Vol. 21, No. 3, 2011 - Romanian Journal of Cardiology

ORIGINAL ARTICLES 

REVIEW 

CASE STUDY 

IMAGE IN CARDIOLOGY 

UPDATES IN CARDIOLOGY 

ESC GUIDE 

AGENDA 

THE ROMANIAN JOURNAL 

OF CARDIOLOGY AWARDS 

GUIDANCE FOR 

AUTHORS 

Vol. 21, No. 3, 2011 

Lipid profi le in smokers - Correlations with smoking severity 227 

F. Mitu, Adina Magdalena Ţurcanu, Clementina Cojocaru, Corina Dima Cozma 

Cognitive development aft er correction of Fallot Tetralogy 234 

M. Chira, Dana Florica Ciotlăuş 

Characteristics of antithrombotic therapy in elderly patients 240 

Carmen Ginghină, Elena-Laura Antohi, Ruxandra Jurcuţ, Laura Dima 

Th erapeutic importance of reducing LDL-Col in primary prevention 

of cardiovascular disease in patients with chronic renal 247 

V. D. Vintilă, A. C. Diaconescu 

Heart disease in essential thrombocythemia – Review 251 

Mihaela Rugină, L. Predescu, V. Molfea, I. M. Coman, Ş. Bubenek- Turconi 

Chronic proximal coronary occlusion in an oligosymptomatic 

diabetic patient – medical and surgical therapy 261 

Mihaela Rugină, V. Molfea, D. Deleanu, V. A. Iliescu, Ş. Bubenek-Turconi, D. Gherasim, L. Predescu, L. Dorobanţu, 

O. Ştiru, Diana Făţoi, I. M. Coman 

Hypodiastolic heart failure – a diagnostic challenge 266 

Bianca Moise, Carmen Beladan, M. Croitoru, Carmen Ginghină 

Left ventricular hypertrophy – beginning of a story 271 

Carmen Beladan, Carmen-Diana Botezatu, Bianca Moise, Carmen Ginghină 

Updates in Cardiology 274 

ESC Focused Update of ESC guidelines on device therapy in 

heart failure 2010 281 

Th e Romanian Society of Cardiology’s events 2011 292 

Th e Romanian Journal of Cardiology Awards 293 

Guidance for authors 294

Vol. XXII, Nr. 1, 2007 

ARTICOLE ORIGINALE 

REFERATE GENERALE 

PREZENTÃRI DE CAZURI 

IMAGINI ÎN CARDIOLOGIE 

ACTUALITÃÞI ÎN 

CARDIOLOGIE 

GHID 

AGENDA 

PREMIILE REVISTEI 

ROMÂNE DE CARDIOLOGIE 

INSTRUCÞIUNI PENTRU 

AUTORI 


Profi lul lipidic la fumători – corelaţii cu severitatea tabagismului 227 

F. Mitu, Adina Magdalena Ţurcanu, Clementina Cojocaru, Corina Dima Cozma 

Dezvoltarea cognitivă a pacienţilor după corecţie chirurgicală a 

tetralogiei Fallot 234 

M. Chira, Dana Florica Ciotlăuş 

Particularităţi ale tratamentului antitrombotic la pacientul vârstnic 240 

Carmen Ginghină, Elena-Laura Antohi, Ruxandra Jurcuţ, Laura Dima 

Importanţa reducerii terapeutice a LDL-Col în prevenţia primară 

cardio-vasculară la pacienţii cu boală cronică renală 247 

V. D. Vintilă, A. C. Diaconescu 

Afectarea cardiacă în cadrul trombocitemiei esenţiale – Review 251 

Mihaela Rugină, L. Predescu, V. Molfea, I. M. Coman, Ş. Bubenek- Turconi 

Ocluzii coronariene cronice proximale la un pacient diabetic 

oligosimptomatic-rezolvare terapeutică medicală şi chirurgicală 261 

Mihaela Rugină, V. Molfea, D. Deleanu, V. A. Iliescu, Ş. Bubenek-Turconi, D. Gherasim, L. Predescu, L. Dorobanţu, 

O. Ştiru, Diana Făţoi, I. M. Coman 

Insufi cienţa cardiacă hipodiastolică - o provocare diagnostică 266 

Bianca Moise, Carmen Beladan, M. Croitoru, Carmen Ginghină 

Hipertrofi a ventriculară stângă - un început de poveste 271 

Carmen Beladan, Carmen-Diana Botezatu, Bianca Moise, Carmen Ginghină 

Actualităţi în cardiologie 274 

Actualizarea recomandărilor Ghidurilor Societăţii Europene de 

Cardiologie asupra terapiei cu dispozitive în insufi cienţa cardiacă 

din 2010 281 

Calendarul manifestărilor cardiologice 292 

Manifestări ştiinţifi ce şi cursurile Societăţii Române de Cardiologie 2011 

Manifestări ştiinţifi ce internaţionale 2011 

Premiile Revistei Române de Cardiologie 293 

Instrucţiuni pentru autori 294

COVER IMAGES 

THE ROMANIAN SOCIETY OF CARDIOLOGY BOARD 

President: Dan Deleanu 

President elect: Ioan Mircea Coman 

Former president: Radu Căpâlneanu 

Vice-presidents: Doina Dimulescu 

Gabriel Tatu-Chiţoiu 

Secretary: Adriana Ilieşiu 

Treasurer: Dragoş Vinereanu 

Members: Eduard Apetrei 

Şerban Bălănescu 

Mircea Cinteză 

Ovidiu Chioncel 

Alexandru Grigore Dimitriu 

Maria Dorobanţu 

Dan Dobreanu 

Carmen Ginghină 

Cătălina Arsenescu Georgescu 

Daniel Lighezan 

Florin Mitu 

Antoniu Petriş 

Bogdan A. Popescu 

Lucian Zarma 

1 - Examinare ecocardiografi că transtoracică Doppler tisular. Se decelează velocităţi miocardice reduse la nivelul inelului mitral atât pe 

versantul septal. (pagina 273). 

2 - Imagistică de tip 2D strain. (pagina 273). 

3 - Ecocardiografi e transtoracică secţiune apicală patru camere, Doppler pulsat la nivelul valvei mitrale, - profi l de tip restrictiv. (pagina 267). 

4 - Doppler tisular la nivelul inelului mitral septal-velocităţi sistolice şi diastolice normale. (pagina 268). 

ISSN: 1583-2996

Editor-in chief 

Eduard Apetrei 

Deputy Editor 

Carmen Ginghină 

Editors 

Radu Căpâlneanu 

Cezar Macarie 

Founding editor 

Costin Carp 

Şerban Bălănescu - Bucureşti 

Luigi Paolo Badano - Italia 

Ion V. Bruckner - Bucureşti 

Alexandru Câmpeanu - Bucureşti 

G. Cerin - Italia 

Mircea Cinteză - Bucureşti 

Radu Ciudin - Bucureşti 

D. V. Cokkinos - Grecia 

Ioan Mircea Coman - Bucureşti 

G. Andrei Dan - Bucureşti 

Dan Deleanu - Bucureşti 

Genevieve Derumeaux - Franţa 

Doina Dimulescu - Bucureşti 

Maria Dorobanţu - Bucureşti 

Ştefan Iosif Drăgulescu - 

Timişoara 

Guy Fontaine - Franţa 

Alan Fraser - Anglia 

TECHNICAL INFORMATION 

Publishing House: Media Med Publicis 

Advertising: offi ce@mediamed.ro 

Distribution: Th e Romanian Journal of Cardiology 

is distributed to the members of the 

Romanian Society of Cardiology 

Subscription: offi ce@mediamed.ro 

EDITORIAL STAFF 

Associate editors 

Mihaela Rugină 

Ruxandra Jurcuţ 

Bogdan A. Popescu 

Costel Matei 

EDITORIAL BOARD 

Cătălina Arsenescu-Georgescu - 

Iaşi 

Mihai Gheorghiade - USA 

Leonida Gherasim - Bucureşti 

E. Grosu - Chişinău, R. Moldova 

Assen R. Goudev - Bulgaria 

Alexandru Ioan - Bucureşti 

Dan Dominic Ionescu - 

Craiova 

Gabriel Kamensky - Slovacia 

Andre Keren - Israel 

Michel Komajda, Franţa 

Ioan Maniţiu - Sibiu 

Martin S. Martin - SUA 

Gerald A. Maurer - Austria 

Şerban Mihăileanu - Franţa 

Nour Olinic - Cluj-Napoca 

Fausto Pinto - Portugalia 

Călin Pop, Baia Mare 

Tiberiu Nanea, Bucureşti 

Gian Luigi Nicolosi - Italia 

Mariana Rădoi - Braşov 

Willem J. Remme - Olanda 

Doina Rogozea - Bucureşti 

Michal Tendera - Polonia 

Ion Ţintoiu - Bucureşti 

Panagiotis Vardas - Grecia 

Dragoş Vinereanu - Bucureşti 

Marius Vintilă - Bucureşti 

Dumitru Zdrenghea - 

Cluj-Napoca 

Issue editor 

Costel Matei 

Secretary 

Mihaela Sălăgean 

Responsibility for the contents of the published articles falls entirely on the authors. Opinions, 

ideas, results of studies published in the Romanian Journal of Cardiology are those 

of the authors and do not refl ect the position and politics of the Romanian Society of 

Cardiology. No part of this publication can be reproduced, registered, transmitted under 

any form or means (electronic, mechanic, photocopied, recorded) without the previous 

written permission of the editor. 

All rights reserved to the Romanian Society of Cardiology 

Contact: Societatea Română de Cardiologie 

Str. Avrig nr. 63, Sector 2, Bucureşti 

Tel./Fax: +40.21.250 01 00, +40.21.250 50 86, +40.21.250 50 87; 

E-mail: rscardio@rscardio.ro


Romanian Journal of Cardiology | Vol. 21, No. 3, 2011 

The lipidic profile in smokers-corelations with smoking severity 

Mitu F. 1 , Ţurcanu Adina Magdalena 2 , Cojocaru Clementina 3 , Dima Cozma Corina 4 

Articol primit pe data de 21 martie. Articol acceptat pe data de 23 iunie. 

Abstract: Objectives – Retrospective evaluation of lipidic profi le and of the main demographic characteristics of smoking 

patients hospitalized in Recuperation Cardiovascular Clinic of the Recuperation Hospital from Iasi over a period of 6 months. 

Methods – 100 smoking patients confi ned in succession between January 2009 - July 2009. Th e analyzed data included: demographic 

parameters, quantifi cation of tobacco consume (packs year), lipidic profi le (HDL cholesterol, LDL cholesterol, 

total cholesterol, triglycerides), glycemia and atherogenic parameter. Results – In the studied group, the majority of smoking 

patients were males (72 patients), from urban medium (63 patients) and had between 40-60 years; 44 patients were considered 

great smokers, with a consume of cigars between 21-50 packs year. Th e analyze of lipidic profi le revealed 4% smokers 

with hypercholesterolemia, 51% smokers with hipertriglyceridemia and 45% with mixt dislipidemia. Positive correlations 

were demonstrated between the masculine gender and a great number of Packs-Year – total cholesterol – seric triglycerides, 

masculine gender and great number of Packs Year – urban medium, between Packs Year and grown values of lipidic profi le. 

No correlation was found with the values of basal glicemy, which were in the normal range. Conclusions – smoker status at 

patients with relative young ages, of masculine gender, induce the modifi cation of lipidic profi le in a atherogen way, leading to 

an important supplementation of the cardiovascular risk and a negative prognostic on long term. 

Keywords: smokig, cholesterol, triglycerides, cardiovascular risk 

Rezumat: Obiectivele studiului – Evaluarea retrospectivă a profi lului lipidic și ale principalelor caracteristici demografi ce ale 

pacienţilor fumători internaţi în Clinica de Recuperare Medicală Cardiovasculară a Spitalului Clinic de Recuperare Iași, pe o 

perioada de 6 luni. Material și metodă – În studiu au fost incluși 100 de pacienţi fumători, internaţi consecutiv în perioada 

ianuarie 2009-iulie 2009. Datele prelucrate au fost extrase din foile de observaţie și au inclus: parametri demografi ci, cuantifi - 

carea consumului de tutun (pachete-an), profi lul lipidic seric (colesterol total, HDL-colesterol, LDL-colesterol și trigliceridele 

serice), glicemia bazală și indicele de aterogenitate. Rezultate – În lotul studiat, majoritatea pacienţilor fumători au fost de 

sex masculin (72 pacienţi), proveniţi din mediul urban (63 pacienţi) și s-au încadrat în grupa de vârstă 40-60 de ani; 44 de 

pacienţi s-au încadrat în categoria de mare fumător, cu un consum de ţigarete între 21-50 pachete-an. Analiza profi lului lipidic 

a relevat un procent de 4% fumători cu hipercolesterolemie, 51% cu hipertrigliceridemie și 45% cu dislipidemie mixtă. S-au 

demonstrat corelaţii pozitive între sexul masculin și valori crescute ale PA- colesterol total-trigliceride serice, sexul masculin și 

numărul mare de PA- mediul urban, între PA și valorile crescute ale profi lului lipidic. Nicio corelaţie nu s-a putut demonstra 

cu valorile glicemice bazale, care au fost situate în limitele normale. Concluzii – Statusul de mare fumător la pacienţi cu vârste 

relativ tinere, de sex masculin, induce modifi carea profi lului lipidic în sens aterogen, determinând o suplimentare importantă 

a riscului cardiovascular și un prognostic nefavorabil pe termen lung. 

