Ministerul Sănătăţii Anexă din 16/09/2010 Intrare In Vigoare

Monitorizarea nesupravegheată presupune lipsa unui personal calificat pentru monitorizarea pacientului şi a
înregistrării. Acest tip de înregistrare se efectuează ambulator sau într-un spital. Pacienţii sunt instruiţi cu privire la
înregistrare şi se montează echipamentul în cursul după-amiezei zilei respective. Datele sunt analizate în ziua
următoare. Avantajele acestei tehnici constau în scăderea necesarului de personal calificat şi economisirea timpului şi
dezavantajul principal al metodei este faptul că se pot pierde date importante. Intervenţiile şi înregistrarea video nu se
pot efectua, şi în practica medicală numărul de variabile fiziologice urmărite este limitat. Pe lângă aceste dezavantaje
este necesar ca pacientul să înţeleagă şi să colaboreze pentru a obţine informaţiile necesare şi pentru a manipula
materialul tehnic.
Tehnici de înregistrare
Polisomnografia reprezintă "gold-standard-ul" de diagnostic în medicina somnului [58-61]. Prin definiţie
polisomnografia evaluează stadiile somnului şi presupune următoarele proceduri:
▪ Polisomnografia de rutină evaluează electroencefalograma, electro-oculograma şi electromiografia bărbiei pentru
măsurarea prezenţei şi profunzimii somnului. În plus poate înregistra intervalul PR şi electromiografia muşchiului tibial
anterior.
▪ Polisomnografia extinsă presupune derivaţii suplimentare pentru înregistrarea electromiografică,
electroencefalografică, a presiunii intraesofagiene, PaCO2 şi a altor variabile fiziologice.
▪ Video-polisomnografia presupune înregistrare audio-video sincron cu polisomnografia.
▪ Electroencefalografia şi polisomnografia completă. În cazuri particulare se poate obţine o înregistrare
electroencefalografică pe 21 de canale cu polisomnografie şi înregistrare video.
▪ Poligrafie parţială. Este o tehnică care presupune măsurători selecţionate fără înregistrarea stadiilor somnului prin
EEG, electro-oculogramă şi EMG. Se monitorizează un surogat al înregistrării standard (lipsa artefactelor de mişcare,
sforăit, folosirea unui chestionar) şi astfel există o limitare a metodei în înregistrarea corectă a stadiilor somnului.
▪ Poligrafie respiratorie şi monitorizare cardio-respiratorie. Tehnica măsoară o combinaţie de mai multe variabile:
efortul respirator (toracic şi/sau abdominal), fluxul aerian, puls-oximetria, electrocardiografia şi sforăitul. Principala
aplicaţie a acestei tehnici a fost investigată în sindromul de apnee obstructivă în somn fără a fi evaluată în alte tulburări
de respiraţie asociate somnului. O meta-analiză efectuată pentru determinarea rolului acestei tehnici la pacienţii fără boli
neurologice a demonstrat că specificitatea şi sensibilitatea metodei în diagnosticul OSAS comparată cu metoda "goldstandard"
- PSG sunt moderate, şi variază între 82-94% respectiv 82- 100% (clasa I). Până în prezent nici un studiu nu a
comparat această tehnică cu polisomnografia la pacienţii cu boli neurologice.
▪ Oximetria măsoară valoarea saturaţiei oxihemoglobinei (SaO2) folosind un senzor plasat de obicei pe un deget sau
la nivelul lobului urechii în timpul somnului. Utilitatea metodei poate fi subdivizată astfel:
1. Pentru identificarea sindromului de apnee obstructivă în somn valoarea diagnostică este scăzută cu o sensibilitate şi
specificitate ce variază între 36-100%, respectiv 23-99%. Sensibilitatea şi specificitatea sunt moderate doar în
identificarea apneei de somn moderate (AHI:10/h) cu valori de 92%, respectiv 97%.
2. Oximetria singură nu poate face diferenţa dintre apneea obstructivă şi apneea centrală.
3. Oximetria este insuficientă pentru identificarea stridorului din atrofia multisistem pentru că aceşti pacienţi prezintă rar
desaturare în timpul stridorului; desaturarea apare dacă există un fenomen de apnee de somn.
4. A fost evaluată oximetria în hipoventilaţia alveolară într-un studiu la pacienţi cu SLA şi s-a descoperit că oximetria
trebuie efectuată de rutină pentru a evalua saturaţia nocturnă (dovezi de clasa II) pentru a identifica hipoventilaţia
alveolară şi pentru identificarea oportunităţii de tratament cu ventilaţie non-invazivă cu presiune pozitivă-NIPPV [48]. Un
consens stabilit în 1999 de către Asociaţia Respiratorie Europeană recomandă iniţierea NIPPV la pacienţii cu boli neuromusculare
(incluzând aici SLA), când una din următoarele condiţii sunt îndeplinite:
a. Simptomatologie (oboseală, dispnee, cefalee matinală, ortopnee) şi
b. Un criteriu din următoarele:
i. PaCO2 peste 45 mmHg;
ii. Oximetrie nocturnă ce demonstrează o desaturare mai mică de 88% pentru mai mult de 5 minute;
iii. Pentru boli neuro-musculare progresive (nu este cazul SLA) presiuni maximale inspiratorii mai mici de 60 cmH2O
sau
iv. Capacitate vitală forţată < 50% din valoarea prezisă [62].
Au fost definite alte criterii pentru a creşte sensibilitatea identificării insuficienţei respiratorii la pacienţii cu SLA, de
exemplu o saturaţie medie nocturnă mai mică de 93%, valoare care se asociază cu o supravieţuire mai mică, ceea ce
sugerează ca valoarea poate avea importanţă în iniţierea tratamentului [47]; în plus s-au folosit pe lângă desaturare
indexul apnee-hipopnee şi simptomatologia.
Utilizarea oximetriei în screeningul SBD la un pacient cu patologie neurologică este complexă. Valoarea diagnostică în
diferenţierea între apnee obstructivă şi apnee centrală este mică-moderată şi insuficientă pentru evaluarea stridorului. Pe
de altă parte este nevoie de o metodă de screening rapidă pentru a identifica hipoventilaţia alveolară; oximetria se
corelează în studiile efectuate până în acest moment cu severitatea bolii [48] dar este nevoie de studii suplimentare
pentru a documenta rolul oximetriei în bolile neurologice.
▪ Actimetria presupune prezenţa unui senzor situat la nivelul unui membru de obicei cel nondominant ce măsoară
prezenţa şi intensitatea mişcărilor pe un timp relativ lung de obicei săptămâni. Această metodă permite măsurarea
gradului de activitate (în cursul zilei) sau inactivitate (în cursul nopţii) pe parcursul acestei perioade [64-66]. Actimetria
are o valoare minoră în diagnosticul bolilor de somn primare însă poate avea un rol important la pacienţii cu perturbări
ale ciclului somn-veghe sau modificări ale motilităţii şi determinarea mişcărilor membrelor în cursul somnului [67].
▪ Numărul de nopţi de înregistrare necesare stabilirii sau excluderii unui diagnostic de tulburare de somn nu a fost
definit clar. Pentru diagnosticul unei tulburări de respiraţie asociate somnului nu există diferenţe de înregistrare între
prima şi a doua noapte. Acest lucru sugerează că pentru diagnosticul unei tulburări de respiraţie asociate somnului este
necesară o înregistrare pozitivă însă este necesară atenţie sporită dacă înregistrarea este negativă mai ales dacă
înregistrarea a fost perturbată de procedura de înregistrare [68]. Faţă de SBD nu există informaţii importante pentru a
288