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Gestão Hospitalar N.º 23 2020

Editorial #Os dias que correm Opinião Doenças societais associadas ao Covid-19 Pandemia na Madeira A resposta da RAM à pandemia de Covid-19 Voz do Cidadão Doente oncológico e Covid-19 Opinião A ética em tempo de pandemia Estudo APAH Aprender com a Covid-19: A visão dos gestores de saúde em Portugal Estudo APAH O impacto da Covid-19 na atividade hospitalar do SNS Estudo APAH Acesso a cuidados de saúde em tempos de pandemia Estudo APAH A participação pública nos hospitais do SNS Saúde Militar Covid-19: as lições que só recordaremos na próxima pandemia Opinião A pandemia antecipou a mudança tecnológica em décadas Espaço ENSP “Barómetro Covid-19 - Opinião social”: o que pensam os portugueses em tempo de Covid-19? Saúde Pública Comunicação em saúde em tempos de pandemia Desenhos Diário de uma pandemia Direito Biomédico Discussão jurídica em torno da utilização de nanotecnologia(s) no combate à Covid-19 Iniciativa APAH I Prémio Healthcare Excellence Prémio Healthcare Excellence: edição Covid-19 Iniciativa APAH I Prémio Healthcare Excellence Atuação preventiva em ERPI Gestão Prescrição: mais valor em saúde em Portugal Investigação O impacto da transformação digital e a liderança no futuro da saúde Publicação APAH Apresentação do livro “Um olhar sobre a evolução da gestão hospitalar em Portugalˮ de José Nogueira da Rocha Publicação APAH Value Based Health Care em Portugal Estudo APAH Acessibilidade ao medicamento hospitalar Iniciativa APAH | Prémio Coriolano Ferreira 2020 Desafios e contributos da especialização em administração hospitalar na esfera da pandemia Iniciativa APAH | Fórum do Medicamento Reflexão sobre o modelo de acesso ao medicamento hospitalar Iniciativa APAH | Bolsa Capital Humano A urgência mais urgente dos cuidados de saúde Academia Digital APAH Todos juntos, na construção de uma saúde de excelência!

Editorial #Os dias que correm
Opinião Doenças societais associadas ao Covid-19
Pandemia na Madeira A resposta da RAM à pandemia de Covid-19
Voz do Cidadão Doente oncológico e Covid-19
Opinião A ética em tempo de pandemia
Estudo APAH Aprender com a Covid-19: A visão dos gestores de saúde em Portugal
Estudo APAH O impacto da Covid-19 na atividade hospitalar do SNS
Estudo APAH Acesso a cuidados de saúde em tempos de pandemia
Estudo APAH A participação pública nos hospitais do SNS
Saúde Militar Covid-19: as lições que só recordaremos na próxima pandemia
Opinião A pandemia antecipou a mudança tecnológica em décadas
Espaço ENSP “Barómetro Covid-19 - Opinião social”: o que pensam os portugueses em tempo de Covid-19?
Saúde Pública Comunicação em saúde em tempos de pandemia
Desenhos Diário de uma pandemia
Direito Biomédico Discussão jurídica em torno da utilização de nanotecnologia(s) no combate à Covid-19
Iniciativa APAH I Prémio Healthcare Excellence Prémio Healthcare Excellence: edição Covid-19
Iniciativa APAH I Prémio Healthcare Excellence Atuação preventiva em ERPI
Gestão Prescrição: mais valor em saúde em Portugal
Investigação O impacto da transformação digital e a liderança no futuro da saúde
Publicação APAH Apresentação do livro “Um olhar sobre a evolução da gestão hospitalar em Portugalˮ de José Nogueira da Rocha
Publicação APAH Value Based Health Care em Portugal
Estudo APAH Acessibilidade ao medicamento hospitalar
Iniciativa APAH | Prémio Coriolano Ferreira 2020 Desafios e contributos da especialização em administração hospitalar na esfera da pandemia
Iniciativa APAH | Fórum do Medicamento Reflexão sobre o modelo de acesso ao medicamento hospitalar
Iniciativa APAH | Bolsa Capital Humano A urgência mais urgente dos cuidados de saúde
Academia Digital APAH Todos juntos, na construção de uma saúde de excelência!

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OUTUBRO NOVEMBRO DEZEMBRO 2020

Edição Trimestral

Nº 23

GESTÃO

HOSPITALAR

DISTRIBUIÇÃO GRATUITA aSSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE ADMINISTRADORES HOSPITALARES

“Uma caricatura dos dias que correm”, marcadores sobre papel. Expressão criativa no âmbito do projeto “Diário de Quarentena”,

do Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa

dias

Os

dias

correm

que


GH OPhghgh

GH SUMÁRIO

OUTUBRO NOVEMBRO DEZEMBRO 2020

4

Editorial

#Os dias que correm

GESTÃO

HOSPITALAR

PROPRIEDADE

APAH - Associação Portuguesa

de Administradores Hospitalares

Parque de Saúde de Lisboa Edíficio, 11 - 1º Andar

Avenida do Brasil, 53

1749-002 Lisboa

secretariado@apah.pt

www.apah.pt

DIRETOR

Alexandre Lourenço

DIRETORA-ADJUNTA

Bárbara Sofia de Carvalho

COORDENAÇÃO EDITORIAL

Catarina Baptista, Miguel Lopes

COORDENAÇÃO TÉCNICA

Alexandra Santos

EDIÇÃO E COMERCIALIZAÇÃO

Bleed - Sociedade Editorial e Organização

de Eventos, Ltda

Av. das Forças Armadas, 4 - 8B

1600 - 082 Lisboa

Tel.: 217 957 045

info@bleed.pt

www.bleed.pt

PROJETO GRÁFICO

Sara Henriques

DISTRIBUIÇÃO

Gratuita

PERIODICIDADE

Trimestral

DEPÓSITO LEGAL N.º

16288/97

ISSN N.º

0871- 0767

TIRAGEM

2.000 exemplares

IMPRESSÃO

Grafisol, Lda

Rua das Maçarocas

Abrunheira Business Center, 3

2710-056 Sintra

Esta revista foi escrita segundo as novas regras

do Acordo Ortográfico

Estatuto Editorial disponível em www.apah.pt

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Opinião

Doenças societais associadas ao Covid-19

Pandemia na Madeira

A resposta da RAM à pandemia de Covid-19

Voz do Cidadão

Doente oncológico e Covid-19

Opinião

A ética em tempo de pandemia

Estudo APAH

Aprender com a Covid-19: A visão dos gestores de saúde em Portugal

Estudo APAH

O impacto da Covid-19 na atividade hospitalar do SNS

Estudo APAH

Acesso a cuidados de saúde em tempos de pandemia

Estudo APAH

A participação pública nos hospitais do SNS

Saúde Militar

Covid-19: as lições que só recordaremos na próxima pandemia

Opinião

A pandemia antecipou a mudança tecnológica em décadas

Espaço ENSP

“Barómetro Covid-19 - Opinião social”: o que pensam os portugueses em tempo

de Covid-19?

Saúde Pública

Comunicação em saúde em tempos de pandemia

Desenhos

Diário de uma pandemia

Direito Biomédico

Discussão jurídica em torno da utilização de nanotecnologia(s) no combate

à Covid-19

Iniciativa APAH I Prémio Healthcare Excellence

Prémio Healthcare Excellence: edição Covid-19

Iniciativa APAH I Prémio Healthcare Excellence

Atuação preventiva em ERPI

Gestão

Prescrição: mais valor em saúde em Portugal

Investigação

O impacto da transformação digital e a liderança no futuro da saúde

Publicação APAH

Apresentação do livro “Um olhar sobre a evolução da gestão hospitalar em Portugalˮ

de José Nogueira da Rocha

Publicação APAH

Value Based Health Care em Portugal

Estudo APAH

Acessibilidade ao medicamento hospitalar

Iniciativa APAH | Prémio Coriolano Ferreira 2020

Desafios e contributos da especialização em administração hospitalar na esfera

da pandemia

Iniciativa APAH | Fórum do Medicamento

Reflexão sobre o modelo de acesso ao medicamento hospitalar

Iniciativa APAH | Bolsa Capital Humano

A urgência mais urgente dos cuidados de saúde

Academia Digital APAH

Todos juntos, na construção de uma saúde de excelência!

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GH editorial

Alexandre Lourenço

Presidente da APAH

#Os dias que correm

Esta edição da Gestão Hospitalar chega

no final de 2020.

A pandemia trouxe-nos demasiado sofrimento

e solidão para tantos de nós.

Não podemos deixar de evocar a memória

de todos aqueles que nos deixaram durante este

ano, devido à Covid-19 ou não. Os efeitos da pandemia

exigiram muito, dos doentes, dos familiares e dos

amigos. Não podemos deixar de destacar aqueles que

deram o melhor de si, neste momento tão difícil. Particularmente

aqueles que cuidam dos doentes e dos

mais frágeis.

O prémio Healthcare Excellence foi este ano atribuído

ao projeto de atuação preventiva em lares do ACES

Douro Sul. A não perder a descrição em nome próprio

deste importante projeto.

A excelência da opinião chega-nos, entre outros, pelas

penas de António Correia de Campos - “Doenças

societais associadas ao Covid-19”, Paula Martinho da

Silva - “A ética em tempos de pandemia”, Victor Rodrigues

- “Doente oncológico e a Covid-19”, e Carlos

Penha Gonçalves - “Covid-19: as lições que só recordaremos

no pós-pandemia”. Dora Melo, distinguida

com o Prémio Coriolano Ferreira 2020, elabora sobre

os desafios e contributos da especialização em administração

hospitalar na esfera da pandemia.

Nesta GH publicamos resumos de cinco estudos promovidos

pela APAH este ano: 1) Aprender com a

Covid-19: A visão dos gestores de saúde em Portugal;

2) O impacto da Covid-19 na atividade hospitalar do

SNS; 3) Acesso a cuidados de saúde em tempos de

pandemia, estudo de opinião; 4) A participação pública

nos hospitais do SNS; 5) Acessibilidade ao medicamento

hospitalar. O grupo de trabalho da Gestão da

Informação em Saúde, coordenado por Teresa Magalhães,

publica “O impacto da transformação digital e

a liderança no futuro da saúde”. O espaço ENSP traz

os dados do “Barómetro Covid-19 - Opinião social: o

que pensam os portugueses em tempo de Covid-19?”.

Para além dos estudos, sugerimos dois novos livros

APAH lançados este trimestre: “Um olhar sobre a

evolução da gestão hospitalar em Portugal” de José

Nogueira da Rocha e “Value Based Health Care em

Portugal” de Francisco Rocha Gonçalves.

Para 2021, lançamos a Bolsa Capital Humano em Saúde

e o convite para frequentarem os cursos da Academia

APAH Digital.

Um ano difícil fica para trás, o Natal de 2020 será

claramente diferente de tudo o que vivenciámos até

agora. Contudo, a pureza do Natal mantém-se. Este é

um período de reflexão, esperança e de renascimento.

Neste sentido, o Natal não muda em nada.

Os crentes podem orar para que tudo melhore. Os

não crentes também. Talvez se justifique a esperança

de que, com base neste ano, possamos ser sagrados

entre nós para que o homem não seja o lobo de si

mesmo. A pandemia não é o único desafio. A exclusão,

a pobreza, as barreiras à saúde, a guerra e as alterações

climáticas não vão desaparecer.

Numa mensagem de Natal, um colega alemão dizia-

-me que em vez de nos focarmos nas coisas más, será

importante fazer as coisas um pouco melhor a cada

dia. É isso que procuramos a cada dia nesta ideia que

é a Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares.

É esse pensamento que transporta a equipa

que produz a excelência de conteúdos desta GH.

Em nome desta equipa: um Feliz Natal e um Ótimo

2021. Ã

4


GH OPINIÃO

DOENÇAS SOCIETAIS

ASSOCIADAS AO COVID 19

António Correia de Campos

Sócio Honorário APAH

Numa situação tão complexa como é a

desta pandemia é natural que a doença

principal arraste outras morbilidades, de

natureza societal. Identificámos algumas,

propomos métodos para a sua prevenção

e tratamento:

Ignorância, inconsciência, medo e revolta

Boa parte dos portugueses tem percorrido em oito meses

estes quatro caminhos. No início todos desconhecíamos

a doença, mesmo a DGS, o CDC, o ECDC e a OMS.

Informação científica escassa, não contestada por pares,

tergiversante e até contraditória. Seguiu-se a inconsciência,

a doença só acontecia aos outros e parecia facilmente

abatível, a fazer fé nas curvas da primeira vaga. Aos poucos

chegou o medo, em outubro. Começámos a registar

conhecidos, amigos e familiares entre os doentes. Depois

chegou a revolta, não contra a doença, o que poderia mobilizar

comportamentos, mas contra as medidas sociais

desagradáveis e economicamente deletérias. O próximo

passo será a fase da negação, como acontece nas doenças

fatais.

Subir ao Céu mediático para descer ao Inferno opinativo

Eis o que está a acontecer a Graça Freitas ou a qualquer

outra pessoa diariamente exposta. Cansámo-nos dela, dos

números e das conferências. Tudo cansa, sobretudo cansa

mais depressa o que rapidamente sobe na apreciação

popular. Admiramos a sua resiliência, tal como a de Marta

Temido. Surgem spin doctors a recomendar outros rostos.

Chegámos ao ponto em que mil casos ou quinze mortos

a mais ou a menos em cada dia, quase nos deixam insensíveis.

No Reino Unido e em outros países terminaram as

conferências, agora só há números secos. Se tal exemplo

seguisse o Governo seria imediatamente acusado de sonegar

informação. Lembremo-nos das cobras e lagartos

que choveram há semanas sobre os semáforos de risco.

Basta ver como reagiram alguns concelhos à sua inclusão

num lote alargado de risco, cada um tendo bons argumentos

para se julgar maltratado pela inclusão e estigma.

Proliferação de cientistas:

Epidemiologistas, matemáticos, estatistas, virologistas, infeciologistas,

psicossociólogos, especialistas de comunicação

de crise. Do nada surgem dezenas de cérebros privilegiados,

ditosa Pátria que tantos e tão bons filhos tem!

E quando pensávamos sofrer de um tremendo défice de

médicos de saúde pública, eis que eles surgem ao Norte,

ao Centro, ao Sul, apenas faltando os tão necessários para

inquéritos e seguimento dos infetados e confinados, a

ponto de se terem que mobilizar profissões próximas,

alunos finalistas e suspeitos confinados. Noticiaristas e

fundistas, oráculos das redes sociais, comentadores políticos

pseudo-independentes são agora professores de epidemiologia

e administração de saúde nacional e internacional.

Esta overdose, mais opinativa que analítica, começa

a cansar. E ainda se queixam de estarem fartos da Dr.ª

Graça Freitas!

Reducionismo fenomenológico

A novidade da epidemia, apesar da sua repetição em ciclos

longos, desconcerta-nos. Pensámos que o problema

estaria resolvido em junho e afinal não estava; esperávamos

a segunda vaga em Janeiro e ela surgiu em setembro;

admitíamos que países que cuidam bem de toda a

gente, com toda a tecnologia disponível, bem organizados

e bem providos de pessoal bem pago como o Reino

Unido, Alemanha, França, Áustria e até a Suécia estariam

ao abrigo da rudeza de uma segunda vaga e afinal estavam

tão desprotegidos como nós, mais indisciplinados no

confinamento, menos preocupados com os mais idosos

e afinal ultrapassam-nos em indicadores negativos. Continuamos

a não compreender a doença e sobretudo a co-

munidade onde ela grassa. Pensávamos que reacendia só

nos pobres e afinal propaga-se como pólvora nas famílias

da classe média alta; admitíamos que só morriam os mais

velhos e afinal houve mortes de jovens adultos e de cidadãos

em idade ativa; receávamos a propagação rápida nas

escolas e afinal o contágio faz-se pela cerveja na rua. A realidade

perturba-nos, não conseguimos extrair-lhe todas

as regras, tornou-se impossível reduzi-la aos nossos modelos

e arrumá-la na estante.

Rolar de cabeças como terapêutica

Pensávamos que a gestão da pandemia era para homens

de barba rija e afinal o protagonismo foge para mulheres.

Temos comentadores a pedirem semanalmente a cabeça

da Ministra da Saúde e ela resiste incólume; os mercadibilistas

a exigirem mercado, sem realmente o oferecerem

e este a fugir-lhes para o público; os privados a clamarem

pelo banquete e afinal a comida é-lhes distribuída com

parcimónia; as cassandras a anunciarem que para a semana

será a rutura das UCI e pessoal e material teimando

em resistir; ordens profissionais, os liberais e os operadores

privados a banirem a palavra “serviço”, trocando-a

por “sistema” e os resistentes, entre eles o Governo, a in-

sistirem na designação constitucional e legal de Serviço Nacional

de Saúde. Em vez de se unir, o País tende a dividir-se,

tal como o uso da máscara nos EUA distingue os democratas

dos republicanos. O País está agora mais áspero.

Ignorância da história como alibi

O homem contemporâneo tende a pensar que controla a

história, e que as pandemias do passado eram dramáticas,

por ignorância do mecanismo biológico e por escassez

de tecnologia. Puro engano. As pandemias continuam a

ter mais que uma vaga; já não é só o rei e a corte que mudam

de terra ou se confinam, são agora quase todos os

portugueses, com e sem casa, mas sempre com família e

amigos que aprenderam a defender-se, embora reproduzindo

na qualidade da defesa os desníveis sociais que

determinam a sua saúde. Ninguém está a salvo da infeção

hoje, como não estava há 100 ou há 400 anos.

O horror ao vazio da política

Se a oposição tende a colaborar, os gerifaltes tendem a

surgir. Se o opositor adota postura responsável, saltam

as ordens profissionais, os comentadores dos gráficos, os

professores de pacotilha, os críticos do processo que não

do fim, os céticos da imagem clamando por novos mode- }

6 7


GH OPINIÃO


PODERÁ O GOVERNO QUEIXAR-SE

DE FALTA DE APOIO POLÍTICO,

AO LONGO DA CRISE?

NÃO PARECE. SEMPRE TEVE O PR

QUASE A SEU LADO OU MESMO

À SUA FRENTE, OFERECENDO

O PEITO ÀS BALAS. SEMPRE TEVE

UMA OPOSIÇÃO COOPERANTE

E CONSTRUTIVA QUE MUITOS

CONSIDERAM DÓCIL DE MAIS.


los comunicacionais, apontando inconsistências, contradições

e até erros. O comentário mais comum hoje é a crítica

à suposta falta de planeamento da segunda vaga. Como

se fosse possível planear o imprevisto, o quotidiano

mutante, disciplinar o vírus a atuar apenas nos dias ímpares,

ou fazer surgir da noite para o dia profissionais cuja

gestação exige dez anos. Em circunstâncias normais os

políticos lideram as opiniões, agora são as opiniões, avulsas

e erráticas, que pretendem liderar os políticos.

A deriva ideológica

Durante décadas assistiu-se à deriva do Estado para o

mercado. Os liberais venceram a primeira batalha, convencendo

o centro político de que as leis de mercado,

a sua mão invisível, seriam mais eficazes que mil normativos.

O resultado foi a financeirização da economia, a

concentração absurda da riqueza, o aumento brutal das

desigualdades, a fragilização do contrato social e da paz

entre nações. O setor privado na saúde teve entre nós

terreno livre para avançar. Cada avanço de 100 camas

hospitalares privadas retira quarenta médicos e cento e

cinquenta enfermeiros ao SNS, impossibilitado de competir

em salários, amenidades e conforto. Durante oito

meses o privado descartou doentes suspeitos de contágio,

fechou serviços, beneficiou do lay-off. Depois, sentindo

o apelo do mercado, saiu do seu quartel de inverno

e tenta avançar as suas tropas pelo planalto central. Estão

disponíveis, pois então! Talvez nem sempre na realidade,

mas na retórica não há reservas. E da reserva se passa

facilmente à queixa e da queixa ao ataque.

Mas afinal que saídas temos em frente de nós? Como gerir

a atual incerteza, como vencer a crise? O que nos falta

para termos mais sucesso?

Será que nos faltam recursos, nomeadamente financeiros?

Sempre faltaram, ao longo da história, mas desta vez

não há razão de queixa. Claro que temos escassos recursos

nossos, mas a ocasião permite endividamento e até

garante doações. Não será daí que virá o nosso capital

de queixa.

Teremos falta de organização? Sim. Somos proverbialmente

desorganizados, bons improvisadores, mas em

matéria de saúde pública até não nos podemos queixar.

Uma grande reforma, há quase 50 anos elevou a nossa

saúde pública ao patamar das melhores. E também não

nos queixamos de inconsistência regional. A centralização

quase feroz do nosso sistema de autoridade sanitária, não

consente derivas regionais, municipais ou locais. Comando

e controlo foram sempre a regra. Vantagens perversas

de não termos ainda regionalizado a nossa administração.

Sofreremos de falta de planeamento? Sim todos sabemos

que sofremos, mas aqui a nossa preguiça planeadora foi

irrelevante. Em três meses pode-se redigir um plano, mas

leva-se três anos ou mais a executá-lo. Caem no vazio

as acusações de falta de plano entre ondas pandémicas.

Impossível materialmente planear bem, quando todos os

dias a mente está concentrada em apagar fogos. Necessitávamos

de supermulheres ou superhomens nessa fase e

apenas temos pessoas comuns.

Poderá o Governo queixar-se de falta de apoio político,

ao longo da crise? Não parece. Sempre teve o PR quase

a seu lado ou mesmo à sua frente, oferecendo o peito às

balas. Sempre teve uma oposição cooperante e construtiva

que muitos consideram dócil de mais. Tem certamente

agora contra si uma onda de media e comentadores.

Mas não consta que possam governar pelos jornais ou

pelo écran de plasma.

O que falta então?

Faltam recursos humanos em profissões corporativamente

capturadas, durante décadas, pelo controlo malthusiano

de efetivos, predados pela medicina privada, desencorajados

por baixos salários públicos e atraídos à emigração

por retribuições decentes, oferecidas pela confortável

Europa. E recursos desses levam cinco a dez anos a sentir

os efeitos das políticas públicas. Temos escassos 300 médicos

de SP numa especialidade envelhecida e desprestigiada.

Só agora elevada, por excesso, aos píncaros da respeitabilidade.

Faltou energia no passado para desbaratar

o atavismo natural que dificulta a delegação de competências,

a oposição quase violenta da Ordem dos Médicos

a alterações do skill mix, a crónica tolerância ao pluriemprego,

e a coragem para tratar como diferente a dife-

rente exigência de empenho laboral das profissões de

saúde. Perdeu-se mais uma oportunidade.

Falta insuflar energia às tropas. Comandantes cansados e

polarizados na informação que julgam a pedra filosofal da

sua sobrevivência, generais com baixa moral apesar de

respeitados, quadros médios esquecidos e executantes

remunerados com palmas e loas, carecem de influxos de

energia. Substituí-los será erro ainda maior, é forçoso criar

espírito de corpo, afago de camisola para penetrar o ego,

passar do simbólico ao efetivo.

Falta autonomia de decisão nos níveis intermédios do sistema,

autoridade para negociar e intercambiar recursos,

capacidade para contratar apoio externo em momentos

mais críticos, margem de manobra que não termine em

responsabilidade disciplinar e civil por desrespeito de normas

desenhadas para tempos normais e não para a guerra

atual.

Falta uma mais profunda ligação entre a Saúde e a Segurança

Social: derrubar os silos existentes, cruzar e fertilizar

culturas administrativas diferentes, por vezes rivais; reconhecer

que há apenas um governo e não dois, uma só

administração, um só orçamento, uma só função pública

e, na base de tudo, uma só e única cidadania.

Falta disciplina aos cidadãos? Não creio. Quando toca a

rebate todos superamos com generosidade os nossos

pequenos escrínios de egoísmo. Como fizemos na primeira

onda e iremos fazer na segunda. A disciplina aprende-se

na tropa, tem que ser consentida e não imposta.

Consentimento implica informação, sem ela há apenas

subserviência. Boa informação, não excessiva nem repetitiva,

exige comunicação de alta qualidade. Os tempos que

correm são exigentes. Não basta debitar números, fazer

pregações, muito menos lições de moral. Mensagem sóbria,

sem paternalismo nem maternalismo, menos frequente

na presença física e mais rica na exposição oficiosa.

E quando a curva se voltar a achatar, ter a humildade de

admitir que ela pode de novo subir, afastando alívios prematuros

e apressados regressos ao normal.

Sei que tudo o que descrevo é muito e muito difícil. Esse

é o nosso desafio. Ã

8


GH pandemia na madeira

A RESPOSTA DA RAM

À PANDEMIA DE COVID 19

Pedro Ramos

Secretário Regional da Saúde e Proteção Civil

do Governo Regional da Madeira

Com muito prazer escrevo este artigo para

a Revista Gestão Hospitalar, procurando

contribuir para o contínuo desenvolvimento

da gestão de serviços de saúde

em Portugal, foco desta revista e da Associação

Portuguesa de Administração Hospitalar desde

há 37 anos, agora num contexto de pandemia, vivenciado

desde 2019.

Vou procurar caraterizar a forma como a resposta à

pandemia de Covid-19 foi pensada, preparada, organizada,

debatida e implementada numa região que, por

ser insular, tem particularidades próprias (que na nossa

perspetiva ajudaram a controlar a pandemia da Covid-19

na primeira onda e, posteriormente, na segunda)

(Gráfico 1), mas também que se antecipou no desenvolvimento,

desde janeiro de 2020, de uma estrutura de

comando, coordenação e controlo, envolvendo a saúde

e a proteção civil, articulando com todas as entidades

públicas e privadas, e na definição de uma estratégia de

atuação alinhada com o Plano Regional de Emergência

de Proteção Civil da Madeira (PREPCRAM).

Na RAM, a pandemia não foi negligenciada, o que terá

feito a diferença. Fomos pioneiros em muitas das medidas

que adiante falaremos, cujo impacto foi potenciado

pela priorização da prevenção e proteção da saúde pública,

pela proatividade e antecipação.

Seguimos atentamente a evolução da pandemia e as medidas

adotadas no mundo, na Europa e no país. Estivemos

particularmente atentos à forma como os países

Asiáticos controlavam a sua evolução, com medidas

preventivas no contexto comunitário.

Em situações de catástrofe, a metodologia a adotar deverá

ser diferenciada, porque as situações excecionais

obrigam a medidas excecionais, sempre que a vida das

pessoas esteja em jogo. Importa sempre preservar o direito

à vida e não se pode falar em perda de direitos,

liberdades e garantias nestas circunstâncias. Isto aplica-se

a esta situação de exceção, que levou inclusive à declaração

do Estado de Alerta na RAM (a 12 de março de

2020), ao acompanhamento dos sucessivos Estados de

Emergência decretados no país e à manutenção do Estado

de Calamidade.

A Madeira seguiu a metodologia de resposta à catástrofe

MRMI - Medical Response to Major Incidents, da qual

tem sido dinamizadora desde 2010, em todo o país, tendo

já realizado 20 cursos e formado mais de 1.500 profissionais

de áreas estratégicas e operacionais (da área

Médica, de Enfermagem, da Proteção Civil, PSP, GNR, das

Forças Militares, gestores, psicólogos, assistentes operacionais,

técnicos de medicina legal, entre outros). O modelo

MRMI tem sido eficaz e eficiente na organização da

resposta a outros acidentes que assolaram a RAM nos

últimos 10 anos, como foram as inundações, os incêndios,

a queda de uma árvore e a queda de um autocarro.

Esta calamidade tem, contudo, particularidades: pode

atingir os responsáveis pela resposta (os profissionais de

saúde e proteção civil) e, mais do que noutras situações,

os outcomes dependem da responsabilidade do cidadão.

Assim, priorizou-se a proteção destes profissionais, bem

como, o informar, educar e alertar a população para a

responsabilidade cívica. O sucesso é coletivo e, para tal,

contribui cada cidadão com o seu comportamento.

Todos temos de ter consciência da calamidade que vivemos

e, passado quase um ano, surpreendem declarações

de resistência a medidas que têm como objetivo

proteger a população e permitir a recuperação da economia,

como é o exemplo do uso das máscaras.

As decisões tomadas têm um fundamento sanitário, e

não político, como muitos querem fazer pensar. Esta

ideia tem constituído um obstáculo na liderança da resposta

à pandemia e implementação da estratégia de defesa

da Saúde Pública.

A Madeira iniciou a preparação da sua resposta em dezembro

de 2019, acompanhando a evolução da pneumonia

identificada em Wuhan, seguindo as orientações

emanadas pela Organização Mundial da Saúde (OMS),

Centro Europeu de Prevenção e Controlo das Doenças

e, posteriormente, Direção Geral da Saúde (DGS).

Foi criada uma Linha de Emergência - SRS24 Madeira,

ativa a partir de 27 de janeiro, e apresentado o Plano Regional

de Resposta a Infeções Emergentes: 2019-nCoV,

a 3 de fevereiro. Deste plano consta a definição estratégica

e a articulação prevista entre as várias entidades

com ação neste domínio (públicas, privadas, militares, de

segurança e outras), em alinhamento com o PREPCRAM.

Durante o mês de fevereiro, formaram-se os profissionais

envolvidos e a Administração Pública da RAM para a

conceção de planos de contingência, reorganizando, em

simultâneo, o Serviço Regional de Saúde (SRS), ao nível

dos Cuidados de Saúde Primários (CSP) e dos Cuidados

Hospitalares (CH).

Foi criada uma comissão dedicada à Covid, que se encarregou

da elaboração do plano de resposta das unidades

de saúde. Foram encerradas urgências ao nível dos

CSP e aumentada a resposta nos CH, criando zonas de

triagem e triagem avançada, de modo a filtrar os casos

suspeitos à entrada.

A 12 de março, foi declarado o Estado de Alerta na RAM,

um dia antes da declaração de pandemia pela OMS e,

seguidamente, foram introduzidos na RAM o controlo

de temperatura e inquérito epidemiológico nas portas

de entradas. Posteriormente, ainda em março de 2020,

foram encerrados portos e marinas e condicionado o trânsito

nos aeroportos, com redução dos voos semanais.

Protegeram-se os grupos vulneráveis e os profissionais,

encerrando escolas, restringindo visitas e saídas dos lares

e ainda impedindo a mobilidade dos profissionais de saúde

entre o sistema público, convencionado, privado e social.

Na fase inicial, a resposta foi articulada com as forças militares,

contando com a colaboração do Comando Operacional

e da Zona Militar da Madeira, para o transporte

de material e para a criação de tendas de triagem no Hospital

Dr. Nélio Mendonça.

Foi criada uma Unidade de Emergências em Saúde Pública,

coordenada pelo único médico de Saúde Pública

da RAM, contando com a colaboração de mais 40 profissionais

da área da Medicina Geral e Familiar, Enfermeiros

e Internos de Formação Geral e Específica, que colaboram

no tracing e tracking e na gestão dos casos suspeitos

e confirmados.

Privilegiou-se o digital para a comunicação no SRS - a telessaúde,

teleconsulta, teleentrevista, telemedicina, webinars,

linhas telefónicas de apoio para o cidadão em geral,

para o idoso, para a criança, para a grávida, na área da

oncologia, da psicologia, da nutrição, e apoio à gestão

da medicação. Procurou-se chegar a todos, de forma

diferenciada, mantendo a ligação com os serviços de

saúde. Fomos ao encontro dos utentes, usando as novas

tecnologias.

Criámos plataformas regionais de registo e gestão de dados,

como a aplicação MadeiraSafe desenvolvida para vigilância

epidemiológica e monitorização de viajantes e }

10 11


GH pandemia na madeira

Gráfico 1: Taxa de incidência de Covid-19 por /100000hab, por Semana (S10-S47), em Portugal e na RAM.

Gráfico 2: Distribuição do número de testes de PCR de Covid-19 efetuados na RAM por Semana (S9-S47).

ainda a S-Alerta, dedicada à gestão dos casos positivos

pelas autoridades de saúde.

Introduzimos o uso de máscaras na comunidade em abril

de 2020. Fomos pioneiros no país, seguindo o exemplo

dos países Asiáticos e de alguns países Europeus que, mais

recentemente, a recomendaram nos espaços fechados,

a fim de conferir maior proteção à população, a par do

distanciamento social, da etiqueta respiratória e da higienização

das mãos. Julgamos ter sido esta uma medida relevante

para a contenção da propagação do vírus, nesta

fase inicial.

Com estas medidas, chegámos a 1 de julho com 92 casos

confirmados e apenas dois ativos, razão pela qual entendemos

proceder gradualmente ao desconfinamento,

como forma de proteger a população e recomeçar as

atividades essenciais na recuperação da economia, muito

afetada pelo confinamento.

Desconfinámos, porque tínhamos condições para cumprir

com as recomendações da OMS: um SRS robusto,

com capacidade de testagem e tratamento e ainda poucos

casos de doença.

Como nos preparámos para a segunda onda?

Com a mesma determinação e dedicação com que enfrentamos

a primeira onda, com antecipação, proatividade

e com uma articulação multissectorial efetiva.

Abrimos as fronteiras gradualmente. Reivindicámos que

os viajantes fizessem teste na origem, no entanto, tal

não foi considerado pelas entidades reguladoras. Em alternativa,

criámos um centro de rastreio nos aeroportos

do Funchal e de Porto Santo, garantindo toda a logística

para avaliação dos viajantes e recolha de amostras para

teste de PCR, à chegada. Em complemento, contratualizámos

laboratórios em Portugal continental (cerca de

33), para testagem dos viajantes nestas origens. Trata-se

de um investimento estimado em 20 milhões de euros

(até ao final de dezembro).

Retomaram-se as atividades comerciais, de forma faseada,

entre abril e maio, com a exigência de planos de

contingência. Retomámos também a atividade da saúde,

com a imposição de testes antecedendo todos os

procedimentos invasivos (cirúrgicos, imagiológicos, obstétricos,

oncológicos, nefrológicos) e internamentos em

unidades de saúde, casas de saúde mental e área social.

Estabeleceu-se uma nova estratégia de testagem, dada a

capacidade instalada para a realização de testes de PCR

(Gráfico 2).

Após a primeira fase, em que se testavam os casos suspeitos

apenas e, posteriormente, os contactos de alto

risco, criámos vários “momentos zero”, para caraterizar

as áreas da saúde, educação, proteção civil, centros de

acolhimento, estruturas residenciais para pessoas idosas,

equipas de apoio domiciliar e reclusos.

À data, os resultados dos testes foram todos negativos.

Preparou-se a resposta à Covid-19 e à gripe, através da

definição do Plano para o Outono-Inverno, com a antecipação

da vacinação contra a gripe, alargamento da mesma

a novos grupos prioritários e reforço da capacidade das

unidades de saúde em internamento e cuidados intensivos.

Reorganizámos novamente o SRS, ao nível dos CSP e

CH, com a criação de circuitos para doentes respiratórios

e não respiratórios, Covid e Não-Covid, e outros.

Implementámos medidas mais restritivas ao nível da comunidade,

com a obrigatoriedade do uso de máscara

em todos os espaços públicos e, ao nível das escolas,

abrangendo as crianças a partir dos 6 anos.

A testagem foi também reforçada e, nas áreas da saúde,

social, proteção civil e educação, introduziram-se testes

à chegada e repetição entre o 5º e o 7º dia, após a realização

de viagens para fora da RAM.

Em articulação com os hoteleiros, garantiu-se o alojamento

para os casos positivos, quando não-residentes

ou residentes, que não têm condições para o adequado

isolamento no domicílio familiar.

Continuámos a formação e a preparação dos nossos

profissionais para a resposta a pandemia, na perspetiva

dinâmica que a mesma impõe.

Adotámos as novas recomendações da DGS para o diagnóstico

e para a testagem, com a adoção dos testes rápidos

de antigénio, em especial na investigação de surtos.

E, entretanto, a pandemia continua, com mais casos, mais

internamentos, mais doentes nos cuidados intensivos e,

infelizmente, mais óbitos.

Temos de continuar a priorizar as medidas preventivas

e temos de as cumprir escrupulosamente, sob pena

de sermos responsáveis pela perpetuação da pandemia,

com maior morbilidade e mortalidade. Temos de

ser agentes de saúde pública, de continuar a nos proteger,

para podermos proteger os outros, principalmente

os mais vulneráveis.

Que aprendemos?

Ao fim de 10 meses, muito! E continuamos a aprender,

pois este vírus é pouco previsível, na sua contagiosidade,

como no seu impacto a médio e longo prazo.

Muitas exigências e possibilidades são evidentes:

• É preciso liderança efetiva;

• É possível reorganizar a resposta do sistema de saúde;

• É necessário proteger os profissionais e os mais vulneráveis;

• É necessário ter equipamentos de proteção individual

que permitam a segurança nos cuidados;

• É necessário dar formação a todos e estabelecer planos

de contingência;

• É possível dinamizar a atividade assistencial, com precaução

acrescida e proteção dos profissionais e utentes;

• É necessário comunicar com recurso a novas tecnologias

de informação e comunicação;

• É necessário ter linhas de comunicação direta para os

utentes;

• É necessário reforçar a capacidade de resposta dos sistemas

de saúde, em internamento e cuidados intensivos;

• É necessário ter capacidade de testagem, de tracing,

tracking e isolamento seguro dos doentes e contactos;

• É necessário preparar atempadamente a resposta para

as situações exceção, em articulação com os privados,

sempre que necessário;

• É necessário investir na saúde e na área social (na Madeira,

esse investimento foi na ordem dos 117 MME -

85 ME em 2020 e 33 MME em 2021).

Termino com a mensagem final de que o sucesso da resposta

à pandemia, antes da descoberta e da possibilidade

de utilização de uma vacina, depende dos cidadãos e

do seu comportamento em sociedade. Comportamentos

socias inadequados, não oferecem mais segurança,

mas sim favorecem a disseminação do vírus. Ã

12 13


GH voz do cidadão

DOENTE ONCOLÓGICO

E COVID 19

Vitor Rodrigues

Liga Portuguesa Contra o Cancro (Presidente), Faculdade

de Medicina da Universidade de Coimbra (Professor Associado)

Foi há (“já” ou “apenas”) meio ano que a

pandemia por Covid-19 se instalou no nosso

país. Meses de surpresa, aflição, mas

com progressiva habituação a uma situação

completamente nova.

As primeiras informações indicavam que os doentes com

maior probabilidade de desenvolver Covid-19 mais grave

seriam as pessoas com hipertensão, patologia pulmonar,

obesidade, diabetes, cancro - na realidade, estes grupos

de doentes revelaram-se como mais suscetíveis ao agravamento

da situação após infeção por SARS-CoV-2, seja

na doença isolada, seja como comorbilidade. Mas sempre

com a idade como fator prognóstico independente muito

importante.