Cuvinte cheie: fumat, colesterol, trigliceride, risc cardiovascular 

INTRODUCTION 

Smoking is a habit which generates dependency between 

the consumers of tobacco. Th e sequel of this behavior 

appear in all the body, at diff erent levels, and determine 

a series of cardiovascular, pulmonary, neoplazic 

diseases etc. 1 Th e cardio-vascular sickness, determined 

1,3,4 University of Medicine and Pharmacy “Gr.T.Popa” Iaşi Faculty of Medicine 

Medical Department I 

1,4 Clinic for Cardiovascular Recovery, Iasi Recovery Hospital 

3 Clinic for Cardiovascular Recovery, Iasi Recovery Hospital 

2 Clinic of Pulmonary Diseases Iasi 

by smoking has been studied intensively in the last 

years because of the serious eff ects associated with the 

consume of tobacco, but also with the growing number 

of smokers among both women and men. 

Th e level of dependence to nicotine varies and it can 

be quantifi ed through diff erent methods which include 

Adresă de contact: 

Dr. Adina Gheorgita, University of Medicine and Pharmacy “Gr.T.Popa” 

Iaşi Faculty of Medicine, Medical Department I 

E-mail: adinagheorghita@yahoo.com

Mitu F. et al. 

The lipidic profile in smokers 

a series of tests (eg. «Th e Fagerstorm Test for Nicotine 

Dependence») or the dozing in blood of the level of 

nicotinemia and its main metabolites. Th e number of 

smoked cigars does not represent an exact method of 

evaluation of the dependence or of the total consume of 

tobacco whereas a smoker will almost always have the 

tendency to subreport the number of smoked cigars. 2 

Numerous studies pointed out the implications of 

smoking on the cardiovascular function. Rises of LDL 

cholesterol and triglycerides, the dropping of HDL 

cholesterol have been observed at smokers. Th ese values 

are associated with the apparition of hypertension, 

the presence of the atheroma plates, the rising of 

the incidence of cases of myocardial infarction, vascular 

cerebral accidents, embolism and thrombosis, the 

aff ectation of peripheral vascular circulation. 3,4 

MATERIAL AND METHOD 

Th is retrospective study included 100 patients confi - 

ned in succession in the Recuperation Cardiovascular 

Figure 1. Th e distribution by gender of smoking patients hospitalized at Iasi 

Clinic for Cardiovascular Recovery between January 2009 – July 2009. 

 

Romanian Journal of Cardiology 


Table 1. Correlations between Packs Years and the urban medium of residence at all patients 

Pack Years Medium of residence 

Packs Years Patient Pearson Correlation 1.000 .223* 

Sig. (2-tailed) .025 

N 100.000 100 

Patient Medium of residence Pearson Correlation -.223* 1.000 


N 100 100.000 

Table 2. Correlations between Packs Year and urban medium of residence at all male patients 

Pack Years Medium of residence 

Packs Year Patient Pearson Correlation 1.000 .306** 


N 73.000 73 

Medium of residence Pearson Correlation .306** 1.000 


N 73 73.000 

Clinic of the Recuperation Hospital from Iasi, in the 

period 1 st of January 2009-1 st of July 2009 (6 months). 

Criterions of inclusion in the study-the status of 

smoker, the absence of the antilipemiant treatment in 

the last 2 months; sex or the medium of residence were 

not a criterion of exclusion. 

For each patient included in the study, there have 

been checked the values of HDL cholesterol LDL cholesterol, 

total cholesterol, triglycerides, atherogenic parameter, 

glycemia, number of smoked cigars, the status 

of alcohol consumer and the principal qualitative characteristics 

represented by age, sex, medium of residence. 

Th e quantifi cation of tobacco consume was noted 

under the form «No. of packs on year » (no. PA) and 

it was realized with the formula number of smocked 

packs/day X number of years=number of packs on year. 2 

Th e status of alcohol consumer could not be quantifi 

ed through a certain formula because of the incomplete 

data from the observation sheets, but the patients 

Figure 2. Th e distribution of smoking patients hospitalized at Iasi Clinic for 

Cardiovascular Recovery between January 2009 – July 2009 by medium of 

residence.




Cardiovascular Recovery between January 2009 – July 2009 by age groups. 

were classifi ed in three categories: chronic alcohol consumer, 

the one was denying the consume of alcohol, 

occasional alcohol consumer. 

Th e data management was realized through direct 

correlations between the values of the lipidic profi - 

le and the status of smoker, age, sex, medium of residence. 

Th e results have been calculated numerical and 

procentual, being exposed in the shape of fi gures and 

tables, statistic analyzed in SPSS. 

RESULTS 

Aft er studying the 100 smokers, confi ned in the Recuperation 

Cardiovascular Clinic in Iasi, it has been observed 

that the number of feminine patients is almost 

with 40% lower that the one of masculine ones, respectively 

28, compared to 72 persons (Figure 1). 

In what concerns the repartition of confi nements related 

to the medium of residence, it is pointed out that 

is a number almost double of sick people coming from 

the urban medium, compared to those who come from 

the rural one. Th is thing can be translated through a 

Figure 4. Th e distribution of smoking patients hospitalized in the Recuperation 

Cardiovascular Clinic Iasi between January 2009 – July 2009 by the 

packs year smoked. 




Cardiovascular Recovery between January 2009 – July 2009 by the triglycerides 

values (mg/dl). 

diff erence of approximately 63% between the two areas. 

Th e number of patients from the urban medium was of 

63, compared to the one in the rural medium, who was 

of 37 (Figure 2). Th e statistic analysis also showed a positive 

correlation (r=0,23, p=0,02) between the number 

of PA consumed and the medium of residence (urban) 

at all the studied, confi ned sick persons. (Table 1). At 

the same time it could be demonstrated a correlation 

(r=0,306, p=0,09) between PA and the urban medium 

of residence at the masculine sex (Table 2). Th is thing 

could not be pointed out at the feminine sex. 

Th e repartition of smoking patients referring to the 

age groups pointed out the fact that the most confi ned 

ill persons had ages between the decade 50-60 years 

(56 patients), followed by the ones in the decade 40-50 

years (19 patients). In the other age decades it was registered 

a similar repartition of the number of patients. 

It can be observed that only six patients had more than 

70 years (Figure 3). It could not be demonstrated any 

correlation (r=0,03, p=0,97) between the number of PA 

and the patients’ age from the studied group. 

Regarding the number of patients reported to the 

smoked packs of cigars it can be seen that the majority 

of the confi ned ones (56 patients) smoke between 

1-20 packs/year. Also, there are eight persons who 

smoke over 50 packs/year - a similar number to those 

who consume between 41-50 packs/year. (representing 

together 15% of the sick people included in the group) 

(Figure 4). 

Th e study of the status of alcohol consumer revealed 

the fact that 41 patients recognize the occasional 

consume of alcohol, 25 recognize the chronic consume 

and 36 deny the alcohol consume. In this way it can be 

observed a tendency to associate the tobacco consume 

with the alcohol one, even in varied quantities. (chronic/occasional).



Th e studied biochemical analyses were realized in 

the laboratory of Iasi Recuperation Hospital. Th e normal 

values considered were: triglycerides



association of raised values of total cholesterol with the 

raised values of triglycerides. It is observed that over 45 

of the smoking patients included in the study have mixt 

hiperlipoproteinemy, associating the abnormal values 

of both components (Figure 9). According to the statistic 

analysis, the raised values of triglycerides associated 

with the raised values of cholesterol (r=0,243, p=0,015) 

(Table 3). Th e calculated aterogen parameter has exceeded 

the normal value (4) for the majority of the patients 

included in the study. 

Also, the statistic management of data revealed a correlation 

of medium power (r=0,367, p=0,001) between 

the number of PA consumed and the raised values of 



Figure 7. Th e distribution of smoking patients hospitalized at Iasi Clinic for Cardiovascular Recovery between January 2009 – July 2009 by the cholesterol 

values (mg/dl). 

cholesterol and triglycerides at all the patients included 

in the study (Table 4). In terms of sexes repartition, the 

number PA is positively correlated (r =0,367, 

PA - trigliceride 

p =0,01; r =0,341, p =0,03) 

PA - trigliceride PA - colesterol PA - colesterol 

only at the sick men with the levels of seric triglycerides 

and of total cholesterol (Table 5). It could not be 

demonstrated any relation (r =0,03, p PA - colesterol PA - colesterol 

=0,98 ; rPA - trigliceride =0,322, p =0,101) between 

PA - trigliceride 

the number of PA- the raised values of the lipidic profi - 

le at women (Table 6). 

Another positive correlation (r=0,267, p=0,023) could 

be observed between the raised values of seric triglycerides 

and of total cholesterol and masculine sex 

Table 5. Correlations between the number of Packs Year- cholesteroltriglycerides at masculine gender 

Packs Year Cholesterol Values Triglycerides Values 

Packs Years Patient Pearson Correlation 1.000 .341** .367** 

Sig. (2-tailed) .003 .001 

N 73.000 73 73 

Cholesterol Values Pearson Correlation .341** 1.000 .267* 

Sig. (2-tailed) .003 .023 

N 73 73.000 73 

Triglycerides Values Pearson Correlation .367** .267* 1.000 

Sig. (2-tailed) .001 .023 

N 73 73 73.000 

Table 6. Correlations between the number of Packs Years- cholesteroltriglycerides at feminine gender 

Packs Years Cholesterol Values Tryglicerides values 

Packs Year Patient Pearson Correlation 1.000 .003 .322 

Sig. (2-tailed) .989 .101 

N 27.000 27 27 

Cholesterol Values Pearson Correlation .003 1.000 .199 

Sig. (2-tailed) .989 .320 

N 27 27.000 27 

Triglycerides Values Pearson Correlation .322 .199 1.000 

Sig. (2-tailed) .101 .320 

N 27 27 27.000



(Table 7). In the case of feminine patients it could not 

be demonstrated any correlation between sex and the 

raised values of the lipidic profi le. 

From a statistic point of view, it was analyzed if there 

are statistic semnifi cative diff erences between the raised 

values of total cholesterol and seric triglycerides re- 

 




values reported at the number of packs year. 

Table 7. Correlations between cholesterol and triglycerides values and masculine gender 

Cholesterol Values Triglycerides Values 

Cholesterol Values Pearson Correlation 1.000 .267* 


N 73.000 73 

Triglycerides Values Pearson Correlation .267* 1.000 


N 73 73.000 

lated to the medium of residence (urban vs rural). For 

this thing, it was applied a specifi c test (Independent 

Samples Test). Th e values obtained, coeffi cient Fischer 

F colesterol =1,375, p colesterol =0,244 and F trigliceride =1,379 and 

p trigliceride =0,243 revealed that there is no direct correlation 

between the medium of residence and the dislipidemic 

metabolism. 


values and triglycerides values.



CONCLUSIONS 

In the period 1st of January 2009-1st of July 2009 have 

been confi ned 100 smoking patients in Recuperation 

Cardiovascular Clinic of the Recuperation Hospital 

from Iasi. 

Th e majorities of the people are men, come from 

the urban medium and are between 40-60 years old. 

It has been observed a tendency to associate the status 

of smoker with the one of chronic/occasional alcohol 

consumer. 

Over a half of the confi ned patients are consumers of 

maximum 20 packs-year, but there were identifi ed also 

chronic consumers of a number larger than 40 packs/ 

year. Th e values of total cholesterol and triglycerides 

overrun the normal limit at the majority of the confi ned 

patients in the studied period. 45 sick people had mixt 

hiperlipoproteinemya. Th e values of total cholesterol 

and triglycerides tend to grow concomitantly with the 

raising of the number of consumed packs/year. Th ere 

have been demonstrated positive correlations between 

the masculin sex and raised values of PA-cholesteroltriglycerides, 

masculine sex and PA-urban medium, 

between PA and the raised values of lipidic profi le. 

DISCUSSIONS 

Th e associations between the modifi cations of the lipidic 

profi le and the status of smoker predisposes to the 

apparition of cardiovascular diseases. 5-8 Th e patients’ 

age points out the fact that cardiac diseases tend to appear 

to younger persons (


 


Dezvoltarea cognitivă a pacienţilor cu tetralogie Fallot după 

corecţia chirurgicală* 

M. Chira, Dana Florica Ciotlăuţ 

Articol primit pe data de 14 aprilie. Articol acceptat pe data de 15 iunie 

Rezumat: Obiective – Dezvoltarea psihologică în general și latura ei cognitivă în special pot fi afectate de hipoxia cerebrală 

cronică prezentă preoperator la pacienţii cu Tetralogie Fallot. Material și metodă – A fost studiat un lot de 71 de pacienţi operaţi 

în Institutul Inimii între 1 septembrie 2001 și 1 iulie 2006, toţi cu corecţie chirurgicală per primam, fără operaţii paleative. 

Tehnicile folosite au fost: petec transanular (46 pacienţi), petec infundibular (12 pacienţi), petec infundibular + petec pe artera 

pulmonară (5 pacienţi) și corecţie combinată prin atriul drept și artera pulmonară (8 pacienţi). Pacienţii au fost împărţiţi în 

două grupe, operaţia sub 1 an și operaţia peste 1 an, pentru studierea comparativă a rezultatelor. Din acești 71 de pacienţi, 58 

au fost controlaţi la un interval de 43 de luni, lotul 1, și 48 de luni, lotul 2, (efectuându-li-se un examen psihologic pediatric). 

