Doenças Sexualmente Transmissíveis Associadas a Mulheres Portadoras do Vírus HIV

NewsLab
A revista do laboratório moderno
Ano VII - Nº 36
(Outubro/Novembro - 1999)
Doenças Sexualmente Transmissíveis Associadas a Mulheres Portadoras
do Vírus HIV
Patrícia Haas, Berenice P. Nappi, Patrícia Tenconi, Ricardo Zastrow
Departamento de Análises Clínicas - UFSC
Resumo
As infecções do trato genital feminino revestem-se de grande importância em
ginecologia e na área da saúde pública devido à alta frequência, à diversidade de agentes
etiológicos, às várias formas evolutivas, à variabilidade do quadro clínico e possibilidade de
complicações. Os sintomas vulvovaginais estão entre os motivos mais comuns que levam
as mulheres jovens a procurar atendimento médico. Na maioria das situações clínicas, a
vaginose bacteriana é a causa mais comum dos sintomas vulvovaginais, em ordem de
freqüência, é seguida logo depois pela candidíase vaginal. Várias evidências têm apontado
para uma interferência da presença de DST no aumento da transmissão do HIV.
Transportado por secreções vaginais, o HIV pode ser transferido através das úlceras
genitais. Em pessoas infectadas pelo HIV, as DSTs podem ser mais resistentes ao
tratamento.
Palavras chave: vaginites, DST, HIV
Introdução
As infecções do trato genital feminino revestem-se de grande importância em
Ginecologia e na área de Saúde Pública devido à alta freqüência, à diversidades de agentes
etiológicos, às várias formas evolutivas, à variabilidade do quadro clínico e possibilidade de
complicações.
É sabido de todos, que a incidência de doenças sexualmente transmissíveis está
atingindo hoje, números absurdos e que tem muito a ver com problemas de saúde pública
(16). A baixa condição sócio-econômica e cultural, a desinformação sobre educação sexual,
o mau preparo dos profissionais de saúde e educação, entre outros, estão de fato ocupando
locais de destaque na concorrência para elevar cada vez mais estes índices. A falta de base
educacional, principalmente na vida dos adolescentes, influi de forma decisiva para a
perpetuação dessas patologias.

Os sintomas vulvovaginais estão entre os motivos mais comuns que levam as
mulheres a procurar atendimento médico (10).
Na maioria das situações clínicas, a vaginose bacteriana é a causa mais comum dos
sintomas vulvovaginais, em ordem de freqüência, é seguida logo depois por Candida sp
vaginal. Nos países desenvolvidos, a tricomoníase é muito menos comum na maioria das
situações.
A tricomoníase vaginal e a vaginose bacteriana adquiridas no início da gravidez
são fatores preditivos, independentes de parto prematuro. A vaginite pode ser uma
manifestação inicial e marcante da síndrome do choque séptico e a candidíase vulvovaginal
crônica ou recorrente ocorre mais comumente em mulheres com doenças sistêmicas, como
diabetes melito ou infecção pelo HIV com imunossupressão (10).
Portanto, os sinais e sintomas vulvovaginais devem ser cuidadosamente
investigados e tratados com medicamentos específicos para a localização anatômica e tipo
de infecção. Em geral, o exame pélvico cuidadoso precede os exames mais invasivos e
dispendiosos para avaliar as mulheres com sintomas vulvovaginais, pélvicos ou
abdominais.
A infecção vaginal pode caracterizar-se por uma ou mais das seguintes
manifestações: aumento do volume das secreções; coloração amarelada anormal das
secreções, devida ao aumento da concentração de leucócitos polimorfonucleares; prurido,
irritação ou ardência vulvar, geralmente com disúria externa, dispareunia vulvar e odor
vaginal desagradável (10). Por causa disso, muitas vezes essa patologia corriqueira é causa
de um atendimento de emergência (3).
A cavidade vaginal é fisiologicamente úmida, isto é, contém o produto de secreção
das glândulas vestibulares e endocervicais, além da transudação da mucosa vaginal. Este
conteúdo vaginal altera-se em decorrência de influências hormonais, estímulo sexual e até
do psiquismo, daí a natural variação individual na sua qualidade e quantidade.
As vulvovaginites quase sempre são causadas por agentes biológicos (transmitidos
ou não pelo coito), mas também pode relacionar-se a fatores físicos, químicos, hormonais e
anatômicos que agem, ora de forma predisponente, ora desencadeante do processo. Assim
deve mencionar-se o diabetes, a ingestão de esteróides, os traumas, uso de lubrificantes,
absorventes internos e externos, como fatores que podem fazer eclodir uma vulvovaginite.
