Medicina_Fisica_y_Rehabilitacion_Krusen II

patyviteri90


Krusen

Medicina fisica

y rehabilitacion

CUA RTA EDICION

FREDERIC J. KOTTKE, M.D.

Proferor Ern6ritn

~~~ -

Depanamento de Medicina Fisica y Rehabilitaci6n

Escuela de Medicina de la Universidad de Minnesota

Minneapolis, Minnesota

JUSTUS F. LEHMANN, M.D.

Proferor

Departamento de Medicina de Rehabilitaci6n

Escuela de Medicina, Univenidad de Washington

Seattle, Washington

ARGENTINA - BRASIL - COLOMBIA - ESPANA - MEXICO - VENEZUELA


PRIMERA PARTE

EVALUACI~N DEL PACENTE 1

Walter C. Stalov y Ross M. Hays

MEDDA DE LA NNC16N MUSCULOESQUEL~CA

Theodore M. Cole, Daniel T Barry y Jerome S. Tobis

......................................................... 21

ELECTRODIAGN~STICO ............ 72

David 0. Wiechers y Ernest W.

ISIS IS DE LA MARCHA: DIAON~TICO Y MANEJO ........................................................... 108

Jushls F. Lehmann y Barbara J. de Lateur

TRASTORNOS DEL HABLA Y DEL LENGU ................... 127

Kathryn M. Yorkston y David R. Beukelman

EVALUACX~N Y MANU0 PSICOL~GICO ............................................................................... 154

lo Ann Brwkway y W~lbert E. Fordyee

DIAGNOSTICO PSICOSOCIAL Y SERVICIOS SOCIALES ......................................................... 173

Mary D. Romano

EVALUACI~N Y MANUO OCUPACIONAL ............................................................................ 184

Gary T. Athelstan

EVALUACI~N PRELABORAL ...... 212

Walter C. Stolov y David L. Ho

EPID~~IOLOG~A DE LA DISCAPACIDAD EN RELACI6N CON LA MEDICINA

DE REHABILITACI ................... ......................... 222

NE~ROFISIOLOG~A DE LA FUNC16N MOTOR4 .................................................................... 242

Frederic 1. Kottke

ATENCI~N DE LA SALUD. EVALUACI~N

Carl V. Granger

FTJNCIONAL DEL PACENTE CR~NICO

...................... 281

DIATERMIA Y TFRAPEUTICA SUPERFICIAL CON CALOR, LASER Y mfo ................................ 295

Justus F. Lehmann y Barbara I, de Lateur

TERAPEUTICA CON RADIAC~~N ULTRAVIOLETA 381

Jeffrey R. Basford


15 ELECTROTERAPIA ................................................................................................................ 388

Jeffrey R. Basford

16 ACUPUNTURA EN FISIOTERAPIA ........................................................................................ 414

Mathew H. M. Lee y Sung J. Liao

SEGUNDA PARTE

MASATE ............................. 445

Miland E. Knapp

EJERCICIO TERAPEUTICO PARA MANTENER LA MOVILIDAD 448

Frederic J. Kottke

EJERCICIO

TERAPEL~CO

Frederic J. Kattke

PARA DESARROLLAR LA COORDINACI~N mmOMUSCKAR.. ......... 466

EJERCICIO TERAPEUTICO PARA EL DESARROLLO DE LA FUERZA Y DE LA IIESISTENCIA ....... 498

Barbara 1. de Lateur y Justus F. Lehmn

POSICION EN LA CAMA ......................... .................................................................... 540

Paul M. Ellwood (h)

TRASLADOS: METODO, EQWPO Y PREPARACION .....................

549

Paul M. Ellwood (h)

PRESCRTPCI~N DE LA SlLLA DE RUEDAS ....................... 568

Catherine W. Britell

ENTRBNAMIENTO PARA LA INDEPENDENCIA RMCIONAL ............ ................................... 585

Loren R. Leslie

ENTRENAMIENTO

Loren R. Leslie

EN LAS ACTIVIDADES DOMBS~CAS

................... ............................... 593

ORTOTICA DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR ....................................................................... 603

Leonard F. Bender

ORTOSIS ESPINAL ................................................................................................................ 617

Steven V. Fisher

ORT~TICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR 627

Justus F. Lehmann y Barbara 1. de Lateur

PRESCRIPCI~N ESCRITA EN MEDICWA FfSICA Y REHABlLITACI6 674

Gordon M. Martin y Gail L. Gamble

REHABILITACI~N DE PACIBNTES CON ICTUS ESTABLECIDO ................................................... 684

Thomas P. Anderson

REHABILITACION EN LA ARTKITIS Y TRASTORNOS RELACIONADOS ..................... .......... 708

Robert L. Swezey

LESIO~S TRAUMATICAS Y CONG~NITAS DE LA MEDULA ESPINAL ................... ............. 747

Murray M. Freed

CUIDADOS DESP& DE FRACTURAS 780

Miland E. Knapp

REHABILITACI~N

....................

Y MANEJO DE LAS ENFERMEOADES DE LA UNIDAD MOTORA 785

William S. Pease y Ernest W. Johnson


REHABILITAC~~N DE LAS ALTERACIONES EN LA DEGLUCION ............................................ 797

Arthur A. Siebens

ENFERMEDAOES DEGENERATIVAS DEL SSITEEMA NERVIOSO CENTRAL ............................... 811

Jerome W. Gersten

MANUO DE LA DISFUNCION NEUROGENICA DE LA VEJIGA Y EL LNTESTINO ...................... 843

Inder Perkash

REHABILITACION DE NmOS CON DARO ENCEF~ICO ............................ .................... 867

Daniel Halpem

REHABILITAc~~N PARA LA DISFUNCI~N RESPIRATORIA ................................................... 893

H. Frederic Helmhalz (h) y Henry H. Stonnington

TERCERA PARTE

REHABILITAc~~N DEL PACIENTE CON CARDIOPAT~A

Thomas E. Kattke. Therese Haney y Margaret M. Doucette

...... 911

MANEIO DE LAS E~FXEDADES VASCULARES 939

Gary Fell y D. E. Suandness (h)

CIRUG~A RECON~TRUCTIVA DE LAS EXTREMIDADES ................................ ............... 946

Jaachim L. Opitz

DIAGNOS~CO Y REHABLLITACI~N DE LOS TRASTDRNOS AUDITNOS .................................. 972

Jerome D. Schein y Maurice H. Miller

EL CALUDO Y sus MODIRCACIONES . 1005

Rita Bistevins

F'REVENCI~N Y REHABILITACI~N DE LAS ULCERAS ISQUEMICAS ................ ................ 1015

Michael Kosia y Frederic J. Kottke

REHABILITACION DE LOS PROBLEMAS DE SEXUALIDAD EN LA DISCAPACIDAD F~SICA ........ 1027

Theodore M. Cole y Sandra S. Cole

PROTESIS DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR 1048

Leonard F. Bender

REHABILITACI~N DEL PACENTE CON AMPUTACION DE LA EXTREMDAD WRIOR ............ 1064

Lawrence W Friedmann

REHABILITACION PARA PACENTES CON QUEMADURAS ...................................................... 1110

Elizabeth A. Rivers y Steven V Fisher

REHABILITAC~N DE PACENTES CON C~CER 1143

Myron M. LaBan

RELACION DE LA WHABILITAC~~N CON LA INACTWIDAD 1154

Eugen M. Hdar y Kathleen R. Bell

REHABIL~TACI~N DE LOS PACIENTES CON LINFEDEMA 1176

Paul A. Nelson

FISIATR~A EN MEDICINA DEL DEPORTE ............................................................................. 1182

James C. Agre


55 TRATAMIENTO DE LA ESPASTICIDAD POR NEUROLISI 1196

Essam A. Awad y Dennis Dykstra

56 MANEJO DEL DOLOR CRONIC 1204

Diana D. Cardenas y Kelly I. Egan

57 OSTEOPOROS~ 1211

58 ~HABILITACI~N

Chang-Zem Hong y Jerome S. Tobis

RSIATRICA Y MANTENIMIENTO DEL PACIENTE GERIATRICO .................... 1251

59 REHABILITACION DE LA LESION ENCEFALICA TRAUMATICA 1259

D. Nathan Cope

60 EVALUACION NEUROPSICOL~~~CA Y ENTRENAMIENTO EN LA LESION ENCEFALICA AGUDA 1294

Jay M. Uomato

61 ACCESIBILIDAD

AMBIENTAL PARA PERSONAS CON DISCAPACIDAD P~SICA

Alan Howard Welner

.......................... 1315

~NDICE ANAL~TICO ............................................................................................................ 1333


Definicion. Mosqj~ es un thnino que se

emplea para indicar un grupo de rnanipulaciones

sisterniticas y cientificas de los leji~los del

cuerpo, que se realizan preferentemente con las

manos "con el propdsito de actoar sobre el sistema

nervioso y muscular y sobre la circulaci6n

general".

Historia

El rnasaje es probablemente el mis ontiguo

de todos los remedios. puesto que es instintivo

no s61o en el hombre sino tambien en 10s animales

inferiores. El registro escrito rnis anliguo

sobre masaje lue realizado hace 3.000 alios

por 10s chinos. Los antiguos I~indiles, persas y

egipcios e~nplcirron alguna forma de manipulaci6n

y algunos de 10s movimientos ilel masaje

para dolores reumiticos. Los griegos consideraron

la gilnnasia cotno unit insiitucidn complementaria

del desarl-ollo de las personas, tanto

en lo social como en lo politico. Hip6crates

escribib importantes trabajos sobre el masqje.

por ejemplo, sobre el use de la friccidn dcspues

de esguinces y luxaciones y sobre el amaxmiento

en 10s casos de constipaci6n. Hace unos

dos siglos se tradujeron al franc& 10s libros

chinos sobre el masaje, lo que explico par que

la telminologia francesa es tan h-ecuente en los

textos sobt-e masaje. Hacin comieozos del siglo

XlX, Peter Henry Ling, un inaestro de esgrima

de Estocolmo, introdujo un sistema dc movimientos

que no habia invenlado pero que sistematir6.

Consistia, primero en ~nasaje (manipitki6n

de los tejidos blandos) y, en se, *undo lugar,

en gimnasia 1n6dica (ejercicio de lils wticulaciones).

Durante el uliirno siglo Lucas-

Charnpionnikre abogd por el tratamiento de las

flnctul-as mediante In movilizaci61~ lo que incluia

el masaje y el ejercicio. Durante 10s nfios

1917 n 1940. James B. Mennell, de Inglnterm.

sistematizi, los movimientos del masaje y los

aplic6 para el tratamiento de una p n cantidad

de afecciones.

Efectos fisiologicos del masaje

Es lamentable que. en el pasado. la mayor

parte de las ensefianzas sobre mnsa$ Iiaym estado

n cargo de legos que no conocian el senlido

xiual de la fisiologin: por consigoiente,

nruchas de las ;~firniaciones que aparecen en

los textos de masaje son inexactas. en especial

ell lo que se refiere a sus efectos ~isiol6gicos.

Los efectos se pucden clasificar en retlejos y

mcclinicos.

Efectos refle,jos. Los efectos reflejos se producen

cn la piel por estimulacion de 10s recep-

10res periEricos, que luego transmiten impulsos

a tl-uvts de la medula espinal liacia el cerebra.

produciendo sensaciones de placer y de re-

1.tjx~on. ', " Perifiricamente, estos impulsos producen

la relajacidn de los msculos y la dilatacion

o la constriccidn de las artcriolas. Uno ~lu

los m6s importantes e[ecros fisiol6gicos del

masaje es la sedaci6n. Esta se logl-e cunndo el

masaje se aplica de manera monbtona y repetitin,

sin variaciones bruscas en la presinn o sin

alteraciones irritantes en el ni6todo de aplicncion.

Estos efectos placenteros indwen la relajaci6n

muscular, asi conlo la reducci6n de la

tensi6n mental.

Efectos mecanicos. Los efectos mecinicos

consisten en I ) medidas pal-a ayudm- al 11ujo ds

rctorno de la circulaci6n sanguinea y linfitica,

ya queen el masaje se aplica la mayor fuerza


cn direccibn centripeta y 2) niedidi!s clue prclducen

movimiento intramuscul;~l--. Est;is lpucden

ser efectivas para estil-ar 1;~s adllercncias entrc

las fibl-as musculares y para niovilizar las xumulaciones

de liquido.

El ~nasa,$ tio desarrolla iucr~i~ IIILI\CLI~~~ y 110

rl~hc ser cmpleado conlo un ustituto

activn.

Tecnica

La hahilidad para realizar los movimicnlo\

del m:rsa;e nose adquicrc con ficilid;~d: requiere

~nuclia prictica y dedicaci6n. El niasa.@ cs

m6s un arte que und ciencia. Lln individuo puecle

aplcnder a adminimar 1111 tiias+je aceptable

en ioma r6pida y dcspuic dc una pr6ctic;r minima,

mientras que otro nunca set5 capnr de

dnr un masa~e aceptable aun despu6s de muchos

meres dc esfuerzos constantes. La liabilidad

natural es un i~lctol- impormiite: no ohmnte.

al igoal que en ma m:lnifestaciones dei arte.

shlo se ~ne,jor;lr-;i con In prirtica.

No estoy de acue~do con 10s intentos dc ensejj

d~ . '11. pacic~ite o 11 1x Llmilia a ;dministwr

tiiasajei en el liogar. enccplo en circun\t;lncias

muy cspecinles. porque estr tipo dc cntrenamiento

suele no ser adecuado y el tratamienlo

resultante puede p~oducir con la mistna facilidad

efectos nocivos o sntisf~~clorios.

La descripcion de la ti.cnic;l cs dilicil. pero

se pueden seiialar oleunos principios:

I. El paciente dcbe e\t;lr rclajado y chmodo.

L, '1s. lopas . no deben eslar ajustadns. en especial

las que estin prhximns a la zona a tratar. pcro

para evitar perturbacioncs y ent'riamienros innccesarios.

el pacicnte no debe desvcstirse mris de

lo que sea preciso.

2. El [el-ilpeuta tambi6li debc estnr relaj;ldo y

cCmiodo y se debe colocar en unn posicihn desde

la que pueda realizar la totalidad del movimiento

sin camliar de posicihn ni ekcluar un

~noviliiiento indebido.

3. Se requiere m6s habilidxl que tilei-za. Si

se desea un efecto profundo. no se &be producir

dolor ni aprensi6n. Un niilsculo rcl~rjado tielie

las propiedades fisicxs de UII liquido contenido

en una menibrana, y la presion qur se e~ercc

en cualquier porcibn de 61 se tl.ansmitir,i en

todas direcciones por igual. Por consiguiene la

presion se transmite hacia Ins milsculos mris

proi'undos. Por otra parte. un milsculo renso y

contraido posec las propiedades de LUI shlido. y

no transmile la fuerra de manem uniforme.

4. Un aceite lubricante, polvo o crerna ihcilitan

una buena ticnica. El xeile iniincl-;il pedo

resulta adecuado.

Frotaci6n (.Yfflewuge). El masxJc por irotacihn

se realira di.sli~;~r~(io la mano str:~vcn~r~~te

sobrc 13 superficie de la piel. La iuerm de la

frotacihn se inicia en ~orni:l distal y progresa de

mxner;l proxitn;~l para ayudnr al flu~o de la circulacihn

dc retorno. Las manos se pucden separal-

a! finill dcl ~novin~icnto y VOI~S~ILIS a a11o)u

en el punto dc iniciacihn si el movimienio es

ritmico y el contivto y el ;~Iqiamiento se redran

en inrma suave. sin briisquedad. No ohstante.

proh;iblemente sca mejor reycs:~r al punto

inicial con Ins manoz cn contacto con In pie1 pero

sin producir 11112 presihn real o s6lo una muy

ligel-a.

L

.I fro,. xlon :' puede \el- superficial o profun-

&I. En 18 superlicinl. In direccihn dc la 1-uerza

no es impc~rti~me, ya quc la presihn cs tan leve

que inn se 111?1iluce11 efcctos 1iiec6nicos. Eli 1;1

frotaci6n profunda ticne importmcia la direccihn

dc la fuerm. dcbido u que li;tbitunlnienlc el

objetivo mi5 iniportantc es el de xyodar al flu~o

de retorno de In circulaciiin. Por lo tanto. la

hlerza de 1:) froracihn debe scr definidnmente

centripeta.

Compresi6n (Pitrissnge). L,l compresihn incluye

cl aniasamicnto, la presihn y la iriccihn.

Se puede describir el irmasaniieiito conlo un

~iicwitnic~itu en el cual se toman los tejidos

b1:lndos entre 10s dedos y se lo? maiiipula de

11ianel-a altemndn. poi. lo clue sc produce on movimiento

dent]-o dcl propio muscuio. No sc

avanza en ninguna dirccci6n en particular. sino

que se renlira para ~iiovilirar 10s liquidos tisula-

Ires y crear un ti~ovi~~iirnlo intmmusculm pam

estil-ar las ndlierencias. La presihn se realiza

con pn~~i'iones 1116s grandes de mlisculos. aplz- ,

tando la rona, sea entrc las dos manos o entre

una mano y un ob~eto shlido. como la mesa o el

llucso. La friccihn consiste en un movimiento

circular que se redira colocando una pequefia

~x~rle dc In mano sobre la zona: esta porci6n de

In mano en genel.al es el pulpr. la eminencia

renal- o las yemas de los dedos. El moviniiento

se renlizn cn forma circular y es bastilnte r5pido,

con aumcnto de la presihn.

Percusi6n (TapRterilent). Los movimientos de

percusi6n son imnvimientos alternndos que se renlizan

paw provocar esliniulncihn. El golpeteo liabitualmente

se efectua con el canto extcmo dc la ma-

no o con los dedos i-cl;~jados. liaciendo rebotar I:I~

~~ianos de manera alternnda en la zotiil en tralalniento.

Tninbi6n se puede liacer con un movimiento

"de larigazo", usando 10s dedos como si fileran

I;I po~idn flexible del lhtifo. El palmoteo se efectli;~

rle nimel-a similar. pcro con la.: palmas de las

m;lnos. Si sc illiuecan las manos. el sonido profundo

que result;^ pucde ejercer cierto beneficin psico-


l@ico. El golpeo se eketila con un tecnica siiiiilar,

con el pufio cerrado. El terapeuta produce vibraciones

colocando las puntas de 10s dedos en contact0

con la piel y ngitando lodo el brazo. Esto

transmile al paciente un movimiento de temblor.

El valor terapeutico dl: estc t i p de movimiento es

dudoso, si bien es apdable en manos de 1111 experto.

Los movimientos del masaje no se efectilnn

en una determinada secuencia sino que se intercalan,

empleando varias ticnicns con prop6sitos

diferentes. Las tPcnicas de compresion se

emplenn para movilizar dep6sitos tisulares y

estirar adherencias. Pueden ser seguidos por un

masaje de li-otacion para climinar los dcposito\

o el liquido de edema. La friction sc emplea

para el tratamiento de ronas muy limitadas. en

particular n6dulos. como los injdulos fihrositicos,

y a esto tamhi& le sigue tin masajc por

frotacion. Los movitnientos de percusion se

emplean en general liacia el final del tratamiento.

En mi opinion. sc lo.; emplea principalmente

par st1 efecto psicologico mis que por cualquier

beneficio fisico real.

Se han inventado y fahric;tdo numerosos dispositivos

mecinicos paw la aplicacihn de los

movimientos de masaje. Hay rodillos de diferentes

tipos. quc se operan en l'ornia manual o

con motores el6ctricos. para simolar los lipos de

masajes por amasamietito o frotacion. QuirB 10s

aparatos ~?iBs comunes senn 10s que producen vibraci6n.

Estos se adown a la mano o se incorporan

a almohadillas de diversos tipos, y tambiin

se montan sobre mesas. Aunque pueden producir

un efecto placentero, se admite que en general

carecen de efectividad terapeutica.

lndicaciones

El rnasaje es iltil para cualquier al'eccibn en

la que se requiera el alivio del dolor, la reducci6n

del edema o la movilizaci611 de un tejido

contracturado. Probablemente la indication

m6s importante es el tratamiento de la rumef;~cci6n

y la induration que con frecuencia siguen

al traumatismo (viase el capitulo 33). En ciertos

estadios de su recuperacion. las frncturas,

]as luxaciones, las lesiones articulares. los esguinces,

las torcedul-as, las contusiones y las lesiones

tendinosas o nerviosas se pueden beneficiar

con el masaje. Tambien pueden presentar

problemas que es posible aliviar por el mnsaje,

la artritis, la perinrtritis. la bursitis, la neuritis,

la fibrositis, la lurnbalgia y ciertas pardisis coma

la hemiplejia, la paraplejia, in cuadriplejia,

la pardlisis cerebral y la esclerosis multiple.

A los pacientcs psiconeurblicos, y en ocasiones

hash a ayucllos clue padeccn psicosis ie lo\

puede ayudar pol- imcdio del masaje. No obsrante.

este tratnmiento se dcbe prescribir solo

despuis de una cuidadosa evaluacibn de sus

etecros psicol6gicos. porque el tratamiento fisico

puede intensificlu- bas tendencias psicolbzicas

nocivnh.

En el pasndo. se ha descripto y xconsejado el

masaje abdominal. pero en la nctualidird no se

lo emplea demasiado. Tampoco es efec!ivo pnsa

bajar de peso.

El masaje no es on sustituto del ejercicio. No

aumentn la l'uerza muscular. La fuer~a del musculo

se desarrolla medimte la contl-acci6n aclivn,

prefercntenlente contra una resistencia.

En una oporrunidad url ~nas+jista me dijo que

le daba n un paciente alcohblico un masaje

equivalente a una caminata dc tles mill;~s. Quizh

lo fuera, pero 121 caminata la realizaba el masajista

con sus tnanos. El paciente descansaba

en su cama.

Contraindicaciones

L.. as contraindicaciones mds importantes para

el masaje son las infecciones. debido a la posibilidad

de diseminacion de la infection por 10s

tejidos y a la ruptura de las barseras clue contienen

su difusidn: los procesos malipos. polque

tambign los tejidos tumorales pueden disemi-

narse ~nis a116 de sus limites de contenci6n y

promover meldstasis o la extensi6n del proceso

malipno: y las enfermedades de la pie1 (las que

pueden tmnsmitirse a1 masajistn), cuando esti

contraindicada la irritacilin o cuando las lesiones

se puednn diseminar por contacto. En los

individuos dehilitados el masaje se debe aplicar

con cuidodo. asi corm en las superficies donde

la pie1 ha sufrido daiio par quemaduras o donde

esti adelgazada por otras causas. El masaje

puede resultar peligroso en la tromboilebitis.

porque los trombos pueden I-omperse y formar

imholos.

REFERENCIAS

I . Krusen. F. H.: Physical Medicine. Pl?ilarl~ll,l~ia, W.

K. Saunrlrrs Co.. 1941

2. Mmncll, 1. 0.: Physical Trealment by Movemenl

Manipulation ancl Massagr 4lh Ed. P1,ilxlelpl~i.r.

Thc Blakiston Co., 1940.

3. Tidy, N. M.: Massage anti Kendial Exe~cws in )Me-

dical and Surgical Cmlitiuns, 3rrl Erl. Kaltimori,,

William Wood and Co., 1937.

4. Wood, E. C., and Uccker P. I).: Ke,xil's M.*mgc,

3rd Ed Philariclphia, W. B. Saontlrrs Company.

1981


Ejercicio terapeutico

1 8 para mantener

Ia movilidad

FREDERIC I. KOTTKE

Se puede dcfinir al ejercicio terap6utico como

la prescripci6n del movimiento corporal

para corregir un deterioro. ~nejorru- la funcia11

musculoesquelitica o man teller un cslado de

bicnestar. El ejercicio teraptutico puede val-iar

entl-e actividades muy selectas. que est6n restringidas

a mhsculos especificos o a partes determinadas

dcl cuerpo, hasta actividades en&

yicas y generaleh que se emplean pi11.a la recuperacion

de un paciente convnleciente hasta el

minima de sus posibilidades fisicas. La prescl-ipci6n

del ejercicio remp6utico varia con cl

propdsito para el quc se lo va a utilizar; esto. a

su vez. depende dil-ectamenle de la condieion

del paciente. Es ehencial que antes de la prescripcion

del ejercicio se realice una cvaluacidn

m6dicn ndecuada. El ejercicio lel.ap&Iico prescript~

sin una evaluaci6n y supervisi6n mtdica

competente puede no sdlo ser inapmpiado sino

incluso pe~judicial paw el pr~ciente.

Para que un mC-dico pueda plrscribir y supervisar

un plagramn de ejelcicios tewp6ulicos para

un paciente. es indispensable que posea conocimientos

sobre los aspectos biofisicos y fisiol6gicos

de 121 hinesiologia y rohre los psincipios bisicos

dcl ejercicio te~.upt!utico. Los ejercicios leupiuticos

tienen efectos locdcs y genernles sobre

la fisioloyia del organismo. Estah ~-e\pucsk~s ocu-

I-ren en particular en los sistcmas ~nowul~~r, esquel6tico.

nervioso, ci1-culatorio y endocrino. El

melabolismo se puede alkl-ar de manern significativa.

La prescripcion de un ejelcicio para producir

una respuesta detenninada es tan crpccifica

como la prescripcibn de un compuesto i;u-mactutico

y a mcnudo implicn un cornpromiso mayor-.

Un pmgrama adecuado de ejercicios terap6uticos

requiere que la prcscripcion se modifique :I mcdic13

que vnya can1bi;uido el cslado del paciente.

Ehte capilulo incluye los principios del ejercicio

terapG~~lico para mnntener la movilidad.

xi co~no inforrnncidn con respecto ;I 10s tips

genelaleh de cjercicioh emplcados en la prictica

~nedica. Debido a que el progralna dc ejelricios

pi~ri~ ciala paciente se desarrolla de acuerdo

co11 1;~s necesidades de tstos sobl-e la base

de la evaluaciirn rntdica dc la discnpacidad. no

he ha intentado p~aporcionar 1111 "recctario" de

ejercicios ya quc, pam cudquicr pute del cuerpo.

los cjcrcicios se pucden disefiar de diferente

manera. hegiln el ol,lclivo deseado y el equipo

disponible.

Ejercicios para aumentar o mantener

la movilidad de las artic-ulaciones

y de los tejidos blandos

Fisiologia del tejido conec-fivo

fihroso

Existc una renovacidn constante de los componenres

del lejido conectivo, pr-oducida por el

despute y el reemplaro. y pol- la reorganizaci6n

de las conenioncs entre los diversos cornponentes.

En el orpmismo el le,iido conectivo

es el que proporcion;~ cl enlace entre todah las

cilulas y alredcdor clc lodos los 6rgnnoh por

dchajo de la epidermis y entre ellos. Las fibras

estin consli~uid;~~ por rcticulinn y coligeno,

que no parecen srr ese~lcialrnenre difcrentes en

su ultraestructura microscopica: por fibras elislicas.

que se dii'erencian del coligeno por sus

cnractcristic;~~ l'isicas y quimic;~s. as; como por

sits ~.cspueht;~s 1iiclab6lici1s. y por fibrina. que

es 1111 eleniento temporal-io del tejido coneclivo

que ticnc gran importancia en el proceso cle re-


paracion. Ademis. existe una sustancia amorh

bisica, que carece de estructura pero que desempeiia

un importante papel en la uni6n de lo\

elementos estructurales. Pal-ecel-ia que la unibn

entre las fibl-as producida por esta sustancia de

base puede niodil'ic;irse como resultado dc una

tensi6n continua o se puede desarrollar como

consecuencia de un contacto prolongado.

Aunque los estudios rnetabhlicos no \inn definido

claraniente la velocidad de eliminacihn.

alteraci6n o reemplaro del coldgeno cn circunstancias

normales. se cuenta con una importante

canlidad de informacidn con I-especto n la

respuesta rbpida del tejido conectivo fihroso en

zonas donde se ha producido 1111 trauniatisni~.

En un periodo de cinco dias se observa una

abundante cantidad de fibrilIris de colbgeno reci6n

formadas alrededor de los iihrobli~stos en

proliferacidn.'"" Los estudios recientes seiia-

Ian que en el tejido conectivo normal un pequeiio

porcentaje de cnldgeno se renueva con rapidez,

en tanto que las restantes fibras de coligeno

presentan unn velocidad de recambio metab6lico

muy lentn."

La fibrilla de coligeno eh un agrugado de hnstoncillus

de tropocoligeno con una disposicidn

escalonada, lo que forma las bandas 610 A c;l-

racteristicas. El coligeno ~nbs soluble es el de

formaci6n mis recientc. Lns uniones quiniicas

entre las moliculns pardelas de tropocoligeno

kvan a una insoluhilidad crecicnte y a un XImento

en la fuerm de tenidn. Sin enihargo. el

Proceso puede ser reversible, y el coligeno solu-

ble puede provenir de la ruptura del col'z axno

insoluble, asi como de la sintesis de coldgcno.'

Al tejido conectivo en general he lo descl-ibe

en relaci6n con la disposition de sw elcnientos

fibrosos.

Tejido conectivo organizado. Los te~idoneh

y los ligamentoh estin conslitoidos por tejido

co~iecrivo organirado compuesto por densos

haces de fibras gruesx de coligeno enlre los

que se diseniinan columnas de fibrocitos (fig.

18-1). Los liaces de coligeno se disponen en

l'orma lineal en el sentido del e.je innyor del

tendon o del ligamento. y presentan un aspecto

unifornie. Dentro de estos haces densos corren

fibl-as dc coligeno. pal.alclas a todo lo largo dcl

Iiaz. sin interrupcinn desde la uni6n musculolendinosn

hasla su uni6n con el hueso. Esta

ininterrumpida continuidad de las fibras de co-

16geno a lodo lo larzo de lo\ tcndones y Ligamentos

es la que confiere a 6stos su fran resistencia

(fig. 18-21, Las liblns de coligeno son

exrr;uelulares inertes. Sin embargo. \on completamente

dependientes de las enzimas producidas

por el metabolismo de los fihrocitos adyacentes,

para el m;lntenimiento y repnracidn

de las rupruras causaclns por 121 actividad normal.

Cualqoier cosa clue rcduzc;~ el nietabolis-

1110 de Ins fibrocito\. como una disminuci6n ell

1. ,I LII-culacidn. : reduce la capacidad de reparacih

y perniite el avance del detcsioro. Con la

pirdida de la circulacidn local.'sc pl-oduce la

~iiue~~e dc los fibrocitos. scguida par una destruccidn

progresivir de Ins linces de coligeno,

clue no se reparan. Esto conduce a un infarto

local del tendon y u la :~cicu1nulaci6n de cdcio

en los detritos. dado lugar a una tipica tendinitis

cnlcificanlc. Existen m6s ribrocitor en disposici6n

columnar en lo\ tendones que en lo\

ligamentos. Estos fibrocitos son estrellados.

con procesos que re extienden entre los hiices

de 1;~s fihras de coligeno. Pnrece que esta organi~aci611

es una re\pucsta a la tcnsidn pruduci-

[la pur In contrxcidn muscular.'"


450 KRUSEN I MEDICINA FlSICA Y KEHABII.II'ACI~N

Fia. 18-2. Microfotoarafia electronics de

uncone lon~itudinalt uno transversal de

~~~ ~~~

m(iscu10 hasta eldhueso sininterru~cion,

lo que le otorga al tendon su granresistencia

a la tension. Micrufotografia electronica

x 75.000. (Cortesia de William D.

Paul.)

CICATRILACI~~ IEL TENO~N. Buck3 seccion6

el tend6n de Aquiles de una rata y deJ6 que se

retraJera sin suturarlo (fi_e. 18-3). En la zona

que qued6 emre los dos extremos cortodos del

tendon re form6 a1 azar un coigulo de fibrina

que se orient6 de manera longitudinal con respecto

a1 tendon par accion de la ligera tension

ejel-cida sobre el coigulo por las contracciones

repetidah del musculo. Los fibroblastos comenzaron

a crecer dentro del coigulo desde la peri-

feria en el thiino de Ires dins. y las fibras de

reticulinn y las de coligeno se formaron en el

curso de cualro dias. Las fibras de coligeno se

ol-ientaran p;mleles n Ins de fihrina a lo largo

del eje mayor del tend6n. A1 cabo de dos semanas.

lo longitud total del tend611 hasta el sitio de

la insercih niuscular apareci6 invadida par fibroblastos.\La

reaccion, segun lo indicado por

1;1 proliferacih del coligeno y por la persistencia

de 10s fibroblastos en toda la extension del

2 horas 13 dias

4 rneses

Coigulo

desorientado

de fibrina

Fibrina orientada,

iibrocitas orientadas,

reticulina y

coligeno

Coligeno y

fibrocitus

bien orientados

y en coiumnai

Fig. 18-3. Diagrama de la cicatrizacidn del tendon de Aquiles de una rata cuando se lo secciona y no se lo sutura.

(De R. C. Buck: Regeneration of tendon. J. Pathol. Bacteriol., 66: 1-18. 1953.)


EJERClClO TFRAPEUTICO P/\R!\ MANTENEK 1.A MOVlLlDAD 451

tend&, dur6 cuatro meses. La reaccion de cicatriraci6n

condujo a la restauracion de las fibras

lineales de coligeno de un extremo a otro del

tend&, except" por in-cgularidades menores de

espirales de coligeno a lo largo de la linea de

incisi6n. De iste y de otros esrudios se desprende

que un tendon de 2 a 3 mm de di6mctro

puede readquirir su resistencia casi normal en

cuatro a seis meses. En un tendon tan gmnde

como el de Aquiles en el ser lhumano, la reconstitution

hasta una resistencia cercana a la

normal requeril-a 24 meses. cuando la circulaci6n

es nonnal.

Cuando se desnervo el tihlisculo al mismo

tiempo que se seccionaba el tend6n. la fibrin:^

no se organizci en un patr6n longitudinal uniforme,

y de la misma mnnera las fibras de co16-

geno se orientaron en forma alearoria, en lugar

de hacerlo en haces paralelos.

Pareceria que el patron regolar de fibras que

se produce en el tcndhn en cicatrizacit~n se debe

a la tension que se ejerce sobre el co5gulo

de fibrina para que se produzca la organizaci6n

lineal, y que el coligeno se organiza sobre esta

matriz.'-"

FORMACI~N DE ADIILKCNCIAS. El aimento de

la resistencia en el nuevo tejido conectivo se

relaciona con la fomincion y tnaduracion de las

fibras de coligeno.'Wespuis de 13 lesion. las

fibrillas de coligeno se pueden detectar por microscopia

electr6nic;l ya ;II segundo dia. por

tCcnicas bioquimicas en el tercer dia y por el

microscopio 6ptico leciin uno o dos dias m6s

tarde, cuando ya se ha producido el aumento

molecular. Hncia el cuarto o quint0 dia se comienran

a fonhiar las adherencias de coligeno

entre un tendon sutul-ado y las estructu~-as que

lo rodean. Watson-Jones"' observ6 fibras de

coligeno en 10s sitios de fractura dentro de los

5 dias. Un movimiento pasivo delicado dcl tend6n

suturado iniciado al dia siguiente de la cirugia

prevendra las adherencias a las estructuras

que lo rodean sin producir una tension sig-

nificativa sobre la sutu~n~. De este nhodo se puede

establecer un movimiento pasivo delicado a

Pesar de la intlamaci6n. lo que reducc cn gl-;m

medida la fuer7a de iensi6n de lob haces de cokeno

y la fuerza de retencicin de cualquier sutura.

La pirdida en In fuerra tisular debido a la

inflamaci6n aalcanza su miximo a los dos o tres

dfas. En forma gradual aumentn la resistencia

en la tension. de manera que a los 14 dias se ha

recuperado la fuerza de la tension para tornarse

mayor que en el momenlo en que se realiz6 la

sutura. Este niovitniento pasivo delicado previene

la fotmacivn de fibras de coligeno que se

extiendan del tend6n inflalnado o lox rejidos

que lo ]-odean y que inmovilicen al 1end6n en

una cicatriz densa, pero como los fibrocitos invasores

producen nuevo col5gcno. la fuel-za de

tension comienza a aumenlar. Esta reaccion inllamatoria

pelrlura por lo menos dill-ante cuatro

meses. El movimiento temprano delicado conserva

el movimiento de desliramiento del tendon

sin forzarlo y acorta el tiempo de recupcl-aciSn

funcional. es decir. el requerido para que

el tendbn cicatrice y tenga libertad dc mouimiento.'

Tejidu conectivo laxo. El tejido conectivo

laxo o areolar se forma entre Ins orpanos y

otras estructuras. como las cipsulas articulares,

11 '1s. tasuas. ' . 1 ,IS , . cnpas ., intetmusculares y el tejido

subcut6neo. donde 10s inovimientob se producen

de inanera repetida. Esto pel-rnilil-5 el movimiento

a travis de distancias limitadas. la

adapracion pol- acortnmiento o fijacih si no

exists movimiento, o In elongacih lenra bajo

tensiones prolongadas o repetidas.

Histol6gicamente, las mallas de col5gcno y

1, CIS . fibr CIS tetlculares . . corren en todas direcciones

sin una organiz~lcion I-egolar, si bien pnrece haber

tin aumento en el nilmero de fibras en la d-

reccion en que se produce la tensih mis fuerte

y rcpetida. Estas fibras forman una red laxa ficilmente

distorsionable pam otorgar flcxibilidad

al movimiento. Cuando eslas fibl-as ceden o son

reemplazadas, su longilud y movilidnd entre lo?

puntos de fijaci6n dependen del movimiento de

la park durante el pel-iodo de fonhhaci6n. El leconocimiento

de que el encogimienlo constituye

unn rencci5n normal del tejido conectivo en

cualquier irea inmovilizada es la base del etnpleo

de la leraptutica par:^ el manteliimiento de

la movilidad. Cuando hay inflamacion, la fibrosis

se produce en forma m6 ripida. Cnda park

afecmdla requicre que se la mueva dentro de la

amplit~ld que se deba mantener, con intervalos

m6s corros que el riempo ncccsario para el dep6cilo

del col6geno."

Miles de fibras reticulares que e presentan

como cadenas simples de fibras de coligeno

cst;in unidas a roda la supcrficie cuternn del

snl-colema de cada fibra muscular. de manem

que la resistencia el lnovirniento es provista no

solo a lravis de las adherencias fibroras fuertes

en las terniinacione de cada fibra muscul~~r sino

tambiin a t~-nvis de la$ fibras rcticul;t~-es h~lcia

el tejido conectivo circundante. Se desconoce

la fuerza proporciona~la pol- la contracci6n

muscular transmilidn a travis de estas fibras re-

ticulares. pero en la fibrosis intl-am~~scular se

encuentra aumentadn en forma significntiva.

Cuando una parte est6 inmovilizadi~. las redes

dc coligeno y las reticulares se contraen y


se acorta la distancia entre las inserciones en la

red, de nianera que el tejido se vuelve mi5 denso

y duro y pierde la flexibilidad dcl tcjido

areolar no~inal.

Tejido conectivo denso. En Ins zonas donde

no se produce moviniienro, como en los planos

fasciales y en las c6psulas de los mlisculos u brganos,

el coligeno se deposita en fornia de nia-

Ilas, liminas o bandas densas. Este tipo de tejido

conectivo tarnhiin se depositn en las cicatrices.

Si se ~nantiene el movimiento durante el

proceso de cicatrizaci6n de una herida. se desnrrolla

tejido conectivo del tipo areolar. Si se innioviliz:~

lo herida. se forman cicatrices densas y

contraidas. En las zonas inmoviliradas por edema

tamhi611 se desal-rolla rejido conectivo denso.

Esros liaces de coligeno que fornian grupos

conipactos no s61o restringen el movimiento si-

no uuc con~orinien Y suorinien la circul. 'ILloll .'

ci1-

pilar, de mancra que la cicatriz se vuelve isquimica

v se reduce la caoacidad de re~noviliracion.

Para mantener la circulation en una zona

del cuerpo es indispensable que el nioviniiento

se inicie temprano y que se realice durante el

periodo de cicatrizaci6n. de manera que sc forme

una red de coligeno areolar en lugar de denso.

Exccpto en el caso de una inmoviliz.aci6n

necesaria. cuando exisie una tiracrura o una herida

abierta que drena, se debe iniciar inniediatamente

despuis de la cirugia o del traumatisnio

un niovimiento pasivo delicado o activo, asistido

bajo una supervisi6n adecuada, para ;~segurar

el dcsan-ollo de un tejido conectivo areolar laxo,

en lugar de uno denso. en los sitios en donde se

debe mantenel- In movilidad.

, .

-

La evidencia histol6yica de la fibrosis puede

aparecer en tan solo cuatro dias.'-" En este lapso

comienzu a liacerse evidente la I-eslriccibn de

movimiento, que se desarrolla a partir de enlonces

de manera progresiva. La inmovilizaci6n de

una articulaci6n normal dul-anle cuatro semanas

provoca la disminuci6n o la pirdida del rnoviniiento

debido a la fonnacion de tcjido conectivo

denso. La inmovilizacibn de una articulacibn

lesionada durante dos semanas ocasiona

una fusion del tejido conectivo fihroso y la pirdida

del movimiento de esa articulacion.

A continuacihn se indica el efccto de la limit,

x~on :- del movimiento sobrc el tejido concctivo

restrictive despuis de la lesi6n en el hombro."

Si no se inmoviliza cl hombro, la recuperaci6n

se produce en 18 dias. Si se lo inniovilizn duranre

siere dias, la recupcmci6n demandn 52

dias; si la inmoviliracibn sc mantiene durante

14 dias. la I-ecuoeracibn se produce a los 121

dins. y si el hombro es inmovilizado dul-ante 21

dil15 la I-ecuperaci6n 1xdal-6 100 dias.

Los factorcs que proniueven la formaci6n de

fibrosis densa son la in1noviliznci611. el edema.

los trauniatismos y las deiiciencias circulato-

I-ias. La i~iritoi~iliro~.ihii oerniile aue el deoiisito

de coligeno y de reticulina se pwduzca como

unn malla densa en lugar de la malla areolar laxa.

El erlrrtirt aumenra la tendencia a la fibrosis.

Se descimocc si esto se debe n un aimento de

las proteinas en el liquido rirular. a una deficiencia

metabblicn o a oi!.as causas. Probablemente,

todos estos fictores son imporlnnles en

la forniaci6n del edema y de la fibrosis. El

rrrt~r~tioIi.sii~u provoca dnfio capilar y aunienla la

pirctida de proteinas liacia los tejidos. El fihrin6geno

precipita como una red de fibrina en los

espacios tisulares, formando una ~natriz sobre

la que se depositan las fibras dc coligcno. La

~lefY(~i?it~.i~ c~ir(~~

del desarrollo de la fibrosis. Coincidiendo

con este fen6meno. la disminucibn progresiva

con la edad de la circulaci6n a travis

del sistema musculoesquelilico se asocia con

un aulnento en la velocidad de la fibrosis. debido

a que la restriccion dcl movimiento sc iicsarrolla

en fornia mis ripida cuando las personas

cnvejecen.

El movimiento en las srticulaciones y cn los

lejidos blandos se mantiene por el ~iiovimiento

normal de la? oarres del cuerno. incluvendo las

cipsulas arliculares. los niusculos. los reiidos

subcutineos y los liganientos. LI travis de una

amolitud de movimiento co~noleto uuc se redza

niuchas veces por did. En el transcurso dcl

dia. estos ~noviniientos recorren toda esa amplitud.

Si por cualquier rar6n se la restringe. se

desarrolla rigide~ y se limita el arco de movniiento.

Es ~nis ficil prcvcnir la rigidez pol- niedio de

una repetici6n li-ecuentc de una actividad quc

corregirla una vez que se ha desarrollado.

La limitaci6n en la arnplitud del movimiento

tiene una yan importancia cuando interfiere

con la.; posturas o con las acrividades liabitua-

les. (Para la ani~litud normal de movimiento de

Ias diversas articulaciones viase el capitulo 2.)

L, ,I I : ~wder uue imoide la oosicih nornial de

pie sin apoyo mosculnr es incapacitante. En la

posicibn de pie nornial relajada. la extensibn de

1. .I ~spalda.

_ I la cadera y la rodilla se mantiene colocando

el centro de gravedad del cuerpo por

encima de estos puntos. dc mancra que el peso

del cuerpo sostiene las articulaciones extendidas

contra los ligamentos li~nitnntes y los

~nilsculos extcnsores cstin reli~jndos.""~' La


actividad muscular sc cmplc; ~nds para cl cqulibrio

o el movimieiito que como hoporte del

peso del cuerpo. Estudios electromioprilicos

de pacientes duranre una posicih de pie normal

revelan que no se produce una conrracci6n

activa continua dc los mlisculob de la espalda.

de los extensores de la cildcra o dc lo\ cxtcnsores

de la rod ill;^.^^'^ El m;intenimicnto del equilibrio

ebr6 a carpo principalmenre de los nilisculos

s6leos y de la actividml compensadoia illtermitente

dc los niusculos tibide? mteriores.

Durante In postura dc pic rclajada el ccntro dc

gravedad de la cnbera. los brazos y el lronco

cae lipelmnente por detl-8h (0.5 ;I 1.0 em) del

centro de movimiento del aceribulo. bastunte

por delante del centro de movimiento de la rodilla

(3 a 5 em) y ali-avieha el cenrro del arco

tarsal, aproximadamcntc n ~iiitad de ci~mino cntre

los puntos de contactu dcl tal6n y dc las cabezas

de 10s rnetatarsi:lnosl' (fig. 18-41,

Durante la postura tle pie relajada. In cadera

y la rodilla estrin completamente exrendidas

contra los tcjidos conectivos limitanies. No

existe una extensih librc dc 121 cadcra o dc Iil

rodilla 1116s alld de esta posicih tic pic. S61o c\

posible una exrensi6n mayor en la medida en

que se puedir esliriir el tejido conecrivo."

Los 1n6todos quc proponen medir la hipsi-extensi6n

de la cadera mis nlli de la postura de

pie son errhens dehido a la evaluaci6n incxacta

de la orientaci6n del lhueso coxnl.

Si la rieidez - im~~ide la extellsirin co~iivlew de

estas arricul;~cioncs que soporran el peso. IIO sr

ouede oroducir la oostura de nie relaiada.

~uando' as articu~adiones iio csh comp~etamente

cxtendidns los ~nilsculos dchen soportar

una pnrte del peso del cuerpo durante la posicibn

de pie en repom. Por consipieiite. el 1x1-

ciente se cansa mis riipido y time menoi resistencia

own estor de nie o i1al-a la aclivid;~d ambulatoria

que una persona quc prcscnta una

rnovilidad normal. Ademis. la contraccih dc

10s musculos para sostener el cuerpo erguido

hace que aumcntc el e\fwrzo de cotnpre\iii~

sobre las supcrficics dc Ins articul;cione~. lo

que provoca on mayor i~s<> y una m;iyol- po~ihilidad

de dolor articular.

CADERA. Durante lii p~sicih de pie relajailn.

la cadera se encucntl-a complct;~menle estendida.

formando un 6ngulo de 160 ;I 175,. cntrc cl

eje larpo de la pelvis y el ferno~-" (fis. 18-5).

La fuerza de extensi6n mixima puede ajircgar

5". J este Bngulo. Por consipiente. se debe rccordar

que no puede ocurrii LIII~I ~i~nplitud cle

Fia. 18-4. Durante a ~oscion de D I relaada ~ nor^

dinal v transversal de la pelvis v el ee londitudinaidel

estcn\ii,n lihrc dc la ciidci.a clue supere la posici6n

xlopiada dulantc 1;1 portui;~ normal de pic.

La liilwiesie1i~i6n quc paiece producirsc sc dcbc

;I la r~~ciiiii liacia adelanle de In 11clvis con

WI;I cxic~isibn simultinca dc 1;1 colu~nnn lumhai

u con ilciiiin de la cadera onuesrn. Si dulxntc

csta "Iiil~crexlensiW la column;^ lumbar he

pucde csicndei en loidosis lo sulicicntc como

nxln uue la linca dcl ccntm de a-avedad de la

cabera. los hl-azos y el rronco caiy poi detl-6~

del cenrro del acetrihulo. el pxienre puede continu;ir

ru posici6n relqii~da dc pie \in nccesidild

dc un;! co~ilraccihn muscular paw hohtcner nin-

giln ~pcx~del cuerpo. cxccpto en lo\ tohillos

( b , t m fig, 18-8).


454 KRLlStN 1 MEDICINA FISICA Y REHABILITACION

define por una inea we ;a dede el centro de la ca-

the pelvis to'stable posture. Arch. Phys '~ed.. 37:81-

90. 1956.)

El aclo de camini~r ejerce repetidos esliri~rnientos

sobre los li~nliientos, 135 firscias, lo\

niilsculos y el lqjido conectivo sobse la cars ilcxora

de la cadera. A lnenos que u1in persona cste

de pie y caminc con fiecucncia todos los

l{i.lr 1. - ..',

... '1 I~XLIOI~ior~ihill ilel lejido conectivo filiroso

es 13 tle i~corlarse y ILIS~OI~~I-se. lo que

provoca uni~ limitacibn progresiva de 1;1 extensibn.

A medida clue se accntua la liniitucilin de

l;i cxterisib~i de In cader;~. la extensibn del tronco

lumbar en general aumcnln como proccso

conhlxnsxdor. Debido ir esla cxtenibn cnliipcn-

sadora en el tronco. la limitacili~i del movimiento

de la cadern puede dezarrollirrse cn hrma

insidiosir hasli~ que de pronlo sc ohserva

clue el ppacientc se para y caminil con una excesiva

lordosis lumb;ll- o clue picrde la capacidad

para pararse (fig. IX-6). La lordosis cornpensirtoria

no supera el imhito de la extensicin normal

de la columna lunibar (fig. 18-7). En los nitios.

quienes normalmen~c lienen una cxtensilin

lunibnr de 80 a 90'. la lordosis compensatoria

puede ser de esa milgnitud. El iiiibifo de la exrensidn

lumhar se encuentra disnrinuido en la

edad adulta y los adultos clue desarrollan contracturas

en tlciibn de lils caderas no presentan

una lordosis lumbar co~iipensatoria tan importantc

coma la que se observa en los nitios.'

La posicibn bentada lhnbitual es muy Eicil

que prnduzca con~~~~ctul-ai en flexicin ile las c;~dew

a menos que se lirevengan por medio de

ejercicios apropiados de estiriunicnlo. La dificultad

en visuaiizar el cambio en la posicibn

del hueso coxal recubierto por gruexas capas de

tejido bl;rndo Iacilila cl desarrollo de conwilc~orils

de lob flexores de las cadems liasla un nivel

grave antes de que se las ~reconorca.

Durimte la lriarcha. ademiis dc la exrensililr

completa de la cadera homolateral. la pelvis se

inclina en direccibn anlel-ior y la columm lumb.

'11. he . extiendc para permitir colocar in picma

en posicibn de avance (fig. 18-8). Si la columnn

lumbar no se puede extender lo suficiente co~iro

para conipensar la inclinacibn lhacia adelanre de

la pelvis. el cenlro de pvedad del torso se desplaza

mis adclantc con una inclinacibn dc la

pelvis. lo quc requeril-6 un mayor tl-ab;~jo muscular

para soportar el peso dcl cuerpo. Cui~~ito

mis alejado esti el cenm dc gr;wedad de la ?:Ihem.

los brazos y el tronco por delante del acetihulo.

mayor ses5 el t1-aha.jo muscular neccsario

palm soporlilr cl torso.

Dado que cl centro de gweclad cac por delante

del i~cctihulo clu~xnle li~ ~iiarclia. el 11eso

puede ser carfado sobre la pi ern;^ de apoyo rblo

si los milsculos exrensorcs de la cadesa se en-

cucnll-an contraidos. Cuando lo\ en~enso~-ci dc

13 cirtlesa rtili debilitados. la piema dc apoyo

pucde no scr calm dc soporlnr el pcso ilel cuer-

I Por medio dc diversos ~nec;~ni\~rios coiiipensatorios

es po\ible disminuir la conlidad cle

t.ue~zil ~iiuwula~. 11eces;il-ia par;^ \oporlar el cuerpo

sobre eslil 11ic1-n;~. Sc pucde acontir el paso.

Se pue~le exlcndcr iiiis la columna lumbnr para

Innnlener cl centlr, de :raved;ld sohrc el aceti-

LXIIU. Sc pede flesio~i;~~ I;] r~~dilla I~IKI per~iritir

clue cI pic se cleslice mis [lor dcll;ls de la pelvih

a cxpencas de unil colill-llccih inih luerle del

cuadriccps tcnloral.