Rezultate – S-au studiat efectele asupra IQ-ului pacienţilor a două componente majore: hipoxia cerebrală cronică preoperatorie 

și mediul familial. S-au observat diferenţe majore între cele două loturi, și anume: valorile IQ ale pacienţilor din cele 2 

grupe de vârstă au fost diferite semnifi cativ statistic (valori mai mari la pacienţii operaţi sub 1 an), valorile IQ la control sunt 

corelate invers proporţional cu vârsta la operaţie (fără semnifi caţie statistică), valorile IQ postoperatorii sunt corelate invers 

proporţional cu hematocritul preoperator (semnifi cativ statistic), distribuţia gausiană a valorilor IQ este ușor diferită la cele 

2 grupe de vârstă, valorile IQ ale pacienţilor operaţi sub 1 an nu sunt semnifi cativ diferite în funcţie de nivelul de școlarizare 

al părinţilor, în schimb, cele ale pacienţilor operaţi peste 1 an sunt corelate semnifi cativ statistic cu gradul de școlarizare al 

părinţilor. Concluzii – Dezvoltarea cognitivă a pacienţilor cu Tetralogie Fallot poate fi cu atât mai afectată cu cât intervenţia 

chirurgicală se practică mai târziu (durată de hipoxie cerebrală preoperatorie mai lungă). Dezvoltarea cognitivă se corelează și 

cu gradul de școlarizare al părinţilor, la pacienţii mai mari. 

Cuvinte cheie: tetralogia Fallot, dezvoltare psihologică, dezvoltare cognitivă, corecţia chirurgicală tetralogia Fallot 

Abstract: Aim of study – Psychological development, in general, and cognitive outcome of surgically corrected patients with 

Tetralogy of Fallot, in particular, could be aff ected by the preoperative chronic cerebral hypoxia. Patients and method – Th is 

paper studies a group of 71 patients operated at Heart Institute between September 1 st 2001 and July 1 st 2006, all of them surgically 

corrected without prior palliations. Th e surgical techniques were: transannular patch (46 patients), infundibular patch 

(12 patients), infundibular patch + pulmonary artery patch (5 patients), and transatrial and transpulmonary correction (8 

patients). Th e patients were divided into two groups, operated below 1 year of age and above 1 year of age, for comparative 

study of results. Among these 71 patients, 58 were followed up at 43 months interval, group 1, and 48 months interval, group 2, 

(performing a pediatric psychological evaluation). Results – Th e eff ects over patients IQ of two major components were studied: 

preoperative chronic cerebral hypoxia and family environment. Major diff erences were noticed between the two groups, as 

followed: the patients IQ values were signifi cantly statistic diff erent among the two groups (higher values for patients operated 

below 1 year of age), there is an inverse ratio between IQ values at follow up and age at operation (without statistical signifi cance), 

there is an inverse ratio between IQ values and preoperative hematocrit (statistically signifi cant), the IQ values distribution 

is slightly diff erent between the two groups of age, the IQ values in patients operated below 1 year of age are not signifi cantly 

diff erent depending on parents scholar degrees, but the IQ values in patients operated above 1 year of age are signifi cantly 

diff erent depending on parents scholar degrees, instead. Conclusions – Delay in surgical correction, beyond 1 year of age, 

in patients with Tetralogy of Fallot, could have deleterious eff ects over cognitive outcome of these patients (longer period of 

preoperative chronic cerebral hypoxia). Th e cognitive outcome also correlates with parents scholar degrees, in older patients. 

Key words: Fallot tetralogy, psychological development, cognitive development, surgical correction of Fallot tetralogy 

Institutul Inimii „Niculae Stăncioiu”, Cluj-Napoca 

* Publicat pe pagina de internet înainte de tipărire www.revistaromanadecardiologie.ro, 

nr. 2/2011 


Dr. Manuel Chira, Institutul Inimii, Str. Moţilor, Nr. 19-21, 400001, Cluj 

Napoca, Jud. Cluj



INTRODUCERE 

În ultimii 20 de ani, mortalitatea cardiopatiilor congenitale, 

în general, și a Tetralogiei Fallot (TOF), în special, 

a scăzut dramatic 1 , datorită îmbunătăţirilor în tratamentul 

chirurgical și medical. Această evoluţie se traduce 

în practică prin posibilitatea abordării terapeutice 

chirurgicale mai rapide a TOF. Acest fapt este important 

din perspectiva existenţei preoperatorii a hipoxiei 

cerebrale care poate afecta la distanţă dezvoltarea psihologică 

a pacientului cu TOF. Există puţine studii în 

literatură care analizează dezvoltarea psihologică la distanţă 

a pacienţilor cu TOF corectaţi chirurgical. Cele 

mai multe studii analizează global dezvoltarea psihologică 

a pacienţilor cu TOF la vârstă adultă, indiferent de 

tehnica chirurgicală folosită, și mai ales de momentul 

operator, având în vedere că hipoxia cerebrală preoperatorie, 

dacă este de lungă durată, poate afecta funcţiile 

cerebrale. Există și alte studii care analizează comparativ 

dezvoltarea psihologică a pacienţilor cu cardiopatii 

congenitale cianogene, cardiopatii congenitale necianogene, 

și pacienţi fără cardiopatii congenitale. 

PACIENȚI ȘI METODĂ 

S-a studiat un lot de 77 de pacienţi operaţi în Institutul 

Inimii în perioada 1 septembrie 2001 – 1 iulie 2006, toţi 

corectaţi chirurgical per primam, fără operaţii paleative, 

cu 2 decese (mortalitate – 2,6%). Din acești 77 de 

pa cienţi au fost excluse decesele și operaţiile la vârstă 

mare (14, 18, 21, 32 de ani), pentru a nu infl uenţa rezultatele 

statistice. S-a alcătuit astfel un lot omogen de 

71 de pacienţi (48 - sex masculin, 23 – sex feminin). 

Acest lot de 71 de pacienţi a fost împărţit în 2 grupe 

în funcţie de vârsta la operaţie: grupul 1 de 25 de pacienţi, 

operaţi la vârsta de sub 1 an și grupul 2 de 46 

de pacienţi, operaţi la vârsta de peste 1 an. (Tabelul 1) 

Aceste 2 loturi s-au alcătuit astfel, deoarece există studii 

care arată că apariţia complicaţiilor la pacienţii cu 

TOF operaţi este cu atât mai frecventă cu cât vârsta la 

operaţie este mai mare 2-11 . Acești 71 de pacienţi au fost 

operaţi prin următoarele tehnici (corecţie totală): petec 

transanular (46 de pacienţi) (închiderea defectului prin 

ventriculotomie, rezecție modelantă infundibulară și 

Tabelul 1. 

M. Chira et al 

Cognitive development after Fallot Tetralogy correction 

închiderea ventriculotomiei prelungită până pe artera 

pulmonară cu un petec transanular), petec infundibular 

(12 pacienţi) (închiderea defectului prin ventriculotomie, 

rezecţie modelantă infundibulară și închiderea 

ventriculotomiei cu un petec infundibular), petec 

infundibular + petec pe artera pulmonară (5 pacienţi) 

(închiderea defectului prin ventriculotomie, rezecţie 

modelantă infundibulară și inchiderea ventriculotomiei 

cu un petec infundibular + plastie de lărgire pe artera 

pulmonară cu petec) și corecţie combinată prin atriul 

drept și artera pulmonară (8 pacienţi) (închiderea defectului 

prin atriul drept, rezecţia modelantă infundibulară 

prin artera pulmonară și valva pulmonară, fără 

incizie ventriculară). 

Din acești 71 de pacienţi, 58 au fost controlaţi la o 

distanţă de: grupul 1 – 43,24 luni ± 14,28, grupul 2 – 

48,6 luni ± 18,66. Din acești 58 de pacienţi, 21 au fost 

în grupul 1 (operaţia sub 1 an), iar 37 au fost în grupul 

2 (operaţia peste 1 an). Din cei 71 de pacienţi iniţiali, 13 

nu au intrat în lotul de control din cauza neprezentării 

la control, 2 copii instituţionalizaţi care nu au fost chemaţi 

la control, 4 pacienţi cu diverse suferinţe neurologice 

preoperatorii (suferinţă cerebrală perinatală, encefalopatie 

hipoxică, retard neuromotor și psihic, accident 

vascular cerebral), 2 pacienţi cu accident vascular 

cerebral postoperator și 1 pacient cu sindrom Down. 

Pacienţii au fost internaţi la control în Clinica Pediatrie 

II Cluj-Napoca, unde li s-a efectuat un examen 

psihologic pediatric de către psihologul clinicii. Acest 

examen psihologic a evaluat dimensiunile cognitivă, 

afectivă, comportamentală și temperamentală, însă în 

acest studiu vom analiza doar latura cognitivă studiată 

în examenul psihologic. Evaluarea coefi cientului de inteligenţă 

(IQ) a fost făcută în funcţie de vârsta copilului 

prin testul Simon-Binet sau matricile progresive color 

Raven 12,19 . Coefi cientul de inteligenţă reprezintă raportul 

dintre vârsta mentală și cea cronologică înmulţit cu 

100, și în general acestea reprezintă: peste 140 – geniu 

sau aproape geniu, 120-140 – inteligenţă superioară, 

110-119 – inteligenţă peste medie, 90-109 - inteligenţă 

normală, 80-89 – inteligenţă defi citară, 70-79 – defi 

cienţă mentală posibilă, sub 70 – defi cienţă mentală 

defi nită. Matricile progresive color Raven evaluează 

Perioadă de studiu 1 sept. 2001 – 1 iulie 2006 Grup 1 Grup 2 

Cazuri 77 25 46 

Decese (excluse din studiu) 2 1 – 2005 (8 luni) 1 – 2004 (3,5 ani) 

Mortalitate 2,6% 

Vârste mari (excluse din studiu) 4 (14, 18, 21, 32 ani) Excluși control - 4 Excluși control - 9 

Sex 48M 23F Follow-up - 21 Follow-up - 37



inteligenţa non-verbală, fi ind destinate categoriei de 

vârstă 4-12 ani pentru a evalua claritatea capacităţii de 

observaţie, precum și nivelul dezvoltării intelectuale a 

copiilor. Scala de inteligenţă Simon-Binet este folosită 

la copii mai mari și adulţi, pentru determinarea coefi cientului 

de inteligenţă. 

În analiza statistică am folosit programul IBM SPSS 

v.19. În cazul comparării mediilor s-a folosit testul T 

pentru eșantioane independente cu testul Monte Carlo 

pentru stabilirea valorii p de semnifi caţie statistică, iar 

pentru corelarea valorilor IQ cu vârsta și hematocritul 

am folosit regresiile. 

REZULTATE 

În lotul studiat nu au existat decese tardive. Nu se cunoaște 

evoluţia postoperatorie a pacienţilor instituţionalizaţi 

care nu au fost chemaţi la control și a pacienţilor 

care nu s-au prezentat la control. 

Având în vedere că durata hipoxiei preoperatorii 

poate afecta funcţia cerebrală și implicit dezvoltarea 

cognitivă a pacientului13,15 , s-au studiat comparativ valorile 

IQ postoperator ale pacienţilor diferenţiat la cele 

2 grupe de vârstă. 

În urma testării nivelului intelectual s-au obţinut 

pentru ambele eșantioane scoruri preponderent încadrate 

în limitele unui intelect mediu (valorile IQ fi ind 

cuprinse între 90 și 110), cu 3 valori sub nivelul mediu 

al inteligenţei pentru grupul 1 și 7 valori sub nivelul 

mediu al inteligenţei pentru grupul 2. Valorile medii ale 

IQ la cele 2 grupe de vârstă au fost: grupul 1 (operaţia 

sub 1 an) – 98,67 ± 8,71, iar la grupul 2 (operaţia peste 

1 an) – 93,38 ± 9,17. Prin efectuarea testului T pentru 

eșantioane independente au fost evidenţiate diferenţe 

 



semnifi cativ statistice între mediile valorilor IQ la cele 

2 grupe de vârstă incluse în studiu, la p



Figura 3. Distribuţia valorilor IQ la pacienţii operaţi sub 1 an. 

(operaţia peste 1 an): 16 – școală primară sau gimnaziu, 

21 – liceu sau universitate. 

La studierea comparativă la cele două grupe de vârstă 

a valorilor IQ corelată cu gradul de școlarizare al 

părinţilor s-au obţinut următoarele rezultate: 

- Grupul 1 – IQ 97,29±10,468 (școală primară sau 

gimnaziu), IQ 99,36±8,035 (liceu sau universitate) 

– diferenţă nesemnifi cativă statistic (Figura 5) 

- Grupul 2 – IQ 89,88±8,709 (școală primară sau 

gimnaziu), IQ 96,05±8,783 (liceu sau universitate) 

– diferenţă semnifi cativă statistic (p



părinţi absolvenţi de liceu sau universitate. Se observă 

astfel o adresabilitate mult mai bună la pacienţii cu părinţi 

cu liceu sau universitate. 

DISCUȚII 

Analiza rezultatelor acestui studiu este difi cilă datorită 

numărului redus de studii în literatura internaţională 

în ceea ce privește dezvoltarea psihologică în general și 

a dimensiunii cognitive în special la pacienţii cu TOF 

operaţi. Există studii care analizează evoluţia psihologică 

la vârstă adultă a pacienţilor cu TOF operaţi, însă 

fără a se face diferenţierea între cei cu corecţii, cei cu 

paleaţii sau cei cu corecţii care au suferit anterior paleaţii 

13,20-22 . Există de asemenea studii în literatură care 

analizează dezvoltarea psihologică a pacienţilor cu 

TOF comparativ cu alţi pacienţi cu cardiopatii congenitale 

necianogene 14,16,17 . Toate aceste studii pornesc de 

la premisa că hipoxia cerebrală afectează dezvoltarea 

creierului 15 , și implicit poate avea efecte negative asupra 

funcţionării acestuia, deci efecte negative asupra 

funcţiei cognitive. S-a găsit un singur studiu care să 

evidenţieze diferenţele de dezvoltare psihologică la pacienţii 

cu cardiopatii congenitale cianogene în funcţie 

de momentul operator 18 , cunoscându-se faptul că este 

avantajos din punctul de vedere al evoluţiei postoperatorii 

ca acești pacienţi să fi e corectaţi cât mai devreme. 