Mas o “doente oncológico” corresponde a um grupo

muito heterogéneo, com localizações anatómicas muito

diferentes, características anatomopatológicas independentes,

estádios da doença muito dispares, sob esquemas

terapêuticos muito diversificados, em situação clínica

de atividade, progressão, remissão ou “livres de doença”,

também eles frequentemente com variadas comorbilidades

decorrentes de outras patologias pré-existentes ou

concomitantes ou decorrentes da sua doença oncológica

particular ou do indispensável tratamento específico.

A “clássica” classificação das fases de pandemia em, sumariamente,

fases de emergência, retoma, recuperação e

normalização pode servir para enquadrar os diferentes aspetos

em análise

A fase de “emergência” implicou, imediatamente, um

enorme rebate assistencial a nível dos cuidados hospitalares,

mas que foi rapidamente seguida de apreciável reorganização

e, até, normalização. Basearam-se na Norma

9/2020 emanada pela Direção Geral de Saúde 1 , a qual

introduziu esclarecimentos sobre medidas de prevenção

e controlo, organização de prestação de cuidados, rastreio

de SARS-CoV-2 em doentes oncológicos e gestão

de doentes oncológicos com Covid-19. Resumidamente,

preconizou a separação entre unidades de saúde que tratariam

estes e aqueles, a diminuição da presença física dos

doentes oncológicos (e acompanhantes) nas instituições

de saúde, a criação de circuitos físicos separados, o “rastreio”

prévio aos procedimentos terapêuticos, e o adiar

da conduta terapêutica se houvesse existência de infeção

individual. Em suma, Separar, Adiar e Tratar (se inevitável).

Estes procedimentos tiveram, como objetivo último, proteger

os doentes em tratamento - com doença ativa, naturalmente

com maior risco de gravidade global e específica

pela sua condição de doença. Esta rápida reorganização

do serviço assistencial em oncologia foi auxiliada pela

boa qualidade científica, técnica e organizativa que este

setor da saúde tem a nível português e europeu.

Desenvolveram-se, com alguma rapidez, mecanismos de

minimização de risco, com procedimentos como o maior

acompanhamento dos doentes na sua comunidade (acompanhamento

por telefone, utilização de telemedicina,

envio de medicamentos de dispensa hospitalar para o

domicílio ou para a farmácia comunitária de proximidade,

reforço do apoio emocional, colaboração dos cuidados

de saúde primários, reforço dos apoios sociais), esforço

complementado através de uma importante contribuição

de diversas instituições sociais, autarquias e entidades

representativas do setor do medicamento, entre tantas

outras, a nível local e regional.

O rebate também se verificou a nível dos cuidados de

saúde primários, embora com maior prejuízo da sua atividade

diária, extensível aos cuidados integrados e domiciliários,

fruto do seu natural locus de atividade.

Já as Juntas Médicas para atribuição e verificação da incapacidade

foram totalmente suspensas.

Ainda no 2º trimestre de 2020, iniciaram-se as fases de

“retoma” e de “recuperação”, naturalmente em diferentes

velocidades por cada um dos sectores da oferta de

cuidados, sobretudo nas instituições hospitalares do Serviço

Nacional de Saúde. Estes foram retomando progressivamente

a maioria da atividade terapêutica e da realização

dos exames complementares de diagnóstico, sempre

com foco particular na segurança do doente e dos profissionais

de saúde, através da institucionalização de circuitos

físicos e “rastreio molecular” dos doentes, retoma significativa

do rastreio populacional do cancro da mama em

Junho 2 , manutenção, quando necessário e/ou adequado,

da dispensa de proximidade dos medicamentos.

Por fim, a fase de “normalização” continua um pouco distante.

A pandemia continua entre nós - sem grande possibilidade

de perspetivar o seu fim, os recursos humanos e

tecnológicos são manifestamente insuficientes (tal como

já o eram antes) e o rebate assistencial tem sido enorme.

Para enquadrar melhor a situação do doente e do manuseamento

da doença oncológica deveremos ter sempre

em mente que os melhores resultados na abordagem

desta patologia decorrem da associação entre diagnóstico

precoce e tratamento atempado e de qualidade. É

a sua “colaboração” que tem permitido uma melhoria

contínua e sustentada dos vários indicadores de saúde,

sociais, emocionais.

O impacto da pandemia foi, tem sido e será muito significativo,

exigindo medidas direcionadas para o sub-grupo

em que cada um está inserido, de modo a minimizar os

seus efeitos.

Verificou-se que o “doente oncológico” é uma entidade

extremamente diversificada, pois depende de múltiplas

determinantes (como já referido), requerendo análise individualizada

quanto aos seus fatores de risco, à sua suscetibilidade,

à necessidade adicional de proteção clínica,

emocional e social.

A análise dos fatores preditores de maior gravidade e de

letalidade e mortalidade do doente oncológico tem evidenciado

que (além da idade) os tumores líquidos têm,

em geral, pior prognóstico que os tumores sólidos. Que

fatores como a idade, consumo de tabaco, número e tipo

de comorbilidades, estado geral, cancro ativo e marcadores

imunológicos e inflamatórios específicos desta

patologia parecem conduzir também a um agravamento

do estado de saúde do doente oncológico infetado por

SARS-CoV-2, bem como a uma maior letalidade. Não é

completamente claro se serão fatores independentes ou

não. A necessidade de continuar os estudos é premente,

para compreender melhor a causalidade e prever o impacto

futuro.

O rastreio populacional de cancro da mama está quase

normalizado, pois assenta em procedimentos operacionais

e técnicos pouco dependentes dos cuidados de

saúde primários (embora intrinsecamente coordenados

com eles). A utilização de unidade fixas ou móveis de

rastreio e de aferição dedicadas permitem uma operacionalização

mais fácil e ágil. Os circuitos de referenciação

hospitalar são bem conhecidos e funcionaram sempre

com bastante eficiência.

O rastreio populacional de cancro do colo do útero tem

tido grande dificuldade de retoma. Como é baseado operacionalmente

nos centros de saúde, e estando estes sujeitos

a enorme sobrecarga decorrente da pandemia, é na- }

14 15


GH voz do cidadão


A VELOCIDADE DE RECUPERAÇÃO

NA ÁREA DA SAÚDE VAI SER

DETERMINANTE PARA ALIGEIRAR

OU AUMENTAR O EXPETÁVEL

AGRAVAMENTO DA SITUAÇÃO,

QUANTIFICÁVEL ATRAVÉS DE

INDICADORES PADRONIZADOS.


tural que não sejam, estes cuidados, a prioridade maior.

O rastreio populacional de cancro colorretal, em situação

operacional semelhante ao do rastreio cancro do colo do

útero, tem um estrangulamento adicional, pois uma pesquisa

de sangue oculto nas fezes positivo obriga a uma colonoscopia

(com sedação), procedimento que obriga, adicionalmente,

a critérios de segurança adicionais.

Embora tenha existido retoma e recuperação significativas

no global, continua a verificar-se uma significativa diminuição

da referência hospital diferenciada, nomeadamente

pelo brutal rebate havido na realização de exames

complementares de diagnóstico e a realização de consultas

programadas nos cuidados de saúde privados e nos

sectores privado, convencionado e social. 3

Os cuidados integrados, nomeadamente os domiciliários,

foram também atingidos em algum grau. A necessidade

de distanciamento físico, a diminuição em recursos humanos

em equipas já diminutas, o foco primordial em outras

atividades, são elementos preocupantes.

Outro aspeto também muito importante tem sido o

grande receio da população em recorrer aos cuidados de

saúde, seja pela falta de confiança na segurança nos seus

espaços físicos, seja pela insuficiência da sua oferta, seja

pela tendência em adiar a realização de consultas, de exames

e, mesmo, de tratamentos. São fatores determinantes

para, sobretudo a médio e longo prazo, uma diminuição

da sobrevivência, agravamento da qualidade de vida

e aumento da mortalidade. A velocidade de recuperação

na área da saúde vai ser determinante para aligeirar ou

aumentar o expetável agravamento da situação, quantificável

através de indicadores padronizados e de qualidade.

Sendo o diagnóstico de cancro um elemento altamente

perturbador na vida da pessoa atingida, a sociedade investiu,

há cerca de uma década, num conjunto de “direitos

oncológicos” (comuns a outras patologias que conduzem

a incapacidades significativas), para minorar os efeitos

não-clínicos desta patologia, sob o ponto de vista social,

económico, financeiro, laboral. Esses “benefícios” podem

ser acedidos por doentes apenas e após a emissão de

um Atestado Médico de Incapacidade Multiuso, por uma

Junta Médica. No entanto, o início da pandemia provocou

uma paragem total nesses serviços, com uma retoma -

quase simbólica - no mês de junho. A sua recuperação

tem sido muito difícil, e, como o diagnóstico da doença

continua a ser feito, o número de doentes que desespera

à espera da recuperação das atividades das Juntas Médicas

aumenta em vários milhares todos os meses, situação

inaceitável num sistema de saúde robusto e insustentável

para os doentes.

Assim, é necessário:

1. Reforçar a confiança da população no seu sistema de

saúde, nomeadamente na estrutura e segurança do Serviço

Nacional de Saúde (e do Sistema Nacional de Saúde);

2. Reiniciar os rastreios de bases populacional, mantendo

os seus critérios de qualidade, e, através de um planeamento

realista e sustentável, aumentar progressivamente

a sua cobertura geográfica e populacional, tendo sempre

em atenção a capacidade de drenagem dos casos duvidosos

e positivos;

3. Retomar, recuperar e normalizar a realização de exames

complementares de diagnóstico e da atividade assistencial

a todos os níveis;

4. Investir no Serviço Nacional de Saúde, seja em recursos

humanos seja em recursos tecnológicos, com planeamento

estratégico e organização, aumentando a eficiência e

diminuindo o desperdício;

5. Aumentar a colaboração com os setores privado e social

para apressar a recuperação da atividade adiada e atrasada;

6. Ter uma especial atenção às situações de stress laboral,

económico e financeiro dos vários setores da população

que foram atingidos pela pandemia;

7. Retomar, recuperar e normalizar a realização de Juntas

Médicas, com recurso a procedimentos provisórios que

permitam a emissão atempada de Atestados de Incapacidade

Multiusos;

8. Continuar os estudos científicos, com dados padronizados,

de qualidade e acessíveis a todos os investigadores.

A sociedade tem de se capacitar que o investimento em

saúde tem um retorno enorme, seja a nível individual seja

a nível coletivo. Ã

1. Norma 9/2020 DGS.

2. No caso particular do rastreio de cancro da mama na região norte, aquele continuará

suspenso até que seja assinada a renovação do protocolo entre a Administração

Regional de Saúde do Norte e o Núcleo Regional do Norte da Liga Portuguesa

Contra o Cancro.

3. Estudos Moia e GSK.

16


GH opinião

A ÉTICA EM TEMPO

DE PANDEMIA

Paula Martinho da Silva

Investigadora e especialista Bioética, IBC UNESCO - Portugal

Passado quase um ano sobre o começo da

pandemia, é já um lugar comum dizer-se

que “vivemos tempos estranhos”.

António Muñoz Molina, num artigo publicado

no jornal “El País” 1 ainda não tinha

passado um mês do primeiro confinamento, já constatava

que “A perspetiva do tempo é tão limitada quanto

a do espaço. (...) Nas páginas da agenda, as datas dos

compromissos que não cumprimos foram deixadas

para trás, e um novo espaço em branco agora cobre

aqueles que foram programados para as próximas semanas

ou meses”.

Vivemos um tempo de tal forma estranho que aquele

novo espaço em branco é diariamente preenchido ora

com tédio, ora com tarefas rotineiras, ora com medo, ora

com esperança. As poucas coisas que trazem mudança

positiva vêm da Ciência e da Medicina. Um passo adiante

todos os dias, faz com que alguns factos sobre os quais

refletimos na conferência, em outubro e que está na origem

deste texto já foram, passados dois meses, ultrapassados

por novos factos e, consequentemente, dando origem

a novas reflexões.

Vivemos tempos complexos e únicos, mas em que somos

convocados para questões antigas, sem data. Nesta

ambivalência, há que ponderar sobre aquilo que nos falta

discutir, tendo presente que as decisões que tomarmos

hoje afetarão toda a sociedade e a forma como refletirmos

sobre elas determinará, em muitos casos, o modelo

de sociedade que queremos seguir.

As complexas relações entre a ética, a ciência, a política,

o legislador: O lugar de cada um nesta discussão

Nunca se ouviu tanto falar em confiar na Ciência. “Trust

in Science” tornou-se, no debate eleitoral americano dos

últimos meses, uma arma política.

Estamos conscientes que a Ciência conta, a Medicina con-

ta, mas até que ponto estamos conscientes de que a Ética

também tem de contar?

Os termos "Bioética e Política", "Biopolítica" são utilizados

em diferentes ocasiões ao abordar diferentes fases

de compreensão da gestão e regulação de assuntos relativos

ao progresso e desenvolvimento da biomedicina

e das biotecnologias. A relação entre bioética e política

surgiu principalmente da crescente discussão da bioética

no fórum público. Passo a passo, o âmbito original da

bioética, a reflexão sobre as questões éticas suscitadas

pelas novas tecnologias na saúde, ciência e biomedicina

em geral levou à sua crescente politização.

Nos EUA nove farmacêuticas que desenvolvem vacinas

contra o Covid-19 assinaram um acordo com vista a garantir

que a investigação e a produção do fármaco seguirá

os elevados standards éticos e os princípios científicos face

à pressão política.

“Cremos que este compromisso ajudará a garantir a confiança

do público no rigoroso processo científico e normativo

mediante o qual se avaliam as vacinas Covid-19 e,

em última instância, se possam aprovar.”

Umas duas semanas antes, leio no The New York Times

que o The New England Journal of Medicine pediu, no seu

editorial a substituição de uma liderança política “perigosamente

incompetente.” 2 Durante os seus 208 anos

de história esta prestigiada publicação médica sempre se

manteve totalmente apartidária, nunca tendo apoiado ou

condenado nenhum candidato político.

Edmund Pellegrino enquadrou devidamente esta questão:

“quando a ética entra na praça pública pode coexistir

com a política, ou Maquiavel tem razão quando diz que a

política não tem lugar para a ética? Podem interagir sem

que um capitule para o outro?” 3

No momento de tomar decisões políticas e legislativas há

necessariamente que ponderar. Ponderar sobre qual é o

conjunto de mínimos partilhados na sociedade e refletir

sobre os interesses em jogo, sobre os valores em causa,

sobre o que é mais adequado ao momento em que a decisão

é tomada.

Este tipo de decisões já não pode considerar-se monopólio

de ninguém. Hão-de ser os cidadãos, com a sua

participação e deliberação, quem terá de as tomar.

Cada vez mais a ética, a ciência e a política procuram coexistir.

E, desde logo, no nosso país as instâncias éticas estiveram

ativas.

Destaco a posição do Conselho Nacional de Ética para

as Ciências da Vida (CNECV) no seu parecer “Situação

de emergência de saúde pública pela pandemia Covid-

-19 - aspetos éticos relevantes.” 4 Nele, é dito que “A necessidade

de tomar decisões, numa escalada necessariamente

modelada pelo próprio desenvolvimento da situação

pandémica, confronta-se com princípios, valores e direitos

das pessoas e da sociedade em geral. Algumas das

medidas prescritas poderão mesmo colidir com princípios

bioéticos tidos como adquiridos, como é o caso do

respeito pela autonomia e, através dela, a tutela da liberdade

individual.

Nessas decisões confrontam-se, de modo inelutável, a segurança

pública com a liberdade individual, a autonomia

pessoal com o bem comum e o interesse público e convocam-se

valores de cooperação e solidariedade, de integridade

e de respeito pela vulnerabilidade, em diferentes

níveis e com distintas expressões.

A fundamentação ética das decisões e das medidas que

as executam deve atender a princípios que balizem apropriadamente

a sua aplicação e assegurem a sua sustentação

social.”

Face a este contexto e circunstâncias, o CNECV emitiu

considerações em torno dos seguintes valores éticos fundamentais

na tomada de decisões:

• Atenção à vida e à dignidade humana;

• Ponderação ética permanente e continuada das medidas

instituídas;

• Informação atualizada, rigorosa, clara, completa e transparente;

• Reforço da solidariedade;

• Utilização de recursos de saúde; }

18 19


GH opinião

• Proteção dos profissionais da saúde;

• Reforço da participação da ciência;

• Afirmação de valores de justiça social e de equidade.

Temas antigos, hoje revisitados:

O consentimento informado na população envelhecida

A epidemia veio destapar uma realidade que todos nós

conhecíamos, com que muitos lidam diariamente, mas

que até aqui era secundarizada e, de certa forma, escondida:

o facto de existir uma população numerosa envelhecida

a viver em condições complexas, com autonomia

diminuída (tanto a nível da capacidade como económica),

sem voz.

Em França, em julho passado foi votado no Senado o

que designaram por “o quinto ramo” da Segurança Social,

tendo em vista a autonomia das pessoas idosas e incapacitadas

e que contempla, por exemplo, um novo leque de

créditos consagrados ao alojamento das pessoas idosas

para que seja possível viverem mais tempo em sua casa. 5

Sobre este tema poderíamos falar em diversas perspetivas,

desde a abordada por Adela Cortina, 6 ao constatar

que a pandemia veio trazer ao de cima a “gerontofobia”,

palavra (ainda) inexistente, mas que pretende designar o

temor, aversão ou desprezo face aos idosos, quando observa

o alívio de muitos “de que uma grande parte dos

falecidos por causa do vírus tenham sido anciãos.”

Mas a questão, para mim, que permanece para além da

pandemia é a da autonomia da vontade dos mais velhos,

tão multifacetada, tão deliberadamente dependente, tão

negligenciada quando falamos das decisões em saúde.

Tomar decisões sobre recursos escassos

Em muitos casos as decisões sobre o estabelecimento de

prioridades acarretam decisões trágicas sobre as quais a

sociedade deveria definir os seus limites morais, pelo que

estas decisões deveriam corresponder a deliberações democraticamente

informadas, nas quais participassem todos

os atores envolvidos. Neste sentido, a bioética emerge

como capaz de promover o diálogo entre o mundo da

medicina e a comunidade. O princípio de que “os iguais

devem ser tratados por igual” pode já não ser possível

ser aplicado, somos obrigados a desenhar uma estratégia

protocolizada de atuação que permita a distribuição o

mais equitativa possível dos recursos. 7

Parece-nos claro que, para determinar o racionamento

de um recurso a um paciente sobre outro, não podemos

adotar um único valor fundamental, requerendo-se o que

alguns denominam por “marco ético multivalor” dependendo

do recurso e do contexto da atuação médica.

A este propósito, o da necessidade de fundamentar as

decisões políticas tendo por base valores éticos fundamentais,

muitas questões necessitam de uma reflexão ética

profunda: Quem serão, em cada país os destinatários

da 1ª fase de uma vacina? Os mais expostos ao vírus, os

mais idosos ou os com doenças de riscos? E se todos estes,

em que percentagem? Deve-se priorizar na faixa onde

se pode reduzir mais mortes prematuras ou sequelas

graves da doença? Ou ter também em conta o impacto

social e económico ou dar prioridade aos mais desfavorecidos?

Os Governos querem proteger os seus cidadãos,

mas não haverá uma obrigação maior com o resto da

população do planeta? 8 Qual o critério da idade para admissão

nos cuidados intensivos? O critério da terceira idade

que começa aos 65 anos? Ou a idade biológica, cronológica

ou a social? Ou o critério deverá ser o de considerar

caso a caso, tendo em conta a situação clínica e as

expetativas objetivas de cada paciente? Quem e como se

decidem estes critérios? São iguais para todos os hospitais?

Como é que os cidadãos os enfrentam?

Temas novos:

A investigação clínica na era Covid

O tema da investigação em novos medicamentos e vacinas

para combate à pandemia deverá ser também analisada

tendo em vista a sua aplicação em futuras pandemias.

Destaco alguns aspetos como os da prioridade no

combate ao Covid (a publicação de medidas excecionais

que vigorarão durante o período de risco para a saúde

pública a adotar pelos promotores, centros de ensaio clínico

e equipas de investigação; a prioridade na avaliação,

por parte do INFARMED dos ensaios clínicos destinados

a tratar ou prevenir a doença). A urgência existe, mas

nunca se poderá confundir velocidade com precipitação

sob pena de se comprometer a resposta adequada à pandemia.

Não percamos também a ocasião para comunicar

com o cidadão (nunca o cidadão falou tanto em ensaios

clínicos, todos conhecem o que é a fase III e o que é uma

reação adversa, mas poucos saberão que há sempre uma

comissão de ética por trás, e que os participantes têm

de ser escrupulosamente protegidos) sobre investigação

científica e, sobretudo, sobre os critérios para a distribuição

das vacinas. 9

Para hoje e para o futuro: consciencializar os cidadãos

para as decisões em saúde

Nunca falámos tanto em Ciência.

Mas… passada a pandemia, vamos continuar a debater

os nossos problemas?

Ou, como Houellebecq “não despertaremos depois do

confinamento num novo mundo: será mesmo ligeiramente

pior?” 10

Afirmamos querer proteger os nossos idosos, mas... modificaremos

algumas atitudes assim que passe a crise?

Queremos proteger a investigação, mas… continuaremos

a confiar na Ciência?

Queremos glorificar os profissionais de saúde, mas…

continuaremos a pensar neles no nosso dia a dia?

Vamos continuar a pensar na questão dos recursos escassos

ou vamos descansar até surgir a próxima crise?

Num artigo que começa por dizer que “as democracias

funcionam melhor onde se reforçam os códigos de conduta

que a comunidade assume”, Adela Cortina deixa-nos

duas mensagens que tudo resumem a minha reflexão:

“O medo sempre manteve a vinha de alguma forma, principalmente

nas sociedades de massa, formadas por um

conjunto de indivíduos atomizados, aos quais se unem

interesses específicos, neste caso o interesse pela sobrevivência.

É por isso que hoje se repete o slogan: “Todos

nós navegamos no mesmo barco, devemos estar unidos.”

E com certeza é assim. Mas o elo fugaz do interesse temporal

é muito fraco para enfrentar com a altura humana o

desafio social e económico, que já está sendo incubado, e

exigirá muito mais capital ético para enfrentá-lo do que a

convicção de que não é egoisticamente conveniente para

nós afundar o navio. A agregação de indivíduos atomizados

não é suficiente, é necessário um “nós.” 11

“Necessitamos de uma declaração geral de dependência

universal, um escudo universal para a humanidade”, como

utopicamente refere Peter Sloterdijk? 12 Ou, como outros

sugerem, necessitamos de preparar a “catástrofe esclarecida”

sobre o futuro da humanidade (alterações climáticas,

catástrofes naturais e tecnológicas, nuclear, pandemias)?

O que sucederá no futuro dependerá, em boa medida da

forma como exerçamos a nossa liberdade, se desde um

“nós” inclusivo ou desde uma agregação de átomos. Ã

1. António Muñoz Molina, Presente de indicativo, El País, 3 de abril de 2020.

2. The New York Times, 7 de outubro de 2020.

3. Pellegrino, Edmund., “Bioethics and Politics: “Doing Ethics” in the public square”,

Journal of Medicine and Philosophy, 2006, 31:569-584, p. 570.

4. Consultável em https://www.cnecv.pt/pt/comunicacoes/tomada-de-posicao

5. Béatrice Jérôme, “Sécu”: la cinquième branche, “coquille vide”?, Le Monde, 3 de

julho de 2020.

6. Adela Cortina, Desenmascarar la gerontofobia, El País, 22 de julho de 2020.

7. Neste sentido, Carles Martin-Fumadó, Esperanz l. Gómez-Durán, Màrius Morlans-Molina,

“Consideraciones éticas y médico-legales sobre la limitación de recursos

y decisiones clínicas en la pandemia de la Covid-19”, Revista Española de Medicina

Legal, 2020; 46(3):119-126.

8. Veja-se, a este propósito a entrevista a Ezekiel Emanuel, Universidade da Pensilvânia,

no artigo “A quién vacunamos primero?”, El País, 5 de setembro de 2020.

9. A este propósito, muito relevante a entrevista a Jorge Soares, A prioridade é

uma precedência, mas todos terão direito a ser vacinados, Público de 27.11.2020.

10. Jean-Pierre Dupuy, “Si nous sommes la seule cause des maux qui nous frappent,

notre responsabilité devient démesurée”, Le Monde, 4 de julho de 2020.

11. Adela Cortina, Los desafios del coronavírus, El País, 15 de maio de 2020.

12. Peter Sloterdijk, El regresso a la frivolidade no va a ser fácil, El País, 2 de maio

de 2020.

20 21


GH estudo apah

APRENDER COM A COVID 19:

A VISÃO DOS GESTORES

DE SAÚDE EM PORTUGAL

Itziar Fernández Francesc Roca Jesús María Fernández

HIRIS Care

A

pandemia da Covid-19 espalhou-se pelo

mundo e atingiu a maioria dos países

de forma intensa e persistente. Os

nossos sistemas de saúde foram postos

à prova como nunca, expondo vulnerabilidades

e falhas, mas também evidenciando a capacidade

resolutiva e criativa dos profissionais de saúde e gestores.

Assim, nos últimos meses, eles multiplicaram esforços

e foram capazes de resolver uma situação crítica em

tempo recorde com os recursos disponíveis. No entanto,

não podemos permitir que esta situação se repita e pôr

todo o peso, mais uma vez, no heroísmo dos profissionais

de saúde. É o momento de identificar os pontos fracos,

aprender com os acertos e, nomeadamente, com os erros

e, ao fazê-lo, reconstruir um sistema que, apesar de

apresentar uma grande margem de melhoria, demonstrou

grande capacidade de resposta.

A Hiris Care, juntamente com a APAH e a Teva Pharma,

iniciou este processo de aprendizagem com o estudo

"Aprender com a Covid-19: A visão dos gestores

de saúde em Portugal", com base em 34 entrevistas em

profundidade aos administradores de saúde de todo o

país com o objetivo de avaliar a resposta do sistema de

saúde português durante a pandemia. A fase de campo

foi conduzida ao longo de setembro de 2020, pelo que

reflecte a experiência da primeira vaga, numa altura em

que ainda não se previa a segunda com tanta intensidade.

Agora, graças ao estudo, pôde identificar-se e avaliar as

alterações realizadas no sistema de saúde, tanto na estru-

tura como nos processos, e, por conseguinte, tirar lições

valiosas para o futuro.

Poderíamos destacar que uma das chaves do êxito em

Portugal, muito positivamente avaliada durante o inquérito,

foi o plano de contingência comum e o trabalho em

equipa que começou já em fevereiro e foi promovido

por todos os agentes envolvidos na resposta à Covid-19

a nível nacional. Como parte desse plano global, realizaram-se

rápidas adaptações nos centros hospitalares, tais

como a adequação de infraestruturas, a medicalização de

áreas dedicadas a outros usos, a readaptação de espaços

e circuitos de trabalho, bem como o fluxo de pessoas e

materiais, com o objetivo de atender o excesso de pacientes

Covid-19 e garantir a proteção dos pacientes e

dos profissionais de risco.

Ademais, dentro desse plano de contingência comum,

os inquiridos destacaram também o trabalho dos laboratórios,

que permitiram ampliar e acelerar o trabalho de

diagnóstico e rastreio, facilitando o controlo quase em

tempo real do número de casos e infeções. O estudo

mostra a satisfação e o agradecimento dos gestores de

saúde pela atitude e o trabalho dos fornecedores e da

indústria farmacêutica. Eles sublinham a sua prestimosa

colaboração desde o início, garantindo a continuidade

do abastecimento de medicamentos e equipamentos

essenciais, sob a coordenação da INFARMED, disponibilizando

os seus próprios serviços logísticos de distribuição

e aplicações digitais ao sistema de saúde para facilitar a entrega

ao domicílio de medicamentos, resolvendo, assim,

os problemas de rutura da cadeia de abastecimento que

ocorreram no início da pandemia a nível mundial.

No que diz respeito ao trabalho de cuidados e proteção

de pacientes e profissionais de saúde dentro dos hospitais,

os inquiridos destacaram a criação e montagem de

dois circuitos de cuidados, que permitiu minimizar as infeções

dentro dos centros hospitalares. Para fazer face

a essa nova organização, houve uma rápida e ordenada

redistribuição das equipas de profissionais de saúde nos

hospitais, o que revela uma demonstração de flexibilidade

e adaptabilidade de todos os profissionais. Além disso,

o Ministério da Saúde permitiu agilizar a contratação de

pessoal, o que facilitou a rápida integração de uma nova

equipa de profissionais de saúde, tanto licenciados como

estudantes de medicina e enfermagem, com contratos

renováveis de quatro meses. Cabe destacar o papel

muito importante dos profissionais de enfermagem, assumindo

por vezes funções avançadas de enfermagem. Do

mesmo modo, técnicos de cuidados assumiram funções

tradicionais de enfermagem, e muitos profissionais de especialidades

cirúrgicas foram destinados ao cuidado de

pacientes respiratórios menos graves.

Devido ao afluxo maciço de novos casos Covid, os centros

hospitalares tiveram também de remarcar consultas

para evitar o colapso. Contudo, para compensar esta falta

de atendimento in situ, o sistema de saúde português surpreendeu

com o seu avançado processo de digitalização

e a sua capacidade de oferecer cuidados via telemedicina,

se não perfeitos, pelo menos altamente profissionais e

eficazes, nomeadamente tendo em conta que os hospitais

tiveram de multiplicar a sua atividade durante os primeiros

meses da pandemia.

O sistema de saúde português deu prioridade ao cuidado

tanto físico como emocional dos pacientes e dos seus

familiares. Assim, em paralelo com a incorporação de profissionais

e mudanças nas infraestruturas e processos dentro

dos centros hospitalares, criaram-se unidades de apoio

psicológico e psiquiátrico para cuidar tanto dos pacientes

como dos seus familiares. Essas unidades também atenderam

os profissionais de saúde, que durante estes meses

assumiram cargas de trabalho excessivas. Prestou-se também

apoio aos lares sociais, ministrando formação em

medidas de higiene e proteção aos seus profissionais e

dotando-os de equipamentos de proteção e testes de

diagnóstico necessários. Em todo o território, nomeadamente

nas regiões autónomas, valoriza-se o papel de

apoio prestado pela Proteção Civil, pelo Corpo de Bombeiros

e pelas autoridades municipais em termos de informação

à população, serviços de transporte de pacientes

e de material, e apoio aos lares sociais ou pessoas que

vivem sós, entre outras intervenções.

Apesar da gravidade da situação gerada pela pandemia

da Covid-19, o estudo mostra que Portugal se destacou


CABE DESTACAR O PAPEL

MUITO IMPORTANTE DOS

PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM,

ASSUMINDO POR VEZES

FUNÇÕES AVANÇADAS

DE ENFERMAGEM. DO MESMO

MODO, TÉCNICOS DE CUIDADOS

ASSUMIRAM FUNÇÕES

TRADICIONAIS DE ENFERMAGEM.


pela sua rapidez, capacidade de decisão, aprendizagem

contínua e esforço coletivo. O trabalho em equipa, pôr

em segundo plano os objetivos individuais para prestar

atendimento como um sistema, a redistribuição de

funções entre especialidades, bem como a motivação e

vontade dos profissionais de saúde foram fundamentais

para enfrentar esta pandemia. Contudo, existem ainda

desafios significativos para o futuro, tais como o cuidado

de pacientes "esquecidos" durante a Covid, a recuperação

da capacidade financeira e de investimento do sistema de

saúde, a protocolização de cuidados via telemedicina e

presenciais no futuro, mais agilidade administrativa, a consolidação

de planos de preparação e de contingência para

combater novas vagas, o aumento da sensibilização de

certos grupos populacionais para a autoproteção, e a preparação

do sistema para uma campanha de vacinação em

massa e para o rastreio de casos e infeções. Por isso, é essencial

aprender com os erros e acertos e não baixar a

guarda no controlo da pandemia, que parece que ainda

não nos deixou. Só um sistema forte, eficaz e coordenado,

com suficiente reforço de orçamento e de profissionais,

será capaz de pôr fim a esta epidemia sanitária e

proteger-nos de um futuro que, sem dúvida, será cheio

de incertezas. Ã

O relatório completo do estudo está disponível em:

https://apah.pt/noticia/aprendendo-com-a-covid-19-a-visao-dosgestores-de-saude-em-portugal/

22 23


GH estudo apah

O IMPACTO DA COVID 19

NA ATIVIDADE HOSPITALAR

DO SNS

Manuel Delgado Hugo Lopes João Completo Francisco do Carmo

IASIST Portugal

Março-setembro 2019 Março-setembro 2020 Dif. (N) Dif. (%)

Consultas Médicas Hospitalares

Primeiras 2.007.466 1.537.173 -470.293 -23%

Subsequentes 4.980.035 4.450.469 -529.566 -11%

Total 6.987.501 5.987.642 -999.859 -14%

Tabela 1

∆ Março-setembro 2019-2020

Primeiras consultas Consultas subsequentes Total

Cluster A -40,8% -35,1% -37,4%

Cluster B -26,1% -14,2% -18,2%

Cluster C -27,1% -11,3% -16,2%

Cluster D -24,1% -11,3% -15,1%

Cluster E -19,4% -11,2% -13,4%

Cluster F -12,5% 3,1% -0,6%

Cluster P -26,4% 9,1% 5,7%

Tabela 2

A

pandemia da SARS-CoV-2 provocou

uma alteração sensível na atividade

dos nossos hospitais públicos. A mobilização

de recursos, materiais e humanos,

para potenciar a resposta aos

doentes Covid, fez com que a atividade normal disponibilizada

aos outros doentes fosse sensivelmente reduzida.

Para além desta concentração de esforços, registou-se

igualmente uma redução significativa na procura expressa,

neste momento ainda não quantificável na totalidade,

e cujas causas remetem para a atitude receosa de muitos

doentes que preferiram adiar ou mesmo cancelar as

marcações que tinham agendadas. O sinal desta atitude

manifestou-se objetivamente nos serviços de urgência,

que viram a afluência de doentes reduzir-se em cerca de

35% de Março a Setembro deste ano, comparativamente

a período homólogo anterior.

O nosso propósito, neste artigo, é analisar o impacto efetivo

da Covid-19 nas principais linhas de atividade hospitalar,

a saber: consultas externas, internamento, intervenções

cirúrgicas, urgências e transplante de órgãos. Complementarmente,

analisaremos também o impacto registado

na assiduidade dos profissionais de saúde.

Metodologia

Utilizamos para este estudo os dados disponibilizados pela

ACSS através do Portal da Transparência, comparando

a atividade hospitalar dos meses de março a setembro

dos anos de 2019 e 2020.

Apresentaremos dados globais da rede dos hospitais públicos,

nalguns casos por meses, e os valores acumulados

para os sete meses referidos. Distinguiremos os resultados

dos hospitais por Clusters, de acordo com a classificação

adotada pela ACSS, quanto à dimensão e complexidade.

Aqui, o objetivo será perceber se ocorreram diferenças de

comportamento significativas entre os hospitais, atribuíveis

a fatores geográficos ou alicerçadas em decisões institucionais.

No que diz respeito às dimensões de análise, foram

selecionadas as seguintes: Consultas Externas, Urgências,

Internamento, Intervenção Cirúrgicas, Transplantação de

Órgãos, Número de trabalhadores por Grupo Profissional

e Assiduidade.

Resultados

Consultas Externas

As consultas médicas reduziram-se em 14% na comparação

homóloga entre março e setembro dos anos de

2019 e 2020, o que se traduziu em menos um milhão de

consultas realizadas. O impacto nas primeiras consultas

(-23%) foi superior ao verificado nas consultas subsequentes

(-11%), o que permite concluir que foram mais prejudicados

doentes ainda sem confirmação diagnóstica e,

assim, sem terapêutica instituída (Tabela 1).

As quedas mais acentuadas nas consultas registaram-se nos

meses de abril (-35%) e maio (-31%), notando-se uma recuperação

generalizada a partir de junho, ainda que sempre

com registos inferiores aos meses homólogos de 2019.

Realce-se, pela positiva, o bom comportamento dos hospitais

do Cluster F (IPOs) e do Cluster P (psiquiátricos) no

que respeita às segundas consultas, em que se regista um

aumento que indicia que esses doentes mantiveram o

acompanhamento clínico necessário (Tabela 2).

Março-setembro 2019 Março-setembro 2020 Dif. (N) Dif. (%)

Atendimentos em urgência

Geral 2.731.321 1.908.770 -822.551 -30%

Pediátrica 687.503 294.846 -392.657 -57%

Obstétrica 248.709 183.211 -65.498 -26%

Psiquiátrica 3.885 3.116 -769 -20%

Total 3.671.418 2.389.943 -1.281.475 -35%

Triagem de Manchester

Vermelho 11.170 8.769 -2.401 -21%

Laranja 334.496 239.403 -95.093 -28%

Amarelo 1.569.626 1.006.173 -563.453 -36%

Verde 1.222.738 791.416 -431.322 -35%

Azul 52.740 54.462 1.722 3%

Branco 96.946 85.325 -11.621 -12%

S/ triagem 375.365 204.394 -170.971 -46%

Total 3.663.081 2.389.942 -1.273.139 -35%

Tabela 3

Urgências

O acesso aos serviços de urgência é, como se sabe, livre,

e depende, na grande maioria dos casos, da decisão do

próprio doente ou pessoa próxima. Excetuam-se deste

cenário os acidentes com mais gravidade e as situações

críticas mais agudas em que o envolvimento de terceiros

ou do INEM são comuns.

Verificamos que o volume global de observações urgentes

caiu 35% entre março e setembro de 2020, face ao

mesmo período do ano anterior, ou seja, cerca de 1,3 milhões

de atendimentos a menos. Foi nas urgências de pediatria

que essa redução foi mais expressiva (-57%) e, pelo

contrário, nas urgências de psiquiatria que se registou a

menor diminuição (-20%).

