Manual prático de terapia cognitivo-comportamental

Manual Prático de Terapia

COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

© 2011 Casapsi Livraria e Editora Ltda.

É proibida a reprodução total ou parcial desta publicação, para qualquer finalidade,

sem autorização por escrito dos editores.

I a Edição

2011

Editores

Ingo Bernd Günterte Juliana de Villemor A. Güntert

Assistente Editorial

Aparecida Ferraz da Silva

Capa

Maurício Oliveira

Projeto Gráfico & Editoração Eletrônica

Sergio Gzeschenik

Produção Gráfica

Fabio Alves Melo

Preparação de Original

Gabriel Madeira e Lucas Torrisi Gomediano

Revisão

Gabriel Madeira e Lucas Torrisi Gomediano

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

Manual prático de terapia cognitivo-comportamental /

Margareth da Silva Oliveira, liana Andretta, (organizadoras). - São Paulo:

Casa do Psicólogo®, 2011.

Vários colaboradores.

Bibliografia

ISBN 978*85-8040-022-9

1. Psicologia clínica 2. Psicoterapia 3. Terapia cognitivo-comportamental

I. Oliveira, Margareth da Silva. II. Andretta, liana.

10-12758_________________________________________________CDD-153

índices para catálogo sistemático:

1. Terapia cognitivo-comportamental: Psicologia 153

Impresso no Brasil

Printed in Brazil

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autores, não necessariamente correspondendo ao ponto de vista da editora.

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www.casadopsicologo.com.br

liana Andretta

Margareth da Silva Oliveira

(Organizadoras)

Manual Prático de Terapia


APRESENTAÇAO

A (pós-)modernidade surge com uma emergência em exigências, resultados, expectativas e transformações

que repercutem diretamente na vida das pessoas. A escassez de tempo se faz presente. Falta

tempo para tudo. Tempo para si, tempo para os outros, tempo para as relações, e dar-se conta destas

restrições pode acarretar sofrimento. Neste vácuo entra o processo terapêutico, que também exige tempo.

Entretanto, este tempo pode ser diferente, pode ser prazeroso, deve ser útil. É dessa maneira que vemos a

terapia cognitivo-comportamental, como uma forma (pós-)moderna de se olhar com o tempo suficiente

para produzir mudanças e representar significados. Uma forma de reconstrução que entra na medida, que

se vem modificando e tenta adaptar-se às exigências dessas inquietações provocadas por essas necessidades.

É dessa forma que queremos que este livro seja visto, como uma forma de organização de conhecimento,

podendo ser aplicado a diversos contextos da psicologia e que deve ser adaptado ao universo único de

nossos pacientes.

Este livro surge a partir de nossas experiências com TCC na docência, na prática de supervisão e na

experiência clínica, e tem como intuito facilitar o processo de aprendizagem dos alunos e profissionais que

objetivam conhecer um pouco mais da TCC de forma sistematizada. Não objetivamos fechar o conhecimento

a partir deste manual, mas, ao contrário, pensamos em eliciar um processo de formação constante,

baseada em pesquisas e aplicações nos mais diversos contextos, sobre conhecimentos já fundamentados

deste modelo de intervenção. Os capítulos contidos neste manual são escritos por profissionais renomados

na área, com uma vasta experiência e que contribuíram muito para que este trabalho fosse de qualidade.

A primeira parte do livro é constituída por capítulos estruturantes do conhecimento epistemológico

e histórico das TCC’s. A história das TCC’s no Brasil conta um pouco da evolução e da trajetória

deste modelo, bem como a participação de diversos profissionais que trabalham com ele em nosso país.

A terapia comportamental contribui de forma direta para o modelo com suas análises e estratégias, e o

capítulo sobre a abordagem racional-emotiva conta um pouco a respeito dos trabalhos desenvolvidos por

Ellis, e transcorre com informações sobre as principais contribuições deste modelo para a prática clínica

atual. O capítulo sobre o construtivismo discorre sobre os modelos e tecnologias utilizadas nas diversas

formas de TCC’s e apresenta um caso clínico segundo este enfoque. Além disso, também apresentamos

um capítulo de revisão sobre as principais indicações das TCC’s para transtornos de ansiedade e depressão,

contendo estudos clínicos e de revisão sobre tal temática.

Em seguida há a descrição do processo psicoterapêutico e das principais ferramentas de auxílio

técnico utilizados em TCC’s. Há uma descrição da importância da estrutura das sessões segundo o

modelo técnico, do processo de avaliação que envolve o levantamento de diversas variáveis que devem

ser investigadas antes do processo de mudança, dos principais instrumentos de avaliação utilizados em

TCC, da importância da conceitualização cognitiva para a identificação do processamento de informação

do paciente, da formulação de caso como um instrumento de condução e de norteamento do processo,

da relação terapêutica e da forma de condução da mesma, além da avaliação e da administração do tratamento

combinado segundo o modelo cognitivo.

Na segunda parte, o leitor encontrará informações sobre as principais técnicas e os principais

modelos explicativos para os transtornos de humor (depressão, distimia e bipolaridade), para os transtornos

de ansiedade (ansiedade generalizada, estresse pós-trauma, transtorno do pânico, fobia social,

fobia específica, transtorno obsessivo-compulsivo), dependência química, transtornos sexuais e alimentares.

Na parte sobre tópicos especiais há descrições do processo e aplicabilidade da TCC em grupos, do

modelo transteórico de mudança, da intervenção comportamental e da terapia cognitiva com crianças,

da TCC com idosos, da entrevista motivacional, do treinamento em habilidades sociais, da terapia

comportamental dialética, da terapia focada em esquemas e da bioética em TCC.

Esperamos que esta leitura possa encantá-los, assim como a TCC encanta-nos a cada dia.

Boa consulta!

Ilana Andretta e Margareth da Silva Oliveira

AGRADECIMENTOS

Aos meus filhos, pela descoberta do verdadeiro amor, ao meu marido pelo porto sempre seguro,

aos meu pais, pelo caminho, e à minha irmã, pelo suporte.

Ilana Andretta

Aos meus filhos, pelo apoio incondicional à minha caminhada profissional, e ao meu marido, pela

compreensão e carinho em todos os momentos.


SUMÁRIO

Apresentação.............................................................................................................................................................................................................................5

liana Andretta e Margareth da Silva Oliveira

Agradecimentos.......................................................................................................................................................................................................................7

liana Andretta, Margaret da Silva Oliveira

PARTE I - TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL E SEUS CONCEITOS

1 História e panorama atual das terapias cognitivas do Brasil......................................................................................................................15

Bernard Pimentel Rangé, Eliane Mary de Oliveira Falcone, Aline Sardinha

2 A Terapia Comportamental: pressupostos e visibilidade científica...........................................................................................................37

Márcia Helena da Silva Melo, Maria Cristina Triguero Veloz Teixeira

3 Terapia Racional Emotiva Comportamental............................................................................................................................................. 65

Circe Salcides Petersen

4 Terapia Cognitiva Construtivista: aporte teórico e manejo clínico...........................................................................................................77

Simone da Silva Machado

5 Efetividade da terapia cognitivo-comportamental para os transtornos do humor e da ansiedade......................................................... 93

José Carlos de Carvalho Leite, Diego Dewes

6 A estrutura da sessáo................................................................................................................................................................................. 119

Igor da Rosa Finger

7 Avaliação Cognitivo-Comportamental.....................................................................................................................................................135

Margareth da Silva Oliveira, Jaqueline Garcia da Silva, Karen Priscila Del Rio Szupszynski

8 Instrumentos de avaliação psicológica em terapia cognitivo-comportamental.....................................................................................149

Sabrina Gomes de Souza Rusch, Irani de Lima Argimon, Maisa dos Santos Rigoni

9 Formulação de caso................................................................................................................................................................................... 163

Renata Peretti Kuhn, liana Andretta

10 Manual Prático de Terapia Cognittvo-Comportamental

10 Conceitualizaçáo cognitiva........................................................................................................................................................................ 177

Cristina Würdig Sayago, Vinícius Guimarães Dornelles

11 Relação terapêutica.................................................................................................................................................................................... 193

Tânia Moraes Ramos Andrade

12 Mudança terapêutica..................................................................................................................................................................................203

Karen Priscila Del Rio Szupszynski

13 Tratamento combinado entre psicofarmacologia e psicoterapia.............................................................................................................217

Ygor Arzeno Ferrão, Caroline Menta

PARTE II - TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL: A PRÁTICA

14 Modelo cognitivo-comportamcntal da depressão................................................................................................................................... 235

Viviane Samoel Rodrigues, Rogério Lessa Horta

15 Modelo cognitivo-comportamcntal do transtorno distímico...................................................................................................................249

Aneron de Ávila Canais, Ângela Leggerini de Figueiredo, Sabrina Gomes de Souza Rusch, Irani de Lima Argimon

16 Modelo cognitivo-comportamcntal do transtorno bipolar.................................................................................................................... 261

José Caetano DeWAglio Jr, Angela Leggerini de Figueiredo, Luciano Dias de Mattos Souza, Irani Iracema de Lima Argimon

17 Modelo cognitivo-comportamental do transtorno de ansiedade generalizada..................................................................................... 289

Luís Fernando Zambom, Catherine Bortolon, liana Andretta

18 Modelo cognitivo-comportamental do transtorno de estresse pós-traumático......................................................................................303

Christian Haag Kristensen, Luiziana Souto Schaefer, Patrícia Gaspar Mello

19 Modelo cognitivo-comportamental do transtorno do pânico................................................................................................................. 319

Gabriel José Chittó Gauer, Prisla Ücker Calvetti

20 Modelo cognitivo-comportamental da fobia social................................................................................................................................ 329

Patricia Picon

21 Modelo cognitivo-comportamental das fobias específicas..................................................................................................................... 355

Daniela Scheider Bakos, Tânia Rudnicki

22 Modelo cognitivo-comportamental do Transtorno Obsessivo-Compulsivo......................................................................................... 373

Analise de Souza Vivan, Monica Giaretton Bicca, Aristides Volpato Cordioli

23 Implicações práticas no tratamento psicoterápico da dependência química.........................................................................................389

Suzana Dias Freire

24 Terapia cognitivo-comportamental nas disfunçóes sexuais....................................................................................................................403

Ângela Leggerini de Figueiredo, Paula Güths, Aneron de Avila Canals, Irani Iracema de Lima Argimon

25 Terapia cognitivo-comportamental nos transtornos alimentares.......................................................................................................... 417

Elisabeth Meyer

Sumário 11

PARTE III - TÓPICOS ESPECIAIS

26 Terapia cognitivo-comportamental em grupos........................................................................................................................................439

Margareth da Silva Oliveira, Mareia Fortes Wagner, Irani de Lima Argimon, liana Andretta

27 O modelo transteórico de mudança no enfoque grupai.......................................................................................................................... 455

Margareth da Silva Oliveira, Martha Wallig Brusius Ludwig Suzana Dias Freire, Luciana Bohrer Zanetello

28 Terapia cognitivo-comportamental para crianças................................................................................................................................... 467

Rodrigo Grassi de Oliveira, Sandra Cristina Soares

29 A intervenção clínica comportamental infantil.......................................................................................................................................481

Edwiges Ferreira de Mattos Silvares, Rodrigo Fernando Pereira

30 A terapia cognitivo-comportamental e o envelhecimento......................................................................................................................507

Tatiana de Carvalho De Nardi, Rodrigo Grassi de Oliveira

31 A entrevista motivacional: uma revisão de literatura atual.....................................................................................................................521

liana Andretta, Margareth da Silva Oliveira, Luís Fernando Zambom, Camila Guimarães Domelles

32 Treinamento de habilidades sociais e sua aplicabilidade na prática clínica........................................................................................... 537

Mareia Fortes Wagner, Margareth da Silva Oliveira, Vicente Caballo

33 Terapia comportamental dialética............................................................................................................................................................553

Ricardo Wainer

34 Avaliação e atendimento por meio da terapia do esquema: relato de um caso...................................................................................... 569

Martha Wallig Brusius Ludwig Margareth da Silva Oliveira

35 A bioética no contexto da psicoterapia e na perspectiva cognitivo-comportamental........................................................................... 585

Vinícius Renato Ihomé Ferreira

Organizadoras...................................................................................................................................................................................................................... 597

Autores 599

TERAPIA COGNITIVO-

COMPORTAMENTAL

E SEUS CONCEITOS

1

HISTÓRIA E PANORAMA ATUAL DAS TERAPIAS

COGNITIVAS DO BRASIL 1

Bernard Pimentel Rangé

Eliane Mary de Oliveira Falcone

Aline Sardinha

INTRODUÇÃO

Vários estudos atestam a eficácia das terapias cognitivas (Barreto & Elkis, 2004; Butler, Chapman,

Forman, Beck, 2006; Dattilio &c Padesky, 1995; Juruena, 2004), fazendo com que sejam consideradas

como mais importantes e melhor validadas do que as demais abordagens psicoterápicas (Cottraux & Matos,

2007; Salkovskis, 2005).

O reconhecimento da eficácia das terapias cognitivas tem aumentado sua popularidade, levando-as à

condiçáo de “paradigmas dominantes” na área da psicologia clínica (Dobson & Scherrer, 2004). Esse status

também é confirmado por dados empíricos, em que a abordagem cognitivo-comportamental é apontada

como a que mais obteve popularidade nos últimos vinte anos (Robins, Gosling, & Craik, 1999).

A projeção da popularidade das abordagens cognitivas para os próximos anos parece indicar que ela

continuará a crescer. Norcross, Hedges e Prochaska (2002) utilizaram pela terceira vez um procedimento

chamado de Delphi Poli> que se repete a cada 10 anos, em que, por meio de uma sofisticada e bem controlada

metodologia, um grupo de especialistas prevê que mudanças influenciarão as psicoterapias no futuro. As previsões

dos dois primeiros estudos, efetuados em 1980 e 1990, foram confirmadas. Neste terceiro estudo, foi

previsto para o ano de 2010 um maior crescimento e a predominância das teorias cognitivo-comportamental

e cognitiva, assim como das teorias sensíveis às diferenças culturais, ecléticas ou integrativas.

As terapias cognitivas incluem diferentes tendências e procedimentos de intervenção, os quais revelam

muitos aspectos comuns, mas também algumas divergências, razão pela qual o termo é utilizado no plural.

Com base neste princípio e na abrangência das terapias cognitivas em todo o mundo, serão avaliadas neste

capítulo as preferências dos profissionais brasileiros que utilizam a orientação cognitiva em suas práticas,

após uma breve revisão histórica das terapias cognitivas, bem como de seu desenvolvimento no Brasil.

ORIGEM, DESENVOLVIMENTO E PRINCÍPIOS DAS TERAPIAS

COGNITIVAS

As terapias cognitivas começaram a surgir ao final dos anos 60, em parte como resultado de um

movimento de insatisfação com os modelos estritamente comportamentais baseados em Estímulo-Resposta *

i

Este capítulo se baseia em grande parte no artigo publicado no volume 3, número 3, da Revista Brasileira de Terapias Cognitivas, em

2007. Os autores agradecem aos editores de tal revista pela permissão de publicá-lo quase na íntegra, com as atualizações encontradas

até a data de 2 de abril de 2010.

16 Manual Prático de Terapia Cognitivo-Comportamental

(S-R), que não reconheciam a importância dos processos cognitivos como mediadores do comportamento

(Dobson & Block, 1988; Dobson & Scherrer, 2004; Falcone, 2006).

Entre os autores que participaram deste movimento, Albert Bandura foi um dos mais importantes

críticos do modelo operante, ao propor uma compreensão da aprendizagem sem tentativa, conhecida como

“modelação”, que é frequente entre os seres humanos e que ocorre pela observação de um modelo, sem a

necessária reprodução do comportamento (1969, 2008). Como afirma Dowd (1997), através de demonstrações

empíricas, Bandura mostrou que a “caixa preta” poderia ser compreendida cientificamente, e que os

reforços percebidos eram mais efetivos do que os reais. Em outras palavras, as consequências eram mediadas

cognitivamente.

Michael Mahoney (1946-2006) foi também um importante precursor do movimento cognitivista. Em

uma publicação intitulada Cognition and behavior modification (Mahoney, 1974), ele fez uma análise crítica

dos modelos não mediacionais, enfatizando a importância do processamento cognitivo, o qual poderia ser

inferido e sustentado cientificamente.

Os princípios estritamente comportamentais foram também desafiados por autores russos, dentre os

quais se destaca Lev Semenovich Vygotsky (1896-1934), o qual verificou que crianças são bem sucedidas

na aprendizagem de regras gramaticais, independente de reforço (1962, 1991).

O surgimento das terapias cognitivas também foi decorrente de uma rejeição aos modelos psicodinâmicos

e ao questionamento de sua eficácia. Em 1952, Hans J. Eysenck (1916-1997) já havia realizado um

estudo em que não se encontraram evidências de que a eficácia da terapia psicanalítica fosse maior do que

a remissão espontânea - melhora produzida sem nenhum tratamento específico (Kazdin, 1983). Rachman

e Wilson (1980, citado por Dobson & Block, 1988) afirmaram não haver indícios aceitáveis que comprovassem

a eficácia do tratamento psicanalítico.

Beck, Rush, Shaw e Emery (1982) relatam que os seus questionamentos à psicanálise tiveram início

em 1956, quando verificaram que a hipótese da raiva retrofletida não se confirmava em seu estudo com

pacientes deprimidos. Embora vindo de uma tradição psicanalítica, Albert Ellis (1913-2007) também revelou

insatisfações com os resultados práticos do trabalho psicanalítico (Ellis, 1997).

No mesmo período em que ocorriam insatisfações com a abordagem estritamente comportamental

e com o modelo psicodinâmico, começou a surgir uma crescente atenção aos aspectos cognitivos do comportamento

humano, tanto na psicologia geral quanto na psicologia experimental (Dobson & Block, 1988;

Dobson & Sherrer, 2004).

Vários eventos científicos aconteceram na década de 1950 enfatizando a teoria do processamento da

informação (Kastrup, 2006), passando a ser esta cada vez mais utilizada para a compreensão de fenômenos

clínicos, como, por exemplo, da mediação cognitiva da ansiedade (Dobson & Scherrer, 2004).

Diversos terapeutas e teóricos comportamentais resolveram então assumir a identificação cognitivo-comportamental

(Dobson & Block, 1988; Dobson & Scherrer, 2004). Como afirma Jacobson, a

incorporação das teorias e terapias cognitivas à terapia comportamental foi tão completa que é difícil

encontrar atualmente terapeutas puramente comportamentais no trabalho com os seus pacientes, . . a

despeito dos problemas inerentes à incorporação dos conceitos mediacionais dentro da visão behaviorista

do mundo clínico” (1987, p. 5).

As abordagens cognitivas partem do pressuposto de que um processo interno e oculto de cognição

media o comportamento. Um mesmo evento pode ser considerado como agradável para uma pessoa, gerando

História e panorama atual das terapias cognitivas do brasil 17

um comportamento de aproximação, ou ameaçador para outra, provocando ansiedade e esquiva. Deste

modo, é a interpretação do evento que gera emoções e comportamentos, e não o evento em si (Knapp, 2004).

Embora compartilhem características fundamentais, as abordagens cognitivas apresentam diferenças

de princípios e de procedimentos (Dobson & Sherrer, 2004). Enquanto a terapia cognitiva de Beck (Beck

et al., 1982) e a terapia racional emotivo-comportamental de Ellis (1997) focalizam as cognições, visando à

promoção de mudanças emocionais e comportamentais (Beck, 1997), autores de enfoque cognitivo-construtivista,

defendem o papel das emoções como preponderantes na influência do comportamento (Greenberg,

Rice, & Elliott, 1993; Guidano & Liotti, 1983; Mahoney, 1998; Neimeyer, 1997).

Autores construtivistas também consideram que as terapias cognitivas de Beck e de Ellis, assim como

outras formas de abordagem cognitivo-comportamental, são racionalistas, uma vez que em seus pressupostos

filosóficos existe um mundo externo que pode ser percebido de forma correta ou incorreta. Assim, o enfoque

construtivista está no “valor da validade” das estruturas cognitivas, e não no seu “valor de verdade” (Dobson

& Sherrer, 2004).

Caro Gabalda (1997) propõe uma classificação das terapias cognitivas em três diferentes tipos de

modelos: de reestruturação cognitiva, cognitivo-comportamentais e construtivistas.

Os modelos de reestruturação cognitiva identificam-se com as primeiras terapias cognitivas, representadas

por Beck et al. (1982) e Ellis (1997), que foram desenvolvidas por teóricos de treinamento

psicodinâmico, os quais tendiam a destacar o papel do significado, defendendo que o que uma pessoa pensa

ou diz não é tão importante quanto o que ela acredita. A tarefa consiste em desenvolver estratégias para examinar

a racionalidade ou a validade das crenças. Orientada para o problema, busca modificar as atividades

de processamento da informação defeituosas características do transtorno psicológico (Caro Gabalda, 1997).

Os modelos cognitivo-comportamentais têm origem mais clara nas terapias comportamentais, que

incluem as estratégias de solução de problemas. Foram desenvolvidos por teóricos do treinamento comportamental,

tais como Meichenbaum (1997), Barlow (Barlow & Cerny, 1999), Linehan (1993), entre outros,

os quais conceituam o pensamento de forma mais concreta, ou seja, como um conjunto de autoenunciados

encobertos, que também podem ser influenciados pelas mesmas leis do condicionamento. Sua tarefa consiste

em ensinar habilidades cognitivas específicas (Hollon & Beck, 1994, citado por Caro Gabalda, 1997).

Os modelos construtivistas, representados por Guidano e Liotti (1983), Mahoney (1998) e Neimeyer

(1997), partem do pressuposto de que os seres humanos são participantes proativos (e não passivos, de forma

reativa) em suas experiências (percepção, memória e conhecimento). Assim sendo, o conhecimento humano

é interpessoal, evolutivo e proativo, opera em níveis tácitos, a experiência humana e o desenvolvimento

pessoal refletem processos individualizados, auto-organizadores, que favorecem a manutenção dos padrões

experienciais (Caro Gabalda, 1997).

Caro Gabalda (1997) sugere ainda que existe uma grande aproximação entre os dois primeiros modelos

acima, uma vez que ambos compartilham muitos aspectos comuns, tais como atribuir os transtornos emocionais

a disfunções do processamento cognitivo, focar nos problemas específicos e na mudança da cognição

para a obtenção de mudança do afeto, intervenções de tempo limitado e de estilo educativo etc. Segundo

a autora, as terapias de reestruturação cognitiva, cujos autores vinham da psicanálise, buscavam uma visão

distinta sobre a psicopatologia e um interesse pelo método experimental. As terapias comportamentais, por

sua vez, estavam evoluindo em seus modelos de comportamentos encobertos e se envolvendo pelo cognitivo,

sem abandonar os requisitos mínimos experimentais.


Entretanto, mesmo apontando diferenças entre os dois primeiros modelos e o terceiro, Caro Gabalda

(1997) assume que não existe um muro intransponível entre eles, sendo possível uma integração. A terapia

do esquema, desenvolvida por Jeffrey Young pode ser um exemplo de abordagem cognitiva integrativa,

uma vez que reúne características dos três modelos apresentados acima (Callegaro, 2005; Young, Klosko,

& Weishaar, 2003).

DESENVOLVIMENTO DAS TERAPIAS COGNITIVAS NO BRASIL

Os dados a seguir baseiam-se principalmente em depoimentos, via e-mail, de vários profissionais

que contribuíram para o crescimento das terapias cognitivas no Brasil. Deve-se ressaltar, no entanto, que

esta revisão não é abrangente o suficiente para abarcar a totalidade de profissionais brasileiros que atuam

como terapeutas cognitivos e que têm difundido esta abordagem, assim como de cursos de especialização,

formação, ou de instituições.

As terapias cognitivas no Brasil têm suas origens no enfoque comportamental, ocorrendo concomitantemente

em São Paulo, com a análise experimental do comportamento, e no Rio de Janeiro, com uma

prática mais clínica, denominada conduto terapia (Rangé & Guilhardi, 1995). Somente ao final da década

de 80 é que o movimento cognitivo-comportamental começou a aparecer no Rio e em São Paulo, a partir

do interesse pelo estudo do modelo cognitivo dos transtornos de ansiedade (Abreu, Ferreira, &; Appolinário,

1998; Rangé & Guilhardi, 1995).

Em São Paulo, o primeiro sinal de integração entre os modelos cognitivo e comportamental surgiu

no início dos anos 70, quando Raquel Rodrigues Kerbauy e Luiz Otávio de Seixas Queiroz começaram a

enfatizar em seus cursos os eventos privados e os aspectos cognitivos como variáveis mediadoras do comportamento

(Rangé &: Guilhardi, 1995). Eles trouxeram Michael Mahoney para São Paulo, em 1973, para

ministrar um curso sobre modificação cognitiva do comportamento. Este evento foi mencionado um ano

depois, no prefácio de uma publicação de Mahoney (1974).

Entretanto, somente ao final dos anos 80 e início dos anos 90 é que se configurou um primeiro

movimento de integração dos modelos cognitivos e comportamentais.

A criação do Ambulatório de Ansiedade (AMBAN), do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas

da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FM-USP), em 1985, que surgiu do interesse de

alguns psiquiatras em aprofundar o estudo dos transtornos de ansiedade (Gentil, Lotufo-Neto, & Bernik,

1997), atraiu um grupo de profissionais de orientação comportamental, tais como Miréia Roso, Ligia Ito

e Mariângela Gentil Savoia, interessados no tema. Esse grupo, liderado pelo psiquiatra Francisco Lotufo

Neto, começou a trabalhar com transtornos de ansiedade dentro do enfoque cognitivo-comportamental

(M. G. Savoia, comunicação pessoal de 31 de maio de 2006). Ao cursar o doutorado em Londres, Ligia Ito

aprofundou-se no tratamento cognitivo-comportamental dos transtornos de ansiedade, sob a orientação de

Isaac Marks, e posteriormente em terapia cognitiva, sob orientação de Melanie Marks (L. Ito, comunicação

pessoal de 6 de junho de 2006). Essa experiência contribuiu para os trabalhos posteriores no AMBAN,

rendendo várias publicações, entre elas a edição de um livro intitulado Terapia cognitivo-comportamental

para transtornos psiquiátricos (Ito, 1998).

A abordagem cognitivo-comportamental começou a ser difundida também em Campinas, por volta

de 1985, com a fundação do Centro Psicológico do Controle do Stress, por Marilda Emmanuel Lipp (L.

E. N. Malagris, comunicação pessoal de 10 de novembro de 2007), sendo considerado referência no tema e


tendo formado muitos profissionais nessa área. No campo da psicologia da saúde, o Serviço de Psicologia do

Hospital de Base da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP), iniciado em 1981, com

a contratação de Maria Cristina Miyazaki, e, posteriormente, com Neide Miceli Domingues, para atuar na

enfermaria de pediatria, conta agora com quarenta psicólogos (docentes, contratados e aprimorandos) que

desenvolvem atividades de extensão de serviços à comunidade, ensino e pesquisa em psicologia da saúde,

tendo como base o enfoque cognitivo-comportamental (Miyazaki, Domingos, Valério, Santos, & Rosa, 2002).

A participação de um grupo de paulistas que pesquisavam o modelo cognitivo-comportamental

em um Workshop de Michael Mahoney, por ocasião do World Congress of Cognitive Therapy, realizado em

Toronto, em 1992, favoreceu o início do movimento construtivista em psicoterapia no Brasil. A partir dessa

experiência, tal grupo começou a se organizar, e o construtivismo terapêutico passou a ser ensinado em um

contexto acadêmico, tanto em graduação quanto em especialização, além de ser amplamente divulgado

através de vários eventos internacionais organizados por esses profissionais (Abreu et al., 1998). O curso de

especialização, que foi inicialmente coordenado por Cristiano Nabuco de Abreu, de 1992 a 2002, no Núcleo

de Psicoterapia Cognitiva de São Paulo, atualmente é também ministrado no Ambulatório de Bulimia e

Transtornos Alimentares (AMBULIM), do Instituto de Psiquiatria da USP, sob a coordenação de Cristiano

Nabuco de Abreu, Fátima Vasques, Raphael Cangelli Filho e Taki Cordas (C. N. de Abreu, comunicação

pessoal de 1 de agosto de 2006).

Em 1996, o grupo de construtivistas, que incluía Cristiano Nabuco de Abreu, Rafael Cangelli Filho,

Ricardo Franklin Ferreira, entre outros, fundou a Associação Brasileira de Terapias Cognitivas Construtivistas

(ABTCC), a qual veio a se fundir, um ano depois, com a Sociedade Brasileira de Terapias Cognitivas (C.

N. de Abreu, comunicação pessoal em 1 de agosto de 2006). A Sociedade Brasileira de Terapias Cognitivas

(SBTC) teve sua diretoria em São Paulo na gestão 1999/2001, sendo Francisco Lotufo Neto então presidente,

retornando agora à gestão, no período de 2007/2009, com Cristiano Nabuco de Abreu na presidência 2 .

Vários eventos têm sido organizados em São Paulo, merecendo destaque o workshop sobre terapia

do esquema, ministrado por Jeffrey Young, em julho de 2008. O evento foi organizado pelo grupo do

AMBULIM e pela SBTC, reunindo mais de quinhentas pessoas. No Rio de Janeiro, o interesse pelo enfoque

cognitivo iniciou-se a partir da publicação em português do livro de Beck et ai, traduzido como Terapia

cognitiva da depressão (Rangé & Guilhardi, 1995). Nesta época, a terapia comportamental, iniciada nos anos

1960 por Geraldo da Costa Lanna (Universidade Gama Filho) e Otávio Soares Leite (Universidade Federal

do Rio de Janeiro e Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro), já havia formado alguns adeptos,

dentre os quais, o mais conhecido era Bernard Pimentel Rangé, que lecionava na Pontifícia Universidade

Católica do Rio de Janeiro (PUC-Rio). Com a chegada do austríaco Harald Lettner ao Rio, em 1981, que foi

contratado como professor da PUC-Rio por Bernard Rangé, então diretor do Departamento de Psicologia,

e então o movimento da terapia comportamental no Brasil recebeu mais um impulso (Rangé & Guilhardi,

1995). A entrada de Lettner na PUC ampliou as chances de formação dos primeiros mestres em psicologia

clínica comportamental realizada nessa cidade, na década de 1980, entre os quais Eliane Falcone - que já

havia feito formação clínica com Geraldo Lanna -, Helene Shinohara - que veio de São Paulo e se havia

formado em clínica comportamental com Hélio Guilhardi - e Monique Bertrand - que fez parte do primeiro

grupo de terapeutas formados por Eliane Falcone, em 1986 (Rangé & Guilhardi, 1995). Além do trabalho

acadêmico, Lettner também fundou, em 1983, juntamente com Carlos Eduardo Goulart Brito, o Instituto

2 Em 2009 a Presidência da FBTC passou para Marco Callegaro.


de Psicoterapia Comportamental (IPC), que formou vários profissionais, dentre os quais se destacam Mauricio

Canton Bastos, Monica Duchesne, Maria Alice Castro, Lucia Novaes e Sandra Salgado (C. E. G. Brito,

comunicação pessoal de 19 de outubro de 2006). O início da década de 1990 foi marcado pelo interesse

dos profissionais do Rio pela abordagem cognitiva de Beck, quando um grupo, interessado em estudar o

processamento cognitivo nos transtornos de ansiedade, começou a se reunir para discutir o tema, com base

no livro intitulado Anxiety disorders and phobias, de autoria de Beck, Emery e Greenberg (citado por Rangé

& Guilhardi, 1995). O grupo, que reunia Bernard Rangé, Eliane Falcone, Helene Shinohara, Lucia Novaes,

Monica Duchesne, Paula Ventura e Maria Alice Castro passou a considerar o modelo cognitivo como a

principal referenda teórica para se us trabalhos (H. O. Shinohara, comunicação pessoal de 10 de agosto de

2006). A partir da década de 1990, alguns profissionais do Rio de Janeiro começaram a conquistar espaço

na área acadêmica, contribuindo para a expansão das terapias cognitivas nos cursos de graduação. Eliane

Falcone entrou para a Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ); Bernard Rangé saiu da PUC e

entrou para a Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), seguido de Lucia Novaes e Paula Ventura;

Helene Shinohara e Monique Bertrand entraram para a PUC-Rio (Rangé & Guilhardi, 1995). Flavia

Guimarães e Vera Socei já trabalhavam na Universidade Federal Fluminense (UFF), sendo que a primeira

trabalha atualmente na Universidade Estácio de Sá (UNESA) e a segunda aposentou-se e foi para São Paulo.

Posteriormente, Cristine Fares e Adriana Cardoso de Oliveira e Silva as substituíram em suas cadeiras na UFF,

a primeira em Niterói e a segunda no campus de Rio das Ostras. Maurício Canton Bastos, Monica Portella,

Denise Amorim Rodrigues, Maria Alice Castro e Carlos Eduardo Goulart Brito ingressaram na UNESA.

Os dois primeiros fundaram o Centro de Psicologia Aplicada e Formação (CEPAF), atualmente vinculado

à pós-graduação da Universidade Cândido Mendes. Lincoln Nunes Poubel já trabalhava na Universidade

Veiga de Almeida (UVA) e atualmente conta também com a companhia de Maria Amélia Penido.

A formação de profissionais também se deu através de treinamento em hospitais. Em 1994, Mônica

Duchesne passou a atuar como coordenadora de psicologia do Grupo de Obesidade e Transtornos Alimentares

(GOTA), sediado no Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia (IEDE), em convênio com a

UFRJ, onde implantou programas de tratamento individuais e em grupo para pacientes com transtornos

alimentares (anorexia, bulimia, transtorno de compulsão alimentar periódica e obesidade). Vários profissionais

têm sido formados para tratar desses transtornos (M. Duchesne, comunicação pessoal de 12 de novembro

de 2006). Na Santa Casa de Misericórdia foi criado, por Vera Lemgruber, um setor de psicoterapia breve,

em que profissionais são treinados em terapia cognitivo-comportamental para atendimento de pacientes

com transtornos de ansiedade. Em função da demanda, criou-se na UFRJ um setor de atendimento em

grupo de pacientes com transtorno de ansiedade social, transtorno de abuso de álcool, transtorno de pânico,

agorafobia, depressão maior, transtorno bipolar, transtorno de ansiedade generalizada e transtorno obsessivocompulsivo

(B. P. Rangé, comunicação pessoal em 10 de agosto de 2006).

A década de 1990 foi também marcante pela organização de importantes eventos por parte do grupo

do Rio de Janeiro. Em 1991 foi fundada a Associação Brasileira de Psicoterapia e Medicina Comportamental

(ABPMC), que teve Bernard Rangé como o principal agente de integração entre os profissionais de São

Paulo, Ribeirão Preto e Campinas. Como primeiro presidente eleito desta Associação, Bernard organizou

o I Encontro Brasileiro de Psicoterapia e Medicina Comportamental, realizado na UERJ, em 1992 (Rangé

& Guilhardi, 1995). Em 1993, o grupo do Rio reuniu profissionais renomados, como Helio Guilhardi,

David Barlow, Samuel Turner, Vicente Caballo, Gualberto Buela-Casal, Hector Fernandez-Alvarez, Herbert


Chappa e Rafael Navarro, para o Encontro Internacional de Terapia Cognitivo-Comportamental. Pouco depois,

em 1995, Bernard Rangé, Cristiano Nabuco de Abreu e Paulo Knapp foram convidados a participar do /

Congresso Latino-Americano de Terapias Cognitivas, em Buenos Aires (B. Rangé, comunicação pessoal de 10

de agosto de 2006).

Com a colaboração de Eliane Falcone e Helene Shinohara, Rangé também trouxe para o Rio, em

1999, o V Latini Dies y que reuniu mais de quatrocentos participantes, vindos de várias cidades do Brasil,

assim como participantes vindos de vários outros países da América do Sul e da Europa. O evento aconteceu

juntamente com o II Congresso Brasileiro da SBTC, e foi apoiado por esta sociedade, assim como pela ABPMC,

conforme consta no site da SBTC. Neste congresso foi fundada também a Associação Latino-Americana de

Terapias Cognitivas (ALAPCO), da qual a uruguaia Raquel Zamora foi eleita a primeira presidente (B. P.

Rangé, comunicação pessoal de 10 de agosto de 2006).

A partir do ano de 2003, a popularidade das terapias cognitivas no Rio de Janeiro começou a crescer

de forma mais acelerada, acompanhando o aumento da produção dos profissionais da área. Nesta época, a

diretoria da SBTC estava nessa cidade, tendo Eliane Falcone como presidente. Além disso, na mesma época,

Bernard Rangé havia assumido a presidência da ALAPCO.

Como forma de divulgar a SBTC no Rio, foi organizada a IMostra Universitária de Produção Científica

em Terapia Cognitivo-Comportamental (/Mostra TCQ y na UERJ, que reuniu mais de seiscentos participantes,

sendo o evento descrito em detalhes no site da SBTC. O sucesso da Mostra fez com que ela se repetisse

até hoje, tornando-se um congresso estudantil bastante popular na cidade. Para dar continuidade a esse e

a outros eventos no Rio, foi fundada em abril de 2005 a Associação de Terapias Cognitivas do Estado do

Rio de Janeiro (ATC-RIO), tendo Helene Shinohara como presidente. A ideia da ATC foi tão bem aceita

que também criou-se uma ATC em São Paulo, tendo Gildo Angelloti como atual presidente, e sendo tal

associação também implantada em outros estados do Brasil, como Paraná, Amazonas, Alagoas e, mais

recentemente, Mato Grosso do Sul.

Durante a sua gestão como presidente da SBTC, Eliane Falcone fundou, em 2005, a Revista Brasileira

de Terapias Cognitivas (RBTC) y com a colaboração de Lucia Novaes, Adriana Nunan e Monica Duchesne

(Falcone, 2007). Essa foi uma das mais importantes contribuições do grupo do Rio de Janeiro à comunidade

de terapeutas cognitivos brasileiros. No Sul, o movimento cognitivo-comportamental teve início em

Porto Alegre, em meados dos anos 90. Verifica-se, pelo depoimento de alguns profissionais, que o enfoque

estritamente comportamental não estava estabelecido nesta cidade, como aconteceu em São Paulo e no Rio

de Janeiro.

Em 1994, Aristides Volpato Cordioli fundou o Programa de Atendimento dos Transtornos de Ansiedade

(PROTAN), um programa de ambulatório, no Hospital das Clínicas de Porto Alegre, para tratar de

pacientes com transtornos de ansiedade (fobias, transtornos de pânico e obsessivo-compulsivos), baseado

no enfoque cognitivo-comportamental, onde todos os residentes do hospital faziam estágio. O programa

permanece até hoje, dando origem à residência em psicoterapia cognitivo-comportamental, que teria início

em 2008 (A. V. Cordioli, comunicação pessoal de 10 de novembro de 2007).

O modelo cognitivo-comportamental de intervenção se tornou conhecido para os gaúchos também

pelos trabalhos de Alan Marlatt sobre prevenção de recaída. Seu livro foi traduzido para o português (Marlatt

& Gordon, 1993) por indicação de Paulo Knapp. Nesta época, Margareth da Silva Oliveira já trabalhava

com dependência química junto ao grupo de Coimbra liderado por José Augusto Pinto Gouveia. Seus


conhecimentos foram levados para a Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), onde

passou a ministrar disciplinas nesta área (M. S. Oliveira, comunicação pessoal de 12 de novembro de 2007).

A partir de sua formação em terapia cognitiva, realizada no Beck Institute, e de um curso ministrado

por Cory Newman sobre dependência química, Melanie Ogliare Pereira criou, em 1996, o primeiro

ambulatório do Rio Grande do Sul para atendimento de dependentes químicos utilizando uma abordagem

cognitiva sistematizada (M. O. Pereira, comunicação pessoal de 15 de agosto de 2006). Ainda nesse ano,

Renato Caminha começava a produzir pesquisas na Universidade do Vale do Rio dos Sinos (UNISINOS)

sobre o desenvolvimento de modelos de tratamento de estresse pós-traumático (R. M. Caminha, comunicação


Em 1997, foi realizado, em Gramado, o II Congresso Latino-Americano de Terapias Cognitivas e o /

Congresso Brasileiro de Terapias Cognitivas. Durante este foi fundada a Sociedade Brasileira de Terapias Cognitivas

(SBTC), com Paulo Knapp como seu primeiro presidente, tal como consta no site desta sociedade.

No período de 1997 a 1999, Paulo Knapp e Melanie Ogliare Pereira organizaram, em Porto Alegre e

em São Paulo, um programa extramuros de formação em terapia cognitiva, trazendo profissionais do Beck

Institute (Leslie Sokol, Cory Newman, Norman Cotterel e Cristine Relly) para ministrarem treinamento em

terapia cognitiva. Esse programa constituiu um marco na história das terapias cognitivas no Brasil, uma vez

que despertou o interesse de muitos profissionais por essa abordagem teórica, entre os quais eles Margareth

Oliveira, Irismar de Oliveira, Carla Bicca, Patrícia Picon, Renato Caminha e Ricardo Wainer (M. O. Pereira,

comunicação pessoal de 15 de agosto de 2006). O curso de São Paulo reuniu muitos profissionais que já

atuavam em terapia cognitiva, tais como Bernard Range, Eliane Falcone, Paula Ventura, Maria Cristina

Miyazaki, Francisco Lotufo, Mariângela Savoia, Ligia Ito, Márcia Scazufska, entre outros. Nesta mesma

época, Ricardo Wainer e Renato Caminha organizaram o primeiro curso de especialização em terapia cognitiva,

na UNISINOS (R. Wainer, comunicação pessoal de 20 de novembro de 2007).

Em 1999 foi criado, por Aristides Cordioli, o grupo para pacientes portadores de transtorno

obsessivo-compulsivo, sendo esse protocolo utilizado atualmente em São Paulo, no Rio, em Recife e em

Florianópolis. Neste mesmo ano, Cordioli fundou, juntamente com Paulo Knapp, um curso de extensão

em terapia cognitiva na Universidade Federal do Rio Grande do Sul (A. V. Cordioli, comunicação pessoal

de 10 de novembro de 2007).

A produção de eventos em Porto Alegre se tem mantido bastante ativa. Em outubro de 2006, Melanie

Ogliari Pereira organizou um fórum com a presença de Judith Beck, reunindo quinhentos participantes

vindos de várias cidades do Brasil e de outros países da América do Sul (Falcone & Malagris, 2006). Nesse

mesmo ano, Ricardo Wainer e Neri Piccoloto criaram um novo curso de especialização em terapia cognitivocomportamental

em uma clínica privada, que há 10 anos já realiza cursos de extensão para profissionais da

área (R. Wainer, comunicação pessoal de 20 de novembro de 2007). Além disso, outros eventos, como a

Jornada Gaúcha de Terapia Cognitivo-Comportamental, têm-se tornado regulares (Falcone, 2007).

A comemoração dos dez anos da SBTC foi realizada em abril de 2007, também em Gramado, sendo

o evento organizado pela diretoria da sociedade na região Sul, que tinha como presidente Renato Caminha

(Falcone, 2007).

Outra cidade do Sul onde começa a surgir um movimento cognitivo-comportamental é Florianópolis.

O Instituto Catarinense de Terapia Cognitiva, dirigido por Marco Callegaro, tem formado muitos terapeutas

nessa abordagem desde 2003 (M. Callegaro, comunicação pessoal de 10 de novembro de 2007).


No Nordeste, a abordagem cognitivo-comportamental começou a ser difundida em João Pessoa, através

de Marcos Rogério de Sousa Costa, que foi presidente da SBTC na gestão de 2001/2003. Os primeiros

contatos de Marcos Rogério foram com Bernard Rangé, Harald Lettner e Geraldo Lanna, em 1987 (Rangé

& Guilhardi, 1993), e, posteriormente, com Cristiano Nabuco. Em 1989 ele implantou a supervisão em

Psicologia Clínica Cognitivo-Comportamental no Centro Universitário de João Pessoa (UNIPÊ), sendo

essa a primeira universidade do Nordeste a oferecer estágio nesta abordagem (M. R. S. Costa, comunicação

pessoal de 16 de junho de 2006).

Em Salvador, as terapias cognitivas têm sido popularizadas através de Irismar Reis de Oliveira, que, a

partir dos cursos extramuros realizados em Porto Alegre e São Paulo, passou a fazer cursos com frequência

no Beck Institute, levando os seus conhecimentos para a Universidade Federal da Bahia, onde, juntamente

com Vânia Powel, fundou um curso de especialização em terapia cognitiva (I. R. de Oliveira, comunicação


Outros núcleos de terapias cognitivas têm surgido em cidades do Nordeste por iniciativa de alguns

profissionais que trabalham para divulgar essa abordagem. Entre esses profissionais, incluem-se Benéria

Donato, de Pernambuco, Eleonardo Rodrigues, do Piauí, e o Núcleo Alagoano de Psicoterapia Cognitiva,

dirigido por Maria Cilene Gameleira, Christiane Peixoto e Mareia Prado. O mesmo tem acontecido na região

Norte com cursos sobre terapia cognitiva organizados por Paulo Knapp, em Manaus, com a colaboração

de Mauricio Hayasida e Jorge Cabral. Também no Centro-Oeste têm surgido atividades coordenadas por

Marta Vilela e Céres Mota Duarte (B. P. Rangé, comunicação pessoal de 10 de novembro de 2006).

A crescente publicação de livros e de artigos científicos de autores brasileiros reflete a expansão das

terapias cognitivas no Brasil, especialmente nos últimos dez anos. Alguns dos livros publicados são de São

Paulo (Abreu & Roso, 2003; Abreu et al., 1998; Ito, 1998; Lipp, 2003, 2004; Silvares, 2000), Rio de Janeiro

(Rangé, 2001) e Rio Grande do Sul (Caminha, 2005; Caminha, Wainer, Oliveira, & Piccoloto, 2003; Cordioli,

2004, 2007; Knapp, 2004). A maioria dessas publicações é editada e reúne uma variedade de autores

de várias cidades do Brasil. A quantidade de artigos científicos publicados inviabiliza o seu detalhamento

neste trabalho.

Com base na revisão acima, verifica-se que o movimento das terapias cognitivas no Brasil percorreu

uma trajetória semelhante ao que se iniciou no mundo, a partir de insatisfações com as limitações do modelo

estritamente comportamental, em São Paulo e no Rio de Janeiro. As vertentes construtivista e cognitivocomportamental

parecem ter sido predominantes em São Paulo, enquanto no Rio de Janeiro os modelos

de escolha foram os de reestruturação cognitiva e cognitivo-comportamental.

No Rio Grande do Sul, um reduto psicanalítico (Rangé &; Guilhardi, 1995), o movimento parece

já haver surgido, em sua maioria, dos modelos de reestruturação cognitiva e cognitivo-comportamental.

Considerando o crescimento da popularidade das terapias cognitivas no Brasil, pretende-se avaliar as

preferências atuais dos profissionais que trabalham com terapias cognitivas, que tipo de formação eles têm

recebido e em que contextos têm atuado.

MÉTODO

Profissionais que atuam baseados em terapias cognitiva e comportamental foram solicitados, via

internet, a escolher com qual entre três modelos de terapia a sua prática clínica mais se identificava:


A) modelos de reestruturação cognitiva;

B) modelos cognitivo-comportamentais;

C) modelos construtivistas.

Os três modelos baseiam-se na classificação de Caro Gabalda (1997) citada anteriormente. Mais de

um modelo poderia ser escolhido pelos profissionais.

Os participantes foram também solicitados a fornecer informações sobre o tempo de experiência clínica,

o tipo de treinamento recebido, a cidade onde trabalhava, seu tipo de atuação e sua formação acadêmica.

O contato com os participantes foi feito a partir do cadastro de e-mail dos pesquisadores, bem como

de associações, cursos de especialização, entre outros. Os participantes foram também solicitados a repassar

o questionário para os seus colegas, de modo a se obter a divulgação mais ampla possível.

As respostas do questionário foram enviadas aos pesquisadores por e-mail. Cada questionário respondido

foi cadastrado, numerado e impresso, para evitar riscos de se computar mais de uma vez a resposta de

um mesmo participante.

Após impressos, os questionários foram computados separadamente, de acordo com o tipo de modelo

escolhido (A, B, C, A-B, A-C, B-C, A-B-C), em uma tabela que continha os dados de todos os itens (tempo

de experiência, tipo de treinamento, cidade onde trabalhava, tipo de atuação etc.). Essa tabela constituiu a

base de dados para a contagem global das respostas, bem como para o estabelecimento de relações de cada

modelo escolhido com os outros dados do questionário.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Responderam ao questionário 248 profissionais (228 psicólogos e vinte psiquiatras) que atuam na área

clínica, com tempo de experiência variando de um a quarenta anos. Desses, 54% trabalham exclusivamente

em consultório ou clínica de psicoterapia e 7% exclusivamente em hospital. Outros 39% exercem duas ou

mais atividades, integrando a experiência em consultório ou clínica com supervisão, docência, trabalho

em hospital ou outras funções não relacionadas diretamente à clínica (por exemplo, trabalho em empresas,

escolas, ONGs, na área jurídica etc.). E os 2% restantes desses profissionais integram atividades de hospital

com supervisão ou docência.

Dentre as modalidades de treinamento em clínica mais apontadas pelos participantes desse estudo

destacam-se: a clínica-escola (56%), os cursos de formação e especialização (53%) e a supervisão particular

(23%). Outras modalidades declaradas incluem treinamento em hospital ou ambulatório (11%), em instituições

no exterior (8%) e com recursos autodidatas, tais como pesquisa bibliográfica, participação em

congressos (5%) etc. Mais de uma modalidade de treinamento foi revelada por 48% desses profissionais.

Com relação ao tipo de abordagem que orientou o treinamento inicial dos participantes, 69% foi de orientação

cognitiva, 20% de orientação comportamental, 3% de orientação psicanalítica e 8% de orientação

não identificada. Entre os que receberam treinamento comportamental, 32% trabalhavam então baseados

na análise do comportamento, e 68% adotaram a orientação cognitiva em algum momento da carreira.

A distribuição dos profissionais por região indica 69% do Sudeste, 13% do Sul, 15% do Nordeste,

2% do Centro-Oeste e 1% do Norte.

Com referência à escolha dos modelos teóricos que embasam a prática atual dos profissionais, 24%

seguem o modelo A; 17%, o modelo B, e 8%, o modelo C. A combinação de modelos foi também apontada

pelos participantes, sendo que 36% dos profissionais declararam utilizar em suas práticas a combinação


A soma expressiva de profissionais treinados no enfoque cognitivo, constituindo 69% da amostra,

sugere a crescente expansão dos cursos de formação ou de especialização baseados nesta abordagem. Uma

quantidade considerável de profissionais que atuam no enfoque cognitivo e que foram previamente treinados

dentro do modelo comportamental também foi observada (20%). A mudança desses profissionais

em um determinado momento de suas carreiras é concordante com as mudanças ocorridas na história das

terapias cognitivas, quando vários terapeutas passaram a adotar o modelo cognitivo como complementar

ao comportamental.

A grande concentração de profissionais na região Sudeste confirma o percurso das terapias cognitivas no

Brasil, onde surgiram os primeiros trabalhos publicados sobre o assunto, bem como os primeiros encontros

científicos. Um dado surpreendente refere-se à quantidade de respondentes do Sul inferior à do Nordeste,

considerando-se que o movimento cognitivo no Sul foi anterior, e que a produção nesta região é bastante

intensa, como foi visto anteriormente.

A escolha expressiva de modelos combinados sugere que a integração de duas ou três abordagens

constitui a melhor opção de prática terapêutica, dependendo do tipo de demanda do paciente. Além disso,

a grande preferência pelos modelos A, B e pela combinação de A com B, apontam para uma maior aproximação

teórica e prática entre ambos os modelos, confirmando a classificação de Caro Gabalda (1997).

A contagem dos dados dos participantes por tipo de modelo teórico foi feita para buscar relações

existentes entre cada um dos modelos escolhidos pelos terapeutas e os tópicos apresentados separadamente:

tempo de experiência, áreas de atuação, modalidade de treinamento, abordagem de treinamento inicial,

localização e profissão.

No quesito tempo de experiência (Tabela 1.2), verifica-se uma quantidade maior de terapeutas iniciantes

(até cinco anos) entre os que escolheram os modelos A (60%), B (60%), bem como a combinação

dos modelos A e B (49%), em comparação com os terapeutas dos outros grupos. Os níveis de experiência

dos terapeutas que escolheram os modelos C, ou as combinações A e C ou B e C, mostraram-se mais equilibrados.

Tais resultados sugerem a existência de maior demanda pelas abordagens A, B, ou A e B entre os

terapeutas iniciantes.

Tabela 1.2- Tempo de experiência dos terapeutas por abordagem (N = 248)


O tipo de treinamento recebido (Tabela 1.3) aponta a predominância da quantidade de treinamento

em clínicas-escola e em cursos de formação ou especialização em todas as categorias de abordagem, com

exceção do grupo da categoria B, em que a supervisão particular (33%) é equivalente à clínica-escola (39,5%)

e aos cursos de formação ou especialização (51%).

Tabela 1.3 - Áreas de atuação (N = 248)

A quantidade de terapeutas que recebeu mais de uma modalidade de treinamento mostrou-se maior

nos grupos que escolheram as combinações A e B (58%), A, B e C (67%), assim como B e C (100%).

Desta forma, parece que a maior quantidade ou variedade na modalidade de treinamento recebido pode

estar relacionada à escolha de mais de um modelo de orientação clínica. Entretanto, essa constatação não é

confirmada entre os participantes que escolheram o modelo A e C, cujo percentual de variedade de treinamento

foi baixo (25%) em relação aos acima citados.

A avaliação da abordagem de treinamento inicial dos terapeutas (Tabela 1.4) por tipo de modelo

teórico escolhido revela que a maioria (69%) recebeu treinamento inicial baseado em modelos cognitivos.

Verifica-se maior quantidade de profissionais com treinamento inicial na abordagem comportamental entre

os grupos que escolheram o modelo B e a combinação A e B, constituindo, ao todo, 56% da amostra referente

ao total do grupo treinado nesta abordagem. Tais resultados confirmam novamente maior afinidade

entre esses dois modelos e a abordagem comportamental.

Dentre os participantes com treinamento comportamental que escolheram o modelo B, 37% trabalham

atualmente com análise do comportamento. Dos que escolheram a combinação A e B de intervenção,

14% fizeram uma observação de que eram analistas do comportamento. Por outro lado, todos os profissionais

que não se identificaram com nenhum dos modelos propostos são analistas do comportamento. As

respostas desses últimos terapeutas são concordantes com a classificação de Dobson e Scherrer (2004), que

exclui a abordagem estritamente dedicada à modificação do comportamento do domínio das orientações

cognitivo-comportamentais. Muitos terapeutas analistas do comportamento que receberam o questionário

não responderam, e isso pode também significar uma não identificação com os modelos apresentados.


Entretanto, pode-se constatar neste estudo que alguns terapeutas analistas do comportamento conciliam,

de alguma forma, pelo menos em suas práticas clínicas, as abordagens cognitivas e de análise do comportamento,

confirmando a integração sugerida por Jacobson (1987).

Tabela 1.4- Abordagem de treinamento inicial (N = 248)

* 06 Trabalham atualmente com análise do comportamento

** 02 Trabalham atualmente com análise do comportamento

A comparação entre as diferentes áreas de atuação e as abordagens teóricas escolhidas pelos participantes

desse estudo (Tabela 1.5) revela que a maioria dos profissionais (54%) atua somente em clínica ou

consultório, exercendo a prática da psicoterapia. Observa-se também maior quantidade (23%) de profissionais

que integram o trabalho de psicoterapia e de hospital entre os que escolheram a combinação A e B do

que de outras abordagens, constituindo 39% do total do grupo que atua nessas duas atividades, seguidos

dos que escolheram o modelo teórico A, os quais representam 26% desse grupo. Ao se considerar a soma

de todos os profissionais que trabalham em hospital, verifica-se que 39% destes escolheram a integração

dos modelos A e B, 27% escolheram o modelo A, 18% escolheram o modelo B e menos de 1% escolheu o

modelo C. Observa-se, a partir destes resultados, uma tendência por parte dos profissionais de saúde a se

identificarem com a combinação dos modelos A e B em suas práticas. É possível que, para os profissionais

que atuam em hospitais, esses dois modelos teóricos combinados se ajustem mais às demandas da prática

clínica realizada em instituições de saúde do que os outros modelos. Tais dados confirmam as afirmações de

Miyazaki, Domingos e Valério (2006).


A Tabela 1.6 mostra a quantidade de participantes desse estudo distribuída por estado do Brasil e

por abordagem teórica escolhida. Verifica-se que o Rio de Janeiro é o estado onde a maior quantidade de

terapeutas de abordagens cognitivas respondeu o questionário, constituindo 38% da amostra, seguido de

São Paulo, que representa 27%. A maior parte dos profissionais do Rio de Janeiro (43%) identifica a combinação

dos modelos A e B, sendo a segunda opção de identificação o modelo A (28%). Em São Paulo,

assim como em Santa Catarina e Minas Gerais, a distribuição entre os modelos A, B e C, bem como na

combinação A e B está equilibrada. No Rio Grande do Sul, a opção mais frequente é a combinação A e

B e no Paraná predominam os modelos B ou A com B. A predominância dos modelos combinados A e B

também é identificada na Bahia. Esta mesma tendência parece ocorrer nos outros estados do Nordeste, com

exceção de Alagoas e Sergipe. Na região Centro-Oeste, aponta-se a tendência para os modelos B ou A e B.

Observa-se maior concentração de profissionais que escolheram o modelo B ou o modelo C em São

Paulo (42%), em relação aos outros estados. Esses resultados são concordantes com as tradições comportamental

e construtivista, que aí surgiram inicialmente. Finalmente, pode-se identificar combinações dos

modelos A e C, assim como dos modelos A, B e C surgindo de forma mais expressiva no Rio de Janeiro

(58,3%).

Verificou-se, conforme aponta a Tabela 1.7, que a metade dos psiquiatras participantes deste estudo

identifica-se com a combinação dos modelos A e B, seguida dos modelos B (30%) e A (20%). Os psicólogos


também apresentaram maior preferência pela combinação dos modelos A e B (34%), seguida dos modelos

A (23%) e B (16%).

Tabela 1.7- Profissão(N = 248)

CONCLUSÃO

A popularidade das terapias cognitivas, decorrente de várias provas de sua eficácia, influenciou o início

de seu desenvolvimento no Brasil, ocorrido ao final da década de 1980. Em uma época em que os recursos

da informática ainda não eram suficientemente disponíveis, o acesso à literatura científica internacional era

mais difícil e a adesão dos profissionais brasileiros aos modelos cognitivos de intervenção surgiu somente

vinte anos após o início de seu movimento no mundo.

Por outro lado, tomando como base os resultados deste estudo, observa-se uma crescente expansão

das terapias cognitivas no Brasil, sendo a prática em consultórios e em clínicas de psicoterapia exercida por

uma considerável maioria desses profissionais, em comparação com um número ainda reduzido de atuação

em hospitais. Entre todos os estados, o Rio de Janeiro parece ser o que mais concentra terapeutas cognitivos.

A grande maioria dos profissionais baseia sua prática clínica na combinação dos modelos de reestruturação

cognitiva e cognitivo-comportamental. Somando-se a esta, as outras combinações de modelos parecem

indicar uma tendência de integração de todos estes enfoques, em vez de uma utilização de apenas um deles.

Considerando-se as previsões do estudo de Norcross et al. (2002), onde as teorias ecléticas e integrativas são

apontadas como predominantes para os próximos anos, juntamente com as de enfoque cognitivo e cognitivocomportamental,

podemos inferir que modelos integrativos de intervenção, tais como a terapia focada nos

esquemas (Young et al, 2003), podem tornar-se abordagens de maior escolha no futuro. Recomenda-se

assim uma replicação dessa pesquisa após dez anos para nova avaliação.

O presente estudo também enfatiza a importância dos cursos de formação e de especialização, bem

como de treinamento em clínicas-escola, como veículos fundamentais para a expansão das terapias cognitivas

no Brasil. A realização de eventos, através de sociedades científicas, facilita o aprimoramento e a atualização

dos conhecimentos adquiridos.

O ingresso de profissionais na área acadêmica, através de cursos de mestrado e doutorado, constitui

um caminho fundamental para a conquista de espaço nos programas de pós-graduação strictu sensu, visando

à realização de pesquisas em terapias cognitivas. Considerando-se que as abordagens cognitivas ajustam-se

aos procedimentos clínicos relacionados à saúde (Miyazaki et ai, 2002, 2006), espera-se que estas possam

conquistar maior espaço em instituições hospitalares.


Finalmente, a publicação, tanto de periódicos científicos como de livros ou capítulos de livros, funciona

como o elemento chave para a expansão das terapias cognitivas no Brasil.

Mais recentemente foram constituídas associações regionais de terapia cognitiva em alguns estados,

enquanto em outros se constituíram institutos ou núcleos de formação ou de especialização em terapia cognitiva.

O primeiro Núcleo de Terapia Cognitiva, que deu origem à própria SBTC, foi o de Cristiano Nabuco

de Abreu, em São Paulo, fundado em 1992 sob o nome Núcleo de Terapia Cognitiva Construtivista. O

NTCC, segundo comunicação pessoal de seu diretor, já constituiu de 35 a quarenta turmas, contando com

cerca de 1200 alunos graduados. No início das atividades eram mais psicólogos do que psiquiatras (90% de

psicólogos e apenas 10% de psiquiatras), porém, como mais recentemente o trabalho tem sido no Instituto

de Psiquiatria da USP o número de psiquiatras mudou para 80% de psicólogos e 20% de psiquiatras.

O primeiro estado a organizar uma ATC foi o Rio de Janeiro (http://www.atc-rio.org.br/), liderada

por Helene Shinohara. Foi seguido pelo estado do Paraná (http://atcpr.com.br/), com a liderança

de Gláucio Luiz Bachmann Alves; São Paulo (http://www.atcsaopaulo.org.br/), com Gildo Angelotti; na

região Norte, especialmente em Manaus, no Amazonas, com liderança de Mauricio Hayasida; em Alagoas,

liderada por Márcia Torres Prado Mello, e, mais recentemente, em Mato Grosso do Sul, com a liderança

de Céres Mota Duarte.

Há, em Florianópolis, o Instituto Catarinense de Terapias Cognitivas (ICTC), dirigido por Marco

Callegaro, que vem oferecendo cursos de especialização em TC e em neuropsicologia na mesma cidade e em

Belo Horizonte, Curitiba e talvez Brasília. Em Salvador, há o Núcleo de Terapia Cognitiva da Bahia, dirigido

por Irismar Reis de Oliveira e Vânia Powell, que já vem formando vários terapeutas cognitivos em diversas

turmas. O Núcleo de Terapia Cognitiva da Bahia (NTCBa) já tem também uma turma de especialização

em Maceió, conduzida por Christiane Peixoto.

Foi realizada uma pesquisa com as diversas ATC s, institutos e núcleos buscando atualizar informações

sobre associados, cursos etc. Os resultados podem ser vistos a seguir.

Quanto ao número de associados, em 2009, a ATC-Rio tinha 145 sócios fundadores, e, em 2007, 105;

a ATC-PR tinha 45, e, também em 2007, com a formatura da segunda turma, oitenta; a ATC-Norte tinha

dez; a ATC-AL tinha 58. A situação da ATC-SP está indefinida em função de alguns problemas internos.

Nem o ICTC, nem NTCBa tem associados.

Quanto aos cursos, a ATC-Rio informa que não organiza cursos, e que estes são de iniciativa de vários

de seus associados. As suas Jornadas têm ocorrido anualmente para cerca de cem participantes, e a Mostra

Universitária para quatrocentos, em média. A ATC-PR já ofereceu três cursos em Curitiba e outros três

em Cascavel, tendo setenta formados. A ATC-Norte já realizou três cursos, totalizando 110 formados. A

ATC-AL já concluiu quatro cursos, sendo um de especialização e três de extensão universitária. Atualmente

existe uma turma de especialização e uma extensão em andamento. Destes, houve um total de 73 alunos,

dos quais 44 concluíram com aprovação (cursos de formação ou extensão em TCC); na especialização, de

35 alunos, 26 concluíram com aprovação.

Quanto à distribuição entre psicólogos e psiquiatras, na ATC-Rio há 105 e um, respectivamente; na

ATC-PR há 38 psicólogos e sete psiquiatras; na ATC-Norte há oito e dois; na ATC-AL há um psiquiatra

com extensão universitária e quatro com especialização.

No ICTC, em Santa Catarina, cinco turmas concluíram o curso de formação em TC e uma turma o

de especialização. Há duas em andamento e uma quarta turma em início. Cerca de 350 alunos se formarão


nesses cursos, dos quais cerca de 310 são psicólogos e quarenta são psiquiatras. No IPTC-PR já foi ministrado

um curso de especialização em TC já concluído, um em andamento e o terceiro em início.

O Núcleo de Terapia Cognitiva da Bahia conseguiu nesses anos realizar quatro cursos e o total de

alunos formados nesses cursos, até 2007, chegou a 53 alunos, dos quais 46 psicólogos e nove psiquiatras.


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2

A TERAPIA COMPORTAMENTAL:

PRESSUPOSTOS E VISIBILIDADE

CIENTÍFICA

Márcia Helena da Silva Melo

Maria Cristina Triguero Veloz Teixeira

INTRODUÇÃO

Na atualidade, reconhecesse a terapia comportamental como uma prática clínica que apresenta marcante

evolução em relação à época conhecida como Modificação do Comportamento, na década de 1950.

O trabalho incansável de Wolpe (1958), Eysenck (1964), Rachman (1976) e outros estudiosos colocou a

terapia comportamental ao lado das práticas psicoterápicas dominantes no período, contribuindo para sua

expansão a diferentes partes do mundo. A evolução da terapia comportamental deve-se à constante preocupação

em atestar sua eficiência no tratamento de variadas dificuldades psicossociais, popularizando-se tanto

entre os clínicos como entre os pesquisadores. São objetivos deste capítulo fornecer um breve panorama

da terapia comportamental, seus pressupostos e a divulgação científica desta prática entre pesquisadores

brasileiros nos últimos dez anos.

PRINCÍPIOS HISTÓRICO-FILOSÓFICOS DA TERAPIA

COMPORTAMENTAL

A terapia comportamental, em suas variadas formas, tem suas raízes filosóficas no Behaviorismo, cujo

nascimento é marcado pela oposição ao modelo mentalista, em que a consciência constituía-se objeto de

estudo da psicologia, valendo-se do método introspectivo para estudá-la. Em meio a esse movimento, as

pesquisas lideradas por Watson (1913) começam a ter visibilidade, ao propor o estudo do comportamento

observável, deixando clara sua preocupação em conferir status científico à jovem psicologia, o que não seria

possível estudando pensamentos e sentimentos pela introspecçáo.

Watson demonstrou em seus trabalhos o processo de condicionamento das reações emocionais, e, a

partir de suas idéias behavioristas, o comportamento (diretamente observável) alcançou o status de objeto de

estudo da psicologia (Watson & Raynor, 1920). Jones (1924), aluna de pós-graduação de Watson, descobriu

que o medo pode ser eliminado, ao trabalhar com crianças em ambiente experimental. As descobertas e as

técnicas (condicionamento direto e imitação social) desenvolvidas por Jones na década de 1920 revelam a

originalidade de suas idéias, que continuam vivas na terapia comportamental. O reconhecimento por seu

trabalho conferiu a Jones o título de Mãe da Terapia Comportamental, assim apresentada por Wolpe na

comemoração dos cinquenta anos da Modificação do Comportamento, em 1974 (Krasner, 1988; Mussen &


Eichorn, 1988). Reconhece-se que a técnica de condicionamento direto pode ser considerada a precursora

da dessensibilização sistemática de Wolpe. O pioneirismo de Jones também é reconhecido por Bandura

e Walters (1963), pela utilização, em experimentos clínicos com humanos, da técnica de imitação social.

Certamente as propostas de Watson e Jones refletiram fortemente no desenvolvimento da terapia

comportamental, mas a fisiologia tem seu valor destacado neste movimento, especialmente nos trabalhos

do russo Pavlov (I960). O conhecimento produzido pela fisiologia em ambiente controlado indicava um

modelo metodológico do qual a psicologia poderia apropriar-se, pelo poder preditivo e explicativo que oferecia

aos comportamentos, pelas possibilidades de aplicação do conhecimento, além de evidenciar o papel

da aprendizagem na determinação do comportamento. Outro nome de destaque nas origens da terapia

comportamental foi Thorndike (1898-1998) que, por meio de estudos experimentais, formulou a lei do

efeito, apontando a relevância das consequências na aprendizagem do comportamento.

Rangé (1995) refere-se ao grande número de pesquisas focadas nos processos de aprendizagem, que

alavancaram e fortaleceram princípios que sustentam diversos modelos teóricos de aprendizagem, que, minimizando-se

as divergências entre elas, respondem ao nome de Teoria da Aprendizagem.

Esses modelos, aliados à teoria evolutiva de Darwin (1809-1882) e à funcionalidade, trazida pelo

físico Mach (1959), foram os pilares para a formulação de um novo modelo behaviorista, apresentado por

Skinner (1937, 1938), que introduziu o conceito de operante na compreensão do comportamento humano.

Um aspecto do modelo de seleção por consequências, de Skinner (2000, 2007), que representa com muita

fidedignidade essa complexidade e diversidade é o de “variação-seleção”.

Ao percorrer a obra de Skinner, observa-se uma evolução em suas proposições, promovendo seu distanciamento

do paradigma Estímulo-Resposta (S-R). Inicialmente, é visível a influência da física e, numa

fase mais madura de sua carreira, integra o modelo biológico ao seu behaviorismo radical.

No final do século XIX e início do século XX, são desenvolvidas e utilizadas técnicas terapêuticas

fundamentadas nos princípios da psicologia da aprendizagem associativa (Dollard & Miller, 1950). Nessa

época, as primeiras intervenções voltadas para a modificação do comportamento (Ayllon & Michael, 1959;

Wolpe, 1958) tinham um caráter demonstrativo, em que se procurava verificar se os princípios comportamentais

demonstrados com animais, em ambiente controlado, teriam os mesmos resultados em humanos.

A expansão da terapia comportamental se deve, em parte, à insatisfação com as terapias das tradições

psiquiátrica e psicodinâmica, duramente criticadas nos níveis conceituai, metodológico e pragmático

(Yates, 1970; Figueiredo òc Coutinho, 1988). No nível conceituai, fica clara a insatisfação com o modelo

da psiquiatria, segundo o qual o comportamento-problema é sintoma de uma psicopatologia subjacente,

enquanto que circulavam críticas metodológicas à falta de objetividade e controle. Em termos pragmáticos, a

insatisfação se voltava para questões como a avaliação da eficácia das terapias, evidenciando a dificuldade em

se atribuir os resultados da intervenção aos procedimentos empregados, somada à lacuna entre diagnóstico

e as técnicas selecionadas.

A vertente operante no behaviorismo de Skinner reflete a importância que ele atribui ao ambiente

social, mais especificamente ao comportamento verbal, que abarca os variados aspectos do comportar-se,

como os eventos privados. Ao incluir a subjetividade ao objeto de estudo, Skinner claramente sustenta que

o fazer científico não depende da observação direta de um evento, como argumentam os defensores do

behaviorismo metodológico.

A Terapia Comportamental: pressupostos e visibilidade científica 39

Com a incorporação da relação funcional na teoria operante, fica patente o afastamento de Skinner do

modelo de causalidade mecânica - originada pelo reflexo tornando possível a proposição do conceito de

operante. Neste, o modelo causai expressa uma relação funcional, não mais como um estímulo antecedente

eliciador, e sim como um evento consequente. O comportamento não só é determinado pelo meio, mas

também produz este meio. Skinner postula o pressuposto de que o comportamento operante está sujeito à

lei e à previsão, possibilitando assim seu estudo sob as leis da ciência (Micheletto, 1997).

Fica evidente que os paradigmas S-R e S-R-C (Estímulo-Resposta-Consequência) fixaram suas marcas

em diferentes modelos de terapia comportamental. Por um lado, os estudos de Watson e Pavlov colaboraram

para o surgimento da terapia comportamental orientada pelo condicionamento respondente; por outro,

Thorndike e Skinner foram os norteadores da terapia comportamental fundamentadas no condicionamento

operante. Acrescida a isso, a proposta de Bandura fertilizou a terapia cognitivo-comportamental.

A aprendizagem social de Bandura (Bandura &: Walters, 1963) inclui componentes dos condicionamentos

clássico e operante, acrescendo um elemento cognitivo mediador. Postula-se que uma parte expressiva

da aprendizagem humana é observacional, supondo um processo mental não observável por terceiros;

defende-se ainda a ocorrência de interações entre comportamento e ambiente e que, devido a tais interações,

os indivíduos são capazes de autodirecionar mudanças comportamentais. Um dos conceitos fundamentais

em seu arcabouço conceituai é a autoeficácia, que atua como um determinante do comportamento (Bandura,

1977). As proposições de Bandura sobre a aprendizagem fazem frente aos postulados da abordagem

comportamental tradicional, e marcam de forma contundente o desenvolvimento das terapias cognitivocomportamentais,

juntando-se a este autor diversos teóricos que na época eram de orientação comportamental

(Meichenbaum, 1973; Mahoney, 1974). Apesar do grande contingente de terapeutas comportamentais que

passaram a adotar o modelo mediacional, ressalta-se que terapeutas e pesquisadores atuantes na abordagem

comportamental de orientação skinneriana não compartilham dos princípios cognitivo-comportamentais

(Fishman & Franks, 1997).

Considerando a progressão do cenário das terapias comportamentais, vinculadas aos modelos teóricos

que as orientam, pode-se destacar como as principais correntes:

1) a Terapia Comportamental Clássica, que objetiva alterar mecanismos internos do cliente a partir

do condicionamento pavloviano;

2) a Análise Comportamental Aplicada, ou Modificação do Comportamento, cujo objetivo é manipular

contingências específicas, relacionadas a mudanças em comportamentos-alvo, sem considerar

os eventos privados;

3) a Terapia Cognitivo-Comportamental, que visa a mudança comportamental mediante mudança

cognitiva; e

4) a Análise Clínica do Comportamento, que busca promover mudanças nas contingências a partir

da relação terapêutica (Vandenberghe, 2001).

As bases filosóficas do Behaviorismo Radical que fundamentam a Análise do Comportamento estabelecem

como um dos recursos essenciais da Análise Aplicada do Comportamento a análise funcional (Neno,

2003; Skinner, 2000; Lattal, 2005). Há consenso entre os analistas do comportamento na valorização dessa

ferramenta na identificação das diversas funcionalidades que variáveis ambientais exercem sobre o amplo

espectro comportamental do indivíduo.


Skinner (1937, 1938) compreende o comportamento a partir de uma relação organismo-ambiente

que descreva uma função. Nesse sentido, não cabe a ideia de passividade no entendimento do comportar-se,

de que o Homem está à mercê de seu ambiente. A respeito deste assunto, Mattos, diz que “Comportamento

é uma maneira de funcionar do organismo, uma maneira interativa de ser. Comportamento é interação,

comportamento não ‘mantém’ uma relação de interação” (1997, p. 49). Em outras palavras, a noção de

reciprocidade permeia a compreensão do comportamento.

Ao falar de comportamento, é imperativo que se indique as circunstâncias em que ele ocorre e as consequências

que produz no ambiente e que estão vinculadas à sua manutenção. Tal compreensão remete aos

conceitos de contingência e de relação funcional, a fim de que se especifiquem as leis que regem as interações

organismo-ambiente (Todorov, 1989; Tourinho, 1999). A análise funcional é a ferramenta por excelência do

terapeuta comportamental ao descrever as relações estabelecidas entre o indivíduo e o meio. Considerando

que o comportamento é mantido pelas contingências, é de interesse do terapeuta comportamental conhecer

a função do comportamento do cliente e modificar a relação inadequada que se estabeleceu (Banaco, 1997).

Ao destacar aspectos que identificam a terapia comportamental de orientação behaviorista radical,

Meyer (1995), apoiada em Hayes (1978), ressalta quatro níveis de análise: tecnológico, metodológico, conceituai

e filosófico. No nível tecnológico, prima-se pelo uso de técnicas derivadas da pesquisa experimental, e

esse uso deve-se basear na análise funcional do comportamento do cliente, sem qualquer preocupação de

demonstração de eficácia. No nível metodológico, a análise funcional é fundamental. Conceitualmente, o

terapeuta deve-se respaldar nos princípios do comportamento (por exemplo, reforço, extinção, controle de

estímulos, generalização). Por último, no nível filosófico, pelo menos, a rejeição ao mentalismo. A autora

destaca que tais níveis de análise, isoladamente, não constituem critério que identifique a psicoterapia como

comportamental, e que a presença dos quatro é imprescindível para uma atuação consistente.

Ao trabalhar com a análise funcional, a terapia comportamental se fundamenta em um princípio básico

da experimentação, que é identificar as relações entre variáveis das quais os comportamentos humanos são

função. Como aponta Todorov (1982), essas análises funcionais não experimentais (não envolvem manipulação

experimental) conferem à abordagem comportamental um caráter científico. Mas como garantir

esse cientificismo ao procedimento se ele assume diferentes formas de operacionalização? Uma autora de

referência que sintetizou claramente as formas de operacionalização da análise funcional é Neno (2003). O

estudo de revisão teórica abordou resumidamente cada uma das formas, a saber:

... a) selecionismo como modelo causai e funcionalismo como princípio dc análise; b) externalismo como recorte

de análise; c) complexidade, variabilidade e caráter idiossincrático das relações comportamentais; d) critério pragmático

na definição do nível de intervenção; e) distinção entre alcance da avaliação e alcance da intervenção. (Neno,

2003, p. 161)

A publicação científica de estudos sobre terapia comportamental provavelmente é uma das aplicações

mais desafiantes do estudo do comportamento humano. Ela representa uma área de estudo, em que

o terapeuta deve, em conjunto com seu cliente, aplicar os princípios básicos de estudo do comportamento

e verificar se quaisquer mudanças ocorridas foram ou não decorrentes da aplicação desses princípios. Nos

dias de hoje, pesquisadores e terapeutas compartilham cenários de divulgação científica comuns, em que

ambos precisam divulgar seu saber, sendo um desses saberes o conhecimento sobre como se realiza uma


terapia comportamental. Sem dúvida alguma, um dos cenários mais privilegiados para compartilhar este

conhecimento são os estudos no formato de artigo científico. Eles costumam garantir um conhecimento

novo e atualizado relativamente rápido e com elevado impacto na comunidade acadêmica e clínica.

Para um terapeuta comportamental, a adoção de premissas científicas deterministas e empiristas

durante o processo terapêutico costuma ser uma das marcas distintivas da terapia comportamental, como

já apontado por Rangé (2001). Entretanto, o panorama atual do conhecimento científico é perpassado por

outros fatores que fornecem diversos indicadores métricos indiretos sobre a qualidade do conhecimento

divulgado. Um dos mais utilizados é o índice de citação a um texto pela comunidade, preferencialmente

pelas suas qualidades, e não pelas suas falhas. índices estes que se refletem em indicadores bibliométricos

importantes, como é o caso do fator de impacto das revistas (Porta, Fernandez, Alguacil, & Murillo, 2003).

Um excelente livro que auxilia a compreensão do cenário atual da publicação em Psicologia pertence a Sabadini,

Sampaio e Koller (2009). Nele são explicitadas as principais ferramentas de uma publicação científica

de qualidade baseada em evidências.

O marco atual de publicação de artigos científicos está respaldado pela tecnologia da informação,

que, nos últimos 30 anos, tem adotado regras cada vez mais rigorosas. O desenvolvimento das tecnologias

de informação e o crescimento de bases de dados públicas e privadas com acesso à informação científica

demandam dos pesquisadores e revisores maiores cuidados em relação às informações que divulgam. Predomina

uma comunidade científica (autora e leitora), cada vez mais exigente, que avalia rigorosamente o

conteúdo do que é publicado.

De um lado, infere-se que a divulgação científica de estudos sobre a maneira como os processos psicoterápicos

estão sendo desenvolvidos, sobre suas especificidades e sobre suas limitações e percalços não é

tarefa fácil. De outro, há de ser reconhecido que são esses tipos de trabalhos os que possibilitam que sejam

realizadas críticas acuradas ao arcabouço teórico e metodológico de aplicação dos princípios de aprendizagem

ao comportamento humano em processos psicoterápicos em seu espectro mais amplo de variabilidade.

A publicação deste livro tornou-se um marco propício para divulgar uma breve introdução dos fundamentos

da terapia comportamental e contribuir com uma análise da produção científica de publicações,

no formato de artigos, de autores brasileiros sobre a prática de terapia comportamental. Para uma incursão

mais aprofundada sobre o desenvolvimento histórico, pressupostos filosóficos e teóricos e a prática da

terapia comportamental no país, recomenda-se a leitura dos textos de Rangé (1998, 2001), Silvares (2002),

Abreu e Guilhardi (2002), assim como da coleção Sobre comportamento e cognição, fruto das reuniões mais

importantes de analistas do comportamento do Brasil: os encontros da Associação Brasileira de Psicoterapia

e Medicina Comportamental.

Assim sendo, os objetivos específicos desta análise são discutir os artigos científicos, selecionados

conforme aspectos formais de autoria, objetivos e casuística, e analisá-los conforme critérios metodológicos

da terapia comportamental. Em relação a este último objetivo, serão revisados o uso de escalas padronizadas

de avaliação, a utilização de técnicas e procedimentos baseados nos paradigmas respondente e operante e

a aplicação da análise funcional. Os critérios que nortearam a discussão da aplicação da análise funcional

pertencem a Neno (2003), expostos em seu estudo de revisão teórica sobre as diferentes formas que ela tem

adotado na terapia comportamental.


MÉTODO

Seleção dos artigos

Os critérios de inclusão das publicações foram: a) artigos publicados sobre terapia comportamental

no período de 2000 a 2010; b) autoria de pelo menos um pesquisador brasileiro; c) estudos com dados

empíricos provenientes de relatos de caso ou pesquisas de campo. Os critérios de exclusão de artigos foram

trabalhos de revisão teórica e revisão sistemática.

Na seleção dos artigos foram incluídas duas bases de dados e uma revista que é referência nacional

entre as publicações nas áreas de Análise Experimental e Análise Aplicada do Comportamento, a Revista

Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva. As bases de dados foram a) National Library of Medicine

and the National Institutes of Health (PUBMED); b) Scientific Electronic Library Online (SciELO). O levantamento

bibliográfico foi realizado mediante os seguintes descritores de busca simples e em combinação:

terapia comportamental, psicoterapia comportamental, análise funcional, modificação do comportamento,

Brasil, brasileiro. Os termos correlatos em inglês foram: behavioural therapy y behavioural psychotherapy; functional

analysis, behavior modification, Brazil, Brazilian. Estes últimos foram gerados com auxílio do recurso

“MESET do PUBMED, que ofereceu os subheadings isolados e em combinação relacionados aos descritores

de busca em português.

Foi efetuada a leitura na íntegra de todos os artigos identificados. Isso permitiu a análise dos aspectos

formais e dos aspectos metodológicos da terapia comportamental divulgados no conteúdo do estudo. Todas

as informações sobre filiações institucionais dos autores dos artigos selecionados que foram registradas são

sobre o primeiro autor.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Os critérios de inclusão do estudo foram atendidos por 47 artigos (Tabela 2.1). A análise destes

segundo aspectos formais referentes à autoria, objetivos e casuística permitiu obter um panorama das publicações

caracterizado por estudos predominantemente de autoria coletiva, sendo que apenas quatro trabalhos

foram de autoria única (8,5%). Estudos com dois ou três autores representaram aproximadamente 61,7%,

e o restante dos artigos são de autoria de mais de três pesquisadores (29,7%). Nesse último tipo de autoria

o desenho de estudo predominante foi o de ensaio clínico controlado (sete trabalhos com destaque para

publicações de 2010), seguido pelos estudos de treinamento de pais. Com satisfação, entre as autorias

observaram-se extraordinários exponentes da área clínica e acadêmica de abordagem comportamental do

Brasil, assim como discentes de mestrado e doutorado dos mais diversos programas de pós-graduação. Com

exceção de instituições dos estados de Goiás, Pará e do Distrito Federal, aproximadamente 69% dos estudos

pertencem a instituições localizadas nas regiões Sul e Sudeste do país.













O número de estudos identificados na base SciELO distribuíram-se de maneira semelhante entre as

revistas indexadas nela. Já na Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva acessou-se um número

expressivo de 21 artigos, que representaram 44,6% do total. A base PUBMED registrou onze estudos, o

que aponta a divulgação de trabalhos sobre terapia comportamental em periódicos fora do país nos últimos

três anos.

De maneira coerente com os objetivos dos estudos publicados, observaram-se as casuísticas utilizadas

(número amostrai e tipo de participante). A Tabela 2.1 mostra que os estudos de casos isolados ou séries de

casos com até dez clientes abrangeram mais de 53% do total. Assim, os objetivos associados a estes números

e tipos amostrais foram, predominantemente, de aplicação clínica (estudos de caso ou de séries de casos).


Neles foram identificados o uso de técnicas e procedimentos oriundos da modificação do comportamento, da

análise experimental do comportamento, modelagem, modelaçáo, treino operante, contingências de reforço,

análise funcional, tríplice contingência e outros. Os mesmos apareceram aplicados a diferentes condições de

comportamentos-problema em diversos contextos da saúde e transtornos psiquiátricos (aproximadamente

60% do total). Citam-se os trabalhos de Silva e Banaco (2000), Gomes e Scrochio (2001), Souza e Meyer

(2001), Costa e Marinho (2002), Meyer e Donadone (2002), Moreira (2003), Vandenberghe, Cruz e Ferro

(2003), Britto, Oliveira e Sousa (2003), Sousa (2003), Britto e Duarte (2004), Moraes, Sanchez, Possobon

e Costa Junior (2004), Gosch e Vandenberghe (2004), Rohm, Moraes, César e Costa Junior (2004), Zanin e

Valério (2004), Abreu e Prada (2004), Braga e Vandenberghe (2006), Branco e Ferreira (2006), Mundim

e Bueno (2006), Prada e Williams (2007), Moriyama e Amaral (2007), Fioravante, Soares, Silveira e Zakir

(2007), Moura et al. (2007), Abreu e Cardoso (2008), Vieira-Santos e Canaan (2008), Mendes e Vandenberghe

(2009), Britto, Rodrigues, Alves e Quinta (2010), King, Valença e Nardi (2010).

Os 40% restantes dos trabalhos se distribuiram entre estudos cujas amostras responderam a objetivos

de pesquisa de campo, por exemplo, ensaios clínicos controlados, estudos cujos sujeitos eram terapeutas ou

outros grupos clínicos com mais de dez participantes (Silvares, 2000; Cordioli et al., 2002; Delitti, 2002;

Heldt etal., 2003; Duchesne et ai, 2007; Melo & Silvares, 2007; Rocha, Costa, & Silvares, 2008; Bolsoni-

Silva, Silveira, & Marturano, 2008; Barretto et al., 2009; Pereira etal., 2009; Duarte, Miyazaki, Blay, & Sesso,

2009; Silva & Vanderberghe, 2009; Britto, Rodrigues, Alves, Òc Quinta, 2010; Meyer, Shavitt, Leukefeld

et al., 2010; Meyer et al., 2010; Shavitt et al., 2010).

Chama a atenção que oito dos estudos tiveram como participantes-alvo da pesquisa terapeutas ou

díades terapeuta-cliente. O achado mostra a necessidade de compreender a multiplicidade de variáveis que

se imbricam nas decisões terapêuticas em relação ao processo psicoterápico, fato já apontado em estudos

anteriores (Hagopian etal., 1997; Meyer, 1997, 2001; Rangé, 1998, 2001; Silvares, 2002; Costa & Marinho,

2002; Moura & Venturelli, 2004).

Em relação ao uso de escalas padronizadas de avaliação, 34,04% dos estudos identificados as utilizaram

(dezesseis artigos). Sabe-se, nos dias de hoje, que, quando possível, muitos clínicos e pesquisadores complementam

a avaliação mediante uso de instrumentos padronizados. Estes podem garantir maior objetividade

na avaliação de padrões comportamentais, geral mente difíceis de acessar a partir de dados de observação em

situação natural. Embora sejam usados geralmente quando se trabalha fora do setting terapêutico restrito a

díades ou tríades, para atingir números amostrais maiores, no presente artigo foram identificados trabalhos

com amostra de sujeito único e avaliação de padrões comportamentais com auxílio de inventários.

Geralmente, as pesquisas que utilizam predominantemente esse tipo de instrumento são aquelas cujos

objetivos são avaliar presença ou ausência de padrões e problemas comportamentais. Citam-se aqui estudos

de pesquisa de campo direcionados a avaliar e intervir no uso de determinados procedimentos, como, por

exemplo, formação, orientação e treinamento de pais, cuidadores, professores e terapeutas, ou, ainda, a realização

de ensaios clínicos controlados para comparar eficácias de estratégias de intervenção farmacológica

com estratégias comportamentais. Aliás, estas últimas, quando identificadas, sempre estavam associadas

ao uso de técnicas cognitivas de intervenção. Os estudos publicados com uso de instrumentos pertencem

a Silvares (2000), Gomes e Scrochio (2001), Cordioli et al. (2002), Delitti (2002), Heldt et al. (2003),

Zanin e Valério (2004), Abreu e Prada (2005), Duchesne et al. (2007), Fioravante et al. (2007), Rocha et

al. (2008), Bolsoni-Silva et al. (2008), Barretto et al. (2009), Pereira, Costa, Monzani, Arantes e Silvares

(2009), Duarte et al. (2009), Meyer et al. (2010), Shavitt etal. (2010).


Os 31 estudos restantes náo informam ter usado instrumentos de avaliação normatizados. Eles focavam

principalmente o processo terapêutico e, nele, as complexas relações da realidade clínica, em termos de identificação

de variáveis que afetam o processo, identificação de tríplices sobre comportamentos-problema do

cliente e decisões terapêuticas, compreensão de estratégias de intervenção e de relações funcionais, entre outros

(Vanderberghe, 2002). Chama a atenção o fato de que, nos métodos destes 31 artigos, houve predomínio

de utilização de análise funcional. Ao total foram 26 trabalhos (83,87%), diferente dos dezessseis anteriores,

em que somente três tiveram como tópicos metodológicos em comum o uso de escalas e a análise funcional.

A discussão referente ao uso da análise funcional nos 28 estudos identificados (aproximadamente

60%) evidencia a importância que pesquisadores-terapeutas lhe conferem dentro do cenário atual da prática

da terapia comportamental, em concordância com estudos anteriores brasileiros (Vanderberghe & Pitanga,

2007; Lattal, 2003; Torres & Meyer, 2003; Neno, 2003; Silvares, 2002; Vanderberghe, 2002; Medeiros,

2002; Rangé, 2001).

Será realizada uma breve revisão desses 28 artigos, confrontado-os com as características da análise funcional

das práticas analítico-comportamentais do estudo de revisão teórica de Neno (2003, p. 161). Embora

as características possam ser diferenciadas entre si por critérios metodológicos e didáticos, cabe destacar que

em todas elas há um ponto em comum referente à identificação de relações ambiente-comportamento e ao

planejamento de avaliações e intervenções com base nessas relações (Neno, 2003). Devido à complexidade da

maioria dos estudos identificados, proceder-se-á com a revisão em função das características predominantes,

embora admita-se que muitas delas são concomitantes.

SELECIONISMO COMO MODELO CAUSAL E FUNCIONALISMO

COMO PRINCÍPIO DE ANÁLISE

O termo selecionismo enfatiza um dos aspectos essenciais dos operantes comportamentais. Isto é,

a função que eles têm na produção de consequências e a maneira como estas consequências retroagem,

contribuindo para novas interações comportamento-ambiente. O estudo de Silva e Banaco (2001) é bem

ilustrativo neste sentido ao mostrar as diferentes funções dos comportamentos de terapeutas nas próprias sessões

terapêuticas. Identifica-se, também, o trabalho de Souza e Meyer (2001) com foco no modelo de tríplice

contingência em grupos informativos. Outros artigos de excelência cujos objetivos foram mostrar a utilidade

das tríplices contingências para a compreensão de comportamentos-problema, assim como o efeito positivo

da modificação de contingências de interação pertencem a Costa e Marinho (2002), Gosch e Vanderbergue

(2004), Prada e Williams (2007), Moura e colaboradores (2007), Bolsoni-Silva et al. (2008), Moura et al.

(2009), Mendes e Vanderberghe (2009), Silva e Vanderberghe (2009), Britto et al. (2010). Cabe salientar

que muitos desses estudos utilizaram técnicas e procedimentos de referência na área de comportamento,

como modelação, modelagem, treino de pais, treino de professores, treino de habilidades sociais, videofeed-

backy assim como outras abordagens terapêuticas, como, por exemplo, a Psicoterapia Analítico-Funcional.

O estudo de caso de uma criança com déficit de habilidades sociais de Branco e Ferreira (2006)

mostra como comportamentos-problema podem diminuir após a modificação de variáveis precipitantes e

mantenedoras.

Já em contextos da área de saúde, os artigos de Moraes etal. (2004), Rohm etal. (2004) e Fioravante

et ai (2007) representam uma contribuição prática sobre como a análise funcional auxiliou na identificação

de variáveis controladoras na interação odontopediatra-criança.


EXTERNALISMO COMO RECORTE DE ANÁLISE

A ênfase no ambiente para abordar o fenômeno comportamental considera variáveis sociais (contingências)

e biológicas. Para o controle dessas variáveis, a literatura tem recomendado, preferencialmente,

procedimentos operantes e respondentes. Temos, por exemplo, nesse sentido, os estudos de Gomes e Scrochio

(2001) e o de Mundim e Bueno (2006).

COMPLEXIDADE, VARIABILIDADE E CARÁTER

IDIOSSINCRÁTICO DAS RELAÇÕES COMPORTAMENTAIS

Provavelmente esta característica permeia todos os artigos em cujo método ou análise de resultados o

uso da análise funcional foi explícito. A complexa determinação de comportamentos de clientes, terapeutas

e terapeutas-supervisores pode ser identificada em diferentes estudos que focalizaram classes funcionais

de comportamentos verbais com relações de controle de extrema variabilidade e caráter idiossincrático.

Haynes (1991), autor de referência no tema da análise funcional, afirma que este recurso é probabilistic©

e nem sempre é possível comprovar relações funcionais avaliadas e/ou identificadas. Alguns dos trabalhos

que enfatizaram a utilização da análise fiincional são os de autoria de Moreira (2003), Britto et al. (2003),

Sousa (2003), Donadone e Meyer (2005), Zamignani e Andery (2005), Braga e Vandeberghe (2006), Sousa

e Vanderberghe (2007), Haber e Carmo (2007), Vieira-Santos e Canaan (2008).

Outros artigos com desenho de caso clínico discutiram e analisaram a complexidade de comporta-

mentos-problema dentro de um espectro amplo de variabilidade. Eles pertencem a Abreu e Prada (2005),

Moriyama e Amaral (2007), Abreu e Cardoso (2008). No trabalho de Abreu e Prada (2005), o paradigma

do condicionamento permitiu explicar a origem de outros operantes complexos não adaptativos que,

decorrentes do reforço intermitente, instauraram e mantiveram na paciente um repertório comportamental

obsessivo-compulsivo. No artigo de Moriyama e Amaral (2007) foram analisadas contingencialmente

classes de respostas não adaptativas de sete pessoas. Todas essas classes eram topograficamente semelhantes

aos critérios clínicos de transtorno dismórfico corporal e foram discutidas sob uma dimensão diagnostica

funcional. Já a publicação de Abreu e Cardoso (2008) mostra com muita precisão como o uso de manuais

diagnósticos favorece apenas a descrição topográfica de respostas, mas não contribui com a compreensão

da funcionalidade do comportamento, no caso, o de não comer de uma paciente com anorexia nervosa.

DISTINÇÃO ENTRE ALCANCE DA AVALIAÇÃO E ALCANCE DA

INTERVENÇÃO

Essa característica atenta para a importância da solução de problemas dentro de um espectro de

alcance amplo o suficiente e não necessariamente observável. O estudo de Vanderberghe, Cruz e Ferro

(2003) ilustra, no tratamento da dor crônica, a necessidade de aumentar repertórios comportamentais que

possam concorrer com comportamentos-problema.

CONCLUSÃO

Os achados não permitem inferir que este seja o estado da arte da produção científica brasileira

sobre a prática da terapia comportamental. Outras produções no formato de livros e artigos oriundos de


outras bases de dados, por exemplo, o portal de Periódicos Eletrônicos em Psicologia (PePSIC), também

deverão ser objeto de análises. Entretanto, pelos estudos identificados em duas bases de referência nacional

e internacional, SciELO e PUBMED, e na revista oficial brasileira da abordagem comportamental, algumas

considerações finais podem ser realizadas.

A autoria dos estudos, predominantemente coletiva, mostra um trabalho em equipe que enriquece

consideravelmente a atuação de terapeutas e pesquisadores. A presente revisão permitiu verificar trabalhos

cujos conteúdos e autorias são referências importantes para a prática da terapia comportamental no Brasil. Nos

estudos revisados, observou-se que ainda há maior concentração de produção nas regiões Sul e Sudeste. Este

achado pode servir como estímulo para que pesquisadores de outras regiões venham divulgar seus trabalhos.

Um dado relevante constatado foi a projeção internacional que a produção científica de pesquisadores

brasileiros atingiu nos últimos anos, principalmente a partir de 2007. O dado ilustra-se com os artigos

publicados em revistas indexadas no PUBMED, que não são brasileiras, sendo a maior parte no formato de

ensaio clínico controlado. Provavelmente este tipo de método adotado tenha conduzido à não adoção do

método da análise funcional, em detrimento do uso frequente de instrumentos padronizados de avaliação.

Nesses artigos também foi identificada a utilização de procedimentos cognitivos e comportamentais de

intervenção. Estes últimos foram técnicas e procedimentos compatíveis com os paradigmas respondente e

operante, com vários estudos direcionados ao tratamento do transtorno obsessivo-compulsivo. Tais estudos

parecem adotar uma orientação muito mais tecnológica que conceituai (Meyer, 1995).

Já o uso da análise funcional em mais da metade dos trabalhos selecionados (63,82%), confirmou

um pressuposto essencial em relação à sua utilização. A saber, que as análises funcionais nos estudos de

caso estão intimamente ligadas à intervenção, são análises que, no âmbito clínico, não podem ser controladas

no sentido experimental e laboratorial extremo. Elas tendem a ser incompletas, porém excelentes

modelos para terapeutas e analistas de comportamento (Vanderberghe, 2002; Torres & Meyer, 2003;

Canaan-Oliveira, 2003).

Ressalte-se ainda a estreita relação que alguns estudos mostraram entre utilização de técnicas e procedimentos

de intervenção e a análise funcional, reafirmando a importância dessa ferramenta entre os terapeutas

comportamentais. Observou-se que 58,82% (dez em dezessete trabalhos) dos estudos que referiram o uso

de técnicas ou procedimentos também fizeram referência ao emprego da análise funcional. O uso expressivo

desse instrumento reflete, de fato, o estado em que a terapia comportamental se encontra, cada vez mais

distante do tecnicismo que a tornou alvo de críticas e desafetos.

Nos estudos que informaram o uso da análise funcional observa-se um interesse pelo processo terapêutico

e, nele, pelas complexas relações da realidade clínica em termos de identificação de variáveis que

afetam este processo. O achado mostra uma terapia comportamental brasileira comprometida não apenas

com a solução de demandas de atendimento, mas também com a divulgação de um modelo analíticocomportamental

amadurecido. Nesse modelo, chama a atenção positivamente que, no papel de participantes

das pesquisas, aparecem tanto clientes como terapeutas e supervisores. Estes artigos assumiram diferentes

características da análise funcional, ao identificar, analisar e discutir tríplices contingências, decisões terapêuticas,

estratégias de intervenção e relações funcionais, entre outros aspectos do processo.



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3

TERAPIA RACIONAL EMOTIVA

COMPORTAMENTAL


INTRODUÇÃO

O presente capítulo apresenta os fundamentos históricos e os princípios filosóficos da Terapia Racional

Emotiva Comportamental (TREC), bem como seus constructos básicos e suas técnicas de intervenção. A

TREC é apresentada em suas duas versões: a elegante ou concreta, aplicável somente a uma gama restrita de

pacientes; e a TREC ampla, que sintetiza as proposições clássicas das técnicas cognitivo-comportamentais

contemporâneas. Enfatiza-se também os passos fundamentais a serem observados no tratamento de pacientes

e as limitações da abordagem. Ao final são apresentados alguns estudos de efetividade do tratamento.

ALBERT ELLIS: O HOMEM E A OBRA

Albert Ellis nasceu na cidade norte-americana de Pittsburg, em 1913, e faleceu, aos 93 anos, em 2007.

Sua infância foi marcada por problemas de saúde física, como nefrites aguda, e de personalidade, como

timidez, medo de falar em público e medo de encontrar-se com mulheres em particular. Na juventude,

interessou-se pelo estudo da filosofia. Durante a década de 1930, após ampla leitura da produção científica

dos campos da filosofia e da psicologia, começou a trabalhar “sobre si mesmo”, ou melhor, sobre o que

considerava seus inúteis problemas emocionais. Adotou um enfoque filosófico cognitivo combinado com

dessensibilização in vivo e prescrições de tarefas autodirigidas. Logrou, com o tempo, superar suas dificuldades

de falar em público e de interação social. Em 1939, começou a investigar problemas sexuais e de relacionamentos

de casal e família. Graduado em psicologia, em 1943, passou a exercer a prática psicoterápica e, em

1947, finalizou seu doutorado em filosofia (Ellis & Bernard, 1990). No ano de 1947, Ellis iniciou sua carreira

como psicanalista, mas, em 1953, rejeitou os pressupostos básicos da psicanálise e começou a desenvolver a

psicoterapia racional. Apresentou formalmente a terapia racional na reunião anual da APA de 1956 (Farley,

2009; Rangé, 2007). Numa altura em que a teoria freudiana dominava o cenário das psicoterapias, a terapia

racional começaria a popularizar-se, em meados da década de 1950. Ela desafiou as pessoas a lidarem com

a realidade, superarem as suas crenças irracionais e agirem positivamente. Também representou o primeiro

passo na revolução cognitiva na área da psicoterapia que viria na década seguinte. Nos anos 60, Ellis passou

a denominar o modelo de Terapia Racional Emotiva, que, posteriormente, passa a ser denominado Terapia

Racional Emotiva Comportamental. Na reunião da APA de 2007, ano em que faleceu, Ellis foi aclamado

como um dos “gigantes do campo”, e foi reconhecido como o avô da terapia cognitivo-comportamental, além

de ser considerado como um dos seus personagens mais polêmicos, em função de seu estilo de personalidade.


A APA nomeou Ellis o segundo psicólogo mais influente do século XX, precedido por Freud e seguido por

Carl Rogers (Popa, 2001; Ziegler, 2002; Gardner, 2007; Farley, 2009).

Lembrado em seu postulado de que “nada é 100% terrível”, Ellis foi inquirido, poucos meses depois

do evento das Torres Gêmeas, ocorrido em 11 de setembro em 2002, sobre o que ele teria feito se estivesse

nas Torres naquele dia, como pensaria na sequência de um evento tão terrível? Ellis respondeu: “Eu diria

a mim mesmo que, embora isso seja uma coisa terrível e eu preferisse viver sem ter visto isso acontecer, eu

ainda vivia uma vida boa e útil para mim e para os outros”. Por essas razões, concluiu ele, “ainda este não é

100% terrível” (DeAngelis, 2007).

O próprio Ellis relatava, quando estava com 82 anos, como aTREC o auxiliou a viver com diferentes

enfermidades, tais como diabetes, deficiência auditiva, e outras deficiências físicas durante a maior parte

de sua vida, e como essa terapia auxiliou-o a aceitar e superar as tendências humanas de fomentar a baixa

tolerância à frustração e, com frequência e desnecessariamente, perturbar-se. Ellis deixou um vasto legado à

psicologia através da TREC, primeira expressão da terapia cognitivo-comportamental. Era considerado por

seus colegas como um homem barulhento, provocante e excepcionalmente talentoso. Seus amigos pessoais

dizem que sua atitude provocadora em público foi desenvolvida, em parte, para compensar sua timidez

intensa, e como uma resposta emocional à sua rápida ascensão à fama (Ellis, 1997a).

O MODELO COGNITIVO DE ELLIS E SEUS PRESSUPOSTOS

HISTÓRICO-FILOSÓFICOS

O Modelo Cognitivo proposto por Ellis tem como pressuposto central a ideia de que o modo como

o pensamento opera determina aquilo que sentimos.

Elllis sustenta sua abordagem em argumentos filosóficos, sendo que Epiteto foi um dos filósofos que

mais fortemente o influenciou. Ellis toma deste pensador grego uma célebre frase para sintetizar a filosofia

subjacente à TREC: “As pessoas não se perturbam pelas situações, mas sim pelo que elas pensam delas”

(Epiteto, citado por Ellis, 2003). A influência greco-romana que permeia o modelo remete, também, a

Marco Aurélio e ao movimento estoico em geral, os quais ressaltam a importância da filosofia individual

nos transtornos emocionais (Ellis, 2003; Lega, 2007). Ellis e Bernard (1990) referem Hamlet, de Shakespeare,

para ilustrar sua tese: “Não há nada bom ou mau, senão pensamentos que o fazem assim”. A TREC

também sofreu influência da filosofia oriental, e Ellis cita Buda e Confucio, que propõem que a mudança

de atitude pode resultar em mudança pessoal. As matrizes do pensamento psicológico do modelo remetem

a diferentes tendências, como a do Movimento Culturalista da Psicanálise, representado por Karen Homey,

que teve forte influência em seu treinamento psicanalítico, e também dos pioneiros do behaviorismo, particularmente

Watson. A ideia de autoaceitação incondicional permeia o modelo teórico e tem consequência

na intervenção, denotando a influência humanista existencial em Ellis. A felicidade é considerada um valor

para muitas pessoas, e este valor é buscado na TREC, utilizando primariamente o pensamento científico,

flexível e rigoroso.

A terapia racional emotiva comportamental assume que as pessoas usam seus processos cognitivos de

modo contraproducente, devido à forma habitual que têm de pensar. O modelo é interativo e multimodal, e

considera as emoções, pensamentos e condutas como transações multidirecionais e, portanto, a interferência

em qualquer uma das variáveis terá repercussões nas outras. Assim sendo, as metas da TREC consistem em

auxiliar as pessoas a pensarem de modo mais racional (pensamento científico, claro e flexível), sentirem de

Terapia Racional Emotiva Comportamental 67

forma mais apropriada e atuarem mais funcionalmente, de forma a viver mais tempo e de modo mais feliz

(Ellis, 2003; Lega, 2007).

Um dos principais pressupostos daTREC é que virtualmente todas as preferências, desejos e anseios

humanos são convenientes, particularmente quando sáo realizáveis. Nessa perspectiva, praticamente todas

as ordens, demandas, insistências e deveres absolutistas impostos sobre si mesmo e sobre os demais sáo

inconvenientes e autossabotadores. As principais metas das pessoas são, geralmente, permanecer vivas, evitar

penas desnecessárias e atualizar-se. Para a TREC, seria conveniente que elas se esforçassem para incluir outras

metas, além dessas, que as visassem a auxiliar a mantenção do interesse em si mesmas e no social, do autodirecionamento;

da flexibilidade, da autoaceitaçáo e da aceitação das incertezas, do compromisso existencial,

do pensamento científico; a se arriscarem sem temer falhas; ao hedonismo, a longo prazo, sem ser utópico;

à alta tolerância à frustração; e, por fim, à autorresponsabilidade frente à perturbação. Para alcançar este

intento, Ellis formulou o modelo ABC daTREC (Ellis & Bernard, 1990).

Os princípios básicos da TREC são sintetizados por Vermon (1998), quem retoma o modelo ABC.

Os “As” CActivated situation) representam as situações ativadoras, que podem ser acontecimentos externos

ou internos (pensamento, imagem, fantasia, conduta, sensação física, emoção etc.). Os “Bs” (Believes) representam

todo sistema de crenças (pensamentos, imagens, valores, esquemas, etc.). Os “Cs” (Consequences)

representam a reação frente a uma situação ativadora (A) e resultarão em uma conduta ou emoção, ou

mesmo em um novo pensamento.

A seguir apresenta-se um quadro que sintetiza o modelo atualizado de Ellis (1998).

Figura 3.1 - Síntese do modelo ABC na TREC, apresentado originalmente em Petersen e Wainer (no prelo)

A TREC distingue os “Cs” apropriados dos “Cs” disfuncionais ou autossabotadores, que necessitam

ser questionados através de D (disputa racional). A disputa acontece quando ajudamos o paciente a

perceber seu pensamento inconsistente com a realidade. Diferentes “Ds” (Disputing,), disputas racionais,

são realizadas partindo do ponto de vista pragmático, empírico e lógico em uma aliança colaborativa que

permitem o surgimento de novas “Es” (.Effective Belief) ou a incorporação de uma nova crença funcional,

eficaz e saudável, para, finalmente, gerar “F” (Feeling), um novo sentimento, após a modificação das crenças.

Considerando que os humanos são criaturas com um propósito, ou seja, buscam metas, e por isso

vivem experiências ativadoras (A), para a TREC quase sempre suas metas básicas, os “Gs” (Goals) são:


• permanecer vivo;

• ser razoavelmente feliz e livre de dores e mentiras. As submetas de busca de felicidade incluem,

ser feliz:

♦ quando se está sozinho;

♦ quando a pessoa se associa a outras pessoas;

♦ quando se veem imersos em uma relaçáo com outros;

♦ quando trabalham para viver;

♦ quando executam atividades recreativas.

O modelo ABC considera que as perturbações emocionais podem ser explicadas através da relação

entre situações ativadoras (As), crenças (Bs) e consequências (Cs) emocionais ou comportamentais. De

acordo com esse modelo, duas pessoas podem viver um mesmo evento e reagir de modos distintos. Sob esse

enfoque, as perturbações e emoções negativas não são causadas pelas coisas em si, mas pelos pensamentos

absolutistas, rígidos e demandantes, denominados por Ellis como irracionais. As crenças irracionais ou

disfuncionais serão desafiadas pelo tratamento (,disputing) ou através de imaginação racional emotiva. O

diálogo interno é reforçado por métodos comportamentais, tais como treinamentos de habilidades e tarefas

para casa (Ellis, 2003; Ellis, 1998; Vernon, 1998).

O resultado final almejado pela TREC consiste em fazer com que o sujeito construa um novo E, ou

seja, adote uma filosofia que o capacite a pensar de forma semiautomática sobre si mesmo, os outros e o

mundo de forma mais sensata no futuro. Deste modo, o trabalho de intervenção vai privilegiar a investigação

e o enfrentamento de demandas absolutistas.

O trecho de uma crônica de Marta Medeiros, publicada no Jornal Zero Hora, em 2009, exemplifica

de modo cômico as demandas vividas pelas mulheres. Nas palavras da autora, “só uma mulher supersônica

consegue ter eficiência absoluta em todos os quesitos: melhor mãe, melhor amiga, melhor filha, melhor

namorada, melhor esposa, melhor profissional, melhor dona de casa e melhor bunda. É morte por exaustão

na certa” (Medeiros, 2009).

As demandas podem ser facilmente identificáveis nos discursos das pessoas sob o signo das expressões

“deveria” e “tenho que”. Porém, elas devem ser diferenciadas dos desejos, pois seu caráter absolutista remete

a características narcísicas e inflexíveis. Os desejos, por outro lado, expressam o âmago da alma humana, são a

expressão do que verdadeiramente queremos e tornam nossa vida saudável. Os desejos não se modificam

simplesmente por decisão de não os termos.

Os constructos relevantes à prática clínica da TREC são sintetizados em demandas, desejos, regras

(normas), necessidades (requisitos para viver) e os derivados das demandas. Para essa terapia, habitualmente

as pessoas perturbam-se por terem pensamentos que expressam demandas absolutistas, rígidas e intolerantes.

Geralmente essas demandas são formuladas em frases como “eu deveria”, “eu necessito”, “eu tenho que”,

“ele não deve”. Segundo Ellis, as demandas são as crenças primárias. Esta forma de pensar tem derivações,

as suposições.

A TREC é divida por Ellis em dois tipos: concreta, ou elegante, e ampla. A terapia de tipo concreta ou

elegante tem limitações de uso com pacientes pouco escolarizados ou com limitações intelectuais. Somente

25% dos pacientes atendidos serão candidatos à TREC elegante. Eles geralmente são mais racionais e com

maior nível de educação formal, compreendendo de forma clara os argumentos científicos de Ellis (Camerini,


2008a). A versão daTREC elegante ou concreta abordará prioritariamente as demandas. Entre os derivados

da demanda, encontram-se os requisitos, ou seja, as condições para que algo ocorra, por exemplo: “Para

curar-te deves tomar o medicamento”. Os pressupostos, por outro lado, são afirmações a priori a respeito

de si mesmo ou do outro, expressos, por exemplo, na seguinte formulação: “Não conseguirei aprovação

nos exames”. Pressupostos como “se então”, indicam condicionais criadas pelos humanos que nem sempre

se sustentam na realidade, presentes em frases do tipo: “Se não estou alerta, podem enganar-me”; “Se não

faço o que deseja, não me amará.” A amplificação e baixa tolerância à frustração são outros derivados das

demandas que aparecem em expressões tais como: “Seria horrível equivocar-me”; “Não poderia suportar

ficar só.” Finalmente, a condenação global do self ou do outro são consequências inerentes às demandas

absolutistas (Dryden Sc DiGiuseppe, 1990; Vermon, 1998; Camerini, 2008a).

A “masturbação mental” e as demandas, conforme Ellis (1997b), estão no cerne da maior parte das

perturbações emocionais. Algumas pessoas tendem a fazer exigências grandiosas a si e em relação aos outros

e, recorrentemente, apresentam pensamentos demandantes que resultam em afetos negativos. As suposições

descritas por Ellis (2003) que estão present es nas situações de ira são: desqualificação ou dano (expectativa

de que os outros de alguma maneira tirarão vantagem da pessoa), inferência arbitrária (a pessoa se vê como

defeituosa e supõe que os outros vão afastar-se, porque perceberão isto), intencionalidade (o indivíduo tem

dificuldade em discriminar quando uma conduta do outro foi de propósito ou sem querer), personalização

(o sujeito interpreta como uma provocação a si condutas de outras que não necessariamente têm relação

direta com ela) e não controlabilidade (algumas pessoas acreditam que têm de “desabafar” o que sentem a

qualquer momento e lugar e que não precisam aprender a se controlar). O legado daTREC está incorporado

nos diferentes modelos de intervenção em TCC para pacientes impulsivos.

A TREC considera que alguns modelos mentais estão na base da maior parte dos comportamentos

impulsivos:

• crer infantilmente que tem a obrigação de obter tudo o que deseja e de exigir isto;

• ditar ou insistir imperativamente que se satisfaçam seus desejos a todo custo;

• acreditar egocentricamente que tudo na vida deve ser fácil;

• crer que qualquer demora dificuldade ou inibição é insuportável (Watkins, 2003).

A ABORDAGEM DAS DEMANDAS E SEUS DERIVADOS

A tarefa terapêutica consiste em ajudar o paciente a encontrar as cognições disfuncionais que resultam

em condutas autossabotadoras. A TREC é um modelo que visa a aprendizagens apropriadas e úteis para lograr

comportamentos mais eficazes, a fim de que a pessoa alcance seus objetivos pessoais. Não somos escravos de

nossas formas de pensar irracionais, portanto, é possível mudar através de insights (Dryden & DiGiuseppe,

1990; Camerini, 2008b). Existem diferentes estilos de conduzir a disputa racional. O terapeuta pode adotálos

de acordo com as necessidades do paciente e as suas características de personalidade, a saber: socrático;

didático; autorrevelador, em que o terapeuta traz aspectos de sua própria vida que possam ser pertinente ao

contexto do paciente; humorístico, e, por fim, metafórico. No estilo didático, o terapeuta explica ao cliente,

de modo direto, a irracionalidade e a inconsistência de sua crença em relação à realidade. A disfuncionalidade

e falta de lógica são mostradas ao paciente. No estilo metafórico, à semelhança ao estilo didático, a

metáfora é usada para mostrar ao cliente a disfuncionalidade de suas crenças. Terapeutas experientes, como

Ellis, usam formas bem humoradas dirigidas à irracionalidade das crenças, e nunca ao cliente. Ellis compôs


uma série de canções humorísticas que costumava empregar com seus pacientes. Cita algumas delas, denominadas

“Tomara que eu mova meu traseiro” e “Quisera náo ser um louco” (Dryden, 1999a, 1999b; Ellis

& Bernard, 1990; DiGiuseppe, 1991; Camerini, 2004, 2008a).As principais técnicas de intervenção de

Ellis podem ser sintetizadas pelas diferentes formas de disputa que propunha que o paciente estabelecesse

com seus pensamentos disfuncionais. Ele subdividia as intervenções em disputa racional elegante (D) ou

concreta. ATREC elegante deveria contemplar as objeções pragmática, empírica e lógica, porém reconhecia

que esta só era viável com poucos pacientes. Estes teriam que ser refinados intelectualmente e ter razoável

formação acadêmica, já que precisariam compreender os princípios da lógica filosófica. A seguir, um breve

resumo das formas de disputa, com os respectivos exemplos de formulação de intervenção junto ao paciente:

• Objeção pragmática: “De que te serve pensar desta forma?”

• Objeção Empírica: “Existem evidências que sustentem esta forma de pensar? A realidade comprova?”

• Objeção Lógica: “Existem argumentos lógicos dos quais se deduza que algo ocorra como

pretendemos?”

PASSOS FUNDAMENTAIS DO TRATAMENTO

O diagnóstico cognitivo requer, como refere Ellis (2003), que entre A e C sempre haja B (pensamentos).

Assim, as suposições e inferências disfuncionais são a causa das emoções e condutas disfuncionais. Esses

pensamentos sempre estarão relacionados às crenças centrais, construídas ao longo do desenvolvimento.

Na formulação da conceituaçáo de um caso é relevante identificar quais situações serviram como gatilho

ou desencadeantes de cognições e respostas disfuncionais antes de definir as estratégias de enfrentamento e

perguntar ativamente sobre as crenças nucleares que subjazem aos pressupostos disfuncionais, as atitudes,

as demandas, as normas e as distorções cognitivas do paciente.

Na sequência, apresento de forma esquemática os passos a serem observados na TREC, bem como as

técnicas e os recursos utilizados na abordagem ampla. (Ellis & Bernard, 1990; Camerini, 2008a, 2008b).

• Determinar o(s) objetivo(s) do tratamento;

• assegurar-se da compreensão de colaboração do paciente;

• investigar os pensamentos;

• ter uma clara conceituaçáo do caso;

• decidir os pensamentos a abordar e quando (primeiro os pressupostos depois as demandas).

• Técnicas e recursos da TREC;

• role-play\

• exercícios de imaginação (recursos emotivos). Exercício que consiste em evocar novamente a

situação que gera a emoção disfuncional e empregar novos pensamentos ou crenças racionais para

diminuir a emoção disfuncional, substituindo-a por uma mais funcional;

• explicações e debate (recursos cognitivos);

• técnicas de relaxamento (comportamental);

• biblioterapia;

• psicoeducação;


• dessensiblização sistemática in vivo, preferencialmente em lugar de dessensibilzaçáo na imaginação,

para aumentar a intensidade afetiva e minimizar recaídas;

• modelagem;

• distração cognitiva;

• uso de humor;

• tarefas para casa, explicitando claramente seu significado. Retomar seu cumprimento e resultados.

No que tange à relação terapêutica, a TREC propõe fomentar a criação de um bom rapport, ou seja,

uma escuta empática e reflexo de sentimentos. É recomendável que o terapeuta busque aceitar o paciente

incondicionalmente e que os pacientes aprendam a se observar e busquem a mudança. Nos processos de

mudança, a relação terapêutica tem sido apontada como um dos fatores preponderantes na mudança do

paciente.

Ellis não tinha preocupação com a sistematização a priori da estrutura das sessões. No entanto, para

fins didáticos, é possível apresentar um roteiro que contemple a abordagem das demandas. A Figura 3.2

apresenta esquema básico com este fim.

A imaginação racional emotiva, referida na Figura 3.2, é um exercício que consiste em evocar novamente

a situação que gera a emoção disfuncional e empregar novos pensamentos ou crenças racionais para

diminuí-la, substituindo-a por uma mais funcional. A experiência permite que o paciente descubra que, para


modificar sentimentos (C), teve que modificar como pensava (B) sobre determinado acontecimento (A).

O paciente também tem a oportunidade de se conectar com outro modo de pensar, que lhe permite adotar

uma forma de reagir e sentir mais apropriadas, uma vez que ele pode comprovar em um exercício prático

sua capacidade de realizar mudanças em seus pensamentos para lograr náo se transtornar (Camerini, 2004).

Além da imaginação racional emotiva, outras técnicas são largamente utilizadas em TREC, como

o role-playing. As técnicas de dramatização são muito úteis em abordagens com famílias e outros grupos.

A modalidade de intervenção atua em um espaço intermediário entre a imaginação e a realidade. A experiência

é fictícia, mas os afetos gerados são reais. Neste espaço de transição criado na dramatização é possível

expressar emoções temidas, modificar padrões comportamentais, reexperienciar situações passadas em busca

de novas soluções mais funcionais, exercitar situações de empatia com os demais integrantes ou, ainda,

ensaiar atuações futuras (Camerini, 2004, 2008a, 2008b).

TREC E TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL (TCC)

A TREC e a TCC têm pontos teóricos em comum. No entanto, seus criadores são muito diferentes.

No primeiro caso, Ellis foi um clínico independente que dirigiu a maior parte de suas publicações aos leigos.

Sua técnica era menos estruturada e mais filosófica. Por outro lado, Beck sempre teve uma preocupação

com o rigor da investigação acadêmica e, por isso, incentivou clientes e pesquisadores a testarem a terapia

cognitiva (DeAngelis, 2007). Na atualidade não existe uma preocupação em opor as duas correntes, uma vez

que elas incorporaram diferentes contribuições de forma recíproca. Os membros dirigentes do Ellis Institute

de Nova York previram em 2006 que o futuro da TREC seria seguir incorporada sob o guarda-chuva das

TCC (Weinrach etal., 2006).

A EFETIVIDADE DA TREC

Estudos compararam TCC, TREC e farmacoterapia em pacientes com transtorno depressivo maior.

Os resultados apontaram a efetividade das três modalidades, no entanto as melhores relações custo-benefício

foram consideradas as das psicoterapias. A longo prazo, os resultados mais robustos indicaram redução da

depressão e prevenção de recaída quando houve mudança das demandas implícitas (David, Szentagotai,

Lupu, & Cosman, 2008; Szentagotai, David, Lupu, & Cosman, 2008; Sava, Yates, Lupu, Szentagotai, &

David, 2009).

Foram selecionados três estudos de tipo metanalítico, pelo fato de serem mais robustos e envolverem

uma gama significativa de outras investigações em um intervalo de tempo. O primeiro revisou 28 ensaios

clínicos e revelou que a TREC foi superior ao placebo e ausência de tratamento. No entanto, mostrou resultados

semelhantes quando comparada a outros tipos de tratamento e dessensibilização sistemática (Engels,

Garnefski, & Diekstra, 1993). Outro estudo metanalítico, que abarcou dezenove pesquisas desenvolvidas

com crianças e adolescentes, revelou que o efeito principal da TREC no tratamento dos comportamentos

disruptivos se mostrou mais eficaz em crianças do que em adolescentes (Gonzalez et ai, 2004). O último

estudo apresentado nesta sessão revisou 26 ensaios clínicos randomizados, e constatou que a modalidade

de tratamento demonstrou efeitos poderosos sobre as crenças irracionais e comportamentos disfuncionais

e efeito moderado sobre as emoções negativas. Os resultados da TREC se têm mostrado mais consistentes


quando o paciente tem preocupação com seus problemas. O tamanho do efeito aumentou de médio para

grande quando os sujeitos investigados foram crianças e adolescentes em relação às amostras de adultos

(Trip, Vernon, & McMahon, 2007).

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A grande descoberta de Ellis foi que, se você deseja alterar as consequências emocionais de um

evento, deve mudar sua opinião sobre ele. Essa visão contrasta com a teoria freudiana, que defendia que

um evento traumático em si levou às consequências emocionais. O modelo incentiva as pessoas a uma

mudança filosófica, incluindo aceitar que nem sempre a realidade é agradável. Também fomenta terminar

com os pensamentos mágicos e autossabotadores. Em última análise, a TRJEC tem uma influência humanista

existencial importante, que resulta no aprendizado de autoaceitação do paciente, e também a aceitar

os demais seres humanos como altamente falíveis e especialmente propensos a cometer erros. A TREC

incentiva as pessoas a desafiarem os seus pensamentos negativos sobre os eventos da vida e a seguirem em

frente. Na verdade, Ellis injetou uma forte dose de realidade em seu trabalho com os clientes, ajudandoos

a superar sua tendência a catastrofizar e tremendizar eventos. A TREC ajudou as pessoas a quebrarem

os tipos de padrões artificiais que mantemos para nós mesmos, tais como ‘eu sou um ser humano inútil,

porque eu não sou um sucesso” ou “eu devo ter relações perfeitas na minha vida ou eu sou um fracasso.”



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4

TERAPIA COGNITIVA CONSTRUTIVISTA:

APORTE TEÓRICO E MANEJO CLÍNICO


INTRODUÇÃO

A tentativa de compreender o ser humano é tão antiga quanto a própria história da humanidade.

Desde os primórdios da vida humana, os indivíduos buscam em sua relação com o mundo compreender

os fenômenos que os tornam distintos das outras espécies. O olhar curioso da criança em seus primeiros

meses de vida pode até ser confundido com a ação exploratória dos filhotes das outras espécies que habitam

o planeta, porém a interação que se estabelece nesse olhar torna esse fenômeno muito diferente de um

ato instintivo. Há nele, ainda que tênue, uma intencionalidade de conhecer e explorar seus contextos

relacionais. Percebe-se, assim, que essa exploração do contexto seguramente é mais complexa do que a das

demais espécies. Ao transitar por estudos nas áreas de Antropologia, Ciências Biológicas, História, Filosofia

e Psicologia, é possível estabelecer uma linha de raciocínio na qual o eixo principal dessa busca é o próprio

desenvolvimento humano. No decorrer desse processo desenvolvimental, inúmeras mudanças ocorreram,

mudanças estas decorrentes do sistema genético, estrutural, relacionai e funcional da espécie no contato

constante com seu meio ambiente, ou seja, através de uma trajetória natural da evolução. É possível, então,

cogitar-se que esse sistema estabeleceu em seu processo evolutivo um tipo de funcionamento no qual as

informações internas e externas interagiram sincronicamente buscando criar condições viáveis à apreensão

da realidade, bem como à própria preservação da espécie.

Nesse processo, as alternativas encontradas para superar os défices 1 da espécie, podem ter gestado

outras redes de informações necessárias ao sistema humano, ampliando, assim novas possibilidades de

sobrevivência. Analisando sob esse prisma, é possível deduzir que a evolução dessa espécie foi complexa e

geradora de um tipo de funcionamento também complexo e autogestor. Um sistema no qual a preservação

pode ter sido um dos inúmeros dispositivos deste autogerenciamento. Um funcionamento pró-ativo, sistêmico

e auto-organizado. Corroboram-se os estudos de Maturana (2001), que ressaltam que a autopoiesis * 2 é

um dos elementos centrais da aquisição do conhecimento humano.

i

2

De acordo com historiadores e pesquisadores (Beattie & Fernandes, 1977), o filhote do ser humano é um dos animais mais vulneráveis

e frágeis que existe.

Sistema de auto-organização de todo organismo vivo. (Maturana, 1998)


Verifica-se nesse processo desenvolvimental a possibilidade de um sistema integrado e autogestor do

cognitus (ação de conhecer) em função da existência de vários elementos presentes na constante tentativa

do ser humano de interagir e apropriar-se da realidade. Sistema esse que, através dos séculos, apresentou

um sofisticado aprimoramento em si e em seus elementos. Dentre eles destacam-se aqui os processos de

cogniçáo 3 e os sistemas de significado, elementos que são norteadores dos estudos e terapêuticas das terapias

cognitivas, temática central deste livro.

Conhecer é uma atividade inerente ao ser humano. Nela, os processos de significado ocorrem a todo

o momento e são expressos através de pensamentos, emoções, comportamentos e elementos tácitos, sempre

vinculados à temporalidade e ao contexto histórico, social e cultural de cada indivíduo. De acordo com os

estudos acerca dos processos de aquisição do conhecimento, a experiência humana ocorre em duas instâncias:

a experiência imediata e a explicação desta. Não temos acesso a um conhecimento objetivo, fidedigno da

realidade, pois, como afirma Ruiz, “o conhecimento e as explicações, mais do que referendarem a realidade

externa, são sempre autorreferências, ou seja, sempre definem o observador” (1994, p. 32).

Com base nesses elementos, estudiosos das áreas das ciências da cogniçáo e das terapias cognitivas

consideram que as concepções humanas são únicas. Postulam que o indivíduo interage com seu mundo

através de suas percepções, ou seja, seus comportamentos, pensamentos e emoções estão relacionados à

interpretação que faz de um evento, e não ao evento em si (Miró, 1997; Joyce-Moniz, 1986; Guidano,

1991). A maneira de lidar com uma situação é idiossincrática, dependendo da natureza valorativa dada

pelo indivíduo e dos recursos mentais, emocionais, físicos, culturais e sociais disponíveis em um determinado

tempo individual e histórico. De acordo com Niemeyer e Mahoney (1997), os aspectos mediacionais

(interpretação do estímulo) são elementos fundamentais neste processo de conhecer, é por eles que o ser

humano dá sentido à experiência vivida.

A perspectiva cognitivista pressupõe uma existência interrelacional, ou seja, uma interação constante

entre o indivíduo e seu meio ambiente. Investigações sobre como ocorrem essas interações vêm sendo foco

de interesse de pesquisadores e psicoterapeutas cognitivistas desde os primeiros estudos acerca dos processos

de cogniçáo (período de 1950 a I960). Contextualizados em seus momentos históricos, e permeados por

seus valores pessoais e sociais, há mais de 40 anos esses pesquisadores vêm buscando observar as interações

do ser humano com seu cotidiano. Nesta trajetória de estudos, levantam hipóteses, geram questões e elaboram

conceitos teóricos e técnicos que podem vir a esclarecer a ocorrência e a estrutura de funcionamento

dos processos de interação humana. Em sua grande maioria, os modelos teóricos e tecnológicos das terapias

cognitivas estão alicerçados nestes estudos. A síntese desses pressupostos é apresentada na Figura 4.1.

3 Cogniçáo, de cognitio, o particípio do verbo cognocere, que significa conhecer.

Terapia Cognitiva Construtivista: aporte teórico e manejo clínico 79



No desenvolvimento de um procedimento terapêutico, de acordo com Baringoltz (2000) e Machado

(2002), a escolha do modelo teórico utilizado por cada terapeuta cognitivista deve estar vinculada aos seguintes

elementos: pressupostos ontoepistemológicos do terapeuta, estilo pessoal do terapeuta, estilo pessoal do

cliente, material clínico trazido pelo cliente, díade terapêutica, temporalidade (ritmo de mudanças), características

autonômicas ou sociotrópicas do cliente, bem como quadro clínico e sintomatologias apresentadas

por ele. Na busca da compreensão acerca da cognição humana, dos processos humanos de mudanças, assim

como de novas possibilidades para ampliação dos recursos psicoemocionais de indivíduos que experenciam

sofrimento psíquico, os pesquisadores e psicoterapeutas cognitivistas desenvolveram, através de um processo

dialético, estudos acerca da constituição da personalidade, de processos de saúde e adoecimento e terapêuticas

clínicas (Fernández Álvarez, 1992; Beck, 2000).

Cada modelo, como já foi abordado nos parágrafos acima, assumiu alguns focos de trabalho que

melhor representassem a escolha epistemológica de seus profissionais.

Tendo em vista esse panorama de diversidades teóricas e tecnológicas, acredita-se que uma maior

flexibilidade ao utilizar estes métodos clínicos, poderá contribuir na consistência e maturidade de um terapeuta.

Saber como, porque e quando utilizar uma proposta teórica tecnológica disponibiliza recursos mais

eficazes no atendimento clínico em terapias cognitivas.

MODELO TEÓRICO E TÉCNICO DA TERAPIA CONSTRUTIVISTA

O modelo construtivista é um dos modelos teóricos e tecnológicos que compõem as terapias cognitivas.

Este modelo possui em seu corpo teórico contribuições de importantes pesquisadores 4 que buscam

articular os conceitos e construtos das ciências humanas e ciências da cognição com as questões provenientes

da práxis clínica. A experiência decorrente do setting clínico é um dos fatores centrais dos construtivistas,

seus representantes acreditam na importância de uma perspectiva sistêmica de conhecimento, na qual a

teoria e a prática são elementos articuladores, uma não sobrevive sem a outra. Nesta perspectiva teóricotecnológica

o conhecimento é entendido como indissociável da própria experiência, caracterizado por um

processo de construção ativa do indivíduo durante todo o seu desenvolvimento. O conhecer é a construção

e a reconstrução contínua de uma realidade capaz de dar coerência ao curso de experiências do indivíduo.

De acordo com Mahoney, a característica fundamental do aporte construtivista é a afirmação de que “todo

o fenômeno cognitivo - da percepção e da memória à consciência e à resolução de problemas - envolvem

processos ativos e pró-ativos. O organismo é um participante ativo tanto de sua própria experiência quanto

da aprendizagem” (1998, p. 56).

A epistemologia construtivista postula que a atividade básica dos seres humanos é conhecer 5 . De

acordo com os autores construtivistas, há um mundo real que está além do sujeito cognoscente (aquele

que conhece), porém esse mundo não pode ser conhecido diretamente. O conhecimento é uma construção

ativa dos modelos informativos que são constantemente submetidos à avaliação crítica na experienciação

do cotidiano. Para Lorenz “cada unidade de conhecimento, longe de ser uma cópia do mundo real, deve

sempre ser considerada um produto da interação entre o sujeito conhecedor e o objeto conhecido, ambos

4 Entre os mais eminentes, podem-se destacar os nomes de Michael Mahoney (1946-2006), Robert Neimeyer, Guillen Feixas, Leslie

Greemberg, Maria Tereza Miró, Sara Baringoltz, Hector Fernández Alvarez.

5 Entenda-se aqui conhecer como um ato inerente ao ser humano, que inclui processos de exploração da realidade, do meio ambiente

e a constante produção de significados pessoais frente a esses episódios.


agentes reais” (1973, p. 47). Cabe ressaltar que a divisão entre processos mentais e processos emocionais

não encontra aderência na Terapia Cognitivo Construtivista, pois esse aporte teórico tecnológico postula

uma visão integradora do ser humano, na qual os elementos possuem, sim, modalidades distintas, porém

são fenômenos que atuam em um constante processo de interlocução e integralidade. Todas são formas de

conhecer e dar sentido à realidade através da experiência vivida.

Figura 4.4 - Postulados da terapia cognitiva construtivista

POSTULADOS DA TERAPIA COGNITIVA CONSTRUTIVISTA

Pró-atividade: o ser humano é pró-ativo, coconstrutor de sua realidade pessoal. Há reciprocidade entre os sistemas

humanos e seu meio ambiente.

Ordem ou organização', o sistema de vida trabalha para a estabilidade, flexibilidade, manutenção e elaboração de uma

ordem centrada em sua experiência. Este é um processo complexo e único para cada indivíduo.

Desenvolvimento dinâmico: o desenvolvimento da auto-organizaçáo é um processo de dinâmicas não lineares.

Processos simbólicos sociais: o ser humano possui a capacidade de processamento simbólico dos contextos sociais. A

experiência da identidade pessoal é inseparável do campo interpessoal.

Identidade: o sistema de organização da experiência humana é composto por contrastes dicotômicos ou polarizados.

No processo de auto-organização estão presentes os seguintes elementos: a) realidade: percepção de constância e

previsibilidade; b) valores: questões morais e emocionais; c) poder: questões de controle e possibilidade; d) sentido

de unicidade: estabilidade dinâmica que proporciona uma continuidade temporal.___________________________________

Citando Mahoney (1998), Vasconcelos e Machado (2006) ressaltam que “um importante postulado

que caracteriza o paradigma construtivista no âmbito da Psicologia é a ideia de que o ser humano não é

um produtor solitário e autossuficiente da própria experiência, mas sim o seu cocriador”. Para os psicoterapeutas

que utilizam o modelo teórico tecnológico das terapias cognitivas construtivistas, o indivíduo

é um ser integral, que conhece através de unidades cognitivas 6 , biológicas e ambientais, nas quais, cada

unidade de conhecimento é um sistema ativo e autogestado. Neste sistema não existe uma primazia dos

processos de raciocínio sobre a emoção, ou da emoção sobre o comportamento, ou do comportamento

sobre o pensamento. Todos os elementos possuem o mesmo valor. Os pressupostos dos modelos construtivistas

compreendem a experiência do ser humano, contemplando as relações entre os distintos fenômenos

(pensamentos, emoções, comportamentos, sentidos, espiritualidade, relacionamentos sociais). Não existe

uma linearidade no viver, distintamente dos pressupostos dos modelos racionais (Modelo de Aaron Beck,

ou de Albert Ellis, ou de Donald MeichenbaumJ. O modelo construtivista postula que não é somente o

pensamento que pode influenciar a emoção, pois a emoção pode também influenciar o pensamento, bem

como, o comportamento pode influenciar a emoção e a emoção pode influenciar o comportamento e o

pensamento, não existindo uma primazia nesta relação. A terapia construtivista tem como base um aporte

metateórico, a ação de realizar uma reflexão sobre si, abrindo novas releituras sobre os diversos prismas

conceituais. Congrega em seus pressupostos a integralidade de vários postulados teóricos que, em suas

bases, elegem a integralidade como elemento central do ser humano. No centro desses pressupostos estão

presentes elementos estruturais das ciências da cognição, os estudos dos processos de significação, a teoria

do apego de Bowlby, os pressupostos gestálticos (Aqui e Agora), a teoria da comunicação, os estudos sobre

6 Entenda-se aqui cognição como aspectos psicológicos, mentais, emocionais, comportamentais, tácitos e relacionais.


elementos tácitos, espiritualidade, a teoria dos sistemas, o aporte logístico das teorias administrativas, bem

como, estudos acerca dos sistemas sociais. Com base nestes postulados, o setting construtivista é compreendido

como um espaço de interlocuções, uma instância coconstruída e colaborativa, na qual a aprendizagem

e a reaprendizagem sobre aspectos mediacionais e vivenciais do cliente, bem como suas significações e ressignificações

acerca de seus diversos contextos de vida seráo dispositivos para o autoentendimento e para as

resolutivas em seu cotidiano.

Através de minha prática clínica 7 e dos estudos acerca dos processos psicoterapêuticos, percebo que

a compreensão do psicoterapeuta, como também a do cliente em relação ao espaço clínico, possibilita a

ampliação de ações que viabilizam recursos facilitadores de ressignificações no cotidiano do cliente. Um

setting claramente delineado, consistentemente flexível e empático torna-se um espaço experiencial no qual

o cliente poderá construir desde formas inicialmente tênues de enfretamento até formas maduras de lidar

com as tensões, obstáculos, negociações e aspectos positivados, como as potências relacionais e resolutivas

em seus cotidianos. Com o objetivo de exemplificar ao leitor, na Figura 4.5 é apresentado um modelo de

setting com uma estrutura construtivista clássica. Cabe ressaltar que, de acordo com cada cliente (história

de vida, material clínico, recursos do self) e com o estilo pessoal do terapeuta, a esses poderão ser acrescidos

outros elementos técnicos, visando contemplar a particularidade da demanda psicoterápica.

Figura 4.5 - Procedimentos no setting construtivista

_____________________ PROCEDIMENTOS NO SETTING CONSTRUTIVISTA_______________________

- Entrevista inicial (vincular).

- Aspectos específicos na psicoterapia (rapport, contratos, informação sobre o aporte teórico).

- Informações sobre a biografia do cliente.

- Investigação do processo comunicacional do cliente.

- Investigação do estilo comunicacional da díade terapêutica.

- Investigação acerca das idéias do cliente sobre saúde e adoecimento.

- Investigação acerca das idéias do cliente sobre tratamento psicoterápico.

- Entrevistas diagnosticas: avaliação multiaxial, escalas psicológicas, diagrama cognitivo.

- Mapeamento clínico: investigação de quais são as áreas problemáticas e como estão sendo mantidas essas

problemáticas.

- Observação dos aspectos inespecíficos (empatia, temporalidade, memórias vinculares).

- Delineamento clínico compartilhado pela díade terapêutica.

- Organização da rede interdisciplinar que trabalhará com o cliente.

- Utilização de recursos terapêuticos extra setting clínico (por exemplo, biblioterapia, exercícios de relaxamento,

exercícios de auto-observação).

- Fortalecimento dos recursos de coping e potências positivas do self.

-Tecnologias cognitivistas: por exemplo, modelos racionais (modelo Beck), modelos narrativistas (modelo Oscar

Gonçalves), técnicas de role-play, modelos construtivistas, entre outros.

Fonte: Machado (1999)

7 Psicóloga e psicoterapeuta desde 1986. Desenvolvo pesquisas em terapias cognitivas com foco nas áreas de processos humanos de

mudanças, relação terapeuta e cliente, aspectos específicos e inespecíficos em psicoterapia, eficácia e efetividade terapêutica.


Em relaçáo à utilização do modelo construtivista dentro do contexto das terapias cognitivas, sabemos

que algumas vezes o profissional menos conhecedor deste aporte teórico e tecnológico pensa ser esse modelo

menos estruturado que os modelos racionalistas (por exemplo, modelo Beck, modelo Ellis) e, em função

disso, possui dúvidas sobre sua aplicabilidade. Questões como quais os procedimentos técnicos utilizados,

estrutura do setting, sustentabilidade das ações tecnológicas, tempo e período de atendimento são algumas

das temáticas que permeiam essas indagações. O desconhecimento do modelo faz com que o profissional

incorra neste deslize de avaliação e, muitas vezes, deixe de utilizar tecnologias extremamente eficazes no

setting clínico.

A terapia cognitiva de modelo construtivista possui, em suas diversas modalidades teóricas e tecnológicas,

elementos norteadores de avaliação diagnostica, planejamento do tratamento, delineamento e

intervenções clínicas. Por ser uma metateoria, alicerça sua organização em estruturas de visão integradora e

agrega em sua práxis tecnologias e intervenções clínicas de diversos modelos cognitivistas (Feixas & Villegas,

2002; Vasconcelos &: Vasconcelos, 2007), fundamentando a ação clínica no processo de cognição enquanto

fenômeno autogestor.

Costumo dizer que realizar uma psicoterapia de modelo construtivista é realizar ações terapêuticas

que se interligam constantemente, experienciar no setting clínico exercícios de construção e reconstrução

de significados vinculares que são representações vivas da manifestação do sistema autopoético, descrito por

Humberto Maturana. O terapeuta que escolhe em determinado momento clínico utilizar o aporte construtivista

deve estar ciente de cinco itens fundamentais para essa atividade: a) empatia; b) conhecimento

dos processos humanos de mudanças; c) conhecimento de avaliação diagnostica e psicopatologia clínica; d)

respeito a questões de temporalidade do cliente e da díade; e) observação e articulação dos aspectos específicos

e inespecíficos no setting.

Considerando os conteúdos abordados no decorrer deste capítulo e visando à melhor compreensão do

referido modelo terapêutico, a seguir é apresentado um caso clínico elaborado através das terapias cognitivas

de modelo construtivista. Cabe ressaltar que a estrutura apresentada foi adaptada neste capítulo, visando

a melhor apresentar alguns elementos centrais desta abordagem. O desenvolvimento do processo clínico é

apresentado através de recortes dialógicos, e as informações das técnicas utilizadas buscaram contemplar a

proposta já descrita no parágrafo acima.

DESENVOLVIMENTO DE CASO CLÍNICO

Dados da Cliente: E 8

Sexo: feminino. Idade: 46 anos.

Estado civil: casada (dois filhos).

Escolaridade: Ensino Superior completo.

Entrevista inicial

F. buscou terapia, encaminhada por seu médico psiquiatra, que lhe indicou o modelo clínico das

terapias cognitivas, por acreditar que esta abordagem terapêutica pudesse beneficiar a cliente. De acordo

8 O nome da cliente foi ocultado por questões de sigilo clínico. Ela permitiu a apresentação de sua história clínica, assinando um termo

de consentimento para fins de pesquisas clínicas na área de terapias cognitivas e para divulgação em artigos e capítulos científicos.


com as informações dela, bem como do colega psiquiatra, F. apresentava muita ansiedade em seu cotidiano

de trabalho, e grande dificuldade nas atividades que envolvessem encontros informais (reuniões de colegas,

jantares etc.). F. relatou que tinha poucos amigos, e raramente se sentia à vontade para conversar sobre outro

assunto que não fosse trabalho. Fato este que lhe gerava muita ansiedade em ambientes de lazer.

Aspectos específicos na psicoterapia

Na primeira e na segunda consulta foram realizadas as ações de rapport, e o estabelecimento do contrato

terapêutico (sigilo, dia, horário da consulta e honorários), bem como a apresentação de informações

sobre terapias cognitivas.

Processo comunicacional da cliente

Matriz narrativa apresentada: a) conteúdo com pouca variabilidade temática; b) estrutura narrativa

apresentando consistência e articulação dos conteúdos experienciais; c) no quesito processo da narrativa, a

cliente apresentava baixa alternância na qualidade experiencial, ou seja, poucos momentos de envolvimento

na temática trazida, e vários momentos em que relatava quase que jornalisticamente as situações vividas.

Informações sobre a biografia da cliente

a) Constituição do material de trabalho: foi solicitado na segunda consulta que F. trouxesse uma autobiografia

9 . Informou-se à cliente que ela poderia compor a atividade da forma que lhe parecesse

mais interessante, e que, durante o processo psicoterapêutico, poderia acrescentar informações

ou reflexões quando acreditasse necessário. F. levou na quarta consulta um caderno no qual havia

iniciado a realização da atividade e algumas figuras retiradas de revistas que lhe pareceram significativas,

para agregar aos conteúdos relatados no caderno. O referido material foi trabalhado

naquela consulta e, posteriormente, em mais cinco durante o processo terapêutico. Terapeuta e

cliente avaliaram que houve boa aderência da cliente à atividade proposta.

b) Conteúdo clínico: F. optou por realizar sua autobiografia através de tópicos temáticos, que, segundo

ela, descreviam melhor seu jeito de viver. Por exemplo, havia o tópico “Eu e meus estudos”,

outros denominados “Minha carreira na Administração”, “A família de E”, “Namorados, casamento

e filhos”, “Férias com meus avós”, entre outros, nos quais todas as informações vinham

com títulos que sugeriam o conteúdo ali descrito. Verificou-se que o texto autobiográfico de F.

apresentava os conteúdos narrativos semelhantes aos das primeiras consultas, ou seja, relatava

quase que jornalisticamente os contextos de sua vida, apresentando poucos aspectos, como

expressões de afetividade, tensores, sentimentos de agrado ou desagrado. Verificou-se também

poucas informações sobre seus comportamentos nas referidas situações, ou mesmo elementos

tácitos (empatia, temporalidade). Em relação às figuras selecionadas por E, em sua maioria eram

imagens abstratas e algumas imagens de paisagens. Observou-se que, ao comentar as figuras, F.

expressava conteúdos emocionalizados (por exemplo, raiva, tristeza, nostalgia, euforia) e comentava

que “queria só entregar essas figuras para minha família, meus colegas, imagina só se as

9 Tecnologia proveniente dos estudos de Michael Mahoney (1998).


figuras falassem, meu Deus do céu, seria demais” (nestes momentos mexia-se muito na cadeira

e sorria um tanto sem jeito).

Todas as informações provenientes da técnica de autobiografia foram utilizadas no processo psico-

terapêutico visando a ampliar o conhecimento da cliente acerca de seu processo experiencial e relacionai.

Estilo comunicacional da díade terapêutica

Comunicação fluida. Ao final do período de avaliação clínica (quatro semanas), a cliente, referindose

às primeiras consultas, comentou que se sentiu ‘estranhamente muito à vontade” 10 11 junto à terapeuta, e

que a possibilidade de conversar veio ao encontro do que estava buscando para este eu momento de vida.

Comenta que

. . . mesmo com muito receio de conversar com alguém sobre mim mesma, acho que é isso que preciso. Bem, que

o Dr. L. 11 me falou que neste atendimento eu me sentiría bem, pois poderia conversar sobre qualquer coisa que

achasse importante. Ele disse que “juntos vocês vão escolher por onde conversar”, é... é isso que percebi desde a

primeira consulta.

Investigação acerca das idéias da cliente sobre psicoterapia

E, nas entrevistas iniciais, apresentou expectativas altas frente ao desenvolvimento da psicoterapia.

Durante a peimeira consulta expressou: “Quem me indicou foi meu psiquiatra, ele disse que a terapia

cognitiva é a mais indicada para mim. Disse até que logo a gente se sente melhor só de falar.” Durante a

terceira consulta comentou:

... Eu estou com muita expectativa nesses atendimentos, meu psiquiatra também está apostando muito na terapia,

a medicação está “0Á”, mas ele também não entende porque me sinto assim, ansiosa, racionalmente entendo o que

se passa comigo, mas não consigo me sentir diferente.

Investigação acerca das idéias da cliente sobre saúde e adoecimento

Para E, “saúde é uma obrigação de cada pessoa, e adoecimento é quando falhamos nesta obrigação.” A

cliente trouxe essa expressão ao ser solicitada durante uma consulta a escrever tudo o que viesse à sua mente

ao ouvir as palavras saúde e adoecimento 12 . A cliente relatou ser muito difícil dedicar um tempo para si, e

que, na maioria das vezes que tentou, permaneceu por algum tempo, e depois não prosseguiu a atividade.

Já iniciou atividades como cursos de artes, academia, natação e, alguns anos antes de iniciar o tratamento

com L., o psiquiatra, já havia tentado fazer terapia por duas vezes, mas não seguiu. Refere que

10 A cliente referiu-se ao fato de não ser comum essa sensação de sentir-se a vontade em conversar sobre assuntos que não fossem relacionados

a trabalho.

11 Por questões de sigilo profissional o nome do colega da psiquiatria está omitido neste artigo.

12 Utilizou-se aqui uma tecnologia híbrida agregando o modelo racional de Aaron Beck e o modelo narrativista de Oscar Gonçalves.


no início, a empolgaçáo é fone, e quase acredito que vou continuar. Mas, no fundo, é como se soubesse que é por algum

tempo [foca o olhar ao longe], quando vejo, já me distanciei do momento que pensei ser tão necessário para mim 13 .

Entrevistas diagnosticas

a) Avaliação Multiaxial

Eixo I: alta ansiedade, receio de convívio social, dificuldades ocupacionais.

Eixo II: não apresenta alterações neste item.

Eixo III: dermatite nervosa, rinite, dores musculares constantes, alterações no ciclo menstruai, insônia,

dores abdominais.

Observação: organização da rede interdisciplinar: após encaminhamento ao clínico geral, ao ginecologista

e ao gastroenterologista, verificaram-se os seguintes resultados: exames gerais e ginecológicos normais,

porém, no quesito gastrointestinal, houve a confirmação de uma gastrite em fase inicial.

Eixo IV: Neste item foi realizado um genetograma junto à cliente. F. é a terceira filha de uma família

de cinco filhos. Sua família descende, por parte de pai, de imigrantes alemães e, por parte de mãe, de

imigrantes espanhóis. Seus pais são naturais do interior de São Paulo, e mudaram-se para o Rio Grande

do Sul logo após o casamento. Estabeleceram residência, organizaram uma empresa na área de construção

civil, criaram os cinco filhos e, após quinze anos de trabalho, adquiriram uma vida socioeconômica bem

estável. F. relata que o empenho dos pais no trabalho sempre serviu de exemplo aos filhos. Referindo-se a

esse fato, comentou que “lá em casa o lema era esforço, sem esforço não se consegue nada.” Mesmo com

padrão socioeconômico alto, todos os filhos estudaram em escola pública, e os três mais velhos (entre eles,

E), durante o 2 o grau, reuniam-se uma vez por semana com o pai para repassar as matérias. “Dessa forma

nenhum de nós precisou fazer cursinho pré-vestibular.” De acordo com a cliente, os cinco filhos entraram

em universidade pública, sendo que três deles continuaram a carreira através de cursos de mestrado e doutorado.

F. ingressou no curso de Administração aos dezenove anos, e casou-se aos 24 anos com um colega

de aula. Teve seu primeiro filho aos 25 anos, e o segundo aos 27 anos. Relata manter bom relacionamento

com os filhos e com o marido:

... lá em casa, cada um tem sua vida e, no corre-corre da semana, nos falamos só mesmo no final de domingo.

Nossos gostos por atividades são diferentes, mas acho que vivemos bem. Não sei.

Em relação à família de origem, diz visitar os pais a cada quinze dias e em datas comemorativas. Com

os irmãos, fala pouco, porque “todos trabalham muito.” Relata ter poucos amigos, e quase não convive

com eles. Dedica a maior parte do seu tempo ao trabalho. Questões conflitivas trazidas pela cliente: alta

ansiedade no convívio social extratrabalho, preocupação excessiva com a eficácia de seu trabalho, apresenta

níveis altos de estresse ocupacional.

Eixo V: avaliação global do funcionamento: 80

b) Instrumentos de investigação clínica

13

Comentário realizado pela cliente no exercício terapêutico Diário Pessoal, tecnologia fundamentada nos estudos de Michael Mahoney

(1998).


Escala de personalidade de Conrey, questionário de esquemas de Young, escalas Beck de ansiedade e

depressão. Diagrama cognitivo, Inventários de Sintomas de Stress Lipp (ISSL) e inventário de estratégias de

coping de Lazarus. Os seis instrumentos foram utilizados na avaliação clínica, sendo que as escalas de Beck,

ISSL e coping foram utilizadas também durante o processo psicoterápico.

c) Observação dos aspectos inespecíficos

Dificuldade em lidar com imprevistos e improvisos, aceleração nas atividades diárias, autoexigência

no cotidiano, utiliza, várias vezes durante a consulta, ditados populares que trazem referência a regras,

como, por exemplo, “Deus ajuda quem cedo madruga”, “Antes só do que mal acompanhado”, “A estrada

é de quem sabe dirigir.”

Mapeamento clínico

Após a avaliação clínica, verificou-se que a cliente apresentava um processo de ansiedade extremamente

elevado, principalmente em relação a situações nas quais não se percebia competente, como no caso do

convívio social em ocasiões informais. De acordo com a avaliação da terapeuta e do psiquiatra, a hipótese

levantada inicialmente foi a de um transtorno de ansiedade, porém sem clara definição, já que E apresentava

muita ansiedade em ações do cotidiano, mas sempre direcionada a reuniões informais. Elemento fóbico esse,

que não se apresentava em atividades profissionais (F. é professora universitária e leciona na pós-graduação).

Verificou-se que F. possuía baixas estratégias de coping tendo sua maior expressividade em estratégias de fuga,

confronto e resolução de problemas. Essa combinação vinha de encontro à confirmação de crenças centrais

como: afastamento do outro, o outro não é confiável (um exemplo citado pela cliente é a frase “meu pai diz

que amizade mesmo é só na família”), autoeficácia (“pedir ajuda é sinal de fracasso”). Através de sua história

de vida foi constituindo um self fóbico com muita dificuldade de compartilhar seu cotidiano. Em síntese,

um medo muito grande de intimidade e parceria.

Delineamento clínico

O trabalho clínico foi organizado considerando os tópicos apresentados acima, visando à compreensão

da cliente acerca de sua personalidade, sua história de vida e seus recursos de self. Juntamente com E,

buscou-se através do processo terapêutico maior variedade dos recursos de coping y aumento das potências

positivas do self novos prismas experienciais que ampliassem os processos comunicacionais e criassem

dispositivos de ressignificações pessoais e sociais. Foi considerado o estilo comunicacional da cliente, respeitando

seu ritmo de aproximação aos conteúdos tensores e utilizando inicialmente a tecnologia de diário

pessoal em cenários 14 , com o objetivo de facilitar esse processo utilizou-se a aderência que F. teve à tecnologia

de autobiografia e principalmente as informações metaforizadas que apresentava via figuras. Optou-se

por esta abordagem terapêutica, considerando o material clínico obtido durante as consultas nas quais E,

através das figuras, conseguiu mais fácil acesso à sua experiência imediata (aqui e agora) por elementos

sensórios e emocionais. Corroborando a proposta construtivista de respeito ao universo experiencial do

cliente, optou-se pelo acesso clínico via elementos sensórios e emocionais, visto ter-se percebido durante

o processo de avaliação clínica que, mesmo sendo esse acesso de baixa visibilidade no campo experiencial

14

Tecnologia elaborada pela autora, tendo como base os modelos de Michael Mahoney, Jeffrey Young e Vittorio Guidano. Observação:

Essa tecnologia está descrita detalhadamente no livro Terapias cognitivas e setting cíinico, de Machado (2010).


da cliente, em relação aos demais acessos (pensamento, comportamento, tácito), proporcionava maior

fluidez às crenças intermediárias do que os outros. Durante o período de cinco meses foram trabalhados os

conteúdos do material clínico que tiveram como dispositivo as informações e reflexões do Diário Pessoal

em Cenários. Neste processo foram utilizadas intervenções clínicas de clarificação, espelhamento, questionamento

socrático, feedback e técnicas de monitoramento de estados de ansiedade (tecnologia de modelo

racional, registro de tensores diários), bem como tecnologias imaginativas (imaginar que estava discutindo

com um dos seus irmãos, por exemplo), tecnologia de confecção de lista de valores pessoais 15 , utilização de

recursos terapêuticos extra-setting clínico (por exemplo, exercícios de relaxamento progressivo, atividades

de lazer em etapas, tanto individuais como compartilhados em dupla ou em grupo), exercícios de autoobservação

e biblioterapia.

Processo terapêutico

Durante o processo terapêutico, F. contatou significados que havia experienciado em sua vida, principalmente

a crença de que somente seria competente mantendo-se afastada das pessoas, visto não serem elas

“tão interessadas e empenhadas quanto minha família”. A dificuldade de vincular-se a outras pessoas gestava

em F. quadros de ansiedade alta quando ela tinha que relacionar-se fora do papel de profissional competente

e experienciar relações de informalidade. Era difícil para F. constatar que nas relações sociais não se tem o

controle da vontade e do comportamento dos outros. Não ter o controle sobre esses episódios aumentava

muito a ansiedade de F. Durante a terapia ela percebeu que a intelectualidade da família foi interpretada

por ela como a única forma de viver. Elemento esse que contrastava com sua forma de captar o mundo, F.

desde pequena foi mais sensória do que racional, mas teve pouco ou quase nada de fortalecimento desta

forma vivencial. Sua interpretação de mundo era de que essa vivência não era confiável, que somente a razão

fazia sentido. F. relatou que

. . . minha mãe dizia que o que não se vê, não se sente e nem se confia, como, então, eu podia confiar nisto que

eu sentia? Eu tinha que saber pela cabeça, era esse o lema. O pensamento é tudo. Mas não era. Talvez por isso eu

sofresse tanto 16 .

O conflito com significado dado pelo outro à sua experiência potencializava inúmeros enviesamentos

cognitivos 17 e repotencializava suas crenças de vulnerabilidade, fazendo com que F. se mantivesse sempre na

defesa dos “lemas familiares”. No decorrer da terapia ela percebeu que esses lemas não provinham diretamente

de sua família, mas sim da forma como ela mesma interpretou as situações. Percebeu que não há exatidão

no viver, e que isso pode não ser tão inquietante assim. Como disse em seu processo final de terapia 18 ,

... não compreendia porque sempre tinha que ser melhor, nunca estava satisfeita comigo, sempre achava que podia

ter feito melhor. Mas afinal o que é melhor? Para que tanta exigência, se cada um tem uma visão de mundo.

15 Técnica proveniente dos estudos de George Kelly sobre construtos pessoais.

16 Relato realizado através da técnica da carta nunca enviada, elaborada por Michael Mahoney.

17 Nomenclatura dada a interpretações da realidade. No modelo racional leva o nome de distorções cognitivas.

18 F. permaneceu em terapia paralelamente ao tratamento com psiquiatra durante um ano e dois meses.


A compreensão de seus significados experienciais possibilitou a ressignificação dos mesmos, a integralidade

desse processo favoreceu a ampliação de recursos de coping mais flexíveis e a diminuição dos estados

de ansiedade. A aproximação de E ao grupo de colegas foi gradual, iniciou prestando atenção na sonoridade

das vozes e na interpretação que dava a elas. Durante uma tecnologia de recapturação de memória episódica

E comentou “vozes muito enfáticas me lembram autoridade, e já me ponho na defesa”. Posteriormente,

então, foi combinado com E que quando essa sensação ocorresse, ela poderia olhar ao seu redor, focar a

atenção na voz e na expressão facial da pessoa que emitia esse som, tentando desfocar o que era dito, ao

sentir-se mais tranquila, focava o som e o que era dito. A paciente teve teve boa aderência a essa tecnologia

no processo terapêutico.

E concluiu o seu processo psicoterápico após um ano e dois meses. Neste período não utilizava mais

medicação há cerca de três meses, porém continuava conversando mensalmente com o psiquiatra. Juntamente

com E acreditamos ser importante esse processo a fim de fortificar a experiência de poder conversar

sobre acontecimentos de sua vida de maneira casual, bem como respeitar toda uma trajetória de parceria

que havia estabelecido junto aos dois terapeutas (psicóloga e psiquiatra). A finalização da terapia ocorreu

paulatinamente, durante um período de quatro meses, espaçando as consultas de quinze em quinze dias e,

depois, uma vez ao mês. Na última consulta E trouxe uma lembrança que dizia representar um pouco de

si, o cartão anexado dizia:

Um pouco de mim, não tudo, Simone, pois hoje sei que somos complexos demais para nos definirmos em uma

única coisa. E isso é muito bom de saber, ou melhor, isso é muito bom de sentir. Obrigada por partilhar comigo

essa caminhada. F.

Essa breve mensagem veio acompanhada de um vaso que continha um cacto repleto de pequenas

flores e, como disse E, “parte dele é leve e parte dele é árido”.

Cabe aqui, então, uma pergunta: afinal, não é assim a vida? E não é assim a experiência de ser psicoterapeuta?

Somos essa pluralidade de conhecimentos e indagações, somos e estamos em constante processo

de construção de conhecimento acerca do viver humano. Essa é a trajetória do compartilhar. Sendo assim,

finalizo esse capítulo relembrando que experienciar-se como terapeuta cognitivista é acreditar na possibilidade

das inúmeras facetas e entrelaçamentos da cognição, e cognição é bem mais do que raciocínio. Cognição são

as inúmeras formas de conhecer que fazem parte da existência de cada ser humano.



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5

EFETIVIDADE DA TERAPIA COGNITIVO-

COMPORTAMENTAL PARA OS TRANSTORNOS

DO HUMOR E DA ANSIEDADE

José Carlos de Carvalho Leite

Diego Dewes

INTRODUÇÃO

Possivelmente, uma das principais condições de sucesso da Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC)

está na íntima relação entre ciência e prática e na efetividade demonstrada em diferentes tratamentos. A

maioria dos tratamentos cognitivo-comportamentais baseia-se em modelos cognitivos e comportamentais

envolvidos em diminuir os efeitos nocivos dos transtornos em questão. Esses modelos são testados em estudos

correlacionais e experimentais, cujos resultados são usados para modificar tanto os modelos em si como os

procedimentos terapêuticos deles derivados. Uma vez que se tenha desenvolvido um tratamento, sua avaliação

em ensaios controlados têm sido o passo seguinte. Os resultados dos ensaios e a experiência obtida

ao conduzi-los passam a ser usados para refinar o tratamento em questão, a fim de torná-lo mais efetivo.

Para a elaboração deste capítulo, foram buscados nas bases de dados EMBASE, PUBMed, Psychinfo

e Medline estudos de revisão sistemática sobre o uso da TCC para os transtornos de humor e ansiedade

publicados entre 2006 e 2010. O capítulo tem por objetivo descrever a efetividade desta terapia aplicada a

diferentes transtornos de humor e ansiedade.

TRANSTORNO DE HUMOR BIPOLAR

O Transtorno de Humor Bipolar (THB) caracteriza-se por oscilações do humor (depressão e mania)

que acarretam significativos prejuízos na área biopsicossocial do indivíduo (American Psychiatric Association

[APA], 1994). Desta forma, pelo processo normal de evolução da personalidade atrelada a este transtorno,

o indivíduo acaba desenvolvendo diversos comportamentos desadaptativos desde sua adolescência, acarretando

depreciação ou perda de suas amizades, por exemplo, em consequência de um episódio de mania

(Scott, 2006). Pacientes que convivem com o transtorno bipolar geralmente não aderem aos tratamentos

profiláticos, de forma que a psicoterapia poderia auxiliar-lhes no processo de ajustamento às peculiaridades

deste transtorno e na adesão ao tratamento farmacológico (Jamison, Gemer, & Goodwin, 1979).

Soares-Weiser et al. (2007) avaliaram, por meio de um revisão sistemática da literatura a partir de 45

estudos, a relação custo-benefício e a efetividade de intervenções farmacológicas e psicossociais - por exemplo,

Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) - para a prevenção de recaídas de pessoas com THB. A TCC

em grupos de psicoeducação ou terapia familiar, quando combinada com o tratamento medicamentoso, é

muito efetiva na prevenção de recaídas do transtorno bipolar. Em pacientes com quadro de bipolaridade


com predominância depressiva, o melhor tratamento farmacológico verificado combinado com aTCC tem

sido o uso de valproato, lítio e lítio combinado com imipramina. Em pacientes cuja predominância é da fase

maníaca, o melhor tratamento, segundo a revisão de literatura, tem sido o uso de olanzaprina. Entretanto, a

relação custo-benefício destes tratamentos de longa duração depende diretamente dos episódios anteriores

apresentados e do risco de suicídio do paciente, que exigem estratégias terapêuticas com o uso de lítio. Não

foram encontradas na literatura evidências sobre tolerância aos tratamentos, nem os respectivos efeitos nas

taxas de suicídio e mortalidade.

Para Sylvia, Tilley, Lund, e Sachas (2008), o ceticismo acerca da eficácia de tratamentos psicossociais

para o THB provém da inegável base biológica deste transtorno. Estes autores verificaram a efetividade de

diversos tratamentos psicossociais para o THB, como a TCC, a psicoeducação, a terapia focada na família

e a Terapia Interpessoal e de Ritmo Social (TIRS). A maioria dos estudos demonstrava efetividade de intervenções

psicossociais para este transtorno quando acompanhadas de intervenções farmacológicas. Nenhuma

destas intervenções isoladamente (sem uso de medicamentos) demonstrou efetividade para o tratamento de

hipomania e mania. Contudo, TCC, terapia focada na família e TIRS apresentaram eficácia no tratamento

de sintomas depressivos e prevenção de novos episódios de virada de humor. Demonstrou-se que a psicoeducação,

isoladamente, auxilia na prevenção de recorrência de casos de hipomania e mania, porém é menos

efetiva na prevenção de depressão.

A Tabela 5.1 sumariza os estudos de revisão sistemática encontrados sobre o tratamento de transtorno

de humor bipolar. Foram escolhidos estudos de revisão sistemática por contemplarem a compilação de

diversos artigos empíricos que abordam a efetividade da TCC para o tratamento do Transtorno de Humor

Bipolar. Sylvia et al. (2008)estabeleceram critérios para a inclusão de cada estudo, entre eles a necessidade

de serem estudos experimentais e de possuírem métodos de avaliação da efetividade de intervenções psicossociais

e farmacológicas para o tratamento de THB. Em Sylvia et al. (2008) e Soares-Weiser et al. (2007),

tivemos um total de 62 estudos que corresponderam aos critérios de inclusão, os quais indicam que aTCC

é muito eficaz para o tratamento de THB, porém com efeitos mais satisfatórios quando combinada com

medicamentos. Não foi possível encontrar a magnitude de associação (MA), pois os estudos revisados não

apresentavam metanálise. O tamanho das amostras (n) do primeiro estudo foi aproximado devido à dificuldade

em encontrar dados precisos a respeito destes números.

Efetividade da terapia cognitivo-comportamental para os transtornos do humor e da ansiedade 95

TRANSTORNO DEPRESSIVO

O transtorno depressivo vem sendo considerado um dos maiores problemas para os serviços de saúde

mundiais, apresentando uma prevalência de 8% a 16% da população (Speck, 2007; Cole & Dendukuri,

2003). Mais de 27% das pessoas que atingem a terceira idade apresentam sintomas de depressão, com três

anos, ao menos, de episódios relacionados a um quadro de depressão maior, diminuindo a qualidade de

vida e desenvolvendo um prognóstico desfavorável nesta fase do ciclo vital (Smit, Ederveen, Cuijpers, Deeg,

& Beekman, 2006; Cuijpers & Smit, 2004; Beekman et al. 2002). Humor deprimido ou perda de interesse

em atividades antes tidas como prazerosas, com persistência de duas semanas no mínimo, estabelecem critérios

para um diagnóstico de depressão. Perda de energia, distúrbios do sono, perda de concentração, perda

ou diminuição do apetite, comportamento agitado ou apático, sentimentos negativos acerca de si mesmo,

pensamentos de morte e suicídio são considerados sintomas adicionais, podendo causar problemas funcionais

(Speck, 2007). Quatro desses sintomas adicionais, somados a um dos sintomas principais, evidenciam

um quadro de depressão maior, segundo o DSM-IV (APA, 1994).

Os investimentos despendidos com o tratamento do transtorno de depressão maior tem excedido a

renda per capita anual de países europeus em aproximadamente 2278,006 (Cuijpers et al., 2007), necessitando

de terapias efetivas para seu tratamento e profilaxia. Diversos estudos têm verificado a efetividade de

algumas modalidades de terapia para o tratamento ou prevenção deste transtorno, sendo a terapia cognitivocomportamental

a mais contemplada. Talvez por este motivo a TCC vem sendo amplamente utilizada como

uma forma efetiva de tratamento para uma ampla gama de transtornos psíquicos, incluindo depressão e

transtornos de ansiedade (Hollon, Stewart, &: Strunk, 2006). Uma modalidade de intervenção da TCC

baseada no uso da internet para o tratamento de sintomas de ansiedade mostrou-se eficaz também para os

sintomas depressivos (Speck, 2007; Graaf et al., 2009), bem como tratamentos farmacológicos à base de

inibidores seletivos da recaptação de serotonina (Asarnow et al., 2009), terapias psicodinâmicas de curto

prazo (Leichsenring & Rabung, 2008) e a própria TCC (Serfaty et al., 2009; Vittengl, Clark, Dunn, &

Jarrett, 2007; Weisz, McCarty, &: Valeri, 2006; Weersing, Iyengar, Kolko, Birmaher, & Brent, 2006). Entretanto,

um estudo recente de Cuijpers, Smit, Bohlmeijer, Hollon e Andersson (2010) verificou a qualidade

metodológica e os vieses de publicação de diversos estudos sobre tratamentos da depressão, encontrando

muitas falhas nesses quesitos, o que sugere cuidados na interpretação dos diversos resultados encontrados.