Diferenţele dintre mediile valorilor IQ între cele 2 

grupe semnifi că un nivel intelectual mai apropiat de limita 

superioară a nivelului mediu al inteligenţei pentru 

grupul 1, și un nivel mai scăzut al inteligenţei apropiat 

de limita inferioară a nivelului intelectual mediu pentru 

grupul 2, dar ambele grupe situându-se în limitele 

normale ale nivelului intelectual, cu câteva valori extreme. 

Corelaţia cea mai importantă care evidenţiază efectul 

nociv al hipoxiei cerebrale preoperatorii este relaţia 

invers proporţională între valorile IQ postoperatorii și 

hematocritul preoperator. Hematocritul preoperator 

este cel mai bun indicator atât al duratei hipoxiei în general 

și a hipoxiei cerebrale în special, cât și a severităţii 

acesteia, având în vedere că organismul se adaptează la 

hipoxia cronică prin augmentarea eritropoezei, adică 

creșterea capacităţii de transport a oxigenului. Această 

corelaţie în special nu a fost găsită în literatura internaţională 

de specialitate. 

Având în vedere că subiecţii incluși în studiu sunt 

de vârstă preșcolară și școlară, dezvoltarea intelectuală 

este dependentă și de stimularea intelectuală de care au 

benefi ciat copii în cadrul familial sau în colectivităţile 

din care fac parte, inteligenţa fi ind considerată o achiziţie 

permanentă, progresivă, de cunoștinţe. Astfel, s-a și 

 



constatat o corelaţie semnifi cativă statistic între valorile 

IQ ale pacienţilor operaţi la vârsta de peste 1 an și gradul 

de școlarizare al părinţilor. La copii operaţi sub 1 

an, această corelaţie nu s-a manifestat, având în vedere 

că pacienţii erau încă mici și factorul parental nu a avut 

încă timp să infl uenţeze în mare măsură dezvoltarea 

cognitivă a acestora. 

Limitele studiului 

Cu toate că lotul studiat, din punct de vedere chirurgical, 

este foarte omogen, controlul s-a făcut la o distanţă 

relativ scurtă faţă de intervenţia chirurgicală în comparaţie 

cu alte studii din literatură. Lotul de control a 

fost mai mic cu 13 cazuri decât cel iniţial datorită unor 

pacienţi care nu s-au prezentat la control și despre care 

nu avem date și datorită unor pacienţi cu afecţiuni neurologice 

pre- sau postoperatorii, care nu au putut fi 

incluse la examinarea psihologică din motive ușor de 

înţeles. În studiile internaţionale, dezvoltarea psihologică 

în general, și cognitivă în special, este făcută în general 

la distanţă, la pacienţii adulţi, studiindu-se astfel 

inclusiv capacităţile profesionale ale acestora și gradul 

de integrare în societate. În studiul de faţă, evaluarea 

psihologică a fost făcută relativ precoce, pacienţii fi nd 

în etapa de dezvoltare preșcolară sau școlară, acest studiu 

având nevoie a fi continuat până la vârsta adultă 

pentru a putea trage concluzii exhaustive asupra dezvoltării 

intelectuale ale pacienţilor cu TOF operaţi. 

CONCLUZII 

Rezultatele obţinute ne îndreptăţesc a concluziona că o 

prelungire a perioadei de hipoxie cerebrală, prin amânarea 

corecţiei de Tetralogie Fallot, conduce la o deteriorare 

a funcţiilor cerebrale și la o întârziere la nivelul 

achiziţiilor de cunoștinţe prin incapacitatea stimulării 

optime a centrilor nervoși afectaţi de o insufi cientă oxigenare, 

deteriorarea mentală fi ind direct proporţională 

cu durata hipoxiei cerebrale și cu severitatea acesteia. 

Dezvoltarea cognitivă a pacienţilor cu TOF este infl uenţată 

și de mediul familial, respectiv gradul de școlarizare 

al părinţilor. Studiul de faţă este primul studiu din 

ţara noastră care pune în evidenţă dezvoltarea cognitivă 

defi citară la bolnavii cu Tetralogie Fallot operaţi la 

vârste mai mari. Din acest motiv și din altele, evidenţiate 

în literatură (exemplu: complicaţii aritmice), s-a 

încercat și în ţara noastră scăderea progresivă a vârstei 

la care se practică corecţia chirurgicală a Tetralogiei 

Fallot. Comparativ cu 15-20 de ani în urmă, în etapa 

actuală, și în România, o proporţie importantă de copii 

cu Tetralogie Fallot se corectează chirurgical la vârste 

de sub 1 an.



Bibliografi e 

1. Terai M, Niwa K, Nakazawa M, et al. Mortality from congenital cardiovascular 

malformations in Japan,1968 through 1997. Circ J 2002; 

66:484–488. 

2. Fuster V, McGoon DC, Kennedy MA, Ritter DG, Kirklin JW. Longterm 

evaluation (12–22 years) of open-heart surgery for tetralogy of 

Fallot. Am J Cardiol 1980; 46: 635–642. 

3. Katz N, Blackstone EH, Kirklin JW, Pacifi co AD, Bargeon LM. Late 

survival and symptoms aft er repair of Fallot. Circulation 1982; 

65:403–410. 

4. Lillehei CW, Varco RL, Cohen M, et al. Th e fi rst open heart corrections 

of tetralogy of Fallot: A 26–31 years follow-up of 106 patients. 

Ann Surg 1986; 204: 490–502. 

5. Kavey RE, Blackman MS, Sondheimer HM. Incidence and severity of 

chronic ventricular dysrhythmia aft er repair of tetralogy of Fallot. Am 

Heart J 1982; 103:342–350. 

6. Niwa K, Hamada H, Nakazawa M, et al. Mortality and risk factors for 

late deaths in tetralogy of Fallot: Th e Japanese nationwide multicenter 

survey. Cardiol Young 2002; 12:453–460. 

7. Marie PY, Marcon F, Brunotte F, et al. Right ventricular overload and 

induced sustained ventricular tachycardia in operatively ‘repaired’ tetralogy 

of Fallot. Am J Cardiol 1992; 69:785–789. 

8. Garson A, Nihill MR, McNamara DG, Cooley DA. Status of the adult 

and adolescent aft er repair of tetralogy of Fallot. Circulation1979; 59: 

1232–1240. 

9. Garson A Jr, Randall DC, Gillette PC, et al. Prevention of sudden 

death aft er repair of tetralogy of Fallot: Treatment of ventricular arrhythmias. 

J Am Coll Cardiol 1985; 6:221–227. 

10. Dean JW, Lab MJ. Arrhythmia in heart failure: Role of mechanically 

induced changes in electrophysiology. Lancet 1989; i: 1309–1312. 

11. Kirklin JK, Kirklin JW, Blackstone EH, Milano A, Pacifi co A. Eff ect of 



transannular patching on outcome aft er repair of tetralogy of Fallot. 

Ann Th orac Surg 1989; 48:783–791. 

12. Rascanu R. Introducere in psihodiagnoza clinica. Editura Universitatii 

din Bucuresti 2004; 5:55–70. 

13. Miatton M, De Wolf D, François K, Th iery E, Vingerhoets G. Intellectual, 

neuropsychological, and behavioral functioning in children with 

tetralogy of Fallot J Th orac Cardiovasc Surg 2007; 133:449–455 

14. Hövels-Gürich H.H, Konrad K, Skorzenski D, et al. Long-Term Neurodevelopmental 

Outcome and Exercise Capacity Aft er Corrective 

Surgery for Tetralogy of Fallot or Ventricular Septal Defect in Infancy 

Ann Th orac Surg 2006; 81:958–966 

15. Nyakas C, Buwalda B, Luiten P.G.M. Hypoxia and brain development 

Progress in Neurobiology Vol. 49, pp. I to 51, 1996 

16. Daliento L, Mazzotti E, Mongillo E, et al. Life expectancy and quality 

of life in adult patients with congenital heart disease. Ital Heart J 2002; 

3:339–47. 

17. Wray J, Sensky T. Congenital heart disease and cardiac surgery in 

childhood: eff ect on cognitive function and academic ability. Heart 

2001; 85:687–91. 

18. Oates RK, Simpson JM, Cartmill TB, et al. Intellectual function and 

age of repair in cyanotic congenital heart disease. Arch Dis Child 

1995; 72:298–301. 

19. Raven JC. Standard progressive matrices: sets A, B, C, D and E. London: 

HK Lewis, 1978 

20. Meijboom F, Sraturati A, Deckers JW, et al. Cardiac status and health-related 

quality of life in the long-term aft er surgical repair of tetralogy of 

Fallot in infancy and childhood. J Cardiovasc Surg1994;110:883–91. 

21. Aigueparse J, Marechal MC. Evaluation of the quality of life in 

adulthood of 158 patients surgically treated for tetralogy of Fallot. 

Arch Med Coeur Vaiss 1991; 84:685–90. 

22. Shampaine EL, Nadelman L, Rosenthal A, et al. Longitudinal psychological 

assessment in tetralogy of Fallot. Pediatr Cardiol 1990; 10: 

135–40.


 


Particularităţi ale tratamentului antitrombotic la 

pacientul vârstnic 

Carmen Ginghină 1 , Elena-Laura Antohi 2 , Ruxandra Jurcuţ 1 , Laura Dima 1 

Articol primit la data de 17 iulie 2011. Articol acceptat la data de 15 august 2011. 

Rezumat: Deși, la nivel global se constată o îmbătrânire a populaţiei, iar afecţiunile tromboembolice au prevalenţă crescută la 

segmentul geriatric, tratamentul antitrombotic corect nu este sufi cient standardizat și comportă numeroase difi cultăţi. Articolul 

prezent își propune să ia în discuţie particularităţile biologice și farmacologice ale pacienţilor vârstnici, efectele, indicaţiile 

și recomandările de ghid ale diferitelor clase de medicaţie antitrombotică specifi c pentru vârstă avansată. 

Cuvinte cheie: vârstnici, risc hemoragic, tratament antiagregant, tratament anticoagulant 

Abstract: Although, globally, there is a steady increase in the ageing population and thromboembolic disease has a high 

prevalence in this geriatric segment, the correct antithrombotic treatment is not yet suffi ciently standardized and raises diffi - 

culties. Th is article discusses the pharmacological and biological features of the elderly, the eff ects, indications and guideline 

recommendations for the diff erent antithrombotic medications with specifi c application in elderly patients. 

Keywords: elderly, bleeding risk, antiplatelet therapy, anticoagulant treatment 

Creșterea speranţei de viaţă în ţările industrializate 

și în curs de dezvoltare conduce la o accelerare a 

îm bătrânirii populaţiei. În același timp, vârsta constituie 

unul din cei mai importanţi factori de risc pentru 

bolile cardiovasculare. În acest context, cardiologii se 

confruntă cu difi cultăţile instituirii și conducerii unui 

tratament, predominant farmacologic la populaţia geriatrică, 

corect și în concordanţă cu ghidurile în vigoare. 

Aceste difi cultăţi rezidă pe de o parte din faptul că 

nu există un consens privind defi niţia noţiunii de vârstnic. 

Majoritatea datelor din literatură încadrează în 

această categorie pacienţii peste 65 de ani, dar geriatrii 

și gerontologii consideră că modifi cările fi ziopatologice 

majore apar începând cu 75 de ani1 . Pe de altă parte, 

în mod paradoxal, acest segment populaţional a fost 

subreprezentat în trial-urile clinice care evaluează patologia 

cardiovasculară (ex. deși se estimează că aproximativ 

40% din pacienţii spitalizaţi pentru sindroame 

coronariene acute au vârste peste 75 ani, totuși sunt 

subreprezentati cu aproximativ 50% relativ la prevalenţa 

lor în populaţia generală cu sindroame coronariene 

acute). În plus, datele sunt și mai puţine pentru 

femeile vârstnice2 . În al treilea rând, în ceea ce privește 

tratamentul antitrombotic, deși prevalenţa condiţiilor 

medicale predispozante la risc tromboembolic crește 

1 Institutul de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare “Prof. Dr. C.C. Iliescu”, 

UMF Carol Davila Bucureşti 

2 Institutul de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare “Prof. Dr. C.C. Iliescu” 

odată cu vârsta, la vârstnici există o subutilizare și o 

ten dinţa la supradozare 3-5 . 

Problema tratamentului antitrombotic la vârstnici se 

poate aborda din mai multe perspective. Ar fi ideal să 

putem răspunde la trei întrebări fundamentale: 

- Care sunt particularităţile biologice și farmacologice 

ale vârstnicilor? 

- Ce se știe despre efectele specifi ce ale medicaţiei 

antitrombotice la aceasta vârstă? 

- Există indicaţii particulare ale antitromboticelor 

la vârstnici în diferite afecţiuni? 

CARE SUNT PARTICULARITĂȚILE BIOLOGICE ȘI 

FARMACOLOGICE ALE VÂRSTNICILOR? 