Perspetivando a urgência geral, a que representa maior

volume de casos, a quebra da procura foi de 30%, ou seja,

menos 822 mil observações que no ano anterior. Importa

referir que o perfil da procura por níveis de gravidade

(aplicando o protocolo da triagem de Manchester) se

manteve constante, contrariando a tese, muitas vezes divulgada,

de que quando a procura de urgência diminui ela

se torna mais pertinente. Neste caso, como aliás acontece

sempre que se registam aumentos nas taxas moderadoras,

a procura pode diminuir temporariamente, mas a }

24 25


GH estudo apah

∆ Março-setembro 2019-2020

Geral Pediátrica Obstétrica Psiquiátrica Total

Janeiro 2% -2% 2% 9% 1%

Fevereiro 2% -1% 7% 10% 1%

Março -34% -54% -28% -39% -38%

Abril -45% -77% -39% -36% -51%

Maio -36% -72% -30% -27% -43%

Junho -28% -63% -23% -10% -34%

Julho -24% -49% -23% -75% -28%

Agosto -23% -41% -22% 52% -25%

Setembro -23% -38% -21% -2% -26%

Tabela 4

Tabela 7

Taxa Ocupação

(2019)

Janeiro 84,0% 85,0%

Fevereiro 85,2% 88,0%

Março 82,6% 67,6%

Abril 80,7% 57,1%

Maio 79,6% 62,4%

Junho 79,6% 67,6%

Julho 81,6% 69,5%

Taxa Ocupação

(2020)

∆ Março-setembro 2019-2020

Convencionais Ambulatório Urgentes Total

Cluster A -49% -43% - -44%

Cluster B -32% -36% -9% -33%

Cluster C -27% -28% -14% -27%

Cluster D -29% -39% -8% -34%

Cluster E -26% -34% -15% -30%

Cluster F -9% -30% -27% -18%

Cluster P - - - -

Tabela 8

Março-julho 2019 Março-julho 2020 Dif. (N) Dif. (%)

Número de doentes saídos

Especialidade Médica 147.366 119.274 -28.092 -19%

Especialidade Cirúrgica 166.465 122.733 -43.732 -26%

Total 313.831 242.007 -71.824 -23%

Tabela 5

∆ Março-julho 2019-2020

Especialidade Médica Especialidade Cirúrgica Total

Cluster A 52% -55% 10%

Cluster B -16% -25% -21%

Cluster C -17% -24% -21%

Cluster D -20% -27% -24%

Cluster E -22% -29% -26%

Cluster F -16% -17% -17%

Cluster P -37% - -37%

Tabela 6

Abril-junho 2019 Abril-Junho 2020 Dif. (N) Dif. (%)

Atividade Trimestral de Transplantação

Coração 9 5 -4 -44%

Pâncreas 6 6 0 0%

Rim 131 56 -75 -57%

Fígado 65 41 -24 -37%

Pulmão 14 12 -2 -14%

Tabela 9

∆ 2019-2020

Coração Pâncreas Rim Fígado Pulmão

Janeiro-março 25% -20% -12% -13% 31%

Abril-junho -44% 0% -57% -37% -14%

Total -12% -13% -35% -26% 7%

Tabela 10

sua distribuição por níveis de gravidade mantém-se constante

(Tabela 3).

Registou-se, portanto, uma atitude de receio por parte da

população face ao recurso às urgências, que afetou não

apenas as situações simples, mas também os casos mais

graves, excetuando acidentes de trabalho e rodoviários,

que terão diminuído por razões ligadas ao confinamento

e à redução dos contactos sociais e da mobilidade.

No que diz respeito à análise mensal, verifica-se que são,

novamente, os meses de abril (-51%) e maio (-43%) de

2020 aqueles onde se regista uma diminuição mais acentuada

no número de urgências, face aos meses homólogos

anteriores, com especial influência da urgência Pediátrica

(-77% e -72%, respetivamente) (Tabela 4).

Internamento

Os doentes internados diminuíram também de forma

acentuada entre os meses de março a julho. Foram menos

cerca de 72 mil altas, menos 23% face ao período

homólogo do ano anterior (Tabela 5).

Tendo sido a área cirúrgica responsável por 60% da

diminuição das altas, com especial destaque para os

meses de abril (-48%) e maio (-35%), as maiores quebras

registaram-se nos Hospitais do Cluster E (Hospitais

Centrais), com uma redução do internamento em 29%

(Tabela 6).

Consequentemente, as taxas de ocupação das camas dos

hospitais públicos apresentaram em 2020, valores médios

mensais que variaram entre 57% (abril) e 70% (julho),

enquanto no ano anterior, e para os mesmos meses, os

valores rondaram os 80%. Como nestas taxas estão já

incluídos os doentes Covid, fica clara a acentuada diminuição

dos níveis de resposta dos nossos hospitais e o

elevado incremento dos custos fixos por doente tratado

(Tabela 7).

Intervenções cirúrgicas

As intervenções cirúrgicas registaram uma redução glo-

bal de 30% face ao período homólogo anterior, sendo

as de regime ambulatório as que registaram uma quebra

mais acentuada (-34%), o que surpreende face ao circuito

específico desses doentes e à dispensa de internamento.

Suspeita-se que, com a reorganização estrutural para fazer

face aos casos de Covid, os profissionais de saúde afetos

ao ambulatório, nomeadamente enfermeiros e médicos

(anestesistas), tenham sido realocados, o que, consequentemente,

influenciou a atividade de cirurgia de ambulatório.

Quando comparado por Cluster de Hospitais, observa-se

que foram os hospitais dos Clusters A (-44%), D (-34%)

e E (-30%) aqueles que mais diminuíram o número de

intervenções cirúrgicas entre março e setembro de 2020,

face ao período homólogo anterior (Tabela 8).

Transplantação de órgãos

Embora na transplantação de órgãos a informação disponível

seja trimestral, também aqui se registaram diminuições

expressivas em todo o tipo de transplantes, tendo

em conta o ocorrido no 2º trimestre do ano, à exceção

do pâncreas em que, como no ano anterior, se realizaram,

nesse trimestre, seis transplantes.

Considerando o período abril a junho de 2020, face ao

mesmo período de 2019, no transplante Renal, o mais frequente,

a redução foi de 57%, o que significa menos 75

doentes transplantados. No Fígado, o número de transplantes

realizados reduziu-se 37% (menos 24), no Coração

44% (menos 4) e no Pulmão 14% (menos 2) (Tabela 9).

Analisando a transplantação por trimestres homólogos,

verifica-se que, com exceção do Pulmão onde se observa

um “saldo” positivo (+7% de transplantes), houve uma

diminuição generalizada na atividade de transplantação

dos restantes órgãos (Tabela 10).

Existência de trabalhadores por grupo profissional

Este é dos poucos indicadores onde existe informação

até Outubro de 2020. Assim sendo, e considerando o

período março-outubro de 2020, face a 2019, os pro- }

26 27


GH estudo apah

∆ Março-outubro 2019-2020

Médicos s/ internos Médicos Internos Enfermeiros TSS * TDT * Restantes Total

Cluster A -0,5% -6,3% 12,1% 2,1% 6,9% 5,6% 6,5%

Cluster B 0,7% 1,1% 5,4% -1,5% 7,9% 7,5% 5,5%

Cluster C 2,0% 2,5% 6,0% 0,5% 6,3% 7,1% 5,6%

Cluster D 3,8% 5,8% 5,3% -0,9% 4,3% 6,4% 5,4%

Cluster E -0,2% -1,5% 5,1% 0,1% 2,8% 5,7% 3,7%

Cluster F 0,8% 8,3% 5,6% 0,9% 6,9% 3,5% 4,3%

Cluster P 3,8% 1,2% 11,1% 1,3% 1,7% 5,2% 6,3%

Tabela 11: * TSS (técnicos superiores de saúde), * TDT (técnicos de diagnóstico e terapêutica).

Tabela 12

Tabela 13

fissionais por categoria ou grupo, registaram sempre um

aumento de efetivos: Médicos sem internos, mais 4%;

Médicos Internos, mais 4%; Enfermeiros, mais 8%, apenas

para citar os grupos mais relevantes de cuidados diretos.

Em termos globais esse aumento foi de 7%, ficando assim

claro que, ao contrário do que algumas análises pretendem

demonstrar, o número de efetivos foi superior ao

verificado em meses homólogos do ano anterior. Esta

evidência não é incompatível com a análise comparativa

entre meses do corrente ano que indiciam, por exemplo,

uma redução do número de médicos de um mês para o

mês seguinte. Esta segunda evidência é conjuntural, face

ao balanço entre saídas por aposentação ou por outra

causa, e as novas admissões por concurso, raramente

coincidentes, o que pode provocar reduções temporárias

de efetivos. Mas o essencial é constatar que os hospitais

dispunham de mais profissionais em todas as categorias

Março-outubro 2019 Março-outubro 2020 Dif. (N) Dif. (%)

Ausência ao Trabalho por Tipologia (Dias)

Assistência a familiares 19.723 17.585 -2.138 -11%

Doença 982.533 1.519.966 537.433 55%

Greve 71.609 3.167 -68.442 -96%

Outras 1.090.718 1.309.574 218.856 20%

Total 2.164.583 2.850.292 685.709 32%

∆ Março-outubro 2019-2020

Assistência a familiares Doença Greve Outras Total

Cluster A -33% 71% -100% 61% 59%

Cluster B -21% 45% -95% 24% 31%

Cluster C -8% 45% -98% 12% 24%

Cluster D -23% 54% -95% 33% 38%

Cluster E -1% 67% -94% 16% 34%

Cluster F -13% 56% -99% 28% 35%

Cluster P -14% 28% -84% 32% 27%

do que no ano anterior, no mesmo período.

Quando analisado por Clusters, verifica-se que, para além

dos hospitais do Cluster A, com pouca expressão na rede

hospitalar, apenas nos hospitais Centrais (Cluster E) se

observa uma diminuição, ainda que ligeira, do número de

médicos s/ internos (-0,2%) e do número de médicos

internos (-1,5%), pese embora tenha havido no cômputo

geral um aumento de 3,7% do número de profissionais.

Ainda assim, foi igualmente neste Cluster que se verificou

o menor reforço de profissionais entre março e outubro

de 2020, face a 2019 (Tabela 11).

Assiduidade

Os riscos de contágio nos hospitais por Covid parecem

ter determinado um aumento significativo de ausências

ao trabalho em todos os grupos profissionais (mais 32%),

entre março e outubro de 2020, face a igual período de

2019. O número de dias de ausência por doença aumentou

entre março e outubro deste ano 55% face a igual

período do ano anterior. Simultaneamente, a necessidade

de ficar em casa para apoio a descendentes face ao encerramento

das escolas parece ter tido também um peso

importante nas ausências registadas (os “outros motivos”

aumentaram 20%). Pelo contrário, as faltas por greve

reduziram-se em 96%, de acordo com a interrupção da

luta sindical neste período de crise pandémica, bem assim

como se reduziram as ausências por apoio a familiares

(Tabela 12).

No que diz respeito ao número de dias de ausência por

grupo de hospital, verifica-se que, para além do Cluster

A com pouca relevância estatística, os Clusters D (+38%)

e E (+34%) estão entre aqueles onde o número é mais

elevado (Tabela 13).

Conclusões

Parece evidente que a pandemia da Covid-19 provocou

uma acentuada diminuição da atividade dos hospitais em

todas as suas “linhas de produção”, quer na atividade programada

quer na atividade urgente.

As razões para essa ocorrência poderão estar relacionadas

com o contingente dos doentes COVID e as suas

necessidades, por um lado, e com as decisões tomadas

do lado da oferta e do lado da procura, face aos riscos da

pandemia, por outro lado.

Face à evolução da pandemia nos países europeus e à

sobrelotação das estruturas hospitalares, que eram já visíveis

em países como a Itália e a Espanha, as autoridades

de saúde e as administrações hospitalares adotaram atitudes

preventivas para evitar os riscos de rutura do sistema

hospitalar, com medidas que envolveram a adaptação

de instalações e equipamentos para doentes Covid,

a separação e distanciamento de circuitos de doentes e

o cancelamento de consultas, de cirurgias e de internamentos

programados.

Como agora se percebe, essa atitude evitou de facto a

rutura dos serviços, mas revelou-se excessiva face ao desenvolvimento

da procura Covid.

Este cenário foi potenciado pelos próprios doentes com

consultas e cirurgias programadas que, por sua iniciativa,

ou não compareceram ou cancelaram a sua ida aos hospitais,

por receio de contágio.

Não é possível, com a informação até agora disponível,

perceber se essa redução na resposta hospitalar, teve

efeitos significativos para a vida de muitos doentes, mas é

de supor que o adiamento do atendimento e dos tratamentos

e exames poderá ter tido um impacto, quer no

agravamento das condições de saúde de muitos doentes,

quer mesmo no aumento da mortalidade.

Iremos analisar, numa segunda etapa deste estudo, o impacto

da falta de resposta hospitalar em algumas doenças

crónicas, quer na frequência das consultas de especialidade,

quer no consumo da medicação apropriada. Ã

28


GH estudo apah

ACESSO A CUIDADOS

DE SAÚDE EM TEMPOS

DE PANDEMIA

António Gomes

Diretor Geral da GfK Metris

A

dificuldade no acesso a cuidados

de saúde é, historicamente, uma

queixa dos portugueses. A pandemia

agudizou esta situação.

Esta é uma das conclusões de um inquérito

realizado à população portuguesa pela GfK Metris,

sobre o acesso a cuidados de saúde durante a pandemia

Covid-19, bem como sobre a atuação dos diferentes

agentes envolvidos na gestão da crise (do Governo aos

Profissionais e Instituições de Saúde).

Este inquérito, realizado através de entrevista direta e pessoal,

foi realizado entre os dias 28 de agosto e 8 de setembro.

Ou seja, numa altura entre o declínio da chamada

“1.ª vaga” da pandemia (que, em rigor, nunca chegou

a terminar) e em vésperas do aumento do número de casos

para a atual “2.ª vaga”. Neste contexto, encontramos

uma população portuguesa completamente sensibilizada

para a pandemia Covid-19 (7,2 milhões de portugueses

consideram-na “muito importante” e dois terços declaram-

-se “informados” sobre a mesma), e aderente às medidas

de prevenção de contágio, com a quase totalidade a afirmar

a lavagem frequente das mãos e o uso de máscara

como comportamentos adotados (embora o distanciamento

social fora do círculo familiar mais próximo seja

menos prevalente).

Estes cuidados face à pandemia contam uma história de

impacto pessoal da mesma no quotidiano dos portugueses:

além da grande maioria entender que a pandemia

representa um grande risco para si e para a sua comunidade,

metade dos portugueses afirmam que esta situação

fez diminuir os rendimentos do seu agregado. Os portugueses

consideram que o SNS estava mal preparado para

lidar com a pandemia, em particular no que diz respeito

a equipamentos e instalações (quase 5 milhões de portugueses

apontam esta falha). Ainda assim, fazem uma avaliação

muito positiva do papel dos profissionais de saúde

(de longe, os agentes com melhor avaliação da atuação,

com 81% dos portugueses a considerarem-na “positiva”

ou “extremamente positiva”). O Governo, por seu turno,

tem uma taxa de aprovação mais reduzida: embora metade

dos portugueses considere que a atuação global do

Executivo foi positiva durante a pandemia, quando a análise

recai sobre medidas mais específicas, como o investimento

extraordinário na saúde durante a pandemia ou o

investimento em medidas sociais (apoio ao desemprego,

lay-off, etc.), a avaliação dos portugueses é mais moderada

(nem negativa nem positiva).

O receio no acesso a cuidados de saúde

Apertando o enfoque para a área da Saúde, verificamos

que também aqui a pandemia ergueu entraves aos portugueses

no acesso a cuidados de saúde. Merece nota,

contudo, que estas barreiras podem ser organizadas em

dois grandes grupos: por um lado, barreiras autoimpostas,

relacionadas com a visão das instituições de saúde como

centros de potencial contágio, e consequente receio de

recurso às mesmas; e por outro lado, barreiras resultantes

de cancelamentos ou adiamentos de atos clínicos. Observaremos

com maior detalhe ambas as situações, referindo

contudo desde já que, não obstante o impacto real

destas barreiras na vida dos portugueses, a opinião dos

mesmos é ainda assim positiva e algo otimista.

4,4 milhões de portugueses (correspondendo a 54% da

população) sentem-se confortáveis ou seguros para aceder

a cuidados de saúde, contra 1,4 milhões (17%) que

se sentem inseguros (gráfico 1). Pensando concretamente

na hipotética necessidade de terem de recorrer a cuidados

de saúde, as posições moderam-se: só 2% (ainda assim,

161.000 portugueses) rejeitam aceder a cuidados de

saúde. Na posição diametralmente oposta, isto é, a de aceder

a cuidados de saúde à mínima necessidade, temos

3,3 milhões de portugueses, com os restantes 4,7 milhões

(58% da população) a admitirem racionar o seu acesso a

instituições de saúde (com 2,9 milhões a referirem que

“só se o caso fosse grave”) (gráfico 2).

Gráfico 1

Gráfico 2

Tempos de espera: uma exacerbação de uma condição

crónica do SNS

Receio à parte, qual é a experiência efetiva dos portugueses

no acesso a cuidados de saúde? Pensando em situações

de doença inesperada (isto é, não contando com consultas

programadas ou situações relacionadas com uma

doença crónica), verificamos que 8% dos portugueses

sentiram-se doentes durante a pandemia, e que destes

aproximadamente dois terços recorreram a cuidados de

saúde quando tal aconteceu. Isto significa que 210.000

portugueses sentiram-se doentes durante este período

e não procuraram cuidados médicos. Quando lhes era

perguntado pelas razões para não terem recorrido a assistência

médica, as respostas dividem-se entre a desvalorização

da gravidade da ocorrência (“não era grave”) e

o explícito receio de se deslocar a instituições de saúde.

Aproximadamente metade destes inquiridos admitem

que em situações normais (leia-se, fora da pandemia) teriam

procurado assistência médica.

Pensando em atos médicos previamente marcados (consultas,

exames, etc.), verificamos que embora a maioria

das marcações tenha sido cumprida, em 38% dos casos

essas marcações acabaram por não ocorrer (representando

692.000 atos), na maioria dos casos por cancelamento

ou adiamento (quase nunca por receio dos próprios

doentes/utentes).

Estes casos de cancelamento ou adiamento vêm agudizar

o principal problema identificado pelos portugueses

no SNS: as listas de espera (6,9 milhões concordam que

são um entrave ao acesso a cuidados de saúde). É de

notar que muitos destes atos médicos estavam já sujeitos

a longas listas de espera, e que, no caso concreto destes

doentes, já estariam marcados muito antes do início da

pandemia, tendo agora sido adiados para um futuro ainda

indefinido, efetivamente privando doentes do acesso a

cuidados ou meios de diagnóstico por um período muito

alargado, com consequências eventualmente graves em

pelo menos alguns dos casos. Além disso, há que considerar

o efeito cumulativo da pandemia nestas listas de

espera: não só estes doentes ficam privados do acesso a

atos médicos de que necessitam, como também novos

doentes entram para listas de espera ainda mais preenchidas,

criando um efeito que promete atrasar diagnósticos

e tratamentos por muito tempo além do término da

situação pandémica.

Por ora, entre ocorrências pontuais deixadas por tratar e

atos clínicos previamente marcados que não chegaram a

ocorrer, 902.000 portugueses ficaram privados do acesso

a cuidados de saúde.

Embora esta disrupção possa ter um impacto negativo

na saúde da população, os portugueses, em larga medida,

compreendem e concordam com as razões destes adiamentos/cancelamentos.

Mesmo assim, foram apresentadas

soluções para mitigar este impacto: 8 a 9 em cada 10

portugueses concordam que deveria existir instituições

e serviços exclusivos Covid-19 e não-Covid-19, que os

horários de atendimento deveriam ser alargados, e que

o acesso a cuidados de saúde deveria ser, sempre que

as circunstâncias o permitam, feito por marcação prévia.

Doentes crónicos - o mesmo tratamento

Aproximadamente 2 milhões de portugueses declararam

sofrer de uma ou mais doenças crónicas. 12% destes doentes

(233.000) sentiram um agravamento da sua doença

durante o período de pandemia, tendo 76% desses recorrido

a cuidados médicos (ou seja, uma percentagem

ligeiramente superior aos não-doentes crónicos), e os

restantes, correspondendo a 56.000 casos, que não procurando

cuidados médicos, apontaram para tal as mesmas

razões que os não-doentes crónicos: uns desvalorizaram

a gravidade, e outros assumiram receio de contágio. }

30 31


GH estudo apah


9% DOS PORTUGUESES (775.000)

TIVERAM MARCADA UMA

CONSULTA DE TELEMEDICINA,

COM A MAIORIA A TER JÁ SIDO

REALIZADA. CONTUDO,

NESTES CASOS, A QUASE

TOTALIDADE DOS CONTACTOS

(95%) FOI REALIZADA

POR TELEFONE.


Olhando para atos clínicos previamente marcados relacionados

com a sua doença crónica, o cenário é semelhante

ao da restante população: 38% das marcações acabaram

por não ocorrer, por cancelamento ou adiamento.

Tudo contabilizado, quase 400.000 doentes crónicos em

Portugal deixaram de aceder a cuidados médicos relacionados

com a sua patologia.

Oportunidades para o futuro: a emergência (lenta)

do consultório digital

Se, em algumas áreas da sociedade, a pandemia forçou um

desenvolvimento acelerado das potencialidades tecnológicas

ao nível da ligação entre pessoas e entidades (basta

pensar, como exemplos, no teletrabalho ou na explosão

do e-commerce), esse efeito mostra-se, até ver, mais modesto

na área da Saúde.

9% dos portugueses (775.000) tiveram marcada uma consulta

de telemedicina, com a maioria a ter já sido realizada.

Contudo, nestes casos, a quase totalidade dos contactos

(95%) foi realizada por telefone, redundando numa

utilização ainda pouco efetiva da tecnologia disponível.

De resto, as reações do lado dos doentes/utentes não se

podem classificar de efusivas: aqueles que tiveram uma

consulta à distância mostram-se moderadamente agradados

com a mesma, mas mesmo assim, 80% destes doentes

dizem que preferiam ter sido vistos presencialmente

(em alternativa ou em complemento à teleconsulta). Entre

aqueles que a quem não foi oferecida a possibilidade

de uma consulta à distância, a maioria diz que também

não teria interesse nessa solução.

Mesmo assim, os portugueses descortinam aspetos positivos

neste contacto à distância, concordando nas vantagens

do prolongamento deste modelo além dos tempos

de pandemia. Esta posição é especialmente prevalente

entre doentes crónicos, que veem aqui uma boa alternativa

a consultas de seguimento ou contactos pontuais

com o médico, reduzindo assim as deslocações.

Um alargamento para fora deste contexto mais estrito,

contudo, obrigará a uma maior aposta nas soluções de

contacto, de modo a encurtar a distância qualitativa entre

o contacto presencial e este novo modelo de consultório

digital.

Acesso a medicação assegurado

A merecer nota mais positiva está o acesso a medicação

durante a pandemia. Não só pelo facto de não ter ocorrido

uma rutura efetiva do stock, mas também pela forma

mais facilitada de acesso do doentes às suas prescrições.

A possibilidade de pedir ou renovar receituário à distância

(por telefone, por email, com comunicação direta para as

farmácias de bairro) veio agilizar o processo, mantendo

ao mesmo tempo os doentes em segurança, ao limitar as

suas deslocações às unidades de saúde.

Da mesma forma, 60% dos doentes crónicos (228.000)

que anteriormente recebiam medicação no hospital, puderam

passar a recolhê-la nas farmácias de bairro. Esta

medida foi quase universalmente aplaudida, com os doentes

a destacarem a maior comodidade, segurança e de

poder evitar a deslocação ao hospital.

Estas medidas são vistas como muito positivas para a gestão

da doença, fazendo para os portugueses sentido que

se mantenham após pandemia.

Ficha técnica

O Universo deste estudo é constituído pelos indivíduos

com 18 e mais anos, residentes em Portugal continental.

A amostra final foi constituída por 1.009 indivíduos,

selecionados através do método de quotas, com base

numa matriz que cruzou as variáveis sexo, idade, instrução

(homens), ocupação (mulheres), região e habitat/dimensão

dos agregados populacionais, de forma a assegurar

a proporcionalidade face à população portuguesa (a

margem de erro é de 3,1% para um intervalo de confiança

de 95%). Os dados foram posteriormente ponderados

para o universo da população em estudo, 8.251

milhões de indivíduos.

A informação foi recolhida através de entrevista direta

e pessoal, em total privacidade, com base num questionário

estruturado, elaborado pela equipa do projeto e pela

GfK Metris.

Os trabalhos de campo decorreram entre os dias 28 de

agosto a 8 de setembro de 2020, e foram realizados por

entrevistadores recrutados e treinados pela GfK Metris,

que receberam uma formação adequada às especificidades

deste estudo. Ã

NINGUÉM PODE

ENFRENTAR OS DESAFIOS

DE SAÚDE SOZINHO

Medtronic Integrated Health Solutions apoia

os hospitais portugueses no alívio do gap de

capacidade pós Covid-19

MAXIMIZAR a capacidade do sistema através

de soluções que aumentam e melhoram a oferta.

MINIMIZAR o impacto nos doentes através de soluções

que otimizam a prestação de cuidados.

32

UCXXXXXXXXX UC202111707 PT PT ©2020 Medtronic. Todos os os direitos reservados.


GH estudo apah

A PARTICIPAÇÃO PÚBLICA

NOS HOSPITAIS DO SNS 1

Mauro Serapioni

Investigador sénior, Centro de Estudos Sociais,

Universidade de Coimbra

Alfredo Campos

Investigador júnior, Centro de Estudos Sociais,

Universidade de Coimbra

O

tema da participação pública tem assumido

uma grande relevância nos países

ocidentais, tanto pelas iniciativas promovidas

pelas instituições públicas, como

pela demanda de maior envolvimento

por parte das associações e grupos organizados da sociedade

civil (Crisóstomo e Santos, 2018). Este intenso debate

está presente ativamente nos sistemas de saúde desde

a década de 1980. Várias organizações internacionais

e mesmo a Organização Mundial da Saúde têm vindo a

exortar os governos nacionais e regionais para a necessidade

de desenvolver espaços públicos, ancorados na sociedade

civil, como lugares apropriados para a democratização

dos sistemas de saúde. De entre os inúmeros argumentos

apontados pela literatura a favor da participação

dos cidadãos na tomada de decisões em saúde, vale mencionar

os seguintes (Serapioni, 2018):

• Valoriza o saber e a experiência dos pacientes, melhorando

a qualidade das decisões dos resultados de saúde;

• Contribui para o incremento da responsabilidade e da

transparência nos serviços de saúde;

• Aumenta o empoderamento do paciente;

• Fortalece as atividades de promoção da saúde;

• Reforça a representatividade dos grupos mais vulneráveis.

Mas como deve ser desenhada e implementada a participação

nas instituições de saúde? A experiência neste

campo mostra que, apesar de algumas boas intenções e

esforços apreciáveis, o grau de institucionalização da participação

ainda está longe de ser satisfatório (Conklin et

al., 2015). As literaturas internacionais têm apontado os

seguintes pontos críticos da participação em saúde:

• Problema de representatividade dos mecanismos de

participação, que não conseguem envolver os grupos vulneráveis

(Li et al., 2015);

• Necessidade de criar espaços deliberativos mais democráticos

capazes de aumentar a legitimidade das decisões

(Fung, 2015);

• Insuficientes avaliações da efetividade das experiências

de participação (Serapioni, 2018).

A participação nos hospitais: experiências internacionais

No que diz respeito à participação pública nas instituições

hospitalares, é importante destacar as poucas experiências

divulgadas internacionalmente. A literatura consultada

geralmente relata as iniciativas de participação nos sistemas

locais de saúde, sem evidenciar especificamente o

envolvimento das associações e de utentes nos hospitais.

Entre as experiências identificadas, é interessante realçar

um estudo comparativo realizado no âmbito da União

Europeia, no qual participou também Portugal, junto com

República Checa, França, Alemanha, Polónia, Espanha e

Turquia, cujo objetivo era analisar o envolvimento de representantes

de doentes na gestão da qualidade (Groene

et al., 2014). O resultado, além de destacar um baixo nível

de participação, não evidenciou uma associação positiva

entre envolvimento e a implementação de atividades de

cuidado focadas nos doentes. Outro estudo avaliou a

efetividade da participação dos ‘Comités de stakeholders’

na tomada de decisões sobre políticas, em seis hospitais

flamengos, na Bélgica (Malfait et al., 2018). Os resultados

indicaram a debilidade dos Comités e apontaram as

seguintes recomendações: as discussões devem tratar

também de questões operacionais e não somente de

assuntos estratégicos que silenciam a voz dos representantes

dos utentes; os comités devem ser apoiados externamente

por associação de doentes; devem dispor de

mais autonomia; e os participantes devem aprimorar a

própria formação. É interessante também a experiência

dos Comités Consultivos Mistos (CCM) operantes nos

hospitais e nos distritos de saúde da região Emilia-Romagna,

em Itália (Serapioni e Duxbury, 2012), que evidenciou

dois pontos críticos em relação à representatividade: o

primeiro diz respeito ao risco dos representantes das associações

de doentes nos CCM se preocuparem apenas

pelas condições de saúde dos próprios membros e não

dos interesses de todos os utentes; o segundo destaca

um tema bem conhecido na literatura internacional e diz

respeito à baixa participação dos jovens nos conselhos

de saúde.

Objetivos e método do estudo

Este artigo apresenta os resultados de um estudo sobre

participação pública nos hospitais do Serviço Nacional de

Saúde (SNS) de Portugal, através dos seus Conselhos

Consultivos (CC). Os principais objetivos do estudo foram

compreender o nível de implantação dos CC e identificar,

na perspetiva dos Presidentes das Instituições Hospitalares

(IH), as áreas e atividades com maior potencial de

participação das associações de utentes (em Portugal comumente

definidas Comissões de utentes). O estudo foi

realizado através de um inquérito online enviado a todos

os Presidentes das IH do SNS. Do total de 49 inquéritos

enviados aos Presidentes das IH, foram respondidos

45 (cerca de 91%). Destes, 45 foram considerados para

a análise da existência dos CC, mas somente 33 (67%)

foram tidos como válidos para a inclusão na globalidade

da análise, tendo sido completados em sua maior parte.

Resultados

A primeira parte do inquérito propunha-se recolher informações

acerca da presença e funcionamento dos CC, assim

como as perceções sobre o seu nível de atuação. Na

maioria das IH (34 de 45, ou seja, em 75,6%) existe o CC,

mas somente em 16 delas (35,6%), existe com mandato

em vigor. Em 18 IH (40%) existe sem mandato em vigor, e

em 11 (24,4%) o CC nunca foi constituído (Fig. 1). }

Figura 1: Configuração dos conselhos consultivos.

34 35


GH estudo apah

Figura 2: Opiniões sobre papel das associações dos utentes.

Na maioria das IH (74,1%) os CC incluem representantes

dos utentes, mas não recebem nenhum tipo de facilitação

e ajuda de custos para incentivar a participação nas IH.

Relativamente ao número de reuniões dos CC, importa

assinalar o alto número de respostas - 57% em 2018 e

cerca de 60% em 2019 - que indicaram que não reuniram

nenhuma vez. Este insuficiente nível de atuação é

confirmado pela limitada participação dos CC nas atividades

previstas pelo Decreto-Lei 233/2005 e 18/2017. De

facto, os CC “apreciam os planos de atividades”, somente

em 22 IH, “emitem recomendações para o melhor

funcionamento das IH” em 21 IH, e “apreciam o relatório

anual sobre reclamações, sugestões e elogios dos

utentes” apenas em 11 IH. Estes dados indicam a urgente

necessidade de aumentar tanto o número das reuniões,

como o envolvimento do CC nas atividades de planeamento,

avaliação e de consulta, assim como previsto na

normativa nacional.

Inquiridos sobre o “nível de influência que geralmente

exercem as propostas do CC” e a capacidade dos CC

de “representar os interesses e direitos dos utentes”, os

respondentes dividiram-se em duas partes iguais, nas duas

perguntas: 50% avaliou positivamente o papel dos CC e

50 % negativamente.

A segunda parte do inquérito procurou recolher as perceções

dos Presidentes sobre o envolvimento dos representantes

dos utentes e as modalidades de participação

nas IH. Neste sentido, as perguntas orientadas a conhecer

as opiniões sobre o papel das associações de utentes

deram respostas interessantes. Os Presidentes concordaram

com o envolvimento dos representantes das associações

nas atividades referidas na figura 2.

Porém, a maioria (54,6%) não concorda com a hipótese

de “conferir maior poder as comissões de utentes para

tomar decisões”. Esta oposição é ainda maior nas IH com

CC com mandato em vigor (69,3%), do que nas IH onde

existe um CC sem mandato em vigor (53,3%), e nas IH

onde os CC nunca foram implantados (20%) (Fig. 3).

Estes dados exigiriam uma investigação adicional para compreender

por que, em unidades onde já existem conselhos

de saúde, os Presidentes mostram menos interesse

em aumentar o poder dos comités de utentes, a fim de

identificar a quais possíveis fatores essa opinião pode estar

relacionada. Pode ser o resultado da experiência adquirida

com os CC em funcionamento ou pode depender do fato

de os Presidentes considerarem que os CC não são suficientemente

representativos dos cidadãos em geral?

Outro bloco de perguntas do inquérito teve como objetivo

captar as perceções dos Presidentes sobre a hipótese

de envolver as associações de utentes em alguns

momentos e etapas do processo de decisão nas IH. Os

resultados apontam para um elevado consenso dos respondentes

(acima de 70%) quanto ao envolvimento das

associações de utentes nos seguintes aspetos do processo

de decisão (Figura 4):

Somente em dois aspetos do processo de decisão, os Presidentes

manifestaram um baixo nível de interesse para implicar

as associações de utentes, nomeadamente na participação

nas “decisões sobre (re)organização dos serviços dos

hospitais” (28,1%) e nas “comissões de ética das IH” (28,1%).

Em relação às estratégias de Gestão da Qualidade promovidas

pelas instituições hospitalares, o inquérito pretendeu

recolher as opiniões dos Presidentes acerca de um

possível envolvimento das associações de utentes nas atividades

voltadas à melhoria e avaliação da qualidade dos

serviços de saúde. Neste prisma destacam-se duas atividades

em que, na opinião da maioria dos respondentes,

as associações de utentes deveriam ser ‘sempre’ ou ‘geralmente’

envolvidas, isto é, nos ‘projetos de melhoria da

qualidade’ (51,6%) e na ‘discussão de resultados de melhoria

da qualidade’ (58%).

Inquiridos sobre como fortalecer a participação dos utentes

nas IH, os Presidentes assinalaram (em ordem de importância

e podendo optar por mais de uma resposta),

os fatores reportados na figura 5. A maioria das respostas

identifica o importante papel dos profissionais e dos dirigentes

na promoção da participação nas IH. Este dado

confirma os resultados de outras investigações nacionais

e internacionais (De Freitas, 2017; Boivin, et al., 2014)

No final do inquérito foi inserida uma pergunta aberta

com a finalidade de obter opiniões sobre o que poderia

Figura 3: Opinião sobre papel das associações segundo a situação dos CC.

contribuir para reforçar a participação dos representantes

dos utentes e pessoas com doença nos processos de

decisão das IH. De uma primeira análise das 23 sugestões

e propostas apontadas conseguimos diferenciar os

aspetos críticos do envolvimento das associações nas IH

em duas categorias:

• As que, na opinião de 13 Presidentes, dependem da

cultura institucional ainda não suficientemente preparada

para valorizar a perspetiva de doentes e utentes, realçando,

em particular, as atitudes e as resistências dos profissionais,

mas também dos dirigentes;

• As que, de acordo com o parecer de 10 respondentes,

se relacionam com as limitações e dificuldades de atuação

das mesmas associações de utentes.

Conclusões

Os resultados do inquérito oferecem uma nítida imagem

da limitada atuação dos CC nas IH do SNS, quer pelo

número de reuniões, quer pela insuficiência de atividades

desenvolvidas. Os resultados, portanto, proporcionam ricas

informações para promover atividades de sensibilização

sobre participação pública nas IH. Neste prisma, a administração

das IH tem um papel importante a desempenhar

na qualificação e consolidação da participação pública,

podendo:

• Criar novos CC;

• Impulsar a renovação dos CC atualmente sem mandato

em vigor; }

36 37


GH estudo apah

• Incrementar o número de reuniões;

• Incentivar a participação dos representantes dos utentes

nas atividades previstas pela normativa nacional;

• Garantir ajudas de custo e outras facilitações;

• Promover atividades de informação e formação, para profissionais,

administradores, e membros das Ligas de Amigos,

sobre as potencialidades e vantagens da participação nas IH.

Como ressalta a literatura internacional, a participação é um

fenómeno social muito complexo que envolve muitas dimensões:

económicas, socias, políticas e culturais. As responsabilidades

dos insucessos e da insuficiente participação

realizada em nível internacional assentam tanto no sistema

de saúde - ainda baseado numa organização não suficientemente

aberta às demandas do ambiente social - como nas

insuficientes formas de protagonismo social e de prática participativa

implementadas pelas associações.

Inquiridos sobre como fortalecer a participação dos utentes

nas IH, os Presidentes assinalaram (em ordem de importância

e podendo optar por mais de uma resposta), os fatores

reportados na figura 5. A maioria das respostas identifica

o importante papel dos profissionais e dos dirigentes na

promoção da participação nas IH. Este dato confirma os resultados

de outras investigações nacionais e internacionais

(De Freitas, 2017; Boivin, et al., 2014). Realçam interessantes

pontos críticos que põem em causa tanto a responsabilidade

de profissionais e gestores (aspetos institucionais) como as

dificuldades que encontram associações de utentes nas atividades

de representação e defesa dos direitos dos cidadãos.

Porém, o primeiro passo para iniciar a mudança é responsabilidade

do sistema de saúde, neste caso das IH. É neste

processo de intervenção promovido pela APAH que se inserem

os resultados deste estudo. Ã

1. Os autores agradecem a colaboração de Margarida Santos e de Sofia Crisóstomo

do “Programa MAIS PARTICIPAÇÃO, melhor saúde”, na fase de elaboração

do inquérito e na discussão dos resultados preliminares. Agradecem também a cooperação

constante de Miguel Lopes, Secretário Geral da APAH, e da equipa da

secretaria, durante a fase da pesquisa de campo.

• Boivin, A; Lehoux, P; Burgers, J; Grol, R (2014), What Are the Key Ingredients for

Effective Public Involvement in Health Care Improvement and Policy Decisions?

A Randomized Trial Process Evaluation, The Milbank Quarterly, 92, 2, 319-350.

• Crisóstomo, S.; Santos, M. (2018), Participação pública na saúde: das ideias à ação

em Portugal, Revista Crítica de Ciências Sociais, 117, 167-186.

• Conklin, A; Morris, Z; Nolte, E (2015), What is the Evidence Base for Public

Involvement in Health-Care Policy? Results of a Systematic Scoping Review, Health

Expectations, 18(2), 153-165.

• De Freitas, C (2017), Editorial. Public and patient participation in health policy, care

and research Porto Biomedical Journal; 2(2):31-32.

• Fung, A (2015), Putting the Public Back into Governance: The Challenges of Citizen

Participation and Its Future, Public Administration Review, 75(4), 513-522.

