17.08.2020 Views

Gestão Hospitalar N.º 21 2020

Despacho não, despachem-se! Tudo mudou. Portugal recomeçou Recuperar, reorganizar e reconstruir: saúde de novo a prioridade Uma visão sustentável da saúde com bem-estar Retoma do sistema de saúde: antigas e novas preocupações Planeamento: uma necessidade premente! Resposta à Covid-19: o que foi feito e o que há para fazer O laboratório militar no apoio ao SNS e à sociedade civil A resposta da emergência médica e os impactos no tempo com a Covid-19 SNS24: a porta aberta do SNS Utopia ou não utopia, eis a questão Arrumar a casa depois do tsunami Covid Covid-19 e doença cardiovascular: da pandemia, um olhar para o futuro? A integração de cuidados pós-Covid-19: do “novo normal” a um “normal novo” “Fique em casa” tornou-se viral e resultou Diabetes e Covid-19: cronologia de uma relação pouco feliz Operação Luz Verde: hospitais mais próximos dos doentes Persistir em devir. Do Éden ao purgatório? A oportunidade dos CRI no pós-Covid-19 Contributos da Coordenação Nacional de Emergência da Cruz Vermelha na resposta à pandemia Estimativa de custos dos internamentos potencialmente evitáveis em Portugal Modelos de acesso ao sistema de saúde em situações de urgência 7ª edição do prémio vai distinguir projetos desenvolvidos no âmbito da resposta à pandemia Participação do cidadão na era da Covid-19 APAH lança academia de formação em formato digital

Despacho não, despachem-se!
Tudo mudou. Portugal recomeçou
Recuperar, reorganizar e reconstruir: saúde de novo a prioridade
Uma visão sustentável da saúde com bem-estar
Retoma do sistema de saúde: antigas e novas preocupações
Planeamento: uma necessidade premente!
Resposta à Covid-19: o que foi feito e o que há para fazer
O laboratório militar no apoio ao SNS e à sociedade civil
A resposta da emergência médica e os impactos no tempo com a Covid-19
SNS24: a porta aberta do SNS
Utopia ou não utopia, eis a questão
Arrumar a casa depois do tsunami Covid
Covid-19 e doença cardiovascular: da pandemia, um olhar para o futuro?
A integração de cuidados pós-Covid-19: do “novo normal” a um “normal novo”
“Fique em casa” tornou-se viral e resultou
Diabetes e Covid-19: cronologia de uma relação pouco feliz
Operação Luz Verde: hospitais mais próximos dos doentes
Persistir em devir. Do Éden ao purgatório?
A oportunidade dos CRI no pós-Covid-19
Contributos da Coordenação Nacional de Emergência da Cruz Vermelha na resposta à pandemia
Estimativa de custos dos internamentos potencialmente evitáveis em Portugal
Modelos de acesso ao sistema de saúde em situações de urgência
7ª edição do prémio vai distinguir projetos desenvolvidos no âmbito da resposta à pandemia
Participação do cidadão na era da Covid-19
APAH lança academia de formação em formato digital

SHOW MORE
SHOW LESS

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.

ABRIL MAIO JUNHO 2020

Edição Trimestral

Nº 21

GESTÃO

HOSPITALAR

DISTRIBUIÇÃO GRATUITA aSSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE ADMINISTRADORES HOSPITALARES

Confiança no presente

esperança no futuro


GH OPhghgh

GESTÃO

HOSPITALAR

PROPRIEDADE

APAH - Associação Portuguesa

de Administradores Hospitalares

Parque de Saúde de Lisboa Edíficio, 11 - 1º Andar

Avenida do Brasil, 53

1749-002 Lisboa

secretariado@apah.pt

www.apah.pt

DIRETOR

Alexandre Lourenço

DIRETORA-ADJUNTA

Bárbara Sofia de Carvalho

COORDENAÇÃO EDITORIAL

Catarina Baptista, Miguel Lopes

COORDENAÇÃO TÉCNICA

Alexandra Santos

EDIÇÃO E COMERCIALIZAÇÃO

Bleed - Sociedade Editorial e Organização

de Eventos, Ltda

Av. das Forças Armadas, 4 - 8B

1600 - 082 Lisboa

Tel.: 217 957 045

info@bleed.pt

www.bleed.pt

PROJETO GRÁFICO

Sara Henriques

DISTRIBUIÇÃO

Gratuita

PERIODICIDADE

Trimestral

DEPÓSITO LEGAL N.º

16288/97

ISSN N.º

0871- 0767

TIRAGEM

2.000 exemplares

IMPRESSÃO

Grafisol, Lda

Rua das Maçarocas

Abrunheira Business Center, 3

2710-056 Sintra

Esta revista foi escrita segundo as novas regras

do Acordo Ortográfico

Estatuto Editorial disponível em www.apah.pt

Capa:

Alexandre Farto aka Vhils

Linha da Frente

Projecto Scratching the Surface

Parede esculpida em baixo-relevo

Centro Hospitalar Universitário de São João

Porto, Portugal

Junho de 2020

GH SUMÁRIO

ABRIL MAIO JUNHO 2020

4

6

8

12

14

16

20

24

30

34

40

42

46

48

52

54

56

60

64

70

74

78

84

90

92

96

Editorial

#Futuro

Visão | Médicos

Despacho não, despachem-se!

Visão | Enfermeiros

Tudo mudou. Portugal recomeçou

Visão | Farmacêuticos

Recuperar, reorganizar e reconstruir: saúde de novo a prioridade

Visão | Psicólogos

Uma visão sustentável da saúde com bem-estar

Visão | Nutricionistas

Retoma do sistema de saúde: antigas e novas preocupações

Saúde Pública

Planeamento: uma necessidade premente!

Cuidados de Saúde Primários

Resposta à Covid-19: o que foi feito e o que há para fazer

Saúde Militar

O laboratório militar no apoio ao SNS e à sociedade civil

Emergência

A resposta da emergência médica e os impactos no tempo com a Covid-19

E Saúde

SNS24: a porta aberta do SNS

Reflexão

Utopia ou não utopia, eis a questão

Medicina interna

Arrumar a casa depois do tsunami Covid

Opinião

Covid-19 e doença cardiovascular: da pandemia, um olhar para o futuro?

Atividade Assistencial

A integração de cuidados pós-Covid-19: do “novo normal” a um “normal novo”

Comunicação

“Fique em casa” tornou-se viral e resultou

Voz do Cidadão

Diabetes e Covid-19: cronologia de uma relação pouco feliz

Gestão

Operação Luz Verde: hospitais mais próximos dos doentes

Direito Biomédico

Persistir em devir. Do Éden ao purgatório?

Inovação Organizacional

A oportunidade dos CRI no pós-Covid-19

Resposta de Emergência

Contributos da Coordenação Nacional de Emergência da Cruz Vermelha

na resposta à pandemia

Espaço ENSP

Estimativa de custos dos internamentos potencialmente evitáveis em Portugal

Serviços de Saúde

Modelos de acesso ao sistema de saúde em situações de urgência

Iniciativa APAH | Prémio Healthcare Excelence

7ª edição do prémio vai distinguir projetos desenvolvidos no âmbito

da resposta à pandemia

Iniciativa APAH | Webinar Participação do cidadão na era da Covid-19

Participação do cidadão na era da Covid-19

Iniciativa APAH | APAH Go Digital

APAH lança academia de formação em formato digital

3


GH editorial

Alexandre Lourenço

Presidente da APAH

#futuro

Seis dos dez rostos dos profissionais de saúde

esculpidos à porta do Hospital de São

João por Vhils são a capa desta RGH.

Entre os profissionais, a gravidade da situação

e o propósito partilhado aproximou-nos.

Nesta edição, os bastonários das Ordens dos

Médicos, Enfermeiros, Farmacêuticos, Psicólogos e Nutricionistas,

falam da necessidade de recuperar o tempo

perdido e da reconstrução do SNS. Miguel Guimarães

apela à ação, Ana Rita Cavaco à mudança, Ana Paula

Martins à reconstrução, Francisco Miranda Rodrigues à

saúde bem-estar, e Alexandra Bento a novas estratégias

públicas sem negligenciar os problemas antigos.

A estrutura nacional de emergência médica foi colocada

sobre pressão adicional durante a fase inicial de resposta

da Covid-19. Luís Meira avalia a resposta do INEM e

oferece aprendizagens para o futuro. O Administrador

Hospitalar Carlos Alberto Silva contribui para esta discussão

através do artigo de revisão sobre modelos de

acesso aos sistemas de saúde em situações de urgência.

Pela Cruz Vermelha, Gonçalo Órfão fala do papel da

Cruz Vermelha na resposta à pandemia. Margarida de

Sá Figueiredo de Almeida elabora sobre o papel do Laboratório

Militar no apoio ao SNS.

Ricardo Mexia fala-nos dos desafios que esta pandemia

representa e da necessidade de planear a resposta para

o médio-prazo. Maria Isabel Pereira dos Santos e colegas

falam-nos do que ainda está por fazer ao nível dos

cuidados de saúde primários. Na medicina interna, João

Araújo Correia procura arrumar a casa depois do ‘tsunami’.

Pela integração de cuidados, Adelaide Belo procura

aproveitar a janela de oportunidade para um “normal

novo”. Francisco Velez Roxo fala-nos em repensar e

reinventar a dimensão comunitária/social/saúde enquanto

alicerce integrador da resposta às necessidades do

cidadão: assumir a utopia?

Os doentes crónicos têm sido bastante negligenciados

pelo sistema de saúde. São já milhões de consultas médicas

e mais de uma centena de milhar de cirurgias que

ficaram por realizar. Victor Machado Gil aborda o impacto

no controlo da doença cardiovascular e José

Manuel Boavida da diabetes. O espaço ENSP elabora

sobre os custos dos internamentos evitáveis em Portugal.

Apesar de apresentar dados pré-Covid, diz-nos que

perto de 10% de todos os internamentos em hospitais

públicos são potencialmente evitáveis, estimando-se um

custo superior a 250 milhões de euros.

No campo das soluções, Ricardo Mestre propõe os

centros de responsabilidade integrados para a melhoria

do acesso. Luís Goes Pinheiro oferece-nos um vislumbrar

das potencialidades do SNS24 como centro

de contacto, incluindo o acompanhamento remoto de

doentes crónicos. Humberto Martins apresenta os ensinamentos

da dispensa de medicamentos hospitalares

em farmácias de oficina. Dulce Salzedas da importância

da boa comunicação.

Na APAH continuamos a procurar inovar e a acreditar

no futuro. A Academia APAH apresenta agora um formato

digital com vários cursos disponíveis. Ao juntarmos

o canal de gestão em saúde no YouTube, são centenas

de horas de formação disponíveis de forma gratuita.

Entre os sócios da APAH, a discussão sobre a proposta

de revisão de estatutos está a gerar bastante interesse. A

Direção está a promover a discussão da proposta, tendo

já sido organizadas várias sessões de discussão que

se encontram gravadas e disponíveis aos sócios. Pela sua

importância, todos têm o direito de ser esclarecidos,

pedir alterações ou mesmo apresentar alternativas. A

Direção ouve, apresenta os argumentos e, em consciência,

apresentará uma proposta à Assembleia Geral.

Como não poderia deixar de ser, os sócios decidirão o

futuro da sua associação. Importa que todos estejamos

cientes do caminho proposto e da sua importância para

a profissionalização da gestão de serviços de saúde

em Portugal.

Confiança no Presente, Esperança no Futuro.

Até porque, até prova em contrário, somos nós que

o construímos. Ã

4


GH VISÃO MÉDICOS

DESPACHO NÃO,

DESPACHEM SE!

Miguel Guimarães

Bastonário da Ordem dos Médicos

Debates, ciclos de debates. Visitas e

roteiros. Grupos de trabalho, coordenações.

Livros brancos, livros amarelos,

livros de todas as cores. Decretos,

portarias, despachos. A recolha

de informação, o contacto com o terreno e com os

profissionais podem ser essenciais quando queremos

conhecer melhor e atuar com conhecimento de causa,

seja qual for o setor de atividade - mas, para isso, é essencial

que se passe das palavras aos atos. Os estudos

e diagnósticos sobre o Serviço Nacional de Saúde são

inúmeros. E não são de hoje. Arrisco-me a dizer que

se republicarmos agora, praticamente ipsis verbis, um

qualquer relatório com 20 anos, quase ninguém notará.

Quiçá, nem os protagonistas fará falta alterar, ora

vigorando mais acima ou mais abaixo nos autores. Infelizmente,

tem sido necessário que alguma coisa mude

para que tudo fique na mesma, evocando Giuseppe

Tomasi di Lampedusa.

O Serviço Nacional de Saúde está doente. Já todos

o sabemos. Já todos lemos e estudámos sobre este

doente. O diagnóstico também não suscita grandes

dúvidas. Apesar de existirem vários tratamentos possíveis,

pasme-se, pois nem aí os caminhos apontados

são assim tão diferentes. Não precisamos de mais um

diploma, de mais um “vamos ver, vamos estudar, vamos

analisar”. Não precisamos de um despacho, precisamos

que se despachem a implementar no terreno

as decisões urgentes que a saúde em Portugal exige.

Este grito de alerta é recorrente, mas com a pandemia

que atravessamos tornou-se ainda mais notória a necessidade

de termos serviços públicos fortes, nomeadamente

na área da saúde, até pelo impacto direto

que tem na economia. A saúde é o motor da economia

e deve ser entendida como um investimento em

todos nós e não como um gasto. Mais: com a resposta

à Covid-19 muitos atos, como consultas, cirurgias e

exames, foram cancelados ou adiados. Muitos doentes

nem sequer conseguiram aceder aos cuidados de saúde

para um primeiro contacto, necessário para virem a

integrar as listas de espera.

As primeiras contas possíveis são assustadoras. Entre

março e maio de 2020, por comparação com os

mesmos meses de 2019, fizeram-se menos 378.638

primeiras consultas hospitalares e menos 518.014

consultas subsequentes. Depois, 93.301 doentes não

foram operados. Nos cuidados de saúde primários registaram-se

menos 3.045.495 consultas presenciais e

menos 30.005 domicílios. A isto podemos ainda juntar

a quebra de 591.137 episódios de urgências, com um

impacto de menos 29% nos doentes triados com pulseira

vermelha, 37% nos laranjas, 45% nos amarelos e

45% também nos verdes.

Tenho-me referido a este facto como a outra pandemia,

a pandemia dos outros doentes que nem sequer

conseguimos contabilizar, mas que têm doenças

tão ou mais urgentes, com inevitável impacto na

morbilidade e mortalidade. Mais grave, em muitos casos

estamos a falar de doentes sem nome e sem rosto.

Se podemos saber que uma cirurgia marcada não

se realizou, muito mais difícil será identificar quem

ficou pelo caminho por nem sequer entrar nas listas

de espera ou de cancelamentos.

Tudo isto agudizou a necessidade de olharmos para

a saúde como a joia da coroa, sem esquecer também

a importância de se apostar mais do que nunca numa

resposta para a saúde mental e para todas as patologias

que em cenário de crise sabemos que se agravam.

É urgente um plano de retoma sem preconceitos ideológicos,

que se foque tão só e apenas em resolver o

problema dos doentes, que crie novas estratégias para

recuperar os sem rosto que ficaram para trás e que só

voltarão a ter uma oportunidade se o SNS for pró-ativo

a tentar encontrá-los.

Infelizmente não foi esta preocupação que encontrámos

no orçamento suplementar apresentado e que

deixa o Serviço Nacional de Saúde, literalmente, a ver

aviões. Para a saúde foram destinados 504,4 milhões

de euros, para a TAP 1200 milhões. O valor destinado

à saúde não permite recuperar o que se perdeu nestes

três meses e o que se continuará a perder, tanto

por via da pandemia propriamente dita como de todas

as medidas de proteção adicionais que continuarão a

vigorar e que implicam mais espaçamento de doentes

e mais despesa em equipamentos de proteção individual.

Já para não relembrar a suborçamentação crónica

existente há largos anos.

O que foi destinado à saúde não vai ao encontro do

que os portugueses entendem como prioritário para

as suas vidas e que têm vindo a reportar em várias

sondagens. O que foi destinado à saúde não contribui

para a valorização dos profissionais e da qualidade,

apesar de ser neles que os cidadãos confiam. Atente-se

à mais recente sondagem publicada pela Intercampus

e em que os portugueses reconheceram o

trabalho do primeiro-ministro na pandemia - e bem,

mas em que colocaram no topo os profissionais de

saúde, que receberam a avaliação mais elevada, com

77% dos portugueses a dizerem que os médicos,

enfermeiros e auxiliares de saúde estiveram “muito

bem” na luta contra o novo coronavírus e com 21%

a dizerem que estiveram “bem”, o que perfaz um total

de 98% de avaliações positivas. Os profissionais de

saúde foram, aliás, os únicos a merecer a nota máxima

de forma tão expressiva.

Mesmo o SNS, que recebeu a segunda maior taxa de

resposta de “muito bem”, só obteve 32%. O “bem”

fixou-se nos 56%, perfazendo um total de 88% de reconhecimento

ao trabalho das unidades de saúde. O

terceiro lugar foi para o Primeiro-Ministro, com 27%

de “muito bem” e 58% de “bem” (total de 85% de

avaliações positivas). O Presidente da República surgiu

em quarto lugar, com um total de 81% de avaliações

positivas (27% muito bem e 54% bem). Em quinto

lugar os portugueses colocaram a Ministra da Saúde,

com 21% de “muito bem” e 51% de bem (total de

72%). O último lugar coube à Diretora-Geral da Saúde,

que recolheu apenas 18% de “muito bem” e 47%

de “bem”, num total de 65%.

Sem populismos e demagogias - a saúde é demasiado

importante para ser arma política, ouçamos o que nos

pedem os portugueses e o que corroboram os profissionais

que estão no terreno todos os dias a fazer

o SNS acontecer. Não há números mágicos e a tarefa

não se esgotará nunca. Mas há 10 medidas urgentes e

que permitiriam recolocar o SNS no caminho certo

e que foram recentemente integradas no movimento

SOS SNS, ao qual a Ordem dos Médicos se associou

com a Ordem dos Farmacêuticos, pelo amplo

consenso que geram e pela forma como permitiriam

continuar a honrar a história de sucesso da saúde em

Portugal. Sintetizemo-las:

1. Garantir médico de família e equipa de saúde para

todos os cidadãos;

2. Aumentar o acesso a todos os cuidados de saúde

e através de Programa Excecional resolver as listas de

espera para cirurgias, consultas e exames complementares

de diagnóstico e terapêutica, num exercício de

apuramento real das necessidades e de aproveitamento

dos recursos existentes;

3. Desenvolver Vias Verdes Clínicas abertas e Vias Verdes

com o apoio da telemedicina promovendo uma

melhor articulação entre os cuidados de saúde primários

e os cuidados hospitalares;

4. Integrar e expandir a hospitalização domiciliária, promovendo

a telemedicina e desenvolvendo serviços específicos

para assistência no domicílio, em articulação

com o sistema de saúde e as associações de doentes;

5. Equipar as unidades de saúde e integrar aplicações móveis

para aperfeiçoar e desenvolver a medicina à distância

na monitorização e seguimento de doentes crónicos;

6. Garantir proximidade na dispensa de medicamentos;

7. Garantir o acesso à inovação terapêutica e tecnológica;

8. Projeto 10 milhões de Portugueses - mais literacia,

mais prevenção, mais participação;

9. Reforçar a governação clínica das unidades de saúde,

valorizar os profissionais e reorganizar os serviços

hospitalares em unidades de cuidados integrados e

centros de responsabilidade integrados;

10. Evoluir para um orçamento público da Saúde em

% PIB equivalente à média da UE, com uma lei de

meios e orçamentação plurianual.

É hora de fazer acontecer. Despachemo-nos enquanto

é tempo. Se fizer falta um despacho, que se publique

com efeitos retroativos, justificando-se que o doente

era grave e corria risco iminente de vida. Ã

6 7


GH VISÃO ENFERMEIROS

TUDO MUDOU.

PORTUGAL RECOMEÇOU

Ana Rita Cavaco

Bastonária da Ordem dos Enfermeiros

Tudo mudou nos últimos meses. O mundo

transformou-se radicalmente. Alteraram-se

as relações sociais, profissionais

e económicas. Mudaram-se hábitos ancestrais

de relacionamento humano e,

pela primeira vez na história da humanidade, temos um

mundo inteiro a falar sobre o mesmo tema, a discutir

as mesmas preocupações e a procurar uma saída comum.

Dito de outra forma, o vírus colocou o debate

sobre a Saúde no centro das nossas angústias coletivas

e obrigou-nos a parar para pensar. E agora?

A pergunta é suficientemente vaga. Seria preferível,

apesar da urgência, perguntar: E amanhã? A verdade é

que vivemos na ditadura do agora e a memória nem

sempre resiste às tentações da atualidade. A melhor

forma de não esquecer aquilo que nos aconteceu

passa por concretizar transformações de fundo, impor

mudanças que corrijam problemas estruturais e combatam

injustiças antigas. É esse o primeiro grande desafio.

Vou chamá-lo de desafio da vontade.

As gerações futuras não nos perdoariam se deixássemos

estar tudo como estava antes desta pandemia.

Em Portugal, este vírus colocou a nu as fragilidades do

sistema, mas também a sua centralidade na vida de todos

nós. Percebemos, à força, que nada vale se não

tivermos saúde. Mais. Percebemos, com uma violência

que marcará as nossas vidas para sempre, que trememos

perante a dúvida sobre a capacidade de resposta

do nosso Serviço Nacional de Saúde (SNS). A pandemia

desmontou os nossos medos e as nossas dúvidas.

Mostrou que não há Liberdade sem um efetivo acesso

aos cuidados de saúde. Não há Democracia. Assim

sendo, é preciso começar por ter vontade para mudar

as regras do jogo na saúde. Aceitar que agora começa

um tempo novo. Recusar voltar a ceder à vaidade, ao

egoísmo e ao compadrio na gestão da coisa pública.

Os governos não poderão voltar a olhar para a Saúde

como a prateleira onde se arrumam os amigos, nem

onde se justificam cativações.

É aqui que surge o segundo grande desafio. O da clareza.

É necessário dizer de forma clara, preto no branco,

sem espaço a interpretações duvidosas, qual o lugar

da Saúde na hierarquia das prioridades políticas destes

novos tempos. Isso significa reforço do investimento

e os primeiros sinais não foram positivos. O Governo

vacilou no momento em que deveria ter mostrado

que tinham aprendido alguma coisa com aquilo que

nos aconteceu. Quando, no Orçamento Suplementar,

se dedica ao SNS menos de metade do investimento

que se prepara para fazer na TAP, o Governo dá um

sinal errado para o futuro e falha estrondosamente no

desafio da clareza. Aprendemos, ou não, alguma coisa

com tudo isto? Percebemos, ou não, que a Saúde deve

ser a prioridade máxima de qualquer Democracia? Se

sim, chegou a hora de dotar o SNS de todos os meios

capazes de combater não só esta pandemia, como de

enfrentar os desafios crescentes do dia-a-dia. Quando

a manta é curta, tapar a cabeça significa destapar os

pés, e isso em saúde paga-se com vidas.

É bom não esquecer como estávamos antes desta

pandemia. Mário Centeno congratulava-se com o facto

de o país dar lucro e António Costa sorria, como se

estivesse a acreditar que foi para isso que construímos

o Estado Social. Não foi. O problema não veio com o


PORTUGAL TEM NESTE MOMENTO

20 MIL ENFERMEIROS EMIGRADOS.

E QUE FALTA NOS FAZEM!

PARTIRAM PRECISAMENTE POR

FALTA DE RECONHECIMENTO.


vírus. Já cá estava. Um país que dá lucro não tem milhares

de pessoas que morrem em listas de espera para

cirurgias, nem outras tantas à espera por uma consulta,

ou exame de diagnóstico. Tínhamos, portanto, antes

desta pandemia, um País ao serviço do orçamento e

não o contrário. É bom não nos esquecermos disto

para evitar, agora, que os mais audazes queiram sobrecarregar

as costas largas do vírus.

Assim, depois da vontade e da clareza, o terceiro

grande desafio deve ser o da valorização dos recursos

humanos. Ao longo destes 40 anos, os portugueses

habituaram-se a confiar no SNS porque confiam nos

seus profissionais, sendo testemunhas da sua dedicação,

profissionalismo e constante espírito de sacrifício.

Confiar é acreditar. Este vírus veio confirmar aquilo

que os portugueses já sabiam: são os profissionais que

mantêm o SNS vivo.

Portugal tem neste momento 20 mil enfermeiros emigrados.

E que falta nos fazem! Partiram precisamente

por falta de reconhecimento. Que ninguém tenha dúvidas

de que os incentivos, monetários e não monetários,

são decisivos na hora de fazer escolhas. Mas esses

incentivos, mais do que quantitativos, trazem consigo

uma mensagem política. Veja-se, por exemplo, o que

aconteceu na Suécia, Malásia, Indonésia, Alemanha ou

França. Todos estes Governos decidiram valorizar o

trabalho dos enfermeiros através de incentivos. Nestes

casos, não se trata de prémio, mas de reconhecimento

de valor, de justiça pelo trabalho de quem cuida. Na

Suécia, o Governo decidiu mesmo duplicar o vencimento

dos enfermeiros durante a pandemia.

Quando queremos contratar enfermeiros para a Linha

da Frente por pouco mais de 900 euros líquidos por

mês, e nos lares ainda menos, e garantir-lhes um contrato

de quatro meses, estamos a dizer que esse é o

valor de quem cuida quando mais ninguém quer cuidar.

Que esse é reconhecimento que damos a quem

deixa os seus para ir salvar os outros. Foi esse desinvestimento

na Saúde que nos fez chegar aqui com o

coração nas mãos.

Portugal parece que tem pouco para oferecer aos enfermeiros

portugueses para além de aplausos, palavras

bonitas e palmadas nas costas. Corrijo. Oferecemos salários

indignos, quatro meses de contrato e um vazio,

uma incógnita em relação à carreira, que é como quem

diz, ao futuro. A Ordem dos Enfermeiros tem recebido

vários pedidos internacionais para ajudar no recrutamento

de enfermeiros portugueses. Holanda, Alemanha

e Espanha estão na linha da frente, à espera de recrutar

o profissionalismo e a excelência que caracteriza

os enfermeiros formados em Portugal. Querem levá-

-los, pagam-lhes o triplo do que recebem por cá, prometem-lhes

uma carreira, formação e segurança. Tudo

aquilo que, mesmo depois de tudo o que vivemos, o

nosso Estado teima em não ser capaz de garantir.

Os problemas estruturais do SNS não desapareceram

com este vírus. A concentração de meios e esforços

numa única batalha não podem comprometer a guerra.

Continuamos a precisar de soldados motivados para

a linha da frente. Nunca, como agora, foi tão fácil

perceber que é imperativo apostar e valorizar as pessoas

que cuidam das pessoas. É essa a grande revelação

dos novos tempos.

Se aceitamos que as pessoas devem estar no centro

das prioridades políticas, temos de ser capazes de

perceber a dimensão do desafio que se segue: cuidar

dos mais velhos. Este vírus destapou um inferno que

andava escondido. Já ninguém pode dizer que desconhece

as condições em que sobrevivem milhares de

idosos em muitos lares que as autoridades deveriam

investigar. Um país define-se pela forma como trata os

idosos, como preserva os seus saberes, valoriza a sua

sabedoria e é capaz de lhes garantir cuidados de saúde

dignos até ao último dia das suas vidas. Dito de outra

forma: estamos a falhar. O Estado está a falhar.

O cenário de terror vivido em muitos lares era, perdoem-me

a honestidade, expectável. E acontece porque

o Estado se demitiu de zelar pela proteção dos mais

velhos. Ao não fiscalizar o cumprimento da Lei, o Estado

abriu a porta ao abuso, à desumanidade, à tragédia. É

preciso garantir que os cuidados de enfermagem são

prestados por enfermeiros e que estes existem em número

suficiente. Neste caso, vou mais longe: defendo

que a direção dos lares deve ser entregue aos enfermei- }

8 9


GH VISÃO ENFERMEIROS


AS NOVAS GERAÇÕES QUEREM

MUDANÇA PORQUE JÁ NÃO

ACEITAM OS MÉTODOS ANTIGOS,

OS VÍCIOS QUE DURANTE ANOS

OUVIRAM OS PAIS E OS AVÓS

CRITICAREM SEM EFEITOS

PRÁTICOS. O MUNDO MUDOU

E PORTUGAL TEM DE MUDAR.


ros e que a tutela possa ser partilhada entre a Segurança

Social e a Saúde. É urgente colocar o cuidado dos idosos

como um dos grandes desafios da comunidade. Hoje

são os nossos pais e avós. Seremos nós amanhã.

A reflexão sobre o trabalho que há a fazer junto dos

mais velhos ajuda-nos a perceber a importância dos

esforços multidisciplinares. É uma boa forma de lançar

outro desafio que considero essencial: a coesão. Nos

tempos em que vivemos, o País precisa, mais do que

nunca, que as Ordens Profissionais do sector da saúde

sejam o garante da segurança e qualidade dos serviços

prestados, assim como da dignidade dos seus profissionais.

É urgente sermos capazes de unir esforços num

sentido de identificarmos um caminho comum.

A história política do SNS está repleta de desejos de

pactos prometidos, pactos envergonhados ou falhados.

Acredito que estamos de acordo em relação ao

essencial. É preciso mais investimento e mais rigor na

gestão. É preciso mais valorização do mérito e menos

compadrio. É preciso mais ação e menos política. O

que fica para trás, como efeito da pandemia, é uma

fatura muito pesado ao nível dos cuidados gerais de

Saúde. Adiaram-se consultas, cirurgias e exames. O

medo forçou milhares de portugueses, doentes crónicos,

a recusarem tratamentos. Perante este cenário, vai

ser necessário um esforço suplementar para combater

alguns atrasos e voltar a cuidar das pessoas dentro do

tempo clinicamente viável. Isso pressupõe um plano,

um caminho que as Ordens devem ajudar a definir, em

conjunto, com ambição e sem medos.

Chegados a este ponto, o próximo desafio só pode

ser o da ação. Chegou a hora da verdade. Se por um

lado é necessário um plano claro, com objetivos e

compromissos ambiciosas para os próximos dez anos,

por outro, é preciso deixar as folhas de papel e saltar

para o terreno. É imperioso colocar um ponto final

no eterno subfinanciamento do sector e deixar de

arranjar desculpas para que o dinheiro tome outras

direções. É urgente ser eficaz no combate às listas de

espera das consultas, cirurgias e exames, nem que para

isso seja necessário encontrar um novo modelo de

organização. É imperativo avançar para o reforço do

quadro de pessoal no respeito pelas dotações seguras,

ao mesmo tempo em que se concretizam, de uma vez

por todas, as carreiras e as remunerações dignas para

os profissionais, assim como a aprovação do subsídio

de risco. Mas é preciso mais neste desafio da ação. É

urgente uma revolução na forma como se nomeiam

as administrações hospitalares, porque o cartão do

partido é manifestamente incompetente. E numa altura

em que muito se fala sobre a ajuda comunitária, é

fundamental que o dinheiro de Bruxelas, desta vez, seja

colocado ao serviço das pessoas e não das clientelas

que gravitam na esfera do Estado.

Esta não pode ser mais uma oportunidade perdida para

fazermos o que tem de ser feito. Chegou o momento

de virar a página e começar a construir um tempo

diferente. As novas gerações querem mudança porque

já não aceitam os métodos antigos, os vícios que durante

anos ouviram os pais e os avós criticarem sem

efeitos práticos. O mundo mudou e Portugal tem de

mudar também.

Chegámos então ao último desafio. Vou chamar-lhe

rutura, fazendo justiça ao trabalho que estou a desenvolver

com a minha equipa deste que cheguei à Ordem

dos Enfermeiros. É preciso recomeçar. Andámos

durante vários anos com as prioridades trocadas, a fazer

favores, a pagar compromissos e a desvalorizar as

verdadeiras funções do Estado. Aqui chegados, deixaremos

de salvar bancos para proteger vidas. Deixaremos

de garantir rendas suspeitas a parcerias de betão

para investir nas pessoas que cuidam de pessoas. Chegados

a este momento de viragem, recusaremos, de

uma vez por todas, fazer da Saúde um negócio, percebendo

que ela é nosso bem mais valioso. Será assim o

amanhã. Será esta história que contaremos aos nossos

netos: Era uma vez um vírus que mudou, para sempre,

a nossa forma de estar, de sentir, enfim, de sonhar.

Depois dele, tudo mudou. Portugal recomeçou. Ã

10


GH VISÃO FARMACêUTICOS

RECUPERAR, REORGANIZAR

E RECONSTRUIR: SAÚDE

DE NOVO A PRIORIDADE

Ana Paula Martins

Bastonária Ordem dos Farmacêuticos

A

saúde já era a principal preocupação

dos portugueses, pelo que a pandemia

da Covid-19 só a veio acentuar.

Há números impressionantes quem

mostram o impacto da pandemia

nos cuidados de saúde prestados aos portugueses nos

últimos meses. O Ministério da Saúde já reconheceu

publicamente que os hospitais do Serviço Nacional de

Saúde (SNS) fizeram menos 85.000 cirurgias e menos

902 mil consultas, das quais 371 mil eram primeiras

consultas, durante os primeiros meses de pandemia.

Mais do que nunca, é urgente recuperar, reorganizar

(inovando) e reconstruir. Não há tempo a perder. Se

não conseguirmos retomar a atividade assistencial na

saúde, condenaremos o crescimento e o progresso

económico em Portugal por muitas décadas.

Vários estudos nacionais e internacionais apontam também

para um aumento da mortalidade não associada

à Covid-19, que parece ser explicada pela ausência de

cuidados de saúde aos doentes agudos graves, pela

progressão de algumas doenças do foro oncológico,

pela eventual descontinuação da cadeia de diagnóstico

e de tratamento ou pela descompensação de doentes

crónicos, com consequente mortalidade evitável. Não

podemos assistir impávidos e serenos ao crescimento

destes números. Pelo contrário, temos o dever cívico,

ético e moral de alertar, planear e participar num

regresso à atividade regular, na retoma das atividades

assistenciais do nosso SNS.

Esta crise sanitária tem de devolver ao país o contexto

necessário para um reforço do investimento na Saúde.

O contexto para reconstruir o nosso futuro, um futuro

assente na transição digital, na economia verde, na

ciência. O facto do SNS apresentar um bom desempenho,

mesmo nestes tempos de enorme exigência,

mostra a sua resiliência, mas mostra, acima de tudo,

a capacidade de resposta técnica, científica e humana

dos seus profissionais, com a sua natural dedicação aos

portugueses, e uma resposta efetiva que, através da

ciência, da inovação e das tecnologias, temos sido capazes

de incorporar no cluster da saúde em Portugal.

O SNS sofre de uma crónica insuficiência de financiamento.

Todos os indicadores nacionais e internacionais

o comprovam. Portugal investe em Saúde menos do

que devia, e para o desempenho que, apesar de tudo,

consegue manter. Não há investimento novo nem sequer

de reposição. Não há planeamento a médio e a

longo prazo. A inovação tende a entrar mais tarde em

Portugal e os orçamentos das unidades de saúde são

insuficientes, incumpríveis. Há mais de uma década que

não há reposição de equipamentos básicos nem obras

no edificado. As dívidas acumulam-se e quem paga, como

sempre, são os portugueses, os contribuintes e os

utentes de um serviço que vai apresentando mais ineficiências.

A despesa corrente em saúde aumenta todos

os anos, conforme refere o INE, mas esse aumento é

sempre mais acentuado na despesa privada, ou seja, suportado

pelas famílias, pelos seguros e subsistemas de

saúde privados. Portugal ocupou o 9.º lugar no ranking

europeu do peso relativo da despesa corrente em saúde

no PIB, com 1,9 p.p acima da média europeia.

Por tudo isto a prioridade, de entre as prioridades, é

colocar em marcha um plano de emergência para a

recuperação da atividade do SNS, tarefa simultaneamente

exigente e complexa, que obriga a uma liderança

política forte e ao envolvimento e participação

de todos os agentes: utentes, profissionais de saúde,

gestores e operadores da área da Saúde.