Sendo assim, esta seção do capítulo contou com estudos metodologicamente confiáveis para a constatação

da efetividade da TCC no manejo de transtornos depressivos.

Asarnow et al. (2007) comprovou que adolescentes que apresentam depressão com comorbidades

têm apresentado melhores resultados na redução dos sintomas depressivos quando se combina a TCC com

intervenções medicamentosas, principalmente Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS),

sendo esta abordagem mais eficaz que o uso de fluoxetina isoladamente (Curry et al., 2006). Além disso,

o uso de remédios desta classe (ISRS) pode apresentar riscos à vida de pacientes depressivos com ideação

suicida ou que já tiveram tentativas anteriores de suicídio (Vitiello & Swedo, 2004), pois os ISRS possuem

uma ação letal em nosso organismo quando tomados em excess o. Assim sendo, uma terapia psicossocial

emerge como uma excelente opção para o tratamento deste transtorno.

Weisz et al. (2006) realizaram um estudo de revisão bibliográfica com metanálise, avaliando as magnitudes

de associação dos estudos encontrados para verificar o efeito das psicoterapias no tratamento de

depressão em crianças e adolescentes. Em seu trabalho, os autores encontraram 35 estudos que correspondiam


aos seus critérios de inclusão (delineamento empírico), totalizando 2095 sujeitos de pesquisa. Para certificarem-se

da validade dos procedimentos utilizados, os autores delinearam alguns critérios de inclusão e

avaliação da validade dos estudos, como a variável de conteúdo do estudo (se o estudo possuía alguma medida

para depressão e ansiedade), a variável do informante (se o relato foi realizado pelo jovem, por um parente ou

por um professor), o tipo de grupo controle (tipo de variação do grupo controle acerca dos estudos), o tipo

de amostra (devidamente diagnosticados pelo DSM-IV para depressão, distimia, depressão maior, depressão

menor ou depressão intermitente), a idade do grupo de participantes (pessoas abaixo de treze anos foram

consideradas crianças, e com idade igual ou maior que treze anos, adolescentes), o tipo de psicoterapia (com

ênfase cognitiva ou sem ênfase cognitiva), a modalidade terapêutica (grupai ou individual), a duração do

tratamento (em horas despendidas), ausências ao tratamento (em cada estudo, codificado como a percentagem

de ausência às sessões terapêuticas entre o ponto de formação dos grupo, tanto experimental quanto

controle, e a avaliação após o tratamento), se eram estudos de revisão ou não revisão (incluindo apenas não

revisões), se os pacientes já eram portadores de doenças psiquiátricas ou se foram identificados durante o

estudo, vocação primária dos terapeutas (divisão entre estudos cujos terapeutas eram primariamente clínicos

versus terapeutas não clínicos, como pesquisadores, professores etc.) e o local de tratamento (se em um local

de serviço de saúde, ou em locais não clínicos, como universidades, laboratórios etc.).

Com toda essa criteriosa análise, os 35 estudos foram estatisticamente preparados para permitir

uma avaliação de suas magnitudes de associação para o efeito da psicoterapia em pessoas com depressão.

Assim sendo, Weisz et al. (2006) identificaram, através das medidas de Cohen (1988), que as magnitudes

de associação encontradas entre o efeito da terapia cognitivo-comportamental e o tratamento de pacientes

deprimidos foi de 0,34 (Cohen, 1988). Essa associação nos permite entender que a TCC isoladamente apresenta

uma efetividade razoável para o tratamento de depressão. Apesar desse resultado com adolescentes, este

estudo encontrou grande associação entre a TCC e uma melhora significativa dos sintomas de depressão em

adultos, apesar de estratégias de enfoque não cognitivo também possuírem uma efetividade aproximada.

Além disto, foi averiguada a associação entre os sintomas depressivos e os sintomas de ansiedade, sendo que

tratamentos efetivos para a redução de sintomas de ansiedade em adolescentes também possuem efetividade

para a diminuição dos sintomas de depressão. Portanto, apesar de tratamentos combinados entre fluoxetina

e TCC serem os mais adequados para o tratamento de depressão (em jovens, principalmente), a psicoterapia

mostrou-se como alternativa aos antidepressivos, com um efeito de pequeno a médio grau de associação no

tratamento de depressão e sintomas de ansiedade, apresentando substanciais efeitos por alguns meses após

o tratamento.

A Tabela 5.2 sintetiza os achados deste estudo de Weisz et al. (2006), o qual avaliou o quanto as

terapias de cunho cognitivo, comportamental e cognitivo-comportamental podem auxiliar no tratamento

da depressão por meio de suas técnicas específicas. Assim, comparando essas abordagens, entre 35 estudos,

com um número amostrai de 2095 sujeitos de pesquisa, os autores encontraram, primeiramente, uma MA

de 0,34 entre a TCC isoladamente e seu efeito nos sintomas depressivos, contra uma média de 0,99 de

outros estudos (Reinecke, Ryan, & DuBois, 1998a, 1998b; Michael & Crowley, 2002). Apesar disso, foi

verificado que a associação entre fluoxetina e TCC é a maneira mais eficaz de tratamento de depressão

em adolescent es, com resultados diferenciados em adultos, como a efetividade da TCC isoladamente para

este grupo. Com as magnitudes de associação expostas para cada modalidade de intervenção da TCC em

pacientes deprimidos, pode-se realizar uma média de todas as medidas, culminando em um total de 1,053

Efetividade da terapia cognitivocomportamental para os transtornos do humor e da ansiedade 97

de magnitude associativa entre essas modalidades e o tratamento de depressão em adultos, o que corresponde

a bom nível de associação entre aTCC e o tratamento de transtornos depressivos.

TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA

Segundo o DSM-IV-TR, o Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG) é caracterizado por uma

imensa e incontrolável preocupação e ansiedade, recorrentes nos últimos seis meses (APA, 1994). Diversos

estudos epidemiológicos têm demonstrado que o TAG é um dos mais frequentes transtornos mentais,

com taxas de comorbidade acima de 50% (Linden et al., 1996; Kessler, Keller, & Wittchen, 2001; Dyck

et al., 2001). A TCC tem-se mostrado efetiva para o tratamento de TAG, utilizando-se de técnicas de

relaxamento, resolução de problemas, planejamento de atividades de recreação, foco no tratamento para

a mudança e o controle antecipatório da preocupação e da catastrofização (Linden, Zubraegel, Baer,

Franke, & Schlattmann, 2005). Ost e Breitholtz (2000) realizaram uma comparação entre as técnicas

de relaxamento aplicadas e a terapia cognitiva isoladamente, concluindo, com a realização de um estudo

longitudinal, que ambas as abordagens são eficazes para o tratamento de TAG, nas quais 33 pacientes

continuaram com os efeitos positivos destas intervenções após o fim do tratamento, em uma média de 13,7

meses (de 12 a 19 meses).

A terapia farmacológica para este transtorno é baseada em medicamentos que supram alguma deficiência

no sistema ácido gama-aminobutírico da neuroquímica cerebral (Nutt, 2001), local de ação dos

benzodiazepínicos (Mitte, 2005). Entretanto, essa classe de fármacos causa diversos efeitos indesejados,

como sedação, sonolência, problemas no funcionamento psicomotor e dependência química (Mitte, 2007).

Então, fármacos como azapironas e buspirona, que atuam como antagonistas do 5-HT (tipo 1 A) do sistema

serotonérgico, e antidepressivos de segunda geração, como paroxetina e venlafaxina, são outras possibilidades

farmacológicas para o tratamento de TAG. Apesar do tempo de resposta da paroxetina ou venlafaxina ser

maior, estas possuem menos efeitos colaterais (náuseas, dores de cabeça), quando comparadas qos benzodiazepínicos

(Mitte, 2007).


ATCC surge como uma alternativa ao uso de medicamentos, auxiliando o paciente a lidar com seus

sintomas pela utilização de técnicas como psicoeducação e automonitoramento, reestruturação cognitiva e o

treinamento de habilidades de enfrentamento, relaxamento e reavaliação das crenças disfuncionais (Borkovec

& Ruscio, 2001).

Mitte (2007) regidiu um artigo que resume diversos estudos e resultados de metanálises que verificam

a eficácia comparativa da TCC e da terapia farmacológica para o transtorno de ansiedade generalizada. A

autora verificou em três estudos de revisão sistemática com metanálise (verificar Tabela 5.3) as comparações

entre: (1) a TCC e grupo controle e farmacoterapia e grupo controle para sintomas de ansiedade e depressão,

totalizando 35 estudos (Gould, Otto, Pollack, & Yap, 1997, citado por Mitte, 2007); (2) TCC comparada à

lista de espera, placebo e farmacoterapia para ansiedade, depressão, qualidade de vida e importância clínica,

com 65 estudos (Mitte, 2005, citado por Mitte, 2007); e (3) farmacoterapia comparada ao grupo controle,

para ansiedade, depressão e importância clínica, incluindo 48 estudos (Mitte et ai, 2005, citado por Mitte,

2007). Através dos estudos analisados, Mitte (2007) verificou a MA entre a intervenção e o sintoma. Com o

objetivo de avaliar de forma sistemática e clara os melhores resultados, propôs uma tabela comparativa (Tabela

5.3) com as respectivas amplitudes de associação. No primeiro estudo analisado na revisão citada (Gould

et al., 1997), verificou-se que a TCC é bastante efetiva para ambos os sintomas (depressão e ansiedade) em

TAG, com baixa taxa de desistência (10,6%), possuindo uma MA maior que a terapia fármacológica para

a depressão e ansiedade, ou seja, apresentou maior efetividade.

No segundo estudo (Mitte, 2005, citado por Mitte, 2007), assim como no estudo anterior, a TCC

se mostrou efetiva para os sintomas de depressão e ansiedade, além de auxiliar no aumento da qualidade de

vida, apresentando maior efetividade que a terapia farmacológica (apesar de uma pequena MA), o grupo

controle e o grupo placebo, além de uma taxa de desistência de 9% e grande importância clínica para o

tratamento. No último estudo analisado (Mitte, Noack, Steil, & Hautzinger, 2005, citado por Mitte, 2007),

a comparação de 26 fármacos com a TCC encontrou uma MA maior para a farmacoterapia do que para a

TCC para ambos sintomas. Entretanto, dependendo da análise utilizada, a MA da TCC aumentava, deixando

sua efetividade equivalente quando comparada à abordagem farmacológica.


Assim, pode-se verificar que não existem evidências significativas da superioridade de um tratamento,

de forma que tanto a abordagem psicossocial quanto a farmacológica mostraram-se efetivas no tratamento de

TAG. Entretanto, aTCC permanece sendo um tratamento efetivo e uma valiosa alternativa às intervenções

farmacológicas, já que é mais tolerada pelos pacientes, por não possuir efeitos colaterais (Mitte, 2007), além

de apresentar relação custo-benefício significativamente melhor, o que facilita a adesão e a eficácia, sendo

estas maiores ou semelhantes a de outros tratamentos para TAG (Heuzenroeder et ai, 2004). Entretanto,

não foram encontrados estudos longitudinais suficientes para avaliar se a abordagem farmacológica ou a psicossocial

a que possui efetividade mais relevante para o manejo desta doença crônica (Heuzenroeder, 2004).

A Tabela 5.4 apresenta estudos de metanálise revisados e compilados por Mitte (2007) em um único

trabalho. Eles versam sobre a eficácia comparativa entre intervenções psicossociais e intervenções farmacológicas

para tratamento de transtorno de ansiedade generalizada. Nesse estudo, a autora verificou três estudos

de revisão sistemática com metanálise, totalizando 150 estudos, divididos entre três autores. A escolha destes

estudos de metanálise deve-se à característica estatística desses estudos, a qual permite uma generalização

segura dos resultados, pois são compostos por diversos terapeutas, amostras, delineamentos, instrumentos

de avaliação etc., gerando magnitudes de associação confiáveis. Devido à característica do estudo proposto

por Mitte (2007), não foi possível encontrar os dados relativos ao tamanho das amostras. Com base nos

resultados das magnitudes de associação, verifica-se que aTCC é tão eficaz quanto a terapia farmacológica,

sendo considerada uma importante alternativa para o tratamento de TAG, tendo uma relação custo-benefício

comparativamente maior e resultados positivos a longo prazo.


TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO

O Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT) é considerado um dos transtornos de eixo I

mais prevalentes, sendo amplamente tratado por TCC (Bradley, Greene, Russ, Dutra, &: Westen, 2005),

principalmente por técnicas cognitivas, como a reestruturação cognitiva, (Caballo, 2002); por técnicas

comportamentais, como terapia de exposição e a dessensibilização sistemática (Foa et al., 1996), e por

técnicas baseadas no processamento emocional de Lang (1979). O TEPT é caracterizado basicamente pela

revivência intrusiva de um trauma, evitação de lembranças traumáticas e persistente estado de alerta psicológico

(Perrin, Smith, &c Yule, 2000), geralmente suscitado pelo testemunho de eventos envolvendo morte,

violação da integridade física de outra pessoa, ou pela experiência de uma morte violenta inesperada de um

familiar ou de pessoas próximas (Mendes, Mello, Ventura, Passarela, & Mari, 2008). Não existem muitas

evidências da efetividade da abordagem terapêutica farmacológica, apesar de tratamentos multidimensionais

demonstrarem efeitos positivos na redução dos sintomas do TEPT crônico em adultos (Perrin etal. y 2000),

geralmente associados ao uso de medicamentos de ação serotonérgica, como os ISRS (Etten & Taylor, 1998).

Além disso, essas abordagens facilitam a remissão de sintomas de depressão relacionados ao trauma, além

de sintomas de evitação e de respostas repentinas (Perrin et al., 2000).

Mendes et al. (2008) realizaram um estudo de revisão sistemática comparando a efetividade da TCC

com outras modalidades de psicoterapia para o tratamento de TEPT, devido à dificuldade de se encontrar

evidências anteriores que detectassem diferenças significativas entre estas abordagens. Com isso, o autor

comparou isoladamente os efeitos da TCC com a Dessensibilização e Reprocessamento por meio dos Movimentos

Oculares (DRMO), com a terapia de apoio, com a terapia de exposição, com a terapia cognitiva e

com pacientes em lista de espera. Para serem incluídos, os estudos deveriam possuir um delineamento de

ensaio clínico randomizado, apresentando medidas de remissão (perda de intensidade) da doença, melhora

clínica, taxas de desistência e mudança nos sintomas. Os 23 estudos encontrados contavam com 1923

pacientes, sendo que 898 estavam no grupo clínico e 1025 no grupo controle. Nestas comparações, a TCC

apresentou: (1) melhores taxas de remissão e efetividade quando comparada com a DRMO; e (2) menor

taxa de desistência em comparação com terapias de apoio. Ao ser comparada com a terapia de exposição

e terapia cognitiva isoladamente, a TCC não apresentou proeminência significativa em termos de eficácia

e adesão para o tratamento de TEPT. Contudo, a heterogeneidade das amostras impediu a realização de

análises que comparassem a TCC e a lista de espera. Então esses achados comparativos sugerem que a TCC

é mais efetiva que terapias de apoio e outras terapias (como relaxamento, aconselhamento e psicoeducaçáo),

mas sem resultados conclusivos em relação à DRMO. A TCC não tem apresentado diferenças significativas

quanto a remissão da doença, melhora clínica, taxas de desistência e resultados em escalas de avaliação clínica

para TEPT em comparação com a terapia de exposição e a terapia cognitiva.

Em um estudo recente, Cloitre (2009) verificou na literatura a efetividade das diversas psicoterapias

para o tratamento de TEPT, sistematizando dados como tamanho de amostra e MA. Foram incluídos apenas

estudos que apresentavam a efetividade de tratamentos para TEPT, como abordagens comportamentais (intervenções

de exposição), abordagens cognitivo-comportamentais, abordagens de gerenciamento de ansiedade

e resolução de problemas, DRMO e reprocessamento, abordagens para problemas de repetição e traumas

crônicos (abuso infantil e violência crônica interpessoal e população refugiada ou exposta a situações de

guerra), além de tratamentos inovadores (como realidade virtual, medicina alternativa, acupuntura, ioga etc.).


Com o objetivo de sistematizar a efetividade das intervenções psicossociais, Cloitre (2009) realizou

um tratamento das análises, padronizando e avaliando a amplitude de associação de cada modalidade de

intervenção, de forma que fosse capaz de equipará-las (Tabela 5.5). Tanto a terapia de exposição quanto a

terapia cognitiva demonstraram substancial efetividade para o tratamento de TEPT. Entretanto, segundo

Cloitre (2009), há um número muito maior de estudos que vaticinam a efetividade da exposição em comparação

com a lista de espera ou aconselhamento do que a terapia cognitiva isoladamente, que apresenta uma

significativa MA na efetividade, apesar de pouco estudada. Contudo, quando combinadas, TCC e terapia

de exposição apresentam elevada efetividade para a redução de sintomas do TEPT em várias populações

traumatizadas - sobreviventes de abuso infantil, veteranos de guerra e vítimas de estupro -, principalmente

quando comparadas com lista de espera, aconselhamento e terapias não especificadas. Muitos estudos

comparam a efetividade da DRMO com a da TCC para o tratamento de TEPT, de forma que as evidências

não possibilitam a determinação de uma particular vantagem de um ou de outro. Para o tratamento

de populações cronicamente traumatizadas, a TCC mostrou-se muito eficaz, podendo contar com novas

tecnologias, ainda em desenvolvimento (internets,tc.), que propiciam privacidade e maior flexibilidade para

o indivíduo traumatizado.


A tabela 5.6 sintetiza os estudos de revisão sistemática e metanálise sobre a efetividade daTCC e outras

terapias para o tratamento do TEPT. Ao total, 81 estudos foram verificados por Cloitre (2009) e Mendes et al.

(2008), totalizando 6485 sujeitos de pesquisa entrevistados. Somente estudos com delineamento experimental

foram incluídos nas revisões - como ensaios clínicos randomizados, com sujeitos devidamente diagnosticados

com TEPT e medidas para avaliação dos efeitos das abordagens. Estas duas revisões encontraram grandes

evidências acerca da efetividade da TCC para o tratamento de TEPT, cuja abordagem alivia sintomas sem

a necessidade de remédios especializados. Quando comparada com outras abordagens (DRMO, de apoio,

relaxamento, aconselhamento, psicoeducação), a TCC demonstrou um melhor efeito sobre os sintomas de

TEPT, ainda mais quando se alia a terapia cognitiva à terapia de exposição, combinação essa que apresentou

a melhor eficácia para os sintomas de TEPT. As medidas de MA apresentadas no estudo de Cloitre (2009)

são compostas por uma média dos resultados apresentados pela autora, que envolvem a TCC, demonstrando

o resultado positivo da efetividade da TCC para o tratamento de TEPT. O outro estudo referido utilizou-se

de outras medidas para avaliar a efetividade em questão.


TRANSTORNO DE PÂNICO

O diagnóstico de Transtorno de Pânico (TP) é realizado quando um indivíduo vivência recorrentes

ataques de pânico, caracterizados por um período de intenso medo ou desconforto, incluindo sintomas de

falta de ar, palpitação, tonturas, náusea, sentimento de descontrole, dores no peito (APA, 1994). Quando esses

sintomas apresentam-se em virtude de espaços abertos, tem-se um quadro conhecido por agorafobia (Angelotti,

2007), cuja prevalência de 2% foi verificada por Goodwin et ai (2003) em diversos países europeus.

Diversos autores têm-se detido em estudos que verificam a efetividade da TCC para o tratamento do

transtorno de pânico. Carvalho, Nardi e Range (2008) realizaram uma revisão de literatura, comparando

a eficácia dos enfoques cognitivo, comportamental e cognitivo-comportamental como terapêutica para

o TP. Nesse contexto, utilizaram pesquisas que comparavam o tratamento cognitivo com o comportamental,

somados às técnicas de relaxamento, exposição ao vivo com exposição interoceptiva e Tratamento

Cognitivo-Comportamental (TCC) com relaxamento. Nelas, enfatizaram limitações referentes a estes

tratamentos psicológicos e às metodologias de pesquisa utilizadas para a realização dos estudos. Pacientes

que se trataram com a TCC experimentam um grau significativo de ansiedade, e cerca de 50% de chance

de progresso após o tratamento, apesar de uma redução global nos níveis de ansiedade. Além disso, a

realização desta psicoterapia de forma inapropriada ou insuficiente pode gerar o estabelecimento de sintomas

residuais nos pacientes tratados. A utilização de critérios ineficientes (como ausência de ataques de

pânico), as amostras estudadas e a utilização de estudos de corte transversal em pacientes em tratamento

(desconsiderando o curso dos sintomas) foram consideradas limitações metodológicas. Apesar de a terapia

cognitivo-comportamental ser a mais utilizada e estudada no tratamento desse transtorno, esta revisão

demonstrou que ela equipara-se tanto à terapia comportamental quanto à terapia cognitiva. Uma hipótese

baseia-se no fato de que este achado relaciona-se com a dificuldade que há na separação das técnicas

cognitivas, comportamentais e cognitivo-comportamentais, sendo que o tratamento efetivo para TP deve

perpassar uma mudança cognitiva, independentemente do enfoque utilizado (Ost & Westling, 1994; Bouchard

et ai, 1996). Contudo, segundo Murphy, Michelson, Marchione, Marchione e Testa (1998), quando

se vincula o tratamento cognitivo a qualquer outra modalidade, há um aumento no efeito dos resultados.

Mitte (2005) verificou a eficácia de intervenções de TCC e farmacológicas emTP com e sem agorafobia

através de uma revisão de literatura com metanálise de 124 estudos. Estes estudos comparavam a TCC com

a terapia comportamental, a TCC com a terapia farmacológica e a TCC com a TCC e intervenções farmacológicas.

A TCC mostrou-se muito efetiva para a redução de sintomas de ansiedade e depressão associadas,

aumentando a qualidade de vida do paciente. A TCC e a TC são equivalentes quanto à sua efetividade para

o manejo da ansiedade. Contudo, a combinação da abordagem cognitiva com a comportamental é a mais

recomendada, por possuir maior efetividade na redução de sintomas relacionados à depressão em pacientes

com transtorno de pânico. A efetividade da TCC, quando comparada com a terapia farmacológica -realizada

predominantemente com antidepressivos tricíclicos (TCA) e Inibidores Seletivos da Recaptação da

Serotonina (ISRS) -, obteve resultados pouco significativos, apesar de serem maiores que terapias compostas

simplesmente pelo uso de fármacos. Quando se vincula a terapia farmacológica à TCC (que demonstrou

efetividade em estudos de curto prazo) em estudos longitudinais, verifica-se maior eficácia da TCC utilizada

isoladamente quanto à qualidade de vida dos indivíduos e aos sintomas ao longo do processo terapêutico.

Esse resultado pode ocorrer porque o processo de aprendizado durante a TCC pode ser influenciado pela

medicação, além de aspectos da atribuição, autoeficácia e comportamentos de manutenção da segurança.


Haby Donnelly, Corry e Vos (2006) avaliaram os fatores que impactam a efetividade da TCC no

transtorno de pânico (além de depressão eTAG), tais como o tipo de tratamento (TCC, BT, CT), a duração

(em semanas) e intensidade do tratamento (total de horas em contato), modelo de terapia (individual,

grupai, por livros, por telefone, via computador), o tipo de treinamento do terapeuta (psicólogo, psiquiatra,

assistente social, médico de família) e a severidade dos sintomas do paciente. Para isto, foi realizada uma

metanálise com o escopo de determinar uma padronização e as magnitudes de associação dos dados acerca

da eficácia da TCC para o transtorno de pânico. Após isso, realizaram uma metarregressão para determinar

os fatores que mais impactavam os dados padronizados relativos à efetividade da TCC em 33 estudos. Os

autores sugerem como limitações: (1) a baixa intensidade de estudos com profissionais da saúde de outras

áreas (como psiquiatras etc.) para comparar com a efetividade do trabalho do psicólogo; (2) questões acerca

das limitações da própria metanálise, como estudos que não eram ensaios clínicos randomizados, os quais

diminuíram a força da análise; e (3) associações entre as magnitudes de associação com as características

dos estudos, causando heterogeneidade no efeito do tratamento nos estudos encontrados. Portanto, a TCC

demonstrou efetividade para o tratamento do transtorno de pânico, com MA considerada entre moderada e

grande (0.68; 95%, 0=0.51-0.84). Contudo, a severidade dos sintomas, como alucinações, é considerada

um importante fator de risco (obstáculo) para a eficácia da TCC para o tratamento de pânico (Gaudiano,

2008; Haby et al., 2006).

A Tabela 5.7 apresenta estudos de revisão de literatura com metarregressão, metanálise e revisão

sistemática para a efetividade de terapias cognitivo-comportamentais, cognitivas, comportamentais e farmacológicas

para o tratamento de pânico. A bibliografia utilizada nestes estudos, composta basicamente

por estudos randomizados e comparativos, foi buscada por via eletrônica em bases de dados como Medline,

Cochrane, Psychinfo e Pubmed, totalizando em 582 estudos com mais de 11908 sujeitos de pesquisa com

diagnóstico de transtorno de pânico. Estes estudos sugerem que a TCC demonstra uma efetividade entre

média e grande para o tratamento de TP, equivalendo-se estatisticamente às terapias cognitivas e comportamentais,

com a hipótese de que isso ocorra pela dificuldade imposta pela medição de suas idiossincrasias

ou pela insociabilidade das técnicas.

Ao associar-se à terapia cognitiva qualquer outra abordagem terapêutica, obtém-se um aumento no

efeito dos resultados do tratamento, o que ocorre também quando se associa a TCC à abordagem farmacológica,

a qual apresenta efeitos duradouros tanto nos sintomas quanto na elevação da qualidade de vida

dos pacientes. Contudo, a severidade dos sintomas se mostra como um importante fator de risco para

o tratamento. Em Mitte (2005) as médias das magnitudes de associação foram compostas pela soma de

todos os valores correspondent es às análises da efetividade da TCC em comparação com o grupo controle

(lista de espera), placebo e à combinação de TCC e farmacoterapia, (M= 0.55). Em Haby et al. (2006),

as comparações para o tratamento de TP foram realizadas entre TCC (individual e em grupo) e lista de

espera, placebo (medicamentos) e placebo psicológico, verificando as magnitudes de associação em todos

os estudos e fazendo uma média (M=0,68). Carvalho et al. (2008) não utilizou essa medida estatística para

a realização de seu estudo.


FOBIA ESPECÍFICA

A fobia específica é um transtorno de ansiedade caracterizado por um medo excessivo e irracional de

um objeto ou situação, levando a uma reação de ansiedade aguda e severa quando em exposição ao estímulo

fóbico associado (Fyer, 1998), sendo os seguintes quatro tipos os mais comuns, segundo o DSM-IV (APA,

1994): animal (aranhas, cobras etc.), de meio ambiente (água, altura etc.), situacional (espaços fechados,

voar etc.) e de seringa (sangue, dentista etc.). Possui prevalência de aproximadamente 10% da população

em geral (Fyer, 1998), com danos psicossociais relevantes quando a situação fóbica é evitada (Choy, Fyer,

& Lipsitz, 2007). Sem achados patofisiológicos (como circuitos cerebrais envolvidos) conclusivos para seu

tratamento - com exceção de achados sobre a ativação da amígdala em situações aversivas (Etkin & Wager,

2007; Straube, Glauer, Dilger, Mentzel, & Miltner, 2006), intervenções psicossociais podem apresentar

efeitos mais efetivos no tratamento deste transtorno.

Straube et al. (2006) verificou que a TCC produz mudanças efetivas na amenização dos sintomas

fóbicos, diminuindo significativamente a hiperatividade da insulina e do córtex cingulado anterior - atrelado

aos sintomas de fobia - sendo considerada, portanto, como efetiva intervenção para o tratamento

de fobia específica. A principal característica dessa intervenção consiste em que a ativação de estímulos,


sentidos e respostas únicas possam ser armazenados na memória, de forma que a rede emocional possa

ser alterada por novas informações (Davis & Ollendick, 2005). Para Kendall (1993), a TCC visa a guiar

a criança, no caso de seu estudo, para o desenvolvimento de novos esquemas ou para a alteração de velhos

esquemas negativos, para que, através de uma estrutura cognitiva positiva, possa reinterpretar o mundo.

Choy et al. (2007) realizou um estudo em que revisou na literatura a eficácia - a curto e longo prazo

- de intervenções utilizadas para o tratamento de fobia específica. Foram encontrados estudos com intervenções

de dessensibilizaçáo sistemática e exposição imaginária, de exposição in vivo, de exposição interoceptiva,

de terapia de realidade virtual, de terapia de tensão muscular aplicada, de terapia cognitiva, de hipnoterapia,

de tratamento medicamentoso e tratamento de apoio. Em estudos de curto prazo, a exposição in vivo

demonstrou uma boa eficácia para os vários tipos de fobia específica. Contudo, a efetividade do tratamento

depende também de motivação e aderência por parte do paciente, necessitando de abordagens que deem

suporte para esta deficiência concomitantemente. Nos estudos de longo prazo, algumas evidências foram

encontradas quanto à efetividade da terapia comportamental na manutenção do tratamento para fobia de

dentista (medo de sangue etc.), a qual demonstrou resultados positivos (auxiliada pela autoexposição do

paciente) por cinco e dez anos em um estudo longitudinal, e para a fobia de animais também há evidências

da efetividade a longo prazo.

Assim, Choy et al. (2007) evidenciou, por meio desta revisão de literatura, que a curto prazo a opção

de terapia mais eficaz para o tratamento de fobias específicas provém da terapia de exposição in vivo, sendo

mais efetiva do que placebo, grupo-controle ou lista de espera, com taxas de resposta entre 80% a 90%.

Contudo, devido à alta taxa de desistência verificada em alguns estudos para esta modalidade terapêutica,

há a necessidade de cautela na interpretação destes dados. Estudos de longo prazo sugerem que a terapia

cognitivo-comportamental oferece um ganho significativo mantido geralmente de seis meses a um ano,

aumentada se a autoexposição é realizada pelo paciente durante o período do estudo longitudinal. Os

outros tratamentos não são igualmente efetivos quando comparados uns com os outros, obtendo diferentes

resultados para os diferentes subtipos de fobia. A realidade virtual pode ser equiparada à terapia de exposição

in vivo para o tratamento de fobia de altura e fobia de voar. A exposição interoceptiva apresentou

resultados positivos para o tratamento de claustrofobia, e a terapia de tensão muscular aplicada para o

medo de sangue. A terapia cognitiva (isoladamente) denotou efetividade apenas em alguns estudos sobre

fobia de dentistas e claustrofobia. O tratamento medicamentoso não demonstrou efetividade para este

transtorno, com exceção do uso de drogas como a D-cycloresina, que possui resultados promissores como

tratamento adjunto.

Davis e Ollendick (2005) verificaram na literatura tratamentos psicológicos para fobia específica em

crianças. Tratamentos, como dessensibilizaçáo sistemática, prática de reforço, modelagem do participante,

TCC e tratamento de uma sessão foram verificados neste estudo. Critérios que possibilitassem a superioridade

de um tratamento específico sobre outro ou sobre condições de controle foram considerados vagos

para permitir tal comparação, devido à vastidão de informantes dos resultados (médicos, pais, observadores

não treinados etc.) e de medidas (autorrelato, relatos de pai, Behavioral Approach Test etc.). Tratamentos

considerados efetivos geralmente possuem a capacidade de ativar antigas redes associativas de informação,

permitindo a captação de novas informações (Foa & Kozak, 1998), tendo em vista que a fobia específica

consiste em uma variedade de graus de sintomas na cognição, na fisiologia e nos comportamentos que

culminam na experiência subjetiva de medo. Com isso, a abordagem cognitivo-comportamental para o

tratamento de fobia específica deve habilitar o indivíduo a trocar os esquemas fóbicos por estruturas que

interpretem o estímulo de maneira disfuncional, bem como o comportamento de evitação associado a uma

Efetividade da terapia cognittvo-comportamental para os transtornos do humor e da ansiedade 107

resposta emocional. No tratamento de crianças com este transtorno, este estudo revelou que aTCC e a terapia

de uma sessão tem apresentado resultados relevantes para o tratamento de fobia específica. Entretanto, a

maioria dos estudos comenta que a TCC é mais efetiva para o tratamento de fobia específica em crianças,

tanto nos componentes cognitivos como nos comportamentais, obtendo melhores resultados que a lista

de espera e o grupo controle. Apesar disso, esta abordagem ainda é considerada experimental para aspectos

fisiológicos da doença, apesar de aliviar os sintomas subjetivos de resposta fóbica.

A Tabela 5.8 apresenta estudos de revisão sistemática sobre a efetividade de tratamentos empiricamente

constatados para Fobia Específica (FE). Os estudos selecionados pelos autores são empíricos, com

delineamento longitudinal de curto e longo prazos - no caso de Choy etal. (2007). Foram encontrados 113

estudos com um número de sujeitos não informado pelos autores das revisões. Os autores informam que

intervenções de exposição in vivo (dessensibilização) apresentaram resultados positivos para uma redução

nos sintomas de FE, bem como o treino de dessensibilização. A TCC e o tratamento de uma sessão têm

demonstrado serem mais efetivos que outros tratamentos para a fobia específica, atuando eficazmente em

níveis cognitivos, físicos e comportamentais. No entanto, a exposição in vivo foi considerada a mais efetiva

para amenizar os sintomas físicos de FE, além de possuir melhores resultados clínicos em estudos de curto

prazo (de 80% a 90% de efetividade) quando comparada com outras abordagens. Em longo prazo, a TCC

apresentou uma efetividade mais significativa, permitindo que o tratamento perdurasse por cerca de um

ano, em estudos longitudinais. Os estudos de Choy et al. (2007) e Davis et *z/.(2005) não apresentaram

tamanho de amostra e MA.


FOBIA SOCIAL

Pessoas com ansiedade social acreditam que avaliações negativas irão ocorrer como consequência da

transparência de sinais de ansiedade ou comportamentos que possam parecer embaraçosos ou humilhantes

para eles próprios, em situações como conversar com pessoas que não conhecem bem, falar ou comer em

público, ou situações grupais. Quando estes sintomas apresentam-se de maneira extremada, alta ansiedade

social pode resultar em diagnóstico de fobia social, também chamada de transtorno de ansiedade social

(McManus, 2007). Fobia social é um dos mais prevalentes transtornos de ansiedade, contemplando 13,3%

de indivíduos diagnosticados na sociedade americana, de acordo com o National Comorbidity Survey (Kessler

et ai, 1994).

ATCC tem demonstrado eficácia para o transtorno de fobia social, reduzindo os sintomas deste transtorno

e auxiliando na qualidade de vida dos pacientes (McManus et ai, 2009; McEvoy, 2007; Fedoroff &

Taylor, 2001). Diversos estudos de metanálise comprovam que tanto aTCC quanto ISRS têm demonstrado

efetividade no tratamento deste transtorno, gerando uma diminuição nos sintomas de ansiedade social em

adultos (Segool & Carlson, 2008), os quais podem gerar mudanças significativas do funcionamento neuropsicológico

(Graver & White, 2007).

Segool e Carlson (2008) propuseram um estudo que comparou a efetividade daTCC e do Inibidor

Seletivo de Recaptação de Serotonina (ISRS) para o tratamento de fobia social. Neste estudo, os autores

realizaram uma revisão sistemática com metanálise, comparando o pré e o pós-tratamento dos construtos

ansiedade social, ansiedade em geral, competência social e redução de sintomas. Devido às dificuldades

em padronizar os resultados para ansiedade social em jovens, houve uma perda do “padrão ouro” na

ferramenta de medida de ansiedade social. Os resultados demonstraram que a TCC e a ISRS (MA=1.30

e 2.29) apresentam um resultado positivo - de moderado a alto grau de MA - na redução dos sintomas

principais de ansiedade social e prejuízos relacionados - respectivamente, TCC (MA=0.86 e 1.56) e

ISRS (MA=1.30 e 2.29) e de sintomas periféricos. Já em relação ao construto de competência social,

apresentam uma efetividade moderada daTCC (MA=0.86 e 1.56) e da ISRS (MA=1.30 e 2.29). A ISRS

apresentou maior efetividade para uma diminuição dos sintomas de fobia social no pré e pós-tratamento,

com grande MA para todos os construtos. Não obstante, é importante salientar a importância daTCC no

auxílio aos pacientes no desenvolvimento de estratégias de enfrentamento deste transtorno e na qualidade

de vida dos pacientes.

McEvoy (2007) realizou um estudo comparativo entre a Terapia Cognitivo-Comportamental

Grupai (TCCG) e a Terapia Cognitivo-Comportamental Individual (TCCI) para avaliar a efetividade de

cada intervenção para o tratamento de fobia social, através de uma revisão de literatura. Para serem incluídos

nesta revisão, os estudos deveriam possuir medidas que possibilitassem uma comparação entre eles,

tais como Composite International Diagnostic Interview-Auto (CIDI-Auto), de autoria da World Health

Organization (WHO, 1997); Social Phobia Scale (SPS) e Social Interaction and Anxiety Scale (SLAS), de

Mattick e Clarcke (1998), Beck Depression Inventory (BDI-II), de Beck, Steer e Brown (1996) e Alcohol

Use Disorders Identification Test (AUDIT), de Saunderss, Aasland, Babor, Fuente e Grant (2006). McEvoy

(2007) comparou estatisticamente: (a) as taxas de tratamentos completos e de desistências - as desistências

estão predominantemente relacionadas a indivíduos mais jovens (Média= 28.81 anos) em comparação

àqueles indivíduos que realizaram o tratamento completo (Média= 33.25 anos), sendo que a maioria era

do gênero feminino (36%), não diferindo estatisticamente quanto ao uso de medicamento, qualificação


acadêmica, situação empregatícia ou situação matrimonial (b) as medidas de tratamento e as magnitudes

de associação de efetividade do tratamento; e (c) critérios de exclusão de efeitos nas medidas (MA entre o

pré e pós-tratamento nos testes SPS, SIAS e BDI, para subamostras com diferentes critérios de exclusão ou

características de amostra). Assim, o autor pôde comparar de maneira padronizada medidas que avaliam a

efetividade e eficácia TCCG e da TCCI. Como resultados deste estudo, foram encontradas evidências da

efetividade da terapia cognitivo-comportamental grupai e da terapia cognitivo-comportamental individual

para o tratamento de fobia social. Apesar de a TCCI poder atender e priorizar melhor as idiossincrasias que

aparecem, a TCCG requer menos horas de trabalho do terapeuta, apresentando benefícios econômicos,

práticos e clínicos em termos de trabalho em grupo, Portanto, a TCCG tem apresentado altos índices de

efetividade, mesmo em populações complexas, com sintomas graves e comorbidades à fobia social, com

baixos níveis de atrito e altos níveis de comparecimento às sessões.

A Tabela 5.9 sumariza a apresentação de estudos de metanálise sobre a efetividade das intervenções -

TCC (individual e em grupo) e farmacológica (com uso de ISRS) - para o tratamento de fobia social. Para

verificar a efetividade dos tratamentos e estabelecer comparações entre eles, foram incluídos somente estudos

empíricos que utilizassem medidas de avaliação do transtorno e de seus sintomas (ansiedade, depressão,

convívio social) ou estudos com abordagens farmacológicas e TCC. Os sujeitos de pesquisa deveriam ser

devidamente diagnosticados para o transtorno de fobia social pelo DSM-IV (APA, 1994). Ao total, foram

incluídos pelos autores 23 estudos, a amostra contando com 888 sujeitos.

Os resultados encontrados informam que a terapia cognitivo-comportamental apresentou um maior

efeito positivo para o tratamento do prejuízo social resultante da fobia social em comparação com o inibidor

seletivo da recaptação de serotonina (ISRS), porém com uma média de MA um pouco menor que

as apresentadas em intervenções medicamentosas para os sintomas associados à fobia social (TCC, média

MA=0.96, e ISRS, média MA= 1.39).

Quanto à comparação de intervenções de TCC individual e em grupo, McEvoy (2007) averiguou que

os trabalhos em grupo para o tratamento de fobia social denotam efeitos mais significativos para a redução

dos sintomas, mesmo em populações com maiores complexidades, com sintomas mais severos e com comorbidades,

todos considerados fatores de risco para a efetividade do tratamento. Além disso, as intervenções em

grupo mostraram uma relação custo-benefício melhor em comparação com a modalidade individual, sendo

mais econômica e prática, com benefícios clínicos relevantes, sendo considerada, neste estudo, a primeira

opção em termos de terapia para o tratamento de fobia social. Contudo, em pacientes específicos, a terapia

individual é a melhor opção, por considerar de maneira mais veemente as idiossincrasias de cada paciente

em cada situação. Os cálculos da média de MA foram realizados através dos dados encontrados nos artigos,

nos quais se verificava todas as MAs para TCC e outras intervenções e, em seguida, calculava-se uma média

ponderada destes números, encontrando-se os resultados apresentados na tabela 5.8.


TRANSTORNO OBSESSIVO COMPULSIVO

O Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC) é caracterizado pela presença de idéias, pensamentos ou

imagens intrusivas e involuntárias que culminam em ansiedades - as obsessões - e por uma gama de rituais

mentais ou comportamentais que são executados para tentar diminuir ou neutralizar a ansiedade, formando

as compulsões (Abramowitz, Whiteside, &; Deacon, 2005). As alternativas de tratamento mais utilizadas e

estudadas para amenizar e auxiliar o paciente no manejo destas compulsões e ansiedades são as cognitivocomportamentais,

como a Exposição e Prevenção de Respostas (EPR), uma técnica comportamental, mas

que também compõe protocolos da terapia cognitiva, e a terapia cognitiva (March & Mulle, 1998).

Prazeres, Souza e Fontenelle (2007) realizaram uma revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados

e estudos com metanálise, na qual analisaram a efetividade da TCC para o tratamento do TOC. Nos estudos

verificados por Prazeres et al. (2007), foram verificadas diversas comparações entre a técnica de exposição e

prevenção de respostas com técnicas de relaxamento, exposição imaginária, EPR via computador e telefone,

terapia cognitiva e medicamentos específicos, estes últimos também comparados isoladamente com a terapia

cognitiva. Quando comparada com as técnicas de relaxamento e exposição imaginária, a EPR demonstrou

efetividade mais significativa. A EPR guiada por computador teve menor eficácia em relação à EPR com um

terapeuta comportamental. Entretanto, a comparação entre a eficácia de dez sessões de EPR realizadas por

telefone e dez sessões guiadas por um terapeuta demonstrou os altos níveis de satisfação de ambas. Apesar


de complementares, uma comparação entre a EPR e a terapia cognitiva foi realizada, verificando que ambas

as abordagens resultam em decréscimos nos sintomas do TOC, apesar da terapia cognitiva isoladamente

conseguir diminuir também as psicopatologias associadas, indicando maiores efeitos sobre a depressão no

pós-tratamento. Interações entre a utilização de inibidores da recaptaçáo da serotonina e EPR ou terapia

cognitiva não denotaram um efeito significativo na resposta ao tratamento de adultos, ao contrário do que

ocorreu no uso de abordagens combinadas com crianças, cujos resultados são superiores a cada uma das

abordagens isoladamente. Em pacientes com predominância de pensamentos obsessivos, a combinação de

EPR com terapia cognitiva mostrou-se muito eficaz, mesmo a abordagem grupai, reduzindo significativamente

os sintomas obsessivos e compulsivos. Portanto, a terapia cognitivo-comportamental é a mais adequada

para o tratamento de TOC, necessitando, no entanto, de abordagens grupais e medicamentos específicos.

A Tabela 5.10 apresenta, de forma resumida, o estudo de revisão sistemática realizado por Prazeres

et al. (2007) para verificar a efetividade das terapias de base cognitivo-comportamental para o tratamento

de TOC. Para tanto, buscou-se em bases de dados eletrônicas (PubMed, MedLine e Psychinfo) estudos de

delineamento empírico, como ensaios clínicos randomizados e estudos de metanálise, publicados entre 1995

e 2006. Os autores encontraram ao todo 41 estudos, sendo 33 ensaios clínicos randomizados e oito estudos

de metanálise, os quais já possuíam inclusos 223 artigos pesquisados sobre a temática em questão. Os ECR

contaram com 1777 sujeitos de pesquisa, conquanto os estudos de metanálise não demonstrem tal medida.

A TCC demonstrou efetividade para uma redução significativa dos sintomas relacionados ao TOC,

sendo mais efetivo que intervenções farmacológicas para este transtorno em adultos. Contudo, a combinação

da exposição e prevenção de respostas com intervenções farmacológicas demonstrou maior efetividade em

adolescentes e crianças que o uso singular de qualquer uma dessas. Então, o estudo demonstra que a combinação

de terapia cognitiva com exposição e prevenção de respostas reduz significativamente os sintomas

obsessivos e compulsivos em pacientes com pensamentos predominantemente obsessivos, o que ocorre

também nas modalidades grupais da TCC. Entretanto, ainda não se sabe ao certo de que forma a TCC

pode aperfeiçoar os resultados de tratamento com uso de fármacos previamente.


CONCLUSÃO

Transtornos de humor e ansiedade apresentam uma prevalência significativa em algumas parcelas da

sociedade, necessitando de intervenções efetivas que auxiliem no seu manejo e tratamento. Dessa forma, os

diversos modelos de TCC revisados neste capítulo foram previamente avaliados em estudos experimentais

e correlacionais, visando a verificar formas e procedimentos mais efetivos sobre a eficácia terapêutica destes

modelos.

Existe evidência de maior eficácia da TCC para o tratamento de transtorno de humor bipolar quando

combinada com medicamentos. No entanto, a TCC tem apresentado efetividade semelhante à terapia

farmacológica para o tratamento de TAG, sendo uma relevante opção, já que não possui efeitos colaterais

e apresenta resultados positivos a longo prazo, com uma relação custo-benefício melhor que intervenções

com medicamentos. Em transtornos depressivos, a TCC apresentou maior efetividade quando combinada

a medicamentos do tipo ISRS, semelhante ao tratamento de TAG, apesar de ser uma importante e efetiva

ferramenta para a redução de sintomas depressivos em adultos, mesmo que utilizada isoladamente.

Ao ser comparada com abordagens alternativas para o tratamento deTEPT - como a Dessensibilização

e Reprocessamento por meio dos Movimentos Oculares (DRMO), a terapia de apoio, o relaxamento, o

aconselhamento e a psicoeducação - a TCC (em combinação com a terapia de exposição e a terapia cognitiva)

evidenciou possuir um efeito melhor sobre os sintomas deste transtorno. Outro tratamento beneficiado pela

combinação da terapia cognitiva com outra abordagem terapêutica foi verificado para o transtorno de pânico,

que responde muito bem a estas modalidades conjugadas (psicossocial e outras terapias), principalmente

com a combinação da terapia cognitiva à farmacológica, resultando em um alívio duradouro nos sintomas

e elevação na qualidade de vida de indivíduos severamente afetados. Talvez esses benefícios terapêuticos se

relacionem às mudanças ocorridas na cognição, no comportamento e até mesmo na fisiologia, como ocorre

no uso de TCC ou do tratamento de uma sessão para a terapêutica de fobia específica, os quais só apresentam

menor efetividade quando comparados à terapia de exposição in vivo, com 80% a 90% de efetividade.

Quanto ao prejuízo social causado pela fobia social, a TCC apresentou efeitos positivos maiores

em comparação às intervenções com ISRS, o que não ocorreu para os sintomas de ansiedade e depressão

associados. Para o tratamento de TOC, a primazia do tratamento farmacológico sobre a TCC só é válido

quando se casa a terapia de exposição e prevenção de respostas com o uso de medicamentos para o tratamento

de crianças e adolescentes, de forma que a intervenção psicossocial é mais efetiva isoladamente para

o tratamento de TOC em adultos.

Portanto, estudos sobre a efetividade da terapia cognitivo-comportamental - combinada ou não

com outras abordagens terapêuticas - sugerem que este recurso se tem mostrado de suma importância na

recuperação e manutenção de uma melhor qualidade de vida para pessoas com transtornos do humor e da

ansiedade.



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6

A ESTRUTURA DA SESSÁO

Igor da Rosa Finger

INTRODUÇÃO

Observa-se, em aulas de graduação, que uma das principais queixas dos alunos que têm os primeiros

contatos com a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) é sobre a necessidade da estruturação das sessões.

Acostumados a ver a psicoterapia na forma em que, quem determina o que se fala e como ou até quando

se fala na sessão é o próprio paciente, e não o terapeuta, concluem que a estruturação enrijeça o processo

terapêutico, tornando-o mecânico e sem emoção, além de contribuir para a perda de material de trabalho,

já que não permitida ao paciente a reflexão sobre a situação que se apresenta na sessão.

Cita-se, como exemplo, um paciente que procura terapia apresentando sintomas de ansiedade. Antes

disso, ele nunca tinha visto o terapeuta. Talvez até nunca tenha ido a uma terapia. Ou talvez até tenha ido,

mas a experiência foi frustrada. Ou até tenha ido e tido uma boa terapia, mas isso não exclui o fato de ser

a primeira vez que ele esteja vendo o novo terapeuta. Por apresentar sintomas de ansiedade, ele é provável

que ele não tenha dormido na noite anterior, projetando como seria esse encontro, como o terapeuta seria,

o que falaria, como falaria, por onde começaria, o que é importante e o que não é. Acaba por ficar mais

ansioso por não saber as respostas a essas questões. Ele tem problemas no trabalho, sintomas fisiológicos,

tais como dor no estômago, dificuldades de relacionamento interpessoal, entre outros. Sente-se perdido e

sofre com isso. Ele espera que a terapia possa ajudá-lo, que lhe dê esperança e segurança de saber o que está

acontecendo com ele e como melhorar. Caso ele já soubesse o que está acontecendo com ele e como sair

dessa situação, provavelmente ele não procuraria terapia. Se procurou, então é possível que ele não saiba

como melhorar. Se o terapeuta assume o comando no início da terapia, norteando-o e auxiliando-o na

resolução de problemas, o processo terapêutico tende a ser mais eficiente e eficaz. Para que o paciente saiba

o que está acontecendo com ele e que nada é mágica em psicoterapia, a estrutura da sessão é uma importante

ferramenta da qual o terapeuta cognitivo-comportamental não pode abrir mão, salvo em situações

apresentadas no decorrer desse capítulo.

Para compreender melhor a estruturação de uma sessão, o presente capítulo é dividido em quatro

partes: “Por que estruturar a sessão?”, em que se objetiva apresentar justificativas vinculadas à teoria e ao

modelo cognitivo; “A estrutura padrão das sessões”, com explicação de cada etapa da sessão; “As peculiaridades

da estrutura da primeira sessão”, com a apresentação das pequenas diferenças entre a sessão inicial e as

demais, e “Problemas na estruturação da sessão” juntamente com possíveis soluções ou justificativas para tal.

POR QUE ESTRUTURAR A SESSÃO?

A TCC vem a ser uma terapia educativa e orientada para a resolução de problemas atuais, por isso

o seu foco no presente. Em última instância, deseja-se que o paciente seja seu próprio terapeuta. Para isto,


é importante que ele saiba como o ser. A psicoeducação sobre o transtorno ou problema apresentado pelo

paciente e sobre a estrutura da sessão, sobre o papel do terapeuta e do paciente e sobre o modelo cognitivo

vai ao encontro desse objetivo da TCC.

O que se quer é que o paciente saiba o que está acontecendo com ele, por que está acontecendo e

como melhorar. Para isso, tornar o processo terapêutico compreensível é indispensável. E compreensão não

é tornar o processo mecânico, e sim claro. Em nenhum momento o terapeuta fala “agora vamos avaliar o

humor” (conotação mecânica), ele apenas avalia o humor com colocações como “como está sentindo-se

hoje?”, “como te sentiste na última semana?”, ou tentando tornar objetivo algo subjetivo como, por exemplo,

ao perguntar “de zero a dez, sendo zero o pior e dez o melhor, que nota você dá para o seu humor?” (conotações

claras, para que o paciente compreenda que se está avaliando o humor, e não outra característica).

Estruturar a sessão facilita a compreensão do que está acontecendo no decorrer da terapia, e de como

os seus problemas serão solucionados e os transtornos tratados, tornando a própria estruturação da consulta

psicoeducativa.

Outra justificativa a favor da estruturação é que ela, se bem utilizada, torna a terapia o mais eficiente

possível, tanto em tempo de terapia quanto em remissão de sintomas e resolução de problemas. Entende-se

por eficiência conseguir a melhor resposta possível com o mínimo de erro ou dispêndio, tornando a terapia

algo eficaz. Padronizar as sessões facilita o cumprimento tanto da compreensão quanto da eficácia do processo

terapêutico.

Partindo do princípio de que a busca de psicoterapia representa a busca de orientação para a resolução

de um problema (independentemente de qual seja o problema), é importante que o paciente se sinta orientado

a essa resolução, que ele consiga perceber e avaliar o sucesso ou não da terapia e, desta forma, manter

a orientação ou mudá-la. Para que isso seja possível, o estabelecimento de metas da terapia se faz necessário.

Tais metas, como veremos adiante, devem ser mensuráveis, e o mais expresso em atos e comportamentos

possíveis, facilitando o cumprimento, análise e avaliação por parte da dupla terapêutica (paciente e terapeuta).

Embasado nestas questões, estruturar a sessão se torna um processo de aprendizagem para que o

paciente utilize as técnicas e teorias aprendidas em situações ou problemas futuros (inclusive quando ele

não se encontrar mais em terapia). A estrutura intensifica a aprendizagem, mantendo o tratamento bem

organizado, eficiente e focado nas metas (Wright, Basco, ÒC Thase, 2008).

Otimizar o processo terapêutico é o principal motivo da estruturação. Para tal, a sessão é caracterizada

pela definição de processos de avaliação do humor no decorrer da semana, apontamento dos principais acontecimentos

desde a última sessão e avaliação daqueles que têm maior vinculação com as metas terapêuticas,

deixando de abordar assuntos de menor relevância ao caso, além de definir ações para o decorrer da semana

até a próxima sessão e solicitar e oferecer feedback sobre o trabalho feito. Estas são as bases para tornar os

modelos cognitivos - dos diversos transtornos ou problemas - aplicáveis e compreensíveis ao paciente.

Em verdade o terapeuta deve ser um bom estrategista para definir um plano terapêutico que traga

maiores chances de mudanças específicas para o paciente (Knapp òc Beck, 2008), e ter uma boa organização

facilita isso.

Estrutura-se a sessão para gerar esperança ao paciente. Seguindo o padrão das sessões, é possível

mostrar ao paciente a evolução do problema entre uma sessão e outra, e entre um grupo de sessões e outro.

Dessa forma o paciente vê, sente e conclui o progresso ou não da terapia, desenvolvendo esperança na sua

melhora ou a possibilidade de avaliação do processo terapêutico em caso de ineficiência. A organização do

direcionamento da terapia, ou seja, o que se vai fazer em cada sessão, junto com o plano terapêutico, gera

A ESTRUTURA DA SESSÃO 121

segurança e confiança no trabalho do profissional e no sucesso da dupla terapêutica. Além do mais, uma

vez estabelecidas metas terapêuticas em conjunto (paciente e terapeuta), seguir um padrão entre as sessões

auxilia a manter os encontros focados no atendimento dessas metas, aumentando a sensação de progresso

terapêutico. Por fim, estruturar promove a aprendizagem das habilidades da TCC para que o paciente seja

o seu próprio terapeuta (Wright et ai, 2008).

A ESTRUTURA PADRÃO DAS SESSÕES

Como já abordado, o objetivo da estruturação é otimizar o tempo da sessão para que os quatro passos

a seguir sejam cumpridos: avaliar o humor, debater assuntos relevantes e relacionados às metas, estudar a

realização das tarefas de casa e definir novas tarefas e resumir a sessão e dar e solicitar feedback. Para esses

passos serem cumpridos em cada sessão, recomenda-se a utilização de um padrão de sessão conforme se segue:

• Avaliar o humor;

• breve atualização (medicação, uso de drogas, sintomas do transtorno);

• realizar uma ponte com a sessão anterior;

• estabelecer a agenda;

• revisar a tarefa de casa;

• discutir os tópicos da agenda e utilizar ferramentas terapêuticas;

• estabelecer nova tarefa de casa;

• resumir a sessão e dar e solicitar feedback;

Esses tópicos não são imutáveis. Há terapeutas que modificam a ordem de alguns pontos, mas, mesmo

mudando, não deixam de abordar todos os tópicos. Essa estrutura é utilizada para atendimentos tanto individuais

como em grupos e para terapia familiar (Friedberg, 2006). Há pequenas alterações nessa estrutura

padrão entre a primeira sessão da TCC e as demais. Porém, essas diferenças serão explicadas mais adiante,

para não dificultar a compreensão do texto.

Avaliar o humor

Como já visto nos capítulos anteriores, a resposta emocional de um estímulo dependerá de como

foi feito o processamento da informação (eis o modelo cognitivo). Dessa forma, saber como a pessoa está

sentindo-se, por perguntas relacionadas ao seu humor, aproxima o terapeuta de pensamentos funcionais ou

disfuncionais do paciente, além de servir como um parâmetro para saber se o paciente se sente melhor (ou

seja, se melhorou o humor) até o final da sessão. A avaliação do humor tende a ser rápida, de um a cinco

minutos de consulta. Há, basicamente, duas formas de avaliar o humor: 1) escalas e inventários; e 2) subjetivamente.

Na avaliação utilizando escalas, o Inventário de Depressão de Beck (Cunha, 2001) é um dos

instrumentos mais utilizados, por ser autoaplicável e demandar pouco tempo para aplicação e correção. Dessa

forma, é possível que o paciente responda ao Inventário de Depressão de Beck (BDI) enquanto espera ser

chamado. Entre seus itens há questões relacionadas à desesperança e ideação suicida (aspectos determinantes

para a definição da estrutura da sessão, pois, caso o paciente apresente pensamentos suicidas, o objetivo da

consulta se torna a modificação desse pensamento, independentemente do que se pretendia trabalhar com o

paciente naquela sessão). Além disso, avaliar o humor no início da sessão serve como facilitador para definir

os itens abordados na consulta, como se observa no exemplo de diálogo entre paciente e terapeuta a seguir.


Terapeuta:

Paciente'.

Terapeuta:

Paciente'.

Terapeuta:

Paciente-.

Terapeuta:

Paciente-.

Terapeuta:

Paciente-.

Terapeuta:

Paciente:

- Olá, M. Vejo que respondeu ao BDI enquanto esperava na sala de espera. Posso dar

uma olhada?

- Sim. [O terapeuta soma os pontos do inventário para saber o grau depressivo de seu

humor.]

- Parece-me que está com seu humor mais triste do que na semana passada [o terapeuta

aproveita para fazer um gancho com a sessão anterior], o que aconteceu para isso? [Estimulando

a elaboração de tópicos para a agenda.]

- Ah... tive um sério problema com minha mãe. Ela fica atormentando-me e quando

não faço o que ela quer, chama-me de incompetente e burra.

- Ok. Acredita que poderiamos falar sobre essa situação na sessão?

- Sim.

- Há outras situações que fizeram com que você se sentisse assim?

- Sim, tem. Amanhã terei uma prova muito difícil da faculdade, de uma matéria que não

compreendi nada. Eu realmente não sei sobre a matéria da prova. E a prova é importante,

pois define se passarei na disciplina. Estou apavorada e triste com isso.

- Certo. Para ver se compreendi: você tem uma prova importante amanhã para a qual

não estudou bem e isso afeta muito o seu humor. Estou certo?

- Sim.

- Que tal falarmos sobre isso também na sessão? [Note que o terapeuta não aborda o

assunto ainda. Isso ocorre porque ele está, junto com o paciente, elaborando a agenda a

partir da avaliação do humor. Mais adiante na sessão os tópicos serão abordados.]

-Ok.

Outra forma de avaliar o humor, sem a utilização de inventários, é perguntando diretamente “como

você está?”, ou “desde a última sessão, como se está sentindo?”. O risco dessas perguntas é o paciente responder

“estou bem” ou “estou mal”, e o terapeuta não saber o quão bem ou mal ele está. Para resolver essa

questão, o melhor é transformar essas respostas em números, através da seguinte colocação: “de zero a cem,

sendo zero o pior humor que você já teve e cem o melhor humor, que nota você daria para o seu humor

hoje [ou nesta semana]?” Dessa forma é possível saber o quão bem ou mal ele está e, ainda, comparar entre

as sessões a evolução do humor.

Avaliar o humor no início da sessão é como medir a pressão cardíaca. Alguma alteração para mais ou

para menos pode definir um rumo diferente do esperado para a sessão. O terapeuta que ignora a avaliação

do humor tende a perder sutilezas importantes na consulta, além de não reconhecer inicialmente o estado

emocional do paciente, o que pode levar a um prejuízo na relação terapêutica.

Breve Atualização

Considerando essa etapa da sessão como uma “miniavaliação” para se ter o acompanhamento adequado

da evolução do paciente, que perguntas importantes sobre o funcionamento do paciente o terapeuta

deveria fazer? Aspectos como uso de medicação (psicofármacos ou não), de drogas e outras questões que

podem afetar o funcionamento cognitivo, além da atualização dos sintomas do transtorno apresentado pelo

paciente devem ser questionados em todas as sessões, tanto para identificar possíveis comportamentos que

prejudicam o avanço da terapia quanto para ver a eficácia das técnicas utilizadas na sessão e durante elas.


Mesmo o terapeuta não sendo psiquiatra, é importante saber quanto à quantidade e uso de medicação

pelo paciente, além de possíveis efeitos colaterais. Essa preocupação é pertinente, pois, caso seja necessário,

o terapeuta modifica na própria sessão a medicação ou encaminha para o psiquiatra para tomar as decisões

cabíveis.

Outro aspecto importante quanto à atualização do uso de medicação refere-se à identificação de

pensamentos distorcidos quanto ao remédio. Identificar os pensamentos e modificá-los pode ser um ótimo

objetivo de sessão, auxiliando na melhora sustentável do paciente.

Quanto ao uso de drogas, se o tratamento é relacionado ao uso, atualizações de quantidades e tipos

de drogas utilizadas se fazem necessárias. Mesmo quando o objetivo da terapia não é o tratamento de abuso

ou dependência de substâncias, ao perceber se o paciente está com alterações nas funções cognitivas (tais

como orientação, atenção, linguagem), o terapeuta deve perguntar sobre o uso recente de drogas para fazer

uma atualização adequada da avaliação e saber das limitações cognitivas apresentadas pelo paciente.

Referente aos sintomas do transtorno, essa breve atualização permite saber se a terapia está gerando

uma resposta terapêutica. É possível avaliar o transtorno através de escalas e inventários ou perguntando

diretamente ao paciente.

Terapeuta:

Paciente:

Terapeuta'.

Paciente:

Terapeuta:

- Referente ao medo de elevador, como está?

- Ah... ainda estou com medo. Muito medo. Quando a porta fecha tenho a sensação de

que vou morrer. Há elevadores que, ao passar entre um andar e outro, a porta treme. Aí

sinto que meu coração “sai pela boca”. Mas ao menos eu estou entrando no elevador.

Antes eu nem entrava...

- Ok. E quanto a estar num local com a porta fechada?

- Esse está bem melhor. Nessa semana consegui ficar no meu quarto com a porta fechada.

No início me senti muito mal, mas, de ontem para hoje, eu até consegui dormir com a

porta fechada.

- Certo. Pelo que vejo, então, tivemos alguns avanços. Após os exercícios combinados

[como tarefa de casa], você percebeu que sua ansiedade foi diminuindo aos poucos. Já

consegue dormir no seu quarto com a porta fechada e entrar em elevadores, embora

elevadores ainda lhe deixem muito ansiosa. De qualquer forma, estamos progredindo.

Ponte com a sessão anterior

A TCC é organizada em sessões iniciais, intermediárias e finais. Em cada uma dessas etapas há diferenças

quanto à postura do terapeuta e do paciente e quanto ao conteúdo abordado e como a abordagem é

feita. Nas primeiras sessões, por exemplo, o terapeuta é muito mais ativo e norteador do que o paciente. É

uma fase em que o terapeuta educa sobre o transtorno e a TCC, fazendo com que o paciente compreenda

o que está acontecendo com ele e como fazer para melhorar. Na fase intermediária, a responsabilidade pela

condução da terapia é dividida entre paciente e terapeuta. O paciente, mais educado quanto ao transtorno

e a TCC, é estimulado a contribuir de forma mais ativa nos rumos da terapia. Por fim, na última fase, o

paciente é muito mais ativo que o terapeuta, já que teria os instrumentos necessários de análise e modificação

de pensamento. A fase final é marcada por técnicas de prevenção à recaída.

Para que toda a terapia tenha sentido, é importante que cada sessão seja ligada às outras. Pequenos

resumos no decorrer da sessão (culminando com o resumo final de cada encontro) auxiliam na compreensão


do andamento da terapia. Porém, para que haja a sensação de continuidade, é indispensável que o terapeuta

estimule uma ponte com a sessão anterior. Conforme Wright, Basco e Thase (2008), essa ponte mantém a

terapia focada em pontos-chaves ou intervenções-chaves que perpassam por diversas sessões.

Uma ótima ferramenta de auxílio para a manutenção da continuidade da terapia é a utilização, por

parte do paciente, de um bloco de anotações no decorrer da sessão. Nesse bloco, o terapeuta estimula o

paciente a escrever pontos importantes trabalhados na consulta, além de tarefas a serem feitas, resumos e

avaliações gerais. Esse bloco de anotações serve como uma ferramenta psicoeducativa que o paciente pode

acessar quando for preciso, não precisando esperar a próxima sessão ou o surgimento de uma crise para

resolver um possível problema.

Na fase inicial, quem faz a ponte com a sessão anterior é o próprio terapeuta, embasado nas suas próprias

anotações sobre o paciente. Nas sessões intermediárias o terapeuta instiga o paciente a fazer a ponte,

através das anotações que o paciente fez, e a complementa se for necessário. Na fase final, seguindo o princípio

de o paciente tornar-se o seu próprio terapeuta, o paciente por si só faz a ponte com a sessão anterior.

Essa ponte motiva o paciente a se preparar para a sessão atual, antes mesmo de a sessão começar,

além de servir como uma continuação do feedback da sessão anterior. Introduzir a ponte entre as sessões no

decorrer da sessão atual é simples e deve ser rápido, para não tomar muito o tempo que seria utilizado para

os assuntos da sessão. Por exemplo:

Terapeuta: — M., antes de dar continuidade à sessão, seria interessante lembrarmos do que falamos

semana passada. Você chegou relatando uma grande sensação de medo em diversos lugares

por onde passa, principalmente lugares fechados. Fiz algumas perguntas diretamente

relacionadas a esses medos. Vimos como esses medos estão relacionados com a ansiedade

que sente e como essa ansiedade pode ser expressa por pensamentos, sentimentos

e respostas fisiológicas em você. Faltou alguma coisa de que me esqueci? [Motivando o

paciente a participar ativamente da terapia.]

Paciente'. - Não. Foi isso mesmo que nós vimos.

Nas sessões intermediárias e finais o terapeuta questiona, por exemplo, se “lembra do que vimos na

sessão anterior? Você anotou algo no teu bloco de anotações? Poderiamos fazer um resumo?”, ou “fazendo

uma ponte com a sessão anterior, que pontos você destacaria dela?” A diferença entre as sessões intermediárias

e finais está na postura do terapeuta de resumir e falar mais sobre a sessão anterior no início e falar menos,

deixando a responsabilidade para o paciente, no final.

Estabelecer agenda

No contato com alunos de graduação, vê-se que uma das críticas àTCC é o estabelecimento de uma

agenda que determina sobre o que se falará na sessão. Queixa-se que isso limitaria o que o paciente poderia

falar, deixando de ser terapêutico, ou tendo a impressão de que a consulta é muito mais uma reunião do

que uma terapia.

O objetivo de estabelecer sobre o que se falará na sessão é justamente oportunizar ao paciente que

fale daquilo que realmente tem a ver com o problema e com o cumprimento de suas metas terapêuticas.

A agenda é uma organização dos assuntos para que todos sejam abordados e não se fique com a sensação


de que se dedicou um longo tempo falando de um assunto sem importância, enquanto o tema importante

ficou para a sessão seguinte (Knapp, 2004). Em resumo, a agenda vem para otimizar o tempo da sessão. De

forma alguma ela é rígida e imutável. Muito pelo contrário. Estimula-se, enquanto se faz a agenda, que o

paciente altere os tópicos, se assim achar necessário e a dupla terapêutica estiver de acordo.

A falha no estabelecimento da agenda, segundo Beck (2007), pode gerar um discurso improdutivo

e vago durante a sessão, auxiliando pouco ou nada para a resposta da terapia. É importante que o paciente

seja instruído, no início da TCC, quanto aos benefícios de preparar uma agenda produtiva. E para que ela

seja eficaz é importante que apresente algumas características (Wright et al., 2008):

• Os tópicos devem relacionar-se diretamente às metas gerais da terapia (metas essas que variam

de acordo com o paciente e transtorno), tendo o cuidado de não colocar muitos tópicos para a

discussão - Beck (1997) sugere de dois a três tópicos na maioria dos casos

• os tópicos devem ser específicos, mensuráveis e focados na resolução de problemas. Por exemplo,

desenvolver maneiras de enfrentar a irritação da mãe, dificuldades de seguir a dieta, organizar-se

para cumprir as tarefas do trabalho;

• os tópicos podem ser abordados durante uma única sessão, havendo uma boa probabilidade de

que se tire algum benefício. O paciente e o terapeuta devem ter a sensação de que estão avançando,

evoluindo entre uma sessão e outra. Para isso é importante que se tire algum benefício do

que se debate nas sessões;

• os tópicos contêm objetivos atingíveis, logo, realistas.

Ao definir a agenda, é importante que o terapeuta saiba que estrutura demais pode ser algo ruim. Além

do mais, essas estruturas e roteiros não são imutáveis, e sim norteadores. Se na discussão de um tópico, a

análise do pensamento levou à ativação de uma crença com forte carga emocional, ou avaliou-se uma forte

ideação suicida, o correto é esquecer a agenda e focar essa situação que se apresenta, independentemente de

isso tomar todo o tempo da consulta. Porém, o paciente deve concordar com isso.

Terapeuta:

Paciente:

- Percebo, M., o quanto falar sobre esse assunto lhe deixou mal. Temos outros tópicos a

falar hoje, porém acredito que seria mais importante continuarmos com o que estávamos

falando, deixando os demais assuntos para a próxima sessão. O que acha?

- Concordo.

A agenda pode ser estabelecida desde o início da sessão, ao avaliar o humor. O mais importante é

ter o cuidado para traduzir em tópicos os assuntos que o paciente e o terapeuta desejam abordar na sessão.

Terapeuta:

- Ok, M., vimos que você está com humor mais triste do que na semana passada e que

ele está relacionado a duas situações: xingamentos de sua mãe e a prova de amanhã. Já

anotamos isso para falarmos na sessão. Há outros assuntos para tratarmos na consulta?

[Essa pergunta pode ser modificada para “há algum problema ou situação que você

poderia trazer para a sessão?”, “em que situações na semana você percebeu que seu humor

alterou-se?”, “o que aconteceu desde a última sessão ou acontecerá até a próxima que lhe

preocupa ou chama a atenção?”-, enfim, quaisquer perguntas que instiguem o paciente

a enumerar tópicos para serem trabalhados na sessão.]


Paciente*.

Terapeuta:

Paciente:

Terapeuta:

Paciente*.

Terapeuta:

Paciente*.

- Não. Acho que esses são os assuntos.

- Certo. Eu teria um assunto também: falar-lhe sobre seus pensamentos e a relação deles

com sua ansiedade.

-Ok.

- M., pode ser que não tenhamos tempo para falar sobre tudo, por isso questiono por

qual tópico poderemos começar.

- Hum... acho que pela prova desta semana. Eu estou extremamente ansiosa com ela.

- Certo. Depois gostaria de lhe falar sobre a relação entre pensamentos e ansiedade, okí

-Ok.

Nem sempre os pacientes colaboram com tópicos para a sessão. Em alguns casos é normal que isso

aconteça nas primeiras sessões, pois ele ainda está acostumando-se ao modelo de terapia. Os demais problemas

quanto à elaboração da agenda serão abordados mais adiante no capítulo.

Revisar a tarefa de casa da sessão anterior e estabelecer nova tarefa de casa

Outro ponto que promove desconfiança aos terapeutas iniciantes naTCC é a utilização de tarefas de

casa para o paciente realizar entre uma sessão e outra. Isso, talvez pelo termo utilizado (tarefa de casa) ou

por ser uma ferramenta utilizada principalmente pela TCC, diferentemente de outras escolas tradicionais

da psicologia e psiquiatria. Quanto ao termo, destaca-se a não exigência de utilizá-lo, podendo modificá-lo

para “exercícios entre sessões”, “tarefas terapêuticas”, “atividades para a semana” ou outro termo que caracterize

a prática de ações terapêuticas entre uma sessão e outra. A maioria dos pacientes aceita bem os termos

“tarefa de casa” ou “tema de casa”. O importante é estar atento à resistência do paciente quanto a realizar as

tarefas. Se o motivo da resistência for os pensamentos que o termo evoca no paciente, o melhor é modificar

o termo para algum que o paciente aceite, diminuindo, dessa forma, a resistência aos exercícios. Claro que

outros motivos podem desestimular o paciente a realizar a tarefa. O terapeuta deve estar atento a isso para

corrigir possíveis distorções quanto a essa ferramenta.

Mas por que propor tarefas de casa para o paciente? Imagine um paciente que há dez anos convive

com um transtorno de humor. Como sessões semanais de cinquenta minutos poderão ser eficazes para

modificar dez anos de comportamentos, pensamentos e sentimentos? Propor tarefas a serem feirtas entre as

sessões possibilita que o paciente pense e aja sobre o que se conversou e definiu na sessão anterior, levando

a terapia para o cotidiano, tornando-a uma prática diária (e não semanal). Isso melhora o resultado visto

nas sessões, acelerando o processo terapêutico. Fazer tarefa de casa regularmente apresenta maior melhora

do que não fazer (Beck, 1997).

Conforme Wright, Basco e Thase (2008), o objetivo principal das tarefas de casa é desenvolver

habilidades em TCC para lidar com problemas em situações reais (não necessariamente com memórias e

representações, como se apresentam em sessões).

No início das sessões, antes de se abordar os tópicos da agenda, o terapeuta revisa a tarefa elaborada

na sessão anterior. É de extrema importância que o terapeuta sempre revise a tarefa quando ela for elaborada

na sessão anterior. A não revisão acarreta em desestimulo para o paciente, inutilizando uma ótima

ferramenta terapêutica. Para que o terapeuta não se esqueça da tarefa, recomenda-se que ele sempre anote,

em seu bloco de anotações sobre o paciente, qual foi a tarefa solicitada e, antes do início da sessão seguinte,


leia essa tarefa para se lembrar. O terapeuta deve assegurar-se de ter tempo para revisar e falar sobre a tarefa

de casa da sessão anterior, pois só assim ela terá a eficácia esperada.

Quanto à elaboração das tarefas de casa, por mais que ela esteja colocada entre os últimos itens da

estrutura da sessão, na verdade ela é definida no decorrer de toda a sessão. Os cuidados que o terapeuta

tem que ter é de definir a tarefa juntamente com o paciente (não impor ou determinar, mas definir) e

estabelecer tarefas que possam ser cumpridas pelo paciente de acordo com a situação atual dele. Definir

tarefas complicadas demais para o paciente, ou muitas tarefas a serem feitas em uma semana faz com que o

paciente se desmotive, inutilizando a ferramenta. Além do mais, a não execução da tarefa por esses motivos

pode levar a pensamentos do tipo “eu não presto para nada, mesmo! nem as tarefas da sessão eu consigo

fazer”. Esses pensamentos não contribuem para a resolução dos problemas do paciente. O terapeuta deve

estar atento então a isso.

Outro aspecto para elaborar uma tarefa de casa produtiva é fazer com que ela vá ao encontro das

metas da terapia. Não se devem propor tarefas apenas por propor. Elas têm que estar em sintonia com todo

o processo terapêutico. Além disso, o terapeuta não deve supor que o paciente entendeu a tarefa. É importante

que se solicite ao paciente que diga qual foi a tarefa determinada e corrigi-lo caso necessário.

Terapeuta:

Paciente:

Terapeuta:

Paciente:

Terapeuta:

Paciente:

Terapeuta:

Paciente:

Terapeuta:

Paciente:

Terapeuta:

Paciente:

Terapeuta:

Paciente:

- M., você poderia dizer-me com suas palavras qual foi a tarefa de casa desta semana?

- Ah, sim, deixe-me ver. É para eu fazer o registro dos meus pensamentos e a respiração

diafragmática três vezes por dia.

- Isso mesmo. Mas, como é para fazer o registro?

-Ai... é para anotar os pensamentos que passam na minha cabeça.

- Ok. Em que situações?

- Puxa... realmente eu não sei em que situações.

- Não tem problema. É por isso que lhe fiz essas perguntas: para ter a certeza de que

poderá cumprir com a tarefa. Como você faria a tarefa sem saber quando preencher o

registro de pensamento?

- É verdade... certamente eu não faria essa tarefa.

- Então... como nós vimos na sessão de hoje, sempre que você se sentir ansiosa, ou,

melhor dizendo, sempre que perceber alguma alteração no seu sentimento (tristeza, alegria,

ansiedade, medo), algum pensamento passou pela sua cabeça, e é esse pensamento

que estamos procurando...

- Sim, sim... agora entendi e me lembrei: sempre que houver alteração no meu sentimento,

eu me pergunto “o que passou pela minha cabeça?” e preencho no registro.

- Exatamente! E quanto à respiração diafragmática?

- Ó, sim. Isso eu sei como fazer. É assim! [a paciente mostra como fazer a respiração.]

- Perfeito. É isso mesmo. Então podemos definir essas duas tarefas para essa semana?

- Sim, claro!

Discutir os tópicos da agenda e utilizar ferramentas terapêuticas

Nesse momento da sessão, que dura aproximadamente trinta minutos, os tópicos definidos para

a agenda são abordados sempre com o objetivo de desenvolver melhoras no sentimento, pensamento ou


comportamento do paciente. As diversas técnicas daTCC são utilizadas nesse momento da sessão, tais como

flecha descendente, registro de pensamentos disfuncionais, balança decisional (vantagens e desvantagens),

cartões lembretes, respiração e relaxamento, solução de problemas (Knapp, 2004). Sobre as técnicas, sugerese

a leitura dos livros Manual de técnicas de terapia e modificação do comportamento, de Caballo (2007), e

Técnicas de Terapia Cognitiva, de Leahy (2006).

É importante que o terapeuta tenha o controle do tempo da sessão. Se ele perceber que não conseguirá

falar sobre todos os tópicos, que informe ao paciente, para que determinem, juntos, quais tópicos serão

abordados no tempo restante. Um tópico deve ser mantido até que a intervenção produza resultados (como

modificação do pensamento, alívio do sentimento), um plano de ação seja desenvolvido e determinado

como tarefa de casa ou um experimento possa ser elaborado.

Resumir a sessão e dar e solicitar feedback

Há dois tipos de resumo no decorrer da sessão: pequenos resumos no final de cada etapa ou tópico

da sessão e o resumo final. Ambos são realizados pelos mesmos motivos, dentre os quais educação, compreensão,

estímulo e relação terapêutica. Lembrando que a TCC é uma terapia educativa e orientada para

a resolução de problemas, é importante que o paciente compreenda o que se está trabalhando e o porquê,

tanto nos momentos em que se fala do modelo cognitivo, quanto em que se fala da estrutura da sessão ou

do transtorno que ele apresenta. Desta forma, o resumo toma a forma psicoeducativa.

Terapeuta: - M., fazendo um apanhado do que já vimos até agora, falamos sobre como a sua ansiedade

é determinada pela forma como você pensa a situação ansiosa. Que há ansiedades

normais e patológicas, e que ansiedade é uma antecipação de perigo real ou imaginário.

É isso, ou faltou alguma coisa? [Sempre estimulando a participação do paciente.]

Paciente'. - Não, é isso, mesmo.

Fazer pequenos resumos como o citado acima auxilia na compreensão do problema e da terapia. Eles

organizam as informações de forma que tanto o terapeuta quanto o paciente saibam sobre o que se está

falando (e não suponham isso). Há situações em que o paciente não se expressa direito, ou tem dificuldade

de falar sobre o problema, ou em que o terapeuta utiliza um termo muito técnico, ou fala demais sobre o

assunto. Nessas situações, um bom resumo no final do tópico ajuda na compreensão do que se quis falar,

diminuindo as suposições e possíveis resistências ou desmotivações quanto à terapia. Lembre-se que o

terapeuta não pode supor o que está acontecendo com o paciente. Ele deve saber. Para isso acontecer, só

perguntando e obtendo resposta. Se a resposta não for compreensível, um resumo do que o paciente disse

estimula-o a se expressar de uma forma melhor para o terapeuta.

Pequenos resumos no decorrer da sessão demonstram ao paciente o quanto se está interessado no

caso e na busca de solução para o problema. Logo, esses resumos agem como ferramenta motivadora e de

melhora na relação terapêutica.

A diferença entre os resumos durante a sessão e o resumo final não é o tamanho, e sim a forma. No

último, diferente dos primeiros, busca-se não ativar pensamentos disfuncionais no paciente, servindo como

uma ferramenta para clarear os aspectos mais importantes da sessão de um modo otimista, desenvolvendo


a esperança. Os resumos durante a sessão podem ativar pensamentos disfuncionais para serem trabalhados

no decorrer do encontro. Mas é importante buscar fazer um resumo final otimista, porém realista.

Organiza-se a sessão para que se tenha cinco minutos para essas etapas finais de resumo e feedback.

Nas sessões iniciais, o terapeuta faz os resumos. Nas intermediárias e finais, ele solicita que o paciente o faça,

somente complementando quando necessário.

Feedback e resumo praticamente andam juntos na sessão, mas se faz necessário destacar a utilização de

feedbacks. Eles ajudam a manter a estrutura da sessão (“observe que estamos saindo muito do tópico definido

para falarmos, que tal voltarmos à discussão?”), contribuem para a relação terapêutica (“percebo o quanto

ouvir isso da sua mãe lhe machuca. Não sinto a sua dor, mas posso imaginá-la. Quero poder ajudar-lhe a se

sentir melhor”), incentivam adequadamente (“veja que na semana passada você pensava que não conseguiría

cumprir com a tarefa. Mas você cumpriu. E exatamente como combinamos. Provavelmente foi isso que fez

seu humor melhorar a ponto de chegar aqui sorrindo. Se continuar fazendo as tarefas, cada vez melhor se

sentirá”) e corrigem distorções no processamento da informação (“ok. Acredito que me tenha expressado

mal, pois não foi isso o que quis dizer. O que queria falar-lhe é que . . .”).

Feedbacks, como o resumo, podem e devem ser dados no decorrer da sessão, mas se utiliza um tempo

no final da sessão para solicitar ao paciente um retorno de como ele viu a sessão. É um momento de avaliação

constante da terapia e da relação terapêutica, e contribui muito para eliminar distorções quanto ao que se

foi falado ou a ações da dupla terapêutica. Perguntas do tipo “como foi a sessão para você hoje?”, “de que

forma você avalia a sessão hoje?” ou “há algo que eu [terapeuta] fiz ou falei que lhe perturbou?” propiciam

o feedback do paciente ao final da sessão. Possíveis distorções devem ser trabalhadas antes que a sessão acabe,

para não causar desmotivação para a terapia, mesmo que isso signifique modificar alguma combinação.

Terapeuta:

Paciente:

Terapeuta:

Paciente:

Terapeuta:

Paciente:

Terapeuta:

Paciente:

Terapeuta:

Paciente:

- Então, M., como você avalia a sessão de hoje?

- Boa.

- Percebo que sua expressão não é tranquila. Parece que algo lhe preocupa... tem a ver

com o que vimos na sessão?

- Na verdade tem, sim. Não acho que consiga cumprir com a tarefa de casa. Ela é muito

além do que posso fazer. Certamente não conseguirei cumpri-la, mesmo querendo fazer...

- Ok. Qual das tarefas você achou complicada de se fazer?

-Todas! [Note que solicitar as tarefas de casa fez com que fosse ativada na paciente uma

crença disfuncional de incapacidade. Não há mais tempo na sessão para se trabalhar isso.

O terapeuta então prepara-se para falar sobre isso no próximo encontro.]

- Ok, M. Que tal então não fazermos as tarefas nesta semana? Posso, realmente, ter

exagerado nas propostas, e não temos tempo de revê-las e reelaborá-las. Como você se

sentiría se não fizer a tarefa nesta semana?

- Bem melhor. Bem mais aliviada, porque não precisarei chegar aqui semana que vem e

dizer para você que não consegui fazer.

- Sem problemas, então. Suspendamos a tarefa desta semana, e na próxima sessão falaremos

sobre fazer tarefas de casa [note que o terapeuta já estabelece um tópico da agenda

da próxima sessão. Isso é possível], ok?

- Ótimo. Perfeito. Sinto-me bem melhor assim.


PECULIARIDADES DA ESTRUTURA DA PRIMEIRA SESSÁO

Mesmo que seja considerada a primeira sessão, é importante destacar que as sessões da TCC só

começam após até três ou quatro sessões de avaliação psicológica, para que se tenha um diagnóstico nosológico

do paciente. Esse diagnóstico é importante para definir uma conceitualização inicial (como é o

processamento da informação para esse paciente) e o plano de tratamento, além de orientar sobre o que e

como educar o paciente sobre o transtorno.

O principal objetivo da primeira sessão é motivar o paciente a vir à sessão seguinte, dando-lhe esperança

quanto ao sucesso da terapia. Beck (1997) apresenta como metas do terapeuta para a sessão inicial

as seguintes:

• Estabelecer confiança e rapport;

• socializar o paciente à terapia cognitiva;

• educar o paciente sobre o seu transtorno, modelo cognitivo e processo da terapia;

• regularizar as dificuldades do paciente e instaurar esperança;

• avaliar quais são as expectativas do paciente quanto à terapia;

• coletar informações sobre dificuldades do paciente;

• utilizar essas informações na lista de metas.

Para cumprir com essas metas, e orientado pela proposta de Beck (1997), propõe-se a seguinte estrutura

para a primeira sessão:

• Avaliar o humor;

• estabelecer a agenda;

• revisar o problema e obter atualização da avaliação;

• identificar problemas e estabelecer metas;

• educar o paciente sobre o modelo cognitivo;

• avaliar as expectativas do paciente quanto à terapia;

• educar o paciente sobre o seu transtorno;

• estabelecer tarefa de casa;

• resumir a sessão e obter feedback.

Em verdade, a única alteração feita entre a proposta de Beck e a apresentada neste capítulo foi

começar a sessão avaliando o humor, por motivos já apresentados. Observe que, do quarto ao sétimo itens,

são tópicos de uma agenda elaborada pelo terapeuta por ser a primeira sessão, que serão abordados agora.

Identificar problemas e estabelecer metas

As perguntas ‘o que o trouxe à terapia?” ou “qual é o problema que lhe fez buscar terapia?” já devem

ter sido feitas no momento da avaliação, mas, para estabelecer as metas da terapia, é importante revisá-las.

As metas são definidas por diversos motivos, dentre os quais: organizar a terapia e orientar a sessão

para o cumprimento das metas; avaliar a evolução da TCC, pois, a partir do momento em que as metas

não são cumpridas é porque algo está impedindo, devendo o terapeuta investigar isso; motivar o paciente

a continuar na terapia, e orientar paciente e terapeuta quanto ao final da terapia, assim que as metas forem

cumpridas e não houver novas metas.


É importante que as metas sejam mensuráveis - ou seja, passíveis de serem avaliadas - e o mais

expressas em atos e comportamentos possível. Metas como “ser feliz”, “ser um bom pai”, “conseguir amar e

ser amado” sáo exemplos de metas náo mensuráveis e não expressas em comportamento. Assumi-las como

metas de terapia é um erro, pois de que forma se vai saber se a meta foi cumprida ou não? Além do mais,

“ser feliz” para o paciente pode ser diferente de “ser feliz” para o terapeuta, e o objetivo da terapia não é

moldar o paciente de acordo com o que o terapeuta pensa ou quer. O correto, para definir uma lista de metas,

é perguntar ao paciente: “e o que é ser feliz para você?” Aí, sim, provavelmente, virão respostas mensuráveis

e expressas em atos, tais como: ter um emprego, sair com amigos, brigar menos com o namorado etc.

Uma vez estabelecidas as metas da terapia, o próximo passo é organizá-las das mais fáceis às mais

difíceis. Isso porque, ao cumprir as metas mais fáceis, o paciente tende a se motivar a enfrentar as metas

mais difíceis. O contrário não aconteceria, resultando num possível abandono da terapia. Dificilmente se

conseguirá definir todas as metas e organizá-las das mais fáceis às mais difíceis em uma sessão. Dessa forma,

pode-se estabelecer como uma das primeiras tarefas de casa a definição de metas terapêuticas.

Educar o paciente sobre o modelo cognitivo e sobre o transtorno

A educação sobre o modelo cognitivo e o transtorno ou problema apresentado é constante na terapia,

e vai até a última sessão. Porém, nas primeiras sessões, o terapeuta é muito mais ativo que o paciente e se

concentra muito mais na explicação das bases teóricas da TCC, objetivandoo que o paciente compreenda

porque determinadas técnicas são utilizadas e como e porque ele está melhorando. São “miniaulas” em que

se utiliza muito a ferramenta do resumo. O importante é apresentar o modelo cognitivo com exemplos

reais de situações vividas pelo paciente, pois assim a teoria será muito melhor compreendida. Biblioterapia

é muito indicada para tarefas de casa iniciais.

Avaliar as expectativas do paciente quanto à terapia

Terapia não é mágica e, por mais que a TCC seja organizada e estruturada, ela não trará nenhum

resultado sem o empenho e dedicação do paciente. Por isso o terapeuta deve avaliar as expectativas quanto

à terapia e à melhora que o paciente tem. Aos mais céticos, o terapeuta deve desenvolver a esperança e fundamentar

sua prática em resultados científicos da TCC; aos mais empolgados, o terapeuta deve demonstrar

que ela não resolve os problemas do nada, que é preciso um trabalho colaborativo e a participação ativa do

paciente.

Alguns pacientes procuram a terapia com o receio de que ela seja para loucos. Essa crença pode (e

deve) ser modificada nos primeiros contatos com o paciente. A postura colaborativa, empática e com certo

humor por parte do terapeuta, facilita a mudança desse pensamento, aproximando mais o paciente à TCC.

PROBLEMAS NA ESTRUTURAÇÃO DA SESSÃO

Nem todos se adaptam à estrutura da TCC. Tanto paciente quanto terapeuta podem contribuir

para o surgimento de problemas na estruturação da sessão, o que, por sua vez, afeta a eficácia da terapia.

Lembre-se de que se o paciente tem pensamentos disfuncionais, o terapeuta também os pode ter. Se isso

ocorrer, o melhor a fazer é o terapeuta identificar, avaliar e modificar seus pensamentos ou os do paciente


sobre a estrutura da sessão. Outros problemas, como falha na psicoeducação sobre o modelo cognitivo ou à

estrutura da sessão, também contribuem para a não eficiência de uma sessão de TCC (Beck, 2007).

Avaliar o humor

Alguns pacientes têm dificuldades, inicialmente, em avaliar seu humor de forma subjetiva, resumindo

respostas a perguntas como “como você está se sentindo?” a um mero “bem”, sem dizer mais nada. Nesses

casos, a utilização de inventários e escalas se faz necessária, até o paciente aprender a avaliar o seu humor.

Há pacientes que se negam a falar como estão sentindo-se. Nesses casos o terapeuta deve psicoeducar

o paciente sobre a importância de se avaliar o humor, e como ele contribuiu para a melhora na terapia.

Breve atualização

Problemas nesse ponto da sessão se concentram em relatos excessivamente detalhados sobre acontecimentos

da semana, misturados com história de vida. O terapeuta deve intervir, destacando a necessidade

de se focar nos problemas específicos, e não nos acontecimentos periféricos, a fim de determinar tópicos

a serem abordados na consulta. “Como foi a sua semana?” e “que coisas importantes aconteceram?” são

perguntas que auxiliam o paciente a atualizar aspectos do transtorno ou problema, além de contribuir com

a elaboração da agenda.

Realizar uma ponte com a sessão anterior

Nas sessões iniciais o próprio terapeuta faz a ponte com a sessão anterior. Mas com o passar das sessões,

o paciente é incentivado a realizar a ponte. Problemas como esquecimento ou falas equivocadas sobre

o que foi visto na sessão anterior podem ser diminuídos se o paciente utilizar um bloco de anotações sobre

a terapia. Nele constariam os principais tópicos abordados na consulta anterior, as soluções encontradas,

os exercícios definidos, além do resumo da sessão. Todas essas anotações auxiliam na realização da ponte e

facilitam a continuidade da terapia.

Estabelecer a agenda

Nesse tópico da estrutura da sessão os principais problemas são o paciente não contribuir com o roteiro,

relatar demasiadamente as situações antes de estabelecer o assunto ou crer que estabelecer o roteiro não o

ajudará em nada. Psicoeducar o paciente sobre a importância do roteiro e estimulá-lo a ir anotando em seu

bloco de anotações as situações da semana para que chegue à sessão com tópicos definidos que contribuam

para a resolução de seu problema.

Revisar a tarefa de casa

Aqui o principal problema centra-se no esquecimento do terapeuta em revisar a tarefa de casa da

sessão anterior, o que desmotiva o paciente, inutilizano uma ferramenta muito importante para a TCC.

Para que isso não ocorra, recomenda-se ao terapeuta que anote, em seu bloco de anotações sobre o paciente,

o que foi determinado como tarefa de casa e, minutos antes de iniciar a próxima sessão, leia para lembrar

qual tarefa foi estabelecida.


Discutir os tópicos da agenda e utilizar ferramentas terapêuticas

A agenda fará sentido se a dupla terapêutica abordar todos os assuntos dela (salvo em sessões excepcionais,

em que um ou dois assuntos são adiados para serem debatidos na sessão seguinte). Para abordar

todos os assuntos, é importante que se defina um ou dois tópicos por sessão (em alguns casos podem ser três

ou quatro, se os tópicos forem pequenos). Dessa forma, o tempo da sessão permitirá observar pensamentos

automáticos, crenças, emoções e comportamentos relacionados ao tópico, além de avaliá-los e modificálos.

Muitos tópicos fazem com que se perca muito material de análise, dando a impressão de a sessão ser

superficial. Outro problema dessa etapa é a falta de resumos frequentes.

Estabelecer nova tarefa de casa

Diversos são os fatores que podem contribuir para a falha no estabelecimento e realização da tarefa

de casa. Entre eles estão a proposição de tarefa difícil ou não relacionada às metas, a não revisão da tarefa

de casa da sessão anterior, não ensinar como fazer a tarefa de casa, não fazer o paciente escrever a tarefa de

casa, a definição da tarefa sem a colaboração do paciente e os pensamentos automáticos sobre as atividades.

O terapeuta deve estar atento a esses problemas e, se o paciente insistir em não realizar a tarefa, colocar o

assunto “tarefa de casa” como tópico da sessão seguinte.

Resumir a sessão e dar e solicitar feedback

A falha dessa etapa está no terapeuta supor que o paciente compreendeu o que foi dito ou o terapeuta

supor ter entendido o que o paciente disse. Suposições não fundamentam a terapia. Por isso é importante

solicitar e dar feedback e resumos periódicos. Paciente e terapeuta não devem ficar com a sensação de que

compreenderam, e sim, de fato, compreender.


A justificativa para estruturar uma sessão deTCC é a de que, ao organizar o direcionamento da terapia,

tornamo-la o mais eficiente possível. Ao avaliar o humor, debater assuntos relevantes e relacionados às metas

terapêuticas, estudar a realização das tarefas de casa, definir novas tarefas, resumir a sessão e dar e solicitar

feedback, terapeuta e paciente focam a terapia, sem serem superficiais, atuando em situações e problemas

atuais a fim de resolvê-los.

Porém, a estrutura da sessão como apresentada nesse capítulo não deve ser seguida como um dogma,

e sim como uma orientação geral. Ao estudar a TCC de cada psicopatologia, observar-se-á que a estrutura

tende a se modificar, justamente para buscar a eficiência da terapia. Entretanto, os passos básicos apresentados

aqui estarão presentes de uma ou outra forma, pois são eles que caracterizam as chamadas terapias

cognitivo-comportamentais.



Beck, J. S. (1997). Terapia cognitiva: teoria eprática. Porto Alegre: Artmed.

Beck, J. S. (2007). Terapia cognitiva para desafios clínicos: o que fazer quando o básico não funciona. Porto

Alegre: Artmed.

Caballo, V. E. (2007). Manual de técnicas de terapia e modificação do comportamento. São Paulo: Santos.

Cunha, J. A. (2001). Manual da versão em português das Escalas Beck. São Paulo: Casa do Psicólogo.

Friedberg, R. D. (2006). A cognitive-behavioral approach to family therapy. Journal of Contemporary Psychotherapy,

36, 159-165.

Knapp, P. (2004). Terapia cognitivo-comportamental na prática psiquiátrica. Porto Alegre: Artmed.

Knapp, R, & Beck, A. T. (2008). Cognitive therapy: foundations, conceptual models, applications and

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Leahy, R. L. (2006). Técnicas de terapia cognitiva. Porto Alegre: Artmed.

Wright, J. H., Basco, M. R., & Thase, M. E. (2008). Aprendendo a terapia cognitivo-comportamental: um

guia ilustrado. Porto Alegre: Artmed.

7

AVALIAÇÃO



Jaqueline Garcia da Silva


INTRODUÇÃO

O presente capítulo enfoca a avaliação cognitivo-comportamental com o objetivo de apresentar ao

leitor um formato de avaliação comumente empregado na terapia cognitiva. O método abordado baseia-se

na experiência clínica e de pesquisa dos autores.

O modelo cognitivo propõe que o comportamento e as emoções são influenciados pela interpretação

que o indivíduo tem dos eventos, sendo esta a principal premissa da terapia cognitiva. Com essa base

teórico-prática, a terapia cognitiva busca identificar e modificar pensamentos disfuncionais e, nesse sentido,

a avaliação cognitiva é fundamental no início e durante todo o processo terapêutico. Para que a terapia cognitiva

atinja seus objetivos, o paciente precisa aprender a identificar, avaliar e modificar seus pensamentos e

crenças disfuncionais (Beck, 1997).

Segundo Kirk (1997), o objetivo principal na avaliação cognitivo-comportamental é examinar como

e porque uma pessoa se comporta de certas maneiras, que são determinadas por situações específicas e pelas

interpretações que faz delas. A forma como cada um se comporta e os motivos pelos quais esses comportamentos

são expressos são o foco da avaliação cognitiva e nortearão a ênfase em problemas específicos.

A autora ainda afirma que avaliação “é estabelecer uma formulação e um plano de tratamento de comum

acordo com o paciente” (Kirk, 1997, p. 23). Construir a conceituação do caso juntamente com o paciente

o auxilia no aprendizado do modelo cognitivo, bem como pode beneficiar na psicoeducação sobre o diagnóstico

e o tratamento.

Independente da abordagem que o terapeuta siga, sendo ele cognitivo ou não, a avaliação deve ser

realizada logo nas primeiras sessões. De acordo com os princípios da terapia cognitiva, a avaliação torna-se

um diferencial no processo terapêutico, já que conduzirá o diagnóstico e as melhores técnicas que se adaptem

ao caso.

É importante lembrar que a avaliação, tanto por instrumentos quanto por meio de entrevista, deve

ser constantemente revista pelo terapeuta. A permanente reavaliação do entendimento do caso contribui

para reflexões mais aprofundadas sobre as dificuldades do paciente e fornece subsídios mais concretos para

um plano de tratamento eficaz.

Blankstein e Segai (2006) explicam que a escolha de técnicas e métodos dc avaliação deve ser orientada

pela literatura relacionada ao transtorno e ao plano de intervenção. Por exemplo, caso o terapeuta atenda


a um paciente com queixas de tristeza e falta de motivação, é importante que instrumentos que avaliem o

estado de humor sejam utilizados.

A avaliação cognitivo-comportamental tem um papel educativo e ressalta a possibilidade de mudança.

Os problemas são classificados em diferentes categorias de respostas e a aferição desses problemas deve ocorrer

não só no início do processo, mas durante as sessões, o que permite modificações no plano de tratamento.

Por exemplo, durante a sessão pode-se avaliar o nível de ansiedade no momento em que se trabalha um

tipo de fobia específica, e deixar como tarefa de casa que o paciente olhe e traga fotos do objeto fóbico. Na

sessão seguinte avalia-se novamente a intensidade dos sintomas de ansiedade em relação à essa fobia e, dessa

forma, a avaliação orienta em relação à efetividade da técnica utilizada.

A avaliação visa à identificação do que pode estar mantendo o problema e precisa ser modificado.

Ao avaliar os problemas, é necessário avaliar quatro categorias de respostas: fisiológica, comportamental,

cognitiva e emocional, que serão abordadas ao longo do texto.

Terapeutas cognitivo-comportamentais dependem de técnicas de avaliação para a seleção de alvos de

intervenção e para a mensuração do progresso do tratamento (McDermut & Haaga, 2009). Para Malouff

(2009), a avaliação clínica tem objetivos diferenciados, sendo um deles o planejamento para um tratamento

eficaz do problema do paciente. As avaliações têm eficácia quando são adaptadas e validadas para a população

em estudo, sensíveis à mudança e com uma estrutura que permita ao clínico avaliar se o paciente está

dentro da faixa normal. Também é importante considerar o tempo para aplicação e levantamento, o custo

e a vontade do paciente para responder a cada parte da avaliação, pois para a avaliação podem ser utilizadas

inúmeras escalas ou questionários.

Na hora de optar por uma escala, o terapeuta deve estar atento às suas características psicométricas,

pois a escolha do clínico pode ser baseada, por exemplo, no tempo que é gasto para a aplicação do teste.

Caso o terapeuta utilize com frequência determinada bateria (que, por exemplo, avalie o funcionamento

emocional e comportamental), medidas mais curtas talvez sejam preferíveis.

Diante disso, o capítulo está dividido em diferentes formas de avaliar o paciente, seguindo os preceitos

da terapia cognitiva. Serão abordados instrumentos e técnicas que podem beneficiar a realização de uma

avaliação completa e relevante para cada caso.

QUESTIONÁRIO MULTIMODAL

Este questionário é a forma de avaliação mais utilizada por terapeutas comportamentais, sendo muito

útil na avaliação inicial de um processo terapêutico. Investiga aspectos sociodemográficos, abordando questões

relativas ao histórico pessoal, profissional e social. Além disso, mapeia as expectativas em relação à terapia

e oportuniza ao paciente analisar seus problemas atuais, sentimentos, comportamentos, sensações físicas,

pensamentos, relacionamento interpessoal, fatores biológicos e problemas de saúde. Dessa forma o terapeuta

tem um panorama mais completo sobre o paciente, já que o questionário consiste em uma anamnese mais

detalhada, o que ajuda no planejamento da intervenção (Lazarus, 1998). O autor explica que se trata de

uma compreensão abrangente, envolvendo aspectos culturais e socioeconômicos, assim como queixas para

formular um mapa cognitivo do paciente.

Neste contexto, é importante destacar a entrevista comportamental, na qual o paciente é questionado

sobre como age diante de determinadas situações e o quanto esses comportamentos influenciam no meio

em que está inserido (Dobson, 2006).

Avaliação Cognitivo-Comportamental 137

A investigação das modalidades (comportamento, afeto, sensação, imaginação, cognição, relacionamentos

interpessoais e drogas) auxilia o paciente a tomar conhecimento de sua realidade. No que se refere

ao comportamento, o terapeuta precisa estar atento aos excessos e aos deficits que dificultam vários aspectos

da vida do paciente. Nesse caso, a mensuração e a quantificação são importantes para avaliar a gravidade do

comportamento problema, considerando frequência, quantidade e duração.

AUTOMONITORAMENTO

O automonitoramento refere-se à capacidade de o paciente perceber suas próprias ações e o efeito

causado por elas e buscar melhorar seus comportamentos e pensamentos no futuro. Permite o reconhecimento

de tendências cognitivas, erros técnicos e reações emocionais, podendo facilitar a autocorreção e o

desenvolvimento da relação terapêutica. Epstein (2008) destaca fatores importantes para o automonitoramento,

como a motivação, a atenção e a curiosidade, além de ressaltar o aspecto colaborativo do paciente.

É um método de avaliação que pode ser utilizado em qualquer momento do processo terapêutico.

A checagem de humor, por exemplo, ajuda a avaliar o quanto o paciente tem progredido. Além disso,

permite que o terapeuta identifique problemas não relatados verbalmente pelo paciente, como dificuldades

para dormir, irritabilidade aumentada e sentimento de fracasso (Beck, 1997). Alguns pacientes podem

apresentar dificuldades para nomear suas emoções, sendo necessário trabalhar com um quadro de emoções,

onde o paciente possa classificá-las, nomeando-as, em graus de intensidade.

Vázquez (2003) postula que nas primeiras sessões é importante que o paciente possa distinguir entre

situações, pensamentos, emoções e comportamentos. No automonitoramento é necessário o registro das

emoções, no qual devem constar especificadamente as situações, as emoções e a intensidade das mesmas,

para facilitar as relações entre sentimentos e pensamentos apresentados.

Autores propõem técnicas para a avaliação dos pensamentos automáticos, além do Registro de Pensamentos

Disfuncionais, descrito a seguir, nas quais são feitas perguntas diretas e específicas sobre como se

sentiu e o que pensou em determinada situação. Sugerem que o questionamento socrático seja utilizado,

que as emoções na sessão possam ser focadas, questionando o paciente o que ele pensa no momento, ou

ainda podem ser induzidos e ativados pelo terapeuta. A elaboração de imagens mentais também desempenha

um papel importante, principalmente quando o paciente tem dificuldade para reconhecer e identificar suas

emoções. Na técnica do role-play, ao dramatizar com o terapeuta, o paciente tem a oportunidade de ter um

modelo de respostas adaptativas, na medida em que expressa suas crenças disfuncionais (Vázquez, 2003;

Lega, Caballo, & Ellis, 1997).

Persons e Davidson (2006) ressaltam a importância de um registro de pensamentos disfuncionais

para automonitoramento, em que o paciente preencha um checklist diário, com data, horário, situação,

comportamentos emitidos, emoções, pensamentos desencadeados e repostas. Desta forma o terapeuta tem

uma descrição precisa de como foi para o paciente cada experiência. Os registros diários são úteis para a

formulação de caso na Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC). Nesse caso é feita uma listagem de

problemas trazidos pelo paciente e, assim, é realizado o diagnóstico, a hipótese de trabalho é delineada e

o terapeuta avalia pontos fortes e recursos do paciente, estabelecendo um plano de tratamento adequado.


Os diários objetivam contabilizar frequências e durações de comportamentos e emoções, fornecendo

informações sobre a situação e o local em que o paciente estava.

ESCALAS VALIDADAS NO BRASIL

Escalas de Beck

Beck, Rush, Shaw e Emery (1997) explica a importância da habilidade de entrevistar como sendo

uma contribuição para focar o transtorno do paciente. Ressalta que o autorrelato, antes da entrevista, reduz

o tempo da avaliação clínica, tornando-se uma ferramenta útil. O Inventário de Depressão de Beck (BDI)

avalia a intensidade dos sintomas depressivos e ressalta aspectos mais graves que requeiram uma intervenção

imediata. Com o inventário é possível identificar pensamentos negativos, visão de si como fracassado ou

desejos suicidas. Já o Inventário de Ansiedade de Beck (BAI) avalia a intensidade dos sintomas de ansiedade.

Assim, o paciente participa ativamente na identificação dos seus problemas e cria estratégias para sua resolução.

A Escala de Desesperança de Beck (BHS) é uma medida da dimensão do pessimismo, isto é de expectativas

negativas em relação ao futuro. No caso de pacientes depressivos, a medida se torna importante, já

que fornece informações sobre crenças disfuncionais que podem ter impacto no tratamento. Da mesma

forma, é importante avaliar a ideação suicida com a Escala de Ideação Suicida Beck (BSI). A BSI engloba

itens referentes a desejo de viver ou morrer, razões para viver ou morrer, tentativas de suicídio, duração das

idéias de suicídio, probabilidade de tentativa real, entre outros aspectos. Sua aplicação não substitui uma

avaliação clínica do risco de suicídio, nem deve ser considerado como única fonte de obtenção desses dados,

mas o instrumento pode complementar informações sobre o quadro clínico investigado.

O terapeuta deve sempre ficar atento aos sintomas que vão sendo elucidados para que escolha a

intervenção mais eficaz. Aconselha-se que mesmo o paciente tenha sido encaminhado com um diagnóstico

prévio, é importante que o terapeuta possa realizar uma nova avaliação e formular suas próprias hipóteses.

Diante disso, as escalas Beck podem ser um excelente recurso de avaliação.

As escalas Beck no Brasil foram validadas por Cunha (2001).


Young Schema Questionnaire (YSQ)

O uso de medidas de crenças irracionais (crenças disfuncionais) é uma maneira útil para identificar

alterações e medir a eficácia de intervenções específicas, facilitando as mudanças desejadas (Terjesen, Salhany,

& Sciutto, 2009). É um método utilizado tanto no início quanto no decorrer do processo terapêutico.

Se o terapeuta procura identificar os padrões específicos de crenças de um cliente, talvez uma escala

seja o método mais eficiente. As escalas normalmente fornecem informações mais detalhadas sobre o

comportamento-problema específico e tendem a ser mais confiáveis, mas exigem mais tempo para serem

administradas e para sua pontuação ser calculada.

Young (2003) propõe que na sessão inicial devem ser identificados sintomas e problemas do paciente,

assim como obttidas informações sobre sua história de vida. O autor ressalta a importância do uso do

questionário multimodal e associa-o ao uso do questionário de esquemas, já familiarizando o paciente com

a abordagem e discutindo o instrumento. Explica que, na medida em que o terapeuta consegue identificar

determinadas crenças, deve ficar alerta para a sua ativação durante a sessão. Ao investigar os Esquemas Iniciais

Desadaptativos (EID s), é importante também focar esquemas centrais, para que se trabalhe o processo

de mudança. Para que o terapeuta tenha mais facilidade para identificar os EID s e trabalhar mecanismos

de evitação e manutenção dos esquemas, o autor desenvolveu questionários como o YSQ, que identifica os

EID s, o Inventário de Evitação de Young-Rygh (YRAI), o Inventário de Compensação de Young (YCI),

e o Inventário Parental de Young (YPI), com o intuito de fornecer informações da infância e adolescência

do paciente.

O YSQ-S2, isto é, na sua forma reduzida, com 73 itens, foi validado no Brasil para a população geral

em um estudo com 372 sujeitos, demonstrando boa confiabilidade e consistência interna - coeficiente alfa

de Cronbach para os 75 itens igual a 0,955 (Cazassa & Oliveira, 2008). Também foram realizados estudos

para a população clínica de alcoolistas, na qual o instrumento demonstrou ser sensível na comparação entre

grupos clínicos e não clínicos (Cazassa & Oliveira, 2008; Silva, Gauer, & Oliveira, 2009).

Nesse sentido, a avaliação é fundamental, oportunizando trabalhar com emoções, sintomas, problemas

e esquemas. Uma vez identificados os esquemas disfuncionais, o terapeuta dará início a um longo trabalho,

utilizando técnicas específicas para avaliar e modificar a visão distorcida que o paciente possui de si e dos

outros.

Exemplo: itens do YSQ

- “As pessoas não conseguiram satisfazer minhas necessidades emocionais”.

- “Sinto que as pessoas querem tirar vantagem de mim.”

- “Quase nada do que eu faço no trabalho [ou na escola] é tão bom quanto o que os outros fazem.”

- “Não consigo deixar de sentir que algo de ruim vai acontecer.”

Inventário de Expectativas e Crenças Pessoais acerca do Álcool (IECPA)

O Inventário de Expectativas e Crenças Pessoais acerca do Álcool (IECPA) é um instrumento de

autorrelato, de fácil aplicação, que pode ser utilizado com finalidades clinicoassistenciais e na área de pesquisa

(Gouveia, et al., 1996). O IECPA foi validado no Brasil por Werlang e Oliveira (citado por Gouveia, 1996).

Um estudo com 1.345 universitários revelou que estudantes que bebiam em dois ou mais dias por semana

e que mencionaram problemas com consumo ou episódios de intoxicação alguma vez na vida, apresentaram


escores mais elevados no IECPA, principalmente no fator I, “efeitos globais positivos e facilitadores das

interações sociais” (Oliveira, Soibelmann, & Rigoni, 2007, p. 427).

Resultados de pesquisas ressaltam a importância da avaliação das expectativas pessoais sobre os efeitos

do álcool, não só para a compreensão do consumo de álcool e da dependência dessa droga, como também

para consubstanciar as estratégias de intervenção terapêutica e a prevenção de recaídas.

Exemplo: questões do IECPA

- “Quando bebo expresso com mais facilidade os meus sentimentos.”

- “O álcool me torna alegre e simpático.”

- “Eu me sinto menos sozinho depois de beber.”

Este questionário é uma escala Likert de um a cinco, com a qual o paciente pontua suas respostas,

dessa forma é impossível identificar expectativas e crenças disfuncionais do paciente em relação ao álcool.

Inventário de Habilidades Sociais (IHS)

O Inventário de Habilidades Sociais (Del Prette ÒC Del Prette, 2001) vem sendo utilizado para identificar

o repertório de habilidades sociais do indivíduo em uma amostra de situações interpessoais cotidianas,

avaliando possíveis déficits. Os resultados obtidos podem ser usados para implementar programas de intervenção,

principalmente preventivos, e de treinamento das habilidades. Para que se possam compreender

melhor os benefícios obtidos pela aplicação do instrumento, segue a descrição de um caso clínico.

Caso

R., 35 anos, procura tratamento por sentir uma ansiedade devastadora devido a uma palestra que

precisa fazer. Relata que recentemente foi promovido para um cargo em sua empresa que requer que ele fale

diante de aproximadamente cem pessoas. Diz que a primeira dessas palestras será dentro de duas semanas,

e que sua preocupação o impede de dormir. Sabe que seu medo está fora de controle. Explica que sempre

teve problemas para falar em público, pois teme “fazer alguma burrice” ou de alguma maneira se colocar em

uma situação embaraçosa. No passado, evitava ao máximo falar em público ou só falava para grupos com

menos de dez pessoas. Como sabe que precisa fazer a apresentação dentro de duas semanas ou não poderá

continuar nesse emprego, procurou tratamento psicológico esperando encontrar ajuda para o seu problema.

A dessensibilização sistemática é uma técnica que pode ser utilizada durante o tratamento, à qual é

importante se siga uma avaliação. A dessensibilização sistemática, é uma técnica na qual o paciente hierarquiza,

pontuando as situações de um a dez em relação ao medo da exposição, e avalia seu nível de ansiedade

e desconforto para cada situação. O monitoramento do desconforto permite avançar gradual mente na

exposição, até que o paciente consiga avançar à situação mais temida.

Diante do caso exposto fica mais claro o quanto os resultados de um instrumento podem beneficiar

o paciente. Através de uma avaliação completa, na qual um instrumento como o IHS pode ser usado, o

terapeuta pode escolher as técnicas que mais se ajustem às necessidades do paciente e direcionar de forma

correta o andamento do tratamento.


Régua de Prontidão para Mudança

A régua de prontidão para mudança, criada por Velasquez, Maurer, Crouch e DiClemente (2001),

permite ao paciente quantificar o quanto ele se sente pronto para a mudança de comportamento naquele

momento. A régua tem quatro níveis, que equivalem a quatro estágios, de mudança: pré-contemplação (o

paciente não está pronto para mudar), contemplação (está pensando em mudar), preparação (está planejando

a mudança) e ação e manutenção (está trabalhando em seu processo de mudança). O conceito de

prontidão para a mudança seria uma combinação entre a importância que o paciente dá ao problema e a

confiança que ele tem em mudar. Avaliar a prontidão para mudança do paciente é bastante importante, já

que a aplicação de técnicas em pacientes desmotivados não traz resultados positivos. Essa avaliação tem sido

feita principalmente em casos de dependência química, comportamentos compulsivos, transtornos alimentares,

entre outros.

Escalas para avaliação em casos de Transtornos Alimentares

Pessoas com transtornos psicológicos possuem cognições disfuncionais importantes, como nos

transtornos alimentares e nos transtornos por uso de substâncias. Nos transtornos alimentares, a principal

distorção cognitiva parece ser uma atitude disfuncional da percepção do peso e da forma do corpo. As atitudes

variam de uma “perseguição implacável da magreza” a medo mórbido de engordar em anoréxicas e bulímicas

(Polivy, Herman, & Garner, 1988). Vários instrumentos têm sido desenvolvidos para avaliar os transtornos

alimentares e utilizados em vários contextos. O Teste de Atitudes Alimentares - Eating Attitudes Test (EAT)

-, de Garner, Olmsted, Bohr e Garfinkel (1982), que tem sido amplamente utilizado para avaliar sintomas

de anorexia e bulimia, foi validado no Brasil por Nunes et al. (1994). A Escala de Compulsão Alimentar

Periódica (ECAP) permite verificar se o paciente apresenta episódios compulsivos, e o EAT, pensar sobre

atos e comportamentos referentes ao comer.

Exemplo: questões do EAT

- “Sinto-me mal após comer doces.”

- “Tenho vontade de vomitar após as refeições.”

- “Passo muito tempo pensando em comida.”

- “Demonstro autocontrole em relação à comida.”


AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA

O terapeuta precisa se certificar de que o paciente compreende as medidas utilizadas. Nesse sentido

a avaliação neuropsicológica pode tornar-se imprescindível. As funções executivas designam uma ampla

variedade de funções cognitivas, como atenção, concentração, seletividade de estímulos, capacidade de abstração,

planejamento, flexibilidade de controle mental, autocontrole e memória operacional, que podem ser

avaliadas através de diversos instrumentos (Hamdan & Pereira, 2008). A avaliação neuropsicológica é um

procedimento que investiga relações entre cérebro e comportamento, especialmente disfunções cognitivas

associadas aos distúrbios do sistema nervoso central.

Koning (2009) explica que uma avaliação neuropsicológica bem-feita fornece um método confiável

para quantificar o funcionamento cognitivo. Os testes neuropsicológicos podem fornecer informações úteis

sobre o funcionamento cognitivo em um período relativamente curto de tempo, e são mais baratos e, em

geral, facilmente disponíveis. Devido à variabilidade da presença ou ausência de déficits cognitivos, as decisões

devem ser baseadas em resultados de mais um teste sobre um domínio específico do funcionamento cognitivo.

MEDIDAS FISIOLÓGICAS

Um fator de extrema relevância na avaliação psicológica é a mensuração de possíveis fatores fisiológicos

associados a sintomas psicológicos. Componentes fisiológicos fazem parte ou contribuem para os

sintomas psicológicos. Um paciente que apresenta bastante enjoo quando se sente ansioso pode iniciar um

monitoramento da frequência desses enjoos, para facilitar a identificação de situações, pensamentos e crenças

presentes durante aquele momento.

Em casos nos quais medidores fisiológicos são facilmente identificáveis, a medição direta desses

problemas pode ser útil na avaliação de progressos, e proporcionar ao paciente e ao terapeuta um feedback

sobre possíveis mudanças terapêuticas. Alguns exemplos de mensuração fisiológica são a medição de pressão

arterial, a dimensão de áreas inflamadas em pacientes com problemas de pele, número de ocorrência de

dores de cabeça, taquicardia, sudorese, calor, frio, entre outros (Kirk, 1997).

Essas medições podem ser incluídas no processo de automonitoramento, no qual o paciente tentará

identificar as possíveis reações fisiológicas, além de situações, pensamentos, emoções e comportamentos.

Bem como na avaliação dos outros itens, as reações fisiológicas devem ser medidas várias vezes por dia para

que possam ser realizadas comparações.

Outro importante comportamento que pode ser mensurado é o sono. Muitos pacientes relatam

problemas de insônia e é importante que o terapeuta possa identificar se é uma causa ou uma consequência

associada a outros sintomas. A avaliação pode iniciar com uma descrição detalhada dos padrões de sono,

incluindo fatores associados, como turnos de trabalho, filhos, atividades de lazer ou uso de medicações. É

essencial que as crenças relacionadas ao comportamento sejam esclarecidas, ou seja, no caso do sono, o que

cada paciente avalia como padrão normal de sono (Kirk, 1997).

Quando o paciente traz para a sessão o monitoramento de suas reações físicas, é importante que o

terapeuta possa trabalhar com esse material, questionando e avaliando expectativas e crenças.

Outro exemplo de medida fisiológica que pode ser obtida são os transtornos somatoformes ou, mais

especificamente, transtornos dolorosos, nos quais a mensuração da dor torna-se essencial para a identificação

de pensamentos e crenças disfuncionais. Frutuoso e Cruz (2004) relatam que a percepção de dor é autoobservada,

adquirida por meio de processos de aprendizagem, sendo o relato verbal uma das formas de


descrever e comunicar essa percepção. Ao propor esse tipo de monitoramento ao paciente, o terapeuta irá

buscar pensamentos e crenças associados, verificando situações-gatilho, isto é, que desencadeiam comportamentos

e seus significados.

As medições podem ser realizadas associadas ao automonitoramento, conforme a Figura 7.3.

Além disso, a mensuraçáo de sintomas físicos pode ser registrada em um diário montado pelo paciente.

No diário devem ser descritas situações nas quais o paciente apresentou os sintomas e quais as estratégias que

utilizou para diminuí-los. Por meio do diário, o terapeuta pode avaliar possíveis estratégias compensatórias

e quais estratégias mostram-se adequadas e saudáveis frentes às dificuldades (Dobson, 2006).

As medidas fisiológicas também podem auxiliar na manutenção de objetivos terapêuticos. Um exemplo

é o uso de um oxímetro para avaliar se tabagistas estão utilizando cigarro. Pelo oxímetro é possível avaliar a

taxa de gás carbônico presente nos pulmões da pessoa e identificar se ela utiliza tabaco. Outro exemplo é o

exame de sangue ou urina em usuários de substâncias psicoativas ilícitas. No momento em que o paciente

permanece abstinente, podem fazer parte do tratamento exames periódicos que avaliem sua abstinência.

Alguns autores divergem em opiniões sobre a eficácia de exames em tratamentos, porém Oliveira (2005)

avaliou a abstinência de substâncias psicoativas (maconha e cocaína) com o uso de exames laboratoriais

específicos de urina, apresentando dados que permitem comparar os relatos dos sujeitos com os resultados

obtidos no exame, e os relatos foram comprovados de forma coerente com o screening toxicológico.

OBSERVAÇÃO IN LOCO

O processo de reestruturação cognitiva é complexo e exige do terapeuta muita habilidade. A identificação

de crenças intermediárias e centrais torna-se um desafio em determinados casos. Para auxiliar o

terapeuta na estruturação de seu diagrama de conceituação cognitiva, é importante que ele observe quais

pensamentos disfuncionais emergem durante a sessão e fora dela, mas fazer uma detalhada observação de

comportamentos também pode ser muito útil. Esta avaliação pode ser iniciada no próprio consultório.

Reparar como um paciente olha ou fala pode auxiliar em um diagnóstico de fobia social. Analisar o incômodo

ou excessivo receio de um paciente em tocar nos móveis do consultório pode encaixar-se em um


diagnóstico de transtorno obsessivo compulsivo (Rangé, 2001). No atendimento de crianças, a observação

também pode ser amplamente utilizada, pode-se pedir à criança que na próxima sessão ela traga suas tarefas

da escola para serem feitas durante a sessão e com a presença dos pais. A observação da interação pais-filho

pode ser muito rica e indicar possíveis dificuldades que interfiram na relação e no desenvolvimento da própria

criança. A pura observação não traz conclusões, porém pode aprimorar as hipóteses que se tenha em

relação a um diagnóstico.

Caso a observação no consultório não traga muitos indícios de possíveis sintomas, pedir ao paciente

que descreva detalhadamente como ocorrem seus sintomas pode trazer benefícios para a conceituação do

caso. O caso a seguir ilustra situações como estas:

Terapeuta:

Paciente.

— Bom, Raquel, para que eu possa compreender melhor o que você tem-me explicado

sobre sua dificuldade em público, gostaria de que você me contasse detalhadamente uma

situação na qual você teve muita dificuldade.

- Hum... deixe eu pensar... bom, teve uma vez em que eu estava em um supermercado e

fui para o caixa pagar minha conta. Ao chegar, a caixa estava muito séria, e foi passando

minhas compras de maneira muito agressiva. Ela pegava os itens e praticamente jogava

para serem embalados. Eu fiquei muito incomodada, mas fiquei muito receosa do que

ela poderia fazer se eu reclamasse. Pensei que ela pudesse ser ainda mais agressiva. Fiquei

um pouco nervosa, deu-me um calorão e apresentei sudorese. Apesar disso, não falei

nada e fui para casa.

Na situação descrita acima a paciente esclarece muitos itens relacionados à situação, veja:

Situação: ir para o caixa do supermercado e a moça atirar suas compras.

Pensamento: ficou incomodada, mas não falou nada, senão ela poderia ser ainda mais agressiva.

Emoção: ansiedade.

Reações fisiológicas*, calor e sudorese.

Comportamento: não falou nada e foi embora.

A vinheta clínica mostra que podemos identificar partes do diagrama de conceituação de formas

muito sutis, requisitando ao paciente que relate acontecimentos com a maior riqueza de detalhes possível.

Após montar o esquema acima, pode-se mostrá-lo para o paciente e trabalhar os significados dos pensamentos

apresentados.

Além do relato de situações, o role-play pode ser muito útil. A dramatização de situações nas quais

os sintomas são ativados pode esclarecer ao terapeuta muitas dúvidas e direcionar suas conclusões sobre o

diagnóstico. Além disso, pode auxiliar o paciente em um treinamento de novos comportamentos, ampliando

seu repertório de estratégias para lidar com diferentes situações (Dobson, 2006).


Este capítulo teve como objetivo orientar os clínicos sobre a importância da avaliação cognitiva, tanto

nas sessões iniciais e no plano de tratamento, quanto ao longo do processo terapêutico. Nesse sentido, é


importante manter o foco nas respostas do paciente, não esquecendo que, caso ele não responda bem às

técnicas de avaliação, é fundamental considerar questões neuropsicológicas.

A técnica de intervenção deve estar de acordo com as avaliações realizadas, para que se possa monitorar

sua efetividade. À medida que se avalia a intensidade de sintomas de ansiedade, é relevante, por exemplo,

o monitoramento das reações fisiológicas diante de um fator estressor, para que dessa forma a técnica mais

adequada seja escolhida com clareza pelo terapeuta.

Assim sendo, intervenções escolhidas sob a luz de uma completa avaliação fornecem perspectivas

otimistas e asseguram um bom progresso no processo terapêutico, focando as necessidades de cada paciente

e o que é indicado para seu tratamento. O uso da avaliação continuada não deve ser esquecido pelo terapeuta

cognitivo, uma vez que este poderá mensurar seus resultados e, caso seja necessário, optar pelo uso

de outras intervenções.



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8

INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO

PSICOLÓGICA EM TERAPIA


Sabrina Gomes de Souza Rusch

Irani de Lima Argimon

Maisa dos Santos Rigoni

INTRODUÇÃO

Entre as abordagens terapêuticas que se vêm expandindo constantemente, encontra-se a terapia

cognitivo-comportamental. Neste modelo, a avaliação para a terapia utiliza aspectos comuns a outras abordagens,

ou seja: anamnese e exame do estado mental.

O DSM-IV-TR (American Psychiatric Association [APA], 2002) salienta a importância de se verificar

os sintomas atuais do paciente, bem como a sua história e os aspectos marcantes, tanto positivos quanto os

que denotam dificuldades em seu desenvolvimento. Esta avaliação minuciosa facilitará a formulação multidimensional

do caso para a identificação da adequação do paciente à terapia cognitivo-comportamental.

Tanto na avaliação inicial como no decorrer do tratamento lança-se mão de instrumentos tais como escalas,

inventários e outros testes psicológicos, com o objetivo de organizar um plano de tratamento, mensurando

a capacidade do paciente em trabalhar dentro de um determinado foco orientado para o problema.

Neste contexto é interessante observar a utilização das escalas Achenbach System of Empirically Based

Assessment (Schoen-Ferreira, Silva, Farias, & Silvares, 2002; Dios & Silvares, 1993; Silvares, Meyer, Santos,

& Gerencer, 2006), criadas por Achenbach e Rescorla (2001) com o objetivo de verificar os transtornos de

maior incidência nas diferentes faixas etárias, assim como a capacidade de adaptação funcional, podendo

auxiliar nos serviços de triagem. No caso de adultos, pode-se recorrer ao Adult Self Report (Achenbach &

Rescorla, 2001), um questionário autoaplicável que tem por objetivo verificar os transtornos com maior

incidência na vida adulta, indicado para a faixa etária dos dezoito aos 59 anos, que relata diversos aspectos

de funcionamento adaptativo de adultos. O Adult Self Report (ASR) permite agrupar os resultados em

dois âmbitos: 1) funcionamento adaptativo; e 2) problemas de comportamento, sendo que estes últimos

retratam problemas em escalas internalizantes e externalizantes. A escala de internaiização subdivide-se em

retraimento, queixas somáticas e ansiedade e depressão, e a escala de externai ização, em comportamento

agressivo, quebra de regras e problemas intrusivos. Há ainda as subescalas de problemas com o pensamento

e problemas de atenção. A soma dos escores brutos obtidos em todas as subescalas comportamentais leva ao

distúrbio total de problemas de comportamento. Os resultados ponderados no ASR permitem classificar os

sujeitos em escalas como: normal, limítrofe e clínica. Este instrumento fornece também um link com escalas

orientadas pelo DSM-IV (APA, 2000), classificando os casos clínicos em problemas depressivos, problemas


de ansiedade, problemas de personalidade evitativa, transtorno de déficit de atenção e hiperatividade e

problemas de personalidade antissocial. O levantamento deste checklist é realizado pelo software Assessment

Data Manager (ADM), versão 7.2.

As escalas Achenbach System of Empirically Based Assessment (ASEBA) possuem ainda outros

checklists, conforme a faixa etária, como o Child Behavior Checklist for Ages 6-18 (CBCL/6-18), para ser respondido

por responsáveis por crianças e adolescentes, o Youth Self-Report (YSR/11-18), para ser preenchido

pelo próprio adolescente, o Adult Behavior Checklist (ABCL/18-59), para ser respondido por um familiar

que conviva com o adulto, assim como o Older Adult Behavior Checklist (OABCL/60-90+) e o Older Adult

Self-Report (OASR/60-90+), destinados a idosos e seus respectivos responsáveis ou familiares.

Para cada quadro e situação, instrumentos específicos podem ser utilizados com o objetivo de ajudar o

terapeuta e o paciente a concentrarem suas energias em adquirir insights e aprender novas formas de pensar

e se comportar.

Dessa maneira, estão apresentados na Figura 8.1 alguns testes, que serão abordados no presente capítulo,

com suas respectivas indicações:

Instrumentos de avaliação psicológica em terapia cognitivo-comportamental 151

Após essa breve explanação, descreveremos a utilização desses instrumentos.

Um importante instrumento que avalia os lobos frontais, mais particularmente suas porções préfrontais,

é o Teste Wisconsin de Classificação de Cartas (WCST). Esse teste, que foi criado em 1948 e

ampliado e revisado posteriormente, avalia o raciocínio abstrato, a capacidade do sujeito de gerar estratégias

de solução de problemas, em resposta a condições de estimulação mutáveis. Pelo seu construto, pode ser

considerado uma medida da flexibilidade do pensamento.

O material do WCST, segundo Huber et al. (1992), compreende quatro cartas-chave, utilizadas como

estímulo, e dois baralhos de cartas-resposta, com 64 cartas cada um (totalizando 128 cartas). Essas cartas

podem ser classificadas segundo três categorias, são elas: cor (amarelo, azul, verde, vermelho), forma (cruz,

círculo, triângulo, estrela) e número (de um a quatro estímulos com a mesma forma).

Inicialmente criado para a população geral, passou a ser empregado cada vez mais como um instrumento

clínico na avaliação neuropsicológica de funções executivas que envolvam os lobos frontais. O

WCST requer planejamento estratégico, exploração organizada utilizando feedback ambiental para mudar

contextos cognitivos, direção do comportamento para alcançar um objetivo e modulação da responsividade

impulsiva (Heaton et al. y 1993).


Para Lezak (1995), as principais estruturas avaliadas por esse instrumento são as responsáveis pelas

funções executivas, que estão associadas à capacidade de iniciar uma ação, planejar e prever formas de resolver

problemas, antecipando consequências e mudando de estratégias de modo flexível, monitorando o comportamento

passo a passo e comparando os resultados parciais com o plano original. A validação brasileira foi

realizada por Cunha, Trentini, Argimon, Oliveira, Werlang e Prieb (2005).

Para a caracterização das habilidades intelectuais bem como das funções cognitivas, pode-se lançar

mão das escalas Wechsler de inteligência (Wechsler, 2004). Criadas na década de 1930, compreendem

muito mais que uma medida de quociente intelectual (QI), uma vez que, através da avaliação dos escores,

é possível ter uma ideia do êxito da pessoa: tanto acadêmico quanto ocupacional.

Para cada faixa etária existe uma escala Wechsler apropriada.

A Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence (WPPSI) é destinada a crianças de quatro a

seis anos e meio e o WPPSI-R, para crianças de dois anos e onze meses a sete anos e três meses. Há que se

destacar que essas escalas ainda não possuem validação para a população brasileira, dessa maneira, o uso das

normas de padronização é restrito para países específicos.

Utilizados em larga escala, existem o Wechsler Intelligence Scale for Children, Third Edition (WISC-

III), para crianças de seis a dezesseis anos e onze meses, e o Wechsler Adult Intelligence Scale, Third Edition

(WAIS-III), cuja utilização destina-se para pessoas de dezesseis a 89 anos (Wechsler, 2002,2004). A aplicação

é individual e o tempo estimado é de duas a três sessões.

Essas escalas são divididas em subtestes verbais e de execução, onde cada subteste avalia uma determinada

função cognitiva. Os escores brutos são transformados em ponderados, e as somas dos escores

verbais, de execução e totais são convertidos em QI. Uma pesquisa recente realizada por Hazin, Lautert,

Falcão, Gomes e Borges (2009) demonstra que o WISC-III na avaliação de crianças com altas habilidades

não contribui apenas para a classificação do QI, mas também fornece indícios para a compreensão das

dificuldades de aprendizagem, assim como das escolhas socioculturais relacionadas com essa população

específica estudada.

O WISC-III, portanto, é indicado para avaliação clínica e neuropsicológica, para o diagnóstico de

excepcionalidade na idade escolar e avaliação, colocação e planejamento psicoeducacional. Os subtestes da

escala verbal compreendem: informação, compreensão, aritmética, semelhanças, dígitos (suplementar) e

vocabulário. Já a escala de execução compreende os seguintes subtestes: completar figuras, códigos, cubos,

arranjo de figuras, procurar símbolos, armar objetos e labirintos (sem normas brasileiras). Cabe salientar

que cada subteste avalia uma determinada função cognitiv-a específica, cuja descrição detalhada encontrase

no manual (Figueiredo, 2002).

O WAIS-III é indicado para se obter uma medida de inteligência geral, auxiliando na identificação

de forças e fraquezas no funcionamento cognitivo, fornecendo ainda avaliação do impacto de problemas

psicopatológicos sobre o funcionamento cognitivo. A aplicação é individual, com duração de duas a três

sessões. Os subtestes compreendidos na escala verbal são: vocabulário, semelhanças, aritmética, dígitos,

informação, compreensão e sequência de números e letras. Já na escala de execução estão os subtestes:

completar figuras, códigos, cubos, raciocínio matricial, arranjo de figuras, procurar símbolos e armar

objetos. Cada subteste avalia as mesmas funções cognitivas avaliadas pelo WISC-III, contudo, muda o

grau de dificuldade (que deve ser compatível com a idade), não há o subteste labirinto, mas existem dois

outros instrumentos já citados: sequência de números e letras e raciocínio matricial (Nascimento, 2004).


Para realizar um rastreamento inicial do estado mental e avaliar a presença de deficits cognitivos, podese

lançar mão do Miniexame do Estado Mental (Folstein, Folstein, òc McHugh, 1975). Esse instrumento

compõe-se de questões subdivididas em sete categorias que visam a avaliar funções cognitivas específicas,

podendo-se destacar: orientação para tempo (cinco pontos), orientação para local (cinco pontos), registro

de três palavras (três pontos), atenção e cálculo (cinco pontos), lembrança das três palavras referidas anteriormente

(três pontos), linguagem (oito pontos) e capacidade construtiva visual (um ponto). O escore

total pode variar de um mínimo de zero até o total máximo de trinta pontos, tendo como ponto de corte

o escore catorze.

No Brasil, foi traduzido por Bertolucci et al. (1994), que observaram que o escore total do MEEM

dependia do nível educacional dos indivíduos avaliados na triagem médica de um hospital-escola da cidade

de São Paulo. Nesse estudo, os autores verificaram a importância de se obter diferentes pontos de corte

segundo o grau de escolaridade dos pacientes.

De forma semelhante, no estudo de Lourenço e Veras (2006) foram verificadas as características de

medidas do MEEM em idosos com idade de 65 anos ou mais em um serviço ambulatorial vinculado a um

hospital universitário do Rio de Janeiro. Ao final do estudo concluíram que para indivíduos analfabetos, o

ponto de corte mais adequado é de dezoito ou dezenove (sensibilidade = 73,5%; especificidade = 73,9%),

enquanto que para aqueles com instrução escolar, seria 24 ou 25 (sensibilidade = 75%; especificidade =

69,7%). Fica evidente, portanto, a importância da utilização de diferentes pontos de corte, dependendo da

população que se objetiva avaliar.

Outro instrumento bastante utilizado na prática clínica é o teste de figuras complexas de Rey. Esse

instrumento foi idealizado por André Rey, em 1942, para auxiliar no “diagnóstico diferencial entre a debilidade

mental constitucional e o déficit adquirido em consequência de traumatismo cranioencefálico” (Rey,

1999, p. 9). Contudo foi Osterrieth quem, em 1945, desenvolveu o trabalho de estudo genético da prova

(Osterrieth, 1945).

Trata-se de um instrumento composto de uma figura complexa, geométrica e abstrata, composta por

várias partes. A aplicação é constituída por dois momentos: no primeiro deles, pede-se ao sujeito que copie

a figura com o maior número de detalhes possível. Posteriormente, após três minutos, pede-se ao sujeito

que desenhe a mesma figura sem o estímulo, ou seja, as partes que consegue lembrar da tarefa que realizou

anteriormente.

A adaptação brasileira do teste de figuras complexas de Rey, foi realizada por Oliveira, Rigoni, Andretta

e Moraes (2004). Seu estudo contou com uma amostra de 501 sujeitos de ambos os sexos e com idades entre

cinco e 65 anos. Por meio da análise da consistência interna e do teste de fidedignidade, verificou-se que o

presente instrumento avalia a percepção visual e a memória imediata de forma precisa.

Capovilla (2006) descreve que, para avaliar as funções executivas, tradicionalmente são conhecidos

alguns instrumentos, entre eles: o trail making test (partes A e B) e o Stroop test.

O trail making test (partes A e B), mais conhecido como teste das trilhas, é um instrumento que avalia

diferentes habilidades. A atenção concentrada, a percepção visual (rastreio visual complexo), as praxias e

a velocidade motora são avaliadas na parte A, enquanto que os processos executivos de atenção alternada,

flexibilidade cognitiva e velocidade processual são avaliados na parte B (Goldstein & Green, 1995; Broshek

& Barth, 2000; Lezak et al., 2004).


O Stroop test ou teste de Stroop, foi desenvolvido por John Ridley Stroop, em 1935. O princípio deste

instrumento é o de que se leva mais tempo para nomear cores do que para se ler nomes de cores. De acordo

com este mesmo princípio, leva-se mais tempo para nomear a cor de impressão quando os nomes das cores

estão impressos em uma cor de tinta diferente da cor que nomeiam (Stroop, 1935). Reconhecidamente

constitui-se em uma medida da atenção seletiva e da flexibilidade mental (Lezak, 1995; Spreen & Strauss,

1998; Uttl òc Graf, 1997). A forma conflitante como as palavras são apresentadas no cartão de interferência

atua como um estímulo distrator, portanto constituindo-se como uma medida da eficácia da concentração

(Lezak, 1995). Na opinião de Spreen e Strauss (1991), desafia-se também a capacidade de inibição de uma

resposta usual em detrimento de uma não usual.

No que se refere aos instrumentos de autorrelato, destacam-se as escalas Beck, compreendidas pelos

seguintes instrumentos: Inventário de Depressão de Beck (BDI), o Inventário de Depressão de Beck II

(BDI-II), o Inventário de Ansiedade de Beck (BAI), a Escala de Desesperança de Beck (BHS) e a Escala de

Ideação Suicida de Beck (BSI).

As escalas Beck são indicadas para pessoas entre dezessete e oitenta anos de idade. Todos os quatro

instrumentos (exceto o BDI-II, que ainda não possui validação brasileira) são particularmente adequados

para uso com pacientes psiquiátricos, sendo que o BDI, o BAI e o BHS também são utilizados com pacientes

não psiquiátricos e na população geral (Cunha, 2001).

O BDI, indicado para a avaliação de sintomas depressivos, possui 21 itens, cada um com quatro

alternativas, em que se observam graus crescentes de gravidade da depressão (zero a três). O escore total é

obtido através da soma dos itens individuais e classificado segundo as seguintes intensidades: de zero a onze

pontos classifica-se como uma intensidade mínima; de doze a dezenove, intensidade leve; de vinte a 35,

intensidade moderada, e de 36 a 63, intensidade grave.

No que diz respeito ao BDI-II (Beck, Steer, & Brown, 1996), é importante salientar que ele está

sendo adaptado para o Brasil e que, portanto, ainda está em processo de pesquisa. É interessante destacarmos

que esse instrumento sofreu atualizações importantes, se comparado ao BDI. Especialmente no que diz

respeito ao período de avaliação, visto que o BDI-II analisa o intervalo de duas semanas, numa atualização

aos critérios do DSM-IV-TR.

Cada um dos 21 itens apresenta alternativas de respostas de menor intensidade para maior intensidade

dos sintomas depressivos (pontuação de zero a três). Segundo a normatizaçáo americana, os escores indicam:

de zero a treze, intensidade mínima; de catorze a dezenove, intensidade leve; de vinte a 28, intensidade

moderada, e de 29 a 63, intensidade grave. No Brasil, esse instrumento encontra-se em fase de validação.

O BAI é constituído por 21 itens, cujas afirmações são descritivas dos sintomas de ansiedade, que

devem ser avaliados pelo sujeito com referência a si mesmo. Para cada sintoma apresentado, o paciente deve

classificar em: zero (absolutamente não), um (levemente), dois (moderadamente) ou três (gravemente). O

escore total é obtido através da soma dos itens individuais, procedendo-se então a classificação de acordo

com a pontuação obtida: de zero a dez pontos, intensidade mínima; de onze a dezenove, intensidade leve;

de vinte a trinta, intendidade moderada, e de 31 a 63, intensidade grave (Cunha, 2001).

A BHS é uma escala dicotômica, que engloba vinte itens, consistindo em afirmações que envolvem

cognições sobre desesperança. Desesperança passou a ser considerada como o nexo causai entre depressão e

suicídio. Nesse instrumento, o sujeito pode concordar ou discordar com cada uma das afirmações que compõem

o teste. A partir dessas afirmações, o indivíduo descreve sua atitude, sendo então possível a avaliação da


extensão das expectativas negativas a respeito do futuro. Após obter a soma dos escores é possível classificar

os níveis de atitudes negativas em: de zero a quatro, intensidade mínima; de cinco a oito, intensidade leve;

de nove a treze, intensidade moderada, e de catorze a vinte, intensidade grave.

O BSI foi desenvolvido para investigar a ideação suicida em pacientes psiquiátricos. Trata-se de um

instrumento com 21 itens, em que os primeiros dezenove, apresentados com três alternativas de respostas,

refletem graduações da gravidade de desejos, atitudes e planos suicidas. Os dois últimos itens, não incluídos

no escore final, fornecem importantes informações sobre o paciente, a respeito do número de tentativas prévias

de suicídio e quanto à seriedade da intenção de morrer, constituindo-se como importantes informações

para o terapeuta (Cunha, 2001).

No tocante aos sintomas de hipomania, tem-se a Escala de Avaliação de Hipomania (EAH). Esse

instrumento de autorrelato é constituído por 32 itens para a avaliação dos sintomas de hipomania (Angst

et ai, 2005). Durante a aplicação, é solicitado ao indivíduo que se lembre de um período em que estava

em um estado “para cima” e indicar se comportamentos, pensamentos ou emoções específicos estiveram

presentes neste estado, como “eu necessito menos sono”, “eu estou menos tímido e inibido”, “eu estou mais

paquerador [ou estou mais ativo sexualmente]”» “eu estou mais autoconfiante”, entre outros aspectos. O

questionário também inclui questões sobre a duração destes estados “para cima”. Além disso, os sujeitos são

perguntados sobre o impacto de tais períodos como: “positivo e negativo”, “positivo”, “sem impacto” ou

“negativo“ em sua vida familiar, vida social, trabalho e recreação. Aqui também são incluídos os comentários

e reações de outras pessoas a tais episódios (positivamente, sem comentários ou negativamente).

A escala de avaliação de hipomania foi desenvolvida como um instrumento de avaliação para sintomas

hipomaníacos, especialmente em pessoas diagnosticadas com transtornos depressivos. Foi elaborada em

alemão por Jules Angst e Thomas D. Meyer.

Para a avaliação das habilidades sociais, tem-se o Inventário de Habilidades Sociais (Del Prette & Del

Prette, 2000). Esse instrumento contém 42 itens, em que a cada item é apresentado uma ação ou sentimento

diante de uma determinada situação social específica. É solicitado, então, que se indique a frequência com

que age ou se sente da maneira apresentada no item.

A folha de respostas apresenta uma escala tipo Likert, com cinco pontos, sendo: A (nunca ou raramente),

B (com pouca frequência), C (com frequência regular), D (muito frequentemente), E (sempre ou

quase sempre). Os autores citados anteriormente elaboraram esse inventário com o objetivo de avaliar o

repertório interpessoal de uma população específica: estudantes universitários (Del Prette, Del Prette, &

Barreto, 1998). Outrossim, na prática clínica, pode constituir-se como uma importante medida do repertório

de habilidades sociais do indivíduo em diferentes situações (Del Prette & Del Prette, 2001).

No que diz respeito à fobia social, um instrumento de rápida aplicação e avaliação é o Social Phobia

Inventory (SPIN). Esse instrumento, formulado originalmente em língua inglesa, compõe-se de dezessete

itens que abarcam três dimensões importantes da fobia social, quais sejam: medo, esquiva das situações e

sintomas de desconforto físico (Vilete, Figueira, &: Coutinho, 2006).

De acordo com cada item do questionário é solicitado ao indivíduo que marque o quanto as situações

ou sintomas o incomodaram na “última semana”, escolhendo uma entre cinco opções, que variam de “Not

at air a “Extremely”, ou, de acordo com a tradução de uma versão de consenso, variam de “Nem um pouco”

a “Extremamente”. A pontuação para cada uma varia de zero a quatro, e o escore total pode variar de zero

a 68 pontos.


No que diz respeito à mensuração de sintomas relacionados ao uso de substâncias psicoativas específicas,

como o caso do álcool, pode-se utilizar o questionário Short Alcohol Dependence Data (SADD). Esse

instrumento autoaplicável foi originalmente criado por Raistrick et al. (1983) e em 1986 foi padronizado

para uso no Brasil por Jorge e Masur. Constitui-se em quinze itens relacionados ao consumo de bebidas

alcoólicas com o objetivo de avaliar o grau de dependência.

É solicitado ao indivíduo que ouça atentamente as perguntas e as responda relacionando-as ao período

em que estava bebendo. As respostas são avaliadas em termos de uma escala tipo Likert de quatro pontos:

zero, “nunca”; um, “poucas vezes”; dois, “muitas vezes”, e três, “sempre”. Após obter a soma total dos pontos,

os indivíduos são classificados de acordo com as seguintes categorias: de um a nove, dependência leve; de

dez a dezenove, dependência moderada, e, por fim, de vinte a 45, “ependência grave”.

Associado ao conhecimento das habilidades e ou déficits dos pacientes, pode-se avaliar também o

estágio motivacional em que o paciente se encontra. A University of Rhode Island Change Assessment (URICA)

foi originalmente criada por McConnaughy et al (1983). Essa escala é composta por 32 itens, divididas em

quatro subescalas: pré-contemplação (oito itens), contemplação (oito itens), ação (oito itens) e manutenção

(oito itens).

Essa escala permite avaliar a prontidão para mudança, definida pela integração entre a conscientização

da pessoa sobre seu problema somada a uma confiança em suas habilidades de mudança (DiClemente,

Schlundt, & Gemmell, 2004). Pode, então, constituir-se em uma importante medida dos estágios motivacionais

do paciente, possibilitando ao terapeuta planejar estratégias mais eficazes de tratamento.

AVALIAÇÃO DA PERSONALIDADE

No âmbito da psicologia, a personalidade é um tópico de extrema relevância dada a atenção especial

que as sua dimensões têm recebido nos últimos anos (Hutz et al., 1998).

Um número grande de modelos teóricos contribuiu para o estudo da personalidade, entre eles,

pode-se citar o modelo dos Cinco Grandes Fatores (CGF), intitulado na literatura como o “Big Five”. Para

Silva, Schlottfeldt, Rozenberg e Santos (2007), esse modelo descreve a personalidade humana em termos

de grandes dimensões, cada uma reunindo uma variedade de traços psicológicos. Trata-se, portanto, de um

modelo abrangente.

Os inventários de personalidade são utilizados para avaliar aspectos psicológicos dos indivíduos, entre

tais inventários, podemos destacar alguns, como o Inventário Fatorial de Personalidade (IFP), elaborado por

Pasquali et al., em 1997, fundamentado no Edwards Personal Preference Schedule (EPPS), desenvolvido

por Allen L. Edwards, em 1953, e revisto posteriormente, em 1959. Trata-se, portanto, de uma adaptação

modificada que resultou em um inventário objetivo de personalidade, de natureza verbal, baseado na teoria

das necessidades básicas formulada por Henry Murray (1938).

O presente instrumento não possui indicação para uso em população clínica. Seus quinze fatores

procuram avaliar as necessidades ou motivos psicológicos. São eles: assistência, intracepção, afago, deferência,

afiliaçáo, dominância, denegação, desempenho, exibição, agressão, ordem, persistência, mudança,

autonomia e heterossexual idade. Cada uma dessas escalas é composta por nove itens, totalizando 135 itens.

Além dessas dimensões, o teste possui uma escala de desejabilidade social com doze itens, retirados

da escala de personalidade de Comrey, e uma escala de mentira ou validade com oito itens, apresentando

questões que avaliam o grau de atenção com que os sujeitos respondem ao instrumento. Ao todo o teste


contém 155 itens. As respostas a cada item são em escala tipo Likert composta por sete pontos, compreendendo,

progressivamente, de um (“nada característico”) até sete (“totalmente característico”).

A Escala de Personalidade de Comrey (CPS) é um instrumento que se destina a medir de forma

objetiva os diversos fatores da personalidade tanto quantitativamente quanto qualitativamente. Possui cem

afirmações a serem consideradas tendo em vista uma escala de sete pontos. O teste agrupa seus itens em duas

escalas de validação e oito escalas fatoriais de personalidade (Comrey, 1997). Os oito fatores compreendidos

pelos instrumentos são: confiança x atitude defensiva; ordem x falta de compulsão; conformidade x inconformidade

social; atividade x passividade; estabilidade emocional x neuroticismo; extroversão x introversão;

masculinidade x feminilidade; empatia x egocentrismo.

Ainda, dentro do cenário da avaliação da personalidade, tem-se também a escala fatorial de ajustamento

emocional e neuroticismo (Hutz & Nunes, 2001). Esse instrumento de autorrelato constitui-se em

82 itens que avaliam o neuroticismo e estabilidade emocional, segundo quatro fatores: vulnerabilidade (Nl),

desajustamento psicossocial (N2), ansiedade (N3) e depressão (N4).

De acordo com Hutz e Nunes (2001, p. 21), esses fatores podem ser compreendidos da seguinte

maneira: N1, vulnerabilidade, “é composto por itens que descrevem medo de críticas, insegurança, dependência

de pessoas próximas, baixa autoestima, dificuldade em tomar decisões etc.”; N2, desajustamento

psicossocial, “contém itens que descrevem comportamentos sexuais de risco ou atípicos, consumo exagerado

de álcool, hostilidade com pessoas ou animais, necessidade recorrente de chamar atenção, tendência à

manipulação das pessoas, descaso com regras sociais etc.”; N3, ansiedade, contém itens que visam a avaliar

“transtornos relacionados à ansiedade, irritabilidade, transtornos do sono, impulsividade, sintomas de

pânico, mudanças de humor etc.”; N4, depressão, este fator agrupa itens relacionados a escalas de depressão,

ideação suicida e desesperança, “Apresenta itens que descrevem pessimismo, sentimentos de solidão, falta

de objetivos na vida etc.”

Os escores superiores a 120 indicam alto nível de neuroticismo, inferiores a oitenta, baixos níveis de

neuroticismo, e os escores entre oitenta e 120 são os esperados para a maior parte da população (Hutz &

Nunes, 2001). A versão desenvolvida no Brasil demonstrou boas qualidades psicométricas em uma amostra

de estudantes universitários (Nunes, 2000).



A utilização de testes psicológicos e escalas podem contribuir, portanto, para a elaboração do plano

terapêutico, avaliação do paciente, assim como para o acompanhamento da evolução do tratamento. A eficácia

do processo de avaliação dependerá das diferentes combinações de recursos de que o profissional lançará

mão, tendo sempre em vista a utilização de instrumentos devidamente validados para a realidade brasileira.

Para Souza Filho, Belo e Gouveia (2006) são evidentes as contribuições dos testes não apenas no campo

teórico, mas também nos demais contextos: pesquisa básica e aplicada, assim como na prática profissional

diária. Constituem-se, dessa forma, como importantes ferramentas, já que possibilitam a avaliação de uma

ampla gama de habilidades e fragilidades dos pacientes, nas suas mais abrangentes aplicações: psicodiagnóstico,

processos seletivos, orientação profissional, treinamentos e realização de diagnósticos. Destaca-se ainda

a importância de estudos na área da avaliação, tendo em vista que a utilização desses instrumentos dentro

de um contexto de produção científica ainda é considerada modesta.



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9

FORMULAÇÃO DE CASO

Renata Peretti Kuhn

liana Andretta

INTRODUÇÃO

A terapia cognitivo-comportamental vem crescendo ultimamente, com um grande número de pesquisas

sendo realizadas, mostrando-se muito efetiva, com baixo custo para o sistema de saúde pública e que

inúmeros terapeutas têm interesse em conhecer sua forma de trabalho. Muito do sucesso de seu modelo de

psicoterapia vem de uma avaliação cuidadosa, de um planejamento criterioso, de uma aplicação de técnicas

baseadas em constructos sólidos e de um acompanhamento de resultados durante o processo.

O primeiro passo do processo terapêutico é a avaliação, que tem como principal objetivo a busca

pela maior quantidade possível de informações a respeito daquele indivíduo, de seu desenvolvimento e do

motivo pelo qual buscou tratamento. Após a avaliação, levantamos uma hipótese diagnostica baseada nas

informações coletadas, que servirão como instrumento para que tenhamos uma síntese do entendimento

do caso, bem como diretrizes a serem seguidas e fatores a serem monitorados durante o tratamento. A esse

instrumento damos o nome de formulação de caso.

Entre os diversos textos que abordam a formulação de caso, encontramos diferentes definições para

esse termo. Entretanto, mesmo com definições diferentes, os objetivos que os autores (Friedberg & McClure,

2004; Araújo &C Shinohara, 2002; Person & Davidson, 2006) referem para a formulação são bastante

comuns, sendo o principal deles o uso dela como “guia” para a escolha do plano de tratamento para um

caso específico. Desta forma, acreditamos que todas as definições encontradas são úteis para a compreensão

dessa ferramenta fundamental da terapia cognitivo-comportamental e buscaremos empregá-las, ao longo

deste capítulo, de forma complementar.

ESTRUTURA DE UMA FORMULAÇÃO DE CASO

Kuyken, Fothergill, Musa e Chadwick (2005) definem a formulação como a ponte entre a clínica, a

teoria e a pesquisa. “A formulação de caso é uma teoria sobre um caso específico” (Person & Davidson, 2006,

p. 77) e esta teoria individualizada está baseada em uma teoria geral, a teoria cognitivo-comportamental

(Person & Silberschatz, 1998). Podemos aqui reproduzir uma analogia utilizada por Friedberg e McClure

(2004) para melhor entender essa ferramenta. Os referidos autores sugerem que as técnicas e pacotes de

tratamento seriam ingredientes e que a formulação de caso forneceria a receita para a sua utilização em um

plano de tratamento.

Outro autor (Stephens, n.d.) sugere que a formulação seja entendida como o equivalente a uma soma

de avaliação, diagnóstico, tratamento e plano de tratamento. Dessa forma, entendemos que a formulação

é uma soma das informações coletadas, das conclusões às quais podemos chegar a partir destas primeiras,


do plano de como resolver os problemas levantados e da própria execução desse plano. Essa visão, ao citar

o tratamento entre os fatores incluídos na soma dois quais resulta a formulação, caracteriza a importância

da formulação não só no início do tratamento, mas ao longo de todo ele.

Semelhante à ideia de perceber a formulação como guia, ela também é definida como um mapa para

orientar no trabalho com o paciente (Wright, Basco, &; Thase, 2008). Os autores que propõe esta definição

sugerem que a formulação reuna informações de sete domínios:

• diagnóstico e sintomas;

• contribuições das experiências da infância e outras influências do desenvolvimento;

• questões situacionais e interpessoais;

• fatores médicos, biológicos e genéticos;

• pontos fortes e qualidades;

• padrões típicos de pensamentos automáticos, emoções e comportamentos;

• esquemas subjacentes.

A formulação servirá, então, para que o terapeuta utilize os constructos cognitivo-comportamentais

para avaliar a combinação de sintomas, problemas e recursos de seu paciente e desenvolva a sua hipótese de

trabalho e plano de tratamento, estando estes também inclusos na formulação.

Sudak (2008) refere que a formulação de caso visa a abranger quatro áreas básicas de informações

sobre o sujeito: fatores que o predispõe ao transtorno, fatores precipitantes, fatores perpetuadores e fatores

de proteção. A autora sugere, então, quatro perguntas principais a serem respondidas na formulação. Seriam

elas: por que esta pessoa? Por que neste momento? Por que este problema continua? Por que o problema se

apresenta desta forma (e não pior)?

Para complementar, Araújo e Shinohara (2002) afirmam que, para o desenvolvimento adequado

de uma formulação de caso, o terapeuta deve investigar, ao longo da avaliação, quais pensamentos estão

relacionados a quais situações e que reações emocionais, comportamentais e fisiológicas estão ligadas a estes

pensamentos, qual a conceitualização cognitiva do indivíduo, “e que eventos estressores contribuíram para

o surgimento do problema ou inibiram o funcionamento das estratégias adaptativas” (Araújo & Shinohara,

2008, p. 39). Dessa forma, o entendimento, associado ao plano de tratamento, do modelo de processamento

de informação desse paciente permite que, durante o tratamento, o terapeuta possa avaliar a mudança cognitiva

e a diminuição das distorções.

Além das variáveis de avaliação, de planejamento do tratamento e de conceitualização cognitiva citada

pelos autores acima, Stephens (n.d.) reforça a importância de a formulação conter um plano de quando,

onde e como serão feitas as intervenções visando à melhora do paciente. Desta forma é possível ao paciente

e ao terapeuta praticar o empirismo colaborativo alicerçado pelo instrumento da formulação na busca de

intervenções efetivas. Hodgins e Peden (2008) ainda falam que uma lista com os possíveis obstáculos que

possam atrapalhar o tratamento também deve estar contida na formulação.

É essencial não confundir a formulação com um resumo sobre as informações do caso. Eells, Kendjelic

e Lucas (1998) sugerem compreendê-la como uma ferramenta de integração entre as informações com o

objetivo de organizar informações complexas e contraditórias, além de servir como marcador para a mudança

e facilitador da compreensão do tratamento por parte do paciente e da empatia do terapeuta.

Outra diferenciação bastante relevante é sugerida por Friedberg e McClure (2004) em relação à

formulação de caso e diagnóstico. Os diagnósticos são ateóricos, resumem em termos gerais os sintomas

Formulação de caso 165

do paciente e oferecem mais descrições do que explicações. Por outro lado, as formulações são “retratos

psicológicos personalizados” (Friedberg & McClure, 2004, p. 22), inferidas a partir de uma teoria e com

caráter mais explanatório sobre a relação entre diferentes problemas, sintomas e fatores. Formulações são

mais abrangentes clinicamente, de forma a incluírem o diagnóstico em sua estrutura.

Assim como as definições do termo, também são diversos os modelos de protocolo de formulação

encontrados. Conforme a proposta deste capítulo, sugerimos um modelo de protocolo que integra dados

de diferentes fontes pesquisadas, conforme mostra a Figura 9.1.



COMPONENTES DA FORMULAÇÃO DE CASO

Para um entendimento mais claro sobre o que é importante investigarmos para uma formulação de

caso completa e funcional, explicaremos cada um de seus itens separadamente.

Identificação do paciente

A identificação do paciente pode parecer uma parte irrelevante da formulação, mas com a prática clínica

percebemos o quanto detalhes contidos nessa seção são relevantes. Além de dados como nome completo,

idade, profissão, estado civil e número de dependentes, investigamos religião e escolaridade.

Esses últimos dados podem ser importantes fontes de informação para a compreensão de certos

padrões de pensamentos. Por exemplo, pacientes podem acreditar que estão sendo punidos ou que merecerem

punição por algo que fizeram no passado e que não seja bem visto pela religião que seguem. O grau

de instrução pode influenciar não só padrões de pensamentos como o próprio plano terapêutico, sendo

necessário escolher técnicas ou adaptá-las de acordo com a capacidade de compreensão do paciente.

Na última parte dessa seção, existe um espaço para “outras informações relevantes”, neste espaço

podemos anotar contato de familiares, endereço profissional, contato de outros profissionais envolvidos no

atendimento do caso, enfim, qualquer outra informação que seja relevante constar para a identificação do

paciente e seu caso e que não se encaixará melhor em nenhuma das demais seções da formulação.

Lista de problemas

A lista de problemas deve ser composta por todos os problemas relatados pelo paciente e os identificados

pelo terapeuta. Person e Davidson (2006) referem que a lista deve ser escrita em termos concretos e deve

conter problemas de diversos domínios além do psicológico, como médicos, ocupacionais, habitacionais,

legais, interpessoais e de lazer.

Além dos problemas relatados pelo paciente, ainda devemos incluir os que podemos perceber na

forma como o paciente comporta-se ou se coloca na relação terapêutica. Pacientes que solicitam mudanças

de horário frequentes, por exemplo, podem estar denunciando um padrão de vida caótico, e pacientes

extremamente submissos podem denunciar uma dificuldade para se impor (Person & Davidson, 2006).

Instrumentos de avaliação podem ajudar a construir a lista de problemas, principalmente quando o

paciente apresenta algum problema que considera vergonhoso, ou mesmo quando não considera que tenha

problema em determinado contexto. Por exemplo, um paciente fumante pode não considerar que seu vício


seja um problema, mas buscar tratamento por dificuldades na interação social. Ao investigarmos através de

determinada escala podemos identificar um padrão de uso da substância que possa explicar parcialmente o

problema (por mau hálito, odor nas roupas etc.), que não pudemos identificar na interação com o paciente,

por atendê-lo no início da manhã, enquanto ainda fumou poucos cigarros.

Na lista, os problemas não devem ser exclusivamente citados, sendo necessário que uma contextualização

breve acompanhe a citação. Dessa forma, não basta apenas descrever que uma paciente tem problemas

relacionados à irritação. Deve-se descrever que, quando se sente contrariada pelos colegas de trabalho ou

familiares, tem pensamentos catastróficos ligados a desvalor que a deixam irritada e, frequentemente, com

comportamento agressivo.

Araújo e Shinohara (2002) defendem a ideia de construir uma lista de problemas abrangente, de forma

que possamos compreender o indivíduo que nos busca para que receba ajuda de forma integral, visando ao

melhor proveito do tratamento para sua saúde e qualidade de vida.

É a partir da lista de problemas que iniciaremos a compreensão da interação e de relações causais

entre os problemas, para, posteriormente, construirmos nossa hipótese de trabalho (que será descrita mais

adiante neste capítulo).

Diagnóstico

Nem todos os autores incluem em seu protocolo de formulação a seção de diagnóstico no modelo de

diagnóstico psiquiátrico. Em nosso protocolo, sugerimos o diagnóstico nestes moldes, da mesma forma que

o fazem Person e Davidson (2006). Assim como estes autores, acreditamos que o diagnóstico pode ajudar

a levar a hipóteses iniciais importantes. Quando avaliamos um paciente e ele satisfaz critérios para o diagnóstico

de determinado transtorno, sabemos que ele foi diagnosticado nos padrões utilizados para estudos e

pesquisas em diversos países, o que nos trará maior segurança ao buscarmos na literatura material de apoio

para a escolha de um plano de tratamento.

Conceitualização cognitiva

A confusão entre conceitualização e formulação não é rara. Isso se deve ao fato de que diversos materiais

que trazem conteúdo referente à formulação de caso a referem como conceitualização de caso. De fato, a

denominação conceitualização de caso não está incorreta, e o conhecimento de que esse termo é usado por

alguns autores é bastante útil ao pesquisarmos materiais para estudo, mas, justamente para fins didáticos,

achamos que o termo formulação evita maiores confusões com a conceitualização cognitiva.

A conceitualização cognitiva está contida na formulação de caso (ou conceitualização de caso), e difere

desta, pois trata-se de um retrato do processamento da informação do paciente, exemplificado por situações

no formato de um Registro de Pensamentos Disfuncionais (RPD). Ou seja, enquanto a formulação é um

retrato de um caso específico, a conceitualização seria o recorte deste retrato que se refere à cognição do

paciente em questão.

Visto a importância desta seção na formulação e no tratamento cognitivo-comportamental como

um todo, a conceitualização cognitiva é tema de um capítulo neste livro (vide Capítulo 10, “Conceituação

cognitiva”), desta forma, não nos ateremos a discuti-la mais longamente.


Hipótese de trabalho

“A hipótese de trabalho é o coração da formulação” (Person &: Davidson, 2006, p. 83). É nesta seção

que serão respondidas as perguntas propostas por Sudak (2008) e mencionadas anteriormente neste capítulo.

A hipótese de trabalho é a teoria que o terapeuta cria a respeito do caso que lhe foi exposto. Obviamente,

a teoria cognitivo-comportamental em que o terapeuta se baseia influenciará o modelo de hipótese

de trabalho que criará.

É indispensável investigar os fatores que predispõem o paciente aos problemas apresentados, os fatores

que os mantêm e os que os ativaram. Entre os fatores predisponentes citamos não só fatos da história do

indivíduo, como fatores genéticos também.

Além da investigação dos fatores separadamente, é na hipótese de trabalho que buscamos a relação

entre os problemas listados nas seções anteriores da formulação. Para exemplificar, vamos imaginar que,

na lista de problemas de nosso paciente diagnosticado com Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG),

constam problemas de concentração, dificuldade para dormir, baixa no rendimento profissional e recorrente

fluxo de pensamento ligado ao temor de perder o emprego, mesmo sem evidências dessa eminência,

e pensamentos ligados à incapacidade. A partir destas informações, vamos exemplificar uma hipótese de

trabalho na Figura 9.2.

Figura 9.2 - Exemplo de hipótese de trabalho

Fatores predisponentes: irmão mais velho e avô paterno com transtorno de ansiedade. Mãe depressiva.

Crença de incapacidade.

Fatores precipitantes: demissão de amigo próximo.

Fatores perpetuadores: baixa no rendimento profissional, problemas de concentração.

Resumo da hipótese de trabalho:

Demissão

do amigo

Vista a hipótese de trabalho desta forma, clareamos a colocação de Person e Davidson (2006) ao

considerarem-na o coração da formulação. A partir do momento que conseguimos relacionar os problemas,

inclusive atribuindo relações causais a eles, fica mais fácil planejar o tratamento deste paciente.


Pontos fortes e recursos

Entre pontos fortes e recursos, vamos listar tudo aquilo com o que podemos contar como apoio no

tratamento deste paciente. Além de características dele, como boas habilidades sociais, inteligência e talentos

musicais, podemos citar fatores ambientais e sociais que também colaborem para o sucesso do tratamento.

Uma boa rede social sempre será considerada um importante ponto forte no tratamento de qualquer paciente.

Morar em uma vizinhança segura ou um ambiente de trabalho agradável também podem ser considerados

apoios para o tratamento.

O plano de tratamento também deve estar baseado nos pontos fortes e recursos do paciente. Segundo

Person e Davidson (2006), a boa avaliação dos pontos fortes e recursos ajuda o terapeuta no estabelecimento

de objetivos mais realistas para o tratamento.

Plano de tratamento

O plano de tratamento não é uma simples relação dos objetivos do tratamento e das técnicas que o

terapeuta supõe que usará para alcançá-los. Ele é a conclusão harmônica de todas as seções anteriores da

formulação.

Para termos os objetivos do tratamento, deverá estar claro quem é esse paciente, que queixas e problemas

ele traz, como ele processa a informação, as características do seu ambiente e de suas capacidades e

como todas estas coisas se relacionam, criando o quadro que o paciente apresenta. É preciso tudo isso mais

os objetivos para que se planeje intervenções para alcançá-los.

Alerta-se para a importância de a dupla, terapeuta e paciente, construírem a lista de objetivos juntos.

Person e Davidson (2006) dão especial destaque a esse fato, enfatizando que os objetivos do tratamento já

são difíceis o suficiente de se alcançar estando a dupla em comum acordo. Além disso, os pacientes não vêm

a tratamento com a intenção de resolver todos os problemas que listamos na lista de problemas. Geralmente

buscam ajuda para trabalhar as questões que mais os perturbam no momento. É dever do terapeuta alertar

o paciente para importantes objetivos que lhe tragam mais saúde e qualidade de vida, mas não cabe a ele

obrigar o paciente a incluir no plano de tratamento objetivos que este não pretende alcançar.

