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Gestão Hospitalar N.º 19 2020

Outcomes Research Lab: "leveraging evidence for better care" Conselhos de administração das unidades de saúde, a peça que falta na alavancagem da investigação clínica em Portugal? Ensaios clínicos: quão perto estamos da excelência? Inovação no SNS como forma de sustentabilidade Carla Nunes: Promover uma escola atual, inovadora e focada na sua missão "Mais Participação Melhor Saúde": um projeto que se saúda Relação entre os estilos de liderança e o empenho organizacional dos colaboradores Medicina doTrabalho nos estabelecimentos hospitalares do Serviço Nacional de Saúde: letra da Lei ou uma realidade observada? Reformular cuidados centrados na pessoa promovendo parcerias Proteção para o risco de gestão O equipamento médico nos hospitais públicos Estratégia Nacional para a Tele Saúde, apresentação do PENTS: uma festa Que futuro para as técnicas de transferência mitocondrial? 7a edição da Conferência de Valor da APAH Aldeias Humanitar: humanizar e estar no interior de Portugal A Excelência em diferentes manifestações Ouvir e envolver os cidadãos nas decisões de saúde tem retorno para a sociedade Resultados do "Índex Nacional do Acesso ao Medicamento Hospitalar" em debate Prémio distinguiu projetos inovadores em saúde APAH e Ordem dos Médicos apresentam proposta de "Agenda Estratégica para o Futuro da Medicina de Precisão em Portugal"

Outcomes Research Lab: "leveraging evidence for better care"
Conselhos de administração das unidades de saúde, a peça que falta na alavancagem da investigação clínica em Portugal?
Ensaios clínicos: quão perto estamos da excelência? Inovação no SNS como forma de sustentabilidade
Carla Nunes: Promover uma escola atual, inovadora e focada na sua missão
"Mais Participação Melhor Saúde": um projeto que se saúda
Relação entre os estilos de liderança e o empenho organizacional dos colaboradores
Medicina doTrabalho nos estabelecimentos hospitalares do Serviço Nacional de Saúde: letra da Lei ou uma realidade observada?
Reformular cuidados centrados na pessoa promovendo parcerias
Proteção para o risco de gestão
O equipamento médico nos hospitais públicos
Estratégia Nacional para a Tele Saúde, apresentação do PENTS: uma festa
Que futuro para as técnicas de transferência mitocondrial?
7a edição da Conferência de Valor da APAH
Aldeias Humanitar: humanizar e estar no interior de Portugal
A Excelência em diferentes manifestações
Ouvir e envolver os cidadãos nas decisões de saúde tem retorno para a sociedade
Resultados do "Índex Nacional do Acesso ao Medicamento Hospitalar" em debate
Prémio distinguiu projetos inovadores em saúde
APAH e Ordem dos Médicos apresentam proposta de "Agenda Estratégica para o Futuro da Medicina de Precisão em Portugal"

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OUTUBRO NOVEMBRO DEZEMBRO 2019

Edição Trimestral

Nº 19

GESTÃO

HOSPITALAR

DISTRIBUIÇÃO GRATUITA aSSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE ADMINISTRADORES HOSPITALARES

SOCIEDADE

Mais participação em saúde

COMUNIDADE

Aldeias Humanitar

(Prémio Healthcare

Excellence 2019)

ENVELHECIMENTO

Parcerias para

reformular cuidados

SNS

Investigação Clínica

Medicina do Trabalho

Telesaúde

Equipamento médico

GESTÃO

Liderança organizacional

Outcomes Research Lab

ENTREVISTA

carla

nunes

Estamos

todos juntos,

e juntos

venceremos

a Covid-19

Stop Covid-19

#fiqueemcasa


GH OPhghgh

GH SUMÁRIO

outubro novembrO dezembrO 2019

GESTÃO

HOSPITALAR

PROPRIEDADE

APAH − Associação Portuguesa

de Administradores Hospitalares

Parque de Saúde de Lisboa Edíficio, 11 - 1.º Andar

Av. do Brasil 53

1749-002 Lisboa

secretariado@apah.pt

www.apah.pt

DIRETOR

Alexandre Lourenço

DIRETORA-ADJUNTA

Bárbara Sofia de Carvalho

COORDENADORES

Catarina Baptista, Miguel Lopes

EDIÇÃO E COMERCIALIZAÇÃO

Bleed - Sociedade Editorial e Organização

de Eventos, Ltda.

Av. das Forças Armadas 4 - 8B

1600 - 082 Lisboa

Tel.: 217 957 045

info@bleed.pt

www.bleed.pt

PROJETO GRÁFICO

Sara Henriques

DISTRIBUIÇÃO

Gratuita

PERIODICIDADE

Trimestral

DEPÓSITO LEGAL N.º

16288/97

ISSN N.º

0871–0767

TIRAGEM

2.000 exemplares

IMPRESSÃO

Grafisol, lda

Rua das Maçarocas

Abrunheira Business Center Nº3

2710-056 Sintra

Esta revista foi escrita segundo as novas regras

do Acordo Ortográfico

Estatuto Editorial disponível em www.apah.pt

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Editorial

Investimento em saúde é o pilar do desenvolvimento económico e social

Alexandre Lourenço

Value based-healthcare

Outcomes Research Lab: "leveraging evidence for better care"

Rui Henrique, Marta Soares, Emanuel Barros, Marina Borges, Patrícia Redondo,

Pedro Medeiros, João Gomes

Investigação Clínica

Conselhos de administração das unidades de saúde, a peça que falta na alavancagem

da investigação clínica em Portugal?

Emília Monteiro

Investigação Clínica

Ensaios clínicos: quão perto estamos da excelência? Inovação no SNS como forma

de sustentabilidade

Catarina Silva, Gisela Videira

Entrevista

Carla Nunes: Promover uma escola atual, inovadora e focada na sua missão

Participação em Saúde

"Mais Participação Melhor Saúde": um projeto que se saúda

Liderança

Relação entre os estilos de liderança e o empenho organizacional dos colaboradores

João Alexandre Reis

Saúde ocupacional

Medicina do Trabalho nos estabelecimentos hospitalares do Serviço Nacional de Saúde:

letra da Lei ou uma realidade observada?

Paulo Ferreira Gomes

Integração de cuidados

Reformular cuidados centrados na pessoa promovendo parcerias

Carina Dantas

Responsabilidade civil

Proteção para o risco de gestão

Luís Teixeira

Opinião

O equipamento médico nos hospitais públicos

Luís Lopes Pereira

Telesaúde

Estratégia Nacional para a Tele Saúde, apresentação do PENTS: uma festa

Fernando Mota

Direito Biomédico

Que futuro para as técnicas de transferência mitocondrial?

Eduardo António da Silva Figueiredo

Espaço ENSP

7ª edição da Conferência de Valor da APAH

Ana Damas, Luís Vales

Prémio Healthcare Excellence 2019

Aldeias Humanitar: humanizar e estar no interior de Portugal

Domingos Nascimento, Helena Dorinha, Mário Pinto

Iniciativa APAH

A Excelência em diferentes manifestações

Cristina Fiuza Branco, Luís Pombo

Iniciativa APAH | Conferências de Valor APAH 2019

Ouvir e envolver os cidadãos nas decisões de saúde tem retorno para a sociedade

Iniciativa APAH | Fórum do Medicamento 2019

Resultados do "Índex Nacional do Acesso ao Medicamento Hospitalar" em debate

Iniciativa APAH | Prémio Healthcare Excellence 2019

Prémio distinguiu projetos inovadores em saúde

Margarida França

Iniciativa APAH | Medicina de Precisão

APAH e Ordem dos Médicos apresentam proposta de "Agenda Estratégica para o Futuro

da Medicina de Precisão em Portugal"

APAH marca a agenda

3


GH editorial

Alexandre Lourenço

Presidente da APAH

Investimento em saúde é o

pilar do desenvolvimento

económico e social

Este editorial é escrito em circunstâncias

extraordinárias. A pandemia da

Covid-19 obrigou governos de vários

Países a implementar medidas que

quando iniciámos a elaboração desta

edição da GH seriam apenas imagináveis no cinema.

Esta edição pode parecer um pouco anacrónica face

às circunstâncias atuais. Mesmo sob pressão e com o

foco na atenção à Covid-19, os sistemas de saúde devem

simultaneamente assegurar as necessidades da

população. Assim que a tempestade passar - sim, ela

vai passar - novas avenidas se abrirão para a transformação

do sistema de saúde. Importa aprender com

esta pandemia e não esquecer que o investimento

em saúde é pilar do desenvolvimento económico e

social. Todos nós, com sentido de dever e renovada

energia, saberemos ultrapassar as dificuldades e construir

uma sociedade mais justa e próspera.

Um primeiro apontamento para o artigo sobre saúde

ocupacional da autoria de Paulo Ferreira Gomes. Nas

palavras do autor, a Medicina do Trabalho “ainda se

encontra pouco reconhecida em algumas instituições

do SNS”. No momento atual de enorme pressão sobre

os profissionais de saúde, uma das maiores preocupações

deve estar centrada no apoio aos profissionais.

É esta uma oportunidade para a gestão superior

das unidades de saúde dar um sinal claro de desenvolvimento

desta área, incluindo no apoio psicológico

e alívio da sobrecarga ou excesso de trabalho.

Uma segunda nota para a entrevista a Carla Nunes

- nova Diretora da Escola Nacional de Saúde Pública

(ENSP) - a ler com a devida atenção. Se dúvidas existissem,

a formação em saúde pública é essencial para

a gestão de serviços de saúde. Hoje, estamos melhor

preparados para responder a emergências

ou a transformar o sistema de saúde por termos uma

visão integrada gestão/saúde pública.

Um terceiro comentário para a entrevista às coor-

denadoras do "Mais Participação Melhor Saúde”. Falamos

da Lei da Participação Pública em Saúde. Responsabilidade

e Direitos. O sucesso da capacidade de resposta

do sistema de saúde sempre passará pela responsabilidade

dos cidadãos, sendo que esta é garantida

com maior envolvimento destes no processo de decisão.

Nas boas práticas ficam os artigos sobre o "Outcomes

Research Lab" do IPO do Porto, a integração de cuidados

com o setor social, e o Prémio Healthcare Excellence

2019.

Para o futuro hoje, falamos da Medicina de Precisão,

um projeto abrangente desenvolvido em parceria com

a Ordem dos Médicos e a EY. À semelhança de outras

iniciativas, também nesta matéria a APAH propõe medidas

concretas para a melhoria da organização e gestão

dos cuidados de saúde em Portugal. Publicamos ainda

os resultados do Index Nacional do Acesso ao Medicamento

Hospitalar, apresentado e discutido durante

o Fórum do Medicamento. Desta feita, uma parceria

com a Ordem dos Farmacêuticos e a Faculdade de

Farmácia da Universidade de Lisboa.

Nas sábias palavras dos Xutos & Pontapés:

Ele há coisas a acabar

Mas há tantas a começar

Ficar atento

Saber usar

Saber dar tempo

Tempo que não há p'ra dar

Ter ideias e sentir

Estar atento ao que vai vir

Se não perder a esperança

se souber aguentar

Se não perder

Serei eu capaz de dar

Estamos todos juntos, e juntos venceremos! Ã

4


'

Ç

Ç

GH Value based healthcare

OUTCOMES RESEARCH LAB:

"LEVERAGING EVIDENCE

FOR BETTER CARE"

QualiVida

E-deialab

Ç

RORENO

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Ç

Ç

GDH

IPO

PORTO OASIS

VISION MEDVISION

ATLAS

Ç

Ç

ANAPAT

Rui Henrique

Presidente do Conselho

de Administração, IPO Porto

Marta Soares

Diretora Clínica,

IPO Porto

Emanuel Barros

Vogal Executivo do Conselho

de Administração, IPO Porto

Marina Borges

Diretora do Serviço de Planeamento

e Apoio à Gestão, Outcomes

Research Lab, IPO Porto

Figura 1: Sistemas de informação IPO Porto.

ARIA

OUTCOMES

Patrícia Redondo

Técnica Superior, Outcomes

Research Lab, IPO Porto

Pedro Medeiros

Técnico Superior, Serviço de Planeamento e Apoio

à Gestão, Outcomes Research Lab, IPO Porto

A

criação do Outcomes Research Lab

(ORLab) em 2016 foi assumida pelos

vários níveis da organização como

um objetivo estratégico, guiado

pela seguinte premissa Leveraging

Evidence for Better Care.

A criação desta unidade foi premente, indo de encontro

aos desafios de qualidade e sustentabilidade que

os sistemas de saúde enfrentam, envolvendo a medição

sistemática dos resultados em saúde e tendo como

missão produzir conhecimento nas seguintes áreas:

custo, segurança e efetividade das tecnologias de saúde,

assim como alavancar a investigação científica sobre

resultados em saúde no Instituto Português de

Oncologia do Porto FG, EPE (IPO Porto).

Em todo este processo não pode ser esquecida toda

uma conjugação de fatores favoráveis internos e externos

ao IPO Porto como o foram, a nível interno, as

várias alterações estruturais implementadas na última

João Oliveira Gomes

Investigador, Outcomes Research

Lab, IPO Porto

década. Desde a alteração da estrutura organizacional,

com a criação de 11 clínicas de patologia, à informatização

da instituição, passando pela prescrição eletrónica

e pela adoção de um processo clínico eletrónico.

No que se refere à conjuntura externa, era cada vez

mais consensual a implementação do paradigma Value

Based Healthcare (VBHC), o que implicava que as organizações

prestadoras de cuidados de saúde deviam

ser geridas e avaliadas pelos resultados em saúde para

os doentes, em conjugação com os custos dos cuidados

de saúde prestados. 1 Deste modo, era premente

dotar o IPO Porto das competências e recursos necessários

para produzir a informação imprescindível

para medir o valor criado.

Mais acresce, que fruto da prática clínica se basear na

evidência existente, gerada a partir dos ensaios clínicos,

era necessário complementar esta informação com evidência

produzida a partir de dados do "mundo real".

Conjugada a necessidade com a exequibilidade, foi assumido

pelos vários níveis da organização que a criação

do ORLab era um objetivo estratégico, o que se mantém

e se pretende potenciar como mais à frente teremos

oportunidade de especificar.

Apresentação do serviço

O ORLab foi criado com o propósito de dotar a gestão

e os profissionais clínicos de informação com base

em dados de vida real, que os auxilie na tomada

de decisão sobre os cuidados prestados aos doentes,

dando resposta à necessidade de produzir informação

e obter conhecimento na área da saúde. A implementação

de uma unidade desta natureza implica

uma abordagem multidisciplinar, tendo na sua orgânica

colaboradores das mais diversas áreas profissionais.

Para além de uma equipa multidisciplinar constituída

por economistas, gestores, engenheiros, entre outros,

as funções inerentes a esta unidade são desenvolvidas

em forte articulação com outros serviços, tais como o

Serviço de Epidemiologia, Unidade de Investigação Clínica,

direções de Serviços Assistenciais, médicos e enfermeiros.

Neste âmbito, com a criação do ORLab,

compete à unidade:

• Gerir o processo de recolha e sistematização de

informação relativa ao custo, segurança e efetividade

das tecnologias da saúde utilizadas no IPO Porto,

com particular ênfase nas inovadoras;

• Fazer o acompanhamento dos "Patient Access

Schemes", definidos aquando ou após autorização

de utilização do medicamento pelo INFARMED, que

incluam resultados;

• Produzir trabalhos científicos no âmbito de: avaliação

das tecnologias da saúde, VBHC e resultados em

saúde provenientes de estudos de Real World Evidence

(RWE);

• Estabelecer parcerias externas para alavancar a

investigação, incluindo a participação em estudos

observacionais de investigação clínica multicêntricos,

nacionais e internacionais;

• Projetar, implementar e acompanhar a execução de

tarefas no âmbito do sistema informático de Business

Intelligence e outros sistemas de bases de dados do

serviço;

• Coordenar e monitorizar o circuito de avaliação

de qualidade de vida relacionada com a saúde implementado

no IPO Porto;

• Implementar e desenvolver Clinical Pathways que

reflitam a evidência científica e a prática instituída e

promovam eficiência no tratamento da doença oncológica;

• Dar apoio técnico, quando solicitado, aos projetos

de investigação dos demais profissionais da Instituição,

desde que integrados no âmbito e missão do Serviço.

Ferramentas informáticas

Neste âmbito, com a implementação do serviço criaram-se

também duas ferramentas informáticas que

permitem realizar análises em tempo real e com base

na evidência clínica que é gerada diariamente na instituição:

o Vision e o MedVision. }

6 7


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GH Value based healthcare


O MEDVISION SURGE COM

A INTENÇÃO DE CRIAR UMA VISÃO

HOLÍSTICA DO TRATAMENTO

PRESCRITO E A PRODUÇÃO

DE OUTCOMES NO ÂMBITO

DA AVALIAÇÃO DE TECNOLOGIAS

DE SAÚDE (SOBREVIVÊNCIA,

SEGURANÇA, QUALIDADE DE VIDA

E CUSTO DO TRATAMENTO).


Vision

O Vision é uma ferramenta informática, agregadora de

várias bases de dados da Instituição, que potencia e facilita

a realização de estudos prospetivos e retrospetivos,

numa perspetiva multidimensional de avaliação

de tecnologias de saúde. Uma das suas grandes vantagens

é a recolha de informação dos dados dos doentes

num contexto de real world data (RWD). A qualidade,

quantidade e rapidez na obtenção dos dados é

um dos pontos fortes desta aplicação.

O Vision ao funcionar como um agregador central

da informação, tem como principais benefícios para

a Instituição:

• Simplificação: compilação das várias bases de dados

da Instituição facilitando a sua consulta, análise e,

por conseguinte, o aperfeiçoamento dos protocolos

e práticas instituídas;

• Autonomia: a criação de uma única base de dados

passível de ser controlada pelo próprio hospital e que

não esteja dependente de stakeholders externos;

• Monitorização: acompanhamento em tempo real

das tecnologias de saúde envolvidas em todo o percurso

do doente, permitindo a produção sistemática

de resultados em saúde;

• Eficiência: melhoria e qualidade das dinâmicas e processos

de trabalho no dia-a-dia dos recursos envolvidos.

Esta base de dados está acessível aos colaboradores

do ORLab através da tecnologia MS Power BI que per-

mite a visualização dos dados sob a forma de tabelas,

gráficos ou mesmo dashboards complexos, realizados

internamente, à medida das necessidades, permitindo

assim responder a questões no âmbito da clínica e da

saúde das populações, desenvolver estratégias de RWE

e contribuir para um maior conhecimento e apoio

na tomada de decisão.

MedVision

O MedVision surge com a intenção de criar uma visão

holística do tratamento prescrito e a produção

de outcomes no âmbito da avaliação de tecnologias

de saúde (sobrevivência, segurança, qualidade de vida

e custo do tratamento).

Compreender o ciclo de introdução das novas terapêuticas

no IPO Porto é fundamental para a gestão

da despesa em produtos farmacêuticos. Assim,

esta ferramenta foi uma mais-valia para os estudos

observacionais em curso no ORLab, com os quais se

pretende sistematizar a informação relativa ao custo,

segurança e efetividade das tecnologias da saúde inovadoras

utilizadas no IPO Porto.

O MedVision não é mais que uma base de dados onde

é inserida toda a informação sobre o tratamento com

terapêuticas inovadoras, com toda a informação relevante

desde a baseline de tratamento até a sua conclusão,

com dados relativos a resposta à terapêutica,

motivos que levaram à suspensão ou adiamentos e

eventos adversos.

Do ponto de vista da gestão, ter esta informação sistematizada,

permite dar suporte à negociação dos contratos

de partilha de risco estabelecidos entre o IPO

Porto e a indústria farmacêutica ou outros.

Resultados obtidos

A prossecução dos estudos levados a cabo no ORLab

permite a produção de conhecimento sobre o percurso

do doente na Instituição, nomeadamente os tratamentos

prescritos e os custos despendidos com

determinadas tecnologias de saúde.

Desta forma, estão atualmente a decorrer no ORLab

74 estudos observacionais, respeitantes a 48 substâncias

ativas inovadoras, com 1561 doentes em

estudo, que geraram um gasto aproximado de 52

milhões euros (dados a 30/06/2019). Foram apresentados

onze posters/comunicações orais em sete

conferências internacionais (ISPOR Europe, EHMA,

ELCC, ICHOM, WCLC, EAPC, ISPOR) e três nacionais

(APIFARMA, CNES, APAH). Destacam-se ainda

os quatro artigos científicos publicados na revista

científica internacional "ecancermedicalscience". De

referir também a existência de contratos de partilha

de risco estabelecidos entre o IPO Porto e a indústria

farmacêutica, assim como a participação na Eu-

ropean Oncology Evidence Network (E-EON) - Rede

de Dados de Oncologia Europeia, no âmbito da qual

já estão em curso dois estudos científicos utilizando

dados da vida real na área do cancro do pulmão e do

cancro da mama.

Estabeleceram-se alguns protocolos de colaboração

para realização de estudos com entidades externas e

levaram-se a cabo várias candidaturas a apoio financeiro

para projetos de investigação e inovação, bem

como a prémios de reconhecimento de boas práticas

na área da saúde.

De seguida, focam-se três projetos ongoing que melhor

espelham a missão do IPO Porto na criação de

valor em saúde, medindo-se de forma efetiva os resultados

gerados e os custos associados, de modo a se

atingirem os objetivos de melhor atendimento ao doente,

maior experiência em saúde, melhor saúde da

população e cuidados mais acessíveis.

Projeto Farol

O projeto-piloto Farol surgiu da iniciativa 3F-Financiamento,

Fórmula para o Futuro, da APAH 2 , com o

apoio da Roche e desenvolvimento da IQVIA. Surge

com o intuito de obter Resultados em Saúde e na

Gestão Integrada da Doença, consistindo no desenvolvimento

de um modelo de financiamento centrado

na medição de resultados com incentivos associados

à qualidade.

Este projeto-piloto está ainda em desenvolvimento

no IPO Porto no âmbito da patologia do cancro do

pulmão e permitirá numa fase posterior medir os resultados

em saúde (clínicos e relativos à experiência

do doente) ao longo de todo o percurso do doente

e determinar o custo real de tratamento. Com este

projeto estão também a ser dados os primeiros pas- }

Figura 2: Dimensões resultantes da discussão de soluções do grupo de trabalho 3F 2 .

8


'

GH Value based healthcare

sos para a implementação de um modelo de Value

Based Healthcare em Portugal. O Farol permitirá determinar

a qualidade assistencial, comparar o custo real

de tratamento do doente com cancro do pulmão com

o preço compreensivo atribuído pela ACSS e testar

diferentes modelos de incentivos que premeiem as instituições

que apresentem melhores resultados.

No desenvolvimento deste projeto-piloto a medição

de resultados em saúde é essencial, bem como a identificação

dos custos associados a esta prestação de

cuidados de qualidade. Para isso, e sendo que o IPO

Porto tinha sido já selecionado para integrar o estudo

internacional Improving Value in Cancer Care, o projetopiloto

focou-se numa única patologia (cancro do pulmão)

e na medição do valor criado para os doentes. }

Standard-set ICHOM Cataratas

A existência de um conjunto de parâmetros de avaliação

de resultados em saúde (standard-sets) que permita

aos profissionais de saúde medir os resultados

e compará-los com os seus pares em todo o mundo

é um imperativo para qualquer Instituição. Este conjunto

de parâmetros de avaliação têm vindo a ser

elaborados pelo Internacional Consortium for Health

Outcomes Measurement (ICHOM) - organização sem

fins lucrativos com um propósito público de promover

a igualdade nos cuidados de saúde globalmente.

O IPO Porto, seguindo o standard-set do ICHOM 3 ,

implementou o projeto para medição de outcomes clínicos

em cirurgia da catarata, que permite caracterizar

diferentes aspetos relacionados com a qualidade de

vida e evolução dos doentes ao longo do tratamento.

Este standard-set inclui a avaliação das variáveis clínicas

e fatores de risco no pré-operatório, das variáveis relacionadas

com o tratamento (cirurgia) e das variáveis

referentes ao pós-operatório que acabam por se traduzir

nos outcomes do projeto. Paralelamente, é medida

a qualidade de vida do doente no pré e pós-

-operatório através do instrumento CATQUEST-9SF.

Adicionalmente, foram também recolhidos os dados

referentes aos custos. O custo médio de um episódio

Tabela 1: Acuidade visual e refração pré-operatória e pós-operatória.

de cirurgia de catarata foi calculado incluindo as consultas

pré-operatórias, a cirurgia (incluindo materiais

de consumo clinico; medicação; recursos humanos)

e as consultas do pós-operatório. Foram excluídos os

custos de complicações e custos indiretos.

Atualmente, o IPO Porto tem este standard-set implementado

na prática clínica do Serviço de Oftalmologia.

O projeto tem uma equipa multidisciplinar

definida, que analisa de forma integrada a informação

clínica e de gestão associada ao estudo.

Entre junho de 2017 e maio 2018, 268 doentes realizaram

cirurgia da catarata e completaram o período

de follow up. A informação destes doentes respeita

a 374 intervenções no globo ocular (235 mulheres,

139 homens) e a mediana da idade foi 73 anos. Foram

reportados ~5% casos com co morbilidades

oculares no olho operado. Cerca de 49% dos doentes

já tinham sido operados previamente a catarata

no outro olho e ~1% efetuado cirurgia refrativa corneana.

Menos de 1% dos casos tiveram complicações

durante a cirurgia. A acuidade visual e a refração atual

melhoram após cirurgia, conforme se verifica na Tabela

1. Aproximadamente 1% dos casos revelaram

complicações pós cirurgia (Tabela 2).

Cerca de 98% dos doentes reportaram melhorias

na sua qualidade de vida (Figura 3). Foi efetuado um

teste estatístico (paired sample t-test) que confirmou

que a cirurgia tem efeito significativo em todas as dimensões

da qualidade de vida avaliadas através do

questionário CATQUES9SF.

Variables

Return to operation theater

within 3 months (yes)

Endophthalmitis (yes) 0,3%

Corneal edema (yes) 0,5%

Other (yes) 1,3%

Tabela 2: Complicações pós cirurgia.

No. of cases

(eyes operated)

0,8%

Visual acuity Pre-Operative (mean) Post-Operative (mean) Paired Differences (mean) Sig.(2-tailed)

Best corrected right 0,4240 0,8868 -0,4627 0,000

Best corrected left 0,4325 0,8682 -0,4357 0,000

Refraction (target/actual) Pre-Operative (mean) Post-Operative (mean) Paired Differences (mean) Sig.(2-tailed)

Spherical right -0,3789 -0,3161 -0,0629 0,293

Spherical left -0,4104 -0,4156 0,0152 0,850

Cylinder right -0,3115 -1,0496 0,7382 0,000

Cylinder left -0,4123 -0,9844 0,5721 0,000

Figura 3: Qualidade de vida reportada pelos doentes antes e após cirurgia.

O custo médio de tratar cataratas (por olho) foi aproximadamente

500€, representando um custo total

para esta amostra de 187.000€.

Com a implementação deste standard-set é possível

fazer uma avaliação holística do valor realizado

no Serviço de Oftalmologia. Uma equipa altamente

motivada, a estreita comunicação entre todos e uma

implementação viável do standard-set na prática real,

de maneira que os procedimentos sejam facilmente

integrados nas rotinas diárias, são essenciais para o

sucesso dum projeto desta natureza. No contexto

de um hospital oncológico, que trata doentes com

comorbilidades específicas, a cirurgia de catarata está

associada à alta satisfação reportada pelo doente,

melhorando significativamente a sua qualidade de vida,

o que é particularmente relevante em doentes

com cancro. A implementação desta metodologia foi

uma boa oportunidade para se ganhar experiência

e aprender como reproduzir esta experiência noutras

patologias, principalmente oncológicas.

Qualidade de vida relacionada com a saúde

Perceber a qualidade de vida dos doentes do IPO

Porto desde a sua admissão na Instituição e durante

todo o seu percurso de tratamento é um imperativo

para a prestação de melhores cuidados de saúde.

No entanto, esta medição é muito subjetiva devido

à dificuldade que o indivíduo tem de relacionar a sua

disfunção com as várias dimensões da sua vida.

A qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS) refere-se

à perceção que a pessoa tem sobre a sua condição

de saúde, bem como as consequências e os tratamentos

relativos a ela 4,5 . A medição da qualidade de

vida permite-nos perceber as alterações, em tempo real,

sentidas durante o processo de doença e o tratamento

do doente, permitindo aos profissionais de saúde:

• Alertar para as preocupações sentidas pelo doente;

• Intervir em tempo real;

• Comparar de forma objetiva os resultados da sua

qualidade de vida relativamente a diferentes tipos de

tratamento (cirurgia, quimioterapia, radioterapia);

• Contribuir para a melhoria dos cuidados prestados.

Cada vez mais, a prática clínica exige avaliar a qualidade

de vida do doente durante os ciclos de tratamento,

a fim de associar essa avaliação à medicação e ao

tipo de tratamento e deste modo, tentar entender

se os efeitos são nocivos/benéficos para o doente.

O IPO Porto, possui desde Outubro de 2015, uma

plataforma informática para registo de questionários

de qualidade de vida e um circuito que envolve a avaliação

da qualidade de vida dos doentes em tratamento

com medicamentos inovadores, através dos

questionários da EORTC (C30 + específico da patologia)

6 e do EQ-5D 7 .

A fim de melhorar continuamente este processo e es- }

10 11


'

GH Value based healthcare


OS OBJETIVOS DESTA INICIATIVA

NÃO SÃO APENAS OFERECER

O MELHOR TRATAMENTO PARA

CADA DOENTE, ORGANIZANDO

TODA A INSTITUIÇÃO EM TORNO

DOS DOENTES.


tender esta medição a todo o universo de doentes da

Instituição, está-se a automatizar ainda mais o processo

implementado, de modo a que os doentes respondam

aos questionários em momentos pré-definidos,

de acordo com o protocolo de tratamento. Encontrase

a ser desenvolvido um módulo relativo ao preenchimento

de questionários da qualidade de vida para integrar

na app Bem-me-Ker, a fim de promover o auto

preenchimento por parte dos próprios doentes, por

exemplo, via smartphone ou através de tablet (colocado

em local apropriado dentro do IPO Porto). Este

sistema destina-se a ser fácil de usar, intuitivo de preencher

e facilmente acessível.

Os objetivos desta iniciativa não são apenas oferecer

o melhor tratamento para cada doente, organizando

toda a Instituição em torno dos doentes e suas necessidades,

mas também levar a experiência do doente

a um novo nível, melhorando o acesso e a qualidade

dos cuidados; medindo sistematicamente o valor

criado (resultados e custos); e aproveitando a evidência

para melhorar o atendimento prestado.