E esta prioridade e urgência revela-se em medidas simultaneamente

eficazes e transformadoras, que tornem

o sistema de saúde mais eficiente e humano. O

programa do Governo para esta legislatura prometeu

dar resposta a esta preocupação e concretizar muitas

das medidas já pensadas, algumas ensaiadas, outras em

ainda desenvolvimento: reforço e valorização do capital

humano na saúde; expansão de modelos de governação

autónomos sensíveis a uma governação clínica

orientada para os resultados; financiamento através de

uma Lei de Meios no SNS; e planeamento plurianual

dos investimentos, tal como previsto na Lei de Bases

da Saúde (LBS). São transformações fundamentais que

urge concretizar, a que se associam várias outras propostas

dos parceiros e movimentos cívicos na área da

Saúde. De entre essas medidas, salientam-se as que

foram apresentadas pelo movimento #sossns:

• Um médico de família e uma equipa de saúde para

todos os portugueses;

• Programa excecional para resolver listas de espera

para cirurgias, consultas e exames e cumprimento dos

Tempos Médios de Resposta Garantidos (TMRG) em

todas as especialidades;

• Vias Verdes clínicas com apoio da telemedicina e articulação

entre cuidados de saúde primários e cuidados

hospitalares;

• Promover a hospitalização domiciliária e serviços específicos

de assistência ao domicílio em articulação com

as associações de doentes;

• Desenvolver a medicina à distância para monitorização

e seguimento de doentes crónicos;

• Reforçar os serviços de proximidade de dispensa de

medicamentos, em articulação com os hospitais;

• Garantir o acesso à inovação terapêutica e tecnológica,

aproximando o país da média;

• Promover a literacia em saúde, a prevenção e participação

em saúde, com acesso gratuito a plataformas e

fontes de informação digitais para profissionais de saúde

e cidadãos;

• Novos modelos de gestão e governação clínica das

unidades e serviços de saúde, com valorização os profissionais

e das suas carreiras e reorganização dos serviços

hospitalares em unidades de cuidados integrados

e centros de responsabilidade integrados;

• Aumentar o financiamento público anual do SNS (na

ordem dos 7,5%), aproximando da média europeia em

percentagem do PIB.

Não podemos também esquecer a necessidade de

reforço da rede nacional de cuidados continuados, a

implementação de um plano de promoção da melhoria

dos lares e de proteção dos mais velhos, aspetos

fundamentais da reconstrução da nossa vida, neste regresso

ao futuro.


NUNCA, COMO HOJE, FOI

TÃO CLARO QUE PRECISAMOS

ENCONTRAR UM CAMINHO

COMUM PARA GARANTIR

O REFORÇO DO NOSSO SNS.


E, finalmente, de uma vez por todas, temos o dever de

ser realistas, de fazer acontecer, reforçando o SNS, na sua

atividade assistencial, para que os 10 milhões de portugueses

a ele possam aceder, mesmo assumindo que, uma

parte da prestação que o Estado tem de lhes garantir, pode

ser feita em estruturas não públicas, com uma regulação

forte e que sirva os interesses do País, livre de quaisquer

conflitos e interesse e separando claramente funções

de financiamento, de regulação e assistenciais.

Vivemos uma época extraordinariamente exigente. A

pandemia de covid-19 modificou os nossos hábitos, a

forma como nos relacionamos, como trabalhamos, como

socializamos, como vivemos o nascimento e a morte.

Modificou os nossos sonhos e os nossos planos enquanto

sociedade. Nunca, como hoje, estivemos tão

conscientes do esforço de reconstrução que temos

pela frente. Nunca, como hoje, a Saúde foi tão prioritária.

E nunca, como hoje, foi tão claro que precisamos

encontrar um caminho comum para garantir o reforço

do nosso SNS.

O acesso à saúde é um direito humano. É um fator de

coesão social. É uma dimensão fundamental da confiança

no nosso futuro coletivo. É para a Europa, e para

Portugal, neste momento particular da sua e da nossa

história, um desígnio de todos, para preservação de

valores e princípios do nosso contrato social. A história

jamais nos perdoará se não estivermos à altura das

decisões que temos de tomar. Coragem e realismo,

são atitudes fundamentais que os nossos líderes terão

de garantir para que a democracia se reforce, ao invés

de se enfraquecer, que a confiança regresse ao futuro

que teremos de reconstruir, num clima de cooperação

para recuperar para um tempo novo. Ã

12 13


GH VISÃO psicólogos

UMA VISÃO SUSTENTÁVEL

DA SAÚDE COM BEM ESTAR

Francisco Miranda Rodrigues

Bastonário da Ordem dos Psicólogos

O

Mundo está a confrontar-se com

a necessidade de enfrentar vários

desafios sociais complexos para os

quais são precisas análises e intervenções

multidisciplinares, diferentes

abordagens e uma aplicação da evidência científica

que deve explorar as potencialidades de campos ainda

pouco utilizados no domínio da melhoria das políticas

públicas. O nosso país não é exceção mas poderia tentar

ser exemplar, na prevenção e no desenvolvimento

das pessoas, sendo que para isso tem que alterar os

seus modelos de decisão política e planear muito mais,

e mais para além do ciclo político eleitoral.

A redução da pobreza e das desigualdades, a excelência

na educação, mais acesso a melhor saúde, comunidades

mais sustentáveis, o combate à crise climática e

uma sociedade mais envelhecida são apenas exemplos

que comportam tarefas que temos civilizacionalmente

a nosso cargo e das quais somos responsáveis, provisoriamente,

em nome das gerações vindouras. O

conhecimento da Psicologia, enquanto ciência que

estuda o comportamento e os processos mentais é

assim essencial e até central. Os psicólogos trabalham

transversalmente em toda a sociedade, desde a intervenção

precoce e educação, até à justiça, passando

pelas organizações, em todas contribuindo para a saúde,

num conceito de "saúde" como preconizado pela

OMS, “mais do que ausência de doença, representa

uma situação de completo bem-estar físico, psíquico

e social”, e fazem-no ao longo de todo o ciclo de vida.

No contexto mais específico da saúde, os psicólogos

podem trabalhar para: o desenvolvimento saudável, o

bem-estar e a saúde física e psicológica da população;

a adoção de comportamentos e estilos de vida mais

saudáveis (e a alteração de comportamentos de risco

para a Saúde); a melhoria da adaptação à doença, adesão

terapêutica, da recuperação após a doença e da

gestão da dor ou das doenças crónicas; a diminuição

da mortalidade e morbilidade; a melhoria dos cuidados

de saúde, diminuindo o tempo e frequência de

hospitalização, o número de consultas médicas e idas

às urgências; a humanização dos cuidados de saúde.

Estes são alguns exemplos do papel dos psicólogos.

O país tem cerca de 23.000 psicólogos, cerca 10.000

dos quais especialistas em diversas intervenções. Deste

modo, face às necessidades e aos recursos existentes,

defendemos que o Governo assuma uma Agenda da

Prevenção e do Desenvolvimento das Pessoas para

Coesão Social. Para a concretização deste instrumento

estratégico, a governação deve garantir que o trabalho

de desenvolvimento de competências das crianças e

jovens, promoção da inclusão e da sua autonomia é

apoiada por técnicos especializados no contexto educativo,

como os psicólogos, ao mesmo tempo que assume

medidas promotoras de uma efetiva avaliação

dos riscos psicossociais e de implementação de planos

de prevenção dos mesmos como uma realidade

dentro e fora do sistema de saúde, abrangendo assim

todos os trabalhadores portugueses e as lideranças das

organizações, para além de desenvolver um centro de

competências transversal a toda a administração pública

que desenvolva intervenções comportamentais de

melhoria da eficiências das políticas públicas de acordo

a evidência da ciência psicológica.

Especificamente no contexto da saúde deixo alguns

exemplos de medidas que preconizamos: manter, em

continuidade, a Linha de Aconselhamento Psicológico

SNS24, aumentar progressivamente o número de psicólogos

no SNS, incidindo prioritariamente na duplicação

do número de psicólogos nos Cuidados de Saúde

Primários (de 250 para 500), de modo a permitir o

diagnóstico e a intervenção precoce nos problemas

de saúde psicológica, bem como introduzir atempadamente

programas de literacia (em saúde psicológica)

e de promoção de hábitos de vida saudáveis e de

prevenção, assim como mudança de comportamentos

de risco, transversais à saúde; criar a carreira especial

de Psicólogo no SNS, a regularização das situações de

contratualização de Técnicos Superiores e Técnicos

Superiores de Saúde como forma de redução de iniquidades

e garantir a sua articulação com a atribuição

do título de especialista pela Ordem; reforçar as equipas

de saúde pública com psicólogos, potenciando a vigilância

epidemiológica dos fenómenos de Saúde e dos

seus determinantes, que podem aumentar os comportamentos

de risco ou os comportamentos protetores,

para além da melhoria da comunicação e gestão de

risco; investir no Programa Nacional de Prevenção da

Depressão; garantir o cumprimento integral da autonomia

dos serviços de psicologia enquanto modelo de


OS PSICÓLOGOS SÃO

NECESSÁRIOS PARA UM FUTURO

DE SUSTENTABILIDADE DE UM

SISTEMA DE SAÚDE.


gestão eficiente para maior acessibilidade aos serviços

prestados pelos psicólogos; criar vagas para a integração

de Psicólogos Estagiários (Psicólogos Júnior) de

modo construir também aqui o futuro do SNS. Mas o

acesso aos serviços dos psicólogos também precisa da

redução dos obstáculos no acesso à comparticipação

e redes dos seguros de saúde e especificamente também

da ADSE.

Os psicólogos são necessários para um futuro de sustentabilidade

de um sistema de saúde num contexto

de progressiva coesão social. Ã

14 15


GH VISÃO NUTRICIONISTAS

RETOMA DO SISTEMA

DE SAÚDE: ANTIGAS

E NOVAS PREOCUPAÇÕES

Alexandra Bento

Bastonária da Ordem dos Nutricionistas

O

novo coronavírus gerou alterações

na atividade quotidiana do sistema

de saúde, para responder a este

desafio pandémico. Numa primeira

fase, para mitigar a pandemia, o serviço

de saúde desviou os seus recursos para o tratamento

dos doentes com Covid-19.

No caso dos nutricionistas, nesta fase estiveram numa

linha menos visível, mas indispensável. Nos hospitais enfrentaram

vários desafios, quer na adaptação do acompanhamento

nutricional, quer na reestruturação de todo

o circuito de fornecimento de refeições hospitalares,

quer ainda na reorganização das consultas de nutrição,

maioritariamente à distância. No que respeita à intervenção

nos doentes com Covid-19 esta é fundamental,

em particular, naqueles em estado mais grave e crítico,

nos cuidados intensivos. Estes doentes apresentam um

elevado risco de desnutrição, pelo que o seu acompanhamento

precoce, com o estabelecimento de um suporte

nutricional adequado revela-se determinante para

a melhoria do prognóstico desta doença. Nos cuidados

de saúde primários, efetuaram por contacto remoto as

consultas de nutrição urgentes e prioritárias, analisaram

o perfil das necessidades da comunidade com a equipa

de saúde pública, prestaram apoio às equipas de família

dos utentes com necessidades especiais e prioritárias

e às equipas de cuidados continuados integrados,

bem como às unidades de cuidados na comunidade,

mantendo o contacto com os utentes e as respostas

às equipas através da referenciação, tendo ainda articulado

com as instituições locais para apoio dos cidadãos

carenciados com dificuldades em adquirir alimentos e

suplementos alimentares. Toda esta intervenção foi alinhada

com a estratégia do Programa Nacional para a

Promoção da Alimentação Saudável.

Numa pandemia como a que estamos a viver era impossível

manter toda a atividade normal e responder

aos doentes com Covid-19. Mas, no momento atual, é

essencial retomar - e intensificar! - os cuidados a todas

as outras doenças, em todo o sistema de saúde com o

Serviço Nacional de Saúde como "espinha dorsal", mas

articulado com os sectores privado e social.

Nesta nova fase de desconfinamento, onde se pretende

gerir as transições entre diferentes estádios na

saúde pública do país, não se pode esquecer o impacto

tremendo que esta situação gerou em toda a atividade

assistencial, descurando os doentes crónicos que são

um dos grupos mais afetados pela Covid-19 e também

os que pode fazer aumentar a mortalidade por esta

doença infeciosa.

O sistema de saúde conseguiu reorganizar-se na fase

de confinamento, mas este período terá resultado num

aumento de algumas doenças crónicas, pelo que após o

primeiro impacto da pandemia de Covid-19 temos novos

desafios, existindo agora um sentido de urgência na

retoma da prestação de cuidados de saúde, de forma

a garantir o acesso de todos os doentes não Covid-19

aos melhores cuidados de saúde de forma atempada.

Nesta nova fase é importante que se adote uma nova

estratégia de saúde pública para o presente e para o

futuro próximo, cientificamente fundamentada, integrando

as múltiplas dimensões de uma resposta à pandemia,

contando com a participação de todos para a

concretização dos resultados esperados, sem descuidar

todas as outras doenças que não a Covid-19.

Neste contexto de mudança de paradigma na intervenção

em saúde pública é imperiosa a centralidade

da alimentação adequada como fator determinante na

manutenção do estado de saúde das populações.

Sabemos que esta pandemia apanha Portugal num

contexto demográfico marcado pelo envelhecimento

da população com reflexos no estado da nossa saúde,

com destaque para a elevada prevalência de doenças

crónicas e para um elevado número de pessoas portadoras

de múltiplas patologias.

A par disto, sabemos, hoje, que a Covid-19 afeta preferencialmente

os idosos com doenças crónicas, mas

também sabemos que na origem da maioria destas

doenças crónicas, que provoca a morte ou a perda de

qualidade de vida, estão fatores de risco passíveis de

ser modificados, como é o caso dos maus hábitos alimentares

e, consequentemente, evitados. Tal exigem

uma complexidade de cuidados inquestionável, onde

a aposta na promoção da saúde e na prevenção da

doença terá que ser uma prioridade.

Uma população com melhores hábitos alimentares é

um fator crítico de sucesso para uma sociedade mais

produtiva, sustentável e economicamente competitiva.

E um melhor estado nutricional é determinante para a

melhoria do prognóstico de qualquer doença.

Esta crise pandemia torna mais saliente a necessária

centralidade da alimentação adequada e o papel dos

nutricionistas no sistema de saúde português. Contudo,

a carência de acessibilidade dos cidadãos a serviços

de nutrição, nos cuidados hospitalares (onde existem

pouco mais de 300 nos hospitais públicos!), mas principalmente

nos cuidados de saúde primários (onde só

existem 100 nutricionistas!), dificultam um adequado

suporte nutricional para um melhor combate à doença

nos utentes internados nas unidades de saúde e inviabilizam

medidas enérgicas de promoção da saúde

através da alimentação. Mas, pedir ao sistema de saúde

que se responsabilize isoladamente pelos resultados ou

ganhos em saúde é pedir de mais. A evidencia científica

demonstra que o desenvolvimento económico e social,

o rendimento e a escolaridade assumem uma enorme

importância na saúde da população. As pessoas com

menos instrução ou rendimentos tendem a estar mais

expostas a fatores de risco comportamentais, com particular

destaque para os riscos alimentares. Em Portugal

o inquérito nacional de saúde com exame físico, referente

a 2015, identificava que o grupo dos indivíduos

que não possuía nenhum nível de escolaridade, ou que

possuía apenas o primeiro ciclo do ensino básico, apresentava

uma prevalência de obesidade (43,1%) mais

do dobro comparativamente aos grupos de indivíduos

com maior escolaridade (ensino superior).

Mas, em Portugal os erros alimentares continuam a ter

um importante impacto nos resultados em saúde. Em

2017, cerca de 14% das mortes registadas estiveram

associadas a riscos alimentares, incluindo baixa ingestão

de fruta e hortícolas e elevado consumo de açúcar e

sal. E os mais expostos a estes riscos alimentares são os

que gozam de pior situação económica e social.

Entretanto, outra face que esta pandemia apresenta é

a da segurança alimentar. Para que os alimentos sejam

seguros, é preciso que não possam colocar a nossa

saúde em risco, através de perigos biológicos, químicos

ou físicos (food safety). Mas, em simultâneo, é necessário

que eles estejam disponíveis e que tenhamos capacidade,

física e económica, para os adquirirmos com o }

16 17


GH VISÃO NUTRICIONISTAS


PARA MELHOR VENCERMOS

AS ANTIGAS E AS NOVAS

PREOCUPAÇÕES É IMPERIOSA

UMA NOVA ESTRATÉGIA DE SAÚDE

PÚBLICA QUE NÃO NEGLIGENCIE

OS ANTIGOS PROBLEMAS.


objetivo de satisfazer as necessidades em nutrientes e

as preferências alimentares, permitindo uma vida ativa

e saudável (food security).

Há cinco anos, 10% das famílias em Portugal experimentaram

insegurança alimentar, ou seja, tiveram dificuldade

de fornecer alimentos suficientes a todo o

agregado, devido à falta de recursos financeiros. Hoje,

de acordo com dados de um estudo da Direção-Geral

da Saúde que pretendeu conhecer os comportamentos

alimentares em contexto de contenção social, um

terço dos portugueses manifesta preocupação com

uma eventual dificuldade no acesso a alimentos e 8,3%

relata mesmo ter dificuldades económicas para os adquirir.

São dados que nos devem preocupar. Acresce

que o risco de agravamento da situação é significativo,

dada a situação de crise que se avizinha.

Assim, a problemática da insegurança alimentar poderá

agravar-se ainda mais no tempo, pelo que é essencial

conjugar esforços para o desenvolvimento de uma estratégia

que articule setores e atores sociais relevantes

por forma a garantir o direito humano a uma alimentação

adequada. Tal exige medidas que promovam o

acesso de toda a população a uma alimentação adequada

como fator determinante para a redução das

desigualdades em saúde.

O assunto não diz respeito somente ao sistema de saúde,

deve ser uma responsabilidade compartilhada em

que todos têm um papel a desempenhar, como sugere

a estratégia formalmente aprovada pela União Europeia

no passado mês de maio, “do prado ao prato”, para um

sistema alimentar justo, saudável e amigo do ambiente.

A Organização Mundial da Saúde apresenta uma visão

abrangente de sistema de saúde incluindo “todas as

atividades que têm como finalidade essencial a promoção,

a recuperação ou a manutenção da saúde”. Entre

nós, utiliza-se uma visão mais restritiva, compreendendo

os estabelecimentos que prestem cuidados de

saúde, com um “papel central do Serviço Nacional de

Saúde enquanto garante do cumprimento do direito

à saúde”, tal como previsto na Lei de Bases da Saúde.

Há muito que sabemos que a escola é um local privilegiado

para a promoção da saúde e para a modulação

de comportamentos alimentares, visto proporcionar

aos alunos conhecimentos e competências para a adoção

de comportamentos saudáveis. Mas em Portugal a

ação nestes domínios tem merecido nota insuficiente.

Este ano fomos brindados com a boa notícia da possível

contratação de nutricionistas para as escolas (que

não os há!), prevista no Orçamento do Estado, esperando-se

que ela se efetive, pois, o regresso às aulas

este ano vai trazer novos desafios.

Mas, há outros setores em que a necessidade de uma

nova abordagem ficou patente no decurso desta pandemia,

como é o caso das instituições do setor social

que necessitam de uma aposta urgente em matéria

de saúde, particularizando as questões nutricionais,

pela sua ação junto das populações mais vulneráveis,

incluindo os mais idosos.

Igualmente as autarquias locais, devem intensificar a

sua intervenção na modulação de comportamentos

saudáveis dos seus munícipes e reforçar a sua colaboração

com as instituições de saúde.

Esta pandemia deve constituir uma oportunidade para

se articular melhor setores e atores sociais relevantes,

cuja necessidade foi evidente nos últimos meses

que vivemos.

Temos um grande desafio em termos de saúde pública

pois estamos perante uma doença transmissível

que afeta as pessoas de idade mais avançada que têm

doenças não transmissíveis crónicas, como as doenças

cardíacas e oncológicas, a hipertensão arterial e a diabetes,

fortemente associadas à alimentação. Estes eram

os antigos problemas de saúde, com destaque para

uma outra pandemia, a obesidade, que continuam a

marcar o perfil epidemiológico atual, o que traz grandes

desafios à sociedade e ao sistema de saúde. Tudo

somado à presença de um vírus pandémico entre nós.

Este cenário é e continuará a ser o “novo normal”.

Para melhor vencermos as antigas e as novas preocupações

é imperiosa uma nova estratégia de saúde

pública que não negligencie os antigos problemas, sublinhando

as questões alimentares como um grande

determinante de saúde pública e os nutricionistas como

o seu agente. Ã

18


GH saúde pública

PLANEAMENTO:

UMA NECESSIDADE PREMENTE!

Ricardo Mexia

Médico especialista em Saúde Pública, Presidente da ANMSP

Vamos entrar numa fase particularmente

importante do combate à

pandemia e é necessário planear um

período que se afigura complicado.

Seguramente que toda esta situação

da pandemia gera particular preocupação, sendo certo

que só será possível ultrapassar a situação de forma definitiva

de uma de três maneiras: encontrando uma solução

terapêutica eficaz e segura; desenvolvendo uma

vacina; atingindo imunidade de grupo. Como aparentemente

nenhuma das opções se afigura particularmente

próxima, provavelmente devemos preparar-nos para

ter de manter contacto com o vírus durante mais algum

tempo. E isso implica uma adaptação de todos os

sectores para o médio-longo prazo.

O Outono/Inverno, com a epidemia sazonal de gripe

irá representar desafios adicionais, e é fundamental antecipar

problemas, encontrar as soluções e implementá-las

agora para que tenhamos já capacidade agilizada

quando vier a ser necessário. Passar de uma situação

reativa para um cenário de maior proatividade poderá

ser a chave que nos permita ultrapassar as dificuldades

com mais agilidade.

Há um texto que se tornou famoso, da autoria de

Tomas Pueyo, com o título “The Hammer and the

Dance” 1 que descreveu, em março, a necessidade de

uma intervenção inicial mais abrangente e disruptiva (o

martelo), seguida de uma abordagem mais longa, com

medidas mais direcionadas e limitadas, ajustadas à evolução

da situação (a dança). Importa ter a capacidade

de comunicar esta “dança”, feita de avanços e recuos

e incutir nas pessoas a perceção de que a evolução e

controlo da situação está nas suas mãos e nas atitudes

que forem tomando. Sem ignorar o papel dos operadores

económicos (e a adaptação das suas atividades

para minimizar o risco) ou do Governo (dotando o

país da capacidade de resposta necessária), seguramente

que aquilo que todos individualmente formos

fazendo terá uma influência determinante na evolução

da situação epidemiológica.

Portanto a defesa das medidas individuais é fundamental.

Correndo o risco de ser repetitivos não podemos

deixar de insistir na necessidade de manutenção de

uma boa etiqueta respiratória e higienização frequente

das mãos, reforçadas pelo distanciamento físico e utilização

de máscara sempre que haja proximidade com

outras pessoas fora do nosso agregado familiar. Outro

aspeto, enraizado na nossa cultura, que importa mudar

é o presentismo, ou seja as pessoas continuarem

a frequentar a escola ou apresentarem-se ao trabalho

quando estão doentes.

Sabemos que muitos dos casos identificados ocorrem

em contextos sócio económicos particularmente desiguais

e, portanto, há aspetos que têm de ser tidos em

conta. Em contextos de enorme precariedade laboral,

muitas pessoas não têm proteção social e, portanto,

apenas obtêm rendimentos mediante trabalho efetivo.

Ou seja, se ficarem em isolamento (o doente) ou

quarentena (os restantes coabitantes) perdem qualquer

fonte de rendimento, o que inviabiliza a sustentabilidade

do seu agregado familiar. Adicionalmente,

no contexto de desigualdade social é também mais

frequente que as habitações tenham um número elevado

de coabitantes, o que também implica limitações

importantes à capacidade de manter um isolamento

ou quarentena de forma eficaz.

Portanto a resposta do ponto de vista social tem de

ser reforçada, para permitir uma intervenção de Saúde

Pública. A existência de equipas mistas que respondem

a esta realidade é uma boa solução e maximiza a capacidade

de identificar os problemas e uma solução mais

atempada dos mesmos.

Uma das questões que tem sido levantada prende-se

com a necessidade de prestar atenção ao que se passa

com as outras doenças que não o Covid-19. Não é

plausível que essas doenças tenham sido colocadas em

pausa pela existência da pandemia e, portanto, o mais

provável é que exista uma evolução silenciosa que não

pode deixar de nos preocupar. Existem sinais diretos e

indiretos que podem dar alguns indicadores para perceber

o problema. A suspensão da atividade assistencial

normal levou ao cancelamento de um número elevado

de consultas médicas, de exames complementares de

diagnóstico e de intervenções cirúrgicas, por exemplo.

De acordo com dados revelados pela Ordem dos Médicos

“nos três meses de maior confinamento - março,

abril e maio - houve menos 900 mil consultas hospitalares,

numa quebra de 38% em termos homólogos;

uma redução de 93 mil cirurgias, numa redução de

57%, menos 3 milhões de consultas presenciais dos

centros de saúde e uma redução de 44% no recurso

aos serviços de urgência, em termos homólogos” 2 .

De acordo com a Sociedade Portuguesa de Transplantação

(SPT), a pandemia de Covid-19 obrigou ao cancelamento

ou à suspensão de vários transplantes, representando

uma diminuição de 52% neste tipo de operações

entre março e junho de 2020, em comparação

com o período homólogo (147 comparado com 207) 3 .

Esta situação tenderá a agravar-se se não houver uma

rápida inflexão e existirem mecanismos que permitam

recuperar o que foi sendo atrasado. Há aqui um efeito

“escondido” que é o facto de as listas de espera cirúrgicas

não terem aumentado de forma significativa. Como

houve uma quebra também nas consultas e exames

complementares, o diagnóstico e consequente inclusão

na indicação para cirurgia ficou também prejudicado.

A quebra nos episódios de urgência é também difícil de

explicar, pois não poderá apenas representar a diminuição

de atividades e consequente diminuição de acidentes

e lesões. Há seguramente um receio da população }

20 21


GH saúde pública


OUTRO ASPETO QUE NÃO PODE

DEIXAR DE NOS PREOCUPAR

PRENDE-SE COM A VACINAÇÃO

E A QUEBRA NA COBERTURA

VACINAL. DADOS DO PORTAL

DO SNS REVELAM QUE

“O NÚMERO DE VACINAS

ADMINISTRADAS EM MAIO

CAIU MAIS DE 40%

EM COMPARAÇÃO COM

O MESMO MÊS DE 2019.


em aceder às unidades de saúde o que pode ter impactos

importantes na evolução das dinâmicas da doença.

Já estamos a verificar um impacto importante na mortalidade.

De acordo com dados revelados pelo Ministério

da Saúde, “morreram mais 2973 pessoas (mais 9%) em

Portugal, por todas as causas, entre março, no início

do estado de emergência devido à Covid-19, e junho,

em comparação com o mesmo período de 2019” 4 .

Atendendo a que a mortalidade atribuída ao Covid-19

representa menos de metade destes números, há um

excesso de mortalidade por outras causas que é preocupante.

Importa estudar estes aspetos em maior detalhe

para identificar as causas e intervir sobre elas.

Outro aspeto que não pode deixar de nos preocupar

prende-se com a vacinação e a quebra na cobertura

vacinal. Dados do Portal do SNS revelam que “o número

de vacinas administradas em maio caiu mais de

40% em comparação com o mesmo mês de 2019, fixando-se

em 300.693, (…) e em maio de 2019 tinham

sido administradas 519.234 vacinas” 5 .

De acordo com a coordenação do Programa Nacional

de Vacinação “a maior parte da quebra registada no

número de vacinas administradas nos meses atingidos

pela pandemia de Covid-19 tem a ver com a vacinação

de adultos e adolescentes" 6 .

Esta quebra na cobertura, caso não seja recuperada,

poderá vir a originar surtos, o que será de todo evitável.

Importa também realçar com a chegada do Inverno,

da necessidade de implementar uma iniciativa

robusta de vacinação contra a gripe. O Governo já

anunciou o reforço do número de vacinas da gripe disponíveis

e a antecipação da campanha de vacinação 7 .

É fundamental que também se aposte numa melhor

cobertura em profissionais de saúde, grupo com cobertura

vacinal tipicamente baixa.

Face a tudo isto é importante ter a perceção que o

funcionamento do SNS e do nosso Sistema de Saúde

deve retomar o seu funcionamento normal, para fazer

face à carga de doença existente. E que deveremos ter

recursos para responder às necessidades causadas pela

existência da pandemia.

Mais uma vez, o planeamento da recuperação das diversas

atividades assistenciais é essencial e tem que acomodar

o normal funcionamento, mais essa produção

adicional. Há diversos mecanismos pré-existentes nesse

sentido, mas face à dimensão do problema talvez sejam

necessárias novas soluções, mais abrangentes, para que

se possa ser bem sucedido numa escala aceitável.

Soluções concretas que podem ser reforçadas são a

criação de equipas de resposta rápida que, perante

o surgimento de casos num determinado contexto

(empresa, escola, lar ou estabelecimento prisional,

por exemplo) de forma célere são mobilizadas para

realizar todas as atividades necessárias à contenção do

problema. Outra questão que já tem vindo a ser sinalizada

é a necessidade de dimensionar a estrutura

de rastreio de contactos para conseguir responder ao

previsível aumento da procura. A existência de profissionais

dedicados a esta tarefa, treinados e disponíveis

para responder rapidamente é fundamental e devem

estar capacitados antes do mais que provável embate

do Outono/Inverno. Atendendo a que estes profissionais

desempenham as suas funções principalmente à

distância (usando meios eletrónicos ou telefónicos) a

sua localização acaba por ser irrelevante e podem dar

resposta a situações em todo o território nacional.

Um aspeto que talvez não tenha merecido atenção e

que vale a pena sinalizar é a necessidade de atualização

e formação dos profissionais. Perante a pandemia, que

deixou muitos dos serviços assoberbados por esta nova

realidade, a formação acabou por ficar descurada. E seguramente

que seis meses é um tempo demasiado longo

para esta situação, que é até provável que se prolongue.

Assim, importa identificar esta lacuna e encontrar

soluções para a sua resolução. As oportunidades para

a formação á distância não são novas e ganharam uma

relevância adicional neste período, sendo fundamental

encontrar maneira de as incluir nas rotinas dos serviços

e simultaneamente manter a operacionalidade. Isto é

particularmente importante em questões conexas com

a pandemia, com uma evolução constante do conhecimento

e da abordagem do doente. Mas é também

extensível para outras questões, cabendo às entidades

empregadoras reforçar os meios disponíveis nesta área.

Assim, o planeamento desempenha um papel central

na resposta à pandemia. Importa que esse planeamento

acautele a resposta para cenários previsíveis e que

haja também aqui a preocupação de treinar estes cenários

com exercícios de simulação. Pode haver uma perceção

que perante a situação difícil que atravessamos,

“perder tempo” a fazer exercícios é desperdiçar tempo

que não temos, mas os ganhos em identificar as lacunas

e fragilidades proporcionados, serão seguramente uma

vantagem importante no médio/longo prazo. Ã

1. https://medium.com/@tomaspueyo/coronavirus-the-hammer-and-the-dance-be9337092b56

2. https://www.jornaldenegocios.pt/economia/saude/detalhe/ha-muitos-doentes-por-tratar-bastonario-propoe-programa-para-recuperar-consultas-cirurgias-e-exames

3. https://tvi24.iol.pt/sociedade/transplantes/transplantacao-de-orgaos-recuperacao-da-atividade-esta-a-ser-feita-de-forma-algo-lenta

4. https://www.publico.pt/2020/07/03/sociedade/noticia/ine-excesso-mortalidadereverteu-segunda-semana-junho-1922951

5. https://www.publico.pt/2020/06/03/sociedade/noticia/vacinas-administradasmaio-cairam-40-1919202

6. https://tvi24.iol.pt/sociedade/coronavirus/quebra-na-vacinacao-durante-pandemia-de-covid-19-deve-se-sobretudo-a-adultos-e-adolescentes

7. https://sicnoticias.pt/pais/2020-06-24-Reforco-de-38-nas-encomendas-da-vacina-da-gripe-para-este-ano

22 23


GH CUIDADOS DE SAúDE PRIMÁRIOS

RESPOSTA À COVID 19:

O QUE FOI FEITO

E O QUE HÁ PARA FAZER

Maria Isabel Pereira dos Santos

Colégio de Medicina Geral e Familiar

Paulo Santos

Colégio de Especialidade de Medicina Geral

e Familiar - Faculdade de Medicina da Universidade

do Porto

Victor Ramos

Colégio de Especialidade de Medicina Geral

e Familiar - Escola Nacional de Saúde Pública

- NOVA (UNL)

*

Gonçalo Envia

Colégio de Especialidade de Medicina Geral e Familiar

- Ordem dos Médicos; Coordenador da Equipa Regional

de Apoio da ARS Lisboa e Vale do Tejo; Assistente de Medicina

Geral e Familiar - USF Lapiás - ACeS Sintra - ARSLVT

A

pandemia de coronavírus apanhounos

de surpresa. Uma doença infeciosa

voltou a criar o pânico entre a

população e profissionais de saúde:

não existe vacina disponível nem

tratamento eficaz. Os dados iniciais mostraram uma taxa

de letalidade de 4% e em alguns países europeus

ainda maior 1 . É um padrão que nos recorda as históricas

epidemias da peste negra e dos grandes surtos

de gripe, com elevada incidência e mortalidade. Em

2009/10, os Cuidados de Saúde Primários (CSP) tiveram

de se organizar para combater a gripe A, mas

Joana Monteiro

Colégio de Especialidade de Medicina Geral e Familiar

- Ordem dos Médicos; Assistente de Medicina Geral e Familiar

-USF Odisseia - ACeS Maia-Valongo ARSNorte

Os autores descrevem a reorganização que foi necessária fazer em função do conhecimento sobre a doença, no contexto

do surgimento da epidemia Covid-19 em Portugal. Identificam as alterações introduzidas na prestação de Cuidados de

Saúde Primários, as aprendizagens a partir das disfunções apresentadas e fazem propostas para melhorar a capacidade

de resposta estratégica e governativa, neste nível de cuidados, para o presente e futuro do SNS.

quando a epidemia se declarou na Europa já tínhamos

vacina disponível e reservas suficientes de antivírico eficaz

2 . Os serviços prepararam-se mas pouca necessidade

houve de alterar o modo de prestação de cuidados.

A Covid-19 é uma doença infeciosa de predomínio respiratório

com amplo espetro de apresentação clínica,

desde casos paucissintomáticos em cerca de 80% dos

doentes até uma pneumonia severa com falência multiorgânica

em 6%, potencialmente fatal 3 . A suspeita depende

dos contactos e da clínica, e a certeza diagnóstica

é o teste confirmatório da presença do vírus SARS-

-CoV-2. Além dos doentes temos um número indeter-

minado de casos de pessoas assintomáticas, porém capazes

de transmitir a infeção 4 , e que permanecerão assintomáticas

na sua maioria 5 .

Esta pandemia afasta-nos uns dos outros, e afasta-nos

do perfil e da organização de cuidados a que estamos

habituados. Sentimos medo nas pessoas e sentimos

medo nos profissionais de saúde.

As respostas e as aprendizagens dos Cuidados de

Saúde Primários durante a pandemia

A melhor resposta a uma epidemia é a antecipação. Perante

uma doença desconhecida, temos de observar os

acontecimentos nos focos iniciais da infeção, identificar

os fatores facilitadores da disseminação, perceber as estratégias

para cada contexto e avaliar a eficácia das respostas

encontradas.

A primeira fase teve como objetivo a contenção da

transmissão da infeção. Apesar da informação disponível

internacionalmente, não dispúnhamos do equipamento

de proteção individual adequado e suficiente

para o funcionamento de toda a rede de saúde pública,

nem dos testes necessários para diagnóstico. A atuação

dos CSP centrou-se em assegurar respostas mínimas,

mas eficazes, para identificar, delimitar e diminuir as cadeias

de contágio, isolar e acompanhar os casos suspeitos

na comunidade, manter as unidades de saúde e os

profissionais sem infeção e assegurar a manutenção dos

cuidados de saúde essenciais. Reorganizou-se a estrutura

assistencial, num esforço para identificar os casos

suspeitos que seriam orientados no protocolo vigente,

tentando manter a filosofia e os princípios de trabalho

da MGF no compromisso de prestação de cuidados

abrangentes e em continuidade à população. Esta

visão clínica permite uma adaptabilidade local dentro

de objetivos estratégicos que tem sido basilar no Serviço

Nacional de Saúde (SNS). Exige uma liderança forte,

confiável, capaz de definir metas, criar dinâmicas para

a sua concretização e agregar as pessoas à volta das

melhores estratégias para as alcançar.