Mai multe studii au investigat în ultimii ani modifi cările 

legate de vârstă ale sistemului hemostatic. Astfel, există 

o tendinţă spre procoagulare (prin creșterea nive lului 

fac torilor de coagulare) și scădere a activităţii fi brinolitice, 

concomitent cu creșterea reactivităţii plachetare 

(s-a sugerat că modifi carea compoziţiei membranei 

pla chetare se asociază cu accentuarea răspunsului la 

sti muli proagreganţi). La acestea se adaugă răspunsul 

vascular inadecvat datorat disfuncţiei endoteliale și 

scăderii capacităţii de regenerare a endoteliului, și impreună 

explică incidenţa crescută a fenomenelor tromboembolice 

la pacientul vârstnic 4,6 . 


Prof. Dr. Carmen Ginghină, Clinica de Cardiologie, Institutul de Urgenţă 

pentru Boli Cardiovasculare “Prof. Dr. C.C. Iliescu”, Şos. Fundeni 258, Sector 

2, 022328, Bucureşti 

Email: carmenginghina2010@gmail.com



Alte modifi cări fi ziologice asociate îmbătrânirii pot 

afecta farmacocinetica și farmacodinamica celor mai 

utilizate medicamente cu ţintă cardiovasculară. Sunt 

modifi cări ale distribuţiei (prin scăderea masei corporale, 

a proporţiei de apă, a albuminei plasmatice, cu alterarea 

relativă a perfuziei oraganelor), metabolismului 

(prin scăderea masei hepatice, a fl uxului hepatic și a 

capacităţii hepatice de metabolizare) și excreţiei (scăderea 

ratei de fi ltrare glomerulară) 1 . Farmacodinamica 

medicamentelor este de asemenea infl uenţată de modifi 

cări ale răspunsului direct tisular. Pentru anticoagulante 

există o sensibilitate crescută care poate conduce 

la un risc mai mare de sângerare 1,7 . 

Un aspect important îl constituie polimedicaţia, 

con secinţă a prevalenţei mai mari a comorbidităţilor 

la această vârstă, și care expune pacienţii la risc crescut 

pentru interacţiuni medicamentoase (atât de tip medicament-medicament 

cât și medicament-boală), reacţii 

adverse și cu impact asupra complianţei și costurilor 1 . 

CE SE ȘTIE DESPRE EFECTELE SPECIFICE ALE 

MEDICAȚIEI ANTITROMBOTICE LA ACEASTĂ VÂRSTĂ? 

Terapia antiagregantă plachetară 

Aspirina. Administrarea aspirinei la pacienţi vârstnici 

este grevată de complicaţii hemoragice (incluzând 

accidentele vasculare cerebrale hemoragice și sângerările 

gastro-intestinale) chiar la doze mici, și acest lucru 

ridică un important semn de întrebare asupra raportului 

risc-benefi ciu, în mod special pentru prevenţia 

primară 4,8,9 . Aceasta se datorează numărului mic de 

studii de prevenţie care să urmărească benefi ciul absolut 

la pacienţii în vârstă. Deși pacienţii cu risc trombotic 

mare benefi ciază mai mult ca urmare a prescrierii 

aspirinei, complicaţiile amintite pot contrabalansa 

benefi ciul în cazul vârstnicilor cu risc mic, după cum 

s-a observat în studiile de prevenţie secundară 4 . Astfel, 

prescrierea aspirinei la vârstnicii cu risc hemoragic în 

prevenţia primară, este încă controversată și necesită 

studii suplimentare 4 . 

Pentru prevenţia secundară, însă, de referinţă este 

o meta-analiză a 195 de trialuri (Antiplatelet Trialists’ 

Colaboration), care a arătat o reducere cu 22% a riscului 

combinat pentru deces de cauză vasculară, infarct 

miocardic și accident vascular cerebral. Vârstnicii (peste 

65 de ani), având un risc peste mediu pentru evenimente 

vasculare, au avut benefi ciul absolut cel mai 

important 10 . 

Ghidurile ACC/AHA, care de altfel stipulează că 

vârsta unui pacient nu trebuie să infl uenţeze deciziile în 

ceea ce privește îngrijirile cardiologice, recomandă, atât 

Carmen Ginghinã et al 

Antithrombotic treatment in elderly patient 

la vârstnicii peste 65 ani, cât și la pacienţii mai tineri, 

administrarea aspirinei pentru prevenţia secundară a 

evenimentelor vasculare în: angina pectorală stabilă, 

sindroamele coronariene acute (SCA) și cei la care se 

efectuează angioplastie caronariană, în absenţa contraindicaţiilor 

11,12 . 

Chiar dacă ghidurile în vigoare nu recomandă doze 

diferite în funcţie de vârstă, datele din literatură sugerează 

că dozele între 75-100 mg sunt la fel de efi cace 

ca dozele mai mari, dar cu risc mai mic de sângerare 

gastro-intestinală (nu produc mai multe leziuni gastrointestinale 

faţă de placebo), element ce merită luat în 

considerare mai ales în cazul pacienţilor vârstnici care 

primesc terapie combinată – duală antiagregantă sau 

triplă terapie antitrombotică 4,13-16 . 

Antagoniști de receptori de adenozin bifosfat. Dintre 

aceștia clopidogrelul (antagonist de a doua generaţie) 

a fost cel mai studiat. În studiul CURE (Clopidogrel in 

Unstable angina to prevent Recurrent Events), clopidogrelul 

a dovedit la vârsnici o scădere absolută similară 

cu cea a pacienţilor mai tineri, a evenimentelor ischemice 

per total (deces de cauză cardiovasculară, IM 

non-fatal sau AVC), cu menţiunea că benefi ciul cel mai 

important s-a observat la pacienţii cu scor de risc TIMI 

înalt, cu proceduri sau intervenţii de revascularizare în 

antecedente - elemente mai frecvente la vârstnici 4,17,18 . 

Este important de reţinut ca vârsta rămâne un predictor 

important pentru sângerare (peste 75 de ani, rata 

de sângerare asociată cu clopidogrel este cel puţin dublă) 

19 . 

Practic recomandările de ghid pentru clopidogrel se 

referă la prevenţia secundară a evenimentelor ischemice 

la pacienţii intoleranţi la aspirină și în combinaţie cu 

aspirina, la pacienţii cu sindroame coronariene acute și 

care necesită angioplastie, fără menţiuni speciale pentru 

ajustarea dozelor în funcţie de vârstă 4,11,12,20 . 

Prasugrelul - o tienopiridină de a treia generaţie - a arătat 

în studiul TRITON-TIMI 38 (Trial to Assess Improvement 

în Th erapeutic Outcomes by Optimizing Platelet 

Inhibition with Prasugrel-Th rombolysis în Myocardial 

Infarction) o reducere semnifi cativă a evenimentelor 

is che mice comparativ cu clopidogrelul, la pacienţii cu 

risc înalt cu SCA la care se efectuează angioplastie. Dar 

o analiză post-hoc a identifi cat factori de risc care determină 

o creștere a ratei de sângerare ce depășește benefi - 

ciul clinic: greutatatea sub 60 kg și vârsta peste 75 ani 21 . 

În acest context, în prezent ghidurile nu recomandă 

utilizarea sa la vârstnici. FDA (U.S. Food and Drug Administration) 

menţionează însă că poate fi totuși luat în 

considerare inclusiv la vârstnici, atunci când nu există



contraindicaţii (accident ischemic tranzitor (AIT) sau 

acci dent vascular cerebral (AVC) în antecedente sau 

sân gerare activă) dar există elemente de risc înalt (diabet 

zaharat (DZ) sau IM în antecedente). În plus, este în 

curs de investigare efi cacitatea unei doze de întreţinere 

mai mici (5 mg) 4,21,22 . 

Pentru agenţi mai noi de tipul ticagrelor sau elinogrel 

nu există recomandări specifi ce, nefi ind sufi ciente 

date care să stabilească benefi ciul și respectiv, riscul de 

sângerare, comparativ cu ceilalţi reprezentanţi ai clasei1,4 

. 

Inhibitorii de glicoproteine (GP) IIb/IIIa. Indicaţia 

aces tor medicamente este de a fi asociate cu aspirina și 

heparina la pacienţii cu angină instabilă sau sindroame 

coronariene acute cu/fără supradenivelare de segment 

ST, care vor efectua angioplastie23,24 . Primele studii utilizând 

inhibitori de GP IIb/IIIa au arătat benefi cii antiischemice 

inclusiv la pacienţii vârstnici. În acest sens 

amintim studiile ESPRIT (Enhanced Suppression of 

the Platelet IIb/IIIa Receptor with Integrilin Th erapy) și 

PRISM (Platelet Receptor Inhibition în Ischemic Syndrome 

Management), cu menţiunea că din acestea s-au exclus 

pacienţii cu insufi cienţă renală25,26 . Element important, 

pentru că alături de incorecta ajustare a dozei în 

funcţie de greutatea corporală conduce la admistrarea 

de doze prea mari ce predispun la sângerare. În registrul 

CRUSADE, s-a raportat ca un procent de 65% din 

pacienţii >75 ani, au primit o doză mai mare decât indicat, 

comparativ cu 9% din pacienţii



terferă cu hemostaza și durata terapiei 42 . În acest sens 

s-au dezvoltat scoruri de risc pentru evaluarea pe de o 

parte a riscului de accident ischemic cerebral aso ciat 

fi brilaţiei atriale (vezi CHADS2 și CHA2DS2-VASC 

– Tabelul 1) și pe de altă parte a riscului hemoragic 

(HAS-BLED – Tabelul 2) 43 . Un subiect de îngrijorare 

pentru medicii clinicieni îl constituie riscul de căderi și 

de hemoragie intracraniană ulterioară. Dar și la acești 

pacienţi se menţine adevărat corolarul conform căruia 

vârstnicii prezintă benefi ciul clinic net cel mai important 

de pe urmă utilizării anticoagulantelor orale, întrucât 

ei sunt expuși riscului cel mai mare de accident 

cerebral ischemic 3,44 . Este necesară însă implementarea 

agresivă a unor strategii de reducere a riscului hemoragic 

la această populaţie vulnerabilă (controlul TA, prevenirea 

căderilor, monitorizarea strictă a INR - unele 

studii sugerează menţinerea în zona inferioară a intervalului 

ţintă, dar cu ≥65% timp în intervalul ţintă, folosirea 

unor modele predictive de evaluare) 1,45 . 

Studiul RE-LY (Randomized Evaluation of Long- 

Term Anticoagulant Th erapy, Warfarin, Compared with 

Dabigatran) propune o alternativă tratamentului anticoagulant 

oral cel mai utilizat în prezent - și anume 

dabigatran. Dozele de 110 mg s-au dovedit superioare 

warfarinei din punctul de vedere al ratelor de sângerare 

majoră iar medicamentul are în plus avantajul că 

nu necesită monitorizare periodică 46 . Se așteaptă date 

suplimentare cu privire la o altă clasă nouă de anticoagulante 

orale – inhibitori orali de factor Xa. 

Registrul REACH (REduction of Atherothrombosis 

for Continued Health) a raportat o prevalenţă de 12,5% 

a fi brilaţiei atriale la pacienţii de peste 45 ani cu boală 

coronariană ischemică 47 . Astfel problema triplei terapii 

antitrombotice la pacienţii în vârstă capătă o nouă dimensiune. 

Raportul risc benefi ciu versus dublă terapie 

nu este încă precis stabilit la populaţia generală și cu 

atât mai puţin la cea vârstnică, dovezile actuale provenind 

din studii mici, unicentrice, retrospective. Totuși, 

utilizarea concomitentă a aspirinei și antagoniștilor de 

vitamina K s-a asociat cu risc hemoragic mai mare, 

Tabelul 1. Scorul de risc CHA2DS2-VASC 



chiar la pacienţi cu INR



Tabelul 2. Scorul de risc hemoragic HAS-BLED 

75 ani au fost excluși, încât ghiduurile nu recomandă 

utilizarea dozei de încărcare în acest caz 233,57 . Inhibitorii 

de GP IIb/IIIa nu sunt recomandaţi. În plus, în timp 

ce unele studii sugerează un benefi ciu asociat utilizării 

unor doze mai mici de heparină nefracţionată sau fracţionată, 

doze reduse de fi brinolitic nu par să determine 

o balanţă mai bună efi cacitate-siguranţă la vârstnici 4,58 . 

EXISTĂ INDICAȚII PARTICULARE ALE 

ANTICOAGULANTELOR LA VÂRSTNICI ÎN DIFERITE 

AFECȚIUNI? 

Literatura consemnează în special indicaţii particulare 

pentru medicaţia antitrombotică - în particular cea anticoagulantă. 

Incidenţa trombembolismului venos (TEV) crește 

exponenţial cu vârsta 59 . Deși subutilizata, benefi ciile 

profi laxiei primare cel mai adesea depășesc riscurile. 

Acest lucru a fost dovedit atât în context medical prin 

studiile MEDENOX (prophylaxis in Medical patients 

with ENOXaparin) pentru enoxaparină, PREVENT 

(Pro s pective Evaluation of Dalteparin Effi cacy for Preven 

tion of VTE in Immobilized Patients Trial) pentru 

dal teparină și ARTEMIS (ARixtra for Th romboEmbolism 

prevention in a Medical Indications Study) pentru 

fon da parinux, cât și în context chirurgical cu recomandări 

specifi ce în ghidurile dedicate 60-63 . 

În ceea ce privește terapia trombozei venoase profunde 

și a trombembolismului pulmonar confi rmat se 

recomandă atingerea acelorași niveluri terapeutice ale 

INR că pentru pacienţii mai tineri, dar se acceptă opţiunea 

fi xării unui interval ţintă mai jos (1,5-1,9) după 

primele 3 luni cu INR între 2 și 3 1 . 