• Groene, O. (2014), Involvement of patients or their representatives in quality management

functions in EU hospitals: implementation and impact on patient-centred

care strategies, International Journal for Quality in Health Care; Volume 26, Number

S1: pp. 81-91.

• Li, K; Abelson, J; Giacomini, M; Contandriopoulos, D (2015), Conceptualizing the

Use of Public Involvement in Health Policy Decision-Making, Social Science & Medicine,

138, 14-21.

• Malfait, S. et al. Patient and public involvement in hospital policy-making: Identifying

key elements for effective participation. Health Policy (2018).

• Serapioni, M (2018), Participação pública nos sistemas de saúde. Uma introdução,

Revista Crítica de Ciências Sociais, 117, 91-98.

• Serapioni, M; Duxbury, N (2012), Citizens' Participation in the Italian Healthcare

System: The Experience of the Mixed Advisory Committees, Health Expectations.

Figura 5: Fatores que fortalecem a participação nas IH.

Figura 4: Opinião sobre envolvimento associações de utentes nos processos de decisão das IH.

38


GH SAÚDE MILITAR

COVID 19: AS LIÇÕES

QUE SÓ RECORDAREMOS

NA PRÓXIMA PANDEMIA

Carlos Penha Gonçalves

Coronel Médico-Veterinário (Reserva)

A

pandemia que hoje vivemos é em muitos

aspectos inédita, mas tem antecedentes.

Na década passada era clara,

entre os especialistas, a percepção da

possibilidade e eminência de um fenómeno

com a dimensão da pandemia de coronavírus

que está a ocorrer em 2020-21. De facto, foi inusitada

a frequência de surtos epidémicos e ameaças de pandemias

que assolaram regiões de dimensões sub-continentais

nos primeiros anos do século XXI. Muitas destas doenças

infecciosas emergentes são causadas por agentes

zoonóticos que se transmitem dos animais aos seres humanos.

Foram os casos da Síndrome Respiratória Aguda

Grave (SARS, 2002-2003), Gripe das Aves (H5N1, 2005),

Gripe Suína (gripe pandémica H1N1, 2009), Síndrome

Respiratória do Médio Oriente (MERS, 2013), Ébola

(2014-2016), Zika (2015-2016), Febre Amarela (2016) e

novamente Ébola (2018-2020). Estas emergências de

Saúde Pública foram marcantes pela magnitude do impacto

negativo na economia e capacidade de indução de

medo nas populações, mas de modo mais preocupante

evidenciaram importantes fragilidades dos sistemas de

resposta existentes.

Cooperação internacional

Assumindo com clareza que estes desafios são globais

algumas iniciativas foram tomadas no plano internacional

para aprofundar planos e procurar soluções. Talvez a

mais proeminente seja a Global Health Security Agenda

inicialmente promovida pela Administração Obama (em

2014), a que Portugal aderiu desde a primeira hora, e

que entretanto tem seguimento (até 2024) no contexto

da Organização das Nações Unidas/OMS. Esta iniciativa

tem como objectivo capacitar os Países (e seus territórios)

para cumprir as exigências do Regulamento Sanitário

Internacional, especialmente no que diz respeito

à implementação de capacidades de vigilância epidemiológica.

Estas capacidades são necessárias ao cumprimento

da obrigação que os Países têm de notificar surtos

de doenças infecciosas com potencial pandémico e

de reportar à ONU/OMS dados sobre a incidência de

doenças consideradas Emergências de Saúde Pública

Internacionais.

A Global Health Security Agenda visa apoiar os Países

através do estabelecimento de redes internacionais de

laboratórios, órgãos de gestão internacional para partilha

de materiais e reagentes necessários à resposta a

epidemias, sistemas de informação epidemiológica e

treino de pessoal para operar em laboratórios de bio-

-segurança e em equipas de vigilância epidemiológica

de emergência. Desde 2014 esta ação beneficiou mais

de uma centena de Países na avaliação das suas capacidades

de resposta a emergências epidemiológicas e

também no incremento das capacidades de vigilância

epidemiológica em países com menos recursos. No entanto,

foi confrangedor assistir à tibieza da cooperação

internacional durante a primeira, e mais incerta, fase da

pandemia que gerou uma incompreensível sensação de

"salve-se quem puder" no acesso ao mercado internacional

dos recursos materiais necessários. O mesmo se

parece estar a desenhar no acesso às vacinas, com os

países ricos a "reservarem" a sua quota e os países mais

desprotegidos sem capacidade negocial. Ou seja, a competição

subjugou a cooperação e, a expectativa de que

o combate teria de ser global desvaneceu-se e deu lugar

a divergentes e conflituantes estratégias de proteção

de interesses nacionais. Foi também notória a falta de

um mecanismo internacional com autoridade/capacidade

de regulação da resposta a emergências, o qual, por

semelhança de argumentos, dificilmente existirá quando

eclodir a próxima pandemia. Apesar da inexorável

trajetória para um mundo interdependente, a pandemia

Covid-19 demonstrou a necessidade de identificar

capacidades "core" nacionais, que devem ser mantidas

como fator de independência e autonomia na resposta

a emergências epidémicas.

Alerta e resposta

Considerando os antecedentes acima descritos havia

suficiente informação sobre a possibilidade de uma pandemia

e é legítimo perguntar, então porque é que "ninguém"

estava preparado para responder (a tempo e horas)

à Covid-19, enquanto assistíamos à disseminação da

doença de um país a outro? Porque é que "todos" foram

surpreendidos? Porque é que não havia capacidade de

diagnóstico, porque é que não havia máscaras, porque

é que não havia equipamentos de proteção individual,

porque é que não houve controlo nas fronteiras? Tudo

tinha sido pensado, equacionado e em muitos casos até

planeado. Porque é que não funcionou? É aceitável argumentar

que muitos países não têm capacidade instalada

para operar sistemas de vigilância epidemiológica com

penetração territorial e populacional suficiente para controlar

doenças de alta transmissibilidade, como é o caso

da Covid-19. Mas esse não é o caso dos países mais desenvolvidos

que apesar da robustez dos seus sistemas

estão a ser devastadoramente atingidos pela doença.

No crucial período inicial de expansão pandémica houve,

pelo menos ao nível comunicacional, uma clara desvalorização

da dimensão da ameaça que se iria pôr aos

países ocidentais, possivelmente com o intuito de evitar

a indução de medo na população ou estragos para a

economia. Mas as hesitações em assumir o desafio neste

período crucial, não permitiram que em muitos países

desenvolvidos os sistemas de resposta fossem "municiados"

com pessoal treinado e materiais apropriados para

responder à ameaça da pandemia. Nuns casos os planos

de preparação existiriam mas não foram ativados

atempadamente e noutros casos o planeamento e treino

terão sido manifestamente insuficientes, apesar de

todos os avisos ao longo da última década.

As não-decisões na ativação de planos de preparação }

40 41


GH SAÚDE MILITAR

aos primeiros sinais de uma potencial ameaça pandémica,

falharam a janela de oportunidade para protelar a

introdução e disseminação da doença e, muito rapidamente

evoluímos (pelo menos na Europa e nas Américas)

para as fases de contenção da transmissão e de

mitigação dos seus efeitos. Existem nesta circunstância

muitas atenuantes, pois é certo que se tratava de uma

doença desconhecida e de um agente viral novo com

transmissibilidade inusitadamente elevada. Mas, quando

era já evidente a ameaça pandémica, houve claramente

condicionalismos e critérios extra-sanitários que retardaram

o acionamento dos sistemas de detecção e

vigilância e a implementação de contra-medidas. Esses

condicionalismos vão provavelmente manter-se e fazem

antever que na próxima pandemia esta lição aprendida

sobre o acionamento dos alertas e a precocidade da ativação

da resposta poderá ser amargamente esquecida.

Colaboração multissectorial

Muitos se perguntam porque é que na fase de mitigação,

a dinâmica da pandemia ultrapassou tão rapidamente a

capacidade de resposta dos sistemas de saúde mais robustos

do mundo. Terá havido nalguns países decisões e

posicionamentos menos acertados que em parte serão

compreensíveis à luz da incerteza da situação e da sua

enorme escala. Todavia o conhecimento acumulado na

esfera da biosegurança e da biodefesa preconizava que o

desenvolvimento de sistemas de detecção precoce (early

detection), o treino de equipas de campo para investigação

epidemiológica e as reservas de material e equipamento

eram factores-chave para a eficácia dos planos de

contingência e contenção. Estava também bem definido

que a eficiência dos sistemas de repostas deveriam estar

baseados na articulação de diversos departamentos da

Administração do Estado e no emprego coordenado da

grande diversidade de competências técnicas e de meios

materiais. Sabia-se que eram requeridos mecanismos de

coordenação e cooperação multissectorial para potenciação

de meios já existentes de modo a coaptá-los às

necessidades levantadas pela pandemia.

Surpreendentemente, a grande maioria dos países apenas

procurou gerir a sua resposta tendo como instrumento

quase único os seus sistemas de saúde. Outros

sectores da sociedade foram chamados em fases mais

adiantadas do processo mas, em grande parte do mundo

ocidental a implementação das decisões epidemiológicas

ficou sobretudo a cargo de uma saúde pública

que já estava muito sobrecarregada. Por exemplo, os

sectores académicos, da defesa e da proteção social

foram apenas envolvidos pontualmente, muitas vezes

recorrendo a solicitações inusitadas. Vários sectores

da sociedade incluindo atores locais intervieram muita

vezes por modus próprio revelando a pouca eficiência

dos mecanismos disponíveis de coordenação intersectorial.

A Covid-19 deixou claro que a cooperação intersectorial

entre departamentos do estado e com atores

locais e não estatais deve ser planeada e treinada.

Mas devemo-nos perguntar se na próxima pandemia a

transversalidade entre sectores vai funcionar. Teremos

agora algum tempo para estabelecer um modus operandi

na gestão das respostas de emergência e definir

mecanismos para ultrapassar a cultura de isolacionismo

dos departamentos do Estado. Se o planeamento desta

cooperação não for estimulada, então seguramente esqueceremos

a lição de que a organização do emprego

das competências e dos meios disponíveis é o modo

mais eficaz de enfrentar uma emergência.

Emprego dos sistemas de saúde

Foram muito poucos os que fizeram notar que o emprego

dos sistemas de saúde teve racionalidade pouco

clara. Há quem se interrogue porque é que a rede de

cuidados primários não foi envolvida na resposta à pandemia

e pelo contrário foi reduzida a sua atividade. É

contra-intuitivo usar na primeira linha os hospitais mais

diferenciados e os meios mais sofisticados sem o apoio

de uma cadeia de triagem que despistasse os assintomáticos

e retivesse os casos ligeiros. A pressão sobre a

primeira linha, que afinal era a última linha, prolongou-se

degradando a resiliência hospitalar de tal modo que o

combate à pandemia se centra agora em impor medidas

restritivas de circulação, mobilidade e convívio social

tendo como referência as estimativas de capacidade disponível

em cuidados intensivos. Ou seja, esta estratégia

hipotecou nas primeiras fases os recursos humanos e

materiais mais preciosos dos sistemas de saúde deixando-os

sem munições para um combate que ainda não

sabemos quanto tempo vai durar. A justificação por esta

opção poderá ser simples: a rede de cuidados saúde primários

não estava treinada, não estava equipada e não

foi preparada para poder prestar um apoio eficaz na

referenciação e acompanhamento dos casos. Será que

na próxima pandemia os profissionais e as estruturas da

saúde comunitária estarão devidamente apetrechadas

para intervirem desde o primeiro momento?

A reduzida capacidade de diagnóstico laboratorial molecular

foi uma limitação importante na implementação de

medidas de contenção da pandemia. Em muitos países

houve dificuldades no acesso a reagentes. Mas noutros,

incluindo Portugal, a impreparação do sistema de saúde

para realizar testes moleculares foi evidente. A rede

dos sistemas de saúde e em particular os serviços de

Patologia Clínica dos hospitais demonstraram reduzida

competência no diagnóstico molecular e na operação

em condições de bio-segurança exigidas durante esta

pandemia. Esta situação é tanto mais intrigante quanto,

pelos menos em Portugal, existe um grande número de

biólogos moleculares que estão sub-aproveitados e facilmente

poderiam ser recrutados para os serviços hospitalares

proporcionando competências e qualidade no

diagnóstico molecular em toda a rede hospitalar. Esperemos

pois, que antes da próxima pandemia a orgânica

interna dos serviços de patologia clínica se empenhem


A PANDEMIA QUE VIVEMOS

TEM DIMENSÃO HISTÓRICA

E FICARÁ REGISTADA COMO

UMA DAS GRANDES PANDEMIAS

QUE AFECTARAM A HUMANIDADE,

DEIXANDO-NOS MUITAS LIÇÕES.

SERÁ QUE SERÃO APRENDIDAS?

SERIA BOM QUE NÃO

AS ESQUECÊSSEMOS.


em incorporar as competências da biologia molecular

capacitando os hospitais para executar de modo autónomo

diagnósticos moleculares que serão cada vez mais

a marca de qualidade da patologia clínica e de anatomia

patológica do século XXI.

Um último aspecto da atuação da saúde refere-se às metodologias

de controlo epidemiológico que são o principal

instrumento da saúde pública. Em 1926, Francisco

Castro Bicho afirma na sua tese de doutoramento da

Faculdade de Medicina da Universidade do Porto que

"A luta contra as doenças infecciosas resume-se na participação

dos casos, no isolamento dos doentes, na vigilância

dos contactos e na desinfecção, além de algumas

outras medidas gerais de profilaxia".

Quase cem anos depois a abordagem é muito similar,

nomeadamente no que se refere às atividades de contact-tracing

e vigilância de isolamentos e quarentenas. É

no mínimo decepcionante que já dentro da terceira década

do século da informação, pudéssemos contar tão

pouco com as mais modernas tecnologias de informação

para combater uma doença que ameaça a saúde da

humanidade, a economia global e a estabilidade social à

escala planetária.

A pandemia que vivemos tem dimensão histórica e ficará

registada como uma das grandes pandemias que afectaram

a humanidade, deixando-nos muitas lições. Será que

serão aprendidas? Seria bom que não as esquecêssemos,

porque como disse George Santayana "os que esquecem

o passado estão condenados a repeti-lo". Ã

42 43


GH opinião

A PANDEMIA ANTECIPOU

A MUDANÇA TECNOLÓGICA

EM DÉCADAS

João Pedro Marques

Head of Integrated Health Solutions na Medtronic Portugal

Mudam-se os tempos, mudam-se as

vontades! A pandemia trouxe desafios

sem precedentes e uma necessidade

sem precedentes de uma

transformação tecnológica.

Desde o primeiro dia de pandemia

É por reconhecer isso que a Medtronic tem estado, desde

o dia 1, ao lado dos profissionais de saúde no combate

ao Covid-19. Não nos limitámos à doação de material

de proteção, à continuidade de apoio técnico em cirurgias

e de fornecimento das nossas tecnologias. Fizemos

mais! Disponibilizámos as especificações técnicas de uma

categoria de ventiladores, para possibilitar que outras empresas,

em caso de disponibilidade, pudessem ajudar a

fazer face à enorme procura e, através da nossa área de

Integrated Health Solutions (IHS), desenvolvemos duas soluções

para apoiar os hospitais e o SNS no esforço para

garantir cuidados de saúde a todos os doentes. Uma

visa a monitorização remota de doentes com Covid em

isolamento domiciliário. Outra, é uma plataforma tecnológica

que pretende ajudar a ultrapassar as dificuldades de

coordenação de cuidados, comunicação, partilha de conhecimento

e tomada de decisão entre profissionais de

saúde que estão à distância. Ambas foram disponibilizadas

gratuitamente durante a fase de crise.

A nova era onde o digital é predominante

O “novo normal” é uma realidade complexa que tem

obrigado a uma adaptação rápida de todos. A forma como

IHS redefiniu a sua proposta de valor tem uma dupla

dimensão: do lado da oferta, através do aumento a capa-

cidade de resposta e, do lado da procura, pela redução

da pressão sobre o sistema através da alteração da forma

de prestação de cuidados.

No que respeita à oferta, ajudamos os hospitais a tirar

máximo partido dos recursos existentes, humanos,

equipamentos e infraestrutura. Por exemplo, através de

soluções para o bloco operatório, suportadas em inteligência

artificial e localização em tempo real, que permitem

programar de forma mais eficiente a atividade diária,

melhorar a experiência do utente e família, reduzir o

stress dos profissionais e dar à gestão uma previsão a 6,

9 ou 12 meses da evolução da lista de espera cirúrgica

e respetivos custos associados, através da simulação de

diferentes cenários.

No que respeita à procura, o objetivo é reduzir visitas desnecessárias

aos hospitais, através do redesenho e digitalização

de percursos e da prestação de cuidados à distância.

Também nesta dimensão, apoiamos o hospital a

aumentar a atividade em ambulatório e a reduzir os tempos

médios de internamento, as complicações e readmissões.

Aqui, a introdução de soluções integradas como os

processos clínicos eletrónicos, adaptáveis e flexíveis, para

digitalização de percursos clínicos, monitorização pré

e pós cirúrgicos, comunicação entre a equipa clínica e o

utente, e disponibilização de informação para capacitação

do doente e cuidadores, são uma realidade cada vez

mais premente.

Outro exemplo, é criação de unidades de monitorização

remota de doentes com dispositivos cardíacos ou bombas

de insulina. São oportunidades disponíveis tecnologicamente,

que permitem dirigir o esforço dos profissionais

de saúde para os doentes que mais precisam, quando

mais precisam, e libertá-los de atividades que não

criam valor.

Esta é uma das mais valias da inovação tecnológica, contribuir

simultaneamente para a melhoria na prestação de

cuidados, a sustentabilidade dos sistemas de saúde e a

satisfação dos profissionais de saúde.

O sucesso de uma solução em saúde tem de ser medido

pelo valor criado, pela melhoria dos outcomes (clínicos,

processo, satisfação de utentes e profissionais) e pela redução

de custos.

Sustentadas em quatro pilares, lean, digital, agile, e conhecimento

em saúde, as soluções que temos implementado

com sucesso integram:

Gestão da mudança, centrada nos utentes e profissionais

de saúde;

• Redesenho e digitalização de processos e percursos clínicos;

• Adoção de soluções de IT, incluindo desenvolvimento

de conteúdos e fluxos de informação, que permitem medir

e perseverar no tempo as mudanças e o valor criado.

Mas a adoção de algumas soluções tecnológicas implica

também uma mudança de paradigma na contratualização

pública. Uma contratação inovadora centrada no valor

criado e não no custo, onde o risco é partilhado, e não

fica apenas na esfera do hospital. Desta forma será possível

continuar a integrar a inovação tecnológica no SNS

de forma sustentável.

O essencial: componente humana

Por último gostaria de sublinhar, neste contexto tecnológico

e digital, a componente humana, a confiança, empatia

e compaixão que caracteriza e vincula a relação entre

os profissionais de saúde e os doentes. As soluções

tecnológicas que abordamos têm, no contexto da prestação

de cuidados de saúde, um desafio que vai muito

além da eficiência.

A complexidade inerente a um contexto onde o equilibro

entre a tecnologia e a vertente humana são fundamentais.

E no equilíbrio entre as duas componentes estará

o futuro, porque é também nesta harmonia que

nós na Medtronic conseguimos alcançar a nossa missão

de aliviar a dor, restabelecer a saúde e prolongar a vida

dos doentes. Ã

44 45


GH espaço ensp

"BARÓMETRO COVID 19

OPINIÃO SOCIAL": O QUE

PENSAM OS PORTUGUESES

EM TEMPO DE COVID 19?

Ana Rita Pedro Ana Gama Ana Marta Moniz Patrícia Soares Pedro Laires Sónia Dias

Escola Nacional de Saúde Pública da Universidade Nova de Lisboa (ENSP-NOVA),

Centro de Investigação em Saúde Pública (CISP) & Comprehensive Health Research Centre (CHRC)

O

surgimento da SARS-CoV-2 e, consequentemente,

da Covid-19 foi um fenómeno

inédito nas nossas sociedades

atuais, completamente imprevisível, para

o qual ninguém estava preparado.

É atualmente incontornável que esta pandemia veio trazer

novos desafios à comunidade global e à humanidade,

reforçando o papel da Saúde Pública na sociedade. Os

Governos foram obrigados a tomar decisões estratégicas

e políticas sem precedentes, um pouco por todo o

mundo. As principais medidas de combate a esta pandemia

- nomeadamente o distanciamento social, o confinamento,

a quarentena e o isolamento - tiveram, e ainda

têm, um enorme impacto na vida dos cidadãos, que têm

tentado adequar-se a esta nova forma de viver em sociedade.

Um dos grandes desafios prende-se com o facto

de esta pandemia afetar todas as populações e grupos

da sociedade, embora de forma diferente, acentuando

ainda mais as já existentes desigualdades sociais e em

saúde nas nossas sociedades.

Face à ausência de informação oficial sobre como os cidadãos

estão a vivenciar a pandemia e os seus efeitos

reais na vida do quotidiano, a Escola Nacional de Saúde

Pública da Universidade NOVA de Lisboa (ENSP/NO-

VA) lançou, em março, o projeto de investigação “Baró-

metro Covid-19: Opinião Social - O que pensam os portugueses

em tempo de Covid-19?” (https://barometrocovid-19.ensp.unl.pt/opiniao-social/).

Procurando dar voz

aos cidadãos, o projeto pretende acompanhar a evolução

da pandemia provocada pela Covid-19 e identificar as perceções

da população sobre as medidas adotadas neste período

e o seu impacto na sua saúde, bem-estar e quotidiano.

Através de um inquérito online dirigido à população, pretende-se

monitorizar, ao longo das semanas, as opiniões,

perceções e comportamentos das pessoas quanto a algumas

áreas fundamentais da Saúde Pública no momento

atual. Analisam-se questões relacionadas com as medidas

veiculadas pelas autoridades de saúde, a capacidade de

resposta dos serviços de saúde e do governo face à pandemia,

as principais fontes de informação sobre a Covid-

-19 utilizadas, as medidas individuais de proteção adotadas,

o impacto das medidas nas atividades do seu quotidiano,

a rede social de apoio, os estilos de vida e consumos,

o impacto na saúde física e mental, a perceção de risco

face à Covid-19 e a utilização dos serviços de saúde neste

período. O questionário, de preenchimento individual e

anónimo, pode ser respondido por cada participante apenas

uma vez ou regularmente. Tratando-se de um questionário

dinâmico e adaptável a cada momento da evolução

da pandemia e das respostas das autoridades de

saúde, periodicamente o questionário é complementado

com blocos temáticos de perguntas adequados à fase da

pandemia que o país atravessa. Do mesmo modo, algumas

perguntas vão sendo suspensas por se considerar que

em dado momento não são as mais pertinentes.

Com cerca de 190 mil respostas obtidas ao longo de 15 semanas

de recolha de dados, o Barómetro Covid-19: Opinião

Social permitiu analisar de forma rápida a situação

atual e identificar tendências ao longo do período de confinamento,

das primeiras fases de desconfinamento e da

evolução dinâmica da pandemia, tornando-se numa base

de informação para políticas e áreas prioritárias de ação.

Dois meses após o início do confinamento, o Barómetro

Covid-19: Opinião Social confirmou uma intensificação

das sociais com potencial impacto na saúde. Uma análise

dos dados mostrou que foram os grupos socialmente mais

vulneráveis os que mais sofreram um agravamento da sua

situação social e económica, com uma em cada quatro

pessoas com menos de 650€ de rendimento (agregado

familiar) a reportar ter perdido totalmente o seu rendimento,

enquanto que nas categorias de rendimentos

superiores a 2500€, apenas 6% das pessoas perderam

o rendimento. O Barómetro Covid-19: Opinião Social

mostrou também que os grupos socialmente mais vulneráveis

foram os que ficaram mais expostos ao risco de

contrair Covid-19. Durante o período de confinamento

foi nos escalões de rendimento mais baixos que se verificou

a maior proporção de pessoas a ter de ir para o

local de trabalho para exercer a sua atividade: 54% das

pessoas que ganhava menos de 650€ teve de se deslocar

para o local de trabalho, enquanto que 75% das pessoas

com rendimentos superiores a 2500€ desenvolveram a

sua atividade profissional em teletrabalho. Estas diferenças

foram ainda mais acentuadas no que respeita ao nível

de escolaridade, com os dados a mostrarem que foram

as pessoas menos escolarizadas as que podem ter estado

mais expostas: 76% das pessoas com escolaridade até ao

9º ano tiveram de ir para o local de trabalho durante o

período de confinamento, enquanto que esta proporção

foi de 26% nas pessoas com ensino superior.

O impacto da pandemia foi também sentido de forma

desigual nos diferentes grupos etários. O Barómetro Covid-19:

Opinião Social expôs que as gerações em idade

ativa (até aos 45 anos) foram os grupos etários mais afetados

pela suspensão da atividade profissional, com a perda

de rendimentos mais significativa e que mais tiveram

de desempenhar a sua atividade no local de trabalho.

O Barómetro Covid-19: Opinião Social analisou e deu

também a conhecer a evolução da utilização dos serviços

de saúde durante a pandemia. Nas primeiras semanas de

confinamento, das pessoas que reportaram ter necessitado

de uma consulta médica, mais de metade (57,6%) não

a teve, ou porque os serviços a desmarcaram (35,2%),

Gráfico 1

ou porque o próprio preferiu não ir (22,4%). O medo

de contrair Covid-19 surge como a principal razão para

preferir não ir à consulta (Gráfico 1).

Ao analisar esta questão em função do escalão de rendimento,

observou-se um gradiente social em que, tendencialmente,

os escalões mais baixos revelaram proporções

maiores de pessoas que, tendo necessidade, não

tiveram consulta.

Quando questionadas sobre a necessidade de ir à urgência

em tempos de Covid-19, dos 5,1% (n=254) que reportaram

ter sentido esta necessidade, mais de um terço

decidiu não ir (34%), situação que foi mais frequente nos

idosos. Também quando questionadas sobre a necessidade

de fazer um tratamento num serviço de saúde em tempos

de Covid-19, dos 7% que referiu ter precisado de fazer

um tratamento (n=350), cerca de 34% não o fez porque

o serviço desmarcou e 28% porque o próprio decidiu

não fazer, e apenas 37% o fez. De referir ainda que

foram mais as mulheres e os idosos quem reportou não

ter feito tratamento. Porém, a partir da primeira fase do

desconfinamento, começámos a assistir a uma inversão

da tendência, com cada vez mais pessoas a reportarem

ter tido consultas médicas e a recorrerem às urgências

em caso de necessidade.

O Barómetro Covid-19: Opinião Social identificou precocemente

efeitos negativos da pandemia ao nível da

saúde mental. Nas primeiras semanas de confinamento,

um quarto dos respondentes considerou sentir-se agitado,

ansioso, em baixo ou triste “todos os dias” ou “quase

todos os dias”. Também 55% dos participantes admitiu

que se sentia assim “alguns dias” (Gráfico 2). }

46 47


GH espaço ensp

Gráfico 2

Revelou ainda que o impacto da pandemia ao nível da

saúde mental estava a ser sentido de forma desigual, considerando

o sexo e a idade da população. As mulheres

e o grupo etário que tende a ser mais ativo profissionalmente

(com idade entre 26 e 65 anos) reportaram

mais sentirem-se ansiosos ou tristes durante o período

de confinamento.

Ainda sobre a saúde mental da população, uma análise

mais aprofundada, destacou-se que 38% dos inquiridos

revelou sentir-se mais agitado ou ansioso comparativamente

com o período antes da pandemia. Também

quase um terço reportou problemas relacionados com

o sono, 25% sentiu que não conseguia fazer tudo o que

tinha de fazer e 23% referiu estar sempre a pensar em

Covid-19. Em suma, 82% dos respondentes sentiu pelo

menos um efeito negativo na sua saúde mental, desencadeado

pelo período que se viveu em confinamento.

Foram os homens quem mais frequentemente reportou

não ter sentido nenhuma alteração em relação ao período

anterior (25% dos homens, em comparação com 14%

das mulheres).

Em relação ao que as pessoas fizeram para lidar melhor

com a situação, de forma muito destacada, salienta-se o

facto de os respondentes terem mantido o contacto com

os familiares e amigos, mesmo que à distância (80%). Mais

de metade dos respondentes procurou manter rotinas

para os seus dias e aproveitou o tempo também para

fazer coisas que gostava. Cerca de 45% referiu que limitou

a quantidade de informação que via sobre Covid-19.

Mas uma parte dos inquiridos também sentiu dificuldade

para lidar com os tempos de distanciamento social e isolamento.

No entanto, uma percentagem considerável de

participantes revelou que aumentou os comportamentos

nocivos para a saúde, com 16% a admitir comer mais

doces, gorduras ou comidas mais calóricas e 8% a reconhecer

fumar mais ou beber mais álcool.

No que respeita à ansiedade relacionada com estes comportamentos,

verificou-se que quem reportou comportamentos

prejudiciais para a saúde reportou sentir-se ansioso

com mais frequência. No sentido inverso, as pessoas

que praticaram atividade física e quem ocupou o tempo

em casa também com atividades que lhe davam prazer

foram quem referiu sentir-se menos vezes ansioso. Adicionalmente,

verificaram-se diferenças entre mulheres e

homens no que toca às estratégias adotadas para lidar

com a situação. Foram mais as mulheres que mantiveram

contacto com a família e amigos, mesmo que à distância,

que procuraram manter rotinas e que limitaram a quantidade

de informação que viam sobre Covid-19. Contudo,

também foram as mulheres que afirmaram consumir

mais alimentos hipercalóricos. Os homens aproveitaram,

mais do que as mulheres, o tempo em casa também para

fazerem coisas de que gostavam (Gráfico 3).

O Barómetro Covid-19: Opinião Social também seguiu a

evolução da expectativa que as pessoas tinham sobre o

tempo que demoraria para que as suas vidas voltassem à

normalidade. O número de pessoas que esperavam que

a sua vida voltasse ao normal dentro de 1 a 3 meses baixou

consideravelmente à medida que o tempo foi passando,

de 60% para 20%. Adicionalmente, o número de

pessoas que julgavam que demoraria mais de 3 meses, ou

que não sabiam quanto tempo demoraria para que a vida

Gráfico 3

voltasse ao normal teve um aumento de cerca de 75%.

A natureza dinâmica do Barómetro Covid-19: Opinião

Social permitiu que se adaptasse a uma nova fase da pandemia

e que continuasse a crescer, tendo sido, recentemente,

um dos projetos financiados pela Fundação para a

Ciência e a Tecnologia - programa “Research 4 Covid-19”.

O questionário online que, entre março e julho de 2020,

monitorizou as perceções e comportamentos dos portugueses

perante a pandemia da Covid-19, entrou agora

numa nova etapa, focada nos grupos mais vulneráveis da

população e nas desigualdades sociais e em saúde, com

o objetivo de contribuir para reaproximar o cidadão dos

cuidados de saúde. O projeto mantém o inquérito online

com participação periódica e contempla ainda o reforço

de redes de investigação internacionais, nomeadamente

através do “Termômetro Covid-19: Opinião Social Brasil”,

e parcerias com instituições de prestação de cuidados de

saúde, associações de doentes e representantes das profissões

de saúde.

Dada a natureza do Barómetro Covid-19: Opinião Social,

um estudo que recolhe, junto das pessoas, a sua perceção

neste período de crise provocada pela Covid-19, prevê-se

que este continue a contribuir para a vida dos portugueses.

Pretende-se formar uma base de conhecimento a três níveis:

• Ao nível da decisão politica, para a formulação, manutenção

e/ou reformulação de medidas das autoridades de

saúde e que se constitua uma base de suporte às decisões

por estas veiculadas;

• Ao nível da decisão de gestão, para, através da análise

de dados mais localizada, a formulação de decisões ao nível

da gestão das unidades de cuidados de saúde;

• Ao nível individual, para a promoção da literacia em

saúde dos cidadãos, potenciando as decisões individuais

informadas.

Para tal, até ao final da pandemia pretende-se continuar a:

• Monitorizar os efeitos da evolução da Covid-19 na população,

na perspetiva dos cidadãos;

• Identificar vulnerabilidades sociais e em saúde resultantes

do confinamento;

• Identificar e contribuir para operacionalização de estratégias

que melhorem o acesso aos serviços e reduzam desigualdades;

• Contribuir para a reaproximação do cidadão aos serviços;

• Otimizar a resposta do SNS às próximas fases.

O questionário pode ser respondido em:

https://rb.gy/z2a1fa Ã

48 49


GH saúde pública

COMUNICAÇÃO EM SAÚDE

EM TEMPOS DE PANDEMIA

Gustavo Tato Borges

Vice-presidente da Associação Nacional

dos Médicos de Saúde Pública

Ao longo dos tempos, o ser humano

sempre sentiu necessidade de comunicar,

necessidade de partilhar informação

e, por vezes, de registar algo para

a posteridade. Encontramos exemplos

dessa necessidade em vários locais como nas pinturas

rupestres, nas paredes dos monumentos de tempos antigos,

em pinturas, papiros e outros documentos escritos.

E essa partilha, por vezes, precisava de ser mais rápida,

tendo alguns povos utilizado sinais de fumo como meio

de transmissão de um alerta entre povoações vizinhas.

Esta necessidade tornou-se uma vantagem evolutiva, permitindo

que os seres humanos se organizassem, ajudassem

e contribuíssem para a melhoria e proteção da sua

comunidade, promovendo mais união, mais proteção e

melhor qualidade de vida. Comunicar ganhou uma importância

significativa e começou a ter várias aplicações

na vida de cada um.

A aplicação da Comunicação à área da Saúde levou ao

desenvolvimento de uma forma de intervenção da Saúde

Pública: a Comunicação em Saúde. Esta diz respeito ao

estudo e utilização de estratégias de comunicação para informar

e para influenciar as decisões dos indivíduos e das

comunidades no sentido de promoverem a sua saúde.

Esta área de intervenção da Saúde Pública procura capacitar

os cidadãos para que tomem decisões conscientes e

protejam e promovam a sua saúde.

O processo de comunicação envolve um emissor, um

canal, uma mensagem e um recetor e é fundamental que

o emissor utilize uma linguagem e um canal adequados

ao recetor. Se a mensagem emitida pelo emissor utilizar

uma linguagem que o recetor não entenda ou um canal

que não se adeque, por mais correta que seja, a mensagem

acaba por não chegar ao destinatário, tornando o

processo comunicacional disfuncional. Para o sucesso de

todo este processo, importa saber qual a mensagem que

se pretende transmitir, a quem nos queremos dirigir e de

que forma, adaptando a mensagem ao público-alvo. Por

exemplo, se pretendemos comunicar algo a um público

jovem, será mais adequado utilizar as redes sociais e uma

linguagem mais informal, mas se o objetivo é chegar a

uma população mais velha, os órgãos de comunicação

social, por exemplo o telejornal ou os jornais, e uma linguagem

mais formal serão mais eficazes.

Ao longo da pandemia, em Portugal, temos assistido a

muitas tentativas de comunicação mas que não foram

chegando ao recetor (o cidadão). Mensagens complexas,

técnicas, com palavreado científico, mutas vezes desconhecido

da população geral, divulgação de números e estatísticas,

que criaram muito ruído e várias interpretações

erradas. Um exemplo recente prende-se com a proporção

de casos cuja transmissão se explica por transmissão

familiar. A DGS divulgou que aproximadamente 66% dos

casos tinham transmissão familiar. Começaram-se a ouvir

vozes contra o confinamento porque obrigava as pessoas

a permanecer no seu agregado familiar, o local de maior

risco de contágio. Mas, nos últimos dias, foi noticiado que

era desconhecida a fonte de contágio em mais de 80% de

todos os casos. Ora, esta informação acaba por demonstrar

que apenas 10% de todos os casos comprovadamente

ocorrem no seio familiar. A população, quando recebe

esta mensagem nova, acaba por não conseguir destrinçar

onde está o maior risco de transmissão e qual a melhor

forma de se proteger. Isto para não entrar no campo das

contradições (não se usa máscara/é obrigatório uso de

máscara, não se podem realizar concertos/podem realizar-se

ajuntamentos sindicais, entre outras).

Tem-se tornado claro, ao longo destes 11 meses de pandemia

(8 meses em Portugal) que Portugal não delineou

um plano de comunicação específico para esta situação.

Com a definição de mensagens chave para enviar para a

população, com a promoção da utilização de meios de

comunicação adaptados às diferentes faixas etárias (criação

de vídeos no TikTok, promoção de mensagens por

influencers no Instagram de forma atempada, publicação

de recomendações oficiais com linguagem acessível, etc.),

com o envio de alertas para a população sobre quais as

situações de maior risco para a infeção por Covid-19.

Em vez de um plano que capacitasse as pessoas, o Governo

e a DGS basearam a sua estratégia de comunicação

em conferências de imprensa técnico-políticas, numa

linguagem técnica e na emissão de mensagens que,

apesar da boa vontade dos nossos dirigentes, não foram

capazes de chegar aos destinatários.

Mas Comunicação em Saúde não envolve apenas a comunicação

com a população. Engloba também a comunicação

com e entre instituições. E também aqui se verificou

que o sucesso de comunicação foi limitado. Apesar

da criação de uma ferramenta, específica para a Covid-19,

de monitorização de doentes e de comunicação entre

profissionais de saúde, ainda hoje continuam dúvidas entre

os colegas sobre altas de utentes colocados em isolamento

profilático (com várias situações de utentes a terem

alta antes dos 14 dias previstos), dúvidas sobre o documento

que justifica as faltas de um cidadão que fez teste

por sintomas mas veio negativo, dúvidas sobre a forma

como o doente deve ser introduzido na plataforma pelos

hospitais, de forma a ser acompanhado pelo seu Médico

de Família, dúvidas sobre declarações de alta para os alunos

poderem regressar às aulas e até dúvidas sobre se

um utente pode mesmo ter alta ao fim de 10 dias após o

diagnóstico ou o início de sintomas.

Outro dos problemas vividos todos os dias pelos utentes

e pelos profissionais de saúde, são as mensagens contraditórias

emitidas por diferentes atores do SNS. A Linha

SNS24, os Médicos de Família, os Médicos de Saúde Pública

e os Médicos Hospitalares, muitas vezes, não falavam

da mesma forma, enviando mensagens contraditórias para

os seus utentes que não sabem como atuar perante

uma nova situação que lhes virou o mundo do avesso. E

a comunicação entre hospitais, para uma mais efetiva gestão

do número de camas de internamento geral e de cuidados

intensivos, apenas conheceu melhorias quando alguns

hospitais ficaram atolados de doentes e não os conseguiam

atender nem encaminhar para outro serviço, criando

caos em alguns hospitais do país.

