFC que irão interagir com equipamentos<br />
móveis (smartphones Android).<br />
Entre as vantagens da abordagem da NextBITT está, naturalmente,<br />
o facto de ser uma solução baseada na nuvem<br />
– e que, por isso, pode ser implementada sem qualquer<br />
impacto negativo na infraestrutura de TI da organização<br />
– mas também a sua enorme flexibilidade e facilidade<br />
de utilização.<br />
Isto significa que, muito embora a gestão de ativos físicos<br />
seja comum às entidades referidas (José de Mello<br />
Saúde e Fundação Champalimaud) cada projeto é cuidadosamente<br />
adaptado <strong>ao</strong>s clientes e às suas necessidades<br />
concretas. No entanto, esta flexibilidade não<br />
acarreta qualquer complexidade acrescida, muito pelo<br />
contrário: uma vez implementada, a solução pode ser<br />
facilmente ajustada de acordo com as necessidades, em<br />
muitos casos pelos próprios clientes, sem necessidade<br />
de intervenções morosas e dispendiosas.<br />
A abordagem da NextBITT permite uma gestão centralizada<br />
(e, em muitos casos, em tempo real) não apenas de<br />
equipamentos, mas também da relação com fornecedores<br />
de serviços (inspeção, manutenção, limpeza, etc.) e até<br />
da monitorização dos próprios edifícios, com implicações<br />
profundas na qualidade de vida de funcionários e utentes<br />
das unidades de saúde, bem como na otimização de<br />
recursos e redução direta e indireta de custos. Ã<br />
8
SUPLEMENTO Facility Management <strong>Hospitalar</strong><br />
Robbialac lança Robbiduro Acqua<br />
com elevadura dureza e resistência <strong>ao</strong> risco<br />
Trata-se de um esmalte aquoso tem propriedades de esmalte solvente e pode ser aplicado<br />
em paredes, madeiras e metais.<br />
Sinal Mais <strong>Gestão</strong> integrada de serviços<br />
'<br />
A <strong>Gestão</strong> integrada de serviços é a atividade que assegura uma variedade de serviços<br />
que respondem às várias necessidades não core das empresas, como a manutenção<br />
de instalações, limpezas ou alimentação, para que estas se foquem nos aspetos<br />
fundamentais dos seus negócios, garantindo uma integração de soluções<br />
que visam simplificar e otimizar processos, melhorando os seus níveis de eficiência.<br />
A<br />
Robbialac acaba de lançar no mercado<br />
uma nova geração de esmaltes aquosos ultra-resistentes<br />
para aplicação em paredes,<br />
madeiras e metais. Robbiduro Acqua reúne num<br />
único produto as melhores qualidades dos esmaltes<br />
aquosos e dos esmaltes solventes graças a uma tecnologia<br />
inovadora (acrílica uretanada) desenvolvida pela<br />
Robbialac que resultou numa fórmula com elevada<br />
dureza e resistência <strong>ao</strong> risco.<br />
A resistência <strong>ao</strong> amarelecimento e a secagem rápida<br />
- uma propriedade semelhante à que existe nos produtos<br />
aquosos - são outras das características deste<br />
novo produto com vantagens significativas para os<br />
aplicadores que com Robbiduro Acqua poderão<br />
aplicar duas demãos num único dia, com a lacagem<br />
normalmente associada a produtos de solventes.<br />
Disponível com o grau de brilho acetinado, Robbiduro<br />
Acqua chega <strong>ao</strong> mercado em embalagens de 0,75L,<br />
4 L e <strong>15</strong>L, reforçando o portefólio da Robbialac em<br />
esmaltes resistentes, no qual se inclui actualmente o<br />
Casca d’Ovo, de base solvente, para a esmaltagem<br />
de madeiras e metais, em interiores.<br />
"O principal objectivo de lançamento deste produto<br />
é reforçar o posicionamento da Robbialac enquanto<br />
líder no segmento de esmaltes através de inovação<br />