A lista de intervenções é o “caminho” que o terapeuta pretende usar para alcançar os objetivos,

conhecendo os problemas e características do paciente. Não basta conhecer apenas os problemas a serem

resolvidos para planejar as intervenções, pois o tratamento é personalizado e devemos adaptar as técnicas

que conhecemos e protocolos de tratamento de determinado transtorno às características do indivíduo que

apresenta os problemas. Compton et ai (2004) referem que é a formulação de caso que guiará o terapeuta

na aplicação das técnicas de forma flexível ao paciente que se lhe apresenta com muitos problemas. Por

exemplo, dificilmente uma técnica de relaxamento alcançará o efeito desejado em um paciente com dificuldade

de concentração, é possível que exercícios de respiração venham a colaborar mais com o tratamento

desse paciente do que o relaxamento.

Também é no plano de tratamento que listamos uma série de obstáculos. Aqui, assim como na lista de

pontos fortes e recursos, não só características do paciente estarão elencadas, mas todo e qualquer obstáculo que

imaginemos que nos possa trazer dificuldades ao longo do tratamento, na busca para alcançar os objetivos

listados e na própria relação terapêutica. Baixa tolerância à frustração, dificuldades financeiras, possível

transferência de cidade por causa de emprego ou pouco apoio familiar para o tratamento podem ser alguns

exemplos de obstáculos em um tratamento.


CASO EXEMPLO

Samuel tem 27 anos e formou-se há três em Ciências da Computação. Ele busca atendimento

encaminhado pela psicóloga de uma consultoria de recursos humanos em que participou de um processo

seletivo, em consequência da intensa ansiedade que apresentara durante a entrevista com ela. A psicóloga

refere que Samuel destaca-se na execução de seu trabalho e que não tem conseguido passar nas seleções em

consequência de sua ansiedade, ou até por já ter faltado em algumas delas.

Refere que essa ansiedade lhe é comum em situações em que se sente avaliado, como entrevistas de

emprego, provas de concursos, eventos em que deve apresentar seu trabalho para algum público ou em locais

com muitas pessoas que não o conhecem e que, segundo ele, o “olham de cima a baixo”.

Tais sintomas começaram a atrapalhá-lo mais após mudar-se para a capital para cursar o Ensino

Superior. Pode-se dizer que o atrapalharam muito ao longo da faculdade e atrasaram, em alguns anos, a

conclusão do seu curso, visto que, por diversas vezes, não conseguiu comparecer nas avaliações, em consequência

da ansiedade antecipatória que sentia. Trancou a matrícula em algumas disciplinas por sentir

ansiedade ao pensar que um professor, que não o conhecia, poderia chamá-lo em sala de aula para avaliar

seus conhecimentos prévios.

Ele relata ter poucos amigos, com quem tem algum contato, seus amigos desde a infância. Samuel refere

que nos últimos anos tem evitado, inclusive, o contato com esses amigos, visto que eles, em sua maioria, já

estão bem empregados e até casados, enquanto ele se sente “tentando começar a vida, mas fracassando em

tudo o que faz”.

Quando questionado sobre sua história, conta que nasceu com suspeita de problemas cardíacos, em

consequência disso, permaneceu internado no hospital, em incubadora, por volta de trinta dias, até todas

as suspeitas serem descartadas pelos médicos. É filho único de um casal de classe alta de uma cidade do

interior, e nasceu quando o pai já tinha 58 anos. Segundo Samuel, o pai sempre foi “um velho ranzinza”

com ele, bastante rígido em sua educação, sempre exigindo silêncio e excelente comportamento na pouca

interação social que a família tinha, em missas ou nas raras festas que a cidade tinha ao longo do ano. Não

raro, Samuel apanhava do pai por ter falado muito alto ou ter rido durante alguma refeição da família.

Quando o pai sentia-se incomodado com seu comportamento, dizia-lhe que ele “não tinha jeito”, “jamais

teria concerto” ou “era uma vergonha”.

O pai trabalhava muito e a mãe era bastante submissa a ele, tendo a responsabilidade de “manter a

casa em ordem”. Dessa forma, a mãe acompanhava Samuel nas horas de estudos diárias após a escola por

exigência do pai. Eram raros os dias em que podia brincar com os colegas e amigos.

Ao ser questionado sobre transtornos mentais na família, ele refere que nenhum dos familiares próximos

buscou atendimento, portanto não possuem diagnóstico de seu conhecimento, mas pelas características

relatadas dos pais, levanta-se a suspeita de a mãe ter transtorno depressivo maior.

Samuel diz lembrar-se de sempre ser tímido, e acreditar que deveria ser muito educado, bom e agradável

na interação com todos, mas que, quando conseguia iniciar a interação com outros, sentia que não

conseguia atingir o mínimo que julgava ser necessário, sentido-se cada vez pior e diminuindo gradativamente

as tentativas de novos contatos.


Hoje, diz que se as pessoas o avaliarem, verão que ele é diferente. Quando questionado sobre o que

quer dizer com “diferente”, utiliza a palavra “anormal” para definir-se. Percebe que esse temor vem atrapalhando

significativamente sua vida, e diz-se motivado para o tratamento, pois quer sentir-se “normal”. Entre

os objetivos que relata estão: conseguir um emprego, ter novos amigos e não temer sair com eles.

Com estas informações iniciais foi preenchido o protocolo de formulação de caso de Samuel. Lembramos

que essa é apenas a formulação inicial, e que, ao longo de seu tratamento, esse protocolo será

atualizado.



CONSTRUÇÃO DA FORMULAÇÃO DE CASO

A formulação de caso começa a ser construída assim que o contato do terapeuta com o paciente é

iniciado e será avaliada e reavaliada até o fim do trabalho da dupla. O terapeuta a inicia alimentando-a com

todas as informações que colher ao longo da avaliação e que achar pertinente, criando sua primeira hipótese

de formulação. Wright et al. (2008) falam que, no início do tratamento, a formulação pode ser apenas um

rascunho ou esboço, mas é crucial começar a construí-la assim que se iniciar o contato com o paciente.

A formulação sempre influenciará no tratamento e, portanto, deve ser revista ao longo de todo ele,

não só pelo terapeuta, mas também pelo paciente. Ele terá sempre conhecimento dela e poderá confirmar

ou não as hipóteses levantadas pelo terapeuta.

A formulação não é a verdade absoluta sobre o paciente, mas sim a hipótese que levantamos sobre seu

funcionamento e que nos guiará ao longo de seu tratamento (Araújo & Shinohara, 2002). Se vista como

algo fechado e irrefutável, a formulação jamais alcançará seus objetivos.

Apesar de dividirmos, para fins didáticos, a formulação em seus diferentes componentes, na hora de

construí-la, devemos entendê-la como um todo coerente. Friedberg e McClure (2004) fazem uma interessante

analogia, comparando os componentes da formulação às peças do vestuário que temos dentro de um guardaroupa

em separado. Como se, ao invés de crenças centrais, plano de tratamento, fatores predisponentes e


fatores mantenedores, tivéssemos meias, camisas, calças e sapatos. Dessa forma, assim como ao vestir uma

pessoa é necessário primeiramente escolher peças que sirvam, depois precisamos ter o cuidado de que estas

peças tenham uma coerência, ou seja, combinem entre si. Depois de todas as peças escolhidas, ainda precisamos

de um sistema de como usá-las, ou seja, colocar as meias antes dos sapatos, a camisa antes das calças.

Assim também o é com a formulação, ela deve ser adequada ao paciente que buscou o tratamento,

fazer sentido entre seus componentes e, ainda, prever um plano para que esses componentes sejam utilizados

no tratamento do paciente em questão.


A formulação de caso é um instrumento de fácil construção para o terapeuta, entretanto requer um

entendimento profundo sobre o paciente em atendimento. Ela serve para que o terapeuta e o paciente acompanhem

o processo e está diretamente ligada aos princípios básicos da terapia cognitivo-comportamental.

Ela também pode ser utilizada em supervisões de pacientes, em internações ou serviços ambulatoriais, para

que a equipe o atende possa ter informações e diretrizes de manejo do caso.

Friedberg, Gorman e Beidel (2008) defendem a importância do treinamento em formulação de caso

para todos os clínicos, visto que a sua construção exige do profissional habilidades como engajamento no

pensamento clínico, teste de hipótese e sofisticada análise de dados. Além disso, a formulação ajuda no

aprendizado em cada caso e o entendimento de o que é ou não possível generalizar de caso para caso.



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10

CONCEITUALIZAÇÃO COGNITIVA

Cristina Würdig Sayago

Vinícius Guimarães Domelles

INTRODUÇÃO

O processo de conceitualização cognitiva está embasado na premissa básica do modelo cognitivo, a

qual diz que o comportamento e as emoções das pessoas são influenciados por suas percepções das situações.

Ou seja, são as interpretações que o paciente faz das situações que determinam como ele se sente, e não a

situação em si (Beck, 1997).

A utilização da conceitualização cognitiva auxilia o terapeuta cognitivo a manter o foco, trabalhando

através de pensamentos ou imagens, significados, crenças e estratégias compensatórias. É um mapa de

orientação para o trabalho com o paciente, com os aspectos considerados importantes pelo terapeuta em

relação ao paciente e na determinação da rota e das metas da terapia (Freeman, 1998; Freeman Sc Dattilio,

1998; Wright, Basco, & Thase, 2008).

Um aspecto fundamental da conceitualização é o foco nos pontos fortes do paciente, que se referem

aos atributos de uma pessoa, como as boas condições para resolver problemas. Pois nos momentos em que

os pacientes estão em intenso sofrimento, por vezes esquecem que possuem recursos, tanto internos como

externos. Ao abordar os pontos fortes e as habilidades do paciente, pode-se influenciar na lembrança destes

recursos que podem mostrar-se úteis para enfrentar e resolver os problemas. As discussões das áreas positivas

da vida do paciente apontam estratégias para lidar com as situações, e podem ser utilizadas como estratégias

alternativas, frequentemente mais adaptativas, às situações problemáticas (Kuyken, Padesky, ÒC Dudley, 2010).

Outra questão importante relacionada à conceitualização de caso é a dos valores pessoais do paciente,

pois eles indicam sobre as escolhas e os comportamentos da pessoa. Eles podem ser entendidos como crenças

sobre o que é mais importante na vida para a pessoa, possibilitando um melhor entendimento sobre suas

reações em diferentes situações (Kuyken etal. 9 2010).

A organização dessas informações nos proporciona um entendimento aprofundado da cogniçáo do

paciente, permitindo a elaboração de um tratamento focado, organizado e eficaz.

A conceitualização de caso integra a análise dos esquemas cognitivos atuais do paciente, problemas

interpessoais, défices e excessos comportamentais e problemas relacionados à primeira infância (Leahy, 2009).

Podemos definir conceitualização de caso como um processo de colaboração entre paciente e terapeuta,

para descrever e explicar os problemas do cliente. O alívio do sofrimento do paciente e o desenvolvimento da

resiliência é a sua função primária. Resiliência, conforme Kuyken, Padesky e Dudley (2010), está relacionada

à forma com que as pessoas lidam com a adversidade e utilizam seus pontos fortes na adaptação durante os

períodos de desafios, para que assim possam manter seu bem-estar. As pessoas resilientes costumam lidar

com as situações, incluindo eventos desafiadores, de forma positiva.


Assim sendo, ao elaborarmos essa conceitualização, estamos dando suporte ao paciente no monitoramento

de seu padrão cognitivo disfuncional, e, além disso, elencamos as potencialidades desse indivíduo

para lidar com esse padrão cognitivo disfuncional, fornecendo um maior desenvolvimento da resiliência

(Kuyken et al., 2010).

Portanto podemos concluir que a conceitualização de caso é um processo contínuo. Ela se inicia no

primeiro encontro com o paciente e segue sendo reformulada até a última sessão (Beck, 1997). Através da

conceitualização são desenvolvidas hipóteses sobre as razões do comportamento do paciente e sobre o que

sustenta aquela maneira de pensar e agir (Freeman, 1998).

A elaboração de uma conceitualização cognitiva (Figura 10.1) tem a função de organizar diversas

informações do caso do paciente. Dentre essas informações, podemos citar o diagnóstico, os problemas

atuais, os fatores mantenedores, os pensamentos e crenças disfuncionais, as reações fisiológicas, emocionais

e comportamentais, as experiências prévias de aprendizagens que contribuem para o problema atual, o modo

como o paciente enfrenta as suas crenças disfuncionais, as estratégias cognitivas, emocionais e comportamentais

que o paciente desenvolveu para lidar com as suas crenças, a visão de si, do mundo e do futuro do

paciente e os cstrcssorcs que estão relacionados aos seus problemas atuais.

Um dos aspectos da conceitualização é a compreensão dos motivos pelo qual o paciente não consegue

encontrar as suas próprias soluções para os seus problemas, além de entender a relação entre os pensamentos

do paciente e a situação e, a partir disto, avaliar quais os fatores que perpetuam o problema (Sudak, 2008).

Figura 10.1 - Conceitualização cognitiva

1. Diagnóstico clínico e sintomas;

2. aprendizagens e experiências da infância e outras influências do desenvolvimento que contribuem para os

problemas atuais;

3. problemas atuais e os fatores estressores, questões situacionais e interpessoais;

4. fatores biológicos, genéticos e familiares;

3. pensamentos automáticos, crenças intermediárias e crenças centrais, emoções e comportamentos;

6. visão de si, dos outros e do mundo.

(Knapp, 2004; Wright et al. y 2008)

No entanto, conforme dito anteriormente, para começar a elaboração de uma conceitualização cognitiva

é necessário uma avaliação global de todas as problemáticas do paciente.

É importante salientar que o diagnóstico é útil na conceitualização de caso. No entanto, ambos servem

a funções diferentes, mas que são compatíveis (Kuyken et ai, 2010).

A conceitualização de caso ocorre ao longo do tempo, iniciando em níveis descritivos, passando para

o exploratório e, se necessário, desenvolve-se o nível longitudinal. Isto é, ela inicia-se pela descrição do

paciente de seus problemas atuais, tanto cognitivos como comportamentais, e o terapeuta ajuda o paciente

na construção da conceitualização a partir dos pensamentos, emoções e comportamentos. Posteriormente,

ambos trabalham na explicação de o que desencadeia e mantém os problemas atuais, ou seja, este nível visa a

identificar os mecanismos-chave que sustentam as dificuldades do paciente, focando capturar as dificuldades

atuais através de um corte transversal. O terceiro nível é a conceitualização longitudinal, que explica como

se originaram as dificuldades atuais, portanto tem o objetivo de entender os problemas atuais do paciente.

CONCEITUALIZAÇÃO COGNITIVA 179

Para isso usa-se sua história desenvolvimental, pela descrição dos fatores predisponentes e protetores. Como

fatores predisponentes temos o temperamento e as experiências de adversidade significativas, e como fatores

protetores temos os pontos fortes do paciente e as suas experiências boas de vida (Kuyken et ai, 2010).

Dessa forma, podemos afirmar conceitualização cognitiva trata-se da elaboração de uma teoria individualizada

sobre um único indivíduo, mas que encontra-se sustentada em uma teoria geral, como a teoria

cognitiva (Persons & Davidson, 2006). Esse processo é formatado a partir de uma análise bem constituída

das situações problemáticas do paciente e de suas variáveis eliciadoras e mantenedoras, isto é, o terapeuta

desenvolve hipóteses sobre as razões do comportamento e o que sustenta determinada maneira de pensar e

agir. Além disso, a partir de uma conceitualização individual de caso, realiza-se o planejamento das estratégias

de intervenção para o tratamento focando as necessidades do paciente (Freeman ÒC Dattilio, 1998;

Sudak, 2008).

Para a execução desse processo, de acordo com o modelo cognitivo, o terapeuta deve entender os

comportamentos problemáticos do paciente no momento em que os estados emocionais estão ativos. Principalmente

nos casos de pacientes com transtornos de personalidade, que muitas vezes têm uma ativação mais

constante de suas crenças. Sendo assim, a conceitualização é mais complexa, tendo em vista que diversas vezes

será necessária uma compreensão de aspectos desenvolvimentais das crenças dos pacientes (Sudak, 2008).

Segundo Kuyken, Padesky e Dudley (2010), existem quatro estágios de conhecimento para os

terapeutas: avaliar as necessidades de aprendizagem, definir objetivos pessoais de aprendizagem, participar

dos processos de aprendizagem e avaliar o progresso da aprendizagem para identificar outras necessidades

de aprendizagem. Para a construção de conccitualizações de alta qualidade é necessário um alto nível de

conhecimento por parte do terapeuta. Esse modelo de aprendizagem pode ser usado para melhorar a prática

da conceitualização cognitiva por todos os terapeutas, independentemente do nível de conhecimento,

e essa aprendizagem pode-se estender por toda a carreira. Para atingir um alto nível de conhecimento é

necessário que os terapeutas desenvolvam habilidades específicas e aprendam a combiná-las de acordo com

o paciente. É importante salientar que o nível de conhecimento e de competência do terapeuta não se refere

aos anos de experiência. Em alguns princípios básicos, terapeutas com muitos anos de experiência podem

ser iniciantes. Além disso, na aplicação dos princípios básicos, raramente os terapeutas possuem todas as

habilidades igualmente (Kuyken et al., 2010).

CONCEITUALIZAÇÃO COGNITIVA NA INFÂNCIA

O processo de conceitualização de caso em pacientes infantis e adolescentes segue os mesmos princípios

da conceitualização de caso em adultos. Entretanto o período de elaboração da conceitualização tende a ser

mais flexível, podendo estender-se por mais sessões do que normalmente ocorreria com pacientes adultos.

Outra diferença importante é que, na conceitualização de caso infantil e de adolescentes, os responsáveis e

até membros da escola podem ser partes constituintes desse processo (Caminha & Caminha, 2007; Friedberg

òc McClure, 2004; Stallard, 2007).

No processo de conceitualização é importante avaliarmos se existe uma coerência direta entre as

queixas dos responsáveis sobre a criança ou adolescente e o real problema deles (Caminha & Caminha,

2007). Muitas vezes as crenças e expectativas dos pais com relação aos filhos podem funcionar como elementos

mantenedores das crenças disfuncionais e, consequentemente, dos problemas apresentados pelos

pacientes (Stallard, 2010).


É de crucial importância que o clínico, ao elaborar a conceitualizaçáo do caso, faça-o em uma linguagem

acessível, para que possa ser compartilhada e compreendida tanto pela criança ou adolescente quanto pela

família. Nesse sentido é importante que se leve em conta a idade e o desenvolvimento cognitivo da criança.

Dessa forma, a conceitualizaçáo de caso tem de fornecer um resumo que explique bem o modelo cognitivo

do paciente infantil. Para tanto, sugere-se que o clínico não faça conceitualizações extremamente complexas,

mas que utilize somente aquelas informações que sejam essenciais para a compreensão do caso. Para

atingir esse objetivo é recomendado que se utilizem as palavras da criança e do adolescente para preencher

os campos da conceitualizaçáo, para que assim o processo lhe seja mais explicativo (Caminha & Caminha,

2007; Stallard, 2007, 2010).

Assim sendo, a conceitualizaçáo de caso em crianças e adolescentes pode ter três formatos: miniformulações,

formulações de manutenção e formulações de início. As miniformulações são as mais simples,

relacionando dois ou três elementos da formulação daTCC. Estes podem ser as situações, as emoções, os

comportamentos e as cognições. Normalmente essas formulações começam fazendo com que o paciente

perceba a relação entre as situações e os seus comportamentos. Posteriormente, busca-se inserir as emoções

e demonstrar ao paciente essas relações para, por fim, introduzirmos as cognições e, dessa forma,

demonstrar-lhe o funcionamento de seu modelo cognitivo. Já nas formulações de manutenção, o clínico

e a criança ou o adolescente fazem uma vinculação entre os eventos desencadeantes, os pensamentos

decorrentes, as emoções e os comportamentos gerados. Muitas vezes nesse processo é importante que se

diferenciem as emoções das alterações fisiológicas para um melhor entendimento do paciente. Em especial

observa-se essa necessidade em pacientes com transtornos de ansiedade, que tendem a interpretar as suas

reações fisiológicas como sinônimos de alguma doença grave. Por fim, encontramos as conceitualizações

de início, na qual o clínico com a criança ou o adolescente — esta conceitualizaçáo pode ser realizada em

com os responsáveis ou não - elaboram um conjunto de explicações sobre o desenvolvimento das cognições

mais importantes do paciente. Neste formato de conceitualizaçáo ocorre a diferenciação dos diferentes

níveis de cognição - pensamento automático, crenças intermediárias (ou crenças regras) e crenças centrais.

Nesta conceitualizaçáo também se pode elencar cognições, emoções e comportamentos dos responsáveis

que possam estar funcionando como agentes mantenedores do padrão cognitivo atual do paciente infantil.

Assim sendo, a importância central desse tipo de conceitualizaçáo é instrumentalizar o paciente (e os seus

responsáveis) sobre seus processos cognitivos e já sinalizar aspectos que podem ser alterados para auxiliá-lo

no processo psicoterapêutico (Stallard, 2007, 2010).

Por fim, o processo de conceitualizaçáo em crianças e adolescentes é dinâmico, jamais pode ser tomado

como estático e deve sempre levar em conta o nível cognitivo do paciente. Dessa forma, uma conceitualização

de crianças e adolescentes bem feita conduzirá para um adequado teste de hipóteses, ou seja, para a

elaboração de um tratamento focado e eficaz (Friedberg & McClure, 2004).

COGNIÇÕES

A terapia cognitiva considera a cognição um componente importante dos transtornos mentais e descreve

a existência de três níveis de processamento cognitivo: pensamentos automáticos, crenças intermediárias

e crenças centrais. A cognição pode ser definida como o conteúdo do pensamento, e demonstra a forma

como o indivíduo percebe um acontecimento. Nossas cognições podem ser funcionais e disfuncionais, no


entanto, normalmente se faz mais referência às disfiincionais (Knapp, 2004; Knapp & Rocha, 2004; Saffi,

Savoia, & Neto, 2008).

Além disso, o modelo cognitivo considera a existência de três padrões cognitivos, a chamada tríade

cognitiva, que é composta pela visão que o paciente possui de si mesmo, do mundo e do futuro, e essa visão

induz o paciente a perceber as suas experiências de forma única e específica (Beck, Rush, Shaw, & Emery,

1997).

Diariamente temos um grande número de pensamentos que ocorrem de forma rápida e involuntária a

partir das nossas percepções sobre o significado de eventos de nossas vidas. Os pensamentos automáticos são

pensamentos ou imagens breves e espontâneas que surgem de modo inesperado, são específicos a determinados

eventos e ocorrem em um nível mais superficial da cognição. Um exemplo de pensamento automático

é “ela gosta mais dele do que de mim”. Os pensamentos automáticos são importantes porque influenciam

as emoções e os comportamentos dos indivíduos, e eles podem ser positivos ou negativos, racionais ou

irracionais (Knapp, 2004; Wright et ai, 2008; Saffi et al., 2008; Sudak, 2008).

Deve-se avaliar a validade dos pensamentos automáticos, pois algumas vezes eles são verdadeiros e

demonstram uma percepção adequada do evento. No entanto, normalmente estes pensamentos são distorcidos

e catastróficos, isto é, disfuncionais, e, por isso, devem ser avaliados, monitorados e corrigidos.

Analisar os pensamentos automáticos disfuncionais e o desenvolvimento de pensamentos mais funcionais

facilitam a diminuição do sofrimento e a correção de cognições distorcidas, facilitando também ao paciente

deixar de perceber as situações através de uma “lente distorcida” (Knapp, 2004; Kunzler, 2008; Saffi et al.,

2008; Wright é**/.,2008).

As crenças intermediárias, também chamadas de pressupostos subjacentes, são atitudes, regras, suposições

e normas, que ocorrem na forma de afirmações “se..., então...” Por exemplo: “se eu não for perfeita,

então ninguém vai gostar de mim”. Essas crenças interferem na nossa percepção dos eventos e guiam a nossa

conduta. São crenças identificadas como regras e, se forem cumpridas, não ocorrerão problemas, e tudo

ficará estável, caso contrário, quando as crenças intermediárias negativas são ativadas, o indivíduo se torna

vulnerável (Knapp, 2004; Saffi et al., 2008).

Para lidar com suas crenças, as pessoas utilizam as estratégias compensatórias ou estratégias de enfrentamento,

que são descritas como o comportamento da pessoa quando são ativadas as suas crenças. São

estratégias que o paciente usa para proteger-se ou adaptar-se, possuem relação direta com as crenças intermediárias

e, também, acabam reforçando as crenças centrais (Knapp, 2004; Leahy, 2009; Kuyken et ai, 2010).

Já as nossas crenças centrais, também denominadas crenças nucleares, são as nossas idéias e conceitos,

que são rígidos, globais e supergeneralizados. As pessoas desenvolvem suas crenças desde a infância por sua

interação com as outras pessoas e pelas experiências de aprendizado, que se fortalecem ao longo do tempo

e influenciam a interpretação dos acontecimentos. As crenças são consideradas verdades absolutas, como

exemplos de crenças centrais podemos citar: “sou fraca”, “sou amável”, “sou incapaz”, “eu sou um ser humano

funcional”, “preciso sempre agradar os outros”, “eu sou digno (Beck, 1997; Knapp, 2004; Saffi et ai, 2008).

As crenças centrais podem ser divididas em crenças centrais sobre si mesmo, sobre os outros e sobre

o mundo.

Elas podem ser positivas ou negativas, e são fortemente sustentadas e emocionalmente evocadas, porque

são muito dolorosas. Por isso o indivíduo, buscando sobreviver às suas visões negativas, começa a criar regras

para compensar ou evitar suas crenças. A observação de pensamentos que ocorrem acompanhados de uma


intensa emoção e que diante de evidências contraditórias não se alteram pode ser uma maneira de perceber

a presença de uma crença central (Pereira, 2004; Kuyken et al., 2010).

As pessoas podem manter crenças positivas durante muito tempo da vida, com as crenças negativas

aparecendo somente em momentos de aflição. Quando identificada uma crença negativa, o trabalho do

terapeuta é focar em uma crença central alternativa, uma nova crença mais funcional e realista. Para pacientes

com transtornos do Eixo I, pode ser relativamente mais fácil acreditar nesta crença central alternativa, pois

ele pode ter mais crenças positivas ativadas ao longo da vida. No entanto, pacientes com transtornos do

Eixo II podem ter mais dificuldade, porque eles desenvolvem menos crenças positivas, podendo, inclusive,

jamais ter tido uma crença positiva ao logo da vida (Beck, 1997).

A maioria das pessoas desenvolve suas crenças centrais na forma de pares, e a cada momento apenas

um dos pares é ativado, no entanto também podem ser desenvolvidas crenças centrais que não sejam aos

pares. E isso pode ocorrer devido a diversos fatores, entre eles podemos destacar as circunstâncias adversas de

vida, os eventos traumáticos e os fatores biológicos (Beck, Freeman, &: Davis, 2005; Kuyken et ai, 2010).

As crenças negativas sobre si mesmo podem ser classificadas em três categorias (Figura 10.2):

desamparo, desamor e desvalorização. As crenças de desamparo têm como característica os sentimentos de

incompetência, impotência, fragilidade e vulnerabilidade. A categoria de desamor abarca crenças de não

merecer amor ou de não ser amado, de ser indesejável, sem atrativos, imperfeito, abandonado. E a desvalorização

é caracterizada pela crença de não ter valor, ser incapaz, inadequado, fracassado. A identificação da

categoria das crenças auxilia na condução do processo terapêutico (Knapp, 2004; Beck, 2007).

Figura 10.2 - Crenças

DESAMPARO

“Sou inadequado, ineficiente, incompetente”, “eu não consigo proteger-me. ”

“Sou fraco, descontrolado”, “eu não consigo mudar”, “não tenho atitude, objetivo, sou uma vítima. ”

“Sou vulnerável, fraco, sem recursos, passível de maus tratos. ”

“Sou inferior, um fracasso, um perdedor, não sou bom o suficiente; não sou igual aos outros. ”

DESAMOR

“Sou diferente, indesejável, feio, monótono”, “não tenha nada a oferecer. ”

“Não sou amado, querido, sou negligenciado. ”

“Sempre serei rejeitado, abandonado ”, sempre estarei sozinho. ”

“Sou diferente, imperfeito, não sou bom o suficiente para ser amado. ”

DESVALORIZAÇÃO

“Não tenho valor, sou inaceitável, mau, louco, derrotado, nada, um lixo. ”

“Sou cruel, perigoso, venenoso, maligno. ”

“Não mereço viver. ”


O desenvolvimento dos esquemas mentais para aTCC se dá pelo princípio básico da aprendizagem.

Ou seja, todos nós formamos os nossos esquemas mentais - sejam eles funcionais ou disfuncionais - a partir

das relações de aprendizagem que estabelecemos com o ambiente.

As crianças costumam realizar as suas primeiras interações com o ambiente no sentido de explorálo.

Cada exploração dessas revela uma série de interpretações que estas crianças acabam por fazer de seu

ambiente, de si e das pessoas que a cercam. Estas interpretações possuem a função de dar significado para

as experiências às quais elas estão sendo submetidas. Sendo assim, estes primeiros significados que a criança

dá para as suas experiências serão condensados em uma série de conceitos organizados, assim como regras

de funcionamento na mente das crianças - o que nós chamaremos aqui de esquemas mentais -, e serão

estes a base para a interpretação de si, das pessoas que a cercam e do seu próprio ambiente (Beck, 2007).

As novas experiências de aprendizagem que se seguirão durante a infância, adolescência e idade adulta

também passarão por processos de interpretação para que, dessa forma, consiga-se dar significados a elas.

A tendência natural é a de que se agrupem os novos conhecimentos dentro dos esquemas pré-existentes,

entretanto as novas experiências poderão eliciar novos esquemas mentais, alterando a valência dos esquemas

antigos. Portanto, podemos dizer que as experiências que se seguem a partir da infância possuem uma tendência

de se acomodar ou reforçar os esquemas mentais pré-existentes ou, ainda, de eliciar outros esquemas

mentais (Beck, 2007).

Caso essa construção de esquemas mentais seja calcada em interpretações negativas de si, do mundo e

das pessoas, devido às experiências negativas pelas quais as pessoas possam ter passado no transcorrer de suas

vidas, formará estruturas cognitivas (esquemas mentais) que operarão, normalmente, no sentido de atribuir

as propriedades negativas dos eventos a si, ao mundo ou às pessoas. Dessa forma, essas pessoas passarão a

interpretar a realidade de uma maneira distorcida e disfuncional, enfocando muito mais o lado negativo

dos eventos e muitas vezes sendo incapazes de perceber as variáveis positivas relativas a cada experiência.

Esse formato de esquema mental acaba por criar vieses de processamento cognitivo, para que, dessa

forma, ele continue mantendo-se ativo. Esses vieses de processamento cognitivo nada mais são do que distorções

que as nossas crenças disfuncionais produzem sobre os eventos em si, o que nós chamaremos aqui

de distorções cognitivas (Figura 10.3).

As distorções cognitivas são erros na interpretação das experiências de vida da pessoa, são avaliações

equivocadas das situações. Embora muitas interpretações sejam verdadeiras, muitas possuem apenas uma

parcela de verdade ou são inteiramente falsas, e as distorções são esses erros que podem ocorrer. Por meio da

psicoeducação sobre as distorções e da identificação de quais são as distorções do indivíduo, tendo em vista

que podem ocorrer diversas distorções em uma mesma situação, o processo terapêutico busca o desenvolvimento

de respostas alternativas contrárias às interpretações disfuncionais (Knapp, 2004).



DIAGRAMA DE CONCEITUALIZAÇÃO COGNITIVA

O diagrama de conceitualização cognitiva fornece ao terapeuta uma base de previsibilidade sobre o

paciente. Uma vez que, com o conhecimento prévio sobre o sistema de crenças do paciente, assim como dos

pensamentos e das reações decorrentes de diferentes situações, o terapeuta pode realizar inferências sobre

prováveis situações de risco para a ativação das crenças disfuncionais do paciente.

No caso de pacientes suicidas, essa margem de previsibilidade que o diagrama de conceitualização

cognitiva fornece é de fundamental importância. O terapeuta pode já saber quais são as situações e pensamentos

automáticos que podem gerar, com maior facilidade, ideações suicidas nos pacientes, e providenciar

uma intervenção mais eficaz de forma mais breve.

Toda a construção do diagrama de conceitualização cognitiva é fundamentada no raciocínio hipotético

dedutivo. Dessa forma, toda vez em que se monta um diagrama de conceitualização cognitiva - seja

com o paciente ou não -, realiza-se um empreendimento científico baseado em uma premissa determinista,

que tentará explicar todo o funcionamento do paciente a partir de hipóteses que serão geradas durante os

atendimentos ao paciente. É justamente essa fundamentação que fornece ao diagrama de conceitualização

cognitiva a base de previsibilidade que ele tem em relação ao funcionamento do paciente (Rangé, 2004).

É importante salientar também que é com a construção do diagrama de conceitualização cognitiva

que o terapeuta poderá planejar o tratamento mais adequado para o seu paciente. Mesmo que na TCC

existam diversos protocolos de atendimentos para diferentes transtornos mentais, assim como para diversas

situações problemas dos pacientes, é necessário que se personalize esses protocolos de atendimento para a

realidade de cada paciente. Esta personalização deve ser realizada a partir da elaboração do diagrama de

conceitualização, que irá apresentar a estrutura cognitiva do paciente e, dessa forma, proporcionar, dentro

do protocolo de atendimento padrão, um modelo psicoterápico único para cada paciente.

Para iniciar a elaboração do diagrama de conceitualização cognitiva é necessário que primeiro se faça

uma avaliação adequada da problemática do paciente, como já foi descrito acima. Após, é recomendado que

se escolha as três principais situações problema do paciente - ou as três situações que serão o foco inicial de

tratamento. Ao avaliar essas situações, deve-se prestar grande atenção às interpretações que o paciente faz de

cada uma delas e, assim, verificar quais são os pensamentos automáticos “quentes” desses pacientes - aqueles

que promovem a eliciação do padrão disfuncional do paciente. Aqui o clínico deverá ter muita atenção,

pois a avaliação de pensamentos automáticos é de crucial importância para o processo de conceitualização

e todas as pessoas costumam ter diversos pensamentos automáticos por situação, o que muitas vezes confunde

o clínico e o paciente. Deve-se observar qual é - ou quais são - o pensamento automático que induz

o processamento disfuncional do paciente. Terminada essa tarefa, verifica-se as respostas emocionais, fisiológicas

e comportamentais que esses pacientes apresentam após o pensamento automático “quente” (Rangé,

2004). Por esse processo o terapeuta pode identificar as principais estratégias compensatórias dos pacientes

e perceber as crenças intermediárias, para que então se possa chegar às crenças centrais destes pacientes.


Pensamento Automático (PA)

“Quando ela morrer, vou ter que

cuidar de meu irmão.”

“Não me permito ser feliz, parece

que eu tenho que sofrer.”


“Não sou uma pessoa realizada,

tenho um vazio, não sou feliz.”

“Preciso de alguém que me cuide,

ele não me cuida, no sentido de

sentir-me protegida.”


“A culpa é minha, não dei o limite

necessário.”

ASPECTOS DO COMPROMETIMENTO DO PACIENTE

A terapia cognitivo-comportamental, assim como toda e qualquer abordagem de psicoterapia, tem

a sua eficácia muito dependente da relação entre o terapeuta e o paciente. A relação terapêutica na TCC

é de fundamental importância em todas as fases da terapia. Dessa forma, observa-se que no processo de


conceitualização cognitiva do caso é sempre importante destacar que essa é uma questão fundamental. Afinal,

para que possamos avaliar todos os componentes da conceitualização cognitiva, é necessário que o clínico

conduza a um ambiente terapêutico acolhedor, onde o paciente sinta-se aceito e disposto a colaborar com

o processo (Rangé, 2004).

Estabelecendo uma aliança terapêutica sólida e elaborando uma conceitualização adequada e colaborativa,

o terapeuta possui uma margem maior de intervenção junto a esse paciente. Isso fornece uma adesão

maior do paciente ao empirismo colaborativo, assim como auxilia na construção, no teste e no reteste das

hipóteses levantadas sobre o caso do paciente. Tende a tornar as intervenções terapêuticas mais eficazes e,

com isso, cria-se uma tendência a uma necessidade menor de tempo de psicoterapia (Rangé, 2004).

A construção de conceitualização cognitiva de caso precisa e a atenção cuidadosa com a relação terapêutica

são fundamentais para evitar a resistência do paciente e, assim, ajudar o terapeuta a conduzir o caso

(Sudak, 2008).

O compartilhamento da conceitualização cognitiva com o paciente, tendo em vista que ela é parte

essencial do processo de terapia, é de fundamental importância, pois os dados fornecidos pelo paciente vão

orientar o terapeuta na compreensão dos esquemas dos pacientes. Dependendo do diagnóstico do paciente,

o compartilhamento pode ser mais complicado, como nos casos de eixo II, no entanto, é fundamental que

a conceitualização seja compartilhada, para que, a partir disso, o paciente possa saber qual a compreensão

do terapeuta sobre a sua problemática e identificar o rumo que a terapia está tomando. Além disso,

o compartilhamento pode ajudar na cooperação entre terapeuta e paciente, fazendo com que construam

conceitualizações mais proveitosas (Freeman, 1998).

CASO CLÍNICO

Paula, 24 anos, buscou o atendimento por ter transtorno obsessivo compulsivo, previamente diagnosticado

por sua antiga psiquiatra, alegando não poder usar determinadas roupas, sapatos, bolsas, não poder

cortar o cabelo, por verificar sistematicamente a ordem das coisas, por colecionar embalagens de creme, as

quais não consegue jogar fora, guardando-as dentro de uma caixa, e por não conseguir entrar em determinados

ambientes e encontrar determinadas pessoas. A paciente relata ter esses rituais, pois acredita que, se

não os fizer, o marido inevitavelmente a trairá, e isso lhe gera uma extrema ansiedade. Paula executa esses

rituais como estratégia para aliviar as ansiedades provenientes de suas obsessões.

Paula é fruto de um relacionamento breve da mãe. Foi criada com a história de que seu pai morava

longe e que sua mãe não tinha o endereço para que ela pudesse encontrá-lo. A paciente foi criada por sua

mãe, a qual, segundo a paciente, batia muito nela e não a deixava brincar com outras crianças. Paula afirmava

que sua mãe não queria que ela tivesse amigos.

Paula possui um irmão dezenove anos mais velho que ela, com quem morou até seus cinco anos de

idade. Passou a não morar mais com ele, pois se casou e sua esposa não quis que Paula morasse com eles.

Nesta mesma época, a mãe de Paula voltou a se relacionar com o pai de seu irmão, e Paula passou a morar

com os dois.

No colégio, Paula diz que sempre teve dificuldades. Entrou na I a série necessitando da presença da

mãe por dois meses para a adaptação. Neste período, Paula relata que apanhava diariamente quando chegava

da escola. Os outros anos escolares também foram difíceis, segundo a paciente, pois ela brigava com todos

os colegas, mesmo que não tivesse motivo.


Aos catorze anos, teve seu primeiro namoro, que durou aproximadamente um ano. Sua mãe era muito

rígida com relação ao namoro. Paula contou que uma vez chegou mais tarde que o combinado em casa e sua

mãe a levou ao médico para saber se a paciente havia perdido a virgindade, fato que não havia ocorrido. O

namoro terminou, pois seu namorado lhe contou que estava tendo um caso com a melhor amiga de Paula já

havia dois meses. Paula disse ter ficado muito brava e ter agredido muito a amiga com um pedaço de madeira,

além de tapas e unhadas. Paula passou a ser uma pessoa muito ciumenta em seus relacionamentos amorosos

desde que foi traída por seu primeiro namorado, mas seus sintomas começaram a piorar aos dezenove anos.

Ao final da adolescência, foi trabalhar em uma empresa, e seu chefe tinha um irmão, João, que sempre

foi um grande amigo da família de Paula. João e Paula começaram a sair e namorar. Por causa do namoro

Paula saiu do emprego e logo foi morar com João, isso aos dezessete anos. A diferença de idade entre Paula

e João é de trinta anos. Aos dezenove anos, Paula engravidou de João e eles tiveram uma filha.

Ainda aos dezenove anos, Paula soube por sua mãe que seu pai havia morrido, e descobriu que, na

verdade, seu pai não morava longe, mas que era seu vizinho, que brincava muito com ela quando era pequena.

A paciente era secretária de seu marido, que possui uma pequena fábrica de móveis. Paula xingava as

pessoas que ligavam e que iam ao local de trabalho deles, não deixando que seu marido saísse de seu lado,

pois achava que ele iria traí-la. Com isso, acabou parando de trabalhar com o marido, pois seu ciúme estava

interferindo em seu trabalho e os prejudicando financeiramente.

Aos vinte anos, Paula sofreu sua primeira internação psiquiátrica devido ao transtorno obsessivo

compulsivo. Depois dessa internação, a paciente passou a fazer psicoterapia individual, e faz um ano que ela

teve alta da terapia individual, segundo Paula, porque seus sintomas haviam diminuído e estava sentindo-se

bem. Foi encaminhada por essa terapeuta para terapia de casal, da qual também obtiveram alta.

A paciente relata que o marido já a agrediu algumas vezes. Uma vez lhe deu um soco e ela ficou muito

machucada. Outra vez, bateu no seu pulso com uma pá, o que fez com que Paula quebrasse um osso. Nas

demais agressões, ele dava tapas na paciente.

Paula passou por um momento de crise, que a levou a buscar o encaminhamento, quando o seu marido

começou a se reaproximar da filha do primeiro casamento. Isso trouxe à tona uma série de pensamentos

sobre abandono, de que ele voltaria para a mulher e de que daria mais carinho para a filha do que para ela.

Durante o tratamento ficou evidenciado um padrão de personalidade impulsiva, condição relatada

pela paciente e pelo marido da paciente, e um grande temor com relação a possíveis abandonos. Isto ficava

evidente pelas aproximações do marido à filha, quando Paula sempre pensava que ele gostava mais da filha

do que dela.

Paula também demonstrava ser uma pessoa muito ciumenta, tendo diversas brigas com o marido.

Não raramente nessas brigas o marido acabava a agredindo com socos, tapas ou com objetos (como barras

de ferro e pedaços de madeira). Normalmente essas brigas começavam por situações em que a paciente

pensava que ele a estaria traindo ou ainda iria traí-la. Essas cognições afetavam muito a sua impulsividade,

levando-a a ter intensas brigas com o seu marido.

Não obstante isso, Paula ainda possuía intensas ativações de ansiedade em função de seu transtorno

obsessivo compulsivo. Muitas vezes a paciente possuía crises consumistas compulsivas em função de obsessões

sobre algo de ruim que iria acontecer ou que o marido a abandonaria se ela não comprasse.

Hipótese diagnostica:


EIXO I - Transtorno obsessivo-compulsivo;

transtorno depressivo maior, grave, com características melancólicas, com ideaçáo suicida em remissão parcial;

EIXO II - Transtorno de personalidade borderline;

EIXO III - Não informado;

EIXO IV - Problemas com o grupo primário de apoio;

Problemas ocupacionais;

EIXO V-45.

Diagrama de conceitualização cognitiva


CONCLUSÃO

Como visto no capítulo, o processo de conceitualização cognitiva envolve uma ampla avaliação do

paciente. Esta avaliação servirá para organizar todos os dados provenientes das problemáticas atuais dos

pacientes, para que, dessa forma, estruture-se um tratamento focado, organizado e eficaz para as situações

problemáticas dos pacientes.

Este capítulo enfatizou todas as etapas da construção de uma conceitualização cognitiva, assim como

orientou na adequada estruturação de um diagrama de conceitualização cognitiva. Tarefa essa fundamental

para a prática de um terapeuta cognitivo-comportamental.

A conceitualização cognitiva é uma grande ferramenta terapêutica, tanto para a mudança cognitiva,

comportamental e afetiva do paciente como na estruturação de uma relação terapêutica consistente e

cooperativa. Através da elaboração da conceitualização cognitiva é que conseguiremos estabelecer solidamente

a postura terapêutica do empirismo colaborativo, aspecto central da TCC.

Por fim, percebe-se que o processo de conceitualização cognitiva é de extrema importância para uma

terapia cognitivo-comportamental adequada. Afinal, é esse processo que permitirá o raciocínio hipotético

dedutivo com relação ao caso do paciente. Ou seja, é a conceitualização de caso que nos permitirá gerar e

testar hipóteses sobre o caso do paciente, fornecendo a base para uma terapia focada e eficaz para as mais

diversas situações-problema.



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11

RELAÇÃO TERAPÊUTICA


INTRODUÇÃO

Nos últimos cinco anos houve uma crescente expansão da Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC)

no Brasil. Vários estudos atestam sua eficácia no tratamento de diversos transtornos psiquiátricos, sendo

atualmente considerada a mais importante e melhor validada abordagem psicoterápica (Almeida & Neto,

2004, Butler, Chapman, Forman, & Beck, 2006; Juruena, 2004; Rangé, Falcone, & Sardinha, 2007).

A terapia cognitivo-comportamental se caracteriza por ser estruturada, diretiva, voltada para o presente

e com participação ativa do terapeuta e do paciente. Esta participação estabelece uma linha de trabalho em

equipe em que ambos buscam empiricamente, por meio de experimentos, as evidências necessárias para

confirmar ou refutar as hipóteses levantadas colaborativamente. Seus pressupostos norteiam a prática, com

um modelo que valoriza o pensamento, o sentimento e o comportamento do sujeito (Knapp, 2004).

Neste capítulo enfatizaremos questões relativas à relação terapêutica na abordagem cognitivo-comportamental.

Estudos demonstram que uma adequada e satisfatória relação terapêutica aumenta a adesão

do paciente ao tratamento (Falcone, 2004b; Falcone, Gil, &: Ferreira 2007; Falcone, Kestenberg, Motta,

& Barros, 2009; Oliveira, Nunes, Fernández-Álvarez, & Garcia, 2006; Gennaro & Lima, 2009; Meyer &

Vermes 2001; Norfolk, Birdi, & Walsh, 2007; Shatell, Starr, & Thomas, 2007). Sabe-se que, nesta abordagem,

são utilizadas inúmeras técnicas, tanto cognitivas como comportamentais, mas a interdependência

entre os fatores técnicos e de relacionamento entre terapeuta e paciente é que irão incrementar o processo

terapêutico. Falcone (2001a) refere que a empatia também cumpre um papel fundamental e decisivo na

terapia cognitiva comportamental. De forma que iremos também definir o que é empatia e a importância

dessa habilidade social no aperfeiçoamento do terapeuta cognitivo-comportamental.

RELAÇÃO TERAPÊUTICA EM TCC

Para Wright, Basco e Thase (2008) várias abordagens psicoterápicas, como a terapia psicodinâmica,

as terapias não dirigidas e outras formas de psicoterapias, abordam a importância da relação terapêutica.

Mas a terapia cognitivo-comportamental, em comparação com as demais, difere pelo seu alto grau de

cooperação, seu foco empírico e pelo uso de intervenções direcionadas para a ação. Segundo esses autores,

Aaron Beck utiliza o termo empirismo colaborativo para descrever a relação terapêutica, isto é, terapeuta

e paciente trabalham juntos, como uma equipe investigai iva, desenvolvendo hipóteses e um estilo mais

saudável de pensamento, diminuindo, então, os padrões improdutivos de comportamento. Descrevem,

ainda, que é tarefa do terapeuta estruturar a sessão, dar feedback e orientar os pacientes no modelo

cognitivo-comportamental.


Para que esta relação terapêutica seja sólida, Knapp (2004) salienta que vários fatores estão incluídos na

postura do terapeuta, entre eles a capacidade empática e o interesse genuíno na compreensão dos problemas

trazidos pelo paciente, para que este possa sentir-se acolhido, validado e atendido em suas necessidades.

Destaca também a relevância da habilidade empática do terapeuta, pois na ausência dela o progresso da

terapia fica prejudicado (Araújo ÒC Shinohara, 2002; Falcone, 2001a, 2009; Falcone et al., 2007; Rangé,

1995; Oliveira et al., 2006).

Durante o processo terapêutico também encontramos barreiras que dificultam e impedem a qualidade

do relacionamento terapêutico (Beck, 1997; Beck, Freeman, Davis, 2005; Falcone, 2004a, 2004b). São elas:

as demandas da terapia (dificuldade na introdução de técnicas, a fraca socialização do paciente quanto ao

modelo, falta de motivação para o tratamento, além da conscientização das diferentes formas de manejo

com pacientes de diagnósticos de eixo I e eixo II), os esquemas de resistências pessoais do paciente (idéias e

crenças a respeito de seu potencial fracasso na terapia, idéias e crenças a respeito dos efeitos de sua mudança

sobre os outros) e os esquemas pessoais do terapeuta (idéias e crenças a respeito do modelo, quanto a ser

um terapeuta cognitivo-comportamental e baixo treinamento).

A partir disso, foi realizado por Falcone (2004b) um estudo para avaliar em terapeutas cognitivocomportamentais

as reações afetivas, cognitivas e comportamentais sinalizadoras de resistência manifestadas

por pacientes difíceis. Para tanto foi aplicado um questionário, com base na literatura, em 58 terapeutas, e

suas respostas foram categorizadas em três níveis diferentes para os sentimentos, pensamentos e comportamentos.

Os resultados mostraram que 85% dos terapeutas experimentaram sentimentos negativos em relação

aos comportamentos resistentes do paciente. Com relação aos pensamentos, 51,8% dos terapeutas pensaram

em buscar uma solução para resolver o problema de imediato, em vez de explorar os motivos relacionados

aos esquemas do paciente, 4,3% dos pensamentos dos terapeutas referiam-se a julgamentos negativos sobre

o comportamento do paciente. Quanto aos comportamentos, 70,4% dos terapeutas lidaram objetivamente

com a resistência do paciente, sem tirar o foco na mudança, e 5,6% dos terapeutas buscaram investigar os

esquemas e padrões de funcionamento do paciente, deixando, temporariamente, de focar a mudança. Segundo

a autora, os terapeutas cognitivo-comportamentais são treinados para focalizar a mudança, e nesse sentido

tendem a lidar com os impasses da relação terapêutica pela solução imediata de problemas, entretanto esse

procedimento tende a ser ineficaz no tratamento de pacientes difíceis.

Beck (1997) reforça que é necessário aprender a descobrir e especificar os problemas que muitas vezes

impedem o processo terapêutico, pois a sua análise serve para conceituar como surgiram e planejar como

remediá-los.

CARACTERÍSTICAS E HABILIDADES FUNDAMENTAIS DO

TERAPEUTA

Características pessoais do terapeuta

• Postura empática e compreensiva;

• aceitação desprovida de julgamento;

• autenticidade;

• autoconfiança;

Relação terapêutica 195

• flexibilidade na aplicação de técnicas;

• alta taxa de comportamentos gestuais: assentimento com a cabeça, sorrisos, aproximação do corpo

em direção ao cliente;

• contato visual;

• linguagem acessível;

• postura que denote atenção e ao mesmo tempo descontração;

• habilidade técnica;

• capacidade de refletir empaticamente;

• saber controlar a própria ansiedade;

• fazer perguntas que facilitarão a descoberta guiada;

• fornecer base segura para exploração;

• responsividade, ou seja, habilidade para prestar a atenção ao que é comunicado pelo paciente,

motivação para desenvolver uma relação íntima, energia para responder ao ritmo solicitado,

habilidade para identificar o referencial do paciente, capacidade de eliciar autorrevelação e sinais

não verbais;

• imediaticidade verbal, ou seja, responder pronta, direta, honesta e intimamente ao que está

acontecendo no instante;

• habilidades verbais, ou seja, perguntar, clarificar, refletir, dar informações, confrontar, interpretar,

resumir, questionar de modo ativo, expressivo e fluente;

• uso criterioso do humor;

• competência linguística: decodificar e usar metáforas, paradoxos.

Habilidades do terapeuta

• Avaliar e conceitualizar os pacientes com o modelo cognitivo-comportamental;

• estabelecer e manter uma relação terapêutica colaborativa;

• educar o paciente sobre o modelo;

• educar o paciente sobre esquemas e ajudá-lo a entender a origem das crenças;

• estruturar as sessões, ou seja, estabelecer a agenda, revisar e prescrever as tarefas de casa, trabalhar

com problemas-chave e usar feedback;

• utilizar a programação de atividades e a tarefa gradual;

• utilizar as técnicas cognitivas e comportamentais de acordo com o transtorno psiquiátrico;

• empregar técnica de registro de pensamentos;

• usar técnicas de prevenção de recaída;

• formular o caso no modelo;

• proporcionar feedback e sumários;

• buscar feedback do paciente;


• reconhecer os pensamentos e sentimentos do próprio terapeuta acionados pela terapia;

• buscar supervisão e treinamento em terapia cognitivo-comportamental.

Atitudes do terapeuta

• Ser empático, respeitoso, não crítico e colaborativo;

• sensível às questões socioculturais, econômicas e educacionais do paciente;

• buscar o treinamento de competências para terapia cognitivo-comportamental, durante o treinamento

estar aberto às avaliações e ao exame das observações ao vivo ou gravadas (vídeo ou áudio)

das sessões de tratamento.

A EMPATIA COMO FACILITADOR DA RELAÇÃO TERAPÊUTICA

Falcone tem investigado em diversos estudos a empatia como fator fundamental da relação terapêutica

na terapia cognitivo-comportamental. Afirma que a empatia é a capacidade de compreender, de forma

apurada, bem como de compartilhar ou considerar sentimentos, necessidades e perspectivas de alguém,

expressando este entendimento de tal maneira que a outra pessoa se sinta compreendida e validada (Falcone

et ai, 2009). Ainda nesse contexto, refere que Carl Rogers define a empatia como a “capacidade de perceber

o marco de referência interior da outra pessoa com os componentes emocionais que lhe pertencem, como

se fosse essa pessoa, porém sem perder nunca a condição de como se”’ (citado por Falcone et ai, 2007).

Deve-se, então, compreender a empatia como um construto multidimensional, abrangendo componentes

cognitivos, comportamentais e afetivos (Falcone, 2009; Falcone et ai, 2008). O componente cognitivo

da empatia caracteriza-se pela capacidade de compreender apuradamente a perspectiva e os sentimentos dos

outros, por processos inferenciais, representações na memória ou colocando-se no lugar da outra pessoa, sem

experimentar necessariamente os mesmos sentimentos dela. O componente comportamental está vinculado

a aspectos verbais e não verbais do comportamento. Sendo fundamental para que a outra pessoa sinta-se

realmente compreendida e validada (Falcone et ai, 2008), já que, algumas vezes, os sinais não verbais se

sobressaem à comunicação verbal. Entretanto, o componente afetivo caracteriza-se pelo interesse genuíno

de atender às necessidades da pessoa alvo, com sentimentos de compaixão, simpatia e preocupação com o

seu bem-estar, sem que isso envolva experimentar os mesmos sentimentos da pessoa. Não sentindo o que a

outra pessoa sente, mas entendendo o que é sentido (Falcone et al., 2007).

A capacidade empática do terapeuta facilita a relação terapêutica que ocorre em duas etapas. Na primeira

o terapeuta está envolvido em escutar e entender os sentimentos e pensamentos do paciente. Na segunda

ele empaticamente comunica o que compreendeu. A compreensão empática diz respeito a prestar atenção

e ouvir sensivelmente, enquanto que a comunicação empática está relacionada a expressar o sentimento,

verbalizando ou não, de forma sensível. Nesses momentos devemos focar os sentimentos e pensamentos do

paciente sem julgá-lo, descrevendo, explicando e validando esses sentimentos e pensamentos, promovendo

então a autoaceitação e a autoafirmação (Falcone et ai, 2007).

Segundo Del Prette e Del Prette (2001), a comunicação é fundamental para transmitir ao outro a

informação de que ele está sendo compreendido, de maneira verbal e não verbal. A comunicação empática

tem a função de:


• Validar o sentimento do outro;

• oferecer consolo como alívio da tensão;

• aumentar o vínculo, facilitando assim, o compartilhamento das emoções;

• oferecer uma comunicação intensificada com o objetivo de aumentar a autoestima do outro, bem

como reduzir vergonha e culpa.

Comportamentos verbais incluem a fala não avaliativa, enfoque no conteúdo da fala do outro, uso de

perguntas esclarecedoras, paráfrase, síntese e a reflexão sobre os sentimentos relatados. Esses comportamentos

devem vir acompanhados de outros não verbais, como o contato visual, a postura, os gestos associados,

como, por exemplo, balançar a cabeça afirmativamente. Também devem ser acompanhados dos componentes

paralinguísticos, como a entonação, fluência, pausas, timbre de voz e velocidade da fala.

Neste contexto, a empatia é uma habilidade específica do terapeuta e que pode ser apreendida, a

compreensão dos significados da outra pessoa é realizada pela escuta reflexiva não, importando se esta tenha

experienciado ou não uma vivência semelhante. A empatia terapêutica é fator que favorece a motivação para

a mudança de comportamento (Miller & Rolnick, 2001).

Cabe ainda ressaltar, que a capacidade empática pode ser aprendida, como sugere o estudo de Norfolk,

Birdi e Walsh (2007), que investigaram o relacionamento médico-paciente, em um hospital geral com

37 alunos da faculdade de medicina. Estes receberam um treinamento para desenvolver habilidades em

três dimensões afetivas (atitudes, confiança e motivação), havendo também um grupo controle que não

recebeu o treinamento. Os que receberam o treinamento tiveram uma melhora significativamente maior

no relacionamento com os seus pacientes. Já o grupo que não recebeu o treinamento registrou uma queda

significativa na demonstração de engajamento junto ao paciente.

No contexto da psicologia clínica, a empatia tem sido reconhecidamente importante, estando

relacionada ao sucesso da terapia, enquanto que sua ausência é apontada como prejudicial ao vínculo

terapeuta-paciente, ao tratamento e à autoestima do paciente. A empatia percebida pelos terapeutas nem

sempre é aquela observada pelos pacientes, já que a demanda que leva cada um à terapia influi diretamente

na percepção de se sentirem mais ou menos compreendidos pelos seus terapeutas (Falcone et ai, 2007).

Em relação à divergência entre a empatia percebida pelo terapeuta e a percebida pelo paciente, Falcone,

Gil e Ferreira (2007) verificaram a frequência de verbalização empática entre dezesseis psicoterapeutas

distribuídos em quatro grupos de diferentes abordagens: terapia centrada na pessoa, terapia cognitivocomportamental,

Gestalt-terapia e a lacaniana. Cada terapeuta entrevistou a mesma cliente que apresentou

a mesma queixa. O conteúdo foi avaliado por três juizes independentes e pela cliente. De acordo com os

juizes, foi constatado que o grupo de terapia centrada na pessoa revelou frequência de verbalizações empáticas

significativamente superior à dos grupos de Gestalt-terapia e terapia lacaniana, mas não significantemente

superior à do grupo de terapia cognitivo-comportamental. Já, com base na avaliação da paciente, a frequência

do grupo de Gestalt-terapia foi superior à dos terapeutas das três abordagens, seguida do grupo de terapia

cognitivo-comportamental, o grupo de centrada na pessoa e o grupo de terapia lacaniana. Confirmando

assim as divergências entre a empatia percebida pelo terapeuta e pelo cliente.

A empatia possui um valor curador, tornando os pacientes mais compreensíveis, saindo da posição

de avaliação negativa, de rejeição ou desaprovação da própria experiência para uma posição de aceitação.

Estudos sobre a relação terapêutica eram negligenciados pelos profissionais cognitivo-comportamentais, mas


isso não queria dizer que eles não eram calorosos e empáticos com seus pacientes. Já que o modelo proposto

por Beck e colaboradores enfatiza um estilo colaborativo, incluindo empatia e calor humano, além do feedback

que contribui para a construção de um bom vínculo na terapia, facilitando o processo de mudança do

paciente (Falcone, 2004a).

A interação empática não constitui o único modo de atuação na relação de ajuda, ela cumpre uma

função facilitadora da relação terapêutica. Porém, verbalizações não empáticas podem acontecer, o que não

diminui a qualidade da interação terapeuta-cliente (Falcone et ai, 2007). Em estudo, Falcone (2004a) refere

que pacientes que possuem terapeutas mais calorosos e empáticos apresentam maior eficácia no tratamento

tanto na redução de sintomas como no aumento na realização e execução de tarefas e técnicas apresentadas

pelo terapeuta durante o tratamento.

Em estudo realizado por Gennaro e Lima (2009), com o objetivo de identificar considerações de profissionais

de saúde e alunos sobre a empatia no relacionamento com o paciente, constatou-se que a maioria

dos participantes considera a empatia como uma habilidade importante para os profissionais da saúde, sendo

esta, um recurso para o sucesso da terapia. Foi observado também que por mais que os participantes verbalizassem

a necessidade de um comportamento empático, muitos, principalmente os alunos, não o tiveram

durante os atendimentos. O que sugere a necessidade de aprofundamento teórico-prático a respeito deste

tema, já que, de acordo com Gennaro e Lima (2009), os comportamentos não empáticos não contribuem

para uma relação terapêutica satisfatória, pois tendem a invalidar os sentimentos das pessoas, aumentando

a culpa ou sentimento de desvalia.

Outra referência a respeito do mesmo assunto é o estudo de Shattell, Starr e Thomas (2007), que

investigou como ampliar o potencial terapêutico de profissionais da área da saúde (médicos, psiquiatras,

psicólogos, enfermeiros, assistentes sociais e conselheiros) que atendem pacientes com transtornos psiquiátricos.

Foi um estudo qualitativo, com vinte pacientes, e o objetivo era investigar de que forma os

pacientes psiquiátricos sentiam-se compreendidos e qual era a experiência de “ser compreendido”. Para

isso, solicitaram aos pacientes que descrevessem suas experiências de relacionamento com os profissionais

que os atendiam (enfermeiros, psiquiatrias, psicólogos, assistentes sociais e conselheiros). As experiências

de relacionamento terapêutico foram expressas em três temas figurativos, utilizando as próprias palavras

dos pacientes: “referem-se a mim”, “conhecem-me como uma pessoa” e “chegar à solução”. Percebe-se que

a relação terapêutica para pessoas com doenças psiquiátricas exige um profundo conhecimento pessoal do

profissional que as atende, que é adquirido com o tempo, compreensão e habilidade. Conhecer a pessoa

como um todo, ao invés de conhecer a pessoa apenas como um receptor do serviço de saúde, é fundamental

para a prática de enfermeiros e outros profissionais com o intuito de ampliar o potencial terapêutico.

IMPORTÂNCIA DA ESTRUTURA DA SESSÁO

É papel do terapeuta, tornar o modelo da TCC compreensível ao paciente. Estruturar a sessão serve

para auxiliar neste processo e também no processo terapêutico, tornando-o o mais eficiente possível e facilitando

o alcance dos objetivos da psicoterapia (Beck, 1997). O paciente é informado sobre os princípios

da TCC, a necessidade da agenda, o enfoque na solução de problemas e na reestruturação de pensamentos

automáticos disfuncionais e também sobre a importância da realização de tarefas de casa para a modificação

do comportamento. Podemos utilizar os resumos e o momento do feedback no final da sessão como instrumentos

para avaliar a relação terapêutica.


RESUMOS PERIÓDICOS E RESUMO FINAL DA SESSÃO

Resumos periódicos são os breves resumos feitos pelo terapeutaao longo da sessão, têm por objetivo

clarificar os pensamentos, sentimentos e comportamentos e também fazer com que o paciente sinta-se

entendido, compreendido e validado em seus pensamentos. Além disso, o resumo realizado ao término do

encontro tem por objetivo unir e reforçar aspectos importantes que foram levantados e tratados durante

a sessão. Sugere-se que nas primeiras sessões o terapeuta faça o resumo, para que nas sessões posteriores,

após a socialização do paciente quanto ao modelo, o resumo seja feito pelo próprio paciente. É tarefa do

terapeuta encorajar o paciente e identificar-lhe o progresso do tratamento. O paciente deve entender o que

foi descoberto e memorizar corretamente o que foi apreendido. Durante o resumo é importante que não se

levante e se detenha em pensamentos aflitivos, deve-se levar em conta os pontos importantes trabalhados na

sessão, desenvolvendo um aspecto otimista da realidade do paciente, tirando conclusões e fazendo possíveis

experimentos que confirmem e fortaleçam tais aprendizados (Beck, 1997, Knapp, 2004).

FEEDBACK

O feedback é o elemento final da sessão, onde o terapeuta questiona como o encontro foi experienciado

pelo paciente, mas nada impede que seja realizado no transcorrer do atendimento ou quando o terapeuta

julgar necessário.

No primeiro atendimento o feedback está vinculado ao rapport, visto que o paciente deve sentir-se

entendido pelo terapeuta e motivado para receber ajuda. O feedback proporciona também a oportunidade

do cliente se expressar, fazer com que se desfaçam os mal-entendidos, que podem advir do atendimento

(Beck, 1997), e proporcionar espaço para que o terapeuta possa perceber como se está dando a relação terapêutica

(Knapp, 2004). Aspectos como expectativas, contrariedades e insatisfações devem ser questionados

diretamente. Ao perguntar o que o paciente entendeu daquela sessão, e se aconteceu algo que o fez sentir-se

triste e ansioso, o terapeuta certifica-se se ele se sentiu entendido ou não, para então esclarecer as dúvidas ou

mal-entendidos que podem prejudicar o tratamento (Beck, 1997). O feedback ao final das sessões contribui

para a identificação e prevenção da resistência ao procedimento terapêutico.

Para Sudak (2008), o feedback proporciona e monitora o progresso da terapia, além de aumentar o

nível de confiança e entendimento na relação terapêutica. O feedback que o paciente dá ao terapeuta fornece

informações sobre as regras e crenças do paciente sobre as pessoas, ajudando o terapeuta a conceituar

o paciente. Cottraux e Matos (2007) referem que o terapeuta pede um feedback sobre a sua própria atuação

ou discurso, solicitando uma clarificação eventual de situações de desagrado por parte do paciente. Esse

feedback permite identificar problemas relacionais ocorridos na sessão e modificar a comunicação.

Neste contexto, Beck (1997) descreve algumas questões que facilitam o feedback do paciente, como:

“o que você vivenciou hoje que seja importante para lembrar? Alguma coisa o incomodou na sessão de

hoje, diz respeito a quê? Em relação a desenvolver a nova tarefa de casa, você se sente capaz de realizá-la? O

quanto, entre zero e cem por cento, você se sentiu compreendido e acolhido por mim na sessão de hoje?”

DICAS PARA O FEEDBACK

Algumas dicas para utilizar com o paciente, ao término de cada sessão, no feedback, com o objetivo

de avaliar a relação terapêutica e sua adesão ao tratamento:


• Em que grau, de zero a cem por cento, você considera que os problemas existentes no início da

terapia foram resolvidos?

• Durante a sessão de hoje, ocorreu algum tipo de problema ou tensão? Em caso afirmativo, ele foi

abordado e resolvido na sessão?

• A sessão propiciou uma nova forma de analisar determinado problema?

• Você [paciente] se considera compreendido e benquisto pelo seu terapeuta?

• Você tem confiança na habilidade de ajuda de seu terapeuta?

• Você e seu terapeuta traçaram metas de planejamento para o tratamento?

• Todos os assuntos da agenda e o tema de casa foram abordados?

• Seu terapeuta explicou o modelo cognitivo-comportamental, as técnicas cognitivas e comportamentais

e o objetivo das tarefas de casa?

• O terapeuta fez resumos periódicos para verificar sua compreensão e sintonia?

• Avaliações gerais.

A FORMAÇÃO DO TERAPEUTA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

Diversos estudos na área da Saúde Mental apontam para a importância das competências pessoais e

sociais na saúde mental dos indivíduos. Os técnicos, além da formação pedagógica terapêutica, centrada em

questões teóricas e técnicas, necessitam também de aperfeiçoamento nas relações interpessoais, tendo em vista

a adaptação à diversidade e a novos comportamentos. Uma formação essencialmente prática deve incluir a

reflexão sobre as suas vidas pessoais e sociais, permitindo aos técnicos seu desenvolvimento pessoal, e facilitar

o crescimento dos que são atendidos pelos terapeutas (Cottraux &C Matos, 2007).

CRITÉRIOS DE COMPETÊNCIA PARA TREINAMENTO EM TCC

A Associação Americana de Diretores de Treinamento de Residência em Psiquiatria (AADRT) adota

alguns critérios para qualificação em várias psicoterapias, incluindo a terapia cognitivo-comportamental

(Wright et ai, 2008). Buscar qualificação e aperfeiçoamento pessoal e técnico em programas para treinamento

e cursos de especialização em psicoterapia cognitivo-comportamental é fundamental para beneficiar

os atendimentos aos pacientes e a eficácia da psicoterapia cognitivo-comportamental.

Beck (1997) reitera ainda que, para adquirir experiência com as técnicas básicas da terapia cognitiva,

é necessário que o terapeuta possa:

• praticá-las consigo mesmo no intuito de corrigir dificuldades na aplicação;

• colocar-se no lugar do paciente, identificando obstáculos que interferem nas tarefas.

Oritentações:

• o paciente ideal para iniciar o treinamento deve ser novo, que não tenha sido atendido por nós

(terapeutas) em outra orientação terapêutica;

• o diagnóstico de eixo II torna mais difícil o treinamento;

• terapeutas que são experientes em outras modalidades podem retroceder para as habilidades

anteriores quando ocorrem obstáculos com a terapia cognitiva comportamental;

• realizar supervisão.



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12

MUDANÇA TERAPÊUTICA


INTRODUÇÃO

Na terapia cognitiva, a mudança terapêutica ocorre basicamente a partir de uma reestruturação

cognitiva. Esse processo advém da modificação de pensamentos e crenças que produzem sofrimento no

paciente. Durante o processo terapêutico, o paciente aprende sobre o modelo cognitivo e, aos poucos,

inicia um trabalho de identificação de pensamentos e crenças que geram seus sintomas. Essa identificação é

essencial para que emoções possam ser focalizadas e modificadas. Mas, além dessa reestruturação, o processo

de mudança envolve outros fatores, como motivação para mudança, participação da família e possíveis

tratamentos combinados com fármacos.

É importante esclarecer ao paciente que a terapia é um processo de descoberta na qual ele irá reavaliar

idéias sobre si, sobre os outros e sobre seu ambiente. Também é relevante esclarecer que os sintomas não

cessarão imediatamente, visto que o paciente iniciará uma modificação na forma como interpreta as mais

diversas situações. A terapia irá auxiliar na reflexão dessas formas de interpretação, questionando crenças

extremamente arraigadas.

Para que possamos compreender como ocorre a mudança terapêutica na terapia cognitiva, este capítulo

apresentará conceitos do modelo cognitivo e mostrará o processo de identificação e modificação de pensamentos

e crenças disfuncionais, além de outros elementos que colaboram para o sucesso desta empreitada.

CONCEITOS IMPORTANTES

As pessoas acreditam que seus problemas ocorrem pelos mais diversos motivos. Podem crer que a

causa de determinado sintoma são circunstâncias genéticas, um trauma de infância, maus tratos, má sorte,

maldade dos outros, interferência da sociedade ou até mesmo questões políticas. De acordo com o modelo

cognitivo, o importante diante de um problema são os pensamentos da pessoa. O pensamento ocorre tão

rápido que a maioria das pessoas nem se dá conta do que está pensando, só percebem a situação e a resposta

emocional. Os pensamentos costumam ser ignorados (McMullin, 2005).

Quando avaliamos a situação de forma superficial podemos pensar que as respostas emocionais e

comportamentais são causadas pelo ambiente. Mas, de acordo com a terapia cognitiva, o que pensamos

sobre as situações, mais do que a situação em si, é o que produz os sentimentos. O que acontece “fora” tem

pouco poder sobre a pessoa. São os sentidos que permitem a percepção do mundo externo. Por exemplo, se

cobrimos nossos olhos e orelhas o mundo externo desaparece, portanto seu efeito sobre nós será mínimo.

Se formos incapazes de distinguir um objeto, ele não nos poderá fazer rir ou chorar. O mundo externo não

tem “poderes mágicos”, não se pode infiltrar em nosso cérebro e criar sentimentos. Ele apenas espera, na

escuridão dos sentidos, o momento no qual será reconhecido (McMullin, 2005).


Diante disso, o conceito de terapia cognitiva é “um sistema de psicoterapia baseado em uma teoria

segundo a qual o modo como o indivíduo estrutura as suas experiências determina em grande parte o modo

como ele sente e se comporta”, ou "... é um processo cooperativo de investigação empírica, testagem da

realidade e resolução de problemas entre o terapeuta e o paciente” (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1997).

O modelo cognitivo segue a fórmula ABC, criada por Albert Ellis. Nessa fórmula, A representa a

situação, o fato; B representa as cognições, crenças e atitudes, e C representa as reações emocionais e comportamentais.

A concepção da letra B foi adicionada de acordo com os princípios da terapia cognitiva. Ela

representa as crenças a respeito da situação, bem como os pensamentos, imagens, fantasias, percepções,

conclusões e interpretações. B representa, principalmente, o cérebro - como processa a informação bruta

vinda de A e a organiza em padrões, esquemas, temáticas e histórias. Quase todas as emoções podem ser

entendidas a partir dessa fórmula. Assim, em vez de apenas olhar para o A, procure ver o que se está interpretando

desse A (McMullin, 2005; Dobson, 2006).

Exemplo 1

A - A professora propõe um trabalho em grupo na sala de aula. Os alunos formam seus grupos. Um

dos grupos é formado por cinco alunos: Pedro, Henrique, Guilherme, Rafael e Jorge. O único

integrante do grupo que se empenha na confecção da tarefa é Henrique. Ele produz todo o material

e entrega com o nome de todos. O trabalho tira nota seis de dez. Os amigos de Henrique ficam

bravos e o xingam, reclamando da nota.

B - Henrique acha que é o culpado, pois sempre acha que deve ser o melhor.

C - Henrique fica triste e deprimido.

Ao saber apenas de A e C, você poderia achar que Henrique estava chateado pela nota baixa que tirou

no trabalho. Mas, na verdade, Henrique pensou em como ele deve ser perfeito e sempre tirar as melhores

notas, independentemente das circunstâncias. Foi somente depois que seu cérebro fabricou a abstração de

que a nota foi sua culpa que ele sentiu tristeza.

Exemplo 2

A - Carlos é um garoto de dezesseis anos. Certo dia, olhou-se no espelho.

B - Pensa em como poderia ser mais forte.

C - Fica triste.

Diante disso, faço o seguinte questionamento: seria possível culpar o impacto visual do corpo pela

tristeza de Carlos? Foi preciso que Carlos concordasse que existe um corpo ideal, e também que tem a obrigação

de se encaixar nesse perfil estético. O reflexo no espelho não é nada comparado à intensidade de suas

interpretações. O cérebro de Carlos é o culpado pela tristeza, não sua massa corporal.

A partir desses exemplos, é possível avaliar o quão importante é a correta identificação de situações,

pensamentos, emoções e comportamentos. Os pacientes chegam ao consultório sem conhecer essas diferenças.

O terapeuta cognitivo tem como princípio básico realizar a psicoeducação do modelo cognitivo, para que

dê início ao processo de mudança terapêutica.

Mudança terapêutica 205

A diferença entre situação, pensamento, emoção e comportamento é essencial e deve estar muito

clara para o terapeuta.

• Situação: um fato, o que está ocorrendo.

• Pensamento: frases ou imagens que surgem muito rapidamente.

• Emoção: sentimento trazido à tona.

• Comportamento: ação em relação à situação, consequência.

A definição desses conceitos é importante para uma prévia diferenciação, principalmente em relação

aos pensamentos e emoções. Quando o paciente sabe identificar pensamentos, pode-se dar início ao processo

de avaliação dos mesmos. O paciente poderá, por um automonitoramento, identificar e avaliar quais os

pensamentos que geram sofrimento, ou seja, quais pensamentos são disfuncionais.

O MODELO COGNITIVO

Mas só modificar os pensamentos disfuncionais traz resultados eficazes? De onde estão surgindo esses

pensamentos disfuncionais? Porque a pessoa está interpretando a situação dessa maneira?

O modelo cognitivo tem como estrutura os seguintes fenômenos cognitivos:

1) Esquemas de Crenças (EC)

2) Crenças Centrais (CC)

3) Crenças Intermediárias (Cl)

4) Pensamentos Automáticos (PAs)

Os PAs seriam formados pelas crenças (intermediárias e centrais) e estas formariam um conjunto

chamado esquema de crenças.

Desde a infância a pessoa constrói crenças sobre si, sobre os outros e sobre o mundo em geral. As

crenças centrais são ideais tão profundos que a pessoa não acessa com facilidade. Elas são globais, rígidas e

supergeneralizadas (Beck, 1997). São entendimentos construídos que vão gerar as crenças intermediárias e

os PAs. As pessoas geram inúmeras crenças centrais durante suas vidas, e entre essas crenças podem surgir

algumas que gerem compreensões distorcidas da realidade: são as crenças centrais disfuncionais. A pessoa

tende a focalizar de maneira seletiva informações que confirmem sua crença central, desconsiderando informações

que sejam contrárias. Dessa forma, ela mantém a crença, mesmo que seja imprecisa e disfuncional.

Exemplo

• Situação: Camila precisa apresentar um trabalho em sala de aula.

• Interpretação da situação — PAs: “Isso é difícil demais!”, “não saberei o que dizer na frente de

todos!”, “As pessoas vão rir de mim.”

• Motivo da interpretação — crença central: “Eu sou incapaz”, “eu sou burra.”

No exemplo, Camila demonstra extrema insegurança em relação ao fato de apresentar um trabalho

diante de seus colegas. Ela imediatamente tem pensamentos negativos sobre a situação. Esses pensamentos

são gerados pelas suas crenças centrais disfuncionais (“eu sou incapaz”, “eu sou burra”). Como essas crenças


são tão arraigadas, ela nem se dá conta de que se vê dessa forma, mas gera permanentemente pensamentos

de incapacidade e fracasso. Ela nem se lembrou de situações nas quais possa ter falado em público com

sucesso, pois sua crença de incompetência estava ativada, e ela automaticamente interpretava a situação de

forma extremamente crítica e negativa. Caso ela faça terapia cognitiva, não poderá apenas tentar modificar

os pensamentos automáticos disfuncionais de fracasso, mas também tentar acessar essas crenças centrais

disfuncionais que conduzem seus pensamentos.

Além das crenças centrais, existe outra classe de crenças: as crenças intermediárias. A partir da

elaboração de uma crença central a pessoa gera atitudes, regras e suposições, que chamamos de crenças

intermediárias. Logo, antes dos pensamentos automáticos passarem pela nossa mente, crenças centrais foram

ativadas e, por consequência, crenças intermediárias, chegando, então, aos PA’s (Beck, 1997).

Exemplo

• Crença central: “Sou inadequada.”

• Crenças Intermediárias:

♦ Atitude'. “É terrível ser inadequada”, “devo agir com perfeição.”

♦ Suposições'.

• Positiva: “Se eu trabalhar duro, posso fazer as coisas direito”.

• Negativa: “Se eu não trabalhar direito, fracassarei”.

♦ Regras: “Eu deverei sempre me esforçar ao máximo”, “eu tenho que ser excelente em tudo

que faço.”

Resumindo o que foi visto até o momento, podemos ilustrar o modelo cognitivo da seguinte forma:

Figura 12.1 - Ilustração do modelo cognitivo

Quando uma pessoa vivência uma situação, as crenças centrais e intermediárias influenciam sua

percepção por meio dos pensamentos automáticos. Como consequência, os pensamentos vão influenciar

as emoções e ações da pessoa.


Exemplo

Rafaela é aluna do Ensino Superior e tem o seguinte mapa cognitivo:

• Crença central: “Sou inadequada”, “náo sou uma pessoa interessante ou atraente.”

• Crença intermediária: “Se eu não fizer as coisas perfeitas, as pessoas não vão gostar de mim.”

• Situação: está ocorrendo uma discussão na sala de aula. Todos estão fazendo perguntas...

• PA: “Quero perguntar, mas e se eu disser uma besteira? Todos vão rir de mim.”

• Emoção: Tristeza e ansiedade.

• Comportamento: Não faz nenhuma pergunta e fica quieta.

No exemplo acima, Rafaela apresenta uma forte crença central de inadequação, que gera regras e

pensamentos bastante disfuncionais. Ela acredita que é muito incapaz, e acaba cobrando-se exageradamente.

Sua autocrítica fica sempre ativada, impedindo que tenha um desempenho social satisfatório. Diante da

forte cobrança, ela acaba isolando-se e reforçando a ideia de que é inadequada e desinteressante.

Na terapia cognitiva é fundamental que o terapeuta possa estruturar essa lógica de crenças e pensamentos,

mostrando-a ao paciente. A forma indicada de organizar esses fenômenos cognitivos é a conceituação

cognitiva. Através da conceituação o terapeuta pode organizar, com o paciente, quais as crenças e pensamento

identificados como disfuncionais e, assim, organizar as metas para a terapia (Caminha, Wainer, Oliveira,

& Piccolo to, 2003).

O DIAGRAMA DE CONCEITUAÇÃO COGNITIVA

Como foi visto até o momento, é extremamente importante que o terapeuta possa trabalhar

pensamentos disfuncionais de seus pacientes. Mas, além disso, não deve deixar de avaliar quais crenças

intermediárias e centrais estão gerando esses pensamentos. A modificação adequada dessas crenças produzirá

a extinção permanente de sintomas associados e produzirá emoções e comportamentos mais saudáveis ao

paciente.

Quando o terapeuta aprende sobre a terapia cognitiva, a princípio, pode iludir-se e crer que a avaliação

e modificação de pensamentos e crenças são bastante simples. A terapia cognitiva trabalha ativamente sob

a regra da parcimônia, ou seja, a de tentar fornecer ao cliente estratégias simples que a pessoa possa reproduzir

posteriormente sozinha. Isso não torna o trabalho terapêutico simples e fácil. Jovens terapeutas podem

auxiliar na modificação de pensamentos disfuncionais em seus pacientes e não focar nas crenças geradoras.

Isso é uma falha grave que pode produzir a manutenção de sintomas, ou até mesmo o agravamento de um

possível transtorno.

Portanto, para que o terapeuta cognitivo possa orientar seu trabalho de forma adequada, é imprescindível

o preenchimento do diagrama de conceituação cognitiva. O diagrama consiste em uma espécie de

mapa cognitivo do paciente, no qual devem constar crenças centrais, crenças intermediárias, PAs disfuncionais

e situações, emoções e comportamentos vinculados. À medida em que o terapeuta vai adquirindo

informações sobre o paciente o diagrama deverá ser preenchido. A produção do diagrama pode ser realizada

com o paciente, favorecendo em alguns casos a psicoeducação sobre o modelo cognitivo (Dobson, 2006).

Veja os aspectos que devem constar no diagrama:


Figura 12.2 - O diagrama de conceituação cognitiva

O terapeuta pode iniciar o preenchimento do diagrama pela última parte, ou seja, pelo preenchimento

de situações, pensamentos, emoções e comportamentos consequentes. A partir da identificação de pensamentos

automáticos disfuncionais, o terapeuta poderá relacionar regras e atitudes (crenças intermediárias)

e mais tarde inferir possíveis crenças centrais disfuncionais geradoras de toda essa estrutura (Beck, 1997).

Veja um exemplo de diagrama de conceituação cognitiva preenchido, referente a uma paciente chamada

Giulia:

Figura 12.3 - Exemplo de diagrama de conceituação cognitiva


No exemplo acima, Giulia teve a oportunidade de candidatar-se a uma vaga desejada por ela em um

bom escritório. No momento em que a vaga foi divulgada, Giulia ficou empolgada e motivada a candidatar-se.

Porém sua crença central de incapacidade foi imediatamente ativada e ela acessou suas regras de perfeccionismo

e forte autocrítica. Essas CIs geraram pensamentos automáticos disfuncionais, levando-a a crer que

não seria competente, e que outros candidatos seriam melhores do que ela. Sua emoção foi de frustração

e, como consequência, não se candidatou à vaga desejada. O fato de permanecer em um trabalho que não

lhe traz prazer e de não candidatar-se à nova vaga reforçou sua crença de incapacidade. Giulia acredita cada

vez mais que não será capaz de realizar novas e melhores atividades, e isso lhe trará ainda mais frustração.

No caso de Giulia, o terapeuta iniciou uma investigação de possíveis situações que lhe estariam provocando

sofrimento. A própria Giulia trouxe a situação da vaga de emprego e, com o terapeuta, esquematizou a

última parte do diagrama. Na tarefa realizada durante a sessão, Giulia aprendeu mais sobre modelo cognitivo

e formas de como pode identificar pensamentos que lhe provoquem sofrimento ou insatisfação.

O terapeuta pode ir construindo o diagrama com o paciente ou mostrar suas hipóteses após o diagrama

estar completo. É importante mostrar suas inferências ao paciente e averiguar se ele concorda ou não. A

construção ou checagem do diagrama iniciará o processo de reestruturação cognitiva, pois auxiliará o paciente

em seus primeiros passos relacionados à identificação e ao questionamento de suas crenças (Dobson, 2006).

NO PROCESSO TERAPÊUTICO

Iniciando o processo terapêutico

A terapia cognitiva tem como um de seus princípios modificar as cognições dos pacientes para que

sejam, concomitantemente, modificados as emoções e os comportamentos. Antes do início do processo, é

importante que o terapeuta avalie o nível de ansiedade e expectativas do paciente em relação à terapia. Caso

o paciente demonstre extrema ansiedade nas primeiras sessões, é produtivo que sejam utilizadas técnicas de

relaxamento, deixando estratégias mais diretivas para sessões intermediárias (Beck, 2007).

Geralmente o terapeuta cognitivo inicia o processo de mudança terapêutica trabalhando pensamentos

automáticos. Eles são mais superficiais e mais passíveis de mudanças. Porém, a mudança de crenças deve

ocorrer o mais breve possível, para que o paciente obtenha mudanças reais e permanentes (Beck et ai, 1997).

A identificação e modificação de pensamentos e crenças são alguns dos objetivos principais almejados

pelo terapeuta cognitivo, porém ele deve estar atento à “hora certa” de dar cada passo com o paciente. Isto é,

caso algumas crenças sejam muito rígidas, o paciente poderá avaliar de forma negativa a proposta do terapeuta

e ficar mais confuso e ansioso. Além disso, a relação terapêutica pode ser prejudicada na medida em que o

paciente entender, mesmo que erroneamente, que o terapeuta não o compreendia ou que é incompetente

(Beck, 2007).

Outro fator que pode prejudicar o início do tratamento é a ativação de crenças disfuncionais sobre

modificar pensamentos automáticos. De acordo com Beck (2007), alguns pacientes podem apresentar regras

disfuncionais que podem estar relacionadas ao medo de se sentirem melhor (“se eu modificar meus pensamentos,

eu me sentirei melhor, mas algo ruim ainda poderá acontecer”). Podem distorcer o fato de avaliar

pensamentos como errôneos ou não verdadeiros (“se meus pensamentos estão errados, significa que não sou

perfeito”). Nessas situações, a relação terapêutica terá grande importância, pois, na medida em que o paciente

acreditar no terapeuta, poderá sentir-se confiante a reavaliar crenças e regras em relação a si e às situações.


Os pensamentos automáticos são bastante breves, e o paciente pode ter dificuldades em identificá-los.

Geralmente o paciente percebe as emoções sentidas em decorrência de um pensamento, e não o pensamento

propriamente dito. Por exemplo, ao ir a uma entrevista de emprego, a pessoa pode estar sentindo-se ansiosa,

irritada ou triste, porém muito pouco ciente dos pensamentos presentes durante a situação. Diante disso,

o primeiro passo do terapeuta deve ser mostrar como identificar pensamentos automáticos e selecionar os

principais pensamentos, sobretudo aqueles que geram sofrimento (Beck, 1997).

Para identificar os PA’s, o terapeuta pode utilizar diferentes estratégias, como:

• questionamento socrático. Pergunta básica: “o que estava passando pela sua cabeça naquele

momento?”

• Descrever uma situação-problema, tentando relembrar possíveis pensamentos.

• Dramatizar com o paciente uma situação que possa auxiliá-lo na capturação dos pensamentos

envolvidos.

• Utilizar o Registro de Pensamentos Disfuncionais (RPD) para que o paciente possa identificar

pensamentos em situações durante a semana.

Uma vez identificados os pensamentos automáticos disfuncionais, o terapeuta ajudará o paciente a

avaliá-los e modificá-los. Para isso, podem ser utilizadas estratégias tais como:

• verificar o quanto o paciente acredita em cada pensamento, por exemplo: “quanto você acredita

nesse pensamento agora?” Assim o terapeuta descartará pensamentos que sejam pouco importantes,

ou que não apresentem significado relevante.

• utilizar o questionamento socrático, fazendo perguntas tais como: “será que essa é a única forma

de avaliar essa situação?”, “qual é a explicação alternativa para essa situação?”, “o que de pior

poderia acontecer nessa situação?”

• Utilizar outras perguntas-padrão, como: “você poderia estar enganado nessa sua interpretação?”,

“qual a consequência de acreditar nisso?”, “o que você pensa que deve fazer?”

• Avaliar quais as evidências que tornam o pensamento verdadeiro e, assim, avaliar se ele é coerente

com a realidade.

• Utilizar o RPD.

• Examinar vantagens e desvantagens de continuar acreditando no pensamento que gera sofrimento.

Exemplo

Carolina possui uma visão negativa de si e do futuro. Está muito insatisfeita em relação a seu trabalho.

Quando chega ao escritório diz sentir uma grande desmotivação e não consegue realizar suas tarefas. Em

seu RPD ela relata a seguinte situação:


No RPD de Carolina fica claro o pensamento disfuncional em relação a si e ao futuro. Com o intuito

de modificá-lo, o terapeuta poderia verificar com ela quais as evidências que ela tem de que sua vida não vai

melhorar, ou questionar se somente ocorreram fatos que confirmem tal pensamento.

Durante esta etapa inicial, o terapeuta deve estar sempre atento ao nível de expectativa do paciente

em relação aos resultados da modificação de pensamentos. Alguns pacientes podem esperar que emoções

negativas sejam totalmente eliminadas a partir das primeiras respostas a pensamentos disfuncionais. Isso pode

gerar uma grande sensação de frustração. É necessário que o paciente saiba que será preciso bastante esforço

e um período de tempo razoável para modificar pensamentos ligados a crenças disfuncionais e, assim, modificar

emoções. Isso mostra a importância de uma constante psicoeduação em relação ao modelo cognitivo.

Além disso, o terapeuta poderá encontrar outros empecilhos. Alguns pacientes podem apresentar

dificuldades em modificar alguns pensamentos, por não acreditarem que estejam distorcidos. Outra barreira

pode surgir quando o paciente não experimenta uma melhora emocional depois de avaliar e responder

seus pensamentos disfuncionais. Nesses casos o terapeuta deve estar atento a sinais de resistência e agir

empaticamente. Além disso, é importante que o terapeuta pergunte a seu paciente o quanto ele acredita no

pensamento racional e emocionalmente. Veja como o paciente pode demonstrar isso:

“Sim, eu tenho grandes chances de náo ter mais ataques de pânico, mas bem lá no fundo eu não acredito muito nisso.”

“Sim, intelectualmente eu sei que fui uma boa namorada, mas eu sinto como se não tivesse sido.”

Essa avaliação em sessão pode prevenir fracassos em relação à melhora emocional e proporcionar ao

paciente um autoconhecimento mais amplo.

Evoluindo no processo terapêutico

Após educar o paciente sobre o modelo cognitivo e iniciar o processo auxiliando-o a identificar e

modificar pensamentos disfuncionais, o terapeuta deve iniciar a identificação das origens desses pensamentos:

as crenças intermediárias e centrais disfuncionais.

Inicialmente, o terapeuta irá identificar as crenças disfuncionais e, durante as sessões, quando avaliar

que o paciente está pronto emocionalmente, irá apresentar ao paciente a parte superior de sua conceituação,

mostrando quais seriam as possíveis crenças disfuncionais a serem modificadas. Essa medida pode ser tomada

mostrando-se explicitamente a conceituação, ou o terapeuta pode, aos poucos, apresentar ao seu paciente

as crenças que foram sendo identificadas.

Para que o terapeuta possa identificar crenças intermediárias, elepode observar suposições que estejam

constantemente presentes no discurso do paciente. Para que essa identificação seja facilitada, Beck (1997)

mostra que podemos usar o método do “se... então...” Veja o exemplo de suposição de Giulia, descrita na

conceituação anteriormente exposta: “se eu não fizer as coisas perfeitas, as pessoas não vão gostar de mim”.

Ela impôs a si que deve sempre produzir de forma perfeita, pois se não o fizer os outros não irão amá-la.

É uma suposição que provavelmente produz pensamentos de rigidez e menos-valia, e, consequentemente,

gera sofrimento.

Outra forma de identificar uma crença intermediária é observar as regras que o paciente se impõe.

Seguindo o exemplo de Giulia, ela acredita fortemente que deva fazer tudo perfeitamente, deve sempre ser

a melhor. Esse tipo de regra que a pessoa se impõe são crenças intermediárias que, no caso de Giulia, são


disfuncionais. Essas regras irão conduzir a pensamentos automáticos de forte cobrança, já que Giulia acredita

que sempre deve fazer da melhor maneira possível. Essa regra, em uma primeira avaliação, pode não parecer

disfuncional, mas o terapeuta deve estar atento à intensidade com que essa crença é imposta e o quanto o

paciente a envolve em suas atitudes. Fazer o melhor pode parecer saudável, mas quando o paciente cobra-se

em exagero essa regra pode acabar sendo aplicada em situações inadequadas, gerando avaliações errôneas,

trazendo forte desconforto e sofrimento ao paciente. O terapeuta deve ficar atento ao que ocorre quando a

crença na regra está sendo utilizada de maneira disfuncional. Veja o exemplo:

• Giulia entregou um relatório a seu chefe dentro do prazo estabelecido. Duas colegas entregaram

seus relatórios um dia antes, e os demais funcionários atrasaram a entrega. Cumprir uma tarefa

dentro do prazo seria bom para a maioria das pessoas, mas como ela possui a regra de que deve

sempre ser a melhor, o fato de não ter entregado o relatório primeiro lhe traz muito sofrimento,

deixando-a muito deprimida. Ao analisar essa situação, fica explícita a rigidez de Giulia quanto

ao seu desempenho, e que situações corriqueiras podem ser avaliadas e interpretadas de forma

errônea, transformando-se em situações geradoras de emoções muito negativas.

Para auxiliar na identificação de crenças intermediárias o terapeuta pode utilizar técnicas como a

“flecha descendente.” Após identificar pensamentos automáticos disfuncionais, o terapeuta deve ter atenção

a pensamentos que possam demonstrar maior relevância, que sejam mais comuns ou em relação aos quais

o paciente demonstre maior incômodo. Estes pensamentos provavelmente estarão ligados às crenças. Para

confirmar essas hipóteses, o terapeuta deve investigar o sentido da cognição, perguntando o significado

daquele pensamento. Ao questionar “o que isso significa para você?”, o terapeuta está tentando compreender

as suposições ou regras do paciente. De acordo com Beck (1997), existem ainda outras perguntas que podem

auxiliar na aplicação da flecha descendente:

• “Se isso for verdade, então . . .”

• “O que há de tão ruim em .. .”

• “Qual a pior parte sobre . . .”

• “O que isso significa sobre você?”

Ao identificar as crenças intermediárias, o terapeuta deve avaliar se as crenças identificadas são abrangentes

e realmente relevantes para serem trabalhadas. O terapeuta deve questionar-se o quanto o paciente

acredita naquela crença, o quanto afeta sua vida e, ao final, averiguar o quão preparado o paciente está

para trabalhar sobre determinadas crenças. É importante que se tenha cautela ao apresentar as crenças aos

pacientes, pois podem ser conteúdos que geram muito sofrimento.

Uma vez identificadas as crenças intermediárias a serem reestruturadas, o terapeuta deve encontrar

a melhor forma de apresentá-las ao seu paciente. Após a apresentação, técnicas de modificação de crenças

devem começar a ser aplicadas. Uma forma de iniciar esse trabalho é ver com o paciente as vantagens e

desvantagens de manter ou modificar determinadas crenças. Essa técnica irá favorecer o enfraquecimento

de crenças antigas e rígidas e colocá-las sob o questionamento do paciente. De acordo com Beck (1997), o

terapeuta pode utilizar perguntas como:

• “Quais as vantagens de você acreditar nisso?”

• “Você realmente precisa de uma crença assim para ser melhor?”

• “Quais as desvantagens em manter essa crença?”


♦ Outra técnica de modificação de crenças é a técnica das duas teorias (A e B). Nessa técnica,

o terapeuta estimula o paciente a criar uma explicação alternativa para a situação, menos

ameaçadora e mais realista. Veja o exemplo exposto por Cordioli (2004, p. 87) sobre um caso

de transtorno obsessivo-compulsivo:

• Teoria A: Você está de fato contaminado e precisa se lavar, porque pode contaminar sua família

e ser responsável por doenças e, quem sabe, pela morte de familiares.

• Teoria B: Você é uma pessoa muito sensível a medos de ser contaminado, e reage a esses medos

de uma forma que compromete sua vida: fazendo um excesso de lavagens seguidas.

♦ Qual destas alternativas é a mais provável? Você já tentou lidar com este problema de acordo

com a segunda hipótese, ou seja, como se fosse um problema de preocupação ou medo

excessivo, e não uma possibilidade real?

Chegando às crenças centrais

Conforme dito anteriormente, as crenças centrais são idéias que as pessoas têm de si, dos outros, do

mundo. São idéias muito centralizadas e difíceis de serem acessadas. Essas crenças se desenvolvem na infância

na medida em que a criança interage com pessoas relevantes, e são reforçadas em diferentes situações. Podese

dizer que a maior parte das crenças desenvolvidas são positivas, mas as negativas também podem existir e

tomar proporções que prejudiquem o desenvolvimento. Beck (1964) afirma que crenças centrais negativas

se enquadram basicamente em duas categorias: a) crenças associadas a desamparo; e b) crenças associadas

ao fato de não ser amado. Já para Young (2003), existem variados esquemas de crenças desadaptativos que

interferem na interpretação realista das situações do cotidiano. Os esquemas desadaptativos propostos pelo

autor seriam: privação emocional, abandono, subjugação, fracasso, desconfiança e abuso, isolamento social

e alienação, defectividade e vergonha, vulnerabilidade ao dano, dependência e incompetência, merecimento

e grandiosidade, autossacrifício, inibição emocional, padrões inflexíveis e crítica exagerada, autocontrole e

autodisciplina insuficientes.

Como em relação às crenças intermediárias, o terapeuta começa pela identificação de crenças centrais

disfuncionais, e aos poucos vai explorando seus achados com o paciente. Para que essa exposição seja segura e

adequada, o terapeuta deve fortalecer sua aliança terapêutica, avaliar a psicoeducação em relação ao modelo

cognitivo e o quanto cada uma dessas crenças pode estar ativada na sessão, pois isso poderia interferir diretamente

no andamento da mudança terapêutica.

O ritmo na identificação e modificação de crenças centrais vai diferir de paciente para paciente. Alguns

podem trazer, logo no início do tratamento, frases que expressem seus mais profundos ideais e outros podem

demorar meses até terem condições de lidar com conteúdos tão internos.

O terapeuta pode auxiliar na motivação para a mudança de crenças centrais disfuncionais estimulando

o paciente a identificar e registrar as vantagens e desvantagens da modificação. Outra técnica para auxiliar

na motivação é pedir ao paciente que se imagine como estaria nos próximos dez anos sem a mudança de

suas crenças, e como seria se realizasse uma reestruturação destas cognições (Beck, 2007).

As técnicas utilizadas para identificação e modificação de crenças centrais são as mesmas aplicadas às

crenças intermediárias. De acordo com o andamento desse processo, o terapeuta deve estar atento à educação

do paciente em relação a essas idéias, que vão sendo clarificadas. É importante que o paciente compreenda

que são idéias, e não necessariamente verdades, que foram criadas durante a infância, em momentos que


talvez não tenham sido bem interpretados. Modificá-las não será fácil, mas o terapeuta lhe ajudará de diferentes

maneiras a avaliar a si e às situações de forma cada vez mais realista (Beck, 2007).

Outro fator importante no processo de avaliação e modificação de crenças centrais disfuncionais é

o reconhecimento de quando elas são ativadas. O paciente deve identificar em situações de seu cotidiano

quando as crenças que estão sendo trabalhadas em sessão podem estar sendo ativadas.

Por exemplo, na conceitualização cognitiva explicitada anteriormente foi possível avaliar que Giulia

possui a seguinte crença central: “Eu sou incapaz.” A partir disso, o terapeuta poderia iniciar um trabalho

de avaliar quais situações percebidas como negativas podem estar associadas à sua ideia de incapacidade.

Isso poderia ser feito da seguinte forma:

1) Identificar situações negativas.

2) Guilia questionar-se: “estou pensando novamente que sou incapaz?”

3) “se estiver, há alguma explicação diferente, ou alternativa, para esta situação?”

4) “qual foi minha reação [emocional ou comportamental]?”

Dessa forma Giulia poderá avaliar quando sua crença central fica ativada, e o terapeuta tentará verificar

se a crença provoca ansiedade ou comportamentos disfuncionais. Assim, esse monitoramento auxiliará como

método de avaliação e modificação de crenças disfuncionais.

Segundo Beck (2007), variadas técnicas ainda podem ser utilizadas no processo de modificação de

crenças disfuncionais, tais como: a) agir “como se” (agir como se não acreditasse na crença disfuncional, e

sim em uma crença mais adequada); b) desenvolver um modelo (imaginar um modelo positivo para imitar,

que poderia ser alguém conhecido, um personagem ou uma figura pública); c) avaliar a intensidade da crença

na parte emocional e na parte racional.

É importante que o terapeuta tenha uma visão realista em relação a cada caso e esteja ciente de que

em determinadas situações as crenças não mudarão inteiramente. Em casos de pacientes com transtorno de

personalidade, muitas crenças apresentarão distorções, e mesmo após meses de tratamento algumas delas

ainda se manterão ativadas. Nestas situações, o terapeuta deve ter metas, tais como enfraquecer o poder

de crenças centrais e reduzir a frequência de suas ativações, reduzir a angustia e criar estratégias de como

enfrentar essas crenças quando forem ativadas, ou reforçar crenças mais realistas e funcionais. Com isso,

é importante que o terapeuta avalie cuidadosamente cada crença, reforce sua relação terapêutica e utilize

estratégias-padrão e suas variações para auxiliar em uma reestruturação cognitiva eficaz (Beck, 2007).

Finalizando o processo

Após um árduo processo de reestruturação cognitiva e cessação de sintomas, o terapeuta deve avaliar

se as metas estabelecidas inicialmente foram cumpridas. Em caso positivo, inicia então um processo de

alta. O primeiro passo é trabalhar essa possibilidade com o paciente e propor um espaçamento das sessões.

É importante educar o paciente sobre possíveis recaídas, e que elas fazem parte do processo de mudança.

Deixar o paciente à vontade para contar seus fracassos fortalece a relação terapêutica e a possibilidade de

avaliar se as crenças centrais disfuncionais foram realmente modificadas.

Segundo Marlatt e Gordon (1993), estratégias de prevenção à recaída devem ser trabalhas nesse

processo de alta. É importante:


• identificar situação de risco ou “gatilhos” para a ocorrência de antigos pensamentos ou crenças;

• preparar estratégias de enfrentamento mesmo antes que situações de risco ocorram, promovendo

maior autoeficácia;

• continuar executando o automonitoramento, ou seja, identificar pensamentos e crenças que geram

sofrimento e questionar sua validade;

• caso ocorram recaídas, recorrer às estratégias aprendidas na terapia, ou buscar sessões de apoio

com o terapeuta, avaliando o que deu errado;

• tomar medicações sob orientação médica.

OUTROS FATORES RELEVANTES

Durante um processo de mudança terapêutica é fundamental a participação ativa do paciente e do

terapeuta. Porém, outros fatores devem ser considerados para o sucesso e manutenção dessa mudança.

A atenção à família do paciente é indispensável na terapia. A participação ativa da família auxiliará

tanto terapeuta quanto paciente. Ajudará o terapeuta porque lhe proporcionará maiores informações sobre

a infância ou a vida pregressa do paciente, contribuindo para a construção de uma conceitualização mais

completa e fidedigna. Mas, fundamentalmente, ajudará o paciente, pois facilitará sua mudança cognitiva,

proporcionando-lhe ambientes mais favoráveis para sua reestruturação. A conscientização da família sobre o

problema do paciente fortalece vínculos e facilita a compreensão dos problemas atuais que todos vivenciam.

A família também precisa receber suporte e saber lidar melhor com seu sofrimento (Neto, 2004).

Outro aspecto que também deve ser sempre foco de atenção é a necessidade de avaliação psiquiátrica

e tratamento farmacológico. É de extrema relevância avaliar quais as necessidades que cada paciente pode

ter de um acompanhamento medicamentoso. Antes de um possível encaminhamento, é essencial identificar

quais as crenças que o paciente tem em relação a medicações e como ele se sentiria com esse tipo de acompanhamento.

A psicoeducação do paciente e da família em relação aos psicofármacos também é papel do

terapeuta. Saber lidar de forma habilidosa e adequada com o tema da medicação pode favorecer a mudança

terapêutica e beneficiar muito o paciente (Range, 2001).



Beck, A., Rush, J. R., Shaw, B. R, & Emery, G. (1997). Terapia cognitiva da depressão. Porto Alegre: Artmed.

Beck, J. S. (1997). Terapia cognitiva: Teoria eprática. Porto Alegre: Artmed.

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Caminha, R. M., Wainer, R., Oliveira, M. S., & Piccoloto, N. M. (2003). Psicoterapias cognitivo-comportamentais:

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Young, J. E. (2003). Terapia cognitiva para transtornos de personalidade: uma abordagem focada no esquema.


13

TRATAMENTO COMBINADO ENTRE

PSICOFARMACOLOGIA E PSICOTERAPIA

Ygor Arzeno Ferrão

Caroline Menta

INTRODUÇÃO

A associação de psicofármacos a psicorerapias é uma realidade na prática clínica. O prefixo “psico”

anteposto às palavras “fármaco” e “terapia” designa o fato de que suas ações ocorrem prioritariamente no

sistema nervoso central. Há inúmeros psicofármacos, que podem ser classificados, basicamente, em antidepressivos,

antipsicóticos, estabilizadores do humor, ansiolíticos, hipnóticos e estimulantes. Há também

diversas escolas teóricas na psicologia, podendo-se agrupar as psicoterapias em quatro grandes perspectivas:

psicodinâmica, humanista, cognitivo-comportamental e sistêmica, com vários ramos e derivações. No geral,

todas as teorias psicológicas apresentam pelo menos quatro elementos: 1) uma teoria sobre o que é a mente

humana e como ela funciona; 2) uma teoria do desenvolvimento psicológico; 3) uma teoria psicopatológica;

4) uma teoria do processo terapêutico.

O entendimento biológico dos psicofármacos está muito melhor documentado na literatura científica,

uma vez que as neurociências são a base de tal conhecimento. Mas os mecanismos biológicos associados ao

processo psicoterápico ainda são pouco conhecidos. Recentemente, com o desenvolvimento de técnicas de

neuroimagem, a investigação das consequências neurobiológicas dos tratamentos psicoterápicos se tornou

possível, focalizando, principalmente, os correlatos neurais da redução de sintomas após psicoterapias

(Roffman, Marci, Glick, Dougherty, & Rauch, 2005).

Da mesma forma, o entendimento psicológico das psicoterapias está muito melhor entendido, pois

a fundamentação da influência de diferentes tradições da filosofia, da medicina e das religiões é a base

do processo psicoterapêutico. Os mecanismos psicológicos dos psicofármacos são bem menos estudados,

referindo-se basicamente ao efeito placebo. Placebo tem sido definido como “qualquer procedimento terapêutico

que tenha efeito em um paciente, síndrome, sintoma ou doença, mas que não possua, efetivamente,

atividade específica para a condição que está sendo tratada ... [ou seja,] qualquer tipo de efeito atribuído a

um comprimido, poção ou procedimento, mas não devido a seu efeito farmacológico ou efeitos específicos”

(Cho, 2005). Duas teorias psicológicas tentam explicar o funcionamento do placebo: o condicionamento

clássico e a teoria da expectativa. A primeira acredita que o efeito placebo seja uma resposta condicionada

devido a associações repetidas entre um estímulo condicionado - um elemento neutro, como a cor ou a

forma de uma pílula - e um estímulo não condicionado - o elemento ativo capaz de proporcionar resposta

terapêutica (Montgomery & Kirsch, 1997). De acordo com a teoria da expectativa, a expectativa do paciente

e a crença em um resultado positivo (ou negativo, quando se estiver falando do efeito nocebo) deflagra a


resposta placebo (Price & Fields, 1997; Morris, 1997). Além disso, o efeito psicológico dos psicofármacos

pode dever-se à relação médico-paciente e aos estilos pessoais do médico e do paciente (Cho, 2005).

Desta forma, para facilitar o entendimento deste capítulo, considerando-se que os psicofármacos

possuem efeitos psicológicos, que as psicoterapias possuam efeitos neurobiológicos, partindo-se do princípio

de que tanto os psicofármacos como as psicoterapias podem provocar alterações nos pensamentos,

nos sentimentos e no comportamento dos pacientes, tornando-os mais adequados e funcionais de modo

abrangente (ou seja, “biopsicossocialmente”), iremos pontuar três possíveis situações de uso combinado

de psicofármacos e psicoterapias (Figura 13.1): 1) situação agonista, em que uma das técnicas aumenta ou

ajuda nos resultados da outra; 2) situação antagonista, em que uma das técnicas prejudica o funcionamento

da outra; e 3) atuação paralela, em que não há interferência de uma técnica na outra.

Figura 13.1 - Modelo proposto de possíveis interações entre Psicoterapia e Psicofarmacologia

a) psicofármaco inibindo ação da psicoterapia; b) psicoterapia inibindo ação do psicofármaco;

c) psicofármaco potencializando ação da psicoterapia; d) psicoterapia potencializando ação do

psicofármaco.

AGONISMO ENTRE PSICOFÁRMACOS E PSICOTERAPIAS

As principais estruturas cerebrais produtoras de neurotransmissores (serotonina, dopamina, noradrenalina)

estão situadas na região do tronco cerebral (constituído basicamente pela medula oblonga,

ponte e mesencéfalo). A serotonina é produzida pelos núcleos da rafe; a dopamina, pela substância nigra,

e a noradrenalina, pelo locus coeruleus. Outros neurotransmissores são produzidos em outras áreas cerebrais,

como o ácido gama-aminobutírico (GABA) e o glutamato. Tanto a serotonina, como a dopamina

e a noradrenalina, depois de sintetizadas, são utilizadas por neurônios de neurocircuitos específicos. De

modo sintético e didático, pode-se dizer que, ao saírem do tronco cerebral, alguns desses neurocircuitos

passarão pela região do hipotálamo, córtex pré-frontal e córtex frontal, atingindo até a área parietal e

temporal dos hemisférios cerebrais. Obviamente, esse neurocircuito possui conexões paralelas com outras

estruturas cerebrais, como os núcleos da base (caudado, putâmen, globo pálido, tálamo, claustrum), além

Tratamento combinado entre psicofarmacologia e psicoterapia 219

de estruturas límbicas (como giro do cíngulo, hipocampo e amígdala). Esse circuito, que parte do tronco

cerebral em direção ao córtex, acaba por fazer um caminho que vai sendo regulado de baixo para cima,

ou em upregulation. Isso também explicaria porque os psicofármacos não fazem efeito imediato, levando

de duas a seis semanas para iniciarem os efeitos desejados. Os efeitos ditos indesejados (ou colaterais)

ocorrem mais precocemente. Por exemplo, os circuitos serotoninérgicos, ao passarem pela região do

hipotálamo, desencadeiam efeitos colaterais por ativarem ou bloquearem alguns núcleos hipotalâmicos,

como o núcleo responsável pela saciedade da fome, núcleo envolvido com a libido, núcleo de controle da

pressão cardiovascular, entre outros.

Se os psicofármacos atuam em um sentido de upregulation, as psicoterapias tenderão a atuar em

um sentido de downregulation. Para melhor compreendermos esse funcionamento, teremos que explicar

sumariamente as funções corticais e o envolvimento de algumas estruturas na recepção, processamento e

entendimento de estímulos ambientais externos.

O processo auditivo

O processo auditivo inicia-se no ouvido interno, onde as estruturas responsáveis pela captação das

vibrações do ar (o que chamamos de som) estimulam o nervo craniano responsável pela audição (nervo

vestibulococlear, ou VIII par craniano). Esse nervo seguirá um caminho pelo tronco cerebral (incluindo o

mesencéfalo), chegando ao córtex cerebral responsável pela interpretação daquilo que ouvimos, situado no

lobo temporal (área 41 e 42 de Broadman), próximo da área de Wernick (área 22), que é responsável pela

compreensão daquilo que é dito.

O lobo temporal também é responsável pelo armazenamento de memórias, especialmente com a

ajuda de uma outra estrutura, chamada de hipocampo. O hipocampo tem a função de “fixar” as informações

relevantes no córtex temporal. Sem hipocampo, somos capazes de evocar memórias já previamente

armazenadas, mas não conseguiremos armazenar nenhuma informação nova.

O processamento da visão acontece no lobo occipital. Informações visuais, como movimentos, formas

e cores, além de memórias visuais, são processadas no occipital, mas com interconexões importantes com

outros lobos cerebrais e estruturas do SNC.

Processos sensoriais centrais

A sensopercepção de tato, calor, frio e dor, por exemplo, é percebida no lobo parietal, especialmente

na circunvolução logo atrás do sulco central - área 5 de Broadman.

Sabemos que, ao chegar aos devidos cortices cerebrais, as informações tornam-se conscientes. A base

de informações acima, ajuda-nos a tentar responder sinteticamente a uma questão que envolve muitas das

ferramentas utilizadas no processo psicoterápico: “o que acontece com a informação depois que ela chega

ao córtex?”

As informações devem ser seguidas de tomadas de decisão, que podem envolver desde a decisão de

mover alguma parte do organismo até o desenvolvimento de um novo processo cognitivo ou do armazenamento

dessa informação ou não. Para tanto, outras estruturas subcorticais deverão entrar em ação e ajudar

nesse processo: são os núcleos da base.

Diferentes neurocircuitos envolvendo os núcleos da base são responsáveis por diversos tipos de

tomadas de decisão. Circuitos que envolvam, por exemplo, o núcleo caudado estarão envolvidos com


aspectos relacionados a memórias implícitas, processamento de vivências cognitivas (pensamento, idéias,

imagens), filtragem de estímulos para determinar comportamentos e planejamento dos comportamentos.

Essas tomadas de decisão levarão em conta informações colhidas de conexões com estruturas como lobo

frontal, lobo temporal (memórias), amígdala e massa cinzenta periaquedutal - síntese de informações do

mundo exterior, informações interoceptivas (vicerais) e ansiedade (reações de luta e fuga), cerebelo (precisão

dos movimentos e equilíbriopostural), entre outras.

As funções do córtex frontal, especialmente na região orbitofrontal, seriam: a) processamento da

informação do significado do estímulo aversivo (conexão com amígdala), estando assim associada ao condicionamento

do medo; b) ansiedade antecipatória e percepção de emoções negativas; c) memória procedural

hiperativa, o que equivalería a dizer uma incapacidade de inibir pensamentos, que se tornam então intrusivos,

repetitivos (como nas preocupações e obsessões); d) percepção de inadequação de respostas anteriores; e)

mediação de respostas de recompensa, coordenando a intensidade da premência (“urge”) para realizar um

comportamento; f) comportamentos sociais, como o excesso de preocupação de suas ações afetarem outras

pessoas, culpa, vergonha 1 .

Durante um processo psicoterápico em que o paciente: a) se escuta ao falar de si mesmo e de situações

vivenciadas e escuta o terapeuta; b) visualiza o terapeuta e passa a ver as coisas de modo distinto do que vinha

vendo; c) “sente” e percebe o mundo externo e interno de modo distinto do anterior; e d) toma decisões mais

acertadamente; acredita-se que ele esteja ativando de modo mais significativo o córtex cerebral, que, por sua

vez, está conectado a estruturas abaixo dele, fazendo com que se defina um circuito de downregulation. Ou

seja, por atuações externas, acaba-se por atuar nos mesmos neurocircuitos envolvidos nas transmissões serotoninérgicas,

dopaminérgicas, noradrenérgicas e gabaérgicas que aqueles nos quais atuam os psicofármacos

(ou pelo menos em alguns daqueles neurocircuitos).

Nesse sentido, ao utilizarmos as duas ferramentas simultaneamente (psicofármaco e psicoterapia),

podemos ter, do ponto de vista neurobiológico, uma atuação agonista propriamente dita, reduzindo, por

exemplo, o tempo para início da melhora dos sintomas-alvo ou até mesmo o tamanho do efeito (ou potência)

terapêutico.

Em algumas situações, a medicação reduzirá a gravidade de sintomas específicos, possibilitando a

utilização de alguma técnica psicoterápica, ou melhorará o desempenho do paciente na realização da terapia.

Em outras situações, a psicoterapia proporcionará melhor tolerância aos efeitos colaterais do medicamento

e a compreensão da necessidade do uso de tal medicação (aspecto psicoeducativo). A esses efeitos auxiliares,

preferimos chamar de “potencialização”, ao invés de agonismo, uma vez que uma das técnicas estaria apenas

potencializando o efeito da outra, e não diretamente adicionando algum efeito ao efeito da outra terapêutica.

Um exemplo recente da potencialização de uma técnica psicoterápica pelo uso de medicamentos é a utilização

de D-cicloserina - um antibiótico usado no tratamento da tuberculose - uma hora antes de técnicas

cognitivo-comportamentais — exposição e prevenção de respostas — em pacientes com transtorno obsessivocompulsivo,

o que parece ter ampliado o efeito da técnica psicoterápica e melhorado os resultados com

40% dos pacientes - 60% dos pacientes com D-cicloserina x 20% dos pacientes com placebo (Buhlmann

et al., 2008). Obviamente, a diferenciação clínica entre agonismo e potencialização ainda é tarefa difícil,

mas com as modernas técnicas de neuroimagem acredita-se que essa diferenciação em breve será possível. *

i

Para melhor revisão de neuroanatomia, ver referências de Meneses (2006) e Moraes (2009).


ANTAGONISMO ENTRE PSICOFÁRMACOS E PSICOTERAPIAS

Assim, como há um possível agonismo neurobiológico entre psciofármacos e psicoterapais, a possibilidade

de certo antagonismo entre as técnicas deve ser evidente. A ativação de alguns neurocircuitos pelos

psicofármacos poderia fortalecer aspectos da personalidade que estariam sendo “trabalhados” nas sessões

psicoterápicas. Por exemplo, estabilizando o humor e reduzindo a ansiedade de um paciente com o uso de

um antidepressivo, pode-se estar também estabilizando, ou até mesmo reforçando, mecanismos de defesa

psíquicos disfuncionais que estavam sendo trabalhados no processo psicoterápico e cujas modificações trariam

melhorias no funcionamento e relacionamentos do indivíduo a longo prazo. Nesse caso, a modificação ou

redução da dose ou a parada da medicação pode ser importante, desde que não ofereça riscos ao paciente

(piora significativa dos sintomas, ideação suicida, entre outras situações).

Da mesma forma, uma abordagem psicoterápica pode estar “fragilizando” o indivíduo ao trabalhar

os mecanismos psíquicos de defesa, inibindo ou reduzindo o efeito de medicamentos antidepressivos, por

exemplo. Nesta situação, a modificação da abordagem psicoterápica é recomendável, ou o número de sessões

pode ser reduzido (redução da “dose”), mas a suspensão da psicoterapia deve ser mais bem avaliada e, em

geral, não é recomendada até que se tenha certeza dos benefícios dessa atitude.

Em resumo, em caso de antagonismo entre psicofármacos e psicoterapias, um ponto de equilíbrio

entre as duas técnicas deve ser encontrado, levando-se em conta a preferência do paciente, histórico prévio

de resposta a tratamentos, histórico familiar de respostas a tratamentos prévios e o estabelecimento adequado

de riscos e benefícios para aquele indivíduo naquele momento.

ATUAÇÕES PARALELAS DE PSICOFÁRMACOS E PSICOTERAPIAS

Nesta situação, nem o psicofármaco terá interferência no processo psicoterápico, nem a psicoterapia

oferece influência na atuação do psicofármaco. Levando-se em conta que ambas as técnicas atuam

na mesma estrutura corporal, o SNC, não parece possível que a utilização de uma pode ocorrer de modo

completamente independente dos efeitos da outra. Ainda que os psicofármacos atuassem em estruturas

cerebrais totalmente diversas daquelas onde atuam as psicoterapias, os milhões de interconexões (neurocircuitos)

entre as estruturas cerebrais acabariam, mais cedo ou mais tarde, por confundir os efeitos

das distintas técnicas. Ou seja, mesmo que não houvesse agonismo ou antagonismo propriamente ditos,

teríamos efeitos “potencializadores” ou “inibidores” de uma técnica sobre a outra (Figura 13.1).

PARA QUAIS TRANSTORNOS O TRATAMENTO COMBINADO É

BENÉFICO?

Nas décadas de 1960 e 1970, muitos estudos demonstraram a efetividade da psicoterapia para

diversas condições psiquiátricas. Estudos mais recentes têm levantado algumas questões sobre o tratamento

psicoterápico, como estratégias para manutenção, tempo de duração da melhora após o tratamento e a

efetividade da combinação da psicoterapia com a psicofarmacologia. Percebe-se cada vez mais, que a psicoterapia

e a psicofarmacologia são tratamentos que, quando combinados mostram-se mais efetivos para a

melhora do paciente.


Existem numerosos tipos de psicoterapias que sáo usadas nas doenças psicológicas. Entre elas:

• Psicoterapiapsicodinâmica breve-, é utilizada para trazer material do inconsciente para o consciente,

fazendo uma conexão entre as experiências do passado com as do presente. Ao final do tratamento,

os sintomas devem ser minimizados. Os pacientes costumam ter um entendimento maior sobre o

motivo da existência de seus problemas e a forma de avaliar situações futuras semelhantes. Além

disso, podem adquirir uma estrutura para continuar a autorreflexáo e resolução de problemas.

• Terapia cognitiva: baseia-se nas atitudes e nas autopercepções do paciente, com relação a ele mesmo

e ao mundo, as quais precedem e produzem sintomas como ansiedade e depressão. A terapia

cognitiva identifica caminhos pelos quais o paciente distorce informações (como pensamentos

automáticos). Além disso, ensina a identificar, avaliar e responder aos pensamentos disfuncionais

e crenças, utilizando uma variedade de técnicas para mudar os pensamentos, o humor

e o comportamento. A terapia cognitiva é estruturada, com objetivos orientados, focada nos

problemas e com tempo de intervenção limitado.

• Terapia comportamental: é diretiva, ensina o paciente a desenvolver novos comportamentos adaptativos.

A terapia tenta alterar o comportamento pela mudança sistemática do meio que o produz.

• Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC): combina os princípios da terapia cognitiva e da comportamental,

focando simultaneamente a cognição, o comportamento e o ambiente. A TCC

também é estruturada, tem objetivos dirigidos, é focada nos problemas e apresenta um tempo de

tratamento limitado (geralmente de dez a vinte sessões para patologias de eixo 1).

• Terapia de resolução de problemas: é uma terapia de curta duração, com intervenções cognitivocomportamentais,

que ensina o paciente a resolver de forma sistemática os problemas atuais

e futuros. Os pacientes adquirem novas habilidades para resolver com sucesso as dificuldades

interpessoais. Essas habilidades incluem alguns passos: a definição do problema e do objetivo, a

geração, escolha e implementação de soluções e a avaliação dos resultados.

• Terapia interpessoal: é derivada parcialmente da psicoterapia psicodinâmica e focada primariamente

nas relações interpessoais do paciente.

• Terapia de família: sugere que os sintomas do paciente refletem mais o sistema da família do

que somente a patologia individual. A terapia de família tenta corrigir comunicações e relações

distorcidas. Em pacientes com sérios problemas mentais, como esquizofrenia, a terapia ajuda os

membros da família a compreender mais sobre a patologia, resolver problemas relacionados e

enfrentar construtivamente a doença do paciente.

• Psicoeducação: fornece informações para o paciente sobre seu diagnóstico e tratamento e estratégias

para enfrentar as dificuldades emocionais prolongadas, além de ajudar a reconhecer os sinais de

recaídas e, assim, preveni-los. A psicoeducação pode ser um adjuvante à terapia familiar, individual

ou em grupo. Pode ser direcionada ao paciente ou aos familiares. O objetivo da psicoeducação é

reduzir a angústia e a ansiedade do paciente ou da família, facilitar a aderência ao tratamento e

diminuir o risco de recaída.

Abordaremos, a seguir, os principais transtornos psiquiátricos e seus tratamentos, avaliando a necessidade

de psicoterapia, psicofarmacologia ou a combinação destes.


Depressão

Em pacientes deprimidos, a farmacoterapia e a psicoterapia têm eficácia similar. Certas intervenções

psicoterápicas estão sendo bem estabelecidas para o tratamento da depressão, como a terapia comportamental,

a terapia cognitiva-comportamental e a terapia interpessoal. A Agency for Health Care Policy and

Research (Depression Guideline Panel, vol 1, 1993), em 1993, concluiu que a terapia cognitiva, a terapia

comportamental e a terapia interpessoal foram eficazes em pacientes com depressão maior em 46%, 55% e

52% dos casos, respectivamente. Existem evidências de que a terapia dinâmica breve, a terapia de casal e a

terapia familiar também são eficazes para depressão.

Em relação à duração do tratamento psicoterápico, existem poucos dados. Na maioria dos ensaios,

o tempo previsto para a terapia cognitivo-comportamental foi de doze sessões semanais e para a terapia

interpessoal de dezesseis a vinte sessões semanais. A terapia de resolução de problemas tem sido efetiva em

tratamentos de seis a oito sessões. Entretanto, o início dos efeitos da psicoterapia parece precisar de mais

tempo do que a farmacoterapia.

Pacientes que respondem à terapia cognitiva parecem ter os benefícios sustentados. O risco de

recaídas após um ano de descontinuação da terapia cognitiva foi similar ao dos pacientes que mantém a

farmacoterapia: 31% e 47%, respectivamente. O benefício da combinação do tratamento medicamentoso

com psicoterapia é mais bem estabelecido em depressões severas, recorrentes e crônicas (Jindal & Thase,

2003). Um estudo randomizado que avaliou pacientes com depressão maior evidenciou que o tratamento

combinado de antidepressivo com psicoterapia breve foi mais tolerado pelos pacientes e apresentou uma

diminuição significativa de abandonos. O tratamento combinado também demonstrou taxas de remissão

significativamente maior do que apenas o tratamento com antidepressivo (De Jonghe, Kool, Van Aalst,

Dekker, & Peen, 2001). Dois ensaios controlados e randomizados publicaram os seguintes resultados sobre

o tratamento combinado para pacientes depressivos crônicos ambulatoriais: Ravindran Anisman, Griffiths

e Merali, em um estudo com 97 pacientes distímicos, mostraram que não houve benefício aditivo entre a

combinação de terapia cognitivo-comportamental e sertralina. O grupo da TCC não foi mais efetivo do que

o grupo que recebeu placebo (Ravindran, Anisman, Griffiths, & Merali, 1999). Já no estudo que Browne

e colaboradores conduziram, um ensaio randomizado com setenta pacientes com distimia, os quais foram

divididos em três grupos, da seguinte maneira: a) um grupo que realizou apenas terapia interpessoal; b)

um que utilizou apenas Sertralina; e c) um que combinou tratamento com Sertralina e terapia interpessoal.

Embora todas as modalidades de tratamento tenham sido razoavelmente efetivas por mais de dois anos, o

grupo que utilizou apenas Sertralina e o grupo que combinou o tratamento farmacológico com a terapia

interpessoal foram mais efetivos do que o grupo que apenas realizou terapia interpessoal. O maior achado

que suporta o tratamento combinado foi o de que os pacientes têm um custo menor relacionado ao serviço

social e ao de saúde em comparação aos pacientes que receberam monoterapia (Browne et al., 2002).

Transtorno Afetivo Bipolar (TAB)

A farmacoterapia com estabilizadores de humor é o tratamento de escolha para o TAB. Entretanto,

a maior dificuldade associada ao tratamento de doenças psiquiátricas graves é a baixa aderência ao regime

medicamentoso, o que aumenta substancialmente o risco de recaídas e pode complicar a resposta ao

tratamento farmacológico subsequente. Tratamentos psicoterápicos mostram-se úteis quando associados

ao tratamento farmacológico, na medida em que aumentam a aderência ao regime medicamentoso e


diminuem a hospitalização e as recaídas. Existem relativamente poucos ensaios clínicos que avaliam o tratamento

psicoterápico do TAB. Apesar disso, os estudos que existem demonstram a eficácia e uma relativa

vantagem no tratamento psicoterápico adjunto, quando comparado à medicação em mono terapia.

A terapia cognitiva e terapia cognitivo-comportamental têm demonstrado benefícios aos pacientes

com TAB. Um ensaio clínico randomizado com 103 pacientes com TAB, revelou que a adição de terapia

cognitiva ao tratamento com estabilizador de humor resultou na diminuição da taxa de recaídas em um ano

se comparada ao tratamento apenas medicamentoso (43,8% x 73%, respectivamente). A TCC também

parece melhorar a aderência ao tratamento farmacológico e diminuir o número de hospitalizações (Searight

& Gafford, 2006).

A psicoeducação individual, familiar e em grupo têm se mostrado eficazes como um auxílio no tratamento

de pacientes com TAB. Intervenções terapêuticas interpessoais e focadas na família parecem ajudar

nos sintomas depressivos. Psicoeducação e treinamento de prevenção de recaídas podem reduzir o risco de

recaídas maníacas (Jindal & Thase, 2003).

Transtorno do pânico

A eficácia da TCC em pacientes com transtorno do pânico parece estar bem estabelecida. O efeito

do tratamento é maior nas técnicas cognitivo-comportamentais que utilizam intervenções de exposição.

Pacientes tratados com TCC utilizam habilidades aprendidas na psicoterapia após o seu término, resultando

em longos períodos de remissão se comparados com os tratados com farmacoterapia.

Transtornos fóbicos

Numerosos ensaios clínicos têm demonstrado que o tratamento de escolha para fobias específicas

são técnicas de exposição comportamental. Por exemplo, a TCC envolvendo técnicas de exposição e focada

na troca do pensamento fóbico favoreceu 75% dos pacientes. Intervenções baseadas na exposição são as

únicas intervenções psicológicas para fobia social que mostraram eficácia em ensaios clínicos envolvendo

comparações com tratamentos alternativos.

Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC)

O tratamento do TOC pode ser difícil, devido às frequentes recaídas e respostas incompletas (de

60% a 80% dos pacientes possuem alguma resposta aos tratamentos convencionais). A eficácia da terapia

cognitivo-comportamental e da terapia comportamental (envolvendo exposição e métodos de prevenção a

rituais) está bem evidenciada no tratamento do TOC. Os inibidores seletivos da recaptação da serotonina

constituem a base do tratamento farmacológico para o TOC e, quando associados com a TCC, constituem

o tratamento de escolha para o TOC (Cordioli, 2007). A terapia comportamental de Exposição à

Prevenção de Respostas (EPR) é eficaz em mais de 70% dos pacientes que aderem ao tratamento. A eficácia

semelhante ou levemente superior da terapia comportamental em relação aos inibidores da recaptação da

serotonina foi verificada em ensaios clínicos e em diversas metanálises. As recaídas aparentemente são

menos frequentes e ocorrem mais tarde em paciente tratados com a terapia comportamental do que nos

pacientes tratados com medicamentos.


Trabalhos mais recentes têm mostrado algumas vantagens daTCC em relaçáo aos medicamentos. Um

estudo verificou, por exemplo, que a TCC é mais efetiva em reduzir as compulsões (Raffin, Fachel, Ferrão,

Souza, & Cordioli, 2009). A intensidade da diminuição dos sintomas também é maior. Um número maior

de pacientes consegue remissão completa dos sintomas. Além disso, pode-se perceber que a TCC parece ser

eficaz mesmo em pacientes que não respondem ou respondem parcialmente ao tratamento medicamentoso.

Em relação à medicação, uma vantagem da TCC é o fato de ser um tratamento breve (dez a vinte sessões),

cujos efeitos se mantêm a longo prazo, podendo ser mais eficaz em pacientes que apresentem apenas obsessões,

ou que possuam comorbidades com tiques (Raffin et al., 2008).

Bulimia Nervosa (BN)

A TCC é o tratamento de primeira linha para BN. Pacientes com BN acham a TCC mais aceitável

e têm uma baixa taxa de desistência do tratamento farmacológico. TCC também parece ser mais efetiva na

eliminação de características centrais do transtorno alimentar, assim como melhora os sintomas associados,

como baixa autoestima e depressão. O tempo de manutenção da melhora parece ser maior com TCC do

que com antidepressivos.

Pacientes com binge (compulsão alimentar periódica) também se têm beneficiado com a TCC. Tanto a

TCC quanto a terapia comportamental resultam em melhoras significantes no pós-tratamento, relacionadas

a binge, purgação, restrição alimentar e dismorfismo corporal.

Uma metanálise do tratamento de BN concluiu que a TCC é superior ao uso de medicação em monoterapia

e a combinação dos dois tratamentos parece ser ainda mais vantajosa (Searight & Gafford, 2006).

A terapia interpessoal também parece ser efetiva no tratamento de BN. Em um ensaio clínico randomizado

comparando TCC, terapia comportamental e terapia interpessoal foi evidenciado que todos foram

igualmente efetivos no pós-tratamento com relação à diminuição de binge> com redução de 71% para TCC

e 62% para terapia comportamental e para terapia interpessoal. Entretanto, a TCC foi significativamente

mais efetiva do que a terapia interpessoal na redução da purgação, na restrição alimentar e no dismorfismo

corporal (Searight & Gafford, 2006).

Esquizofrenia

O tratamento de primeira linha para esquizofrenia e outros transtornos psicóticos é a farmacoterapia.

Entretanto, estressores de vida, como alto nível de hostilidade ou preconceito quanto à doença, ou

um vasto envolvimento emocional da família pode afetar o curso da doença. Portanto, intervenções familiares

e individuais aumentam a capacidade de o paciente adaptar-se ao problema, elevando, dessa forma,

a qualidade do suporte social, servindo como importantes fatores adjuntos à farmacoterapia. Um ensaio

envolvendo pacientes esquizofrênicos estáveis que receberam treinamento de habilidades sociais associado

à farmacoterapia evidenciou uma melhora significativa das habilidades sociais e de manutenção da resposta

ao tratamento por um ano. Após dois anos de seguimento, os pacientes que receberam o treinamento de

habilidades sociais demonstraram melhora significativa na qualidade de vida e no funcionamento social

(Searight & Gafford, 2006).

Intervenções comportamentais e psicoeducação familiar também podem ser superiores aos cuidados

habituais dos pacientes para a redução das recaídas dos sintomas psicóticos e da re-hospitalização.


Transtornos de personalidade

Os transtornos de personalidade frequentemente coexistem com transtornos de humor, ansiedade e

abuso de substâncias, o que pode complicar o tratamento. Os pacientes com transtorno de personalidade

parecem sofrer mais com os efeitos negativos do tratamento, incluindo piora dos sintomas com o tratamento

psicológico.

Existem poucos estudos controlados de psicoterapia para transtornos de personalidade. Um ensaio

clínico randomizado avaliou o tratamento do Transtorno de Personalidade Borderline (TPB) e evitativo (Searight

òc Gafford, 2006). A terapia mais efetiva para TPB tende a ser aquela que enfatiza o treinamento das

habilidades comportamentais, ao invés daquela que analisa a motivação inconsciente. Sabe-se que não existem

ensaios controlados randomizados em pacientes com TPB comparando o tratamento com uso combinado

de psicoterapia e medicação ao tratamento com psicoterapia isolada. No entanto, a combinação se tornou o

tratamento padrão para a maior parte dos pacientes. A Associação Psiquiátrica Americana (APA) recomenda

tanto psicoterapia quanto farmacoterapia como tratamento ideal para pacientes bordelines. Quanto à farmacoterapia,

os inibidores seletivos da recaptação da serotonina são considerados agentes de primeira linha no

tratamento de TPB. Parecem ser eficazes na redução da raiva, do comportamento impulsivo-agressivo, da

agressividade verbal e da labilidade de humor. Para Gunderson, após revisar uma série de artigos de revisão

sobre comorbidades, 50% dos pacientes com TPB no eixo II teriam como comorbidade distimia no eixo I.

Existem duas psicoterapias empiricamente validades no manual prático da APA para TPB: psicodinâmica

ou psicanalítica e a terapia comportamental dialética (Searight & Gafford, 2006).

Uma situação importante a ser manejada é a possibilidade de cisão entre a psicoterapia e a farmacoterapia.

Se o psiquiatra está fazendo o tratamento combinado em um paciente com TPB, ele necessita

aplicar à farmacoterapia os mesmos temas que aplica na psicoterapia, como a avaliação da transferência, da

contratransferência e da resistência em relação ao tratamento medicamentoso, evitando assim mecanismos

de defesa como a cisão, muito presentes em pacientes borderline. Se a farmacoterapia e a psicoterapia estão

sendo realizadas por pessoas diferentes, o risco de dissociar a medicação do tratamento psicotcrápico é maior

ainda. É importante que a dupla que trata o paciente faça parte da mesma equipe e discuta abertamente

o tratamento, pois a ausência de comunicação proporciona um solo fértil para a cisão (Gabbard, 2007).

COMO PROCEDER À RELAÇÃO ENTRE O TRIO PSIQUIATRA,

PSICÓLOGO E PACIENTE?

A atuação em coterapia, ou seja, quando o paciente está em atendimento por dois profissionais diferentes,

em geral um psiquiatra e um psicólogo, requer algumas considerações importantes.

Dissociação

Há profissionais que entendem a dissociação como um mecanismo de defesa normal que atinge as pessoas

em diferentes graus. Esses profissionais entendem a dissociação como uma habilidade, uma capacidade,

e não como uma deficiência ou manifestação patológica. Define-se dissociação como um processo mental

complexo que promove nos indivíduos um mecanismo que lhes possibilita enfrentar situações traumáticas

ou dolorosas. É caracterizada pela desintegração do ego. A integração do ego, ou o ego enquanto centro da

personalidade, pode ser definido como a habilidade de um indivíduo para incorporar à sua percepção, de


forma bem-sucedida, eventos ou experiências externas e então lidar com eles consistentemente por meio

de habilidades ou situações sociais (Janet, 1989). Permite separar o bom e o mau, o prazer e o desprazer,

amor e ódio, ameaçado e ameaçador. Pode ser caracterizada por certos comportamentos: 1) expressão alternante

de comportamentos e atitudes contraditórias; 2) descontrole de impulsos; 3) compartimentalização

ou rotulação dos “bons” e dos “maus” (idealização e desvalorização); e 4) coexistência de representações do

^^contraditórias e alternantes (Kernberg, 1982). Isso pode, na prática, ter como consequência a atuação

do paciente na projeção em um dos profissionais de aspectos “bons” e, no outro, de aspectos “ruins”. Se essa

atuação não é compreendida pelos profissionais, eles podem ficar dissociados, um atuando como o “bom

profissional” e outro atuando como o “mau profissional”, podendo inclusive haver rompimentos da parceria

coterapêutica. Num ambiente hospitalar, por exemplo, os membros da equipe podem até ficar intrigados

com as descrições díspares do comportamento do paciente e perguntar uns aos outros: “estamos falando do

mesmo paciente?” Vários terapeutas identificam-se inconscientemente com os objetos internos do paciente

(identificação projetiva) e desenvolvem papéis num verdadeiro script redigido pelo inconsciente do paciente

(Gabbard, 2007).

Definição de papéis profissionais na coterapia

Para evitar ou prevenir situações de dissociação, esse mecanismo de defesa deve ser continuadamente

monitorado pelos profissionais que estão envolvidos no atendimento, podendo, por vezes, reunirem-se

para falar de seus sentimentos contratransferenciais. Sentimentos intensos em relação aos pacientes e aos

coterapeutas devem ser considerados como material útil na resolução desses problemas, e não ser encarados

como reações proibidas que devam ser escondidas dos colegas de coterapia. A definição dos papéis da coterapia

(por exemplo, o psiquiatra como médico, responsável por aspectos clínicos e pelas medicações, e o

psicólogo, pelos aspectos emocionais e de relações interpessoais) deve ser estabelecida já pelo profissional

que encaminha ao outro. Quando houver uma interface dos temas discutidos nas sessões (o psicólogo preocupado

como os efeitos colaterais das medicações, ou o psiquiatra preocupado com os efeitos colaterais da

psicoterapia, por exemplo), os profissionais devem trocar essas informações entre si, anunciando ao paciente

que esse é um tema do outro profissional, mas que pode estar atrapalhando em sua atuação profissional,

solicitando ao paciente que discuta com o outro sobre o que foi conversado. Deve-se anunciar também ao

paciente que ambos os profissionais farão contato para dirimir o problema. Os modelos de atendimento

também devem ser explicitados, pois enquanto o psiquiatra faz atendimento clínico, não necessita, por

exemplo, de ferramentas usuais em processos psicoterápicos, como a neutralidade. Se o psicólogo assumiu

com o paciente o acordo de só falar com os familiares com a concordância do paciente, por exemplo, não

significa que o psiquiatra que presta atendimento clínico também deva fazê-lo, embora isso fosse o ideal. O

psiquiatra, em alguns casos, pode ser encarado como se fosse qualquer outro médico especialista, enquanto

o psicólogo deve ser encarado como o profissional central no tratamento. Em outros casos, esses papéis

podem estar alternados. O modelo de atendimento ficará já evidente pelos diferentes settings. Por exemplo,

no atendimento a crianças, o psicólogo poderá (ou deverá) utilizar-se de procedimentos e ferramentas

lúdicas em um ambiente próprio para a idade, enquanto o psiquiatra não precisará necessariamente atuar

da mesma forma; enquanto o psicólogo tenta trabalhar individualmente com a criança, o psiquiatra clínico

poderá atender a criança em conjunto com os pais. O tempo das consultas dos diferentes profissionais deve

ser avaliado, não necessariamente devendo ser o mesmo: a psicoterapia tomando cerca de uma hora não


implica necessariamente que o atendimento clínico deva ter essa duração. A conduta deve ser transparente

e verdadeira para com o paciente e para com o coterapeuta.

Definição de papéis psicológicos na coterapia

Em algumas situações, os sentimentos contratransferenciais dos coterapeutas, serão diferentes (por

exemplo, um percebendo afeto e outro raiva), pois o paciente poderá estar definindo papéis transferenciais

a cada um de modo diverso. Se o psiquiatra for do sexo masculino, poderá estar percebendo sentimentos

transferenciais paternos, enquanto a psicóloga do sexo feminino estará percebendo sentimentos transferenciais

maternos. Essa situação deve ser entendida e até mesmo ser utilizada como ferramenta psicoterápica,

desde que haja combinação entre os profissionais, que devem ter experiência suficiente para trabalhar nessas

condições, pois há risco de incentivar-se a dissociação.

Honorários

Em trabalhos de coterapia, o ideal é que ambos profissionais cobrem o mesmo valor ou aproximadamente

o mesmo para evitar dissociação óbvia. Em casos onde isso não seja possível, o psicólogo ou o

psiquiatra deve encaminhar a outro profissional que possa cobrar valor compatível com a realidade do

paciente. Recomenda-se que cada profissional tenha um rol de profissionais em quem confia e que cobrem

valores diferentes para cada situação econômica de paciente. Há ainda a possibilidade de encaminhamentos

para a rede pública, lembrando que os profissionais que atendem nessa modalidade geralmente não são

permanentes nos serviços, o que pode acarretar trocas frequentes de coterapeuta.

VINHETA CLÍNICA

A seguir mostraremos uma vinheta clínica, de um paciente que faz uso de psicotrópicos e realiza

psicoterapia breve.

Ari, 54 anos, com diagnóstico de transtorno afetivo bipolar há 26 anos, faz uso de estabilizador de humor e antidepressivo,

mas de modo irregular e “de acordo com o momento”, como ele mesmo dizia. Vinha em atendimento psiquiátrico

em clinicas de acordo com seu plano de saúde privado, o que acarretava trocas frequentes de profissionais, pois ao trocar

de emprego também trocava de plano, ou porque os profissionais deixavam de atender nas clínicas em questão. Iniciou

avaliação com seu mais recente psiquiatra para psicoterapia breve, motivado por dificuldades em lidar com sua separação

conjugal. Segundo Ari, a separação ocorreu justamente por causa de sua personalidade intempestiva e por causa das crises

maníacas reagudizadas a cada parada das medicações. Durante as entrevistas iniciais, mostra-se motivado para o tratamento,

com boa capacidade para o insight. No entanto, queixa-se repetidamente de alterações de humor e de paraefeitos

da medicação. Essas queixas se têm tomado frequentes, a ponto de tomar boa parte do tempo da psicoterapia e interferindo

em seu andamento. Dificilmente se conseguia trabalhar as questões relativas à separação e aos conflitos subjacentes, pois

as dificuldades do tratamento medicamentoso estavam presentes em todas as sessões. Assim sendo, após conversar com

paciente sobre o que estava acontecendo no setting psicoterápico, foi decidido que o tratamento seria compartilhado. Ele

teria acompanhamento psiquiátrico para realizar os ajustes necessários ao tratamento farmacológico de sua patologia de

base e seria encaminhado para realizar psicoterapia com outro profissional, um psicólogo que abordaria de modo prioritário

os aspectos emocionais relacionados à sua separação conjugal e aos relacionamentos interpessoais. Uma reunião entre

o psicólogo, o psiquiatra e o paciente explicitaram os objetivos da coterapia, os papéis de cada um, bem como aspectos


relacionados aos modelos de atendimento. O questionamento de Ari (“não é possível fazer esses dois tipos de atendimento

com apenas um profissional?”) é comum e até mesmo esperado na reunião. A explicação de que no caso dele esse modelo

unificado de atendimento não estava dando resultados e de que a separação dos modelos traria benefícios mais efetivos,

foi compreendida por Ari, apesar das reclamações do maior custo e do tempo despendido, o que também foi explicado,

não devendo ser considerado como custo, mas como investimento, pois o “retomo” em um determinado período de tempo

seria visível, especialmente nas relações pessoais afetivas e profissionais. Desde então, Ari começou a falar sobre as questões

medicamentosas com o psiquiatra clínico e conseguiu dedicar-se aos conflitos, à separação e às dificuldades relacionadas

com o psicólogo, em outro setting. Assim como as escolhas medicamentosas foram decididas pelo psiquiatra e paciente, a

escolha da técnica psicoterápica foi decidida pelo psicólogo e pelo paciente, ficando acertado que caso um interferisse no

outro havería comunicação entre os profissionais através do próprio paciente ou até mesmo pessoalmente. Seguiu tratamento

psicoterápico por um ano, apresentando boa evolução, ampliando o entendimento sobre sua vida e conflitos. Segue

em acompanhamento psiquiátrico com consultas mensais de manutenção, demonstrando boa adesão e diminuição dos

efeitos colaterais dos medicamentos.

Na vinheta descrita acima, temos um exemplo de tratamento colaborativo, ou também chamado

de tratamento dual, ou split. O psicoterapeuta parou de fazer o tratamento combinado e passou a realizar

o tratamento colaborativo, onde o psiquiatra clínico medica o paciente e o psicoterapeuta realiza apenas a

psicoterapia breve. Dessa forma, obteve-se melhor desfecho para o tratamento do paciente, minimizando as

interferências da medicação dentro do setting psicoterápico (Ellison &: Harneu, 2000).



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TERAPIA

COGNITIVO-COMPORTAMENTAL:

A PRÁTICA

14

MODELO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

DA DEPRESSÃO

Viviane Samoel Rodrigues

Rogério Lessa Horta

INTRODUÇÃO

A depressão é um problema de saúde pública, um dos transtornos mentais mais comuns, e apresenta

altos níveis de prevalência em quase todos os países onde sua ocorrência é estudada. Nos Estados Unidos,

por exemplo, espera-se que um em cada seis indivíduos, ao longo da vida, apresente pelo menos um episódio

de síndrome depressiva (Krishnan &: Nestler, 2008). No Brasil, as estimativas sugerem prevalência superior

a 10% da população ao longo da vida e, no mínimo, 3% no ano, 33% entre pacientes com infarto agudo

do miocárdio recente e 47% entre pacientes com câncer (Fleck et ai, 2009). Este quadro ocorre mais entre

mulheres, mas afeta pessoas de ambos os sexos e em diferentes faixas etárias, resultando em grande sofrimento

e prejuízo social e ocupacional, podendo ocasionar incapacidade temporária ou permanente.

Por ser uma doença tratável, com possibilidade de resultados rápidos quando o plano terapêutico

é adequado, é de extrema importância que o profissional da área da saúde esteja preparado para atender

esta demanda de pacientes e para realizar um diagnóstico preciso. Estima-se que 30% a 50% dos casos de

depressão não sejam diagnosticados em serviços médicos gerais (Fleck et ai, 2009).

Os principais sintomas para serem investigados são tristeza, desânimo, angústia, falta de vontade,

choro com facilidade e anedonia, que é a dificuldade ou impossibilidade de sentir prazer. Outros sintomas

importantes são alteração no apetite, no peso e no sono, diminuição da libido, agitação ou retardo psicomotor.

O padrão de pensamentos do paciente deprimido está relacionado a sentimentos de inferioridade,

desvalorização, incompetência, culpa e dificuldades para tomar decisões e se concentrar. Estes pensamentos

podem estar relacionados ou não a idéias, vontade ou tentativa de morte.

Depressão pode ser caracterizada como sendo de forma típica, quando os sintomas logo permitem

o seu reconhecimento, ou de formas atípicas, quando as evidências não parecem tão claras. O importante

é perceber que depressão significa capacidade reduzida de iniciativa ou persistência em atividades. A oferta

reduzida de energia, que se traduz por uma ativação limitada, somada à menor capacidade de suportar o

conjunto das demandas que chegam ao sistema nervoso central, diminue sensivelmente a capacidade de

resposta emocional e, por consequência, do organismo como um todo.

Dois testes bastante simples são recomendados pela revisão das diretrizes da associação médica brasileira

para tratamento da depressão (Fleck et ai, 2009), o teste das duas questões e o teste de Goldberg. Este

último consiste em uma primeira série de perguntas, assim dispostas:


• Você vem tendo pouca energia?

• Você vem tendo perda de inter esses?

• Você vem tendo perda de confiança em você mesmo?

• Você tem se sentido sem esperança?

Se o paciente responde que sim para qualquer uma dessas perguntas, complete o questionário com

as questões abaixo:

• Você vem tendo dificuldade para se concentrar?

• Você vem tendo perda de peso (devido a pouco apetite)?

• Você tem acordado cedo?

• Você vem se sentindo mais devagar?

• Você tende a se sentir pior de manhã?

Três respostas “sim” para o conjunto das questões e o teste é considerado positivo para depressão,

com sensibilidade de 85% e especificidade de 90% (Goldberg, Bridges, Duncan-Jones, & Grayson, 1988;

Fleck et ai, 2009).

Quanto mais reduzida for a capacidade de iniciativa ou resposta do indivíduo, mais grave será

considerado seu quadro clínico. Este parâmetro de gravidade pode ser reconhecido pela constatação de

impedimento ou significativa dificuldade em executar tarefas de níveis distintos. As tarefas relacionadas ao

lazer, à convivência social e ao prazer do sujeito são aquelas provavelmente mais afetadas em quadros leves

ou em fase inicial de instalação da doença. As obrigações, ou seja, tarefas relacionadas ao trabalho, estudo ou

compromissos assumidos com terceiros e que envolvem responsabilidade técnica, financeira ou algo semelhante

são abandonadas, evitadas ou realizadas de modo incompleto ou insatisfatório quando os quadros

de depressão atingem níveis de gravidade moderada. Os cuidados pessoais, as tarefas ligadas à sustentação

da própria vida costumam também ser afetadas em níveis mais graves de depressão.

As pessoas portadoras da síndrome depressiva apresentam maior probabilidade de não conseguirem

responder por tarefas relacionadas à autopreservaçáo e, não raro, chegam a pensar, planejar ou executar tentativas

de suicídio. O risco de ocorrência deste patamar de gravidade parece variar entre 2,2% e 8,6%, de

acordo com o nível de gravidade do quadro depressivo subjacente (Powell, Abreu, Oliveira, &; Sudak, 2008).

Não é difícil perceber que a configuração dos quadros depressivos gira em torno de manifestações afetivas

(emoções), ideativas (pensamentos) e comportamentais (ações), que passam a caracterizar o dia a dia do

sujeito em questão. Os arranjos entre essas características clínicas podem ser apresentados de diferentes formas

em relação ao tempo e a fatos da vida das pessoas. Genericamente, é mais adequado empregar a expressão

síndrome depressiva ou falar em sintomas depressivos, pois isso garante o reconhecimento da existência de

um imenso leque de situações clínicas semelhantes, em termos de evidências clínicas, e distintos, em termos

de gênese, instalação, duração, evolução, resposta aos tratamentos e dados correlatos. Quadros depressivos

podem ser breves ou prolongados e também podem caracterizar o modo de ser do sujeito e se confundir

com características de personalidade ou representar rupturas mais ou menos abruptas no padrão habitual de

quem adoece. Depressões podem se repetir de modo mais ou menos regular, algumas assumindo um perfil

Modelo cognitivo-comportamental da depressão 237

sazonal de ocorrência. Pode haver ou não relação entre a ocorrência dos sintomas e fatos significativos da

vida, assim como o quadro pode suceder ao enfrentamento de ameaças reais à vida do sujeito ou de alguém

que lhe é querido (depressões reativas).

NEUROBIOLOGIA DA DEPRESSÃO

Se síndromes depressivas se resumissem à redução da oferta de energia ou à limitada capacidade de

ativação neuronal, a estimulação bioquímica obtida no uso de fármacos que resultasse em ativação cortical

de vias dopaminérgicas ou glutamatérgicas deveria ser suficiente e satisfatória para a superação dos quadros

clínicos. Mas não é.

Depressão é, sob todos os pontos de vista, um fenômeno complexo. O seguimento de uma reflexão sob a

perspectiva neurobiológica poderia ser resumida na afirmação de que são as vias serotonérgicas, especialmente

as dispostas nas áreas frontal e pré-frontal do córtex, estão envolvidas na gênese de quadros depressivos, e sua

estimulação farmacológica repõe uma condição estável ou hígida. Essa afirmação estaria baseada no fato de

pacientes com síndromes depressivas diversas responderem relativamente bem à prescrição de fármacos com

ação de inibição seletiva de recaptação de serotonina. Duas dúvidas motivaram mais estudos neste campo:

• Por que a resposta terapêutica não se estabelece de pronto quando níveis séricos daqueles inibidores

de recaptura estão estabelecidos?

• Por que a efetiva e completa remissão de sintomas não é tão abundante quanto se poderia esperar?

(Krishnan & Nestler, 2008)

Estudos pré-clínicos, análises pós-morte de portadores de síndromes depressivas e os esforços para

aprofundar a compreensão do papel dos fármacos serotonérgicos levaram à constatação de que o aumento da

oferta de serotonina não tem tanta importância por sua ação direta sobre o tecido neural, mas por desencadear

ou contribuir significativamente para a ativação de processos adaptativos, com modificação da plasticidade

molecular e celular cerebral, trazendo à luz um importante grupo de personagens, que são as neurotrofinas

(BDNF) e outras proteínas, como a pl 1 e o fator CREB (Krishnan & Nestler, 2008).

À medida que se descortina esta trama complexa, tem-se como mais destacada a participação de

algumas áreas do sistema nervoso central, como córtex pré-frontal e hipocampo. As idéias de culpa e de

desvalia não podem ser reproduzidas em cobaias, o que limita a investigação mais precisa de áreas envolvidas

na instalação das síndromes depressivas. A maior parte dos estudos é baseada em exames pós-morte ou em

exames de imagem da atividade cerebral, mas há um grande número de condições comórbidas ou intervenientes

que comprometem suas análises. Amígdalas cerebrais, núcleo accumbens e hipotálamo também são

citados como tomando parte na trama que se articula nesta forma de adoecimento (Schutter &: van Honk,

2005; Drevets, Price, & Furey, 2008).

Aos poucos vai ficando evidente que o resultado conhecido como sintomatologia depressiva traduz

uma limitada possibilidade de tolerar ou responder aos estímulos e demandas do meio, não importando,

neste nível de análise, se o estímulo é forte o bastante para a maioria das pessoas de uma mesma cultura

sucumbirem a ele (como foi, por exemplo, o terremoto ocorrido no Haiti, em 2009, para a maioria dos

habitantes daquele país) ou se é um estímulo que a maioria das pessoas suporta. A um fato significativamente

ameaçador, com risco real à vida do próprio sujeito ou de seus entes queridos, como no primeiro caso, damos


o nome de estressor psicossocial. No segundo caso, quando a ameaça ou o perigo não é percebido ou é tolerado

e superado pela maioria das pessoas da cultura, se alguém desenvolve sintomas depressivos a partir de

sua apresentação, damos ao fenômeno o nome de de desencadeante. Esta expressão já promove destaque ao

fato de que condições inerentes ao sujeito levaram-no a não suportar aquela condição. A articulação destes

ensinamentos todos põe em destaque o conceito de resiliência. Seres humanos têm capacidades distintas

para absorver os impactos do meio, tolerá-los e reagir a eles. A capacidade de retornar a uma condição

semelhante à que se tinha antes de um impacto ou retomar condições satisfatórias e funcionais de vida

após cada contato com estímulos do meio reflete o conceito de resiliência. Cada vez mais se percebe que

as psicoterapias melhoram a capacidade dos sujeitos para lidar com as vivências traumáticas, tornando-se

mais resilientes e aptos a superar condições consideradas negativas. Pacientes com história de trauma recente

ou passado respondem melhor aos tratamentos psicoterápicos para depressão (Krishnan & Nestler, 2008;

Fleck et ai, 2009).

Esta trama articulada de componentes vivenciais e constitucionais permite que alguns sujeitos mantenham

seu apego à vida e às coisas, o entusiasmo e o prazer de viver, enquanto outros se veem esgotados,

insuficientes, impedidos de prosseguir. Estes elementos coincidem ou podem ser aproximados das premissas

dos tratamentos baseados em teorias cognitivo-comportamentais.

CONCEITUAÇÃO TEÓRICA DA TERAPIA COGNITIVO-

COMPORTAMENTAL (TCC) NO TRATAMENTO DA DEPRESSÃO

O eixo central da abordagem cognitivo-comportamental no tratamento das depressões é mais ou menos

comum para esses diferentes arranjos e consiste em modificar as crenças desadaptativas que geram estes pensamentos

distorcidos, ocasionando comportamentos disfuncionais e emoções negativas. O objetivo do tratamento

é a identificação e reestruturação cognitiva, através de técnicas cognitivas e automonitoramento. As técnicas

comportamentais ajudam no alívio dos sintomas e aumentam a autoeficácia, promovendo, dessa forma, uma

melhor qualidade de vida. Nas situações decorrentes de ameaça ou perigo real devem ser priorizadas medidas de

estabelecimento de condições de proteção e capacidade de verificação das condições de segurança necessárias.

A TCC é a abordagem em psicoterapia que possui mais estudos com embasamento empírico. Desde

os estudos originais de Rush, Beck, Kovacs e Hollon (1977), acumulam-se ao longo dos anos outros estudos

atestando a eficácia da TCC no tratamento da depressão. Diversos ensaios clínicos randomizados também

comprovam que a TCC é eficaz, ou tão eficaz quanto a psicofarmacologia, para o tratamento da depressão

(Nemeroff et al., 2003).

Os principais conceitos da TCC surgiram a partir de I960, quando Aaron Beck e Albert Ellis concluíram

que a depressão resulta de pensamentos enraizados e distorcidos. As emoções e o comportamento

do paciente deprimido são mantidos através dos pensamentos e crenças disfuncionais (Beck, 1967).

Desta forma os pacientes agem e acreditam que as coisas estão sendo piores do que realmente são,

partindo de erros cognitivos que processam em sua mente.

As teorias da TCC para depressão são baseadas em várias suposições. (Beck, 1996; Ingram, Miranda,

& Segai, 1998; Clark, Beck, & Alford, 1999), entre elas:

Modelo cognittvo-comportamental da depressão 239

• O modelo biopsicossocial está relacionado com o desenvolvimento e com a manutenção dos

sintomas.

• As crenças distorcidas sobre o self, o mundo e o futuro são formadas através de experiências

durante o desenvolvimento do sujeito.

• As crenças distorcidas ficam inativas e só são acionadas quando surgem situações difíceis.

• Quando ocorrem estas situações difíceis, as crenças interagem com a situação, propiciando inferência

seletiva e reações de humor negativas, conduzindo a comportamentos mantenedores para

o humor negativo. (Beck, 1976, Beck, Rush, Shaw, & Emergy, 1979)

Para ilustrar melhor como se sente um paciente deprimido e como é o tratamento cognitivo-comportamental,

mencionaremos um caso que foi atendido em parceria pelos autores do presente capítulo. Foi

realizado o tratamento combinado de TCC e psicofármacos.

EXEMPLO DE CASO CLÍNICO

Laís tem 25 anos, é estudante de administração, solteira e mora com os pais. Diz ter um bom relacionamento

com a família, entretanto se incomoda com as pressões e comparações que os pais fazem em relação às características

positivas do irmão de 22 anos.

Relata ter sido uma criança calma, tímida e com dificuldade de se relacionar com os colegas. No Ensino

Fundamental não teve dificuldades escolares. Reprovou no colégio no primeiro ano do Ensino Médio.

A paciente diz que a primeira vez que apresentou sintomas depressivos foi aos dezoito anos, quando sua

melhor amiga mudou de cidade. Nesta ocasião, não procurou tratamento.

Refere sentir-se sozinha. Gostaria de ter mais amigos e um relacionamento afetivo mais estável e duradouro.

Há um ano se sentiu triste, desanimada e culpada por ter sido reprovada no trabalho de conclusão de curso.

Apresentou insônia, choro excessivo e diminuição do apetite, o que resultou em perda de 5 kg. A partir de então,

procurou atendimento psiquiátrico, e lhe foi então receitado antidepressivo. Passou a ter mais energia. Entretanto,

Laís continuou sentindo-se triste, incapaz e com a sensação de que as coisas não estavam bem.

No início do ano, foi aprovada como estagiária para trabalhar em uma empresa renomada. Sentiu-se

insegura, angustiada e incapaz de assumir tal responsabilidade. Decidiu não começar o estágio por não se sentir

preparada epor ter medo de que saibam que nem sequer foi aprovada no trabalho de conclusão de curso de Administração.

Foi encaminhada para terapia cognitivo-comportamental e permaneceu em tratamento medicamentoso.

Para avaliar sintomas depressivos, foi utilizado o Inventário de Depressão de Beck (BDI), que indicou

presença de sintomas depressivos moderados.

Após avaliação, as hipóteses diagnósticos a partir do DSM-IV foram:

EIXO I: Episódio depressivo maior recorrente, traços fóbicos sociais.

EIXO II: Sem alteração.

EIXO III: Insônia, dor de cabeça. Histórico de úlcera gástrica.

Eixo IV: Conflito com os pais, dificuldades nos relacionamentos sociais e afetivos e isolamento.

EIXO V: 60.


Figura 14.1 - Modelo cognitivo básico da depressão com exemplo de caso

EVENTO DESENCADEANTE

Um evento estressante que acionou crenças distorcidas da pessoa

(Reprovação no trabalho de conclusão de curso)

i

CRENÇAS ATIVADAS

Crenças depressivas sobre o self, o mundo e o futuro

(Self: “Sou incapaz, sou pior que os outros. ”

Mundo: “Sou um peso. ”

Futuro: “Sem esperança. Nunca serei ninguém. ’)

X

EMOÇÕES

O que eu senti?

Tristeza (90%)

Angústia (70%)

Vergonha (80%)

í

COMPORTAMENTO

Orientações comportamentais a partir das crenças e das emoções

Isolamento

TRATAMENTO COM EXEMPLO DE CASO

A partir do modelo cognitivo básico da depressão, percebe-se que humor deprimido, crenças distorcidas

e comportamentos desadaptativos se perpetuam e formam um ciclo, dificultando a remissão dos

sintomas depressivos.

A terapia cognitivo-comportamental tem como objetivo romper estes ciclos e intervir para aliviar os

sintomas que causam tanto sofrimento para a pessoa.

Alguns pacientes necessitam de um tempo maior de intervenção, mas geralmente a TCC obtém

bons resultados em um curto período de tempo, variando entre seis e vinte sessões (Blenkiron, 1999). O

tratamento é estruturado. Consiste em avaliação, sessões iniciais, intermediárias e finais. Todas estas etapas

têm por objetivo aliviar os sintomas e ajudar o paciente a se tornar o seu próprio terapeuta.

Kuyken, Watkins e Beck (2007) consideram que o tratamento para depressão consiste em quatro fases:

• Relação terapêutica;

• estabelecimento da lista de problemas;

• estabelecimento da lista de objetivos;

• psicoeducação quanto ao modelo cognitivo comportamental.

A lista de problemas e objetivos está presente na primeira etapa da técnica de resolução de problemas e

consiste em estabelecer estratégias através de passos necessários para alcançar os objetivos propostos pelo paciente.


Segundo Beck (1997), nas primeiras sessões o terapeuta indaga o paciente, traduzindo cada problema

em metas positivas.

No caso de Laís, foi pedido na primeira sessão que ela anotasse todos os problemas que passavam pela

sua cabeça (brainstorming). Através disso, criou-se a lista de problemas.

Lista de problemas da Laís

• “Não me sinto atraente.”

• “Sou desorganizada.”

• “Sou um peso para os meus pais.”

• “Acho que os outros não gostam de mim, do meu jeito.”

Da mesma forma foi solicitado que Laís anotasse quais eram seus objetivos.

Objetivos

• “Sentir-me melhor, mais animada.”

• “Conseguir terminar o que começo [dar continuidade, ser persistente].”

• “Sentir-me capaz.”

• “Conseguir relacionar-me bem com as pessoas.”

• “Ter um namorado.”

Mesmo não sendo considerada como fator principal para a mudança, a relação terapêutica tem um

papel importantíssimo no tratamento cognitivo comportamental (Beck etal. 1979). A relação entre terapeuta

e paciente é ativa e colaborativa, não deixando de levar em consideração o afeto, a empatia e a autenticidade.

Na depressão, especificamente, o terapeuta envolve o paciente num processo colaborativo, fazendo com

que o paciente tenha responsabilidades e metas. Cada vez que o paciente alcança os objetivos, aumenta sua

autoeficácia, ou seja, ele se torna mais confiante para as próximas situações de desafio.

Outra técnica eficaz nas primeiras sessões é a psicoeducação. A TCC parte do princípio de que os

pacientes podem aprender habilidades para modificar cognições, ter controle sobre as emoções e apresentar

condutas mais assertivas. No decorrer do tratamento a psicoeduação também é indicada no processo de

prevenção à recaída.

No caso de Laís, a psicoeducação da abordagem cognitiva foi realizada desde a primeira sessão e, após

avaliação, a paciente foi educada sobre os sintomas depressivos.

Wright, Basco e Thase (2008) descreveram métodos psicoeducacionais que consistem no oferecimento

de miniaulas, prescrição de tarefas na sessão, uso de um caderno de terapia, recomendação de leituras e

apresentação da TCC através do computador.

Todos estes métodos foram utilizados nas sessões com Laís e ela respondeu bem ao formato estruturado

do tratamento. Cada tarefa ou leitura realizada era valorizada pelos terapeutas.


Estratégias comportamentais para alívio dos sintomas

Diversas são as técnicas comportamentais utilizadas no tratamento da depressão. Descreveremos neste

tópico algumas das que foram utilizadas no caso clínico citado.

O paciente deprimido passa estabelecer diversos comportamentos automáticos, ou seja, a pessoa nem

se dá conta do que está fazendo. Estes comportamentos geralmente estão relacionados a isolamento, evitações

ou fuga. O automonitoramento tem como objetivo inicial fazer com que o paciente se dê conta de suas condutas

e passe a modificá-las através do enfrentamento de situações difíceis. Também é eficaz para monitorar

se realmente estão sendo realizadas as atividades do dia a dia, como tomar banho, alimentar-se, sair de casa.

Na depressão, o role-play também é uma técnica muito eficaz, principalmente para o paciente desenvolver

uma resposta racional e para modificar suas crenças distorcidas. Segundo Falcone (2001), nesta técnica

o paciente representa a parte emocional de seu pensamento, utilizando argumentos que sustentam a crença

disfuncional. Já o terapeuta representa a pane racional do pensamento do paciente, utilizando argumentações.

Os cartões de enfrentamento auxiliam os pacientes a praticarem as intervenções aprendidas na terapia.

Solicita-se que o paciente escreva instruções que gostaria de dar a si mesmo para ajudar a enfrentar situações

problema.

Wright, Basco e Thase (2008) criaram uma lista com dicas para o terapeuta ajudar o paciente confeccionar

os cartões. Esta lista consiste em escolher uma situação difícil que seja importante para o paciente,

que as intervenções na terapia já tenham o objetivo de produzir estes cartões, avaliar se o paciente está pronto

para realizar as estratégias e ser específico e prático na definição da situação.

Cartão de enfrentamento de Laís

• Situação: Entrevista para uma nova oportunidade de estágio

• Estratégias de enfrentamento:

♦ “Lembrar a mim mesma que . .

■ . Sou capaz e tenho condições de assumir estas responsabilidades.”

■ “.. . Tiro boas notas na faculdade, só não aprovei no trabalho de conclusão porque não

tinha motivação para terminá-lo.”

■ . Eles vão apenas me entrevistar, não preciso sentir-me num julgamento.”

Laís, além de apresentar sintomas depressivos, tinha dificuldade de ser assertiva e interagir com as pessoas.

Era tímida e evitava situações sociais. Na sua lista de objetivos foi elencado o de conseguir relacionar-se

bem com as pessoas. Para isso foi utilizado o treinamento de habilidades sociais.

O THS, de acordo com Caballo (2003), pode ser compreendido como um procedimento básico de

tratamento dirigido, com o intuito direto e sistemático de ensinar estratégias e habilidades interpessoais aos

indivíduos, e de melhorar a sua competência interpessoal e individual em classes específicas de situações

sociais.


IDENTIFICAÇÃO E MODIFICAÇÃO DOS PENSAMENTOS

DISTORCIDOS, QUESTIONAMENTO SOCRÁTICO E

DESCATASTROFIZAÇÃO

Os indivíduos deprimidos apresentam maior número de erros cognitivos do que os náo deprimidos

(LeFebvre, 1981; Watkins & Rush, 1983). Os erros cognitivos são equívocos presentes na lógica dos pensamentos.

Beck et ai (1979) descreveram seis principais categorias destes erros: abstração seletiva, inferência

arbitrária, maximização, minimização, personalização e pensamento M tudo ou nada”. Abaixo são ilustrados

alguns exemplos do caso de Laís, através do Registro de Pensamentos Disfuncionais (RPD).

O RPD é umas das técnicas cognitivas mais utilizadas para identificação e modificação dos Pensamentos

Automáticos (PAs).