Tivemos o acaso de ser um dos últimos países europeus

com casos prevalentes, o que poderia ter sido benéfico

se tivéssemos sabido incorporar precocemente

a informação disponível. As áreas dedicadas à Covid-19

6 (ADC) poderiam ter sido implementadas antecipadamente,

garantindo uma visão estratégica nacional

e deixando à autonomia de cada ACeS a sua organização

local, permitindo otimizar respostas e poupando

stress escusado aos profissionais de saúde, à semelhança

do que havia ocorrido na pandemia da gripe

A. Os processos de contratualização deveriam ter sido

suspensos, libertando os serviços para a necessária reorganização.

Sem testes em número suficiente, faltou

uma estratégia clara de testagem 7 aplicável ao caso concreto,

levando à bizarria de ter doentes com critério

clínico e epidemiológico a aguardar um telefonema (de

barragem) para aceder ao teste confirmatório.

Na ausência de uma estratégia abrangente para os CSP, }

24 25


GH CUIDADOS DE SAúDE PRIMÁRIOS


INSTITUIU-SE UM MODELO

DE TRABALHO MAIS ABERTO

E COLABORATIVO, PERMITINDO

OS AJUSTAMENTOS NECESSÁRIOS

EM CADA MOMENTO E A CRIAÇÃO

DE NOVOS PROTOCOLOS

E FLUXOGRAMAS DE DECISÃO.


a Ordem dos Médicos /Colégio de Medicina Geral e

Familiar propôs um conjunto de princípios gerais que

visavam orientar a ação e o exercício profissional, influenciar

as administrações a flexibilizar horários de trabalho

e a permitir trabalho de retaguarda e teletrabalho, garantindo-se

o acesso remoto aos registos clínicos pelos

profissionais em quarentena 8 . Mais do que simplesmente

definir serviços mínimos para a atividade assistencial

presencial, procurou-se garantir vias alternativas

e eficientes para manter o contacto dos utentes com a

equipa de saúde, com atenção especial aos mais vulneráveis,

promover a proatividade na reorganização dos

serviços, simplificar procedimentos relativos à prescrição

de medicamentos e exames de diagnóstico, reforçar

o papel do médico de família, e da equipa de saúde

familiar, na introdução das medidas de distanciamento

social, e garantir a existência dos equipamentos de proteção

adequados ao contexto. No geral, procurou-se

proporcionar condições organizativas para manter pessoas

e doentes afastados dos serviços de saúde, exceto

quando estritamente necessário, diminuindo a probabilidade

de contágio, e proteger os profissionais de

saúde para poderem assegurar os cuidados de saúde

à população.

Os utentes foram informados das alterações e intensificaram-se

os contactos telefónicos e por e-mail. Reorganizaram-se

escalas de serviço e horários de trabalho

para evitar a presença física, em simultâneo, de toda a

Figura 1: Distribuição dos doentes Covid-19 pelo internamento hospitalar, unidades de cuidados intensivos e ambulatório em Portugal até 27 de junho (fonte: DGS, 2020).

equipa na mesma unidade de saúde. O contacto à distância

substituiu uma parte significativa do normal agendamento

presencial. Os espaços foram adaptados para

criar circuitos alternativos para utentes e profissionais

e salas de isolamento para os doentes. Instituiu-se um

modelo de trabalho mais aberto e colaborativo, permitindo

os ajustamentos necessários em cada momento

e a criação de novos protocolos e fluxogramas de decisão.

Os utentes foram estratificados por níveis de risco

e necessidade de cuidados para assegurar o atendimento

à doença aguda não-Covid-19, e o acompanhamento

da doença crónica. Foi colocada grande ênfase

nas medidas de proteção individual e coletiva, no arejamento,

limpeza e fardamento, adequando os procedimentos

de higiene e de contenção de propagação

de infeção.

Neste enquadramento, é fundamental uma comunicação

eficaz, capaz de compensar os constrangimentos

da restrição à presença física. Na ausência dos recursos

nos serviços, os profissionais disponibilizaram voluntariamente

equipamentos pessoais, superando deficiências

e insuficiências dos equipamentos, linhas telefónicas

e sistemas de comunicação. Nunca os médicos dos

CSP telefonaram tanto e enviaram tantos e-mails. Os

“Diários de uma pandemia” do Instituto de Saúde Pública

da Universidade do Porto têm mostrado que o

contacto telefónico com os médicos de família tem suplantado

o recurso à Linha Saúde 24. Não sendo a melhor

opção, foi a necessária para abordar rapidamente

o problema, mas a prazo requer um reforço rápido dos

recursos existentes.

Inevitavelmente, houve também atingimento dos recursos

humanos, ao nível dos profissionais que foram

colocados em quarentena por doença, por contacto

próximo, ou por situação de risco de gravidade. Novamente

a iniciativa partiu dos profissionais no terreno.

Em alguns locais foi necessário juntar unidades existentes

num modelo de group practice, garantindo a continuidade

de cuidados por partilha do processo clínico

eletrónico. Uma parte importante dos procedimentos

de seguimento dos doentes pode, e deve, ser realizada

por outros grupos profissionais nomeadamente a enfermagem,

na sua dimensão de acompanhar e cuidar,

e outros, incluindo os secretários clínicos, assegurando

a gestão da comunicação, a acessibilidade e a proximidade

à equipa de saúde.

As ADC na Comunidade (ADC-C) trouxeram novos

circuitos, fluxogramas e aplicações informáticas. Deslocalizaram-se

das unidades de saúde, criando um circuito

externo dos doentes entre as unidades de saúde

onde recorriam e o local para serem observados. Os

protocolos respondiam ao combate ao Covid-19, dicotomizando

a decisão clínica em positivo ou negativo,

e deixando um número significativo de doentes sem

resposta assistencial concreta. Obrigaram a um atendimento

distinto da regular consulta em MGF, pelo que

deveriam estar baseadas em equipas estáveis principalmente

formadas por voluntários, em regime rotativo,

com previsão dos necessários reforços e separadas dos

restantes profissionais, permitindo implementar fluxogramas

de procedimento claros para a receção e encaminhamento

dos doentes em ambulatório, e com

formação específica 9 .

Por último, nesta gestão da pandemia surge o Trace-

-Covid 6 , um instrumento de vigilância epidemiológica

desgarrado do sistema e das aplicações informáticas

em uso no SNS. Esta plataforma poderá ter vantagens

no seguimento de utentes com necessidade de potencial

monitorização. Porém, os registos efetuados não

migram diretamente para o registo clínico eletrónico

do doente, obrigando a duplicar o trabalho de registo

com desperdício de tempo, atenção e esforço numa

repetição inexplicável de gestos, claramente ineficiente.

Nem sequer é um instrumento adequado para

investigação sobre acompanhamento clínico, pois os

dados da história atual e pregressa não-Covid estão

naturalmente, e bem, registados no processo clínico

individual do utente. Mais do que um repositório de

dados estruturados, as aplicações informáticas devem

ser uma forma de comunicação efetiva entre os níveis

de cuidados, suficientemente plásticas para permitir

uma adaptação à realidade local, e continuamente auditáveis

e auditadas para incorporar os inputs dos utilizadores

no terreno.

Apesar dos problemas, a rede de CSP funcionou no

apoio à população, mantendo um acompanhamento

próximo de todas as pessoas com receio, suspeita ou

infeção confirmada por SARS-CoV-2, permitindo manter

em ambulatório mais de 95% dos casos, gerir os

níveis de ansiedade social e reforçar a confiança da população

no SNS. Em 18 de março, mais de 80% dos

doentes encontravam-se orientados em ambulatório,

tendo este valor ultrapassado os 90% a partir de 24 de

março. A proporção de 80-14-6, descrita nas primeiras

séries da China, foi em Portugal de 95-4-1 (ambulatório -

internamento - cuidados intensivos), o que permitiu aliviar

a pressão sobre a rede hospitalar, contribuindo para

uma taxa de letalidade inferior a 4%, menor do que

muitos outros países, e para uma gestão mais equilibrada

dos recursos (Figura 1).

Propostas de reorganização e reformulação nos

Cuidados de Saúde Primários

As propostas para reorganização dos CSP surgem antes

da pandemia 10 e abrangem diversas áreas: o tamanho

adequado das listas de utentes, a organização do

trabalho em group practice, a alocação de recursos humanos

às reais necessidades dos serviços, a redução da

carga burocrática através de informatização eficiente e }

26 27


GH CUIDADOS DE SAúDE PRIMÁRIOS


OS CSP TÊM EVOLUÍDO COMO

BASE DE UM SNS QUE APESAR

DO DESINVESTIMENTO E DA

FRAGMENTAÇÃO DE QUE FOI ALVO,

COLOCOU O PAÍS ENTRE OS

MELHORES DO ESPAÇO EUROPEU

NO QUE À SAÚDE DIZ RESPEITO.


da transferência de tarefas técnicas, burocráticas e administrativas

para outros grupos profissionais, sem prejuízo

da manutenção da integridade do ato médico.

É necessário disponibilizar dados real-time que possibilitem

uma avaliação da qualidade assistencial nas diferentes

vertentes, capaz de gerar conhecimento para a

melhoria contínua dos processos assistenciais, organizacionais,

de gestão e de avaliação epidemiológica e racionalizar

os recursos existentes. A Covid-19 veio evidenciar

esta necessidade. A realocação dos recursos

afetados às ADC-C, com reduzido número de atendimentos,

e até sem atendimentos, tem sido disso um

exemplo. Na reformulação da norma 004/2020, é fundamental

assumir que a gestão diagnóstica, do seguimento

e da terapêutica do doente Covid-19 não depende

de um protocolo de aplicação cega, mas que

se rege pela decisão clínica personalizada, de quem é

elegível para ser testado, quando o fará, e como será

acompanhado em ambulatório ao longo do tempo até

ser dado como curado ou ter de ser referenciado a

outro nível de cuidados.

Será fundamental que as tecnologias de informação

estejam ao serviço do processo. É urgente parar com

a enxurrada de aplicações e exigir dos produtores dos

sistemas informáticos que respeitem a relação médico-

-doente, em vez de obrigar todos a adaptarem-se

constantemente a modelos que poderão servir muitos

objetivos, mas que, na prática, se distanciam de um

formato orientado para o doente e para a clínica: que

sejam sistemas de apoio à clínica e não barreiras à realização

da consulta 11,12 .

Da mesma forma, é crucial garantir eficiência na possibilidade

do doente contactar a sua equipa de saúde

familiar em caso de dúvida ou necessidade.

Para o futuro ficam algumas lições.

É necessária formação em medicina de catástrofe com

planos de contingência atualizados e treinados na prática

dos CSP; é necessário aperfeiçoar a rede informática,

nos equipamentos e nas aplicações, e criar condições

duradouras que permitam dinamizar a telemedicina

nas suas múltiplas dimensões; é necessário equipar

os centros de saúde com material adequado de proteção

individual, de fardamento, de equipamento de

apoio para higienização, etc.

É fundamental que os profissionais confiem nas cadeias

hierárquicas e clínicas e que estas sejam baseadas no

mérito, tecnicamente competentes, encurtadas e simplificadas,

ao nível de coordenações de unidades de

saúde, de ACeS e das ARS.

Apesar da emergência do combate ao Covid-19, não

podemos deixar de atender a doença aguda, doença

crónica, cuidados domiciliários, a prevenção nas diferentes

fases da vida, e restantes solicitações a que normalmente

os médicos de família são chamados a resolver.

Para isso é necessário repor o funcionamento dos

laboratórios e imagiologia, da Medicina Dentária, dos

profissionais paramédicos com formação, da Medicina

Física e Reabilitação, das consultas hospitalares para onde

referenciamos os doentes, de todo um sistema de

saúde que não se pode fechar com medo de ser infetado.

Os CSP têm evoluído como base de um SNS que,

apesar do desinvestimento e da fragmentação de que

foi alvo, colocou o País entre os melhores do espaço

europeu no que à Saúde diz respeito. Podem ser a base

do combate a esta epidemia mesmo enquanto não

temos uma vacina disponível. Temos profissionais motivados

e eficazes, capazes de usar os dados de saúde

para a decisão em benefício da população, promovendo

o acesso e a equidade aos serviços de saúde. É importante

que sejam devidamente valorizados para não

deixar escapar este potencial, provendo-os com os

meios necessários para realizar o seu trabalho. Os CSP

são a base da organização da saúde e não podem continuar

a ser sujeitos ao desinvestimento que se tem assistido

nos últimos anos através de suborçamentações

crónicas, justificadas em contratualizações forçadas de

indicadores meramente financeiros. É preciso olhar para

os CSP como um investimento em saúde e um fator

chave de sustentabilidade de todo o SNS.

Presos num agora, que veio alterar toda a nossa vida

pessoal, social e laboral nunca estivemos tão conscientes

do valor que a nossa ação individual tem para o

coletivo: é altura de preparar hoje o pós-Covid. Ã

EVAC

Unidades Higiénicas

Certificadas

Tem sido grande a recetividade do mercado nacional e estrangeiro, desde 2015, à gama

certificada de Unidades de Tratamento de Ar, UTA-H, que satisfazem todos os requisitos de

higiene aplicáveis especificados nas principais normas europeias, nomeadamente nas normas

DIN 1946-4, EN 13053 e VDI 6022-1.

1984

Há 35 anos a pensar em Unidades de Tratamento de Ar.

1999

Primeiro fabricante nacional com Certificação EUROVENT.

Atualmente, a nível mundial, são mais de 100 as empresas certificadas. A EVAC foi a 12ª.

2015

Primeiro fabricante nacional com Certificação Higiénica DIN 1946-4.

UTA-H

1. WHO. Coronavirus disease 2019 (Covid-19). Situation Report-41. https://

www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation-reports/20200301-

sitrep-41-covid-19.pdf?sfvrsn=6768306d 2. Date: March 1, 2020. Acedido: 5

de março de 2020.

2. MS. Relatório da Pandemia da Gripe em Portugal 2009. DGS, junho de 2010.

https://www.dgs.pt/documentos-e-publicacoes/relatorio-da-pandemia-da-gripe-ah1n12009-em-portugal-pdf.aspx

3. Li PJ et al. Intensive care management of coronavirus disease 2019 (Covid-19):

challenges and recommendations. The Lancet Respiratory Medicine.

Available online 6 April 2020. Acedido a 10 de abril. https://www.thelancet.

com/journals/lanres/article/PIIS2213-2600(20)30161-2/fulltext

4. UpToDate. Coronavirus disease 2019 (Covid-19). Acedido: 11 de março

de 2020. https://www.uptodate.com/contents/coronavirus-disease-2019-covid-19#H4014462337

5. Sakurai A. et al. Natural History of Asymptomatic SARS-CoV-2 Infection.

Correspondence. The New England Journal of Medicine. June 12, 2020 DOI:

10.1056/NEJMc2013020. Acedido a 20 de junho de 2020. Disponível em:

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2013020

6. DGS - Norma 004/2020. Covid-19: Fase de Mitigação Abordagem do Doente

com Suspeita ou Infeção por SARS-CoV-2, data de 23/03/2020 atualizada

a 25/04/2020. https://www.dgs.pt/directrizes-da-dgs/normas-e-circularesnormativas/norma-n-0042020-de-23032020-pdf.aspx

7. ECDC. Technical Report. Novel coronavirus (SARS-CoV-2) Discharge criteria

for confirmed Covid-19 cases - When is it safe to discharge Covid-19 cases

from the hospital or end home isolation? https://www.ecdc.europa.eu/sites/

default/files/documents/Covid-19-Discharge-criteria.pdf

8. Colégio de Medicina Geral e Familiar. Reorganização de serviços em Medicina

Geral e Familiar no contexto de exceção do combate à Covid-19 em 17 de

março de 2020. https://ordemdosmedicos.pt/reorganizacao-de-servicos-emmedicina-geral-e-familiar-no-contexto-de-excecao-do-combate-a-covid-19/

9. Colégio de Medicina Geral e Familiar. Recomendação do Colégio de MGF

sobre organização de "mini-equipas" exclusivamente destinadas ao serviço em

ADC nos CSP, 25/03/2020. https://ordemdosmedicos.pt/wp-content/uploads/

2020/03/recomenda%C3%A7%C3%A3o-CMGF-26-2020-2vs.pdf

10. Colégio de Medicina Geral e Familiar. Desafios de hoje à gestão da prática

clínica de Medicina Geral e Familiar, 20/12/2019 https://ordemdosmedicos.pt/

wp-content/uploads/2020/06/2019.071-Desafios-de-hoje-a%CC%80-gesta%C-

C%83o-da-pra%CC%81tica-cli%CC%81nica-e-Medicina-Geral-e-Familiar.pdf

11. Colégio de Medicina Geral e Familiar. Efetividade e segurança dos Cuidados

de Saúde Primários para a redução da Covid-19 na comunidade, 30/03/2020.

https://ordemdosmedicos.pt/wp-content/uploads/2020/04/2020.027-Efetivi-

dade-e-seguran%C3%A7a-dos-Cuidados-de-Sa%C3%BAde-Prim%C3%A-

1rios-na-redu%C3%A7%C3%A3o-da-Covid-19-na-comunidade.pdf

12. Colégio de Medicina Geral e Familiar. Reorganização da atividade assistencial

e pandemia Covid-19 - Retoma faseada da resposta às restantes necessidades

de saúde, 05/05/2020. https://ordemdosmedicos.pt/wp-content/

uploads/2020/03/Reorganiza%C3%A7%C3%A3o-de-servi%C3%A7os-em-M-

GF-_-Covid-19.pdf

www.evac.pt

28

Acreditamos na engenharia Portuguesa e no nosso trajeto. Acredite também.

A ENGENHARIA DO AR


GH saúde militar

O LABORATÓRIO MILITAR

NO APOIO AO SNS

E À SOCIEDADE CIVIL

Margarida de Sá Figueiredo de Almeida

Coronel Farmacêutica, Diretora do Laboratório Militar

de Produtos Químicos e Farmacêuticos

LMPQF: fachada principal do edifício.

Há mais de um século a servir Portugal

e os portugueses, o Laboratório

Militar de Produtos Químicos e Farmacêuticos

(LMPQF) é muito mais

que um laboratório.

Um longo caminho a garantir a logística sanitária, a produção

de medicamentos e de produtos farmacêuticos,

quer a nível nacional a todas as Unidades, Estabelecimentos

e Órgãos (UEO) do Exército, quer em teatros

de operações às Forças Nacionais Destacadas (FND),

assim como ações de sanitarismo e desinfestação.

Na tradução do conceito de uso dual nas Forças Armadas

(FFAA) o LMPQF utiliza sinergicamente e em

economia de escala, recursos humanos, materiais, financeiros

e de infraestruturas, cuja missão de cariz militar

se une à de cariz civil e de interesse público, mantendo

ainda um elevado conhecimento técnico e científico.

O LMPQF tem como missão “assegurar a logística

sanitária militar necessária ao sistema de saúde militar

(SSM) e às FFAA, aos seus familiares e aos deficientes

militares, e responder às necessidades dos serviços do

Ministério da Saúde, nomeadamente na produção e

manipulação de medicamentos”.

No apoio ao dispositivo territorial do Exército são

operadas sete sucursais que garantem um apoio logístico-farmacêutico

de proximidade muito significativo

em medicamentos e dispositivos médicos.

De acordo com a sua missão, são ainda atribuições

do LMPQF “produzir e manipular medicamentos, de

acordo com o disposto no regime jurídico dos medicamentos

de uso humano, e outros produtos de saúde

necessários ao abastecimento do SSM e das FFAA”,

“produzir medicamentos que não se encontrem autorizados

ou comercializados em Portugal e que sejam

imprescindíveis na prática clínica e a distribuir pela rede

hospitalar do SNS” e ainda “produzir medicamentos

para fazer a situações de emergência, de epidemia ou

pandemia” (como por ex. antídotos).

No âmbito do apoio à sociedade civil e em resposta

ao solicitado pela rede hospitalar do SNS, o Laboratório

Militar produz medicamentos manipulados e medicamentos

para doenças raras (como por ex. a histidina

cobre, utilizada na Síndrome de Menkes; citrato de cafeína,

usado em pneumologia neonatal) e outros que

por desinteresse da indústria farmacêutica deixaram

de ser produzidos, mas que, no entanto, são cruciais

no tratamento dos doentes que deles necessitam. Dos

medicamentos inexistentes no mercado nacional, quer

temporariamente quer de forma permanente, são cerca

de cinquenta os que estão a ser produzidos em

resposta ao solicitado pelos hospitais do SNS, como

por ex.: Carbonato de cálcio (Hemodiálise), Isoniazida

(Tuberculose), Xarope comum, Hidrato de cloral (Pediatria),

Pasta de Cocaína (Anestesia), etc.

Na produção dos medicamentos, nomeadamente nos

utilizados nas doenças raras, que afetam 5 em cada

10.000 cidadãos da União Europeia, o LMPQF pode

atuar como ferramenta de regulação ativa e de normalização

do mercado, à semelhança do que já acontece

nas FFAA de outros países.

Em toda a área de produção é fundamental assegurar a

qualidade quer das matérias-primas quer dos medicamentos

ou outros produtos acabados, que no LMPQF

é avaliada pelo laboratório de controlo de qualidade

de acordo com as especificações regulamentares;

As análises físico-químicas e microbiológicas de amostras

são outras das áreas importantes da capacidade

instalada no LMPQF;

Esta vertente da atividade farmacêutica, nomeadamente

no campo das análises de águas, tem particular

relevância em ambiente operacional e inclusive no âmbito

de programas de cooperação técnico-militar em

processos que, em parceria com a Engenharia Militar,

permitam a purificação e controlo da qualidade da

água, garantindo o acesso a água de qualidade para as

populações diminuindo a mortalidade, morbilidade e

controlando a disseminação de doenças;

Exemplo deste apoio à população foi o caso mais recente

em março de 2019 em Moçambique aquando

do ciclone Idai, em que integrado na Força de Reação

Imediata, o LMPQF desenvolveu ações de purificação

e desinfeção da água em aldeias isoladas, em coordenação

com o módulo de Engenharia.

Em apoio do Ministério da Saúde, o LMPQF, desde

há 20 anos que em colaboração com o serviço de

intervenção nos comportamentos aditivos e nas dependências

(SICAD) integra o projeto de produção }

Missão do LMPQF: Dec. Lei 102 de 2019.

LMPQF: Carregamento de material para FND.

LMPQF: Farmácia militar dos Olivais.

30 31


GH saúde militar

Produção: Área de manipulados.

Laboratório de microbiologia.

e distribuição de metadona por todo o país com mais

de dois milhões de saquetas/ano e mais de 10.000

frascos/1L, com cerca de 25.000 toxicodependentes

a serem apoiados.

No início de março, perante o surto de COVID19 a

Direção Geral de Saúde ativou a Reserva Estratégica

do Medicamento (REM) e solicitou ao Exército que,

através do Laboratório Militar, e conforme previsto no

DL 102/2019, fizesse o armazenamento, gestão e distribuição

da reserva nacional de medicamentos e de equipamento

de proteção individual nas suas instalações.

No atual contexto da Pandemia Covid19, o LMPQF,

em paralelo a toda a sua atividade, passou a exercer o

seu esforço no reabastecimento de equipamentos de

proteção individual (EPI) e produção de desinfetante

(SABA) para as FFAA e SNS, sendo que comparativamente

à atividade habitual a capacidade de produção

de SABA foi quadruplicada.

Face ao período pré-pandemia a atividade do Laboratório

Militar aumentou significativamente e diversificou-se.

Foram adaptadas instalações e efetuadas

alterações necessárias no sentido de melhorar as condições

de trabalho e segurança, não só para acomodar

o conjunto de equipamentos adquiridos para aumento

da produção de SABA como para fabrico de produtos

químicos cuja produção tem subjacente o risco de deflagração

e/ou explosão; nestas instalações estão a ser

Produção: Área de de sólidos.


FACE AO PERÍODO PRÉ-PANDEMIA

A ATIVIDADE DO LABORATÓRIO

MILITAR AUMENTOU

SIGNIFICATIVAMENTE

E DIVERSIFICOU-SE.


REM: Armazém.

REM: Descarregamento para armazém.

produzidos, entre outros produtos, descontaminantes

usados pelas equipas do Exército que têm atuado por

todo o país na descontaminação de instalações; estes

produtos podem também ser utilizados na resposta a

situações de incidentes/acidentes biológicos, químicos

ou radiológicos.

É assim com a motivação do contributo para a garantia

da soberania nacional, na capacidade de resposta a

situações de crise e emergência para produção de medicamentos

para doenças raras, bem como da constituição

de reservas estratégicas, que o Laboratório Militar

nunca esquecendo o passado, faz do agora um presente,

encarando com confiança e entusiasmo o futuro

sempre cientes da nobre missão de Semper et Vbiqve,

continuar a servir Portugal na defesa da saúde na salvaguarda

do cidadão. Ã

Metadona: Enchimento de frascos.

Metadona: Máquina de embalamento em saquetas.

32


GH emergência

A RESPOSTA DA EMERGÊNCIA

MÉDICA E OS IMPACTOS

NO TEMPO COM A COVID 19

Luís Meira

Presidente do INEM

No final de dezembro de 2019, foi reportado

um surto de pneumonia de

causa desconhecida na cidade chinesa

de Wuhan. A 9 de janeiro de 2020, a

Organização Mundial de Saúde (OMS)

revelou que as autoridades chinesas tinham identificado

a causa daquele surto: um novo vírus da família coronaviridae,

capaz de provocar doença na espécie humana.

Este novo coronavírus foi, posteriormente, designado

SARS-CoV-2 e a doença por ele causada, Covid-19.

A rápida propagação deste vírus fez com que a OMS,

a 30 de janeiro, declarasse o estado de emergência de

saúde pública internacional, seis dias depois dos três

primeiros casos serem reportados num país europeu

(França, 24 de janeiro).

A 11 de março, nove dias depois de ser confirmado

o primeiro caso de infeção por SARS-CoV-2 em Portugal,

a disseminação global do SARS-Cov-2 levou a

OMS a declarar a situação de pandemia, reconhecendo

formalmente as implicações da Covid-19 a nível

mundial e o seu forte impacto nos serviços de saúde.

Em poucos meses, um novo agente patogénico evidenciou

a impreparação de praticamente todos os

países para lidarem com esta pandemia e demonstrou

a pouca atenção que os decisores políticos prestaram

aos alertas feitos desde há vários anos por muitos especialistas

sobre a ameaça das designadas doenças infecciosas

emergentes 1 .

Infelizmente, muito pouco se aprendeu com alguns

“avisos” recentes feitos por outros membros da família

Equipa de transporte especializado.

coronaviridae (SARS 2 , em 2002 e 2003, e MERS 3 , em

2012), o que poderá ser atribuído à forma como esses

surtos evoluíram e que conduziu a uma falsa sensação

de segurança baseada na perceção de que a capacidade

instalada e as medidas implementadas permitiram o

seu controlo com facilidade.

Contudo, não se deve cair no erro de considerar que

o risco biológico tem sido completamente ignorado,

atribuindo a situação atual apenas à impreparação e falta

de planeamento e desvalorizando a capacidade de

diversos agentes patogénicos submicroscópicos para

provocar doença na espécie humana, originando verdadeiras

catástrofes.

Efetivamente, após os ataques terroristas de 11 de setembro

de 2001, a maior parte dos governos dos países

ocidentais tomaram subitamente consciência do

risco de novos ataques terroristas com recurso a meios

“não convencionais”, incluindo agentes biológicos. Essa

tomada de consciência, suportada por uma opinião

pública traumatizada que exigia a tomada imediata de

medidas, levou ao aumento do investimento e ao reforço

das capacidades de resposta, onde a colaboração

internacional e a vigilância epidemiológica passaram a

ter papeis mais relevantes. No entanto, esse esforço

focou-se essencialmente nos agentes patogénicos cuja

potencialidade para serem weaponized, isto é, convertidos

em “Armas de Destruição em Massa”, é bem conhecida,

relevando para segundo plano as doenças infecciosas

emergentes.

A trágica situação vivida em alguns países europeus,

com destaque para Itália e Espanha, onde o aumento

exponencial dos doentes com Covid-19 rapidamente

ultrapassou a capacidade instalada nos serviços de saúde,

serviu de alerta para países onde a entrada do vírus

ocorreu mais tardiamente.

Os ecos do colapso dos serviços de saúde italianos e

espanhóis facilitaram a adesão da sociedade portuguesa

às medidas de combate ao SARS-Cov-2 implementadas

pelas autoridades. Essas medidas, juntamente com

uma resposta inicial muito positiva da população e o

contributo exemplar dos profissionais de saúde, criaram

as condições para se controlar a situação, afastando

os cenários mais catastrofistas.

No entanto, a ameaça não desapareceu e a necessidade

de retomar a normalidade perdida implica um duro

processo de aprendizagem para podermos conviver

com este vírus com um mínimo de segurança, sem deixar

de aumentar a resiliência das populações e a capacidade

de reação a novos surtos, epidemias e pandemias

que, inevitavelmente, o futuro trará.

A resposta do Instituto Nacional de Emergência

Médica, I. P., à Covid-19

O Instituto Nacional de Emergência Médica, I. P. (INEM),

é a entidade do Ministério da Saúde responsável por

coordenar o funcionamento, no território de Portugal

continental, de um Sistema Integrado de Emergência

Médica (SIEM), de forma a garantir aos sinistrados ou

vítimas de doença súbita a pronta e correta prestação

de cuidados de saúde.

A gestão das chamadas de emergência na área da saúde,

realizadas para o 112, a assistência médica no local da

ocorrência, o transporte assistido das vítimas para o hospital

adequado e a articulação entre os vários intervenientes

do Sistema, são as principais atribuições do INEM.

Para garantir o funcionamento articulado do SIEM, o

Instituto dispõe de centrais com supervisão médica per-

manente, os Centros de Orientação de Doentes Urgentes

(CODU), responsáveis pela triagem dos pedidos

de socorro encaminhados pelas centrais 112, pelo

despacho de todos os meios de emergência médica

pré-hospitalar, pela sua coordenação no terreno e pela

preparação da receção hospitalar das vítimas.

A resposta do INEM à pandemia de Covid-19, assentou

em quatro grandes eixos:

• Garantir a operacionalidade dos meios e a continuidade

do cumprimento da sua missão;

• Garantir a assistência médica pré-hospitalar imediata

aos doentes suspeitos ou com Covid-19 com sinais

de gravidade;

• Apoiar as entidades do Ministério da Saúde e o próprio

Ministério na resposta nacional e internacional (no

âmbito da cooperação bilateral com os países de língua

oficial portuguesa) à Covid-19;

• Apoiar serviços essenciais de outras áreas governativas

na resposta à Covid-19.

Um aspeto fundamental passou, necessariamente, por

garantir a proteção adequada dos operacionais do

INEM. A este propósito refira-se que o Instituto teve

14 trabalhadores infetados com SARS-CoV-2, não registando

novos casos desde 7 de abril.

Antecipando futuras dificuldades de aquisição de Equi- }

34 35


GH emergência

pamentos de Proteção Individual (EPI), o INEM procurou

reforçar a aquisição dos componentes habitualmente

utilizados nos seus meios. No entanto, as entregas

destes equipamentos, sobretudo a partir de finais

de fevereiro, confirmaram os receios iniciais: algum

material foi entregue em quantidades muito inferiores

aos pedidos e, nalguns casos, pura e simplesmente não

foi entregue.

Durante os meses seguintes, o aumento brutal das necessidades

em EPI a nível mundial, e a quebra marcada

do fornecimento, condicionaram uma escassez global

de EPI e o aumento dos custos de aquisição para valores

absolutamente astronómicos, num mercado completamente

desregulado.

Esta realidade obrigou à criação de uma Reserva Estratégica

Nacional (REN) de EPI, com recurso à centralização

das aquisições no Ministério da Saúde, com o

INEM a contribuir de forma absolutamente essencial

para garantir a liquidez necessária para grande parte

destas aquisições, ao canalizar o seu saldo de gerência

para o esforço nacional de constituição da REN e, também,

para a aquisição de ventiladores.

Ainda sem casos positivos confirmados, a preparação

do INEM incidiu na identificação das medidas mais importantes

para garantir a continuidade da operação e o

cumprimento da sua missão, tendo sido desenvolvidas

várias ações, nomeadamente:

1. A revisão e atualização do Plano de Contingência do

INEM para Resposta a Agentes Biológicos, em março

de 2020, passando a incorporar todo o conhecimento

entretanto produzido sobre esta doença.

2. A produção e atualização de Normas e Orientações

Técnicas.

2.1. O desenvolvimento de diversas recomendações

Colheita.

Equipa de colheitas em Coimbra.

e orientações técnicas foi fundamental para garantir a

segurança dos operacionais e dos doentes assistidos.

2.2. As principais matérias abordadas estavam relacionadas

com a vigilância epidemiológica dos operacionais,

a utilização adequada de EPI, os procedimentos de Suporte

Básico de Vida e Desfibrilhação Automática Externa,

Suporte Imediato e Avançado de Vida, oxigenoterapia

e abordagem da via aérea e, ainda, com aspetos

específicos da atividade pré-hospitalar, como a limpeza

e higienização de viaturas e a utilização segura dos

sistemas de ventilação e ar condicionado das ambulâncias.

3. Ajustamento dos fluxos de triagem telefónica do

CODU.

3.1. A criação de um fluxo de triagem especifico para a

Covid-19, com base na definição de caso e respetivas

atualizações, emitidas pela Direção Geral da Saúde (DGS),

de modo a identificar casos suspeitos na triagem telefónica

(identificando sintomas e links epidemiológicos).

3.2. Ajustamentos em todos os fluxos de triagem onde

fosse possível identificar situações suspeitas, como o fluxo

Dispneia e em todos onde a febre e as queixas de tosse e

dificuldade respiratória estivessem contempladas.

3.3. Introdução de uma pergunta em todos os fluxos

questionando sobre contactos prévios com doentes

com Covid-19.

4. A criação da capacidade de transporte pré-hospitalar

especializado de casos suspeitos/doentes com Covid-19.

4.1. A implementação de ambulâncias especializadas dedicadas,

com equipas com formação e treino adequado.

4.2. O número de ambulâncias especializadas em funcionamento

simultâneo, incluindo ambulâncias da Cruz

Vermelha Portuguesa, atingiu as duas dezenas.

5. O reforço dos stocks próprios de EPI e o acesso à Reserva

Estratégica Nacional:

5. 1. Em contexto de grande escassez e aumento crescente

do consumo de EPI, a capacidade para garantir a

existência destes equipamentos nos meios de emergência

revelou-se fundamental para manter a confiança

e a segurança dos operacionais.

6. A articulação com diversos organismos do Ministério

da Saúde, nomeadamente a DGS, o Instituto Nacional

de Saúde Dr. Ricardo Jorge (INSA), os Serviços Partilhados

do Ministério da Saúde (SPMS) e os Hospitais, bem

como com os vários parceiros do SIEM (Corpos de

Bombeiros e Cruz Vermelha Portuguesa), e entidades

como a Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos.

O SNS 24, com o seu papel de aconselhamento e encaminhamento

de situações não urgentes para os cuidados

primários de saúde e hospitais, garantiu o tratamento

dos casos suspeitos de Covid-19 que não apresentavam

sinais de gravidade. Juntamente com a Linha

de Apoio ao Médico (LAM), um serviço telefónico dirigido

a médicos, para apoio na gestão de situações de

saúde pública e responsável pela validação dos casos

suspeitos, o SNS 24 garantiu a primeira linha de resposta

na maior parte dos casos, cabendo ao INEM a

resposta às situações mais graves e o transporte dos

casos suspeitos validados.

Quando surgiram os primeiros casos suspeitos, foram

ativadas quatro ambulâncias especializadas para transporte

aos hospitais de referência, com o objetivo de

garantir uma resposta mais especializada e reduzir o

número de profissionais expostos a doentes com Covid-19,

permitindo que os restantes operacionais do

pré-hospitalar recebessem formação sobre a abordagem

destes doentes, o uso adequado de EPI e os procedimentos

de limpeza e higienização das ambulâncias.

