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Gestão Hospitalar N.º 17 2019

Responsabilização e profissionalização A evolução dos hospitais portugueses Hospitais públicos, níveis intermédios de gestão e administradores hospitalares As políticas e práticas de formação dos hospitais do SNS O papel da Inspeção Geral das Atividades em saúde nas organizações de saúde Responsabilidade penal médica por negligência Teresa Sustelo de Freitas: É imperioso fazer uma reforma profunda no modelo de prestação de cuidados de saúde Registos clínicos, codificação, financiamento: que triângulo queremos ter? Hospitalização domiciliária, uma boa alternativa ao internamento hospitalar para um grupo específico de pacientes APAH discute modelos de gestão da qualidade e melhoria continua em saúde Entrevista a Marcia Makdisse: Alocar valor aos pacientes Desempenho hospitalar como determinante na criação de valor em saúde Barómetro da adoção da telessaúde e inteligência artificial no sistema de saúde - Resultados da 1ª edição Análise aos resultados do Barómetro da adoção da telessaúde e inteligência artificial Telemonitorização de doentes com insuficiência cardíaca crónica: Serviço de Cardiologia do Centro Hospitalar Universitário Cova da Beira, E.P. Evocação do professor Coriolano Ferreira Prémio Coriolano Ferreira Vivências e testemunhos de 50 anos de história Homenagem aos sócios de honra e mérito da APAH Cerimónia comemorativa dos 50 anos da Administração Hospitalar em Portugal

Responsabilização e profissionalização
A evolução dos hospitais portugueses
Hospitais públicos, níveis intermédios de gestão e administradores hospitalares
As políticas e práticas de formação dos hospitais do SNS
O papel da Inspeção Geral das Atividades em saúde nas organizações de saúde
Responsabilidade penal médica por negligência
Teresa Sustelo de Freitas: É imperioso fazer uma reforma profunda no modelo de prestação de cuidados de saúde
Registos clínicos, codificação, financiamento: que triângulo queremos ter?
Hospitalização domiciliária, uma boa alternativa ao internamento hospitalar para um grupo específico de pacientes
APAH discute modelos de gestão da qualidade e melhoria continua em saúde
Entrevista a Marcia Makdisse: Alocar valor aos pacientes
Desempenho hospitalar como determinante na criação de valor em saúde
Barómetro da adoção da telessaúde e inteligência artificial no sistema de saúde - Resultados da 1ª edição
Análise aos resultados do Barómetro da adoção da telessaúde e inteligência artificial
Telemonitorização de doentes com insuficiência cardíaca crónica: Serviço de Cardiologia do Centro Hospitalar Universitário Cova da Beira, E.P.
Evocação do professor Coriolano Ferreira
Prémio Coriolano Ferreira
Vivências e testemunhos de 50 anos de história
Homenagem aos sócios de honra e mérito da APAH
Cerimónia comemorativa dos 50 anos da Administração Hospitalar em Portugal

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ABRIL MAIO JUNHO 2019

Edição Trimestral

Nº 17

GESTÃO

HOSPITALAR

DISTRIBUIÇÃO GRATUITA aSSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE ADMINISTRADORES HOSPITALARES

HISTÓRIA

Evolução

dos hospitais

portugueses

FORMAÇÃO

Políticas

e práticas

de formação

ESTRATÉGIA

Hospitalização

domiciliária

COMEMORAÇÃO

50 anos de história

da AH

ENTREVISTA

teresa

sustelo

de freitas


GH SUMÁRIO

abril maio junho 2019

GESTÃO

HOSPITALAR

PROPRIEDADE

APAH − Associação Portuguesa

de Administradores Hospitalares

Parque de Saúde de Lisboa Edíficio, 11 - 1.º Andar

Av. do Brasil 53

1749-002 Lisboa

secretariado@apah.pt

www.apah.pt

DIRETOR

Alexandre Lourenço

DIRETORA-ADJUNTA

Bárbara Sofia de Carvalho

COORDENADORES

Catarina Baptista, Miguel Lopes

EDIÇÃO E COMERCIALIZAÇÃO

Bleed - Sociedade Editorial e Organização

de Eventos, Ltda.

Av. das Forças Armadas 4 - 8B

1600 - 082 Lisboa

Tel.: 217 957 045

info@bleed.pt

www.bleed.pt

PROJETO GRÁFICO

Sara Henriques

DISTRIBUIÇÃO

Gratuita

PERIODICIDADE

Trimestral

DEPÓSITO LEGAL N.º

16288/97

ISSN N.º

0871–0767

TIRAGEM

2.000 exemplares

IMPRESSÃO

Grafisol, lda

Rua das Maçarocas

Abrunheira Business Center Nº3

2710-056 Sintra

Esta revista foi escrita segundo as novas regras

do Acordo Ortográfico

Estatuto Editorial disponível em www.apah.pt

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Editorial

Responsabilização e profissionalização

Alexandre Lourenço

Evolução Hospitalar

A evolução dos hospitais portugueses

José António Meneses Correia

Evolução Hospitalar

Hospitais públicos, níveis intermédios de gestão e administradores hospitalares

Júlio Pereira dos Reis

Gestão da Formação

As políticas e práticas de formação dos hospitais do SNS

Tiago André Gomes de Oliveira

Inspeção Geral

O papel da Inspeção Geral das Atividades em saúde nas organizações de saúde

Paulo Jorge Mantas Parreira

Reflexões de Direito Biomédico

Responsabilidade penal médica por negligência

Sónia Mariza Florêncio Fidalgo

Entrevista

Teresa Sustelo de Freitas: É imperioso fazer uma reforma profunda no modelo

de prestação de cuidados de saúde

Registos Clínicos

Registos clínicos, codificação, financiamento: que triângulo queremos ter?

Maria José Costeira

Hospitalização Domiciliária

Hospitalização domiciliária, uma boa alternativa ao internamento hospitalar

para um grupo específico de pacientes

Ana Marques da Silva

Iniciativa APAH | Conferência de valor

APAH discute modelos de gestão da qualidade e melhoria continua em saúde

Iniciativa APAH | Conferência de valor | Testemunho

Marcia Makdisse: Alocar valor aos pacientes

Iniciativa APAH | Conferência de valor

Desempenho hospitalar como determinante na criação de valor em saúde

Dora Melo, Tânia Portugal Henriques

Iniciativa APAH | Barómetro

Barómetro da adoção da telessaúde e inteligência artificial no sistema de saúde:

Resultados da 1ª edição

Teresa Magalhães

Iniciativa APAH | Barómetro

Análise aos resultados do Barómetro da adoção da telessaúde e inteligência artificial

Eduardo Castela, Fernando Mota

Prémio Healthcare Excellence | 2ª Menção Honrosa

Telemonitorização de doentes com insuficiência cardíaca crónica: Serviço de Cardiologia

do Centro Hospitalar Universitário Cova da Beira, E.P.

João Pedro Reis Serra Garra, Luís Vítor Clemente Oliveira, Maria Gabriela Ramalhinho

50 anos Administração Hospitalar

Evocação do professor Coriolano Ferreira

José Nogueira da Rocha

50 anos Administração Hospitalar

Prémio Coriolano Ferreira

Mavilde Vitorino

50 anos Administração Hospitalar | Livro 50 Anos em 20 olhares

Vivências e testemunhos de 50 anos de história

Carla Pedro

Cerimónia Comemorativa

Homenagem aos sócios de honra e mérito da APAH

50 anos Administração Hospitalar

Cerimónia comemorativa dos 50 anos da Administração Hospitalar em Portugal

APAH marca a agenda

3


GH editorial

Alexandre Lourenço

Presidente da APAH

Medalha de Ouro

atribuída à APAH

pelo Ministério da Saúde

Responsabilização

e profissionalização

No passado mês de junho decorreram

as eleições para a Associação Portuguesa

de Administradores Hospitalares

(APAH), tendo sido eleitos os

novos corpos sociais para o período

2019-2022. Uma equipa renovada tem agora como

compromisso liderar a gestão de serviços de saúde

através da responsabilização e profissionalização desta

atividade.

A linha editorial da Revista Gestão Hospitalar suporta

esta agenda e, como podem testemunhar, esta edição

mantém a sua excelência de conteúdos. Começamos

com a clarividência de dois sócios de mérito da

APAH. José António Menezes Correia contextualiza o

momento atual dos hospitais portugueses numa perspetiva

histórica, destacando os sequenciais equívocos

ao nível da sua governação, nomeadamente os atuais

limites à descentralização dos hospitais públicos. Falanos,

ainda, da empresarialização do Hospital Privado e

o seu impacto num Hospital Público sem os mesmos

instrumentos. Na mesma linha, Júlio Pereira dos Reis

pronuncia-se sobre a nunca obtida autonomia de gestão

intermédia do Hospital Público para alcançar não

só a eficiência (do ponto de vista do prestador), mas

também a satisfação do consumidor (doente/utente).

É, também, neste alinhamento de recentramento no

doente que Márcia Makdisse (oradora nas últimas

Conferência de Valor em Peniche - comunicação disponível

no Canal Youtube da APAH) considera que

o passo mais importante para a agenda de valor é o

compromisso da administração hospitalar.

Assim, não é por acaso que nas páginas centrais, a

administradora hospitalar Teresa Sustelo de Freitas

crítica o modelo de prestação dos cuidados de saúde

e defende um novo enfoque que promova um maior

nível de exigência, de rigor e competitividade positiva

no Sistema de Saúde.

Para o presente, Ana Marques da Silva fala-nos da hospitalização

domiciliária, Tiago de Oliveira de formação

no SNS e Maria José Costeira de registos clínicos e

financiamento. Ao nível das parcerias institucionais, do

Centro de Direito Biomédico, Sónia Fidalgo aborda a

responsabilidade penal médica por negligência e, da

Inspeção-Geral das Atividades em Saúde, Paulo Parreira

fala-nos do papel desta entidade nas organizações

de saúde.

A pensar no futuro, a APAH e a Glintt apresentaram

os resultados da primeira edição do “Barómetro da

adoção da telessaúde e inteligência artificial no sistema

de saúde”. Teresa Magalhães explica a iniciativa e

descreve os resultados obtidos e a Associação Portuguesa

de Telemedicina faz uma apreciação da mesma.

Demonstração da vitalidade da telessaúde é o artigo

da equipa do Centro Hospitalar e Universitário da

Cova da Beira, a qual apresenta o projeto de telemonitorização

de doentes com insuficiência cardíaca

(segunda menção honrosa do Prémio Healthcare Excellence

2018).

É nesta GH que damos, ainda, nota da cerimónia comemorativa

da administração hospitalar em Portugal,

onde tivemos a oportunidade de homenagear figuras

incontornáveis da gestão em saúde deste último meio

século. Nesta edição, José Nogueira da Rocha evoca a

figura maior: Coriolano Ferreira.

A sabedoria que só o passado nos dá, o pragmatismo

do presente e a esperança regeneradora na construção

de serviços de saúde melhores para todos. É esta

a vossa GH. Ã

4


GH evolução hospitalar

A EVOLUÇÃO DOS

HOSPITAIS PORTUGUESES

José António Meneses Correia

Sócio de Mérito da APAH

A

evolução do hospital português foi

idêntica à dos restantes países europeus.

O que sucede na Europa

acaba, mais tarde ou mais cedo,

por acontecer em Portugal. Normalmente,

muito mais tarde. Ainda que a legislação

acolha, precocemente, novas ideias, passa muita água

debaixo das pontes, antes de serem operacionalizadas.

No passado, como no presente, a realidade, no

nosso país, fica muito longe da norma jurídica.

A lei 2011, publicada em 1946, é disso um bom

exemplo. Muito antes de outros países o terem feito

definia-se, em Portugal, um sistema hospitalar regionalizado,

baseado em princípios de hierarquia técnica,

complementaridade de valências e coordenação

de atividades.

Contra a corrente da doutrina assistencial então em

vigor, estipulava a Lei 2011 que os encargos da assistência

competiriam ao Estado, nos seus estabelecimentos

próprios, e seriam custeados, em regime

de cooperação, nos pertencentes a outras entidades.

A Lei 2011 nunca foi regulamentada. Dezassete anos

depois era aprovado o Estatuto da Saúde e Assistência

(Lei 2120) que reservava ao Estado uma ação

meramente supletiva em relação às iniciativas e instituições

particulares, que deveria favorecer, sempre

que oferecessem “as condições morais, financeiras e

técnicas mínimas para a prossecução dos seus fins”.

A responsabilidade pelo pagamento de serviços de

saúde e assistência, para quem não fosse beneficiário

da Previdência Social, cabia aos próprios assistidos e

às suas famílias ou às câmaras municipais, no caso da


A CRIAÇÃO DOS HOSPITAIS SA

PRETENDIA CONFIGURAR

UM MODELO DE

DESCENTRALIZAÇÃO

ADMINISTRATIVA.

assistência prestada aos pobres indigentes que tivessem

o domicílio de socorro no respetivo concelho.

À Santa Casa da Misericórdia da sede do concelho

competia “o primeiro lugar nas atividades hospitalar

e assistencial, por ação dos seus serviços próprios

ou como centro coordenador daquelas atividades”.

O direito à saúde só viria a ser plasmado em lei em

1971, na Reforma de Gonçalves Ferreira. Ou seja,

até à sua fase final, o regime anterior foi profundamente

assistencialista e valeu-se das Misericórdias

para assistir os mais desprotegidos.

“O processo paulatino de secularização da sociedade

portuguesa, de modernização do aparelho de

Estado e de construção duma economia capitalista

não impediu um aparente renascimento das Misericórdias,

no final do Séc. XIX e sobretudo durante o

Estado Novo.” 1

A construção, remodelação ou ampliação de hospitais

é largamente comparticipada pelo Estado e outros

fundos (receitas do Totobola e Fundação Gulbenkian).

É também a época “da mobilização popular, através

dessa típica instituição do Estado Novo que se chamava

cortejo de oferendas”. 2

O Hospital da Misericórdia era ainda, nesse tempo, o

hospital dos pobres. Como reconhecia, em 1998, o

Conselho de Reflexão para a Saúde, os “membros da

classe média alta do setor produtivo” e os “detentores

de altos rendimentos” usavam “o setor privado de

prestação de cuidados, consultórios e Casas de Saúde,

de maior ou menor dimensão, de gestão privada, com

ou sem fins lucrativos e pagavam do seu bolso”.

Com a revolução de Abril os hospitais da Misericórdia

foram nacionalizados. Se bem que a oficialização

dos hospitais mais não tenha feito “do que reconhecer

um caráter quase público preexistente, dada a

finalidade não lucrativa e o facto de já serem financiados

a 95% pelo Estado” 3 , ainda hoje há setores da

sociedade portuguesa que consideram essa decisão

um grave prejuízo para o País. Numa entrevista à Voz

das Misericórdias afirmava, em 2004, o Provedor de

uma delas:

“Os 350 hospitais que foram retirados às Santas Casas

em 1975 constituem, para mim, um golpe na saúde

e do qual até hoje o País está ainda a ressentir-

-se. Foi realmente um mau ato de gestão e um erro

histórico na área da saúde. Os governantes de então

não sabiam o que eram os hospitais das Misericórdias.

Com exceção dos hospitais escolares e civis,

eram as Misericórdias que faziam a saúde em todo o

País. Era garantido o apoio às populações, e a rede

funcionava bem.”

O Estado Novo já tinha reconhecido que estávamos

longe da visão idílica do senhor Provedor. Por isso,

lançara um vasto programa de construção de novos

hospitais. Antes de 1974 foram inaugurados e começaram

a funcionar os Hospitais de Beja, Bragança,

Portalegre e Funchal. Todos construídos pelo Estado.

Todos hospitais oficiais.

Se é verdade que as Misericórdias não tinham recursos,

nem capacidade de gestão, para garantir o funcionamento

dos novos hospitais distritais, situação

diferente acontecia com os pequenos hospitais concelhios.

O Prof. Correia de Campos, ao comentar

as obras neles realizadas, com dinheiros do Estado,

escrevia em 1983:

“Se durante os anos sessenta se chegou a considerar

desperdício tanta construção nova nas sedes dos

pequenos concelhos, sobretudo do interior, e hoje

ainda desesperamos de delas extrair o rendimento

digno para o volume do investimento, amanhã

rejubilaremos quando muitos deles puderem ser

transformados em hospitais para crónicos e convalescentes.

Nessa altura veremos talvez transformado

em obra válida o fruto dum investimento onde

a demagogia da politiquice local desempenhou papel

importante”. 4

Alguns dos hospitais concelhios foram promovidos

a distritais e desenvolveram-se por impulsos políticos

(partidários) sem nenhuma perspetiva de rede, fugindo

a normas de planeamento do próprio Ministério

e contrariando as mudanças demográficas e tecnológicas,

entretanto ocorridas.

A Oficialização dos Hospitais das Misericórdias ocorreu

em plena crise energética, num tempo em que,

nos países mais avançados, o Estado Social começava

a dar sinais de dificuldades. Daí o subfinanciamento

crónico, que teve como reflexo uma tecno estrutura

praticamente inexistente, com consequências na

qualidade da gestão.

Persistindo nos hospitais um problema de gestão,

entendeu-se, em 1988, que ele residiria nos administradores

da carreira hospitalar e abriu-se a possibilidade

legal de recrutar para o cargo de administrador

delegado “gestores de reconhecido mérito, vinculados

ou não à função pública e com currículo adequa-


do às funções a exercer” (nº1 Art.º 9.º do Decreto

Regulamentar n.º 3/88).

Bastaria ter lido Drucker para saber que as coisas

não são assim tão simples. “As forças que impedem

o espírito empresarial e a inovação numa instituição

de serviços públicos são-lhe inerentes, fazem parte

dela e são dela inseparáveis.” 5

No mesmo diploma, o legislador também introduziu

alterações na estrutura, ao prever a criação de Centros

de Responsabilidade, que se não vieram a concretizar

porque entre o modelo burocrático e a descentralização

administrativa há uma contradição insanável.

Em 1996 foi nomeado um Grupo de Trabalho, coordenado

pelo Prof. Vasco Reis, com o objetivo de

identificar as situações comprometedoras da eficiência

dos hospitais e de equacionar um modelo, ou

modelos estruturais, apropriados à superação dos

problemas identificados.

As conclusões desse trabalho abriram caminho a experiências

inovadoras de gestão: primeiro hospital e

primeira Unidade Local de Saúde com o estatuto

de estabelecimento público de natureza empresarial.

Sem que estas experiências tivessem sido avaliadas,

foram transformados 31 hospitais em sociedades

anónimas de capital público (Hospital SA). A uma

abordagem gradual e experimentalista preferiu-se

uma solução top-down sem preparação adequada.

A criação dos Hospitais SA pretendia, naturalmente,

configurar um modelo de descentralização administrativa,

com delegação de poderes nos conselhos de

administração. Para acompanhar essa descentralização

foi criada uma Unidade de Missão que construiu }

6 7


GH evolução hospitalar


AS INEFICIÊNCIAS

DO SETOR PÚBLICO

FORAM DETERMINANTES

NO CRESCIMENTO

DO SETOR PRIVADO.


o “Tableau de Bord dos Hospitais SA”. A informação

de gestão tornou-se mais ampla e rigorosa, mas quase

exclusivamente focada em objetivos financeiros e

de eficiência.

A monitorização da atividade dos hospitais passou

assim a ser feita por várias entidades (IGIF, ARS e

UMHSA), com base em critérios nem sempre coincidentes

e sem os melhores resultados.

Apesar das múltiplas tutelas, considerou o relatório

da Comissão de Avaliação dos Hospitais SA (2006)

(CAHSA) que “o sistema funciona de uma forma bastante

autónoma, sobretudo nos SA, e não só pouco

articulada como pouco controlada”.

O controlo insuficiente ficou a dever-se a um dos

equívocos do processo de empresarialização: “Havia

um contrato-programa nas mãos das agências

de contratualização (ARS), instrumento de aquisição

de serviços ao hospital e da regulação da procura

e oferta de cuidados na região (função compra e distribuição

de recursos do SNS). Porém, o contrato

necessário era da função acionista (Ministério das

Finanças e da Saúde) com a gestão, um contrato de

gestão. Assim, nunca existiu verdadeira prestação de

contas da gestão dos Hospitais SA.” 6

Não foi, também, previamente negociado um Acordo

Coletivo de Trabalho (ACT), capaz de acomodar

a regulamentação das carreiras e fixar retribuições

fixas e variáveis. Pior do que isso, foram prometidos

incentivos que nunca se concretizaram, com reflexos

evidentes na motivação dos funcionários.

A disponibilidade de capital social, a inexistência do

ACT e a falta do contrato de gestão permitiram uma

prática perversa de remunerações e o desenvolvimento

de projetos ao arrepio das mais elementares

normas de planeamento.

A manutenção do regime de funcionário público

promoveu a extensão aos médicos das políticas de

aposentação na AP, fazendo-os desertar para um

setor privado progressivamente inflacionado, pela

incapacidade do MS de planear e regular a oferta

de cuidados.

Apesar de tudo, os resultados mostraram que, na

generalidade das áreas, os Hospitais SA apresentaram

alguns ganhos de eficiência. Natural, por isso,

a transformação em Hospitais EPE, com o objetivo

de impedir a sua putativa privatização.

A comparação dos indicadores de saúde, em 1970

e nos nossos dias, mostra-nos o extraordinário progresso

registado em Portugal, que nos aproximou

dos países desenvolvidos.

A melhoria da saúde dos portugueses não tem apenas

a ver com a melhoria das condições de vida e das

infraestruturas sanitárias, mas também com a criação

do SNS que, nos termos da Constituição, obriga

o Estado a assegurar o direito à proteção da saúde.

Apesar da grande melhoria da qualidade dos hospitais

públicos, na tripla vertente da estrutura, do

processo e dos resultados, a eficiência do setor não

acompanhou o aumento da procura.

As ineficiências do setor público foram determinantes

no crescimento do setor privado. Até final do

século passado, o tipo de oferta em hospitalização

privada pouco se alterou, continuando a assentar na

Casa de Saúde. Propriedade de confrarias, ordens

religiosas, ou de privados, as Casas de Saúde são, essencialmente,

plataformas logísticas, cujo cliente primário

é o médico. O médico da Casa de Saúde é

também o médico que trabalha no setor público,

o que, desde sempre, deu origem a uma relação

equívoca entre os dois setores.

“A promiscuidade entre os setores privado e público

é, claramente, a principal causa da falta de produtividade

nos serviços hospitalares.” 7

A procura de cuidados privados de saúde alterou-se

muito nas últimas décadas, com o desenvolvimento

dos seguros de saúde.

Os seguros e os subsistemas de saúde, principalmente

a ADSE, proporcionaram o aparecimento de

um novo tipo de oferta - O Hospital Privado - com

características diversas das da Casa de Saúde. Propriedade

de grandes grupos económicos, apoia-se

em sistemas de gestão evoluídos, dispõe de quadros

técnicos próprios e equipamento sofisticado. A procura

deixa de ser fundamentalmente determinada

pelo médico, na sua faceta de médico liberal, estando

agora mais dependente da “marca” institucional.

Trata-se, afinal, do processo de empresarialização

da hospitalização privada.

Numa perspetiva holística, a empresarialização dos

hospitais, públicos e privados até podia ser um facto

positivo, caso se tratasse de uma oferta substitutiva

das Casas de Saúde. Afinal, tem sido mais aditiva que

substitutiva, sendo que a uma oferta não planeada, se

acrescenta ainda à dos renovados hospitais das Misericórdias,

não já com as características caritativas, mas

em concorrência privilegiada com o setor privado.

Ultimamente tem havido migração de equipas de

médicos altamente qualificados, do setor público

para os hospitais privados. Sendo esses médicos

contratados em regime de exclusividade, este pode

ser o começo da clarificação entre os dois setores.

Será agora necessário que o Estado crie, mesmo que

num cenário de médio prazo, condições para a dedicação

exclusiva nos serviços oficiais, assegurando

a progressão na carreira e a atribuição de incentivos

em função dos resultados.

A situação atual não parece, contudo, muito favorável

a que tal aconteça. Sob o pretexto de controlar

a despesa, “o Ministério das Finanças tem uma estratégia

assente na suborçamentação e na tentativa

administrativa de adiamento da despesa", afirmou

Alexandre Lourenço, presidente da APAH numa entrevista

ao Negócios/Antena 1.

É verdade que no SNS “não existe, como se verifica

no NHS, um conjunto de metas nacionais para

os hospitais EPE em áreas que assegurem equidade

e qualidade mínimas. Também não existe uma função

estruturada de apoio à gestão dos hospitais e

o acompanhamento apresenta problemas, quer na

contratualização quer na função acionista. As auditorias

realizadas por IGAS, IGF e Tribunal de Contas

são positivas, embora com limitações quanto à

frequência e âmbito. As previstas para a ACSS na

área económico-financeira não acontecem. Dadas

as debilidades de controlo externo e avaliação da

gestão ganha ainda maior importância, diria mesmo

imprescindibilidade”. 8

Por deliberação do C. Ministros, de 8 de maio de

2018, foi criada a Estrutura de Missão para a Sustentabilidade

do Programa Orçamental da Saúde, “tendo

como missão o acompanhamento do desempenho

financeiro global das entidades do Serviço

Nacional de Saúde (SNS) e do Ministério da Saúde

(MS) e a proposição de medidas que contribuam para

a sustentabilidade do SNS”.

O seu coordenador Julian Perelman, nomeado por

Despacho conjunto do Ministério das Finanças e do

Ministério da Saúde, reconheceu, em reunião parlamentar

de 9 de janeiro deste ano, as consequências

da suborçamentação e anunciou um projeto de autonomia

e financiamento dos hospitais em 2019.

"A ideia deste projeto é que tem de haver um reforço

orçamental para os hospitais para aproximar

os orçamentos às suas necessidades", mas, "é preciso

haver uma segurança clara de que o dinheiro vai ser

bem alocado".

A melhor forma de conseguir esses dois objetivos,

como o Presidente da APAH tem inúmeras vezes

referido e foi reconhecido pelo Ministro das Finanças,

em entrevista de 2 de abril ao jornal Público, é

restituir a autonomia aos Hospitais EPE e monitorizar

permanentemente a sua performance.

A empresarialização dos hospitais públicos resultou

da necessidade de adotar um modelo descentralizado

capaz de eliminar as disfunções burocráticas.

A descentralização pressupõe a delegação de poderes,

enquadrada por dois princípios:

• O princípio da integração: cada responsável orgânico

deve ter poder de decisão sobre o conjunto dos

aspetos funcionais que condicionam o resultado da

sua atividade;

• O princípio da coerência na ação: devem ser definidos

rigorosamente os limites dentro dos quais se

exerce a autonomia dos responsáveis orgânicos.

Acredito firmemente nas vantagens da descentralização

e na motivação que ela traz aos profissionais.

Como dizia Alfred Sloan, o lendário CEO da General

Motors: “É impossível saber a medida do que um

indivíduo pode conseguir, a não ser que lhe seja dada

responsabilidade.” Ã

1. Graça, Luís - htpps/www.ensp.unl.pt/luis.graça/textos70.html.

2. Graça, Luís - htpps/www.ensp.unl.pt/luis.graça/textos70.html.

3. Campos, A.C. e Simões, Jorge - 40 anos de abril na Saúde.

4. Campos, A. C. - Saúde, o custo dum valor sem preço.

5. Drucker, Peter - Inovação e Gestão.

6. Alves, A. Dias - Responsabilidade e governação na Moderna Gestão Hospitalar

- Tese de Doutoramento.

7. Antunes, Manuel - A doença da saúde.

8. Alves, A. Dias - Responsabilidade e governação na Moderna Gestão Hospitalar.

8 9


GH evolução hospitalar

HOSPITAIS PÚBLICOS, NÍVEIS

INTERMÉDIOS DE GESTÃO

E ADMINISTRADORES

HOSPITALARES

Júlio Pereira dos Reis

Sócio de Mérito da APAH

Com o aproximar do momento previsto

para a entrada em funcionamento do

NHCC (HUC), em meados dos anos

80, colocou-se à equipa encarregada de

cumprir essa tarefa, a qual integrava, a

necessidade de encontrar resposta para uma questão

complexa, que era a de saber como organizar a nova

unidade por forma a potenciar uma gestão capaz de

criar a eficiência exigida pelo vultuoso investimento feito

em instalações, equipamentos e recursos humanos

(como teoricamente aprendíamos com Peter Druker,

Frederick Taylor, Henry Ford, Henri Fayol, etc.).

Em simultâneo, foi necessário atender a outro desafio,

nomeadamente a grande dimensão da estrutura em

causa (mais de 1.600 camas, dispersas em 3 polos: central,

celas e maternidade).

Fechada esta deriva teórico/filosófica, tínhamos, também,

a convicção de que os tradicionais serviços fragmentavam

o desempenho assistencial, com dificuldade

de integração e, por isso, não facilitariam práticas

de gestão desconcentrada e participada, bem como

a utilização comum de recursos técnicos e humanos.

Além disso, tínhamos a preocupação de ligar os administradores

hospitalares à gestão dos serviços de prestação

direta, responsabilizá-los mesmo, na medida do

possível, pelos resultados dessa gestão, não limitando,

assim, a sua ação a meros responsáveis pelos setores

tradicionais de apoio, também chamados, na altura, de

serviços adjetivos.

Hoje, provavelmente, perante as mesmas circunstâncias,

estaríamos igualmente preocupados, a par da eficiência,

com a criação de mais valor social no contexto da eficácia

da prestação, face a um mais moderno conceito de

gestão, bem explicado e fundamentado pela professora

e investigadora Joan Magretta, no seu livro intitulado “O

que é a gestão”. Ensina ela que a criação de valor se

faz de fora para dentro, donde “a questão, ao mesmo

tempo subtil e óbvia, é que o valor é definido não pelo

que uma organização faz, mas pelos clientes que compram

os seus bens ou serviços”, ou também “uma organização

só pode ter um bom desempenho se for ao

encontro das necessidades dos consumidores, que, por

sua vez, são definidas pelos próprios consumidores”.

