iii FEBRE REUMÁTICA

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VIDOTTI MH e col. Valor dos exames laboratoriais no diagnóstico e no seguimento de pacientes com febre reumática PROVAS QUE AVALIAM A RESPOSTA IMUNITÁRIA DO ORGANISMO Em razão do processo etiológico da febre reumática, são encontrados no plasma dos pacientes infectados elevados títulos de anticorpos contra substâncias liberadas pelo es- treptococo do grupo A. Essas bactérias fabricam vários produtos extracelulares, como: estreptolisinas A e S; desoxirribonucleases A, B, C e D; hialuronidase; proteinases; nicotinamida-adenina-deaminase; estreptoquinase; e exotoxinas pirogênicas. Os anticorptos tituláveis na prática clínica são: antiestreptolisina O (ASLO), antiestreptoquinase (AEQ), anti-hialuronidase (AH) e antidesoxirribonuclease (anti- DNAse). O anticorpo mais utilizado na clínica diária é o ASLO, pela facilidade de obtenção e homogeneidade dos resultados. A anti-DNAse B pode ser útil nos casos de síndrome coréica reumática. A ASLO é prova obtida geralmente por variação da técnica original de Rantz e Randall, atingindo seu pico três a seis semanas após a infecção, enquanto a anti-DNAse B atinge seu pico mais tardiamente (seis a oito semanas). Na maioria dos serviços, seguem-se os critérios determinados por Décourt para a ASLO (1) , considerando-se o nível de 250 unidades Todd (UT) como normal para crianças com menos de 5 anos de idade e, para finalidades práticas, como anormais taxas acima de 333 UT para crianças com menos de 5 anos de idade e acima de 500 UT para crianças acima dessa idade. A experiência universal nos mostra que os níveis normais de ASLO podem variar com fatores ligados a idade, classe socioeconômica e até condições do meio ambiente, como promiscuidade e estações do ano. A redução dos títulos é geralmente lenta, com variação de paciente para paciente, ao contrário do que acontece nas estreptococcias simples, cuja queda é mais rápida. Após o surto agudo de febre reumática, os níveis voltam ao normal em quatro a seis meses, porém a permanência de títulos elevados por tempo prolongado não indica persistência da atividade da doença. Também podemos salientar que a determinação de outros anticorpos aumenta a sensibilidade na identificação da infecção estreptocócica, mas não são usados na prática clínica. (2) A anti-DNAse B tende a permanecer circulando por Obs.: as exotoxinas pirogênicas altamente nocivas estão ligadas ao exantema da escarlatina. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — N o 1 — Janeiro/Fevereiro de 2005 35
VIDOTTI MH e col. Valor dos exames laboratoriais no diagnóstico e no seguimento de pacientes com febre reumática mais tempo, podendo ser praticamente a única indicação de infecção estreptocócica nas manifestações neurológicas tardias da febre reumática (coréia de Sydenham). (3) HEMOGRAMA É pouco expressivo e o achado de grandes alterações pode sugerir presença de outras doenças. (4) É importante, portanto, o diagnóstico diferencial com outras entidades mórbidas como anemia falciforme, artrite reumatóide juvenil, lúpus eritematoso sistêmico, leucemias, etc. Na fase ativa da febre reumática, o hemograma revela discreta leucocitose, com predomínio de polimorfonucleares, com neutrofilia, além de um desvio para a esquerda pouco acentuado. Com maior freqüência, e em particular em crianças, manifesta-se anemia hipocrômica, normocítica ou discretamente microcítica, (5) não-responsiva à terapêutica com ferro. Em determinados casos pode servir de alerta em crianças com outras manifestações muitos discretas. PROVAS LIGADAS AO PROCESSO INFLAMATÓRIO As denominadas “reações da fase aguda do soro”, sendo inespecíficas, não possuem e não pretendem possuir valor diagnóstico de febre reumática entre diferentes processos clinicamente comparáveis. São, entretanto, muito úteis em sua capacidade de revelar processo “ativo”, definindo-o em sua presença, em sua permanência e em suas oscilações no tempo. Na febre reumática, como em qualquer outra condição, as provas realmente expressivas são: — as que se desviam da normalidade logo no início da afecção; — as que oscilam em seus valores de acordo com as próprias oscilações desta; — as que não se modificam artificialmente com o uso de medicamentos; — as que só se normalizam quando do desaparecimento da doença. As diferentes provas laboratoriais apresentam, na febre reumática, aspectos de comportamento muito expressivos para a avaliação clínica, ao contrário do que é admitido por muitos autores. (1, 4, 6) As principais provas desse grupo são: velocidade de hemossedimentação, proteína C-reativa, mucoproteínas e eletroforese de proteínas. VELOCIDADE DE HEMOSSEDIMENTAÇÃO A alteração da velocidade de hemossedimentação geralmente ocorre de forma acentuada, sendo os desvios precoces, contemporâneos das manifestações iniciais da doença. Valores mais elevados são observados em casos mais graves, embora não se tenha uma correlação linear desse achado. Seus valores normais situam-se abaixo de 10 mm a 20 mm. A velocidade de hemossedimentação depende de múltiplos fatores, como, por exemplo, tamanho das hemácias, presença de macromoléculas que alteram a carga elétrica da membrana celular das hemácias, nível de fibrinogênio, alfa e gama globulinas (sobretudo da IgM), alteração da viscosidade e da alimentação. Dessa maneira, em processo inflamatório agudo como na febre reumática, em que existe aumento significativo do fibrinogênio e das mucoproteínas, ocorre aumento da velocidade de hemossedimentação. Ressalte-se, no entanto, que várias outras doenças podem alterar a velocidade de hemossedimentação além da febre reumática, entre elas: anemias graves, neoplasias, colagenoses, infecções, traumatismos e processos inflamatórios em geral. Além deles, na gestação, particularmente a partir do segundo trimestre, ocorre aumento progressivo da velocidade de hemossedimentação sem significado patológico. O uso crônico de alguns fármacos também pode alterar a velocidade de hemossedimentação, como antiinflamatórios hormonais e não-hormonais, contraceptivos e penicilina benzatina. Dessa forma, a velocidade de hemossedimentação não constitui um instrumento específico para o acompanhamento e a evolução no tratamento da febre reumática. Outro fator que pode induzir erro de interpretação é a persistência habitual de valores elevados da velocidade de hemossedimentação durante longo período, sem relação com a evolução favorável do quadro clínico, que pode confundir o médico e sugerir de maneira imprópria a continuidade da terapêutica. Trata-se, portanto, de prova importante, mas não fiel, por causa das circunstâncias limitantes da real expressividade dos resultados (Tab. 1). PROTEÍNA C-REATIVA A proteína C-reativa é sintetizada no fígado, correndo em baixas concentrações no plasma de indivíduos normais. (7) Trata-se de proteína imunitariamente anômala, que precipita com o carboidrato C de pneumococos. Pode-se elevar de forma sensível no início do processo reumático, estando elevada em praticamente 100% dos casos antes do final da segunda semana de evolução. (6) A não elevação seqüencial da proteína C-reativa dosada em dias alternados sugere ausência de febre reu- 36 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — N o 1 — Janeiro/Fevereiro de 2005
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