No momento em que o paciente registra algo que passou pela sua cabeça, além de identificá-lo é

estimulada a indagação de sua veracidade. Existem duas formas de apresentação do RPD. A primeira, e

mais simplificada, utilizada nas primeiras sessões, apresenta apenas a situação, a emoção, o pensamento e o

comportamento. A segunda, mais elaborada, nomeia os erros cognitivos e gera alternativas racionais. Este

segundo formato foi utilizado quando Laís passou a ter mais experiência e confiança para identificar os

pensamentos automáticos.


EXEMPLO DO QUESTIONAMENTO SOCRÁTICO NO CASO

DE LAÍS

Outra técnica utilizada no tratamento de Laís foi o questionamento socrático. Esta técnica tem como

objetivo modificar os pensamentos distorcidos através da indagação sobre as evidências reais que ele possui

através do seu relato.

• Pensamento Automático: “Vou ficar solteirona, sozinha.”

Terapeuta:

Laís-,

Terapeuta:

Laís:

Terapeuta'.

Laís:

- Quais as evidências que tu tens que comprovam este pensamento?

- Tenho 25 anos e até hoje não namorei ninguém.

- Que evidências tu tens que não comprovam este pensamento?

- Houve alguns garotos que quiseram namorar comigo, mas eu não me interessei.

- Então, Laís, existe uma forma alternativa de veres esta situação?

- Acho que sim. Pode ser que eu não tenha tido namorado porque não apareceu ninguém

em especial, não porque eu seja ruim, inacapaz.

O padrão de pensamentos do paciente deprimido, como descrito anteriormente, tende a ser exagerado,

ou seja, ele avalia que a situação é bem pior do que é na realidade. Indivíduos catastróficos são aqueles

que sempre focam o resultado negativo da situação. A técnica de descatastrofização consiste em levar os

medos e preocupações até o mais alto grau de ansiedade e fazer o paciente imaginar quais as possíveis

consequências futuras.

Terapeuta:

Laís:

Terapeuta:

Laís:

- Laís, diante desta situação, o que de pior tu achas que pode acontecer?

- O pior que pode acontecer é ficar sozinha. Não ter companhia. Não ter filhos nem

marido no futuro.

- E se isso realmente acontecer, será tão horrível assim?

- Já me sinto sozinha hoje. Não queria sentir-me assim para sempre. Sei que há pessoas

que vivem sozinhas, e muito bem. Se eu realmente ficar sozinha, não necessariamente

serei infeliz.

PREVENÇÃO À RECAÍDA

As últimas sessões são destinadas à avaliação da eficácia do tratamento e à prevenção da recaída. Nesta

etapa toda a lista de objetivos é revisada e avalia-se se eles foram alcançados. Cada obstáculo enfrentado pelo

paciente serve para que ele se sinta capaz de enfrentar novas situações sozinho.

No caso de Laís, o tratamento durou cinco meses, sendo que no último mês as sessões foram quinzenais.

A paciente foi preparada para utilizar as estratégias aprendidas, caso os sintomas retornassem, e, se

necessário, retornar ao tratamento. Através do feedback de Laís, a TCC teve um papel importante para ela

acreditar mais em si mesma, enfrentar as situações e se sentir mais segura em relação ao surgimento de novos

sintomas depressivos e em relação à medicação, a paciente disse que a TCC foi essencial para lhe dar mais

energia e regular-lhe o sono. A paciente recebeu alta da TCC e manteve o uso de antidepressivos por mais

seis meses, fazendo, neste período, uma retirada gradual da medicação.


TRATAMENTOS COMBINADOS COM TCC

A sistematização de conceitos e procedimentos em terapias cognitivo-comportamentais tem contribuído

para o avanço da clínica dos transtornos mentais de forma muito abrangente. Uma delas tem sido a

motivação para estudos de base empírica que verificam a eficácia dos tratamentos.

Tratamentos que combinam psicofarmacoterapia e psicoterapia têm melhores resultados e por um

período de tempo maior que os obtidos com o uso exclusivo de medicação ou de psicoterapia. Psicoterapias

parecem contribuir mais para a adesão e persistência nos tratamentos, para mudanças referentes ao desempenho

em relações sociais e também em relação às tarefas no trabalho (Sander & McCarty, 2005; Baptista,

Berberian, Rueda, & Mattos, 2007; Powell etal., 2008). A experiência e os resultados alcançados no caso de

Laís corroboram os dados indicados na literatura revisada. A paciente inicialmente se beneficiou do uso de

psicofármacos, entretanto não obteve remissão dos sintomas. A terapia cognitivo-comportamental combinada

com a medicação ajudou a paciente a modificar suas crenças distorcidas, enfrentar situações temidas e

aumentar a autoeficácia. O uso de antidepressivos combinado à Terapia Cognitiva (TC) produz resultados

efetivos também quanto à diminuição da recaída. O estudo de Fava, Rafanelli, Grandi, Conti e Belluardo

(1998) indica que pacientes com depressão maior recorrente que utilizaram antidepressivos foram alocados

randomicamente em dois grupos distintos, um com TC e o outro com tratamento clínico convencional. O

grupo de TC, após dois anos, apresentou baixas taxas de recaída (25%) em comparação ao grupo tratado

apenas por manejo clínico (80%).

Os fármacos permanecem no rol de opções terapêuticas eficazes e são mais necessários quanto maior for

a gravidade do quadro clínico que se apresenta e quanto mais intensas e proeminentes forem as perturbações

do sono e outras queixas de ordem fisiológica, como as queixas somáticas e os quadros dolorosos, por exemplo.

Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS) ou inibidores seletivos mistos, como os

que reduzem a recaptação de serotonina e de noradrenalina, são componentes do grupo farmacológico de

melhores respostas até o momento para síndromes depressivas, mas é preciso estar atento para a possibilidade

de ocorrência de quadros depressivos em associação a outras condições, como o uso de substâncias

(neste caso, o mais indicado seria a cessação do consumo) ou por ocorrência de episódio depressivo em

transtorno bipolar ou em esquizofrenia (nestes casos, outros fármacos são indispensáveis). Doenças clínicas,

como o hipotireoidismo, por exemplo, levam à expressão de sintomas depressivos e seu tratamento farmacológico

dependerá de um plano específico com reposição do hormônio tireoídeo.

Recursos como a psicoeducação e as práticas de automonitoramento são, hoje, indispensáveis para

que o profissional chegue a uma avaliação mais precisa no emprego da balança custo-benefício ao prescrever

e reavaliar o uso de qualquer fármaco. Efeitos colaterais e contraindicações são universais em farmacologia.

O grande esforço da indústria farmacêutica hoje é reduzir efeitos adversos dos medicamentos. Esta tem

sido uma barreira muito relevante. Os ISRS têm sido descritos como capazes de induzir cefaleia, tremores

finos, discreta redução dos reflexos, inibição da libido ou da resposta à estimulação sexual, podendo chegar

à anorgasmia, náuseas e sonolência ou redução do sono, congestão nasal e outros quadros menos comuns.

Ajudar os pacientes a reconhecerem estes sintomas, avaliar a tolerância destes efeitos em relação aos benefícios

eventualmente obtidos e antecipar a reformulação dos planos terapêuticos é fundamental para a sustentação

dos tratamentos farmacológicos.

Fármacos antidepressivos costumam contribuir de modo gradual para o alívio dos sintomas mais

comuns. Não é raro que pacientes refiram alívio de ansiedade e um sono de melhor qualidade com doses


baixas dessas drogas já nos primeiros dias. Mudanças significativas do ânimo, da iniciativa e da capacidade

de persistir em suas atividades podem demorar mais tempo e exigir doses mais altas.

Manter a ingesta de um medicamento depois que há remissão inicial dos sintomas tem sido um grande

desafio em quase todos os campos da saúde, não apenas em saúde mental. Se fica bem compreendido que

o benefício proposto pelos psicofármacos diante de quadros depressivos depende de uma remodelação da

plasticidade celular e tecidual, mesmo que os sintomas desapareçam, fica mais fácil de compreender que

haverá um período de manutenção do uso dos fármacos do qual depende a sustentabilidade dos benefícios

atingidos.

Outras intervenções e orientações podem completar uma proposta terapêutica complexa, no escopo

dos tratamentos combinados.

A atividade física regular e o estabelecimento de padrões regulares de sono, higiene e alimentação

não devem ser apenas fixados como metas terapêuticas, mas percebidos como estímulos capazes de reforçar

a autoestima e a crença em suas qualidades e capacidades. O condicionamento físico, especialmente pelos

exercícios aeróbicos, participa deste circuito e estabelece estimulação metabólica e hormonal à ativação

neuronal, além de garantir oferta sistematizada de estímulos externos, pelo contato com outras pessoas, pela

circulação em áreas diversas da cidade e pela confirmação da capacidade de realizar.

Os grupos familiares e sociais onde os sujeitos estão inseridos participam, e muito, de toda a trama de

estímulos e respostas da qual falamos até aqui. É relevante conhecer a história familiar de ocorrência de quadros

semelhantes e reconhecer os papéis da genética e da transmissão de pautas e padrões ideativos, emocionais

e comportamentais entre membros de um mesmo grupo familiar ou de uma rede social. Seres humanos

tendem a reagir dentro de espectros determinados em grande parte por padrões de repetição que, integrados

às elaborações próprias do sujeito, ganham o nome de aprendizados. Descobrir os padrões aprendidos e

repetidos, optar por mantê-los ou modificá-los, experimentar, reforçar e aprimorar novos modelos podem

ser um esforço de grupos de convívio social ou do grupo familiar, não apenas do indivíduo. As psicoterapias

cognitivo-comportamentais com famílias e a psicoeducação com pais, especialmente quando a depressão

acomete crianças e adolescentes, têm-se mostrado bastante resolutivas. O atendimento pode ser exclusivo aos

pais ou estes podem ser parte do atendimento, mas é imprescindível que eles sejam parceiros no tratamento

(Sander òc MacCarty, 2005).

Em se tratando de um fenômeno circular e complexo como os quadros depressivos, não é importante

estabelecer a ponta do fio, mas saber brincar com o novelo todo. É sempre importante pensar estes elementos

todos do modo mais articulado e combinado possível!

Modelo cognittvo-comportamental da depressão 247


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15

MODELO COGNITIVO'COMPORTAMENTAL DO

TRANSTORNO DISTÍMICO

Aneron de Ávila Canais

Angela Leggerini de Figueiredo



INTRODUÇÃO

O transtorno distímico apresenta como característica principal a presença de um humor cronicamente

deprimido, ocorrendo na maior parte do dia na maioria dos dias por um período mínimo de dois anos. O fator

diferencial está na intensidade dos sintomas, considerado de grau leve se comparado ao episódio depressivo.

“Distimia” é uma palavra derivada do grego antigo e que significa “mau humor” (Akiskal, 2001;

Freeman, 1994). Ao longo do tempo essa palavra recebeu diferentes definições e, como consequência, foi

aplicada em sentidos diversos em diferentes indicações terapêuticas, sendo que passou a integrar como

categoria diagnostica no quadro de transtornos do humor somente a partir do DSM-III.

O DSM-IV-TR contempla no critério A a continuidade dos sintomas, mas acrescenta que o relato a

respeito pode ser subjetivo, bem como feito por outros. Este fator é muito importante quando levamos em

conta a cronicidade deste transtorno, pois muitos pacientes podem estar “adaptados” de tal forma a estes

sintomas que, muitas vezes, não os percebem como disfuncionais. Portanto, tanto a cronicidade quanto a

ausência do reconhecimento da doença fazem com que o prejuízo à qualidade de vida dos pacientes seja

considerado maior do que nos demais tipos de depressão (Spanemberg &: Juruena, 2004; American Psychiatric

Association [APA], 2000; Nardi, 1999).

Para o critério B há necessidade de no mínimo dois sintomas de uma lista de cinco, que incluem o

apetite aumentado ou diminuído, insônia ou sonolência excessiva, baixa energia ou fadiga, baixa autoestima

e fraca concentração ou dificuldade de tomada de decisão. No transtorno distímico os sintomas mais

frequente são os cognitivos e emocionais, diferentemente do episódio depressivo, em que pode predominar

os sintomas fisiológicos e psicomotores.

Com relação aos especificadores, há a possibilidade de serem classificados como com início precoce

(antes dos 21 anos de idade) ou início tardio (aos 21 anos ou mais). Em geral, o transtorno distímico com

início precoce apresenta-se com comorbidade tanto com transtorno depressivo maior quanto com transtornos

de ansiedade, bem como com transtornos de personalidade (Sansone & Sansone, 2009a).

Em um estudo, Tucci, Kerr-Corrêab e Dalbenc (2001) verificaram que dos cem pacientes pesquisados

em tratamento por, pelo menos, seis meses, 23 apresentavam transtorno distímico. Destes, em 36,3% dos

casos, o início da doença se deu entre os vinte e os cinquenta anos. No transtorno distímico com início

tardio, é possível ainda observar com maior frequência fatores desencadeantes para o quadro, como, por


exemplo, doenças clínicas e fatores psicossociais, como conflitos conjugais, crises financeiras ou traumas

(Sansore & Sansore, 2009b).

A seguir podem-se observar os critérios diagnósticos para a distimia, de acordo com o DSM-IV-TR:

Critérios Diagnósticos para F34.1 - 300.4 Transtorno Distímico

A. Humor deprimido na maior parte do dia, na maioria dos dias, indicado por relato subjetivo ou

observação feita por outros, por pelo menos dois anos. Nota: Em crianças e adolescentes, o humor

pode ser irritável, e a duraçáo deve ser de no mínimo um ano.

B. Presença, enquanto deprimido, de duas (ou mais) das seguintes características:

(1) apetite diminuído ou hiperfagia;

(2) insônia ou hipersonia;

(3) baixa energia ou fadiga;

(4) baixa autoestima;

(5) fraca concentração ou dificuldade em tomar decisões .

C. Durante o período de dois anos (um ano, para crianças ou adolescentes) de perturbação, jamais

a pessoa esteve sem os sintomas dos critérios A e B por mais de dois meses a cada vez.

D. Ausência de episódio depressivo maior durante os primeiros dois anos de perturbação (um ano

para crianças e adolescentes). Isto é, a perturbação não é melhor explicada por um transtorno

depressivo maior crônico ou transtorno depressivo maior, em remissão parcial.

Nota: Pode ter ocorrido um episódio depressivo maior anterior, desde que tenha havido remissão

completa (ausência de sinais ou sintomas significativos por dois meses) antes do desenvolvimento do transtorno

distímico. Além disso, após os dois anos iniciais (um ano para crianças e adolescentes) de transtorno

distímico, pode haver episódios sobrepostos de transtorno depressivo maior e, neste caso, ambos os diagnósticos

podem ser dados quando são satisfeitos os critérios para um episódio depressivo maior.

E. Jamais houve um episódio maníaco, um episódio misto ou um episódio hipomaníaco e jamais

foram satisfeitos os critérios para transtorno ciclotímico.

F. A perturbação não ocorre exclusivamente durante o curso de um transtorno psicótico crônico,

como esquizofrenia ou transtorno delirante.

G. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por exmplo drogas

ou medicamentos) ou de uma condição médica geral (por exemplo, hipotiroidismo).

H. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo, prejuízo no funcionamento social ou

ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

Especificar se:

• Início precoce: se o início ocorreu antes dos 21 anos.

• Início tardio: se o início ocorreu aos 21 anos ou mais.

• Especificar (para os dois anos de transtorno distímico mais recentes): com características atípicas

(APA, 2002)

Modelo cognitivo-comportamental do transtorno distímico 251

EPIDEMIOLOGIA

Afeta entre 5% e 6% da população em geral (Serretti et al., 1999; Nardi, 1999; Keller, 1994; Avrichir

& Elkis, 2002), mas acredita-se que este número possa ser maior, uma vez que muitos casos náo sáo

diagnosticados pelos profissionais da área da saúde (Sansore & Sansore, 2009b; Akiskal, 2001; Akiskal et

al., 1995). Assim como nos transtornos de personalidade, no transtorno distímico existe a possibilidade do

indivíduo buscar ajuda por outros fatores. Entre crianças e adolescentes parece ocorrer igualmente entre os

sexos, mas na fase adulta há um predomínio de duas a três vezes em pacientes do sexo feminino (Akiskal,

2001; Nardi, 1999; Kornstein, 2002; Akiskal, 1996). É mais frequente entre os solteiros, e quando presente

entre os casados há maior possibilidade de insatisfação conjugal (Sadock & Sadock, 2007; Akiskal, 1996).

ETIOLOGIA

Quanto à etiologia, as pesquisas estão centradas em três fatores principais: O fator biológico, o fator

genético e o fator psicossocial. Com relação ao fator biológico, estão implicadas as aminas biogênicas, especialmente

norepinefrina, serotonina e dopamina, a regulação neuroendócrina e a regulação neuroimune

(Akiskal &: Benazzi, 2008). O fator genético tem sido cada vez mais pesquisado (Sansore &: Sansore, 2009b)

e, embora os achados mais significativos encontrem-se na transmissão do transtorno bipolar I, evidenciase

este fator também na distimia (Lima, Sougey, Vallada, & Pinto, 2004). Para os fatores psicossociais há

evidências de que os estressores da vida do indivíduo desencadeiam sintomas do transtorno do humor e são

por eles agravados (Fleck et ai, 2002). No caso do transtorno distímico, acredita-se em uma associação de

fatores biológicos, psicológicos e sociais.

CURSO E PROGNÓSTICO

Muitos indivíduos apresentam sintomas do transtorno distímico antes dos 25 anos de idade, mas como

há uma forte tendência a se acostumarem com estes sintomas, poucos buscam ajuda terapêutica (Sadock &

Sadock, 2007). Com relação à evolução do quadro, há a possibilidade dc 20% evoluírem para o transtorno

depressivo maior, 15% para transtorno bipolar II e 5% para transtorno bipolar I. O prognóstico é variável,

mas com resultados favoráveis nos indivíduos que buscam tratamento. Cada vez mais se entende como de

primeira escolha o tratamento combinado, ou seja, psicoterapia associada à farmacoterapia (Lima et ai, 2004).

Estudos recentes de metanálise demonstram a eficácia do tratamento combinado nos transtornos

do humor (Cuijpers, Dekker, Hollon, & Andersson, 2009; Cuijpers et al., 2010). No caso do transtorno

distímico, a combinação entre psicoterapia e farmacoterapia, considerando especialmente os Inibidores

Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS), também sugere resultados eficazes.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

De modo geral, o diagnóstico diferencial para o transtorno distímico é o mesmo que seria para o transtorno

depressivo. É sempre importante a investigação de uso de substâncias de uso contínuo ou condições

clínicas crônicas como possíveis causadores dos sintomas. Nestes casos, não é feito o diagnóstico de transtorno

distímicom e sim de sintomas depressivos devido ao uso de substância ou a uma condição médica geral.


Entre os transtornos diagnosticados no eixo I que requerem uma maior investigação para o diagnóstico

diferencial estão o transtorno depressivo menor, transtorno depressivo breve recorrente e a depressão dupla.

A diferença fundamental do transtorno depressivo menor seria a presença de um estado de humor

eutímico entre os episódios, algo que não é evidenciado no transtorno distímico. Com relação ao transtorno

depressivo breve recorrente, as evidências que auxiliam no diagnóstico diferencial são o fato de os sintomas

serem episódicos e com intensidade maior que o esperado para o transtorno distímico.

Para o diagnóstico de depressão dupla (Klein, 1999), há a necessidade de critérios diagnósticos, tanto

para transtorno depressivo maior quanto para o transtorno distímico. Ocorrendo a resolução do quadro

depressivo maior e o retorno a um humor distímico, somente o diagnóstico de transtorno distímico é feito

(American Psychiatric Association, 2002).

Cabe salientar que o uso abusivo de álcool ou de drogas pode representar um fator dificultador para o

diagnóstico diferencial. A questão que requer uma maior atenção é saber se o indivíduo distímico recorreu

ao uso destas substâncias na tentativa de sentir-se melhor ou se o uso contínuo destas substâncias induziu

o aparecimento de sintomas que nos fazem pensar em transtorno distímico.

O MODELO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL PARA O

TRANSTORNO DISTÍMICO

O modelo cognitivo-comportamental entende que não é a situação em si que desencadeia as emoções,

e sim o modo como cada indivíduo processa a informação diante de determinada situação (Beck, 1997).

Este modelo pressupõe dois elementos básicos da depressão: a tríade cognitiva e as distorções cognitivas

(Lofuto Neto, 2004).

Partindo deste princípio, Aaron Beck formulou a teoria cognitivo-comportamental sobre a depressão

(Beck, Rush, Shaw, &C Emery, 1997). À medida que o indivíduo desenvolve um quadro depressivo, há

alteração no seu modo de interagir com o meio e de entender seu mundo interno. Este processo foi

determinado pela tríade cognitiva. A tríade é representada pela visão negativa de si, na qual a pessoa se vê

inferiorizada (por exemplo, “eu não tenho condições de fazer isto”), pela visão negativa do mundo, que

inclui a visão negativa dos outros, do relacionamento afetivo, do relacionamento de trabalho, em relação a

suas atividades (por exemplo, “ela não valoriza o que eu faço”), e a visão negativa do futuro, caracterizada

pela ideia de desesperança (por exemplo, “eu não vou conseguir melhorar”).

Este modelo propõe que a depressão então seria resultado do processamento disfuncional do sistema

cognitivo, que corresponde a três níveis: pensamentos automáticos, crenças intermediárias e crenças nucleares

(Knapp & Beck, 2008).

Quando a tríade cognitiva está afetada pelo humor deprimido, a consequência será o desenvolvimento

da visão negativa de si, do mundo e do futuro. Isto faz com que o processamento da informação

fique distorcido, gerando, por sua vez, emoções negativas (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1997). As emoções

negativas fazem parte da vida, o que a terapia cognitiva diferencia são as emoções negativas que poderiam

ser consideradas funcionais das emoções negativas disfuncionais. Para tanto, há a necessidade de identificarmos

o modo como o indivíduo está pensando, e verificar, por meio de questionamento do pensamento,

se este é um modo funcional ou disfuncional de pensar.

Os pensamentos são as estruturas cognitivas mais superficiais. Eles são consequências do modo como

o indivíduo acredita. As crenças, por sua vez, são estruturas mais profundas e são formadas ao longo do


tempo, iniciando-se nos primeiros anos de vida (Beck, 1997). O entendimento do modelo cognitivo para

o transtorno distímico parte do mesmo princípio, mas com o diferencial do período de tempo em que o

processamento de informação vem desenvolvendo-se de modo disfuncional. Isto faz com que os pensamentos

estejam enraizados e o grau de crença neles seja muito grande. De modo semelhante ao que ocorre

nos transtornos de personalidade.

Por este motivo a estrutura de tratamento para a distimia requer adaptações para que possa resultar

em sucesso terapêutico. Vencer os mitos da terapia cognitiva com relação ao tempo, ordem da aplicação das

técnicas, número de sessões e prevenção de recaída são cruciais (Knapp, 2004).

ESTRUTURA DO TRATAMENTO COGNITIVO-

COMPORTAMENTAL PARA O TRANSTORNO DISTÍMICO

Uma das características principais do tratamento cognitivo-comportamental é a estrutura das sessões

e o planejamento do tratamento (Beck, 1997). O modelo para o transtorno distímico segue, a princípio, o

mesmo protocolo para o transtorno depressivo maior, mas com o diferencial de adaptarmos este protocolo ao

indivíduo, que já apresenta um sistema de processamento de informação bastante rígido, o que é um desafio

para os questionamentos dos pensamentos disfuncionais.

As etapas do tratamento são definidas como avaliação, psicoeducação, reestruturação cognitiva e

prevenção de recaída. Em seguida, evidenciamos na Figura 2 quais aspectos estão contemplados nessas

quatro etapas.

O processo de avaliação inclui o acolhimento do paciente e a realização de uma anamnese clínica,

que contemple dados suficientes para elaborarmos um diagnóstico, bem como situações de comorbidade e

diagnósticos diferenciais. O DSM-IV-TR salienta a importância de incluirmos, nesta etapa do tratamento,

a entrevista com algum familiar, pois o paciente distímico muitas vezes não percebe seus sintomas como

disfuncionais ou causadores de prejuízos em sua vida. Isto se deve ao fato de o sistema cognitivo do paciente


já estar cronicamente adaptado a esta disfuncionalidade. Este também é o motivo de o paciente solicitar

ajuda terapêutica por apresentar alguma comorbidade, e não por causa transtorno distímico em si.

O número de sessões para esta etapa inicial deve ser suficiente para concluirmos o diagnóstico e planejarmos

as etapas seguintes do tratamento. Na finalização desta fase elaboramos combinações e explicações

sobre a continuidade do tratamento. É nestemomento também que o terapeuta deve construir o diagrama

de conceitualização cognitiva, baseado em hipóteses sobre o sistema de crenças do paciente, para posteriormente,

na fase de reestruturação cognitiva, ser aplicado conjuntamente ao paciente.

A dificuldade do paciente em entender a necessidade de tratamento se deve ao fato de, em muitos

casos, não ter acesso a informações suficientes e adequadas sobre os transtornos do humor e, como consequência

do não entendimento da possibilidade de mudança desses sintomas. Em decorrência disso a etapa

da psicoeducação passa a ser uma ferramenta fundamental para a continuidade do tratamento. Assim como,

muitas vezes, é necessária a presença de familiares para o auxílio do diagnóstico, também será importante a

presença deles para o entendimento do transtorno distímico e do processo terapêutico indicado.

No processo psicoeducativo, a ênfase estará centrada na explicação do modelo cognitivo-comportamental

e no entendimento do transtorno distímico. Para a psicoeducação do diagnóstico há a necessidade de

revermos quais critérios se apresentam no paciente, a orientação sobre possíveis fatores etiológicos e sobre o

prognóstico. No momento da psicoeducação no modelo cognitivo-comportamental temos a oportunidade

de demonstrar o quanto um pensamento que está presente no momento e no qual o indivíduo acredita

100% foi, na verdade, construído pelo modo disfuncional de processamento da informação, e, partindo

disso, flexibilizar este modo de pensar (Beck, 1997).

A psicoeducação sobre o modelo é fundamental, uma vez que a terapia cognitivo-comportamental

requer uma participação ativa por parte do paciente. Um bom modelo desta etapa é a apresentação e

explicação do Registro de Pensamentos Disfuncionais (RPD), com alguma situação que o paciente tenha

vivenciado recentemente.

A psicoeducação pode ser considerada uma modalidade de intervenção que visa a propiciar melhores

condições de entendimento e compreensão de uma determinada patologia, bem como salientar e potencializar

os aspectos positivos do paciente. Para Bregman (2006), a psicoeducação constitui-se em uma intervenção

psicológica cujo objetivo principal é facilitar a aprendizagem sobre uma ampla gama de dificuldades emocionais

e comportamentais, especialmente no que diz respeito às estratégias de manejo. Este método pode

ser trabalhado junto ao paciente por meio de materiais de consulta, como livros, artigos, folhetos etc.

Uma vez concretizada estas duas etapas iniciais, inicia-se a etapa da reestruturação cognitiva. A importância

de identificar o modo de pensar e questionar estes pensamentos vai além da melhora dos sintomas,

passa a ser uma ferramenta que motiva o paciente a continuar o processo terapêutico. Inicia-se com o monitoramento

das reações (emoções, reações fisiológicas ou comportamentais), uma vez que é mais fácil, nesta

etapa, o paciente identificar as consequências do modo de pensar, e não o pensamento em si. Este processo

deve ser iniciado na sessão terapêutica, construindo, por exemplo, um RPD de alguma situação monitorada

pelo paciente ao longo da semana, podendo-se mostrar, deste modo, como o paciente está processando a

informação e como modificar este processamento.

É provável que, devido ao modo de acreditar nestes pensamentos, ocorra uma dificuldade em questioná-los

na realização do RPD. Por este motivo há necessidade de buscarmos alternativas para flexibilizar

o processamento da informação, além das evidências que são a favor ou contra o pensamento.


Há a possibilidade, nesta etapa, de uma reação de não colaboração por parte do paciente. Os principais

motivos para isto são:

• o processo cognitivo do paciente distímico encontra-se fortemente estruturado de modo

disfuncional, desenvolvendo crenças que o fazem não acreditar na mudança, reforçando seu

comportamento disfuncional;

• as idéias do paciente sobre seu possível fracasso no processo terapêutico, o que pode provocar

desmotivação;

• a crença de que colaborar com o tratamento implicará destruir sua personalidade;

• o modo errado de avaliar a evolução do processo terapêutico.

Todas estas questões são fundamentais para que o terapeuta possa estimular o paciente a questioná-las

e, deste modo, vencer o comportamento de não colaboração. Por este motivo, embora a terapia cognitivocomportamental

proponha um tratamento estruturado, precisamos adaptar esta estrutura ao paciente

distímico, pois toda vez que for identificado este movimento de não colaboração haverá a necessidade de

revermos os questionamentos destes pensamentos.

As principais técnicas cognitivas e comportamentais a serem usadas para vencer esta etapa seriam:

• Questionamento socrdtico: contempla questionamentos cuidadosamente inseridos sobre o contexto

exposto pelo paciente, ajudando-o a isolar e considerar cuidadosamente um pensamento, permitindo-lhe

considerar outras informações e experiências (Beck et al. y 1997). O objetivo, portanto,

é levar o paciente a pensar sobre o problema em discussão e tentar encontrar uma solução por

meio das evidências a favor e contra o pensamento, do questionamento sistemático, do raciocínio

indutivo e da definição de conceitos;

• Seta descendente', uma vez identificado um pensamento com forte carga emocional, o processo de

desvendar a origem cognitiva deste pensamento dá-se por meio de uma série de perguntas, buscando

o significado que o paciente dá a esse pensamento forte, por exemplo: “o que isto significa

para você?”, “o que isto quer dizer sobre você?”, “se isto for verdade, então o que irá acontecer?”

(Leahy, 2006, p. 50). Através destes questionamentos podemos ajudar o paciente a identificar,

não somente os pensamentos disfuncionais, mas também o seu modelo de crenças. Perguntar

o que um pensamento significa para o paciente revela, com frequência, crenças intermediárias,

como regras, suposições e atitudes. Perguntar o que isto sugere sobre o paciente, usualmente,

explica a crença central.

Uma vez identificadas as crenças é possível realizarmos os seguintes questionamentos, com o objetivo

de o paciente percebê-las:

• Exemplo 1: paciente com crença “ninguém gosta de mim”, podemos perguntar diretamente sobre

esta crença, através de uma situação em que o paciente esteja relatando:

♦ “Então, se entendi o que você falou, quando ninguém lhe olha, quando entra na sala de aula,

significa que ninguém gosta de você?”

• Exemplo 2: quando o paciente trás RPD s de diferentes situações, mas identificamos uma temática

recorrente:

♦ “Nestas três situações diferentes identificamos pensamentos semelhantes, o que eles têm em

comum?”


O processo psicoeducativo passa a ser uma ferramenta contínua ao longo do tratamento, pois, uma

vez que o paciente perceba suas crenças, precisamos orientá-lo sobre elas, enfatizando o seguinte:

• que isto é uma ideia, e não necessariamente uma verdade absoluta;

• que a crença está enraizada em eventos da infância que podem ou não ter sido verdadeiros no

momento em que o paciente passou a acreditar nelas;

• a crença continua a ser mantida pela operação dos esquemas, nos quais o paciente prontamente os

reconhece como verdadeiros e descarta qualquer evidência ou possibilidade de pensar o contrário.

Como já havia sido comentado anteriormente, nesta etapa é fundamental a construção do diagrama

de conceitualização cognitiva junto ao paciente, para que fique evidente o modo disfuncional de processar

a informação.

Para questionarmos as crenças disfuncionais, necessitaremos de várias técnicas, tanto cognitivas, quanto

comportamentais. São exemplos de técnicas eficazes para esta etapa:

• Experimento comportamental: a um paciente que apresente uma crença de ‘sou um fracasso”,

poderiamos propor que ao longo de um dia ele passasse a agir como se fosse um verdadeiro fracasso.

Este experimento tem como objetivo fundamental mostrar para o paciente o quanto que,

para ser um fracasso, ele precisaria exercitar este comportamento.

• Continuum cognitivo: uma vez que o paciente acredita 100% em um pensamento, por exemplo,

“sou incapaz”, construiriamos uma escala com dois extremos. Em um deles, características de

uma pessoa 100% incapaz, e, no outro, características de uma pessoa 100% capaz. Baseado nas

características reais do paciente, propomos em que grau, na verdade, ele se localiza nesta escala.

• Role-play racional-emocional: terapeuta estimula o paciente a representar o papel da parte emocional

disfuncional dos sintomas depressivos, enquanto o terapeuta representa o papel da parte

racional funcional. Em um segundo momento, invertem-se os papéis, o terapeuta representa o

papel da parte emocional disfuncional e o paciente, da parte racional funcional. Através deste

diálogo o paciente consegue perceber seus recursos para questionar suas reações disfuncionais.

• Técnica da resolução de problemas: a solução de problemas é um comportamento que, por meio

de manipulação de variáveis, torna mais provável o surgimento da solução. É definida também

como a resposta, ou o padrão de respostas, resultante que altera a situação de forma a eliminar

ou reduzir sua natureza problemática. Esta técnica consiste em cinco etapas:

♦ (1) orientação para o problema;

♦ (2) definição e formulação do problema;

♦ (3) levantamento de alternativas;

♦ (4) tomada de decisões;

♦ (5) prática da solução e verificação do resultado.

• Cartão de enfrentamento: após a identificação e o questionamento do sistema de crenças disfuncionais,

elaboramos com o paciente um cartão para ser usado sempre que necessário. Neste cartão

estarão descritas as evidências contrárias às crenças disfuncionais.

Após o paciente identificar os pensamentos disfuncionais e questioná-los e modificar seu esquema

de crenças, entramos na etapa final do tratamento, denominada plano de prevenção à recaída (Powell,


Abreu, Oliveira, & Sudak, 2008). Para esta etapa serão usadas todas as técnicas que foram empregadas até

o momento, mas com o diferencial de visar a auxiliar o paciente na identificação de futuras situações que

possam desencadear pensamentos disfuncionais e modificá-los antecipadamente. Precisaremos diferenciar

o que o paciente entende por progresso e o que ele entende por perfeição. O quadro de melhora imaginado

pelo paciente pode apresentar características muito elevadas de melhora, ocorrendo frustração e sofrimento

caso a evolução não corresponda às expectativas. Mais uma vez, neste momento, recorremos à técnica do

continuum cognitivo, para ajudarmos o paciente a identificar sua evolução terapêutica.

O RPD preventivo tem a finalidade de servir como uma ferramenta em que o paciente perceba a

importância de continuar praticando a sua mudança. O paciente identifica situações futuras e realiza um

RPD com o seu sistema de crenças disfuncionais e um RPD com seu novo sistema de crenças. Através destes

dois registros é reforçada a importância do plano de prevenção à recaída.


A terapia cognitivo-comportamental tem evidenciado resultados satisfatórios ao longo do tempo.

Isto se deve ao processo integrador de técnicas, que permite uma ampliação das estruturas de tratamento

propostas inicialmente.

Os transtornos em que encontram-se processamentos de informação fortemente enraizados, devido

à cronicidade dos casos, como nos transtornos de personalidade e no transtorno distímico, por exemplo,

necessitam de um plano de tratamento diferenciado. Nestes casos, a estrutura básica do modelo cognitivocomportamental

é mantida, mas com maior flexibilidade tanto no número de sessões necessárias, bem como

nas técnicas empregadas.

Na terapia cognitivo-comportamental, a conceitualização cognitiva, ou formulação de caso, é a habilidade

clínica mais importante de um terapeuta. Tal instrumento garante o entendimento das distorções

cognitivas e dos comportamentos desadaptativos do paciente. Portanto, é crucial que haja entendimento

cognitivo do paciente, a fim de que a terapia não se torne uma mera aplicação de um punhado de técnicas

(Knapp & Rocha, 2003).

No transtorno distímico há a necessidade de ênfase, nas etapas iniciais, tanto no processo de avaliação

como no processo psicoeducativo. Poderiamos entendê-las como etapas fundamentais para a continuidade

e sucesso terapêutico.

Para a reestruturação cognitiva, o terapeuta deverá lidar com um dos pensamentos mais frequentes

nestes casos, a visão pessimista com relação à mudança. E, sem dúvida, a reintrodução do processo psicoeducativo

sempre que necessário.

No processo de alta terapêutica, o esforço deverá estar centrado no plano de prevenção à recaída,

principalmente para que o paciente exerça as técnicas que foram usadas ao longo do tratamento.

Embora haja necessidade de mais estudos que incluam pesquisas de avaliação da efetividade e da eficácia

do modelo cognitivo-comportamental para o tratamento de casos crônicos, entendemos que o modelo é um

excelente recurso terapêutico e com boa capacidade de alterar quadros clínicos com prognóstico reservado.



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16

MODELO COGNITIVO'COMPORTAMENTAL DO

TRANSTORNO BIPOLAR

José Caetano DellAglio Jr.


Luciano Dias de Mattos Souza

Irani Iracema de lima Argimon

INTRODUÇÃO

Durante os últimos cinco anos, o uso de intervenções psicológicas no Transtorno Bipolar (TB) tem

crescido. A grande quantidade de pesquisas aponta para a necessidade de combinar intervenções psicológicas

eficazes ao longo do prazo em que os medicamentos são usados para o tratamento do transtorno.

A despeito dos recentes e relevantes avanços na farmacoterapia e nas bases etiológicas do TB, esta

condição permanece difícil de ser tratada, se tivermos em mente a recuperação funcional como objetivo

terapêutico. Desta forma, a maioria dos pacientes experimenta somente um benefício parcial com a terapia

medicamentosa - considerando a recuperação tanto sindrômica quanto funcional -, podendo, portanto,

beneficiar-se da combinação entre farmacoterapia e intervenções psicológicas. De fato, o TB é crônico e

debilitante. Mesmo durante adequado tratamento medicamentoso, ele é caracterizado por altas taxas de

recorrência e baixas taxas de remissão, com sintomas residuais difíceis de lidar (Perlis et al., 2006), dificultando

a obtenção de remissão completa. Pacientes com TB permanecem por aproximadamente 47% do

tempo de suas vidas com sintomas, sendo a maior parte sintomatologia depressiva (Judd et al., 2002). A

depressão bipolar representa uma condição particularmente difícil de ser tratada.

Falta de aderência ao tratamento é outro problema substancial entre os pacientes com TB. Em um

artigo marcante, Colom e seus colaboradores (2000) mostraram que somente 60% dos pacientes bipolares

eutímicos eram totalmente aderentes ao tratamento. Isto pode ser devido parcialmente à falta de insight,

desinformação e estigma associado à doença bipolar. Outros fatores que levam ao resultado pobre e à falta

de aderência em caso de TB são a alta prevalência de disfunções cognitivas permanentes ao longo de diferentes

estados de humor e durante a remissão (Martínez-Arán, et ai, 2004a, 2004b, 2009), comorbidades

psiquiátricas (Colom et al., 2004; Vieta et al. y 2001) e efeitos colaterais (Vieta, 2005). Finalmente, o funcionamento

prejudicado do ponto de vista interpessoal e psicossocial pode persistir entre os episódios da

doença (Rosa et al., 2009) e afetar negativamente a qualidade de vida.

Tendo isso em mente, várias abordagens psicológicas clinicamente baseadas emergiram para cobrir

o hiato entre a eficácia teórica e a efetividade real do tratamento de TB (Vieta & Colom, 2004; Vieta,

Pacchiarotti, Scott, Di Marzo, & Colom, 2005). Inicialmente, quatro tipos de intervenções psicossociais

pareceram ter alguma eficácia em prevenir recorrência depressiva e maníaca, estabilizar o curso da doença

ou melhorar o funcionamento a médio prazo (um a dois anos): Terapia Cognitiva (TC) e outras técnicas


cognitivas e comportamentais (Lam et al., 2003; Lam, Hayward, Watkins, Wright & Sham, 2005; Scott et

al., 2006; Ball, Mitchell, Corry, Skillecorn, Smith ÒC Malhi, 2006), terapia interpessoal e do ritmo social

(Frank et al. y 2005), terapia focada na família (Miklovitz, George, Richards, Simoneau & Suddath, 2003; Rea

etal.y 2003), formas similares de Psicoeducação (PE) da família (Reinares etal., 2008; Miller, Keitner, Ryan,

Uebelaker, Johnson & Solomon, 2008) e psicoeducação de pacientes em grupo (Colom etal., 2003, 2009)

e outras abordagens colaborativas que tenham um componente de psicoeducação em sua proposta (Bauer

et ai, 2006; Simon, Ludman, Bauer, Unützer, & Operkalski, 2006). Os resultados de revisões sistemáticas e

metanálises confirmaram recentemente os benefícios de intervenções psicológicas como tratamento adjunto

aos tratamentos farmacológicos de manutenção na prevenção à recaída de pacientes com TB (Scott, Colom,

& Vieta, 2007; Beynon, Soares-Weiser, Woolacott, & Duffy, 2008; Miklovitz, 2008).

Apesar das bases teóricas dos modelos poderem ser diferentes, há uma considerável sobreposição

nos seus reais objetivos. Os objetivos principais da psicoeducação (conhecimento da doença, aumento da

aderência, detecção precoce dos sinais de aviso, encorajamento de hábitos saudáveis e evitar o abuso de

substâncias) representam elementos centrais de todas as intervenções psicossociais adjuntas. Intervenções

psicossociais intensivas (terapia focada na família, terapia interpessoal e do ritmo social, terapia cognitivocomportamental)

que incluam PE em alguma medida como parte de seu corpo são mais efetivas do que o

cuidado colaborativo com relação às taxas de recuperação de um episódio bipolar depressivo agudo após

um ano (Miklovitz et ai, 2007). Atualmente, a maioria das diretrizes de tratamento inclui intervenções

psicossociais como tratamento de escolha para a depressão bipolar e como tratamento de manutenção para

o TB (Yatham et ai, 2009; Hirschfeld et al. y no prelo).

PSICOEDUCAÇÃO

A PE foi a primeira intervenção a mostrar eficácia a longo prazo (cinco anos) no tratamento do

TB, sendo considerada como um treinamento de manejo da doença. No seu estudo de follow-up de cinco

anos, Colom e colaboradores (2009) viram que os pacientes em PE mostraram um tempo mais longo para

a recorrência em relação aos pacientes sem PE, assim como aqueles demonstraram poucas recorrências de

qualquer tipo de polaridade. Os pacientes em PE também ficaram menos tempo doentes, principalmente

devido ao menor tempo despendido em depressão, além de o tempo em mania, hipomania e estados mistos

também serem diminuídos, no caso dos pacientes em PE.

Um estudo bastante recente explorou o custo-benefício a longo prazo em um período de cinco anos

após PE entre pacientes bipolares (Scott et al. y 2009). A longo prazo, os pacientes usaram poucos recursos

de cuidado em saúde mental, os custos também foram reduzidos, particularmente aqueles relacionados a

internações.

Em outro estudo, Colom e colaboradores (2009), investigando o quanto PE mais medicação poderia

ser efetiva na subpopulação de pacientes com TB II, uma condição que comumente demonstra pouca

recuperação sindrômica e funcional, demonstraram evidências preliminares da eficácia da PE em prevenir

recorrência de qualquer tipo de episódio de humor, assim como um aumento na média dos níveis de funcionamento

nesta subpopulação de pacientes com TB.

A PE vai além de meramente passar informações, pois a informação sozinha não tem efeito terapêutico

(Miklovitz et ai, 2007). A PE é, sim, um treinamento comportamental baseado em informação que

objetiva prover os pacientes bipolares com uma abordagem teórica e prática para entendimento e manejo

Modelo cognitivo-comportamental do transtorno bipolar 263

das consequências de sua doença, o que os permite mudar suas atitudes e crenças acerca da doença, disponibilizando

estratégias de enfrentamento específicas. A PE habilita os pacientes a colaborarem ativamente

com o terapeuta em alguns aspectos do tratamento.

Descreveremos aqui o modelo de PE que demonstrou os melhores resultados a longo prazo. É o

protocolo de tratamento desenvolvido pelo Programa de Transtornos Bipolares de Barcelona, do Centro de

Pesquisa Médica Stanley de Barcelona. Este programa envolve grupos de oito a doze pacientes eutímicos,

dirigidos por dois terapeutas (podendo ser psicólogos ou psiquiatras) treinados, num período de 21 semanas,

tendo os encontros uma duraçáo de noventa minutos. Ele é dividido em cinco partes (ou unidades), cada

uma tendo um objetivo subjacente. São elas:

Unidade 1- Conhecimento do transtorno

A Unidade 1 é fundamental, pois seu objetivo é dar ao paciente a informação básica sobre o transtorno

bipolar. Ela precisa ser sempre a primeira porque introduzirá conceitos que, mais tarde, serão absolutamente

necessários para o programa de grupo. As sessões de conhecimento do transtorno são bastante interessantes

para os pacientes, pois, muitas vezes, eles reagem com surpresa a certos conceitos. Estas são sessões normalmente

mais abertas, nas quais os pacientes são convidados a dar sua opinião em relação ao tópico discutido.

A proposta desta abordagem é proporcionar aos terapeutas alguma ideia sobre as crenças e atitudes dos

pacientes sobre o tema, a fim de focar quais pontos necessitam ser enfatizados e entender que prejuízos eles

têm com o transtorno, pois podem sentir muita culpa em relação a isso. Certos pacientes reagem às explicações

com resistência. Neste caso, a melhor estratégia é deixar os membros do grupo discutirem livremente

entre si os conteúdos da sessão, evitando que o terapeuta fique num papel de defensor do modelo médico.

Um dos tópicos que vêm à tona nesta primeira unidade é relacionado ao estigma, o preconceito social

contra transtornos mentais e o modo como os pacientes devem falar sobre seu diagnóstico em seu círculo

social. Os pacientes devem ser bem cuidadosos e escolher corretamente a quem contarão sobre seu diagnóstico.

Sessão 1 - Apresentação e regras do grupo

• Objetivo: o objetivo da Sessão 1 é ter contato com o grupo e explicar as regras existentes a seus

membros. Estas regras são básicas para o bom funcionamento do grupo e pretendem também

criar uma atmosfera que facilite a participação dos pacientes.

• Procedimento:

♦ Antes de começar a sessão, prepara-se a sala, colocando-se várias cadeiras em círculo e razoavelmente

distantes umas das outras.

♦ Em geral, os pacientes aguardam em uma sala de espera. Um dos terapeutas os traz até a sala,

de modo a entrarem todos juntos.

♦ Após os terapeutas se apresentarem como profissionais, o primeiro passo é apresentar o programa,

seus objetivos, sua duração (21 sessões, durando noventa minutos cada) e os métodos

que serão usados. Explica-se, também, o que um programa de psicoeducação não é, ou seja,

que não é uma intervenção destinada a resolver problemas de infância ou traumas, fazê-los

colocar suas emoções “na mesa”, discutir conflitos intrapsíquicos e nem meramente dividir

suas experiências.


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Após essa etapa, explica-se, em detalhes, as regras do grupo, explica-se também que o

desrespeito de alguma destas regras poderá levar à exclusão do paciente do programa de

psicoeducação. As regras são as seguintes:

■ Confidencialidade: os pacientes não devem discutir fora do grupo a identidade de outros

membros ou aquilo que é falado durante as sessões.

■ Frequência: a ida a todas as sessões é obrigatória. A falta a cinco sessões leva à exclusão

sumária.

■ Pontualidade, esta é fundamental para o curso normal das sessões.

■ Respeito: pede-se explicitamente aos membros do grupo para respeitarem as opiniões de

outros participantes, mesmo que não compartilhem das mesmas idéias.

■ Participação: é altamente recomendável aos participantes que revelem suas dúvidas,

dividam suas experiências e aconselhem seus parceiros de grupo.

■ Não há proibição relacionada ao encontro dos pacientes fora das sessões.

Após explicar as regras em detalhe, começa-se uma roda de questões, mas não sem antes

perguntar se todos compreenderam as regras apresentadas.

Na primeira rodada, os terapeutas e os pacientes se apresentam. Os pacientes podem, além de

nome, ocupação e disponibilidade, falar um pouco mais de si, comentando sobre trabalho,

lazer e família.

Na segunda rodada, faz-se um reforço para a lembrança dos nomes de cada um. Pode-se nesse

momento fazer um jogo em que o primeiro paciente da direita diz seu nome. O segundo dirá

o seu nome mais o nome do anterior, e assim por diante até o último.

Após este jogo, encerra-se a sessão, geralmente com algum comentário positivo, especialmente

se o jogo acima foi divertido. Finalmente, convida-se os pacientes para a próxima sessão.

Sessão 2-0 que é transtorno bipolar?

• Objetivo: o objetivo da Sessão 2 é introduzir os pacientes no conceito de transtorno bipolar e desfazer

os numerosos mitos acerca deste, reforçando a natureza biológica do transtorno e tentando

superar o estigma social. Esta sessão é frequentemente muito efetiva em combater os sentimentos

de culpa que muitos dos pacientes sentem, especialmente aqueles pacientes que nascem de um

foco psicológico restrito ou vêm de tratamentos de orientação dinâmica.

• Procedimento:

♦ Começa-se a sessão, como sempre se deve fazer, com uma fase de aquecimento, onde podemos

simplesmente perguntar aos pacientes como foi sua semana, discorrer sobre quaisquer questões

que eles possam ter, descontrair e repetir o jogo dos nomes da sessão anterior. Desta forma,

o humor, na sala, será prazeroso ao começo da sessão.

♦ A sessão pode começar com a seguinte frase: “o TB resulta de uma mudança nos mecanismos

de regulação do humor”. Esta frase pode ajudar os terapeutas a apresentar a natureza biológica

do transtorno. Então, pode-se começar a sessão, deixando claro aos pacientes que eles podem

interromper quando qualquer conceito não lhes ficar claro o suficiente.

♦ Durante a sessão, pode-se desenhar em um quadro-negro um esboço do cérebro, destacando

o sistema límbico. Este gesto simples, seguido de comentários sobre ele, tende a ser muito


♦

♦

útil para esclarecer aos pacientes a causa de seu transtorno e desfazer alguns dos mitos causadores

de culpa, que quase sempre vêm de paradigmas da psiquiatria e da psicologia que já

estão obsoletos ou de crenças populares. Obviamente, é preciso explicar aos pacientes que

relacionar a etiologia do TB ao sistema límbico é uma simplificação excess iva, e que, durante

o programa, os aspectos biológicos do transtorno serão vistos mais detalhadamente.

De maneira a introduzir o conceito de curso recorrente, é útil representá-lo graficamente

no quadro-negro por dois eixos - o eixo x, representando tempo, e o eixo y representando

mudanças de humor (D para episódios depressivos severos, d para sintomas depressivos de

leves a moderados, E para eutimia, m ou H para hipomania e A/para mania). Esta é uma

técnica que deverá ser usada ao longo do programa - técnica de gráficos do humor - e que

deve ser explicada cuidadosamente tantas vezes quanto for necessário, assegurando que cada

um entenda o significado do gráfico.

Um exercício útil nesta sessão pode ser o de pedir aos pacientes para lembrarem e repetirem os

prejuízos e as punições que a sociedade aplica aos portadores de transtornos psiquiátricos em

geral (“somente pessoas fracas têm um transtorno”, “você tem que superar isto sozinho”, “isto

acontece somente com pessoas que usam drogas”). Escreve-se, então, estas frases no quadronegro

e para as analisar mais tarde. Este exercício permite, por um lado, atacar o estigma

social trazido pelo transtorno, mas, por outro, ver alguns dos mais íntimos pensamentos que

os pacientes têm sobre o transtorno, tanto pelas frases que os terapeutas escrevem como por

aquelas que o resto do grupo traz. Pode-se apresentar uma lista das “Dez mentiras” sobre o

TB e, então, discuti-las uma por uma.

♦ A questão da hereditariedade, a qual é introduzida pela primeira vez nesta sessão, tende a

preocupar os pacientes, pois muitos deles têm filhos ou desejam tê-los. Já que esta sessão não

tem este enfoque, deve-se dedicar somente algumas poucas frases ao assunto para acalmá-los,

deixando para retomar o assunto durante a sessão sobre gravidez e aconselhamento genético.


♦

Após estes questionamentos, pede-se aos pacientes para lerem um material bibliográfico sobre

o TB e sua relação com o sistema límbico; também, pedimos para fazerem anotações sobre

sintomas e então encerramos a sessão.

Sessão 3 - Fatores etiológicos e desencadeantes

• Objetivo: o objetivo básico da Sessão 3 é fazer os pacientes aprenderem sobre a natureza biológica do

seu transtorno e, acima de tudo, aprenderem a distinguir entre o conceito “causal” do transtorno,

o qual deve ser enfatizado o tempo todo como sendo biológico, e o conceito de “desencadeante”,

o qual pode ser tanto biológico, como comportamental.

• Procedimento'.

♦ Apesar iniciar a sessão, como sempre deve ser feito, com uma discussão informal e revisão

de questões que possam ter vindo à tona relacionadas ao material e conteúdos da Sessão 2,

deve-se cuidar para não permitir que a discussão seja muito longa, ou que se caia na armadilha

de responder questões gerais e sem finalidade sobre o transtorno que os pacientes possam

vir a perguntar.

♦ Deve-se então seguir para a apresentação do tópico do dia. Na Sessão 3, seria bastante útil ter

algum tipo de slide ilustrativo ou desenho em que os pacientes possam ver uma representação

do cérebro humano em que o sistema límbico esteja claramente marcado, porque será muito

importante na nossa discussão sobre as causas do TB. Se não há nenhum destes recursos

disponíveis, pode-se desenhar um esboço do sistema límbico no quadro-negro.

♦ Deve-se usar o quadro-negro também para separar claramente as causas dos desencadeantes

em duas colunas. Pode-se iniciar a sessão perguntando-se aos pacientes quais eles pensam

que são as causas de seu transtorno, aproveitando para ver o que eles escreveram em casa a

esse respeito. É comum os pacientes mencionarem um desencadeante em vez de uma causa,

como, por exemplo, “eu tomei cortisona e me senti mal”, ou “minha esposa me deixou e eu

fiquei deprimido”. Nós usaremos esta oportunidade para fazer a distinção entre os conceitos

de causa e desencadeante.

♦ Fazer um jogo de inverter causas e efeitos é, normalmente, uma atividade muito útil nesta

sessão.

♦ Pode-se propor que o grupo discuta culpa versus responsabilidade, contrastando como pensamentos

de culpa são inúteis e improdutivos, e como são úteis, por outro lado, os sentimentos

de responsabilidade.

♦ Faz-se, então, uma rodada de perguntas e, uma vez feita, terminar-se a sessão, dando material

para leitura e solicitando anotações para casa.

Sessão 4 - Sintomas I: Mania e hipomania

• Objetivo: o objetivo da Sessão 4 é fazer os pacientes terem conhecimento dos sintomas que fazem

parte de um episódio maníaco ou hipomaníaco. Agrupou-se mania e hipomania na mesma sessão

por causa de suas similaridades. De forma ideal, episódios mistos deveriam ser incluídos aqui,

porque, de um ponto de vista clínico e, acima de tudo, de um ponto de vista de impacto terapêutico

e psicossocial, episódios mistos lembram mais a mania do que a depressão. Os estados mistos


foram incluídos na Sessão 5, devido ao tempo restrito e ao fato de que não parece sensato tentar

explicar fases mistas antes de o paciente ter ouvido algo sobre mania e depressão. A proposta da

Sessão 4 não é ensinar aos pacientes como detectar um episódio maníaco ou hipomaníaco, mas

simplesmente tentar mostrar-lhes o que um episódio maníaco ou hipomaníaco é.

• Procedimento:

♦ Como sempre, começa-se a sessão informalmente, abrindo espaço para questões sobre a

sessão anterior.

♦ Após este momento inicial de aquecimento, pode-se começar perguntando quantas pessoas

na sala sabem o que a palavra “mania” significa, porque, em cada idioma, ela pode ter um

significado diferente para esta palavra, o que pode fazer com que os pacientes fiquem mais

confusos do que muitos profissionais suspeitam (podemos comparar, por exemplo, o significado

da palavra “maníaco” com “maniático”). Pode-se trazer isto à discussão: um paciente

que sofre de mania está maníaco, não está maniático. Estas distinções podem parecer muito

claras para nós, mas não o são para nossos pacientes, e serão decisivas para que entendam e

aceitem seus diagnósticos.

♦ Pode-se continuar a sessão perguntando quantos na sala tiveram mania ou hipomania. Antes

que qualquer questão sobre o transtorno que os pacientes possam interpretar como indiscreta

seja feita, é importante que se esclareça que eles não têm que responder, e que não serão

pacientes melhores ou piores se responderem. Isto fará com que os pacientes não se sintam

invadidos em um aspecto íntimo que considerem embaraçoso. Os pacientes que tenham feito

as anotações em casa podem ler um parágrafo se desejarem.

♦ Antes de começar a explanação sobre mania e hipomania, sugere-se que se faça uma rodada

para falar sobre os sintomas que os pacientes têm (Tabela 16.1) e que se anote todos os sintomas

no quadro-negro. Se se notar que todos estão participando plenamente, sugere-se que

se deixe o processo prosseguir espontaneamente (ou seja, que os participantes falem um sintoma,

quando este vier à mente, sem uma ordem particular). Por outro lado, se se notar que o

grupo está mal distribuído e há poucos participantes, ou que outros permanecem silenciosos,

o que normalmente acontece, deve-se direcionar o processo, começando com o participante

à nossa esquerda e seguindo no sentido horário. Todos os pacientes devem dar um sintoma

de mania ou hipomania, e dando-se continuidade a esse procedimento tantas vezes quanto

necessário, até que todos os sintomas sejam vistos exaustivamente. Se um paciente comete

um erro e dá um sintoma de depressão, imediatamente o terapeuta deve corrigi-lo ou deixar

que o próprio grupo o corrija.

♦ Apresenta-se, então, o material da sessão.

♦ Abre-se o período de questões e discussão.

♦ Após o material de leitura e a tarefa de casa ser entregue, encerra-se a sessão.


Sessão 5 - Sintomas II: Depressão e episódios mistos

• Objetivo: o objetivo da Sessão 5 é transmitir aos pacientes a ideia de que a depressão é uma

doença médica, demovendo-os das considerações sociais pejorativas ou significados populares

associados ao termo que levam à crença de que a depressão é causada pelo que cerca a pessoa e

pode ser resolvida pela pessoa por si mesma, sem a necessidade de consultar um profissional ou

sem receber tratamento. Portanto, deve-se mostrar que a depressão é uma doença que tem causas

biológicas claramente definidas e geralmente requer tratamento farmacológico. Deve-se insistir

na necessidade de diferenciar emoções normais de patológicas.

• Procedimento:

♦ Para começar a sessão, faz-se uma rodada de perguntas sobre a sessão anterior.

♦ É uma boa ideia começar a sessão lendo alguns artigos novos (de jornais e revistas recentes)

que, de maneira imprópria, usam o termo “depressão”, algo que, infelizmente, não é incomum.

Há muitas manchetes na impressa como “Grêmio num período de depressão: cinco derrotas

seguidas” ou “Tessália bastante deprimida após ser eliminada do Big Brother Brasil”. Convidase,

então, os pacientes a dar sua opinião sobre o uso que a imprensa não especializada faz

de termos psiquiátricos, particularmente a palavra “depressão”. Isto dará uma oportunidade

para que se introduza o conceito médico da depressão, que é uma doença biológica e não

necessariamente requer fatores desencadeantes para aparecer.

♦ Mesmo que as causas e os desencadeantes do TB já tenham sido discutidas numa sessão

anterior (Sessão 3), seria uma boa ideia revê-los quando se fala de depressão, porque muitos

pacientes tendem a fazer atribuições psicogênicas a suas depressões, algo que não ocorre

com a mesma frequência com episódios maníacos. Muitos pacientes bipolares acreditam

que sofrem de depressão única e exclusivamente como um resultado de problemas que eles

estão tendo com seus pares ou problemas no trabalho. É interessante dar aos pacientes outras

formas de olhar para isto: pode ser que o paciente não se torne depressivo porque ele perdeu

seu trabalho ou porque sua esposa o deixou, mas ele perdeu seu trabalho e sua esposa porque

estava deprimido.


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Outro assunto fundamental é que os pacientes aprendeam a não necessariamente identificar

depressão como extrema tristeza. Muitos pacientes bipolares não se veem nas descrições

clássicas popularizadas que caracterizam a depressão como um período de desesperança e

desespero, os quais são aspectos mais típicos de depressão unipolar. Por outro lado, sabe-se

que a depressão bipolar é caracterizada por alterações que são mais comportamentais (apatia,

anergia, hiperssonia) do que cognitivas. Então deve-se alertar os pacientes sobre a existência

de depressão sem tristeza, porque, se os pacientes usam a tristeza depressiva como uma regra

padrão, eles frequentemente procurarão ajuda muito tardiamente, quando, na verdade, já

estão deprimidos. Tristeza pode estar ou está usualmente presente, mas não é uma condição

sine qua non de um episódio depressivo.

Pode-se continuar a sessão perguntando quantos na sala já tiveram depressão, dizendo a todos,

como sempre se deve fazer, que responder à questão é completamente opcional. Pode-se pedir

que voluntários apresentem seus escritos na tarefa de casa. O terapeuta pode ficar surpreso

ao ver alguns dos pacientes bipolares dizerem que nunca estiveram deprimidos, mesmo que

provavelmente tenha documentado episódios de depressão em suas histórias. Eles dizem isto

por que se esqueceram de certos episódios ou porque, no caso de depressões mais comportamentais,

os pacientes associam-nas com algum tipo de adoecimento físico.

Após isto, faz-se uma rodada de perguntas aos pacientes sobre sintomas de depressão (Tabela

16.2), escrevendo-os no quadro-negro. Novamente deve-se usar as expressões trazidas por

eles, assim como os termos clínicos dados por eles.

O próximo passo, após ter-se completado a lista de sintomas, é explicar em detalhes em que

consiste cada sintoma, colocando ênfase especial em diferenciá-los de variações não patológicas

de humor. Então, por exemplo, se se estiver falando de anedonia, pode-se comentar que,

obviamente, haverá dias em que atividades prazerosas são menos aproveitadas sem se estar em

depressão, mas que a anedonia se refere à inabilidade de uma pessoa de aproveitar qualquer

atividade e que, em qualquer situação, é mais fácil observá-la se ela estiver acompanhada de

outros sintomas. Assim como sobre a fadiga deve-se comentar que a fadiga de uma pessoa

depressiva não está associada a qualquer esforço, diferente de qualquer fadiga normal que

ocorra após uma pessoa estar ativa fisicamente. Tristeza é, também, uma emoção normal, que

pode ser um sintoma de depressão e, quando isto acontece, ela é geralmente desproporcional

a qualquer estímulo e não muda ou fica melhor. O único sintoma que não é uma continuação

da normalidade é a ideação suicida e, portanto, pode ser considerada, sozinha, como um

indicativo de episódio depressivo.

No final da sessão, abre-se espaço para discussão. Muitos pacientes querem explicar como

eles se sentiram quando estavam deprimidos, porque, pela primeira vez em suas vidas, eles

sentem que estão no lugar certo: eles estão com pessoas como eles que sofreram em seus

íntimos a mesma coisa que o resto deles, o que é algo que não acontece quando estão com

seus terapeutas.


Sessão 6 - Evolução e prognóstico

• Objetivo: o objetivo da Sessão 6 é focar a característica crônica e recorrente do TB, assim como

enfatizar a diferença entre causa e desencadeante, e lembrar o paciente do caráter cíclico do transtorno

baseado na técnica do gráfico de humor, a qual o paciente precisa dominar ao final da sessão.

• Procedimento:

♦ Antes de cada sessão, dá-se aos pacientes todas as explicações detalhadas de como fazer o

gráfico de humor na vida e seis ou sete exemplos inventados, os quais serão usados durante a

sessão. Esta documentação pode ser deixada na cadeira de cada paciente ou pode ser entregue

quando eles entrarem para a sessão.

♦ Inicia-se a sessão, como sempre, convidando os pacientes a fazerem questionamentos sobre

o conteúdo do encontro anterior. Como o encontro anterior foi sobre depressão, não será

surpresa se seus conteúdos tenham causado preocupação em certos pacientes e tenham

feito com que relembrassem, durante a semana, experiências desprazerosas e traumáticas

de episódios depressivos. Se se suspeitar de que isto possa ter acontecido, o terapeuta deve

estar aberto a mudar completamente o conteúdo da sexta sessão e deixá-lo para a próxima

semana, focando trabalhar com as emoções negativas geradas no encontro anterior. Mesmo

que seja desejável conduzir o programa como planejado, é preciso lembrar que o principal

objetivo não é transmitir conhecimento, mas prevenir recaídas e, para esta proposta, pode

ser bastante útil dedicar mais do que uma sessão a tópicos particularmente delicados, como

a experiência de uma depressão.

♦ Pode-se dizer aos pacientes que “hoje nós iremos fazer algo diferente: nós iremos aprender a

representar nosso transtorno graficamente”. Este ponto é, normalmente, interessante para eles.

♦ Usando o quadro-negro, explica-se aos membros do grupo como um gráfico de humor na

vida é feito.

♦ Para começar dando exemplos da aplicação desta técnica, primeiramente se explica os quatro

tipos de TB (tipo I, II, ciclotimia e transtorno bipolar sem outra especificação), deixando

claras as diferenças entre eles e os representando graficamente (Figura 16.1).


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Depois, apresenta-se um exemplo inventado, pedindo ajuda ao grupo para criar este gráfico.

Eles irão sugerir os incidentes (episódios, desencadeantes, consequências, tratamentos) sofridos

pelo paciente virtual, o qual, por seu turno, pode servir de checagem para até qual ponto os

pacientes entenderam os conteúdos das sessões anteriores.

Depois, os exemplos que colocamos nos documentos distribuídos são revisados. Os pacientes

se responsabilizam por explicar o que eles viram nos gráficos de humor da vida. É interessante

incluir nestes exemplos uma variedade de casos.

Muitas das questões incluídas na documentação da sexta sessão já apareceram durante as

explicações sobre os gráficos de humor na vida. Contudo, completa-se a informação com um

breve gráfico durante aproximadamente vinte minutos.

Pede-se, então, aos pacientes que queiram, que façam um gráfico de seus próprios casos, ou

um inventado. Aqueles que decidirem preparar gráficos de seus próprios casos podem recorrer

a anotações anteriores ou a prescrições médicas e completar as informações com dados obtidos

de pessoas confiáveis.

É preciso avisar os pacientes que fazer seus próprios gráficos é um trabalho de emoções

intensas, que implica trazer coisas do passado, de modo que podem abandonar o exercício

imediatamente, caso comecem a se sentir desconfortáveis, dando-lhes a oportunidade de

completá-lo em uma sessão individual com o terapeuta.

Após a rodada de questionamentos, os materiais e as tarefas para casa são entregues e terminase

a sessão.

Unidade 2

Aderência medicamentosa

Aumentar a aderência medicamentosa deve ser um dos principais objetivos de qualquer intervenção

psicológica para o TB, já que o problema de baixa aderência é certamente a pedra fundamental da pouca

evolução de muitos pacientes. O problema é sério se considerarmos que praticamente todos os pacientes

bipolares pensam seriamente pelo menos uma vez na vida em abandonar o tratamento e não é arriscado

afirmar que mais da metade dos pacientes para de seguir o tratamento prescrito sem nenhuma indicação de

seus psiquiatras, mesmo nos períodos de eutimia. Por outro lado, a suspensão do tratamento é a causa mais

comum de recaída entre pacientes bipolares e, de fato, o risco de hospitalização é quatro vezes mais alto entre

os pacientes que não aderem completamente ao tratamento de manutenção. A mortalidade, especialmente

por suicídio, é também mais alta entre os pacientes não tratados. Essas considerações e as altas taxas de baixa

aderência relatadas em populações bipolares levam-nos a fazer grandes esforços no sentido de melhorar a

aderência dos pacientes ao tratamento. Para tanto, é apropriado que até sete sessões sejam dedicadas a este

tópico no programa.

Sessão 7 - Tratamento I: Estabilizadores de humor

• Objetivo: o objetivo da Sessão 7 é informar os pacientes sobre os vários tipos de estabilizadores

de humor, suas diferenças e indicações específicas e suas vantagens e efeitos colaterais. É muito


importante não ignorar esta última parte, pois os pacientes podem sentir-se traídos se se falar

somente dos aspectos positivos do tratamento farmacológico. O objetivo final desta sessão e da

Unidade 2 inteira é aumentar a aderência.

• Procedimento:

♦ Após conversa inicial, pede-se que voluntários apresentem seus gráficos de humor na vida ou

aqueles que foram inventados por eles. Espera-se que uma apresentação com comentários de

um gráfico de humor na vida tome cerca de quinze minutos, de modo que é aconselhável

realizar, no máximo, duas apresentações por sessão.

♦ A seguir, pode-se começar a discutir o tópico da sessão. Levando-se em consideração que esta

é a primeira sessão dedicada a drogas, precisa-se, primeiramente, responder a uma série de

questões e medos que os pacientes têm sobre drogas psicotrópicas, deixar bem claro que drogas

psicotrópicas não são aditivas - exceto os benzodiazepínicos, se não usados adequadamente,

que eles não fazem uma “lavagem mental” ou destroem a mente, que a maioria deles não é

estimulante, que não são drogas para “pessoas fracas” e que sua proposta não é, em nenhuma

circunstância, substituir a vontade de quem os toma. Assim, atacamos de frente e de uma vez

todo o mito negativo que cerca as drogas psicotrópicas.

♦ Ao entrar para a sessão, os pacientes já terão entregado suas tarefas de casa sobre estabilizadores

de humor. Enquanto um dos coterapeutas está conduzindo o grupo durante a apresentação

dos gráficos de humor, o outro já deve ter marcado as anotações mais importantes nas tarefas

de casa dos pacientes a serem discutidas durante a sessão (sempre mantendo o anonimato

dos comentários).

♦ É preciso iniciar diferenciando claramente para quê um estabilizador de humor e um antidepressivo

ou antimaníaco são bons, devendo-se enfatizar especialmente as propriedades

preventivas dos estabilizadores de humor.

♦ Pode-se continuar a sessão perguntando quais pacientes tomaram algum estabilizador de

humor em qualquer período de sua vida e, baseados nisso, preparar uma tabela de frequência

no quadro-negro. Isto servirá para os membros do grupo realmente entenderem que todos os

pacientes bipolares tomam algum tipo de estabilizador de humor, que o tratamento combinado

com vários estabilizadores de humor é bastante frequente e que, na prática, este tratamento é

diferente para cada paciente, ou seja, individualizado. Essa personalização contradiz o mito

antipsiquiatria, o qual diz que os clínicos tratam os pacientes como números. Paraos terapeutas,

pode ser útil saber qual é o estabilizador de humor mais comumente usado entre os

membros de certo grupo e, então, adaptar a abordagem para suas necessidades específicas.

♦ Pode-se escrever listas de efeitos colaterais no quadro-negro e discutir sua frequência e sua real

severidade, passando certos truques de como tornar estes efeitos mais toleráveis (por exemplo,

mudando a dieta para pacientes que sofrem de diarréia causada pelo lítio). É extremamente

proveitoso deixar os pacientes dividirem seus truques, ficando o terapeuta à parte da discussão

(porque o paciente não consideraria “verdade” um exemplo muito prático vindo de alguém

que, por exemplo, nunca tenha sofrido de tremor).

♦ Depois apresenta-se o material da sessão e começa-se uma rodada de questões e discussão.

♦ Encerra-se a sessão entregando o material e a tarefa de casa, lembrando o grupo que os pacientes

que desejarem, podem apresentar seus gráficos de humor na próxima sessão.


Sessão 8 - Tratamento II: Drogas antimania

• Objetivo: o objetivo da Sessão 8 é dar ao grupo informação atualizada sobre o tratamento farmacológico

das fases maníacas e hipomaníacas de modo a aumentar a aderência dos pacientes nestas

fases, que normalmente é deficiente.

• Procedimento:

♦ Como sempre, inicia-se a sessão com uma breve conversa informal. Depois, pede-se a dois

voluntários que apresentem seus gráficos de humor da vida.

♦ A seguir, pergunta-se aos pacientes sobre o uso de drogas antimaníacas; sobre a indicação

(“você se lembra em que momento foram prescritos?”, “estava numa fase maníaca ou depressiva?”)

e sobre aderência ao tratamento (“quantos de vocês pararam de tomar sem o médico

lhes indicar?”).

♦ Neste ponto, os pacientes provavelmente já iniciaram o tópico de drogas antimania e suas

vantagens e inconveniências, e os terapeutas podem iniciar a apresentação de todo o material.

De tempos em tempos, interrompe-se a explanação para perguntar aos pacientes sobre efeitos

colaterais de certa droga, se eles já tomaram, fazendo nossa apresentação mais interativa.

♦ Muda-se, então, para uma fase de questões e discussão e, após a entrega de material e tarefa

de casa, encerramos a sessão.

Sessão 9 - Tratamento III: Antidepressivos

• Objetivo: o objetivo da Sessão 9 é informar ao grupo sobre tratamento farmacológico de fases

depressivas e mistas. Como já aconteceu na seção clínica, na sessão de depressão, a informação sobre

fases mistas é incluída por razões puramente logísticas, de disponibilidade de tempo, apesar de o

tratamento de fases mistas ser mais parecida com o tratamento de mania do que o de depressão.

• Procedimento:

♦ Como na última sessão, inicia-se com uma conversa informal, após a qual pede-se a dois

voluntários que apresentem seus gráficos de humor.

♦ Após terminar a apresentação dos gráficos, pergunta-se aos pacientes qual eles acreditam

ser a conduta a adotar em uma eventual depressão, qual sua opinião sobre o uso de vários

antidepressivos, e sobre a aderência ao tratamento e o que eles pensam sobre o possível papel

de um tratamento psicológico. Novamente, pode-sse fazer uma lista de frequência de uso de

antidepressivos no quadro-negro, como foi feito nas duas sessões anteriores.

♦

♦

♦

Antes de começar a explicar em profundidade o tratamento da depressão, deve-se insistir na

diferença entre depressão e tristeza como uma emoção normal, e especificar que tristeza, como

qualquer outro humor normal, não pode e não deve ser “tratada”, pois não é uma doença.

Então, apresenta-se o material da sessão.

A sessão é encerrada, como sempre, após a rodada de questões e discussão, seguida da entrega

de material e tarefa de casa.


Sessão 10 - Níveis plasmáticos dos estabilizadores de humor

• Objetivo: o objetivo da Sessão 10 é o de fazer com que o paciente entenda a necessidade de testes

periódicos para determinar os níveis séricos. Muitos pacientes não fazem esses testes regularmente,

ou porque eles se esquecem, ou porque não entendem sua importância ou porque têm medo de

agulhas. Outros, ao contrário, superestimam a necessidade ou a utilidade desses testes e lhes dão

valor diagnóstico ou prognóstico relacionados à evolução de seu transtorno. Esta décima sessão

pretende focar e reforçar a importância de determinações séricas dos estabilizadores de humor.

• Procedimento:

♦ Como na última sessão, iniciaremos a sessão com uma conversa informal após a qual se pede

a dois voluntários que apresentem seus gráficos de humor.

♦ Após terminar a apresentação dos gráficos, pode-se começar perguntando aos pacientes

quantos deles tomam lítio, valproato e carbamazepina, e quantos deles já fizeram dosagens

séricas nos últimos seis meses. Se nem todos o fizeram, deve-se perguntar o porquê. Mais

tarde, pode-se perguntar o quanto eles sabem por que precisam de determinações regulares

de seus níveis plasmáticos de estabilizadores de humor e revisaremos a tarefa de casa.

♦ Apresenta-se, então, o material da sessão e abre-se a rodada de questões e discussão.

♦ Entrega-se, então, o material e a tarefa e encerra-se o encontro.

Sessão 11 - Gravidez e aconselhamento genético

• Objetivo: esta sessão é especialmente endereçada às pacientes mulheres, já que seu objetivo é atacar

a relação problemática entre drogas psicotrópicas e gravidez. A mensagem fundamental da sessão é

que, em qualquer circunstância, a paciente precisa sempre consultar o psiquiatra e o ginecologista

antes de decidir ficar grávida, de modo a ter a todo o tempo um controle.

• Procedimento:

♦ Como sempre, a sessão deve ser iniciada com uma breve conversa informal. Depois, pede-se

que dois voluntários apresentem seus gráficos de humor da vida.

♦ Pode-se perguntar quantas mulheres têm filhos e qual foi a atitude de seus psiquiatras durante

a gravidez. Geralmente, isto é útil para introduzir o tópico.

♦ Deve-se mediar o debate sobre se uma pessoa com TB pode ter ou não a responsabilidade

implicada no papel de pai ou mãe, e sobre o que significaria para cada um se seu filho tivesse

TB. Pode-se obter inspiração nas tarefas de casa dos pacientes. Pode-se permitir que este

debate tome a maior parte do tempo da sessão, já que, no final, a aceitação do transtorno é

um assunto crucial.

♦ Depois apresenta-se o resto do material, entregando-o com a tarefa de casa, e encerra-se a sessão.

Sessão 12 - Psicofarmacologia versus terapias alternativas

• Objetivo: muitos pacientes bipolares procuram ajuda de tratamentos alternativos (homeopatia,

naturopatia, terapias esotéricas etc.) e de profissionais paracientíficos (clarividentes, conselheiros

espirituais ou curandeiros), em muitos casos ignorando as diferenças de eficácia e evidência

entre o tratamento médico do transtorno e os tratamentos alternativos. O objetivo desta sessão


é explicar aos pacientes qual é a diferença, quais passos sáo seguidos em um tratamento antes

de sua aprovação e porque certas supostas terapias alternativas não funcionam no caso do TB.

• Procedimento:

♦ Se ainda houver pacientes voluntários para apresentar seu gráfico de vida, deve-se dedicar os

primeiros vinte ou trinta minutos para até dois casos.

♦ Diferentemente das sessões anteriores, na Sessão 12 esta não é iniciada por uma apresentação

com uma questão aberta aos pacientes. Como a maioria da população geral não sabe como

o método científico funciona e o que é um estudo clínico, inicia-se a sessão explicando estes

dois assuntos. Isso permitirá que se faça referências constantes ao caráter científico ou não

científico de certo tratamento durante o debate, após apresentar o material da sessão, sem ter

que interromper de modo a esclarecer estes termos a nossos pacientes.

♦ Com base no material da tarefa de casa, inicia-se a discussão entre pacientes sobre o papel

das terapias alternativas no TB.

♦ Pode-se escolher revisar os “tratamentos alternativos” um a um ou todos ao mesmo tempo.

Em todo caso, é possível fazer uma distinção entre aqueles que são somente inócuos e aqueles

que são danosos.

♦ Apresenta-se o material.

♦ Entrega-se o material para a próxima sessão e a tarefa de casa, encerrando, a seguir, a sessão.

Sessão 13 - Riscos associados à suspensão do tratamento

• Objetivo: a baixa aderência é um problema que afeta todas as disciplinas médicas, principalmente

a psiquiatria. No caso dos pacientes bipolares cujo conhecimento do transtorno está alterado, a

baixa aderência é um dos problemas mais frequentes e a principal causa de recorrência. Esta sessão,

que fecha a unidade de melhora da aderência, é desenhada para fixar os conteúdos da unidade e

fazer os pacientes entenderem o risco de recaída associado ao abandono do tratamento.

• Procedimento:

♦ Após a conversa inicial ou de aquecimento, alguns gráficos de humor apresentados pelos

nossos pacientes são revisados, especialmente de casos nos quais o paciente abandonou o

tratamento em qualquer ponto. Usa-se isso para analisar o que acontece após o abandono

do tratamento, o que, em geral, é uma recorrência. Se não se tiver gráficos suficientes ou

se a baixa aderência não for um fator relevante em qualquer um deles, pode-se usar outros

exemplos.

♦ Esta é outra daquelas sessões que geram grande interação entre os pacientes. Sempre haverá

algum paciente que justificará a não aderência. Novamente será muito positivo se não for o

psicólogo ou o psiquiatra quem aparecer para defender a necessidade de tomar medicação,

mesmo que, obviamente, ele já tenha mostrado sua posição ao grupo; é apropriado que os

pacientes aconselhem-se sobre boa aderência.

♦ Esta sessão e outras anteriores são propícias para confissões dos pacientes sobre baixa aderência,

o que é muito positivo, tanto para os pacientes, que falam aberta e sinceramente, quanto

para seus colegas de grupo. Se acontecer, tentar-se-á fazer que os pacientes expliquem suas

razões sem serem interrompidos pelo restante do grupo, e o terapeuta não deverá adotar, sob


quaisquer circunstâncias, uma atitude crítica aberta. A primeira reação do terapeuta precisa

sempre ser de agradecimento ao paciente por sua sinceridade e por mostrar confiança ao expor

tanto para os terapeutas como para os membros do grupo um problema tão significativo. O

terapeuta precisa dar- lhes a sensação de que entende as razões para abandonar o tratamento,

mas, ao mesmo tempo, dar um aviso do risco que isto traz e recomendar que eles entrem em

contato com seus psiquiatras imediatamente. É altamente positivo encorajar os pacientes que

abandonaram seus tratamentos em algum ponto a dividir suas experiências com o grupo.

♦ Antes de rever o material da sessão, pode ser muito útil propor um exercício que consiste em

fazer uma lista, com a ajuda dos pacientes, das possíveis razões que levam uma pessoa com

TB a abandonar o tratamento. Como sempre, pode-se usar o quadro-negro para esta lista.

♦ Se se pensar que é apropriado, pode-se usar alguns tipos de gráficos para ilustrar a complexidade

dos fatores associados à baixa aderência.

♦ Há também um tipo de rodada de participação que é extremamente útil para os pacientes e,

ao mesmo tempo, prazerosa: esta é a rodada de “truques para não esquecer a medicação” ou,

em outras palavras, como cada paciente organiza sua tomada diária do tratamento prescrito.

Este exercício ajuda os terapeutas a aprender novos métodos de melhorar a aderência e identificar

os pacientes cujo padrão farmacológico é pobremente organizado e que, portanto,

estão sob alto risco de recaída. Ao final do processo de psicoeducaçãosessão, os pacientes

avaliam esta rodada como um exercício muito interessante e muito útil, e muitos deles

comentam que ele mudou o modo como eles tomam sua medicação. É apropriado deixar

que os pacientes se aconselhem sobre como tomar a medicação, porque, já que os terapeutas

não tomam medicações cronicamente, eles não podem atingir o modelo desejado.

♦ É extremamente importante para cada paciente encontrar seu próprio modo de tomar a medicação;

contudo, os pacientes mais aderentes não necessitarão de truques para se organizarem.

♦ O objetivo básico desta sessão é fazer com que os pacientes associem a baixa aderência às

recaídas, e, de modo a alcançar esta associação, será preciso dar muitos exemplos. Em geral,

os pacientes dão seus próprios exemplos espontaneamente.

♦ Após a revisão, o material é dado aos pacientes com a tarefa de casa e encerra-se a sessão.

Unidade 3

Evitando abuso de substâncias

Praticamente metade dos pacientes bipolares, especificamente 46%, preenche os critérios do DSM-IV

para abuso ou dependência de álcool. De acordo com os dados do Epidemiologic Catchment Area (ECA),

o risco de um paciente bipolar ter alguma dependência de droga é mais de seis vezes maior do que o da

população geral — e um pouco maior ainda se contarmos só os bipolares tipo I. Um em cada três bipolares

apresenta algum problema de abuso de substância como uma comorbidade. Deve-se lembrar que o mero

consumo de álcool, maconha ou outras substâncias, mesmo não atingindo quantidades abusivas, pode agir

como um desencadeante para novos episódios. Portanto, o objetivo deste programa é evitar o consumo destas

substâncias de modo a controlar um fator desencadeante potencial. Para atingir este objetivo, não somente

se dedicará a sessão às substâncias tradicionalmente consideradas tóxicas, mas um tempo considerável será


resevado para alertar nossos pacientes sobre o mal uso de café, porque muitos deles tendem a bebê-lo excessivamente

e, às vezes, usá-lo como estimulante para compensar seus sintomas depressivos subliminares. Este

comportamento obviamente implica risco, especialmente por causa do seu impacto na qualidade do sono. A

maioria dos pacientes náo está ciente desse risco e atribue uma excessiva variabilidade interindividual a ele

(“o café não me afeta, porque eu continuo dormindo adequadamente”). É muito importante, então, alertálos

durante o programa não apenas sobre os riscos de abuso, mas também os riscos do consumo incorreto.

Por outro lado, é importante reforçar as quatro formas clássicas de interferência entre consumo de

substância e TB, pois este aspecto pode ajudar os pacientes a entenderem melhor seu problema de consumo:

1. Muitos pacientes iniciam o consumo drogas como uma forma de “automedicação”, procurando

aliviar alguns de seus sintomas. Eles consomem cocaína por sua falta de energia ou apatia depressiva,

assim como opioides, álcool ou cânabis para ansiedade etc. Neste caso, é preciso avisar os

pacientes que o consumo destas drogas piora o quadro do transtorno.

2. O consumo de drogas é um poderoso desencadeante de novos episódios e, apesar de nem todas

as drogas terem o mesmo risco, é essencial alertar os pacientes sobre este ponto.

3. Além disso, as drogas podem mascarar os sintomas afetivos e “poluir” ou “embaçar” sua apresentação,

levando à confusão diagnostica.

4. Para convencer aqueles pacientes cujo consumo crônico de pequenas quantidades de drogas

não induz a novos episódios, é importante usar o argumento irrefutável da piora da evolução do

transtorno a médio prazo.

A importância de evitar o consumo de drogas para melhorar a evolução do TB está presente ao longo

de todo o programa.

Sessão 14 - Substâncias psicoativas: Riscos no TB

• Objetivo: o objetivo da sessão é o de fazer com que os pacientes tomem conhecimento do risco,

não das drogas pesadas (se, de fato, a distinção entre drogas pesadas e leves faz algum sentido),

mas de drogas de uso diário, como café e álcool. Este conhecimento é crucial, porque o número de

bipolares que usa cafeína é muito alto e a maioria deles não vê isto como um problema, apesar de

seus efeitos no sono e as patologias comórbidas, que são muito comuns no TB, tal como ataques

de pânico, serem bastante óbvias. •

• PROCEDIMENTO:

♦ Enquanto o terapeuta fala informalmente aos membros do grupo, um dos coterapeutas pode

escrever no quadro-negro a seguinte lista:

■ Bebidas alcoólicas

■ Maconha

■ Ácidos

■ Cocaína

■ Anfetaminas

■ Bebidas energéticas

■ Bebidas tipo cola

■ Café

■ Ecstasy


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♦

♦

♦

♦

♦

♦

Uma vez que a conversa informal seja finalizada, coloc-se a seguinte questão abertamente a

todo o grupo: “quais das substâncias listadas no quadro-negro você pensa ser potencialmente

perigosa para uma pessoa sofrendo de TB?” A maioria dos pacientes irá excluir algumas das

substâncias da lista, geralmente café e refrigerantes tipo cola, mas, às vezes, vinho e cerveja,

e até mesmo marijuana. A mensagem básica da sessão é que todos os itens da lista são substâncias

com potencial para abuso e dependência, portanto proibidas para alguém com TB. É

fundamental começar “batendo fundo” com esta mensagem, apesar de que os detalhes serão

dados ao longo da sessão.

Esta mensagem provavelmente dará origem a um debate caloroso entre os pacientes, o que se

deseja que aconteça realmente, e deve-se deixar que flua neste sentido, somente se adicionando

pequenas notas técnicas de nossa área de conhecimento.

O debate normalmente é confuso, porque os pacientes tendem a misturar dados de vários

tipos de drogas. Uma boa maneira de apresentação é dividir a lista em grupos de diferentes

drogas, deixando um determinado período de tempo para cada grupo (álcool, vinte minutos;

marijuana, dez minutos, etc.).

Esta distribuição de tempo vai variar bastante de acordo com o grupo em questão.

A discussão em relação ao café sempre precisa ser iniciada pelosterapeutas, pois a maioria

desconhece os danos causados por ele em pacientes com TB. Deve-se enfatizar que não é algo

inocente, pois o café é um potencial indutor de hipomania e ansiedade, e porque é frequentemente

abusado por essa população de pacientes. Não é incomum que se tenha pacientes

nos grupos que desenvolveram uma clara dependência de cafeína, a qual geralmente não foi

diagnosticada.

E quanto à nicotina, usualmente se a ataca se há fumantes no grupo, o que normalmente é o

caso. Sabe-se atualmente que dependentes de nicotina bipolares têm mais episódios depressivos

que os não bipolares. Portanto, encoraja-se os pacientes a cessarem seu uso de cigarros,

além, obviamente, de alertar para os outros riscos clínicos desta substância para a saúde geral.

Abre-se, então, espaço para que o grupo faça uma rodada de questões e encerra-se a sessão

após a distribuição de material e das tarefas de casa.

Unidade 4

Detecção precoce de novos episódios

A Unidade 4 é dedicada a ensinar aos pacientes como identificar uma recaída, como agir prontamente

de acordo com um ponto de vista comportamental e como providenciar uma droga de emergência

no plano de tratamento.

O programa para identificar sinais precoces consiste em três passos. Destes, o primeiro e o segundo

são geralmente trabalhados durante o programa de grupo, enquanto o terceiro passo normalmente requer

intervenção individual, apesar de não ser essencial em todos os casos.


Passo 1: Informação — sinais de recaída frequentes

• O objetivo é didático, feito para ensinar aos pacientes quais são os sinais de alerta mais comuns

tanto de depressão como de mania ou hipomania.

• Isto é feito em grupo, geralmente na sessão correspondente (Sessão 15 para hipomania e Sessão

16 para depressão), apesar de ser possível lidar com o assunto nas Sessões 4 e 5, correspondentes

aos sintomas.

• O primeiro exercício do Passo 1 consiste em fazer uma lista de sinais de alarme de um tipo particular

de episódio, a qual deve ser compilada durante uma rodada para comentários, que são

escritos no quadro-negro. Se se acreditar que o grupo não está preparado para a tarefa, pode-se

oferecer uma lista de sintomas em vez de uma lista de sinais, pedindo-se, então, para que os

pacientes escolham quais sintomas poderíam agir como sinais de recaída.

• Discute-se, então, com o grupo os sinais de alarme que forem considerados duvidosos. Como

sempre, é melhor facilitar e deixar que o grupo discuta.

• Uma vez que se tenha a lista definitiva, segue-se para o Passo 2, pedindo aos pacientes que escolham

quais dos sinais de recaída comuns não são úteis para seu caso particular e que façam uma

lista individual daqueles que acham úteis. Normalmente, pede-se aos pacientes que preparem sua

lista em casa, revendo-a na próxima sessão.

Passo 2: Individualização — Identificação dos próprios alertas ou alertas operacionais

• O objetivo deste passo é individualizar, adaptar a informação do Passo 1 para cada caso. Tenta-se

fazercom que os pacientes identifiquem quais sinais de alerta aparecem regularmente em cada

tipo de episódio.

• Para tornar o Passo 2 acessível e útil para os pacientes, é preciso incorporar a figura do “aliado”:

cada paciente precisa apontar um ou mais “aliados” - uma pessoa, ou pessoas, confiável que possa

ajudar na identificação precoce de um episódio e com uma rápida intervenção. Um aliado, ou

pessoa de suporte (ou um “fiel da balança”), precisa ter as seguintes características:

♦ Ter suficiente conhecimento do TB.

♦ Ter contato praticamente diário com o paciente (contato telefônico basta).

♦ Não ter relação conflitiva com o paciente, para que os sintomas não possam ser usados como

“arma” ou mal usados de algum modo.

• É aconselhável que o paciente, com a ajuda do aliado, trabalhe em casa numa lista de sinais de

alerta que serão úteis a ambos.

• É importante que a lista contenha não somente sinais de alerta, mas também uma definição

operacional ou um exemplo prático.

• Cada paciente deve decidir quais sinais de alerta são úteis para si, dependendo de seu temperamento,

personalidade, circunstâncias e ambiente.

• É importante ensinar ao paciente quais características podem tornar-se sinais de alerta.

• Um sinal de alerta válido precisa:

♦ Ser regular para todos os episódios: isso significa que precisa sempre se repetir claramente em

todos os episódios de mesmo tipo.


♦

♦

♦

Ser facilmente identificável: não se deve escolher sinais de alerta que o paciente tenha dificuldades

em identificar claramente. Recomenda-se selecionar comportamentos como sinais de

alerta e evitar selecionar pensamentos ou emoções.

Não levar a discussões: exclui-se como válidos quaisquer sinais de alerta que possam levar a

discussões entre o paciente e o aliado.

Escalação de sintoma: sinais de alerta que não se apresentam até que o episódio já tenha

avançado não são úteis, nem são eles que indicam que o episódio pode aparecer totalmente

em poucas horas.

Passo 3: Especialização — Pródromos de pródromos ou sinais de alerta precoces

• Como o nome sugere, neste passo o paciente reivindica “especialização” em seu próprio caso,

além dos conhecimentos de seus próprios sinais de recaída. O ponto é identificar os sinais que

precedem os sinais de alerta - “alertas dos alertas”.

• Este tipo de sinal precoce normalmente consiste em uma mudança comportamental ou cognitiva,

ou uma percepção qualitativamente diferente. É usualmente pessoal para cada indivíduo, e raramente

se repete em dois pacientes diferentes. Estas mudanças não são patológicas per se, mesmo

não sendo um alarme em um paciente, ainda assim são patognomônicas para outro.

• Sinais de alerta precoces podem ser de vários tipos:

♦ Alerta sintoma: o tênue aparecimento de uma mudança comportamental que, com o tempo,

pode dar origem a um sinal de alerta ou a um sintoma.

♦ Mudançasperceptuais: estas mudanças não são mudanças na percepção sensorial, o que seriam

sintomas de fato, mas discretas mudanças, por exemplo, em como as cores são vistas (geralmente

percebidas como mais brilhantes no início de uma hipomania). Este tipo de sinal de

alerta é extremamente confiável em alguns pacientes.

♦ Mudanças comportamentais não associadas a sintomas: apesar de menos frequentes, ou, no

mínimo, difíceis de detectar, estas mudanças são quase sempre previsíveis e podem acontecer

no comportamento, sem valor sintomático aparente, mas são repetidamente associadas ao

começo de um episódio. Alguns pacientes, por exemplo, mudam sua marca de cigarro, o

modo como respondem ao telefone, o jornal que sempre compram ou a rota que tomam

para o trabalho. Mudanças em alguns gostos favoritos (música, livros ou comida) são também

muito significativas.

Um modo bastante útil de trabalhar é fazendo listas. Em cada passo, tanto individualmente, como

em grupo, pode-se pedir aos pacientes que façam listas. Especificamente, estas são as listas com as quais se

trabalha:

A. Lista geral de sintomas;

B. Lista geral de sinais de alerta;

C. Lista pessoal de sinais de alerta operacionais;

D. Lista de sinais de alerta precoces.


Sessão 15 - Detecção precoce de episódios de mania e hipomania

• Objetivo: o objetivo desta sessão é ensinar aos pacientes como detectar recaídas maníacas e hipomaníacas

e ajudá-los a fazer suas próprias listas de sinais precoces operacionais, de modo que

fiquem capacitados para a identificação de futuros episódios.

• Procedimento:

♦ A sessão pode começar com a revisão dos sintomas de mania e hipomania e a diferença entre

as duas. Apesar de parecer estranho, neste estágio do programa, ainda há pacientes que não

distinquem claramente depressão e mania.

♦

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♦

♦

♦

♦

♦

Para alcançar este objetivo, faz-se uma rodada rápida para nomear os sintomas de mania.

Pode-se perguntar ao grupo o seguinte: “vocês acreditam que todos estes sintomas podem agir

como sinais de alarme? Quais nós deveriamos remover da lista? Deveriamos adicionar algum?”

As respostas a estas questões levarão a algumas considerações importantes para a sessão. Alguns

sintomas aparecem tão subitamente que não são úteis como sinais de alerta, enquanto outros

comportamentos - não patológicos - são realmente bons indicadores de uma recaída.

Com a cooperação do grupo, faz-se uma rodada para ver a lista geral de alertas.

Explica-se aos pacientes como preparar a lista pessoal de alertas operacionais, sempre enfatizando

a necessidade de individualizar o conhecimento do transtorno: “Eu estou tentando

aprender não sobre a doença do TB, mas sobre o meu TB” - uma ideia que perfeitamente se

encaixa no conceito que os pacientes têm de seu transtorno psiquiátrico.

Outro ponto importante nesta sessão é o “aliado” ou pessoa de suporte. Uma das tarefas de

casa será achar uma pessoa adequada para ser este suporte, que possa detectar recaídas (de

todos os tipos) e preparar um plano de emergência.

Distribui-se, então, o material e a tarefa de casa e encerra-se a sessão.

Sessão 16 - Detecção precoce de episódios depressivos e mistos

• Objetivo: o objetivo desta sessão é ensinar aos pacientes como detectar seus episódios depressivos

tão cedo quanto possível. Esta não é uma tarefa fácil como parece. Muitos deles têm dificuldade

em detectar os primeiros sinais, especialmente no caso de depressões anérgicas ou inibidas com

uma carga cognitiva baixa e pouco sofrimento mental. Às vezes os pacientes não procuram um

médico até que estejam seriamente deprimidos há várias semanas.

• Procedimento:

♦ Após uma conversa informal e ouvir as questões dos pacientes, usa-se a primeira metade

desta sessão para ver a tarefa de casa dada na anterior: a lista pessoal de alertas operacionais e

a lista de sinais de alerta precoces, as quais o terapeuta e o grupo podem ajudar a melhorar.

♦

♦

♦

♦

O próximo passo é uma rodada de discussão sobre uma lista de sintomas depressivos a ser

escrita no quadro negro.

Pode-se ver quais sinais não são úteis como alertas e esclarecer o porquê de se estar fazendo isto.

Segue, então, uma rodada em que o grupo escreve a lista geral de sinais de alerta.

Finalmente, tenta-se identificar três ou quatro sinais de alerta operacionais para cada paciente.


♦

♦

Se necessário, usa-se o material preparado para esta sessão, em que vários sinais são citados

explicitamente.

Distribui-se o material e a tarefa de casa e encerra-se a sessão.

Sessão 17-0 que fazer quando uma nova fase é detectada?

• Objetivo: o objetivo desta sessão é fazer com que os pacientes do grupo construam um plano de

ação, caso se inicie alguma descompensação. O objetivo é de prevenção, isto é, fazer com que

os pacientes aprendam técnicas ou adquiram recursos que possam, mais tarde, servi-los durante

uma descompensação.

• Procedimento'.

♦ Numa única sessão, discute-se como agir com todos os tipos de descompensação. Deve-se

cuidar para não confundir as dicas para episódios mistos, hipomania e mania - os quais são

praticamente a mesma coisa - com as dicas para depressão, pois pode-se confundir os pacientes.

Então é preciso dividir o tempo da sessão apropriadamente, de acordo com o perfil de nossos

pacientes, e reforçar este ou aquele ponto de acordo com as necessidades do grupo. Sugerese

despender mais tempo para episódios mistos, hipomania e mania do que para depressão.

♦ Antes de ir para a ação apropriada no começo de uma descompensação, é preciso saber quais

recursos sos pacientes têm disponíveis para uma descompensação mista, maníaca ou hipomaníaca,

pois pode-se reforçar os corretos e desaconselhar os incorretos.

♦ Deve-se dar aos pacientes algum tempo para discussão entre eles dos melhores métodos.

♦ Em relação aos pontos discutidos, é útil dar um número razoável de exemplos de como limitar

atividades e priorizar as verdadeiramente importantes.

♦ Outro ponto importante é o exercício físico: é preciso falar sobre os exercícios físicos como

antidepressivos naturais, altamente indicados em períodos eutímicos e de depressão, ou

quando há suspeita de depressão, mas completamente desaconselhados se se suspeita de

episódio misto, mania ou hipomania. Muitos pacientes ficam bem desconcertados quando

um profissional da saúde lhes desaconselha a fazer exercícios físicos. É preciso esclarecer a

nossos pacientes e dizer-lhes que o exercício físico é um estimulante, e qualquer estimulante

traz risco de uma recaída, quando se suspeita de um estado misto, maníaco ou hipomaníaco.

♦ Abre-se então espaço para uma rodada de indagações sobre possíveis recursos para depressão.

♦ Quando os pacientes estão eutímicos, eles são muito criativos e fornecem muitas idéias sobre

quais atividades eles podem utilizar para evitar a depressão, sendo, então, recomendável estimular

a discussão sobre o assunto.

♦ Depois distribui-se o material e a tarefa de casa e encerra-se a sessão.

Unidade 5

Hábitos regulares e manejo do estresse

Hábitos regulares e manejo do estresse são extremamente importantes no TB e precisam estar em

qualquer programa de tratamento.


Muitos pacientes bipolares tendem a organizar seu tempo de forma errada, apesar da regularidade

poder ajudá-los a manter seu transtorno compensado. Horários regulares e boa estruturação das atividades

precisam, então, ser pontos-chave em qualquer intervenção individual com um paciente bipolar. É muito

importante, para os pacientes, manter um bom equilíbrio entre uma rotina que mantenha sua eutimia e

que favoreça sua adequação social e qualidade de vida.

Sessão 18 - Regularidade de hábitos

• Objetivo: o objetivo desta sessão é aprofundar um ponto que se fez presente indiretamente em

quase todas as sessões: a necessidade de hábitos regulares. Apesar de este ponto ser de vital importância,

não se despende muito tempo nele, porque esta é a parte fundamental do trabalho do

psiquiatra clínico que estará acompanhando o paciente individual e regularmente.

• Procedimento:

♦ Após conversa informal, pode-se começar a sessão falando dos cartões individuais “apaga

fogo” e fazendo as correções necessárias.

♦ Esta sessão continua com uma história contada pelos terapeutas sobre dois pacientes bipolares

que estiveram internados juntos e relatam seus atuais hábitos de vida. Ao final, ambos fizeram

uma aposta: combinaram de se reencontrar ali, no mesmo lugar, dali a um ano, e aquele que

tivesse uma recaída primeiro pagaria uma ida ao cinema para o outro.

♦ Pergunta-se, então, aos pacientes qual dos dois homens da história tem a maior chance de

permanecer eutímico após um ano, e por quê.

♦ Os pacientes têm que debater e listar os fatores de risco de cada um dos pacientes da história.

O terapeuta aproveita o momento para tecer comentários a respeito de hábitos.

♦ A história é dividida em referências a fatores de risco de maior ou menor importância. Ela

foi escrita para gerar controvérsia e debate entre os pacientes.

♦ A discussão serve como uma introdução para o material da sessão.

♦ Deve-se deixar os pacientes falarem de suas técnicas para cuidarem da saúde e a higiene do

seu sono.

♦ Distribui-se então o material e encerra-se a sessão.

Sessão 19 - Técnicas de controle do estresse

• Objetivo: apesar de o estresse não ser um tópico central no TB, ele claramente desempenha um

papel importante no desencadeamento de episódios, principalmente nos iniciais - ele parece

gradualmente perder seu poder nas recaídas subsequentes. Há dois objetivos para a décima nona

sessão: enfatizar a importância do estresse como um gatilho para episódios e falar sobre a dimensão

do conceito de estresse. Também, procura-se dar aos pacientes informação sobre a existência de

vários instrumentos psicológicos que podem ajudá-los a melhor manejar o estresse e a ansiedade.

• Procedimento:

♦ Como sempre, começa-se a sessão com um bate-papo informal.

♦ Passa-se então para a distinção entre causas e gatilhos desencadeantes (vide Sessão 3). Uma boa

maneira de fazer isto é perguntar ao grupo de maneira aberta sobre esta diferença e esperar

as respostas antes de se iniciar a explicação.


♦

♦

♦

♦

Explica-se então o conceito de estresse usando o material da sessão.

Em seguida pede-se aos pacientes que deem exemplos de um desencadeante claro. Ao mesmo

tempo, usando alguns destes exemplos, novamente alerta-se sobre os riscos de se fazer atribuições

causais erradas ou confundir causas.

Pode-se desenhar um gráfico de humor da vida de modo que os pacientes possam ver claramente

a relação entre estímulo estressor, positivo e negativo, e recaídas.

Se se tiver tempo suficiente, pode-se explicar a técnica de controle respiratório (de modo breve

e prático), para que os pacientes não vejam estas técnicas como algo mágico ou misterioso.

Pode-se pedir para um voluntário executá-la, ou pode-se fazer de maneira coletiva.

Sessão 20 - Estratégias de resolução de problemas

• Objetivo: assim como na sessão anterior, a resolução de problemas não é vista como um tópico

essencial na psicoeducação de um paciente bipolar. A tomada de decisão é complexa para pessoas

que sofrem deste transtorno, uma vez que aprenderam a não tomar decisões enquanto adoecidos.

Os pacientes gostam deste tipo de sessão, porque entendem que estão adquirindo ferramentas

que vão além de aprender sobre o transtorno. Nesta sessão são usados os problemas diários de

um indivíduo que sofre de TB: decidir a quem contar sobre o diagnóstico, quais os limites acadêmicos

ou de trabalho que devem ser atingidos ou impostos, como planejar as rotinas diárias

ou como planejar as férias.

• Procedimento'.

♦ Tendo o grupo parado de conversar e começado a dedir uma mínima atenção, explica-se

porque se devota uma sessão a técnicas de resolução de problemas.

♦ Apresenta-se brevemente o modelo teórico da resolução de problemas.

♦ Pede-se ao grupo para inventar um problema qualquer, de modo a que se possa aplicar a

técnica em grupo.

♦ Define-se o problema operacionalmente (usar o quadro-negro). Anota-se cada passo, a fim

de que o paciente veja o quanto é fácil trabalhar com material escrito na tomada de decisões.

♦ Faz-se um brainstorm sobre o problema com o grupo, assegurando-se o terapeuta de que

todos participem.

♦ Para avaliar a probabilidade de solução do problema, a resposta emocional, o tempo e esforço

requeridos e os efeitos a longo prazo, pode-se discutir com os participantes do grupo, deixandose

claro que a psicoeducação precisa ser feita em uma base individual.

♦ Pode-se despender cerca de quarenta minutos na psicoeducação e trinta minutos preparando

as viagens.

♦ Pede-se aos pacientes algo como: “imagine que você está em uma viagem... o que poderia ser

tão ruim?” Todos têm a chance de responder.

♦ Uma vez que se tenha brincado sobre coisas como queda de um avião, pode-se conversar

sobre comportamentos preventivos quando planejamos uma viagem.

♦ Então, abre-se espaço para discussão e questões. A seguir, conclui-se a sessão.


Sessão 21 - Encerramento

• Objetivo: a sessão de número 21 será utilizada para encerramento do programa. A experiência de

dividir um programa de vinte semanas normalmente cria laços fortes entre os pacientes e entre

os pacientes e os terapeutas, de maneira que o ato de encerrar tem um valor emocional forte.

• Procedimento:

♦ Pode-se usar a primeira meia hora para resolver quaisquer dúvidas sobre o material da sessão

anterior.

♦ O próximo passo é perguntar aos pacintes de que maneira sua participação no grupo mudou

seu comportamento ou maneira de pensar a respeito das várias áreas:

■ Conhecimento do transtorno;

■ Necessidade de tratamento;

■ Detecção de sintomas;

■ Pensamentos suicidas;

■ Como explicar o transtorno para amigos e conhecidos;

■ Como estruturar o tempo;

■ Uso de substâncias.

♦ Este ponto é especialmente importante, porque, por um lado, permite que se realize algum

tipo de avaliação do benefício subjetivo aos pacientes e, por outro, permite que se dimensione

o seu grau de satisfação com a participação no grupo.

♦ O próximo passo é pedir para os pacientes avaliarem o programa.

♦ Isto geralmente inicia uma rodada de comentários, a maioria deles sinceros.

♦ Na mesma rodada, cada paciente pode dizer como se sente.

♦ Então um material com uma bibliografia lhes é entregue para que possam se informar sobre

o TB.

♦ O terapeuta agradece ao grupo e todos se despedem.

CONCLUSÃO

Este é, concluindo, o Programa de Psicoeducação de Barcelona, descrito de forma sintética e didática,

para que o leitor possa ter uma ideia de seu formato e possa interessar-se pelo aprofundamento no tema.

Acreditamos que a eficácia profilática da psicoeducação no TB, já comprovada pelos estudos, justifica

sua inclusão na prática clínica diária. Qualquer um que neste contexto aplique as técnicas acima descritas

pode esperar uma grande melhora dos pacientes com esse transtorno incluídos no grupo, se comparado ao

que se poderia esperar daqueles tratados somente com medicação.



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17

MODELO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL DO

TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA

Luís Fernando Zambom

Catherine Bortolon

liana Andretta

INTRODUÇÃO

O Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG) foi por muito tempo considerado um transtorno

residual, ou seja, os pacientes só poderiam ser diagnosticados com TAG se não preenchessem critérios para

nenhum outro transtorno afetivo ou de ansiedade (Barlow, 1988). Apenas recentemente se tem começado

a estudar a natureza do TAG e a avaliar tratamentos psicológicos efetivos (Barlow, 2001).

O transtorno foi descrito pela primeira vez no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais,

Terceira Edição (DSM-III), em 1980, e, além de ser considerado um diagnóstico de exclusão, somente

podia ser diagnosticado se o paciente preenchesse pelo menos três dos seguintes sintomas: tensão motora,

hiperatividade autonômica, expectativa apreensiva e vigilância e exploração do ambiente (Borkovec et al.,

2004). Em 1987, o diagnóstico de TAG sofreu várias mudanças no DSM-III-R, passando a não haver mais

regras de exclusão hierárquica e a ter seus próprios sintomas-chave: preocupação excessiva, irrealista em duas

ou mais áreas não relacionadas a outro transtorno de eixo I. Além disso, o tempo de duração foi ampliado

de um para seis meses.

Outra mudança nos critérios diagnósticos do TAG ocorreu em 1994, com a publicação do DSM-IV,

na qual o requerimento de duas esferas de preocupação foi eliminado, enfatizou-se que a ansiedade e a

preocupação devem ser excessivas e percebidas como difíceis de controlar (Pereira, 2005). Em 2002, foi

lançada a versão atual do DSM, o DSM-IV-TR, na qual o TAG se caracteriza por ansiedade e preocupação

excessiva em diversos eventos, atividades e, frequentemente, com relação ao futuro, ocorrendo em grande

parte do dia por pelo menos seis meses. O paciente deve apresentar dificuldades de controlar essa preocupação,

sintomas como inquietação, irritabilidade, dificuldade de concentração e tensão muscular (American

Psychiatric Association [APA], 2002). Essa ansiedade causa grande sofrimento, além de prejuízos, como

dificuldades na tomada decisões, relacionamentos disfuncionais, diminuição do desempenho no trabalho e

tendência ao isolamento social (Allgulander, 2007). O indivíduo também pode apresentar insônia ou sono

perturbado, bem como sonhos com ansiedade ou temas ansiogênicos do dia a dia. A ativação motora excessiva

é caracterizada por sensações de tremores, tensão e dor muscular no pescoço, costas e ombros e uma

espécie de inquietude difusa (Dugas & Ladouceur, 2007).

Este capítulo objetiva descrever os dados relacionados ao transtorno, os diversos modelos de entendimento

cognitivo do processamento da informação de um paciente com TAG e as principais estratégias

de seu tratamento.


A ANSIEDADE

A experiência ansiosa é um resultado advindo da percepção ou interpretação de um evento como

ameaçador, tanto física como psicologicamente, que dispara uma reação do organismo, além de respostas

comportamentais de fuga ou enfrentamento. O sentimento de apreensão, tensão, nervosismo ou medo,

juntamente com uma resposta fisiológica de excitação cardiovascular, digestiva, sensorial, endócrina, além

do sistema musculoesquelético, dão à ansiedade uma característica bastante peculiar (Harrigan, Wilson &

Rosenthal, 2004).

Pacientes com TAG frequentemente relatam não conseguir definir exatamente quando seus sintomas

tiveram início (Barlow, 2001). Além disso, os sintomas costumam acompanhar um paciente por muitos anos,

o que pode faze-lo acreditar que se trata de uma característica de personalidade. Esse transtorno caracteriza-se

por um curso crônico, flutuante e com início precoce, mas não cria alterações marcantes na vida da pessoa,

fazendo com que sua característica central, a preocupação, muitas vezes seja percebida como positiva, pois

indicaria uma maneira responsável de lidar com a vida (Falcão et ai, 2005).

Segundo Dugas e Ladouceur (2007), alguns indivíduos com TAG experimentam expectativas e

temores difusos, vagos e negativos, outros têm suas preocupações relacionadas a fracasso interpessoal ou

incapacidade em diversas áreas da vida. A preocupação, apesar de trazer prejuízos significativos, pode ter

funções positivas, pois os pacientes muitas vezes acreditam que a preocupação pode diminuir a probabilidade

de eventos ruins acontecerem - o que ajuda a diminuir a culpa, caso eles ocorram. A preocupação

também pode ter a função de distração de tópicos ainda mais ansiogênicos ou, ainda, ajudar a encontrar

uma maneira de fazer as coisas, o que aumenta a sensação de controle pelo encontro de soluções. Entretanto,

esses indivíduos têm grande dificuldade para resolver problemas, em grande parte por suas altas exigências

com relação a si mesmo e ao seu desempenho (Pereira, 2005). Esses pacientes também apresentam grandes

preocupações com seus relacionamentos interpessoais e os veem com hipervigilância e desconfiança. Devido

a essa preocupação excessiva, apresentam dificuldade em manter relacionamentos saudáveis, o que reforça

e mantém essas preocupações (Newman et ai, 2008).

A intolerância tem um papel muito importante, sendo considerada uma tendência a reagir negativamente

em aspectos emocionais, cognitivos e comportamentais a situações ambíguas e incertas. Indivíduos

com TAG, por serem intolerantes a incertezas, evitam situações ambíguas, entretanto, como a vida é repleta

a situações incertas, os indivíduos passam a maior parte do tempo, preocupados e vigilantes (Deffenbacher,

2007).

EPIDEMIOLOGIA

Apesar dos estudos sobre o transtorno de ansiedade generalizada terem aumentado nos últimos anos,

poucos são dedicados à investigação de fatores associados à sua etiologia. Isso pode estar relacionado às diversas

modificações nos critérios diagnósticos deste transtorno desde 1980. O modelo proposto por Rapee (2001,

citado por Hudson & Rapee, 2004) destaca que os fatores principais na etiologia do TAG são: (1) fatores

genéticos; (2) vulnerabilidade à ansiedade (temperamento); (3) ansiedade dos pais; (4) apoio ambiental da

evitação; (5) transmissão da ameaça e de informações de enfrentamento; e (6) eventos ambientais externos.

O diagnóstico do TAG pode ser considerado um desafio, pois a diferença entre ansiedade normal e

TAG nem sempre é clara e, na maioria das vezes, este transtorno se apresenta em comorbidade com outros,

como depressão, distimia, transtorno do pânico e abuso de substâncias (Gliato, 2000). Brown (1997)

Modelo cognitivo-comportamental do transtorno de ansiedade generalizada 291

reporta estudos em amostras clínicas os quais constataram que mais de 75% dos pacientes com diagnóstico

principal de TAG tem como comorbidade outro transtorno de ansiedade ou de humor. Também refere que

o transtorno do pânico, transtornos de humor, como a depressão maior e a distimia, assim como a fobia

social e a fobia específica são os transtornos mais frequentemente associados ao TAG.

Um número significativo de pessoas sofre com este transtorno, apresentando taxa de prevalência,

em um ano e dentro de uma amostra comunitária, de aproximadamente 3% e, durante a vida, de 5%. Já

nas clínicas para transtornos de ansiedade essa prevalência é de 25% (APA, 2002). De acordo com Gliatto

(2000), é mais prevalente em mulheres que homens, tendo início por volta dos vinte anos de idade. O início

dos sintomas geralmente é gradual, mas eles também podem ser precipitados por eventos estressantes.

Quanto aos fatores genéticos, estudos com gêmeos apontam fortes indícios de influência genética.

A taxa de concordância entre gêmeos monozigóticos é quatro vezes maior do que em dizigóticos (Papp &

Gorman, 1995, citado por Shinogara òc Nardi, 2001). No que se refere ao temperamento e à ansiedade

dos pais, pessoas com TAG muitas vezes dizem serem ansiosas desde pequenas, e que seus pais também são

ansiosos (Rapee, 1991). No que tange aos fatores de apoio ambiental da evitação, alguns estudos sugerem

que clientes com esse transtorno tendem a relatar mais eventos traumáticos do que sujeitos não ansiosos

(Roemer, Molina, Litz & Borkevec, 1997 citado por Hudson & Rapee, 2004). Quanto à percepção, em

um estudo verificou-se que clientes com TAG percebem os eventos externos como mais ameaçadores e

traumáticos do que os sujeitos não ansiosos (Rapee, 2004).

MODELO COGNITIVO

Um dos modelos para o entendimento do TAG, proposto por Borkovec et al. (1994, citado por

Brown, 1997, p. 822), sugere que esse transtorno é principalmente caracterizado por uma preocupação

patológica. Segundo ele, a preocupação é uma tentativa conceituai e verbo-linguística de evitar futuros

eventos e imagens aversivas, além de ser uma tentativa tentativa de prever o desfecho de situações que são

incertas (Borkovec et al., 1983, citado por Dugas & Laduceur, 2007, p. 213). Somada a essa preocupação

patológica, o indivíduo vivência uma ansiedade difusa, uma percepção do mundo como um local perigoso,

somadas a crenças sobre si como incapaz de lidar ou controlar eventos negativos futuros (Brown, 1997).

Tudo isso resulta em respostas cognitivas, comportamentais e fisiológicas habituais e desadaptativas, como

algumas evitações comportamentais sutis e o retardamento da tomada de decisão (Newman, et ai, 1995).

Além disso, essa percepção negativa do mundo como perigoso faz com que o indivíduo esteja constantemente

apreensivo, ou seja, está constantemente hipervigilante a possíveis ameaças (Barlow et ai, 2001).

Para Brown (1997), a preocupação é caracterizada por padrões de pensamentos repetitivos que são

reforçados negativamente, pois estão associados à evitação de imagens assustadoras e à ativação somática.

Entretanto, esse alívio proporcionado pela evitação é apenas temporário. A longo prazo, essa preocupação

leva à inibição do processamento emocional e à manutenção das cognições ansiogênicas.

Outro modelo explicativo do TAG foi desenvolvido por Krohne (2002), e envolve a intolerância à

incerteza e a intolerância emocional. Ele propõe que os indivíduos diferem com relação à sua vigilância e

regulação emocional-comportamental diante de situações estressoras que suscitam ansiedade, ou seja, situações

que apresentam estímulos aversivos ou um grau elevado de ambiguidade. A incerteza e a intolerância à

incerteza fazem que o indivíduo se torne mais vigilante, com o objetivo de minimizar a probabilidade de que

situações inesperadas aconteçam. Já a intolerância à excitação estimula reações cognitivas de evitação, visando


a proteger a pessoa de um aumento de excitação. Entretanto, o modelo salienta que estas duas estratégias

para reduzir a incerteza subjetiva e a excitação emocional são incompatíveis na maioria das situações, pois a

incerteza e a excitação emocional não podem ser atenuadas simultaneamente. Isso se deve ao fato de que a

vigilância diminui a incerteza, mas aumenta a excitação emocional, já a evitação diminui a excitação emocional,

mas aumenta a incerteza. Dessa forma, os indivíduos com TAG flutuam de uma estratégia para outra.

Os indivíduos com TAG apresentam diversas distorções cognitivas, sendo as mais comuns a necessidade

de ter razão, visão catastrófica, falácia do controle, falácia da mudança, abstração seletiva e generalização.

Apresentam também um estilo cognitivo rígido e caracterizado pela predição catastrófica, representados

por três componentes: rigidez cognitiva frente às expectativas sociais de dever ser e de o que é justo; rigidez

cognitiva frente à necessidade de controle e convencimento dos demais, colocando ao outro as condições

externas que deveríam mudar, e, por fim, a predição catastrófica de eventos.

Observa-se que essas distorções estão principalmente relacionadas a uma intolerância à incerteza e

também à consequente necessidade de controle, além de uma percepção elevada de perigo e ameaça. Devido

a isso, o indivíduo cria regras rígidas de como os fatos devem acontecer, considerando injusto tudo o que

não corresponder aos seus desejos, estabelece uma necessidade de ter razão, tende a considerar que pode

controlar tudo o que acontece ao seu redor, constante hipervigilância a possíveis sinais de ameaça, além de

tentar adivinhar possíveis acontecimentos catastróficos que lhe podem ocorrer. Todas essas estratégias visam a

diminuir a ansiedade pela diminuição da incerteza e o aumento do controle, entretanto, elas não se mostram

efetivas, pois o fato de não conseguir controlar todas as situações leva a uma alteração emocional extrema,

que precipita ou mantém a preocupação excessiva (Arredondo, Vargas, Bustamante, & Gómez, 2005).

EFETIVIDADE DA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

(TCC)

Diversos estudos têm procurado avaliar o grau de eficácia de alguns tipos de terapia no tratamento

do TAG. Apesar de se ter obtido bons resultados com terapia comportamental, relaxamento aplicado e

biofeedback, a TCC é o que se tem mostrado mais eficaz entre estes (Borkovec & Ruscio, 2001; DeRubeis

& CritsChristoph, 1998; Abel & Newman, 1995), sendo superior se comparada a grupos controle, como

lista de espera (Ladouceur, 2000) e placebo (Chambless & Gillis, 1993).

Borkovec, Newman, Pincus e Lytle (2002) desenvolveram uma pesquisa visando a identificar componentes

importantes do tratamento cognitivo-comportamental do TAG. Neste estudo, compararam a terapia

cognitiva, relaxamento aplicado com dessensibilização por meio do autocontrole (aplicação do relaxamento

em situações ansiogênicas) e TCC. Os resultados apontaram para maior eficácia da TCC comparada aos

outros tratamentos.

Newman (2004) refere que acredita ser importante, no uso da TCC para o tratamento do TAG, avaliar

e tratar padrões de relação interpessoal, origem dos problemas interpessoais, dificuldades interpessoais que

emergem na relação terapêutica e evitação emocional. Um foco sobre estes temas está associado a melhores

resultados na TCC (Hayes, 1996 citado por Newman, 2004).

Gould, Safren Washigton e Otto (2004) concluíram em sua pesquisa que o tratamento combinado

(técnicas cognitivas, treino em relaxamento, procedimentos de exposição) parece ter um efeito levemente

maior do que o uso de seus componentes separadamente.


O PROCESSO TERAPÊUTICO

O processo terapêutico para o TAG envolve, assim como para outros transtornos, a avaliação do caso,

a identificação e a correção de ditorções cognitivas e a reestruturação cognitiva, bem como o aumento da

qualidade de vida do paciente. São preconizados pelo entendimento cognitivo do terapeuta e da adequação

às estratégias individuais que variam de acordo com a necessidade e a disponibilidade do paciente.

Recomenda-se que, inicialmente, faça-se uma avaliação completa, incluindo entrevistas estruturadas

para diagnóstico, medidas dos sintomas do TAG, medidas das variáveis-chave associadas ao TAG (intolerância

à incerteza, orientação para problemas, preocupações) e medidas gerais de ansiedade e depressão (Dugas

& Ladouceur, 2007). Dentro da entrevista cognitivo-comportamental é importante identificar os comportamentos

considerados problemáticos, determinar as variáveis relacionadas à causa dos acontecimentos e

identificar as características do paciente para que se possa entender como as primeiras experiências e o seu

problema atual se organizaram (Margis & Kapczinski, 2004).

Brown et al. (2001) ressalta a importância de avaliarmos detalhadamente o critério de preocupação

explorando com o paciente se esta é excessiva, persistente ou difícil de controlar, além de procurar entender o

conteúdo dessas preocupações. Nessa investigação, é importante distinguir a preocupação do TAG de outras,

como apreensão com relação ao futuro, nos ataques de pânico, preocupação com avaliação social negativa

ou, ainda, preocupação com a saúde ou doenças físicas, típicas de pessoas hipocondríacas.

A literatura vem mostrando diversas técnicas, tanto cognitivas como comportamentais, que podem

ser utilizadas e que visam a trabalhar esses três elementos. Abordaremos neste capítulo algumas das mais

importantes.

A psicoeducação tem papel crucial no tratamento do TAG e, segundo Cordioli (2008), a relação terapêutica

tem um aspecto pedagógico, pois o paciente, além de ser ensinado a identificar, manejar e modificar

seus pensamentos e comportamentos, também recebe explicações sobre seu problema específico. No TAG,

o terapeuta deve fornecer informações sobre o papel da intolerância à incerteza como fonte de ansiedade e

preocupação, assim como informações sobre as crenças distorcidas do paciente relacionadas à preocupação,

(Pereira, 2005). Segundo Beck (1997), ao oferecer essas informações ao paciente, ele passa a atribuir alguns

dos seus problemas ao transtorno, diminuindo assim sua autocrítica.

Em um primeiro momento é importante ensinar o paciente a observar e identificar suas respostas

de ansiedade e seus gatilhos por meio de automonitoramento. Terapeuta e paciente trabalham juntos para

determinar os componentes cognitivos, somáticos, afetivos e comportamentais envolvidos na sua resposta

ansiosa e como estes componentes se influenciam (Borkovec et al. y 2004). O paciente é incentivado a identificar

pensamentos, imagens, interpretações ou crenças que geram ansiedade para, em um segundo momento,

considerá-los como hipóteses a serem avaliadas (Margis & Kapczinski, 2004).

Segundo Arredondo et al. (2005), o elemento mais característico da ansiedade é a percepção de

ameaça, ou seja, o paciente com transtorno de ansiedade tem a tendência de interpretar situações neutras ou

ambíguas como sendo negativas ou ameaçadoras. Devido a essa tendência, na terapia busca-se identificar os

indicativos iniciais de ansiedade por meio de automonitoramento. Após pensamentos, imagens, interpretações

ou crenças que geram ansiedade se identificar, passam a ser considerados como hipóteses, ao invés de

verdades absolutas, para que terapeuta e paciente possam trabalhar em sua contestação. Pela reestruturação

cognitiva, auxilia-se o paciente a identificar as distorções e a considerar pensamentos alternativos e mais

realistas (Kapczinski & Margis, 2004).


De acordo com Brown et ai (2001), a preocupação é uma maneira de evitar o completo processamento

de pensamentos e imagens negativas. Dessa forma, o uso da descatastrofizaçáo pode ser útil ao ajudar os

pacientes a elaborar o pior resultado possível do evento negativo temido. Deve-se permitir que o paciente

avalie de forma crítica o seu pensamento catastrófico, para que possa estimar o quanto se sente capaz de

lidar com o evento temido caso ele ocorra. A descatastrofizaçáo tem como objetivo fazer que o paciente

pense em todas as alternativas para o pior resultado e passe a considerar os seus efeitos e consequências reais

(Kapczinski & Margis, 2004).

Como visto anteriormente, pacientes com TAG acreditam que a preocupação ajuda a prevenir a

ocorrência de resultados negativos ou a minimizá-la. Diante disso, o terapeuta deve inicialmente ajudar

o paciente a identificar suas crenças sobre a preocupação e, depois, a listar as vantagens e desvantagens de

manter essas crenças. Em um segundo momento, trabalha-se com o paciente algumas técnicas cognitivas e

comportamentais que possibilitem que ele reavalie a funcionalidade dessa preocupação. O terapeuta também

deve salientar que corrigir essas crenças ajuda a aumentar a tolerância à incerteza, pois se aprende como lidar

com eventos futuros incertos ao invés de se tentar controlá-los (Ladouceur et al., 2000).

Dugas e Ladouceur (2007) acreditam que as preocupações dos pacientes com TAG podem ser divididas

em três tipos: as relacionadas a problemas imediatos, baseados em fatos reais e, por isso, modificáveis;

as baseadas em problemas imediatos, baseados na realidade, mas que não são modificáveis, e, por último,

as que são improváveis, não se baseiam na realidade e, consequentemente, não podem ser modificadas. A

partir da identificação do tipo de preocupação do paciente, pode-se trabalhar com estratégias específicas.

Assim, o objetivo não é eliminar as preocupações da vida do paciente, mas sim ajudá-lo a avaliar se elas são

reais, produtivas e solucionáveis (Pereira, 2005).

Em outro artigo, Ladouceur et al. (2000) dividem a preocupação em dois tipos: aquelas que tem

solução e aquelas sem solução. Pontuam também que essa distinção é crucial, pois as tentativas de resolver

problemas que não tem solução levam ao aumento da preocupação.

Devido à intolerância e à incerteza, características muito marcantes nos pacientes com TAG, é

importante trabalharmos para que eles aceitem diariamente os eventos desagradáveis que podem acontecer.

Sugerimos às pessoas com TAG que aceitem alguns problemas e, ao invés de prever os acontecimentos, que

apenas os descrevam.

Em seu trabalho, Pereira (2005) apresenta uma ferramenta de autoavaliaçao de Holland que envolve

uma série de questões que buscam fazer o paciente pensar, por exemplo, qual a probabilidade de um evento

ocorrer, qual o resultado mais provável e qual seria o pior resultado, a pensar também na lógica dessa previsão

e nos custos e benefícios da preocupação (Leahy, 2004).

Além das estratégias cognitivas, as comportamentais são indispensáveis para o tratamento do TAG.

O objetivo do relaxamento é aliviar os sintomas ligados ao componente fisiológico da ansiedade (Margis &

Kapczinski, 2004). Segundo Caballo (2008), o relaxamento também é caracterizado por seu caráter interativo,

no qual psicológico e fisiológico interagem, ou seja, envolve componentes fisiológicos, subjetivos e

comportamentais, assim como suas possíveis vias de interação e influência. Existem diferentes métodos para

o relaxamento, entre eles a respiração diafragmática, o relaxamento muscular progressivo, o relaxamento por

meio de imagens positivas e o relaxamento passivo.

No relaxamento progressivo, o terapeuta orienta o paciente a observar cada grupo muscular, com o

objetivo de identificar a tensão e permitir o relaxamento do músculo (Cordioli, 1998). Essa técnica pode


ser empregada juntamente com exposição ao vivo ou através de imagens mentais. O relaxamento passivo,

segundo Caballo (2008), diferencia-se do relaxamento progressivo pelo fato de não utilizar exercícios de

tencionar, mas somente de relaxar os grupos musculares. Já a respiração diafragmática busca estimular o

sistema nervoso autônomo parassimpático, a fim de proporcionar uma sensação de relaxamento (Kapczinski

& Margis 2004). Por fim, pelo relaxamento por meio de imagens positivas o paciente consegue uma resposta

de relaxamento imaginando-se em uma situação relaxante criada por ele mesmo.

De acordo com Pereira (2005), a distração tem como objetivo fazer o paciente se envolver em atividades

que necessitem de atenção, tirando-o do foco da preocupação. Além disso, a técnica da distração é

uma maneira útil de combater as crenças dos pacientes de que eles não têm controle sobre sua ansiedade,

podendo ser utilizada em situações em que não há possibilidade de desafiar os pensamentos automáticos

(Clark et al., 1997).

Uma alternativa para a ansiedade é o Treinamento no Manejo da Ansiedade (TMA). Foi desenvolvido

a partir da dessensibilização sistemática para pacientes que estavam sofrendo de ansiedade generalizada ou

de ansiedade de flutuação livre, ou seja, ansiedades que não podem ser organizadas hierarquicamente como

esta técnica necessita. O TMA busca treinar os indivíduos para identificar as sensações e sinais de ansiedade

em termos cognitivos, emocionais e fisiológicos e então fazer uso das habilidades de enfrentamento por

meio do relaxamento. A utilização dessas habilidades aumenta a sensação de tranquilidade e clareza mental,

liberando, assim, outras habilidades com as quais o paciente poderá enfrentar a situação.

O objetivo da TMA é trabalhar a importância da auto-observação, a fim de o paciente detectar os

primeiros sinais de ansiedade. Também objetiva trabalhar a importância de detectar os pensamentos de

preocupação para dar início às habilidades de enfrentamento, fazer treinamento completo nas habilidades de

enfrentamento, que incluem habilidades em relaxamento por meio do relaxamento progressivo, relaxamento

sem tensão, relaxamento induzido por respiração, imagens de relaxamento e relaxamento controlado por

sinais. Além disso, o TMA busca, ao longo das sessões, expor o paciente a imagens que provoquem ansiedade,

ao mesmo tempo em que o auxilia no emprego das habilidades de enfrentamento.

O treinamento habitualmente é composto por de seis a dez sessões, uma vez por semana, sendo

que, à medida que o paciente vai-se apropriando das técnicas, dá-se-lhe mais autonomia. Toda deve sessão

ser iniciada pela revisão da tarefa de casa e a avaliação do progresso alcançado entre as sessões anteriores e

terminada com uma breve entrevista para avaliar o progresso dentro da sessão e com a proposição de uma

nova tarefa de casa (Deffenbacher, 2007).

O manejo do tempo, de acordo com Clark et al. (1997), aplica-se a pessoas para as quais o tempo

exerce intensa pressão e, por isso, têm grandes dificuldades de manejá-lo e estabelecer prioridades. Nestes

casos pode ser útil ensinar o paciente a fazer um cronograma de atividades. Este cronograma auxilia o indivíduo

a planejar suas atividades, realizar uma por vez sem se sobrecarregar e sem abandonar outras atividades

prazerosas. Também é importante ensinar o paciente a delegar responsabilidades, pois sua característica de

perfeccionismo pode fazer que ele não permita que outros se encarreguem de atividades que eles próprios

fazem (Margis & Kapczinski, 2008).

A exposição à preocupação, que é baseada no conceito de habituação, tem como objetivo que o paciente

se exponha repetidamente à situação temida sem utilizar qualquer estratégia que reduza sua ansiedade, por

exemplo a distração. Após identificar e ordenar hierarquicamente as preocupações, o paciente com TAG

deve ser treinado a imaginar e se concentrar nas cenas que o preocupam, começando sempre pelas menos


perturbadoras, tentando imaginar o pior resultado que teme. A cada exposição o paciente vai-se habituando,

até que a situação não elicie mais ansiedade, então se passa para o próximo passo da hierarquia. O paciente

é estimulado a se concentrar nessas imagens por cerca de trinta minutos, e, no final, são trabalhadas as

alternativas para os resultados temidos (Kapczinski & Margis, 2008).

O treino em habilidades sociais também pode ensinar os pacientes a lidarem com situações ansiogênicas

em suas vidas. Segundo Pereira (2005), treinos de assertividade e empatia são comumente necessários para

pacientes com TAG, pois eles tendem a interpretar as situações interpessoais como dicotômicas. A partir

do treino em assertividade, os pacientes aprendem a reconhecer as suas necessidades e as necessidades dos

outros, assim como a expressá-las de forma adequada e direta. Conforme o paciente amplia suas habilidades

de lidar com situações conflituosas, sua ansiedade diminuirá.

O treino de solução de problemas se aplica a preocupações que se baseiam na realidade, e é empregado

devido à grande dificuldade do paciente com TAG enxergar soluções para seus problemas. É importante

que o terapeuta ensine o paciente a reconhecer as reações adversas da preocupação, que são consequências

de sua intolerância à incerteza, além de ajudá-los a corrigir essas reações, utilizando técnicas cognitivas e

comportamentais para casa (Dugas & Ladouceur, 2007). Também é importante que o terapeuta ajude o

paciente a focar-se no problema e a identificar todos os elementos-chave da situação problema, ao invés de

prestar atenção nos detalhes secundários (Ladouceur et aL> 2000).

Ao paciente são ensinados os quatro passos para resolver problemas: 1) definir o problema; 2) gerar soluções

alternativas; 3) tomar uma decisão; e 4) levá-la à prática e avaliar a solução (Dugas & Ladouceur, 2007).

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

De acordo com Andreatini et al. (2001), nos últimos anos houve um grande avanço no tratamento

farmacológico dos transtorno de ansiedade. Há poucos anos atrás, a única alternativa que havia eram os

benzodiazepínicos (BZD). Visto que o TAG é caracterizado como um transtorno crônico, o tratamento

ansiolítico tem como objetivo influenciar o curso do transtorno a longo prazo.

Os BZD têm-se mostrado eficazes no rápido alívio dos sintomas somáticos do TAG, e têm sido

frequentemente usados para ajudar a aliviar a agitação associada ao início do tratamento antidepressivo.

Entretanto, devido ao seu potencial de dependência, seu uso tem sido mais restrito. Outras farmacoterapias

eficazes que podem ser utilizadas a longo prazo incluem antidepressivos, que se recomenda que, caso apresentem

uma resposta positiva, sejam prescritos parao tratamento por de seis meses a um ano (Llonch, 2010).

A escolha do medicamento deve estar baseada em alguns princípios, como a eficácia, efeitos indesejáveis

e o custo para o paciente. Apesar de seus efeitos indesejáveis, os Inibidores da Recaptação da Serotonina

(IRS) são, atualmente, considerados a melhor opção quanto à tolerabilidade; já os tricíclicos e os benzodiazepínicos

são considerados as melhores opções, tendo-se em vista o custo do medicamento para o paciente,

pois essas medicações encontram-se há mais tempo no mercado e tem um preço mais acessível.

Outro fator a ser considerado na escolha do ansiolítico é a presença de comorbidade. Em casos de

comorbidade com transtornos como depressão e ataques de pânico, a escolha indicada seria por um medicamento

antidepressivo, devido à sua maior probabilidade de resposta terapêutica favorável. Além disso, é

importante considerar o tipo de sintomatologia ansiosa, visto que alguns estudos sugerem que os BZD são

mais eficazes nos sintomas somáticos e autônomos, ao passo que os antidepressivos seriam mais eficazes nos

sintomas psíquicos do TAG (Andreatini et ai, 2001).


Entre os medicamentos disponíveis no mercado que parecem ter efetividade no tratamento do TAG,

temos a buspirona, medicação que surgiu como uma alternativa aos BZD, com potência equivalente,

porém desprovida dos efeitos colaterais indesejáveis destes, ou seja, sedação e dependência. Entretanto, ela

apresenta início de ação mais demorado devido à sua meia-vida de excreção de duas a oito horas, devendo

ser administrada três vezes ao dia. Apesar de ser mais indicada para sintomas psíquicos, como os antidepressivos,

e de ter um perfil favorável, o uso da buspirona não conseguiu superar os BZD, devido a uma série

de questionamentos sobre sua eficácia (Andreatini, 2001)

ESTUDO DE CASO

R. é uma mulher de 43 anos, casada há vinte anos e que trabalha como gestora em uma escola particular

há dez anos. A cliente trabalha à tarde, e por isso acorda todos os dias às onze horas da manhã. Possui

dois filhos. J., de doze anos, e M., de dezoito anos. R. chegou ao consultório encaminhada por uma grande

amiga, a quem a cliente refere ser “melhor amiga”. Durante a entrevista diagnostica, suas mãos suavam muito

e batia com frequência os pés no chão, quase como em uma marcha.

Na entrevista, R. relatou estar em um momento de vida de grandes responsabilidades, das quais não

está conseguindo dar conta. Refere que tem medo de ser demitida de seu trabalho caso cometa algum erro

em suas atividades, pois depende do dinheiro que ganha para ajudar com as contas de seu marido. A cliente

disse que não consegue dormir à noite, porque o corpo está cansado e “os ombros duros”. Refere também

que, no trabalho, sente-se inquieta e não consegue relaxar nunca desde que foi contratada, por isso tenta

resolver tudo, mas não resolve nada. A cliente se queixa repetidas vezes sobre seu medo quanto à filha ser

assaltada ao sair à noite, e que, quando a filha vai a festas, não dorme. Diz que seu marido sempre se queixa,

pois ela está sempre “neurastênica” e “não para de achar desastre onde não existe”. R. comenta que sempre

foi ansiosa, e que sua mãe e seu irmão também o eram. A cliente refere que sempre passou por momentos

muito estressantes em sua vida, embora suas amigas sempre desvalorizassem as “tragédias” que ela vivenciava.

R. ressalta que não suporta participar de programas aventureiros e nem ver filmes de suspense, pois

fica em pânico e não suporta a tensão destas atividades. Relata que sempre foi sensível a sustos e a situações

estressantes e que acorda com o corpo cansado e com medo de não chegar a tempo ao trabalho. A cliente

está sob acompanhamento psiquiátrico e tomando um benzodiazepínico para diminuir sua ansiedade.

DIAGNÓSTICO E METAS TERAPÊUTICAS

R. preencheu critérios diagnósticos, segundo DSM-IV-TR, para transtorno de ansiedade generalizada.

Foram estabelecidos objetivos terapêuticos alinhados às metas da paciente. São eles: •

• controlar a ansiedade;

• não se preocupar exageradamente com o trabalho;

• acordar pela manhã mais disposta;

• não ficar ansiosa por se preocupa demasiadamente com a filha;

• melhorar a relação com o marido.


As estratégias terapêuticas usadas foram:

• utilização de técnicas de respiração e contração muscular para aliviar a ansiedade frente às

preocupações;

• estabelecer uma hora definida para dormir e acordar cedo para regular seu sono;

• manejo do tempo a fim de estabelecer prioridades e rotinas de trabalho dentro da escola para que

consega dar conta das demandas institucionais;

• exposição a situações de ansiedade, refletindo sobre a natureza da preocupação, sua real importância

e seus limites, substituindo o padrão de pensamento preocupado por pensamentos mais

realistas e imagens mentais mais positivas.

O protocolo de atendimento foi organizado de acordo com o modelo de Pereira e Rangé (2005),

adaptando-o à realidade da paciente R.

Figura 17.1 - Protocolo de Tratamento

Sessão 1

Avaliação cognitiva, comportamental e interpessoal.

Avaliação da ansiedade e preocupações.

Avaliação das dificuldades interpessoais.

Levantamento de comorbidades.

Avaliação do grau das preocupações e grau de comprometimento do campo ocupacional.

Formulação de hipótese diagnostica.

Psicoeducação do modelo de tratamento cognitivo-comportamental.

Estabelecendo metas e objetivos terapêuticos.

Tarefa de casa: ler sobre ansiedade generalizada.

Resumo da sessão e feedback.

Sessão 2

Avaliação do humor.

Revisão do aprendizado com tarefa de casa.

Agenda: estratégias e técnicas de relaxamento e investigação sobre pensamentos e crenças

perturbadoras que geram preocupação.

Tarefa de Casa: realizar técnicas de relaxamento frente a situações geradoras de ansiedade.

Revisão da sessão e feedback.

Sessões 3 a 6

Avaliação do humor.

Revisão das tarefas de casa.

Agenda: organização quanto ao horário de sono, manejo do tempo e registro de pensamentos

geradores de preocupação.

Tarefa de casa.

Revisão da sessão e feedback.



Pensar em ansiedade significa remeter-se à modernidade. O tempo nunca é suficiente para tantas

demandas e, para um paciente com TAG, o tempo nunca está bom o suficiente, há sempre a necessidade

de se fazer melhor. Neste contexto, a terapia cognitiva surge como uma estratégia inovadora que trabalha

com os erros lógicos de pensamento do paciente, bem como o tira desta “ciranda de pressões” em que ele

mesmo se coloca.

O transtorno de ansiedade generalizada é um transtorno que gera um padrão de preocupação e ansiedade

que paralisam o sujeito, atordoando-o, não permitindo que ele viabilize modos de pensar e agir mais

produtivos, voltados à resolução de problemas. Trata-se de um distúrbio psiquiátrico complexo, com muitos

sinais e sintomas, para os quais há uma gama de intervenções e tratamentos possíveis.

É importante pensar em modelos de atendimento baseados nas técnicas referendadas pela literatura

(Brown, O'Leary & Barlow, 1999), mas também é importante relatar que os tratamentos podem ser diferentes

na prática clínica diária, e que os terapeutas podem utilizar as técnicas descritas neste capítulo ou

outras, de acordo as peculiaridades de cada paciente. Em relação às novas demandas, urge a necessidade de

terapias cognitivo-comportamentais com base em diretrizes ou modelos, em que modificações, baseadas na

individualidade de cada cliente e terapeuta, sejam enaltecidas e bem aceitas.



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18


TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO

Christian Haag Kristensen

Luiziana Souto Schaefer

Patrícia Gaspar Mello

INTRODUÇÃO

O Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT) é um transtorno de ansiedade caracterizado por um

conjunto de sintomas que envolvem a revivência, a evitação, o entorpecimento e a excitabilidade aumentada

que são desencadeados após o indivíduo ter vivenciado ou testemunhado algum evento estressor traumático

(American Psychiatric Association [APA], 2002). Existe uma ampla gama de eventos traumáticos que podem

desencadear o TEPT. Tais eventos podem ser descritos como situações de estresse que foram experimentadas,

testemunhadas ou confrontadas nas quais houve ameaça à vida da pessoa ou de alguém próximo a ela, como

algum acidente automobilístico, assalto, sequestro, estupro, algum tipo de maltrato, a vivência de catástrofes

naturais, incêndios etc. (APA, 2002).

Estima-se que 60% a 90% das pessoas passarão por algum evento traumático ao longo de suas vidas

(Breslau, Kessler, Chilcoat, Schultz, Davis, & Andreski, 1998; Creamer, Burgess, & McFarlane, 2001; Kessler,

Sonnega, Bromet, Hughes, & Nelson, 1995). Entretanto, a prevalência de TEPT tem sido apontada em

torno de 6,8% na população geral (Kessler, Berglund, Dernier, Jin, Merikangas, &C Walters, 2005), sendo

considerado o quinto transtorno mental mais comum (Kessler, Chiu, Dernier, & Walters, 2005).

Além disso, sabe-se que os indivíduos acometidos pelo transtorno apresentam intenso sofrimento e

prejuízos clínicos, sociais e econômicos significativos, como crises conjugais, problemas na educação dos

filhos, baixo nível de satisfação de vida, alterações de humor, sono e memória, diminuição do rendimento no

trabalho e, inclusive, aposentadoria adiantada (Ballenger et ai, 2004; Beck, Grant, Clapp, & Palyo, 2009;

Kassin, Ellsworth, & Smith, 1989; Kato, Asukai, Myiake, Minakawa, & Nishiyama, 1996; Keane, Marshall,

&Taft, 2006; Kessler, 2000; Olatunji, Cisler, &Tolin, 2007; Shobe & Kihlstrom, 1997).

Assim, devido às importantes consequências do TEPT, tanto para o indivíduo como para a sociedade,

pode-se considerá-lo como um problema de saúde pública (Keane et al., 2006). Ademais, percebe-se uma

grande atenção dos pesquisadores para esse transtorno em uma tentativa tanto de compreender os fatores

implicados no desencadeamento e na manutenção dos sintomas, como na elaboração de estratégias terapêuticas

efetivas que visem a amenizar o sofrimento e os prejuízos vivenciados pelas vítimas. Tendo isso

em vista, este capítulo aborda, de maneira geral, os principais modelos conceituais desenvolvidos para a

compreensão do transtorno, além de revisar algumas das técnicas atuais que estão sendo empregadas como

auxílio terapêutico para os pacientes diagnosticados com TEPT.


Na primeira seção, discorre-se, principalmente, sobre a sintomatologia e o diagnóstico diferencial

entre o TEPT e o transtorno de estresse agudo. Posteriormente, abordam-se as principais comorbidades

com outros transtornos mentais e, na seção três, os fatores predisponentes, precipitantes, perpetuadores

e protetores presentes no TEPT. Na quarta seção, abordam-se o modelo cognitivo do TEPT, incluindo

noções gerais, a teoria do processamento emocional (Foa & Rothbaum, 1998; Foa, Steketee, & Rothbaum,

1989) e a teoria cognitiva (Ehlers & Clark, 2000), todos propostos para o entendimento psicológico do

transtorno. Ainda nesta seção, propõe-se uma integração entre as teorias com o propósito de contemplar o

processamento cognitivo pré, peri e pós-traumáticos. A partir disso, na quinta seção, discorre-se sobre as

principais técnicas cognitivo-comportamentais empregadas no tratamento do transtorno.

SINTOMATOLOGIA E DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

O TEPT está incluído entre os transtornos de ansiedade, caracterizando-se por sintomas intensos

relacionados a estímulos que não representariam perigo real para a maioria das pessoas não diagnosticadas

com o transtorno. Os critérios diagnósticos do TEPT, apresentados na quarta edição do Manual diagnóstico

e estatístico dos transtornos mentais, o DSM-IV-TR (APA, 2002), podem ser visualizados na Figura 18.1.

Figura 18.1 - Critérios diagnósticos para o Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT)

A. Exposição a um evento traumático no qual os seguintes quesitos estiveram presentes:]

(1) a pessoa vivenciou, testemunhou ou foi confrontada com um ou mais eventos que envolveram morte ou

grave ferimento, reais ou ameaçados, ou uma ameaça à integridade física, própria ou de outros;

(2) a resposta da pessoa envolveu intenso medo, impotência ou horror.

Nota: Em crianças, isto pode ser expressado por um comportamento desorganizado ou agitado

B. O evento traumático é persistentemente revivido em uma (ou mais) das seguintes maneiras:

(1) recordações aflitivas, recorrentes e intrusivas do evento, incluindo imagens, pensamentos ou percepções.

Nota: Em crianças pequenas, podem ocorrer jogos repetitivos, com expressão de temas ou aspectos do trauma;

(2) sonhos aflitivos e recorrentes com o evento.

Nota: Em crianças podem ocorrer sonhos amedrontadores sem um conteúdo identificável;

(3) agir ou sentir como se o evento traumático estivesse ocorrendo novamente (inclui um sentimento de revivência

da experiência, ilusões, alucinações e episódios de flashbacks dissociativos, inclusive aqueles que ocorrem

ao despertar ou quando intoxicado).

Nota: Em crianças pequenas pode ocorrer reencenação específica do trauma;

(4) sofrimento psicológico intenso quando da exposição a indícios internos ou externos que simbolizam ou

lembram algum aspecto do evento traumático;

(5) reatividade fisiológica na exposição a indícios internos ou externos que simbolizam ou lembram algum aspecto

do evento traumático.

C. Esquiva persistente de estímulos associados com o trauma e entorpecimento da responsividade geral (não

presente antes do trauma), indicados por três (ou mais) dos seguintes quesitos:

(1) esforços no sentido de evitar pensamentos, sentimentos ou conversas associadas com o trauma;

(2) esforços no sentido de evitar atividades, locais ou pessoas que ativem recordações do trauma;

(3) incapacidade de recordar algum aspecto importante do trauma;

Modelo cognitivo-comportamental do transtorno de estresse pós-traumático 305

(4) redução acentuada do interesse ou da participação em atividades significativas;

(5) sensação de distanciamento ou afastamento em relação a outras pessoas;

(6) faixa de afeto restrita (por ex., incapacidade de ter sentimentos de carinho);

(7) sentimento de um futuro abreviado (por ex., não espera ter uma carreira profissional, casamento, filhos ou

um período normal de vida).

D. Sintomas persistentes de excitabilidade aumentada (não presentes antes do trauma), indicados por dois (ou

mais) dos seguintes quesitos:

(1) dificuldade em conciliar ou manter o sono

(2) irritabilidade ou surtos de raiva

(3) dificuldade em concentrar-se

(4) hipervigilância

(5) resposta de sobressalto exagerada.

E. A duração da perturbação (sintomas dos Critérios B, C e D) é superior a 1 mês.

E A perturbação causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional

ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

Especificar se:

Agudo: se a duração dos sintomas é inferior a 3 meses.

Crônico: se a duração dos sintomas é de 3 meses ou mais.

Especificar se:

Com Início Tardio: se o início dos sintomas ocorre pelo menos 6 meses após o estressor.

(Fonte: APA, 2002)

Os critérios diagnósticos para o TEPT serão alterados na quinta edição do DSM. Embora ainda na

forma de propostas de revisão, é bastante provável que ocorra uma maior restrição na definição de o que

é um evento traumático, bem como a eliminação do critério A2 (que caracteriza a resposta do indivíduo).

O agrupamento sintomático de evitação e entorpecimento da responsividade será modificado, os sintomas

de evitação serão apresentados no agrupamento C e há a proposta de um novo agrupamento que inclua

alterações negativas nas cognições e no humor. Esta separação reflete os resultados de estudos empregando

técnicas de análise fatorial, que consistentemente apontam para uma independência entre evitação e sintomas

cognitivos e afetivos de depressão (Kristensen, 2005; Kristensen, Monheim, Peru & Kaszniak, 2002).

Finalmente, a quinta edição do DSM contemplará maior especificidade na descrição das manifestações dos

sintomas de TEPT em crianças.

Entre os diferentes quadros de ansiedade que se apresentam como estados pós-traumáticos é

importante diferenciarmos o TEPT do Transtorno de Estresse Agudo (TEA). Neste último também há a

necessidade de o indivíduo ter experienciado um evento estressor traumático para o desencadeamento dos

sintomas, mas eles são manifestos imediatamente após o trauma, com duração máxima de um mês (APA,

2002). Entre as perturbações psíquicas mais comumente experienciadas no TEA destacam-se as reações

dissociativas e emocionais que ocorrem logo após a experiência do trauma (APA, 2002; Calhoun & Resick,

1999). Para facilitar a distinção entre os dois transtornos, apresentamos os critérios diagnósticos atuais do

TEA no Figura 18.2.


Segundo Kristensen, Parente e Kaszniak (2005), embora exista um esforço considerável para estabelecer

uma classificação adequada para o TEPT e o TEA, ainda há muita discussão sobre a validade dos

critérios diagnósticos atuais, bem como sobre o diagnóstico diferencial entre estas psicopatologias (Spitzer,

First, & Wakefield, 2007). Os fatores que diferenciam o TEPT do TEA são os sintomas dissociativos,

presentes no TEA, mas não necessariamente no TEPT, e o fator temporal (duração mínima de dois dias e

máxima de quatro semanas para o TEA e após um mês a partir do evento traumático para o TEPT). Essa

informação deve ser observada tendo-se em vista que existem autores questionando a necessidade real de

diferenciação desses transtornos. Além disso, outra crítica é a de que os critérios atuais para TEPT sejam

muito restritivos, dificultando o diagnóstico daqueles que se encontram em um estágio subsindrômico da

doença (Kristensen, Parente & Kaszniak, 2005).


COMORBIDADES

O TEPT apresenta elevada comorbidade com outros transtornos, ou seja, existe a probabilidade do

indivíduo possuir diagnósticos adicionais, acarretando dificuldades tanto para a avaliação precisa dos sintomas

apresentados quanto para o estabelecimento do tratamento mais adequado para o paciente, considerando

todas as peculiaridades observadas. Dessa maneira, Quarantini e colaboradores (2009) ressaltam, além do

prejuízo clínico evidenciado, o comprometimento da qualidade de vida dos pacientes com diagnósticos

adicionais ao TEPT.

Entre os diagnósticos comórbidos ao TEPT mais comuns, a literatura aponta a presença de outros

transtornos de ansiedade (como o transtorno obsessivo-compulsivo, transtorno de pânico, agorafobia, fobia

social e fobias específicas), transtornos de humor (principalmente o transtorno depressivo maior) e transtornos

relacionados a substâncias, incluindo o álcool e outras drogas (Kessler et al.> 1993; Kessler et ai y 2005).

FATORES PREDISPONENTES, PRECIPITANTES, PERTUBADORES E

PROTETORES

Para a compreensão do TEPT, faz-se necessário diferenciar os fatores que contribuem à etiologia do

transtorno daqueles que têm um papel relevante na sua manutenção ou apresentação crônica. Entre os fatores

predisponentes, ou seja, entre os aspectos que tornam o sujeito mais vulnerável ao surgimento do transtorno

(Taylor, 2006), destacam-se aquelas características pré-existentes no indivíduo, como fatores demográficos

(por exemplo, as mulheres e os solteiros apresentam um risco condicional para o TEPT), a experiência de

um trauma prévio - estudos apontam que história prévia de exposição a eventos estressores traumáticos

aumentam o risco para o desenvolvimento de TEPT após a ocorrência de novo estressor (Taylor, 2006)

baixos níveis de inteligência, a presença de psicopatologias anteriores - pois podem dificultar a capacidade

do indivíduo de lidar com o trauma, predispondo ao TEPT - e casos de psicopatologia em algum membro

da família (Keane et al. y 2006). Dessa maneira, indivíduos menos vulneráveis ao TEPT necessitam expe-

rienciar um evento estressor traumático muito severo para desenvolver o transtorno. Por outro lado, pessoas

com muitos fatores predisponentes podem ter o TEPT desencadeado após vivenciarem eventos estressores

não tão graves (Taylor, 2006).

Entre os fatores precipitantes que contribuem para o desencadeamento do transtorno destacam-se

o evento traumático em si (como características particulares experienciadas naquela determinada situação,

incluindo a dissociação peritraumática) e a severidade do trauma. Os fatores perpetuadores são aqueles

aspectos que influenciam na manutenção do transtorno. Entre os principais fatores perpetuadores destacam-

se a falta de tratamento especializado, a ausência de figuras protetoras, a presença de crenças disfuncionais

etc. (Foa & Rothbaum, 1998; Ozer & Weiss, 2004). Os fatores protetores ou atenuantes que dificultam o

surgimento do transtorno e auxiliam o indivíduo a lidar com ele incluem a presença de apoio social adequado

e o uso de estratégias de coping adaptativas, ou seja, ações de enfrentamento que o indivíduo emprega na

tentativa de diminuir o estresse experienciado (Keane et ai, 2006; Taylor, 2006).

MODELO COGNITIVO

De maneira geral, o modelo cognitivo da psicopatologia teve ampla repercussão na década de 60 a partir

da divulgação dos estudos sobre depressão realizados por Aaron Beck, cuja teoria e prática psicoterapêutica


foram intituladas terapia cognitiva (Beck, 1997). Essa teoria pressupõe que a maneira pela qual o indivíduo

interpreta as suas experiências influencia em grande parte o modo como ele se sente e se comporta. A partir

disso, o autor e seus colaboradores perceberam a existência de três padrões cognitivos que apresentavam

certo grau de disfunção em pacientes depressivos, a saber: visão negativa de si, dos outros e do mundo.

Esse pressuposto conceituai foi denominado de tríade cognitiva da depressão e constitui um dos pilares da

terapia cognitiva.

Os estudos desenvolvidos por Beck e colaboradores foram inspiradores para muitos clínicos e pesquisadores

ampliarem o seu entendimento sobre outros diferentes transtornos, revolucionando o campo da

saúde mental. Dessa maneira, foram desenvolvidas hipóteses explicativas mais coerentes com a manifestação

dos sintomas observados nos pacientes com o TEPT, resultando na criação de diferentes teorias, algumas

delas descritas a seguir.

Teoria do processamento emocional

A teoria do processamento emocional, desenvolvida por Foa e colaboradores (Foa & Kozak, 1986;

Foa & Riggs, 1993; Foa & Rothbaum, 1998; Foa, Steketee, & Rothbaum, 1989), parte do pressuposto

de que a experiência de emoções extremas produz um processamento incorreto da informação, resultando

em recordações incoerentes com a memória traumática. Assim, o indivíduo com TEPT acaba associando

estímulos inofensivos ao significado de perigo intensamente experienciado, o que produz uma percepção

generalizada de ameaça. Esses estímulos são armazenados em estruturas de medo patológico, conforme

denominação dada por Foa e Rothbaum (1998).

Além disso, os autores acreditam que a experiência traumática acarreta mudança nas crenças básicas

do indivíduo, tais como as crenças sobre o self, o mundo e a autorresponsabilização. Assim, pressupõe-se que

crenças prévias ao trauma muito rígidas tornam os indivíduos mais vulneráveis a desenvolverem o TEPT

(Foa & Riggs, 1993; Foa & Rothbaum, 1998). Aqueles com crenças negativas rígidas sobre o self e o

mundo, as quais incluem uma percepção de si mesmo como totalmente incompetente ou do mundo como

extremamente perigoso, têm suas crenças confirmadas após o trauma. Ao mesmo tempo, as pessoas que

tinham uma visão de si como muito competentes e do mundo como um lugar muito seguro têm suas crenças

amplamente desorganizadas após a experiência traumática, já que essa nova aprendizagem é uma informação

profundamente contraditória às crenças existentes até então (Foa & Riggs, 1993; Foa ÒC Rothbaum, 1998).

Em contradição a isso, aqueles indivíduos cujas crenças prévias ao trauma eram mais flexíveis apresentam

maior facilidade para interpretar o trauma como uma experiência incomum, com poucas repercussões em

suas crenças sobre o selfz o mundo, demonstrando, dessa forma, maior habilidade para lidar com o evento e

diminuindo as chances de desenvolver o transtorno (Brewin & Holmes, 2003; Foa etal., 1989; Taylor, 2006).

Por último, convém ressaltar que, considerando as peculiaridades desta teoria, Foa, Ehlers, Clark,

Tolin e Orsillo (1999) desenvolveram um instrumento específico para a avaliação das crenças modificadas

em pacientes com TEPT, denominado pelos autores de Posttraumatic Cognitions Inventory (PTCI). Esse

instrumento foi traduzido e adaptado para o português sob a denominação de Inventário de cogniçóes póstraumáticas

(Sbardelloto, 2010), e serve para avaliar predominantemente as crenças negativas sobre o self

sobre o mundo e sobre autorresponsabilização. A partir disso, salienta-se que a avaliação e a atenção dispensadas

para a maneira como o indivíduo processa a experiência traumática, incluindo a consideração de

crenças prévias e posteriores ao trauma, podem auxiliar no entendimento dos fatores que possam ter


influenciado no desencadeamento e estar contribuindo para a manutenção do transtorno (Sbardelloto,

Schaefer, & Kristensen, 2010).

Teoria cognitiva

Segundo Taylor (2006), a teoria cognitiva proposta por Ehlers e Clark é um dos modelos mais complexos

para explicar o funcionamento cognitivo que contribui para a manutenção do TEPT, empregando

conceitos e pressupostos de outros modelos, como condicionamento, crenças disfuncionais, esquemas e

aspectos do processamento mnemônico. Observa-se que as memórias traumáticas em pacientes com TEPT

são mais facilmente lembradas do que as demais. Este é um dos motivos pelos quais o TEPT é considerado

uma patologia de memória. Isto ocorre porque as associações entre estímulos e respostas (E-R) estão

vinculadas ao material traumático, de maneira que respostas emocionais são automaticamente associadas a

momentos dolorosos (Ehlers & Clark, 2000).

Ehlers e Clark (2000) destacam que os indivíduos com TEPT têm dificuldade para manter o evento

no passado, considerando-o uma ameaça atual, produzindo, desta maneira, os movimentos de evitação

descritos na sintomatologia. Muitos pacientes com TEPT também demonstram necessidade de explicar

e significar o trauma, muitas vezes de maneira negativa. Desta forma, observam-se as reações de raiva, ou

mesmo culpa, originárias de interpretações errôneas do evento traumático.

Processamento cognitivo no TEPT

Foa e colaboradores (1999) referem em seus estudos que o comportamento expresso por indivíduos

vítimas de trauma são frutos de mudanças significativas nas crenças (e esquemas) destes sujeitos devido ao

evento traumático. O modelo do processamento emocional proposto por Lang (1985, citado por Foa &

Kozak, 1986) expõe algumas idéias sobre como o indivíduo exposto a um evento traumático processaria a

informação cognitivamente, sugerindo que há três cognições principais relacionadas ao TEPT: cognições

sobre o self, sobre o mundo e sobre autorresponsabilização pelo evento traumático.

Gray, Maguen e Litz (2007) referem que o conceito de self contém as idéias que o sujeito tem de

si mesmo, suas capacidades, fraquezas e fortalezas. Os conceitos de mundo, referidos pelos mesmos autores,

podem ser, antes da exposição ao trauma, idéias como “o mundo é um lugar bom’\ Posteriormente, devido a

um evento traumático, tais crenças podem modificar-se drasticamente, de maneira que o sujeito pode gerar

pensamentos negativos a respeito de si, como “eu sou incapaz e vulnerável”, além de idéias negativas sobre

o mundo, por exemplo, “o mundo é perigoso, ameaçador”.

Seguindo essa linha, outros estudos (Startup, Makgekgenene, & Webster, 2007; Beck, Coffey, Palyo,

Gudmundsdottir, Miller, & Colder, 2004; Foa et al., 1999) indicam que, além de crenças negativas sobre

o selfz o mundo, indivíduos com TEPT também apresentam senso de autorresponsabilização pelo evento

traumático, de maneira que os pacientes podem sentir-se culpados ou responsáveis pelo que lhes aconteceu.

Desta forma, Foa e Riggs (1993) argumentam que as crenças do indivíduo sobre si e seus recursos para lidar

com o trauma (sobre o self, sobre o mundo e sobre a autorresponsabilização relacionada ao trauma são

fatores que podem predizer o desenvolvimento do TEPT, contribuir para sua manutenção e, até mesmo,

agravar significativamente seus sintomas.


PRINCIPAIS TÉCNICAS UTILIZADAS NO TRATAMENTO DO TEPT

Há uma tendência crescente de realização de estudos empíricos delineados para verificar a efetividade

dos tipos de psicoterapia para os transtornos mentais mais prevalentes (Caminha et al. 2008). Atualmente,

resultados significativos têm sido encontrados no que se refere à eficácia da TCC para muitas psicopatologias,

entre as quais se destacam os transtornos de ansiedade, incluindo o TEPT (Butler, Chapman, Forman,

& Beck, 2006). De fato, diferentes estudos indicam que a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) é a

abordagem terapêutica eletiva no tratamento do TEPT (Bisson et al., 2007; Bradley et al., 2005; Keane et

al., 2006; Harvey et al., 2003; Davidson, 2004; Soares & Lima, 2003).

Mesmo no campo da TCC não existe apenas um tipo de intervenção terapêutica possível para ser

utilizada com pacientes com TEPT. Keane e colaboradores (2006) apontam diversas intervenções cognitivocomportamentais

possíveis que objetivam remitir os sintomas da doença. Entre as mais efetivas, encontram-se:

(1) as terapias de exposição {in vitro, in vivo e in virtuo)\ (2) o treinamento de manejo da ansiedade; e (3)

as estratégias de reestruturação cognitiva. Em estudos de efetividade e revisões sistemáticas, alguns autores

ainda referem que a combinação de tratamentos se mostra mais eficaz (Mendes, Mello, Ventura, Passarela,

& Mari, 2008). A seguir, veremos mais detalhadamente cada uma das estratégias referidas. Optamos por

ilustrar com breves vinhetas clínicas algumas das modalidades de exposição, visto que o leitor possivelmente

está familiarizado com técnicas mais difundidas, como aquelas empregadas na reestruturação cognitiva e

no relaxamento.

Exposição in vitro (imagens mentais)

O objetivo geral das intervenções baseadas em exposição é favorecer a extinção da resposta de medo

e ansiedade característica do TEPT e associada aos fenômenos de revivência e sintomas de evitação (Keane

et al., 2006). Nas abordagens de exposição, empregam-se técnicas para ajudar o paciente a confrontar sintomas

de revivência e evitação, estimulando-o ao enfrentamento do medo. A exposição in vitro é uma destas

estratégias e, embora seja inicialmente doloroso para o paciente, estudos têm demonstrado que este tipo de

tratamento se mostra eficaz no que se refere à remissão de sintomas do TEPT (Taylor, 2006).

Neste tipo de terapia, também chamada de exposição imaginária, imagística ou por imagens mentais,

o paciente é instruído a fechar os olhos e tentar lembrar-se do evento traumático como se ele estivesse

ocorrendo “aqui e agora”. O paciente precisa descrever ao terapeuta tão vividamente quanto possível aquilo

que lhe aconteceu. O terapeuta pode permitir-lhe uma descrição livre em um primeiro momento e, depois,

solicitar mais detalhes, como cheiros ou outras percepções sensoriais (Taylor, 2006).

Nesta vinheta clínica, utilizaremos o exemplo de Ana, uma estudante de vinte anos que foi baleada

durante um assalto a banco. Ela tem diagnóstico de TEPT, encontra-se na sexta sessão de terapia e já foi

psicoeducada quanto à exposição por imagens mentais.

Terapeuta:

Paciente:

Terapeuta:

Paciente:

Terapeuta:

- Ana, vamos então iniciar nossa atividade de hoje. Gostaria que você se colocasse em

uma posição confortável na poltrona. Feche os olhos e respire profundamente.

-Ok.

- Agora vamos voltar ao dia em que você vivenciou o assalto. Você se lembra deste dia?

- Sim.

- Pode descrever-me como estava o dia?


Paciente:

Terapeuta:

Paciente:

Terapeuta:

Paciente:

- Era inverno e estava chovendo um pouco. O céu estava nublado e escuro, mesmo que

fosse apenas três da tarde. Lembro que fiquei aliviada quando entrei no banco, porque

estava começando a chover mais forte.

- E então?

- Entrei no banco e fui para a fila do caixa pagar uma conta que tinha vencido no dia

anterior. Havia seis pessoas na minha frente. Eu contei: duas mulheres e quatro homens.

A senhora na minha frente era gorda, usava um casaco azul marinho e tinhas os cabelos

úmidos por causa da chuva. Depois, uma outra mulher parou atrás de mim na fila e foi

então que tudo começou.

- O que aconteceu?

-Três homens entraram no banco. Eu nem tinha percebido, porque estava mexendo no

meu MP3. Só notei quando um deles começou a gritar “todo mundo para o chão!” Eu

olhei para os lados em pânico e vi que ele estava perto do caixa. Os outros dois tinham

rendido o guarda que ficava perto da entrada. Eu me abaixei rápido e fiquei esperando,

apavorada. Nunca senti tanto medo na minha vida. Lembro de encostar a lateral do

rosto no chão frio da agência e do meu coração bater muito forte. Lembro que um dos

assaltantes se aproximou de mim e eu senti cheiro de chuva na roupa dele.

A partir do relato do paciente, o terapeuta pode trabalhar de várias maneiras, visando à exposição

gradual e prolongada. Pode, por exemplo, gravar o relato do paciente em audiotape e, depois, reproduzir

a gravação nas sessões de exposição, solicitando que o paciente permaneça ouvindo o próprio relato. De

forma alternativa, o terapeuta pode solicitar o relato escrito do evento traumático e realizar a exposição a

partir da leitura do texto produzido.

Exposição in vivo

As técnicas de exposição in vivo se têm mostrado bastante eficazes para a remissão de sintomas de

TEPT e de outros transtornos de ansiedade, como fobias específicas. O objetivo, assim como na exposição

in vitro, é dessensibilizar o sujeito para as situações ou estímulos que causam ansiedade (Foa, Hembree, &

Rothbaum, 2007).

Nesse tipo de exposição, o sujeito é confrontado direta e gradualmente às situações temidas. Isto significa

que o sujeito precisa deslocar-se até um setting in vivo, que pode ser um canil, para quem tem medo

de cachorro, ou um prédio alto para os acrofóbicos, a fim de que seja realizada a exposição (Foa etal., 2007).

Segue a sessão de exposição realizada por Ana em uma agência bancária.

Terapeuta:

Paciente:

Terapeuta:

- Sei que este é um momento difícil para você, mas temos feito muitos progressos nas

últimas semanas e tenho certeza que vamos avançar mais hoje. Você está pronta para

começarmos?

- Acho que sim...

- Isso é muito bom. Bem, virando a esquina há uma agência bancária que nós podemos

visitar. Não é a mesma em que houve o assalto que você vivenciou, mas nós sabemos

que você evita entrar em muitos bancos atualmente, certo?