Em saúde, nomeadamente na área da prestação pública,

cumprirá então aos gestores, na ótica do que fica dito,

aquilatar do grau de satisfação do consumidor (doente/

/utente), face ao que lhes é prestado. É que não basta

a prestação ser eficiente e eficaz (do ponto de vista do

prestador) para que o dito consumidor sinta que a sua

necessidade foi bem satisfeita. Poderá haver sempre, na

sua perspetiva, a noção de que o desempenho do dito

prestador pecou por falhas, carências, especialmente

de informação, incumprimentos de datas e horas, incompreensões,

desconforto, indiferença, etc. Identificar

estes aspetos e procurar resolvê-los será certamente

uma preciosa maneira de criar valor e, talvez mesmo,

descortinar algumas razões para o facto de atualmente

se registar um gradual e significativo aumento das despesas

das famílias na aquisição de serviços em saúde de

prestação privada.

A decisão foi então a de criar, para o novo complexo

hospitalar, um nível intermédio de gestão, a que

chamámos, à falta de melhor, áreas de administração,

constituídas pelo agrupamento de serviços do hospital

segundo o critério de homogeneidade da atividade dos

mesmos, na medida do possível, e onde seriam colocados

administradores hospitalares, com os poderes/deveres

de administração que foi possível estabelecer, no

contexto da organização legal interna das instituições

hospitalares públicas na altura.

Por este motivo, mas não só, a margem de manobra

de gestão dos administradores foi sempre algo limitada,

não lhes permitindo, contra o que seria desejável, uma

intervenção direta no planeamento, orçamentação,

gestão de recursos humanos e materiais, controlo de

custos, análise crítica de resultados, ou seja, verdadeiros

gestores, essencialmente dos serviços de ação médica

e de MCDT da sua responsabilidade, facto que emerge,

com muita evidência, da leitura das tarefas algo modestas

que se lhes foram confiadas.

Embora o decreto-lei 16/87 e decreto regulamentar

3/87 previssem a criação de centros de responsabilidade

e de custos, mais numa ótica contabilística, afigura-se-me,

o pioneirismo da nossa estratégia de ação,

veio a ter algum acolhimento legal no decreto-lei 19/88,

de 21 de janeiro, e no decreto regulamentar 3/88, de

22 de janeiro, que no seu artigo 32º confere apenas

(sublinho) a coordenação das atividades das Áreas de

Administração a um profissional da carreira hospitalar.

Na verdade, estes diplomas nada resolveram relativamente

aos constrangimentos legais e comportamentais

(derivados de conflitos de interesses socio-corporativos,

essencialmente) implicados na experiência levada

a efeito e, por isso, não ajudaram os administradores a

ter um papel mais relevante, em termos de real gestão,

nas suas áreas de atuação. Da minha vivência, enquanto

profissional ativo em ambiente hospitalar, pude constatar,

com alguma pena, resultados algo aquém do que

era esperado e desejado, quer por alguma relutância

de adesão de diretores dos serviços, receosos de quebra

de poder e/ou controlo das suas atividades, quer

também por alguma resistência em desconcentrar poderes

por parte do órgão central interno de comando,

quer por, num ou noutro caso, alguma descrença do

administrador na sua capacidade de ultrapassar as contrariedades,

e daí algum parco empenho em atuar. Mas

é bom dizer, em abono da verdade, que muito do relativo

insucesso da gestão intermédia residiu fortemente

nos constrangimentos legais já referidos.

Entretanto, o decreto-lei 374/99 vem criar os centros

de responsabilidade integrados, dirigidos por médicos,

que deverão integrar, para ações de gestão especificadas,

administradores hospitalares de carreira, de preferência,

e depois o disposto no decreto-lei 188/2003, de

20 de agosto, que fala em centros de responsabilidade

e de custos, de gestão descentralizada, com entrega de

tarefas de assessoria a profissionais com o perfil adequado

(administradores hospitalares?).

No CHUC são criadas as chamadas UGI, Unidades

de Gestão Intermédia, enquanto segundo nível intermédio

de gestão, dirigidas por médicos, aparecendo o

administrador como um dos elementos da equipa de

gestão, não se especificando o conteúdo da respetiva

função no conjunto. Entretanto, prevê-se que as UGI

possam integrar outra unidade de gestão intermédia

(um terceiro nível de gestão intermédia, a par dos tradicionais

serviços de ação médica, que se podem transformar

em unidades de gestão operacional, UGO), ou

seja, o CRI (Centro de Responsabilidade Integrada) a

funcionar com poderes delegados, cujo diretor será um

profissional com experiência reconhecida em administração

hospitalar (administrador hospitalar de carreira?).

O decreto-lei 233/2005, no seu n.º 2 do artigo 9.º, que

cria mais hospitais EPE, volta a determinar uma organização

orgânica baseada em centros de responsabilidade,

referindo, a propósito, palavras-chaves de gestão

como contratualização, autonomia, responsabilidade,

modelo que é retomado o decreto-lei nº 18/2017, de

10 de fevereiro, que agora cria os CRI como forma

de se conseguir mais acessibilidade aos cuidados, mais

eficiência e eficácia, e onde o administrador hospitalar

aparece integrado numa equipa de profissionais, responsáveis

pela gestão deste patamar de gestão e respetivos

resultados.

Do que fica exposto, conclui-se que não será por falta

de legislação que não existam eventualmente nos hospitais

públicos, quer tenham o estatuto de EPE ou de

SPA, níveis intermédios de gestão devidamente estruturados,

não meramente em termos formais, mas em

concreto funcionamento, para assim dar cumprimento

aos objetivos, sempre preconizados, de mais eficiência,

mais eficácia e qualidade da prestação, mais produtividade,

maior proximidade com os utentes, etc. Naturalmente,

tudo no pressuposto de atribuição de mais

autonomia de gestão com a correspondente responsabilização,

contratualização adequada na base de objetivos

devidamente ponderados, etc.

Efetivamente afastado, há muito tempo, das lides profissionais,

desconheço, nesta matéria, a realidade nos

nossos hospitais públicos, embora tenha a convicção,

pelos ecos que me vão chegando, que, em boa verdade,

persiste genericamente, na prática, uma gestão

centrada na estrutura orgânica instituída, em 1968, pelo

saudoso Mestre Coriolano Ferreira, ou seja, o "velho"

serviço de ação médica. Pode ser que os CRI, ora legalmente

criados, venham alterar a situação, embora isso

me pareça algo difícil, dadas as condicionantes impostas.

A ver vamos. Ã

10 11


GH Gestão da Formação

AS POLÍTICAS

E PRÁTICAS DE FORMAÇÃO

DOS HOSPITAIS DO SNS

Tiago André Gomes de Oliveira

Técnico Superior no Centro Académico e de Formação

do Hospital da Senhora da Oliveira, Guimarães

A

humanização, modernização e evolução

qualitativa na prestação de

cuidados de saúde das instituições

de saúde exige que a qualificação

dos seus recursos humanos seja

atingida através de processos de educação/formação

ao longo da vida, contextualizados em programas de

formação adequados às necessidades dos recursos

humanos, das populações, das instituições, da evolução

científica e da política global de saúde. A conceção

dos referidos processos de formação carece de

uma identidade definida.

Em qualquer organização, área de trabalho e/ou serviço

é relevante a identificação da política e prática de

gestão de recursos humanos adotada na administração,

por forma a delinear o seu caminho, os objetivos

a alcançar.

Neste sentido, compreender, refletir e interpretar o

modo de atuação dos atores/unidades responsáveis

pela formação dos profissionais do setor da saúde tornou-se

essencial, pelo que através de um estudo multicasos,

nomeadamente de cinco unidades hospitalares

portuguesas da zona Norte, no âmbito de uma investigação

realizada num projeto de estágio de mestrado

por Oliveira (2017), procurou-se satisfazer essa necessidade,

identificando as políticas e práticas de formação

adotadas pelas referidas unidades hospitalares.

A formação profissional dos profissionais de saúde

A formação dos profissionais da saúde é essencial no

suporte de um processo de mudança, pois “novos paradigmas

de formação induziram reformulações profundas

nos conteúdos e nas metodologias de ensino-

-aprendizagem e de avaliação que urge assimilar”, no

entanto, não é suficiente a transmissão de conhecimentos,

sendo imperioso o desenvolvimento das capacidades

(Grupo Técnico para a Reforma da Organização

Interna dos Hospitais, 2010, pp.3-4).

As posturas, comportamentos e profissionalismo são

qualidades fulcrais no exercício das atividades da saúde,

que devem ter peso curricular e ser objeto de treino e

avaliação constante (idem).

Baganha, Ribeiro, & Pires (2002, p.16), complementam,

referindo que “a formação constitui, aliás, uma outra

vertente decisiva na determinação das necessidades de

profissionais numa área com níveis de qualificação cada

vez mais exigentes, como é o caso da saúde. Com

efeito, só a partir de um conhecimento aprofundado

das necessidades de formação é possível vislumbrar,

ao longo prazo, a capacidade de renovação interna do

próprio sistema”.

Especificamente no campo hospitalar, Feuerwerker

& Cecílio (2007, p.966) acentuam a necessidade da

formação dos profissionais de saúde, citando que “o

hospital está nas duas pontas da questão da formação:

como qualquer outro equipamento de saúde, necessita

de trabalhadores formados adequadamente - para

a gestão e para a atenção - e, ao mesmo tempo, cumpre

um papel fundamental na conformação do perfil

dos trabalhadores da área da saúde, como espaço privilegiado

de aprendizagem durante a formação - técnica,

de graduação e de pós-graduação. Mas o hospital

não é qualquer equipamento de saúde. É uma organização

complexa - atravessada por múltiplos interesses,

que ocupa lugar crítico na prestação de serviços de

saúde, lugar de construção de identidades profissionais,

com grande reconhecimento social”.

O Grupo Técnico para a Reforma da Organização Interna

dos Hospitais (2010), vem realçar que a forma

de concretização da formação nos hospitais não

poderá continuar a ser realizada com base em modelos

estáticos e clássicos, como aconteceu na segunda

metade do século passado, fundamentados apenas

pela divulgação dos conhecimentos técnicos e científicos

e respetiva atualização, desadequados às

realidades e necessidades formativas, suscetíveis de

produzirem modificações nas práticas, quer ao nível

individual, quer ao nível organizacional.

O referido Grupo Técnico releva que “o estímulo ao

conhecimento científico tem que ser enquadrado numa

cultura de gestão, cujo paradigma deverá ser a

transferência do brio profissional individual para o Serviço

Público, a preocupação constante com a qualidade

e continuidade da prestação de cuidados, a resposta

efetiva às necessidades de saúde da população e com

a correta utilização de recursos” (idem, pp.33-34).

Importa explorar a questão da política da gestão da

formação, na vertente contínua, definida também por

política de educação permanente em saúde, sendo que

na opinião de Sarreta (2009, p.14-15), “esta política foi

arquitetada como estratégia para a formação e o desenvolvimento

dos trabalhadores do setor”.

A exploração da referida temática “levou a questionar

se é possível modificar a ação dos trabalhadores na saúde,

fazendo com que a formação profissional provoque

o desenvolvimento da crítica e autocrítica e a reflexão

do mundo do trabalho, o qual reproduz a dominação

nas relações sociais. Do mesmo modo, poder-se-ia observar

se a educação, como instrumento de transformação,

nesse processo, pode ampliar o conhecimento

e os saberes existentes e desenvolver uma postura

ativa que transforme a ação desses sujeitos. Portanto,

essa formação deve ser permanente, uma vez que

os sujeitos estão, permanentemente, reinterpretando,

redefinindo novos sentidos e modificando comportamentos”.

(idem, p.15)

Sarreta (2009, p.25) acrescenta ainda que a política de

formação em saúde “aponta o fortalecimento da gestão

participativa e da responsabilidade compartilhada,

com dispositivos que ampliem os espaços para o exercício

do diálogo, integração, participação, troca de experiências

e de conhecimentos e a busca de respostas

e soluções coletivas para problemas que impedem a

atenção integral e de qualidade”, para além de “ao mesmo

tempo, estimula a formação e o desenvolvimento

de profissionais que atendam às necessidades dos serviços

públicos, a partir de interesses e prioridades identificados

pelos próprios sujeitos envolvidos na saúde”.

Refere-se ainda que, atualmente, dependendo dos interesses

e das conceções de saúde e de cuidado, as


NÃO SE PODE DEIXAR DE OBSERVAR

QUE A FORMAÇÃO E/OU EDUCAÇÃO

PERMANENTE, “ESTIMULA A REFLEXÃO

NO MUNDO DO TRABALHO E PODE

CONTRIBUIR PARA MELHORAR

A QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA,

INCORPORANDO NAS AÇÕES

DE SAÚDE OS PRINCÍPIOS E VALORES


expectativas em relação aos hospitais vão-se alterando

a dois níveis, sendo que o primeiro diz respeito em

“relação às práticas de saúde e à gestão hospitalar”

e o segundo em relação ao processo interno de “formação

dos profissionais para o cuidado em saúde”,

sendo que existem intensas disputas, muitos desafios e

poucas respostas prontas, tornando-se pertinente abrir

este debate, “enfrentando todas as suas complexidades,

ampliando referenciais” e procurando “envolver

todos os atores interessados na construção de novos

arranjos, que possibilitem a superação dos impasses

atuais (Feuerwerker & Cecílio, 2007, p.970).

Não se pode deixar de observar que a formação e/

/ou educação permanente, na opinião de Sarreta (2009,

p.26), “estimula a reflexão no mundo do trabalho e pode

contribuir para melhorar a qualidade da assistência,

incorporando nas ações de saúde os princípios e valores

(…) da integralidade da atenção, da humanização

do cuidado e do reconhecimento da autonomia e dos

direitos dos usuários dos serviços de saúde. A construção

desse aprendizado é necessária para um novo

modo de fazer saúde”.

Por fim, importa aludir sobre motivações dos profissionais

no que diz respeito à procura da formação, aferindo

evidentemente que essas motivações são muito variadas,

sendo que “as mais profícuas são as que partem

da resposta à insegurança relativa ao domínio dum }

12 13


GH Gestão da Formação

saber necessário para o desempenho duma atividade”,

pelo que as organizações não podem, obviamente, ficar

alheias a esse apelo, a essa necessidade (Rodrigues et al,

2002, p.224).

Investigação: enquadramento metodológico

Tendo em consideração o contexto, o público-alvo

e o objeto de estudo, a nossa intervenção entroncou

no paradigma qualitativo/interpretativo.

No que diz respeito ao método, o mais adequado ao

objeto da investigação foi o “estudo de caso”, tendo o

mesmo recaído sobre um conjunto de cinco centros

de formação de hospitais portugueses da zona Norte

- estudo multicasos.

As técnicas de recolha de dados aplicadas na investigação

realizada foram a entrevista semi-estruturada

e a análise documental, seguida da análise de conteúdo.

As entrevistas foram realizadas, entre fevereiro

e março de 2017, aos responsáveis dos centros de

formação de cinco hospitais do SNS da zona Norte

de Portugal.

Investigação: resultados

O Sistema de Saúde Português, representado pelo

Serviço Nacional de Saúde, é composto por diversas

unidades de saúde, das quais se destacam os hospitais

pela prestação de serviços de saúde de forma permanente,

como resposta a uma necessidade comum

a toda a sociedade civil. Para melhor resposta a essa

necessidade, os hospitais necessitam de ter quadros

de pessoal devidamente qualificados e permanentemente

atualizados, pelo que surgem aqui os centros

de formação como responsáveis pela manutenção

dos portefólios de competências de todos os profissionais.

Para que essa garantia seja assegurada, torna-

-se necessário que os próprios quadros de pessoal dos

centros de formação sejam devidamente qualificados

e compostos por um número de recursos humanos

suficiente para a execução dos processos de gestão

da formação de forma integral.

A questão das políticas e práticas de gestão da formação

profissional é muito subjetiva. Não há uma política

totalmente definida para o processo de gestão da formação

dos profissionais de saúde. Todos os centros

de formação são acreditados pela mesma entidade

(ACSS), que é responsável pela verificação dos pressupostos

exigidos nos processos de formação a todas

as entidades formadoras acreditadas. No entanto, parece

ausente a atuação da ACSS neste campo. Temos

a questão da falta de autonomia, reconhecida integralmente

por todos os centros de formação sobre

a área financeira, causando alguma instabilidade no

desempenho destes e dos próprios ciclos formativos,

pela turbulência oriunda das políticas adotadas pelos

diversos governos estatais nos seus orçamentos de

Estado, pela dependência permanente dos programas

de financiamento da União Europeia, pelas diferentes

estratégias dos conselhos de administração de cada

hospital e pela importância, atribuída por estes, ao

campo formativo dos seus quadros de pessoal. Neste

domínio, manifestou-se também a falta de poder de

decisão e o grau de dependência hierárquica. Cada

centro de formação atua de forma diferente e de

acordo com os recursos que dispõe. Todos têm um

documento (norma, procedimento, regulamento) da

atividade formativa. Embora todos apresentam anualmente

um plano de formação, cada um tem o seu

“modelo” de gestão da formação.

Subjacente à questão anterior temos o processo de

análise de necessidades, elaboração do plano de formação

e avaliação da formação. No que diz respeito

à análise de necessidades, verifica-se ausência de mecanismos

definidos para esta etapa, nomeadamente

instrumentos metodológicos, assim como o envolvimento

dos profissionais no diagnóstico do processo.

São tidos em conta outros instrumentos, tais como a

avaliação de desempenho, as reclamações dos utentes

e os relatórios das comissões e órgãos de apoio aos

conselhos de administração dos hospitais. Pelo facto

de não se envolver os profissionais na identificação

das necessidades formativas, manifesta-se aqui um

comportamento altruísta, numa perspetiva positivista,

por parte das organizações. Este processo deveria ser

partilhado, permitindo a negociação de interesses, desejos

e racionalidades, possibilitando articular objetivos

individuais e organizacionais. Quanto à elaboração do

plano de formação, identifica-se um mero tecnicismo

ideológico virado para o inventário de carências

e produção de competências técnicas/instrumentais,

uma vez as ações planeadas, por todos os centros de

formação, são sobretudo de cariz técnico. O cariz relacional

tem uma presença muito reduzida. No que

concerne à avaliação da formação, produzem-se diversas

dificuldades na sua produção. São aplicados em

algumas ações instrumentos de avaliação dirigidos aos

formandos para aferição das aprendizagens. É atribuído

e reconhecido o valor da avaliação da formação,

propriamente dita, no entanto apresentam carência

de recursos na avaliação do impacto. A legitimidade

e a objetividade da formação parece ináquia. Emerge

a aposta no desenvolvimento da função da avaliação

por todos os centros de formação, pela essência que

apresenta na valorização dos processos formativos,

pela adequação à realidade que deve assistir.

Conclusões

Os modelos de gestão da formação, de gestão das

atividades dos centros de formação, estão muito

centrados na execução, olvidando a monitorização

e a produção de efeitos dessa mesma gestão. Há a

necessidade de se instituir a gestão por objetivos e

a responsabilização pelos resultados. Para o efeito,

os hospitais têm de olhar para a formação como um

custo orçamentado à semelhança de todos os outros

custos.

É necessário instituírem na sua política e cultura organizacional

mecanismos condutores a uma prática

formativa eficiente, capaz de reconhecer o custo-benefício

que um processo formativo pode trazer para

o desenvolvimento dos seus recursos humanos e da

própria organização. Para isso, é também fundamental

que os trabalhadores sejam reconhecidos como

elementos essenciais do seio organizacional, sejam

ouvidos e envolvidos nos processos formativos e que

as organizações proporcionem a igualdade de acesso

à formação. Ã

Baganha, M. I., Ribeiro, J. R., & Pires, S. (2002). O sector da saúde em Portugal:

funcionamento do sistema e caracterização sócio-profissional. Coimbra:

Oficina do CES.

Feuerwerker, L. C., & Cecílio, L. C. (2007). “O Hospital e a formação em

saúde: desafios atuais”. Ciência & Saúde Coletiva, 12(4), pp.965-971.

Grupo Técnico para a Reforma da Organização Interna dos Hospitais

(2010). A Organização Interna e a Governação dos Hospitais. Matriz organizacional

para os hospitais do SNS. Lisboa.

Oliveira, T. A. G. (2017). Políticas e práticas de formação das unidades de

saúde hospitalares: um estudo multicasos dos centros de formação dos

hospitais. Braga: Relatório de estágio de mestrado, Instituto de Educação

da Universidade de Minho.

Rodrigues, L. A. C., Ginó, A., Sena, C. & Dahlin, K. (2002). Compreender os

Recursos Humanos do Serviço Nacional de Saúde. Lisboa: Edições Colibri.

Sarreta, F. O. (2009). Educação permanente em saúde para os trabalhadores

do SUS. São Paulo: Cultura Académica.

14


GH Inspeção geral

O PAPEL DA INSPEÇÃO GERAL

DAS ATIVIDADES EM SAÚDE

NAS ORGANIZAÇÕES

DE SAÚDE

Paulo Jorge Mantas Parreira

Inspetor da Inspeção-Geral das Atividades em Saúde

A

Inspeção-Geral das Atividades em

Saúde (IGAS), que integra o Sistema

de Controlo interno da Administração

Financeira do Estado,

preside ao Grupo Coordenador

do Controlo Interno do Ministério da Saúde (GCCI)

e faz parte da Rede Europeia de Luta Contra a Fraude

e Corrupção na Saúde (EHFCN), tem por missão

auditar, inspecionar, fiscalizar e desenvolver a ação

disciplinar no setor da saúde, com vista a assegurar

o cumprimento da lei e elevados níveis técnicos de

atuação em todos os domínios da atividade e da

prestação dos cuidados de saúde desenvolvidos.

E, enquanto serviço central da administração direta

do Estado, dotado de autonomia administrativa,

assume compromissos estratégicos assentes num

conjunto de pressupostos (missão, visão, valores,

objetivos estratégicos, entre outros), que visam a sua

consolidação como instância de controlo em todos

os domínios da prestação dos cuidados de saúde,

quer pelas instituições, serviços e organismos do Ministério

da Saúde, ou por este tutelados, quer ainda

pelas entidades privadas, pessoas singulares ou coletivas,

com ou sem fins lucrativos.

A atividade levada a cabo pelos inspetores da IGAS

rege-se por princípios éticos e regras de atuação

bem definidas, credíveis e sustentadas em referências

idóneas para este tipo de atividade. Para que se

concretize a diversidade das ações, os âmbitos de

intervenção e a sua tradução ao nível das competências

e funções, impõe-se a previsão de mecanismos

de adequabilidade que permitam um leque aberto,

mas comum de opções e que seja assegurado o estado

permanente de atualização do gesto profissional

inspetivo, ou apenas, e tão só, do gesto inspetivo.

O quadro imperativo a considerar em toda a atividade

inspetiva, do seu início ao seu termo, decorre das

diversas leis que regem as competências, as formas,

os procedimentos e os conteúdos da atividade inspetiva,

sendo de destacar a sua base legal e enquadramento

regulamentar, ou seja, a atividade inspetiva

é desenvolvida ao abrigo dos seguintes diplomas

fundamentais: Decreto-Lei n.º 33/2012, de 13 de fevereiro

(Lei Orgânica da IGAS - LOIGAS), Decreto-

-Lei n.º 276/2007, de 31 de julho (Regime Jurídico da

Atividade de Inspeção), Decreto-Lei n.º 170/2009, de

3 de agosto (Regime da Carreira Especial de Inspeção),

Despacho n.º 10715-B/2015, de 22 de setembro

(Regulamento da Atividade Inspetiva).

Neste particular, a LOIGAS enquadra, entre outras,

as ações de natureza contraordenacional e disciplinar,

assim como as ações inspetivas que podem assumir

diversas modalidades, consoante a natureza da

função exercida assume um caráter preventivo, pedagógico

e repressivo. A ação contraordenacional é

aquela que se concretiza na instrução dos processos

relativos a ilícitos de mera ordenação social, cuja

competência seja determinada à IGAS.

A ação disciplinar, que se concretiza no exercício do

poder disciplinar, é regulado pelas disposições dos

artigos 176.º a 240.º, da Lei do Trabalho em Funções

Públicas (LTFP), encontra-se sujeito aos princípios

gerais da atividade administrativa - artigo 2.º, n.º 3 e 5,

do Código do Procedimento Administrativo (CPA) e,

subsidiariamente, às normas de direito penal e de direito

processual penal - artigos 18.º, 29.º, n.ºs 4 e 5,

32.º, 266.º, 269.º, n.º 3, todos da Constituição da República

Portuguesa (CRP), permitindo, enquanto instrumento

jurídico de garantia da relação jurídica de

emprego público, assegurar o normal funcionamento

dos serviços da Administração Pública.

O ato inspetivo pode ainda revestir-se de diversas

formas e procedimentos consoante o tipo de processo

que concretiza. A ação de auditoria é a ação inspetiva

que visa a análise e a conformidade de procedimentos,

regras, normas, princípios, ou objetivos de

execução ou de funcionamento de determinadas entidades,

serviços ou atividades, consistindo num exame

sistemático e objetivo, utilizando técnicas específicas

de auditoria como, por exemplo, a amostragem,

com vista à emissão de uma avaliação devidamente

sustentada, que pode conter uma apreciação de natureza

qualitativa.

A ação de inspeção é a ação inspetiva dirigida ao

controlo da legalidade através do apuramento e da

correção de irregularidades, visando a conformidade

legal e procedimental de determinada atividade, e

que pode ser: (i) inspeção stricto sensu - a ação dirigida

ao apuramento de uma realidade fundada em

facto ou factos participados à IGAS ou determinada

por esta; ou (ii) fiscalização - a ação dirigida à verificação

da regularidade de procedimentos ou normativos

implementados de acordo com quadro sancionatório

próprio.

Por cada um dos instrumentos processuais referidos,

reconhecendo o importante contributo individual

que cada um pode oferecer, uma Inspeção-Geral

materializa o seu core essencialmente pela realização

de inspeções. Com efeito, a inspeção stricto sensu é

um tipo processual com uma práxis muito própria }

16 17


GH Inspeção geral


EM TERMOS JURÍDICOS,

INSPECIONAR TRADUZ

UM PROCEDIMENTO

ADMINISTRATIVO DIRECIONADO

À VERIFICAÇÃO DO CUMPRIMENTO

DE CERTAS REGRAS LEGAIS

E PROCEDIMENTAIS PELA

ENTIDADE INSPECIONADA.


que se desenrola num quadro que se pauta, sobretudo,

pela dinâmica da ação, pela rapidez operacional,

pela flexibilidade de execução e pela agilidade

de procedimentos. Por outras palavras, esta opção

processual amplia uma vasta panóplia de potencialidades,

porquanto: (i) facilita a proatividade; (ii) gera

ganhos em prevenção; (iii) cria conhecimento; (iv)

promove a pedagogia; (v) permite o estudo, consoante

as necessidades do momento; e é, em si mesma,

(vi) garantia de resultado.

Igualmente, é neste espírito que se pode afirmar que,

também, na vertente endógena do próprio inspetor,

é o tipo processual que mais ensina, forma e melhor

ajuda a consolidar a construção de cada um em si

mesmo no conhecimento da realidade apreendida

e a apreender. A IGAS ao colocar em prática um

conjunto de ações desta natureza, previamente planeadas

e devidamente preparadas, dando-lhes execução

pelo país, acaba por transformar este tipo de

intervenção inspetiva, numa verdadeira ferramenta

de mudança.

Em termos jurídicos, inspecionar traduz um procedimento

administrativo direcionado à verificação do

cumprimento de certas regras legais e procedimentais

pela entidade inspecionada que implica três tipos

de análise: (i) diagnóstica, da factualidade identificada,

podendo implicar o exame da organização, de serviços

ou dos procedimentos; (ii) descritiva, da conformidade

ou desconformidade normativa dos factos

apurados; e (iii) prescritiva, com a enunciação das

medidas corretivas e recomendações.

Em termos práticos, inspecionar implica saber interpretar

de forma pragmática os factos descritos no

objeto do processo inspetivo, devidamente balizado

no plano de atividades e na ordem de serviço e

adotar o conjunto de atos processuais adequados

à respetiva prossecução e materialização dos objetivos

traçados, entre os quais, a identificação de medidas

corretivas e a formulação de recomendações.

Por isso, este trabalho, enquanto sistematização de saberes

e condutas, pode contribuir decisivamente para

simplificar, facilitar, uniformizar, harmonizar e sistematizar

procedimentos relativos à organização e funcionamento

das organizações de saúde, permitindo, ao

mesmo tempo, um maior apetrechamento de todos

os intervenientes no desempenho das suas tarefas,

uma melhoria nas metodologias adotadas, a promoção

generalizada de atitudes proativas, um maior respeito

pelo quadro legal vigente, a melhoria contínua

dos padrões de qualidade, eficácia e eficiência, pelos

quais se devem pautar e até, em determinadas situações,

o reforço da capacidade dos conselhos de administração

no exercício dos poderes decorrentes das

prerrogativas em que se encontram investidos.

Porém, não pode ignorar-se que, sem embargo da

criação de figuras organizacionais e até da implementação

de dispositivos legais abrangentes e inovadores,

a verdadeira mudança só pode ocorrer por via

da ação dos seus intérpretes e dos quais depende

e dependerá sempre, em grande medida, o sucesso

das mesmas.

Se, em abstrato, todos os modelos são bons, os problemas

surgem quando são aplicados na prática, isto

é, quando testados e postos verdadeiramente à prova,

sendo que, as condutas, os processos e os procedimentos

das organizações, dos seus profissionais e

de todos aqueles que as utilizam, não mudam de um

dia para o outro. Levam o seu tempo e por vezes,

ainda assim, mudam pouco ou muito simplesmente

não mudam.

Há um trabalho de grande persistência e continuidade

a desenvolver junto das organizações de saúde

por forma a impedir eventuais retrocessos sistémicos

e, simultaneamente, garantir os necessários avanços.

Por isso, talvez pelo conhecimento global que o ato

inspetivo potencia, e fruto da vivência próxima que

se vai desenvolvendo, o país visto pelos inspetores

tem muitas cores. Ã

18


GH Reflexões de direito biomédico

RESPONSABILIDADE PENAL

MÉDICA POR NEGLIGÊNCIA

Sónia Mariza Florêncio Fidalgo

Professora da Faculdade de Direito

da Universidade de Coimbra

Investigadora do Centro de Direito Biomédico

Introdução

O Direito Penal é o conjunto de normas

1.

jurídicas que definem as condutas que são

crimes e as consequências jurídicas que

lhes correspondem. Quem pratica um

comportamento previsto na lei como crime pode

ser sancionado com uma pena ou com uma medida

de segurança.