Esta pandemia veio demonstrar algo extremamente importante:

é fundamental pensar e elaborar um plano de

comunicação nacional. Um plano de comunicação centrado

nos cidadãos que unifique as mensagens a transmitir,

que defina quais os canais apropriados para chegar às diferentes

faixas etárias de forma relevante, que adeque a sua

linguagem para que os cidadãos a entendam e, cada vez

mais, tomem decisões que permitam promover a sua saúde.

Um plano de comunicação entre os diferentes atores

do SNS, que permita uma atuação concertada, uma união

em torno das mensagens a transmitir (com uma linguagem

unificada e clara), uma articulação rápida entre os CSP e

os Hospitais para um melhor atendimento dos cidadãos e

fomente um sentido de união e cooperação entre todos,

trabalhando em conjunto em prol da população.

Sem a definição, a priori, de um plano de comunicação

efetivo e global, que unifique o SNS e seja orientado

para o cidadão e para a melhoria da articulação dos serviços,

a mensagem que queremos transmitir vai ser alvo

de muito ruído, resultando numa enorme dificuldade de

compreensão, não atingindo o seu objetivo maior: elucidar

o cidadão e promover a melhoria dos níveis de

saúde da população. Ã

50 51


3

4

5

1

DIÁRIO DE UMA

QUARENTENA

6

Os trabalhos apresentados foram realizados

no contexto do projeto “Diário de Quarentena”,

um instrumento de intervenção

do Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa

com utentes em ambulatório cujo objetivo

era a gestão das suas atividades de vida diária e manutenção

do bem-estar. Cada diário foi dividido em atividades

de autocuidados, atividades produtivas e de lazer, de forma a

conseguir que cada utente tivesse um desempenho satisfatório

na sua rotina diária. Algumas das atividades refletiam-

-se em desafios de expressão criativa, com temáticas focadas

na capacidade de gestão emocional e de resiliência nesta

era de pandemia.

Outros dos desenhos que expomos, foram publicados no

livro “A história contada pelos nossos super-heróis”, editado

pelo IPO de Coimbra para assinalar o dia Mundial da

Criança de 2020. Ã

2

1. Teresa S., "Como me sinto em confinamento", acrílico e pasteis sobre tela 2. João Nobre Loureiro, filho da TSDT Joana

Catarina F. Nobre, Laboratório de Patologia Clínica 3. Beatriz Freire, sobrinha da Enf.ª Catarina Venda Silva, Hospital de Dia

4. Maria G. N., "O meu jardim interior", pastel seco e caneta sobre papel 5. Maria B. M., "O que vejo da minha janela", óleo

sobre tela 6. Margarida Sousa, filha da Enf.ª Isabel Maria P. Lopes, Bloco Operatório 7. Ricardo C., "Em tempos de pandemia",

marcadores sobre papel 8. Gustavo Valério, filho da Assistente Social Célia Maria M. Tinoco, Serviço Social.

7

8

52

53


GH direito biomédico

DISCUSSÃO JURÍDICA

EM TORNO DA UTILIZAÇÃO

DE NANOTECNOLOGIA S

NO COMBATE À COVID 19

Eduardo António da Silva Figueiredo

Investigador Associado do Centro de Direito Biomédico,

Faculdade de Direito, Universidade de Coimbra

Afirmou Bryan Walsh que, ao longo

da história, “nada ceifou mais vidas

humanas do que as doenças infectocontagiosas”

1 . O vírus Sars-CoV tem

sido responsável por uma das maiores

pandemias que a humanidade já vivenciou. Sempre cabe

relembrar, porém, que a Covid-19 não é, infelizmente, a

única pandemia com que temos de conviver hodiernamente.

Há muitas outras “pandemias” que, sendo bem

mais antigas e tão ou mais preocupantes, não devem,

agora, ser esquecidas ou ignoradas, como é o caso da

guerra e dos conflitos armados, das violações generalizadas

e sistemáticas de direitos humanos, da(s) pobreza(s),

da desigualdade e da iniquidade, do(s) totalitarismo(s), da

corrupção e do populismo iliberal.

No quadro da “nanobiotecnociência” 2 , uma das maiores

pandemias com que temos de lidar é, indubitavelmente,

a profunda crise para que tem resvalado a ciência e a

narrativa em torno do avanço científico-tecnológico. Aos

poucos, radicalizam-se os argumentos - fruto, essencialmente,

da multiplicação de reações “tecnofílicas” e “tecnofóbicas”

ao progresso - e ganha terreno um conjunto

de abordagens discursivas de matriz schmittiana que elevam

o investigador e o cientista ao estatuto de “amigo”

ou de “inimigo”, muitas das vezes a partir da mobilização

de tópoi contraditórios, que bem revelam a complexida-

de em torno do apelidado “dilema do duplo uso”.

De um lado, está a ciência ao serviço da sociedade e do

planeta, prosseguindo finalidades louváveis e socialmente

valorizadas; do outro, a ciência perversa que viabiliza

a prática de atos nefastos e capazes de colocar em causa

os mais básicos e fundamentais direitos e liberdades

da pessoa - e até, quem sabe, a própria sobrevivência

da espécie humana e das demais espécies que compartilham

connosco este planeta, já hoje largamente ameaçado

3 . E note-se, mesmo quando a utilização da tecnociência

é destinada à prossecução de fins socialmente

louvados ou louváveis - como a proteção da saúde, do

ambiente ou do bem-estar humano - a verdade é que os

inúmeros riscos envolvidos (desconhecidos ou, pelo

menos, incertos) obrigam os indivíduos a tomar as suas

decisões sob um “véu de ignorância” (J. Rawls), não raras

vezes propiciador de uma “heurística do medo” (Hans

Jonas), a qual, nos últimos tempos, se tem apresentado

numa versão cada vez mais radicalizada e claramente

desrazoável, ameaçando impedir o avanço tecnocientífico

e, dessa forma, o usufruto das vantagens que daí

podem advir.

O(s) contributo(s) da nanotecnociência no combate

à pandemia da Covid-19

Num texto publicado na revista Nature Nanotechnology,

em abril de 2020, Kostas Kostarelos afirma que sempre

ensinou aos seus estudantes que “os vírus são as nanopartículas

mais belas, espertas e capazes” 4 . São de destacar,

como refere o reputado Professor da Universidade

de Manchester, as suas impressionantes caraterísticas estruturais

e os seus diferentes esquemas biológicos para

transferir o seu material genético para células-alvo, infetando-as

e forçando-as a expressar determinadas proteínas.

No entanto, com o significativo agravamento da pandemia

Covid-19, Kostarelos admite sentir-se algo culpado

pelo seu profundo fascínio relativamente aos vírus. Afinal

de contas, questiona o Professor, “como é que nanopartículas

tão belas podem criar tanta perda, destruição e

devastação humana? Como é que tanta beleza à nanoescala

se pode transformar, de um momento para o outro,

numa fera selvagem indomável em larga escala?” 5

Estamos em crer que a perplexidade de Kostarelos é,

atualmente, partilhada pela maior parte das pessoas. As

nanopartículas não devem, no entanto, ser encaradas

como um inimigo comum. Bem pelo contrário! Em boa

verdade, a nanotecnociência poderá revelar-se essencial

no combate à atual pandemia. Contornando, mas não

esquecendo, os inúmeros produtos nanoestruturados

que se têm revelado fundamentais, inter alia, na proteção

dos profissionais de saúde que estão na linha da frente

do combate à pandemia, limitaremos a nossa análise ao

domínio da nanomedicina, enquanto “conjunto de práticas

(médico-farmacológicas) de prevenção, diagnóstico

e tratamento de diferentes enfermidades, que requerem

a utilização de tecnologias baseadas na interação entre o

corpo humano e os materiais, estruturas e dispositivos

cujas propriedades se definem à nanoescala.” 6

Uma das mais eficazes estratégias no combate à pandemia

é, sem dúvida, a deteção prematura das pessoas infetadas

pelo Sars-CoV (e note-se, uma percentagem elevada

dos casos de infeção diz respeito a portadores assintomáticos

ou que apenas revelam sintomas leves ou

quase impercetíveis da doença). Neste contexto, os sistemas

de nanodiagnóstico - os quais emergem do desenvolvimento

de sistemas de análise e imagem para deteção

de enfermidades no momento mais precoce possível, }

54 55


GH direito biomédico


A IDENTIFICAÇÃO ANTECIPADA

ROGAMOS

DAS PESSOAS INFETADAS

PODERÁ NÃO SÓ PREVENIR

E IMPEDIR O ALASTRAMENTO

DA DOENÇA E AUXILIAR-NOS

NA IDENTIFICAÇÃO DE FOCOS

DE CONTÁGIO, MAS TAMBÉM

PROMOVER E FACILITAR

O TRATAMENTO DE QUEM

JÁ PADECE DA ENFERMIDADE.

tanto in vivo, como in vitro 7 - podem apresentar inúmeras

potencialidades. Veja-se, por exemplo, o desenvolvimento

de testes para detetar o vírus SARS-CoV, os quais

são criados com recurso a nanobiossensores fabricados à

base de ouro manipulado à nanoescala e se caraterizam

pelo seu caráter económico e elevada precisão. 8 A identificação

antecipada das pessoas infetadas poderá não só

prevenir e impedir o alastramento da doença e auxiliarnos

na identificação de focos de contágio, mas também

promover e facilitar o tratamento de quem já padece da

enfermidade. 9 E note-se, alguns contributos neste domínio

têm sido dados pelo nosso Laboratório Internacional

Ibérico de Nanotecnologia, sediado em Braga.

Por outro lado, podem também revelar-se de extrema

utilidade os sistemas de nanoterapia, i.e. “sistemas ativos

que contêm estruturas de reconhecimento para transportar

e libertar medicamentos exclusivamente em células

ou zonas afetadas por algum tipo de patologia”. 10 No

fundo, as nanopartículas poderão surgir como elementos

fundamentais no transporte e direcionamento dos agentes

terapêuticos às células afetadas. A utilização de vetores

nanoestruturados não só permite que se conduza

o agente terapêutico a certas partes do corpo que, de

outra forma, seriam inalcançáveis, mas também garante

que o mesmo será transportado apenas às partes do corpo

em que seja necessário (com exclusão, portanto, das

demais). O resultado será uma maior eficácia e segurança

dos tratamentos utilizados. 11 É essa a razão pela qual

a nanotecnologia está a ser empregue, embora não de

forma exclusiva (os vetores virais continuam a ser os mais

utilizados), por algumas equipas que têm trabalhado arduamente

com vista ao desenvolvimento de uma vacina

para combater a Covid-19.

Breve roteiro para uma discussão jurídica

1. Desde logo, é absolutamente imperioso assegurar

que são respeitadas todas as normas (internas e internacionais)

vigentes em matéria de ensaios clínicos. Não

é admissível que, por momento algum, a urgência do

combate à pandemia, nomeadamente no que se refere

ao desenvolvimento de uma vacina, justifique comportamentos

que possam fazer esquecer o vetor normativo-axiológico

do primado da pessoa humana sobre os

interesses da ciência e da sociedade como um todo,

o qual se destina a salvaguardar a dignidade dos participantes

e o respeito escrupuloso pelos seus direitos

fundamentais e humanos. Sem prejuízo da necessidade

de alguma desburocratização ao longo do processo

de investigação e de experimentação, os participantes

devem continuar a ser devidamente esclarecidos da natureza,

dos objetivos, dos riscos e dos benefícios dos ensaios

clínicos e devem consentir livremente quanto à sua

participação nos mesmos. As entidades reguladoras na

matéria devem, mais do que nunca, zelar pelo cumprimento

destas normas, assegurando a validade científica

das investigações e o respeito pela vida, integridade pessoal,

autonomia e privacidade de todos os participantes.

2. No que respeita à identificação, avaliação, gestão e

comunicação do risco, defendemos uma resposta precaucional

intrinsecamente proporcional, baseada no respeito

por um imperativo de diligência devida - na linha,

aliás, de Edgar Morin quando afirmava que “conhecer

e pensar não é chegar a uma verdade absolutamente

certa, mas dialogar com a incerteza”. 12 Não podendo desenvolver

este tópico além do essencial, destacaremos

a importância (1) da observação de todos os standards

ético-jurídicos fixados à escala nacional e internacional

(por exemplo, o respeito pelos princípios de boas práticas

clínicas, o qual deve ser assegurado por entidades

administrativas independentes; a ponderação rigorosa de

riscos e benefícios; o respeito pelo direito a um consentimento

livre e esclarecido; o controlo ético e administrativo

dos ensaios clínicos; o reconhecimento de um

imperativo de fornecimento gratuito e compassivo; a

efetivação do direito à compensação por danos); (2) da

adoção de abordagens safe-by-design, as quais devem ser

norteadas pela chamada “gestão positiva do erro”; (3)

do desenvolvimento de mecanismos e sistemas de vigilância

e monitorização da saúde dos indivíduos que, nesta

altura atípica, se encontrem anormalmente expostos

a nanomateriais (logrando-se identificar, o mais rápido

possível, quaisquer indícios da verificação de potenciais

efeitos tóxicos ou reações adversas); (4) da implementação

de mecanismos de “nanodiálogo” que favoreçam a

comunicação do risco. Enfim, é imperioso que se adote

uma estratégia precaucional não paralisante, mas cautelosa

ou de “pequenos passos” (Barbosa de Melo).

3. Por fim, no que respeita à prestação do necessário

consentimento esclarecido, pode questionar-se como

será possível que alguém seja devidamente informado -

ou, indo ainda mais longe, esclarecido! - sobre os riscos

da utilização de materiais nanoestruturados em vários

objetos, produtos ou dispositivos médico-farmacológicos

essenciais para combater a pandemia, quando os

mesmos não são conhecidos (limitação qualitativa na

comunicação do risco) ou, sendo-o, se encontram envoltos

em incógnitas e imprecisões quanto à probabilidade

de que venham a materializar-se ou à natureza

e extensão dos seus efeitos sobre a saúde humana (limitação

quantitativa na comunicação do risco)? Parece-

-nos que a solução só poderá passar pela defesa de uma

espécie de consentimento esclarecido possível, isto é,

cada pessoa deve ser devidamente esclarecida de todos

os riscos que sejam conhecidos, graves e antecipáveis

(quer sejam mais usuais ou mais raros), de preferência

tendo em conta as circunstâncias específicas do caso

concreto. E o que fazer relativamente aos riscos desconhecidos

ou apenas parcialmente conhecidos? Bem,

nesses casos, o paciente deve ser convenientemente

esclarecido acerca das maiores ou menores limitações

qualitativas e quantitativas do conhecimento científicotecnológico

na comunicação desse(s) risco(s), consentindo

o indivíduo, no fundo, com o facto de não poder

ser esclarecido, na totalidade ou em parte, relativamente

ao(s) mesmo(s) (e só e apenas em relação a esses!).

Muitos dirão que um tal entendimento vem fazer pesar

sobre os participantes e pacientes um incomportável

ónus, colocando-os na posição de principais responsáveis

pelos danos causados por efeitos tóxicos e reações

adversas que, eventualmente, venham a sofrer. Não nos

parece, porém, que seja concebível uma solução mais

vantajosa, já que, salvo melhor juízo, ninguém está em

melhores condições do que a própria pessoa para tomar

decisões que, visando a melhoria do seu estado de

saúde e do seu bem-estar, possam, no entanto, revelarse

potencialmente danosas.

Temos uma longa e dura batalha pela frente. Apesar

de “cautela” ser, sem dúvida alguma, uma palavra que

não pode ser olvidada nos tempos que correm, rogamos

a todos os leitores que não se deixem dominar

por uma incontrolada “heurística do medo”. Como em

tantos outros momentos da história, conseguiremos

vencer esta dura batalha. E lembrem-se, não precisamos

de combater a Covid-19 sozinhos... a ciência e a (nano)

tecnologia estão aí para nos ajudar! Ã


A TODOS OS LEITORES

QUE NÃO SE DEIXEM DOMINAR

POR UMA INCONTROLADA

“HEURÍSTICA DO MEDO”.

COMO EM TANTOS OUTROS

MOMENTOS DA HISTÓRIA,

CONSEGUIREMOS VENCER ESTA

DURA BATALHA. E LEMBREM-SE,

NÃO PRECISAMOS DE COMBATER

A COVID-19 SOZINHOS.

” ”

1. Walsh, Bryan, “Covid-19: the history of pandemics”, in BBC Future, 26 de março

de 2020, disponível em: https://www.bbc.com/future/article/20200325-covid-

19-the-history-of-pandemics. Acesso em 6 de novembro de 2020.

2. Pyrrho, Monique/Schrram, Fermin Roland, Nanotecnociência e humanidade,

Coimbra: Imprensa da Universidade de Coimbra, 2016.

3. Feito Grande, Lydia, El sueño de lo posible: bioética y terapia génica, Madrid:

Comillas, 1999.

4. Kostarelos, Kostas, “Nanoscale nights of Covid-19”, in Nature Nanotechnology,

vol. 15, 2020, pp. 343-344.

5. Idem.

6. Buisan Espeleta, Lydia, “Sobre la toxicidad de las nanopartículas en el ámbito de

la nanomedicina”, in Bioética y Nanotecnología (coord. por María Casado), Navarra:

Thomson Reuters, 2010.

7. Pérez Álvarez, Salvador, “Paradigmas meta-jurídicos de la nanomedicina”, in Revista

de Derecho y Genoma Humano, n.º 37, 2012.

8. Para mais exemplos, vide Campos, Estefânia et al., “How can nanotechnology

help to combat Covid-19? Opportunities and urgent need”, in Journal of Nanobiotechnology,

vol. 18, 2020, disponível em: https://jnanobiotechnology.biomedcentral.

com/articles/10.1186/s12951-020-00685-4. Acesso em 6 de novembro de 2020.

9. Veja-se, neste contexto, o disposto no art. 4.º/d) do mais recente Decreto do

Presidente da República com vista à declaração de estado de emergência, o qual

foi assinado, referendado e publicado a 6 de novembro de 2020 (Decreto do Presidente

da República n.º 51-U/2020, publicado em Diário da República n.º 217/

2020, 1.º Suplemento, Série I de 2020-11-06).

10. Pérez Álvarez, Salvador, “Paradigmas meta-jurídicos de la nanomedicina”, Op. Cit.

11. Jain, Kewal K., Handbook of Nanomedicine, 3rd Edition, Switzerland: Humana

Press, 2017.

12. Morin, Edgar, Cabeça bem-feita (trad. por Eloá Jacobina), Rio de Janeiro: Bertrand

Brasil, 2008.

56 57


GH Iniciativa APAH | Prémio Healthcare excellence

PRÉMIO HEALTHCARE EXCELLENCE

EDIÇÃO COVID 19

Troféus Healthcare Excellence 2020.

No passado dia 21 de outubro, decorreu a

reunião de finalistas do Prémio Healthcare

Excellence, uma iniciativa que a Associação

Portuguesa de Administradores

Hospitalares (APAH) muito se orgulha

de promover desde 2014, em parceria com a Biofarmacêutica

AbbVie, e que este ano premiou projetos implementados

na luta contra a Covid-19.

O Healthcare Excellence existe para distinguir projetos

de melhoria da qualidade dos serviços prestados aos

utentes que tenham produzido uma melhoria do acesso,

da eficiência, da segurança, ou dos resultados obtidos na

prestação de cuidados de saúde. Além de reconhecer as

boas práticas, a iniciativa pretende acima de tudo promover

a sua partilha e incentivar a sua propagação.

O Prémio Healthcare Excellence - Edição Especial

Covid-19 é também uma forma de agradecimento e

reconhecimento a todas as equipas que têm batalhado

na linha da frente contra a pandemia, dando provas de

uma enorme capacidade de resiliência e coragem.

Lições, sinergias e bons projetos em tempos de

pandemia

A crise sanitária originada pela Covid-19 provocou mudanças

ímpares na sociedade e na nossa própria rotina.

A consciência cívica dos cidadãos e as medidas de distanciamento

social impostas pelo governo foram e são

essenciais para evitar uma maior propagação do vírus e

a sobrecarga de um Serviço Nacional de Saúde (SNS),

já por si fragilizado depois de anos de subfinanciamento.

Mas esta pandemia é também uma oportunidade para

retirarmos algumas lições. Não podemos continuar a

ignorar a necessidade de mais financiamento na Saúde

e de que é imperativo valorizar o papel dos profissionais

de saúde.

Outra aprendizagem que a pandemia nos trouxe está

relacionada com a contínua necessidade de criar sinergias

no setor da saúde, através da estreita colaboração

entre todos os seus intervenientes, mas não só... A contribuição

de outros setores fundamentais e da própria

sociedade civil foram fulcrais para que o SNS fosse capaz

de dar resposta num momento tão crítico como este

e de assegurar a saúde e o bem-estar das populações.

De norte a sul do país, em plena pandemia, multiplicaram-se

os projetos desenvolvidos pela Academia, pelas

autarquias e juntas de freguesia, organizações não governamentais,

associações de doentes, instituições de solidariedade

social… Projetos e boas práticas em saúde que

não vieram substituir, mas sim complementar o SNS, oferecendo

novas soluções para a melhoria da qualidade dos

serviços prestados aos utentes. Muitos destes projetos

têm mesmo o potencial de serem replicados e, sem dúvida

alguma, merecem ser mantidos no futuro.

Projeto de atuação preventiva em lares do ACES

Douro Sul venceu edição 2020

A 7ª edição do Prémio Healthcare Excellence recebeu

um total de 70 candidaturas oriundas de norte a sul do

país e de vários setores da sociedade. Todas as candidaturas

foram avaliadas por um júri independente a quem

coube a seleção dos melhores projetos que passaram

à fase final.

O júri da 7.ª edição da iniciativa foi presidido por Delfim

Rodrigues, Vice-Presidente da APAH, e integrou também

Ricardo Mestre, vogal da Administração Central do Sistema

de Saúde; Ricardo Mexia, presidente da Associação

Nacional dos Médicos de Saúde Pública e Dulce Salzedas,

jornalista da Sociedade Independente de Comunicação.

Entre os 8 finalistas da edição 2020 estiveram projetos

do Agrupamento de Centros de Saúde do Douro Sul

(ACES Douro Sul), do Centro Hospitalar e Psiquiátrico

de Lisboa, do Centro Hospitalar Universitário de São

João, do Health Cluster Portugal, do Hospital Garcia de

Orta, do Hospital Senhora da Oliveira - Guimarães, da

Sociedade Portuguesa de Esclerose Múltipla e dos Serviços

Partilhados do Ministério da Saúde.

O vencedor do Prémio Healthcare Excellence - Edição

Especial Covid-19 foi o ACES Douro Sul pela criação

da APLar - Atuação Preventiva em estruturas residenciais

para idosos (ERPI). A equipa multidisciplinar

formada pelo ACES Douro Sul foi criada para acompanhar

os lares no contexto de pandemia, realizando

visitas às estruturas, identificando as não conformidades,

avaliando as necessidades e apresentando recomendações,

com o intuito de reduzir o impacto da Covid-19

nos utentes e profissionais de saúde. Desta equipa fazem

parte médicos especializados em Saúde Pública,

enfermeiros especializados em saúde comunitária, técnicos

de saúde ambiental, entre outros profissionais.

No total, a “APLar” interveio em 36 lares de oito concelhos

do distrito de Viseu, envolvendo 1.169 profissionais,

que prestam cuidados a cerca de 1.600 utentes. Nas

muitas visitas realizadas, a equipa do ACES Douro Sul

realizou ainda formações teóricas e práticas em áreas

tão diversas como: procedimentos básicos de organização

das estruturas, utilização de equipamentos de proteção

individual, cumprimento da etiqueta respiratória e

higienização dos espaços e equipamentos.

A primeira menção honrosa foi atribuída ao Centro

Hospitalar Universitário de São João, que desenvolveu

uma plataforma de monitorização, em tempo real,

das infeções por Covid-19 com caracterização pelas

diferentes áreas e previsão para sete dias de novas infeções,

doentes internados e óbitos. Este modelo preditivo

tem permitido ao centro hospitalar ajustar os planos

de contingência em resposta direta à pandemia e traçar

cenários sobre a necessidade de recursos a alocar.

Dada a qualidade dos trabalhos apresentados, o júri sentiu

a necessidade de atribuir uma segunda menção honrosa,

que foi entregue aos Serviços Partilhados do Ministério

da Saúde pelo projeto Autoreport & Trace Covid-19.

O projeto consiste em duas soluções integradas

de um serviço totalmente digital, que por um lado permite

o registo dos sintomas por parte dos cidadãos e, por

outro, a vigilância e monitorização dos utentes diagnosticados

ou suspeitos de Covid-19. Esta ferramenta inteligente

tem servido de apoio à intervenção por parte do

corpo clínico e das autoridades de saúde. Desde abril, já

se registaram no sistema mais de 1,5 milhões de utentes,

que foram monitorizados por cerca de 75 mil profissionais

de saúde, que recolheram mais de 2,8 milhões de

vigilâncias por telefone.

“Esta foi uma edição muito especial, num contexto

muito diferente, mas que não se poderia deixar de se

realizar. Tal como nos anos anteriores, não poderíamos

deixar de premiar o que de melhor se faz em Portugal”,

afirmou Alexandre Lourenço, Presidente da APAH, na

reunião final do Prémio Healthcare Excellence. Ã

Fotos da Just News, disponíveis em:

8.ª Conferência de Valor da APAH: Inovar e liderar na incerteza

(justnews.pt)

Vencedor 2020: ACES Douro Sul.

1.ª Menção Honrosa: Centro Hospitalar Universitário de São João.

2.ª Menção Honrosa: Serviços Partilhados do Ministério da Saúde.

58 59


GH Iniciativa APAH | Prémio Healthcare excellence

ATUAÇÃO PREVENTIVA

EM ERPI

Edite Carvalho Pinto

Enfermeira Especialista em Saúde Comunitária,

Vogal Enfermagem Conselho Clínico e de Saúde

e Presidente Direção de Enfermagem

João Paulo Barreira

Enfermeiro Especialista em Saúde Comunitária,

Coordenador da Unidade de Cuidados

na Comunidade de Lamego

Rui Amândio Clemencio

Técnico de Saúde Ambiental,

Unidade de Saúde Pública

Com o reconhecimento do impacto da

Covid-19 nas Estruturas Residenciais Para

Idosos (ERPI) em vários países europeus

como Itália, Espanha e França, aliado ao

conhecimento dos dados a nível nacional,

foi constituída uma equipa de atuação preventiva nas

ERPI, a qual se designou por “APLar”, com o objetivo

geral de acompanhar estas Estruturas em contexto de

doença provocada pelo vírus SARS-CoV-2, na área de

influência do Agrupamento de Centros de Saúde Douro

II-Douro Sul. As ações traçadas pela Equipa foram no

âmbito de Verificar, Informar/Sensibilizar, Instruir/Treinar

e Recomendar Correções, onde foram identificadas

as não conformidades e necessidades de formação,

apresentadas as recomendações e realizada formação

tendo sido alvo de intervenção todas as 36 ERPI, com

um total de 1169 profissionais, que prestam cuidados

a 1600 utentes. Como resultados foi possível otimizar

os cuidados prestados e a gestão de equipamento de

proteção individual, promover a quebra na cadeia de

transmissão por infeção de SARS-CoV-2 e reduzir o

nível de stress por parte dos prestadores de cuidados.

Como o impacto de Covid-19 em termos de morbilidade

e letalidade é maior em pessoas com mais de

65 anos e com várias comorbilidades, especialmente as

doenças cardiovasculares, patologia respiratória crónica

ou diabetes, é natural que os utentes das Estruturas

Residenciais Para Idosos (ERPI) sejam considerados em

situação de risco acrescido e de maior disseminação da

infeção (DGS, 2020).

Nesse contexto, a Administração Regional de Saúde do

Norte (ARSN) considerando a pandemia e a situação

que se estava a vivenciar em algumas ERPI da Região

Norte, solicitou que fossem definidas estratégias de in-

tervenção neste tipo de estruturas, em cada Agrupamento

de Centros de Saúde (ACeS).

Esta emergência em saúde Pública conduziu à formação

de uma equipa de atuação preventiva nas ERPI designada

por “APLar”, com o objetivo geral de acompanhamento

em contexto de doença provocada pelo vírus

SARS-CoV-2, localizadas na área de abrangência do

ACeS Douro II - Douro Sul (Armamar, Lamego, Moimenta

da Beira, Penedono, São João da Pesqueira, Sernancelhe,

Tabuaço e Tarouca).

A referida equipa é multidisciplinar, abrangendo várias

categorias profissionais (Médicos Especialistas em Saúde

Publica, Enfermeiros Especialistas em Saúde Comunitária

e Técnicos de Saúde Ambiental), Unidades Funcionais

e estruturas hierárquicas do ACeS.

Neste sentido, as ações traçadas pela Equipa compreenderam

a verificação, informação/sensibilização, instrução/treino

e recomendação de correções aos responsáveis pelas

Instituições e Prestadores de Cuidados, nomeadamente:

• Aplicação dos procedimentos constantes na Orientação

009/2020 da DGS;

• Implementação do Plano de Contingência;

• Procedimentos em caso suspeito;

• Procedimentos em caso confirmado;

• Formas de transmissão e medidas preventivas de disseminação

da infeção;

• Medidas de etiqueta respiratória;

• Técnica da higiene das mãos;

• Avaliação de temperatura;

• Medidas de distanciamento dos utentes;

• Alimentação, horários e espaços;

• Atividades lúdicas;

• Organização de horários e atividades dos profissionais;

Gestão de EPI;

• Colocação e remoção de EPI;

• Limpeza das superfícies e equipamentos;

• Circuitos de roupa utilizada pelos utentes e profissionais;

• Circuitos de louça utilizada pelos utentes e profissionais;

Circuito de resíduos;

Metodologia

Para a colheita dos dados foi criado um questionário,

pois é um instrumento que engloba uma série ordenada

de perguntas que devem ser respondidas pelos elementos

da amostra a inquirir. Deve ser objetivo, limitado em

extensão e estar acompanhado de instruções, esclarecendo

o propósito da sua aplicação (Carvalho, 2009).

A metodologia utilizada foi a aplicação presencial de um

questionário, elaborado pela APLar, onde foram identificadas

as não conformidades, necessidades de formação

e, apresentadas as recomendações. As questões estão

relacionadas com a instituição, manuseamento de equipamento

de proteção individual, procedimentos relacionados

com o controlo ambiental, elaboração de sugestão

de procedimentos e identificação de necessidade de

formação e respetiva realização.

Toda a atividade foi desenvolvida em estreita articulação

com a Diretora Executiva do ACeS, Conselho Clínico e

da Saúde e Coordenação da Unidade de Saúde Pública

(USP). A fundamentação da priorização de atuação teve

como base:

• O conhecimento dessas Instituições por parte da USP,

no acompanhamento efetuado decorrente das funções

inerentes à Unidade;

• O prévio conhecimento destas instituições com a aplicação

de um questionário online, onde se procurou produzir

um retrato geral das condições estruturais e de

funcionamento, bem como do Plano de Contingência

de cada uma, num momento tão particular e exigente

como este;

• A contribuição de uma equipa composta por Enfermeiros

(as) de várias Unidades Funcionais do ACeS

Douro Sul, que se encontravam a realizar colheita de

espécimes para teste de diagnóstico Covid-19 a utentes

e profissionais dessas instituições.

Foram alvo de intervenção todas as 36 ERPI existentes

na área de abrangência do ACeS, com um total de

1.169 profissionais, que prestam cuidados a 1.600 utentes,

num total de 41 visitas presenciais. A atividade da

APLar nas ERPI aqui descrita apenas se reporta aos meses

de abril, maio e junho, ocorrendo de uma forma

mais intensiva e sempre presencial.

Posteriormente e até aos dias de hoje, a intervenção passou

a ser mais espaçada, presencial ou não presencial,

existindo visitas de seguimento, de acordo com o aparecimento

de casos positivos, a avaliação de necessidade

por parte da Equipa ou por solicitação da Instituição.

Resultados Obtidos

A apresentação dos resultados foi realizada de acordo }

60 61


GH Iniciativa APAH | Prémio Healthcare excellence

Sim Não Não

Observável

1. Instituição

Está presente Diretora Técnica e ou Clínica 25 11 0 69,4

Está presente outro elemento da Direção ou Substituto 20 14 2 55,6

Está presente um Profissional de Saúde 23 13 0 63,9

Medidas de organização de trabalhadores/atividades de acordo

com normas em vigor

19 5 12 52,8

Tabela 1: Instituição.

% de

Cumprimento


AS AÇÕES TRAÇADAS PELA EQUIPA

COMPREENDERAM A VERIFICAÇÃO,

INFORMAÇÃO/SENSIBILIZAÇÃO,

INSTRUÇÃO/TREINO E

RECOMENDAÇÃO DE CORREÇÕES

AOS RESPONSÁVEIS PELAS

INSTITUIÇÕES E PRESTADORES

DE CUIDADOS.


com a estrutura do questionário, nomeadamente os aspetos

relacionados com a Instituição, o manuseamento

de EPI`s, os procedimentos relacionados com o controlo

ambiental, a elaboração de sugestão de procedimentos

de controlo ambiental e a identificação de necessidade

e realização de formação.

Relativamente à Instituição, verificou-se um grau elevado

de compromisso e de preocupação com esta

problemática, em 69,4% das instituições verificou-se o

acompanhamento por elemento pertencente à Direção

Técnica e ou Clínica.

Relativamente aos EPI´s, constatou-se a existência de

equipamentos para prestação de cuidados básicos em

91,7%, no entanto, para prestação de cuidados a utentes

com Covid-19, apenas existiam em 63,9% das instituições.

Por outro lado, foi encontrada uma dificuldade

acrescida na correta sequência de remoção do EPI

(5,6%), bem como a zona específica para realizar essa

remoção (41,7%).

No capítulo do Controlo Ambiental, verificou-se que já

existia a definição de local para isolamento de utentes

com Covid-19 (94,4%) e de circuitos, o que demonstra

um elevado grau de cumprimento na generalidade das }

Tabela 2: Equipamento de Proteção Individual (EPI's).

Sim Não Não

Observável

2. EPI´s

Estão armazenados corretamente 26 10 0 72,2

Existe solução alcoólica ou possibilidade 26 10 0 72,2

de lavagem das mãos, em locais estratégicos

Existe stock mínimo para prestação de cuidados 23 13 0 63,9

a utentes com Covid-19

Existe zona específica para colocação 19 17 0 52,8

Existe zona específica para remoção 15 21 0 41,7

Existem para prestação de cuidados

33 3 0 91,7

(DGS norma 07/2020)

Existem para prestação de cuidados a menos 28 8 0 77,8

de 1 metro (DGS norma 07/2020)

Os profissionais executam a sequência

22 0 14 61,1

de colocação

Os profissionais executam a sequência

2 20 14 5,6

de remoção

Os profissionais realizam uma gestão correta

mediante a situação

16 6 14 44,4

3. Controlo Ambiental

Existe circuito de alimentação/refeições em cumprimento

das normas em vigor

Existe circuito de resíduos em cumprimento das normas

em vigor

Existe circuito de roupa limpa e suja em cumprimento

das normas em vigor

Existem medidas de distanciamento de utentes e/ou camas

e cadeirões (N. DGS 09/2020)

Previsto espaço delineado para isolamento de múltiplos

utentes Covid-19 positivo

Previsto espaço delineado para isolamento de utentes

Covid-19 positivo

A estrutura física é compatível com a criação de circuitos

(roupa)

A estrutura física é compatível com a criação de circuitos

(alimentação)

A estrutura física é compatível com a criação de circuitos

(resíduos)

Tabela 3: Controlo Ambiental.

Sim Não Não

Observável

28 8 0 77,8

26 10 0 72,2

22 14 0 61,1

12 24 0 33,3

16 20 0 44,4

34 2 0 94,4

30 3 3 83,3

31 3 2 86,1

32 3 1 88,9

% de

Cumprimento

% de

Cumprimento

62 63


GH Iniciativa APAH | Prémio Healthcare excellence

Sim Não Não

Observável

4. EPI´s - Covid

Estão armazenados corretamente 1 4 0 20,0

Existe contentor/recipiente para material usado/contaminado 4 1 0 80,0

(RH GIII)

Existe solução alcoólica ou possibilidade de lavagem das mãos 5 0 0 100,0

Existe zona específica para colocação 2 3 0 40,0

Existe zona específica para remoção 1 4 0 20,0

Existem para prestação de cuidados (DGS norma 07/2020) 5 0 0 100,0

Os profissionais executam a sequência de colocação 3 1 1 60,0

Os profissionais executam a sequência de remoção 0 4 1 0,0

Os profissionais realizam uma gestão correta mediante a

situação

1 4 0 20,0

Tabela 4: EPI´s - Covid.

% de

Cumprimento

Tabela 5: Controlo Ambiental - Covid.

Sim Não Não

Observável

5. Controlo Ambiental - Covid

Espaço delineado para isolamento de utentes Covid-19 positivo 3 2 0 60,0

Existe circuito de alimentação/refeições em caso de utentes 4 1 0 80,0

Covid-19 positivo

Existe circuito de resíduos em caso de utentes Covid-19 3 2 0 60,0

positivos

Existe circuito de roupa limpa e suja em caso de utentes 4 1 0 80,0

Covid-19 positivo

Procedimento com alimentação/refeições e louça em caso de 3 2 0 60,0

utentes Covid-19 positivo

Procedimento com arrastadeiras, urinóis e bacias de higiene 1 1 3 20,0

em utentes Covid-19 positivo

Procedimento relativo a resíduos em caso de utentes Covid-19 3 2 0 60,0

positivo

Tratamento da roupa suja em conformidade com a norma

09/2020 da DGS (Covid-19)

5 0 0 100,0

% de

Cumprimento


instituições. Constatamos que a maior dificuldade foi a la, verifica-se que em praticamente todas as estruturas

cidade e novidade, quer pela mudança que foi necesimplementação

de medidas de distanciamento (33,3%). visitadas foram definidas medidas corretivas/sugestões

sário implementar em tão curto espaço de tempo, deparando-se

ainda com constrangimentos a nível finan-

Relativamente às estruturas visitadas onde existiam uten- de melhoria, relativamente aos circuitos de roupa, refeições,

resíduos, isolamento de utentes e organização

ceiro e um quadro de pessoal limitado com baixas habi-

MAS, PODEMOS AFIRMAR

tes portadores de Covid-19, verificou-se que relativamente

ao armazenamento adequado, à gestão correta do trabalho.

litações e resiliência à mudança.

de acordo com a situação e à existência de uma zona Durante estas visitas foi realizada formação, em áreas tão

Apesar dos dados não refletirem este aspeto, ao longo QUE AS ERPI VISITADAS PELA APLAR

específica para remoção, eram requisitos que não estavam

cumpridos em quatro estruturas, mas em todas instituição, na utilização dos equipamentos de proteção

mento da capacidade instalada originalmente, que per

diversas como procedimentos básicos de organização da

dos anos existiu em muitas destas estruturas um alarga-

REALIZARAM UM ESFORÇO ENORME

elas existiam os EPI`s adequados, bem como solução individual, em procedimentos relacionados com o controlo

ambiental, nos circuitos para prestação de cuidados

buindo em dificuldades acrescidas no cumprimento das

si exigia uma redefinição de espaços e circuitos, contri-

alcoólica para lavagem das mãos.