~ ~~~~~

~~~~~~~

- ~ - - ~ ~ ,~~~

estiramlento prolongado aumentaron la extension de as caderas de95a ijoo e h~c~eron posibe que la padente

recupeiara el equ~librio sobre sus extremidades nferores.

Cu:~ndn esibte utia cont~nct~lra en Slcxihn de

la cadera es necesorio i-ecusrir ;I un11 o 111is dc

10s ~~iec;~nisni~ih cc11ii]~e1is~11ori~>s [pal-a perniitir

una marcha esrahlc. Cu;indo e5t.i liniilada la

extension lumbar y el cundriccps Se~i~orel o lo?

extensores dr la cadem. il amhoh. chiin dcbilitados,

121 ci~der;~ se tol-~ii~ i~iesi:~hlen I:I posicion

de avaiicc. Como el peso del cuerpn se

lnueve 1i;lcia adel;lntc dcl ncelibuln. In I-odilla

se flexiona y colapsa dchido a clue el Gmur no

puede cxtenderse mis a liivcl clc la cndcl-a. Los

pacientcs con mil conti-actura en llcxi6n dc la

cadera a 11ienudo puedeli pel-niniiecer de pie en

forma satisl:utori;~ cumdo la piema del ludo de

la contractura se encucntra en poicidn adelantada

o en una pmicilin intcrnicdi;~. pcro no pileden

mantener la rotlilla eitcndida cumdo la

piernil chvi en posicidli adelantada durnntc la

marcha (fig. 18-9). En consecuencia. se dirige

la atencih lxlcia la rodilla y re pucde acal- corno

conclusihn que el inayor probleiii~~ reside

en la debilidad del cundriccps kmori o una

anormalidad ct~ la rodilla cuando. en realidad.

el problcmn lprimario es I;! contractura en Slcxion

de la cadere.

Cuando se dewl-wlla una coi~tri~ctur~~ en fleaihn

en la cxdcra. I;) b;tnil;i iliotibial se tol-na

proyesiv:lrneiite mis tcnsa. lo quc produce una

defonnidad en flexibn. abd~~ccihn y rotacih laieml

(fig. 18-10), Ehta co~itractilra progresiva

p~~ede producir una oblicuidad p6lvica y una

cscoli(lsis ~cc~~~icli~t~ii~.

Cu:ll~clo on peciirnlc dcscansa SO~IP utii ~LIpel-ficie

plali:~ y durn. la estcnsihn dc l;l c;idera

lio es r;m gl-aldc coma cua~~do esti dc pic y csguide.

El promedio de estensi61i cuando un pacicntc

csii acoslado en decubiio veiitr;~I o dorwl

whre un:i supcrficic ilul-;~ ch ile 155'' (fig.

18- 1 I). ~nielitlas clue el pr~~nedio dc chlensici~i

durante la position de pie relajada es dc 17W'"

L;I exlensinn de la cadel-a cualido el pxicnle

descansa cn la cama vi~ria enire 135 a I XP. La

~naylir cxtcnsi6n cilnndo csii de pic \e dchc 31

111ayor liiomeni~i dc torsihn ca1cnsor;l crci~do

110r el peso drl tosso. cuyo ccnlro esti ligeranieliie

por dell-,( de la artic~1laci6n de In cadcl-lr.

Los pcientes clue deben permaneccr CII cm~n.

aun cunndo se cncucntl-ell coloci~ilos eil la pohici6n

corrccta. dcs;~l-rollxin contl-;ictur;ls pro-

!!rcsiva. en ilcsidn de in c;ldi.~-a a nlenos qLIe se


456 KRUSEN I MEDlClNA F~SICA Y REHAHILII'ACI~N

DE = plano de la supedicie superior de 5,

DF = plano de la iuperftcie iuperior de L,.

r = dngula de loidosii lumbar.

Fig. 18-7. La ordosis lumbar se m~de corn0 el angulo

entre el plano de la superfcie superior del primer

segment0 sacro y el plano de a superficie superor

de la primera vertebra lumbar.

Ies haga dial-inmente estiramienlos de los llexo-

1.es de la cadera (fig. 18-12).

RODILLA. La rigitlez que produce flexiiin dc

las rodillas se desarrolln en lo tendones dc la

corvn y en el gastrocnemio. y en la cipsula 110sterior

de la articulaci6n si las rodillas no se estiran

a su extension niixima rnediante la estancia

de pie o la rnarcha diarins. Cunndo on paciente

tiene una discapacidad pretica o dolorosa y habitualmente

se sienta o se recuestn con las rod-

Ilas flexionadas. se deslrrollx ripidnmente contracturns

que conducen ;I la limitation progresiva

de la extcnsih de Ins rodillas. P;w los pacientcs

con artritis o con trastornos neuroIGgicos,

In colocilci6n de alrnolindas debajo de las

rodillas pro\'oca en estas el dcs;~rrollo ripido de

contracturas. La fuerza de cornpresion que he

debe ejercer solxe la rodilla flenionada durante

la marcha es considerablernente superior a la

ejcrcida cunndo la rodilla est; extend id^. y, en

consccuencia. los pcientes con srtritis en li~s rodillas

tienen muclio menos lolerancia a permanecer

pxrados y a caminar cuando enisten-contl-acturas

de flexion que cuando las rodillns se

pileden entcnder en forma complela (fig. IX-13).

zos ykl tronco cae frente del acetabulo (De F J

Kottke y W G Kubcek Relatonshp of the tit of the

pelvls to stable posture Arch Phys Med 37 81 90

1956)

TOBILLO. Cuando un paciente ).ace en cama

sin el apoyo dc u~i eslribo, o sc sicnla con la

planla dcl pic t'lexionada dul-ante la mayor pxrte

del ticmpo. se dcsarrolla una rifidez proglesivn

en los ~iiilsculos de la panrorrilla que llegn a sello

bastante inrensn co~no para que la planra del

pie no pueh aadoptar una posici6n perpendicuj.

.II . con . rcspcclo al eje mayor de la lihi;~. En cstas

cilrunstnncins el pncienle no puede soportar

el peso sohre el talon cu;u~do est6 de pie. Aun

antes de alcanzar este grado de ~rigidez. la renhion

en el ga!,lrocnemio aumenta la presion sobre

el iwco longiludin~il del pie y lirs cabwas de

los mclalarsianos cuando el pacicnte cmninil.

p .II~ ., I oh pacientes que 111-esentan una enfermedad

crbnica con dolores o pnresia, la rigidez del

triceps sum1 sc acenth por In falra de un estri-


-~~

~ ~ ~ ~ --~-

.

~~

EJERClClO TER,~P~UTICO PARA MANTENER LA MOVII.ILMD 457

Fig. 18-9. La cornbinacion de la rlgidez de las estructuras flexoras de la cadera y la debiildad de 10s rnuscuios

extensores de a cadera produce inestabilidad en la cadera y en la rodllia. Durante la posicion de pie relajada

el muslo zquierdo esta fiexionado hacia adelante porque la tension de 10s liqamentos flexores y de la fascia

. ~

~ ~~ ~ ~~ ---

-~, ~- - ~~

~~ ~

~,~

el Centre de wavedad del cueroo de desnace Dor delante del acetabulo. Debido a ladebilidad de ios rnu&uios

extensores d> la cadera, &a se colapsaia si no se proporciona un soporte anteror Los intentos para centrar

..- - ~~

posture. Arc'h. Phys Med., 37:1390, 1956.)

'

,

bo en la coma y por yacer en decubito ventral

con la\ plantas de lo\ pies flenionada\.

Ejel-cicios de inovilidad para niantriiei

la aniplitud de movimie~~to

Dos veces por dia las wticulacione\ deben

recorrer Ires veces su arco complcto de rnovimiento.

(Vianse en el capitulo 2 los arcos normales

de movimiento). El paciente debc realirar

ejercicios de movilidad en forma nctiva ona

vez que se le han enxfiado los proi:edimientos

adecuados. Lor cjcrcicios se realizarh~ con

ayuda cnando el pacierite esti d&il o pade7ca

dolores.

Cuanto mayol-es scan la inflaniaci6n y el dolor,

mis delicado dcbe scr el ejercicio. Pxa casos

irgudos de wtritis reumaloidea. el movimienlo

nasivo se debe efectuar en forma lenta

y suave. con el paciente completamente relil.iado.

La intlamaci6n articular reuuiere un movimiento

1116s delicado que la rigidez muscular.

El tei~~peuta, In enfcrniera o el fhiliar deben

mover suavemente la pal-re afectada en toda la

ampliltid de 511 ~novilidad libre. pcro 110 ibrzar

cl movimiento o causal- dolor. La iuticulacibn


moviiiiieiitos pasivos. A inedida que el paciente

11re.jol-a se puede aumenlns la amplitud cn forma

lenta. con una progresih gi-8dual hacia cl ejcrcicio

asistido activo, para pnsar luego al ejescicio

aclivo. El cmpleo de un ejercicio in;idecu;~do

o el exceso de e,jercicio durunte el e\lado

ncudo - ~~uecle i~nimiir 13 i.ec~1i1el.iici611 eii lumr

de pro~noverla. Cuando en plrscncia dc unn inflamnci6n

no he nrantiene el moviiniento. rhoick~nrenle

se desarrollan conti-acturas que puedcn

llcyr ;I her irreversibles.

Sc Ich dcbe ensefix ;I lob lerapeuias. a las enferme~ls

o ;I lo\ micnihros cle la fanilia cui~lquier

procedimiento dc cstiramicnto quc se desee

nplicnr. Es esencial que sc realicen cxhmcnes

y \upervisiones irepetidas de los procediinienlos

para asegurar la obtencibn de lor inovimicnlos

adecuados. La dife~ncia enlre un ejercicio

hien supervis;~do y olro quc no lo li;~ sido

a. en jieneml. i~_unI a I:I difcl-cncia cntrc una

alenci61i adecuada y una ii~adec~iada.

Fig. 18-10. Deformdad postural tipca de flexion, ab~

duccion y rotacion lateral de a cadera debda a pare^

sia v contractura en flexion de la cadera.

se debe mover en ihrmx muy lcnla y dclicirda.

p. ,11,1 .. pacienlcs con 1111 cnllrpr0111is0 ill-tic~llill

ilgudo es muy aconsqjable contnr con un tcmpeuta

experiment;~di). ]para clue des;~rrolle los

Cuando el rstimnicnto dcha ser niucho mis

mdxido. es posible estirar un milsculo tenso

de nranera inlensa. a nienos clue est6 inflamado.

P,II-~ nroccsos como la imliomielitis o el sindi-ome

dc Guillain-Bad, el e\liri~niicntc dche 511-

~perar el u~nbral del dolor. pero no dehc h;lbcr

dolilr residual cumdo se interrompe el estiramicnlo.

Si \e ~realiza 1111 rstii-amiento manual. se

milnticne dumntc vilrio\ segundoh en el punio

de estil-amicnlo iniiimo. Eslc lipo de eslii-8-

~nieiitn lo &be realizar tin tcrapcuta con experiencia.

que lo e~npleal-5 con precauci6n en 10s

cmos dc fillla prolon~itdn de uso. dr padisis o

dc ancstcsia. porque 3 wces hay ortropni-osis y

un cslim~nicnto inicnso podria ocnhionar frac~u-

Fig. 18-11. La extension normal de la cadera en deciiblo ventral o dorsal sobre una superficie pana es de 10

a 20" menor que cuando se esta de pie.


Fig. 18-13. La fuerza de cornpresion. P, ejercida sobre

ia rodllla flexionada es una comblnac~on del peso

del cuerpo y de la tension ejercida por el cuadriceps.

M. Si un paciente que pesa 68 kg camina con una rodilla

extendida a 130". la luerza calculada de compre~

sion sobre la rodila es:

P = 472 lb.


I

460 KRClSEN 1 MEIXCINA F~SICA Y ~

ras. Cuando existen parilisis o hiperestesia, un

estiramicnto excesivo muchas veces provoca

Iiemorragia en el tejido conectivo lesionado y

una cnlcificaci6n y osificaci6n Iietcroiropica

posteriol-. En los pacientes cuadl-ipEjicos esto

sc observa con mayor fl-ecuencia en los milsculus

alrededor de las caderas y en los flexores de

los codos.

El estiramiento de Ins articulaciones tensionadas

dehe ser menos intenho que el de 10s

niilsculos. El movimiento dcbe ser lento y delicado.

con el paciente cornpletaniente relajado.

y sc lo debe detener cerca del punto que produce

dolor en la articulaci611, si bien el paciente

puede experimental- incomodidad ya desde el

estirluniento de los tejidos blandos. Las articu-

1. .\clones .' inflnmadas toleran menos el estil-nmiento

intenso que las que no presentan una inflamacion

aguda. El te~ido edernatizado es lnis

p;~sible de ser desgarrado que el nonnal, lo que

producc dolor residual, turnefacci6n y sensacion

dolorosa. La inflamaci6n de cualquier articulaci6n

puede reducir la resistencia tensora de

la cipsuln y de 10s lipnmenlos colatereles hasta

on 50% de la resistencia tensorn no~mal.'"

Ciertos principios se aplicnn a todas las I&

nicas de estiramiento. Los segmentos del cuerpo

de cada lado de la articulnci6n deben estnbiliznrse

en forma adecuada de manera clue la

maniobra se encuentre bajo cornpleto control.

La fuerza se debe aplicar en la direccihn precis;~

para que produzca te~isihn cn los tejidos conectivos

apropiados. Un estilamicnto model-ado

prolongado es mis cfectivo que uno intenso

breve: el tejido conectivo presenta la propiednd

plistica cle "dcs1izn1-se" en respuesta a una tellsi6n

prolon_satl;l. si bien resistil-d una fuerra instantinea

rnucho niiryor. El deslizamiento plistico

del te,jido concctivo hajo un estiramiento

moderado aunienta con el ineremento de 1;1

temperatura del cuerpo liastn el miximo tolerado

de tempcratura, quc esti alrededor de los

43°C para los tejidos con un;r circul, ~1011 ," nor-

mal.'" Por lo tnnto. la termotcrapia que produzca

1111 somento dc la temperatura liasta ccrca de

10s 4YC dul-ante el pcriodo de estiramiento aumenlari

la efcclividad dcl Inllnmiento. A una

renlpwaura de 20 11 30'C el telido conectivo re-

qua-irA alrededor de ires veces mis fuer~;~ de

lensi6n para efectuar una elonfaciirn espccilica

que la nccesaria a 43°C."'

El estil-amienlo se debe mantcncr dentro dc

los limiles de tolerancia 111 dolor dcl p.l-' , ilente:

durante un estimmiento manual breve. puede

pmduci~-ce dolor ~iiientras se aplicil el ehtirilmiento,

con on alivio inmediato tali pronto como

kte sc interrumpe: cl estilxmiento prolon-

:ado debe mantcnerse dentro dc los umbl-;~leh

de dolor del pnciente para evitar el desgarr;~miento

de los vasos sanguineos. Se dcbe repstir

el csiilmniento niis a menudo de lo que requiere

el tejido conectivo para "manlenerse" en una

posicihn acortada, en forma diaria o aun miis

frecuente. La inflamacion sefiala unir dis~ninuci6n

de la fuerza de tension del tejido conectivo.

el cunl debe ser eslirxlo en forma cuidadosa.

Para el estiraniento prolongado de Ins articulaciones

que no respnndcn bien al estiralliicnlo

manual se emplean procedimientos especiaieh

(fie. 18-14),

Flexores de la cadera. Al paciente en deciibito

ventral se lo sujcla, de niodo que esti c6-

niodo. ;I una base almohadillada por mcdio de

una corren que pasa a tl-avis de dos sujetadores

tipo C colocados a cnda lado de las caderas y

cruzando las tuberosidades isquiiticns. Se colocn

un c;~bestl-illo dehajo del extrcmo distal

clel muslo sostenido por una cuel-da que pasa

por polcas elevadns y sostiene un peso que

proporciona una tensihn constante. Se ngrcga

un peso de csliramiento dc I4 a 23 kg al peso

nccesario para con~raequilibrar 1;1 exrremidnd

inferior. S6lo se procede :,I estirarniento de

una c;lde~.a pol- vez. debido a que no es posible

inmovilirar la pelvis de manera adecuxia para

estil-:u- simultinennientc anibos flexores de la\

cadel-as. La cadera y In mdilla conlrnl;~tel-;~lcs

cstin flexionadx y In pierna sc apoyil en el

asicnto de una silla o en 1111 i111110hi1d6n que

renga la durn ;ldecuada. Este estil-amienlo se

mantienc durante 20 minulos cada dia.'" Para

procesos coma la dermatoniiositis. en la cual

cxiste una disminucion relativa. si no una au-

sencia completa. de circulaci6n ;I t~.av& de los

tejidos blandos estirados, se Iha encontrado que

In reduccibn de la circulaci6n durnnte el estiramiento

da lugar a unn disminucion de la elongaci6n

plisrica de las contracturar. Para pacienles

con este lipo de proccso. el alivio dcl

esliramien~o durmite un minuto cada cinco minutos

permile LIUC se rennucle la circuli1ci61i.

Sc dcmostro que la elongaci6n plistica del lelido

conectivo del muslo se produce en furm;~

1116s ripidil cuando se cmplea un pillr6n dc cstiranliento

inlrnnitente.

Flexores de la rodilla. Eh posiblc esfirx li15

conlr;lcturns de 1as rodillns colocando ;II pacientc

en decubito ventral hobre una superficic

lirnie con un almohadhn debajo ile la rodilla y

la pierna extendida sin apoyo. Se coloca unil

bolsa cle arena de 2.5 n 7 kg dc peso n tlnvPs dcl

tal6n dulante 20 minutos (fig. 18-15).

En ibrma ultcrnada he ienta nl pncienle con

la indilla extendida. el 1al6n apoyado a nivcl


Fig. 18-14. Estiramiento por contraequ~libr~o de 10s fiaxores de la cadera. A. Dos suietadores ticlo C se colo~

del asiento y el miislo y la pierna sill ;ipoyo. y una cxtemidn p;lla los dedos. Sr si~jeta cl pie ;I

se le coloca iina bolsa dc wenil con un lieso de la holii dc cjcl-cicio y ilul-ante 20 miniitos he

5 a 7 kg a trav& dc la mdilla (111rnnte 20 nliiil~ Cjerce LII~~I tc1isi6i1 de 5 ;I 15 tq 211 liiiill de la

tOS. h. ,111~ -.. dc ~xtensid~i de 10s cledns (fig. 18-16).

Triceps soral. El pacicntc x sienla sohrc En ibrma alteiniril;~. para 13 dorsiflexi611 dcl

una mesa dc Elgin o hobl-c otro ;rpar;i~o cn el lohillo, el p;lciente se pills a In dislancia de LI

cual pue& adosarSe ona hora de cjcrcicio con hlazo de ilm pared con los pies \ohre 1111 sopor-

Fig. 18-15. Est~ramlento en decublto ventral para la roda con un peso de 2 5 a 7 5 kg aplcado sobre el talon


Fig. 18-16. Estiramiento del tliceps sural sobse una mesa de ejesciclos usando una bola para extenson de 10s

dedos del pie. Se aplica un peso de 5 a 15 kg durante 20 lninutos.

Fig. 18-17. Estramento prolongado de triceps sural

empeando una tabla ~nclinada y un apoyo en cuRa.


Fig. 18-18. Tres posturas de circunducc16n pendente A. Codrnan; 6. Sperry. en la cual el paciente sostiene

un peso de 2.5 kg en la rnano; y C. Chandler. en la que el paciente esta recostado con un peso que pende de

sus muiiecas. segljn se muestra. La tecnica Chandler es a rnejor. debido a que esta reacionada con una ma^

yor reajacion muscular alrededor de hornbro. permtiendo de esta manera ia mayor alnpiltud de movlmento

para el estiramento del tejido conectivo. Los ires rnetodos son superiores a as posturas vertical ode decubito

dorsal, ya que ia traccion ejercida par la fuerza de gravedad impide el pinrarniento de los tejidos blandos suba~

cromiales. (De F. A. Hellebrandt. S. J. Houtr. M. J. Partridge y C. E. Walters: The Chandler table: Analysls of

its rationale in the mobilization of the shoulder joint. Phys. Ther. Rev.. 35:545~555. 1955. con autorzacion de la

American Physical Therapy Association.)

po especial. En cambio. el p;~ciente se dohla haria

adelnnte a la altura de lax cnder;~s de manen

que el cuerpo esti horirontal y los lxnro~ wl;ljados

y pendientes: entonces se realirn la cil-cuw

duccion en un ;lrco creciente. cn ambas dirccciones,

par;) estil-;ll- cualquier tejido conectivo rigido

in

comprimir la cabcra del humero contra el

acromion. Por lo menos es posihle realizar 21.1

del nrco de movimiento clel liomhro. en e%ta posicihn.

en la cual el peso dcl bmro p&ndulo evita

que la cahcza del Ih~imero presione sobre el acromion.

Hellebi-andt y col" cornparan la posicih dc

Cod~iian con 1;1 posici611 dc Chandler. en la

cual el pacientc yace en posici6n de deccbito

ventral o sobl-c un lado con lo\ brazos colgantes

a tr~vi.s de un orilicio ndecuado en wa mesa

de Irat;lmiento y con un peso dc I a 2.5 kg

colgando de 12 muficca (fig. IX-18). La\ me&

cioncs electromiogrificai de la ;~ctividad dc los

infisculos dei manguito rotndol- demostr;lro~i

una relajaci6n mayor de los ~nusculos alrededor

del hombro cuando sc us6 la posicihii de

Chandler que c~~nndo sc adopt6 la dc Codnian.

Otra ventaja de esa pasicion es quc cs ~iiis estable

y segim y mis Gcil de inantenel- para pacientes

mayores o con nrtritis.

Codos. Para movilinl- el codo ~ 5 1 0 sc enplea

1111 ~~inviniiento xtivo. porqiie el estil-3-

micnto aplicxio sobre el hram clc palat~ca largo

dcl anlebl-aro n la ar1icul;1ci6n relativamente

debil del gingli~no producc un sohreesti~.;~mie~ito

v desearraiiiientc -

dcl teiido conectivo. el

cud ;~umentn la contractom en lugnr dc aliviarla.

Se ha infortilado que una tension delicada y

prolonpada en resoi-te, que permite on inoviiniento

frecuente pero que mantiene la tensihn

durank los intervalos de relajamiento. rcsulta

efcctiw para el ehtirai~~ienlo dc las contmctums

en flexiiin de los codos. Sc ha ei~contratlo que

el enll-i;~rniento con hielo dulnnte 30 a 60 minotos

di.spu6s del esliramiento dis~ninuyc cualcluier

edema que se produrca corno consecuenci;l

dcl cslirnmiclllo.

Dedos. El cstil-;miie!~ro de los dedos en fle-

\ii,i~ y cn cxtcnsihn sin moviliznci6n previ;~ de

10s tqiidos blandos pel-iartici~lares no cs adecuatlo.

Las ;irticulacint~eh ~iierncar~~ol'nl(I~i~!ici~s -

ticnen un nioviniiento limitado en oms dirccciones.

incluvendo la disti-aceion. la roracih el

drslizntnienlo ;~nteroposrerior. el clesliz;imicnto

lale~ll y la c~~rvaloln lalerai. nsi como la Ileiiiin

y la exteiisi6n. Las ;~rticulaciones inicrlil-

I5ngicas son capsces dc todos estos inwin~iet~tos,

cxcepto la culwtura lateral.' La movilidail

genel-al de cslas articulacioneh \c dehe restahlccer

por una inanipulaci6n de cstiran~ientir dclicada

;inles dc que hean pohiblcs una eswnhi6n


~

~ ~

464 KRusEN 1 MEDlclNA ~islc~ Y REHABII.II-I\CI~N

o unn Slexi6n cornplctas. Todos los movimielltos

he realiran suavemente varias veces por dia.

El tejido conectivo que rodea Ins aniculaciones

de lo\ dedos tiende a gelificarse con rapidez si

no hay movimiento. Los dispositivos de entablillamiento

que sostienen la mano en una posicirin

no resultan totalmente efectivo debido a

que no proporcionan el movimiento repetitive

necesario para rcstaurar In flexibilidad a1 tejido

conectivo alrededor de las articulaciones. Las

cipsula\ aniculares dc las manos inmouilizadas

se vuelvcn con i-apider edematosa y esclerriticas.

Una manipulacirin efectiva de los dedos es

dificil y es conveniente quc In efecti~e un tcrapeuta

con expericncia.

Movi~iiiento pasivo co~lti~luo

Durante muchos aiios sc ha reconocido que

la falta de movimiento de las articulaciones y

de los tejidos blandos circundantes presenta los

electos adversos quc ya se Inn considerado. La

~novilidad nom~al en el lejido conectivo lax0 no

se recupc1.a ni se puede mantener mediante un

movimienlo no frecuente. Cuando ocurre un

traumatismo o inflamacirin. con dolor o sin CI.

es necesario I-ealirar un movimienlo Srecuentc.

no traumitico e indoloro para mantcncr y recuperar

la flexibilidad de los tejidos coneclivos.

Durante muchos alias se han presentado una serie

de informes preliminares describiendo los

beneficios que se pueden obtencr del elnpleo de

dispositivos rnecinicos que proporcionan un

movimiento pasivo continuo a la parte lesionnda.'

Se incrementn la nulrici6n del cartilago de

11 CIS . . articulaciones diartrosicas con aceleracirin

de la curaci6n dc los defectos.'"." Mediante el

uso profilactico del movimiento pasivo continuo

se disminuye la trombosis venosa profunda

luego de la cirugia o dc un tmumatismo."' Se

evitan las adherencias y Ins contractu~-as.'"""'

Cuando el movimiento pasivo cunlinuo se aplicu

de manera preciha, lenta y con la aniplitud y

la fuerza adecuadns de manera de no provocar

un sobreestiramiento n un traumatismo mecinico,

es posible rcstituir la amplitud de movimientn.'l

Recientemente. han aparecido en el comercio

una vnriedad de dispositivos mecinicos para

proporcionar movimiento pasivo continuo a Ins

distintas articulaciones (fig. 18-19). Estoh dispositivos

pueden ser potencialmente muy bencficiosos

si se adaptan de manera adecuada y se

;!justan para la amplitud correcta de movirnienlo.

In f~~err;~ cxacta y la correcla vclocidad de

rotaci6n de cnda unn de las articulaciones quc

se rnanejan. Sin embargo. cada aparato esli li-

,~~ ~

ana velocidad y arnpitud ajustabies. (Cortesia de

Ernpi, Inc.. St. Paul. Minnesota.)

mitado por su inflexibilidad. Un kinesirilogo

con experiencia debe sel- el cncargado de su

ajuste. y cs quien debel-6 celciorarse de que [;I

orientnci6n. la fuerza y la velocidad aplicndas

sean I;ls cot-rectns. El ;Ipxato debe ser control;^do

con Srecuencia para n\cgurarhe de que esti

hncionando en forma apropind;~. Como la anplitud

de movimiento de la articul;~cion varia.

es neccsario ajusrar el aparato paw atlaplllrlo ai

carnbio. Si cstos ~~justes apropiados sc realimn

en 10s momentos adecuadoh. entonee5 el movimiento

pasivo contin~w deberia producir resultados

mejores que los de cudquier otru r6ginie11

de movimicnto intermitente. Sin embwp. es

necesario tomar ixecauciones . polsue . un movi-

mienlo de~nasiado forzado. o una amplitucl exccsiva

o insuficiente o una duracirin demasindo

prolongada de una ;tctividad podria producil- resultados

pe~jodiciales.

REFERENCIAS

1. Uc.cLcl-. H., wrl Diegeimann, I<. F.: Thr inilurnrr ai

telriion on intrinsic tel,

Rev, l3:l 53~1 71, lc!t14.

2. Rrcki.r. +I., Ornk, K., wil Du~mns~llv. E.: E.lrly

artivr motion iollowinji J bevplecl ~~chniq~te id

il

: d iiil,, cawb. I. Hmcl

SLI~K., 4:454-4ui, I+!. '

3. Ruck, K. C.: Kcjirni.r~lion oi trnilwn. I. P~lhol.

Batleriul., 0lr:l-18. 1953.

4.Cl.1yson. 5. 1.. Nrwnl.in, 1. M., Ucbrvrr, D. F..

Anger. I<. W.. Slwwancl. I I . V., ancl Kottkc. F:


Long, M. L., Frank, C., Scl?.?cl~er, N. 5.. Dittricl~,

D., ancl Erlwairls, C. E.: The eiferrs ot motion on

normal and ilealing ligament\. 1Abstra~t.) !'roc.

Ollhop. Kei. Soc., 7:43 19iiZ.

Lynch, i. A, Baker. P. L.. Polly, R. L., McCoy, M.

T., Suncl. K., and Roudvl~uih. U.: Continiious 1m1-

lio5ii idowing total knee replacement. Americm

Academy oi Orthopedic Surgeons. Allanla. 1984.

Mcnnell. I.: The Science anrl Art of kin

Manipulation, Vol 1: The Enl~ernilirs, 2ncl

Erl. Pl~ilailelpl~ia, Tl~c Blakiston Co., 1'149, pp. 51-

hq . .

Mundale, M. 0.. Hislop, H. I.. Rabidcau. R. I., anil

Kottke, F. 1.: Evaluation oi extension oi llw lhili.

Arch. Phys. Mrtl., 37:75~811, 19.56.

Perkins, C.: Rest and movrment. I. Bonc joint

Surg 258:521-539. 1951.

Portnoy, H., ancl Motin F.: Electromyogr~pl~ir

study oi th? poitur,ll nwsiles in vxiiws ~iositioni

and movements Am. I. Physiol., I86:122~126.

. I qifi

Koss, R.: Tlw ib~ul~lait anrl wound repair. Bid

Rev. 435 l-96, 1968.

Saltet, R. R., Minster, R. K., Clements N., Rojiaoh,

E., anrl Bell, R. 5.: Conlinuoi~s passive motion anti

IIE repar oi iul-thickness deiecls: A onc year iollow-"13.

Olthop. Trans., 6:266. 1982.

Salter. R. 6.. and Sim~nonrls. D. F.: The dieits oi

continnous p,lssive niation on the healing oi amc

ulai cartilage deierts: An rnperilncnlal i~wesligalion

in labbits. 1Ahstract.i I. Bolrc Joint Surg

57570. 1975.

Viljanto, I.: Bioc1,eniical hasi of tensile strength in

wound Ilealing. An enjxrmental study witli "iscose

celluloie rpongri in rdls A m Cliir. Scancl.

1Suppl.i. 333:l-101, 1964.

Waricn, C. I.,.Lehm~~,n, 1. F., mrl Kulhniki, 1. N.:

Elongation ol rat tail trnrlmn: Eiiert oi lox ant1

lem~~r;llu~e. Atcl~. Phys. Mcrl Kehahil..

52:465474, 1971

Watson~lonei, K.: Fractoles diid I~illt Iilj~ries, V d

1, 4117 Ecl. Baltimore. Williams & Wilkins Co.,

1952, p. 5.

Lander, I. C. W.: The App~r.?lits iar Meclico-

Mechanical Gymnastics ancl Their U5e. Slockl~alm,

P. A. Norstcrlt, 1984.


19 I'

para desarrol ar

Ejercicio tera 6utico

la coordinacion

neuromuscular

FREDERIC I. KOTTKE

El aspecto dcl cjercicio terapeutico mis dificil

de comprender es el que se refiere al desanollo

de la capacidad para regular la multiplicidad

de mlisculos en forma simultinea o en

una secuencia, para realimr actividades aparentemente

simples o complejas. Ha habido unn

continua polemica con respecto a los mecanismos

neurofisiologicos implicados y nl proceso

funcional que se emplea para activar uno o

milltipleh musculos para el desarrollo de una

tami. No se ha llegado a un acuerdo respecto

de quC parte de la actividad neuromuscular es

voluntaria, que parte est6 bnsada en patrones

nut6nomos y cuil es un rewltado puramente

heredirnrio, que parte tiem que ser aprendida y.

cuando el aprendimje es necesario, cujles pueden

ser 10s fundamentos del proceso. Esle capitulo

intenta abol-dar estos temas.

Tal como se emplea el tirmino en este capitulo,

se define el coi~nol como la capacidad para

activar en forma volunt;r~-ia una unidad motora

o un pequefio nilmela de unid.I d eh motoras

de un mlisculo individual. sin activar ningiin

otro milsculo. El control no tiene capacidad par

,I 1, ,I 1nhibici6n

. selectiva de unn xtividad no

deseada mientl-as cst;i en proceso de excitaciun

cl musculo deseado. Por consiguiente. el control

aislado solo sc puede demostrar en un sujeto

relajado. cuando cxiste una activaci6n minima

de una tl-ayectoria piramidal que produce

unn contraccion individud. dibil y lenta. El

control implica el conocimiento conscientc y

continuo. y una co1rducci6n volitiva de una aclividad.

La contraccion iuerte de un m6sculo

aislado poede ocurrir en forma i~islada 5610

dcspuis que se ha des;rrrollndo un enprama de

coordinacion que provoque la inhibition de todos

los otros niilsculos en el mismo momento

en que estan siendo activadas las unidadcs !notoras

del mlisculo que se cantme. La coo!-din

cih es el vroceso aue deriva en la activation

de patrones de contraccion de muchas unidades

motoms de une cierta cantidad de milsculos

con las fuerzns, combinaciones y secuencias

apropiada y con una iiihihii.idir similltutieu dp

ror1o.s 10s owus ~~iiis~.ir/os para desarrollar la irctividad

deseada. Estos patrones de actividad

polimuscular est6n automatizados, en el sentido

de que el componente individual de 10s

musculos no se encuentra bajo la conciencia

voluntaria o el control mientras se est6 realirando

la actividad. El desarrollo de patrones

autorniticos polimusculares depende del desarrollo

a traves del entrenamiento de tr~o?c(~io-

I-ios dr oigririims en el sistema extrapiramidal.

Los engramas no son inherentes pero pueden

ser entrenados hasta la perfeccih solo por la

repeticih, cienlos de miles o millones de veces.

del esquema col-recto de acluacion muscular.

Un engr;lma represents la organization

neurologica de un patron p~eprogramado de actividad

mi~scular. Una veL que sc ha dcsarrollado

un engrama. cada vez que se lo excita produce

en forma automlitica el mismo patron. En

esta actividad aulom6tica producida por un engrams,

no solo se deben excitar en la secuencia

correcta y con la intensidad exacta todos los

musculos comprometidos sino que todos los

rnusculos que no son neccsarios pare csa actividad

debcn pennanecer inhibidos si el patron ha

de producirse en fonna tZcil con on gasto mini-

[no de enerpia. Lns actividades de los musculos


EJERCICIO TER,~P~UTICO IPARA DESARROLLAR 1.A COORDINACI(~N NELIROMUSCLILAR 467

que componen un movimiento bien coordinado

son auto~niticas en el sentido de que no se perciben

o seleccionan en forma conscientc: s6lo

se percibe la realirncihn de la actividad.'* Escepto

para la actividad muy liviana y no hahitual.

la mayoria de las actividades mu:,culares

se producen como una activaci6n e inhibicinn

sincronizadas de un cierto numero de grupos

musculares por medio del mecanismo de excitaci6n

de reflejos m6s que por la contracci6n

aislada de un motor principal simple. Cuando

el qjercicio se produce en contra de la resistencia,

siempl-e ocurre una contracci6n dc los sinergista:,

y de los estabilizadores. Cumto mayor

es la resistencin. mayor es la distribuci6n

de la actividad para producir una cocontraccion

en 10s rnusculos mlis distantes, tanto en los ho-

por el engranla ante:, de que alcance las celulas

del asta anterior; de otro modo, la respuesta

muscular presentar5 incoordinacibn, en lugar

de la coordinaci6n precisa. En otras palabras, la

capacidad inhibidora del engrama, derivada de

10s componentes inhibidores de Ins reflejos espinales

y supraespinales. es la linica base para

la limitaci6n de la actividad motorn de aquellos

musculos que participan en fonnn activa en cada

patl6n motor. Esto hace que el mecanismo

neurologico bisico de coordinaci611 sea conpletamente

diferente del mecanismo que produce

un control muscular individual?

Debido a que es posible, una ver que sc han

desarrollado los engl-amas, seleccionar y activar

secuencias de patrones prepropmados y

en cualquier momento superponer a 10s patrones

preprogramado:, una nctividad muscular

entre coordinacion y control. La mayoria de

nuestras actividades habituales se inician con cl

deseo de que se produzca un patron motor preprogramado

autombtico (un patr6n de coordinaci6n).

El patr6n puede ser limitado o extenso,

pero se produce tnl coma fuera propmado

en una prktica previa. Adem6s. un musculo individual

se puede activar, es decir. controlnr.

dirigiendo 121 atenci6n a las sensaciones producidas

hicamente por esa acci6n muscular es-

pecifica. Cuando un;~ acci6n muscular se controla

en forma voluntaria, cl proceso neuromuscular

se produce en forma 1x5s lenta que cuando

la accion esti preprogramada. Solo es posible

observar una accihn muscular a la vez. La

atencion puede trasladarse desde el control de

una actividad 21 control de otra s61o a una velocidad

de 2 a 3 veces por segundo."""."~ En las

actividades polimusculares rdpidil\ y fucries,

todos los componcntes deben estar integ~ldos

en una secuencia temporal de respuestas intcn-elacionadas.

la mayoria de las cuales se scaliran

en fonna automitica. El objetivo dcl cntrcnamiento

de la coordinaci6n es desxrollar I:i

capacidad para reproducir a voluntad patrones

motores poli~nt~sculares automaticos que Sean

mlis r6pidos. nris precisos y fucrles que aquellos

quc se pueden producir cuando se emplea

s61o el control volunwrio de cada mlisculo individual

(fig. 19-1 ).

Cuando un musculu lime importancia fundamental

en el desarrollo dcl lnovimiento de un:l

articulaci6n. se lo IIma motor principal o agonista.

Otros mhsculos que colnboran en ese

movimiento se denominan sinergistas. Los

musculos que se oponen a1 movimiento sc de-

nominan antagonislns. Los IIIUSCLIIOS de la misma

articulacion o de nrticulaciones adyacentes

que mantienen la posici6n para perrnitir el movimiento

y quc se usan de manera sincronizada

con el motor principal reciben el nombrc de estabilizadores.

Ln educaci6n neuromi~scular. o

cl entrenamiento del control, se refiere a la ensefianra

del control discreto de un [notor principal

de un movimiento que esti hajo la conciencia

directa del paciente. El entrenamiento

de la coordinacihn se refiere a1 entrenamiento

que desarrolla patrones polimusculares automiticus

preprogramados, o engramas. El "control

de la coordinaci6n" es un tCrmino que no

se emplea con propiedad y con frecuencia lleva

a confusi6n: se lo usa para indicar la iniciacion

y la tenninacion voluntaria de un engl-ama de

coordinacion. Dado que el control y la courdinaci6n

son mecanismos compleramente distintos

realizados por pates diferentes del cerebro.

este t6rmino no debe ser empleado.

Cuando un musculo se contrae contra una

carga que es muy liviana en relacion con la

fuerza voluntaria total de ese mhsculo. es posihle

limitar en forma voluntaria st1 aciividad."'

A medidti que la cxga se vuelve mis pesada

comienzan n contraerse los sinergistas al igual

que el agonisra." Cuando la carpa se toma nun

mis pcsada, los musculos estabilizadores en lxs

extrcniidades y lamhien en el tronco :,on los

que mantienen la eslabilidad y el equilibria en

relaci6n con 1;1 gravedad. Con una calpa todilvia

mas pesada. los milsculos antagonistas y

los distantes que no descmpeiian ma actividiltl

litil sc activan durante el rnovirnien~o."~'."' debido

a que la cantidad de actividad excitada en

el "pool" internuncial supera la c:lpacidad para

una inhibicih selcctiva. La prictica dc actividades

coordinadas con precisi6n en su mayor


Desarroio de patrones de coordinaci6n

in~cial 10 100 1000 30,000 100,000 300,000 500,000 l,OW,000 3,000,000

Nurnero de veces de practica correcta

Fia. 19-1. La reaulacion voluntara consciente de las contracciones rnuscuiares v a coordinacion automatica

delas actividad

~ ~ ~~

dracticada. Desoues de alaunk reoeticiones, relativamente oocas 110 a 1001, ii tiernoo de r&o&tadisminu-

rrecta

intensidad posihle aumenta la capacidad para

una inhihici6n selectiva. y debido a que se increnienta

la inhihici6n sclectiva. tanibien lo hace

la cupacidad palm la cootdinaci6n. La actividad

prolongada provoca la fatiga de cunlquier

nilisculo y aumenta la resistencia proportional

que unn carp constante impone sobre la fuer~a

disponihle del motor principal. aumentando por

consiguienre la incoordinisi6n con el aumento

de la Fatipa.

Resultados cle coo~dinacid~i de 10s engramas

clel ~~~ovimiento auio~natirado

El desarrollo cle la coordinaci6n depende de

la repeticih. Cuando el entrennmiento para la

coordinacih se realiza par primera vez, el movi~niento

dehe ser simple y con una velocidad

lo hahtante lenta para que la persona pueda manc.iar

conscientemenle loilos los coniponentes

(le la actividad. A medida que se repite niuchas

veces y en forma col-recta la actividad, he fornia

un engmma. Entonces la actividad se puede

realizar con un esfierzo mayor sin que se procluzcan

errores en la actu;1ci6n. Es posihle aumentar

la xlocidad dc la actuaci6n. Se reduce

la atcncihn consciente requeridn para In acuu

ci6n precisn y la inhibicih disminuye la distrihucion

de la excitaci6n hacia otras ncuronas

fuera del patr6n de nctividad. Finnlmente. el patron

se puede llevar a caho con una escasa percepci6n

consciente de sus coniponentes individudes

y se dice que se triltil de un engramn automlitico

o preprogramado:"

No se deswrolla un alto p d o de coordinaci6n

ode vclocidad hasta que el pair611 de activi-

dad nlca~irn. por medio dc una pl-ictica repetida.

un patl-6n de desarrollo tan bueno que (no requierc

tomar conciencia dc todas las fires de 13 actividnd.

Por ejemplo. un pianisla cuando toca el


piano no ncccsila pensar en la contmcci6n de

cada uno de los m6sculos uarticioantez ni tmpoco

en la ubicacion individual de cada dedo.

porque los sitnholos en una piginn signilican todo

un patron de respoeslas y la concicncia cerebral

proporciona la iniciacion de un /xrii,iii p w

pr.o,q~.iriilodo iiirtor~iii/i:i~d~ sin necesidad de una

atencion conscicnle de los componente\ de era

actividnd. Dul-ante la xtividad tniolorn. la retroalimentacion

propiocepliva proporciona~ lilnto utl

control consciente como uno subcot~scict~le del

&xito o fracaso de una ac1uaci6n 1116s que de 13

actividad plccisa de cadn mlisculo.

No se kin logrado definir en forma precisa

c6mo el flujo de ilnpulsos nerviosos se liniita a

ciertas trayectorins neuronales especificas por

repetici6n y cho la rctsoalimentaci6n scnsorial

de una actividad realizada con precisi611 sc

integra pol- repeticibn en patrones auromliricos

de actividnd. No obslante. todas Ins actividades

musculares que requieren destrem se han den

rrollndn solo de esta manera."; La ~epeticihn de

la actividad con la percepci5n de rerro '1 I' lmentaci6n

sensitiva para regular la octuaci6n constituye

la base p:~ra~ el de~xrollc dc 13,s li;tbilidrldes

en el lactante y en el nitio. Es el mccanisnm

por el cual unn nctitauidn de alta capacitaci6n

se perfeccionn en el ndulto. Dc la rnisma mancra,

constituye la base para el I-caprendizaje dc

la coordinaci6n para el pacientc quc ha padecido

una lesion en su sistema neurotnusculas.

Lox i~/~i~i/~~,iif~iiti~,s dl, /!I o<~!~iof~;~jii uii!fiin(j!if~o

cu/~or.irildi~ son los siguientes:

1. Volici6n: capxidad para iniciar una actividad

cuando se lo desea. para manlenesla durante

todo el tienipo que se c1uiel-a y para inlerrumpirla

a voluntad. Cunndo nn en_el-ama sc ha

constituido. la volici6n puedc cxcitaslo. mantenerlo

e inten-utiipirlo. pero el engrania prosigue

seglin estaba programado." Ln volicion se emplea

para seleccionar o ~iiodilicas la sccuencia

de 10s engramas. por consiguienre pam dclerminar

el ordcn de la asti~acidn.

2. Percepcion: informar si la ;~cutacion se

esti des;~rrnllando o no de a~cuetdc con lo deseado.

El control primario de la actividad coordinada

est5 a cargo dc lo\ estimulos scnsitivos

twnstnitidos ;I ira\,es de las via5 propioceptivas

y esta actividxd es reforynda por la pelcepci6n

visual y ticlil. La propiocepci6n y los centros

subcorticales del pncicnte deben tiiantenerse intactos

para posihilitar la integracih cnlre los

impulses propioceptivos y los itnpulsos molo-

ses con el pl-ophsito de alcanrar uti alto nivel de

coordinacih."' Cuando las vias orouiocentivas

. .

se encuentrnli datiadas. es ncccsario sustituir cl

conlrol propioceptivo pol- el conlrol visual. pero

el grado de coordinaci6n quc he a~lcanzn

nuncn ss tan elevado co~iio cuando estin inraclas

Ins vias propioceprivas. El conocimiento

conscience de los componentes de las actividades

que se desarrollan solo es superficial. El

control de In posici6n y dcl tnovimiento para

los patsntlcs motores de habilidades es en su

tllayol- pnrte aulo111,itico n rravis dc la inreracci6n

enrre el cerebclo y lor ganglios basales del

cerebro en conjuncihn con la cortem prcccntml.

La percepci6n se proccsa en el histerna

~nervioso central en fomia mhs lenta que In ejecuci6n

y. en consecuencia. se produce un reconocimienro

setrospectivo del error y una corrccci6n

de la eiecucihn siruiente. -

3. Formaci6n del engrama: el desan-ollo dc

un patron preprogramado de aclividnd constituye

la base para la coorditiacih La consrituci61i

de un engranin molor depende del cslablecimicnto

de una red intertiuticii~l que program

cada patron motor. L;I repelici6n de card;^ p;~tr6n.

muclias vecer con la mayor velocidad y

fues7.a que sea11 co~iipatiblcs coti la preci\iilti.

da lugas al dcsarrollo de un engl-aml ~iioror veloz

y vigoroso. La I-epericilin implicn la xtivaciun

de \'ix tierviosi~s hacia las unidades rnotorns

que deben cotitraersc a1 mismo tiempo que

sr encuentran inhihidas todns l;ls otras unidades

motoras. Lo iiiiir.a fimiril i~iedioiife 10

.S? /lIli,(/i,ll f/<~siiri~o//~ll~ ~~i1,qr~illI~ls

(>.s pw /(I w/1i,tic.i611 w/i~iifo~.if~ d? 10 <~f,ri~uc.ih

(2.u~(~ru /iu.sfu ~ I I ?.s<> u~~~.sfifiiyo ?/ ci~,qr[~iim Del

limitado tilimcro de datos disponibles en eslc

momento que provienen de trahajos de inuestigacion.

pal-eceria que es necesario rcalizx entrc

10.000 a 30.000 rcpcticiones de la ejccuciciti

exacta de un patron de activichd para quc se

consrituya un engl-atna".'75s (viase fig 19.1).

Las unidndes que componen unit actividad

coosdinada deben scr e,;ecutndns con precisi61i

varios millones de vcccs antes de quc sc illcance

el nivci miximo dc de~cmpeilo.~'

Lo iiilii/~i<~i~j~i

?A P/ ci,i~f~.o dc /u i~fwrdiiw

r.i611. El desarrollo de la coordinaci6n deriw en

un aumenro en la plrcisi6n del movimienlo y

en una mayor economia en el ehfucrzo lnluscular

dcbido a clue es mcnor la actividad inlhcular

extrinsccar. Esta precisidn del movimiento

depende dc la inhibicih acliva de 10~13s 1%

neuronas motoras que no pat~icipnn en ci movimiento

deseado. Lu ii1/1ihi<.i611 de iriiu ~ii~ii,iiid

!lo de.srni/

rexi~/u(,ih~ u1~fo1116fiu1 d<, /(I ~~ooi~~/ii~oi.idiI. Ell


470 KRUSEN 1 MEDlClNA F~SICA Y REIIAHILITACI~N

una de sus conferencins. Karel Bobath empleo

csta metifora: "Cadn engrama motor cs una via

de excitacidn rodeada por una pared dc inhibicidn".

S61o es posible desarrollar ona coo~linacion

precisa en 13 niedida en que una persona

pueda entrenar la inhibici5n de loda la actividad

no desenda. Si bien la inhibici61i es el centro

de la coo~.dinacidn. no pucdc ser entrenada

en lbr~na directa. sino clue s6lo se la puede

mantener a travks de In ejecucion de unn actividad

precisa y mediante el ineremenlo de la intensidad

del esfucizo. No existe un sistema que

se pueda controlar en forma voluntaria por mcdio

del cual sea posible imponer en fonna selectiva

la inhibiciirn sobre cualquiera de las ciilulas

del asta anterior. A medid2 que se desarrollan

los engramah. 1ambii.n sc desarrolla la

capacidad para la inhibiciun. La inhibici6n de

una ;utividncl no deseadn es 1116s dificil de entrenar

que la iniciacion de una actividad deseada.

El entrenamiento de la coordinaciirn deriva

en el desarollo progrcsivo dc la inhibicihn selectiva

durantc el ineremento del esluerro.

Cuando aumenta la capacidad para la inliibicidn.

es poible incremental- el esfuerzo volunbrio

para producir una actividad motora especifica

mas l'uerte y mis ripida. mientras la excitacio~i

neurond pemianece limitada ;I las vias

neuromusculn~-cs dcseadas. La coordinacidn de

las contmcciones que presentan mnyor complejidad.

rapider. hahilidad y potencia constituye

una actividad autoniatizada por el sistelna extrapiralnidal

mAs que una actividad volunlaria

controlada a tl-avCs dc In via corticoespinal.

Entrenamiento para el control

de los milsculos individuales

Control consciente de un n ~k~ilo

La vin corticoespinal desde la corteza gamma-4

tiene la capacidad de activnr grupos pcqueiios

de motoneuronns de mlisculos individualcs

bajo la vigilancia directa del individuo.

Esta constituye la unica via para el control mntor

en el sistemn nervioso que no necesitrt otro

entrenaniiento clue la toma de concicncia de ILL\

relaciones sensitivomoto~x Sin embargo. &la

es una via limitada a la vigilancia de un musculo

ode un movimiento n la ve7. y la atenci6n

no se puede cambinr a una velocidad que supere

las 2 a 3 veccs pol- segundo."""" Ademis.

se tmta ilnicamente de una via de excitation

que carece de capacidad para la inhibici6n. Pareciera

que esta via controlable es la que emplea

el lactante normd para aumentar u oponer

respuestas reflejns por medio de la imposicidn

de impulsos nerviohos adicionales paxi facilitar

una actividad ~iiuscular y, a tl-avts de este mecanismo

lnborioso. desarrollar en fornia gradual

la coordinncidn neuromuscular. Es prohable

que el adulto coordinado nornial sell capaz

de modificw la xtividad poli~iiuscular POI- la

imposicidn de actividadcs musculares ndicionales.

c:da una pol- vez. sobre la via cortico~spinal.

Ci~ndo un paciente es incapa~ dc aclivar illcluive

las combinacioncs muscu1a1-es simple\

para producir una contl-accidn coordinada en

forma ci~hcrcnte. sin errore?, es ~iecesario iniciar

el e@rcicio terapiiutico para enseiiar la

cool-dinaci61i y se debe comenrar ensefiando el

control aislado de 10s ~iilisculos individunlrs

b;~,jo una vigilancia dirccta.

El lx~iente debe aprender a controlar cxla

iiiusculo en foniia individual antes de que sea

posihle la integracidn de sus acciones en un ellgram

de coordinacibn. Kcnny4' y Knapp" desarroll;~ron

y describieron las tecnicas clinics\

paxi el entrenamiento del control de los mu.u-

los motores prin~arios indivicluales. En el laboratorio,

Sirnard y Basmajinn" demostmron que

se podia emplcar una ticnicn similar para enseiiar

a controlar Ins unidnde rnotoras individuales

emplelindo In retl-oalimentacidn electromiogrificn.

En 1960. Marinacci y Horance proposieron

el empleo de la electromiogmfia como

on ~necanisrno para proporciona~- una retroalimentacidn

especifica para el reentren;miic~ito

dcl control muscular precise.-" Desde entonces.

numerosos estudios ha11 notificado un aumento

satihfactorio en el entl-enamicnto del control dc

mlisculos cspecificos sin la activaciirn de los

antagonistas mediante retroalimentacih scnsitiva,

empleando el electromiografo. controlando

la actividad de 10s agonistas que deban ser

entrenados y de los antagonistas que deban sel-

~n,,i~i*os.'.l.".""*

Se linn notificado resultados satisfactorios.

en especial en la inhibici6n de 1;1 actividad de

aquellos ~iiusculos que no deben participiu- en el

patron niotor. En un periodo alga ~nis reciente.

ciertos investigadores han sido mas negativos

en sus cornunicaciones sobre un cierto nhmero

de aspectos: I) los resultados obtenidos no han

sido supel-iolss a 10s obtenidos por los mitodoh

estindares de reeducacicin muscular cuando los

pacientes tienen una buena sensaci6n propioceptiva.

2) Los agonistas se pueden entrenar

para que I-espondan. pero esta respuesra solo en

un escnso porcentaje sigue siendo tan fuertc como

las contracciones del mlisculo ~ior~nal y, por

lo tanto, no contribuye de manera adecuada :I

1' .: '

'1s ,~it~v~cIades norniales. 3) 1.0s efectos del en-


-

EJERCICIO TERAP~LITICO PARA DESARROLLHR LA COORDIN-\CION NEUROMIJSCULAR 471

trenamiento no persisten cuando Cste se intenumpe,4'.5"."

Requisites pal-a el entrenamiento del ronti-ol

El entrenamiento del control dc los miisculos

motores pl-irnarios en forma individual es un

proceso de educacihn que requiere ona participaci6n

y concentracihn inlensas. El pacienre

debe ser racional, tener edad suficiente para

comprender y seguir las instrucciones, y ser capaz

de aprender, cooperar y concentrarse en el

entrenarniento muscular durante el periodo dcl

ejercicio. El individuo debt peniianecer nlertn

y emocionalrnente tranquilo. Se le debe perniitir

tener periodos frecuentes de descanso. Tan

pronto como el pnciente comience a sentirse

cansado o decaiga su atenci611, se debe interrumpir

la sesihn de entrenamiento.

El ejercicio de entrenamiento se debe realizar

en una hahitacibn tranquila para evitxr que

el paciente se distraiga. Se lo debe colocar en

una posicibn rekjadn, chmoda y segura. Un paciente

que se encuenrra inestable o inseguro no

puede concentrarse en el control dc la acdvidad

de un rnusculo aislado. Si el paciente presenta

una dehilidad genesnlizada o problemxs de

equilibria, debe estar ncostxlo. Los pacientes

con parilisih cerebral pueden no relajarse en

forma completa cuando yacen obre unil !mesa

aka o angosta, o cu:mdo estin sentados en posici6n

erguida. Se relajan mucho mejor cuando

yacen sobre una colchoncta colocada sobre el

piso, y por consiguiente se pucden concentrar

sobre la terca dcl cntrenamiento.

Para poder controlw la actividnd moscular el

paciente debe tener intac~os los propioceptorcs

y 10s teleceprores. Cuando la propiocepcih es

normal, se le msefia rnientras se cncuenrr-I secostado

y rclajado poniendo eni'asis cn la propiocepcibn.

debido a que la sensacion propioceptiva

es mis riipida y precisn que otl-as senszlciones.'

Cuando la propiocepci6n esri dafinda.

se debe colocar al pwiente dc tal manera que

pueda ohservar la actividad pm-a asi poder controlarla.

La electromiografia es un relbrzador

sensitive fuerte y especilico. por lo que facilita

el aprendiza~e. Se la puedc ernplear para aumentar

la sensacibn disminuida. sea para relorzar

la actividad del agonista o paw suprimis la

actividad no deseada de otros musculos doranre

el entrenamiento de control:""' sin emhasgo el

procesamiento neurofisioldgico central del control

consciente por electromiografia resulta demasiado

lento para ser utilirado duranre la qjecucibn

de un engrama de coordinacibn a velocidad

normal. Los pacientes clue no disponen de

1111 nieca~iismo para la pelrep~idii de 121 posicihn

o de la actividnd muscul;lr no pucden aprender

el comrol preciso.

El pacicnte &be disponer de un nrco dc 1110-

vimiento librc de dolor en la articulacihn a travis

de la cual tl-abaja el milsculo. El sentido de

posici6n y de rnovimiento dcriva pr-incipolmc~lle

de lob receptores nrticulares quc son cstimulados

por el movimiento de esa n~licul;lcihn."

Cuando csta scnsaci6n es normal. 1111 ~iiovimiento

de alrededor de 10" en unir al-ticulaci6n

resulta adecuado para iniciar el monitoreo propioceptivo.

En pl-esencia de dolor, se produce

la inhibicihn dc la actividml y como consccuencia

la incoordinacihn. Ademk cutlndo hay dolor,

el paciente nprcnde a anticiparse a 61 restringiendo

la actividad antes de que el ~novimienlo

le provoque dolor. Con ii-ccuencia.

cuando el dolor puede producirse en ambos exrremos

de In amplitud del movirniento. es posible

reali7.a~ la educ;uihn neuso~iiuscular cuando

exisre un ilrco de ~nnvimiento libre de dolor de

unos 30". Esta mayor amplitud le perniite nl rerapeuta

un movimiento adecuado dentro del arco

total librc dc dolor en el coal estimulas la

reaccihn propioceptiv;l.

Durilnte el entrenamiento debe existir unn

dircccihn compere~ire. por p;~rte dc un lerapeuta

con experiencia que proposcionc hrdcnes clam

para una e.jecucihn precisa y que este nlcrta para

controlar y conSism;lr que ism se esti desarrollando

correctamente. Si se produce cualquier

sostituciirn o incoosdinacihn. el ierapeura

debe ensefiar al paciente c6mo linlitar la actividad

nl agonista descado mediante la reducci6n

del esfuel-zo de modo adecuado. Esro puede lequerir

que la actividad sea un movimiento xistido

con un esfueszo volunlario minima. AdemBs.

el lerapeura alienta al pxiente para que

tl-abt!jc en forma continuada en cl nivel miximo

de su capacidad.

T&i?icd pd1.a el elltreii~niiento rlel control

de imisci~los individunles

V?rifim~ si cvisre iuru 1.i~

ii!firioi.. Para el musculo con respuesta disniinuida.

que nose conrrae en fonna voluntari:l. el

reflejo de estirsmiento puede ser estimulado

por una percusi6n en el tend611 o por un alargamiento

y rela,jacibn reperidos para demostrar

que la via de la motoneorom inferior esti intacla.

Una I-enccihn minima con I'recuencia se

ohserva ~nejor por la paipacihn del tendhn de

inscrci6n. Para iniciar la respuesta suele~i scr

mis efectivos los multiples estiramienros cortos

y ripidos o la viblxihn producida por un

dc III~~OII~~~IIOII~


vibmdor elictl-ico que on estimmiento ilnico. tico es necesario, ya que, para el desarrollo del

Las vibracioneq a 200 Hz satura~~in la velocidad control y luego de engl-amas de coordination.

de descarga de las tenninaciones sensitivas la 1. ,I 1:,r~~lttaci(ln

.' . uara activar la contlxcion musdc

los liosos muscularcs. Tambikn sc pucdc vc- cular voluntaria sepuida de 1111 enlrenaniiento

rilicnr la funcihn dc la motoncurona inferior prolungado es el unico curso disponiblc para

pol- eleclromiografi;~.

recupel-ar unn fi1nci6n iltil.

\~'!'l'iff('Ur /(I I'/O !/Is /

II.IC~/~III~I. Pard las enfer~nedadcs de la ~nulacibn de la piel que recubre el tend6n de inmotoneuronii

superior en IBS e~~ales 10s refl~ios sercibn y el vientre del musculo ;iunienta la

de cstil-amiento se producen con facilidacl. el sensibilidad del rcl'lcjo de estiramiento a travks

problema es determinar si existe o no unn via del reflejo cutineo gamma y hcilita la contraccle

la niotoneurona huperior pasible de entrena- ci6n del mu~culo."-~'." Este estimulo se aplimienro.

Puede ser necesario emplcar una o mds card inmediatamenre antes. cada vez que se orde

las tCcnicas dc fiicilitaci6n uara dcmostrar la dene conmer el mtisculo. Para aumenlar la resexislcncia

dc una via dc la motoneurona supe- puesta lnotora pueden ser electives la frotaci6n.

rior sobre la cual se pueda tl-ansmitir un control la percusibn, el Trio. los irritantcs quimicos o la

voluntnrio de In funcion ~iiotora.~'~".~~ Cuando eshulaci6n cl6ctl-ica clc la piel que recubre el

liis neuronas motoms no se pueden activar sdo

voluntariarnente. se emplea la facilitncion para

iniciar v aumentar la excitahilidad de la via de

la motoneurom superior antes de iniciar el entrenarnicnto

dcl control. Las t6cniciis de facili-

I., on :, emplean un exccso dc impulsos ncrviosos

descle una vin interneoronal ;I otm para re-

ducir Ins resistencias sinipticas y activar Ins

motoneuronas que de otra manera no recibirian

ma estimulacion por encinia del umbral. Se

vuede utilirar tanto la cstimulacibn relleia conio

una descalga cerebral masiva sobre multiplcs

vilis inororas pa,a la activacibn de las motoneuronas

inactivas.'-l' Este tipo de fiicilitacibn

se puede emplear para deniostrar una via

potencial liiicia un milsculo. Se ha postulado

clue la activacidn rcpctidii dc ona motoncurona

ode una vin inotora quc posce un u~nbral elevado.

de i~lpona innliela clisniinuye ese u~nbl-nl."'

Muclios de los eiercicios te~.av@uticos esueciali-

In volici6n rehulta insuliciznte para excitar la

contracci6n de on musculu motor prim. '11-'

10. 211-

tonccs es necesxia la facilitacibn para intentu

;rlcan7;u- este obietivo. Cuanto menor efectiva

rcsultn la escit;icibn voluntaria. liiiiyor deberi

scr la facilitacihn. A mcdida uuc la cxcitaci6n

voluntaria sea mis elcctiva. se pliede disniinuir

el reflejo dc lacilitaci6n. Una vez que sea posible

producir unii c01itriicci611 voluntil~.iii deI

aponista. sc dcbe retil-ar el reilejo o la ihcilitaci6n

~ieuri~musculn~- propioceptiva mnsivn ;intes

de que plda emplcarse el cntrcnamicnto dcl

control como base palm el entrcnamiento de In

coordin;icibn. La capaciilad para producir actividad

en un ~nilsculo por ticnicas de lacilitaciun

no asegul-n necesnriamentc que se pueda

volvcr a enlrenar la vi3 ~neuriil Iiasla L I ~iivel de

actuacibn iltil. Sin embareo. el enhayo rerap&-

vientre del milscolo.""

EJI.Y~~IJI:O /XIMI 10 ro!i~

/ir~rr.i!i~i c!JI.~P(.~~I. Se debs instruir ;II

sobre la funcion de cada niusculo, indicando su

origen y su inscrcibn, su line2 de tracci6n y la

iucihn que produce. Hay que demostfiir la ac-

11, l~i~e~itc

,'

cibn mientl-as el p~cie~lte pel-manece en actitud

pasivn. Se instruil-a al pacienle para que picnsc

que la traccibn proviene de la insel-cihn y wanza

en la direccibn en quc se acorta el milsculo.

para dark el concepto de las sensaciones que se

exlxrimcntan cuando el ~nilsculo se conlrae y

mueve la parte del cuerpo. Se frotari la piel sohre

la i11serci6n en la direcci6n de la tmcci6n ).

se dird al paciente que se concentre sobre la

sensacicin de movimiento que se produce du-

I-antc chtc movimicnto pasivo reformdo en for-

11ii1 se~isitiva.

EII~~(,I!~IIII~(,II~~

PIT 10 p(~1.ci~pc~i61i de 10 (~011-

ii?i!.ci!ju El entlrnaniiento del control especifico

dc los milsculos individunles consiste bisicnmcntc

en el entrenamiento de la torna de conciencia

de la sensacion vroducida vor la contmccilin

del mlisculo agonibla, dc manera que

se lo oued;~ conlriler indeocndientemente de

cualquier otro milsculo. El entrenamiento del

conirol o educacibn neuromuscular comienra

con un esherro minimo cunt~n una resistencia

mini~na, quc sc aumcnkl a travis de pequcfios

incrcincntos cn la intensidad a nicdida que el

pcieiite desnrrolla el control."" Las sensnciolies

especifica\ pl-oducidas pol- la co1itracci61i

del ~iiusculo motor principal s6lo se perciben

dul-ante un csfi~crro muy pequefio, porque una

cont~~ccibn aislada de on musculo individual

s6lo se puede realiznr cuando el milsculo se

coiltl-ne contra ilna resistencia que es pequek~

en relaci6n con la iberza total del mi,sculo. No

se debe permitil- un esfucrro tnayol-. ya que provocaria

la propnpiici6n de la excitaci6n a otras


E~ERC~C~OTERAP~UTICO PAUh DESAKKOLLAR LA COORDINACI~N NLUROMLSCULAR 473

motoneuronas y daria lugar a la contraccibn sirnultrinea

de otn~s ~nilsculos. Si se permite clue

ocurra esta propagacibn de In excitaci6n. cualesquiera

sensaciones mis intensas producidas

por las contracciones de los sinergistas y de los

antagonistas mas fuertes se percibirin con mayor

facilidad que las sensaciones que provicncn

del agonista que se contrae debilniente. El paciente

aprende a controlnr la actividad motoln

fuerte pero incorrectn e ignora las sensaciones

que provienen de la actividad menor del agonista.

Por lo tanto, no aprende a controlilr el

mdsculo motor principal y iste no desarrolla su

ptencial de fuerra y ulilidad. Si se permite este

tipo de incoordinacibn durante el eJercicio

terapkutico, se desarrollal-li 1111 pa~rbn motor

que no incluye al agonista paretico. El resultado

final es una contraccibn no coordinnda por

debajo de su fuerra potencid.

Cuando el milsculo estd debilitado en relaci6n

con el peso de la parte. ese peso se conslituye

en una gran resistencia para el ~mlisculo y

el esfuerzo para levanlar la parte causa irradittci6n

de 10s impulsos e incoordinacibn. Por lo

tanto, 10s ejercicios para el control se han de

comenzar con una asistencia mixima de mamera

que el milsculo se contraip contra una resistencia

minima. y la resistencia se aunienta s6lo

en la medida en clue se desarrolla la capacidad

para contraer el agonista sin activar otros mil?-

culos.

Secue;zciu /mi-o rl e;iir-c,ilrr!i~i<~~lto

neuron~uscirln,-. Pnw el cntrenamiento del cow

trol cuando existe una lesibn en una moloneurona

superior, primero es necesario logl-ar una

relajacion de todos los mlisculos que muestl-an

una hipertonia refleja. Luego el paciente debe

limitar la intensidad del esfuerzo para evitar

Una il~adiacion de la excitaci6n dc Ins impulsos

mris all5 del agonista. El control especifico dcl

agonista o de la unidad de contraccibn que pueda

controlarse se entrena por la realizacibn de

ese movimiento con un est'uerzo minimo y tanta

ayuda como sea necesal-ia peia producir movimiento

a traves de un alro dc 20 a 30'! I) Se

instruye al paciente para que piense en el movimiento

mientms el te~.apeuta lleva a cabo diclio

movimiento en forma pasiva. para que pueda

sentir la sensacion que produce. Antes de efecmar

el movimiento, el tel-apcuta dcbc liolnr la

Piel por sobre la insercibn del tendbn en la direcci6n

del movimiento, con el paciente en actitud

pasiva, para reforrar la \e~~sacibn clel 1110-

vlmiento. Aun en este nivel de participacibn

durante el cud se le solicita al ivaciente aue

cuando el paciente trala de participnr. Si esto

ocun-e. se le debe indicar cbmo disminuir el esfuerzo

para que no se produrca un exceso de

impulsos. 2) En la segunda etapa. una vez estimulada

la piel sobre el tendbn de insereifin. el

lerapeuta realiza el movimiento con una escasn

prticipacibn del pacienle, que realiza una contracci6n

minima dcl motor psincipal. Cuando el

paciente es copnr de limitar la actividi~d al

milsculo o un~dad de ~movimiento que se est5

entrenando, se le permite aumentar en forma

gradual su varticivaci6n v se disniinuve la asis-

tcncia en la ~nedida cn quc se manlenga la precisibn.

3) El paciente produce conll-acciones

que van numentando en intensidad mientras cl

terapeuta continila con la ticnicn de la estimulacibn

cut6nea seguida por el movimiento deseado.

A medida que la actividad piecisa se desnrrolla

en fornia reitcrada. cl pacicntc aprends

a controlar ese motor principal sin iniciar olra

xtividad. Las repeticiones comienmn a 1xmar

el enerama correcto para esa actividad aislndx

41 Cuando el oacicnte desarrollil la caoacidad

para producil- una contl-accibn conlrolada mi\

fuerte del movimiento deseido. el tcrapeula

&minuye en forma gradual la asistencia hasla

quc el pacientc realiza la contrnccibn antiprnvitatoriil

con-ecla.

El avnnce desde un pilso al siguiente sblo se

puede perniitir cuando el primero se puede realirar

con exactitud sin sustitucibn ni incoonlinacibn.

Al comienzo del enlrenamienlo. el pilso

que sc entrcna se realiza 3 a 5 veces para cad8

mlisculo o movimicnto en cada sesibn de sntrenamiento.

dependiendo de la fatig:lbilidad del

milsculo. A medida que este adquiere fucrra y

resistcncia. se puede ;urnentar el nli~nero dc rc-

~eticiones. uero es necesario permitir uri pequefio

descanso despuis de cada 2 o 3 inlentos

de contraction nara . nermitir , on oeriodo de recuperacibn

y xi evitar la fatiga. Durante el cntrenamiento

de control. se debe poner 6nfasis

en la prevencibn de la sustitucibn. Antes de inrentar

el entrenamiento en una coordin~lcib~i

mis comple,ja es necesario alcimzar el conlrol

dc Ins mlisculos individuales de un natrbn. El

control de lo\ movirniento\ himpleh con la inliibicibn

de otms aclividades reprerenta el comienzo

de la coordinacii,n.

El ejelricio tel-;lpi.utico p31.3 el e~itrcnalliicllt~

de la coordinaci6n ticnc como obietivo el desa-


474 KRUSEN I MEDlClNA FlSlCA Y REHABILITACION

miento es fortalecer la selection y el etnpleo del

mejor mitodo para la realization de cada actividad.

Para poder lograrlo. el enirenadol- debe conocer

cada uno de los mitodos ;I emplea'. Ebte

conocimienlo incluye tanto lus componentes de

percepci6n como los motores de la eJecuci6n

coordinada. Despues es necesario incorporlv ese

mktodo al repertorio del paciente mediante la repetition

del patron c~rrecto.".~'

p ,rta .. un aprendizake 6ptimo de la coordinacih,

se deben fi~ar las co~idiciones en las cuales

cada patr6n muscular se realiza de manera

coherente y satishetoria. Es necesario estnbleeel-

un nmbiente de aprendizaje en el cual el paciente

pueda concentrarse en la larea y desenpeliar

la actividad de mnnela correcta baJo itna

percepci6n directa (viase "Entrrnnmiento para

el control de 10s milsculos individuales"). Para

liacerlo, la actividad se subdivide en (.oi??l~oi~ri?-

ies qlie son lo .sr!fi~~ient<~?~?~~i?t~~

.siri?pl~s ~.oi??o /lora

srr ren/ixrios r!? fi~rnio co?-r-el./rr. El fracciunamiento

aumenta la coherencia y la frecuencia

de la eJecuci6n correcta y elimina los en-ores.

Cuanto m6s conipleja sea la txea a nprender,

mayor debe ser la subdivisi6n paw asegurar

que cada subtarea se pueda practicar de manera

correcta. Cuando un paciente tiene un control

tan bajo que no ha podido desarrollar ninguna

subunidad simple de coordinacicin, es necesario

llegar a una subdivisi6n completa del ~iiovimiento

multimuscular y practicar la contraction

individual de Ins tnlisculos agonistns. Dul-ante

el entl-enamiento. cs iniperalivo mantenel- bajo

el esfuerzo mediante la disminucicin de la velocidad

y de la resistencia contra in cud debe actuar

el pacienie. porque a medida que aumenta

el esfiterzo se produce un incremento en la propagaci6n

de la excitaci6n para activar las motoneuronas

que no forman parte del patr6n de

coordinaci6n deseado.

Cuando el pat~dn motor es subdividido hasla

las tareas de la unidad motora que se pueden

realizar de manera satisfactori;~, se entrena cada

tarea practicindola bajo co~itrol voluntario. Se

instruye al paciente en la actuacicin deseada.

acompahda por la estimulacibn sensitiva y por

el niovi~niento paivo. En los primcros estadios

del entrenamiento, el paciente puede observw y

modificar cada uno de los pasos de la tal-ea. Resulta

imperative que lo pmctique en fomia lenta.

porque no es posible que preste atenci6n a

mlis de una unidad funcional a la ver. Al individuo

lc demmda tiempo pensar por medio de

las sensaciones y de la respuesta muscular parlr

cada movimienlo no entrenado. Una actividad

no entrcnada requiere un iuii?ii?~o de 500 mseg

por observacion y respuesta (viase fig. 19-1).

Cuando se trata de una actividnd exlrnfia o

nueva puede demandnr varios segundos pal-a

que el paciente procese Ins sensnciones genera-

das por las contracciones niuscula~-es y las relacione

con el movimiento deseado. Al mis~no

ticmpo el pacientc debe evilar los esti~nulus

sensitivos conflictivos producidos por las con-

traccioncs de otros milsculos y suprimir es;~ ;lctividad.

Se refuerza la conciencia de las sensaciones

producidas por ese movirniento deseado.

Mienrras el paciente se concentra en las salsaciones

que produce la actividad, se Ir proporciona

toda la asistencia necesaria para reducir

el csfuerzo al nivel en el que se mmtiene la

p~.ecisivn. La fatiga sobreviene i-8pid:lniente durante

los intentos para prestar atenciirn a colltracciones

precisas o aisladas producidas ba,jo

control voluntario. Con la fatiga disminuye la

capacidad del pacicnte para conccmrarsr en la

actividad que se est6 entrennndo y, como consecuencia.

cornienmn a producirse errores. Por

consiguiente, el paciente debe tener un breve

desc;~nso despuPs de cada 2 o 3 repeticiones pa-

KI prevenir la fatiga acumulativa. Si presenta

signos de que continiia la fatiga o de una disminucion

en el control :I pesar de estos descansos

breve\. se debera interru11ipi1- esa nctividnd durnnte

es;! sesi6n de tratamiento para evitar 13

prBctica dc un patron equivocado.

A medida que el paciente desarl-olla la capacidad

para producir una contr:sci6n precisn sin

evidencia de contl-accion si~nultinea de otros

musculos. se le puede pemiitil- realizar un esfuerzo

mayor, siempre conservando la rnistna

capacidad para mantener el patron. A cada paso

del entreliamiento, el terapeuta debe asegurarhe

qite el paciente sea capaz de realizarlo en forma

independiente y correcta antes de pasar a una

actividad ni6s avanzada.

La repetici6n de una ac1uaci6n comeeta mu-

chas veces lleva :I la formaci6n dc un engram

de coordinaci6n en el sistenia nervioso centlxl

(fig. 19-21, El engrania que se desarrolla esti

deteniiinado por el patron que se ha practicado.

Si la prictica es impreciba el engrama ser6 im-

~xeciso. Si duranle la priciica he ha11 cumeiido

errores. el engrama que se constituye mostrari

en-ores frccuenies. Por lo tanto. es necesario

mantenel- la precisi6n en todo moniento. realizando

la tarea demo de la capacidad del pacieote

para desarrollarla en I'orma correcta. El

desempefio de un patron incorrccto o variable

no solo retrasa el desarrollo del enpmma correcto

sino que tambih comienza a introducir

un engraliia incon-ecto, el cual debeld ser "desaprendido".

Se requiere un tienipo m6s prolongado

para olvidar un patr6n incorrecto y esL-


EJERCICIO TERAPEUTICO PARA DES.4KROLLAR LI\ COORDINACION NElJROh4LISClJLAI< 475

tram

inclinada

CUN~

dercendente

3. 30.

~urva

a arcendente

, , //

ym

V. V L.1 W I (/

una actuation cbrrecta o que proporcione una cbm'paracion lnmeaiata con una ejecucien correcta. acelera el

desarrollo de la coordinacion A mod0 de ejemplo, en el metodo de escritura de Palmer, a practica de ovalo

Cornpact0 y de 10s movimientos verticaes de "en vaiven" proporciona el patron para los componentes de 10s

rnovmientos emDleados en la escritura.

blecer uno correcto que el que se necesita para

la constituci6n de un patr6n correcto cuando no

existe un engranla que interfiera.

La repeticion de una actividad precisa es la

linica forma par la cual se constituyen los engramas

de coordinaciirn de habilidad. La investigaci6n

ha permitido de~nostrar In exihtencia

de una relaci6n entre el nhel-o de repeticiones

realizadas y el nivel de hahilidad en el desem-

PeAo en un engmma. segiln lo comonicado por

Crossman en 1959." El demostr6 clue pa12 de-

SWrollar la coordinaci6n manual requerida para

una tarea industrial un adulto joven con una

destreza normal requeria 3 millones de repeticiones

de esa acci6n para alcanz~l. la velocidud

Y habilidad maximas (fig. 19-31. En una investigaci6n

de otros tipos de actividades repetiti-

Vas, se encontr6 que no sc alcanmhn un nivcl

alto de cool-dinaci6n hasta que no se las huhierarepetid0

un millon de veces o mis.'"

Los pacientes necesitan repetir la contracci6n

exacra de cads tmidad de movimicnro 11111-

chos cientoh y hasta miles de veccs cads dill

pnru desal-rollar engramas precisos y con una

destreza elevada de esa aclivid;ld en un tiempo

tan corto conio 3 afios. Sin entbargo, eneramas

lnenos ripidos y con habilidad nrenor comienran

n aparecer mucho miis temprano cunndo se

hi111 realizado tnuchas menos repeticiones correctas

de un patr6n motor. Los datos de Cross-

Inan indican pl-ogresos quc superall la capaci-

dad mbxi~na clel control voluntxio dehpi16s dc

30.000 repeticiones" Rnhbitt coniunic6 on

~~cortaniiento significative en el tiempo de

reacci6n desp~~es

una prictica de 20.000 repeticiones

y un mejoramicnto aun mayor despuis

de Ins 40.000 repcticiones.'Vor otl-a parte.

Prevo, Visser y Vogelaar notificaron clue

10.000 repeticiones de I-eentrenamiento dc 1111

p;~tl-611 motor tie 1111 hrilzo hemipl4jico no 1ne.jornron

la actuaci6n 1n8s a116 de lo logrado por el

nprendizaje del control volunr;~rio directo." A

partil- de estos datos que se dehen adrnitir como

limitados. todaviil es posihle concluir que hasta


476 KRUSEN 1 MEDlClNA F ~ C Y A REHABILTACION

-

an0 aiios anoi

Repeticiones de patrones

(eicala log1

Fia. 19-3. El desarrollo de una elecucion habil v au~

rnuieres normaies iovenes recien ernpleadas. IDe F.

que no se hnyan I-edizado unas 30.000 repeticiones

de un patl-6n motor la formacibn de engramas

seri escasa o nula, y que el mismo nlimero

de repeticiones seri necesario para cada

variation de cada patr6n en el repertorio del paciente.

Se requieren 1.000 repeticiones diarins

de un engrama durante 3 arios para acercarse al

millon de repeticiones. Si s61o se efecthan I00

repeticiones cada dia, se necesitarin 30 arios

para acumular un rnillbn de repeticiones. En

nuestl-as actividades diarias, los patrones dc

coordinacion de uso habitual se repiten. o practican,

muchos miles de veces pol- dia. Por e,jemplo.

por cada 1.600 metros caminados, cada extremidad

inferior realiza por lo menos 1.000

paws y cada extrernidad superior presents con

cada paso el balmceo reciproco del reflejo espinal

largo. Las repeliciones inadecuadas derivan

en actuaciones imperfectas. Muchas de

nuestras actividades diarias tienen movimientos

cornponentes comunes de los hrazos, las piernab

y el tronco, y la pr$ctica de dichos componenles

en una actividad parece trasladarse a

otras actividades. No obstilnle. cualquiera dc

121s unidades de actividad uuc seal esoecificas

solo para una determinada tarea deben pr-acticame

en forma especifica para desarrollnr un

engranla para esa tarea.

A medida que el paciente desarrolla la capacidad

para producir las unidades individuales

del engrama de una manel-a fiicil y precisa. 6stas

se reunen en subtweas. cada una de la?

cuales, a su vez, se practica cotno una unidad

hasta aue ista tarnhiin se automatizn en un engrams

de ejecuci6n de mayor tamafio. Colno

cada ma de las unidadcs de movimiento dci

individuo se convierte en un enwima - unitario

a tl-nvis de la prktica. aumenta la velocidad

de actuaci6n uara cada una de aouellas unidades.

Sin embargo. cuando estas unidades de

engramas estin intcrconectadas. al comienzo

esta conexi611 puede hacerse por control con\-

ciente, y esa velocidad puede no ser superior a

la de 3 por segundo. A medida que mejol-n 1;1

prictica del patron interconectado. la interconexi6n

se convierte en parte del patron del

nuevo engrama mis grande. y entonces la velocidad

de actuaci6n nutnenta de 4 a 6 por sc-

- eundo o mds (fig. 19-41, Por consiguiente, con

cada expansion de un engrama o con cualquier

camhio que requiem el uso del contl-01 voluntario.

la velocidad de ejecuci6n de ese componcnle

controlado se debe realizar no lnis ripido

dc 2 a 3 por segundo. y unicamente a medida

que esn unidad conscicnlenlente controlada

se convierte en pate del engrarna a travis de

la repeticion, la ejecuci6n recobra una velocidad

mayor. Con frecuencia no se considera o

se ignom la necesidad de disminuir la velocidad

de una ejecuci6n con cnda adicion a un

patron y la necesidad de la repeticih del pa-

t~-6n con precisi6n a esa menor velocidad hastn

que comienza a formarse el nuevo engrana

m6s complejo: como resultado se cometen

errores involuntarios en la actuacidn y el pacietite

inten-umpe sus progi-esos hacia un nuevo

enprama ripido y preciso. Dehido a que

Kahat, Knott y Voss, y Brunton y sits seguidores

no consideraron el deterioro de la inhibici6n

de los niilsculos que no participahan cn

10s patrones de coordinaci611, no cxaminaron

el efecto potencialmcnte perjudicial de la extension

de la excitnci6n n muchas rnotoneuronas

que estahan fuera del patr6n de coordinaci6n

cada ver que se ernpleaban las tknicas de

facilitaci6n. Por consiguiente, en sus programas

terapiuticos, la ejecuci6n preciha de una

acrividad no file un requisito inmediato duran-

te el e,iercicio terapiutico. Se consider6 que si

se dcs~~rroll~tha nlguna actuilci6n. estn podria


-

EJERCICIO TERAP~UTlCO PARA DESARROLLAR LA COORDINACI~NELIROMUSCULAR 477

A

Cantidad de veces de practica correcta

Fig. 19-4. A. La coordinacian se desarrolla en forrna progresiva practicando unidades pequehas de acllvldad

ba~o el control consciente hasta aue se comienza a formar el enarama de cada una de ellas. La velocidad ma-

mentar la velocidad de eiecucion superarid0 la velocdadbue se Duede acanzar baio el contb del sistema pi^

modificarse con cl tiempo hacin la actuacih L;I intensidad dcl esfuerzo se aumenti~ dudeseada,

de la rnis~~ln inanera que ocul-rc en el mnte la prdctica s6l0 dentro de los limites en

desarrollo de la coordinaciirn en cl nifio en los cuales se puede mantener la ejecucion precrecimiento.

cisn. El aunlcnto de la vclocidad, de la fuerra o

Los engramas de las subriveas. a n~edida que de 13 c~~nplejidad dc wa actividad increments

son perfeccionndas pol- la pl$ctica, se relacionan la inlensidad del esfuerzo que se requiere. Se

de manera progresiva h;~sla que se puede r~~liznr &he prestar atcnci6n a cada una de ems carllcel

patrtrn conlplelo en ibrnu~ precisa con veloci- teristicas de In ejecucibn. ciebido ;I que el csdad

y fuerza A medida que se desarmllan estos fuel-zo excesivo siempre conduce a la incoo~rliengramas

de subtaras, y inis tude los engr:unas nation. Sc lop rnejorar la ejecucion medimle

completes, la regulaci6n consciente se convicrte un uulnento gradual de la fuerza, velocibd y

en una actividad clue seleccionn las secuencias en conlplejidad de la ;ictuaci6n dentro de la capn-

las cuales aparecerin estos engranrah. Si 1:1 activi:

dad ordenada en pamnes cs tnl que las secuenclas

de 10s engramas npal.ecerin muchas veces,

entonces a traves de la phctica la totalidad de la

secuenciu se puede constituir en un enprima continuo

y actuar en forma nuto~nitica.

cidad pan mnntener la precisi6n. La cjucuci6n

mejol-a solo cuando se la pri~ctic;~ cerca del

punto miximo de la hahilidad. Se dehe alentar

el desempefio en el nivel mils alto en el cud el

pacientc puetla tener txito. Para mantener y

perkcciona~- una coordinaci6n rlipida y diestm


~~ ~