A depilação exagerada e freqüente, as roturas perineais, a prática de coito não
convencional, e o uso de DIU além dos estados hiper/hipoestrogênicos podem favorecer às
vulvovaginites por modificarem a flora vaginal.
As vaginites causadas por agentes etiológicos, e que são classificados como os
causadores do aumento no índice de transmissão sexual do HIV. Tricomoníase, candidíase
vulvovaginal, vaginose bacteriana e as vaginites virais, com destaque para as causadas pelo
Papiloma Vírus Humano e o Vírus Herpes Simples, são objetos desta revisão.
A presença da infecção pelo HIV está relacionada com modificações no
comportamento de algumas infecções do trato genital feminino. Várias evidências têm
apontado para uma interferência da presença de DST no aumento da transmissão do HIV
(15). Transportado por secreções vaginais, o HIV pode ser transferido através das úlceras
genitais. Em pessoas infectadas pelo HIV, as DSTs podem ser mais resistentes ao
tratamento (15).
A candidíase vaginal recorrente ou pouco responsiva ao tratamento, a doença
inflamatória pélvica e as lesões intraepiteliais cervicais de alto grau passaram a ser

consideradas manifestações clínicas decorrentes do/ou agravadas pelo HIV, enquanto as
úlceras herpéticas persistentes e o câncer cervical invasor, considerado definidor de AIDS.
Algumas infecções vulvovaginais podem produzir seqüelas graves, enquanto a
tricomoníase e a candidíase vulvovaginal podem aumentar o índice de transmissão sexual
do HIV (10). A vulvovaginite fúngica aguda ocorre freqüentemente entre mulheres
infectadas pelo HIV e podem ser mais severas nessas pacientes. No entanto, as informações
existentes ainda não são suficientes para determinar o manejo ideal neste grupo (3).
Nos países industrializados, as infecções sexualmente transmissíveis pelo vírus
herpes simples (HSV) são a causa mais comum de ulcerações genitais, que podem facilitar
a transmissão do HIV; a infecção pelo HSV transmitida durante o parto causa morbidade
grave entre os lactentes. O aumento acentuado da eficácia da transmissão do HIV pelas
úlceras genitais e DST da mucosa genital agravam a urgência da prevenção e controle das
DSTs (10).
Lesões da sífilis em indivíduos com infecção pelo HIV costumam ser mais
duradouras e este mesmo grupo tem gonorréia com maior freqüência. Portanto, o HIV
aumenta sua própria transmissão, fazendo com que os sintomas das DSTs durem mais
tempo, facilitando com isto a disseminação da doença (15).
Vulvovaginites
Para diagnóstico laboratorial nas análises microbiológicas utiliza-se o isolamento,
identificação, classificação e testes de susceptibilidade de microorganismos. O papel do
setor citológico é quase exclusivamente diagnóstico, isto é, sugere ou identifica a presença
de um agente infeccioso. Atualmente, uma grande medida como um resultado do aumento
do número de pacientes imunocomprometidos, técnicas citológicas são freqüentemente a
primeira escolha para detecção de agentes infecciosas. Não obstante o tipo do exemplar
citológico, a presença de inflamação aguda ou crônica, abundantes macrófagos ou células
gigantes multinucleadas, com ou sem granulomas e necroses, são traços que alertariam o
citologista para a possibilidade de um processo infeccioso.
A vaginose bacteriana representa, até o momento, a causa mais freqüente de queixa
de corrimento vaginal. É atualmente a causa mais freqüente de infecção genital baixa em
mulheres em idade fértil (7). É considerada um fator predisponente para doença
inflamatória pélvica, infecções pós-operatórias e puerperal.
O corrimento vaginal que não estiver associado a T. vaginalis, fungos ou infecção
do colo uterino geralmente é causada pela vaginosa bacteriana (10). Essa síndrome
caracteriza-se pelo odor vaginal desagradável e secreção branca homogênea ligeira ou
moderadamente aumentada, de pouca viscosidade e que recobre uniformemente a mucosa
vaginal.
Gardnerella vaginalis - É um coco-bacilo gram variável, imóvel e anaeróbico
facultativo, cuja transmissão pode ocorrer através do ato sexual.
A relação entre G. vaginalis e doença não é um simples fenômeno de causa-efeito.