A função do Direito Penal é a de proteção de bens

jurídicos. Bem jurídico é “a expressão de um interesse,

da pessoa ou da comunidade, na manutenção ou

integridade de um certo estado, objeto ou bem em

si mesmo socialmente relevante e por isso juridicamente

reconhecido como valioso” 1 . São exemplos

de bens jurídicos a vida, a integridade física, a liberdade,

a honra, etc.

O Direito Penal não protege todos os bens jurídicos;

protege apenas certos bens jurídicos e somente contra

determinadas formas de agressão. O Direito Penal

é um ramo do direito de intervenção subsidiária,

de ultima ratio - só intervém quando os bens em causa

não puderem ser suficientemente tutelados por

outro ramo do direito (v.g. o Direito Civil), que tenha

consequências menos gravosas para o agressor.

O Direito Penal descreve claramente os bens juridicos

que quer proteger e os comportamentos que

quer punir - nisto se traduz o princípio da legalidade

(não há crime nem pena sem lei). Para que um sujeito

seja responsabilizado criminalmente tem de praticar

um comportamento previsto na lei como crime,

correntes da violação das regras normais de atuação

poderão fundamentar a responsabilidade do médico

a título de negligência 4 . Por outro lado, nem todos

os comportamentos que violam as regras normais

de atuação e que causam uma ofensa ao paciente

serão punidos - pode atuar, no caso concreto, por

exemplo, uma causa de exclusão da ilicitude ou uma

causa de exclusão da culpa.

II. O paradigma da compreensão jurídico-penal dos

atos médicos

O legislador português reconhece a relevante função

social exercida pela classe médica - o nosso Código

Penal (CP) dedica um tratamento diferenciado

e privilegiado à atividade médica, através do regime

específico das intervenções e tratamentos médico-

-cirúrgicos (artigo 150.º). Nos termos do artigo 150.º

do CP, a intervenção médico-cirúrgica medicamente

indicada, realizada por um médico, com finalidade

terapêutica e segundo as leges artis não preenche

o tipo legal de crime de ofensa à integridade física. E

a intervenção será atípica mesmo nos casos em que

falhe nos seus objetivos, isto é, mesmo que agrave a

lesão ou a doença ou provoque a morte do paciente.

A produção de resultados indesejáveis só relevará,

entre nós, como ofensa corporal típica quando representar

a consequência da violação das leges artis 5 .

Por outro lado, a intervenção médico-cirúrgica não

preencherá o tipo de crime de ofensa à integridade

física, independentemente de o paciente ter dado

ou não o seu consentimento. A inexistência de consentimento

do paciente pode conduzir à punição do

médico pelo crime de intervenções e tratamentos

médico-cirúrgicos arbitrários (artigo 156.º do CP),

que consubstancia um crime contra a liberdade pessoal

e não um crime contra a integridade física 6 .

Porém, se o médico atuar negligentemente e se dessa

atuação advier uma lesão para o corpo ou para

saúde ou mesmo a morte do paciente, o médico

pode vir a ser punido por ofensa à integridade física

por negligência (artigo 148.º do CP) ou por homicídio

por negligência (artigo 137.º do CP).

III. O tipo de ilícito negligente: a violação do dever

de cuidado

1. Nos crimes negligentes, diferentemente do que

sucede nos crimes dolosos, a vontade do agente não

se dirige ao resultado. O tipo de ilícito negligente

consubstancia-se na violação, por parte do agente,

de um dever objetivo de cuidado que sobre ele impende

e que conduz à produção de um resultado

típico que seria previsível e evitável pelo homem


O LEGISLADOR PORTUGUÊS

RECONHECE A RELEVANTE

FUNÇÃO SOCIAL EXERCIDA

PELA CLASSE MÉDICA.

O CÓDIGO PENAL DEDICA

UM TRATAMENTO DIFERENCIADO

À ATIVIDADE MÉDICA.

atuando com dolo ou com negligência, preenchendo

o tipo de ilícito e o tipo de culpa respetivos - tipo de

ilícito, tipo de culpa e punibilidade são as categorias

dogmáticas do conceito de facto punível 2 .

2. A atividade médica é uma atividade que se desenvolve

num contexto de risco. Atendendo à natureza

dos bens jurídicos que podem ser afetados no decurso

de uma intervenção médica - a vida, a integridade

física e a liberdade do paciente, o direito penal não

poderá deixar de intervir. Se o médico, no exercício

da sua profissão, levar a cabo um comportamento

que viole as regras normais de atuação e, consequentemente,

não melhorar ou prejudicar a saúde do

paciente, ou descurar o seu consentimento para a

intervenção em causa, ofende (por ação ou omissão)

bens jurídicos penalmente protegidos e, como tal,

poderá vir a ser penalmente responsabilizado.

São, no entanto, infundados os receios dos médicos

“que veem o Direito como uma máquina rígida e

implacável, pronta para reprimir o menor desvio no

exercício da sua atividade” 3 . O paciente não tem o

direito à cura. Tendo em conta os conhecimentos

da medicina e as circunstâncias de tempo e de lugar,

pode apenas exigir-se ao médico que faça tudo o

que estiver ao seu alcance para melhorar o estado

de saúde do paciente. Mesmo quando o médico comete

um erro que provoca uma ofensa ao doente,

tal não significa que o médico venha a ser criminalmente

responsabilizado - erro médico não é sinónimo

de negligência médica. Só os erros médicos de-


médio, pertencente à categoria intelectual e social

e ao círculo de vida do agente (artigo 15º do CP) 7 .

Para que se possa imputar a um profissional de saúde

um crime de ofensa à integridade física por negligência

ou de homicídio por negligência, este agente

tem de ter violado o dever de cuidado que sobre

ele impendia e o resultado que se verificou (lesão

do corpo ou da saúde, ou morte do doente) tem

de ser imputada, precisamente, àquela violação do

dever. Consequentemente, é necessário saber com

exatidão quando se dá a violação do dever objetivo

de cuidado.

2. Quais são as fontes concretizadoras do dever objetivo

de cuidado no exercício da medicina? 8

Na aferição do preenchimento do tipo de ilícito negligente

tem de averiguar-se se o agente violou o dever

objetivo de cuidado no caso concreto - o legislador,

no artigo 15.º do CP, utiliza a expressão “segundo

as circunstâncias”.

Há, desde logo, que ter em consideração um conjunto

de regras jurídicas de comportamento que regulam

a atividade médica. Pense-se, por exemplo, no

Estatuto da Ordem dos Médicos 9 e na legislação que

regula a colheita e transplante de órgãos e tecidos de

origem humana 10 , a investigação clínica 11 e a procriação

medicamente assistida 12 .

No entanto, tendo conta, por um lado, a permanente

evolução da medicina e, por outro, a multiplicidade

e complexidade das diversas especialidades, seria

impossível o legislador criar normas jurídicas concretizadoras

do dever de cuidado em cada caso. Nos }

20 21


GH Reflexões de direito biomédico

domínios como o da medicina, o dever objetivo de cuidado

há-de ser determinado atendendo também a um

conjunto de regras fixadas pelo próprio círculo profissional

- as leges artis medicinae. Entre nós, a expressão

mais acabada desta autorregulação dos profissionais

de medicina é o Código Deontológico da Ordem dos

Médicos (CDOM) 13 . Para além do CDOM, há a considerar

ainda, por exemplo, as declarações de princípios

formuladas por organizações nacionais e internacionais

de médicos, as guidelines resultantes de protocolos de

atuação e de reuniões de consenso e os pareceres das

Comissões de Ética.

Nem todas as leges artis medicinae assumem a forma de

regras escritas - na sua grande parte, as regras da arte

médica são regras não escritas. Frequentemente, para

se concretizar o dever de cuidado no caso concreto

é necessário, assim, fazer-se apelo aos costumes profissionais

comuns ao profissional prudente 14 .

Tratando-se da atuação de uma equipa médica, a determinação

do dever de cuidado de cada um dos profissionais

há-de ser feita também a partir do designado

princípio da confiança. Segundo o princípio da confiança,

“quem se comporta no tráfico de acordo com a

norma de cuidado deve poder confiar que o mesmo

sucederá com os outros; salvo se tiver razão concretamente

fundada para pensar ou dever pensar de outro

modo” 15 . O princípio da confiança deve ser visto como

um princípio delimitador dos deveres de cuidado em

caso de pluralidade de agentes: quem atua ao abrigo

do princípio da confiança não viola o dever objetivo de

cuidado, logo, não preenche com o seu comportamento

o tipo de ilícito negligente 16 .

IV. O tipo de culpa negligente: a atitude de leviandade

ou descuido por parte do médico

Para que um agente seja punido por homicídio por negligência

ou por ofensa à integridade física por negligência

não é suficiente que viole o cuidado objetivamente

imposto - é necessário ainda que não afaste o perigo

ou evite o resultado, “apesar de aquele se apresentar

como pessoalmente cognoscível e este como pessoalmente

evitável” 17 . Este é o problema do tipo de culpa

negligente (artigo 15º do CP). O que está em causa

agora é aferir se o médico, segundo os seus conhecimentos

e as suas capacidades pessoais, se encontrava

em condições de cumprir o dever de cuidado que integra

o tipo negligente. Só respondendo afirmativamente

a esta questão poderá afirmar-se que o médico documentou

no facto qualidades pessoais de descuido ou

leviandade perante o direito e as suas normas, pelas

quais tem de responder - por outras palavras, só assim

poderá dizer-se que o médico atuou com culpa negligente.

Diferentemente do que vimos suceder em sede

de tipo de ilícito, no âmbito do tipo de culpa negligente

não se vai ter em consideração o “homem médio”, mas

sim o “tipo de homem da espécie e com as qualidades

e capacidades do agente” 18 .

V. A valoração jurídico-penal da conduta do médico

em caso de agravação do estado de doença ou de

morte do doente

1. Para que se possa responsabilizar um médico por

ofensa à integridade física ou por homicídio por negligência,

é necessário que ele tenha violado o dever objetivo

de cuidado que sobre ele impendia, criando, deste

modo, um perigo não permitido que se concretizou no

resultado (tipo de ilícito negligente); e é necessário, ainda,

que o médico revele, na sua conduta, uma atitude

de leviandade ou descuido perante o direito (tipo de

culpa negligente). A valoração jurídico-penal da conduta

do médico é, naturalmente, da competência do juiz.

2. A doutrina tem entendido que a violação das normas

jurídicas de comportamento ou das leges artis constituirá

um indício de contrariedade ao cuidado objetivamente

devido, mas “não pode em caso algum fundamentá-la

definitivamente” 19 . Na esclarecedora expressão de Roxin,

“o que in abstracto é perigoso, pode deixar de o ser

no caso concreto” 20 .

Na sua decisão acerca da violação do dever objetivo

de cuidado, o juiz há-de ter em atenção a situação

considerada na sua globalidade. O juiz tem de atender,

desde logo, às condições de lugar e de tempo em que

se realizou a intervenção. As exigências de cuidado (derivadas

das leges artis) que se dirigem a um médico que

trabalha num grande hospital universitário não serão

as mesmas que se dirigem, por exemplo, a um outro

profissional que desempenhe a sua atividade numa pequena

instituição de saúde.

3. Para proceder à valoração do comportamento do

médico no caso concreto, o juiz terá de determinar previamente

o modelo ao qual deve referir essa valoração.

Não tendo o juiz (em princípio) formação médica, não

lhe será fácil aceder ao conhecimento das regras técnicas

da medicina. Tarefa dificultada também pela escassa

regulamentação da atividade médica - grande parte das

leges artis medicinae são regras não escritas. Na generalidade

dos casos, para aceder ao conhecimento do estádio

da ciência médica e da atuação adequada no caso

concreto, o juiz terá de solicitar pareceres e relatórios

à própria comunidade médica.

VI. Conclusão

O legislador penal português reconhece a relevante

função social da atividade médica, dedicando um re-

gime diferenciado e privilegiado às intervenções e tratamentos

médico-cirúrgicos. Todavia, o direito penal

não poderá deixar de intervir se o médico, violando

o seu dever objetivo de cuidado, de modo leviano ou

descuidado, agravar o estado de saúde do paciente ou

provocar a morte deste.

Afirmando-se, porém, o direito penal como um direito

de ultima ratio e tendo em conta todas as características

da valoração jurídico-penal da atuação médica, serão

infundados quaisquer receios dos médicos no que diz

respeito à responsabilidade penal: só haverá lugar à intervenção

do direito penal nos casos de clara violação

das regas da boa prática médica. Ã

1. Dias, Jorge de Figueiredo, Direito Penal. Parte Geral I, 2.ª ed., Coimbra:

Coimbra Editora, 2007, 6.º Cap., § 16.

2. Idem, 10.º Cap., § 24 e ss.

3. Romeo Casabona, Carlos María, El médico y el derecho penal, I. La actividad

curativa (Licitud y responsabilidad penal), Barcelona: Bosch, Casa

Editorial, S.A., 1981, p. 8.

4. Fidalgo, Sónia, Responsabilidade Penal por Negligência no Exercício da

Medicina em Equipa, Coimbra: Coimbra Editora, 2008, p. 13 e ss. e 31 e ss.

5. Andrade, Manuel da Costa, in: Comentário Conimbricense do Código

Penal, Parte Especial, dirigido por Jorge de Figueiredo Dias, t. I, 2ª ed., Coimbra:

Coimbra Editora, 2012, artigo 150.º, § 9.

6. Andrade, Manuel da Costa, in: Comentário Conimbricense do Código

Penal, Parte Especial, dirigido por Jorge de Figueiredo Dias, t. I, 2ª ed., Coimbra:

Coimbra Editora, 2012, artigo 156.º, § 1 e ss.

7. Dias, Jorge de Figueiredo, Direito Penal…, cit., 34.º Cap., § 9, e 35.º Cap., § 4.

8. Cf. Faria, Paula Ribeiro de, in: Comentário Conimbricense do Código Penal,

Parte Especial, dirigido por Jorge de Figueiredo Dias, t. I, 2ª ed., Coimbra:

Coimbra Editora, 2012, artigo 148º, § 20; e Fidalgo, Sónia, Responsabilidade

penal por negligência…, cit., p. 69-70.

9. Lei n.º 117/2015, de 31 de agosto.

10. Lei n.º 12/93, de 22 de abril (com sucessivas alterações).

11. Lei n.º 21/2014, de 16 de abril (com sucessivas alterações).

12. Lei n.º 32/2006, de 26 de julho (com sucessivas alterações).

13. Regulamento n.º 707/2016, de 21 de julho.

14. Dias, Jorge de Figueiredo, Direito Penal…, cit., 35.º Cap., § 19 e 23.

15. Idem, 35.º Cap., § 28 (itálico do autor).

16. Fidalgo, Sónia, Responsabilidade penal por negligência…, cit., p. 107 e ss.;

e, da mesma autora, Princípio da Confiança e Crimes Negligentes, Coimbra:

Almedina, 2018, p. 319 e ss.

17. Dias, Jorge de Figueiredo, Direito Penal…, cit., 36.º Cap., § 5.

18. Idem, 36.º Cap., § 7.

19. Idem, 35.º Cap., § 21.

20. Roxin, Claus, Strafrecht. Allgemainer Teil. Band I. Grundlagen. Aufbau der

Verbrechenslehre, 4. Auf., München: Verlag C. H. Beck, 2006, § 24, n.º 16.

22


GH entrevista

TERESA SUSTELO

DE FREITAS

PRESIDENTE DO CONSELHO DIRETIVO DO CENTRO HOSPITALAR PSIQUIÁTRICO DE LISBOA

É IMPERIOSO FAZER

UMA REFORMA PROFUNDA

NO MODELO DE PRESTAÇÃO

DE CUIDADOS DE SAÚDE

Atualmente Teresa Sustelo de Freitas é presidente do Conselho Diretivo do Centro

Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa e exerce funções na Administração Hospitalar desde 1985.

Crítica do modelo de prestação dos cuidados de saúde, defende um novo enfoque que

promova um maior nível de exigência, de rigor e competitividade positiva no Sistema de Saúde.

Licenciada em direito pela Universidade

Clássica de Lisboa, foi em 1985 que

deu início à sua carreira na Administração

Hospitalar, concretamente nos

Hospitais Civis de Lisboa, como Administradora

Hospitalar de 3.ª classe. O seu percurso

profissional tem sido marcado por desempenhar funções

de gestão de topo em vários hospitais, no Instituto

Nacional de Sangue e inclusive na Direcção-Geral

dos Hospitais. Dada a vasta experiência comprovada,

como pode descrever a importância da Administração

Hospitalar na gestão destas estruturas reconhecidamente

complexas? Quais os principais desafios com

que se tem deparado na gestão de instituições hospitalares,

tendo em consideração as diversas mudanças

estruturais no modelo de gestão e financiamento?

É indiscutível que a profissionalização é atualmente

imprescindível para o bom desempenho. Essa constatação

foi surpreendentemente feita, na área da gestão

hospitalar e de serviços de saúde, muito cedo, por alguém

que eu considero um visionário, pela forma lúcida

e inteligente como defendeu e promoveu a criação de

um curso de especialização nesta área. Estou a falar,

como é óbvio, do Prof. Coriolano Ferreira. Percebeu

cedo que a complexidade da gestão em saúde implicava

uma série de conhecimentos que ultrapassava em

muito as áreas clássicas da gestão e o conhecimento

exclusivamente académico, implicando uma proximidade

do terreno muito grande, capaz de dotar os

profissionais de competências muito específicas ligadas

à prática clínica e à atividade assistencial. Durante um

grande período da minha vida profissional, o modelo

de gestão e financiamento não sofreu alterações significativas.

Vigoravam regras do setor público administrativo

e o financiamento baseava-se nos indicadores

mais tradicionais e rudimentares, como sejam a demora

média, a percentagem de ocupação e o número de

doentes saídos. Só a partir da transposição dos Grupos

de Diagnóstico Homogéneos dos EUA, que se deve

ao fantástico e entusiástico trabalho de alguns colegas

nossos, como os saudosos João Urbano e Margarida

Bentes, se alterou o sistema de financiamento. Mais

tarde, em 2002, a criação dos Hospitais SA, veio revolucionar

a gestão hospitalar em Portugal. A ideia de

que se tornava indispensável dar a estas instituições

níveis significativos de autonomia e responsabilidade

e, simultaneamente, a agilidade necessária para adaptações

permanentes que as tornassem competitivas, perante

um ambiente de instalação crescente de unidades

privadas na área da saúde, foi determinante para uma

mudança radical nos processos gestionários. Esta foi,

a meu ver, a época mais rica, interessante e altamente

motivadora para os profissionais, já que foi possível

relacionar a remuneração com níveis de desempenho

e resultados, foi possível introduzir sistemas de acreditação

para garantia da qualidade e realizar investimentos

sempre que se considerassem prioritários por gerarem

ganhos em saúde. A transformação da natureza jurídica

destas instituições em entidades públicas empresariais

(EPE) não teve alterações significativas numa primeira

fase mas, paulatinamente, foram-se perdendo as principais

características da gestão empresarial, nomeadamente

através da perda da autonomia e da capacidade

de manter o nível de motivação dos profissionais dada

a impossibilidade de relacionar o desempenho com a remuneração

e a produtividade e os resultados com o orçamento.

Nessa altura deu-se um movimento de concentração

com a criação de inúmeros Centros Hospitalares

visando gerar uma economia de meios e uma melhor

rentabilização das estruturas. Lamentavelmente

nenhum destes modelos foi avaliado tanto na sua vertente

económica como na vertente assistencial. Ao longo

dos tempos manteve-se a matriz hospitalocêntrica

do nosso modelo de prestação de cuidados. Este modelo

não favorece os cuidados de proximidade contribuindo

para o crescimento da despesa, sem que os ganhos

em saúde ocorram na mesma proporção. É imperioso

fazer uma reforma profunda no modelo de prestação

de cuidados de saúde que tenha em conta as características

socio-demográficas da população e a uti- }

24 25


GH entrevista

lização racional e adequada dos recursos existentes.

Porque não concentrar competências e diferenciação

tecnológica e profissional num número mais reduzido

de hospitais, convertendo os restantes em unidades de

cuidados de proximidade com uma diferente panóplia

de serviços partilhados por cuidados primários e hospitalares?

Porque não construir uma cultura de meritocracia

premiando níveis de desempenho associados aos

resultados? Na minha opinião tem de ser alterada a visão

administrativista e espartilhada por regras obsoletas

que, como temos visto e sentido, em nada fomentam

uma visão empresarial, o empreendedorismo e a motivação

dos atores. Com este novo enfoque promovese,

naturalmente, um maior nível de exigência, de rigor

e competitividade positiva no Sistema de Saúde.

Os hospitais do Serviço Nacional de Saúde (SNS) prosseguem

com fortes restrições à sua autonomia que

limitam a capacidade gestionária dos seus Conselhos

de Administração. Contudo, os Secretários de Estado

do Tesouro e Adjunto e da Saúde assinaram, a 21

de junho, o despacho conjunto que enquadra o processo

de reforço da autonomia de gestão das entidades

públicas empresariais do SNS. Como Administradora

Hospitalar, no seu entender qual o impacto deste

despacho no dia-a-dia dos gestores de serviços de

saúde, com funções de gestão de topo e intermédia,

das instituições que por ele são abrangidas?

Não creio que este despacho conjunto, assinado em 21

de junho pelas Finanças e Saúde, possa produzir efeitos

na gestão dos hospitais EPE a curto prazo. Constitui

seguramente uma intenção louvável e um passo importante

embora pudesse ter ido mais longe, pois, não prevê

a possibilidade de negociar níveis de remuneração

dos profissionais relacionados com a produtividade e os

resultados. O SNS fica com poucos instrumentos para

reter talentos que são absolutamente indispensáveis,

não só para fomentar o “espírito de pertença”, mas

também garantir um ambiente sereno e de menor incerteza

neste setor e um melhor desempenho no cumprimento

da necessidade de elevar os níveis de acesso

aos cidadãos e oferecer atempadamente os cuidados

que os nossos utentes precisam. Acredito que seja

o passo seguinte.

Ainda a este respeito, considera que a autonomia para

a contratação e substituição de recursos humanos,

bem como para a realização de investimentos aprovados,

poderá refletir-se, per si, necessariamente em

resultados positivos?

Considero que a concretização da autonomia prevista

neste diploma fica dependente do tempo e do modo

como decorrerá todo este processo. A aprovação

do PAO, do Contrato Programa e do Contrato de

Gestão dos membros dos CA não pode ser demasiado

longo nem implicar uma burocracia demasiado

pesada. Por um lado, fico com dúvidas relativamente

às questões emergentes e muitas vezes imprevisíveis

que acontecem no quotidiano destas Instituições. Depreendo

que só o previsto e aprovado é que fazem

parte da recuperação da autonomia! É preciso libertar

a gestão hospitalar de dificuldades desnecessárias. A agilização

inteligente de todo este processo vai determinar

o maior ou menor grau de sucesso e o impacto na

Gestão Hospitalar. Por outro lado, importa sublinhar

que é minha convicção que a competência e o empenho

dos órgãos de gestão é, ela também, a grande força

transformadora que permitirá um melhor desempenho

e influenciar decisiva e positivamente o poder político.

Sobretudo numa era em que a saúde mental é reconhecidamente

uma prioridade, quer ao nível de programas

de saúde nacional, regionais e locais, quer ao nível

dos diversos parceiros da comunidade, qual a estratégia

que se definiu para que o Centro Hospitalar

Psiquiátrico de Lisboa continue a ser uma referência

na resposta aos desafios desta área da saúde pública?

A Saúde Mental é sim reconhecidamente uma área

com um impacto muito relevante na saúde das pessoas

e consequentemente nas relações na comunidade

e na sociedade. No entanto, continua a ser o “parente

pobre” do SNS, pois não tem sido tratada nem como

importante, nem como prioritária em termos de

investimento, tanto ao nível das infraestruturas como

ao nível dos recursos humanos e materiais. Acredito

que o caminho tem de ser construído com uma discriminação

positiva alocando verbas específicas para

concretizar os Planos Nacional, Regionais e Locais de

Saúde Mental. A concretização destes Planos implica

também a construção e aplicação de indicadores de

desempenho desta área, com unidades de medida concretas,

que permitam comparar, monitorizar e avaliar

os Serviços de Saúde Mental. Só assim podemos ser

rigorosos na sua implementação e desenvolvimento,

traçando objetivos concretos, nomeadamente de eficiência

e eficácia, permitindo realizar uma adequada avaliação

de resultados. O CHPL desenvolve a sua atividade

assistencial tratando os doentes agudos e os residentes

e apostando fortemente no tratamento em ambulatório,

que se consubstancia, para além do seguimento

em consultas, hospital de dia, centro de dia, também no

apoio domiciliário e apoio comunitário. O CHPL definiu

quatro eixos prioritários de atuação: A reabilitação

psicossocial, os cuidados na comunidade, a psiquiatria

geriátrica e a Alcoologia e novas Dependências. Importa

realçar a área da reabilitação psicossocial que é uma

atividade que seguramente nos diferencia das demais

instituições. Nesta área destacamos a Unidade de Terapia

Ocupacional, com vários ateliers tais como Carpintaria,

Artes Plásticas, Cerâmica, Fotografia, Papel, Lavandaria,

Culinária, Costura, Cabeleireiro e Jardinagem.

Existe ainda o Grupo de Teatro Terapêutico, a Dançaterapia,

a Unidade de Formação Profissional e de Emprego

Protegido e a Rádio Aurora. Todos estes ateliers

têm em vista a reabilitação dos doentes de forma a proporcionar-lhes

o máximo de autonomia nas suas atividades

de vida diária e na participação social, de forma a

tornar possível a sua reinserção no mundo do trabalho


O CHPL DESENVOLVE A SUA

ATIVIDADE ASSISTENCIAL

TRATANDO OS DOENTES AGUDOS

E OS RESIDENTES E APOSTANDO

FORTEMENTE NO TRATAMENTO

EM AMBULATÓRIO.


e na comunidade. Para isso também existem várias residências

com níveis diferentes e progressivos de apoio

ao treino de vida autónoma. Para além das residências

dentro do Centro Hospitalar, existem três na comunidade

nas freguesias de Alvalade e Marvila. Os resultados

têm sido animadores, muito embora nos deparemos

frequentemente com a dificuldade de conseguir

casas com rendas acessíveis onde colocar estes doentes

em fase posterior, quando capazes de se inserirem de

novo na comunidade. Estamos a tentar desenvolver

um programa concreto que dê resposta a esta questão,

com a Junta de Freguesia de Alvalade, com a Paróquia

do Campo Grande, com a Câmara Municipal de

Lisboa e com outros parceiros que apoiam este programa.

Quanto aos cuidados na comunidade temos

sete Núcleos de Intervenção Comunitária que prestam

cuidados de proximidade e desenvolvem atividades de

apoio, reabilitação e ocupação de tempos livres. Pretende-se

com isto acompanhar o mais de perto possível os

utentes na transição para a comunidade garantindo respostas

integradas e especializadas no contexto sóciocultural

dos utentes, assegurando também a integração

da Psiquiatria e Saúde Mental nas estruturas locais de

saúde. O terceiro eixo prioritário é a Psiquiatria Geriátrica

que assume um papel cada vez mais necessário face

ao aumento da esperança de vida e ao consequente

envelhecimento da população, com uma percentagem

de população idosa sempre crescente. É vocacionada

para o tratamento das demências e patologia psiquiátrica

do idoso. Nesta população verifica-se um aumento

dramático da incidência de doenças neurodegenerativas.

Este serviço é dotado de uma equipa multidisciplinar

que proporciona o suporte no internamento }

26 27


GH entrevista

e desenvolve uma intensa atividade ao nível dos cuidados

ambulatórios. O quarto eixo prioritário é a Alcoologia

e novas dependências nomeadamente o tratamento

de doentes com co-morbilidades psiquiátricas

associadas. O aumento das taxas de prevalência de consumo

de álcool e o crescimento do número de doentes

com novas dependências como o uso problemático

da internet e de videojogos justificam esta prioridade.

Relativamente à integração de cuidados, como descreve

a articulação dos cuidados especializados de saúde

mental com os cuidados de saúde primários e/ou

outros setores conexos? Pode-nos dizer em que medida

tem o Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa

sido um dinamizador desta integração, para a qual se

pressupõe a criação de valor para as instituições de

saúde e para o doente? Poderá, se possível, dar um

exemplo que considere passível de replicação noutras

instituições hospitalares?

O CHPL está sempre aberto ao desenvolvimento

de parcerias onde se partilham recursos, diminuindo

a despesa com ganhos para os doentes e que sejam

enriquecedoras para os profissionais. Sem ser minimamente

exaustiva e a título meramente exemplificativo

refiro que temos protocolos com a Câmara de Mafra

e com o Centro de Saúde onde se partilham efetivamente

os recursos. O espaço é cedido pela Câmara

e os recursos são partilhados com o Centro de Saúde.

Em Sacavém estamos a abrir um núcleo com o mesmo

modelo. Em Sintra temos também protocolos idênticos.

Estes protocolos facilitam e agilizam o tratamento

e encaminhamento do doente atempadamente, quer

para os cuidados de Medicina Geral e Familiar, quer

para os Cuidados Psiquiátricos. Temos ainda desenvolvido

um programa único com a Câmara Municipal

de Lisboa e a SCML e ISS, IP., ARS e muitos outros

parceiros sociais, denominado NPISA (Núcleo de Planeamento

e Intervenção Sem-Abrigo) que visa intervir

junto dos sem abrigo da cidade detetando problemas

psiquiátricos ou ao nível das dependências que se verifiquem

nesse grupo. O CHPL disponibiliza uma equipa

que se desloca pela cidade e funciona como retaguarda

para o follow up através de uma consulta aberta ou

internamento dos casos que dele necessitem. Temos

ainda uma Unidade Partilhada com o Centro Hospitalar

e Universitário de Lisboa Central para adolescentes

e jovens adultos (pedopsiquiatria e psiquiatria) cujo funcionamento

é assegurado nas instalações do CHPL com

equipas das duas instituições. Pretende-se criar um contínuo

de cuidados que assegure, numa eventual crise

que muitas vezes ocorre na transição para a idade adulta,

a proteção e o tratamento do doente o mais cedo possível,

prevenindo que a doença se instale e se torne crónica.

Este projeto é extremamente desafiante na medida

em que tira os profissionais da sua zona de conforto

e os faz partilhar e desenvolver em conjunto as suas

competências. Citei apenas alguns dos imensos exemplos

que fazem do CHPL uma instituição aberta, parceira

de tantos e tão variados protagonistas da comunidade

com o objetivo sempre presente de melhorar o

acesso e facilitar a vida daqueles que necessitam de nós.