-

~~~~~

,

~~~~ ~~ ~

B

Cantidad de veces de practica carrecta

Fig. 19-4. (Cant.) B. Los engramas desarrollan su mayor veloc~dad de ejecucion a traves de ia practica en el

mas alto nivel de eiecucon correcta durante mliiones de veces. Esto requiere la inhibition activa de todos 10s

, - ..----

~~~ ~~~~~ ~~

ta oue todas las uniones han entrado a for& oalte'del

- -- - - - -. - - -. - . . . . .

.. -..- .. . . -.- ~,

~~-~ ~

racidn ~~- - ds ~- esta ~-~~~ relacion

~

no es menor de 300 a 500 millseaundos. v solamente desoues de una dractica orolonaada

cada enlace se inteara coma una oarie del enqrariia y eslo lleva a que su velocidad auinente hasta al-

. . .. r.......: -. ~ ~~. ~

nada en a const~tucion de un engrama de gran destreza.

.

es necesaria una prktica reiterllda cercana al

nivel miximo.

Aunque cada prueba de capacidad mixima

supere el mixin~o de la ejecucion. In pricticn se

debe realirar dentro de los limites en los cuales

cada repetici6n. en la medida de lo posible. sea

correcta, debido a que los engriunns se desarrollan

solo como resultado de ma ejecucilin satibfactoria

y no he obtiene ningun beneficio por

niedio de ona ejecucirin errdnea. Los lerapeutas,

por lo tanto, deben tratar de evital- el establecer

situaciones dc prictica en las que existen

errores en la ejecuci6n. Una e,iecucion satisl'actoria

tiene un etecto dual. Dcsde el punto de

vista fisiol6gico. reftierut la therz;~ del engl-ama

y en el aspecto psicologico recompensa al paciente,

de manem que este muy bien predispuesto

para continuar con el ~lesnrrollo de la ;ctividad.

El papei de la repeticidn en la constitucioii

de engmmas

Exisle una interesante dicotomia de opini611

en lo que respecta a que las actividades habitudes

de un nifio normal surgen como resultado

cle la herencia gen&licir, pero que los mejores

ejecutnntes dc cualquier aclo neuromusculnr se

deben entl-cnar a lraves de su prictica duranle

aiios antes de que sc alcance el miximo de destrera.

Por lo general pas;mmos por alto el hecho

de quc lo\ niiios pequefios practican engramas

simples muchas veces por dia durante mucho

meses antes de adqoiril- el nivel de coordinnci6n

necesario para colnenrar n realizar activdades

mfis complejas. Se requicren muchos

nfios de pl-icticu durante el juego para que la

coordinaci6n dcl niiio alcance el nivel mis bajo

del espectm de coordinacidn que se encuentln


-

EJERCfClO TERAPEUTICO PARA DESARROLLAR LA COORDINAC~ONEUROMI'SCIILAR 479

I

-- Velocidad en aumento del desarrollo con una pr6ctica

concentrada

I I I

-.. Nivel aumentado de actuaci6n logrado mediante la prdctica

I5 18 22 29

Edad

Fia. 19-5. En condiciones normales la coordinacion se desarrolla en forma progresiva a traves de la infancia y

~~~-

- . ....~

~~

tivo del nivel de eiecuci6n maxim~ para esaaihvidad. En cada situation, el nivel de coordinacion alcinzado

estt determinado mis por ei numero de repeticiones correctas que por el tiempo empleado para realizar la actividad.

(De F. J. Kottke, D. Halpern, J. K. M. Easton. A. T. Ozel y C. A. Burrill: Training of coordination. Arch.

Phys. Med. Rehabii.. 59:567-572. 1978.)

en adultos norn~ales (fig. 19-5). Muchas actividades

son sumamente repetitivas. El acto de

caminar, una variedad de fonnas de asir con la

mano, alcanzar, hacer equilibria, son todas actividades

que ]as personas notmales repiten miles

de veces cada dia. Los atletas, 10s musicos,

10s acr6batas y las personas que emplean la

destreza digital en sus acupaciones, practican

durante aios para perfeccionar sus habilidades.

En los ultimos afios se ha encontrado que apnrentemente

el entrenamiento de los nifios en actividades

atliticas o musicales puede acortar el

tiempo necesario para alcanrar el nivel maxim6

de ejecucion; esto no se debe a la maduraci6n

con la edad, sino que es mas bien el logro

de millones de repeticiones correctas para perfeccionar

10s engramas necesarios.

Los programas de ejercicio terapiutico para

el entrenamiento de la coordinacion deben pro-

Porcionar a diario tantas repeticiones como sea

Postble para cada actividad, debido a que los

engramas no se desarrollan de manera adecuada

hasta que se han realirado miles de repeticiones.

La tilta de un niirnero suficiente de re-

peticiones ha sido el mayor defecto en ~nuchos

de ins progmmas de ejercicio terapt-utico disefiados

para el entrenamiento de la coordinaci6n.

En un linico periodo diario corto disefiado

para el entrenamiento de la coordinacion. un

nilio o un adulto con hiperretlexia pueden realirar

solo unas pocas repeticiones de cada movimiento.

En 10s periodos entre las terapias.

transcursen mochas horas durante las cuales no

se realim unn actividad coordinada. Mis aun.

es probable que se permita la realization de actividnd

no coordiiinada durante el intervalo entre

las terapias, niieutras los terapeutas se concentran

s61o dumnte el corto periodo que dura la

ternpin en In renlizaci6n de una ejecucion correct%

Ln falta de comprensilin del mecanismo

de formation ds los engmmas de coordinncibn

conduce al fracaso en la obtencion de una pldctica

suficiente pma lograr una constituci6n adecuada

de los engramas y a la tolerancin de una

actuacicin incorrecta, la cual desarrolla incoordinacion.

Esta falla en el planeamiento del entrenamiento

garantiza que el resultado no seri

satisfxtorio.


480 KRUSEN 1 MEDICINA FlSlCA Y IIEHABILITACION

Pnw Iogr~r que el entrenamiento de ulia persona

rninusvilida tenga exito. es nccesurio que

se organice el eje~cicio lerapiutico dc m;uiera

similar a1 de cualquier indi\,iduo cnpncitndo.

Los esquenias dc entrennnriento para estos individuos

previn miles de ~repeticiones de actividades

especificas cada dia. Se establccc el nivel

dr la pl-rictica y se controla de manera quc. a lo

largo del esquema complem, la actuaci6n sea

precisa y exacta. Antes de quc cual~]uier eJecutatite

pueda llevar a cabo el pntrhn complejo de

coordinaci6n, dehe liaberhe desarrollado la capacidad

para realimr cada uno de los componentes

simples. Luepo dcbe practicarse cada

uno de estos componentes simples, o subunidades.

hasta que se convierta en un engram preciso.

Los engramas constituidos por las subunid.

CKLS 1.. se . io~iectitii . POI. media del control a esu

menor vclocidad y se practical? liasta que esc

enlace fornie parte del cngrania. De csla manera

se coneeta11 y encadenan Ins subunidades y

las unidades. por medio de la pnictica, consrituyendo

engramas precisos. S61o aliora estamos

comenzando a I-econocel- que la habilidad mixima

no se logm hasta que un enpr-ania lia sido

practicado millones de veces. Por consiguien~e.

la tarea en el e~ercicio terapkutico debe con&

tir en el estableciniiento de condiciones en las

cuales cada dia los pacientes deban ejecutnr

m~~clias subunidades reproducihles de cada uno

de los patrones de cuordinaci6n en los que tenpan

que entrenarse. La priktica se restringe a

unidades de ejecucion quc sca posible conirolar

de nianera precisa. Esto I-equierc que el entrenamicnto

en coordinaci6n se inicie por la fl-rtgmentnci6n

de cada patr6n de coordinaci6ii en

unidades y subunidades, o hasta en agonistas

primaries individuales cuando no es posible

controlar unidades mas complejas sin PI-oducir

contracciones simultAneas de cualquier otro

mhsculo q~le no deba estar incluido en ese patr6n

de coordinaci6n. Cada una de estas actividades

pasible de ser eJecutada en fomin precisa

se practica cientos de veces cada dia. aumen-

tando la velocidad y la f~~erza liasla illcnnzar el

limite n16s alto que sea posible manteniendo la

precisi6n. S61o de esta manera pueden 1 ~s deccnas

de miles, los cientos de tiiiles y liasla Ins

millones de repeticiones de cada patr6n llcgar a

constituir de manera satisfilctoria un engl-ama

util. El andisis de los datos cle Crossman supiere

que el progreso en la ejecucion. quc indica el

desarrollo de un enprama 1116s hihil, comienm

a hacerse evidente s61o despues de unas decelias

de miles de repcticiones (viase fig. 19-3).

Las publicaciones dc Fay,"' Kabat.4'l y

Brunnstrom" sefialan que, en su opini6n. paw

el reenlrennmiento de los ndultos despu~s dc

nccidcntes cerebrovasculnres y para el entrennmiento

de los niiios con parblisis cerebral. sc

debe conside~m prioritario el fortalecimiento dc

1, '1s. iontracciones . de los mhsculos agonistas dc

la coordinnci6n. Ninguno de csos sistemas tewpeuticos

hace hincapii sobre el desarrollo de 1;)

inliibicidn de los ~nhsculos oponentcs de manera

que los motores principales puedan funcionar

?in oposicion muscular. Para csos sistcmnh

se ha concentrado la atcncidn en el aurneltlo dc

la cxcitaci6n de los agonistils para cada una cle

1, .."

.I\

.~it~v~d;tdes por acci6n voluntaria tramitidn

por el sistema corticoespinal. Fay"' consider6

que los refle~os espinales y supraespinalch son

vias primilivas que se lian vuello obsoletas en

los sews Iiumanos actunles y que yacen luel-rl

de la viit corlicoespilinl 13ill.il lit coordinxi61i.

Sin embargo. reconoci6 que en prcsencia de

una lesion en la motoneurona superior en los

sercs humaltos se iniciaban reflejos especificos

clue podian her usados para liberx (blocluear) la

actividad de otros refle~os. Cumdo ehto se realizaba

en forma reitsr;ldn. junto con la iniciaci6n

de patroncs de reflejos motores dcsci~dos.

los pcientes podian recobrar de inanera progresiva

la capacidad paw producir movimientos

ilriles con cierto grndo de coordinacion. De

ig~~al manem. KabaPJ consider6 que lob reflejoh

cspinales son obsoletes y no estiin incluidos en

la vi3 ~ior~iial de la coordinilcion motorx peso

en )]I-csmicia de una lesi6n en la niotoneuron;~

superior, se encuentran disponibleh pwa facilitar

una encitaci6n cerebroespinal debil que podria

activar la motoneurona inferior. Mis 3~11.

consider6 que la irradiacibn de la excitaci6n de

urigen cerebral y de origcn I-eilejo era muy bcneficiosa

para el desarrollo de una nueva via

para el control motor si producin contracciones

mis fuertes de los agonistas que estaban conprometidos.

Fay. Kabat y Brunnstrom considemron

que la repeticihn PI-olonpada de patroncs

~iiusculares activados de esta manera podrkl

iortaleccr la funci6n de In via cerebroespini

voluntarin basta que se recuperarn In coordinacion

voluntaria. Sin embargo. ninpuno dc cslos

investipadores documento este fenomeno por

iiiedio de la publication de una serie de casos.

Si bien se ha puesto muclio Masis sobre los

mitodoh especificos pnw el reentrenaniienro dc

la cool.dinaci6n despues del accidente ccrebrovasculnr,

algunos estudios se lian inostl-ado mAs

que cautelosos con rcspccto a hu efectividad.

Feldman. Rusk y col.'" compararon un prop]-ama

de rehabilitaci6n total que incluia el ejercicio

tewpeutico para el reentren;lmicnto de la

coordinaci6n con un programa simultiinco quc


se efectuaba en otra institution en el cual la terapeutica

se limitaba a ejercicios de movilidad

p a estahlecer y rnantener una amplitud normal

de movimiento y un reentrenamiento en las

actividades de la vida diaria (ADL). Encontraron

que la ejecuci6n a que llegaron los dos gmpos

de pacientes Tue la misma. Stern" ttrati, n

un grupo de pacientes despu6s del accidenre

cerebrovascular con movilizaci6n y actividades

de la vida diaria y a otro grupo le sum6 un entrenamiento

de facilitaci6n propioceptiva segun

fuera considerado como necesario por cada terapeuta.

Stern no observir ninguna mejori;~ como

consecuencia de la terapiulica de facilitacion.

En los EE.UU. el rnatrimonio Bobath alrajo

al principio niucho la atencion con sus tknicas

para producir posturas inhibidoras de reflejos

que, segtin se suponin, normalizaban los reflejos

hipert6nicos.' Pronto result6 evidenre que

no se trataba de camhios prolongadas de hiperreflexia,

sino que solo eran temporaries. No

ohstante, duranle el periodo de no!-morreflexia

que seguia al de las maniobras inhibidoras. los

pacientes fueron capaccs dc p~rnicipar en actividades

coordinadas progl-esivamente mis

complejas. La SIX. Bobath desarrollh tecnicas

verdaderamente excelelires que empleaban la

facilitaci6n y la inliibici611 reflejas para el entrenamiento

en la postura anligravitatoria y el

movimiento desde la posici6n dc dccubito a la

de sentado, a la de parado y a la m;lrcha, para

nifios con una panilisis cerebral leve n moder;tda."

Si bien no tuvo otrob conrroles que los

canlbios que se produjeron en cxia uno de lor

nifios, la mejoria en la postura anligravitatoria

Y en la ambulacion file impresionante en muchos

de 10s niiios. No se ha desarrollado o pro-

Puesto ninguna tdcnica que produzca una gran

mejoria en la coordinnci6n de las manos.

Factores que numeiit.~ 12 iiicoo,rIii~acioi~

Existe una varicdad de condiciones clue aumentan

la incoordinaci6n. Un esfuerzo inrenso

Para producir unn contlncci6n cuss 111 irradiaci6n

de los inipulsos en el sistcnia ner\ 'loso

central desde ona via ile unn actividad coordinada

a otras motoneuronas. La repeticih constante

de una actividad en combinaci6n con el

mislno niovimiento extraiio incorporar' d ese

movimiento extl-aiio clentro del patron de actividad,

lo que producil-6 unn incoordinacibn persistente.

Cuando on paciente se siente inseguro

0 teme~.oso, se produce una mayor il-lndinci6n

de la excitation dentro del histerna central. con

activaciirn de mis neuron;ls moroms que Ins

clue son esencinles para un patron de actividad.

Esto deriva en un mayor esfuerzo, menor precision

en el lnovilniento e interferencia con el

patron de actividad deseado. Si 10s pacientes

tienen quc soportar su propio peso coiltril la

gravedad, si estin debililados o si deben supcrar

una I-esistencia que es grande en rclaciun

con la fuerza de un mlisculo, aumentari la incoordinacih

La excitacion y las ernociones

fuertes incrementan la incoonlinaci6n. El dolor

o el aumento de los eslimulos sensitivos que

Ilegan al sistema nervioso centnll aume~ilan la

irradiation desde una via activada a otl-as matoneuronas.

La fatign incrernenta in incoordin;tcion.

probableniente dehido a la incapacidad de

los centros inhibidores de evitar que 10s impusos

sc irrndien mis alli de la via de actividad

deseacla.

Asi conio la coordinacion se producc por la

repeticion. se pierde durante los periodos de

inactividad. A los ~nusculos que han estado

inactivos o pariticos es necesario volver a enseiiarles

coordinaci6n. Con frecuencia se produce

la "nlienaci6n" o la caida de los ~iilisculos

pariticos de un patron de nctividad. Solo a Iraves

del entrenamiento especifico del control y

de la coordinacion ems rnusculos podrin reincorpor;lrsc

como una parte de un patr61i normal

de activid;d

Una comparacih de los requisites para cl

cntrcnarniento de la coordinacion que ya se lian

analirndo con los diversos sistcmas terap6uticos

que ze estin empleando en los EE.UU. seiiala

que cilda uno de esos sistemas se concentra sobre

un bmbito limitado del espectl-o total de Ins

necesidades para el entrena~niento de la coorclinacih.

Cada consideraci6n sohre procedimientos

selectivos especificos del ejercicio lcrap&-

tico se ha concentrado sobre problemas selecciunados

que dehen ser reweltos por el proemma

terapdotico. Algunos de los mitodos conlo

los de Kohat,'" Knott y V~ss.'~ Rood."" corm

los citados por Stockmeyer"' y Brunnsiro~i~ ye

lian concentlxlo en In f,~cilirncion neuromuscul

a prupiocepliva (PNF) refleja o lnmiva piIra

activar e intcnlal- rcforzar el control voluntario.

p,IIJ ., estos mdtodos 121 propuesta pareceria ser

que como la actividad voluntaria se lorna 1n6s

fuerte se producil-6 una desapnricibll de la incoordinaci6n.

La mayor limitaci6n de cada uno

cle esms m6todos eb que despuds de que la I'aci-

lit,li~on :' ha desarrollado la activaci6n de 10s

milsculos motores principles como una pllrtc

cle In nctividncl masiv;~. no cxisten ell csos llldto-


482 KRUSEN 1 MEDlClNA F~SICA Y REHABILITACION

dos procedimientos que se concentren en el desarrollo

de la inhibicion de una actividad nodeseada.

La prictica continuada de la facilitaci6n

I-efleja o de la facilitacion neuromuscular propioceptiva

masiva refuerza y perpetua la incoordinaci6n.

En el unico estudio controlado de facilitacion

neuromuscular propioceptiva comparado

con tratamiento para recuperar la amplitud

de movimiento y entrenamiento en actividades

de la vida diaria, Stern encontr6 que el incremento

en el tiernpo elnpleado cada dia en la facilitacion

neuromuscular propioceptiva no deriv6

en una mejoria funcional mayor que la que

se produjo en el grupo de control."' Esto no resulta

sorprendenle, debido a que la facilitacion

neuro~nuscular propioceptiva aiuneiita la activacion

diiusa (incoordinaci6n) pero no proporciona

entrenamiento de la inhibicion para suprirnir

el desborde de la excitaci6n a ~nlisculos que no

deben participar en el patron inuscular para que

se desal~olle la coordinaci6n adecuada. La hica

forma ~nediante la cual se puede desarrollar

la inhibicion de una actividad no deseada es por

medio de la prictica prolongada de 10s patrones

deseados para asi constituir Ins engramas de

coordinacibn. En consecuencia, para convertir

10s patmnes inasivos de actividad en una coordinacion

util, los sistemas de facilitacion refleja

deben ser seguidos por el entrenamiento de la

coordinaci6n.

Phelps." quien instituytr uno de Ins primeros

programas para el tratamiento de la parilisis cerebral

en 10s EE.UU.. file eclCctico en su enfoque

para el tratamiento. Muchos componentes

de este tratamiento se continuan empleando.

Entre otras contribuciones. 61 reconoci6 que un

paciente que aprende a relajarse en forma completa

presenta menos actividad involuntaria durante

la relajaci6n que durante la actividad. Sin

embargo, Phelps no diferencio entre una relajaci6n

general, por un lado, y la inhibicidn de la

contracci6n muscular no deseada durante la actividad,

por el otro. La relajaci6n general por si

sola no entrena la inhibicion durante la actividad.

Phelps observo que la repetici6n de un patr6n

de movimiento deseado mejoraba la ejecuci6n

de ese patron. Enseii6 a sus pacientes a

practicar la repetici6n de las actividades deseadas,

en iorma diaria, con asistencia o sin ella.

acompafiindose por canciones o por "jingles".

En realidad estaba usando la repcticion para el

desarrollo de engramas. Su insistencia sobre la

prrictica continua de bas mismas actividades bisicas

indica que tenia conciencia de la necesidad

de realizar muchas repeticiones antes de

que comience el desarrollo de la coordinacibn.

Temple Fay encontr6 que la organizacion jerarquica

del sistema nervioso impuso al tronco

del enceialo y a1 prosenckfalo controles sobre

la orga~lizacidn refleja de la ddula espinal para

producir coordinaci6n.'Weconocib que era

esencial el control de 10s retlejos bisicos antes

de que se pudiera entrenar una cnordinacibn

lnis avanzada. EmpleCI 10s patrones de refle,jos

y la repeticih como una iorma para conienzar

a modificar 10s reflejos bisicos y se refiri6 a esto

colno la organizacion neuroiisiol6gica del

sistema nervioso. Si bien Fay reconocio que la

actividad refleja no deseada se debe inhibir en

cualquier patron motor, no esti claro en quk

medida se percato de la importancia del entrenamiento

de la inhibicion cotno la base para la

formaci6n de Ins engramas correctos. Es evidente

que si reconoci6 que la repetici6n prolongada

a travCs de patrones era esencial para el

desarrollo de los engramas de coordinaci6n."

Karel y Berta Bobath"' destacal-on la necesidad

de la inhibici6n de la hipertonia en pncientes

con parfilisis cerebral antes de iniciar el entrenamiento

y en la necesidad de llevar a cabo

un entrenamiento adecuado con el prop6sito de

desarrollar 10s patrones correctos de ejecucibn

sin irradiacion de la actividad a otros mlisculos.

Ellos, a1 igual que Fay, destacaron que el entrenamiento

postural progresa desde las actividades

mis simples a las mas complejas en una secuencia

regular, y a esto lo llamaron secuencia

del neurodesarrollo de la terapiutica (fig 19-61.

Emplearon la facilitacion de reflejos para reforzar

10s patrones motol-es que les interesaban, en

particnlar en las actividades posturales.

Margaret Roodho y sus estudiantes"' han empleado

una variedad de mCtodos de facilitacibn

de retlejos para excitar o inhibir la actividad

motora. Tambikn concentraron su atenci6n mlis

en la excitacibn de la iuncion del motor principal

que en la inhibicion de Ins rnusculos que

producen incoordinacibn.

Kenny" y Knappi' hero11 quienes centralizaron

nuestra atencion sobrc la incoordinacibn resultante

del esfuerzo que causa la irradiacion de

la actividad muscular desde 10s lnotores principales

hacia otros rnusculos de una manera exagerada.

Sus conceptos provenian de su experiencia

en el tratamiento de la poliomielitis anterior

aguda, una eniermedad bastante diferente

de la parslisis cerebral. En la poliomielitis.

cuando un agonista esti paralizado, el exceso

de uso no coordinado de otros mlisculos debido

al esiuerzo ejercido para activar a1 ~nlisculo piralizado

constituye un hallazgo predominante.

A coniienzos de la dCcada de 1940. se presumia

que la incoordinaci6n dc la polioinielitis y lade


EJERClClO TERAP~UTICO PARA DESARROLLAR LA COORDINACION NEUROMUSCULAR 483

todas las demis enfermedades neurol6gicas era

especifica de esa enfermedad. Gellhorn?' fue el

primer investigador que demostr6 que la incoordinaci6n

de la poliomielitis se debia a1 uso

excesivo de los sinergistas, los estabilizadores

y 10s antagonistas en el mismo pntr6n tipico

que se presentaba en los individuos nornlales

con un esfuerzo creciente. Esto file el comienzo

de nuestra comprension de que la incoordinaci6n

de nuestra actividad motora se basaba

m& en la org;mizacion normal de 10s reflejos

del sistema nervioso que en las descargas anormales

de las neuronas dafiadas. El fracaso en

reconocer que la incoordination no es un fenhmeno

especifico peculiar para cada enfermedad

sino que tiene un patron cnracteristico en todas

las enfermedades ha demorado el desarrollo de

nuestra comprension respecto del mecanismo

de la incoordinaci6n. Kenny y Knapp demostraron

que sirlo cuando se disminuy6 el esfuerzo

de manera que no se produjo irradiaci6n de

10s impulsos neuronales a otras vias pudo una

persona producir ,una contraction aislada de un

motor principal. Estu cs la hose l~nrrt rl r~ztrenan1ienro

del i.olztro/ (/P 10s I~II;.SL~II/O.S iildi1.iduales.

Hip6tesis de la herenci,i de I,?

motora

coo,dr~i,~ioii

La hipirtesis que postula que los patrones bBsicos

de coordinacihn son hereditarios, opuesta

a lade que son aprendidos a traves del desan-o-

Ilo de engramas, merece que se la presente aqui

porque es la doctrina ampliamente aceptada.15.25.48

Muchos de los primeros que estudia-

Ion el desarrollo observaron que los patrones

bisicos de la postu~n y del movimiento (posici6n

de sentado, de pie, en equilibrio. marcha.

Carrera, alcanzar, asir) aparecian en una secuencia

y tiempo uniformes durante la madul-acion

y supusieron que esta uniformidad era el

resultado de una dotaci6n geneticn. Entonces.

como una extensihn lhgicn de este concepto. se

infiri6 que cualquier acrividml refleja que interfiriera

con la emewencia de estos plltroncs automatic~~

de coonlinacihn em un irflejo "anormal"

mas que una inhibicih inadecuada de un

reflejo normal. Sc supuso que la coordinaci6n

actividad neuromuscular automitica se desamollaba

en el niiio normal con la edad, como

resultado de la maduracion de las neuronas y

de la mielinizaci6n de las vias nerviosas. Se

aceptaba que el transcurso de un cierto lapso,

que la p15ctica prolongada de cada actividad,

era on requisite esencinl para el desnrrollo

de la coordinacicin en aquellns :rctividades co-

mas alto sibre una base mas anaoita a rned~da sue

se desarrollan la coordinacion para el equilibro y la

capacidad para emplear e inhibir reflejos.

munes a la mayoria de las personas. Se acepth

que la falta de fuerza muscular y la inmndurer

eran 10s factores limitantes de la coordinacion

automitica en los jovenes. Se info~mo que los

movimientos masivos de multiples mlisculos

precedia al desarrollo de la actividad de los

milsculos individudes.'" y de csto se infiri6 quc

la coordinnci6n automitica de los mlisculos

rni~ltiple\ precedia a1 desarrollo del control de

los milsculos individuales. Se dedujo que la

coordinaci6n auto mi tic;^ multim~~scular es innata

y que shlo mis ti~nle una persona irprende

a controlar 10s milsculo\ individuales a travis

de la prlictica conscicntc. Este concepto se contrapone

con cl del desarrollo progresivo desde

los retlejos hasta el control del milsculo individual

y hnstn in coordinaci6n de los milhculos

multiples como resultado de la prictica reiterada."

Parte de la confi~sihn pwde lhaberse origi-

nado al equipa~xr la ;~c~ividad rcfle.in masiva

con 13s co~ltrilccione\ ~OI~II~LISCLII:I~CS. que son

coodin;ldas. La coordinacih fuc coilsidcrada


Fig. 19-7. Prensidn asiendo con fuerza o precision objetos de diversos tamairos. (De J. R. Napier: The pre~

hensle movements of the human hand. J. Bone Joint Surg.. 388:902~913. 1956.)

como causada unicamente por la excitacihn de

los niusculos apropiados. y Te le prest6 poca

atencihn a la necesidad de inliihir aquellos

componentes dr los reflejos que no conlribuian

a los pLllrones ~nusculares. Windle"' dcmoslr6

clue en el feto hnsta se desal-rolhban rnovimientos

refle~os ~nasivos despuis del desarrollo prcvio

de los reflejos locales. Esta actividad refleja,

sea local o genel-al, es liiucho mis rudimentxia

que la actividad rnuscular coordinada en la

que estamos interesados. Sin embargo. los lactantes

y los niiios normales en un medio normal

desarrollan patrones motores con tanla facilidad

y siguiendo un progr;1111;1 t;m regular que la lierencih

genitica parece adecuadn paw explicar

el desarrollo sin 1i;lcer referencia al inedio o a lo

experiencia,~?.~*.z.x Si se nceplaban estos supuestos.

parecin bastante Iogico suponcr lambien

que. cuando el dnfio cereb~nl detiene la nccihn

muscular en un nivel b:~Jo, el delerioro de

la funci6n se i~npone por la pgnlida de patrones

rnotorcs geniticaniente codificados en las neu-

ronas lesio~iadas. mas que co~iio consecuencia

de la falta de prictica para desarrollar engramas

cle coordinaci6n.

S61o cuando se cambiarun los disefios de los

experimentos para seguir a cada pariente y registrar

las expericnci;~~ y actividades individua-

les. en lufar de cvnluar las actuaciones de grupos

de nifios en edades detenninadas de su desarrollo.

sc consider6 que el detenninismo genetico

no era adecuado como explicaci6n global.

Piaget'" fuc el primero que observ6. segui-

do luego por ot~as.""'"~ que el desmrollo seri;ldo

de In ejecuci6n simple a la 1n6s compleja era

el resultado de niuclias repeticiones de cnda acto.

Los esti~nulos del medio que estimulnron la

lepcticion de la irclividud acelernron so desarro-

Ilo.""~a evitaci6n de la actividad retras6 de manera

signilicativn el desarrollo.~'"'

Actividarles de coordination para In mano

v la extre~iiicl~ad superior

Prensibn. Las actividndes complejas de

npretar y agarrar requieren una coordinaci61i

rnultimuscular para cada dedo. Hnbitualmenle

se produce un movimicnto ~iniultineo de la

niuiieca. el codo y el Iionibm para llevar la m;!-

no liasta el lugnr deseado. La prcnsi6n que se

produce con rnxyor frecuencia es la de apretnr.

o la cq~cidad de rctener con precisi6n entre

los dedos pulgar. indicc y niedio coiiio si fuer:~ii

un su~etador de 3 puntas (fig. 19-7). El 70%, de

la activid;~d prenbil se desxr-oll;r como v;~rian-

!e\ de esta posicih La accihn de aprl-ar coli


EJERC1CIO.l-ERAP~IITICO PARA DESARKOt.LAR LA COORDINACI~)N NEIJKOMLISCLILHR 485

Fig. 19-8. Aunque la mayoria de os movimentos de pienson son varlaciones de la accion de asr con precision

ode la de asir con fuerza. cada pos~con constituye un engrama diferente.

fuerza, realizada aproximando los 4 dcdos lia- ta, lo desvian del patl-611 deseado. Como el p;~cia

la eminencia tenar. se emplea en sus dife- ciente vnri;i en forma consecutiva st1 atencidn

rentes modificaciones p m un ~ 20% de la.; ilcli- dc una articulnci6n n otra. I;I asticulaci6n que sc

vidades. La aposicihn del polgar al lado fi~dial encuentra hajo vifillllicia ilirecta estii bajo con-

. .

del dedo indicc o hacia In punta de uno de los trol, per0 ot12s arlicu~aciones que no est;in vlgldedos

se cmplea con menor frecucncia. Las

modificaciones de estos 3 palroncs biisicos sc

produce variando el ntimcro de dedos al asir

con las puntas de los dedos: por abducci6n.

aducci6n o rotaci61i de las a~ticulaciones nielacarpofalingicas:

variando la posicibn dc contacto

de la almohadilla terminal por medio de

la magnitud de la flexibn interfalingica. n variando

el grado de cierre o el nilmero de dedos

que se emplean para asir con fuerza (fig. 19-8).

Cada una de estas variantes de posiciun lequiere

el desarrollo de un enerama de coordinaci6n

multimuscular a travis de una prictica prolongada

que se renliru durante la infincia y In oiaez.

ladas re desvian dc la posici6n porque no e

imponen activacibn aoto~niiticn e inhihici6n sobse

los rctlcjus dc los ~nilsculos que l;~\ contro-

Ian. Estos misnios patrones quc sc observan cn

el paciente ;ltetoide quc cs incapaz dr dearro-

Ilar engr,lnia\ sc pueden ohservar en el lactante

antes de que se constituyan los engramas. En

los nifios o en los adultos en quienes l;ls demandas

de e,jecucibn exceden Ins eneramas que

se han desarsollado. c\ niis probable clue los

errores lengan como resultado la seleccicin dcl

enf~1ma incorrecto o uia inliibicidn incnniple-

111 dc la ;lctividad reile,in. Mis aun. debido a la

falta de unn inliibici6n xiec~da. los estimuloh

inis fuertes producirin respuestas retkjas mo-

Las actividades de los milltiples milsculos toras 1n.i potc~iks que doininasin los reflcjos

que panicipan en la pos1u1.a o en el movimiellto

de un solo dedo superan la capacidad de supervision

de la ohservacidn y icgulacion completamelite

voluntarias. El des;wollo de enpni;h

preprogram;alos es esencial para tod;~s las ;~ctividades

digit;~les, y cuando istos no cxisten. se

produce incoordinaci6n aim cu;~ndo sea posible

la cOntl.acci6n voluntaria de cada uno de los

agonistas. Esto se puecle observx en la reversi6n

reitel-ada dc l ~ ;~rticulaciones s

consecutivas

de los dedos en el pacientc atetoide cu;lndo

~wtducidos por zstitnulor mis dChile\.

Tal como podria ehperal-sc, los p;ltrones inis

complejo\ ron lor mis dificiles de prozraniar y

los que l-equieren el pcriodo de entrenmiento

lnis prolongado. La pre1isi6n entre un dedo de

la mxno y cl pulp tiene dem~rsiados componentes

y demasiadas variacioncs para que pileda

ser controlada cle mancl-a satisfactoria pol- 18

voluntad a lrav6s dcl canal ilnico [lei sistcma

corticoespinal en auscnci;l de engrilmas de

cool-dinacibn El pulgar. dchido u st1 iiiovilidad

intenta asir y otros muscuios. diferentcs del mhre la articul;lcibn carp~,mcl;lcarpiana. es el

agonista que se encuenlra bajo vigilanci;~ dircc- dedo 111iis mhvil y con mucho el m5s dificil de


486 KRUSEN 1 MEDlCiNA F~SICA Y REHABILI'TACI~)N

Linea venical 2-10

2=--

=

\

Lines horizontal 3-0

Fig. 19-9. Se requieren rnuchos meses de actividades

manuales antes de we el nino desa-

perar w e un rho eiecute cuahdo se'le solcite

~~o ~~- .

~dministratian &d Scorina ~anual. Chicaao.

Follette Publishing Co.. 19c7.1

Circulo 3-0

Cruz venical 4-10

Linea oblicua derecha 4-2 Linea oblicua irquierda 4-6

Cuadrado 4-4 Tridngulo 5-3

aprender a coonlinar. Requiere las conlracciones

coordinadas de rnultiples milsculos para

mantenel- una posicihn o para pasar a otra posicion.

Como consecuencia de esto. liasta que se

hayan constituido los engramas de coordinacidn

del pulgar. este dedo constituye un impcdimento

conlinuo paw el uso de 10s o~ros dedos.

Adeliiis, cada uno de lor mos dedos presenla

una movilidad rnetac;trpofalingica en

illliltiplcs planos: rotaci6n. abduccihii-aducci<51i

y flexiun-extension. Cads uno de estor movimientos

en cada arlicolaci6n &be ser regulado

por las contracciones apropiadx de los milsculos

que eslin a cargo del control y por 1;s inhibicion

de todos los otros milsculos para cada una

de Ins variaciones posiblcs de In pre~isih~i. LA

coordinacion de ~odos estos patrones potenciales

rcquiere la formacihn de engramas quc se

desarrullan s61o por medio de un~1 pl-hcticn prolone&.

En especial el pulgur no cntrcnaclo ill-

terfierr dc Inaner8 persiste~~te con cl uso de lox

dedos indice y medio. Los nifioh alctoide\

aprendcn a evitur la inlerfcrcncia del pulgnl-

concentr6ndose para el movimiento prensil en

el uxo de los dedos cuarto y quinto, la denominxh

["ension cubital. Ln prension cubital no cs

ona iprensihn mas l'undainenral o pl-iinitiva, pero

si In que puede practicarse con inayor ixito para

el desarrollo de un engl-dma. porque 10s patrolies

no cstin interrumpidos con~inunrnen~e

por los movimientob incontrolados del pulsar.

Shlo desptles de quc se hen ibrmado los engl-nmns

hisicos comienzan ;I surgir las funcioncs

iltiles de la milno. Cuando se observan 1;1s

i~ctividndes en cl individuo normal sin cngl-am;~s

preprogramados. p. cj.. en el lactante nor-

~iinl. tal como lo him White."'se obscrva que la

mano se puede movcr de manem refleja pero

no en fol-nia coordinadn, durante los primeros 3

a 4 ineses. Dul-ante ese riempo el lncrnnte puede

pasarse varios minutos contemplatido su pufio

cerrado inmhvil (prohnblemente porquc no ticlie

nocihn de chmo iniciar el movimiento dcl

brazo). A lox 4 mescs todavia 13 1~1-erisi61i es excars.

!. la aclivid;~d de 12 exl~rmidad superior

CCIIIS~~~C ~)l-ilicil~i~/~iici~te en ilianotear 1111 ol>.jc~o


que esti dentro del campo visual, con la mano

cerrada o abierta. Solo bas1anie despu& de esto

y siguiendo una pnlctica diaria dur;uite cl period~

de vigilia. el nitio des;~rrolla una prensih~i

grosera primeso con una miuio y lue; 00 con lab

dos. La acci6n controlada de oprimir enlre el

pulgar y el indice no coniienz~l a desarrollarsc

hasta alrededor de los 8 mescs y el asinliento

con 3 dedos requiere u;lrios meses 1116s de pr6ctica

antes de que se pueda observar unn coordinacidn

rudimentaria. Aun entonceh estas actividades

PI-esentan una programacihn insuficientc

para su integracibn en patroncs prensiles. Antes

de que el nifio sea capaz de integral- la posicihn

del pulgar con el movimiento del brazo y la posici6n

en el espacio para agarrnr un Mpiz y dibujar

una simple linca vertical serin necesxios

2 atios m6s de pricticns dinrias (fig. 19-9) y 30

meses de entrenamiento antes que pueda copiar

un triingulo. El proposito de concenlrar la

atencidn en este lago periodo necesxio para cl

entrenamiento de un nifio normal en el us11 de

la mano es demostmr que en cada persona no]--

ma1 el desarrollo de engramas no descansa solo

en el aprendizaje cognoscitivo de la taren que

se ha de realizar. sino en millo~ies de rcpeticio-

nes antes de que los patroncs rn~~sculares se

tomen autom6ticos y bien coordinados.

El componenre voluntario de 13 prensibn

normal consiste en la seleccihn de los engramasque

se van n emplcar y en la modificacibn

de la actividad por el cnmbio de un en, lama a

otro, en relacihn con 111 forma y posicihn del

objeto que se eh16 manipulando. La liabilidnd

Prensil se desarrolla con lentilud. El lenm dcsa-

Toll0 de las liabilidades del dihujo y cle In escritura

en los nirios. que se extiende Iia.;tn la

edad adulta como tiernpo de entrenamiento requerido

por artistas y arquitectos, es una buena

indication del prolongado periodo dc priictica

necesario antes de que los uatrones multimus-

nipulaci6n muestlxn que estas iiabilidades at[-

mentan en forma lineal a ll-avCs dc la juvcnlud

Y de la adolescencia y no nlcanzan su m6ximo

basta la terce1.a decad:~ de la vidaVv6ase fip.

19-5).

En el paciente con tl-astornos en In coordin;~cidn,

si una actividad compleja colno la de a i l

Con precision no se descomponc hasta cl ~iivcl

en el cual cwla subunid;~i controlable puetla

Practicarse en forma precisa baJo di~eccihn voharia,

nunca sc lograrii des;~rroll:lr una huen;~

coordinaci61i. Cuando sc produce unn le~irin en

el iste~na extrapiramidal. dc manew clue re\uta

dificil coordinar la con1~1cci6n hirnulii~ic;~

de otros mlisculos, y la inliibicibn automiticn

se desarrolla en form;^ lenta, es esencial proporcionar

el medio ambiente y las pricticas de rutina

que posibiliten la cjecucihn de los movi-

~nientos rcalirablcs en pntrones correcto\ miles

dc veces por din. ;,Chino se pucde Iiacer csto?

Es necesario desar~sollar progmnas especificos

con secuencias de aclividadcs progresivas pwa

que sean practicadah. desde la m6s siniple a Ins

progrcsiv;unentc 1116s complejas.

El prirnero de Ins criterios para una ejecucihn

reitelnda es que el pacieme est6 dispueslo. o me-

]or nun, que desee llevnrla a cabo. El cfccto reforzador

de un ter;lpeuta, pariente o amigo que

participa y observn es, en cierto modo. una nw

nera de incrementnr este incenlivo. Sin embw

go. con fiecuencin el tienipo dixio pim ale lipo

de participation es litnilado. Un segundo mccanismo

es el de ma uctividad que proporcione

su propia rctroalirncnlacibn compensadol-a. cle

manera que el paciente desee practicarla en for-

Ilia rcpetida. Se debe poder disponer con fi~cilidad

de este tipo de aclividadch coinpcnwlori;~~

de manera que el pacientc pued;~ tener la oporlunidad

de practicarlas en cualquier momento. Los

instrumentos musicales. Ins juguetes. las miqunas

de escribir. losjuegos y los entretenimientos

de ingenio pueden servir como ;~ctividades autocompen\atorias.

En 111 mayoria de esm fonnss

de actividades compensmorios dc quc se dispune

en la actu;didad. la participacihn p~~ede plr1-

ducirse shlo cunndo la prensibn ?st6 bien desa-

I-rollada. En el monienro actual. 121 mayor necesiclad

insatisl'echa es la exislcncia ilc 1111 dispositivo

mecinico que conccte la\ cnntr:~cciones del

aponist;~ o las contl-acciones de l:lr suhunidades

siniples de la funci6n muscular coonlinadn, con

las unidades de autocompensaci6n. Pal.i~ clue este

tipo dc actividadcs rcsullcn litilcs como dispositives

dc entrennmiento itidepcndientes. cs

indispensable que el dispositivo re construyn de

manera que respond:\ s61n ;I la conlraccih ;~pl-opiadr~

de la whunidad o unid;~d del engl-amr que

se va ;I entrcnar. pero no responda n ningun;~

utra contlncci6n sustitut;~. Es ncccrario dcsarro-

Ilar una variedad de tl-ansductoreh cle coneaihn

pan que en posible inicinr o realirar estas tuli-

vidades ;~i~locornpens;~torii~s usmdo lir\ huhunid;~di\

o unicl;~des de engr;~m;~s que se dclxm entrenar.

Por cjemplo. puedc scr posihle. por Illediode

un;l f6rul;l dinimica de In m;lno. himil~n :I

la f6ruln flexora din61nicn para li~s arlicul:~cioncs

nietacurpof:1l61ifici1s. restringir la ;~clivid;al a un

par "mple ile afonisl;~-nnt;ifo~iihti~ y LIS~I~ este

~nininiie~ito pax conlrolnr 1111 jucgo de video.

1111 ilrgimo cIec~r(ini~o II ntro tipo dc actividad

i~~~l~~c~l~ii~~e~l~;~l~~ri~~,

clc 1110d<~ qLlC du~lllte 11111-


488 KRUSEN / MEDlClNA F~SICA Y REHABILITACIVN

Transverso-patr6n

extrapiramidal automatico

balistico

Aproximac16n-patr6n

piram~dal controlado

mediante retroacci6n

chos minutos por din el paciente sienta placer

practicando esa unidad de prensi61i. De manera

similar hay ferulas adaptadas que puedeti permitir

practicar con precisi6n unidades de funci6n

de Ins niusculos del pulgar. Como estas subunidades

esrBn dominadas por la foniiacion de engramas,

hs actividades se deben combinar para

activar otrus tipos de transductores, Ins cuales

reuuieren la conexi611 de suhunidades mra desarrollar

una funci6n mayol- o mas compleja. Para

evitar la monotonia y la frustraci6n es necesario

variar las actividades, en esuecial cuando la

coordinaci6n del paciente noes buena. La participaci6n

en milltiples actividades aumentn la

coordinaci6n general y ayuda al riiantenimietito

del interis y de la atenci6n.

En cada uno de Ins pasos de la conexiirn de

los pequefios engramas para fonnar otros mayores,

la actividad se debe realirar m6s lentamente

de lo que fue necesario para el pequefio

engrania individual, para dar tienipo a la supervision

voluntaria de la co~iexiirn (vease fig. 19-

4). Cuando la pr6clica incorpora la conexion en

el engrama, nuevamente se puede aumentar la

velocidad de ejecuci6n. Cuando la coordinacion

del patl-611 de prensi6n se ha desarrollado

hasta alcanrnr la fuerza y la velocidad que hacen

que la actividad resulte iltil, tsta se puede

combinar con el movimiento dcl brazo en ulia

amplia variedad de actividades para ahir con

precision y para la prension palmar." En todas

estas actividades. en cada estadio el paciente

debe tener la oportunidad de pnlcticar el patr6n

con exactitud coherente. Cada etapa deberi

pmcticarse decenas de miles de veces antes de

que se pueda apreciar un progreso significativo.

Por lo tanto, para mantener el inter& en la xtividad

es esencial contar con recompensas planificadas

y con I-efuerzos de la ejecuci6n.

En contraste con el infasis hobre la necesidad

de un enrrenamiento de PI-ension pn)lonyndo

y progresivo segh se ncaba de descrihir. debe

sefialarse que muchas de las llaniadas adaptnciones

para la funci6n de la lnano son sustitutos

o soportes que iiacen innecesaria la prensi6n.

Si el pacienle usa 11110 de rsloh sustilutos.

lo disuadir6 de intentar usar o rnejorar la prensi6n.

aun cuando puede estimulx la ejecuci6n

cle moviniientos del bl-azo.

Movi~nientos de traslado del brazo

El hraro y el antebl-aro funcionan corno un;~

gria retr-6ctil clue trnnsporta la mano colno on

6rgano de prension. Los ~iiovimie~ilos del hombro.

el codo y la mufieca que ilevan la mano

hasta cl sitio de la actividad son nonnalmente

mtombticos y no estiin ha.10 unn atenci6n especifica.

Estos niovimientos automiticos para nlcanzar,

trasladar y colocar en posicibn la extlrmidad

superior se desarrollan por medio tie la

p~6ctic;l.'~ Duratlle el movimiento coordinado.

el movimiento transversal del bmzo es r;lpido.

fuerte y esti guiado en tbrmn autom6tica pol- un

engrama prepmgmmado (rig. 19-10), No es necesario

prestal- demasiada atencihn n cste patr61i

autoniiitico. En el acercamiento final. In

posicion de la mano se encuentra hajo la percepcidn

visual y propioceptiva conscie~ite para

ascgurar In exactitud de la posicion y se reali~a

m6s lentamente y con menor fuerza. Los p~lcienleb

ateloides que nunca fueron capaces de

practicar palrones precisos o los nifios quc todavia

no han desarrollado ens]-atnas aulombticos

presentan movimientos erriticos inipredeclbles

tanto en el movilniento transvers;ll como

en el acercaniiento. debido a que no se han des;lrrollndo

engramas precisos aulomiticos Y a


Engrama pobre y

capacidad reducida para

rn

I!

U

0 -

s

Dirtancia

Transverso-patr6n

extrapiramidal

balistico automitico

Aproximaci6n-patr6n

piramidal controlado

mediante retroacci6n

Fig. 19-11. Los ninos que todavia no han desarrollado engramas de coordinacion o 10s pacientes atetoides

que son incapaces de hacerlo, muestran un patr6n erritico de movimiento tanto en la fase transversa como en

la fase de a~roximacion dei movimiento de la extremidad superlor.

que las denlandas multimusculares del movimiento

transversal y del acercamiento superan

la capacidad del sistema corticoespinal de control,

de un solo canal, para controlarlos (fig.

19-11).

Mantenirniento del equilihio

La coordinacion proporcionn un equilibrio

postural y un apoyo antigravitatorio, asi coillo

las actividades integradas en la extremidad. Por

ejemplo, para la aceion de asir con la lnano las

respuestas del motor prilliario proporcionan el

movimiento y la position a los dedos y al pugar.

Los mlisculos sinergistas se contraen con

10s agonistas para ayudar a estas actividades o

Para modificarlas. Las contracciones simultlineas

de 10s estabiliradores se producen en 10s

mfisculos de la niuiieca, el codo y el hombro.

Antes de que se pueda iniciar esta actividad en

apariencia primaria. es necesario que se estnblezca

una base estable en relacion con la gravedad

por medio de conrracciones adecuadamente

coordinadas de los i~uisculos que establecen

una postura equilibrada para el cuel-po y

la cabeza. Para alterar la posicidn de la mana

se requiere un movimiento producido por la

contracci6n de los ~nusculos del hombro y del

coda. A medida que el brazo se mueve deben

Producirse ajustes posturales para mantener el

equilibria. Los efectos de estas contracciones

musculares deben ser controlados por una retroalimentacion

sensitiva desde las articulacio-

"es. ]as uniones musculotendinosas. la fascia y

la piel hasta el sisteml nervioso central. La per-

sona pennanece ajena a la mayoria de los nspectos

de esta accihn colnpleja a menos que se

produzcan errores importantes que requieran

una modification del patron. Auti entonces la

percepcidn corresponde al logro de la tarea,

m& que a las alteraciones de las contracciones

de los lnusculos individuales.

En cada nivel de prictica en el desarrollo de

un engrama, la capacidad para ejecutarlo en

comparacion con un modelo o una posici6n

blanco, aumenta la exactitud de la ejecucion y

acelera el aprendizaje. Como las subunidades

bssicas se entrenan comparando la ejecucion

con ese modelo, surge el patrhn motor correcto,

que a travks de la priclica se convierte en un

engrania. Los engramas desarrollados en forn~a

IW~S ripida de esta manera se pueden conibinar

proyesivamente en patrones de actuacion cr~da

vrz mis complejos. Un modelo permite compar;lciones

mis frecuentes y precisas que las

quc hahria si no se contara con el, de tal mane-

Ira que la actuacion resulta ~nis precisa y la repeticihn

del patron correcto desarrolla lnis 1-8-

pido el en~raina. A manern de ejemplo del uso

de una guia para la ejecuci6n. la realization de

hvalos compacros o de lineas verticales de "en

vaivCn" en el mitodo de escritura de Palmer.

provcc cle itn monitor visuespacial de la actividad

moto1.a a medida que esta sc va produciendo

(vease fig. 19-2). Es posible I-econocer en

loma in~nediata la. precisi6n de la ejecucion 0

rus errorcs. Despu6s de cada repeticion se pueden

renlizar comparaciones. La proximidad espacial

y temporal del niodelo a la ejecuciirn

proporcionn una oportunidad excelente para la


490 KRUSEN 1 MEDlClNA F~SICA Y REHARILITACION

Fig. 19-12. En la terapia ocupacional el grabado en cuero requiere la accian de asir con fuerza con la mano

dominante y lade asir con precision con la mano no dominante.

compnl.aci6n. A medida que se desarrollan estos

coniponentes bisicos de los engramas de

coordinaci6n para la escritura, se pueden seleccionar

y concatenar para formar todos 10s elementos

que componen las letras usadas en la

escritura cursiva. Es necesario desarrollar tipos

sirnilares de modelos o de objetivos para otras

actividades manuales cuando se debe desarrollar

rapidamente una coordinacion precisa.

La retroalinientaci61 electromiognifica desde

el mlisculo motor prilnario y los sinergistns que

deben activarbe, en contraposicihn con 10s antagotlistas

y otros ~illisculos que interfieren y que

se lian de inhibir, proporciona un medio preciso

para controlar un pequefio numero de musculos

en patrones simples. La revisi6n retrospectiva

de ejecuciones complejas por registro televisivo

es especialmente valiosa para reconocer los rctlejos

indesendos 11 otras contracciones simultilieas

que deben ser inhibidas si se quiere lograr

el patrhn de coordinacion deseado. Sin embargo,

cuanto mayor sea la demora entre la ejecuci6n

y la retroalilnentaci6n. lnenos efectivo rcsulta

el monitor." De una ibrma similar. el trarado

reiterado de figuras ayuda a desal-rollar la

orientaci6n visual-espacial-111an11al asi co~no la

coonlinacion manual. La memoria especial y la

orientaci6n dependen, al menos en parte. del

establecimiento de engramas motores en el sistema

piramidal.?'

Se puede empiear la terapia ocupacional para

el desarrollo de grados variables de fuerza y de

resistencia al ~nlismo tiempo que se fortalcce la

cool-dinacihn. La terapiutica ocupacion;~l I-esulta

especialmente adecuada para el desarrollo de

la destreza de lob dedos y de la mano. Lo., aspectos

constructivos de la terapiutica ocupacional

ayudan 81 mantenimiento de la atenci611

(fig. 19-12), Tanibiin he puede realizar un entrenarniento

similar en un taller preocupacional.

Estas actividades deben ser diseiiadas para estiniular

al paciente a trabajar a una velocidxl

maxima coherente con la mayor precisi6n. La

modificecion de las actividades manuales pot.

incorporaci6n de maniobl-as artificiales o clc

una resistencia excesiva no s61o desalienta al

pnciente en lo que respecta a una participaci6n

prolongndn sino qiic adetilis interfiere con el

mejoramiento de la coordinacion.

Actividades de coordinacibn para las extremidades

inferiores. El enrrenamiento de la anbulaci6n

comienza con el entrennmiento de lob

engramas basicos del equilibrio y de la recuperaci6n

del equilibria. El adiestramiento tempreno

&be realizarse practicando las unidades de

aquellos patrones que son lo suficientemente

simples como para que el paciente pucda realirar

cada uno de manera correcta. Puede ser necesario

proporcionar una estahilizacihn extemil

selectiva en cada etapa del entrcnamiento. de


~ ~~~~~

~~ ~~~