O microorganismo é um constituinte relativamente comum da flora vaginal, pois apenas
pequeno número de mulheres que abrigam a bactéria tem queixa de corrimento vaginal e/ou
outros sintomas. Estudos verificaram que durante a vaginose bacteriana, a G. vaginalis está
freqüentemente associada a bactérias anaeróbias, assim como a bacilos curvos móveis,

observando ainda diminuição na concentração ou mesmo ausência de lactobacilos. A
proliferação da flora mista é acompanhada por perda da flora de lactobacilos, que em
condições fisiológicas, são os predominantes no meio ambiente vaginal (7).
Na vaginose bacteriana, a proliferação da G. vaginalis e anaeróbios é acompanhada
por aumento na produção de aminas derivadas do metabolismo das bactérias. Em
decorrência da elevação do pH vaginal, tais aminas se volatilizam e produzem o odor
amoniacal, semelhante ao de peixe ou de amônia. Em estudo multicêntrico brasileiro, a
patologia foi observada em 45,6% das pacientes (7).
O diagnóstico consistente nas variações na coloração do conteúdo vaginal (amarelo,
esverdeado, etc.) deve alertar para a possibilidade de associação com outros patógenos. A
queixa de prurido alerta para a presença de fungos. O encontro de numerosos
polimorfonucleares à microscopia induz à pesquisa de outro agente que possa estar
causando o processo inflamatório, associado aos patógenos presentes na vaginose
bacteriana (7).
Clamidia trachomatis - As clamídias podem ser consideradas bactérias Gramnegativas
que carecem de mecanismo para a produção de energia metabólica e que,
portanto, não podem sintetizar ATP. Este defeito as obriga a ter uma existência intracelular
restrita, onde a célula hospedeira é que fornece os compostos intermediários ricos em
energia. Por conseguinte, as clamídias são parasitas intracelulares obrigatórios (1). Nas
mulheres, a C. trachomatis provoca uretrite, cervicite e doença inflamatória pélvica,
podendo resultar em esterilidade e predispor à gravidez ectópica. Qualquer um desses
locais anatômicos de infecção pode dar origem a sinais e sintomas, ou a infecção pode
permanecer assintomática, porém, contagiosa para os parceiros sexuais.
A infecção genital por clamídias e a conjutivite de inclusão são doenças
sexualmente transmissíveis, propagadas por contato com parceiros sexuais infectados. A
conjuntivite de inclusão neonatal origina-se no trato genital infectado da mãe. O recém
nascido contrai a infecção durante a passagem pelo canal do parto infectado.
A prevenção da doença ocular neonatal depende do diagnóstico e do tratamento da
gestante e de seu parceiro sexual. Como em todas as doenças sexualmente transmitidas, a
presença de múltiplos agentes etiológicos (gonococos, treponemas, trichomonas, herpes
etc.) deve ser considerada (1).
Trichomonas vaginalis - Trichomonas vaginalis, um protozoário parasita, é o
agente etiológico da tricomoníase, uma doença sexualmente transmissível e de relevância.
A doença pode manifestar-se assintomaticamente à um estado de inflamação e irritação
severa com corrimento espumoso característico. Estudos recentes têm demonstrado que a
incidência de tricomoníase é maior que 170 milhões de casos/ano (20), sem contar os casos
assintomáticos que não são tratados, tendo implicações médicas, sociais e econômicas
muito importantes. Mulheres que são infectadas durante a gravidez estão predispostas a
ruptura prematura das membranas placentárias, parto prematuro, e recém nascidos abaixo
do peso (2, 8, 13). Ainda associado a tricomoníase está o câncer cervical (4, 12, 21),
doenças inflamatórias pélvicas atípicas (9) e infertilidade (5,6).
A tricomoníase pode apresentar-se de diferentes formas, desde um quadro
assintomático a um estado de inflamação e irritação severa. Cerca de 1/3 dos casos de
tricomoníase assintomático tornam-se sintomáticos no prazo de seis meses (19). O T.
vaginalis infecta o epitélio escamoso no trato genital. A infecção, uma vez estabelecida,

persiste por um longo período em mulheres e apenas por um curto período de tempo nos
homens. É uma doença predominante do período reprodutivo da mulher, sendo raramente
observada antes da primeira menstruação (menarca) e após a menopausa. O período de
incubação é de quatro a 28 dias em aproximadamente 50% dos indivíduos infectados. De
acordo com o grau de severidade da infecção, tricomoníase pode ser classificada como
aguda, crônica ou assintomática.