Na sua opinião, o que tem falhado na implementação

de respostas efetivas aos principais problemas de saúde

mental da população, que favoreça uma abordagem

de intervenção transversal e o envolvimento de

todos os intervenientes, desde os prestadores de cuidados

de saúde formais e informais, ao envolvimento

de toda a sociedade?

O principal obstáculo, que subsiste, é o estigma e preconceito

social que infelizmente ainda existe relativamente

à doença mental. Foi ele que esteve na base

do relativo abandono a que foram votadas, ao longo

de décadas, as instituições de Saúde Mental. Os doentes

mentais foram durante muito tempo “escondidos”

e esquecidos e talvez por isso não se criou uma rede de

cuidados que suportasse as várias fases do tratamento

e da reabilitação, bem como a reinserção na sociedade.

Ainda hoje temos doentes institucionalizados há muitos

anos, embora atualmente em muito menor número.

Muito recentemente foi criada a Rede de Cuidados

Continuados para a Saúde Mental que infelizmente

é ainda muito incipiente. Era fundamental encontrar

respostas na Comunidade que pudessem rentabilizar

o investimento feito pelos hospitais no tratamento,

através da disponibilização de alojamentos que permitissem

a reinserção social sempre que estejam criadas as

condições necessárias para uma vida autónoma, já que,

na sua maioria, estes doentes dificilmente têm apoio

familiar. De facto, as famílias estão muitas vezes desestruturadas

e incapazes de lidar com a situação, para a

qual não têm nem recursos, nem apoios, nem os instrumentos

que permitam reintegrar o doente no meio

familiar. É importante perceber que a Rede de Cuidados

a desenvolver para esta área tem características

que a diferencia significativamente das tradicionais redes

de cuidados continuados. Com efeito esta rede pressupõe

a existência de alojamentos, a disponibilização de

emprego protegido, e uma capilaridade que permita

que os doentes não tenham de ser desinseridos do

seu meio ambiente. Importa referir que esta questão

extravasa o âmbito do Ministério da Saúde, havendo

um papel determinante a ser cumprido pelo Ministério

do Trabalho e Segurança Social. Existem, é justo referir,

parcerias com outras entidades, nomeadamente do setor

social, que podem e devem ser aprofundadas.

Tendo em consideração a sua coordenação do grupo

de trabalho criado pelo Despacho n.º 13585-A/2016,

de 10 de novembro, que veio proceder à análise, revisão

e implementação da carreira de administração

hospitalar, como explica a atual ausência de regulamentação

no acesso à profissão de Administrador

Hospitalar e, por inerência, à carreira? O que tem faltado

para que este desígnio se torne uma realidade?

Temos de reconhecer que todas as carreiras da área da

saúde foram secundarizadas com as alterações do estatuto

dos hospitais. A criação dos Hospitais SA e a subsequente

transformação em EPE, bem como o regime

de contrato individual de trabalho que passou a vigorar,

levou a que, durante muitos anos, as carreiras permanecessem

sem dinâmica. A carreira de Administração

Hospitalar não foi exceção. Face ao desenvolvimento

recente que as carreiras têm tido, acredito que também

a carreira de Administração Hospitalar seja rapidamente

revista. O anterior ministro da saúde solicitou ao

grupo de trabalho a que presidi uma proposta de revisão

da carreira que tivesse em conta a nova realidade.

O trabalho foi produzido e entregue mas infelizmente

ainda não foi discutido. Não creio que seja por falta de

vontade política mas sim de oportunidade. O reconhecimento

da competência dos profissionais de AH não

está em causa, já que têm um papel cada vez mais relevante

na administração de serviços de saúde. É bom recordar

que em regra os Conselhos de Administração/

Conselhos Diretivos integram estes profissionais na sua

composição por nomeação da tutela. Se olharmos para


ESTA É UMA PROFISSÃO

VERDADEIRAMENTE APAIXONANTE,

QUE EXIGE GRANDE DEDICAÇÃO,

ENORME SENSIBILIDADE,

FORMAÇÃO CONTÍNUA

E PROFUNDO RIGOR.


o setor privado da área da saúde vemos exatamente

o mesmo: administradores hospitalares com funções de

topo e intermédias nessas estruturas, um sinal claro de

que são reconhecidamente competentes para a gestão

de serviços de saúde quer no setor público, quer no

setor privado. Importa pois sensibilizar os governantes

para a necessidade de rapidamente se concretizar a revisão

e aprovação da carreira.

Por último, que conselho daria a um Administrador

Hospitalar em início de carreira, que hoje ingressasse

numa instituição hospitalar?

Esta é uma profissão verdadeiramente apaixonante, que

exige grande dedicação, enorme sensibilidade, formação

contínua e profundo rigor. Por isso diria que quem

nela ingresse tem necessariamente de ter um espírito

empreendedor, ter a noção de que o curso é apenas

um meio e não um fim em si mesmo, apostar na permanente

atualização de conhecimentos, não permanecer

numa zona de conforto e estar permanentemente

atento às mudanças e à inovação. Aconselharia que

desenvolvesse a sua capacidade negocial, que conhecesse

muito bem o terreno, não permanecendo fechado

nos gabinetes e que fosse criativo e exigente, desenvolvendo

a inteligência emocional. A sua gestão deve basear-se

em conhecimentos técnicos bem alicerçados,

fundamentando solidamente as suas decisões, divulgando

e discutindo permanentemente os objetivos, focando-se

com ambição e inteligência nos resultados e na

qualidade dos mesmos e desenvolvendo a investigação.

Nunca me arrependi, nem por um minuto que fosse, de

nela ter ingressado. Ã

28 29


GH registos clínicos

REGISTOS CLÍNICOS,

CODIFICAÇÃO,

FINANCIAMENTO: QUE

TRIÂNGULO QUEREMOS TER?

Maria José Costeira

Médica, Consultora de Neonatologia

Espera-se do Serviço Nacional de Saúde

(e dos hospitais do SNS) que satisfaça

as necessidades em saúde da

população, de uma forma integrada,

equitativa e tendencialmente gratuita

(Lei 48/90 de 24 de agosto, base XII). Contudo, um

sistema de saúde para subsistir e evoluir tem de ter

sustentabilidade financeira e, a nível mundial, a despesa

em saúde tem vindo a aumentar significativamente,

o que condiciona a viabilidade dos sistemas e conduz

a imperiosas mudanças na gestão, financiamento e

contratualização das instituições.

Em Portugal, nos últimos anos, passou-se de um modelo

de financiamento com base nos custos históricos

para um pagamento que financia a atividade realizada/

/contratualizada, sendo feito o pagamento por ato/episódio

em várias linhas de produção, medida em “unidades”

de Grupos de Diagnósticos Homogéneos (GDH);

associado a este pagamento pelo montante de atividade

produzida foram introduzidos, sobretudo desde 2012,

indicadores do âmbito da qualidade e segurança dos

doentes, mas também estes em estreita relação com a

classificação dos doentes nos GDH. A tutela (Ministério

da Saúde/ACSS) utiliza a informação dos GDH para o

planeamento, alocação e organização dos recursos, sendo

os hospitais financiados e o seu desempenho medi-

do, comparado e monitorizado mediante, uma vez mais,

a classificação da atividade nos GDH, feita com base

na codificação que, por sua vez, recolhe a informação

nos registos clínicos efetuados pelos médicos na prestação

de cuidados aos doentes.

Assim, poder-se-á dizer que a sustentabilidade financeira

de qualquer hospital assenta em dois pilares: registos

clínicos, que traduzam com rigor a qualidade dos cuidados

prestados e os recursos consumidos; e a codificação

clínica dos diagnósticos e procedimentos efetuados,

realizada de forma fiel e exaustiva, devendo estas áreas

ser objeto de particular atenção e intervenção pelos

órgãos de gestão.

Evolução dos sistemas de classificação de doentes

em Portugal

Existem vários sistemas de classificação e agrupamento

dos doentes internados em hospitais de agudos, sendo

os GDH um dos mais utilizados. Este sistema remonta

às décadas de 60/70 nos EUA, em que o objetivo era

classificar doentes em grupos relativamente homogéneos

do ponto de vista das características clínicas e dos

recursos alocados, identificando variáveis com maior

efeito no consumo de recursos, permitindo assim comparar

os hospitais. A cada grupo é associado um peso

relativo, ie, um coeficiente de ponderação que reflete

o custo esperado com o tratamento de um doente típico

agrupado nesse GDH, expresso em termos relativos,

face ao custo médio do doente típico a nível nacional.

O Índice de Case Mix de um hospital resulta assim

do rácio entre o número de doentes equivalentes

ponderados pelos pesos relativos dos respetivos GDH

e o número total de doentes equivalentes.

Os GDH foram introduzidos em Portugal, em 1989,

utilizando posteriormente a Classificação Internacional

das Doenças, 9ª Revisão, Modificação Clínica (ICD-9-

CM). Tendo como pressuposto a aproximação da clas-

sificação dos doentes à perspetiva clínica (características

clínicas comuns, similitude nos consumos, alocação

de recursos com variação mínima) a ICD-9-CM evoluiu

para a versão 10 (criada pela OMS) e adaptada pelos

EUA para a versão ICD-10-CM/PCS. Em Portugal, foi

decidida a sua implementação a partir de 01/01/16 1 ,

sendo criada uma equipa de projeto, com competências,

responsabilidades e cronograma definidos; contudo,

a sua introdução foi protelada para 01/01/17 2, 3

e as atividades planeadas para a transição não se encontram

ainda terminadas. Esta necessidade de mudança

foi determinada pelo facto da ICD-10-CM/PCS

caracterizar melhor a morbilidade hospitalar, permitindo

modelos de financiamento mais equitativos,

devendo Portugal também acompanhar as tendências

internacionais (utilização da ICD-10-CM/PCS) de forma

a que a morbilidade, indicadores e financiamento

pudessem ser comparáveis.

Depois da recolha dos elementos clínicos e posterior

classificação em linguagem de codificação clínica, os códigos

são introduzidos num “agrupador informático”

(aplicação informática que contém os algoritmos necessários

para agrupar os registos codificados), bem como

um conjunto de variáveis “administrativas”, como

o sexo, idade, peso de nascimento (no caso de recém-

-nascidos) e destino após a alta, sendo os resultados

expressos em Grupos de Diagnósticos Homogéneos,

os quais se repartem em 26 grandes categorias diagnósticas.

Em Portugal, utilizaram-se vários agrupadores

ao longo dos anos, sendo que desde 01/10/2013 estava

em uso o agrupador AP-DRG 27, tendo sido alterado

para o APR-DRG em 01/01/15 4 .

A mudança do agrupador AP27 para APR-DRG (atualmente

na versão 31), implicou a revisão e redefinição

dos doentes equivalentes, demora hospitalar, pesos relativos

para cada GDH, tabela de preços, sendo que a

maior parte dos hospitais sofreu variação (diminuição)

do seu ICM global e, por mudança do conceito de pequena

cirurgia, um aumento do ICM de ambulatório

cirúrgico 5 . Este agrupador apresenta maior rigor e

poder discriminativo da morbilidade hospitalar, subdividindo

cada GDH em quatro níveis de severidade, em

vez dos três níveis prévios do AP-DRG 27, bem como

em quatro níveis de risco de mortalidade. A severidade

correlaciona-se com os diagnósticos adicionais, para

além do diagnóstico principal, e com o consumo de recursos

usados para tratamento dos doentes, sendo que

a mortalidade reflete a probabilidade de ocorrência de

óbito. Esta mudança de agrupador foi orientada, apoiada

e monitorizada pela ACSS, sendo referido que a

SPMS procederia posteriormente à adaptação dos sistemas

de informação 3, 6 , situação essa ainda em curso. }

30 31


GH registos clínicos

Por seu turno, a introdução da ICD-10 (ICD-10-CM/

/PCS) funcionou como uma revolução e um desafio

à atividade de codificação, dado o enorme rigor, especificidade

e discriminação da mesma; o número de

códigos aumentou drasticamente (90000 versus os

14000 da ICD-9-CM), bem como o número de procedimentos,

tendo existido inclusivamente uma reformulação

da sua metodologia de codificação (72000

versus os 4000 existentes na ICD-9-CM), melhorando

significativamente a caracterização da morbilidade

hospitalar - este aumento do rigor e discriminação

necessários à correta classificação só são possíveis, naturalmente,

se a informação clínica estiver presente de

forma clara, precisa e detalhada... A ACSS orientou,

em parceria com a Escola Nacional de Saúde Pública,

a formação dos médicos codificadores, tendo sido

feito um investimento considerável na formação de

novos elementos e atualização dos médicos que já

exerciam essa atividade previamente.

Refira-se ainda que, em 2013, foi introduzido um indicador

que permite monitorizar a qualidade dos cuidados

prestados: o indicador PNA - Presente Na Admissão 7 .

Este indicador permite identificar e discriminar quais as

condições que o doente apresenta no momento da

admissão e adquiridas na comunidade, das desenvolvidas

ao longo do internamento, sejam como complicações,

iatrogenia, efeitos secundários e eventos adversos,

sendo exemplos as infeções associadas aos cuidados

de saúde, úlceras de decúbito ou fraturas pós admissão

hospitalar.

Uniformização e consensualização da codificação

clínica

Apesar da codificação clínica proporcionar a uniformização

da informação clínica é, em si mesma, uma atividade

pouco estandardizada, subjetiva, propensa ao

erro e com fraca consistência, havendo estudos que

apontam variações entre 42-73% 8-10 ; por esses motivos

a própria ICD-10-CM/PCS tem com um conjunto de

orientações gerais e específicas para cada capítulo (“IC-

D-10-CM Official Guidelines for Coding and Reporting“),

que apoiam a codificação e, periodicamente, são feitas

atualizações e esclarecimentos (“guidelines”). Na formação,

desenvolvimento e esclarecimento da ICD-10-CM/

PCS intervêm instituições como a American Hospital

Association (responsável pela publicação do “Coding

Clinic” e “ICD-10-CM and ICD-10-PCS Coding Handbook”),

a American Health Information Management

Association (a principal associação americana nesta

área, com publicação de jornais, newsletters e cursos online),

a Centers for Medicare & Medical Services e National

Center for Health Statistics.

Apesar destas normalizações propostas e impostas pela

ICD-10-CM/PCS, a maior parte dos países reconhece

a necessidade de criar consensos nacionais e de estabelecer

uma política de codificação clínica, com o objetivo

de promover a boa prática de codificação e a

consistência dos resultados. Em Portugal, os recursos

disponibilizados aos médicos codificadores e a normalização

da atividade de codificação são mais limitados,

sendo de destacar, entre outros: o Portal da Codificação

Clínica e dos GDH (ativo entre 2009 e 2014, em

versão ICD-9-CM pelo que atualmente inacessível, não

existindo ainda o equivalente em ICD-10-CM/PCS); as

atividades desenvolvidas pela Associação dos Médicos

Auditores e Codificadores Clínicos (nomeadamente

realização de congressos anuais dedicados à codificação

clínica e estabelecimento de consensos, bem como

ações formativas em codificação clínica, com o patrocínio

da Ordem dos Médicos); os seminários de codificação

clínica mensais realizados pelo Departamento

de Medicina da Comunidade Informação e Decisão e

Saúde (MEDCIDS) da FMUP e o Fórum Codificação

Global. As orientações e normalização da codificação

clínica na versão ICD-10-CM/PCS, política de codificação,

auditorias à qualidade dos registos e formação de

médicos auditores de codificação clínica, atividades da

inteira responsabilidade da ACSS têm sido algo ténues.

O recentemente criado “Grupo de Trabalho de

Apoio à Codificação Clínica” da ACSS 11 terá um papel

crucial no estabelecimento de orientações e na vinculação

a consensos. Igualmente importante será o seu

papel na uniformização dos procedimentos, evitando

a variação de atitudes entre os hospitais e entre os

próprios médicos codificadores. A título exemplificativo,

refiro dois aspetos que merecerão normalização,

dada a possibilidade de grande variação na sua codificação:

as guidelines da ICD-10-CM/PCS preveem

que num procedimento realizado com apoio de ecografia,

a mesma possa ser codificada de acordo com

“a política da instituição”; a oxigenoterapia é referida

pelo Coding Handbook como um “procedimento de

caráter não obrigatório” ("Hospitals can choose to code

the administration of oxygen. However, it is not necessary

to report this procedure, and many hospitals may opt not

to code it.”), pelo que cabe a cada instituição definir se

deve ser valorizada, sendo que, para todos os efeitos,

o oxigénio é um medicamento...

Morbilidade hospitalar e avaliação do desempenho

das instituições

A informação relativa aos GDH de todos os hospitais

do SNS é recolhida de forma a integrar a base de dados

da morbilidade hospitalar (Sistema de Informação da


A ATIVIDADE DE CONTROLO

DAS INSTITUIÇÕES E DA ACSS

PASSA, OBRIGATORIAMENTE,

PELA REALIZAÇÃO

DE AUDITORIAS À QUALIDADE

DA CODIFICAÇÃO CLÍNICA.


Morbilidade Hospitalar - SIMH). O SIMH foi desenvolvido

no sentido de responder a uma série de requisitos:

possibilidade de integração de dados administrativos

de vários sistemas, que a codificação do episódio fosse

feita diretamente na aplicação, o envio automático dos

dados para o sistema de faturação, bem como dispor

de um módulo de apoio à codificação clínica, sistema

de pesquisa de códigos de diagnóstico por índice e de

procedimentos por construção em cascata; contudo, o

seu funcionamento a pleno pressupõe: a inclusão de

alertas de não-conformidades (ainda em reduzido número,

face aos 177 alertas do programa Auditor, ferramenta

prévia descontinuada em 2013), a não-interrupção

da sua atividade (esteve inoperacional cerca de dois

meses no início de 2019, impedindo o agrupamento

dos episódios codificados), a ligação a outras aplicações

informáticas hospitalares como o SONHO, SIGLIC e

SClínico (somente neste momento em vias de implementação

em vários hospitais), tendo de haver substituição

da ICD-9-CM pela ICD-10-CM/PCS nestas aplicações,

com a consequente formação aos utilizadores,

situação ainda não acautelada em muitas instituições -

procedimentos estes todos previstos no Ofício Circular

da ACSS em 2017 12 e ainda não finalizados.

A atividade de monitorização e benchmarking das instituições

é concretizada pelo BIMH (Business Intelligence

da Morbilidade Hospitalar), o qual permite que cada

instituição tenha acesso aos seus dados codificados,

bem como aos das outras instituições. Os dados clínicos

codificados são relevantes para a classificação

dos doentes, avaliação do desempenho dos hospitais,

definição de metodologias de custeio e modelos de

financiamento, estudos epidemiológicos, avaliação da

qualidade e segurança dos cuidados prestados, entre

outros objetivos. No caso concreto, a informação do

BIMH permite a avaliação do desempenho (e da qualidade)

das instituições e o benchmarking das mesmas,

ajustando sempre os resultados ao risco, destacando,

uma vez mais, o papel crucial da ACSS na monitorização

dos indicadores a nível nacional (e internacional).

Dada a necessidade de acompanhamento dos resultados

e do desempenho das instituições, alguns hospitais

portugueses têm ainda optado por soluções privadas

como a IASIST, em que a monitorização dos indicadores

e benchmarking são feitos entre os hospitais aderentes

nacionais e espanhóis.

A atividade de controlo das instituições e da ACSS

passa, obrigatoriamente, pela realização de auditorias

à qualidade da codificação clínica, dado que o agrupamento

incorreto (por excesso ou por defeito) dos

diagnósticos e procedimentos realizados pode ter consequências

no Índice de Case Mix e no montante de financiamento

recebido. Nos hospitais, a monitorização

e controlo da atividade desenvolvida é da responsabilidade

dos conselhos de administração, os quais têm

a responsabilidade da gestão corporativa (“corporate

governance”), assegurando o cumprimento da lei, políticas,

regulamentações e prestações de contas, a par

da gestão clínica (“clinical governance”), cujo foco primordial

é assegurar a prestação de cuidados com qualidade

e segurança, pelo que, uma vez mais, se destaca

a importância da codificação clínica como instrumento

de avaliação da produção, qualidade e financiamento

dos hospitais 13 .

Responsabilidades dos médicos (clínicos) e codificadores

A classificação dos doentes pela ICD-10-CM/PCS implica

um rigor e complexidade, que não estarão a ter

a devida atenção por todos os intervenientes no processo

(ACSS, conselhos de administração, médicos codificadores/auditores

e médicos prestadores de cuidados

e responsáveis pela elaboração da informação clínica),

embora a questão seja reiteradamente alertada

e discutida, inclusivamente neste espaço 5 .

Em relação aos médicos responsáveis pela prestação de

cuidados há, historicamente, uma grande resistência (ou

indiferença) pela elaboração de registos adequados e

fidedignos, que transmitam com rigor e exatidão o nível

de cuidados prestados, bem como insuficiente alocação

de tempo para esta tarefa, não compreensão e subva- }

32 33


GH registos clínicos

lorização do papel crítico desempenhado pelos registos

médicos, apesar da sua obrigatoriedade estar prevista

no Art 100 do Código Deontológico Médico 14 .

As mudanças e desafios dos últimos anos, sobretudo

via processo clínico eletrónico (com o recurso excessivo

ao copy and paste, escrita sintética e abreviaturas),

também não têm propiciado que os médicos colaborem

muito, sendo que as aplicações informáticas são

pouco amigáveis, nem parecendo ser construídas com

o intuito de servir os utilizadores 5, 15 .

Por outro lado, a formação feita aos médicos sobre

os dados relevantes (e obrigatórios) a constar do processo

clínico continua a ser insuficiente. Para além do

diagnóstico principal (aquele que, depois do estudo do

doente, é considerado responsável pela sua admissão

no hospital para tratamento/investigação, podendo ser,

ou não, o mais grave), é também necessário referir todas

as situações que tenham tido impacto no nível de

cuidados (diagnósticos adicionais). A título de exemplo,

se um doente é internado num Serviço de Ortopedia

por uma fratura do colo do fémur, motivada por uma

queda, é importante que os médicos refiram, para além

do local e da lateralidade da fratura, a existência de situações

predisponentes (por exemplo, osteoporose),

todas as patologias e condições associadas (nomeadamente

infeções), medicação prévia e concomitante, o

local onde se deu a queda, se foi fora da instituição ou já

internado, se houve intenção, a atividade que o doente

se encontrava a realizar, a valorização dos resultados

dos exames (e não somente a transcrição dos mesmos),

bem como todos os procedimentos realizados

e devices implantados. É fundamental que os médicos

prestadores de cuidados saibam que tudo aquilo que

lhes suscitar preocupação no doente, tudo o que seja

considerado situação patológica a requerer investigação

ou tratamento, tudo aquilo que seja responsável pelo

aumento da demora ou consumo de recursos, deve

estar vertido nos registos clínicos (registos completos e

precisos) e, obrigatoriamente, deve ser recolhido e codificado

pelos médicos codificadores em ICD-10-CM/

PCS (diagnóstico principal, diagnósticos adicionais e

procedimentos), sob pena dos GDH não refletirem

adequadamente a produção realizada, nem a complexidade

dos cuidados prestados, pelo que o financiamento

será desadequado.

Por seu turno, os codificadores clínicos assumem que,

durante a atividade de codificação, não são médicos

(apesar de sermos um dos poucos países em que a atividade

de codificação clínica é realizada exclusivamente

por médicos) e que a sua função é codificar somente

o que está (e da forma em que está) registado, destacando-se

completamente da atividade assistencial e

não codificando segundo critérios clínicos, dado que as

linguagens são diferentes 16 . Também relevante é a fonte

da informação clínica: estão definidos pela ACSS os

locais de análise e consulta de registos clínicos para a

codificação - nota de alta (documento principal do episódio,

embora não o exclusivo, para ser consultado no

decurso da atividade de codificação), diários clínicos,

relato operatório, resultados de anatomia patológica e

outros meios complementares de diagnóstico 17 ; contudo,

o rigor e a profundidade de recolha da informação

clínica pelos médicos codificadores têm obrigatoriamente

de ser monitorizados, assegurando que não

existe leveza na recolha da informação clínica. Naturalmente

que os médicos codificadores têm ética profissional

mas, considerando que todo o processo assenta

na sua atividade, teriam de existir mecanismos de controlo

que confirmassem a devolução dos processos

clínicos com informação insuficiente, a exatidão, rigor e

uniformidade da sua recolha de informação, assegurando

que não se envereda pela corrente minimalista de

codificação de um número reduzido de diagnósticos/

/procedimentos, se os mesmos constarem do processo

clínico, bem como minimizando/eliminando a ocorrência

de fenómenos como o upcoding (codificar o que

não está registado), undercoding (não codificar o que

não está registado) ou unbending (utilizar códigos múltiplos

quando existem entradas de códigos agregados).

A velha questão se os médicos codificadores devem

codificar os processos das suas especialidades continua

por resolver: embora o conhecimento da área possa

aumentar o risco de upcoding 9 , permite igualmente

maior acuidade da codificação clínica, sobretudo com

o rigor e discriminação dos procedimentos exigidos pela

ICD-10.

Os codificadores clínicos integram-se num gabinete

de codificação e auditoria clínica com competências

específicas definidas pela ACSS 18 ; para além das funções

inerentes de codificação e auditoria, está previsto

que exista um trabalho desenvolvido com os serviços

clínicos e com os médicos, no sentido de clarificação

da informação clínica e promoção da melhoria da qualidade

dos registos, bem como articulação estreita com

a direção clínica/conselho de administração visando a

melhoria do conteúdo e da qualidade da informação

e a análise de situações irregulares (internamentos de

curta duração, óbitos de doentes com nível de severidade

baixo, internamentos acima do limiar máximo,

para exemplificar).

De uma forma sucinta, para que todo este circuito seja

eficiente, é absolutamente crítico que os médicos traduzam

os cuidados prestados aos doentes em registos

clínicos e, por seu lado, que os codificadores traduzam

o mais fielmente possível os registos clínicos em códigos

ICD, tentando compatibilizar as duas linguagens (clínica

e de codificação), trabalhando os dois em parceria... Infelizmente,

na prática, continua a verificar-se um grande

destacamento e distância entre estas duas atividades.

Sugestões de melhoria

Sendo os hospitais medidos (e financiados) pelos dados

reportados, dever-se-ia tentar uma aproximação

das três vertentes (registos clínicos, codificação, financiamento),

transformando o clássico triângulo de ferro

da saúde num triângulo de ouro!

De uma forma pragmática, algumas medidas, mais ou

menos inovadoras, poderiam ser estratégicas:

1. Em relação aos médicos prestadores de cuidados:

• Motivação, envolvimento e formação: envolvimento

dos médicos de forma a que se possa garantir que a

informação constante nos processos clínicos seja clara

e completa; esclarecimento que, muito mais do que o

diagnóstico principal, é também necessário referir todas

as situações que tenham tido impacto no nível de cuidados;

formação (individualizada a cada especialidade

médica, nas reuniões de serviço) de quais os elementos

(e em que forma) são determinantes registar no processo

clínico; formação na linguagem da ICD-10 para os

médicos utilizadores das aplicações SIGLIC e SClínico,

dado que a inscrição na lista de espera cirúrgica ou o

diagnóstico de alta do Serviço de Urgência para o internamento

serão feitos nessa linguagem; formação dos

novos médicos inserida no processo de integração dos

mesmos nas instituições, particularmente porque serão

os internos e médicos mais novos que ficarão responsáveis

pelas atividades de registos clínicos;

• Revisão das notas de alta e dos processos clínicos,

particularmente dos que corresponderam a situações

de maior complexidade (e óbitos), por médicos dos

serviços com formação em codificação e com tempo

atribuído a essa tarefa, cuja função seria assegurar

que toda a informação clínica relevante constasse do

processo clínico, e em formato adequado para ser valorizado

pelos codificadores, antes deste seguir para

a codificação;

• Utilização de instrumentos de normalização dos registos

(metodologia SOAP ou critérios sugeridos pelos

diferentes referenciais de acreditação e qualidade hospitalar)

e do uso de siglas e abreviaturas;

• Realização de auditorias clínicas e avaliação da qualidade

e eficiência dos cuidados prestados;

• Utilização da qualidade dos registos na avaliação do

desempenho médico e na atribuição de incentivos;

• Integração da formação da qualidade e rigor nos registos

clínicos no currículo da formação médica pré-graduada.


DESTACA-SE A IMPORTÂNCIA

DA CODIFICAÇÃO CLÍNICA

COMO INSTRUMENTO

DE AVALIAÇÃO DA PRODUÇÃO,

QUALIDADE E FINANCIAMENTO

DOS HOSPITAIS.


2. Em relação aos médicos codificadores e auditores:

• Formação obrigatória e recorrente dos codificadores;

• Obrigação de devolução dos processos clínicos com informação

contraditória ou insuficiente para codificação;

• Auditorias à qualidade da codificação que garantam

a fiabilidade e a uniformidade dos critérios utilizados;

• Disponibilização de recursos aos médicos codificadores

de forma a que possam realizar a sua atividade de

forma adequada (por exemplo: livros, computadores,

acesso VPN às aplicações informáticas hospitalares);

• Revisão do modo de pagamento dos codificadores,

dado o incremento de complexidade e morosidade de

codificação em ICD-10-CM/PCS, com atribuição de incentivos

e penalizações de acordo com a qualidade da

sua codificação;

• Aproximação dos gabinetes de codificação das instituições

aos serviços clínicos, com análise dos fatores

mais impactantes na variação dos níveis de severidade

para cada GDH e reuniões periódicas para discussão

dos resultados obtidos;

• Integração, valorização e reconhecimento dos gabinetes

de codificação e auditoria clínica como um serviço

hospitalar, estreitamente alinhados com as orientações

dos conselhos de administração e da tutela.

3. Em relação às aplicações informáticas:

• Estruturação e facilitação do Sclínico, tornando-se um

sistema informático amigável do utilizador, permitindo a

importação de diagnósticos e procedimentos de outros

episódios do mesmo doente (nas situações patológicas

crónicas), bem como de informação registada por ou- }

34 35


GH registos clínicos

tros profissionais de saúde (nutricionistas, enfermeiros,

assistentes sociais...), necessitando somente de ser validados

pelo médico responsável pelo doente;

• Utilização de textos pré-formatados, por exemplo

nos relatos cirúrgicos;

• Aplicações informáticas que facilitem os registos, não

obrigando os médicos com tarefas assistenciais a duplicar

registos ou a escrever os diagnósticos de acordo

com a nomenclatura ICD (9 ou 10), particularmente

quando não foi feita formação nem proporcionado

tempo acrescido para esse efeito;

• Interoperabilidade das aplicações e importação automática

da informação relevante.