~~~

EJEI

Fia. Fig. 19-14. Una estructura vertical proporciona esta-

3 om POCI.:..I OP50P e :..e o rava e ~r?ir oe la.

*w'a c .P ie p .em? en'rew 30' nr,u c o-? a v'd:

c3 .--.-7-.. e. el-. 3r o .,, ;1 cwsc

~

rai 31) OC' LA. c, 2 'IOI'CO

y la extrerndad superior. A medida que se constituyen

ven 10s engramas enqramas de coordnacion en 10s segmentos

i.pS' 3'P5 Z i?31,0 q .P 3,003'C 0113. a PSI' -Ll,-IJ CC

S?S'en SC D.ECC 380, F'3grr5 $W'Lr'L 3J'J L'i':'l-a'

-rc p.a.llca u. ccoro?~cr ce Ixrcc rlr ci a\

- 7 - - . . ~ ~

caderas y v as rodilias preparatora para una posicion

erguida sin apoyo.

m ento can~rb aoo oe r .P o , oe'tronc? ;.per or A

msmo llempo u pacerl? p-eo? OC5a'rO ir .nJ 13-

erancacaro:ovarc" 3, a c un r ;'~- ul

manera que se asegure el apoyo antigravitatorio

y el paciente se pueda concentrx en la activncion

voluntaria de 10s patrones motores asignados

sin que lo distraigan otras actividades musculares

requeridas para mantener el equilibrio.

Este entrenamiento se debe iniciar en los lactantes

que a 10s 6 meses no tienen suficiente coordinacion

como para mantener el equilibrio de la

cabeza. Con un apoyo adecuado para pmporcioseguridad

a la posrura del tronco y de las extremidades

inferiores, se practican el control y el

Wlibrio del cuello hasta que se vuelven automitkos?"

A1 entrenamiento y control del cuello

le sigue, en orden de desarrollo, cl entrenamiento

del equilibrio y del movimiento independienfes

del tronco, el entrenamiento de las extremidades

supenores para la extension protectora y

el apoyo pard el equilibrio del tronco. el equilibria

Y el movimiento de la cadera, el equilibrio

!',el ,movimiento de la rodilla y la posici6n de

Pie sm apoyo.

par;^ 10s pacicnres con afecciones graves. la

posturn erguida inicinl se puede lograr en una

mesa inclinable donde el control de la psi611

san~uinea ortostiticu se puede entrenar al mismo

tiempo que se inicia el entrenamiento progrehivo

de los engramas para asegurar el equilibrio

antigravitatorio (fig. 19-13), Coma la posicibn

estable se desarmlla desde el cuello hacia

atuju, se puede transferir al paciente a una estructura

que lo mantenga erguido (fig. 19-14) y

luego a las barras palnlclas.

El desarrollo de la coordinacibn adecu:~da

para proporcionar un equilibrio esrable y la alternancia

en el apoyo del peso son los preludios

necesarios para la marcha. Los engramas

automiticos para el control del movimiento de

las a~ticulnciones en cada nivel o el soporte ortopedico

para que la actividad mi~scular sea innecesarin

son esenciales antes de qne el paciente

pueda aprender a mantener el equilibrio en la

posicibn tie pie y practical- la alternancia en cl

apoyo del peso preparatoria para la march;^. Estos

patrones deben practicarse como ejercicios

dirigidos antes de intentar la marcha. La capacidnd

para caminar con muletas no se desan-olla

si el paciente intenta caminar en las barras

paralelas o con un andador antes de haber desa-

rrollado 1;1 habilidad bisica paw mantener el

equilibrio dul-ante la posici6n dc pie. El entrenamiento

bisico del equilibrio se inicia mientras

el paciente se cncuentra parado sobre am-


492 KRUSEN / MEDlClNA F ~ C Y A REHABILITACI~N

2 piernas v 2 muletas mientras aprende a caminar.

clan necesa;la para eiequihbr~o y la marcha

bos pies, manteniindose en equilibrio con ayoda

de ambas manos; entonces se cambia el peso

de un pie al otro y se establece el equilibl-io con

el peso apoyado completamente sobre una extremidad

inferior mientl-as las manos se emplean

sdo para mantener el equilibrio. El entrenemiento

del equilibl-io en las barras paralelas

proporciona una estabilidad y una seguridad

excelentcs, pero tambien la oportunidad dc un

uso inadecuado pot- tirar o empujar llacia adelante

o hacia los lados sobre las ban-as, lo que

no puede hacerse cuando se emplean muletas o

bastones. Los bastones de base amplia proporcionan

una buena estabilidad. per0 s61o se pueden

usar para empujar hacia abajo (fig. 19-15).

Cuando el equilibl-io no se logl-a antes de que se

inicie la ambulaci6n. el paciente desarrolla una

marcha tambaleante, con caidas, que resulta

inestable y fatigosa. Por consiguicnle, la capacidad

para mantener el equilibrio a travis de todas

las fases de la ambulaci6n debe ser un componente

fundamental del ent~mlamiento inicial

de la ambulnci6n. A partir de un apoyo completo

y amplio en las 4 extremidadcs, el p, uente .'

debe practicar el equilibrio sobre una base cada

vez mas pequefia hasta que le sea posihle soportar

el peso del cuerpo sobre un pie. Inanteniendo

el equilibrio con una sola mano. El desplazamiento

del peso del cuerpo de un pie al

OtrO debe volverse mas fAcil, confinble y ripido

a medida que la prktica desarrolla los cngramas

mOtOres. El desplazamiento del peso del

equilibrio al efectuar un paso hacia adelante, un

paso hacia atris y al volverse de un lado otro

tambien se debe practicar hasta que sea auto.

mitico. La practica de ejercicios dirigidos con

durantela marcha Una vez aue se han const~tu~do

una mlisica apropiada proporciona un mecanisrno

placentero para controlas el ritmo y la velocidad

en la ejecuci6n de los ejercicios. La gimnasia

diaria de cambiar de pie, cambiar de mano,

cambiar simultineamente de pie y de mano.

dar- pains hacia adelante y hacia atnis, doblar y

enderezar las rodillir, todo esto va constituyendo

engramas bisicos que est6n coordinados en

el patr6n de la marcha.

La marcha requiere que el equilibrio se desplace

y se restablezca con cada paso. El manlenimiento

del equilibrio necesita la integracioi~

automitica de las actividades de 10s much05

mlisculos que coordinan el movimiento. no sulu

I as ..: '11 t~culaciones de las extremidades sino lambih

los del tronco y del cuello, en cada paso.

Cuando se amplia la base de apoyo con el uso

de dos muletas o de dos bastones de base anplia,

disminuye la necesidad de un equilibrio

preciso. pero deben estar presentes los englamasque

coordinen las 4 extremidadeh y el tronco

(fig. 19-15). Los niiios menores de 4 afios

aun no han desamollado engramas adecuados

para coordinar el movimiento reciproco en lab .I

extremidades. necesario cuando se camina cntre

barras paralelas o cuando se usan muletas ,o

bastones. Ellos aprcnden a mnntenerse en eqUlibrio

y a caminar mucho mis fkilmente emplea~ldo

una barra transversal estnble en un Cochecito

para empujar (fig. 19-10), de maneril

que s61o necesiten pensar en el movimiento reciproco

de las dos extremidades inferiores.


EJERClClO TEK,\P~~JTICO l'4RA DESARROLLAR LA COOKUINACI~)N NEUROMUSCIIL.AR 493

Despuih de haher desarrollado sus en, wuiias

para las extremidadcs inl'esiores empujando el

cochecito, puede~i cornenzar el entrenamiento

del movimiento reciproco de las extremidi~des

superiores usando las muletas.

Reentrenamiento de la coordinacibn para

la disfuncibn propioceptiva o cerebelosa

(ejercicios de Frenkel). Los ejercicios de

Frenkel son una serie de ejercicius de dil'icultad

creciente para ~nejorar el control propioceptivo

de las extremidadcs inferiores." Estos ejercicios

se inician con movimientos simples. sin

que inrervenga la gravedad. y progresan de manera

gradual hacia patrones de movimienros

mis complicados, utilizando en forma simull6-

nea 10s movimientos de la cadera y de la rodilla

ejecutados contra In fuerza de gravedad. Resultan

especialmente utiles cuando exisle un deterioro

de la propiocepcihn debido a tl-astornos

en el sistema nervioso central. La prictica repetida

ayuda a desarrollar la utilidad de cualquier

propiocepcihn disponible. Si el paciente no posee

una propiocepcihn adecuada para controlar

10s movimientos durante los ejercicios de errtrenarniento.

se lo debe colocar en una posicion

tal que pueda controlar la actividad por In visi6n.

El ejercicio de entrenamiento inicial se realiza

bajo la supervision de un terapeuta. y se ha-

ce hincapie en 1111 ~i~ovi~iiiento y una postura

lentos y precisos. Para evitar la fntiga, cadn

ejercicio se realira no mis de 4 veces por sesi6n.

Antes de pasar a patroncs 1115s dificiles es

necesario completar en fomia adecunda los pri-

meros ejcrcicios simples. A ~nedida que el paciente

adquiere capacidad para el desarrollo de

un ejercicio. recibe instrocciones para que lo

realice cada 3 a 4 horas.

Ejercicius en posicion de decubito dorsal.

El paciente yace en una cama o en un basamento

con una superficie suave por donde pwde

deslizar con facilidld los lalones. Se puede em-

Plear una talonera que se deslicr sobre una tabla

grande ubicada dekljo de las extremidades

inferi~res, para facilital- Ins actividadcs al re&-

Cir la fricci6n. Los diferenles movimientos que

Se Practicarin se pueden indicar por ~iiedio de

lineas pintadas sobre la tabla. Se debe apoyu la

cabeza de tal manera que el paciente pueda ob-

SeI'Var Sus piernas y sus pies.

1. Flexionar la cadera y la rodilla dc una ex-

uemidad, deslizando el tab a lo I, '11-g o en contact~

con la camti. Volver ;I la position origi-

"1. Repetir con la extremidad opuesta.

2. Flexionar como en el ejercicio I. ~uego

abducir la cadera flexionada. Volver n la poside

flexi6n y luego a la posici6n originid.

3. Flexionar la cadel-a y la rodilla shlo hasta

una posicihn intermedia y luego volver a 121 posicion

de extension. Agregx ;~bduccihn y ;~duccion.

4. Flexionar un miembro en la cadera y en la

rodilla, deteniendose en cualquisr ponto en la

tlexihn o en la extension begun se indique.

5. Flexionar ambas extremidades infel-iores

en fornia si11iult6nea y en igual rnedida: agregar

~rbduccion. aducci6n y extension.

6. Flexionar arnbas extremidades infcriores

de manera simultinea hasta una position intermedia;

agregar abduccion y aduccion a la posicion

de flexihn internicdia. Extender. Detenerseen

el patron segiln se indique.

7. Flexionar una extremidad en la cadera y

en la mdilla manteniendo el td6n 5 cm par encima

de la cams Volver a la posici6n original.

8. Flexionar como en el ejercicio 7. Llevar el

talon para que descanse sobre la rotula opuestx.

Sucesivamente agregar patrones dc manern que

el talon se pongil en conlncto con el punto mediode

la cresta tibial, con el tobillo. con ios dedo.;

del pie opuesto. con la cama sohre cunlquiera

de los lado de la sodilla y con la cania

sobrc cualquiera de los ladus de la pierna.

9. Flexionar como en el ejercicio 7 ), luego

tocar con el talon sucesivamente la rhtula, la

cresta tihial. el tobillo y los dedos del pie. Reverrir

el patr6n.

10. Flexionar como cn el ejercicio 7 y lueso.

se$n se ordene. tocar con el talon el punto indicado

por el terapeura.

I I. Flexionar In cadcra y la rodilla con el talon

5 cm por encima de In cama. Colocar el ta-

Ion sobl-e la rntula opoestn y lentamente deslizarlo

hacia ahio por la cresta tibia1 hacia el tobillo.

lnvertirlo

12. Utilirnr el m1tr6n del eiercicio I I. pero

deslizar el talon por deb;lju de In cresta tibia1

olxmk sobre el tobillo y el pie hasta los dedos.

Si el talon alcan7.a los dedos. la rodilla

opuestn deb? estx flexionada ligcramenle duranre

este ejercicio. Detener el patron scgiln se

indique.

13. Con los maleolos y las rodillas en oposici6n.

tlcxionnr en forma simultinea ambas extremidades

con los lalones elevados 5 cm sohrc

la cnmn. Volvcr a la posici6n inicial. Detener el

patron segun se indiquc.

14. Ejecutar la flexihn y la extensi611 reciprocas

de las extremidades inl'eriorcs con Ins

ti~lones en contacto con la cama.

15. Ejecutar la Clexion y la extension rcciprocns

de las exlremidades infcriores con 10s

tnlones elev;ldos 5 cm por elleima del nivel de

11 ., 'I

C


494 KRUSEN I MEDlClNA FfSlCA Y REHABII.ITACI~N

16. Ejecutar la flexih, la abduccion. la aducci6n

y la extensi6n bilaterales simultineas con

los talones elevados 5 cm por encima del nivel

de la cama.

17. Colocar el ta16n exactamrnte en el lugar

que indique el terapeuta con el dedo, sea sobre

la cama o sobre la extremidad opuestn.

18. Seguir con la punta del pie el movirniento

del dedo del terapeuta en cualquier combinacion

de niovimientos de la extremidad inferior.

Ejercicios estando sentado

1. Practicar sentado correctamente durantc 2

minutos en una sib con apoyabraros con la espalda

apoyada y los pies totalmente apoyados

en el suelo. Repetir en una silla sin apoyabrazos.

Repetir sin el apoyo de la espalda.

2. Marcar el tiempo con la cuenta dcl terapeuta

elevando solo el tal6n del suelo. Aumentar

hacia la elevnci6n alternativa de la totalidad

del pie y su reposici6n en forma precisa en una

posici6n ya rnarcada en el suelo.

3. Marcar dos cruces con tiza en el suelo.

Deslizar en forma alternativa el pie sobre la

cruz marcada: hacia adelante. hacia atris. a la

izquierda y a la derecha.

4. Practicar el levantarse y el sentarse en una

silla siguiendo el ritmo pautado por el terapeuta:

a) tlexionar las rodillas y llevar los pies por

detras del borde frontal del asiento: b) doblar el

tronco hacia adelanre sobre los muslos: c) incorporarse

mediante la extension de las ~odillas

y las caderas y luego enderezando el tronco: d)

doblar el tronco ligeralnente hacia adelante; e)

flexionar las caderas y las rodillas para sentarse;

f) enderezar el tronco y sentarse nuevamente

en la silla.

Ejercicios estalldo de pie

I. Caniinar hacia los costados. Es 1n5s rxil

mantener el equilibria durante el desplaznmiento

.' 110

hacia los costados debido a que el p xlente

tiene que girar sobre lo dedos de 10s pies o sobre

los talones. lo que disminuye su base de sustentacibn.

El ejercicio se realiza siguiendo un

ritmo pautado: a) llevar el peso sobre el pie irquierdo;

b) colocar el pie derecho 30 crn hxia 1;1

derecha; c).llevar el peso del cuerpo sobre el pie

derecho; d) llevar el pie izquierdo sobre el derecho.

Se puede variar la longitud del paso efectuado

hacia la izquierda o liacia la derecha.

2. Cantinar hncia adelante entre 2 lincas pnralelas

separadas par 35 cm. colocando el pie

derecho justo por dentro de la linea derechn y el

izquierdo justo por dentro dc la linea izquierda.

Destacar ];I posicih correcta. Descansnr despuis

de 10 pasos.

3. Caminar hacin adelante colocondo cada

pie sobre una h~lcllil dibujildi~ en el piso. Las

huellas deben ser paralelas y estar separadas

5 cm de la linea medi;~. Practicar con un cuarto

de los pasos. la milad de los pasos, Ires cuartos

de los pasos y 10s paso completos.

4. Girar. a) Levantar la punta del pie derecho

y rotar el pie derecho hacia afuera, girando sobre

el tal6n: b) elevar el tal6n izquierdo y girar

In piel-na izquierda hacia adentro sobre 10s dedos:

c) llevar el pie izquierdo hacia arriba al lado

del derecho.

Ejercicios para ensenar relajacion. La ansiedad

produce un estado de tensi6n que provoca

aimento de la actividad en el sistema nervioso

central y afectu a muchos sistemas. El

sistema neuromuscular responde por lnedio de

una contracci6n niuscular prolongada. ocasionando

incomodidad en los mliculos y en las

articulaciones, dolor en el cuello y cefalea. Como

resultado del dolor producido par una con-

k .~c~on

~ .,.. - muscular prolongada, tambiin se producen

contracciones reflejas secundarias. Se illcrementan

la ansiedad y la tensi6n del paciente.

Es posible lograr la reversion de estos efectos

secundarios enseliindole al paciente a tornar

conciencia de las tensiones ~nusculares y la formu

de controlarlas e inhibirla~.'~

La relajaci6n se ensefin en una habitation

tranquila. en penumbra, con el paciente en una

posici6n comoda en la mesa de tratamiento o

en In cama. Se debe colocar una pequefia almohada

debajo de la cabeza y otra debajo de Ins

rodillas para la relajacion de la cadera y de la

ni~tsculatura de la rodilla. Los pies deben cstar

apoyados de manera que puedan relajarse los

~nfisculos de las piernas. Se deben 'aflojar las

prendas ajustadas.

El control de la respiration se enseiia por

medio del uso de una respiraci6n lenta y pnv

longada con una apropiada coordination di;~fragmitica

y abdominal, junto con la respil-aci6n

intercostal. Se le ensefia al paciente a ex-

Mar lentamente por la boca para enfatizar la

toma dc conciencia de la velocidad de la respiraci6n

y SLI control. A medida que el paciente

va adquiriendo el control de la respiration en la

posici6n completamente relajadn. se comienz;l

a practicar la respiraci6n adecuada mientras ssti

sentado o de pie.

La conciencia propioceptiva de la contl-acci6n

niusculnr en las extremidades se ensefi;l

mientras el paciente ilexiona y extiende cnd;l

articulacinn de la extremidad. sintiendo la diferencia

enrre la rigidez y In relajaciGn de 10s

mlisculos contraidos. Despuis de una contwci6n

voluntaria fuerte. se le solicita que se rekjc

y que sicnta la diferencia entre la contracci6n

y la relqjacihn. Luego se alternan Ins toll-


tracciones progresivamente mis d6biles con

una inhibition completa de la actividad muscular,

de manera que la extremidad quede

completamente relajada. A los grupos de misculos

funcionales de cada articulation se los

considera de manera individual en las actividades

alternades de tension y relajacion, de ma-

"era que el paciente adquiere total conciencin

de la actividad muscular en cada region de la

extrernidad. El paciente deber ser capaz de

percibir la tension del n~lisculo m6s que cualquier

tension, pasicion o movimiento de una

articulaci6n. Jacobson3" desk~cn que las personas

pueden aprender a tomar conciencia propioceptiva

de la tension, y luego empleasla en

casi cualquier situation para rclajarse de un estado

de tensi6n.

El control electromiogrifico por electrodes

cutineos o intranwsculares se puede emplear

para indicar si se ha producido una relajacibn

completa. Este control por monitores proporciona

un refuerzo auditivo de la perception de

la tensi6n o de la relajaci6n y acelera el aprem

dizaje. Otro mitodo que se emplea pare demostrar

la diferencia entre la contraccihn parcial y

la relajacion es dejar pender el brnro o la pierna,

completamente flojos. A lnedida que el paciente

adquiere conciencia de las sensaciones

asociadas con una contracci6n muscular, se desarrolla

la capacidad para iniciar o inhibir esa

contracci6n.'h

La secuencia del entrenamiento se nplica a

las 4 extremidades. a 10s hombros encociendo

k

y relajando 10s mlisculos pectorales. a1 pecho

tensando y relajando los musculos pectorales,

a la espalda arquelindola y relajindola, y a 10s

musculos faciales contrayendo y relajando 10s

mlisculos que circundan la boca y 10s ojos y

10s que se encuentran en la frente. Para el paciente

tensionado, es posible que ins sesiones

de entrenamiento deban repetirse lnuchas ve-

Ces antes de que desarrolle la conciencia propioceptiva

para saber cuilldo los musculos sc

han relajado por completo. Se instruye a los

Pacientes para que practiquen esta rela1jnci6n

en sus casas o en el trabajo cuando se ientan

tensionados iiurante el dia, o por la noche a1

acostarse, si tienen dificultad para relajarse

antes de dormir. Una vez que el paciente cs

CaPaz de inhibir adecuadamente la contraccihn

muscular en los diferentes segmentos del cuer-

Po mlentras esti acostado, se le ensefia n re-

Produck la misma relajacibn cuando estj sentatlo

con un apoyo completo en una silla con

apO~abrazos y, despuis cuando est' .I sentado

&" U" ailla recta. El entrenamiento de la rela-

Jaclon results 6til no s61o para relajarse y des-

cansar sino tarnbien para mejorar el desenlpcfio

durante las actividades que requieren hnhilidad.

Se debe instruir a1 paciente con respecto

a la fectibilidad de una relajacion muscular s-

lectiva nl mismo ticmpo que se esti pensando

o desarrollando una nctividad. No es necesal-io

que la mente "se encuentre cornpletamente en

blanco" o que la persona abnndone toda uctividad

para inhibir la tension muscular. Aun

en el periodo inicial del entrenamiento, el paciente

pronto obscrvari que 10s mlisculos pueden

estar relajados aun cuando la mente se

mantenpa activa. Sin embargo, los estimulos

o las ideas perturbadoras hacen que la relajnci6n

sea mas dificil. A pesar de esto, el

paciente puede aprender a rel;ljar 10s lnuscu-

10s para evitar la tension muscular prolongsda

sun durante los periodos de funci6n cerebml

activa.

A travis de una relajacibn controlnda el individuo

aprende a relajar los ~nlisculos que no

necesita cmplear para una actividad especifica,

y por lo tanto a disminuir la energia usada

durante la actividad ordinaria. Como resulta-

do. el trabajo le p~oduce menos ialiga. La relajacion

selectiva de 10s mljsculos quc no son

necesarios durante la actividad permite que la

persona evite el dolor causado por unn te11ri61l

musculnr prolongada.

REFERENCIAS

University of Michican, 1970.

~askjian, I. \I., ~odanil. C., liran

Swanson, L., and Tiotler. I.: ChG ieedhck tre.itment

oi upper limh in Ihernil~lt~~c stroke lpalirnts:

A nilol iluiltv ~ ~ ~ Phvs. 1 3 Mvil . K~lmbil.. 63:61i-


496 KRUSEN I MEDlClNA F~SICA Y REHABILITACION

9. Urdny, I., IKorein, I., Grynbaum B. C., Bela~drci,

P. V., anrl Cimutros, I. C.: Helling hemiparelics Ic,

Ih~lll !/?~"l~'dvel: Sensory ieedback therapy. I. A. M.

A.. 241:1114-818 (Fel, 231, 1979.

, ,,,, , , 10. Bruilny, I., Korien, I., Levidow L., Crynliaum. B. B., 34. Hick, W. E.: Reaction tin," ior the arnrnilment oi a

Lielxrman, A , anrl Frierimann, L. W.: Senmy ieed~ response. 0. I. Enp. Psyrlxl.. 1 :171-17'1. 1'149.

Iback therapy as a modality d treaimcnt in central 35. Holding, D. H., and Mauae, A. W: Cui

nelvous system

Neurology, 24:925~932 IOcO lY74.

7289-2!l5,1964.

11. Krunnitrom, 5.: Movement Therapy in I-lemipega.

New Yolk, Harper X : Row, Pulllishr~i, 1'170.

University oi Chiraga Press, 1938.

12. Bullork, T. H.: The origin oi pallterneil nervous rlis- 37. lrliien, R. H., Taylor. N., T~i?schmann, R. R..

charge. Behsvin~, 17:48-59, I961

13. Carey, 1. R., Allison. I. D.. mrl Miindlc, M. 0.:

Elrclromyogiapl~ir itucly ui muscul'~r ovelilow ilw Metl Rrhabil., .50:111119, 19hY.

ring precisian grip. Phys Ther., 61:5OS-512 IApl-), 38. lohnsm, H. E., and Gallon, W. H.: Muscle reeili,-

14. Chvatte. 5. 5.. and Birrlionc. 1. H.: Methorls~time cation in ihem~plegid lhy llie oi cIcctronryog~.il,hic

kvicc. Arclr. Phys Mcd. Kchihil.. i1:'3L!l-123

il$ili , . ,,. 1077 , , ,.

39. Kahal, H.: Stuclipi on neuiomusiular iiysiunction.

XV. The role oi centr.11 tacilitation in restor.itiwn ui

lnolor i~~nctinn in ~paralys~s. Arch. Phyi. M d

Rehahil.. 33521-513, 1952.

40. Kabat, H.: Prol~iiocej>tive txlitalion ill tlwrape~itic

exerciic. In Licht, S. [Ed.!: Therapeutic

Exercise, 2ncl Eel. New Haven. Conn~cticut,

Elizabelh Lid>t. Puhisl~er. 1961.

41Kelio. I. A. S., 2nd Flekdny, C. A: Corlini:

8 3, L,.

42. Knapp, 1M. E.: Thc contribution of Sister Elizal~elli

Kwiy to tl~c ti-ralment <,i poliom~cli~is. A l h

Phys. M d Reliahil., 36:5lO-517, 1gS.i.

43. Knapp M. E.: Enercisr ior loivpr motw nruroc

le\ion\. In Basmajian, I. V. IErl.1: Therapeulic

Exercise, 3rd Ecl. [ialtimure, Willi.ims & Wilkin,

Tr, --., lq7R . . -.

44. Kliott, M.. anrl Voss. U. E.: Prqiriotrptiivp

Nru~omusiular F i i t i : Patlcrns .>nil

Technirlues. New Ywk, Paul U. Hoeher, In<,

. ... ..

25. Cried, A: Maturation and iniant ihchairior jlatlern.

Psychol. Rev., 16:307-119, !9L'l.

26. Cesell, A, and Halvorson. H. M.: The ilevelopmrnt

oi thumb oppoii!ion in tlie human intant. 1. Ccnct.

Prychnl., 48:339-361, 1936

27. Clenrross, D. I.: Control oi skilleil moveme,>ts.

Prychol. Bull., K4:14~29. 1977.

28 Crwit. R.: The Purposive Brain. Cainll~idge, ~ Ull

PIP\< 1 a77 ..

29. Hdgbarll?. K. E.: Enci!,~tury mcl inhibitory skin arras

lor ilrxor and extensor motmeuroni. Acid Pl,y\ic,l.

Scanti.. 20 lSullill. '14!:l8, 1952.

30. Halpern, D., Kottke, F. 1.. Bu~rill, C.A., Fitetn~n, C.,

Popp, I., anil Palmer. 5.: li-ainin;: oi rmlrol

oi head posture in childrcn wtlr cerebral p.71-

sy. Develop. Md. Child. Ncurd. l?:L~In-3lli,

111711

.

3 1 . Hcin, A., and Held. R.: Dissocialion oi visual lll;ic~

ing ~esiloliie inlo cl~citerl aid guided romponenti.

Sricnce, 158:3llO~:i~l, 1967.

32. li~llcbranrlt, F. A,, and Waterlancl, I. C.: Enl~ansic,n

ot mulor patterning u n h exercise rtrrs Am. I.

Phys Med., 4 1 :56-60. 1962.


~

,~

~

~,~~~~~

.~

~

EJERCICIO TERAPEUTICO PARA DESARROLLAK LA COORD~NAC~ONEUROWUSCLlLAR 497

54. Paicual-Leone. I.: Mathernatlcal model fol the 62. Simdrcl. T. G.. and Basmaii.an. , I. V : ~ rthnri~ in

~

transition role in Piagel'i dcvelojrmental stages. training rmsiious iontrol'oi motor units. ~ rch.

Acta Psychoi., 63:301345, 1970.

Phys Merl Relwb~l., 48:lL-1'1. 19b7.

55. Phelps, W. M.: The role oi physical therapy in hi. Skoglunrl, S.: Anatomiial and physiolqgiral sturlcerebral

palsy. In illingworth, R. 5. (Ed.!: Recent ics oi knee joint innervation In the cat. ~cta

Advances in Cerebral Palsy. Boston. Little. Brown Phvsiol. Scdncl.. 36 ISud 1241:SR. 1956.

ant1 Co., 1958. 64. stern P. H., MCDO~CI!, F., Mlller, I. M., anrl

56. Piaget. I.: The origins of intelligence in dilrlren, Rdinian, 1M.: Eliecli ol lacilitdtion rxrrcise tech-

2nd Ed. Trans. by M. Cook. New York, International niqrles in stroke rehabilitation. Arch 1'11ys. Med.

Universities Press. 1953. Relrabil.. 51 526.531 iSeoi. 1970.

57. Prevo, A. I. H., Visser. 5. L., and Vorclmr, T. W.: 65. Stockmryer S. A,: 5e1;sarinlotor al,t,ro,lii> to

Effect of EMC ieedback an llaietic muscles and treatment. in Pearson, P. H.. ,~nd ~i~lihrns, C. E.

abnormal rocontraction in the lhemiplegic arm iEds.1: Physical Therdpy Srlvicrs in the

rnmoared with conventional ulwsiral tlxl-aov. Develoomental Didlitiri.

~

, , Snrinelirlrl ,, I1 I

~

s&nb.I. Rehabil. Metl., 14:121:13'1. 1982.

Charlri'~. Thomas, Publiihci, 1972, pi>. 186-222:

58. Rabbitt, P.M. A: Scqucnlial reactions to holding. In 66. Vinre, M. A,: Intermittence of control movements

Holding, D. H. iEd.1: Human Skilli. Chirheiter. and psychological reirartory period. Br. 1.

England, Iahn Wiley and Sons, 1981. pp. 153.174. Prychol., 38:149-157, lC148.

59. Ramos. M. U.. Mundale. M. 0.. Awarl. E. A. 67. White. B.: Exneriencr and devcioumcnt a1 ,motor

witme; D. A., Cole, T. M., Olson. M., 2nd Kotlke, mechanisms. 'ln Connclly. K. i~cl.i:'~ecl?anisrni ot

F. I.: Cardiovascular eiiects of ipieaci of excitation Motor Sktll Developmek New Yark Acdilemic

during prolonged isometric exercise. Arch Phys. Press, 19711.

Med. Rehabil.. 54:496-504. 1973.

6R. Whit?. B. L.. and H~lrl. R.: Plailritv

~

~. ni srnmrmln-

~

60. Rood, M. 5.: ~euromuscuiir rnechmirms utilized tor iltvelopmcnt in the human iniant. In

in the treatment of neuromusrular rlysiunction. Hellmulh, I. iEd.1: Exception~l Infant, Vol I.

Am. I. Occup. Ther., 10:ZZO-225. 1056. Seattle, Special Child Publiratimr. 1967.

61. Schneirla. T. C.: Behavioral devciapmcnt anil 69. Winrlle, W. F.: Physiology oi the Fetus: Origin

cornoarat~ve . tmvcl~oloilv. . ... 0. . Rev. Bid. 41 :28i- and Extent of Function in Prensl,ll Lire.

302,'1966. Pliiladclphia, W. B. Saunclen Compmy 1940.


2 0 para el desarrollo

iie la fuerza

y de la resistencia

Ejercicio terapbutico

BARBARA J. DE LATEUR y JUSTUS F. LEHMANN

El ejercicio conipite con el calor como la

modalidad teraptutica que se aplica con mayor

frecuencia. Al igual que con el calor, casi todas

las personas se aplican esta modalidad estt o

no prescl-ipta por un medico o realizada bajo la

supervision de un terapeuta. Para desplazarse

de un lugar a otro se debe eiectuar cierto grado

de esfuerzo muscular. Debido a este enipleo

universal del ejercicio, prticticamente todos

consideran que poseen un cielto grndo de conocirniento,

e incluho que son peritos en la materia.

Esta familiaridad tiene ventajas y desventajas

para quien intente escrihir cientificamente

sobre el tema. La ventaja reside en la coniodidad

e interts con que los lectores se acercan tr

este tenia. La desventaja es el ma1 uso de los

tt~minos tknicos en el lenpaje corriente. Un

ejemplo de esto seria el empleo comlin de la

palabra roito. Los anuncios publicitarios con

frecuencia hablan de "tonificar sus musculos".

como si el aumenlo dcl tono fuera nlgo que: I)

se produce como resultado de on programa de

ejercicios: 2) aumenta la firmeza del milsculo n

le palpaci6n o increments la definicidn del contorno

muscular. y 3) reflejn de alguna manera

la fuerza o la resistencia, o anibas, de los milsculos.

En realidad el tono muscular es la resistencia

(tcnsi6n) desnrrolladn en un musculo como

resultado de un estiramiento pasivo. Esta es

la definition ttcnica de tono. No puede deterrninarse

por la palpaci6n o par la inspection y

tiene poco o nade que ver con la fuelma voluntaria

del musculo. Por lo ranto. para podel- em-

plear los rtnninos familiares en ibrmn precisa,

podrian se~

utiles algunas definiciones.

Definiciones

Fuerza: Empuje o traccion. Una fuerra es

igual a la masa de un objeto por la aceleraci6n

impwtida u ess objeto. F = m x a. La fuerza es

un vector de cantidad. lo que significa que tiene

tanto dircccidn como magnitud. En el sistema

inglts, ona fuerza se puede expresar en libras.

En el sistema metro-kilogramo-segundo

(MKS). la fuerza se expresa en newtons (N).

Un newton es 1st fuerza que produce una niasa

de I kg con una acelelncion de 1 ni/seg!. Tambitn

se emplea el ttrmino Xilol~o~~il, que es la

fuerm ejercida por la mass de un kilogmmo sobre

la tiem. eh decir In masa de l kg sometida

a la aceleracion de in gravedad. o 9.8 1 mlseg'.

Por lo tanto un "kilopond" cquivale a 9.81

newton o alrededor de 10 N.

Masa: La cantidad de materia contenidti en

un objeto. Esto se expresa como kilogrtlmos en

el sistenia MKS y en gl-anios en el centimetrogramo-segundo

(CGS). En el sistema inglis. la

masa se expresa en "slug", una unidad que ha

caido en desuso, que corresponde a la cantidad

de materia contenida en un objeto que e,jerce

una fuerra (peso) de 32 libras (14,515 kg) so-

b~e la tiema. La mass es una cantidad no veclo-

!rial: es decir que sdlo tiene magnitud. no direcci6n.

Vector: Unn cantidad que tiene magnitud Y

direccidn, Val conio una fuerra. una tlecha cuyn

longitud repl-esenla la magnitud y cuya direcci6n

indica la direcci6n de esa cantidad.

Fuerza: La fuerra mixima (en setdidad momento

de torsion. v&se definition mis adelan-


7

EJERClClO TERAPEUTICO PARA EL DESARKOI.I.0 DE LA FUERZA Y DE LA RESISTENCIA 499

te) que puede ser ejercida par un mlisculo. Se

subdivide en estitica y dinimica.

Fuerza estatica o isometrica: La fuerra mixima

que se puede ejercer conira un objeto inmovil

o relativamente innlovil. Se expresa como

la contracci6n voluntaria nlixilna 0 MCV.

EI tirmino ison~ln-ico se reficre a1 hecho de

que la mixima longitud del musculo se mantiene

esencialmente constante (si bien se produce

una variacibn interna de la longitud dentro del

m6scnlo, por ejemplo para absorber la hlta de

tension de 10s elementos ekisticos en serie). La

funci6n cinesiol6gica de una contrilcci6n isomitrica

es la estabilizacion.

Fuerza dinamica: La fuerza dinamica presenta,

teoricamente, varias subdivisiones posibles,

dado que un mhsculo puede variar en su velocidad

de alargamiento o de acortamiento, as< cotno

en la cantidad de fuerza (tensi6n) desall-olladn en

cualquier punto dado del principio al fin del arco

descrito por el segment0 del miembro en movimiento.

Para 10s fines pricticos los dtminos que

se emplean con mayor frecuenciit son los de fuerza

isot6nicu e isocinhrica.

Isot6nico: El tirmino isorhim es, en la mayorfa

de las circunstancias, una denomination

enhea, debido a que implica que el momento

de torsi6n ejercido par el mlisculo o aun la tensi6n

interna del milsculo permanecen inalteradas

a travts del arco del movimiento de la extremidad.

El logro de cualquiera de estas condiciones

es raro. Para fines prkticos. en 1 a 1' ~teratura

clinica isot6nico ha sido equiparado con

cinCtico o dinzmico y en esas definiciones con

frecuencia se lo expt-esa como una repetici6n

mixima o 10 repeticiones maximas.

Una repetidon maxima (1 RM): El mayor

Peso que el sujeto puede levantar una sola vez

a WtvCs de toda la amplitud del movimiento.

Diez repeticiones maximas (10 RM): El

mayor peso que el sujeto puede levnntar s61o

10 veces a travks de toda la amplitud del movimiento.

Acortamiento o contraccidn concentrica:

Una contraccion muscular en la cud las do.

teminaciones del miisculo se desplazan una

tlacia la otra. La funcion cinesiol6gica de este

IlPo de contracci6n es la aceleraci6n.

A%amiento o contracciun excentrica:

contracci6n muscular en la cud 121s do>

terminaciones del miisculo divergen: es decir el

m6sculo "representan su longitud. La funci6n

cinesio16gica de esta contraccion es une acele-

~+clonegativa (shock de absorcion).

Fuerza rotatoria: El componcnte de la ten^

Si6n muscular que produce el movimiento angular

akededor de la articulaci60. Es equiva-

Fig. 20-1. Resolucion de la fuerza (F) de un musculo

aplicada sobre el tendon en las fuerzas de rotacion

if.) v de estabilizacion if,). La fuerza de rotacion ac~

ili'a 'en angulos rectos c6'n respecto ai brazo de palanca:

f, = F sen de alfa: f, = F cos de alfa. (De S.

Brunnstrom: Clinical Kinesiology. Zied.. Philadelphia.

F. A. Davis. 1966.)

lente al producto de la tension total del mlisculo

aplicada al tendon por el seno del inpulo de

aplicacion del tendon (fig. 20- 1 ).

Fuerza estabiliaadora: El conrponente de la

fuerra total del niusculo que aproxima 10s dos

segmentos de la extremidad a la articulaci611.

Es equivalente a la tension del rnlisculo aplicada

al tendon par el coseno del lingulo de aplicacibn

del tendhn (fig. 20-1).

Torsi611 (momento de una fuerza): La

efectividad de una fuerza para producir rotacion

alrededor de un eje. El momento de torsion

es equivalente al producto de ma fuerza

par la distancia perpendicular desde el sitio de

su aplicaci6n a1 eje (fig. 20-2).

Fueraa isocinhtica: El Inomento mdxirno de

torsi611 que se puede ejercer contra un dispositivo

preestablecido para limitar la velocidad. Esto se

puede definir cotno el mornento miximo de torsion

que se produce n un;~ velocidad de contrac-

Fig. 20-2. Dos metodos para calcular el momento de

torsion. Torsion es ~gu a f, x EC o F x EB. (De S.

Brunnstrom: Clincal Kinesiology. 2" ed. Philadelphia.

F. A. Davis. 1966.)


500 KRUSEN 1 MEDlClNA FISICA Y REIIABILITACION

Intensidad de ejercicios

Watts

I I I I 1 I

0 t 2 3 4 5 6

Tiempo (min)

Fig. 20-3. Relacion dei consumo de oxigeno con el ejercicio realizado con diversas intensidades utilizando diferentes

grupos de musculos en contracciones concentricas reciprocas. Una vez que se alcanza la maxima

caplacion de oxigeno nose produce un aumento adicional en el consumo de oxigeno con un mayor incremento

en la intensidad del ejercicio (trabajo exlerno). (De R. G. Soule: Physiologicai response to physical exercise.

En H. G. Knuttgen [Ed.]: Neuromuscular Mechanisms for Therapeutic and Conditioning Exercise. Baltimore.

University Park Press, 1976, pp. 79-96. Datos de 0. Saitin y P. 0. Astrand: Maximal oxygen uptake in athietes.

J. Appl. Physiol.. 23:353-358, 1967.)

ci6n dada, cualquiera que sea el inyulo en el cud

ocune. o puede definirse como ingulo especit'ico.

Resistencia: La capacidad para continuar

co~i una tarea especifica.

Ejercicio de resistencia: Un ejercicio que

i~nplica el uso dinrimico y reciproco de varios

grandes grupos de musculos. Un ejercicio clue

requiere la capacidad del sislema ca~diovascular-pulmonar

pera transportar el oxkeno a estos

gruposde musculos.

Fatiga: La disminuci6n de la capacidad del

~nilsculo para producir tension o acortamiento

deriva de su actividad previa. La fatiga presenta

componentes de conducta y l'isiolbgicos cuantificables.

Capacidad aerobica maxima: La velocidad

1ii6xima con que el orfanismo puede utilizar

(consumir) oxigcno. El sinibolo pain esto es

m2mt~x. (El punto sobre un simbolo siempre

indica una lasa.) Esto se determinn conlo la tasa

de consumo de oxigeno que no muestra ningiln

aunlcnm posicrior a pesar del aumen~o del trabajo

tnechnico o de la velocidad del ejercicio

desarrollado por el sujcto (fig. 20-3).

Trabajo: El trabajo es igunl 31 producto de

la li~crza por la distancia a travCs de In cud sc

ejerce dicha fi~erzn. W = F x D. Se lo puede expresar

en newton-metros o en "kilopond-metros".

En la literatulx antifun esla illtima forma

se expresaba como kilogramo-metros (kilogrfimetros).

Cuando se cfectira un trabajo se gasta

energia: por lo tanto. las unidades de trabztjo se

utiliran con frecuenci;~ como unidades de enercia.

Un newton-metro = I joule (J) (vtasc

-

EIIPI;~~ mds adelante).

Potencia: La potencia es la velocidad con

que se renlira el trabajo. Es igual :I trabajo dividido

por tiempo. Con frecuencia se lo expresa

en watts o en "kilopond-~netros/~~ii~i"(hp~

hnin). Un watt = I Jiseg = 6,12 kpinimin.

Energia: La energitr es el producto de la potencia

par el tiempo en que ista se gnsta. El

propietnrio de ma casa esti acostumbrado a la

unidad de energia de kilowatt-horns. La encrgia

tambiin puede expresarsc como "kilopond-metro"

o como joules. Un hpm x 10 J. La unidsd

de energia biologics es la cnloria (cd). Una caloria

= 4.2 J. y por lo tanto I Kcal (habitu~ll-

Inenre elnpleirda para expresar el contenido de

energia de las susmncias alimcnticia.;) = 4.2 KJ.

Consideraciones teoricas

La relacion fuerza-velocidad para el rnilsculo

de los mamiferos he rlcscl-ibe nredixnte la 51-

guiente ccuaci6n:


donde V cs la velocidad de acortnmienlo. P,, es

el rn8xi1no dc tcnsihn isonietrica, P equivale a

]a carp y "a" y "h" son consrantes." Existe

una relacion inversa entrc la velocidad de ncor-

Po ContracciOn isometrics

ta~niento de un ~iiusculo y la tension que es capaz

de desan'ollar (fig. 20-4).

rn

La fig. 20-4 niueslra una curvn ideal dc velo-

N

cidad-fuerra. Las tenhiones mis a h se desarrollan

con contmcciones miximas dul-ante el

alargamiento forzndo en Forma externa. Las

t~ncinne'i rncnores se desarrollan con contrac

~~~~

Estiramiento -V2 -V, 0 tV, tV? Acortamiento

ciones de acortamiento ripidas. La tensi6n dc-

sarrollada con una contracci61i isoniet~~ica sc

muestra en el punto de inflcxi6n de in curvn.

Esto se puede verificar personalmcnle en forma

cualitativa, o aproximadnmente cuanlitaliva.

reflexionando sobrl: el hecho de que unn pcrsona

puede sostener on peso que no es capaz de

levantar y que puede hajar cn forma rapida un

peso que no puede sostener. y mucho menos le-

vantar. En la l'ipura . 20-5 se ~iiueslra csta relacidn

para la fuel-za mdxima de los mlisculos

flexores del codo del scr humano a la velocidad

de contracci6n. Esta curvn represents el desempefio

de varios s11,jetos humnnos cn cualquier

momento determinado. De las figuras 20-4 y

20-5 es posible infcrir la relnci6n enrre la foerza

isomitricn est6tica o din6mica. pero no necesariamente

se debe llegar a la conclusion de

que un progrania de enrrenwniento din,imico

mejorari el desempefio de la fuerra estitica o

viceversa. Se puede anticipar que la form Senerd

de estas curvas perrnnncce~.:l constante n

Pesar del programa de e~it~pnamienlo. y en consecuencia

es posible anticipar cierto pdo de

transferencia positiva de un lipo de progl-arna

de ejel-cicio a1 tipo de actuaci6n opuesta. oero

,~~ ~~~~~

LL 2

ter6ridad esa oorcidn de la curva'fue confirmada en

forma experimental (vease fig. 20-5). (De S. Brunnstrom:

Ci~nical Kinesology, 2" ed. Philadelphia. F. A.

nnvis -- ., 1966 . . Tornado de D. Wilkie: The relatlon between

force andvei'ocity in human muscle. J. Physiol..

110: 249~280, 1950. y de B. C. Abbott, 6. Blgland y J.

M. Ritchie: The physiological cost of negative work. J.

Physic.. 117: 380-390. 1952.)

no se puede prcdecir con exacritud y de niancra

cuantitntiva c~15l ser6 el grxio de transferencia.

El rl'aba~o de Seliger y col. 113 confinnado

csl;l\ rclacione\ (cuadros 20-1 y 20-2)."" Elloi

deterniin;llon las l'uerzas voluntnl-ias mAxi~nas

psoducidas mhrc una hrra para levantamiento

de peco por suJetos quc varian de la posici61i de

pie a 13 de cuclillas con In rodilla en una flexihn

inlerlnedia. Se coloch la bilrril sobre una

plataforma especial y se la movih lincin ;~n-iba

y hacia nhujo a una velocidad constante de 8.5

ni/seg niediantr on motor. Los aurores encont~-aron

clue a 1111 ringulo de 9W. con un ringulo

constante en la velocidad de flexi6n (17"Isey) y

': I Acortamiento

Estiiarniento

11090 70 50 30 0 30 50 70 90110

Velocidad

% longitud del brazolseg


502 KRUSEN / MEDlClNA F ~S~CA Y REHABILITACION

con un esfuerzo voluntario maximo, 10s musculos

ejercieron sobre una carga aproximadamente

una fuerza 3 veces lnayor durante las contracciones

excentricas que durante las contracciones

concintricas. La fuerza muscular ejercida

sobre una carp durante la contraccion isomktrica

mixima en un ingulo de 90 en la articulaci6n

de la rodilla fue lnayor que durante la

contraceion concintrica mixima e inferior que

durante la contraccion excentrica con el mismo

angulo.

Las relaciones fuerza-velocidad para las contracciones

concintricas han sido confirmadas

por varios autores por medio de pruebas isociniticas.

Un modelo exponencial negativo caracteriz6

la declination de la fuerza corno una funci6n

del auniento de la velocidad isocinetica del

movimiento angu1ar.l" Fugl-Meyer y col. encontraron

una relaci6n estrecha entre los rnornentos

de torsi611 rnaxirnos isociniticos y los estiticos

(cuadl-o 20-3). Sin embargo, corno podria haberse

anticipado por las curvas de fuerza-vclocidad.

la estitica mixima fue mucho mayor . que . los

~no~iientos de torsi6n a diferentes velocidades de

contracci6n v oodria describirse nor un modelo

> ,

exponencial negativo entre la torsion de flexion

plantar mixima y la velocidad isocinetica del

movimiento angular (fig. 20-6).

La extensi6n en la que se puede alterar la

forma de estas cul-vas de fuerza-velocidad o

torsion-velocidad destaca el problema de la especificidad

del entrenamiento; este illtitno se

analizari mis adelante en detalle.

Fuerza muscular absoluta

Desde hace tiempo se sabe que la fuerza mixima

que un mlisculo puede desarrollar esta relacionada

con el tamaiio del mlisculo, es decir

con la superficie fisiolirgica de la secci6n trans-

versal del mlisculo. En un ~nilsculo esta supetiicie

fisiol6gica esta constituida por la seccion

transversal combinada de todas sus fibras niusculares.

Algunos mlisculos presentan fibras paralelas

largas que se extienden a lo largo del

vientre del milsculo y la secci6n transversal fisiol6gica

corresponde a la secci6n transversal

del vientre del mlisculo (fig. 20-7). Para calcular

la secci6n transversal de un rnilsculo peniforme

se deben realizar multiples secciones

perpendiculares a1 eje longitudinal de las fihras

musculares hasta que &as incluyan a todas le


~~~-

~

-

WERCICIO TERAPEUTICO PARA EL DESARROLLO UE LA FUEK7.A Y UE LA RESISTENCIA 505

Fig. 20-7. DisppsiciCln paraiela de las tibras musculares.

La secc16n transversal fisioiogica es equivalente

a la secci6n transversal del vientre del musculo.

(De S. Brunnslrom: Clinical Kinesiology, 2-d.. Phladelphia,

F. A. Davis, 1966.)

Milner-Brown y col."' encoilttraron una relacicin

muy sincronizada en Ins levantadores de pesas.

El indice de sincronizaci6n refleja la extensi6n

en la cud las unidades rnotoras se descargan

demanera sirnultinea (fig. 20-12). Cuando lox niveles

de reclutamiento son altos. esta sincroniznci6n

se produce a1 azar (fig. 20-13). No obstante.

una incidencia de descerg~ sirnuitha supcrior a

la normal, es decir, indices elevados dr sincronizacibn,

se presentnn en los levantadores de pesas

o en 10s conductores de omnibus. cuya ocupncion

requiere el ejercicio frecuente de gmndes fuerzas

durante periodos breves (fig. 20-14). Los autores

encontraron que un prograrna de entrenamiento

Para ejercer gran fuerza altera los indices de sincronizaci6n

en sujetos no enmnados previarnente.

Se asoci6 un 20% de auniento en la fuerra isomitrica

mixima (MVC) con la duplicaciSn dcl

indice de sincronizaci6n. Despuis de on periodo

de 6 semanas sin ejercicio, el indice de sincronidisrninuyci,

pero no hasta los niveles del

Control. Hasta el presente se desconocc la exten-

S'6n con que esto se oroduce con el entrenamiento

estitico o dinimfco prolonpdo para e~ercer

Poca fuerza.

Relaciones entre intensidad v re~ktrtxi~i

El grado en que la resistencia musculxr sc

relaciona con la fuerzit muscular y la espccificldad

de 10s progra~i~ils de e;ercicios disefiados

Pafa mejorar una o la otra son ~notivo de pole-

Dentro de ciertos limites. existe una rela-

CL6n matemitica entre la fuerza o la intensidad

de una actividad y la resiste~icia para . .

esa actlvldad.

La figura 20-15 iqrrici-ckr mucstra la rela-

Fig. 20-8. En el mlisculo penforme. la seccion tram

versa1 fisiologica se determina por medio de multiples

serrinnes en

~

5naulo recto con res~ecto a las f~bras.

hasta que tod& ellas se encuentren inciuidas. (De S.

Brunnstrom: Clinical K~nes~ology. 2- ed.. Phlladelpha.

F. A. Davis. 1966.)

ci6n entrc In resistcnci;~, como contrucciones

toti~les de la flexion repetida del tercer dedo y

la fuerra efectiva de contl-acci6n. L a figura 20-

15 der-echu presenta la relacion entre la resis-

~ ~~ ~~

nmrluce (in recorrido mavor Dor undad de contrac~

EiinpGifuerra menor eri el kxtremo distal del brazo

de palanca. Si el tendon se inserta a una distancia

mayor del centro del movimiento, el recorrido por unidad

.--.. de cnntraccirjn

~

seri menor Dero mayor la fuerza

en el extremo distal de la palanca. omad ado de A.

