Ministerul Sănătăţii Anexă din 16/09/2010 Intrare In Vigoare

considerată tratament iniţial întrucât dizabilitatea neurologică se îmbunătăţeşte rapid (nivelul A de recomandare). Pentru
stabilizarea bolii, plasmafereza trebuie combinată cu alte terapii. Deoarece reacţii adverse legate de dificultatea
accesului venos sau reacţii hemodinamice date de utilizarea citratului nu sunt rare, trebuie luate în considerare
corticoterapia sau IgIv (recomandare de bună practică medicală).
Imunoglobulinele administrate intravenos
Meta-analiza a 4 studii randomizate dublu-orb, cu un număr de 235 de pacienţi, a arătat că IgIv 2 g/kg produc
ameliorare importantă ce durează 2-6 săptămâni [26,33-37] (clasa I de evidenţă) (nivelul A de recomandare). Un studiu
recent internaţional cu 117 participanţi din 33 de ţări a arătat că eficacitatea IgIv (2 g/kg în 2-4 zile, urmat de 1 g/kg în 1-2
zile la fiecare 3 săptămâni) s-a menţinut 24-48 de săptămâni cu reducerea dizabilităţii şi a recăderilor, în comparaţie cu
placebo [38]. Pentru că efectul IgIv este de scurtă durată, curele trebuie repetate, iar dozele stabilite individual [29].
Studii încrucişate au arătat că nu există diferenţă pe termen scurt între IgIv şi plasmafereză [39] sau între IgIv şi
Prednisolon [25], dar au fost prea mici pentru a stabili echivalenţa (clasa II de evidenţă).
Agenţii imunosupresori
Au fost raportate studii controlat randomizate pentru Azatioprina şi Metotrexat. Azatioprina (2 mg/kg) nu s-a arătat a
avea beneficii atunci când a fost adăugată terapiei cu Prednison pentru 14 pacienţi timp de 9 luni [40,41], dar studiul a
fost probabil prea scurt şi doza prea mică pentru a se înregistra un beneficiu. Nu s-au observat efecte benefice ale
Metotrexatului administrat 15 mg/zi 24 de săptămâni în comparaţie cu placebo, pentru 62 de pacienţi trataţi cu IgIv sau
steroizi [6]. Agenţii imunosupresori (Tabelul 3) sunt frecvent folosiţi împreună cu steroizii pentru a reduce nevoia de IgIv
sau plasmafereza sau sunt folosiţi la pacienţii care nu au răspuns la IgIv sau plasmafereza (clasa IV de evidenţă)
[29,41]. De aceea, este nevoie de mai multe date de cercetare pentru a face recomandări în această direcţie. Între timp,
tratamentul imunosupresor poate fi luat în considerare când răspunsul la corticosteroizi, IgIv sau plasmafereză este
inadecvat (recomandare de bună practică medicală).
Tabelul 3. Medicamente imunosupresoare şi imunomodulatoare raportate
a fi benefice în PCID (clasa IV de evidenţă)
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Alemtuzemab │
│Azatioprina │
│Ciclofosfamida │
│Ciclosporina │
│Etanercept │
│Interferon alpha │
│Micofenolat mofetil │
│Metotrexat │
│Rituximab │
│Transplant de celule stem │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Interferonii
Un studiu încrucişat al Interferonului BETA1a, timp de 12 săptămâni, nu a detectat un beneficiu semnificativ [42], dar
studiul a inclus doar 10 pacienţi. Într-un studiu mai recent non-randomizat de administrare intramusculară de Interferon
BETA1a 30µg săptămânal a arătat îmbunătăţire clinică la 7 din 20 de pacienţi, 10 au rămas stabili, iar 3 s-au agravat
[43]. Un studiu al Interferonului alpha a arătat beneficiu la 9 din 14 pacienţi rezistenţi la alte terapii [44]. În absenţa
evidenţelor, tratamentul cu interferon poate fi luat în considerare doar când răspunsul la corticosteroizi, IgIv sau
plasmafereză este inadecvat (recomandare de bună practică medicală).
Management iniţial (recomandare de bună practică medicală)
Pacienţii cu simptome foarte uşoare care nu interferă sau interferă foarte puţin cu activităţile zilnice pot fi doar
monitorizaţi fără tratament. Tratamentul cu corticosteroizi sau IgIv trebuie aplicat pacienţilor cu dizabilitate moderată sau
severă. Plasmafereza are efect similar, dar este mai puţin tolerată. IgIv sunt de multe ori prima opţiune terapeutică
pentru că ameliorarea poate surveni rapid. Prima doza de IgIv este de 2 g/kg (timp de 2-5 zile). Contraindicaţiile la
corticosteroizi vor înclina balanţa către terapia cu IgIv şi viceversa. Pentru forma pur motorie de PCID, IgIv trebuie să fie
prima opţiune, iar dacă sunt administraţi steroizii, pacientul trebuie îndeaproape monitorizat pentru că o eventuală
deteriorare este posibilă.
Terapia pacienţilor cu PCID necesită individualizare în funcţie de răspunsul terapeutic. Pentru pacienţii care încep cu
corticosteroizi, o perioadă de tratament de 12 săptămâni este necesară înainte de a decide dacă există beneficii sau nu.
Dacă există răspuns pozitiv, atunci se începe scăderea lentă a dozelor până la doza minimă eficientă menţinută timp de
1-2 ani, după care oprirea medicaţiei poate fi luată în considerare. Pacienţii care încep cu IgIv trebuie monitorizaţi pentru
a aprecia durata şi amploarea ameliorării clinice şi astfel a decide dacă se mai continuă tratamentul. Între 15 şi 30%
dintre pacienţi au nevoie doar de o singură cură de IgIv.
Managementul pe termen lung (recomandare de bună practică medicală)
Nu există ghiduri bazate pe evidenţe în această situaţie. IgIv administrate în doza de 1 g/kg 1-2 zile la fiecare 3
săptămâni s-au arătat eficiente în peste 24 de săptămâni (uneori 48) cu reducerea dizabilităţii şi creşterea calităţii vieţii
[38,45], dar doza trebuie individualizată (0.4-1.2 g/kg la fiecare 2-6 săptămâni) [29]. Dacă un pacient devine stabil cu un
regim intermitent de IgIv, atunci trebuie încercată reducerea periodică a dozelor pentru a stabili dacă pacientul are
nevoie în continuare de IgIv. Într-un studiu recent internaţional, IgIv au putut fi reduse cu 20% fără deteriorare clinică la
aproape jumătate dintre pacienţi [6]. Dacă sunt necesare doze mari de IgIv, atunci trebuie luată în considerare asocierea
corticosteroizilor sau imunosupresoarelor (nu există suficiente evidenţe pentru un anumit drog). Pacienţii care
278