Pentru fi brilaţia atrială, inclusiv la vârstnici, după 

cum aminteam anticoagularea orală este mai efi cientă 

sub raportul benefi ciului absolut faţă de aspirină pentru 

prevenţia accidentului vascular cerebral ischemic3. 

Ar mai fi de amintit faptul binecunoscut că funcţia 

renală descrește cu vârsta. Iar în acest context, evaluare 

 



H (Hypertension) Hipertensiune arterială necontrolată, cu TAS ≥ 160 mmHg 1 

A (Abnormal kidney/liver function) Funcție renală anormală - dializa cronică/transplant renal/creatinină ≥ 2,2 mg/dl 

Funcție hepatică anormală - bilirubină de 2 ori valoarea superioară a normalului (VSN) și 

transaminaze de 3 ori VSN 1 

S (Stroke) Istoric de stroke, în special AVC lacunar (profund) 1 

B (Bleeding) Antecedente de hemoragie, anemie sau predispoziție la sângerare 1 

L (Labile INR) INR mare, instabil, sau sub 60% din timp în afara intervalului terapeutic 1 

E (Elderly) Vârstă peste 65 ani 1 

D (Drugs and/or alcohol) Tratament cu antiplachetare (aspirină, clopidogrel) sau antiinflamatoare nesteroidiene, 

consumul a peste 8 băuturi alcoolice/săptămână 1 

funcţiei renale devine foarte importantă, mai ales când 

se urmărește administrarea heparinelor fracţionate. 

Deși nu există o valoare clară pentru clearance-ul la 

creatinină sub care aceste heparine sunt contraindicate, 

trebuie reţinut, că atunci când tratăm pacienţi vârstnici, 

inclusiv scăderi ușoare ale clearance-ului la creatinină 

pot conduce la acumularea heparinelor nefracţionate. 

De ajutor, ar putea fi în aceste cazuri monitorizarea factorului 

antiXa 3 . 

Se poate afi rma că specialistul cardiolog are posibilitatea 

realizării unui tratament antitrombotic efi cient 

și fără/cu cât mai puţine efecte adverse dacă va lua în 

considerare particularităţile biologice și farmacologice 

ale pacientului său vârstnic și efectele recunoscute ale 

medicaţiei antitrombotice în boala specifi că a acestuia. 

Bibliografi e 

1. Fleg JL., Aronow WS., Frishman WH.. Cardiovascular drug therapy 

in the elderly: benefi ts and challenges. Nat. Rev. Cardiol. 2011;8:13– 

28. 

2. Dauerman HL, Bhatt DL, Gretler DD et.al. Bridging the gap between 

clinical trials of antiplatelet therapies and applications among elderly 

patients. Am Heart J 2010;159:508-517. 

3. Rober-Ebadi H, Le Gal G, Righini M. Use of anticoagulants in elderly 

patients: practical recommendations. Clinical Interventions in Aging 

2009;4: 165–177. 

4. Capodanno D, Angiolillo DJ. Antithrombotic Th erapy in the Elderly. 

J Am Coll Cardiol 2010;56:1683-92. 

5. Alexander KP, Chen AY, Roe MT et al. Excess dosing of antiplatelet 

and antithrombin agents in the treatment of non-ST-segment elevation 

acute coronary syndromes. JAMA 2005;294:3108 –16. 

6. Gharacholou SM, Becker RC. Hemostasis and thrombosis in older 

adults. J Th romb Th rombolysis. 2009 Feb;27(2):249-51. 

7. Hui K. K. in Cardiovascular Pharmacology and Th erapeutics (Eds 

Singh, B. N., Dzau, V. J., Vanhoutte, P. M. & Woosley, R. L.) 1127–1136 

(Churchill-Livingstone, New York). 

8. Nascitz JE, Yeshurun D, Odeh M, et al. Overt gastrointestinal bleeding 

in the course of chronic low-dose aspirin administration for secondary 

prevention of arterial occlusive disease. Am J Gastroenterol 

1990;85:408–11. 

9. Segal R, Lubart E, Leibovitz A, et al. Early and late eff ects of low-dose 

aspirin on renal function in elderly patients. Am J Med 2003;115:462– 

6. 

10. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Collaborative meta-analy sis 

of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, 

myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002;324: 

71–86.



11. Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. ACC/AHA 2007 guidelines 

for the management of patients with unstable angina/non- 

ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College 

of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice 

Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the 

Management of Patients With Unstable Angina/Non-ST-Elevation 

Myocardial Infarction). J Am Coll Cardiol 2007;50:e1–157. 

12. Kushner FG, Hand M, Smith SC, et al. 2009 focused updates:ACC/ 

AHA guidelines for the management of patients with Stelevation 

myocardial infarction (updating the 2004 guideline and 2007 focused 

update) and ACC/AHA/SCAI guidelines on percutaneous coronary 

intervention (updating the 2005 guideline and 2007 focused update): 

a report of the American College of Cardiology Foundation/ American 

Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll 

Cardiol 2009;54:2205–41. 

13. Wolff T, Miller T, Ko S. Aspirin for the primary prevention of cardiovascular 

events: an update of the evidence for the U.S. Preventive 

Services Task Force. Ann Intern Med 2009;150:405–10. 

14. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Collaborative meta-analy sis 

of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, 

myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002; 

324:71–86. 

15. Peters RJ, Mehta SR, Fox KA et al. Clopidogrel in Unstable angina to 

prevent Recurrent Events (CURE) Trial Investigators. Eff ects of aspirin 

dose when used alone or in combination with clopidogrel in 

patients with acute coronary syndromes. Circulation 2003;108: 1682– 

1687. 

16. Patrono C, Garcia Rodriguez LA, Landolfi R, Baigent C. Low-dose 

aspirin for the prevention of atherothrombosis. N Engl J Med 2005; 

353:2373–2383. 

17. Mehta SR, Yusuf S, Peters RJ, et al., Clopidogrel in Unstable angina to 

prevent Recurrent Events trial (CURE) Investigators. Eff ects of pretreatment 

with clopidogrel and aspirin followed by long-term therapy 

in patients undergoing percutaneous coronary intervention:the PCI- 

CURE study. Lancet 2001; 358:527–33. 

18. Budaj A, Yusuf S, Mehta SR, et al., Clopidogrel in Unstable angina to 

prevent Recurrent Events (CURE) Trial Investigators. Benefi t of clopidogrel 

in patients with acute coronary syndromes without ST segment 

elevation in various risk groups. Circulation 2002; 106:1622–6. 

19. Berger PB, Bhatt DL, Fuster V et al. for the CHARISMA Investigators. 

Bleeding complications with dual antiplatelet therapy among patients 

with stable vascular disease or risk factors for vascular disease: results 

from the Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic 

Stabilization, Management, and Avoidance (CHARISMA) trial. Circulation 

2010; 121:2575–2583. 

20. Smith SC Jr., Allen J, Blair SN et al. AHA/ACC guidelines for secondary 

prevention for patients with coronary and other atherosclerotic 

vascular disease: 2006 update endorsed by the National Heart,Lung, 

and Blood Institute. J Am Coll Cardiol 2006;47:2130–9. 

21. Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH et al., TRITON–TIMI 38 Investigators. 

Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary 

syndromes. N Engl J Med 2007; 357:2001–15. 

22. Chin CT, Roe MT, Fox KA et al. Study design and rationale of a comparison 

of prasugrel and clopidogrel in medically managed patients 

with unstable angina/non-ST-segment elevation myocardial infarction: 

the TaRgeted platelet Inhibition to cLarify the Optimal strateGy 

to medicallY manage Acute Coronary Syndromes (TRILOGY ACS) 

trial. Am Heart J. 2010 Jul;160(1):16–22.e1. 

23. Van de Werf F, Bax J, Betriu A et al. Th e Task Force on the management 

of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European 

Society of Cardiology Management of acute myocardial infarc 

tion in patients presenting with persistent ST-segment elevation. 

European Heart Journal 2008; 29:2909–2945. 

24. Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D. et al. Th e Task Force for the Diagnosis 

and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary 

Syndromes of the European Society of Cardiology. Guidelines for the 

diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary 

syndromes. European Heart Journal 2007; 28:1598–1660. 

25. Th e ESPRIT Investigators. Novel dosing regimen of eptifi batide in 

planned coronary stent implantation (ESPRIT): a randomised, pla- 



ce bo controlled trial (published correction appears in Lancet 2001; 

357:1370). Lancet 2000;356:2037–44. 

26. Platelet Receptor Inhibition in Ischemic Syndrome Management 

(PRISM) Study Investigators. A comparison of aspirin plus tirofi - 

ban with aspirin plus heparin for unstable angina. N Engl J Med 

1998;338:1498–505. 

27. Alexander KP, Chen AY, Roe MT et al. for the CRUSADE Investigators. 

Excess dosing of antiplatelet and antithrombin agents in the 

treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. 

JAMA 2005; 294:3108–3116. 

28. Boersma E, Harrington RA, Moliterno DJ. et al Platelet glycoprotein 

IIb/IIIa inhibitors in acute coronary syndromes: a meta-analysis of all 

major randomised clinical trials. Lancet 2002; 359:189–198. 

29. Hoekstra JW, Roe MT, Peterson ED et al. Early glycoprotein IIb/IIIa 

inhibitor use for non-ST-segment elevation acute coronary syndrome: 

patient selection and associated treatment patterns. Acad. Emerg. 

Med. 2005; 12:431–438. 

30. Campbell NR, Hull RD, Brant R et al. Aging and heparin-related bleeding. 

Arch Intern Med. 1996; 156(8):857–860. 

31. Krumholz HM, Hennen J, Ridker PM, et al. Use and eff ectiveness of 

intravenous heparin therapy for treatment of acute myocardial infarction 

in the elderly. J Am Coll Cardiol 1998; 31:973–9. 

32. Blazing MA, de Lemos JA, White HD, et al., A to Z Investigators.Safety 

and effi cacy of enoxaparin vs unfractionated heparin in patients 

with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes who receive 

tirofi ban and aspirin: a randomized controlled trial. JAMA 2004; 

292:55–64. 

33. Lopes RD, Alexander KP, Marcucci G, et al. Outcomes in elderly 

patients with acute coronary syndromes randomized to enoxaparin 

vs.unfractionated heparin: results from the SYNERGY trial. Eur 

Heart J 2008; 29:1827–33. 

34. Kikkert WJ, Piek JJ, de Winter RJ, Peters RJ, Henriques JP. Guideline 

adherence for antithrombotic therapy in acute coronary syndrome: 

an overview in Dutch hospitals. Neth Heart J. 2010 Jun;18(6):291-9. 

35. Lopes RD, Alexander KP, Manoukian SV, et al. Advanced age, antithrombotic 

strategy, and bleeding in non-ST-segment elevation acute 

coronary syndromes: results from the ACUITY (Acute Catheterization 

and Urgent Intervention Triage Strategy) trial. J Am Coll Cardiol 

2009; 53:1021–30. 

36. Lincoff AM, Kleiman NS, Kereiakes DJ et al. for the REPLACE-2 Investigators. 

Long-term effi cacy of bivalirudin and provisional glycoprotein 

IIb/IIIa blockade vs heparin and planned glycoprotein IIb/ 

IIIa blockade during percutaneous coronary revascularization: RE- 

PLACE-2 randomized trial. JAMA 2004; 292: 696–703. 

37. Wijns W, Kolh P, Danchin N, Di Mario C et. al. Th e Task Force on 

Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology 

(ESC) and the European Association for Cardio-Th oracic Surgery 

(EACTS) Guidelines on myocardial revascularization. European 

Heart Journal (2010) 31, 2501–2555 

38. Bartholomew JR, Pietrangeli CE, Hursting MJ. Argatroban anticoagulation 

for heparin-induced thrombocytopenia in elderly patients. 

Drugs Aging 2007;24:489–99. 

39. Yusuf S, Mehta SR, Chrolavicius S et al. Comparison of fondaparinux 

and enoxaparin in acute coronary syndromes. N Engl J Med 2006; 

354:1464–76. 

40. Fox KA, Bassand JP, Mehta SR et al., OASIS 5 Investigators.Infl uence 

of renal function on the effi cacy and safety of fondaparinux relative to 

enoxaparin in non ST-segment elevation acute coronary syndromes. 

Ann Intern Med 2007; 147:304–10. 

41. Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fi brillation as an independent 

risk factor for stroke: the Framingham Study. Stroke 1991; 22:983– 

988. 

42. Gage BF, Birman-Deych E, Kerzner R et al. Incidence of intracranial 

hemorrhage in patients with atrial fi brillation who are prone to fall. 

Am J Med. 2005; 118(6):612–617. 

43. European Heart Rhythm Association; European Association for Cardio-Th 

oracic Surgery, Camm AJ et al. Guidelines for the management 

of atrial fi brillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation 

of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 

2010 Oct; 31(19):2369–429.



44. Marinigh R, Lip GY, Fiotti N, Giansante C, Lane DA. Age as a Risk 

Factor for Stroke in Atrial Fibrillation Patients. J Am Coll Cardiol, 

2010; 56:827–837. 

45. Ginghina C, Giusca S, Șerban M et al Current challenges of anticoagulant 

treatment. Rom J Int Med, 2007; 45(3):221-228. 

46. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S et al., the RE-LY Steering Committee 

and Investigators. Dabigatran versus warfarin in patients with 

atrial fi brillation. N Engl J Med 2009;361:1139–51. 

47. Gage BF, Waterman AD, Shannon W et al. Validation of clinical classifi 

cation schemes for predicting stroke: results from the National Registry 

of Atrial Fibrillation. JAMA 2001;285:2864–70. 

