iii FEBRE REUMÁTICA

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TERRERI MTRA e col. Diagnóstico clínico da febre reumática: os critérios de Jones continuam adequados? pudessem ser utilizados em todas as populações. Como todas as inovações científicas, os critérios não eram perfeitos e, desde então, cinco revisões foram feitas pela Associação Americana de Cardiologia, tendo a última sido em 2002 (3-7) . A presença de dois critérios maiores ou um maior e dois menores, associada à evidência de infecção estreptocócica recente, leva ao diagnóstico da doença. É importante enfatizar que um grupo grande de pacientes não preenche esses critérios na apresentação da doença e outras doenças que preenchem esses critérios precisam ser excluídas antes do diagnóstico definitivo de febre reumática. Na presença de coréia isolada ou cardite insidiosa, o diagnóstico pode ser feito sem haver o preenchimento de outros critérios (6) . A primeira descrição dos critérios de Jones é de 1944, quando as manifestações da doença foram separadas em maiores e menores (Tab. 1) (2) . As maiores, quando presentes, levavam a maior probabilidade de diagnóstico certo e incluíam, naquela época, cardite, alterações articulares, nódulos subcutâneos e coréia, além de história de febre reumática ou doença cardíaca reumática. As manifestações menores eram consideradas sugestivas da febre reumática, mas não específicas, ou seja, comuns a outras doenças e incluíam febre, eritema marginado e alteração de provas de fase aguda, entre outras. Embora Jones tenha descrito o comprometimento articular como artralgia, ele considerou sob essa denominação o quadro de poliartrite migratória. Naquela época, a associação entre febre reumática e infecção estreptocócica não foi considerada suficientemente importante para incluir a infecção nos critérios diagnósticos (8) . Jones reconheceu que alguns erros diagnósticos poderiam ocorrer e que mudanças nos seus critérios deveriam ser necessárias à medida que maiores conhecimentos sobre a doença surgissem. Para melhorar a especificidade dos critérios de Jones, mudanças significativas foram realizadas em 1956 (Tab. 2) (3) . Estas incluíram o eritema marginado como quinto critério maior, substituindo a febre reumática prévia ou a doença cardíaca reumática, que se tornaram um critério menor. A denominação de poliartrite substituiu a artralgia como critério maior e esta passou a configurar como critério menor, não sendo considerada critério quando a artrite estivesse presente. O mais importante foi que a evidência de faringite estreptocócica precedente passou a ser critério menor. Alguns critérios menores foram retirados e o prolongamento do intervalo PR foi acrescentado como critério menor, não sendo considerado quando a cardite estivesse presente como critério maior. Em uma tentativa de evitar os excessivos diagnósticos falsos positivos, uma nova revisão dos critérios de Jones foi realizada em 1965 (Tab. 3) (4) . A evidência de infecção estreptocócica prévia foi retirada dos critérios e considerada essencial para o diagnóstico da febre Tabela 1. Critérios de Jones (originais) — 1944. (2) Critérios maiores Critérios menores Cardite Febre Artralgia (poliartrite Dor abdominal migratória) Coréia Dor precordial Nódulos subcutâneos Eritema marginado História prévia de Epistaxe febre reumática definitiva ou doença cardíaca reumática Achados pulmonares Achados laboratoriais Alterações no ECG Anemia microcítica Elevação de VHS Leucocitose ECG = eletrocardiograma; VHS = velocidade de hemossedimentação. Tabela 2. Critérios de Jones (primeira revisão) — 1956. (3) Critérios maiores Critérios menores Cardite Artralgia Poliartrite Febre Coréia História de febre reumática Nódulos subcutâneos Evidência de infecção estreptocócica precedente Eritema marginado Alterações laboratoriais como elevação de VHS, PCR e leucocitose Prolongamento do intervalo PR no ECG ECG = eletrocardiograma; VHS = velocidade de hemossedimentação; PCR = proteína C-reativa. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — N o 1 — Janeiro/Fevereiro de 2005 29