Steindler: Kinesiology of the Human Body. Springfield.

I . , Charles C. Thomas. Publisher. 1955.)


506 KRUSEN 1 MEDIClNA FIsICA Y REHABIL~TACION

A

Fuerra

Fuerza

I A B Cl

Fuerra

Fig. 20-10. A. aumento de la actividad electromiografica integrada (AEMI) en funci6n de la fuerza de contraccion

como un indice de fuerza debido a factores neurales adquirldos durante el entrenamiento. 8, fuerza ad^

quirida debido a la hipertrofia cuando la actlvidad neural se mantiene constante. C. esquema para la evaluacion

del porcentaje de las contribuciones de ios factores neurales (FN) versus la hipertrofia muscular (HM) para

la ganancia de fuerza a traves dei ejercicio de resistencia progresiva sobre la base de la eficiencia de la actividad

eiectrica (EAE). El aumento porcentual de la fuerza (HM) = (B - A)I(C - A ) x 100. El increment0 porcentual

de la fuerza (FN) = (C - B)l (C -A) x 100. EIF, energlalfuerza. (Tomado de T. Moritani y H. K. deVries:

Neural factors versus hypertrophy in the time course of muscle strength gain. Am. J. Phys. Mad, 58:115-130,

1979.)

tencia (en minutos, hasta llegar a la fatiga) del

ejercicio ciclico y la producci6n de potencia externa.

En ambas figuras. la ordenada en el origen

con la abscisa representa la intensidad del

ejercicio para el cual la rnaniobl-a se puede

efectuar una sola vez; ssro podria, por lo tanto.

definir la fuerza de la contracci6n conc&ntrica.

Tambiin en ambas figuras. la resistencia podria

especificarse como el nhiero total de contracciones

o 10s minutos hasta la fatiga. Por consi-

1000.

lnd~wdua TI ?

lndividuo T i ?

D 0 semanas 1000. 0 0 sernanas

+ 2 iernanas + 2 iernanas I IEMC mar a B icmana.

. 4 semanas 4 iemanas , rr . . IEMC mar a 6 remanis

6 sernanas 6 sernanas

s .. IEMC mar a 4 scmrnas

8 semana~ ' semanar

A

*+

1600- 1600.

IEMC mbx a 2 iemana5

-.- 0

I. IEMC mdx a 0 remanas

3

', ,200. E 1100-

1

a

-

i

i

5

-

U

u

1

2 800.

3 800-

W

400 -

A.

B.

- P

0) 0

10 20 30 40 SO b0 70 10 10 30 40 50 bO 70

Fuerza (Ibi

Fuerra (Ibi

Fig. 20-11. Datos consignados para rnostrar cambios tipicos en el brazo entrenado (A) comparado con el brazo

no entrenado (8). Ambos brazos adquirieron fuerza pero solo el brazo entrenado present6 variaciones significativas

en la relacion EIF (hipertrofia). EIF, energialfuerza; AMEI, actividad muscular eiectrica integrada.

(De T. Morltanl y H. K. deVries: Neural factors versus hypertrophy in the time course of muscle strength gain.

Am. J. Phys. Med., 58:115-130, 1979.)