Paciente*.

Terapeuta:

Paciente*.

Terapeuta:

Paciente*.

Terapeuta*.

Paciente*.

Terapeuta:

Paciente*.

Terapeuta:

Paciente*.

Terapeuta:

Paciente*.

Terapeuta:

Paciente*.

Terapeuta:

Paciente*.

Terapeuta:

Paciente:

Terapeuta:

Paciente*.

- Sim, não consigo nem passar perto.

- Bom, talvez hoje possamos fazer isso juntos. Você pode tentar?

- Sim, quero tentar.

- Certo, então o que você acha de irmos até a esquina?

- Acho que tudo bem... [o terapeuta e a paciente deixam o consultório e se deslocam.]

- Muito bom. Agora, está vendo a agência logo ali na outra quadra?

- Sim...

- O que você está sentindo?

- Meu coração está batendo muito forte, como no dia do assalto.

- O que você está pensando agora?

- Que quero ir embora, que ficar aqui é perigoso.

- Deve estar sendo difícil passar por isso, mas eu estou aqui com você, e você está indo

muito bem. Que tal nos aproximarmos um pouco mais?

-Ok.

- Excelente. Estamos a apenas alguns passos da agência agora. Como você está?

- Minhas mãos estão suando e meu coração parece que vai sair pela boca.

- Estes são sintomas típicos de ansiedade. O que já aprendemos até agora sobre a

ansiedade?

- Ela aumenta e depois diminui. Sei... eu sei que uma hora ela passa.

- Muito bem. Isso é verdade. Você está sendo muito corajosa fazendo isso, enfrentando

esse medo. Que tal se formos até a frente agora?

- Ok...

- Excelente! Veja, já estamos na frente da agência. Estamos indo muito bem mesmo.

Como você está se sentindo?

- Ainda estou suando, mas meu coração já desacelerou.

Exposição in virtuo

As técnicas de exposição in virtuo foram primeiramente utilizadas no tratamento de fobias específicas,

como medo de voar, medo de altura etc. Alguns estudos observaram que essa estratégia é tão eficaz

quanto a exposição in vivo (Hothbaum et al. y 2006; Emmelkamp et ai, 2002). Atualmente, alguns grupos

de pesquisa estão desenvolvendo estudos com a utilização da exposição in virtuo em pacientes com TEPT,

sobretudo veteranos de guerra.

Nesta abordagem, o paciente é exposto à situação ansiogênica virtualmente. Desta forma, ele não necessita

ser exposto ao estímulo ansiogênico da mesma maneira que na exposição in vivo y eliminando a

necessidade de deslocamento até o setting in vivo. O paciente também não precisa se esforçar para imaginar

a situação como na exposição in vitro, já que a situação é montada em um cenário virtual ao qual o paciente

é exposto. Por meio de equipamentos apropriados, podem ser criados diversos cenários virtuais, como uma

situação de assalto ou mesmo uma aeronave em movimento. Os sujeitos precisam, apenas, sentar em frente

ao computador e vivenciarem a situação como se ela estivesse realmente ocorrendo.


Terapeuta:

Paciente:

Terapeuta:

Paciente:

Terapeuta:

Paciente:

Terapeuta:

Paciente:

Terapeuta:

Paciente:

Terapeuta:

Paciente:

Terapeuta:

Paciente:

Terapeuta:

Paciente:

Terapeuta:

Paciente:

- Bom, Ana, desta vez nós vamos simular neste computador a situação dentro de uma

agência bancária. Você acha que podemos tentar isso?

- Acho que sim, pode ser...

- Muito bem. Gostaria que você colocasse esses óculos e se colocasse em uma posição

confortável na cadeira. Você aos poucos perceberá estar dentro do ambiente criado neste

computador, como num jogo de vídeo game, só que mais realista. Tudo bem?

-Ok.

- Agora eu vou pedir que você se movimente como achar melhor. Agora você se encontra

em frente à agência. Como você se sente sobre isso?

- Um pouco nervosa. Parece bem real.

- Sim, esse programa faz tudo parecer muito real. O que você acha de tentar entrar na

agência?

-Ok.

- Muito bem, vejo que você conseguiu passar pela porta giratória. Isto é ótimo. E agora,

como você está sentindo-se?

- Não gosto de ficar aqui, parece uma agência de verdade, sinto-me ansiosa e meu coração

está começando a bater forte.

- Parece uma situação bem desconfortável, mas veja que você parece estar suportando

bem a ansiedade, você não acha?

- É, eu ainda estou aqui...

- E o que você acha de entrar na fila atrás da senhora de casaco azul?

- Certo.

- Como você está sentindo-se?

- Acho que meu coração vai sair pela boca. Ela se parece muito com a mulher que estava

na minha frente quando o banco foi assaltado. É tudo muito parecido, estou com medo.

- Mas você continua na fila. Isso significa que está enfrentando este medo. Isso é muito

bom. E agora estou vendo que uma outra moça entrou atrás de você na fila. Como você

está sentindo-se?

- Um pouco nervosa ainda, mas não estou mais suando.

Reestruturação cognitiva

A reestruturação cognitiva é uma das técnicas mais consagradas dentro daTCC. Embora outras técnicas

sejam utilizadas para diversos tipos de psicopatologias, é muito difícil encontar um protocolo de tratamento

que não tenha reestruturação cognitiva em sua programação. Isto se dá porque desde sua proposição por

Beck, aTCC tem focado o processamento cognitivo dos transtornos mentais (Beck, 2005).

As estratégias de reestruturação cognitiva têm por objetivo ensinar o paciente a identificar e modificar

pensamentos e crenças disfuncionais. Por meio de técnicas como o registro de pensamentos disfuncionais,

o questionamento socrático ou o questionamento de evidências, os pacientes são capazes de identificar seus

padrões de pensamentos - sejam disfuncionais ou não - e modificar aqueles que, em terapia, conclui-se que

não tenham ajudado o indivíduo a se adaptar à sua realidade (Beck, 1997; Taylor, Woody, & Koch, 1997).


Técnicas de relaxamento

As técnicas de relaxamento auxiliam os pacientes a controlar os sintomas fisiológicos que lhes acometem

quando se deparam com estímulos ou eventos temidos. As técnicas mais utilizadas são as de relaxamento

muscular progressivo e a de respiração diafragmática (Caballo, 2002).

A técnica de relaxamento muscular progressivo objetiva a contração e descontração de uma série de

grupos musculares, gradualmente, por meio da instrução do terapeuta ou da autoinstrução do paciente, a

fim de promover o relaxamento dos músculos (Caballo, 2002). Já a técnica de respiração diafragmática tem

a intenção de auxiliar o paciente a respirar adequadamente, visto que pacientes ansiosos costumam ter dificuldades

para respirar calmamente. Nessa técnica, que também pode ser realizada com a ajuda do terapeuta

ou por meio de autoinstrução do paciente, o sujeito deve puxar o ar para os pulmões por cinco segundos,

observando o diafragma expandir. Então deve segurar a respiração por mais cinco segundos e, por fim,

soltar o ar dos pulmões durante mais cinco segundos, sentindo o diafragma descontrair. Tais técnicas têm

demonstrado eficácia em diversos transtornos de ansiedade, auxiliando os pacientes de maneira significativa

(Caballo, 2002).

CONSIDERAÇÕES FINAIS E DIREÇÕES FUTURAS

O TEPT é uma psicopatologia que acomete um número significativo de pessoas ao redor do mundo,

comprometendo sua saúde mental e acarretando grandes prejuízos sociais, acadêmicos e funcionais. As teorias

atuais representam considerável avanço ao ampliar a compreensão do TEPT para além dos mecanismos de

condicionamento clássico e condicionamento operante. Observa-se ainda, na formulação dos processos que

contribuem para o estabelecimento e a manutenção do TEPT, a crescente utilização dos conhecimentos

advindos da neurociência. Dessa forma, cada vez mais informações estão sendo obtidas sobre os mecanismos

fisiológicos subjacentes aos processos cognitivos, emocionais e comportamentais que caracterizam

o TEPT. Vislumbra-se, em um futuro próximo, o desenvolvimento combinado de intervenções cognitivocomportamentais

e farmacológicas realmente específicas e bastante precisas para o tratamento de algumas

das manifestações deste transtorno.

Entre as diferentes abordagens terapêuticas, aTCC tem-se mostrado a psicoterapia com melhor evidência

empírica de efetividade no tratamento de pacientes com TEPT. Entre os objetivos alcançados pela

TCC encontra-se não apenas a remissão dos sintomas, mas também a melhora na qualidade de vida destes

pacientes. Em um protocolo de TCC para o TEPT geralmente são incluídas estratégias de intervenção tais

como: (a) psicoeducação; (b) estratégias de adesão e engajamento; (c) exercícios de regulação emocional

(incluindo modalidades de relaxamento); (d) reestruturação cognitiva; (e) exposição prolongada; (0 prevenção

à recaída.

Muitos terapeutas cognitivo-comportamentais optam por selecionar algumas dessas estratégias,

enquanto outros as empregam de forma combinada. Crescente evidência empírica de efetividade vem sendo

constatada às estratégias de exposição e ao trabalho com imagens mentais. Adicionalmente, o recurso de

monitoramento das respostas fisiológicas pode ser utilizado como um coadjuvante na psicoterapia, auxiliando

o paciente a treinar a autorregulação e oferecendo ao terapeuta um controle preciso sobre a reatividade

autonômica do paciente durante a exposição.



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19


TRANSTORNO DO PÂNICO

Gabriel José Chittó Gauer

Prisla Ücker Calvetti

INTRODUÇÃO

Sensações fisiológicas exacerbadas é um dos critérios importantes para o diagnóstico do Transtorno

de Pânico (TP). A classificação diagnostica da Associação Americana de Psiquiatria (APA, 2000) define o

transtorno de pânico como um quadro no qual ataques de pânico recorrentes e imprevisíveis são seguidos,

por pelo menos um mês, de preocupação persistente de sofrer outro ataque, preocupação acerca das possíveis

implicações ou consequências dos ataques ou uma alteração comportamental significativa a eles relacionada.

Os ataques de pânico, por sua vez, caracterizam-se por serem crises agudas, intensas, inesperadas ou

imprevisíveis de ansiedade, que se instalam rapidamente, com pico geralmente de em torno de dez minutos,

acompanhadas por temores de morte, de enlouquecer ou perder o controle e de sintomas somáticos tais

como palpitações, dor no peito, sensação de desfalecimento, sentimentos de irrealidade e de despersonalização.

Os ataques de pânico podem ocorrer em diversos transtornos mentais, como fobias específicas, fobia

social, transtorno obsessivo-compulsivo, transtorno de estresse pós-traumático e transtorno depressivo

maior. Sendo assim, a presença de Ataque de Pânico (AP) não é critério suficiente para o diagnóstico de

transtorno de pânico. Ele pode ou não ser acompanhado por agorafobia (Tabela 19.1), que se caracteriza

por um estado de ansiedade ao estar em lugares ou situações nas quais a fuga possa ser difícil ou um socorro

pode não estar disponível na eventualidade de um ataque de pânico ou de ocorrerem sintomas de pânico.

Os medos agorafóbicos típicos incluem estar fora de casa sozinho, estar em uma multidão, esperar em uma

fila, passar em pontes, viajar de ônibus, trem, avião ou automóvel. O transtorno de pânico e a agorafobia

são patologias independentes, embora ocorram com grande frequência em um mesmo indivíduo (APA,

2000). Na Classificação Internacional de Doenças, 10 a revisão (CID-10), o transtorno de pânico aparece

como um quadro que pode ou não acompanhar a agorafobia (OMS, 1993).

Os transtornos de ansiedade, como grupo, são os mais prevalentes - não se incluindo os transtornos por

uso de substância. O transtorno do pânico é mais raro do que os outros. Em estudos brasileiros, os índices

não estão disponibilizados por meio do estudo multicêntrico. A prevalência para toda vida em São Paulo

foi de 0,9% a 1,4% (Mari et al., 2007).

O National Comorbidity Survey revelou taxa de prevalência em um ano de 2,3% para o transtorno

de pânico e de 2,8% para agorafobia. As taxas de prevalência para toda a vida foram de 3,5% e 5,3% para

esses transtornos. Neste estudo, o transtorno de pânico e a agorafobia foram respectivamente duas e três

vezes mais frequentes entre as mulheres em relação aos homens nas taxas de prevalência em um mês (Kessler

etal. y 1994).


Modelo cognitivo-comportamental do transtorno do pânico 321

CARACTERÍSTICAS E COMORBIDADES

O conceito de falta de controle e sensibilidade à ansiedade é central no esquema do TP e transtorno

de pânico com agorafobia (Reiss, Peterson, Garsky, &: Mc Nally, 1986; Valle, 2003). A natureza traumática

do AP inicial é evidente pela alta frequência de procura de prontos-socorros por estes indivíduos devido à

falsa crença de que irá morrer em decorrência dos sintomas (Wells, 1997).

A idade média de início varia entre 23 e 29 anos (Breier, Charney & Heninger, 1986). Aproximadamente

72% relatam a presença de um estressor identificável no momento do primeiro ataque de pânico, incluindo

estressores interpessoais ou somáticos, como experiências negativas com drogas, doenças ou morte na família.

Raramente o diagnóstico ocorre isoladamente. É comum a presença de outros transtornos do eixo I,

como fobia simples, fobia social ou distimia (Sanderson, DiNardo, Rapee & Barlow, 1990). A comorbidade

deve ser valorizada para o planejamento terapêutico e para a avaliação do prognóstico. A ocorrência de transtorno

de pânico com comorbidade, como em outros transtornos mentais, é mais comum que o transtorno

de pânico isolado. Depressão é o transtorno mais frequentemente associado. Os pacientes com transtorno de

pânico e depressão têm maiores índices de abandono prematuro do tratamento farmacológico e psicoterápico.

A presença de comorbidade resulta em maior gravidade nos sintomas ansiosos e depressivos e em maior taxa

de suicídio. Alguns estudos apontam que a taxa de comorbidade com transtornos de personalidade varia de

25% a 60%.


BASES TEÓRICAS PARA O ENTENDIMENTO DOS TRATAMENTOS

COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS PARA O TRANSTORNO DO

PÂNICO

A maioria dos estudos psicológicos sobre o transtorno do pânico está embasada na teoria cognitivo-

comportamental, de acordo com os desenvolvimentos recentes do modelo cognitivo. Um fator predisponente

importante para que ocorra um transtorno é a presença de esquemas desadaptativos precoces. Um esquema

é uma estrutura cognitiva para triar, codificar e avaliar os estímulos que afetam o organismo. No campo da

psicopatologia o termo esquema tem sido aplicado a estruturas com um conteúdo idiossincrático altamente

personalizado e que são ativadas durante transtornos, tais como depressão, ataques de pânico e obsessões, que

se tornam predominantes. Essas falsas crenças desencadeiam sintomas como os da depressão, da ansiedade

e problemas comportamentais.

Segundo a teoria de Barlow (1988), os ataques de pânico são conceituaiizados como um temor aprendido

e fixado na memória que resulta em interpretações catastróficas errôneas de certas condições corporais associadas

a ataques de pânico e agorafobia como uma resposta comportamental de antecipação de tais sensações

corporais. Também podem acontecer de forma crescente até um ataque de pânico completo.

O modelo cognitivo-comportamental de Barlow (1998) é centralizado no processamento inadequado

de informações vindas de um estímulo externo (ruído, luminosidade) ou interno (sensação de taquicardia,

sudorese, vertigem). A interpretação desses estímulos seria a de um perigo iminente, que dispararia ou

intensificaria as sensações corporais secundárias à ativação autonômica, confirmando, assim, o “perigo” e

gerando mais interpretações catastróficas e ansiedade em uma espiral crescente e rápida.

Sob a perspectiva dessa teoria, uma vulnerabilidade psicológica explica o desenvolvimento da ansiedade

exarcebada sobre a ocorrência do pânico. Esta vulnerabilidade refere-se ao conjunto de crenças com

conteúdo de perigo sobre o transtorno (Craske & Lewin, 2003). O modelo cognitivo-comportamental do

transtorno do pânico visa a integrar as abordagens biológicas e psicossociais (Ito, 2003).

O TRATAMENTO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL PARA O

TRANSTORNO DE PÂNICO

A terapia cognitivo-comportamental tem destaque no tratamento do pânico. O foco é modificar os

pensamentos disfuncionais e esquemas desadaptativos. A abordagem consiste em que paciente e terapeuta

abordem juntos os esquemas e pensamentos automáticos do paciente. Entre as características cognitivas

do transtorno, estão o sentimento de ansiedade, a atenção às sensações físicas, as cognições relacionadas a

ameaças, e, entre as características comportamentais, estão a fuga, o comportamento de evitação e o comportamento

de segurança. Desta forma, e aos poucos, os pacientes começam a ver a si próprios de maneira

mais realista, sentem-se melhores, modificam seus padrões de comportamento desadaptativos e começam a

modificar as dificuldades reais da vida.

As técnicas-chave cognitivo-comportamentais do tratamento do transtorno de pânico são a psicoe-

ducação, o treinamento da respiração, o relaxamento, o automonitoramento e a reestruturação cognitiva

(Craske & Lewin, 2003). Além disso, a intervenção ocorre juntamente com o tratamento farmacológico.

O paciente com transtorno de pânico utiliza regularmente um ansiolítico ou antidepressivo.


A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) pode modificar o curso do transtorno do pânico, tanto

a curto, como a longo prazo, não só por prevenir recaídas, mas também por prolongar o intervalo entre elas.

A TCC caracteriza-se por ser breve em determinadas situações clínicas, com entre doze e vinte sessões estruturadas,

com objetivos claros a serem atingidos. Essa modalidade de tratamento visa a corrigir as distorções

cognitivas, como os pensamentos catastróficos associados aos ataques de pânico, ansiedade antecipatória

e evitações. A TCC para transtorno do pânico com ou sem agorafobia, segundo o modelo proposto por

Craske e Barlow (1993) e descrito resumidamente abaixo, é composta por quatro elementos básicos: treino

respiratório, relaxamento, exposição interoceptiva, e exposição ao vivo para a conduta evitativa agorafóbica.

A estratégia cognitiva para o TP é iniciada pela aplicação do modelo cognitivo para a ansiedade e pânico.

O tratamento cognitivo-comportamental tem como foco a correção das falsas interpretações das sensações

corporais como ameaçadoras.

Dentre as técnicas comportamentais de destaque para tratamento do pânico, conforme Barlow (1998),

estão as seguintes:

A - Treino respiratório: através desta técnica, o paciente é estimulado através de vários métodos, como,

por exemplo, por um tubo estreito, de maneira que o paciente se convence de que não irá morrer

por falta de ar. Esta técnica tem efeito terapêutico por proporcionar uma distração dos sintomas

e uma sensação de controle sobre eles.

B - Relaxamento muscular de Jacobson: o relaxamento possui um papel importante na abordagem do

TP. A hipótese é a de que o medo e a ansiedade são reduzidos em grande extensão, além de o

relaxamento proporcionar uma sensação de controle ou domínio dos sintomas.

C - Exposição interoceptiva: o propósito é a exposição ao estímulo fóbico externo de forma a interromper

ou enfraquecer a associação entre os sinais corporais e as reações de pânico. A exposição interoceptiva

é conduzida por meio de procedimentos que induzem a sensações semelhantes ao pânico,

tais como exercícios cardiovasculares, inalação de dióxido de carbono, rotação, hiperventilação.

D - Exposição situacional ao vivo: é utilizada para tratar a agorafobia pela exposição repetitiva ao objeto

ou situação evitada. Usualmente as situações agorafóbicas típicas, tais como shopping centers,

igrejas, outros locais com alta densidade de pessoas ou transportes públicos, onde a fuga possa

ser difícil no caso de um ataque de pânico.

Conforme Rangé e Bernik (2001), a primeira sessão de tratamento tem o objetivo de estabelecer o

rapport, coleta de dados, avaliação e situação existencial, psicoeducação sobre o modelo de terapia cognitivocomportamental,

oferecimento de informações sobre o problema e o estabelecimento de metas sobre o

tratamento. A segunda sessão tem o objetivo de treinar habilidades de manejo da ansiedade, dentre elas a

estratégia “acalme-se”. A palavra indica passos para o manejo adequado de uma situação percebida como

ameaçadora, como a iminência de novas sensações corporais. O primeiro passo se refere ao paciente aceitar

suas sensações corporais; o segundo, a provocar uma distração das sensações e dos pensamentos catastróficos;

o terceiro, a agir como se não estivesse ansioso, e o quarto, a trabalhar a respiração. O quinto passo é

a repetição dos quatro iniciais. O sexto passo fundamental é a identificação dos pensamentos disfuncionais,

bem como das emoções e das situações que os provocaram e que aumentam a ansiedade. Os registros destes

pensamentos tornam-se necessários para o automonitoramento do paciente e para a discussão deles nas


sessões da terapia. E, ao final, o sétimo passo, é o reforço do fato de o paciente ter conseguido amenizar

ou superar a crise. Posteriormente são trabalhados mais aprofundadamente a conscientização corporal e o

treino de reestruturação cognitiva.

Abaixo está descrito um caso de uma jovem com transtorno do pânico sob a perspectiva do tratamento

da terapia cognitivo-comportamental.

MOTIVO DA BUSCA DO ATENDIMENTO

M., sexo feminino, vinte anos, casada, lojista, busca tratamento por apresentar sintomas de ansiedade.

Seus sintomas estavam exacerbados desde que começou a receber carona de um colega seu. Não sai à rua sem

que esteja acompanhada e teme estar no meio de multidões e dentro do ônibus que a leva ao seu trabalho.

Não tem permitido que a mãe viaje. Quando se sente mal, com sintomas de taquicardia, formigamento das

mãos, dificuldade para enxergar, tontura e medo de morrer, a paciente procura prontos-socorros, ou fica ao

lado da mãe, segurando sua mão e tomando algum chá que esta prepara, até que os sintomas diminuam.

DIAGNÓSTICO MULTIAXIAL

EIXO I (Transtornos clínicos): Transtorno do pânico.

EIXO II (Transtorno de personalidade): Não identificado.

EIXO III (Condições médicas gerais): Palpitações cardíacas e respiração ofegante.

EIXO IV (Problemas psicossociais e ambientais): Situações ansiogênicas com o pai e o companheiro.

EIXO V (Escala de avaliação global do funcionamento): 85.

DIAGRAMA DE CONCEITUALIZAÇÃO COGNITIVA

Dados relevantes da história

M. relata uma educação rígida. Pai que fornece pouco suporte e exige excelência no desenvolvimento de atividades

cotidianas, desde estudos até atividades domésticas. A paciente relata uma relação distante com o pai que não a

acolhe em situações de adversidade, como brigas com o companheiro. O pai não aceita a relação que ela tem com

o atual parceiro. Quando ela está em casa com o companheiro, o rapaz tem que dormir na sala, mesmo havendo

um quarto na casa que poderia ser usado por eles. A mãe, em contrapartida, conforme o relato de M., é acolhedora,

sendo a pessoa para quem ela recorre quando acontecem conflitos com o companheiro. Atualmente, a paciente vive

situação de dificuldades por sua separação do companheiro, o qual a desqualificava em muitas situações em que ela

buscava independência, como seguir seus estudos e profissão fora de casa. Desde a situação de rompimento com o

parceiro ela apresenta episódios de pânico.

*

Crença Central

“Eu controlo tudo.”

±

Crenças-regra

“Se eu controlo tudo, então nada imprevisível pode acontecer, por isso tenho que evitar e me proteger de

qualquer situação de conflito.”


A partir da aliança terapêutica e do entendimento do caso clínico da paciente, por meio de sua participação

ativa para a formulação da conceitualização cognitiva, as estratégias de tratamento para a melhora ou

eliminação dos sintomas de ansiedade que desencadeavam episódios de pânico puderam ser desenvolvidas.

As técnicas daTCC precisam ser compreendidas pelo paciente, por isso a psicoeducação sobre o transtorno e

cada técnica é importante, no intuito de estimular o empirismo colaborativo e a maior adesão ao tratamento.

Além disso, os principais focos do tratamento foram o Registro dos Pensamentos Disfuncionais (RPD) em

relação a situações de ansiedade, o automonitoramento dos pensamentos, emoções e comportamentos das

situações referidas no RPD, o treino de respiração e o relaxamento muscular de Jacobson. A paciente obteve

melhora dos sintomas relacionados ao transtorno de pânico.


ATCC para o transtorno do pânico é altamente efetiva e representa um sucesso na história do desenvolvimento

psicoterápico. Entre 80% e 100% dos pacientes submetidos a esta forma de tratamento livra do

pânico ao final da terapia. A melhora dos sintomas se manteve em estudos de seguimento de pelo menos dois

anos. Entre 50% e 80% destes pacientes ficam “curados”, e muitos dos remanescentes apresentam somente

sintomas residuais. Porém, 50% dos pacientes que continuam com algum sintomata, podem continuar com

quadros severos, apesar das vantagens da TCC sobre os psicofármacos, já que não causa efeitos colaterais,

como efeitos anticolinérgicos, disfunções sexuais, síndrome serotonérgica, entre outras. A integração do

tratamento da TCC com medicamentos faz-se necessária para amenizar ou eliminar sintomas exarcebados

de ansiedade que impedem o paciente de seguir em atividades funcionais de seu cotidiano.


A terapia cognitivo-comportamental para o transtorno do pânico integra muitas pesquisas experimentais

que confirmam a efetividade desta modalidade de tratamento combinada à psicofarmacologia para o

tratamento clínico desse transtorno. O desafio está em difundir a prática clínica desta modalidade de terapia

na comunidade científica, além da necessidade de novos estudos que visem à especificidade do tratamento

para cada tipo de transtorno de ansiedade. É necessário o treinamento dos terapeutas e que as pessoas com

este transtorno tenham cada vez mais acesso a esta modalidade de tratamento.



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20


DA FOBIA SOCIAL

Patricia Picon

INTRODUÇÃO

O transtorno de ansiedade social, ou fobia social, acomete indivíduos muito jovens. Seus portadores

têm alta morbidade e devem ser tratados de forma incisiva uma vez que o diagnóstico seja estabelecido.

O potencial de mudanças na trajetória de vida de seus portadores, incluindo-se vida familiar, educacional,

social, ocupacional e afetivo-sexual, justifica esta abordagem (Liebowitz et al., 1985; Magee et ai, 1996;

Quilty et al., 2003).

Ansiedade social é aquela experimentada quando a pessoa está em companhia de outras, e aumenta

de acordo com o nível de formalidade da situação social e com o grau em que o indivíduo sente-se exposto

ao escrutínio, acompanhado pelo desejo de evitar ou fugir da situação (Caballo, 1997).

O transtorno de ansiedade social é uma categoria diagnostica de curso crônico, incapacitante, com

altas taxas de comorbidade (Hirschfeld, 1993; Lecrubier, 1998) e considerável redução na qualidade de vida

de seus portadores (Stein &; Kean, 2000). Estudos epidemiológicos populacionais têm demonstrado ser a

fobia social o transtorno de ansiedade mais prevalente (Kessler et al., 1994).

O modelo etiológico atual para este transtorno é multifatorial e incompleto. As causas para o surgimento

de fobia social em um determinado indivíduo são múltiplas, e, provavelmente, diferentes indivíduos

com fobia social terão diferentes somatórios de carga genética, desenvolvimento psicológico precoce e experiências

de vida que combinados determinarão o surgimento da doença (Picon, 2003).

Essa entidade nosológica foi descrita somente em 1980 pela American Psychiatric Association (APA,

1980), a partir dos estudos clínicos de Marks e Gelder, na Inglaterra. Nas três últimas décadas, pesquisadores

de todo o mundo têm dedicado esforços para refinar sua descrição psicopatológica, desenvolver escalas e

instrumentos para rastreamento e identificação de casos e aprimorar terapêuticas psicoterápicas e farmacológicas

específicas com mensuração da eficácia.

EPIDEMIOLOGIA

Estudos epidemiológicos populacionais revelam que esse transtorno é mais comum em mulheres do

que em homens (1,4:1). Acomete mais indivíduos de baixo poder aquisitivo, com menor nível educacional,

com dificuldades de desempenho escolar e problemas de conduta no ambiente acadêmico, apresentando

altas taxas de comorbidade (Kessler et ai, 1999).

O quadro tem início precoce, com 50% dos casos iniciando-se na adolescência e 50% em torno dos

vinte anos de idade, sendo incomum o início após os 25 anos. O pico de incidência ocorre aos qiunze anos.


Em populações clínicas de ambulatórios de psiquiatria, a prevalência tratada é menor entre as mulheres em

relação aos homens (1:2), o subtipo generalizado representa 80% dos casos, e a fobia social corresponde a

de 10% a 20% dos transtornos de ansiedade (Kessler et al., 1999; Westenberg, 1998).

A prevalência para toda a vida dos quadros de fobia social é estimada entre 2,4% e 13,3% em estudos

populacionais americanos. O subtipo generalizado perfaz 64% dos casos (Kessler et al., 1994; Regier et al.,

1988; Lecrubier & Weiller, 1997). Na Europa, estimativas de prevalência para toda a vida variam de 1,7%

a 16%. As discrepâncias destes dados têm sido explicadas pelo uso de diferentes classificações diagnosticas

(DSM-III, DSM-III-R ou DSM-IV) e instrumentos para identificação dos casos e diferentes limiares de

prejuízos (Dingemans et al., 2001; Narrow, 2002).

No Brasil, não há estudos epidemiológicos populacionais representativos da população geral que forneçam

estimativas seguras de prevalência. O “Estudo multicêntrico brasileiro de morbidade psiquiátrica”,

realizado na década de 1990 em três grandes áreas urbanas, revelou as seguintes prevalências ao longo da

vida para os estados fóbicos: de 16,7% em Brasília, 14,1% em Porto Alegre e 7,6% em São Paulo (Almeida-

Filho et al., 1997).

O World Health Organization International Consortium in Psychiatric Epidemiology (WHO-ICPE,

1998), projeto transnacional de pesquisa de prevalência de transtornos mentais, envolveu sete países, entre

eles o Brasil. Em 2000, foram divulgados os resultados da primeira fase do WHO-ICPE, demonstrando

que os transtornos mentais são de início precoce, com idade de surgimento média de quinze anos para os

transtornos de ansiedade. A fase brasileira do estudo foi realizada em amostra probabilística da cidade de

São Paulo com 1464 indivíduos. As prevalências ao longo da vida, em um ano e em um mês foram, respectivamente,

de 17,4%, 10,9% e 7,7% para os transtornos de ansiedade (WHO-ICPE, 2000).

Em estudo realizado em uma amostra representativa do município de Bambuí, em Minas Gerais, em

1221 habitantes maiores de dezoito anos, foram comparadas as estimativas de prevalência em um mês, um

ano e para toda a vida do transtorno de ansiedade social. A identificação de casos foi realizada pela aplicação

da versão em português do Compositive International Diagnostic Interview (CIDI) e segundo os critérios

diagnósticos da CID-10 e do DSM-III-R. Os resultados apontaram diferenças para estas duas classificações

diagnosticas com prevalências mais elevadas para o DSM-III-R. A prevalência para toda a vida, segundo

critérios diagnósticos do CID-10, foi de 6,7%, e, para DSM-III-R, foi de 11,7% (Rocha et al., 2003). Os

dados são compatíveis com os da literatura internacional e confirmam a hipótese de que as taxas de prevalência

do transtorno de ansiedade social são bastante distintas quando são utilizados critérios diagnósticos

mais restritivos, como os da CID-10.

O dado mais relevante até aqui é o de que o transtorno de ansiedade social, independentemente dos

critérios utilizados para identificação de casos, continua sendo um transtorno psiquiátrico muito prevalente,

potencialmente incapacitante e que merece atenção.

DIAGNÓSTICO

Somente em 1980, com a publicação do DSM-III, o quadro de transtorno de ansiedade social, ou

fobia social, passou a constar como categoria diagnostica (APA, 1980).

Em 1987, os quadros de fobia social foram individualizados em dois subtipos:

Modelo cognitivo-comportamental da fobia social 331

• fobia social circunscrita ou restrita, limitada a uma situação social específica, como nos casos de

falar, comer, ou assinar cheques em público; e

• fobia social generalizada, em que aparecem temor, ansiedade e evitação à maioria das situações

sociais, como iniciar e manter conversações, manter-se próximo de alguém, falar com autoridades

e participar de festas, com diferentes graus de défices de habilidades sociais (APA, 1987).

A definição atual de fobia social, segundo o DSM-IV, é a de um medo marcante e persistente de uma

ou mais situações sociais ou de desempenho em que a pessoa se sente exposta a desconhecidos, a um possível

escrutínio ou à avaliação dos outros. O indivíduo teme agir de forma a demonstrar sua ansiedade e que esse

comportamento possa ser humilhante ou embaraçoso (APA, 1994, p. 411).

Os portadores de fobia social, em especial os do subtipo generalizado, costumam passar despercebidos

pelos psicólogos e psiquiatras, por apresentarem outros transtornos mentais associados e por não buscarem

auxílio médico. Os pacientes acreditam que a fobia social é apenas seu jeito de ser e que não podem ser

ajudados. O diagnóstico depende de um alto grau de suspeição clínica e de uma história clínica cuidadosa

(Lang & Stein, 2001).

Uma forma apropriada de rastreamento de casos inclui duas questões a serem formuladas aos indivíduos

reticentes e tímidos: 1) “você se sente desconfortável ou embaraçado ao ser o centro das atenções?”; e 2)

“você acha difícil interagir com as pessoas?” (Ballenger et al., 1998, p. 6).

COMORBIDADE

A comorbidade com outros transtornos mentais é de 80%, especialmente no subtipo generalizado.

Em 70% dos casos o diagnóstico de fobia social precede em anos o segundo ou demais diagnósticos. Os

diagnósticos comórbidos mais frequentes são a fobia simples (59%), a agorafobia (44,9%), o alcoolismo

(18,8%), a depressão maior (16,6%) e o abuso de drogas (13%) (Rapaport, Paniccia & Judd, 1995; Schneier

et ai, 1992).

Há comorbidade com depressão em 70% dos casos de fobia social de início precoce (abaixo de quinze

anos de idade), com maior risco de suicídio. Adolescentes portadores de fobia social apresentam maior

probabilidade de dificuldades escolares devido a problemas de atenção relacionados à ansiedade social,

transtornos de conduta e uso de álcool ou drogas (Lydiard, 2001).

ETIOLOGIA

A etiologia do transtorno de ansiedade social é multicausal e há evidências de que fatores genéticos e

ambientais estejam envolvidos. Baseados em diversos estudos, alguns fatores etiológicos têm sido implicados

em seu desenvolvimento.

Fatores predisponentes

Pesquisas têm sugerido que uma sensibilidade aumentada ao escrutínio e a críticas transmite-se de

geração para geração. Estudos de Kagan et al. (1988) revelaram que 10% a 15% das crianças têm história

de irritação quando bebês e tornam-se inibidos comportamentalmente, permanecendo mais cautelosos,


quietos e introvertidos na fase escolar. Os familiares de crianças inibidas têm taxas aumentadas de fobia

social (Greist, 1995).

Stemberger et al. (1995), em um estudo controlado com fóbicos sociais e sujeitos normais, determinaram

como fatores de risco para fobia social do subtipo generalizado os baixos escores de extroversão,

neuroticismo e timidez na infância. Na fobia social restrita, encontraram como fator de risco a associação

com experiências traumáticas condicionadoras.

Em artigos de revisão da literatura encontram-se os seguintes dados: pais com transtorno de ansiedade

social e familiares com transtornos de ansiedade configuram fatores predisponentes para o desenvolvimento

de fobia social. Em estudos retrospectivos, pais de pacientes com transtorno evitativo de personalidade são

mais culpabilizantes e intolerantes. Estudos retrospectivos e prospectivos apontam, no ambiente familiar, os

seguintes fatores predisponentes: pais superprotetores, pais abusivos e disfuncionais, pais ansiosos e controladores,

pais pouco calorosos, muito críticos e pouco encorajadores e pais ansiosos, que demonstram ser mais

críticos com filhos inibidos (Greist, 1995; Stemberger et ai, 1995; Falcone, 1998; Juster & Heimberg,1995).

Fatores genéticos

Estudos de epidemiologia genética indicam um padrão de segregação familiar, sendo o transtorno

de ansiedade social mais comum entre familiares de fóbicos sociais do que em famílias de grupo controle,

especialmente a fobia social generalizada. O risco entre familiares em primeiro grau é de 16% para fobia

social generalizada e de 6% para fobia social restrita (Juster &; Heimberg, 1995).

Kendler et al. (citado por Marshall, 1994), encontraram uma taxa de concordância elevada entre gêmeas

monozigóticas (24,4%) comparadas a gêmeas dizigóticas (15%) e concluíram que a fobia social resulta de

efeitos genéticos e ambientais combinados, e estimaram uma taxa de herdabilidade de 30%.

Fatores biológicos

O entendimento das causas neurobiológicas da ansiedade social está avançando. Evidências apontam

para o envolvimento de vários sistemas neurotransmissores, tais como o serotonérgico, o noradrenérgico, o

dopaminérgico, o fator liberador de corticotropina e o gabaérgico. A principal evidência de implicação destas

vias ncuronais são as respostas farmacológicas obtidas com os fármacos atualmente utilizados no transtorno

de ansiedade social. Os tratamentos psicofarmacológicos atuais privilegiam o sistema serotoninérgico, mas

diferentes medos sociais provavelmente envolvem diferentes sistemas neurobiológicos. A via dopaminérgica

tem sido implicada na fobia social, e o aumento de atividade de sistema dopaminérgico se correlaciona ao

aumento de procura por novidades, comportamento exploratório e agressividade em animais. O sistema

dopaminérgico modula o comportamento de abordagem, e sua disfunção pode estar relacionada com transtornos

de ansiedade social (Sant’Anna et ai, 2002; Pollack, 2001).

Os quadros de fobia social generalizada parecem estar relacionados com a desregulação dos sistemas

dopaminérgico e serotoninérgico centrais, e a fobia social restrita, ao sistema noradrenérgico (Coupland, 2001).

A habilidade do álcool em reduzir a ansiedade social e diminuir a inibição dos fóbicos sociais creditase

em parte à sua ação através do aumento de transmissão do Acido Gama-Aminobutírico (GABA). O

sistema gabaérgico, inibidor dos sistemas neurotransmissores em geral, tem efeitos ansiolíticos difusos, e os

benzodiazepínicos, que facilitam a transmissão do GABA, têm efetividade demonstrada nos casos de fobia

social (Pollack, 2001).


Fatores psicológicos

Os modelos psicológicos clássicos de fobia social são o modelo de ansiedade condicionada, em que a

ansiedade social seria adquirida pelo condicionamento clássico, por meio de exposição repetida a experiências

aversivas em situações sociais; o modelo cognitivo-valorativo, que considera que a origem da ansiedade

social seriam as avaliações cognitivo-valorativas errôneas da atuação social e as expectativas de consequências

aversivas, e o modelo de défice de habilidades, em que a origem da ansiedade experimentada na interação

social seria reativa e dever-se-ia a um repertório comportamental inadequado (Caballo, 2000).

Rapee e Heimberg (1997) apresentam um modelo cognitivo explicativo da fobia social empiricamente

desenvolvido e que justifica a manutenção do quadro. O modelo baseia-se no princípio de que os

fóbicos sociais mantêm crenças negativas arraigadas em relação à autoavaliação de seu desempenho social e

à opinião que os outros terão sobre ele nas situações sociais. O paciente tende a deslocar seu foco de atenção

para fora da situação vivida. A atenção é alocada nos elementos do ambiente e nas relações sociais que são

percebidos como ameaçadores. A tendência é focar a atenção em aspectos percebidos como negativos em

sua aparência e perceber de forma seletiva as pistas sociais negativas em detrimento das positivas. Ele tenta,

de forma sutil, controlar sua aparência e evitar o feedback negativo e compara seu desempenho social com

o desempenho ideal que imagina que os outros esperam dele. Esse processo é influenciado por esquemas

que fazem parte de sua memória semântica e de procedimentos, interferindo de forma negativa em sua

autoavaliação e em seus comportamentos. O fóbico social é bastante perfeccionista e desenvolve padrões

muito elevados em relação ao que seria um comportamento social adequado. Ele acredita que será rejeitado

se não agir de forma socialmente perfeita ou demonstrar ansiedade e que será julgado diferente, estúpido

ou incompetente (Coupland, 2001; Clark & Wells, 1995; Picon et al., 1999).

Além do processamento autofocado, que impede a correção dos pensamentos disfiincionais, a partir da

avaliação realista do ambiente e dos sinais sociais de aprovação, os comportamentos de segurança, descritos

por Clark e Wells em 1995, também são responsáveis pela manutenção do quadro. Os comportamentos

de segurança são evitações sutis em que o paciente tenta defender-se de um possível escrutínio e de uma

avaliação negativa, como, por exemplo, ao não fitar os olhos de seu interlocutor ou ficar na periferia de um

grupo de conversação.

A fobia social pode ser enquadrada no modelo etiológico multicausal, proposto por Barlow (1993),

para os transtornos de ansiedade. A vulnerabilidade biológica do paciente, associada a uma vulnerabilidade

psicológica, na presença de eventos estressores, como o período da adolescência, em que o indivíduo sofre

avaliação social pelo grupo de iguais, desencadearia o transtorno de ansiedade social (Falcone, 1998; Cia,

1994).

Algumas pesquisas mais recentes de condicionamento incluem uma série de variáveis relacionadas ao

temperamento e às experiências que ocorrem antes, durante e depois de uma experiência de condicionamento

e que afetam a quantidade de medo social aprendido. O condicionamento vicário também tem sido implicado

na etiologia da fobia social, segundo Caballo (1995, citado por Falcone & Figueira, 2001).

Os modelos cognitivos atuais da fobia social se baseiam em uma série de crenças comuns que os

fóbico sociais têm sobre si mesmos e sobre o mundo que os cerca que os fazem acreditar que estão em permanente

perigo social ou que estão agindo de forma imprópria e, como consequência, serão negativamente

avaliados e rejeitados pelos outros. No modelo desenvolvido por Clark e Wells (1995) observa-se que os

fóbicos sociais apresentam critérios próprios e exageradamente elevados de adequação do desempenho


social, como “preciso agradar a todos sempre”; crenças condicionadas sobre a avaliação social, como “se eu

cometer erros, vou ser rejeitado”; crenças não condicionadas sobre si mesmo, ou seja, crenças centrais de

“ser incapaz, inaceitável, anormal ou inferior”. Na base dessas crenças está o intenso desejo de ser aceito

devido a um bom desempenho social e uma marcada insegurança na própria capacidade de fazê-lo. Esses

pacientes não conseguem avaliar as suas próprias capacidades sociais, superestimam a chance de que eventos

negativos ocorram e se sentem constantemente criticados. Assim, uma vez que o paciente se encontre em

uma situação social temida, é acionado um “programa de ansiedade”, que se inicia com a ativação das

crenças de incapacidade e inadequação levando a uma percepção da situação social como perigosa. Tal percepção

desencadeia sintomas cognitivos, somáticos e comportamentais e provoca o desvio da atenção do

ambiente para dentro de si mesmo em uma monitoração detalhada de seus comportamentos, sentimentos e

sensações corporais, o que se denomina como atenção autofocada. Ao utilizar o processamento de informações

autofocado, o paciente reforça sua autoimagem distorcida de objeto social (ser incapaz, inadequado,

anormal ou inferior) e assume ser esse o conceito que os outros farão dele, confundindo o que ele pensa

com o que de fato ocorre a nível externo ou ambiental. A interferência na construção da autoimagem, a

atenção autofocada e os sintomas comportamentais de evitação e inibições sociais decorrentes podem,

de fato, prejudicar o desempenho social, porque a atenção, que deveria estar sendo usada para desempenhar

a tarefa, é desviada para a automonitoração. Assim, cria-se um círculo vicioso, em que pensamentos

disfuncionais geram sintomas de ansiedade que, por sua vez, reforçam as crenças de inadequação social. O

processamento autofocado mantém este círculo que impede a correção dos pensamentos disfuncionais a

partir da avaliação realista do ambiente e dos psinais sociais de aprovação emitidos pelas pessoas. Perpetuando

ainda mais este processo, estão os comportamentos de segurança, já mencionados, as sutis evitações

utilizadas como defesa contra uma possível avaliação negativa da audiência. Eles mantêm o processo por

impedirem que o paciente perceba sinais sociais de avaliação positiva que poderíam, então, contribuir para

a invalidação de suas crenças negativas (Picon et al. y 1999).

Os sintomas cognitivos, somáticos e comportamentais de ansiedade social deslocam a atenção, servindo

como indicadores externos de maior probabilidade de avaliação negativa pelos outros e como indicadores

internos de perigo social. O ciclo de ansiedade se perpetua porque o paciente se mantém em um processo

permanente de comparação entre suas crenças de que será avaliado negativamente pelos outros e aquilo que

acredita ser os resultados esperados e adequados para uma dada situação de interação verbal ou de desempenho

social. Como os fóbicos sociais são bastante perfeccionistas e desenvolvem padrões muito elevados

em relação ao que seria um comportamento social adequado, passam a acreditar que os outros esperam deles

estes mesmos resultados de desempenho social irrealista, e concluem que falharão e serão invariavelmente

avaliados de forma negativa pelos outros (Picon et al., 1999).

Os modelos cognitivos de fobia social possibilitaram o desenvolvimento de técnicas específicas com

maior chance de sucesso terapêutico.

A literatura apresenta ainda poucos subsídios para as teorias psicodinâmicas sobre o transtorno de

ansiedade social. Gabbard (1992) considera que o quadro de fobia social se encaixa no modelo de interação

entre uma diátese genético-constitucional e os estressores ambientais. Do ponto de vista psicodinâmico, os

sintomas de fobia social podem ser compreendidos como uma formação de compromisso entre a expressão

de desejos e fantasias inaceitáveis e as defesas contra eles. Gabbard aponta três temas centrais para o entendimento

dos sintomas dos pacientes com fobia social. As experiências de vergonha estariam relacionadas ao


desejo inconsciente de ser o centro das atenções que produzem imediatamente um temor de ser censurado,

e, para escapar de uma humilhação imaginada, os pacientes evitam situações consideradas de risco. Os

sentimentos de culpa, por querer inconscientemente eliminar os seus competidores, geram sensações de ser

fraudulento ou enganador. Há ainda a presença de ansiedade de separação ligada às tentativas de adquisição

de autonomia, das quais, então, surgem os temores de perda de suas fontes de cuidados e amor. O autor

refere que as atitudes dos pais interagem com as predisposições biológicas dos portadores de ansiedade

social, exacerbando o quadro. Nesse sentido, sugere que tratamentos específicos devem ser indicados de

acordo com as características de cada paciente. Além disso, comenta sobre a dificuldade de se diferenciar os

quadros de fobia social generalizada de transtorno evitativo de personalidade, mesma opinião manifestada

por autores da vertente cognitivo-comportamental (Hope & Heimberg, 1999).

Quadro clínico

No transtorno de ansiedade social o indivíduo apresenta um estado de ansiedade oriundo da expectativa

ou presença de avaliação interpessoal em situações sociais imaginadas ou reais. O medo persistente de

situações de desempenho social, interação verbal ou situações de potencial avaliação por outras pessoas são

as características que identificam e diferenciam a fobia social dos demais transtornos mentais e de ansiedade

(Rapee & Heimberg, 1997). Além disto, há a marcada sensibilidade a críticas, avaliações negativas ou rejeição,

excesso de preocupação com a opinião dos outros e com a aparência pessoal, dificuldade em ser assertivo,

autoestima baixa e sentimentos de inferioridade. O paciente apresenta habilidades sociais comprometidas,

sinais físicos de ansiedade, evita as situações sociais temidas ou as enfrenta com grande sofrimento (Marzillier

& Winter, 1983).

O subtipo restrito de fobia social ocorre em geral depois dos dez anos de idade, de forma súbita e

responde melhor a betabloqueadores e a tratamento isolado de exposição. O subtipo generalizado é mais

prevalente em homens, tem início precoce, com apresentação mais insidiosa, maiores taxas de comorbidade,

prejuízos significativos na vida profissional, social e afetiva e boa resposta à reestruturação cognitiva associada

à exposição e treinamento em habilidades sociais (Falcone & Figueira, 2001).

O portador de fobia social nas situações sociais ou de desempenho temidas apresenta preocupações

acerca de embaraço e teme que os outros o considerem ansioso, esquisito, diferente, estúpido ou anormal.

A autoimagem de objeto social inadequado provoca reações somáticas ou fisiológicas, e o paciente apresenta

sinais de ansiedade que podem incluir taquicardia, sudorese, náuseas, tartamudez, boca seca, tremores,

espasmos musculares, rubor facial típico, entre outros (Rapee & Heimberg, 1997; Clark & Wells, 1995;

Butler & Wells, 1995; Falcone & Figueira, 2001). Os sintomas comportamentais incluem marcadas

evitações das situações sociais e de desempenho temidas, habilidades sociais inibidas, ou até mesmo não

desenvolvidas, e comportamentos de segurança. Embora reconheça a irracionalidade de seus medos, o

paciente não consegue enfrentá-los e, quando o faz, é com grande sofrimento.

O paciente apresenta fraco desempenho acadêmico e laborativo (Quilty et al, 2003; Stein & Kean,

2000) e, em casos mais graves, pode abandonar a escola ou o emprego e isolar-se socialmente.

Na criança, o quadro se apresenta pelo excesso de timidez com figuras desconhecidas, a recusa a

participar de brincadeiras em grupo e o desejo de se manter ligada a adultos conhecidos. Diferentemente

dos adultos, a criança não pode optar pela evitação, e apresenta choro, ataques de raiva, aderência à pessoa

da família, chegando até mesmo ao mutismo, com declínio do rendimento escolar, fobia escolar ou esquiva


de atividades sociais adequadas à sua idade. Deve haver evidências de que a criança é capaz de se relacionar

com pessoas da família e que a ansiedade social surja com membros de seu grupo etário, e não apenas com

adultos estranhos (Beidel & Turner, 1998).

Curso e prognóstico

O transtorno de ansiedade social tem curso crônico, com períodos de exacerbação e duração média

de vinte anos. Cerca de 25% dos indivíduos remitem espontaneamente e raramente recaem. Os pacientes

estão mais propensos a ausências no trabalho, apresentam altas taxas de desemprego, e suas relações interpessoais

são prejudicadas no trabalho, na família e nas demais situações sociais (Kessler et al., 1994; Lang

& Stein, 2001).

Menos de 25% dos pacientes são tratados, e a maioria recebe tratamento inadequado. Um estudo

prospectivo realizado em Zurich demonstrou que apenas 21% dos portadores de fobia social procuram tratamento

(Dingemans et ai, 2001). Indicadores de bom prognóstico incluem: nível educacional alto, idade

de apresentação após os onze anos e ausência de comorbidades. Os sintomas tendem a perder intensidade

com o passar dos anos (Katzelnick & Greist, 2001).

Os pacientes que apresentam comorbidade são mais expostos à dependência ao álcool e a substâncias

químicas, mais prejudicados em seu funcionamento social e ocupacional, buscam mais atendimento médico

e mais frequentemente tentam o suicídio. O diagnóstico precoce e intervenções efetivas podem prevenir o

surgimento de transtornos comórbidos, melhorando a qualidade de vida e economizando recursos de saúde

(Magee et al. y 1996; Lydiard, 2001).

Entre os pacientes com fobia social restrita, o prognóstico tem sido muito bom. Na fobia social generalizada,

estima-se que 70% dos casos apresentam quadros de sintomatologia moderada ou grave (Lecrubier

& Weiller, 1997).

A maioria dos portadores responde aos tratamentos atualmente disponíveis, mas uma fração considerável

não apresenta remissão completa, e, portanto, consideramos que mais empenho deva ser empregado

para que se melhore os resultados terapêuticos com estes indivíduos (Pollack, 2001; Ballenger, 2001).

Tratamento

Diversos estudos têm sido realizados promovendo importantes avanços nas abordagens psicoterápica e

farmacológica da fobia social desde o início da década de 1980 tendo bons resultados, justificando o desenvolvimento

de estratégias terapêuticas cada vez mais específicas (Ballerger et al. y 1998; Juster & Heimberg,

1995; Heimberg, 2002; Radomky & Otto, 2001).

Com tratamentos adequados, os pacientes fóbicos sociais apresentam taxas de resposta de entre 50%

e 80%. As intervenções terapêuticas mais efetivas atualmente disponíveis são as farmacológicas e a terapia

cognitivo-comportamental (Juster &; Heimberg, 1995; Shear &; Beidel, 1998).

Comparada à farmacoterapia, a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) tem sido menos eficaz

na pós-alta imediata. A TCC em grupo mostrou-se mais eficaz em relação à farmaco terapia a longo prazo

para evitar recidivas (Heimberg, 2002).


Psicoterapia psicodinâmica

Em um estudo americano realizado na década de 1990 (Goisman, Warshaw, &c Keller, 1999), foi

investigada a prevalência de diferentes práticas psicoterápicas para os transtornos de ansiedade, entre eles

o transtorno de ansiedade social. Embora as terapias cognitivo-comportamentais tenham um número

substancialmente mais elevado de publicações de estudos controlados sobre sua eficácia, na prática clínica

as psicoterapias psicodinâmicas ainda são as mais utilizadas. Entretanto, o estudo também revelou que o

percentual de pacientes que recebiam tratamentos psicossociais para os transtornos de ansiedade declinou.

Assim, embora não haja estudos controlados sobre a eficácia, a psicoterapia psicodinâmica manteve-se como

o método mais frequentemente utilizado (Goisman et al.y 1999). Em ensaio clínico realizado no Brasil, com

delineamento simples-cego, trinta pacientes com fobia social generalizada foram randomicamente encaminhados

para terapia psicodinâmica de grupo ou para grupo controle placebo com credibilidade controlada.

Ambos os grupos foram seguidos por doze semanas. Os resultados mostraram que os dois grupos (intervenção

e controle) apresentaram melhoras nas diferentes medidas aferidas no período pré e pós-tratamento (Knijnik

et al.y 2004). Os resultados, embora animadores, apontam que mais pesquisas são necessárias para assegurar

a eficácia da psicoterapia psicodinâmica para o tratamento do transtorno de ansiedade social.

Terapia cognitivo-comportamental

Estudos controlados sobre a eficácia da terapia comportamental e da terapia cognitiva para o tratamento

da fobia social revelam pouca diferença entre os resultados das duas abordagens (Juster & Heimberg,

1995; Shear & Beidel, 1998).

A revisão não sistemática de diversos estudos revela: 1) superioridade consistente daTCC comparada

a placebo ou intervenções não específicas; 2) manutenção das melhoras obtidas com o tratamento por um

período de até cinco anos; e 3) baixas taxas de recaídas, sendo estas de 5% a 7% (Rosenbaum, 1995).

Em duas metanálises, de Feske e Chambless (1995), incluindo 21 ensaios clínicos, e de Federoff e

Taylor (2001), incluindo 108 ensaios clínicos, concluiu-se que: 1) exposição, reestruturação cognitiva, exposição

associada à reestruturação cognitiva e Treinamento de Habilidades Sociais (THS) produzem reduções

dos sintomas dos pacientes semelhantes; 2) no seguimento após a alta (variando de dois a seis meses), a

eficácia da exposição associada à reestruturação cognitiva foi maior do que a do grupo placebo; 3) as taxas

de abandono nas diferentes técnicas cognitivas e comportamentais foram baixas (10% a 20%); 4) o efeito

da farmacoterapia (benzodiazepínicos e inibidores seletivos de recaptacão de serotonina) foi superior a da

TCC no seguimento imediatamente após a alta; e 5) não houve diferenças entre tratamento em grupo ou

individual.

Heimberg (2002), em revisão de quatro metanálises, conclui que: 1) existem evidências de efetividade

da TCC na fase de término dos tratamentos (resposta aguda ao tratamento); 2) exposição isolada e

exposição combinada com reestruturação cognitiva têm efeitos semelhantes; 3) todos os tipos de abordagem

cognitivo-comportamentais produzem efeitos terapêuticos superiores aos resultados dos indivíduos em listas

de espera; 4) os resultados de alta foram iguais em TCC individual e em grupo; e 5) estudos de seguimento

demonstraram ganhos terapêuticos mantidos, e os ganhos terapêuticos no seguimento foram superiores aos

resultados do pós-alta imediato.

Em extensa revisão sistemática da literatura sobre o tratamento do transtorno de ansiedade social,

Rodebaugh et al. (2004) reafirmam que o tratamento psicológico mais investigado é a TCC. Cinco


metanálises revelam tamanhos de efeito controlado para as diferentes abordagens cognitivo-comportamentais

de magnitude moderada (0,5) a grande (0,8), segundo os critérios de Cohen, que variaram de 0,38 a 1,06

nas diversas pesquisas incluídas (Rodebaugh et al., 2004). Os estudos apresentavam como grupos controles

listas de espera, placebo e outros tratamentos. A taxa de abandono de tratamento nos estudos ficou entre

10% e 20%, independentemente da técnica cognitivo-comportamental testada. Os autores concluem que

as evidências apresentadas nessas metanálises indicam que todas as formas de TCC são eficazes, mas que se

pode detectar pouca diferença entre elas.

Tratamento farmacológico

A maioria dos estudos com psicofármacos são de oito a doze semanas de duração, com variadas medidas

de desfecho clínico, aparentemente limitando sua recomendação para uso a longo prazo. Entretanto, como

doença crônica, a fobia social generalizada requer farmacoterapia por longos períodos e atenção especial à

adesão ao tratamento. O uso de medicamentos deve ser de um ano para os casos de transtorno de ansiedade

social generalizada, e para os casos do subtipo restrito o uso é eventual e depende da gravidade dos sintomas

e das diferentes situações de exposição social a serem enfrentadas (Picon, 2003). A suspensão precoce de

tratamento efetivo está associada a altas taxas de recaída (Davidson, 2003).

Stein, Ipser e Balkom (2004), em recente metanálise do grupo Cochrane atualizada em 2006, que

incluiu 36 ensaios clínicos randomizados, com 5264 pacientes, demonstraram a superioridade de psicofármacos

se comparados ao placebo. Os autores relataram que, em catorze ensaios clínicos com o suao de

Inibidores Seletivos de Recaptação de Serotonina (ISRS), três ensaios clínicos com o uso de Inibidores de

Monoaminoxidase (IMAO) e oito ensaios clínicos com o uso de Inibidores Reversíveis da Monoaminoxidase

(RIMA), verificou-se que as famacoterapias utilizadas foram eficazes. Contudo, os ISRS foram mais eficazes

que os RIMA, e os autores concluíram que os psicofármacos são efetivos, sendo que as evidências mais fortes

de eficácia são as do grupo dos ISRS.

Inibidores da monoaminoxidase

Os IMAO constituem o grupo farmacológico mais estudado para o tratamento da fobia social generalizada,

porém seus efeitos adversos limitam seu uso aos casos refratários. O primeiro fármaco testado para o

tratamento da fobia social generalizada foi a fenelzina, com taxas de resposta de 63% a 75%, com 20% para

o grupo placebo (Gelernter et ai, 1991; Jefferson, 1995; Trancer et ai, 1994; Versiani, 1992). Fenelzina não

existe no Brasil, e seu congênere, a tranilcipromina, não foi testada em estudos controlados.

A moclobemida, inibidor reversível da monoaminoxidase, tem eficácia questionável no tratamento

da fobia social (Versiani et al., 1992; IMCTG, 1997; Noyes et ai, 1997). A brofaromina, outro RIMA, foi

efetiva em estudos duplo-cegos e placebo-controlados (Van Vliet, den Boer &: Westenberg, 1992). Apesar

dos resultados promissores, esse fármaco também não está disponível no Brasil.

Inibidores seletivos da recaptação de serotonina

Apesar de não haver estudos comparativos entre os diferentes grupos farmacológicos, a maior tolerabilidade

e menor potencial de abuso justificam a preferência dos especialistas por ISRS em relação aos IMAO e

benzodiazepínicos. Deste grupo, destaca-se a paroxetina, com maior número de ensaios clínicos controlados,


com grandes amostras em estudos multicêntricos e com taxas de resposta de 55% a 77% (Stein et al., 1998;

Schneier, 2001). Ensaios clínicos controlados demonstraram eficácia da fluvoxamina e da sertralina, com

taxas de resposta ao redor de 50% (Van Vliet, den Boer & Westenberg, 1994, Katzelnick et ai, 1995; Stein,

Ipser & Balkom, 2004). Já a fluoxetina e o citalopram foram mais avaliados em estudos não controlados

(Van Ameringen, Mancini & Streiner, 1993; Lepola, Koponen òc Leinenem, 1994). Os estudos justificam

o uso dos ISRS no tratamento da fobia social. Os principais efeitos indesejáveis deste grupo de fármacos

são ganho de peso e disfunções sexuais.

Benzodiazepínicos (BZD)

Alguns estudos controlados têm demonstrado a eficácia do clonazepam, porém mais dados são necessários

antes que conclusões definitivas possam ser formuladas (Nardi &: Perna, 2006). Um ensaio clínico

controlado com sessenta pacientes demonstrou a eficácia de bromazepam em altas doses (até 21 miligramas)

após oito semanas de uso (Versiani et al., 1997). A recomendação de BZD ainda é discutível, pois, além da

sedação e do potencial de abuso e dependência, pode interferir na aplicação de técnicas de exposição e não

são úteis em muitos dos casos de comorbidade com depressão. Entretanto, são drogas relativamente bem

toleradas e seguras.

Agentes bloqueadores dos receptores beta-adrenérgicos

Considerados como de eficácia discutível, os betabloqueadores diminuem os sintomas autonômicos

periféricos, mas não reduzem a experiência emocional de ansiedade social. Seu uso é recomendado para o

subtipo restrito de ansiedade social (Picon et al., 1999).

Antidepressivos Tricíclicos (ADT)

Existem relatos de casos e pelo menos um estudo aberto sobre o uso de ADT com resultados desapontadores.

Não há estudos controlados com este grupo de antidepressivos no tratamento de fobia social

(Jefferson, 1995).

Tratamento combinado

Sendo a fobia social generalizada uma condição crônica, a farmacoterapia a ser utilizada deve ser tolerada

por longos períodos de tempo e, para pacientes gravemente afetados, a terapia combinada (farmacoterapia

associada à terapia cognitivo-comportamental ou outra forma de abordagem psicoterápica) pode ser a mais

útil (Falcone, 1998; Radomky & Otto, 2001). Entretanto, até agora não há relatos consistentes na literatura

de ensaios clínicos controlados testando a combinação de psicoterapia cognitivo-comportamental ou

psicoterapia psicodinâmica com farmacoterapia versus farmacoterapia isolada.

Rosenbaum (1995) salienta a importância da associação de terapia cognitivo-comportamental para o

tratamento dos pacientes não responsivos à farmacoterapia, parcialmente responsivos, ou que a recusam, e

afirma que os melhores resultados são obtidos quando os pacientes têm acesso às duas formas de tratamento.

Gabbard (1992) afirma que não há nada de antiético em relação aos tratamentos combinados. Ele

sugere fortemente que, se o paciente for cooperativo e deseja explorar uma combinação de tratamentos, então


isso deve ser feito. Recomenda, então, uma integração de abordagens: exposição, exploração psicodinâmica

e psicofarmacoterapia.

A interrupção de tratamento farmacológico na fobia social generalizada está associada a altas taxas

de recaída. Fedoroff e Taylor (2001) lembram que a inclusão de terapia cognitivo-comportamental para a

interrupção da farmacoterapia pode ser uma solução para a manutenção dos ganhos terapêuticos obtidos.

CASO CLÍNICO - PARTE 1

Bruno, 22 anos, universitário, procurou tratamento por insistência de seus pais. O paciente decidiu

abandonar o seu segundo curso universitário por pensar não ter vocação para a carreira escolhida. Relatou

que abandonou o primeiro curso de graduação quando precisou fazer apresentações de material de estudos

em sala de aula. Na época, sentiu-se incapaz de falar na frente de seus colegas, e atribuiu essa dificuldade a

uma possível incompetência naquela área de conhecimento. Na ocasião em que buscou tratamento, apresentava

novamente sintomas físicos de ansiedade para apresentar trabalhos em aula e queria abandonar os

estudos. Relatava que ao pensar em apresentar-se na frente de seus colegas passava dias sofrendo por antecipação.

Ele dizia: “não consigo apresentar meus trabalhos, sinto-me envergonhado, inferior, desajeitado,

e quando falo na frente dos meus colegas, meu coração dispara, fico suando, gaguejando e meu rosto fica

muito quente”. Achava que o sofrimento era muito grande, e novamente justificava o possível abandono

do curso por não se sentir competente. Pensava: “tenho que estudar mais, mas vai ver que não sirvo para

isto”. O paciente sempre foi uma criança retraída, mas tinha amigos e se saía bem na escola, até ter de trocar

de colégio, aos doze anos de idade. Na nova escola, não conseguiu adaptar-se, sentiu-se rejeitado pelos

colegas que “eram muito críticos”. Passou a se isolar e não tinha muitos amigos, apenas um ou outro colega

com quem conseguia conversar. “Para mim era difícil, achava que não me queriam por perto, e então me

afastava. Comecei a falar baixo para ver se não chamava muito a atenção das pessoas, talvez assim elas não

fossem debochar de mim”. Até buscar tratamento, tinha dificuldade em frequentar festas e grupos sociais,

por não saber iniciar uma conversa, sentir-se envergonhado, sem jeito e sentir-se diferente das demais pessoas.

Na avaliação clínica inicial apresentava os seguintes diagnósticos em eixo I: transtorno de ansiedade

social generalizada e episódio depressivo maior de intensidade moderada sem sintomas somáticos. Não

havia história de abuso de álcool ou drogas. Em eixo II: traços evitativos e obsessivos marcados de personalidade.

Em sua história de vida encontramos os seguintes dados relevantes: nasceu de parto normal e é filho

único. Aos cinco anos de idade se afastou de seu estado natal para morar com os pais em outra localidade.

Na época, sentiu-se triste por perder seus amigos, mas aceitou a mudança sem protestar. Em geral aceitava

o que as pessoas lhe impunham, embora sofresse com isso. O pai era uma pessoa exigente e crítica, e a mãe

era mais compreensiva, mas não conseguia deixar que ele se afastasse muito deles. Segundo o relato de

Bruno: “eu tenho de ficar junto dos meus pais, caso contrário eles vão ficar sozinhos, e me sinto responsável

por eles”. Ele sentia culpa quando pensava em afastar-se, e tinha uma vida bem limitada. Apresentava

dificuldades para fazer amizades e para namorar. Bruno tinha o autoconceito de ser um sujeito estranho,

diferente, inferior, fracassado e de ser incompetente. Tinha um forte desejo de ser mais sociável, aberto, ter

mais amigos, namorar e executar tarefas, como estudar e ser um bom profissional, mas não acreditava que

tivesse condições, achava que: “falta sempre mais alguma coisa para estudar”, era muito exigente consigo

mesmo e antevia sempre o fracasso. Ele temia ser avaliado de forma negativa pelos colegas e professores

e, assim, sentir-se humilhado, ou que os outros poderiam perceber sua ansiedade, razão pela qual falava


muito baixo e não fitava seus interlocutores. Dizia que: “se eu falar mais alto, eles podem perceber que estou

quase gaguejando, e fico mais nervoso”. Relatava ser incapaz de iniciar uma conversa com colegas novos da

faculdade, por temer que percebessem seu embaraço e ansiedade e que o julgassem como alguém estranho,

então se isolava ainda mais. Apresentava sintomas mais intensos de depressão nos últimos meses, quando

começou a pensar em abandonar a faculdade novamente. Não ia a festas, cinemas ou encontros sociais,

por não saber como se comportar. Pensava: “todos vão olhar para mim, e não saberei o que dizer ou fazer”.

AVALIAÇÃO DO PACIENTE

A análise com investigação cuidadosa dos diagnósticos em eixos I e II, de acordo com os critérios do

DSM-IV (APA, 1994), é essencial para o planejamento terapêutico. A avaliação diagnostica deve contemplar

também as prováveis comorbidades. Para a implementação de psicoterapia cognitivo-comportamental,

a análise funcional das situações atuais com conceitualizaçáo de cada caso, baseada nos princípios de Beck,

é fundamental, e a história de vida do paciente também deve ser bem investigada. A observação sistemática

dos aspectos abaixo relacionados é importante para os portadores de transtorno de ansiedade social (Falcone

&; Figueira, 2001; Marzillier Winter, 1983).

Identificar os estímulos

Fazer um inventário dos desencadeantes dos sintomas, ou seja, todas as situações, pessoas ou atividades

que despertem mal-estar, ansiedade, evitação etc. Por exemplo, ir a festas, conversar com colegas e professores

e apresentar material ou seminários em sala de aula.

Variáveis do organismo

Levantar dados da história pessoal do paciente, como suas vulnerabilidades biológica e psicológica,

experiências familiares, sociais, afetivas, sexuais, acadêmicas ou laborativas, desenvolvimento e traços de

personalidade e eventos desencadeantes do quadro de fobia social. Por exemplo, o paciente em questão tinha

uma história de inibição comportamental que evoluiu da timidez para um transtorno de ansiedade social

já na pré-adolescência, quando se iniciam suas dificuldades mais sérias de interação social, já no final da

adolescência apresentava prejuízos afetivos e acadêmicos marcados. Quando buscou tratamento, apresentava

quadro de comorbidade com depressão.

As respostas do paciente:

As respostas devem ser avaliadas em seus três níveis.

Nível somático, fisiológico e emocional

Compreende os sintomas físicos antes, durante e depois da situação de interação ou desempenho

social e a severidade, intensidade e frequência dos sintomas, que são muito variáveis. Por exemplo, ansiedade,

taquicardia, sudorese, tartamudez e rubor facial.


Nível cognitivo

Compreende os pensamentos automáticos distorcidos, por exemplo, “sinto-me diferente e estranho

e falo mais baixo para náo perceberem minha ansiedade”; e a percepção que o paciente tem de si mesmo

e aquela que ele imagina que os outros tenham dele, por exemplo, “sou muito estranho, inferior e incompetente,

acho que não tenho vocação para minha profissão, pois não sei falar com as pessoas”, e “todos vão

olhar para mim e não saberei o que dizer ou fazer, por isso não quero sair ou ir a festas”.

Nível comportamental

Compreende o levantamento de todas as condutas explícitas ou veladas de evitação ou protelação.

Por exemplo, o abandono da faculdade, a evitação de apresentação de material em sala de aula, de idas a

festas e de conversas com estranhos, sair somente com pessoas do mesmo sexo, falar baixo e não fitar seu

interlocutor, e esconder-se atrás dos outros nos grupos de conversação.

Consequências: o que o paciente teme que possa ocorrer nas situações sociais, como sentir-se envergonhado

e temer ser humilhado e rejeitado. As consequências diretas das evitações que, embora ofereçam

alívio imediato da ansiedade, acabam por reforçar o transtorno de ansiedade social, causando limitações e

prejuízos na vida de seus portadores. Por exemplo, o paciente evitava sistematicamente apresentações de

trabalhos em sala de aula e tinha seu desempenho acadêmico prejudicado, correndo risco de abandono de

mais um curso universitário.

Habilidades sociais: todo o paciente com transtorno de ansiedade social deve ser avaliado em relação a

suas habilidades sociais nas relações interpessoais e assertividade: capacidade para iniciar conversas, fazer ou

receber críticas ou elogios, fazer indagações, negar-se a fazer algo, defender seus direitos etc. Por exemplo,

o paciente náo se sentia capaz de se apresentar aos colegas, fazer perguntas aos professores, iniciar uma

conversação em uma festa etc.

Aparência pessoal: a avaliação destes aspectos visa a otimizar a TCC, pois a presença de deformidades

físicas, aparência desajeitada ou descuidada podem levar a dificuldades de socialização. Por exemplo, o paciente

falava muito baixo e com isso prejudicava sua capacidade de comunicação com as pessoas, a aproximação

ficava mais difícil, por ser incapaz de fitar os olhos de seus interlocutores, formas sutis de comportamentos

de segurança por ele adotados.

Motivação para tratamento

A efetividade da TCC é diretamente proporcional à motivação e à participação ativa do paciente em

seu planejamento e operacionalização. O fóbico social apresenta baixa motivação para TCC no período de

avaliação, mas que tende a aumentar com o início da terapia, quando os níveis de ansiedade diminuem.

Avaliar níveis de depressão e apatia é essencial para a formulação de caso e planejamento terapêutico, pois

também contribuem para a baixa motivação do paciente para mudanças. Por exemplo, o paciente não tinha

esperanças, por estar deprimido, e a depressão, quando presente, deve sempre ser o foco de atenção no início

de uma terapia. Investigar aspectos de rede social disponível, tais como familiares interessados, ambiente

acadêmico apropriado, vida social minimamente ativa etc. O planejamento da terapia dependerá também

destas variáveis externas, pois é diferente tratarmos um indivíduo sem emprego, morando sozinho e sem

amigos de outro que, apesar da fobia social, mantém emprego, mora com a família e tem pelo menos um


grupo de amigos. Por exemplo, o paciente mantinha vínculos familiares e ainda frequentava a faculdade,

embora pensasse seriamente em desistir do curso, e era demasiadamente apegado aos pais por ser filho único.

Após avaliação inicial com conceitualizaçáo cognitiva de caso formulada de forma colaborativa com

o paciente, o plano terapêutico é estabelecido e pode, ou não, envolver o uso de medicações. Ainda de

forma colaborativa, técnicas específicas para o transtorno de ansiedade social são implementadas de forma

individual para cada paciente.

TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

No transtorno de ansiedade social a procura por tratamento costuma ocorrer em fases mais avançadas

do quadro clínico, em que limitações importantes na vida do paciente já se fazem present es, ou quando há

outros transtornos psiquiátricos associados, como depressão ou abuso de substâncias. A dificuldade em procurar

tratamento e desenvolver uma aliança terapêutica é comum, considerando a natureza intrínseca da relação

terapêutica e as dificuldades características de interação social verbal que estes pacientes têm (Picon, 2003).

Os objetivos daTCC para o tratamento de pacientes com transtorno de ansiedade social são diminuir a

ansiedade antecipatória em relação às situações sociais temidas, diminuir os sintomas fisiológicos de ansiedade

associados, diminuir as cognições de autoavaliação negativa e de avaliação negativa pelos outros, diminuir as

evitaçóes sociais, tratar as comorbidades, diminuir as limitações do paciente e melhorar sua qualidade de vida

(Beidel & Turner, 1998). Para atingir esses objetivos, faz-se necessário uma abordagem integrada, aliando

o tratamento farmacológico, sempre que indicado, à TCC. Nos casos de fobia social restrita, a indicação

de exposição sistemática isolada tem-se mostrado eficaz, por não apresenta paraefeitos e ter menos chance

de recaídas. Na fobia social generalizada, casos mais prevalentes em amostras clínicas, em que pelo menos

50% dos casos são graves, com altas taxas de comorbidade e muito incapacitantes, a combinação de técnicas

cognitivas e comportamentais apresenta melhores resultados (Lecrubier, 1998; Ballenger, 1998; Beidel &

Turner, 1998; Liebowitz, 1999; Radomsky & Otto, 2001).

O tempo de tratamento com TCC, em grupo ou individual, descrito na literatura é de em torno de

doze a dezesseis sessões, com frequência semanal. No subtipo restrito de fobia social, técnicas isoladas de

exposição com um número padrão de dez a doze sessões são efetivas. Na fobia social generalizada, o tratamento

é iniciado mais tardiamente, quando os pacientes apresentam maior número e gravidade de sintomas,

que costumam ser mais pervasivos. Em nossa experiência clínica, a resposta ao tratamento padrão de em torno

de dezesseis sessões costuma ser limitado, e tratamentos mais longos são necessários. Os pacientes necessitam

de tratamento de um a dois anos, com consultas semanais. Muitos pacientes apresentam um transtorno de

personalidade evitativo, um possível overlap ou artefato de critérios diagnósticos entre os dois transtornos,

que sinalizam os casos mais graves do continuum de ansiedade social (Picon, 2003; Heimberg, 2002).

TÉCNICAS COGNITIVAS

Os fóbicos sociais apresentam um padrão de processamento cognitivo com afirmações autorreferentes

negativas que incluem pensamentos de inadequação social, preocupação com a possível percepção de sua

ansiedade pelos outros, medo de ser avaliado negativamente pelas outras pessoas, preocupação excessiva

com respostas e desempenhos sociais e elevada “autoconsciência pública” com atenção autofocada em seu

desempenho.


As técnicas cognitivas incluem a modificação do autoprocessamento e a reestruturação cognitiva (Clark

& Wells, 1995). O autoprocessamento pode ser trabalhado com intervenções que visem a mudar o foco

de atenção do paciente sobre si mesmo para o ambiente ou para o interlocutor a quem se dirige, buscando

sinais sociais realistas de aprovação ou eventual desaprovação de seu desempenho social. O terapeuta deve ser

capaz de criar tarefas em que isto seja possível de ser demonstrado ao paciente. Uma forma de redirecionar a

atenção do paciente para fora de si são prescrições de tarefas em que ele necessite relatar ao terapeuta a forma

como seus interlocutores estão comportando-se ou o que eles de fato falaram ou demonstraram, e não o

que o paciente sentiu ou pensou. Após estas tarefas, o paciente é orientado a formular hipóteses alternativas

para o comportamento ou sinais sociais das pessoas e a desenvolver autoapreciações mais racionais a respeito

de seu desempenho, levando em consideração o retorno verdadeiramente obtido no contato social. Como

exemplo, temos o caso de um professor inexperiente que se julgava incompetente para dar aulas, e temia

ser avaliado de forma muito crítica pelos alunos. Após ser orientado a olhar mais para os alunos durante as

aulas, ao invés de ficar de costas escrevendo no quadro-negro, foi percebendo que tinha uma platéia muito

atenta a ele e interessada em seus ensinamentos. Com isto, refez suas autodeclarações do tipo “os alunos

vão perceber minha ansiedade e me julgarão incapaz”, alterando-as para “parece que os meus alunos não

se dão conta da minha ansiedade, ou não a valorizam tanto quanto eu, e gostam de minhas aulas mais do

que eu imaginava”.

As técnicas de reestruturação cognitiva apresentam componentes comportamentais. Isto é especialmente

crucial no tratamento dos fóbicos sociais, pois a experimentação comportamental é a chave para a

invalidação das crenças centrais de autoavaliação negativa e avaliação negativa pela audiência. No contexto

das exposições, os pacientes poderão revisar seus julgamentos errôneos sobre o suposto risco aos quais acreditam

estar expostos nas situações temidas (Heimberg, 2002). Então os experimentos comportamentais são

elaborados de tal forma que os pacientes se engajem em atividades que desfarão suas crenças distorcidas.

Em relação à experimentação comportamental para os fóbicos sociais, a atenção para a questão dos comportamentos

de segurança é muito relevante. Os pacientes acreditam que seus comportamentos de segurança

(o paciente falava muito baixo e, com isso, prejudicava sua capacidade de comunicação com as pessoas, a

aproximação ficava mais difícil por apresentar incapacidade para fitar os olhos de seus intelocutores) lhe

darão melhores condições de enfrentar as situações sociais temidas, acreditam que tais comportamentos

possam auxiliar-lhes no manejo da ansiedade. Entretanto, o que se observa é que estes comportamentos

irão impedir o aprendizado de que é possível enfrentar a situação social temida. O trabalho cognitivo sobre

os comportamentos de segurança e sua abordagem em experimentos comportamentais subsequentes incrementam

os resultados do tratamento (Clark & Wells, 1995).

Nesta abordagem integrada de reestruturação cognitiva e exposição, a exposição é usada como um

miniexperimento, desenhado para provocar ansiedade social e ativar pensamentos automáticos disfuncionais

e crenças centrais que ficam, então, disponíveis para modificação. Algumas técnicas podem ser usadas durante

a exposição para otimizá-la como experimento, como evitar o uso de comportamentos de segurança, após

se explicar ao paciente como eles mantêm o círculo vicioso de ansiedade social, usar estratégias paradoxais,

como orientar o paciente a agir de forma que aconteça o que ele teme, por exemplo, um paciente que tenha

medo de falar por temer ser foco de atenção e ser ridicularizado por isso, pode ser orientado a falar mais

alto, para poder examinar a reação dos outros e invalidar o temor de avaliação negativa dos outros; modificar

a atenção autofocada, trocando o foco da atençãode si para os outros, de forma que ele possa usar a


informação do ambiente para confrontar suas crenças de avaliação negativa (Butler & Wells, 1995). Além

disso, diminuindo a atenção autofocada e concentrando-a na tarefa e no ambiente, o paciente pode, de fato,

melhorar seu desempenho social e sua interação verbal (Rapee & Heimberg, 1997).


O paciente, ao ter de apresentar trabalhos em sala de aula, temia ser foco de atenção, pois acreditava

que todos perceberiam sua ansiedade, julgando-o estranho, inferior e incompetente, e preferia abandonar a

tarefa e até mesmo a faculdade do que ter de enfrentar essas situações. Concluía que o resultado final dessa

exposição frente aos colegas e professores seria humilhação e rejeição. Sentia-se muito ansioso, apresentando

sintomas como taquicardia, rubor facial, sudorese e tartamudez. Ele foi orientado a fazer um relato de

automonitoria, em que observamos os seguintes elementos em um registro de pensamentos disfuncionais:

• Situação social temida: apresentar uma proposta inicial de projeto de pesquisa em sala de aula.

• Ansiedade', dez (em uma escala de zero a dez).

• Pensamentos automáticos', “sou uma pessoa muito estranha e eles não me darão crédito”; “eles não

gostam de mim, pois não sei como me comunicar”; “se eu tentar apresentar meu trabalho, vou

ser humilhado”; “eles perceberão minha ansiedade e me julgarão burro”.

• Comportamento', “não vou apresentar este trabalho agora, só quando estiver mais seguro”; “se eu

não olhar para meus colegas, eles não vão perceber minha ansiedade”.

• Consequências', foi o último a apresentar o projeto, falou muito baixo e não fitou seus interlocutores.

Com isto, teve um mau desempenho e recebeu de seu professor críticas de que o trabalho

não tinha um foco claro, estava aquém do esperado e confuso. O resultado reforçou sua crença

central e autoapreciação de ser um objeto social inadequado e ser incompetente e indesejado

pelos colegas e professor.

• Hipóteses alternativas', no trabalho de reestruturação cognitiva, por meio do questionamento

socrático, o paciente foi levado a refletir sobre outras explicações plausíveis para o comportamento

de seu professor. Surgiram as seguintes hipóteses alternativas:

♦ sua decisão de ser o último a apresentar o trabalho pode ter passado para o professor uma

mensagem de desinteresse;

♦ o professor julgou mais o seu comportamento evitativo (falar baixo e não fitar o plúblico) do

que o conteúdo de seu trabalho, e concluiu que estava aquém do esperado.

• Experimentação comportamental: foram planejadas tarefas de redirecionamento da atenção

autofocada em seus sintomas somáticos e exposição gradual e sistemática para trabalhar seus

comportamentos de segurança e para testar hipóteses alternativas à crença central de inadequação

social, envolvendo os seguintes passos:

♦ sentar na primeira fila da sala de aula e aumentar sua atenção ao conteúdo das aulas;

♦ modificar sua forma de expressão verbal, falando mais alto;

♦ ao entrar em sala de aula, olhar na direção dos colegas, mantendo o olhar e trazer por escrito

detalhes sobre as características de alguns colegas;

♦ falar com os colegas com quem mais simpatizasse e prestar atenção neles, seus gestos, semblantes

etc.;


♦ nas sessões de terapia, sua crença central de inadequação social foi revista e as hipóteses alternativas

analisadas. É quando o paciente pode invalidar a crença central e substituí-la por outras

mais realistas, como, por exemplo, “é possível que as pessoas não me julguem tão estranho se

eu me aproximar mais delas”, ou “quando demonstro interesse pelas pessoas, elas retribuem”.

TÉCNICAS COMPORTAMENTAIS

As técnicas comportamentais devem ser associadas às cognitivas para resultados mais benéficos e

duradouros, especialmente no transtorno de ansiedade social do subtipo generalizado (Cia, 1994; Hope

& Heimberg, 1999). Nos casos de fobia social as técnicas comportamentais mais utilizadas são: exposição,

treinamento em habilidades sociais e manejo de ansiedade.

EXPOSIÇÃO SISTEMÁTICA

A exposição nos quadros de fobia social tem por objetivo levar o paciente ao enfrentamento das situações

sociais temidas, de tal forma que o processo natural de condicionamento do medo da situação social

reduza a ansiedade despertada por meio de sua habituação e extinção do medo e da esquiva. A exposição

promove a invalidação das crenças centrais de autoimagem negativa ou de ser um objeto social inadequado.

Os exercícios de exposição devem ser planejados de forma integrada ao trabalho de reconstrução cognitiva e

podem ser executados durante as sessões individuais ou em terapias em grupo, na imaginação ou ao vivo, de

forma sempre sistemática, podendo ser gradual ou por inundação, dependendo das condições do paciente.

O uso isolado de exposição na fobia social generalizada não é indicada, porque os mecanismos que operam

no sentido da manutenção da fobia social, como a atenção autofocada e os comportamentos de segurança,

impedem que o paciente possa corrigir suas distorções cognitivas negativas a partir da avaliação adequada

de pistas sociais de aprovação nas situações sociais. As técnicas de exposição imaginária são menos efetivas

do que a exposição ao vivo, mas podem ser usadas no início do tratamento em pacientes muito sintomáticos,

como uma “preparação” para a exposição propriamente dita.

TREINAMENTO DE HABILIDADES SOCIAIS

O THS visa a desenvolver habilidades que permitam um convívio social mais adaptativo, diminuindo

a ansiedade de desempenho e promovendo uma interação verbal mais efetiva. Essa abordagem também pode

resultar em melhora do quadro por redirecionar a atenção autofocada do paciente.

O objetivo do THS é oferecer ao paciente um repertório comportamental mais amplo e socialmente

ajustado, devendo ser planejado de forma específica para cada caso.

O THS implica exposição repetida a situações sociais temidas com reavaliação cognitiva subsequente,

conforme a ansiedade social diminua e a atuação social melhore (Butler & Wells, 1993). O THS implicará

frequentemente elementos de redução da ansiedade social, reestruturação cognitiva e ensaio de comportamento

(Caballo, 2000).

Atualmente existem vários protocolos estruturados para o tratamento da ansiedade e fobia social. O

THS é um destes protocolos e ocupa lugar central na abordagem proposta por Caballo (2000). O THS

envolve diferentes componentes: psicoeducação, exposição gradual e sistemática imaginária e ao vivo, dentro

e fora do ambiente terapêutico e experimentos comportamentais. As atividades de exposição são dirigidas


inicialmente pelo terapeuta e, depois, fora dos ambientes de tratamento. Os aspectos abordados no THS

incluem ainda o início e manutenção de conversações, atenção e capacidade de recordar as interações verbais

e mudanças de temas de conversação, o estabelecimento e manutenção de amizades, habilidades para telefonar,

interações heterossociais, habilidades assertivas, eleger um tema e discorrer sobre ele, estratégias para

evitar que o público se distraia e como iniciar uma fala de forma eficaz, terminar uma fala, elementos não

verbais, discussões e conversas informais, participação em seminários, jornadas ou congressos. As técnicas

utilizadas para o THS podem incluir instruções, modelagem, ensaios de conduta com dramatizações e troca

de papéis, retroalimentação corretiva e reforço positivo (Caballo, 2000).


O paciente não conseguia ir a festas porque pensava que não saberia o que dizer e novamente seria

julgado estranho, com consequente temor de ser humilhado e rejeitado pelas mulheres. Nas festas, ficava

pelos cantos ou atrás dos conhecidos, escondendo-se. Ao se aproximar de uma mulher, sentia taquicardia,

sudorese, calor no rosto e tartamudez, então falava muito baixo e não era ouvido, tendo dificuldades para

manter uma conversa. Acreditava que teria de falar algo muito interessante, e uma conversa casual lhe parecia

desinteressante. As mulheres efetivamente logo se afastavam. Ficava decepcionado e concluía ser mesmo um

sujeito estranho, sem graça e sem atrativos. Evitava ir a festas, pois quando o fazia era com grande sofrimento.

O enfoque comportamental neste caso incluiu: exposição gradual e sistemática ao vivo e treinamento

de habilidades sociais, com eventuais dramatizações com a terapeuta durante as sessões das situações temidas,

das menos ansiogênicas para as mais ansiogênicas. Resumidamente, o paciente foi orientado a expor-se progressivamente

na seguinte sequência: conversar primeiramente com os colegas e depois com as colegas nos

intervalos das aulas, de forma mais clara, voz mais alta e fitando as pessoas. Os ensaios comportamentais de

iniciação de conversas em terapia enfocavam assuntos de vida cotidiana: tempo, temas das aulas, notícias

de jornais etc., a manutenção de conversas com colegas de aula sobre assuntos cotidianos, como festas em

que foram, músicas que preferem etc., o início de conversas com seus colegas em sala de aula, ida a uma

festa da faculdade com colegas e participação das conversas de forma marginal, idas a festas da faculdade e

participação de forma mais ativa nas conversas, iniciar conversação com uma colega conhecida nas festas,

seguir nesta direção de exposição e de treinamento de habilidades sociais para ir a festas e se aproximar

gradativamente das mulheres. Durante essa sequência de exposições, pôde ir invalidando suas crenças de

avaliação negativa pelas mulheres e sua autoavaliação negativa de incompetência no manejo social, e em

especial com o sexo oposto. Como consequência, após alguns meses de terapia começou a namorar uma

moça que conheceu na faculdade.

Manejo de ansiedade

As técnicas de manejo da ansiedade podem acrescentar benefícios e ser usadas em conjunto com a

exposição. Elas incluem relaxamento, treinamento de respiração e o redirecionamento de atenção já mencionado

(Butler & Wells, 1995). Os pacientes fóbicos sociais podem ser orientados a desenvolver a técnica

de Relaxamento Muscular Progressivo (RMP). O RMP tem o objetivo de aliviar os sintomas fisiológicos da

ansiedade (Hope & Heimberg, 1999). As técnicas de relaxamento em fobia social não são efetivas, a menos

que as utilizemos de forma aplicada. Os pacientes são orientados a aplicarem as técnicas de relaxamento


nas situações sociais que lhes provocam ansiedade (Heimberg, 2002). O treinamento de respiração para

controle de ansiedade também tem sido utilizado em associação com as técnicas de exposição ao vivo, ou

mesmo imaginária, com bons resultados, especialmente em pacientes com níveis muito altos de ansiedade

no início das atividades de exposição (Hope & Heimberg, 1999).


Nas situações de maior ansiedade, como apresentação oral de trabalhos em sala de aula, o paciente foi

orientado a praticar a respiração diafragmática lenta sempre que percebesse sinais físicos iniciais de ansiedade.

Com isso, abortava crises de ansiedade aguda, o que lhe possibilitava o enfrentamento da situação de

avaliação de desempenho acadêmico.

CONCLUSÃO

Poucos estudos foram realizados até hoje para avaliar com segurança quais os preditores de resposta à

TCC na fobia social. Os preditores conhecidos até o momento são a severidade do transtorno pré-tratamento,

a adesão a tarefas de casa combinadas durante as sessões com o terapeuta e as expectativas do paciente em

relação aos resultados do tratamento. Entre os subtipos de transtorno social, é sabido que fobia social restrita,

por sua menor gravidade e extensão, obtém melhores resultados terapêuticos e respostas mais efetivas

a técnicas isoladas de exposição. Os pacientes com fobia social generalizada iniciam o tratamento mais

tardiamente, apresentam maior número e gravidade de sintomas, que costumam ser mais pervasivos e com

maiores taxas de comorbidade, que agravam ainda mais o quadro clínico e suas repercussões.

Para aumentar a eficácia do tratamento cognitivo-comportamental, diversos autores enfatizam que a

importância de redirecionar a atenção autofocada, trabalhar de forma continuada as distorções cognitivas,

com invalidação das crenças centrais de avaliação e autoavaliação negativas de sua interação verbal e de

desempenhos sociais durante toda a terapia, identificar recursos de saúde e reforçá-los para aumentar a

autoestima, habilidades, hobbies e outras fontes de satisfação, trabalhar os comportamentos de segurança,

promover o treinamento de habilidades sociais, identificar objetivos irreais, como “eu nunca mais vou ficar

ansioso antes de uma performance”, e a exposição ao vivo são fundamentais. O tratamento será mais longo

em situações em que haja dificuldades de vínculo, transtorno ou traços marcantes e desadaptativos de personalidade

ou comorbidades em Eixo I.

O tempo de tratamento na abordagem cognitivo comportamental para os casos de transtorno de

ansiedade social do subtipo generalizado não é inferior a um ano de seguimento com sessões semanais.



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21


DAS FOBIAS ESPECÍFICAS

Daniela Scheider Bakos

Tânia Rudnicki

INTRODUÇÃO

As fobias específicas são caracterizadas por um medo acentuado e persistente, ativado por uma situação

ou objeto específicos, acompanhado por um forte desejo de evitar tal objeto ou situação. Anteriormente

referido como neurose fóbica e, posteriormente, como fobia simples, a fobia específica foi classificada no

DSM-IV em um grupo distinto denominado fobias específicas (Hamm, 2009; Kaplan & Sadock, 1999).

Presentemente se tem conhecimento da alta prevalência desse transtorno na população como um todo,

estando sua taxa de prevalência anual entre 4% e 8%. Ao longo de toda a vida, suas estimativas de ocorrência

na população em geral variam de 7,2% all ,3%, segundo referências do DSM-IV-TR (American Psychiatric

Association [APA], 2002), ou ainda em torno de 12,5%, conforme outros estudos mais recentes (Kessler et

al., 2005; Trumpf, Becker, Vriends, Meyer, & Margraf, 2009; Wolitzky-Taylor, Horowitz, & Telch, 2008).

Considerando que estas estimativas se modificam de acordo com os diferentes tipos de fobias específicas,

algumas pesquisas evidenciam, em contextos clínicos, uma maior frequência dos subtipos situacional e

de ambiente natural de fobia (APA, 2002; Mager, Bullinger, Mueller-Spahn, Kuntze, & Stoermer, 2001;

Muschalla & Linden, 2009), ao passo que outros autores salientam os subtipos de animal e de ambiente

natural como sendo mais constantes (Wolitzky-Taylor et al., 2008).

Conforme a maioria dos transtornos de ansiedade, a fobia específica apresenta um curso crônico, com

baixos índices de remissão espontânea. Apesar de sua natureza circunscrita, está associada a prejuízo significativo

(Wolitzky-Taylor et al., 2008), o que não apenas justifica, como também impulsiona a investigação

de estratégias de tratamento eficazes no combate aos danos resultantes desta perturbação.

Em termos de tratamento, tem-se hoje evidência suficiente de que pacientes que sofrem de fobia

específica são resistentes à busca de ajuda (Fyer, 1998; Muschalla &: Linden, 2009; Wolitzky-Taylor et al.,

2008). Dentre os motivos, perceber sua fobia como intratável, desconhecer as abordagens de tratamento

disponíveis, ter receio pelo tratamento envolver confronto direto com o objeto temido e a natureza circunscrita

do transtorno estão entre os principais. Ademais, alguns pacientes podem ter experimentado fracasso

ao tentar enfrentar seus medos por conta própria, inferindo que os tratamentos à disposição não são eficazes

para o seu caso.

A despeito da baixa proporção de pacientes que sofrem de fobia específica e que buscam tratamento,

este transtorno acha-se entre um dos mais tratáveis. De todos os tratamentos disponíveis, a terapia de exposição

é a mais largamente estudada, e frequentemente considerada a primeira escolha no manejo da fobia


específica. Todavia, muitos autores observaram que outras modalidades que não incluem apenas as técnicas

de exposição, como é o caso da terapia cognitiva, podem ser úteis no tratamento de certos subtipos de fobia

específica (Choy, Fyer, & Lipsitz, 2007).

Pretende-se revisar, neste capítulo, aspectos referentes ao diagnóstico das fobias específicas, discriminando

transtornos que se assemelham às características clínicas das fobias específicas, bem como salientando

as perturbações que comumente as acompanham. Em seguida, será realizada uma atualização das teorias que

abordam a etiologia deste transtorno, proporcionando a apresentação de um modelo cognitivo-comportamental

deste. Posteriormente, as abordagens de tratamento disponíveis e sugestões de manejo clínico no

esbatimento dos sintomas serão exploradas. Em função da diversidade constituinte dos diferentes subtipos

de fobia específica, os dados apresentados não almejam um caráter conclusivo, uma vez que acabam por

priorizar aspectos de um subtipo, em detrimento de outros.

DIAGNÓSTICO E COMORBIDADES

Realizar o diagnóstico de uma fobia específica não consiste em uma tarefa simples, na medida em

que a maior parte dos indivíduos acometidos por este transtorno apresenta mais de um tipo de fobia, assim

como outros diagnósticos comórbidos. Por conseguinte, é fundamental analisar se a fobia é uma dificuldade

independente ou associada a outro transtorno (Kaplan &C Sadock, 1999). Além disso, verificar o grau de comprometimento

gerado pela perturbação é um aspecto igualmente essencial. Embora os temores a situações ou

objetos específicos sejam comuns entre os indivíduos, o diagnóstico de fobia específica depende da magnitude

do dano causado (APA, 2002; Bourne, 2001a; Muschalla & Linden, 2009).

O DSM-IV-TR (APA, 2002), a partir de sua quarta edição, define que os seguintes critérios diagnósticos

são necessários para que a fobia específica seja diagnosticada: (1) medo significativo e duradouro do

estímulo fóbico; (2) resposta de ansiedade diante da exposição ao estímulo fóbico (pode ocorrer um ataque

de pânico relacionado à situação específica e, em crianças, pode ser expressa por choros, ataque de raiva,

imobilidade ou comportamento aderente); (3) reconhecimento da irracionalidade do temor (crianças podem

não considerar seu medo excessivo); (4) evitaçáo do estímulo fóbico ou resistência a este com profunda ansiedade;

(5) interferência da esquiva, do medo ou da antecipação ansiosa da situação temida no funcionamento

diário dos indivíduos ou acentuado sofrimento relacionado à fobia; (6) permanência dos sintomas por pelo

menos seis meses, em caso de indivíduos com menos de dezoito anos; e (7) impossibilidade de explicar os

sintomas pela presença de algum outro transtorno.

É possível identificar alguns subtipos de fobias específicas, conforme o foco do medo experimentado.

De acordo com DSM-IV-TR, as fobias específicas podem ser: (1) de tipo animal, incluindo temor

de aranhas, cobras, ratos, vermes, e uma resposta de medo caracterizada por um forte padrão fisiológico

autonômico, provavelmente preparando o organismo para o escape; (2) de tipo sangue-injeção-ferimento,

abrangendo medo de ver sangue, ou receber injeção, por exemplo, tendo uma resposta de medo de duas

fases: inicialmente ativando o sistema nervoso simpático, aumentando o ritmo cardíaco e a pressão sanguínea

e, posteriormente, uma hipotensão que pode levar à síncope; (3) de tipo situacional, compreendendo um

medo decorrente de uma situação específica, como utilizar transportes coletivos, túneis, elevadores etc.; e

(4) de tipo ambiente natural, envolvendo apreensão relacionada a objetos ou situações do ambiente natural,

como é o caso de altura e temporais. Conforme Hamm (2009), a última edição do DSM esforçou-se para

abandonar a classificação anterior, de acordo com os objetos e situações temidas, focando, ao invés disso, a

Modelo cognittvo-comportamental das fobias específicas 357

resposta de medo. Focar a diferenciação dos padrões de resposta de medo, ao invés da primazia normalmente

atribuída às situações temidas, tem importante implicação no delineamento das abordagens de tratamento

(APA, 2002).

As fobias específicas podem ocorrer concomitantemente a outros transtornos de ansiedade, transtornos

de humor e transtornos relacionados a substâncias. Em um estudo brasileiro conduzido por Terra, Garcez e

Noll (2007), no qual 103 pacientes foram avaliados com relação à presença de fobia específica, observou-se

maior ocorrência comórbida de depressão (16,5% da amostra estudada). Em similar direção, Choy, Fyer

e Goodwin (2007) verificaram uma associação alta entre estes dois transtornos, a partir da condução de

análises estatísticas específicas na Amostra Nacional de Comorbidade {Comorbidity National Survey). Análises

adicionais demonstraram, inclusive, que esta relação é observável em pacientes com medo de altura, animais

e espaços fechados. Os autores salientaram a importância de um processo diagnóstico bem executado, principalmente

devido à negligência dos aspectos associados à fobia específica, em detrimento do foco dado às

comorbidades. Neste sentido, considera-se indispensável determinar os diagnósticos primário e secundário

por meio da obtenção da história clínica completa e detalhada do indivíduo.

Além disso, um aspecto não menos importante diz respeito à sobreposição existente entre alguns

sintomas presentes na fobia específica e características que fazem parte de outros transtornos. Tratando-se

da fobia específica, que normalmente vem acompanhada de diagnósticos comórbidos, esclarecer as fronteiras

entre esta e outros quadros psiquiátricos pode não ser um processo tão imediato como se suporia. Em

função disso, um cuidadoso diagnóstico diferencial deve ser levado em consideração, no intuito de se evitar

avaliações equivocadas. Entre os distúrbios com sintomas similares aos da fobia específica, destacam-se o

transtorno do pânico com agorafobia, a fobia social, o transtorno de estresse pós-traumático, o transtorno

obsessivo-compulsivo, a hipocondria, a esquizofrenia e outros transtornos psicóticos.

Geralmente, o diagnóstico de fobia específica pode ser diferenciado dos demais transtornos de ansiedade

em função da restrição do seu temor a objetos ou situações específicos. Muitas vezes é difícil, entretanto,

diferenciar a fobia específica, de tipo situacional, de transtorno do pânico com agorafobia. Apesar de ambos

os diagnósticos poderem incluir ataques de pânico e esquiva de situações similares, indivíduos com fobia

específica, ao contrário de indivíduos com transtorno de pânico com agorafobia, não mostram ansiedade

permanente. Na fobia específica ocorre a esquiva de situações na ausência de ataques de pânico recorrentes e

inesperados. Em situações ambíguas se devem levar em consideração quatro fatores: o foco do medo, o tipo

e o número de ataques de pânico, o número de situações evitadas e o nível de ansiedade intercorrente. Por

vezes, contudo, ambos os diagnósticos, fobia específica e transtorno de pânico com agorafobia, são atribuídos.

Outro ponto a ser considerado na avaliação da fobia específica relaciona-se à sua caracterização na

infância. Isso porque a maioria das crianças apresenta medos típicos do desenvolvimento, não sendo

estes necessariamente disfuncionais (Pelisoli, Bellé, & Caminha, 2007). O medo de animais e temores

específicos ao ambiente natural, por exemplo, são comuns e geralmente transitórios em crianças. Por outro

lado, estudos explorando a relação entre idade e fobias mostram que crianças, ao contrário dos adultos e

adolescentes, muitas vezes não relatam sentimentos de angústia em relação às suas fobias (Bourne, 2001b).

Algumas investigações indicam também uma ligação entre gênero e fobia específica. Em sua maioria,

reforçam achados anteriores de que as mulheres são mais vulneráveis a sofrerem de fobia específica que os

homens (Bourne, 2001a; Fyer, 1998; Kessler et al. y 2005). Outra importante diferenciação entre gêneros


se associa à busca por auxílio, sendo as mulheres mais propensas a relatar as fobias específicas e procurar o

tratamento.

A partir do exposto, observa-se que a avaliação da presença de um diagnóstico de fobia específica pode

ser desafiadora. O fato de este transtorno dificilmente vir desacompanhado de outros diagnósticos reforça a

necessidade de um processo avaliativo meticuloso e habilidoso. Um procedimento diagnóstico estruturado,

envolvendo entrevistas clínicas, observação comportamental e o preenchimento de escalas que avaliem a

presença de sintomas de ansiedade, pode reduzir a possibilidade de erros, aumentando a confiabilidade do

processo.

ETIOLOGIA

São muitos os modelos dos fatores etiológicos envolvidos na aquisição do medo. Tal fato reflete, em

parte, tanto a complexidade das fobias específicas quanto a falta de consenso teórico no campo (Armfield,

2006). Em termos gerais, a maior parte desses modelos associa o desenvolvimento de uma fobia específica

a uma variedade de fatores biológicos, comportamentais, cognitivos e sociais. Optou-se por utilizar como

referência a teoria de aquisição de medos proposta por Rachman, que defende que medos e fobias podem ser

adquiridos por meio de três principais caminhos: condicionamento direto, aprendizagem vicária e instrução

e informação (Rachman, 1977). Dados advindos dos avanços das neurociências (e da psicologia cognitiva

em específico) serão igualmente integrados, direcionando e embasando a posterior apresentação do modelo

cognitivo-comportamental da fobia específica.

O condicionamento direto ocorre pela associação entre dois estímulos, na qual o estímulo, que era

inicialmente neutro, começa a eliciar uma resposta de ansiedade ao ser associado com um estímulo que provoque

ansiedade ou dor, tornando-se um estímulo de medo condicionado. Por exemplo, se um indivíduo, ao

dirigir, experimenta uma forte resposta de ansiedade ao enfrentar um acidente, pode formar uma associação

entre o ato de dirigir e o acidente. Neste caso, uma fobia específica poderia ser adquirida por meio desta

experiência aversiva direta em que o estímulo anteriormente neutro (ato de dirigir) foi emparelhado com

um estímulo aversivo (acidente).

A intensidade do medo aprendido está relacionada ao número de repetições desta associação entre os

referidos estímulos, bem como à força do medo ou dor experimentados na presença do estímulo (Rachman,

2002). Como resultado desta experiência de condicionamento de medo, resíduos do evento ameaçador ficam

marcados no indivíduo como componentes das memórias de medo. Estes podem ser ativados por estímulos

associados ou semelhantes aos eventos aversivos, que também adquirem propriedades de gerar a resposta de

ansiedade, ampliando o alcance da aprendizagem aversiva.

Outro aspecto indispensável na compreensão da etiologia e da manutenção de uma fobia diz respeito

aos mecanismos de evitação. Já que a exposição a estímulos fóbicos está associada a uma reação de ansiedade

severa e aguda, muitos indivíduos ajustam seu estilo de vida de forma a evitar, ou ao menos minimizar, o

contato com estes, sendo recompensados com o alívio da ansiedade (Fyer, 1998; Muschalla & Linden, 2009).

Este processo reflete pressupostos da teoria do condicionamento operante (Skinner, 1981), segundo a qual

comportamentos consequenciados por estímulos reforçadores têm sua frequência de ocorrência aumentada.

No exemplo acima mencionado, o indivíduo passaria a evitar o ato de dirigir, reduzindo, assim, a

ansiedade provocada por este (ou pela simples antecipação deste). A resposta de evitação (também chamada de

fuga) envolveria uma consequência reforçadora negativa, uma vez que retira o estímulo aversivo de ansiedade

Modelo cognitivo-comportamental das fobias específicas 359

(Catania, 1999). Como efeito disto, eliminaria sua exposição ao estímulo condicionado, inviabilizando a

possibilidade de modificar a relação de contingência aprendida e de extinguir o medo. Isso porque, durante

o processo de exposição, o organismo aprende que um estímulo inicialmente associado a uma experiência

ameaçadora não está mais relacionado ao evento doloroso e aversivo. Em um nível cognitivo, assimila novas

relações de contingências entre estímulos (por exemplo, a informação de que o objeto temido não mais

prediz a experiência de um evento aversivo), e, em um nível emocional, experimenta sentimentos de alívio

(Hamm, 2009).

A aprendizagem vicária, apontada como o segundo caminho de desenvolvimento da fobia na teoria

de Rachman (1977), já foi extensivamente referida nos trabalhos de Albert Bandura (1969) sobre a aprendizagem

social. De acordo com este princípio teórico, não é necessária uma experiência direta do estímulo

aversivo para o desenvolvimento do medo aprendido, uma vez que a mera observação da interação de outras

pessoas com este pode levar a aprendizagem de uma resposta de medo. A aprendizagem vicária ocorre, neste

caso, em situações que o indivíduo testemunha um evento traumático ou vê outra pessoa comportar-se com

medo ao confrontar um estímulo fóbico. Piccoloto, Wainer, Pergher e Piccoloto (2003) advertem quanto a

duas questões importantes do condicionamento vicário: (1) a intensidade da resposta aprendida, a qual se

relaciona com a intensidade da resposta fóbica vivenciada pelo modelo; e (2) a semelhança entre modelo e

observador, que constitui um grande facilitador do processo de aprendizagem.

Elementos informativos e instrutivos também podem resultar na formação de medos, caracterizandose

no terceiro item da teoria de Rachman (1977). Tendo em vista que o ser humano está constantemente

exposto a informações de naturezas diversas, e que estas moldam sua estruturação cognitiva, não surpreende

que os medos aprendidos sejam também adquiridos por esta via. Por exemplo, a frequente exposição a diálogos

e notícias sobre acidentes de avião pode levar uma pessoa a desenvolver um intenso medo de voar.

Cabe ressaltar, entretanto, que diferenças de personalidade interagem com este processo de aprendizagem,

moderando a percepção individual dos estímulos em questão (Armfield, 2006).

O modelo de condicionamento clássico das fobias específicas procede dos trabalhos de John Watson

e outros behavioristas. Os behavioristas já sugeriam que estas fobias eram medos condicionados, nos quais

um estímulo anteriormente neutro tornava-se condicionado ao ser repetidamente associado a um estímulo

ameaçador. Embora tenha indiscutivelmente certa validade, algumas inconsistências colocam este modelo em

questionamento: (1) nem todos os indivíduos recordam um evento de condicionamento; (2) um pequeno

número de estímulos, não aleatoriamente distribuídos, respondem pela maioria das fobias em humanos;

(3) nem todos os indivíduos que têm uma experiência aversiva com estes estímulos desenvolvem a fobia; e

(4) as fobias não se extinguem da mesma maneira que os medos condicionados em laboratório. Inúmeras

pesquisas têm sido promovidas para determinar se tais inconsistências refletem um erro básico ou uma falha

ao levar em conta variáveis moduladoras adicionais, como a genética e a experiência passada, que poderíam

promover ou inibir o desenvolvimento de uma fobia (Fyer, 1998).

LeDoux (1996, citado em Fyer, 1998) fornece algumas justificativas para o fato de a resposta emocional

de medo poder ser lembrada mesmo quando o contexto no qual ela surge é esquecido. Com base em

pesquisas de condicionamento do medo em ratos, ressaltam-se dados mostrando a existência de dois caminhos

separados direcionados à amígdala, cada um ativado por estímulos condicionados: um rápido, que se

dá diretamente do tálamo sensório para a amígdala, e uma rota mais longa, que através do cortex sensorial.

O circuito subcortical estabelece a memória emocional na amígdala, ao passo que o circuito cortical acessa


o hipocampo, para a formação de memórias explícitas. Com base nisto, duas situações nas quais a memória

emocional poderia ser formada na ausência de uma função hipocampal podem ser descritas: (1) a maturação

desenvolvimental mais rápida de estruturas envolvidas na memória emocional; e (2) a associação de respostas

neuroendócrinas ao estresse, gerando a deterioração da função hipocampal.

Resumidamente, as teorias de condicionamento propõem que estas possíveis inconsistências estão

associadas a fatores distintos, tais como predisposição genética, características do ambiente de desenvolvimento

individual e experiências prévias do estímulo em questão. Sobre a extinção, dados atuais referem que

ela representa um novo aprendizado, que substitui o antigo, porém não destrói a informação de condicionamento

original (Fyer, 1998; Sotres-Bayon, Cain, & LeDoux, 2006).

Fyer (1998) sugere, ainda, que modelos de aprendizagem não associativos também devem exercer um

papel na etiologia de pelo menos algumas fobias. Sua hipótese deriva da observação de que cada espécie inclui

alguns medos que são parte de seu desenvolvimento, e que podem ocorrer mesmo na ausência de experiência

prévia direta ou indireta do estímulo fóbico. A principal diferença entre as abordagens não associativas e o

condicionamento é que, nas primeiras, o desenvolvimento de uma fobia não necessariamente requer uma

experiência anterior aversiva ao estímulo fóbico. Duas diferentes teorias não associativas são atualmente

propostas na literatura. Uma se refere à dificuldade de habituação aos medos intrínsecos ao desenvolvimento

(o não aprendizado de perder o medo), enquanto a outra defende uma operação imprópria dos próprios

sistemas de detecção de perigo.

Como reflexo dos avanços no campo da genética, os modelos etiológicos atuais, em sua maioria, fazem

menção às diferenças genéticas individuais como um fator de predisposição ou proteção no desenvolvimento

de fobias específicas (Fyer, 1998). Em geral, estudos nesta área sugerem um risco aumentado para fobia

específica no caso de um parente de primeiro grau ser diagnosticado com o transtorno. Semelhantemente,

resultados de estudos com gêmeos também sugerem uma predisposição genética para o desenvolvimento

de fobia específica (Hamm, 2009). Isto não significa dizer que existe uma barreira impenetrável entre genes

e ambiente, mas sim uma relação mais dinâmica, na qual na qual a ação dos genes é mediada por variáveis

ambientais. Um estudo recentemente conduzido por Lonsdorf et al. (2009) mostrou que o condicionamento

de medo é facilitado naqueles indivíduos que carregam o alelo curto do gene transportador da serotonina

(5HTTLPR), reforçando a hipótese interativa entre predisposição genética e experiência de aprendizado

durante a vida no desenvolvimento de uma fobia específica.

No que concerne às redes neurais envolvidas no processamento do medo, dados de estudos com animais

e de neuroimagem em humanos têm evidenciado que a amígdala é a estrutura central envolvida em

seu aprendizado e evocação. Uma vez que ela orquestra a organização das respostas de medo - tais como

aumento na pressão sanguínea, taquicardia, atenção e vigilância aumentadas, freezing e ativação do eixo

Hipotálamo-Hipófise-Adrenal (HPA) -, lesões nesta estrutura bloqueiam muitas medidas de respostas de

medo condicionadas e incondicionadas (Hamm, 2009).

O entendimento do desenvolvimento das fobias específicas é fundamental para a compreensão da

lógica que alicerça as técnicas de tratamento propostas na literatura. Os aspectos acima discutidos possibilitam

outro olhar sobre as estratégias de mudança na medida em que as hipóteses sobre a origem e manutenção dos

sintomas são examinadas. Considerando que o processo terapêutico envolve modificações de aprendizado,

é extremamente válida uma maior apropriação dos caminhos que conduzem a ele.



Até recentemente, os fatores cognitivos não eram tidos como importantes no tratamento das fobias

específicas. Isto se deve, em parte, à influente afirmação de Selligman quanto às fobias específicas serem “não

cognitivas” e aprendidas através de uma predisposição evolutiva (Thorpe & Salkovskis, 1995). No intuito

de suprir tal carência, Armfield (2006) defende a necessidade de levar em consideração os aspectos cognitivos

ao se ponderar sobre a ontogênese das fobias específicas. Para tanto, propõe um modelo cognitivo das

fobias específicas que não se pretende incompatível aos modelos comportamentais anteriormente aludidos,

mas sim dar conta de características cognitivas comumente negligenciadas associadas às fobias específicas.

O autor parte do princípio de que um esquema de vulnerabilidade é central ao funcionamento cognitivo

de indivíduos ansiosos, organizando suas percepções na interação com estímulos ou situações particulares.

O esquema consiste em idéias, as crenças, negativas associadas à incontrolabilidade, imprevisibilidade,

perigo e nojo. Em combinação com os pressupostos da terapia cognitiva de Aaron Beck (1976), afirma que

o esquema é automaticamente ativado na percepção de estímulos ou objetos potencialmente ameaçadores.

Como este processo é normalmente inconsciente, não é necessário o acesso consciente a nenhuma informação

relacionada ao objeto ou estímulo para que uma resposta de enfrentamento seja organizada.

Dois principais determinantes são propostos para a formação deste esquema de vulnerabilidade, sendo

eles: traços de personalidade (ou disposições biológicas) e experiências de aprendizagem. Neste ponto, o

modelo proposto integra preceitos das teorias comportamentais e cognitivas, ao salientar que o aprendizado

desenvolvido através de um (ou mais de um) caminho da teoria de Rachman embasou a formação de representações

cognitivas destas experiências (Armfield, 2006). Além disso, incorpora a noção de vulnerabilidade

biológica, mencionando a presença de disposições biológicas.

Uma vez que o esquema é ativado, dois processos cognitivos podem ser verificados: (1) uma reação

afetiva automática, que reflete um mecanismo pré-atencional inconsciente; e (2) um processamento cognitivo

controlado do estímulo e de seu significado para o indivíduo. Esta avaliação cognitiva geral representa o

final do processo a partir do qual um conjunto de respostas é iniciado. Já que ambos os processos são decorrentes

do esquema de vulnerabilidade, é provável que a avaliação controlada seja congruente com a reação

automática anterior. Juntamente com estes processos, outros fatores cognitivos (como vieses de memória,

autofoco negativo etc.) entram em cena influenciando e, por vezes, distorcendo a informação disponível

(Armfield, 2006).

Embora algumas cognições sejam associadas diretamente a uma patologia específica, existe um número

significativo de cognições comuns à maioria dos transtornos de ansiedade (Hofmann, 2008). Em geral, as

cognições desadaptativas relacionadas à ansiedade são orientadas para o futuro e envolvem percepções de

perigo ou ameaça (Beck, 1976). Neste sentido, distorções cognitivas, como catastrofização, hipergeneralizaçáo,

abstração seletiva e pensamento irracional, frequentemente filtram as informações ambientais auxiliando a

perpetuação das crenças irracionais.

Thorpe e Salkovskis (1995), ao avaliarem as crenças sobre dano, perda de controle e catástrofe em uma

amostra de pacientes com fobias específicas, mostraram que estas são cruciais na manutenção dos sintomas.

Verificaram, ainda, que a intensidade do medo experimentado se associa à força das crenças negativas sobre os

danos vinculados ao objeto fóbico e à capacidade individual de enfrentamento. Já a conduta geral de evitação

parece estar ligada apenas à força da crença negativa da capacidade de enfrentamento. Isso significa dizer

que, quanto mais forte a ideia de dano associada ao objeto (como a ideia de perigo ligada a um local), mais


intensa será a ansiedade vivenciada. O pensamento sobre a incapacidade de enfrentamento (por exemplo, a

ideia de não ser capaz de escapar de um local), por sua vez, definirá o grau de fuga adotado pelo paciente.

Em um estudo recente, Thorpe, Slakovskis e Dittner (2008) investigaram o papel das cognições em pacientes

que experimentaram claustrofobia quando submetidos a um exame de ressonância magnética. Os principais

pensamentos verificados incluíram idéias de sufocação, dano causado pelo aparelho e perda de controle.

Em uma revisão de literatura sobre a fobia específica, Piccoloto et al. (2003) apresentam um

esquema dos fatores etiológicos associados às fobias específicas que também abarca a vulnerabilidade

biológica, a aprendizagem por meio de condicionamentos, a transmissão de informações e a consequente

formação de uma estrutura cognitiva prejudicada. Dados oriundos desta esquematização, em conjunto

com o modelo proposto por Armfield (2006) são sintetizados na Figura 21.1, no intuito de representar

um modelo cognitivo-comportamental do processamento do medo, adaptável à compreensão da origem

e manutenção da fobia específica.

Figura 21.1- Modelo cognitivo-comportamental do processamento do medo

De acordo com o quadro ilustrado na Figura 21.1, o processamento do medo em um paciente com

fobia específica poderia ocorrer da seguinte forma: (1) um estímulo potencialmente ameaçador ativaria o

esquema de vulnerabilidade (o qual, por sua vez, formou-se pelas influências biológicas e experiências de

aprendizagem); (2) a ativação do esquema de vulnerabilidade motivaria avaliações cognitivas (tanto automáticas

quanto controladas); e (3) tais avaliações cognitivas (que sofrem influências de distorções cognitivas)

originariam respostas fisiológicas, comportamentais e cognitivas. Tratando-se de um sistema autoperpetuador,

entende-se que o padrão de enfrentamento (respostas) fornece informações que retroalimentam o esquema

central, fortalecendo-o.


ESTRATÉGIAS DE TRATAMENTO

A fobia específica encontra-se em uma posiçáo única entre os transtornos de ansiedade, uma vez que

indivíduos com esta dificuldade não buscam tratamento tão facilmente como em outros transtornos de ansiedade

(Muschalla & Linden, 2009). Em linhas gerais, a despeito dos tratamentos efetivos disponíveis, menos

de 20% dos pacientes afetados procuram por ajuda (Fyer, 1998). Quando o fazem, raramente se queixam

de uma fobia específica isolada, apresentando uma variedade de transtornos de ansiedade ou do humor

adicionais, tornando difícil diferenciar se a fobia é o problema principal, mesmo que ela seja relativamente

severa (Kaplan & Sadock, 1999). Os pacientes com este diagnóstico, contudo, mostram uma quantidade

significativa de angústia, e podem levar uma vida limitada, dependendo do tipo de fobia em questão.

Nesta seção, as principais estratégias terapêuticas utilizadas no manejo da fobia específica serão descritas.

Algumas serão ilustradas com vinhetas clínicas, no intuito de facilitar a compreensão de sua aplicabilidade.

Para isto, será utilizado como base um caso clínico fictício de uma paciente, mulher, 27 anos, diagnosticada

com fobia específica de baratas. Posteriormente, aspectos referentes à eficácia dos tratamentos disponíveis

serão considerados.

DESSENSIBILIZAÇÃO SISTEMÁTICA AO VIVO

A dessensibilização sistemática ao vivo, técnica extensivamente estudada para o tratamento de fobias

específicas, envolve uma exposição direta e graduada aos estímulos temidos (Wolitzky-Taylor et al., 2008).

Foi inicialmente desenvolvida por Wolpe (1958 citado em Hamm, 2009), no intuito de reduzir reações de

ansiedade. Envolve dois principais componentes: ensinar ao paciente uma resposta contrária à ansiedade

(relaxamento ou algum outro procedimento) e propiciar uma exposição graduada ao estímulo ameaçador

(Turner, 2002). Diferentemente da dessensibilização por imagem, normalmente não emprega uma técnica

de relaxamento, utilizando, neste caso, a relação terapêutica para reduzir a ansiedade nas sessões.

Hamm (2009) sugere que três momentos sejam respeitados para uma efetiva utilização deste recurso

terapêutico: (1) a fase de introdução, na qual se explica ao paciente um modelo plausível para sua fobia e

os motivos de sua manutenção; (2) a exposição direta ao vivo, na qual durante a sessão o terapeuta pode

anunciar o exercício, modelá-lo quando possível e, posteriormente, pedir ao paciente que o pratique; e (3)

a manutenção dos resultados do tratamento, em que o paciente é informado da necessidade de continuar

sua prática em casa, utilizando técnicas de autoexposição.

A seguinte vinheta clínica exemplifica o primeiro momento, no qual o terapeuta prepara o paciente

para o uso desta técnica:

Paciente:

Terapeuta:

Paciente:

Terapeuta:

- Então, mesmo considerando o medo que tenho de chegar perto de baratas, vou ter

que fazer isto para melhorar?

- Como falávamos antes, sabe-se que, em parte, este medo é aprendido. Mesmo que não

consigamos listar muitos fatos que possam ter contribuído para o medo, sabemos que a

conduta de manter-se longe das situações temidas o mantém.

- Na verdade, como te falei, lembro que minha mãe sempre me pedia para matar as

baratas, enquanto ela ficava em cima de uma cadeira, gritando. Aquilo me assustava

muito, eu me sentia incapaz de fazê-lo, sabe?

- Claro, eu entendo. E o que tu fizeste, desde então, com relação a este medo de baratas?


Paciente*.

Terapeuta:

Paciente.

Terapeuta:

Paciente*.

Terapeuta:

Paciente*.

Terapeuta:

Paciente*.

- Bem, eu simplesmente cuidei para me manter muito longe delas. Checando os

ambientes, evitando lugares fechados e quentes, enfim, anos de prática [sorri].

- É natural nos afastarmos de algo que nos gera sensações ruins. O alívio gerado pelo

afastamento nos conforta, fazendo-nos pensar que estamos no caminho certo. Contudo,

ao te manteres afastada das baratas, essa sensação negativa associada a elas ficará incontestada.

Ou seja, a ideia de que as baratas são ameaçadoras não será modificada. E é isto

que hoje mantém o teu medo.

- E elas não são mesmo ameaçadoras?

- Uma das características do funcionamento da ansiedade é a visão de objetos ou situações

específicas como potencialmente ameaçadores. Além de uma visão de si próprio

como incapaz de lidar com este perigo percebido. Eu não estou dizendo que baratas são

agradáveis, mas é provável, pela ansiedade que elas te provocam, que a tua percepção

envolva erros de pensamento. As distorções cognitivas que te expliquei anteriormente.

Além disto, a memória emocional que tens do contato com elas é de extrema ansiedade.

- Sim, a última vez que vi uma no meu sótão foi terrível. Ela veio correndo em minha

direção e eu achei que fosse desmaiar.

- Justamente, a ideia da aproximação gradual é permitir que tu comeces enfrentando

situações que te geram menos ansiedade. Não é preciso, nem indicado neste caso, um

contato tão direto com baratas neste momento. Para isto, vamos elaborar uma lista de

todas as situações que te geram ansiedade, iniciando o enfrentamento por aquelas envolvendo

menor ansiedade.

- Parece mais tranquilo. Vou sentir menos medo, certo?

- Sim, pois iniciaremos por uma situação que te gere menos medo. Outro aspecto importante

a ser esclarecido é que este procedimento ajuda o organismo a se acostumar com o

medo. Isto é, cada vez que tu permaneceres na situação temida, o medo não irá aumentar

até um nível inestimável. Ao contrário, ele vai diminuindo, até finalmente desaparecer

(ou chegar a níveis muito baixos). Só então passaremos ao próximo item da lista.

- Bem, assim parece muito mais fácil.

Em seguida, terapeuta e paciente vão construir uma lista hierárquica, conforme as situações temidas.

O primeiro passo do paciente implica a produção de uma lista abrangendo seus principais medos. Ela pode

ser elaborada na consulta, com a ajuda do terapeuta, ou como tarefa de casa. Após esta construção, é importante

auxiliar o paciente a mensurar seus temores, o que nem sempre se constitui em uma tarefa fácil. Para

isso, pode-se direcioná-lo a considerar situações nas quais se sente absolutamente calmo e sem estímulos

ameaçadores por perto (parâmetro de ansiedade “zero”) e situações nas quais se encontra intensamente

exposto ao estímulo e experimentando grande ansiedade (parâmetro de ansiedade “dez”). Este exercício pode

ser realizado através do relaxamento e da geração de imagens mentais, facilitando a percepção subjetiva do

medo. A seguir, com base nesta prática, os medos podem ser mais facilmente classificados conforme sua

intensidade, normalmente variando entre zero e dez.

Quando finalizada esta construção, a exposição é iniciada pelo item que ocasiona menor ansiedade.

Conforme a demanda do paciente, o terapeuta poderá participar mais ou menos ativamente do processo


de aproximação gradativa. Seu papel será de suportar empaticamente a experiência do paciente, oferecendo

apoio constante. Durante o experimento, o terapeuta poderá servir como modelo no enfrentamento de alguma

etapa, bem como desafiar cognições distorcidas proeminentes. Cabe ressaltar que não é indicado passar para

o próximo item da lista hierárquica enquanto a ansiedade do paciente não tiver reduzido significativamente

(usualmente 50% da ansiedade inicial). Em muitos casos, a duração da sessão pode não respeitar a estrutura

padrão de uma sessão, estendendo-se um pouco mais.

A vinheta clínica a seguir explicita a classificação dos medos, conforme a escala de quantificação

numérica:

Paciente: -Todas estas situações me incomodam. Fica difícil classificá-las em termos quantitativos.

Terapeuta: - Vamos fazer um exercício que talvez ajude a mensurar o sentimento de medo. Tente

relaxar por uns minutos, soltar o corpo na cadeira e fechar os olhos.

(Paciente segue as orientações.)

Terapeuta: - Agora, quero que imagines uma situação na qual te encontres absolutamente relaxada.

Uma situação familiar, sem estímulos ameaçadores por perto. Consegues visualizar

alguma coisa?

Paciente: - Sim, vejo-me no meu quarto, na minha casa.

(O terapeuta então explora a cena, buscando detalhes, no sentido de intensificar a experiência.)

Terapeuta: - Como te sentes nesta cena?

Paciente: - Muito tranquila.

Terapeuta: - Podemos demarcar esta situação como “ansiedade zero”?

Paciente: — Sim.

A partir disto, o terapeuta auxilia a paciente a selecionar, dentre os medos relacionados, aquele que

mais se aproxima deste sentimento experimentado. Um exemplo de uma hierarquia de medos é apresentado

na Figura 21.2.

Figura 21.2 - Lista hierárquica de medos


Visando a finalização do processo, é fundamental que, depois de repetidas exposições na companhia

do terapeuta, o paciente consiga realizar o enfrentamento sozinho. Muitas vezes são necessários vários passos

até se atingir tal resultado. Da mesma forma, a manutenção dos ganhos obtidos deve ser trabalhada, por

meio da sustentação das exposições em situações da vida cotidiana.

DESSENSIBILIZAÇÁO SISTEMÁTICA POR IMAGEM

A dessensibilização sistemática por imagem compreende a imaginação da confrontação com o estímulo

temido. Consiste em ensinar o paciente a relaxar os músculos voluntários durante o confronto imaginário

com as situações ou objetos ameaçadores (Wolitzky-Taylor et al., 2008). Habitualmente, utiliza-se este

recurso em situações em que o acesso a estes objetos ou situações é custoso ou mesmo inviável. O tratamento

consiste em três componentes distintos: (1) treino em relaxamento muscular progressivo; (2) construção de

uma hierarquia de medo; e (3) a dessensibilização propriamente dita, que consiste na exposição à situação

temida na imaginação, de forma graduada.

O primeiro componente proporciona ao paciente um meio de lidar com sua ansiedade. Será um

recurso disponível para se opor ao medo experimentado na exposição. O relaxamento envolve a redução da

tensão muscular pela contração e relaxamento de grupos de musculares (Turner, 2002). A cognição desempenha

um importante papel neste processo, já que a atenção às diferenças entre o estado de tensão e o de

relaxamento é um aspecto crítico da técnica. Por vezes, contudo, o paciente considera árduo o emprego desta

técnica, não obtendo uma resposta satisfatória de relaxamento. Neste caso, algumas alternativas podem ser

consideradas, como é o caso do relaxamento por imagem.

A vinheta abaixo ilustra a aplicação da dessensibilização propriamente dita:

Terapeuta: - Agora vamos iniciar o procedimento, dando seguimento, partindo do ponto em que

paramos na semana passada. Podes recostar-te na poltrona e começar a relaxar, até atingir

um nível muito baixo de ansiedade.

(Neste momento o terapeuta pode dirigir o relaxamento, ou deixar que o paciente o conduza por

conta própria.)

Terapeuta: - Não te esqueças de me sinalizar quando atingires um nível zero de ansiedade.

(A paciente sinaliza.)

Terapeuta: - Agora, quero que te imagines no pátio da tua casa, em uma noite extremamente quente.

Tu estás sentada, perto da piscina.

(A paciente sinaliza quando visualiza claramente a cena. O terapeuta deixa que a paciente permaneça

na cena por alguns segundos.)

Terapeuta: - Deixe de visualizar a cena. Qual foi o nível de ansiedade experimentado?

Paciente: - Em torno de cinco.

Terapeuta: - Neste momento, quero que te concentres novamente no relaxamento [o terapeuta

conduz o relaxamento]. Avise-me quando atingires um nível zero de ansiedade.

O terapeuta segue o procedimento reapresentando a mesma cena, até que a paciente experimente,

por duas vezes consecutivas, um nível zero de ansiedade (ou significativamente baixo).


EXPOSIÇÃO EM REALIDADE VIRTUAL

A exposição em realidade virtual a uma situaçáo temida foi desenvolvida principalmente para tratar

a fobia de voar e a fobia de altura, nas quais muitas vezes se torna difícil concretizar um ambiente para

exposição ao vivo. Esta abordagem permite que o paciente confronte representações do estímulo fóbico

geradas por computador (Wolitzky-Taylor et al., 2008). As duas variações desta abordagem são a exposição

em realidade virtual e exposição vicária auxiliada por computador. Na realidade virtual, os pacientes interagem

com uma representação virtual do estímulo fóbico, equipados com fone de ouvido e um aparelho que

controla o movimento da cabeça (no intuito de garantir a exposição). Na exposição vicária menos suporte

tecnológico é necessário, sendo que o paciente interage igualmente com um computador, porém, desta vez,

guiando uma pessoa virtual em interações com o objeto fóbico.

HIPEREXPOSIÇÃO

Em algumas situações, após o paciente passar por todos os itens estipulados na lista hierárquica, ele

pode ser exposto a níveis mais intensos de contato com o objeto de temor. Normalmente, exposições desta

natureza transpõem a relação que as pessoas geralmente estabelecem com o mesmo objeto ou situaçáo.

Tomando como exemplo a paciente apresentada, a hiperexposição poderia envolver contato físico com

baratas. Esta técnica pode funcionar como uma estratégia de prevenção à recaída, uma vez que excede os

níveis de contato com o objeto que possam ser experimentados em um momento futuro, permitindo que

a paciente esteja mais bem preparada para tal enfrentamento. Entretanto, por se tratar de uma proposta

que extrapola os níveis de contato comumente estabelecidos entre as pessoas e os objetos em questão, sua

aplicação deve envolver cuidado.

INTERVENÇÕES COGNITIVAS

Os fatores cognitivos representam um componente importante da ansiedade. As crenças de paciente

com fobia, como é o caso do medo irracional motivado pela visão do estímulo como sendo potencialmente

ameaçador, tem um papel fundamental na manutenção dos quadros fóbicos (Thorpe & Salkovskis, 1995).

Ao utilizar técnicas cognitivas, o terapeuta procura auxiliar o paciente a identificar e modificar suas percepções

disfuncionais a respeito do estímulo fóbico, uma vez que elas acabam por manter a reação evitativa.

Exemplos de técnicas cognitivas incluem a reestruturação cognitiva e a descoberta guiada por meio

do questionamento socrático, pelas quais o terapeuta auxilia o paciente na identificação dos significados

idiossincráticos dados às situações. Considerando o caso exposto, o terapeuta poderia explorar a irracionalidade

do medo associado ao objeto fóbico ou à própria capacidade de enfrentamento, conforme elucidado

na vinheta a seguir:

Terapeuta:

Paciente:

Terapeuta:

Paciente:

Terapeuta:

- O que tu imaginas que aconteceria, se uma barata viesse na tua direção?

- O quê? Seria o fim! Eu provavelmente não aguentaria, de tão ansiosa que eu ficaria.

- Então é isto que tua ansiedade faz contigo? Deixa-te absolutamente sem recursos?

- Imagino que sim.

- Consegues lembrar-te de outro momento em que te sentiste muito ansiosa? Como

efetivamente lidaste com esta situação?


Paciente-. - Sim. Quando meu pai morreu, eu achei que fosse morrer junto. Mas aí consegui manter

a calma, ajudar nas questões burocráticas e, inclusive, consolar meu irmáo.

Terapeuta: - É possível pensarmos, então, que tu superestimas o efeito da ansiedade gerada pelo

objeto fóbico?

Paciente-. — Sim.

Neste caso, o terapeuta teria uma série de caminhos possíveis a serem percorridos, a depender do

momento da terapia e do que já foi trabalhado. Assim como foram abordadas as crenças da paciente quanto

ao seu enfrentamento de uma ansiedade extrema, o foco poderia ter sido na irracionalidade da ameaça

atribuída ao objeto fóbico.

MODELAÇÁO

A modelação inclui a aprendizagem pela observação do comportamento de outras pessoas (Bandura,

1969). Na fobia específica, o terapeuta pode servir de modelo para o paciente ao demonstrar maneiras de

interagir com o objeto fóbico. Semelhantemente, o terapeuta pode estimular o paciente a observar pessoas

de seu convívio em contato com o seu objeto de temor. Por exemplo, no caso ilustrado, o terapeuta pode

instruir a paciente a observar como seu marido se comporta nos ambientes por ela temidos. É importante

direcionar a atenção da paciente não apenas para a atitude do parceiro, como também para as consequências

que a seguem. Isso porque a observação das consequências vivenciadas pelo modelo afetam diretamente o

desempenho do observador.

EFICÁCIA DAS ESTRATÉGIAS DE TRATAMENTO

Quanto à eficácia das terapias baseadas em exposição, uma metanálise constatou que elas apresentam

resultados pós-tratamento significativamente melhores em comparação com a condição de lista de espera

(Wolitzky et al., 2008; Choy et al., 2007). Choy etal. (2007) verificaram em dezesseis estudos a manutenção

dos resultados em estudos de seguimento de seis a cartorze meses, encontrando estabilidade nos efeitos do

tratamento para fobias de animal, de voar, de altura e claustrofobia. As bases empíricas para a comparação

da exposição ao vivo com a dessensibilização sistemática por imagem, todavia, ainda são muito escassas. Já o

relaxamento não se mostrou mais efetivo do que o grupo controle de lista de espera. Consequentemente, esta

ferramenta é normalmente utilizada em combinação com a terapia de exposição.

Embora as técnicas de exposição sejam a intervenção de escolha, alguns autores investigaram as terapias

cognitivas como tratamentos únicos, e encontraram efeitos comparáveis aos do treinamento de exposição para

pacientes com claustrofobia (Hamm, 2009). A terapia cognitiva mostrou-se efetiva para tratar claustrofobia,

porém menos efetiva que a terapia de exposição para o tratamento de fobia animal, de dentista e de voar.

Conforme Wolitzky-Taylor et al. (2008), a terapia cognitiva pode ser utilizada como um tratamento para

fobia específica, tanto individualmente quanto combinada a tratamentos baseados em exposição.

Outra modalidade de tratamento recentemente proposta para fobia específica é o tratamento de uma

sessão (Zlomke & Davis III, 2008). Esta abordagem combina estratégias de exposição, modelação participante,

desafios cognitivos e reforçamento, em um único encontro com duração de aproximadamente três

horas. Segundo algumas pesquisas, esta modalidade de tratamento produz índices de melhora clínica de


aproximadamente 85% a 90% em adultos e perto de 90% em crianças. Diferente das exposições ao vivo

tradicionais, no tratamento de uma sessão os clientes são gradualmente expostos à seus medos hierarquicamente

em um único encontro. O terapeuta participa ativamente, modelando condutas de enfrentamento,

desafiando cognições catastróficas e colaborando nos experimentos comportamentais. Em função desta

estrutura, entende-se que este método envolve todos os componentes de respostas da ansiedade, quais sejam,

os componentes fisiológico, comportamental e cognitivo.


A fobia específica consiste em um dos transtornos de ansiedade mais prevalentes na população geral,

normalmente envolvendo intenso sofrimento e incapacidade. Dado seu caráter limitante e sua alta frequência

de ocorrência, o presente capítulo buscou debater questões associadas à caracterização, etiologia e tratamento

das fobias específicas, visando a contribuir ao reconhecimento e manejo terapêutico deste transtorno.

Diagnosticar a fobia específica, conforme abordado, pode constituir-se em uma árdua missão. O

elevado índice de comorbidades, bem como as similaridades entre os seus sintomas e as características de

outros transtornos podem ser fatores geradores de confusão. Portanto, um minucioso processo avaliativo,

incluindo entrevistas clínicas, observação comportamental e o preenchimento de escalas que avaliem a presença

de sintomas de ansiedade, pode aumentar a confiabilidade do diagnóstico.

Muitas são as teorias a respeito da etiologia deste transtorno, o que exprime, em parte, a complexidade

das fobias específicas. A maior parte delas associa o desenvolvimento de uma fobia específica a uma

variedade de fatores, como biológicos, comportamentais, cognitivos e sociais. Tem-se como referência a

teoria de aquisição de medos proposta por Rachman (1977), que defende a aquisição de medos e fobias pelo

condicionamento direto, a aprendizagem vicária e a instrução e informação. Contudo, não é possível deixar

de integrar a este modelo os fatores cognitivos, assim como achados recentes advindos das neurociências.

Entre as abordagens de tratamento disponíveis, a exposição ao vivo (em que os pacientes são confrontados

com objetos ou situações temidas na realidade) parece ser o tratamento mais eficaz para fobia

específica (Choy et al., 2007; Hamm, 2009). A exposição do paciente aos objetos ou situações que ativam

seus medos é considerada, atualmente, o componente de tratamento central na maior parte das intervenções

eficazes neste contexto (Zlomke &: Davis III, 2008). A terapia cognitiva também pode ser utilizada como

uma opção válida de tratamento, tanto individualmente quanto em combinação com tratamentos baseados

em exposição (Wolitzky-Taylor et al., 2008).



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22


TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO

Analise de Souza Vivan

Mônica Giaretton Bicca

Aristides Volpato Cordioli

INTRODUÇÃO

O Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) é caracterizado pela presença de obsessões ou compulsões.

Obsessões são pensamentos, idéias, impulsos ou imagens repetitivos e persistentes, que ocorrem de

forma intrusiva e que provocam ansiedade. Para aliviar o desconforto, a pessoa tenta suprimir ou neutralizar

as obsessões por meio de comportamentos repetitivos ou atos mentais, que são as compulsões. Além disso,

para o diagnóstico de TOC, os sintomas presentes devem causar sofrimento, consumir mais de uma hora

diária ou interferir significativamente na rotina do indivíduo no trabalho, na escola, no relacionamento com

família ou amigos (American Psychiatric Association [APA], 2002).

Figura 22.1 - Critérios diagnósticos para transtorno obsessivo-compulsivo, segundo o DSM-IV-TR

A. Obsessões ou compulsões:

Obsessões, definidas por (1), (2), (3) e (4):

1) pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e persistentes que, em algum momento durante a perturbação, são

experimentados como intrusivos e inadequados e causam acentuada ansiedade ou sofrimento;

2) os pensamentos, impulsos ou imagens não são meras preocupações excessivas com problemas da vida real;

3) a pessoa tenta ignorar ou suprimir tais pensamentos, impulsos ou imagens, ou neutralizá-los com algum outro

pensamento ou ação;

4) a pessoa reconhece que os pensamentos, impulsos ou imagens obsessivas são produto de sua própria mente (não

impostos a partir de fora, como na inserção de pensamentos).

Compulsões, definidas por (1) e (2):

1) comportamentos repetitivos (por exemplo, lavar as mãos, organizar, verificar) ou atos mentais (por exemplo, orar,

contar ou repetir palavras em silêncio) que a pessoa se sente compelida a executar em resposta a uma obsessão ou

de acordo com regras que devem ser rigidamente aplicadas;

2) os comportamentos ou atos mentais visam a prevenir ou reduzir o sofrimento ou evitar algum evento ou situação

temida; entretanto, esses comportamentos ou atos mentais não têm uma conexão realista com o que visam a neutralizar

ou evitar ou são claramente excessivos.


B. Em algum ponto durante o curso do transtorno, o indivíduo reconheceu que as obsessões ou compulsões são

excessivas ou irracionais. Nota: Isso não se aplica a crianças.

C. As obsessões ou compulsões causam acentuado sofrimento, consomem tempo (tomam mais de uma hora por

dia) ou interferem significativamente na rotina, no funcionamento ocupacional (ou acadêmico), em atividades

ou relacionamentos sociais habituais do indivíduo.

D. Se outro transtorno do Eixo I está presente, o conteúdo das obsessões ou compulsões não está restrito a ele (por

exemplo, preocupação com alimentos na presença de um transtorno da alimentação; arrancar os cabelos na

presença de tricotilomania; preocupação com a aparência na presença de transtorno dismórfico corporal; preocupação

com drogas na presença de um transtorno por uso de substância; preocupação com ter uma doença

grave na presença de hipocondria; preocupação com anseios ou fantasias sexuais na presença de uma parafilia;

ruminações de culpa na presença de um transtorno depressivo maior).

E. A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por exemplo, droga de abuso,

medicamento) ou de uma condição médica geral.

Especificar se:

Com Insight pobre: se, na maior parte do tempo durante o episódio atual, o indivíduo não reconhece que as obsessões

e compulsões são excessivas ou irracionais.

Fonte: American Psychiatric Association, 2002.

O TOC, até a década de 1980, era considerado raro, com estudos apontando prevalência de 0,05%

da população. Foi apenas a partir de 1988, quando foram publicados os dados do ECA (Epidemiological

Catchment Area Study), importante estudo epidemiológico americano, que se começou a dar mais atenção

ao transtorno, tendo em vista resultados que estimaram prevalência ao longo da vida entre 1,9% e 3,3%

(Karno et al., 1988). Desde então, diversos estudos epidemiológicos vêm sendo desenvolvidos, apontando

taxas de prevalência que variam de 0,3% (Andrade et ai, 2002) a 3,2% (Canino et al., 1987) em amostras de

adultos. Pesquisas envolvendo crianças e adolescentes apresentam taxas de até 4,0% (Fontenelle et al.> 2006).

Quanto à diferença de prevalência entre os sexos, na idade adulta o TOC costuma aparecer em igualdade

entre homens e mulheres, no entanto, o início dos sintomas ocorre mais precocemente nos homens. Dessa

forma, a prevalência em crianças e adolescentes pode apresentar números superiores em meninos (Del-Porto,

2001; Rassmussen ôé Eisen, 1992).

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

O TOC é considerado um transtorno mental de curso crônico, com frequente flutuação na intensidade

dos sintomas, sendo a possibilidade de remissão sem tratamento extremamente baixa. Um estudo multicêntrico

brasileiro apresentou a média de idade de início dos sintomas obsessivos e compulsivos de 13,6 e 13,2

anos, respectivamente. No entanto, não é raro encontrar casos da doença ainda na infância, com pesquisas

apontando que mais de 50% dos pacientes referem o surgimento dos sintomas quando crianças. Além disso,

o tempo médio entre o início dos sintomas e a busca por tratamento chegou a 18,1 anos (Miguel et al., 2008;

Diler & Avci, 2002). Ferrão et al. (2004) investigaram a associação entre história familiar e características

clínicas e chegaram a resultados que apontam que pacientes com história familiar de TOC demoram, em

média, mais tempo para a procura por tratamento do que pacientes sem história familiar de TOC. A demora

Modelo cognitivo-comportamental do Transtorno Obsessivo-Compulsivo 375

em buscar tratamento especializado pode acontecer pelo receio que muitos pacientes apresentam de expor

seus sintomas em razáo da vergonha, na tentativa de evitar possíveis humilhações. Além disso, Torres e Lima

(2005) acrescentam outros fatores, como as crenças que muitos pacientes têm de que, ao verbalizarem suas

obsessões, elas possam se tornar realidades. Ou ainda, em caso de obsessões de conteúdo sexual ou agressivo,

que eles possam ser vistos como loucos ou perigosos pelos outros.

Comorbidades

Estudos têm demonstrado que uma grande parte dos pacientes com TOC apresentam comorbidades

psiquiátricas. O transtorno depressivo maior e os transtornos de ansiedade são as comorbidades mais comumente

associadas ao TOC (Torres & Lima, 2005). Miguel et al. (2008) encontraram em sua amostra altos

índices de comorbidade com transtorno depressivo maior (69,7%), fobia social (36,8%), transtorno de

ansiedade generalizada (35,4%), fobia específica (32,4%) e transtorno de estresse pós-traumático (15,6%).

Os transtornos de tique também se revelaram frequentes, com prevalência de 28,7% da população estudada.

Além disso, os transtornos do controle dos impulsos também aparecem comumente associados ao TOC,

mais especificamente as grooming disorders (tricotilomania, skin-picking e nail-biting) (Grant, 2006). Quanto

aos transtornos de Eixo II, o pranstorno de personalidade obsessivo-compulsiva, comumente confundido

com o TOC, pode aparecer em até 24,7% dos indivíduos (Pinto, 2006).

Subtipos

Em razão da diversidade dos sintomas do TOC, ele ainda costuma ser subdiagnosticado no âmbito

clínico, tendo em vista que muitos profissionais desconhecem sua heterogeneidade e apresentam dificuldade

no diagnóstico adequado da doença. Diferentes subgrupos de sintomas são propostos na literatura e vêm

sendo estudados, pois muitas vezes apresentam características clínicas, curso, aspectos neurofisiológicos,

neuropsicológicos, cognitivos e resposta ao tratamento distintos. Acredita-se que, definindo grupos mais

homogêneos de pacientes, pode-se contribuir para o desenvolvimento de tratamentos mais eficazes tanto

do ponto de vista farmacológico quanto psicoterápico.

Cordioli (2008) apresenta as obsessões, compulsões e evitações mais comuns de serem encontradas

em indivíduos com TOC (Figura 22.2).


Qualidade de Vida

A presença do TOC pode interferir de maneira importante na qualidade de vida dos indivíduos, com

alguns estudos apontando comprometimento comparável a de indivíduos com esquizofrenia. O tempo gasto

na realização dos rituais, o isolamento social e as desavenças familiares podem contribuir para o aumento

do sofrimento e dos prejuízos associados. As áreas mais afetadas em indivíduos com TOC são os relacionamentos

sociais e familiares, seguidos pelo desempenho ocupacional - capacidade para trabalhar e estudar

(Niederauer et al.> 2007). Nos casos mais graves da doença, esta interferência pode levar à incapacitação.

Em um estudo de sobrecarga global das doenças, o TOC foi apontado como a décima causa de anos vividos

com incapacidade em todo o mundo (Murray & Lopez, 1996).

Além disso, outro importante dado refere-se ao suicídio. Um estudo epidemiológico realizado na

Grã-Bretanha apontou que, entre os entrevistados com TOC, 63,3% já haviam apresentado ideação suicida,

e 25,7% já haviam tentado suicídio em algum momento da vida. No Brasil estes números são inferiores,


no entanto ainda preocupantes: 46% dos pacientes referiram ideação suicida e 10% tentativa de suicídio

(Torres et ai, 2006; Torres et ai, 2007).


Modelo comportamental

O modelo comportamental do TOC, baseado no modelo dos dois fatores de Mowrer, considera a

ansiedade como resultado de aprendizagens errôneas. Os sintomas obsessivos e compulsivos seriam resultados

desse processo, ocorridos em duas etapas: aquisição e manutenção. A primeira etapa ocorre pelo condicionamento

clássico, enquanto a segunda tem o condicionamento operante para sua explicação.

Aquisição por condicionamento clássico é quando estímulos neutros são pareados a estímulos incondicionados

e tornam-se estímulos condicionados, passando a provocar as mesmas respostas que os estímulos

incondicionados. Ou seja, estímulos anteriormente neutros (por exemplo, banheiros públicos, maçaneta de

portas, números, cores, pensamentos), após pareados, passam a provocar respostas como ansiedade, medo

ou nojo (ver Figura 22.3).

Manutenção por condicionamento operante (reforço negativo) é quando o indivíduo aprende que ao

executar alguns rituais (compulsões) ou evitar o contato com alguns objetos, situações ou pessoas (evitações)

consegue reduzir ou eliminar o desconforto, ainda que temporariamente. Dessa forma, como as obsessões

presentes no TOC são recorrentes e intrusivas, não podendo ser evitadas, este estímulo desagradável é eliminado

por meio das compulsões ou evitações, que acabam funcionando como reforçadores dos referidos

sintomas, perpetuando o transtorno.

Figura 22.3 - Aquisição de sintomas do TOC por meio de condicionamento clássico

O grande argumento a favor do modelo é o fato de a terapia nele embasada — a terapia de exposição

e prevenção de respostas - ser altamente efetiva. Apresenta ainda uma explicação bastante plausível para a


perpetuação dos sintomas (a função de reforço negativo dos rituais e das evitações). Apesar dessas evidências,

o modelo comportamental deixa algumas lacunas, tendo em vista que não oferece explicação para questões

como a não identificação de um condicionamento inicial que determinaria o início dos sintomas, especialmente

dos pensamentos intrusivos, a diversidade de apresentações dos sintomas do TOC, as modificações

observadas ao longo do tempo e a refratariedade de certos pacientes ao tratamento comportamental. Além

disso, o referido modelo é de difícil aplicação quando o paciente apresenta predominantemente obsessões.

Desta forma, o modelo cognitivo surge como complementar ao modelo comportamental.

Modelo Cognitivo

O modelo cognitivo valoriza o papel dos pensamentos e crenças disfuncionais no que se refere ao

surgimento e à manutenção dos sintomas. Considerado um modelo integrador, também engloba outros

fatores, como os neurobiológicos e os ambientais, que podem interferir na vulnerabilidade do indivíduo ao

TOC (predisposição).

Para a explicação da origem das obsessões, a hipótese de Rachman (1997) é de que as interpretações

errôneas são as responsáveis pelo fato de determinados pensamentos intrusivos assumirem um significado

especial (e catastrófico) para o indivíduo. Em uma pesquisa desenvolvida por Rachman e de Silva (1978)

foi constatado que 90% das pessoas têm pensamentos impróprios de caráter agressivo, obsceno ou sexual

semelhantes ao de indivíduos com TOC, mas não dão importância a eles. Dessa forma, pode-se evidenciar

que os pensamentos intrusivos que causam desconforto em indivíduos com TOC também estão presentes

na população geral sem que sejam transformados em obsessões.

No entanto, a teoria de Rachman não explica o porquê de certos indivíduos atribuírem significados

especiais aos pensamentos e outros não. Salkovskis et al. (1998) apresentam um modelo cognitivo ampliado,

em que consideram o excesso de responsabilidade como a questão central para a origem das obsessões. Indivíduos

hipersensíveis por razões genéticas, neurobiológicas ou ambientais apresentariam maior predisposição

a fazer interpretações catastróficas relacionadas à questão da responsabilidade.

Com base nas crenças disfuncionais descritas por diferentes autores e no quanto elas estariam contribuindo

para o agravamento e a manutenção dos sintomas, um grupo de especialistas se reuniu e apresentou

uma relação das principais crenças presentes no TOC (Obsessive-Compulsive Cognitions Working Group

[OCCWG], 1997) (ver Figura 22.4).

Figura 22.4 - Crenças erradas ou distorcidas no TOC

• Exagerar o risco de contrair doenças, de se contaminar ou de que ocorram desastres (“se eu tocar no dinheiro e

não lavar as mãos depois, posso contrair doenças”).

• Exagerar a responsabilidade que acreditam ter de provocar e impedir desastres (“se eu não verificar a porta, ela

pode não ter ficado bem fechada e, se houver um roubo, a responsabilidade será toda minha”).

• Valorizar de forma excessiva os pensamentos e a necessidade de controlá-los (“passou pela minha cabeça a cena de um

desastre de carro e estou com medo de que isso possa fazer com que meu filho se acidente”).

• Valorizar a necessidade de ter certeza para não cometer falhas (“se eu falhar, não me perdoarão”, ou “se tiver certeza,

não cometerei falhas”).

• Perfeccionismo (“é imperdoável cometer erros”, ou “as coisas têm que estar no seu lugar”).

Fonte: Adaptado dc Cordioli, 2008.


TRATAMENTO

O tratamento do TOC na abordagem cognitivo-comportamental baseia-se em um processo estruturado,

breve e focado, realizado, na maior parte das vezes, de dez a quinze sessões. Tem como objetivo

principal eliminar os sintomas, interrompendo os fatores que os perpetuam, mais especificamente os rituais,

as evitações, bem como outras manobras de neutralização utilizadas pelos pacientes.

O processo terapêutico é realizado durante as seguintes etapas:

Avaliação do paciente

A avaliação é realizada por uma entrevista semiestruturada que objetiva identificar os sintomas obsessivo-compulsivos,

a forma como o TOC se manifesta, os pensamentos automáticos, as crenças disfuncionais

e as comorbidades associadas. Também é necessário conhecer a história psiquiátrica do paciente, identificar

o início da doença (abrupto, precoce ou tardio) e saber se os sintomas são estáveis ou se agravam em determinadas

situações. O uso de escalas padronizadas - Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOCS),

Clinical Global Impressions (CGI), Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI), Structured

Clinical Interview for DSM Disorders (SCID) - pode ser relevante para avaliar a gravidade dos sintomas e

identificar comorbidades.

Psicoeducação

A psicoeducação tem como finalidade informar o paciente sobre seu transtorno, dando informações

sobre o TOC e fundamentos da TCC. Esta etapa também objetiva motivar o paciente para o tratamento,

avaliar sua capacidade para tolerar a ansiedade e verificar as condições de adesão à terapia.

Durante a psicoeducação são abordados os seguintes assuntos:

• o que é o TOC; o que são obsessões, compulsões e evitações; prevalência, incidência e curso da

doença; impacto na vida pessoal e familiar, e a importância da doença;

• familiarização com o modelo cognitivo-comportamental;

• eficácia da TCC e como ela pode ajudar na redução dos sintomas;

• explanação do funcionamento da sessão - agenda, monitoramento dos sintomas, revisão de tarefas,

exercícios de Exposição e Prevenção de Resposta (EPR);

• combinações acerca do que é esperado do paciente — realização de atividades fora da sessão,

frequência, assiduidade;

• criar expectativas positivas de mudança e instaurar a confiança no paciente.

Identificação dos sintomas e elaboração da lista hierárquica

A identificação dos sintomas consiste em habilitar o paciente a reconhecer obsessões, compulsões e

evitações associadas ao TOC e diferenciá-las de pensamentos e comportamentos ditos normais. Esta identificação

pode ser feita por meio da lista de sintomas (Cordioli, 2008, p. 234), que é a base de tratamento

do paciente. Por ela se reconhecem os sintomas e é possível monitorar a evolução da terapia. A lista dos

sintomas é preenchida pelo paciente (que pode contar com o auxílio dos familiares) e hierarquizada mediante

escores que vão de zero a quatro em relação ao grau de perturbação provocado pela obsessão ou grau de


dificuldade ou de desconforto que sentiría caso fosse impedido de realizar os rituais ou tivesse que enfrentar

as situações, locais ou pessoas evitadas. A lista também é essencial para que se estabeleçam as metas da terapia

(os sintomas a serem eliminados) e as tarefas de casa, visualizando as mais fáceis — por onde geralmente se

começa o tratamento - e as mais difíceis.

Sessões de terapia

As sessões de terapia são estruturadas, focadas nos sintomas e problemas identificados por meio das

escalas, da lista de sintomas e do autorrelato do paciente, e colaborativas, como na terapia cognitiva em

geral. Envolvem checagem de humor, revisão das tarefas de casa, uso de registros, instrumentos de automonitoramento

e a realização de tarefas em conjunto com o terapeuta.

A estrutura da sessão segue as seguintes etapas:

• checagem dos sintomas (intensidade e frequência);

• checagem do humor;

• revisão das tarefas de casa e sua discussão;

• exercícios de correção de pensamentos e crenças disfuncionais;

• tarefa de casa para a semana seguinte;

• feedback da sessão por parte do paciente.

As sessões iniciais enfatizam a avaliação do paciente, psicoeducação, elaboração da lista de sintomas

e início dos exercícios de exposição e prevenção da resposta. Nas sessões intermediárias são introduzidas

as técnicas cognitivas, em paralelo com a continuação dos exercícios de EPR. As sessões finais do processo

terapêutico objetivam a eliminação completa dos sintomas, prevenção de recaídas, preparação para a alta e

revisões periódicas (sessões de encorajamento).

Técnicas Comportamentais

As técnicas comportamentais utilizam a exposição e a prevenção da resposta para oportunizar a

habituação, fenômeno natural no qual se baseia a terapia. Trata-se da diminuição gradual e espontânea dos

sintomas pela permanência de tempo necessário em contato com situações, objetos, lugares ou pessoas que

provocam medo e que na realidade não são perigosos. A exposição e prevenção de resposta são consideradas

as estratégias cruciais para a eliminação dos sintomas do TOC.

Exposição + Prevenção da resposta —» Habituação Remissão dos sintomas.

Exposição

É o contato direto ou na imaginação, de forma sistemática e repetida, com situações, lugares, objetos

ou imagens que o paciente evita em função de suas obsessões. O principal efeito da exposição é a rápida

elevação da ansiedade, que pode chegar a níveis bastante elevados no primeiro momento e diminui até o

desaparecimento completo como consequência da realização dos exercícios.


Exemplos de exposição: tocar em maçanetas, sentar em vaso sanitário público, pegar em substâncias

químicas, apertar as mãos de certas pessoas, passar as mãos em objetos sujos, visualizar cenas temidas, entrar

em casa com sapato sujo, misturar roupas sujas e limpas.

Prevenção da resposta

A prevenção da resposta é a abstenção da execução de um ritual, de uma compulsão mental ou de

qualquer outro comportamento de esquiva que visa a aliviar medo ou desconforto associado às obsessões.

Os objetivos da tarefa devem ser claros e operacionais e devem ter entre quinze e trinta minutos de

duração (ou mais), devendo ser repetidos até a aflição desaparecer ou até o paciente não sentir mais vontade

de executar rituais, e devem ser repetidos o maior número de vezes possível.

Exemplos de prevenção de respostas: não lavar as mãos após tocar em objetos contaminados, não

realizar contagens, não ir ao médico quando imagina estar doente, não lavar utensílios domésticos antes

de usá-los, não afastar pensamentos ruins, não ligar para o filho quando teve um pensamento de que ele

sofreu um acidente.

Modelação

É a execução, por parte do terapeuta, de comportamentos temidos pelo paciente, como forma de

estimulá-lo a fazer o mesmo. Sabe-se que fica mais fácil reduzir ou desaprender medos à medida que se vê

outras pessoas executando determinadas ações ou tarefas. O terapeuta pode ter em seu consultório uma caixa

de objetos sujos, considerados contaminados ou tóxicos e solicitar ao paciente que toque em tais objetos.

Exemplos de modelação: passar as mãos na sola do sapato e levá-las ao rosto, tomar uma bebida diretamente

do gargalo e oferecer a outra pessoa, manipular objetos como seringas, chaves, dinheiro, material

de limpeza.

Técnicas cognitivas

As técnicas cognitivas propostas para o TOC devem, preferencialmente, ser introduzidas no processo

terapêutico quando o paciente já consegue identificar os sintomas, os rituais e diferenciar obsessões e compulsões

de pensamentos normais e, principalmente, já ter iniciado os exercícios de EPR, com exceção de

situações nas quais predominam pensamentos intrusivos de caráter repugnante (agressivo, sexual impróprio,

blasfemo), não acompanhados de rituais. Nesses casos, eventualmente, inicia-se utilizando técnicas cognitivas.

Por serem de técnicas com certo grau de complexidade, há a necessidade de treinar o paciente ou

relembrar alguns conceitos iniciais, como: •

• O modelo cognitivo-comportamental do TOC ou o modelo ABC, que propõe que situações

ativadoras (A) ativam crenças disfuncionais (B) ou pensamentos automáticos negativos ou catastróficos,

e as interpretações distorcidas ou o significado atribuído a essas crenças têm consequências

(C) emocionais, comportamentais e psicológicas que reduzem a aflição, mas perpetuam o ciclo.

• Identificação de crenças disfuncionais e errôneas mais frequentes em portadores do TOC.

• Papel de manobras de neutralização, isto é, rituais ou evitações que produzem o alívio imediato

ao custo da perpetuação da patologia.


• Esclarecer ao paciente que a terapia é uma descoberta guiada, que auxilia a substituir conclusões

ilógicas ou irracionais por pensamentos baseados em evidências.

Identificação de pensamentos automáticos e crenças disfuncionais

É a identificação de pensamentos automáticos catastróficos ou desagradáveis, que acompanham as

obsessões, e das crenças associadas. Pode ser feita por meio de questionamentos ou com o uso do registro de

pensamentos disfuncionais (ver Figura 22.5). Perguntas que auxiliam esta identificação:

• “O que estava passando em minha cabeça naquele momento?”

• “O que eu senti? Medo? Ansiedade? Desespero?”

• “Como interpretei o pensamento que invadiu minha mente?”

• “Executei algum ritual? Evitei algo? Fiz alguma manobra de neutralização?”

• “O que senti depois disso? Aconteceu alguma reação fisiológica, como tremor, enjoo, suor

excessivo?”

• “Se eu não tivesse realizado o ritual, o que aconteceria?”

Questionamento socrático

Esta técnica objetiva colocar em dúvida os pensamentos e afirmativas do paciente pela busca de

explicações alternativas ou evidências contrárias, buscando o raciocínio lógico ao invés do pensar de forma

não racional. A principal meta é a de incitar a dúvida, fazendo o paciente questionar seus pensamentos ao

invés de aceitá-los como verdade absoluta.

Exemplo de questionamento de evidências e busca de explicações alternativas:


• “Que evidências eu tenho de que o que se passa na minha cabeça ou meus medos têm algum

fundamento? Que evidências são contrárias?”

• “Existe uma explicação alternativa para isso [de que sou portador de uma doença, por exemplo] ?”

• “Meus medos sáo reais ou sáo decorrentes do TOC?”

• “O que [fulano] diria sobre meus medos?”

• “Como a maioria das pessoas se comportaria nesta situaçáo?”

• “Qual é a crença errônea?”

Técnica das duas teorias

Proposta por Salkovskis, Forrester e Richards (1998), esta técnica visa a auxiliar a pessoa a construir

e testar uma explicação alternativa coerente e menos ansiogênica e aflitiva para as obsessões, levando a uma

visão mais realista da situação.

Por exemplo, o paciente, após andar de ônibus, sente necessidade de tomar um banho extremamente

demorado e ritualizado, sob pena de contaminar-se ou contaminar alguém da família.

Poderiamos dizer-lhe: “nós temos duas teorias alternativas para explicar o que ocorre com você. Teoria

A: você está de fato contaminado e precisa se lavar, porque pode contaminar sua família e ser responsável

por doenças e, quem sabe, pela morte de familiares. Teoria B: você é uma pessoa muito sensível a medos

de ser contaminado e reage a esses medos de uma forma que compromete sua vida, fazendo um excesso de

lavagens seguidas. Qual destas duas teorias é a mais provável? Você já tentou enfrentar esse problema de

acordo com a segunda teoria, isto é, como se fosse uma preocupação excessiva, e não uma possibilidade real?”

Técnica da pizza das responsabilidades

No TOC é muito comum o paciente atribuir para si toda a responsabilidade por eventos negativos,

tanto atuais como os que podem ocorrer no futuro (excesso de responsabilidade). A pizza, ou torta, das responsabilidades

tem como objetivo corrigir essa distorção, atribuindo a responsabilidade a vários fatores, e

não somente a si mesmo, sendo que cada fatia representa o percentual atribuído a si próprio e a outros (Van

Oppen & Arntz, 1994; Salkovskis, 1999). A tarefa do paciente é elencar todos os fatores que podem contribuir

para um desfecho catastrófico (assalto, morte, doença, contaminação), atribuir percentuais a cada

um deles e, depois, estimar a sua própria porcentagem de responsabilidade. Esta técnica permite avaliar e

identificar pensamentos errôneos e fazer o paciente identificar várias causas para uma mesma consequência,

evidenciando que é impossível ter controle sobre todos os fatores o tempo inteiro.

Por exemplo, João acreditava que, para que tudo corresse bem ao longo de seu dia, necessitava estar

vestindo uma camisa azul. Certa vez, ao bater o carro, atribuiu o ocorrido ao fato de não estar de camisa

azul, responsabilizando-se 100% sobre o acidente. Veja na Figura 22.6 como ficou seu percentual de responsabilidades

após ter feito a pizza de responsabilidades.


Figura 22.6 - Exemplo de pizza de responsabilidades

Eu bati o carro porque:

■ Estava chovendo

■ Era hora do rush

O trânsito estava complicado

Meus filhos estavam brigando

□ Eu não estava usando uma camisa azul

Experimentos comportamentais

O objetivo dos experimentos comportamentais é corrigir crenças distorcidas, testando-as na prática.

Solicita-se ao paciente que descreva um tipo de erro cometido (por exemplo, esquecer de desligar um eletrodoméstico

ao sair de casa) e questiona-se as consequências que imagina que possam ocorrer. Posteriormente,

ele fará uma comparação entre o que aconteceu de fato e o que havia imaginado.

Por exemplo, revisar uma única vez o trabalho da faculdade e ver o que acontece (se de fato vai tirar

nota ruim ou ser reprovado), deixar uma torneira mal fechada durante uma hora e verificar se a casa é inundada;

deixar um cigarro aceso no cinzeiro e, depois de vinte minutos, ver o que aconteceu, ou entrar numa

funerária ou deixar os chinelos virados e ver se alguém da família adoece e vem a falecer.

Cartões de enfrentamento

Os cartões de enfrentamento podem auxiliar o paciente a ter maior controle sobre rituais, dúvidas e

ruminações obsessivas. Devem ser escritas frases em um cartão, cartaz ou no caderno da terapia e levados no

bolso ou deixados em um local de fácil acesso (mural do quarto, espelho do banheiro, porta de geladeira).

Os lembretes auxiliam a retomar o controle dos pensamentos, sobretudo porque separam os fenômenos

mentais relacionados ao TOC de outros. Exemplos:

• “Resista aos seus rituais!”

• “Pensar não é realizar!”

• “Olha o TOC!”

• “Para!!!”

Reavaliação das probabilidades de risco

A reavaliação das probabilidades de risco visa a diminuir o excesso de responsabilidade e o exagero do

risco tão característicos do TOC. O cálculo de probabilidades, proposto por Van Oppen e Arntz (1991), é

realizado da seguinte forma: 1

1. Estimar o grau de probabilidade de que ocorra um desastre caso cometa uma falha (deixar o ferro

ligado, não fechar o gás, esquecer o cigarro aceso, deixar a torneira pingando etc.).

2. Estabelecer a sequência de passos para que o desastre aconteça.

3. Calcular os riscos e probabilidades de que cada passo ocorra.

Modelo cognrrivo-comportamental do Transtorno Obsessivo-Compulsivo 385

4. Calcular as probabilidades somadas.

5. Comparar o resultado com o grau de responsabilidade que o paciente calculou antes de realizar

o exercício.

Por exemplo, um paciente acredita que existe uma chance de 20% de incendiar a casa caso esqueça

o cigarro aceso. Visualize como ficou a reavaliação das probabilidades de risco.

Concluindo, ele tcria que fumar dez milhões de cigarros para ter uma chance de pôr fogo na casa.

Chances calculadas inicialmente (20%) 1:5 vs 1:10000000.

Alta, acompanhamento e prevenção de recaídas

O TOC c um transtorno crônico sujeito a recaídas. Desta forma, quando a maioria dos sintomas tiver

sido eliminada, deve-se propor o espaçamento das sessões c, posteriormente, a alta. Episódios isolados de

realização de rituais, conhecidos como lapsos, são frequentes e esperados durante a alta, e devem ser tratados

como parte do processo de remissão dos sintomas. Não podem ser vistos como fracasso, pois podem levar

a uma recaída.

As estratégias de prevenção a recaída são: •

• Identificar com os pacientes aspectos internos (emocionais) e externos (lugares, pessoas) de risco

que sirvam como gatilho para obsessões c compulsões;

• Utilizar técnicas aprendidas:

♦ planejar previamente comportamentos frente a situaçóes-gatilho;

♦ ensinar técnicas de distração para serem usadas cm situações de risco;

♦ fazer automonitoramento verbal;

♦ usar os cartões de enfrentamento;

• Identificar pensamentos automáticos e questionar sua validade;

• Revisar periodicamente a lista de sintomas;

• Participar de alguma associação de portadores de TOC;

• Saber tudo sobre o TOC.