TERRERI MTRA e col. Diagnóstico clínico da febre reumática: os critérios de Jones continuam adequados? reumática, associada à presença dos mesmos. Essa evidência poderia ser comprovada por meio de história de escarlatina, cultura de orofaringe positiva ou elevação dos títulos de anticorpos estreptocócicos. Isso foi uma tentativa de afastar outras do- Tabela 3. Critérios de Jones (segunda revisão) — 1965. (4) Critérios maiores Critérios menores Cardite Artralgia Poliartrite Febre Coréia História de febre reumática Nódulos subcutâneos Alterações laboratoriais como elevação de VHS, PCR e leucocitose Eritema marginado Evidência de infecção estreptocócica precedente: cultura positiva, escarlatina ou elevação dos títulos de anticorpos estreptocócicos. VHS = velocidade de hemossedimentação; PCR = proteína C-reativa. enças que simulavam febre reumática, mas que não tinham evidência de infecção estreptocócica prévia. O aumento da especificidade comprometeu a sensibilidade. A única condição que não exigia a infecção estreptocócica era a coréia isolada ou a cardite insidiosa, pelo seu longo período de latência. Em 1984, o comitê para febre reumática, endocardite e doença de Kawasaki da Associação Americana de Cardiologia esclareceu algumas definições, mas não ocorreram alterações significativas (5) . Pela primeira vez foi questionado o papel do ecocardiograma como uma medida para diagnosticar a pericardite. O prolongamento do intervalo PR foi classificado como uma manifestação não-específica e não relacionada à cardite. Na revisão de 1992, ficou estabelecido que os critérios de Jones passariam a ser válidos apenas para o diagnóstico inicial da febre reumática e não mais para as recorrências (Tab. 4) (6) . Esses critérios não seriam utilizados para determinar a atividade ou estabelecer o diagnóstico da doença inativa ou doença cardíaca reumática crônica e, por isso, o critério menor de história pregressa de febre reumática foi excluído. Além disso, a evidência de infecção estreptocócica precedente não poderia mais ser confirmada por meio de história sugestiva de escarlatina e apenas por testes rápidos para detecção dos antígenos estreptocócicos, cultura de orofaringe ou elevação dos títulos de antiestreptolisina O. Isso ocorreu pelo fato de a escarlatina ser comumente confundida com outras infecções exantemáticas. A leucocitose foi excluída como prova de fase aguda por ser muito inespecífica. A evidência ecocardiográfi- Tabela 4. Critérios de Jones (quarta revisão) — 1992. (6) Critérios maiores Critérios menores Cardite Artralgia Poliartrite Febre Coréia Elevação de provas de fase aguda Eritema marginado Prolongamento do intervalo PR Nódulos subcutâneos Evidência de infecção estreptocócica precedente: cultura positiva, teste rápido para antígeno estreptocócico ou elevação dos títulos de anticorpos estreptocócicos. ca de alteração valvar sem ausculta cardíaca foi considerada insuficiente para estabelecer a presença de cardite. Em 2000, os membros do Comitê para febre reumática, endocardite e doença de Kawasaki da Associação Americana de Cardiologia se encontraram com um grupo de especialistas internacionais para rever os critérios de Jones e suas sucessivas revisões. O objetivo do encontro foi rever a acurácia dos critérios para o primeiro surto da doença e discutir se técnicas mais modernas como a ecocardiografia Doppler colorida poderiam ser adicionadas aos critérios para o diagnóstico de cardite reumática. O grupo reafirmou a validade dos critérios revisados de 1992, considerou-os como o padrão para o diagnóstico de surto inicial agudo de febre reumática e nenhuma outra correção foi sugerida. Entretanto, até agora nenhum valor preditivo foi atribuído aos critérios de Jones. Apresentações poucos usuais de febre reumática aguda com uma variedade de manifestações clínicas que não preenchem os critérios revisados de Jones, podem levar a erros ou atrasos no diagnóstico. Os critérios de Jones não podem substituir o julgamento clínico em casos atípicos (9) . As primeiras críticas a esses critérios começam com 30 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — N o 1 — Janeiro/Fevereiro de 2005
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