No dia 12 de março, o aumento do número de casos

conduz à ativação da Sala de Situação Nacional (SSN),

de modo a garantir o acompanhamento permanente

da atividade operacional e o apoio clínico às situações

relacionadas com a Covid-19.

No dia 13 de março, o Governo português declarou o

estado de emergência, impondo a adoção de medidas

de confinamento de doentes, a proibição de ajuntamentos

e restrições à circulação que alteraram profundamente

o nosso quotidiano. É neste contexto que o

INEM implementa medidas adicionais para reforçar a

prevenção e controlo da infeção e garantir a continuidade

do funcionamento da Instituição.

Entre as medidas mais importantes, salientam-se a

promoção do teletrabalho para elementos com tarefas

de apoio e de backoffice; a promoção do recurso

a soluções de trabalho à distância, com diminuição das

deslocações e do contacto laboral; a implementação do

Projeto CODU Virtual para reforço da sua capacidade

de gestão de chamadas de emergência, através da operacionalização

de 10 postos de atendimento remotos

(com capacidade de escala), prontos a funcionar em

qualquer localização; a realização de reuniões diárias

(por teleconferência) dos dirigentes da estrutura operacional

para acompanhamento permanente da situação.

Uma vez que ainda não existia capacidade para realizar

testes na comunidade e antevendo dificuldades

para garantir o transporte de um número crescente

de doentes, o INEM foi pioneiro na criação de equipas

especializadas para Colheita de Amostras Biológicas

(CAB) para realização de testes para deteção de SAR-

S-CoV-2 por RT-PCR 4 .

Estas equipas de enfermeiros com formação específica

ministrada pelo INSA, realizam as CAB deslocando-se

a instituições ou estruturas de elevada sensibilidade, como

os lares de idosos, os estabelecimentos prisionais,

comunidades de migrantes a residir em condições de

habitabilidade precária e outros clusters, além de forças

de segurança e altas entidades, evitando a necessidade

de transporte ao hospital.

Até à data, foram realizadas mais de 21 mil colheitas.

O Centro de Atendimento Psicológico e Intervenção

em Crise (CAPIC) do INEM, desenvolveu um conjun- }

36 37


GH emergência

Sala de Situação Nacional (SSN).

to de ações para melhor adaptar o apoio psicossocial

ao contexto da pandemia.

Particularmente relevante foi o reforço da capacidade de

atendimento telefónico e a criação do Plano de Resposta

Psicossocial e Saúde Mental para Profissionais INEM

de modo a melhorar o apoio prestado aos operacionais.

O CAPIC produziu ainda um folheto sobre gestão

emocional dirigida a doentes Covid-19 e seus familiares,

um folheto explicando a pandemia às crianças e

um vídeo com adaptação da informação psicoeducativa

para a comunidade surda.

No âmbito da iniciativa Emergency Medical Teams da

OMS, através do seu módulo de emergência médica

(Pt-EMT), certificado pela OMS, o INEM empenhou

uma equipa médica para acompanhamento de vários

cidadãos portugueses repatriados da China.

Ainda no âmbito da iniciativa EMT e respondendo a

um pedido de apoio do governo de São Tomé e Príncipe,

o Instituto enviou, a 15 de maio, uma equipa de

quatro elementos para aquele país, para apoio das autoridades

locais no combate à Covid-19.

O INEM apoiou ainda o Hospital de São João, no Porto,

e o Hospital Pediátrico Dona Estefânia, em Lisboa,

através da cedência de ventiladores e da montagem

de várias tendas para criação de zonas de receção de

doentes Covid-19.

Em Ovar, o Instituto apoiou a montagem de um Hospital

de Campanha na Arena Dolce Vita, para reforço

da capacidade do Hospital Dr. Francisco Zagalo.

Conclusão

Nunca antes foi gerado tanto conhecimento científico

como o produzido sobre o SARS-CoV-2, nem de forma

tão rápida (em menos de um mês foi possível identificar

e mapear geneticamente o agente causador de

um surto de uma pneumonia de causa desconhecida).

No entanto, um dos principais problemas levantadas

por este novo coronavírus resulta da dificuldade que a

comunidade científica tem sentido para encontrar armas

eficazes e produzir conhecimento em tempo útil,

que permita a tomada de melhores decisões para um

combate mais eficaz à pandemia.

Apenas a monitorização permanente de toda a atividade

assistencial e o acompanhamento muito próximo e

atento da evolução da situação permitirão antecipar a

necessidade de ajustamentos na capacidade de resposta

do SIEM, de acordo com a procura de cuidados que

se verifique em cada momento. Só deste modo será

possível proteger os operacionais e garantir condições

para que o seu desempenho se paute pelos mais elevados

padrões de qualidade e segurança.

A propósito da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida,

o vencedor do prémio Nobel de Fisiologia e Medicina

de 1958, o Dr. Joshua Lederberg, numa conferência

de laureados, realizada em Paris há mais de 30

anos (janeiro de 1988), afirmou:

“Voltaremos a enfrentar catástrofes semelhantes e ficaremos

cada vez mais confusos ao lidar com elas, se

não compreendermos a realidade do lugar da nossa

espécie na natureza. Uma grande parte do progresso

da humanidade tem sido dedicada à subordinação da

nossa própria natureza humana a ideais de perfeição

e autonomia individuais. A inteligência, a cultura e a

tecnologia humanas deixaram todas as outras espécies

de plantas e animais fora da competição.

Podemos legislar o comportamento humano. Mas temos

muitas ilusões que podemos, por escrito, governar

os reinos vitais remanescentes, os micróbios, que continuam

sendo os nossos maiores concorrentes pelo

domínio do planeta. As bactérias e vírus nada sabem

sobre as soberanias nacionais…” Ã

1. Segundo a OMS, as doenças infecciosas emergentes são aquelas que afetam

uma população pela primeira vez ou que, existindo previamente, se disseminam

rapidamente, seja pelo número de pessoas infetadas, seja pelo atingimento

de novas áreas geográficas.

2. SARS: Severe Acute Respiratory Syndrome ou Síndroma Respiratória Aguda Grave.

3. MERS: Middle East Respiratory Syndrome ou Síndroma Respiratória do Médio Oriente.

4. RT-PCR: Reverse Transcriptase - Polymerase Chain Reaction. Teste de biologia

molecular para deteção de componentes do SARS-CoV-2, sendo considerado

o teste mais fiável para deteção do vírus.

38


GH esaúde

SNS24: A PORTA ABERTA

DO SNS

Luís Goes Pinheiro

Presidente do Conselho de Administração

da Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, EPE


Bem-vindo ao SNS24! Por uma questão

de segurança, a sua chamada irá ser gravada.

Por favor, selecione uma das seguintes

opções.”

Esta mensagem, escutada por quem liga

para o centro de contacto do SNS, o SNS24, entrou no

dia a dia do País. Quem não conhece o 808 24 24 24?

A verdade é que, ao longo da pandemia da Covid-19,

este apoio telefónico passou a ser a primeira linha de

auxílio daqueles que têm procurado ajuda clínica.

Ontem foi a vez da Maria, que descobriu a linha num

“conselho da DGS”, reforçado pela experiência que

lhe transmitira o João, o vizinho da frente. Ligou para o

SNS24 por causa daquela tosse seca que a afligia desde

a véspera. Foi atendida pelo enf.º Franco. Este, com

serenidade e profissionalismo, transmitiu-lhe que devia

permanecer em casa, isolada do resto das pessoas, e

que, entretanto, seria contactada pelo seu médico de

família. Ficou muito mais calma. Não queria ir àquela

hora para as urgências…

O SNS24 não nasceu com a Covid-19. Esta modalidade

de teletriagem, com atendimento telefónico por

profissionais de saúde, tem estado ao serviço dos residentes

em Portugal há mais de duas décadas. Tudo começou

em 1998, com o serviço “Dói Dói Trim Trim”,

destinado a pais e cuidadores de crianças, lembram-se?

A que se somou, em 2002, a Linha de Saúde Pública,

criada para informar e apoiar a população em matéria

de saúde pública. A junção destes dois serviços esteve

na génese da Linha Saúde 24, criada, simbolicamente,

no dia 25 de abril de 2007. Uma década volvida e

mais de oito milhões de chamadas depois, em 2017,

na sequência da política de consagração da marca SNS,

a Linha Saúde 24 mudou de nome, para SNS24, ampliando

o catálogo de serviços, mas mantendo a natureza:

um serviço de triagem telefónica, assegurado, essencialmente,

por enfermeiros, a qualquer hora, todos

os dias, que procura evitar deslocações desnecessárias

aos serviços de urgência.

Entre 2017 e 2019 a previsibilidade marcou o quotidiano

da linha, sendo a habitual tranquilidade, resultante

de uma capacidade de resposta muito superior à procura,

apenas interrompida, ciclicamente, pela agitação

das épocas gripais. Nessa altura, a linha raramente recebia

mais de 100 mil chamadas por mês, apesar das

sucessivas campanhas promocionais ou da notoriedade

conferida por um call center, pouco discreto, situado

no centro de Lisboa.

Todavia, nos primeiros dias de março deste ano tudo

mudou. Bastou a notícia do primeiro caso de Covid-19

em Portugal, no dia 2, para o SNS24 ser imerso por

um furacão de chamadas. Chegaram a ser mais de 50

mil num só dia. E, se é certo que, à tempestade, ainda

não se seguiu a bonança, também aqui, no SNS24,

passámos a ter um “novo normal”, com a boa resposta

a depender da monitorização atenta, de uma gestão

muito mais flexível do número de operadores e do

recurso a diversas soluções tecnológicas que tornaram

o serviço mais eficiente e eficaz.

Assim, para conseguir dar resposta a esta procura

muito alta e instável foi necessário: elevar em cerca de

50%, acima de 1400, o número de profissionais de saúde

disponíveis para atendimento; instalar um novo

call center no Algarve - tirando partido dos recursos

especializados aí disponíveis; criar postos de trabalho

móveis; disponibilizar um serviço informativo sobre

Covid-19 prestado por psicólogos, libertando os enfermeiros

para o serviço de triagem; suspender os

serviços administrativos no momento de maior procura;

racionalizar o atendimento, mediante o aperfeiçoamento

das entradas do Interactive Voice Response

(IVR) e através da criação de um canal exclusivo para

a triagem de Covid-19; transformar, tecnologicamente,

o sistema de atendimento para permitir passar de 200

para 2000 chamadas em simultâneo; e utilizar um sistema

robotizado de atendimento que possibilita acelerar

o atendimento pessoal e tratar automaticamente as

questões mais simples.

Hoje, em plena pandemia, o SNS24 atende, praticamente,

todos os seus utentes. A taxa de abandono é

muito baixa, o que se explica pelo facto de o tempo de

espera por atendimento ser, em regra, inferior a 30 segundos.

Olhando para o que se passou desde o início

de março, verificamos que já foram atendidas mais de

1 milhão de chamadas, o que se aproxima dos valores

anuais registados antes da pandemia.

Não foi apenas a Covid-19 a motivar o contacto com

a linha. Bem pelo contrário. O medo da pandemia incentivou

muitos utentes, com suspeitas de outras doenças,

a ligar para o SNS24 antes da ida ao hospital

ou ao centro de saúde, beneficiando de uma triagem

prévia que dispensou, em muitos casos, deslocações

desnecessárias. O mês de março foi o único em que

o peso da (nova) pandemia foi mais expressivo, chegando

a representar cerca de 50% da procura da linha,

se somarmos a triagem aos serviços informativos. Nos

meses seguintes, esta realidade alterou-se: em maio e

junho, por exemplo, a Covid-19 não chega sequer a

ocupar 20% das chamadas atendidas.

Além do mais, os serviços do SNS24 foram ampliados

durante a pandemia da Covid-19. Desde o dia 1 de abril

que está disponível um serviço de aconselhamento

psicológico, patrocinado pela Fundação Calouste Gulbenkian

e construído com o apoio da Ordem dos Psicólogos

Portugueses: a Linha de Aconselhamento Psicológico

(LAP). Este serviço, assegurado por psicólogos

especialmente formados para este efeito, tem permitido

apoiar todos aqueles que têm sentido maior

ansiedade, angústia e depressão nesta época de confinamentos

e de incertezas. São já mais de 20 mil as pessoas

que beneficiaram deste serviço, entre as quais se

encontram mais de 1.800 profissionais de saúde que,

como sabemos, têm enfrentado, com bravura, um período

especialmente exigente e stressante.

Foi também no mês de abril, mais precisamente no dia

21, que os cidadãos surdos viram uma reivindicação

histórica ser atendida: passaram a poder aceder a uma

plataforma de videoconferência, disponível no site do

SNS24, beneficiando da triagem telefónica intermediada

por um intérprete de língua gestual portuguesa.

Hoje, podemos dizer que há mais igualdade na resposta

aos cidadãos. Que são menores as diferenças no

acesso à saúde. E não é apenas no acesso ao SNS24, já

que que esta intermediação tem igualmente servido os

cidadãos surdos que recorrem aos hospitais e centros

de saúde. Muito para lá deste serviço de interpretação

e em complemento ao serviço de triagem telefónica,

importa também referir o sucesso do sítio na Internet

do SNS24, disponível em www.sns24.gov.pt. Este portal,

criado em janeiro de 2019, era pouco conhecido,

tendo sido verificado um crescimento muito acelerado

da sua utilização durante a pandemia. O número de utilizadores

mais do que decuplicou, se compararmos o

primeiro semestre deste ano com o período homólogo,

e funcionalidades automáticas, como o “Avaliar Sintomas”,

passaram a ser de utilização corrente por todos

aqueles que querem examinar o seu estado de

saúde. Ainda não conhece? Vá experimentar.

Por todas estas razões, o SNS24 é, hoje, um dos pilares

da telessaúde em Portugal. Mas ainda há um longo

caminho a percorrer. Na verdade, com exceção dos

casos mais graves, o acesso ao serviço de urgência deveria

estar condicionado à triagem prévia do SNS24.

No futuro, em vez de esta linha encaminhar apenas

os cidadãos para se deslocarem, pelo seu pé, a um

centro de saúde, poderia, em certos casos, referenciar

os utentes para que estes sejam contactados pelo seu

médico de família ou por quem o substitua, dispensando

o contacto pessoal.

Este centro de contacto tem também todas as condições

para se tornar um dos principais postos de monitorização

dos doentes no seu domicílio, seja por via

de chamadas automáticas, seja por meio de contactos

efetuados na sequência de alarmes acionados por

equipamentos usados pelos utentes.

Enfim, as possibilidades são praticamente infinitas. Resta-nos,

agora, abrir ainda mais esta porta que já é, de

todas, a mais acessível. Ã

40 41


GH reflexão

UTOPIA OU NÃO UTOPIA,

EIS A QUESTÃO

Francisco Velez Roxo

Economista Gestor,

Docente Universitário em temas de Gestão da Saúde


TO BE, OR NOT TO BE, THAT IS THE QUESTION:

WHETHER 'TIS NOBLER IN THE MIND TO SUFFER

THE SLINGS AND ARROWS OF OUTRAGEOUS FORTUNE,

A

frase “Ser ou não ser, eis a questão”

(em inglês “to be, or not to be, that

is the question”) vem da peça “A

tragédia de Hamlet, príncipe da Dinamarca”,

de William Shakespeare,

(escrita entre 1599 e 1601), Ato III, Cena I e é frequentemente

usada com um fundo filosófico profundo mas

que, na verdade, é em meu entender, muito simples de

descodificar: ser ou não ser é exatamente “existir ou

não existir” e, em última instância, “viver ou morrer”.

Tive o prazer de assistir a uma bela encenação desta

peça em início de fevereiro, antes da pandemia, no

Teatro do Bairro e com a descoberta do que o encenador

chamou de “um Hamlet unplugged e sem efeitos”.

Que hoje, curiosamente, associo em momento

reflexivo sobre a pandemia que estamos a viver, ao

conteúdo temático do livro “Utopia” de Thomas Mo-

OR TO TAKE ARMS AGAINST A SEA OF TROUBLES


re (1516) que reli durante o confinamento. Pensando

no que no SNS (Serviço Nacional de Saúde) e no

SNSS (Sistema Nacional de Segurança Social) estava a

acontecer. E o que era (e é) preciso mudar para não se

“ser ou não” e muito menos, “ser utópico” perante o

que se desenha para o futuro. Que pode “ser ou não

ser, utopia ou não utopia”.

A ver vamos como será possível uma nova encenação

para velhas peças e escritos. Velhos temas e objetivos

Nacionais.

Por origem e paixão de vida, gosto muito do sentido

comunitário da pequena e media dimensão nos aglomerados

populacionais. Mesmo reconhecendo que é

nas grandes urbes que o mundo tem assentado o seu

desenvolvimento depois da segunda guerra mundial.

Porque “small is beautiful” mas “big is powerful”, fomos

penetrando e consolidando as nossas vidas no

mundo da Segunda Vaga de Alvin Toffler. Mas que

agora, mais do que nunca, foi atropelada pela Terceira

Vaga de mudança informacional que o mesmo autor

também previra e identificou para o futuro.

Na vida comunitária das pequenas cidades em que

se organizaram as grandes urbes, a complexidade demográfica

e sociológica tornou muito semelhantes as

necessidades, preferência e exigências dos cidadão,

aquelas que tinham nas suas regiões de origem (caso

das migrantes nacionais) ou imigrações (caso dos imigrantes)

mas com um nível de exigência crescente nas

questões relativas ao trabalho, habitação, alimentação,

educação, segurança, saúde e bem estar. Sobretudo na

Saúde e no Apoio Social.

Num País pequeno e muito heterogéneo como é o

nosso, com as melhorias a que temos assistido, principalmente

desde o inicio do século XXI, nos meios

de informação e comunicação, nos meios e formas de

circulação de pessoas e bens, no gosto das novas gerações

pela mobilidade e novos desafios profissionais,

pareceria lógico que os modelos organizativos das diferentes

regiões (pese embora não termos um modelo

de Estado descentralizado e muito menos regionalizado)

teriam podido evoluir positivamente e, em especial

na Saúde e na Segurança Social, para não estarmos hoje

a interrogarmo-nos em permanência sobre “ser ou

não ser”, “cumprir ou não cumprir”, a utopia que nos

têm sistematicamente prometido. E temos de continuar

a querer ver na realidade. No concreto.

Em especial na saúde e nas suas formas organizativas

em Portugal (como de resto em muitos outros Países do

mundo e com diferentes graus de evolução) o que está

hoje em causa e muito por causa da “fragmentação pandémica”

é o superar o presente e repensar o futuro “out

of the box”, principalmente nos seguintes vetores:

• Mais Literacia em Saúde e Bem Estar (integrar educação

para a saúde, para alem de belos textos);

• Nova Medicina (para além da boa Medicina Humanista);

• Participação crescente dos doentes e famílias na prestação

de cuidados;

• Humanismo na prestação de cuidados (para alem do

só “da saúde”);

• Elevada tecnicidade crescente em todas as tecnologias

da saúde;

•Multidisciplinaridade gestionária “para alem da saúde

e do saudês”;

• Inovação socio técnica na relação entre Saúde e Social

(para além das Leis, Decretos Leis, Portarias, Despachos

e Normas);

• Digital Transformation (para além do hardware e software

são precisos novos processos de trabalho).

Mas claramente o desafio maior, para que estes veto-

res sejam linhas de força consistentes dinameicamente,

é o de assumir “a complexidade” que os Sistemas de

Saúde (e os Sistemas de Ação Social com eles intimamente

conectados) têm.

De acordo com Lissack, M. (1997). “Mind your Metaphors:

Lessons from Complexity Science” in Long Range

Planning, Vol. 30/2 pp294, “Complexity refers to the

condition of the universe which is integrated and yet

too rich and varied for us to understand in simple, mechanistic

or linear ways. We can understand many parts

of the universe in these ways, but the larger and more

intricately related phenomena can only be understood

by principles and patterns-not in detail. Complexity deals

with the nature of “emergence, innovation, learning

and adaptation.”

Assim e na linha do que pretendo evidenciar, as lições

derivadas da questão chave “complexidade” no mo- }

42 43


GH reflexão


TAL COMO NA ECONOMIA

DEVE EVITAR-SE PARA ENCONTRAR

NOVAS SOLUÇÕES, A LINGUAGEM

DO “ECONOMÊS”, NA SAÚDE

EVITAR O “SAUDÊS” E NO SOCIAL

O “SOCIÊS". PORQUE JÁ SENDO

O MUNDO TÃO COMPLEXO NÃO

VALE A PENA COMPLICAR MAIS.


mento atual e para o futuro nos Sistemas de Saúde e

Social pós pandémicos, não poderão deixar de ser,

emergência, inovação, aprendizagem e adaptação (em

contexto de digital transformation).

Passo a ser mais concreto.

Num país pequeno mas complexo, fragmentado por

tradições históricas e não organizado por razões genéticas

e culturais, com um SNS que teve excelente desempenho

na pessoa dos seus Profissionais na pandemia,

com um povo “que se confinou serenamente” (e

muita coisa sobre o seu comportamento haverá a rever

na teoria do medo), com um sistema de apoio social

a idosos (que se aguentou muitas vezes só a rezar)

numa situação económica geral ainda á espera, mais

uma vez, da “solidariedade” dos mais ricos da Europa,

as exigências individuais e coletivas, muito ficou evidente

que no pós pandemia, muita coisa tem de mudar

(para melhor) no SNS do futuro. E na sua articulação

como Sistema Social.

E, procurando ser ainda mais concreto, as formas organizativas

adotadas ao longo dos anos: nos Centros Hospitalares,

Unidades Locais de Saúde, Agrupamentos de

Centros de Saúde, Unidades de Saúde Familiares, Equipas

Coordenadoras Regionais, Centros Distritais de Segurança

Social, sendo estruturas consolidadas na complexidade

e onde a pandemia na articulação com as Autarquias

Locais (mediaticamente tão visível nos últimos

quatro meses, umas vezes caraterizada pelo desenrasca

e outras pelo voluntarismo fantástico) evidenciou-se

uma complexidade burocrática excessiva e impõem-se

no curto e medio prazo, maiores capacidade de resposta

em emergência, mais inovação em processos de trabalho,

muita aprendizagem com os erros e rapidíssima

adaptação aos novos tempos. Ao futuro imediato e de

medio prazo.

Tal como na economia deve evitar-se para encontrar

novas soluções, a linguagem do “economês”, na saúde

evitar o “saudês” e no Social o “sociês”. Porque já sendo

o mundo tão complexo não vale a pena complicar

mais. Em situação pandémica o mundo chega a tornarse

colérico e desmotivante. Não o irritemos mais.

Será que alguém de bom senso e experiência de vida

não conseguirá ver e debater (levando à ação simples

e prática) que num mundo internético, de redes, de conexão

instantânea, de medo e desconfianças, de comparações

sistemáticas nacionais e internacionais mais ou

menos bem fundamentadas, não reconhece que é necessário

repensar se ainda se justifica a tradicional abordagem

de separação entre cuidados de saúde primários

secundários e terciários, quando já se fala há anos em

“integração de cuidados” como objetivo fundamental

do SNS na sua articulação com a Segurança Social, e

depois o doente é empurrado de burocracia em burocracia

desgastante (com apesar de tudo alguns bons mas

demorados resultados) ate á exaustão?

Ou antes, devemos passar para o novo desafio da

integração efetiva “human digital-based”, que permita

otimizar a resposta aos novos tempos, ás expectativas,

preferências e exigências dos cidadãos com

simplicidade e humanismo? Passar para o que alguns

Sistemas integrados Nacionais assumiram e procuram

praticar: “Healthcare is an expansive industry that ranges

from preventative care, to emergency services, to

follow-up and rehabilitation”. E para o que tem sido o

movimento de integração comunitária entre Saúde e

Social (com boas experiências na Holanda, Dinamarca,

Inglaterra, Alemanha, para só referir casos europeus)?

Ou, mais ainda, como conseguir otimizar a Rede das

Instituições de Solidariedade Social, de longa tradição e

resultados em Portugal, com o trabalho das Autarquias

ainda em começo de assumir novas competências nas

áreas da saúde? Como desenvolver nos Sistemas Nacionais

Integrados (pós pandemia), uma “nova onda”

de “Complex Transformation” englobando com gestão

efectiva e eficaz: “managerial and leadership skills clinical

and information technology, that ensure the optimal delivery

of social healthcare”, como há muito fui ouvindo

de uma grande profissional com forte experiencia de

trabalho no NHS e em Países do Médio Oriente (Liz

Thebe) com quem tenho tido o privilégio de trabalhar.

“Sickcare vs Healthcare, High Tech vs High Touch. Value

based solutions, new integration wave” são os temas

que mais me ficam reforçados depois de passar

por muitas experiências profissionais em Saúde, mas

sobretudo marcantes nesta nova experiência de quatro

meses “impensáveis” depois de 67 anos de vida e

45 de atividade profissional. E, já agora, como ator autárquico

desde 2013 com intervenção permanente na

defesa dos princípios atrás referidos e dos desafios que

apenas na pandemia ouvi comos ecos de concordância,

porque “as populações estão e vão sofrer imenso.”

Para concluir, e na prática com um exemplo de coisas

simples e só para a saúde: a integração dos Registos

Nacionais dos Utentes só em 2018 a ULSLA (Unidade

Local de Saúde do litoral Alentejano) foi anunciada como

“a primeira instituição a integrar o sistema informático

no RNU (Registo Nacional de Utentes).” Convém

não esquecer que o SNS foi criado em 1979.

O objetivo era simples, super atrasado e assim comunicado:

“… com o objetivo de integrar a informação disponível

no RNU com a base de dados das instituições,

como hospitais, centros de saúde, o Sistema de Informação

dos Certificados de Óbito (SICO), entre outros,

a ULSLA torna-se, assim, na primeira unidade de saúde,

em Portugal, a implementar e a manter esta integração.

O caso da ULSLA é um exemplo de sucesso, com diversos

benefícios associados, quer para as entidades que

fazem parte desta Unidade Local de Saúde, quer para

os utentes. Maior qualidade nas comunicações e, consequentemente,

ganhos de eficiência para o Serviço Nacional

de Saúde constituem algumas das vantagens da

integração da base de dados das instituições de saúde

no RNU. Sob a coordenação da SPMS, o Registo Nacional

de Utentes é um dos pilares do sistema de informação

da saúde (SIS), constituindo a base de dados nacional

de identificação dos utentes do SNS.”

Basta pensar que as ULS, enquanto processo de integração

vertical em saúde por regiões, foram iniciadas

com a criação da ULS de Matosinhos, em 1999 e só

quase uma década depois, em 2007, se prosseguiu com

a criação da ULS do Norte Alentejano, no ano seguinte

com a ULS do Alto Minho, a ULS do Baixo Alentejo e

a ULS da Guarda, e em 2009 com a ULS de Castelo

Branco; passados dois anos surge a ULS do Nordeste

e, por último, em 2012, foi constituída a ULS do Litoral

Alentejano (documento da ERS de fevereiro de 2015),

para se perceber a grande vitória que foi o ato integrador

informático sobre o RNU na ULSLA em 2018…

Se concatenarmos estas situações, as fundamentais bases

de trabalho administrativo para uma boa eficiência

de prestação de cuidados, com o conteúdo do Decreto-Lei

n.º 23/2019 - Diário da República n.º 21/2019,

Série I de 2019-01-30 diploma que concretiza o quadro

de transferência de competências para os órgãos municipais

e para as entidades intermunicipais no domínio

da saúde em que se dá enfase á “… manutenção, conservação

e equipamento das instalações de unidades de

prestação de cuidados de saúde primários. E onde se

refere que “são também transferidas para os municípios

as competências de gestão e execução dos serviços de

apoio logístico das unidades funcionais dos Agrupamentos

de Centros de Saúde (ACES) que integram o SNS,

excluindo-se, porém, todos os serviços de apoio logístico

relacionados com equipamentos médicos, que se

mantém na esfera da Administração central. E que “é,

ainda, transferida para os municípios a competência de

gestão dos trabalhadores inseridos na carreira de assistente

operacional das unidades funcionais dos ACES

que integram o SNS, assegurando-se a esses trabalhadores

a manutenção dos direitos adquiridos, nomeadamente

o direito de mobilidade para quaisquer serviços

ou organismos da Administração central ou local, o direito

à avaliação de desempenho ou o direito à ADSE.”

E, mais ainda, é decidido que “tal sucede também no

que respeita à transferência das já mencionadas competências

de gestão e execução dos serviços de apoio

logístico. Contudo, não se transferem para os municípios

apenas competências de gestão, prevendo-se também

o estabelecimento de uma parceria estratégica entre os

municípios e o SNS relativa aos programas de prevenção

da doença, com especial incidência na promoção

de estilos de vida saudáveis e de envelhecimento ativo.”

Porque “trata-se de uma antiga reivindicação dos

municípios, prevendo-se assim que estes possam vir a

participar e influenciar o plano das políticas de saúde a

nível dos respetivos territórios.”

Fica-se obrigatoriamente perante tanta ponta desgarrada,

com a pergunta de base deste escrito: será que, agora

que estamos a passar por um dos maiores desafios

nacionais e mundiais “pandemia crise social e económica”

do último século, somos capazes de construir uma

base sólida de reflexão ação sobre o “ser ou não ser ”, o

“existir ou não existir e, em última instância, o “viver ou

morrer” com dignidade num mundo turbulento”?

Quiçá estarmos perante, para a integração de esforços

de reconstrução, a urgência de enfrentarmos o desafio

dos desafios? Reviver saudavelmente.

Assumir utopia ou não utopia, é pois a questão chave

para repensar e reinventar a dimensão comunitária/social/saúde

enquanto alicerce integrador da resposta às

necessidades do cidadão, identificando e resolvendo em

permanência os novos e renovados desafios e oportunidades

(atuais e futuras) dos processos holísticos da

saúde e do social, nas novas comunidades que a pandemia

esta a delimitar.

The bill comes due. always. (Mordo in Doctor Strange). Ã

44 45


GH medicina interna

ARRUMAR A CASA

DEPOIS DO TSUNAMI COVID

João Araújo Correia

Presidente da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna

É

indiscutível o êxito da resposta do SNS

na primeira vaga da pandemia Covid-19.

Agora, que tudo correu bem, posso dizer,

sem parecer agoirento, que houve

vários factos nas políticas de saúde dos

últimos anos, que me fizeram temer o pior:

• O desinvestimento no SNS em meios humanos e

materiais;

• A redução contínua do número de camas hospitalares

por 100.000 habitantes (395), muito abaixo da média

europeia e metade da Alemanha (800);

• O agravamento das condições sociais, numa população

cada vez mais envelhecida e doente, acarretando um

enorme número de internamentos inapropriados nos

Serviços Hospitalares, atingindo 25% das camas disponíveis

nos Serviços de Medicina Interna (ver Barómetro

dos Internamentos Sociais 28-02-2020 parceria APAH/

SPMI - Índice de inapropriação do internamento = 8,7%).

Há algumas explicações para que tivéssemos registado

tão bom desempenho nos meses de março a maio,

que alguns apelidaram de “milagre português”:

• Houve coragem política para declarar o Estado de

Emergência a 19-03-2020, numa altura em que Portugal

tinha apenas seis dezenas de casos e nenhum falecido. Isto

resultou no aplanamento da curva pandémica, fazendo

com que o SNS tivesse tempo para adequar a resposta,

sem nunca termos corrido o risco de soçobrar;

• Em mais de vinte hospitais designados para receberem

doentes Covid, operou-se uma completa revolução

da logística operacional, com suspensão generalizada

da atividade cirúrgica, remetida apenas para a cirurgia

oncológica ou de urgência. Com esta estratégia, foram

libertadas as camas dos serviços cirúrgicos e muitas

de Cuidados Intensivos. Os doentes médicos não

Covid foram deslocados para as enfermarias cirúrgicas

libertadas, convertendo-se as Unidades Médicas em

enfermarias Covid;

• A Medicina Interna, como especialidade hospitalar

mais numerosa no hospital (14%), com cerca de mil

internos em formação específica, contribuiu para uma

resposta estruturada, competente e rápida do SNS. Os

doentes Covid de pior prognóstico, são os idosos com

múltiplas doenças crónicas, que são aqueles para os

quais os internistas estão treinados para tratar. De facto,

a 29 de abril de 2020 estavam em dedicação exclusiva

ao tratamento dos doentes Covid, 327 especialistas e

248 internos de Medicina Interna (total = 579), nas enfermarias

e nos Cuidados Intensivos (Inquérito SPMI).

Entramos agora numa nova fase do combate à pandemia,

em que temos de retomar a atividade, sem

desbaratar o que aprendemos e termos defesas para

uma eventual segunda vaga. A primeira coisa em que

pensamos é na digitalização aplicada à saúde. É, sem

dúvida, uma boa aposta, mas que devemos dar-lhe a

sua real dimensão, sem a considerar uma panaceia para

tudo. Provavelmente, com ela podemos manter cerca

de 50% das consultas como não presenciais.

Isto tem reflexo óbvio na diminuição do risco de infeção

nas salas de espera, mas não resulta em acréscimo

de eficiência e tem um limite temporal razoável. Não é

admissível que um doente em consulta de especialidade

hospitalar, tenha mais do que duas consultas não presenciais

consecutivas, a não ser que possa ter alta clínica.

A segunda atitude determinada deve ser a utilização

criteriosa das camas hospitalares, reservando-as para os

doentes mais graves, que não possam ser assistidos em

regime de hospitalização domiciliária. E, mais do que tudo,

temos de reduzir ao mínimo a manutenção do internamento

hospitalar de doentes com alta clínica, que aguardam

colocação na RNCC ou em lar da Segurança Social.

Não nos podemos esquecer de que será muito mau para

a qualidade assistencial prestada, se nos virmos obrigados

a suspender de novo a atividade cirúrgica, como fizemos

antes para conseguir as camas de que necessitávamos.

Outro ensinamento que a pandemia Covid nos trouxe,

é a de que a doença ligeira deve ser lidada no centro

de saúde, sem o recurso ao Serviço de Urgência

do Hospital. Espero que este bom hábito perdure,

também para os doentes não Covid.

Por último, penso que seria útil voltar a definir alguns

(poucos) hospitais disponíveis para receberem pequenos

surtos de doentes Covid, que naturalmente continuarão

a ocorrer. É evidente que estes hospitais terão de ver revistas,

em baixa, as suas metas de produção, pois não é

possível não haver reflexo duma crise desta dimensão. Ã

46


GH OPinião

COVID 19 E DOENÇA

CARDIOVASCULAR:

DA PANDEMIA, UM OLHAR

PARA O FUTURO?

Victor Machado Gil

Presidente da Sociedade Portuguesa de Cardiologia

A

pandemia Covid-19 afeta, à data

em que escrevo este artigo (05/

/07/2020), mais de 11 milhões de

pessoas, com mais de 528.000

mortes em 188 países ou regiões 1 .

Globalmente, os números mantêm-se em curva ascendente,

sobretudo à custa do Brasil e Estados Unidos,

mas também com novas e significativas contribuições

como as da Índia e da Rússia.

O vírus SARS-CoV-2 é o sétimo coronavírus conhecido,

não se aparentando a alguns coronavírus que

causam quadros de vulgar constipação, mas assemelhando-se

mais a formas como as que provocam síndroma

de dificuldade respiratória grave (SRAS-CoV)

e a Síndrome Respiratória do Médio Oriente (MERS).

A taxa de letalidade, embora variando muito de país

para país, era de 2,3% nos reportes originais da China,

mas aumentado progressivamente com a idade (< 1%

para doentes com menos de 50 anos e quase 15%

para octogenários) e comorbilidades como a doença

cardiovascular (10,5%), diabetes, DPOC, hipertensão e

cancro (variando entre 7,3% e 5,6%).

A infeção é causada pela ligação da proteína espiculada

que reveste o vírus a um recetor humano (ACE-2) cuja

ativação contribui, entre outras coisas, para o estado

de dilatação e contração das artérias. Nos humanos,

o ACE-2 é expresso sobretudo no pulmão (células

alveolares), mas também no coração balanceando os

efeitos da ativação excessiva do sistema renina-angiotensina,

como sucede na hipertensão, insuficiência cardíaca

e aterosclerose. A expressão do ACE-2 ocorre

também no rim, vasos sanguíneos e intestino, donde se

infere que, tendo uma expressão pulmonar dominante,

o coração seja frequentemente afetado e nos casos

graves haja atingimento multiorgânico.