~ ~~~ ~~ ~~ ~~

~~~

guiente. la fonna de la curva represents la re-

A

&encia a cualquier nivel de intensidad. Se debe

observar que las curvas presentail una forma

muy parecida a pesar del hecho de que el ergograma

requiere el empleo de un grupo rnuscular

y el ergdinetro ciclico requiere el empleo reciproco

de varios grandes grupos de mdsculos.

La figura 20-16 muestra la relacion entre la intensidad

del trabajo, en kilogramos-metros, y la

duraci6n del trabajo y con la cantidad de trabajo

realizad~.~' La figura 20-17 presenta el tiempo

mixitno de mantenimiento como funci6n de

la fuerza. Puede observarse que existe una estrecha

relaci6n matemitica con respecto a un

gran nilmero de observaciones realizadas con

varios grupos musculares en sujetos de ambos

~exos.~* Esto se puede describir coma una curva

hiperbolica que termina en forma asint6tica

al aproxiinarse la ordenada a la abscisa. TambiCn

se debe destacar que este experimento no

ha sido desarrollado por dehajo de un 20% de

la fuerza isomktrica mixima. Hill calculo que

por debajo del 15% de la fuerza isom6trica mixima

es posible mantener una contracci6n isomitrica

en forma indefinida debido a que lave- . ,

locidad con la cual el sistema circulatorio pue- . .

de dispersar el calor es igual a la velocidad con

que se genera el calor, o la upe era.^^ No obstante,

este c6lculo no tiene en cuenta la velocidad

de consumo y de regeneraci6n del sustrato metab6lico.

En la figura 20-18 se representa gr'f a icamente

la velocidad promedio en millas par hora en

funci6n del tiempo, en segundos, de corredores

con records mundiales.'" Resulta interesante se-

Aalar que aun para un tipo diferente de ejel-cicio

se mantiene igual la relacion entre intensidad

aguda-resistencia, es decir. tiene una curvu

hiperb6lica similar. .. - . ,- ~, ~-

Knuttpen especula sobre el significado i'isio-

16gico de las curvas en la figura 20-153' (Sus

comentarios podrian tambien aplicarse a las figuras

20-16 y 20-17.) La nrdcnada en el origen

con la abscisa, esto es. una repetition inixiina

o fuerza, se determina por la superficie de la

secci6n transversal fisiol6gica de los musculos

participantes. A 10s comentarios del autor se

podria agregar que la capacidad de sincronizacornplela

de esta sincro&cion.

cicin tamhikn puede tener influencia sobre la

ordenada en el origen con I' '1 , b scisa . .' o una repeticion

rnbxima. Knuttgen at.11-ma que la porci6n

horizontal de la cur*a esti deterrninada dc

manera predominnnte por la capacidad del proceso

de liberaci6n de energia anaerobica.

La porci6n vertical de la curva estli delerminada

por la capacidad de liberaci6n de cnergia aertibica

conlorme al aporte de oxigeno a los

10 mseg

--._

Fio. 20-12. Para determinar el arado de sincron~zacion

se-utilizaron resouestas promedio de 500 recorridos ob-

aauia en el primer musculo interoseoborsai de (A) un

de superficie rectificada promedio. el ciai da una medida

de la actividad electrica total en el rnusculo. Obser-

~~ ~ ~

[Area ~unteadai, oero no en el suieto control. ~sto se-

Los unicos puntos rna~

su~erfic~e (I~neas d~aaonales) Como una rnedda de


~~ ~ .-.

508 KRUSEN I MEDlClNA FfSlCA Y REHABIL~TACION

nbral de fuerza). Se observa una liaera tendencia I

--...

- 7 levantadores de Desas

Fig. 20-14. Relaciones de sincronizacion calculadas como se indica en la figura 20-13 para un nljmero de unidades

motoras de levantadores de pesas y de controles. Se consider0 que un valor superior a 0.2 representaha

un grado significatlvo de sincronizacion. Estos valores rara vez se Obsewaron en 10s sujetos controles, pero

se 10s enconiro habituaimente en 10s levantadores de pesas. (De H. S. Milner-Brown. R. B. Stein y R. G. Lee:

Synchrontzat~on of human motor unlts: Possible roles of exercise and supraspinal reilexes. E. E. G. Clin. Neu~

rophyslol., 38245-254, 1975.)


~ -~

~~.

50 100 150 300 600 9001200 1500

newtons

watts

I I I I I I I I

5 10 15 2000400060008MMlWOO

kp

kpm x min~'

Fuerza

Patencia

Fia. 20-15. Panel izauierdo. Relacion de la resistencia icomo total de las contracciones) de la flexion repetida

dei tercer dedo con (a fuerza de contraccih efectiva. Panel derecho. Relacion de la resistencia (en minutos

~

- ~,,~~ ~~

ha reoresentado como contracciones totales o como minutos hasta la fatiua v. como estan desianadas la velocidad

y el indice de contracciones, la abscisa puede designarse como fuerza (por unidad de repetition) o como

potencia (trabajo por unidad de tiempo). (De H. G. Knuttgen: Development of muscular strength and endurance.

En H. G. Knuttgen [Ed.]: Neuromuscular Mechanisms for Therapeutic and Conditioning Exercises. Balti~

more. University Park Press, 1976. pp. 97-118.)

f

I

6,000 - -

Fig. 20-16. Resistencia e intensidad

de trabajo. Ergografo de brazo. Movimientos

por minuto representados

en funcion de la duracion del trabajo

y del total del trabajo realizado. (De

H. Monody J. Scherrer: Capacite de

' travaii statique d'un group muscuiaire

synergique cher l'homme. C. R.

Movimientoi por minuto Soc. Biol., 151 :1358-1362, 1957.)


510 KRUSEN I MEDICIN-1 F~SICA Y RE[-IABILITACI~N

Fig. 20-17. Resistencia e intensidad de trabalo.

Trabaro estatico: tension en fracciones de

6.008 ol~wn;wiiwcr coii 1:I F ) Zi d

en 13 grupoi rnusculares de loi braroi,

tronca y piernas

458. Tornado de W. Rohmeri: ~rrnittiing von

Erholungspausen fur statische Arbeit des

Menschen. Int. Z Angew. Physiol.. 18:123-

164, 1960.)

Fuerza desarrollada (k) en iraccioncs

de fuerza mdxima IKi

musculos por el sistema circulatorin. La porcion

de mayor curvatura se relaciona con una

combinaci6n de Ins capacidades aer6bicas y

anaer6bicas. Pnrn los niveles de fuerra muy altos,

en Ins cuales las contracciones se pueden

repetir Iiahta 10 veces. Knuttgen sugiere que la

depleci6n de fosfatos ricos en energia en 10s silies

de actividad contrictil puede ser cl factor

limitante. La disociaci611 entre la actividad

elect~~oniiogrifica integl-ada y la fuerza en ulia

contraceinn isomitrica sostcnida sofiere que no

es ulia fdla de los impulsos nerviosos o de la

distribucion de la exciraci6n de la membrana

muscular (fig. 20-19).

Infante y col. demostramn ill i,itro que cuando

se bloquea la resfntesis de In adenosina 11-ifosfaro

(ATP) par I-lluoro-2.4 dinitrobeiice~io.

el mlisculo sartorio de la ram s61o puede producir

3 contracciones cercanas al mixima cn

respuesta a un estimulo elictrico antes de quc

se redurca de manera delinitiva la capacidad

del musc~~lo para contraerse." Mundale infor-

Fig. 20-18. Intensidad de trabalo

versus resistencia para carreras

con records rnundiales. iDe E. S I~


-. .

~~

.-..r-...... ~~~

la fuerza (linea continua)

la actividad electrica integrada (linr

m6 que durante las contracciones isomktricas segu~ldo'~'" (fig. 20.20). La recuperaci6n anae-

Voluntarias miximas que se produce" en 10s se- rdbica de ATP se produce mis lentamente qUe

"8 humanos a1 asir con la niano no sc pudo su destrucci6n durante la actividad metabdlica

mntener la tensi6n mixillla durante mis de un mixima del niusculo, lo que da lugar a una dis-

Fig. 20-20. La tension maxima se puede

mamener durante una contraction volun-

'aria m6ximadurante la accion de asir con

la

durante menos de 1 segundo an^

de que aparezca evidencia de fatiga

cua?do se agota la provision de ATP dis-

Wnlble. La fatiga (falta de disponibilidad

de AT4 aumenta en iorrna proportional a

la intensidad de la actividad pero se pue~

de demostrar tras to minutos de contracintermitentes

a1 5% del maximo.

(De M. 0. Mundale: The relationship of Interminent

isometric exercise to fatigue oi

hand grip. Arch. Phys. Med. Rehabil..

51 532.539, 1970.)


~~ ~ ~ ~~~~~~ ~~ ~~~

512 KRUSEN 1 MEDlClNA F ~ C Y A REHABI~.ITAc~oN

Fuentei de energia en relacidn

a la duraci6n de la contraccidn

cion relativa de cada sustrato en cualquier momento.

cion maxima voluntada sostenidaSdi6 FC: fosfato de

creatina. (Tomado de J. Keul, E. Doll y D. Keppler:

Energy Metabolism of Human Muscle. Medicine and

Sport Vol. 7. Baltimore. University Park Press, 1972.)

minuci6n progresiva de la capacidad contrictil

muscular con aumento de la duraci6n de la actividad

debido a la reducciirn progresiva del suministro

de ATP mra alimentar la interacci6n

actina-miosinn en los sarc6meros. Keul, Doll y

Keppler comunicaron In disponibilidad relativn

de sustratos pl-oveedol-es de energia para reponer

el ATP durante la actividad temprana.?' El

ATP almacenndo durante el I-eposo alcanza s6-

lo para 1 n 4 segundos de contracci6n. El desdoblamiento

dellbsf'ato de creatina puede mantener

el ATP a una velocidad de aclividnd relativamente

reducida durante alrededor de 20 segundos.

Durante este tiempo. el metabolismo

glucolitico aulnenra hasta un miximo, quc se

produce a unos 40 a 50 segundos y luego comienza

a disminuir. El metabolismo oxidativo

aumenta lentamente de manera que hacia 10s 90

segundos la contribuciSn m6s importante para

la velocidad metab6lica es la oxidacion. Transcurridos

3 a 4 minuros de ejercicio constante,

una persona alcanza el estado de equilibrio metabolic~

o una velocidad constante de consumo

de oxigeno. La figura 20-21 presenta las contribuciones

relativas de los diversos sustl-atos que

proporcionan energia en relacibn con In utilizacion

total de eneryia durante el metabolismo

miximo en cualquier instante durante los primeros

2 minutos de aclividad. Fstos vnlores

fueron calculadou por Keul. Doll y Keppler"' y

adaptados por Koltke y Mundalc" de acuerdo

con In disn~inuci6n de la intensidad de la tcnsi6n

isomitrica voluntaria miximn que se produce

dumnte ese periodo. El metabolismo ~ lucolilico

puede reslableccr el ATP a un 30 a

50% dc la velocidad minima del metabolismo

musculnr, 111ienl1-as que el metabolislno oxidativo

puede producir ATP 5610 a una velocidad

del 10 al 20% del metabolismo muscular minimo.

Todavh se debe establecer en que medida

los diferentes tipos dc ejercicios de entrenanlienlo

producen un cambio en cstas velocidadcs

relativas de la actividad mctabolica. Es necesario

destacar que estas contribuciones relalivns

al metabolisrno se aplican a los intentos de

loprar una contracci6n isomitrica mixima p

sostcnida.

El limits del mecanismo de la fosforilaci6n

oxidativa (ciclo de Krebs y sistcma de iransporte

de electrones) para resintetiznr el ATP determina

la vclocidad del ejercicio durante los primeros

5 minutos. despu6s de lo cud In distribucihn

de oxigeno se convierre en el factor decisivo.

Knuttgen4' sugiere que el agotamiento del

gluc6geno alm;lcenado en ias cilulas muscula-

res es el I'actor limitante ~nis probable cuando

se trata de mantener las intensidadcs de ejercicios

durante periodos extensos (I a 2 horas).

Como la velocidad del consumo de glucosa pol-

l, '1 sangre ., es limitado, el agotamiento de gluc6-

geno disminuye no s61o la fosforilaci6n ylucolitica

sino la disponibilidad del sustrato de hidratos

de carbono (piruvato) para el ciclo dc

Krebs. Se debe observar que la capacidad ael-6-

bica del individuo en su totalidad tiene gran impollancia

para el ejercicio e~.gomitrico, pero is-

ta es escasa o nula para el ejercicio el-gogr'y a ico

de los dedos.

Los estudios siguientes arrqjaron nueva luz

sobre lus relaciones entre la fuel-ra y la resistencia.

En gener;ll se acepta que existe una correlacion

positiva significativa cntre la fuerza din&

mica mixima y In polencia dinhniaa absoluta."'

Tambiin se dispone de evidencia con respecto a

que esto apoya la relacion entre la fuerza estilica

~nlixilna y la resistencia estitica absolutn."

Estas relaciones se demuestran en las figuras 20-

15 a 20-17. Un ejemplo pucde servir para ilustrar

esta relacion: si una fuerza isot6nica mixima

del biceps equivale a 9 kg, el individuo scri

capaz (por definicion) de levantar este peso du-

Innte una sola repetition. Por el contrario, si una

fuerrn isotbnica mixima es dc 18 kg, el individuo

set4 cap;iz de realizar la contracci6n para


~ ~~ --.

514 KRUSEN 1 MEDICINA F~SICA Y REHABILITACION

Longitud. Diagramas de tension

de la tension total y pasiva

la torsion neta. Las figuras 20-24 a 20-26 presentan

varios ejemplos dc curvas de torsi6n isometricas.

Para la pronacion y supinacidn del antebrazo

y para la flexion y extensi6n del hombro, predomina

el factor tisiol6gico de la relaci6n longitudtensibn,

con el desarrollo de una mayor tensi6n

para las mayores longitudes. Para la flexion del

codo, existe una interaction entre los dos factores,

€1 fisiologico y el mecinico. El ingulo de insercidn

del biceps y del mlisculo braquial anterior

(factor mecinico) a 90" es muy favorable. Continlia

siendo favorable a 100-120". pero este factor

esti eclipsado por el factor fisiologico de una longitud

muscular muy corta.

El dinamometro Cybex I1 (viase la descripci6n

en Eqaipo) permite la medici6n de las curvas

de torsion a trav6s de la amplitud de movimiento

y a varias velocidades de contraccion.

La figura 20-27 muestra ejemplos de estas memljsculo

a diversas ionaitudes desde el estiramiento diciones sobre el cuadriceps derecho y sobre

ma* 11.0 ram .n aconim erto irooraoo wpresel- 10s mdsculos de los tendones de la corva del

ta a s.ma ae a contracc on act .d mas 1 ters on

pas vrl ca..saod DO* e cst ram ento ~~. .a tnnsan avua .-

autos, en la mixima torsi611 posible para cada

causada solo por la coii&cion muscular se obtiene ingulo entre 10s 90" y 10s 0" de flexion a 3 velocidades

de contraccion. El ingulo de la torsion

maxima varia con el aumento de la velocidad

de contracci6n. Un nuevo equipo, que ya est5 o

shape oi iength-tension diagram. r\m.~J?~hGi., pronto estari disponible, permite la extensi6n

186:127-130, 1956.)

una relaci6n longitud-tension, cuando el mlisculo

pasa por diferentes longit~des.~" La relacion

clisica de longitud-tension como se presenta en

las figuras anteriores, es isomitrica. Por lo tanto,

en teoria podria existir toda una familia de curvas

de longitud-tension, una para cada velocidad

de contracci6n.

Efecto de brazo de palanca

La influencia del factor mecinico del brazo

de palanca, derivado de la localizaci6n del tendo11

y del ingulo de inserci6n. sobre el tnomento

de torsi611 cuando la fuerza del mlisculo se mantiene

constante varia con el seno del ingulo de

insercion La figura 20-23 lnuestra curvas de

brazo de palanca para los flexores del codo. Estas

no son curvas de torsi611 pero representan los

factores mecinicos que contribuyen a la torsi6n.

Mornento de torsion

Como ya se la ha definido, la torsi6n representa

la efectividad de una fuerza muscular para producir

la rotacion alrededor de una articulation.

Constituye el efecto neto de los factores fisiol6gicosy

mecinicos. Estos factores no tienen un efecto

idCntico sobre todas las articulaciones. En una,

el efecto mecinico puede ser m6s i~npo~tante en

tanto que en otra, el efecto fisiol6gico de la relaci6n

longitud-tensi6n tendri mayor impacto sobre

de las mediciones de las curvas de torsion hacia

la porci6n excCntrica (alargamiento).

Tipos de films rnusculare~~~

Se conoce la existencia de cierta especializaci6n

de las fibras musculares por lo menos desde

que se ohservo la presencia de "came blancan

y "carne oscura" en las aves. Sobre la base

de varias caracteristicas de 10s mlisculos se realizaron

diversos intentos para clasificarlos, pero

en el ser humano 10s mlisculos constituyen un

mosaic0 y no es fjcil diferenciarlos segdn su

color. Se ha tratado de clasificarlos por su capacidad

oxidativa o glucolitica, pero la capacidad

metab6lica de los musculos esti muy influida

por el estado de actividad y por el entrenamiento

y, por lo tanto, no constituye una caracteristica

estable. La figura 20-28 presenta las curvas

de contracci6n-relajaci6n para mdsculos esque-

Ikticos de mamiferos de crispaci6n ripida y lenta.

A1 mlisculo de crispacion lenta se lo conoce

tambiin como tipo I y al ripido como tipo 11.

En circunstancias ordinarias. estas fibras son

extremadamente estables. Se encuentran bajo el

control de los nervios que las inervan. La figura

20-29 presenta un diagrama ilustrativo de la influencia

del patron de iner~aci6n.'"'~"'~' Los

musculos con inervacion cruzada que originalmente

presentaban propiedades de crispacion

ripida y baja capacidad oxidativa adoptan ca-


Fig. 20-23. Curvas de brazos de palanca de

10s flexores del codo. Grado 0: codo extendi- "1

do. (De S. Brunnstrom: Clinical Kinesiology.

23 ed., Philadelphia, F. A. Davis, 1966. Tomado

de W. Braune y 0. Fischer: Die Rotationsmomente

der Beuaemuskeln am Elibogengelenk

des Mendhen. Abhandlungen

!

der Koniglich Sachsischen Gesellschaft der

Wissenschaften, 26243-310, 1890.) El brazo

60

de oalanca es la lonaitud efectiva de la oala&

If . sen0 a. dhde If es la distan'cia

I

desde el eje de ia articulacion hasta el sitio

de aplicacion del tendon de insercion y a es

el angulo de insercion del tendon para ese

anaulo articular.

- 10

I i I I i i r ?

10- 30' 50' 70' 90' 10" 30'

Angulo articular

racteristicas de crispacion lenta y un aumento

de la capacidad oxidativa, mientras lo inverso

ocurre en 10s musculos de crispacion lenta inervados

en forma experimental con nervios provenientes

de ~nlisculos ripidos. Ademis, las alteraciones

en el aparato metab6lico esth

acompaiiadas por cambios correspondientes en

la densidad de 10s capilares que rodean las fibras.

Se ha demostrado que 10s lnlisculos de

crispaci6n ripida y los de crispacion lenta tienen

relaciones de fuerza-velocidad propias. La

forma general de la curva es la misma, pero

existen diferencias cuantitativas con la velocidad

de acortamiento, que es mayor para los

Inusculos de crispacion ripida que para los de

crispaci6n lenta para una mis~na carga relativa.

NO obstante, se debe sekalar que las relaciones

entre la longitud y la tension de 10s musculos

lentos y ripidos son similares cuando la cantidad

de fuerza desarrollada se expresa por unidad

de superficie de la seccion transver~al.""'~

h a caracteristica metabolica que se rnantiene

relativamente estable es la reacci6n con colomte

supravital para la adenosina trifosfatasa

miofibrilar (APTasa). Cuando se preincuba el

corte de un musculo a pH 9.4 (0, lnds recientemente

a pH 10.2) las fibras tipo 11 (crispaci6n

dpida) se teiiirin de color oscuro con la coloraci6n

para ATPasa miofibrilar. Despues del

empleo de esta tCcnica para la identificaci6n de

10s tipos de fibras, estas fibras musculares pueden

ser coloreadas, en secciones seriadas adyacentes,

para otras enrimas que reflejen otras capacidades

metabolicas. Por ejemplo. la figura

20-30 muestra secciones seriadas adyacentes

de un ~nusculo humano. El corte que se presenta

a la izquierda fue tefiido para ATPasa miofibrilar.

Las fibres que muestran unn tinci6n rnis

oscura son las del tipo 11 o de crisprcion ripida;

las fibras claras son del tipo I o fibras de

crispaci6n lenta. En la seccion adyacente, que

aparece sobre la del-echa. se ha empleado unn

coloration para la NADH-tetrazoli~~m ~reductasa

(NADH-TR), que refleja la capacidad aer6-

bica de las fibras. Las fibras de crispacion lenta

demuestran poseer una capacidad aer6bica alta.

Por medio de este tipo de coloraciones como la

de NADH-TR, es posible demostrar en biop-

sias suce~ivas alteraciones cualitativas o simpleniente

cuantitativns como result;ldo de los


516 KRLISEN 1 MEDICINA FISlCA Y REHARILITAC~ON

-

.-

OD 30' 60' 90' 120'

+

Codo extendido

Codo flexionado

Fig. 20-24. Curvas de torslon para la flexion y extension del cod0 derecho. derivadas de determinaciones

efectuadas en 4 sujetos de sex0 rnasculino. Curva continua: curva de flexion del codo. Curva punteada: extension

de codo. (De S. Brunnstrom: Clinical Kinesiology. Zr ed.. Philadelphia, F. A. Davls. 1966. Tomado de A.

Bethe y F. Franke: Beitrage zum Problem der willkurlich beweglichen Armprothesen. IV. Die Kraftkurven der

indirekten natiirlichen Energequelen Munch. Med. Wochenschr., 66:201-205, 1919.)

propranas de eentrenamiento. Estas ticnicas se Es necesario destacar que las capacidades am-

han empleado en los illtimos afios para estudiar bicas y plucolilicas. asi corno el contenido de

la tipificacion de fibm y las respuestas de atle- plucogeno del milsculo. varian pero las cm-actetas

al entrenainiento para diferentes deportes. risticas de crispaci6n y la tinci6n de ATPasa

- -

Pronaci6n cornpleta

Supinaci6n cornpleta

Fig. 20-25. Curvas de torsion Dara Dronacion v su~inacion del coda derecho dervadas de determinaciones


EJERClClO TERAPEUTICO PARA EL DESAKROLLO DL LA FUEKLA Y DE LA RESIS-I'ENCIA 517

f >

Hiperextension

Flexion

miofibrilas se mantienen constnntes. Este tipo

de ticnicas his~o~uimicas se pueden complementar

con t6cnicas pnl-amente quimicas que,

si bien son ~ nis cuantitativas. no permiten difercnciar

entre 10s tips de l'ibrns. La vnriaci6n en

la actividad enrimiticn I-eflejil un promedin de

anibos lipos de fibrx obtenidas en la biopsia y

no diferencia la\ altel-acioncs que pueden ocurrir,

en especial en las fibl-ns lnusculares de

crispacih lenta o en las de crispaci6n I-ipida.

va a rnayores velocidades


518 KRUSEN / MCDlClNA FISICA Y REHABILITACION

Fig. 20-28. Caracteristicas de crispacion

(curvas de contraction-relajacion) de musculos

de crispacion lenta (tipo I) y de crispa~

cion rapida (tlpo II), (De C. D. lanuzzo: The

cellular composition of human skeletal muscle.

En H. G. Knuttgen [Ed.]: Neurornuscular

Mechanisms for Therapeutic and Conditioning

Exercise. Baltimore, University Park

Press, 1976, pp. 31-53.)

Tiempa, milisegundos

Tambien se pueden contar porcentajes de fibrils

y obsewar en Ins zonas donde solo se encuentran

fibras de crispacihn lenta, asi corm en la.;

de fibr~ls dc crispacion ripida (es decir. las

ireas absolucu pilr;~ cada una). como tambier1

In relacion cntre las fireas de fibrils de crispaci6n

lenta y las de crispitcidn I-hpidn antes y

despues del entrenamiento. Por ultimo. 10s pa-

~.i tipo I1 gluculilicn ripida (FG), la evidencia

~1cumuladi1 sefiala que en 10s seres humanos

c~iste por lo menos on tipo 1116s. es decir. la glucolitica

oxidntiva ripida (FOG), un subtipo de la

tibra tipo 11. El cuadro 20-6 I-esume las propiedadcs

de estos 3 tipos de fibras musculares. A

este cuadro se le podria agregar el nivel de re-

clutnmiento. Las fibras oxidativas lentas se entrones

de reclutamiento de ins fibras ~nusc~~la- cuentran en unidades motoras que tienen un umres

se pueden estudiar en experimentos puntua- bra1 bajo, se reclutan mQs temprano y, par consiles

por medio de hiopsias repetidas durante el guiente, se contraen con mayor frecuencia.

curso de varios tipos de actividades energicns.

Se puede seguir, a intervalas a

Patrones de reclutamiento de /as unidades

lo largo de la acmotoras

y el principio del tanafio

tividad, el patldn del agotamiento de gluchgeno

en 10s tipos de fibras.

La evidencia acumulada apoya el principio

Ademis de los 2 tipos bisicos de fibl-as mus~ del tamaiio enunciado por Henneman." Existen

culares, esto es. el tipo I oxidativa lenla (SO) 4, variaciones en el ramafio de las unidades moto-

Normal

Oxidation de crispamiento lento

Clucolitico de crispamienio rdpido

CCR

OCL

Fia. 20-29. Los musculos con inervacion cruzada adootan caracteristicas de crisoaclon v orooiedades meta-

~ ~~

ohca5 q ..~ oeprnotr oe s . ninac on y se conpon;~n como os 17.5~- 03 oe I oo op .&.n be c D an.,-

LO Tnc ce . a, conros I on cl il.man se ela m.sc P En h C; nr,-llcen [Eo : hewlom..sc. ar Mecrlar 517s

10, 'I.k.al)~-' : 21 0 CUOC!OO 11s ~XPICSC Ua: mure ..n .erst, Pd'- rrrss 1Y/G pp 31-53


EJFRClClO TERAPEIITIC~ PARA EL DESAKKOLLO UE LA FIIEIILA Y DF L.A RESISTENCIA 519

Fig. 20-30. Microfotografia histoquimica que muestra las fibras musculare? de crspacion rapida y de crispa~

cion lenta en el rn~jscuio esweleiico humano. La rnicrofotoarafia de la ~zauierda ha sido coloreada para ATPa~

pacion rapida presentan ma capacidad baja. ( ~ C. e D, lanurro: The cellular composition of human skeletal

muscle. En H. G. Knuttgen [Ed.]: Neuromuscular Mechanisms for Therapeutic and Conditioning Exercise. Ball&

more, University Park Press. 1976. pp. 31-53.)

ras y de sus partes conslitutivas, incluyendo el

soma de la neurona, asi corno el numero y la

superficie de la secci6n transversal de las fibr-as

musculal-es inervadas. Lns unidades 1n6s pequeiias

son del tipo l (oxidativas lenlas), ins

cuales tienen un umhral hajo de I-eclutamiento

y generan fuerzas rnenores. El principio del lamaiio

se sigue inediante electromiografia. El

electromi6prafb ohservwi que Ins unidades

motorah de reclutamiento ink ternpmno lienen

potenciales el6ctricos menores (amplitud) que

las 1111idades que se reclutiin In& talde. Si bicn

con la hiorretroaliinentaci6n se puede varinr el

orden del reclutamiento para unidades de apt-oxirnndamenle

In misma amplitud, no es posihle

incnrpolar una unidad de mayor tamafio sin hacerlo

primero con una relativainente menor.

Tamhien se sieue el principio del tamniio per11

Cuadro 20-6. Cnrii(.I~r.irii<.i(ji! dc los fihriis ~~rira.rrl[ir-es e.sqriri4iiros hiicodo efr slis lm)piedoi/es

n1~tuh6lico.s ?. ~~re<.ririi~.u.~"'


520 KRUSEN 1 MEDlClNA FiSlCA Y REHABILII'ACI~N

la generation de fuerza mecinica. La fuerza generada

par cada unidad motora varia de manera

lineal con el orden de reclutaniiento, de manel-a

que la unidad motora reclutada mas tempt-ano

es la que produce la menor fuerza."' Estas unidades

de escasa fuerza son las que se reclutan

mis temprano, las que descargan en fomia regular

y son relntivamente resistentes a la faliga.

Con frecuencia se emplea el ttrmino t611ic.o para

referirse a estas unidades (vtase el siguiente

p'lrrafo). Las unidades del tipo 11, las que se reclutan

mis tarde y ejercen mayor fuerza, descargan

en forma irregular y en b~otes, y se Fatifan

relativamente ripido, aunque el subtipo de

oxidacion glucolitica ripida posee una capacidad

aerobica intermedia y se fatiga con menor

rapidez, reteniendo una velocidad de contracci6n

r8pida.

Maton. estudiando unidades motoras aisladas

en el biceps de 15 sujetos norniales. encontl-6

que una unidad morora que no descarga para un

detenninado nivel de fuerra estztica descargari

durante el trabajo dinimico siguiente y tamhien

puede ser reclutada para un nivel mis alto de

fuerra estdtica?' Por lo tanto, cualquier actividad

de unn unidad niotora deterrninada depend?

del nivel de la fuerza externa para cl mantenimiento

de las relacioncs previas de fuerza-velocidad.

Debido ;I que con las contracciones isomttricas

se desarrollan niveles niayores de

fuerza, se requiere un nivel mas elevado dc

fuerza estitica para reclutar una unidnd rnutora

que podria ser reclutada con tl-abajo dinimico

con la ~nismn fuerza. Por consiguiente, el autor

sefiala que las calificaciones de tBnico y ,fii.si(.a

caracterizan las crispaciones de las unidades

motoras y no implican ninguna diferenciaci6n

est;itica o dindmica. En apoyo de este concepto,

Desmedl y Godaux encontrmm que dumnte las

contracciones bnlisticns (nscenso muy ripido o

empinado), Ins unidades de un orden superior.

incluyendo el tipo 11. se reclutan con nivcles

menorcs de fuerza que durante las contracciones

lentas.I7

El tl-abajo dc Moritani y deVries. al que

ya nos hemos referido en este capitulo. sugiele

que el aumento ripido cle la fuerza clue se observo

cn las primeras dos semanas de un pro-

gram'~ isometrico se debio principalmcntc a

Cllctores neurnles, es decir, ;lumento de la activacion

de Ins unidades motoras. y que el incremento

posterior de In fuerz;~ se clehii, mis a 1;1

liipertrofi;~. En u~i estudio erectuado por Liillii y

col" he demostr6 quc se puede encontl-ar un

pail-6n similar cutl on ejercicio de gran resistcncia

(isothnic;~) empleando una ~nelodologia

muy dilerentc. cs decir. mediciones dc I;IS

superficies dc cortes tmnsversales de los muslos

par tornogl-afia compurarirada (TC). La figurn

20-3 1 niuestra que la fuerra y la superficie

de la secci6n transversal se modifican en la

misma direccibn pero que el numento de la superficie

de la seccion transversal es mucho 1116s

abrupto entre la tercera y la sexta semana.

Fatiga

La fatiga es cualquier tipo de decremento en

la aciividad dcbido a una actuaci6n previa. L;I

verdadera fatiga no siernpre es ficil de determinar.

Se la puede definir desde el punto de

vista operative como la incapacidad o la falta

de deseo de realizar una rarea asignada, de la

manera indicada, en las condiciones especificas

de reluerro del efecto, y conocidas por el

sujeto, $omo consecuencia de una actividad

previa. Esta es, en esencia, una definici6n sobre

la tmse de la conducts. Sin embargo. seria

aconsejable contar con una definition de un

punto hire fisiolbpico para la fatiga. En por

lo nienos dos circunstancins se dispone de tal

punto limite biol6gico definido. Uno es la capacidad

'1er6bica niixinia. Segiln la definition.

esta es la tasa de consumo de oxigeno (WJ

que no aumenta a pesar del incremento de la

ejecucio~! del i~-ab;ljo extelno. Asi definido. esre

es el Qmax, que se 1-epl-esenta en la figur;~

20-3. Esta representacih ideal muestnl que en

toda las intensidndes de ejercicio inferiores a

250 watts el su,ieto adquiere una nueva velociclad

de consumo de oxigeno. Sin embargo,

cuando el sujeto salta de 250 a 300 watts. no

se produce un incremento en 12 vclocidnd de

consumo de oxigeno a pesnr del auniento en la

intensidad del e,jercicio y en el tlnbajo externo

realirndo. Estos 50 watts adicioliales de tnbajo

externo se realizan cn forma anael-obicn. y

la ialig; ~ipidarnente derivari en la imposibilid;ld

dc continual- trabajando con csa intensidad.

Otl-a situnciirn en la cud sc puede deter-

~iiinnr un buen punto limite fisiolbgico para la

fatiga es nquella en la cual cl sujeto eierce ona

contlnccion isom6Irica mixima (MVC). en la

que se mide la actividad elictrica intcgda del

~iiusculo. En la figura 20-19 sc muestra cl

eleclo del Irahajo dinimico intenso sohre la

fucrza isometrics mixima y sohre la ~~~pell'ici~

integl-ada del EMG. El hecho de que la activi-

clad electrica inlcgrxda rsr6 rn (II~PIITO en el

momenlo en que la fuerza mecinica csti disminuyendo

nsegura clue el suieto csti efectumdo

un est~uer7.0 total, pero que a pesar dcl

esfuel-zo se esti produciendo fatiga. Existen

concomitantes de liltiga en oiras situaciones.

pero el punto limite no rcsulla tan claro.


~~ -

-~-

~ ~,

EJERC~C~O TERAPEUI-ICO PARA EL DESARROLLO DE LA FUERZA Y DE L.4 RESISTENCIA 521

Newton

160

m

-.-

D

140

0 120

- m

a,

D

C '

:o

-

w

x

w

w

n

w

3

LL

100

80

60

0

T

3 6

Semanas

Fig. 20-31. ProduccMn de fuerza medida por un aparato Cybex II y aumento de la superficie de la seccion

transversal de un mliscuio caiculado por tomografia computarizada antes y despues de un entrenamiento de

fuerza de 3 v 6 semanas (medias? DS: s = sianificativo:

~

, - --

ns = no sionificativo: + = 0-3 semanas: ++ = 3-6 se-

~

manas; = 0-6 semanas).'(De J. M. ~ul'hi. H. Hbwald, H. Claassen, k. Flosler; P. Vock y H. Hoppeler: Structural

changes in skeletal muscle tissue with heavy resistance exercise. lnt. J. Sports Med.. 7:123-127, 1986.)

Respuesta al entrenamiento

iLos atletas nacen o se hacen?

El observador casual o el aficionado a un depone,

con mayores detalles el cientifico que se

especializa en el estudio del dcsemperio del ser

humano en el laboratorio. pueden detectar diferencias

importantes en los atletas clue participan

en diferentes tipos de deportes. El levanrador

de pesas es pesado y extrmmadamente fuerte.

El corredor de larga distancia time una

constitucion liviana, con escasa grasa corporal

Y fuerza rclativamente escasa, pero posee la capacidad

para continuat corriendo durante muchas

horas. Entre el corredor de corta y el de

larga distancia existen diferencias definidas pero

mis sutiles. Por media de biopsias efectuadas

con agujas grandes se determinxon diferencias

en la capacidad metabolica local del

mlisculo, asi como en el tipo de fibra.? Gollnick

tom6 muestrns de musculos de las extremidades

superiol-es e inferiores de arletas que palticipaban

en varios deportes.?' Se estudi6 a un

total de 74 hombres entrenados y no cntrenados.

Los estudios quimicos cuantitativos que se

realizamn incluyeron In succinato deshidrogenasa

(SDH) y la fosfofructoqoinasa (PFK), que

representan respectivainente la capacidad oxidativa

y glucolitica del musculo de donde se

tom6 la muestra como un todo, sin diferenciar

entl-e 10s tipos de fibras. Lo3 estudios histoquimicos

incluyeron la niiosina adenosina trifosfatasa

(ATPasa) para la tipificacih de las fibras.

asi como la NADH-TR y la a-glicerolosfato

deshidrogenasa pan In estimaci6n (solo semicuantitativa)

de las cnpacidades oxidativa y

glucolilica relativas (tipo I versus tipo 11). Se

estimo la distribution del glucofreno (en cortes

serindos) por medio de la reaccion del 6cido

pery6dico de Schiff (PAS). Se prepararon

Fotografias estBndares para poder ernplear

la plani~netria para las ireas de fibl-as. Ademis.

se determin6 la capacidad aer6bica mixima

(W1m6x) de cada sujeto cuando se encontl~ba

corriendo sobre una cintn continua o pedaleun-

L ~ U en ona bicicleta. Mientras que s6lo se pre-


522 KRUSEN i MEDlClNA F~SICA Y REHABILITACION

CS

MKS

GK

NP

5214.5 f 44U.3 6%12.0 + 329.4

3057.5 i 273.6 3683.0 f 250.11

3234.0 f I8 I.? 15'11.0 i 177.8

4275.0+ 182.1 4-IJS.Ui 169.1

SUhO.5 + 3l4C 6336.5 f 284.2

DM

DS

DF

RP

Coiredor de

media dislallcid

95.5 i 3.1

BA

MH

JR

BL

SH

sentaron difel-encias menores para PKF (capacidad

glucoliticaj, se encontraran diferencias importantes

en la capacidad oxidativa local del

mlisculo (SDHj y en la M3,1nax, La SDH y la

W2rnix de 10s levantadores de pesas no resultaron

superiores a las encontmdas en los hombres

no entrenados; en realidad, fueron ligeramente

menores. Los atletas con entrenamiento

de resistencia presentaron una W2mBx y activi-

dad local de SDH en el lnlisculo mucho mayores

que 10s no entrenados o 10s levantadores de

pesas. Ofrece un inter& particular el efecto selectivo

sobre los lnlisculos elnpleados de manera

predominante en el depo~te. Par ejemplo. ell

el grupo de ciclistas la actividad de SDH del

vasto externo (I 1.0 f 1.0 ymol/g min) fue mucho

mayor que en el deltoides (6.1 * 0,2).

mientras que en 10s remeros, la aclividad de


SDH en el deltoides (7,9 i 0,6) result6 mucbo

mayor que la del vasto externo (5.8 f 0.9). El

cuadro 20-7 muestra el tamalio de las fibras, las

poblaciones y la contribuci6n a1 area muscular

en varios sujetos individuales. Se puede observar

que en los atletas no entrenados, los levantadores

de pesas y Ins corredores de corta distancia

las fibras de crispacion lenta (tipo I)

ocupan un porcentaje relativamenle pequerio de

la superficie de la fibra muscular (21.9 -

30,0%), mientras que en los atletas entrenados

en resistencia, estas fibras ocupan hasta el 84%

de la superficie. Este estudio examin6 el estado

de 10s atletas en el momento de la prueba y no

constituye un experimento del tipo "antes y

despuis". Se puede argumentar que eran capaces

de competir de manera niis efectiva en un

tipo de deporte que en otro y en consecuencia,

debido al refuerzo positive, seleccionaron el

deporte que les ofrecia mayores posibilidades

de ixito. Sin embal-go, existen cienos indicios

que setialan que Ins cambios observados en sus

mdsculos fueron, por lo menos haste cierto

punto, el resultado del entrenamiento, debido a

que podria anticiparse genilicamente tin indice

mas o menos constante entre las fibras de crispacion

lenta y las de crispaci6n ripida en las

extremidades superiores e inferiores. [Esto no

significa que se pueda esperar el n~is~no indice

entre las fibras de crispaci6n lenta y las rapidas

en el deltoides y en el vasto lateral; sin embargo,

si la relacion entre Ins fibras de crispacion

lenta y las rapidas es X en el deltoides e Y en

el vasto lateral para un sujeto dado, y en otro

sujeto la relacion entre estas mismas fibras en

el deltoides es A y es B para el vasto lateral,

entonces si el uso diferencial (entrenamiento)

no ejerce efecto, se podria esperar que XIY

fuera igual a A/B. No obstante, aquellos atletas

que usan mas la extreniidad superior o la inferior

en un deporte especifico, presentan un

aumento de la capacidad metab6lica y un porcentaje

mayor de la superficie de fibras de crispaci6n

lenta en los mdsculos usados.

Gollnick tambitn llevd a cab0 un programa

de entrenamiento de 5 lneses con estudios de

biopsias antes y despues del entrenamiento."'

El programa consistio en el pednlco en una bicicletn

ergomitrica durante I hora par dia durante

4 dias pol- sernana; con un requerimiento

de carga de 75.90% de la potencia aerobics

mixima. Las biopsias sucesivas mostraron un

Incrernento en la relacidn de las ireas de fibras

de crispacion lentn con las de crispaci6n ripida

de 0.82 a 1.1 l (p 5 0.01). Aunient6 la capncidad

oxidativa en ambos tipos de fibras; la capacidad

anaer6bica solo se increment6 en las fi-

bras de crispaci6n nipida. Este estudio seriala la

posibilidad de un gran aumento de la capacidad

metab6lica muscular local, en particular la capacidad

oxidativa, con el cntrcnarniento de resistencia,

y constituye un importante apoyo para

el concepto de un cierto grndo de especificidad

del entrenamiento.

En estudios efectuados en sujetos humanos,

el nimero de fibras no parece aurnentar. Sin

embargo, en un estudio realizado en animales.

Gonyea y c~l.?~ pudieron resecar y separar Ins

fibras de todo un misculo enipleando una digesti6n

con Bcido nitrico y encontraron un aumento

pequerio pero significativo en el nlimero

de fibras en respuesta a un ejercicio unilateral.

El hecho de que hayan encontrado un aumento

significativo significa, o bien que los animales

habian nacido con un mayor nliniero de fibras

en uno de los lados con respecto al otro o bien

que se produjo un aumento real en el nhero

de fibras como respuesta al ejercicio.

Con respecto al problema de si 10s atletas

nacen o se hacen, pareceria que el genotipo establece

limites bastante amplios, estando determinada

la capacidad de desempeso real por la

extensi6n y el tipo de entrenamiento.

Estudios adicionales sobre

la especificidad del entrenamiento

La cc~pacidad de transferencia es lo opuesto a

la esuec~ficidad de entrenamiento. Para cualquiera

que deba prescribir programas de ejercicio?

tiene oarticular interis conocer en od medida el

entrenamiento adquirido en cierto coniunto de

cil-cunstancias se transfiere a la actuacidn en otro

coniunto de circunstancias. El axioma de DeLorme

establece que "10s ejercicios de alta potencia

(gran fuerza) y baja repeticion desarrollan fuerza;

los ejercicios de baja potencia y elevada repeticion

desarrollan rehistencia" y que "cada uno de

estos tipos de ejercicios es conipletamente diferente

v totalmente incavaz de uroducir 10s resul-

tados iogrados por el ot;~".~' EI~ un caso extrenio,

resulta claro que el axioma de DeLornme debe ser

correcto. pero existen razones para pensnr que

puede existir un espacio intennedio bastante amplio

donde. en ciertas condiciones, puede no

cuniulirse este axioma. De Lnteur v co-autores

utilizaron un programa de transferencia de entre-

namiento con una doble variaciirn.

,

oara , la evaluacihn

de estc axionla con un espectro de intensidad

de 40 a 100% del miximo." Hombres adultos

j6venes y sanos fueron distribuidos al arar en

4 grupos. 2 de Ins cuales se entrenaron hasta la

fatip con un peso elevado de 25 kg y Ins otros 2

se entrenaron con un peso relativamente bajo de

12 kg. La tared fue idintica excepto por la canti-


300- -.- Peso bajo que se

manriene conitante

L Peso baio que

250

3 cambia a elevado

.- 0 -,- Peso elevada que

cambia a

; 200-

bajo

a --- Peso elevado que

? perrnanece constante

u 150-

.- 0

2

72

e 50-

---- .........----..---

0

0 ' 2 4 6 8 lb' I;' Ib' 1 ; ' lb 'Pruebas

de patencia

Ensayo

t- Entrenamienta-I +Pruebas--+

DeLorme"aiiom. Arch. Phys. Med. Fiehabil., 49:245-248. 1968.)

dud de peso empleado. Los sujetos se sentaron

sobre sillas de Inadera estindnres. Con un mctldnomo

que marc;~ba 52 veces por minulo. se extendi6

la rodilla a la cuenta de I, se mmtuvo en

extensi6n total hasra la cuenta de 6, se la baj6 a In

cuenta de 7 y se la volvi6 a levantar a la de I. A

los sujetos se les pagd una pequetia soma por cada

repetici6n. Cada sesion produjo un puntajc.

Par consiguiente, el entrenamiento y la prueha

eran exactnmente lou mismoh. Al completar las

15 sesiones, uno de los grupos de entrenamiento

con peso elevado cambi6 al entrenamiento con

bajo peso. y uno de los grupos de entrenamiento

con bajo peso pas6 al entrenamiento con peso elevado,

y todos continoaron por 4 scsiones mis.

Los lesullados se presentan en la figura 20-32. La

transfere~~cia fue completn. Adernis, cumdo se

exnminaron los I- grupos en una pl-ueba realizada

en la quinta sesiGn. con una prueba de potencia

comun (trabajo misirno realizado por unid;~d de

tiempo), 10s plomedios de yrupo fueron identicos.

La Ima en el estudio que sc acaba de describir

fue idhtica en el aspecto cualitativo: d o

vario la mngnitud del peso (y por consiguiente.

1. '1s. ~epeticiones . necesarias para nlcanzar la fatiga).

El autor re~liz6 un estudio posterior para

evalum- la cantidad de transfwsncia dc entrenamienro

isot6nico a actuaci6n isomitrica y viceversa.'-'

Se distribuyeron en forma aleatol-ia j6-

vcnes adultos sanos de sexo masculine en 4

grupos, 2 isomitricos y 2 isot6nicos. El peso

ndosndo a1 pie fue el rnismo para todos. 23 kg.

Lns tareas fueron pul-as, es decir, sin acciones

de levantar o bajar para el grupo isornetrico o

sin mantenimiento de la rodilla en extensi6n

para el grupo isot6nico. Nuevamente los sujetos

fuen~n alentados para continuar basta el punto

de fatiga muscular I-ecibiendo un pago por segundo

de mantenimiento en el caso del grupo

iso~nitrico y por repetition para el grupo isotonico

(fig. 20-331. Al comoletarse las 29 sesio-

L

nes, uno de 10s grupos co11 efitrenan~iento iso-

~metrico pas6 a 121 condiciSn isotonica y un grupo

con entrcnamiento isot6nico ci1mbi6 a la

condici6n isometrics. y todos pt-osiguieron durank

5 sesiones mis. En contraste con el cstudio

dcl axioma de DeLorme, se produjo una

transferencia de entrenamiento muy escnsa: los

su.jetos e.jecutaron mucho mejor la [area en In

clue hnbian sido entrenados.

Gollnick y col. emplearon In ticnicn de

la biopsia para el estudio de los patrones de

arrotamiento de luc6geno en el eiercicio con

bkcleta p?ra in&nsid&les de trab& del 30 a1

150% de ULrnix." Encontraron aue en la el-ispacion

lenta, las fibras con capacidad oxidativa

aka eran las primeras en perder glucogeno

para todas las cargns poi deb;?jo del 100% de

W&x.. pero que nl continuar el trabajo tembi6n

se agoteba el gluc6geno en las fibres de


E.IERCICI0 TERAPEIITICO PARA EL DESARROI.LO I>E LA FUERLA Y DE 1.A RESISTENCIA 525

a

201 . . . . . . . . . . . . . . . . .

0 2 4 6 8 10 12 14 16 I8 20 22 24 26 28 30 32 34

Pruebas

Fig. 20-33. Resutados de cornparaciones isoton~cas-isometricas. Los grupos A1 y A2 fueron entrenados en

forma isotonica. Los grupos B1 y 62 fueron entrenados en forrna isornetrica. El grupo A1 carnbio a la tarea isornetrica

en el dia 30. El grupo 01 carnbio a la tarea isotonica en el dia 30. (De B. J, de Lateur, J. F. Lehmann,

J. Stonebridge y C. G. Warren: Isotonic vs. isornetrlc exercises. A double-shift transfer-of-trainng study. Arch.

Phys. Med. Rehabil.. 53:2l2-217, 1972.)

crispaci6n ripida. Cua~ido las cargns supenlban

la potencia aerobicn mixim;~, ambas fihms perdian

glucogeno. Los autores llegaron a la conclusidn

de que la responsabilidnd primaria correspondio

a las fibras de crispaci6n lcnta durente

el ejercicio de resistencia submixima.

con reclutamiento de las fibres de el-ispaci6n

rapida cuando se liubo agotndo el gluc6geno de

las fibras lentas: durante un desempefio que requirio

un gasto de encrgia que super6 la potencia

serbbica mixima, ambos tipos de fibras

participnron en forma continua en la tal-en.

Gollnick y col. tambien estudiaron los patrones

de agohmiento de gluc6geno en los milsculos

vastos laterales de hombres sanos que desarrollaron

contracciolies isometricas de diversas

intensidades relacionadus con sus MVC.?'

En todos los experimentos se observ6 un a,ootarniento

selectivo de gluc6peno. En lugar de oni~

reducci6n gradual se produjo una inversi6n de

10s patrolies de agotamienlo por encima y por

debajo de la tensi6n critica de 20% dc MVC.

Por debajo del 20% se produjo un agotamicnto

en Ins fihl-as de crispaci6n lenta: por encima del

20%. el c~gotamiento tuvo lugiren Ias fibus de

crispacion ripida. Aun a 10s 10 minuto\ de

contracciones isomitsicas por debajo dcl 20%

de MVC. li~s libl-ns tip I1 no presenraron dihminucion

de st1 gluc6geno. Sin embqo. otros

estudio'? indican que en ulia ergometria ciclica,

solo el 10.20% del MVC se uba en el pedalea.

Cuando sc continua con este trabqjo hrwa

el pllnto de agotamicnto. tamhien se agora el

zlucogeno en las fibras dc lipo 11.

L0s estudios comentados sugiercn en con-

Junto quc. pal-a tareas cu;llitalivamentc idPnti-

cab. se pueden obtelier resultados comparable^

a partir del entrennrniento dentro de un espectro

del 30 al loo%, de MVC ~ilientras las tareas

se redicen hasla el punto de fxtiga (pero es mucho

mi5 dificil alcanzar la fatipa muscular verdadera

con los pesos menores: el :iburrimiento

es la razon m6s probable de la interrupci6n de

1. .I ,: d~t~v~dad).

' Pnra tnreas cualirativamente difesentes,

o para diferencias cuantitativas extremas.

21 lllejor clltrenallliellto eS [a propia tarea.

Un nuevo dinam6merro ha fruilitado el estuclio

de la especificidad de la velocidad de con-

tl. .~ci~on ..'* dumnte el entrenamiento, es decir. el

grado en el cual es posible alrerar la forma de

1. '15 . iurvas . de fuerzn-velocidad por lnedio dcl

enrl-cnamiento selectivo. MoCCroid y Whipple

comlx~reron los resultados de 6 hemanas de enu-enarnie~~to

cn una tsrea lr~it;~ m6xi1ni1 (6 rpm)

versus unn tarcn 14pida niinima (18 rpm)."

El resultitdo se mucstl-a en las figuras 20-34 y

20-35. Esre estudio sugirid que el entrenamiento

a las rpm mas altas puede transferhe a las

velocidades mcnores, pero el entrenamicnto a

las I P infesiores ~ tienc ma tril~isteren~ia escas;~

o nula para [;IS velocidade\ mis alrxs. Sin

eiiiha~go. dc Lateus y col." cncararon el problema

de la motivirci61i sobre un dispositivo

isocinetico por ~mcdio del pago a los sujetos por

h e m de torsi611 dul-ante el entl-enamicnto y en

las pruebas por cada cont1.acci6n del cuadriccps.

Este diugl-iunn de rcl'uerzo estimul5 la

prnduccihn dr la ror.si611 rixixima di~rante cl entrennmiento.

asi como en las pruebas. Los x~ietos

que se clitrcnaron a 6 I-pni y aq11~1Ios que lo

liiciero~i con m6s fuerza. dcbido a Ins rclaciones

fuerz;t-velocidlId. presentwon incrementos


526 KRUSEN 1 MEDICINA F ~ C Y A REHABILITACI~N

Ejercicio iento

mdximo

-Antes

de la prueba

- - Despues de la prueba

Fig. 20-34. Torsiones maximas del cuadriceps en funcion de la veiocidad de contraccion antes (linea continua)

y despues (linea cortada) de un regimen de ejercicio maxim0 a 6 rpm. (De M. T. Moffroid y R. H. Whipple:

Specificily of speed of exercise. Phys. Ther.. 50:1692~1700. 1970.)

significativamente mayores en la torsi611 a lo

largo de la curva fuerra-velocidad que quienes

se entrenaron a 18 rpm. Este resultado supiere

que la variable critica en el desarrollo de la

fuerza es la fuerza ejercida por el ~nlisculo en el

entrenamiento.

Cuando la transferencia del enlrenamiento es

escasa o no resulta positiva para una actuacion

deseada, la ejecucion de la tarea resulta ineficiente

e indeseable. Sin embal-go, es posible

que pueda producirse un resultado todavia mbs

indeseable, esto es, una transferencia negativa o

una interfel-encia. Un resultado de este tipo fue

encontrado por Kennedy y col., quienes asignaron

al aznr 6 corredores de larga distancia a

grupos de control y experimentales cuyo entrenamiento

durante la camera solo diferia en que

Ins sujetos experimentales usaban muiiequeras.

tobilleras y cinturones cargados con pesos. En

las mediciones antes y despues del entrenamiento

se observo que se ii7r~i-emei~ti eel gasto

de energia de una carrera de baja intensidad

Ejercicio rapid0

mdximo

- Antes de la prueba

- - Despuei de la prueba

YI 110-

P

loo -

Fig. 20-35. Torslones maximas del cuadriceps en funcion de la velocidad de contraccion antes (linea continua)

y despues (linea cortada) de un regimen de ejercicio maxim0 a 18 rpm. (De M. T. Moffroid y R. H. Whipple:

Specificity of speed of exercise. Phys. Ther.. 50:1692-1700, 1970.)


EJERCICIO TERAPEUTICO PARA EL DESARROLLO DE LA FUERZA Y DE LA RESISTENCIA 527

Fig. 20-37. Aumentos en el promedio total del trabaio

en bicicleta oor semana, durante 10 semanas de

entrenamiento en 10s aruwos de resistencia (R) v de

Duraci6n del entrenamiento (en semanarl

Fig. 20-36. Variaciones de fuerza en reswuesta a los

namiento be lo semiinas. pe'R C: Hickson: Interlerence

of strength deveiopment by simultaneously training

for strength and endurance. Eur. J. Appl. Phy~

siol., 45255.263, 1980.)

(9,7 kmjhora a 0% con eliniinaci6n de peso).

obsemtindose una inesperada variation hacia

un aumento del metabolismo anaer~bico.'~

Hickson realiz6 un estudio programado para

determinar c6mo responden 10s individuos a

una combinacion de entrenamiento de fuerza y

de resistencia en comparaci6n con las adaptaciones

producidas sea par la fuerza o por la resistencia

entrenadas en forma separada. El entrenamiento

de la resistencia a1 que nos referimos

no es la resistencia aislada de un n~iisculo

sin0 un entrenamiento aerobico. El programa

de entrenamiento de fuerza (grupo F) consistio

en el entrenamiento con pesos en la extremidad

Inferior 5 dias por semana durante 10 semanas.

El programa de entrenaniiento para resistencia

(grupo R) consisti6 en un trabajo de 6 dias por

Semana durante 10 semanas en un erg6metro

ciclico, o par lo menos 30 minutos de carrera

continua (bicicleta y carrera en dias alternados).

Los grupos F y R desarrollaron ambos

Programas con la misma intensidad, y tuvieron

Par 10 lnenos 2 horas de descanso entre los dos

Programas. Los resultados se presentan en las

figuras 20-36 y 20-37. Sob1.e la base de este resultado

Hickson sugiere que en los limites superiores

del desarrollo de la fuerza, el entrennmiento

aerobic0 inhibe o interfiere con mayores

aumentos de fuerza3> Se debe ser cauteloso

al sacar conclusiones debido n que a los sujetos

en el estudio de Hickson se les permiti6 elegir

los grupos en lugar de ser asignados al azar. Si

la conclusi6n fuera apoyada por nuevos estudios,

fundamentaria la opinion de que el entrenamiento

debe efectuarse tan cerca de la realizaci6n

de la tarea como sea posible.

Por consiguiente, se puede decir que para

ejercicios cualitativamente idinticos o rnuy similares,

existe un alto grado de transferencia

de entrenamiento para las tareas que varian entre

el 40 y el 100% de la potencia contrlictil del

miisculo (y tal vez entre un espectro tan amplio

como el 20 al 100%). Esto es verdad siempre y

cuando la tarea desarrollada (cualquiera que

sea el nivel relative) se lleve a cabo hasta el

punto de fatiga, en la forma ya definida operativamente.

En contraste, para tareas cualitativalnente

diferentes, o en el caso de diferencias

cuantitativas extrenias, el niejor entrenamiento

para una tarea es la tarea rnisma.

Roles relatives del trabajo niecdnicu

versus la fatiga

Los resultados del estudio del axionla de De-

Lorme demostraron que no existia una diterencia

en la capacidad final entre 10s grupos que

I-ecibieron entrenamiento con peso bajo (alrededor

del 40% de MVC) y con peso elevado

(alrededor del 85 al 100% de MVC), sienipre y

cuando todos los sujetos liayan trabdjado hash

el punto de fatiga durante el entrenamiento. Sin


528 KRUSEN i MEDlClNA F~SICA Y REHAR~~.~TACION

Fig. 20-38. La tabla presenta el numero de segundos por ciclo, el numero de ciclos de descanso por ciclo de

trabajo y 10s computos verbales para cada pierna en condiciones de reposo y de ausencia de reposo durante

la fase 1 y lafase 2. (De 5. J. de Lateur, J. F. Lehmann y R. Glaconi: Mechanical work and fatigue: Their roles

in the development on muscle work capacity. Arch. Phys. Med. Rehabil.. 57:319~324. 1976.)

embargo. el grupo elmenado con bajo peso requirid

un trabajo mecinico mucho mayor y mis

tiempo pera alcanzar la fatiga muscular. Eslo

sugirio, aunque no se habia programado demostrarlo,

que la fatiga muscular tuvo mayor inportancia

en el entrenamiento quc la cantidad

de trabnjo meclinico desarrollado. De Lateur y

col." realizaron un estudio en Vases con un

cambio doble de transferencia de entrenamicnto

que file disefiado de manera especit'ica para determinar

la importancia relativa c k estos 2 factores.

En la fase 1 se mantuvo sin modificar el

trabajo meclinico entre el cuadl-iceps derecho y

el izquierdo, pero un Indo, determinado al azar.

fue sometido a ma fatiga mayor que el otro lado.

A los sujetos se les pago por el nhero de

rcpeticiones (de ciclos completes) realizadas

por el lado fntigxio. L;ls rcpeticiones efectuadns

con el lado no t'atigado tenian que igualar el

nhero de repeticiones realizadas con el lado

fatigado, pero esto se efectu6 con uno o m5s ciclos

de reposo. Ambos lados levantaron on prso

de 20,4 kg. El esquema para la fase I y sus 5

subsccciones se prescnta en In figill-a 20-38.

Los resultados sc resumen en la figura 20-39.

Se pueden interpreti~r como ma indication dc

que el mayor reposo y in menor faliga durante

el enlrenamiento da lugar n un desempcfio peor

durante el periodo de prueba. En la fase TI. con

1111 nuevo grupu de sujetos. se eje~~ital-on ambos

i;ldos hasta In fatiga dul-ante el entrenamiento.

pero en uno de cstos lndos. elegido al

mar, se realiz6 un ciclo de reposo entre los ciclos

de trabajo y en el otro lado no hubo on ciclo

de reposo entre los ciclos de trabajo (viasc

fig. 20-38). Por lo tanto. el lado con el ciclo de

reposo realiz6 ~mucho ~nis trabajo mecinico

que el lado sin ciclo de reposo en el proceso de

continuar hasta la fatiga bilateral. Los resultados

se muestran en la figura 20-40. El lado que

realizti mis trabajo mecinico actu6 mejor dunmte

el periodo de prueba, pero no en proporci6n

con la cantidad de tiempo insumido en el

entrenamienlo. Por ejcmplo. el desempefio del

grupo I fue 91% mejor que el dcl grupo 2 en el

periodo de pruebn. en el cud ambos lados se

ejercitaron hasta la fatiga con on ciclo de descanso

entre 10s ciclos de tmb:~jo. pero esto le

demi~ndi, un 567% ~mis de tie~npo de entrena-

~niento. La comparacihn entre los grupos 3 y 4

en el perhdo de pl-uehn. en el cual ambos lados

fueron ejercitados hnsta li~ fatip sin on ciclo dc

rcposo cntre los ciclos de trahajo, se observh

que el grupo 3. entrenado con un ciclo de reposo

y que por ende teniu mayor tl-abajo mecinico.

tuvo una actuacitin 2 1 r/r me,jor quc el grupo


E.IERCICI0 TLRAPI?UI'ICO PARA EL DESARROLLO DE LA FlIER7A Y DE LA RESISTENCIA 529

Fig. 20-39. Comparaciiin de la ejecucion

de eiercicio en 10s dias 31 a 35 Dor cuadri~

.. . ~

sarrollaron la misma caniidad de trabaio

cadi dia durante 10s primeros 30 dias de

entrenamiento: NF = cuadriceps no fatigado;

F = cuadriceps ejercitado hasta la fatina

=-. iDe 8. J. de Lateur. J. F. Lehmann v R.

\- - -

Giaconi: ~echancal work and fatigue:

Their roles in the development of muscle

work capacity. Arch. Phys. Med. Rehabil..

57:319-324. 1976.)

p= 037

O NFF

4, que fuera entrenado sin un ciclo dc reposo

pero cuyo entmamiento insurni6 9 17% 1116s de

tiernpo. Luego, se puede decir que si el tiempo

y el deseo de consumirlo en el entrenarniento

no constituyen un factor limitante, llegar hnsta

la fatiga puede resultnr also mis &lil~f~, per0

continuar hasta la fatip sin un ciclo de reposo

en rnucho mis ~ j k ~ r ~ . ' ~

Velocidacl de mejo,amieiito y velocidacl

de perdida

~Cu61 es la cantidad dc ejercicio que proporciona

un entrenamiento 6ptimo y un nomento

m8s ripido en fuerza o en capacidad de trabajo, o

en ambos'? Los estodioh que se han comentado

sugieren que dentro dc limiter amplios. y siempre

que no exista una enfenncdad articular o una tendinitis,

cuanto mQs ejercicio se hag mcjol-es serin

los resultados. La figura 20-41 muestl-a que el

tielnpo para nlcanzar la nsi1it6tica de la fuerza limitante

tile menor con el entrenamiento isomitrico

mQs frecuente y pesado." Dependiendo del estado

previo de entrenamiento. Miiller afinlla que,

con ejercicio miximo, la velocidnd de incremento

puede ser del I1'3/r por seniana. La velocidad

de In pirdida de fuirra, cn ausencia de cualquier

contn1cci6n ~nuscular. es del orden del 5% por

dia (tif. 20-42).

MacDougall - v . col. dan ciertos valoreb diferentes.JYuefo

de 5 a 6 mesex de un cntrenamiento

pesado de resistencia. el aumento dc la h~erza alcanr6

un pl-omedio dc 5% por semana: despuis

de 5 a 6 semanas de inrnovilizaci6n con un yeio,

la fuerra disminuyo en un promedio de 8% par

sernana. Estas aparentes discl-epncins entre Mii-

ller y MacDougall se pueden compatibiliza~- si sc

considera que los grandes aumentos con el entrenamiento

y las perdidas con la inmovilirncion se

producen tcmprano en el curso del PI-oceso. con

una posterior estabilizacion. MQs nun. el ejercicio

isom6trico dentro dc un yeso contra la resistencia

que proporciona el mismo yeso puede retxdar In

velocidad de pkrdida de firm.

El tl-abajo de Komi.i3 quc emplea un entrenamiento

conchtrico y excentrico combinado.

muestra los cambios de tamnho cn funci6n del

ticmpo que se producen en las fibras musculares

de crispaci6n ripida y lentn con el entrena-

miento y con 13 fr~lta de entrenamiento. Se debe

observar que. con 16 mescs de entrenamiento.


530 KRUSEN / MEDICINA F~SICA Y REHABILITACION

I - Enfrenamienlo con i clrlo de repaio

Prueba con 1 'do d" repaso

2 -. Entrenamento in repaso

Prueba con 1 cic1o dc repaio

.- Entrenamiento can 1 cirlo de repaso

Prucba r8n reporo

4.. . . E"trenrmient0 in repoi0

vrucba sin reporo

I I I I I I 1

5 10 15 20 2 5 3 0 35

Entrenamienta-+ Test +

Pruebas

Fig. 20-40. Comparacion de la ejecucion del ejercicio durante el entrenamiento de 10s musculos cuadriceps

con periodos de reposo y sin elios, y durante una prueba de doble cambio en 10s dias 31 a 35. Tanto 10s

mlisculos que tuvieron reposo como 10s que no lo tuvieron fueron ejercitados todos 10s dias hasta la fatiga. (De

0. J. de Lateur. J. F. Lehmann y R. Giaconi: Mechanical work and fatigue: Their roles in the development of

muscle work capacity. Arch. Phys. Med. Rehabil.. 57:319-324, 1976.)

el aulnento mayor en el tamaiio de las fibras se

produjo en la ulti~na mitad del proceso de entrenamiento,

es decir, durante las ultimas 8 semamas.

En contraposicicin, las carnbios ripidos

8 6 4 2 0

Semanas de entrenamiento

Fig. 20-41. Semanas necesarias para alcanzar la

fuerza iimitante desde una fuerza inicial relativa del

80%: A, por entrenamiento submaximo (1 contraccion

diaria a 65% del maximo durante 1 segundo); B.

por entrenamiento estandar (1 contraccion maxima

diaria durante 1 segundo); C, por una contraccion

maxima diaria durante 6 segundos; D, por multiples

contracciones maximas diarias totalizando 30 segundos

de duracion (De E. A. Muller: Influence of training

and of inactivity on muscle strength. Arch. Phys.

Med. Rehabil.. 51:449-463. 1970.)

se produjeron durante las 8 primeras semanas

de falta de entrenarniento, particularmente en

las fibras de crispaci6n ripida.

Programas isom6tricos

Los programas isolnPtricos cortos, como 10s

descritos por Hettinger y Miiller?? y por otros,""

tienen como ventaja el hecho de que se pueden

I-ealirar pricticamente en cualquier lugar, no requieren

equip~ especial (p. ej., empleando musculos

antagonistas como resistencia), insumen poco

tielllpo y son muy efectivos para aumentar la

fuerza isometrics. Sin embargo, corno la mayoria

de las actividades en la recuperation fisica y en

los deportes requiereu algunas contracciones dinirnicas

(algunas de ellas bastante ripidas), 110

seria aconsejable restringir el entrenamiento solo

n 10s programs isom6tricos.

Equipo

Aunque los programas de ejercicios se pueden

desarrollar sin recurrir a ningun equipo especial,

empleando s61o la fuerza de gravedad y

la resistencia de 10s propios musculos oponenles

o de los ligarnentos, o de ambos, en la ac-


3 7 14 dias

Tiernpa de inrnovilizacidn

Fig. 20-42. Disminuci6n observada de la fuerza del biceps de hombres norrnales por dia. debida a la inmovilizacion

del brazo en un yeso. (De E. A. Mulier: Influence of training and of inactivity on muscle strength. Arch.

Phys. Med. Rehabil.. 51 :449-463. 1970.)

tualidad se dispone de equipos que varian de

simples a complejos y de costosos a beratos.

En 1945, DeLorme describi6 una tecnica de

ejercicio de resistencia progresiva que emplea

ficilmente el principio de la sobrecarga mediante

el aumento literal de la carp sobre el

rn~sculo.'~ (Existen diversas maneras de formular

el principio de la sobrecarga, algunas

mis restringidas y otras mis amplias. De manera

amplia, el principio de la sobrecarfa sohtiene

que el desempefio del musculo no se puede

mejorar a nienos que se lo obligue mbs alla

de su acrividlld diaria.) La parte distal de la extremidad

~novida por el niusculo o por el grupo

de mlisculos que ha de entrenarse se c a1 .- ea con

peso, de diferentes maneras. Un mitodo tipico

para el mlisculo cuadriceps implica la aplicaci6n

de la bota pare el cuadriceps. a veces Ilamada

bota de DeLorme. que consiste cn una

bota de hien-o (o en una plantilla completa) con

und barra transversal, pesas de hierro de varios

tamafios, avos y tornillos para sostener lar pesas

y comas de cuero. La figura 20-43 muestra

una bota de cuadriceps. Al comienro, y des-

Pues una vez por semana, se deterniinan las 10

repeticiones miximas (I0 RM). Por consiguiente,

el programa diario consiste en 10 repeticiones

(cada repelici6n constituida por unn

extension completa de la rodilla del sujeto en

Posici6n de sentado) a cada uno de Ins diferentes

porcentdjes de Ins 10 RM. Una sesi6n tipica

Podria consistir en 10 repeticiones al 50%. 10

a1 75% y I0 al 100%, de lus 10 RM. A niedida

que aumenta la fuerza, se incrementan las I0

RM y en consecuencia tnmbiin se aumenla la

carga.

Con frecuencia ocurre que debido ;I las repeticiones

previas al 50% y 75% de las 10 RM, el

sujeto es incapaz de realizar 10 repeticiones al

100% dc las 10 RM. Por esta razon. Zinovieff

y col. descrihieron un mitodo quc 1x1 rido Ila-

mndo ticnica de Oxford." TO~OS 10s aspectus

son idinticos a la ticnica de DeLorme excepto

que, durante la sesi6n dr ejercicio, en lugar de

coiiienzar con Ins pesos menore:, y agre,oar pe-

so h.as .t.I . a l cdnrar .. cl 100% de las 10 RM. el su-

Fig. 20-43. Bota para e cuadriceps con barra cruzaday

pesas.


532 KKUSEN I MEUlClNA FISICA Y REHARILITACION

jeto comienra al 100% y luego realiza I0 rcpeticiones

al 75% y otras I0 a1 50%. De esta milnera.

el su.ieto estli menos fitipdo y es capaz

de completar todas las repeticiones prescriptas.

Los resultados dcl estudio del trabajo mecinico

versus la fatiga sugeririan que la disminucidn

de la fatiga es 1116s una desventaja que una ventaja

del entrenarniento. pcro aun no se ha realizado

el estudio crilico de transferencia de entrenamiento

de la t6cnica de Oxford versus la de

DeLorme.

Las ticnicas de Oxford y DeLornie son mitodos

muy efectivos de fortalccimiento muscular,

pero ambos presentan desventajas reales y

potenciales. Una de cllas es que demandan mucho

tiempo, por la necesidad de quitar los aros

de las barras para aumentar o disrninuir pesos y

luego reemplarar los arm )' ajustar los tornillos.

El problema del consumo del tiempo era aun

peor con las primeras formas de la lecnica de

DeLolme. la cual incluia 90 a 100 repeticiones,

I0 repeticiones para el 10% de las 10 RM,

30%. 40% y asi hasta llegar al 100% de las 10

RM." Este consumo de tiempo es muy costoso

por el tiempo del terapeuta y del paciente. y se

multiplica por el nhmero de grupos m~~sculares

estudindos. Olra desventaja potential de estas

tPcnicas, aplicadas al paciente sentado que intenta

fortalecer el rnlisculo cuadriceps, es que I:I

fuerza necesaria para exlender la rodilla en la

primera parte de la amplitud de movimiento (es

decir, entre 10s 90 y 80" de flexidn) es I-elntivamente

pequeiia y se torna mayor a medida que

la rodilla se aproxima a st1 extensidn total. (Esto

explica por qui no es correcto denominnr

isotdnicqs a la mayoria de los ejercicios dinimicos.)

Este es un factor puramente mecinico y

bastante diferente desde el ingulo en el cual el

muscuk es capn: de ejercer una torsien mixima.

En la medida en que el entrenamiento es

especifico para el Qngulo de la articulacidn, entonces

el cuadriceps recibiri un subentrenamiento

en la primera poreion de su amplitud de

movimiento.

Se han efectuado varios enfoques sobre el

problema del consumo del tienipo y de la uniformidad

del entrenamiento. Uno de ellos, empleado

por los autores de este capitulo y por

otros en los hospitales de la Universidad de

Washington, es encontrnr un peso que el paciente

sea capaz de 1ev:mtar entre 3 y 5 veccs y

luego contar las repeticiones hasta la fatiga.

Como las repeticiones son una medicidn confiable

de 121 ejecuci6n. se deben realizar con un

metrdnomo, levantando la pierna careada en un

golpe y bajandola suavemente en el siguiente.

Despuih de la sesidn en la que el pacienle al-

canza las 30 repeticiones. se aumentn el peso dc

manera sustancial, de lnanera que el p- r~~ienk -'

vuelve nl espectro de 3 a 5 RM. Por lo tnnto, el

peso s61o debe carnbiarhe una vez cada varias

sesiones en lug:^ cle varias veces por sesi6n.

Una Eorma sencilla de registrar y afianzar el

progreso en el desempefio es construyendo un

grifico de las repeticiones. Este m6todo ayuda

a rcducir de manera considerable el consumo

de tiempo. pero no resuelve el problema de 13

especificidad del ri~igulo durante el entrenamient

to.

En cierta medida el uso de manguitos con

cierres de Velcro para las pesas de los lobillos y

de Ills muiiecas puede ayudar con ambos problemas.

Sea que se los emplee con la tecnica de

ejel-cicios dc resistencia progresiva de DeLorme,

con la de Oxford o con la de los autores.

ahorrarin tiempo debido a la rapidez con quc se

colocan y se quitan Pueden nyudar con cl problema

del ~ubentrenerniento durante la primera

parte del arco del movimiento si el paciente

agrega un grupo de repeticiones en nna posici6n

diferente del cuerpo. Por ejemplo. para cl

segundo grupo de e.iercicios para el cuadriccps.

el yaciente puede estar en decilbito dorsal con

1, a cddera ., flexionnda a 90" y llevar el tobillo

ca~~aclo desde la flexi6n con~pleta de la rodilla

hasta su extension completn. Sin embargo, este

ejercicio de postura multiple, aumenta el problem

del insumo del tiempo mientras ayuda

con el del angulo de entrenamiento. Ademis.

se limitn el peso ~niximo del manguito a unos

9 kg.

Otro mPtndo para ahorrar riernpo se puede

exlractar del trabaio de Hellebrandt, auien demostr6

que es posible mejorer el desempefio

~nuscular aumentando la ~elocirli~d del entrenamiento

(velocidad de contracci6n) mientras se

mantiene constante la carga.'" Asi. por ejemplo.

se puede seleccionar un peso que el paciente

pueda levantar I0 a 20 veces con el metrdnomo

?justado en la posici6n minima (elevar con el

primer golpe: bajar lentamente la pierna carfada

con el golpe siguiente). Por lo hnto. la carp

(peso) sc mantiene igual. pero cada dia se aumenla

en un grado el ajuste del metr6nomo. El

paciente realiza repeticiones a esta nueva ~,rloc.i(lurl

hasta la fatiga o hasta 20 repeticiones.

cualquiera quc se presente pl-imero. El p~ablcma

clel tiempo no s6lo esti controlado sino que

me,jora 1111 poco cada dia. En el conocimiento

de los autores, este tipo de programa no estd

muy difi~ndido, peso presenta muchos aspectos

recrmendahles: el principal inconveniente podria

residir en la posible perturbacidn c;u~s;~da

por el tic-toc del metr6nomo.


EJEKClClO TERAP~L'TICO PARA EL DESARROLLO DE LA FLERZ.A Y DL LA RLSISTENCII 533

Fig. 20-44. Mesa N-K con un angulo entre la carga y Fig. 20-45. Mesa N-K con un anQUlo entre la carga y

ei brazo de palanca tilo a 0". el brazo de palanca fl]o a 45".

La mesa N-K (fig. 20-4J) es illla pieza de

equipo que se encucntl-;~ en muclios departamentos

de fisiotelapin. En ciert;l mcdida pi~cde

resolver los problemas de consumo dc ticmpo y

los de ingulo. Como no es necesnrio empleas

aros. Ins pesas sc pueden agregar y quirar con

sapidez. Adem(ls, cambiando el 6ngulo entre el

brazo cargndo y el de pdanca (fig. 20-15) se

variani el ingulo de la cwga rn6ximn sobrc el

lnilsculo. Sin embargo. la cxga no sel-8 uniforme

durante toda la smplitud del movimiento.

Es ~~o.sih/r mantcner la uniformidad de ILL