48. Th e Medical Research Council’s General Practice Research Framework. 

Th rombosis prevention trial: randomised trial of low-intensity 

oral anticoagulation with warfarin and low-dose aspirin in the 

primary prevention of ischaemic heart disease in men at increased 

risk.. Lancet 1998;351: 233–241. 

49. Lip GY, Huber K, Andreotti F et al. Management of antithrombotic 

therapy in atrial fi brillation patients presenting with acute coronary 

syndrome and/or undergoing percutaneous coronary intervention/ 

stenting. Th romb Haemost. 2010 Jan;103(1):13–28. 

50. De Caterina R, Husted S, Wallentin L et al. Anticoagulants in heart 

disease: current status and perspectives. Eur Heart J. 2007 Apr;28(7): 

880-913. 

51. Bhatt DL, Scheiman J, Abraham NS et al. ACCF/ACG/AHA 2008 

expert consensus document on reducing the gastrointestinal risks of 

antiplatelet therapy and NSAID use: a report of the American College 

of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus 

Documents. J Am Coll Cardiol. 2008 Oct 28;52(18):1502–17. 

52. Paikin JS, Wright DS, Crowther MA, Mehta SR, Eikelboom JW. Triple 

antithrombotic therapy in patients with atrial fi brillation and coronary 

artery stents. Circulation. 2010 May 11;121(18):2067–70. 

53. Abraham NS, Hlatky MA, Antman EM et al. ACCF/ACG/AHA 2010 

expert consensus document on the concomitant use of proton pump 

inhibitors and thienopyridines: a focused update of the ACCF/ACG/ 

AHA 2008 expert consensus document on reducing the gastrointestinal 

risks of antiplatelet therapy and NSAID use. A Report of the 

American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert 

Consensus Documents. J Am Coll Cardiol. 2010 Dec 7;56(24):2051- 

66. 

 



54. White HD, Barbash GI, Califf RM et al. Age and outcome with contemporary 

thrombolytic therapy: results from the GUSTO-I trial: 

Global Utilization of Streptokinase and TPA for Occluded Coronary 

Arteries Trial. Circulation 1996;94:1826–33. 

55. Alexander KP, Newby LK, Armstrong PW et al. Acute coronary care 

in the elderly, part II: ST-segment-elevation myocardial infarction: a 

scientifi c statement for healthcare professionals from the American 

Heart Association Council on Clinical Cardiology: in collaboration 

with the Society of Geriatric Cardiology. Circulation. 2007 May 

15;115(19):2570–89. 

56. Wang TY, Gutierrez A, Peterson ED. Percutaneous coronary intervention 

in the elderly. Nat Rev Cardiol. 2010;7(12). 

57. Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM et al., CLARITY-TIMI 28 Investigators. 

Addition of clopidogrel to aspirin and fi brinolytic therapy 

for myocardial infarction with ST-segment elevation. N Engl J Med 

2005;352:1179–89. 

58. Armstrong PW, Chang WC, Wallentin L et al., ASSENT-3 and 

ASSENT-3 PLUS Investigators. Effi cacy and safety of unfractionated 

heparin versus enoxaparin: a pooled analysis of ASSENT-3 and -3 

PLUS data. CMAJ 2006;174:1421–6. 

59. Anderson FA Jr, Wheeler HB, Goldberg RJ et al. A population-based 

perspective of the hospital incidence and case-fatality rates of deep 

vein thrombosis and pulmonary embolism. Th e Worcester DVT 

Study. Arch Intern Med. 1991;151(5):933–938. 

60. Alikhan R, Cohen AT, Combe S et al. Prevention of venous thromboembolism 

in medical patients with enoxaparin: a subgroup analysis 

of the MEDENOX study. Blood Coagul Fibrinolysis. 2003;14(4):341– 

346. 

61. Kucher N, Leizorovicz A, Vaitkus PT et al. Effi cacy and safety of fi xed 

low-dose dalteparin in preventing venous thromboembolism among 

obese or elderly hospitalized patients: a subgroup analysis of the PRE- 

VENT trial. Arch Intern Med. 2005;165(3):341–345. 

62. Cohen AT, Davidson BL, Gallus AS et al. Effi cacy and safety of fondaparinux 

for the prevention of venous thromboembolism in older 

acute medical patients: randomized placebo controlled trial. Br Med 

J. 2006;332:325–9. 

63. Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF et al. Prevention of venous thromboembolism: 

American College of Chest Physicians Evidence-Based 

Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008 Jun;133(6 

Suppl):381–453.



Importanţa reducerii terapeutice a LDL-Col în prevenţia primară 

cardiovasculară la pacienţii cu boală cronică renală 

V. D. Vintilă 1 , A. C. Diaconescu 2 

Articol primit la data de 07.04.2011. Articol acceptat la data de 22.05.2011 

Rezumat: Rezultatele recent comunicate ale studiului SHARP au arătat efi cienţa și siguranţa utilizării combinaţiei ezetimibe-simvastatină 

în prevenţia primară cardio-vasculară la pacienţii renali cronici. Studiile anterioare cu statine nu au dovedit 

utilitatea statinelor în boala renală cronica afl ată în stadiul fi nal. 

Cuvinte cheie: LDL-colesterol, statine, ezetimibe, boală cronică renală, preventie CV primară 

Abstract: Recently announced results of the SHARP study show good effi ciency and safety of the combination ezetimibe – 

simvastatin used in cardio-vascular primary prevention in chronic renal patients. Th e previous studies with statin therapy 

failed to show the utility of statins in patients with advanced chronic renal disease. 

Key words: LDL cholesterol, statins, ezetimibe, chronic renal disease, primary CV prevention 

INTRODUCERE 

Statinele nu și-au dovedit până recent utilitatea în prevenţia 

cardiovasculară primară la pacienţi cu boală cronică 

renală (BRC) (4D, AURORA). Rezultatele studiului 

SHARP (“Study of Heart and Renal Protection”) erau 

așteptate cu mare interes ca ultime argumente posibile 

în favoarea utilizării statinelor la pacienţii renali cronici. 

Până acum la pacienţii cu BRC în stadiu fi nal, nicio 

statină nu și-a dovedit utilitatea în reducerea morbidităţii 

sau mortalităţii cardiovasculare 1 , deși principala 

cauză de mortalitate la pacienţii cu BRC stadiu fi nal 

este cea cardiovasculară. 

Decesul prin boli cardiovasculare la pacienţii cu 

BRC survine mai degrabă înainte ca patologia renală 

să atingă stadiul fi nal 2 . Pacienţii renali au un risc cardiovascular 

foarte înalt (de 10-30 ori mai mare decât 

în populaţia generală după stratifi carea pe sex, vârstă, 

rasă, prezenţa diabetului zaharat 3 ). Mai multe rapoarte 

sugerează BRC ca factor predictor independent de boală 

cardiovasculară. Totodată dislipidemia este un factor 

de risc independent pentru dezvoltarea și progre sia BRC 4 . 

Fără dubiu, statinele scad nivelul LDL-Col în populaţia 

tratată, inclusiv la pacienţii cu BRC în stadiu fi nal. 

1 Specialist medicină internă - cardiologie, UMF ”Carol Davila” Bucureşti, 

Spitalul Universitar de Urgenţă, Clinica Medicină Internă III şi Cardiologie 

2 Primar nefrologie, cercetător ştiinţifi c, Spitalul Universitar de Urgenţă, 

Clinica Medicină Internă I şi Nefrologie 

Întrebarea este dacă scad și morbiditatea sau mortalitatea 

cardiovasculară la aceștia. O altă clasă terapeutică, 

acizii grași omega-3 polinesaturaţi nu a arătat scăderi 

semnifi cative ale LDL-Col și cu atât mai puţin a evenimentelor 

cardiovasculare la pacienţii hemodializaţi 5 . 

Ce spun Ghidurile? 

Recomandările K/DOQI (“Th e Kidney Disease Outcomes 

Quality Initiative Group”) 6 și NCEP-ATP III (“Th e 

National Cholesterol Education Program-Adult Treatment 

Panel III”) 7 afi rmă necesitatea unui nivel LDL-Col 

sub 100 mg/dL la pacienţii în orice stadiu de BRC, cu 

excepţia cazurilor cu trigliceride peste 500 mg/dL. Recomandă 

de asemenea scăderea non-HDL-Col la mai 

puţin 130 mg/dL când trigliceridele sunt peste 200 mg/ 

dL și LDL-Col atins sub 100 mg/dL. 

Ce spun studiile? 

O revizuire relativ recentă (2009) a Cochrane Database 

(neincluzând AURORA) arată că doar un sfert 

din mortalitatea cardiovasculară la pacientii dializaţi 

se datorează infarctului miocardic sau AVC ischemic. 

Restul (adică majoritatea!) mortalităţii este consecinţa 

arit miilor și complicaţiilor insufi cienţei cardiace, puţin 

infl uenţate de terapia cu statine. 


Dr. Vlad Vintilă, UMF ”Carol Davila” Bucureşti, Spitalul Universitar de 

Urgenţă, Clinica Medicină Internă III şi Cardiologie, etaj 10, Cardiologie, 

Splaiul Independenţei 169, cod 050098. Tel: +40213180576; Fax: 

+40213180576; Mobil: +40788363758 

e-mail:vladvintila2005@yahoo.com

V.Vintilã et al 

Importance of reducing LDL-Col 

Se pune întrebarea dacă terapia cu statină mai are 

rost sau trebuie întreruptă când pacientul cu BRC ajunge 

în stadiul fi nal, necesitând dializă 8 . Dincolo de efectele 

directe ale terapiei cu statine, efectele pleiotrope, 

antiinfl amatoare pot juca un rol protector. Este însă 

posibil ca aceste efecte antiinfl amatorii să fi e contrabalansate 

prin hemodializa per se 9 . 

În DOPPS („Dialysis Outcomes Practice Patterns 

Study” - studiu prospectiv, observaţional, pe adulţi 

he mo dializaţi selectaţi randomizat din 308 unităţi de 

dia liză reprezentative din Franţa, Germania, Italia, Japonia, 

Spania, Regatul Unit și Statele Unite, respectiv 

8615 pacienţi, urmăriţi 5ani) 10 s-a observat o reducere 

a riscului relativ în mortalitatea generală cu 31% la 

uti lizatorii de statine comparativ cu cei la care nu s-au 

uti lizat statine. 

În AURORA („A Study to Evaluate the Use of Rosuvastatin 

in Subjects on Regular Hemodialysis: an Assessement 

of Survival and Cardiovascular Events”- studiu 

randomizat, dublu-orb, placebo-controlat, 2776 pacienţi 

hemodializaţi cronic) 11 obiectivul primar a fost 

unul compozit: moarte cardiacă, accident vascular nonfatal 

sau IMA non-fatal. În ciuda reducerii LDL-Col cu 

43% faţă de valoarea iniţială cu 10 mg rosuvastatină nu 

s-au găsit diferenţe semnifi cative faţă de placebo. 

În 4D (Die Deutsche Diabetes-Dyalise - studiu randomizat, 

dublu-orb, placebo-controlat, 1255 pacienţi 

hemodializaţi cronic, diabetici) 12 obiectivul primar a 

fost de asemenea unul compozit: moarte cardiacă, accident 

vascular sau IMA nonfatal. Atorvastatina 20 mg/ 

zi a scăzut semnifi cativ LDL-Col (mediană 42% faţă de 

1,3% placebo), negăsindu-se diferenţe semnifi cative la 

nivelul obiectivului primar. În schimb a crescut de 2 ori 

frecvenţa AVC fatal la grupul tratat . 

O analiză secundară 13 a JUPITER („Justifi cation for 

the use of statins in Prevention – an intervention Trial 

Evaluating Rosuvastatin” - 17802 pacienţi cu LDL- 

Col2 mg/L) - a demonstrat 

o reducere de 44% în evenimente vasculare 

majore și o reducere de 20% în mortalitatea de orice 

cauză la cei alocaţi cu 20 mg rosuvastatină comparativ 

cu placebo). S-a găsit și o îmbunătăţire (dar marginală) 

a eGFR la 12 luni. 

Studiul SEAS („Simvastatin and Ezetimibe in Aortic 

Stenosis”) 14 a urmărit pacienţi cu stenoza aortică pentru 

4,3 ani (în JUPITER pacienţii au fost urmăriţi 1,9 

ani înainte de oprirea prematură). Riscul cardiovascular 

total exprimat prin obiectivul major combinat (IM 

non-fatal, AVC non-fatal și moarte cardiovasculară) a 

fost de 3 ori mai mare (13,7% faţă de 4,2% JUPITER). 

Pacienţii SEAS trebuie consideraţi deci „high risk” (la 

10 ani >20%). 

 



O posibilă explicaţie a rezultatelor SEAS este aceea că 

pacienţii cu stenoză aortică poartă un risc cardiovascular 

intrinsec non-reversibil (sau doar parţial reversibil 

în formele ușoare) cu tratament hipolipemiant. Similar 

la hemodializaţi (4D, AURORA) majoritatea evenimentelor 

cardiovasculare observate nu sunt de origine 

aterosclerotică - fi ind mai puţin sau deloc infl uenţabile 

prin terapia hipolipemiantă. Se identifi că un grup populaţional 

cu risc cardiovascular „non-reversibil” ceea 

ce diluează efectele tratamentului hipolipemiant în ce 

privește evenimentele de origine non-aterosclerotică 

și explică scăderea riscului coronarian (IM non-fatal 

și moarte cardiacă) sub așteptări (bazate pe reducerea 

LDL-Col observate) în 4D, AURORA și SEAS 15 . 