4. Em relação à ACSS e conselhos de administração:

• Elaboração de consensos, esclarecimentos e orientações

com obrigatoriedade de cumprimento das

mesmas;

• Tradução do manual da ICD-10-CM/PCS para

português;

• Discussão e benchmarking interno e externo (com

publicação dos dados) da atividade realizada, respetivos

níveis de severidade e mortalidade, bem como análise

da demora média, internamentos acima do limiar máximo,

óbitos em doentes com baixo risco de mortalidade,

complicações, readmissões no bloco operatório,

readmissões na instituição, infeções nosocomiais, casos

sociais, nº de diagnósticos e procedimentos na alta, entre

outros aspetos;

• Reinício do hábito de realização de auditorias efetivas

e frequentes à codificação realizada em cada hospital,

promovendo a boa prática de codificação, bem como

a consistência dos resultados;

• Valorização da avaliação dos doentes feita por outros

profissionais de saúde, mediante validação simples

(rápida) da mesma pelos médicos (exemplo: inclusão

facilitada da informação relativa ao rastreio da desnutrição

ou da avaliação social, dado serem dois fatores

responsáveis pelo aumento da morbilidade e de complexidades

dos GDH e habitualmente negligenciados

em termos de registos e de codificação);

• Delineamento de estratégias que, duma forma correta

e efetiva, aumentem o Índice de Case Mix da instituição

(exemplo: investimento prioritário nos serviços

com maior repercussão institucional, nos serviços

com maior potencial de melhoria ou nos GDH com

maior peso);

• Monitorização dos gabinetes de codificação e auditoria

clínica dos hospitais considerando que, com

alguma frequência, são organismos externos às organizações

funcionando “em circuito fechado” e com

(ainda) pouca concorrência de mercado.

Conclusão

Sendo a produção e o ressarcimento das despesas dos

hospitais feitos com base nos GDH, secundariamente

à correta codificação da informação clínica constante

dos processos clínicos, há um enorme potencial de

melhoria em todos os estádios intermédios do macro

processo registos clínicos-codificação-financiamento.

Enquanto tal facto não for encarado por todos os intervenientes

como uma verdadeira prioridade, temos um

enorme potencial de desperdício!

Por outro lado, os médicos ainda não tomaram consciência

de que são eles (nós), mediante os seus registos

clínicos corretamente codificados, que condicionam/permitem

o financiamento e a sustentabilidade

dos hospitais. Ã

1. Despacho nº 10537/2013, de 13/08/2013, criou a equipa de projeto para

a implementação em Portugal da ICD-10-CM/PCS.

2. Despacho nº 9090/2015, de 13/08/2015, determinou a utilização da

ICD-l0-CMlPCS, em substituição da ICD-9-CM, a partir de 1 de janeiro

de 2017.

3. Circular Informativa nº 24/2016/DPS/ACSS, 05/07/2016, “Implementação

do sistema de codificação clínica ICD-10-CM/PCS em Portugal, em

substituição da atual ICD-9-CM”.

4. Circular Normativa ACSS nº22/2014/DPS/ACSS, 20/08/2014, “Agrupador

de GDH All Patient Refined DRG”.

5. Lopes Fernando, março 2015 “A importância da codificação clínica como

ferramenta de apoio à gestão hospitalar e os desafios que se colocam à sua

evolução no contexto do SNS”, Gestão Hospitalar, pag 8-13.

6. Circular normativa nº31/2014, 22/12/2014, “Agrupador de GDH All

Patient Refined”.

7. Circular Normativa nº 8/2013/DPS, 04/03/2013, 04/03/2013, “Atribuição

do indicador PNA”.

8. Aliaos N et al, 2010, “Financial and clinical governance implications of

clinical coding accuracy in neurosurgery: a multidisciplinar audit”. British

Journal of Neurosurgery, vol 24, issue 2, pag 191-195.

9. Roberts Luke et al, 2018 “Clinical coding - an insight into healthcare data”,

The British Student Doctor; 2(2): 36-43.

10. Andrew Tatham, 2008 “The increasing importance of clinical coding”,

British Journal of Hospital Medicine, vol 69, nº7.

11. Ofício Circular nº 5137/2019/DPS/ACSS, “Grupo de Trabalho de

Apoio à Codificação Clínica”.

12. Ofício Circular nº 8052/2017/DPS/ACSS, “Processo de implementação

da ICD10CM/PCS nos sistemas de informação SONHO, SClínico, SIGLIC

e sistemas de informação alternativos”.

13. Santana Rui, Lopes Sílvia, “Codificação clínica e gestão hospitalar: uma

relação biunívoca?”, Revista Gestão Hospitalar, vol 1, pág 56-57.

14. Regulamento nº 14/2009 da Ordem dos Médicos, 13/1/2009.

15. Oliveira, Paulo Jorge Moreira Gil, 2015, “A importância da qualidade dos

registos médicos para os hospitais”. Dissertação de Mestrado em Gestão

de Serviços de Saúde, ISCTE.

16. Pires, Vera Lúcia Alonso, 2018, “A codificação clínica e os problemas associados

à qualidade dos dados: perspetiva dos codificadores”. Dissertação

de Mestrado em Informática Médica, FMUP.

17. Circular normativa da ACSS nº23/2014/DPS, 27/08/2014: Codificação

clínica: documentos ou registos médicos que devem estar presentes no

momento da codificação clínica do episódio e de auditoria (interna e externa).

18. Circular Informativa nº 19/2010/UOFC, de 22/11/2010, “Regulamento

do Gabinete de Codificação e Auditoria Clínica”.

36 37


GH Hospitalização domiciliária

HOSPITALIZAÇÃO

DOMICILIÁRIA,

UMA BOA ALTERNATIVA

AO INTERNAMENTO

HOSPITALAR PARA UM GRUPO

ESPECÍFICO DE PACIENTES

Ana Marques da Silva

Healthcare Strategic Consultant da Lean Health Portugal

Decorreu no passado dia 5 e 6 de abril,

em Madrid, o primeiro Hospital at Home

World Congress (#HAHWC19).

O evento reuniu na capital espanhola

cerca de 500 congressistas, todos

com o propósito de saber mais, aprender e partilhar

experiências sobre um tema que está na agenda política

como nunca.

Portugal esteve presente com a 3ª delegação mais numerosa,

em 37 países registados.

A proposta de valor (melhorar os cuidados, aumentar

a satisfação dos pacientes e diminuir custos) é suficientemente

cativante para que a evolução dos cuidados

hospitalares no domicílio se torne uma realidade. Importa

ser efetivo na definição do que é valor acrescentado,

pelo impacto que tem nos modelos operacionais

e no financiamento.

Acontece, porém, que os modelos apresentados, durante

o congresso, traduzem realidades diferentes, onde

se realçam as dissemelhanças dos sistemas de saúde

de país para país. Tornar a hospitalização domiciliária

uma prioridade poderá fazer toda a diferença.

Durante o congresso, foi visível a vontade da organização

em promover uma visão transversal do tema, não

só do ponto de vista organizacional, como também

operacional, partilhando uma abordagem de benefício

inequívoco para os doentes e para os sistemas que se

salda pela:

• Diminuição de infeções hospitalares;

• Redução da taxa de reinternamentos;

• Redução e efeitos adversos (em particular de quedas);

• Redução de risco de desenvolvimento de delirium;

• Aumento da mobilidade funcional (permitindo ao

doente retomar a sua vida normal mais rapidamente);

• Reabilitação funcional a iniciar no ambiente do doente.

Encontrando-se reunidas as condições, aliadas ao desejo

de fazer mais pelo doente, reduzindo custos assistenciais,

conclui-se estar disponível a base para o avanço

da hospitalização domiciliária em qualquer país.

A hospitalização domiciliária pode ser considerada

como uma boa alternativa ao internamento hospitalar

para um grupo específico de doentes. Medir o impacto,

nomeadamente através da demora média de

internamento, custos evitáveis/poupanças geradas e

reinternamentos, possibilitará ter uma noção da evolução

desta aposta.

A forma como cada um vai decidir a sua implementação,

isso sim, diferirá de país para país, dos meios disponíveis

(técnicos e humanos) e do nível de prioridade/

/oportunidade que cada sistema governativo atribuir

a este, relativamente recente, modelo de cuidados.

O caminho, apesar de promissor, é desafiante. A questão

organizacional é pedra basilar, desde logo na definição

destes doentes (Quem são?/Quem pode ser

considerado?) e de onde vêm - a rede de referenciação.

Definir bem este percurso é essencial e é aqui

que identificamos diversas realidades assentes em diferentes

modelos. A comunidade de Valência, em Espanha,

apresentou uma segmentação de doentes muito

bem estruturada, em que a definição de critérios para

o doente poder ser tratado em casa é muito clara,

permitindo, pela análise da informação, estimar custos

destes novos modelos, evidenciando o custo, mas

também a poupança.

Parece, no entanto, ser condição sine qua non haver infraestruturas

de apoio, compostas por recursos humanos

competentes e adequados, meios que permitam

a mobilidade das equipas e tecnologia que permita dar

um suporte à distância fiável e seguro. A monitorização

remota e o apoio telefónico são apenas dois exemplos.

Espanha, França, Holanda, Itália, Brasil, Estados Unidos,

Canadá, Israel e Taiwan foram alguns dos casos partilhados,

pondo em evidência o percurso feito e os desafios

que têm pela frente. Destaca-se Espanha, ou até França,

com modelos mais próximos de Portugal, no entanto

com um percurso mais longo e mais sustentado.

A experiência nacional impele-nos a olhar para o caminho

percorrido pelas unidades de hospitalização domiciliária

pioneiras, tais como as dos Hospital Garcia de

Orta, EPE e Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/Espinho,

EPE e que muito têm contribuído para a constituição

das novas equipas. A título de exemplo, a Unidade

de Hospitalização Domiciliária (UHD) do Hospital Garcia

de Orta, EPE exibiu três trabalhos neste congresso

cujos temas, Implementation of a Home Hospitalization

Unit - an innovative experience in the portuguese healthcare

system, Hospital at Home a pioneering Reality in

Portugal e Hospital’s at Home pulmonary rehabilitation - in

patients with acute pulmonary disease, refletem a aposta

e nos deixam claras pistas para o futuro. }

38 39


GH Hospitalização domiciliária

GH Iniciativa APAH | Conferência de valor

FINANCIAMENTO

EQUIPAS

HOSPITALIZAÇÃO

DOMICILIÁRIA

(HD)

PRESTADOR

APAH DISCUTE MODELOS

DE GESTÃO DA QUALIDADE

E MELHORIA CONTINUA

EM SAÚDE

Figura1: Hospitalização Domiciliária (HD), variáveis.

Os desafios

Envolver stakeholders, constituir equipas, dotar de meios

e avançar.

O relevo dado aos stakeholders é significativo, não sendo

claro para todos os benefícios destes modelos. Ministério

da Saúde, administradores hospitalares, famílias,

pagadores, decisores, equipas de hospitalização domiciliária,

outros profissionais e, claro, doentes, fazem parte

desta rede que é necessário ativar por forma a serem

criadas as condições que facilitem a expansão consolidada

deste novo paradigma de assistência.

Relativamente às equipas, enfermeiros, médicos, assistentes

sociais, assistentes operacionais, farmacêuticos,

são parte integrante desta equação, num equilíbrio de

recursos que deverá ir crescendo com o alargamento

da assistência. Cativar todos para esta nova realidade,

estimulando a iniciativa e as boas práticas, deverá ser

uma aposta forte.

Depois os meios, que, a todos os níveis, confiram a

mobilidade necessária mas a segurança também. Assegurar

a tranquilidade à distância, com o doente em

sua casa, permanentemente monitorizado, permitindo

à UHD conhecer a condição de saúde do doente

a qualquer momento, é só um passo. Só assim se

asseguram ganhos de eficiência que permitam escalar

e que, do ponto de vista da gestão, ajudará na rentabilização

dos recursos alocados e na atuação em tem-

NOVO PARADIGMA

DE CUIDADOS

po real, sendo uma aspiração cada vez mais próxima.

Finalmente o financiamento. A viabilização de toda esta

dinâmica apenas será possível com uma aposta clara

por parte da tutela, mas também, em Portugal, parece

haver boas notícias nesta matéria.

Se conseguirmos estabelecer KPI que nos ajudem a estabelecer

a baseline da despesa e os custos evitáveis,

estaremos a aferir do sucesso deste modelo, e, por outro

lado, os ganhos em saúde que poderá potenciar,

estamos perante uma importante contribuição para o

alargamento da rede e a expansão dos cuidados.

A terminar, focar o mote inspirador que Ron Sabar i nos

deixou na sua intervenção Professional Guest - the art of

caring for patients at home, relatando-nos um algoritmo

de intervenção em que observar e absorver são apenas

dois exemplos de como fazer, alertando para o novo

paradigma “ir visitar”, sendo preciso estar preparado

para ser surpreendido e para improvisar, mas com a

certeza de que quando se visitam os doentes em suas

casas passam a ser pessoas que bem conhecem, com

quem criam uma relação e que têm um nome que lhes

ficará na memória. Ã

i Sabar Health Home Hospital, Israel

Os desafios e oportunidades associados

aos “Modelos de gestão de qualidade

e melhoria contínua” foram o tema

central da 6ª Conferência de Valor

APAH, que decorreu em Peniche a 5

e 6 de abril de 2019. O evento promovido pela APAH

reuniu responsáveis de inúmeras entidades e instituições

nacionais, assim como um vasto painel de oradores nacionais

e internacionais e parceiros do setor da saúde.

A 6.ª Conferência de Valor APAH foi presidida por Jorge

Varanda, administrador hospitalar, sócio de Mérito

e Presidente da APAH (1988-1992). Contextualizando

o problema o Presidente da Conferência analisou a

evolução do sistema de saúde português, para atingir o

objetivo estratégico de assegurar a segurança e qualidade

dos cuidados prestados, e dos ciclos de governação,

nos últimos 40 anos, dos seus sucessos e fracassos e

dos ensinamentos recolhidos. Deu especial destaque

ao papel dos gestores na liderança para uma cultura

de melhoria continua da qualidade visando a excelência

dos serviços prestados e a criação de valor para o

cidadão e para a sociedade. Lançando o desafio aos

participantes da Conferência, Jorge Varanda reforçou a

necessidade de serem encontradas respostas inovadoras

em articulação com todos os atores para transformação

do setor da saúde.

O programa da 6.ª Conferência de Valor APAH teve

inicio com a palestra “APAH talksˮ dedicada ao “Roteiro

estratégico para uma cultura de melhoria contínua

de cuidados” que nos foi apresentada por Márcia Makdisse,

Medical Manager no Value Management Office

do Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE) em São

Paulo (Brasil). Na sua palestra, Márcia apresentou o que

gosta de chamar como “A jornada de Valor do Einstein”

referindo-se às várias dimensões da gestão que

conduziram o HIAE a ser considerado o melhor hospital

da América Latina, com inúmeras distinções internacionais.

Reforçando a importância da alta liderança e do

alinhamento estratégico como promotor das dinâmicas

de mudança organizacional partilhou os 3 pilares em

que assentam o roteiro de criação de valor:

• Eficiência operacional: assente numa cultura de melhoria

continua suportada em metodologias Lean transversais

a toda a instituição e profissionais que funciona em

matriz e estimula a apresentação e desenvolvimento de

soluções em todos os níveis operacionais e assistenciais;

Gestão e engajamento do corpo clínico: assente

num modelo de gestão do corpo clínico com recurso

a uma avaliação anual de desempenho, agrupamento

de profissionais por níveis de evolução e atribuição de

incentivos através de programa de reconhecimento de

privilégios e benefícios. Em paralelo detalhou a estrutura

criada para envolver estes médicos na padronização da

prática clínica e na estandartização de cuidados;

• Assistência baseada em valor: em alinhamento com a

gestão de topo, que promove uma prática clínica que

monitoriza, com recurso à incorporação das tecnologias

de informação e análise de dados, os resultados

clínicos em relação aos recursos utilizados.

No sábado, Alexandre Lourenço, Presidente da APAH,

abriu o segundo dia da Conferência com a apresentação

dos resultados finais do 3.º Barómetro de Internamentos

Sociais (BIS). Esta iniciativa anual da APAH

conta com o apoio institucional da Sociedade Portuguesa

de Medicina Interna (SPMI) e o suporte técnico

da EY, tem por objetivo monitorizar periodicamente o

fenómeno dos internamentos inapropriados, permitindo

a sua quantificação e o desenvolvimento de ações

conjuntas para minimização do seu impacto.

A 3ª edição do BIS contou com a representatividade de

79% do número total de camas de Internamento do

Serviço Nacional de Saúde (SNS), representadas por

33 unidades hospitalares de Norte a Sul do país (69%

do SNS). A 18 de fevereiro de 2019, data da recolha }

40 41


GH Iniciativa APAH | Conferência de valor

de dados desta edição do BIS, 829 camas, o equivalente

a 4,7% do total de camas disponível, estava ocupado

com internamentos inapropriados, predominantemente

justificados pela falta de resposta na Rede Nacional

de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI). No entanto,

relativamente ao número de dias de internamentos

inapropriados, a principal razão prende-se com a

incapacidade de resposta do familiar/cuidador. Mais de

metade destes casos concentram-se em duas regiões:

região Norte (37%) e Lisboa e Vale do Tejo (41%).

A nível geral, os hospitais participantes apresentam uma

média de internamento inapropriado de 98,4 dias (aumento

de 46% face à edição de 2018), correspondendo

a uma despesa estimada de 31,5 milhões de euros.

A extrapolação deste valor para um ano de internamentos

inapropriados evidencia um impacto estimado

superior a 83,7 milhões de euros para o Estado. A

3ª edição do BIS revelou ainda que os episódios de

internamento inapropriados são, maioritariamente, de

origem médica (77%). O género feminino predomina,

com uma percentagem de 58%. Quanto às idades, 36%

referem-se ao intervalo entre os 65 e os 80 anos e 44%

dizem respeito a internamentos de utentes com mais

de 80 anos.

O painel de comentadores aos resultados finais do 3.º

BIS contou com a participação de Ana Gomes, (Diretora

da Unidade de Gestão e Apoio à Rede Nacional

de Cuidados Continuados do Instituto da Segurança

Social), João Araújo Correia (Presidente da SPMI), José

Ribeiro (Presidente da Associação de Diretores de

Enfermagem), Luís Pisco, (Presidente da Administração

Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo) e Teresa

Anjinho (Provedora-Adjunta, Provedoria de Justiça).

De seguida, iniciou-se a Sessão I, com o tema “Dinâmicas

inovadoras de melhoria contínua da qualidade” que

contou com uma palestra a cargo de Danny Havenith,

Diretor da Belgian Association of Healthcare Managers

(Bélgica). Na sua intervenção, Danny Havenith trouxe-nos

uma visão de como evoluíram no seu país os

modelos de governança estratégia e organizacional associadas

à gestão da qualidade em saúde e deu especial

destaque ao papel fundamental dos gestores em saúde

na liderança desta mudança por forma a assegurar a sua

implementação efetiva, que no seu entender, devem

estar sedimentada numa cultura de melhoria contínua

que promova respostas eficientes aos desafios atuais e

futuros associados às dinâmicas da inovação tecnológica

e das expetativas dos cidadãos.

A moderação desta Sessão esteve a cargo de Elsa Baião,

Presidente do Centro Hospitalar do Oeste, e contou,

também, com a participação de um painel de distintos

comentadores entre os quais se incluiram José Laranja

Pontes (Presidente do Instituto Português de Oncologia

do Porto), Luís Campos (Diretor do Serviço Medicina

Interna no Centro Hospitalar Lisboa Ocidental), Luís

Rocha (Diretor de Market Access e Public Affairs da

Novartis Portugal), Margarida Filipe (Enfermeira Diretora

da Unidade Local de Saúde de Matosinhos) e Rita

Sousa Kadic (Diretora de Qualidade e Segurança do

Doente do Hospital de Cascais). Todos partilharam as

suas visões e experiências profissionais na implementação

de modelos de prestação de cuidados suportados

numa dinâmica de melhoria continua da qualidade de

cuidados que promova a integração da oferta de serviços

e a sua costumização às necessidades dos cidadãos.

A Sessão II foi dedicada ao “Caminho para a excelência

no serviço ao cliente” e teve como moderadora Rosa

Matos, Presidente do Conselho de Administração do

Centro Hospitalar Lisboa Central. Esta Sessão contou

com a palestra de Teresa Rodrigues, Senior Project Officer

na Deco Proteste que na ocasião partilhou com os

presentes os resultados do estudo que avaliou a satisfação

e experiência dos utentes em 42 hospitais nacionais

(37 hospitais públicos e 5 privados; representativos do

território nacional).

O estudo que teve inicio em 2013 com a definição dos

aspetos-chave a avaliar e a abordagem metodológica,

comtemplou uma revisão da literatura, a realização de

entrevistas estruturadas, de grupos focais e de painéis

de delphi que incluíram profissionais de saúde, doentes,

cuidadores, decisores e académicos. No âmbito deste

estudo procedeu-se à identificação das dimensões e

dos indicadores da experiência do utente tendo-se definido

as seguintes dimensões de avaliação: i) Acessibilidade

(circulação na instituição e tempo de espera, etc.),

ii) Condições do hospital (por exemplo: higiene, ruido,

alimentação, etc.) e Contacto com os profissionais de

saúde (apoio, respeito, privacidade, suporte emocional,

simpatia e empatia, etc.). Na segunda fase do estudo

que decorreu de maio a dezembro de 2017, foram realizadas

1723 entrevistas completas, onde se procedeu

à aplicação do questionário de forma aleatória e em

horários alargados abrangendo utentes que utilizaram

os serviços de urgência e/ou consultas externas e/ou

internamento há menos de 6 meses.

Os resultados obtidos tiveram em consideração uma

análise global dos hospitais e uma análise por contexto

de utilização dos serviços. A pontuação global das experiências

dos utentes variou entre Bom e Muito Bom

com todos os hospitais a obter resultados de satisfação

acima de 74%, registando 3 hospitais resultados acima

de 95% (2 públicos e 1 privado). Já ao nível das dimensões

em análise no estudo a que obteve melhor classificação

por parte dos utentes foi a associada ao “Contacto

com os profissionais de saúde”, seguida das “Condições

do hospital” e por último da “Acessibilidade”.

Os resultados obtidos permitiram também identificar

por contexto de utilização qual a matriz de valores que

fazem da sua experiência e quais os indicadores que

os utentes consideram mais relevantes na sua avaliação.

O painel de comentadores desta sessão contou ainda

com os contributos de Alexandre Guedes da Silva

(Presidente da Sociedade Portuguesa de Esclerose

Múltipla), Alexandre Valentim Lourenço (Presidente da

Secção Regional Sul da Ordem dos Médicos), Guilherme

Victorino (Vogal da Comissão Executiva do SAMS

e Professor na NOVA IMS), Rosário Reis, (Vogal Executiva

do Instituto Português de Oncologia de Coimbra)

e Sofia André (Diretora de Market Access e Public

Affairs da Bayer Portugal).

A última Sessão do dia foi moderada por Ana Infante

(Presidente do Hospital de Santarém) teve como

tema as “Novas parcerias para melhoria contínua de

cuidados”e contou como convidada principal e proveniente

de Espanha, Eva Aurín, Diretora de Inovação

e e-Health do Hospital Universitari Vall d’Hebron em

Barcelona. A gestora partilhou com os presentes as

modalidades de parcerias para a inovação atualmente

existentes e quais as suas caraterísticas, especificidades

e dinâmicas de contratação [PTP (Public Purchase of

Inovation Techonology) e PCP (Pre-Comercial Public

Purchase)] assim como o seu enquadramento no âmbito

do financiamento europeu e a experiência da Catalunha

nesta matéria.

A sessão contou ainda com os contributos de Artur

Mimoso (Vogal Executivo dos Serviços Partilhados do

Ministério da Saúde), Paulo Sintra (Diretor Clínico do

Hospital de Santarém), Luís Ferreira (Coordenador da

Unidade de Valorização de Políticas, Agência Nacional

de Inovação), Maria Celeste Silva (Vogal Executiva do

Centro Hospitalar e Lisboa Ocidental e membro si

Grupo de Trabalho para a Contratação Pública e Eliminação

do Desperdício da APAH) e Pedro Lomba

(Consultor PLMJ – Sociedade de Advogados, RL),

que foram unanimes na necessidade de aprofundar em

Portugal o conhecimento e a necessidade de dinamizar

estas novas modalidades de contratação.

A 6.ª Conferência de Valor APAH 2019 contou com

o apoio anual dos seguintes parceiros: Abbvie, Bayer,

Gilead Sciences, Novartis e Vifor Pharma. Pode ver a

reportagem fotográfica da Conferência em https://just-

news.pt/galeria/album/6a-conferencia-de-valor-apah-

-peniche

A 7.ª Conferência de Valor APAH decorrerá em Braga

nos próximos dias 18 e 19 de outubro, sendo dedicada

ao tema "Modelos de gestão centrados no cidadão e na

comunidade”, marque já na sua agenda - a APAH conta

com a Sua participação! Ã

42 43


GH Iniciativa APAH | Conferência de valor | testemunho

Concorda com aqueles que apontam o

Value-based Health Care como a "estratégia

que irá consertar a saúde"? Pode

especificar em que termos?

Acho que é um dos caminhos para a

transformação do sistema de saúde. E é claro que há

várias iniciativas para o melhorar, como a medicina

baseada no valor, através da eficiência do processo,

garantindo qualidade para o mesmo.

Mas para o transformar é preciso mudar a forma de

remuneração pelo serviço de saúde. Acredito que enquanto

não houver uma transição do fee-for-service,

do custo de uma taxa pelo serviço, para o pagamento

baseado em resultados, o fee-for-value, não vai haver

as mudanças que são necessárias de forma a gerar

valor para o paciente. A fórmula para conseguir isso,

passa também por remunerar melhor o médico ou

o hospital, tornando-se um incentivo para transformar

o sistema.

Na sua opinião, de que forma é que o Value Management

Office (VMO) contribuiu para acelerar a disseminação

e adoção de uma agenda de valor no

hospital? Tendo isso em consideração, pode-nos

MARCIA MAKDISSE

COFUNDADORA E CHIEF VALUE OFFICER DA CARECYCLE

VALUE BASED HEALTHCARE

ALOCAR VALOR

AOS PACIENTES

Marcia Makdisse foi responsável pela implementação do VMO (Value Management Office)

no Hospital Israelita Albert Einstein, na cidade brasileira de São Paulo.

Ao longo desta entrevista, explica que o Value-Based HealthCare propõe a criação

de valor para os pacientes, através de um sistema que prevê o pagamento do serviço

baseado nos resultados obtidos.

identificar os principais passos que já tomaram nesse

sentido?

Esta proposta foi uma provocação de Robert Kaplan,

em 2015, no sentido de que os hospitais precisavam

de ter um escritório, com uma equipa dedicada, que

conseguisse disseminar os conceitos de valor, mas que

tem uma interpretação incorreta do que é o valor.

O valor não é reduzir custos, mas sim melhorar o resultado

do paciente a um determinado custo. As duas

grandes missões são disseminar esse conhecimento

e, ao mesmo tempo, implementar uma agenda de

valor, mas ela não é a mesma em todos os hospitais.

O grande objetivo do escritório de valor é trazer um

modelo para o contexto de cada hospital, de forma

a que isso se torne possível de implementar. No fundo,

é tornar palpável o valor da instituição.

É preciso garantir que o paciente correto, no tempo

certo, vá fazer o procedimento adequado. Daí ser necessária

uma avaliação rigorosa, de forma a preparar

o paciente para o procedimento, dando ainda as garantias

de eventuais complicações que possam suceder

ao longo de um episódio, que pode ser de 60

ou 90 dias, medindo a qualidade do atendimento ao

longo desse período.

Esta é uma forma completamente diferente de pensar

em relação ao que se cobra hoje no fee-for-service,

no qual existe um valor para uma determinada cirurgia

e, caso o paciente tenha complicações pós-operatórias

e volte a ser internado, é novamente cobrado

um valor mais o médico mais.

No bundle que propomos, existe apenas um valor que

é cobrado, seja por um episódio ou um ciclo completo

de atendimento, incluindo a avaliação inicial, o internamento

para a realização da cirurgia e uma garantia

após a alta em caso de complicações.

Um outro ponto muito importante é a padronização

dos resultados clínicos. O modelo é composto por nove

condições, que são medidas item por item, nos cerca

de quatro mil pacientes. Isto implica padronizar desfechos,

medir resultados e, muito importante, criar um

sistema de business intelligence, que incorpora no mesmo

ambiente os dados financeiros e clínicos e um prontuário

eletrónico.

No Value Management Office do Hospital que integra,

também atuam ao nível da previsão do risco

clínico? Antecipando, por exemplo, com base na informação

existente, probabilidades de determinado

evento adverso ocorrer e, assim, gerir melhor o fluxo

de doentes e, consequentemente, a instituição?

Sim, mas não só, já que trabalhamos ainda na definição

do risco a ocorrer no modelo de remuneração, escolhendo

para isso um médico que ofereça um risco

menor. Acreditamos que os bundles são uma boa opção,

porque se traçarmos uma matriz de risco financeiro,

versus a necessidade de coordenação do cuidado,

temos, por um lado, o risco assegurado por quem paga

a conta e, por outro, o risco de quem presta o serviço.

E o bundle está exatamente no meio, é preciso

coordenar o cuidado e partilhar o risco.

Face às mudanças inerentes à implementação de

um modelo de cuidados de saúde baseados em valor,

tiveram também de adequar os vossos sistemas

de informação? O que precisaram de fazer e

como implementaram?

O primeiro investimento aconteceu em 2015, com

a adoção do sistema DRG (Grupos de Diagnósticos

Homogéneos), para dois anos depois implementarmos

o Cerner Millenium, o nosso prontuário eletrónico.

E o terceiro investimento surgiu no ano passado,

quando conseguimos pôr em funcionamento

o sistema de business intelligence, começando a integrar

todas estas informações.