carga durante lodo el rccorridc del ~iioviniiento

Por medio del oso de poleas o lcvas cspcci;1les.

Sobre la mesa de Elfin. ce ninnticnc cai cons-

'ante la carpa sobre el exrelisor (fig. 20-46) o

10s aproximadores (fis. 20-47) de la cadei-a ;I

travis de casi toda la nmplitud del niovimienro.

La polea unica fija no otrccc una ventaja tiiecinica

(fuerza), pero corrige el ingulo de la tiacci6n.

Luego, con unn plea ilnica fija. si se emplea

un peso dc 3.5 kg. se necesitarti una Suer~il

de 4,5 kg para levantarlo o hajurlo en cualquicr

Punto de la amplitud.

En esre pito se dehe rec~rdilr LILIC la torsi611

que se puede ejeicei ell cualquier punto a tra-

v& ilel arco de ~iiovimienro es el eiecto iieto de

las rel;uionc\ longitud-tensib11 y de cierros lactorcs

1iicc6nicos como el ingulo de irplicaciSn

del rend611 de insercihn. el cual varkl en forma

indepe~idiente. Las Figurns 20-21 a 20-27

muestl-an la variaciSn dz la ror~ion a rlnvis dc

In amplitud de ~iiovimiento de varios grupos

iii~~scularcs. Como el cSecto dei entrenarniento

sobrc un miisculo dcpcndc no stilo de la cniga

hino de la relucihn de rsa carga con la posicihn

de conrl-ctccih~l volu~itariii ~iiixima del ~iiilsculo.

una carp r~oir.si~i~irc lendii un sfecto iuiio!~!e

en punLos diScre~ite\ dentro del recosrido dei

movimicnto. pl-cscntando el efecro menor en el

sitio dondc el milsculo cs capn7. ds cjcrcer el

mayor momento dc torsihn. Esro complica 1116s

nun el probleiiin de la cspccilicid:ld del ingulo.

El Cybex Extremity Tesling Sy\rem (Sistema

Cybex paw Prucha de la Extremidad) tam-

bien ~iianqja bien estc problcma dc la cspecificidad

del 5ngulo. al li~iiitar la velocidild mfular

dc conll-acci6n (rp~ii: giadohlsef: iadimes-


534 KRUSEN 1 MEDlClNA F~SICA Y REHABILITACI~N

Fig. 20-46. Ejercicio de extension

de la cadera sobre una mesa de

Elgn.

Iseg) a una velocidad preestablecida que no debe

sel- superada. 110 importa cuinla fucrra ejerra

el sujelo contra el brazo de palanca. El disposirivo

proporcionn. por lo tanto, una resistencia

adaptable que se equipara a la clue el musculo

sea cnpaz de producir (grande o pequefia)

a lo largo de todo el recorrido del movimiento.

El sistema Nautilus. asi llamado porque de

alguna manera su leva especial sc pal-ece a In

seccibn tn~nsversal de la criatul-a marina de esz

nomhrc, est6 pensado para solucionar el problemode

la unifor~iiid:~d de carKa o lo largo de toda

la amplitud dcl ~novimiento (figs. 20.48 y

20-49). Dehido a In variaci6n del momento de

torsifin quc cl musculo puede ejerccr en difkrentes

porciones de 13 amplitud de movimiento.

una cxga constants no proporcional-6 una I'~lerza

unik~rn~e sobre el musculo y. por lo !allto. c\

de prcsumil- quc no proveeri una tracci6n uni-

forme. El equipo Nautilus responde a este problem

La leva especial varia la resistencia para

equiparar la curva de torsi6n de cada grupo de

musculos. Por consiguiente, se emplea la resistencia

variable para proporcionar un entrenamienlo

unifornie a travks de la amplilud de movimiento.

Debido a que la resistencia se equipra

muy lien con las capxidades dc torsi611 del

musculo en un inyolo especifico, subjetiv;~mente

In resistencia aparece unifonne a iravi.5

dc todn la amplitud del movimiento. El programa

de entrenaniicnto del Nautilus se dirige en

especial a las conu-accioncs conc6ntricas y excentricas

lentas y muy poderosas. es decir.

exaclamcnte a la derecha y a la izquierda de las

isomitricas sobre la curva de fuerza-velocidid

El costo de la adquisici6n y el espncio requcrido

iturnentan con la variedad de aparaios Nautilus

que se dcsccn. En el ln~onlentn en que sees-


Fig. 20-47. Ejercicio de aduccion de la cadera sobre una mesa de Elgin

cribe chle capitulo lo\ ;~p;~l-;ito\ lienen 1111 L I ~ El "Cybeu Extremity Testing Syhlcm" lammas

atiiplio en los ilepartamcnlw de atlelismo bien encam otro p~-oble~na. esto es. la cspccii'io

en lo? pl-ogl-nmns extlahospit;~lal-ios de Nmri cidxl de l;r velocidad de e~itrenn~niento. Se dijo

lus que en los depar~a~ne~itos fisiotclapi.utico., con anteriorid;id que 12 fuerm de co11twcci611

de los 1iospil;iles.

dcpcndc ilc la Iiipcrtlr>i'i;~ muscular y de lo. file

20-48. La leva de la rniquina Nautilus para a cadera y a espalda, que proporciona una arnpitud de rnovlmiento

de 10s musos alrededor de las caderas de alrededor de 16O0.(La Iotografla es cortesla de Naut~lus.)


del aparato ie usa realizar una

presion cornpuesta de a pierna. (La

fotografia es cortesia de Nautilus.)

cores newales, como los patrones de ~reclutamiento.

Se 11~1 presentado evidencia de que Ins

curvas de ihcrza-velocidad se pueden alterx en

cicrta mcdida y pol- lo lanto. si la tarea p:lra la

cu;d una personti sc es16 cntrcnnndo req~~iere un

niovimietito ripido. seria aconse.iable efectuar

por lo menos parte del entrenmiento a las ipm

mis ah. La llexibilidad de eyte siste~na permile

al usuario variar el program de muclias

manews. El individuo pucdc. por cjcmplo. inicinr

el entl-enamiento a I-pm lentas y gradualniente

aumentar la velocidad sin la perturbaci6n

ocasionada por el metronorno que acompafia

a los sistcmas de Hellebrandt y el de los

autores. (En el sistema dc los nutores el met6

Ilebmndt el met16nomo es necesario nun en I;I

clinica. Para ambos sislemas el mewbnomo seria

esencial pan alcanmr la precisi6n quc se rcquiere

en rrab:?jos dc invcstigaci6n.) En contraste

con cualquicr otro sislema. el "Cybex Extremity

Testiny System" PI-esenta la ventajn de

~~coniodarse en forma automitica a cualquier

torsion que puede producir el nilisculo a cualquier

velocidad de contl.acci6n. Ade~iilis, el sistema

se p~~ede ndaptar a los divel-sos gl-andes

grupos tnusculares de las ex11-cmidades. Es posible

obtener una retroalimentaci61i inmediutn y

un registro pcrnianenle de la evoluci6n en un

gldiico continuo sobre pnpel.

Se obsel-va que los que proponen los sistcmas

Nautilus y Cybex ussn las mismas bases.

curv;ls de fucrm-velocidd, para apoyar el enplco

dc sus rcspcclivos sistemas. esto es, baja

vclocidad. Iberra elevadn versus alta velocidad.

haja f~~erza de entre~iamiento. En lugw de considel-ar

si un histem es superior al otro. seria

aconse,jable deslxw 1;1 cspecificidnd del entrenamiento

y acerearlo tanto coma Lea posible :I

la tarca que se debc realizar.

Se puede disponer de otros sistcmas isocin6-

ticoh entre 10s que se incluycn los sisternas "LI-

DO Active and Digital" (Loredan Biomedical.

Inc. P.O. Box 1154. Davis, CA 95617): "Kin-

Com" (Clinttecx Coi-porntion. P.O. Box 4287.

Chattanooga, TN 37405); "Biodex Multi-Joint

System" (Biodex Corporation. P.O. Drawer S.

Shirley. NY 11967). y "Mernc" (Universal

Subsidiary of Kidde. Inc., P.O. Box 1270, Ce-

dar Rapids. IA 52406). Los prin~eros 3 histeni;~~

pcrmitcn contl-acciones excintricas ademis de

concentricas.

Equipo ael-obico y discapacidad

tisica

Como yn se lin mencionatlo, se ha dcmostrado

que la iuerrn y la resistencia muscular local

guardan una relaci6n matemitica dentro de un

especlro ;lrnplio que sr exticnde entre el 20 y


100% de la capacidad de contracci6n mixirna.

Sin emb;lrgo, para mejorar la capacidad aer6-

bit, '1 ~nd~vtdual . . . sc requicrc cl cmplco recipro-

co prolongado en un nivel bajo (porci6n izquierda

de la curva de la figura 20-16) de multiples

grupos musculares. Existen muchns opciones

(aerobismo, ciclismo, empleo de erg6-

metros cklicos. etcCtcm) para personas capacitadas.

pero Ins opciones para cstablcccl- un

prograinn aer6bico cunntitntivo para personxs

con discapacidades fisicas en las extremidades

inferiores, como la paraplejia, son mucho 1176s

limitadas. Un equip0 util pal-a personas con

este tipo de discap:tcidades cs cl "Monarh Rehab

Trainer" (Modelo N 8x1) (fig. 20-50).

~stes un verdadero erp6metro. que pel-mite

la cuantificaci6n de la intensidad del trabajo

(potencia) y de la cantidnd total de traba,io externo

realizado y de Ins culorias consumidas.

Los programas con este tipo de equipo pucden

tener variaciones amplias. pero para me.io1-ar

la capacidad aer6bica se debe seleccionar una

intensidad lo suficicntcmcnte baja de manew

que el individuo pueda continuer durante 20 a

30 minutos (menos de 20 minutos el efecto del

entrenamiento puede ser insnficiente: 1116s de

30 minutos puede no resultar prictico debido

al aburrimiento y XI insumo de tiempo del paciente

y del terapeutn). Se puede aumcnlar la

intensidad cuando se realicen proyesos en el

entrenamiento.

Este cnpitulo esti parcialmente hasado en la

investigacih realizada con el apoyo del Research

Grant #G00830076 del National Inslilute

on Disability and Rehabilitation Research.

Department of Education. Washington. D.C..

20202.

Fig. 20-50. Entrenador Rehab.

1. Abbott, B. C.. Rigl~nrl. R., anrl Ritd7ir. I. M.. Tile

physiological cost of negative work. I. Pl~ys~11..

117:380-390. 1952.

2. Arkin, A. M.: Al,iolute muscle power: Thr internal

kineiiology of muscle. Mastel 01 5~ ience thesis.

Department of Orthopdir Su~gr~y. St.~te

University oi Iowa. 1939.

3. Asmusien, E,, Hanien. 0.. an

relation between isomet~ic ancl clynamic nwiclc

stlength in man. Cornmun. Danish N.it A~ioc. hit.

Paral.. 20:3-11. 196s.

4. Barnes. W. 5.: The relationsl~ip between maximum

lsokinetic strength anrl isokinetic enclurm~u. Kcs.

Q.. 51:714-717, 1~180.

5. Bergsirom, I.: MUSCI~ eirct~olytrs in mdn. Sc~ncl. I.

Clin. Lali Invest., 14 lsupp~ 68:11-13. ICI(,L.


~ ~,~~

~ ~

538 KRUSEN I MEDlClNA F ~ C Y A REHABILITACION

de Lateur, 0. I.. Lehmann, I. F.. and Ciaconi, R.:

Mechanical work and fatigue: Their roles in the

.- ...-

A double-shift transfer-of-training stud~. Arch

Phys. Med. Rehabil., 53:21

DeLorme, T. L.: Restoration of muscle power by

heavy-resistance exercises. I. Bone. Joint. Surg.

27A:645-667, 1945.

DeLorme, T. L., and Watkins, A. L.: Progressive

Resistance Exercise. East Narwalk, CT, Appleton-

Century-Crofls, 1951

Desmedt, I. E., and Codaux. E.: Ballistic contractions

in man: Characteriitic recruitment oattern of

,f the tihialis anterior huicle. I.

, .,, ,,,".

Fugl-Meyer, A. R., Custafsson, L., and Burstedt, Y.:

lsokinetic and static piantar flexion characteristics.

Eur.1. Appl. Phyiiol., 45:221-234, 1980.

Collnick, P. D., Armstrang, R. B., Saltin, B.,

Saubert, C. W., IV, Sembrowich. W. L., and

Shepherd, R. E.: Effect of training on enzyme activity

and iiber composition of human skeletai muscle.

I. And. Phvsiol.. 34:107-111. 1973.

Gol'lnick, P. D.,'Armstrong, R. B., Saubert, C. W.,

IV, Piehl, K., and Saltin, 5.: Enzyme activity and

fiber compoiition in skeletal muscle of untrained

and trained men. I. Appl. Physiol., 33:312-319.

Arch., 344:l-12, 197: '

Collnick, P. D., Karlsson, I., Piehl, K., and Saltin.

B.: Selective glycogen depletion in skeletal muscle

fibres of man iollowing sustained contractions. I.

Physiol., 241 59-67. 1974.

Collnick, P. D., Piehl, K., and Saltin. B.: Selective

glycogen depletion pattern in lhurnan muscle fibres

ilafter exercise oi varying intensity and at mrying

pedalling rates. 1. Physiol., 241 :45-57, 1974.

Conycn, W. J., Sale, D. C., Conyea, F. 6.. and

Mikesky. A: Exercise induced increases in muscle

fiber number. Eur. I. Appl. Physiol., 55:137-141,

1986.

Cordon. E . E.. Kowalski, K., and Frilts, M.: Protein

changes in qmdriceps muscle of rat with repetitive

exercises. Arch. Plwi. Med. Rehabil., 48:296-303,

1967.

Cregor. R. I.. Edgerton, V. R.. Perrine. I. 1..

Calmpion, D. 5.. and DeBus. C.: Torque-velocity

relationrhips and muscle iiher composition in elite

fernaie athletes. I. Appl Physiol.. 47388-39 1079.

Cuth, L.: "Tiophic" influences of nerve on muscle.

Physiol. Rev., 48x545-687. 1968.

Cutli, L., Samaha, F. I., and Albers. R. W.: The

neural regulation of some phenotypic differences

between the libel types oi mammalian ikeletdl

mitscle. Enp. Neij~ol., 26:126135. 1970.

i-lelleb~anrl~. F. A. and Houtz. 5. 1.: Methods of

muscle training: The influence of pacing. Phys.

Thcr. Rw, .,8:319-322. 1958.

Hennernan. E.: Peripheral merhanisms i~wolved in

the control of muscle. In Mounlraalc. V. 8. (Ed.).

Medical Physiology, 13th Ed. St. Louis. C. V.

Mosby, 1974.

Hettinger, T.. and Muller, E. A.: Muskelleist~~ng

u13d Muikeltiainin~. Arbeitsphysiol., 15: 11 1-126.

1953.

33. Hickson. R. C.: lntericrence of strength development

by simultaneouily training for strength and

endurance. Eur. I. Appl. Physiol.. 45:255-263.

l , Ctnn ,"",

34. Hill, A. V.: The dynamic constants oi human muscle.

Proc. R. Sac., 128B:263-274. 1940.

35. Hili. A. V.: The iheat of shortenim --.-. mrl thp --, rlvn~mic -~ .

c&tants of muscle. Proc R. Soc.. 126B:1.35-195.

1938.

36. lanuzzo, C. D.: The cellular composition oi human

skeletal rniiscle. In Knuttgen. H. C. (Ed.):

Neurornuscular Mechanisms tor Therawutir mil

~

Conditioning Exercise. Baltimore. MD. University

Park Pmcc ,-.<, ,076

37. Infante. A. A, Klaupiks. D., and Davies. R. E.:

Length. tenson and metabolism during short iiumetric

contractions of frog sartorius muscles.

Biochim. Biophys. Acta. 88:215-217, 1964.

38. Kennedy, C., Van Huis W. D.. and Heusner. W.

W.: Reversal of the energy metabolism responses

to endurance t~aining by weight loading. Percept.

Mot. Skills, 39:847-852. 1974.

39. Keul, I., Doll, E., and Keppler. D.: Energy stores oi

the muscle cell and anaerobic energy supply. Med.

Sport. 7:19-51. 1972.

40. Kicld. C. and Brodie, P.: The motor unit: A review

Physiother., 66:146-152. 1980.

41. Knapik, I. I. and Ramos. M. U.: lsokinetic and isometric

torqile relationships in the human hoily.

Arch. Phyi. Med. Rehabil., 61 :64-h7. 1980.

42. Knulteen. H. C.: Develonment of muscular

strengih and endurance. In Knuttgen. H. G. (Ed.):

Neuromuscular Mechanisms for Therapeutic and

Conditioning Enerci~e. Baltimoir. MD. University

Park Press, 1976.

Komi, P. V.: Training oi muscle strength and

power: Interaction of neuromotoric, hypertropi~~c.

and mechamcai factors Int I, Sports Med,

7lsuppll:l015, 1080.

Kottke, F. I., and Mundale, M. 0.: Personal con,-

lmunicalion

45. Liberson, W. T.: Funher studies of brief iiometric

exercises. Airh Phy, Mecl. Rehalil., 40:330-331r.

70x7 , ,>, .

46. Lloyd, 8. B.: World running records as maximal

performances. Ciic. Res. 20.21 [suj~pl1:l-2 10-

1226,1967.

47. Luthi, j. M., Howaid, H., Claassen. H., ~osler, K

Vock, P., and Hoppeler, H.: Structural chanees in

skeletal muscle tissue with heavy iesiitance'kxerciie.

lnt. I. Sports Med., 7:123-127, 1986.

48. MacDoueali. I. D.. Elder. C. C 8. Sale. n. G.,

training and immobilization on human muscle

fibres. Eui. I. Appl. Pi>ysiol., 4325.34, 1980.

49. Maton, B.: Fast and slow motor units: Their rec~uitmcnt

ior tonic and phasic contraction in normal

man. Eur. I. Appl Phyiiol.. 43:45-55, 1980.

50. Milner-Brow?, H. 5.. Stein, R. B., and Lee, R. C.:

Synrhronization of ihuman motor units: Poiril,lc

roles oi exercise ancl suorarninai reflrses.

51. Moitioid, M. T.. and Whi~iple. R. H.: Spctiiir-ity ui

rpeK oi exercise. Phyi. Ihei.. 50:16921700,

7 ,,7,,

, >,.

52. Mod, H., and Scherrer, I.: Cauacitt de travail

,~- -,., -

Capacity and ~ali&c. Springiiclrl. IL, Charles C.

Thnmlr 1071 ,.

53. Muritai, T., and rleVriei, H. A : Neural factori iS?rsus

lhyperttophy in th? time roijrse of muscle

strength gain. Am. I. Phys. M d, 58:1 15-130.1'179.


bh Sullccr. V.. Dolcis. 1.. ~ncl i(,?r.ii. V.: A rlwd~no-

4ll:l2-l6,I!l7f~.

ii. T~~ltir. \'\I W.. lpnnev C, r).. ahil 'ihrimnl,snn C.

iV: R?lation ot mJlmum grill Wclrglh lo grlil

s l a . I. I . I'lry\ol.. 2:hhi-6/11,


21

Posicion en la cama

PAUL M. ELLWOOD (11.1

La prevcnci6n y el tratamiento de contracturas

y filceras por declibito por ~nedio de un programs

efectivo respecto de la posici6n en la cama

denelide de In existencia de on euui~o . . adccuado,

un cuerpo de enfermeria bien entrenado

y motivado y de indicaciones midicas apropia-

&as.

Prescription de la posicion

La prescripcidn de la posicidn clebe identificar

el equipo especificamente necesario para

desan-ollar el program de tilanejo de la posici6n,

las posiciones que se deben usar, los 1110-

viniientos y las posiciones que hay que evitnr y

la frecuencia en el cambio de oosicidn. Ademlis,

es importante recoliocer que el paciente

debe asumir cada vez 1x6s remonsabilidades

con respecto al proerama de pohici6n. Sie~nprc

que estin capacitados, Ins pacientes deben ser

quienes hagan recordar al cuerpo de enfermeras

cuindo necesitan canibiar de posici61i. conocer

d6nde se guarda el equipo postural. colaborar

en forma efectiva en el ca~nbio dc posici6n y

finelmente nsumir la totalidad de la responsabilidad.

Equipo para lograr la colocaci6n

en una postura efectiva

en la cama

Cama de altura regulable. Se recomiencla

el empleo de ca~nas cuya altura pueda adaptnrse

a posiciones altas (75 cni incluyendo el colch6n)

y ba.ias (50 cm incluyendo el colchcin).

Con la cams en posici6n aka. la atenci6n dc

enfer~neria es m8s cdmoda y los ejercicios para

la amoliu~d de movimiento se oueden realizu

con mayor eiiciencin. En la posici6n b;?ja la cn-

ma se puede coloc;~ a una altura ideal para el

traslado a la silla de rueda o para la ambul;~cidn

con muletas.

Tablas para la cama. Una tabla de madel-a

terciada de 2 em de espesor con un tamnilo

igunl al del marco clel elistico se coloca entl-c

el elistico y el colcli6n (fig. 21-1). Estas tirbl~r

pueden adaptarse a las articulaciones (Gatch)

interrumpiendo su continuidad en los sitios dc

1. ,IS. .~~t~culaciones.

I . . En la actualidad algunas camas

de hospital cuentm con un panel de metx

que sustituye al elistico y proporciona un soporte

excelente para el colch6n. Tambidn x

dispone de tablas preparadas con listones. que

tienen la ventaja de st1 flexibilidad.

Colchones. Al clegir un colclih se dehc

considerar la finnem y la durabilid;d Con 10s

colchones de espuma de soma se obtiene uli

soporle firme y uniform. El colch6n mis firnie

disponible es el de espuma de yoma de 10

cm fabricado de un malerial con un indice de

compresion de 16 kg (3-lh). La espuma cle

uretano con el mismo indice de co1npresi6n es-

t/ a en proceso cle evaluaci6n para problemas

de rehabilitaci6n. El npoyo firnie que bt.i~id.

'1n 1. '1s. tdblas . para la cam y el colch6n er especialmente

valioso p;rl.:l la prevenci6n cle 1;ls

contracturas en flexion dc la cadera.

Tablas de apoyo para los pies. Las contrncturas

del tendon de Aquilr.; re pueden prevcnir

por el uso dc una tabla [Is apoyo para los pies.

Se ha sugerido. pcro no camprobado. que eslm

npoyos para los pies propnrcionan una ibente

valiosa de apol-tes sensitivos soble la superficie

planlar, de manera que se muntiene el dominio

del refleio extensor y se activan Ins redes neuronales

que normalmenre se encuentran conlnrometidns

en la oosicidn dc nie. La tabla debs

tener 1.25 cm de cspesor y una nltura suficic~its


POSICION EN LI\ CAMA 541

Fig. 21-1. Tabla para la cama de rnadera terciada de 2 cm de espesor.

para mantenet- Ills ropas de cnma fuen del contacto

con 10s dedos del pie. Para evitar las illceras

por decilbito en la zona posterior dcl cnlcineo

y para fil~iliti~r la po\icii)ti dc decilbito

ventral sin flexion dc la rod ill;^. la tabla se fija

10 cm mi\ alli del extremo del colcliiin (fi?.

21-21.

Barandillas laterales cortas. Las bnl-nndillas

latclnles se emplean para ptrqmt-cio~ial- seguridad,

para moversc cn la cnma, para pam a

la posiciiin de scnlado y para el tralado hacia

11 .,

Ilah laterales col-tas que se obtiencn cn el cotiiercio

tienen 85 cm de largo y deben extew

derx unos 28 cm por encima del nivel del colch6n.

Paw la mayoria dc los pacientes, la.; barandillas

solo x adosan al extrenro de la cabeceln

de la cama Cuando no se 10s necesitn conio

proteccihn. solo se adosa ona bawndilln n

1. ..

'1 ihxera de la c am sobl-c cl lado mis fuerte

del paciente. que es el lado liacia el cunl realizal-6

sus traslados.

Fig. 21-2. Tabla para el apoyo de los pies.


Fig. 21-3.

ra corta.

late

'l'rapecios pol- encima de la cabcza. Los

tl-apecios i-ara vez son nccesal-ios para Vxilitar

el ~noviniiento en la cama o para el ejercicic dc

la extreniidad superior. Cuando lo\ Ir~sladose

cfeclilan sin asistencia no resultan tan illiies comu

las barandillas 1;llcraleh cortas. No ohst;lnle.

siniplifican la atencihn de los p;icientes muy

colpulentos o de aquellos que estin enyesados.

Bastidores de posicion (Foster, Stryker y

otros). Cumdo sc requiere la in~iiovilir.rcicin de

la columna vertebral se emplea una cam;l provista

de unil lona estirada sobl-e bastidore5 anteriores

y posleriores quc se pueden i-otx hobre

sus rjes longitudinales. Con lrecuencia se pucden

conseguir txblas de apoyo para los pies pam

eslos bastidores. y cs convenicnte usarlas. La

supc~l'icie del angoslo iiiarco n~erlilico clue sosticne

la lona puede acolcliarse en forma sillisl'actnria

con espuma de goma de 2.5 ern recubiertn

pol- pl(lstico. La espumal de gonla parn la

seccihn del tronco de la unidad pan decilhito

ventral debe ser m6s amplia que el tnarco metilico

para proteger lo5 hombros cle la presi6n

cuando los brazos dcl p;~ciente eslil~ dirigidos

liacia abiijo para comer o leer. La espuma de

goma de la 5ecciCln para la cxtrcmidad inferior

en la unidad para decilhito ventral debe ser ligcmnimite

mis lalga que el marco de la lona

pala procegcr la parle frontal de los tobillos del

pxienlc. Las pieras de espuma de goma de la

seccihn para decilbilo dorsal deben recubrir la

lona para protegel- 1;1 rona sacra del pxcientc

cuando se eniplee la chata. Se dispone de apo-

yab~ms para colocar en posici6n las chlreiiiidades

supel-ioros del paciente cuitdriplejic~x

Bastidores rotatorios con propulsibn elktrica.

Se pueden cmpleilr baslidores con prw

pulsii,n electrica que i-otan sobre \us ejes men(>res

como sustitutos de los bastidores con lona )

de Ins cmas verticales. Perniiten una posici611

mds c6mod;l y lo5 cambios de posicion pucden

ser eiectundos por ci paciente o por un rolii

micmbro del equipo de alenci61i poi- medio de

un conlrol remoto. Sin emb d100. -, SLI eosto ch

elevado y debido a su complejidad cstili nific

expuestos a fillas mecinicas.

Camas verticales. Se considera que Ins c : ~

mas que perrniten llcvar a1 pacientr a unn pocici6n

\,crtical. sea por medio dc un co~i~rol e1i.c-

trico u mani~rl. contl-ibuyen a In reduccihn dc I:I

osteoporosis y de 10s cilculos renalcs. al mnntenimiento

del tono vascular (lo que evita la liipolensi6n

postural). a 12 preservacihn del bucn cslado

anilnico y a la variaci6n de lo\ npoyos dcI

pcso, divimdo la prcsi6n en otrah zoi~;rs. L:i lii-

polensi6n postur;d caus;~da~ por la acumulnciiin

dc sangre 211 las ve~ias esplic~iicas y cn las de la'.

extrcmidades inferiores se previene en pxle pol

el enipleo de vendn~~es de Esculteto o envolvii.w

do las piernas con vendas eldsticas de I5 cni. 1.3

persona encargnda de la i1lenci6n del pncienlc

debe controlar su presihn sanguinea a inter\,alo\

frecuemes. Ningun pacientc debe perm:unecer

sin atencihn rnientms se encuentra en posicidn

vertical. Muclios pacientes no puedcn alcanmr

la posici6n vcrlical la primela vez que sc los co-


Fumw ilc 1.i wpcificli'

clc lit cwemidiiil

+ ga\editd = cunllitclums to ilchiiin ili. m VC~IIV.~~,

n~is~nhrw ~upel-i~,rc\ 21) 1igi.r.k ;ib

I) catlc~a dwch I~CI lpi)\ici(iii de fig. 21-lil

dci rohilln y rlcl pic + ,rn Un cil~nihu pwi~ CI 11.ocdn1~1 y lithli~ tic ,lp~>t,

lhew tie Ik ewemi-

Co11figo~~i6n

vcdxl = ro1:tc1611

loca en una c:um vertical. Una rutina que resuita

ctil es la de comenmr durantc 30 minutos n

30". Cuando ehto sc tolew bien. aument:~~ entre

5 a 10". Unn ver que el paciente alcanza los 80

se eliminan en fol-ma progresiva los vendajes.

Pequenos accesorios de posicion. La mayoria

de los pacienkes cuadriplijicos nccesital-rin 2

cilindros para el trocintcr. 2 para los hombros.

3 para las manos, 2 almohndas pequefias. 6 almohadas

grandes. tiras de lona de 15 cm de ancho,

y si se presenta espasticidail en abduccih

de la extremidad inferior. una tira de lonil de I5

cm de ancho forr~da con cuero suave. La aplicaci6n

de estos accesorios se describe 1n6s adelante

en este capitulo.

El programa postural

Las instrucciones respecto de la posici6n y los

esquemas de carnhio de position e basan en las

necesidades individuales de los pacientes: sin

embargo, es posible hacer ciertas generalizaciones

acerca de la mayori:~ de las discapacid:~dcs

que estan asociadas con debilidad muscular o deformidad

de las a~ticulnciones. En algunas instituciones

que atienden a u~i gran numero de disca-

Pacitados cr6nicos, se ha considerado apropiado

establecer un grupo de procedimientos posturales

Para casos de hemiplejia, cuadl-iplcjia y pnmple-

Jla. Por consiguiente. la orden del medico puede

especificar variaciones de los procedimientos

Postumles de rutina, posturas que se deben evitar

Y mas que hay que mantener inmovilizadas. Las

Posturas se prescriben para superar ciertas fuerzas

naturales y patologicas, para proporcionar una

"*dad de posiciones :~niculares para el mante-

nimiento del recorrido del movimiento a~ticular y

Para Colocar la extremidad en una posici6n mas

funciond (cuadm 2 1-1 ).

Extremidades inferiores. Los pies he cob

can con la superficie plantar apoyada con Firmcra

contra la tnbla de apoyo. Se evita el contacto

con la parte posterior del la1611 ubicindolo

en el espacio formado por bloques ile 10 ern de

espesor colocados entre el colch6n y la tnbla de

apoyo para los pies. Las piernas se colocan en

una posici6n neutra con Ins puntas de los pies

orientadas h;icia el techo (fig. 21-41. Esta posici6n

se nrantiene medi;urk cl apoyo de los pies

contra el soporte y con on rollo de tela ubicado

debajo dcl trocdnter nrayol- (cilindro del Nocinterj.

La rodilln y las caderas se colocan en exlen-

si6n (fig. 21-51, Tal vez el elemento ~mis critico

del prograrna postural p:~ra la extrcmidad infcrior

sea la prevenci6n de las contmcturas en

flexi6n de la cadel-a y de la rodilla. Las contractusas

en tlexi61r de la cadera cunndo existe

una debilidad de Ins extremidndes inferiores

son los principales impedimentos pal-a la urnbulacion

en 10s paciente con hemiplejia y paraplejia

y en las arnputaciones por arriba de la rodilla.

La estabilidad de las articulacioncs de la

rodilla y de la cadera en la Ease de equilibria de

pie requicre una extension completn, de manera

quc las fuerzas de gravedad se ejerzan contra

10s li_pamentos y contra la configuraci6n nor-

mal de la articul;~cion, en lugar de ~~tilizar la

fuerza niuscular.

Extremidades superiores. Las enfernreras

deben tomar precauciones para buscar ma posicion

denlro del arco de movimiento que no

provoque dolor ni ofrezca resistencia. Sin embargo,

la espasticidad debe difcrencinrsc de

otras formas de resistencia al movimiento articular.


\.-

Fig. 21-6. Puesta en posicion de as extremidades superiores, posicion 1

Fig. 21-7. Puesta en posic~on de las extremldades superores posicion 2

..--'

Fig. 21-8. Puesta en posicion de ias extremidades superiores. posicion 3


KKLISE\I 1 MEDICINA F~SICA Y KEHARIL.ITAC~~)N

Fig. 21-9. Puesta en posicion de a muneca y de la mano, posici6r 1

Fig. 21-10. Cilindro de mano para ser usado en la puesta en posicion de la muReca y de la mano.

Fig. 21-11. Ferua para la palma de la mano para ser empleada en la puesta en posicion de la muiieca y la

mana, posicion 2.

grnr una astrodesis dc las articulnciunes del pulgar

y dc las arliculncioncs inierfirliingicas para loniiar

La posicion de c1eciiOito i~teral

Los pacientes licmiplejicos se encuentran

niis comodos cuando yacen sobre el lado no

;~lccl;~do. Los par;iplijicos y los cuadript+os

dcben ser colocados sobre cualquiera de los lados.

cuando lo puedan tolerar. La pierna que

esti por encima se ubica en un;~ posicion flexionada

en la cadcra y en la rodilla. Por medio

cle almoliadas se evita el contacto con la pierna

clue estB por clebajo. El brazo iiiterno (inferior)

se coloca en rotacivn latcral y extension parcial.

El bsaro cxtcrno (superior) se mnntiene

alejado del t6rilx del paciente (fig. 21-12),

L,I posicron de der~;bito ventral

Cuando el estado pulmonar. cardieco y esquel6tico

lo pcrmite. se indica la position cle

dcciibito ventral. Muclios pacicntes no la tolcran

bien al principio. Es niuy vcntpjosa para cl

manteniniicnlo de la extension complct;~ de las

caderas y pan aliviar la presi6n sobre ias eminellcias

oseas posteriores que con tanta l'recuencia

son los sitios donde se proclucen las

lilcesas par decubito. Esta posicion taiiihi6n

presenta sus puntos vulnerables. como la pie1

que recubre el estern6n. las crestu iliacay. I:!

r6tula y el dorso del pie. Estas ireas dcben ser

inspeccionaclas con frecuencia. Cumdo la pl-csibn

provoca isquemia focal se puede usar rspuns

de goma por encima y por debajo dc 10s

puntos de contacto. Las l'ibras simericas o la

hadana rambien resultan adecu;ldas p;m pn~tczer

las eminencia oseas. No se deben eniplei~s

dispositivos pequefios en forma de am, puesto

quc inhiben la circulaci6n en las ireas isqu6-

micas.

La posici6n dc declibiro ventral (fig. 2 1- 13)

es si~iipleniente una postura con una burnil idncacih

con las cnrle~ls y 13s rodillas extcndidas.

No se debe pennitir que las punras de 10s


Fig. 21-12. Postura de deciibito lateral

pies esten en conlacto con la tabla de apoyo. Se

pueden elevar ligel-amente los pies colocando

un cilindl-o para el t1-0~61iter debiljc de la paric

anterior del tobillo.

El braro se coloca en ligel-a nbducciiin. con

el codo cxtendido y la muiieca extendidn y

supinada. La ilexicin de los dedos y la extensi6n

de la muiieca se logran por medio de un

cilindro para mano 1.0s cilindros palm hombras

se colocan n lo li~lpo p r debajo dc cada

hombro.

Frecuencia del cambio cle posicion

El cambio de posiciiin dsl pacientc c;vln 2 110-

us constituye en penernl una rulina s;llisfi~ctori~~

para seguir Iiasta que se detrrminc la senribilidad

de la piel y 1:1 tolerancia ;I las posicioncs.

Puede ser nccesnrio disminoir el tiempo ile permanencia

cn cie~-li~r posiciones. o se pucde encontrar

quc es pmihlc prolo~i,.ar 1;1 pcrmane~icia

en otras :I 2 1iol.a~ y medin o 3 Iiorxs. En generill

es mcjor destinar 10s periodos dc posici6n mis

Fig. 21-13. Decljbito ventral


prolong;tda para las horas nocturnas, disminuyendo

dc esta manera la frecuencia de los movimientos

durante la noche, lo que perniite quc el

paciente duerma de manera 1116s salisfactoria.

Durante el diu seri necesario elecluar un numero

mayor de cambios de posicih para colocar al

pcienle en las posturas necesarias para realirar

sus actividades diarias. Se estimular:l al equipo

dc cnfermeras para que establezca on esquema

definido de manera que el paciente se encuenlre

en la postura adecuadn pare el desempeiio de sus

actividades (par ejemplo. en decubiro dorsal p;lr~

,I a t~s~oterapia).

..:

El medico debe controlar con frecuencia In

piel de las zonas vulnerables para asegurarse de

quc no he est6n produciendo ulceras por declibito

y para enfiltirar fl-elite al equipo la importancia

de un esquema de ca~ilbios de pasicion

adecuado. El ineremento de actividades pam las

que se usan diversos dispositivos debe alertar

sobre la posibilidad de nuevas &as de ulceraci6n

isqu6mica. Se debe vipilal- con atencion la

aparicion de isquemia en la piel de la rolia de

lxs tuberodades isquiiiticas en el paciente que

pasa gran pnrte de st1 tielnpo en ona silla de

ruedas.

REFERENCIAS

i. Hicks, U., Sca~lisi. S.. Woorly, F., and Shnpl, 11..

Increasing upprr extremity iunctim An, I. KLI,,.,

114:W-73, 1964.

4. Hinhhrlg, G, Lewis, L., dncl rhomas. D.: Rrh.iI~ililalion:

A Maw21 tor the Care oi he Disd,leil .11ni1

'I.

IMcalion No. 5% US. Government Printing Ottice,

Wasl,~n#on, DC 20201, 1960.

Svetdlik. S. 5, anrl Chantraine, A : A \lmngy cu,~

lhioi~ over lbvoersensitive , ,

arras oi thr skin lu i ~ , ~

rirasr tl>~rh,ld to pain .Arch . Phys . MK .. 45 :

430-432, 1964.


22 Traslados: metodo,

equip0 y preparaci6n

PAUL M. ELLWOOD (h.)

Un trahlado es on pati611 de ~novi~nientos por

el cual el paciente se inueve cle ima superficie a

otra. E~te capitulo se limila a la discusi6n de

10s traslados lincia 13 silla de ruedin y desdc

ella. debido ;I quc son los tipns dc tl-nslados

mas temprilnos y los m6s comuncs para el paciente

con discapacidocl neuroiii~~scular. Lo5 ingredients~

para 1111 tl-aslirdo 5egu1-o y eficiente

son una combinaci6n de capacidade\ risicas y

de percepcinn. un cquipo i~propi;ido y ICcnicas

que se adaplen a ];IS capacidadcs dcl pacientc.

Para todos los ti-aslados se requieren superficies

firn~es y estables pw-a que el pi~ciente he

mueva hacia ellas y desde ellah. Tambidn es

necesario clue el pacienle pohea 1;1 c;~pacidad de

aprender Iiahilidirdcs molol-as.

Traslados asistidos

En este capitulo no rnostra~rmos Ias l6cnicas

de traslados asistidos. Sin embargo. dul.ante

las primeras etapas del aprendizaje puede

ser necesaria la ayuda de otra persona co~llo

apoyo fisico o como refuerzo de la cnscfianza,

0 de manera permanente en los pacientes con

discapacidacles m6s grave\. En un traslado

asistido. se ernplean l;rs mismas licnicas gene-

Uks, con la nyuda neceswia para compensnr

las incapacidadcs dcl pacicntc. El apoyo quc

PrOporciona sobi-c la cintul-a un cinto~~k para

traslado asegul-;~ un buen asimiento del paciente

sin restringir el enipleo de sus brazos ([.is.

22-1).

Traslados de pie

Necesidades fisicas. Pam el iraslado de pie

sin asistellcia sr I-equiere poseer un hucn cquilibrio

sentado sin hipotensi6n postural: la capa-

cidud pan mantencr la cadera y la rodilla en

t~na posiic6n de extensilin por medio de la colltfiicci6n

moscular voluntaria. de sopones lurgospa~~las

piernas o de espaslicidird extensora:

depresoreh y aductores de liombros relaliva-

Insilts luertes asi como flcxorcs y cxtcnsorcs

de codo. y prcfcrcntcmcntc el funcionamiento

dc I;! mufieca y de la mano de un laclo.

Preparaciun del paciente para los traslados

cle pie. La\ actividadeh iltileh pan preparin

los tmslnclos de pie 5011: senlarse sobre el bode

cle la cam2 sin realimr un isaslado: use dial-io

de la cama vertical scguido pqr una permanencia

dc pic cn ins barras paralelas y la adquisici6n

dc liahilidad en el bloqueo de la rodilla:

c.iercicio\ propra~ni~dos pal-n ibrtalecer lox extensores

de la cadera y de 13 rodilla. lo\ depre-

$01-es y aductores del hombro y 10s extensom

clel codo y de la mufieca del iado noniial. y Ira-

b;!io sobrr colchoncl;~\ y actividades cn la cama

pax mejol-ar la capacidad pass el giro. el

equilibrio y el dcsplammicnto del peso.

Ensenanza de 10s traslados. El proceso de

cnscfian~a del paciente para que realice un traslado

con nsiste~lcia \e inicia tan pronto como 6ste

es capaz de mirnlener el equilibrio cn la posici6n

senl;~dn. A los pacientes se les dehe ensefiar

cn sccucncias cortns y deheh clominal- cada (paso

antes de proseguir con el siguiente. Aun lo

pacicntes sin lengunje verbal pueden aprender el

tl-asludo por repetition y demoslracion. Los de-

fectos visualrs percep~ivo-mo~ores pocdcn impedir

el aprendizqjc motor.

Tecnica. La m;tyorin de los tl-aslados se rcalimn

hacia el lado normal o 1116s fuerte. sea

cu;d fucrc la causn de In discapacidxl. En cslc

tcxto empleilmos como ejelnplo a un pacicnlc

hemipl6jico. pero los principios que se establccen

pueden aplicarse a cunlquier paciente qile


Fig. 22-1. Ernpleando un cinturOn colacad0

alrededor de la clntura de la pa^

clente la enferrnera a ayuda en el trasla~

do a la posicion de pie.

pueda lograr una posicion de pie estable durante

el curso del traslado.

Traslado de la carna a la silla

de ruedas

Equipo. El etpipo necesario incluye una cama

estable de aproxi~i~adamente la misma altura

que la silla de ruedas (una barandilla corta

adosado a la cabecera de la cum es optativa) y liasta alcanzar la posici6n sentada (fig. 22-5).

una silla de ruedas con frenos y estribos movi- p, .II,I., realizal- este movimiento se hace un l~so

les. Para el paciente hemipl6;ico se debe quitar completo de la gravedad y del impulso. redel

estriho del lado normal.

zando estos movimientos en un solo tiempo.

Disposicion. Se coloca la silla de ruedas so- Luego la paciente descruza sus pies y los apoyn

bre el kdo normal del paciente: se la ubica lige- con firmera sobre el suelo para mantener el

ramente inclineda hacia Ins pies de la cama pa- equilibrio.

]-a el traslado desde la calm (fig. 22-2) y hacia Pasaje a la posicinn de pie y finalizacih~

la cabecel-n para el lraslado haci;~ la cama. El del traslado. Desde su posici6n de sentada cn

estriho adyacente a la cam qe quita o se lo dey- el borde de la carna, la paciente bloquca los firplara

hacia un lado.

nos a embos lados de la silla de roedas. iijnndo

Pasaje a la posicion de sentado. La p IILICII- .'

te inicia la secuencia yaciendo en el centro

de In clmm. Con su mano normal toma su braro

comprometido a la altura de la mulieca y coloca

el antebrazo cruzado sobre su abdomen (fie.

~-

22-71.

Luego coloca su pie no~mal deba~o dc la 1.0-

dilla de su piema comprometida y deslira 511

pic hacia abx~o hasta el tobillo. Luego ilexiona

parcialmcnte y eleva su piema afectada con su

pie y pierna nonnales. Manteniendo la mism:~

posicion de soporte del pie. se toma cle la bilrandilla

con so mano normal y, girando la5

piernas sobre so lado norm;tl. se vuelve sohre

su costado (fig. 22-4).

Luego. a ~medida que mueve sus piemah sobre

el borde de la cama, se aferra a la barandilla

lateral. ejerce tr;scibn sobre ella y se balancea

primero el freno posterior. Inclinnndo el lronco

hacia adelante y al mismo tiempo empuja~ido

hacia abajo con su mano y pie normalcs. se

mueve hacia ndelante liacia el borde de la cnma.

Luego flexiona su rodilla normal m:ls dc

9O" y mueve su pie nonnal ligeramcnte dell$\

del pie comprometido, de manera que quede li-

hre para girar. Asiindose de la bal-andilla (o del

~nedio del apoydxazos mis alejado de la sill:l


Fig. 22-2. Poscon de la s a de ruedas para el traslado desde la cama a la poscon de pe

de ruedas si el equilibrio no es bueno) la paciente

se encuentm ahora en una posicilin adecuada

para incolporarse (fig. 22-61,

Mueve su ironco liilcia adelante. se impulsa

con el brazo normal y cargando la mayor partc

cle su peso sobre la pierna normal alcanza la

posicion de pie (fig. 22-7).

Mueve su mano hacia la mitad del brazo

m& ;~lc.i;~do de la sill;^ dr rucdas y gira soble

SLIS pies, coloc6ndose en posicih de sen-

22-3. La paciente mueve el brazo comprometdo preparandose para llegar a la posicion de sentada


Fig. 22-4. Mueve ei pie y la pierna afectados, se toma de la barandla lateral y gira sobre su lado normal

Fig. 22-5. Se balancea hasta la posicion de sentada.


Fig. 22-6. Sujetandose de la barandllla lateral ia paciente se prepara para ponerse de pie

tarse (fig. 22-8). DespuCs de sentarse en la

silla, se acomoda en esta posicion, destruba

10s frenos, levanta st1 pie cornprometido del

piso con el pie normal y separa In sille de rue-

das de la cama. Finalmente. colocn los cslribos

en posicih y elevando su piel-nn afectnda

con la mano normal coloca el pie sobre el

ertribo.

Fig. 22-7. La paciente alcanza la posician de pie.


Fig. 22-8. Sujetandose del braro mas aejado de a silla de ruedas, gira y se prepara para sentarse.

Traslado de oie dr I,? silla de wedz cera de la cama (I?. 22-9). Debpuis de trahar

Nuevalnente el tra\l;ido he ienlizn liacia 21 I:ido

normal. La \ilia de l-i~edas etifrenta lii cabe-

.

los irenos y sacal- cl pic iil'ectado del estribo. la

paciente desplam el cstl-ibo liacia im lado. Inclin.indose

Iixia adelante y einpujai~do hacia

abqio. sc mueve haciii adelante en direccidn ol

Fig. 22-9. Posicion de la silla de ruedas para el traslado de la s a a la cama con la posicion de pe.


Fig. 22-10. El asiento elevado de un ~nodoro adosado

a1 ariefacto normal facila el traslado.

bode dc 1;1 silla ilc ruedah li;lsta quc sus pies se

encuentren dehajo de ella y el pie nornml ubicado

lisel-anleiitr detl-6b del pie afectado. Apoyandox

sob1-e el b12zo de la illa de rueilas (o

sohre la barandilia lalerali. mueve el ironco hacia

adelante y soporiirnilo su l~cso sobrc I;I picrna

y el brazo normilles. llega a I;I posicidn de

pie. Unn vez de pie y erguida. mueve su inano

hacia la bir~indilla lateral y gira sobre sub pie\.

coloci~~dose en la posici6n de wilarse sobre la

carna. Ya senti& sobl-e el bode de la carnil,

aleja la sills dc ruedas dc modo quc pucdn halancear

sus piernas para suhirlas n la cam y

acosvarse.

Traslado de pie clescle la silla de riied~s

a1 inodoro

Un rcquisito indispensable par8 quc el paciente

pueda trosl:idnrse sin ;ryud;l al inodnro es

que sea cqnz de ilianejar st1 rop&

Equipu. Preferentemenle se debe colocnr un

asienlo de inodoio a 50 cm dcl piso. Los xien-

10s elcvados quc sc pucdcn adosnr dc mancra

segura sobrc la tam del inodorn sc IJLITLICI~ curlseguir

en las compaiiias clue \umini\triul accesorios

a 10s lhospilale\ (fig. 7210). 1.a colocaci61i

de ona bxwdilla de sodn 211 general de-

Pende dc la posiciSn del inodoro en relacidn

con Ins parcdes laicralcs dcl bifio. L;I harandi-

Ila debe ewl- dcl mismo iido quc las cxlrcmidades

nul-males del pacietlte cuando 6sk be ellcuen1l.o

senlado rli el inodnro. Se 13 cnloc:~ sohre

la pared en UI in,nulo de 45,' con la parre

inferior ~ ie in harm siluxia a 5 cni dctxis del

horde antel-iol- del inodoro (fi,. cr ?>-I 1 I. La 1011-

gltud de la bxra pucilc variar cntrc 30 y YO em.

Si Por alguna wzdn 1;1 harandillil nu sc pucilc

Fig. 22.11. Ubicaclon del soporte para iraslados en

Bngulo de 45O a lado del nodoro.

coincar en In pared al lado dei inodoro, se pusde

coloca~- una baranda en 5ngulo reclo su.iela

al suelo y a la pxed (rig. 22-12). Esla baranda

&be extendersc 15 cm por delnnlc del bode

anlerior tlcl iniitluro.

Dispusicion. La silla se coloca ell Bgulo con

cl 1;ldo iiormal del paciente ildyncente al inodoro.

Procedimiento de traslado. Dcsputs de

irbegurar 10s frenos y s:uar el pie del estriho. 21

pacienlc desplaza el estribo llacia un lado (en

cs~c mornento se pueden aflojar la.; ropas). Elnpu.iando

sobre el bmzo de la silla de ruedas con

Fig. 22-12. Ubicaclon del soporte en angulo de 90°

a ado de nodoro.


Fig. 22-13. La paciente ha trabado 10s frenos

de su silla de ruedas. aparta os estribos y se

desplaza hacia el borde de la silla.

su hraro normal sc dcslira hacia xlelante cn la

silk se inclinn hacia ndclantc (fig. 22-13). soportando

la mayor p;lrre de su peso sobre l;~

pierna noniial, y se levanta de la silla. La Iliayor

parte de st1 capacidad de elevacilin provendr:l

de la pierna normal. Una vez p;~rada. emplea

In hnrandilla para manlener el equilibrio y

girn sobre sus pies hasta quc sc cncucntl-8 parada

frente nl inudoro (fig. 22-14), Baja sus rows

y se sienta en el inodoro.

p. dr,r . t~~rslailarse .' desde el inodoro u la dla de

ruednh I-evierte el procedimiento.

La entnda y salida de la baiiera puede resutar

uno de 10s procedimientos mbs peligrosos

para el paciente por lo que siempre se lo debe

supervisar. A diferencia de la mayoria de los

deniis traslndos que sc deben realirar hacia cl

lado normal del paciente. el tmslado a la bnfiel-a

puede ser efectundo hacia cualquiera de los ladoh,

el que a1 paciente le resulte m5s i;icil.

Disposicih. AI lado de la haiiera se debe

colocar u!ia silla de madera firtile y otn dentro

dc clla. Estas se e~nplean hasta que pacientc

nclquiere suficiente luerza y confianra en su

capacidxi para trasladarsc a un banquito de 25

o de 15 cni de altura colocado dentro de la baficra

o al piso de la bafiera. L;ls patns de la silla

colocada dentro de la barisla deben acortarss

dc tal manelm clue los nsienros de irmhas sillax

tengan la misliia altura que el horde dc la b;lfiel-a.

Reptones de fonia colocados en las patas

de las silla prolegen la bafiel-a e impidell ~ L I

deslizamiento. Una manguera de e~ijuague sc

ndosa 31 grih. Adcmis de la alhmbrilla ile h;~fio

sc cmplcan cintns de seguridad auio;dIiesi-

vas. La alfo~iibrilla de bafio recuhrc la supel-licis

rugrosa de la cinla. lo quc impide que he

ileslice.

Tecnica de traslado. Empuj;undo lincia ahtijo

sobre el asiento de la silla con su mano normal

y sobre el suelo con u pierna normal. la

paciente se mueve hacia el horde dc la silla y

sobre el borde de la bafiera. Entonces. con XI

mano normal tonla su pierna afectada y la introduce

en la bafiera (fig. 22- 15).

Nuevamente empujnndo con u bram y picrna

normalcs liaciu ahajo y empleando la baranda

adosada n la pared como punto dc apoyo sr

cleslim sobre la silla colocada cn la bafiel-;I (fig.

22-16), Entonces llevir su picmn nol-mnl clcnlro

de la baiiera.

Traslados en posicion de sentado

Existen 3 tipos bisicos de traslados cn posici6n

de senmdo: un tmslado de desliramisnto

lateral que requiere el empleo de onn t;~hla CIL.


Fig. 22-14. Se apoya sabre el brazo de su slla

de ruedas y se sujeta del soporte sobre

la pared para sostenerse mientras gira y se

sienta.

22-15. La paciente coioca su pie cornpro

metido dentro de la bariera.


Fig. 22-16. Utilizando corno apoyo el soporte

en a pared. se desliza hacia la s~lla dentro de

la banera. Luego mueve su plerna normal

dentio de la banera.

1 deslizaniienlo coma puente para cuhrir el espacio

entre las 2 superficiss: un ti-aslado por deslizatiiiento

untcroposlerior y un trnslado lateral

sin tabla de dcslizaniiento.

En los traslados en posicihn de senrado que

se describen en esta secci6n se emplean colno

cjcmplo pacientes pnraplejicos. Lns thnicas de

traslado se aplicm sin modificaciones a pncicntes

con otras discapacidades en las extrernidades

interiores (p, ej., amputados dobles). Cuando

se presenta debilidad de la cxtreniidad superior,

puede ser necesaria la ayuda de otra pcrsona

para realizar el traslado. El tipo de traslado

empleado depende de la capacidad del pnciente

y de la situaci6n especifica.

Preparacicin del paciente para trasladus

en posiciun de sentado. Las siguienles actividades

tienen importancia en la PI-eparaci6n para

10s traslados por deslizamiento y balanceo: cmpleo

diario de la cama vertical, hastn alcanzar la

capacided de niantenerse a 80" sin hipotensihn

postural: entrcnaniiento para alcanzar unu posi-

I

ci6n de sentado sobre el borde de la cama sin

I

efecluar un traslado (cl entrenamienlo en el

I

traslado se inicin cuando el pacientc puede

mantcner el equilibrio ez; v(~ici6n de sentado);

ejercicios progresi.ii~? ,ie resistencia preparados

para fortalewr- los depresores y aductol-es dcl

hombro. Ilexores y extensores del codo y extensores

y tlexores de la mufieca; trabajo inten-

so en la colchonetn en la posiciiin de sentxio

prolongada para niejolnr la capacidad para sirar

y mantener el equilibrio y para elevnr las caderas.

v cstiramicnlo dc 10s icndoncs dc la cadcra.

trahado del codo

Traslado de la cama a la silla de I-uedas:

fraslado lateral emplearido m a tabla

de desliz,iniie~ito

Requerimientos fisicus. Se necesita conlai

con un buen equilibrio en posicihn de senrado )

hl-azos con fuel-za suficientc paw char la.; cadel-as

de la cama (dcpresores y aductorcs ilel

codo y extensores de la mufiecn fuertes). Estc

traslado rarn vez se log1-;I sin ayuda cunndo

existen lesiones por encima de la siptimu virtcbra

cervical. Muy pocos cuadripl

lesiones en los sefmentos correspoiidientcs

a la quinta y sexta ccrvical y cuyob 16

ceps son d6bilcs. son capaces de controlar lo.

codos en hiperextensi6n lo suficienternentc

bien corno parn lograr un traslado en una rubln

de deslizamiento sin asistencia.

Equipo. Se necesita una cam:) estable de 11113

altura aproximada a la del asiento de la dla de

rucdas; una silla de ruedas equip;lda con frenos.

estribos dcslizables y quc se pueda~i hcpari~r


Fig. 22-17. Posicion de a silla de

ruedas y de a tabla de desliza~

mienlo para un traslado por desll~

zamiento lateral.

inual - w. e lor auowbrazos, .

Y una tabla de deslizamiento.

~.

Disoosicinn. Se coloca la silla dc ruedns cerca

de la cnmn enfrentiuido la cahecel-a o los

pies de la cam3 en un pequefio Jngulo. Aqui

tambiin se aplica el principio del rraslado sobre

el lado mis i'uerte. Se quiln el apoyabrazoh del

lado cercano a la cama y se lo cuclga en cl rcspaldo

de la silla. Despues que el paciente se ha

sentado. se coloca la rabla de deslizamiento entre

la silla y 111 cama (fig. 22-17),

Logro de la posicion cle sentado. Los paraplijicos

durante las primeras etapas del enlrena-

miento y algu~ios cuadriplijicos alcanran la posicioneh

sentada de lma 111811C~8 siiiiilar i~ lo~

hemiplijicos:

es decir, despuis que el paciente

rueda sobre un lado. se lleva la pierna por si

mismo o con ayuda hobre el costado de la cama.

Pam los pacientes m6s avanrados. en particular

aquellos con buen equilibria en la posici61i hentdda

y tendones de 10s milsculos isquiotibi;lleh

flojos, se pilede emplear el procedimiento siguiente

para llegar a una posici6n sentada.

El paciente eleva su cabeza y la inclina liucia

adelante, luego coloca las manos sobre la cam

a 10s lados de sus cadcras. con las palmas liacia

abajo y los hombros flexionadus. Al ht~cer prcsi6n

hacia abajo sobre sus antebl-azos lev;~nta

1% hombros y en forma gradual deslira los antebrazos

hacia atris (fig 22- 18).

Transmite el peso de su cuerpo sobre el antebra20

derecho y tlexiona su cabeza hacia In demha

mientras en fornia ripida endereza el cod~

izquierdo (fig. 22- 19).

Para alcanzar la posici6n sent:lda cr~uicin.

debe hacer .'caminar '. sus manos liacia adelan-

le. h ma a la \,cr, Iiasta quc SII trn~ico c111cdc illclinado

liacia adelante. Dehc rnantcner In cabc-

~a y lo\ hombros lige~nmente ndelnntados pan

guardar el equilibria y nn caer liacin atrk (22-

20).

Ahora realiza movimientos latel~lles y anteropostcriorcs

cmplcando sus cxtremid~li~ <

para lincer presi6n contra la cama y a\:

elevar las cadern5 de esta. ~iiovii!ndose en la direcci6n

deseadn mientras sus cmlel-nh estin levantadas.

Emplea sus pufios mih que lar p;lllnas

de las manos para agregar nltul-a.

Traslado a la silla. El p:uientc llega a la posici6n

sentada sobre el costado de la cama moviendo

sus piernas con Ins manos. Se desplwa

hncia el bode de la cania. colocJndose de till

manew que sus rodillas se encuenrren alqjadah

de la silla de ruedas y sus cadera5 en direcciirl~

a esta (fig. 22-21). A medida que gira debe ir

+justando sub pies con Ins manos pxa colocarlos

dirccamente debajjo de ella.

Sc inclina sobre su mtebra~o derecho levantando

su nalg;~ irquierda de la cam lo suficie~i-

re comn paw coloc;~r uno dc li~s terminales de

la tabla de desliramiento clebajo de ella (rig.

22-22), Dos de Ins ingulos de la tabla dcbcn

cbtirr npoyados sobre el asiento dc la silla de

ruecia\. de lo contrcu.io la tnhla se puecle deslirar

o quebral-.

Usando sus cxtrcmiclades supel-ioi-es para

mantcncr el cquilihrio y para lo5 movimiento\.

con cuidado se desplaza en fornia laleral a lo

I;~rgo de la tabla de deslimmienlo liacia la silla

de ruedas (fig. 22-23). Luegc se inclina sobrc

su antebmzo izquierdo par;l levimtar las nalgas

dc la labla y rctirar la tabla de desliramiento.


560 KRllSEN / MEDICINA F~SICA Y REHAEIILI'IACI(~~.~)N

'\

Fig. 22-18.

Fig. 22-19. Fig. 22-20.

Fig. 22-19. La paclente endereza sus codos. uno despues del otro

Luego vuelve n colocnr el ;~poyabrazos en la Ecpil~o. Se necesira una caliia clue pueh chsilla

de suedas y desplaza lor eslribos ;I su posi- tar i1iiii6vil y F!jii a una altul-a nproxi~~iadai~le~ll

ci6n. DespuPs de colocnr su pic i~quicrdo sobre i:d n lade la silla dc rucdns.

el eslribo. destmba los freiios y se aleja de la Disposici611. hills de suedas se ircna y hc

cama Para terminal- coloca el estribo ilerecho

en SLI ILI~S y el pic sobre el. Una vez que el pa-

10 COIOC~ con el lrc~ite del ;i\ie~~lo dircclamc~~lc

contl-a la cama v los estsiboh cIcs~l;lzados a lo\

cicnte sc ha Iiahiiuado al LISO de la tabla de dcslirnmiento.

p~~ede ses c;ip;v de aprencler :I t r ; ~

ladarhe sin ella. El ~iiovi~iiieiiio snlonces dcbcria

realizaslo co~i suh rx~re~iiidncles superioscs los lio~iihros ligeralnentc incli~iado\ hacia ailepara

empujar 1as cadem 3 travis tlc disti~iicii~s I;~ntc 1x1s~ III~III~W~ el cquilibrio y evilar la c:iicort;ls

en lugas dc dcsliml-las.

d, .I 11, .KI,I .. miis. IVli~cvc SLIS piernas liacia el c

lado de la c;lma alqj(lnc1ola~ de la silk1 de s~~ciI;n

4 nio\'icndc1 ma dc\pu& de la oti-a con su.; nix-

Requisitos fisicos. Este trasl;do reqoicsc ql~c

los lendones de los isquiotihiales se encuentl.cn

mir libres y uno cmitidxcl dc fucrm ligeraiiieote

mayur. en c\pcci;d en los exletisores del codo y

un mcjor cq~~ilibrio clue ]para el traslirdo laleral.

IlllS.

E~iilx~.jJndow con lo\ pufios. el paciaitc \c

desplazi~ de lado y liacia au6s. nioviendo c;irl:l

lpier~i;~ y codcm cn lorma alrernada p m acerear

sub cader;is a la silla dc ruedas (Cis. 12-25).

Cuanck, sc cilcucntra cerca dcl horde dc I:I

cnln;l. sc cxlicn~le 11;sia ;~t~.;ls. coloca sils manm


Fig. 22-21. Fig. 22-23.

Fig

Fig. 22-21. La paciente mueve sus piernas hacia el borde de a carna con ayuda de sus brazos y se desliza

hacia el borde coocendose en poscon para el traslado por deslizarniento a ia silla de ruedas.

Fig. 22-22. Apoyindose sobre su antebrazo cooca un extrerno de a tabia bajo su cuerpo.

Fig. 22-23. Se desplaza por la tabla de destzarniento hasta la silla de ruedas.

sobre la parte media dc lo\ apoyabrwos de la

sills de i-uedas y se levanla suavemenre lincia

at& hasta deposital-se en la hills (fig. 22-26),

En esta etapa de la maniobi-;I es esenciul la

fuerra de 10s extensores del codo.

Aleja la hills dc in calnn lhasta que stilo sus

talones se encuentrcn apoyaclos sobrc cl horde

de la cama. Coloca 10s frenos; luepo. cmplzando

10s apoyabrnms como soporre. se inclina a

cads lado p x volver ~ los estribos n su lugnr

(fig. 22-27) ). con cuidado colocn sus pies sohrc

cllos. vigilando que clueden en la posicicin

col-recta. Para rcgresar a In cama. sc invicrtc el

proccditnicnlo.

T~;isl,idos .I/ ii?ocIoro en posici611 de senlado

Equipo. Se recotnienda q ~ el ~ ahiento c del

inodoro se encuentre aproxim;~l;~~iientu 1 in

mislna illtura que el de In silla de ruedns. En on


Fig. 22-24. Posicion de la silla de ruedas para el traslado por deszamineto anteroposterior.

celitro ilc reliabilitacihn donde much pacien- dla de ruedas en ei cuarto dc buiio. sc purclz

tes ncccsitan un inodoro alto. el artefacto se cmplear en su lupr una simple silla de mallera

puedc instnlar a unn altura dc 50 em. Cuilndo el de re\ptildo recto con ruedecilla\ o dehlizadounico

inodoro dispo~iiblc esti a 10 cm, se re.;. siempre que cl pacienle cuentc con sul'i-

Ic purile ;~closnr 1111 asient~ elevado (vense fig. ciente cqililibrio como pam manqjar una silla

22-10), sin el soporte de los apoyahrazo\.

1)isposicion. Dependiendo del cspncio en el Tecnica de traslado. El paciente lcvanta su5

cuarto dc baiio. el paciente debc colocar la silla pies de 10s eslrihos y los coloca en el suelo. UIIII

de rucdns paralcla o en 6np1lo con respecto al dcspu& dcl otro. y aparta los strihos del !GIinoduro.

Si el cspacio no 1x1-mite el uso de la yecto. Lucgo. mueve 1;~ illa harti~ acercar YII\

Flg. 22-25. La Pacente se ernpula con sus puilos para colocarse en posicon para el traslado anteroposterior


Fig. 22-26. Apoyandose en a parte media de 10s braros de la sila de ruedas, el paciente se eieva hasta cob

carse en la silla.

rodillas lo mJs posible al inodoro, ). rnha lob Tri~sl~~dos 'I /;I lmier'?

frenos de la silla de ruedas (fig. 22-28].

Desliza sus cadems linstn clue queda scntado Pir~niif(.i(in: Cumdo t.1 paciente iin perdido

de lado sobre In silla y iiiueve sus piernas dc la scnsihildad nl dolor y ;I la temperatul-:~. es

manera que sus rodillas se aleje~i del inodoro nccesario controlar I;I tcmpel-aturil del qua.

(fig. 22-29). Destraba los fierenos y mueve la si-

I h tan cerca como sea ~osible del inodoro.

Luezo vuelve n colocar los t'rcnos (fig. 20-301.

Este moviniiento final de la silla dc rucdas cs

funda~nenral para Iog~-il~r iui buen tl-aslado: clirnina

el espacio enrre la silla de rucdas y el

asiento del inodoro. por lo tanto reduce la distancia

que el pacicntc debc atravesar. En eslc

punto, mientrns todavia ticne el apoyo de lo.;

braros de la silln de ruedas. el pcienle afloia

SUs pantalones e inclinindose de un lado liocia

el otro lo.; va deslizando de manera gradual

par debajo de sus nalp hasta la mitad dcl

rnus~o.

Luego relisa el npoyabl-n~os de la silla. de

manera que quede al ;~lcancc de la mano. Cob

ca una mano sobre el li~do opuesto del asiento

del inodoro y la otra obre el asicnto de la silla

de ruedas. Ernplea sus entremid;dcs superiore~

Para elevar sus caderas y ubicarlns sobre el inodoro

(fig. - 22-31 ).

heden ser neccsxios vaiios movimicnlos

Para conlpletar el tl-aslado. Cuando el proccdimiento

del traslado sc ha coniuletado el ~acicn-


-

Fia. 22-28. Fin. 22-29.

d

Fig. 22-30.

Fig. 22-31

Fig. 22-28. Para el traslado laterai a inodoro el paclente desplaza 10s estribos haca un lado. adelanta la slia

hasta que sus rodilias esten cerca de inodoro, y coloca 10s frenos.

Fig. 22-29. El paciente se mueve hasta quedar sentado en forma transversal en la silla de ruedas.

Fig. 22-30. Deslraba 10s frenos y rnueve la slia de ruedas tan cerca corn0 sea posible del inodoro Entonces

vueve a colocar 10s frenos.

Fig. 22-31. Quitando el apoyabrazos y colocando una mano sobre el lado opuesto del asiento del inodoro el

paciente se eleva y se ubica por si mlsrno sobre el asiento.

Equipo y disposici6n. Vease traslxlo a 1;r

htfiera en In pigina 556.

Tecnica de trasladu. El pacientc se traslada

de la silla de ruedas a una silla comun situada

cerca de la bdliern. Luefo endercra lus rodillas

y dirige sus pies hncia el exrremo de la baliera

de manera que bus picrims sc moversn hacia

adelanre a me did;^ q ~ va ~ descendiendo c

hacin la

baiiern. Esto es esencinl para lograr un trnslado

eficientc y sefuro. El pacicnte coloca sub manos

sobre el asicnto de la silla y sohre la bill-anda

de qmyo. En oct~sioncs se puede usnr el borde

de la hafiel-a en lugar de la barandil de apoyo.

Mantenicndo su cabeza y la parle superior

del cucrpo hacin mlclante. introduce suavemen-

1c su cue]-po en la hafiera (fig. 22-32), La ilcxihn

pi-adual de los codos proporcionn un meior

cnlllrol.

Tr,aslarlo o% la rania a la silla rle ruerl~s:

traslarlo lateral sentado sin tabla

de dcsliramiento

Requisitos fkicos. Estc metodo de irasl;dn

sc puedc cmplear s61o paw paraplt5jicos que pi>-

\can dcprcsores y abductow de homhros c>cepcion;lllnenle

huenos nsi como un huen equlibrio.

El pxicnte debc tencr la cilpaciilad de

eleval- si~s nalg;~s de It1 cama y de moversc de la

cama a la silla de ruedas en un solo rnovimiento.

Los paraplejicos de seno m;iscuiino quc dcsarrollen

extremidatles supel-iores inuy li~crtc\

poeden hasta scr capaces de irasladarse a [liferenres

niveles con facilidad.

Disposition. Se colocn la silla dc ruedas en

un ingulo de 45" al Itldo de l;~ canxi. P;I.;I logfill

un mayor accrcamicnto de desplamn 10s erlri-


~ ~

Fig. 22-32. Despues de coocar sus pies en

la banera. haciendo us0 del soporte de mano

y del asento de la silla, el paciente se deslk

za hacia el banquto colocado dentro de la bafiera.

\

bos hacia Ins Iatel-ales. Los pacientes muy i'uertes

puetlen no necesiiar esra 1i1aniobl-a.

TOcnicas rle traslado. El pnciente sc sit6a

en posicilin de smtndo sobl-e cl lado de la c;lma.

Se vuelvc de l no do que sus rodillas se alcjen

de la silla dc rucdas y sus cadel-as esth dirigidas

hacia esta Adapts sus pielmas p x co- ~

locar sus pies directemente poi- debajo de ella.

Mueve \u mmo linsta la mitad dcl apoyahl-a~o~

mbs alejado. Empujando liacin xhajo con 511s

extre~nidades si~periol-es. sc elevn dc la caliia y

se balancea en un mlo movimiento hasla 13 si-

Ila de ruedns (fig. 22-33). Gil-;~ el tso~ico il medida

que dexiendc sobre la silln.

iniivil. Las piemas del pnciente se pueden colocal-

sobre el nsicnlo del automlivil y luego

se pucde deslimr hacia adelante dentlrl del ve-

Iliculo. Este metodo es exnctnmente el misnro

que el dcscrito para el traslado antel-oposle-

Requisites fisicos. ~stconstitilye 1111 tl.ilslildo

avmrado y pucde \el- rcalizndu sin ilylldil

s61o pol- pncienies con extremidades supel-iorcs

muy fuel-tes.

Tecnicas cle tl-aslado. Existcn vxios ndodos

pol- los cuaieq ins p;lciente\ pueden elcctuar

un tr;blado al autom6~il. 1.11s que eniplean

sopoltes largos en las piemas o 10s qlle posecn

und espnsticidad suriciente de 10s enlensores o

ma piema li~el-te pucden sel- capaces dc re;llizar

on ir-nslado de pic. pm el cuol cllos sc piiran.

giran y se sientan sobl-e el borde del ahie~ito

del automlivil. Si las ventanillas esti~i lx~jas

la abertura puede hervir de soporte dul-antc el

traslado.

Si la pucrta del auromh\,il se ahre lo su-

Fig. 22-33. La paclente se lmpulsa hacia arriba so:

la silla de ruedas se pllede colocar en- bre ,US brazos para eievar las nagas desde a cama

fl-elltando en fonna dirccta cl ;~siento dcl auto a la silla de ruedas.


Fig. 22-34. PosicOn de la slla de ruedas para el traslado al autornovil

rioi- dcsile la silla de ruedas a La cama. Una t~1-

hla dc desliz3mienlo anclia Lrcilita In maniobra.

en particular piIra los anrpulador hilate~m

le de las es~rcmidades inl'criorcs que usan

ps6tc-is.

La silla de ruedns se debc colocar Ibrmmdo

un iingulo con el aulomhvil y el pacicnlc pucdc

scr capu de rcali~nr un trnslndo poi- halancco.

con movimicnto lateri (l'ies. 72-34 y 22-

35). Otm ver Cstc es el inismo procedimienlo

clue con li-ecucncia re emplea para los Ilusla-

(Ins a 1i1 callla o a I:\ sillo. excepto que el erlm

cio entre la silln de ruedns y el ;rsiento dcl uutoniSvil

cs ninyor. Si el p;lcienIe no posee \lllicienlc

fucr/a para s;rl\,;lr esla distancia se plledc

cmplens una tabla de de~lirnmie~~to cle 70 :I

85 c1i1 dr liirgu. Un rrasladn completamcnlc

independicnlc incluye In capacidad pala inti-(7-

ducir 1;1 sillir de ruedas en el aulomhvil dcs-

~pu& clc cfectuado el iraslado y la dc sircarla

anlcr dc si~lir de Psle.

Pala aquclloh pacicnles qw no pueclen rc;rlimi-

un trasladu sin uia ayuda imporlirnlc. lo,

dikrenles elev;~dores Iiidr5~1licos o mcchiico5

Fig. 22-35. El paciente reallza un traslado por balance0 hasta el aslento de su automovll.


Fig. 22-36. Eevador lnecinico para ayudar en 10s traslados. (Cortesia de Ted Hoyer & Company.)

ACRAIIECIMICN~O

El autor agl-adecc LII rquipo del Sisler Kemy

Institute pol- la prepl-acilin de 12% h~o:~.at.ia\ )

dibuiO~ qlle se emplcai-on cn e\!c c;lpilulo.

I

, 1 'I 3, I 9.

5. I , I. I . : A I l l I I . Am. 1

Nu ,<,, hll: 127j1L75, Iq(,o,

i,. I~LI~I,, I I. )\.: itr~~.il~iiit.ili<~~~ Midi< i ~ ~1,i y LC. 51.

I wth, C. \I. &!usI>)y lcJ1d CII?IM~I (1.


de ruedas

CATHERINE W. BRITELL

El logro de unn independencia 6ptima dc

desplaramienlo constituye un paso vital en la

reliahilitaci6n de un individuo fisicamente discapacitado.

Para una persona incapnr de alcanrar

y mnntener una marcha segura. satisfactol-ia

y eficiente. la silla de ruedas adecuada

podrtl rcpl-csentar el medio necesario para acceder

n las oportunidadcs sociales. educacionales.

vocacionales y recrcativas quc forman

pwle de un estilo de vidn productive y glxtillcilllte.

Hihi6ric;lmcntc la silla de ~.uedas esti asoci;d;t

con invalider. El prcsidente Franklin

U. Rmi~velt. uno de las m6s famosos y esitosos

entre 10s usuarios de sillas de I-IICC/~\ del

inu~~do. valoriz6 la independencia dc la mw-

lid;~d y dispuso de una silln tie cocina ad;qxad;i

paw quc le pqxxional-a cierro glado ile csl:~

Illnci6n (fig. 2.1-1 1. Sin embarfo. se moslril

relniho :I clue lo fotogl-nfiaran en la silla dc

riledah. teniiendo clue esto pudiel-;~ dar una in-

~xehidn de dehilidad o de incapacidad. E\ln

actirud prev;1leci6 dulxnte uifos y pol- conbig~~ic~lli.

\vlo en ibrma recienre se ha podicic

di\im~er dc sillns de ruedas que PI-oporcionc~~

el mi\i~iio de funcionalidad p;~l-;i s;~tislacer In

Fia. 23-1. La silla de ruedas aue oerlenecio a

Frinkiln Delano Roosvelt, fabricada a hano con una

silla de cocina, le proporciono una movilidad importante

durante sus actividades cotidianas. (Fotografia

coriesia de la FDR Library.)


Enpuiiadurn

con almohaddn

pequeiia

Fig. 23-2. Componentes tipcos de una silla de ruedas

Proyeccion de una "imagen corporal" saludable,

atractiva y vital. Una silla de ruedas

forma parte del hdbito de 1111 discapacilado. Por

consiguiente, st1 aspccto debe scr tan agradable

y atractivo como sea posible.

Disminucion al ~nini~no del costo del eqnipo

de corto y largo plazu. Se deben consideras

los costos de compra. reparaci6n. ~nanteni-

miento y reempla~o y la alternativa mcnos oncrosa

que resultc funcional y estiticamente

apropiada, prcstando particular atenci6n a la

durabilidad y a los costos de repnraci61i y

reemplaza.

La elecci6n de una silla de ruedas estara determinada

por el tamafio y el peso del usuario.

sU tipo y nivel de actividad y el gl-adc dc discn-

Pacidad. La prescripci6n de una silla de ruedns

debe estar a cargo ({el equip de rehnbilit;ici61i

de una manera interdisciplinal-ia de acuerdo

con la co~nplejidad de las necesidadeb del p;lciente.

El terapeuta fisico o el ocupaciond con

frecuencia realirarin la ,nayor parlc de la cvahi6n

y de la determinaci6n dc las cspccifica-

ciones, con los aportes del ~nidico. la enfermeel

especialista en 1reIiahilitaci6n vocacionnl

Y 10s trabajadores sociales. cuando I-esulte

aPro~iado. Debido a que el midico es quien debe

mmir la totalidnd de la responsabilidad ck

la Prescripcih de la \ill;l dc ruedas. es indis-

pensablc clue conozcn sus funciones y sus aspectos

mecdnicos. est6ticos y economicos.

Componentes de la silla cle r~iedas

lnanual

En el disefio de Ins modernas sillas de ruedx

manuales se ha aprovechado una v;lriedad de

adelmtos en el conocimiento mecdnico dc las

sillas de ruedas y la disponibilidad dc nucvos

mnterinles. Como continuamente sc producen

adelantor es importmte que quienes lienen a su

carso este tipo de prcscripciones esteii nl corriente

de los cambios respecto n nuevos materides

y disehs. En la fifura 23-2 se iluslran

vnl-ios de los componentes dc una silk1 dc ruedas

manual tipica. La\ siguientes consideraciones

son importantes cuando se elife elitre varias

opciones disponibles.

Armazdn y eje

Existen una sxic dc opciones para las cameteristicas

dcl armahi. Su material es en gnln

parte rcsponsable de la dulnbilidml y del peso

de la silla de ruedas. El peso tiene relntivamente

escasn i~nportancia en la eficiencia de propulsi6n

(una [liferencia de 2 il 4.5 hf es insignificxnte

cua~ido el peso combinado de la silla y


570 KKUSEN I MEDICIN:\ I'ISICA Y RCHARII.II,\CI~)N

Fig. 23-3. Pacas alustables dei ele. La posicion de a rueda trasera se puede rnodificar rnoviendo la placa del

eje en direccon vertical u horizontal (A), o rnoviendo una placa de eje iija con ml~ltipies orificios (5).

el usuario supem los 90 hf). Sin embargo. una

silla mil\ liviana p~lcdc resultas hignificatiuamente

mhs ficil para cargar en un vehiculo. Los

armazones plepahles son mfis ficiles para rransportal-

y para guardar, en ranro que los rigidos

con frecueticia proporcionan mayor estabilidad

para los usuarios activos Algunos de los nuevos

armazones plephles ticnen un histerna de

fijacihn qlje mqjorn la rigidez y mantiene la alineacihn.

Estos son preferibles pala los individuos

activos y que se desplazan mi~cho. Gran

parre de los nucvos armazones permiten cicna

Ilexihilidad para la colocacion de las ruedas tl-asrras

por medic de una plxa de cje ajostahlc

(Sip. 23-3). Esto permite la modificacilin de la

silla de ruedas durante el periodo de rehahilitaci6n

y posihilirn la renlizacion de ajuhte:, que

mcjorwhn dc manera significativa la eficiencia

de propulsihn para la mayoria de los usuarios

que despliepn gran aclividad.

El iamafio de la\ ruedas aSecta la altura total.

1. ,I f, .~~~l~dad . ' de rodado. el tl-aslado desde In silla

de ruedas y hacia ella y ademis la inecinica dc

empuje de la extl-emidad superior; es hnstantc

cstfindar en 1;) mayoria de 135 sillas que se cniplean

para propositos ~cnel-alcs. Las llantas s6-

iidas y lisas en general ti-abaian me;or sabre 13s

huperficies lisas y rigidas de los espaciw inte-

I-iures (como ocurre en las clinicns de recupemciSn).

en tanto que lab Ilanrx ~neumfiticas con

liuelln pcrniitil'iin un desplazamiento mis siiavc

v facilitarin la nianiobra en tcrrclios irrezuIarc\

o sobre superficics liilmcdas o congcladas. El

prohlema de on neumfitico desinflndo sc pucdc

dismi11ui1- enlplea~ido c61iial-as resistenres a la$

pinchadu~-as o por el agregado de gel de litex.

que ocupa el lu;ar del aire aunque le agrep 1111

IXSO cnn~iderahle.

L3s ruedas de niano pueden variar en ramlilo

dcsdc un aro niuy .. wquefin . que se emple;~ en

carrcras hasta un aro mu)' grande que se usa p;lsa

otornar el mfiximo de maniohrabilidxl \' de


iisimicmo ;~grcgindole uiia cuhicrl~l. aumentando

el taniaiio del tuba. canibisndo la formn o