DE ADAPTAÇÃO A ESTAS NOVAS

Relativamente aos procedimentos para Controlo Ambiental,

a utentes com Covid-19, no cumprimento da etiqueta

melhores práticas na prestação de cuidados.

CONDIÇÕES E NECESSIDADES

onde existiam já utentes portadores de Co-

respiratória e higienização dos espaços e equipamentos.

Entre as maiores dificuldades encontradas destacou-se a

vid-19, todas as Instituições já tinham definidas medidas Conclusões

utilização dos EPI, nomeadamente os relacionados com PROVOCADOS PELO VÍRUS

e procedimentos específicos, principalmente a nível de As Estruturas Residenciais Para Idosos (ERPI) não estavam

preparadas para situações de utentes com doenças

da sua remoção, principalmente após a saída de locais os procedimentos de segurança a cumprir no momento

alimentação e roupa (80%).

SARS-COV-211.

Conforme se comprova da análise dos dados da tabe-

transmissíveis como o Covid-19, quer pela sua especifi-

contaminados ou potencialmente contaminados.


}

64 65


GH Iniciativa APAH | Prémio Healthcare excellence

Sim % de Cumprimento

6. Sugestão de Procedimentos para controlo Ambiental - Covid

Alimentação/refeições em caso de utentes Covid-19 positivos 34 94,4

Alimentação/refeições em cumprimento das normas em vigor 36 100,0

Isolamento de utentes 36 100,0

Organização de trabalho adequada a prevenir a propagação da infeção

32 88,9

por SARS-CoV-2

Resíduos em caso de utentes Covid-19 positivos 35 97,2

Resíduos em cumprimento das normas em vigor 35 97,2

Roupa limpa e suja em caso de utentes Covid-19 positivos 35 97,2

Roupa limpa e suja em cumprimento das normas em vigor 36 100,0

Tabela 6: Sugestão de Procedimentos para controlo Ambiental - Covid.

7. Formação

Armazenamento de EPI´s 35 97,2

Gestão correta de EPI´s , segundo a norma 07/2020 da DGS 34 94,4

Higienização de espaços, superfícies e objetos 35 97,2

Momento de Lavagem das mãos 33 91,7

Passagem de zona contaminada para zona limpa 33 91,7

Sequência de colocação e remoção de EPI´S 33 91,7

Tabela 7: Formação.


AS ESTRUTURAS RESIDENCIAIS

PARA IDOSOS (ERPI) NÃO ESTAVAM

PREPARADAS PARA SITUAÇÕES

DE UTENTES COM DOENÇAS

TRANSMISSÍVEIS COMO O COVID-19,

QUER PELA SUA ESPECIFICIDADE

E NOVIDADE, QUER PELA

MUDANÇA QUE FOI NECESSÁRIO

IMPLEMENTAR EM TÃO CURTO

ESPAÇO DE TEMPO.


66

Sim

% de Cumprimento

Em Instituições com casos positivos verificou-se uma dificuldade

acrescida na transição de zona contaminada

para zona limpa, bem como na reorganização espacial

após o aparecimento de casos de doença.

Mas, podemos afirmar que as ERPI visitadas pela APLar

realizaram um esforço enorme de adaptação a estas novas

condições e necessidades provocados pelo vírus

SARS-CoV-2, colocando um desafio acrescido à respetiva

Direção, Diretor Técnico (geralmente Assistente

Social) e aos Profissionais de Saúde (geralmente o Enfermeiro,

e noutras situações, o Técnico de Saúde Ambiental,

o Fisioterapeuta, o Psicólogo, o Nutricionista, ou

o Geróntologo) indo de encontro a Menezes (2012), o

qual refere que a gestão emerge nas organizações a

partir da necessidade de trabalhar a capacidade de lidar

com imprevistos e com a adaptação a mudanças.

No cerne dessas mudanças encontra-se a prevenção das

infeções associadas a cuidados de saúde (IACS), tendo

como estratégia primordial as precauções básicas ou

precauções padrão que devem ser utilizadas para todos

os doentes onde se incluem a higienização das mãos, o

uso de equipamento de proteção individual (EPI), a higiene

respiratória, a localização do doente e o controlo

ambiental (Siegel et al., 2007).

Os resultados obtidos nos cuidados de saúde com o desenvolvimento

de ações dirigidas à prevenção e ao controle

das IACS, influenciam sem dúvida a redução dos índices

de morbilidade e mortalidade dos utentes, a redução

dos custos das Instituições (ex: melhor gestão dos Equipamentos

de Proteção Individual), bem como a melhoria da

segurança, quer dos utentes quer dos profissionais.

A criação da APLar, a qual em termos concetuais, podemos

definir como um conjunto de profissionais com formações

e/ou atribuições distintas, que visualizam o problema/objeto

de estudo ou intervenção sob ângulos diferentes,

explorando-o e enriquecendo-o (Santos et al.,

2007) e que se auto constrói progressivamente, e cresce

como um conjunto harmonioso e verdadeiramente

interessado (Garcia, 2007).

A sua intervenção foi ajustada por uma atitude pedagógica,

englobando a realização de formação teórica e prática

sobre as precauções básicas ou precauções padrão

para a prevenção das IACS, validação de procedimentos

em vigor, recomendação de medidas corretivas/sugestões

de melhoria, principalmente no âmbito do controlo

ambiental, tendo em conta os constrangimentos específicos

de cada Instituição, quer relativamente à estrutura

física quer aos recursos humanos e materiais, ou seja as

soluções encontradas para eliminar ou reduzir as não

conformidades ou riscos são específicas para aquela

instituição, foram encontradas em conjunto, tendo em

conta os recursos disponíveis.

Com estas intervenções foi possível colocar o foco na

pessoa vulnerável, otimizar os cuidados prestados e a

gestão de EPI, contribuir para a quebra na cadeia de

transmissão por infeção de SARS-CoV-2 e reduzir o nível

de stress por parte dos prestadores de cuidados.

Assim, podemos afirmar que, mediante os custos associados

e os resultados obtidos, seria um projeto com

muito potencial de replicação em outros ACeS, com

ganhos em saúde reais e mensuráveis, contribuindo para

a otimização dos cuidados prestados pelas ERPI. Ã

• Carvalho, J. E. (2009). Metodologia do trabalho científico: “Saber-Fazer” da investigação

para dissertações e teses. Lisboa: Escolar Editora.

• Direção Geral da Saúde (2007). Programa nacional de prevenção e controlo de

infecção associada aos cuidados de saúde. Ministério da Saúde, Lisboa.

• Direção Geral da Saúde (2020). Norma 09/2020 de 11/03/2020 - Covid-19:

Fase de Mitigação - Procedimentos para Estruturas Residenciais para Idosos (ERPI)

(,…). Ministério da Saúde, Lisboa.

• Garcia V. (2007). A Visão Interdisciplinar e Multidisciplinar dos Profissionais na

Área da Saúde. World Gate. Brasil.

• Instituto da Segurança Social (2007). Estrutura Residencial para Idosos - Manual de

Processos-Chave. Modelos de Avaliação da Qualidade das Respostas Sociais. Ministério

do Trabalho, Solidariedade e Segurança Social, lisboa.

• Menezes M.J. (2012). Estilo democrático de gestão no contexto organizacional:

Perspectivas. Administração de Empresas. Revista/ Faculdades Integradas. Curitiba.

• Santos S., Lunardi, V., Eerdmman A., Calloni H. (2007). Interdisciplinaridade: a pesquisa

como eixo de formação/profissionalização na saúde/enfermagem. Revista Didáctica

Sistêmica. Rio Grande.

• Siegel, J. D., Rhinehart, E., Jackson, M., Chiarello, L. (2007), Guideline for Isolation

Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Health Care Settings.

https://doi.org/10.1016/j.ajic.2007.10.007

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GH gestão

PRESCRIÇÃO: MAIS VALOR

EM SAÚDE EM PORTUGAL

Francisco Rocha Gonçalves

Coordenador do GT em VBHC da APAH,

Diretor no Grupo Luz Saúde

A

APAH, através do seu grupo de trabalho

em valor em saúde, avaliou o

sentimento de uma amostra de conveniência

de administradores hospitalares,

médicos, farmacêuticos, consultores e

outros stakeholders, quanto à possibilidade de implementação

com sucesso - ie., com resultados úteis para os doentes

- de projetos de gestão de saúde baseada em valor (value-

-based health care, vg, VBHC) em Portugal.

Este artigo sintetiza os principais achados, sendo que as respostas

individuais foram anónimas e que o resultado, por

ser um “envelope” de todas as respostas, não representa

necessariamente a visão específica de algum dos respondentes.

Houve duas vagas de entrevistas, sendo a primeira

mais genérica para verificar quão difundidos os principais

pilares do VBHC (integração de cuidados; medição de custos

e outcomes; transformação digital; contratos baseados

em valor) estão em Portugal. Na segunda volta, os respondentes

foram confrontados com perguntas mais dirigidas

para identificar projetos concretos com melhores perspetivas

de impacto, aceitação e exequibilidade. Os resultados

abaixo são uma avaliação conjunta dos dois momentos.

Do painel identificado, para a primeira vaga de questões

- em geral abertas - responderam 15 pessoas. O texto seguinte

sintetiza, em narrativa, as visões e opiniões desse

agregado. Não houve situações em que algum texto de

um participante fosse contrário e conflituasse com a visão

de outros. Há um alinhamento, cobrindo aspetos diferentes

e complementares do percurso, pelo que esta opção

narrativa é conveniente para explorar as respostas.

Na segunda vaga de questões, em que foram colocadas

várias opções de resposta (e campos abertos para quem

quisesse aduzir os seus contributos), responderam 18 pessoas.

Este conjunto foi sobretudo usado na construção

deste texto, no ponto 3.9 e seguintes.

Contexto

À medida que os sistemas de saúde, de todo o Mundo,

enfrentam a Covid-19, e se preparam para a travessia duma

crise económica, começam a desenhar-se novos cenários

para o nosso futuro, com base nas tendências e forças

anteriores a 2020, a que se juntaram novos fenómenos.

Estas forças externas, e a própria natureza interna dos

sistemas de saúde, desgastam-nos e ultrapassam os respetivos

limites de capacidade de resposta. Mas também se

abrem oportunidades de reconstrução dos sistemas, baseados

em novos paradigmas, que enfrentam os grandes

temas atuais: onde alavancar a resiliência necessária (dos

sistemas, e das pessoas) e a inovação para crescer num

contexto tendencialmente restritivo? Não haverá lugar para

a destruição criativa? Qual o papel dos atores tradicionais?

Que novos intervenientes serão necessários?

Sendo certo que uma travagem da economia deixa marcas

irrecuperáveis, como podemos compensar com novas

ou velhas medidas a indústria da saúde? Que atores

são mais relevantes? Estas são algumas questões que temos

de antecipar. Resume-se a seguir os resultados da auscultação

dos membros do grupo de trabalho VBHC e

outros stakeholders selecionados, para obter uma ideia

mais próxima das realidades onde podemos intervir de

modo consequente.

Resultados

A auscultação nos termos descritos permitiu elaborar uma

representação do estado do VBHC em Portugal e construir

uma listagem de objetivos a prosseguir no imediato,

bem como os projetos de VBHC que os podem suportar.

Neste sentido, este trabalho oferece um contributo

prático para a orientação do trabalho das instituições de

saúde em Portugal.

Por onde evoluir em VBHC em Portugal?

O conceito tem forma de evoluir e de se tornar útil aos

objetivos de qualidade e sustentabilidade do sistema de

saúde. Podemos ter aqui, de acordo com as respostas,

três caminhos. Primeiro, assumir um olhar organizativo e

apontar áreas em crise na cadeia de valor da saúde (pontos

internos ou externos às instituições onde haja pressão

financeira, de acesso, falta de recursos, ou outra), o qual

possa indicar a necessidade de uma alteração de paradigma.

Segundo, e de acordo com o espírito VBHC, pode-se

identificar áreas de patologia de grande impacto ou em

unmet need - são exemplos, a oncologia, as doenças reumáticas,

a diabetes, as doenças infeciosas, a hipertensão

arterial ou a resistência aos antimicrobianos. Terceiro, há

áreas funcionais que embora não respeitem a “um ciclo

de cuidados” são apoios essenciais na implementação de

projetos, como o diagnóstico, alguns prestadores de cuidados,

ou as atividades de rastreio.

Portanto, o VBHC pode evoluir e ter um papel em Portugal,

mantendo o objetivo de endereçar “condições” e

ciclos completos de cuidados, sendo que essas áreas terapêuticas

vão provavelmente corresponder às apostas

habituais em matéria de volume de cuidados e burden of

disease. A priorização de área advirá do estado de necessidade

de cada promotor relativamente a cada uma delas,

para maximização do impacto e da motivação - porventura

por estar em pressão no sistema. Reconhece-se também, a

título de must have na implementação de qualquer projeto,

a integração de elementos funcionais como, por exemplo,

o diagnóstico, o hospital de dia ou o bloco operatório.

Como avançar?

Dificilmente uma equipa ou uma instituição implementará

um programa completo em autarcia. Assim, é necessário

trabalhar com diversos stakeholders internos e

externos. A forma de cooperarem terá de prosseguir

diálogo, transparência e busca de soluções win-win. Ou

seja, já não é cada um a tentar otimizar a sua agenda, é

o trabalharem uma agenda comum. Os projetos não só

têm de obedecer a um bom plano, como serem bem

implementados e geridos. Estas competências em matéria

de gestão de projetos não existem internamente na

maioria das instituições, sobretudo públicas, do sistema

de saúde português. Contudo, as falhas na implementação

são o “vale da morte” para a maioria das ideias

em saúde em Portugal. Por isso, formação de qualidade,

possivelmente com apoio externo, bons workshops de

lançamento do projeto e competências para o gerir ao

longo do tempo, são apostas de investimento não só para

iniciativas em VBHC, como para outros projetos das instituições

de saúde em Portugal, que se recomenda fortemente.

Uma proposta mais ambiciosa, mas muito promissora, é

a construção de uma iniciativa de parceria público-privada,

numa linha análoga à da Innovative Medicines Initiative,

tendo em vista o apoio/incentivo às práticas de value-based

healthcare e value-based procurement em Portugal. A

iniciativa teria como parceiros nucleares agentes do setor

Estado - e.g., Infarmed, SPMS, ANI - e da Indústria - e.g.,

APIFARMA, APORMED, APOGEN. Estas parcerias podem

também envolver prestadores privados (via APHP)

e seguradores (via APS). Por exemplo, as partes contribuíram

de forma equitativa (i.e., 50% público, 50% privado)

para um fundo destinado especificamente ao financiamento,

por via de concursos competitivos e em áreas

selecionadas, a projetos-piloto de VBHC e VBP que contem

com consórcios completos (i.e., fornecedores, prestadores,

pagadores, doentes).

Instituições como associações de doentes, a APAH ou

outras podem apoiar com know how e competências de }

68 69


GH gestão


O PATHWAY PODE SER UM MAPA

ESPECIALMENTE RICO,

QUE ALÉM DE INDICAR PERCURSOS,

OFERECE INFORMAÇÃO

ADICIONAL PARA TOMADA

DE DECISÃO E PARA ESTUDO

A CADA MOMENTO.


implementação estes projetos.

As organizações estão preparadas?

Em geral não estão. Pelo menos, enquanto conjunto. Seguramente,

nessas organizações há pessoas preparadas e

com vontade de prosseguir projetos. Será necessário confiar

nestes a responsabilidade pelos primeiros pilotos, que

vão contaminar positivamente a organização como um

todo. Recorde-se que esta aprendizagem do conceito se

faz por ensino e demonstração, e também por reconhecimento

dos resultados e envolvimento das pessoas.

Mais ainda, um grupo profissional que tem de estar envolvido

desde a primeira hora, pelos motivos acima, são

as equipas clínicas.

Que obstáculos existem? Como os suprimir?

Foram identificados vários, sendo agrupados nos seguintes:

temas de financiamento e contratação; temas de autonomia

das instituições, sobretudo em matéria de RH.

Primeiro, quanto ao financiamento, indo ao encontro de

um pilar fundamental do VBHC, se houvesse relação de

objetivos ligados à centralidade do doente com os mecanismos

de financiamento, seria um importante fator de

incentivo. Segundo, trata-se de procurar eficácia e eficiência

na gestão, pois quanto à autonomia e a mecanismos

de gestão de recursos humanos, sabemos que é impossível

recrutar as pessoas certas no momento certo, ou remunerar

diferentemente de modo a incentivar, ou ajustar

quadros de pessoal em caso de reestruturação. Esta é

uma barreira significativa à reconfiguração da orgânica e

das carteiras de serviços dos hospitais.

Quanto à forma de abordar estes temas, as propostas vão

em três linhas complementares. Primeiro, atividades de

formação, quer mais introdutórias, quer por recurso a

metodologias de formação-ação para combinar ação com

pedagogia. Segundo, fazer provas de conceito, acompanhar

as experiências que estão em curso e publicar/analisar

os resultados. Em terceiro lugar, explorar os mecanismos

já existentes no país, direcionando-os para o tema

do financiamento e/ou referenciação de doentes com base

em VBHC como, por exemplo, os centros de referência

da Direção Geral de Saúde ou os contratos com a

Administração Central do Sistema de Saúde.

Como reconhecer as vantagens?

Para os inquiridos, a informação e o conhecimento são

um resultado crítico para responder a esta pergunta. É

com estes recursos que se vai educar os públicos, ou seja,

os profissionais e os doentes, pois ambos são importantes

para a implementação com sucesso de projetos. Adicionalmente,

importa valorizar essa informação e conhecimento

(os insights derivados da análise dos dados) nos

processos de tomada de decisão, para benefício destes e

para melhor reconhecimento junto dos clínicos das vantagens

do VBHC.

Como abordar a questão da construção dos pathways?

Em Portugal há muito a fazer neste capítulo e não há uma

experiência difundida. Há projetos com bons resultados

na construção de dezenas de pathways por patologia,

mas apenas em determinadas instituições públicas e em

privados. Assim, enquanto ferramenta de uso corrente,

ainda não é uma realidade nos hospitais nacionais.

Os inquiridos referem também que tão importante quanto

conceber estes documentos, é monitorar o seu uso.

De facto, esse é o propósito fundamental da sua elaboração

- é controlar a variabilidade indesejada, através de

documentos de consenso académico e científico que posicionem

os cuidados no estado da arte e os tenham contextualizados

num determinado percurso administrativo

e multidisciplinar, holisticamente concebido.

Por outro lado, o pathway pode ser um mapa especialmente

rico, que além de indicar percursos, oferece informação

adicional para tomada de decisão e para estudo

a cada momento, fruto do trabalho inicial, do desenvolvimento

de conteúdos e do esforço de aprendizagem ao

longo do tempo. Assim, os utilizadores confiarão mais

neste instrumento, como um guia de navegação, melhorando

a adesão.

Qual o papel das TIC? O que se espera destas ferramentas?

As opiniões colhidas podem resumir-se em dois pontos.

Primeiro, precisamos de TIC funcionantes para ter bons

resultados de VBHC. Ou seja, elas têm de ser efetivos

apoios à decisão, à eficiência e à qualidade dos cuidados.

E têm que servir para construir valor na perspetiva dos

doentes, ou seja, têm de ter um impacto diferencial positivo

- aferido na perspetiva dos resultados e/ou da sustentabilidade

dos sistemas. Estes resultados tipicamente

implicam medir a satisfação dos doentes e dos utilizadores

com estas ferramentas.

Qual o papel dos incentivos a profissionais envolvidos?

É unânime a visão de que os incentivos/compensações fazem

parte de uma relação laboral saudável e consequente,

independentemente da sua forma e se estamos em

contexto VBHC ou noutro. A natureza desses incentivos

é que não é consensual nos exemplos oferecidos pelos

respondentes - mas não será o aspeto mais relevante. Importa

associar incentivo (genericamente definido) a objetivos,

para guiar a ação e eliminar as contradições entre os

incentivos existentes à data.

No caso específico de explorar a prescrição do VBHC

quanto ao uso de incentivos para melhor alinhar as prioridades

dos profissionais, em direção aos outcomes que

interessam ao doente, há algumas considerações sobre

como poderiam funcionar.

Assim, numa primeira linha, encarando como prémios e recompensadas

(dinheiro, reconhecimento, progressão na

carreira, formação financiada, etc.) podem estar alinhados

com a implementação com sucesso de projetos

VBHC, com determinados outcomes atingidos e contratualizados

e/ou com os resultados medidos junto dos

doentes sobre as intervenções/planos de cuidado sobre

eles executados. Deve ser sempre incluída e privilegiada

a perspetiva dos doentes.

Noutra linha, o incentivo também pode advir - aqui relaciona-se

com o que foi dito a propósito da medição de

resultados - da comparabilidade de resultados. Assim, os

exercícios de benchmarking e a transparência voltam a ser

fundamentais, desta vez para motivação e apoio à execução

das tarefas. Este tipo de exercício vale pelo efeito

catalisador que as comparações promovem.

Que prioridades têm as instituições neste momento?

Foram sugeridas 10 possibilidades de resposta, e ainda

deixada uma caixa em branco para outras sugestões. As

opções pré-definidas foram: aproveitar para reconfigurar

o hospital na sua orgânica; aumentar a escala da minha

operação; aumentar a produtividade; aumentar a qualidade

geral dos serviços prestados; aumentar a satisfação reportada

pelos doentes; explorar formas de integração

com entidades externas; financiar investimento; lidar com

a (des)motivação dos RH; manter uma operação com o

orçamento equilibrado; recuperar listas de espera.

Estas opções estão alinhadas com preocupações do momento

e algumas, deliberadamente, são possíveis linhas

de força para o futuro mais afastado. A ideia é verificar

duas dimensões: por um lado, se as prioridades das instituições

estão mais focadas em temas de resolução mais

imediata ou mais diferida; e, por outro, se esses temas

têm relação com programas de VBHC.

Analisando os extremos verifica-se que o Top 3 são: o aumento

da qualidade geral dos serviços prestados; a recuperação

das listas de espera; o aproveitar para reconfigurar

o hospital. Secundariamente, aparecem o aumento da

produtividade e a motivação dos recursos humanos (embora

este tenha sido a 1ª opção de alguns, mostrando que

é um tema sensível). No outro extremo, as três menos

votadas foram: o aumento de escala (crescimento da ins- }

70 71


GH OPhghgh gestão

tituição); financiar investimento; explorar integração com

entidade externas.

Ou seja, por um lado há um conjunto de prioridades definida

e as instituições sabem o que querem. Por outro lado,

parecem ser preocupações focadas no rescaldo e ressurgimento

após a paragem forçada da atividade económica

geral, o enfrentamento da fase inicial da crise epidémica

e da alteração grave da normalidade das operações

hospitalares. A questão é se o VBHC pode contribuir com

respostas para estes temas e quais. Com certeza que cada

tópico pode e deve ser melhor explorado, talvez com entrevistas

em profundidade, mas neste artigo importa dar uma

caracterização e pistas para estes trabalhos posteriores.

O VBHC tem aqui algum papel?

A manutenção ou aumento dos níveis gerais de qualidade,

num contexto de significativa rutura e reinvenção da

atividade operacional, é um desafio em qualquer contexto.

Estabelecer modos permanentes de trabalhar, contemplando

a realidade de prevenir a infeção por SARS-

CoV-2, tratar estes doentes e todos os demais, é outra

face habitualmente referida nos tempos atuais.

O VBHC, por se focar em optimizar outcomes que importam

aos doentes, através da adequada integração de

cuidados, pela exploração das possibilidades do estado

da arte com as equipas clínicas na liderança destes projetos,

endereça a preocupação de mais qualidade perfeitamente.

A questão da diminuição de custos tem que ver

com a eliminação de fontes de desperdício - e são várias

já documentadas nas últimas décadas - por variabilidade

indesejada de resultados e/ou de consumo de recursos

desnecessários. Assim, a preocupação com a produtividade

está igualmente contemplada numa abordagem

VBHC ao Mundo pós-Covid-19. Contudo, como se explicou

é igualmente capaz para responder a desafios de

curto prazo. Assim, justifica-se ter uma estrutura de outcomes

e unidades focadas em condições clínicas, até para

responder melhor a problemas imediatos, com qualidade

e produtividade.

O VBHC normalmente foca-se no médio e longo prazo,

por ser esse o horizonte natural não só na abordagem à

nossa saúde, mas também à generalidade dos investimentos

nesta cadeia de valor. Assim, o aproveitar as crises para

reconfigurar e fazer ressurgir as instituições, com base em

premissas que assegurem melhor a centralidade do doente

no processo de cuidados, é fundamental neste momento.

Que projetos VBHC são importantes?

O grupo, que podia escolher livremente (havia umas sugestões,

mas também uma caixa aberta para que os respondentes

pudessem explicar tudo quanto fosse relevante)

escolheu um conjunto de projetos para enfrentar o

contexto e prosseguir os objetivos acima descritos. A seguir,

apresenta-se o Top 5, por ordem de número de votos

de respondentes:

1. Um programa de medição de custos e outcomes numa

patologia a escolher;

2. Grupo de trabalho interno, com ou sem peritos externos,

para planear e gerir implementação;

3. Grupo de trabalho interno e/ou externo, ou em rede

com outras instituições, para desenhar um pathway duma

patologia;

4. Obter evidência de que o VBHC funciona e sobre os

resultados que gera;

5. Desenvolver o sistema informático para dar resposta às

necessidades do VBHC;

Ou seja, preferem-se projetos de entrada clara no tema,

que permitem abordagens estruturadas e riscos calculados,

embora indo todas no bom sentido por incluírem aspetos

de medida e a perspetiva de mudar o que for necessário

para oferecer um melhor serviço aos doentes. Outros

são complementares: por exemplo, não faz sentido a

aposta no sistema informático sem ter uma visão do que

se pretende deste, mas já faz sentido tê-lo em perspetiva

pois vai ser requisitado assim que o VBHC entrar em tração

nas instituições.

Por fim, os projetos menos votados (ou não votados de

todo) são os que envolvem articulação com pagadores

(Governo ou seguradoras), o trabalho com o Governo

(DGS, ACSS, INFARMED, etc.) para implementar projetos

e as candidaturas ao P2020 ou H2020.

Que parceiros posso/devo acionar?

De novo, os projetos não se realizam sem uma rede de

parceiros, tal como a atividade na cadeia de valor da saúde.

Por isso, as respostas variam em três direções. Primeiro,

houve respostas de conjunto, ou seja, não identificam

parceiros específicos porque acham importante assinalar

o carácter holístico da cadeia de valor. Segundo, assinalam

a indústria farmacêutica para as partilhas de risco e para

alinhar este parceiro com os interesses dos doentes. Terceiro,

referem o papel de outras unidades de saúde, para

colher outcomes e para fazer exercícios de benchmark.

Ou seja, o painel reconhece o carácter interdependente

da indústria de cuidados de saúde, e destaca alguns parceiros

potenciais, para projetos específicos.

Conclusão

Este artigo resume os achados de uma auscultação estruturada

a uma comunidade de stakeholders em saúde,

reunidos sob o tópico do valor em saúde, na APAH.

Concluímos pela pertinência da perspetiva conhecida como

VBHC, tanto na gestão de curto prazo, como na de

longo prazo, nas instituições da cadeia de valor da saúde

em Portugal.

Também verificámos que o estado de divulgação do conceito

de VBHC em Portugal é crescente, muito por via

de pessoas e instituições que testam o conceito e divulgam

os resultados. É um processo orgânico que pode ser

apoiado pela academia, empresas e instituições. A APAH

escolheu fazê-lo e neste momento agradece os contributos

recebidos.

Concluiu-se que o contexto atual, independentemente

das dificuldades do momento e da sua duração, é também

uma oportunidade para mudar. Esta mudança em

algumas instituições poder ser um momento de reconfiguração

e noutras uma ocasião para introduzir programas

de custeio ou monitorização de atividades. Em implementação

de VBHC, o importante, depois de constituídas as

equipas e assegurada a liderança clínica para o projeto, é

ter um objetivo e um projeto ligados, para prosseguir. Os

Grupo de trabalho em Valor

em Saúde da APAH

Coordenador: Francisco Rocha Gonçalves.

Membros: Andreia Borges; Cláudia Santos;

Cláudia Vaz; David Guerreiro; Filipa Baptista;

Filipa Fixe; Filipa Serra; Filipe Costa;

Helena Farinha; Inês Joaquim; Isabel Guerra;

Joana Camilo; Joana Cunha; Joana Sousa;

João Fonseca; João Leal; João Oliveira;

Luis Menezes; Luis Soares; Madalena Melo;

Márcio Joel; Maria Barros; Martinha Garcia;

Patrícia Redondo; Paulo Cortes;

Pedro Gomes; Ponciano Oliveira;

Rui Guimarães; Serafim Guimarães;

Tatiana Silvestre; Tiago Reis Marques.

recursos, nomeadamente a disponibilidade das pessoas

para projetos além da sua atividade profissional, a par do

tema das recompensas, são provavelmente mais fáceis de

resolver que os grandes temas da autonomia. O VBHC

é uma ferramenta para sinalizar a importância destes recursos

e objetivos.

Os projetos concretos que cada instituição vier a escolher

prosseguir advirão assim, das suas necessidades e das suas

prioridades. O mais importante é empreender um caminho

de riscos, custos e resultados calculados e divulgar as

aprendizagens no final. Assim, terá sido uma oportunidade

em qualquer cenário. Ao contrário de grandes investimentos,

em obras ou IT, o investimento em projetos de

VBHC envolve sobretudo horas de RH e devolvem quase

imediatamente mais satisfação aos profissionais, mais

envolvimento nas tomadas de decisão e informação útil a

diversos fins, além dos imediatos. Por isso, a sua mais valia

resulta clara rapidamente.

Por fim, os doentes são a razão de ser da indústria de

cuidados de saúde e são os principais beneficiários da reflexão

que este grupo empreendeu.

O grupo mostrou, como se esperava, um conhecimento

profundo da situação do sistema de saúde português e

de possíveis soluções. Através de uma metodologia colaborativa

construímos uma estrutura de prioridades que

agora se oferece, bem como a sua reflexão sobre o potencial

do VBHC em Portugal.

Em breve este grupo oferecerá outros contributos, possivelmente

na linha da aprendizagem deste painel: formação;

evidência/sistematização de boas práticas; e capacidades

técnicas e estratégicas para apoiar projetos através

dos seus membros. Ã

72 73


GH Investigação

O IMPACTO DA TRANSFORMAÇÃO

DIGITAL E A LIDERANÇA

NO FUTURO DA SAÚDE

Teresa Magalhães

Professora Convidada e Administradora Hospitalar

NOVA National School of Public Health, Public Health

Research Centre, Universidade NOVA de Lisboa,

Comprehensive Health Research Centre (CHRC)

Afonso Pedrosa

Diretor do Serviço de Inteligência de Dados

- Centro Hospitalar Universitário São João

Carlos Sousa

Direcção de Sistemas e Tecnologias

de Informação - Hospital da Cruz Vermelha

Rita Veloso

Vogal Conselho Administração

- Centro Hospitalar Póvoa de Varzim

- Vila do Conde, EPE

Zita Espirito Santo

Coordenadora do Gabinete de Gestão de Projetos,

Investimentos e Património - Centro Hospitalar e

Universitário de Coimbra, EPE

A

transformação digital, o que é?

A transformação digital (TD) é vista

ainda por muitos como um tabu, algo

que não se sabe muito bem ainda o

que quer dizer e que deixa muitos

com dúvidas de: afinal do que estamos a falar?

Este artigo pretende ser uma ajuda a desmistificar este tema

e também uma primeira abordagem para alinharmos

ideias e partilharmos conhecimento entre este grupo de

trabalho de gestão de informação em saúde (GTGIS) da

APAH e para e o universo de leitores da Gestão Hospitalar

que se pretende detalhar em números futuros.

Podemos dizer que a TD é entendida como o uso da

tecnologia para aumentar de forma significativa a performance

das instituições, quer internamente, quer na sua

relação com os seus clientes, através de novos modelos

de negócio que a tecnologia digital permite.

Espera-se, assim, melhorar a experiência dos clientes através

do digital em todos os pontos de contacto no ciclo

de vida dessa experiência, passando cada vez mais a dispormos

de ecossistemas digitais onde o real e o virtual

se encontram usando a robótica, genética, IA e outras

Miguel Cabral de Pinho

Médico Assistente de Saúde Pública no Agrupamento

de Centros de Saúde (ACES) Maia/Valongo,

Administração Regional de Saúde do Norte, I.P.

tecnologias a nosso favor. São tempos que inauguram

uma nova civilização, novas formas de ser, viver, trabalhar,

governar e imaginar.

E qual é o potencial para as organizações de saúde?

O desperdício nas organizações de saúde, é um tema

recorrentemente falado e que segundo a OCDE pode

ocorrer em três vertentes: os doentes não receberem

os cuidados necessários, os recursos poderem ser reduzidos

ou melhor alocados obtendo a mesma qualidade

de prestação de cuidados, e os recursos serem desviados

para outros pontos que não diretamente a prestação de

cuidados. 1

Segundo vários estudos 20% dos gastos em saúde é desperdício,

existindo aqui uma enorme oportunidade de

realocar este desperdício em atividades que realmente

façam a diferença. 2,3

Relativamente às doenças crónicas (DC) 1 em cada 4 pessoas

na União Europeia sofre de DC e o seu tratamento

representa um enorme peso nas estruturas de saúde e

no apoio social. 4 Em Portugal, 3.9 milhões de portugueses

(57,8%) reportaram ter pelo menos uma DC. 5 É conhecido

que 80% dos riscos de DC podem ser reduzidos se

optarmos por estilos de vida saudáveis quer na alimentação

quer no ambiente onde vivemos e trabalhamos. E

sabemos também que 70 a 80% do orçamento da saúde

é gasto para tratar DC, mais de 115 biliões de euros por

ano na União Europeia. Cerca de 97% deste orçamento

é dedicado para tratamento, gestão das DC e administração

dos cuidados de saúde. Ficando apenas 3% dedicado

a promoção da saúde e prevenção da doença. 4

Muitas das doenças podem ser prevenidas e outras podem

ser atrasadas no seu aparecimento.

Reduzir o peso da doença é um dos objetivos que nos

une: governantes, administradores, profissionais de saúde,

associações de doentes e cidadãos de uma forma geral.

Permitindo realocar noutras atividades, nomeadamente

em prevenção da doença e promoção da saúde, investigação

e melhoria de eficiência das organizações em particular,

através do uso da tecnologia.

É, portanto, essencial que a mudança se faça, mas é incontornável

afirmar que o modo como tradicionalmente

prestávamos cuidados de saúde mudou. E esta mudança

tem vindo a ser feita ao longo dos anos. A chave está em

criar valor, a tecnologia tem de criar valor para os profissionais

e para os doentes, temos de a perceber e temos

de conseguir medir.

Tal como se ouve tantas vezes dizer: só conseguimos gerir

aquilo que conseguimos medir!

Assim, quando falamos de TD falamos nesta capacidade

de gerar valor e gerir a mudança. A TD e o caminho para

a saúde digital não se faz apenas porque existe tecnologia.

Sendo a transformação dos comportamentos uma das

vertentes mais difíceis de alcançar. 6

A cultura é o fator de sucesso mais importante na TD

e há que desenvolver empatia na forma como mostramos

e apresentamos o produto a quem ele se destina:

Profissionais ou doentes - através da criação de novos

modelos de prestação de cuidados (saúde digital), transformação

dos processos internos, tornando-os ágeis, gerando

maior eficiência e monitorização e transformar a

experiência do doente.

Mas qual a importância dos líderes digitais?

Para tal um dos fatores chave é que os líderes entendam

esta TD como estratégica.

No congresso da IDC Directions 2019 referia Serge Findling

na apresentação inaugural que apenas 46% das empresas

estão determinadas em ter estratégias claras para

esta transformação e veem o enorme potencial em seguir

este caminho. E que as restantes estavam distraídas, o barco

vai passar por elas e só por mero acaso o vão apanhar.

Na área da saúde, num inquérito recente nos EUA, apenas

7% das empresas de saúde e farmacêuticas disseram

que se tornaram digitais, em comparação com 15% das

empresas de outros setores. 7

Mesmo a nível governamental a estratégia tem de passar

por aqui, não é por acaso que passou a existir uma Secretaria

de Estado para a Transição Digital e um Ministério

da Economia que se passou a chamar de Economia e }

74 75


GH Investigação


A APOSTA NA TELESSAÚDE

NÃO SE RESTRINGE À

IMPLEMENTAÇÃO DE NOVAS

TECNOLOGIAS NOS PROCESSOS

CLÍNICO-ADMINISTRATIVOS

OU AQUISIÇÃO DE SOLUÇÕES

MUITAS VEZES ISOLADAS

LEVANDO A DUPLICAÇÃO

OU PERDA DE INFORMAÇÃO.


Transição Digital. Ninguém quer ficar para trás. Em 2018

no índice da UE de e-government, Portugal posicionou-se

numa posição até então nunca conseguida, em 29.º, mas

perdeu alguns lugares em 2020, descendo para 35º. 8,6

Medidas como o Simplex vieram trazer novas formas de

todos interagirmos com os serviços públicos administrativos,

o “cidadão digital”.

Este é um tema que tem vindo a assumir cada vez maior

importância também ao nível da academia 9 e nos webinar

promovidos pelos SPMS e APAH através do seu GTGIS 10

e um dos pontos referidos foi exatamente a necessidade

de liderança digital (LD) e de liderança em telessaúde,

telelíderes. E esta também se ensina.

A Healthcare Information and Management Systems Society

(HIMSS) descreve a LD do futuro como:

“Leadership in the future is not about having all the right

answers. It is about asking the right questions, empowering

and inspiring questions, that motivate the team or

group to learn, to work toward meaningful goals that are

aspirational.” 11,12

Reconhecemos que a LD e de forma particular a saúde

digital em telessaúde, é sem dúvida, um dos maiores facilitadores

(ou inibidores) da necessária mudança nas Organizações

mas, mais importante, nas Pessoas. Talvez uns

tenham despertado mais cedo do que outros, e outros

tenham sido despertados pela situação atual em que nos

encontramos. Talvez uns estivessem mais preparados do

que outros e estamos certos de que não partimos todos

do mesmo ponto de partida nesta matéria.