Nas mulheres, a infecção normalmente se limita a vulva, vagina e ao colo uterino,
não se estendendo ao útero. As superfícies mucosas podem apresentar-se doloridas,
inflamadas, e rosadas e cobertas por uma secreção de coloração creme ou amarela
espumosa. No homem, a próstata, as vesículas seminais e a uretra podem ser infectadas. Os
sinais e sintomas nas mulheres, além do corrimento vaginal profuso, incluem sensibilidade
local, prurido vulvar e queimação. Cerca de 10% dos homens infectados apresentam uma
secreção uretral branca e fina.
Como a apresentação clínica da tricomoníase possui sinais comuns a outras DSTs,
deve-se associar à estes dados clínicos observados parâmetros laboratoriais como a
microscopia, principalmente, técnicas de cultura ou ainda técnicas imunológicas. Dessa
maneira é possível traçar um diagnóstico definitivo levando a um tratamento adequado,
além de facilitar o controle epidemiológico da doença.
A secreção ou corrimento vaginal ou uretral devem ser examinados ao microscópio
óptico, numa gota de solução salina à procura da motilidade característica do T. vaginalis.
Esfregaços desidratados podem ser corados pela hematoxilina ou outros corantes para
estudo posterior. A cultura da secreção vaginal ou uretral, da secreção prostática ou de
amostras de sêmen podem revelar microorganismos quando o exame direto é negativo.
Várias técnicas imunológicas que incluem aglutinação, fixação do complemento,
hemaglutinação indireta, difusão em gel e ELISA, têm sido empregadas para se demonstrar
a presença do anticorpo anti-trichomonas. No entanto, a resposta do hospedeiro depende de
muitos fatores, como a natureza do antígeno/patógeno, sua forma ativa ou inativa, o local
de concentração e a freqüência e duração da estimulação do sistema imunológico. E, como
o anticorpo mantém-se por muito tempo após o tratamento, infecções atuais ou passadas
não são diferenciadas.
Candida albicans - A candidose vaginal afeta milhares de mulheres adultas, sendo
precedida, em ordem de freqüência, apenas pela vaginose bacteriana, nos Estados Unidos e
no Brasil. Estima-se que 75% das mulheres têm pelo menos um episódio de infecção
fúngica em sua vida, e aproximadamente 40 a 50% destas vivenciam um novo surto. Uma
parte das mulheres adultas, estimada em 5%, sofre de episódios recorrentes que molestam
pacientes e médicos, já que a terapêutica efetiva torna-se extremamente difícil em tais
situações. A incidência de candidose vaginal tem aumentado nos últimos anos. No Brasil,
em estudo multicêntrico sobre agentes causadores de vaginite, candidose foi responsável
por 23,7% (7).
A Candida albicans é uma levedura que faz parte da microbiota normal das
mucosas do trato respiratório, trato gastrointestinal e trato genital feminino. A diminuição
do pH ácido na vagina predispõe à vulvovaginite por Candida, e este pH é mantido pela
microbiota na vagina. O diabete, a gravidez, a progesterona e a antibioticoterapia
predispõem à doença podendo haver transmissão através do ato sexual.

O sintoma predominante da candidíase vulvovaginal é prurido ou irritação vulvar.
Em geral não há odor característico e os sintomas do corrimento vaginal não são típicos.
Eritema, edema e fissuras vulvares são comuns (10).
O diagnóstico da candidíase vulvovaginal depende da confirmação do fungo por
exame microscópico da secreção vaginal misturada com solução salina, KOH a 10% ou
corada pelo Gram. A comprovação de pseudo-hifas ou hifas reforça o diagnóstico de
vaginite devido Candida albicans. Em geral também há leucócitos polimorfonucleares. O
exame microscópico é menos sensível do que a cultura, porém correlaciona-se melhor com
os sintomas (10). O exame especular pode revelar paredes vaginais hiperemiadas e
recobertas por placas brancas ou amareladas semelhantes à leite talhado.
As infecções fúngicas são de difícil tratamento, recorrentes em geral. O
desenvolvimento mucocutâneo desse fungo é a manifestação mais comum com a
progressão da infecção pelo HIV; entretanto o envolvimento pulmonar não é tão freqüente,
parecendo ser uma complicação tardia ou terminal da infecção pelo HIV (14). É a
manifestação clínica mais comum nas mulheres HIV (+).