A prevalência de doença cardiovascular, de hipertensão

e de diabetes entre os doentes afetados por Covid-19

é elevada em todas as séries, com diferentes

ordens de grandeza, conforme a prevalência de base

nas diferentes populações em diferentes regiões do

mundo. Assim sucedeu, por exemplo, com uma prevalência

muito elevada de hipertensão reportada em

Wuhan, na China, e na Lombardia, em Itália.

É igualmente comum a todas as séries que os doentes

portadores de doença cardiovascular são dos que têm

mais elevada letalidade (a seguir ao grupo etário dos

octogenários, na primeira série publicada) e parece-me

importante dissecar um pouco esta realidade.

A designação de “doença cardiovascular” é ampla e

não é claro, na maior parte dos casos, o que contém.

Num estudo de grande dimensão 2 em que foram analisados

dados de 8910 doentes com Covid-19 internados

em 169 hospitais da Ásia, Europa e EUA, 11,3%

tinham doença das coronárias, 2,1% história de insuficiência

cardíaca congestiva e 3,4% história de arritmia.

Quanto aos fatores de risco cardiovasculares, 30,5%

tinham dislipidemia, 26,3% tinham hipertensão arterial,

14,3% tinham diabetes e 22,3% fumavam ou tinham

sido fumadores. Como sublinhado num recente artigo

divulgado online e a aguardar publicação na Revista

Portuguesa de Cardiologia 3 , a prevalência de comorbilidades

parece ser semelhante à da população geral,

não traduzindo necessariamente maior suscetibilidade

à infeção Covid-19.

Quanto ao risco associado às várias patologias, na série de

Mehra, os fatores que se associaram de forma independente

a um aumento da mortalidade hospitalar foram a

idade > 65 anos (10% vs 4,9%, odds ratio 1,93), a doença

coronária (10,2% vs 5,2%, OR 2,7), a insuficiência cardíaca

(15,3% vs 5,6%, OR 2,48), a presença de arritmias (11,5%

vs 5,6%, OR 1,95), a DPOC (14,2% vs 5,6%, OR 2,96) e

o tabagismo atual (9,4% vs 5,6%, OR 1,79).

É de há muito sabido que a incidência de síndromas coronárias

agudas, disritmias e agudização de insuficiência

cardíaca aumenta em situações de infeção respiratória, tal

como sucede nos surtos de gripe comum 4 e o mesmo

se tem vindo a constatar na doença Covid-19. Nestas situações,

existe uma ativação da inflamação e das vias da

coagulação, bem como disfunção endotelial.

A ocorrência de lesão miocárdica foi reconhecida desde

a publicação das séries iniciais de doentes da China. De

facto, em 7% da globalidade desses doentes e em 20%

dos doentes que necessitaram de cuidados intensivos,

ocorreu evidência de lesão miocárdica evidenciada por

elevação da troponina I de alta sensibilidade ou de alterações

eletrocardiográficas ou ecocardiográficas de novo 5 .

Estas alterações estão em geral relacionadas com atingimento

miocárdico, por mecanismo ainda não completamente

conhecido e estão descritos casos de miocardite

franca. Parece haver dois padrões de lesão miocárdica:

um em que a elevação da troponina I é progressiva,

acompanhando a elevação de biomarcadores

inflamatórios, possivelmente em consequência de uma

“tempestade” de citocinas; o outro, o de doentes com

sintomas cardíacos associados possivelmente a miocardite

viral ou miocardiopatia de stress.

Além disso, o ambiente proinflamatório e pró-trombótico

é favorável à ocorrência de enfarte do miocárdio

quer no contexto do estado infeccioso e respiratório

(tipo 2) quer por instabilização de placa aterosclerótica

coronária pré-existente 6 .

Mesmo não havendo clínica e imagiologicamente desenvolvimento

de doença cardíaca aguda, a ocorrência

de lesão miocárdica associa-se a pior prognóstico 7 e

temem-se consequências a prazo nesses doentes, com

alguma evidência suportando a possibilidade de maior

risco de virem a desenvolver insuficiência cardíaca. Do

mesmo modo, teme-se que o millieu pro-trombótico

possa igualmente repercutir-se em patologia subsequente

ao episódio agudo.

Em Portugal, a confirmação dos primeiros dois casos

ocorreu em 2 de março de 2020, 12 dias depois a ministra

da Saúde anunciava que o surto tinha entrado em

fase de crescimento exponencial e a 18 de março foi

decretado o estado de emergência. impondo medidas

de confinamento obrigatório.

Em 2 de julho estão referenciados 43.897 casos, com

1.614 mortos 8 . O sistema nacional de saúde reagiu inicialmente

concentrando recursos no combate à pan- }

48 49


GH OPinião


O NÚMERO DE URGÊNCIAS

HOSPITALARES DIMINUIU

EM FLECHA NA FASE

DE CONFINAMENTO.


demia, o que incluiu reorientação da atribuição de camas

hospitalares, criação de zonas de internamento

e corredores de circulação protegidos para doentes

Covid-19, suspensão da atividade não urgente, cancelamento

da atividade ambulatória.

Atendendo à sua vulnerabilidade e risco, os doentes cardiovasculares

foram fortemente aconselhados a permanecer

em casa. O cancelamento de consultas e de exames

programados provocou disrupção no seguimento

de doentes crónicos e montaram-se sistemas de telemedicina

que permitissem retomar a ligação dos doentes

às equipas.

Em grupos especiais, como os doentes após enfarte do

miocárdio, sobretudo se tratados com stents coronários,

nos doentes hipocoagulados e nos doentes com

insuficiência cardíaca, a consciência do perigo da interrupção

da medicação e da não sinalização dos sinais de

descompensação, foi uma preocupação constante e as

sociedades científicas, muitas vezes em parceria com

associações de doentes, lançaram múltiplas ações de

educação da população.

O número de urgências hospitalares diminuiu em flecha

na fase de confinamento 9 . E se podíamos argumentar

que essa diminuição se deveu ao desaparecimento das

“falsas urgências”, o facto é que envolveu também o enfarte

do miocárdio, fenómeno ainda mal explicado mas

que se verificou em diversas latitudes 10 (Figura 1).

Uma das razões da diminuição das admissões por enfarte

poderá ter sido um retraimento exagerado dos

doentes, adiando o pedido de socorro com medo de

contágio por coronavírus no hospital. Alguns desses

casos poderiam evoluir para morte no domicílio e,

entre os sobreviventes, outros poderiam evoluir mais

lentamente para quadros de disfunção ventricular progressiva

e insuficiência cardíaca.

Não obstante, com assinalável esforço de todas as

partes envolvidas, com destaque para o INEM e as

unidades de cardiologia de intervenção, as vias verdes

mantiveram-se em funcionamento, com dificuldades

pontuais de disponibilidade de meios, mas assegurando

os tratamentos invasivos em fase aguda de enfarte

como na época pré-pandemia.

As equipas de cardiologia de intervenção terão sido dos

primeiros a promover a alternância de equipas, de forma

a assegurar a continuidade da resposta. Uma vez mais as

sociedades científicas (Sociedade Portuguesa de Cardiologia

- SPC, e a sua associação especializada - APIC)

vieram a terreiro, alertando para a indispensabilidade

de socorro urgente em caso de sintomas suspeitos e

progressivamente a situação tem vindo a recuperar. Os

próximos meses mostrarão se o excessivo resguardo de

doentes em situações agudas é ou não acompanhado

de aparecimento de situações graves, iniciadas na fase

de maior confinamento e medo.

Muitos desafios organizativos se colocaram às equipas,

desde logo a preocupação em manter as respostas

adequadas em situações de urgência e assegurar

a continuidade de cuidados a doentes crónicos. Estes

desafios interpelaram também a criatividade, a entrega

e disponibilidade dos profissionais e das chefias pois,

apesar de reflexões prolixas iniciadas há mais de uma

década, na verdade não existem modelos adequados

e generalizados de seguimento de doenças crónicas,

de que são exemplo muitas situações cardiovasculares,

com a particularidade de que aqui a descompensação

não corresponde apenas a agravamento sintomático,

mas pode acarretar perigo para a própria vida.

Entretanto, merece aprofundada reflexão as informações

que vão surgindo sobre excesso de mortalidade

em relação ao histórico por causas supostamente não

relacionadas com Covid 11 . É certo que algumas destas

mortes podem ser de doentes com SARS-CoV-2 não

identificado, mas também é verdade que algumas das

mortes em que se identificou a presença de coronavírus

poderiam não ter sido causadas pela Covid-19.

Vivemos hoje uma fase de retoma da atividade clínica

que se pretende mais próxima da de antes da pandemia,

condicionada por cuidados extra para evitar a

transmissão do vírus, que aumentam os tempos atribuídos

aos atos médicos, o que contribuirá para acentuar

o congestionamento do sistema, agravado pela

remarcação dos atos suspensos durante a fase mais

aguda. Conseguiu-se, até agora, evitar a rotura do sistema

de agudos; veremos se as circunstâncias não virão a

provocar o colapso do sistema para os crónicos.

Estamos ainda a viver a pandemia, nela envolvidos sem

ainda o distanciamento necessário para uma análise

independente e continuamos numa fase em que a

prioridade continua a ser a gestão dos recursos para

dar resposta a esta calamidade. No entanto, depois da

surpresa e tempestade inicial, o sistema de saúde tem

de se reforçar de forma a enquadrar adequadamente

a resposta às situações não Covid-19, em tantos casos

mais graves que a própria infeção.

Uma crise gera perplexidade e desafios adaptativos permanentes,

mas das crises nascem sempre oportunidades,

assim consigamos manter o discernimento e a lucidez

necessária. O primeiro dos desafios é a focalização

no doente e não na doença ou na instituição, de forma a

usar os meios adequados para o seu acompanhamento

e tratamento em todas as fases da sua evolução.

O médico de medicina geral e familiar (MGF) tem,

evidentemente, um papel do maior relevo, pois é nele

que assenta a plataforma de gestão das comorbilidades

que frequentemente o doente apresenta, sobretudo o

doente idoso. Mas a cooperação e complementaridade

interinstitucional e multidisciplinar tem de ser garantida

e não obstaculizada, como sucede atualmente. Se

pudéssemos isolar um grupo, o modelo da insuficiência

cardíaca (IC) pode ser paradigmático.

Na fase diagnóstica complementar após identificação

dos casos, nas fases de descompensação e nas diversas

intervenções, o hospital (MH) tem um papel indispensável,

mas a medicina de proximidade pode (e deve

em minha opinião) ser o braço longo dos serviços hospitalares

no acompanhamento dos doentes estáveis,

no cumprimento dos protocolos e na identificação dos

sinais de descompensação que justifiquem o retorno

aos cuidados hospitalares.

As vias de comunicação entre MGF e MH têm de se

manter abertas e proporcionar um contacto fácil e bilateral.

Não é apenas o acesso às consultas hospitalares

que tem que ser propiciado aos MGF (sistema

ALERT), mas também o inverso, a referência ao médico

de proximidade, que garante a continuação dos

cuidados iniciados na fase hospitalar.

É de todos conhecida a situação de excessiva procura

dos serviços de urgência hospitalares por doentes com

situações que podiam ser tratadas em medicina de proximidade

(como aliás se demonstrou uma vez mais durante

a fase de confinamento), mas o excesso de consumo

de consultas, meios de diagnóstico e até terapêutica

é igualmente uma realidade que não podemos ignorar.

Parte desse consumo é suscitado pelos próprios profissionais

em contexto duma medicina defensiva que

secundariza o juízo clínico, em favor da proliferação de

múltiplos exames de diagnóstico, por vezes redundantes

ou mesmo fúteis. Mantém-se a prática generalizada de

testes diagnósticos obsoletos à luz das guidelines internacionais

e mesmo de tratamentos invasivos sem vantagem

adicional em relação à terapêutica medicamentosa.

O recentemente publicado estudo ISCHEMIA 12 , como

exemplo, derrubou muitos dados tidos como adquiridos

para o tratamento das síndromas coronárias crónicas,

mas demorará tempo até que mude a prática clínica.

Nos últimos anos, generalizou-se a publicação de guidelines

e documentos de consenso, mas é preciso ir muito

mais longe. Outros já iniciaram o processo de elaborar

documentos sobre adequação de diagnósticos e terapêuticas,

de forma a prevenir o seu uso fútil e excessivo,

mas também de os proporcionar a quem tem

potencial para deles beneficiar. Formas mais modernas

de tratamento estão a substituir as tradicionais, como

é o caso no tratamento da estenose aórtica com as

próteses implantadas por via percutânea.

Por outro lado, muitos tratamentos vasculares, antes

feitos por cirurgia convencional, são hoje realizados por

via endovascular. O desafio é também o de repensar os

modelos tradicionais dos serviços hospitalares e promover

a fusão e integração efetiva, operacional e não apenas

retórica em verdadeiros centros cardiovasculares.

Finalmente, o desafio é o de ampliar a escala e pensar

efetivamente numa perspetiva de Europa. Vozes autorizadas,

que acompanho com interesse, defendem

que depois da já anunciada União Energética, é preciso

avançar no sentido de uma União para a Saúde. Se

assim for, a pandemia Covid-19 será, no reverso da

calamidade, uma verdadeira forja de oportunidades. Ã

1. https://covid19.who.int/

2. Mehra MR. Cardiovascular Disease, Drug Therapy, and Mortality in Covid-19.

N Engl J Med. DOI: 10.1056/NEJMoa2007621.

3. Rogério Teixeira, Mário Santos, Victor Gil, https://spc.pt/wp-content/uploads/2020/

04/artigo-Covid-19-and-cardiovascular-comorbidities-An-update.pdf

4. Nguyen JL, Yang W, Ito K, Matte TD, Shaman J, Kinney PL. Seasonal influenza

infections and cardiovascular disease mortality. JAMA Cardiol 2016;1:274-81.

https://doi.org/10.1001/jamacardio.2016.0433

5. Clerkin KJ et al. Covid-19 and Cardiovascular Disease. Circulation. 2020;141:

1648-1655.DOI:0.1161/CIRCULATIONAHA.120.046941.

6. Driggin et al. Cardiovascular Considerations for Patients, Health Care Workers,

and Health Systems During the Covid-19 Pandemic. J Am Coll Cardiol 2020;

75:2352-71. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.03.031

7. Guo T, Fan Y, Chen M, et al. Cardiovascular Implications of Fatal Outcomes of

Patients With Coronavirus Disease 2019 (Covid-19). JAMA Cardiol. Published

online March 27, 2020. doi:10.1001/jamacardio.2020.1017.

8. https://covid19.min-saude.pt

9. Afonso Félix-Oliveira et al. Caring for cardiac patients amidst the SARS-CoV-

-2 pandemic: the scrambled pieces of the puzzle. Rev Port Cardiol. 2020;39(5):

299-301.

10. Solomon MD et al. The Covid-19 Pandemic and the Incidence of Acute

Myocardial Infarction. N Engl J Med 2020. DOI: 10.1056/NEJMc2015630.

11. Paulo Jorge Nogueira et al. Excess Mortality Estimation During the Covid-19

Pandemic: Preliminary Data from Portugal. Acta Med Port 2020 Jun;33(6):376-

383. https://doi.org/10.20344/amp.13928 & Report 15: Strengthening hospital

capacity for the Covid-19 pandemic J-IDEA pandemic hospital planner. Paula

Christen et al. Imperial College Covid-19 Response Team DOI: https://doi.

org/10.25561/78033.

12. Maron DJ et al. Initial Invasive or Conservative Strategy for Stable Coronary

Disease. N Engl J Med 2020; 382:1395-1407. DOI: 10.1056/NEJMoa1915922.

50 51


GH ATIVIDADE ASSISTENCIAL

A INTEGRAÇÃO DE CUIDADOS

PÓS COVID 19: DO "NOVO

NORMAL" A UM "NORMAL NOVO"

Adelaide Belo

Presidente da Portuguese Association for Integrated Care - PAFIC

A

pandemia por que estamos a passar,

alterou vários aspetos da nossa vida

e terá consequências na sociedade

que ainda não conhecemos totalmente.

Para quem tinha dúvidas,

tornou bem evidente a necessidade de os países terem

um Serviço Nacional de Saúde (SNS) capacitado

para responder aos desafios que lhes são colocados,

por mais desconhecidos que sejam.

As notícias que nos chegavam de outros países com

quem nos identificamos e com serviços de saúde considerados

mais robustos - Inglaterra, França, Itália, Espanha

- eram muito preocupantes.

Temia-se que o nosso debilitado SNS soçobrasse perante

a procura dos seus serviços, principalmente os

considerados “mais diferenciados”.

Por isso no início da pandemia o foco esteve em ter

camas hospitalares e aumentar a capacidade das UCI,

nomeadamente de mais ventiladores.

Isto foi o que suportou a decisão da Tutela de suspender

a atividade assistencial programada, quer a nível

dos Cuidados de Saúde Primários (CSP), quer dos

Cuidados de Saúde Hospitalares (CSH).

Rapidamente se constatou que o que acontecia noutros

sítios - lares, escolas, transportes, locais de trabalho,

era tão importante como o que se passava na saúde.

Tornava-se cada vez mais claro que cada setor dependia

dos outros para atingir os objetivos.

Em todo este processo era para nós evidente a ana-

logia com a “Cadeia de Sobrevivência” da resposta a

uma emergência.

Para aumentar a probabilidade de êxito na abordagem

de uma situação crítica, os elos da cadeia devem estar

alinhados e coordenados. E lembramo-nos do que é

importante reter no final de uma aprendizagem sobre

a cadeia de sobrevivência: qual é o elo mais importante?

Todos. Por onde quebra a cadeia? Pelo elo mais

fraco. No geral, os elos da cadeia de resposta à pandemia

funcionaram.

Os nossos políticos - Presidente da República, Primeiro-ministro,

Assembleia da República e oposição, estiveram

alinhados numa postura coerente e tendencialmente

tranquilizadora para o País e para a sua imagem

externa. Os diversos ministérios transmitiram-nos a

ideia de que colaboravam entre eles para encontrar

soluções eficientes para as necessidades que ocorriam.

O Ministério da Saúde assumiu a gestão da resposta

na saúde, emitindo normas, centralizando informação

e coordenando esforços com outras instituições - militares,

forças de segurança, proteção civil, bombeiros.

Mas foi ao nível das estruturas locais de saúde que

houve de facto uma gestão partilhada e coordenada

dos problemas que iam surgindo.

A organização dos cuidados de Saúde Pública e dos

Cuidados de Saúde Primários e a sua coordenação com

os cuidados Pré-Hospitalares e Hospitalares, foi determinante

para que, em média, entre 80% a 90% dos

doentes infetados com Covid-19, fosse seguida/tratada

no domicílio. A literatura sobre “gestão da mudança”

salienta a dificuldade da sua implementação nas organizações

de saúde, mormente quando as condições

de trabalho não são as melhores e há deficit de capital

humano. Os profissionais do SNS demonstraram

o contrário - apesar da falta de recursos humanos e

materiais, do excesso de trabalho e do risco que por

vezes corriam, focaram-se no que era verdadeiramente

prioritário: tratar/cuidar dos que precisavam.

Estamos convencidos que o exemplo dos profissionais

de saúde, com a sua disponibilidade e profissionalismo,

foi um dos gatilhos para alavancar a resposta que

houve da sociedade civil. A mobilização que aconteceu,

envolvendo todas as áreas da sociedade foi muito

enriquecedora e gratificante - o poder autárquico foi

para o terreno defender as suas populações; as IPSS e

o setor privado participaram na resposta; a academia

juntou-se a empresas e estudaram soluções técnicas

para problemas que surgiram, tais como o fabrico de

ventiladores ou de material de proteção; as unidades

hoteleiras adaptaram espaços para receber doentes e

profissionais impedidos de ir para casa e disponibilizaram

refeições; vizinhos ajudaram vizinhos, principalmente

os mais frágeis, cantaram-se parabéns das varandas

e motivámo-nos com murais, a comunicação e

as redes sociais mantiveram-nos unidos.

Qual foi o elo mais importante? Todos.

Esta é a essência da Integração de Cuidados. Isto é

o que a PAFIC defende. E aconteceu, de uma forma

mais ou menos organizada, como resposta de todos à

situação que todos vivemos.

É habitual dizer-se que, enquanto sociedade, somos

muito bons na resposta a crises, mas que depois... A

PAFIC considera que a atual crise representa uma

oportunidade para melhorar o que fazemos. Tememos

“o novo normal”, queremos um “normal novo”.

Tivemos uma capacidade incrível de nos adaptarmos

aos desafios que surgiram diariamente, neste período

de tempo, reorganizando o trabalho, distribuindo tarefas,

partilhando informação, passando a utilizar ferramentas

de que antes muitos desconfiavam, tais como

as de telesaúde e falámos uns com os outros, dentro

e fora da saúde, tendo um objetivo comum: prevenir,

diagnosticar, tratar, recuperar, encontrar soluções que

respondessem às necessidades das pessoas.

Importa refletir sobre o que se passou e aproveitar as

dinâmicas criadas, para alavancar a reorganização dos

cuidados em algo novo que se torne normal - o “normal

novo”, numa altura em que se torna urgente recomeçar

a atividade programada em todos os setores.

Estarão para chegar, seguramente mais pandemias, que

ainda não conhecemos. Mas temos uma “pandemia”

instalada com a qual ainda não lidamos bem: a transição

demográfica para uma sociedade envelhecida e o

consequente aumento de pessoas com doenças crónicas

e multimorbilidade, que requerem mais cuidados

de saúde e respostas sociais.

Esta situação é já um fardo para os orçamentos dos

serviços de saúde e social, que põe em causa a sua

sustentabilidade. Ao contrário da pandemia que se instalou

em semanas, esta realidade tem avançado lenta

e progressivamente.

Há-de haver uma vacina e medicamentos para travar o

Covid-19. Mas a transição para sociedades mais envelhecidas

não vai parar. A uma realidade diferente não

podemos continuar a responder com as mesmas soluções

organizativas que não respondem nem às necessidades

das pessoas, nem dos profissionais.

Assim como enfrentámos a pandemia de Covid-19

com uma resposta rápida, focada e integrada, temos

de enfrentar a “pandemia” do envelhecimento da população

com uma resposta integradora, adaptada a

uma situação que está para ficar.

É determinante promover a integração funcional entre

os vários níveis de cuidados do setor da saúde, mas

também entre estes e o setor social e as estruturas

existentes na comunidade, de modo a potenciar respostas,

ouvindo sempre as pessoas, para saber o que

é verdadeiramente importante para o seu bem-estar

e capacitando-as para que possam ser um parceiro no

processo de cuidar.

Só quando os doentes e cuidadores participarem na

co-produção dos programas de organização dos cuidados,

se ganhará a batalha da centralidade nas pessoas.

Mas além de capacitar os doentes e cuidadores

há necessidade de capacitar os profissionais - gestores

e clínicos - sobre esta nova forma de organização dos

cuidados. Isto só será possível fazer-se de “baixo para

cima”, com autonomia das estruturas de proximidade

para encontrarem os caminhos mais eficientes para a

sua implementação e sustentação.

O que se espera da Tutela é um sinal enquadrador

(mas não castrador) de que a integração de cuidados é

o caminho, deixando espaço às iniciativas locais e não

desperdiçando as que já existem. E que seja repensado

o financiamento que tem de desfocar da gestão da

doença e da quantidade para promover a integração e

avaliar resultados em saúde.

A PAFIC enquanto associação, constituída por um

conjunto multidisciplinar de profissionais - académicos,

administradores hospitalares, médicos, enfermeiros, assistentes

sociais, farmacêuticos e outros, quer ser parceira,

acreditando que também pode acrescentar valor

neste percurso. Ã

52 53


GH comunicação

"FIQUE EM CASA" tornou se

viral e resultou

Dulce Salzedas

Jornalista

Olhando quatro meses para trás, a

frase "fique em casa" é muito provavelmente

o que melhor caracteriza

a forma como vivemos os

meses de fevereiro, março e abril.

As autoridades de saúde pediram-nos para nos afastarmos

uns dos outros e nós cumprimos

Os louros desse confinamento, que ajudaram a diminuir

o número de infetados e a encontrar o tal

planalto de que tantas vezes ouvimos falar, deve-se

única e exclusivamente aos portugueses. E não foi

porque, por sua iniciativa, decidissem ficar confinados.

Foi porque o chavão comunicacional de "fique

em casa" tornou-se de tal forma viral que resultou.

O desconfinamento deveria também ter sido acompanhado

de outros chavões, de outras mensagens fortes.

Diferentes das que foram usadas na primeira fase da

pandemia, mas igualmente eficazes para tornar fácil a

compreensão do que estava e está a acontecer.

Mas ao contrário do que aconteceu com o "fique em

casa", ninguém se lembrará agora de nenhuma mensagem

decorrente do desconfinamento. E não se

lembra, pura e simplesmente porque ela não aconteceu.

A única mensagem que tem passado e que

está em cartazes, painéis informativos é o "protejase".

Mas proteger pode querer dizer muitas coisas.

A comunicação feita pelas autoridades de saúde durante

o desconfinamento é confusa: fala-se em proibição

de ajuntamentos de 10 ou 20 pessoas, mas

depois os transportes públicos estão sobrelotados.

E não se diz por exemplo que esses ajuntamentos

obrigam ao uso de máscara e à distância social. Até

os apelos iniciais à lavagem das mãos e à higienização

dos teclados, telefones, mesas e outros objetos foram

sendo abandonados.

E já não falo da confusão gerada à volta do uso ou

não de máscara. Com uns a dizerem que ela era imprescindível,

outros a negligenciarem o seu uso.

Por outro lado, há as dúvidas geradas sobre os números

diários de infetados e as diferenças entre

dados nacionais e dados por concelho. Não tenho

qualquer dúvida de que não há nenhuma intenção

da Direção Geral da Saúde ou até do Ministério em

esconder números. Mas sei também que esta espécie

de desarmonia entre uns e outros dados geram

desconfiança e incerteza que desmotivam qualquer

um a tomar medidas de redução de riscos.

Sabemos que em Portugal os dados em saúde nunca

foram o nosso melhor atributo: sempre houve atrasos

e discrepâncias. De certa forma, sempre houve

uma espécie de desarrumação nos dados, quer

porque quem os devia notificar - centros de saúde,

hospitais, administrações regionais de saúde, laboratórios

- não tem tempo para o fazer, dada a complexidade

dos formulários, quer porque quem os colige

os recebe tarde e a más horas.

É uma imperfeição do nosso sistema informação em

saúde que tem de ser reconhecida e assumida.

O Serviço Nacional de Saúde merece um sistema de

informação simples, eficaz e capaz.

Comunicar de outra forma valerá a pena? Trará ganhos?

Sim porque é de ganhos em saúde que se trata

quando se fala em comunicar saúde.

Aliás, comunicação, prevenção e literacia estão profundamente

ligadas quando se fala em saúde. E o

capital investido numa comunicação adequada e diferenciada

consoante o público/alvo que se pretende

atingir é capital ganho na adesão a medidas de prevenção

e de redução de riscos.

A forma como comunicamos é essencial na obtenção

de bons resultados.

E numa pandemia, é mais do que essencial: pode

mesmo salvar vidas. Ã

Obrigado a todos

pela partilha e troca

de experiências nos últimos

cinco meses, foram:

+ de 30 parceiros envolvidos

+ de 40 temas em discussão

+ de 60 sessões de partilha conhecimento online

+ de 200 peritos nacionais e internacionais

+ de 500 mil visualizações no

em + de 40 países

Parceiros institucionais:

Com o apoio:

54


GH voz do cidadão

DIABETES E COVID 19:

CRONOLOGIA DE UMA

RELAÇÃO POUCO FELIZ

José Manuel Boavida

Presidente da APDP - Associação Protetora dos Diabéticos

de Portugal

Mudaram-se os tempos, alteraramse

os hábitos e a normalidade ficou

suspensa por tempo indeterminado.

Desde o dia 2 de março,

data em que a Ministra da Saúde

anunciou os dois primeiros casos de pessoas infetadas

em Portugal por SARS-CoV-2, que a vida mudou. E

desde aí, passando pelo Estado de Emergência até ao

desconfinamento atual, a diabetes e a Covid-19 andaram

sempre lado a lado, numa relação pouco feliz e

ainda com muito por compreender.

Foi há cerca de 4 meses que as capas dos jornais faziam

manchete com as declarações da Diretora-Geral

da Saúde, anunciando que um milhão de portugueses

poderiam vir a ser infetados com o novo coronavírus.

Nesta altura, estávamos longe de imaginar o que

iria acontecer, pois não conhecíamos a dimensão da

pandemia. Ainda hoje não a conhecemos. Atualmente,

há mais de 40 mil casos confirmados de infeção, mas

há investigadores que suspeitam que o número de infetados

possa ser 10 vezes superior, cerca de 4% da

população portuguesa.

Dia 16 de março é anunciada a primeira morte no

país, de um homem de 80 anos com várias patologias

associadas, entre as quais um cancro do pulmão

e diabetes. A 18 de março, o Presidente da República

decreta o Estado de Emergência, com confinamento

obrigatório e restrições à circulação na via pública. Dois

dias depois é publicado o decreto governamental que

define as medidas excecionais e temporárias de resposta

à pandemia. Dentro destas medidas, as pessoas

com diabetes, por representarem uma população de

risco, passam a estar incluídas nos grupos com “dever

especial de proteção”.

A 30 de abril, o Governo aprova em Conselho de Ministros

um plano de transição do Estado de Emergência

para uma situação de calamidade. A 1 de maio, dois

dias antes de iniciar a situação de calamidade, o artigo

25-A do decreto-lei 20/2020 vem determinar que as

pessoas imunodeprimidas e com doenças crónicas podem

justificar a falta ao trabalho mediante declaração

médica, “desde que não possam desempenhar a sua

atividade em regime de teletrabalho ou através de outras

formas de prestação da atividade”.

Mas eis que, numa retificação publicada a 5 de maio, o

Governo exclui a diabetes e a hipertensão do regime

excecional de proteção, sem qualquer fundamentação

científica que sustentasse a decisão. Esta, felizmente,

é uma questão ultrapassada, pois o diploma foi chamado

ao Parlamento e, a 26 de junho, foi aprovada

em plenário a alteração que devolveu às pessoas com

diabetes e hipertensão o direito de voltarem a estar

incluídos nesse regime.

No início do mês, também a Associação Protetora dos

Diabéticos de Portugal (APDP) havia reiterado o apelo

ao Governo para que reconsiderasse a exclusão das

pessoas com diabetes do regime de teletrabalho, lembrando

o risco acrescido destas pessoas face à Covid-19.

Com o país recolhido, começam a destacar-se as respostas

da sociedade civil para fazer face à pandemia.

Antecipando as medidas de confinamento em todo o

País e as restrições de movimento, mesmo quando a

pandemia da Covid-19 ainda estava num estágio inicial

em Portugal, a APDP rapidamente reorganizou os seus

serviços para garantir que o acompanhamento às pessoas

com diabetes não fosse interrompido.

Implementou-se um sistema de teleconsultas e criouse

uma linha de atendimento telefónico para prestar

aconselhamento especializado a todas as pessoas com

diabetes, sem nunca descurar o atendimento presencial

a primeiras consultas ou consultas que implicam uma

observação presencial, como é o caso da oftalmologia,

tratamentos de pé diabético, ou intercorrências. Após

assegurar, através do INFARMED, a existência de reservas

de medicamentos, o envio domiciliar de medicamentos,

telefonemas de motivação e uma presença

ativa nas redes sociais, complementaram estas práticas.

Durante o confinamento, foram aparecendo evidências

científicas que chegaram de países em estádios de

pandemia mais precoces, confirmando que as pessoas

com diabetes são, de facto, uma população de risco,

mais vulnerável ao desenvolvimento de complicações

graves com a infeção por coronavírus e com um risco

de morte três vezes superior ao da população em geral.

Um artigo do jornal inglês The Guardian 1 refere que, segundo

dados do Serviço Nacional de Saúde no Reino

Unido, entre 31 de março e 12 de maio, uma em cada

4 mortes por Covid-19, ocorridas nos hospitais ingleses,

foi de uma pessoa com diabetes. A diabetes foi a

doença mais recorrente na identificação das condições

pré-existentes das mortes por Covid-19 no Reino Unido.

Na China, 20% das pessoas que morreram de coronavírus

tinham diabetes 2 e, segundo informações vindas

de Itália, a percentagem de mortes entre pessoas com

diabetes é de 35% . Tal como em Portugal, a comorbilidade

mais frequente, a seguir à hipertensão, é a diabetes.

O quadro não é otimista, mas nem tudo são más notícias.

Um artigo publicado pela Cell Metabolism 4 , relata

um estudo retrospetivo feito com pessoas com diabetes

internadas nos hospitais da província de Hubei, }

56 57


GH voz do cidadão


SÓ NO CASO DA DIABETES,

ESTIMA-SE QUE ENTRE 10 A 20 MIL

PESSOAS TERÃO FICADO POR

DIAGNOSTICAR, POIS QUER PELOS

DADOS DO INSA-MÉDICOS

SENTINELA, QUER PELOS REGISTOS

DOS CUIDADOS PRIMÁRIOS, EXISTEM

60.000 NOVOS CASO/ANO.


em Wuhan, na China. As pessoas com diabetes foram

divididas em dois grupos: 282 pessoas com a diabetes

bem controlada e 528 cuja diabetes foi considerada

como mal controlada. A determinação de um bom e

de um mau controlo foi feita com base nos níveis de

A1c e na variabilidade glicémica.

Assim, a média de A1c do grupo considerado como

“bem controlado” foi de 7,3%, enquanto que no grupo

“mal controlado” foi de 8,1%. Ao analisaram os resultados,

verificaram que todos os parâmetros de avaliação

foram melhores no grupo dos “bem controlados”.

Estes dados são demonstrativos de como uma boa

gestão da diabetes é fundamental para prevenir formas

mais graves de progressão da Covid-19.

São quatro as doenças crónicas que a Organização

Mundial da Saúde (OMS) reconhece como prioritárias,

pela sua dimensão, pelo seu impacto e pela associação

perigosa à Covid-19: a diabetes, a doença cardiovascular,

o cancro e a doença respiratória. Estas doenças são

aquelas que precisam de uma resposta mais imediata,

prevendo-se um aumento das complicações nos próximos

tempos pela falta de cuidados nos últimos meses.

Só no caso da diabetes, em Portugal, estima-se que

entre 10 a 20 mil pessoas terão ficado por diagnosticar,

pois quer pelos dados do INSA-Médicos Sentinela,

quer pelos registos dos cuidados primários, existem

cerca de 60.000 novos caso/ano de diabetes 5 , mas os

atrasos dos rastreios da retinopatia, da nefropatia ou do

pé diabético não auspiciam boas notícias. O alarme sobre

o aumento de amputações dos membros inferiores

já soou através de várias administrações hospitalares. A

Covid-19 veio destabilizar todos os níveis de cuidados

e o apoio continuado que as doenças crónicas exigem.

Houve consultas e tratamentos adiados que podem vir

a ter desfechos dramáticos num futuro próximo.

As orientações publicadas pela OMS no guia “Manutenção

dos serviços essenciais de saúde: orientações

operacionais para o contexto da Covid-19” 6 referem

que, a nível internacional, houve uma interrupção

generalizada nos cuidados de saúde às pessoas com

doença crónica, à medida que os países passavam de

casos esporádicos de Covid-19 para a fase de transmissão

comunitária. A OMS reforçou a importância da

implementação progressiva de programas que recuperem

os cuidados de saúde nas doenças crónicas, no

contexto da pandemia da Covid-19. No caso específico

da diabetes, a OMS salienta a retoma gradual de:

• Atividades de promoção da saúde e estratégias para

a mudança comportamental e adoção de estilos de vida

saudável (por exemplo, atividade física e alimentação

saudável), adaptadas aos meios de comunicação à distância,

por telefone, mensagens SMS, ou recursos online;

• Rastreios de retinopatia em adultos com diabetes, e

observação das pessoas com retinopatia proliferativa

estabelecida e pessoas com nefropatia diabética;

• Monitorização da falta de medicamentos, complicações

da doença, pessoas com Covid-19, episódios de

urgência, internamentos hospitalares, ativando linhas

de apoio dedicadas, de triagem e de atendimento;

• Monitorização das taxas de admissão e de mortalidade

hospitalar.