Mas quem será afinal um telelíder? Um telelíder é, acima

de tudo, uma Pessoa. Uma Pessoa que pauta pela

transparência, pela união, capaz de se adaptar de forma

ágil ao meio e às Pessoas que o envolvem, é simples e assume

compromissos com os seus profissionais e os seus

utentes e comunidade. Está constantemente à procura

de entrega de valor e fá-lo de uma forma humilde. Define

claramente os objetivos dos seus projetos e assume uma

comunicação eficaz promovendo o feedback às equipas

sem reservas. Apela e promove o pensamento “fora da

caixa”, mesmo quando este implica falhar, incentivando a

autonomia das suas equipas e a sua participação nas decisões.

No final, um telelíder é “apenas” uma Pessoa cujo

propósito é, através da tecnologia e processos ágeis,

melhorar a experiência das suas Pessoas.

Todos concordaremos que a aposta na telessaúde não se

restringe à implementação de novas tecnologias nos processos

clínico-administrativos ou aquisição de soluções

muitas vezes isoladas levando a duplicação ou perda de informação.

Exige antes um esforço e uma vontade de todos

para mudar: mudar a forma como instituições, profissionais,

doentes e cuidadores se relacionam entre si; mudar

para uma cultura cada vez mais digital, colaborativa e

de partilha.

E tudo isto requer Telelíderes. E estes precisam-se!

É necessário, portanto, uma equipa forte e robusta constituindo-se

como fator crítico de sucesso na liderança da

saúde digital do futuro para além das outras áreas da TD.

O que é afinal a saúde digital?

A saúde digital é uma das áreas da TD na área da saúde

que impacta diretamente na forma como prestamos cuidados.

Num consenso muito recente sobre a definição

de Saúde Digital, a HIMSS define-a da seguinte forma:

“Digital health connects and empowers people and populations

to manage health and wellness, augmented by

accessible and supportive provider teams working within

flexible, integrated, interoperable and digitally-enabled

care environments that strategically leverage digital tools,

technologies and services to transform care delivery.” 11

E qual é, afinal, o impacto e o valor da saúde digital para as

pessoas? Como pode a saúde digital transformar os sistemas

de saúde envolvendo as pessoas neste processo tanto

na promoção e prevenção como na gestão da doença?

Referimos, anteriormente, que um dos objetivos é reduzir

o peso da DC através de uma melhor gestão da doença,

apostando na prevenção da doença e na promoção da

saúde. A saúde digital engloba, no seu conceito, a telessaúde

e, dentro desta, a telemedicina e telemonitorização

e, através das tecnologias que já estão disponíveis, é uma

poderosíssima ferramenta para atingirmos resultados em

saúde e eficiência para o sistema de saúde. A criação de

valor e de evidência nesta área é absolutamente essencial

para podermos envolver profissionais e doentes.

Foi recentemente publicado a nível internacional um trabalho

de investigação realizado pelo grupo de investigação

da Professora Dulce Brito do Centro Hospitalar de

Lisboa Norte, o qual evidencia resultados excelentes na

telemonitorização de doentes com insuficiência cardíaca,

concluindo que a telemonitorização reduziu 12 meses de

hospitalização por todas as causas de mortalidade, bem

como, hospitalizações por insuficiência cardíaca, quando

comparado com o tratamento tradicional. 13

Este e outros bons exemplos que já temos no terreno são

o futuro e, enquanto APAH, iremos brevemente, no nosso

programa de aceleração digital em e-learning (Academia

APAH - Go Digital), dar voz e partilhar estes projetos.

Que tecnologias suportam a TD na área da saúde?

Decidir em quais as tecnologias emergentes que vale a

pena investir e liderar a mudança costuma ser a parte

mais difícil na TD. Além disso, a adaptação à era digital

exige uma mudança em direção a uma mentalidade flexível

e de risco. Significa abrir mão de processos de negócio

desatualizados e confiar que a disrupção trará grandes resultados.

Algumas das tendências que podem beneficiar

com a TD são:

• Big data na área de saúde: dispor da capacidade de cruzamento

de vários tipos de dados do processo clínico pode

trazer vários benefícios, desde o conhecimento profundo

do negócio até à melhoria dos processos, por

exemplo, na redução de erros de medicação;

• Tratamento de pacientes com realidade virtual: permitir

que profissionais e utentes possam aprender com a simulação

da realidade, é uma tendência com uma utilidade real;

• O crescimento de dispositivos médicos móveis: capacidade

de monitorização e interação entre paciente e profissional

e ambiente - a internet of things (IoT);

• Análise preditiva: ajuda a prever cenários que possam

ser importantes. Um bom exemplo é a aplicação desta

tecnologia na análise da evolução da atual pandemia;

• As maravilhas da IA: chatbots e assistentes de saúde virtuais

são exemplos de tecnologia baseada em IA com a

qual os pacientes se estão a familiarizar. Os chatbots podem

preencher uma infinidade de funções, desde representantes

de atendimento ao cliente a ferramentas de

diagnóstico e até mesmo terapeutas;

• Tecnologias de workflow ou agentes inteligentes, que

monitorizam os registos e correlacionam escalas e resultados,

notificando os profissionais, em sintonia com as

NOC, guidelines e resultados esperados. E de igual forma,

as tecnologias point-of-care e bedside por via mobile, que já

elevavam muito a segurança dos doentes. Hoje podemos

escalar para outros níveis o seu potencial!

Será através desta visão holística e da utilização combinada

de metodologias, normas e técnicas inovadoras, que

poderemos materializar uma medicina de precisão, personalizada

e preventiva em áreas como imagens médicas,

descoberta de medicamentos e genómica.

O IoT enquanto tecnologia interliga-se com várias componentes,

faz parte de um ecossistema mais vasto, fala-se

inclusive e cada vez mais na “internet de tudo” e não das

coisas. É a base para algo muito maior que sem esta

possibilidade era impossível falar-se em TD, permite por

exemplo fazer hospitalização domiciliária com monitorização

contínua. Falamos também dos relógios digitais que

cada vez usamos mais e têm incorporados estes devices

que permitem gerir a nossa saúde sobre diversos aspetos.

Dentro do hospital os dispositivos de IoT podem medir

regularmente a temperatura, a pressão arterial, os níveis

de oxigénio de um doente e estar integrado com o processo

clínico eletrónico, diminuindo o erro do registo de

dados e fazendo-o de uma forma atempada. As capacidades

são infinitas!

Num estudo da Gartner, 86% das empresas entrevistadas ligadas

à prestação de cuidados responderam terem uma arquitetura

de IoT a funcionar em grande parte das suas áreas. 14

De referir que a expetativa de crescimento é em 2025 de

duas vezes mais em termos de devices ligados, e em termos

de dados gerados é de seis vezes mais, é enorme a

potencialidade do que podemos fazer com estes dados. 14

É por aqui que temos de fazer a diferença, não interessa

ter o device para lembrar o profissional de desinfetar

as mãos se depois não conseguimos medir, se não

conseguirmos mudar comportamentos, se não conseguirmos

criar inteligência em cima destes dados e influ- }

76 77


GH Investigação

enciar resultados. Vemos efetivamente o ecossistema do

IoT com um grande potencial para as organizações de

saúde, mas mais do que ligar devices, é criar valor, ligamos

pessoas, ligamos devices mas têm de coexistir com as

outras componentes, em particular com a componente

analítica e a segurança e ser pensada desde raiz como

parte integrante na construção de edifícios hospitalares.

Tal como se tem um projeto de segurança ou de energia,

esta também deve ser pensada como tal, como também

se valorizava num seminário da ENSP (2020) e dos quais

já existem excelentes exemplos pelo mundo. 15 A outra

questão que se coloca é a privacidade e segurança de

tudo o que envolve tecnologias na transformação digital.

As questões da cibersegurança

Em saúde, podemos dizer que a gestão do risco assume

uma dimensão tridimensional. Para além do risco clínico e

não-clínico, temos mais recentemente a perspetiva digital,

expressa na dimensão de cibersegurança.

Nunca como agora, a cibersegurança foi tão relevante

para salvaguardar a excelência da prática de cuidados,

motivada pelo crescendo de processos de TD.

A dimensão desmaterializada que suporta o registo de

cuidados, a tomada de decisão, a segurança do doente, a

conformidade legal e outras, pressupõe a existência de

mecanismos que assegurem a confidencialidade, integridade

e disponibilidade da informação clínica e administrativa.

Ao que acresce a importância do não repúdio, ou

seja, a autenticidade de uma mensagem ou artefacto de

informação, produzido no sistema de informação eletrónico.

Este atributo ganhou preponderância por via do Regulamento

Geral de Proteção de Dados (RGPD), dada

a necessidade de se assegurar que a integridade dos dados

está protegida e que o emissor (p. ex. instituição de

saúde) e o recetor (p. ex. doente, tribunal), não têm qualquer

motivo para negar ou repudiar determinada informação

sobre o repositor digital.

Para esta missão, as organizações de saúde podem recorrer

e beneficiar de novas tecnologias como a IA e machine

learning, para reforçar e automatizar os próprios

mecanismos de cibersegurança, no respetivo ecossistema

de informação clínica e organizacional.

Sublinha-se que a par da dimensão tecnológica, os processos

e as pessoas são fator de sucesso também na cibersegurança.

Uma cultura de partilha, sem sofismas ou a

nomeação de novos agentes com o médico responsável

pela informação, o encarregado de proteção dados ou o

responsável pela segurança informática, representam diferenciadores

de mudança, cruciais para uma cultura organizacional

amadurecida e capaz de responder às ameaças

ao ecossistema de informação digital.

Conclusão

Falámos de TD, de LD, de saúde digital, de telessaúde, de

tecnologias de suporte e de cibersegurança. O futuro está

aqui, é agora e depende de todos nós, administradores e

profissionais de saúde liderar esta TD. Como dissemos

ninguém quer ficar para trás.

Sublinhar também o papel da monitorização da adoção

destas tecnologias, ou a medição dos resultados, na medida

da proposta de valor subjacente ao investimento ou

ROI Social. A monitorização de boas práticas em tempo

real ou a avaliação do impacto da adoção das guidelines

nos outcomes clínicos sustentam, como nunca até aqui, a

melhoria contínua e conferem uma nova dimensão a

qualquer framework de acreditação organizacional.

A APAH e este grupo de trabalho consideram uma questão

prioritária, a divulgação, transmissão de conhecimento

e o ensino através da academia APAH. Estes temas aqui

abordados já podem ser acompanhados nos nossos diferentes

canais, YouTube com os webinars de TD na saúde,

e na Academia da APAH com o programa de aceleração

tecnológica na saúde. Ã

1. OECD. “Tackling wasteful spending on health”. OECD Publishing, Paris. 2017.

http://dx.doi.org/10.1787/9789264266414-en

2. WHO. Health systems financing: the path to universal coverage. Geneva: World

Health Organization. 2010.

3. Berwick, DM; Hackbarth, AD. “Eliminating waste in US health care”. JAMA.

307: 1513. 2012.

4. CHRODIS. Implementing good practices for chronic diseases. 2020.

http://chrodis.eu/about-us/

5. INSA. Inquérito Nacional de Saúde com Exame Físico 2013-2016. Instituto Nacional

de Saúde Doutor Ricardo Jorge. 2015. http://repositorio.insa.pt/bitstream/

10400.18/5748/4/INSA-info-doenca-cronica-PT.pdf

6. UN. “E-Government survey 2020: Digital government in the decade of act”. Department

of Economic and Social Affairs. United Nations, New York. ISBN: 978-

-92-1-123210-3. 2020.

7. Vatash, P., “Digital Intelligence Briefing: 2018 Digital Trends”. Adobe. 2018. https:/

wwwimages2.adobe.com/content/dam/acom/au/landing/DT18/Econsultancy-

-2018-Digital-Trends.pdf

8. ONU. “Estudo sobre governo eletrónico da organização das nações unidas: Orientar

o governo eletrónico para apoiar a transformação digital rumo a sociedades

sustentáveis e resilientes”. Departamento de Assuntos Económicos e Sociais. Organização

das Nações Unidas (versão em língua portuguesa). ISBN: 978-92-1-

-123205-9. 2018.

9. Martins, H., “Bring on the (digital) revolution: how to bootstrapp a country on

digital health”. 1º Seminário Digital Public Health. ENSP. 2020.

https://www.youtube.com/watch?v=-6GDwp0lLjE

10. MartinsS, H., “Liderança Digital ENESIS 20-22”. SPMS/APAH. 2020. https://apah.

pt/pec-events/transformacao-digital-implicacoes-na-saude-4-o-webinar-apahspms/

11. Snowdon, A., “Digital Health: A Framework for Healthcare Transformation”.

HIMSS. 2020.

https://cloud.emailhimss.org/digital-health-a-framework-for-healthcare-transformation

12. Kane, G.C.; Phillips, A.N., Copulsky, J., Andrus, G., “How Digital Leadership Is(n’t)

Different: Leaders must blend traditional and new skills to effectively guide their organizations

into the future”. MIT Sloan Management Review. Mar 2019.

13. Nunes-Ferreira, A. et al., “Non-invasive telemonitoring improves outcomes in

heart failure with reduced ejection fraction: a study in high-risk patients”. ESC Heart

Failure. Published online in Wiley Online Library (wileyonlinelibrary.com) DOI:

10.1002/ehf2.12999. 2020.

14. Gupta, A., Sharpington, K., “Forecast Analysis: Healthcare Providers Internet of

Things Endpoint Electronics and Communications Revenue, Worldwide”. Gartner.

2019. ID: G00441628.

15. ENSP, "O impacto do IoT na arquitetura Hospitalar". 4º Seminário de Arquitetura

Hospitalar. Disciplina de Tecnologias e Equipamentos Hospitalares. ENSP. 2020.

78


GH PUBLICAÇÃO APAH

APRESENTAÇÃO DO LIVRO

"UM OLHAR SOBRE A EVOLUÇÃO DA

GESTÃO HOSPITALAR EM PORTUGAL"

DE JOSÉ NOGUEIRA DA ROCHA

António Correia de Campos

Sócio Honorário APAH

Este livro engana muito. A princípio julga-se

que é um trabalho sobre leis orgânicas de

hospitais, com todo um cortejo de fastidiosas

descrições que possam vir à ideia. E

não é. Depois, pensa-se que é uma autobiografia

e não é. Haverá quem possa pensar que o autor

pretende falar no que jamais teria alcançado, vingar-se da

adversidade, procurar protagonismo serôdio, lutar contra

fantasmas do passado. E não é nada disso. E haverá ainda

quem possa pensar que se trata de uma vindicta política,

o autor ter-se-ia afastado da política muito cedo e agora

com a inimputabilidade do peso dos anos, considerar-se-

-ia livre para dizer o que pensa no seu íntimo. Olha quem!

Não conheço ninguém mais reservado que José Nogueira

da Rocha, nem mais cuidadoso e comedido em posições

que possam ferir outros, nem mais distante da espuma

dos dias, nem mais afastado da intriga malsã. Não,

nada disso!

Claro que o livro trata de hospitais e discute a sua organização.

Claro que o autor relata um pouco da sua vida, não

muito e sempre dizendo mais de si através do que pensa

dos seus mentores e modelos, do que confessando-se ao

leitor anónimo. Claro que quem foi tudo o que quis na vida,

alto funcionário, administrador-geral do maior hospital

do País, legislador influente, docente respeitado e marcante,

diretor-geral de duas grandes unidades, presidente do

SUCH, deixando na lei uma boa parte do que refletira,

sempre com proverbiais cautelas, quem granjeou admirações

à esquerda e à direita, acima e abaixo do seu estatuto,

não tem necessidade de mais protagonismo.

O livro ajuda a pensar através do desfiar do passado.

Ajuda a escolher através de métodos da gestão empresarial

que imprimem racionalidade em terrenos onde ela

é quotidianamente desmontada pelo imprevisto, como

exemplarmente mostra em capítulos finais. Ajuda a respeitar

o presente através da tranquila análise de 53 anos

de vida social, económica e política de enormes mudanças.

Ajuda a admirar figuras que sucessivamente nos mereceram

primeiro, desconfiança, a seguir, temor reverencial,

depois, autoridade técnica, mais tarde, respeito pelo

serviço da coisa pública, e logo a seguir, admiração intelectual,

simpatia, adesão sem reservas, homenagem e finalmente

saudade. Figuras que esta nossa privilegiada geração

reconhece terem sido essenciais no seu exemplo de

vida pública: poderiam ter sido banqueiros ou prósperos

dirigentes de empresa, entraram remediados e remediados

saíram. Poderiam ter sido políticos de sucesso, limitaram-se

a cumprir o dever de servir com devoção, competência

e probidade. Poderiam ter tido uma vida sossegada

ou divertida, preferiram trabalhar sempre, com prejuízo

da própria saúde e privação de tempo familiar. Sim,

as pessoas que Nogueira da Rocha repetidamente exalta

como seus modelos, Coriolano Ferreira e Augusto Mantas,

para me limitar apenas aos dois gerontes da nossa família

hospitalar, e mais todos aqueles que ambos selecionaram,

prepararam e empurraram para voar, alguns já

longe de nós, tiveram o privilégio de viver e trabalhar em

tempos onde quase tudo era possível.

Teve-se por vezes a ilusão de que tínhamos o mundo nas

mãos e as costas protegidas pelos arcanos. Mas cedo ganhámos

a experiência de que quando a política parecia

mais reformista, como no consulado de Marcelo Caetano,

nem todas as reformas se alinhavam e retrocessos surgiam

amiúde. Ou de que quando tudo de bom se esperava

de antes e depois da revolução de 1974 afinal, nos

hospitais a confusão aumentava, como acontecia nos anos

de 72 a 77 que Vasco Reis designa por período de “administração

hospitalar dormente ou doméstica”. Ou ainda a

ilusão de que as boas leis fazem bons os hospitais, como

pensámos ser possível em 1968 com o Estatuto Hospitalar

e o Regulamento Geral dos Hospitais, ou em 1977

com a legislação que venceu por cansaço e bom senso o

modelo autogestionário dos agitados anos do PREC, saída

da pena afiada de Raul Moreno Rodrigues e da pró-atividade

de Paulo Mendo, sempre na ilusão de que o conceito

de autonomia financeira era o mesmo na Av.ª João

Crisóstomo e na Rua da Alfândega; ou finalmente, em

2002-2005, com a criação do modelo de hospitais sociedades

anónimas, depois reconvertidos em entidades públicas

empresariais, onde eu próprio tive intervenção direta.

Puras ilusões, pelas quais saíram derrotadas as bondosas

intenções de mais autonomia para os hospitais, de mais

responsável gestão intermédia, de orçamentos iniciais mais

próximos da despesa anual final, de mais fácil recrutamento

e de mais flexível contratação de bens e serviços. Em

50 anos, pouco ou nada mudou nessas matérias. Mas deixemo-nos

de pessimismos, pois há muito a saudar.

Saudemos os anos sessenta com a criação do Ministério

da Saúde, da Direção-Geral dos Hospitais e do SUCH; a

publicação da primeira legislação aceitável sobre financiamento

em 1966, da pena conjunta de Neto de Carvalho,

Coriolano e Mantas, os excelentes cursos que especialistas

franceses vieram lecionar entre nós no ano de 1968,

bem como a geração dos seis meninos de Rennes que

foram, vieram e venceram, sempre sob a asa protetora

de Coriolano; depois a criação da ENSPMT, onde se inseriu

o Curso de Administração Hospitalar já em 1970.

Saudemos os anos setenta, pela legislação premonitória

da universalidade de acesso, preparada por Gonçalves

Ferreira e Arnaldo Sampaio, o aproveitamento do regime

de instalação que permitiu arejar velhos e novos hospitais,

o SNS que veio dar a volta a tanta coisa parada, sobretudo

no interior do País e que permitiu o difícil parto da

fusão dos Serviços Médico-Sociais da Previdência com os

Centros de Saúde - um parto de 13 anos, tantos os que

decorreram entre 1971 e 1984, quando a união se concretiza.

Foi ainda e também no final dos anos setenta que

se começou a estruturar de novo o Ministério, a organizar

as carreiras médicas, a reforçar novos e velhos hospitais

distritais para acolherem a pletora dos jovens internos e

finalmente a normalizar o famoso regime de instalação.

E foi também nessa década que oito novos e modernos

hospitais distritais entraram em funcionamento.

Onze anos depois do esforço normalizador das orgânicas

hospitalares de 1977, surge nova legislação hospitalar,

onde Nogueira da Rocha tem papel de relevo: regressa a

visão empresarial do hospital, quase letra por letra como

estava no estatuto de 1968. Vinte anos foram necessários

para rever e corrigir derivas do curso da história. Chegam

os Centros de responsabilidade (CRI) onde não resistimos

à tautologia do “integrados” que Rocha condena.

Entram os orçamentos programa e esboça-se o princípio

da contratualização de cada hospital com o grande financiador

central, com base na produção.

O que não teria sido possível sem a visão rasgada de

Augusto Mantas que se virou para o outro lado do Atlântico

aproveitando fundos de ajuda externa dos EUA.

Para haver GDH tinha que haver codificação clínica, o

que permitia técnicas de revisão do desempenho pelos

pares (peer review) e que abriu o caminho à criação de

modernos sistemas de informação para gestão. Mantas

foi então ajudado por João Urbano e Margarida Bentes,

já não entre nós, e por um grande lote de excelentes

administradores. Tal como havia sido ajudado, em 1970,

pelo excelente Eduardo Sá Ferreira, recentemente desaparecido

do nosso convívio. Portugal ficou então à cabeça

do movimento europeu de modernização da gestão

hospitalar. Como prémio de trabalho, Mantas é demitido

de diretor geral, por razões sinistramente incompreensíveis.

Quartel de inverno, a ENSP acolhe-o a tempo inteiro

e dele utiliza méritos docentes e de administração,

sem contar com a simpatia imensa que derramava sobre

gerações de formandos.

Menos de dez anos depois é concessionada a gestão do

Amadora-Sintra a qual durou até 2008. Ensaiam-se novas

formas de gestão, sempre com a autonomia no horizonte,

nos hospitais de Matosinhos e Santa Maria da Feira. Prepara-se

o terreno para a empresarialização com uma mera

resolução de CM, de Fevereiro de 2002 (mal eu sabia

em que camisa me enfiava). Um governo de direita cria os

hospitais SA, que o governo socialista seguinte reconverte

sem subverter, em Entidades Públicas Empresariais, até

agora permanecendo, sem brilho nem glória, tantas foram

as atribulações das prolongadas crises financeiras entre

2008 e os nossos dias.

José Nogueira da Rocha considera-se um profissional }

80 81


GH PUBLICAÇÃO APAH


ESTE LIVRO É UM PRODUTO

DE CONHECIMENTO, DE RICA

EXPERIÊNCIA PROFISSIONAL,

DE UMA INVEJÁVEL FIRMEZA

DE PRINCÍPIOS E DE UMA

AGRADÁVEL E SEMPRE AMIGA

INTELIGÊNCIA EMOCIONAL.

VALE A PENA ESTUDÁ-LO.


académico e vale a pena determo-nos um pouco sobre o

que levou muitas escolas de saúde pública a recrutarem

na alta administração os seus primeiros docentes. Tal

aconteceu em Portugal em 1968 com a criação da ENS-

PMT e o recrutamento de Arnaldo Sampaio, Coriolano

Ferreira, Gonçalves Ferreira; Artur Moniz. Costa Andrade,

Amélia Leitão, Cayolla da Motta, Laura Ayres, Caldeira da

Silva, Vasco Reis, Nogueira da Rocha, Francisco Ramos,

nós próprios e muitos outros. Não havendo prévia carreira

académica foi-se à alta administração e conferiu-se-lhe

a graduação necessária. Em troca das palmas académicas

recebeu-se experiência, conhecimento da vida e ligação

permanente aos serviços e à prática profissional. Uma

troca de interesses sob a forma de recursos humanos

que torna as escolas de saúde públicas progressivamente

transportadas dos ministérios da saúde para as universidades.

Exemplos anteriores abundam em outros países,

mesmo nos que tinham academias fortes e antigas. Na

Universidade de Johns Hopkins, Ernest Stebbins foi diretor

durante muitos anos, tendo antes sido o comissário de

saúde do estado de Nova Iorque. Na London School of Hygien

and Tropical Medecine, Robert Logan tinha sido médico

da Royal Navy. Na Bélgica, o Professor Halter, da Escola

de Saúde Pública da Universidade Livre de Bruxelas era

simultaneamente Secretário-Geral do Ministério da Saúde.

Sem complexos, Nogueira da Rocha fala-nos positivamente

dessa fertilização cruzada entre funções executivas

que desempenhou e responsabilidades docentes e de investigação.

E faz bem, pois se a pura academia é essencial

para garantir qualidade na pesquisa e expressão do conhecimento,

uma componente de vida prática é indispensável

para que o ensino ganhe âncora no terreno da vida.

Mas é nos três capítulos finais que o autor finalmente se

revela. No primeiro analisa, com a distância do tempo, a

evolução da gestão hospitalar, comentando as alterações

de trajetória; no segundo analisa estímulos ou incentivos,

dificuldades, constrangimentos e contingências, dissecando

com racionalidade de gestor, não apenas os momentos

de instabilidade, mas também os de forte progresso,

como o modelo e a escola de formação dos administradores,

as influências estrangeiras, de França, dos EUA, da

OMS, da Federação Internacional dos Hospitais e traça

a rota da crescente complexidade hospitalar, da sempre

insuficiente autonomia, da parcimónia de recursos, da fragilidade

e indefinição dos níveis intermédios de gestão.

E no terceiro ensaio final, desvenda opiniões, atividade em

que, como sabemos, é sempre recatado. Mas não esconde

a sua posição de manter a estrutura das entidades empresariais,

embora modernizada e reforçada, de respeitar

o movimento das PPP e não as demonizar, condicionando

o seu êxito à qualidade dos contratos iniciais e ao

acompanhamento tutelar. Confirma o empenho na profissionalização

da gestão de hospitais e refere o seu alargamento

a áreas como a enfermagem; propugna a criação

de CRI, lembrando, todavia, quão imprevisível é o hospital

e quão perigoso o corporativismo. E coloca em termos

corretos o mito do subfinanciamento a par da realidade

da subgestão.

Finalmente José Nogueira da Rocha entra Covid-19 dentro,

pela ótica das oportunidades. Lembra que é altura

de se confirmar o circuito vertical da atenção ao doente,

desde a admissão pela urgência, a retenção na observação,

a passagem à medicina interna, o trânsito temporário,

espera-se, pelos cuidados intensivos, o regresso pelos

intermédios, a hospitalização normal e alta. Refere o quanto

isto vai implicar no desenho de novos ou renovados

hospitais. Insiste na flexibilização da gestão do hospital, a

partir de mais e mais fino planeamento de recursos, alarga

a criação de CRI aos setores operacionais, não receia

a externalização do que possa ser mais bem feito fora do

hospital ou dentro, mas por outros. Insiste em melhor comunicação,

melhor controlo, melhor avaliação e mais assertividade

e coragem nas medidas retificadoras. Nenhuma

destas opiniões resulta de palpites. Segura-se na opinião

dos clássicos da gestão, invocando de novo Fayol, De

Bruyne e Drucker para se concentrar na missão de melhorar

sempre o processo de tomada de decisões para

que as coisas aconteçam como se planeou.

Este livro é um produto de conhecimento, de rica experiência

profissional, de uma invejável firmeza de princípios

e de uma agradável e sempre amiga inteligência emocional.

Vale a pena estudá-lo. Ã

82


GH PUBLICAÇÃO APAH

VALUE BASED HEALTH CARE

EM PORTUGAL

Francisco Ramos

Professor da Escola Nacional de Saúde Pública

A

gestão em saúde, em particular a gestão

hospitalar, é matéria de estudo e

investigação há décadas. Em Portugal,

estão bem documentados os esforços

para comprovar a especificidade e a

complexidade da realidade hospitalar, e as tentativas de

lhe corresponder com formas próprias de gestão e estatutos

jurídicos apropriados. Nunca foi realizado o balanço

da gestão hospitalar em Portugal, mas uma apreciação

sumária leva facilmente à conclusão que, apesar do coro

dos descontentes e insatisfeitos, o passado recente não

envergonha os protagonistas nem comprometeu o sucesso

do Serviço Nacional de Saúde, agora bem prestigiado

face à demonstrada capacidade de resposta perante a

pandemia em curso.

Mesmo antes da criação do SNS, a gestão hospitalar mereceu

atenção do legislador. Estatuto jurídico próprio e

um plano de contas específico foram instrumentos diferenciadores

do hospital público português na década de

70 do século passado. A par do desenvolvimento de carreiras

profissionais próprias, estes foram elementos decisivos

para a afirmação e o progresso da rede hospitalar

pública, apesar das restrições económicas associadas ao

crescimento do sistema em época de crise económica

motivada pelos choques petrolíferos em 1973 e 1979.

O designado projeto dos GDH, iniciado em meados da

década de 80, sob a liderança do Prof. Augusto Mantas, foi

decisivo para mudar os sistemas de informação internos.

Medir a produção, construir indicadores de qualidade dos

cuidados prestados, avaliar a utilização do internamento

hospitalar, foram marcos relevantes no desenvolvimento

do hospital público português. “Em busca de maior

eficiência” seria um ilustrativo título de muitas iniciativas

políticas e de gestão na última década do século passado.

A tradicional ausência de avaliação sistemática e a escassa

cultura científica no processo de tomada de decisão

fizeram com que o mito da maior eficiência do sector

privado, organizado de forma empresarial, fosse assumida

de forma quase evangélica nesses tempos de consolidação

do SNS, híbrido face à lei de bases de saúde de 1990,

vulnerável face às disposições privatizadoras do Estatuto

de 1993, ingénuo e disponível para acolher as ideias neoliberais

geradas no país símbolo maior do SNS.O período

1995 a 2002 trouxe a gestão privada do hospital público

Fernando da Fonseca, a quase empresarialização do Hospital

de São Sebastião na Feira, a legislação que permitiu

a construção de hospitais públicos com financiamento

privado (as tão discutidas e, quiçá, injustiçadas Parcerias

Público-Privadas) e o processo de empresarialização, com

a transformação de 34 hospitais em sociedades anónimas

de capitais públicos, rebatizados em 2005 como entidades

públicas empresariais. Pelo meio, uma inocente e simpática

medida de apoio ao sector privado, a aquisição de

cirurgias eletivas, em lista de espera para além dos tempos

clinicamente aceitáveis, o chamado PECLEC, que viria a

ser um dos mais relevantes fatores indutores de crescimento

da hospitalização privada.

De acordo com a matriz administrativa de inspiração napoleónica,

o SNS cresceu com uma forte regulamentação,

hierarquizante e geradora de dependência do poder

executivo, objeto de leis e regulamentos em tentativa de

reger a atividade dos serviços públicos, dos cidadãos e da

sociedade civil. Em coerência, os modelos organizacionais

dos hospitais refletem grande concentração de poder e

escassa flexibilidade. A ausência de regulação, entendida

como conjunto de mecanismos que induzam o funcionamento

de forma o mais eficiente possível, dos sistemas

sociais e económicos, é uma das características negativas

mais marcantes da saúde em Portugal, apesar da existência

formal da Entidade Reguladora da Saúde desde 2004.

Olhar a produção de cuidados de saúde de forma diferente

será essencial para se conseguir uma transformação

de sucesso. O futuro do hospital público passa pela

reforma do modelo de organização interna, dinamizando

e robustecendo alternativas de gestão intermédia que reconheçam

a autonomia das profissões de saúde e o valor

dos cuidados prestados na ótica dos seus destinatários.

Os cuidados de saúde baseados em cadeias de valor não

são uma novidade absoluta, mas traduzem um conceito

que tem vindo a ganhar espaço. Por um lado, trata-se de

uma afirmação clara da indispensabilidade da escolha de

prioridades ter como base critérios de eficácia, eficiência

e equidade, aqueles em que assenta o conceito de valor.

Por outro lado, muitos criticam esta metodologia como

sendo apenas mais uma versão do instrumental das indústrias

de tecnologia médica para afastar as consequências

da restrição orçamental pública e aproximar saúde e mercado.

O futuro o dirá. Por agora, temas como integração

de cuidados, gestão em função dos resultados em saúde,

tecnologias de informação e comunicação ao serviço da

prestação de cuidados de saúde, governação de serviços

de saúde e o seu relacionamento com as entidades pagadoras,

são questões importantes para o progresso e

a melhoria das organizações de saúde, merecedoras de

investigação e debate, de forma a disseminar essas ideias

junto dos profissionais. A iniciativa de publicar a presente

obra é louvável e oportuna. Suporte importante para a

formação permanente dos profissionais de administração

hospitalar, esta publicação será certamente elemento importante

para a reflexão e o exercício de uma melhor

gestão dos serviços de saúde. Ã

84


GH estudo apah

ACESSIBILIDADE AO

MEDICAMENTO HOSPITALAR

Mariana Jerónimo

Operations Manager 2Logical

A

2 de dezembro assinalamos nove meses

do aparecimento dos primeiros

casos positivos do novo Coronavírus

em Portugal. As medidas e restrições

aplicadas na tentativa de conter a

propagação da doença Covid-19 contam com inúmeros

efeitos colaterais na sociedade e na economia do nosso

país. O quotidiano alterou-se de tal forma que passou a

ser o “novo normal”. Ainda assim, como em outras crises,

algumas mudanças foram para melhor.

A execução do primeiro estado de emergência obrigounos

não só ao confinamento e a limitações na circulação,

como também ao dever especial de proteção da população

mais idosa, imunodeprimidos e doentes crónicos.

Tornou-se assim imperativo evitar as deslocações destes

utentes aos estabelecimentos hospitalares, mantendo-se

intacto o acesso às terapêuticas e, em particular, aos medicamentos

de dispensa exclusiva hospitalar. A já conhecida

Dispensa de Proximidade foi a resposta dada pelo

Governo a esta premente necessidade. Depois de vários

projetos-piloto ao longo dos últimos anos, nomeadamente

com terapêuticas antirretrovirais, a pandemia pelo novo

Coronavírus serviu de catalisador para uma realidade

já existente em muitos outros países da União Europeia

e da OCDE. 1

No âmbito do Fórum do Medicamento 2020, a Associação

Portuguesa de Administradores Hospitalares propôs-

-se a analisar as alterações resultantes da disponibilização

deste serviço de proximidade e a perceber a dimensão

do impacto destas na vida dos utentes. Foi então conduzido

um estudo populacional, durante duas semanas (de

20 de outubro a 4 de novembro), através do qual foi recolhido

o testemunho de 510 pessoas responsáveis pela

recolha da medicação hospitalar em hospitais públicos,

sejam elas os próprios doentes crónicos, os seus cuida-

dores ou pessoas em regime de Profilaxia Pós-Exposição

(PPE). A amostra foi considerada representativa da

população Portuguesa, com distribuição proporcional em

termos de faixas etárias e distrito de residência (Figura 1).

O questionário aplicado foi estruturado em 3 momentos

- pré-pandemia, confinamento e pós-confinamento

- sendo identificado e explicado o processo de obtenção

da medicação hospitalar e o nível de satisfação para com

este; já as perguntas finais tiveram como objetivo perceber

as expectativas dos utentes para o futuro.

Como seria expectável, as alterações ao processo fizeram-se

sentir logo no confinamento, com tendência a

manterem-se nos meses que se sucederam. No que concerne

ao local onde é obtida a medicação de dispensa

exclusiva hospitalar, 38.3% dos inquiridos transitaram de

regime de dispensa no confinamento, seguidos de mais

19.2% no pós-confinamento. Como parte desta última

percentagem regressou ao regime em que se encontrava

no período pré-pandémico, observou-se uma alteração

efetiva em 35.8% dos casos. Antes da pandemia, 3 em

cada 4 utentes tinham de se deslocar a uma farmácia hospitalar,

fosse esta no hospital responsável pela medicação

ou num hospital mais próximo da sua residência. Com as

medidas impostas durante o confinamento, 29.2% dos inquiridos

transitou para um modelo de proximidade, com

a entrega da medicação no domicílio a abranger 5 vezes

mais utentes, enquanto que o levantamento na farmácia

comunitária quase duplicou. De forma global, a dispensa

de proximidade passou a ser uma realidade para cerca de

metade dos utentes (Figura 2). No entanto, 6.0% destes,

voltaram ao modelo de dispensa hospitalar no pós-confinamento,

metade dos quais por imposição do hospital.

Mais de 40% dos inquiridos manteve o regime hospitalar

mesmo em contexto pandémico. Deste grupo, mais de

metade referiu não ter sido informado pelo hospital de

Figura 1

Figura 2

que haveria outra alternativa; cerca de 20% teve conhecimento,

mas decidiu manter o local.

As medidas aplicadas no programa de Dispensa de Proximidade

previam também a agilização de outros aspetos

no processo de obtenção da medicação hospitalar.

De facto, a obrigatoriedade de apresentar uma prescrição

médica em papel a fim de ter acesso à medicação

hospitalar reduziu para metade no confinamento, sendo

substituída pela receita eletrónica, via SMS, ou introduzida

diretamente no sistema pelo médico prescritor. Por outro

lado, foram privilegiadas as prescrições para períodos

mais alargados, em detrimento das quinzenais ou mensais

(Figura 3). A frequência de falta da medicação necessária

para a continuidade do tratamento não alterou de forma }

86 87


GH estudo apah

Figura 3

Figura 4

significativa (25.0%, 24.2% e 21.0%, em cada período respetivamente),

ao contrário dos motivos que geraram essa

falta: as ruturas de stock baixaram de forma transversal a

todas as modalidades de obtenção da medicação, ao longo

dos três períodos; também os motivos relacionados

com falta de disponibilidade horária ou financeira perderam

relevância; em sentido oposto, a dificuldade acrescida

em marcar consultas e conseguir uma prescrição médica,

representaram, em conjunto, as causas mais comuns.

Por forma a quantificar o impacto que a obtenção da

medicação hospitalar causa na vida dos utentes, estes

foram questionados relativamente ao tempo e dinheiro

despendido no processo, meio de transporte utilizado na

deslocação até ao local onde levantam a medicação, e

ainda sobre o impacto na atividade laboral. Ora, o maior

impacto fez-se sentir no grupo de utentes que transitou

de um modelo de dispensa hospitalar, nos meses que antecederam

a pandemia, para um modelo de proximidade

no confinamento, mantendo esta escolha no pós-confinamento.