Outcomes Research Lab - Prespetivas de futuro

Os primeiros quatros "anos de vida" do ORLab foram

cruciais para definir o papel desta unidade dentro do

IPO Porto e o seu posicionamento estratégico face às

entidades externas à instituição. A sua implementação

teve como premissa que esta unidade seria uma extensão

natural da atividade assistencial, dada a natureza

multidisciplinar da atividade a desenvolver e que a informação

a produzir deveria efetivamente representar

conhecimentos a aplicar na melhoria dos cuidados de

saúde prestados aos doentes. Deste modo, a unidade

foi dotada dos recursos humanos necessários para

desenvolver as ferramentas imprescindíveis ao seu

funcionamento e com as competências que à data

eram inexistentes ou escassas no IPO Porto. Assim, os

serviços assistenciais e não-assistenciais são envolvidos

mais precocemente nas várias tarefas, permitindo que

a informação produzida vá efetivamente de encontro

às reais necessidades dos decisores.

À data, é premente consolidar o que foi implementado

e os resultados obtidos, alargando a equipa e desenvolvendo

ainda mais as ferramentas informáticas

(Vision e MedVision). Ao nível interno, é nosso objetivo

alargar a avaliação da qualidade de vida a todos dos

doentes da instituição, assim como avaliar os percursos

clínicos por patologia dentro da instituição de modo

sistemático. É também nosso desiderato aumentar

as parcerias com entidades externas.

Assim, criar condições para um registo da qualidade de

vida de todos os doentes da instituição, em períodos

concretos do seu percurso no IPO Porto é um dos projetos

estruturais que se encontra já em curso, de modo

a permitir, numa fase subsequente, a disponibilização

e integração dessa informação na prática clínica.

Em simultâneo estamos focados no desenvolvimento

de Clinical Pathways que reflitam a evidência científica

e a prática instituída, que promovam a eficiência no

tratamento da doença oncológica.

Em jeito de conclusão, resta acrescentar que com base

nos vários projetos e objetivos que temos nesta

área, dos quais elencamos apenas alguns, pretende-

-se, num futuro próximo, que o ORLab seja considerado

um serviço de referência, não só a nível nacional

como também internacional, na área dos resultados

em saúde na patologia oncológica, assente num modelo

de VBHC. Promovendo assim, cada vez mais, a inovação

e contribuindo para o início de uma nova onda

de aprendizagem a partir da medição do valor criado

com a prestação de cuidados de saúde, sob a égide de

um novo paradigma - o da utilização efetiva na prática

clínica diária, ao serviço e em prol do doente. Ã

1. Porter ME, Teisberg EO. Redefining Health Care: Creating Value - Based

Competition on Results. Harvard Business Review Press, 2006: 50-59.

2. APAH: 3F - Financiamento, Fórmula para o Futuro. Outubro 2018. Disponível

em: https://apah.pt/portfolio/3f/.

3. ICHOM: Cataracts Data Collection Reference Guide, 2017. Disponível

em: https://ichom.org/files/medical-conditions/cataracts/cataracts-referenceguide.pdf.

4. Asadi-Lari, M., Tamburini, M. & Gray, D. Patients' needs, satisfaction, and

health related quality of life: Towards a comprehensive model. Health Qual

Life Outcomes 2, 32 (2004) doi:10.1186/1477-7525-2-32.

5. Bredart A, Bouleuc C, Dolbeault S. Doctor-patient communication and

satisfaction with care in oncology. Curr Opin Oncol. 2005;17:351–354. doi:

10.1097/01.cco.0000167734.26454.30.

6. EORTC: Quality of Life. Disponível em: https://qol.eortc.org/questionnaires/.

7. EQ-5D. Disponível em: https://euroqol.org/.

Better Health,

Brighter Future

Podemos sempre fazer mais para melhorar a vida das pessoas.

Impulsionados pela paixão de realizar este objetivo, a Takeda

proporciona medicamentos inovadores à sociedade desde a sua

fundação em 1781.

Hoje combatemos diversos problemas de saúde em todo o Mundo

desde a sua prevenção à cura. Mas a nossa ambição mantém-se:

encontrar novas soluções que façam a diferença e disponibilizar

melhores fármacos que ajudem o maior número de pessoas possível,

o mais rápido que conseguirmos.

Com a ampla experiência, sabedoria e perseverança da nossa equipa,

a Takeda terá sempre o compromisso de melhorar o amanhã.

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12

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GH Investigação clínica

CONSELHOS DE ADMINISTRAÇÃO

DAS UNIDADES DE SAÚDE, A PEÇA

QUE FALTA NA ALAVANCAGEM

DA INVESTIGAÇÃO CLÍNICA

EM PORTUGAL?

Emília Monteiro

Faculdade de Ciências Médicas.

Universidade Nova de Lisboa

Na missão das unidades de saúde portuguesas

encontramos invariavelmente

a prestação de cuidados de saúde, segundo

as “melhores práticas”, a “atualização

face aos avanços da ciência”,

“altamente diferenciados em tecnologias e saberes”,

“de elevada qualidade e especialização”, “de excelência”,

“de competência e rigor” e “inovadores”. 1

O que talvez não seja tão evidente é que estes atributos

da prestação de cuidados de saúde só são

possíveis e verdadeiros porque as unidades de saúde

portuguesas vão incorporando na atividade assistencial,

a ritmos variáveis, mas equivalentes aos dos congéneres

do primeiro mundo, os avanços da ciência e

tecnologia. Fazem-no através do empenho dos seus

profissionais, das recomendações das sociedades

científicas e das autoridades (eg. DGS) mas também

através da pressão da sociedade e de quem comercializa

a inovação.

Sob o ponto de vista da maioria dos administradores

e de muitos profissionais de saúde este processo

corresponde ao expectável e poderá apenas ser

aperfeiçoado em termos de rapidez do acesso e da

implementação da inovação, e de uma maior eficiência.

Não é comum que nem a tutela nem a comunidade

exijam mais. Contudo, no contexto do desenvolvimento

e sustentabilidade de um serviço nacional

de saúde há uma questão que raramente emerge:

qual tem sido o contributo dos portugueses a trabalhar

nas unidades de saúde nacionais para o desenvolvimento

das tecnologias de saúde 2 atualmente

disponíveis? A resposta não é fácil, mas há indicadores

indiretos que não seriam difíceis de produzir.

Vejamos por exemplo os estudos clínicos que produzem

evidência de nível mais elevado e mais próximos

da inovação: os ensaios clínicos. Quantas indústrias

farmacêuticas têm portugueses nas equipes

de desenho dos estudos multicêntricos? Quantos

portugueses são coautores das publicações com origem

nos ensaios clínicos em que participaram? Num

estudo efetuado com as unidades de saúde que integravam

o consórcio PtCRIN 3 , das 1540 publicações

com autores portugueses referenciadas na PubMed

entre janeiro de 2014 e 31 de julho de 2015, apenas

2% (n=31) se referiam a ensaios clínicos 4 . Independentemente

das limitações do estudo e considerando

que entre 2009 e 2013 foram submetidos anualmente

em Portugal, uma média de 131 ensaios 5 ,

podemos concluir que a maioria dos médicos que

recruta doentes para os ensaios clínicos em Portugal

não participa da autoria da inovação. Teoricamente

isto acontece porque a maioria dos ensaios são propriedade

da indústria farmacêutica. Nos ensaios de

iniciativa académica esta questão não se coloca e é

expectável que todos os investigadores sejam coautores.

Contudo, os resultados de Portugal quando

nos referimos aos ensaios clínicos de iniciativa académica

também não são muito animadores. Até 31 de

julho de 2015 Portugal tinha registado na EudraCT

85 ensaios de iniciativa académica, enquanto no

mesmo período países de dimensões semelhantes

como a Holanda, Áustria, Bélgica e República Checa,

registaram, 1297, 836, 754 e 147, respetivamente 4 .

Num estudo mais recente, comparativo entre a República

Checa e Portugal, que compilou os ensaios

clínicos de iniciativa académica no total dos quatro

maiores registos mundiais entre 2004 e 2017, confirmou-se

a superioridade da República Checa quer no

número de ensaios (439 vs 328) quer no número de

publicações com fatores de impacto elevado (86% vs

15%) a que estes deram origem 6 .

O problema tem vindo a ser identificado, desde há

muito tempo, por sucessivos governos e instituições 7 :

a inovação em saúde tem subjacente uma investigação

clínica com infraestruturas próprias, oportunidades

de financiamento competitivo e com profissionais

capacitados em investigação clínica, disponíveis,

motivados e a trabalhar em ambiente internacional.

Felizmente iniciativas importantes têm surgido que

acabarão por dar os seus frutos, mas com um atraso

irreparável. Em abril de 2015, uma resolução do

Conselho de Ministros veio enfatizar que a “investigação

médica, particularmente a de índole clínica, é

uma atividade fundamental para o desenvolvimento

do conhecimento e inovação na saúde, contribuindo,

de forma estratégica, para a melhoria da saúde das

populações e do desempenho das unidades de saúde,

no domínio da qualidade dos cuidados de saúde

prestados, no domínio educacional e científico e no

domínio económico” e criou o Programa Integrado

de Promoção da Excelência em Investigação Médica

8 . O sucesso deste programa acabou por estar

praticamente circunscrito ao “Programa Avançado

de Treino em Investigação Clínicaˮ implementado

em colaboração com a Harvard Medical School e

que tem formado desde então e durante dois anos,

entre 30 a 35 internos da especialidade e jovens especialistas,

anualmente, a nível nacional 9 .

Um ano depois uma outra resolução do Conselho de

Ministros 10 reforçava que “para o sucesso de qual- }

14 15


GH Investigação clínica

quer instituição que tenha como objetivo desenvolver

cuidados médicos de elevada qualidade e diferenciação

é hoje indispensável a conjugação da atividade

assistencial, do ensino e da investigaçãoˮ. Através

dessa resolução, procedeu-se à criação de um Conselho

Nacional dos Centros Académicos Clínicos,

“com o objetivo de estimular e apoiar o desenvolvimento

coordenado da atividade dos Centros Académicos

Clínicos” (CACs) que foram surgindo a partir

de 2009. Já em 2018 é publicado o decreto-lei que

estabelece o regime jurídico aplicável aos centros

académicos clínicos, criando condições para o desenvolvimento,

de forma integrada, das atividades assistencial,

de ensino e de investigação clínica e de translação

11 . Contudo, as expectativas sobre o impacto

dos CACs têm sido tantas como as dúvidas sobre

a sua real implementação. Outra iniciativa, seguramente

estruturante embora ainda incipiente, foi a da

criação em 2018, mais uma vez por Resolução do

Conselho de Ministros, da AICIB - Agência de Investigação

Clínica e Inovação Biomédica 12 na sequência

de um grupo de trabalho estabelecido em 2016 por

resolução do Conselho de Ministros 13 . Já em 2019,

um despacho do Ministro da Ciência, Tecnologia

e Ensino Superior determina que a atualização do

Roteiro Nacional das Infraestruturas de Investigação

de Interesse Estratégico deve privilegiar as “infraestruturas

de apoio à investigação clínica, em estreita

colaboração com as unidades de cuidados de saúde

e Centros Académicos Clínicos” 14 .

Com tantas iniciativas nos últimos 5 anos poder-seia

admitir que a contribuição portuguesa para a investigação

clínica e inovação estava a mudar substancialmente.

Não há, contudo, dados objetivos de

que assim seja 7 . Estaremos no caminho certo, mas

provavelmente ainda a uma velocidade impercetível.

Nos parágrafos seguintes invocarei razões e principalmente

tentarei justificar porque é que os Administradores

Hospitalares podem ser a peça em falta

para uma alavancagem efetiva da investigação clínica

em Portugal.

Apesar das inúmeras resoluções dos Conselho de

Ministros a perceção e valorização do problema pode

estar ainda muito centrada na tutela da Ciência,

Tecnologia e Ensino Superior com obstáculos que

não pode controlar e com realidades muito específicas

da investigação clínica permanentemente diluída

e afogada na complexidade da organização dos

serviços e dos profissionais de saúde. A investigação

clínica continua a ser o parente remoto e esquecido

da tutela da Saúde. Contudo, não houve em nenhuma

parte do mundo desenvolvimento da investigação

clínica sem a liderança dos interlocutores da

saúde. Verdadeira liderança e não mera colaboração

em projetos comuns. A maioria das instituições de

saúde refere a investigação na sua missão e valores.

Pergunto-me, contudo, quantas são avaliadas e financiadas

tendo em conta os resultados de investigação.

Na maioria dos países desenvolvidos o paradigma

mudou não com políticos, nem com professores

mas sim com médicos-investigadores, ambiciosos,

líderes nas unidades de saúde que encontraram, juntamente

com os centros de investigação biomédica

e as faculdades de medicina, soluções arriscadas

que acabaram por convencer a tutela dos benefícios

financeiros de uma investigação clínica profissional.

Vejamos por exemplo o caso dos CACs. Já em 2011

numa reunião da rede das universidades em capitais

da europa (UNICA) 15 sobre centros académicos,

o professor Frans Jaspers explicava que em Groningen

(Holanda) começaram por implementar o conceito

de CACs na prática, sem legislação da tutela,

partindo da visão dos líderes do hospital, criando um

modelo de organização da investigação baseado na

confiança entre gestores das unidades de saúde, diretores

das faculdades de medicina e diretores dos

centros de investigação, com investimento partilhado

no projeto comum e liderados por alguém que

fez deste o projeto da sua vida. Continuavam a prestar

contas cada um à sua tutela e quando tiveram

resultados mensuráveis conseguiram o enquadramento

legal que lhes permitiu um desenvolvimento

sustentável. O modelo replicou-se nas várias cidades

holandesas e tornou-se imparável. Começaram por

alterar internamente na unidade de saúde as mentalidades

e as infraestruturas.

Em janeiro de 2019, no workshop organizado pela

APAH sobre “Estratégia para a profissionalização da

investigação clínica nas unidades de saúde em Portugal”

16 , o professor Antonio Portolés, Diretor do Instituto

de Investigación Sanitaria del Hospital Clínico San

Carlos 17 , na vizinha Madrid explicava como o hospital

público San Carlos, as Universidades Complutense

e Politécnia de Madrid, a Consejería de Sanidad de la

Comunidad de Madrid e a Fundación para la Investigación

Biomédica del Hospital Clínico San Carlos criaram

o instituto com um investimento individual de cerca

de uma dezena de milhar de euros e contribuições in

kind. O Instituto passou a centralizar a gestão de toda

a investigação do hospital (incluindo ensaios clínicos

promovidos pela indústria) e toda a investigação da

faculdade de medicina (incluindo os projetos de biomedicina

com financiamento competitivo) e a reinvestir

as receitas em capacitação e infraestruturas de

investigação. Em 2017 as receitas foram superiores

a 10 milhões de euros. Mais uma vez a liderança partiu

da unidade de saúde e estabeleceu-se na base da

visão e confiança no valor da investigação para a melhoria

da prática clínica.

Conscientes da importância dos administradores hospitalares

na mudança de paradigma que inclui a profissionalização

da investigação nas unidades de saúde,

a APAH tem promovido uma série de iniciativas.

O workshop de janeiro de 2019, constituiu a ação

de sensibilização inicial que teve continuidade em

dois cursos pós-graduados sobre a organização, boas

práticas e princípios de gestão dos centros de investigação,

que decorreram em março na Nova Medical

School. Estes foram dedicados a administradores

hospitalares e diretores de centros de investigação,

sem custos para as unidades de saúde. Foram iniciativas

de sucesso que estiveram limitadas a um número

restrito de participantes e se irão expandir em 2020

com o lançamento do PALIS - Programa em Administração

e Liderança da Investigação em Saúde, organizado

em módulos que decorrerão em diferentes

unidades de saúde nacionais.

O dinamismo da APAH é inspirador e augura que

estaremos próximos de ultrapassar um dos últimos

fatores limitantes para o desenvolvimento da investigação

clínica em Portugal: o desconhecimento e consequente

falta da valorização da investigação pelas

unidades de saúde e pela sua tutela.

Acreditamos que este conjunto de oportunidades

permitirá aos administradores consolidar os pilares

da mudança de atitude das unidades de saúde portugueses

relativamente à investigação e à inovação:

• Falar de investigação clínica com conhecimento de

causa;

• Acabar com a oposição entre investigação e trabalho

assistencial: a investigação melhora o trabalho

assistencial;

• Estar disposto a alterar a cultura institucional;

• Assumir que se a investigação é clínica não pode

ser realizada fora das unidades de saúde;

• Assumir uma gestão menos reativa e mais estratégica:

a investigação não resolve problemas imediatos;

• Organizar a gestão da investigação separada da

gestão da atividade assistencial;

• Capacitar profissionais e criar infraestruturas próprias;

• Gerir adequadamente os conflitos de interesse desde

os administradores aos profissionais de saúde, passando

pelos promotores;

• Financiar a investigação com receitas próprias. Reinvestir

os lucros em investigação;

• Gerir a investigação no espaço público com regras

públicas, mas também princípios de gestão privada;

• Assumir que a transparência não é uma opção;

• Utilizar a investigação para motivar os profissionais

desgastados pela rotina ou pela atividade assistencial

indiferenciada.

E principalmente admitir que não há razão nenhuma

para que os profissionais de saúde portugueses não

sejam contribuintes ativos para a inovação em saúde:

se não construirmos o nosso sonho alguém nos recrutará

para construir o deles. Ã

1. http://www.chlc.min-saude.pt/missao-visao-valores-e-objectivos/;

http://www.chlo.min-saude.pt/index.php/centro-hospitalar/missao-visao-e-valores;

http://www.chln.min-saude.pt/index.php/o-chln/missao-e-valores;

https://www.chuc.min-saude.pt/paginas/centro-hospitalar/missao-visao-e-valores.php;

https://www.chporto.pt/https://portal-chsj.min-saude.pt/pages/20;

http://www.josedemellosaude.pt/node/1558; https://www.luzsaude.pt/pt/

luz-saude/sobre/quem-somos-visao-missao-e-valores; https://www.hospitaldebraga.pt/hospital/sobre-nos.

2. A health technology is the application of organized knowledge and skills in

the form of devices, medicines, vaccines, procedures and systems developed to

solve a health problem and improve quality of lives. https://www.who.int/healthtechnology-assessment/about/healthtechnology/en/.

3. www.ptcrin.pt.

4. Madeira et al., (2016). Investigator-initiated clinical trials conducted by the Portuguese

Clinical Research Infrastructure Network (PtCRIN). Contemporary Clinical

Trials Communications 4 (2016) 141e148.

5. https://www.ceic.pt/web/ceic/indicadores-ceic.

6. Madeira et al., Investigator initiated clinical trials (IICTs): a systematic search in

registries comparing two European countries with and without a funding agency

specific for clinical research, submitted.

7. “Ensaios Clínicos em Portugal”, 2013 e 2019, APIFARMA e PwC, https://

www.apifarma.pt/publicacoes/siteestudos/Documents/PwC_APIFARMA_Relatorio_Ensaios_Clinicos_Fev2019.pdf.

8. Resolução do Conselho de Ministros nº 18/2015. Diário da República, 1. a

série - N .o 67 - 7 de abril de 2015.

9. https://postgraduateeducation.hms.harvard.edu/certificate-programs/custom-

-programs/portugal-clinical-scholars-research-training.

10. Resolução do Conselho de Ministros n.o 22/2016 . Diário da República, 1. a

série - n. o 70 -11 de abril de 2016.

11. Decreto-Lei n.º 61/2018. Diário da República, 1.ª série - n.º 149 - 3 de agosto

de 2018.

12. Resolução do Conselho de Ministros n.º 27/2018. Diário da República, 1.ª

série - n.º 49 - 9 de março de 2018.

13. Resolução do Conselho de Ministros nº 20/2016. Diário da República, 1. a

série - n. o 70 - 11 de abril de 2016.

14. Despacho n. o 4157/2019. Diário da República, 2. a série - n. o 75 - 16 de abril

de 2019.

15. UNICA Workshop 28-29 November 2011. King’s College London . UNI-

CA Network of Universities from the capitals of Europe http://www.unica-network.eu/.

16. Workshop Estratégia para a Profissionalização da Investigação Clínica nas

Unidades de Saúde em Portugal, 30 de janeiro de 2019 INFARMED, Edifício

Tomé Pires, Parque da Saúde de Lisboa.

17. http://www.idissc.org/.

16 17


GH Investigação clínica

ENSAIOS CLÍNICOS:

QUÃO PERTO ESTAMOS

DA EXCELÊNCIA?

INOVAÇÃO NO SNS COMO FORMA

DE SUSTENTABILIDADE

Catarina Silva

IQVIA Portugal

Gisela Videira

IQVIA Portugal

Os Ensaios Clínicos têm sido alvo de

discussão ao longo dos anos. Foram

criados grupos de trabalho, plataformas

de suporte, estudos sobre a

realidade em Portugal e publicados

consensos. Mas em que ponto podemos dizer que se

encontra a investigação clínica em Portugal? Quais os

constrangimentos encontrados? E o que tem levado

a uma inércia no desenvolvimento desta área, cuja

relevância é perfeitamente assumida?

As questões são, efetivamente, muitas e com o intuito

de encontrar pontes de comunicação sobre o estado

de arte dos Ensaios Clínicos e o futuro da Investigação

Clínica em Portugal, a IQVIA reuniu numa sessão

de Advisory Board um conjunto de stakeholders com

papel interventivo nesta área, tais como a Indústria

Farmacêutica, Hospitais, Parlamento, Instituições de

Ensino e CRO’s (Contract Research Organizations).

Industrialização da saúde: o doente no epicentro

Nos últimos anos instalou-se a discussão sobre a industrialização

da saúde e os novos desafios que esta

acarreta: overtreatment, aumento constante dos custos,

casos de fraude e, por inerência, a sustentabilidade

do SNS.

Com o doente no centro da retórica, a discussão está

instalada para que o SNS caminhe no sentido da sustentabilidade

pela inovação. Stakeholders, governos,

agências reguladoras, academia e outros players estão

hoje em sintonia: é preciso colocar os ensaios clínicos

como uma prioridade na agenda do SNS. Mas qual o

passo seguinte?

Envolver os decisores

Se a realização de ensaios clínicos assenta no envolvimento

e compromisso da Gestão Hospitalar, tanto

a Indústria Farmacêutica como as equipas de investigação

encontram logo aqui constrangimentos difíceis

de ultrapassar, questionando qual a melhor forma para

permitir que sejam considerados uma prioridade e

que seja visto neles a mais-valia que efetivamente são.

Surge, então, a necessidade de colocar este tema na

agenda governamental e passar a considerar-se os ensaios

clínicos como um objetivo estratégico para o desenvolvimento

do país.

A definição pela tutela de diretrizes e objetivos para

dinamização e implementação de ensaios clínicos

seria crucial para gerar uma maior responsabilização

da Gestão Hospitalar em criar condições para a sua

realização e no cumprimento de um plano previamente

estabelecido.

Na base da definição estratégica, estaria a criação de

uma agência interministerial liderada pelo Ministério

da Saúde: o Ministério da Saúde tem de dar o mote

para que outros ministérios possam valorizar esta

temática. Estando a ownership perfeitamente identificada,

seria mais profícuo cumprir um plano comum,

evitando que as administrações hospitalares tenham

de intervir caso a caso.

A tutela deverá dar orientações para a realização dos

ensaios; a concertação permitir-nos-á caminhar no

sentido de aumentar a rentabilidade das instituições e

otimizar os recursos.

Na constituição da agência interministerial estariam

o Ministério da Saúde, Economia, Negócios Estrangeiros,

Educação e Ciência, como forma de envolver

diferentes setores afetos à estratégia de promoção

da investigação clínica e desenvolvimento de inovação.

Sobre esta agência recairia a responsabilidade de

gerar condições favoráveis à realização de ensaios clínicos,

aumentar a rentabilidade das instituições e otimizar

os recursos. De igual forma, pedir-se-ia a sua a-

ção na promoção da visibilidade internacional para demonstrar

a capacidade e excelência do país nesta área. 1

Ensaios Clínicos: quão perto estamos

da excelência?

Portugal está numa competição acérrima com outros

países, mas temos menos meios e menos centros dis-

-poníveis. Segundo um dos convidados, “queríamos estar

nos países prioritários para receber ensaios clínicos

e temos os países da Europa de Leste a ganhar terreno

e a oferecer uma concorrência diferenciada.”

O enrollment de doentes, per si, constitui outro grande

desafio: estima-se que 25-30% dos centros não

são suficientemente ágeis a recrutar doentes, o que

ronda os $50.000 perdidos por centro, segundo fonte

de dados da IQVIA.

Adicionalmente, é fundamental garantir a previsibilidade

de execução, para evitar a derrapagem de prazos

- quer de aprovação, quer de execução - que penalizam

a credibilidade do país e contribuem para o desinvestimento.

Os prazos de aprovação são os que

constam na Lei n.º 21/2014 (Aprova a lei da investigação

clínica), sendo que não existem dados públicos

reais sobre os tempos de aprovação que nos permitam

elaborar um plano realista e suportado em dados

públicos. Os tempos de aprovação disponíveis não

contemplam processos de validação e/ou aprovação

de contrato pela CEIC, os quais podem chegar a ser

de 40 a 50 dias até ao momento da aprovação, quando

por Lei deveria ser obtida em 30 dias.

Para esta demora acentuada contribuem diferentes

fatores, tais como: a não existência de uma estrutura

única de centralização da gestão e promoção dos en- }

18 19


GH Investigação clínica


TEMOS DE ESCOLHER ONDE

QUEREMOS SER COMPETITIVOS

E ESPECIALIZARMO-NOS.

O FUTURO PASSA POR

IDENTIFICAR OS CENTROS

DE EXCELÊNCIA E DESENVOLVÊ-

-LOS. NÃO PODEMOS TER

A AMBIÇÃO DE SER EXCELENTES

EM TODAS AS ÁREAS.

E SE AMBICIONAMOS SER

OS MELHORES, O QUE SE TORNA

PREMENTE FAZER?


saios; os tempos de aprovação pelo Infarmed e pela

CEIC; o tempo de decisão dos Conselhos de Administração;

a não uniformização da documentação, como

é o caso dos contratos financeiros; e a demora no

recrutamento dos doentes e dos próprios investigadores.

Em Portugal, somos 21% mais lentos do que

a média europeia no arranque de ensaios clínicos

e 60% mais lentos no recrutamento dos investigadores.

A criação de algo semelhante à “Via Verde” nos

ensaios clínicos, como forma de reconhecimento da

sua importância pelos profissionais, poderia conduzir

a uma aprovação mais célere. Para a Vice-Presidente

da APIFARMA, “têm-se introduzido mudanças importantes

nos acordos da APIFARMA, por exemplo a dedução

do investimento em I&D (Investigação e Desenvolvimento)

no clawback (contribuição extraordinária

da Industria Farmacêutica), como forma de reconhecer

a importância de investir em I&D como pilar da

Inovação e do desenvolvimento do país”.

Se os benefícios da realização dos ensaios clínicos já

estão mais do que identificados e se é de conhecimento

geral que por cada euro investido há um retorno

de 1,98€, porque continuamos a encontrar barreiras

à realização dos mesmos? Porque não conseguimos

captar mais ensaios clínicos e competir com países de

igual dimensão?

O reconhecimento de que ainda há um longo caminho

a percorrer é um passo fundamental para o motor

da transformação.

Melhorar as infraestruturas

e a operacionalização

Também a nível organizacional são encontrados os

mais diversos constrangimentos. É preciso que os centros

funcionem em rede e só depois se poderá pensar

em competição. Em Portugal, não existem redes de

referenciação oficiais. A divulgação de Ensaios Clínicos

quer aos profissionais de saúde, quer aos doentes

poderia passar por ter um registo nacional funcional

(RNEC), com um motor de busca acessível. A divulgação

dos ensaios clínicos no site das Instituições também

seria uma opção. A maioria dos profissionais de

saúde não tem conhecimento dos estudos a decorrer

e, como tal, não referencia doentes.

Só criando infraestruturas e condições favoráveis à

operacionalização de ensaios clínicos poderemos ambicionar

ser bons nos ensaios que já realizamos, precisamos

de ser muito melhores nos ensaios de fase III

antes de pensar nos de fase I e II.

Existe igualmente a necessidade de proporcionar

condições a que se desenvolvam centros de investigação

de excelência, especializados nas áreas terapêuticas

onde possam captar mais estudos e recrutar

mais doentes, sendo o recrutamento suportado por

um processo de referenciação por parte dos cuidados

de saúde primários. Temos de escolher onde

queremos ser competitivos e especializarmo-nos.

O futuro passa por identificar os centros de excelência

e desenvolvê-los. Não podemos ter a ambição de

ser excelentes em todas as áreas.

E se ambicionamos ser os melhores, o que se torna

premente fazer? Tendo processos de decisão e operacionalização

agilizados e infraestruturas criadas, a capacitação

dos profissionais de saúde com valorização

da atividade de investigação e tempo protegido para

a mesma assim como a literacia do doente será mais

um passo a dar.

Identificamos também a necessidade das Instituições

criarem processos mais ágeis na aprovação de

contratos de ensaios clínicos. Deverão ter em conta

que existem organismos nacionais competentes para

a avaliação ética, não havendo necessidade desta avaliação

ser realizada a nível da instituição.

Capacitar os intervenientes

Face à importância dos ensaios clínicos, seria de esperar

que os profissionais de saúde tivessem uma carreira

associada à investigação, através da qual pudessem

progredir. No entanto, tal não ocorre: poucos são

os profissionais que podem dedicar-se a tempo exclusivo

a esta área e os incentivos para premiar a excelência

são diminutos.

Desta forma, os ensaios não são mais do que um adicional

às funções e os profissionais de saúde nem

sempre têm noção exata de qual o retorno do esforço

efetuado em conciliar a rotina diária com a investigação

clínica. Sem que haja incentivos (financeiros ou

outros) diretos à participação dos profissionais, os ensaios

clínicos acabam por não ser considerados uma

prioridade, ficando para segundo plano.

A academia tem também vindo a procurar ganhar relevo

neste campo. Geralmente, os investigadores continuam

a diferenciar os ensaios clínicos promovidos

pela Indústria Farmacêutica daqueles que são promovidos

pela academia, sendo que deveriam estar completamente

associados pois os ensaios clínicos da Indústria

Farmacêutica poderiam financiar os académicos.

Os ensaios clínicos que resultam da iniciativa do

investigador são apenas 10% e desses, nem sempre

é verdadeiramente por iniciativa do investigador.

Atualmente, nenhum centro académico tem uma estrutura

que lhe permita desenvolver ensaios. No limite,

é preciso entender que os requisitos de um ensaio

clínico não são para criar dificuldades aos investigadores

ou aos centros de investigação, mas para proteger

os doentes.

Hoje já temos um conjunto de condições que nos permite

dar o passo seguinte e a transparência dos dados

faz parte dos requisitos para quem vem fazer ensaios

clínicos em Portugal.

Gerar informação

Começámos por falar na industrialização da saúde,

sendo um dos principais fatores de análise desta o valor

da saúde: outcomes vs custos. Sabe-se hoje que os outcomes

são difíceis de medir, sobretudo devido à falta

de informação: faltam dados e robustez aos que já

existem para permitir pagar por resultados.