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23

IMPLICAÇÕES PRÁTICAS NO TRATAMENTO

PSICOTERÁPICO DA DEPENDÊNCIA QUÍMICA

Suzana Dias Freire

INTRODUÇÃO

Este capítulo apresenta um formato de tratamento para dependências químicas, trazendo as intervenções

cognitivas e comportamentais mais amplamente utilizadas nos diferentes momentos em que se

encontra o paciente sob auxílio especializado. Serão enfatizados aspectos práticos da aplicação de técnicas

de forma didática para facilitar um embasamento inicial da Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) no

atendimento das adições.

A TCC se caracteriza por seu viés diretivo, ativo, estruturado ou semiestruturado. O estabelecimento

de objetivos mantém o foco na resolução de problemas por meio da interação paciente-terapeuta em caráter

colaborativo. A relação entre situação, emoção e comportamento é considerada a chave para o entendimento

e a intervenção psicoterápica. Os problemas são reconhecidos como decorrentes de uma conjunção de fatores

genéticos, biológicos, ambientais e psicossociais. Outro princípio desse modelo, aplicado à dependência

química, prioriza ensinar o paciente e seus familiares sobre os problemas relacionados ao uso de substâncias,

seu tratamento e dificuldades associadas. Compreende também a aprendizagem de métodos para monitorar a

ocorrência, gravidade e curso dos sintomas. Intervenções psicoeducativas facilitam a aceitação e a cooperação

no enfrentamento das dificuldades.

O consumo problemático de drogas acarreta problemas de ordem pessoal, familiar e legal, com

sérios comprometimentos sociais. Uma ampla revisão de publicações científicas constatou a alta proporção

de uso de álcool ou drogas ilícitas por agressores, por suas vítimas ou por ambos quando de crimes e atos

violentos foram utilizados (Chalub &Telles, 2006). O relacionamento familiar geralmente é prejudicado,

e as consequências em crianças e adolescentes familiares de dependentes químicos são fatores de risco para

o desenvolvimento de problemas biopsicossociais (Figlie, Fontes, Moraes, & Paya, 2004). Jovens experimentam

o consumo de álcool cada vez mais precocemente, e, quanto mais cedo se inicia o uso, maior é o

risco de surgirem consequências graves (Pechansky, Szobot, & Scivoletto, 2004).

Dentre as pessoas diagnosticadas com transtornos psiquiátricos, o uso abusivo de Substâncias Psicoativas

(SPA) é a comorbidade prevalente. Os diagnósticos mais frequentemente associados ao abuso de SPA

são transtornos de humor, de ansiedade, de conduta, de défice de atenção e hiperatividade, de personalidade,

alimentares e esquizofrenia. Não raramente, pacientes apresentam múltiplos transtornos psiquiátricos, uso

de mais de uma substância e doenças clínicas associadas (Ziedonis & Brady, 1997). A avaliação e a identificação

destes quadros são essenciais, uma vez que o desconhecimento ou desconsideração de tais problemas

compromete qualquer plano terapêutico.


Além da precisão diagnostica, é necessário assegurar o pronto atendimento especializado na rede

pública de saúde. No entanto, o acesso a esses serviços geralmente é dificultado por fatores sociais, públicos

e políticos. Uma vez que o sujeito consiga chegar a um local capacitado, a trajetória junto aos profissionais

deve seguir etapas centrais rumo à recuperação e manutenção da abstinência.

O desafio nos dias de hoje é organizar uma única estrutura de tratamento que comporte a variedade

das novas drogas de abuso. As diversas substâncias psicoativas e suas variações, as combinações entre elas

ou, ainda, as diferentes formas de administração compõem uma infinidade de aspectos específicos a cada

contexto. Algumas das particularidades de cada droga serão citadas nos relatos de casos clínicos, a fim de

ilustrar as circunstâncias necessárias ao entendimento da intervenção.

As orientações aqui descritas pressupõem, como objetivo último, a abstinência de todas as drogas

psicoativas de abuso, porque a mudança de estilo de vida se sustenta com hábitos saudáveis. Ou seja, um

paciente dependente de múltiplas drogas deve ser orientado a abandonar o uso de todas elas, ainda que em

momentos diferentes do tratamento. Ele pode, por exemplo, ter buscado atendimento pelo uso de cocaína,

e desconsiderar a necessidade de deixar de usar maconha e ecstasy. Ainda que a droga de escolha seja cocaína,

o paciente se beneficiará da abstinência das outras drogas também. O consumo de uma substância que

provoque alterações no funcionamento do sistema nervoso central prejudica a capacidade de juízo crítico,

essencial na tomada de decisões que mantêm as mudanças de comportamento.

Para fins didáticos, o tratamento aqui apresentado foi dividido em três fases: inicial, intermediária

e final. A ideia é enfatizar os principais aspectos envolvidos em cada etapa, independentemente do tempo

transcorrido entre elas. A resposta às intervenções varia de acordo com o comprometimento do paciente e

com a prontidão para mudança de comportamento.

A fase inicial do tratamento compreende desintoxicação, intervenções comportamentais e motivacionais.

A fase intermediária prevê psicoeducação quanto ao modelo cognitivo e quanto aos transtornos por

uso de substâncias. Também inclui técnicas específicas de reestruturação cognitiva e mudança de hábitos. A

consolidação deste aprendizado pode ser considerada como a etapa final do tratamento, com intervenções

especificamente estruturadas para que o paciente desenvolva autonomia. A manutenção da abstinência deve

ser monitorada com a prevenção da recaída, entre outros elementos capazes de ensinar a avaliar potenciais

riscos e medidas a serem tomadas antes mesmo do primeiro uso.

É evidente a relevância do aprimoramento de intervenções voltadas às diferentes fases do consumo

problemático de SPA (Beck, Wright, Newman, & Leise, 1993). Muitas são as formas de tratamento

disponíveis, e poucas delas são baseadas em evidências científicas. A superioridade das técnicas cognitivocomportamentais,

comparadas a grupo-controle ou orientação sobre drogas, vem sendo registrada em ensaios

clínicos randomizados com diferentes populações (Olmstead, Sindelar, Easton, & Carroll, 2007; Stanger,

Budney, Kamon, & Thostensen, 2009; Lee & Rawson, 2008; Kadden, Litt, Kabela-Cormier, & Petry, 2007).

O objetivo deste estudo não é esgotar o tema do tratamento das adições, mas estruturar brevemente

um programa que integre modelos clássicos e as variações atuais baseadas na terapia cognitiva, comportamental

e cognitivo-comportamental. Os principais critérios na seleção das intervenções aqui apresentadas

consideraram experiências clínicas e resultados empíricos relevantes em publicações científicas. A ideia é

fornecer subsídios para orientação de profissionais iniciantes no ramo das adições, pontuando um conjunto

de abordagens que podem ser aplicadas em diferentes locais (ambientes hospitalares, ambulatoriais e domiciliares)

e modalidades distintas (individual, grupai e familiar).

Implicações práticas no tratamento psicoterápico da dependência química 391

FASE INICIAL

A aceitação social do uso de drogas lícitas e o caráter episódico da experimentação na adolescência

geram dificuldades na distinção entre uso, abuso e dependência. O cuidado na identificação da necessidade

de tratamento deve passar por criteriosa avaliação que considere múltiplos fatores, como tolerância e abstinência,

frequência e quantidade de uso, desempenho escolar, comprometimento profissional, estreitamento

de repertório ocupacional e prejuízo nos relacionamentos familiares e sociais.

Desintoxicação

Uma vez identificada a necessidade de tratamento, o processo de desintoxicação se faz imprescindível.

As alterações fisiológicas e cognitivas provocadas pela intoxicação aguda dificultam o manejo das intervenções

e a aprendizagem das técnicas. A compreensão das abordagens é fundamental para o paciente assimilar o

caráter colaborativo da terapia, bem como para aprender estratégias de enfrentamento e consolidar novos

hábitos. Na psicoeducação, assim como em outros recursos psicoterápicos, trabalha-se com funções cognitivas

superiores, frequentemente alteradas pelos efeitos de intoxicação e sintomas de abstinência agudos.

O período de desintoxicação pode exigir acompanhamento psicoterápico, tratamento medicamentoso

e internação hospitalar. Ainda que existam casos de recuperação espontânea (sem auxílio especializado),

a síndrome de abstinência de drogas como crack, cocaína, álcool e benzodiazepínicos requerem cuidados

específicos. Diferentes drogas requerem períodos distintos para diminuição dos sintomas agudos de intoxicação.

A avaliação psiquiátrica é indicada para a maioria dos casos, com raras exceções, em função das altas

prevalências de comorbidades e uso concomitante de mais de uma SPA.

Intervenções comportamentais

O controle de estímulos ambientais durante o período de desintoxicação tem papel central no início

do processo. Unidades hospitalares são capazes de oferecer estrutura com cuidados de enfermagem, manejo

medicamentoso e restrição do contato com pessoas não envolvidas no tratamento. Esses cuidados, como tanto

outros, oferecem ambiente propício para as possíveis adversidades da fase inicial, que é permeada por complicações

clínicas, oscilações de humor, quadros de ansiedade e ambivalência quanto à necessidade de tratamento.

As teorias comportamentais centram-se nas situações de alto risco e no comportamento de uso de

droga. Postulam que inúmeras informações referentes à droga são condicionadas ao consumo e seus efeitos,

gerando fissura. A exposição de pacientes a determinadas situações, lugares, objetos e pessoas desencadeia

uma série de reações a esses estímulos. Os sinais relacionados direta ou indiretamente ao uso de drogas

geram respostas de fissura. Na fase inicial do atendimento, os indivíduos contam com poucos recursos de

enfrentamento para resistir à vontade de usar. Nas fases seguintes, com o treinamento de habilidades, os

pacientes exercitam alternativas de respostas ao uso quando expostos a estímulos condicionados ao consumo

de SPA. Porém, no início do tratamento, prioriza-se o controle desses estímulos tanto quanto possível, visto

que o paciente está propenso à ambivalência ao longo de todo o processo. E, à medida que experimenta um

crescente período de abstinência, aumenta a autoeficácia e as chances de aprender respostas diferentes aos

estímulos que provocam fissura.

A abordagem por meio de reforços positivos pode ser administrada desde o início do tratamento, na

conquista das primeiras semanas de abstinência. O manejo de contingências de reforçamento consiste em


um programa de troca de vouchers, que representam uma recompensa pelo período sem uso de drogas. As

combinações devem ser claras e os valores definidos antes do início do programa e acordados entre terapeuta,

pacientes e familiares de acordo com as circunstâncias e questões mais relevantes para o paciente. O screening

de urina comprova presença ou ausência de substâncias no período estabelecido. A cada exame toxicológico

que identifique abstinência de SPA, o paciente recebe o voucher y que pode ser trocado por objetos relacionados

a um estilo de vida sem drogas (Stanger, Budney, Kamon, & Thostensen, 2009). Estudos demonstram que a

magnitude do reforço está associada aos resultados do controle de contingências (Lussier, Heil, Mongeon,

Badger, &: Higgins, 2006).

Motivação

A prontidão para mudança do comportamento aditivo deve ser considerada nas diferentes fases do

tratamento, com especial ênfase na etapa inicial. A motivação é dinâmica e influenciada por aspectos internos

e externos. O paciente busca atendimento movido por um conjunto de fatores: pressão de familiares, exigência

para manter o emprego, questões judiciais, conflitos conjugais etc. O reconhecimento das motivações

adjacentes à busca do tratamento auxilia na escolha das abordagens que devem condizer com o quanto o

paciente se sente pronto para o tratamento e para a manutenção da abstinência.

A motivação é modulada pela circunstância a que se refere. O paciente pode estar motivado para

o tratamento, mas não para a mudança de estilo de vida proposta. Por outro lado, pode estar disposto a

mudanças de hábito e não se sentir motivado a engajar-se nas atividades terapêuticas necessárias. Ou ainda,

um paciente pode estar pronto para manter a abstinência de cocaína, porém não está motivado a deixar de

usar a cannabis. Estas variações devem ser observadas e abordadas sob o olhar da entrevista motivacional

(Miller & Rollnick, 2001), visando a acompanhar a resistência do paciente e evitar argumentações confrontativas

(Andretta & Oliveira, 2008; Andretta, 2009).

A distinção entre os diferentes níveis de motivação deve ser observada de acordo com o objetivo a que

se refere. O grau de motivação difere tanto com relação à modalidade de tratamento, propostas psicoterápicas

e farmacológicas, quanto à abstinência de cada substância psicoativa (álcool, cannabis, cocaína etc.)

independentemente da droga que o levou a buscar ajuda.

Uma intervenção motivacional fundamental na resolução da ambivalência é a balança decisacional

(Miller &C Rollnick, 2001; Knapp, Luz, & Baldisserotto, 2001). A visualização estruturada das vantagens

e desvantagens de usar e de não usar drogas contrasta os argumentos relacionados aos fatores de exposição e

de proteção do consumo. O quadro utilizado permite a separação destes fatores pelo preenchimento dos

quadrantes com tópicos concisos e relevantes a serem apontados pelo paciente.


Os recursos da balança decisacional vão além de seu preenchimento. Atualizações em diferentes

momentos do tratamento são propostas ao paciente, e os itens dos quadrantes são utilizados nas técnicas

subsequentes, como evidências para reestruturação cognitiva e confecção do cartão de enfrentamento.

FASE INTERMEDIÁRIA

Superada a etapa crítica da desintoxicação — cuja duração varia a depender da SPA — seguem intervenções

psicoeducativas, motivacionais e se iniciam treinamentos com enfoques cognitivo e comportamental.

Psicoeducaçáo

O modelo de intervenção psicoeducativa é administrado com objetivo de familiarizar o paciente ao

modelo cognitivo e ao funcionamento do transtorno aditivo. Fundamentada no modelo médico biopsicossocial,

a psicoeducação fornece conhecimentos teóricos e práticos que permitem que o paciente entenda as

características do seu problema e as propostas psicoterápicas. A compreensão do processo de recaída, dos

estágios de motivação, dos efeitos da substância no organismo etc., proporciona ao paciente a oportunidade

de fazer escolhas com mais informações.

A elucidação destes aspectos promove a colaboração do paciente, melhora a aliança terapêutica e a

adesão ao tratamento. Intervenções psicoeducativas também incluem a estruturação das sessões, verificação

do humor, além da instrumentalização para as técnicas psicoterápicas. A ideia é ensinar o paciente a ser seu

próprio terapeuta ao aprender as ferramentas de avaliação e controle do seu comportamento.

Reconhecimento de sinalizadores e automonitoramento

A identificação de sinalizadores faz parte das intervenções psicoeducativas, uma vez que ensina a

reconhecer os estímulos que despertam fissura e a entender os fatores que influenciam e reforçam o comportamento

aditivo. Terapeuta e paciente fazem um mapeamento de situações, companhias, hábitos e lugares que

estão condicionados ao uso de SPA, ou seja, que desencadeiam a vontade de usar drogas. O levantamento de


situações, reações e pensamentos associados à fissura embasa o reconhecimento de sistemas de crenças que

facilitam o uso da droga.

Para a anotaçáo desses sinalizadores, são utilizados formulários, como o Registro de Pensamentos

Disfuncionais (RPD), importante instrumento já descrito para outros transtornos. Diferentes formatos

de registro, como o automonitoramento, identificam os mesmos elementos do RPD e associam termos

próprios das adições.

LEGENDA

Situação de risco: qualquer situação que provoque fissura. Podem ser tanto situações internas (estado de humor deprimido ou eufórico) como externas

(briga com familiares, ter sido demitido etc.).

Reações: sinais por meio dos quais o corpo e o humor manifestam a fissura, sendo percebidos de forma física e emocional.

- Exemplos de reações físicas: suor, taquicardia, tremores, náuseas, agitação etc.

- Exemplos de reações emocionais: ansiedade, irritabilidade, euforia, tristeza etc.

Pensamentos disfuncionais: pensamentos que induzem o sujeito a fazer uso da droga.

- Exemplos: “Ninguém ficará sabendo se eu fumar agora.”

“Desta vez vou conseguir usar só um pouco.”

“Já estou há muito tempo sem usar, então posso só hoje.”

Pensamentos funcionais: pensamentos que buscam convencer o sujeito a não fazer uso da droga.

- Exemplos: “Já estou há dois meses abstinente, não irei recair agora!”

“Estou muito melhor agora do que quando estava na ativa.”

“Já tive fissuras maiores e consegui resistir, então dessa vez sei que vai passar logo.”

A utilização do automonitoramento inicia com a identificação de situações que provocam estresse e

ansiedade, bem como de sinalizadores e reações interoceptivas associadas à fissura. Em seguida, são descritos

os principais pensamentos automáticos relacionados ao uso da droga. A técnica vai além da identificação

desses pensamentos. Consiste em explorar exaustivamente os pensamentos disfuncionais, a fim de evidenciar

as distorções cognitivas próprias desse processamento de informações. A análise de tais aspectos é incentivada

como tarefa a ser registrada entre as sessões. Quando essas anotações são avaliadas fora do contexto de

fissura, busca-se testar a realidade e constatar as distorções que os argumentos assumem quando permeados

pela vontade de usar. Portanto, o terapeuta encoraja o paciente a confrontar os pensamentos disfuncionais

durante o atendimento e a exercitar a argumentação, registrando o maior número possível de pensamentos

funcionais. A recordação em detalhes de experiências já vivenciadas pelo paciente exemplifica a técnica, pela

lembrança do processo de tomada de decisão que levou a usar e a resistir em diferentes contextos.

O automonitoramento conjuga mais de uma técnica e explora o domínio das distorções cognitivas

que formam crenças permissivas. Ao reconhecer as distorções e evidenciar as diferenças entre os pensamentos

funcionais c disfuncionais, o terapeuta trabalha a reestruturação cognitiva, promovendo o confronto com a

realidade dos padrões de pensamento que facilitam o uso da droga. Outra forma de enriquecer a argumentação

sobre os pensamentos é incluir as questões registradas na balança decisacional. Os itens apontados como

desvantagens em usar a droga sustentam os pensamentos funcionais, bem como as vantagens em não usar.


O terapeuta pode sugerir que seja confeccionado um cartáo de enfrentamento para ser lido durante

a avaliação das situações de risco. O cartão deve conter, de forma concisa, os principais pensamentos funcionais,

ou seja, as idéias que auxiliam o paciente a argumentar a favor da abstinência. Pode ou não estar

relacionado aos quadros da balança decisacional, e a reflexão sobre seu conteúdo deve ser utilizada como

um recurso na tomada de decisão. Eia um exemplo de cartão elaborado por um paciente.

Reestruturação Cognitiva

A própria terapia se configura como uma experiência de aprendizado para o paciente, que é encorajado

a identificar as conexões entre situação, emoção, pensamentos e ação. A reestruturação das cognições

disfuncionais reconhece as distorções e testa a realidade por meio do levantamento de evidências favoráveis

e contrárias ao pensamento, promovendo flexibilidade cognitiva. O terapeuta formula hipóteses que

relacionam os pensamentos disfuncionais às crenças e testa com o paciente a validade dessas hipóteses de

forma objetiva e sistemática. Devem ser trabalhadas crenças permissivas que predispõem o sujeito a fazer

avaliações distorcidas de suas experiências. Esse conjunto de crenças tende a facilitar a busca e o consumo

de drogas como mecanismos compensatórios para aliviar ou anular emoções negativas provocadas pelo

confronto com as evidências.

Crenças e suposições formam esquemas desadaptativos que devem ser questionados junto ao paciente

de acordo com as situações que ativam esses esquemas. Esse processo pode ser auxiliado com o uso do diagrama

de conceituação cognitiva {vide Capítulo 10, “Conceituação cognitiva”) e visa a minimizar a ativação

destes esquemas e enfraquecer a valência das crenças disfuncionais.

Estratégias de enfrentamento

A identificação dos elementos do automonitoramento embasa o desenvolvimento de estratégias para

lidar com as situações de alto risco. O paciente desenvolve formas de perceber e responder à realidade de

forma funcional e adaptada. Para isso, necessita de alternativas de ação frente às circunstâncias que desencadeiam

fissura pela droga.

Uma lista é elaborada pelo paciente, contendo tópicos que citam as principais situações de risco para

o uso de SPA. Para cada item, são evocadas as atitudes e os comportamentos já vivenciados pelo sujeito

em circunstâncias semelhantes. Com a busca de experiências bem sucedidas, a autoeficácia (percepção da

capacidade de enfrentar a situação sem consumo de drogas) é trabalhada e são reconhecidas as alternativas

do próprio paciente como recursos importantes para a recuperação. Não raro, o levantamento de estratégias

é dificultado pelo estreitamento de repertório, visto que os sujeitos acumulam longos períodos envolvidos


com atividades e pessoas relacionadas ao consumo da droga. Por isso, é incentivada a lembrança de pequenas

coisas que antes promoviam satisfação, além de novas fontes de gratificação pessoal. As estratégias de enfrentamento

podem ter caráter meramente distrativo, desde que planejadas com o cuidado de não expor a

estímulos que reconhecidamente aumentem a fissura. O envolvimento em atividades prazerosas se constitui

em uma questão chave para mudança de estilo de vida. Porém o enfrentamento de situações de risco pode

conjugar comportamentos de distração, de interação com pessoas não relacionadas a drogas, entre outras

providências que não necessariamente são tidas como prazerosas. O objetivo é evitar o aumento da fissura

com medidas comportamentais, visando a diminuir o risco apresentado pela situação, e assim minimizar

possibilidades de recaída.

FASE FINAL

Aspectos motivacionais e comportamentais indicam o adequado aproveitamento das técnicas. A partir

disso, é possível evoluir para abordagens direcionadas à manutenção da abstinência, prevenção da recaída e

promoção da qualidade de vida pelas mudanças de hábito.

Treinamento de Habilidades

O consumo de drogas está associado à falta de habilidades para lidar com algumas situações (Monti,

Abrams, Kadden, & Cooney, 2002). O aprimoramento das capacidades de enfrentamento envolve o treino

de respostas adaptativas. Para tanto, são exercitadas a criatividade e flexibilidade em técnicas de exposição

imaginária e dramatização (role play). Esta última tem seus recursos ampliados quando trabalhada em grupo,

com encenação de situações de risco, intervenções dos pacientes na representação da cena e principalmente na

experimentação de diferentes respostas para uma ampla variedade de contextos que podem ser dramatizados.

Estabelecimento de metas

Todo o processo psicoterápico naTCC é pautado pela previsão de metas. Nas adições, dentre os objetivos

perseguidos ao longo tratamento, são enfocados planejamentos práticos que sustentam a abstinência.

As metas devem ser claras, realistas, objetivas e descritas em detalhes. Divididas em curto, médio e longo

prazo, facilitam a percepção de possíveis incoerências e a ordenação de acordo com prioridades.

A revisão das metas é proposta pelo terapeuta de forma objetiva e sistemática. Um criterioso exame

é feito tanto em relação às dificuldades, quanto aos meios utilizados no alcance de um objetivo. Comportamentos

bem-sucedidos são detalhados, e os fatores determinantes, registrados como estratégias a serem

generalizadas para circunstâncias semelhantes.


São previstas avaliações periódicas e definidos indicadores do progresso dos planos. Terapeuta e paciente

estabelecem os critérios a partir do contexto analisado.

Fabiano (32 anos) está em abstinência de cannabis há três semanas, e sua meta, a médio prazo, é encontrar um

emprego. A curto prazo, ele se propôs a acordar cedo de segunda à sexta-feira, preencher cadastros e entregar currículos

e retomar o contato com colegas de seu último emprego. O terapeuta sugere que suas metas sejam avaliadas

com o registro diário dessas atividades para serem revistas semanalmente na sessão.

Prevenção à recaída

O modelo da Prevenção à Recaída (PR) combina treinamento de habilidades comportamentais com

intervenções cognitivas, visando a prevenir ou limitar a ocorrência de episódios de uso (Marlatt & Donovan,

2009). Considera essencial o reconhecimento dos estágios motivacionais (Prochaska & DiClemente, 1983)

e o trabalho de resolução da ambivalência. Postula a necessidade da identificação das situações de risco, e,

para tanto, categoriza determinantes intrapessoais e interpessoais do processo de recaída. A taxonomia criada

por Marlatt (1978, citado por Marlatt & Gordon, 2009) embasa o acesso e a avaliação das circunstâncias

envolvidas neste processo (Lowman, Allen, &: Miller, 1996; Marlatt, 1996).

Figura 23.4 - Fatores determinantes

__________________________DETERMINANTES INTRAPESSOAIS-AMBIENTAIS_________________________________

1. Enfrentamento de estados emocionais negativos (frustração, raiva, ansiedade, medo, tensão, depressão, solidão,

tédio, perda etc.)

2. Enfrentamento de estados físicos ou fisiológicos negativos (associados ou não ao uso de SPA, como abstinência,

fissura, entre outras)

3. Intensificação de estados emocionais positivos

4. Teste do controle pessoal (uso da droga para testar a habilidade de fazer uso moderado)

5. Rendição às tentações ou compulsões (na presença ou ausência de sinalizadores)

_________________________________ DETERMINANTES INTERPESSOAIS______________________________________

6. Enfrentamento de conflito interpessoal

7. Pressão social (direta ou indireta)

8. Intensificação de estados emocionais positivos (momentos agradáveis com outras pessoas)

A descrição do processo de recaída prevê a transição entre os estágios de motivação e uma sucessão

de cognições e comportamentos que pode ser iniciada com uma decisão aparentemente sem relação com

o uso da droga. A depender do contexto, algumas atitudes podem estar encobrindo a vontade de usar, e

subestimá-las representa risco aumentado de recaída. Por isso, o paciente é encorajado a fazer um mapeamento

das circunstâncias que percebe como “gatilho” para a fissura. As situações de risco podem ser divididas em

situações que podem (e devem) ser evitadas e situações que não podem ser evitadas. As primeiras incluem

convivência com amigos que usam drogas, evitação dos locais relacionados ao consumo de drogas e hábitos

relacionados ao uso, como mentiras, atrasos, faltas etc. As outras situações representam as ocorrências inevitáveis

que provocam fissura, como os feriados de ano-novo e carnaval, comemorações de aniversários, filmes

que ostentam os rituais de uso etc.


A previsão destes eventos antecipa as dificuldades e mobiliza as alternativas de recursos para um

enfrentamento sem consumo de SPA.

Rede de apoio

O restabelecimento de vínculos exerce importante papel em diferentes níveis da recuperação. Durante

o período de uso de SPA, o paciente limita suas interações a contextos relacionados direta e indiretamente à

droga. Inevitavelmente, afasta-se da convivência de pessoas que não compartilham do mesmo interesse. A

depender do grau de envolvimento e do tempo de uso de drogas, o paciente pode encontrar maior ou menor

dificuldade em vislumbrar alternativas de grupos sociais dos quais pode buscar aproximações. Os aspectos

considerados na escolha incluem o resgate de atividades saudáveis que promovem satisfação pessoal, convivência

com pessoas que não usam drogas e proximidade afetiva com familiares e pares. As opções contemplam

prática regular de exercícios físicos, aprendizado de idiomas, instrumentos musicais, aperfeiçoamentos profissionais,

entre outras possibilidades socioculturais relevantes. Esses passos contribuem na construção de uma

nova autoimagem mais sadia, auxiliam no manejo da ansiedade e de estados emocionais negativos, como

insegurança e irritabilidade, além de proporcionarem cenário saudável para o treino de habilidades sociais.

Um ponto fundamental na recuperação das adições é o envolvimento dos familiares, principalmente

os mais próximos. É indispensável que sejam informados de todas as etapas do tratamento, devendo ser

devidamente acompanhados no enfrentamento das dificuldades decorrentes da convivência com um paciente

adicto. Cabe aos profissionais dimensionar sua atuação de modo a inserir toda a rede familiar direta ou

indiretamente envolvida. O apoio e a orientação quanto às questões do tratamento requerem profissionais

disponíveis e cientes da importância da inclusão dos familiares na conquista e manutenção dos novos hábitos.

Todo serviço especializado deve contemplar abordagem especial que assegure a aproximação dos

familiares, enfatizando a necessidade de aprenderem formas diferentes de lidar com o paciente. Agregar um

ambiente doméstico positivo, que incentive a mudança de comportamento e compartilhe as conquistas do

tratamento, é essencial para todos os integrantes do grupo familiar.


FORMATO DE TRATAMENTO EM GRUPO

A modalidade de intervenção grupai vem ganhando reconhecimento como uma alternativa que amplia

os benefícios de muitas das técnicas, por viabilizar o compartilhamento de experiências e a aprendizagem

por condicionamento vicário.

A entrevista motivacional em grupo se vem mostrando como alternativa viável no atendimento de

comportamentos aditivos (Jaeger, Oliveira, & Freire, 2008; Jaeger & Oliveira, 2003; Laranjeira, Almeida,

& Jungerman, 2000).

As técnicas de dramatização, utilizadas principalmente no treinamento de habilidades, ganham especial

significado quando experimentadas em grupo. A oportunidade de encenar o contexto a ser enfrentado

e observar as diferentes reações de cada integrante do grupo multiplica as alternativas de aquisição de respostas

adaptativas. A variedade de situações de risco que podem ser dramatizadas com a presença de vários

personagens incentiva a criatividade para o aprimoramento das habilidades com aproximações reais.

Além disso, são evidentes as vantagens econômicas tanto para o paciente como para o serviço e os

profissionais envolvidos.


A terapia cognitiva, comportamental e a combinação delas devem ser aplicadas por profissionais

com formação e treinamento específico que tenham domínio do arcabouço teórico e conhecimento dos

fundamentos que sustentam esta abordagem (Beck & Alford, 2000). Complementam outras formas de

tratamento e vêm sendo associadas com outros métodos terapêuticos, como grupos de autoajuda, terapia

dos doze passos, terapia psicodinâmica, farmacoterapia e tratamento das comorbidades psiquiátricas (Luz,

citado por Knapp 2004).

A prática supervisionada e integrada com profissionais das diferentes áreas da saúde deve respeitar as

limitações de cada profissional, garantindo ao paciente a articulação dos serviços. A interdisciplinaridade

do cuidado em saúde mental atenta para a comunicação eficiente voltada para a reabilitação integral do

paciente com problemas relacionados ao uso de substâncias. É responsabilidade dos profissionais da área da

saúde manter-se constantemente atualizados, embasando suas intervenções segundo os progressos científicos

disponíveis. Estudos clínicos randomizados comprovam, de forma consistente, a eficácia de intervenções

que devem pautar a prática clínica diária. A pesquisa clínica avança na construção e atualização do conhecimento

científico, fato que não pode ser ignorado pelos profissionais comprometidos com os preceitos

éticos de cuidado em saúde.



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24

TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL NAS

DISFUNÇÕES SEXUAIS


Paula Güths

Aneron de Avila Canals

Irani Iracema de Lima Argimon

INTRODUÇÃO

Sexualidade humana

Ao longo dos últimos anos, o assunto sexualidade humana vem sendo desmistificado e atraindo um

interesse crescente de médicos, psicólogos, biólogos e pesquisadores. Um marco a ser citado nesta caminhada

sáo os estudos de Kinsey e colaboradores, que foram realizados no final da década de 40 e início da

década de 50, e que buscavam descrever e caracterizar o comportamento sexual de homens e mulheres.

Kinsey, biólogo de formaçáo, interessou-se primeiramente pela sexualidade dos pássaros e, a partir desta,

pela sexualidade humana (Kinsey et al., 1953). A sexualidade do ser humano difere-se da de outras espécies

de animais devido à complexidade tanto de seu sistema nervoso quanto de seu sistema endócrino. Devido

a isto, quando falamos de sexualidade da espécie humana, não podemos levar em conta somente os fatores

biológicos, mas abordar o assunto compreendendo a inter-relação entre os fatores biológicos, psicológicos e

socioculturais. A partir deste entendimento, percebe-se que a sexualidade humana não se manifesta apenas

nos genitais, mas sim no corpo todo, podendo este ser estimulado por inteiro.

Com base em estudos observacionais, Masters e Johnson, na década de I960, descreveram a resposta

sexual humana de um ponto de vista fisiológico e, a partir disso, estabeleceram o termo disfunção (Masters

& Johnson, 1985). Tais autores dividiram inicialmente a resposta sexual em duas fases: excitação (início das

sensações sexuais) e orgasmo (descarga de tensões), sendo que a disfunção caracterizava-se pela ausência ou

défice em uma dessas fases. No final da década de 1970, Helen Kaplan referiu-se aos componentes afetivos

e cognitivos, e incluiu mais uma fase na resposta sexual: o desejo, que foi caracterizado pelos fatores que

impulsionam o indivíduo a se engajar em uma atividade sexual (Kaplan, 1979). Na década de 1980, David

Barlow abordou a relação entre excitação sexual e ansiedade. O autor reforçou a importância dos esquemas

mentais e pensamentos para a realização da terapia sexual e para o entendimento cognitivo das disfunções

sexuais (Barlow, 1986). Nesse momento, amplou-se o processo terapêutico com o uso de recursos da terapia

cognitiva, além das técnicas comportamentais.


Sexualidade normal

Como citado anteriormente, a sexualidade humana depende de fatores que estão inter-relacionados.

O termo sexualidade abrange conceitos como identidade sexual, identidade de gênero, orientação sexual e o

comportamento sexual. Identidade sexual refere-se à fisiologia do organismo, e está relacionada às questões

genéticas, como o genótipo XX ou XY. A identidade de gênero diz respeito ao modo como o indivíduo se

percebe, ou seja, masculino (“sou homem”) ou feminino (“sou mulher”). Já a orientação sexual significa a

preferência de relacionamento sexual do indivíduo, podendo ser heterossexual, homossexual ou bissexual.

O comportamento sexual refere-se à maneira que o indivíduo manifesta e expressa a sua sexualidade.

Além destes fatores, é importante entendermos o que é a resposta sexual humana (a resposta do organismo

ao estímulo sexual). Esta é composta por quatro fases: desejo, excitação, orgasmo e resolução. O desejo

caracteriza-se pelo despertar para o estímulo sexual; a excitação desenvolve-se a partir do desejo sexual, e é

caracterizada pelo aumento de tensão sexual, podendo esta tensão sexual evoluir ao nível máximo, caracterizando

um platô de excitação. Na sequência, tem-se a terceira fase, denominada orgasmo, que é quando

toda a tensão sexual é liberada. A fase do orgasmo é caracterizada por um quadro de contrações musculares

reflexas e involuntárias durando alguns segundos. E, por fim, a fase da resolução, que é a diminuição de

toda a tensão sexual, levando o indivíduo a um estado de não estimulado, sendo marcada pelo relaxamento

muscular. Após a resolução, existe um período refratário em que o organismo necessita de alguns minutos

para voltar à fase de excitação (Kaplan, 1979).

DISFUNÇÕES SEXUAIS

As disfunções sexuais, segundo classificação do DSM-IV-TR, estão listadas no quadro abaixo (Figura 24.1):

Figura 24.1 - disfunções sexuais, segundo a classificação do DSM-IV-TR

TRANSTORNOS DO DESEJO SEXUAL:

- Transtorno do desejo sexual hipoativo

- Transtorno de aversão sexual

TRANSTORNOS DA EXCITAÇÃO SEXUAL:

- Transtorno da excitação sexual feminina

- Transtorno erétil masculino

TRANSTORNOS DO ORGASMO:

- Transtorno do orgasmo feminino

- Transtorno do orgasmo masculino

- Ejaculação precoce

TRANSTORNOS SEXUAIS DOLOROSOS:

- Dispareunia

- Vaginismo

SUBTIPOS:

- Tipo ao longo da vida ou adquirido

- Tipo generalizado ou situacional

Devido a fatores psicológicos ou combinados

DISFUNÇÃO SEXUAL DEVIDO A UMA CONDIÇÃO MÉDICA GERAL

DISFUNÇÃO SEXUAL INDUZIDA POR SUBSTÂNCIA

DISFUNÇÃO SEXUAL SEM OUTRA ESPECIFICAÇÃO

Terapia cognitivo-comportamental nas disfunções sexuais 405

Existem três especificadores para cada disfunção (que não se aplicam ao diagnóstico de disfunção

sexual devido a uma condição médica geral ou disfunção sexual induzida por substância):

• ao longo da vida ou adquirido;

• generalizado ou situacional;

• devido a fatores psicológicos ou combinados.

O primeiro - ao longo da vida ou adquirido - diz respeito à natureza do início do transtorno. Este

especificador nos permite avaliar o prognóstico das disfunções sexuais, pois os transtornos diagnosticados

como ao longo da vida apresentam um prognóstico mais reservado do que os transtornos classificados como

adquiridos. Isto se deve em grande parte ao desenvolvimento e estabelecimento das crenças disfuncionais

nos casos diagnosticados como ao longo da vida. Com relação aos transtornos classificados como adquiridoSy

observa-se com maior frequência os fatores desencadeantes, o que possibilita muitas, vezes um plano

terapêutico focado nestes fatores. O segundo especificador - generalizado ou situacional - indica o contexto

no qual a disfunção sexual ocorre. Diferenciar este subtipo também nos permite planejar melhor o tratamento,

uma vez que transtornos sexuais diagnosticados como generalizados estão relacionados, com maior

frequência, a fatores de causas clínicas, enquanto que os classificados como situacionais, em maior frequência,

a fatores psicológicos. O terceiro especificador - devido a fatores psicológicos ou combinados - faz

referência aos fatores etiológicos associados ao transtorno sexual. Cabe ressaltar que questões psicológicas

estão presentes nas duas especificações referentes aos fatores etiológicos. Também se considera a influência

de fatores psicológicos mesmo quando há presença de alguma condição médica geral ou a influência de uso

de substâncias no desenvolvimento da disfunção sexual, denominando-se, assim, o subtipo devido a fatores

combinados. Dessa forma, fica evidenciada a importância de questões psíquicas no desenvolvimento, na

gravidade e na exacerbação ou manutenção das disfunções sexuais.

Havendo a possibilidade de o psicólogo ou psiquiatra considerarem uma causa exclusivamente orgânica

ou exclusivamente devida a efeitos fisiológicos do uso de alguma droga ou medicamento, classifica-se

a disfunção como devido a uma condição médica geral ou induzido por substância.

O transtorno de disfunção sexual também pode ser classificado concomitantemente a outra disfunção

sexual, por exemplo, transtorno do desejo sexual hipoativo e disfunção erétil masculina, caso os sintomas de

ambos os transtornos estiverem presentes. Na presença de algum transtorno do eixo I, não se classifica adicionalmente

a disfunção sexual caso ela ocorra apenas no contexto do transtorno do eixo I ou seja decorrente

dele. Quando os sintomatas da disfunção sexual antecederem o transtorno referente ao eixo I, ou quando

ambas forem focos de atenção, classificam-se todos os transtornos.

A seguir, descreveremos os critérios diagnósticos das principais disfunções sexuais segundo classificação

do DSM-IV-TR.


TRANSTORNOS DO DESEJO SEXUAL:

Transtorno do desejo sexual hipoativo

a. Deficiência (ou ausência) persistente ou recorrente de fantasias ou desejo de ter atividade sexual.

O julgamento de deficiência ou ausência é feito pelo clínico, levando em consideração fatores

que afetam o funcionamento sexual, tais como idade e contexto de vida do indivíduo.

b. A perturbação causa acentuado sofrimento ou dificuldade interpessoal.

c. A disfunção sexual não é mais bem explicada por outro transtorno do eixo I (exceto outra disfunção

sexual), nem se deve exclusivamente aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por

exemplo, uso de drogas ou medicamento) ou uma condição médica geral.

O transtorno do desejo sexual hipoativo decorre de causas psicológicas ou orgânicas. Quando o

seu aparecimento surge a partir de alguma desordem orgânica, pode-se pensar em diversas possibilidades,

por exemplo, doenças clínicas (hipertensão, diabetes, hipotireoidismo), transtornos psiquiátrico, abuso de

substâncias químicas, consumo de medicações antidepressivas, anti-hipertensivas ou betabloqueadores.

Transtornos hormonais, como a diminuição do estrógeno (síndrome da deficiência estrogênica urogenital

feminina) ou da testosterona (síndrome hipogonadal masculina e feminina) e alterações na tireoide também

podem predispor o indivíduo ao desenvolvimento do transtorno do desejo sexual hipoativo.

As causas psicológicas podem estar relacionadas a questões do casal ou do indivíduo. Quando se pensa

em questões relacionadas ao casal, considera-se a rotina no relacionamento, a falta de sedução, estimulação

física inadequada, mudanças biológicas, conflitos não resolvidos ou a disfunção sexual do parceiro como

possíveis fatores intervenientes no desejo sexual. Em relação às questões de ordem individual, considera-se

para o desenvolvimento do hipodesejo sexual a existência de algum trauma sexual, de valores negativos com

relação à sexualidade, educação rígida ou falta de informação, a própria disfunção sexual ou o momento

do ciclo de vida.

TRANSTORNOS DA EXCITAÇÃO SEXUAL

Transtorno erétil masculino

a. Incapacidade persistente ou recorrente de obter ou manter uma ereção adequada até a conclusão

da atividade sexual.

b. A perturbação causa acentuado sofrimento ou dificuldades interpessoais.

c. A disfunção erétil não é mais bem explicada por outro transtorno do eixo I (outro que não disfunção

sexual), nem se deve exclusivamente aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por

exemplo, uso de drogas ou medicamento) ou uma condição médica geral.


TRANSTORNOS DO ORGASMO

Transtorno orgásmico feminino (orgasmo feminino inibido)

a. Atraso ou ausência persistente ou recorrente de orgasmo após uma fase normal de excitação sexual.

As mulheres apresentam uma ampla variabilidade no tipo ou na intensidade da estimulação que

leva ao orgasmo. O diagnóstico de transtorno orgásmico feminino deve fundamentar-se no julgamento

clínico de que a capacidade orgásmica da mulher é menor do que seria esperado para

sua idade, experiência sexual e da adequação da estimulação sexual que recebe.


c. A disfunção orgásmica feminina não é mais bem explicada por outro transtorno do eixo I (exceto

outra disfunção sexual), nem se deve exclusivamente ao efeitos fisiológicos diretos de alguma substância

(por exemplo, uso de drogas ou medicamento) ou de uma condição médica geral.

Transtorno orgásmico masculino (orgasmo masculino inibido)

a. Atraso o ausência persistente ou recorrente de orgasmo após uma fase normal de excitação sexual

durante a atividade sexual, que o clínico julga adequada em termos de foco, intensidade e duração,

levando em consideração a idade da pessoa.


c. A disfunção orgásmica não é mais bem explicada por outro transtorno do eixo I (exceto outra

disfunção sexual), nem se deve exclusivamente aos efeitos fisiológicos diretos de alguma substância

(por exemplo, droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral.

Ejaculação precoce

a. Ejaculação persistente ou recorrente com estimulação sexual mínima antes, durante ou logo após

a penetração, antes que o indivíduo o deseje. O clínico deve levar em consideração os fatores que

afetam a duração da fase de excitação, tais como idade, tempo de relação com a parceira, situação

sexual e frequência de atividade sexual recente.


c. A ejaculação precoce não se deve exclusivamente aos efeitos diretos de uma substância (por

exemplo, abstinência de opioides).

TRANSTORNOS SEXUAIS DOLOROSOS

Dispaurenia

a. Dor genital recorrente ou persistente associada ao intercurso sexual em homem ou mulher.


c. A perturbação não é causada exclusivamente por vaginismo ou falta de lubrificação, não é mais

bem explicada por outro transtorno do eixo I (exceto outra disfunção sexual), nem se deve

exclusivamente aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por exemplo, uso de drogas ou

medicamento) ou de uma condição médica geral.


Vaginismo

a. Espasmo involuntário, recorrente ou persistente da musculatura do terço inferior da vagina, que

interfere no intercurso sexual.


c. A perturbação não é mais bem explicada por outro transtorno do eixo I (por exemplo, transtorno

de somatizaçáo), nem se deve exclusivamente aos efeitos fisiológicos diretos de uma condição

médica geral.

TERAPIA SEXUAL

Avaliação

Levando em conta os aspectos biopsicossociais das disfunções sexuais, somados ao entendimento

cognitivo comportamental, é de extrema importância que o terapeuta sexual tenha conhecimento tanto

dos aspectos psicológicos como anatômico-funcionais das disfunções sexuais. Isto se deve ao fato de muitas

disfunções sexuais serem desenvolvidas por falta de informação adequada e consistente sobre o assunto.

A terapia sexual já tem início no momento da avaliação. Geralmente, quem procura ajuda é aquele

que apresenta maior sofrimento por sua disfunção ou pela do parceiro. O terapeuta precisa identificar a

queixa, ou seja, o motivo pelo qual o indivíduo está procurando auxílio terapêutico, e quais suas expectativas.

Entende-se por disfunção sexual a perda ou diminuição do interesse habitual ou da resposta sexual.

O terapeuta sexual precisa ter habilidade para indicar terapia individual ou terapia de casal e, no nosso

entendimento, a indicação de terapia individual é aplicada aos casos de ausência de relacionamento estável.

A partir do momento que existe um relacionamento estável, indicamos a terapia sexual para o casal.

Com a terapia sexual objetiva-se atingir a satisfação sexual, assim como melhorar o relacionamento

do casal como um todo. No momento da anamnese, é interessante haver uma consulta individual e, depois,

uma sessão com o casal. Ao investigar os dados da história pessoal de cada um, quando o paciente está

sozinho na consulta, cria-se um ambiente favorável para que ele responda aos questionamentos de forma

mais confortável e sincera (Tess & Savoia, 2004).

Nessa sessão individual, verificam-se informações como história do desenvolvimento sexual, tipo

de informação recebida dos pais e a atitude destes em relação a questões relacionadas a sexo, masturbação,

qual o padrão de relacionamentos anteriores, experiências sexuais, primeira relação e qual a satisfação nas

relações sexuais anteriores e verificar possível histórico de abuso sexual. Também se avaliam os aspectos

mencionados anteriormente sobre o relacionamento atual. Antecedentes clínicos e psiquiátricos, assim como

uma avaliação clínica e laboratorial também merecem atenção, visto que podem estar relacionados ou, até

mesmo, ocasionando a disfunção sexual. A entrevista conjunta permite que o terapeuta verifique como o

casal se relaciona e se comunica entre si.

Com o intuito de objetivar a avaliação, é útil agrupar as influências da disfunção em fatores predisponentes,

precipitantes e mantenedores (Hawton, 1985). Consideram-se como fatores predisponentes

aquelas situações que deixam o indivíduo mais vulnerável ao desenvolvimento de disfunção sexual, como

uma educação rígida em relação à sexualidade, informações inadequadas ou insuficientes, relações familiares

conflitantes e existência de relações sexuais traumáticas.


Um exemplo de caso: casal em atendimento por apresentar diminuição do desejo sexual. Através do

registro de pensamentos, é identificado um pensamento disfuncional por ambos: “é errado falar do que

gosto na hora do sexo”. Com o recurso do questionamento socrático e da flecha descendente foi possível

a identificação de crenças irracionais sobre o comportamento sexual. Estas crenças foram desenvolvidas a

partir da educação rígida de ambos e do pouco acesso a informações adequadas sobre sexo. O recurso terapêutico

usado neste momento foi a psicoeducação, fornecendo material bibliográfico sobre o tema.

Fatores precipitantes são aquelas situações que viabilizam o aparecimento da dificuldade sexual em

determinado momento, por exemplo, problemas conjugais, infidelidade, a disfunção sexual de um dos

parceiros, a idade ou questões orgânicas. Sabe-se que as mulheres apresentam mais problemas sexuais de

origem emocional e quando mais jovens. Entretanto, em homens, é mais comum o surgimento de dificuldades

sexuais quando mais velhos, e mais relacionadas às questões orgânicas. Os fatores que facilitam

a persistência da disfunção ou que a agravam são chamados de fatores mantenedores, ou seja, aqueles que

mantêm o sofrimento. A ansiedade de desempenho, por exemplo, é considerada um fator mantenedor.

Inicialmente, ao gerar a evitação da situação problemática, acarreta o reforço de uma possível crença disfuncional

e da própria ansiedade antecipatória, assim perpetuando a dificuldade sexual. Outros exemplos

de fatores mantenedores são a expectativa negativa, os problemas de comunicação, a distorção da imagem e

outros problemas psiquiátricos. Comprometimento de ordem orgânica também pode ser identificado como

fator mantenedor. Com a queixa definida e as informações necessárias obtidas, é possível se pensar em qual

intervenção é a mais indicada para o casal ou sujeito.

Tratamento

Após a avaliação e constatação da necessidade de terapia sexual, iniciam-se as etapas seguintes do

tratamento. Objetivando a satisfação sexual, o processo terapêutico inclui a psicoeducação, a reestruturação

cognitiva, estratégias comportamentais e o plano de prevenção à recaída.

Psicoeducação

Ocorre ao longo de toda a terapia e tem como principal finalidade informar e esclarecer a respeito da

sexualidade humana, das disfunções sexuais, bem como do tratamento proposto.

O autoexame geral faz parte da psicoeducação e objetiva-se que o paciente “entre em contato” com o

próprio corpo para assim desenvolver uma percepção adequada do mesmo. No autoexame genital o paciente

realiza um exame visual pelo espelho, identificando áreas previamente combinadas com o terapeuta, seguido

pela exploração dos genitais.

Informações a respeito da anatomia masculina e feminina são discutidas nessa etapa, além das diferenças

na resposta sexual entre o homem e a mulher. Explica-se a relação estabelecida entre pensamentos

distorcidos, ansiedade e comportamento sexual.

Reestruturação cognitiva

Assim como a psicoeducação, a reestruturação cognitiva ocorre durante todo o tratamento, mas

tem como principal objetivo trabalhar crenças e pensamentos do paciente relacionados à disfunção e ao

seu comportamento sexual de maneira geral (Beck, 1988).


Sabe-se que muitas das disfunçóes sexuais são de natureza psicológica e, consequentemente, exigem

atenção para a forma que o indivíduo interpreta suas relações sexuais, seu parceiro, a si mesmo e, inclusive,

seus esquemas disfuncionais gerais.

A partir de um paradigma básico da terapia cognitiva - a forma como as situações são processadas

interfere na forma que se reage a essas situações - a reestruturação cognitiva é um elemento fundamental no

processo terapêutico. Pensamentos relacionados a, por exemplo, preocupações do dia a dia, o modo como o

paciente enxerga seu corpo e o do parceiro, sua performance sexual ou dificuldades de relacionamento não

sexuais podem desencadear e interferir na relação sexual do casal (Beck, 1988). Muitas vezes, pensamentos

disfuncionais precedem a atividade sexual ou ocorrem durante ela. Quando ocorrem de forma antecipada,

podem gerar evitação da atividade, e quando, ocorrem durante, modificam o foco de atenção e geram

desinteresse ou ansiedade (Barlow, 1986).

A Figura 24.2 apresenta alguns pensamentos disfuncionais comuns observados na prática clínica.

Figura 24.2 - Alguns pensamentos disfuncionais comuns observados na prática clínica

CRENÇAS DISFUNCIONAIS DELE

■ “Se falhar é sinal que estou impotente.”

■ “Tenho que ter várias relações durante a semana.”

■ “Penetrar é o que conta na relação sexual.”

■ “Um homem pode ter uma ereção em qualquer hora e em qualquer lugar.”

■ “Perder a ereção significa ser menos homem.”

CRENÇAS DISFUNCIONAIS DELA

■ “Masturbação é errada.”

■ “Tenho que ter orgasmos sempre.”

■ “A iniciativa tem que partir dele.”

■ “É errado falar do que gosto na cama.”

■ “Não é correto demonstrar desejo.”

■ “As mulheres têm múltiplos orgasmos.”

Os pensamentos, normalmente, giram em torno de dúvidas sobre si mesmo, dúvidas sobre o outro,

exigências ou negatividade. Ao reconhecer um padrão de pensamentos, o indivíduo pode identificá-los mais

facilmente e então modificá-los.

Estimular uma comunicação eficaz também é de extrema importância no trabalho da reestruturação

cognitiva e da própria terapia sexual. Dificuldades de comunicação geram, facilmente, pensamentos disfuncionais:

o parceiro entende algo bem diferente daquilo que a parceira gostaria de ter comunicado. O casal

precisa conseguir conversar sobre questões referentes à frequência e ao momento de se ter relação sexual,

quais as preferências em relação às posições, preliminares e tipo de estimulação. É importante que um parceiro

realmente conheça o que o outro gosta (Beck, 1988).

Ao trabalhar a reestruturação cognitiva, bem como algumas técnicas relacionadas, é fundamental

que se conheça o conteúdo cognitivo e o estilo de processamento do indivíduo. Assim como em outras

psicopatologias, nas disfunçóes sexuais, também se verifica a presença de uma tríade cognitiva. A tríade

cognitiva é composta por uma visão de si, dos outros e do futuro. A visão de si: “sou um fracasso sexual”.


A visão dos outros: “os outros são exigentes na avaliação do desempenho sexual”. E a visão do futuro:

“será cada vez mais difícil ser sexualmente bem-sucedido”. As crenças intermediárias são caracterizadas

por suposições, regras e atitudes, como, por exemplo, “se não tiver relações sexuais com muita frequência,

não serei um verdadeiro homem” (suposição), “a masculinidade é medida pelo desempenho sexual”

(regra), e, partindo dessa suposição e dessa regra, o paciente adotaria uma atitude de “macho”.

Técnicas cognitivas, como questionamento socrático, flecha descendente, registro de pensamentos

disfuncionais e intenção paradoxal, são utilizadas ao longo da reestruturação cognitiva.

O programa de fantasias é uma técnica cognitiva que é realizada pela criação, junto com o casal, de

uma rotina em que estejam presentes pensamentos sobre situações que estimulem o desejo sexual. Podem

ser usados para o início filmes, literatura erótica, fotos ou qualquer coisa que adapte a realidade do casal

em questão.

Técnicas comportamentais:

O objetivo das técnicas comportamentais é que o casal se aproxime e reconstrua seu relacionamento

sexual. Além disso, visa a propiciar que o paciente consiga relaxar no momento de contato físico, na medida

em que não se sente no “dever” de finalizar a relação sexual. Com as etapas das técnicas comportamentais,

o paciente consegue perceber as reações de seu parceiro às estimulações e adquire um maior autoconhecimento

(Hawton, 1985).

A explicação das técnicas deve ser detalhada, e o terapeuta precisa checar com o casal se entenderam

as instruções. Para a realização de cada etapa das tarefas, o casal precisa estar sentindo-se confortável em

realizá-la. Em caso negativo, o terapeuta deve investigar o motivo de seus temores e orientá-los adequadamente,

retomando a etapa de reestruturação cognitiva.

Na primeira etapa, de foco sensorial não genital, o paciente é instruído a ter um contato físico com o

parceiro, evitando zonas erógenas e, principalmente, evitando a preocupação com o desempenho e ansiedade.

Inicialmente o parceiro investe na preparação do ambiente e na sedução. Posteriormente, é o momento de

toques, carícias e massagens, quando cada um pode comunicar ao parceiro o que lhe está agradando e, assim,

vai-se gerando confiança e proximidade entre eles. É interessante que se explore o corpo inteiro do parceiro

e que aquele que está recebendo as carícias fique atento às sensações provocadas. Pode-se ir guiando as mãos de

quem está fazendo a estimulação para auxiliá-lo a perceber o melhor jeito (mais leve ou firme, mais lento ou

rápido). O casal pode realizar a tarefa sempre que desejar, mas o terapeuta deve deixar claro que no mínimo

três vezes por semana é o mais indicado.

A segunda etapa é o foco sensorial genital. Nesse momento, soma-se às carícias anteriores a inclusão

da região dos seios e dos genitais. A exploração dessas regiões não deve ter a excitação como objetivo, mas sim

como consequência. O casal deve manter o foco da atenção em dar e receber as carícias que, nesse momento,

incluem áreas genitais e os seios.

A terceira etapa inclui a penetração. Tal estágio terá maior ou menor importância ao longo da terapia

sexual de acordo com o tipo da disfunção.

O casal só passa de uma etapa para a seguinte no momento em que não sentir ansiedade e conseguir

aproveitar o momento tendo como foco de sua atenção o prazer que está sentindo e provocando no parceiro.

Um exemplo de caso: casal, ambos na faixa etária dos 50 anos, casados, com filhos na pré-adolescência.

Ela buscou ajuda terapêutica por apresentar transtorno do desejo sexual. Foi indicada terapia


cognitivo-comportamental sexual para o casal. O casal evolui bem nas etapas de psicoeducação e reestruturação

cognitiva, mas apresentou dificuldade na etapa inicial das técnicas comportamentais. Foi prescrita a

primeira etapa, que incluía a intenção paradoxal de o casal não ter relações sexuais com penetração. Orientados

a cada um realizar uma massagem no cônjuge, em que poderia tocar em todas as partes do corpo, exceto

nos genitais. Poderia ser usado, conforme o repertório do casal, cremes ou óleos para massagens. Cada um

deveria ser responsável pelo planejamento do ambiente, como música, flores, perfume etc. A tarefa, nesta

etapa, deve ser realizada em dias diferentes, ou seja, cada um escolhe o dia melhor para a realização da tarefa.

Um realiza a massagem, enquanto o outro apenas a recebe, para em outro dia inverter as funções.

Na sessão seguinte, após a prescrição desta etapa, o casal relata que não conseguiu realizar a tarefa. A

justificativa foi falta de tempo. O terapeuta entende o motivo, mas passa a pesquisar outras possibilidades,

estimulando o casal a identificar possíveis pensamentos que possam ter dificultado a realização da tarefa. Os

pensamentos identificados foram: “isto não vai dar certo”, “não vou saber fazer corretamente”, “ela não vai

gostar da minha massagem”. A partir desta identificação, foi trabalhada novamente a reestruturação cognitiva

por meio do questionamento destes pensamentos e planejada novamente a realização da prescrição comportamental.

No encontro seguinte, o casal descreve que realizou com sucesso a primeira fase desta prescrição.

E a partir desta evolução é novamente trabalhado o questionamento dos pensamentos, pois com a realização

da tarefa temos uma evidência concreta da disfuncionalidade deles.

As etapas seguintes ocorreram dentro do esperado, com evolução satisfatória. Após a finalização

desta técnica, novamente se trabalhou com a reestrutução cognitiva, pois o objetivo passou a ser o plano de


Treino masturbatório

O treino masturbatório é uma das estratégias comportamentais, e é composto do autoexame geral e

genital, de exercícios do músculo pélvico, masturbação e complementos da masturbação, como a literatura

erótica, vibrador, fantasias sexuais, filmes eróticos etc. Os exercícios com os músculos pélvicos têm por objetivo

que a mulher possa, primeiramente, conhecer e identificar os músculos e, após, aprender a controlá-los. Com

os exercícios do músculo pélvico, a mulher irá adquirir conhecimento e controle dos músculos que circundam

a vagina, e com a masturbação ela realiza a estimulação genital que objetiva a excitação sexual (Kegel, 1952).

Um exemplo de caso: paciente, sexo feminino, adulta jovem, solteira, com diagnóstico de vaginismo.

Prescrito tratamento cognitivo-comportamental com ênfase na terapia sexual individual. Para as etapas da

psicoeducação e reestruturação cognitiva foram necessárias um número de sessões maiores, pois nestes casos

há crenças disfuncionais de desesperança que impedem, quando não identificadas, a evolução do processo

terapêutico. É recomendado, como ocorreu neste caso, observarmos o momento certo para a prescrição das

técnicas comportamentais. Isto foi conseguido por meio do feedback e de técnicas para motivar o paciente

não processo de mudança.

Quando da prescrição das técnicas comportamentais, foi prescrito inicialmente o autoexame com

auxílio de um espelho. A paciente retorna na sessão seguinte com dúvidas sobre a anatomia genital, que

foram esclarecidas pela visualização de imagens no atlas de anatomia. Passando então para a etapa seguinte,

que visava ao autoexame somado à exploração com os dedos e o exercício dos músculos pélvicos. Esta etapa

propiciou a identificação e observação do diferencial dos genitais quando contraídos e quando relaxados.


Mais uma vez foi trabalhada a reestruturação cognitiva, pois foram identificados os seguintes pensamentos:

“tenho vergonha”, “isto não dará certo quando eu tiver um namorado”.

Após algumas sessões, a paciente teve alta, por apresentar uma boa evolução. Cerca de dez meses

após a alta, a paciente retorna ao tratamento, pois estava tendo um relacionamento estável, e entendeu que

precisaria rever alguns pensamentos disfuncionais. Com algumas sessões, foi indicado o plano de tratamento

para o casal, com evolução favorável.

Intenção paradoxal

É uma técnica em que se instrui o paciente a fazer o oposto do que o almejado como objetivo final.

Por exemplo, a etapa inicial do foco sensorial não genital, em que se orienta o casal a não ter relações nas

primeiras semanas em que se realiza o exercício.

Começa-para

Técnica inicialmente descrita por Helen Kaplan (1979), com objetivo de o indivíduo perceber a

possibilidade de retomar o controle da ereção. O paciente começa a masturbar-se e, quando atinge a ereção,

para de masturbar-se e, logo após a desintumescência, retoma e para novamente, e assim por várias vezes.

Um exemplo de caso: senhor de meia-idade, casado, o motivo da consulta é disfunção erétil. Proposto

o tratamento de terapia sexual com o casal. Realizado todo o procedimento de psicoeducação e reestruturação

cognitiva com o casal. A etapa seguinte foi da prescrição do treino masturbatório com a técnica começapara.

Inicialmente, a prescrição foi planejada para ser realizada individualmente, para que o paciente pudesse

perceber a capacidade de perder a ereção e voltar a adquiri-la, para em um segundo momento realizá-la

durante o ato sexual com sua companheira. O resultado foi satisfatório, principalmente por ter reduzido

a ansiedade de desempenho.

Para-comprime

Técnica inicialmente proposta por Masters e Johnson (1985), utilizada para ejaculação precoce, em

que o indivíduo masturba-se e, quando atinge o platô da excitação, comprime a glande sucessivas vezes.

Um exemplo de caso: jovem, do sexo masculino, solteiro, busca ajuda por apresentar ejaculação precoce.

Depois de finalizada toda a etapa de avaliação e psicoeducação, é prescrita a tarefa comportamental

do treino masturbatório, em conjunto com a técnica para-comprime. O objetivo do treino masturbatório

é permitir a identificação e percepção de zonas prazerosas. A técnica para-comprime proporcionou a observação

do controle da sensação do orgasmo, fazendo que conseguisse identificar a zona da excitação, o platô

de excitação e, como consequência, o controle do orgasmo.


Figura 24.3 - Transtorno x tratamento



Buscamos neste capítulo descrever brevemente a terapia sexual e os estudos a respeito da sexualidade

humana. Priorizamos a importância de o terapeuta que for trabalhar nesta área dominar os conhecimentos

referentes à anatomia e à fisiologia sexual, bem como o entendimento e o conhecimento sobre a terapia


Para o tratamento das disfunções sexuais, embora possamos pensar numa estrutura que defina etapas

do tratamento, orientamos cautela por parte do terapeuta, pois sempre devemos adaptar a estrutura ao

paciente, e não o paciente à estrutura do tratamento. Muitas vezes haverá a necessidade de retomarmos

algumas técnicas ao longo do tratamento. Na prática da terapia sexual cognitivo-comportamental, os melhores

resultados são atingidos quando, além de prescrevermos as técnicas comportamentais, retomamos as técnicas

de reestruturação cognitiva.

A etapa final do processo terapêutico visa à resolução da disfunção sexual. Cabe salientar que como

em qualquer processo terapêutico cognitivo-comportamental, o paciente deve ser orientado sobre o plano

de prevenção à recaída.



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25

TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL NOS

TRANSTORNOS ALIMENTARES

Elisabeth Meyer

INTRODUÇÃO

Este capítulo focaliza o tratamento de adultos em regime ambulatorial para dois dos Transtornos

Alimentares (TA) definidos na quarta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais

(DSM-IV-TR), da American Psychiatric Association (APA, 2002): a Anorexia Nervosa (AN) e a Bulimia

Nervosa (BN).

Não será especificamente tratado aqui o Transtorno Alimentar Sem Outra Especificação (TASOE),

que inclui o transtorno da compulsão alimentar periódica e que tem por finalidade classificar os TA que não

satisfazem os critérios para AN ou BN, embora Fairburn et al. (2009) chame a atenção para o fato de que,

em ambientes ambulatoriais, o diagnóstico mais comum é o TASOE, seguido da BN e da AN. Os TASOE

perfazem 60% dos casos, sendo que a na perfaz apenas 14,5% e a BN 25,5% dos casos (Fairburn &c Bohn,

2005) . Para Machado, Machado, Gonçalves e Hoek (2007), a TASOE tem uma prevalência de 75% em

amostras na comunidade. No Brasil, embora tenha aumentado o número de pesquisas sobre os TA, ainda

não é possível apresentar dados populacionais quanto à prevalência e incidência desses transtornos (Nunes,

2006) . Como as características clínicas da BN e do TASOE são bastante similares, uma possibilidade de

tratamento seria o uso da abordagem utilizada no tratamento da BN para os casos de TASOE.

O tratamento da obesidade está além do escopo desse capítulo, porque não é considerado um

transtorno psiquiátrico per se. Segundo a Classificação Internacional de Doenças (CID), da World Health

Foundation (2007), a obesidade simples compreende uma condição médica geral, não constando no DSM-

IV-TR (APA, 2002) devido à ausência de uma associação consistente a alguma síndrome psicológica ou

comportamental. No entanto, gostaríamos de ressaltar que mais de 150 estudos avaliaram a efetividade da

Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) para o tratamento da obesidade (Perri &: Fox, 2005), e alguns

manuais podem ser recomendados (Beck, 2009; Cooper, Fairburn, & Hawker, 2003).

O enfoque do atendimento que será aqui apresentado está mais estruturado nos fatores mantenedores

do transtorno alimentar, baseado na perspectiva transdiagnóstica, conforme desenvolvida por Fairburn,

Cooper e Shafran (2003), do que naqueles fatores que precipitaram o surgimento do transtorno. A teoria

cognitivo-comportamental transdiagnóstica (Fairburn et al., 2003) foi desenvolvida para explicar os processos

que mantêm os TA e parte da premissa que a preocupação exagerada com o controle da alimentação,

peso e forma corporal é a essência na manutenção de todos os TA. As características clínicas que podem ser

entendidas como uma consequência direta dessa psicopatologia central são os comportamentos extremos

para o controle de peso, tais como as dietas restritivas, os comportamentos compensatórios, o baixo peso


e a síndrome de privação de comida, que acaba por desencadear a fome e, muitas vezes, a compulsão. São

essas características clínicas que acabam por intensificar e manter a preocupação excessiva e recorrente com

a alimentação, o peso e a forma corporal. Mais adiante neste capítulo, ao apresentarmos especificamente a

TCC para o TA, descreveremos como os comportamentos alimentares disfuncionais, bem como os pensamentos

distorcidos, são mantidos de um modo circular e de autoperpetuação.

Antes de avançarmos para o próximo tópico, gostaríamos de fazer duas observações relativas às vinhetas

aqui apresentadas. A primeira é que, devido à necessidade de sigilo das pacientes, todos os exemplos clínicos

não são reais, mas compósitos: uma fusão de vários casos clínicos a que atendemos ou supervisionamos ao

longo de muitos anos. A segunda observação é que, como a maioria dos pacientes com TA é do sexo feminino,

o leitor perceberá que preferimos nos referir “à paciente”.

A PRONTIDÃO MOTIVACIONAL: ISSO FAZ DIFERENÇA?

Muitos terapeutas, erroneamente, partem do pressuposto de que o paciente motivado é aquele que

quer mudar. No entanto, é bastante comum que as pacientes com TA demonstrem pouca ou nenhuma

motivação para iniciar a TCC. Até mesmo quando confrontadas com as prováveis sequelas decorrentes do

TA, como lentidão no raciocínio, osteoporose ou perda de força muscular, a maioria não demonstra qualquer

preocupação em relação à sua saúde física ou psicológica. Isso ocorre, em parte, porque muitas pacientes

são trazidas ao tratamento contra a sua vontade, especialmente aquelas com AN. O impacto dessa falta de

motivação deve ser levado em conta. Segundo Hasler, Delsignore, Milos, Buddeberg e Schnyder (2004),

mais de 90% das pacientes com BN não buscam o tratamento adequado. Além disso, várias delas declaravam

achar desnecessário fazer qualquer tipo de mudança e, pelo contrário, vislumbravam os “benefícios” do TA,

tais como ser valorizada por sua aparência ou por sua “determinação”. Uma boa resposta à resistência é a

não resistência. Permitir à paciente discordar possibilita explorar melhor a situação, ao invés de aumentar as

defesas. Uma paciente poderia declarar na primeira consulta: “Não sou eu que tenho problemas. Se prefiro

ficar na academia por mais tempo do que estar em casa, é porque minha mãe está sempre me enchendo

Nesse caso, o terapeuta poderia utilizar a técnica da reflexão simples e responder: “Parece que, para você, a

razão de você ficar um bom tempo na academia são seus problemas com a sua mãe”.

No manejo dos TA podem ser empregadas estratégias para modificar as cognições e os comportamentos

bem antes de a paciente começar a manifestar seus primeiros esforços para mudar o comportamento-alvo.

Uma dessas estratégias é a Entrevista Motivacional (EM), que pode ser muito útil nessa fase inicial do tratamento.

Mais do que isso, conforme Miller (2001) descreveu, a EM pode amplificar sinergicamente o efeito

de outros tratamentos. Sua utilização se tem mostrado útil com aqueles indivíduos que relutam em mudar,

ou que estão ambivalentes em relação à mudança. Um exemplo frequente de ambivalência é quando, em

sua primeira consulta, a paciente verbaliza: “eu vim buscar ajuda, mas não é nada tão sério assim”.

Na TCC, ao menos em algum grau, o terapeuta tenta argumentar a favor da mudança; já na EM, o

terapeuta não argumenta em favor da mudança, mas sim ajuda a paciente a buscar, de maneira mais efetiva,

os próprios argumentos de porquê, quando e como deveria fazer uma mudança (Westra & Dozois, 2006).

O atendimento que utiliza a EM é diretivo, centrado na paciente e tem como objetivo principal estimular a

mudança de determinado comportamento-alvo, ajudando o indivíduo a explorar e resolver sua ambivalência,

sem impor à pessoa um curso de ação que não seja apropriado ao seu momento pessoal. Um terapeuta que

busque diminuir a relutância po meio das estratégias da EM está sempre assegurando à paciente, durante

Terapia cognitivo-comportamental nos transtornos alimentares 419

a “conversa sobre mudança”, que, no fim das contas, quem tem a última palavra é ela. Um bom exemplo

de como enfatizar a escolha e o controle pessoal seria o terapeuta declarar: “Ninguém pode mudar o seu

comportamento alimentar. No fim das contas, quem decide é você”.

O “espírito” da EM foi descrito por seus idealizadores como cooperativo, evocativo e respeitador da

autonomia da paciente (Rollnick, Miller, & Butler, 2009). Em essência, pela EM orienta-se as pacientes

a convencerem a si próprias sobre a necessidade da mudança. Para encaminhar a “conversa sobre a mudança”

do comportamento-alvo com as pacientes, o terapeuta deve levar em conta os quatro princípios orientadores

da EM: (1) resistir ao reflexo de “consertar as coisas”; (2) entender e explorar as motivações da paciente; (3)

escutar com empatia; e (4) fortalecer a paciente, estimulando a esperança e o otimismo.

O terapeuta que utiliza a abordagem da EM deve sempre ter em mente durante uma “conversa sobre

mudança” alguns dos seguintes questionamentos:

• O que a paciente deseja?

• Do que ela precisa?

• Como ela pensa que pode conseguir isto?

• Como ela enxerga a situação: quais as vantagens e as desvantagens em adotar um determinado

comportamento?

• Quais valores ela quer maximizar?

Atualmente existem mais de 160 ensaios clínicos randomizados sobre o uso da EM em diferentes áreas

da saúde, como, por exemplo, uso do preservativo, controle da hipertensão arterial, diabetes, obesidade,

doenças cardíacas, adesão à medicação, atividade física, mamografia, uso do protetor solar e uma variedade

de transtornos psiquiátricos (Rollnick et al., 2009). As técnicas da EM são descritas em detalhes por Miller

e Rollnick (2002), e Rollnick et al. (2009).

Outro aspecto relevante em relação à motivação deve ser levado em conta: as pacientes com TA apresentam

níveis diferentes de motivação para modificar diferentes aspectos do TA. Por exemplo, elas podem

estar bastante motivadas a interromper a compulsão alimentar, ou deixar de se pesar várias vezes ao dia, mas

podem não estar pensando em modificar o comportamento de adotar uma dieta rígida. Tendo como base

o conceito de motivação como um estado de prontidão para mudança, Prochaska e DiClemente (1982)

postularam que a mudança se faz por meio de um processo e, portanto, a pessoa passa por diferentes estágios

ao longo desse processo. O Modelo Transteórico (Prochaska & DiClemente, 1982) sugere que o indivíduo

não pode ser preparado para mudar seu comportamento sem reconhecer as consequências negativas dele.

Devido à complexidade dos TA, as pacientes usualmente apresentam vários problemas no que diz respeito

ao seu comportamento alimentar e, devido a isso, podem estar em diferentes estágios ao mesmo tempo.

O processo de mudança de conduta, segundo o Modelo Transteórico (MTT), ocorre ao longo de cinco

estágios, em um continuum.

No primeiro estágio, o da pré-contemplação, o indivíduo nem considera a possibilidade de efetuar

qualquer mudança nos próximos seis meses. Não percebe qualquer tipo de problema que necessite ser

mudado. Quando questionado sobre “seu problema”, mostra-se surpreso por não ver o comportamento

como um problema, ou pelo menos não acreditar que ele seja tão problemático quanto os observadores

externos acreditam. Nesse estágio, uma boa estratégia seria perguntar: “o que deveria acontecer para você

saber que isso é um problema?”


O segundo estágio é o da contemplação. Nessa fase ocorre a percepção do “problema” e existe a intenção

de realizar mudanças nos próximos seis meses. O indivíduo está mais aberto para receber informações e

faz um balanço dos prós e contras de se efetuar a mudança, o que o sujeito torna bastante ambivalente.

Perguntas típicas indicadas para esse estágio seriam: “por que você quer mudar isso agora?” e “quais seriam

as razões para não mudar?”

O terceiro estágio é o da preparação, em que já existe um efetivo desejo de efetuar mudanças nos

próximos trinta dias. São indicadas para este estágio perguntas como: “como você poderia fazer diferente?”

e “o que você pensa que poderá dar errado nesse plano?”

O quarto estágio é o da ação. Estar em ação pressupõe que estão ocorrendo mudanças na conduta

nos últimos seis meses. Como a mudança de conduta pode não estar ainda estabilizada, existe alto risco de

recaída. Nesse estágio, o terapeuta concentra esforços em mostrar os benefícios de uma alimentação equilibrada,

da manutenção da motivação, da gratificação pessoal, da intensificação da confiança e da diminuição

dos obstáculos. As perguntas indicadas para este estágio são: “o que lhe parece que está funcionando?” e “o

que mais poderia ser feito?”

O quinto e último estágio é o da manutenção. Para estar neste estágio é necessário ter efetuado e mantido

a mudança do comportamento por mais de seis meses. A principal meta, nesse momento, é a prevenção

à recaída. É sempre muito eficaz usar neste estágio perguntas como: “o que está mantendo você focado na

meta?” e “o que seria uma situação de risco agora?”

Uma suposição fundamental do MTT é que as intervenções, para serem mais efetivas, precisam ser

dirigidas para o estágio de mudança específico da paciente. O MTT descreve dez processos que as pessoas

usam para possibilitar a mudança. Os primeiros cinco processos, mais associados aos primeiros estágios,

são cognitivos:

• Despertar consciência

• Autorreavaliação

• Alívio dramático

• Reavaliação ambiental

• Liberação social

Os outros cinco processos referem-se, principalmente, a aspectos comportamentais:

• Liberação

• Contracondicionamento

• Controle de estímulos

• Gerenciamento de recompensas

• Relações de ajuda

Em outra parte deste livro, no capítulo 23, “Implicações práticas no tratamento psicoterápico da

dependência química”, esses processos são abordados um a um.

Perceber a mudança como um processo, e não como um evento isolado, contribui significativamente

para o planejamento de um tratamento mais adequado ao momento da paciente. Desta forma, os terapeutas


deveriam adaptar suas mensagens para o estágio em que a paciente se encontra. A seguinte vinheta permite

observar o uso da EM e o enfoque dos estágios de mudança em uma mesma abordagem:

Paciente:

Terapeuta:

- Eu não aguento mais tentar mudar e não conseguir. Eu desisto.

- Realmente, muitas vezes é difícil ver uma luz no fim do túnel. Eu vejo seu esforço em

mudar e lhe dou parabéns por isso. Lembre-se do processo de mudança que conversamos:

quanto mais vezes você passar pelos estágios, mais chance terá de chegar à manutenção.

Um último aspecto em relação à motivação deve ser destacado: a motivação para procurar ajuda, iniciar,

manter e concluir um tratamento deve ser distinguida da motivação para mudar um comportamento, uma

vez que essa segunda motivação necessita que a paciente tenha consciência de ter um problema, ao mesmo

tempo que necessita confiar em sua habilidade para mudar. Na verdade, o fato de estar em tratamento não

significa, necessariamente, comprometer-se com o tratamento ou seguir as recomendações do terapeuta. O

tratamento dos TA é complexo e multidisciplinar, com uma taxa de abandono no ambiente ambulatorial

entre 29% e 73% (Fassino, Pierò, Tomba, & Abbate-Daga, 2009). Segundo Fasino et al. (2009), o abandono

da TCC no tratamento dos TA seria consequência da falta de motivação para o tratamento ou da insatisfação

com o mesmo. É importante sinalizar que a intenção de mudar um comportamento é influenciada

por diversos fatores: (1) fatores predisponentes, que envolvem aspectos socioculturais, comportamentais,

psicológicos e biológicos; (2) fatores relacionados ao autoconhecimento, como a resolução de problemas e

a percepção dc risco; e (3) fatores motivacionais, como a atitude, influência social e o quanto acredita ou

não que pode lidar com uma situação específica. A intenção de mudar, em combinação com as habilidades

individuais e a percepção das dificuldades influenciará na probabilidade de uma paciente realizar a mudança

de comportamento desejada. Sendo assim, propomos para o tratamento dos TA o uso combinado de três

técnicas: a TCC, o MTT e a EM. O uso do MTT associado à EM tem o objetivo de aumentar a motivação

e resolver a ambivalência em relação à mudança de comportamento, enquanto a TCC ajudará a paciente a

alcançar as mudanças desejadas (Arkowitz & Westra 2004; Westra & Dozois, 2006).

VISÁO GERAL DOS TRANSTORNOS ALIMENTARES

Sabe-se que os TA, invariavelmente, têm início com uma perda de peso resultante de doença física

ou dieta para emagrecimento em razão de excesso de peso real ou imaginário (Cordás, 1993). A seguinte

declaração de uma paciente ilustra o início dos sintomas de AN:

Eu tinha 16 anos e era gordinha. Naquela época eu já tinha 1,72 m de altura e pesava 90 kg. Eu sempre fui gordinha.

Resolvi emagrecer por conta própria e, em três meses, perdi 30 kg. Tomava diuréticos e outras coisas para emagrecer.

Consegui, assim, chegar à minha meta inicial, mas o medo de engordar continuou. Eu comia muito pouco, pulava

refeições, não saía de casa para não comer fora c fazia dc tudo para ficar sozinha e assim não cair cm tentação. Às

vezes, eu não sabia se era eu ou se era o espelho que era mentiroso. Eu me enxergava muito gorda.

Segundo Makino, Tsuboi e Dennerstein (2004), ainda que a maior prevalência dos TA seja entre

mulheres, já é possível observar a incidência de TA entre os homens, sendo a prevalência na vida para

mulheres adultas de 0,9% para AN e 1,5% para BN, enquanto que em homens encontramos uma taxa de


0,3% para AN e 0,5% para BN (Hudson, Hiripi, Pope, & Kessler, 2007). Segundo Fairburn e Harrison

(2003), existiría uma tendência de as pacientes passarem, ao longo do tempo, por mais de uma categoria de

diagnóstico. A seguinte vinheta exemplifica essa tendência:

Quando tive uma decepçáo amorosa parei de comer. Anos mais tarde estava alegre pelo novo emprego e aumentei

30 quilos. Sentia uma vontade de comer mesmo sem ter fome.

Os TA têm etiologia multifatorial (Pinheiro, Sullivan, Bacaltchuck, do Prado-Lima, òí Bulik, 2006;

Polivy ÒC Herman, 2002), fatores genéticos, familiares, psicológicos e socioculturais combinam-se naqueles

indivíduos com alto risco de sentir-se fora de controle no que diz respeito à vida psíquica. É provável que

essas pessoas comecem a buscar uma adaptação externa como meio de ganhar o controle do problema

interno. Algumas pesquisas (Hay, 2002; Morgana, Vecchiattia, & Negrão, 2002) têm relatado quais seriam

esses fatores individuais, familiares e socioculturais predisponentes:

Tabela 25.1 - Tabela de fatores predisponenetes

Os sintomas comportamentais mais comuns no TA são: o comportamento restritivo de cortar as porções

dos alimentos, adotar regras rígidas sobre a alimentação, como comer apenas em determinado horário

do dia ou apenas determinados alimentos, ficar em jejum por mais de oito horas, adotar comportamentos

ritualizados no preparo e consumo dos alimentos, pouca variedade dos alimentos consumidos, evitar situações

sociais que envolvam refeições, comer escondido, compulsão, purgas, exercício excessivo, limitar a ingestão


de líquidos, pesar-se várias vezes, medir rotineiramente determinadas partes do corpo, olhar-se no espelho,

comparar o próprio corpo com outros corpos (pacientes com AN podem fazer justamente o contrário em

relaçáo às verificações do corpo).

As características associadas à compulsão são comer mais rapidamente do que o normal até se sentir

desconfortavelmente “cheia”, consumir uma grande quantidade de alimento sem estar com fome, comer

sozinha apenas devido à vergonha, sentir-se aborrecida, deprimida ou muito culpada por causa do comer.

Em relação à psicopatologia, chama a atenção o distúrbio da imagem corporal, caracterizado pela

preocupação excessiva com o peso e forma do corpo, pela minimização ou mesmo negação da severidade

dos sintomas, pelo distúrbio no modo como o corpo é vivenciado associado ao intenso medo de ganhar

peso, ainda que esteja com o peso inferior ao recomendado.

Comorbidades nos TA são tão comuns que podemos dizer que sua ausência é uma exceção. As mais

usuais são aquelas dentro do espectro autista e do Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade

(TDAH). Quanto à última, a recíproca é verdadeira, sendo que alguns adultos com TDAH apresentam

sintomas de TA. Podemos citar como as comorbidades mais comuns o Transtorno Obsessivo-Compulsivo

(TOC), os transtornos de ansiedade e traços de transtorno de personalidade borderline (Treasure, Claudino,

& Zucker, 2009). Os TAs também estão frequentemente associados ao transtorno do humor e, em especial,

com a depressão maior (Fornaro et al., 2009).

É possível encontrar relatos de AN em crianças com idade ao redor de sete anos, enquanto que a BN

tende a iniciar mais tarde, ao redor dos doze anos de idade (Nicholls & Grindrod, 2008).

Para o tratamento efetivo dos TA é recomendada a atuação de uma equipe multiprofissional composta

por terapeuta, clínico, nutricionista, educador físico, terapeuta ocupacional e enfermeiro, uma vez que vários

fatores contribuem para o aparecimento e a manutenção dos TA. Caso haja comorbidade psiquiátrica, sua

abordagem, em geral psicofarmacológica, é fundamental (Braun, Sunday & Halmi, 1994). A abordagem

nutricional é um componente essencial dentro do plano de tratamento. Os estudos demonstram que, entre

as pacientes que receberam tratamento nutricional, 30% obtiveram e mantiveram bons resultados, enquanto

30% continuaram apresentando síndromes parciais (APA, 2006).

BULIMIA NERVOSA

A bulimia nervosa (BN) é um transtorno alimentar cujas principais características são os episódios

de compulsão alimentar seguidos de comportamentos compensatórios inadequados para evitar o ganho

de peso. Esses comportamentos compensatórios podem ser do tipo purgativo, onde a paciente se envolve

regularmente na autoindução de vômito e no uso indevido de laxantes, diuréticos e enemas. Uma paciente

pode usar uma ou mais dessas purgas. Além de pacientes do tipo purgativo, há pacientes do tipo sem purgação

e nesses casos existem relatos do uso de outros comportamentos compensatórios inadequados, tais

como jejuns e exercícios excessivos.

As pacientes com BN vivem em um círculo vicioso de compulsão-purgação. A frequência do vômito

autoinduzido em amostras clínicas é ao redor de 90% das pacientes (Grave, Calugi, & Marchesini, 2009).

Induzir o vômito após um episódio de compulsão, além de representar uma tentativa de controlar o peso

e diminuir o desconforto físico, também pode servir como estratégia para lidar com o humor. A vinheta a

seguir ilustra a falta de habilidade da paciente para vivenciar sentimentos penosos e o consequente desencadeamento

de comportamentos disfuncionais.


Antes eu achava que vomitava por causa da quantidade de alimentos que comia. Agora percebo que vomito por

causa do sentimento de que está na hora. Tem vezes que vejo que quero vomitar mesmo quando não comi. Então

eu como, e aí posso vomitar. Eu agora entendo que estava triste. Agora compreendo que não me conheço.

Os critérios para o diagnóstico de BN, segundo o DSM-IV-TR (APA, 2002) são:

• Episódios recorrentes de compulsão alimentar que podem ser caracterizados por:

a) comer, em um período de duas horas grande quantidade de alimentos;

b) sentimento de perda de controle alimentar durante o episódio.

• Comportamento compensatório para prevenir o ganho de peso: vômitos autoinduzidos, abuso

de laxantes, diuréticos, enemas ou outras drogas, jejum ou exercícios excessivos.

• Preocupação excessiva com a forma corporal e o peso.

• O distúrbio não ocorre durante os episódios de anorexia nervosa.

• Para qualificar o transtorno, a compulsão periódica e os comportamentos compensatórios inadequados

devem ocorrer, em média, pelo menos duas vezes por semana pelo período de três meses.

Além dos critérios acima descritos podemos observar que as pacientes com BN, quando comparadas

com as pacientes com AN, apresentam: (1) menor perda de peso, peso normal ou sobrepeso; (2) distorção

corporal menos acentuada, se existir; (3) mais extroversão; (4) fome; (5) o comportamento como motivo de

vergonha, culpa, havendo desejo de ocultá-lo; (6) maior atividade sexual; e (7) a menstruação pode variar

de irregular à normal (Philippi &; Alvarenga, 2004).

A prevalência da BN é de 2% a 4% entre mulheres adolescentes e adultas jovens. A proporção de

pacientes do sexo feminino em relação ao masculino é de 9/1. O início dos sintomas pode ocorrer entre os

últimos anos da adolescência e os quarenta anos, sendo que a idade média para o início do quadro é ao redor

dos dezessete anos, com alguns estudos sugerindo picos aos catorze e aos dezoito anos (Fairburn, Cooper,

& Shafran, 2008). Algumas profissões, em particular, parecem apresentar maior risco. É o caso dos jóqueis,

atletas, manequins e pessoas ligadas à moda em geral, profissões nas quais o rigor com o controle de peso

costuma ser uma imposição.

O tratamento da BN é, na maioria das vezes, ambulatorial. Apenas 3% dos casos de BN exigem

internação, como em situações em que existe grave comprometimento do estado físico devido a distúrbios

clínicos e hidroeletrolíticos, em que há transtornos psiquiátricos com depressão grave e risco de suicídio e

quando houve insucessos terapêuticos repetidos (Cordás, 1994; Fairburn & Cooper, 1989).

Mais de cinquenta ensaios clínicos randomizados avaliaram a eficácia da TCC no tratamento da BN

(Fairburn et al. y 2008; Grave, Pasqualoni, & Calugi, 2008) e os resultados da maioria deles atestaram uma

boa consistência. Esses resultados demonstraram que a TCC auxilia a maioria das pacientes e, portanto, é

claramente um tratamento bem estabelecido para a BN (Cooper &: Fairburn, 2009).

ANOREXIA NERVOSA

A Anorexia Nervosa (AN) é caracterizada pela perda excessiva de peso por restrições alimentares

autoimpostas, associada a um medo intenso de engordar. Indivíduos com AN têm uma ideia distorcida da

sua imagem corporal, considerando-se acima do peso mesmo com o peso abaixo do normal.


Os critérios para o diagnóstico de AN pelo DSM-IV-TR (APA, 2002) são:

• recusa a manter o peso em nível igual ou acima do mínimo normal;

• medo intenso de ganhar peso ou tornar-se gorda mesmo com peso baixo;

• distorção na imagem corporal ou negação do baixo peso atual;

• ausência de pelo menos três ciclos menstruais consecutivos;

• especificar tipo restritivo ou purgativo.

Além dos critérios acima descritos, podemos observar que: (1) as pacientes costumam ser mais introvertidas;

(2) negam sentir fome, o que não quer dizer que não a sintam; (3) o comportamento alimentar

é considerado normal pela paciente e o desejo de controle de peso, justo e adequado; (4) são sexualmente

inativas; (5) traços obsessivos de personalidade podem estar presentes; (6) podem apresentar impulsividade

no subtipo purgativo (Philippi & Alvarenga, 2004).

Cooper e Fairburn (2009) referem que ao redor de um quarto das pacientes com AN apresentam o

comportamento de compulsão.

Pacientes mais sintomáticas, devido à gravidade dos sintomas ligados a AN ou em decorrência de

complicações médicas ou psiquiátricas, necessitarão de internação hospitalar. A taxa de mortalidade para a

AN é de 9,8%, e as causas mais comuns de morte são suicídio e complicações relacionadas à desnutrição

(APA, 2006). As pacientes com AN costumam negar ou esconder seus sintomas. É bastante comum ouvir,

durante a avaliação inicial, afirmações do tipo: “como três vezes por dia. Como poderia ser anoréxica?”

Apresentam um comportamento obstinado de restringir a ingestão alimentar, não importando o dano que

isso possa trazer, e dificilmente buscam ajuda de profissionais da saúde. Geralmente, são os familiares

que procuram auxílio.

Conforme as Diretrizes Clínicas para o tratamento dos TA (APA, 2006), 44% das pacientes com AN

que buscaram tratamento adequado demonstraram recuperação satisfatória, 28% obtiveram recuperação

moderada e 24% tiveram resultado insatisfatório. Além disso, as Diretrizes chamam atenção para o fato de

que até dois terços das pacientes com AN mantiveram as preocupações excessivas relacionadas ao peso e aos

alimentos após o tratamento, bem como até 40% desenvolveram sintomas e comportamentos bulímicos.

Até onde sabemos, apenas três ensaios clínicos randomizados avaliaram o papel daTCC no tratamento

de adultos com TA. Algumas considerações quanto à escassez de pesquisas no tratamento da AN devem

ser levadas em conta. Talvez isso ocorra, em parte, devido à pouca procura dessas pacientes por tratamento.

Também devemos considerar a raridade em si dessa patologia. Outra questão são as dificuldades logísticas:

a internação compulsória, a presença de comorbidades que podem criar vieses nos resultados do tratamento

e a baixa aderência, entre outros. Segundo Schmidt (2008), a razão para os resultados desfavoráveis e a pouca

aderência à TCC são decorrentes do fato de a TCC para a AN ter sido parcialmente adaptada da TCC

empregada no tratamento da BN.

DA TEORIA À PRÁTICA: COMO FAZER?

O objetivo do presente tópico é oferecer um conjunto de técnicas e estratégias cognitivo-compor-

tamentais indicadas para o tratamento dos TA. A TCC caracteriza-se por ser uma abordagem de tempo


limitado, diretiva, estruturada, ativa, focada em problemas, que utiliza a prescrição de exercícios fora da

sessão e a psicoeducação.

Primeiramente, é difícil afirmar com exatidão quantas sessões serão necessárias e o ritmo do tratamento,

pois, em grande parte, isto dependerá da gravidade do quadro, do tempo de instalação do TA, dos tratamentos

anteriores, da quantidade e tipo de sintomas, da capacidade de autopercepção, da prontidão da

paciente para a mudança e da habilidade do terapeuta. Edler, Haedt e Keel (2007) vão nessa direção, e

mostram que o uso de diferentes purgas pela mesma paciente está associado ao aumento da gravidade do

quadro, o que pode levar à necessidade de um maior número de sessões quando comparado a uma paciente

que utiliza apenas um tipo de purga. Também não podemos afirmar que uma estratégia em particular irá

acontecer na sessão dois ou na sessão doze. Em nossa prática clínica, usualmente propomos às pacientes com

TA, após as sessões de avaliação, um programa que envolve de dezesseis a vinte atendimentos individuais

de 45 minutos cada. Os primeiros doze encontros ocorrem uma vez por semana. Os próximos quatro atendimentos

são quinzenais, excetuando aqueles casos em que a paciente não atingiu as metas propostas. É

muito importante evitar o cancelamento das consultas, visto que boa parte do sucesso do tratamento está

diretamente vinculada à continuidade dos encontros, pois só assim garante-se a sequência das estratégias a

serem empregadas. Caso seja realmente necessário reagendar uma sessão, o período entre os atendimentos

não deverá ultrapassar duas semanas. Essa recomendação, abalizada por Fairburn et al. (2008), é especialmente

importante nos primeiros dois meses do tratamento. Tendo isso em mente, algumas vezes é interessante

verificar com a paciente qual o melhor momento para iniciar o tratamento. Com isso, queremos dizer que

se a paciente declarar na avaliação, por exemplo, que está em véspera de viagem a trabalho, férias ou estudos

e irá ausentar-se por trinta dias, talvez seja preferível iniciar a TCC na volta dessa viagem.

Segundo o modelo transdiagnóstico, a TCC para os TAs pode envolver de vinte a quarenta sessões

(Fairburn etal.> 2008). Para aquelas pacientes com índice de Massa Corporal (IMC) acima de 17.5, o tratamento

deve ser estabelecido em uma primeira sessão de avaliação, seguida de mais vinte sessões. As primeiras

oito sessões ocorrem duas vezes por semana, seguidas de dez sessões semanais, finalizando com três sessões

quinzenais. Já para aquelas pacientes cujo IMC encontra-se entre 15,0 e 17,5, o tratamento constitui-se de

quarenta sessões, sendo que as primeiras vinte sessões ocorrem duas vezes por semana e as demais uma vez por

semana. As diversas pesquisas que avaliaram a resposta à TCC lideradas por Fairburn etal. (2008) permitiram

concluir que dois terços das pacientes com TA que concluíram o tratamento obtiveram excelente resposta.

Como relatado anteriormente, a TCC considera que a presença de um esquema disfuncional em

relação à autoavaliação e à autoestima é um dos principais fatores para a manutenção dos TA. Para Fairburn

et al. (2003), as pacientes com TA costumam desvalorizar seu desempenho nas diferentes áreas da sua vida,

por exemplo, obter boas notas no colégio ou faculdade, fazer parte de uma equipe esportiva ou destacar-se

profissionalmente. Muito pelo contrário, focam-se apenas na sua capacidade ou incapacidade de controlar os

aspectos relacionados com a dieta restritiva, com o peso e a forma corporal, e tais preocupações recorrentes

afetam o modo como se sentem em relação a si próprias. Não é incomum essas pacientes declararem: “quando

eu sinto fome e consigo não comer, isso me transforma numa pessoa mais forte”. É justamente essa crença que

deverá ser modificada durante o tratamento. Para lidar com ela as pacientes costumam adotar uma série de

regras, tais como os comportamentos extremos para tentar controlar o peso, que vão da adoção de uma dieta

restritiva sem qualquer embasamento nutricional, caracterizada por regras rígidas e específicas, até os comportamentos

compensatórios, tais como provocar vômitos, usar laxantes, praticar atividade física excessiva,


entre outros. Além disso, a dieta restritiva leva, muitas vezes, ao descontrole alimentar e, consequentemente,

a episódios de compulsão alimentar. Esses comportamentos disfuncionais acabam perpetuando, de forma

cíclica, a preocupação excessiva e a supervalorização do peso, da forma e da alimentação.

A Figura 25.1, baseada no modelo apresentado por Fairburn et al. (2008), permite visualizar a teoria

cognitivo-comportamental para a manutenção da bulimia focada na baixa autoestima. A figura demonstra

que a baixa autoestima movimenta ambas as ‘engrenagens”, tanta a da ação quanto à da cogniçáo.

A teoria transdiagnóstica chama atenção ao fato de que certas pacientes podem apresentar, além dos

sintomas característicos do TA, um ou mais de quatro fatores que interagem com a psicopatologia central

do TA e que podem criar um obstáculo adicional para a mudança. Os quatro fatores ressaltados na teoria

transdiagnóstica são o perfeccionismo, a baixa autoestima, a instabilidade emocional e os problemas interpessoais.

Dessa forma, além de focalizar os sintomas do TA, a TCC para o TA deve lidar com outras áreas

nas quais tais pacientes comumente apresentam dificuldades.

Nas sessões de avaliação o terapeuta deve investigar: (1) o início e o curso dos sintomas; (2) a presença

de purgas e outros comportamentos compensatórios; (3) a existência de outros familiares com TA;

(4) a interferência do transtorno na vida diária, familiar, atividades laborais, sociais, acadêmicas; (5) os tipos

e o grau de convicção dos pensamentos automáticos e crenças disfuncionais subjacentes; (6) as situações,

pessoas, locais e demais fatores que desencadeiam, mantêm, agravam ou diminuem os sintomas; (7) os

tratamentos realizados anteriormente, bem como o grau de sucesso ou insucesso alcançado.

Para o bom andamento do tratamento, é importante que a paciente saiba a sua duração, entenda como

serão as sessões e no que consistem as tarefas entre as sessões. Essas tarefas são prioritárias e determinarão, a

longo prazo, o quanto a paciente irá se beneficiar do tratamento. É imprescindível que a paciente compreenda

que, para o sucesso do tratamento, ela e o terapeuta deverão trabalhar juntos, estabelecendo uma aliança de

trabalho para superar o TA. Além disso, deve-se educar a paciente em relação a: (1) o que é o TA e quais

são suas principais características; (2) suas possíveis causas para o início e manutenção dos sintomas; (3)


os riscos para a saúde; (4) a relação funcional entre a dieta restritiva, fome e compulsão; (5) como o baixo

peso afeta a concentração, pensamentos e sentimentos; e (6) como a TCC trabalha os sintomas por meio

de estratégias comportamentais e da correção de pensamentos e crenças disfuncionais.

Visto que a maioria das pacientes apresenta episódios de compulsão, esse será um tema recorrente e

um dos principais focos durante todo o tratamento. Porque cada paciente é única, e tem compulsões em

diferentes situações e em diferentes circunstâncias, é essencial clarificar o que é uma compulsão do ponto de

vista da paciente. Nesse sentido, é imprescindível a psicoeducação, que é um componente da TCC. Portanto,

devemos ensinar à paciente o que é uma compulsão segundo os critérios do DSM-IV, bem como o papel

da compulsão na manutenção do TA. Além disso, devemos investigar e trabalhar com a paciente qual a

utilidade da compulsão, quais as situações gatilho, como lidar com a ansiedade ao não realizar as compulsões

e comportamentos compensatórios, assim como quais as estratégias cognitivas e comportamentais mais

indicadas para lidar com cada situação-problema.

A Tabela 25.2 apresenta o exercício de automonitoramento, tarefa bastante utilizada na TCC para

identificar quais as situações que serão o foco das intervenções e que permite visualizar um episódio de

compulsão de uma paciente com BN que preenche os critérios estabelecidos para compulsão.

A Tabela 25.3 apresenta o exercício de automonitoramento de uma paciente com AN que não preenche

os critérios necessários para compulsão, embora relate descontrole.


A tarefa de automonitoramento, que objetiva mudanças cognitivas e comportamentais, oportuniza

que a paciente escreva tudo o que comeu e bebeu e, em paralelo, o que estava acontecendo naquela situação.

Esse exercício, que deve ser feito entre as sessões, fornece uma visão detalhada de como, quando e onde a

paciente se alimenta. Além disso, é possível vislumbrar as situações, pensamentos e sentimentos que influenciam

na forma como se alimenta e mantém o TA. Um automonitoramento apurado e “em tempo real” é

fundamental para o tratamento, e chama a atenção da dupla paciente-terapeuta para a exata natureza do TA.

A partir do exercício de automonitoramento, a paciente poderá escolher uma situação para realizar

outro tipo de tarefa: analisar de que forma os pensamentos influenciam as emoções e comportamentos e

acabam por ativar e manter determinadas crenças. A Figura 25.2 exemplifica como situação-pensamentosentimento

inicia um círculo vicioso típico no TA.


Uma das primeiras tarefas que será sugerida para qua a paciente faça entre as sessões, além do automonitoramento

e do exercício “situação-pensamento-sentimento”, é a elaboração de uma lista das situações

nas quais a paciente normalmente teria uma compulsão, realizaria uma purga ou apresentaria qualquer outro

tipo de comportamento compensatório. Uma vez pronta, a lista deverá ser graduada de 0% a 100% pelo nível

de dificuldade, representando o quão difícil seria não ter a compulsão ou os demais comportamentos em

cada uma das situações. A paciente deve considerar 0% como nada difícil, e 100% para o mais difícil que

conseguir imaginar.

Em um segundo momento do tratamento, paciente e terapeuta planejarão, juntos, uma série de

experimentos para confirmar a ideia de que será relativamente fácil manter o controle, começando pela

situação na qual considera menos difícil não ter compulsão, purgas etc. Depois de completar a primeira

situação com sucesso, passa-se à próxima situação mais difícil. Aos poucos, a paciente trabalhará os itens

da lista em direção à situação mais difícil de todas. Pequenos detalhes de cada experimento, como data

e hora, e a crença no pensamento a ser testado são registrados bem no início e depois de completar cada

experimento. Para ajudar a paciente a tomar a decisão de não ter a compulsão ou comportamento compensatório

em cada uma das situações da lista, deve-se lançar mão de algumas estratégias, como elaborar a lista

de vantagens e desvantagens de ter a compulsão ou comportamento compensatório naquela situação em

que se está trabalhando. As seguintes perguntas ajudam na elaboração da lista dos prós e contras de adotar


um comportamento, como vomitar após um episódio de compulsão: (1) pensamentos sobre vomitar como

algo útil (“como me sentirei mais tarde, se vomitar? O que aprendi sobre o círculo vicioso da compulsão?”);

(2) pensamentos sobre as consequências de não vomitar (“o que de pior pode acontecer se eu não vomitar?

Realisticamente, o que é mais provável que aconteça? Isso seria tão terrível? Isso seria pior do que vomitar?

Como posso testar minha previsão? Sentindo-me aflita, como posso lidar com a aflição sem vomitar? O que

posso fazer ao invés de vomitar?”).

Ao mesmo tempo, elabora-se um plano de ação, isto é, uma lista de coisas que podem ser feitas ao

invés de se ter a compulsão ou comportamento compensatório, incluindo aquelas estratégias que ajudam a

tolerar os sentimentos mais dolorosos. A paciente deve ser estimulada a refletir sobre o maior número possível

de soluções, tendo em mente que todas as formas de tratar o problema devem ser levadas em consideração,

gerando o maior número possível de soluções potenciais. Deve ser explicado que talvez algumas soluções

possam parecer sem sentido ou impraticáveis, mas mesmo assim devem ser incluídas na lista de alternativas

possíveis. Quanto mais soluções forem geradas, mais provável será que surja uma solução de boa qualidade.

Uma vez concluída a lista, o próximo passo é pensar nas implicações de cada solução, refletindo-se sobre a

provável eficácia e viabilidade de cada solução. Nesse momento é importante considerar as possíveis barreiras

que a paciente poderá encontrar, bem como quais as pessoas que poderiam auxiliar durante a execução do

experimento. O passo final é escolher a melhor solução ou combinação de soluções e agir a partir dessa

solução. Ao final do experimento, a paciente deve responder às seguintes perguntas: (a) “O que aprendi

com o experimento?”; (b) “O quanto a tarefa foi difícil [em porcentagem]?”; (c) “Estou exigindo demais de

mim?” (d) “Fiquei sem saber o que fazer?”; (e) “Planejei suficientemente coisas interessantes e agradáveis para

fazer que pudessem adiar a compulsão ou o comportamento compensatório?”; (f) “Fiquei muito aflita?”; (g)

“Quais pensamentos apareceram durante o experimento?”

Durante os atendimentos, duas crenças muito comuns em relação ao “corpo ideal” devem ser modificadas:

a primeira é que a forma do corpo pode ser totalmente transformável, e que seguir os exercícios

e a dieta depende apenas do esforço pessoal. Ao acreditar nessa crença, a paciente ignora que a herança

genética e a fisiologia do próprio organismo determinam restrições e, ao constatar seu “fracasso” em atingir

o que estabeleceu como “o corpo ideal”, conclui que, na realidade, é uma pessoa que “não se esforça realmente,

que é medíocre e fraca”. A segunda crença errônea é a de que, ao alcançar esse “corpo ideal”, obterá sucesso

profissional, nas relações de amizade, afetivas etc. Devido a essa distorção é corriqueiro que se ouça, durante

os primeiros encontros, declarações como:

Quando era gorda, sofria muito. Quando estava magra, as pessoas também cobravam. Então ficava no meio do

caminho e não sabia o que fazer.

As pacientes com TA apresentam uma série de convicções ou crenças distorcidas, que interferem na

forma como elas percebem, avaliam e interpretam a realidade. As distorções cognitivas mais comumente

encontradas nos TA são: 1 2

1. Pensamento mágico: “Se eu comer doce, com certeza irei engordar”.

2. Personalização: Culpa-se por eventos negativos externos sem embasamento. Falha em ver que as

outras pessoas e fatores também estão envolvidos nos acontecimentos: “todos estão percebendo

que engordei três quilos, e por isso ninguém me tira para dançar”.


3. Pensamento dicotômico: Perceber eventos ou pessoas em termos absolutos: “Se nem consigo evitar

comer isso, também não conseguirei outras coisas”.

4. Rotulação: A comida é “boa” ou “ruim”.

5. Supervalorização: “Não vou aguentar se ele perceber que engordei”.

6. Generalização: Tira uma conclusão geral de um evento isolado e aplica inapropriadamente a

situações não relacionadas: “todos os carboidratos engordam e, se não quero ficar enorme, jamais

os devo comer”.

7. Abstração seletiva: Focaliza um único detalhe e ignora informações precisas e importantes: “sou

especial se sou magra”.

A avaliação distorcida dos fatos, em geral considerada verdadeira, principalmente quando associada

a uma emoção intensa, confirma as crenças disfuncionais e leva a paciente a ignorar os dados que poderiam

alterá-las. Ou seja, a interpretação errônea confirma que as dificuldades encontradas em diferentes áreas estão

relacionadas à aparência “inadequada”, o que reforça a necessidade de colocar toda energia na obtenção do

controle sobre a comida e na manutenção de um corpo magro. A manutenção dessas crenças costuma gerar

dificuldades interpessoais, especialmente em relação à paciente com AN. Essa paciente não vivência atividades

de grupo, por sentir-se “gorda”, o que leva à falta de habilidade para expressar pensamentos ou sentimentos,

para iniciar, manter ou terminar uma conversa, para fazer ou recusar pedidos e para responder a críticas e

defender seus direitos. Essa falta de habilidade para conviver com outras pessoas acaba por provocar rejeição

ou crítica nas pessoas que convivem com a paciente, o que reforça o sentimento de ineficiência.

Uma série de exercícios, que podem ser realizados durante a sessão e como tarefa de casa, permitem

corrigir essas crenças, substituindo-as pelo raciocínio lógico, baseado na busca de evidências que confirmam

ou não tais convicções. Mudar uma crença requer tempo. O principal recurso para a modificação de pensamentos

automáticos e crenças distorcidas é o seu questionamento. A estratégia mais efetiva para modificá-los

é o questionamento socrático. Apresentamos algumas das perguntas que ajudam a questionar crenças desadaptativas

e problemáticas: (1) “Quais são as evidências a favor e contra essa ideia?”; (2) “Sua crença é um

hábito ou está baseada em fatos?”; (3) “Suas interpretações da situação estão muito distantes da realidade

para ser precisas?”; (4) “Você está pensando em termos de ‘tudo ou nada?”; (5) “Você está usando palavras

ou expressões extremamente exageradas, como ‘sempre\ l etemamente\ í nunca, Vpreciso 1

’, deve, ‘tem que,

‘não pode’ ou 'todas às vezeiT\ (6) “Você está tirando a situação do contexto e só olhando um aspecto do

evento?”; (7) “A fonte de informação é confiável?”; (8) “Você está confundindo probabilidade baixa com

uma alta probabilidade?”; (9) “Seus julgamentos são baseados em sentimentos em vez de fatos?”; (10) “Você

está concentrando-se em fatores irrelevantes?”

Para verificar as crenças subjacentes, é indicado o uso da flecha descendente, que consiste em uma

estratégia em que a paciente, auxiliada pelo terapeuta, faz uma afirmação e, depois, vai fazendo uma série

de perguntas. A vinheta a seguir mostra como isso ocorre na prática:

Paciente'.

Terapeuta:

Paciente'.

Terapeuta:

Paciente'.

- Eu não sou magra que nem as outras meninas.

- E daí?

- Eu preciso emagrecer. Eu estou gorda.

- Se isso de fato é assim, o que significa sobre você?

- Eu sou feia.


Terapeuta:

Paciente:

Terapeuta:

Paciente:

- E então?

- Eu não sou importante.

- E o que de pior pode acontecer?

- Ninguém gostará de mim.

Desde o início do tratamento devemos preparar a paciente para períodos de oscilações e retrocessos,

o que evita que ocorra uma reação negativa frente a esses eventos. Desta forma, é fundamental trabalhar

e exercitar estratégias para prevenir uma recaída, bem como dar à paciente condições de desenvolver

habilidades para evitar ou diminuir o dano causado pela recaída. Faz parte do trabalho de prevenção à

recaíd, primeiramente diferenciar o que é lapso de o que é recaída. O primeiro se refere à ocorrência isolada

de um comportamento que se está tentando abandonar. A recaída ocorre após uma série de lapsos e

a paciente volta ao padrão de comportamento anterior ao início do tratamento. Primeiramente, a paciente

deve identificar situações, pensamentos e sentimentos que possam sinalizar que uma recaída é provável ou

possível. O terapeuta deve auxiliar a paciente a perceber que possui ferramentas suficientes para lidar com

uma recaída, até certo ponto esperada, e saber-se capaz de interrompê-la e regressar ao estágio anterior em

qualquer momento. É importante que a paciente aprenda a redefinir “eu fracassei” como um lapso e uma

oportunidade de aprendizagem.

Nas últimas sessões a paciente deve elaborar uma lista dos sinais que identificam potências problemas,

tentar prever as dificuldades que poderão ocorrer e os possíveis planos de ação para lidar com essas circunstâncias,

assim como escrever lembretes sobre o que aprendeu durante o tratamento. A paciente deve ter

em mente que sabe lidar com as situações “já que*, tais como, “já que comi demais*\ “já que purguei”, ou

“já que ganhei peso**, e lembrar que pensamentos permissivos estão associados à “perda de controle”, mas

não significam, necessariamente, que isso ocorrerá. Nessa fase final do tratamento é importante salientar o

calcanhar de Aquiles e a necessidade de uma atitude de solução de problemas, em vez de entrar em pânico

e desistir. Acima de tudo, a paciente deve ser encorajada a continuar usando as habilidades que adquiriu

durante a TCC.



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TÓPICOS ESPECIAIS

26


EM GRUPOS


Mareia Fortes Wagner


liana Andretta

INTRODUÇÃO

A terapia de grupo vem mostrando-se uma estratégia eficaz de psicoterapia, por ser um meio facilitador

da aprendizagem em conjunto de novos comportamentos e cognições, reforçando a modificação de padrões

disfuncionais de pensamentos e condutas anteriores.

Diante de novas demandas psicológicas, a terapia em grupo apresenta-se como uma estratégia de

baixo custo em comparação à terapia individual, além de dar conta de um maior número de sujeitos, facilitando

o atendimento em redes de saúde pública. Nesse contexto, é possível observar uma crescente busca

dos profissionais da área de Saúde Mental por desenvolvimento e implementação de programas de Terapia

Cognitivo-Comportamental (TCC) enfocando processos grupais.

O presente capítulo tem por objetivo apresentar os conceitos básicos da TCC em grupo (TCCG)

para o tratamento dos mais diversos problemas, possibilitando aos profissionais e acadêmicos de Psicologia

desvendar aspectos fundamentais desta área, um importante campo de atuação profissional atualmente

emergente. Dessa forma, serão aqui abordados alguns aspectos teóricos fundamentais para a compreensão

dos processos psicoterápicos em grupo.

Inicialmente serão apresentadas a definição de processo grupai e a descrição dos fatores básicos que

estão presentes em uma intervenção nesse formato. Um dos aspectos aqui enfatizados diz respeito aos

fatores psicoterapêuticos de grupo no modelo da TCC, sobretudo aos papéis do otimismo, da inclusão, do

aprendizado grupai, da remoção do foco em si mesmo, da coesão grupai e do processamento emocional no

contexto grupai, elementos esclarecidos ao longo do texto.

A partir desses pressupostos, serão expostos os conceitos da TCCG, o papel do terapeuta e as características

desse modelo psicoterápico. Por fim, será discutida a indicação de sua aplicação em alguns quadros

clínicos, tais como transtornos de humor e de ansiedade, transtornos relacionados a substâncias, intervenções

voltadas às crianças e adolescentes e no tratamento de idosos.

Para ser um terapeuta de grupo de TCC é necessário o aprendizado de conhecimentos e habilidades

específicos à área. Os psicoterapeutas que apresentam interesse no trabalho voltado à psicoterapia grupai

provavelmente encontrarão neste capítulo uma oportunidade para ampliar seus conhecimentos do referencial

cognitivo-comportamental, o que possibilitará que se tornem mais eficientes e obtenham melhores

resultados em suas intervenções.


CONCEITUAÇÁO DE PROCESSO GRUPAL

Encontrar uma definição específica de processo grupai é uma tarefa complexa, visto que a maior

parte dos estudos na área faz referência às questões e variáveis processuais das intervenções grupais, sem

uma conceituação precisa do termo. Nesse sentido, alguns autores como Bieling, McCabe e Antony (2008)

propuseram a definição de processo grupai como o “conjunto de fatores que surgem da condução da terapia

em um formato grupai” (p. 36).

Yalom (2006), ao definir processo grupai, refere-se “à natureza da relação entre indivíduos que interagem”

e enfatiza a importância da experiência no “aqui-e-agora”, a qual apresenta o princípio básico de que

“o grupo vive no aqui-e-agora e também se volta para si mesmo”, tornando-se um recurso limitado se os

membros não refletirem sobre o que está ocorrendo neste momento (p. 123). Outra conceituação, elaborada

por Burlingame et al. (2004, citado por Bieling, McCabe, & Antony, 2008, p. 35), indica que os processos

grupais estão intimamente relacionados aos mecanismos de mudança que operam no grupo, tais como o

desenvolvimento, fatores terapêuticos, grau e sincronia da estrutura grupai e feedback interpessoal. Dessa

forma, o resultado terapêutico pode ser determinado pelas estratégias formais da TCC e pelo processo de

pequenos grupos presentes no contexto específico.

FATORES TERAPÊUTICOS DA INTERVENÇÃO GRUPAL

A terapia em grupo associa-se a mecanismos de mudança relacionados ao próprio formato grupai, os

quais podem ser considerados fatores terapêuticos de uma intervenção em grupo, de acordo com Yalom (2006).

O autor descreve nove fatores terapêuticos fundamentais que devem estar presentes e ser estimulados em um

ambiente grupai, objetivando a produção de mudanças, os quais serão descritos de forma detalhada a seguir: •

• Instilação de esperança: os terapeutas devem enfocar a instilação de esperança e estimular narrativas

de resultados positivos ou de superação das dificuldades pelos membros do grupo.

• Universalidade: reconhecimento de que outras pessoas sofrem com problemas semelhantes, e que

os membros não estão sozinhos, propiciando-lhes alívio.

• Compartilhamento de informações: diz respeito à instrução didática e ao conselho direto. A primeira

pode ser descrita como psicoeducação sobre a natureza do diagnóstico ou problema específico,

detalhamento do plano de tratamento e descrição de uma técnica, explicando como esta poderá

aliviar o sofrimento. Já a segunda rcfcrc-sc ao processo de aconselhamento pelo terapeuta ou

integrante do grupo, proporcionando algum aprendizado;

• Altruísmo: contribuição que cada membro do grupo pode dar para ajudar os demais, o que propicia

aconselhamentos, apoio, empatia ou compreensão, trazendo benefícios ao grupo como um todo;

• Recapitulação corretiva do grupo familiar primário e do aprendizado interpessoal, está relacionada

aos padrões interpessoais dos membros do grupo na interação entre si e à tomada de consciência

de que são responsáveis pelas mudanças nas formas disfuncionais de se relacionarem.

• Desenvolvimento de técnicas de socialização: incremento de habilidades sociais, de forma implícita

ou através de exercícios diretos, na forma de encenações, possibilitando testar habilidades e avaliar

consequências geradas.

• Comportamento imitativo: um elemento de um grupo pode aprender por meio da observação de

outros modelos de comportamento, como os dos terapeutas e membros do grupo, buscando a

Terapia cognitivo-comportamental em grupos 441

modelaçáo de estratégias interpessoais mais funcionais frente às demandas do mundo. Fundamenta-se

na teoria da aprendizagem social de Bandura (Azzi, Bandura, & Polydoro, 2008), que

aborda o papel da modelaçáo no desenvolvimento da aprendizagem humana.

• Coesão grupai, elemento fundamental no processo e desfecho de uma intervenção grupai - pode

ser definida como a atração que os membros têm pelo grupo e pelos outros membros.

• Catarse: verbalização pelos membros do grupo ao terapeuta ou demais integrantes, visando

compartilhar algo que não tenha sido articulado em momento anterior ou algum conteúdo da

autoconsciência (Yalom, 2006, pp. 23-33).

OS FATORES TERAPÊUTICOS NA TCCG

Alguns dos fatores terapêuticos presentes nas intervenções grupais apresentam destaque similar nos

processos grupais de TCC, como coesão, instilaçáo de esperança e compartilhamento de informações didáticas

por meio da psicoeducação, universalidade, altruísmo, desenvolvimento de técnicas de socialização e

comportamento imitativo. Já os fatores de menor importância em grupos cognitivo-comportamentais são

a catarse e a recapitulação corretiva do grupo familiar primário, pois são opostos aos modelos e estratégias

terapêuticas da TCC.

Dessa forma, Biding, McCabe e Antony (2008) propõem uma lista dos principais fatores processuais

presentes em grupos de TCC, os quais estão ligados aos mecanismos grupais de mudança inerentes ao

formato dessa intervenção e às intervenções específicas da abordagem cognitivo-comportamental. São eles: •

• otimismo - atmosfera grupai que promove perspectiva otimista, esperançosa sobre a superação do

problema, e que proporciona ativação emocional;

• inclusão - aumento da consciência de um problema comum a todos do grupo, instilando um

senso de pertencimento e reduzindo o isolamento;

• aprendizado grupai - estimulação do aprendizado em diferentes níveis;

• remoção do foco em si mesmo - situação em que o grupo possibilita a ajuda dos demais membros

e transfere o foco do individual para o grupai;

• modificação de padrões desajustados de relacionamento - modificação que proporciona a aprendizagem

corretiva de interações interpessoais disfuncionais;

• coesão grupai- é tão importante quanto a aliança terapêutica na psicoterapia individual. A formação

de vínculos fortes entre os membros de um grupo promove mudanças cognitivas e comportamentais.

Grupos coesos tendem a apresentar mais aceitação, participação, autorrevelação, senso

de segurança e abertura entre os indivíduos, diminuindo a possibilidade de rompimento por

abandono ou descumprimento de normas. Quanto maior a coesão grupai, maior a probabilidade

de um tratamento em grupo eficaz;

• processamento emocional no contexto grupai - processo pelo qual o grupo permite-se um espaço

para a livre expressão, o trabalho com emoções, pensamentos e comportamentos e possibilita a

identificação de metas terapêuticas para intervenção (Biding, McCabe, & Antony, 2008, p. 42-43).


TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL EM GRUPO:

CONCEITOS BÁSICOS

Inicialmente, é fundamental reforçar o modelo cognitivo da teoria de Beck, segundo o qual o foco

se encontra “na interação dos pensamentos, sentimentos e comportamentos” (Beck & Alford, 2000, p. 23).

E essa tríade, “pensamentos, sentimentos e comportamentos”, apresenta-se como essencial para que se

obtenha maior qualidade de vida. Dessa forma, alguns conceitos importantes devem ser aqui lembrados:

“pensamentos” podem ser definidos como o conteúdo mental vivenciado pelo indivíduo, comumente

representados por palavras ou imagens; “sentimentos” referem-se à experiência emocional do indivíduo; já

os “comportamentos” relacionam-se às ações observáveis de um indivíduo (White & Freeman, 2003, p. 4).

ATCCG se utiliza desses mesmos conceitos, adaptando-os às situações grupais.

O interesse pelo formato de pequenos grupos em psicoterapia justifica-se pelo fato de que, segundo

White e Freeman (2003), os ambientes de terapia grupai possibilitam que as crenças condicionais venham

à tona de maneira espontânea, estimulando constantes oportunidades para identificar, testar e revisar regras

subjacentes que norteiam o comportamento social, com ativação imediata dos pensamentos automáticos.

A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) em formato grupai possibilita que o próprio grupo gere sua

resposta adaptativa,. Assim, inicialmente os membros aprendem juntos através da criação conjunta dessa

resposta adaptativa, para depois poderem aplicar em si próprios.

Cabe aqui retomar o conceito de crenças condicionais, o qual está interligado aos pensamentos, sentimentos

e comportamentos imediatos dos indivíduos. São as declarações de “se... então...”, por meio das quais

é possível estabelecer relação de causa e efeito no mundo. Seguindo essa linha, a TCC tem ênfase na ideia

de que todos os indivíduos apresentam um conjunto de crenças condicionais adquiridas por aprendizagem

e acumuladas durante as situações experienciadas ao longo da vida.

De acordo com Knapp e Beck (2008), a terapia cognitiva foi desenvolvida para aplicação em formato

individual, em grupo, para casais e famílias, adultos, adolescentes e crianças, em diferentes contextos clínicos.

O PAPEL DO TERAPEUTA

Na intervenção cognitivo-comportamental grupai, assim como na individual, o psicoterapeuta deve

ter uma postura muito ativa. É importante que os membros do grupo possam sentir-se à vontade e perceber

que o ambiente psicoterápico inspira confiança.

Cabe ao terapeuta esclarecer aos membros do grupo que eles são responsáveis pelo progresso de sua

terapia. O terapeuta emTCCG faz uso de um conjunto de estratégias e técnicas, em combinações variadas, que

os pacientes empregam e depois discutem juntos na terapia. Estas intervenções desconstroem as dificuldades

dos pacientes, transformando-as em segmentos práticos, e combatem a sua tendência a generalizar, magnificar

e distorcer. Desta forma, passam tarefas de casa entre as sessões, voltadas para as preocupações de cada um dos

integrantes do grupo, e registros dos próprios pensamentos automáticos, relacionando-os com o humor, além

de tarefas comportamentais de enfrentamento dos comportamentos disfimdonais (Yalom, 2006).

White e Freeman (2003) afirmam que o terapeuta deve buscar a participação e colaboração ativa,

envolvendo-se com os membros do grupo na construção da agenda, na elaboração das respostas adaptativas,

na escolha das lições de casa e no ensino das habilidades específicas necessárias. Os autores referem que o

seu papel é fundamental no estabelecimento de um clima grupai que respeite e tolere as diferenças individuais


e propicie um encorajamento por parte de seus integrantes, para que possam falar abertamente de seus

problemas. Para isso é utilizado o questionamento socrático, que é o modo prioritário de comunicação do

terapeuta; através de perguntas investigativas que buscam exercitar novas formas de pensamento, os membros

do grupo são instigados a participar das discussões.

De acordo com Bieling, McCabe e Antony (2008), é comum ter dois terapeutas nas intervenções

grupais: um assume o papel de terapeuta principal, e o outro, de coterapeuta. Ou seja, o terapeuta principal

assume maior responsabilidade na condução das discussões do grupo e na tomada de decisões centrais da

agenda, enquanto o coterapeuta se ocupa das interações grupais e fatores processuais dos quais o terapeuta

principal necessita ser informado.

CARACTERÍSTICAS DOS GRUPOS

Hollon e Shaw (1997) preconizam que os grupos deTCC podem variar de acordo com as necessidades

dos indivíduos que os compõem, apesar de sugerirem que eles devem ser homogêneos, ou seja, todos devem

compartilhar certas características. Os autores relatam uma experiência com grupos pequenos, compostos

por quatro a oito membros, com tempo limitado e breve, apresentando duração em torno de 2 horas.

O tamanho do grupo varia conforme os autores, sendo que Elis (1977, citado por Delitti & Derdyk,

2008) sugere de dez a treze membros. White e Freeman (2003) reforçam a importância de que os grupos

em TCC sejam pequenos, com o objetivo de permitir suficiente atenção individual. Eles referem que, para

uma apresentação mais didática, pode ser viável um grupo de dez a doze pacientes, mas que exercícios de

reestruturação cognitiva e exposição apresentam maior eficácia em grupos menores, de três a cinco pessoas,

propiciando essa atenção individual.

Um dos aspectos a serem considerados ao escolher o tamanho de um grupo está relacionado a uma

possível diminuição no número de participantes no decorrer da intervenção. Levando-se em conta tal

aspecto, talvez seja melhor iniciar um grupo com um número maior de participantes, pois com dez a doze

membros se manteria as características de grupo e estimularia a participação individual, sofrendo menos

prejuízo com desistências.

A TCC enfatiza a estrutura, o foco e a aquisição de habilidades cognitivas e comportamentais. Knapp

(2004) refere que um dos objetivos da TCC em grupo é possibilitar que cada integrante do grupo seja seu

próprio terapeuta e esteja preparado para enfrentar de maneira adaptativa as situações estressoras que surgirem

das diferentes demandas da vida. Os procedimentos podem variar (de acordo com as necessidades do

grupo, com o número de participantes, com o número de sessões e com o fato de um grupo ser aberto ou

fechado), mas com homogeneidade, tempo limitado e breve.

White e Freeman (2003) descrevem a estrutura e conteúdos das sessões em grupo seccionando a sessão.

Cada parte apresenta características próprias e, para fins de estudo, podem ser explicadas separadamente da

seguinte maneira: •

• a primeira parte da sessão destina-se ao reencontro, fortalecimento da coesão grupai, registro

dos desenvolvimentos da semana, mudanças percebidas e avaliações a respeito das experiências

obtidas a partir da lição de casa.

• A segunda parte diz respeito ao estabelecimento da agenda da sessão, o que envolve a colaboração

entre o terapeuta e os membros do grupo.


• A terceira parte da sessão envolve a geração de resposta adaptativa, que é o principal mecanismo

terapêutico daTCC, e no qual os membros do grupo podem perceber que existem outras escolhas

e oportunidades reais, que são capazes de agir quando se sentem presos diante de seus próprios

pensamentos e sentimentos.

• A quarta parte é destinada à lição de casa terapêutica, na qual os participantes são estimulados

a colocarem em prática o que discutiram na sessão. Ou seja, nesta etapa buscam a integração da

terapia com a vida cotidiana, tornando a terapia algo mais prático e propiciando ao indivíduo

maior receptividade às influências positivas do processo psicoterápico.

Dentre as técnicas e estratégias mais utilizadas naTCC em grupo, é possível destacar algumas:

• registro de pensamentos automáticos - refere-se ao registro escrito que auxilia os membros de um

grupo na identificação de seus pensamentos, sentimentos e comportamentos. Exemplo: “Nunca

vou ser um profissional competente”.

• Desafiar pensamentos automáticos, desafiar crenças negativas e identificar distorções no pensamento

- relacionam-se à exploração dos pressupostos pessoais presentes nos pensamentos

automáticos. Exemplo: “Como poderei ter uma vida mais divertida e conhecer pessoas se continuo

negando-me a aceitar convites de colegas do trabalho para sair?”

• Monitoração ou verificação do humor - método que permite a classificação dos estados de espírito

com regularidade. É solicitado pelo terapeuta que os membros do grupo classifiquem seu humor

em uma escala de 0 a 100, e que esses dados sejam registrados diariamente, visando auxiliar o

reconhecimento de mudanças significativas e pequenas melhoras no decorrer do processo.

• Hierarquia emergente ou de exposição - técnica que busca classificar as situações geradoras de

ansiedade, organizando-as das menos ameaçadoras às mais extremas. Visa confrontá-las aos poucos,

através da exposição gradual, a qual dessensibiliza o paciente e extingue a resposta ansiosa e esquiva.

• Monitoração de atividades - verificação de quanta energia e tempo são gastos nas atividades, o

que serve de subsídio para a determinação de quais delas podem ser mudadas e como isso poderá

ser implementado, ou seja, possibilita um planejamento de atividades diárias.

• Resolução de problemas - a busca de soluções para problemas cotidianos, na qual o terapeuta

possibilita aos membros do grupo uma experiência mais construtiva ao enfocar situações estressoras

da vida diária e buscar soluções para tais questões. Essa atividade desafia a crença em sua

incompetência e gera respostas mais adaptativas, fazendo com que se sintam mais autoeficazes;

• Técnicas de relaxamento - ensino de técnicas para reduzir a tensão emocional por meio de

relaxamento muscular progressivo, imaginação conduzida, exercícios de respiração e meditação.

• Avaliação de riscos - identificar quais são realmente as origens da ameaça e quais os recursos para

enfrentá-las. Esse método é fundamental no modelo cognitivo da ansiedade e auxilia na mudança

positiva frente à produção de um coeficiente de capacidade de risco, ou seja, um aumento da

capacidade de manejo de situações consideradas ameaçadoras (White & Freeman, 2003).


INDICAÇÕES CLÍNICAS DE TCCG

A TCCG pode ser aplicada a inúmeros transtornos e problemas. Mesmo que a maioria dos estudos

esteja focada no tratamento de transtornos mentais, este tipo de intervenção pode ser dirigido a pacientes

com enfermidades ou em situações de risco, para fins preventivos. O formato grupai da TCC também

apresenta uma grande aceitação na prevenção das recaídas de pacientes que já conseguiram uma remissão

dos sintomas de seu quadro clínico (Garay, Korman, & Keegan, 2008).

De acordo com Knapp e Beck (2008), as indicações de terapia cognitiva são determinadas mais pelas

variáveis do paciente e do terapeuta do que pela natureza do transtorno. Dentre os quadros clínicos nos

quais a TCCG pode trazer benefícios é possível destacar: transtornos depressivos, distimia crônica, transtorno

de estresse pós-traumático, transtornos alimentares, insônia, problemas conjugais, transtornos de ansiedade

(como transtorno do pânico, transtorno obsessivo-compulsivo, transtorno de ansiedade generalizada, fobia

social), manejo da raiva, esquizofrenia etc. Alguns serão aqui explicitados de forma mais detalhada, com o

objetivo de tornar mais esclarecedor o papel desse tipo de intervenção no tratamento dos principais transtornos

psicológicos e em situações específicas. Há também a aplicação da mesma modalidade em outros

contextos, como em grupos de saúde para tratamento da hipertensão arterial (Cade, 2001), dor crônica orofacial

(Vanderberghe, Cruz, & Ferro, 2003) e agressores conjugais (Cortez, Padovani, & Williams, 2005).

INTERVENÇÃO GRUPAL NOS TRANSTORNOS DO HUMOR

O modelo cognitivo de Beck sempre contemplou o formato grupai no tratamento da depressão, de

acordo com Garay, Korman e Keegan (2008). Hollon e Shaw (1997) fizeram o primeiro relato de terapia

cognitiva em formato grupai no ano de 1979, em um capítulo de seu livro clássico, traduzido para o português

como Terapia cognitiva da depressão (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1997), no qual citam quatro estudos

clínicos de eficácia da terapia cognitiva em formato grupai para a depressão com evidências de bons resultados.

O tratamento da depressão envolvendo TCCG busca intensificar o sentimento de coesão no grupo,

aumentando o foco na tarefa de superação dos problemas de formas práticas. Assim, propicia um ambiente

terapêutico que possibilita aos seus membros compartilhar e identificarem-se uns com os outros, o que,

por sua vez, desencadea efeitos positivos de pertencimento a um grupo e de se sentirem valorizados. O

terapeuta deve buscar temas e agendas nos quais a maioria dos participantes tenha interesse, reforçando a

coesão grupai e ensinando as pessoas deprimidas a trabalharem juntas na busca da melhora. Manter o foco

na tarefa desenvolve ganhos terapêuticos através do uso dos registros de pensamentos para reconhecimento

do que ativa as reações depressivas, definindo objetivos de início das atividades (White, & Freeman, 2003).

Knapp e Isolan (2005) realizaram uma investigação voltada ao TCCG no tratamento psicoterápico

de transtorno bipolar, reforçando que as intervenções grupais nessa abordagem têm demonstrado eficácia

tanto quanto as TCC s individuais. Os autores referem uma melhora significativa no humor dos pacientes,

no funcionamento social, nas estratégias de enfrentamento dos sintomas da depressão e mania, bem como

nas atitudes interpessoais disfuncionais, além do aumento da adesão ao tratamento medicamentoso. Como

referem Garay, Korman e Keegan (2008), o trabalho acerca das crenças errôneas a respeito da medicação,

prejuízos e atitudes negativas constitui o centro do TCCG do transtorno bipolar.


INTERVENÇÃO GRUPAL NOS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE

ATCCG é uma das formas mais estudadas de tratamento dos transtornos de ansiedade, entre os quais

são aqui enfocados o Transtorno de Ansiedade Social (TAS), também chamado de Fobia Social, o Transtorno

de Estresse Pós-Traumático (TEPT), Transtorno do Pânico (TP) e o Transtorno Obsessivo-Compulsivo

(TOC). O tratamento combina técnicas de reestruturação cognitiva, com sessões de exposição, bem como

de instruções voltadas à prática das habilidades aprendidas das diferentes demandas sociais enfrentadas pelos

indivíduos. A premissa básica é a de que os indivíduos possuem condições de superação ou manejo dos sintomas

de ansiedade por meio de mudanças de conteúdo e forma dos eventos cognitivos e comportamentais

(Brandão, 2008; D'El Rey & Pacini, 2006).

Hope, Burns, Hayes, Herbert e Warner (2010) realizaram um estudo sobre pensamentos automáticos

e reestruturação cognitiva naTCC para o tratamento do TAS. Referem que aTCCG, nesse quadro clínico,

visa a modificar os pensamentos automáticos irracionais, bem como proporcionar situações de exposição

que resultem em evidências que desconfirmem estes pensamentos, além de possibilitar a exposição aos estímulos

que geram medo. O formato grupai, de acordo com Heimberg (2001) e Hofmann (2004), diminui

o isolamento destes pacientes e assume uma conotação prática imediata da estratégia de exposição.

O Serviço de Atendimento e Pesquisa em Psicologia (SAPP) e o grupo de pesquisa Avaliação e

Atendimento em Psicoterapias Cognitivas, da Faculdade de Psicologia da Pontifícia Universidade Católica

do Rio Grande do Sul (PUCRS), vêm desenvolvendo intervenções grupais para o TAS, com aplicação do

Treinamento de Habilidades Sociais (THS) eTCCG em 10 sessões semanais com duração de 2 horas. São

desenvolvidos nos grupos os seguintes temas: apresentação dos conceitos de habilidades sociais e THS; conceitos

relativos à ansiedade (por exemplo, hipervigilância) e técnicas de controle de ansiedade (por exemplo,

respiração diafragmática); conceitos de assertividade, passividade e agressividade; comportamentos envolvidos

nas habilidades sociais e importância do comportamento não verbal; habilidade de iniciar, manter e

encerrar uma conversação; habilidade de defesa dos direitos, de fazer e recusar pedidos, de expressar desagrado

e dizer não; habilidades de expressar afeto e empatia, de expressar sua opinião e de lidar com a raiva

do outro; técnicas de tomada de decisão e resolução de problemas; prevenção à recaída e exposição ao falar

em público (Oliveira, Rusch, Pureza, Ramos, & Monteiro, 2009; Wagner, Oliveira, Argimon, Golberg, &

Lagos, 2010).

Conforme relato de Cordioli (2008), aTCCG faz uso dos fatores grupais, acreditando-se que eles

possam influenciar os resultados do tratamento. No tratamento do TOC, um dos aspectos cruciais das intervenções

grupais está relacionado à melhora na adesão ao tratamento. As sessões são estruturadas, focadas nos

problemas e sintomas, envolvendo demonstrações pelo terapeuta (modelaçáo) e escolha de tarefas a serem

realizadas em casa. A sessão inicia-se com a checagem dos sintomas (intensidade, frequência) e do humor,

após as quais é feita a revisão das tarefas de exposição e prevenção de resposta ou cognitivas, e discutem-se

as dificuldades encontradas. Depois da terceira ou quarta sessão, são feitos exercícios de correção de pensamentos

e crenças disfuncionais. Ao final da sessão, são estabelecidas as metas e exercícios de casa para a

próxima semana, e o paciente faz uma avaliação da sessão.

Algumas investigações comprovaram a eficácia da TCCG no tratamento dos sintomas obsessivocompulsivos

do TOC, sendo um tratamento breve para a maioria dos pacientes, desde que se envolvam

ativamente nos exercícios. Além disso, este formato apresenta uma relação custo/benefício mais favorável,

com custos cinco vezes menores do que os da terapia individual (Cordioli et al., 2002, 2003).


Da mesma forma, Knapp e Caminha (2003) relatam vantagens na aplicação daTCCG para indivíduos

com TEPT. Entre elas, é possível destacar a diminuição da sensação de isolamento, aumento da sensação de

apoio social, ajuda na confirmação e normalização dos sentimentos em relação ao trauma, partilha de técnicas

de manejo e enfrentamento, possibilidade de constituição de um ambiente seguro para facilitar a vinculação

afetiva e auxílio às pessoas na atribuição de significado diferente ao evento traumático. A intervenção grupai

estimula a substituição da atitude passiva, de se vitimizar frente ao evento traumático ocorrido, por uma

atitude ativa, de sobrevivente, facilitando o modo de lidar com o problema.

ATCCG também vem sendo aplicada em pacientes com transtorno de pânico, tanto com quanto sem

agorafobia, trazendo para esta população resultados positivos no alívio de sintomas, que se tem mostrado

duradouro. Os modelos grupais podem variar entre 10 e 20 sessões. Elas estão voltadas para a correção de

pensamentos distorcidos, estratégias de relaxamento, como respiração diafragmática, psicoeducação sobre

o modelo e sobre o transtorno, resolução de problemas e exposição interoceptiva e ao vivo (Manfro, Heldt,

Cordioli, & Otto, 2008). Um estudo de seguimento, realizado por Heldt, Blaya, Kipper, Sallum e Manfro

(2008), afirma que, dos 62 pacientes avaliados em estudo de seguimento, 39 (63%) preencheram o critério

de remissão para ataques de pânico no primeiro ano, e 35 (57%), no segundo ano de seguimento. A despeito

dos critérios de remissão, um número grande de pacientes (87%) continuava a utilizar as técnicas aprendidas

durante a terapia por 1 a 2 anos após o término do protocolo. Os resultados sugerem que a TCCG é eficaz

para pacientes com sintomas residuais de TP, e o uso das técnicas aprendidas durante as 12 sessões em até

2 anos após o término do tratamento foi evidenciado, sugerindo benefícios a longo prazo às habilidades

desenvolvidas na TCCG.

INTERVENÇÃO GRUPAL NO USO DE SUBSTÂNCIAS

No tratamento da dependência química é possível combinar intervenções cognitivas com treinamento

de habilidades comportamentais. Corroborando esta ideia, o estudo de Sardinha, Oliva,

D'Augustin, Ribeiro e Falcone (2005), voltado àTCCG com tabagistas, reforça a importância da detecção

de situações de risco de recaída e do desenvolvimento de estratégias de enfrentamento, sendo um tipo de

intervenção baseada no autocontrole ou automanejo, com o objetivo de estimular o indivíduo a aprender a

livrar-se da dependência e tornar-se agente de seu próprio comportamento. O estudo refere a utilização de

algumas técnicas, como o automonitoramento, o controle de estímulos, as técnicas de relaxamento, bem

como a avaliação do papel das crenças e das emoções no hábito de fumar. Os achados revelam que, de um

total de três grupos, vinte tabagistas participaram do início ao final da TCCG, e 65% conseguiram parar

de fumar, demonstrando que as técnicas cognitivo-comportamentais desempenham um papel decisivo no

tratamento do tabagismo.

Na investigação de Calheiros, Oliveira, Calheiros, Matos e Júnior (2009), conduzida com uma amostra

de sujeitos tabagistas, foram propostos dois tipos de tratamento. O grupo experimental foi submetido à

TCCG, em um tratamento de oito encontros de duração, com periodicidade semanal, e o grupo controle

realizou um programa de psicoeducação. Após noventa dias, verificou-se uma razão de prevalência de 3,22,

implicando uma eficácia de tratamento de 69%, ou seja, os pacientes do grupo experimental permaneceram

mais tempo abstinentes que o grupo controle.

No SAPP da Faculdade de Psicologia da PUCRS, conforme exposto por Oliveira e Rodrigues (2009),

o grupo de pesquisa Avaliação e Atendimento em Psicoterapias Cognitivas desenvolve um programa de

4 48 Manual Prático de Terapia Cognitivo-Comportamental

atendimento em grupo para tabagistas em 10 encontros. O protocolo de avaliação consiste na aplicação, no

primeiro e último encontros, de alguns instrumentos: a escala Fagerstrõm (Carmo & Pueyo, 2002), para

medir o grau de dependência do tabaco; a University of Rhode Island Change Assessment Scale, ou escala

URICA (McConnaughy, Prochaska, & Velicer, 1983), para avaliar a prontidão para mudança de comportamento,

e escalas Beck (Cunha, 2001), para medir a intensidade dos sintomas de depressão e ansiedade.

As sessões são estruturadas em psicoeducaçáo para o tabagismo e suas consequências negativas, modificação

de comportamento de uso e crenças disfuncionais, resolução de problemas, reajuste social e ambiental e


Um estudo desenvolvido por Courbasson e Nishikawa (2010) apresentou dados preliminares de um

estudo piloto que aplicou aTCC em grupo a pacientes que apresentavam ansiedade social e uso de substâncias,

objetivando reduzir os sintomas relatados de ansiedade social e melhorar o afeto e as expectativas irrealistas

voltadas ao uso do álcool. A amostra foi composta por 59 pacientes com transtorno por uso de substâncias

psicoativas apresentando comorbidade com transtornos de ansiedade social. Os resultados indicaram

reduções significativas após a intervenção grupai nos sintomas relacionados à ansiedade e afetos negativos.

INTERVENÇÃO COM CASAIS E FAMÍLIAS

Segundo Dattilio e Padesky (1998), a terapia cognitiva com casais abrange três importantes aspectos.

Inicialmente, o trabalho focaliza a modificação de expectativas irrealistas sobre o relacionamento; depois,

o foco passa a ser a correção de atribuições falhas nas interações do relacionamento; posteriormente são

utilizados procedimentos de autoinstruçáo para diminuir a interação destrutiva. Além das intervenções

cognitivas, as tarefas comportamentais dão ênfase à modificação comportamental, buscando melhorar a

qualidade do relacionamento, reforçar o incremento de novas habilidades ou testar a validade de algumas

crenças, bem como aumentar as interações positivas entre o casal.

Essas idéias são corroboradas por Nezu, Nezu e Lombardo (2006), que afirmam que o foco da terapia

de casal está relacionado a alguns aspectos: promover o companheirismo, ou seja, o trabalho conjunto para

a resolução de problemas com eficácia; modificar padrões de interação e contingências desadaptativas, a fim

de um apoiar o outro em períodos de estresse; possibilitar melhor entendimento e aumento do interesse

mútuo. Os principais objetivos incluem o incremento dos comportamentos positivos, a melhora de comunicação

adaptativa e resolução de problemas, diminuição das idéias distorcidas e o aumento da capacidade

de aceitação.

A maioria dos programas de terapia de casal e de família focaliza o treinamento de habilidades interpessoais,

buscando a melhoria das habilidades de comunicação através do ensino da observação sistemática

do comportamento do outro e feedbacks constantes, além da utilização de reforçamentos positivos quando

o outro manifesta um comportamento adequado (Caballo, 2003). O tratamento de casal e de família, bem

como de grupos em geral, foi abordado por Freeman (1983), com base na teoria e prática utilizadas na

TCC individual.

Também foi avaliada por Cortez, Padovani e Wiliams (2005) a eficácia de um grupo psicoterapêutico

cognitivo-comportamental para agressores conjugais, buscando eliminar ou reduzir sua violência. Os temas

e as técnicas utilizados foram: assunção da responsabilidade pela agressão, controle da raiva, role-playing e

time-out. Realizaram-se oito sessões, sendo uma por semana (com duas horas de duração cada uma), e os

resultados apontam para a redução das agressões, tendo sido registrados apenas dois casos de reincidência.


Um dos objetivos primordiais da terapia familiar cognitivo-comportamental é a de facilitar ao máximo

a mudança possível, levando-se em consideração a influência que esses esquemas têm sobre a disfunção

familiar. A intervenção abrange estratégias cognitivas e comportamentais a fim de reestruturar as crenças

centrais básicas da família e alterar ou modificar os padrões comportamentais que estão associados ao

esquema. Desta forma, o componente comportamental da terapia nesse contexto familiar focaliza aspectos

distintos das ações dos integrantes da família, tais como: 1) interação negativa excessiva e deficiências de

comportamentos agradáveis entre os membros familiares; 2) habilidades de expressão e de escuta usados

na comunicação; 3) habilidades de solução de problemas; e 4) negociação e habilidades de mudança de

comportamento (Dattilio, 2006).

INTERVENÇÃO GRUPAL COM CRIANÇAS E ADOLESCENTES

Segundo a revisão de literatura de Gonçalves e Heldt (2009), os objetivos da TCC com crianças e

adolescentes consistem em reduzir os componentes cognitivos, comportamentais e somáticos de ansiedade.

As técnicas utilizadas, tanto nos protocolos de tratamento individuais quanto nos grupais, são a psicoeducação,

o relaxamento, a reestruturação cognitiva, a resolução de problemas, o reforço de contingência e a

modelagem e procedimentos baseados na exposição. Geralmente, a psicoterapia de grupo costuma ser útil

em adolescentes, pois eles aceitam melhor confrontações e intervenções vindas de colegas do que de terapeutas

em atendimento individual.

Bahls (2003) refere o uso da TCC nas modalidades individual e grupai para o tratamento de quadros clínicos

de depressão na infância e adolescência, com evidências de melhora. Lewinsohn, Clarke e Hops (1990)

desenvolveram o Coping with Depression Course for Adolescents, um programa cognitivo-comportamental de

grupo destinado a adolescentes acima de catorze anos, com melhora dos sintomas ao final da intervenção.

Nos transtornos de ansiedade, aTCCG também tem demonstrado bons resultados. Albano, Marten,

Holt, Heimberg e Barlow (1993) desenvolveram o primeiro programa de TCC no tratamento do TAS na

adolescência, denominado Group Cognitive-Behavioral Treatment for Adolescents (GCBT-A), o qual consistia

em psicoeducação, THS, resolução de problemas, treinamento de assertividade, reestruturação cognitiva e

terapia de exposição a situações ansiogênicas. Beidel, Turner e Morris (2000) aplicaram outro programa, o

Social Effectiveness Therapy for Children (SET-C) no tratamento deTCCG com crianças com TAS, incluindo

THS, exposição a situações ansiogênicas e treinamento de generalização com pares, para aprenderem comportamentos

sociais mais apropriados. Os resultados finais de ambos os estudos se mostraram bons, com

melhora significativa nos sintomas de ansiedade social em crianças e adolescentes.

Habigzang et al. (2009) avaliaram os efeitos do modelo de grupoterapia cognitivo-comportamental em

quarenta crianças e adolescentes do sexo feminino, com idades entre nove e dezesseis anos, vítimas de abuso

sexual. O modelo de intervenção consistia em dezesseis sessões semiestruturadas, nas quais as garotas foram

avaliadas com instrumentos de investigação de ansiedade, depressão, transtorno do estresse pós-traumático,

estresse infantil e crenças e percepções da criança em relação à experiência abusiva antes, durante e após a

intervenção. Os resultados indicam que a psicoterapia reduziu significativamente sintomas de depressão,

ansiedade, estresse infantil e transtorno do estresse pós-traumático. Além disso, a intervenção contribuiu

para a reestruturação de crenças de culpa, baixa confiança e credibilidade, sendo efetivo para a redução de

sintomas psicológicos e alteração de crenças e percepções distorcidas sobre o abuso.


INTERVENÇÃO GRUPAL COM IDOSOS

Pensando nas fases do desenvolvimento, a velhice traz consigo facilidades e dificuldades, mas com

peculiaridades, como estilo de vida menos flexível e dificuldades em lidar com novas situações, principalmente

com as perdas. As perdas dizem respeito não só às relacionadas à morte, mas também às condições físicas,

aos prejuízos de memória, aos prejuízos sociais, de trabalho, financeiros e muitos outros que podem levar o

idoso a sentir-se mais isolado, com dificuldades em participar das conversas ou assuntos atuais, reforçando

possíveis crenças negativas.

Nesse contexto, a busca de um grupo de TCC visa a trabalhar e treinar formas de resgate de habilidades

positivas para sentir, viver e reforçar a esperança, oferecendo uma possibilidade real de mudança.

A modalidade grupai propicia vivências terapêuticas, pois os participantes podem reconhecer com maior

atenção os erros cognitivos cometidos por outros participantes do que os cometidos por si próprios, produzindo

maior conexão entre pensamentos e sentimentos (Faucounau, Wu, Rotrou, & Rigaud, 2010; Bieling,

McCabe, & Antony, 2008).

Outro aspecto a ser considerado, segundo Fortes, Portuguez e Argimon (2009), está relacionado à

resiliênciãy definida como a capacidade de enfrentamento das adversidades, de se transformar por elas e

conseguir superá-las. Assim, pode-se afirmar que quanto menor a resiliência, maior a necessidade de busca

de um suporte terapêutico. Dessa forma, na vivência de grupo de idosos, salienta-se o ambiente de aprendizagem,

com a criação de um espaço que reforça o uso de estratégias cognitivas e comportamentais. ATCCG

facilita o apoio aos idosos e um maior contato social, que permitirá o treinamento para novas situações,

estabelecendo novas estratégias de resolução de problemas.

Thompson et al. (2003) referem que existem algumas técnicas fundamentais para a implementação

eficaz da TCC com idosos, relacionadas à monitoração do humor, reforço de atividades prazerosas e aprendizagem

de como monitorar pensamentos disfuncionais. Argimon e Rinaldi (2009) corroboram os estudos

da importância do TCCG para idosos, principalmente na correção de crenças disfuncionais, possibilitando

uma readaptação e um resgate de suas vidas pela verbalização de sentimentos, treinamento de novas posturas

e busca de situações e comportamentos mais prazerosos.

CONCLUSÃO

As intervenções psicoterápicas grupais que utilizam a abordagem cognitivo-comportamental constituem

um tratamento de escolha para os mais diversos problemas, com bons índices de resultado, apresentando

evidências científicas de eficácia. Os aspectos da TCC contribuem para o trabalho clínico, esclarecendo o

modo como os pacientes pensam, como suas idéias são distorcidas e como é possível, através de uma trabalho

de reestruturação cognitiva e estratégias comportamentais, atingir uma melhora do funcionamento

social e da qualidade de vida do indivíduo.

Essa abordagem pode ser utilizada pelos profissionais da Saúde Mental como uma alternativa de

tratamento consistente e de fácil aplicação. Entretanto, é necessário que os profissionais que trabalham

com a TCCG conheçam profundamente os fundamentos teóricos da TCC e das intervenções grupais para

poderem lograr êxitos em suas intervenções.



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27

O MODELO TRANSTEORICO DE MUDANÇA

NO ENFOQUE GRUPAL


Martha Wallig Brusius Ludwig

Suzana Dias Freire

Luciana Bohrer Zanetello

INTRODUÇÃO

Este capítulo visa a oferecer base teórico-prático sobre os principais conceitos do Modelo Transteórico

(MTT), além de ilustrar com experiências esta abordagem no atendimento em grupo a populações com

diferentes problemas: pacientes com síndrome metabólica e jogadores patológicos.

O Modelo Transteórico, de Prochaska e DiClemente (1982), descreve o processo de mudança intencional

de comportamento humano como baseado em diferentes estágios, os quais representam uma das

suas dimensões fundamentais. Trata-se de uma abordagem que conceitualiza a mudança como transição não

linear entre estágios qualitativamente distintos. Compreende qualquer atividade iniciada pelo indivíduo,

que possibilite a modificação do seu pensamento, sentimento ou comportamento (Prochaska, Norcross, &

DiClemente, 1994).

Os diferentes estágios oferecem uma composição integrativa, para facilitar e estruturar a compreensão

do complexo fenômeno que é a mudança de comportamento. O número de etapas propostas varia

dependendo do estudo. No entanto, o formato de cinco estágios tem sido amplamente difundido. São eles:

1. Pré-contemplação: estágio no qual o indivíduo não está convencido de que tem um problema ou

não está disposto a considerar a mudança.

2. Contemplação: em que a pessoa considera a possibilidade de mudar, avalia opções, mas não está

pronta para agir concretamente.

3. Preparação: em que o indivíduo estabelece um compromisso, bem como planos iniciais para

mudar o comportamento.

4. Ação: quando a pessoa toma alguma medida para mudar.

5. Manutenção: em que há a consolidação da mudança e sua integração no estilo de vida. O indivíduo

adota estratégias para evitar recaídas no comportamento-problema (Prochaska, DiClemente, &

Norcross, 1992).

A perspectiva subjacente aos estágios é a da existência de um movimento multidimensional rumo à

mudança. O entendimento da transição entre estágios, em formato de espiral, ilustra o caráter dinâmico da

motivação. Recaídas constituem uma possibilidade de aprendizado e não devem ser encaradas como fracassos.


Grande parte da adesão ao tratamento depende da motivação, passível de ser modificada por fatores

internos e externos ao longo do tratamento. Segundo Miller e Rollnick (2001) a motivação não deve ser

encarada como um traço de personalidade inerente ao caráter da pessoa, mas sim um estado de prontidão

ou vontade de mudar que pode flutuar de um momento para outro e de uma situação para outra. Gossop

(1997) menciona que a motivação não deve ser entendida como imutável ou como um fator totalmente

“interno”, e que a extensão em que ela muda respondendo aos fatores externos sociais e ambientais precisa

ser esclarecida. O autor menciona ainda que “mudanças desenvolvimentais e ambientais também podem ser

responsáveis pelas modificações de padrões de consumo de drogas ou álcool das pessoas” (p. 155). Estes

estágios são dinâmicos, e sua transição marca o status do indivíduo em relação à mudança, sendo que cada

um dos estágios é bem definido e implica num conjunto associado de cognições e pensamentos associados

(Velasquez, Maurer, Crouch, & DiClcmente, 2001).

A Entrevista Motivacional está associada ao MTT, portanto as intervenções neste modelo devem respeitar

seus princípios: expressar empatia, desenvolver a discrepância, evitar a argumentação, acompanhar a

resistência e estimular a autoeficácia (vide Capítulo 31, “A entrevista motivacional: uma revisão de literatura

atual”). As adaptações para grupo terapêutico preservam as características da Entrevista Motivacional, que

podem ser ajustadas para intervenções breves com grupos homogêneos (Jaeger & Oliveira, 2003; Jaeger,

Oliveira, & Freire, 2008).

Outra dimensão central do modelo são os processos de mudança. Em suas pesquisas, Prochaska e

DiClemente (1982) conceituaram 10 processos, com ênfases em diferentes estágios , dependendo daquele

em que o indivíduo se encontra. Cada processo é segmentado em tarefas específicas a serem realizadas e em

metas a serem atingidas. A resolução das tarefas representa um avanço em direção à mudança, de modo a

reforçar o compromisso com a etapa seguinte.

Os processos são entendidos como as engrenagens da mudança, e se dividem em experienciais e

comportamentais:

Processos experienciais

Têm como foco os processos de pensamento e o modo como o sujeito visualiza sua própria situação.

1. Aumento da consciência: ampliação do conhecimento sobre si mesmo e sobre a existência do

problema.

2. Alívio emocional: experiência e expressão dos sentimentos sobre o comportamento-problema.

3. Autorreavaliação-, revisão do comportamento-problema e reconhecimento das circunstâncias em

conflito com os valores pessoais.

4. Reavaliação circundante-, percepção das consequências do comportamento nas diferentes áreas da

vida.

5. Deliberação social: ampliação da quantidade de comportamentos saudáveis na vida do sujeito.

Processos comportamentais

Visam procedimentos envolvidos na ação e no comportamento.

1. Controle de estímulos: evitação ou modificação de estímulos desencadeantes (gatilhos), de modo

a diminuir a probabilidade de ocorrência do comportamento a ser modificado.

O MODELO TRANSTEÓRICO DE MUDANÇA NO ENFOQUE GRUPAL 457

2. Contracondicionamento: substituição de comportamentos não saudáveis, reformulando condicionamentos

associados ao comportamento-problema.

3. Gerenciamento de reforço: reforço das mudanças positivas de comportamento.

4. Autodeliberação: desenvolvimento da capacidade de mudar crenças e agir sobre elas, estabelecendo

compromissos com a mudança de comportamento.

5. Relações de ajuda: restabelecimento de vínculos que oferecem suporte, cuidado e aceitação.

Outros conceitos que fazem parte do modelo são a autoeficácia e a balança decisacional. Embora

não sejam considerados processos de mudança, são componentes-chave do MTT (Velasquez et al., 2001).

A autoeficácia foi integrada à Teoria Social Cognitiva (Bandura, 1986, citado por Bandura, 1999, p.

214), que se fundamenta na agência para o autodesenvolvimento, a adaptação e a mudança (Bandura, Azzi,

& Polydoro, 2008). Isso significa agenciar intencionalmente o próprio funcionamento e circunstâncias da

vida. Essa autorregulação é composta de processos que atuam como determinantes recíprocos do comportamento

e desempenham papel significativo na percepção e formação das próprias influências ambientais.

O desenvolvimento e o exercício da agência pessoal fazem uso das experiências de domínio como principal

veículo de mudança (Bandura, 1989).

As pessoas são motivadas e orientadas pela previsão de metas. Parte do seu funcionamento sofre

influências da antecipação, ou seja, da expectativa de resultado. Esse fator pessoal interfere ativamente no

meio, de forma direta e indireta. A maneira como a pessoa interpreta os resultados de seu próprio comportamento

altera seu ambiente e sua interpretação, que, por sua vez, modifica seus comportamentos futuros.

As inter-relações dos fatores pessoais (cognições, afetos e eventos biológicos), ambientais e comportamentais

estabelecem um determinismo recíproco (Bandura et al., 2008). A autoeficácia, entendida como parte dos

fatores pessoais, é a expectativa sobre a própria capacidade de emitir um comportamento de desempenho

suficiente para alcançar um resultado esperado (Bandura, 1989, 1999).

Como a autoeficácia, a balança decisacional desempenha um importante papel no processo de

mudança, na percepção da ambivalência e na consolidação das tarefas necessárias para cada fase. Largamente

usada como técnica na Entrevista Motivacional, ela pode ter seus recursos ampliados quando adequadamente

proposta em contexto psicoterápico e explorada em suas especificidades.

As entrevistas clínicas são capazes de detectar questões relacionadas à motivação, ainda que não de

forma sistemática. O uso de instrumentos e escalas favorece o acesso estruturado e padronizado, o que

facilita a comunicação entre diferentes profissionais e destes com os pacientes. Além disso, garante uniformidade

de medidas para o acompanhamento da direção e evolução do tratamento. O MTT prevê a avaliação

e o monitoramento de diferentes aspectos ao longo do tratamento com o uso de instrumentos adequados

ao comportamento tratado e à população atendida.

GRUPO TERAPÊUTICO

Um dos ganhos do trabalho em grupo no modelo transteórico é a possibilidade de se trabalhar, em

conjunto, pessoas com objetivos afins, com aproximações quanto à fase motivacional e quanto aos processos

de mudança. Assim, deve-se buscar a homogeneidade do grupo quanto ao problema a ser tratado e quanto

à prontidão para mudança. As vantagens de se individualizar as intervenções de acordo com as condições e

características pessoais são evidentes. Ao se atentar para as questões relacionadas à motivação para mudança,


pode-se planejar e direcionar o tratamento para intervenções focadas no momento atual do paciente, otimizando

o tempo, trabalhando a aliança terapêutica e a adesão ao tratamento (Project MATCH Research

Group, 1997; 1998).

Um pressuposto fundamental do MTT é o de que as intervenções devem ser ajustadas ao estágio em

que o indivíduo se encontra. Entre as formas de individualizar e adaptar as intervenções em concordância

com o estágio de mudança, DiClemente, Schlundt e Gemmell (2004) sugerem a possibilidade de se flexibilizar

e adequar o planejamento, inclusive remanejando pacientes e alterando as configurações do grupo,

para ir ao encontro das necessidades que se vão modificando à medida que o processo de mudança avança.

Também é indispensável que se desenvolvam elementos comuns aos programas que abordam as necessidades

individuais de seus integrantes, favorecendo a troca de experiências e o estreitamento de vínculos.

A abordagem motivacional, quando trabalhada em grupo, potencializa alguns dos seus aspectos mais

positivos: aumenta a adesão ao tratamento e favorece o caráter colaborativo, tão essencial para as técnicas

cognitivo-comportamentais. Os processos de mudança devem ser trabalhados especificamente, de acordo

com o nível de motivação em que o paciente se encontra. Identificar o estágio e a prontidão para mudança

em ambientes clínicos requer uma aproximação colaborativa e não crítica, permitindo que o paciente identifique

sua própria ambivalência ou falta de comprometimento (DiClemente, Schlundt, & Gemmell, 2004).

A divisão proposta por Velásquez et al. (2001) sugere que indivíduos nos estágios de pré-contemplação,

contemplação e preparação devam ser agrupados separadamente de indivíduos nos estágios de ação e manutenção.

Nos estágios iniciais, deveriam ser abordados os processos cognitivos e experienciais. Já nos estágios

finais (ação e manutenção), o foco passaria aos processos comportamentais. Nessas fases, como o grupo já

teria dado início a comportamentos saudáveis, os principais objetivos seriam consolidar os novos hábitos e

evitar recaída, na busca da manutenção de estilo de vida. Pesquisas utilizando outras medidas de estágios de

mudança demonstraram que os processos de mudança variaram de acordo com o estágio no qual estavam,

tanto os clientes que mudaram com psicoterapia quanto os que mudaram sem intervenção terapêutica

(DiClemente & Prochaska, 1982). Na pesquisa com tabagistas, foram utilizados mais frequentemente os

processos experienciais quando os fumantes estavam no estágio contemplativo de parar de fumar. Processos

comportamentais (contracondicionamento e controle de estímulos) foram reiteradamente observados em

sujeitos que estavam nos estágios de ação e manutenção para deixar de fumar.

Para o melhor entendimento da proposta de intervenção grupai, a abordagem é apresentada de acordo

com os comportamentos-alvo, segundo estudos realizados e relatos de experiências clínicas.

SÍNDROME METABÓLICA (SM)

A avaliação de profissionais e os resultados de alguns indicadores permitem o diagnóstico da Síndrome

Metabólica, que, entre outros sinais e sintomas, consiste na combinação de pelo menos três dos seguintes

componentes: (a) circunferência abdominal > 88 cm para mulheres e > 102 cm para homens; (b) pressão

arterial sistólica >130 mmHg e diastólica > 85 mmHg; (c) glicose em jejum >110 mg/dL; (d) triglicerídeos >

150 mg/dL; (e) HDL colesterol < 40 mg/dL para homens e < 50 mg/dL para mulheres (Sociedade Brasileira

de Hipertensão et al., “I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica”, 2005).

De acordo com esta Diretriz, não foram encontradas pesquisas sobre a prevalência da SM com dados

representativos da população brasileira. Estudos com diferentes populações, como a mexicana, a norteamericana

e a asiática, demonstram prevalências elevadas de SM. Há carência de dados sobre as características


epidemiológicas desta condição na população brasileira. Em um estudo de base populacional, foi encontrada

a prevalência de 29,8% (IC95 = 28-32%), sem diferença entre sexos. Para a população de 25 a 34 anos, a

prevalência foi 15,8%, e entre 55 e 64 anos, foi de 48,3% (Salaroli, Barbosa, Mill, & Molina, 2007).

A Diretriz preconiza a mudança de estilo de vida como a primeira providência a ser buscada por estes

pacientes. O trabalho na área de comportamento e saúde deve enfocar a prevenção e o tratamento em uma

abordagem multidisciplinar (Kerbauy, 2002). Para tanto, a Psicologia deve fazer uso de uma linguagem que

possibilite a cooperação com profissionais e pesquisadores de outras áreas, mostrando-se uma ciência capaz

de descrever suas intervenções de forma acessível.

A motivação é modulada pelo comportamento ao qual se refere, apresentando alterações de acordo

com o objetivo específico. O indivíduo pode dizer-se disposto a emagrecer, porém a motivação para mudança

pode ser diferente dependendo das metas propostas: mudança de hábitos alimentares e/ou prática de exercício

físico. Programas de modificação do estilo de vida que visem, entre outros objetivos, a perda de peso,

devem atentar para as diferentes condições de motivação e estágios variáveis para cada mudança de hábito

envolvida no emagrecimento.

A experiência aqui relatada refere-se a um dos grupos de tratamento para pacientes com SM que participou

do programa de Modificação de Estilo de vida e Risco Cardiovascular (MERC), uma parceria entre

as faculdades de Psicologia, Enfermagem, Nutrição e Fisioterapia e Farmácia da PUC-RS. Este trabalho teve

por base a adaptação para pacientes com SM da obra Group treatment for substance abuse: a stages-of change

therapy manual (Velasquez et al., 2001).

A intervenção foi realizada junto a pacientes adultos, com idade entre trinta e 59 anos, que estavam

nos estágios iniciais de motivação (pré-contemplação, contemplação e preparação) relacionados a qualquer

um dos comportamentos-problema (alimentação inadequada ou sedentarismo). Foram realizadas avaliações

ao início, aos três meses, e ao final do tratamento. Cada investigação era composta por questionário semiestruturado,

e visava compreender os aspectos internos e externos da motivação, a autoeficácia para mudar

cada um dos comportamentos, bem como o próprio estágio de motivação. Foram realizadas avaliações de

estresse 1 , ansiedade e depressão 1 2 .

Os grupos eram compostos por de oito a doze participantes. Foram realizadas dezoito sessões, ao longo

de seis meses 3 . Até a 12 a sessão, os encontros eram semanais, a partir de então passaram a ser quinzenais.

Neste momento do tratamento, os pacientes receberam uma ficha com os resultados da avaliação psicológica

e dos critérios da síndrome metabólica no início do tratamento e aos três meses. Todas as atividades

de educação para saúde, bem como os processos de mudança, eram previamente discutidas pela equipe, a

fim de integrar o tema ao objetivo da sessão em grupo baseada no MTT. Com sessões de uma hora e trinta

minutos de duração, os primeiros trinta minutos eram dedicados à educação para a saúde (um integrante

da equipe abordava algum tema relacionado, em forma de palestra, oficina etc.). A hora restante focava

atividades relacionadas a processos de mudança

O tratamento foi organizado da seguinte forma:

1 Inventário de Sintomas de Stress para Adultos de Lipp (ISSL), elaborado por Lipp (2000).

2 Beck Depression Inventory (BDI) e Beck Anxiety Inventory (BAI), adaptados por Cunha (2001).

3 O manual de Velásquez et ai (2001) prevê 14 sessões. Para o MERC foi feita uma adaptação para 18 sessões, a fim de configurar um

tratamento de seis meses de modo a corresponder à extensão do tratamento das demais áreas envolvidas no Programa.


• I a à 5 a sessão - aumento de consciência;

• 6 a sessão - autorreavaliação e alívio dramático;

• 7 a sessão - autorreavaliação;

• 8 a sessão - balança decisacional;

• 9 a e 10 a sessão - reavaliação do ambiente;

• 1 I a à 13 a sessão - autoeficácia;

• 14 a sessão - feedback referente aos resultados dos 3 primeiros meses de tratamento;

• 15 a e 16 a sessão - autoliberação;

• 17 a e 18 a sessão - revisão dos tópicos até então desenvolvidos, bem como avaliação dos progressos

alcançados.

A seguir, alguns recortes de casos clínicos ilustram o desenvolvimento destas abordagens junto a

pacientes com síndrome metabólica.

O objetivo inicial era auxiliar os pacientes a refletirem e a se sensibilizarem em relação a uma possível

mudança. Por meio do processo de aumento da consciência - primeiro processo a ser trabalhado - foi proposta

a atividade de psicoeducação sobre a espiral da mudança. Cada integrante era incentivado a identificar

o estágio em que se encontrava, tendo a opção de compartilhar ou não com o grupo.

Paciente-. - Pelo o que foi mostrado, eu acho que me encontro no momento de ação, pois já consegui

iniciar as caminhadas. Quanto à reeducação alimentar, estou no estágio de preparação,

pois ainda não aderi ao plano da nutricionista.

O passo seguinte foi sugerir ao grupo que identificasse a dimensão de seus hábitos, e, no caso de

pacientes sedentários, que eles percebessem o quanto se acomodaram a algumas facilidades, como só andar

de carro, elevador ou ficar a maior parte do tempo sentados. A fala de um paciente expressa com clareza o

processo de aumento da consciência:

Paciente-. - Percebam como muitos de nós temos a possibilidade de substituir o uso do elevador para,

todos os dias, subirmos alguns lances de escada, mas geralmente cedemos às facilidades.

Na quinta sessão, que também envolvia o processo de aumento da consciência, um dos objetivos foi

aprender sobre as expectativas e crenças relacionadas ao hábito de comer o que se tem vontade, como pode

ser lido no seguinte diálogo ocorrido nessa sessão:

Paciente-. - É muito difícil para mim a questão da dieta. Passei por muitas perdas, uma atrás da

outra, nos últimos seis meses. A comida, para mim, é uma válvula de escape ... aí eu

vejo a nutricionista trazendo aquela dieta ... eu preciso de um tempo.

Terapeuta (buscando trabalhar a ambivalência e reforçar a autoeficácia da paciente): — Tu estás

dizendo que, neste momento, está difícil para ti conseguir aderir à dieta da forma que

sabes que te fará bem. Mas, por outro lado, tu já te deste conta de que a comida está

sendo como uma válvula de escape, e isto já é um grande passo. Além disso, com todas


Paciente:

as perdas que tiveste, continuou vindo toda a semana, e isto mostra a capacidade que

tens de cuidar de tua saúde.