Há muito ainda por fazer, mas estes são três grandes

passos, os chamados potenciadores da mudança,

sem eles é impossível fazer o resto. Através de

uma plataforma eletrónica, que analisa os dados de

desfecho e do custo, o risco é avaliado. É então

proposto o modelo e criada uma equipa, comprometendo-se

com os resultados ao longo de todo o

tempo dedicado.

Por último, quais as medidas que considera estruturantes

para a valorização dos cuidados de saúde

baseados em valor no setor da Saúde? Qual o papel

do Administrador Hospitalar/Gestor de Serviços

de Saúde nesse âmbito?

Acho que o passo mais importante é que haja um compromisso

da administração hospitalar com a agenda de

valor. Não basta implementar um VMO e esperar que

ele traga uma mudança, se não houver uma mudança

também ao nível da alta liderança hospitalar.

O nosso modelo de VMO inclui um comité de VBHC

(Value-Based Health Care), liderado pelo presidente,

no qual participam o CEO e vários diretores e é por

aí que a estratégia é definida.

O segundo ponto, que não depende única e exclusivamente

das organizações, é a capacidade de criamos

uma plataforma a nível nacional de benchmarking,

porque para as instituições demonstrarem que integram

valor, têm de ser comparadas. Para isso, é preciso

não só a medir os resultados de desfecho, mas

também um sistema de ajuste de riscos, que permita

a comparação. E que, de alguma maneira, essa informação

seja auditada, para que possa ser utilizada em

modelos de remuneração.

O terceiro ponto estruturante, passa por selecionar

os médicos. Se não formos capazes de trazer os médicos

para essa discussão, nada acontece, porque o valor

é gerado na relação médico/paciente. É a equipe

médica que entrega valor.

A visão de valor diz: faça o que você faz, bem feito.

E é essa redistribuição que precisa de acontecer de

alguma maneira nas instituições hospitalares. O paciente

não se vai fidelizar a uma organização para qualquer

tipo de tratamento, mas sim aquela que for especializada,

que seja uma referência.

O valor é gerado nessa interação e também numa

condição clínica, porque só posso demonstrar valor,

se conhecer o histórico, saber qual o resultado esperado

e a que custo.

De cada vez que desenhamos um novo modelo no

VMO, o médico está sempre presente, seja qual for

a sua especialidade ou cargo que tenha, e ajuda a elaborar

o modelo, o guia do cuidado. Depois, é que entra

em ação o departamento comercial para colocar

um custo e preço. Ã

44 45


GH Iniciativa APAH | Conferência de valor

DESEMPENHO HOSPITALAR

COMO DETERMINANTE

NA CRIAÇÃO DE VALOR

EM SAÚDE

Dora Melo

Aluna do XLVI Curso de Especialização

em Administração Hospitalar

Tânia Portugal Henriques

Aluna do XLVI Curso de Especialização

em Administração Hospitalar

O

envelhecimento da população, a alteração

dos ciclos de vida e das próprias

patologias e a necessidade de

mudanças sistemáticas pelos avanços

da medicina e da tecnologia,

propiciam a procura e o consumo de cuidados e impõem

novos desafios aos sistemas de saúde. Este novo

paradigma, conduz a necessárias revisões aos modelos

de gestão das organizações de saúde e obriga

os decisores a repensar novas medidas de melhoria

contínua dos cuidados prestados em Portugal.

Com este desígnio de encontrar soluções para ultrapassar

as barreiras que são impostas pelas novas

necessidades e novas tecnologias, a Associação Portuguesa

de Administradores Hospitalares (APAH)

tem vindo a organizar desde 2017 as Conferências

de Valor APAH, proporcionando o debate entre os

diferentes stakeholders na saúde, criando sinergias e

potenciando respostas para a melhoria dos resultados

em saúde.

Foi neste âmbito que se realizou nos dias 5 e 6 de

abril de 2019, em Peniche, a 6ª Edição destas conferências,

subordinada ao tema “Modelos de Gestão da

Qualidade e Melhoria Contínua”.

Da relação de colaboração que existe entre a APAH

e a Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP-NO-

VA), foram criadas condições especiais para a participação

de estudantes nesta conferência e disponibilizados

convites a dois alunos do Curso de Especialização

em Administração Hospitalar (CEAH) da

ENSP-NOVA. Fomos as contempladas destes dois

convites, os quais desde já agradecemos, pela possibilidade

de formação em real time, junto de quem faz

acontecer a mudança em saúde, quer seja ela política,

de gestão ou operacional.

As conferências foram presididas por Jorge Varanda,

Administrador Hospitalar e sócio de mérito da

APAH, e coordenadas por Alexandre Lourenço, Presidente

da APAH, contando com a participação de

vários intervenientes na área da saúde, entre os quais

gestores e administradores hospitalares, representantes

do Ministério da Saúde, da Segurança Social

e da Justiça, associações de doentes e do consumidor

e elementos da indústria farmacêutica, permitindo a

integração de ideias e o debate de novas articulações

de cuidados em prol de um bem comum: a saúde.

Durante as palestras, foram apresentadas algumas estratégias

de melhoria dos resultados em saúde e do

desempenho hospitalar a nível nacional e internacional.

Pela voz e experiência da preletora Marcia Mak-

disse, médica e gestora do Escritório de Gestão de

Valor do Hospital Israelita Albert Einstein, em São

Paulo, Brasil, foi apresentado o roteiro estratégico

desta instituição para uma cultura de melhoria contínua

dos cuidados de saúde, baseados em valor, no

qual as principais áreas de atuação para a transformação

do sistema de saúde são os sistemas de business

intelligence, os novos modelos de remuneração e de

performance clínica, a padronização de resultados

e a inovação, geração e difusão do conhecimento.

Dos exemplos dos hospitais portugueses, foi realçada

a necessidade da cooperação e do trabalho de

equipa e da definição das funções de cada um dentro

dessa equipa. Tal como referido por um dos preletores,

as equipas de cuidados de saúde podem ser

comparadas a uma orquestra - se cada um tocar para

seu lado, sem uma coordenação e liderança, o

resultado não será o mais agradável. É assim necessária

esta integração e melhoria da comunicação entre

diferentes áreas para criação de valor em saúde.

É também imperativo um adequado planeamento

de cuidados, através do plano individual do doente

e do planeamento da sua alta. Nos dias de hoje, os

exames de diagnóstico realizados e as terapêuticas

prescritas prolongam os dias de internamentos aos

nossos doentes, sendo que estes, ao longo do seu

percurso de hospitalização, vão ficando mais dependentes.

Já como referia António Lobo Antunes,

mencionado por um dos preletores: “Estamos mais

velhos, mais doentes e mais caros”. Muitos destes

internamentos, de acordo com os dados do 3º Barómetro

de Internamentos Sociais (BIS), são considerados

como inapropriados, essencialmente por

falta de resposta social. Atualmente, estes internamentos

correspondem a 829 camas do SNS (4,7%

do total de internamentos), a uma demora média

de 98,4 dias e a um impacto financeiro de 84,8 milhões

de euros.

É assim importante repensar os modelos de gestão

existentes e vencer as barreiras das profissões - é um

dos desafios culturais que se coloca, uma vez que as

organizações de saúde estão estruturadas em função

dos seus profissionais e não estão centradas no

doente. Só a própria existência do termo “internamento

social”, denuncia o problema existente nos

hospitais portugueses, os quais pretendem garantir

a estes doentes a manutenção de direitos básicos,

como a saúde, a alimentação e a higiene. É necessário

pensar em estratégias conjuntas, centradas na

pessoa, no doente, com uma visão holística das suas

necessidades, criando parcerias sociais, de saúde e

políticas, aumentando a sustentabilidade do Serviço

“IF NOT WE, WHO THEN?”,

“IF NOT NOW, THEN WHEN? ”


Danny Havenith,

Diretor da Belgian Association of Healthcare

Managers, Bélgica

Nacional de Saúde (SNS) e promovendo a equidade

e a eficiência dos cuidados prestados.

Por último, e não menos importante, é preciso que

seja desenvolvida uma cultura de avaliação, assente

num adequado sistema de informação, com vista à

digitalização e simplificação dos processos, para que

se possam desenhar estratégias de mudança efetivas

e avaliar o desempenho dos profissionais de saúde,

das organizações e da satisfação, não só dos doentes,

mas de todos os parceiros que permitem o aumento

do valor em saúde no SNS.

O local escolhido para esta edição foi o MH Peniche

Hotel, o qual envolveu todos os participantes

num ambiente muito acolhedor, integrado numa

paisagem deslumbrante sobre o mar…, a lembrar

os nossos descobrimentos e a vontade de conquista

de novos desafios. Muitos foram os que pararam um

pouco a olhar para a paisagem, tirando fotografias,

nos intervalos das conferências e entre conversas

animadas. Foi este o ambiente que se viveu durante

os dois dias de trabalho, de grande cumplicidade

e vontade de fazer sempre, a cada dia, um pouco

melhor para a saúde em Portugal.

Esta conferência deixou-nos com uma vontade de

mudar comportamentos e com novas ferramentas

para o pensar e o agir em prol da melhoria dos cuidados

de saúde.

Um bem haja à APAH e a todos os que trabalham

diariamente para uma melhor prestação de cuidados

e resultados em saúde, e um agradecimento especial

à APAH pela oportunidade que foi dada aos alunos

do CEAH da ENSP-NOVA de fazerem parte desta

excelente iniciativa. Ã

46 47


GH Iniciativa APAH | barómetro

BARÓMETRO DA ADOÇÃO

DA TELESSAÚDE

E INTELIGÊNCIA ARTIFICIAL

NO SISTEMA DE SAÚDE

RESULTADOS DA 1 a EDIÇÃO

Teresa Magalhães

Professora Auxiliar convidada da ENSP

e Coordenadora do Grupo Trabalho para

a Gestão da Informação em Saúde da APAH

O

“Barómetro da adoção da telessaúde

e inteligência artificial no sistema

de saúde” é uma iniciativa da Associação

Portuguesa de Administradores

Hospitalares (APAH) e da Glintt

- Global Intelligent Technologies, S.A que conta com

a parceria científica da Escola Nacional de Saúde

Pública (ENSP) e o apoio institucional dos Serviços

Partilhados do Ministério da Saúde (SPMS) tendo os

resultados da 1.ª edição do “Barómetro” sido apresentados

no passado dia 4 de junho na sede da Associação

Nacional de Farmácias, em Lisboa.

1. Enquadramento

A Telessaúde é atualmente uma ferramenta que permite

a prestação de cuidados de saúde à distância,

a organização de serviços e a formação de profissionais

e utentes. Trata-se de uma área cujas vantagens

se encontram amplamente discutidas na literatura

científica. A este respeito a Organização Mundial de

Saúde (OMS) considera que um dos principais benefícios

da Telessaúde é melhorar o acesso e também

promover a equidade nesse acesso. Independentemente

de onde estão localizados geograficamente os

doentes, todos têm a mesma possibilidade de acesso

a cuidados de saúde, para além de uniformizar processos

e práticas clínicas (OMS 2016). A Telessaúde

é vista como uma ferramenta chave para providenciar

cobertura de saúde universal e para uma melhor

integração de cuidados, em especial em condições

de doenças crónicas (OMS, 2016; Stroetmann, et al,

2010), com resultados evidentes na efetividade e na

eficiência (Totten, et al, 2016).

É ainda reconhecida na literatura como um exemplo

de inovação disruptiva que afeta a forma como

os profissionais de saúde e o próprio sistema de saúde

interage com os doentes (Fatehi, et al , 2017).

A seguir à inteligência artificial, a Telessaúde é considerada

a segunda tecnologia com maior potencial de

inovação disruptiva nos próximos cinco anos, em particular

a monitorização remota (Research 2 Guidance,

2017). De referir que a Telessaúde é considerada na

Estratégia Nacional para o Ecossistema de Informação

de Saúde 2022 (ENESIS 2022) como um programa

estratégico e tem uma linha de financiamento próprio

nos Contratos-Programa dos Hospitais do SNS, em

particular Teleconsultas e Telemonitorização.

Por sua vez, a Inteligência Artificial (IA) tem um contributo

relevante a dar no apoio à decisão clínica,

na otimização de recursos e capacidade instalada,

na melhoria da jornada do cidadão e seu contacto

com as instituições, bem como na antecipação de

estados de saúde quer do indivíduo, quer na saúde

pública (OMS, 2015). O conceito de IA abordado

neste Barómetro diz respeito à vertente de Advanced

Analytics que compreende as soluções ou sistemas

que utilizam técnicas de exploração de dados, de modelação,

de simulação, de otimização e de aprendizagem

automática com o objetivo de descrever, prever

e compreender um conjunto de fenómenos de interesse

para os decisores (Boobier, 2018; Gandomi

e Haider, 2015).

2. Objetivos

O presente estudo é um estudo exploratório e servirá

de base para a construção de escalas de adoção

da Telessaúde e da Inteligência Artificial em Portugal

tendo como objetivos gerais: i) Compreender o nível

de adoção da Telessaúde e da Inteligência Artificial

nas Instituições do Sistema de Saúde Português; ii)

Identificar áreas de potencial utilização no Sistema de

Saúde Português; e, iii) Clarificar os pontos críticos (facilitadores

e barreiras) para a sua adoção e utilização.

Como objetivos específicos para a componente de

Telessaúde foram definidos: i) Identificar o nível de

adoção de Telessaúde no Sistema de Saúde Português

e em que áreas; ii) Identificar os facilitadores

e barreiras na adoção da Telessaúde; iii) Relacionar

o nível de adoção com as atitudes face à Telessaúde.

Já para Inteligência Artificial foram definidos os seguintes

objetivos específicos: i) Identificar o nível de adoção

da Inteligência Artificial no Sistema de Saúde Português

e em que áreas; ii) Identificar os facilitadores

e barreiras na adoção da Inteligência Artificial; iii) Identificar

o nível de maturidade auto percecionada pelas

instituições de saúde e relacionar o com o nível de

adoção da Inteligência Artificial.

3. Metodologia

O “Barómetro” teve como destinatários todos os profissionais

em exercício de funções de gestão de topo

nos diversos agentes do Sistema de Saúde Português

(entidades centrais, prestadores públicos e privados

de cuidados de saúde, setor social e seguradoras,

etc.) e foi materializado através da construção de um

questionário utilizando como suporte de recolha de

respostas a ferramenta Microsoft Forms que foi disponibilizado

online através de weblink de 15 de abril a 6

de maio de 2019.

Foram recolhidas 77 respostas correspondentes a 57

instituições diferentes. Das 77 respostas obtidas ex- }

48 49


GH Iniciativa APAH | barómetro

cluíram-se aquelas em que não foi possível identificar

a instituição (n=2). A partir das 75 instituições conhecidas,

foram consideradas as respostas provenientes

de membros do Conselho de Administração (n=24)

e apenas os casos onde as respostas dos membros

do mesmo Conselho de Administração não foram

incoerentes (n=15), tendo-se obtido 36 respostas

válidas consideradas para análise.

Considerou-se para a análise das atitudes de telessaúde

as 75 respostas.

Paralelamente realizou-se uma análise apenas dos

hospitais pertencentes ao Serviço Nacional de Saúde

(SNS) (n=24) – Centros Hospitalares (CH) e Hospitais

EPE (HH) e Parcerias Público Privadas (PPP),

Unidades Locais de Saúde (ULS) e hospitais geridos

pelas misericórdias. Caracterizaram-se os respondentes,

através das variáveis: anos no Conselho de Administração,

tipologia da instituição onde exercem o

cargo e género.

Para análise estatística consideraram-se três grupos:

Agrupamentos de Centros de Saúde (n=2); CH/HH/

ULS (n=27) onde estão incluídos centros hospitalares

ou hospitais públicos até 500 camas (n =13) ou

mais de 500 camas (n=3), os hospitais em parceria

publico privada (n=3), as unidades de saúde do setor

social (n=2), as unidades de saúde privadas (n=1)

e as ULS (n=5); e Outras entidades (n=7), onde se

incluíram seguradoras (n=1), unidades do setor social

fora do contexto dos cuidados hospitalares (n=1),

unidade de saúde privada fora do âmbito dos cuidados

hospitalares (n=2) e outras tipologias que não

se enquadram nas categorias anteriormente referidas

(n=3). Para a amostra dos hospitais pertencentes ao

SNS (n=24), foi também realizada uma análise por

região de saúde: Norte, Lisboa e Vale do Tejo, Centro,

Alentejo e Algarve.

Ressalva-se que o questionário elaborado é um estudo

exploratório e servirá de base para a construção

de escalas de adoção da telessaúde e da inteligência

artificial. Tendo esta restrição como base, os resultados

apresentados são apenas indicativos e devem ser

lidos com cautela.

3.1. Metodologia utilizada na Telessaúde

Tanto para a amostra das respostas válidas (n=36),

como para a amostra do universo de hospitais pertencentes

ao SNS, foi analisado o número de áreas diferentes

de Telessaúde implementado por tipologia de

instituição, onde 0 corresponde a nenhuma área de

serviços prestados, 1 significa que presta cuidados apenas

numa área de Telessaúde, e assim sucessivamente

até ao 8 que corresponde à prestação de serviços em

todas as áreas de Telessaúde identificadas. As áreas

de Telessaúde consideradas para análise foram Teleconsulta

síncrona, Teleconsulta assíncrona, Telediagnóstico,

Telereabilitação, Telerastreio, Teletriagem, Telemonitorização

e outras.

Excecionalmente na análise das atitudes face à Telessaúde

foi utilizada a amostra integral (n=75). Para tal,

foi utilizada uma escala de 5 pontos, onde 0 refere-se

à resposta Discordo totalmente, 1 refere-se a Discordo,

2 a Indiferente/Neutro, 3 a Concordo e, finalmente

4 Concordo Totalmente.

De forma a identificarem-se facilitadores e barreiras

na adoção da Telessaúde realizou-se uma pesquisa

bibliográfica (literatura científica, literatura cinzenta

e consulta a peritos na área), tendo-se apurado um

conjunto de 8 facilitadores e 8 barreiras. Realizouse

uma análise de forma a identificar os facilitadores

e barreiras na adoção da Telessaúde mais frequentes

para a amostra total das respostas válidas (n=36)

e para a amostra dos hospitais pertencentes ao SNS

(n=24).

3.2. Metodologia utilizada na IA

O apuramento do nível de adoção de IA, foi realizado

identificando um conjunto relevante de áreas de

aplicação da IA. Estas áreas de aplicação resultaram

de pesquisas bibliográficas que incluem a literatura

científica, relatórios de consultoras e experiências

semelhantes (por exemplo, no NHS inglês), e a consulta

a peritos.

Foram identificadas 12 áreas de aplicação agrupadas

em 4 grandes grupos:

• Apoio à decisão clínica: i) Avaliação/estratificação

do risco (reinternamento, patologia, mortalidade,

sépsis, interações entre fármacos, etc.); ii) Interpretação

de imagem; iii) Interpretação e extração de informação

clínica;

Gestão da Saúde / Saúde Pública: i) Deteção precoce

de surtos ou de eventos com impacto na Saúde

Pública de uma determinada população; ii) Estratificação

do risco ao nível da população, região/local

ou período temporal; iii) Gestão do doente crónico

(telemonitorização);

• Otimização do desempenho e eficiência operacional:

i) Agendamento de atividades clínicas (consultas,

sessões de HD, cirurgias, MCDT, etc.); ii) Transcrição

de voz; iii) Faturação (deteção de fraude, pré-faturação,

etc.); iv) Gestão de Stocks; v) Gestão de rotas

e de transportes;

• Novos canais de atendimento: i) Atendimento automático

(Chatbot).

Para medir o nível de adoção de cada uma das áreas

acima foi utilizada a seguinte escala de 5 itens: 1) Não

espera vir a ter nos próximos dois anos; 2) Espera

vir a ter durante os próximos dois anos; 3) Em fase

de conceção/ arranque; 4) Piloto implementado; 5)

Projeto com implementação à escala da instituição

e sustentado. Foi ainda incluído o campo “outros”,

para que os respondentes possam colocar áreas de

aplicação não incluídas nas identificadas acima.

Para cada uma das instituições inquiridas, foi calculada

a percentagem de áreas de aplicação cuja resposta

foi “Não espera vir a ter nos próximos dois anos”,

a percentagem de respostas “Espera vir a ter durante

os próximos dois anos” e a percentagem total das

respostas “Em fase de conceção/ arranque”, “Piloto

implementado” e “Projeto com implementação à escala

da instituição e sustentado”. A última percentagem

foi considerada como proxy do nível de adoção.

Para a identificação dos facilitadores e das barreiras

à adoção de IA, foram realizadas pesquisas bibliográficas

que incluem a literatura científica, relatórios de

consultoras e experiências semelhantes (por exemplo,

no NHS inglês), e a consulta a peritos.

Foram apuradas 13 facilitadores e 13 barreiras e avaliadas

as suas frequências absolutas quer para o total

de respostas válidas (n=36), quer para as respostas

relativas aos hospitais pertencentes ao SNS (n=24).

Para o apuramento do nível de maturidade auto-percecionada,

foi utilizada a escala desenvolvida por João

Vidal de Carvalho e Álvaro Rocha (Carvalho, Rocha

e Vasconcelos, 2019).

Resultados

Os resultados obtidos na dimensão da Telessaúde

demostram que 75% das instituições participantes

têm pelo menos um projeto implementado na área

sendo que no universo dos hospitais do SNS, que

responderam ao barómetro (n=24; 48% dos hospitais

do SNS), esse valor é de 87%. As ULS são as

Instituições que têm implementadas mais áreas de

Telessaúde por instituição (3,6/ULS), seguidas dos

HH Públicos (>500 camas) (2,3/HH).

O Telerastreio é a área de Telessaúde mais utilizada

(44%), seguida da Teleconsulta síncrona (36%) e do

Telediagnóstico (36%). Já nos hospitais do SNS esses

valores são superiores e correspondem a 58% no telerastreio

e 54% na Teleconsulta síncrona.

Em relação à Telemonitorização remota de doentes

96% dos participantes considera que a Telessaúde

desempenha um papel muito importante na monitorização

remota de doentes crónicos mas apenas

25% dos hospitais SNS disponibilizam cuidados com

recurso a estas tecnologias sendo as áreas de maior


O “BARÓMETRO” TEVE COMO

DESTINATÁRIOS TODOS

OS PROFISSIONAIS EM EXERCÍCIO

DE FUNÇÕES DE GESTÃO

DE TOPO NOS DIVERSOS

AGENTES DO SISTEMA

DE SAÚDE PORTUGUÊS.


implementação a telemonitorização na Insuficiência

Cardíaca Crónica (13%) e na Diabetes Mellitus (13%).

Quando analisadas as atitudes face à Telessaúde, 53%

dos inquiridos considera que a Telessaúde é uma

prioridade da sua instituição, 47% considera que

a Telessaúde promove a relação Utente - Profissional

de Saúde e 87% que a partilha de dados clínicos por

telemedicina promove a adequada orientação e adesão

à terapêutica dos utentes por ultimo 75% considera

que a Telessaúde permite uma redução das

readmissões hospitalares.

Relativamente ao TOP3 das componentes facilitadoras

e barreiras à adoção da Telessaúde, 61% das

instituições aponta como principal barreira ao desenvolvimento

da telessaúde a infraestrutura tecnológica

(42% aponta a cobertura de banda larga e acesso

à internet reduzido), já 53% das instituições considera

como principal barreira a baixa literacia em Telessaúde

e 44% aponta a baixa motivação na adoção de

Telessaúde por parte dos profissionais de saúde.

Os resultados relativos à adoção da Inteligência Artificial

revelam que 47% das instituições participantes

afirmam ter projetos implementados ou em fase piloto.

25% dos inquiridos já realiza a transcrição de voz, }

50 51


GH Iniciativa APAH | barómetro


OS RESULTADOS OBTIDOS

NA DIMENSÃO DA TELESSAÚDE

DEMOSTRAM QUE 75%

DAS INSTITUIÇÕES PARTICIPANTES

TÊM PELO MENOS UM PROJETO

IMPLEMENTADO NA ÁREA.


cimento do potencial de IA por parte dos profissionais

de saúde (oportunidade para formação) e 33%

indicam a disponibilidade e a qualidade dos dados

existentes. Em contraponto, as Barreiras principais à

adoção da IA identificadas destaca-se a ausência de

“Cientistas de Dados” e de “Infraestrutura Tecnológica”

para 44% dos inquiridos e a ausência de recursos

financeiros para 33% das instituições.

Conclusões

Deste primeiro barómetro há a destacar diversos

pontos que se poderão estruturar da seguinte forma:

• A participação das diversas instituições

• Os resultados da telessaúde

• Os resultados da IA

• Os desenvolvimentos futuros

Quanto à participação das Instituições destaca-se

a resposta de 48% das Instituições Hospitalares do

SNS, representando um bom princípio para os futuros

barómetros. No entanto, a área de telessaúde

tendo como princípio a integração de cuidados

e uma maior participação do utente exige-se uma

maior adesão na resposta ao inquérito por parte dos

cuidados de saúde primários. São muitos os projetos

implementados que há que dar voz e conhecimento

dos mesmos.

Este barómetro assume-se como um espaço de observador

destas áreas, pretendendo ser a alavanca

para ultrapassar barreiras e disseminar conhecimento

nesta área tanto para profissionais de saúde, como

para doentes, academia e população em geral.

Nos resultados de telessaúde há que destacar que

apesar de ser um consenso que a telessaúde desempenha

um papel muito importante na monitorização

remota de doentes crónicos, apenas 25% dos hospitais

do universo do SNS têm projetos implementados,

apesar do incentivo para estes programas no

financiamento dos contratos-programa. Destacam-se

nestes programas a maior percentagem de telemonitorização

da insuficiência cardíaca crónica e a diabetes

mellitus, com 13% cada.

De referir também que a seguir à infraestrutura tecnológica

é apresentada como principal barreira para

a implementação de programas de telessaúde a baxa

literacia tanto de profissionais como de utentes.

Poderá ser esta uma das justificações para a baixa

implementação dos programas de telemonitorização

que exigem a forte participação do doente e dos profissionais

de saúde e, principalmente, como colocar

um programa destes em marcha porque exige que

estejam alinhadas uma série de condições que nem

sempre são do conhecimento de todos. E por isso,

14% fazem o agendamento de atividades clínicas e

11% a interpretação e extração de informação clínica.

Já quanto à maturidade auto-percepcionada, 33%

das Instituições revêm-se no nível de maturidade mais

baixo e 14% das Instituições revêm-se no nível de

maturidade mais elevado.

Na análise ao potencial de implementação da IA a 2

anos são as áreas de apoio à decisão clínica as que

apresentam mais potencial de realização: No TOP3

das áreas de implementação de IA surge com 69%

a avaliação/estratificação do risco, com 67% a interpretação

e extração de informação clínica e com 64%

o agendamento de atividades clínicas e a gestão do

doente crónico (telemonitorização).

Os participantes no estudo identificaram igualmente

outras aplicações da IA por exemplo na pré-autorização

de financiamento, na identificação e combate

à fraude e abuso; no Processo Clínico de Enfermagem,

na utilização de cateteres vesicais (objetivo para

a diminuição de infeções associadas à sua utilização)

e na robotização de processos administrativos (agendamento,

reagendamento, faturação, emissão de faturação,

relatórios automáticos).

Relativamente ao TOP3 das componentes facilitadoras

à adoção da IA, 58% consideraram importante

a inclusão da sua utilização no Plano Estratégico da

Instituição, 50% colocam a necessidade de reconhea

necessidade de informar tanto profissionais como

associações de doentes, podendo aqui a APAH ter

um importante papel na sua formação e divulgação.

Quanto aos resultados da IA é um tema que deverá

ser melhor trabalhado em futuros inquéritos porque

nos parece que 47% das Instituições respondentes

terem projetos implementados ou em fase piloto de

inteligência artificial é um valor elevado e que não

conseguimos cientificamente comprovar este valor

com o resultado da maturidade. É preciso mais respostas

e mais evidência.

Apesar desta nota é de evidenciar que as áreas com

mais potencial e que geram mais interesse pelo seu

retorno são o apoio à decisão clínica.

Como desenvolvimentos futuros há que ressalvar a

necessidade de validação científica desta ferramenta

que poderá ser assim um importante instrumento

não só para barómetro como para investigação.

Como já se referiu será necessário fazer um trabalho

de proximidade de divulgação da importância da resposta

a este inquérito não só por parte dos hospitais

mas também dos cuidados de saúde primários. Ã

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52 53


GH Iniciativa APAH | barómetro

ANÁLISE AOS RESULTADOS

DO BARÓMETRO DA ADOÇÃO

DA TELESSAÚDE

E INTELIGÊNCIA ARTIFICIAL

Eduardo Castela

Presidente da Associação

Portuguesa de Telemedicina

Fernando Mota

Vice-Presidente da Associação

Portuguesa de Telemedicina

A

oportunidade do lançamento da iniciativa

para criar um Barómetro da

Adopção da Telessaúde e da Inteligência

Artificial é por demais evidente,

num cenário em que se reconhece

a aposta do Governo em apoiar estas técnicas e

em que se anuncia um Plano Estratégico para a área.

Neste contexto, a Associação Portuguesa de Telemedicina

(APT) saúda a iniciativa, não apenas pela qualidade

dos promotores - a Associação Portuguesa de Administradores

Hospitalares (APAH), a Glintt, e o parceiro

científico, a Escola Nacional de Saúde Pública, mas também

pelos objetivos estabelecidos:

• A compreensão dos níveis de adopção da telessaúde

(e da Inteligência Artificial) nas instituições do Sistema

de Saúde - ainda que nos preocupe prioritariamente o

universo do Serviço Nacional de Saúde;

• A identificação dos pontos críticos - facilitadores e inibidores,

da adopção da presente técnica da telemedicina/telessaúde.

Assinale-se ainda, e saúde-se, o apoio institucional da

SPMS, na expectativa de uma transformação colaborativa

e dialogante com os diferentes atores que intervêm

nos processos técnicos e tecnológicos da prestação

de cuidados de saúde, no caso vertente, no uso das

ferramentas de suporte da telessaúde/telemedicina.

Como atrás referido, a oportunidade do Barómetro é,

por demais, evidente: as diretivas para a adoção da telemedicina/telessaúde

são um facto, pelo que se torna necessário

proceder à avaliação independente dos resultados

obtidos perante métricas claras, suportadas cientificamente

e adaptadas à realidade assistencial do País.