Na base de qualquer estratégia definida com o intuito }

20


GH Investigação clínica


O DOENTE ESTÁ NO CENTRO

DO DESAFIO, MAS É NECESSÁRIO

ALARGAR A DISCUSSÃO

E DEFINIR UMA ESTRATÉGIA

GLOBAL E CONCERTADA

QUE PERMITA REDEFINIR

OS PRESSUPOSTOS DA

INVESTIGAÇÃO CLINÍCA.


no centro do desafio, mas é necessário alargar a discussão

e definir uma estratégia global e concertada que

permita redefinir os pressupostos da investigação clínica

em Portugal e que a mesma seja implementada.

O envolvimento dos decisores será determinante para

que o compromisso dos quadros diretivos dos Hospitais

seja efetivo, mas também porque é necessário

um investimento estratégico na modernização das infraestruturas

que servem de base à investigação clínica.

A realidade de vanguarda tecnológica em que vivemos

exige que a operacionalização dos processos seja

mais célere, eficaz e com resultados mais próximos

da excelência.

Não é nova a discussão sobre a necessidade de reforma

do SNS Português, mas urge que a mudança seja

pensada de forma holística e que os Ensaios Clínicos

e a Investigação Clínica em Portugal sejam tidos como

uma prioridade. Mais do que um serviço nacional

de saúde universal e tendencialmente gratuito, os portugueses

precisam que a inovação chegue mais depressa

como forma de sustentabilidade a longo prazo. Ã

de desenvolver a investigação clínica em Portugal, deverá

estar uma robusta e fiável informação em saúde.

A determinação do potencial por área terapêutica é

de extrema relevância uma vez que os critérios de inclusão

e exclusão dos ensaios são cada vez mais exigentes

e a Indústria Farmacêutica tem vindo a focarse

em cohorts de doentes com doenças menos conhecidas

e com características muito específicas. Sem

a capacidade de definir previamente o potencial de

doentes elegíveis, as metas definidas não serão concordantes

com a realidade e continuaremos a ter ensaios

com centros de investigação sem recrutamento.

Para isto, é essencial que o país esteja dotado de sistemas

de informação articulados que permitam a rápida

estruturação dos dados de saúde e a identificação

célere dos doentes elegíveis.

Sem esta base estruturante, que sirva de suporte a decisões

futuras, poderemos continuar a ambicionar ser

melhores, mas não conseguiremos captar mais ensaios

clínicos nem conseguiremos alcançar a tão pretendida

excelência em investigação clínica.

Considerações finais

Como resultado da sessão de trabalho ficou claro que

as dificuldades sentidas e a necessidade de progresso

são transversais a todos os stakeholders. O doente está

Moderador do debate:

Pedro Silva Gomes, former Principal

Consulting, IQVIA

Participantes no Advisory Board:

Ana García Cebrian, former Diretora-Geral, Sanofi

Branca Barata, former Market Access

& External Affairs Director, Roche

Cristina Campos, Diretora-Geral, Novartis

Filipa Mota e Costa, Diretora-Geral, Janssen

Filomena Ribeiro dos Santos, Associate

Director, IQVIA Portugal

Hélder Mota Filipe, Faculdade de Farmácia

da Universidade de Lisboa

João Sayanda, Senior Director R&D, IQVIA

Mário Martins, General Manager, IQVIA Portugal

Óscar Fernandes, former Clinial Trials Unit

Manager, Centro Hospitlar Lisboa Central

Ricardo Baptista Leite, Assembleia

da República

Vítor Papão, Diretor-Geral, Gilead.

1. Em 2018, foi criada a Agência para a Investigação Clínica e Inovação Biomédica

(AICIB) com o intuito de promover e desenvolver a investigação

clínica em Portugal, carecendo esta, no entanto, de uma intervenção mais

efetiva no âmbito para a qual foi criada.

22


GH entrevista

CARLA NUNES

DIRETORA DA ESCOLA NACIONAL DE SAÚDE PÚBLICA (ENSP-NOVA)

PROMOVER UMA ESCOLA

ATUAL, INOVADORA

E FOCADA NA SUA MISSÃO

Professora na ENSP-NOVA desde 2005 e diretora desde agosto de 2019, Carla Nunes realça

o inquestionável legado da instituição ao longo dos seus 52 anos de história. No seu mandato,

assegura promover uma Escola atual, inovadora, mais viva e focada na sua missão: contribuir

para promover uma melhor saúde e para responder aos novos desafios da Saúde Pública.

É

diretora da Escola Nacional de Saúde

Pública (ENSP-NOVA) desde agosto

de 2019 e professora da mesma

casa desde 2005. O que a impeliu a

apresentar a candidatura à Direção da

ENSP? Quais são as marcas que distinguem a atual

Direção da ENSP-NOVA?

O que me motivou a apresentar a minha candidatura

a diretora foi acreditar profundamente na Escola Nacional

de Saúde Pública, principalmente na sua utilidade

pública e, simultaneamente, acreditar que posso contribuir

para o seu desenvolvimento. A Escola tem um legado

inquestionável e de que eu muito me orgulho e

que suporta a sua pertinência passada, atual e futura. A

atual direção, constituída por mim, pelo Professor Alexandre

Abrantes e pelo Professor Rui Santana, acredita

que a Escola pode e deve ter agora uma velocidade e

um movimento diferente, nas suas três áreas de atuação:

ensino, investigação e criação de valor. A pertinência

e utilidade de tudo o que fazemos é central à

nossa forma de estar e sempre que criamos ou repensamos

algo validamos o seu alinhamento com os objetivos

do desenvolvimento sustentável. Claro que o nº 3

é a nossa base (Assegurar uma vida saudável e promover

o bem-estar para todos, em todas as idades), mas

existem outros (senão todos) que são incontornáveis

na nossa missão: 1 - Acabar com a pobreza em to-

das as suas formas, em todos os lugares (maior determinante

da saúde), 4 - Educação de qualidade, 10 - Redução

das iniquidades, 13 - Alterações climáticas (que

traz novos desafios à Saúde Pública) e, claro, o 17 - o Estabelecimento

de parcerias para atingir estes objetivos.

Procuramos assim promover uma Escola atual, inovadora,

mais viva e focada na sua missão (contribuir para

promover uma melhor saúde e para melhorar os serviços

da saúde), aberta à sociedade e aos novos desafios

da Saúde Pública, muito presente, por exemplo, na elaboração

da agenda futura da Saúde Pública.

Há 25 anos na Universidade NOVA de Lisboa e com

mais de 50 anos de história, a ENSP-NOVA é uma

instituição dedicada ao ensino pós-graduado, à investigação

e à criação de valor para a sociedade na área

da Saúde Pública. Tendo em consideração este legado

quais são os pilares e prioridades que preconiza para

o futuro da instituição?

Este é realmente um ponto no tempo muito importante

na história da ENSP. Até agora, a nossa missão de Saúde

Pública tem sido cumprida metade no Ministério da

Saúde (entre 1967-1994) e a outra parte na Academia,

especificamente na NOVA, que muito nos orgulhamos.

De entre os nossos pilares e prioridades que

definimos no plano estratégico identifico aqui, apenas

para abrir o apetite, uma ação em cada uma das três }

24 25


GH entrevista

áreas: a) Ensino - criação de uma oferta formativa complementar

à existente, baseada em cursos de pequena

duração, com perfis distintos dos atuais, numa perspetiva

de ensino ao longo da vida, em temas específicos

e na aquisição de novas competências, para executivos

e para um público internacional; b) Investigação - temos

neste momento a nossa investigação baseada em

centros de investigação excelentes, um interno e outro

em parceria e onde coordenamos as áreas de Saúde

Pública (Centro de Investigação em Saúde Pública,

Comprehensive Health Research Centre). Assim temos

agora todas as condições para desenvolver projetos de

maior dimensão, com novas contratações de investigadores

de elevado nível e também robustecendo os gabinetes

de apoio à investigação; c) Criação de valor - estamos

a desenvolver diversas iniciativas direcionadas para

a comunidade, para aumentar a sensibilidade e conhecimento

da população dos grandes problemas de Saúde

Pública e promover o seu envolvimento em iniciativas

específicas. Esta sensibilização tem de começar em idades

jovens e de uma forma atual, com uma comunicação

adequada. A forma como se procura passar a informação

é essencial, tendo agora novos parceiros nessa área.

Como nota final, transversal às três áreas, temos um

grande desafio e prioridade: contratação de recursos

humanos de excelência, nomeadamente jovens talentos

da Saúde Pública, e de outras áreas, claro. São eles

que promoverão um dinamismo diferente e que ajudarão

a criar a agenda futura de Saúde Pública. Também

a criação da associação dos antigos alunos da ENSP,

considerando obviamente todas os cursos ministrados

pela ENSP desde sempre, procura criar uma comunidade

ENSP de grande dimensão com projetos e iniciativas

inovadores e integradores.

A ENSP-NOVA é uma das instituições de referência

nacional na oferta pós-graduada na área da saúde em

Portugal. Contudo num mercado em crescente dinamismo,

onde por um lado a competição e diversidade

de oferta de programas formativos se tem vindo

a acentuar, e por outro as expetativas dos formandos

é cada vez mais elevada, que soluções e alternativas

preconiza ao nível da oferta formativa da ENSP-

-NOVA que permita responder aos desafios dos

anos vindouros?

Desde sempre a nossa formação é reconhecida como

uma oferta exigente, de elevada qualidade e diferenciadora,

sendo líder na oferta formativa que oferece.

Diferenciadora no sentido em que existem conteúdos

que não são lecionados em mais sítio nenhum, principalmente

num contexto de Saúde Pública adequado.

Não procuramos oferecer formações per si, isoladas,

mas sim uma proposta de caminho profissional.

Claro que é necessário ir adaptando, atualizando, inovando

e criando ofertas complementares às nossas ofertas

formativas. Nesse sentido, estamos agora a desenvolver

novos produtos com diferentes formatos, mais curtos

e numa perspetiva de formação ao longo da vida, e

que correspondam às necessidades atuais.

Estas formações, com base em toda a nossa experiência,

são com certeza diferenciadoras de outras ofertas

com o mesmo formato de faculdades que têm com base

e como missão outras áreas. Temos obviamente conhecimento

das novas formações que têm surgido no

mercado, nem sempre alicerçadas na melhor preparação,

no contexto adequado e sem evidência científica.

Há muito ruído nas iniciativas que são oferecidas pelo

mercado, muitas vezes pouco consistentes e não reprodutivas.

Não nasceram na Saúde Pública, e para essas

outras iniciativas, a saúde é apenas uma nova área,

entre tantas outras, onde não têm experiência e conhecimento.

A especialização de um corpo docente e de investigação

robusto que permita um ensino específico

e diferenciado na área demora anos a ser formado. A

abertura de novas formações na ENSP não procura

acompanhar tendências mediáticas ou modas efémeras

que rapidamente se eclipsam, mas sim as reais necessidades,

identificadas junto das populações, dos parceiros,

dos serviços de saúde e da sociedade em geral. Procuramos

ensinar o estado de arte, pelo que a atualidade

dos nossos programas é uma realidade.

O que nos pode dizer sobre a qualidade, diferenciação

e atualidade dos programas lecionados na ENSP-

-NOVA, nomeadamente os de doutoramento, por

forma a responder às necessidades de uma Saúde Pública

globalizada e em constante mudança? Como se

articula a ENSP-NOVA com as restantes entidades da

Universidade NOVA de Lisboa e com a rede nacional

e internacional de entidades académicas e de investigação.

E como é feita a ponte com a sociedade civil?

O que nos distingue é termos nascido na saúde e trazemos

as outras áreas para servir a Saúde Pública. Por e-

xemplo, eu sou de estatística e já fui professora em outras

duas faculdades: é completamente diferente lecionar

aulas de estatística num departamento de Matemática/Estatística,

onde mostramos exemplos de engenharia,

de ambiente, de economia, e, por vezes, de saúde, a

ter o enquadramento da ENSP, onde o centro e o foco

é a Saúde Pública e os seus desafios e onde todas as áreas

contribuem para a Saúde Pública (direito, economia,

ambiente, gestão, sociologia, etc), com a investigação

também alinhada desta forma e em conjunto com professores

convidados que trabalham fora da academia e

que trazem a realidade e os desafios do dia a dia para

o ensino. O ensino de todas as matérias é assim centrado

na Saúde Pública, atual, produtivo e diferenciador.

Em relação especificamente aos doutoramentos, temos

atualmente três cursos de doutoramento; um exclusivo

da ENSP, outro em parceria com quatro faculdades (três

da NOVA) a nível nacional e outro internacional (tendo

a França e a Suécia como parceiros). Os dois últimos são

totalmente comparticipados (pela Fundação para a Ciência

e Tecnologia e pela União Europeia) e apenas aceitam

alunos a tempo integral. O primeiro, com cinco especialidades

distintas (Epidemiologia; Promoção da Saúde;

Política, Gestão e Administração da Saúde; Economia

da Saúde; Saúde Ambiental e Ocupacional) integra

maioritariamente estudantes-trabalhadores, muitas vezes

com posições já consolidadas em termos profissionais

e que procuram uma formação diferenciadora.

Assim, temos a este nível um leque variado, com parcerias

nacionais e internacionais, dentro e fora da NOVA.

Na última década doutoramos cerca de 70 alunos na

ENSP, com um padrão crescente notório, demonstrando

que a nossa investigação está cada vez mais robusta

e fortemente alinhada com o ensino. Recentemente tivemos

uma site visit da ASPHER que elogiou o trabalho

da ENSP enquanto Escola multidisciplinar, completa,

atualizada no que respeita à sua oferta formativa e com

um feedback excelente por parte dos seus alunos, dos

antigos alunos e dos parceiros.

Respondendo aos desafios e oportunidades atuais da

Saúde Pública, considera que existem atualmente profissionais

habilitados em número suficiente, sobretudo

no domínio da Saúde Pública, para responder aos

desafios tão exigentes como o que se vive atualmente

com o surto de pneumonia por novo Coronavírus

(2019-nCoV), num contexto em que urge atuar à escala

mundial?

A área da Saúde Pública foi durante muito tempo um

pouco marginalizada dentro das áreas de especialidade

da medicina e por vezes com funções pouco desafiadoras

para os profissionais de Saúde Pública e em especial,

atrevo-me a dizer, para os médicos de Saúde Pública.

Parece-me que atualmente temos um panorama e um

reconhecimento muito distinto: A Saúde Pública é notoriamente

algo central para as populações em todo o

mundo, com muitos desafios em comum e outros mais

locais. Poderia identificar muitas áreas importantes, mas

focando-me nas 5 major identificaria, não procurando

ordenar, o envelhecimento das populações (considerando

doenças crónicas, multimorbilidade e integração de

serviços), os cuidados de saúde primários, alterações climáticas

e, claro, as doenças infeciosas. Penso que temos

de investir mais nesta área (Saúde Pública), mas considero

que neste momento já estamos a fazer este caminho.

Temos muito bons profissionais, temos competências e

meios. A vigilância epidemiológica tem de ser reforçada

e tem de se atuar imediatamente, de uma forma articulada

e a nível mundial. Em conclusão, considero que não

temos ainda os meios que deveríamos ter, mas já é reconhecida

como uma prioridade e com um investimento

crescente. A academia deve ter um papel fundamen- }

26 27


GH entrevista

tal, promovendo-se uma investigação robusta, de uma

forma contínua e não apenas em momentos de crise.

A ENSP-NOVA desempenha também um papel fulcral

no âmbito da investigação em Saúde Pública e, em

particular, na gestão em saúde. Que linhas de investigação

são neste momento prioritárias para a ENSP-

-NOVA? Pode partilhar com os leitores da RGH como

se posiciona a ENSP-NOVA a nível europeu e

internacional no que concerne à produção de conhecimento

científico?

No âmbito da ENSP e dos centros de investigação que

já referi produzimos um volume de ciência (artigos, abstracts,

livros, etc) relevante e com um impacto também

bastante positivo e crescente face aos comparadores internacionais.

Temos neste momento quatro grandes á-

reas de investigação: Promoção da saúde, Políticas de saúde,

Serviços e sistemas de saúde, Saúde Ocupacional e

Ambiental e, dentro destas áreas, investigamos variados

temas. Exemplos: administração em saúde, iniquidades,

literacia, determinantes sociais e comportamentais, segurança

do doente, qualidade em saúde, exposição profissional

e ambiental, multimorbilidade, doenças crónicas,

sustentabilidade em diversas áreas, entre tantos outros

temas. Esta organização e temas não é algo fechado

e constante pois, tal como a Saúde Pública, está em constante

mutação e atualização, consoante as necessidades

da sociedade. Somos uma Escola multidisciplinar, obrigatória

numa escola de Saúde Pública, e isso reflete-se

em todas as nossas componentes: recursos humanos,

organização, ensino, investigação e criação de valor.

É também consensual que a ENSP-NOVA tem uma

importância indiscutível na construção do Serviço Nacional

de Saúde (SNS) e da administração hospitalar em

Portugal tendo contribuindo inclusive, ao longo dos

40 anos do SNS, com vários membros de Governo.

Acreditamos que este passado honra a história da

ENSP-NOVA, mas acrescenta ainda mais responsabilidade

para o futuro. Qual é a visão da nova direção para

o Curso de Especialização em Administração Hospitalar

(CEAH), que este ano assinala 50 edições? Está

prevista alguma revisão do plano curricular do CEAH?

Em que moldes considera deve a mesma ser realizada?

É verdade que o nosso passado representa uma enorme

responsabilidade. A história do CEAH funde-se com

a história da ENSP. O CEAH iniciou-se em 1970, está

agora na 49ª edição, com cerca de 1.130 alunos admitidos

e mais de 870 alunos diplomados. É um curso importante

para a ENSP e para o Sistema de Saúde Português.

Nos últimos anos temos também assistido a uma

crescente internacionalização das saídas profissionais dos

nossos alunos, com excelente resposta, o que também

demonstra a capacidade que os nossos alunos demonstram

em contextos não só nacionais como internacionais.

Obviamente que para mantermos a exigência e atualidade

que caracteriza a nossa formação, todos os cursos

na ENSP são periodicamente avaliados e revistos, tanto

internamente como externamente.

No caso específico do CEAH está agora a decorrer

uma reflexão interna sobre a necessidade de adequar/

atualizar alguns conteúdos assim como adicionar novas

matérias. Os nossos parceiros nacionais e internacionais,

nos quais neste contexto a APAH tem um papel muito

importante, irão brevemente ser ouvidos sobre esta reflexão.

Sabemos que o mundo está em constante adaptação,

cada vez mais rápido, por exemplo as novas tecnologias

em todas as áreas obrigam a um constante esforço

de atualização. O facto de muitos dos nossos professores

serem profissionais do serviço de saúde, a diversos

níveis, permite-nos ter a consciência imediata da necessidade

de atualização dos nossos planos curriculares. Também

os estágios são um ótimo veículo para garantir a coerência

da nossa formação. Não somos uma Escola fechada

na Academia e a nossa missão e motivação vem

de fora. É isso que nos diferencia.

A Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares

(APAH) está a trabalhar com a tutela na

revisão da carreira de Administração Hospitalar e

igualmente no Programa e de Desenvolvimento Profissional

suportado na formação contínua e avaliação

e certificação de competências. Qual é a disponibilidade

da ENSP-NOVA, e concretamente da coordenação

do CEAH, para uma colaboração com vista ao

desenvolvimento dum modelo desta natureza?

A ENSP tem total disponibilidade para participar na

avaliação e desenvolvimento desta iniciativa. Aliás, neste

caso concreto, vejo mais como um projeto conjunto e

não uma participação externa. Através da formação que

oferece, a ENSP pretende garantir que tenhamos os me-

lhores administradores hospitalares possíveis, preparando-os

para serem líderes nos novos desafios epidemiológicos,

globais e tecnológicos da Saúde Pública. Portanto,

a Escola está sempre disponível para refletir sobre todas

as iniciativas que possam contribuir para este objetivo.

O caso específico da formação continua é uma realidade

e um desafio para todas as formações. Não existem

formações para a vida, está tudo em constante mudança

e evolução.

A APAH e a ENSP-NOVA mantêm uma parceria e colaboração

profícua que tem sido crescente ao longo

dos últimos anos. Como avalia esta colaboração e de

que forma considera pode a mesma ser estimulada e

incrementada? Em que áreas considera pode a APAH

colaborar de forma mais estreita com a ENSP-NOVA?

Realmente é com grande prazer que verificamos que esta

colaboração tem vindo a aumentar. Nos últimos anos

podemos referir o Prémio Coriolano Ferreira, o Barómetro

da adoção da Telesaúde e Inteligência Artificial,

a participação no European Association of Hospital Managers

(congresso 2018 com a edição especial do Portuguese

Journal of Public Health), o Programa CONTIGOS, a

colaboração na Revista Gestão Hospitalar, as Bolsas para

alunos do CEAH nos eventos APAH, diversas participações

em painéis de peritos, entre outras.

Para além da continuidade dos exemplos referidos, é

óbvio o interesse de ambas as partes, penso eu, em que

a APAH seja envolvida na reflexão externa sobre o plano

curricular do CEAH, assim como a sua participação

ao nível de estágios e trabalhos de campo. A ligação entre

a APAH e o CEAH é tão forte, que penso que todos

queremos o mesmo, com partilha de deveres e responsabilidades:

contribuir para tornar o produto que diferencia

todos os seus associados, num produto cada vez

mais forte, diferenciador e reconhecido. Interessa identificar

bem o nosso objetivo, focar no nosso público alvo

e diferenciarmo-nos de outras iniciativas confundidoras.

Por parte da ENSP há total abertura para esta parceria,

num contexto de grande proximidade, sinergia e respeito

mútuo.

Que conselho daria a um recém-diplomado em Administração

Hospitalar em início de carreira?

O contexto da atual prática da Administração hospitalar

é complexo, no sistema de saúde com muitos desafios,

restrições a diversos níveis e em constante mudança. Os

nossos alunos continuam a ser valorizados no mercado

pela formação que realizam, que promove a sua capacidade

de fazer a diferença e que suporta o seu reconhecido

desempenho. As formações profissionalizantes, como

é o caso do CEAH, procuram ser próximas dos con-

textos reais de atuação. A realização de estágios e de trabalhos

de campo na estrutura do CEAH pretende alcançar

uma proximidade entre o ensino e a prática, pelo

que os alunos encontram-se capacitados para atuarem e

adaptarem-se a diferentes contextos profissionais.

O que proponho aos recém-diplomados em Administração

Hospitalar em início de carreira? Três mensagens

chave: 1) Procurem ter diferentes experiências no seu percurso,

ARS, hospitais, ACES, internacional, a visão global

da prática em diferentes organizações do sistema permite

um enriquecimento profissional; 2) Aproveitem a

prática tutelada entre pares, que é uma excelente forma

de aprender; 3) A formação em Administração Hospitalar

não poderá ser entendida como uma formação para

o resto da vida (como outra qualquer formação atualmente),

é necessária uma postura de formação constante

ao longo da vida. Por isso, voltem à vossa Escola e vejam

o que temos de novo para oferecer. Caso não encontrem

algo que identificaram como necessário, contactem-nos

e desenvolveremos juntos essa formação.

Daqui a uma década, como gostaria que os alunos a

recordassem?

Sou e serei sempre uma professora, que tem um grande

prazer na sua profissão. Gosto mesmo muito de lecionar,

de orientar alunos e de participar em projetos de investigação.

Isto é um bem sem valor, em termos profissionais.

Tenho momentos que não esqueço, uns por serem

muito bons e outros menos bons, claro! Gostaria que me

lembrassem como alguém muito competente, exigente,

dinâmica e, claro, simpática. Em termos de direção,

gostaria de ser lembrada como alguém justo e empenhado,

que imprimiu um cunho e uma velocidade diferente

à ENSP, cunho este suportado por um passado

honroso, um presente muito dinâmico, robusto e estratégico

e que promoveu um futuro ainda mais diferenciador

e inovador. Ã

28 29


GH Participação em Saúde

"MAIS PARTICIPAÇÃO

MELHOR SAÚDE" UMA

INICIATIVA QUE SE SAÚDA

“MAIS PARTICIPAÇÃO melhor saúde” é uma iniciativa colaborativa de investigação/ação

que surgiu, em 2015, com o objetivo de promover a participação e a capacitação

de representantes das pessoas com ou sem doença, no âmbito dos processos de tomada

de decisão em saúde, a nível político e institucional, em Portugal. A Revista Gestão

Hospitalar foi conhecer melhor este interessante projeto pela voz dos seus responsáveis.

Na vossa opinião, como se pode potenciar

a participação mais ativa do

cidadão na definição de políticas de

saúde pública?

Entendemos que as instituições de

saúde também têm de se virar para a comunidade de

forma mais estratégica, nomeadamente olhando para

os atores institucionais que já existem, e que também

têm funções e obrigações de promover esta articulação,

conversa e diálogo entre as várias instituições

locais, nomeadamente, as juntas de freguesia.

Estas são, eventualmente, o caminho relativamente

inovador que as instituições de saúde podem desenvolver

e promover, para que possam servir de via de

comunicação com a comunidade. Lançamos esse desafio

às instituições de saúde para promoverem, desenvolverem

e fortificarem aquilo que já está previsto

na legislação.

Acrescentaria só a questão da diversidade das formas

de participação, já que é muito importante procurar

formas diferentes, seja a nível político ou da

gestão e da organização dos serviços. Não há um

formato único, o formato online é bom, tem vantagens,

é fácil, rápido, mas tem a desvantagem de não

ter o contacto direto. É preciso perceber quais são

as expectativas de quem está do outro lado e como

é que preferem que essa participação seja definida.

Agora que o Conselho Nacional de Saúde já existe,

é uma mudança para quem está de fora e não se

apercebe bem das consequências, dos resultados,

mas quem está dentro do processo entende a diferença

que este Conselho tem causado, por exemplo,

nas relações entre os diversos atores, nomeadamente,

as ordens profissionais, nos representantes dos

prestadores e nas associações.

Também nos documentos que têm sido produzidos,

percebemos claramente a influência que as associações

de utentes têm tido na elaboração do texto final

da Carta para a Participação Pública em Saúde. Outro

exemplo foi a Lei de Bases da Saúde; no debate

realizado no Parlamento, nunca tinham sido chamadas

tantas associações da sociedade civil a um processo

legislativo. A própria Lei da Participação Pública

em Saúde, que acaba por instituir aquela Carta,

é em si mesmo um exemplo do envolvimento das

pessoas na política de saúde.

Nesta sequência, onde anteveem a intervenção do

gestor de serviços de saúde?

Os profissionais e os gestores de saúde têm uma

responsabilidade acrescida de promover estes processos

de envolvimento dos cidadãos. No entanto,

o facto de os próprios cidadãos quererem promover

processos, em que eles próprios estejam envolvidos,

não se torna possível em termos práticos.

Depois de desencadearem um processo de envolvimento

em que haja uma verdadeira partilha de poder,

delegação de tarefas e responsabilidades, no futuro

quem sabe se serão os próprios cidadãos os promotores

de processos participativos. Não é uma utopia,

é uma realidade e existe em vários países e várias áreas.

Neste momento, vemos o gestor de serviços de saúde

como principal promotor destes processos.

Os riscos acrescidos de instrumentalizar os cidadãos

a favor do sistema nos processos de tomada de decisão

são grandes e é preciso atender a esse risco quando

se promovem estes processos. É muito importante

que os seus promotores estejam abertos a serem

mais dinâmicos, ou seja, estarem disponíveis para

mudar, renovar ou inovar o processo, porque as realidades

e as pessoas são diferentes, logo é normal

que as soluções sejam diferentes.

A população portuguesa estará apta a adotar estas

responsabilidades? Pode afirmar-se que o caminho a

seguir será apostar efetivamente na literacia em saúde,

de modo a capacitar os cidadãos para a decisão?

Quem tem o poder de decisão, seja político ou ao

nível da gestão, fala sistematicamente na necessidade

de aprofundar a literacia em saúde, para que as

pessoas participem. Isso vai ao encontro daquilo que

tem a ver com uma retórica mais ou menos subtil

de resistência ao envolvimento dos cidadãos, que

é: quantos obstáculos existem ao envolvimento dos

cidadãos na tomada de decisão? Há, por exemplo,

a literacia em saúde. Não vejo que falta de conhecimento

uma pessoa tem, quando vive sistematicamente

com uma doença que a obriga a frequentar

centros de saúde com muita frequência. Não se pede

aos cidadãos que digam quais os melhores tratamentos

ou qual a melhor estratégia baseada na

teoria A que nos leva à solução B.

Todos temos perícias e conhecimentos diferentes, há

sim que encontrar e criar oportunidades para as poder

integrar. O que não pode continuar a acontecer

é que a política de saúde se faça excluindo um }

30 31


GH Participação em Saúde


A LITERACIA EM SAÚDE

TEM A VER COM SABER

ESCOLHER QUEM É O PROVEDOR

DO DOENTE, QUE CONSEGUE

FAZER MELHOR A PONTE

ENTRE AQUILO QUE É O USO

DO CIDADÃO E O QUE

É A ORGANIZAÇÃO DE SAÚDE.


segmento fundamental do conhecimento, que são

as pessoas que vivem com doenças. E esse conhecimento

não tem sido integrado na política de saúde.

Por exemplo, quando falamos em literacia em saúde,

foca-se muito na doença, logo a pessoa só é sensível

a receber essa informação e procurar esse conhecimento

quando está doente. Acho que esta discussão está

muito centrada nas escolhas corretas e literacia não é

isso. Deve-se sim dizer às pessoas que podem participar

e, quanto mais elas são envolvidas e chamadas a ter

um papel ativo, mais procuram esse conhecimento.

A literacia em saúde tem a ver com saber escolher

quem é o provedor do doente, que consegue fazer

melhor a ponte entre aquilo que é o uso do cidadão

e o que é a organização de saúde. Passa, fundamentalmente,

por reconhecer a competência da participação

construtiva.

Em que medida consideram que a partilha de responsabilidade

para a tomada de decisão “informada”

e outros mecanismos existentes de participação

pública conduzirão, na prática, a melhores resultados

em saúde?

Há que fazer estudos de avaliação da implementação

deste processo de partilha de poder na tomada de

decisão. No entanto, com base em alguma informação

que temos, há vários resultados positivos que decorrem

do envolvimento dos cidadãos e que estão

reconhecidos pela literatura, existindo uma evidência

científica que os comprovam. Se há melhorias ao

nível da saúde individual? Também não é bem isso

que se procura. Há sim evidência empírica em como

o envolvimento dos cidadãos leva necessariamente

a decisões de melhor qualidade, informação, eficácia

e mais duradouras. Leva também a uma maior adesão

daquele que é o público-alvo das decisões à própria

decisão e isso é fundamental para o sucesso dessas

decisões. Processos que envolvem as pessoas, que

são alvo dessas mesmas decisões, aquando da tomada

de decisão, são necessariamente processos mais eficazes,

melhor sucedidos, mais prolongados no tempo,

mais estáveis, que criam menos entropia e são menos

perturbáveis. Só vejo boas razões para implementar

processos de participação.