e soluções verdadeiramente relevantes para o público-alvo",<br />
explica Sónia Maio, Gestora de Marca das<br />
Tintas Robbialac, S.A., reforçando que "o investimento<br />
na inovação e melhoria contínua dos produtos é<br />
um dos principais drivers de actuação da marca, seja<br />
<strong>ao</strong> nível das fórmulas que disponibiliza <strong>ao</strong> mercado,<br />
do portefólio ou mesmo do packaging, sempre com<br />
o objetivo de ir <strong>ao</strong> encontro das necessidades dos<br />
clientes e de descomplicar o acto de pintar". Ã<br />
O<br />
conceito de <strong>Gestão</strong> integrada é uma tendência<br />
recente em Portugal, estando a ser<br />
dados os primeiros passos numa indústria<br />
que, no entanto, já emprega centenas de milhares de<br />
pessoas por todo o mundo.<br />
A Sinal Mais é uma empresa especializada na gestão<br />
integrada de serviços, desenhados à medida de cada<br />
cliente e adaptados às especificidades de cada negócio,<br />
permitindo uma interlocução única na gestão dos vários<br />
serviços em outsourcing dos seus clientes.<br />
Com o grande propósito de ajudar os seus clientes<br />
no foco na sua atividade core, oferece um conjunto de<br />
serviços geridos e executados de forma flexível, prestados<br />
de forma integrada, disponibilizando soluções para<br />
diversas áreas como a manutenção de instalações, segurança<br />
integrada, higiene e limpezas, pest control, alimentação,<br />
vending, gestão de arquivo ou office services.<br />
A sua capacidade agregadora de serviços e de interlocução<br />
única garante um vasto leque de soluções com<br />
uma capacidade de resposta mais rápida, mais simples e<br />
mais eficaz, facilitando a comunicação e simplificando os<br />
processos administrativos, aumentando assim os níveis<br />
de eficiência. Desta forma, permite o aumento de sinergias<br />
operacionais e do controlo dos níveis de serviço,<br />
gerando mais valor para os seus clientes.<br />
A solução da Sinal Mais garante ainda a definição de<br />
especificações de serviço com base em resultados pretendidos,<br />
além de proporcionar um maior controlo e<br />
flexibilidade na gestão dos serviços contratados, permitindo<br />
<strong>ao</strong> cliente aceder a um software de gestão online<br />
onde pode consultar ou redefinir os serviços pretendidos<br />
em tempo real.<br />
A Sinal Mais tem cobertura de todo o território nacional,<br />
continental e ilhas, possuindo a experiência e o<br />
know-how de profissionais polivalentes e com formação<br />
especializada.<br />
É uma empresa pertencente à Trivalor SGPS, S.A.,<br />
uma holding de capital 100% nacional que atua no segmento<br />
de Business & Facility Services, e que conta já com<br />
50 anos de atividade. A Trivalor detém mais de 20 empresas<br />
a atuar em 4 áreas de negócio e <strong>15</strong> atividades,<br />
contando com mais de 30.000 colaboradores, sendo a<br />
atual líder na prestação de serviços em outsourcing.<br />
A Sinal Mais garante assim a solução que integra todos<br />
os serviços das empresas do universo Trivalor,<br />
mantendo ainda parcerias estratégicas com empresas<br />
de referência em outras áreas, permitindo-lhe atuar no<br />
mercado de business services de uma forma mais ágil<br />
e com maior conhecimento dos diversos segmentos,<br />
oferecendo um serviço mais completo e ajustado às<br />
diferentes necessidades de cada cliente.<br />
Assim, pretende estabelecer ligações fortes e de parceria<br />
com os seus clientes e consumidores, contribuindo<br />
de uma forma decisiva para a prestação de um serviço<br />
de maior qualidade e de maior valor acrescentado. Ã<br />
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