A 21 de maio, o Parlamento aprova as propostas de lei

do Governo sobre o processo de desconfinamento. A

APDP, não só não tinha parado, como tinha retomado,

aos poucos, a sua atividade normal. Aos utentes

com consultas de seguimento é dada a hipótese de

escolha entre o presencial e o online. A experiência

destes últimos meses provou que, efetivamente, a telemedicina

resulta numa boa alternativa no acompanhamento,

e que veio para ficar em alguns casos, desde

que a relação médico/enfermeiro com o utente esteja

estabelecida. O que não pode falhar é o acompanhamento

e o suporte continuado às pessoas.

Esta nova realidade de vida com a Covid-19 contribuiu

para o aumento de ansiedade e de dúvidas relacionadas,

quer com a gestão da diabetes, quer com a prevenção

da infeção. A complexa gestão da diabetes tornou-se

agora mais exigente, perante a necessidade de

assegurar continuamente um bom controlo, para que

o risco das complicações originadas pela Covid-19, seja

o mais próximo possível do da população em geral.

Mas a relação entre a diabetes e a Covid-19 não fica

por aqui. Recentemente, numa carta publicada no The

New England Journal of Medicine, um grupo de 17 investigadores

alerta para o risco de se desenvolver diabetes

após infeção por SARS-CoV-2, salientando a existência

de uma possível relação bidirecional entre a Covid-19

e a diabetes. Por um lado, a diabetes está associada a

um risco aumentado de complicações graves por Covid-19.

Por outro lado, foi observado em pessoas com

Covid-19, o aparecimento de uma diabetes recente

em pessoas saudáveis e o desenvolvimento de complicações

metabólicas graves em pessoas com diabetes

preexistente, “incluindo a cetoacidose diabética e

situações de hiperosmolaridade grave, que necessitam

de doses excecionalmente altas de insulina” 7 . Os casos

que acompanhamos na APDP também o confirmam:

em dois/três dias passamos de antidiabéticos orais, a

mais de 50 U/dia de insulina.

O SARS-CoV-2 liga-se ao recetor ACE2, uma das

portas de entrada nas células, que está localizado nos

pulmões e nas vias respiratórias, mas que também se

encontra nos principais órgãos e tecidos metabólicos,

como o pâncreas, intestino delgado, tecido adiposo,

fígado e rins. Assim, segundo os investigadores, é possível

que a SARS-CoV-2 possa causar alterações no

metabolismo, originando complicações na diabetes

preexistente ou novos mecanismos da doença 8 .

Depois do The New England, também a revista Nature

abordou esta relação entre a diabetes e a Covid-19.

Há várias hipóteses em aberto e não se sabe de que

tipo de diabetes estamos a falar, ou mesmo se é um

novo tipo por investigar. Se a doença se instala para

sempre ou se é temporária. Estas e outras dúvidas merecem

uma atenção especial para o aprofundamento

do estudo desta relação entre a diabetes e a Covid-19.

Entretanto, chegamos ao mês de junho, às portas de

julho e, em Portugal, os números não param de aumentar,

em particular na região de Lisboa. Ao contrário

do que proclamávamos de início, agora já não

estamos todos no mesmo barco. A Covid-19 atinge,

desproporcionalmente, as populações mais desfavorecidas

e com maior prevalência de doenças crónicas. A

pandemia está a forçar-nos a encarar a realidade de

que o progresso em direção aos Objetivos de Desenvolvimento

Sustentável é frágil, pois as populações que

se encontravam com possibilidade de melhoria das

suas condições de vida, estão agora mais vulneráveis e

em risco de ficar ainda mais para trás.

A classificação de risco já não será pelas patologias que

atingem as pessoas, mas essencialmente pelos determinantes

sociais, tanto mais que são também eles os

principais implicados nas doenças crónicas em geral,

e na diabetes em particular. É tempo de evoluir de

uma abordagem universal, que a todos serve, para uma

mais centrada nos que apresentam um maior risco,

com maiores necessidades, melhorando os cuidados

de saúde primários, tornando-os ainda mais próximos,

aumentando os cuidados domiciliários, integrando assistentes

sociais a monitorizar as necessidades sociais,

para além das de saúde, envolvendo as pessoas, as

estruturas comunitárias locais, as autarquias e as organizações

da sociedade civil na resposta à pandemia.

A organização e estruturação do combate às doenças

crónicas, não só reforçará a sua prevenção, controlo e

acompanhamento, como contribuirá para o combate

à Covid-19, pela maior participação dos cidadãos, o

aumento da literacia e o reforço da coesão social. Ã

1. https://www.theguardian.com/world/2020/may/14/one-in-four-people-whodied-in-uk-hospitals-with-covid-19-had-diabetes

2. https://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(20)30243-7/

fulltext

3.https://www.epicentro.iss.it/coronavirus/bollettino/Report-Covid-

-2019_17_mar-zo-v2.pdf

4. Zhu, Lihua et al. Association of Blood Glucose Control and Outcomes in

Patients with Covid-19 and Pre-existing Type 2 diabetes, in “Cell Metabolism”

(junho, 2020).

5. Observatório Nacional da diabetes. “diabetes: Factos e Números - O Ano

de 2015”. Sociedade Portuguesa de Diabetologia (2016).

6. World Health Organization. “Maintaining essential health services: operational

guidance for the Covid-19 context” (junho, 2020).

7. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMc2018688

8. Idem.

58 59


GH gestão

OPERAÇÃO LUZ VERDE:

HOSPITAIS MAIS PRÓXIMOS

DOS DOENTES

Neste momento, decorrem diversos estudos económicos

sobre estas dimensões da intervenção farmacêutica,

quer hospitalar, quer comunitária. Apresentam-se,

de seguida, os resultados da operação realizada até 31

de maio, a partir de um estudo do Centro de Estudos

e Avaliação em Saúde (CEFAR), a uma amostra representativa

de 600 doentes, selecionados aleatoriamente.

As farmácias comunitárias garantiram 14.743 dispensas

de medicamentos, por solicitação de 33 hospitais. Cada

doente poupou, em média, 100 km de deslocações

aos hospitais. Globalmente considerados, os doentes

pouparam mais de 1,7 milhões de quilómetros, o que

corresponde a 43 voltas ao planeta.

Automóvel e transportes públicos são os meios de deslocação

predominantes aos hospitais. Na sua maioria, os

doentes deslocam-se às farmácias a pé.

Humberto Martins

Diretor da área profissional da Associação Nacional das Farmácias

A

pandemia de Covid-19 pôs o sistema

de saúde à prova, como nunca

antes tinha acontecido. Os serviços

de saúde, em particular os hospitais,

tiveram de implementar transformações

radicais na sua organização e procedimentos,

quase de um dia para o outro.

Todos os estudos de opinião aos portugueses mostram,

de forma objetiva, que o desafio foi superado

com distinção. Os profissionais de saúde são agora

ainda mais valorizados pela população. A necessidade

de maior investimento público na Saúde deixou de ser

discutível, para se apresentar como uma urgência e um

imperativo nacional.

As soluções encontradas para responder à pandemia

devem ser avaliadas com transparência e objetividade,

para determinar o seu valor em Saúde Pública e económico.

Devemos avaliar se as respostas criadas agora,

para responder às necessidades

dos cidadãos no contexto pandémico

que ainda atravessamos, se

mantêm eficientes quando ultrapassarmos

esta crise.

Com a liderança institucional da Ordem

dos Farmacêuticos e da Ordem

dos Médicos, a Operação Luz Verde

(OLV) foi a resposta articulada entre

farmacêuticos hospitalares e comunitários

para garantir a continuidade te-

rapêutica aos doentes medicados em ambulatório hospitalar.

Concebida, desenhada e implementada em menos

de duas semanas, a OLV arrancou no dia 24 de março,

com uma duração prevista até 31 de maio. Contudo, este

prazo foi ampliado, para além do estado de emergência,

pelo Despacho da Ministra da Saúde nº 5315/2020,

de 7 de maio, que ainda vigora. De 1 a 25 de junho foram

asseguradas pelas farmácias comunitárias, gratuitamente,

3.817 dispensas de medicamentos a solicitação

dos hospitais. As farmácias continuam diariamente a assegurar

o serviço de forma gratuita, disponibilizando os

seus recursos técnicos, tecnológicos e profissionais, com

a transparente expectativa de que este seja avaliado e

valorizado para uma contratualização transparente.

A OLV contou com a participação ativa de 20 associações

de doentes, procurando também ser um exercício

para uma futura maior participação dos cidadãos na

gestão de programas de Saúde Pública.

Os doentes oncológicos e os portadores de VIH/SIDA

lideram o ranking de patologias mais frequentes.

O recurso às farmácias comunitárias para a dispensa de

medicação hospitalar de ambulatório poupa, em média,

1H44 aos doentes em deslocações, o que têm impacto

no absentismo de 28,2%. }

60 61


GH gestão

O serviço de dispensa é avaliado muito positivamente

em ambos os ambientes, com particular destaque para

a disponibilidade do farmacêutico, indicador onde as diferenças

registadas se podem considerar marginais.

A intervenção da farmácia comunitária é valorizada pela

quase totalidade (97,9%) dos doentes que experimentaram

o serviço.

A liberdade de escolha é valorizada pelo mesmo universo

de cidadãos.

Conclusões

Seria também interessante estimar os ganhos em saúde

(em infeções e mortes evitadas) da OLV, e a redução de

custo para os utentes e outros financiadores das deslocações

aos hospitais, como os governos regionais.

A elevada satisfação e a vontade dos doentes de manter

este serviço são já evidentes.

Os resultados alcançados num contexto de particular

desafio, apenas foram possíveis pela articulação entre

profissionais, centrada no interesse de doente, bem como

pelo suporte das associações profissionais - Ordem

dos Médicos, Ordem dos Farmacêuticos e Associação

Portuguesa de Administradores Hospitalares (APAH) -

e das associações representativas dos agentes do medicamento

- Associação de Distribuidores Farmacêuticos

(ADIFA), Associação Portuguesa da Indústria Farmacêutica

(APIFARMA), Associação Nacional das Farmácias

(ANF) e Associação de Farmácias de Portugal (AFP).

O momento que atravessamos questiona muitos dados

adquiridos na nossa convivência em sociedade.


O INTERESSE DO CIDADÃO DOENTE

INTERPELA-NOS A PROSSEGUIR

UM CAMINHO DE COLABORAÇÃO

E DE TRANSPARÊNCIA.


Regressar acriticamente ao modelo pré-Covid-19 de

dispensa de medicamentos hospitalares seria transformar

um paradigma, que produziu os seus efeitos no

passado, em paradoxo.

O interesse do cidadão doente interpela-nos a prosseguir

um caminho de colaboração e de transparência. Ã

Em sentido oposto, a perceção de segurança dos doentes

regista diferenças muito significativas entre a farmácia

e o ambiente hospitalar.

Nove em cada dez doentes preferem continuar a usufruir

deste serviço depois da pandemia.

62


GH direito biomédico

PERSISTIR EM DEVIR.

DO ÉDEN AO PURGATÓRIO?

João Vaz Rodrigues

Universidade de Évora, Centro de Direito Biomédico da FDUC

Entre a redação e a publicação verificarse-á

a “mobilidade” e a “dispersão” que

caracterizam os “tempos que correm”.

Eis o novo da novidade (em cada dia,

as notícias das horas de “laudes” são

anacronismos pelas de “vésperas”). Mais: o que se insiste

para o SARS-Cov-2 mostrou-se imperativo desde

2003 e materializado a partir de 2005 no Regulamento

Sanitário Internacional 1 justificando a teimosia do que

designarei por "alicate": pela "haste" do Mundo - uma

tutela supraestadual da saúde - OMS, atuação isenta,

planificada e equânime; solidariedade integral: científica

e de meios; monitorização e transparência de dados,

prevenção de recursos.

Pela "haste" individual: "informação sem confusão" (recíproca),

aceitação das restrições individuais dos direitos

fundamentais, recato, distância, empenho, pertinácia

e confiança. Existem receios, tais como a regulação

do "trânsito" no cruzamento com o setor farmacêutico.

O alicate permite multiplicar a força, é necessário ainda

ser flexível, anotar e corrigir erros.

A "perspetiva doméstica" anunciada em abstrato.

Da catástrofe a um caos atualizado no anúncio

que denuncia o seguinte.

Coube ao Presidente Xi Jinping no dia 24-01-2020 a primeira

declaração mediática sobre o Covid-19 (SARS-

Cov-2). Dou crédito à notícia de Sam Knight na sua

coluna no New Yorker, de 27-06, Letter from UK. É inesquecível

a "revolução" social mundial subjacente. Segundo

a mesma fonte, o editor da vetusta e prestigiada

Lancet (1823), Richard Horton, formulou desde janeiro

de 2020 (sabor a século) balanços contínuos da ciência

à política, em moldes desabridos e acutilantes, mercê

de muitos artigos controversos, com impacte também

nos costumes, valores, ética e direito 2 . Uma emergência

calculada, em balanço de experiência ponderada

desde o HIV.

"O Lancet não é o The Economics", afirma Horton. Está

lançado o repto entre os dois lados da briga, as duas

trincheiras. Faça o favor de se sentar; tarde ou cedo

também ficará zangado: afinal, foi - fomos - expulso(s)

de um Éden! A defesa da saúde dá por adquirido e

eficaz a adoção do maior isolamento e distanciamento

possíveis. A defesa da subsistência económica afirma ser

urgente assumir riscos cautelosos na(s) reabertura(s).

Coexistem opções mais ou menos afoitas, dislates e

afirmações contraditórias, ridículas não fora a gravidade.

As posições radicais que cegam a realidade cobram

alto, muito alto. O curso do antropoceno inclui as derrotas

infligidas pelo poder da "pobreza de mundo do

animal" (Heideggar, Agamben) 3 . A pandemia é "decretada"

pela OMS no dia 11de março de 2020, após o

PECHS de 30 de janeiro 4 .

Um dos adágios que cunha as personalidades admiráveis

é o de que "a sorte protege os audazes" (Virgílio,

Eneida, X). Sendo invectiva, pois que mereça tempero

de prudência. Sobretudo, que não afaste a humildade

da visita ao campo da batalha, não largando ao olvido

os cadáveres da refrega. Aprende-se muito com a recordação

reflexiva que processa o registo da memória.

É mais fácil apontar os êxitos do que escrutinar a fatura.

E, paradoxalmente, é sobre faturas que escrevo. Já

lereis. Primeiro, o óbvio: a ciência médica atingiu desenvolvimentos

extraordinários, com exercício em

equipas multidisciplinares e no seio de estruturas sofisticadíssimas.

Ora, estas estruturas necessitam - além de

recursos - técnicas e regras que acarretam burocracias

impostas pelos contrastes das formações técnicas múltiplas.

Tudo obedece a entes enigmáticos: "legisladores"

(no nosso caso, democrático: uf!). Os burocratas estão

apostados em dar segurança à liberdade (cientistas e

profissionais), mas, cuidado: recebem "ordens" e são

pressurosos em formulários e formalismos.

Seguindo os (des)governos anunciados pelos Estados

"vizinhos" do Mundo, muitos legislam o fim da pandemia.

Não resulta, está bem de ver. Um singelo princípio,

assumido como essencial para a Vida e para a

"vidinha", em menos de nada carreia normas sem fim.

É usual ao ator o desprezo por montantes e jusantes;

aperta o parafuso que lhe cabe e dispara à incompletude:

that's not my job! Está feito o "caldo". Procedimento?

Quero um protocolo! E, depois, quero um formulário

para simplificar (primeiro: "leia, creia e assine"; depois:

"preciso que assine"; e, por fim, "tem de assinar").

Acabamos a ver nas latrinas "regulamentos" plenos de

interpretações complexas de normas como: "puxe o

autoclismo"; "feche a torneira"; "toalhetes no caixote",

etc. Os regulamentos da "vidinha" não raramente banalizam

e entopem, e, claro, o culpado já não é quem

os pede, mas quem os faz. Talvez ambos sejam (ir)

responsáveis. E, ao fim e ao cabo, quando perante imprevisto

procuramos uma norma salvífica, mais céleres

afiguram-se os princípios. É que os legisladores obedecem

sem remédio, apelo ou agravo, ao devir. Explico.

Sonhem a sombra do Titanic. Milagre tecnológico, mas

a "fortaleza" não resistiu ao iceberg que, em abril de

1912, lhe rasgou o costado, ditou naufrágio e matou

quase todos os tripulantes. O espanto residiu na vulnerabilidade.

Após um século, o radar de bordo, regulamentar,

arredaria o desastre. Lição?

É legítimo esperar que se resolvam muitos dos desafios

com que estamos confrontados: que ao desnorte

se substitua a solução, na prática dos profissionais de

saúde, recursos e ação salvífica. Até lá, e lá, teremos

princípios e valores (axiologia). Olhai o horror dos

profissionais de saúde perante a escassez de meios e

o drama das decisões (ventilador a A ou a B?). Um pequeno

gigantesco exemplo dos problemas específicos

(as aporias paradoxais).

É certo que perante o caos, sobram os valores e vale

o decisor. No meu pesadelo ouvi a frase que ditou

a ação (ética) do Comandante R. Salmond da fragata

Birkenhead (naufrágio: 1852), face à escassez de botes:

"mulheres e crianças primeiro". O bom senso contra o

senso comum; eis o que demonstra a inquietude dos

"pontos de perigo" da (intraduzível) governance. Fora

do tempo útil da ação, pensai hoje nos debates possíveis

em torno da opção. Não somos doidos: sabemos

quando pensar e quando agir (Sapiens!?).

Sabemos? Claro que sim, "estamos todos no mesmo

navio", afinal. Persisto no reduto iconográfico.

Um dos primeiros ensaios, escrito em prisão domiciliária

ditada a "privilegiados", pertence a Slavoj Zizek 5 ,

onde presta homenagem a M.Luther King, Jr.: "Podemos

ter chegado em diferentes navios, mas estamos

todos no mesmo, agora". Citação feliz. Podemos ter

vários Estados (em torno de 200), mas um só Mundo.

Reduzo ainda: a pandemia, como tormenta tremenda,

apaga todas as fronteiras, reduzindo o globo a algo que

cabe na palma da mão humana 6 .

A tempestade Covid-19 tem vários pontos críticos. Propaga

em pau de fósforo, debilita, reaparece matrei- }

64 65


GH direito biomédico


DOU COMO PONTO ASSENTE,

EM SÍNTESE, QUE OS TEMPOS

DESTA CRISE PERTENCEM A TODOS

E ESTA A TODOS DEMANDA

POR IGUAL O QUE DECORRE

DAS INTERDEPENDÊNCIAS

ACELERADAS. ONDE A TORMENTA

DESPEJA A SUA FÚRIA É ONDE

A UNIÃO SOLIDÁRIA MAIS

SE JUSTIFICA. SÃO AVISADOS

OS QUE NOS APONTAM

CAUTELAS SOBRE O

AGRAVAMENTO DA PANDEMIA.


ra, multiplica sequelas colaterais, posta-se sem sintomas;

reduz-se em mortalidade, mas, altamente esquizofrénica,

mata ao ocupar as disponibilidades das estruturas

de saúde, que deixam de poder reagir às demais

patologias. Entre o pânico dos pacientes que recusam

o Hospital e este, que fica atafulhado, sobram mortes

ou outras mortes, com a mesma razão. Correu junho.

Após um "estalo" europeu, sentimos alívio; sabemos

de onde veio a tempestade e percebemos onde está

intensíssima (Américas) e revela agressividade máxima

(Índia, Rússia, e países que, imprecisamente, designo do

Levante alargado).

Já entendemos igualmente que se trata de uma persistência

que se dissemina por todo o lado: uma intempérie

que persiste em porvir. Sendo mal de todos,

ficamos atónitos perante as respostas fragmentadas,

frente a visões domésticas. Continuamos sob um jugo

(intolerável!?) de negação da solução dada pela Lei

da complexidade crescente em matéria das relações

internacionais (A. Moreira). Teremos de atalhar o debate

em espiral e demonstrar o apelo do sentido comum.

Temos o Mundo na mão, vamos esmagá-lo?

Vamos esperar pelo GPS perante o iceberg? Enquanto

esperamos, jogamos à "violeta" 7 com o revólver político?

Como proteger o maior número de pessoas?

Dou como ponto assente, em síntese, que os tempos

desta crise pertencem a todos e esta a todos demanda

por igual o que decorre das interdependências aceleradas.

Onde a tormenta despeja a sua fúria é onde a

união solidária mais se justifica. São avisados os que

nos apontam cautelas sobre o agravamento da pandemia

(étimo: do povo todo). Existem casos "felizes",

em que as preocupações que antecedem se dissolvem

em inteligência, como nos relata Vera L. Raposo ter já

ocorrido em Macau 8 . Certo é que também a inteligência

exige recursos e autodisciplina (sempre o alicate).

Mulheres e crianças primeiro?

Todos no mesmo navio, mas os nossos "maiores" 9

estão terrivelmente expostos. As estatísticas revelamse

dramáticas a vulneráveis. Os da trincheira do front

mortal (dificuldades respiratórias, cardíacas, imunitárias,

etc.) estão ainda expostos a cuidados de "profissionais

ativos", pelo que, mesmo isolados, convivem com

quem os cuida. Consequentemente, anunciamos-lhes

que vão viver "cerceados de liberdades" e ainda assim

em risco: "a mão que lhes dá o pão não se assegura sã".

Os do Mundo que não tiverem meios médicos disponíveis

(modelos de Beveridge ou de Bismarck, etc., respetivos

desenvolvimentos e convergências) encontram

o bote salva-vidas na OMS. Atenção. Serão menos de

50% os Estados com estruturas organizadas de intervenção

em caso de emergência 10 ; e, entre estes (penso

em Itália, Espanha e Reino Unido), viveram-se nos rigores

de março, abril e maio, desespero e impotência.

Dói ver os Estados em kindergarden na competição das

faturas, cegos e surdos à "registadora" que fatura ainda.

Os heróis da orquestra do Titanic continuaram a tocar.

A grande maioria da população mundial encontra-se

na dependência dos porta-moedas dos ricos. É impressionante

como somos ricos em perspetiva comparada,

ainda que otimista 11 . Voltarei à ampulheta.

"É a Economia, estúpido!"

A frase do assessor de Clinton, James Carville (eleições

de1992), deixou rasto na História. Tirada eficaz, precedeu

outra: "o resto é conversa”. É bom estarmos cientes

de que a vertigem inevitável da consubstanciação

da fórmula, constitui pomo crítico de discórdia ao equilíbrio

da balança. A "sentença" tem agora um eco radicalmente

oposto: vai a transformar-se em ordem ditada

aos condenados à exposição enquanto soldados: homo

laborens 12 .

O sacrifício da ausência de alternativas, tanto pior que

a adversativa, fica construído em requisitos materiais.

Nomes de notáveis como Trump e Bolsonaro afiguram-se

já com lugar cativo nos autos dos julgamentos

na galeria dos "insustentáveis" da História. Cuidado. Os

países do Mundo mostram ganas em desrespeitar as

regras internacionais assumidas e ou a aberturas sustentadas.

Sobrevêm riscos sérios em ressuscitar amargos

de boca.

A velocidade da circulação das pessoas é alucinante,

mas parece menor do que a da propagação da doença.

Notícias tão singelas e inocentes como as "efémeras"

que alumiam rodapés dos jornais (companhias aéreas

ponderam abolir malas de viagem ou análises a águas residuais

no Guadiana revelam contaminação) constituem

os imprevistos evidentes: "como não pensei nisso?"

O mercado mundial, ao cunho destas linhas: 06 de

2020, encontra um número de infetados que se cifra

em 10 milhões e o "relógio” mundial da população

(worldometters.info) chora meio milhão de falecidos

por Covid-19 13 , mas quantos foram e quantos serão

ainda, até por omissão de cuidados?

A população cresce aos 8 "biliões", previstos aos meados

do século; os nascimentos diários são mais do

dobro das mortes. Em suma, os números globais parecem

reiterar que a economia, muito doente, causa

piores problemas, também mortais. Mas que mal

pergunte no desenrolar das premissas do raciocínio

sobre o desastre económico resultante da imobilidade:

o que fazer com uma multidão de trabalhadores e de

consumidores doentes, eventualmente endossados a

infraestruturas de saúde incapazes de tratar? Que novo

tipo de risco é este?

Em síntese, no caleidoscópio, interdependentes, complicam-se

saúde e economia. Dou primazia àquela. A

economia multiplica riqueza e bem-estar; a saúde é um

bem estranho, escasso, precário, que, falhando, gera a

nostalgia de ser radicalmente irrepetível: por mais que

nos empenhemos em dar-lhe guarda, preservando-a,

sempre se deteriora sem necessidade de qualquer auxílio.

Na coexistência de sapiens e econs, o curso singular

ordinário da dignidade humana é espelho de Magritte

onde parafraseio: celui ci n'est pas un homme.

O caleidoscópio das modificações e o "pesadelo

de Harari":

A aceleração máxima mensurada no nosso Universo

está em 300 mil km/segundo, afirma Jim Al-Khalili (a

velocidade do tecido do espaço-tempo). Olhamos o

Universo em torno e queremos aceder-lhe; estamos

no alter space (em comunicações, por exemplo) e queremos

"ocupar" o espaço lunar, com as utilidades possíveis.

A tecnologia aproxima-nos em comunicações 14 .

Nesta voragem não corremos para o suicídio nem ponderamos

morrer sem assistência; piscamos os olhos à

vertigem tecnológica e ao acesso a bens, serviços, riqueza.

A fatura tem uma nova "parcela": os dados.

Os anos têm ditado modificações significativas no reduto

mínimo "adquirido" da esfera individual da autonomia;

nessa que Orlando de Carvalho, no seu rigoroso ensino,

sintetizou: noli me tangere (não me toques, João: 20:17),

enquanto ponto axial da Dignidade Humana. A primeira

é a da recolha dos dados de saúde, o preço para a

circulação das pessoas; a segunda é a monitorização dos

infetados, para a salvaguarda da saúde individual e coletiva,

com as restrições inerentes (vg Declaração individual

de saúde, in Raposo, VL); a terceira, que não forçosamente

a última, será o acesso tendencial à totalidade

das informações: a banalidade da visibilidade. O pesadelo

de "Harari" vaticinou-lhe a expressão "dataísmo": previsto

a arco de tempo de décadas, atalha-se para hoje 15 .

O exercício da excecionalidade, da prudência e do mínimo

necessário são fundamentais (cf. Raposo, VL). O

processamento dos dados não necessita de ser um

monstro, precisa sim, pelo contrário, de ser arredado

do lado negro da Força 16 . }

66 67


GH direito biomédico


POR LEI, JÁ NÃO EXISTIA

PANDEMIA: VERDADE É

QUE TODOS JÁ OUVIMOS

OS CANDIDATOS A ARGUIDOS

DESTE EPISÓDIO DA HISTÓRIA

DO MUNDO AFIRMAR QUE,

SEM A INFORMAÇÃO SOBRE

OS INFETADOS, REDUZEM-SE

OS PROBLEMAS.


Fidedignidade! Os tempos do antes pelo contrário.

Certificação dos factos.

Escrevi que, por Lei, já não existia pandemia: verdade

é que todos já ouvimos os candidatos a arguidos deste

episódio da História do Mundo afirmar que, sem

a informação sobre os infetados, reduzem-se os problemas

(eufemismo). É formula análoga para camuflar:

decreta-se que não é aquela doença; ninguém sabe se

está doente da doença que não sabe se está a matar

tanto quanto, porque, cientificamente, não se sabe 17 .

Aqui entra um valor fulcral: fidedignidade. A certificação

dos factos das notícias dadas e a liberdade de acesso

não apenas às conclusões, mas às fontes.

O dia seguinte: o purgatório! O iter irónico da

Divina Comédia: Dante, Beatriz e Virgílio.

Perdi a conta às contrições recentes ditadas pelas doenças

análogas. Todas ditaram como virtudes o isolamento.

Nos ínterins existe uma nostalgia do Éden primevo

onde se multiplicam as macieiras. Não vislumbro

paraíso, mas água do Letes. "Diga lá outra vez: 33!".

Acredito que se não existirem traições, se a axiologia

for solidária e universal, entenderei a decisão casuística

da oportunidade, ie, a lex artis ad hoc. Sei que a novidade

afasta, suspende (existem outras traves para a

nova Ética). O possível é neste momento a superação

da impossibilidade, derribando já as fronteiras, queimar

papel, seja de formulários seja de crédito. Não tolero;

aceito, quero e ajo. Quero Beatriz, não quero esquecer.

Não quero que esqueçam. Tenho anos pela frente

e esta ou outras pandemias mais que prováveis. Não

toco, não cuspo, lavo as mãos. Vamos lá, juntos. Ã

1. Cf. Fidler, David: SARS. Governance and the Globalization of Disease, Ed.

Palgrave Macmillan, 2004, pp 42, 68 e 132, 155. Também: https://youtu.be/qIA-

54lzSkWY (07-12-2018). A pandemia rompe as fronteiras de Vestfália. RSI: Av.

12|2008, DR, I, n.º 16, 23-01-2008), preceptivo em 196 países (mais do que os

194 da OMS).

2. VG a investigação de Mehra sobre a hidroxicloroquina, cf. https://observador.

pt/2020/06/04/revista-the-lancet-retira-artigo-polemico-sobre-hidroxicloroquina/,

ou, com ironia cultural, o paralelo com o "Ensaio sobre a Cegueira" de Saramago,

por D.Marchalik e D.Petrov, From literature to medicine | Seeing Covid-

-19 through José Saramago"s Blindness, 395, June 20, 2020, p 1899. Horton, R.,

The Covid 19 Catastrophe (…), Polity Press, 2020 (kindle).

3. Agamben, G: "O Aberto…", Ed. 70, 2014.

4. Cf. https://www.who.int/dg/speeches/detail/who-director-general-s-openingremarks-at-the-media-briefing-on-covid-19-11-march-2020.

"Public Health Emergency

of International Concern". Cf. art. 12.º RSI (Emergência de Saúde Pública

de Âmbito Internacional) e fluxograma no Anexo 2.

5. Cf. ID Panic - Covid-19 shakes the world, OR Books, NY, London, 2020, lucros

para a Associação Médicos sem Fronteiras.

6. Três referências a pretexto da convergência que aspiro inevitável de todas

as áreas culturais e étnicas: Arnold Toynbee, Adriano Moreira e Teillard de

Chardin Livre de citações, não deixarei, contudo, de mencionar que Chardin

integrou a equipa que, há um século, "escavou" o Homem de Pequim (sinanthropos:

750 000 anos), similitude metafórica com o ponto zero do período de

união perante o mínimo invisível que nos ataca.

7. Variante da roleta russa praticado no contingente espanhol da invasão alemã

na II GM, na URSS. em que os jogadores suicidas vão inserindo uma bala na

câmara, acelerando o desfecho ao sobrevivente.

8. Raposo VL. "Macau, a luta contra a Covid-19 no olho do furação" Cadernos

Ibero-Americanos de Direito Sanitário. 2020abr/jun; 9(2): 12-28.

9. O sinónimo para velhos, gerontes, etc. é vulgar no léxico castelhano, portanto,

muito português, sentados que estamos em cima desse tesouro, com

vénia a José R. Pichel apud F.Venâncio, "Assim nasceu uma língua", Ed. Guerra e

Paz, 2020, p 153. Gracia, Diego: La vida de 100 años. "Vivir y trabajar en la era

de la longevidad", 2018, https://youtu.be/qnAf879vqL0 . Cf. ainda Entralgo, La

empresa de envejecer, Galaxia Gutenberg, 2001 e María Blasco,", Morir joven,

a los 140 anos (…), Paidós (Kindle Ed).

10. Kandel et al, "Health Security Capacities…", Lancet, 18-03-2020.

11. Cf. H.Rosling, Factfulness, Temas e Debates, 2019, de 2018; atualização em

gapminder.org.

12. Cf. H. Arendt, "Pensar sem corrimão" (antologia), Relógio d"Água, 2019, pp

198, ss, 229 ss).

13. fCf.WHOcovidDashboard:https://covid19.who.int/?gclid=EAIaIQobChMIqO-p776m6gIVCMqyCh1DDwLYEAAYASAAEgJMpvD_BwE

14. ID, Faster Than The Speed Of Light?, cf. https://www.jimal-khalili.com/blog/

Faster-than-the-speed-of-light). cf ainda "Moontopia competition", TEST LAB /

Monika Lipinska, Laura Nadine Olivier e Inci Lize Ogun, https://aasarchitecture.

com/2017/01/nine-visions-moontopia-competition.html/

15. Cf. Harari, YN: "Homo Deus: História Breve do Amanhã", Elsinore, 2017,

pp 433 e ss.

16. Cf. vg. Autoridade Europeia para a Proteção de Dados; as decisões vinculativas

do Comité Europeu de Proteção de Dados, https://edpb.europa.eu/

about-edpb/board/members_pt )

17. Alves SMC, Delduque MC. Má conduta nas publicações científicas: precisamos

falar sobre isso! Cadernos Ibero-Americanos de Direito Sanitário.

2020abr./jun.; 9(2): 09-11. Cf. notícia da criação de Comissões de Ética certificadoras

vg: https://publicationethics.org/core-practices.

68


GH INOVAÇÃO ORGANIZACIONAL

A OPORTUNIDADE DOS CRI

NO PÓS COVID 19

Ricardo Mestre

Vogal do Conselho Diretivo,

Administração Central do Sistema de Saúde, IP

Os sistemas de saúde dos países desenvolvidos

enfrentam desafios complexos,

essencialmente relacionados

com o crescimento sustentado das

necessidades em saúde da população,

fruto das tendências de evolução demográfica, social

e cultural. O envelhecimento acelerado da população

e o aumento progressivo das doenças crónicas são

duas das consequências mais visíveis destas tendências,

às quais se juntam expetativas e exigência cada vez

maiores por parte dos cidadãos que, de forma legítima,

pretendem assegurar elevados níveis de qualidade e de

bem-estar ao longo do seu percurso de vida.

Por outro lado, o crescimento económico destes países,

onde se inclui Portugal, tem sido mais moderado

do que o aumento da procura de cuidados, o que

obriga a uma discussão permanente sobre a utilização

rigorosa e responsável dos recursos que estão disponíveis

para o setor da Saúde.

Esta realidade exige a alteração dos tradicionais padrões

de prestação de cuidados de saúde, nomeadamente

nos hospitais do Serviço Nacional de Saúde

(SNS), com uma forte aposta na desinstitucionalização

e na ambulatorização das respostas, no reforço da integração

e da continuidade de cuidados e na aceleração

do processo de transformação digital na Saúde. Aprofundar

estas alterações estruturais implica desenvolver

novos modelos assistenciais, mais centrados nas reais

necessidades das pessoas, que reconheçam e valorizem

o mérito dos profissionais e das equipas, que induzam

uma gestão eficiente e sustentável dos serviços

de saúde.

A recente pandemia da Covid-19 veio acelerar esta

necessidade de inovação organizacional no setor da

Saúde, não só porque se trata de uma doença emergente,

com grande impacto social e económico, mas,

essencialmente, porque afetou fortemente a capacidade

produtiva dos serviços de saúde, inviabilizando a

realização de milhares e milhares de consultas, cirurgias,

meios complementares de diagnóstico e terapêutica

(MCDT) e episódios de urgência.

Recuperar a atividade assistencial não realizada nos

últimos meses e retomar a trajetória de melhoria do

acesso, da qualidade e da eficiência que estava em curso

no SNS (e que foi interrompida pela chegada da

Covid-19), são objetivos partilhados entre os utentes e

os profissionais saúde.

Para serem alcançados, é necessário adotar medidas

excecionais de curto prazo que incentivem os médicos,

os enfermeiros e todos os profissionais de saúde à

realização de atividade adicional em horários alargados,

durante a semana e aos fins-de-semana, priorizando as

situações com maior risco clínico e assegurando condições

de segurança para todos.