Assim sendo, consideram que mais processos participativos

dos cidadãos são sinónimo de uma maior

qualidade da gestão do sistema de saúde, minimizando

os riscos da eventual má utilização dos recursos

públicos? Podem exemplificar?

Primeiro que tudo, antes de evitar a minimização dos

riscos, acho que todos os dias os gestores hospitalares

desperdiçam imensas oportunidades de poupança

por não perguntarem às pessoas que circulam nos

serviços e nas consultas, onde é que elas acham que

estão os desperdícios.

Contrariamente a quem promove os inquéritos de

satisfação, penso que as pessoas não gostam de avaliar,

de classificar os melhores e os piores, até porque

depois não vêm qual o objetivo deles e que a sua

avaliação tem influência no resultado final. Se for uma

coisa mais simples, de conversa ou diálogo, é capaz

de funcionar melhor.

Estes tipos de dinâmicas identificam-se mais facilmente

se perguntarmos às pessoas; contarem, por

exemplo, a sua experiência de internamento, o que

funcionou bem, o que funcionou mal, que perceção

as pessoas têm. É um processo de melhoria contínua,

mas tem de haver oportunidades de integrar esses

contributos, para a melhoria dos próprios serviços

e dos resultados finais, com mais eficiência

e sustentabilidade. Em última análise, mesmo que não

traga mais eficiência, mas desde que deixe as pessoas

mais satisfeitas, isso já vale a pena! Ã

32


GH liderança

RELAÇÃO ENTRE OS ESTILOS

DE LIDERANÇA E O EMPENHO

ORGANIZACIONAL

DOS COLABORADORES

João Alexandre Reis

Enfermeiro Especialista no Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia

e Espinho EPE (CHVNG/E EPE), Mestre em Cuidados Paliativos,

Pós-graduado em gestão e administração de serviços de saúde

No seio das organizações, a busca por

maior eficiência e diferenciação dos

bens e serviços assim como o sucesso

organizacional são objetivos e preocupações

que acompanham diariamente

os seus líderes e as direções. Face à competitividade

e à exigência dos mercados atuais, Tripathi

e Agrawal (2014) afirmam que a presença de trabalhadores

competentes é fundamental para a sobrevivência

e sucesso das empresas/ organizações.

Os líderes, de acordo com Wang e Hsieh (2013),

deverão ser capazes de criar relações que motivem

os seus colaboradores para que juntos, maximizarem

as suas capacidades e gerarem valor no seio das organizações.

O envolvimento dos colaboradores é, assim,

um importante fator para uma liderança mais eficaz

que se traduz numa maior satisfação e performance

organizacional. Desta forma, os autores afirmam que

o envolvimento no trabalho é tanto maior quanto

mais os trabalhadores se sentirem apoiados e tratados

com sinceridade. Rocha (2017) é também defensora

desta opinião e acrescenta que as perceções que

os trabalhadores têm sobre como são tratados pelos

líderes influenciam o seu envolvimento e a sua ligação

à organização, podendo ditar a sua permanência ou

não na mesma.


SÃO VÁRIAS AS DEFINIÇÕES

DE LIDERANÇA PELO QUE

PARA ESTE TRABALHO

IREMOS ANALISÁ-LAS

ENQUANTO CAPACIDADE

DE GERIR EQUIPAS E GRUPOS

PARA ALCANÇAR SUCESSO

ORGANIZACIONAL.


A investigação social defende a influência positiva que

a ética traz para as organizações, ao nível do comprometimento

afetivo, da confiança e, consequentemente,

da liderança: Matela (2016) correlaciona a satisfação

no trabalho com o ambiente ético; por sua

vez; Reed (2014) defende que a liderança ética se

materializa impulsionando a eficácia organizacional;

e, Jorge (2016) define-a como condutora ao sucesso

organizacional. Para estes autores, enquanto responsáveis

pela interação com os operacionais, os líderes

devem desenvolver ações e decisões éticas para

aumentar os níveis de desempenho, disponibilidade

e satisfação no trabalho.

Por sua vez, Ferreira (2011) defende que, por meio

da gestão de competências, os trabalhadores são

vistos pela organização como ativos preciosos geradores

de valor, diferenciando-a e sustentando-a pelo

aumento da produtividade. A gestão de competências

é uma estratégia sustentada pela relação entre

o conhecimento, as qualidades, as tarefas e o trabalho

desenvolvido (Tripathi & Agrawal, 2014). Enquanto

estratégia, Königová, Urbancová e Fejfar (2012) consideram

a gestão de competências uma causa-efeito

pois corresponde, segundo Yongliang e Guanzhong

(2010), aos benefícios que resultam para a empresa

do capital intelectual, reduzindo custos, investimentos

e tempos de trabalho. A satisfação, a qualidade

de vida e o empenho no trabalho dependem, assim,

de vários fatores, intrínsecos mas também extrínsecos,

a ter em conta por parte dos líderes: ambiente

organizacional; bem-estar do indivíduo; e, práticas organizacionais

(Rocha, 2017). Neste sentido, ao longo

deste trabalho será analisado o conceito de liderança,

os tipos de liderança existentes, quais os aspetos

mais e menos bons de cada um deles, bem como

o impacto que a liderança e os diferentes estilos têm

sobre os colaboradores.

A revisão bibliográfica identifica a liderança enquanto

ferramenta para o sucesso organizacional. Assim,

entende-se que esta é a capacidade de habilitação,

influência e motivação sobre os outros, ou seja, “a capacidade

de uma pessoa (o líder) levar outras pessoas

(os liderados) a fazerem algo” (Rocha, 2017).

Contudo, os resultados trazidos para a organização

resultantes da capacidade de liderança não dependem

apenas do líder mas também da aceitação por

parte do liderado em ser influenciado (Rocha, 2017).

Daí que a autora refira que tal só acontece se o líder

for capaz de comunicar, inspirando individualmente

cada trabalhador para a responsabilização das suas

ações e atividades enquanto equipa ou grupo: “um

“bom líder” ou um “líder efetivo” é aquele que inspira,

motiva e orienta as pessoas de modo a fazer

atingir os objetivos de grupo e/ou organizacionais”

(Rocha, 2017).

O líder desempenha, assim, um papel fundamental na

eficácia das equipas de trabalho e das organizações

pelo que a sua ação deverá combinar as necessidades

de trabalho atuais com a complexidade, a diversidade

cultural, a inovação e a mudança (Gil, Alcover,

Rico, & Sánchez-Manzanares, 2011). Diversos autores

consideram que os estilos de liderança deverão

enfatizar emoções, sentimentos e valores ideológicos

e morais. Além disso, Kesting, Ulhøi, Song e Niu

(2015) reforçam a importância que a liderança tem

na inovação pois acreditam que esta tem um papel

decisivo na performance da criatividade organizacional

que permite implementar, impulsionar e lançar

projetos inovadores que permitam fortalecer as empresas

e, consequentemente, superar a resistência.

São várias as definições de liderança pelo que para

este trabalho iremos analisá-las enquanto capacidade

de gerir equipas e grupos para alcançar sucesso

organizacional. Neste sentido, Rodrigues (2016)

afirma que o estilo de liderança é fundamental para

a cultura organizacional e, face à diversidade de definições

de liderança, vários são os estilos de liderança

existentes pelo que Gil et al. (2011) destacam: liderança

autêntica, aplica elementos da psicologia positiva,

como o bem-estar e o otimismo, à organização;

liderança compartilhada, interatividade entre todos

os elementos de uma equipa com o propósito de

alcançar os objetivos; liderança complexa; liderança

de equipa e compartilhada, recorre à formação em

grupo e aposta nas competências dos elementos de

cada equipa para aumentar a sua performance; liderança

remota, aplicável a equipas virtuais; e, liderança

transformacional, relaciona as variáveis individuais de

cada líder, como a ética e a inteligência emocional,

com os resultados organizacionais, como o rendimento

e a satisfação das equipas.

Os comportamentos humanos e as decisões fazem

parte do quotidiano das organizações pelo que, sendo

o líder quem influencia os liderados para o foco

e para a orientação das suas competências na missão

e objetivos da organização, um líder deve: reger-se

pelo bem-estar dos liderados e pelo propósito da

organização; ser humilde; misericordioso; preocupado

com os outros; e, rigoroso (Winston & Patterson,

2006). Daí que Saremi e Nezhad (2014) afirmem

que ações, decisões e responsabilidades no dia-a-dia

dos líderes envolvem aspetos éticos que deverão ser

tidos em consideração.

Entendendo-se a liderança como a capacidade de }

34 35


GH liderança

influência do líder sobre os liderados, Rodrigues

(2016), sublinha que o estilo de liderança corresponde

ao modo como essa influência se traduz na “vida

organizacional” enquanto comportamento do líder

face aos liderados. A par da diversidade de definições

de liderança, vários são os estilos de liderança

encontrados na literatura e cuja ordem cronológica

é apresentada abaixo:

¢ Até final dos anos 40 - Teoria dos traços

• Existem características inatas que conduzem à posição

de liderança e que possibilitam que a mesma

seja feita eficazmente;

• Qualidades intrínsecas da pessoa (físicas, intelectuais,

psicológicas e sociais) são fulcrais para a liderança;

• Líder é criativo, empático, estável, generoso, honesto,

impulsivo, inteligente, resistente ao stress, sensível

e tímido (Graça, 2016).

Estilo de liderança

Liderança autocrática

(Lašáková & Remišová, 2015)

Liderança construtiva

(Burns, 2017)

Liderança ética

(Elçi, Sener, Aksey e Alpkan, 2012)

Liderança liberal

(Lewin, 1985)

Quadro 1: Impacto dos estilos de liderança.

Impacto

Ansiedade

Baixa vitalidade

dos colaboradores

Insatisfação;

Níveis de stress ocupacional

Perda de confiança

nos líderes

Confiança

Esforço

Honestidade

Realização

Respeito

Bem-estar

Comprometimento

no trabalho

Confiança

Disponibilidade

para o trabalho

Eficácia organizacional

Empenho

Lealdade

Reduzidos níveis de stress

e de abandono da empresa

Satisfação

Autonomia

Confiança

Descentralização

das decisões

Falta de controlo

Individualismo

¢ Abordagem Comportamental

¢ Abordagem Contingencial ou Situacional

¢ A partir dos anos 80 - Liderança Transacional e

Transformacional

• Existem trocas entre líder e liderados por meio de

recompensas à obediência dos seus desejos;

• Líderes e liderados apoiam-se mutuamente para

alcançarem mais moral e motivação;

• “Líderes transformacionais motivam os funcionários

a fazer mais do que o que está implícito no contrato

de trabalho” (Rodrigues, 2016, p. 29).

£

Bastante similar ao estilo de liderança democrático.

• “Líderes transacionais têm a função de informar e

esclarecer aos seus funcionários sobre as tarefas que

devem ser realizadas e quais as suas responsabilidades,

recompensando os empregados que atingirem

os níveis de desempenho especificados e tomam

ações corretivas quando as prestações não estão

a alcançar os níveis de sucesso pretendido” (Rodrigues,

2016, p. 31).

£

Proporciona satisfação em situações de stress pois

oferece uma solução imediata;

£

Reduzida eficácia no curto-prazo.

Destacam-se, ainda, outros estilos de liderança como:

Liderança autocrática/ liderança autoritária

• O líder impõe as suas decisões e ideias ao grupo;

• O líder não ouve a opinião do grupo.

Liderança liberal

• As decisões são delegadas;

• O líder tem uma participação limitada.

Liderança democrática/ liderança participativa

• As decisões são tomadas em conjunto e após serem

debatidas;

• O líder promove a participação do grupo, despertando-lhes

a vontade de fazer.

Empenho organizacional dos colaboradores vs. estilos

de liderança

De acordo com o descrito é possível afirmar, tal como

sugerido por Rodrigues (2016), que o comportamento

dos liderados, o desempenho das organizações

e a performance das equipas é influenciado e afetado

pelo estilo de liderança. Apresentamos no quadro-resumo

ao lado alguns dos conceitos/ estilos de liderança

que se consideram mais atuais e as suas vantagens no

sentido de poderem influenciar positivamente o empenho

dos colaboradores.

Face ao apresentado e na senda do avançado anteriormente,

entende-se que o estilo de liderança a adotar

dependerá dos objetivos organizacionais e poderá

ser flexível em função dos mesmos. No âmbito do

empenho dos colaboradores, os efeitos de cada es-

tilo de liderança são também variáveis e, de acordo

com Rocha (2017), o objetivo será “proporcionar

um ambiente de trabalho que vá ao encontro da satisfação

das necessidades pessoais dos colaboradores”,

ajudando os mesmo a satisfazê-las, a maximizarem

as suas melhores habilidades e a serem melhores

cidadãos e pessoas. Ã

Elçi, M., Sener, I., Aksey, S., & Alpkan, L. (2012). The Impact of Ethical Leadership

and Leadership Effectiveness on Employees' Turnover Intention: The Mediating

Role of Work Related Stress. 8th International Strategic Management Conference

(pp. 289-297). Barcelona: Procedia-Social and Behavioral Sciences.

Gil, F., Alcover, C., Rico, R., & Sánchez-Manzanares, M. (2011). Nuevas formas

de liderazgo en equipos de trabajo. Papeles del Psicólogo, vol. 32, n. 0 1,

pp. 38-47.

Kesting, P., Ulhøi, J., Song, L., & Niu, H. (2015). The impact of leadership styles

on innovation management - a review and a synthesis. Journal of Innovation

Management, pp. 22-41.

Jorge, C. (2016). A importância da liderança ética nas organizações: um

estudo sobre a influência do narcisismo e do “efeito sombra” no comportamento

ético do líder. Dissertação de Mestrado em Psicologia Social e das

Organizações. Lisboa, Portugal: Instituto Universitário de Lisboa.

Kesting, P., Ulhøi, J., Song, L., & Niu, H. (2015). The impact of leadership styles

on innovation management - a review and a synthesis. Journal of Innovation

Management, pp. 22-41.

Königová, M., Urbancová, H., & Fejfar, J. (10 de março de 2012). Identification

of Managerial Competencies in Knowledge-based Organizations. Journal of

Competitiveness, pp. 129-142.

Lašáková, A., & Remišová, A. (2015). Unethical Leadership: Current Theoretical

Trends and Conceptualization. Business Economics and Management 2015

Conference, BEM2015 (pp. 319-328). Turkey: Procedia.

Lewin, K. (1951) Field theory in social science; selected theoretical papers. D.

Cartwright (ed.). New York: Harper & Row.

Matela, J. (2016). A influência da ética nas organizações: a mediação do

clima ético nas relações de liderança com os resultados atitudinais dos colaboradores.

Dissertação de Mestrado em Gestão. Lisboa, Portugal: Instituto

Universitário de Lisboa.

Reed, G. (2014). Toxic Leadership, Unit Climate, and Organizational Effectiveness.

Air and Space Power Journal, 26(3), 3-10.

Rocha, C. (2017). Liderança Tóxica: Estudo da sua influência no Comprometimento

Organizacional e na Qualidade de Vida no Trabalho. Dissertação

de Mestrado em Gestão e Desenvolvimento de Recursos Humanos. Porto,

Portugal: Instituto Superior de Contabilidade e Administração do Porto.

Rodrigues, A. (2016). A influência dos estilos de liderança na satistaçãoprofissional:

o papel do employee engagement. Dissertação de Mestrado em

Gestão. Vila Nova de Famalicão, Portugal: Universidade Lusíada do Norte.

Saremi, H., & nezhad, B. m. (2014). Role of ethics in management of organization.

International Journal of Current Life Sciences - Vol. 4, Issue, 11, 9952-9960.

Tripathi, K., & Agrawal, M. (2014). Competency Based Management In Organizational

Context: A Literature Review. Global Journal of Finance and Management,

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Winston, B., & Patterson, K. (2006). An Integrative Definition of Leadership.

International Journal of Leadership Studies, Vol. 1 Iss. 2, 6-66.

Yongliang, D., & Guanzhong, L. (2010). Study on the Management of Intellectual

Capital. International Journal of Business and Management, 213-126.

36


GH Saúde ocupacional

Medicina do Trabalho

nos estabelecimentos

hospitalares do Serviço

Nacional de Saúde: letra

da Lei ou uma realidade observada?

Paulo Ferreira Gomes

PhD, Inspetor da Inspeção-Geral

das Atividades em Saúde

A

preocupação do legislador em

assegurar a assistência na saúde

e bem-estar dos trabalhadores não

é algo recente. Já nos primórdios da

República, em 1913, se previa a assistência

clínica, medicamentos e indemnizações no

âmbito de acidentes de trabalho, por virtude do serviço

prestado e apenas durante o período em que

o prestavam 1 .

O assinalável crescimento das infraestruturas no país,

da atividade industrial e agrícola, a introdução de nova

maquinaria, por vezes, pesada e mais complexa, associada

a trabalhadores pouco preparados e pouco

experientes, ou pouco conscientes dos perigos decorrentes

do seu manuseamento, e fortemente dependentes

do trabalho, como sustento da família,

bem como de um patronato indiferente a direitos

dos trabalhadores e marcado pelo foco no lucro fácil,

de caráter de exploratório, estiveram certamente na

origem da necessidade do legislador regular a matéria

referente aos acidentes de trabalho crescentes

e de maior gravidade. Na altura, a matéria ainda era

tratada exclusivamente no âmbito da relação privada

de trabalho, não fazendo o legislador a referência ao

Estado como patrão ou empregador.

Tratava-se de uma legislação virada para o resultado

e não para a causa, ou seja, previam-se os direitos

do trabalhador, vítima de acidente de trabalho, e os

correspondentes deveres do patrão ou empregador,

portanto numa perspetiva de reparação de danos.

Nos finais dos anos 30 são criados os Hospitais do

Trabalho com uma finalidade complexa, em que as

necessidades do indivíduo ainda se sobrepunham às

da Nação 2 . Eram como que hospitais de guerra em

que cada vítima de um acidente de trabalho, cada

portador de moléstia profissional era um soldado

que abandonou o seu posto e que tinha que voltar

a ele rapidamente e em ótimas condições. Cada dia

de afastamento do seu lugar tinha um valor objetivo,

imediato e futuro. Não havia espaço para perdas,

desperdício ou desvalorização do trabalhador.

Em 1938, a criação, dentro dum hospital geral, dum

serviço de assistência a sinistrados, não resolveria a

questão da necessidade, conveniência ou indispensabilidade

de criar modalidades hospitalares diferentes

das que já havia por Lei. A capacidade dos hospitais

era inferior às necessidades do meio, e a assistência

ao trabalhador não era compatível com a palavra

“logo” ou “amanhã”. No entanto, protelar os outros

doentes em benefício dos trabalhadores, porque a

sua admissão era monetariamente remunerada, seria

negar os fundamentos do exercício da profissão

médica, para a qual os que sofrem devem ser atendidos,

e a quem compete cuidar do doente. Durante

anos, a existência de hospitais especiais de assistência

aos sinistrados do Trabalho, permitiram o conforto

moral prestado a todos os que a eles recorriam e

constituía um importante fator económico na vida

social do País 2 .

Os primeiros Serviços de Saúde Ocupacional, com

objetivos aproximados aos que conhecemos hoje,

fundamentalmente "serviços de saúde preventiva", em

Portugal, começam a surgir com a criação dos serviços

médicos da empresa para a prevenção da silicose,

em 1962, e dos serviços de medicina do trabalho, em

1967, acompanhados pela instituição do ensino regular

da medicina do trabalho a partir de 1963.

A partir de 1990, as alterações legislativas, e sobretudo

as grandes mudanças que se estão a operar não

só a nível da União Europeia e de cada um dos seus

Estados membros, mas a nível global, obrigam os serviços

de saúde ocupacional a seguir uma orientação

mais compreensiva da saúde dos trabalhadores, centrada

na promoção da saúde e na manutenção da capacidade

de trabalho. Em Portugal, esta fase é, definitivamente,

marcada pelo histórico acordo entre o

Governo e os parceiros sociais no domínio específico

da Saúde Higiene e Segurança no Trabalho, assinado

em 1991. Essa missão inicialmente estava consubstanciada

em dois diplomas fundamentais, um de

1991 e outro de 1994 3,4 , os quais atribuíam aos serviços

de Segurança, Higiene e Saúde no Trabalho

(SHST) a dupla missão de: (i) prevenção dos riscos

profissionais; e (ii) promoção e vigilância da saúde

dos trabalhadores.

Com a entrada em vigor da Lei n.º 102/2009, de 10 de

setembro, os anteriores diplomas foram revogados

passando esta a regulamentar o regime jurídico da

promoção e prevenção da segurança e da saúde no

trabalho, de acordo com o previsto no artigo 284.º do

Código do Trabalho, no que respeita à prevenção 5 .

A saúde ocupacional é um conceito atual, prioritá- }

38 39


GH Saúde ocupacional


O MÉDICO DO TRABALHO

ASSUME UM PAPEL PREPONDERANTE

NA ORGANIZAÇÃO DO SERVIÇO,

NA FIXAÇÃO DE OBJETIVOS

A ATINGIR, SEM DESCURAR

A PRINCIPAL FUNÇÃO

DE PROMOVER E PROTEGER

A SAÚDE DOS TRABALHADORES.


rio e transversal que tem por finalidade promover

e proteger a saúde dos trabalhadores nos locais de

trabalho, contribuindo para a qualidade de vida

e bem-estar físico, mental e social dos mesmos, favorecendo

a produtividade e o desenvolvimento económico

sustentado 6.

O Serviço de Saúde Ocupacional (SSO) de cada

empresa deve assim possuir uma equipa de profissionais

que assegure as atividades do Serviço e a sua

gestão, designadamente estar dotado de um médico

do trabalho e de um enfermeiro do trabalho.

O Médico do Trabalho desenvolve as suas atividades

durante o número de horas necessário à realização

dos atos médicos, de rotina ou de emergência

e outros trabalhos que coordene, incluindo os de conhecimento

das componentes materiais do trabalho

para os quais deve reservar pelo menos ¼ do tempo

atribuído. Este profissional não poderá assegurar

a vigilância da saúde dos trabalhadores a que corresponda

mais de 150 horas de atividade por mês 5 .

O número de horas prestado pelo médico do trabalho

na vigilância dos trabalhadores não deve ser

inferior aos valores estabelecidos legalmente.

Por sua vez, o Enfermeiro do Trabalho deverá integrar

a Equipa de profissionais do SSO das empresas

que possuam mais de 250 trabalhadores e, obrigatoriamente,

das empresas prestadoras de Serviços Externos

de Saúde do Trabalho. O Enfermeiro deverá

prestar a atividade profissional durante o número de

horas necessárias ao trabalho de enfermagem de rotina

e de emergência, por um tempo não inferior ao

número de horas de trabalho do médico do trabalho.

O facto de os trabalhadores serem o principal elemento

da estrutura produtiva faz com que a saúde

ocupacional, reconhecida pela generalidade da comunidade

científica e por organismos internacionais

como a Organização Mundial de Saúde (OMS) e a

Organização Internacional do Trabalho (OIT), represente

um conjunto de ferramentas fundamental

para garantir as adequadas condições de segurança

e saúde nos locais de trabalho. Como consequência,

a legislação de diversos Estados vem afirmando uma

cultura de responsabilização do empregador pela

promoção e manutenção da segurança e da saúde

no local de trabalho através da implementação de

boas práticas laborais, assim como pelo tratamento,

reabilitação e compensação dos trabalhadores vítimas

de acidentes e doenças profissionais. Por outro

lado, cabe também ao trabalhador zelar pela sua segurança

e saúde, cumprindo as prescrições de segurança

e de saúde no trabalho.

Ora, é precisamente nesta matéria que o Médico do

Trabalho assume um papel preponderante na organização

do Serviço, na fixação de objetivos a atingir,

sem descurar a principal função de promover e proteger

a saúde dos trabalhadores. Contudo, se é verdade

que o total empenho do Médico do Trabalho

é essencial para atingir tais metas, não é menos verdade

que a missão que lhe é cometida não poderá

ser levada a cabo, de forma eficaz e eficiente, se não

houver na base uma cultura de corresponsabilização

e de sensibilização.

A existência, por si só, de um serviço de saúde ocupacional

não garante que os fins, a que o Serviço se

propôs, sejam atingidos, pois exige um envolvimento

de toda a cadeia hierárquica e dos seus pares.

Centremo-nos no caso dos estabelecimentos hospitalares.

Não raras vezes, aqueles não atribuem à Saúde

Ocupacional idêntico valor ao dos restantes serviços

clínicos da instituição. As hierarquias, e até mesmo

os próprios pares, de alguma forma, atribuemlhe

menor relevância, porque não o associam à produção

hospitalar contratualizada, chegando a ser, as

mais das vezes, um Serviço desconhecido por alguns

trabalhadores da instituição. É consabido que na grande

maioria dos estabelecimentos hospitalares, os objetivos

fixados e o trabalho desenvolvido pelo Médico

do Trabalho são executados à custa de um grande

empenho para, desde logo, tentar dar a conhecer

a importância que o Serviço tem na missão cometida

ao estabelecimento, visto como um todo.

O sucesso do Serviço de Saúde Ocupacional (SSO)

não se compadece com a falta de comunicação e

articulação com os restantes serviços, que aparentemente

continuam a ver a sua existência apenas como

serviços que têm de prestar e garantir cuidados

de saúde à população.

Na verdade, de nada serve criar um regime jurídico

da promoção e prevenção da segurança e da saúde

no trabalho, se isso não passar de letra morta da Lei.

O Médico do Trabalho, muitas das vezes, enfrenta

um trabalho árduo de ter de chamar a si a colaboração

de todos os que tomam decisões de fundo.

Os dirigentes máximos, os dirigentes intermédios e,

naturalmente, os próprios trabalhadores, precisam

de estar e ser sensibilizados para a importância do

SSO, para o papel e importância que o Médico do

Trabalho assume para a instituição, porque, em última

instância, também eles são seus trabalhadores, e,

nesse aspeto, beneficiários do referido Serviço.

Contudo, o Médico do Trabalho, embora responda

clinicamente perante o Diretor Clínico, está na

dependência direta do Conselho de Administração

(CA), pelo que aquele órgão deve diligenciar no sentido

de assegurar os recursos humanos necessários e

condições físicas (instalações) condignas com a atividade

desenvolvida. Tratando-se de um Serviço que

deve assentar numa estrutura e organização bem

definida, em que cada um conhece o seu papel na

estrutura, exige uma articulação estreita com o vogal

do Conselho de Administração, responsável pelos

recursos humanos, com vista à sensibilização junto

dos mesmos, e, assim, à realização dos fins para que

o Serviço foi criado, ou seja, a prevenção e promoção

do bem-estar dos trabalhadores.

Ao CA, como um bom líder, compete dar o exemplo,

também como trabalhadores da organização,

promover o envolvimento dos restantes serviços

e dos seus Diretores, e, por inerência, de todos os

trabalhadores. Esta promoção poderá passar pela

fomentação da criação de grupos de trabalho, designadamente

com outros serviços clínicos, ou elaboração

de Protocolos com as outras especialidades,

assegurando que, por indicação do Médico do

Trabalho, o trabalhador seja observado num curto

espaço de tempo pela especialidade em causa, através

da criação de códigos de identificação, com vista

à salvaguarda do sigilo profissional. Ora, o sucesso da

atividade do médico do Trabalho implica a adoção

de uma cultura de saúde e de uma política de corresponsabilização

vertical e horizontal.

O envolvimento dos diferentes dirigentes e dos pares,

bem como a existência de uma colaboração estreita

e responsável pode contribuir de forma decisiva

para a promoção da saúde, bem-estar dos trabalhadores

e um ambiente saudável no trabalho. Assim,

a implementação de uma cultura de sensibilização da

importância da atividade desenvolvida pelo SSO poderá

contribuir para a baixar o número de ausências

ao trabalho, podendo mesmo o Médico do Trabalho

chamar a si algumas das competências do Médico

de Família, evitando o recurso imediato aos cuidados

de saúde primários, sem que antes recorram ao

SSO, potenciando uma relação de confiança entre

trabalhadores e Médico do Trabalho. A diminuição

de ausências ao trabalho poderá, assim, ser um fator

decisivo para o aumento da produtividade dos trabalhadores,

para a garantia da sua saúde e do seu valor

como membros ativos da organização.

Em conclusão, sublinha-se que a atividade do Médico

do Trabalho ainda se encontra pouco reconhecida

em algumas instituições do Serviço Nacional de Saúde

(SNS), eventualmente, pela necessidade de maior

envolvimento dos dirigentes máximos e intermédios,

bem como dos restantes médicos, das diversas especialidades,

que terão que encarar a Medicina do Trabalho

como mais uma especialidade, que contribui para a

produção contratualizada pela instituição.

Assim, impõe-se uma maior aposta numa cultura de

sensibilização, articulação e envolvimento de todos

que contribua para a prevenção e promoção da saúde

dos trabalhadores e, consequentemente, para o seu

bem-estar, bem como para a diminuição das ausências

ao trabalho e aumento da produtividade dos efetivos.

Se é certo que existe legislação, não podemos, ainda,

afirmar que o SSO, nos estabelecimentos hospitalares,

desenvolve a sua atividade com a dimensão e abrangência

que uma instituição prestadora de cuidados de saúde

diferenciados assim o exige. O caminho a percorrer

ainda é longo, e os entraves são uma realidade incontornável,

mas, certamente, não inultrapassável. Ã

1. Lei n. o 83. Diário da República, n. o 171, 24 de julho; 1913, p. 2754-5.

2. Primeiro Congresso Médico Nacional dos Desastres do Trabalho. In: Congresso

Médico Nacional dos Desastres do Trabalho. Lisboa: Imprensa Médica; 1938.

3. Decreto-Lei n. o 441/91, de 14 de novembro. Diário da República, I Série-A;

1991, p. 5826-33.

4. Decreto-Lei n. o 26/94, de 1 de fevereiro. Diário da República, I Série-A, n. o

26; 1994, p. 480-6.

5. Lei n. o 102/2009. Diário da República, 1. a Série, n. o 176, de 10 de setembro;

2009, p. 6167-92.

6. Lesage M. Definition of Work-Related Diseases and Occupational Diseases.

In: Encyclopedia of Occupational Health and Safety. 4 th . ILO, Geneva; 1998.