Se por cada deslocação à farmácia hospitalar,

cerca de metade destes utentes fazia mais de 40km (considerando

ida e volta), a mudança para um modelo de

proximidade permitiu uma poupança média de 112km

por utente. Esta redução foi mais sentida pelos utentes

das Administrações Regionais de Saúde (ARS) do Centro

e Lisboa e Vale do Tejo, onde cada utente fazia em

média 91.9 e 59.5km, respetivamente, e passou a fazer

8.6 e 2.2km. As deslocações mais longas representavam,

para cerca de 30% destes utentes, um custo superior a

20€ e um dispêndio de mais de duas horas em 40% dos

casos. No local onde era recolhida a medicação, 25% dos

utentes perdia mais uma hora. O tempo dedicado a este

processo implicava faltas no trabalho em mais de metade

dos casos, com impacto na remuneração mensal de

42.5% dos utentes. Com a transição para uma dispensa

de proximidade, o tempo e custo despendidos, bem como

o impacto negativo na atividade laboral foram amplamente

reduzidos.

Um outro efeito interessante no seguimento desta mudança,

é a relevância que o farmacêutico comunitário ganha

no esclarecimento de dúvidas. Do modelo hospitalar

para o de proximidade, a percentagem de utentes que

recorre ao farmacêutico comunitário aumenta de 8.0%

para 31.3%. Ainda assim, o médico continua a ser a preferência

em 50% dos utentes em regime de proximidade.

Com as melhorias significativas observadas, não seria de

esperar outra reação que não um aumento da satisfação

destes utentes, que avaliaram o regime de dispensa hospitalar

com um 3.12 em 5, no período pré-pandemia, e o

regime de proximidade com um 4.61 em 5, no pós-confinamento.

De facto, a satisfação aumentou em todos os

parâmetros, incluindo o atendimento prestado, a simpatia

e o esclarecimento de dúvidas. Já os utentes que mantiveram

a dispensa hospitalar nos três períodos, avaliam

ligeiramente pior o serviço no pós-confinamento (3.88

em 5) comparativamente ao período que antecedeu a

pandemia (3.94 em 5), devido sobretudo à diminuição da

satisfação na comunicação e esclarecimento de dúvidas.

Independentemente do meio ou meios de obtenção da

medicação hospitalar já experienciados, se os utentes tivessem

de optar por um local para o seu levantamento,

43.7% escolheriam a farmácia comunitária, enquanto outros

dariam preferência em receber a medicação em casa

(39,2%) ou no local de trabalho (4.1%). Falamos de um

total de 87% dos utentes que, se lhes fosse dada essa


A SITUAÇÃO PANDÉMICA

EM QUE VIVEMOS NOS ÚLTIMOS

MESES, OBRIGA-NOS A ENFRENTAR

DIFICULDADES NUMA BASE DIÁRIA,

PARA AS QUAIS NOS REINVENTAMOS

E ADAPTAMOS O MELHOR

QUE PODEMOS.


possibilidade, evitariam as deslocações ao hospital. Mais

do que uma preferência, 2 em cada 3 utentes estariam

dispostos a pagar para receber a medicação num local à

sua escolha, independentemente de serem ou não isentos

de taxas moderadoras. A pré-disposição bem como

o valor que cada utente considera razoável para este serviço,

difere ligeiramente entre os grupos de utentes que

suportam custos de deslocações inferiores ou superiores a

10€, sendo que 21.7% deste segundo segmento estariam

dispostos a pagar mais de 5€.

A situação pandémica em que vivemos nos últimos meses,

obriga-nos a enfrentar dificuldades numa base diária,

para as quais nos reinventamos e adaptamos o melhor

que podemos. Deste período devemos reter a aprendizagem

e as mudanças que tenham sido para melhor. Este

estudo populacional veio mostrar o impacto positivo da

mudança na vida destes utentes, e como tal, espero que

sirva de orientação para levar essa melhoria a um maior

número de pessoas. Ã

1. Portugal. Infarmed - Circular Normativa nº 005/CD/550.20.001 2020-04-07.

Orientações sobre o acesso de proximidade a medicamentos dispensados em

regime ambulatório de farmácia hospitalar no atual contexto de pandemia por

Covid-19.

Nota: Os dados apresentados ao longo deste artigo provêm do estudo populacional

promovido pela APAH e conduzido pela 2Logical, de 20 de outubro a 4 de

novembro. O referido estudo foi realizado com recurso a uma abordagem metodológica

de natureza quantitativa, sendo os respondentes da amostra selecionados

através do método de quotas, com base numa matriz que cruzou variáveis de

idade e região. A informação foi recolhida através de entrevistas online, suportadas

por um questionário com perguntas fechadas, semifechadas e abertas, sendo

consideradas ilegíveis para análise 510 respostas.

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GH Iniciativa APAH | Prémio Coriolano Ferreira 2020

DESAFIOS E CONTRIBUTOS

DA ESPECIALIZAÇÃO EM

ADMINISTRAÇÃO HOSPITALAR

NA ESFERA DA PANDEMIA

Dora Melo

Administradora Hospitalar,

Centro Hospitalar Universitário do Algarve, EPE

O

prémio de mérito Professor Coriolano

Ferreira - promovido pela APAH

e Escola Nacional de Saúde Pública

(ENSP) e patrocinado pela IQVIA e

IASSIST, honra o ilustre e distinto Professor,

membro do grupo de peritos que a Organização

Mundial de Saúde convidou, em 1959, para preparar o

Curso de Administração Hospitalar. Na sequência do reconhecimento

com o referido prémio, fui desafiada pela

APAH para refletir sobre o Curso de Especialização em

Administração Hospitalar (CEAH) e o seu impacto no

meu percurso profissional.

Parei para refletir e considerei que seria pertinente focar-me

no tema da 8ª Conferência da APAH que discutiu

uma temática tão atual como imprescindível “Inovar

e Liderar na Incerteza”. Desta forma, decidi abordar a

gestão do inesperado e o seu impacto na atividade do

Administrador Hospitalar.

A saúde, na realidade, apresenta um elevado grau de

complexidade e incerteza que depende de fatores biológicos,

socioeconómicos e ambientais. É neste contexto

que a esfera da saúde se encontra cada vez mais inserida

num clima de instabilidade ao qual está associado o

conceito do inesperado. Assim, somos sistematicamente

confrontados com novos desafios e experiências que

nem sempre são lineares, como é exemplo a situação

que vivemos atualmente - a pandemia associada à doença

infeciosa Covid-19 (Coronavirus Disease 2019) que

colocou o foco na gestão da crise.

No último século o mundo testemunhou duas das mais

impactantes guerras que há memória, que acarretaram

graves consequências no foro socioeconómico global.

No entanto, no atual momento vivemos uma realidade

que praticamente nenhum dos presentes viveu outrora.

Precisamos de recuar um século para testemunhar uma

calamidade equiparável no âmbito da saúde pública. A

pandemia causada pelo vírus Covid-19 já provocou mais

de 66 milhões de infeções, conhecidas, em todo o mundo.

É responsável por mais de 1,5 milhões de mortos. Em

Portugal, até ao presente momento foram notificados

mais de 300.000 casos de infeção, sendo esta fatal em

cerca de 5.000 casos.

A presente pandemia mostrou, ainda, que a economia

mundial, apesar da profunda robustez com que nos é

apresentada, corresponde a um terreno extremamente

frágil. Segundo o FMI, a atual pandemia vai provocar “profundas

mudanças estruturais” na economia mundial, prevendo-se

que possa corresponder à maior recessão económica

do século.

Conforme sublinhou Christine Lagarde, serão necessárias

medidas estruturais bem definidas de forma a realocar

adequadamente os recursos nos setores viáveis de forma

a minimizar o impacto na economia. Revejo a mesma

premência e necessidade no âmbito da saúde, realçando

o papel primordial do Administrador Hospitalar como

decisor e influenciador da saúde em Portugal.

O presente contexto de pandemia tem revelado que

a saúde pública depende essencialmente da capacidade

de resposta do sistema de saúde nas situações de crise.

Tudo está interligado e o nosso sucesso depende da resposta

à complexa realidade em que se passa da estabilidade

para o inesperado num curto espaço de tempo.

O conceito de inesperado torna-se, assim, um grande

desafio para todos os profissionais, adquirindo novos

contornos quando aplicado às organizações de saúde.

Enfrentá-lo pode ter graves implicações na performance

e no desenvolvimento de novas estratégias. Assim,

exige-se à Administração Hospitalar medidas sujeitas a

constante inovação e evolução.

Exige-se o reconhecimento das necessidades da população

e uma melhor adequação dos recursos, que invariavelmente

são finitos, obrigando a decisões e discussões

éticas e políticas que envolvem governantes, gestores,

profissionais de saúde e cidadãos.

Segundo Weick e Sutcliffe, 1 as organizações que adotam

uma postura de abertura em relação a todos os cenários

possíveis, procuram atualizações constantes dos processos

organizacionais bem como da tecnologia existente,

com a finalidade de perceber a totalidade da envolvência

e o próprio problema. Torna-se indispensável dotar

todos os profissionais com os recursos necessários para

estimular a sua capacidade de adaptação e de resolução

de problemas face ao inesperado.

Situações de grande instabilidade e incerteza como a

que vivemos atualmente, fazem-nos perceber que somos

constantemente confrontados com momentos de

aprendizagem contínua e devemos aliar-nos a uma postura

de total abertura face ao inesperado e à necessidade

de constante atualização dos nossos conhecimentos.

Teremos, todos, que adotar uma nova postura e forma

de pensar. Esta postura permitir-nos-á ir aproximando

as nossas instituições às organizações altamente fiáveis

(High Reliability Organization - HRO), que segundo os

referidos autores, se caracterizam por uma atitude de

maior sensibilidade e antecipação face ao inesperado.

Estar preparado para atuar caso surja um novo evento,

independentemente de terem ocorrido esforços no

sentido de promover a antecipação do mesmo, é outra

das características determinantes do sucesso das HRO.

Também na perspetiva de Martins, 2 as HRO privilegiam

a determinação das condições a evitar em vez das

condições a obter, identificando os resultados que não

pretendem obter e desenvolvendo a sua atividade para

que estes nunca ocorram. A elevada incerteza com que

as organizações de saúde se deparam, exige que estas

saibam gerir o inesperado. }

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GH Iniciativa APAH | Prémio Coriolano Ferreira 2020


O DESAFIO É GRANDE, OU MELHOR,

É ENORME, MAS COM O TRABALHO

DE EQUIPA, COM PROFISSIONAIS

COMPETENTES, COMPROMETIDOS

E MOTIVADOS E COM A RESILIÊNCIA

QUE NOS DEVE CARACTERIZAR

HAVEMOS DE CONSEGUIR DAR

A RESPOSTA.


À medida que o conhecimento e as capacidades vão ficando

desajustados em virtude da incerteza e da mudança

do contexto organizacional atual, torna-se evidente a necessidade

das organizações de saúde e dos Administradores

Hospitalares incrementarem a capacidade de aprendizagem,

munindo-se de novas competências que lhes permitam

responder com sucesso às alterações ambientais.

Outro fator importante, o conceito de Learning Organization

tem, de acordo com Osório, 3 vindo a ser aceite

como um tipo de estratégia vital para a sobrevivência

das organizações, especialmente as que se encontram

envolvidas em ambientes turbulentos, próprios de um

mundo em constante mudança. Será crucial seguirmos o

princípio de “aprender com os erros”, pois só assim evoluiremos

no sentido de responder aos novos desafios.

A forma como gerimos as oportunidades de aprendizagem

e as capacidades de adaptação e inovação, permitirnos-á

aumentar a performance, a eficiência e a efetividade

do desempenho das organizações de saúde.

Existe sempre algo passível de nos surpreender, como a

ocorrência de um acontecimento inesperado cuja análise

pode não ser simples, uma vez que essa simplificação

poderá ocultar aspetos fulcrais na compreensão do fenómeno.

Deve ser dada uma maior atenção aos pormenores

de forma a observar um maior campo de ação, assim

como diferentes pontos de vista e opiniões de todos os

profissionais. A resolução dos eventos inicia-se quando

surge um acontecimento inesperado e os profissionais

têm que desenvolver as atividades com o compromisso

e a resiliência aliados à deferência com a expertise.

O Administrador Hospitalar deve adotar uma postura de

maior abertura e disponibilidade, considerando todas as

medidas que visem gerir o inesperado, atuando assim que

surja qualquer evento, não esquecendo a resiliência e realizando

todas as ações de forma ponderada, pensada e clara.

O curso de Administração Hospitalar proporcionou-me

esta poderosa ferramenta, a capacidade de ser crítica e

tomar decisões. Permitiu desenvolver a minha inteligência

ativa, representada como o escrutínio das expectativas

existentes, o contínuo refinamento e diferenciação

baseada nas novas experiências. Fomentou o desejo e a

capacidade para inventar novas expectativas que façam

sentido aos eventos ocorridos e a identificação de novas

dimensões que melhorem o funcionamento.

Reconheço que o CEAH foi, é e será, indubitavelmente,

determinante e obrigatório a todo e qualquer profissional

que pretenda aprofundar ou enveredar pelo ramo

de administração, gestão ou investigação em saúde.

Constitui provavelmente, senão com toda a certeza, a

maior fonte de know-how em gestão e governação em

cuidados de saúde.

Mais que uma carreira, a Administração Hospitalar é a

esfera na qual pretendo passar grande parte dos sucessivos

dias no decorrer de longos anos. Assim, aproveito

a oportunidade para agradecer a todo o corpo formativo

da ENSP, pela capacidade técnica, incentivo, sentido crítico

e ensinamentos transmitidos neste percurso formativo.

Agradeço e reconheço, ainda, que o CEAH me proporcionou

um contacto e partilha de experiência e conhecimento

com os profissionais da maior excelência nacional.

O desafio é grande, ou melhor, é enorme, mas com

o trabalho de equipa, com profissionais competentes,

comprometidos e motivados e com a resiliência que nos

deve caracterizar havemos de conseguir dar a resposta

que a população e as organizações de saúde merecem

e esperam de nós.

Mais que desenvolver processos para solucionar os problemas

atuais é crucial que tenhamos a capacidade de

gerir o inesperado e desenvolver processos que permitam

dar uma resposta rápida a situações de incerteza.

Este é o meu compromisso. Ã

1. Weick KE, Sutcliffe KM. Managing the unexpected: Assuring high performance in

an age of complexity. 1st ed. San Francisco: Jossey-Bass; 2001.

2. Martins L. Organizações de saúde: por uma cultura da fiabilidade. In Fragata J,

Martins L. O Erro em Medicina: Perspectivas do indivíduo, da organização e da sociedade.

Coimbra: Edições Almedina; 2004. p. 213-252.

3. Osório J. Learning Organization: As práticas de gestão de recursos humanos e o

papel da cultura organizacional. Braga. Tese (Doutoramento em Ciências Empresariais)

- Universidade do Minho, Escola de Economia e Gestão; 2009.

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GH Iniciativa APAH | fórum do medicamento

REFLEXÃO SOBRE O MODELO

DE ACESSO AO MEDICAMENTO

HOSPITALAR

Quais os principais desafios na acessibilidade

ao medicamento hospitalar? Como tem sido

a resposta hospitalar na dispensa de

proximidade durante a pandemia? Podemos

repensar o atual modelo nacional de

dispensa de medicamentos hospitalares?

Com a experiência adquirida durante a pandemia no

acesso aos medicamentos hospitalares tem sido equacionada

a possibilidade de estes poderem ser dispensados

num regime de maior proximidade e respondendo

às necessidades específicas dos utentes.

Nesse sentido e cientes da exigência em repensar e desenvolver

modelos com circuitos de prescrição, gestão e

dispensa de medicamentos hospitalares centrados nas

preferências e expectativas dos doentes a Associação

Portuguesa de Administradores Hospitalares (APAH),

com o apoio da AstraZeneca, organizou a 12ª edição do

Fórum do Medicamento. A iniciativa presidida por Francisco

Ramos, teve lugar a 13 de novembro, e foi subordinada

à análise e discussão da “Acessibilidade ao medicamento

- Precisamos de um novo normal?”.

À semelhança da edição anterior, a moderação do Fórum

do Medicamento esteve a cargo de Paula Rebelo,

jornalista da RTP, e trouxe até nós o estado da arte nacional

e da Europa sobre o acesso ao medicamento hospitalar,

incluindo uma apresentação sobre a resposta da

farmácia hospitalar na dispensa de proximidade na pandemia,

por Paula Campos, Presidente do Colégio de Farmácia

Hospitalar da Ordem dos Farmacêuticos e ainda

uma apresentação sobre os modelos e realidades da dispensa

de medicamentos na União Europeia e do impacto

gerado pela pandemia, a cargo de Duarte Santos, Presidente

do Pharmaceutical Group of European Union.

Na edição deste ano contamos também com a apresentação

pública dos resultados do estudo à população

“Acessibilidade e dispensa de proximidade ao medicamento

hospitalar”, uma iniciativa da APAH, realizada

com o apoio técnico da 2Logical, com o objetivo de perceber

as expectativas e necessidades dos utentes, ou dos

seus cuidadores, no processo de acesso e dispensa dos

medicamentos hospitalares (ver artigo nesta edição).

Tivemos ainda oportunidade de analisar e discutir a Estratégia

Nacional para o acesso ao medicamento hospitalar,

com a presentação das recomendações prelimi-

nares do Grupo de Trabalho para a Dispensa de Proximidade

de Medicamentos, criado pelo Despacho n.º

6971/2020, e que foi realizada por Cláudia Furtado, Diretora

do INFARMED, I.P. , a que se seguiu o habitual debate

com a participação de Ana Paula Martins, Bastonária

da Ordem dos Farmacêuticos, António Faria Vaz, Vice-

-Presidente do INFARMED I.P., Paulo Duarte, Presidente

da Associação Nacional de Farmácias, Paulo Gonçalves,

Vice-Presidente da Sociedade Portuguesa de Esclerose

Múltipla e Rosário Trindade, Diretora de Corporate Affairs

& Market Access da AstraZeneca.

A encerrar a 12.ª edição do Fórum do Medicamento,

Francisco Ramos, deixou-nos as seguintes conclusões e

recomendações:

1. Por toda a Europa a distribuição de medicamentos nas

farmácias, mesmo em tempos de pandemia, foi um dos

setores que claramente resistiu e, portanto, as populações

continuaram a ter acesso aos medicamentos. Em

Portugal isso também foi verdade e as farmácias de oficina

desempenharam o seu papel de forma normal.

2. Em termos de distribuição de medicamentos hospitalares

foi incentivada e aumentada a distribuição de

proximidade no domicílio e nas farmácias. Foram desenvolvidos

projetos um pouco por todos os hospitais e

encontraram-se alternativas, com mais ou menos dificuldade,

para que todos os portugueses tivessem acesso ao

medicamento de distribuição exclusivamente hospitalar.

3. O resultado do inquérito realizado aos utentes demostrou

a enorme satisfação com a facilidade de acesso

aos medicamentos hospitalares durante a pandemia,

com menores custos, perda de tempo e de faltas ao trabalho.

Ficou, contudo, por avaliar neste inquérito se a

informação clínica para os utentes foi assegurada.

4. Tivemos acesso às conclusões preliminares do grupo

trabalho nomeado pelo Governo para preparar o futuro

próximo e esta é claramente uma matéria sensível e devemos

ter em consideração quatro questões essenciais:

• Não vale a pena complicar. Nesta altura devemos focar-nos

no que fizemos bem e dos resultados do que foi

feito durante a pandemia;

• A correção da lista dos medicamentos não deve ser

uma prioridade neste momento:

• A responsabilidade de dispensar estes medicamentos

é dos hospitais. O que esta pandemia e várias experiências

pré-pandemia demostraram é que esta dispensa

não tem de ser feita ao balcão da farmácia hospitalar e

que há alternativas que facilitam a vida às pessoas se

forem dispensados em proximidade sob a responsabilidade

dos hospitais;

• Qual é o papel do farmacêutico hospitalar? Quer ser

parte integrante da equipa de saúde do hospital ou ser o

elo de ligação com os farmacêuticos de oficina? Ã

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GH Iniciativa APAH | bolsa capital humano

A URGÊNCIA MAIS URGENTE

DOS CUIDADOS DE SAÚDE

Diogo Fernandes da Silva

Médico, Co-fundador da nobox

A

falta de investimento no potencial humano

no Serviço Nacional de Saúde

(SNS) tornou-se ainda mais evidente

com a pandemia, mas esta crise nos

cuidados de saúde já cá existia, à vista

de todos, mas sem receber, cronicamente, a atenção

que precisava.

A resposta a esta pandemia não foi conseguida apenas à

custa da aquisição de recursos técnicos e materiais. Foi,

essencialmente, conseguida devido à mobilização e empenho

de todos os profissionais de saúde que trabalham

no SNS, que neste desafio demonstraram a sua

qualidade, competência e espírito de sacrifício.

No início desta crise, os profissionais de saúde foram deslocados

para dar uma resposta imediata. Depois disso,

foram aos poucos redistribuídos para retomar a sua atividade

basal (mesmo que não nos mesmos moldes pré-crise),

assumindo, no dia-a-dia procedimentos, processos e

metodologias adicionais ou diferentes daqueles a que estavam

habituados. Entretanto, com a instalação do segun-

do pico da crise, o ciclo volta a repetir-se em muitas organizações

de saúde, mas com com uma diferença: as

equipas de saúde estão desgastadas, a sua metodologia

de trabalho já não é a mesma, e a grande energia e motivação

para combater a pandemia há muito foram substituídas

por frustração e desespero.

Um desespero para que tudo acabe, e para que tudo

volte a ser como antes.

E se de facto, por um lado, mais cedo ou mais tarde, a

pandemia acabará, por outro lado as mudanças e as acelerações

que incutiu no sistema de saúde perdurarão,

pelo que a forma de trabalhar das equipas nunca mais

será idêntica.

A pandemia provocou várias alterações ao funcionamento

das equipas. Deixou de existir no dia-a-dia um

elemento de empatia e ligação entre pares com o uso

contínuo de máscara (no mínimo, pois muitos profissionais

passam horas com EPIs que cobrem o corpo na

íntegra). Por outro lado, várias equipas foram fragmentadas,

com elementos deslocados para a linha da frente

de combate à pandemia, enquanto outras equipas foram

separadas fisicamente, como por exemplo aquelas

colocadas a trabalhar remotamente. As equipas foram

também desafiadas a adotar novos processos, desde a

admissão dos doentes à gestão do seu percurso no hospital,

assim como a implementar metodologias até então

estagnadas, de que é exemplo a realização de consultas

em formato de telemedicina. Com o decorrer da

pandemia, assistiu-se também ao fenómeno do aumento

do número de negacionistas/descredibilizadores do

problema, ao mesmo tempo que a motivação dos entusiastas

diminuiu.

Se tudo isto pode destabilizar uma organização, esse impacto

agrava-se quando se enxerta num ambiente com

problemas crónicos e com carências que há muito necessitam

de atenção:

• Barreiras à inovação e mudança: “Isso vai ser muito

difícil” é das respostas mais frequentes quando alguma

ideia nova é apresentada. Infelizmente, não se trata só

da natural resistência humana à mudança, mas de uma

materialização das grandes barreiras a ultrapassar para

implementar qualquer novo procedimento ou sistema;

• Profissionais de saúde desmotivados: com a crescente

carga de trabalho e burocracia e decrescente sentimento

de realização e reconhecimento, quer pelos pares, quer

pelos doentes e sociedade;

• Equipas descoordenadas, desgastadas e com colaboradores

insuficientes: a ausência de investimento nas

equipas de saúde criou uma situação insustentável, com

exigências crescentes em termos de resultados, com

menos profissionais e sem atribuição de recursos ao seu

bem-estar. É também frequente falar-se de equipas multidisciplinares

e da sua importância em saúde, mas as palavras

não têm sido acompanhadas por esforços concretos

para promover uma maior interdependência, desenvolvimento

e empoderamento do trabalho interprofissional

e colaborativo, mantendo-se equipas com um subaproveitamento

da sua capacidade;

• Lideranças com insuficiente autonomia, responsabilidade

e, por vezes, competências ou apoio para

exercício das suas funções: a capacitação e apoio à

liderança não existem, esperando-se que a excelência

técnica seja suficiente para uma boa liderança. Cabe

assim a cada um assumir os custos do seu desenvolvimento

profissional. Adicionalmente, a inércia e ausência

de autonomia afasta rapidamente grande parte dos

bons líderes do sistema;

• Ausência de uma estratégia de gestão e retenção

de talento: tarefas repetitivas e/ou desligadas das suas

preferências ou competências, equipas com um ambiente

de trabalho tóxico ou exigências desproporcionais,

comprometimento da vida pessoal pelo trabalho,

entre outros fatores, contribuem não só para a falta de

sentimento de pertença a uma instituição, como para

aumentar o desejo de saída à procura de novos e melhores

desafios. Num panorama onde é cada vez mais

difícil captar e alimentar o talento, é fundamental que

as equipas e as organizações tomem ações conscientes

para o promover.

Mesmo nestas (péssimas) condições, em poucas semanas,

atravessando um clima de dúvidas, incertezas e receios,

e nem sempre com orientações claras e específicas,

os serviços do SNS foram capazes de se reinventar

e reorganizar para conseguir dar resposta à pandemia.

Tudo isto forçou reestruturações nas instituições,

com algumas mudanças que perduram e que fizeram

as lideranças perceber que algumas coisas se podem

fazer de forma diferente e melhor.

Ao longo de todo este processo, houve também

muitos líderes - vários até de forma inesperada - que

emergiram à tona das organizações de saúde, o que

nos relembra que não devemos esperar por crises

para identificar e reconhecer o talento e incentivar

lideranças que acreditam e apostam verdadeiramente

nas pessoas como capital estratégico para as organizações

de saúde.

Por tudo isto, torna-se agora ainda mais premente desenvolver

o funcionamento e gestão das equipas e do

potencial humano dos seus elementos.

Um primeiro passo para a mudança de paradigma

Neste contexto, a APAH (Associação Portuguesa de

Administradores Hospitalares) lançou a Bolsa Capital

Humano, apoiada pela Gilead, com a consultoria técnica

da nobox, com o objetivo de reconhecer e potenciar

o capital humano do SNS, dotando os seus

profissionais das competências necessárias para liderarem

e implementaram projetos que promovam

uma mudança positiva nas suas realidades.

Qualquer instituição do Serviço Nacional de Saúde

(Centros Hospitalares, Unidades Locais de Saúde ou

Agrupamentos de Centros de Saúde) poderá candidatar-se

a esta bolsa, tendo para isso que submeter

uma proposta de projeto direcionada ao desenvolvimento

do capital humano na sua instituição. Serão

seleccionadas duas instituições, de acordo com a

qualidade, pertinência e potencial de mudança dos

projetos submetidos.

As bolsas consistem no acesso a um programa, coordenado

pela nobox, que permitirá às instituições

acelerar a implementação desses projetos, através de

dois apoios:

• Programa de Formação, focado em Liderança de

Equipas, Alinhamento Organizacional e Gestão de

Mudança, com a duração de 48 horas para 15 profissionais

de cada instituição;

• Apoio técnico no formato de consultoria à implementação

de um Projeto de Mudança do Capital

Humano, durante o ano de 2021.

As inscrições decorrerão entre 16 de Novembro

de 2020 e 15 de Janeiro de 2021, no site da APAH,

onde poderão também encontrar os detalhes para

a candidatura.

Esta bolsa foi pensada e desenhada especificamente

para desenvolver competências nos profissionais de

saúde de forma a que possam contribuir proativamente

nos processos de transformação em curso nas

suas realidades hospitalares e, em particular, liderar a

dimensão humana das mudanças que se venham a

implementar no futuro, nomeadamente com os seguintes

objetivos:

1. Empoderamento dos profissionais para inovar;

2. Gestão de mudança e resistência à inovação;

3. Motivação, satisfação e desempenho dos profissionais;

4. Desenvolvimento de equipas de alto rendimento;

5. Captação e retenção de talentos;

6. Desenvolvimento de novos líderes. Ã

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GH ACADEMIA DIGITAL APAH

TODOS JUNTOS, NA CONSTRUÇÃO

DE UMA SAÚDE DE EXCELÊNCIA!

Henrique Marçal

CEO & Partner The Lean Six Sigma Company Portugal

Dezembro 2020, o final de um dos anos

mais difíceis e mais atípicos de que há

memória. O ano da pandemia Covid-19!

Será para sempre recordado e

marcará certamente presença nos manuais

de história.

Não poderia por isso deixar de prestar a minha sincera

homenagem a todos profissionais da área da saúde: médicos,

enfermeiros, técnicos, auxiliares, administradores e

gestores hospitalares, enfim… Milhares e milhares de profissionais

incansáveis, resilientes e de uma humanidade

notável! A todos vós, o meu mais profundo obrigado!

Existem dois pilares que suportam uma sociedade e um

país, a saúde e a educação. Tudo o resto, embora de extrema

importância, só é sustentável tendo por base estes

dois eixos essenciais.

Tanto a saúde como a educação têm evoluído nas últimas

décadas de forma significativa, mas há ainda um longo

caminho a percorrer. Como em qualquer outro processo

de mudança ou evolução, identificar e reconhecer

a necessidade de melhoria é sempre o primeiro passo.

Os profissionais de saúde trabalham sob um stress elevado,

horas a mais, e com recursos limitados. Não bastasse

já a importância e a responsabilidade que é, prestar serviços

de saúde, e salvar vidas!

É então responsabilidade de todos fazer o seu papel, e

contribuir ativamente no processo de mudança, evolução

e melhoria.

A melhoria contínua é uma filosofia japonesa que visa

melhorar de forma continuada todas as dimensões da vida

das pessoas, seja no âmbito pessoal, familiar ou profissional.

No âmbito profissional significa melhorar continuamente,

todos os dias, todas as áreas da organização, e

envolvendo todas as pessoas.

O grande desafio da melhoria contínua é torná-la sustentável.

Para tal ser possível tem de existir uma visão a longo

prazo, mesmo que isso implique o sacrifício de ganhos

financeiros imediatos que nos desviem desse caminho.

É o papel dos líderes e dos gestores, assegurar que essa

visão a longo prazo existe, assim como definir a missão e

os valores que a guiam. É de vital importância também, garantir

que estes são comunicados de forma clara e transparente

de modo a serem compreendidos, partilhados e

respeitados por todos.

Um líder, no entanto, não tem de saber tudo, e pode

estar errado. Tem é que ter a capacidade de identificar as

pessoas certas, colocar as questões certas, proporcionar

um ambiente de confiança e segurança, e apoiar quem o

rodeia na busca de respostas e soluções.

A Filosofia de Gestão Lean Six Sigma é a metodologia

de excelência, cientificamente provada, para a implementação

com sucesso de programas de transformação

cultural, operacional, e de melhoria contínua. Resulta da

sinergia e da combinação de duas metodologias, o Lean

e o Six Sigma.

O Lean, originário do Japão, particularmente da Toyota,

foca-se na redução do tempo dos processos, e na criação

de fluxo através da constante identificação, redução e/ou

eliminação de desperdícios (muda). Entenda-se por desperdício,

qualquer atividade ou tarefa realizada sem valor

acrescentado, ou seja, que não transforma o produto ou

serviço, que não é bem feita à primeira, ou que o nosso

cliente/utente não está disposto a pagar.

O termo Lean foi celebrizado pelo livro The Machine That

Changed the World, de James Womack, Daniel Jones e

Daniel Roos, que em 1990 deu a conhecer ao mundo

ocidental a história de sucesso da Toyota, e do TPS (Toyota

Production System), o sistema de produção da marca

japonesa que a catapultou para a liderança do setor automóvel,

poucos anos após ter estado à beira da falência

fruto da devastação sofrida pelo Japão durante e após a

2ª Guerra Mundial.

O Six Sigma por outro lado, tem como objetivo melhorar

a qualidade dos resultados dos processos (outputs), através

da identificação e eliminação das causas de erros e

defeitos. Para tal, foca-se na redução da variabilidade nos

processos. Quanto menor a variabilidade, mais estáveis e

controlados são os processos, e, portanto, mais fiáveis e

consistentes os seus outputs.

Foi desenvolvido pela Motorola em 1986, pelo engenheiro

americano Bill Smith, tendo sido posteriormente exponenciado

mundialmente pelas mãos de Jack Welch, que

colocou o Six Sigma no centro da estratégia de gestão da

General Electric (GE), tornando a multinacional americana

numa das empresas mais valiosas do mundo na altura. “A

variabilidade é um demónio”, dizia Welch, que fazia frequentemente

referências ao Six Sigma e às inúmeras vantagens

da sua aplicação.

A partir do final do século XX, início do século XXI, as

duas metodologias começaram a ser aplicadas de forma

conjunta, enquanto filosofia de gestão estratégica. O objetivo

principal de uma “Organização Lean Six Sigma” é a

entrega do respetivo produto ou serviço, no tempo certo,

com a qualidade certa, bem feito à primeira, despendendo

para tal do mínimo de recursos possível.

Embora muito associado a processos industriais e de manufatura

numa fase inicial, devido ao valor acrescentado

da sua aplicação e aos resultados comprovados, o Lean

Six Sigma rapidamente se difundiu pelos mais diversos setores

de atividade.

Mas sabia que mais de 60% das organizações que tentam

implementar Lean Six Sigma falham?

Melhoria contínua implica também, necessariamente, quebrar

certas crenças e paradigmas previamente estabelecidos,

assim como ultrapassar as resistências naturais do

ser humano para a mudança. Frases como, “mas sempre

fizemos assim”, ou “isto nunca vai resultar” são naturais e

habituais, e são o ponto de partida ideal para a transformação

cultural.

O Lean Six Sigma possui uma toolbox com as mais diversas

metodologias e ferramentas, capazes de ajudar a solucionar

os problemas mais complexos. No entanto, simplesmente

“copiar e implementar” uma ferramenta não a torna

sustentável. Nas primeiras semanas, com a atenção da

organização focada naquele determinado processo, os resultados

acontecem, mas com o passar do tempo, rapidamente

se volta ao estado inicial, e a resistência natural das

pessoas à mudança, volta a ganhar força.

É necessário criar uma cultura organizacional orientada

para a melhoria contínua e para a mudança, o que passa

por ter rotinas e boas práticas de gestão diária implementadas,

que garantam o envolvimento e contribuição de todas

as pessoas impactadas, no processo de geração e }

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GH ACADEMIA DIGITAL APAH


VAMOS ENTÃO TODOS JUNTOS

CONSTRUIR UM SISTEMA DE SAÚDE

DE EXCELÊNCIA, SUSTENTÁVEL,

COM A CAPACIDADE DE MELHORAR

CONTINUAMENTE, E CONTRIBUIR

PARA FORTALECER UM DOS PILARES

QUE SUPORTAM A NOSSA

SOCIEDADE E O NOSSO PAÍS.


implementação de soluções. No setor da saúde, o Lean

Six Sigma tem ganho um particular destaque na última

década, com resultados excelentes e muito animadores.

A constante identificação e redução de desperdícios, a

criação de procedimentos simples e estandardizados,

suportados por uma boa gestão visual, e a redução da

variabilidade nos processos tem proporcionado aos profissionais

de saúde um melhor ambiente de trabalho, índices

mais elevados de motivação e satisfação, um maior

senso de propósito e pertença, assim como uma melhor

qualidade de vida. E tudo isto acontece reduzindo os custos,

despendendo de muito menos esforço, e causando

muito menos stress.

São exemplo de alguns casos de sucesso, a redução e

simplificação da carga burocrática dos processos administrativos,

redução dos tempos de espera por resultados

laboratoriais, redução de ruturas e uma maior disponibilidade

de materiais e equipamentos, redução do tempo de

permanência dos pacientes nas unidades de saúde, melhoria,

redução de movimentações e transporte através

do redesenho de layouts mais eficientes, entre outros.

E numa era em que tanto se estuda e discutem questões

de customer experience, é também de vital importância

ouvir a “voz dos utentes”, perceber que fatores condicionam

e influenciam a qualidade da sua experiência, traduzir

esses fatores para a linguagem dos processos e do

negócio, e integrá-los na estratégia de melhoria.

Só assim, quebrando os” silos” organizacionais existentes,

trabalhando em conjunto e envolvendo todos, administradores

e gestores, médicos, enfermeiros, técnicos, áreas

de suporte, e utentes, podemos fortalecer relações e criar

um ambiente de confiança e segurança orientado ao bem-

-estar tanto dos utentes como dos profissionais de saúde.

A área da saúde por si só, já comporta um grau de variabilidade

e imprevisibilidade bastante elevado, onde por

norma não se consegue prever quando alguém vai necessitar

de cuidados de saúde. Ou seja, já existe tanta variabilidade

especial nos processos, que tudo o resto que

suporta a atividade e o setor tem de estar preparado para

funcionar de uma maneira rápida, ágil e sem erros.

Imagine então uma semana de trabalho, onde pode estar

100% do seu tempo focado em fazer o que realmente

são tarefas de valor acrescentado para os seus utentes,

ou seja proporcionar-lhe os melhores cuidados de saúde,

e uma experiência de qualidade. E é isso mesmo que o

Lean Six Sigma se propõe a ajudá-lo a conseguir atingir.

No entanto, para qualquer programa de melhoria contínua

ser sustentável, é necessário assegurar a adequada

formação dos líderes e das suas equipas, capacitando-os

com o conhecimento, know-how e as skills necessárias.

A APAH juntamente com a The Lean Six Sigma Company

Portugal, uniram esforços e estabeleceram uma parceria

com o objetivo de desenvolver um programa de formação

em Lean Six Sigma, dedicado aos profissionais do SNS.

O programa arrancou em setembro de 2020 com a primeira

edição da Certificação Lean Six Sigma Yellow Belt,

onde tivemos a oportunidade de certificar 34 profissionais.

A sessão inicial foi aberta pelo presidente da APAH,

Alexandre Lourenço, que reforçou a importância desta

parceria, uma vez que permitirá, não só a capacitação dos

profissionais do SNS em filosofias, metodologias e ferramentas

Lean Six Sigma, como também a criação de uma

cultura sustentável de melhoria contínua dentro das várias

instituições de saúde.

O programa terá continuidade em 2021 com mais sessões

de formação e outras iniciativas a serem desenvolvidas

em conjunto com a APAH.

O Grupo The Lean Six Sigma Company, presente em 27

países, é a empresa líder na Europa em formação, certificação

e coaching na área do Lean Six Sigma. Nas últimas duas

décadas tem trabalhado e colaborado com algumas das

maiores organizações do mundo dos mais diversos setores.

No Reino Unido por exemplo, em parceria com o NHS,

foi também desenvolvido e implementado com sucesso,

um programa de formação em Lean Six Sigma no Great

Ormond Street Hospital.

Em jeito de conclusão, partilho um dos lemas da Toyota

com o qual me identifico particularmente: “First we build

people, then we build cars”.

Vamos então todos juntos construir um sistema de saúde

de excelência, sustentável, com a capacidade de melhorar

continuamente, e contribuir para fortalecer um dos

pilares que suportam a nossa sociedade e o nosso país. Ã

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