Mas para além disso, e acima de tudo, é imperativo

aproveitar esta oportunidade para introduzir alterações

estruturais no funcionamento dos hospitais, para

reformar a sua organização interna, para descentralizar

o processo de tomada de decisão, para repartir responsabilidades

entre os vários níveis intermédios de

gestão, para reforçar a participação dos profissionais

de saúde na concepção e implementação de soluções

que respondam às reais necessidades em saúde das

pessoas. É preciso fazer diferente!

Uma das formas de impulsionar este movimento de

mudança é promover a criação de Centros de Responsabilidade

Integrados (CRI), alargando este modelo

organizacional a mais áreas assistenciais e a mais serviços

hospitalares, contribuindo decisivamente para:

• Melhorar o acesso e o grau de cumprimento dos

tempos máximos de resposta garantidos (TMRG);

• Promover a autonomia, o envolvimento e a satisfação

dos profissionais e dos utentes;

• Aumentar a produtividade e a eficiência na utilização

dos recursos;

• Rentabilizar a capacidade instalada no serviço público,

fomentando a gestão partilhada dos recursos dentro

do SNS.

Os CRI são estruturas de gestão intermédia dos hospitais

do SNS 1 e a sua criação inicia-se com a apresentação

do projeto assistencial por parte dos profissionais

interessados, seguida de negociação com o

conselho de administração do hospital, resultando daí

a nomeação da equipa multidisciplinar e do conselho

de gestão do CRI, que é composto por um médico

de reconhecido mérito, que dirige, por um administrador

hospitalar (ou outro profissional com experiência

comprovada de gestão em saúde) e por outro profissional

da equipa, devendo ser um enfermeiro no caso

dos serviços médicos e cirúrgicos.

É, pois, um processo de adesão voluntária, que depende

exclusivamente dos profissionais e dos dirigentes dos

hospitais, onde a liderança, a solidariedade e o compromisso

das equipas são aspetos decisivos para o sucesso,

e onde a gestão por objetivos previamente negociados

é um fator central, que permite a atribuição de incentivos

aos profissionais e que influencia a melhoria contínua

das condições de trabalho das equipas. }

70 71


GH INOVAÇÃO ORGANIZACIONAL


QUE É DECISIVO É ASSUMIR

QUE ESTA É UMA FILOSOFIA

DE GESTÃO QUE VALORIZA

O DESEMPENHO DOS

PROFISSIONAIS E QUE É MAIS

EXIGENTE, PARTICIPADA

E ESTIMULANTE DO QUE

OS HABITUAIS PROCESSOS

DE “COMANDO-CONTROLE”

TÍPICOS DA ADMINISTRAÇÃO

PÚBLICA TRADICIONAL.


A atual legislação hospitalar tem a flexibilidade necessária

para permitir a formação destas equipas em várias

áreas, existindo atualmente cerca de 20 CRI já em atividade

ou em fase avançada de constituição.

Todos eles têm o mesmo enquadramento geral e objetivos

assistenciais semelhantes, mas todos são diferentes

entre si, funcionando de acordo com o contexto concreto

onde estão inseridos, com o perfil assistencial ajustado

às especificidades locais e com carteiras de serviços

adequadas às necessidades em saúde identificada e aos

recursos disponíveis.

Os resultados que têm sido alcançados são muito positivos

e encorajadores. Basta ouvir os utentes que foram

tratados nestes CRI, ou as suas famílias, e registar a sua

satisfação com os cuidados que receberam. Basta falar

com os profissionais que integram estas equipas, ou que

as lideram, e constatar o seu entusiasmo, orgulho e dedicação.

Basta analisar os ganhos de produtividade dos

profissionais ou quantificar as poupanças geradas pela

melhoria da eficiência operacional dos serviços, resultantes

da diminuição dos custos de produção, da internalização

de MCDT, de cirurgias e de outros serviços

anteriormente efetuadas no exterior ou da redução da

utilização desnecessária de cuidados que são evitáveis,

entre outros ganhos tangíveis e intangíveis.

Muitos outros projetos para a constituição de CRI começam

a surgir nos vários hospitais do SNS, apresentando

as mais diversas formas e configurações, seguindo

habitualmente um racional de resposta assistencial

que está organizado em função de:

• Especialidades cirúrgicas, tais como cirurgia geral,

oftalmologia, ortopedia, otorrinolaringologia, urologia,

ou outras;

• Especialidades médicas, como medicina interna,

pneumologia, gastroenterologia, e outras;

• Áreas de diagnóstico e terapêutica, como imagiologia,

medicina nuclear, medicina física e de reabilitação,

diálise, e outras;

• Serviços ou modelos organizativos, como é o caso da

psiquiatria, das equipas dedicadas nos serviços de urgência

e emergência, das unidades de hospitalização domiciliária,

ou outras formas de prestação dos cuidados;

• Patologias ou percursos clínicos, como acontece na

área da obesidade, da oncologia, da doença cardiovascular,

da patologia do sono, entre outras.

Seja qual for a sua área de intervenção específica, o

que é importante é perceber que os CRI se constituem

como uma forma inovadora de trabalho em

equipa multidisciplinar, que potencia as aptidões e as

competências dos profissionais de saúde e que permite

a partilha dos ganhos e benefícios resultantes do

desempenho alcançado pelos serviços, avaliados em

função dos objetivos previamente contratualizados e

dos resultados efetivamente obtidos.

O que é relevante é reconhecer que os CRI são um

modelo organizativo que cria condições para os profissionais

de saúde desenvolverem a sua atividade em dedicação

plena nos hospitais públicos, que alia a vertente

assistencial às componentes de ensino e investigação e

que aposta na criação de valor para todo o SNS.

O que é fundamental é compreender que este movimento

de reorganização interna se insere numa lógica

de gestão moderna dos hospitais do SNS, que valoriza

o planeamento sustentado e que prioriza os investimentos

e a alocação dos recursos (humanos, financeiros

e materiais) em função das necessidades em saúde

da população, que promove a gestão por objetivo de

forma transversal a todo o sistema e que reconhece a

missão de cada serviço e de cada hospital no contexto

regional e nacional do SNS.

O que é decisivo é assumir que esta é uma filosofia de

gestão que valoriza o desempenho dos profissionais e

que é mais exigente, participada e estimulante do que

os habituais processos de “comando-controle” típicos

da administração pública tradicional.

Que é uma abordagem organizacional que permite

alinhar os instrumentos de gestão estratégica e operacional

dos hospitais do SNS, nomeadamente os planos

de atividades e orçamento trienais e os contratos-programa

anuais, com os seus instrumentos de governação

interna, ou seja, com os regulamentos internos, os

planos de ação trienais, os contratos-programa anuais

e todos os outros documentos de gestão que suportam

o funcionamento dos CRI.

Que é uma forma de trabalhar que coloca, verdadeiramente,

as pessoas no centro das prioridades do sistema

de saúde, e que se for incentivada a nível nacional e

regional, e bem implementada a nível local, contribuirá

para que os hospitais do SNS continuem a responder

adequadamente à Covid-19 e, principalmente, para que

estejam cada vez mais preparados para enfrentar os

restantes desafios do presente e do futuro. Ã

1. Conforme Decreto-Lei n.º 18/2017, de 10 de fevereiro, que estabelece os

princípios e regras aplicáveis às unidades de saúde que integram o SNS com

a natureza de entidade pública empresarial, ou que estão integradas no setor

público administrativo, e nos termos da Portaria n.º 330/2017, de 31 de outubro,

alterada pela Portaria n.º 71/2018, de 8 de março, que define o modelo

de regulamento interno dos serviços ou unidades funcionais (…) que se organizem

em CRI.

72 73


GH RESPOSTA DE EMERGÊNCIA

CONTRIBUTOS DA

COORDENAÇÃO NACIONAL

DE EMERGÊNCIA DA CRUZ

VERMELHA NA RESPOSTA

À PANDEMIA

Gonçalo Órfão

Coordenador Nacional de Emergência

da Cruz Vermelha Portuguesa

Cruz Vermelha Portuguesa

A Cruz Vermelha é uma instituição

humanitária não governamental, de carácter

voluntário e de interesse público,

que desenvolve a sua atividade devidamente

apoiada pelo Estado, no respeito pelo Direito

Internacional Humanitário, pelos Estatutos do Movimento

Internacional e pela Constituição da Federação

Internacional da Cruz Vermelha e do Crescente Vermelho.

Baseado nos seus sete Princípios Humanidade,

Imparcialidade, Neutralidade, Independência, Voluntariado,

Unidade, Universalidade, tem como missão

prestar assistência humanitária e social, em especial aos

mais vulneráveis, prevenindo e reparando o sofrimento

e contribuindo para a defesa da vida, da saúde e da

dignidade humana.

No âmbito do desempenho da sua missão, a Cruz

Vermelha Portuguesa (CVP) possui uma unidade de

Coordenação Nacional de Emergência, responsável pela

gestão e coordenação da emergência a nível nacional,

nomeadamente no apoio e socorro a situações de acidente

e desastres naturais ou provocados pelo homem,

dispondo para o efeito de uma estrutura sedia-

da em Coimbra, no centro de Portugal, com capacidade

de atuação nacional. Assegura a representação

nos circuitos oficiais dos Agentes de Proteção Civil

e Emergência a nível nacional, nomeadamente Autoridade

Nacional de Emergência e Proteção Civil

(ANEPC), Instituto Nacional de Emergência Médica

(INEM), Guarda Nacional Republicana (GNR), Forças

Armadas. Também, a nível internacional, integra o Civil

Protection Working Group do Gabinete da União Europeia

da Cruz Vermelha e o Emergency Health Technical

Working Group da Federação Internacional da

Cruz Vermelha (IFRC). No âmbito das suas funções

diárias, garante o funcionamento ininterrupto 24 horas

por dia/365 dias por ano, e em permanente ligação

nacional aos principais Agentes de Proteção Civil, de

uma Sala de Operações Nacional e gere três Plataformas

Logísticas de Emergência, com armazenamento

dos equipamentos e materiais essenciais para respostas

de apoio à sobrevivência da população em situações

de desastre, bem como respostas diferenciadas

da Cruz Vermelha Portuguesa.

Historicamente, os princípios da CVP estão associados

a uma cultura e tradição intrinsecamente ligados a de-

sastres e catástrofes, com capacidade de atuação e

mobilização internacional. A integração e formação de

base de todos os voluntários e profissionais, bem como

a sua ideologia de ação baseia-se nestes princípios,

com uma aquisição de conhecimento e capacidade

técnica no âmbito da resposta de catástrofe, na consciência

(ou desejo) de não existir necessidade do seu

uso um dia.

No entanto, atualmente é notória a importância do

Movimento Internacional da Cruz Vermelha, com uma

atuação permanente e assídua em diversas catástrofes

naturais a nível internacional. De facto, tem-se verificado

nos últimos anos uma maior consciência perante

o desastre com o desenvolvimento de mecanismos

e respostas centralizadas e fortalecidas com especial

incidência nos países desenvolvidos, como é exemplo

do Mecanismo Europeu de Proteção Civil. A perceção

de risco tem reforçado a prevenção, mas também o

apoio direto a países em desenvolvimento.

Aprendizagem

A Cruz Vermelha Portuguesa teve, no passado, desafios

internacionais que motivaram um planeamento

urgente de resposta. A Operação Embondeiro, de

apoio a Moçambique após o Ciclone IDAI em 2019

demonstrou essa realidade. Em menos de uma semana

a CVP teve de preparar, planear e ativar uma

resposta de emergência baseada em Voluntários, que

consistiu na montagem de um Hospital de Campanha

de apoio ao Centro de Saúde de Macurungo, na Cidade

da Beira.

Com a última emergência internacional há mais de

10 anos, todo o espírito, cultura e conhecimento de

emergência foram colocados em teste. Obstante os

desafios, o resultado foi um sucesso traduzindo-se

num case-study de intervenção internacional, face à

inexistência de equipa previamente formada.

3W: When? Where? What?

A preparação e planeamento de emergência baseiase

numa previsão não objetiva, pelo que por diversas

vezes “preparamos o pior para fazer o melhor”.

O Incêndio de Pedrogão marcou a atuação de emergência

que mudou paradigmas em Portugal. A análise e

aprendizagens, após incêndio, iniciaram-se para a possível

repetição do episódio. Quando? Passado 6 meses,

o Incêndio de 15 de outubro, repetiu o estado de desastre

impensável de (voltar) a acontecer. }

74 75


GH RESPOSTA DE EMERGÊNCIA

Pandemia Covid-19

A Covid-19 mudou severamente o paradigma da resposta

de emergência da Cruz Vermelha Portuguesa.

Importa recordar que os esforços e desenvolvimento

de equipas no âmbito da reposta humanitária focavamse

em respostas direcionadas para exterior, nomeadamente

países dos PALOPs.

2020 seria o ano de aposta da CVP na formação e fortalecimento

de uma equipa de resposta internacional,

com o planeamento de um curso em Public Health in

Emergencies, ministrado pela IFRC em Portugal, e integração

de elemento portugueses em equipas de resposta

internacional (ERU - Emergency Response Unit) de

outras Sociedades Nacionais do Movimento Internacional

da Cruz Vermelha.

A pandemia do SARS-CoV-2 desafiou o paradigma da

ajuda humanitária internacional. Da atuação transfronteiriça,

o desafio era, agora, interno.

A CVP iniciou em janeiro a preparação para uma potencial

epidemia de SARS-CoV-2. A linhas de atuação,

com orçamento limitado (porque ninguém acredita na

factualidade das emergências em território nacional)

basearam-se em:

• Formação dos operacionais em procedimento de

segurança pessoal e na atuação com doentes contaminados,

para proteção dos operacionais, com enfoque,

também, na área da saúde mental;

• Criação de equipas dedicadas à emergência pré-hospitalar

para o transporte de doentes com Covid-19, de

forma a potenciar a atuação na fase de contenção;

• Alargamento e formação específica da rede de transporte

de cadáveres;

• Criação de kits de EPI (Equipamento de Proteção

Individual) para as equipas no terreno, de forma a otimizar

a resposta da rede;

• Educação e formação os elementos da CVP sobre

a doença e problemas inerentes de saúde pública e

social, com o objetivo de potenciar respostas paralelas

e inovadoras em diversas áreas.

Numa estreita atuação com o INEM, foi criada uma

rede complementar de 15 ambulâncias dedicadas em

exclusivo ao transporte de doentes no âmbito do novo

coronavírus; foram formados 700 operacionais nos

procedimentos de segurança pessoal e das vítimas,

com o intuito de assegurar uma cobertura de norte

a sul do país, com posterior transição para formação

e-learning e foram produzidos 1708 kits EPI para a rede

da Cruz Vermelha.

Com o desenrolar do panorama verificou-se que a realidade

ultrapassou o imaginável.

A Epidemia transformou-se numa Pandemia.

A corrida de 100 metros transformou-se numa maratona.

Um mercado completamente disruptivo colocou em

prova a resiliência na manutenção da segurança e capacidade

de atuação das equipas da Cruz Vermelha.

Teve-se, assim, de desconstruir a resposta e inovar.

Inovação

“Inovação”, citando Tedros Adhanom, Presidente da

Organização Mundial de Saúde, quando declarou o estado

de Pandemia, traduz a verdadeira realidade dos

factos e necessidade dinâmica de constante adaptação.

A Cruz Vermelha Portuguesa iniciou o combate à Covid-19

atuando nas suas áreas de excelência. A formação

de elementos, a criação de ambulâncias dedicadas

ou, mesmo, o reforço no apoio social são áreas que a

CVP trabalha diariamente, portanto, com experiência

e conhecimento.

O reforço e a necessidade de otimizar a resposta, prolongada

no tempo, teve em conta dois aspetos fulcrais:

1. Segurança e saúde (mental) das equipas da Cruz

Vermelha

As equipas da Cruz Vermelha assumem-se em diversas

ocasiões como equipas de resposta de primeira linha.

Verifica-se quer no socorro pré-hospitalar quer no

apoio social, onde o contato direto com o indivíduo e

população é inevitável, e com um seguimento posterior

na cadeia de socorro e apoio e interligação a outros técnicos.

Associado a este facto é importante realçar que

muitas das equipas da CVP, principalmente em momentos

de catástrofe, são constituídas por Voluntários. Torna-se,

assim, fundamental controlar e monitorizar esta

exposição promovendo e gerindo o estado de saúde

dos Voluntários e a operacionalidade da Cruz Vermelha.

Neste âmbito, a formação competente e adaptada à nova

realidade (nomeadamente no uso de EPI), mas também a

promoção da saúde mental e física são fulcrais.

Nesta resposta, além da formação desenvolvida já referida,

foram criadas linhas diretas de apoio interno a

profissionais e voluntários, salvaguardadas por médicos

e psicólogos, e com o objetivo de esclarecer, monitorizar

e acompanhar qualquer situação de risco. Paralelamente,

e diretamente com os responsáveis de cada estrutura

local da Cruz Vermelha, foi criado um sistema

de vigilância de elementos infetados com SARS-CoV-2

e realizado aconselhamento interno na gestão de situações

ou contactos de risco.

De notar que a Cruz Vermelha Portuguesa no âmbito

da operação de ambulâncias dedicadas ao Covid-19

não teve qualquer socorrista infetado através de um

trabalho afincado de procedimentos instituídos, distribuição

de EPI e formação.

2. Teste diagnóstico Covid-19

As recomendações da OMS foram objetivas desde

o início da Epidemia: existe necessidade de testagem

para identificação da doença e permitir a devida contenção/mitigação.

A realidade portuguesa, nomeadamente a capacidade

laboratorial e de colheitas de amostras, não apresentava

capacidade para as solicitações de testes verificadas.

O tempo de espera para a realização de teste de diagnóstico

correspondia a uma resposta demorada, com

consequências a nível da gestão e controle da doença.

Neste âmbito, e baseado na experiência e conhecimentos

da CVP na área da saúde na rede de emergência

e da Escola Superior de Saúde de Lisboa da Cruz

Vermelha Portuguesa, iniciou-se um processo para realização

de teste de diagnóstico da Covid-19.

Numa estreita parceria com o Instituto de Medicina

Molecular de Lisboa, que garantia a capacidade laboratorial,

formaram-se equipas para a realização de zaragatoas

e constituiu-se um Posto de Testes fixo no

Hospital da Cruz Vermelha. Numa verdadeira sinergia

da rede, envolvendo elementos das Estruturas Operacionais

de Emergência, mas também professores e

alunos da Escola Superior de Saúde da CVP, criou-se

em tempo record um posto drive-thru para realização

de testes da Covid-19, com funcionamento em tendas

durante 12h por dia, durante 2 meses. No total foram

efetuados 3260 testes com a criação de uma Via Verde

para agentes de Proteção Civil e Forças de Segurança,

com a possibilidade de realizar testes minimizando

o impacto da doença nestes serviços.

Paralelamente, e face à necessidade imperiosa e nacional

de realizar testes em lares e unidades de acolhimento

de idosos, foram criadas equipas móveis para

permitir a realização de testes de forma ágil e permitir

um eficaz rastreio.

A Cruz Vermelha Portuguesa formou até ao presente

13 equipas nacionais para realização de testes de diagnóstico

da Covid-19 e realizou mais de 20.000 testes!

Futuro

A incógnita perante o futuro é uma realidade face à necessidade

premente de mais conhecimento sobre uma

(nova) doença que transbordou em Pandemia. No entanto,

há uma necessidade de atuação imediata e contínua

enquadrada tecnicamente, que dê resposta às necessidades

atuais.

A Cruz Vermelha Portuguesa adaptou-se e inovou nas

respostas à Pandemia de SARS-CoV-2. Criou novos mecanismos,

reformulou a rede de voluntários, apostou e

desempenhou um papel relevante através dos mecenas

e donativos que recebeu, em estreita articulação e suporte

às entidades públicas e Estado Português. Estamos

presentes para ajudar a construir um futuro melhor. Ã


DE NOTAR QUE A CRUZ VERMELHA

PORTUGUESA NO ÂMBITO

DA OPERAÇÃO DE AMBULÂNCIAS

DEDICADAS AO COVID-19

NÃO TEVE QUALQUER SOCORRISTA

INFETADO ATRAVÉS DE UM

TRABALHO AFINCADO

DE PROCEDIMENTOS ESCRITOS,

DISTRIBUIÇÃO DE EPI E FORMAÇÃO.


76 77


GH espaço ensp

ESTIMATIVA DE CUSTOS

DOS INTERNAMENTOS

POTENCIALMENTE EVITÁVEIS

EM PORTUGAL

João Rocha

Centro de Investigação em Saúde Pública (CISP), Escola Nacional

de Saúde Pública da Universidade Nova de Lisboa (ENSP-NOVA)

Ana Patricia Marques

Centro de Investigação em Saúde Pública (CISP), Escola Nacional

de Saúde Pública da Universidade Nova de Lisboa (ENSP-NOVA)

Rui Santana

Centro de Investigação em Saúde Pública (CISP), Escola Nacional

de Saúde Pública da Universidade Nova de Lisboa (ENSP-NOVA)

Enquadramento e dimensão do problema

Para algumas condições de saúde, o internamento

hospitalar poderia ser potencialmente

evitado por intervenção oportuna,

adequada e efetiva disponíveis em ambulatório. Estas condições

são comumente definidas na literatura internacional

como Ambulatory Case Sensitive Conditions (ACSC).

Os internamentos por ACSC têm sido amplamente utilizadas

em investigações e políticas de saúde para avaliar a

acessibilidade, a qualidade e o desempenho dos cuidados

de saúde primários e cuidados de ambulatório, uma vez

Bruno Moita

Centro de Investigação em Saúde Pública (CISP), Escola Nacional

de Saúde Pública da Universidade Nova de Lisboa (ENSP-NOVA),

Centro Hospitalar Universitário do Algarve, E.P.E Faro

* Trata-se de um resumo do artigo publicado na revista BMC Health Services Research, disponível em:

https://bmchealthservres.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12913-020-5071-4

que uma intervenção em ambulatório oportuna e eficaz

pode potencialmente evitar o internamento.

A ocorrência de um internamento potencialmente evitável

indica que se perdeu uma oportunidade de intervir

com efetividade no desenvolvimento de uma condição

de saúde do utente. Estes episódios, além de trazerem

consequências negativas para os utentes e sociedade,

podem ter um impacto económico considerável ao sistema

de saúde, tendo em conta o custo dos cuidados

hospitalares em comparação com os cuidados prestados

em ambulatório.

O impacto financeiro dos internamentos potencialmente

evitáveis ao sistema de saúde foi estimado em estudos

anteriores no Brasil 1 , França 2 , Irlanda 3 e Reino Unido

4 , utilizando-se os preços de internamentos definidos

pelo sistema de saúde de cada país. Dois estudos estimaram

os custos diretos de internamentos evitáveis

em Portugal, encontrando custos totais estimados de

€200 milhões 5 e €250 milhões 6 . Ambos os estudos revelaram

que cerca de 10% de todos os internamentos

em Portugal eram potencialmente evitáveis, indicando

que há espaço para melhorias em Portugal na prestação

de cuidados de saúde de ambulatório.

Nenhum dos estudos que estimaram os custos associados

aos internamentos potencialmente evitáveis incluiu

nas suas análises a estimativa de custos de perda

de produtividade, perda de salários e morte prematura.

A análise do impacto económico na sociedade

fornece valiosas informações para o planeamento dos

serviços de saúde e alocação de recursos, indicando

o potencial de economia de custos. Desta maneira, o

objetivo do estudo consistiu em estimar os custos diretos

e de perda de produtividade dos internamentos

evitáveis em Portugal.

Materiais e métodos

Fonte de dados e definição de amostra

Para este estudo foi utilizada a base de dados de morbilidade

hospitalar relativa a hospitais públicos do continente

para o ano de 2015. Estes dados foram fornecidos pela

Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS), e

o uso dos dados foi aprovado pela ACSS e pela Escola

Nacional de Saúde Pública da Universidade NOVA de Lisboa

(ENSP-NOVA). Em cada episódio, variáveis do internamento

utilizadas foram idade, sexo, diagnóstico principal

e secundário (de acordo com o código ICD-9-CM),

código de GDH e duração do internamento.

A definição de quais internamentos são potencialmente

evitáveis foi determinada de acordo com a metodologia

Agency of Healthcare Research and Quality (AHRQ), que

utiliza os códigos de diagnóstico principal e secundário.

As condições incluídas nesta lista são pneumonia bacteriana,

infeção do trato urinário, desidratação, hipertensão,

insuficiência cardíaca congestiva, doença pulmonar obstrutiva

crónica (DPOC) ou asma, complicações a curto e

a longo prazo de diabetes, diabetes não controlado e am-

-putação dos membros inferiores em diabéticos. Mais }

78 79


GH espaço ensp

Internamentos totais e evitáveis, Portugal continental, 2015

Número total de internamentos 1.000.670

Número de internamentos evitáveis 99.417

Internamentos evitáveis no total de internamentos 9,93%

Taxa de internamentos evitáveis (por 100.000 habitantes com 18 anos ou mais) 1.253,88

Internamentos por condições evitáveis

Pneumonia bacteriana 35.523 (35,54%)

Insuficiéncia cardíaca 22.753 (22,76%)

Infeção do trato urinário 17.704 (17,71%)

DPOC ou asma 10.735 (10,75%)

Diabetes (complicações a curto e a longo prazo, não controlado e amputação 7.787 (8,32%)

dos membros inferiores)

Desidratação 3.019 (3,02%)

Hipertensão 1.896 (1,90%)

Internamentos evitáveis por grupo etário

18-44 anos 4.455 (4,49%)

45-64 anos 13.573 (13,66%)

65 + anos 81.389 (81,87%)

Idade media dos utentes com internamentos evitáveis (desvio-padrão) 75,84 (14,54%)

Duração média (em dias) do internamento evitável (desvio-padrão) 10,08 (11,22%)

Internamento evitável com morte do utente (% todos os internamentos) 13.453 (3,53%)

Tabela 1

detalhes sobre os códigos de ICD usados na metodologia

utilizada podem ser encontradas no sítio web da AHRQ 7 .

Estimativa de custos

Para a estimação dos custos diretos associados aos

internamentos evitáveis, os preços oficiais dos internamentos

foram utilizados como proxy dos custos. Estes

valores encontram-se na tabela nacional dos GDH, publicada

no Diário da República, 1.ª série - n.º 153 - 7 de

agosto de 2015. Estes preços correspondem apenas

ao internamento e, portanto, não incluem outras despesas

antes ou após o episódio.

Os custos de perda de produtividade foram estimados

nas dimensões de absenteísmo e morte prematura,

de acordo com a abordagem económica do capital

humano. Nesta metodologia, o valor de produtividade

perdida para a sociedade é estimado por valores

do mercado de trabalho. O uso desta metodologia é

comum na análise económica de custos de doenças

para estimar valores por perda de produtividade. Para

todos os internamentos definidos como evitáveis, o

custo estimado de absenteísmo foi estimado como o

valor dos dias de produtividade perdidos, calculado como

o tempo de permanência no hospital multiplicado

pelo salário diário (o salário médio mensal no concelho

de residência do utente, dividido por 30 dias), levando

em consideração se a pessoa tinha idade ativa (entre

18 e 64 anos), a probabilidade de o utente fazer parte

da força de trabalho (com base na participação na força

de trabalho) e estar empregado (com base na taxa

de desemprego).

Para os internamentos evitáveis nos quais o utente acabou

por falecer no hospital, o custo estimado da perda

de produtividade por morte prematura foi calculado de

acordo com os anos de vida produtiva potencialmente

perdidos (diferença entre a idade do utente e a idade

de reforma) e multiplicados pela média do salário local

anual, também de acordo com a participação na força

de trabalho e a taxa de desemprego. Os dados de

salário mensal, desemprego e participação na força de

trabalho foram específicos de acordo com o género do

utente; estes dados foram obtidos ao nível de concelho

no sítio web do Instituto Nacional de Estatística.

Resultados

Foram registados aproximadamente um milhão de internamentos

em Portugal continental em 2015. Destes,

99.417 foram categorizados como potencialmente evitáveis,

representando 10% do total. Este valor representa

uma taxa bruta de 1.254 internamentos evitáveis por

100 mil adultos. A maior parte destes internamentos

ocorreram em utentes com idade mais avançada (mais

Custos dos internamentos evitáveis, Portugal continental, 2015

Total Custos diretos Perda de produtividade

Custos em € 250.064.177 210.026.755 40.037.422

Absenteísmo Morte prematura

2.631.311 37.406.111

% do custo total 83,99% 16,01%

Custo per capita* 31,53 26,49 6,83

Custo por internamento evitável* 2.515,31 2.112,58 2.220,85

* Para custos totais e diretos, o denominador foi a população com mais de 18 anos. Para perda de produtividade, o denominador foi a população entre

18 e 64 anos.

Tabela 2

Distribuição dos custos dos internamentos potencialmente evitáveis por condições, Portugal continental,

2015

Condição Custo total Custo direto Perda

de produtividade

de 80% para pessoas com 65 anos ou mais); a idade

média foi de 76 anos (desvio-padrão 14,5) e o tempo

médio de permanência foi de 10 dias (desvio-padrão =

11,2). Um pouco mais da metade destes internamentos

foram para utentes do sexo feminino (52%). Cerca

de 13,5% dos internamentos evitáveis terminaram

com o falecimento do utente no hospital. A causa mais

frequente de internamento foi pneumonia bacteriana

(35,5%), seguida de insuficiência cardíaca (22,8%) e infeções

do trato urinário (17,7%) (Tabela 1).

O custo total estimado para os internamentos evitáveis

foi de €250 milhões. Cerca de 84% deste valor

é proveniente do custo direto do internamento. Os

custos de perda de produtividade foram estimados em

cerca de €40 milhões. O custo per capita dos internamentos

evitáveis foi de €31,53 (Tabela 2).

A Tabela 3 detalha o custo dos internamentos evitáveis

por condições. A pneumonia bacteriana representou

uma parcela significativa dos custos gerais (€106

Taxa

de mortalidade

Pneumonia bacteriana 106.306.862 80.546.077 25.760.785 21,20%

Insuficiéncia cardíaca 59.334.934 54.247.983 5.086.951 12,12%

Infeção do trato urinário 29.616.268 26.741.082 2.875.186 8,32%

DPOC ou asma 23.063.150 20.406.881 2.656.308 6,70%

Diabetes (complicações 22.720.103 20.565.792 2.154.272 6,05%

a curto e a longo prazo,

não controlado e amputação

dos membros inferiores)

Desidratação 5.913.323 4.565.029 1.348.294 14,08%

Hipertensão 3.109.537 2.953.911 155.626 5,54%

Tabela 3

milhões; 41,9% do custo total). Pela alta taxa de mortalidade

de utentes internados com pneumonia bacteriana,

esta condição apresentou um alto custo por perda

de produtividade (€25 milhões; 64,3% do custo por

perda de produtividade). Insuficiência cardíaca congestiva

e infeção do trato urinário também foram fontes

importantes de custos associados a internamentos potencialmente

evitáveis.

Discussão

O custo de cada internamento potencialmente evitável

em Portugal foi estimado em €2.515, o que mostra que

recursos substanciais poderiam ser poupados. Em 2015

o orçamento total dos hospitais E.P.E em Portugal foi

de €4,5 mil milhões; o custo total dos internamentos

evitáveis representam 6% deste valor. Este custo total

estimado é equivalente a 57% do deficit orçamentário

dos hospitais E.P.E no final de 2015 (€451 milhões). Os

resultados mostram que os internamentos evitáveis representam

importante fonte de pressão para o siste- }

80 81


GH espaço ensp


ESTE É O PRIMEIRO ESTUDO

A ESTIMAR CUSTOS DE PERDA

DE PRODUTIVIDADE ASSOCIADOS

AOS INTERNAMENTOS

POTENCIALMENTE EVITÁVEIS.

ENTRETANTO EXISTEM ESCOLHAS

METODOLÓGICAS QUE DEVEM

SER DESCRITAS ACERCA DESTES

RESULTADOS. OS CURSOS DIRETOS

FORAM ESTIMADOS DE ACORDO

COM OS PREÇOS, QUE NÃO

REFLETEM OS CUSTOS REAIS.

para o utente retornar ao trabalho após a alta nem a

possibilidade de o utente não retornar ao mercado de

trabalho por ser declarado permanentemente incapaz

de trabalhar. Estas possibilidades não foram incluídas

na análise pela indisponibilidade de dados. A idade de

reforma foi fixada em 65 anos por este ser um valor

comum em estudos de custos da doença. Existe a possibilidade

do indivíduo se reformar antes desta idade,

ou continuar a trabalhar: dados de 2014 mostram que

20% das pessoas entre 65 e 69 anos continuavam no

mercado de trabalho em Portugal 8 .Estas escolhas metodológicas

levaram a uma subestimação dos dados.

Este estudo mostra que, além da considerável pressão

financeira direta que os internamentos impõem ao sistema

de saúde, eles também representam um impacto

económico considerável para a sociedade. Numa

perspetiva meramente hospitalar, estes episódios não

deverão ser encarados como fonte de receita pela

produção realizada, mas como fonte global de custos

em que todos incorremos. O contributo para a sua redução

através do fortalecimento dos cuidados de saúde

primários e de ambulatório são importantes passos

para alcançar a redução no número de internamentos

potencialmente evitáveis. Ã


ma de saúde e para os indivíduos. Esta situação merece

atenção principalmente levando-se em consideração

que estes eventos poderiam ser potencialmente evitados

por cuidados prestados em ambulatório.

Do nosso conhecimento, este é o primeiro estudo a

estimar custos de perda de produtividade associados

aos internamentos potencialmente evitáveis. Entretanto

existem escolhas metodológicas que devem ser

descritas acerca destes resultados. Os cursos diretos

foram estimados de acordo com os preços, que não

refletem os custos reais de um episódio. Os preços

oficiais são úteis para gestores em saúde, pois representam

os valores reembolsados; além disso apresentam

os mesmos valores para pacientes atendidos em

hospitais diferentes, mas com a mesma condição.

Ao estimar os custos perdidos de produtividade, a

abordagem do capital humano mediu a perda potencial

de produtividade, em vez das perdas reais. Esta metodologia

não leva em consideração o tempo necessário

1. Souza DK de, Peixoto SV. Estudo descritivo da evolução dos gastos com

internações hospitalares por condições sensíveis à atenção primária no Brasil,

2000-2013. Epidemiol e Serviços Saúde. 2017 mar; 26(2):285-94.

2. Weeks WB, Ventelou B, Paraponaris A. Rates of admission for ambulatory

care sensitive conditions in France in 2009-2010: trends, geographic variation,

costs, and an international comparison. Eur J Heal Econ. 2016;17(4):453-70.

3. Sheridan A, Howell F, Bedford D. Hospitalisations and costs relating to ambulatory

care sensitive conditions in Ireland. Ir J Med Sci. 2012;181(4):527-33.

4. Purdy S, Griffin T, Salisbury C, Sharp D. Ambulatory care sensitive conditions:

terminology and disease coding need to be more specific to aid policy

makers and clinicians. Public Health. 2009;123(2):169-73.

5. Soares-dos-Reis R, Freitas JA, Costa-Pereira A. Incidence, costs and outcomes

of avoidable hospitalizations in a southern European country: is there

room for improvement ? BMC Proc. 2012;6(Suppl 4):6561.

6. Venancio MJS. Os internamentos devidos a Ambulatory Care Sensitive Conditions

em Portugal: Caracterização e variabilidade espacial em 2013 e 2014.

Universidade Nova de Lisboa; 2016.

7. Agency for Healthcare Research and Quality. Prevention Quality Indicators

v6.0 ICD-9-CM Benchmark Data Tables (Internet). 2016. Available from: https:

//www.qualityindicators.ahrq.gov/Downloads/Modules/PQI/V60-ICD09/Version_60_Benchmark_Tables_PQI.pdf

8. Organization for Economic Co-operation and Development. Pensions at a

Glance 2015 (Internet). 2015. Available from: http://www.oecd-ilibrary.org/fi-

nance-and-investmewww.oecd.org/about/publishing/Corrigendum-Pensions-

-at-a-Glance2015.pdf.

82


GH serviços de saúde

MODELOS DE ACESSO

AO SISTEMA DE SAÚDE

EM SITUAÇÕES DE URGÊNCIA

Carlos Alberto Silva

Centro Hospitalar Universitário de São João

A

consagração da saúde como um direito

implica que o acesso universal

ao sistema de saúde seja indissociável

da realização dos valores da

justiça distributiva e da equidade no

estado de saúde das populações.