40 41


GH Integração de cuidados

REFORMULAR CUIDADOS

CENTRADOS NA PESSOA

PROMOVENDO PARCERIAS

Carina Dantas

Diretora do Departamento de Inovação

da Cáritas Diocesana de Coimbra

Nos últimos 20 anos, o envelhecimento

da população levou a um aumento de

doenças crónicas, condições de multimorbilidade

e dependência; essa mudança

foi acompanhada pelo contínuo

progresso no campo tecnológico e terapêutico, pelas

mudanças sociais e pela crescente absorção de recursos

no setor da saúde. Todos esses fenómenos, por um

lado, resultaram num crescimento incontrolável dos

gastos em saúde, sem um aumento correspondente no

nível de saúde da população e, por outro, na necessidade

cada vez mais imperativa de garantir a adequação,

os cuidados e os cenários de assistência adequados,

visando a melhoria da qualidade do atendimento.

O envelhecimento exige a mudança do tratamento

agudo para o tratamento de múltiplas doenças crónicas,

muitas vezes coexistentes, orientado para uma abordagem

pró-ativa e multidisciplinar que supera as fronteiras

do sistema de saúde. Essas opções levam tempo e

esforços aos níveis organizacional, funcional, profissional

e de prestação de serviços para alcançar uma transformação

estrutural. Abordagens isoladas comprometem

a evolução em direção a um sistema de saúde

integrado e de alta qualidade, que também seja sustentável,

eficiente e justo.

Essas dificuldades são maiores no apoio à população

idosa, que tem várias necessidades de saúde e acesso

menor a serviços, por razões muitas vezes não relacionadas

com as doenças (por exemplo, iliteracia digi-

tal ou falta de acesso às tecnologias, problemas de mobilidade,

residência em áreas rurais ou com baixa cobertura

de serviços, etc.).

Os sistemas de cuidados integrados têm sido propostos

como o modelo futuro para o sistema de saúde e

apoio social na Europa, representando uma mudança

fundamental e de longo alcance na forma como a Saúde

é abordada enquanto conceito, na sua organização

estrutural, política e de financiamento, e também na sua

relação com os parceiros externos.

No entanto, o percurso tem sido longo e Portugal está

ainda longe deste modelo.

A primeira questão que se coloca - o conceito de Saúde

para as estruturas do SNS - pode ajudar a perceber

os seus problemas na implementação.

Se lhe perguntassem, enquanto dirigente ou profissional

de saúde: “Onde começa o seu trabalho?

• Dentro do hospital;

• À porta do hospital;

• Junto de cada pessoa doente, onde quer que esteja;

• Junto de cada pessoa, como quer que esteja.”

O que responderia?

De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS)

“saúde é um estado de completo bem-estar físico, mental

e social, e não apenas a ausência de doenças.”

Porém, o que constatamos em Portugal é que os curtos

ciclos de decisão, as contenções orçamentais e as alterações

organizacionais têm sido razões (desculpas?)

para uma prestação de cuidados centrada no tratamento

ao invés da prevenção.

Mesmo que considerasse que deveria responder à questão

acima com a última opção, será que na verdade o seu

trabalho no terreno está a ir além da primeira opção?

Como alterar isto?

Em boa verdade, as alterações demográficas e a pressão

financeira sobre o sistema de saúde têm estimulado

as administrações hospitalares a procurar soluções

sistémicas mais sustentáveis, progredindo no desenvolvimento

de métodos de trabalho mais colaborativos

com as redes locais, provocando mudanças nos serviços,

particularmente fortalecendo a articulação com os

cuidados de saúde primários, iniciando equipas de

apoio integrado ou projetos-piloto de raiz comunitária.

Mas este processo tem envolvido os beneficiários

e outros atores de forma global?

A perceção que se pode obter de pacientes, familiares

ou organizações locais deve ser central para a administração

do sistema de saúde, já que pode:

• Apontar as prioridades para melhorar a qualidade

dos serviços, projetando caminhos com base nas experiências

e conhecimentos dos utilizadores.

• Planear serviços em torno da população e das necessidades

de cuidados e saúde de cada comunidade.

• Compreender o mapa de organizações de cada zona

geográfica e o percurso de cuidados, definindo o lugar

que a saúde desempenha no quotidiano de cada pessoa.

A mudança em direção à integração de cuidados leva

as organizações a trabalhar para além das suas fronteiras

internas, entendendo o que acontece aos pacientes

fora das interações individuais com os serviços. Tal

poderá ajudar a entender fatores críticos como altas

taxas de readmissão ou falhas na adesão à terapêutica 1 .

Com níveis crescentes de multimorbilidade, um indivíduo

pode ter mais do que meia dúzia de consultas

ou visitas de diferentes profissionais por semana. Isso

pode afetar a sua capacidade de sair de casa, de ver

amigos e familiares, ou de realizar outras tarefas, com

possível reflexo na sua saúde mental. As experiências

dos pacientes em cada serviço individual podem ser

positivas e medidas como tal pela organização individual.

No entanto, não há oportunidade de medir

como o paciente se sente em relação a seus cuidados

em geral. Somente entendendo toda a história se

podem redesenhar os serviços, para que sejam mais

eficientes e melhorem a vida dos pacientes.

O atendimento integrado é fundamentalmente sobre

o relacionamento que as organizações locais têm com

a sua população. Ter essa conversa em conjunto com

parceiros, pacientes e o público é a única forma de ser

bem-sucedido. Porém, a ambição de prestar mais cuidados

ao domicílio ou em serviços de base comunitária

não tem tido em consideração uma necessidade

fundamental: de diminuir o gap entre os níveis de financiamento

da Saúde e do Social.

Em dois ângulos, particularmente: a) os custos-dia estimados

entre estruturas hospitalares ou outras estruturas

de saúde e aqueles que são calculados quando

estes serviços são subcontratados, p. ex. a IPSSs, são

abruptamente díspares, apesar de ambos terem exigências

idênticas; b) as tabelas remuneratórias dos profissionais

que prestam serviços em organizações da

comunidade são severamente desfasadas das existentes

para a Função Pública, o que pode originar uma


HÁ UMA CRESCENTE

DESCONEXÃO ENTRE

A RETÓRICA DOS “CUIDADOS

MAIS PRÓXIMOS DE CASAˮ

E AS PRESSÕES QUE OS SERVIÇOS

DA COMUNIDADE ENFRENTAM,

NOMEADAMENTE AO NÍVEL

DO FINANCIAMENTO.


grave escassez de mão-de-obra. Apesar do papel vital

que estas organizações desempenham para ajudar as

pessoas a manter a sua independência, gerindo condições

de longo prazo, a ambição de fortalecer os serviços

comunitários e transferir os cuidados dos hospitais

para esses ambientes comunitários não se irá concretizar

se elas não receberam a prioridade, o financiamento

ou o apoio de que precisam e permanecerem

clivadas das restantes estruturas de saúde.

Há uma crescente desconexão entre a retórica dos

“cuidados mais próximos de casaˮ e as pressões que

os serviços da comunidade enfrentam, nomeadamente

ao nível do financiamento.

Embora seja difícil quantificar com precisão os gastos

com serviços de saúde da comunidade devido a lacunas

e inconsistências nos dados, os sinais apontam

para orçamentos em redução nos últimos anos. Em

simultâneo, todos sabemos que os pedidos têm aumentado

como consequência do crescimento e do

envelhecimento da população, dos níveis crescentes

de multimorbilidades e dos esforços para oferecer

mais cuidados perto de casa.

Num país com a tipologia de governança e organização

estrutural de Portugal, só um novo programa nacional

de serviços comunitários de saúde, numa reformulação

ambiciosa das tipologias atuais e do trabalho

em silos, poderá implementar as soluções necessárias.

No entanto, até lá, são as próprias estruturas e profissionais

que pressionam a mudança e forçam a altera- }

42 43


GH Integração de cuidados

ção de paradigmas. Com a convicção de que a execução

de projetos piloto bem-sucedidos poderá trazer

argumentos para a alteração de estruturas, assim os

profissionais e as administrações locais se substituem

ao papel do Estado na reescrita de políticas, por via

empírica e pontual.

Felizmente, cada vez mais cidades e regiões trabalham

em articulação num regime de hélice quádrupla, juntando

academia, indústria, instituições públicas e sociedade

civil na prossecução de objetivos comuns 2

- veja-se o caso do Ageing@Coimbra 3 , um sítio de

referência para o envelhecimento ativo e saudável reconhecido

com 4 estrelas pelo EIP-AHA.

Neste contexto, faz sentido apresentar o exemplo da

Unidade Integrada para o Envelhecimento Saudável e Ativo

(UnIESA), promovida pelo Centro Hospitalar e Universitário

de Coimbra, E.P.E., em parceria com o ACES

Baixo Mondego, ACES Pinhal Interior Norte e no qual

a Cáritas Diocesana de Coimbra também irá colaborar.

Percebendo que o modelo atual de atendimento não

era adequado ao envelhecimento populacional e partindo

das sinergias do consórcio Ageing@Coimbra, os

parceiros desta região tem-se dedicado a estudar formas

de melhorar a qualidade do atendimento à cres-

cente população idosa. Nesse sentido, foi desenvolvido

um caminho integrado para o paciente, projetado

explicitamente para pacientes acima de 65 anos

com multimorbilidade, identificada por qualquer profissional.

Este caminho integra grupos de centros de

saúde, uma unidade especializada para envelhecimento

ativo no Centro Hospitalar Universitário de Coimbra

(que inclui uma consulta de avaliação geriátrica,

uma unidade de tratamento agudo, um hospital-dia e

consultas ou unidades de internamento em subespecialidades

específicas), a rede de longo prazo e as instituições

de apoio social.

Tem como objetivo reduzir a carga de atendimento

(polimedicação e múltiplos contactos com o sistema

de saúde) e atendimento de emergência/agudo, através

da melhoria da qualidade de vida do paciente,

partilhando decisões em termos de tratamentos, prioridades

de saúde, estilo de vida e objetivos. Embora

o percurso clínico se inicie numa situação de deterioração

orgânica, as sinergias e os recursos criados

pelo caminho permitem o desenvolvimento de uma

resposta a montante, através da integração do atendimento

entre os prestadores.

Quando as necessidades do paciente levam à hospitalização,

um plano de assistência previamente projetado

é implementado por uma equipa especializada,

com um tempo médio de permanência de menos de

seis dias, evitando a perda de autonomia e reduzindo

as estadias prolongadas e as readmissões não planeadas.

Desde o primeiro dia, a alta é planeada em coordenação

com a família e os cuidadores informais, cuidados

de saúde primários e organizações de apoio social,

incluindo visitas domiciliárias anteriores para avaliar

as condições domésticas. É possível usar ferramentas

de monitorização remota, serviços de fisioterapia à

distância, serviços de saúde e apoio social em casa, ou

acompanhar o paciente no hospital e em ambulatório.

Além disso, a unidade especializada em envelhecimento

hospitalar é usada como referência para a formação

pré e pós-graduada em envelhecimento e estas

abordagens inovadoras criam um verdadeiro laboratório

vivo com os parceiros do Ageing@Coimbra.

Em 2020, a Cáritas Coimbra vai iniciar a sua colaboração

na implementação do percurso da UnIESA, colaborando

com:

• Diagnóstico social e encaminhamento: visita inicial

por Técnico de Serviço Social para avaliar necessidades

específicas decorrentes do internamento hospitalar.

• Linha de apoio por videochamada em caso de necessidade,

com contacto direto a um cuidador que articula

depois com os serviços de saúde se necessário.

• Estimulação cognitiva: treino inicial, adaptação e

possibilidade de videochamada com o cuidador para

apoio sempre que necessário.

• Reabilitação funcional: programa de treino funcional/

reabilitação básico através da criação de um pacote de

vídeos de treino funcional, adaptados a diferentes perfis

de idoso, que possam depois ser trabalhados remotamente

com o paciente para estimular a sua recuperação.

Para este efeito, a Cáritas Diocesana de Coimbra vai

partir dos resultados e experiência adquirida no âmbito

do seu projeto ReHab, cofinanciado no âmbito do

Programa BPI Seniores 2018.

Durante 2019, a Cáritas Coimbra promoveu a estimulação

cognitiva e a reabilitação funcional de pessoas

mais velhas, de forma individual e em grupo, em ambiente

assistido e ao domicílio, através de uma mala

com um kit multidimensional de tecnologias inovadoras

e materiais tradicionais.

Esta mala pode circular através das equipas de Serviço

de Apoio Domiciliário (SAD) com instrumentos que

vão desde jogos geriátricos a jogos de treino cognitivos

disponíveis num tablet, passando pela interação

com um avatar.

Os cuidadores da Cáritas prestam apoio remoto no

início de cada sessão através de ligação Skype e desenvolvem

também sessões de literacia digital para os

beneficiários do projeto.

Estes são exemplos de iniciativas para pessoas com

necessidades complexas, onde se estabeleceu um plano

de apoio acordado, um responsável pela coordenação

de cuidados e acesso a serviços de apoio remoto,

numa mudança implementada de forma progressiva

e com interações significativas e flexibilidade entre

todos os parceiros.

Porque não trabalhamos assim sempre?

Dá muito mais trabalho!

• Só traz ganhos a médio/longo prazo (ciclos políticos

curtos/nomeações);

• Não pode ser feito à secretária;

• Implica redes, parcerias, múltiplos atores, sair da zona

de conforto;

• Implica falar com as pessoas, recolher opiniões, fazer

estudos, articular;

• Por vezes destrói o ego do profissional;

• Implica conhecer políticas diversas, serviços, metodologias

e financiamento;

• Necessita de conhecimento multidisciplinar.

Mas os resultados valem a pena!

Em suma, é essencial:

• Rentabilizar recursos, ligando cuidados primários,

serviços de apoio social e centros hospitalares;

• Criar serviços integrados de partilha de informação

(EHR) atualizados em tempo real;

• Cruzar informação de vários cuidadores, profissionais

e ter o quadro clínico e social acessível para apoio

à tomada de decisão;

• Utilizar serviços de proximidade já existentes para

vigilância;

• Investir mais na prevenção, na literacia de saúde e literacia

digital;

• Criar modelos de governança baseados no cidadão

e nas suas necessidades;

• Investir seriamente e com equidade em modelos sustentáveis,

justos e de qualidade para todos os envolvidos.

É suficiente sermos Cidadãos para percebermos o

que as pessoas precisam. Ã

1. https://www.kingsfund.org.uk/

2. http://periodicos.pucminas.br/index.php/economiaegestao/article/view/

17645

3. https://ageingcoimbra.pt/

44 45


GH Responsabilidade civil

PROTEÇÃO PARA O RISCO

DE GESTÃO

Luís Teixeira

Aon Deputy Corporate Director

Em Portugal, e em todo o mundo, há

cada vez mais consciência por parte

dos gestores relativamente à complexidade

dos riscos que enfrentam no

desempenho das suas funções. Nas

empresas, o elevado escrutínio a que as equipas de

gestão se encontram sujeitas e a cultura de litigância

cada vez mais apurada reflete-se diretamente através

do aumento do número de reclamações de terceiros

lesados. Os administradores e gestores hospitalares não

são exceção e estão, mais do que nunca, sensibilizados

para as responsabilidades que enfrentam no decurso

do exercício das suas funções, muito por via da complexidade

e possíveis impactos das suas decisões, principalmente

à luz das exigentes pressões e constrangimentos

orçamentais que têm vindo a nortear a gestão das unidades

de prestação de cuidados de saúde e ao elevado

grau de escrutínio que terceiros - principalmente entidades

reguladoras - promovem junto do setor.

São vários os riscos a que estão expostas as organizações

na área da saúde. Em 2019, a Aon lançou a sétima

edição do seu Global Risk Management Survey -

estudo que foi projetado para fornecer às empresas

e organizações informações relevantes que possibilitem

a melhor gestão da volatilidade associada ao risco - que

identifica os seguintes fatores como os mais relevantes

na indústria da saúde em todo o mundo.

Os riscos mais relevantes na indústria da saúde certamente

que variam nas várias zonas geográficas do

mundo e serão, certamente, diferentes para os gestores

hospitalares em Portugal, no entanto torna bastante

clara a complexidade e diversidade de temas que um

gestor hospitalar tem de levar em consideração no seu

dia-a-dia. Neste contexto, em que os riscos são cada

vez mais e mais complexos, a escassez de recursos

que tem sido publicamente noticiada em Portugal para

a gestão hospitalar pública, evidenciará certamente a necessidade

de tranquilizar os gestores e administradores

hospitalares no processo de tomada de decisão em

atos de gestão.

No mundo empresarial, as reclamações ao abrigo de seguros

Directors & Officers são cada vez mais frequentes,

mais caras e mais complexas. Neste contexto, o seguro

de Directors & Officers é considerado como uma boa

prática de governance das empresas portuguesas, uma

vez que permite proteger o património pessoal dos

Administradores e Diretores, sendo uma ferramenta

imprescindível para estes exercerem funções com este

nível de responsabilidade e exposição a este risco.

Na gestão hospitalar, um dos maiores riscos a que as e-

quipas de gestão estão sujeitas incide na possibilidade do

seu património pessoal ser afetado por via dos pagamentos

de indemnizações a terceiros e do pagamento

de honorários a advogados que possam promover

uma defesa sólida no âmbito dos processos judiciais ou

administrativos em que se vejam envolvidos.

São vários os exemplos em que um apoio jurídico sólido

na contestação de multas, por exemplo, possibilitam

a reversão das mesmas em tribunal. O apoio de uma

equipa de advogados que dedique o seu tempo e conhecimento

na defesa de um processo de reclamação

de terceiros contra um administrador ou gestor pode

fazer a diferença entre a sua ilibação ou a necessidade

de indemnizar os reclamantes.

Nos casos em que os administradores ou gestores

hospitalares enfrentem uma ação cível é o seu património

pessoal que está em risco para suportar os

custos de defesa e eventuais indemnizações em caso

de condenação.

Noutra realidade, nas sociedades comerciais, os membros

dos órgãos sociais de todas as sociedades emitentes

de valores mobiliários já são obrigados por lei

a transferirem este risco para um contrato de seguro.

Nas restantes empresas, nas de maior dimensão, também

existe esta obrigatoriedade e nas restantes só pode

ser dispensada mediante decisão dos acionistas em

assembleia geral ou pelo conselho geral de supervisão.

Na gestão hospitalar pública, não estando definida por

lei esta obrigatoriedade, e face aos riscos cada vez mais

relevantes dos gestores e administradores hospitalares,

esta é cada vez mais uma boa prática de gestão de risco

e de salvaguarda do seu património pessoal.

Foi neste contexto que a Aon estabeleceu uma parceria

com a APAH para desenvolver uma solução especificamente

dedicada à proteção do património pessoal

dos membros das equipas de gestão das unidades de

prestação de cuidados de saúde, possibilitando o acesso

a seguros desenhados para esta realidade específica.

Conhecendo as limitações do mercado segurador em

aportar soluções de transferência de risco ajustadas à realidade

da indústria hospitalar em Portugal e o interesse

da APAH em encontrar uma solução para os gestores

hospitalares, a Aon desenhou uma solução de seguro

que dá resposta a esta crescente procura de uma proteção

para o risco de gestão.

A Aon é uma das maiores corretoras do mundo, apresentando

soluções para risco, reforma e saúde em 120

países através de 50 mil colaboradores. A AIG, seguradora

selecionada pela Aon, é uma organização mundial

líder em seguros e, principalmente, líder no segmento

da responsabilidade de administradores e diretores.

A APAH, a Aon e a AIG formaram assim uma parceria

que junta empresas líderes nas suas respetivas áreas trazendo

toda a sua capacidade e conhecimento para este

risco emergente. A solução de seguro que resulta desta

parceira visa garantir cobertura para a responsabilidade

civil decorrente de atos de gestão. É, assim, diferente

e complementar à responsabilidade civil profissional

inerente à prática de atos médicos, pelo que não se

trata de uma duplicação de cobertura para o seguro de

responsabilidade civil profissional.

Ao abrigo deste protocolo, existem vários níveis de

proteção que vão dos 50.000€ aos 250.000€ em caso

de indemnizações a terceiros e os 25.000€ e 75.000€

para os custos com honorários de advogados para

apoio jurídico. Mesmo considerando que, por imperativo

associado à Lei portuguesa, nenhum contrato de

seguro poderá ser utilizado para suportar os montantes

associados com coimas ou multas, os gastos de defesa

incorridos no decurso de um processo administrativo

poderão ser transferidos para a apólice, podendo ser

decisivos na qualidade da defesa e, consequentemente,

no desfecho do processo. Este seguro de responsabilidade

civil não evitará que os gestores e administradores

hospitalares sejam processados ou multados no entanto,

caso suceda, será uma ajuda imprescindível na gestão

dos mesmos, aproximando a gestão do risco por atos

de gestão, à realidade dos gestores de empresas comerciais.

Ações como as que temos assistido, continuarão a existir

e cada vez com mais frequência dado o aumento da

litigância por parte dos utentes, e monitorização dos reguladores

e tribunais. Os exemplos são bastante dispares,

desde os casos em que gestores enfrentam processos

administrativos por alegado uso indevido ou incorreto

de ativos, às reclamações laborais que resultam do

uso criativo dos escassos recursos disponíveis ou mesmo

multas impostas pelo tribunal de contas. A existência de

um seguro que permita utilizar recursos financeiros das

seguradoras para financiar honorários de advogados

dará aos gestores hospitalares a possibilidade de não

aceitarem ser responsabilizados por recearem os custos

e complexidade de iniciar uma defesa em que acreditam

e, sobretudo, terem a possibilidade de defender

a sua reputação. Também, ter uma garantia de indemnização

a terceiros por atos de gestão assegurará uma

maior tranquilidade na tomada de decisões, muitas vezes

em contexto complexo.

Estando estruturada a solução desenhada pela Aon e a

APAH, e atentando aos valores competitivos praticados,

certamente o investimento financeiro na contratação

destes seguros não será entrave para garantir uma proteção

jurídica mais robusta e tranquilizar os gestores hospitalares

no decorrer do exercício das suas funções. Ã

46 47


GH opinião

a tecnologia médica

nos hospitais públicos

Luís Lopes Pereira

Diretor Geral da Medtronic

Depois da profunda crise financeira

que avassalou o nosso País, parece

ser consensual que o setor mais

afetado terá sido o setor da saúde.

As análises políticas, técnicas e emocionais

levaram a considerar os Recursos Humanos

como a dimensão que mais requeria o esforço da afetação

de recursos. Mas se juntarmos os meios para que

esses Recursos Humanos possam trabalhar e continuar

a prestar os cuidados de saúde que os Portugueses

precisam, falamos em dimensões estratosféricas para

recuperar tudo o que se perdeu.

O facto é que se torna hercúleo recuperar dez anos

sem investimento num setor público que, entretanto,

abriu o flanco para o setor privado investir exatamente

onde ele não investiu durante esse tempo: edificações,

tecnologia e Recursos Humanos. Mas um setor

não substituiu o outro. Ou seja, o investimento privado

pretendeu aproveitar o que o investimento público

não cobriu em áreas terapêuticas que têm retorno

económico, como é natural na perspetiva do mercado

privado onde os pagadores são companhias de seguro

e subsistemas de saúde como a ADSE. Condições de

saúde crónicas cujo o investimento não é possível de

um ponto de vista privado só o Estado poderá cobrir

através da cobertura do SNS com receitas fiscais. E porque

a escala é necessária para manter hospitais abertos,

alguns acordos como o SIGIC, acordos de elaboração

de diagnósticos e outros vão sendo feitos e dando alguma

força ao Sistema de Saúde Português.

Sobrevoando a prestação de saúde em Portugal, poder-se-ia

dizer que entre privados e públicos poderíamos

ter meios para fazer face às necessidades de saúde

geral, bastando uma política integracionista de preços

que compensasse ambos os setores de uma forma

justa que visasse o equilíbrio de mercado. Mas creio

que este terreno ainda tem fronteiras ideológicas, embora,

na minha singela opinião, só consigamos financiar

a saúde em Portugal com um sistema misto em que as

empresas seriam chamadas a intervir, como muitas já

fazem, oferecendo a hipótese dos seus trabalhadores

terem seguros de saúde privados. Para que tal fosse

crescente e mais adotado o Estado deveria introduzir as

devidas compensações fiscais. Toda a prestação pública

poderia assim focar-se na excelência da ciência médica,

dedicando-se, numa perspetiva de salvamento, ao que

o setor privado não consegue dar resposta ou, numa

estratégia geográfica, competindo com o mesmo ou

ainda oferecendo serviços onde a escala não justifica

o investimento. O que acontece neste momento é que

a gestão hospitalar pública se vê obrigada a fazer omeletes

sem ovos e a sua qualidade não se pode analisar

apenas pelos resultados, nem é comparável a outros

setores, mesmo com os que também estão dedicados

à área da saúde. São realidades distintas que deveriam

ser mais próximas e comparáveis.

Falando em números possíveis, o Governo adianta que

já repôs mil e quatrocentos milhões do que foi retirado

ao SNS durante o período de intervenção do FMI. Naturalmente

neste campo apenas se pode operar ainda

como tapa buracos, correndo o risco de operar pouco

estrategicamente no que respeita a investimento, mesmo

que se tenha sentido estratégico na afetação de

recursos que são parcos, ou não fosse a economia chamada

à saúde. Estando ainda muita poeira a pousar, vão

sendo lançados alguns números que os cidadãos vão

tendo conhecimento e, com boa fé, vão acreditando

que são números fiáveis e calculados por quem sabe

da matéria. Há cerca de um ano, o Ministério da Saúde

anunciava que seriam necessários cerca de mil milhões

de investimento em equipamentos hospitalares dos

quais, resultante de uma análise profunda desse levantamento,

as prioridades cifravam-se nos quinhentos milhões

de euros a serem investidos em três anos, ou seja

2019, 2020 e 2021. Não encontrei a distribuição dessa

verba por cada área, mas creio que o valor incluía

equipamentos tecnológicos e também a parte da construção.

A lista de investimentos em equipamento hospitalar

que incluía alguma construção durante 2019, publicada

pelo gabinete do Ministério da Saúde, perfazia

cerca de noventa e um milhões de euros dos quais quase

um quarto eram financiados por fundos europeus e

só o restante estava incluído no Orçamento de Estado.

Mesmo considerando que os prioritários quinhentos milhões

não seriam completamente financiados pelo Estado,

teremos que encontrar em 2020 e em 2021 cerca de

duzentos milhões de euros anuais para cobrir as prioridades,

que são metade das necessidades anunciadas.

Entretanto, os fornecedores de tecnologia médica, de

todo o material clínico, têm inerente aos seus dispositivos

a necessidade de colocar equipamento de forma

a manter a atividade comercial que têm com os hospitais

públicos, além do apoio técnico sem o qual os

dispositivos não são utilizados nos diversos tratamentos

e procedimentos feitos diariamente nos nossos hospitais.

Não por culpa das administrações públicas, mas

porque a necessidade assim o determinou no tempo,

muitas empresas disponibilizam produtos em consignação

que só muito tempo depois de utilizados são encomendados

aos próprios, em procedimentos longos e

penosos para todos, agravados ainda mais pela incapacidade

financeira de pagar em tempo devido por parte

do Estado. Nos últimos anos, estas empresas têm feito

um serviço público fundamental de sustentabilidade do

SNS. Sem o reconhecer, cego na procura de financiamento,

o Estado pretende agora que elas contribuam

extraordinariamente para a sustentabilidade do SNS

para o qual as empresas já tanto contribuem. A taxa

incluída no orçamento de Estado sobre a faturação dessas

empresas vai ser insustentável para todos: as empresas

despedirão parte de quem dá suporte técnico,

baixando a qualidade do serviço prestado pelos hospitais

e tenderão em favorecer os privados na introdução

da inovação, ficando os cidadãos em geral privados no

seu acesso à melhor tecnologia no SNS. Esta medida vai

desequilibrar ainda mais a oferta dos hospitais públicos

e dos hospitais privados, o que é manifestamente contrário

à estratégia deste e de qualquer Governo.

Num momento em que se fala de investimento público

nos hospitais, falta saber que necessidades especificas


NO QUE TOCA AO INVESTIMENTO

NECESSÁRIO PARA REEQUIPAR

OS HOSPITAIS PÚBLICOS, ENTRE

O DEVE E O HAVER, ENQUANTO

A ÁGUA VAI E VEM, AS ADMINISTRAÇÕES

DOS HOSPITAIS PÚBLICOS

MERECEM UM GRANDE ELOGIO.


temos em termos de equipamento propriamente dito,

ou seja, ventiladores, aparelhos de imagiologia, monitores,

equipamento especifico de bloco operatório, de

Unidades de Cuidados Intensivos, equipamento de intensificação

de imagem, bombas infusoras, camas, navegadores

e muitos outros que, todos sabemos, ou pelo

menos desconfiamos, uma percentagem importante se

encontra em situação de falência técnica. As melhorias

deveriam trazer ganhos em qualidade e em custos para

o hospital. Por outro lado, seria importante saber que

tecnologias já não entram em Portugal por causa das

condições de mercado, da escolha demasiado baseada

no preço e das limitações orçamentais do país. Neste

capítulo ainda temos um longo período a percorrer.

No que toca ao investimento necessário para reequipar

os hospitais públicos, entre o deve e o haver, enquanto

a água vai e vem, as administrações dos hospitais públicos

merecem um grande elogio. Com as mãos atadas

com várias cordas, desde o centralismo da decisão à elevada

dependência que a saúde sofre do Ministério das Finanças,

os administradores hospitalares conseguem contorcer-se

em criatividade e levar alguma água ao seu moinho,

mantendo os hospitais a funcionar, com a parceria

dos fornecedores e com pessoal descontente que, mesmo

assim, vai dando o melhor que tem. No fundo, o mérito

chama-se boa vontade. A boa vontade dos administradores

e dos profissionais de saúde, a boa vontade

dos mecenas, a boa vontade dos parceiros fornecedores

que ajudam a manter os hospitais abertos e a boa

vontade dos doentes que se vão ajustando às listas de

espera, às falhas do equipamento e à falta de acesso.

No que toca à tecnologia médica, o reequipamento }

48 49


GH opinião

hospitalar e a atualização da inovação tecnológica poderá

ser mais prioritário do que podemos ser levados

a pensar. Atualmente a atividade médica depende em

muito desse equipamento, especialmente no meio hospitalar.

A existência de equipamento tecnológico atualizado

é fulcral para que os resultados da atividade hospitalar

ganhem eficácia e eficiência. Tratar um doente

com uma nova tecnologia ou através de um procedimento

novo que não sejam acompanhados e suportados

por um equipamento condizente pode pôr em

risco o investimento nessa tecnologia e o resultado clínico

do doente.

É muito importante que se criem condições para a introdução

de novos modelos de negócio que permitam

aos hospitais optar por modelos de negócio inovadores

em que a partilha de risco com fornecedores e a

transparência sejam denominadores comuns. Também

será necessário aumentar, conforme já foi prometido

em parte pelo Governo, a autonomia da administração

dos hospitais públicos para tornar a gestão mais célere

e executada em tempo devido, correspondendo às

necessidades dos hospitais com sentido mais estratégico

e tático.