- É? Eu nunca havia pensado desta forma.

No estágio de contemplação, a ambivalência é o aspecto mais característico, como pode ser observado

nos seguintes relatos:

Paciente (com relação a parar de comer balas de hortelã): - Eu estou com o açúcar elevado. Sei

que preciso emagrecer, que minha saúde não está boa, mas eu não consigo viver sem

minhas balas.

Paciente (com relação a frequentar academia): - Todos os médicos já me recomendaram praticar

esportes, porque sou jovem e tenho colesterol muito alto. Sempre uso a desculpa da falta

de tempo, mas sei que posso diminuir minhas horas de trabalho para cuidar de mim.

Uma paciente diabética identificou que momentos de emoções negativas, como tristeza ou raiva, são

situações em que há o risco de que ela venha a comer doces. O grupo a auxiliou a encontrar alternativas,

como não ter doces em casa, ou colocar cartões-lembrete junto aos doces dietéticos dizendo “pare e pense

antes de comer”. Outro paciente reconhece que sair com os amigos depois do trabalho é uma situação em

que há risco de se cometer excessos, então o grupo sugeriu como alternativa recusar o convite e ir direto

para a academia ou conseguir uma carona que o leve para casa.

No breve recorte que segue, o terapeuta identificou os estágios, a partir da verbalização da participante,

e os pontuou a ela.

Paciente (sobre não fazer exercícios no verão): Eu fiz exercícios por quatro meses, aí veio o verão,

época de praia ... lá é tudo caro, e eu estava numa fase de conter gastos. Isso não é

desculpa, porque tem muitas outras opções.

Terapeuta: O que estás falando faz parte do ciclo de mudança. Enquanto fazias exercícios, estavas

no estágio de ação. Com a chegada do verão, voltaste ao estágio de contemplação, sob a

justificativa do preço da academia na praia, que era muito elevado.

Estes breves relatos identificam a tentativa de resolver a ambivalência e desenvolver a autoeficácia, um

dos objetivos das intervenções segundo o MTT. A estrutura e as técnicas foram adequadas às dificuldades

para mudar hábitos alimentares e praticar exercícios físicos regulares, questões centrais no tratamento da

síndrome metabólica,

JOGO PATOLÓGICO (JP)

Apostar em jogos de azar traz prejuízos significativos para um considerável número de pessoas. Estimativas

internacionais apontam que, até 1999, a prevalência de problemas graves associados ao jogo em

adolescentes nos Estados Unidos da América e no Canadá era de 3,9% (Shaffer, Hall, & Vander Bilt, 1999).

No DSM IV-TR (American Psychiatric Association, 2002), o JP é classificado como transtorno do controle

dos impulsos não classificado em outro local, sendo caracterizado pelo fracasso em resistir ou controlar o


comportamento, ainda que o jogador perceba suas consequências negativas, sentindo tensão e excitação antes

de jogar e buscando recuperar o que foi perdido em apostas anteriores. A compulsão por apostar compromete

valores pessoais e materiais, acarretando endividamento e considerável perda da qualidade de vida emocional

para o indivíduo e sua família. Arrependimento, autorrecriminação ou culpa geram importantes prejuízos.

A experiência apresentada a seguir diz respeito a grupos de tratamento trabalhados em ambulatório no

Laboratório de Intervenções Cognitivas (LABICO), da PUC-RS, onde foram atendidos sujeitos com dificuldades

de controlar o hábito de jogar. Esta experiência não viabilizou a separação por estágios motivacionais

devido ao número reduzido de pacientes que se apresentaram para tratamento. A estrutura e organização das

sessões foram adaptadas para contemplar os pacientes em diferentes momentos de mudança. Assim, sujeitos

na pré-contemplação, contemplação e preparação formaram um único grupo terapêutico com os pacientes

na ação e manutenção. A proposta de intervenção breve foi formatada para cinco encontros semanais, com

sessões de sessenta minutos de duração, compostas por, no mínimo, oito e, no máximo, doze pacientes. Estes

encontros foram coordenados por um psicólogo, e tiveram a participação de um estudante de psicologia.

A abordagem foi estruturada de modo que cada sessão se concentrasse em determinados tópicos. Antes

do primeiro encontro em grupo, foram agendadas entrevistas individuais para seleção dos participantes,

esclarecimentos quanto à proposta de tratamento, avaliação inicial (a partir de um protocolo composto por

questionários estruturados) e combinações de horário para o grupo.

Primeira sessão

A primeira sessão visou o início do processo de devolução de resultados da avaliação inicial, coletados

com a aplicação do protocolo na primeira entrevista. Os questionários utilizados buscavam dados sobre

gravidade dos sintomas de depressão e ansiedade 4 , prontidão para mudança 5 e sobre o padrão do hábito de

jogo 6 . Seus resultados forneceram um perfil com escores quantificáveis dos aspectos avaliados. A partir desta

devolução, foram exemplificados os prejuízos do jogo na vida emocional, através dos escores de sintomas de

depressão e ansiedade obtidos. Também foi apresentada a classificação quanto à gravidade do envolvimento

com o jogo e a motivação para a mudança deste comportamento. Estas informações foram impressas em uma

ficha personalizada individual entregue a cada participante do grupo. O caráter didático da abordagem destes

resultados visava evidenciar o prejuízo do jogo para a saúde de cada um. Os pacientes eram incentivados a

compartilhar com os demais suas reações aos resultados da avaliação e a compartilhar experiências. Nesse

encontro o terapeuta também apresentou dados relativos ao problema com jogo e o modelo cognitivo de

entendimento desse diagnóstico, questionando conceitos como azar, sorte e acaso e abordando de maneira

psicoeducativa as distorções cognitivas típicas dos jogadores.

Um dos principais objetivos da primeira sessão foi a definição de objetivos para o tratamento. Os

pacientes foram incentivados a escolher suas próprias metas. Foram apresentadas e discutidas as opções

previstas: deixar de apostar, desistir de um jogo de cada vez, diminuir gradativamente, ou estabelecer um

prazo coconstruído (por exemplo, parar até o final do ano). Por último, foi sugerido como tarefa o registro

dos dias em que jogassem e o cálculo do que foi apostado ao longo das cinco semanas de tratamento. Para

4 Beck Depression Inventory (BDI) e Beck Anxiety Inventory (BAI), adaptados por Cunha (2001).

5 University of Rhode Island Change Assessment Scale (URICA), adaptada por Souza e Oliveira (2009).

6 South Oaks Gambling Screen (SOGS), adaptada por Oliveira, Silva e Silveira (2002).


os pacientes que estavam então sem jogar, foi pedido que registrassem o total de perdas, de ganhos e o saldo

final referentes ao período do último mês em que jogaram.

Segunda sessão

Com o objetivo de identificar o estilo de vida dos pacientes, foram trabalhados conceitos separados

para fins didáticos em diferentes áreas: saúde física e emocional, comportamento, família, amizades,

finanças, espiritualidade, entre outros. Pediu-se aos pacientes que discorressem sobre seus próprios exemplos.

Depois, solicitou-se a cada um do grupo que descrevesse em detalhes um dia típico envolvendo o hábito

de jogar. Então foi explorado o quanto essa rotina influenciava a sua saúde, vida emocional, relações familiares,

segurança financeira etc. Finalmente debateu-se sobre o papel do jogo no estilo de vida de cada um.

Terceira sessão

O terapeuta e os pacientes formularam, então, definições sobre a motivação e o que a influencia. Com

estes dados, construíram-se conceitos que apontavam a ambivalência como parte do processo de tomada de

uma decisão difícil. Por meio da técnica da balança decisional, foram levantados os prós e contras de se

continuar ou mudar o comportamento. Enfatizou-se a necessidade de que cada participante preenchesse o

quadro do material impresso que lhe fora fornecido. O registro por escrito foi feito durante a sessão e continuamente

trabalhado nos encontros seguintes.

Quarta sessão

Este encontro foi dedicado ao fornecimento de suporte para autoeficácia e para o estabelecimento de

um plano de mudança. O primeiro tópico desenvolvido baseava-se no resgate e compartilhamento de uma

situação de mudança na história de vida na qual o paciente obteve sucesso, por exemplo: ter concluído os

estudos, ou, até mesmo, ter aprendido a andar de bicicleta. Em seguida, os pacientes eram convidados a

escrever um plano de mudança e discuti-lo com o grupo.

Quinta sessão

No último encontro, foram reaplicados coletivamente os questionários para uma segunda avaliação e

discussão dos resultados. A tarefa proposta na primeira sessão - registro dos dias de jogo - foi retomada com

o compartilhamento das informações, para evidenciar a importância do monitoramento diário e possibilitar

a percepção realista dos prejuízos financeiros. Além disso, identificou-se as principais situações de risco para

recaída de cada sujeito e pontuou-se as estratégias de enfrentamento. Os objetivos definidos no primeiro

encontro foram revistos e avaliados, incentivando cada um a propor novas metas. Um levantamento geral

do desempenho do grupo foi solicitado como feedback, fazendo um fechamento dos encontros realizados.

Algumas manifestações permitem identificar aspectos do processo de mudança, como a ambivalência

do paciente na contemplação.

Paciente:

Já perdi muito dinheiro em apostas, e também já ganhei algumas vezes. Tenho dívidas

enormes e preciso parar de jogar! Mas continuo apostando para tentar ganhar como antes.


Um dos processos de mudança é o controle de estímulos. Os pacientes são orientados sobre a importância

de identificar situações “gatilho” antes que elas ocorram, podendo gerar alternativas para evitá-las

ou alterá-las. Um paciente referiu ter conseguido ficar em recuperação por oito meses quando delegou a

administração financeira da casa para a esposa.

Paciente'. Para mim, andar sem dinheiro era mais um obstáculo nos momentos em que dava vontade

de jogar. Eu conseguia mais tempo pra parar e pensar, avaliar bem a situação. Ter

dinheiro na mão, mesmo que fosse para pagar uma conta, sempre foi o pior para mim.

Quando eu percebia, já havia jogado.


O manejo de intervenções psicoterápicas deve ser regido por princípios éticos, devido à enorme

responsabilidade dos profissionais que se dedicam ao atendimento de pessoas com comprometimentos de

ordem psíquica e comportamental.

O tratamento de quadros clínicos como a síndrome metabólica é seguramente enriquecido quando

trabalhado em equipe interdisciplinar. A abordagem conjunta de aspectos físicos e psicológicos, considerando

o contexto de cada indivíduo, oferece ao paciente um tratamento integrado e potencializa o

conhecimento e a articulação dos diferentes profissionais.

O trabalho com o modelo transteórico oferece uma estrutura de tratamento com foco definido e estabelecimento

de tarefas, podendo ser aplicado a uma gama enorme de comportamentos. Para o uso adequado

do Modelo, é indispensável o domínio do aporte teórico, treinamento em entrevista motivacional e em

intervenção em grupo. Além disso, o profissional deve ter conhecimento sobre o comportamento-problema

da população em atendimento, para assegurar uma interação entre os participantes de forma construtiva e

terapêutica.

O construto-chave do MTT é a motivação, entendida em suas variadas dimensões. O entendimento

deste fenômeno a partir dos seus estágios e processos permite uma integração abrangente e dinâmica das

dificuldades frente à mudança. A contínua transição entre os estágios, que ocorre de forma recorrente,

agrega ferramentas e consolida avanços. Retornos à fase de contemplação ou pré-contemplação constituem

sucessivas experiências de aprendizado. A possibilidade de refazer as tarefas de diferentes estágios permite ao

sujeito armazenar um arsenal de recursos capazes de sustentar a mudança de estilo de vida.



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PARA CRIANÇAS

Rodrigo Grassi de Oliveira

Sandra Cristina Soares

INTRODUÇÃO

A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC), como se vê em outros capítulos deste livro, é uma

abordagem interventiva relativamente recente, que começou a ser desenvolvida por Aaron Beck no início

da década de 60 (Beck & Freeman, 1993). Do ponto de vista interventivo, a TCC busca facilitar mudanças

no pensamento e no sistema de crenças do paciente, objetivando a promoção de mudanças emocionais e

comportamentais duradouras. Além disso, há também um viés educativo que se baseia nos problemas do

paciente e no estabelecimento de metas. O terapeuta cognitivo trabalha em parceria com o seu cliente a fim

de desenvolver as habilidades de identificar e modificar as distorções cognitivas, emoções negativas e comportamentos

desadaptativos do paciente, fomentando também, se necessário, mudanças em seu ambiente

social (Rangé, 2001).

A abordagem Cognitivo-Comportamental foi desenvolvida, primeiramente, visando ao atendimento

de adultos, pois a maioria das técnicas utilizadas requer certo grau de maturação cognitiva. Porém, no início

da dácada de 1980, os trabalhos relacionados ao tratamento de crianças com TCC começam a ser desenvolvidos

com mais frequência e consistência (Caminha & Caminha, 2007). Uma discussão importante ao longo

dos últimos anos foi sobre a efetividade da utilização das técnicas cognitivas no atendimento de crianças,

que ainda se encontram naturalmente em processo de desenvolvimento cognitivo (Reinecke, Datillio, &

Freeman, 1998). Entende-se, portanto, que a psicoterapia infantil apresenta várias peculiaridades. Assim,

este campo de intervenção não é plenamente efetivo se se promover apenas uma transposição das teorias

e técnicas desenvolvidas para um modelo adulto. É fundamental considerar-se as diferenças no desenvolvimento

dos esquemas afetivos, cognitivos, motivacionais, comportamentais e de controle de crianças em

relação aos de adultos, o que força o psicoterapeuta a desenvolver seus conhecimentos tanto acerca de psicopatologia

infantil, os aspectos evolutivos relacionados ao desenvolvimento cognitivo, quanto sobre teorias

de desenvolvimento emocional, motivacional e físico na infância (Caminha & Caminha, 2007; Papalia 6>C

Olds, 2000; Reinecke et al. y 1998).

Sabemos que a criança é capaz de entender a lógica das coisas, mas seu pensamento ainda tem muito a

desenvolver. Sendo assim, a criança, em alguns estágios de sua vida, necessita de uma representação concreta

dos conceitos, em sua maioria abstratos, quando abordados na psicoterapia. Conceitos, tais como os de

problema, sentimentos (culpa, raiva, amor, tristeza, alegria etc.), pensamentos (pensamentos distorcidos),

virtudes (paciência, generosidade, prudência etc.) e outros, necessitam ser concretizados para que se tornem


compreensíveis para a criança. Essa concretização de conceitos, na prática clínica, pode dar-se através de

fantoches, brinquedos, histórias, explicações e exemplificaçóes do terapeuta, ou por outros meios. O importante

é que todas as técnicas utilizadas devem ser adaptadas aos objetivos que serão buscados durante o

tratamento. Além disso, para trabalhar com crianças o terapeuta deverá ser mais ativo, e deverá também fazer

um uso proporcionalmente maior de técnicas comportamentais do que cognitivas (Bailey, 2001; Caminha

& Caminha, 2007; Reinecke et ai, 1998).

A validade, clareza e simplicidade da TCC podem dar a impressão de uma terapia de fácil manejo e

resultados, por isso exige muito cuidado e atenção por parte de terapeutas clinicamente inexperientes (Bailey,

2001). Ainda segundo essa autora, terapeutas cognitivos-comportamentais necessitam ter a habilidade de

fazer seus pacientes comprometerem-se e de criar uma aliança de trabalho colaborativa, a fim de capacitar

as crianças a implementar a terapia efetivamente.

DIAGNÓSTICO NA INFÂNCIA

A realização de um diagnóstico infantil muitas vezes é um desafio para o terapeuta, pois a criança necessita

de ajuda do profissional para verbalizar e esclarecer seus sentimentos em relação aos problemas que relata.

Para auxiliá-la, é necessário que o terapeuta tenha conhecimento aprofundado das fases de desenvolvimento,

para que adapte a sua forma de manejo e auxílio a cada uma delas. Desta forma, também se faz necessária

a entrevista com pais, cuidadores e escola, para que se tenha uma visão ampliada do contexto de vida da

criança. É necessário que se inclua na fase de avaliação instrumentos de auxílio diagnóstico, como testes,

escalas e protocolos de coleta de dados. Eles auxiliam o clínico a organizar melhor os dados investigados.

É importante lembrar que os instrumentos auxiliam no diagnóstico, mas não substituem uma boa

avaliação e entrevista clínicas completas. Após a avaliação diagnostica, cabe ao terapeuta cognitivo-comportamental

elaborar a conceitualização cognitiva do caso, pois, além de auxiliar na organização e esclarecimento

dos dados, também será um direcionador do processo terapêutico.

ALGUNS TRANSTORNOS INFANTIS E APLICAÇÕES CLÍNICAS DA

TCC DA DEPRESSÃO

A depressão infantil passou a ser mais bem investigada a partir da década de 1970. Esse transtorno

despertou então interesse e preocupação nos profissionais de saúde, pois pode trazer comprometimentos

importantes nas funções sociais, emocionais e cognitivas, interferindo no desenvolvimento infantil e afetando

não só a criança, mas também sua família e o grupo com o qual se relaciona (Miller, 2003; Reis &

Figueira, 2001).

No entanto, a depressão infantil não é facilmente reconhecível, uma vez que os sintomas diferem dos

apresentados pelos adultos (Scivoletto & Tarelho, 2002). Segundo os autores, ainda ocorrem grandes dificuldades

no que se refere ao diagnóstico, pois muitas vezes o quadro se apresenta junto de comorbidades, e

os sintomas manifestam-se de forma mascarada, sendo os mais frequentes: transtorno de déficit de atenção

e hiperatividade, baixa autoestima, tristeza, irritabilidade, distúrbios alimentares, medo, distúrbios do sono

e baixo rendimento escolar.

Os sintomas depressivos variam de acordo com a faixa etária da criança, e, como ela ainda não é capaz

de descrever seus sentimentos verbalmente, é necessário observar as formas de comunicação pré-verbal, tais

Terapia cognittvo-comportamental para crianças 469

como a expressão facial, produções gráficas, súbitas mudanças de comportamento e postura corporal, entre

outras (Baptista, 2000). Segundo Marcelli (1998), os sinais da presença da depressão infantil são variados

enenhum deles deve ser observado isoladamente, sendo necessário analisar sua conjunção e a durabilidade

dos episódios.

A depressão infantil parece estar mais comumente associada a privações afetivas, circunstâncias familiares

adversas e estressores psicossociais. Na medida em que a depressão interfere diretamente nas fases de

desenvolvimento infantil, são muito importantes o diagnóstico e tratamento precoces, já que as repercussões

da doença são graves e sérias (Harrington, Fudge, Rutter, Pickles, & Hill, 1990).

A farmacoterapia é uma parte importante do tratamento da depressão na criança e no adolescente. Ela

deve fazer parte de uma estratégia terapêutica mais ampla, pautada em uma exaustiva avaliação psiquiátrica

da criança (Bailey, 2001). Além disso, as diversas formas de psicoterapia e a orientação para pais e professores

são também partes fundamentais do tratamento. Na última década, viu-se uma grande elaboração de estudos

que validam o modelo e a eficácia da terapia cognitiva no tratamento da depressão infantil (Caminha ÒC

Caminha, 2007).

Em relação à TCC, já na primeira sessão é importante que o terapeuta esclareça para a criança o que

é um psicólogo, bem como qual o papel da criança no processo, a necessidade da inclusão dos pais no tratamento

e, possivelmente, da escola. Todo esse manejo deve ser feito com todo cuidado, respeitando a faixa

etária da criança, sempre estabelecendo uma boa aliança terapêutica e enfatizando o sigilo entre paciente e

terapeuta (Bailey, 2001; Caminha & Caminha, 2007). Os autores também sugerem uma boa aliança com

os pais e que se enfatize a importância de seu engajamento no tratamento da criança.

Além disso, a sessão com a criança deve seguir o modelo cognitivo com adultos. Ela deve ser estruturada,

utilizando-se do registro de humor (carinhas, termômetro, vulcão, baralho dos sentimentos), elaboração

da agenda, verificação da tarefa de casa e resumo da sessão. Não se pode esquecer da utilização de técnicas

lúdicas, específicas a cada fase do desenvolvimento, em cada uma das etapas da sessão, visando ao melhor

entendimento e engajamento da criança na terapia.

Figura 28.1 - Baralho dos Sentimentos


O automonitoramento, programa de atividades prazerosas, treinamento de habilidades sociais, treinamento

de resolução de problemas, registro de pensamentos disfuncionais (RJPD), modelação e treinamento

de pais são alguns exemplos de técnicas a serem utilizadas em crianças depressivas.

Figura 28.2 - Modelo cognitivo da depressão (Bailey, 2001)

ANSIEDADE

Ansiedade patológica ocorre quando o indivíduo superestima a probabilidade de um evento ruim

ocorrer (catastrofizaçáo) ou a severidade de um evento occorrido. Por exemplo, uma criança que não quer


ir à escola pode pensar: “eu pareço um idiota, isto será um desastre, eu não sobreviverei a isto, ninguém me

ajudará”. Dessa forma, há uma avaliação cognitiva distorcida negativamente, na qual a criança está focada

em si obsessiva e hipercriticamente (Bailey, 2001).

Os transtornos de ansiedade representam uma das formas mais comuns de psicopatologia infantil

(Chu & Harrison, 2007; Spence, 1998). Eles estão associados a várias consequências negativas em termos

sociais, escolares e de ajustamento pessoal. Sua manifestação nem sempre é passageira, e seus sintomas e

efeitos, se não tratados, podem persistir na adolescência e na fase adulta (Keller et ai, 1992).

Além disso, problemas de ansiedade na infância são fatores de risco para outras formas de psicopatologia,

como transtornos de conduta, transtornos de humor, depressão e tentativa e efetivação de suicídio

(Kovacs, Gatsonis, Paulauskas, & Richards, 1989). A cronicidade dos transtornos de ansiedade associa-se a

vários problemas sociais, como a dependência de adultos em situações sociais, a dificuldade em resolver problemas,

a impopularidade e o desenvolvimento de fracos relacionamentos amorosos quando adultos (Allen,

Leonard, & Swedo, 1995; Messer & Beidel, 1994).

A avaliação da ansiedade infantil, de um modo geral, é feita por meio de questionários de autorrelato,

ou relato de pais e professores, checklists, escalas e entrevistas padronizadas.

Para Bailey (2001), a terapia cognitivo-comportamental para crianças ansiosas pode ser construída

em torno da formulação do problema. Por exemplo, Um menino que deve voltar à escola após uma doença

pode ter sentimentos de impotêntcia, imagens ou pensamentos desastrosos de inabilidade em voltar para a

escola; ele pode, através dessa evitação, manter e aumentar seus medos. A conceitualizaçáo cognitiva ajudará

a identificar antecedentes e consequências desse comportamento evitativo, assim como respostas emocionais

e fisiológicas, aliadas a pensamentos, e imagens relacionadas à situação específica da criança em particular.

Além disso, a autora sugere a utilização do registro de pensamentos disfuncionais (thought diary) e sua

modificação, ensinando a criança a classificar seu desconforto em uma escala de zero a dez, com o objetivo

de visualizar, reconhecer e tornar seus pensamentos mais funcionais.


TRANSTORNOS ALIMENTARES

Os transtornos alimentares normalmente apresentam seus primeiros sintomas durante a infância e a

adolescência (Bryant-Waugh & Lask, 1995). Existem transtornos que ocorrem precocemente na infância e

que estão ligados à relação da criança com a alimentação, embora esta relação não esteja associada à preocupação

com sua imagem corporal, porém esta condição poderá influenciar no desenvolvimento da criança

(Gmitrowicz & Kucharska, 1994). Na primeira infância pode-se encontrar os transtornos de pica e de

ruminação Um pouco mais tarde é possível encontrar os transtornos de anorexia nervosa e bulimia nervosa.

De especial interesse para os profissionais envolvidos com o atendimento de crianças e adolescent es são as

chamadas síndromes parciais de anorexia e bulimia nervosa e a categoria diagnostica recentemente descrita

denominada transtorno da compulsão alimentar periódica (Sokol, Steinberg, &: Zerbe, 1998).

Segundo Sokol et al. (1998), o transtorno de alimentação da primeira infância refere-se a uma dificuldade

em alimentar-se adequadamente iniciada antes dos seis anos de vida, período no qual os sintomas

aparecem em forma de dificuldade de ganho de peso adequado à idade ou perda relevante do mesmo. É

importante lembrar que se deve realizar uma avaliação clínica completa para verificar se os sintomas não estão

relacionados a alguma condição médica geral ou a algum outro transtorno psiquiátrico ou mesmo à falta de

alimentos. É necesário fazer uma avaliação dos pais e de fatores psicossociais que estejam contribuindo para

o desenvolvimento e a manutenção do problema (Appolinário & Claudino, 2000).

A pica é a ingestão persistente de substâncias não nutritivas, inadequadas para o desenvolvimento

infantil e que não fazem parte de uma prática aceita culturalmente. As substâncias mais frequentemente

consumidas são: terra, barro, cabelo, alimentos crus, cinzas de cigarro e fezes de animais (Sokol et al., 1998).

Para Appolinário e Claudino (2000), atrasos no desenvolvimento, retardo mental e história familiar de pica

são condições que lhe podem estar associadas. Várias complicações clínicas podem ocorrer, principalmente

relacionadas ao sistema digestivo e a intoxicações ocasionais, dependendo do agente ingerido.

Já o transtorno de ruminação inclui episódios repetidos de regurgitação (ou remastigação) que não

podem ser explicados por nenhuma condição médica. As principais complicações médicas decorrentes desta

condição podem ser desnutrição, perda de peso, alterações do equilíbrio hidroeletrolítico, desidratação e

morte (Sokol et al., 1998).


A Anorexia Nervosa (AN) pode ocorrer em crianças em idade escolar, e os sintomas aparecem como

alterações de apetite e perturbações da imagem corporal, porém, nesta fase, os quadros mais típicos de

transtornos alimentares sáo mais raros. As causas mais estudadas e aceitas para explicar o aparecimento e a

continuidade dos transtornos alimentares é o modelo multifatorial, baseado na hipótese de que vários fatores

biológicos, psicológicos e sociais estejam envolvidos e inter-relacionados (Appolinário & Claudino, 2000).

TRANSTORNOS DE CONDUTA (TC)

O transtorno de conduta é um dos mais frequentes na infância e um dos principais motivos de encaminhamento

ao psiquiatra infantil (Robins, 1991). Neste transtorno, apresentam-se comportamentos que

incomodam e perturbam, além de envolvimento em atividades perigosas e até mesmo ilegais. As crianças não

demonstram sofrimento psíquico ou constrangimento com as próprias atitudes, e parecem não se importar

em ferir os sentimentos das pessoas ou de desrespeitar seus direitos. Nesse sentido, seu comportamento

impacta mais os outros do que à si mesmo (Bordin & Offord, 2000).

Ainda conforme Bordin e Offord (2000), certos comportamentos, como mentir e matar aula, podem

ser observados no curso do desenvolvimento normal de crianças e adolescentes. Para diferenciar normalidade

de psicopatologia é importante que se verifique se esses comportamentos ocorrem esporadicamente e de

modo isolado ou se constituem síndromes, representando um desvio do padrão de comportamento esperado

para pessoas da mesma idade e sexo em determinada cultura.

Basicamente, de acordo com Pergher, Schneider e Melo (2007), a criança que apresenta TC tem uma

visão de si como alguém forte e autônomo, e uma visão dos outros como “trouxas” ou exploradores (portanto

passíveis de serem maltratados). Essas crianças parecem não se importar com vínculos afetivos e agem por

questões de custo-benefício em razão própria.

Figura 28.3 - Modelo Cognitivo do transtorno de conduta (Pergher et al., 2007)


Com relação ao tratamento, é fundamental iniciar as sessões com os pais, pois, fundamentalmente,

o modo como eles agirem com seus filhos reforçará ou não os comportamentos disfuncionais do TC. Realizar

uma boa aliança com os pais é fundamental, uma vez que, juntos, terapeuta e pais deverão analisar o

comportamento disfuncional dos filhos e elaborar condutas que auxiliem na modificação de tais comportamentos,

tornando-os funcionais (Bailey, 2001). Nas sessões com a criança, é fundamental que o terapeuta

estabeleça um vínculo bastante forte e uma atmosfera agradável para a criança, não se pode esquecer que se

tratam de crianças teimosas, negativistas e que, normalmente, não querem estar ali (Pergher et al., 2007).

A modelação para as questões de ordem dos pais e para a obediência dos filhos é uma técnica muito

bem vinda. Outros exemplos de técnicas daTCC são a psicoeducação quanto ao comportamento da criança,

a técnica de economia de fichas (para reforçar e demonstrar quais são os comportamentos pretendidos e quais

não são), o reconhecimento da forma como a criança pensa seus problemas através de trabalhos lúdicos,

treinamento da habilidade de resolução de problemas, entre outros.

TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE

Atualmente existem muitos estudos a respeito do Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade

(TDAH), possivelmente por ser um dos transtornos mais comuns apresentados na infância (Kunrath, 2006;

Pereira, Araújo, &; Mattos, 2005; Phelan, 2005; Rohde &: Mattos, 2003; Tuchtenhagen, 2007). Trata-se

de uma síndrome clínica caracterizada basicamente por déficit de atenção, hiperatividade e impulsividade.

Crianças com este diagnóstico apresentam frequentemente prejuízos no desempenho acadêmico e social,

pois têm dificuldade em se organizar, em manter atenção em sala de aula, em realizar deveres escolares, em

obedecer a regras, em ter autocontrole e em esperar a sua vez de falar e agir (Phelan, 2005; Rohde, Filho,

Benetti, Gallois, &: Kieling, 2004).

Esse transtorno é frequentemente associado a outros transtornos que constituem as comorbidades,

entre eles, os transtornos de conduta, transtorno opositivo desafiante, transtornos de humor e de ansiedade

(Possa, Spanemberg, &: Guardiola, 2005; Rohde & Halpern, 2004). As comorbidades podem ser

encontradas em de 30% a 50% dos casos, aumentando a possibilidade de distúrbio de conduta, atividades

delinquentes ou violação dos direitos alheios, e um terço experimenta ou faz uso de substâncias psicoativas

precocemente. As pessoas com TDAH são mais propensas ao uso de drogas do que as que não apresentam

o distúrbio (Nayara, 2003).

Outro fator importante é a dificuldade da família, principalmente dos pais e das pessoas próximas

dessas crianças, no manejo de situações específicas, tais como os deveres de casa, as tarefas domésticas, a

higiene pessoal e o estabelecimento de regras. Por este motivo, a ajuda especializada de profissionais da área

da Saúde pode auxiliar os familiares e os professores, contribuindo para um melhor desenvolvimento cognitivo

e funcional da criança com TDAH (Anastopoulos, Farley, & Rhoads, 2008; Rohde &: Halpern, 2004).

Pesquisas nacionais e internacionais utilizando os critérios do DSM-IV relatam prevalência de 3% a

7% de incidência em crianças em idade escolar, com maior frequência para o sexo masculino. A proporção

entre os sexos varia de 2:1 em estudos populacionais, chegando a 9:1 em estudos clínicos (Rohde & Halpern,

2004; Tuchtenhagen, 2007).

O diagnóstico de uma criança com TDAH é um processo desgastante, uma vez que é essencialmente

clínico, não existindo até o momento testes físicos, psicológicos ou neurológicos que, por si só, sejam

capazes de provar a presença do TDAH em um indivíduo (Phelan, 2005). Por outro lado, exames clínicos

Terapia cognitivo-comportamental para crianças 475

recentes (físicos, avaliação cognitiva e testes neurológicos), alguns inventários e escalas, como a Escala de

déficit de atenção/hiperatividade — versão para professores (SNAP-MTA IV) e a avaliação psicológica, neurológica

e cognitiva podem contribuir para o diagnóstico do TDAH. Porém a história de vida do paciente,

relatada através do próprio sujeito, dos pais e dos professores é o instrumento diagnóstico mais importante.

O relato precisa ser detalhado, com o relato dos prejuízos nos diferentes locais que a crianças frequenta

(Pereira et al. y 2005; Phelan, 2005). Conforme Rodhe e Halpern (2004), o diagnóstico do TDAH é fundamentalmente

clínico, baseando-se em critérios operacionais clínicos claros e bem definidos, provenientes

de sistemas classificatórios, como o DSM-IV-TR ou a CID-10.

Em relação ao tratamento, a farmacoterapia e a psicoterapia cognitivo-comportamental são as possibilidades

mais indicadas às crianças com TDAH (Knapp, 2004). Podem-se encontrar divergências a respeito

da eficácia de alguns tipos de intervenções. Após o diagnóstico deste transtorno, é muito importante, a partir

do olhar da Terapia Cognitivo-Comportamenal (TCC), que os pais, os professores e a criança possam ser

educados em relação ao TDAH e àTCC. A maior parte da eficácia deste conhecimento está no aprendizado

que os envolvidos terão sobre como se comportar e ajudar os pacientes com déficit de atenção e hiperatividade.

O tratamento de crianças com TDAH exige um esforço coordenado (sessões com pais, professores

e crianças), um trabalho multidisciplinar, envolvendo profissionais da área pedagógica, médica e da Saúde

Mental em conjunto com os pais (Araújo & Silva, 2003; Rohde & Halpern, 2004).

O tratamento cognitivo-comportamental inclui: treinamento dos pais quanto à verdadeira natureza

do TDAH e desenvolvimento de estratégias de controle efetivo do comportamento; esclarecimento a professores

a respeito do transtorno; um programa pedagógico adequado, terapia individual e, em alguns casos,

familiar, para evitar o aumento de conflitos na família (Bellé, Bosa, & Pelisoli, 2007).

O controle do comportamento é uma intervenção importante para crianças com TDAH. O sucesso

na sala de aula frequentemente exige uma série de intervenções. A maioria das crianças com TDAH pode

permanecer na classe regular, com pequenos arranjos na arrumação da sala, utilização de um auxiliar ou

programas especiais a serem utilizados fora da sala de aula (Kunrath, 2006).

Algumas técnicas sugeridas são: economia de fichas; conceitualização cognitiva; registro dos pensamentos

disfuncionais, auxiliando a criança a visualizar e compreender seu problema; teatro com fantoches,

para auxiliar a criança com resolução de problemas; desenhos, para elucidar suas expectativas; filmes, para

ilustrar alguns comportamentos que acontecem por distração; tarefas para casa; dramatizações; livrinho,

para a confecção de comportamentos desejáveis no lugar de comportamentos indesejáveis; uma agenda,

para que o dia da criança seja planejado e organizado, diminuindo os prejuízos causados pela impulsividade,

entre outros.

CONCLUSÃO

Como vimos, a TCC para crianças baseia-se na TCC para adultos, tanto a organização em sessões

estruturadas quanto as técnicas a serem utilizadas, mas a diferença básica entre elas é a forma como a população

infantil é abordada. Portanto, o atendimento a crianças vai além do conhecimento das técnicas e da

abordagem, faz-se necessário que o terapeuta conheça muito bem as peculiaridades do desenvolvimento

infantil e que tenha interesse no mundo lúdico, a fim de tornar as tarefas e técnicas mais claras e gratificantes

para a criança, conseguindo então maior vínculo e comprometimento por parte do paciente.


Além disso, deve disponibilizar-se a trabalhar em conjunto com pais, cuidadores e escola, pois somente

um trabalho em conjunto poderá dar o suporte necessário para que a criança mude suas crenças, pensamentos

e comportamento para modelos mais funcionais.



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29

A INTERVENÇÃO CLÍNICA

COMPORTAMENTAL INFANTIL

Edwiges Ferreira de Mattos Silvares

Rodrigo Fernando Pereira

INTRODUÇÃO

Pretende-se, com o presente capítulo, levar o leitor a alcançar os objetivos especificados a seguir:

a) Compreender as características da intervenção comportamental infantil 1 e a sua racional, que, no

presente caso, toma como referência os pressupostos do behaviorismo radical.

b) Entrar em contato com as especificidades do processo terapêutico comportamental infantil e com

sua evolução ao longo do tempo.

c) Especificar o papel dos manuais de classificação diagnostica para o desenvolvimento de uma

intervenção clínica comportamental.

d) Identificar e compreender o modelo teórico que baseia os estudos de caso relatados.

Para permitir que se alcance tais objetivos, dois estudos de caso foram selecionados com base em critérios

objetivos que serão especificados mais adiante. Acredita-se que eles serão fundamentais para a discussão

dos principais pontos de caracterização de uma Intervenção Clínica Comportamental Infantil (ICCI), por

subsidiar conceitos fundamentais utilizados nas seções seguintes. O primeiro, um estudo de caso infantil

pioneiro, teve a supervisão do Dr. R. Whaler, em 1970, e constitui, como se poderá concluir pela descrição

feita pelo próprio supervisor (traduzida de forma livre pela primeira autora do capítulo), um estudo de um

quadro de ansiedade de separação (American Psychiatric Association [APA], 2003). Associado ao fato de ser

um dos primeiros trabalhos de intervenção clínica comportamental com preocupações ecológicas, o trabalho

cuidadoso do supervisor ao promover um detalhado levantamento dos comportamentos problemáticos emitidos

pela criança alvo da intervenção, foram os principais determinantes da escolha por parte dos autores

do presente capítulo para ilustrar as características de uma intervenção clínica comportamental infantil nos

anos iniciais da abordagem comportamental. O outro caso, bem mais recente, constitui a descrição de um

atendimento a duas crianças brasileiras com enurese noturna primária, sendo que uma delas apresentava

comorbidade com ansiedade. Este caso foi extraído de Silva, Facco e Silvares (2004), sendo a terceira autora

a supervisora do caso, a segunda, a psicóloga (aluna de mestrado da supervisora) que atendeu a criança na

clínica-escola do Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo (IPUSP), e a primeira, uma bolsista

i

No presente trabalho, as seguintes expressões, “intervenção clínica”, “terapia” e “tratamento”, sáo empregadas como sinônimas. Ao

leitor interessado em maiores informações sobre as razões que favorecem esta identificação, indica-se a leitura de Silvares (2009).


de iniciação científica que auxiliou a psicóloga, ao mesmo tempo em que desenvolvia um projeto sobre a

escala de impacto à enurese. Acredita-se que o contraste entre os procedimentos utilizados nos dois estudos

possibilitará ao leitor avaliar as mudanças operadas no atendimento clínico comportamental infantil desde

o surgimento da ICCI até os dias de hoje, além de possibilitar melhor compreensão de suas principais

características teóricas atuais e históricas, objetos de atenção deste capítulo.

ESTUDOS DE CASO

Relato de caso clínico 1 - Willie. Extraído parcialmente de Whaler e Cormier

(1970).

Um estudo de caso “pioneiro” é apresentado para ilustrar o capítulo e mostrar claramente a complexidade

ecológica de um problema aparentemente simples. Willie, 10 anos de idade, foi encaminhado ao tratamento psicológico

por se recusar a ir para a escola. De acordo com as declarações de encaminhamento do diretor da escola,

Willie frequentemente chorava durante a aula e seus pais tinham de forçá-lo” a ir à escola para a garantir sua

frequência às aulas. Todos se preocuparam com a questão e ficaram surpresos com o súbito aparecimento deste

problema, uma vez que Willie era, até aquele momento, um aluno modelo (quarta série). As queixas de Willie à

sua professora eram extremamente vagas. Ele reclamava de barulhojexcessivo em classe, de dificuldade de pensar,

e de medo de que outras crianças pudessem machucá-lo.

Além de Willie, sua professora e seus pais foram chamados para a entrevista, mas antes de ela acontecer, os

pais e a professora preencheram checklists. Os pais de Willie relataram sua preocupação com vários problemas de

seu comportamento, incluindo sua recusa a ir para escola pela manhã. A Tabela 29.1 descreve o resultado dessa

entrevista baseada nas respostas dos pais ao checklist. De acordo com os pais, os comportamentos-problema do filho

aconteciam claramente em 10 locais diferentes de casa. Os comportamentos-problema foram identificados como sendo

o não atendimento às instruções dos pais, a exigência de que sua mãe fizesse o que ele queria e o fato de “checar”

a mãe constantemente. Esta classe de comportamentos é referida comumente como atenção social, um termo que

sumariza qualquer ação física ou verbal que se segue àquele comportamento infantil que se deseja modificar. As

sessões com os pais também revelaram que a mãe de Willie promovia a maioria das contingências sociais para o

comportamento deste quando ocorrido na própria casa. Assim, ela foi solicitada a levar adiante o papel de mediadora

da ação terapêutica. Uma discussão posterior com a família revelou que os momentos de “brincadeiras dentro

e fora de casa” seriam bons pontos de partida para o treino observacional da mãe. Em sua opinião, ela estaria

muito ocupada ou muito nervosa para iniciar qualquer observação sistemática de Willie em outros ambientes.

Ao final da entrevista, os pais foram informados pelo psicólogo sobre a hipótese por ele formulada quanto à

manutenção dos comportamentos problemáticos do filho e a baixa ocorrência de possíveis comportamentos incompatíveis

por parte dele. A teoria de reforço foi discutida com eles após terem lido Patterson e Guillon (1968, citado

por Whaler & Cormier, 1970) e, em seguida, foram dadas à mãe instruções para que observasse e registrasse, antes

da próxima sessão, os seguintes comportamentos: exigências ou solicitações dirigidas a ela durante “as brincadeiras

dentro de casa”, todas as solicitações feitas a ela durante “as brincadeiras fora de casa” e todas as reações dos pais

a estes comportamentos do filho. Durante a entrevista, os pais foram ainda informados de que a professora seria

entrevistada e sobre qual seria o dia de tal entrevista. Os pais foram também instruídos a garantir que ele fosse à

escola no próximo dia.

A INTERVENÇÃO CLÍNICA COMPORTAMENTAL INFANTIL 483

Willie foi entrevistado logo após ospais y sendo informado sobre o relato destes relativo ao seu comportamento

na escola, em casa e y particularmente y sobre seus medos da escola, na hora de dormir e sobre o que parecia ser sua

preocupação com relação à segurança da mãe.

Embora ele prontamente admitisse seus medos, não concordava que era exigente ou negativista. Verbalizou

ainda que acreditava que seus amigos não gostavam e faziam pouco” delefrequentemente. O último problema e as

preocupações acerca da saúde de sua mãe eram suas justificativas para a sua falta de vontade defrequentar a escola.

Na Tabela 29.2 estão resumidas as informações obtidas na entrevista com Willie y epode-se verificar que

são cinco as situações por ele apontadas como sendo fonte de suas dificuldades. Preocupações com sua mãe e seus

colegas y além de suas birras e queixas na presença dos deles pareciam constituir os principais problemas. Exceto pela

observação dele de que as outras crianças faziam pouco” dele ou “pegavam no seu pé”, não foi de muita utilidade

sua versão sobre as consequências sociais destes problemas.

Depois de fornecer as informações acima, o entrevistador explicou brevemente a Willie sobre a teoria do

reforço - com ênfase particular em conceitos de reforço e extinção. Em seguida, foi explicado a ele que o primeiro

passo para a mudança de qualquer comportamento envolve a aprendizagem de como registrá-lo. Uma discussão

posterior sobre os comportamentos de Willie e os ambientes onde ocorreiam levou-o a concordar em registrar seus

comportamentos e as consequências sociais em quatro dos cincos ambientes (o entrevistador explicou que esse

registro seria muito óbvio para outras crianças durante o período de brincadeira livre na escola, razão pela qual

foi dispensado). Suas queixas, suas preocupações a respeito da mãe e de ladrões e seu afastamento de outras crianças

eram para ser registrados em seus cadernos da escola ou em uma pequena caderneta que colocava no seu bolso

ou ao lado de sua cama. Além disso, Willie foi instruído a registrar a atenção social de seus amigos, professores e

pais após aqueles comportamentos. Finalmente, Willie foi solicitado a iniciar suas tarefas observacionais no dia

seguinte, sendo informado de que sua professora e seus pais também estariam fazendo os registros.

Numa entrevista com a professora de Willie, ela relatou de pronto sua impressão de que Willie era muito

“inseguro” e que seus problemas indubitavelmente eram causados por sua mãe “superprotetora”. Após uma conversa,

a professora aceitou ficar atenta aos comportamentos de Willie na escola, particularmente àqueles mencionados por

ela no checklist pré-entrevista. Uma explicação a ela sobre a teoria do reforço pareceu ser de alguma maneira útil

no direcionamento da discussão. A Tabela 29.3 resume os resultados da entrevista com a professora de Willie. Ela

disse que poderia fazer os registros observacionais durante os trabalhos silenciosos que ela mantinha e no período

de recreio; concordou ainda em registrar a ocorrência de queixas e de choro, bem como os possíveis comportamentos

incompatíveis relacionados a essas queixas de choro. Embora ela argumentasse que os problemas de Willie na escola

tivessem pouco ou nenhuma influência sobre os eventos escolares, ela concordou em registrar suas reações e também

as dos colegas quando elas ocorressem após os comportamentos da criança. Em função do choro de Willie na classe

ser bastante disruptivo para todos os envolvidos, o entrevistador concordou em iniciar o programa de mudança

desse comportamento na escola após dois dias de registro da frequência de seus comportamentos pela professora.

Com base no que foi relatado durante a entrevista, tornou-se possível a obtenção de alguns dados bastante

úteis. Todos esses dados tiveram suas frequências registradas diariamente pelos clientes. Para efeitos de confiabilidade,

outro informante (um estudante de graduação) fez uma observação em casa e outra na escola. Entretanto,

uma vez que os dados de frequência do observador eram bastante semelhantes àqueles obtidos pela mãe de Willie

e pela professora, sua informação contribuiu muito pouco para definir o programa da terapia comportamental.

O treino dos pais de Willie, de sua professora e do próprio Willie foi muito complexo para ser descrito aqui.

Essencialmente, a professora e a mãe foram treinadas a reforçar diferencialmente comportamentos incompatíveis


com o de “se preocupar \ Todos os clientes continuaram a registrar diariamente os comportamentos designados e,

eventualmente, foram capazes de cobrir esses comportamentos no ambiente escolar e domiciliar (a contagem de

frequência dos comportamentos e relatos subjetivos de todos os envolvidos indicavam progressos evidentes em Willie).


Relato de caso 2 - extraído, em parte, do texto de Silva et al. (2004).

Os nomes fictícios das crianças atendidas com o objetivo de se solucionar o problema de enurese noturna

primária são Nalini e Milton. Elas estiveram em atendimento na clínica psicológica do Instituto de Psicologia da

Universidade de São Paulo, Nalini por trinta e uma semanas, e Milton,, por quarenta, sendo que ambas foram

atendidas pela primeira autora e supervisionados pela terceira.

Antes de iniciar as sessões de psicoterapia com as crianças,, os pais delas responderam a questionários (coleta

de dados, com instrumentos padronizados para avaliação comportamental, feita pela primeira autora). No período


inicial da avaliação, as crianças e os pais forneceram dados de anamnese y além do histórico das dificuldades comportamentais

gerais e do problema específico da enurese. Os paisforam orientados sobre a problemática da criança.,

e solicitou-se-lhes quefizessem, junto às crianças, registros sobre a frequência com que elas urinavam na cama. Com

estes dados, pôde-se comparar a frequência da enurese antes, durante e após ouso do aparelho de alarme de urina.

O equipamento usado no tratamento foi um aparelho de alarme para enurese, fabricado pela N. H.

Eastwood & Son Ltd. (Londres, Inglaterra) e denominado de Enuresis Alarm Eastleigh Dri-nite (modelo SMI).

O equipamento, que opera com uma bateria de nove volts, é constituído de uma unidade de controle (alarme)

conectada, por meio de um cabo flexível, a uma esteira detectora de urina.

A primeira solicitação da terapeuta foi para que os pais consultassem um médico especialista em distúrbios

de eliminação a fim de assegurarem-se de que não era um problema de base orgânica. Então foi iniciado o preenchimento

do registro diário dos pais sobre o comportamento de enurese das crianças. No IPUSP, sessões psicológicas

individuais voltadas para a compreensão funcional dos casos eram realizadas semanalmente. Foi iniciado o processo

de intervenção com cada criança e seus pais, processo esse que implicou que cada sessão tivesse sempre duas partes

(com aproximadamente 30 minutos cada).

Foram dadas instruções verbais e escritas aos pais sobre procedimentos que a família deveria começar a

adotar visando o fim da enurese (procedimentos que envolviam o uso do aparelho, instruções sobre alimentação e

ingestão de líquidos, além de teatralizaçóes com as famílias simulando o uso prático do aparelho). O critério de

alta foi que permanecessem secos por oito semanas consecutivas.

Foi realizada, com as crianças, ludoterapia comportamental, na qual, através do brincar, construiu-se uma

relação empática, para que se esclarecessem dúvidas e se investigasse a percepção da criança sobre a enurese. Os

atendimentos eram feitos individualmente, e aos paisfoi dada orientação de apoio sobre questões relativas ao tema.

Foi também realizada uma linha de base na qual as crianças eram atendidas sem o uso do aparelho e a partir

daí é que elas iniciaram o uso do alarme. Durante a linha de base, procurou-se verificar se a queixa de enurese

noturna era acompanhada de alguma outra de maior relevância, e se havia um padrão familiar inadequado

(punição à criança ou exclusão do meio social) devido à enurese.

Na primeira parte da sessão era feita uma análise do registro de idas ao banheiro das crianças na semana

anterior e discutido o cumprimento das orientações recebidas (com mãe, pai e criança presentes). Estas orientações

versavam sobre a forma de conseguir as alterações definidas acima. Eram também discutidas as sugestões (até chegar

a um consenso com a criança) sobre como a mãe deveria proceder para reforçar o filho positivamente quando ele

agia na direção desejada, procurando-se atribuir à criança parte da responsabilidade pela mudança.

Na segunda parte da sessão, na ausência dos pais, a terapeuta desenvolvia atividades lúdicas com a criança,

e retomava os pontos de orientação, a fim de garantir o entendimento das orientações dadas e a manutenção de

um bom vínculo entre terapeuta e cliente.

Nalini

Os pais de Nalini procuraram o atendimento focado na questão da enurese noturna, tendo sido informados

por amigos sobre o serviço oferecido na Clínica-Escola da USE A menina tinha oito anos de idade e, antes de

passar pelo tratamento que é aqui descrito, esteve em terapia dinâmica, a qual ela abandonou porque a terapeuta,

segundo ela, fazia muitas perguntas que ela não sabia responder. A mãe relatou que não houve, com aquela terapia,

ganho evidente sobre o comportamento de enurese da menina. Os episódios enuréticos tinham frequência média

de quatro noites por semana. Este padrão tinha, segundo a mãe, bastante consistência, e apenas sofreu alguma


alteração quando ela tinha cinco anos de idade, fase em que passou um mês, no verão, sem episódios de “molhadas”,

para, depois, zWtár ao seu padrão anterior (tratava-se, ^ enurese noturna primária, pois a criança nunca

obtivera o controle urinário em cinco noites por semana durante três meses seguidos). Não havia, sob a ótica dos

pais, correlação entre a enurese e algum período da noite. O pai de Nalini fora enurético.

De dia, ela não tinha problemas de urgência e não foram encontradas evidências de problemas orgânicos,

como infecção urinária ou bexiga urogênica. A menina costumava não ingerir líquidos à noite, por orientação

dos pais. Quanto a ajudar na troca dos lençóis molhados, isto não era um hábito de Nalini.

Desde o primeiro encontro, foram dadas aos pais folhas de registro de descontrole enurético para que fossem

preenchidas diariamente.

A menina estava ansiosa no primeiro encontro, chegando mesmo a perder o fôlego ao falar. Durante esta

entrevista inicial, e também durante as demais sessões, a técnica de relaxamento foi usada para descontraí-la. Ela

desenhou, já na sessão inicial, uma criança acordando seca e dizendo “Eba! Hoje eu não estou molhada!” e outra

acordando molhada e com expressão facial de tristeza dizendo “Eu tô molhada, xi!”

Os pais de Nalini obtiveram exatamente os mesmos escores na Escala de Intolerância antes e após o tratamento,

demonstrando boa tolerância à enurese da filha, dispondo de boas condições para colaborar adequadamente

com o tratamento.

A criança, no entanto, obteve escores na faixa clínica no Child Behavior Checklist (CBCLf - um inventário

preenchido por ambos os pais da criança, para a avaliação dos comportamentos de crianças e adolescentes,

(Achenbach, 1991) —> tanto nos de pré como de pós-intervenção do pai, e na escala Ansiedade, que envolve comportamentos

como choro, nervosismo e aborrecimento. Já para a mãe, apenas nos de pós-intervenção a criança

se apresentava na faixa clínica, porém houve uma melhora, segundo os pais, na escala da competência social da

criança após a intervenção psicológica.

Nas sessões individuais com Nalini, era comum que ela escolhesse um jogo de sua preferência para jogar

durante o período, ocasiões em que ela relatava incomodar-se muito com a enurese e dizia desejar parar de molhar

a cama para deixar de tomar banho logo cedo de manhã.

Alguns comportamentos não adaptativos na escola também foram observados, tais como faltar às aulas sem

o conhecimento dos pais e mentir tanto para pais como para os professores. A terapeuta realizou uma visita à escola

e conversou com a coordenadora pedagógica, a fim de realizar um trabalho integrado. Este trabalho resultou em

comportamentos mais adaptativos da criança na escola.

O aparelho foi introduzido na 15 a semana, e na 31 a semana ela deixou de alcançar os critérios do DSM-

IV-R de enurese (Figura 29.1). O critério para a alta, o de permanecer dois meses consecutivos sem episódios de

enurese, foi alcançado, após o que a família relatou que houve um grande sentimento de alívio com o fato da

criança não mais se preocupar ao viajar com os amigos, por não ser mais enurética. 2

2 O CBCL (Achenbach, 1991) é um dos instrumentos americanos de avaliação inicial (triagem) de comportamentos infantis e adolescentes

- traduzido c validado preliminarmente no Brasil por Bordin, Mari c Caiero (1995) dentre vários outros que compõem

o protocolo de avaliação do Projeto Enurese (projeto que propõe atendimentos psicológicos de base comportamental, visando à

pesquisa e à extensão, com foco na enurese). Tais instrumentos ou ferramentas são entregues para preenchimento pelos pais e pelas

crianças que se inscrevem no Laboratório de Terapia Comportamental (LTC), com objetivo de superar os problemas de enurese. Entre

eles, encontram-se, além dos gerais, os específicos sobre enurese, tais como a Escala de Intolerância à Enurese (Morgan & Young,

1975) a Escala de Impacto à Enurese (Butler, 1994) e a entrevista semiestruturada com a criança enurética (Blackwell, 1989). Este

protocolo de avaliação foi construído de modo que o clínico pudesse ter acesso ao conjunto de informações sobre as competências

dos pais e da criança, bem como de outros problemas de comportamento dela, além da enurese, e nessa medida contribuem para uma

avaliação mais completa de todas elas.


Foi realizado o seguimento (follow-up) de Nalini que y após sete meses do recebimento da alta, havia voltado

a ter episódios esporádicos de molhadas, embora não chegasse a preencher o critério para enurese y de acordo com

o DSM-TV-R. Nalini voltou, então y para o atendimento, a pedido de seus pais y com a queixa de medos noturnos

e descontrole esfincteriano.

Note-se que y no primeiro contato feito conosco, a mãe de Nalini já havia relatado que ela tinha medo de ir

à noite sozinha ao banheiro, medo de escuro. O pai também já havia sinalizado, através do CBCL y que Nalini

alcançava critérios da faixa clínica na escala de depressão e ansiedade. Tais índices, ao término do atendimento,

apareceram, na opinião dos pais, apenas sob a forma de distúrbios internalizantes apresentados pela menina.

Depois de cinco meses em atendimento para ansiedade e relacionamento com a família, a menina já não

apresentava mais nem estes problemas, nem as molhadas esporádicas.

Milton

Milton tinha nove anos quando realizou o tratamento. A frequência média de sua enurese noturna era

de três molhadas por semana. A mãe tinha o hábito de pedir ao filho que evitasse ingestão de líquidos à noite e

que urinasse sempre antes de deitar. Ele teve, até então, apenas períodos de uma ou duas semanas dormindo seco,

para depois voltar a seu padrão de molhadas (enurese noturna primária). Os pais do menino não haviam sido

enuréticos. Eles associavam os episódios enuréticos ao período matinal, pouco antes de Milton acordar. Ao molhar

a cama, ele não tinha o hábito de trocar-se ou de ajudar na troca das roupas de cama. Segundo sua mãe, ele ficava

indiferente quando acordava molhado.

A criança não apresentava nenhum medo associado a ir ao banheiro à noite e nem problemas quanto á

retenção de urina durante o dia. Foi constatada a ausência de problemas orgânicos, como infecção urinária ou

bexiga neurogênica. Os pais relataram atendimento psicológico anterior sem sucesso. Também relataram tentativa

de uso de Tofranil sem sucesso. Milton também fora tratado com medicação homeopática, e os pais o acordavam

várias vezes à noite para ir ao banheiro, mas a enurese não havia sido resolvida.

Nos primeiros encontros, Milton apresentou bom contato com a terapeuta, tendo sido fácil obter dele as

respostas às perguntas da entrevista semiestruturada. Ele não achava que era sua culpa o fato de ser enurético,

mas considerava a enurese um problema, pois ela o afastava dos amigos (ele não dormia na casa deles por receio

de molhar a cama nestas ocasiões). O menino acreditava muito no tratamento, segundo ele próprio. Enquanto

desenhava, respondeu que não ligava para o fato de acordar molhado, embora seu corpo ficasse coçando e ele fosse

obrigado por sua mãe a tomar banho assim que saísse da cama. Seus desenhos revelaram meninos tristes de calças

molhadas e meninos alegres de calças secas.

Segundo a Escala de Intolerância, antes do tratamento, pai e mãe eram relativamente intolerantes à enurese

de Milton, em especial o pai. Este atribuía a enurese à falta de consciência sobre os problemas que isso trazia para

toda a família. A mãe demonstrava desapontamento, brigando quando ele acordava molhado, numa expectativa

de que isto o impelisse a deixar de urinar na cama. Após a alta, de acordo com a Escala de Tolerância reaplicada,

a mãe mostrou notável mudança, tomando-se tolerante, isto é, consciente sobre as questões que envolvem a enurese,

mas o pai ainda não. Isto pode ser explicado, talvez, devido à mãe ter participado da maior parte do tratamento

com o filho.

No CBCL, aplicado antes do atendimento, a concordância entre a percepção dos pais sobre o comportamento

do filho foi alta. As poucas escalas em que houve discordância foram: isolamento (os escores da mãe o colocavam na

faixa limítrofe) e distúrbios internalizantes (também nessa escala a mãe lhe conferiu um escore na faixa limítrofe).


Ela indicava que ele tinha pouca atividade com os amigos fora do horário escolar e que era notoriamente distraído,

às vezes sendo muito lento para desempenhar tarefas. Ao término do tratamento, em todas as escalas do

CBCL (percepção de pai e mãe) ele obteve escores que o colocavam na faixa normal,’ o que indica uma melhoria

de comportamentos em geral na percepção familiar.

O aparelho foi introduzido na oitava semana. Após quarenta semanas y Milton recebeu alta (Figura 29.1).

O critério para a alta foi permanecer dois meses consecutivos sem episódios de enurese. Depois do tratamento, a

competência social da criança aumentou no conceito da mãe eprincipalmente no do pai. Foi realizado follow-up

após sete meses e a criança permanecia todas as noites secas, sem recaídas.

Figura 29.1 - Frequência de episódios enuréticos de Milton e de Nalini antes e durante o uso de aparelho

de alarme de urina

DISCUSSÃO E CONCLUSÃO SOBRE OS DOIS CLIENTES

No caso destes dois clientes (Nalini e Milton), apesar de a frequência inicial deles ser equivalente,

Nalini teve recaída (embora não tenha voltado a ser enurética), e Milton não. Como explicar isto? Nossa

hipótese explicativa para a diferenciação de resultados, a ser mais bem investigada por estudos futuros, reside

na comorbidade, ou seja, nos comportamentos paralelos à enurese que Nalini não conseguiu superar e que

pareciam associados ao seu alto índice de ansiedade. No caso de Milton, a terapia infantil e o aconselhamento

de pais foram suficientes para estabelecer uma dinâmica familiar positiva, mas não no caso de Nalini. Ela

encerrou o atendimento, retomado após sete meses, no qual lidou com as questões de ansiedade. Deixou

de ter episódios de “molhadas”, e também de ter medos noturnos. Está mais assertiva e aprendeu a fazer

relaxamento quando perde a paciência.


Notas sobre os casos e sobre os dois processos neles envolvidos

Nos casos apresentados, percebe-se a preocupação dos autores com a objetividade em ambos os

processos: o de avaliação diagnostica e o de intervenção clínica comportamental, procedimentos estes que

supõem várias etapas. Com a compreensão exata do significado deles e das dificuldades para sua separação

na prática, aqui feita por questões didáticas, podem-se ressaltar duas das características básicas das relações

entre os dois casos (de avaliação/intervenção clínica comportamental). Tais características independem de

o tratamento ser voltado para crianças ou adultos, o que desejamos que fique mais evidente à medida que

as próximas seções forem sendo desenvolvidas.

Apesar da similaridade da perspectiva dos autores quanto à primeira característica (ou seja, a interdependência

entre avaliação e tratamento), há, entre eles, sutis diferenças na descrição dos dois casos, como com

relação à preocupação dos clínicos com a explicitação dessa interdependência entre avaliação e tratamento.

Por exemplo, nos dois casos, é mencionado o uso de questionários de informação sobre o cliente, respondidos

por informantes independentes, mas só no primeiro julgou-se necessário confirmar, com observação

de um estagiário independente, as informações fornecidas pelos pais. Há, além disso, no caso de Nalini e

Milton, a menção a um maior número de questionários e, neles, há a preocupação com os comportamentos

encobertos, tanto dos pais como da criança, com relação ao problema que determinou a ida da família ao

psicólogo, o que não acontece no primeiro caso. Também se percebe diferença nos casos descritos com

relação ao destaque dado pelos autores sobre outra característica intimamente ligada à primeira, que é a

de que a avaliação diagnostica não é feita apenas antes da intervenção, mas durante todo o tratamento. É

desejável, inclusive, que a avaliação vá além do tratamento e ocorra no seguimento. A segunda característica

da avaliação diagnostica, então, é ser contínua e inteiramente mesclada com o processo terapêutico.

Essa característica faz sentido, uma vez que, na abordagem comportamental, a avaliação é feita não

só para indicar o tipo de intervenção a ser promovida, mas também para verificar em que medida o que foi

planejado como intervenção está ou não sendo eficaz na solução do problema apresentado e se sua eficácia

se mantém ao longo do tempo.

Nos dois casos apresentados percebe-se também, pela continuidade da avaliação, a preocupação com a

demonstração da eficácia da intervenção realizada, mas apenas no segundo caso há a demonstração concreta

(dados objetivos e medidas repetidas) de tais ganhos (queda abrupta de frequência de molhadas). Neste

segundo caso, embora não haja demonstração da generalização no tempo acerca da manutenção dos ganhos

alcançados no seguimento, há a menção da manutenção dos ganhos ao longo do tempo, o que não acontece

no primeiro, uma preocupação importante e sempre negligenciada ao início de uma terapia comportamental

(Silvares, 1991a, 1991b, 1991c).

PRESSUPOSTOS E MODELO TEÓRICO DOS CASOS

Nos exemplos dos estudos de caso, percebe-se de que forma os clínicos procederam quando tentavam

alcançar os objetivos mostrados a seguir ou tentavam passar pelas fases de avaliação diagnostica que os levariam

a atender as necessidades de seus clientes. Pretendemos, dessa forma, levar o leitor a entender melhor

o modelo teórico que orienta este capítulo e que será graficamente apresentado depois de os objetivos serem

explicitados.


Os quatro objetivos da avaliação comportamental listados por Barrios (1988) podem ser associados

a questões concebidas em cada uma das etapas da avaliação diagnostica comportamental, o que pode ser

visto na seguinte descrição dos objetivos:

a) auxiliar na identificação dos comportamentos problemáticos do cliente, bem como das condições

que estão contribuindo para mantê-los (questões 1 e 2, antes definidas);

b) auxiliar na definição de estratégias de tratamento apropriado para alterar esses comportamentos,

sejam eles défices ou excessos comportamentais (questão 3, antes especificada);

c) auxiliar na avaliação da eficácia do tratamento proposto e na sua revisão quando se constatar que

o que foi proposto não está sendo efetivo (questão 4, antes especificada).

Toda e qualquer avaliação diagnostica, independentemente da abordagem teórica que lhe está subjacente,

pode processar-se tendo em vista esses mesmos objetivos. Há, entretanto, diferenças na forma de

realizar a avaliação, de acordo com a abordagem teórica utilizada, em função dos pressupostos que norteiam

cada uma dessas abordagens. No presente caso, os pressupostos da abordagem comportamental são

os determinantes dos diversos aspectos da avaliação diagnostica, ou seja, o que se supõe com relação aos

instrumentos que nela são empregados, sua sequência e escopo.

Entre os vários pressupostos que estão subjacentes à abordagem, pode-se dizer que dois deles são

essenciais: o de que o comportamento tem valor em si mesmo e o da determinação do comportamento pelo

ambiente. Assim, se o comportamento é de um cliente - uma pessoa em particular ou grupo de pessoas —,

buscam-se os determinantes do comportamento no próprio ambiente do cliente, sem hipóteses intermediárias.

As causas dos problemas, ou dificuldades, apresentadas pelo cliente em ambos os casos lidos foram

buscadas no ambiente, e o foco do trabalho realizado com o cliente esteve, em ambos os casos, nas reações

ambientais, seguindo um modelo teórico comportamental.

Esse modelo teórico é representado graficamente na Figura 2, na qual aparecem representadas por

letras as condições ambientais (S), as respostas (R) dadas pelo organismo (O) e as consequências obtidas

com tais respostas (C). Os estímulos ou condições ambientais são sinalizadores das situações ambientais e

se associam aos tipos de consequências existentes no ambiente.

Figura 29.2 - Modelo teórico comportamental, explicativo dos comportamentos (relações entre estímulos

e respostas) ou modelo da tríplice contingência

Modelo

Comportamental


Analisando-se o primeiro caso à luz da Figura 29.2, pode-se dizer que são diversos os eventos antecedentes

e sinalizadores das condições ambientais (ponto que pode ser verificado pelo exame da primeira

coluna das Tabelas 29.1,29.2 e 29.3). O mesmo pode ser afirmado quanto às respostas (segunda coluna das

referidas tabelas), bem como sobre as consequências (terceira coluna das mesmas tabelas, as quais, é bom

lembrar, foram criadas a partir da entrevistas com os pais, Willie e sua professora). Na quarta coluna das

tabelas, Whaler e Cormier, de modo bem didático, colocam os comportamentos incompatíveis com os

comportamentos alvo da queixa do cliente, e que devem ser vistos como os comportamentos alternativos a

serem desenvolvidos pelo tratamento. Os autores chegam a mencionar que as diferentes consequências

providas pelos pais e pela professora poderiam ser englobados por um construto por eles denominado de

atenção social. Em outras palavras, o autor está afirmando que os diferentes comportamentos da criança

eram mantidos pela atenção social dos adultos com os quais ela tinha contato nos mais diferentes contextos.

Em decorrência disto a intervenção clínica é proposta pelo supervisor, supondo uma ação junto aos pais e

à professora, bem como a Willie. Uma vez que as consequências dos diferentes comportamentos de Willie

eram mantidas pelas contingências providas por diferentes mediadores de diversos contextos, estas mesmas

contingências teriam de ser alteradas e os mediadores deveríam reforçar diferencialmente os comportamentos

incompatíveis para que estes fossem modificados.

Em relação aos casos de enurese, Norgaard, Djurhuus, Watanabe, Sternberg e Lettgen (1997) afirmam

que, quando recém-nascidas, as crianças têm uma micção reflexa: o enchimento da bexiga provoca contrações

involuntárias, eliminando a urina. Ao longo do desenvolvimento ocorre uma reorganização neural dos

caminhos apresentados no nascimento. Essa reorganização, em crianças não enuréticas, envolve: a) inibir

as contrações involuntárias da bexiga durante o seu enchimento e b) acordar durante a noite ao encher a

bexiga. Podemos entender esses dois processos como resultados de condicionamento operante.

Se tomarmos o estar molhado como um estímulo aversivo, é possível que ele seja pareado com a

sensação de bexiga cheia, que o precede diretamente. A bexiga cheia passa, então, a ser um estímulo discriminative

(S D ) para uma resposta de contração dos esfíncteres ou de acordar, que evita a sensação de estar

molhado, conforme esquemas abaixo:

Bexiga cheia (S D ) : Inibição das contrações (R) ► Permanece seco (S R )

Bexiga cheia (S D ) : Acordar (R) ► Permanece seco (S R )

Aparentemente, as crianças enuréticas têm uma falha nesse processo. Segundo Norgaard et al. (1997),

é preciso que nenhuma das possibilidades ocorra, uma vez que qualquer uma delas seria suficiente para

solucionar o problema. Conclui-se, então, que o controle pode ser operante e a falta de controle é simplesmente

o resultado da inexistência de um operante que geralmente é obtido no desenvolvimento normal.

No entanto, não é possível excluir uma possível ação respondente nesse processo, uma vez que o desenvolvimento

normal parece implicar o estabelecimento de uma ação reflexa entre o estímulo da bexiga cheia e

a inibição das contrações involuntárias do músculo detrusor.

Uma vez que o controle da urina pode ser considerado um operante, uma forma hipotética de ajudar a

estabelecer esse controle é criar, através do alarme, uma contingência aversiva na qual a consequência aversiva

(acordar com o som do aparelho) é evitada quando a resposta de controle (inibição das contrações detrusoras

ou acordar antes da micção) é produzida quando de S D (bexiga cheia). Conforme já citado anteriormente,


Houts (2003) descreve esse processo e o denomina esquiva ativa. No entanto, o tratamento comportamental

para a enurese não se baseia apenas no uso do alarme. Há uma série de outros procedimentos que buscam

alterar as contingências estabelecidas pela família, tendo como objetivos: a) diminuir o sofrimento causado

pela enurese e b) potencializar o sucesso do condicionamento realizado pelo alarme.

Do exposto pode-se concluir que, em ambos os casos, partiu-se de um dos primeiros pressupostos do

behaviorismo radical, qual seja o de que o comportamento - unidade de análise de uma ciência do comportamento

- é uma relação entre organismo (humano ou não) e ambiente, independentemente dessa relação

se referir ou não a uma qualificação do comportamento (verbal, emocional, motor ou mental).

AS QUESTÕES DA AVALIAÇÃO DIAGNOSTICA E INTERVENÇÃO

COMPORTAMENTAL E SUAS VÁRIAS CARACTERÍSTICAS

As fases da avaliação e intervenção

Identificação dos problemas a serem cuidados, ou identificação da queixa

O primeiro passo no sentido de auxiliar um cliente que busca ajuda para seus problemas, seja ele

adulto ou criança, consiste em compreender o que lhe está trazendo dificuldades. É muito difícil ajudar uma

pessoa sem identificar claramente quais comportamentos lhe trazem problemas.

As questões centrais na identificação da queixa infantil

Duas questões centrais, emprestadas de Marks 3 (comunicação oral, 1987), ajudam o psicólogo no

seu intento de ajudar os pais nessa definição: 1) O que seu filho faz que vocês, pais, gostariam que deixasse

de fazer? 2) O que seu filho não faz que vocês gostariam que passasse a fazer?

À primeira vista, as respostas a estas questões podem parecer diretas, mas nem sempre é o caso. A

tarefa de identificar e descrever a queixa do cliente, que não é simples no caso do adulto, com toda certeza,

mostra-se mais complexa ainda no caso da criança. Isso, principalmente, porque ela não se autoencaminha

para o psicólogo.

Uma vez identificada a queixa alvo da intervenção, de modo a melhor caracterizá-la, duas questões,

formuladas a partir de referentes comportamentais, precisam ser esclarecidas nessa primeira fase da avaliação,

a saber:

1) As dificuldades que o cliente traz para o terapeuta são de natureza psicológica, biológica ou de

dupla natureza?

2) São as dificuldades de uma intensidade e frequência que mereçam intervenção?

Claro está que, ao tentar responder a essas duas questões, os psicólogos dos dois casos clínicos (Whaler

& Cornier, 1970; Silva et al., 2004) usaram referentes comportamentais. Ou seja, eles especificaram os

problemas alvos da atenção psicológica e as formas alternativas de comportamentos que os iriam substituir.

3

Comunicação oral proferida pelo autor no curso de Terapia Comportamental promovido no Brasil sob auspícios do British Council,

Fapesp e CNPq, em 1987.


Nenhum dos autores, ao responder a essas perguntas, reportou-se às entidades mentais como os possíveis

fatores que os poderiam determinar. Isto porque o modelo teórico que rege as respostas a tais questões é o

comportamental, e esse modelo considera que o comportamento tem valor em si mesmo. Busca as funções

do comportamento no ambiente, e não em processos psíquicos, como o faz o referencial psicanalítico, por

exemplo. De acordo com tal modelo, como vimos na Figura 29.2, os comportamentos são mantidos pelas

contingências ambientais. Assim, a alteração dos comportamentos se faz pela análise tanto dos antecedentes

quanto dos consequentes aos comportamentos alvos da queixa (pela análise funcional).

É interessante, no entanto, reafirmar que, apesar da similaridade de abordagem teórica entre os psicólogos,

distantes no tempo, há diferenças entre eles quanto à preocupação com a explicitação dos referentes

comportamentais da queixa trazida pelo cliente nessa primeira fase. Nos dois casos, a queixa do cliente se

expressa segundo tais parâmetros, mas a ênfase é muito maior no primeiro caso que no segundo. No caso

Willie, a construção de tabelas a partir das entrevistas implicaram o levantamento de várias situações para

cada um dos comportamentos problemáticos apresentados pela criança e as reações familiares ou escolares

frente a eles. É como se o autor quisesse explicitar de forma bem clara o modelo teórico aqu apresentado

de forma que ele fosse reproduzido em cada instância de comportamento selecionado. O mesmo tipo de

detalhamento de situações problemáticas, como pode ser lembrado, não é encontrado nos atendimentos

realizados com as crianças enuréticas. Isso não é surpreendente, visto que os determinantes do comportamento,

no caso da enurese noturna primária, são muito mais vistos como de origem orgânica do que se

pensava no passado. Mais do que isso, entretanto, na opinião dos autores deste capítulo, essa diferença se

explica menos por razões teóricas e mais por históricas.

Quando o primeiro dos casos referidos foi descrito, a abordagem comportamental estava nos seus

primórdios, e tal preocupação era cabível, enquanto que, na época em que o segundo foi publicado, mais de

trinta anos depois, isto já não era mais necessário. Quando os autores descreveram sua forma de controlar o

comportamento enurético, a prática comportamental com enurese e outros problemas já se havia afirmado

como uma das formas principais de tratamento psicológico. Disso decorre que as preocupações iniciais

da disciplina, naturalmente exacerbadas e próprias ao seu nascimento, como a objetividade e a rejeição ao

mentalismo, já não eram mais merecedoras da mesma atenção. Além disso, a construção de conhecimento

já fora realizada no domínio da enurese no período histórico mencionado, demonstrando que a eficácia do

aparelho de alarme tem uma taxa de sucesso de 60 a 80% nos casos de enurese noturna. E isso se dá porque

apenas 15% dos casos de insucesso têm outros determinantes, além das já conhecidas variáveis mediadoras do

descontrole, tais como baixa capacidade funcional da bexiga, produção excessiva de urina, músculo detrusor

disfuncional e de consequências comportamentais mantenedoras do comportamento.

É importante lembrar que há, por outro lado, um aspecto de similaridade que une os autores ao responderem

à primeira questão da avaliação diagnostica e que merece ser ressaltado. Há, no encaminhamento

dos casos, a demonstração de um sólido conhecimento do desenvolvimento infantil por parte dos autores.

Entre eles, os seguintes:

a) Muitos dos problemas infantis decorrem da fase do desenvolvimento pela qual a criança está

passando (por exemplo, não ter controle dos esfíncteres, ou ter medos específicos).

b) Alguns pais levam seus filhos à clínica psicológica por questões passageiras, decorrentes de situações

estressantes pelas quais a criança está passando (por exemplo, nascimento de um irmão, perda de


um bichinho de estimação, entrada na escola, mudança de bairro etc.), questões que poderão ser

resolvidas no decorrer do tempo, sem nenhuma intervenção.

c) A literatura tem mostrado que diversos problemas infantis podem ter dupla natureza (orgânica e

psicológica). Nestes casos, para um tratamento mais efetivo, é essencial um atendimento duplo,

com o psicólogo e o médico, ou que se dispense o atendimento psicológico quando o problema

for de ordem meramente orgânica.

As duas últimas dessas questões chegam até a serem mencionadas no texto do segundo estudo e

foram objeto de grande atenção dos profissionais envolvidos com as crianças enuréticas. Isto porque, para

se falar em um quadro clínico de enurese noturna primária, como foram mencionado nos casos de Nalini

e Milton, as duas primeiras perguntas certamente foram consideradas durante a anamnese mencionada

anteriormente. Tais perguntas também devem ter sido consideradas por Whaler, ao tratar do caso Willie. Se

este cliente não tivesse a idade de 10 anos, um histórico escolar favorável e estável antes de sua ida à clínica,

suas dificuldades de separação e resistência para permanecer no ambiente escolar e de se manter à distância

da figura de vínculo poderiam ser vistas de forma diferente.

Muitas crianças ao iniciarem suas atividades escolares podem demonstrar resistência a permanecer no

ambiente escolar, cuja superação é rápida, própria dessa fase de desenvolvimento infantil, sem necessidade

de maior atenção. Whaler parece ter considerado as dificuldades de Willie na escola e em casa como não

sendo transitórias em função do levantamento dos vários comportamentos de ansiedade, como desconforto

na separação da figura de vínculo em diferentes situações. Estes pontos sinalizados nos levam a outro, que

é o da utilidade de manuais classificatórios na prática clínica comportamental.

O uso de manuais classificatórios pode ajudar na identificação da queixa?

Dos dois casos apresentados, somente no de Willlie não foi levado em consideração nenhum manual

classificatório de transtornos mentais existente (por exemplo, CID ou DSM); como foi visto, não há, no

caso, nenhuma menção a qualquer critério diagnóstico de algum quadro clínico. Já no segundo estudo, há

menção direta a tais critérios.

Isto não é surpreendente, visto que na época do atendimento a Willie havia um consenso geral entre

clínicos comportamentais quanto à rejeição, por vários motivos, desses instrumentos. Entre eles, podemos

lembrar a falta de relação entre os quadros descritos e o tratamento a ser promovido para superá-los. Outro

motivo de rejeição dos manuais classificatórios (naquela época, mas não nos dias atuais) é a baixa fidedignidade

entre clínicos quanto ao diagnóstico de um mesmo cliente em decorrência da falta de objetividade

de tais manuais naquela época 4 .

Não nos vamos deter aqui sobre essa questão para não tornar demasiadamente longo o capítulo. Entretanto,

como há um fato marcante no caso Willie, não nos podemos furtar a comentá-lo. O detalhamento

cuidadoso das relações entre diferentes situações e respostas naquela época só foi possível por ter sido um

caso atendido por Whaler. Este pesquisador demonstrava ser um dos poucos analistas do comportamento

profundamente preocupado com a relação entre respostas. Fruto dessa preocupação pessoal do analista,

podemos hoje, mais de 30 anos depois, aproximar os problemas apresentados por Willie aos critérios

4 Ao leitor interessado no tema sugere-se a leitura de Silvares (1991b).


diagnósticos de um quadro de ansiedade de separação descrito pelo DSM-IV-R. O que mais impressiona

não é apenas a grande similaridade entre inúmeros comportamentos descritos no caso Willie e os definidos

como critérios diagnósticos no DSM-IV-R. Claro que isso nos permite chamar o quadro de um diagnóstico

clínico pioneiro de ansiedade de separaçãc?. É, entretanto, a regularidade de relação entre comportamentos em

situações similares que permite atualmente uma definição mais fidedigna dos quadros clínicos que Whaler

que parece querer-se pôr em evidência com essa atitude.

A consulta a um manual como o DSM-IV-R pode auxiliar-nos na identificação da queixa trazida ao

terapeuta, fornecendo elementos importantes quanto ao curso de desenvolvimento do quadro clínico, caso

nenhuma ação seja promovida para contê-lo. Outra razão, além dessa, decorre do fato de a consulta poder

também nos auxiliar na resposta à segunda questão da primeira fase, como veremos mais adiante. Cabe agora

voltar a atenção para a questão relativa ao desenvolvimento infantil e à queixa. A possibilidade de a queixa ter

dupla natureza pareceu colocar-se apenas no segundo estudo, e não no primeiro. Isto não é surpreendente,

visto que a ansiedade não é vista como um dos quadros clínicos em que o terapeuta precisa preocupar-se

com a probabilidade de etiologia orgânica, como o de outros problemas infantis, tais como os de excreção

ou o transtorno de déficit de atenção, com ou sem hiperatividade. A preocupação com a etiologia do caso,

entretanto, é considerada fundamental no caso de enurese.

Para responder à segunda questão da primeira fase da avaliação diagnostica (se são as dificuldades com

intensidade e frequência que mereçam intervenção) o psicólogo precisa, além do conhecimento de desenvolvimento

infantil, ter vasta experiência com o universo comportamental das crianças, visto não existirem

normas delimitadoras do que é aceitável em seus comportamentos.

É sabido que muitas crianças com padrões de comportamento semelhantes aos de crianças encaminhadas

às clínicas psicológicas não o são , assim como também é conhecido o fato de crianças que são

encaminhadas por problemas de natureza parental, e não delas. Sabe-se também que o fato de o determinante

no comportamento anormal ser de caráter social e relativo fica ainda mais evidente no caso da criança do que

do adulto. Por outro lado, não se ter um referencial neutro acerca da propriedade ou não de uma intervenção

acarreta problemas para se justificar, tanto do ponto de vista ético quanto do ponto de vista da seleção da

melhor estratégia a ser delineada para a solução do problema (Silvares, 1995). É principalmente em função

dessas dificuldades que os manuais classificatórios podem auxiliar o clínico, especialmente o iniciante, a

superar a primeira fase da avaliação diagnostica. A enurese, por exemplo, de acordo com o DSM-IV-R,

só é considerada como objeto de atenção psicológica a partir dos quatro anos de idade (se houver grande

impacto social junto à família) e se houver uma frequência igual ou superior a duas vezes por semana num

período de seis meses.

Identificação dos fatores responsáveis pela manutenção dos problemas a serem cuidados, ou

análise funcional X compreensão funcional

A descoberta dos fatores ambientais que contribuem para que os comportamentos problemáticos

se mantenham é a chave principal de toda avaliação comportamental, independente da etiologia que os

tenha gerado ou das histórias de seus desenvolvimentos. É a partir do levantamento desses fatores que se

5 Consideramos que o leitor curioso a este respeito poderá comparar os referidos critérios com os comportamentos de Willie, descritos

por Whaler, e verificar que apenas um dos oito comportamentos dos critérios diagnósticos apresentados no DSM-IV-R como possibilidades

do critério A náo se aplica ao caso, e todos os demais critérios (B, C e D) se aplicam.


planeja a intervenção que se processa dentro de um contexto do aqui e agora. Em outras palavras, buscase,

no ambiente, os antecedentes e consequentes dos comportamentos, isto é, os fatores que o controlam

atualmente, e busca-se alterá-los para modificar os comportamentos problemáticos. Não é possível, porém,

desconhecer que outros fatores, além das interações diárias que são mantidas com a criança, podem entrar

em jogo na compreensão do comportamento infantil problemático.

Possíveis causas dos problemas de comportamento da criança

Deve-se considerar que os fatores genético e biológicos, como o temperamento de uma criança e sua

saúde, além de fatores que afetam os pais, como estresse e outros problemas pessoais, conflito marital, suporte

social e problemas financeiros, podem contribuir dramaticamente para os problemas infantis (Sanders &

Dadds, 1996).

O reconhecimento desse fato não faz diminuir a importância da avaliação das interações diárias que

os pais mantêm com ela, ou que elas deixem de ser consideradas essenciais em toda avaliação diagnostica

infantil. Exemplos de tais tipos de interação são: recompensas acidentais para o mau comportamento da

criança; aprendizagem por imitação, por olhar alguém fazendo igual (pais, irmãos e colegas); ignorância

sobre o comportamento desejável, e métodos de instrução inadequados (como instruir algo e não exigir o

cumprimento).

Este tipo de análise é o que dá à avaliação comportamental seu caráter distintivo, o que mais contribui

para demonstrar a existência de uma relação de dependência entre avaliação e intervenção.

A posição aqui defendida é a de que não é possível, sem uma análise funcional bem elaborada, planejar

e executar uma intervenção bem sucedida. Pode-se dizer, em acréscimo, que o sucesso na elaboração

adequada de uma análise funcional será fruto tanto da experiência quanto da formação teórica do clínico,

pois não há a priori regras ou técnicas a serem seguidas para se levantar tais antecedentes e consequentes.

Sabe-se, porém, que, na entrevista inicial, é muito mais importante buscar saber como, quando e onde ele

ocorre ao invés de se indagar os porquês do comportamento.

A forma usada pelo clínico para processar essa análise, isto é, a metodologia e os instrumentos por ele

empregados para encontrar os determinantes do comportamento (ou seja, formular uma análise funcional,

inicialmente hipotética) dependem do tipo de comportamento, idade e características do cliente. Assim,

o modo do psicólogo agir quando tem diante de si um pré-escolar com um quadro de oposição aos seus

familiares ou uma criança em idade escolar com um quadro de ansiedade de separação será diverso, mas os

objetivos (busca dos determinantes do comportamento), não.

Inúmeros recursos têm sido usados para tal levantamento, como pedir ao cliente que grave suas

interações, ou pedir aos familiares que as observem ou dar aos clientes uma agenda para que nela anotem

quando, onde e como praticam os comportamentos dos quais eles reclamam.

Tanto no caso pioneiro como no mais recente, a entrevista com os pais funcionou como instrumento

principal de referência para a análise empreendida. Entretanto, há aqui também diferenças entre os casos.

O primeiro refere-se ao pedido de registro e quantificação dos problemas, o que também é feito no mais

recente, mas este vai além, incluindo-os na demonstração da eficácia do tratamento 6 .

6 Ao leitor interessado em se aprofundar nesta questão, indica-se a leitura dos trabalhos de Silvares (1991a, 1991b, 1991c, 1991 d, 1995).


Um último ponto merece ser levantado antes do término desta seçáo. Inúmeros autores têm reconhecido

a importância de se considerar dois tipos de análise funcional: uma análise microscópica, ou imediata,

e uma análise macroscópica, ou mediata. Na primeira, a busca pelos determinantes restringirá seu foco aos

comportamentos atuais que estão perturbando o cliente. Na macroanálise, os comportamentos problemáticos

são vistos na interação com outros comportamentos do cliente, e suas interações no ambiente referem-se

tanto ao ambiente microscópico onde ele está inserido quanto às relações dele com outros ambientes em

seu sistema macroscópico.

Assim, ao se buscar os determinantes do comportamento de uma criança com transtorno de conduta,

por exemplo, deve-se considerar não apenas as situações familiares onde este pode ser visto. Deve-se procurar

também determinar as relações deste tipo de transtorno com outros comportamentos da criança, sejam estes

problemáticos ou não, além de se procurar também compreender este sistema comportamental em relação

ao sistema comunitário e familiar mais amplo.

Esta junção de dois tipos de análise funcional, necessárias para uma intervenção clínica comportamental

efetiva, é denominada, por Silvares (1991b), compreensão funcional. Sem a inclusão dos dois tipos de

análises mencionados, a seleção da intervenção, a ser realizada nesta fase, será parcial, para dizer o mínimo.

Foi esse tipo de processo que possibilitou, inclusive, que se verificasse, no segundo caso referido, a evolução

dos outros comportamentos problemáticos, além do quadro de enurese, no caso de Nalini, bem como as

relações entre os familiares de cada cliente em questão.

No caso de Willie, certamente a análise funcional mediata não foi feita, e fica-se, portanto, sem a

compreensão funcional do caso, pois não há um único ponto de menção às relações entre o tipo de transtorno

por ele apresentado e outros comportamentos da criança, além de não haver menção a nenhum rótulo

que englobasse os vários comportamentos que o cliente apresentava. É surpreendente, dado o fato de ser

um caso da década de setenta, o número de comportamentos problemáticos de Willie mencionados por

Whaler. O autor buscou, com bastantes detalhes, especificar os antecedentes e consequentes de cada um

deles, mas ainda não há, como ocorre no segundo caso, menção alguma aos comportamentos encobertos

ou à compreensão do sistema comportamental onde Willie se inseria. Nem o sistema comunitário, nem o

familiar, mais amplos que suas relações diádicas diárias em casa e na escola, foram alvo de atenção do clínico.

Whaler, porém, por suas preocupações com as relações entre respostas, que este caso parece representar, é

considerado um dos pioneiros nessa busca. Diferentemente do estudo mais recente, no qual a preocupação

com outros comportamentos além da enurese fez com que o tratamento fosse retomado, no caso de uma

das crianças. Tais diferenças entre posturas em abordagem comportamental são vistas como derivadas do

próprio desenvolvimento histórico da Terapia Comportamental como disciplina. Hoje, quando o psicólogo

clínico comportamental está muito mais inteirado sobre o estado da arte da TC em relação aos diversos

tratamentos possíveis de diferentes problemas infantis, sabe-se que quando uma criança apresenta mais

do que uma dificuldade comportamental desde a formulação do caso, deve-se prever qual tratamento das

dificuldades deve ser priorizada em função das questões que serão respondidas na próxima seção.

Seleção do tratamento

Uma vez compreendidos tanto a natureza dos problemas quanto os fatores determinantes dos comportamentos

alvo das queixas, pode-se esboçar uma ou várias estratégias de atuação clínica visando a alterá-los.

Para tal ação, é importante lembrar novamente as questões que Barrios (1988) sugere que sejam respondidas


para que essa fase também pudesse ser facilmente superada, conferindo ao tratamento maior probabilidade

de sucesso para o caso em questão.

As questões fundamentais para seleção do tratamento são as seguintes:

1) De que pré-requisitos comportamentais necessários para o tratamento o cliente dispõe?

2) De que pré-requisitos ambientais necessários para o tratamento o cliente dispõe?

3) De que pré-requisitos necessários para o tratamento o terapeuta dispõe?

4) Quais estratégias de tratamento parecem indicadas para as condições problemáticas do cliente?

Para responder à primeira dessas questões, é preciso entender primeiro que o repertório comportamental

de uma pessoa é constituído pelo conjunto de suas habilidades motoras (autonômicas ou voluntárias),

emocionais e cognitivas, e que varia em função da idade, da saúde física e da história de vida da pessoa.

A concepção de repertório comportamental está diretamente ligada ao fato de que crianças saudáveis,

do ponto de vista físico, podem ter maior participação ativa na intervenção clínica a ser definida do que

crianças com problemas de saúde crônicos. Essa asserção é ainda mais correta em relação a crianças mais

velhas do que a crianças mais novas, menos desenvolvidas do ponto de vista cognitivo, o que levava muitos

terapeutas, no início da abordagem comportamental, a não incluírem a participação ativa de crianças préescolares

menores de três anos no tratamento, devido à compreensão delas.

A segunda das questões desta terceira fase diz respeito à escolha das pessoas e dos recursos de reforço

existentes no meio em que a criança vive e que poderão auxiliar o psicólogo na intervenção. No caso de

Willie, a professora, a mãe e a própria criança participaram do tratamento e, portanto, as respostas a essa

segunda questão da terceira fase diziam respeito às pessoas do meio da criança que se disponibilizaram a ser

participantes em seu processo terapêutico. São informações sobre elas e as suas limitações, portanto, que

podem ser vistas como respostas à segunda das questões dessa fase. Os momentos em que seria possível fazer

o registro e o fato de haver outro informante disponível para validar os relatos dos familiares também podem

ser vistos como respostas a essa questão, pois, como as informações anteriores, dizem respeito aos recursos

ambientais disponíveis para o tratamento. No segundo caso, somente as mães e as crianças participaram

da intervenção; houve, portanto, menos recursos ambientais no segundo caso do que no primeiro (apesar da

disponibilidade dos pais em participar de entrevista com o psicólogo, eles não foram incluídos no trabalho

terapêutico, apenas na avaliação).

A terceira questão se aplica ao terapeuta e ao seu domínio teórico e prático das principais estratégias

disponíveis para o tratamento do problema que lhe foi trazido. Certamente somente um terapeuta com boa

formação teórica e prática poderá dispor da maioria dos recursos disponíveis para o tratamento de quase

todos os clientes que o procurarem. Caso, entretanto, ele não domine tais recursos, deve ter a retidão de

encaminhar o cliente para outro especialista que tenha um maior domínio, buscando uma solução para a

questão. No segundo caso, essa questão é fundamental, porque, embora o terapeuta saiba que o tratamento

por excelência para enurese deva ser realizado com o aparelho de alarme, ele poderá não dispor do aparelho,

que no Brasil ainda é de difícil acesso. Há estudos de caso de enurese em que o despertador é o recurso

utilizado pelo psicólogo para substituir o aparelho de alarme, quando este não está disponível, tendo antes

o cuidado de solicitar aos pais que façam uma observação do horário mais frequente de ocorrência da

molhada, para que ajustem o despertador a este período. Esta alternativa, ainda que se aproxime da


estratégia do alarme, tem, é claro, limitações, uma vez que o horário provável de urinar varia em função da

ingestão prévia de líquidos.

A quarta e última questão dessa fase decorre naturalmente das respostas dadas às outras perguntas.

O tratamento prescrito por Whaler para a solução dos problemas de Willie no desenvolvimento do

caso - reforço diferencial de respostas incompatíveis às disfuncionais por ele apresentadas - pode ser visto

como o mais básico dos tratamentos conhecidos com manejo de contingências. No tratamento, entretanto,

não houve a seleção de um protocolo de tratamento empiricamente validado e relatado na literatura para

quadros clínicos da mesma natureza (ansiedade de separação) e, como já dissemos antes, isso ocorreu por

uma condição histórica. Cumpre, entretanto, fazer algumas considerações sobre a escolha do autor. Ainda

que o reforço diferencial implementado no caso de Willie seja um dos processos mais relatados na literatura

para aumentar a frequência de comportamentos incompatíveis aos disfuncionais, sua indicação derivou

diretamente da análise comportamental realizada. Dentre os vários tipos de tratamento comportamental

infantil desse tipo, outros dois, como contrato de contingências, ou treino em resolução de problemas

poderiam também ter sido pensados para o caso. Em função da idade de Willie, outro tipo de tratamento

poderia ter sido escolhido, uma vez que Willie dispunha de recursos cognitivos para intervenções de maior

complexidade do que as aplicado no caso 7 .

Focalizando o segundo caso e a finalização da terceira fase da avaliação diagnostica, podemos afirmar

que a literatura tem enfatizado cada vez mais que o tratamento por excelência para a falta de controle de

urina é aquele com alarme de urina, tal como nos dois atendimentos do segundo estudo de caso apresentado.

Muitos estudos, principalmente feitos no exterior, têm demonstrado a eficácia deste tipo de tratamento, que

é considerado um procedimento empiricamente validado e de preferência para um quadro de enurese. A

escolha pelo procedimento independe da idade do cliente e do sexo, pois ele é igualmente eficaz para todas

as idades e ambos os sexos, mas o profissional precisa dispor dessas informações para poder, com conhecimento

de causa, fazer a opção por este tipo de tratamento 8 .

Não é demais sinalizar, antes de passar para as questões da última fase da avaliação diagnostica, que a

qualidade da relação terapêutica estabelecida desde o início da intervenção é fundamental em qualquer uma

das três fases vistas até o momento. Se ela não for positiva, não se consegue evoluir além da primeira fase,

o que dizer, então, nesta fase em que os agentes sociais deverão partilhar com o psicólogo da compreensão

dos determinantes do problema para alcançar sua solução?

Seja uma mãe ou um pai de criança enurética que auxilia seu filho a superar a dificuldade de controle

de esfíncteres, seja um pai ou uma mãe da criança com dificuldades escolares, o trabalho de intervenção

deve ser discutido de forma clara e acessível, visto que sua colaboração será essencial para o futuro deste. Este

ponto é muito bem sinalizado por Sanders e Dadds (1993), e discutido por Silvares e Gongora (2004). Os

autores propõem etapas claras para a sessão de feedback com os pais, com o objetivo de definir estratégias

interventivas favoráveis à solução da problemática infantil. Para essa sessão, é necessário que a formulação

do caso esteja clara para o psicólogo, de modo que a discussão com os interessados no bem estar da criança

seja possível (Rangé 6c Silvares, 2001). Com a sessão de feedback passa-se, então, à fase mediana do trabalho

de intervenção infantil, na qual são implantadas e avaliadas as estratégias delineadas na fase anterior.

7

8

Ao leitor interessado em compreender melhor os caminhos a serem traçados ao se definir a melhor forma de auxiliar uma família que

busca ajuda psicológica para uma criança, indica-se a leitura de Silvares (1995).

Ao leitor interessado em entender melhor a evolução desta questão, indica-se a leitura de Silvares (1993).


Uma discussão levantada ultimamente com alguma frequência tem sido sobre se a seleção de tais

estratégias pode prescindir ou não da análise funcional. Pelo que já foi exposto até o momento, o leitor pode

depreender que nossa posição tem sido a de que o sucesso na implantação de técnicas comportamentais sem

a prévia análise do caso não contradiz a necessidade desta, apenas sinaliza a regularidade do comportamento

humano.

A questão que mais nos preocupa no momento, com relação à caracterização da ICCI, não é esta,

mas sim sua ênfase no ensino das soluções de problemas aos familiares e aos agentes sociais do meio infantil

e o foco nem sempre encontrado no desenvolvimento da competência social, que deveria caracterizar a

intervenção clínica comportamental mais atualizada (Mash & Barkley, 2006).

Avaliação do tratamento

Seis questões são apontadas por Barrios (1988) para esta fase e não podem deixar de serem analisadas

aqui rapidamente. São elas:

1) O tratamento está sendo desenvolvido de forma correta?

2) Que mudanças depois do tratamento iniciado ocorreram?

3) Há efeitos comportamentais colaterais às estratégias propostas?

4) Os benefícios do tratamento são satisfatórios?

5) O tratamento deveria ser finalizado ou alterado?

6) As mudanças observadas podem ser atribuídas ao tratamento?

Estas seis perguntas têm ligação entre si, mas as duas primeiras questões estão mais intensamente

interligadas, e são muito importantes no direcionamento da intervenção, pois, se não houver alterações

comportamentais, algo terá que ser modificado na intervenção. Se o tratamento estiver sendo seguido de

forma correta, o direcionamento será totalmente diverso do que deverá ser dado se as respostas a ambas as

questões forem negativas, ou se apenas a primeira delas tiver resposta afirmativa.

Nos dois casos apresentados há a demonstração da preocupação dos autores com a resposta às duas

primeiras questões. No segundo caso, inclusive o leitor pode concretamente testemunhar, pelo registro

demonstrado na Figura 29.1, a eficácia do trabalho terapêutico realizado.

Se não ocorreram mudanças, a despeito de o tratamento estar sendo desenvolvido de forma correta, ele

deverá ser repensado. Em outras palavras, se a resposta para a primeira e segunda perguntas antes apresentadas

é “sim”, então o tratamento levado a efeito de forma correta, não está trazendo os benefícios esperados. Assim

sendo, dever-se-ia verificar em que ponto houve falhas na análise funcional realizada, ou se as falham estavam

no estabelecimento das relações entre as estratégias propostas e os determinantes do comportamento. Essas

asserções não se aplicam a nenhum dos dois casos apresentados, o que parece demonstrar que as questões

de cada uma das fases da avaliação diagnostica foram devidamente respondidas.

Estas duas possibilidades não seriam levadas em consideração no caso de o tratamento sem mudanças

decorrentes não estar sendo feito corretamente, pois a ação deveria ser a de encontrar as razões pelas quais

o tratamento proposto não está sendo seguido.

As duas primeiras questões têm vínculo tanto com a terceira como com a quarta e quinta questões.

Vejamos as razões para esta afirmação.


Toda intervenção clínica só é satisfatória na medida em que soluciona os problemas que levaram à

intervenção. Assim, para respondermos às duas penúltimas questões (se o tratamento está sendo satisfatório

e pode ser finalizado ou se deve ser alterado), é preciso que as mudanças obtidas estejam de acordo com as

expectativas de mudanças para as quais as estratégias de intervenção foram planejadas (o que aconteceu nos

dois casos apresentados). E mais, que tais alterações não tenham trazido outras tantas mudanças inesperadas

e consideradas efeitos colaterais. Por exemplo, uma criança opositora poderia ter seu comportamento

de oposição alterado pelo processo de extinção e passar a mostrar outros comportamentos desajustados,

como passar a fazer xixi na cama. O comportamento novo que poderia ser visto como “uma substituição

de sintomas”, poderia também ser considerado como o resultado de uma análise funcional incompleta. O

psicólogo poderia ter percebido que a oposição estava sendo reforçada pelos responsáveis, mas poderia não

perceber que eles estavam, de uma maneira geral, dando pouca atenção à criança. Assim sendo, uma vez

que a criança deixasse de receber atenção pela oposição para garantir certo nível de atenção de seus responsáveis,

poderia passar a exibir um novo comportamento desajustado. O tratamento só pode ser considerado

finalizado na medida em que atinge os objetivos iniciais definidos na avaliação, mas é bom acrescentar que

desde que as alterações comportamentais obtidas não acarretem outros problemas para a criança.

São estes pontos que têm obrigado os terapeutas comportamentais infantis a aceitarem a premissa

de que a criança que apresenta um transtorno de comportamento muitas vezes está tentando, ainda que

de forma tosca, resolver um problema. Nessa medida, na busca dos determinantes de seu comportamento,

procuram abranger não só a análise funcional microscópica, mas também a macroscópica. É também para

garantir que os efeitos da intervenção alcancem o maior número possível de ambientes e pessoas, bem como

tenham repercussão não só imediata, mas também em longo prazo, é que estas duas análises vêm sendo

desenvolvidas. A preocupação com a generalização está presente na questão sobre os efeitos colaterais, da

mesma forma que o está na questão sobre a duração dos efeitos da intervenção.

O psicólogo só poderá estar inteiramente satisfeito com os resultados de sua ação se puder responder

negativamente aos efeitos colaterais e positivamente à garantia das mudanças associadas à intervenção. É

sabido que as ações que antecedem à alta devem ser programadas para garantir que não haja retrocesso nos

ganhos evidenciados e de modo também a garantir a manutenção dos ganhos alcançados.

Há métodos específicos, dependendo do tipo de problema apresentado, que podem aumentar a probabilidade

de generalização dos resultados no tempo. No caso de Willie, aqueles que detêm os reforçadores

(pais e professora, por exemplo) são os que podem atuar mais efetivamente para evitar que o problema volte

a ocorrer. Para isso, é fundamental o treinamento deles pelo psicólogo para que possam continuar a ter uma

atuação terapêutica mesmo após o encerramento das sessões.

Já no caso da enurese, há um procedimento de prevenção de recaída, denominado superaprendizagem

(Houts, 2003), responsável pela diminuição da taxa de retorno do problema de 40% para 10%. Ele consiste

na ingestão de líquido pela criança antes de dormir, numa quantidade determinada de acordo com a sua

idade, e que é gradualmente aumentada. Assim que a criança obtém 14 noites consecutivas sem episódios,

o procedimento é finalizado.

O que se percebe, no entanto, é que o fundamental para aumentar as chances de generalização no

tempo é a realização do seguimento por parte do terapeuta. Só dessa forma ele poderá identificar o surgimento

de novas ocorrências e realizar tanto novas avaliações como novas intervenções, o que evidencia mais

uma vez o caráter contínuo e complementar de procedimentos de avaliação e intervenção. Além disso, os


resultados do seguimento são úteis, podendo-se com informações adicionais determinar se intervenção é a

responsável pelas alterações comportamentais verificadas.

Quanto à última das questões, isto é, se as mudanças observadas podem ser atribuídas à intervenção

efetivada, esta é uma pergunta cuja resposta será inferida. Sua validade vai depender de vários cuidados do

clínico quanto aos procedimentos seguidos por ele 9 .

CONCLUSÕES

Espera-se que a análise comparativa aqui promovida tenha levado o leitor a alcançar os objetivos

iniciais propostos e que tenha ficado claro o fato de que, como não poderia deixar de ser, existem diferenças

entre a forma de atuação do psicólogo clínico comportamental que atuava no início da década de setenta e

o que o faz no início do novo século. Essas divergências, no entanto, dizem respeito, principalmente, às

evoluções da própria disciplina, que fazem com que questões de aprofundamento e ampliação das análises

dos casos sejam desenvolvidas de modo a alcançar uma melhor formulação do caso e a sugerir um encaminhamento

condizente e satisfatório. Não há, nesse hiato de tempo, alterações substanciais nos constructos

teóricos que dão subsídios à atuação clínica. Se na década de setenta o psicólogo clínico comportamental se

esquivava do uso de manuais diagnósticos e não promovia uma formulação de caso completa, o que é feito

pelo psicólogo comportamental nos dias atuais, isso não torna os dois antagônicos, e se os dois hipoteticamente

coexistissem no mesmo tempo histórico, poderiam dialogar, uma vez que ambos têm a mesma visão

do homem. Essa visão do homem implica uma prática clínica que vê o indivíduo como um todo, entende-o

em função do ambiente no qual ele está e esteve inserido, não descarta os eventos encobertos e é capaz de

contribuir para aumentar a consciência do cliente. E mais, considerou-se que a complexidade do organismo

humano não faz com que os diferentes comportamentos por ele emitidos estejam submetidos a outras leis

que não as que regulam os comportamentos dos demais seres vivos. Não se aceita que o psiquismo tenha

uma qualidade diferente da do corpo, da mesma forma que não se aceita que a mente seja uma substância,

como a que se acreditava quando se assumia, cartesianamente, que o ser humano tinha um corpo e uma

alma, e que só os seres humanos tinham alma, nisto diferenciando-se dos animais.

Os dois primeiros pontos estão diretamente ligados ao conceito de análise funcional, conceito

teórico fundamental em terapia comportamental, e chamam a atenção para o fato de que, na clínica comportamental,

é fundamental não olhar para a topografia do comportamento, e sim para sua função, pois

comportamentos topograficamente semelhantes podem ter funções bastante distintas.

Tudo isso faz com que a abordagem comportamental seja bastante dinâmica, flexível e personalista,

já que busca sempre entender o significado do comportamento para cada indivíduo. A análise funcional,

como vimos, consiste em identificar os comportamentos que estejam ligados a uma queixa e relacioná-los

aos elementos ambientais que possam estar associados à sua instalação e manutenção. Essa análise permitirá

o delineamento de um trabalho clínico particular, que pode seguir diversos caminhos, e, se ampliada, poderá

prevenir recaídas futuras no comportamento que se alterou.

Os eventos encobertos também são muito importantes para a prática clínica. Embora se discuta até

que ponto eles podem influenciar outros comportamentos numa cadeia comportamental, esses eventos

sempre informam e ajudam a entender comportamentos e contingências. Um relato de sentimentos, por

9 O leitor interessado poderá inteirar-se a respeito pela leitura de textos relativos ao estudo de caso clínico comportamental, como por

exemplo, os estudos de Silvares e Banaco (2009) ou Ulian e Silvares (2003).


exemplo, é muito útil para entender qual o caráter da contingência na qual aquele sentimento surge. Se uma

pessoa se sente desconfortável com uma determinada situação, isso nos dá dicas sobre uma possível punição

sofrida por ela anteriormente em situações similares. De igual forma, também informa ao terapeuta sobre

os padrões de reação mais prováveis do cliente. E tudo isso pode ser aplicado dentro da sessão terapêutica:

um cliente reproduz, no contexto clínico, comportamentos emitidos em outras situações análogas, o que é um

material rico para análise e tratamento, já que a forma como o terapeuta age pode fortalecer ou enfraquecer

respostas que não tiveram bons resultados na vida do cliente.



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30

A TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

E O ENVELHECIMENTO

Tatiana de Carvalho De Nardi


INTRODUÇÃO

A melhoria das condições de vida e o avanço das ciências da saúde trazem um novo desafio para os

profissionais da psicologia: compreender o processo psicológico relacionado ao envelhecimento humano

saudável. Além disso, as psicopatologias assumem configurações diferentes nesse estágio do desenvolvimento,

trazendo a necessidade de pesquisas e de adaptação das intervenções clínicas às demandas específicas do

envelhecer.

Pesquisadores e clínicos se preocupam em instrumentar e potencializar as capacidades do idoso, para

que a velhice seja vivenciada com a máxima qualidade possível. Passa-se, assim, a investigar as condições

psicossociais e socioambientais que evitam o aparecimento de eventos incapacitantes ou patológicos (Oliveira,

2008). O termo ‘Velhice bem-sucedida” vem sendo utilizado para se referir à capacidade do idoso em

manter autonomia, independência e envolvimento ativo com a vida pessoal, com a família, com os amigos

e com a vida social num todo (Fontaine, 2000; Neri & Yassuda, 2004; Rebelo, 2007).

Entretanto, a possibilidade de qualidade de vida no envelhecimento depara-se com os estereótipos

(ou forma rígida de significação) pejorativos da sociedade ocidental, os quais destacam a relação da velhice

com a doença, com a infelicidade, com a improdutividade, com a dependência ou necessidade de ajuda,

com o conservadorismo, com a incapacidade e rigidez para mudanças, com a solidão e com o isolamento

(Oliveira, 2008; Rebelo, 2007). Crenças estas reforçadas por fatos da realidade, como perdas comuns ao

envelhecimento: a aposentadoria, a viuvez, as condições de saúde. Como consequência disto, os idosos

dificilmente procuram ajuda por sintomas psicológicos, e acabam deixando de se beneficiar do diagnóstico

e dos tratamentos adequados (Evans, 2007; Stoppe Jr. & Louzã Neto, 1999). Da mesma forma, alguns

profissionais seguem acreditando que a psicoterapia não é indicada para os mais velhos, seguindo antigas

idéias que ainda hoje dificultam o acesso desses indivíduos ao tratamento psicológico.

Uma vez inserido neste contexto impregnado de estereótipos, é a capacidade cognitiva de desenvolvimento

de estratégias de enfrentamento a múltiplas situações estressantes que irá determinar o modo como

o idoso se confrontará com os acontecimentos negativos (Fontaine, 2000). Fonseca (2005) refere que a

possibilidade de um envelhecimento bem-sucedido passa fundamentalmente pela capacidade de resiliência

às diversas frustrações e perdas. Essa autora afirma que


... a velhice é um tempo de exposição a acontecimentos específicos e a transições - cada um reunindo em si riscos

e oportunidades para o desenvolvimento psicológico —, mas também um tempo de implementação de estratégias

de confronto e de resolução dos desafios que o decorrer do curso da vida vai lançando ao potencial adaptativo de

cada indivíduo, (p. 223)

Aparentemente, o aumento da idade, por si só, não altera a personalidade. Stoppe Jr. & Louzã Neto

(1999) referem que ela mantém suas características no envelhecimento, e que as modificações encontradas

não se relacionam com a idade em si, mas sim com a forma como as restrições e alterações do envelhecer

são percebidas. Isto é, o modo como a sociedade e o próprio idoso tipicamente interpretam e descrevem a

velhice impactam a capacidade de adaptação psíquica às mudanças que ocorrem nessa etapa do ciclo vital,

podendo ser um dos desencadeadores de dificuldades emocionais (Barros, 2004).

Diante do aumento da expectativa de vida, Rebelo (2007) afirma que emergem novos estágios do

desenvolvimento psicológico e, com isto, a necessidade de ampliação de teorias que permitam maior compreensão

e desenvolvam intervenções capazes de dar conta dos conflitos desses indivíduos. A teoria das

oito crises do desenvolvimento de Erik Erikson, por exemplo, foi revisada por sua esposa, Joan Erikson, e

colaboradores, sendo à teoria acrescentado um nono estágio (Erikson, 1998). Para Erikson, a última crise

seria a da integração do ego versus o desespero. A superação dessa crise seria pautada por um momento de

concentração em si mesmo para balanço e integração do passado, para assim alcançar a aceitação e um sentido

para a vida. Contudo, na revisão atualizada desta teoria, Joan Erikson menciona um estágio posterior, o qual

seria marcado pela transcendência. O indivíduo ultrapassa do período de interiorização e revisão da própria

vida para um lugar de contínua reflexão, nesse momento ele sente-se ainda mais confrontado pelo desespero

e deve ter sabedoria para enfrentá-lo, buscando isso “na fé e na humildade apropriada” (Erikson, 1998).

No entanto, Stokes (1992) afirma que a flexibilidade na significação das inevitáveis modificações que

surgem com a idade é facilitada se no processo de revisão da vida pregressa for alcançada uma conclusão

favorável. O autor sugere que cada idoso terá condições psíquicas individuais ao chegar à velhice, e quanto

maior for a rigidez das características de adaptação na vida adulta, mais severos serão os sintomas de ansiedade

e insegurança no envelhecer.

As investigação sobre a velhice evidenciam que esse processo é repleto de perdas, tanto biológicas,

quanto psicológicas e sociais. Contudo, não se pode deixar de mencionar os ganhos, uma vez que o envelhecimento

é, acima de tudo, marcado pela capitalização de aprendizagens ocorridas ao longo da vida (Lima,

2004; Rebelo, 2007; Zarit & Knight, 1996). Assim, se é verdade que o idoso está diante de desafios bastante

complexos, também se pode afirmar que ele, tendo passado adequadamente pelas etapas anteriores, teria

condições de maturidade superior aos mais jovens para superá-los (Zarit & Knight, 1996; Rebelo, 2007).

O PROCESSO PSICOTERÁPICO E A TERAPIA COGNITIVO-

COMPORTAMENTAL (TCC) NO ENVELHECIMENTO

Histórico

Nos primórdios do século XX, Freud desaconselhou a psicanálise para pessoas que tivessem ultrapassados

os cinquenta anos. Ele mencionou três motivos: falta de flexibilidade nos processos psíquicos dos idosos;

A TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL E O ENVELHECIMENTO 509

pouca disponibilidade e dificuldade de aprendizagem, e grande quantidade de material clínico, o que tornaria

o processo muito prolongado. Muitos psicoterapeutas ainda seguem essa ideia e se recusam a tratar idosos

(Areán, 2003; Evans, 2007; Zarit & Knight, 1996). Outros, no entanto, discordaram do Pai da Psicanálise

e acreditaram na possibilidade da psicoterapia para idosos. A psicanalista Horney (1942) menciona que “o

homem pode mudar, e segue mudando enquanto está vivo” (p. 41), sugerindo que o processo psicoterápico

deve ser possível em todas as faixas etárias, pois sempre estamos em transformação. Também Jung se interessava

pela psicoterapia com idosos, referindo, inclusive, que sua paixão era pela “Psicologia do amanhecer da vida

e de seu entardecer” (Jung, 1929, p. 38).

Os primeiros textos de Aron Beck e seus colaboradores sobre a terapia cognitivo-comportamental

(Beck, 1976; Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979) não fazem referência à idade de seus clientes, o que pode

levar a pensar que essa teoria seria usada independentemente da faixa etária (Evans, 2007). Entretanto, Beck,

especialmente no início de sua obra, não relatou casos de TCC com idosos, sugerindo que essa teoria não

era pensada para essa faixa etária.

Atualmente, estudos vêm revelando que as psicoterapias podem ser eficientes quando ajustadas às

necessidades e particularidades dessa etapa do desenvolvimento (Charazac, 2004; Rebelo, 2007; Walker

& Clarke, 2001). Especialmente nos casos de depressão, diversos estudos referem que a TCC associada ao

uso de medicação alcançaria os melhores resultado para os idosos (Klausner & Alexopoulos, 1999). Entretanto,

algumas adaptações são sugeridas, especialmente no que diz respeito a técnicas aplicadas e à relação

terapeuta-cliente (Evans, 2007; Gouveia, 1990; Ito, 2006; Laidlaw, Thompson, & Gallagher-Thompson,

2004; Rebelo, 2007).

Características da Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) no

envelhecimento

Modelos ampliados de terapia vêm sendo aplicados a idosos, trazendo resultados terapêuticos positivos

(Gouveia, 1990; Ito, 2006; Rebelo, 2007; Wilson, Mottram & Vassilas, 2008). O tratamento psicoterápico

nesses casos deve levar em consideração as mudanças físicas, cognitivas, psicológicas e sociais relacionadas

ao envelhecimento. O conflito de papéis, a institucionalização, a debilidade física e a perda da rede de apoio

social podem levar a um aumento da dependência e da sensação de desamparo. Em todos os casos, é fundamental

avaliar a influência de fatores externos, auxiliando o cliente a reduzir a atribuição de seus problemas

exclusivamente a si mesmo, buscando manter a autoconfiança e autoestima (Ito, 2006).

A Terapia Cognitivo-Comportamental tem como objetivo mudar pensamentos, ampliar estratégias

de enfrentamento e modificar estados emocionais que contribuem para a psicopatologia (Klausner & Alexopoulos,

1999). Trata-se de uma terapia ativa, com limite de tempo e com foco na redução do sintoma

(Laidlaw et al. 2003). Um estudo sobre a TCC com idosos deprimidos apontou que 70% dos clientes

reduziram os sintomas, sendo que, deste percentual, numa reavaliação após dois anos, 70% seguiam com os

ganhos do tratamento, sem mais preencherem os critérios para diagnóstico de depressão maior (Thompson,

Gallagher-Thompson, Òc Breckenridge, 1987).

Segundo Ito (2006), na TCC de idosos é fundamental considerar défices cognitivos, disfunções com-

portamentais graves ou transtorno de personalidade associado, motivação e responsabilidade pessoal para a

mudança e a compreensão e aceitação de um tratamento psicoterápico. Wilkinson (1997) refere que, devido

às mudanças cognitivas características da velhice, o psicoterapeuta precisa preocupar-se com um andamento


da sessão em um passo mais lento e com pausas mais frequentes, utilizando feedbacks breves, com resumos

do que foi conversado, para auxiliar na memorização.

Laidlaw e seus colaboradores (2004) sustentam que ao se trabalhar com idosos, existem temáticas e

fatores que emergem mais frequentemente, sendo necessárias adaptações e mudanças na forma de avaliar

e estabelecer as metas da terapia (Figura 30.1). Esse grupo de pesquisadores propõe um modelo adaptado

deTCC com idosos.

Figura 30.1 - Questões às quais estariam relacionadas as principais modificações, segundo Laidlaw et al.

(2004):

__________ AVALIAÇÃO DO CASO_____________

Crenças de coorte

Papéis assumidos

Contexto sociocultural

Ligações intergeracionais

Saúde Física

___________ COGNIÇÓES-CHAVE______________

Perdas e pontos de transições

Atitudes a respeito da idade c do

envelhecimento

Ansiedade com a saúde

_________ CRENÇAS DO CLIENTE______________

“muito velho para mudar”

Preconceito com o terapeuta mais jovem

Passividade

Dependência

Estigmaização ou estereotipia

________ CRENÇAS DO TERAPEUTA

Suposições oposicionistas

Niilismo Terapêutico

Mudanças na avaliação do caso

A avaliação do caso é realizada em uma parceira entre o cliente e o terapeuta, princípio central daTCC.

Esta é uma representação idiossincrática do problema atual do cliente, incluindo pré-disposições e fatores

mais constantes (cognitivos, comportamentais, emocionais e interpessoais). Isso permite que o terapeuta e

o cliente desenvolvam intervenções específicas para o tratamento específico do problema.

Baseando-se na teoria de Aron Beck, Laidlaw e colaboradores (2004) propuseram um modelo

alternativo de avaliação na TCC com idosos. Este inclui: crenças de coorte, os papéis assumidos, ligações

transgeracionais, contexto sociocultural e saúde física.


As crenças de coorte são aquelas sustentadas por grupos de pessoas nascidas em uma mesma época e

que refletem sobre experiências compartilhadas. Essas experiências podem ter um importante impacto no

processo psicoterápico, uma vez que é na combinação das crenças de coorte e crenças centrais que temos

um contexto geracional essencial para trabalhar. Tudo isso mostra que o terapeuta precisa ter clareza sobre

a quais características da coorte pertence seu cliente (Knight, 1996), sendo as coortes o conjunto de normas

culturais, eventos históricos e pessoais que ocorreram durante essa geração específica. Hoje temos idosos

de pelo menos duas gerações diferentes, que viveram fatos distintos e cuja cultura também modificou seus

valores. Com isso, é preciso ter bastante clareza.

Os papéis assumidos descrevem o quanto o indivíduo continua envolvido em papéis significativos,

atividades relevantes e decisivas, que lhe pareçam interessantes. A vulnerabilidade para a depressão estaria

relacionada com o grau de investimento nesses papéis. A velhice representa o tempo de transição de papéis

assumidos socialmente e da autovalidação, o que pode funcionar como um disparador de problemas

emocionais.

As ligações transgeracionais se referem ao grau de atenção dado ao papel dos avós e bisavós na sociedade

atual. Por conta deste fator, observamos potenciais de tensão e discordâncias no contexto das relações

transgeracionais. Isso interage com as crenças de coorte, por exemplo, na relação com a noção de estrutura

familiar e normas.

O contexto sociocultural se refere em particular a atitudes para com o seu próprio envelhecimento, e

inclui a interiorização dos estereótipos negativos em relação ao envelhecimento. Aqui é importante que o

terapeuta conheça seus próprios valores em relação a isso.

Por fim, sobre a saúde física, é importante que o terapeuta pesquise sobre a presença de doenças e

explore o histórico de saúde do paciente.

Abaixo segue o diagrama proposto por Laidlaw adaptado para a avaliação diagnostica de casos clínicos

de idosos:


Figura 30.2 - Laidlaw et al. (2004), pag 147

Mudanças no foco das cogniçóes chave

Laidlaw e seus colaboradores (2004) acreditam que algumas temáticas emergem mais nos sistemas

de crenças disfuncionais dos idosos. As perdas e as transições são motivos que comumente levam o idoso à

terapia. Envolvem não apenas a perda de pessoas queridas, mas do papel social, da autonomia, do desempenho

físico, entre outros aspectos. O desempenho físico muitas vezes é entendido como perda de saúde, o que

pode levar ainda mais ao sofrimento. As transições incluem experiências como a aposentadoria, mas também

podem incluir mudanças no contexto das relações transgeracionais ou dos papéis assumidos. Esses eventos

podem provocar pensamentos negativos relacionados à perda de oportunidades, falta de reconhecimento e

autoacusação. Alguns autores mencionam que essas distorções cognitivas típicas do envelhecimento estão

relacionadas à dificuldade de adaptação a perdas.

A chave para auxiliar esses clientes é identificar seus significados individuais e procurar as distorções

cognitivas e pensamentos disfuncionais nos quais eles estão embasados (Evans, 2007). Em seguida, o terapeuta

deve procurar formas de pensamento alternativas e mais adaptativas sobre a situação, permitindo

certo ajustamento do cliente. Entretanto, como comentado anteriormente, é importante ressaltar que

entender a depressão como consequência natural das perdas não é igual a dizer que a depressão em idosos


é algo esperado e faz parte do envelhecimento, mas isso dependerá da forma como o idoso interpretar esse

processo (Laidlaw et al. y 2004).

A atitude e os pensamentos frente ao envelhecimento e a própria saúde sáo de grande importância

no processo terapêutico, pois frequentemente estão relacionados a cognições negativas dos idosos. Muitas

vezes o paciente sente-se doente, apesar de não estar, ou simplesmente teme ficar doente por acreditar ser

mais frágil. A função da TCC é identificar distorções cognitivas que podem sustentar este processo e ajudar

os clientes na diferenciação entre sintomas causados por pensamentos depressivos e sintomas da realidade

(Evans, 2007).

Bakes e Bakes (1990), em seu modelo chamado otimização seletiva por compensação, propõem estratégias

de compensação das perdas com foco nos ganhos. Segundo os autores, isso é possibilitado a partir

do registro de atividades físicas e intelectuais nas quais o idoso possui um bom desempenho (seleção). Em

seguida, sugere-se a ampliação do uso dessas capacidades no dia a dia e a busca de um desempenho cada

vez mais eficiente nessas atividades (otimização). Por fim, o idoso passa a compensar capacidades em descendência

pelo incremento daquelas mais estáveis (compensação). Essa estratégia possibilitaria uma vida

mais autônoma e independente, mantendo a autoconfiança do idoso.

Mudanças na relação interpessoal cliente-terapeuta

Mudanças no foco do processo interpessoal cliente-terapeuta são de relevância fundamental em qualquer

TCC. O processo interpessoal entre o cliente e o terapeuta é caracterizado pelas crenças e sentimentos

do cliente em relação à terapia e ao terapeuta e pelas crenças e sentimentos do terapeuta em relação ao cliente.

Sugere-se muitas vezes a ideia de que os idosos são “muito velhos para mudar”. Essa crença pode ser

derivada da combinação da internalização do estereótipo negativo, bem como pode ser resultado de crenças

de coorte. Como resultado, muitas vezes os idosos não procuram ajuda para seus conflitos e dificuldades,

ou, se procuram, têm uma expectativa reduzida em relação ao tratamento (Laidlaw et al., 2003; Ito, 2006).

Além disso, a diferença de idade entre terapeuta e cliente pode levar o idoso a questionar a capacidade de

empatia do terapeuta. A passividade também é outro problema potencial da psicoterapia com o idoso (Ito,

2006, Evans, 2007). Pessoas mais velhas acreditam que ser um “paciente” significa ser um receptor passivo

das ajudas do especialista. Elas, portanto, precisam ser encorajadas a desenvolver novos comportamentos

e estratégias, e não a apenas esperar as sugestões do terapeuta. Isso significa que a natureza colaborativa da

TCC necessita ser resgatada a todo o momento. Além disso, técnicas comportamentais que tenham objetivos

alcançáveis e tarefas práticas que produzam mudanças imediatas são recomendadas, especialmente no início

do tratamento. Elas possibilitam a formação de um bom vínculo terapêutico, juntamente à comunicação

não verbal de acolhimento e continência a partir do contato visual, da expressão facial, do tom de voz e da

demonstração de disponibilidade (Ito, 2006; Rebelo, 2007).

Um aspecto importante a ser considerado é a tendência à dependência. Idosos, principalmente os que

passaram por falecimentos recentes, podem estar mais sujeitos a desenvolver dependência em relação ao

terapeuta, o que atrapalha o processo terapêutico, uma vez que o cliente pode direcionar-lhe os benefícios e

oferecer resistência ao final do tratamento (Evans, 2007; Laidlaw etal. y 2004; Wilkinson, 1997). Enfatizar

o limite de tempo de terapia, expor as regras de funcionamento já na avaliação do caso (Wilkinson, 1997),

encorajar o paciente a assumir a autoria de suas melhoras e trabalhar gradualmente a substituição do terapeuta

por sistemas de suporte do cliente são estratégias efetivas para lidar com a dependência (Evans, 2007).


O auxílio ao idoso na construção de um projeto de vida com metas de prazos curtos e possíveis é

um dos interesses da terapia. Esses projetos devem ter como foco a ampliação da rede social e de atividades

que possibilitem a sensação de bem-estar ao idoso no presente, o qual é inserido em um plano como ator

principal, e não secundário (Lima, 2004). Uma estratégia é auxiliar a pessoa a planejar alguma coisa prazerosa

pelo menos uma vez por dia. Segundo Laidlaw et al. (2004), apenas inserir momentos prazerosos na

semana da pessoa já faz uma grande diferença na qualidade de vida e no humor. Atividades voluntárias,

em igrejas, clubes de mães, ou grupos de ajuda mútua, têm benefícios interessantes para os idosos (Warr,

Butcher, ÒC Robertson, 2004). Entretanto, cada caso deve ser avaliado individualmente, porque para uns a

satisfação com a vida pode estar relacionada a aspectos contextuais ou sociais, enquanto que, para outros,

relaciona-se a aspectos muito pessoais (Barros, 2004).

Ao definir eventos prazerosos a serem realizados, é necessário identificar alguns fatores:

1. O evento tem que ser realista, o cliente pode adorar viajar, mas incluir isso em todo final de semana

parece pouco realista, portanto, pode-se sugerir conhecer lugares novos na própria cidade, como

restaurantes, museus, parques etc.;

2. os eventos prazerosos têm de poder aumentar, e, portanto, definir como eventos aspectos do

passado, os eventos que não se podem repetir apenas aumenta a frustração;

3. Por fim, solicitar que o paciente construa uma lista de eventos prazerosos, contendo em torno de

dez eventos e pedir ainda que esses sejam colocados em ordem, sendo o primeiro o mais prazeroso

deles, auxilia no processo de deixar mais claro a possibilidade de inseri-los no dia a dia.

Outra crença que impacta o vínculo terapêutico com o idoso é o estereótipo de doente mental. Alguns

estudos mostram que esta crença é especialmente forte na atual população idosa, que tende a associar doença

mental com falhas pessoais ou défices espirituais. Entendem também a terapia como “lugar de loucos”, e por

isso resistem ou acabam chegando à terapia por insistência ou exigência dos parentes. Isso deve ser tratado

no tratamento, pois vai de encontro à abordagem cooperativa daTCC (Rebelo, 2007; Laidlaw et al., 2003).

As crenças do terapeuta a respeito da velhice também têm forte impacto no que diz respeito ao sucesso

da terapia. Evans (2007) menciona que essas crenças impactam diretamente os resultados terapêuticos,

podendo ser um limitador. Pensamentos como “idosos não aprendem novos comportamentos”; “os idosos

são inadequados e precisam ser cuidados”, ou mesmo “eles vão morrer logo, então por que se importar” são

comuns, e o terapeuta deve prestar atenção para que não interfiram em sua prática, e até mesmo estar atento

para sua disponibilidade para auxiliar esse cliente.

O idoso beneficia-se também de treinamentos de memória, como jogos e leituras, assim como de

planejamento de atividades concretas, utilizando recursos impressos e realizando atividades físicas, como

caminhadas, hidroginástica e natação (Ito, 2006; Lima, 2004; Oliveira, 2008;). Recursos, como notebook

e vídeos, que tornem a sessão mais dinâmica, são bastante úteis e auxiliam o idoso a manter a atenção na

atividade (Wilkinson, 1997).


Caso clínico 1

Dona N. tem 74 anos e sempre foi dona de casa. Viveu grande parte de sua vida para o marido e para

a família. Hoje os filhos já possuem suas próprias famílias e, apesar de terem problemas, são independentes

e não permitem que dona N. interfira em suas decisões conjugais.

Nos últimos dez anos, Dona N. dedicava-se inteiramente ao marido. Ele, um militar autoritário e exigente,

apresentava uma rotina rígida para Dona N., na qual não lhe sobrava tempo para vida individual. Assim,

Dona N. relata ter-se afastado das amigas, que ele denominava ‘Velhas alegres” em tom de ironia e menos

valia. Dona N., muito submissa ao poderoso marido, acabava incorporando as idéias dele, as quais, segundo

ela, eram muito parecidas com as de seus pais: “mulher é feita para cuidar do marido, dos filhos e da casa.”

Há aproximadamente dois anos, o marido de Dona N. apresentou um quadro de câncer de estômago,

com o qual sofreu muito, falecendo aproximadamente seis meses após a descoberta. Dona N., nessa

época, vivia para cuidar das necessidades do marido, sua vida reduzia-se a remédios, alimentação especial e

cuidados com ele.

Após o falecimento do marido, Dona N. entrou em um processo de tristeza profunda, mal se alimentava,

e sua vida lhe parecia sem sentido. No primeiro ano, apesar de morar sozinha, os filhos procuravam

estar perto, mas ela foi isolando-se cada vez mais. Não tinha vontade de sair, nem de fazer comida, muito

menos de se envolver em atividades prazerosas. Refere que tinha muito medo de se abrir com os filhos e

“tornar-se um problema para eles”. Foi assim que, por iniciativa do geriatra, Dona N. foi encaminhada à

psicoterapia cognitiva e iniciou o uso de antidepressivo.

Dona N. chegou ao tratamento bastante chorosa, referindo que sua vida estava muito vazia, não

tinha amigas, nem atividade de lazer alguma, vivendo em casa apenas, pois andava com receio de sair na rua

sozinha. Sentia-se mal por depender dos filhos, gostaria de voltar a fazer as coisas de forma mais autônoma,

porém sentia medo, especialmente do que iriam pensar dela. Não estava realizando nenhum tipo de exercício

físico desde que seu marido faleceu, pois costumava realizar caminhadas apenas com ele.

Em um primeiro momento, trabalhamos o processo de vinculação e educação, para que Dona N.

conhecesse a psicoterapia e se sentisse à vontade com a terapeuta. Em algumas sessões preocupei-me em

ser mais ativa, contando para Dona N. como funcionaria o tratamento, e especialmente a importância de

falarmos de seus pensamentos, pois eles podem levar a sentimentos negativos.

Já, no segundo encontro, trabalhamos a ideia de voltar a realizar as caminhadas. Ela temia ser vista

sozinha na rua: “vão chamar-me de viúva alegre” (crença intermediária). Característica de famílias tradicionais,

nas quais o papel da mulher era apenas de dona de casa. Fomos promovendo alternativas para esses

pensamentos tão rígidos sobre simples caminhadas. Dona N. percebeu que, ao longo de sua vida, sempre

teve crenças negativas relacionadas a mulheres sozinhas, e que, desde criança, sempre realizou atividades

com a irmã, e sempre com o olhar cuidadoso dos pais.

Ela então começou a andar sozinha nas quadras ao redor de sua casa, sempre procurando entender

isso como “um bem para sua saúde”. Um dia, sua vizinha, um pouco mais jovem, sugeriu que caminhassem

juntas. Apesar de temer, inicialmente, Dona N. aceitou a ideia, e começaram a combinar as caminhadas.

Nas sessões, Dona N. relatava o quanto essas caminhadas estavam fazendo-lhe bem, e que a vizinha

tornava-se cada vez mais próxima e amiga. Este passou a ser o tema da terapia. Dona N. dizia: “Posso ter

amigas sem parecer inadequada?” Primeiramente ela se constrangia muito ao falar da relação com a amiga.

1 Caso narrado pela psicoterapeuta Tatiana De Nardi.


Trabalhando fotos de mulheres em atividades sociais, voluntárias, desportivas e de lazer, ela começou a

encontrar outras formas de pensar sobre essas atividades, associando-as a pontos positivos. Isso lhe foi permitindo

diminuir o impacto da crença de coorte e inserindo-a em um novo contexto sociocultural.

Dona N. comentava que a vida estava bem melhor, e o sentimento de vazio já se havia reduzido muito,

pois, além das caminhadas, algumas vezes sua amiga a convidava para almoçar, e juntas faziam o almoço. A

dupla se reunia, nesses momentos, com a mãe da vizinha, a qual admirava muito a comida de Dona N. e

gostava muito de sua presença.

A cliente passou a se permitir realizar atividades que suas crenças impediam. Apesar de muitas vezes

relatar em terapia que se sentia mal eventualmente na casa de sua vizinha, pois pensava estar incomodando

e achava que não era adequado a uma senhora almoçar tantas vezes fora de sua casa, ela continuava indo e

parecia ter um grande prazer nesta atividade.

Após dezesseis sessões, em uma reavaliação, Dona N. já não apresentava os sintomas de depressão,

reduzindo especialmente o sentimento de solidão. Passamos, então, a conversar sobre participação em um

grupo de idosas. Dona N. dizia que sempre teve vontade, mas nunca se permitiu isso. Achava que iam pensar

coisas negativas dela, e o próprio marido recriminava mulheres que participavam de atividades extrafamiliares.

Um dia, conversando sobre os grupos que temos no núcleo de atendimento ao idoso do qual faço

parte, Dona N. se interessou pelo grupo de culinária. Em um primeiro momento achava que não teria

coragem de chegar sozinha, ninguém a conhecia, e isso a deixaria muito intimidada. Combinamos em

irmos juntas ao primeiro encontro, eu a apresentaria a coordenadora, minha colega, e então ela já não estaria

mais sozinha. Mesmo com medo, Dona N. aceitou a proposta e na semana seguinte eu a aguardei na frente

da sala do grupo. Ela veio, intimidada, quieta, mas de cabeça erguida, e me dizia “eu sei que eu tenho que

fazer isso, depois eu vou gostar e vai ser bom para mim”. Dona N. passou a participar do grupo e, apesar

de introvertida, não faltava, e sentia-se muito bem com as colegas do grupo. Treinava no grupo e repetia

para sua vizinha e a mãe. Sua família passou a ser mais bem recebida, sempre com bolos diferentes. Dona

N. aproveitava para treinar com a família.

Durante seis meses seguimos a terapia para manutenção das atividades, e especialmente dos pensamentos

positivos reforçados a cada sessão. Nessa etapa, revisamos as metas da terapia e construímos metas

para Dona N. seguir buscando sozinha. E assim iniciamos o trabalho de alta. Percebi que deveria deixar

Dona N. seguir de forma independente, o que, naquele momento, seria muito terapêutico. Passamos a nos

ver de quinze em quinze dias e, após dois meses, restringimos a uma vez por mês, apenas revisando metas e

reforçando pensamentos positivos. Seguimos assim por quatro meses, até que a própria Dona N. sentiu-se

mais segura e seguiu sozinha. Hoje, passado um ano do término do tratamento, Dona N. eventualmente

me encontra, em geral bem disposta, e comenta sobre o grupo, e que passou a participar dos passeios do

núcleo, alcançando mais uma das suas metas, o que lhe vem fazendo muito bem.

ASPECTOS ESPECÍFICOS DA TCC COM IDOSOS

Aproximação da família

A eficácia do tratamento também está diretamente relacionada ao envolvimento da família (Wilkinson,

1997). Essas pessoas funcionariam como coterapeutas no ambiente externo ao consultório, possibilitando


a realização das tarefas de casa e das atividades propostas para o dia a dia (Rebelo, 2007). Com a família

trabalha-se especialmente a possibilidade de mudança ambiental, o que, segundo Fernandes (2002), seria

uma das principais técnicas da terapia.

TCC em grupo

Problemas como a não aceitação da abordagem psicológica, assim como limitações cognitivas leves

podem ser reduzidos em tratamentos em grupo (Wilkinson, 1997). Programas que envolvam a combinação

entre a psicoeducação e estratégias de monitoramento de cognições são muito úteis e efetivos, principalmente

no trabalho em grupo, a troca de informações faz com que o grupo permaneça criativo, aumentando o

potencial de compreensão e memorização do que foi apresentado.

Além disso, os estudos mostram que a terapia cognitivo-comportamental em grupo para idosos deprimidos

tem sido eficaz especialmente para adesão do paciente ao tratamento. Uma metanálise da literatura

sobre terapia em grupo mostrou que resultados positivos vêm sendo obtidos em trabalhos em grupos de

idosos com desordens psicossociais, sugerindo que, especialmente para fins de inclusão e desenvolvimento

de rede, esta seria a primeira alternativa (Payne & Marcus, 2008).

TCC e a demência

A TCC com pessoas dementadas ainda é pouco mencionada na literatura, entrentanto, resultados

positivos são relatados, especialmente relacionados a sintomas depressivos (Walkers, 2004) e na relação do

paciente com o seu cuidador (Laidlaw et al., 2004).

Técnicas cognitivas e comportamentais, especialmente modificadas, focando o treinamento e a reabilitação

cognitiva, são indicadas para pacientes com demência leve ou inicial. Aconselha-se que a terapia seja

iniciada logo quando da descoberta da doença e acompanhada de tratamento farmacológico.

No estágio inicial da demência, também se mostram eficazes os trabalhos em grupo, focando a aceitação

e redução dos estereótipos negativos relacionados à demência, troca de estratégias de enfretamento e

resoluções de problemas e a diminuição do sentimento de solidão e isolamento, afirmando a ideia de que

não é o único.

Mais comuns são as pesquisas que enfocam os cuidadores de pacientes dementados, os quais apresentam

grandes benefícios, com intervenções ativas de apoio e psicoeducação. Investigações atuais mostram

que trabalhos em grupo são muito comuns, entretanto os individuais apresentam melhores resultados

(Wilkins, Bruce, &c Sirey, 2009). Ademais, intervenções multicomponentes podem auxiliar o cuidador a

dar conta da diversidade de fatores que caracterizam o cuidado com um paciente dementado. Questões

de enfermagem, nutrição, psicologia, fisioterapia, geriatria, entre outras, quando trabalhadas em grupo e

individualmente, são eficazes e reduzem a institucionalização (Gallagher-Thompson & Coon, 2007)

CONCLUSÃO

O objetivo deste capítulo foi fazer uma revisão sobre como a TCC pode ser usada com idosos e quais

as modificações e ampliações que a literatura vem apontando como relevantes para a eficácia desta técnica

terapêutica no envelhecimento. Entretanto, vale mencionar que o objetivo não foi realizar uma análise

exaustiva da TCC com idosos, mas propor uma discussão sobre as especificidades dessa etapa do


desenvolvimento e auxiliar psicoterapeutas a lidarem com possíveis dificuldades e especialmente a encontrarem

sua própria abordagem de clientes idosos.

Mais estudos são necessários para que se compreendam as especificidades do processo terapêutico na

velhice, tornando-o mais eficaz e com resultados que não apenas reduzam sintomas, mas que promovam

uma longevidade com maior qualidade.



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31

A ENTREVISTA MOTIVACIONAL: UMA REVISÃO

DE LITERATURA ATUAL

liana Andretta



Camila Guimarães Domelles

INTRODUÇÃO

A prática clínica nos mostra que, quando o paciente está em processo terapêutico, é na maioria dos

casos por seu sofrimento, que por muitas vezes é dado em função de um comportamento desadaptativo. Isto

significa que, para que se possa eliminar esse sofrimento, obrigatoriamente ter-se-á que fazer uma mudança

em relaçaõ ao comportamento prejudicial. Entretanto, não é um processo fácil, visto que se trata de uma

mudança direcionada a hábitos aprendidos e instalados no desenvolvimento do indivíduo, além de haver

oscilações neste processo, devido à variabilidade da motivação para solucionar o problema. Assim, cabe à

dupla terapêutica entender os motivos da dificuldade e tentar encontrar subsídios na técnica para que o

resultado possa ser a mudança.

Neste contexto é que se insere a Entrevista Motivacional, uma técnica ou um estilo terapêutico, descrito

a seguir, que tem como objetivos principais entender que em cada escolha há uma renúncia envolvida,

e que o processo de mudança passa por momentos sentidos e vividos pelo paciente.

Este capítulo objetiva fazer uma revisão de literatura sobre a entrevista motivacional, descrevendo as

bases teóricas da técnica, as formas de aplicação, bem como suaas principais indicações. Os autores buscaram

utilizar exemplos clínicos para melhor esclarecer ao leitor como trabalhar com a técnica.

A TEORIA

A Entrevista Motivacional (EM) foi descrita inicialmente por William Miller (1983) como uma técnica

específica para aumentar a motivação das pessoas nos processos de mudança. Os princípios fundamentais

e procedimentos práticos foram descritos em detalhes por Miller e Rollnick (2001). O objetivo principal é

auxiliar nos processos de mudanças comportamentais, trabalhando a resolução da ambivalência.

Basicamente, foi delineada para ajudar aos clientes na decisão de mudança dos comportamentos

considerados aditivos, tais como transtornos de uso de substâncias (álcool, cocaína, maconha etc.), diminuição

de comportamento de risco sexual, adesão ao uso de medicamentos e transtornos alimentares (Madson,

Loignon, & Lane, 2009). Nos últimos vinte anos, houve uma grande evolução no conhecimento a respeito

do conceito de processo de mudança e das estratégias de intervenções de acordo teoria proposta, mostrando

cada vez mais a efetividade de sua aplicação na mudança de diversos comportamentos, na mudança dos


estágios motivacionais, na aderência ao processo terapêutico, na redução do uso de álcool maconha, anfe-

taminas e tabaco, no tratamento de pacientes com diabetes, no de pacientes com comorbidades psiquiátricas

e pacientes com transtornos alimentares (Andretta & Oliveira, 2005; Hettema, Steele, &: Miller, 2005).

A EM baseia-se em várias abordagens, principalmente em terapia cognitivo-comportamental, terapia

sistêmica, terapia centrada na pessoa, combinando elementos diretivos e não diretivos. Esta técnica também

se tem mostrado adequada para predição ou para a facilitaçáo de mudança, na medida em que pode ser

combinada com outras técnicas, tendo como objetivo principal a conscientização dos clientes para os seus

problemas, para que depois se busque alternativas mais específicas, como resolução de problemas, treinamento

de habilidades e modificação de pensamentos disfuncionais (Andretta, 2009).

A entrevista motivacional (motivational interviewing), conhecida também como Intervenção Motivacional

(IM), ou como Motivational Enhancement Therapy (MET), foi planejada para uma intervenção focada

no problema, sendo ela breve em intensidade e duração, podendo ser realizada em uma única entrevista, ou

como um processo terapêutico, comumente desenvolvido em quatro ou cinco sessões, sendo essencialmente

útil nos serviços de atenção primária, por estar baseada em três conceitos: ambivalência, prontidão para

mudança e motivação.

Ambivalência é a manifestação do conflito entre duas alternativas possíveis, é neste conceito em que

se centra o foco da entrevista motivacional, sendo o primeiro princípio norteador do processo de mudança.

Miller e Rollnick (2001) apontam que trabalhar a ambivalência na mudança de comportamento é trabalhar

a essência do problema. As abordagens atuais de tratamento enfatizam a natureza situacional da ambivalência.

Implícito no modelo de tomada de decisão, encontra-se o fato de que, se os prós superam os contras,

aumenta a probabilidade de que o indivíduo tome uma decisão em prol da mudança.

Isso significa que, embora a pessoa queira mudar, ela também quer continuar igual. As pessoas tipicamente

continuam com comportamentos que trazem algum tipo de recompensa. Esses comportamentos

podem acabar transformando-se em hábitos ou em comportamentos aditivos. A recompensa (a felicidade, o

entusiasmo, o prazer) resultante do uso de substância (ou outro comportamento problemático) leva a pessoa

a continuar aquele comportamento. O motivo para mudar este comportamento precisa ser mais forte do que

o motivo para continuar para que a mudança possa ser realizada. Desta forma, a pessoa pode não estar pronta

para a mudança porque existem razões significativas para não mudar (Ingersoll, Wagner, &C Gharib 2000).

Segundo Rollnick, Heather e Bell (1992), a abordagem terapêutica da entrevista motivacional vai

explorar a ambivalência e os conflitos e encorajar os pacientes a expressarem suas preocupações a respeito

das mudanças. O processo terapêutico se dá de forma conjunta, na qual cliente e terapeuta dividem responsabilidades

em relação à motivação do cliente no processo de mudança.

Prontidão para mudança é um conceito do modelo transteórico de processo de mudança, diz respeito

a um processo fluído pelo qual a pessoa passa até conseguir fazer uma mudança efetiva. O modelo representa

um avanço teórico fundamental na compreensão de quando, como e por que as pessoas mudam os seus

comportamentos. O pressuposto básico deste modelo reside no fato de considerar a mudança comporta-

mental um processo e não um acontecimento, e que os indivíduos têm diferentes níveis de motivação ou

disposição para a mudança. Assim, pessoas em diferentes fases do processo de mudança podem e devem

beneficiar-se de intervenções distintas e diferenciadas, mais adequadas à fase em que se encontrarem no

momento (Glanz, 1999).

Motivação é o elemento que melhor direciona a prontidão ou a avidez para a mudança. Entretanto, ela

pode oscilar de tempos em tempos, ou por influências de uma situação ocorrida. É importante não definir

motivação como um traço de personalidade, ou apenas de quando se busca a terapia. Dentro da abordagem

A ENTREVISTA MOTIVACIONAL: UMA REVISÃO DE LITERATURA ATUAL 523

de estágios de mudança do modelo transteórico, a motivação é encarada como um estado de disposição para

a mudança, sendo assim um estado interno influenciado por fatores externos (Miller & Rollnick, 2001).

Deste modo, o conceito central do modelo transteórico (Prochaska, DiClemente, & Norcross, 1992)

é a dimensão temporal representada pelas cinco fases de mudança que as pessoas atravessam quando decidem

mudar o comportamento. Tal dimensão é descrita em estágios motivacionais (pré-contemplação, contemplação,

determinação, ação e manutenção e recaída) que explicam o momento em que a pessoa está mais

motivada a realizar uma mudança ou que está novamente com o mesmo comportamento.

Uma definição prática de motivação, proposta por Miller (1983), é a de que seria a probabilidade de

que uma pessoa inicie, dê continuidade e permaneça num processo de mudança específico. Heather (1992)

refere que os seres humanos têm uma tendência a permanecer com o mesmo comportamento, ao invés de

mudar, porque eles ignoram, ao invés de reconhecer, caminhos mais curtos para a resolução dos problemas.

A motivação para mudança, muitas vezes, é entendida como uma negação dos pacientes, principalmente

em tratamentos confrontacionais. As respostas dos clientes, como “sim, mas...”, exemplificam

a expressão do conflito motivacional — manter o comportamento ou parar com o comportamento - e

supostamente sugerem uma negação, que provavelmente foi provocada pelo terapeuta, quando este tentou

persuadi-lo. Os terapeutas menos avisados podem entender como resistência e não como um conflito na

interação terapeuta-cliente (Miller & Rollnick, 2001), pois a ambivalência é esperada neste tipo de conflito.

As estratégias empregadas pela entrevista motivacional se relacionam ao fato de que a maioria das

pessoas não está completamente pronta para a mudança. Se estivessem, seria interessante promover o

desenvolvimento das habilidades e outras tarefas relacionadas à ação. Se as pessoas não estão prontas para a

mudança, não significa que elas não querem mudar.

A TÉCNICA

Inicialmente, a técnica da entrevista motivacional foi desenvolvida para embasar uma “postura terapêutica”

que se diferenciasse na abordagem de pacientes que precisavam realizar algum tipo de mudança.

Miller e Rollnick (2001) descreveram cinco princípios necessários para trabalhar com a entrevista motivacional:

expressar empatia, desenvolver discrepância, evitar argumentação, fluir com a resistência e estimular

a autoeficácia.

Expressar empatia é a habilidade de ouvir reflexivamente, utilizada para ajudar a clarificar a ambivalência

sem provocar a resistência. Deve-se assumir a ambivalência como normal no processo de mudança.

Este princípio, de certa forma, é paradoxal, pois, ao mostrar a aceitação do paciente como ele é, deixa-o livre

para mudança. Este princípio exige bastante prática do terapeuta, pois é tecnicamente muito difícil colocarse

no lugar de um paciente que vive uma situação diferente da sua vida quotidiana. Além disso, a empatia

pode esbarrar em construtos de personalidade do próprio terapeuta.

Desenvolver discrepância é ajudar o cliente a ver e sentir como o seu comportamento ameaça importantes

metas pessoais, evidenciando a distância entre onde a pessoa está e onde ela gostaria de chegar. O

cliente será estimulado a desenvolver consciência das consequências de seu atual comportamento. Cabe ao

profissional de Saúde mostrar para o paciente que entre suas metas e objetivos existe uma discrepância que

pode estar contribuindo para suas dificuldades em atingi-los.

Evitar argumentação, pois a confrontação gera resistência e é um sinal para que o terapeuta mude suas

estratégias. As discussões são contraproducentes, suscitam defesas, como no caso de uma paciente profissional


do sexo que se recusa a usar preservativos. Cabe ao terapeuta mostrar a ela evidências científicas do comportamento

de risco a que ela está expondo-se, as dificuldades que ela encontra nestes comportamentos e

estratégias de resolução de problema. Jamais o terapeuta deve confrontar e adotar uma posição de “suposto

saber”, pois esta afasta a dupla, gerando comportamentos opostos no paciente.

Fluir com a resistência é mover-se através dela, sabendo reconhecer o momento do cliente, auxiliando,

desta forma, na resolução da ambivalência. Existem vários tipos de comportamento por parte do cliente que

assinalam resistência, como discutir, interromper, negar e ignorar (Miller & Rollnick, 2001). Várias formas

de reflexão podem auxiliar na reformulação, como um simples conhecimento da responsabilidade pessoal

e da liberdade de escolha, assim como o envolvimento do cliente na resolução do problema. A resistência

faz parte do processo, e é entendida como um movimento contrário às estratégias do terapeuta por parte

do paciente.

Estimular autoeficácia, pois os clientes considerarão a mudança quando perceberem que é possível. É

necessário acreditar na possibilidade de mudança. Autoeficácia é um elemento básico no processo de motivação

para mudança. O conceito elaborado por Bandura (Bandura, Azzi, & Polydoro, 2008) tem o papel de

um importante mediador cognitivo do comportamento, o qual sugere que as terapias mais bem sucedidas

são aquelas que consideram as crenças na eficácia. Essas crenças dificilmente podem ser observadas diretamente,

sendo interpretadas a partir de deduções acerca das falas e atitudes do sujeito, as quais evidenciam

o grau de motivação existente no indivíduo (Scali ÔC Ronzani, 2007). Quanto mais o paciente perceber sua

capacidade de atingir metas, mais motivado ele ficará. Cabe ao terapeuta propor pequenas mudanças que o

paciente consiga atingir e então passe a confiar em sua capacidade.

Miller e Sanchez (1993) enumeraram seis elementos que parecem ser os princípios ativos da entrevista

motivacional, sendo indispensáveis para se trabalhar estratégias de mudanças. Tais elementos podem ser

sumarizados pelo acrônimo inglês “FRAMES': Feedback f Responsibility, Advice, Menu, Empathy e Self-Eficacy.

Feedback é o uso da informação com base nos resultados obtidos pela avaliação inicial, estruturada e

objetiva, das reais condições do cliente, através da história familiar, severidade da dependência, perfis dos

exames laboratoriais e neuropsicológicos, totalizando quatro a cinco horas de exame. A simples participação

na avaliação pode produzir um efeito motivacional. O paciente recebe informações sobre os efeitos de seu

problema em seu organismo, e dessa forma reflete sobre sua situação presente. Cada escore é explicado ao

paciente, assim como a relação dos seus escores com os dados normativos.

Oferecer resultados pessoais é proporcionar informações pertinentes e claras sobre sua real situação,

e auxilia no monitoramento do processo terapêutico. A avaliação é o primeiro estágio importante do tratamento,

e cabe ao terapeuta a habilidade de utilizá-la para engajar o paciente no processo (McKay et al. y

2007). Esta avaliação deve procurar abordar todas as aéreas de vida do paciente, e não apenas a área física,

pois muitas vezes o problema não se manifesta em sintomas físicos, mas pode ser explicitada em problemas

sociais, ocupacionais e familiares.

Responsabilidade é a ênfase na responsabilidade pessoal do cliente e na liberdade de escolha. O terapeuta

não pode mudar os comportamentos do seu cliente ou fazer com que mudem, pois depende dele, o

cliente, escolher entre continuar com o problema ou fazer mudanças. Ninguém pode mudar ou decidir por

outra pessoa. O que o paciente vai fazer sobre seu problema é só ele quem vai decidir.

Aconselhamento é proporcionar ao cliente conselhos claros e diretos, o porquê de ele necessitar de

mudança e como ela pode ser obtida. A chave é recomendar a mudança de maneira enfática. Estudos têm


demonstrado que conselhos e intervenções breves podem desencadear mudanças mais efetivas que tratamentos

longos (Gossop, 1997).

Menu é fornecer opções de escolha para o paceinte, mostrando alternativas para mudança. As opções

podem variar, criando efeito de controle e escolha pessoal, o paciente é quem escolhe o que poderá fazer

para mudar.

Empatia um modo de agir em que o terapeuta mostra ao paciente a aceitação, tentando entender

sem julgá-lo e escutando-o reflexivamente. O estilo empático tem demonstrado ser preditivo de sucesso no

tratamento de transtornos aditivos. A ambivalência é aceita como parte da experiência humana. É um dos

elementos mais significativos da entrevista motivacional e alguns estudos revelam-na como fator determinante

na mudança do cliente (Miller & Rollnick, 2001).

Autoeficácia é o quanto o cliente acredita na própria capacidade de mudança, sendo um preditor de

resultados positivos em comportamentos aditivos. Este conceito está relacionado à capacidade de o paciente

passar por situações difíceis com êxito, e quanto mais situações o paciente passar, mais ele acreditará em sua

capacidade. O otimismo do terapeuta também é um fator de motivação do cliente, que percebe o que seu

terapeuta busca, e fica mais propenso a permanecer no tratamento.

OUTRAS TÉCNICAS

Algumas técnicas cognitivas e comportamentais adaptadas ao modelo transteórico, descrito por

Prochaska e DiClemente (1992), facilitam o processo de mudança dos pacientes, pois explicam que, nos

processos de mudança do comportamento humano, as pessoas têm diversos níveis de motivação e de prontidão

para mudança. O modelo, diferentemente da maioria das teorias, não se preocupa com a definição

dos problemas, que eram para ser o foco da Saúde Mental e do tratamento do abuso de substâncias, mas

sim em como as pessoas mudam. Esse outro foco tem permitido que profissionais de várias linhas teóricas

dividam uma perspectiva comum (Ingersoll et ai, 2000).

Prochaska, DiClemente e Norcross (1999) descrevem os estágios como uma trajetória no processo de

mudança, seguindo progressivamente dos estágios de pré-contemplação para contemplação, da preparação

para a ação e, finalmente, para a manutenção.

Pré-contemplação é o estágio em que a pessoa não considera o comportamento aditivo como o

foco de seus problemas, e frequentemente não considera a possibilidade de mudança do comportamento.

Para as pessoas neste estágio, há mais benefícios do que custos. Muitos indivíduos neste estágio não

demonstram consciência de seus problemas. Os amigos, familiares, vizinhos frequentemente identificam

claramente os problemas que os pré-contempladores estão manifestando, mas não tomam conhecimento.

Os pré-contempladores não se enxergam em tratamento, porque eles não percebem que têm um problema

e que precisam de ajuda. Normalmente, quando buscam atendimento, é por pressão dos outros

e, frequentemente, retornam ao problema manifestado. O princípio do feedback, descrito anteriormente,

que consiste em devolver uma avaliação completa do paciente, aplica-se bem neste momento. Cabe ao

entrevistador entender que não existe consciência sobre a necessidade de mudança, e encontrar a relação

entre os comportamentos que precisam mudar e suas consequências pode fazer o paciente evoluir para

o próximo estágio. Exemplo de discurso comum em atendimento é: “eu não tenho problema de uso de

maconha. Eu só fumo no final do dia . . . Não sou viciado! Quando eu quiser largar, eu consigo!”


Contemplação é o estágio em que o sujeito considera que existe um problema, pensa nele, mas, ao

mesmo tempo, rejeita-o, mostrando despreocupação. Os pacientes neste estágio são mais abertos às tentativas

de aumento de conscientização, tais como a observação, confrontações e interpretações. Os contempladores

são mais propensos às intervenções educacionais. Outro importante aspecto do estágio de contemplação é

a balança decisacional dos prós e contras do problema. Os contempladores parecem debater-se com a avaliação

positiva do comportamento de risco e os esforços, a energia e custos para superar o problema. É neste

estágio que a ambivalência é manifesta. O normal e característico do estilo contemplativo é a manifestação

do ‘sim, mas...”, como nas palavras de um cliente, citadas por Heister e Miller (2003):

Às vezes eu me pergunto se bebo muito, entretanto, eu, na verdade, náo bebo muito, mas meus amigos bebem. Eu

posso parar de beber quando quiser, mas, às vezes, preocupa-me não lembrar o que aconteceu na noite anterior, e

isto não é normal, (p. 92)

A balança decisacional, neste momento, é uma técnica fundamental. Explorará os prós e contras

de um determinado comportamento, e deve ser utilizada para mostrar os dois lados do conflito, como na

Tabela a seguir.

A experiência nos mostra que quando a balança não inclina para nenhum dos lados, o entrevistador

pode atribuir valência de importância para cada aspecto listado. Por exemplo: quanto, de 0 a 10, é importante

“sentir-se mais leve” e quanto lhe é importante “arranjar um trabalho”? Ao final, somam-se todas as

valências e pode-se pensar com o paciente alternativas diferentes do uso de álcool para cada uma delas. O

objetivo é que o paciente perceba que o comportamento lhe esta causando prejuízos sem que o entrevistador

lhe faça uma imposição.

Determinação (ou preparação) é um estágio em que se combinam a intenção e a conduta. É um

ponto hipotético, onde uma decisão ou determinação será alcançada, é o momento de mudar. As pessoas

neste estágio verbalizam: “alguma coisa precisa mudar, eu não posso continuar desta maneira, o que eu

posso fazer?” (Heister & Miller, 2003). É tarefa do terapeuta, neste estágio, ajudar a pessoa a encontrar uma

estratégia de mudança adequada.

O plano de metas é outra técnica que pode ser útil neste momento para que o paciente comprometase

ativamente em colocar seus objetivos em prática. Este instrumento consiste em explicitar os objetivos do

paciente, como fazê-lo minuciosamente, quem são as pessoas que poderiam ajudá-lo, o que poderia atrapalhar

seus planos e como ele saberá se o plano está funcionando. Neste momento, o paciente operacionaliza o seu

processo de mudança, pensando em todos os detalhes do processo.


Exemplificamos um plano de metas com a Figura 31.2.

Neste caso, o tratamento hospitalar está começando a agir, e o verdadeiro desafio é retornar às atividades

estipuladas em metas e buscar hábitos direcionados à saúde. Comumente, a primeira sessão da entrevista

motivacional será próxima à alta hospitalar, e as sessões subsequentes bem planejadas e combinadas com

o cliente. A segunda sessão e as seguintes serão utilizadas para rever o progresso e modificar o plano, caso

necessário. O cônjuge, ou outro familiar, também é solicitado a comparecer nestes encontros. Posteriormente,

as entrevistas são mais espaçadas, sendo consideradas de manutenção.

Ação é o estágio em que o cliente faz alguma coisa; a pessoa escolhe uma estratégia de mudança e

a segue. As modificações do comportamento de risco neste estágio tendem a ser mais visíveis e recebem o

reconhecimento externo. Durante este estágio, é importante que o cliente esteja baseado no senso de autoeficácia.

Ele precisa acreditar que tem autonomia para mudar seu modo de viver. A ação envolve a maioria

das mudanças e requer considerável compromisso, tempo e energia. Os sujeitos neste estágio, comumente

endossam estados, como “qualquer um pode falar sobre mudanças, mas eu estou realmente fazendo alguma

coisa sobre isto” (Prochaska et al., 1999). No estágio de ação todas as estratégias que visem resolução de

problemas, estratégias comportamentais, cognitivas, sociais e funcionais são de extrema validade, pois o que

importa é que o paciente encontre o melhor método para o seu problema e para sua situação específica. A

Figura 31.2 ilustra um exemplo de caso de ambiguidade acerca da utilização de maconha.


Manutenção é o estágio em que se trabalha a prevenção à recaída e a consolidação dos ganhos obtidos

durante a ação. Tradicionalmente, a manutenção é vista como um estágio estático. Entretanto, a manutenção

é um estágio dinâmico, pois é entendida como a continuação do novo comportamento para a mudança, que

demora algum tempo para se estabelecer (Jungerman & Laranjeira, 1999). Nos comportamentos aditivos,

os estágios se mantêm por cerca de seis meses, mas o estágio de manutenção pode durar toda a vida. A estabilização

do comportamento em foco, evitando a recaída, é a marca do estágio de manutenção (Prochaska

etal.y 1999). Manutenção é o desafio real em todos os comportamentos de risco, pois não é tão difícil parar

de beber, o difícil é ficar sóbrio. Exemplos de discursos são: “não é difícil parar de cheirar, o desafio é não

voltar a fazê-lo”, ou “é fácil fazer uma dieta e perder peso, mas o difícil é mantê-lo.”

Neste estágio, o modelo de Prevenção à Recaída (Marlatt & Gordon, 1993), que envolve a mudança

do estilo de vida do paciente e que o auxilia a permanecer no processo de mudança, demonstra resultados

positivos. Este modelo entende que se o paciente mudar seu estilo de vida, mudar hábitos antigos relacionados

ao antigo comportamento e não violar o comportamento abstinente, ele terá mais chance de permanecer em

abstinência. Miller e Rollnick (2001) explicam as mudanças de estágios como uma porta que se abre por um

período de tempo e, se a pessoa consegue atravessar o próprio estágio, o processo continua. Caso contrário,

a porta se fecha e ele volta para a contemplação, ou até mesmo à pré-contemplação.

Prochaska, DiClemente e Norcross (1999) apresentaram posteriormente um modelo em espiral, para

explicar melhor como a maioria das pessoas se movem através dos estágios. Este modelo permite ao sujeito

voltar ao estágio de pré-contemplação várias vezes antes de chegar ao estágio final de manutenção.

Figura 31.3 - Modelo em espiral dos estágios de mudança de Prochaska e DiClemente (1992)


A figura em espiral (Figura 31.3) representra que os indivíduos se movem do estágio de contemplação

para a ação, e da ação para a manutenção, mas a maioria das pessoas recai. Durante a recaída, os indivíduos

voltam para estágios anteriores. Infelizmente, as pesquisas indicam que a grande maioria das pessoas recai

em curto espaço de tempo. Allsop, Saunders, Phillips e Carr (1997) cita um estudo realizado com usuários

de opiáceos que demonstra que 70% dos pacientes tratados recaíram dentro de um mês. No estudo de

Prochaska e DiClemente (1983) observou-se que 85% dos fumantes voltavam ao estágio de contemplação

ou preparação.

A recaída é considerada como um evento que marca o final do estágio de ação ou manutenção, e deve

ser encarada como um estado de transição. Marlatt e Gordon (1993) sugerem que a recaída faz parte do

processo de mudança, e que, muitas vezes, é o modo como a pessoa apreende e recomeça de uma forma mais

consciente. O ideal é que a pessoa entenda-a como uma experiência de aprendizagem, e consiga retornar

para o programa de mudança independente do estágio de motivação.

ESTUDOS COM A ENTREVISTA MOTIVACIONAL

A EM tem sido mais comumente aplicada na forma individual, mas há também relatos de aplicação

grupai e, em serviços de saúde, sugere-se empregar a EM no modelo grupai, pois há melhor relação custobenefício,

havendo melhores condições para atender mais pessoas no mesmo período de tempo.

A experiência do tratamento em grupo tem sido um exemplo no tratamento do tabagismo. Algumas

instituições utilizam uma sessão, como tem sido amplamente divulgado, enquanto que outras experiências

de quatro a oito sessões são descritas na literatura. Jaeger, Oliveira e Freire (no prelo) realizaram um programa

grupai com alcoolistas e planejaram cinco sessões estruturadas. A primeira sessão consistia basicamente

na devolução personalizada dos resultados dos exames realizados, o grupo recebia as informações de maneira

didática, utilizando técnicas reflexivas conforme os pressupostos da EM (Miller & Rolnick, 2001). Na segunda

sessão, era explorado o estilo de vida dos pacientes, com o objetivo de mostrar a influência na saúde, nas relações,

situação financeira e o papel do álcool na vida das pessoas. Na terceira sessão eram trabalhados os prós

e contras de mudar ou manter os mesmos comportamentos. Na quarta sessão era promovida a autoeficácia,

trabalhando aspectos da vida de cada um em que foi possível obter sucesso, e os pacientes levavam uma

tarefa para teste durante a semana. Na última semana, era revisado como foi experenciar a tarefa durante

a semana, e definiam um plano de mudança.

Há também relato de tratamento em grupo para jogadores patológicos e, em um estudo canadense,

há a comprovação da superioridade de intervenções motivacionais breves, se comparados o grupo controle

para jogo patológico (Hodgins, Currie, & El-Guebaly, 2001) ao grupo de terapia cognitivo-comportamental

(Milton, Crino, Hunt, & Prosser, 2002). O caráter econômico das intervenções grupais, associado à dinâmica

dos grupos de tratamento, encoraja pesquisadores a explorar esta modalidade em diversos comportamentos.

Seguindo os princípios do formato individual, a EM em grupo para o jogo patológico oferece devolução

de avaliação inicial, identificando a gravidade do envolvimento com o hábito de jogar e os prejuízos

na qualidade de vida. Os participantes dividem entre si as reações aos resultados da avaliação, possibilitando

a troca de experiências e a consciência de aspectos próprios do jogo patológico através de iguais. O suporte

à autoeficácia também pode ser facilitado pelo formato grupai, na qual as percepções se somam e as intervenções

são potencializadas pelo consenso entre os participantes. As demais etapas da EM são trabalhadas,

inicialmente, em exercícios individuais, para posterior compartilhamento com o grupo, como a balança


decisional, o plano de metas, o registro de monitoramento e demais tarefas. Semelhante a este formato grupai

de EM para jogadores, o tratamento do transtorno de compulsão alimentar periódica e outros transtornos

alimentares vem sendo investigado (Dean, Touyz, & Rieger, 2008).

Estudos de viabilidade e custo-benefício

Alguns estudos recentes testaram a viabilidade da aplicação da entrevista motivacional em grupos

específicos, assim como o custo-benefício desta intervenção. French et al. (2008), em um ensaio clínico

randomizado com uma amostra de 114 adolescentes usuários de maconha e outras drogas, analisaram o

custo-benefício de quatro intervenções (sistêmica familiar, individual com EM e técnicas cognitivo-comportamentais,

em grupo com EM e técnicas cognitivo-comportamentais e combinação de sistêmica com

individual). Neste estudo, os pesquisadores evidenciaram que, no seguimento, após quatro meses das intervenções

iniciais, a intervenção individual obteve uma redução no número de dias de consumo de maconha

quando comparada com a intervenção em grupo (B= -20.11, SE= 8.52, p< 0.25). No entanto, a intervenção

em grupo mostrou-se com resultados similares aos de outras intervenções após quatro e sete meses de seguimento

da avaliação. Os custos em dólares de cada intervenção, durante a realização do estudo foram os

seguintes: sistêmica familiar, $16.877,00; individual, $12.830,00; familiar e individual, $25.743,00, e em

Grupo, $9.471,00. Sendo assim, os autores chegaram à conclusão de que a intervenção em grupo, pelo maior

aproveitamento de tempo-espaço, mostrou uma rentabilidade maior, assim como melhor custo-benefício.

Walker, Roffman, Stephend, Berghuis e Kim (2006), em um ensaio clínico randomizado com uma

amostra de adolescentes usuários de maconha (n=97) divididos em dois grupos - experimental (duas sessões

de EM) e controle (duas sessões de aconselhamento) investigaram a viabilidade de a base escolar captar

adolescentes usuários de maconha, e buscaram avaliar a eficácia da EM na redução do uso da droga com

seguimento após três meses das intervenções. Análises mostraram que ambos os grupos obtiveram redução

significativa no uso de maconha no seguimento de três meses após o tratamento (p< 0,001). No entanto,

não houve diferença entre grupos no que se refere ao consumo de maconha e estágio motivacional (p=0,08).

Como conclusão, os autores não constataram benefícios claros no uso da entrevista motivacional. Entretanto,

observaram que a amostra de base escolar é viável para estudos similares posteriores.

Um estudo para avaliar a efetividade da entrevista motivacional em alcoolistas no Brasil foi realizado

por Oliveira (2001), sendo a amostra constituída por 152 pacientes que estavam internados para tratamento

da dependência do álcool, dos quais 76 foram participantes do grupo experimental submetido a EM individual,

e 76 o foram do grupo controle que, depois da alta hospitalar, foi encaminhado aos grupos de AA.