Sendo dimensão essencial para o desempenho do sistema

de saúde o respetivo acesso é um fenómeno complexo

e multifacetado, constituído por dimensões formais

e informais, que incluem fatores culturais, económicos,

sociais e organizacionais, que são condicionantes

da perceção das necessidades e da utilização dos serviços

de saúde.

A complexidade do fenómeno do acesso ao sistema de

saúde coloca um conjunto de dificuldades cuja clarificação

é essencial à respetiva conceptualização. Dificuldades

de índole etimológica, uma vez que conceitos como

os de acessibilidade, disponibilidade ou acesso são usados,

indiferentemente, para referir o mesmo fenómeno.

A título de exemplo, o Discursive Dictionnaire of Health

Care (1976) refere que, na prática, acesso, disponibilidade

e aceitabilidade são muito difíceis de distinguir entre

si. Dificuldades relacionadas com a ambiguidade em

considerar o acesso como uma propriedade dos recursos

de saúde, da população de potenciais utilizadores

ou, ainda, como o resultado de uma combinação de ambos

ou fator mediador entre a capacidade de produzir

serviços e o seu real consumo.

Dificuldades relacionadas com o âmbito a que se refere

o fenómeno do acesso ao sistema de saúde. Muitas

vezes usa-se uma conceção de âmbito restrito em que

se assume a existência de certa necessidade de cuidados

de saúde e a vontade de obtê-los, centrando-se

a análise nos fatores que facilitam ou dificultam a sua

procura e obtenção; outras vezes usa-se uma conceção

de âmbito intermédio na qual, para além dos processos

de procura e obtenção de cuidados de saúde,

se inclui, também, a continuidade de cuidados.

Finalmente usa-se uma conceção de acesso de âmbito

alargado que inclui as causas das necessidades de obtenção

de cuidados de saúde, englobando fenómenos

tais como as crenças acerca da saúde e a confiança no

sistema de prestação de cuidados de saúde ou a tolerância

relativamente à dor e à incapacidade.

Outra dificuldade, ainda, resulta do facto de entre a capacidade

de produzir serviços de saúde e o seu uso existirem

barreiras, obstáculos ou fenómenos intermédios,

que fazem com que a disponibilidade efetiva dos recursos

de saúde seja a disponibilidade corrigida pelos obstáculos

subjacentes ao processo de procura e obtenção

de cuidados de saúde. O acesso ao sistema de saúde é,

em consequência, resultado da relação funcional entre

o conjunto de obstáculos e a capacidade dos utilizadores

em ultrapassá-los traduzida pelo conceito de poder

de utilização que designa a habilidade de uma pessoa

ou um grupo obter um bem ou serviço.

Segundo Frank et al. (1993), os obstáculos ao acesso ao

sistema de saúde resultam de fatores, tais como a localização

das unidades de saúde, a organização dos serviços

de saúde ou o seu custo. Numa formulação mais

abrangente, Levesque et al. (2013) classificam-nos como

obstáculos ecológicos, organizacionais e financeiros.

Se o acesso ao sistema de saúde em função das necessidades

dos cidadãos constitui um dos principais fatores

de iniquidades em saúde e obstáculo à realização do direito

à saúde, o modo de acesso não programado, em

situações de doença aguda, pelo grau de complexidade

e imprevisibilidade que o caracterizam, é um dos maiores

desafios que os sistemas de saúde enfrentam.

O estudo HealthCare for London, Quality Indicators to Support

Commissioning of Unscheduled Care (2009) define

o acesso não programado ao sistema de saúde como

sendo qualquer contacto não planeado, feito por alguém

procurando ajuda, cuidados de saúde ou aconselhamento

e requerendo dos serviços prestadores disponibilidade

permanente para os atender.

Na literatura anglo-saxónica distingue-se o acesso não

programado em situação de urgência (aquele em que

acontece uma doença ou lesão inesperada, necessitando

de rápida atenção médica, mas que não representa

risco imediato para a vida ou saúde da pessoa) do

acesso não programado em situação de emergência

(aquele em que se verifica risco imediato para a vida ou

saúde da pessoa). Na prática, o acesso não programado

ao sistema de saúde, refere-se aos casos de doença aguda,

muitas vezes súbita e inesperada, que requerem intervenção

médica, podendo levar à morte ou à incapacidade,

tendo o tempo como fator crítico.

Em resultado da associação de fatores, tais como as necessidades

e perceções individuais de saúde com fato-

res socioeconómicos, tais como o envelhecimento da

população e o apoio social precário, com fatores de ordem

organizacional, tais como a localização e a disponibilidade

das unidades prestadoras de cuidados de saúde

e a cada vez maior gestão da doença em regime de ambulatório,

o número de acessos ao sistema de saúde em

situações de doença aguda tem aumentado significativamente,

alterando o modo de acesso ao sistema de saúde:

o acesso não programado tem substituído, muitas

vezes, o modo de acesso programado com admissões

eletivas enquadradas numa estrutura de saúde existente

e com os procedimentos de priorização estabelecidos.

O acesso ao sistema de prestação de cuidados de saúde

tem sido, cada vez mais, não previsto ou planeado, podendo

ocorrer a qualquer momento e requerer a intervenção

dos serviços de saúde vinte e quatro horas por

dia e sete dias por semana.

Segundo Baier et al. (2019), a taxa de crescimento anual

de acessos não programados ao sistema de saúde no

Reino Unido é de 8,5%, na Bélgica de 5%, na Itália de 5%

a 6% e na Irlanda de 3%.

O relatório Emergency Care Services: Trends, Drivers and

Interventions to Manage the Demand (OECD, 2015) refere

que, entre 2001 e 2011, o crescimento médio anual

de acessos, em situação de urgência, nos países da OCDE

foi de 2,4%, tendo passado de 29,3 acessos por cada 100

pessoas, em 2001, para 30,8 acessos por cada 100 pessoas,

em 2011. Segundo o mesmo relatório, Portugal foi o

país que apresentou o número de acessos mais elevado:

mais de 70 acessos por cada 100 pessoas, em 2011. }

84 85


GH serviços de saúde


NA DEFINIÇÃO DO MODO

DE ACESSO AO SISTEMA DE SAÚDE,

EM SITUAÇÕES DE URGÊNCIA,

OS PAÍSES DA UNIÃO EUROPEIA

TOMARAM OPÇÕES ESTRATÉGICAS

QUE VÃO PARA ALÉM

DA CATEGORIA EM QUE

OS RESPETIVOS SISTEMAS

DE SAÚDE SE INCLUEM.


Frequentemente apontado como importante fator para

o aumento do número de acessos não programados é

o designado acesso não urgente ou inadequado. Embora

com diferentes critérios de definição, de acordo com o

relatório da OCDE citado, situações de acesso inadequado

têm sido reportadas, com preocupação, por países

como Austrália (32,4% em 2013), Bélgica (56% em

2011), Canadá (25% em 2011), França (19,4% em

2014), Itália (19,6% em 2003), Portugal (31,3% em

2001) e Reino Unido (11,7% em 2013).

Nestas condições, o acesso ao sistema de saúde, em

situações de urgência, não só pelas consequências económicas

negativas que pode gerar, mas também pelo

impacto na organização dos serviços de saúde, na qualidade

dos cuidados prestados e na satisfação dos utilizadores,

pode ser um determinante negativo da saúde das

populações, constituindo-se num verdadeiro problema

de saúde pública associando a resultados de saúde negativos

com elevadas taxas de morbilidade e de mortalidade

e ao peso e à configuração global da doença.

A definição de um modelo de acesso ao sistema de saúde,

em situações de urgência, afigura-se imprescindível e

inadiável. Segundo Hirshon et al. (2013), um modelo de

acesso ao sistema de saúde, em situações de urgência,

deve incluir as ações de promoção, prevenção, tratamento

e reabilitação ou paliativas, tanto as orientadas

para os indivíduos como para as populações. Segundo

Calvelo (2013), visando satisfazer necessidades de saúde

com caráter imprevisível, a necessitar de atendimento

rápido e sustentado num conjunto complexo de recursos,

a definição de um modelo de acesso ao sistema de

saúde, em situação de urgência, deverá ter em conta a

resposta integrada de distintas estruturas do sistema de

saúde, de modo que a respetiva eficácia dependerá das

ligações fortes e oportunas que entre si possam estabelecer.

Para Jéssica et al. (2013) a melhoria da capacidade

de resposta dos sistemas de saúde ao fenómeno do

aumento do acesso não programado passa pela otimização

do doente com a sua adequação aos diferentes

níveis de complexidade do sistema.

Modelos de acesso, em situações de urgência,

aos sistemas de saúde consolidados de países da

União Europeia

Pela Declaração 2006/C 146/01, o Conselho Europeu

define os valores comuns - o acesso, a equidade, a solidariedade

e a universalidade - aos sistemas de saúde dos

países da União Europeia, como orientação para o modo

como se configuram para responder às necessidades

das populações a cujo serviço se encontram.

São diversas as abordagens para traduzir esses valores

na prática. Dependendo do modo como articulam as

dimensões de financiamento, prestação de cuidados e

de regulação, esses sistemas de saúde podem incluir-se

na classificação tripartida clássica: os de tipo universalista,

os mistos baseados na coexistência da medicina liberal

e seguros de doença e os de livre iniciativa baseados na

medicina liberal individualizada e organizada.

Na definição do modo de acesso ao sistema de saúde,

em situações de urgência, os países da União Europeia

tomaram opções estratégicas que vão para além da categoria

em que os respetivos sistemas de saúde se incluem.

Segundo Baier et al. (2019), a análise e comparação

sistemática dos vários modelos de acesso ao sistema

de saúde, em situação de urgência, pode ser feito

em função de quatro dimensões: o modo de acesso, a

localização dos serviços, o tipo de cuidados prestados

e os recursos humanos envolvidos.

Em função destas quatro dimensões é possível agrupar

o modo de acesso, em situações de urgência, aos sistemas

de saúde consolidados dos países da União Europeia

em três modelos diferentes:

Modelos que privilegiam a estruturação dos cuidados

de saúde primários e pré-hospitalares

Enquadram-se neste modelo o modo de acesso, em

situações de urgência, aos sistemas de saúde de países

como a Dinamarca e Holanda.

Tratando-se de sistemas de saúde com filosofias de base

diferentes (especialmente no que respeita à universalidade

no acesso e à compressividade de cuidados), o

respetivo acesso, em situações de urgência, tem um conjunto

de características comuns que permite inclui-los

num mesmo modelo:

• Clínicos gerais nos CSP, clínicos gerais móveis e clínicos

gerais fora de horas;

• Clínicos gerais pagos por capitação;

• Serviços de emergência médica com boa capacidade

resolutiva;

• Centrais de atendimento telefónico e aconselhamento

online operados por clínicos gerais;

• Clínicas de prestação de cuidados de saúde urgentes

localizadas junto aos hospitais;

• Referenciação ou triagem de acesso aconselhada ou

obrigatória;

• Copagamentos aconselhados ou obrigatórios;

• Triagem de priorização.

O European Observatory on Health Systems and Policy Monitor

(2015) refere que, no ano de 2014, os cuidados de

saúde primários e pré-hospitalares holandeses solucionaram

cerca 93% dos casos de acesso em situações de

urgência e apenas 7% dos casos foram referenciados

para os cuidados de saúde de especialidade. Segundo

Baier et al., no ano de 2019, a Dinamarca registou, em

média, 156 acessos às urgências hospitalares por cada

1000 habitantes, a Alemanha 205, a Inglaterra 264 e a

França 279.

Modelos de acesso com estruturação moderada dos

cuidados de saúde primários e pré-hospitalares e incremento

da gestão interna dos SU hospitalares

Cabem neste modelo o modo de acesso aos sistemas

de saúde, em situações de urgência, de países como

Portugal, Espanha, Reino Unido, Suécia e Itália, que têm

as seguintes características comuns:

• Liberdade de escolha (apenas a Suécia admite a possibilidade

de redirecionar utilizadores das unidades especializadas

para os CSP);

• Clínicos gerais nos CSP (em períodos limitados do dia);

• Centrais de atendimento telefónico, aconselhamento

online e serviços de emergência médica 24 h por dia;

• Referenciação ou triagem de acesso aconselhada;

• Copagamentos limitados ou inexistentes;

• Triagem de priorização;

Gestão dos SU hospitalares:

ü Unidades de observação nos SU hospitalares;

ü Divisão dos SU hospitalares em áreas por níveis de }

86 87


GH serviços de saúde


O ACESSO AO SISTEMA

DE SAÚDE NÃO SE REALIZA,

APENAS, PELA DISPONIBILIZAÇÃO

DE RECURSOS NEM PELA

IMPOSIÇÃO DE REGRAS.


complexidade dos cuidados a prestar;

ü Adoção de estratégias de gestão interna (“Ver e Tratar”;

Filas Rápidas; Gestão de Camas; Separação dos doentes

mais graves dos menos graves, etc.).

Modelos de acesso com barreiras administrativas e

financeiras

Enquadram-se nestes modelos o modo de acesso, em

situações de urgência, aos sistemas de saúde de países

como a Alemanha e Finlândia:

• Utilizadores afetos a clínicos gerais (que referenciam,

no mesmo âmbito, para os cuidados de saúde de especialidade)

em função do seguro social ou da divisão

administrativa regional;

• Ausência de liberdade de escolha;

• Triagem de acesso obrigatória;

• Possibilidade de reorientação de utilizadores aos CSP.

Conclusão:

A complexidade dos conceitos de saúde e de autoavaliação

do estado de saúde leva a que o sistema de saúde

e o subsistema de prestação de cuidados de saúde a eles

se adaptem pela flexibilidade e conjugação de sinergias.

O acesso ao sistema de saúde não se realiza, apenas,

pela disponibilização de recursos nem pela imposição

de regras. O acesso adequado realiza-se, especialmente,

pela satisfação das necessidades (as percebidas ou não)

dos utilizadores, independentemente da estrutura pela

qual estabeleçam o contacto com o sistema de saúde.

Nesta perspetiva sugerimos um conjunto de características

e serviços que, na combinação apropriada, poderão

proporcionar acesso adequado ao sistema de saúde,

em situações de urgência:

• Liberdade de escolha;

• Serviços de atendimento telefónico para aconselhamento

e referenciação. Segundo a OMS (2008), a função

de referenciação para as unidades de prestação de cuidados

de saúde adequadas faz dos serviços de atendimento

telefónico um elemento importante para a prestação eficiente

de cuidados de saúde;

• Uso de outras tecnologias da informação e comunicação,

tais como a internet ou a telemedicina para informação

e aconselhamento, com acesso incentivado;

• Organizações de clínicos gerais apoiados por equipas

multidisciplinares com elevadas taxas de resolução (Pines

et al., 2011), exercendo funções nas unidades de cuidados

primários e nas comunidades, oferecendo serviços de

saúde, de modo contínuo e centrados nos utentes, com

especial foco na prevenção e na gestão de situações crónicas.

A evidência empírica mostra que estas unidades

são fator de redução do acesso ao sistema de saúde em

situações de urgência;

• Serviços de atendimento fora de horas abertos durante

a semana e aos fins de semana. Muitos estudos

demonstram uma relação negativa existente entre este

tipo de serviços e o número de acessos ao sistema de

saúde em situações de urgência;

• Serviços de atendimento domiciliário, prestados por

médicos clínicos gerais e enfermeiros, especialmente dirigidos

a idosos, doentes crónicos e outros com dificuldades

de transporte;

• Unidades de atendimento urgente anexas aos hospitais,

com cuidados prestados por clínicos gerais, visando

referenciar e resolver situações de doença menos graves.

Estas estruturas de prestação de cuidados pré-hospitalares

constam da literatura internacional (Sjonell,

1986; Piel et al., 2000; Lowe et al., 2005) como reduzindo

significativamente a procura nas unidades especializadas

de prestação de cuidados de saúde. Ã

Baier, N.Geissler, A. Bech,M. Bernestein, D. Cowling, T. Jackson, T. Manen,

Johan, M. Rudkjobink, A. Quentin, W. (2019) Emergency and urgent care sistems

in Australia, Denmark, England, France, Germany and the Netherlands -

Analising organization, payments and reforms, Published by Elsevier B.V.

Frenk, J. et al. (1993), The concept of acessibility, Investigaciones sobre servicios

de salut: una antologia, Salud Publica de México. Fonte: PubMed.

HealthCare for London (2009) Quality Indicators to Support Commissioning of

Unscheduled care. London: HealthCare for London.

Hirshon J; Risko N; Emilie, B; Calvello, S; Ramirez, M; Narayan, C; Theodosisa & Joseph

O’Neill (2013). Health systems and Services: the role of acute care, BullWorldHealthOrgan201;91:386

- 38: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.12.112664

Jéssica D., Peter S., Cheryl Hunter, Alexandra Stenhoff, Elspeth uthrie and Carolyn

Chew-Graham, British Journal of General Practice 2013; 63 (608): e192-

e199. Acedido em https://doi.org/10.3399/bjgp13X664243.

Levesque, J.F, Harris M.F, Russell G. (2013). Patient - centred access to health care:

consetualizing access at the interface of health systems and populations, International

Journal for Equity in Health, Acedido em https://doi.org/10.1186/1475-

9276-12-18.

OECD, 2015 Emergency Care Services: Trends, Drivers, and Interventions to

Manage Demand, OECD Working Paper nº 83.

88


GH Iniciativa APAH | Prémio Healthcare excellence

7. A EDIÇÃO DO PRÉMIO

VAI DISTINGUIR

PROJETOS DESENVOLVIDOS

NO ÂMBITO DA RESPOSTA

À PANDEMIA

A

crise sanitária originada pela Covid-19 provocou mudanças ímpares na organização

da nossa sociedade, incluindo as nossas rotinas pessoais e familiares. A consciência

cívica dos cidadãos e as medidas de distanciamento social impostas pelo governo

foram e são essenciais para controlar a propagação do vírus e a sobrecarga do

Serviço Nacional de Saúde (SNS).

Mais do que nunca, é evidente a importância do SNS e a urgência de termos um sistema de saúde

forte, sustentável e acessível a todos os cidadãos. Não podemos continuar a ignorar a necessidade de

melhor gestão, mais financiamento e valorização dos profissionais de saúde. Em paralelo devem ser

asseguradas sinergias em estreita colaboração entre todos os setores fundamentais e da própria sociedade

civil por forma a assegurar respostas de proximidade em saúde e o bem-estar das populações.

De norte a sul do país, em plena pandemia, multiplicaram-se os projetos desenvolvidos pela academia,

pelas autarquias e juntas de freguesia, organizações não governamentais, associações de doentes, instituições

de solidariedade social… Projetos e boas práticas em saúde que não vieram substituir, mas

sim complementar a resposta do SNS, oferecendo novas soluções para a melhoria da qualidade dos

serviços prestados aos utentes. Muitos destes projetos têm mesmo o potencial de serem replicados

e, sem dúvida alguma, merecem ser mantidos no futuro.

Porque a resposta à pandemia começa na razão, na participação e na solidariedade, o combate temse

feito em várias frentes. Estes esforços coletivos têm sido essenciais e, por essa razão, a Associação

Portuguesa de Administradores Hospitalares (APAH) promove, em parceria com a biofarmacêutica

AbbVie, a 7ª. edição do Prémio Healthcare Excellence, que este ano pretende distinguir projetos

nacionais desenvolvidos no âmbito da resposta à pandemia da Covid-19.

O Prémio Healthcare Excellence - Edição Especial Covid-19 surge assim como forma de agradecimento

e reconhecimento a todas as equipas que têm dado o seu melhor contra a pandemia, dando

provas de uma enorme capacidade de resiliência e compromisso com todos. Pela primeira vez, a iniciativa

esteve aberta não apenas a candidaturas de instituições prestadoras de cuidados de saúde, mas

a todas as organizações do país, fossem elas públicas, sociais ou privadas, tendo as mesmas decorrido

até 31 de julho.

Todas as candidaturas serão agora avaliadas por um júri independente a quem cabe a seleção dos

melhores projetos que passam à fase final. O júri da 7.ª edição da iniciativa é presidido por Margarida

França, presidente do Conselho de Administração do Centro Hospitalar do Baixo Vouga, e integra

também Ricardo Mestre, vogal da Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS); Ricardo Mexia,

presidente da Associação Nacional dos Médicos de Saúde Pública (ANMSP) e Dulce Salzedas,

jornalista da Sociedade Independente de Comunicação (SIC).

Nas palavras de Margarida França “A necessidade aguça o engenho, diz o ditado. De facto, ao longo

dos últimos meses vimos nascer múltiplos projetos de elevado valor, de norte a sul do país, que têm

sido fundamentais na luta contra a Covid-19. Projetos que merecem ser reconhecidos, replicados e

que demonstram o profissionalismo e espírito combativo generalizado que se tem sentido durante

a pandemia. Recebemos muitas candidaturas nesta edição especial do Healthcare Excellence, uma

iniciativa que todos os anos tem sido uma montra do que de melhor se faz na Saúde”.

Os projetos finalistas serão apresentados e defendidos pelos autores em sessão pública híbrida (presencial

+ online) a realizar no dia 21 de outubro, no auditório do Hospital Júlio de Matos - Parque da

Saúde de Lisboa. No decurso desta sessão será eleito o vencedor do Prémio Healthcare Excellence

- Edição especial Covid-19, sendo-lhe atribuído um prémio no valor de 5.000 euros.

Pode saber mais sobre a iniciativa e consultar o regulamento do Prémio Healthcare Excellence no

website da APAH em www.apah.pt. Ã

90

91


GH Iniciativa APAH | webinar participação do cidadão na era covid 19

PARTICIPAÇÃO DO CIDADÃO

NA ERA DA COVID 19

Em tempo de pandemia, e adequada ao

novo contexto em que a troca de experiências

e partilha de boas práticas insurgem

a caminhos de mudança, a Associação

Portuguesa de Administradores

Hospitalares (APAH), com o apoio da Sanofi, promoveu

um Ciclo de Conferências online dedicado à “Participação

do cidadão na era Covid-19” no Sistema de Saúde.

A iniciativa, composta por 3 sessões, teve como objetivo

discutir o impacto da Covid-19, através da auscultação

dos utentes e seus representantes, visando a obtenção

de contributos tendo ainda em vista promover uma

coordenação de esforços, tendentes a assegurar soluções

de continuidade da resposta de cuidados de saúde.

A primeira sessão a 18 de maio dedicada ao tema “A

resposta do sistema de saúde”, teve a moderação de

Alexandre Lourenço, Presidente da APAH, e contou

com a participação de Isabel Saraiva, Presidente da

Associação Respira, José Manuel Boavida, Presidente

da Associação Portuguesa dos Diabéticos de Portugal

(APDP) e Alexandre Guedes da Silva, Presidente da

Sociedade Portuguesa de Esclerose Múltipla (SPEM).

Na ocasião Isabel Saraiva recordou as dificuldades iniciais

da pandemia, em que não havia “uma informação

sistematizada sobre o que se está a passar nos hospitais.

A surpresa, o desconhecimento e o medo eram

ingredientes que ajudariam a que corresse muito mal,

mas não correu.”

Em termos gerais, considerou que o tratamento dos doentes

com Covid-19 correu bem e que o acompanhamento

dos serviços de saúde, permitiu conforto aos doentes,

evitando que os mesmos se deslocassem, nomeadamente

os doentes crónicos. Com a colaboração dos

hospitais e farmácias hospitalares, foi possível que os medicamentos

passassem a ser levantados nas farmácias comunitárias,

evidenciando ainda que este cenário de disponibilização

e nova rotina dos serviços farmacêuticos

“é desejável que passe a fazer parte do quotidiano de

quem tem de usar medicamentos hospitalares.”

Também a renovação das receitas e as consultas não

presenciais com o médico ou centro de saúde foram

importantes, expressando a importância de colocar o

doente no centro do sistema. E finalizou reforçando

que “o serviço nacional de saúde foi resiliente, respondeu

ao que foi pedido.”

Já José Manuel Boavida, destacou que a APDP adaptou

o seu plano de contingência para a Covid-19 com

base no plano de contingência da gripe A e destacou

a receção “absolutamente fantástica” às teleconsultas.

Também a linha gratuita de apoio às pessoas com pé

diabético foi “um sucesso”, com uma média de 100

chamadas por dia, por vezes, 300 chamadas por dia.

Os contactos presenciais foram deixados apenas para

emergências e foram implementadas entregas ao

domicílio de medicamentos em todo o país em 24h

ou 48h. Na ocasião reforçou ainda que “a partir do

momento em que se é infetado com o SARS-CoV-2,

a diabetes descompensa e, na grande maioria das vezes,

é preciso parar os medicamentos e iniciar insulina.

A prevenção da infeção deve ser a prioridade assim

como o acompanhamento clínico de proximidade nos

casos em que ela exista”.

Alexandre Guedes da Silva da SPEM ressalvou que “só

conseguimos sair de uma situação difícil como esta se

estivermos todos a remar para o mesmo lado” e “é

impensável que os doentes crónicos não façam parte

de uma solução que pretende ser a melhor possível

nesta fase da pandemia.” A SPEM, nas suas várias delegações,

conseguiu dar uma volta de 180 graus à sua

abordagem analógica do cuidar, passando todos os serviços

a funcionar de forma digital, à exceção do serviço

de apoio domiciliário, permitindo assim assegurar uma

normalidade no dia a dia das pessoas com esclerose

múltipla mantendo-as informadas e confiantes.

A 1 de junho teve lugar a segunda sessão da iniciativa

com o tema “O regresso à normalidade” com moderação

de Bárbara Carvalho, da direção da APAH, e

que contou com o contributo da Associação Portuguesa

da Doença Inflamatória do Intestino (APDI), do

Grupo de Ativistas em Tratamentos (GAT) e da Liga

Portuguesa Contra o Cancro (LPCC).

Na ocasião Ana Sampaio, Presidente da APDI defendeu

que “é preciso um plano de recuperação na área

da saúde.” Neste tempo de pandemia, foi preciso encontrar

soluções para processos que vinham a ser adiados

e melhorar alguns procedimentos. E destacou a

importância da dispensa de proximidade da terapêutica

medicamentosa que permitiu um conforto e segurança

adicionais aos doentes. Também as teleconsultas, muito

necessitadas pelos doentes crónicos, foram disponibilizadas

pelos hospitais, assim como a disponibilização

de endereços de e-mails para remarcação de consultas

e exames que permitiu uma melhoria da comunicação

dos utentes com as instituições. Em suma, “começou

a ser identificada a necessidade de o doente ter um

papel central na área da saúde.”

Na perspetiva de Vítor Rodrigues da LPCC, “houve um

mês de susto, um outro de reorganização e ainda um

seguinte de tentativa de retoma.” Segundo o especialista,

as crises são péssimas, mas são alturas ótimas para

se fazer algum tipo de reorganização, nomeadamente

colocar o cidadão no centro do sistema do binómio


HÁ UM MANTO DE SILÊNCIO

SOBRE QUESTÕES RELACIONADAS

COM A PREVENÇÃO, TRATAMENTO,

REABILITAÇÃO. É UMA SITUAÇÃO

INTOLERÁVEL PORQUE AS PESSOAS

COM DOENÇA SÃO OS

DESTINATÁRIOS DO SNS. FAZ FALTA

INFORMAÇÃO PARA A ERA PÓS-

-COVID PARA AS PESSOAS

PODEREM RETOMAR COM

CONFIANÇA E SEGURANÇA

OS TRATAMENTOS QUE PRECISAM

DE DESENVOLVER.


Isabel Saraiva

procura e oferta de cuidados de saúde e considera que

“importa recuperar tudo o que se perdeu em termos

de diagnóstico precoce, qualidade de tratamento e de

acompanhamento.” Relativamente aos atestados médicos

de incapacidade multiuso, referiu que os mesmos

já estavam parados antes da pandemia e que não se vê

grande possibilidade de eles recuperarem, o que remete

a que seja um problema grande para os doentes oncológicos.

Para Luís Mendão do GAT, a formalização

da participação do cidadão na área da saúde é essencial

assim como a participação organizada através de associações

de doentes. Na sua perspetiva, as crises devem

ser vistas como oportunidades para que possam

acontecer as reformas há muito tempo adiadas e nessa

ótica a pandemia “trouxe algumas novidades que devem

ser mantidas no período pós-Covid.” Para o ativista

é fundamental assegurar a prevenção e o diagnóstico

precoces para que se evite o agravamento de al- }

92 93


GH Iniciativa APAH | webinar participação do cidadão na era covid 19


AS CRISES SÃO PÉSSIMAS MAS SÃO

ALTURAS ÓTIMAS PARA SE FAZER

ALGUM TIPO DE REORGANIZAÇÃO,

NOMEADAMENTE COLOCAR

O CIDADÃO NO CENTRO

DO SISTEMA, NO BINÓMIO

PROCURA E OFERTA DE

CUIDADOS DE SAÚDE.


Vítor Rodrigues

gumas situações de doença ativa e se assegure o acesso

atempado aos cuidados de saúde.” Em paralelo deixou

o repto para que os hospitais tenham, “cada vez mais”,

cuidados de ambulatório e que os cuidados estejam

cada vez mais próximos e inseridos na comunidade.

A encerrar a iniciativa ocorreu, no dia 15 de junho, uma

sessão dedicada às “Soluções para o futuro” que contou

com a moderação de Eduardo Castela, Administrador

Hospitalar e Tesoureiro da APAH. Foram convidados

desta edição Joana Camilo, Presidente da ADERMAP,

Miguel Crato, Presidente da Associação Portuguesa de

Hemofilia (APH) e Joaquim Brites, Presidente da Associação

Portuguesa de Neuromusculares (APN).

Para Joana Camilo da ADERMAP, todos continuamos

a ter muito a aprender nesta era pós-Covid e destaca

que a resiliência será uma enorme valia para lidar com

este desafio. Muitos dos resultados até agora atingidos

mostram uma capacidade de adaptação e de resposta

que pode e deve ser continuada a vários níveis, “para

obter ganhos em saúde.” Na sua opinião algumas iniciativas,

como a teleconsulta e apoio de proximidade

ao doente permitiram uma menor descompensação e,

projetos-piloto a decorrer em vários hospitais mostraram

que, mesmo consultas de especialidade, podem

ser realizadas à distância, havendo realmente soluções

já implementadas na era pré-Covid e que podem ser

implementadas num futuro pós-Covid. A especialista

sublinhou que “há um potencial humano que não está

a ser capitalizado no sentido de melhorar os resultados

na própria pessoa e em quem o rodeia.” Defendeu

ainda a necessidade de uma medicina preditiva, preventiva,

personalizada e participada, em que cada pessoa

é fundamental na gestão das suas doenças e deve

ser um parceiro ativo do sistema.

Já para Miguel Crato da APH, “o futuro deve passar por

uma maior partilha da decisão clínica e o meio hospitalar

tem de se adaptar a essa realidade.” O doente deve,

de facto, ser o centro do Serviço Nacional de Saúde

e as associações devem fomentar essa autonomia

e ter um poder efetivo de colaboração e propõe a criação

de comissões sobre patologias específicas, especialmente

as crónicas. A Covid-19 que veio trazer-nos

alguns ensinamentos, como também veio mostrar o

que os doentes esperam das associações que os representam

e que as mesmas precisam mudar, seja o

método de gestão, filosofia, relação com o médico,

com a tutela, com a comunidade, enfim - precisam ouvir

os doentes e adaptar-se para que estes se apercebam

que têm uma posição mais direta e estreita em

relação ao sistema de saúde.

Como contributo, Joaquim Brites da APN destaca três

grandes áreas de debate no futuro próximo: Saúde,

Economia e Setor Social. Na sua perspetiva na área da

saúde, há que reaprender o que se passou nos últimos

meses que “foram um grande desafio para que todos

pudéssemos provar que somos capazes de mudar rapidamente

e nos acomodar a coisas que não imaginaríamos.”

Para o presidente da APN, é necessária a criação

de novas formações de técnicos de saúde ou equiparados,

como, por exemplo, os técnicos de geriatria

nos lares. Além disso, é também essencial “profissionalizar

e dar mais capacitação”, olhar para esta nova realidade

“como uma necessidade dos doentes”, pois as

doenças crónicas são um problema com o qual temos

de conviver. Já os doentes “precisam de ser tratados,

uns em ambiente hospitalar e outros em ambiente domiciliário”,

e, por isso, alertou que é preciso apostar em

serviços de enfermagem domiciliária.

Na área económica há que pensar em modelos de financiamento

mais orientados para o utente. “Há estudos

que demonstram que isso pode representar uma

economia de milhares de milhões no orçamento da

saúde” e reclama-se uma avaliação do desempenho

defendendo que um equilíbrio de gestão tem de passar

pelo envolvimento de todos os stakeholders. Já no


A COVID-19 VEIO TRAZER-NOS

ALGUNS ENSINAMENTOS,

VEIO MOSTRAR O QUE O PACIENTE

ESPERA DE NÓS ENQUANTO

ASSOCIAÇÃO DE DOENTES.


Miguel Crato

que concerne ao setor social, há um grande caminho a

percorrer, pois precisamos obter o devido reconhecimento

destas instituições que devem andar “de mãos

dadas” com o serviço público e devem ser posicionadas

como veículos promissores e efetivos de prestação

de cuidados. Ã

94 95


GH Iniciativa APAH | APAH Go Digital

APAH LANÇA ACADEMIA

DE FORMAÇÃO

EM FORMATO DIGITAL

A

Associação Portuguesa de Administradores

Hospitalares (APAH) decidiu

reformular o seu Programa de

Formação Contínua “Academia APAH”,

para um novo modelo adaptado à

presente realidade, reconvertendo-o num formato digital,

de acesso universal e gratuito a todos os profissionais

de saúde e restantes interessados em adquirir

competências em matérias de gestão e melhoria da

eficiência em saúde.

A nova Academia Digital APAH tem como objetivo disponibilizar

uma oferta formativa diversificada com Programas/Cursos

em formato e-learning com conteúdos

práticos e inspiradores, que visam o desenvolvimento

e consolidação de competências que promovam a mudança

e a continuidade na resposta do sistema de saúde.

Este novo formato que prima pela atualidade e abrangência

de conteúdos formativos, proporciona a todos

os interessados uma flexibilidade de realização e concretização

dos Programas/Cursos disponíveis de acordo

com a disponibilidade individual, uma aposta num

modelo assíncrono, com todos os Programas e cursos

estruturados em áreas temáticas e suportados na partilha

de casos de estudo e boas práticas.

A Academia Digital APAH mantém o alinhamento para a

realidade nacional com o Diretório de Competências para

os Gestores de Saúde desenvolvido sob os auspícios do

Global Healthcare Management Competency Directory, uma

iniciativa da International Hospital Federation (IHF). O Diretório

contempla os seguintes 5 domínios de competências:

A realização dos e-cursos pressupõe uma inscrição

prévia, através do acesso à plataforma, via website da

APAH, e uma vez inscrito, o formando poderá optar

por frequentar o(s) curso(s) que mais se adequar à sua

área de interesse profissional.

O lançamento oficial da Academia Digital APAH ocorreu

a 22 de julho com o Programa “Business As Unusual”

desenvolvido em parceria com a Nobox e com

o apoio da Gilead Sciences.

O Programa inaugural foi desenhado especificamente

para responder aos desafios atuais de formação, promovendo

processos de transformação com um enfoque

especial na dimensão humana e na criação de novas

lideranças.

Constituído por 3 cursos, cada um com duração aproximada

de 1 hora, independentes mas complementares,

focados nos três processos fundamentais para a

recuperação após o início da pandemia:

1. Mudança, agora e sempre

2. Equipas, da crise ao pós-crise

3. Novos problemas, novos talentos Ã

Subscreva a Academia Digital APAH

Tenha acesso gratuito a Programas de desenvolvimento,

num formato totalmente adaptado ao

seu ritmo. Comece com o programa “Business

as Unusual” e não perca as novidades que traremos

em breve.

www.apah.pt

96 97


INICIATIVAS

A Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares (APAH) promove e apoia as seguintes iniciativas:

Siga o nosso instagram

#apahospitalares

Canal APAH - Gestão em Saúde

Este canal é gerido pela Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares (APAH)

com o objetivo de promover conteúdos de excelência na área de gestão de serviços de saúde.

Aqui pode encontrar conferências, cursos e webinars de peritos mundiais.

Saiba mais em www.apah.pt

98 99

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!