Embora o questionário que a equipa do Barómetro

elaborou seja um estudo exploratório, de que decorre

que os resultados obtidos sejam apenas indicativos, não

desmerece o trabalho apresentado - trata-se de uma

etapa obrigatória para o conhecimento e para a construção

de escalas de adoção da telessaúde e da inteligência

artificial.

Da metodologia e da amostra

Será oportuno debruçarmo-nos inicialmente sobre alguns

aspetos exploratórios relativos ao capítulo da metodologia

e da representatividade da amostra.

Releva, contudo, antes de mais, reafirmar que é incontestável

a valia e o esforço feito nesse sentido, das bases

científicas do estudo. Contudo, a APT, gostaria de

propor algumas reflexões em torno dos aspetos a seguir

discriminados.

1. A equipa de trabalho

A equipa de trabalho que elaborou o estudo é composta

por um elemento da APAH, dois elementos da }

54 55


GH Iniciativa APAH | barómetro


A INFRAESTRUTURA

TECNOLÓGICA INCLUI

NÃO APENAS A REDE

DE COMUNICAÇÕES, MAS

TAMBÉM A(S) APLICAÇÃO(ÕES)

INFORMÁTICA(S).


Glintt e três elementos da ENSP, um dos quais coordenou

o grupo.

Será de repensar a equipa de modo a integrar:

a) Profissionais de saúde com actividade reconhecida

no âmbito da prática da telessaúde/telemedicina (um

médico e/ou um enfermeiro);

b) Gestores de unidades de saúde, igualmente reconhecidamente

empenhados e com resultados na utilização

da telessaúde/telemedicina (administrador de hospital,

director executivo de ACeS, coordenador de uma

Unidade de Saúde Familiar (USF));

c) Cidadãos, utentes do SNS.

2. A amostra

Não nos ateremos em considerandos sobre a validade

da amostra: a metodologia utilizada e os questionários

elaborados encontram-se devidamente tipificados e caracterizados

no estudo.

Para a APT a prática da telessaúde/telemedicina envolve

um conjunto de atores que integra não apenas profissionais

de saúde e utentes, mas também, entre outros,

corpos técnicos diversos, desde o que garante a

operacionalidade da infraestrutura tecnológica, passando

pelo administrativo que operacionaliza a formalização

da contratualização dos serviços prestados, até aos

membros do conselho de administração com intervenção

no esforço inicial de lançamento das iniciativas de

telessaúde/telemedicina e na continuidade da respe-

tiva prática.

Entende a APT que este é o público alvo de questionários

futuros que aproximam o estudo da adoção da telessaúde/telemedicina

ao terreno operacional em que

esta prática se desenvolve e acontece.

Os membros dos conselhos de administração são um

grupo essencial na realização de qualquer inquérito/

estudo sobre a presente problemática. Porém, tal como

os demais grupos profissionais do ecossistema da

telessaúde/telemedicina, estão sujeitos aos constrangimentos

próprios da sua intervenção no processo. A título

de exemplo, como reflexão, 96% dos inquiridos

considera que “a telessaúde promove a relação utente-profissional

de saúde”. Será que os profissionais de

saúde subscrevem esta afirmação?

Neste contexto apenas a inquirição dos diversos atores

poderá dar uma imagem mais aproximada do que realmente

se passa no terreno.

3. O questionário

Acredita a APT que a identificação e monitorização da

adoção da telemedicina/telessaúde beneficiaria com

a recolha de algumas informações adicionais:

a) Qual o papel da legislação no impulsionar da telemedicina/telessaúde?

Se o telerastreio é a área com maior utilização

(44%) e sabendo que existe um despacho que

obriga à sua utilização e que foi impedida a referenciação

dos Cuidados de Saúde Primários (CSP) para a consulta

de dermatologia presencial, será legítimo pensar que

mais medidas como esta devam ser adotadas? Isto é, que

o “empurrãozinho” legislativo ajuda ou é necessário?

b) Qual é o número de atos de prestação de cuidados

de saúde que foram efetuados recorrendo ao uso da telessaúde/telemedicina

e qual é o número total dos

mesmos atos na instituição (na região, no País)? Qual

a relação entre estes dois dados? Qual a percentagem

de atos efetuados no âmbito da telesaúde (que expressão

têm)?

Se:

• 96% dos inquiridos considera que “a telessaúde promove

a relação utente-profissional de saúde”;

• 96% dos inquiridos considera que “a telessaúde ajuda

a colmatar a falta de resposta das instituições de saúde”;

• 96% dos inquiridos considera que “a telessaúde promove

uma melhor autogestão da doença”;

• 87% dos inquiridos considera que “a partilha de dados

clínicos por telemedicina promove adequada ori-

-entação e adesão terapêutica”.

Então porque há tão poucas teleconsultas (cerca de

3%) no universo de consultas em Portugal?

c) Qual a regularidade da prática da telemedicina/telessaúde

na instituição? A APT considera que apenas a

prática regular da telessaúde determina a adoção desta

técnica. De resto são conhecidos, no SNS, experiências

e pilotos que se iniciaram e concluíram sem que

a adoção se tivesse concretizado, para além dos casos

em que, apesar de bem-sucedidos inicialmente, caíram

posteriormente em desuso; e nestes casos importava

identificar os motivos que justificaram a não adoção.

Das conclusões

Finalmente, uns poucos comentários e reflexões sobre

algumas das conclusões do Relatório Final do Barómetro,

as primeiras relativas aos facilitadores e às barreiras

na adoção da telessaúde/telemedicina, e as segundas

sobre algumas conclusões que nos motivam outras tantas

interrogações.

Assim, relativamente aos facilitadores e barreiras:

Em primeiro lugar, 61% dos inquiridos identifica a infraestrutura

tecnológica desadequada, como sendo a

maior barreira, o que significa que é urgente investir

nesta área. Não se pode pedir aos utilizadores médicos

(entre outros) que lidem com plataformas desadequadas

e que não sejam facilitadores. A telessaúde é uma

ferramenta que tem de ser vista como facilitadora e o

sistema de informação de suporte deve acompanhar

este ensejo.

A APT identificou desde sempre este problema. Conhecida

que é a génese da Associação Portuguesa de

Telemedicina 1 permitimo-nos trazer à colação a experiência

dramática e as dificuldades sentidas na estabi-

lização e adequação da infraestrutura tecnológica na

Cardiologia Pediátrica do CHUC que presta serviços

de telemedicina - consultas em linha (síncronas) com

tele-ecocardiografia em tempo real, com hospitais das

regiões Norte e Centro e com países africanos de língua

portuguesa.

E relembrar que a infraestrutura tecnológica inclui não

apenas a rede de comunicações, mas também a(s) aplicação(ões)

informática(s) que permite(m) a realização

do ato clínico à distância. E que ambos apresentam

problemas que inibem a prática da telemedicina que a

SPMS não resolve, e por isso inibe a adopção, desde há

cerca de oito (!) anos a esta parte.

Não é objeto do Barómetro, mas de elevado interesse

para os diversos profissionais, para os diferentes responsáveis,

para as instituições e para a Tutela, a revisão da

estratégia da SPMS nesta matéria, de modo a alcançar a

total disponibilidade das infraestruturas para a viabilização

da adoção da telemedicina/telessaúde. Para quando,

pois, por parte do Ministério da Saúde, uma aposta

clara numa plataforma tecnológica que satisfaça os quesitos

técnicos e funcionais dos agentes envolvidos?

Um segundo aspeto dos “Facilitadores e Barreiras”, é a

muito interessante reflexão sobre o papel da “Motivação

na adoção da telessaúde dos profissionais”. Com

efeito, 67% dos inquiridos apontam-na como facilitador.

Uma vez mais recorrendo à génese da APT, o seu }

56 57


GH Iniciativa APAH | barómetro


O BARÓMETRO É A GÉNESE

DE UMA FERRAMENTA

QUE TRARÁ O CONHECIMENTO

DO NÍVEL DE ADOÇÃO

DA TELESSAÚDE

EM PORTUGAL.


Presidente pode testemunhar esse papel, uma vez que,

tendo sido, desde cedo, um “evangelizador” da telemedicina,

foi facilitador e motivador da sua prática no

Hospital Pediátrico, no CHUC e na Região Centro.

Contraditoriamente, contudo, 44% dos inquiridos citam-na

como barreira à adoção! Importaria perceber

a que se deve esta barreira: à gestão de topo (os conselhos

de administração), aos responsáveis pelos Serviços

de Ação Médica? Haverá necessidade de formação

de profissionais de saúde (médicos)?

Vem a propósito lembrar que 53% dos respondentes

identificaram a “Baixa literacia em telessaúde” como

barreira na adoção, imediatamente a seguir à “Infraestrutura

tecnológica”! Note-se que a questão da literacia

enquanto barreira, coloca-nos uma outra questão

a incluir nos questionários: será necessário identificar

o nível de literacia de cada respondente? E identificar

necessidades de formação?

No que diz respeito às restantes conclusões do barómetro,

apenas algumas interrogações se nos colocam.

Porque é que “As ULS são as instituições que têm implementado

mais áreas de telessaúde por instituição”

designadamente mais áreas do que os Centros Hospitalares/Hospitais?

• Porque estão sob a gestão de um só órgão (conselho

de administração)?

• Pela necessidade de partilha de informação clínica intra-ULS?

58

• Porque focam no cidadão o centro dos cuidados

prestados na ULS (intra-ULS)?

• Porque têm uma visão mais integradora da medicina?

• Porque têm uma visão mais integradora da complementaridade

de cuidados primários e hospitalares?

Esta questão traduz a preocupação hospitalar na área

da complementaridade e integração de cuidados: que

perguntas poderiam ser introduzidas no questionário

para encontrar respostas?

Porque é que o telerastreio tem mais projetos que a

teleconsulta ou o telediagnóstico?

• E porque não a teleconsulta síncrona, por exemplo?

• Por orientações políticas de cariz regional?

• Por se identificar uma aposta clara de algumas especialidades

médicas com maior propensão para a

telessaúde?

Como se incentiva o desenvolvimento e a adoção das

áreas da telessaúde no SNS? Que ideias poderão ter

os grupos profissionais - a inquirir doravante, sobre esta

questão?

Que bloqueios e dificuldades poderão ser identificados

aos diversos níveis - central, regional e local, no

cumprimento da vontade política para se desenvolverem

projetos que conduzam à adoção da telessaúde

no âmbito da rede de referenciação entre os

diversos níveis de cuidados de saúde: primários, hospitalares,

continuados?

• Qual a opinião sobre esta matéria dos conselhos de

administração (Hospitais, Centros Hospitalares, Unida-des

Locais de Saúde), dos conselhos directivos das

Administrações Regionais de Saúde (ARS), da Administração

Central do Sistema de Saúde (ACSS), dos

directores executivos dos Agrupamentos de Centros

de Saúde (ACeS), dos Coordenadores das USF, dos

directores de Serviço Hospitalares, entre outros?

• E qual a opinião dos pacientes e dos utentes, de um

modo geral?

Conclusão

Foram estas algumas das questões que a Associação

Portuguesa de Telemedicina entendeu por bem equacionar,

no âmbito do estudo elaborado pelo Barómetro

da adoção da telessaúde e da inteligência artificial

no Sistema da Saúde que, em boa hora, a APAH decidiu

promover.

Trata-se de uma iniciativa de inegável mérito que merece

a maior atenção das instituições de saúde, particularmente

do Serviço Nacional de Saúde, do Ministério da

Saúde e de todos os atores que compõem o ecossistema

da telessaúde/telemedicina.

E merece também que não fique por aqui, que se aperfeiçoe

de modo a alcançar um grau de maturidade que

permita periodicamente dar uma visão independente,

cientificamente sustentada, do estado da arte da adoção

da telessaúde em Portugal.

A Associação Portuguesa de Telemedicina tem por finalidade

apoiar, implementar e dinamizar a prática da

telemedicina nas suas várias vertentes - teleconsulta, teleurgência,

teleformação, teleconsultadoria, etc., de modo

a potenciar as suas principais vantagens, nomeadamente,

a obtenção de ganhos em saúde, o incremento

da acessibilidade da população à prestação de cuidados

de saúde, a melhoria da articulação entre cuidados de

saúde, a rentabilização dos recursos instalados e a consequente

redução de custos diretos e indiretos, a formação

continuada uma vez que o contacto entre os

diversos profissionais no âmbito da prática clínica concreta,

permite a constante atualização bilateral de conceitos,

técnicas e procedimentos.

A APT entende que o Barómetro é a génese de uma

ferramenta que trará o conhecimento do nível de adoção

da telessaúde em Portugal: o relatório apresentado

demonstra que estão criadas todas as condições

para que tal realidade seja alcançada. A APT tudo fará

para apoiar esta iniciativa. Ã

Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares

Proteção das Equipas de Gestão e dos Gestores Intermédios

A Abordagem

Na Aon, consideramos o setor da saúde

como estratégico, procurando centrar

esforços na identificação de

tendências, exposições e riscos e no

desenvolvimento de soluções de

transferência de risco específicas e

adaptáveis à cultura de risco dos

nossos clientes.

Administradores e Gestores

Hospitalares são, mais do que nunca,

sensíveis às responsabilidades que

enfrentam no exercício das suas

funções (podendo culminar na afetação

do seu próprio património) muito por via

da elevada complexidade e possíveis

impactos das suas decisões e ao

elevado grau de escrutínio que terceiros

(como entidades reguladoras)

promovem junto do setor.

É este contexto que estabelecemos, em

parceria com a APAH, uma solução

especificamente dedicada à proteção

do património pessoal das equipas

de gestão das unidades de prestação

de cuidados de saúde.

As Soluções

BASIC

Indemnizações: 50.000 euros

Apoio jurídico: 25.000 euros

Prémio anual: 294,30 euros

PLUS

Indemnizações: 100.000 euros

Apoio jurídico: 50.000 euros

Prémio anual (*): 436,00 euros

PREMIUM

Indemnizações: 250.000 euros

Apoio jurídico: 75.000 euros

Prémio anual (*): 654,00 euros

(*) Opção de fracionamento semestral, com agravamento de 4%

1. O embrião da APT foi efetivamente o Serviço de Cardiologia Pediátrica

(SCP) do anterior Centro Hospitalar de Coimbra (CHC), atual CHUC -

Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra. Criada em 2007, reuniu personalidades

dos mais variados quadrantes, nomeadamente, profissionais de

saúde – não apenas do SCP, e das tecnologias de informação, mas também

atores anónimos dos processos de saúde, com um interesse comum: o da

divulgação e promoção da prestação de cuidados de saúde à distância (telemedicina

e telessaúde). O facto de esta prática ter atingido, no SCP, um índice

de regularidade único (ainda hoje!) no País, representando uma importante

inovação com impactos assinaláveis quer na acessibilidade na prestação

de cuidados de saúde especializados, quer nos resultados clínicos obtidos,

quer ainda na formação contínua resultante da partilha de conhecimento

interpares, a que acrescia o facto de se ter internacionalizado a prática

regular da telemedicina com os PALOP, foi o principal leitmotiv para o

surgimento da Associação.

Proteções

As indemnizações a pagar a Terceiros

financeiramente lesados, pelos atos de

gestão dos Administradores e Diretores,

podem ser transferidos para a apólice,

sem afetar o património do Segurado

Permite o pagamento dos

honorários de advogados incorridos

na preparação da defesa do Segurado

em reclamações (processos civis)

apresentadas por Terceiros

Permite o pagamento dos honorários de

advogados incorridos na preparação da

defesa do Segurado decorrente de em

investigações (processos administrativos)

iniciadas por entidades públicas (reguladores)

Contatos

secretariado@apah.pt


GH Prémio Healthcare Excellence | 2 a Menção Honrosa

TELEMONITORIZAÇÃO

DE DOENTES COM

INSUFICIÊNCIA

CARDÍACA CRÓNICA

SERVIÇO DE CARDIOLOGIA DO CENTRO

HOSPITALAR UNIVERSITÁRIO COVA DA BEIRA, E.P.E.

ção de episódios de urgência, internamentos e consultas

presenciais.

Este programa permite reforçar a ligação entre os

profissionais de saúde e os doentes, aumentando a

capacidade de monitorização remota dos doentes

e uma gestão personalizada de casos de alto risco/

/crónicos, através do acesso a mais e melhor informação

sobre a evolução do estado de saúde do doente,

objetivando-se assim uma efetiva melhoria da informação

clínica.

Também se pretende alterar o papel do doente,

passando o próprio doente a reconhecer/visualizar

o seu estado de saúde, com impacto no seu estilo de

vida e na auto-gestão da sua condição crónica. Promove-se

deste modo uma visão de cidadania para a

saúde centrada na corresponsabilização do doente

no processo e não simplesmente como destinatário

deste, assumindo deste modo um papel mais ativo.


O PROGRAMA

DE TELEMONITORIZAÇÃO

DE DOENTES COM ICC

ARRANCOU NO CHUCB

COM A INCLUSÃO DE

10 DOENTES, EM JULHO

DE 2017, E TEM VINDO A CRESCER.

ATUALMENTE ESTÃO A SER

João Pedro Reis Serra Garra

Centro Hospitalar Universitário

Cova da Beira, E.P.E.

Luís Vítor Clemente Oliveira

Centro Hospitalar Universitário

Cova da Beira, E.P.E.

A

insuficiência cardíaca é uma condição

crónica que atinge cerca de

380 mil pessoas em Portugal, nos

indivíduos com 70 ou mais anos

a prevalência é de 10%, sendo

a 1º causa de hospitalização após os 65 anos. Na

última década verifica-se um aumento de 33% nos

internamentos por ICC. Com uma elevada taxa de

mortalidade, 5 anos após o diagnóstico a taxa de

mortalidade é de 50%, sendo que 17% falecem no

primeiro ano. Apresenta a maior taxa de mortalidade

intra-hospitalar entre todas as doenças cérebrocardiovasculares,

na ordem dos 12,5%. 1

Tipicamente os doentes com esta condição crónica

são seguidos em regime de ambulatório, com visitas

frequentes ao hospital, em consultas e em sessões

de hospital de dia. Não havendo uma forma de detetar

deterioração do estado de saúde do doente

fora do ambiente hospitalar. As descompensações

dão origem a episódios de urgência e/ou internamentos/reinternamentos.

Maria Gabriela Ramalhinho

Centro Hospitalar Universitário

Cova da Beira, E.P.E.

Equipa do projeto

Este projeto é co-financiado pela Fundação EDP,

através da obtenção de uma bolsa e nele participam

membros do CHUCB e de um consórcio empresarial

constituído pela NOS Comunicações, pela Hope

Care, e pela Axa Assistance. A equipa do projeto é

multidisciplinar, constituída por médicos, enfermeiros

e técnicos especialistas.

Objetivos

Os objetivos deste programa passam essencialmente

pela melhoria no tempo e na qualidade de vida

dos doentes com ICC, contribuindo nomeadamente

para:

• Deteção precoce de episódios de descompensação;

• Diminuir e prevenir hospitalizações;

• Melhorar a qualidade de vida, a esperança de vida,

o bem-estar físico e psicológico do doente;

• Aumentar o auto-conhecimento dos doentes em

relação à sua condição crónica;

• Redução de custos financeiros, através da diminui-

Ações implementadas

Foram seleccionados doentes com episódios de internamento

por ICC descompensada nos 12 meses

prévios, fracção de ejecção ventricular esquerda inferior

a 40%, a vontade e capacidade de garantir (autonomamente

ou com ajuda de familiares) a medição

domiciliária dos parâmetros para análises.

A solução implementada no CHUCB consiste num

sistema de monitorização inovador onde uma equipa

multidisciplinar faz o acompanhamento permanente

centrado no doente com ICC, através dos meios de

telemonitorização que permitem medições diárias,

com gestão de alertas em casos de não medição ou

de medições com valores anómalos.

Em resultado das medições a equipa clínica toma as

medidas protocoladas, que poderão passar por pequenos

ajustes da medicação ou dos hábitos diários ou

a chamada do utente ao hospital para ser observado.

O Programa de Telemonitorização de Doentes com

ICC arrancou no CHUCB com a inclusão de 10 doentes,

em julho de 2017, e tem vindo a crescer.

Atualmente estão a ser telemonitorizados 31 doentes

em simultâneo.

O programa de telemonitorização de doentes com

ICC funciona da seguinte forma:

• É distribuído a cada doente um kit com um conjunto

de equipamentos de medição de dados de saúde

que o doente vai utilizar de forma autónoma ou com

a ajuda de familiares para realizar as medições prescritas

pelo médico;

• Os dados de saúde recolhidos nos equipamentos

de medição são transmitidos, via bluetooth para um

tablet (também integrante do kit);

TELEMONITORIZADOS 31

DOENTES EM SIMULTÂNEO.


• O tablet colecta a informação recolhida de todos

os dispositivos médicos e envia esses dados para

uma plataforma online, através de uma ligação 4G,

para o Centro de Monitorização e Triagem;

• O Centro de Monitorização e Triagem é um serviço

de acompanhamento de doentes, responsável

por analisar numa primeira linha os parâmetros enviados

pelos doentes, emitindo alarmes para os profissionais

de saúde, de acordo com o protocolado;

• Diariamente, os profissionais de saúde observam e

analisam os dados enviados pelos doentes e os alarmes

emitidos pelo Centro de Monitorização e Triagem;

• A informação é apresentada sob a forma numérica

e gráfica possibilitando visualizar rapidamente a evolução

do utente e alarmística;

• A equipa de profissionais atua depois em conformidade

com aquilo que são os resultados das medições

efetuadas pelos doentes, (esclarecimento, alteração

terapêutica, ou outras).

O kit de telemonitorização é constituído pelos seguintes

equipamentos: }

60 61


GH Prémio Healthcare Excellence | 2 a Menção Honrosa

N=24 Telemonitorização Período prévio homólogo Variação

Internamentos por IC 14 32 -56%

Dias hospitalização por IC 156 286 -45%

Episódios urgência por IC 4 38 -89%

Mortalidade 1 (4,2%)

Tabela 1: Resultados de 24 doentes que concluíram 12 meses de telemonitorização, em comparação com os 12 meses prévios.

• Tablet;

• Esfingmomanómetro digital;

• Balança digital;

• Oxímetro;

• Termómetro digital;

• Pedómetro/Monitor de Atividade Física.

Alguns doentes, verificando-se a necessidade, recebem

detetores de eventos arrítmicos.

Ao nível da inovação tecnológica este programa

utiliza equipamentos homologados pela CE, dotados

com a mais moderna tecnologia de telemonitorização.

Além disso, o facto de as medições serem

efetuadas pelos doentes na sua residência, sem a

necessidade de se deslocarem ao Hospital e o resultado

dessas medições ficar disponível em tempo real

constitui por si só uma inovação.

Complementarmente, perspetiva-se que no futuro

possa ser possível obter uma maior precisão na deteção

de episódios de descompensação e, portanto,

mais informação e conhecimento desta doença, através

da análise de dados de saúde por soluções AI.

Resultados

Um ano após a implementação deste programa no

CHUCB, já é possível começar a perceber o impacto

em números, tal como a redução do número de

internamentos (diminuição de 56%), do número de

dias de internamento (diminuição de 45%) e de episódios

de urgência (diminuição de 89%), bem como

na taxa de mortalidade dos doentes integrados no

programa.

No primeiro ano de projeto, registou-se uma taxa

de mortalidade dos doentes em programa de 4,2%,

sendo que a taxa de mortalidade nos doentes diagnosticados

com ICC com acompanhamento tradicional

se situa nos 19%, segundo os dados apresentados

pela British Heart Foundation.

Em paralelo, conseguiram-se alcançar outros benefícios

intangíveis, como sendo o aumento da qualidade

de vida dos utentes e a promoção de uma visão

da cidadania para a saúde, pelo facto de os doentes

aprenderem a reconhecer/visualizar o seu estado de

saúde, com impacto no seu estilo de vida e na autogestão

da sua condição crónica, coresponsabilizando

os doentes no processo e não simplesmente como

destinatário deste.

Em Portugal este programa de telemonitorização de

doentes com ICC tem o mérito de se posicionar ao

nível da inovação por ser uma iniciativa pioneira a

nível nacional.

Indicadores de resultado

• 31 doentes em telemonitorização, 24 concluíram

um ano;

• 3 doentes não aderiram por desinteresse (2) ou

falta de cobertura de rede (1);

• 52% etiologia isquémica;

• Fracção de ejecção ventricular esquerdo 29,2±

7,0%. Ã

1. Insuficiência Cardíaca em números: estimativas para o século XXI em

Portugal.

Cândida Fonseca, Daniel Brás, Inês Araújo, Fátima Ceia; Errata a "Insuficiência

Cardíaca em números: estimativas para o século XXI em Portugal",

Revista Portuguesa de Cardiologia, Volume 37, outubro de 2018, Paginas

871-872.

62


GH 50 anos Administração Hospitalar

EVOCAÇÃO DO PROFESSOR

CORIOLANO FERREIRA

José Nogueira da Rocha

Sócio de mérito da APAH

Agradeço à Associação Portuguesa

de Administradores Hospitalares

(APAH) a oportunidade que me

deu para evocar Coriolano Ferreira,

que conheci em 1965 e com quem,

nesse ano, comecei a minha vida profissional.

Não é tarefa fácil fazê-lo nos dez minutos que me foram

concedidos, já que, tendo sido a sua vida particularmente

multifacetada, bem mais tempo seria necessário.

Sacrificarei o conteúdo ao tempo.

Vida multifacetada: na Administração Pública, no ensino,

no governo do País e em outras áreas.

Na Administração Pública, na área da Saúde, particularmente

no setor hospitalar, a sua ação foi tão notória

que, afinal, seria escusado relembra-la. Mas nunca será

por demais fazê-lo.

Coriolano Ferreira abandonou a advocacia e outras atividades

profissionais na área da Assistência e Previdência

e entrou na Saúde em 1944 para as funções de Chefe

dos Serviços Administrativos dos Hospitais da Universidade

de Coimbra, que manteve até 1950, ano em

que passou a desempenhar o cargo de administrador.

Depois de, em 1954, ter sido nomeado para a Comissão

Instaladora do Hospital de São João, passou, em

1959, a ocupar o cargo de administrador do Hospital

de Santa Maria.

Como consequência natural da sua destacada ação

nestes cargos e, uma vez criada, em 1961, a Direção

Geral dos Hospitais, foi nomeado seu primeiro Diretor-

Geral, funções que exerceu até 1972, em acumulação

com a presidência de diversas Comissões no âmbito do

Ministério da Saúde.

Antes e depois desta nomeação teve uma intensa

atividade internacional de que se destacam o ter sido

membro de um Grupo de Peritos que, em 1959, a Organização

Mundial de Saúde (OMS) convidou para

preparar Cursos de Administração Hospitalar, membro

do Conselho Diretivo da Federação Internacional dos

Hospitais (FHI) durante 6 anos, sendo seu Vice-Presidente

entre 1973 e 1975 e um dos fundadores da

European Healthcare Managente Association (EHMA).

É no exercício do cargo de Diretor-Geral que Coriolano

Ferreira se torna o grande paladino de marcantes

inovações em matéria de organização e gestão hospitalares.

Muito em particular, e para além do muito

mais que o País lhe ficou a dever, todos certamente

nos lembramos do seu quase que exclusivo contributo

para que dois importantes diplomas vissem a luz do dia

e dessem os seu frutos:

• O Decreto-Lei n.º 48.357, de 27 de abril de 1968,

mais conhecido por Estatuto Hospitalar;

• O Decreto-Regulamentar n.º 48.358, daquela data

igualmente mais conhecido por Regulamento Geral

dos Hospitais;

• Do seu contributo, a começar pelo consignado naqueles

dois diplomas, para a criação do Curso e da Carreira

da Administração Hospitalar, bem como para a profissionalização

do exercício desta atividade;

• De ter sido o principal impulsionador de cursos de

curta duração sobre o tema “Novas Conceções de Gestão

Hospitalarˮ ministrados por personalidades estrangeiras

de renome;

• De ter sido, em 1965, o grande mentor e impulsionador

do Serviço de Utilização Comum dos Hospitais

(SUCH), de que foi o seu primeiro Diretor, numa ação

cujo desenvolvimento tive o privilégio de acompanhar

e apoiar.

Seja-me permitido que, por ter sido seu colaborador

direto na Direção-Geral dos Hospitais, dê conta do

respeito e admiração pelo Dirigente que impressionava

pela sua determinação, saber, inteligência e capacidade

de organização, de decisão e de liderança. Além de uma

outra unânime e igualmente reconhecida e cujas consequências

se tornaram particularmente visíveis: “Fazedor

de Equipasˮ, permita-se-me a expressão.

Numa mudança de cargo cuja razão então não compreendi

e continuo a não compreender - mas a vida tem

os seus mistérios (será este o caso?) - em 1972 foi nomeado

Secretário-Geral do Ministério da Saúde, funções

que desempenhou até 1982, ano em que cessou

funções para se dedicar exclusivamente à Escola Nacional

de Saúde Pública.

Ao longo da sua vida profissional sempre atribuiu grande

atenção ao ensino. Desde cedo, ainda em Coimbra,

ensinou em diversos Estabelecimentos da área da Saúde,

designadamente Escolas de Enfermagem.

Em 1968, por concurso de avaliação curricular ingressou

como professor ordinário (correspondente a professor

catedrático) da cadeira de Administração Hospitalar

da recentemente criada Escola Nacional de Saúde

Pública e Medicina Tropical.

Na sequência deste ingresso desenvolveu de imediato

diligências para a criação do Curso de Administração

Hospitalar, cujo início teve lugar em 1970.

Entre 1976 e 1980 foi Presidente da Comissão Instaladora

da Escola Nacional de Saúde Pública, cargo a que

se seguiu o de Presidente do Conselho Diretivo, desempenhado

até 1986.

Permaneceu nas suas funções de Dirigente e de Professor

Catedrático de Administração Hospitalar até à sua

jubilação em 1986, funções que só interrompeu duranta

a sua permanência no Governo.

Mas a sua atividade no ensino situou-se também na

extinta Universidade Internacional e no igualmente extinto

Instituto Superior Politécnico Internacional, tendo,

em 1984, no segundo destes Estabelecimentos de

ensino, criado o Curso Superior de Segurança Social

e desempenhado o cargo de Vice-Reitor da Universidade

Internacional a partir de 1991.