Termino voltando ao tema da boa vontade. Todos nós,

enquanto cidadãos, queremos um SNS forte, o que

obriga a mantermos a sustentabilidade dos hospitais

públicos. Mas é muito importante acabarmos com o

mal crónico do desenrascanço que tem muito de boa

vontade. A autonomia financeira dos hospitais deve ser

reposta até porque são eles que têm perante a lei os

prazos dilatados de pagamento que são empurrados

por prazos de recebimento que muitas vezes têm origem

em orçamentos suplementares feitos pelo seu financiador,

o Estado, nós todos. Essa situação condena

em boa parte a capacidade de investimento dos hospitais

e a carência dos equipamentos médicos, vitais para

a sua atividade diária. Para melhorar essa situação, um

setor como os fornecedores de tecnologia médica que

é tão importante para a sustentabilidade do SNS, não

pode ser alvo de taxas que põem em causa a credibilidade

de Portugal perante os fornecedores internacionais

que deixarão de se esforçar tanto por incluir este

país no mapa do mundo desenvolvido relativamente à

inovação tecnológica na saúde. E que em vez de sustentar

o SNS, esses fornecedores serão empurrados para

se afastar do País, iberizando ainda mais as empresas e

afastando profissionais e parcerias tão essenciais à qualidade

da saúde dos Portugueses. Ã

50


GH Telesaúde

Estratégia Nacional

para a Tele Saúde

apresentação do PENTS:

uma festa

Fernando Mota

Vice-Presidente da Associação

Portuguesa de Telemedicina

No final do último ano, mais precisamente

no passado dia 12 de Novem- Potenciar ganhos em saúde e em eficiência, e incre-

-se a estrutura do documento, por onde o PENTS

rar a interoperabilidade e a segurança da informação.

inglês, para merchandising internacional.... Percebeu-


bro, a Empresa Pública do Estado - mentar a acessibilidade (e equidade) são temas recorrentes

da intervenção política na gestão da saúde.

a metodologia, a contextualização. Identifica ainda

pretende nortear-se: o alinhamento com o ENESIS 1 ,

vulgo, EPE, dos Serviços Partilhados

PERCEBEU-SE A ESTRUTURA

do Ministério da Saúde, ou mais comumente

dita, a SPMS, efectuou a apresentação do da informação são temas que correspondem a an-

internacionais e a inovação e define linhas estraté-

DO DOCUMENTO, POR ONDE

Já as questões da interoperabilidade e da segurança

os principais desafios e oportunidades, as tendências

PENTS - Plano Estratégico Nacional para a Telessaúde

para o período de 2019-2022.

damente na persistente insistência em garantir a de-

reflexão e análise mais prolongada e aprofundada, a seios expressos por profissionais e cidadãos, nomeagicas

e medidas. Matéria extensa que merece uma

O PENTS PRETENDE NORTEAR-SE:

A sala - um auditório da SPMS, com capacidade para

cerca de cinco dezenas de pessoas, estava cheia. os actos da prestação de cuidados de saúde - sobre-

Mas o anúncio maior foi, sem dúvida, a apresentação

vida atenção a - e interacção com, o utente durante

expor em próximo artigo.

O ALINHAMENTO COM O ENESIS,

Justificava-se: era grande a expectativa criada desde tudo nos cuidados primários, um dos indicadores de

da nova ferramenta de suporte e apoio à prática da

o anúncio da sua elaboração em meados do ano qualidade do SNS! Os segundos, na expectativa da

Telemedicina. Com efeito, o RSE live (continua o mer-

A METODOLOGIA,

transacto, expectativa essa também interna à instituição,

conservação e aprofundamento da relação de proxi-

chandising para inglês ler) foi apresentado como a A CONTEXTUALIZAÇÃO.

patente nas inúmeras presenças da casa!

midade com a saúde, por intermédio do profissional

solução tecnológica inovadora que, segundo a SPMS,

A sessão teve como protagonistas principais o Presidente

que lhe presta os cuidados, e da preservação da con-

ultrapassa (e substitui?) a PDS live! Apesar da escassez IDENTIFICA AINDA OS PRINCIPAIS

da SPMS, Henrique Martins e a Directora do fidencialidade que garanta o sigilo da informação de

(ausência) dos detalhes técnicos fornecidos, imagina-

Centro Nacional de Telessaúde (CNTS), Micaela saúde do cidadão - para além de tudo, uma prática

mos a alegria que vai por esse País fora, dos PIT’s e DESAFIOS E OPORTUNIDADES,

Monteiro. Também a Secretária de Estado da Saúde, saudável do exercício da cidadania! Afinal, assegurar

dos CRT’s - dos Promotores Internos e dos Coordenadores

Regionais de Telesaúde! Ao fim de dez anos

Jamila Madeira, quis marcar presença, assinalando na duas aspirações da vocação da prestação de cuidados

AS TENDÊNCIAS INTERNACIONAIS

de saúde: garantir o sigilo dos dados e cuidar da

de PDS Live chega agora a chave de todas as maleitas

sua intervenção, que “a telessaúde e a telemedicina

são peças estruturantes daquilo que acreditamos ser dimensão humana na prestação desses cuidados.

(a telesaúde é assim: um autêntico meio de diagnóstico!).

E A INOVAÇÃO E DEFINE

uma visão para a saúde do futuroˮ, salientando a sua Foi então o momento da Directora do CNTS, Micaela

Vamos lá ó PIT’s e CRT’s, arregaçar as mangas LINHAS ESTRATÉGICAS.

Monteiro, fazer a apresentação do tão espera-

e toca a voltar a convencer os incrédulos das ARS, das

“importância nas dinâmicas de construir soluções,


potenciar ganhos, proporcionar acessibilidade e proximidadeˮ.

Destacou ainda a necessidade de asseguzação

do documento no sítio da SPMS, também em

res, das ULS’s 3 , das virtualidades dos novos recursos: }

do PENTS 2019-2022. Foi (boa) notícia a disponibili-

USF, dos ACeS 2 , dos Hospitais e Centros Hospitala-

52 53


GH Telesaúde


FALTA AGORA O TRABALHO

PRINCIPAL: ANALISAR O PENTS

E AVALIAR OS RESULTADOS

CONSEGUIDOS! QUE SÃO

AS TAREFAS QUE SE AVIZINHAM

ÀS QUAIS A ASSOCIAÇÃO

PORTUGUESA DE TELEMEDICINA

(APT) IRÁ DAR A MAIS

CUIDADA ATENÇÃO.


é que é desta! É agora! Há dez anos atrás andávamos

todos às apalpadelas. Agora não: agora é que é!

Isto mesmo expressou o PIT que interveio logo a seguir

(Carlos Ribeiro, da ARS do Norte). E da sua intervenção

reteve-se: “Estou com muita esperança que

a nova ferramenta tecnológica ultrapasse as deficiências

da PDS live, (...) que os dados sejam integrados

nos PCE 4 dos doentes (...) que o trabalho seja

em rede e não isolado (...)” 5 . Surpresa! Parece, afinal,

que a APT não anda a pregar no deserto, desde há

13 anos a esta parte!

Foi, contudo - e muito bem, destacada a importância

dos promotores e dos planos locais de implementação:

são pontas de lança imprescindíveis à adopção das

técnicas e práticas da telemedicina. Mas, repetindo o

que o PIT do Norte afirmou, trata-se de um processo

em rede; agir isoladamente é sinónimo de insucesso!

A sessão estava a chegar ao fim, contudo fomos

ainda contemplados com uma teleconsulta ao vivo:

a demonstração que a nova plataforma estava operacional.

A consulta foi sui generis! Se não vejamos:

Patrícia Rodrigues foi a paciente que apareceu no

écran e que a Dr.ª Micaela Monteiro consultou.

Queixou-se que urinava muitas vezes, em pequenas

quantidades, e com sensação de ardência. Logo a

médica consultou o relatório analítico laboratorial e

diagnosticou uma infecção urinária pelo que logo lhe

receitou um antibiótico cuja receita imediatamente

integrou o PCE da Patrícia, bem como o respectivo

resumo clínico que a profissional de saúde imediatamente

inscreveu! 6

O RSE live, portou-se bem: comunicação sem interrupções,

dados de prescrição e de resumo clínico da

consulta a circular e a integrar o PCE do paciente.

Teria sido interessante ver outras tele-funções: tele-

-ecografia, -auscultação, -TA, por exemplo.... Ficamos

sem saber se já estão disponíveis e se se podem usar.

O novo RSE live apresentado foi, pois, uma elementar

teleconferência com interacção com a prescrição

electrónica... soube a pouco, a bastante pouco - uma

simples chamada telefónica teria produzido o mesmo

resultado!

Trata-se de programas informáticos elaborados pela

SPMS na continuidade da linha de actuação que tem

vindo a ser seguida, desde há quase dez anos a esta

parte: não importa o tempo de preparação e elaboração

dos programas, importa sim que não se vá ao

mercado “gastar” dinheiro! Aparentemente a SPMS

está a poupar muito dinheiro!

Porém, a necessária contabilização do tempo despendido

pelos diversos actores envolvidos - profissionais

de saúde (médicos, enfermeiros, assistentes...),

gestores e técnicos de informática, pacientes e utentes,

bem como a avaliação das frustrações devidas à

deficiente qualidade dos programas informáticos ou

dificuldades da rede ou dos computadores locais,

porventura evidenciará uma realidade bem diferente.

Importante seria prover acesso público a esta contabilização

de fonte segura e independente! Seria também

o momento de avaliar a promoção da inovação

(e concorrência?) nos sistemas de informação da saúde,

designadamente, no presente contexto, nos que

viabilizam a prática da telemedicina.

E a agravar esta realidade, importará ainda, avaliar o

impacto do fracasso funcional da PDS Live enquanto

inibidor da adopção das soluções de telemedicina.

No limite, em que situações o acesso a cuidados de

saúde, através da telemedicina, não foi sequer equacionado

por força das disfuncionalidades das plataformas

tecnológicas da SPMS?

Finalmente, encerrou-se a sessão com duas intervenções:

a do convidado, especialista em telemedicina,

oriundo da República Federativa do Brasil, que muito

apreciou o esforço português no desenvolvimento

da telesaúde e a elaboração do Plano Estratégico ora

apresentado, e a do Presidente da SPMS que destacou

as dificuldades de integração perante os legacy

systems 7 , a questão da cibersegurança, o problema

dos computadores nos locais de trabalho, a necessidade

de insistir na abertura de tickets 8 sem desistências

(e os tempos de resposta?), o workpackage

9 que Portugal vai liderar, através da SPMS, em novo

consórcio europeu da UE, na área de patient empowerment

10 , o empenho na transformação digital na

saúde, e finalmente o anúncio que o concurso para a

nova RIS (Rede Informática da Saúde) está prestes

a ver a luz do dia. Portanto, só boas notícias! Sobre

o peso dos sistemas no trabalho dos profissionais, é

que nada foi dito!

A festa chegou ao rubro: o PENTS a ver a luz do dia

e a provocar os elogios dos estados membros Europeus,

pois, segundo a SPMS, nenhum outro país possui

tal instrumento, o RSE Live, a nova RIS que se aproxima,

a celebração do aniversário do CNTS: houve

bolo e cantaram-se os parabéns. Assim se cumpriu

mais uma jornada da SPMS!

Falta agora o trabalho principal: analisar o PENTS e

avaliar os resultados conseguidos! Que são as tarefas

que se avizinham às quais a Associação Portuguesa de

Telemedicina (APT) irá dar a mais cuidada atenção. Ã

1. Estratégia Nacional para o Eco-Sistema de Informação da Saúde.

2. Administrações Regionais de Saúde, Unidades de Saúde Familiar, Agrupamentos

de Centros de Saúde.

3. Unidade Local de Saúde.

4. Processo Clínico Electrónico.

5. Citação de memória, poderá não ser literal.

6. Quaisquer considerações de ordem ética ou procedimentais não serão para

aqui chamadas...

7. Sistemas legados em tradução literal, isto é, o conjunto de aplicações informáticas

herdadas do passado.

8. Designação dada ao registo dos pedidos de suporte no Call Centre (Centro

de Contacto, Centro de Atendimento).

9. Conjunto de tarefas que constituem uma actividade elementar: literalmente,

“Pacote de trabalho”.

10. Empoderamento do paciente: tendência actual para dotar o paciente com

os meios necessários para aumentar a(s) sua(s) autonomia(s), capacidade(s) e

competência(s).

Nota: o autor escreve consciente e intencionalmente em conformidade

com as regras ortográficas da Língua Portuguesa anteriores

ao Novo Acordo Ortográfico.

54 55


GH direito biomédico

QUE FUTURO PARA AS

TÉCNICAS DE TRANSFERÊNCIA

MITOCONDRIAL?

Eduardo António da Silva Figueiredo

Investigador do Centro de Direito Biomédico

Faculdade de Direito-Universidade de Coimbra

O

genoma constitui a “totalidade do

complemento genético de um organismo”

1 . No que respeita ao genoma

humano, este é constituído por

uma componente nuclear - que se

encontra albergada no núcleo da célula - e por uma

componente mitocondrial - na grande maioria dos casos,

de origem exclusivamente materna 2 e localizada

na mitocôndria, que funciona como uma espécie de

“fornalha oxidativa onde a célula queima combustível

para obter energia” crucial ao funcionamento dos vários

órgãos e tecidos 3 .

A importância do ADN mitocondrial tem sido, por vezes,

verdadeiramente subestimada. Não obstante, sabe-se

que a sua transmissão e replicação são “estritamente

reguladas desde estádios prematuros do desenvolvimento

de um ser”, afigurando-se fundamentais

para a viabilidade e boa saúde da descendência 4 .

A existência de “defeitos” no ADN mitocondrial é responsável

pelo desenvolvimento de um conjunto de

doenças graves, das quais podemos destacar a atrofia

ótica de Leber ou a síndrome de Leigh 5 . Estes podem

ser transmitidos hereditariamente ou despoletados

por um conjunto de fatores intrínsecos ou extrínsecos

causadores de deleções ou mutações pontuais 1 .

Assim, o estudo do ADN mitocondrial é fundamental

para a identificação das mutações associadas a este

tipo de doenças e subsequente desenvolvimento de

meios técnicos para a sua prevenção e tratamento,

mas também no âmbito médico-legal, para o esclarecimento

de dúvidas de natureza histórico-genealógica

ou para a caraterização da evolução humana (v.g. no

que tange às diversas variações regionais ou à determinação

das nossas origens ancestrais) 1,4 .

Até há pouco tempo atrás, procurava-se a prevenção

e tratamento das doenças mitocondriais (ou, pelo menos,

a amenização dos seus efeitos) através da prescrição

de suplementos vitamínicos ou de medicamentos,

a maioria deles, administrados no decurso de ensaios

clínicos 6 . Mais recentemente, e graças aos inúmeros

progressos no quadro da genética, têm sido desenvolvidos

um conjunto de mecanismos de predição

e diagnóstico deste tipo de doenças 7 , bem como inúmeras

técnicas de transferência mitocondrial em seres

humanos destinadas à sua prevenção, permitindo

que mulheres afetadas por este tipo de enfermidades

(ou mesmo aquelas que sejam qualificadas como

portadoras assintomáticas) possam ter uma descendência

saudável e com a qual partilham um vínculo

genético 6 . Das várias técnicas disponíveis 7 , destacamos

as seguintes:

• A Maternal Spindle Transfer traduz-se na extração

do núcleo saudável de um óvulo com uma mitocôndria

defeituosa, transferindo-o para outro óvulo, previamente

enucleado e proveniente de uma dadora, o

qual apresenta uma mitocôndria saudável. Após a fertilização

in vitro deste “óvulo híbrido”, o mesmo é

transferido para o útero materno 8 .

• Por outro lado, a Pronuclear Transfer pressupõe a fertilização

de dois ovócitos (um pertencente à futura

mãe, a qual possui um ADN mitocondrial defeituoso,

e outro de uma dadora saudável) com o esperma

do progenitor masculino (ou de um dador). Em seguida,

procede-se à transferência dos pronúcleos do

embrião que contenha a mitocôndria materna para

um embrião previamente enucleado e dotado de

uma mitocôndria saudável 8 .

• Por fim, a Nuclear Transfer parte da extração do núcleo

de um embrião portador de um qualquer defeito

no seu ADN mitocondrial para, posteriormente,

o transferir para um outro embrião previamente enucleado

9 . Esta última técnica ainda não é utilizada em

contexto de experimentação científica ou prática clínica.

Além de todas as técnicas supramencionadas, note-se

que também é possível proceder à correção de defeitos

no ADN mitocondrial através da utilização de

algumas técnicas de edição do genoma humano: é o

caso das chamadas TALENs ou da CRISPR/Cas 6 . Apesar

de estas não terem sido originariamente desenvolvidas

para atuar no quadro do ADN mitocondrial,

a verdade é que as mesmas também podem oferecer

inúmeras potencialidades na correção dos seus

defeitos ou malformações.

Ora, o debate em torno da admissibilidade ético-jurídica

da utilização deste tipo de técnicas não é, de modo

algum, novo 5 . Apesar disso, na arena europeia (e mesmo

mundial), este subiu de tom quando, a 29 de outubro

de 2015, se aprovou uma alteração ao Human

Fertilization and Embryology Act (HFEA) britânico, admitindo-se

a utilização de técnicas de transferência

mitocondrial como parte integrante do procedimento

de fertilização in vitro, quando destinada à prevenção

de um conjunto variado de doenças mitocondriais

graves e causadoras de morte precoce 8 .

Se, por um lado, houve quem tenha aplaudido tal solução

político-legislativa, por tornar possível a um vasto

conjunto de mulheres ter uma descendência saudável,

por outro lado, houve quem questionasse a sua

admissibilidade ético-jurídica com recurso a variadíssimos

argumentos. Vejamos alguns deles:

Dignidade e identidade (genética) do ser humano

Alguns autores consideram que as recentes práticas biotecnológicas,

atuando no quadro da programação interna

do ser, põem em causa a dignidade da pessoa humana

e ousam redefinir a essência da própria humanidade.

Cada vez mais, o ser humano deixa de se vislumbrar como

ser-em-si-mesmo, passando a encarar-se e a ser encarado

como mera criação, fruto de uma espécie de ímpeto

volitivo pessoal heterónimo 10 . Esta crítica - que, de

resto, não é nova - apresenta inúmeras deficiências, principalmente

por a dignidade humana se apresentar como

uma categoria axiológica, ética e jurídica profundamente

complexa e mutável, o que justifica que a mesma

não se possa afirmar como “argumento apto para

produzir um consenso não existente” 11 . Tende-se,

igualmente, a asseverar que a transferência mitocondrial

apresenta um profundo impacto na alteração

da identidade do ser humano, especialmente no que

respeita à sua identidade genética.

Alguns autores rejeitam tais considerações, por entenderem

que a transferêcia mitocondrial é feita numa fa-


ALGUNS AUTORES CONSIDERAM

QUE AS RECENTES PRÁTICAS

BIOTECNOLÓGICAS, ATUANDO

NO QUADRO DA PROGRAMAÇÃO

INTERNA DO SER, PÕEM

EM CAUSA A DIGNIDADE

DA PESSOA HUMANA.


se tão inicial do processo reprodutivo (antes da fecundação

ou logo após a mesma) que ainda não é possível

falar-se da existência de uma qualquer identidade (mormente

genética) concreta que se possa modificar 9 .

À parte disso, cabe-nos referir que, não obstante a falta

de consenso doutrinal na matéria, tendemos a considerar

que esta prática deve ser qualificada como

um meio de alteração da linha celular germinativa 5 , já

que tem por objeto um conjunto de células germinais

12 e o ADN mitocondrial saudável introduzido

por via da mesma passará a fazer parte do genoma

do novo ser (e será transmitido à geração seguinte,

caso este seja do sexo feminino). Assim sendo,

parece-nos que, à luz do nosso ordenamento jurídico,

a utilização desta prática seria inadmissível, por

constituir uma violação do disposto no art. 13.º da

Convenção sobre os Direitos Humanos e a Biomedicina

13 e de outras disposições de direito interno

que apontam no mesmo sentido 14 .

Crescentes são, porém, as vozes que reclamam um

distinto enquadramento ético-jurídico desta prática

em contraposição, por exemplo, com algumas técnicas

de edição genética. Neste contexto, tende a destacar-se

o facto de o ADN mitocondrial corresponder

apenas a uma ínfima parte do ADN presente numa

célula (aproximadamente 0,1%).

Além disso, costuma também pontuar-se que a sua

principal função é a produção de energia 15 , sendo no

ADN nuclear (o qual não é, por esta via, afetado) }

56 57


GH direito biomédico


UMA DAS VARIÁVEIS A CONSIDERAR

SERÁ SEMPRE A DOS “NOVOS RISCOS”

ASSOCIADOS À UTILIZAÇÃO

DAS TÉCNICAS BIOTECNOLÓGICAS,

OS QUAIS TÊM SIDO QUALIFICADOS

DE INCONTROLÁVEIS (...)


que se encontram a maioria dos traços genéticos

que influenciam, em diálogo com incontáveis fatores

ambientais, o desenvolvimento de caraterísticas fundamentais

do ser humano 6 .

Por outro lado, há quem alerte para o facto de existir

uma clara diferença entre a edição de específicos

segmentos genéticos (p.e. por via da CRISPR/Cas) e

a transferência mitocondrial, a qual consiste numa

mera substituição do ADN mitocondrial defeituoso

por um outro saudável, sem qualquer intervenção

técnica que, de algum modo, o artificialize 13 . Procurase,

desta forma, afastar a ideia de que a utilização de

tais técnicas poderá abrir a porta à seleção de traços

genéticos, transformando-se numa rampa resvaladiça

que nos faça descambar na prossecução de inaceitáveis

práticas de melhoramento genético humano.

Por fim, tem-se chamado a atenção para o facto de

este procedimento dar origem a um ser humano que

congregará material genético de três pessoas distintas:

do pai, da mãe e da mulher dadora do óvulo portador

de ADN mitocondrial saudável. Neste contexto,

a doutrina tem discutido profundamente a questão

da confidencialidade e do anonimato das dadoras de

gâmetas 6 , a qual, entre nós, assumiu novos contornos

desde março de 2018, quando o Tribunal Constitucional

português, graças à crescente densificação do

direito ao conhecimento das origens genéticas, decidiu

condenar o antigo regime-regra do anonimato.

O(s) risco(s) e as alternativas

No quadro da atual “sociedade mundial do risco”

(U. Beck), uma das variáveis a considerar será sempre

a dos “novos riscos” associados à utilização das

técnicas biotecnológicas, os quais têm sido qualificados

de incontroláveis, inquantificáveis, indetermináveis

e não atribuíveis 16 .

Quanto a esta prática em concreto, várias entidades

(como o Nuffield Council on Bioethics) têm-se pronunciado

no sentido de não existirem evidências científicas

que, de forma sólida, apontem para a falta de segurança

associada à sua utilização em contexto de

experimentação científica ou de prática clínica 5 .

Convém relembrar, porém, que a ausência de certezas

quanto à falta de segurança das técnicas de transferência

mitocondrial não significa, no entanto, a ausência

absoluta de riscos. Situamo-nos no tão propalado domínio

dos “riscos incertos”, os quais poderão manifestar-se

de forma absolutamente gravosa e imprevisível.

Neste contexto, há já algum tempo que nos manifestamos

no sentido de considerarmos que uma resposta

precaucional adequada não exigirá necessariamente

a proibição absoluta do recurso a estas práticas.

Antes, ela pressuporá, por ora, a sua limitação àqueles

casos em que exista um elevado risco de transmissão

de doença mitocondrial grave à descendência,

sempre que não exista alternativa científica, social

ou eticamente mais desejável (como, por exemplo,

o recurso a óvulos doados, ao diagnóstico pré-natal,

ao diagnóstico genético pré-implantação 8 ) e apenas

na medida em que não sejam identificáveis registos

de consequências negativas graves a curto, médio ou

longo prazo decorrentes da utilização das mesmas.

A diligência devida exige, ainda, que esta prática venha

a ser introduzida de forma paulatina, fazendo-se

acompanhar da observância estrita de protocolos

científicos rigorosos e sob a supervisão e controlo

de autoridades oficiais competentes que assegurem,

nomeadamente, a preparação das equipas intervenientes

e o seguimento detalhado dos procedimentos

7 . Por outro lado, garantir que os indivíduos

tenham acesso a informação atualizada e fidedigna

é um requisito absolutamente fundamental, pois só

assim eles poderão tomar a sua decisão de recorrer

(ou não) a este tipo de procedimentos de forma verdadeiramente

esclarecida. No fundo, apelamos ao

respeito e cumprimento pela “diligência devida”,

quer no plano material, quer procedimental 17 .

Clonagem?

Existe quem considere que a transferência mitocondrial,

especialmente quando levada a cabo por via da

chamada Nuclear Transfer, constitui uma forma de

clonagem reprodutiva de seres humanos 9 - prática

que, como bem sabemos, se encontra proibida (e é

criminalmente punível) na grande maioria dos ordenamentos

jurídicos a nível mundial 18 .

Não obstante, segundo alguns autores, tal argumento

não procede, simultaneamente por razões de cariz

prático e de cariz conceitual. Desde logo, refere-se

que a técnica da transferência nuclear ainda não é, na

prática, empregue para a prossecução da transferência

mitocondrial 9 . E mesmo que assim fosse, não é

desejável que se confunda esta técnica com as possíveis

finalidades da mesma. Assim, por exemplo, a utilização

da Nuclear Transfer para a obtenção de linhas

celulares suscetíveis de uso terapêutico não pode ser

equiparada à clonagem 9 , prática que se destina a criar

um “ser humano geneticamente idêntico a outro (...),

vivo ou morto”, o que pressupõe que ambos tenham

em comum o mesmo conjunto de genes nucleares.

Além disso, ao contrário do que ocorre no caso da

Somatic Cell Nuclear Transfer (técnica de clonagem que

deu origem à mítica ovelha Dolly), aqui não se emprega,

em momento algum, qualquer célula somática 9 .

Instrumentalização de gâmetas e embriões humanos?

Outra das linhas de crítica à prática da transferência

mitocondrial prende-se com o facto de haver quem

considere que a aplicação clínica das mesmas exigirá

um elevado número de doações de gâmetas femininos.

É necessário, pois, que exista regulamentação clara

e que assegure pari passu a autonomia e o bem-estar

das dadoras, mormente valorizando o seu devido

esclarecimento e limitando o número de doações que

cada uma poderá levar a cabo, protegendo-as contra

os efeitos negativos associados ao processo de estimulação

ovárica 6 . Só o combate a qualquer tipo de

pressão ou coerção psicológica, social ou económica

poderá evitar, inter alia, a exploração e instrumentalização

de mulheres que se encontrem em situações

de maior vulnerabilidade 15 .

Por outro lado, há quem critique o facto de esta prática,

quando levada a cabo por via da Pronuclear Transfer,

conduzir necessariamente à destruição de óvulos humanos

fecundados que se encontram nas primeiras

fases de desenvolvimento (zigotos), os quais são considerados

‘embriões humanos’ por aqueles que entendem

que a vida humana tem o seu início no momento da fecundação.

A prossecução desta prática implicaria, pois,

a morte deliberada de um ser humano, o que é bastante

problemático do ponto de vista ético 9 .

Por razões sistemáticas, não iremos adentrar nos vários

problemas associados ao estatuto filosófico, ético

e jurídico do embrião humano 12 , deixando apenas

a nota de que será sempre preferível o recurso à Maternal

Spindle Transfer, já que, neste caso, se recorre

a óvulos não fecundados.

Terminamos afirmando que a utilização futura das

técnicas de transferência mitocondrial para prevenir

a transmissão hereditária de um conjunto de doenças

nefastas e para a satisfação dos desejos (senão mesmo,

direitos) procriativos de tantos casais dependerá

do aprofundamento da discussão - hoje claramente

insuficiente - dos desafios éticos e jurídicos que as

mesmas colocam.

As soluções a alcançar terão de ser, invariavelmente,

soluções de compromisso, afastadas de qualquer tipo

de falácias naturalistas ou de preconceitos que tolhem

injustificadamente o progresso da humanidade,

sem que se deixe, porém, de considerar e harmonizar

a pluralidade de direitos e interesses que se entrecruzam

nestes domínios. Só assim se logrará o progresso

humanitário por via de uma ciência cada vez

mais human(izad)a. Ã

1. Regateiro, Fernando J., Manual de genética médica, 2.ª Ed., Coimbra: IUC,

2007.

2. Mcwilliams, Thomas/SUOMALAINEN, Anu, “Mitochondrial DNA can be

inherited from fathers, not just mothers”, in Nature, n.º 565, 2019.

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4. John, Justin C. St., “Mitochondrial DNA: Its transmission from gametes and

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6. Gómez-Tatay, Lucía/Hernández-Andreu, José/Aznar, Justo, “Mitochondrial

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7. Craven, Lyndsey et al., “Scientific and ethical issues in mitochondrial donation”,

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8. Castro, Rosa J., “Mitochondrial replacement therapy: the UK and US regulatory

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9. De Miguel Beriain, Iñigo/Atienza Macías, Elena/Armaza Armaza, Emilio, “Algunas

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para la bioética?”, in Acta Bioethica, n.º22, vol. 2, 2016.

10. Andorno, Roberto, “What is the role of ‘human nature’ and ‘human dignity’

in our biotechnological age?”, in Amsterdam Law Forum, vol. 3, n.º1, 2011.

11. Kaufmann, Arthur, Filosofia do Direito (trad. por António Ulisses Cortês),

5.ª Ed., Lisboa: FCG, 2014.

12. Raposo, Vera Lúcia, O direito à imortalidade: o exercício de direitos reprodutivos

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embrião in vitro, Coimbra: Almedina, 2014.

13. Scott, Rosamund / Wilkinson, Stephen, “Germline genetic modification

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Legal Studies, vol. 37, n.º 4, 2017.

14. Santos, Heloísa G./Pereira, André Dias, Genética para todos: a prática, a

ética, as leis e a sociedade, Lisboa: Gradiva, 2019.

15. Cussins, Jessica/Lowthorp, Leah, “Germline modification and policymaking:

the relationship between mitochondrial replacement and gene editing”, in The

New Bioethics, vol. 24, n.º 1, 2018.

16. Sousa, Susana Aires de, “Saúde pública, direito penal e os ‘novos riscos’: um

triângulo com lados desiguais”, in Direito(s) dos riscos tecnológicos (coord. por

Carla Amado Gomes), Lisboa: AAFDL Editora, 2014.

17. Figueiredo, Eduardo, Desagrilhoar Prometeu? Direito(s), genes e doença(s):

Desafios constitucionais na era da engenharia genética, Coimbra: FDUC, 2019.

18. Melo, Helena Pereira de, A clonagem humana reprodutiva no direito internacional

dos direitos humanos, Coimbra: Almedina, 2019.