agegindole proyecciones XI anillo.

Casi todos los usuarius necesitan trabar para

las ruedas (fiy. 23-4). Las manilas se deben colocar

en una lugar flicilmente accesiblc pcro

que no interfiera con la propulsi0n de 1st silla de

ruedas. Para un usuario liiuy activo con tin golpe

de impulso largo. en ocasiones resulta de

gtan ayuda ubicar las tl-iibas sobre la pnrte inferior

del ilrmazon (fig. 23-4&j para preveinir Icsiones

en los pulgares y dedos de la 11l;lno.

Aquellas personas con disfuncion en las extremidades

superiore pueden requcl-ir de manilas

de extensi6n en los frenos (fig. 24-Cj.

Los suplementoh gl-aduables (lif. 23-53 resultan

iltiles para los que plesentan dificullildcs

para iiyantener Lu iiiclinaci6n, como ocurrc en

Ins ancianos. en los cuadriplijicos o en Ins

usuarios que tienen una debilidad genelnliznda.

Estos son simples lrsortcs de resistencia denrados

que peniii~en que la silla se mueva solo hacia

adelante y que pueden sel- acrivado\ de m;lnera

selectiva cuando se subs una cucsta.

Ruedas pecpeiias

En la n~ayoria de las bills de ruedas plegnbles

lo asientos y respaldos son de tipo de sohtin.

fabricados con inalerial flexible. Parii un

usuario con escaso control muscular. espasticidad

o tendencia hacia la dcfonnidd cs dificil

lo~rar ona posturn adecuada a menos que se

sustituya ppr un irsiento 0 un respilldo s6lidos.

o ambos. Esros pueden estnr articulndos para

mantener la posihilidad de plegamicnto. si bien

ngregm un poco de peso a la hilla. Por ejemplo.

si existe una tendencia liacia una mtaci0n interna

y ;1ducci0n de Ins extremidndcs inferiores.

es necesario un nsicnlo s6lido o agegar un

asiento que propol-cione on apoyo para la pclv

i y los inuslos que pel-mita corregir 1;i posi-

ci6n de 6s1os.

El problema del apoyo de la espnlda ha sido

liislbricamente nial conhiderado pol- los diseiiadores

de sillas de ruedns. Pnra distribuir el pew

dc manerii optima iobre la zona de 10s muslos

y la isquiiticn. rcsulta imprescindible contar

con on apoyo lumbar ;lpropiado. Sin on apoyo

lumbar existe unu tendencia 11 dcsln-rollnr LUW

postura sentada sacra (fig 23-7Aj y illcerah saclns

e isquiales de dccilhito. :~umento de la cifosis

y sohreesfucrzo de lo\ musculo\ de la cspalda

y del cucllo. El ngrepdo de un;l supcllicie

niis cst;ihle pala senlilrse y dc un apoyo

lumbar m6s adecuatlo (fig. 2.3-7H) mejora (le

Las ruedah pcqueiins se uhicnn liahitualmente

en la pxtc frontal de la ~illn. En gcncral.

cuando estns rueditas son dur,is y liencn un diimetro

pequefio permiten Ins mcjores calncterirticas

de giro (que es lo q~lc se necesitn pill-n el

bisquetbol y el tenis). Por otra pnrre, al;i clasc

de ruedira sc ataxa cuaiido 5s encuenll-;i sobrc

manera signilicativo lu postura de sentdo. Ehte

cnmhio no idlo qoita el peso sobre ILLS prom-

~iencias ovxs. sino que tmbiin mriol-;i el cquiun

terreno dcsparrio o hobre el suclo blando. de

manera qile ulia ruediiii nc~niiticii 11iis gmnde

tiene mayor utilidad ill ;lire lihre. En muclii~ sib

llas es posible el intcrca~nbio de las rueditas. de

modo que el usuario puede elilplear diferentrs

tipos para situaciones distintas (fig. 23-6). La

Colocaci6n de rueditas en la parlc poslcl-ior dc

la silla disniinuifii cl radio dc giro. pclo aumcntar8

la tendenciil dc In silla ;I ;~punt:~s liacia adccipula

y dc lo.; liombms liacia adelante. pero lo

hastantc alto px~ proporcionnr el apnyo adcci~ado

a la espillda. Un error comiln es cl de

h e . La "vibraciirii" de 1;is rueditas en LIII pro- Ipsweer un respalclo dcmasiado bajo paxi logx

b h a molehto con s~ que rropiezan 10s LISLIOrios

activoh. Es ruidoso y i~fccl;~ 121 siiiividad dcl

1111 aspcclo "dcporti\~i". Cu;~ndo el respaldo cs

dcmiisiailo hx~o. produce una pl-esi6n cicniva

desplazamiento y el m;intenimicnto de 1;i direc- en iu lhordc superior y sc disnlinuyc la eficiencih.

Es posible reducirlo cmplc:indo ruedir;is cia ilel transporte dcbido a una mala estabilidad

con muescas o au~iicntando la a~nostip~ciirn de la cin1ul-a escapular. Unii rcgla de oro genede

la mtaci6n dc las rueditnr. Se necesila cwn- 121 es ipe en los pacientcs con un control nnortar

Con trabas para la\ rueditas cunndu el pa- 1ii;11 del lronco pol- cncim:l de 1' S-10 pcro con

c,iente requierc una e~lahilidad absoluta dc la

S1lla para realirar 10s tl-aslados (emno en el c;l-

SO de 10s paraplejicos dtns o cuadripl

Estas son est5ndar par;l la\ sillas preparad;b ]para

Prop6hitos gencr;des. pero en ocasiones he

deben ordenar en 1ir11la especilicn.

hucn contr(>l de la cabera. la espi~ldiilcbc 50-

hrcsillir unos 5 em iiel borile inkl-ior ile la ex;-

~p~lla.

1-05 pufios para cmpu.ic en el resp;~ldo \on

opl~tivoh.41gunoh uwarios ~irefieren no tener-

10s ~por ~~mnrflc'tCticns y el dewx (le pso).ec-

librio del t hx. la caheza p el cuello. lo quc reclucc

el sobreesfuerzo (lel cuello y dc la porci61i

superior de la espnld;~. mcjol-ando la funci611

respiratoria.

La alturii del respaldo dchc scr lo suficie~~feniente

haja como p wi evitar cl cmpuje de la ey-


572 KRVSEN 1 MEUICINA FISICA Y K~~~AHILIIAC~~N

Fig. 23-4. Trabas para las ruedas. Trabas estandares

oara ruedas 1Ai orooorcionan una solida

base fiia Las trabas beiai (B) pueden resultar

utiles para los ndividuis que desarrolan gran

actividad. Las manilas de extens6n (C) Se

pueden agregar en caso de necesidad.

(Fotografia por cortesia de Motion Designs. inc.)

tar 11x1 image11 dc independencia. Olroh los en- Apoy,lDr,izos

cuentl-an illiles para colgar patluetcs. para lograr

estabilidad en In extensih o coma ona lorma P '11'1..

mllchos usuarios. los apoyabrazos PC.

de que otros oiipu.icn la silla.

dcn ayudar en forma signil'icativa en lar ma-


Fig. 23-5. Suplementos graduables. En posicion desenganchada (A) el movimiento haca adelante y hacia

atras es libre. Cuando estan enganchadas (B) se impide el movmlento hacla atras.

niobras dr traslado y dcspla~nnliento drl pe-

Soy pueden reducir la presion isquiitica al Ilevar

el peso de los br;lros y manlener el equilibrio

del tronco. Pueden ser mhvilcs o fijos y

pueden ser njustables. Para la mayorin de 10s

Usuarios con una disfuncihn signilic;~liva

de las extremidades int'eriores los apoyabm

7.0s mhviles facilit;~rbn los traslados. Difcrc~ifes

fabricantes ofrecen distintos gl-upos de

opciones de apoyabrazos. En cstos momentos

"0 existe una selecci6n cstlindar disponible

Para todas las sillas: por lo tanto ser5 ncccsa-

"0 que el medico selcccione el que mc.ior se

adapte a Ins necesidades del usuario en lo cjue

respects a tamafio. fonna. estabilidad. cirpncidad

de adaptacicin y asprelo. Cunndo se elije

el tip0 de apoyabrazo se dcbc cons id era^ si re

"ecesita una Eerula. 1111 "sosten para todo el

braze", una ortosis bdancencln o la colocacihn

de una tabla sobre cl legam. Ademds. sc puede

reducir el ancho total de la silla si sc usan

aPoYabrazos recubiertos, si 6sta cs la opcih~i

aconsejeda pol- el medio en quc sc mueve el

USUario.

Sopoi-re pa.] In pienla y el pie

Los soportes para Ins piemas y los esrribos

proporcionan protecci6n. una posici6n adecuada

y el miximo de equilibria y de sostin para

cl peso de las cxtremidades. Los cstribos deben

cstar a unn altum apropiada para que el pie se

encuentre hien apoyiulo como para mantcncr la

circulncihn de la exll-cmidncl inferior, pero no

demasiado alto que lleve el peso dc Ins piernas

I?.KM .. mas . sobre . las tuberosidades isquiiticas y

saclx. Cuando exihle una espasticidad sifnificativa

yuede requerirse una plarafornin amplia

con un sistema dc relencihn para los pies. La5

plntnformx que sirven para proteger los pies

pueden ser nccesarias cuando los pies no eslbn

dentlo tlel camp vihual dcl pncie~~te, o cu;lndo

el control de la silla de ruedns es imprcciso. El

apoyo paw las panton-illas inra vez sc neccsil;!

cuando los pies y los tobillos estdn bicn apoyados:

sin embarp, se pueden adowr aln~ol~~~di-

Ilas paw las pmtol-I-illas cuando, cn ihl-ma oca-

bional. sea necesnrio elevar 13s piel-nas. Se debe

contar con estrihos de5pla~ables. que se puedan


scl~aw. paw i'i~cilitar el il-arl~~clo para mucIio\

individuos. Se debe vigilar en ibrma cuidailosa

si el usunrio con unn divxpacid;al iuncional ell

In illano esti capacitado pxa mnlle.j;li lo5 Illecnnismos

de liberaci6n dc que dispone cada modclo

p;lrlicular de silla.

El tapizado debe scr imper~neable a la\ stcreciones

dcl cucl-po. ficil de limpiar c ineilc~isiblc.

Pam una persolla que pass on tiempo prolongado

en una silln de rued;~h. el color y el :I\-

Ipecto generi tienen una gran importancia. Se

debe nlenrw ;il usuxio para que elija los colo~

res y ehlilos. ya q11c sc transforma en c;~si on;i

prenda dc vcstir y dcbe iigl-adnr a quien dcha

usill-la.

,-&

Fig. 23-6. Rueditas intercambiables. Las rueditas

neumaticas de mayor tarnano permtiran un desplazamiento

mas lac1 sobre superflcies blandas o terreno

rugose, mientras que las de nailon duro proveeran

giros mhs rdpidos sobre superf~cies duras y lisas.

(Fotografia por cortesia de Motion Desgns, lnc)

,

Cunndo se prescribe una sill2 dc r~ieclax. cs

nccesnrio cspccificar: I) el anclio dcl a\icnlm

2) la altul-n del asiento. 31 la prolundidarl dcl

mento. 4) la altura del rcspaldo y 5) la altmi

de los apoyabraros (fig. 23-81. Cuando se midc

la ;rlt~~rn del asiento. es imnorta~ile lomu ell

cucntn el cspcsor clel almohad6n co~nprimido.

Otus mcdid:~s a colisider;ri incluyen cl alclo

t(11aI cle la silla. el allo to1;11 dci usunrio seimilo

ell la \ilia y la di5l;lncia dcsde el refnzo al piscl.

En oca~iones se pocdcn etkculai qjustes 1iicm)-

apoyo lumbar y sacro adecuados (51 mejora la funcion y el aspect0


res en la confipumci61i de la silla paw iiconiodar

al indiyiduo senrado dentm de un e~pacio

limitado. Estas incluyen cl cmpleo de apoyabrazos

totalmente recubiertos. lo que reduce cn

unns 2.5 cm el anclio del nsiento. o un dispositivo

que angoste de manera temporaria unit si-

Ila plegablc pla permitir que el usunrio atraviese

el vano de una puerta angosta.

Cuando se prescribe una silla manual, con

frecuencia se encuentra que cada i'ahricante

ofrece una seric de opciones quc pueden ser especiales.

Par consiguiente. la elecci6n del filbricante

se debe hncer despuis de establecer dc

una manera general, cu6les son las caracteristicas

que dehe tencr la silla de ruedas que son

mis convenientcs para el paciente. El cosLo dc

una silla de ruedas manual con kecucncia depende

de cuinto se nleja In prescripci6n de lo

estindar y por consiguiente de cuintos accesorios

se deben fabricar o pl-epnrar. Por lo ranlo.

Wien la prescribe debe estnr seguro de quc u~ia

esPecificaci6n no habiti~al mejorani dc ininnera

~ignificativa la utilidad de la silla antes de sustanciar

la prescripcion.

Disrninuir a1 minirno el gasto

de energia en el uso de la silla

de ruedas

En general. se considera que el dcscmpefio

de una silla de ruedas es inversamente propora

la energia necesmia para propulsarla.

Entre Ins fktores que lo afectan se encuentran

los siguientes.

L. . .'.

'I les~stencia de rodamientu csti afectada

principalmente por el material de Ias llanr;ls, el

dii~netro de Ins ruedas, los cojinetes y la irlineaci6n

de las rucdas. Cunnto mi\ blandas

scan Ins llantas mayor seri la deforniacion y resistencia

dc rotxi611 sohre ruedas cn superficie

plans. Una mala alineacion dc las ruedas de I"

puede quintuplicar la resistencia de rodaniien-

to."' El peso de \:I silla de ruedns tiene un;l importancia

relativa rcspecto a la resistenca dc rodamiento.

dcbido a clue es comparativaniente

pecpefio con rcspecto al peso del usuario.

Control de nidniobrab~lidad

En la nicdida que una silla sc tornn mis ficil

para controliu- disminuyc cl gasto de energkt

;lsociada. En general. cuanto mis cerca csti el

centro de gl-avedad del usuario rcspecto al eje

tle las ~ruedas tfi~sera.;. ~iiejol- se~i el conrlol que

se logre. Por ejemplo, cuando una perhona esla

rodando en una cucsta pel-pendicular a la inclinncion

del tcrrcno. existe una tendencia a que

la silla de ruetlns se dirija hacia abajo. El gasto

de energia en el manejo del rodado soble unii

inclinaci6n de 2" es aproximadnmente el doble

que el de su manejo en terl-eno nivelndo. debido

a esta tendencia a desplazal-se hacia abajo.'

Es posible reducir esto al minilno desplazando

los ruedas tfilscros hocia ivielante. directiunente

mis debajo dcl usunrio. Esle desplaza~niento de

Ins ruedas tl-aselns tambih fxilita los ~il-os y


del tronco. (Fotogralia por cortesia de

Motion Designs. Inc.)

Iiace posible el desplazarniento del peso para el

mantenirniento del equilibrio. Por otrn parte. la

estabilidad estitica (resistencia al golpeteo sob~-e

la parte trasera) disminuye cuando la rueda

trasera se mueve hacia adelante, lo que debe ser

considerado cuando el usuario es de edad avanrada

o tiene un equilibrio deficiente. En este

caso se debe intentar el empleo de dispositivos

antigolpeteo (fig. 23-9) antes de modificnr el

centro de gravedad liacia adelante, debido a que

con frecuencia se puede beneficiar mis a1 anciano

o d individuo con una discapacidad grave

con ima disminucion del gasto de energia de

rodamiento.

El proceso del rnanejo de un:r silln de ruedas

con las extremidades superiol-es es complejo y

esti constituido par: I) colocaci6n de los brazos

para lograr la potencia maxima de impulso.

2) asirniento del am de propulsion. 3) empuje

liacia abajo y idelante a iravis del arco de propulsih

y 4) suelta del aro de propulsihn. Para

reducir al minimo la cncrpia requeridn para el

restablecimiento dc las extremidades despud>

del impulso. se debe aumcnlar rnucho la eficiencia

dc la propulsi6n. Por ejemplo. movie~ido

el asiento tan solo 2.5 cm hacia adelante y

liacia arriba es posible aumentar In eficienci;~

liasta en un 50%. ' Un usuario con hl-azos de-

masiado largos o demi~siado conos puede necesitar

modificaciones adicionalcs para elevar 21

maximo la eficiencia dinimica de la exrl-cmidad.

En general, la energia necesaria paw alcan-

rar 1;1 movilid:~d ser5 I:I que determine la vulm

cidnd del desplazarniento, el imbiro de usuario

dentro de su elitorno y In acccsibilidad de las

diferentes parteb del niedio pm-a el usuario. Pol.

ejemplo. la propulsi6n de una silla dc rued;ls

~ior~nal sobl-e superficieh planas y duras requiclr

un gato de energia de 0.46 kcal/kg km." El

agregado de altonibras en In supert'icie duplica

el consumo de energia por dist;mcia recorrida.!

El recorrido de ula lampa estindar (7.5 cm dc

elevation cada metro) requizre 8 a 10 veces la

energia ernpleada para desplazarsr en una 5LIperficie

plnna y lisa."' Si bien ems requel-1-

mientos pueden estin dcntro de las posibilid;ldes

de un pal-aplijico jovcn y s;lno. es posible


Fig. 23-10. Se dspone de siiias de ruedas de prapuls~on electrica actlvadas rnediante correa de transrnision

(A) o manejo direct0 (6).

que se encuentren fitera del alcance de ona persona

de edad avanzada o de una que presenta

deformidades. debilidad o espasticidnd en sus

extremidades superiores. Por consiguiente. es

importante que el midico efectue una cuidadw

sa historia de la movilidad. Si el paciente tiene

algun tipo dc limitaciones en los requerimientos

de energia (es decir, evitar rampas, pisos alfombrados

o distancias largas). se debe elevar

a1 miximo la eficiencia de propulsibn de la si-

Ila de ruedas andirando estas factores. y si esta

continua siendo on problems, seri necesario

considerar algiln tipo de movilidad con apoyo

mec6nico.

Sillas de ruedas con propulsion

electrica

"li~r una

Para un individuo que no pwde lo,

eficiencia de energia para movilizarse en una

silla de ruedas manual, habitualmente es necesmia

una silla con propulsihn extema. La movilidad

propolsada puede ser el delerminante

mis importante pa12 la autoeslima y para aumentar

de manera significativa la actividad social,

la capecidad de aprendiraje y el potencial

de rehabilitaci6n tanto en nifios conlo en adul-

~OS."." La prescripcihn de las sillas de ruedas a

Propulsi6n tiene los mismos objetivoh gcnerales

que para las sillas manoales; sin embargo.

cornponentes se deben considerar desde

Otr0 enfoque. Entre los componentes de una side

ruedas automatizada se incluyen los clue

Sedescriben a continuacibn.

Las bases de potencia de la5 sillas de ruedas

son en general de dos tipos: las que tienen motores

de impulsihn directa y 4 pequetias ruedas neumiticas

(fig 23-IDA) y las que se impulsan por

sistema articulado por cort.eas de transtnisihn y

una :ran llanta dc goma trasera y pequetias rueditas

neumiticas frontales (fif. 23-IOB). Las bases

de potencia directa son en general m8s durables y

mas aptas para transilar por terreno irregular

mientras que las bascs guiadas por correas de

transmisi6n con kcuencia alcanzan mayores velocidades

y proveen mayor estabilidad, lo que en

ocasiones es muy importante para aquellos con

discapacidadcs mayores. Un elemento que esti

clisponible para cualqoiera de los dos tips y que

puede prestar una ayuda importante a1 usuario

con un control limitado o de respuestn lenta, es

un "keno alto sesgado". qite frerena la silla cuandc

no se recibe ninguna sefial de cornando. Los principatles

fabricantes de estas bases de potencia proueen

excelentes productos de soporte y una completa

seleccihn tle otros componentes: en consccuencia.

la selecci6n cle la base de potencia se

puede realizar en funcibn del uo plancado y de

las preferencias del usual-io.

Maitoiimie~ito inclependiente

de la postura, apoyo dei tronco

y rlr /as extremidades

Con Crccuencia, un individuo que necesittr

una silla de ruedas electrica tambiin necesitarh


578 KRUSEN I MEDlClNA F~SICA Y KFHABILITACI~N

ciertas consideraciones especialcs en lo quc

respecta al asiento, el apoyo de la espalda y 10s

miembros y la dinamica postural. En gcncrnl

las indicaciones sobre el sosten que debe brindar

el asiento y el respilldo para ems individuos

son escasas. El agregado de un asiento s6-

lido perlnitird el menejo de la espasticidad y de

13 posicirin de las extrcmid;tdes asi como de un

nivel adecuado, una bnse estable para 1111 alrnohad611

apropiado, colno se colnenla m8s adelante

en este capitulo. Un respaldo s6lido PI-oporcionari

un apoyo lumbar apropiado asi como el

manejo de la estabilidad del tronco con una res-

1ricci6n minima en el movimiento. En genelal,

es mejor lograr el apoyo dcl tronco con almohadillas

tor6cicas laterales que por sujecion a la

silk por correas debido a que al contar con una

tnayor libertad de movimientos le permite el

desplaramiento del peso y ademis no se imponen

restricciones a la i-cspiracion. La persona

que necesita de una silla de ruedas elictrica con

frecuencia prcsenta algunas liniitaciones en la

capacidad pnra I-ealizar un alivio adecuado de la

presiun. Este individuo rara ver puede efectuar

en la silla un movimiento estdndar de elevaci6n

con 10s brazos y por consiguiente debe dcsplazar

el peso inclin6ndose hacia adelante o hacia

el costado para cambiar la presi6n >ohre el irea

de asiento. Cuando In estabilidad o el control

del tronco son inadecuados para realizar eFta

maniobm, se necesita un asiento rcclinable. Es-

te puede ser impul~ado en fornin manual o el&

trica. El sistema 1iiec6nico otorgn un mayor

grado de independencia: sin embargo. su costa

es clevado y requiere un importnnte mantenimiento

y repmci6n. Cuando se necesita unn si-

113 de rucdas reclinable, ti~rnbii~~ sc debe tener

presente la necesidad del apoyo pal-a la cabeza.

10s brazos y las piernas para la posici6n reclinaday

para la posici6n scntada.

Debido a 111 rotaci6n de la pelvis alrededor

del fimur cuando se pasa de la posici6n supina

a la senrada. se produce un alargalniemo relativo

del aspccto posterior del cuerpo en la posici6n

de sentado. Esto puede provocal- un significativo

esfuerzo sobre las superficies de asiento

y de la espnlda cunndo se cambia entre estas

2 posiciones. El resultado de este esfuerro

constante es la mala posici6n del usuario cuando

llcga a 13 postura dc sentxto y tan1bii.n una

tendencia mucho mayor hacia el deterioro de la

piel.

Existcn divcrsas Inanems pnra disniinuir estc

esfucrzo: dcslizando el asiento. dcsliznr el res-

paldo o m;~n~ener el asiento y el rcspaldo a 9O"

en fonna pernianenle con el sistcma de "inclinaci6n

hacia atrbs". Este sistema propolriona la

mejor protection contra el esfuerro constante:

sin cmhalgo. resulta inestahle para individuos

de gran ramaiio, aumenta en forma significativ;~

la altura del ususario scntxlo y no resultn adccuado

para aquellos que en ocasiones deh;~n cnderezar

su cuerpo (p. ej.. para cvacuar la vejigal.

Recientemcnte se ha desnrroll;~do un sistema

dc reclinaci6n mecinico equipado con rcsortes

que pennite una inclinaci6n a dngulo dc

9@ o acostado y que parcce promisorio para

mejorar la funci6n disminuycndo el mini~iio el

esfuerzo.

Selecdn de controle5 prjn~,?,ios

y secundarios dptirnos

El <.o~lrrol priniurio dc un;l silla de ruedas,

es decir la direcci6n. In vclocidad y la

detenci6n. puedc presentme de unn dc estas

3 formas: contn~l proporcional, control pol

medio de lnliltiples interruptores o un harrido

secuencial con un interruptor unico. El control

proporcional con frecuencia emplca una pnlanca

de colnando y ofrece el metodo dc control

m6s rdpido. eficicnte y PI-eciso. La palanca

de comando se puede manejar con la mano. el

pie, la barbilla o cualquicr otra parte del cue[--

po que se pueda mover dc manera indepcndiente

en cuatro direcciones y quc mantenga

una posici6n en el espncio. La palanca dr

colnando se puede asegurar a la silla dc iucdas

o al cuerpo del usuario. Cuando se elnplec

una palmca de comando, un lugar de control

menos axial (alejado del ccntro del cuerpo)

proporcionari un mejor control sobre temeno

irregular. Una disposition de los inte-

I-I-uplores. ya sea lln inlel.ruptol- de "I-~~LIEI"

o una xrie de intel-ruptorcs de "cliupar y so-

plw". pueden contlolar en f h ~ ;alecuada ~ a una

silla de rucdas en muclias disposiciones: sin

embargo, estc mPtodo har6 que todm las operaciones

seen mucho m5s lentas. El sistelna

de bwrido, si hien cs Ail para controles sccon-

darios, rara vez resultn de utilidad pa~n el contl-ol

del movimiento de ona sills de ruedns.

dado quc el tiempo necesario para el barrido

es demasiado prolongado conlo para proveel

un control seguro. excepto paw l a vclocidtides

lentas mis extremas. Ya se puede disponel

dc la lecnologin para los controles clue actuan

por medio de la voz y sc cspcra que se los pile-

[la aplicar de manem efectiva para el control

de la silla de ruedas en on futuro cerc;lno.

Dependiendo del usuario, el control por medio

de la voz te1id14 i~proxili?i~di~~lletlte I;I rnis11l;l

eficiencia que una disposicilin de inicriuiltOlCS.


Los wiiirnles scc~~iiid~riios incluyen el inte-

Irruptor de enccndido y apagatlo. la seleccihn

de I;I maniobra y la scleccihn dc otras modalidades

controlablcs que puedcn incluir controles

de 1-eclinnmiento. sefiales de llnmada o inter,:

aseb . . con . disposilivos dc cornunicaci6n, sisteliias

de conlrol n~nhicntnl o cornputadoras

personilles. Esto dcbc estar especificnmcnte

ajustado a necesidadcs y capacidades del paciente

asi como prcvcnir necesidades futuras.

En general, estos controles dcbcn ser tan simples.

discl-etos y poco coslosos coma sea posible:

al mismo lienipo el usuario puede beneficiarse

con una c;~pacidad de expansihn a medida

quc adquiet-a expel-iencia en el manejo de

los dispositivos. Cunndo se prescribe ma silla

de ruedas con un sisrem;~ dc base de control.

resulta indispensable quc el fisiotewpeuta y el

terapeuta ocupacional. el foniatra, los f;tmiliares

del paciente y el rn&lico, y si fuera ncccsario

el ingeniero en rehubilitacihn. el psichlogo,

el asistcnte hociul y el maestro. trabajen en

contacto estrecho para ascgul-ar que se esti

prescribiendo el sistcma 6ptimo. Si el equipo

de rehabiliti~i6n que time a su cqo al pa-

ciente no csti familiarizado o no ticnc cxpcriencia

con 10s sistemas de control de alta

coniplejidad. con i'recuencia sc justifica el

gasto de obtener los scrvicius dc un terapeuta

ocupacioni~l o dc un ingeniel-o en rehahilitacion

que posca expel-iencia especifica sobre

estos sislemas.

El transpot-re de una sills impulsada por

electricidad planlea un;l scrie de problemah.

Estas sillas son niuy pesadas y en general

no se pliegan con facilidnd: en consecuencia,

habitualmentc cs necesnrio transportarlas en

una camioneta u hmnibus equipado con un

elevador de sill;ls. En algunas cil-cunsk~ncins

el usuario puede ser tmnsfcrido a un asiento

de una camioneta y la silla parcinlmente des-

montada. y guardadn en 1;) parte trasera del

vehiculo: sin emharp. es~o no es posihlc

a menos que quicn lo nyuda posea una hcr~a

Y destrem pco cotnunes y ;~dcm.is demanda

much0 tiempo. El accesn id espircio exterior

tamhien result;^ cornplicado para el usuario

de una silla impulsada pot- clcctricidad. Mienel

ayudanlc 11 un miembl-o de la familia

Weden con i'acilid;~d liacer subir el cord611

de la acet-n o un solo escal61i :I ut~ individuo en

una silln tnanual. el peso combinado dcl usuano

Y el de la silla elCctrica impiden tales maniobras.

Por con\iguicntc. la tnovilizaci6n en

la comunid;d dchc cvalunrsc con cuidado

cumdo se prescribe unn sills de ruedus el&

hica.

Transportes electricos y dispositivos

adosables de propulsion

Existc una serie dc vehiculos el6ctricos de 3

y 4 ruedas que se comercializ;~n par;l mejora~- In

movilidqd de individuos dircnp;~cit:~do\ (fig.

23-1 I ). Ews pucden llepar 11 beneficial- a indivicluos

quc consel-van un bucn control del ironco

y de Ins cxtreniidadeh pero cuya movilidnd

est; limit;~da como consccucncia de una disli1nci611

cardiac;l o pulmonar. artritis o algonil

utra condicidn quc comprolnetn el vigor. Estos

dispositivos i-al-a ve7 resultan adecuados para

una personi~ quc presents uni~ disfunci61i neuroniuscular

grave o que requiere unit silla de

ruedas de tnuiera permnncnlc. ya q~lc pueden

scr dificiles de trirnslel-ir a csp;sios interiores. ;I

vccch 110 funcionan hien sohre pisos de madm

y no ofreccn un bucn apoyo para el tronco y las

exrremidxlcs. Todo esro limita \I utilidi~d ill

aumenlo de la tnovilidad al aire libre.

Las unidades adowblcs (fif. 23-12) est511

constituidas por un;) batcria cornpaeta y dos

motores clue se adosan ill arman511 de la silli~ de

l-ucdas inanual y quc tn?ucve la\ ruedas pol- h-icci6n

sobre las rucdas existentes. Este dispositivo

casi nunex proporciona una movilidad dependicnlc

6ptima. pero sc pitcdc plegal- y filar-

d3r en el haul del ;~ulomhvil y tamhien es II~W

elm menos eostc~so (ILK la silli~ de ritedas toli~ltnente

i~npulsada. Dehido a que el suminist~m

de energia es li~nitndo. su mayor uso cs para

aquellos clue no son demasiado acrivos pero

que requicrcn ayitd;~ en las inmpns y en el ren-cno

dcsparcjo.

Alniohaclones para las sillas

de rueclas y sistemas rle asientos

p ~ C I

.. wlcccion;lr el almol1;1d6n y el xiento

:~propii~do\ se deben teller en cucnla lo\ siguientc\

fxtores:

El alivio y la dislrihicihn clc la prcsi6n es una

consideraci6n quc tisiie una importancia fundimcnt;~l

en individuos que Iwn perdido la xtlhihi~

lidad y en los cle edad ;~vat~zada.' i~qi cotno en

;~quello\ quc por ruoncs dc discapacidi~d fihica

(1 dcficic~~cia< cognnscitiva\ deben pennaneccr


580 KRUSEN 1 MEDlClNA FiSlCA Y RLHABII.ITACION

Fig. 23-11. Transporte electric0 que puede resuitar

litil para aquellos con buen control neurornuscular

que presentan limitaciones cardiopulmonares u

ortopedicas.

sentados inmoviles en la silln dul-nnte largos periodos.

Por supuesto. ningun tipo de ;~lmohadbn

tendl-6 ixito en I;\ prevention de las Clceras poldecuhito

sin un sistemn adecuado de desplara-

irregulares. o para aquellos que preseitan un ambito

de movilldad limitado.

miento del peso. Cumdo el osunrio no p~~ecla

renlira~-lo por si inismo. seri necesario recurrir n

un silla reclinable o a la ayuda para realirarlo.

Con el empleo de los sensores que se encuentrx

en cl comcrcio, es posible medir las presiones de

sentado debt de las tubcrosidades isquifiticas )

del c6ccix. En general. la presiones isquifiticah

no dehen supel-ar Ins 50 mm Hg. y las del cbccix

deben ser inferiores a 20 mni Hg."." La supcrficie

inferior del musk puede tolerar presiones relativamente

altas, hasta I00 ~nni Hg. Una form;~

funcional para evnluar lo adecuado de un almohad611

para lograr el alivio de la presi6n es controlar

el mrojecimiento de la piel despuis dc eiisays

de sentado sobre el alrnohadon, comenrnndo

a los 15 minutos y prolongando el tielnpo

de pcrmanencia en la pohicibn de sentado a 4

horas en intervalus de 15 minutos. con cl despl;~zarniento

del peso habitual del usuario.'"

El cuadro 23-1 171-esentn una serie de nlmohndones

disponibles y describe sus caracteristic;i

m6s imponanles. Se deben realizar todos los esfuerros

posibles para controlar la pohicibn de 13

columna vertebral y de las cxtrelnidndcs infcl-iore\

mediante el LISO de 10s elementos de amortiguaci6n

npmpiados. en lufnr de qregnr cinturones

o suietadores y separadoles de piemas. En el


-

PRESCRIITIO": UE 1.A SlLLA DE RUEDAS 581

!%kellena

de gel

redubierta

caso de espisticidod grwe y la defonnidxl derivada,

puede sel- necesxio un sistema de nhiento

modular especial o moldeado pnra el usuario"'

Para proporeionar la posicih adecuada y el alivio

de la presi6n para plevcnir una iilayor cleformidad.

discapacidades erpecificas. Es importante tener

pl-escnle que cada usual-io es iltiico y quc no

existc una prescripci6n "estdndar" de sills de

ruedas pan1 un tipo particulx dc discilpacidad.

He!nipleji,i


Ywh. Sciittlc Y Chicilg<~. Su\ :~clividiidcs I;~~wilits de ruedns mis pequcfias de nailon pal-;I su\

incloycn prcsunuiw ;ictiviil;tdi.\ dcpwliv;~~. i.i>ila l u ~ pr:"licas dc bisquclhol recre;~tivo. Est8 silla nu

g t ~ dc ~ imcr6s. s lpsaclimr howl it^: en silh dc wdx~ scr5 adccu;tda para las cal-rel-as de compelenci;t.

y ~ICMICI. st15 cultiv~s de l'lweb dc ieldul.:l\.

(El usunrio debeld solicitar una sill;^ cspccific;~-

Inenle diseiiada para ehlc prop6sito). El tipo dc

freno y los suplenienios gr;duahles dcben xide

la prelkrencia del usuario. Los estribos dcbcn

pndcrse quilx y proporcionar un apoyo

adecuado al tal6n. Los npoyabrams dehen XIajustahles

)' poder quitarse y el rcspaldo de nlrum

qjl~stable. La tapiceria dchc scr a elecci611

del uhuario. El almolixl6n larnbien dehe quecl;~~

;I elccci6n del osuario. dcsincando la irnpoi-I;IIIcia

dcl mantenimiento de una huc~la poslura !

unil :ldecunda distrihuci611 de la prcsi6n. Cnii

frecuencia LIII:~ buena elccci6n cs la espu~na

perfilada con el agregado dc gel o sin iste. lin

npoyo lumbar pucdc rcsultas util pnrn el manrenimienlo

dc la posturn y la reduceion de scrblccsfucrzo

de I;I cintura escnpular.

Este ;hombre activo neccsitari una silla liviana

y plegnble con un ar111az6n de aluminio que

su esposa pueda cargnr ell el haill de SII irub

movil. E.jes quc sc desconecicn cn k~rrna i.:lpidi~

fi ,~cil~tal-Bn .' ' la tarca dc cnrgar ) gu;l~-dnr la silla

pass SLIS frecuc~itc~ viajcs CII :111ton16vil y CII

;~vihn. Como C.1 impulsa la silla con su brazo y

Inano izquierdos. la allui-a del asiento debe seilo

suficie~iteiiente hl1,ja colno pan proporeionin

ulia huena 1rxci6n sohre el piso sin dcsli~arsc

Iixia adclnntc en el i~sicnto. Las rucd;~s dchcn

tcncr rxyos pal-a rcducir su pcso. Las rucdas tmsems

deben ser neumiticas, con cubic^-ta lisil.

L. '15. ~uedecitas . frontales dehen her glmdes y

neuniliticas para reducir al mininio 121 ";~dhercna

las superficies rugos;~s. Los Crenos dcbcn

rslx ;lltos con una ehtensi6n sohre la derecha.

Los aros dc cmpujc pucdcn estnr recuhiertos de

pllistico pam mcjorar el asiinienlo. El sespnldo

tiene una altul-a estindnr y lo\ apoyahl-azos, clue

se puedan quiiar. deben tcner proleclorcs paw

13 veslimenla. El lapizado dcbc ser lavablc. y

ile matcrial livixno. Los cstl-ibos. que se puecla~l

quitar y dcsplnz~r. dchen proporcionas un hue11

apoyo para el pie dereclio. El alrnohad6n dehe

ser liviano. En general basta15 con uno de cspilma

de 10 em. Si se produce un cspasmo ;duelor

signific;llivo del muslo dcrcchu en la posici6n

de scntado ses5 ncccsario el agregado dc

un asiento s6lido quc sc pued;~ quitnr y de un

allnol1ad611 de espuma perfilada.

La silla dehc scr resistenle y pos consiguienie

el asmaz611 seri de titanio o de acero inoxidahle

y dehe proporcionas un alto gmdo de rigide7..

La posicihn del eje y de las ruedas frontales dehen

poseer una alla capacidad dc :!juslc )I las

ruedas grandes con e,ies dc dcsconecci6n ripida

proporcionnrin la mayor duracihn y facilidad

de transporte. La llnntns deben ser neu~nlitici~s y

con huellas y el tipo de lo? nros de empuje de

acuerdo con in preferencia del usu;lrio. Las rueclccitas

frontales se deben poder intcrcambias y

tr,'.

,IMI con . hcilidad y la silla debc csiar prov~sta

con un juego de ruedas frontales ncumilicas clc

grm 1ani;Go para el uso cotidiano y otso juego

El mejor medio 1xu.a ~iiovilizarse en el canip~~sseria

una base de pokncia con impulso directo

dul-l~ble con l'reno automitico y 4 llitllti~~

semineuniliticas dc tam;Uio mediano. Como no

pucdc rcillimr dcsplara~~~ientos de pcso dc ~iln-

-

electricidad. El conlnd dc opel-aci61i de la silla

de ruedns dehe scr una palanca dr com;lnclo dc

upcraciGn m;lnuaI que actue como un control dc

la supcrficic de sepnracilin del mcdio. Llna labla

especial sobre el regazo sosticne su :lrah;~clol-a

)' co~npulado~.a porlitil. la quc le rcsdla

i~idispensnhle pal-a pscparse pal-:\ su cnriel;~ dc

leyes. Puede neccsilar on almolladhn neumilico

atelpado p ~ralivio de la psesi611: sin emharp.

puede lograr mayor estabilidad y mcjnr pw-

cihn con un altnohad6n tie cspuma perfilado

con un agregi~do de gel.


dc lo\ ii~turl-u~i~orv~ p:il-:~ju:octc~ mccinicos cun SII~

manos ). usti t,-:ih:i,ixndo cn su ;~~~to;iliniu~il:~cih~i.

Disfrolii cuando \it m:iilrc lo cmnuia mienIra\ oor~

;I

Para ehte iiiiio. la col

apropiada ser5 la claw pxa conrrolirr

el rono y llcvar a un m5simo su indepcndcncia.

Esto dcbe colnenmr con el agrcgado ilc

un ahiento moldeado de inanew quc posea 13

forma dzl pnciente. que puecla ncomod;lrse

dentro dc unii silla dc ruecli~h-cocliecito. en el

asietito del automhvil o en el armaxdn dc una

silla alta. A medidn que adquicra capilcidad

para mnne,;ar lo\ controles. pueclc ehlx prepitrado

Inra una base (le polencia prouihta con

dispositivus para aumcntar la c~~ii~~iiciicih~i y

contl-ol/curnputi~clcilii pri~

la inte~-ii~se con el

medio.

Conclusion

nes ~ii&licns. mecinicni. 1p\icol6fica\ y ile re-

IiabilitaciSn Llna silla ilc rucdi~~ adecuada nuede

cjuccr una ~xoi~111da diicrcnciii en In calidad

de viila pnla unn perhonn rlisci~pacili~d;~ cuanilo

se II;~ lopdo lor tictore\ h.isicns ilc mpnrtc.

~iiovilidad ) ;~p;~iie~icia zenernl.

sus smigos paw 13s cmiidas en UI COI~C~II~ de la COmunided

y pmtioip;il- cn reuniones ilc ;~niig;,\ pnl;~

hacer colvh;is. tornm\ du hl-idcv v L.n SII cl~ib ilc 1:)-

llalc\.

REFERENCIAS


8. Feiguien-Pell, M. W., Wilkie, I. C., Reswick, I. B.,

anrl Burbend. I. C.: Pressure soic ~prcvcntion ior

the w1ieeichai1-hounil sj~inal cord injured ,patient.

tetraplegirs. P%aIllegia. 21 :99-106, 1983.

10. Claier, K. M., Barb 5. A , Lauhack, C. C., 5awk.i. M,

N., and Suryaprarail, A. 5.: Relativr stlesspi ot

wheelchair activity. Hum. Facms, 22:177~181,

7

, n*,, ,"".

Claser. R. M., Saivka, M. N., Welde, 5. W.,

Woodrow, 8. K., and Suryaprasatl, A. 5.: Energy

cost anrl c.?nliopdman.lry rcsponsrs lor wherlrhir

locomutinn 2nd walking oil tile anil on carpel.

Paraplegia, 19:220-226, 1981

Kauzlaricl~, I. I., anri rhaikrt, I. G.: Wheelilw tile

rolling reiislancc anrl iatigilc. I. Reidil. Res. Drv.,

L2:25-41, 1985.

Relidbil. Engineering, KESNA, 1982.

Perkailr, I.. O'Neill, I+. Paliti-Merks, D., .ind

Beet, 5. C. L.: Developmrnt anrl evaluation oi a

imivcrial contoured wshion. Paralllegia, 22:358~

,"<, ,A"-.

2i-=.

,On"

Trrflrr, E., Toorns, R. R., md tinbwn, D.: 5e.iling

tor cereixal-paiiieii cl~ilrlren. Inlel- clinic

Inlormation Bull., 17:1-8, 1'178.

Waters. R. L.. mil Lunsiod 8. R.: Enerev ~,, cost ot

~pa~apl?gic locomotion I. Bone joint Surg.,

67A:124.5-1250, 19RS.

17. Wilson, A. U.: Wheelchairs: A Prescription ClliL

cle. Charloltesville, VA, Rchahilit~tion Press.

~onr. , ,~,~,.

113. Zahvkmw, D.: Whrelchai~ Postu~e mil Prrswle

Sores. Nciv York, Charles C Thomas, 1984.


24 para . 1

Entrenamiento

tunclonal

la independencia .

LOREN R. LESLIE

z.II . 1. ,I . actividad completa."

L. ,I ~tectividd .' de cualquicr progr;rma de intervcnci6n

media se determilin por sus resullados

terapiuticos. Siernpre que sea posible se

deben elnplear criterios cunntitativos para la

evaluaci6n de los I-esulrados. Ejemplos de mediciones

de resultatlos de re11;rbililacicin son los

camhios en la fuerza y la resistencia tniuscular:

grados del nrco de movimiento y nivele:, de independencia

de In funci6ii fisica referidos a ac-

Adcmis. ~nuchas

de las aclividades de la vida dial-ia se pueden

realizar con una variedad de dispositi\'os dc

ayuda y asi~tencia.~~' Con frecuencia e\ necesilrio

que los pacientcs empleen dispositivos de

apoyo y ayud:r 31 principio de ru progl-a~m de

rchabilitacion: no obstante. cuando hat1 dexrrollado

cierta tlexibilidad. tilerro y resistenciir

puede requcrirse menos equipo.

tividades de aulocuidado o actividades de la vi-

&a diaria. Estc capitulo presenla una puesta al Activiclades de movilidad

dia dc los principios b6sico:, implicados en el

logro de la independencia de un paciente dihminuido

pa12 la realiraci6n de ;quellas aclividades

de la vida diirria. nsi como algunos de lo\

sistemas emplcados palm la inedici6n de los resultados

de rehabilitacinn en las actividndes co-

Movilidacl en la cama. El pacicnte discilpi~citndo

debc recibir enlrennnicnto para cambialde

posiic6n en la cnma. gil-ar en aliib:is dircccioiies.

sentarse erguido en la pocisidn scntada

larpa y curla y alcanzai- lo\ ob,jrlos colocado\

tidianas.

sobre una mesa al lado de la cirwa. Para facili-

L,..:. CIS ,litlvtdade> quc se deben I-ealizar p;lm tar la inovilidad en la cama. isla debc tener 111111

lograr una indepcndencin frlncional se pueden tabla de madera terciada dc 2 ci11 de espesor

clasificar como actividades de ~movilidad. hi- deb;;jo de 1111 coIch61i lirlnc y pliliia Uiia tablir

giene. alimcntaci6n. veslido y conlrnl de 111 vejiga

y dcl intestino. Las activid;ldes de I:\ movia

los pies de la cania debe hobresnlir 10 crii del

horde inferior dcl colcli6n y In calm debe lencr

lidad incluyen la posici6n en la calna. los tray- una hirl.anda dc la mitxl dc SLI l a p para prolados.

In niovilidnd eti la silla de ruedas y la

ambulnci611. La m;lyori;l de lo? proyams p;lm

el entrenamiento de p:~cieiite\ coli disc;rlx~cid:~des

fisicas en el loyo de la indcpcndenci;i ell

~porcionar 1irotccci6n cn~itl-;i la\ c:ridah ) ulia

niilnijir pirli~ firw y posiciones.

Lox ~x~iciilcs con sulicicnte lucr~;~ cn los

bl-ams pucdcli ser capaces de eiiipr~jnr para cractivid;ldes

de la vida diaria son ;~daptncione\ f~~irsc hasla 1;r posici6n de rentado. Un i~lpccio

del trabajo original de George G. Deaver y dc barsa sohrc la cnhezn per~nite a I05 pacientes

Mary Eleanor Brown en el Institute lor the ll. XLI ... tli1cci61i liasta la posici61i dc seiitirdo y

Cripple and Disabled. de la ciudad cle New

York.'

Cualquicr xtividad que debn realirarse st

malira descomponiindola en >us componenlcs

miis simples y los ejercicios o tcrapCulicx quc

se seleccionan aumcntarin In capacidad dc los

ll-asladarse Ixlst;~ una silla de rl~cdas colocada ;rl

I;~do de la cama (fig. 24-1 ).

Movilidad en silla de rueclas. La movilidxd

en la silla de rucdas incluye los lraslados lhacin

1. ,I sills : y desde ella. el iiianejo dc 6sla y la tolelancia

a pcrmaneccr sentado. La capacidad p:~-

Paciente para realirar cada uno de los c~~ii11x- ra, t~.;l:,l;ld;rrse requiere una ii~crza adecuadn panentes

del movimiento liasta ~jue ~iuedirii reali- i-;~ la elevnciirn y el de\pl;l~amiciito del pew del


Fig. 24-1. Traslado desde la cama a la silla de ruedas para un paclente parape~ico que emplea una balra

traneclo de 1 20 m La barra laraa faclta el traslado lateral para cualquer pacente que posea una fuelza

ackptable en las extrem~dades superiores

es~enhidn dcl coilo. el asimicnro con la mano.

la cx~cnsidti lie 1;1 caclc~~ y la ehtensidn dc la

c11er:;a ]pcr~iiitc el ti~ovi~~~ic~i~o

dc 1111 lpacic~~tc

cle gra~l l;~iii;~fiu y ilisnii~illyc el richgo de qi~c el

ayuh~ilc ]J;ICI~KX

LII~:I ksi611 c ~i lx ehp;~I(la


Fig. 24-2. Secuenca de traslado independiente de una pacente hemlplelca de una s a de ruedas a la carna.

La pacente se acerca a a carna, traba a siila y desliza ei estribo fuera del trayecto. Se adelanta hacla el borde

del asiento de la slla y aslendose del apoyabrazos. se inclina haca adelante y se ernpuja hasta erguirse. Una

vez que se encuentra de pie se toma de la barandilla lateral de a carna. gira sobre sus pies y de deja caer

sentada sobre ia cama (De A Handbook of Rehabltatve Nursing Techniques n Hemipiegia. Minneapolis.

Kenny Rehablitation Institute. 1964.)

po quc el pacicnte [iueila permnnecer se~ltnilo

sin evidcncia dc lwih en la picl.

Ambulaci~in. El entre1i:micntc en 12 ambu-

1. xlon .''

eh un k111;1 que xe ti-ata a lo largo dc lodo

cstc rcxto: no ohsunre. se dchc con hide^-;lr n

pacicnic p05ei1 "I capxidnd de un tlnslnilo inilel~e~i~licnis

de 1;1 pnsici6n de scnraJo a la di:

]pie. y I:, de c~iipleal- con i;~cilid;~d ayudar ~;IIX

I;I ;~n~hul:lciiln con10 nlulc1;ls. hartoncs 11 ;~rlc-

, ~I'ICIS. .

El gmIo dt inclependenciir li~ncio~i;~l deterniinn

121 estc~isi(i~i dc 121 cl'i~ic~icii~ i~n~hul~foria

rcquerida ranto en In cotnplejidad como en la


incluil- la capacidad para subir cscalcras, !-ampas,

asi como la de caniinar sobre superficies o

nlateriales il-regulares. El entrenamiento para

cnminirr en ima variedad de condiciones anibientales

y para el uso de rransporle pljblico y

privado constituye una parte integral del logl-o

de una indcpendcncia funcional en In movilidad.

Vestirse

Se debe evaluar la capacidad de los pacientes

para ponmse y quitarx las prendas liabituales

dc ropa. La mayoria de las operaciones para

vestirse se pueden realirar e~npleando ticnicns

con unn sola mano. si bien las limitaciones en

el Jmbito del nioviniienro pueden dificultar paa

x los brazos por las mangas o deslimr ropas

de disefio eslindar sobrc los pies. La dcficienci.

.I ~n . la coordinaci6n de la mano y los dedos

puede interfet-ir en actividades como el abotonado.

hacer Ia7os, anudar 11 otros rnovimientos

pequefios. En In actualidad, enwe las adaptaciones

~ W I ni6todos de cierre la 1116s fhcil es 13

sustituci6n por Velcro para todns las prendas,

incluso los zapatos. De otro no do. el uso de accesorios

auxilial-es como nbrocliadol-es. dispositivos

provisros con lal-pos mayor para alcanzar

y calzmlores muclx~r vecea permiten que 10s pi[-

cientes se vistan en forma independiente. Con

frecuencia. adaptaciones menorcs en cl discfio

dc la ropa. como cl cambio de lugar de los botones,

los g:lnclios o las cremallerxs o la sustituci6n

por elistico o Velcro en los cierl-es ll~cilita

In operaci61l de vestirhe." Recienremente, se

dispone en el comercio de ropas disefiadas en

Ibnna especial para disci~pacitados.

Higiene

L. '.. '

'1s ,~ct~vtdades liabituales de hifiene como

lavarse. cepillarse los dientes. d . f e~tal-se o maquillarse,

peinx el cabello y el uso dc un pafiuelo

pucdcn rcqucrir el cmpleo de un equipo

adaptado de manera clue el pacienre pueda sostener.

co~itrolar o nlcnnza~- lob ulen\ilios. Las limitaciones

del movimiento del blxo o del asimienro

pueden interferir con el desenipefio de

estas actividades. Si el asimiento no cs apropiado

pcro es posiblc controlal- el brazo. un disposilivo

par8 soslener cste tipo de articulos, como

un cepillo de die~ites. un peine o la aleitadon.

propo~iona independencia. Este disposirivo

puedc val-inr desde un simple rnanfuito hasta

una firula elaborada o una ortosis mcchnica

(fig. 24-31, Si los musculos dcl humhro o los

del codo esrin debililados o fdtos de coordina-

cih, un auxiliar deltoides contrabalanceado au-

~nenta enormemente la esfera del movimiento

ljlil de la exrl-emidad superior (fig. 24-41, El

equipo inororizado, como las afeitadoras o cepillos

de dientes eli.ctl-icos, tambien facilitan In

autoatenci6n del paciente con impedimentos

graves. Baiiarse en una bafiera o ducli;~ requicre

la capacidad del traslado. Un taburetc dentro de

la baiiera o ducha puede fhcilitar 10s traslaclo\

independientes y se debcn colocar alfombros

antideslirantes o adhesives sobre el fondo para

mayor aepuridad.

Control del intestino y de la vejiga

El establecimiento de la continencia del iiitesrino

y de la vejign es necesario para prevenir

111 irrit:lcibn sacra y perineal. El control urin;nio

se puedc logl-ar por un catiter pemianente: no

obstante. debido a 10s mljltiples pcligros implicitos

en un cateterismo prolongado es prclcrible

logmr un estado sin catiter." El enipleo dc

un drenaje por catiter-cond6n o on cateterimo

intermitente puede formal- parte del entienamiento

en la autoatenci6n del paciente. El entrenamiento

de la vejiga se describe en dctdle

en el capitulo 38.

El control del intcslino es en ciertn ~iiedich

,.'. '1s y .el :I de m;lne,jar que el de la vejiga. Si este

control no se puede restituir. el rnanejo del intcstino

dcbc prevenir la inconlinencia fecal. In

diarrca. la impacci6n y la irregulari~lad.~' El

funcionamie~ito 6ptimo se establece al desarrw

1 1 ; ~ Iiibitos inlertinalcs regulal-es. El reilejo

gastroc6lico puede permitir nl pacienle intenfar

una evacuaci6n del intestino en un inodoro o UII

sillico. Este reflejo se produce unoa 20 a 40 minutos

despues de la comida. El mismo pcriodu

posprandial se &be emplcar cadn dia si el c-

quenia de acitividades del paciente lo permite.

Se debe proporcion;lr un tiempo adecuado sin

estl-Cs cmocional de manera que el p~rciuntc

pueda relqjal-se. ocul-!-a la peristi~lsis p pro pix la

y pueda evacuar el intestino.

Se puede urnr ol1.a cstimulaci6n del pcristnl-

tia~no dcl colon. La cstimulaci6n del rcllejo

a~iorrecral por medio de una dilataci6n su:~vc

del esfinter anal co~i un dedo enguantado o poi

medio dc un supositol-io de glicel-ina es un IlJedio

dtctivo para iniciar la defccaci6n. Se dcbe

evil. al . 1. ,I 1111taci6n '.: del rccto por supositurios

il-ritilntes. cirrdrticos o cnemas. Habitualmentc

los laxantes de volumen conlo el Colace o Senokot

seriin suficientes para mantener la consis-

tcncia dc las heces y la pel-isralais intcn~innl. Sc

dche cmplcar el procedimiento cfcctivo 11""

ixovocluel1; lmenor iwitnci6n.


Fig. 24-3. A, manguito con un bois~llo para sostener el Inango de un ceplo de djentes. B, fhruia para la fle-

Xi00 del dedo actvada por la extenson de a rnuneca para sostener una afeitadora u otro equip0 necesario pa^

ra las actividades diarias de autoatencian. C, ferula Robln~Aid con garfio adosado a la rnano para las activida~

des de prensibn. El garfo se cierra por bandas east~cas y se abre por a abducclo~i del brazo opuesto.

Lm p:~cicnler con dixap;icidncl lisicn lpucil~n

1111 \el- capaces de nlinientarie ile ilii~t~er~i

ailrcuxlil debido a In p6rdid;l de 12 c;lp;lcid;id

de ;isimiento. del iimhito ilel movimicnto o de

la coonlinacihn. Pucdc scr ncccswio dispunelile

uli ;~rtcCaclo p;lm sujctnr el cucliillo. 1;1 cub

clinra o l;i tala. Lo\ otensilios adptadm pucde~i

scr iltilcs (fig. 21-5). Cu;~iido se eilcilenti-;l liniitad;^

I:I niovilidxl o la cool-dinaci6n dc ltii extreniid;ider

~ilperiores puede her ncccwrio re-


los niecanismos dc dcgl~~ciih dchc iormar IXIF

tc dc un;l sv;iluacidn de [;IS actividndes dc l;i

vih diaria.

La ingestih orill de su5tancia\ que no w;in

:~lirnentos. como medic;lmcnlos. forma p;ir~c

ilel enlrennmiento p;~l-a la indcpcndcncin iuiicional.

Los programas dc ;i~~toincdicacih~i cn 1;)

s;11;1 dc rch;ihilitoci6n he diripeli h;ici;i la 1.1~11-

petencia del paciente para que he adn~inistre lo\

,i III~&XX . , 1prescl.ipt05.

Fig. 24-4. Una asistencia deltaidea contrabaanceada

permite la flexion, abducci6n y aducc~on dei hom~

bro con una fuerza muscular minima.

Estimacion cle la irehabilitacicin

en las activiclades

de la vida diaria

Puesto que el coidado dc si mismo y la eiicicncii~

en el desempefio de las actividades dc

la vic1;i diaria representan Ins resultailos dcI

~proccso dc reliabilitncidn y ademis ss puec1c11

cuantificar. con irccuenci;~ he emplean \i\li.-

111;1\ de evaluaci6n dcl aotocuidi~do como i11~1ic;~do~ch

de la electividad de la reh;lhilii;lciill~ !

currir a di5positivos como un alimentador

Warm Spring5 (fig. 24.6). un aliiiicntador oscilaiite

o una orlosis halancenda para cl mlebra-

7.0.

Es necesnrio scr prccn\,ido cuilndo se coloca

la co~nidu en el pl;llo u en 1;1 superficie de alimcnt;~cid~i.

en rhpccial si exisle u11i1 deficiencia

del c;lmpo visual. La dificultad en la degluci61i

requirre un;~ selecci6n aplr)pi;id;~ de 121

consistencia de la comidn. LA aspimcidli clc

sustancias liq~iidas pwde pre\entilr\e en pacicnle~

con paresi;~ hulhar. La ev;~luacih de

Fig. 24-5. Utensiios para comer adapta-

A

r, I

d:

dos para pacientes con deficiencias en SU

capacidad de asmiento o alcance.


cionnle ]pill.il d~c~~~iieiiliir li~ ckclividiid clc lii

rell;~bilitncihn en el conirol dc los scrvicim dc

atencihn de la salud.

Sin emhasgo. cs imporra~~re ~seconoccs L ~ Lla

I ~

rehabilitacihn paw la auioatencidn y la i~iclependencia

limcional es mis quc un e$l-cicio illtrainstilucionnI

o un;i haic para la documcntacidn

dc la cfeciivid;id dcl projisam;l dc rcliahilitaci6n.

El resoltndo final ilel entrenamieiiro para

la independencia funcional esti repl-esent:ldo

por el empleo dc csic conocin~iento !. la\ t h -

cas por los p;lcienicr en SLI liogarcr. o dondc

habitcn luego ilc 1i;ihcr sido dndos clc dta. El

entsennniicntc~ en ];is activii1;idc~ ilc la vida diaria

dehe ser psictic,~ para 511 LISO coridiano de

modo que sea aceptxlo pol- los pacienres y poi.

sus farniliarcr. I'or ejemplo. el rieli~po quc l-equiercn

los pacientcs para vcsiirxc o ;~linienl;irse

puedc rcs~ilt;lr ciccsivo. lo quc llcva ;I quc

miembros de la faniilia o inreglantch del cuerpc

de atencihn lo ayuden pan :reelerill- el psocem

De ser posible. ems problemi~r se deben deierminar

antes que el paciente sea dado de altn del

program dc cntrcn;irnientc) l~i~rii 111 l-chiihiliiiici6n.

Sc dchc rccurrir a lines de scmana ilc ensayo

en el liogar o ell la\ instalacimieh de los

centlas de rehabiliiaci611 como 1111 iiiedio lpill-it

ayudar u l;is firniilias en el iipl-endimje de 1;1 siipervisih

de las actiuidades dc autocuid;ulo dcl

pacientc y para ayudas a cstahlcccr el nivcl dc

expericncia neceserio p x desempeiiarse ~

en el

ambiente (lel liog;i~-. La aiencidn de la dud en

el hogal- o I;IS visiia\ a centroh de iitenci611. y;i

sea antes o dehpucs dcl altn tanibih so11 iitiles

para conlrolar la cficicncia dcl ;i~itocuidado y

pare alcntar al paciente y a su ihmilia IXI.:I illcanzar

un nivel de independencia funcional 6ptho.

Fig. 24-6. A, una ortoss para el equilibria de antebrazo

montada sobre el braro de una silla aue Dermte

que el paciente sustituya a depres~on del hbrn~

bro por la flexion de este y el giro de la mano hacia

a boca durante a alirnentac~on. Esta ortosis ayuda

al funcionarniento de 10s flexores. aductores y abductores

debles del hombro y de 10s flexores debies

del codo B, una ortosis oscilante para el aniebrazo

ayuda en la elevacion de la rnano durante la

alirnentaci6n.

P~1hli~h~rs,'l~15n.

5. Sdkllclp Drviw5 tul Rrl~.~l~ilii.iii~,~~: IV.111 11. Ntmv I i i s I i , I i>iu~ici.

York Univcrity~Kcllcv~~~~ Mr

of Physical Mcclm~c ax l

[A, Wl>7. C~. IHrwm (.C~?ILIW P~di~dw~, l%5.

tic111 ,L,I,!CT !\!I 11. lM7)~\. M d 37:2li1~21 3 , I.

6. Coldsmilh. 5.: Dt4gning iu llw I ~~.~I~l~il,

211~1 I !. 13miw~. I. (;., IHrmw?, I I., ,m


592 KRUSEN 1 MEDICINA FiSlCA Y REHARII.ITACI<)N

cxlw~~cled by lpatients on thi. lbutlpa~, .mnrI 11,. Schueni~,fi, li. A, Ai,

bedside comnmcle. I.A.M.A., 111:144.3-1447, 1950. D., Fimila. M., iteinkie, N., and Ulricl~

14. Mahoney, F. I., ancl Barthel, i). W.: Fuxlional P.: Numetical sroling oi srlf-care st.ilui

evalnatiun: Barthel indcx. McI. Stat? Meil I..

(ji p.~llcnls. Arch. Phys. MC~., 46:6ii~1-(~~1i.

14:6165. l%5. 1965.

1.5. Moskowilz, E., and MrCann C. 0.: Classification 17. Granger, C. V.. dncl Gresham. C;. E.: Func1in11.d

oi diialrility in chronically ill and aging. I. Chronic Asicsimrnt in Rrh;iI~ilit;itirm Mrili~ine. Baltimoir.

Dis, .5:342-346, 1957.

Wiiidms & Wiiiini, IL1N4.


25 Entrenamiento

en las actividades

LOREN R. LESLIE

Es probable que las actividtldes domesticas

constituyan la ocupacih~i m6s antipa en In historia.

En 1954 se consider6 que 13 Federal Re-

habilitation Law incluia 21 las amas de casa.

Aun antes, en 1943. se incluycron los progrilmas

de rehnbilitaci6n federales en la Social Sccurity

Law. y en 1946 las tarens domesticas

fueron declaradas unil ocupaci5n por la Vocational

Rehabilitation Adniinistration.'

Entre los discapacit;ldos las amas de cara

constituyen el prupo 1116s amplio. Un relevamiento'

sefial6 que existinn 1 .X75.000 11iuje1-cs

con artritis, 4.000.000 con enfermedndes cardiovasculares

y 175.000 con una tuberculosis

activa o contmlada. 650.000 mujeres con hemplejia

y 800.000 con discapacidades ortopedicas.

Este illtirno grupo cubre la g;un;l entrc la

tetraplejia a I;I ocreoa~witis de la cadera. El nilmero

total de disniinuid:ls fisicas supem los

10.000.000.

Las mujel-es discnpacitadas no son las ilnicas

que se pueden heneficinr con el entrenamiento

en las actividades domesticas. Hombres que

padecen discapacidades fisicas con frccuencio

deben hacel-se cargo de Ins actividades domisticas

para perniitir que otros miemhros de In fa-

milia trabajen fucsa dcl hogar (rig. 25

1 ). 1.0s

hombres y niujeres con enfel-mcdadcs cl6nicas

Con frecuencia se ven rele&os a ma condic,ih

de completa dependencia: nunca se ha vcnficado

su potencial para unn nctuaci6n inde-

Pendiente a traves del entrenamiento. Los nifios

Y 1% personas jhvcnes con discapacidades son

par cierto candidates pan cl enlrenarnienro. La

adquisici6n de habilidades domesticx puede

cOntribuir al desnrrollo de la conrianz;~ en ri

mismo y de la iniciativa.

Serfs dificil cnlcular las consecuenci;ls ccon6micas

de la discapacidad domicrica tenicndo

en cuenta In diversidad de tarcas que realiza un

amn de casa. El manejo de la casa no s5lo ejerce

un inipacro sobre las tareas domesticas sino

sobre el bienestar emocional del individuo y su

unidad familiar: por consiguiente el psoceso de

reliabilitncihn dcbe disigisse a algo m6s que al

desan-ollo de Ills habilid:ldes laborales.

L..: '15 ,~it~vid:ides dorni.sticas. rcalizi~das ya

sen por liombres, par mujeres o por nifios. contribuyen

nl bienestar de la fimilia y ;I su productividail,

y al nivel econ6mico. Los tarens

domesticas son en si mismas un compuesro de

tarens fisicns. de funciones idministrativas y de

una atrn6sfel-a espiritunl y emocional quc en

conjunto sostienen n la fiunilia o a 10s individuos

reunidos y fonienrn su desal-rollo. El imbito

dc xtividadch rclacionadns con Ins rareas

clomesticas incluyc Ins siguienle!,:

1. Atencihn personal.

2. Alimentaci5n dc la fmnilia.

7. Compl-as.

4. Vestimenta de In filmilia.

5. Cuidado y m:uitenimiento dc la casa.

6. Relaciones fnmilinres.

7. Educaciirn y recreaciirn.

X. Pal-ticipaciirn cmnunililsi;~.

Organization de un PI-ogrania

cle entrenamiento

El entrenamiento se puedc considem como

un servicio de la cornunidad. como parte de un

servicio hospitalario o. siempre quc sea posible.

como una conibinacion de ambos.'

En la mayoria de las comunidades existell

muchas instituciones y servicios quc tienen inter&

en l x actividadcs domesticas. Cuando be

planifica el programa. sc debe considcl-ar a 1;1


Fig. 25-1. En ocasiones 10s hombres

necesitan un entrenamiento en tareas

domesticas. 1Connecticuf Socetv for

Crippled ~hlldken and Adults ) ID~I'U S

Department of Health. ducat ion and

Welfare, Vocational Rehabilitation Adm

nistration: Rehabilitation of the Phvicallv

Handicao~ed In ~bmemak~na Act,

vities. 1963.)

El cquipo incluyc a todo el penonal proI>sional

clc un dcpartnlnento de ~iieclicitia Ksic:i )

reli;hili~aciun. Las personas miis compronieciclas

son el m6dico (dc prcfelrncia on fisioter;~pcut;~),

quc es quien dirige el cntretiamicnlo: el

asistentc social. quc inlorm;t n la filmilia \obrc

las nccesidadeh particulirles del paciente y 11ia11-

licnc la 1elaci6n con el mklico. ev;llila las posihilidndes

dc cfecluar adaptaciolics en el h o p y

col;rbol-a en la adquisicidn o en 1;1 obtenciiili dc

auxili;lres 1) nrrefl~clos especialcs: el Cisiulci;lpeuk

qoe ayudn cn In evnluitci6ti de la capcih

d del pacientc para las actividxles de la idii

iliaria y plnnilica un progl-;lrna deslinado ;I inanwner

la ;iplilud tisica. y el tcl.apcut;i ocupaci

n:ll. clue ticne a 511 c;lrgo la inhtr~1uci411 en i.1

111i111c.io del Iiogar y en cl UXI dc 10s ;I~~~I~IC

aclaptadorcs. Con tiiuclia frccuclici;~ 1;1 cvaluilciutl

rca1 dc1 Ilogilr l;l reilIi/.il 1111 lisiotc~lpcul~l 0

un lclapcula oc~tpilcio~ii~l que colahora co~i el

asistcnle social. Cu;llldo cl pacicntc es ciiclltc

dc ulla el1lid;ld extel~ilil. la coonlinaci6n del [progmma

dc rehnhililnci6n la &be dirisir lln ciw

sejero en reliabilitacihn. Ilna incnrpor;~cii,ii ~Ic

gmn otilidnd en el equipo es la del ascwr dom&lico

o el eciinotiio. quien csti cnlrcniido el1

milchns ~ le I;IS ircas de [;IS t:~rc;~s dom6sticar Y

cuy:~ hirhilidad muchas vccch es subc\tinl:iil;l

pnr los otros mielnhros dcl ecl~~ipo ile relidili-


tacion. Los tareas de los miembros dcl cquipo

deben complcmcntarse entrc sf.

Contenido de la evaluation

El objetivo del entrenamiento en l:ls lareas

dom6sticas es el restahlecimiento eficaz dcl p;lciente

en su lugar de tl.nb;~jo. el hogar. La cvaluacion

debe anticipar problemas o dilicultades

que el paciente pod16 encontwr en su hopor.

Las actividades dom6sticas incluycn la consideraci6n

de las siguientes.'

Ambito de alcance. Sc debe considcrar el

alcance nxiximo necesnrio, tanto en direcci611

vertical como horizontal. La prescripci6n de

aparetos para alcnncc, la ubicaci6n del cquipo

y la disposiciirn de I;IS superficies de trabajo

dependen de atas inediciones (fig\. 75-2 y

25-3). Lns condiciones que lirnilan cl Amhito

de alcance son aquellas quc rcquicren que el

trabajo c realice estando \enlado. como la pa-

I-;lplrjia. y las que tienen graves limitaciones

sobl-e la tnovilid;ld cotno la artrilis reumatoidca

invalidante.

Desplazamiento cle un lugar a otro. Un

ama dc cabs pilede cnmin;lr liasta 25 hln dul-nnte

on dia de irab;!jo. Los pacientes cardhcos.

aquellos quc cslin confinados a sillas de rucdas

y quienes usan h;~\lones. mulctas o soportes dc

piern~l~ obviamenrc se encuentr;~n limitados.

Actividades manuales. Los p, 'ILlellteS .' con

deficicncias para el uso dc 121 mnno o el bmzo

debido a dcbilidad. incoordinaci9n o amputacih

poedcn sul'rir limitaciones. Este es el yrupo

que rcquiere lodo el iligcnio que pucda matrx

cl tcrapcuta ocupacional.

tiasto de energia. Los p;~cientes con cnfermedadch

c;lrdiorrespiratori;~s habitunlmcnte en-

contra~in que &te es cl principal factor lilnilanle.

Tender la cuma. planchar o lavar requicrc

Fig. 25-3. De[-..n r-r of. OL 4, a;.rz,.j ce a r-llc, I cr z ~ v ~ Dc t 7 A H.AK , rc A M.I 1-7 Icr TI^ 1 nC Ink.

Dsabeo ~ I O ~ ~ L , I Rerao .LIOT Mo~.o(jli.m V ? eo hcn \of< T-2 VSII-.L 11 P.l,s r2 Nec . I r LT

h a o tat 0.) v:ln -1 r r ~ Nic~;~

~ ,

.j.i3

cii~


596 KRUSEN I MEDICINA F~SIC,~ Y REHABILITACI(~~\

el misnic g;tsto de energia que pintar In casa.

realiznr trabajos de ebanisteria o de enduido.

1 a 4.5 cal/min. Passmore y Dumin5 describen

el gasto de energia correspondiente a las actividades

domesticas rnds comunes.

Seguridad. La falta de coordinacibn, dc sensibilidad

y de orientation espacial pueden resultar

peligrosas cu;mdo se manejan objetos calientes

o afilndos. Tamhien se debe considerar

el peligro de una cakla por vertigo, pirdida de

conciencia, aincope o epilepsia. Dentro de este

grupo es donde debe considerarse la eliminaci6n

completta dc algunas tareas dorntsticas.

Comunicacion. El contacto con el nwndo

exterior a travis del telifono o directamente a

travCs de actividades colno ir de comprab. resulta

dificil para pacientes con dificultades de

lenguaje. El pacienle afisico es un ejernplo de

este prohlema.

Casi todos los centros de rehabilitaci6n y de

rnedicinn fkica y 10s servicios de rehabilitacibn

en hospitales generales cuentnn con una cocina

para entrenamiento. Ademis. con frecuencia

los cuartos de bafio. los dormitorios y las salas

de estar forman parte del equipo esiindar. En

estas dependencias se pueden evaluar Ins hahilidades

dc lox pacientes en las accividades de

limpieza, preparacibn de las comidas, servicio

de mesa. tareas de lavado, costura, tareas domesticas

pesadah. cornpras, cuidado de los niiios

y tareas espcciales y se pueden elaborar

planes para ad;~ptnciones en el hog;~r. Una pnrte

esencial dcl progranin de entrenamiento son los

formularies Fn los cuales se llcva un registro

meticuloso. Este es el unico modo que puede

realizar una evaluacibn exacta de los progresos

o de 10s cambios en las ticnicas. No se pueden

excluir del progrnmn la evaluaci6n de las actividadcs

de la vida diarin. como el tmlado de la

cuma a la silla de ruedas. caminar, trepar. viajar,

vestirse, ali~nentarse y las actividades santarias.

El entrena~niento en estas ireas debe ser

conconiilantc con el entrena~niento en las tal-eas

domisticas.

Todos los ~nienibros del cquipo de rehabililacibn

tl-atnn de ayudar al mia de casa para que

se ayude a si misma. El principal ohjetivo ter;lpiutico

es el de la si~nplificucion del trabajo. un

proceso cientifico para mejomr el mitodo de

trabajo y dc ndaptacion de las t'acilidndes iiiecinicas

para que se !justen a las capacidades fisiolbgicas

del trabajndor. Podelnos agregar

otras dos: meioria de la ada~taci6n fisica. lo

qne implica aumcnto de la capacidad pass el

trabdjo, y mejoria de la motivnci6n psicolbgicn

dc mtlnera que se alienta al paciente para que

actile con eficacia.

Principios de simplificaci6n

del trabajo o economia

del movimiento

La simplificxci6n del trnbajo constititye kt

preocupacibn principal p;m el entrenamieiito

en 13s tilreiis dolnisticas.'

I. Siempre que la condieion lo permii;~.

cuando esti trabaj;~ndo elnplee anibits nii~nos CII

movitnientos simttricos y opucstos.

2. Arregle las ireas de ~r;~b;~jo de tnodo que

se encuentrc dentro del alcance norm;tl. Dihpony

los clenxntos neccsarios en semicirculo.

3. Deslice. no levantc o transporte. Emplec

un:~ mesa con ruedas c~ndo he lnucva de una

superficie de tlubatjo a otl-a.

4. Use lugares de 11-ahajo fijos. Tenp un lugar

especial para renlizar c;lda trabajo, de modo

que los elementos y el equipo puedan estar preparados

para su uso inmediato.

5. Emplee el nlenor nilmero dc clclncntos de

trahajo posible. Seleccione el equipo que pueda

ser usado para mis de on tipo de traba.jo: eliinine

los movimientos innecesarios.

6. Evite los tl-ahajos en qve haya que sostener.

Los utensilios deben estnr apoyados en fkrma

firme y asegurados pol- xntosas o pol- abramderas.

Eslo deiald las manos libres Darn IKIbajar.

7. Deje quc trabaje la gravedad. Como ejemplos

estrin cl conducto para In ropa a lavar, el dc

la basura y comedero de hw-inas pol- gravedad.

8. Ubicaci6n adelantadn de los utensilios.

Gu&rdelos de manera que se encuentren en posicion

para ser asidos y enipleados en forma inrnediata.

Por cjetnplo, cuelgue la tam y las cilcharas

de nledidas por separado dentro del

campo visual.

9. Colocar 10s controles e interruptores dc lo\

aparatos de manera que se pucdan alcanzar coo

facilidad. Los artefactos de uso dom&tico he

deben selcccionar sobre la base de la fi~cilid;~d

de su operaci6n.

10. Trahaje sentado sie~npre quc sen posihle.

Emplee u~~a silla cunioda y adapte la altura del

lugar de tmb:!jo 11 la de la silla o e~nplee un ILIhurete

o silla rcgulable.

I I. Enlplec una altura cnl-recta de su 1u:ar de

trabajo. La altuln &be ser la corrrctn para el

ama dc casa y para la tarea. No cxisten ;rltlliiI\

estindar. Mol.anl9efinla que las dimemiones

ndecuada? de un cspacio para clue tl-abajen [personas

de tamaiio normal oueden variar de ma-

nera apreciable desde la mcjor que se pueda hallar

paril acomodar rrahajadol-es de todos los !;Imafios

y que en un chp;sio para tubajar. una

modificncibn de Ian bblo 1 .?5 em puedc repre-


sentar una difel-encia impo~-tanle para facilitar

una opel-acibn y proporcionar comodidad a LIIXI

proporci6n imporl;lnte de imbajadores.

12. Las buenas condiciones son importantes.

buen;~ iluminncibn y vcnlilaci6n. ropa c6moda

y teniper;nura amhiente.

Las normas para la simplificaci6n del trabajo

no son suficienles. El pacientc debe aprendcr a

manejarse a si ~iiis~no y ;I sus ncccsidacles anres

que pueda atendcr las inreas domi.stica\ y a su

farnilia. Debe volversc eficiente en el desempefio

de las actividades de 12 vida diaria.' Debe

colnenrln ;I pensw como un ingenieso industrial.

;,Su fucrza es adecuada para ciertas lilreas'?

i.Cui1 cs su necesidnd dc periodos de descanso'?

;,Cu6l es cl mejor niomento del dia para

la realizaci6n de ciertos wabzijos? i,Algunos trabajos

se deben planear sobre una base diaria.

una base semanal o hasta una inensual?,iEn

qu6 cantidad se debe plepal-ar la comida? Estas

y muchas otras preguntas son las que el ama de

casa trata de responder a medida que adquiere

mayor habilidad en el desempefio de sus tareas.

Dispositivos auxiliares y selection

y adaptacion del equipo domestico

Se debe encnrar la realizaci6n dc las tareas

sin auxiliares especialcs. Si se decide que el

ama de casa debe continoar con ciertas aclividades

para las que es neccsaria. entonces se

pueden renlimr planes para la adaptacibn de

cienos dispositivos o auxiliares. No seria aconsejable

planear apal-atos si el amn de casa no va

a desernpeliar las actividndes para las que lian

sido disekados.

Antes de planificar la co~istruccion dc un

dispositivo, se debe investigar si se encucnlra

disponible en el comercio. Con il-ecuencia se

pueden compral- n un costo inferior al que supondria

cons~ruirlos. Las consideraciones bisicas

para la seleccih de dispositivos son las siguientes:"

I. Usar los utensilios ordinarios siempre que

puedan manejarse. Algunas amas de casa se

muestran reticentes para empleal- utensilios disefiados

para los niinusvilidos.

2. Es mis probable quc Ins anias de casa

usen disposilivos auxiliares cuando participan

en la selecci6n.

3. Seleccione utcnsilios siniples y antes de

Su adquisici6n o fitbric;ui6n considere las com-

Plicaciones irnplicadns en conservarlos separamantenerlos

linipios y encontrar 1111 lugar

Para guardarlos.

4. Si es posible se debe considerar al disposide

ayuda como tenipol-ario. Cambial-lo a

liiedida quc el ama dc can adquiela nucvx liabilidde\.

Los dispmilivos dc aulonyuda o auxiliares

para el ;ma de caw cc cmplc;~n para estabilizer

y sostcncr ob,jetos (figs. 25-4 y 25-5) o para aumentar

el alc;lncc y la movilid;~d (fig. 25-6).

Ademis. para un pacicnlc con una hnci6n limilada

de la enrrcmidad superior pucden resul-

1111. iltiles dispositivos quc sc m;~nci;ln con ona

soh mano y los de control rcmoto (fig. 25-7).

Ln selecci6n de las artciactos ;~decuxios

tamhidn pucde resultar ck gun ;lyuda para el

ania de can. Sc dcben tomar precaucioncs para

que todos los apnralos y artefactos se puednn

abrir y posean controles que se piledan alcanrar

y operar con filcilidad. Tambidn es importantc

que cstos aparatos estdn colocados en forma

convenienlc. Klinger"' discute lob disefios de

los pequefios utensilios domdsticos y su empleo.

En general. se puede decir que para el

ama de casa con limitaciones. el equipo con

abcrtom frontal es niejor que el que posec ilbcrtun

superior y que son mejores hi puertns con

bisagras laterales. Un apalnto. coillo un refrige-

radol-, no se debe ;~dqui~-ir linsta que resulten

C~. ,nas . . cu,des . I son las nece\idades del a m de

cma. Las conlpafiias dc gas y de electricidad

pueden proporcionar consejos de gran utilidad.

Remodelacion y nueva disposicion

de las instalaciones en el hogar

En los ultirnos afios se le ha dado gran irnportancia

al remodelado y rcdisposicih de las

instalaciones del hogar, en parlicular Ins cocinas.

Este trabaio ha puesto dnfasis en Ins necesidades

de espacio para maniobrar una silla dc

ruedas, paw los alcances horizontales y verticales

de un ama de can, para altul-as c6niodas de

trab~jo, pnl-a los espacios despyjados necesarios

en Ins superficies de trabajo y para el ordenamiento

de diversos centros como el del sumdero,