Entre setembro de 1978 e janeiro de 1980 integrou o

III, IV e V Governos Constitucionais como Secretário de

Estado da Segurança Social. Voltei de novo a ser testemunha

presencial da sua ação à frente deste Departamento

Governamental não hesitando em afirmar que

vieram de novo ao de cima as suas reconhecidas capacidades

e qualidades de decisão e de organização e,

também aqui, de “Fazedor de Equipasˮ. Ainda hoje se

ouve de alguns dirigentes por eles nomeados para os

cargos de Presidentes das Comissões Instaladoras dos

primeiros Centros Regionais de Segurança Social o reiterar

dessas qualidades.

Mas há outros aspetos da vida de Coriolano Ferreira

que, embora menos conhecidos, não posso deixar de,

aqui e agora, recordar.

Foi associado fundador, em 1983, do Instituto de Apoio

à Criança (IAC), tendo nele desempenhado os cargos

de Presidente da Assembleia Geral e do Conselho Fiscal,

cargo em que tive a honra de lhe suceder.

Na sua atividade editorial há que destacar, sem ser a

única - o papel que teve no desenvolvimento da Revista

Portuguesa de Saúde Pública, da Escola Nacional de

Saúde Pública foi preponderante - o facto de ter sido

fundador, em 1948 da revista Hospitais Portugueses -

durante duas dezenas de anos a única revista dedicada

à organização e administração hospitalares - verdadeiramente

decisiva para a criação e desenvolvimento da

carreira de administração hospitalar.

Menos conhecida, mas, interessante, foi a sua atividade

como etnógrafo. Grande admirador do Abade de Baçal,

ficou-lhe o gosto pela etnografia que cultivou de

forma amadora.

Mas, antes de tudo, houve o Homem, para o que não

há palavras. E como Homem há uma biografia que não

posso omitir nesta minha intervenção.

Nasceu em 12 de maio de 1916, em Valpereiro, pequena

aldeia do concelho de Alfândega da Fé.

Na sua infância coabita com os Pais e avós maternos -

ainda conheci bem sua Mãe, a D.ª Emília - no seio de

uma Família de tradições católicas e também recetiva

às novas ideias republicanas.

Estudou em Bragança onde concluiu, em 1933, os seus

estudos liceais.

Em Coimbra frequentou a Faculdade de Direito, licenciando-se

em 1939 em Ciências Jurídicas e em 1940

em Ciências Político-Económicas.

Do seu casamento com a D.ª Maria José, em 20 de

março de 1946, nasceram dez filhos.

Faleceu em 1996 em plena atividade.

Permitam-me, para concluir, que leia o que tive oportunidade

de escrever quase logo após a sua morte no

“álbum” de recordações que lhe dedicou a Universidade

Internacional:

“Três dias antes da sua morte saí de sua casa com o último

e mais difícil caderno de encargos que dele recebi:

assegurar a continuidade da sua obra na Universidade

Internacional”. Não esquecerei jamais esse dia. Nele revivi

toda a caminhada que Deus permitiu fazer com ele.

Termino como em parte o fiz neste local na Sessão

que, em 28 de outubro de 2016, muito justamente o

homenageou pela passagem do seu centenário.

“Num dueto a todos os títulos exemplar e particularmente

fecundo, também aqui tem lugar a verdade, nem

sempre absoluta, de que atrás de um grande Homem

há sempre uma grande Mulher”.

Amplio agora esta verdade. Não houve, afinal, uma

grande Mulher. Há duas. Sua mãe, a D.ª Emília, que

muito bem conheci e admirei e a D.ª Maria José, companheira

de mais de 50 anos, que, igualmente bem conheci

e admirei. Ã

64 65


GH 50 anos Administração Hospitalar

GH 50 anos Administração Hospitalar | Livro 50 Anos em 20 olhares

PRÉMIO CORIOLANO FERREIRA

Mavilde Vitorino

Aluna do XLV CEAH

Enf.ª Chefe da UCIP do CHLO

O

prémio Coriolano Ferreira foi entregue

no passado dia 24 de abril de

2019, através de uma iniciativa conjunta

da Associação Portuguesa de Adminitradores

Hospitalares (APAH) e

da Escola Nacional de Saúde Pública da Universidade

Nova de Lisboa (ENSP), com o apoio da IQVIA (The

Human Data Science Company). Um prémio atribuído

ao melhor aluno do curso e que coincidiu este ano de

2019 com a comemoração dos 50 anos do Curso de

Administração Hospitalar.

Duas razões relevantes que me permitem hoje afirmar

que receber este prémio foi não só uma honra como

muito relevante para a minha carreira profissional e académica.

Como se sabe o Professor Coriolano Ferreira

foi um homem que se fez notar pelo seu exemplo de

esforço, de liderança, de dinamismo, de resiliência e

de inovação na área da Administração Hospitalar, para

além das outras conhecidas qualidades pessoais e profissionais.

Relevantes competências humanas e profissionais

com as quais me permito identificar na atualidade

enquanto pessoa e profissional de saúde. Um prémio

duplamente relevante porque permite não só fazer

uma justa homenagem à carreira notável do Professor

Coriolano Ferreira, evidenciando a pessoa e a sua notável

carreira, mas também porque de forma simultânea,

pretende salientar e dinamizar o que de melhor a investigação

em Administração Hospitalar faz em benefício

da boa prática gestionária a nível hospitalar, não só ao

nível nacional como internacional. Razões suficientemente

robustas para afirmar que este é um prémio

que me permite dar visibilidade internacional ao meu

trabalho final de campo, assim como me permite ainda

adquirir novos conhecimentos e experiências pessoais

e profissionais no âmbito da Administração Hospitalar

fora de Portugal. Sabemos hoje que a carreira de

Administração Hospitalar é uma atividade profissional

que se confronta regularmente com elevados níveis de

complexidade gestionária. Os Administradores Hospitalares

têm hoje que ser capazes de gerir profissionais

com diferentes níveis de autoridade associados a conhecimentos

altamente especializados, gerir estruturas

tecnicamente complexas, gerir recursos quase sempre

escassos associados quase sempre aos contínuos problemas

de financiamento, gerir os problemas quotidianos

associados aos problemas da logística, gerir os contínuos

conflitos entre os diferentes grupos profissionais,

entre outras relevantes áreas de intervenção. Razões

suficientes para se exigir que os atuais e futuros Administradores

Hospitalares sejam na sua essência bons

líderes capazes de conjugar competências que lhes permitam

envolver e unir os profissionais em torno de caminhos

comuns e ao mesmo tempo sejam capazes de contribuir

para melhorar os níveis de eficiência e eficácia que

permitam alcançar os objetivos da instituição. Áreas do

conhecimento que ao longo de todo o curso nos foram

apresentadas por notáveis e reconhecidos professores

do panorama nacional e que nos permitiram fortes debates

e profundas reflexões. No entanto sugeria-se o reforço

de outras áreas do conhecimento ao nível dos curricula

como por exemplo a melhoria de conceitos como

a liderança, a gestão da mudança e gestão de conflitos.

Ainda assim este é um curso muito exigente e consistente

porque entendo que sabe aliar a exigência pedagógica

e a excelência científica a uma sociedade complexa

e em constante mudança.

Apesar deste elevado grau de exigência, importa reconhecer

que foi muito enriquecedor e gratificante participar

neste curso não só pelos conhecimentos adquiridos,

consubstanciados na qualidade das aulas lecionadas,

mas também pela importante e constante partilha

de conhecimentos com colegas de diferentes atividades

profissionais e de diferentes faixas etárias.

Um curso consistente que me permite afirmar que hoje

reúno mais e melhores competências que me permitem

responder de forma mais eficiente e eficaz aos velhos

desafios que enfrento diariamente no âmbito da

minha atividade profissional assim como, estou certa

disso, a aquisição de novos conhecimentos que me ajudarão

a enfrentar os novos desafios que espero poder

abraçar brevemente. Ã

VIVÊNCIAS E TESTEMUNHOS

DE 50 ANOS DE HISTÓRIA

Carla Pedro

Jornalista

Quando fui convidada para realizar uma

série de entrevistas a personalidades

relevantes no percurso da Administração

Hospitalar em Portugal, por ocasião

da celebração dos 50 anos da carreira

no país, sendo o objetivo da APAH fazer um livro de

homenagem à carreira com estes testemunhos, aceitei

sem hesitar, pensando que teria pela frente um desafio

muito interessante. Não me enganei. Aliás, a realidade

superou todas as minhas expectativas. As pessoas

com quem me cruzei enriqueceram a minha vida com

as suas histórias, as suas vivências e a sua sabedoria.

A Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares

tinha objetivos muito claros: pretendia criar um

acervo com histórias contadas na primeira pessoa, sendo

que as entrevistas deveriam ser presenciais. Um enorme

desafio, algumas vezes pelas distâncias, outras vezes

pelas agendas, mas que foi superado com o suporte

de todos.

Ter o Miguel Baltazar como fotógrafo deste projeto foi

muito importante, pois além de ser um profissional

exemplar é também uma óptima companhia, pelo que

as nossas viagens foram sempre revigorantes. Depois

das entrevistas conversávamos sobre o que tínhamos

acabado de ouvir - e quando tínhamos viagens de regresso

mais longas, o debate estendia-se durante horas.

Nunca nos faltou tema de conversa porque todos os

entrevistados nos deram muito por onde olhar.

As entrevistas repartiram-se geograficamente por Lisboa,

Oeiras, Coimbra, Vila Nova de Gaia e Funchal,

e trouxeram a lume a realidade da carreira de Administração

Hospitalar ao longo dos últimos 50 anos,

sem esquecer o contexto político e a área em que a

profissão se desenvolve: a Saúde. Todas as conversas

acabaram por ser bastante descontraídas, o que torna

a memória desta obra ainda mais especial. Deliciámonos

com episódios mais caricatos que nos foram contados

por entre gargalhadas, surpreendemo-nos com histórias

nunca antes contadas e ficámos gratos pelos sorrisos

abertos e afáveis. Pessoas de corpo inteiro, genuínas,

com muito para dar, e que na fase de produção do

livro continuaram a mostrar uma grande disponibilidade.

Por entre os cargos que se ocuparam, foram contando

as revoluções que se fizeram, as reestruturações

e remodelações que se impuseram, as tentativas e erros,

e as novas tentativas para se alcançar um exímio

desempenho - sempre com um olhar direto e franco.

Desde os acasos na escolha desta carreira até à convicção

de era ali que queriam estar, todos os entrevistados,

sem exceção, deixaram bem claro que a

saúde é ‘um bichinho’ que fica. Porque se lida com a

vida e a morte, porque se lida com a dignidade humana.

Porque todos nós, mais cedo ou mais tarde,

iremos precisar dos seus serviços e queremos ser

bem tratados.

O Professor Doutor Coriolano Ferreira, ‘pai’ da carreira

de Administração Hospitalar, via os hospitais como um

“mundo fascinante e absorvente”. E são também fascinantes

e absorventes as caminhadas feitas pelas 20 personalidades

que deram os seus testemunhos - e com

as quais tive o gosto de aprender.

De cada um dos entrevistados guardo uma lembrança

que fica para memória futura e guardo muito especialmente

um enorme carinho. Por me terem feito sorrir,

mas também por me terem emocionado muitas outras

vezes. E por me terem ensinado.

Tenho a agradecer à Associação Portuguesa de Admi-nistradores

Hospitalares por este projeto magnífico

e que me fez conhecer melhor esta carreira. As escolhas

diárias que se fazem não são fáceis. Quase nunca

o são. E sinto-me honrada por ter podido conhecer

pessoas tão especiais.

Na APAH, pude contar com todo o apoio para o bom

desenrolar do livro, nomeadamente nas pessoas do seu

presidente, Alexandre Lourenço, e de Raquel Chantre,

Miguel Lopes e Margarida Silvestre. Ã

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GH cerimónia comemorativa

HOMENAGEM AOS SÓCIOS

DE HONRA E MÉRITO DA APAH

oração dos 50 Anos da Administração

l, a APAH presta homenagem às

e distinguindo-as como:

A

a

e C a m p o s

S i l v a

SÓCIOS DE MÉRITO SÓCIOS DE HONRA

António Correia de Campos

Don C. Holloway Jr.

António Menezes Duarte

João Urbano

Jorge Simões

S Ó C I O S d e M É R I T O

José Meneses Correia

Margarida Bentes

Augusto Mantas

Eduardo Caetano

Eduardo Sá Ferreira 1

A n t ó n i o M e n e z e s D u a r t e

E d u a r d o S á F e r r e i r a

F á t i m a N o g u e i r a

F e r n a n d a D i a s

J o ã o U r b a n o

J o ã o S a n t o s C a r d o s o

J o r g e S i m õ e s

J o r g e V a r a n dJosé a Nogueira da Rocha

J o s é C a r l o s L o p e s M a r t i n s

J o s é M e n e s e s C o r r e i a

J o s é N o g u e i r a d a R o c h a

J ú l i o R e i s

M a n u e l D e l g a d o

M a r g a r i d a B e n t e s

R a u l M o r e n o

V a s c o R e i s

Maria de Fátima Nogueira

Coriolano Ferreira

José Caldeira da Silva

Fernanda Dias

João Santos Cardoso 2

Jorge Varanda 3 José Carlos Lopes Martins 4

Júlio Pereira dos Reis

Manuel Delgado 5

Raúl Moreno Rodrigues

Vasco Reis

1 Presidente da APAH

(1981-1984),

2 Presidente da APAH

(1984-1987),

3 Presidente da APAH

(1988-1992),

4 Presidente da APAH

(1986-1989),

5 Presidente da APAH

(1992-2008).

www.apah.pt

68


GH 50 anos Administração Hospitalar

CERIMÓNIA COMEMORATIVA

DOS 50 ANOS DA

ADMINISTRAÇÃO HOSPITALAR

EM PORTUGAL

Em Portugal, a Profissão de Administrador

Hospitalar, então chamada de

“provedor”, já vem expressa no “Regimento

do Hospital de Todos os Santos”

de 1504. Mas é com a revista

“Hospitais Portugueses”, editada em 1948 por Coriolano

Ferreira, que a criação da profissão é relançada.

Nos anos subsequentes, a administração hospitalar

vai alastrando pelos hospitais portugueses num

contexto de controvérsia em que se discutia, com

vários pretextos, a quem devia ser entregue o poder

nos hospitais: médicos, e de entre estes, docentes

universitários de Medicina, ou figuras de emanação

política. Ao mesmo tempo, reforçando a argumentação

favorável à profissionalização da administração

hospitalar, e seguindo à distância o percurso dos Estados

Unidos onde esta opção surgira no final da década

de 20 do século passado, defendia-se a criação

de uma formação específica.

Em 1968, o Decreto-lei n.º 48.357 e o Decreto-lei n.º

48.358, ambos de 27 de abril, para além de estabelecerem

que “os estabelecimentos e serviços hospitalares

devem organizar-se e ser administrados em termos

de gestão empresarial” (artigo 35.º do Decreto-Lei n.º

48.357) criam e regulamentam a carreira de Administração

Hospitalar.

Decorrido meio século de história, a APAH realizou no

passado dia 24 de abril, pelas 14h30, no Salão Nobre da

Escola Nacional de Saúde Pública, a Cerimónia Comemorativa

dos "50 anos da Administração Hospitalar em

Portugal", cuja Sessão de Abertura contou com a participação

da Ministra da Saúde, Prof.ª Doutora Marta

Temido, acompanhada pelo Prof. Doutor João Pereira,

Diretor da Escola Nacional de Saúde Pública e por Alexandre

Lourenço, Presidente da APAH.

No decurso desta Cerimónia, foram vários os momentos

de homenagem ao contributo dos Administradores

Hospitalares para a construção do Serviço Nacional de

Saúde, começando pela exibição do vídeo de tributo

à vida e obra do Professor Coriolano Ferreira, seguida

de uma intervenção do Professor Nogueira da Rocha.

Foi igualmente atribuído o Prémio Professor Coriolano

Ferreira, que visa distinguir anualmente o melhor aluno

do Curso de Especialização em Administração Hospita-

lar (CEAH) da Escola Nacional de Saúde Pública, e que

nesta edição foi entregue à aluna Mavilde Vitorino.

Respeitando o mote dado pelo Presidente da APAH,

Alexandre Lourenço, no seu discurso inicial: “Foram várias

as gerações de homens e de mulheres que ao longo

do tempo contribuíram para a construção de melhores

e mais eficientes serviços de saúde. Esta Cerimónia é

sobre estas pessoas”, a Cerimónia prosseguiu com a homenagem

e distinção entregue aos Sócios de Honra e

Sócios de Mérito da APAH.

A APAH distinguiu António Correia de Campos, Augusto

Mantas, Coriolano Ferreira, Don Holloway, Eduardo

Caetano e José Caldeira da Silva como Sócios de

Honra; e distinguiu António Menezes Duarte, Eduardo

Sá Ferreira, Fernanda Dias, João Urbano, João Santos

Cardoso, Jorge Simões, Jorge Varanda, José Carlos Lopes

Martins, José Meneses Correia, José Nogueira da

Rocha, Júlio Reis, Maria de Fátima Nogueira, Manuel

Delgado, Margarida Bentes, Raúl Moreno e Vasco Reis,

como Sócios de Mérito.

A Cerimónia terminou com a sessão de lançamento do

livro “50 anos em 20 olhares. O percurso da Adminis-

tração Hospitalar em Portugal”, que pretende ser uma

reconstrução histórica dos principais marcos que diferenciaram

esta carreira profissional, contada na primeira

pessoa, através de um conjunto de entrevistas a grandes

nomes da Administração Hospitalar cujo legado muito

contribuiu para a desenvolvimento das Instituições de

Saúde e do SNS, nas últimas cinco décadas. A apresentação

contou com os comentários de anteriores Ministros

da Saúde, Maria de Belém Roseira e Paulo Macedo. Ã

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MARCA A AGENDA

A Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares (APAH) promoveu e apoiou as seguintes iniciativas (abril - julho 2019):

ACADEMIA

A Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares (APAH) promoveu no âmbito da Academia APAH as seguintes iniciativas formativas (abril - julho 2019):

6.ª Conferência de VALOR APAH | Modelos de gestão

da qualidade e melhoria continua em saúde

5 e 6 de abril de 2019, MH Peniche Hotel - Peniche

Inserido no Ciclo de Conferências de Valor APAH 2019 esta foi a 1.ª

de duas conferências que decorrem em 2019.

Todos os conteúdos apresentados no âmbito desta Conferência estão

disponíveis para visualização no “Canal APAH - Gestão em Saúde”

no Youtube. Veja reportagem nesta edição e para mais informações

consulte https: //apah.pt/portfolio/conferencias-de-valor-apah/

Barómetro dos Internamentos Sociais | 3.ª edição

6 de abril de 2019, MH Peniche Hotel - Peniche

Iniciativa da APAH com o apoio institucional da Sociedade Portuguesa

de Medicina Interna (SPMI) e o suporte técnico da EY,

tem como objetivo monitorizar de forma regular a problemática

dos internamentos inapropriados fomentando ações conjuntas

que minimizem este impacto. Os resultados da edição 2019 foram

apresentados no dia 6 de abril no decurso da 6.ª Conferência

VALOR APAH em Peniche e estão disponíveis em https://apah.

pt/iniciativas-projetos/barometro-de-internamentos-sociais/ Todos

os conteúdos apresentados no âmbito desta Conferência estão

disponíveis para visualização vídeo no “Canal APAH - Gestão em

Saúde” no Youtube. Veja reportagem nesta edição.

18.º Caminho dos Hospitais | Hospital Reynaldo dos

Santos

12 de abril de 2019, Hospital Vila Franca de Xira (HVFX)

Pela 1.ª vez o Caminho dos Hospitais chegou a uma Parceria Público

Privada tendo promovido a Conferência/Debate “Boas Práticas

na Prestação de Cuidados de Saúde” partilhando as boas práticas

e soluções desenvolvidas pela instituição em prol de dois grandes

desafios: Prevenção e Controlo de Infeções e Resistência aos

Antimicrobianos e a Transição Segura para a Comunidade dos utentes

com Diabetes Infantil. Todos os conteúdos apresentados no

âmbito desta iniciativa estão disponíveis para visualização no “Canal

APAH - Gestão em Saúde” no Youtube. Veja reportagem na edição

da Revista Gestão Hospitalar e para mais informações consulte https://apah.pt/portfolio/caminho-dos-hospitais/

50 Anos da Administração Hospitalar em Portugal | Cerimónia

Comemorativa

24 de abril de 2019, Salão Nobre Coriolano Ferreira - Escola

Nacional de Saúde Pública em Lisboa

Cerimónia comemorativa dos 50 anos da Administração Hospitalar

em Portugal, celebrando a publicação do Estatuto Hospitalar e

Regulamento Geral dos Hospitais a 27 de abril de 1968, que criaram

a carreira de Administração Hospitalar em Portugal. Todos os

conteúdos apresentados no âmbito desta iniciativa estão disponíveis

para visualização no “Canal APAH - Gestão em Saúde” no Youtube.

Veja reportagem nesta edição e para mais informações consulte

https://apah.pt/noticia/comemoracoes-dos-50-anos-da-administracao-hospitalar/

Prémio Coriolano Ferreira | Cerimónia Entrega Prémio

ao Vencedor 2019

24 de abril de 2019, Salão Nobre Coriolano Ferreira - Escola

Nacional de Saúde Pública em Lisboa

Cerimónia de entrega do Prémio Coriolano Ferreira, uma iniciativa

conjunta da APAH e da Escola Nacional de Saúde Pública da

Universidade Nova de Lisboa (ENSP), a qual tem como objetivo

homenagear o Professor Coriolano Ferreira e dinamizar a investigação

em administração hospitalar, distinguindo anualmente o

melhor aluno do Curso de Especialização em Administração Hospitalar

(CEAH) da ENSP. O Vencedor da Edição 2019 foi atribuído

a Mavilde Vitorino. Todos os conteúdos apresentados no âmbito

desta iniciativa estão disponíveis para visualização no “Canal APAH

- Gestão em Saúde” no Youtube. Veja reportagem nesta edição

e para mais informações consulte https://apah.pt/noticia/mavilde-vitorino-recebe-premio-coriolano-ferreira-2018/

Iº Encontro Nacional de Integração de Cuidados | The

Portuguese Association for Integrated Care (PAfIC)

9 de maio de 2019, Centro de Artes e Espetáculos - Figueira da Foz

A APAH apoiou a iniciativa e participou no programa da iniciativa

de forma ativa. Mais informações em: http://www.pafic.pt/pafic/

Barómetro da adoção de Telesaúde e de Inteligência

Artificial no Sistema de Saúde | Apresentação pública

de resultados

4 de junho de 2019, Sede da Associação Nacional de Farmácia

em Lisboa

Iniciativa do Grupo de Trabalho para a Gestão da Informação em

Saúde da APAH em parceria com a Glintt e com o apoio cientifico

da Escola Nacional de Saúde Pública e institucional dos Serviços

Partilhados do Ministério da Saúde. Todos os conteúdos apresentados

no âmbito desta Conferência estão disponíveis para visualização

no “Canal APAH - Gestão em Saúde” no Youtube. Veja reportagem

nesta edição e para mais informações consulte https://

apah.pt/portfolio/barometro-telessaude-inteligencia-artificial /

EHMA 2019 Annual Conference | HEALTH MANA-

GEMENT 2.0

17 a 19 de junho de 2019, Eespo - Finlandia

O Presidente da APAH participou como moderador da sessão “Digital

Transformation”. Mais informações em: https://ehma.org/events/

annual-conference/

6.º Webinar do Ciclo Luso-Brasileiro "Gestão em Saúde"

| "Cuidados integrados: A gestão de caso"

18 de junho de 2019, Webconferência

O Ciclo Luso-Brasileiro de “Webinars de Gestão de Serviços de

Saúde” é uma iniciativa, da APAH e do Colégio Brasileiro de Executivos

da Saúde (CBEXs), com o objetivo de estreitar relações e

promover a excelência na gestão da saúde através da discussão de

temas relevantes para os gestores de saúde que exercem funções

no Brasil e em Portugal.

Esta edição foi dedica à “Gestão de caso (case management) como

modelo da integração de cuidados" e teve como oradora, Adelaide

Belo, Presidente da Portuguese Association for Integrated Care

(PAfIC). Todos os conteúdos apresentados no âmbito deste webinar

estão disponíveis para visualização no “Canal APAH - Gestão

em Saúde” no Youtube.

“3F - Financiamento, Fórmula para o Futuro” | Apresentação

pública dos resultados inquérito no Parlamento

2 de julho de 2019, Assembleia da República - Lisboa

Iniciativa da APAH com o suporte técnico da IQVIA e apoio da Roche

Farmacêutica. Todos os conteúdos apresentados no âmbito

desta apresentação pública estão disponíveis para visualização no

“Canal APAH - Gestão em Saúde” no Youtube. Mais informações

em https://apah.pt/portfolio/3f/

“AVC e Doenças Cardiovasculares” | Momento Expresso

3 de julho, Montes Claros - Lisboa

A iniciativa contou com a participação de Delfim Rodrigues, Vice-

-Presidente da APAH, no painel de debate “Mudar a primeira causa

de morte em Portugal - uma missão de todosˮ incluído no evento

“AVC e Doenças Cardiovascularesˮ. Uma organização do Expresso

com o apoio da Bayer Portugal que incluiu a apresentação das primeiras

conclusões do estudo “Impacto económico da aterosclerose

em Portugal”, liderado pelo Centro de Estudos de Medicina Baseada

na Evidência.

Curso Avançado de Direito da Saúde

De janeiro a maio de 2019 - Faculdade de Direito da Universidade

de Lisboa, Lisboa

Inserido na Academia APAH este curso é uma organização do

Instituto de Ciências Jurídico-Políticas da Faculdade de Direito da

Universidade de Lisboa. Os sócios efetivos da APAH beneficiaram

de um desconto de 25% na propina.

Programa Avançado de Gestão do Medicamento

(PAGeM)

De 22 de fevereiro a 22 de junho de 2019 - Faculdade de Farmácia

da Universidade de Lisboa, Lisboa

O PAGeM é uma parceria entre a APAH, a Ordem dos Farmacêuticos

e a Faculdade de Farmácia da Universidade de Lisboa.

EVENTOS +

Deixamos aqui algumas sugestões de eventos futuros em 2019:

ORGANIZAÇÃO APAH

Prémio Healthcare Excellence | Reunião Final de eleição

do Vencedor 2019

Data: 18 de outubro de 2019

Local: Hotel Vila Galé, Braga

Mais informações em: http://www.apah.pt

7.ª Conferência de VALOR APAH | Modelos de gestão

centrados no cidadão e na comunidade

Data: 18 e 19 de outubro de 2019

Local: Hotel Vila Galé, Braga

Mais informações em: http://www.apah.pt

XI Fórum do Medicamento | Equidade, Efetividade e

Sustentabilidade no Acesso à Inovação

Data: 15 de novembro de 2019

Local: Centro Cultural de Belém (Sala Fernando Pessoa), Lisboa

Mais informações em: https://apah.pt/iniciativas-projetos/forumdo-

medicamento/

CO-ORGANIZAÇÃO APAH

Caminho dos Hospitais – Conferência/debate

Organização: APAH em parceria com Hospitais do SNS e Serviços

Regionais de Saúde

Data: Periodicidade Trimestral

Mais informações em: https://apah.pt/iniciativas-projetos/caminhodos-hospitais/

Ciclo Luso-Brasileiro “Gestão em Saúde” | Webinars

Organização: Parceria APAH + CBEXs

Data: Periodicidade mensal

Local: Webconferência

Mais informações em: www.apah.pt

Liga Portuguesa da Gestão em Saúde (LEGOS)

Parceria APAH + NOVA IMS destinada a promover a mudança

efetiva na gestão em saúde.

Data: Brevemente

Local: Coimbra, Lisboa e Porto

Mais informações em: www.apah.pt

Medicina e Administração de Sistemas de Saúde - Ciclo

Conferências 2019

Organização: Parceria APAH e Secção Regional Norte da Ordem

dos Médicos (SRNOM)

Visita à Unidade Industrial da Generis®

Dia 15 de maio de 2019 - Unidade Industrial da Generis®, Amadora

Numa parceria com a APAH, a visita à Unidade Industrial da Generis

® traduziu-se numa oportunidade única de aprendizagem,

destacando a contextualização do mercado global dos medicamentos

genéricos e desafios no presente e futuro próximo, e o

conhecimento sobre a cadeia de produção do medicamento, com

foco na aplicação da metodologia Kaizen.

Seminário PADIS “Controlo de Gestão Hospitalar

Dias 1 e 2 de julho de 2019 - Instalações da AESE em Lisboa

Realizado no âmbito da Academia APAH e com o apoio da empresa

ViforPharma, este Seminário PADIS é organizado pela AESE

e dedicado ao tema “Controlo de Gestão Hospitalar”.

Mais informações em: https://apah.pt/iniciativas-projetos/medicina-e-

administracao-de-servicos-de-saude/

APAH RECOMENDA em 2019

Webinars - Integrated Care Matters Series 3

Esta série de webinars terá um foco particular no envelhecimento ativo

e saudável e na prevenção e gestão da fragilidade.

Local: Webconferência

Mais informações em: https://integratedcarefoundation.org/events/

webinar-integrated-care-matters-series-3-3#1540194957625- c2-

0d3dc8-c1cd

6th EuHEA PhD Student-Supervisor and Early Career

Researcher Conference

Organização: European Health Economics Association e Associação

Portuguesa de Economia da Saúde

Data: 4 a 6 de setembro de 2019

Local: Católica Porto Business School, Porto - Portugal

Mais informações em: www.apes.pt

EAHM 2019 | 6 Hospitals 6 Themes

Organização: European Association of Hospital Managers (EAHM)

e Belgian Association of Hospital Managers (BVZD/ABDH)

Data: 12 e 13 de setembro de 2019

Local: Ghent, Bélgica

Mais informações em: http://eahm2019.eu/venue/ghent-belgium

22th European Health Forum

Organização: European Health Forum Gastein (EHFG)

Data: 2 e 4 de outubro de 2019

Local: Bad Hofgastein, Austria

Mais informações em: http://www.ehfg.org/

43rd World Hospital Congress | “People at the heart

of health services in peace and crisis”

Organização: International Hospital Federation (IHF)

Data: 7 a 9 de novembro de 2019

Local: Muscat - Oman

Mais informações em: https://worldhospitalcongress.org/

Conferência SNS no Feminino

Organização: Associação Portuguesa para o Desenvolvimento

Hospitalar (APDH) e PWN Lisbon

Data: 22 de novembro de 2019

Mais informações em: www.apdh.pt

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