58 59


GH espaço ensp

7 A EDIÇÃO DA CONFERÊNCIA

DE VALOR DA APAH

GH Prémio Healthcare excellence 2019

ALDEIAS HUMANITAR:

HUMANIZAR E ESTAR

NO INTERIOR DE PORTUGAL

Ana Damas

Aluna 48º CEAH-ENSP

Luís Vales

Aluno 48º CEAH-ENSP

No passado mês de outubro, nos dias

18 e 19, realizou-se mais uma conferência

de valor APAH - a 7ª edição -

na cidade de Braga, com o tema “Modelos

de gestão centrados no cidadão

e na comunidade”. Fruto da parceria entre a Associação

Portuguesa de Administradores Hospitalares

(APAH) e a Escola Nacional de Saúde Pública

(ENSP-NOVA), foram atribuídas inscrições para participação

na conferência a dois alunos do XLVIII Curso

de Especialização em Administração Hospitalar.

Tendo sido os alunos contemplados, sentimo-nos

naturalmente honrados pela distinção e pela possibilidade

de assistir a uma conferência com um painel

de oradores com vasta experiência na gestão de serviços

de saúde.

Os modelos de gestão centrados no cidadão e na

comunidade estão na ordem do dia, e mais uma vez

a APAH responde com grande atualidade a esta

questão, proporcionando uma partilha de conhecimento

e experiências de valor. A participação nesta

conferência de várias associações de doentes trouxe

um significativo input aos temas abordados, levandonos

a pensar efetivamente na perspetiva dos doentes.

De facto, a promoção da participação e a capacitação

das pessoas com ou sem doença, no âmbito dos

processos de tomada de decisão em saúde, a nível

político e institucional, é de vital importância e deve

ser vista como um objetivo primordial para a melhoria

contínua da prestação de cuidados.

Com a intervenção inicial de Usman Khan, diretor

executivo do European Patient Forum, discutiram-se

formas de incorporar as expetativas e a experiência

das pessoas nos serviços de saúde. Várias foram as soluções

apontadas para melhorar a qualidade da prestação

de cuidados aos cidadãos.

A partilha de experiências e de soluções adotadas por

diferentes stakeholders do Sistema de Saúde é, como

se disse inicialmente, uma das grandes vantagens

destas conferências, onde de forma explícita se consegue

perceber que para o mesmo problema haverá

várias soluções, com perspetivas diferentes, mas cada

uma delas com um valor associado. Assim, foram

também importantes os workshops alusivos à partilha

de soluções para aumentar a eficiência centrada nas

pessoas, no âmbito da inteligência de dados.

Mas se existem soluções e novos modelos de gestão

centrados nas pessoas, temos também de pensar em

qual o retorno desse investimento para a sociedade.

Por isso mesmo, foram apresentados os resultados de

um estudo realizado nesse âmbito, seguido de uma

interessante discussão do mesmo por parte de representantes

da administração pública, do sector social

e farmacêutico.

Foi para nós uma honra estar presente na conferência

e poder participar na discussão de tão importante temática.

Saímos mais ricos em termos de conhecimento,

de experiência e mais motivados do que nunca

para dar o nosso contributo e marcar a diferença.

Enquanto alunos do Curso de Especialização em Administração

Hospitalar, foi também importante interagir

com os gestores de saúde que diariamente enfrentam

os desafios presentes e futuros nas organizações

de saúde, permitindo perceber na prática como se

colocam questões abordadas no âmbito académico.

Tendo em conta os desafios permanentes que se colocam

no setor da saúde, foi com grande motivação e

expectativa que participamos nesta conferência.

Um agradecimento à APAH e à sua direção quer pela

qualidade deste evento, que a nosso ver ombreia

ao nível de outros eventos internacionais, quer pela

oportunidade que nos deu de participar no evento. Ã

Domingos Nascimento

Gestor da Saúde e do Social

Helena Norinha

Enfermeira e Gestora

O

Projeto nasce no Douro Sul e teve

a sua ação piloto nos concelhos de

Sernancelhe e Penedono, no distrito

de Viseu.

O Aldeias Humanitar tem uma visão

geográfica mais larga, a correspondente à CIM

Douro, Comunidade Intermunicipal do Douro com

cerca de 200.000 habitantes. Mas, acredita-se ser um

modelo para todo o interior de Portugal.

O Projeto valoriza todo o trabalho já realizado nas

comunidades por todas as instituições, municípios e

juntas de freguesia, mas aborda o problema de forma

diferente e cria um modelo facilmente replicável.

É de Intervenção Humanitária de Saúde e Amparo

Social que falamos quando nos referimos ao Aldeias

Humanitar. Um projeto que pretende contribuir para

a humanização do interior de Portugal.

A nova realidade demográfica fez novo o contexto

da vida em parte significativa do território de Portugal.

Desde as crianças, as poucas, passando pelos

adultos mais jovens, os poucos, até aos mais idosos,

os também já não muitos, todos estão a aprender

novamente a viver em comunidade. É isto, voltar a

aprender a viver.

A estrutura de serviços mais ou menos formais que

sempre deu vida e proteção às pessoas, desestruturou-se

irremediavelmente.

Resta silêncio, paisagens lindíssimas, infraestruturas

Mário Pinto

Médico e Investigador do CINTESIS

de luxo, mas instalou-se um desequilíbrio no ecossistema

que fará perigar a subsistência destes habitats

comunitários. Há uma espécie fundamental nestes

ecossistemas em vias de extinção, os seres humanos.

E, sem eles, tudo será diferente, tudo já é diferente.

O modelo

É nesta realidade que nasce um modelo que procura

contribuir para a preservação da vida Humana no interior.

Com duas componentes: a da intervenção e a

da certificação. O modelo assenta em três pilares, o

da proximidade, o da integração e o da humanização.

A intervenção Humanitar:

A intervenção é feita com equipas Humanitar de cuidados

em casa das pessoas. Equipas multidisciplinares

que avaliam, estabelecem um plano de amparo individual

ou familiar e procuram respostas na família e na

comunidade e, depois de verificada a não existência de

respostas, a equipa Humanitar inicia a sua intervenção.

Ou, em situações urgentes, intervém de imediato.

Essa intervenção é completamente gratuita para os

utentes e durará o tempo necessário, nunca se abandonando

ninguém.

O projeto tem um grande objetivo: deixar de existir.

Significaria que as famílias e a comunidade tinham

respostas pessoalizadas para fazerem face às necessidades

concretas de cada pessoa concreta.

De acordo com o relatório da OCDE “State of }

60 61


GH Prémio Healthcare excellence 2019

“ “

O NÚCLEO DE ESTUDOS

DE GERIATRIA DA SOCIEDADE

DE MEDICINA INTERNA DEFENDE

UMA AVALIAÇÃO GERIÁTRICA

GLOBAL, FÍSICA, MENTAL,

FUNCIONAL E SOCIAL COM

O OBJETIVO DE ESTABELECER

PLANOS DE CUIDADOS,

SERVIÇOS E INTERVENÇÕES.

Health in the EU. Portugal. Perfil de Saúde do País

2019”, as pessoas vivem mais tempo, com a esperança

de vida a chegar aos 81,6 anos (ligeiramente acima

da média europeia que é de 80,9 anos), mas, frequentemente

com doenças crónicas e incapacidades.

Verifica-se um aumento da mortalidade por doença

de Alzheimer, mantendo-se os AVCs e a doença cardíaca

isquémica como as principais causas de morte.

Este documento refere ainda disparidades na esperança

de vida não só entre homens e mulheres, mas

também em função do estatuto socioeconómico:

cerca de 61% dos portugueses no quintil de rendimentos

mais alto consideram estar de boa saúde,

comparativamente a cerca de apenas 39% no quintil

de rendimentos mais baixo, bastante abaixo das

médias da UE (80,4% e 61,2% respetivamente), referindo

algumas barreiras no acesso por parte de

determinados grupos da população, sobretudo nas

áreas rurais.

O Núcleo de Estudos de Geriatria da Sociedade de

Medicina Interna defende uma avaliação geriátrica

global, física, mental, funcional e social com o objetivo

de estabelecer planos de cuidados, serviços e

intervenções, que respondam efetivamente às necessidades

individuais de cada idoso/família.

Esta avaliação deve ser realizada a todos os idosos

com mais de 75 anos, em situações de pluripatologia e

polifarmácia, doenças crónicas, diminuição funcional e

falta de apoio social, por uma equipa multiprofissional.

Recomenda ainda que esta avaliação seja feita com

recurso a instrumentos cientificamente validados, de

utilização universal, permitindo comparar resultados

com outros estudos bem como extrapolar possíveis

ganhos em saúde e orientar a intervenção.

Pinto, M. J. & Coutinho S. N. (2014) referem que a

investigação clínica tem vindo a interessar-se cada vez

mais pela síndrome de fragilidade do idoso, caraterizado

pelo declínio relacionado com a idade, com o aumento

do risco de outcomes adversos, nomeadamente

aumento de dependência, imobilidade, quedas, fraturas,

(…), levando frequentemente à institucionalização.

Estes autores defendem a importância da identificação

precoce da síndrome da fragilidade em idosos, e também

estabelecer os fatores associados, diagnosticar,

prevenir e adequar intervenções individualizadas.

Na literatura científica podemos encontrar diferentes

instrumentos para avaliação deste fenómeno,

que se podem dividir em duas abordagens distintas.

Uma que pressupõe a mensuração da fragilidade

com recurso a variáveis relativas à condição física. A

segunda, cada vez mais reconhecida, abrange o domínio

psicológico e social (Santiago, L. et al, 2012).

Estes autores realizaram uma revisão sistemática da

literatura nas bases de dados MEDLINE, LILACS e

SciELO e concluíram que o instrumento mais adequado

ao construto atual da fragilidade é o Tilburg

Frailty Indicator (TFI).

Mourão, L. (2008) refere um documento editado

pela Generalitat Valenciana - Conselleria de Sanitat

sobre instrumentos de avaliação domiciliária com o

objetivo de identificar as necessidades de saúde e

sociais da população idosa, possibilitando uma intervenção

mais efetiva. Esta autora desenvolveu um

estudo com o objetivo de validar a escala de Gijón

como instrumento que medisse a função social do

idoso de forma constante e válida.

Procurando desenvolver a sua intervenção de forma

científica e tecnicamente fundamentada, o projeto

Aldeias Humanitar integrou no seu modelo de intervenção

uma avaliação multidisciplinar com base nos

instrumentos seguintes:

• Escala de Glasgow

• Escala de Barthel

• Escala de Lowton & Brody

• Avaliação do Estado Mental (MMSE)

• Escala de Avaliação da Situação Sócio-Familiar de Gijón

• Tilburg Frailty Indicator (TFI)

• Escala de Morse

• Escala de Braden

• Escala de Zarit (quando aplicável)

• Escala de Sintomas de Edmonton (quando aplicável)

Em função desta avaliação é elaborado um plano de

amparo e intervenção individual, que engloba intervenções

tão diversas como apoio na gestão do regime

terapêutico, articulação com serviços de saúde

e apoios sociais, disponibilização de equipamentos

de prevenção de úlceras por pressão, estratégias de

prevenção de quedas, promoção de descanso ao

cuidador, capacitação do cuidador, dinâmicas psicomotoras

e cognitivas, entre outras.

Para além desta intervenção do foro individual/familiar

é feita também uma avaliação da adequação e segurança

do habitat familiar e comunitário envolvente.

Desta avaliação emergem necessidades que, em articulação

com os parceiros da comunidade, sobretudo

Municípios e Juntas de Freguesia, o Projeto deligencia

para a sua satisfação.

De facto, a comunidade já tem muitos meios nas

instituições, nos municípios, nas freguesias, sendo

relevante o trabalho que todos desenvolvem pelas

pessoas. O Aldeias Humanitar quer, em primeiro lugar

humanizar, contribuindo para a articulação e integração

das respostas, para que estas sejam mesmo

colocadas à disposição daquela pessoa concreta para

uma necessidade concreta. E, quando necessário, ser

complementar. Uma verdadeira rede integrada de

saúde e amparo social.

Neste contexto, os atuais modelos de apoio às pessoas

não são suficientes. As instituições estão condicionadas

a respostas pré-concebidas que não têm

em conta as especificidades do território e daquela

pessoa ou família em particular.

Por isso, o Aldeias Humanitar também defende a

necessidade urgente da criação da figura do Cuidador

Comunitário. O Cuidador Comunitário está

presente na aldeia, apoia nas atividades da vida diária,

vigia as tomas da medicação, articula com outras

respostas, procura socorro em situações de emergência,

substitui o cuidador informal para este poder

descansar e responder às suas próprias necessidades.

Uma função profissional, com formação adequada,

que além de ser uma nova solução para as pessoas,

seja também uma oportunidade de emprego, permitindo

continuar na aldeia, amparando os mais velhos,

fixando os mais jovens.

A Certificação Humanitar de territórios:

Caminharemos, numa segunda fase, também para a

certificação de comunidades, que é a materialização

de um modelo de avaliação diagnóstica do índice Humanitar

que nos dá uma noção do potencial de satisfação

das necessidades humanas para, mantendo a qualidade

de vida, ser promotora de felicidade humana.

O ALDEIAS HUMANITAR

TAMBÉM DEFENDE

A NECESSIDADE URGENTE

DA CRIAÇÃO DA FIGURA

DO CUIDADOR COMUNITÁRIO,

QUE ESTÁ PRESENTE NA ALDEIA,

APOIA NAS ATIVIDADES

DA VIDA DIÁRIA, VIGIA

AS TOMAS DA MEDICAÇÃO...

” ”

O Aldeias Humanitar, pretende ser a bandeira branca

da humanização do interior de Portugal. Com esta

bandeira estaremos a dar indicações das ações ou estruturas

de respostas de saúde e amparo social e de

habitabilidade familiar e comunitária, positivas. Numa

fase inicial a análise diagnóstica será a pedido das entidades

locais. Numa segunda etapa, será por iniciativa

do projeto. Pretende-se valorizar e depois motivar

para novos comportamentos individuais e coletivos. Ã

Duque, A. et al (s/ data). Avaliação Geriátrica. Núcleo de Estudos de Geriatria

da Sociedade de Medicina Interna. https://www.spmi.pt/wp-content/uploads/

GERMI_36.pdf. Consultado em 29/11/2019.

Mourão, Lúcia (2008) “Aplicação da Escala de Gijón em Rastreio de Risco Soci-al”.

Universidade de Aveiro. https://ria.ua.pt/bitstream/10773/3280/1/20090

00424.pdf. Consultado em 28/11/2019.

OCDE/Observatório Europeu dos Sistemas e Políticas de Saúde (2019), Portugal:

Perfil de Saúde do País 2019, Estado da Saúde na UE, OCDE, Paris/

Observatório Europeu dos Sistemas e Políticas de Saúde, Bruxelas.

Pinto, M & Coutinho, S. (2014). Síndrome de Fragilidade. Revista de Psicologia,

n.º 2, Vol. 1, p. 171-176.

Santiago, L. et al (2012). Adaptação transcultural do instrumento Tilburg Frailty

Indicator (TFI) para a população brasileira. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro

28(9), p. 1795-1801.

62 63


GH Iniciativa APAH

A Excelência em

diferentes manifestações

Cristina Fiuza Branco

Administradora Hospitalar

Centro Hospitalar

Universitário do Porto, E.P.E.

Luís Pombo

Administrador Hospitalar

Hospital Garcia de Orta, E.P.E.

A

APAH, no âmbito da parceria que

vem desenvolvendo com a AESE

Business School e a AMGEN, proporcionou

a dois dos seus associados,

com quotas em dia e bom

tempo de resposta ao concurso, a oportunidade de

uma visita à nova sede da Clínica da Universidade

de Navarra (CUN) em Madrid, a qual foi alcançada

pelos autores deste artigo, ficando estabelecida como

contrapartida a partilha da experiência com os

demais sócios, mediante publicação de um artigo na

revista mensal.

A iniciativa decorreu no dia 3 de Outubro e o Grupo

de 18 visitantes era representativo do país, já que

reunia participantes do Minho ao Algarve.

Rumámos a Madrid a 2 de Outubro, uns a partir do

Porto, outros com origem em Lisboa, preparados para

uma jornada estimulante e exigente. O dia da visita

rompeu com sol e iniciou-se com uma pequena caminhada

matinal entre o hotel e a CUN. Aí chegados,

fomos recebidos no auditório institucional pela Diretora

Geral da CUN Madrid, Dra. Esperanza Lozano

Guerra, que apresentou a identidade CUN e expôs

ao grupo o seu modelo de organização e prestação de

cuidados. Outras sessões foram conduzidas em sala,

com momentos de apresentação da realidade e projetos

da CUN, alternados com visitas a instalações

dedicadas à atividade clínica e a serviços chave, onde

foi possível um contacto mais direto com a tecnologia,

arquitetura e modelo de gestão de operações.

O que encontrámos na CUN? Um arquétipo de ex-

celência na organização e prestação de cuidados, conforme

vem sendo desenvolvido na CUN Navarra há

52 anos, aproveitando essa experiência vivenciada,

desde o momento da conceção, projeto e construção

da instalação de Madrid, passando pela organização

dos espaços, definição de circuitos, e introdução

de melhorias por força do conhecimento previamente

acumulado em Pamplona.

A CUN Madrid foi estrutural e integralmente pensada

para o doente, com espaços muito amplos, bem

iluminados, para que o doente se sinta confortável, e

os circuitos foram desenhados de forma a minimizar

as suas deslocações durante os processos de prestação

de cuidados.

O ADN da CUN assenta em 5 pilares fundamentais:

(i) trata-se de um Hospital universitário, integrado na

Universidade de Navarra; (ii) sem fins lucrativos; (iii)

onde se ensina e investiga para curar; (iv) com profissionais

em dedicação exclusiva, a trabalhar em equipa

e (v) forte investimento na inovação científica e tecnológica,

num contexto de instalações de excelência

e equipamentos de vanguarda, que garantem a concretização

do propósito de proporcionar precisão no

diagnóstico e efetividade no tratamento.

A CUN está inserida no Campus da Universidade de

Navarra em Madrid - dedicado exclusivamente à formação

pós graduada - e estende-se por 4 edifícios, ligados

por eixos de circulação horizontal, os quais podem

ser fechados, garantindo o isolamento de edifícios

e áreas reservadas durante a noite ou horas de

encerramento dos serviços.

A Clínica encontra-se organizada em seis Departamentos,

altamente especializados nas patologias mais

frequentes e com natureza multidisciplinar:

• O centro oncológico, organizado em áreas por tipologia

de tumor, oferece diagnóstico de precisão

em 48 horas e tratamento integrado aos respetivos

doentes. Dispõe das mais avançadas e modernas tecnologias

no diagnóstico e tratamento da doença oncológica,

baseando a sua atuação na medicina personalizada

e atribuindo grande relevo à imunoterapia.

• O departamento de check-ups e medicina preventiva

dedica-se à organização e realização de estudos

detalhados de avaliação e diagnóstico em 24 horas.

• O departamento da mulher e pediatria presta serviços

de acompanhamento à saúde da mulher ao longo

do seu ciclo de vida, incluindo a medicina reprodutiva

e a vigilância da gravidez, assim como o acompanhamento

e gestão da saúde da criança na sua transição

para a adolescência e idade adulta.

• O departamento de cirurgia avançada disponibiliza

técnicas cirúrgicas minimamente invasivas, sendo de

destacar a cirurgia robótica, que oferece vantagens na

precisão cirúrgica e no tempo de recuperação.

• No departamento cardiovascular destaca-se a realização

de procedimentos minimamente invasivos no

tratamento da doença coronária.

• Por fim, o departamento de traumatologia e medicina

desportiva, para além da medicina curativa, está

vocacionado para a avaliação e acompanhamento de

atletas, amadores e profissionais, tendo por cliente, por

exemplo, a equipa de futebol do Atlético de Madrid.

A Clínica dispõe de 58 quartos individuais de internamento

- 8 dos quais em suite - com possibilidade de

permanência de acompanhante. Na medicina intensiva

tem lotação de 7 postos destinados a adultos e outros

7 na unidade de cuidados intensivos neonatais,

todos em unidades individuais.

O Bloco Operatório é composto por 6 salas de operações

multidisciplinares, uma sala operatória híbrida,

uma área de procedimentos diagnósticos e terapêuticos

dotada de 4 salas de cirurgia de ambulatório e 10

postos individualizados de recobro, e uma unidade de

cuidados pós anestésicos.

O ambulatório oferece consultas em 46 especialidades,

médicas e cirúrgicas, 14 salas de diagnóstico por

imagem, hospital de dia oncológico com 10 postos de

tratamento individualizados, laboratórios de análises

clínicas e de anatomia patológica.

A CUN afirma-se como um Hospital de alta resolução

onde, por força da inovação clínica, concentração

tecnológica e de especialistas altamente diferenciados

e dedicados, é possível encurtar o período atribuído

ao diagnóstico e prosseguir rapidamente para a fase

de tratamento. Mas o investimento em tecnologia

não se circunscreve aos meios de diagnóstico: veja-se

o caso do robot cirúrgico Da Vinci, da sala cirúrgica híbrida,

com radioterapia intraoperatória, e do equipamento

de protonterapia, em fase de calibração e testes,

que será pioneiro 1 em Espanha e fará parte do

Centro Oncológico Integral da CUN. Esta terapia

proporciona máxima precisão, com a mínima agressão,

no menor tempo. Para o lançamento deste tratamento

inovador em 2020 a CUN assegurou já a formação

dos seus profissionais em Rochester.

Qual o fator crítico de sucesso da CUN, que inaugurou

a sua atividade em Janeiro de 2018 e se implantou

em Madrid, num mercado maduro, em concorrência

com 37 Hospitais públicos e 50 Hospitais privados,

que oferecem respetivamente 13.650 e 6.800

camas hospitalares, e onde se encontram 6 dos 10

melhores hospitais de Espanha? Como conquistar

quota de mercado num contexto em que 80% dos

doentes com seguro recorre a hospitais privados já

com grande implantação? Como assegurar um nível

rentável de atividade quando 10 companhias de seguros

garantem 96% dos segurados, dispondo algumas

de Hospitais próprios?

Impunha-se à CUN romper o panorama de estabilidade

e ganhar o seu espaço, criando um novo paradigma.

Como fazê-lo? Oferecendo localização - Madrid

garante uma boa acessibilidade a partir de Espa- }

64 65


GH Iniciativa APAH

nha, Europa, continente Africano e outras áreas do

globo, potenciando o turismo de saúde internacional;

tecnologia de ponta para medicina materno-fetal,

check-ups e medicina preventiva, traumatologia e

medicina desportiva, cirurgia avançada, centro oncológico

integrado…; instalações pensadas para os doentes,

confortáveis, bem equipadas, com espaços amplos,

cheios de luz, circulações inteligentes.

Todos estes aspetos são replicáveis, conquanto se

faça os respetivos investimentos, pelo que se conclui

que a verdadeira nota distintiva está no talento e na

cultura da organização - esses mais difíceis de reproduzir

- que resultam da dedicação exclusiva dos seus

profissionais, do trabalho multidisciplinar, dos processos

integrados, sem subcontratações a terceiros, da

dedicação às pessoas.

Com estes ingredientes é possível atrair novos doentes,

tanto na medicina preventiva como na curativa,

potenciando as especialidades disponíveis e proporcionando

serviços integrados. Ao melhorar a experiência

dos doentes é possível não só fidelizá-los e retê-los,

como fazer deles instrumentos de promoção e

divulgação da reputação da CUN, o que traduz geração

de valor - retorno - para a instituição.

Não houve oportunidade de contactos com doentes,

mas estamos certos da sua satisfação com o modelo

de funcionamento e atendimento da CUN.

Em síntese, preservando o ADN CUN, mantendo a

sua essência e sendo sustentável, assumindo “somos

diferentes” a CUN Madrid escreverá, certamente,

uma história de muito sucesso.

E assim regressámos a casa, encantados com o “novo

mundo”, para nos reencontrarmos com o nosso

já velhinho SNS, cheio de dificuldades e restrições,

de instalações antigas, adaptadas, subdimensionadas,

superpovoadas, tantas vezes maltratadas, onde encontramos

muitos dos profissionais “de fugida”, correndo

para o seu consultório ou o Hospital privado

do outro lado da cidade onde vão completar o seu

rendimento mensal…

Mas por cá também se escrevem casos de sucesso e

a excelência é reconhecida.

Uns dias depois da vista à CUN ouvia à porta do

gabinete pessoas falando inglês. Era certamente uma

visita institucional, pensei. Não era, tratava-se de uma

cidadã americana que, em férias por terras lusas, se

sentiu mal. Tendo um filho médico nos Estados Unidos

pediu-lhe orientação e, depois de uma rápida

pesquisa na internet, o filho indicou-lhe que se dirigisse

a um determinado Hospital privado.

Perante a relutância em ir de ambulância decidiu chamar

um Uber, a cujo motorista pediu que a deixasse no

hospital recomendado. No decurso da viagem o motorista

foi questionando sinais e sintomas e acabou

por decidir: perante o que me diz não vai para onde

pediu - vou levá-la ao melhor Hospital da cidade.

E aqui chegou, com um abdómen agudo - perfuração

do estômago. Foi observada, medicada, intervencionada,

passou por cuidados intensivos, cuidados intermédios,

internamento de cirurgia. Estava agora de

saída, na companhia do filho que entretanto viajou

para Portugal. Estava feliz, estava encantada! Incrédula,

por ter sido tratada sem que lhe tivesse sido exigido

qualquer pagamento, garantia ou caução. Espantada,

porque imaginava uma conta de centenas de milhar

de dólares e ficara a saber que assim não seria. Surpreendida,

porque no país onde vive paga uma mensalidade

de 800 dólares pelo seguro do casal e não

seria tratada assim.

Estava realmente encantada! Tanto que, com jeito de

menina, ganhou coragem para perguntar: “Eu tenho

um problema aqui no joelho, e preciso de fazer uma

prótese, embora o seguro não a aprove por eu ser

ainda muito nova. Poderei vir fazê-la cá?”

Senti orgulho: no SNS, no meu Hospital, nestes profissionais

que tratam os doentes fazendo-os sentir

pessoas, deixando neles não só uma grata recordação,

como a vontade de um dia voltar.

A excelência tem, de facto, várias formas! Ã

1. O equipamento adquirido pela Clínica incorpora como acelerador de partículas

um sincrotrão, o mais moderno disponível atualmente e muito mais

eficiente energeticamente do que o ciclotrão, uma vez que produz muito

menos radiação indesejada.

Considera-se, assim, um acelerador “limpo”, que permite acelerar o feixe de

protões na medida exata da energia requerida para o tumor de cada paciente,

de forma individualizada (…).

(…) Acresce que inclui um sistema que permite o tratamento com protões

dos tumores sujeitos a movimento respiratório, uma solução totalmente integrada

no equipamento. A monitorização em tempo real permite localizar e

quantificar o movimento do tumor, e orientar o instante da irradiação obtendo

um impacto mínimo no tecido são. In www.cun.es, tradução livre.

66


GH Iniciativa APAH | CONFERÊNCIAS de VALOR APAH 2019

Ouvir e envolver

os cidadãos

nas decisões de saúde

tem retorno

para a sociedade

A

participação e a centralidade dos cidadãos

no âmbito do sistema de

saúde estiveram em discussão na 7ª

Conferência de Valor APAH.

A iniciativa que foi presidida por Lino

Mesquita Machado, Administrador Hospitalar e sócio

n.º 104 da APAH, reuniu a 18 a 19 de outubro de

2019 em Braga, mais de 200 gestores e profissionais de

saúde, para analisar e discutir os desafios e as oportunidades

que se colocam atualmente à implementação

de “Modelos de gestão centrados no cidadão e na comunidade“

no Sistema Nacional de Saúde.

Na apresentação das conclusões Lino Mesquita Machado

destacou a importância do envolvimento do cidadão

e a necessidade de repensar a forma como prestamos

cuidados e de como estes devem ser cada vez

mais personalizados, mais integrados e sustentáveis.

Como principais conclusões da iniciativa destacam-se:

1. Importa ouvir os cidadãos

Margarida Santos e Sofia Crisóstomo, em representação

da plataforma Mais Participação, Melhor Saúde, falaram-nos

da necessidade de termos um maior compromisso

com a “Participação pública em saúde”. Falaram-nos

de formas práticas e exequíveis de promover

a participação e de como dentro do enquadramento

legal atual, há margem para melhorar, nomeadamente

com a publicação recente da “Carta para a participação

publica em saúde“. Com as ferramentas que

temos ao nosso dispor (conselhos consultivos ou outros),

temos espaço para envolver mais os doentes.

Foi realçada a importância de valorizar o saber e a experiência

das pessoas com doença, no sentido em que

melhora a qualidade de decisão. Conforme nos disseram:

Mais participação, mais saúde.

Usman Khan, Director executivo do European Patient

Fórum, falou-nos também de como podemos “Incorporar

as expectativas e a experiência das pessoas nos

serviços de saúde” e sobre dar voz ao doentes e a importância

de integrar a visão funcional do doente, de

uma forma compreensiva e sistemática. Para isso temos

de investir em informação, em literacia, sendo

ainda fundamental passar de uma visão paternalista

para uma visão de parceria.

2. Depois de ouvir os cidadãos, é importante alinhar

a organização e os processos de cuidados

Foi disso que nos falou Jordi Varela na sua palestra

Gestão clínica moderna baseada nas pessoas” i.e. a

importância do valor em saúde, envolvendo os doentes

nos processos. Falou-nos também da importância

de fazer uma avaliação integral do doente (saber como

vive, qual é a situação social, entre outros determinantes)

e de promover as decisões clínicas partilhadas.

Alertou-nos ainda para a importância de medir os

objetivos que realmente importam para os doentes e

de rejeitar as práticas clínicas inadequadas e sem evidência.

Ainda sobre a organização da oferta de cuidados

Carina Dantas, Diretora de inovação da Caritas Diocesana

de Coimbra, reforçou a importância das parcerias

para a reformulação de “Cuidados centrados nas

necessidades das pessoas”. Realçou a importância de

criar pontes entre os diferentes atores no terreno, a

relevância que o terceiro sector pode ter neste âmbito

e a capacidade têm de inovar no apoio aos doentes.

3. A tecnologia pode ter um papel importante para

permitir centrar os cuidados nos cidadãos

Foi nesse sentido que Josep Monterde, Presidente da

Fundação Asserta, falou sobre como pode um sistema

de análise do consumo de medicamentos, que integre

toda a informação do doente, produzir recomendações

de ações de forma fiável e atempada e identifi- }


Esta mudança não é possível sem envolver os doentes.

E quando falamos de envolvimento dos doentes,

não podemos apenas continuar a abordar esta questão

ao nível dos inquéritos de satisfação ou das caixas de

sugestões. Os cidadãos, doentes ou não doentes, têm

que participar nas decisões. Em todos os níveis do sistema

de saúde. Ao nível da gestão e do financiamento,

porque são eles que o sustentam com o seu trabalho e

com os seus impostos. Também ao nível da estratégia

de desenvolvimento porque são eles os principais interessados

no seu desenvolvimento e sustentabilidade.