Viroses
Embora as viroses individuais não possam ser detectadas por microscopia, seus
efeitos citopáticos em células infectadas são freqüentemente visíveis, mesmo em
preparações citológicas rotineiras.
Vírus Herpes simples (HSV)
(herpes vírus humanos 1 e 2: herpes labial, herpes genital e outras síndromes)
- Herpes genital (HSV tipo 2) - Caracteriza-se por lesões vesiculoulcerativas no pênis ou
no colo do útero, vulva, vagina e períneo. As lesões são mais graves durante a infecção
primária, e podem acompanhar-se de febre, mal estar e linfadenopatia inguinal. Nas
mulheres com anticorpos contra o herpes vírus, apenas o colo do útero ou a vagina são
acometidos, e a doença, portanto, pode ser assintomática. A recidiva das lesões é comum. O
vírus do tipo 2 permanece latente nos gânglios lombares e sacrais. A mudança dos padrões
de comportamento sexual reflete-se em um número cada vez maior de herpes vírus de tipo
1 isolados de lesões genitais e herpes vírus tipo 2 em lesões faciais, provavelmente como
resultado da atividade sexual urogenital.
Os anticorpos surgem de quatro a sete dias após a infecção; eles podem ser
quantificados por prova de neutralização, reação de fixação do complemento, ELISA,
radioimunoensaio e imunofluorescência. Os anticorpos atingem seu título máximo em duas
a quatro semanas e persistem com pequenas flutuações por toda a vida do hospedeiro. A
maioria dos adultos apresenta anticorpos em seu sangue por todo tempo.
Papilomavírus humano
Os papilomavírus são membros do gênero Papillomavirus da família Papovaviridae.
São reconhecidos mais de 70 tipos de HPV e os tipos individuais estão associados a
manifestações clínicas específicas. A maioria das verrugas genitais é causada pelos HPV
tipos 6 e 11, que raramente ou nunca estão associados a cânceres invasivos (10).

Nos EUA, o número de consultas médicas devidas a verrugas genitais foi estimado
em mais de 1,2 milhões por ano. Entretanto, a maioria das infecções pelo HPV é subclínica
e testes cada vez mais sensíveis para detectar este vírus mostram que a maioria dos homens
e mulheres sexualmente ativos atendidos nas clínicas de DST tem infecção genital pelo
HPV, geralmente sem quaisquer anormalidades clínicas visíveis. A maioria das infecções
genitais por HPV é transmitida por contato direto com lesões infecciosas (10).
As manifestações clínicas da infecção por HPV dependem da localização das lesões
e do tipo de vírus. Os papilomavírus humano (HPV) infectam seletivamente o epitélio da
pele e das mucosas. Estas infecções podem ser assintomáticas, podem produzir verrugas ou
estar associadas a várias neoplasias benignas e malignas. Nas mulheres, as verrugas
aparecem em primeiro lugar no intróito posterior e lábios pudentos adjacentes. A seguir,
disseminam-se para outras partes da vulva e afetam comumente a vagina e o colo uterino.
Estas lesões podem ocorrer na ausência de verrugas externas.
Na maioria dos casos, as verrugas são visíveis a olho nu e podem ser diagnosticadas
corretamente por meio de história clínica e exame físico. A colposcopia é valiosa na
avaliação das lesões vaginais e cervicais e pode ser útil no diagnóstico da doença oral e
cutânea do HPV. Os esfregaços de Papanicolau preparados a partir de raspados cervicais
exibem com freqüência evidências citológicas de infecção por HPV.
Os pacientes infectados pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) com
freqüência apresentam manifestações clínicas graves da infecção por HPV e parecem exibir
um risco notavelmente alto de neoplasias malignas do colo uterino e do ânus. A doença por
HPV em pacientes com infecção por HIV é difícil de tratar e quase sempre recidiva. As
complicações das verrugas incluem prurido e, em certas ocasiões, sangramento. Em raros
casos, as verrugas tornam-se secundariamente infectadas por bactérias ou fungos. Grandes
massas de verrugas podem causar problemas mecânicos, como obstrução do canal do parto.
As mulheres soropositivas para o HIV são de alto risco de infecção pelo HPV
cervicovaginal e vulvar. Elas podem se manifestar sob forma de lesões clínicas
fluorescentes extensas e recidivantes, ou sob a forma de neoplasias intraepiteliais. Estas
mulheres apresentam, ainda, problemas terapêuticos relacionados com a extensão das
lesões, com a sua agressividade e quanto às recidivas em relação à imunossupressão.
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