O programa de tratamento foi a entrevista motivacional em quatro ou cinco sessões, após uma detalhada

avaliação do paciente, envolvendo aspectos biopsicossociais; entre eles, os exames laboratoriais de

GGT, GTO e GTP, o levantamento do consumo e frequência da ingestão de bebida alcoólica, a gravidade

da dependência, as consequências do hábito de beber, a intensidade dos sintomas de ansiedade e depressão,

as funções cognitivas e o emprego das escalas específicas para identificar os estágios motivacionais, como a

University of Rhode Island Change Assessment (URICA) e a Stages of Change Readiness and Treatment Eagerness

Scale (SOCRATES), demonstrando, nos resultados de um seguimento de três meses, que a intervenção foi

mais eficaz que o tratamento convencional.

Na primeira sessão, os pacientes receberam o feedback de seus desempenhos e foram trabalhados

aspectos relacionados ao diagnóstico, questões que foram ativadas ao completarem os instrumentos, aos


sintomas e, finalmente, as relacionadas ao processo de mudança, enfatizando o conflito motivacional. Na

segunda sessão, uma breve revisão da semana e a proposta de delinear os prós e contras da mudança, utilizando

uma folha para a realização da balança decisacional. Na terceira sessão, a entrevista era conduzida,

proporcionando reflexões, revisando os prós e contras e, finalmente, delineando com o paciente um plano

de mudanças. Na quarta sessão, revisão breve da semana e exame do plano de mudanças, verificando dificuldades

e facilidades encontradas em sua execução. Na última sessão, eram feitos o monitoramento da semana,

esclarecimentos sobre o texto e combinações de sessões de reforço e de manutenção.

Oliveira (2001) concluiu que a técnica da entrevista motivacional é especialmente útil em pacientes

que se submeteram ao tratamento de internação e que são acompanhados imediatamente após a alta hospitalar,

sendo indicada, inclusive, para pacientes crônicos, corroborando a necessidade de desenvolver uma

escuta reflexiva, evitando a rotulação e acreditando na capacidade do paciente. Outro elemento claramente

identificado foi a adesão ao tratamento. Os pacientes que se submeteram à entrevista motivacional permaneceram

mais tempo em tratamento, corroborando Isenhart (1997), que sugere que a entrevista motivacional

promove maior aderência ao tratamento em curto prazo.

Em outro estudo realizado pelo mesmo grupo de pesquisa, Andretta (2009) avaliou a efetividade da

entrevista motivacional em adolescentes usuários de drogas que cometeram ato infracional. Foram alocados

27 adolescentes em um grupo que participou de cinco sessões de entrevista motivacional, e 21 adolescentes

em outro grupo, que participou de psicoeducação como tratamento controle. Os instrumentos de medida

formam uma entrevista semiestruturada para avaliação de dados sociodemográficos, padrão de consumo e

comorbidades, o Inventário Beck de Depressão (BDI) e o Inventário Beck de Ansiedade (BAI) para avaliação

de intensidade de sintomas de depressão e ansiedade respectivamente, e a URI CA para avaliação dos estágios

motivacionais e prontidão para mudança.

A partir da avaliação, tiveram início as sessões estruturadas de EM, baseadas no Cannabis Youth Treatment

(Diamond et ai, 2002), um programa de tratamento realizado nos Estados Unidos com adolescentes

infratores. Na primeira sessão desta etapa, a finalidade era devolver a avaliação para que o sujeito obtivesse

informações sobre os prejuízos causados pelas drogas. A devolução é baseada no princípio do feedback, e tem

por objetivo fornecer informações claras e desprovidas de julgamentos morais sobre a avaliação realizada

anteriormente. Também foi utilizada a técnica de Registro de Pensamento Disfuncional (Luz, 2004).

O terapeuta tinha liberdade para usar o Registro de Pensamento Disfuncional (RPD) em todas as

sessões que sentisse necessidade de identificar o que estava passando na cabeça do adolescente, objetivando

encontrar formas alternativas de lidar com os problemas sem usar drogas.

Na segunda sessão, trabalhou-se informações, com o uso de folhetos explicativos, sobre o uso de

drogas e sobre seus efeitos (SENAD, 2004), para que o adolescente recebesse informações reais sobre o uso

de maconha e a técnica da balança decisacional (Knapp, Luz, & Baldisserotto, 2001). Primeiramente o

adolescente apontava as vantagens que ele percebia, em sua vida quotidiana, em continuar usando maconha,

e, em outra coluna ao lado, as desvantagens em continuar usando. O objetivo do terapeuta neste momento

era assinalar para o adolescente que, geralmente, há mais desvantagens em continuar usando do que em

parar de usar.

Na sessão seguinte, o tema foi o plano de metas (Miller & Rollnick, 2001), para que o terapeuta

ajudasse o adolescente a identificar quais seriam os possíveis obstáculos para alcançar seus planos e o que

poderia fazer para obter êxito. Na mesma sessão foi realizado o treinamento de situações de risco (Diamond


et al., 2002), com objetivo de desenvolver habilidades para situações inesperadas que pudessem ocorrer

quando cessado o tratamento, aumentado o repertório de comportamentos adaptativos em situação de

possível recaída.

Posteriormente, o objetivo foi aumentar atividades prazerosas e o suporte social. Nesta sessão, o adolescente

referia quais atividades gostaria de realizar, tais como esporte, como uma nova ocupação, e como

poderia torná-las uma prática constante em sua vida. Em relação ao suporte social, era referido quem seriam

as pessoas com quem ele poderia contar em situações de emergência, em como fazer para buscar ajuda.

Na última sessão desta etapa, estava previsto o fechamento do processo e o planejamento de situações de

emergências que pudessem ocorrer.

O grupo que recebeu psicoeducação teve o mesmo número de sessões que o grupo de entrevista

motivacional, entretanto, nas duas primeiras sessões, recebeu apenas informações sobre o seu consumo de

drogas e os efeitos que as drogas de eleição causavam. Além disso, o grupo de estagiários que atendia a estes

adolescentes não recebera treinamento na técnica, portanto não tinham a mesma postura terapêutica.

Os resultados encontrados neste estudo foram que o grupo de EM diminuiu o consumo de maconha

e tabaco e o grupo de psicoeducação diminuiu o consumo de maconha e álcool. Com relação aos estágios

motivacionais, na avaliação, o grupo de EM teve médias menores de pré-contemplação e maiores de contemplação,

mas, na reavaliação, apenas a média da pré-contemplação era menor em relação às médias do

grupo de psicoeducação. Na ação e na manutenção não houve interação entre o fator tempo e os grupos.

Não houve diferença significativa entre as duas técnicas, evidenciando que as duas intervenções podem ser

aplicadas nesta população.

Martin e Copeland (2008), em um ensaio clínico randomizado com uma amostra de quarenta

adolescentes divididos em dois grupos de intervenção — entrevista motivacional (n=20) e controle sem intervenção

(n=20) -, avaliaram a eficácia da entrevista motivacional na redução do uso de maconha e relatos

relacionados ao uso da droga numa população de adolescent es usuários de maconha que não procuravam

atendimento. Na avaliação de seguimento após três meses da intervenção, houve mudanças na quantidade

de maconha utilizada diariamente no grupo da EM — de 64.7 (SD=29.4) para 54.4 (SD= 33.2). Foi observada,

também, redução significativa de sintomas de dependência nos adolescentes do grupo da entrevista

motivacional (p= .001).

Battjes et al. (2004), visando verificar a efetividade da EM, realizaram um estudo longitudinal. A

amostra de foi 194 adolescentes, divididos em dois grupos (EM e entrevista de aconselhamento). Foram

realizadas duas avaliações de seguimento: seis meses após o tratamento e doze meses após o tratamento. O

programa de tratamento baseado na EM foi efetivo na redução do uso de maconha após seis meses (redução

da média de dias de uso por mês de 27,7 para 13,6). Em ambos os grupos, adolescentes que não possuíam

histórico de problemas escolares obtiveram redução significativa no consumo de maconha após seis meses

(p<0,0001) e doze meses (p= 0,0009).

Em outro estudo, visando verificar o impacto da EM no consumo de maconha e outras drogas por

adolescentes, D’Amico, Miles, Stern e Meredith (2008) realizaram um ensaio clínico com grupos, constituídos

por conveniência em serviços de saúde para populações de baixa renda, formados por adolescentes (n=64).

Os grupos foram organizados da seguinte forma: grupo de EM (n=38) e grupo de aconselhamento usual

(n=26). Foi realizada avaliação de seguimento após três meses da intervenção. Na avaliação de seguimento


o grupo de EM relatou menor uso de maconha (p= 0,004), e no seguimento, após seis meses, disseram ter

menos amigos que a usam e menores intenções de usá-la.

Baer, Garrett, Beadnell, Wells e Peterson (2007) realizaram um estudo com uma amostra de 127

adolescentes de baixa renda e desabrigados. Foram constituídos dois grupos randomizados: EM (n= 75)

e controle (n= 52). No seguimento de três meses após a intervenção, houve pequenas reduções globais na

utilização de maconha em ambos os grupos.

McCambridge e Strang (2005), em um estudo longitudinal com uma amostra de duzentos adolescentes

usuários de maconha e outras drogas, visaram testar os efeitos benéficos de uma sessão de EM. Os

participantes foram alocados em dois grupos de intervenção: entrevista motivacional (n=105) e intervenção

educacional (n=95), com seguimento de três meses e doze meses após a intervenção. Os autores constataram

que houve diferença significativa no consumo de maconha no grupo da entrevista motivacional no seguimento

realizado após três meses (p= 0,003). No seguimento realizado após doze meses, ambos os grupos de

adolescentes relataram padrão de uso de maconha e outras drogas similares aos do pré-tratamento.


Neste capítulo foi exposto de forma sintetizada o que é a entrevista motivacional, seus aspectos teóricos

e seus componentes e técnicas fundamentais. Além das técnicas, foram citados exemplos de modelos de

intervenções e resultados brasileiros de pesquisas na avaliação da efetividade da EM, assim como as formas

de tratamento empregando os princípios da mesma.

Além disso, pensar na EM aplicável em outros contextos possibilita aos profissionais da saúde pensar

em estratégias específicas para mudança de comportamentos. A perspectiva futura é pensar na técnica

enquanto um instrumento de facilitação de processos, independentemente do ambiente, pois proporciona

ao sujeito a possibilidade de reflexão, aumento de autonomia e a perspectiva de controle do processo.



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32

TREINAMENTO DE HABILIDADES SOCIAIS E

SUA APLICABILIDADE NA PRÁTICA CLÍNICA



Vicente Caballo

INTRODUÇÃO

As investigações científicas no campo das habilidades sociais vêm originando a produção de um

referencial teórico e prático cada vez mais consistente ao longo dos últimos anos. Os relacionamentos interpessoais,

aliados às distintas formas como se manifestam nas situações sociais, têm sido o foco de muitos

pesquisadores, visto que indivíduos socialmente habilidosos promovem interações sociais mais satisfatórias,

o que, consequentemente, pode auxiliar na prevenção ou redução de transtornos psicológicos.

O presente capítulo tem por objetivo trazer subsídios aos profissionais e estudantes de Psicologia e

áreas afins sobre a temática das intervenções voltadas ao desenvolvimento das habilidades sociais, para que

possam utilizar tal conhecimento na pesquisa e prática clínica. Além disso, propicia reflexão e compreensão

de aspectos que podem ser aperfeiçoados para que se obtenha um melhor relacionamento interpessoal, tanto

na esfera da vida pessoal quanto na profissional.

CONCEITUAÇÁO

O conceito de Habilidades Sociais (HS), ou comportamento socialmente habilidoso, pode ser definido

como um conjunto de comportamentos de um indivíduo, ou seja, sentimentos, atitudes, desejos, opiniões

ou direitos expressos de forma adequada à situação, com respeito aos demais, podendo resolver os problemas

imediatos e minimizar os futuros (Caballo, 1998). Outra conceituação vincula a área das habilidades sociais a

um universo mais amplo das relações interpessoais, voltando-se à assertividade, habilidades de comunicação,

resolução de problemas, cooperação e outras provenientes dos rituais sociais (Del Prette & Del Prette, 1999).

Lucca (2009) se refere às habilidades sociais como comportamentos desejáveis que propiciam a

interação com o outro, dentre os quais estão a verbalização, a expressão facial, a postura, o contato visual,

gestos, aparência física, entre outras. Dessa forma, quando uma pessoa se comporta de maneira assertiva,

facilita a solução de problemas interpessoais, aumenta a autoeficácia e a autoestima, melhora a qualidade de

relacionamentos e promove tranquilidade (Falcone, 2002).

A literatura define assertividade como a habilidade de expressar pensamentos e sentimentos sem

prejudicar os próprios direitos e preservando os direitos dos outros. Pode ser considerada o oposto da

agressividade, pois a pessoa assertiva expressa o que sente de forma segura e tranquila, sem precisar agredir

(Mestre, 2001). Já Oliveira (2002) refere que o aprendizado de novas habilidades interpessoais capacita


os indivíduos com dificuldades para serem assertivos a defenderem seus direitos de forma mais efetiva e

desenvolver habilidades de recusa e enfrentamento em situações aversivas, principalmente nas quais haja

a pressão de seus pares para um envolvimento em comportamentos pouco saudáveis, como, por exemplo,

violência e uso de drogas ilícitas.

No que se refere à competência social, alguns autores (Del Prette et al., 2004) enfocam a flexibilidade

comportamental, os fatores culturais relacionados a questões socioeconômicas, grupos sociais, sexo, idade etc.

Alguns achados de pesquisas forneceram suporte para a afirmação da presença de deficits em habilidades

sociais em adolescentes, mesmo que tais déficits de competências sociais sejam inconsistentes nos adultos

(Inderbitzen-Nolan, Anderson, & Johnson, 2007).

Outra conceituação traz um enfoque nas habilidades sociais enquanto comportamentos aprendidos e

socialmente aceitáveis, os quais possibilitam ao indivíduo uma interação efetiva com os demais. Além disso,

podem propiciar a evitação ou a fuga de comportamentos que não sejam aceitáveis e que tragam como consequência

interações negativas (Elliot & Gresham, 2008, citado por Del Prette & Del Prette, 2009a).

Intervenções desenvolvidas na área das habilidades sociais podem ser comumente denominadas de

Treinamento de Habilidades Sociais (THS). Segundo Curran (citado por Caballo, 1996), o THS está associado

ao ensino direto e sistemático de habilidades interpessoais, com o intuito de desenvolver a competência

individual e interpessoal em situações sociais. Pode ser realizado à luz de diversas abordagens: humanista,

comportamental, cognitivo-comportamental e sistêmica.

Nesse sentido, o treinamento pode visar a uma prevenção primária em crianças, para prevenir a ocorrência

de déficits em HS ao longo das etapas do ciclo vital do desenvolvimento (Del Prette & Del Prette,

1998), bem como uma prevenção secundária, voltada a adultos que apresentam esquivas de situações sociais

e déficits já estabelecidos. Falcone (2000, 2002) destaca que os programas preventivos devem focalizar o

desenvolvimento da assertividade, bem como da empatia e da solução de problemas, visando a aumentar

as competências sociais.

AVALIAÇÃO DAS HABILIDADES SOCIAIS

É fundamental a realização de uma avaliação criteriosa para o esclarecimento de um diagnóstico antes

da escolha de um tratamento adequado e eficaz para um quadro clínico. Entretanto, avaliar um indivíduo,

detectando suas principais dificuldades, muitas vezes torna-se uma tarefa árdua e bastante complexa.

Análise funcional do comportamento

É necessário esclarecer que a avaliação das HS não difere da avaliação realizada na terapia cognitivocomportamental,

voltada à análise funcional do comportamento. De acordo com Gresham (2009), a análise

ou avaliação funcional em um programa de treinamento de habilidades sociais visa a delimitar a performance

do indivíduo em seus componentes comportamentais, cognitivo-afetivos e fisiológicos, buscando identificar

a função de um comportamento social.

Desta forma, a Avaliação Funcional do Comportamento (AFC) baseia-se na funcionalidade do

comportamento de um indivíduo, e pode ser compreendida como “um conjunto de métodos de coleta de

informações sobre eventos antecedentes, comportamentos e consequências, com o objetivo de determinar

a razão (função) do comportamento” (Gresham, 2009, p. 25). De-Farias et al. (2010) referem que, para

Treinamento de habilidades sociais e sua aplicabilidade na prática clínica 539

se realizar uma análise funcional de um comportamento, devem ser verificados os antecedentes, ou seja, a

situação na qual o comportamento ocorre e as consequências produzidas por ele.

Em um programa de THS, cabe ao terapeuta auxiliar no processo de modelação e ampliação do

repertório social do indivíduo, com o objetivo de modificação dos eventos antecedentes e consequent es.

No processo de avaliação das HS, o objetivo principal está relacionado à identificação de déficits e reações

emocionais disfuncionais que interfiram no comportamento habilidoso.

Eventos antecedentes estão relacionados aos comportamentos e outros elementos da situação de

interação aos quais um indivíduo está exposto, que facilitam ou dificultam alguns desempenhos sociais,

além de estimular a formação de cognições e sentimentos diante da situação específica, sendo vistos como

derivados das consequências e com poder para influenciar o comportamento. Já os eventos consequentes

demonstram de que maneira o ambiente social reage aos comportamentos do indivíduo, levando-se em

conta as consequências reforçadoras e aversivas em relação aos comportamentos considerados adequados

ou inadequados (Del Prette & Del Prette, 1999, 2009a).

Em relação aos eventos consequentes, segundo Del Prette e Del Prette (1999, 2009a), é necessário destacar

os reforços positivos e negativos de comportamentos. Reforços positivos podem ser considerados a atenção

social (na forma de um elogio, contato visual, consolo, sorriso), restrições (como reprimendas, sombrancelhas

franzidas), o acesso a consequências concretas (como brinquedos, comida, vestimentas), ou ainda o acesso às

atividades prediletas de uma pessoa (como ouvir música, assistir televisão, jogar computador), entre outras.

Comportamentos negativamente reforçados resultam em fuga, evitação, atraso ou redução de um estímulo

aversivo, aumentando a probabilidade de nova ocorrência destes comportamentos.

Instrumentos utilizados na avaliação das habilidades sociais

Para avaliar as habilidades sociais de um indivíduo, são utilizadas inúmeras estratégias, como observações,

entrevistas, inventários, autor registros de comportamentos e de seus antecedentes e consequentes

(Caballo, 2003; Del Prette & Del Prette, 1999; Falcone, 2002).

Dentre os testes e inventários padronizados para a avaliação de habilidades sociais usualmente utilizados

no Brasil, é possível destacar o Inventário de Habilidades Sociais (IHS) (Del Prette &C Del Prette,

2001), o Inventário de Empatia (IE) (Falcone et ai, 2008), o Inventário de Assertividade de Rathus (IAR),

adaptado por Pasquali e Gouveia (1990), a Escala para Autoavaliação ao Falar em Público (SSPS) (Hoffman

e DiBartolo, 2000), traduzida e adaptada para o português por Osório, Crippa e Loureiro (2008), o Inventário

de Habilidades Sociais para Adolescentes (IHSA) (Del Prette & Del Prette, 2009a), a Escala Matson de

Habilidades Sociais para Adolescentes, com validação brasileira realizada porTeodoro, Káppler, Rodrigues,

Freitas e Haase (2005), e o Inventário Multimídia de Habilidades Sociais para Crianças (IMHSC) (Del

Prette & Del Prette, 2005).

Além de recursos de observação direta e entrevistas, questionários também podem desempenhar um

importante papel na obtenção de informações em um programa de THS, de acordo com Del Prette e Del

Prette (2009a). Como intrumentos para observação direta destacam-se o Teste de Simulação de Falar em

Público (TSFP) (McNair et al. y 1982), com adaptação brasileira de Guimarães, Zuardi e Graeff (1987), e o

Sistema de Habilidades Sociais Educativas (Del Prette & Del Prette, 2008). Nas entrevistas e questionários, é

possível citar o Roteiro de Entrevista de Habilidades Sociais Educativas Parentais (RE-HSE-P) (Bolsoni-Silva,


2007) e o Questionário de Respostas Socialmente Habilidosas (QRSH) em versão para pais (Bolsoni-Silva

& Marturano, 2008) e em versão para professores (Bolsoni-Silva, Marturano, & Loureiro, 2009).

PROGRAMAS DE DESENVOLVIMENTO DAS HABILIDADES

SOCIAIS

Uma grande parte dos estudos brasileiros relacionados às HS se concentra no estudo de populações

não clínicas. Alguns desses pesquisadores vêm focando o interesse de suas investigações principalmente em

amostras com estudantes universitários (Del Prette, Del Prette, & Barreto, 1998; Del Prette & Del Prette,

2003), com professores (Del Prette, Del Prette, Garcia, Silva, & Puntel, 1998) e com menores de rua

(Campos, Del Prette, & Del Prette, 2000).

Dentro do contexto universitário, em muitas situações os indivíduos necessitam utilizar suas habilidades

sociais, como tomada de decisão, capacidade de resolução de problemas, autonomia e competência

nos relacionamentos interpessoais. Investigações de Furtado, Falcone e Clark (2003) corroboram esta ideia,

sugerindo que deficiências nessas habilidades podem contribuir para o desenvolvimento do estresse e de

transtornos psicológicos.

Sendo assim, alguns programas deTHS foram realizados focalizando o repertório socialmente habilidoso

de estudantes universitários. Parte desses programas foi implementada com amostras de alunos com

queixas de dificuldades interpessoais (Villas Boas, Silveira, & Bolsoni-Silva, 2005), outra em graduandos de

psicologia (Magalhães & Murta, 2003), enquanto uma terceira parcela voltou-se à comparação entre homens

e mulheres das áreas de Ciências Humanas, Exatas e Biológicas em geral (Barreto, Pierre, Del Prette, & Del

Prette, 2004). Del Prette e Del Prette (2001) realizaram estudos com a aplicação de um inventário de sua

autoria, denominado Inventário de Habilidades Sociais (IHS), antes e depois da intervenção, demonstrando

que os programas de THS favorecem o desenvolvimento de habilidades e competência social.

Gorayeb, Cunha Netto e Bugliani (2003) realizaram ensaios clínicos com adolescentes, com um

programa brasileiro denominado Habilidades de Vida. Nele, foram desenvolvidas sessões grupais, nas quais

se realizaram treinos em habilidades de decisão, resolução de problemas, pensamento crítico, pensamento

criativo, comunicação eficaz, relacionamento interpessoal, autoconhecimento, empatia, lidar com as emoções

e com o estresse. Os resultados evidenciaram que os adolescentes apresentaram melhoras na interação

grupai, na interação com o facilitador do grupo, nas relações interpessoais fora do grupo, além de aumento

de consciência sobre as situações de risco e as habilidades necessárias para manejá-las de forma adequada.

Em publicação posterior, Minto, Pedro, Netto, Bugliani e Gorayeb (2006) assinalaram a importância

deste modelo enquanto intervenção em atenção primária, voltado a adolescentes e professores. Destacam

esse programa de intervenção em THS como uma estratégia eficaz para tornar os jovens mais competentes

para enfrentar as demandas de sua vida cotidiana.

Com um formato semelhante, a Organization Panamericana de la Salud já havia organizado um

programa similar, o qual está descrito em um documento denominado Enfoque de habilidades para la vida

para un desarrollo saludable de ninosy adolescentes (2001). Em tal documento, foi definido que um enfoque

em habilidades para a vida deve desenvolver destrezas que propiciem aos jovens a aquisição de aptidões

necessárias ao desenvolvimento humano e que possibilitem o enfrentamento dos desafios da vida por meio

de métodos de educação interativos, incluindo discussões abertas, dramatizações, ensaio de habilidades e

atividades diversas em grupos pequenos. Identificaram-se como habilidades para a vida os seguintes itens: 1)


habilidades sociais e interpessoais (incluindo comunicação, habilidades de rechaço, agressividade e empatia);

2) habilidades cognitivas (como tomada de decisões, pensamento crítico e criativo e autoavaliação), e 3)

habilidades para manejar emoções (como o estresse e o aumento interno de um centro de controle).

Uma revisão de literatura sobre o tema foi realizada por Murta (2005), reconhecendo que a produção

brasileira envolvendo programas de THS iniciou-se recentemente, se comparada à produção em língua inglesa

e espanhola. Bolsoni-Silva etal. (2006) corroboram esses dados, evidenciando que o campo do THS, apesar

de recente no Brasil, está em significativo crescimento, com a existência de grupos de pesquisa que possuem

produção regular e interesses em aspectos voltados à cultura brasileira.

Programas de THS nos quadros clínicos

É possível afirmar que a investigação de HS na área clínica vem apresentando expressivo crescimento,

com significativa produção de estudos empíricos, como sobre a depressão e a fobia social, por exemplo, apesar

de ainda existirem poucos estudos-modelos e manuais de intervenção. Algumas pesquisas demonstraram

uma relação direta entre baixo índice de interação social, déficits nas habilidades sociais e conflitos nos relacionamentos

interpessoais, pior qualidade de vida e transtornos psicológicos (Del Prette & Del Prette, 2001).

Neste contexto, a eficácia dos programas de intervenção voltados para o THS no tratamento de inúmeros

transtornos é inegável. A literatura tem ratificado as evidências dessa relação entre HS e transtornos

psicológicos (Del Prette & Del Prette, 2002, Falcone, 2000), com destaque para transtornos como a esquizofrenia,

afetivos e de ansiedade, invasivos (como o autismo) e abuso e dependência de drogas (Scheier,

Botvin, Diaz, &: Griffin, 1999; Botvin, Baker, Renick, Filazzola, & Botvin, 1984; Botvin & Griffin, 2004;

Wagner & Oliveira, 2007). Bieling, McCabe e Antony (2008) reforçam a ideia da utilização do THS como

componente do tratamento comportamental em diversos casos, tais como transtorno de ansiedade ou fobia

social, depressão, esquizofrenia, problemas conjugais etc.

Nos transtornos de ansiedade, em especial no transtorno de ansiedade social, ou fobia social, o THS

tem-se mostrado como uma intervenção que apresenta bons resultados. Pesquisadores e clínicos, como Levitan,

Rangé e Nardi (2008), referem que os transtornos ansiosos frequentemente podem ser associados ao déficit

em habilidades sociais em situações não estruturadas. Corroborando tais dados, Angélico, Crippa e Loureiro

(2006) referem que indivíduos com ansiedade social apresentam prejuízos nas habilidades sociais, o que afeta

seu desempenho social, suas habilidades de comunicação, suas percepções interpessoais e suas competências

sociais, recomendando o THS como uma opção adequada para o tratamento deste quadro clínico.

Em programas de THS voltados especificamente ao transtorno de ansiedade social são utilizados alguns

instrumentos para auxiliar no diagnóstico, entre eles a Liebowitz Social Anxiety Scale (LSAS) - Escala de

Ansiedade Social de Liebowitz (Liebowitz, 1987; Terra etal., 2006) -, o Social Phobia and Anxiety Inventory

(SPAI) - Inventário de Fobia Social e Ansiedade (Turner et al., 1989), validado para o Brasil por Gauer,

Picon, Vasconcellos, Turner e Beidel (2005) - e o Cuestionário de Ansiedad Social para Adultos (CASO-A30)

- Questionário de Ansiedade Social para Adultos (Caballo etal., 2006, 2008), cuja adaptação brasileira está

sendo conduzida por Wagner e Oliveira (Oliveira, Caballo, Wagner, &C Susin, 2009; Caballo, Golberg, ÒC

Wagner, 2009), do grupo de pesquisa em Avaliação e Atendimento em Psicoterapia Cognitiva, do Programa

de Pós-Graduação em Psicologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul.

No THS voltado à redução da ansiedade no confronto interpessoal, são utilizadas técnicas como a

modelagem pelo terapeuta, ensaio comportamental, reforço social e treinamento fora da sessão (D’E1 Rey &


Pacini, 2005). Da mesma forma, Ost, Jerremalm e Johansson (1981) já afirmavam que os pacientes devem

ser encorajados a praticar em seu próprio ambiente, no intervalo entre as sessões, as habilidades aprendidas.

Tais afirmações são apoiadas por Spence, que alega que intervenções deTHS podem produzir melhorias na

fobia social, devido à oportunidade que oferecem para a prática de respostas sociais anteriormente evitadas

pelo indivíduo em um ambiente de não tratamento (1994, p. 266).

Além disso, a eficácia do THS está sendo estudada não apenas no tratamento, mas também na prevenção

de outras comorbidades associadas à fobia social, como o transtorno por uso de substâncias psicoativas.

Estudos de Caballo (1996) e Gouveia (2000) evidenciam que, entre os transtornos de ansiedade, a fobia

social, ou transtorno de ansiedade social, apresenta frequência mais elevada de comorbidade com o alcoolismo.

Wagner e Oliveira (2007, 2009) realizaram investigações voltadas à importância do THS para o tratamento

de usuários de substâncias psicoativas. Os resultados comprovaram que estes apresentam maiores

prejuízos nas habilidades sociais, e os autores referidos sugerem que intervenções que busquem promover a

competência pessoal e social dos indivíduos, desenvolvendo habilidades de resistência ao oferecimento de

drogas, bem como estimulando as habilidades de enfrentamento, a autoeficácia e a capacidade de tomada

de decisões, podem reduzir a motivação para o uso.

Em terapia de casais, o THS pode ser extremamente útil no treinamento de habilidades de comunicação

e solução de problemas. Aprender a falar e a ouvir são elementos de crucial importância em uma boa

comunicação, enquanto que a capacidade de ouvir e resumir a opinião do parceiro é o princípio para a solução

de problemas. A intervenção com casais busca traçar estratégias para uma resolução construtiva de conflitos

(Datillio & Padesky, 1998).

Os inúmeros estudos de intervenção concentram seu interesse no treinamento e desenvolvimento de

habilidades sociais, com utilização de diversas técnicas cognitivo-comportamentais, como o fornecimento

de instruções, ensaio comportamental, modelagem, tarefas de casa, feedback verbal e em vídeo, reestruturação

cognitiva, solução de problemas, relaxamento, vivências grupais, entre outras (Caballo, 2003).

APLICABILIDADE DO THS À PRATICA CLÍNICA

A aplicação do THS pode ser em formato individual e grupai (Caballo, 1998), sendo que a escolha

por um ou outro modelo depende do lugar e dos recursos disponíveis, pois nem sempre existe um número

suficiente de indivíduos para a formação de um grupo, ao mesmo tempo em que o THS grupai pode ser

conveniente em termos de economia de tempo e esforço do terapeuta. Porém, o grupo oferece algumas

vantagens, pois propicia uma situação social já estabelecida, na qual é possível praticar com outras pessoas as

habilidades trabalhadas, além de estabelecer um clima de apoio mútuo em uma situação real e não simulada,

diferentemente do que ocorre no formato individual, bem como menor gasto financeiro por parte do paciente.

O THS em grupo pode variar de acordo com o tempo de duração, além do número de participantes.

Um programa de THS muito empregado e recomendado é o desenvolvido em sessões semanais de duas

horas de duração, ao longo de oito a doze semanas, com oito a doze participantes, com foco em direitos

interpessoais, estilos de comunicação assertivo, não assertivo e agressivo, reestruturação cognitiva de crenças

irracionais e ensaio comportamental (Caballo, 2003). A estrutura de cada encontro segue um mesmo padrão,

permitindo aos participantes liberdade de expressão de pensamentos e sentimentos. O programa desenvolve

os seguintes conteúdos: autoconhecimento e habilidades de apresentação, relacionamento interpessoal,


conversação e comunicação eficaz, expressão de afeto e empatia, assertividade, conflito, em lidar com o

estresse, de pensamento crítico e criativo, tomada de decisão e resolução de problemas.

Nesse formato de intervenção, os indivíduos são instrumentalizados para o desenvolvimento de sua

competência interpessoal, aprendendo a lidar melhor com suas dificuldades de interação social e desenvolvendo

um modelo mais assertivo de comportamento. Van Dam-Baggen et al. (1986, citado por Caballo,

2003) propõem um programa de THS que engloba três fases:

1) Treinamento em habilidades sociais básicas, como observar, escutar, dar e receber retroalimentação,

além de contato visual, volume da fala, entre outras.

2) Treinamento em respostas sociais específicas, como fazer e recusar pedidos, fazer e receber elogios,

receber recusas, iniciar e manter uma conversação, fazer e receber críticas, expressar sentimentos

positivos, defender seus próprios direitos, fazer um convite, solicitar informação, encerrar encontros

sociais e expressar opiniões.

3) Treinamento em habilidades de autocontrole, incluindo a auto-observaçáo, o estabelecimento de

metas e submetas realistas e concretas, bem como de padrões mais realistas de enfrentamento das

situações e autorreforço adequado.

Além destes tópicos, é fundamental ensinar estratégias de solução de problemas, com o objetivo de

estimular o enfrentamento de futuros problemas.

Uma intervenção psicoterápica voltada aos transtornos de ansiedade deve facilitar a aprendizagem

de novas habilidades sociais e prevenir a redução de comportamentos inadequados. Para Lõrh (2001),

isso pode auxiliar o indivíduo a buscar maneiras mais assertivas de relacionamento e a lidar melhor com

as dificuldades que surgirem na vida. Sendo assim, programas que visem ao tratamento desses transtornos

devem focalizar o desenvolvimento da assertividade, da empatia e da solução de problemas (Falcone, 2000,

2002), visando aumentar as competências sociais.

Turner, Beidel e Cooley (citado por Caballo, 2003) apresentaram um programa de THS fundamentado

em quatro componentes, a saber:

a) o educativo, pelo qual se educa o participante sobre a ansiedade e os temores sociais;

b) a exposição, relacionado à inundação, ao vivo ou na imaginação, ou em enfoque graduado, ao

vivo, de uma situação desencadeadora de ansiedade;

c) a prática programada, que diz respeito a atividades de exposição coordenadas pelo terapeuta, mas

que o paciente deve terminar no seu ambiente natural; e

d) THS, utilizado para ensinar ou desenvolver as HS do indivíduo e propiciar práticas nas interações

sociais.

O THS consta de três partes: dar-se conta do ambiente social (como e onde iniciar e terminar

as relações interpessoais), melhorar as habilidades interpessoais (aspectos verbais e não verbais das relações

sociais adequadas, com foco em áreas problemáticas para os indivíduos) e melhorar as habilidades

para falar em público (elementos essenciais da fala em público, construção do que há para dizer e sua

apresentação).


Dessa forma, frequentemente são realizadas práticas de exposição ou encenações comportamentais.

Segundo Caballo (2003), são empregados alguns procedimentos, como ensaio de comportamento ou representação

de papéis, modelação, instruções, retroalimentação e reforço, tarefas para casa etc., descritos a seguir:

• No ensaio de comportamento, o indivíduo é estimulado a representar pequenas cenas problemáticas

simuladas de sua vida real com o objetivo de aprender a modificar comportamentos não

adaptativos, subtituindo-os por formas mais adaptativas, com o auxílio dos demais membros do

grupo.

• A modelação consiste em expor o indivíduo a um modelo, representado pelo terapeuta ou outro

participante do grupo, que demonstre corretamente o comportamento que está sendo trabalhado,

propiciando aprendizagem de outra forma de abordar uma determinada situação.

• As instruções conferem aos participantes informações sobre o comportamento social, dando base e

explicação sobre os exercícios e ensaios de comportamento que serão desenvolvidos posteriormente.

• Retroalimentação e reforço são cruciais para o THS, pois o reforço, que ocorre durante as sessões,

visa à aquisição de novos comportamentos, por meio de recompensas sucessivas e de aumento

de comportamentos adaptativos específicos ao indivíduo. É possível reforçar de forma verbal,

mas também não verbal, pela expressão do rosto, gestos de confirmação com a cabeça, aplausos,

palmadas nas costas. Outra forma seria a autorrecompensa, fazendo com que os indivíduos digam

ou façam algo agradável a si próprios ao praticarem bem suas habilidades. A retroalimentação pelo

treinador, pelos demais membros do grupo e por áudio ou vídeo têm por fim expressar de forma

positiva uma informação ao indivíduo, objetivando desenvolvimento e melhora de uma habilidade.

• Tarefas para casa podem ser compreendidas como uma forma pela qual as habilidades aprendidas

no decorrer das sessões grupais de THS podem ser praticadas na vida real do indivíduo. As sessões

de THS usualmente iniciam e terminam com a discussão das tarefas de casa, planejadas para que

o paciente alcance os objetivos do tratamento, sendo que o grau de dificuldade de cada tarefa vai

aumentando gradativamente conforme o tratamento avança.

Um programa de intervenção grupai em THS foi implantado na Clínica-Escola da Faculdade de

Psicologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC-RS) como parte integrante do

estágio curricular, com o objetivo de desenvolver habilidades interpessoais na população universitária. O

modelo de intervenção utilizado teve duração de dez sessões, com periodicidade semanal e duração de 120

minutos, incluindo avaliação com medidas antes e depois da intervenção, que foi desenvolvida junto a dois

grupos pilotos, com nove participantes em um grupo e treze em outro.

Desta forma, o grupo de THS da PUC-RS (Oliveira, Rusch, Pureza, Ramos, & Monteiro, 2009)

foi elaborado tendo como base o modelo cognitivo-comportamental de psicoterapia em grupo. Em cada

encontro, um tema relativo às habilidades sociais foi abordado, fazendo com que os participantes aprendessem

a desenvolver cada aspecto relativo às habilidades sociais, de modo a melhorar seu desempenho social e acadêmico.

Deste modo, um plano de trabalho foi estabelecido, e os pacientes foram avaliados semanalmente.

Foram desenvolvidos durante as sessões os seguintes conteúdos e atividades: 1

1) aplicação dos inventários e apresentação dos conceitos de habilidades sociais e o treinamento de

habilidades sociais;


2) apresentação dos conceitos relacionados à ansiedade (por exemplo, hipervigilância) e treinamento

das técnicas de controle de ansiedade (por exemplo, respiração diafragmática);

3) treinamento dos comportamentos envolvidos nas habilidades sociais e a importância do comportamento

não verbal;

4) apresentação dos conceitos de assertividade, passividade e agressividade;

5) treinamento das habilidades de iniciação, manutenção e encerramento de uma conversação;

6) treinamento da habilidade de defesa dos direitos, de fazer e recusar pedidos, de expressão de

desagrado e de dizer não;

7) treinamento das habilidades de expressão de afeto e empatia, de expressão de sua opinião e para

lidar com a raiva do outro;

8) treinamento em técnicas de tomada de decisão e de resolução de problemas;

9) treinamento de prevenção à recaída e exposição ao falar em público;

10) Reaplicação dos instrumentos, avaliação e fechamento dos encontros.

De acordo com o relato de Oliveira, Rusch, Pureza, Ramos e Monteiro, (2009), foram utilizados

diversos instrumentos no grupo de THS, com aplicação antes e depois da intervenção. Os resultados finais

evidenciam melhoras no repertório de habilidades sociais dos participantes, na interação grupai, além de

aumento da assertividade em situações difíceis, o que também vem sendo comprovado pela melhoria no

escore total dos instrumentos aplicados, tais como:

• Escala de Ansiedade Social de Liebowitz (Liebowitz, 1987), para a avaliação da gravidade da

Fobia Social.

• Questionário de Ansiedade Social para Adultos (Caballo et al., 2008), para o rastreamento da

presença de ansiedade social.

• Inventário de Ansiedade de Beck (Cunha, 2001), para a mensuração da gravidade dos sintomas

de ansiedade.

• Inventário de Depressão de Beck (Cunha, 2001), para a mensuração da gravidade dos sintomas

de depressão.

• Adult Self-Report (Achenbach & Rescorla, 2001) para verificar diferentes aspectos do funcionamento

adaptativo de adultos com idades entre dezoito e 59 anos, identificando problemas

comportamentais e emocionais e apontando os transtornos mais frequentes.

Programas de THS focam sua atenção em ensinar os indivíduos a identificarem seus déficits nas

habilidades sociais ou nos comportamentos em seus relacionamentos interpessoais nos quais exista a necessidade

de modificações, mantendo o foco no tratamento de algumas habilidades sociais específicas que sejam

realizadas de forma desadaptativa. A grande meta do THS é a melhoria de funcionamento do indivíduo

em situações sociais e de desempenho, tendo em vista a probabilidade de aumento das reações positivas dos

outros e desenvolvimento da competência social e da autoeficácia do indivíduo frente às demandas da vida.


CONCLUSÃO

O campo das intervenções voltadas ao desenvolvimento de habilidades sociais vem demonstrando ser

de fundamental importância na clínica psicoterápica. Aprender e praticar algumas habilidades voltadas ao

contexto social pode possibilitar uma diminuição de ansiedade e uma consequente melhora na interação e

desempenho social dos indivíduos.

Cabe ao profissional que trabalha na área da psicologia clínica escolher uma intervenção psicoterápica

eficaz, que possa ser utilizada para auxiliar de forma efetiva no tratamento de um problema psicológico. Os

estudos científicos comprovam que o THS constitui-se um dos tratamentos de escolha com bons resultados

para diversos problemas psicológicos e em quadros clínicos específicos.

O THS pode ser utilizado enquanto um programa de prevenção ou diminuição de dificuldades futuras,

instrumentalizando o indivíduo no aprendizado de estratégias e habilidades interpessoais mais adaptativas que

tragam melhores resultados em sua vida diária. Desta forma, pelo THS torna-se possível alcançar um padrão

de comportamento mais saudável, proporcionando a melhora da competência interpessoal e individual.



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33

TERAPIA COMPORTAMENTAL DIALÉTICA

Ricardo Wainer

“Do rio que tudo arrasta., diz-se que é

violento. Mas ninguém chama violentas às

margens que o comprimem *

Bertolt Brecht

INTRODUÇÃO

O Transtorno Borderline de Personalidade (TBP), desde sua primeira definição, em 1938 (Stern,

1938), passando por sua apresentação formal no DSM-III (American Psychiatric Association [APA], 1980),

até os numerosos e sistemáticos estudos das últimas décadas, tem sido uma psicopatologia de enigmática e

difícil compreensão e tratamento.

Os trabalhos desenvolvidos por Marsha Linehan, sobretudo a partir do início da década de 90 (Linehan,

Armstrong, Suarez, Allmon, & Heard, 1991; Linehan & Heard, 1993; Linehan, Heard, & Armstrong,

1993), representaram uma revolução, tanto no entendimento teórico quanto na abordagem psicoterápica

da população clínica que sofre deste transtorno. Linehan, ao criar a Terapia Comportamental Dialética

(TCD), formulou o primeiro tratamento psicoterápico com robustas comprovações empíricas de eficácia

para pacientes internados e em ambulatório (Barlow, 1999, 2009; Swenson, Sanderson, Dulit, & Linehan,

2001; Roth &: Fonagy, 2005; Brazier et al., 2006; McMain etaL, 2009). Estes resultados estavam circunscritos

inicialmente ao quadro do TBP. Nos últimos anos, porém, estudos estão mostrando a potencialidade

desta abordagem psicoterápica para outras patologias, como abuso e dependência de substâncias (Harned

et al., 2008) e para a redução de comportamentos violentos e antissociais (Evershed et al., 2003; Arciero,

Gaetano, Maselli, & Gentili, 2004; Linehan, McDavid, Brown, Sayrs, & Gallop, 2008).

Embora originalmente cunhada para lidar com os comportamentos suicidas e parassuicidas comuns

aos pacientes borderlines, a TCD também se vem demonstrando como ferramenta útil ao tratamento de

outros transtornos mentais que apresentem funcionamentos impulsivos ou autoinjurioso, sejam do eixo I ou

do eixo II (Hunt, 2007; Linehan et al., 2006; Lynch &: Cheavens, 2008;).

Neste capítulo apresenta-se a estrutura geral da terapia comportamental dialética no formato característico

em que é utilizada para o tratamento do transtorno borderline de personalidade. Portanto, apresentam-se,

inicialmente, os aspectos característicos desta disfunção, permitindo, assim, a explicação do modelo teórico

biossocial subjacente ao protocolo da TCD. Para ilustrar este texto, algumas vinhetas de casos reais 1 de

clientes com TBP serão apresentadas ao longo do capítulo.

i

Os dados de identificação dos casos foram modificados para impedir a identificação dos pacientes e, desta forma, preservar o sigilo

profissional.


TRANSTORNO BORDERLINE DE PERSONALIDADE (TBD)

O TBP é um modo de funcionamento altamente disfuncional da personalidade, caracterizado por

desregulação e instabilidade cognitiva, emocional e comportamental expressas por altas taxas de impulsividade,

ansiedade, raiva, pensamento dicotômico e ideações e atos suicidas ou parassuicidas (Linehan &

Dexter-Mazza, 2009; APA, 2002; Arntz, Bernstein, Oorschot, & Schobre, 2009).

Segundo o DSM-IV-TR (APA, 2002), os critérios diagnósticos necessários para o TBP são pelo menos

cinco dos seguintes:

1. Tentativas insistentes de evitar abandono real ou imaginário.

2. Instabilidade nos relacionamentos interpessoais, os quais são caracterizados pela alternância entre

extremos de idealização e desvalorização.

3. Disfunções no senso de identidade pessoal, havendo ausência de uma identidade do self.

4. Impulsividade em pelo menos duas áreas potencialmente perigosas a si próprio.

5. Recorrência de comportamentos, gestos ou ameaças suicidas ou de automutilação.

6. Instabilidade afetiva constante devido à grande reatividade do humor.

7. Sentimentos crônicos de vazio.

8. Dificuldade no manejo da raiva, com incapacidade de controlar seus impulsos agressivos.

9. Ideação paranoide transitória relacionada a situações estressantes.

A quantidade de critérios diagnósticos possíveis para o TBP é bastante grande como pode ser visto

(nove no total). Considerando-se que se necessite de pelo menos cinco critérios destes nove para o diagnóstico,

chega-se a um total superior a duzentas subapresentações possíveis do transtorno. Isto fez com que alguns

dos principais pesquisadores da área postulassem que há um continuum, ou subtipos, no TBP (Linehan,

2010; Critchfield, Clarkin, Levy, & Kernberg, 2008; Lenzenweger, Clarkin, Yeomans, Kernberg, & Levy,

2008; Millon, Grossman, Millon, Meagher, & Ramnath, 2004).

Basicamente, faz-se a distinção em três grupos fenotipicamente diferentes de pacientes borderlines:

• os pacientes do grupo 1, caracterizados por baixos níveis de características antissociais, paranoides

e agressivas;

• os pacientes do grupo 2, caracterizados por elevadas características paranoides; e

• os pacientes do grupo 3, possuidores de elevadas características antissociais e paranoides.

Tal distinção, feita através de análises estatísticas de populações de pacientes internados e de ambulatório,

é bastante semelhante aos tipos de TBP postulados na teoria biossocial de Theodore Millon (Millon

et al. y 2004), expressos na figura a seguir:

Terapia comportamental dialética 555

Estas diferentes configurações de apresentação do transtorno são importantes de serem conhecidas

para que se possam gerar intervenções psicoterápicas mais fundamentadas teoricamente e experimentalmente

e, portanto, mais objetivas e precisas.

Epidemiologia

Um dado epidemiológico de considerável relevância no campo dos Transtornos de Personalidade (TP),

no qual, evidentemente, o TBP está inserido, é que provavelmente não há outro campo na área da Saúde

Mental em que tantos recursos sejam alocados para tratamento, sobre o qual tantos livros sejam escritos,

sobre o qual tantos workshops sejam realizados, mas sobre o qual tão poucas pesquisas empíricas sejam conduzidas

para a validação dos constructos teóricos como é o caso dos TP (Arntz, 1999). Talvez, isto tenha

relação com a ideia, muito divulgada entre os clínicos, de que é praticamente impossível (ou pelo menos

muito difícil) tratar pacientes com TP, ou com transtornos do eixo I, quando há comorbidade com o eixo

II (Linehan, 2010; Arntz, 1999; Beck, Freeman, & Davis, 2004; Beck & Pretzer, 2005).

A prevalência de TP na população geral é muito pouco estudada sistematicamente, inclusive pela

dificuldade em se adotar um conjunto de critérios diagnósticos unificado. Os estudos mais validados (Magnavita,

2004; Lenzenweger & Clarkin, 2005) apontam taxas em diferentes populações que vão de 6,7% a

33,3% em populações gerais.

Já a prevalência do TBP é estimada em 2% da população geral. Em pacientes ambulatoriais, têm-se

taxas de aproximadamente 10% e, em pacientes internados, este valor sobe para índices superiores a 20%.

Dos pacientes com diagnóstico de TP, os pacientes com TBP são, indiscutivelmente, a maioria, beirando

50% a 60% deles (APA, 2002; Magnavita, 2004).

As taxas de mortalidade no TBP são elevadíssimas, motivo pelo qual há tantos pesquisadores interessados

em tratamentos eficazes e que, assim, diminuam a perda humana vinculada a esta patologia (Krueger

& Tackett, 2006).

As taxas de tentativas de suicídio ou atos parassuicidas em pacientes com TBP oscilam entre 30%

e 70%, sendo que o suicídio consumado ocorre em de 8% a 10% destes (APA, 2002; Linehan & Dexter-

Mazza, 2009; Linehan, 2010; Meleiro, Teng, & Wang, 2004; McQuillan et al., 2005;).


Tais dados apontam a importância do investimento em formas mais eficazes e rápidas para o tratamento

do TBP, já que a gravidade é evidenciada tanto pelos dados epidemiológicos quanto pela percepção

de qualquer terapeuta que já tenha tratado deste tipo de paciente (Rizvi & Linehan, 2001).

Comorbidades

O TBP, assim como a grande maioria dos transtornos de personalidade, raramente aparece sem estar

associado a outros quadros comórbidos.

Salienta-se, entretanto, que, enquanto que nos demais TP a queixa principal quando da procura de

um profissional de saúde mental é relacionada aos sintomas de patologias comórbidas do eixo I, o paciente

borderline busca atendimento por causa do enorme sofrimento inerente ao próprio TBP.

Vários são os estudos que buscam identificar os principais quadros comórbidos ao TBP. Inclusive

percebe-se constantemente uma tentativa de redução do TBP a uma subforma de apresentação de algum

outro transtorno do eixo I. Isto pode ser observado em diversos artigos científicos das últimas duas décadas,

em que se conjecturou que o TBP seria uma subapresentação do Transtorno de Estresse Pós-Traumático

(TEPT) e, mais contemporaneamente, um dos diversos subtipos do extenso espectro do transtorno bipolar,

mas uma análise mais meticulosa das apresentações do TBP e de suas comorbidades demonstrou que ele é

uma psicopatologia distinta (Swenson &Torrey, 2002).

O TBP é uma desordem caracterizada por desregulação afetiva intensa, instabilidade das relações

interpessoais (principalmente as afetivas), impulsividade e instabilidade de identidade pessoal.

Sua gênese só pode ser compreendida dentro de um enfoque de multideterminação, onde temos desde

fatores genéticos, passando por défices ou falhas nas relações de apego, até chegar às distorções cognitivas

(Hunt, 2007). Tais fatores etiológicos, também estão presentes em outros transtornos mentais (tanto do

eixo I quanto do II) e, portanto, a comorbidade tende a ser a regra, e não a exceção.

As comorbidades mais frequentes ao TBP são:

• Os transtornos de ansiedade, sendo o TEPT a comorbidade mais frequente ao TBP;

• Os transtornos alimentares;

• Os transtornos de humor, com predomínio do transtorno depressivo maior, seguido pelo transtorno

bipolar;

• Abuso e dependência de substâncias (Magnavita, 2004).

A identificação dos quadros comórbidos ao TBP é considerada muito importante, inclusive por haver

modelos específicos para o atendimento mais eficiente de pacientes com algumas destas comorbidades

(Beck, 2005). Além disto, como o diagnóstico de TBP não é simples de ser feito, o histórico de ocorrência

de algumas patologias comumente associadas ao transtorno podem facilitar o diagnóstico precoce do TP.

Modelos explicativos

Existem diversos modelos explicativos para a personalidade borderline. Desde conceitualizações que

consideram o paciente borderline como não tendo uma personalidade formada, sendo uma anestrutura (visão

da psicanálise francesa), até os modelos mais biológicos, que entendem o TBP como um transtorno do eixo

I, causado sobretudo por desregulações da neurotransmissão.


Desde os anos noventa, o TBP tem sido alvo de vasta investigação científica, sendo consideráveis

os avanços no conhecimento da gênese, curso e prognóstico desta psicopatologia. Destaca-se ainda que os

dados experimentais apontam para uma etiologia multifatorial do TBP.

Como já dito anteriormente, as causas do TBP são de diversas ordens, podendo-se listar:

• Suscetibilidade biológica', demonstraou-se que há predisposição para impulsividade e agressividade

filogeneticamente herdadas, sendo que pesquisas genéticas e de neuroimagem demonstram a

diminuição significativa no tamanho das estruturas cerebrais responsáveis pelo controle central

da reatividade emocional (hipocampo e amígdala) em comparação com grupos controles (Nunes

et ai, 2009). Outros dados também demonstram certas tendências de temperamento, como altos

níveis de neuroticismo e de introversão, como sendo fatores de risco para o TBP, além da alta

sensibilidade a estímulos emocionais (Crowell, Beauchaine, & Linehan, 2009). Ainda são identificados

padrões perceptivos, como a diminuição na sensitividade à dor em pacientes borderlines

com história de automutilação (Ludascher et al., 2009).

• Padrões de apego (attachment styles);, o medo sistemático do abandono, real ou imaginário, fez com

que se consolidasse uma área de pesquisa que busca as associações entre os padrões de apego e o

desenvolvimento do TBP (Bowlby, 2004). Os principais estudos expõem uma elevada correlação

positiva entre um modelo misto de apego preocupado e ansioso com o TBP. Este tipo de apego

aumenta de três a vinte vezes a chance do diagnóstico deste TP (Choi-Kain, Fitzmaurice, Zanarini,

Laverdiere, & Gunderson, 2009).

• Ambiente social: em termos de fatores ontogenéticos, ou seja, de influência do ambiente sobre

a construção da personalidade borderline, os principais dados mostram que as crianças que

apresentam as vulnerabilidades biológicas já citadas, quando expostas a ambientes e famílias estressantes,

acabam tendo as desregulações emocional, comportamental e cognitiva potencializadas.

Estes ambientes são caracterizados por não suprirem as crianças e os adolescentes de suas necessidades

fundamentais em cada etapa de um desenvolvimento sadio, como o senso de aceitação,

competência, limites realistas e expressão emocional segura (Young, Klosko, & Weishaar, 2008).

Ambientes abusivos (com destaque especial ao abuso sexual) e violentos são os mais correlacionados

ao aparecimento do TBP, assim como ao aparecimento do transtorno de personalidade

antissocial (Crowell et al., 2009).

• Processamento cognitivo', os pacientes borderlines apresentam, como nenhuma outra classe de

pacientes, maciça utilização do pensamento dicotômico em suas interpretações dos estímulos,

tanto internos quanto externos. Num processo de retroalimentaçáo, as crenças disfuncionais típicas

de inaceitabilidade, vulnerabilidade e impotência são reforçadas pela dicotomizaçáo, e vice-versa.

Tudo isto leva a outra forte característica cognitiva do TBP que é o pensamento absolutista, o

qual é fonte de grande “resistência” no tratamento dos pacientes borderlines.

Os modelos explicativos que se mostram mais valiosos em termos de elaboração de tratamentos eficazes

são os que abordam todas estas múltiplas variáveis na compreensão do transtorno. Neste sentido, pode-se

dizer que os trabalhos mais relevantes e citados na atualidade são os vinculados à teoria biossocial — modelo

integrativo de Millon (2004) e terapia comportamental dialética de Linehan - e a teoria dos esquemas

(Young et al.y 2008).


A criatividade, bem como a compreensão dos défices dos pacientes borderlines, permitiu a Marsha

Linehan formular um dos modelos explicativos mais significativos no entendimento do TBP. A originalidade

do trabalho de Linehan encontra-se em adaptar a psicoterapia aos pacientes borderlines, e não o inverso.

Para tanto, agrupou conhecimentos de diversos campos (budismo, filosofias orientais, dialética, psicologia

comportamental e cognitiva), gerando uma interface altamente produtiva para a diminuição ou mesmo

restabelecimento dos três grandes fatores considerados deficientes ou inadequados no paciente borderline: a

regulação emocional, a persuasão dialética e os ambientes invalidantes (Linehan, 2010).

Na persuasão dialética, o paciente borderline vê a realidade de uma única maneira, não admitindo a

possibilidade de que existam outras explicações para uma mesma coisa - é o mundo do tudo ou nada. Esta

questão dos défices na persuasão dialética é diretamente correlata ao erro de processamento informacional

postulado por Beck como pensamento dicotômico.

A desregulação emocional é descrita como a dificuldade do paciente na modulação e na expressão de

suas emoções que frequentemente leva a problemas nos relacionamentos interpessoais, devido à limitação

das pessoas em lidar com as emoções extremas manifestadas pela personalidade borderline.

Finalmente, a etiologia deste transtorno, fortemente associada a estressores psicossociais na infância

e adolescência, faz com que o paciente borderline conviva desde cedo com ambientes perigosos e ameaçadores

ou carentes de estabilidade e estrutura para suprir suas necessidades. A tendência por se manter, ou

mesmo desejar, ambientes da mesma natureza mostra-se uma constante, sendo um dos principais fatores

de reforço das crenças do paciente quanto a sua inaceitabilidade, vulnerabilidade e impotência para lidar

com um ambiente tão aversivo. Por conseguinte, é nestes ambientes invalidantes que as condutas suicidas

e parassuicidas tornam-se comuns.

Na figura 33.2, vislumbra-se o modelo causai proposto por Linehan para o TBP.


TRATAMENTOS

A terapia comportamental dialética e a terapia dos esquemas são, na atualidade, os tratamentos de

escolha inicial para oTBP (Brazier et al.> 2006; Davidson et ai, 2006; Roth & Fonagy, 2005).

Antes de explicitar toda a estrutura da terapia comportamental dialética, vale a pena expor algumas

considerações sobre o tratamento combinado.

O tratamento combinado (psicoterapia e farmacoterapia) pode ser vantajoso para os transtornos de

eixo II, a despeito da ineficácia dos fármacos em modificar padrões de personalidade. Os medicamentos,

entretanto, têm um papel adjuvante significativo, na medida em que possibilitam um controle ou redução

de alguns sintomas associados ao transtorno, como a impulsividade e a instabilidade de humor dos

pacientes borderlines (Zanarini, 2009). Outro aspecto a salientar é a elevada predisposição dos pacientes

com transtorno da personalidade para o desenvolvimento de transtornos de eixo I, cujo tratamento farmacológico

atuaria como um facilitador para a abordagem psicoterápica dos sintomas de eixo II. Sendo

assim, a avaliação psiquiátrica desses pacientes, visando à possibilidade de tratamento combinado, deve ser

estimulada.

Salienta-se, contudo, que em todas as revisões sistemáticas e metanálises já feitas não há resultados

significativos do uso exclusivo de tratamento medicamentoso para o TBP (Wenzel, Chapman, Newman,

Beck, & Brown, 2006; McMain et al.> 2009; Zanarini, 2009; Paris, 2009).

TERAPIA COMPORTAMENTAL DIALÉTICA

Hierarquicamente, os objetivos terapêuticos da terapia comportamental dialética são melhorar a persuasão

dialética, diminuindo o pensamento dicotômico, melhorar a regulação emocional, ou seja, ensinar

ao paciente como lidar com suas emoções de uma maneira adequada, e promover modificações em seu

ambiente, bem como quebrar o condicionamento de procura de contextos reforçadores de sua psicopatologia,

estimulando a busca por ambientes mais saudáveis.

O tratamento proposto pela TCD inclui quatro itens fundamentais: 1

1) Auxiliar o paciente a desenvolver novas habilidades, principalmente, habilidades de enfrentamento

(copingskills). Entre as habilidades a serem desenvolvidas pelo paciente, encontram-se a tolerância

ao estresse e às dificuldades, a regulação na expressão das emoções e a assertividade interpessoal;

2) Vencer obstáculos motivacionais do paciente para que ele efetivamente utilize as novas habilidades.

Por causa de todo o histórico de sofrimentos e de ambientes em que a expressão de emoções

negativas tenha sido punida, há uma tendência de que os pacientes utilizem as mesmas estratégias

de resolução de problemas que viriam aplicando até então, independentemente da possibilidade

de novos resultados mais positivos;

3) Favorecer a generalização das aprendizagens ocorridas em terapia para os diversos contextos de

sua vida fora do setting terapêutico. O que o paciente aprende na terapia não necessariamente

se generaliza nos demais contextos. A proposta de telefonemas para o terapeuta entre as sessões

busca esta generalização, fazendo o paciente perceber e “checar” com o terapeuta situações do

cotidiano onde as novas habilidades podem ser utilizadas e de que maneira. O terapeuta, neste

sentido, funciona como uma espécie de coach.


4) Manter o terapeuta motivado e utilizando ao máximo suas habilidades no manejo de pacientes tão

complexos e difíceis. Considerando-se que o paciente com TBP é extremamente sensível aos sinais

de rejeição interpessoal e, paradoxalmente, provoca este tipo de reação por suas condutas usuais,

é de crucial importância que o terapeuta realize supervisões sistemáticas quando atende este tipo

de paciente, podendo o terapeuta ter auxílio no processo de automonitoramento de suas emoções

e ativação esquemática. Os supervisores buscam que o terapeuta mantenha-se em postura Zen de

observação e de não julgamento, tendo um equilíbrio ótimo entre aceitação e implementação

de estratégias de mudança.

As técnicas daTCD subdividem-se em grupos, conforme seus objetivos estratégicos. Têm-se assim os

seguintes focos estratégicos (Magnavita, 2004; Linehan, 2010):

• Resolução de problemas: primeiramente, uma análise comportamental das situações mais problemáticas

do paciente é levada a cabo, para que a díade terapêutica consiga identificar o contexto,

o comportamento e as consequências que mantêm a disfuncionalidade, e a partir deste “diagnóstico

comportamental” utilizam-se então grupos de técnicaspara a reversão dos prejuízos e,

principalmente, o ensino de novos modos de enfrentar os contextos de dificuldade. Os grupos

de técnicas são:

♦ Treino de habilidades;

♦ Manejo de contingências ambientais, que estejam reforçando comportamentos patológicos

do paciente;

♦ Exposição a situações que o paciente patologicamente esteja evitando;

♦ Modificação cognitiva de crenças, atitudes e pensamentos automáticos do paciente que estejam

interferindo em sua competência pessoal.

• Validação: é utilizada naTCD para equilibrar a resolução de problemas do paciente, simplesmente

por meio da comunicação da díade terapêutica sobre se as habilidades utilizadas fazem sentido,

são eficazes e válidas. Na validação, o terapeuta aceita ativamente o paciente como ele é, sem dar

descontos, explicar pela patologia, trivializar, ou mesmo interpretar as resposta deste.

• Dialéticas: a filosofia dialética influencia todo o tratamento na TCD. O princípio da dialética

é levar o paciente a aceitar o seu jeito de ser e descobrir caminhos para mudar o que pode ser

mudado. Pela revelação de opostos em si mesmo, vislumbra-se a possibilidade de um melhor

equilíbrio pessoal. O terapeuta tenta levar o paciente a desconsiderar o pensamento dicotômico

(“ou isto ou aquilo”) e passar a utilizar a relativização (“não só isto, mas aquilo também”).

Algumas das principais técnicas da TCD encontram-se neste escopo estratégico, por exemplo:

♦ Uso do Paradoxo: o terapeuta apresenta o paradoxo, sem o explicar, e ressalta as contradições

paradoxais. Os clientes não são considerados responsáveis por serem do jeito que são, mas

são responsáveis pelo que se tornaram e o que podem vir a ser.

♦ Fazer dos limóes uma limonada', os problemas terapêuticos são vistos como oportunidades

para o terapeuta ajudar o paciente a relativizar o dano de situações vividas. As dificuldades

são transformadas em oportunidades para a prática das habilidades de enfrentamento aprendidas

na terapia.


♦ Advogado do diabo: exagerar a parte negativa da situação apresentada pelo cliente, a fim de estimulá-lo

a contra-argumentar, levando-o a ver os pontos desconsiderados em suas conclusões.

♦ Alongar-se: o terapeuta aumenta a carga emocional e suas consequências, para que o paciente

perceba o absurdo da expressão emocional vivida por ele. É uma espécie de versão emocional

do advogado do diabo.

• Estilo Comunicacional (estilística): o comportamento dialético do terapeuta faz, estrategicamente,

com que seu estilo comunicacional varie entre recíproco (aceitação) e irreverente (mudança).

Estas técnicas no estilo de se comunicar com o paciente têm como objetivos permitir uma maior

amplitude comunicacional por parte do paciente e, assim, diminuir sua sensibilidade a mudanças

ambientais e levá-lo mais ainda rumo ao funcionamento dialético tão afetado nestes pacientes.

• Manejo de caso: a fim de auxiliar os pacientes a lidarem com maior sucesso em seus contextos de

relacionamento social e profissional, o terapeuta busca um equilíbrio entre as seguintes estratégias:

♦ Consultoria ao paciente, mostrando-lhe como agir nas mais diversas situações, através de

treinos, role-playings etc.

♦ Intervenções ambientais, nas quais o terapeuta auxiliará o paciente em situações de vida em

que este está desprotegido ou incapacitado.

♦ Através desta última intervenção, pode-se perceber o caráter altamente ativo do terapeuta na

TCD e que não há uma postura distante ou impessoal, mas muito pelo contrário.

A implementação de todos estes objetivos terapêuticos é organizada numa estrutura de três etapas

terapêuticas, além de uma fase de pré-tratamento.

A Tabela 33.1 sintetiza a sequência lógica da TCD.


PRÉ-TRATAMENTO (FASE DE COMPROMISSO)

A fase de pré-tratamento pode levar de seis meses a um ano, uma vez que deve haver um consenso muito

bem firmado entre terapeuta e paciente quanto aos objetivos da terapia. Este consenso só é obtido a partir

de uma forte aliança terapêutica, que se vai dar pela convivência e pela diminuição das defesas paranoides

por parte do paciente. A constituição de uma boa aliança terapêutica inclui uma grande disponibilidade do

terapeuta em dar atenção e esperança às sistemáticas instabilidades do paciente. Um exemplo disso são as

combinações que se fazem necessárias a respeito da frequência e do formato dos telefonemas para o terapeuta.

Estes são parte crucial no início do tratamento, e o seu bom uso tende a fazer com que sua frequência tenda

a diminuir com o passar dos primeiros meses. Percebe-se, pois, a necessidade de disponibilidade de tempo

extra por parte do terapeuta para lidar com os clientes com TBP, seja para a atenção aos telefonemas, seja

para consultas extras.

Na determinação das metas do tratamento, um objetivo básico é o de que o paciente deve permanecer

em terapia, controlando o comportamento suicida e parassuicida. Se esta meta não ficar suficientemente

compreendida e claramente definida, o tratamento subsequente será comprometido.

I o ESTÁGIO (FASE DE ESTABILIDADE, RELACIONAMENTO E

SEGURANÇA)

Neste estágio, busca-se reduzir os comportamentos que interferem na terapia (por exemplo, atrasos,

faltas, comparecer drogado ou alcoolizado às sessões), ou seja, os sérios boicotes que são realizados no intuito

de confirmar suas crenças de que os outros são malvados e não se importam com ele.

A redução dos comportamentos que interferem na qualidade de vida, tais como adições e condutas

promíscuas, também é focada neste momento, tornando o paciente mais adaptado ao seu entorno. Além

disso, uma melhoria na qualidade de vida é um importante fator para a redução do sofrimento subjetivo

frequentemente experienciado (sensações de vazio).

O pensamento dicotômico é abordado através da dialética, fazendo com que o paciente considere

outras possíveis relações causais para um mesmo fato. Esta tendência de dicotomização é trabalhada sistematicamente

ao longo de todos os estágios da terapia. Contudo, ao final deste primeiro estágio, espera-se

que o paciente esteja utilizando as habilidades de pensar dialeticamente e, portanto, conseguindo suportar

melhor o sofrimento e pensar em hipóteses alternativas para as ocorrências negativas de sua vida cotidiana.

Ilustrando o atendimento neste primeiro estágio, apresenta-se o exemplo clínico de Ana, 33 anos,

solteira, desempregada, diagnosticada com transtorno borderline de personalidade. A paciente, que havia

mais de sete meses que estava em psicoterapia, sente intensa raiva de um atraso do terapeuta para iniciar uma

sessão, tendo o pensamento de que o terapeuta teria sentimentos de preocupação mais intensos para com

a paciente anterior e, portanto, estaria abandonando-a. Na sessão, percebendo o afeto raivoso da paciente,

o terapeuta utiliza a persuasão dialética para auxiliá-la e listar outras possibilidades que poderiam estar

associadas ao seu atraso. Na medida em que isto ocorre, surgem explicações mais racionais para o ocorrido,

provocando uma mudança significativa nas suas emoções.


2° ESTÁGIO (FASE DE EXPOSIÇÃO E PROCESSAMENTO

EMOCIONAL DO PASSADO)

Grande parte dos pacientes borderlines apresenta história de maus tratos na infância e adolescência,

sendo o abuso sexual pontuado como o mais frequente e importante fator etiológico desta psicopatologia

(Ogata, Silk, Goodrich, Lohr, & Western, 1989). Assim sendo, estes pacientes apresentam elevadas taxas de

transtorno de estresse pós-traumático, que muitas vezes não é tratado, por ficar camuflado pelos sintomas

de eixo II (Gunderson & Elliott, 1985). É justamente nestes sintomas que a segunda etapa do tratamento

atua, sendo que se passa diretamente para a terceira fase do tratamento quando não se torna possível o acesso

às vivências de maus-tratos.

O trabalho nesta fase é realizado dentro dos protocolos típicos para o tratamento cognitivo-compor-

tamental do TEPT. Ou seja, depois de o cliente conseguir dessensibilizar-se para as situações relacionadas

ao trauma, busca-se que ele faça uma ressignificação de suas memórias a respeito deste, pela recuperação

minuciosa da situação original do trauma (sempre se tendo o cuidado para não favorecer a formação de falsas

memórias, o que tende a ocorrer se o terapeuta fizer questionamentos fechados e indutivos).

Exemplificando o trabalho neste segundo estágio, pode-se citar o exemplo de Maria, 19 anos, solteira,

estudante do Ensino Médio, diagnosticada com transtorno borderline da personalidade, dependência de

substâncias e transtorno depressivo maior recorrente. Após cerca de um ano de remissão do uso de drogas,

ideação e tentativas de suicídio, aceitou abordar suas experiências traumáticas anteriores. Os traumas envolviam

repetidos abusos sexuais por parte de um tio e de um primo, além de abusos físicos por parte da mãe

e do padrasto. A técnica consistia na elaboração de relatos escritos pela paciente de cada uma das situações,

com o máximo de detalhes, além de pensamentos e emoções que afloravam da revivência das memórias

traumáticas. Verificou-se, durante o processo, que várias das interpretações da paciente sobre a sua participação

ou responsabilidade nos eventos eram passíveis de ressiginificaçáo, visto terem sido estruturadas sob

um prisma infantil e não serem embasadas em evidências realistas. Ela se responsabilizava pelos traumas

sofridos, mas sempre dizia “não” nas situações e não tinha força física para reagir às investidas.

3 o ESTÁGIO (FASE DE SÍNTESE)

A grande maioria dos pacientes submetidos à terapia comportamental dialética acaba por abandoná-la

antes que se chegue ao terceiro e último estágio (Magnavita, 2004; Linehan, 2010). Um importante fator

associado aos altos índices de desistência precoce consiste no fato de os pacientes sentirem uma grande

melhora no momento em que a terapia encaminha-se para o seu final. Isto se deve a uma série de ganhos

obtidos ao longo do processo, como o esbatimento dos sintomas mais proeminentes.

Este terceiro e último estágio é caracterizado por uma busca de respeito pelo selfçov parte do paciente.

Ele é auxiliado a rever sonhos e expectativas futuras até então deixados de lado em função de suas crenças

acerca de sua impotência e incompetência.

É notória a incapacidade da maioria dos pacientes com TBP em ter projetos de vida definidos, pois

seu sentimento de vulnerabilidade perante a vida e os outros é de tal monta que suas perspectivas temporais

são curtas ou curtíssimas.

Um exemplo clínico de processo desta última etapa de tratamento é o caso de Ronaldo, 32 anos,

solteiro, representante comercial. Após aproximadamente três anos de psicoterapia, encontrava-se estável no


seu relacionamento afetivo e na sua atividade profissional, pois pela primeira vez em sua carreira conseguia

manter-se na mesma empresa por mais de um ano. Nas últimas sessões do tratamento, inicia um planejamento

acerca de casamento e de constituir família. Também desenvolveu um plano para abrir um negócio

próprio, algo que era considerado impensável no início do processo terapêutico, devido às suas crenças de

incapacidade. Estas crenças eram embasadas em experiências de relacionamentos inconstantes, de ter tido

um filho não planejado e de sucessivas demissões.

CONSIDERAÇÕES FINAIS E DESENVOLVIMENTOS FUTUROS

Finalizada a exposição da sequência lógica contida na TCD, pode-se identificar a complexidade

da terapêutica, bem como a enorme quantidade de técnicas utilizadas para acessar o paciente em todos

os processos e habilidades que necessitam ser aprimorados. A Figura 33.3 apresenta as principais técnicas

da TCD, demonstrando o constante processo dialético que se faz presente no estilo de intervir. Em um

momento, o terapeuta deve demonstrar firmeza e convicção, sendo mais confrontativo com o paciente; em

outro momento, este mesmo terapeuta deve esboçar postura de flexibilidade empática a fim de o paciente

não se sentir julgado ou menosprezado.

A terapia comportamental dialética é um processo psicoterápico complexo e que se utiliza de inúmeras

estratégias comportamentais, cognitivas e experienciais para acessar e modificar o funcionamento global dos

clientes, como pode ser visto no diagrama da figura 33.4. Para isto, muitas vezes é paradoxal no seu modo

de ação, embora para todas as suas intervenções tenha uma sólida base filosófica, teórica e empírica.


Figura 33.4 - O Processo Dialético das Intervenções em TCD, adaptado de Linehan, 2010

Fluxograma da Terapia Comportamental Dialética

Todas as grandes estratégias utilizadas para se atingir os objetivos terapêuticos propostos na TCD são

explicitadas na Figura 33.4. Pode-se entender a elevada demanda que os terapeutas acabam por assumir ao

tratar clientes com TBP, na medida em que o equilíbrio entre os componentes de cada uma das estratégias

e do momento de aplicar cada uma das estratégias também é sutil e dinâmico.



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34

AVALIAÇÃO E ATENDIMENTO POR MEIO DA

TERAPIA DO ESQUEMA: RELATO DE UM CASO



INTRODUÇÃO

A Terapia do Esquema amplia os tratamentos e os conceitos cognitivo-comportamentais tradicionais e

se tem mostrado muito eficaz no tratamento de pacientes difíceis, como aqueles que apresentam transtornos

de personalidade (Young, Klosko, & Weishaar, 2008). Além destes transtornos, para o qual foi desenvolvida

inicialmente, tem-se aplicado a distintas áreas, como a distimia, a ansiedade crônica, a prevenção à recaída

de abuso de substâncias, a pacientes não cooperadores, o aconselhamento de casais e a terapia de grupo

(Gluhoski & Young, 1997). Este capítulo, particularmente, enfocará a psicoterapia individual.

O tratamento na Terapia do Esquema caracteriza-se por ser ativo e diretivo, tendo como objetivo o

insight cognitivo, emocional e interpessoal, de forma a contribuir para uma mudança comportamental. Esta

abordagem tem um método acessível para entender e trabalhar a relação terapêutica, sendo importante que

o terapeuta monitore também os seus próprios esquemas (ver definição na Tabela 34.1), podendo utilizar-se

das suas percepções para trabalhar terapeuticamente com os seus pacientes.

Além de considerar os componentes cognitivos e comportamentais fundamentais ao tratamento, esta

abordagem valoriza da mesma forma a mudança emocional, as técnicas vivenciais e a relação terapêutica.

Muitos profissionais da clínica e da pesquisa têm buscado a terapia do esquema, em função de seu caráter

abrangente e integrador, como uma forma de ultrapassar os limites das abordagens atuais (Young et al., 2008).

Estes autores mencionam que o surgimento da terapia do esquema partiu da identificação de que,

embora pacientes com diagnósticos de eixo I alcançassem excelentes resultados, alguns pacientes não respondiam

bem ou não se beneficiavam do tratamento cognitivo-comportamental tradicional. Entre estes pacientes,

estão tanto aqueles que apresentam problemas difusos, como dificuldades crônicas de relacionamento, quanto

aqueles que, após cessar os sintomas do eixo I, motivadores do tratamento cognitivo-comportamental,

deparavam-se com problemas caracterológicos que os acompanharam por toda a vida e que não apresentavam

fatores ativadores claros, dificultando, então, que alcançassem sucesso na terapia.

Gluhoski e Young (1997) referem que os pacientes com transtornos crônicos frequentemente não

alcançavam os requisitos básicos do modelo cognitivo tradicional em muitas áreas, pois tinham dificuldades

para identificar emoções e cognições, não articulavam seus problemas de forma centrada, não assumiam

as tarefas de casa, podiam resistir a uma relação terapêutica colaboradora e podiam ter dificuldades para

modificar crenças rígidas. Neste sentido, Young (2003) sistematizou as sete características supostamente

necessárias ao paciente para que se beneficie da terapia cognitiva de curto prazo. O autor esclarece que a


terapia a que se refere quando desta lista de características é a “abordagem de terapia cognitiva de 16 a 20

sessões, originalmente desenvolvida por Beck e colegas (1979) para a depressão” (Young, 2003, p. 9).

Estas características necessárias ao paciente seriam: acesso aos sentimentos a partir de um treinamento

breve, acesso a pensamentos e imagens com facilidade, apresentação de problemas fáceis de se identificar e,

consequentemente, de serem o foco do tratamento, motivação para a realização das tarefas de casa e para o

autocontrole, estabelecimento, em poucas sessões, de uma relação colaborativa com o terapeuta, não ter como

grande foco de problema o relacionamento com o terapeuta, alcance de mudança de cognições e padrões de

comportamento por meio de análise empírica, discurso lógico, experimentação, passos graduais e prática.

Young (2003) discute as dificuldades em cada um destes itens quando nos deparamos com pacientes mais

difíceis, com problemas mais antigos ou transtornos de personalidade e, a partir disto, explora a Terapia do

Esquema.

No quadro a seguir, estão sistematizados alguns dos principais conceitos desta abordagem:

*e$te quadro foi elaborado a partir do livro Terapia do Esquema: Guia de Técnicas cognitivo-comportamentais (Young et ai, 2008) inovadoras, o qual é

considerado pelos autores a bíblia da terapia do esquema, e pode ser consultado para melhor compreensão c aprofundamento dos conceitos. Entre parênteses

estão as respectivas traduções dos termos conforme constam de Young (2003).

**cabc salientar, conforme Duarte, Nunes c Kristcnscn (2008), que a comunicação entre psicotcrapcutas tem sido dificultada pelo emprego de conceitos

teóricos fundamentais, como esquemas e crenças, com uma variabilidade indesejável, e que “o uso de crenças e esquemas como sinônimos (imprecisão

conceituai) induz o leitor a um erro básico que é equivaler um conteúdo (crenças) à estrutura (esquema)” (p. 42).

Avaliação e atendimento por meio da terapia do esquema: relato de um caso 571

A terapia do esquema configura-se, então, como uma abordagem integradora, utilizando-se de

conhecimentos advindos de diferentes teorias, como a Terapia Cognitiva de Beck, a Gestalt Terapia, a

Psicanálise (a respeito das relações objetais, especialmente), a Teoria do Apego (a questão dos vínculos) e o

Construtivismo, dando maior ênfase ao relacionamento terapêutico, à experiência afetiva e à discussão das

experiências iniciais no tratamento dos pacientes.

O desenvolvimento desta nova abordagem se deu a partir de muito investimento e trânsito em

diferentes escolas, e também pela própria experiência de Young como paciente em abordagens cognitivocomportamental,

Gestalt e psicodinâmica. Ele conta que o primeiro tratamento ao qual se submeteu foi a

uma terapia cognitiva com um ótimo terapeuta, mas que o trabalho não funcionou, principalmente porque

nunca conseguiram identificar o problema, nem entender o porquê das dificuldades que tinha em seus

relacionamentos. Young, em entrevista concedida à Revista Brasileira de Terapias Cognitivas, disse que “Não

havia nada no modelo cognitivo que pudesse explicar isto” (Falcone & Ventura, 2008, p. 95). Buscou então

a Gestalt Terapia e, no trabalho com imagens, em uma ou duas sessões pôde entender o porquê dos seus

problemas: “Eu entendi que se aprofundar nas emoções, nos sentimentos da infância, imagens, algo que

não fosse tão racional, tinha sido, pelo menos para mim, uma maneira muito mais poderosa de entender

meu problema do que a terapia cognitiva” (Falcone & Ventura, 2008, p. 95).

Depois de mais um tempo, Young percebeu que, embora a terapia o estivesse ajudando a esclarecer

seu problema, na medida em que podia senti-lo, não o ajudava a solucioná-lo, então buscou a terapia psicodinâmica,

mas não funcionou, pois era muito frustrante para ele deparar-se com o terapeuta sentado e

calado. Young menciona que: “Assim, finalmente eu entendi que o que eu precisava ainda não existia. Eu

precisava criar eu mesmo e encontrar outros lugares por onde procurar” (Falcone & Ventura, 2008, p. 95).

Nesta mesma entrevista, Young refere acreditar que, ao trabalhar a relação terapêutica, é possível

alcançarmos uma experiência emocional corretiva, ou seja, a partir da relação estabelecida com o terapeuta,

o paciente vivência uma nova forma de se relacionar que vai mudar seu jeito de lidar e de viver com as outras

pessoas da sua vida, de forma que “a terapia é um instrumento para dar ao paciente novas experiências que

combatam os seus esquemas iniciais” (Falcone & Ventura, 2008, p. 97).

Neste capítulo, será abordada de forma sintética e esquemática a forma de avaliação proposta nesta

abordagem. A fim de compreender a psicoterapia focada no esquema, haverá a apresentação de um caso

clínico atendido nesta abordagem, revendo a história de vida da paciente e a conceituação de seu caso,

produzindo, por fim, um diálogo teórico-prático.

AVALIAÇÃO POR MEIO DOS ESQUEMAS

A avaliação de pacientes submetidos à terapia do esquema é estruturada e multifacetada, ou seja, existem

passos a serem seguidos neste processo (sem ser formulista) e diferentes métodos para a identificação dos

esquemas (instrumentos, imagens mentais, medidas vivenciais, comportamentais e interpessoais e observação

da relação terapêutica). A avaliação conta com um componente intelectual, já que é através da racionalidade

que os pacientes identificam seus esquemas, respondendo aos questionários, e um componente emocional,

visto que são submetidos a técnicas vivenciais, como o uso das imagens mentais.

Young, Klosko e Weishaar (2008) listam os objetivos principais da avaliação na terapia do esquema:

1) identificação dos padrões de vida disfuncionais; 2) identificação e ativação dos esquemas desadaptativos


remotos; 3) entendimento das origens dos esquemas na infância e adolescência; 4) identificação de estilos

de respostas de enfrentamento; 5) avaliação de temperamento; 6) juntando tudo: a conceituação do caso.

Ao longo da avaliação, terapeuta e paciente vão formando e refinando hipóteses a partir das informações

exploradas, sendo que o tempo de avaliação pode variar de acordo com cada caso. Durante todo

este processo, discutem juntos os resultados dos questionários. Especificamente quanto ao questionário de

esquemas de Young, a revisão bibliográfica realizada por Cazassa e Oliveira (2008) demonstrou que este

é um instrumento importante de avaliação para o profissional da saúde mental, tanto no âmbito clínico

quanto de pesquisa. Este instrumento pode diferenciar populações clínicas de não clínicas, como no estudo

realizado no Brasil por Silva, Oliveira e Gauer (2009), com pacientes alcoolistas e não alcoolistas, e no

estudo holandês de autoria de Rijkeboer, Bergh e Bout (2005), sendo o seu uso indicado quando de uma

avaliação mais profunda da personalidade do paciente. A categorização dos itens do questionário em cinco

domínios iniciou por meio da experiência clínica junto a pacientes crônicos, e foi refinada no estudo de

Schmidt, Joiner Jr., Young eTelch (1995).

Também compõe o processo de avaliação a recomendação, por parte do terapeuta, da leitura de materiais

sobre os esquemas - como o apêndice B do livro Terapia Cognitiva para transtornos da personalidade: uma

abordagem focada no esquema (Young, 2003), ou capítulos específicos do livro Reiventingyour life 1 , deYoung

e Klosko (1994). Ao final, o terapeuta preenche o formulário de conceituação de caso da terapia do esquema.

De forma resumida, a avaliação do paciente constitui-se da seguinte forma:

• Avaliação inicial.

♦ Quais os problemas atuais do paciente?

♦ Quais seus objetivos com a terapia?

♦ Tem indicação para Terapia do Esquema?

• Coleta do histórico de vida:

♦ O sintoma do paciente representa o funcionamento de um esquema, ou é resultado do seu

momento de vida?

♦ O terapeuta investiga o histórico do paciente começando pelo problema atual e voltando ao

passado.

♦ Nesta fase, introduz-se a ideia de estilos de enfrentamento. Esta estratégia psicoeducativa serve

como base para a autoadministração dos questionários, e induz os pacientes a oferecerem

voluntariamente informações sobre como resolveram problemas no passado.

• Aplicação dos questionários'.

♦ Questionário de Esquemas de Young: já existe a versão brasileira do instrumento, em forma

breve, de 75 itens, apresentando propriedades psicométricas satisfatórias para a realidade

brasileira, considerando-se as medidas de consistência interna, validades convergente e discriminante

(Cazassa, 2007).

♦ Inventário Parental de Young.

♦ Inventário de Evitação de Young-Rygh.

♦ Inventário de Compensação de Young.

i

Ao leitor interessado, indicamos a existência de uma tradução para o espanhol do livro em questão. Cf. Young, J. E., & Klosko, J. S.

(2001). Reinventa tu vida. Barcelona: Paidós, 2001.


♦ Inventário Multimodal de História de Vida (Lazarus & Lazarus, 1991): este questionário

inclui questões diversas visando à avaliação de diferentes áreas da vida do paciente, como história

familiar, sintomas atuais, a visão de si mesmo e o funcionamento psicossocial, e é citado

em publicações de Young (Gluhoski & Young, 1997). No entanto, em publicação de 2008

(Young, Klosko, & Weishaar, 2008), os autores não citam especificamente este instrumento

quando discorrem sobre avaliação.

• Avaliação através de imagens:

♦ Após um entendimento intelectual dos esquemas e dos estilos de enfrentamento, ativam-se

os esquemas nas sessões de terapia, de forma que terapeuta e paciente possam senti-lo. Para

tanto, utiliza-se as imagens mentais, poderosas ferramentas de avaliação, por meio das quais

o paciente é ajudado a sentir seus esquemas, entender suas origens e conectá-los aos atuais

problemas. “Trazer à tona material nuclear, muitas vezes de forma imediata e dramática, pode

ser o meio mais eficaz para identificar esquemas” (Young, 2008, p. 83). Pede-se ao cliente

que imagine uma cena da infância com um de seus pais que foi significativa e inquietante.

A seguir, terapeuta e paciente vinculam esta experiência aos esquemas específicos (Gluhosski

& Young, 1997).

• Avaliação através da relação terapêutica:

♦ O terapeuta aprende sobre os esquemas do paciente por meio da observação de como ele se

comporta na relação terapêutica, compartilhando essa informação com o paciente de maneira

empática, relacionando aos esquemas. Por exemplo, um paciente com esquema de arrogo pode

ficar testando os conhecimentos do terapeuta, trazendo para a sessão, por exemplo, materiais

numa língua que domina e que não sabe se o terapeuta também o faz. O terapeuta também

deve estar atento aos próprios esquemas, pois estes também são acionados.

• Avaliação através do temperamento:

♦ Como não existem instrumentos adequados para tal avaliação, o terapeuta deve coletar

um histórico perguntando, por exemplo: “como sua família diz que você era (em termos

emocionais e interpessoais) quando criança?” (Young et al. y 2008, p. 90), explorando se tais

características estiveram sempre presentes ou apenas em alguns momentos. Uma das razões

para avaliar o temperamento é que os pacientes aprendem que não escolhem sentir-se tímidos,

agressivos ou emotivos, e podem “aprender a aceitar e apreciar sua natureza e, assim, superar

seus problemas” (Young et al. y 2008, p. 89).

• Outros métodos de avaliação:

♦ Por meio da análise de sonhos, especialmente os recorrentes, que envolvem fortes emoções,

filmes e leitura de livros, terapeuta e paciente podem discutir e explorar os esquemas ativados.

Aqui, buscou-se explorar detalhadamente os instrumentos de avaliação na terapia do esquema. A fim

de visualizar o formato de uma sessão típica de avaliação e educação, assim como das etapas intermediária

e final do processo, uma consulta ao capítulo de Lydia Tineo (1997) é indicada.

A seguir, encontra-se uma breve descrição da história de vida de uma paciente atendida na abordagem

da terapia do esquema.


HISTÓRIA DE VIDA DE UMA ADOLESCENTE

Bruna é a filha mais velha de Ana, a qual engravidou aos 16 anos de um homem bem mais velho, Fernando,

durante um breve romance. O pai de Bruna relata que “no início ela era parceira, parecia apaixonada,

pegava no pé do cara, ficava uns três ou quatro dias comigo, hoje acho que aquele sentimento era falso” (sic).

Na época, Fernando não queria um compromisso, “queria cada um no seu lugar” (sic). Ele já havia vivido

com outras três mulheres diferentes, tinha dois filhos, um com cada parceira. Fernando soube que era o pai

da menina quando ela tinha em torno de um ano de idade. Relata que “Bruna nasceu porque ela queria ter

um filho, não importava quem fosse o pai. Ela sempre foi muito maluca, drogada, era maconha, cocaína,

loló. Andava com vários homens e carregava a Bruna junto” (sic).

Quando Bruna contava 7 anos, fugiu da casa da mãe, mas os policiais a levaram de volta para a casa

materna. Quanto a isto, o pai justifica: “Nunca a levei para morar comigo porque minha companheira na

época não aceitaria um filho que não fosse dela”. A mãe de Bruna nunca trabalhou, sendo sustentada pelo

pai da menina, o qual também se responsabilizou por ceder uma casa para que elas morassem. A convivência

entre pai e filha se dava esporadicamente, quando ele ia até elas a fim de entregar o dinheiro necessário para

o sustento da semana. Nestas visitas, pai e filha não se aproximavam afetivamente, tendo um contato muito

superficial. O próprio pai reconhece sua limitação na expressão do afeto.

Quando contava 17 anos, Bruna veio para a terapia trazida pela mãe, que, na época, queixava-se

do comportamento displicente com professores e colegas, tendendo a desrespeitar e a brigar na escola.

Iniciou-se, então, a psicoterapia, tendo sido realizadas consultas de anamnese com a mãe, para colher

dados da história, entrevistas com o pai, a fim de conhecer o relacionamento entre eles e orientá-lo

sobre o manejo de Bruna, ficando subentendida a forte preocupação do pai quanto ao futuro da filha se

continuasse morando com a mãe, devido às precárias condições dela, tanto de recursos materiais quanto

emocionais. Exemplificando, o pai queixava-se que a filha não tinha rotina estabelecida e não era atendida

em suas necessidades básicas de alimentação e proteção, sendo a mãe negligente. Queixava-se também que

o dinheiro que ele entregava para o sustento da filha era utilizado para inter esses e conforto da mãe.

O pai também relata que a menina fica mais calma, obediente e organizada quando está com ele, pois

na casa da mãe, além de geralmente não ter o que comer, não há mesa para que Bruna estude, e a culpa de

todos os problemas é colocada sobre ela. A mãe é uma referência de desorganização, nunca tem dinheiro

e gasta em coisas supérfluas o que lhe é dado para ajudar na criação da menina. Às vezes pede dinheiro para

cortar o cabelo da menina e não o faz, gastando para pintar o seu próprio cabelo. A mãe é soro positivo, e

sua desorganização aparece também na displicência no tratamento que deveria realizar. A relação entre pai

e filha acaba sendo afetada, pois enquanto a menina morava com a mãe, pouco recebia visitas do pai, que

muitas vezes não tinha vontade de ir buscá-la, pois só podia esperar incômodo.

Cabe salientar que Bruna não se queixava para o pai destas questões, em uma tentativa de proteger

a mãe. Porém, manifestava para a terapeuta o desejo de morar com o pai e ter uma vida mais estruturada e

protegida. Solicitou à terapeuta que tentasse convencer o pai de ficar com ela.

Estes conteúdos foram temas de inúmeras sessões, até que houve uma sensibilização do pai para receber

a filha em sua casa. Então, por volta dos 18 anos, Bruna passou a morar com o pai. Esta convivência não foi

fácil para nenhuma das partes. O pai reagia impacientemente às desobediências e desorganizações de Bruna.

Ela, por sua vez, sentia-se só e entediada na casa do pai, a qual era afastada do bairro onde cresceu. Além

disso, revelava uma conduta opositora para com o pai, tendendo a não cumprir as regras impostas por ele.


O exagero na diferença dos estilos educativos, o da mãe e o do pai, deixaram Bruna bastante confusa, e com

fortes sentimentos de menos valia e incapacidade em se adequar às regras e à organização do lar paterno.

Como recurso familiar, além do pai e da mãe, Bruna contava com a casa da avó materna, que não

concordava com o estilo de vida da filha nem com sua forma de cuidar e educar Bruna. Porém, a situação da

avó materna era também bastante precária, com poucos recursos financeiros, sendo sua casa um abrigo para

diversos familiares em situação de desemprego, viuvez, doenças crônicas etc. Cabe salientar que, mesmo

nestas circunstâncias, a avó muitas vezes abrigou Bruna, considerando-se mais adequada para cuidar dela

do que a própria mãe.

Cabe também salientar que o pai criticava fortemente o modelo educativo da mãe, e tinha a expectativa

de que, quando Bruna morasse com ele, ela mudaria. Após um ano de coabitação, o pai sentia-se esgotado

e, como resultado de mais uma discussão entre pai e filha, o pai sugeriu que não a desejava mais em sua

casa: “era ela ou a minha saúde”. A partir desse momento, Bruna passou a morar novamente na casa da avó

materna. O sentimento verbalizado por Bruna em relação a mais esta mudança é de ganho, pois na casa da

avó, sente-se mais livre e acolhida.

A partir do momento em que Bruna deixou de morar com o pai, passou a haver um desinvestimento

deste para com a filha, e também na frequência às consultas e pagamento da terapia.

Alguns dos ganhos obtidos por meio da terapia foram que o pai deixou de dar diretamente dinheiro

para a mãe de Bruna, passando a fornecer uma cesta básica mensal e a pagar as despesas da filha. Além disso,

Bruna morou com o pai durante um ano e teve o sobrenome dele registrado em sua identidade, o que lhe

trouxe mais segurança emocional e o sentimento de reconhecimento e de pertencimento.

A seguir, será ilustrado o formulário de conceituação de caso desta adolescente.

A CONCEITUAÇÃO DO CASO

Informações gerais:

Nome do paciente: Bruna

Idade: 18 anos

Estado Civil: solteira

Filhos (idades): não tem

Profissão: estudante

Grau de instrução: Ensino Médio em andamento

Origem étnica: sem informação

Esquemas relevantes:

1. Abandono e instabilidade

2. Privação emocional

3. Subjugação (hipercompensação)

4. Isolamento social

5. Vulnerabilidade

6. Autocontrole e autodisciplina insuficientes

7. Inibição emocional (evitação)


Problemas atuais

Problema 1: insatisfação recorrente no lar em que está vivendo (casa da mãe, casa do pai ou casa da

avó, tendo desejado, inclusive, trabalhar em locais que disponibilizassem uma moradia).

Relações com o esquema: abandono, privação emocional.

Problema 2: não sente em nenhuma das figuras parentais o acolhimento, a segurança e a proteção de

que necessita.

Relações com o esquema: privação emocional (retrai-se, isola-se, evita maior proximidade afetiva com

os pais). Quando está na convivência de um dos progenitores, deseja estar com o outro.

Problema 3: desobediência e comportamento impulsivo na escola e em casa.

Relações com o esquema: subjugação (hipercompensação). Resiste a se submeter, rebelando-se às regras

e à rotina estabelecida na residência em que está vivendo, principal mente na casa do pai, onde o padrão

educativo é mais rígido, assim como na escola. Onde há alguma estruturação, tem dificuldade de se submeter,

revelando que o modelo caótico no qual foi criado nos primeiros anos de vida ficou muito marcado.

Problema 4: apesar de no grupo de iguais ocupar um lugar de destaque, de corajosa, namoradora,

sente-se inferiorizada.

Relação com o esquema: isolamento social.

Problema 5: queixas somáticas (afecções na pele, dores de cabeça) e medo de contrair alguma doença

crônica.

Relação com o esquema: vulnerabilidade.

Problema 6: desafia figuras de autoridade (pais e professores), não realiza tarefas caseiras que lhe são

designadas, por achá-las tediosas e desconfortáveis.

Relação com o esquema: autocontrole e autodisciplina insuficientes (resignação); subjugação.

Problema 7: evita a expressão de sentimentos, como tristeza e afeição.

Relação com o esquema: inibição emocional (resignação), privação emocional e abandono e instabilidade.

Ativadores de esquema

1. A mãe demonstrar muito mais preocupação com sua filha mais nova.

2. Sentir que na casa da mãe ela não é cuidada, já tendo, inclusive, sido mandada embora (a mãe

argumenta que fez isto para proteger Bruna, para que ela não assistisse às brigas que tinha com

o companheiro na época) e que na casa do pai ela atrapalha e não se adapta às regras.

3. Ser a “moeda” de negociação entre os progenitores (a mãe quer que ela more consigo, pois assim

receberia ajuda financeira).

4. Ser solicitada a ter uma rotina mais organizada (pelo pai ou pela escola).

5. Estar no grupo de iguais e entre os progenitores.

6. O aparecimento de qualquer sintoma físico.

7. Ser estimulada a falar sobre seus sentimentos na terapia.


Gravidade dos problemas, respostas de enfrentamento e modos, risco de

descompensação

Os esquemas mais fortes são o de abandono e instabilidade, privação emocional, subjugação e autocontrole

e autodisciplina insuficientes.

Fatores temperamentais e biológicos possíveis

Uso de drogas por parte da mãe durante a gravidez de Bruna.

Origens no desenvolvimento

1. Mãe emocionalmente instável. Pai biológico inicialmente desconhecido e depois conhecido,

porém ausente. Muitas vezes fora cuidada pela avó, pois a mãe ausentava-se e, quando presente,

muitas vezes gritava e a culpava por seus problemas.

2. Nenhum dos cuidadores satisfazia às necessidades emocionais de Bruna quando ela era criança.

Era muitas vezes negligenciada e protelada pela mãe cm relação a sua irmã mais nova.

3. Falta de uma referência de organização e de regras.

4. Mudança recorrente de cuidador (mãe, avó ou pai).

Memórias ou imagens de infância importantes

A mãe usava drogas e convivia com diferentes parceiros na sua frente. Visitas restritas do pai.

Distorções cognitivas importantes

1. “Não posso vincular-me, pois as pessoas podem abandonar-me”.

2. “Não quero aceitar cumprir tarefas, regras ou atividades que me sejam tediosas”.

3. “Não preciso comprometer-me com as atividades ou com as pessoas, nem cuidar das coisas que

recebo do meu pai”.

Comportamentos de resignação

1. Nas relações, desestimula as pessoas a se doarem emocionalmente, por exemplo, “ficando” com

meninos que se conhecem, ou descumprindo todas as combinações que faz com o pai e com a

terapeuta (esquema de privação emocional).

2. Preocupa-se com a aquisição de alguma doença mais séria, queixando-se dos sintomas físicos

que por vezes apresenta, e quer saber, por exemplo, como se usa preservativo (esquema de

vulnerabilidade).

3. Extremo descuido na realização de tarefas consideradas tediosas por ela, excessos de furia e brigas

esporadicamente (autocontrole e autodisciplina insuficientes).


Comportamentos de evitação

1. Evita relacionamentos íntimos, por medo de ser abandonada (esquema de abandono e

instabilidade).

2. Foge de atividades que envolvam expressão de sentimentos, tendo muita dificuldade em acessá-los

e verbalizá-los, inclusive na terapia (inibição emocional).

Comportamentos de hipercompensação

1. Comporta-se de maneira passivo-agressiva ou revoltada, não obedecendo às regras e não cumprindo

combinações com a terapeuta ou com o pai ou deixando que estes decidam o que é melhor para

ela, sem se posicionar a respeito (esquema de subjugação).

2. No grande grupo, ocupa um papel de popularidade, sendo conhecida por todos no colégio, mas

na verdade sente-se inferiorizada (esquema de isolamento social).

Modos de esquema relevante (além do adulto saudável)

1. Criança vulnerável (os esquemas associados são abandono, privação emocional, isolamento social,

vulnerabilidade ao dano).

Relaçáo terapêutica (impacto em esquemas e modos no comportamento

durante as sessões, reações pessoais e contratransferência)

Bruna tem dificuldade em se entregar ao processo terapêutico no que diz respeito a olhar para seus

sentimentos e emoções, não conseguindo falar de emoções ou situações dolorosas da sua vida com facilidade.

Costuma faltar à consulta sem avisar à terapeuta e, às vezes, parece desmotivada com o tratamento, pedindo,

por exemplo, para ser mensal, e não semanal. Além disso, muitas vezes demora a trazer as tarefas combinadas

com a terapeuta, a qual se depara, algumas vezes, com a vontade de desistir deste atendimento e encaminhar

a paciente. No entanto, ao compreender estes comportamentos de Bruna como a manutenção ou resignação

do seu esquema de abandono, este sentimento da terapeuta cessa, e a vontade de cuidar de Bruna e

proporcionar-lhe uma experiência emocional corretiva se fortalece.

Um dos objetivos na relação com esta paciente é oferecer um clima acolhedor, carinhoso, com atenção,

empada e orientação, mostrando envolvimento emocional, como lembrar a data de seu aniversário e lhe

dar um cartão. A relação terapêutica acaba sendo a maior referência de constância afetiva em sua vida. Este

entendimento se deve também ao fato de que houve uma mudança de consultório da terapeuta, indo para

um lugar bem mais distante para Bruna, que pegava dois ônibus para chegar à consulta, levando em torno

de uma hora e quarenta minutos, e mesmo assim ela continuou o tratamento.

Após a avaliação do paciente e a conceituação do caso, o foco do tratamento dirige-se à mudança

dos esquemas desadaptativos e dos estilos de enfrentamento. A seguir, são apresentadas as estratégias de

tratamento da terapia do esquema.


ESTRATÉGIAS DE TRATAMENTO

As estratégias de tratamento incluem educação sobre os esquemas, estratégias cognitivas, estratégias

vivenciais, rompimento de padrões comportamentais e trabalho sobre a relação terapêutica, sendo estas

quatro últimas consideradas estratégias de mudança dos esquemas. Quanto à educação, incluem-se leituras de

capítulos relevantes do livro Reinventingyour life (Young & Klosko, 1994), que descreve todos os esquemas,

suas raízes, padrões de manutenção e estratégias de mudança.

As estratégias cognitivas são muito usadas no início do tratamento, e têm por objetivo maior ajudar o

paciente a questionar o esquema, de forma a fortalecer o modo adulto saudável. Juntos, terapeuta e paciente

constroem argumentos lógicos e racionais contra o esquema, visando abrir a possibilidade de o paciente

contestar aquelas verdades absolutas que sempre teve sobre si mesmo. Assim, os esquemas passam a ser

hipóteses a serem testadas.

Nesta etapa do tratamento, mais cognitiva, a postura do terapeuta é de “confrontação empática” ou

“testagem empática da realidade”, ou seja, ele trabalha com o paciente o quanto seus esquemas parecem

corretos, pois aquela foi a maneira de pensar que o acompanhou por toda a vida, além de suas vivências

realmente confirmarem os seus esquemas. Esta postura significa que “o terapeuta se solidariza com as

razões para as crenças dos pacientes”, validando os esquemas e os estilos de enfrentamento por ele adotados,

como consequências compreensíveis da história de vida que teve (Young et al., 2008, p. 94). No

entanto, esta postura do terapeuta exige que ele constantemente busque lembrar o paciente das consequências

negativas daqueles esquemas e estilos de enfrentamento, que foram adaptativos na infância, mas

que agora não o são. Desta forma, o terapeuta deve circular em equilíbrio entre a empatia e a testagem

da realidade, o que facilita o avanço do paciente para a mudança. Uma situação que pode exemplificar a

confrontação empática do terapeuta seria a seguinte:

A tua história de vida foi realmente dura, Bruna... Viver mudando de casa fez com que se sentisse constantemente abandonada.

Não deve ter sido fácil. Ao longo de sua história, vocêfoi comprovando isto, que seu destino era mesmo o abandono, e

foi se relacionando com as pessoas de forma que isto acontecesse. Será que aqui você continua sendo abandonada, ou poderia

ser diferente? Eu estou aqui pra lhe receber toda semana, no mesmo horário, nunca deixei de estar, mas muitas vezes você

segue tentando viver o mesmo que já conhece comigo, o abandono. As vezes que falta e não me avisa, as frustrações que

me provoca, fazem-me pensar que está tentando confirmar sua história de abandono, como se fizesse de tudo para que eu

desistisse de você [aqui é também uma oportunidade de trabalhar a relação terapêutica e a questão da reparação parental

limitada, em que o terapeuta demonstra sua constância e desejo de seguir atendendo a paciente].

Young, Klosko e Weishaar (2008) listam as seguintes técnicas cognitivas da terapia do esquema:

1. Testar a validade do esquema: terapeuta e paciente buscam evidências objetivas tanto a favor como

contra o esquema, baseados na história de vida do paciente. É indicado que sejam feitas duas

listas, uma a favor do esquema e outra contra, e é compreensível que a primeira lista seja muito

mais fácil de ser desenvolvida pelo paciente. Isto já serve como educação para ele do quanto o

esquema tende a preservar a si mesmo.

2. Relativizar as evidências que sustentam o esquema: a partir da lista de evidências que sustentam o

esquema, buscam-se explicações alternativas, com o objetivo de “desacreditar as evidências que


sustentam o esquema” (Young etal., 2008, p. 98). No caso de Bruna, explicações alternativas para

o fato de a máe não cuidar dela e deixá-la sob a responsabilidade da avó, foram encontradas em

sua dependência química e em seu possível transtorno de personalidade borderline. Foi trabalhado

que talvez a mãe não se sentisse capaz de cuidar-lhe, e até mesmo não apresentava condições

para isto em função de suas doenças mentais. Desta forma, a paciente pôde entender que não

necessariamente foi por desamor a ela ou desvalor, mas por uma impossibilidade.

3. Avaliar vantagens e desvantagens dos seus estilos de enfrentamento: a partir de um olhar cuidadoso

sobre cada esquema e seu estilo de enfrentamento, terapeuta e paciente fazem, juntos, uma lista

de vantagens e desvantagens. O objetivo maior é que o paciente identifique o funcionamento

autoderrotista que vem vivendo e possa considerar a substituição dos mesmos, a fim de encontrar

maior felicidade.

4. Conduzir diálogos entre o polo do esquema e o polo saudável, trabalha-se esta estratégia mediante

a adaptação da técnica da “cadeira vazia” da Gestalt, de forma que ambos, paciente e terapeuta,

interpretam os dois lados. É indicado que o terapeuta inicie fazendo o lado saudável, já que para

o paciente inicialmente é muito difícil expressá-lo. O objetivo é que o paciente aprenda por conta

própria e de forma natural e automática a agir com o lado saudável.

5. Elaborar cartões-lembrete sobre o esquema: terapeuta e paciente escrevem cartões-lembrete, com

as evidências e argumentos mais consistentes contra os esquemas. O paciente deve estar sempre

com os cartões e lançar mão deles quando seus esquemas forem ativados.

6. Preencher o diário de esquema: é uma técnica mais elaborada do que a anterior, portanto deve-se

usá-la depois que o paciente já dominou a de cartões-lembrete. O objetivo é que seja construída

“uma resposta saudável antecipada para um determinado fator ativador” (Young et al., 2008,

105). O paciente deve levar sempre consigo algumas cópias do diário de esquemas, de forma que

possa, sozinho, construir respostas saudáveis na medida em que seus esquemas são ativados em

seu dia a dia.

As estratégias vivenciais buscam provocar o lado emocional do cliente, juntamente com as mudanças

intelectuais que foram sendo facilitadas com as técnicas cognitivas. Segundo Gluhoski e Young (1997) são

estratégias vivenciais:

1. Imaginação: é uma forma poderosa de continuar a testagem de hipóteses, permitindo que os

clientes sintam os esquemas. Para trabalhar com os exercícios de imaginação, pode-se solicitar ao

cliente que relembre cenas dolorosas de sua infância, com seu pai ou sua mãe, em que vivenciou o

esquema fortemente, e depois trabalhar com uma nova imagem, em que ele pode ter uma postura

diferente, provocando uma mudança no esquema.

2. Jogo dos papéis: para trabalhar com esta estratégia, os clientes devem ficar de olhos abertos, e estabelecer,

por exemplo, um diálogo sobre sua relação atual com alguém significativo. O objetivo é

fortalecer um esquema adaptativo.

3. Arejamento do afeto: considerando que muitas vezes a expressão das emoções pode ficar inibida,

este exercício visa a auxiliar o paciente a experimentar emoções apropriadas, expressá-las adequadamente

e de forma estruturada. Isto pode dar-se através da elaboração de uma carta do paciente


a seus pais, em que expressa seus desagrados de forma detalhada, que não precisa necessariamente

ser entregue a eles, mas sim lida e trabalhada com o terapeuta.

4) Trabalho com a criança interior, o objetivo maior desta estratégia é a reparação parental limitada.

Por meio do trabalho com as imagens mentais, o paciente é ajudado pelo terapeuta a retornar ao

modo criança e a receber tanto do terapeuta quanto de si mesmo algo que lhe faltou. Esta estratégia

é composta por três passos: primeiro o terapeuta pede ao paciente permissão para entrar

na imagem e conversar com a criança vulnerável; em seguida, o terapeuta realiza a reparação

parental limitada, e então “o adulto saudável do paciente, tendo o terapeuta como modelo, realiza

a reparação parental com a criança vulnerável” (Young et ai, 2008, p. 123).

Trabalhar o rompimento de padrões comportamentais é fundamental, a fim de evitar recidivas. Esta

é uma etapa longa do tratamento e deve ser realizada mais adiante no processo terapêutico. O objetivo

deste trabalho é modificar padrões de comportamento, ou seja, os estilos de enfrentamento desadaptativos

(resignação, evitação e hipercompensaçáo). De acordo com Gluhoski e Young (1997), os pacientes apresentam

padrões comportamentais autoderrotistas, como escolher companheiros inapropriados, ser muito

agressivo quando criticado, usar drogas ilícitas, devendo-se então trabalhar para identificar estes padrões e

ir combinando tarefas comportamentais com o paciente.

Os autores sugerem que seja feita uma lista hierárquica de tarefas para que se mude os velhos padrões,

por exemplo para uma mulher com esquema de dependência e incompetência, que se apoie sempre no

marido para tomar decisões, assumir gradualmcnte mais responsabilidades.

O trabalho com a relação terapêutica também é uma estratégia poderosa de mudança do esquema,

sendo a reparação parental limitada e o confronto empático as principais formas de atingir este objetivo. A

reparação parental é “limitada” na medida em que o terapeuta deve respeitar os limites éticos e profissionais

e, ao mesmo tempo, oferecer experiências emocionais que o paciente não teve, porém sem se tornar o pai

ou a mãe do mesmo. No caso da paciente Bruna, trabalhado neste capítulo, foi realizada, por exemplo, a

reparação parental limitada do esquema de abandono, na medida em que a terapeuta sempre se mostrou

uma fonte de estabilidade, mostrou seu empenho em seguir acompanhando a paciente, mesmo com todas

as frustrações oferecidas por ela. Além disso, foi realizada intervenção junto ao pai da paciente, a fim de que

ele pudesse ser a figura estável da vida particular de Bruna. A partir do exposto, percebe-se que a terapia

do esquema fornece um amplo embasamento teórico e prático, de forma que os conceitos teóricos podem

ser identificados e aplicados no processo terapêutico. Por fim, segue um diálogo com a teoria em relação

ao caso aqui relatado.

DIÁLOGO COM A TEORIA: O ENTENDIMENTO DO CASO

Quando Bruna iniciou a psicoterapia, a organização financeira e infraestrutural de sua família eram

caóticas. O fato de a mãe precisar de que a menina morasse com ela para ter seu sustento garantido fazia com

que Bruna fosse “a moeda” da família. Este funcionamento gerava na menina um sentimento de desvalia e

de abandono, pois o distanciamento do pai aumentava e o sentimento de que seu valor junto à mãe estava

ligado ao dinheiro que esta recebia para cuidar-lhe fortalecia-se.

Este cenário influenciava e reforçava os esquemas de abandono e instabilidade (“minha mãe está comigo

porque desta forma obtém dinheiro para suas coisas”), de autocontrole e autodisciplina insuficientes (“meu


pai precisa dar-nos dinheiro, não importa o que minha mãe faça com ele, podemos estragar as coisas, pois

ele tem obrigação de nos fornecer tudo o que precisamos”) e de privação emocional (o pai evitava visitar a

menina, pois isto significava que a mãe iria explorá-lo).

Bruna tinha necessidades alimentares e de transporte, e através do trabalho da terapeuta com o pai,

ela ganhou um lugar de indivíduo na percepção dele. Foi esclarecido que aquela ajuda financeira era para a

menina, e não para a mãe. Desta forma, a vida financeira deles ficou sendo mais específica e menos caótica.

Por meio disto, Bruna deixou de ser reforçada no seu esquema de autocontrole e autodisciplina

insuficientes, pois não tinha mais o exemplo da mãe, a qual abusava financeiramente do pai. Bruna relatou

inúmeras vezes em terapia que havia aprendido a dar mais valor tanto aos pertences que recebia do pai (os

quais inicialmente desqualificava ou destruía sem pensar), assim como a valorizar mais as pessoas.

Bruna percebeu que o fato de flertar com dois meninos ao mesmo tempo era uma forma de armadilha

contra si mesma. Seu comportamento, além de estragar sua imagem no grupo, denunciava uma atitude de

desvalor para consigo, o que deixava sua autoestima mais baixa e evidenciava o esquema de abandono. A

aproximação com o pai, mesmo com o conflito e a dificuldade de convívio, foi outro ganho que Bruna obteve.

Na terapia focada no esquema, sabe-se que a relação terapêutica é considerada um componente fundamental

tanto para sua avaliação como para sua mudança. Nesta abordagem, os terapeutas relacionam-se

com seus pacientes de uma forma pessoal, não distante, deixando muitas vezes que sua personalidade natural

apareça e expondo-se quando acreditam que isto beneficiará o paciente.

O terapeuta deve ser capaz de oferecer aquilo que seria o antídoto para os esquemas desadaptativos

remotos do paciente, através das estratégias de reparação parental limitada. Por exemplo, com um paciente

que apresenta o esquema de abandono, o terapeuta busca ser uma referência de estabilidade (mesmo que

transitória), ajudando o paciente a encontrar relações estáveis também fora do tratamento, corrigindo distorções,

tais como a de que, após as férias do terapeuta, o paciente será abandonado (Young et ai, 2008).

No caso relatado neste capítulo, percebe-se o esforço da terapeuta em não “cair” no processo de

resignação e manutenção do esquema pela paciente, que fazia diversas tentativas de frustrar a terapeuta.

Ao compreender e atentar ao funcionamento da paciente, ou seja, conhecer seus esquemas desadaptativos

remotos, é possível identificar a manifestação da manutenção de seu esquema principal (esquema de abandono).

Com isto, fez-se fundamental a insistência da profissional em continuar investindo nesta paciente e

em poder demonstrar isto a ela. O grande desafio deste atendimento foi buscar uma experiência emocional

corretiva por meio da reparação parental limitada.



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35

A BIOÉTICA NO CONTEXTO DA

PSICOTERAPIA E NA PERSPECTIVA


Vinícius Renato Thomé Ferreira

INTRODUÇÃO

A bioética tem sido um campo de reflexão sobre os avanços científicos, especialmente no que diz

respeito à vida, em geral, e à vida humana em particular. Nascida da necessidade de se pensar os efeitos dos

produtos tecnológicos sobre a vida, gradualmente expandiu seu campo de reflexão para outras esferas. A

partir daí, temas como organismos geneticamente modificados, impactos ambientais, difusão de conhecimentos

sobre biotecnologia, transplantes de órgãos, aborto e suicídio assistido têm sido alguns dos focos

de sua atenção.

No campo da saúde, as temáticas que têm sido relevantes se referem aos cuidados com a saúde, prolongamento

da vida, distribuição dos benefícios tecnológicos para classes menos favorecidas, alocação de

recursos escassos, dilemas relativos ao prolongamento da vida através de meios artificiais, eutanásia, doação

de órgãos e pesquisas com células-tronco. Mas não somente de temas biotécnicos trata a bioética, pois as

relações estabelecidas entre os profissionais da saúde e os atendidos são também importantes objetos de

reflexão. Com o aumento gradual de conscientização sobre seus direitos, os pacientes passaram a ser mais

exigentes em relação aos serviços de saúde, e problemas como a comunicação de quadros terminais, a capacidade

de entendimento do paciente e da família e o consentimento esclarecido para procedimentos de risco

passaram a ser considerados pela bioética.

O psicólogo, profissional da saúde e agente promotor de saúde mental, está diretamente implicado

nas questões da bioética. O que pode ser visto, por exemplo, pela crescente participação em comitês de bioética

e ética em pesquisa. Espera-se uma preocupação bioética do psicólogo não somente quando pertence

a comitês de ética, mas em todos os momentos de seu trabalho, porque a psicologia é componente central

na promoção da saúde. No caso específico da psicoterapia, a relação estabelecida entre paciente e terapeuta

possui por objetivo a minimização do sofrimento psíquico e um aumento da qualidade de vida. Assim sendo,

é necessário refletir sobre a atuação do psicólogo e dos impactos de seu trabalho no campo da saúde, pois

não há uma forma única de a psicologia compreender e intervir sobre o comportamento humano.

No trabalho do psicólogo clínico que atua como psicoterapeuta está em ação uma teoria que objetiva

algum tipo de modificação do comportamento, cognição e afetos apresentados pelo paciente até então, pois,

se houve a busca por um psicólogo, é porque há sofrimento psíquico (Ferreira, 2009). Nesse atendimento é

necessário respeitar os direitos fundamentais do paciente, suas potencialidades e limitações: isto faz com que

o questionamento sobre quais são as repercussões éticas das técnicas psicoterápicas e os reflexos de caráter


bioético nestas intervenções tenham extrema relevância. Torna-se pertinente uma reflexão bioética acerca

da atividade da psicologia clínica, especialmente a psicoterapia.

Outros fatores que exigem posicionamentos claros nas intervenções do psicólogo são a natureza e a

diversidade do arsenal teórico-técnico do qual dispõe o psicólogo. O código de ética profissional preconiza

os direitos fundamentais dos pacientes, como o de ter atendimento de acordo com suas necessidades e o

sigilo profissional, o que, por si só, já suscita vários dilemas éticos. Em tese de doutorado (Ferreira, 2009),

abordamos estas e outras questões, comparando a forma como psicanalistas e psicólogos cognitivo- comportamentais

entendiam a autonomia na psicoterapia, pois a psicologia possui em seu corpo um conjunto

bastante heterogêneo de teorias sobre o comportamento humano e, consequentemente, formas variadas para

abordá-lo. E, se existe esta diversidade, resta perguntarmo-nos como preservar os direitos fundamentais dos

pacientes nesta diversidade.

Este capítulo buscará construir relações entre a bioética e o trabalho do psicólogo clínico. Será

inicialmente apresentada uma discussão sobre ética, moral e bioética. Em seguida, será aprofundada a

discussão do princípio da autonomia (Beauchamp & Childress, 2002) e suas relações com a psicoterapia


MORAL, ÉTICA E O NASCIMENTO DA BIOÉTICA

Antes de tratar da bioética, é importante refletir sobre a influência da ética e da moral sobre a bioética.

Não existe uma forma única de se pensar a bioética, e é mais interessante entendê-la como uma zona de

confluência entre a reflexão proporcionada pela ética e os casos reais que envolvem pessoas reais.

Diferenciando moral e ética, Clotet e Feijó (2005) assinalam que a moral refere-se a situações vividas,

enquanto que a ética diz respeito aos princípios que norteiam o comportamento. De forma sintética,

podemos dizer que a moral refere-se aos casos concretos, que ocorreram e ocorrem cotidianamente, e a ética

é teórica, conceituai. Como exemplo, pode-se dizer que é uma questão moral se alguém mente para um

amigo, mas é uma questão ética se a pessoa reflete sobre as consequências possíveis de seus atos e sobre se

este agir é um agir adequado. Apesar de distintas, ética e moral são inter-relacionadas, e não poderia ser de

outra forma. A ética busca estudar e fundamentar os argumentos que justificam o que é o bem e o mal, sem

se preocupar necessariamente com situações concretas passíveis de serem caracterizadas como boas ou más

(Clotet & Feijó, 2005); portanto, pode-se dizer que a ética transcende o tempo e o espaço, por pertencer à

esfera da reflexão, buscando elementos gerais que qualificam um raciocínio. A moral, por sua vez, depende

de situações reais, vividas, pois ela se refere às relações existentes entre as pessoas. O que acontece com a

moral serve de subsídio para se pensar a ética, e as reflexões éticas objetivam fundamentar o comportamento

moral (Cenci, 2000; Vázquez, 2005).

A razão da existência de diversos posicionamentos sobre a ética e a moral (escolas éticas) deve-se,

de acordo com Vázquez (2005), às mudanças sociais e culturais decorridas ao longo da história. A moral é

mais do que a internaiização de princípios éticos e sua prática, pois ela representa um conjunto de regras

que objetivam nortear as relações reais entre as pessoas. Este conjunto de normas de relações é, em grande

medida, produto de uma cultura e de um momento histórico. As morais vão sobrescrevendo-se umas às

outras, pois mudanças na cultura, tecnologia e, por conseguinte, nas relações sociais, exigem que os critérios

das relações também mudem. Por exemplo, é diferente considerar um dilema ético relativo à vida de um

paciente se num dado momento histórico houver equipamentos para o prolongamento da vida, enquanto

A BIOÉTICA NO CONTEXTO DA PSICOTERAPIA E NA PERSPECTIVA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL 587

que em outro não. Os dilemas propostos são diversos, e as soluções morais também. Desta maneira, o conjunto

de conhecimentos de uma determinada cultura também é parâmetro para a reflexão ética sobre o que

é o agir adequado numa determinada época histórica.

ESCOLAS ÉTICAS

Como ramo da filosofia, a ética vem passando por alterações importantes ao longo da história. À

medida que as relações sociais vão modificando-se, há a exigência de novas formas de pensar os parâmetros

pelos quais baseamos nossos comportamentos. Mesmo que muito da filosofia clássica fundamente a ética,

são os problemas atuais que exigem que ela seja revista e atualizada.

Neste sentido, as várias escolas éticas propõem reflexões que surgiram em diferentes momentos da

história e em diferentes regiões, contrapondo soluções a respeito do comportamento humano. Isso não

significa que estes posicionamentos sejam harmônicos, e em grande parte dos casos não o são, porque as

escolas partem de pressupostos diferentes para analisar as relações, e esses fundamentos podem ser conflitantes.

Desta forma, pode-se observar que na discussão sobre a ética

1. não existe um referencial único de análise dos conflitos, pois existem várias escolas éticas; e

2. que, em qualquer análise, deve-se explicitar e fundamentar quais são os pressupostos que baseiam

a reflexão.

Para se ter uma ideia da discussão que os diferentes princípios suscitam, apresentamos resumidamente

os fundamentos de algumas das escolas éticas que baseiam as reflexões da bioética, que são o pragmatismo,

a teoria emotivista, o intuicionismo e o vitalismo.

O pragmatismo busca estudar questões práticas e reais relacionadas ao comportamento, identificando a

verdade com o que é útil para auxiliar a melhorar as condições de vida. Desta forma, é o resultado, a medida de

uma ação, o que justificaria os meios utilizados. Se, por exemplo, são favoráveis as consequências da norma

“ajuda teu amigo”, isto faz com que, em termos práticos, esta norma seja válida e, portanto, adequada e boa

(Valls, 2004; Vázquez, 2005).

A teoria emotivista postula que juízos morais são geradores de estados emocionais. Esse estado

emocional gerado seria o parâmetro que fundamenta se um comportamento é ou não ético. Se toda moral

pressupõe um juízo de valor que é fundamento do comportamento, na teoria emotivista o que direciona o

juízo de valor é o sentimento despertado por determinada situação. Por exemplo, a afirmação “ajuda teu amigo”

evoca sentimentos como “ajudar um amigo é bom” e, por consequência, esta ação é boa (Vázquez, 2005).

O intuicionismo, por sua vez, refere que os juízos morais carregam propriedades subjetivas que dizem

o que é verdadeiro ou falso, bom ou ruim. A bondade, por exemplo, seria uma característica não observável

empiricamente, mas é algo indefinível e autoevidente. A captação destas propriedades ocorreria através de

uma maneira imediata, ou seja, por meio da intuição. Isso quer dizer que o princípio “ajuda teu amigo” é

bom porque se intui, abstraindo-se quaisquer tentativas de definição, que isso é bom por si só, e, portanto,

não necessitaria ser demonstrado (Vázquez, 2005).

A escola ética do vitalismo defende enfaticamente a sacralidade da vida humana. Seu valor é inestimável

e superior a quaisquer outros que possam existir. Assim, a vida humana deve ser intocável, é um fim em si

mesma, e deve ser o objeto de reflexão ética (Silva, 2004; Valls, 2004).


Como dito acima, as escolas éticas propõem visões diferenciadas sobre os fundamentos do agir correto.

Isso faz com que, em muitos momentos, as teorias éticas critiquem-se mutuamente, o que certamente

náo invalida os postulados de uma ou outra escola. Por exemplo, no pragmatismo, o objetivo final e bom

de todo comportamento é sua utilidade: se algo é útil ao agente que o faz, é inerentemente bom. Este ponto

é alvo de críticas contundentes, visto que pode justificar comportamentos egoístas e destrutivos em alta

medida, se considerado em sua forma radical (se odeio meu vizinho, é um bem para mim que ele morra, e

isto pode justificar pragmaticamente que eu o mate). Uma crítica que se pode fazer à teoria emotivista é que

ela se sustentaria em elementos não lógicos, carecendo de um substrato reflexivo racional sobre os motivadores

de tal ou qual ação. Sustentar que o sentimento despertado por um determinado ato ou pensamento

é o que legitima a adequação moral deste ato é insuficiente, pois não dá conta da justificação racional deste

comportamento. De forma semelhante ao emotivismo, o intuicionismo pode ser criticado por não fornecer

um argumento compartilhável que embase a “intuição”, como se a intuição fosse um critério autojustificado.

E, finalmente, o vitalismo pode entrar em choque com questões referentes à autonomia, por exemplo,

como abordar a questão de uma eutanásia conscientemente escolhida? De início, seria inconcebível para o

vitalismo, pois sendo a vida o bem maior, tudo, inclusive a capacidade de escolha, deverá ser subordinado

a este princípio, mas isto simplificaria demasiadamente uma decisão complexa.

A BIOÉTICA COMO ÉTICA APLICADA À VIDA

Sendo muitas as escolas filosóficas que postulam fundamentos para a reflexão ética, cabem várias

possibilidades para o estudo da bioética. Cada uma destas escolas contribui com a sua visão, de forma que,

no momento da tomada de decisão sobre um dilema que envolva a vida humana, mais de uma delas pode

ter contribuído com algum aspecto fundamental. Pode-se dizer que a bioética não é uma “escola” filosófica,

mas uma proposta de reflexão, que utiliza a contribuição de várias escolas éticas, sobre o problema específico

da vida e, por isto, é uma ética aplicada.

A bioética é uma área de conhecimento e discussão que tem origem no século XX. O emprego do

termo foi inicialmente atribuído ao biólogo e oncologista americano Van Rensselaer Potter, em sua obra

Bioethics: bridge to the future, datada de 1971. Entretanto, quem o cunhou foi Fritz Jahr, em 1927, influenciado

fortemente pela obra Ethics of reverence for Life, do prêmio Nobel da Paz Albert Schweitzer (citado

por Goldim, 2006; Carvalho, Pessini, & Campos Júnior, 2006). No sentido original, o termo referia-se à

importância das ciências da área biológica para a melhoria da qualidade de vida, sendo uma ciência que

garantida a vida no planeta (Clotet, 2003b). Pode-se entrever, portanto, em sua acepção etimológica, que

bioética é uma ética voltada para as questões da vida.

Enquanto ética da vida, a bioética não está restrita a códigos de ética profissional (códigos deontológicos),

tanto quanto a própria ética também não está restrita a codificações. Os códigos de ética profissionais

referem-se especificamente ao estudo dos deveres que o profissional tem em seu compromisso para com a

sociedade, aproximando-se mais da moral enquanto conjunto de normas e referências de ação do que da

ética propriamente dita, resultado do conflito entre o código de procedimentos e o caso concreto (Segre,

2002b). Isso confere à bioética organicidade e um contínuo movimento de autoatualização.

As temáticas nas quais a bioética se tem detido especialmente são a engenharia genética, a reprodução

assistida, o aborto, suicídio assistido (eutanásia), a ortotanásia, planejamento familiar e a doação de órgãos

(Segre, 2002b). Contudo, a bioética não está restrita ao uso das tecnologias biológicas para o ser humano,


mas busca analisar, na totalidade, as implicações de todas as tecnologias sobre a vida no planeta. Desta forma,

as ciências relacionadas à saúde estão diretamente implicadas nas reflexões da bioética, e o foco de análise

também está em temas como inteligência artificial e a implantação de próteses eletrônicas (membros, chips

etc.). A bioética é um campo de estudo e atuação de vários profissionais que estejam interessados nos problemas

relacionados à vida e à saúde, como médicos, biólogos, psicólogos, psicanalistas, cientistas sociais,

filósofos, sacerdotes e juristas (Segre, 2002b).

A bioética, como ética aplicada, visa a analisar um problema real, um caso, sob a ótica de várias escolas

éticas, não dando necessariamente preferência para uma escola em particular. O que é fundamental é preservar

parâmetros claros, fundamentados teoricamente no conjunto de conhecimentos que a ética pode oferecer,

porque os casos reais exigem análises sob vários pontos de vista. Portanto a adequada fundamentação ética

da análise de um caso é o começo de uma análise bioética (Clotet, 2003a; Silva, 2004).

Uma das correntes mais influentes na análise de questões pertinentes à bioética é o principialismo.

O nascimento desta perspectiva estaria, de acordo com DalPAgnol (2004), nos esforços de uma comissão

do congresso dos Estados Unidos, estabelecida em 1974, que tinha por finalidade identificar os princípios

básicos que deveriam ser observados quando da experimentação com seres humanos. O motivador destes

esforços foram escândalos ocorridos na década de 70, como o caso Tuskegee, onde pacientes negros não

recebiam tratamento para sífilis, e também o caso de idosos judeus contaminados experimentalmente com

células cancerígenas. Estas situações reavivaram os horrores cometidos nos campos de concentração, e a

partir disso foi que em 1974 foi criada a comissão que, em 1978, publicou o Relatório Belmont. O relatório

apresentava três princípios capazes de justificar elementos mínimos em pesquisas com seres humanos,

a saber: o respeito pelas pessoas, a beneficência e a justiça, tornando-se um referencial presente em todas as

discussões posteriores da bioética.

Os quatro princípios da bioética têm sua origem no trabalho de Beauchamps e Childress denominado

Principles of biomedical ethics' (Segre, 2002a). Eles explicitam a postura que o profissional deve ter em relação

ao paciente no que diz respeito à sua dignidade e humanidade. Os quatro pilares de sustentação da bioética

são, resumidamente, os seguintes princípios (Fé, 1998; Segre, 2002a; Clotet, 2003b):

• Autonomia: é a exigência de aceitação do autogoverno das pessoas em seus atos e escolhas.

Reconhece-se que o paciente tem domínio sobre sua vida, e impede a intromissão excessiva do

profissional na vida dele;

• Beneficência: refere-se à ação que visa a proporcionar o bem para outrem, no caso, o paciente;

• Não maleficência: é a ação que visa à evitação máxima de danos.

• Justiça: os benefícios do conhecimento técnico devem ser equitativamente distribuídos.

BENEFICÊNCIA, NÃO MALEFICÊNCIA E JUSTIÇA

Fazer o bem ao paciente e não fazer o mal são princípios que permeiam a discussão ética desde seus

primórdios. No caso do atendimento à saúde, estes postulados assumem uma relevância indiscutível, pois

pautam o juízo clínico do profissional. Se existe um atendimento, é porque alguém está passando por algum

tipo de sofrimento, e o trabalho do profissional fundamenta-se no compromisso de aliviar este sofrimento,

tendo como objetivo principal fazer o bem ao paciente.


A não maleficência diz respeito ao compromisso de que a intervenção do profissional não traga mais

prejuízos ao paciente. Embora intimamente relacionadas, beneficência e não maleficência são distintas:

enquanto a primeira tem um caráter positivo, de produzir alguma alteração que vise o bem-estar ou a

solução do problema do paciente, a segunda visa a evitar intervenções que sejam danosas (Beauchamp &

Childress, 2002).

Como exemplo, poderiamos pensar no caso de um paciente que esteja com um transtorno depressivo

maior, moderado e recorrente (American Psychiatric Association [APA], 2002, 296.32). Quais intervenções

podem ser definidas como beneficentes ao paciente? Podemos pensar que uma modificação das cognições,

visando a fazer com que o paciente questione sua tríade cognitiva depressiva, seja um mecanismo que proporcione

a melhora do quadro, caracterizando-se como uma intervenção beneficente. A construção de uma

nova avaliação de situações visa a produzir uma alteração nos processos cognitivos, que se possam configurar

de forma mais realista e funcional, trazendo benefícios (a melhora) para o paciente. Já uma intervenção

que vise à não maleficência, por exemplo, pode ser entendida como orientar o paciente para que se evite

situações onde os esquemas cognitivos disfuncionais sejam ativados (por exemplo, evitando momentaneamente

confrontos diretos com familiares ou colegas de trabalho), ou mesmo uma decisão do profissional

de não abordar momentaneamente temas excessivamente dolorosos, como uma separação conjugal, que

cause sofrimento elevado e possa aumentar os sintomas. Portanto, a bioética possui lugar de destaque no

planejamento psicoterápico.

O princípio de justiça objetiva analisar se os benefícios terapêuticos estão sendo adequadamente

distribuídos para os que necessitam dela. Na saúde pública, o princípio da justiça na distribuição do atendimento

à saúde se revela bastante evidente. Por exemplo, um paciente que necessite de intervenções em

longo prazo receberia este atendimento em um local de atendimento que só oferecesse um número fixo de

sessões? Não disponibilizar as sessões ao paciente pode significar maleficência, pois a indicação terapêutica

é de um atendimento em longo prazo, mas as condições objetivas do serviço de saúde não possuem esta

estrutura (manter este paciente em atendimento pode significar não atender outro, também em situação

crítica, na fila de espera). Contudo, a constituição brasileira preconiza em seu artigo 6 o (Brasil, 1990, p. 11)

que todos têm direito ao atendimento à saúde. Na clínica particular, pode-se pensar em situação semelhante

se um plano de saúde oferecer igualmente um número fixo de sessões, estando o paciente a necessitar de

mais atendimentos para o seu caso.

O PRINCÍPIO DA AUTONOMIA

O princípio de autonomia tem suas origens na filosofia moral. A ideia central deste princípio é, de

acordo com Fé (1998), de Locke, que diz que se os homens são iguais e livres por natureza, não há soberania

de alguém sobre outro, desde que haja um “contrato social livremente firmado” (p. 97). Através deste

mesmo raciocínio, os direitos negativos são assegurados, sendo entendidos como o direito de que ninguém

intervenha nos assuntos de outrem.

A partir dois anos 70 houve, por parte dos pacientes, um aumento de consciência de seus direitos

como agentes morais autônomos, passando a considerar a relação terapêutica como a de duas pessoas adultas

que mutuamente se necessitam e se respeitam. Assim sendo, a autonomia teria superado a beneficência

como princípio primeiro da ética médica, sendo considerada a reorientação mais radical ocorrida ao longo

da história da tradição hipocrática (Fé, 1998).


A visão clássica do exercício da medicina era paternal e absolutista, havendo dever do médico em

dar ajuda ao paciente, cabendo a este a obrigação de aceitar a ajuda (Fé, 1998). A autonomia, por sua vez,

significa autodeterminação, autogoverno, o poder que uma pessoa tem para tomar decisões que afetem sua

vida, sua saúde, sua integridade físico-psíquica, suas relações sociais. A pessoa autônoma possui liberdade

de pensamento, está livre de coações externas ou internas e pode escolher entre as alternativas apresentadas.

Para haver autonomia, é necessária a existência de opções (Fortes, 1998).

Autonomia e paternalismo podem ser considerados como dois extremos de um pêndulo, sendo que,

em uma ponta, há o exercício absoluto de autonomia, no qual haveria uma relação absolutamente simétrica

entre duas pessoas. Na outra, o paternalismo total, considerado como a completa assimetria de relação,

onde há absoluta desigualdade entre as partes, sendo uma totalmente submissa à outra. Metaforicamente,

a relação entre o profissional da saúde e o paciente pode admitir esta comparação: não existe nem paternalismo

absoluto, nem autonomia absoluta, mas estes aspectos funcionariam de forma complementar (Cohen

& Marcolino, 2002).

A autonomia do paciente para decidir sobre seu tratamento depende de vários fatores, em um contexto

onde sua decisão oscila entre a liberdade e o paternalismo (Fé, 1998; Clotet, 2003b). A discussão do limite

da autonomia ou do paternalismo é complexa, mas, para fins ilustrativos, podemos dizer que, em situações

onde o bem-estar de outrem está em perigo, ou no momento em que o paciente delegue ao profissional a

decisão sobre o que fazer em relação ao seu caso, o paternalismo entraria em ação.

A autonomia, portanto, refere-se a uma delimitação, que implica:

• a capacidade de reconhecer que há limites nas escolhas (tanto em número de opções quanto em

alcance das decisões);

• a capacidade de reconhecer que fazer uma escolha é possível; e

• a capacidade de realizar a opção escolhida (Cohen & Marcolino, 2002).

Cohen e Marcolino (2002) consideram que a autonomia pode ser entendida como um exercício de

“justa medida” vinculado à necessidade de competência para exercê-la. Isso significaria que o sujeito deve

ser capaz de decidir e desejar fazê-lo, visando ao reconhecimento de sua existência pelo outro, visto que a

autonomia pressupõe uma relação bilateral - autonomia em relação a que ou a quem - e a possibilidade de

existirem elementos de opção. Assim, a autonomia não seria um bem incondicional em si, nem uma forma

de proteção moralista contra influências, mas o resultado de um processo complexo de interação entre

direitos, capacidades e possibilidades.

Na relação entre profissional e paciente - e, no caso específico citado por Cohen e Marcolino (2002),

entre médico e paciente -, existiriam duas possibilidades. Na primeira, o profissional ignoraria a autonomia

do paciente, exercendo uma função autoritária ou paternalista. Desta forma, a liberdade de escolha do

paciente seria tolhida e, mesmo que o profissional reconheça certa capacidade de decisão pelo paciente, não

consideraria estas escolhas. Assim, o profissional se mostraria incapaz de lidar com os conflitos pertinentes

à decisão autônoma. De outra forma, com a admissão da capacidade autônoma do paciente, o profissional

reconhecería a capacidade e o desejo de decisão sobre o que lhe é mais pertinente, atribuindo-lhe, destarte,

uma dignidade perante suas escolhas.

Entretanto, uma escolha “autônoma radical”, ou seja, autônoma de forma absoluta e sem traços de

paternalismo, é algo praticamente impossível, pois pressuporia um entendimento absoluto da situação, bem


como uma completa ausência de influências. Mas pode-se conceber que as decisões sejam “substancialmente

autônomas” (Cohen Sc Marcolino, 2002, p. 88) quando se busca reconhecer e exercer a autonomia no grau

o mais elevado possível, tanto por parte do profissional quanto por parte do paciente. Desta forma, a autonomia

é um conceito relativo a uma escolha realizada de forma individual e reflexiva, não sendo sinônimo

de rejeição da autoridade. O princípio da autonomia não é sinônimo de liberdade absoluta, mas sim de

quanto uma pessoa é, ou pode estar, livre e capaz para decidir.

A competência do paciente em decidir sobre sua vida está intimamente vinculada à autonomia. Para

tanto, para que sua decisão seja minimamente autônoma, o paciente deve ter um mínimo de informação

sobre o tratamento, não deve ser coagido a consentir ou aceitá-lo e deve ser competente em relação à sua

decisão (Culver, 2002).

A AUTONOMIA NA PSICOTERAPIA E O PROBLEMA DAS LINHAS

TEÓRICAS

Enquanto que na área biomédica já existe um volume importante de publicações e discussões em

relação à bioética, o mesmo não acontece no campo de intersecção entre a bioética e a psicoterapia. Talvez

uma das razões para isto sejam o interesse e as aplicações óbvias, e aparentemente restritas, da bioética na

biotecnologia. Entretanto, considerando-se que a psicoterapia está intimamente vinculada à saúde humana,

a investigação dos pressupostos bioéticos voltados ao atendimento psicológico clínico deve fornecer material

relevante para uma atuação profissional que valorize cada vez mais a vida e o ser humano.

A pluralidade de teorias explicativas do comportamento humano é uma das características da psicologia

que influenciam muito o pensamento e a prática dos psicoterapeutas. Propondo visões diferenciadas e mesmo

divergentes de homem e de mundo, as diversas teorias psicológicas produzem uma problemática importante:

se estas visões e práticas são diferentes, como considerar a dimensão ética, por exemplo, a autonomia do

paciente na psicoterapia? Se cada teoria propõe um entendimento e um conjunto de técnicas peculiares,

mais ou menos próximas, de acordo com os processos históricos de construção destas teorias e com as visões

de homem e de mundo que oferecem, então os aspectos técnicos influenciam a relação estabelecida com

o paciente e, consequentemente, os aspectos éticos também são influenciados. A psicanálise e a psicologia

cognitivo-comportamental oferecem teorias e técnicas bastante distintas sobre o comportamento humano.

Então, fica a dúvida sobre como equacionar a dimensão ética, se as relações estabelecidas entre paciente

e terapeuta nesses dois referenciais teóricos são tão divergentes. O problema da autonomia no campo da

psicoterapia, portanto, é uma questão que necessita ainda ser discutida.

Nascidas em ambientes diferentes e com propósitos diferentes, a psicanálise e a psicologia cognitivo-

comportamental parecem aglutinar polos opostos na psicologia clínica, constituindo duas grandes forças

na psicologia - sendo, como aponta Grof (1987), a terceira grande força a psicologia humanista e a quarta,

a psicologia transpessoal. A psicanálise, oriunda da necessidade em compreender os sintomas histéricos e

intervir sobre eles, teve sua origem em necessidades reais dos pacientes que buscavam alívio. Postulando

que o comportamento é orientado por determinantes inconscientes, relacionados aos aspectos sexuais e

agressivos, e tendo como método principal de intervenção a liberdade para que o paciente expresse seus

pensamentos e comportamentos num fluxo livre de associações, o trabalho clínico orienta-se na tentativa

de desvendar os aspectos inconscientes destas associações através das interpretações do terapeuta para que o

paciente então reconheça como os sintomas foram construídos ao longo de sua história, e desta forma possa


tornar conscientes os conflitos que geram os sofrimentos atuais. Na medida em que o inconsciente é tornado

consciente, efetua-se o processo terapêutico. A psicanálise parece favorecer uma postura terapêutica mais

livre do paciente, ao utilizar a associação livre e a análise da transferência para a construção da interpretação

pelo terapeuta, e tende a rejeitar intervenções mais diretivas (Freud, 1996; Cloninger, 1999; Hall, Lindzey,

& Campbell, 2000; Schultz & Schultz, 1981).

A psicologia cognitivo-comportamental possui suas principais origens na academia. A transformação

do estudo do comportamento e da mente do homem em objeto da ciência remonta ao estabelecimento

do laboratório de Wundt, em 1879 (Schultz & Schultz, 1998). A preocupação em analisar os processos

humanos básicos (atenção, memória, pensamento, consciência etc.) orientou programas de investigação

que lançaram mão da metodologia científica clássica, bem-sucedida nas ciências da natureza (observação e

quantificação, essencialmente) e que agora passaram a ser aplicadas no estudo do comportamento humano.

O behaviorismo, preocupado unicamente em investigar o comportamento observável, consolidou-se como

uma das mais fortes teorias derivadas dos esforços de Wundt, sendo os seus principais expoentes John B.

Watson e B. F. Skinner. O movimento cognitivista, por sua vez, surgiu com a insatisfação de pesquisadores

em relação a várias características do behaviorismo, sendo a principal delas a exclusão do conceito de

mente como princípio organizador do comportamento. A associação entre o estudo do comportamento

observável e os processos mentais deu origem à psicologia cognitivo-comportamental, que busca integrar

os referenciais do behaviorismo e do cognitivismo. A aplicação clínica da psicologia cognitivo-comportamental

objetiva compreender os esquemas de pensamento e de afetos associados a comportamentos

desadaptativos; esta compreensão e a consequente mudança dos esquemas seria o método principal de

intervenção na psicoterapia. A terapia cognitivo-comportamental, portanto, permitiria intervenções

diretivas na relação terapêutica, com modificações do comportamento do paciente ocorrendo de forma

mais direta e rápida (Cloninger, 1999; Hall et al., 2000; Schultz & Schultz, 1998). Beck, Rush, Shaw e

Emery (1997) ressaltam que o papel do terapeuta é ativo na terapia, ou seja, ele busca engajar o paciente

no processo, incentivando a participação efetiva desde o início do tratamento. Isso ocorre porque a terapia

é, geralmente, uma atividade nova (especialmente se o paciente nunca fez terapia), e também porque os

sintomas que o paciente apresenta podem deixá-lo distraído, confuso ou preocupado. Desta forma, faz

parte do tratamento cognitivo-comportamental uma atividade intensa do terapeuta, que, entretanto, não

substitui a parte do paciente, mas a estimula.

Em face destas divergências teóricas, entre outras tantas, não se pode propor um modelo único de

pensamento ético na psicoterapia, tendo em vista que pelo menos dois fatores tornam bastante complexa a

reflexão sobre este tema: um deles refere-se à pluralidade das teorias psicológicas, como já citado, e o outro

pode ser compreendido pelas inúmeras abordagens filosófica dos problemas éticos na saúde. Mas torna-se

relevante a necessidade de estabelecer os pontos de ligação entre as teorias psicológicas e a reflexão bioética,

pois se a questão da autonomia é um dos principais temas de discussões sobre bioética, ela deve ser discutida

em relação às intervenções psicológicas.

Ainda é escasso o número de trabalhos específicos relacionando bioética e psicoterapia em quaisquer

bases de dados, embora o número de trabalhos venha aumentando ano a ano. Alguns dos trabalhos que mais

se aproximam da discussão do campo da saúde mental referem-se, de forma mais específica, à relação entre

medicina psicossomática e bioética (Chen, Rosenstein, & Miller, 2003), à bioética e psiquiatria (Steinberg#

al., 2003; Bostwick, 2003; Crowden, 2003), e ao psiquiatra como consultor em bioética (Lederberg, 2003).


Para Figueroa (2004), a psicoterapia possui uma finalidade determinada (sendo, portanto, teleológica),

mas que se orienta por uma teoria psicológica específica. Através da linguagem, ferramenta por excelência

da psicoterapia, o paciente passa a se rever e a se reconstruir. Paciente e terapeuta dependem da relação

real estabelecida, ao mesmo tempo em que esta relação é orientada pela teoria que utiliza em sua prática.

Assim sendo, há diferenças de pressupostos e ações nas diversas teorias, o que consequentemente influencia

na linguagem e entendimento e intervenções no processo da psicoterapia. Na medida em que o paciente

compreende o processo psicoterápico e passa a ser agente ativo (sendo gradativamente mais autônomo), o

eixo da psicoterapia passa a girar em torno de categorias combinadas entre as partes e de condições de êxito

fornecidas pelas teorias, criando um movimento sinérgico que respeita o paciente ao mesmo tempo em que

permite a reflexão teórica do terapeuta.

Apresentamos de forma sucinta alguns aspectos que relacionam a bioética com a psicoterapia. Existe

ainda um vasto campo a ser investigado, por exemplo: de que maneira equacionar a autonomia do paciente e

a necessidade de ele se defrontar com processos cognitivos que provoquem reações emocionalmente dolorosas?

A prescrição de um comportamento de confrontação pode ser maleficente, em vez de beneficente? Muitos

críticos da psicologia cognitivo-comportamental consideram-na, equivocadamente, uma terapia que “diz

ao paciente o que fazer”. Por certo que esta visão é uma caricatura. Na medida em que o profissional puder

esclarecer ao seu paciente, de forma como este possa compreender, o que são as intervenções e para que elas

servem, vai ocorrer um aumento da autonomia do paciente, porque ele poderá optar por continuar ou não

engajado no tratamento. Considerar a modificação do comportamento por si só, sem um movimento ativo

por parte do paciente, não parece uma estratégia eficaz em muitos casos.

Os pacientes possuem direitos, e a bioética tem por finalidade apresentá-los e discuti-los. Somente na

medida em que os agentes envolvidos no processo psicoterápico passam a debater os alcances e limitações

das intervenções, objetivos e métodos é que uma autonomia mais eficaz pode ser alcançada.



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ORGANIZADORAS

liana Andretta

Psicóloga formada pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), mestre e doutora

em Psicologia Clínica pela mesma instituição. Professora adjunta da Faculdade de Psicologia da Pontifícia

Universidade Católica do Rio Grande do Sul (FAPSI-PUCRS), supervisora do Serviço de Atendimento e

Pesquisa em Psicologia (SAPP) da mesma faculdade e membro do grupo de pesquisa em Avaliação e Atendimento

em Psicologia Cognitiva.


Psicóloga formada pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS) mestre em Psicologia

Clínica pela mesma instituição, doutora em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP),

com pós-doutorado pela University of Maryland (UMBC). Professora do curso de graduação em Psicologia

da PUCRS, professora e pesquisadora do Programa de Pós-Graduação em Psicologia da PUCRS.

Coordenadora do grupo de pesquisa em Avaliação e Atendimento em Psicologia Cognitiva do Programa

de Pós-graduação em Psicologia da PUCRS, Coordenadora do curso de especialização à distância em Psicoterapia

Cognitivo-Comportamental da PUCRS, pesquisadora bolsista em produtividade em pesquisa do

Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), sócia-fundadora da Federação

Brasileira de Terapia Cognitiva (FBTC), membro do corpo editorial da Revista da FBTC, vice-presidente da

Associação Latino-Americana de Psicoterapias Cognitivas (ALAPCO, gestão de 2010-2012), secretária da

Associação Brasileira de Estudos do Álcool e outras Drogas(ABEAD, gestão de 2009-2011) e presidente do

Congresso da Associación Psicológica Iberoamericana Clínica y Salud (APICSA, gestão de 2011) e membro

da gestão da FBTC (gestões de 1998-2001, 2006-2008, 2010-2012).

AUTORES

Aline Sardinha

Psicóloga formada pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), mestre e doutoranda pelo grupo

Laboratório de Pânico e Respiração, do Programa de Pós-Graduação em Psiquiatria e Saúde Mental do Instituto

de Psiquiatria (IPUB) da UFRJ e membro do Instituto Nacional de Ciência e Tecnologia Translacional

em Medicina (INCT-TM), instituto com apoio do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e

Tecnológico (CNPq).

Analise de Souza Vivan

Psicóloga formada pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), mestre em Psicologia

Clínica pela mesma instituição, doutoranda em Psiquiatria pela Universidade Federal do Rio Grande

do Sul (UFRGS) e especialista em Psicoterapias Cognitivo-Comportamentais pela Universidade do Vale do

Rio dos Sinos (UNISINOS).

Aneron de Avila Canals

Médico formado pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), especialista em Psiquiatria

e Psicoterapias Cognitivo-Comportamentais, com formação em Terapia de Casais e Famílias, mestrando

em Psicologia Clínica pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS) e membro do

grupo de pesquisa em Avaliação e Intervenção no Ciclo Vital.

Ângela Leggerini de Figueiredo


Clínica pela mesma insituição e especialista em Terapia Cognitivo-Comportamental pela Universidade

do Vale do Rio dos Sinos (UNISINOS). Professora da Faculdade de Psicologia (FAPSI) da PUCRS e membro

do grupo de pesquisa em Avaliação e Intervenção no Ciclo Vital.

Aristides Volpato Cordioli

Médico formado pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), mestre e doutor em Psiquiatria

pela mesma instituição. Professor associado ao Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal da UFRGS.


Bernard Pimentel Range

Psicólogo formado pela Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-Rio), mestre em Psicologia

Teórico Experimental e doutor em Psicologia Clínica pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Professor associado ao Instituto de Psicologia da UFRJ, membro de corpo editorial da Revista Brasileira de

Terapias Cognitivas e membro do corpo editorial da Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva.

Camila Guimarães Domelles

Graduanda em Psicologia pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (FAPSI-PUCRS).

Auxiliar de pesquisa do grupo de pesquisa em Avaliação e Atendimento em Psicoterapia Cognitiva.

Caroline Menta

Médica psiquiatra formada pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA),

Hospital Materno-Infantil Presidente Vargas.

Catherine Bortolon

Graduanda em Psicologia pela Pontifícia Universidade do Rio Grande do Sul (FAPSI-PUCRS). Auxiliar de

pesquisa do grupo de pesquisa em Avaliação e Atendimento em Psicoterapia Cognitiva.

Christian Haag Kristensen

Psicólogo pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), mestre em Psicologia do

Desenvolvimento e doutor em Psicologia Clínica pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS),

com formação em Terapia Cognitiva pelo Beck Institute for Cognitive Therapy and Research. Professor

adjunto e pesquisador do curso de Psicologia e no Programa de Pós-Graduação da PUCRS e membro do

grupo de pesquisa em Cogniçáo, Emoção e Comportamento.


Psicóloga formada pela Universidade do Vale do Rio dos Sinos (UNISINOS), mestre em Psicologia Clínica

pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS) e doutora em Psicologia do Desenvolvimento

pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Diretora de ensino do Projecto Centro

Cultural e de Formação. Especialista em Advanced Training in Rational-Emotive and Cognitive Behavior

Therapy, pelo Ellis Institute, Estados Unidos. Coordenadora do projeto de pesquisa sobre o Programa Friends

for Life no Brasil (TCC para crianças com Transtorno de Ansiedade).

Cristina Würdig Sayago

Psicóloga formada pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), especialista em

Psicoterapia Cognitiva, mestranda em Psicologia Clínica pela mesma instituição e membro do grupo de

pesquisa em Avaliação e Atendimento em Psicoterapia Cognitiva.

Daniela Schneider Bakos

Psicóloga da Cognitá, Clínica de Terapia Cognitivo-Comportamental, formada pela Pontifícia Universidade

Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), mestre e doutora em Psicologia do Desenvolvimento pela

Autores 601

Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) e professora do curso de graduação em Psicologia da

Universidade Luterana do Brasil (ULBRA).

Diego Dewes

Graduando da em Psicologia pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS) e auxiliar

de pesquisa do grupo de Pesquisa Psicologia da Saúde.

Edwiges Ferreira de Mattos Silvares

Psicóloga formada pela Universidade de São Paulo (USP), mestre em Psicologia Experimental pela Northeastern

University, doutora e livre docente pela USP. Professora titular do Departamento de Psicologia

Clínica do Instituto de Psicologia da USP. É professora (graduação e pós-graduação), orientadora (mestrado

e doutorado) e supervisora clínica junto a USP. Orientadora de grupo de pesquisa sobre atendimento psicológico

em clínicas-escola.

Eliane Maty de Oliveira Falcone

Psicóloga formada pela Universidade Santa Úrsula (USU), mestre em Psicologia Clínica pela Pontifícia Universidade

Católica do Rio de Janeiro (PUC-Rio) e doutora em Psicologia Clínica pela Universidade de São

Paulo (USP), com pós-doutorado em psicologia experimental pela mesma instituição. Professora adjunta do

Instituto de Psicologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), membro do grupo de trabalho

em Relações Interpessoais e Competência Social da Associação Nacional de Pesquisa e Pós-Graduação em

Psicologia (ANPEPP). Ex-presidente da Sociedade Brasileira de Terapias Cognitivas (SBTC).

Elisabeth Meyer

Terapeuta ocupacional formada pela Faculdade de Ciências da Saúde do Instituto Porto Alegre. Mestre e

doutora em Psiquiatria pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).

Colaboradora do grupo de pesquisa em Avaliação e Atendimento em Psicoterapia Cognitiva (PUCRS) e do

Programa dos Transtornos de Ansiedade (UFRGS).

Gabriel José Chittó Gauer

Médico psiquiatra formado pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA)

e doutor em Medicina e Ciências da Saúde pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul

(PUCRS), com pós-doutorado pelo Departamento de Psicologia da Universidade de Maryland. Professor

adjunto do Programa de Pós-Graduação em Psicologia da Faculdade de Psicologia e do Programa de Mestrado

em Ciências Criminais da Faculdade de Direito da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande

do Sul (PUCRS).

Igor da Rosa Finger

Psicólogo formado pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), mestre em

Psicologia Clínica pela mesma instituição e membro do grupo de pesquisa em Avaliação e Intervenção no

Ciclo Vital. Professor e integrante da coordenação (Núcleo Docente Estruturante) do curso de graduação

em Psicologia da ESADE - Laureate International Universities.


Irani Iracema de Lima Argimon


Toxicologia Aplicada, mestre em Educação e doutora em Psicologia Clínica pela mesma instituição. Professora

do curso de graduação em Psicologia da PUCRS, professora e pesquisadora do Programa de Pós-Graduação

em Psicologia da PUCRS. Coordenadora do grupo de pesquisa em Avaliação e Intervenção no Ciclo Vital,

do Programa de Pós-graduação em Psicologia da PUCRS. Coordenadora do curso de especialização à distância

em Psicoterapia Cognitivo-Comportamental da PUCRS, pesquisadora bolsista em produtividade em

pesquisa do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico eTecnológico (CNPq), editora associada da

Revista P5/CO, presidente da Associação de Incentivo à Pesquisa do Álcool e outras Drogas.

Jaqueline Garcia da Silva

Psicóloga formada pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), mestranda em

Psicologia Clínica pela mesma instituição, com bolsa concedida pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento

Científico e Tecnológico (CNPq), e membro do grupo pesquisa em Avaliação e Atendimento em

Psicoterapia Cognitiva.

José Caetano DelPAglio Júnior

Médico Psiquiatra formado pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA),

mestre em Farmacologia pela mesma instituição, doutorando em Psicologia Clínica pela Pontifícia Universidade

Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS) e especialista em Terapia Cognitivo-Comportamental pela

Universidade do Vale do Rio dos Sinos (UNISINOS).

José Carlos de Carvalho Leite

Psicólogo formado pela Universidade do Vale do Rio dos Sinos (UNISINOS), mestre em Psicologia pela

Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), PhD em Psicologia da Saúde pelo Kings College

London (Universidade de Londres), professor adjunto do Programa de Pós-Graduação em Psicologia da

Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), coordenador do grupo de pesquisa em

Psicologia da Saúde e membro graduado da British Psychological Society.



Clínica pela mesma insituição e doutoranda em Psicologia Clínica pela mesma instituição e membro

do grupo de pesquisa em Avaliação e Atendimento em Psicoterapia Cognitiva.

Luciano Dias de Mattos Souza

Psicólogo formado pela Universidade Católica de Pelotas (UCPEL), mestre em Saúde e Comportamento

pela mesma insituição, doutor em Psicologia pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul

(PUCRS), membro do grupo de pesquisa em Avaliação e Intervenção no Ciclo Vital e professor da UCPEL.


Psicólogo formado pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS) e mestre em

Psicologia Clínica pela mesma instituição. Professor e coordenador do curso de Psicologia da Universidade

Autores 603

Luterana do Brasil (ULBRA), campus de Canoas. Psicólogo Clínico atuante no Espaço Terapêutico Evoluir

(ETE) e membro do grupo de pesquisa em Avaliação e Atendimento em Psicoterapia Cognitiva.

Luiziana Souto Schaefer

Psicóloga formada pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), com aperfeiçoamento

em Psicologia Jurídica pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), mestranda em

Psicologia pela PUCRS, bolsa concedida pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico

(CNPq), e membro do grupo de pesquisa em Cognição Humana.

Maisa dos Santos Rigoni


em Psicologia Clínica pela mesma instituição. Professora da Faculdade de Psicologia (FAPSI) da PUCRS,

psicanalista formada pelo Sigmund Freud Associação Psicanalítica, e membro do grupo de pesquisa em

Avaliação e Atendimento em Psicoterapia Cognitiva.


Psicóloga e pedagoga formada pela Universidade de Passo Fundo, mestre e doutoranda em Psicologia Clínica

pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), Professora da Escola de Psicologia da

Faculdade Meridional de Passo Fundo (IMED-RS) e membro do grupo de pesquisa em Avaliação e Atendimento

em Psicoterapia Cognitiva, com formação em Psicoterapia Cognitiva pela Universidade Federal

do Rio Grande do Sul (UFRGS).

Márcia Helena da Silva Melo

Psicóloga formada pela Universidade Federal do Pará, com mestrado, doutorado e pós-doutorado pela Universidade

de São Paulo (USP). Professora doutora do Departamento de Psicologia Clínica do Instituto de

Psicologia da Universidade de São Paulo (USP), membro do grupo de pesquisa em Intervenção em Distúrbios

do Desenvolvimento e do grupo de trabalho da ANPEPP cm Atendimento Psicológico nas Clínicas-cscola.

Maria Cristina Triguero Veloz Teixeira

Psicóloga formada pela Faculdade de Psicologia da Universidade de Havana, mestre em Psicologia pela

Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) e doutora em Saúde pela mesma instituição. Professora

adjunta do Programa de Pós-Graduação em Distúrbios do Desenvolvimento, do Centro de Ciências Biológicas

e da Saúde da Universidade Presbiteriana Mackenzie. Líder de Grupo de Estudos em Psicodiagnóstico

e Intervenção em Distúrbios do Desenvolvimento - GEPID. Editora da Revista Psicologia: Teoria e Prática

de 2003-2010. Primeira secretária da diretoria da Associação Brasileira de Editores Científicos de Psicologia

(ABECIP, gestão de 2010-2011).



Clínica e doutoranda em Psicologia pela mesma insituição. Professora da Faculdade de Psicologia da

Universidade Regional Integrada (URI), campus de Erechim, e membro do grupo de pesquisa em Avaliação

e Atendimento em Psicoterapia Cognitiva.


Mônica Giaretton Bicca


Clínica pela PUCRS e especialista em Psicoterapia Cognitivo-Comportamental pela Universidade

do Vale do Rio dos Sinos (UNISINOS).

Paula Guths


psicoterapias cognitivo-comportamentais pela Universidade do Vale do Rio dos Sinos (UNISINOS) e

especialista em tratamento de tabagismo pela Mayo Clinic, nos Estados Unidos.

Patricia Gaspar Mello

Psicóloga formada pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), especializanda

em Psicologia Clínica pelo Centro de Psicoterapia Cognitivo-Comportamental Wainer e Piccolo to (WP),

mestranda em Psicologia Clínica pela PUCRS, com bolsa concedida pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento

Científico e Tecnológico (CNPq), e membro do grupo de pesquisa em Cognição Humana.

Patricia Picon

Médica formada pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), com especialização em Psiquiatria

pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS) e pela Associação Brasilera

de Psiquiatria (ABP), doutora em Psiquiatria pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS)

e professora adjunta do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina (FAMED) da UFRGS.

Prisla Ücker Calvetti

Psicóloga formada pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS) e mestre e doutora

pela mesma instituição. Docente e orientadora de trabalhos de conclusão do curso de especialização

em Psicologia Hospitalar do Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital Moinhos de Vento (IEP-HMV) e

da pós-graduação em Psicologia Organizacional da Escola Superior de Administração, Direito e Economia

(ESADE). Membro associada à Sociedade Brasileira de Terapias Cognitivas (SBTC).

Renata Peretti Kuhn

Psicóloga formada pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), especializanda

em Terapia Cognitiva-Comportamental pelo Instituto da Família (INFAPA) e colaboradora do grupo de

pesquisa em Avaliação e Intervenção no Ciclo Vital.

Ricardo Wainer

Psicólogo formado pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), mestre em Psicologia

Social e da Personalidade e doutor em Psicologia Clínica pela mesma instituição. Especialista em

Advanced Training in Schema Therapy, pelo New Jersey Schema Therapy Institute. Professor adjunto da

Faculdade de Psicologia (FAPSI) da PUCRS. Coordenador do curso de especialização em Psicoterapia Cognitivo-Comportamental

do Centro de Psicoterapia Cognitivo-Comportamental Wainer e Piccoloto (WP).

Autores 605


Médico psiquiatra formado pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA),

mestre e doutor em Psicologia pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), com

pós-doutorado em Psiquiatria pela Universidade de São Paulo, e especialista em Psicoterapias Cognitivas.

Professor adjunto do Programa de Pós-Graduação em Psicologia da PUCRS e coordenador do grupo de

pesquisa em Neurociência Cognitiva do Desenvolvimento.

Rodrigo Fernando Pereira

Psicólogo formado pela Universidade Presbiteriana Mackenzie, mestre e doutorando em Psicologia Clínica

pela Universidade de São Paulo (USP).

Rogério Lessa Horta

Médico psiquiatra formado pela Universidade Federal de Pelotas (UCPEL), terapeuta de famílias formado

pelo Centro de Estudos, Atendimento e Pesquisa em Infância e Adolescência (CEAPIA), mestre e doutor em

Psicologia pela Potifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul. Diretor da Prontamente Clínica de

Psiquiatria e Psicoterapia em Porto Alegre, professor e pesquisador do curso de mestrado em Saúde Coletiva

da Universidade do Vale do Rio dos Sinos (UNISINOS).


Psicóloga formada pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS) e colaboradora

do grupo de pesquisa em Avaliação e Intervenção no Ciclo Vital.

Sandra Cristina Soares

Psicóloga formada pela Universidade Luterana do Brasil (ULBRA), mestranda pela Pontifícia Universidade

Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS) e membro do grupo de pesquisa em Neurociência Cognitiva do

Desenvolvimento.



em Psicologia do Desenvolvimento pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Diretora do

Centro de Controle do Stress do Núcleo de Estudos e Atendimentos em Psicoterapias Cognitivas (NEAPC)

de Porto Alegre. Membro fundador da Federação Brasileira de Terapias Cognitivas (FBTC).

Suzana Dias Freire

Psicóloga pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), mestre em Psicologia Clínica

pela mesma instituição e especialista em Psicoterapias Cognitivo-Comportamentais pela Universidade do Vale

do Rio dos Sinos (UNISINOS). Professora do curso de especialização em Psicoterapia Cognitiva da PUCRS.


Psicóloga formada pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS) e mestre em Psicologia

Clínica pela mesma instituição, com especialização em Dependência Química pela Universidade


Federal de São Paulo (UNIFESP). Professora do curso de graduação da Universidade Luterana do Brasil

(ULBRA) e do curso de especialização à distância em Psicoterapia Cognitivo-Comportamental da Pontifícia

Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), membro da Federação Brasileira de Terapias

Cognitivas (FBTC) e do grupo de pesquisa em Avaliação e Intervenção no Ciclo Vital.

Tânia Rudnicki


Clínica e doutora em Psicologia pela mesma instituição. Professora convidada pela Wainer e Piccoloto

(WP) e da Fundação Áttila Taborda, da Universidade da Região da Campanha (URCAMP). Professora dos

cursos de Pós-Graduação lato sensu em Psicologia Hospitalar do Instituto de Educação e Pesquisa do Hospital

Moinhos de Vento, Porto Alegre, Rio Grande do Sul, da Escola Superior de Saúde do Rio Grande do Sul e do

Centro Universitário do Maranhão (UNICEUMA). Membro do GT de Psicologia da Saúde em Instituições

e da comunidade da Associação Nacional de Pesquisa e Pós-Graduação em Psicologia (Anpepp). Membro

do conselho científico da Associação Brasileira de Stress para o período de 2010 a 2012. Ex-presidente da

Sociedade Brasileira de Psicologia Hospitalar (SBPH), período de 2005-2007. Sócia SBPH e FBTC.

Tatiana de Carvalho De Nardi

Psicóloga formada pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), com curso de especialização

em Psicoterapias Cognitivas pelo Núcleo de Estudos e Atendimento em Psicoterapias Cognitivas de Porto

Alegre (NEAPC), mestre em Psicologia na Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS)

e membro do grupo de pesquisa Neurociência Cognitiva do desenvolvimento.

Vicente Caballo

Doutor em Psicologia pela Universidade Autônoma de Madri. Professor titular do Departamento de Personalidade,

Avaliação e Tratamento Psicológico da Faculdade de Psicologia da Universidade de Granada,

campus de La Cartuja, Granada, Espanha. Fundador e diretor da revista Psicologia ConductuaL

Vinícius Guimarães Domelles

Psicólogo formado pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), mestre pela

PUCRS e especialista em Psicoterapia Cognitivo-Comportamental. Professor da Faculdade de Psicologia da

Universidade do Vale do Rio dos Sinos (UNISINOS), sócio da Federação Brasileira de Terapias Cognitivas

(FBTC) e membro do grupo de pesquisa em Cognição, Emoção e Comportamento.

Vinícius Renato Thomé Ferreira

Psicólogo formado pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS). Professor e

Coordenador da Escola de Psicologia da Faculdade Meridional-IMED, Membro da Sociedade Brasileira de

Psicologia e Sociedade Brasileira para o Progresso da Ciência, mestre doutor pela PUCRS.

Viviane Samoel Rodrigues

Psicóloga formada pela Universidade do Vale do Rio dos Sinos (UNISINOS). Especialista em Psicoterapia

Cognitivo-Comportamental pela UNISINOS. Mestre e doutoranda em Psicologia Clínica pela pontifícia

Autores 607

Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS). Membro do grupo de pesquisa em Avaliação e

Atendimento em Psicoterapia Cognitiva. Diretora da Prontamente Clínica de Psiquiatria e Psicoterapia, em

Porto Alegre. Professora da Faculdade de Psicologia da Universidade de Lajeado (Univates).

Ygor Arzeno Ferrão

Médico psiquiatra formado pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA),

mestre em Ciências Mádicas pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) e doutor em

Psiquiatria pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FM-USP). Professor adjunto de

Psiquiatria da UFCSPA.

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