Mas acima de tudo, porque o sistema pode ganhar muito

com essa participação. Um sistema mais participado,

mais inclusivo, mais alinhado com as necessidades das

pessoas, mais preocupado com o seu bem-estar, será

sempre um sistema sustentável, designadamente porque

as pessoas estarão mais dispostas a pagar por ele.

As organizações de saúde, têm que deixar de trabalhar

apenas para dentro, para os seus próprios objetivos ou

para os objetivos dos seus profissionais. Têm que trabalhar

cada vez mais com um objetivo último: o de ir ao encontro

das necessidades dos seus cidadãos. Não podem

existir dúvidas: a organização, o financiamento, os incentivos,

têm que ser alinhados neste sentido. É um avanço

que urge concretizar nos sistemas de saúde, particularmente

no Português.


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car o uso inadequado de medicamentos. Ainda no

domínio da tecnologia José Pedro Almeida, do Grupo

Unilabs, contou-nos como é que na sua organização

es-tão a usar a Inteligência de Dados para melhorar a

experiência do doente, prestando um serviço mais rápido,

mais próximo e mais personalizado e deixou como

exemplo o estudo da resistência aos antibióticos

e a forma como essa informação poderia ser disponibilizada

aos Centros de Saúde.

4. Investimento em saúde tem retorno para sociedade

e deve ser uma prioridade

Luís Baltazar da Universidade Nova de Lisboa evidenciou

que o investimento em saúde, não é apenas um

custo e que tem um retorno muito relevante para a

sociedade portuguesa. O estudo da Nova IMS revela

ainda que a qualidade, quer a qualidade técnica, quer

a qualidade percepcionada pelos doentes, é elevada

mas existem áreas onde podemos melhorar, nomeadamente

nos tempos de espera.

A APAH agradece a todos os seus associados e aos

seguintes parceiros e patrocinadores o apoio à organização

do ciclo de Conferência de Valor APAH

2019: Sociedade Portuguesa de Medicina Interna

(SPMI), Associação Portuguesa de Medicina Geral e

Familiar (APMGF), Mais Participação Melhor Saúde,

Grupo Unilabs, Abbvie, Roche, Bayer, Gilead Sciences,

Novartis, Vifor Pharma, Sanofi, Grifols, Medtronic,

Janssen e IQVIA.

À semelhança das edições passadas, fruto das conclusões

destas conferências, a APAH tem vindo a apresentar

diagnósticos de situação e medidas concretas

para a melhoria da organização e gestão dos cuidados

de saúde em Portugal e que integram a agenda do Ministério

da Saúde e de outros parceiros do sistema.

Este é o motivo pelo qual a APAH mantém a aposta

nas Conferências de Valor, na certeza de que são um

valioso contributo para ajudar a que a mudança possa

avançar, e definir os seus moldes. Ã

As Conferências de Valor APAH

regressam em 2020 dando continuidade

ao círculo virtuoso de partilha do conhecimento

e boas práticas, sendo composto por duas

conferências:

• Hospital Verde | Modelos de gestão para

a sustentabilidade

Data a anunciar brevemente

• Os profissionais | Potenciar pessoas

Costa da Caparica, 16 e 17 de outubro de 2020

Pode ver a reportagem fotográfica da Conferência em:

https://justnews.pt/galeria/album/7a-conferencia-de-valor-da-

-apah-braga

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GH Iniciativa APAH | fórum do medicamento 2019

Resultados do "Índex

Nacional do Acesso

ao Medicamento

Hospitalar" em debate

A

11ª edição do Fórum do Medicamento,

uma iniciativa da Associação

Portuguesa de Administradores

Hospitalares (APAH) com o apoio

da AstraZeneca, teve lugar a 15 de

novembro de 2019 subordinada ao tema “Equidade,

Efetividade e Sustentabilidade no acesso à inovação”

voltando a ser presidida por Francisco Ramos, Administrador

Hospitalar e sócio n.º 32 da APAH.

Mais uma vez a iniciativa trouxe até nós o estado

da arte nacional e na Europa apresentando por um

lado os “Contributos para a construção de uma Via

Verde do Pulmão” a cargo de António Araújo, Presidente

do Conselho Regional do Norte da Ordem

dos Médicos, e por outro o exemplo holandês para

“A estandardização, benchmarking e trabalho colaborativo

como promotores da melhoria contínua” por

Wouter van Leeuwen, Partner e Diretor da Boston

Consulting Group.

Na edição deste ano do Fórum do Medicamento

houve igualmente espaço para avaliação da equidade

e efetividade no acesso aos medicamentos inovadores

nos hospitais do Serviço Nacional de Saúde

(SNS), contando para essa análise com a apresentação

pública dos resultados do estudo “Índex nacional

do acesso ao medicamento hospitalar”. Este

estudo, uma iniciativa da APAH e da Ordem dos

Farmacêuticos com o apoio científico da Faculdade

de Farmácia da Universidade de Lisboa, foi realizado

sob coordenação dos Professores Rogério Gaspar e

Sofia Oliveira Martins e teve como objetivos:

• Analisar o nível de acesso ao medicamento hospitalar

e os correspondentes modelos de gestão, mecanismos

de criação de evidência e sistemas de informação

que lhe estão associados;

• Identificar as barreiras e problemas existentes associados

à gestão do medicamento nas unidades hospitalares

do SNS.

Com uma taxa de resposta de 47%, os resultados

referentes ao ano 2018 revelam que o acesso aos

novos medicamentos nos hospitais do SNS está a

ocorrer em todas as fases de aprovação (pré AIM,

AIM sem financiamento e pós financiamento). A esmagadora

maioria dos hospitais (96%) utiliza procedimentos

prévios à introdução de um novo medicamento,

após a decisão de financiamento pelo INFAR-

MED, e para 83% das instituições a inclusão no Formulário

Nacional do Medicamento é condição fundamental

para o desencadear do processo. O impacto

terapêutico e financeiro de um novo medicamento

é avaliado em 83% e 87% das instituições, respetivamente,

e envolve em média 5 orgãos internos no

processo de decisão.

No que concerne aos mecanismos de monitorização

e criação de evidência, 70% das instituições não monitoriza

os resultados das novas terapêuticas, e os resultados

de efetividade e de segurança são avaliados

em apenas 22% e 26% das instituições, respetivamente.

Ao invés, as monitorizações incidem nos dados relacionados

com o consumo e com o número de doentes

tratados.

Relativamente às barreiras ao acesso a “carga administrativa”

é indicada como principal barreira no processo

de aquisição destes fármacos, mas 61% das

instituições aponta também falta de recursos humanos

nos Serviços Farmacêuticos, em particular de farmacêuticos,

e 52% a falta de recursos humanos nos

Serviços de Aprovisionamento.

Os resultados mostram também que 39,1% dos hospitais

têm roturas no fornecimento de medicamentos

todos os dias; 30,4% das unidades dizem que estas roturas

ocorrem semanalmente; e 30% refere que as

roturas ocorrem todos os meses. O problema é considerado

“grave” pela totalidade dos hospitais, e para

26% das instituições, afeta todos os medicamentos.

No entanto, para 30% das unidades este fenómeno

atinge essencialmente os medicamentos que têm genéricos,

e para 44% o problema está restrito apenas

a alguns medicamentos.

O “Índex Global de Acesso à Inovaçãoˮ, que mediu a

percepção dos inquiridos, foi classificado por 65% das

instituições com um valor de 80 a 100%, numa média

de 77%.

Face aos resultados obtidos no “Índex nacional do

acesso ao medicamento hospitalar” a APAH, em sinergia

e consenso com os restantes stakeholders, recomenda

à tutela as seguintes medidas tendentes a mitigar

as iniquidades identificadas:

• Criação e desenvolvimento de mecanismos de avaliação

dos resultados de efetividade e segurança da utilização

dos medicamentos em meio hospitalar;

• Definição de tempos mínimos de acesso a terapêu-

ticas inovadoras à semelhança dos restantes serviços

de saúde (consultas, cirurgias, MCDTs);

• Necessidade de uniformização/convergência dos

procedimentos internos nos hospitais por forma a reduzir

tempos de acesso e carga burocrática;

• Fortalecimento dos recursos humanos nos Serviços

Farmacêuticos e dos Serviços de Aprovisionamento dos

hospitais e investimento na formação e conhecimento

destes profissionais na medição de resultados. Ã

Pode ver a reportagem fotográfica do Fórum em:

https://justnews.pt/galeria/album/forum-do-medicamento-2019

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GH Iniciativa APAH | Prémio Healthcare Excellence 2019

prémio distinguiu

projetos inovadores

em saúde

Margarida França

Presidente do Júri Prémio Healthcare Excellence

O

Prémio Healthcare Excellence é

uma iniciativa da Associação Portuguesa

de Administradores Hospitalares

(APAH), em parceria com

a biofarmacêutica AbbVie, que visa

distinguir projetos de melhoria da qualidade dos

serviços que tenham produzido uma melhoria do

acesso, da eficiência, da segurança, ou dos resultados

obtidos na prestação de cuidados de saúde. Projetos

que procuram superar limites, que revelam ser verdadeiros

casos de sucesso com ganhos relevantes para

os doentes. São, muitas vezes, ideias aparentemente

simples, fáceis de adaptar, que exigem pouco ou

nenhum investimento financeiro, mas que geram um

elevado retorno quer para a sustentabilidade do Serviço

Nacional de Saúde (SNS), quer para o bem-estar

dos doentes e das suas famílias.

A edição 2019 do Prémio Healthcare Excellence recebeu

um total de 12 candidaturas, provenientes de

norte a sul do país, de entre as quais foram selecionadas

pelo Júri 6 candidaturas para apresentação pública

na Reunião Final do Prémio, que decorreu no

passado dia 18 de outubro de 2019 em Braga. Entre

os finalistas estiveram projetos do Centro Hospitalar

Universitário de Lisboa Central, Centro Hospitalar

Universitário de Lisboa Norte, Centro Hospitalar

Universitário de Coimbra, Hospital de Vila Franca de

Xira e da associação “Aldeias Humanitar”.

A avaliação dos projetos teve como critérios a inovação

e a replicabilidade, e esteve a cargo do Júri presidido

por mim e constituído por Maria José Costeira

(médica neonatologista do Hospital Senhora da Oliveira

Guimarães), Dulce Salzedas (jornalista da SIC) e

Ricardo Mestre (vogal do Conselho Diretivo da Administração

Central do Sistema de Saúde).

O Prémio Healthcare Excellence 2019 foi atribuído

à associação de solidariedade social “Aldeias Humanitar”.

Criada em 2017, a associação “Aldeias Humanitar”

pretende combater o isolamento e abandono

provocado pela desertificação demográfica nas regiões

do interior através da integração de cuidados

de saúde e da prestação de apoio social. Implementado

em Sernancelhe e Penedono, distrito de Viseu,

o projeto tem a ambição de crescer para outras

regiões do interior do país. A atuação das “Aldeias

Humanitar” começa com a identificação das necessidades

das pessoas em situação de carência e com

uma avaliação do seu grau de dependência e do seu

estado de solidão. Numa segunda fase, a organização

desenvolve um plano de intervenção individual

e mobiliza as respostas já existentes na comunidade,

nomeadamente as instituições, o município e o

próprio SNS. Nos casos necessários, são prestados

cuidados ao domicílio, que envolvem, por exemplo,

a gestão do regime terapêutica e da doença crónica,

formação sobre alimentação adequada e estratégias

de prevenção de quedas. O projeto, que pretende

envolver profissionais de saúde e comunidade, sugere

ainda a criação da figura de auxiliar comunitário, que

teria como função apoiar as pessoas sozinhas, mas

também cuidadores.

Devido à elevada qualidade dos trabalhos finalistas da

6.ª edição do Prémio Healthcare Excellence, o Júri decidiu

ainda atribuir duas menções honrosas. A primeira

menção honrosa foi atribuída ao projeto “C-Free

Team na Microeliminação da Hepatite C” do Centro

Hospitalar Universitário de Lisboa Norte. O projeto

desenvolvido por uma equipa multidisciplinar tem

levado o hospital para a comunidade, com o objetivo

de contribuir para a eliminação da hepatite C até

2030, meta da Organização Mundial de Saúde. Além

do trabalho feito com várias organizações de base

comunitária, a “C-Free Team” desenvolveu também

uma parceria com o Estabelecimento Prisional de Lisboa.

Ao levar os cuidados de saúde para a prisão,

o projeto tem permitido poupar nas deslocações ao

hospital, limitar a exposição dos reclusos, combater

o estigma e aumentar a adesão ao tratamento numa

população onde a incidência da hepatite C continua

a ser elevada.

A segunda menção honrosa foi atribuída ao Centro

Hospitalar Universitário de Lisboa Central (Hospital

Dona Estefânia) com o projeto “Huddle Meeting”

implementado no bloco operatório. A ideia é aparentemente

simples: ao longo da semana os profissionais

de saúde registam num quadro os problemas que

afetam o fluxo de trabalho. Numa reunião semanal

são posteriormente selecionados os três problemas

cuja melhoria acarretará maior beneficio e menor dificuldade

de resolução, sendo definidas as ações de

melhoria. Este processo já permitiu melhorar diversos

processos, como a prescrição da anestesia antes da

cirurgia, a limpeza das salas operatórias e o transporte

dos doentes para o bloco operatório.

Por último, cumpre-me realçar a elevada adesão à

iniciativa Healthcare Excellence e a qualidade dos

projetos apresentados, demonstrativos da dinâmica e

da enorme capacidade das instituições de se reinventarem,

procurando soluções alternativas de organização

do trabalho e respostas inovadoras para melhoria

da qualidade dos serviços prestados. Esperamos

que as iniciativas apresentadas sirvam de inspiração e

que motivem outras instituições de saúde a replicar

os projetos premiados. A excelência, a qualidade e a

inovação na gestão da saúde em Portugal existem e

o Prémio Healthcare Excellence tem constituído um

excelente meio de as evidenciar e divulgar. Ã

Pode ver a reportagem fotográfica da Conferência em:

https://justnews.pt/galeria/album/7a-conferencia-de-valor-da-

-apah-braga/18-de-outubro-495/2

Vencedor Prémio

Healthcare Excellence 2019

“Intervenção Humanitária de Saúde

e Amparo Social”

Aldeias Humanitar - Associação de Solidariedade

Social

1.ª Menção Honrosa

“C-Free Team na Microeliminação

da Hepatite C”

Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Norte

2.ª Menção Honrosa

“Huddle Meeting - A sustentabilidade

da melhoria contínua Hospital

Dona Estefânia”

Centro Hospitalar e Universitário de Lisboa

Central (Hospital Dona Estefânia)

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GH Iniciativa APAH | MEDICINA DE PRECISÃO

APAH e Ordem dos Médicos

apresentam proposta

de "Agenda Estratégica

para o Futuro da Medicina

de Precisão em Portugal"

A

medicina de precisão é um conceito

cada vez mais na ordem do dia,

até porque nunca como agora foi

tão claro que o estado de saúde de

cada individuo depende de várias

variáveis, incluindo fatores genéticos, comportamentais

e ambientais, que tornam a sua doença e prognóstico

diferente e única. Basta para isso olhar para

os resultados de alguns dos atuais tratamentos: mesmo

doenças como a diabetes, amplamente estudadas,

apresentam taxas de ineficiência de tratamento superiores

a 40%, com perdas de qualidade de vida do

doente e aumento dos custos de tratamento daí inerentes.

Outras, como a artrite, revelam uma ineficácia

na ordem dos 50%, percentagem que sobe no caso

dos tratamentos para a oncologia (75%) 1 .

Porque o mesmo tratamento não serve para todos, a

medicina de precisão consiste numa abordagem para

tratamento e prevenção da doença que abrange desde

a saúde pública aos tratamentos mais sofisticados,

que tem sido apontada inexoravelmente como uma

das estratégias a seguir para a evolução do sistema

de saúde. O discurso comum fala da necessidade em

transformar o paradigma de “tratamento da doençaˮ

para uma visão de "prevenção e promoção da saúde”.

Qualquer profissional da área da saúde concorda que

o caminho passa por melhorar os ganhos em saúde e

reduzir o desperdício, seja em custos administrativos,

em diagnósticos inadequados, na sobre-prestação de

cuidados ou na adopção de tratamentos sub-ótimos.

A nível económico, isso significa uma utilização racional

e eficiente dos recursos disponíveis, diminuindo o

desperdício e custos associados a tratamentos ineficazes

e respetivos efeitos secundários. Sendo simples

proclamar vontades, mais difíceis são as suas concretizações.

Para um sistema de saúde centrado nas necessidades

de cada cidadão mas igualmente sustentável,

é necessário um compromisso e investimento

que promova o progresso nesta área da medicina.

Cientes dos desafios a Associação Portuguesa de Administradores

Hospitalares (APAH) e a Ordem dos

Médicos (OM) com o apoio técnico da EY, apresentaram

a 11 de dezembro de 2019, uma proposta de

“Agenda Estratégica para o Futuro da Medicina de Precisão

em Portugalˮ, resultado de um trabalho conjunto

que envolveu mais de 50 personalidades nacionais com

conhecimento relevante na temática e representativas

das entidades reguladoras e financiadores, prestadores

de cuidados de saúde, ordens profissionais e sociedades

científicas, associações de doentes, academia e I&D e indústria

farmacêutica e de dispositivos médicos.

A Agenda Estratégica apresentada propõe 5 objetivos

estratégicos e orientações para a implementação de um

Plano de iniciativas entre 2020 e 2023, prazo no qual se

inclui a realização de dois projetos-piloto, em instituições

hospitalares do SNS: um deles terá como foco a integração

dos dados de saúde (clínicos e genómicos) e

o desenvolvimento de algoritmos de suporte à decisão

clínica; o segundo projeto-piloto terá como objetivo

principal assegurar o acesso dos cidadãos a tratamentos

personalizados e o desenvolvimento de um modelo

de financiamento sustentável.

Nesta agenda são apresentados 5 objetivos e várias

orientações estratégicas:

• Melhorar os resultados clínicos através do acesso

equitativo a cuidados de saúde personalizados, através

da promoção do acesso a diagnósticos e tratamentos

inovadores e capacitar centros para darem resposta

a tratamentos inovadores;

• Guiar a prática clínica através de Real-World Data,

através do estabelecimento de uma política nacional de

dados em saúde, investimento numa plataforma integradora

de dados e ferramentas de apoio à decisão clínica,

e caracterização molecular focada em subgrupos

da população;

• Garantir a sustentabilidade financeira na implementação

de medicina de precisão, através da criação de

uma estratégia de atração de investimento em infra-

-estruturas, e alargamento do pagamento de cuidados

de saúde com base em resultados;

• Aumentar a capacidade de Portugal para desenvolver

inovação na área de medicina de precisão, através

da promoção da inovação e fomento da colaboração

nacional e internacional nesta área;

• Reforçar a participação do cidadão na sua saúde, através

da promoção da literacia em saúde e medicina de

precisão, e desenvolvimento de estratégias para o empoderamento

dos cidadãos como agentes da sua saúde.

À semelhança de outras iniciativas, também nesta matéria

a APAH propõe medidas concretas para a melhoria

da organização e gestão dos cuidados de saúde

em Portugal, tendo como expectativa que o desenvolvimento

da medicina de precisão passe a integrar

a agenda do Ministério da Saúde. Ã

1. Personalized Medicine Coalition, “The Personalized Medicine Report” (2017).

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MARCA A AGENDA

A Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares (APAH) promoveu e apoiou as seguintes iniciativas (outubro - dezembro 2019):

Conferência “Investir em saúde - Financiar anos de vida”

| 4.ª Edição

2 de outubro de 2019, Pavilhão do Conhecimento - Lisboa

A APAH deu o seu apoio institucional à 4.ª edição desta Conferência

uma iniciativa da Janssen e Jornal de Negócios.

Jornadas de Medicina Interna da ULSAM | 3.ª Edição

11 e 12 de outubro, Viana do Castelo

A APAH foi representada na ocasião pelo seu Vice-Presidente,

Del-fim Rodrigues, que participou na Mesa Redonda dedicada à

sustentabilidade do SNS.

Congresso Nacional de Urgência | (Re)Pensar a Urgência

nos 40 anos do Sistema Nacional de Saúde

11 a 13 de Outubro, Teatro Municipal de Portimão - Portimão

A APAH, através do seu vogal da Direção Xavier Barreto, participou

na 5ª edição do Congresso Nacional de Urgência, uma iniciativa

do Núcleo de Estudos de Urgência e do Doente Agudo da Sociedade

Portuguesa de Medicina Interna (SPMI).

Congresso Nacional de Executivos da Saúde | CBEXs

15 de outubro, São Paulo - Brasil

Presidente da APAH, Alexandre Lourenço, participou como orador

convidado no Congresso Nacional de Executivos da Saúde, uma

iniciativa do Colégio Brasileiro de Executivos de Saúde (CBEXs).

Prémio Healthcare Excellence | Reunião Final de eleição

do Vencedor 2019

18 de outubro de 2019, Hotel Vila Galé Collection - Braga

A APAH e a AbbVie promoveram a 6.a edição do Prémio Healthcare

Excellence com o objetivo de distinguir a excelência na gestão

de unidades de saúde, reconhecendo as boas práticas no domínio

da melhoria do serviço aos utentes, promovendo a sua partilha e

incentivando a sua consolidação.

7.ª Conferência de VALOR APAH | Modelos de gestão

centrados no cidadão e na comunidade

18 e 19 de outubro de 2019, Hotel Vila Galé Collection - Braga

Inserido no Ciclo de Conferências de Valor APAH 2019 esta foi a 2.ª

de duas conferências que decorrem em 2019.

C-Health Congress 2019 | Singularidade na Saúde

22 de outubro de 2019, Centro Cultural de Belém - Lisboa

A APAH participou no C-Health Congress 2019, uma iniciativa da

IFE by Abilways dedicado à temática Saúde “Singularidade na Saúde”,

tendo sido representada por Teresa Magalhães, Coordenadora

do Grupo de Trabalho para a Gestão da Informação.

Think Tank “O Despertar de um sonho” | “A tecnologia

e a sustentabilidade em Saúde: Transformar a relação

com o cidadão”

29 de outubro de 2019, Microsoft - Parque das Nações, Lisboa

A APAH participou na iniciativa, inserida nos 40 anos do SNS, através

do seu Grupo de Trabalho para a Gestão da Informação em Saúde.

Novos Modelos de Contratação Pública | Que Futuro

para a Gestão Hospitalar?

5 de novembro de 2019, AESE Business School, Lisboa

Este seminário teve o apoio institucional dos SPMS e a parceria da Siemens

Healthineers e deu especial destaque à análise das questões

mais relevantes associadas com a contratação plurianual na saúde

promovendo a discussão e partilha de experiências.

Medicina e Administração de Serviços de Saúde | Conferência

“Informática no hospital”

7 de novembro de 2019, SRNOM - Porto

As Conferências “Medicina e Administração de Serviços de Saúde”

são uma parceria entre a APAH e a Sessão Regional Norte da Ordem

dos Médicos (SRNOM). Nesta edição esteve em discussão a

“Informática no Hospital”. A APAH foi representada por Rita Veloso

do Grupo de Trabalho para a Gestão da Informação em Saúde.

43.º World Hospital Congress | “People at the heart

of health services in peace and crisis”

7 a 9 de novembro de 2019, Muscat - Oman

O 43.º World Hospital Congress, é uma organização da International

Hospital Federation (IHF), que contou com o apoio da APAH e

a participação do seu Presidente, Alexandre Lourenço, em diversas

mesas redondas no decurso do programa.

Convenção Nacional da Saúde I “Saúde: a prioridade

da Legislatura”

12 de novembro de 2019, Reitoria da Universidade NOVA de

Lisboa - Lisboa

APAH participou na Convenção Nacional da Saúde, sendo representada

pelo Presidente da Direção Alexandre Lourenço. Nesta edição

estiveram em debate propostas que permitam reforçar o investimento

público na Saúde. Mais informações em: https://cnsaude.pt

INOFARMA: digital + healthcare | Conferência

14 de novembro de 2019, NOVA SBE - Carcavelos

A APAH participou na 1.ª edição da Conferência INOFARMA tendo

sido representada por Teresa Magalhães, Coordenadora do Grupo

de Trabalho para a Gestão da Informação. Mais informações em:

https://www.inofarma.org/

Fórum Diplomacia da Saúde

14 de novembro, Instituto de Defesa Nacional - Lisboa

A APAH apoiou a 2.ª edição do Fórum Diplomacia da Saúde. Nesta

edição estiveram em análise a saúde como direito, respeito por sensibilidades

culturais e as ameaças à escala internacional.

XI Fórum do Medicamento | Equidade, Efetividade e

Sustentabilidade no Acesso à Inovação

15 de novembro de 2019, Centro Cultural de Belém - Lisboa

O Fórum do Medicamento é uma iniciativa anual da APAH com o

apoio da AstraZeneca que visa contribuir para o conhecimento e partilha

de boas práticas na área da gestão da tecnologia medicamento.

A 11.ª edição o Fórum do Medicamento incluiu a apresentação pública

dos resultados do “Índex Nacional do Acesso ao Medicamento

Hospitalar”. Ver reportagem na presente edição.

IV Jornadas de Saúde de Trás-os-Montes e Alto Douro

21 e 22 de novembro de 2019, Chaves

APAH foi representada pelo seu Vice-Presidente, Dr. Delfim Rodrigues,

que na ocasião reforçou a importância da inovação para o reforço da sustentabilidade

e combate ao isolamento e à interioridade no SNS.

Webinars “Transformação Digital na Saúde” | Liderança

digital ENESIS 20-22

10 de dezembro de 2019

A SPMS e a APAH promovem o Ciclo de Webinars “Transformação

Digital na Saúde“ com o objetivo de promover e disseminar o conhecimento,

destacando as oportunidades decorrentes da transformação

digital na saúde. O webinar inaugural deste ciclo foi dedicado à

“Liderança digital” e teve como orador Henrique Martins, Presidente

da SPMS.

Agenda Estratégica para o Futuro da Medicina de Precisão

em Portugal | Apresentação Pública

11 de dezembro de 2019, Ordem dos Médicos - Lisboa

Iniciativa APAH com o apoio institucional da Ordem dos Médicos

e apoio técnico da EY resultado de um trabalho conjunto que envolveu

mais de 50 personalidades nacionais com conhecimento rele-

vante na temática e representativas das entidades reguladoras e financiadores

(incluindo seguradoras), prestadores de cuidados de saúde

(públicas e privadas), ordens profissionais e sociedades científicas, associações

de doentes, academia e I&D e industria farmacêutica e de

dispositivos médicos. Todos os conteúdos apresentados no âmbito

deste seminário estão disponíveis no “Canal APAH - Gestão em

Saúde” no Youtube.

ACADEMIA

EVENTOS +

Deixamos aqui algumas sugestões de eventos futuros em 2020:

EHMA Executive Workshop | “Reconfiguring and leading

the value-based hospital”

11-12 de dezembro de 2019 - Bruxelas, Bélgica

Uma organização da European Health Management Association

(EHMA) que contou com a participou de uma delegação portuguesa,

composta por 10 gestores em saúde. Mais informações em:

https://ehma.org/executive-workshop/

A Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares (APAH) promoveu no âmbito da Academia APAH as seguintes iniciativas formativas (outubro - dezembro 2019):

Pathways | Workshop by EIT - Health

Data: 29 de outubro de 2019

Local: Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa, Lisboa

Mais informações em: https://apah.pt/noticia/academia-apah-traz-a-portugal-workshop-pathways-by-eit-health/

Como transformar uma trajetória clínica numa cadeia

de valor - O caso da Insuficiência Cardíaca

Seminário APAH + Sociedade Portuguesa de Medicina Interna

(SPMI) + Associação Portuguesa de Medicina Geral e Familiar

(APMGF)

ORGANIZAÇÃO APAH

Barómetro dos Internamentos Sociais | 4.ª edição

Iniciativa anual da APAH com o apoio institucional da Sociedade

Portuguesa de Medicina Interna (SPMI) e o suporte técnico

da EY, tem como objetivo monitorizar de forma regular a problemática

dos internamentos inapropriados fomentando ações

conjuntas que minimizem este impacto.

8.ª Conferência de VALOR APAH | Hospital Verde

- Modelos de gestão para a sustentabilidade

Data a anunciar brevemente

Local: Grande Hotel de Luso, Luso

Mais informações em: https://apah.pt/portfolio/conferenciasde-valor-apah/

Prémio Healthcare Excellence | 7.ª Edição | Abertura

das Candidaturas 2020

Data: 01 de maio a 30 de junho de 2020

Mais informações: ver artigo nesta edição e em https://apah.pt/

portfolio/premio-healthcare-excellence/

9.ª Conferência de VALOR APAH | Os Profissionais

- Potenciar Pessoas

Data: 16 e 17 de outubro de 2020

Local: Hotel Tryp Lisboa Caparica Mar, Costa da Caparica

Mais informações em: https://apah.pt/portfolio/conferenciasde-valor-apah/

XII Fórum do Medicamento

Data: 13 de novembro de 2020

Local: Academia das Ciências, Lisboa

Iniciativa anual da APAH com o apoio da Astra Zeneca que visa

contribuir para o conhecimento e partilha de boas práticas na

área da gestão da tecnologia medicamento. Mais informações

Data: 18 de outubro de 2019

Local: Hotel Vila Galé Collection, Braga

Mais informações em: https://apah.pt/noticia/apah-promove-seminario-criar-valor-na-insuficiencia-cardiaca/

Novos Modelos de Contratação Pública | Workshop prático

com Vera Eiró (Nova Direito)

Data: 5 de novembro de 2019

Local: AESE Business School, Lisboa

Mais informações em: https://apah.pt/pec-events/novos-modelos-decontratacao-publica-que-futuro-para-a-gestao-hospitalar/

em: https://apah.pt/iniciativas-projetos/forum-do- medicamento/

CO-ORGANIZAÇÃO APAH

I Conferência de Integração de Cuidados de Saúde

Organização: NOVAsaúde, APAH e PAfIC

Data a anunciar brevemente

Mais informações em: www.apah.pt

Caminho dos Hospitais | Conferência/debate

Organização: APAH em parceria com Hospitais do

SNS e Serviços Regionais de Saúde

Data: Periodicidade Trimestral

Mais informações em: https://apah.pt/iniciativas-projetos/caminho-dos-hospitais/

Webinars “Transformção Digital na Saúde”

Organização: Parceria APAH + SPMS

Data: Periodicidade mensal

Local: Webconferência

Mais informações em: www.apah.pt

Webinars Luso-Brasileiro “Gestão em Saúde 2020

Organização: Parceria APAH + CBEXs

Data: Periodicidade Trimestral

Local: Webconferência

Mais informações em: www.apah.pt

Medicina e Administração de Sistemas de Saúde

Ciclo Conferências 2020

Organização: Parceria APAH e Secção Regional Norte da Ordem

dos Médicos (SRNOM)

Mais informações em: https://apah.pt/iniciativas-projetos/medicina-e-

administracao-de-servicos-de-saude/

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