În WOSCOPS („West of Scotland Coronary Prevention 

Study”) 16 pravastatina nu a a avut benefi cii semnifi 

cative în prevenţia primară a evenimentelor cardiovasculare 

la pacienţii cu BRC stadiu 3 sau mai avansat 

(GFR estimat



- ALERT24 (fl uvastatin 40/80 mg vs placebo, nesemnifi 

cativ pe mortalitate cardiacă, IMA non-fatal, 

intervenţii coronariene) 

În sfârșit, recent comunicatele (noiembrie 2010) rezultate 

ale studiului SHARP25 („Study of Heart and Renal 

Protection”) – dublu orb, placebo-controlat, la peste 

9000 pacienţi cu BRC (din care ~ 3000 dializaţi) schimbă 

probabil atitudinea faţă de terapia de scădere a LDL. 

La pacienţii nedializaţi eGFR medie a fost de 26,5 

mL/min/1,73 m2 , echivalent a stadiului 4 de BRC: scădere 

severă a GFR. LDL mediu iniţial (pentru toţi pacienţii 

incluși) a fost de 108 mg/dL. Randomizarea s-a 

făcut 4:4:1 (ezetimibe 10 mg + simvastatină 20 mg: simvas 

tatină 20 mg:placebo), iar după un an pacienţii cu 

mo no terapie (simvastatină) s-au realocat în celelalte 

două braţe. Supravegherea medie a fost de 4,9 ani, iar 

obie c tivul primar a inclus evenimentele aterosclerotice 

majore defi nite drept combinaţia IMA non-fatal, moarte 

cardiacă, AVC ischemic, orice procedură de revascularizare. 

Combinaţia ezetimibe + simvastatină a redus semnifi 

cativ (p=0,001) apariţia unui prim eveniment vascular 

major, cu 16,1% faţă de placebo (datele neincluzându-i 

pe cei cu monoterapie iniţială cu statină); apoi 

incluzându-i pe cei cu monoterapie iniţială realocaţi la 

combinaţia cu ezetimibe după un an: reducerea a fost 

cu 15,3% faţă de placebo (p=0,0012). 

Particularitățile dislipidemiei și tratamentului ei în 

BRC 

Pacienţii cu BRC au profi l clinico-biologic particular 

cu tendinţă crescută de a dezvolta boli cardiovasculare; 

factorii de risc numeroși includ activitatea fi zică redusă, 

malnutriţia, infl amaţia, stressul oxidativ crescut, 

disfuncţia endotelială, calcifi cările vasculare etc., toate 

acestea punând în umbră dislipidemia ca factor de progresie 

al aterosclerozei la acești pacienţi. Din nefericire 

potenţialul aterogenic al acestor pacienti depinde mai 

mult de apolipoproteine ceea ce scade importanţa măsurării 

lipidelor plasmatice clasice. 

Excluzând cazuri particulare de dislipidemii cum ar 

fi sindroamele nefrotice sau diabetul sau terapii (eritopoetină, 

imunosupresoare) la pacienţii cu BRC în stadii 

predialitice profi lul dislipidemic cuprinde hipertrigliceridemie, 

nivele scăzute de HDL (aici contribuind și 

statusul infl amator cu hipoalbuminemie, scăderea activităţii 

LCAT) concomitent cu nivele crescute de lipoproteină 

(a) cu LDL în limite normale sau ușor scăzut 

(dar cu subfracţie mică, densă, mai aterogenică, predominantă). 

Nivelul seric Lp(a) este semnifi cativ infl uenţat de 

eGFR, în sensul creșterii odată cu reducerea eGFR. 



Mai multe studii observaţionale au documentat o 

asociere paradoxală între nivelul mic al colesterolului 

total și mortalitatea crescută la pacienţii dializaţi 26 - o 

reversare neașteptată a riscului bine stabilit în populaţia 

generală între nivelele mari de colesterol și mortalitate. 

Mai mult, dacă pacienţii suferă de malnutriţie sau 

infl amaţie nivele mai mari de colesterolul se asociază 

cu un prognostic mai bun 27 - explicaţia rezidând în scăderea 

nivelelor colesterolului prin infl amaţia sistemică, 

respectiv malnutriţie. S-a sugerat o curbă în “U” privind 

mortalitatea generală relativ la colesterol (crescută 

la extreme - la colesterol mare, dar și la colesterol mic 

- marker surogat al malnutriţiei) 28 . 

Dializa peritoneală/CAPD dezvoltă de obicei un 

profi l lipidic mai aterogen: LDL-Col și apo-B crescute 

și hipertrigliceridemie 29 . 

Pentru pacienţii hemodializaţi cu LDL crescut, alegerea 

statinei este importantă. Excreţia renală variază 

în funcţie de statina: atorvastatina (cea mai mare parte 

se excretă biliar), fl uvastatina (majoritatea hepatic și 



tar poate fi acompaniată de un raport aterogenic (LDL/ 

HDL) nefavorabil. Pacienţii cu BRC, în funcţie de stadiu, 

dar nu numai, pot prezenta risc cardiovascular 

non-reversibil. 

Confl ict de interese: Articol scris la solicitarea și cu 

sprijinul MSD după anunţarea rezultatelor SHARP în 

noiembrie 2010. Alexandru Cristian Diaconescu a fost 

investigator în Planet II/sponsor Astra Zeneca. Vlad 

Damian Vintilă a fost investigator în SEAS/sponsor 

MSD, Corona/sponsor Astra Zeneca. Ambii autori au 

fost sau sunt implicaţi în conferinţe promovate de mai 

mulţi producători de medicamente cardiovasculare și 

renale. 

Bibliografi e 

1. Marrs JC, Saseen JS. Eff ects of Lipid-lowering therapy on reduction of 

cardiovascular events in patients with end-stage renal disease requiring 

hemodialysis, Pharmacotherapy 2010; 30(8): 823-829 

2. Kasiske B, Cosio FG, Beto J et al. Clinical practice guidelines for managing 

dyslipidemias in kidney transplant patients: a report from the 

managing Dyslipidemias in Chronic Kidney Disease Work Group of 

the National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality 

Initiative. Am J Transplant 2004; 4(Suppl7): 13-53. 

3. Parfrey PS, Foley RN, Harnett JD et al. Outcome and risk factors of 

ischemic heart disease in chronic uremia. Kidney Int 1996; 49(5): 

1428-34 

4. National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on 

Detection, Evaluation, and Treatment of High blood Cholesterol in 

Adults (Adult Treatment Panel III). Th ird Report of the National 

Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, 

Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults(Adult 

Treatment Panel III). Final report. Circulation 2002; 17: 3143-3421. 

5. Marrs JC, Saseen JS. Eff ects of Lipid-lowering therapy on reduction of 

cardiovascular events in patients with end-stage renal disease requiring 

hemodialysis, Pharmacotherapy 2010; 30(8): 823-829 

6. Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) Group. K/ 

DOQI clinical practice guidelines for management of dyslipidemia in 

patients with kidney disease. Am J Kidney Dis 2003; 41(suppl 3): S1-91. 

7. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High blood 

Cholesterol in Adults. Executive summary of the third report of the 

national cholesterol education program (NCEP) expert panel on 

detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in 

adults(Adult Treatment Panel III). JAMA 2001; 110: 227-39. 

8. Navaneethan SD, Nigwekar SU, Perkovic V, Johnson DW et al. HMG- 

CoA reductase inhibitors (statins) for dyalisis patients. Cochrane Database 

Syst Rev 2009; (3): CD 04289 

9. Ridker PM, MacFadyen J, Cressman M et al. Effi cacy of Rosuvastatin 

Among men and Women With Moderate Chronic Kidney Disease 

and Elevated High-Sensitivity C-Reactive Protein JACC 2010; 55(12): 

1266-73 

10. Andreucci VE, Fissel RB, Bragg-Gresham JL, et al. Dialysis Outcomes 

Practice Patterns Study (DOPPS) data on medication in hemodialysis 

patients. Am J Kidney Dis 2004; 44: 61-7 

11. Fellstrom BC, Jardine AG, Schmieder Re, et al. Rosuvastatin and 

cardiovascular events in patients undergoing hemodialysis. N Engl J 

Med 2009; 360: 1395-407(Erratum in N Engl J Med 2010; 362: 1450) 

12. Wanner C, Krane V, Marz W, et al. Atorvastatin in patients with type 

2 diabetes mellitus undergoing hemodyalisis. N Engl J Med 2005; 353: 

238-48 (Erratum in N Engl J Med 2005; 353: 1640) 

13. Ridker PM, MacFadyen J, Cressman M et al. Effi cacy of Rosuvastatin 

Among men and Women With Moderate Chronic Kidney Disease 

and Elevated High-Sensitivity C-Reactive Protein JACC 2010; 55(12): 

1266-73 

 



14. Rossebo AB, PedersenTR, Boman K et al. Intensive lipid-lowering 

with simvastatine and ezetimibe in aortic stenosis. N Engl J Med 2008; 

359: 1343-56 

15. Poli A, Corsini A, Reversible and non-reversible cardiovascular risk 

in patients treated with lipid-lowerin therapy: Analysis of SEAS and 

JUPITER trials.Eur J Intern Med 2010; 21: 372-3 

16. Poli A, Corsini A, Reversible and non-reversible cardiovascular risk 

in patients treated with lipid-lowerin therapy: Analysis of SEAS and 

JUPITER trials.Eur J Intern Med 2010; 21: 372-3 

17. Tonelli M, Keech A, Shepherd J et al. Eff ect of pravastatin in people 

with diabetes and chronic kidney disease. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 

3748-3754. 

18. Shepherd J, Kastelein JP, Bittner VA et al. Treating to New Targets 

Steering Committee and Investigators. Intensive lipid lowering with 

atorvastatin in patients with coronary artery disease, diabetes, and 

chronic kidney disease. Mayo Clin Proc 2008; 83: 870-879. 

19. Choncol M, Cook T, Kjekshus J, et al. Simvastatin for secondary prevention 

of all-cause mortality and major coronary events in patients 

with mild chronic renal insuffi ciency. Am J Kidney Dis 2007; 49: 373- 

382 

20. Choncol M, Betteridge PN, Hitman GA et al. Primary prevention of 

cardiovascular disease with atorvastatin in the Collaborative Atorvastatin 

Diabetes Study (CARDS): multicentre randomised placebo-controlled 

trial. Lancet 2004;264:685-696. 

21. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with 

simvastatin in 20 536 high-risk individuals: a randomised placebocontrolled 

trial. Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet 

2002;360:23-33 

22. Sacks FM, Pfeff er MA, Moye LA et al. for the Cholesterol and Recurrent 

Events Trial Investigators. Th e eff ect of pravastatin on coronary 

events aft er myocardial infarction in patients with average cholesterol 

levels. New Engl J Med 1996;335:1001-9. 

23. Asselbergs FW, Diercks GF, Hillege HL, van Boven AJ, Janssen WM, 

Voors AA, de Zeeuw D, de Jong PE, van Veldhuisen DJ, van Gilst WH. 

Eff ects of fosinopril and pravastatin on cardiovascular events in subjects 

with microalbuminuria. Circulation 2004 Nov 2;110(18):2809- 

16. Epub 2004 Oct 18.Choose Destination 

24. Holdaas H, Fellström B & Holme I et al. Eff ects of fl uvastatin on cardiac 

events in renal transplant recipients. ALERT Study design. J Cardiovasc 

Risk 2001; 8: 63–71. 

25. Baigent C., Landray M. from SHARP Collaborative group. Study of 

heart and renal protection (SHARP): Randomized trial assessing the 

eff ects of lipoprotein lowering among patients with chronic kidney 

disease. Am Heart J 2010;0:1 

26. Kilpatrick RD, McAllister CJ, Kalantar-Zahed K. Comparing mortality-predictibility 

of serum total cholesterol and low density lipoprotein 

(LDL) cholesterol in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 

2005; 16: 728A 

27. Liu Y, Coresh J,Eustace JA et al. Association between cholesterol level 

and mortality in dialysis patients: role of infl ammation and malnutrition. 

JAMA 2004; 291: 451-459 

28. Nishizawa Y, Shoji T, Kawagishi T, Morii H. Atherosclerosis in uremia: 

possible roles of hyperparathyroidism and intermediate density 

lipoprotein accumulation. Kidney Int Suppl 1997; 62: S90-2 

29. Kronenberg F, Lingenhel A, Neyer U, et al. Prevalence of dyslipidemic 

risk factors in hemodialysis and CAPD patients. Kidney Int Suppl 

2003; 84: S113-6 

30. Davis HR, Altmann SW Niemann-Pick C1 Like1 (NPC1L1) an intestinal 

sterol transporter. Biochim Biophys Acta 2009; 1791(7):679-83. 

31. Nakamura T, Sato E, Fujiwara N, et al. Coadministration of ezetimibe 

enhances proteinuria –lowering eff ects of pitavastatin in chronic 

kidney disease patients partly via a cholesterol-independent manner. 

Pharmacol Res 2010; 61(1): 58-61. 

32. Nakamura T, Sato E, Fujiwara N, et al. decreases serum levels of asymetric 

dimethyl-arginine (ADMA) and ameliorates renal injury in 

non-diabetic chronic in a cholesterol-independent manner. Pharmacol 

Res 2009; 60(6): 525-8 

33. Stenvinkel P et al., Are there two types of malnutrition in chronic 

renal failure? Evidence for relationship between malnutrition, infl ammation 

and atherosclerosis (MIA syndrome) Nephrol Dial Transplant 

2000; 31:845-878

REFERAT GENERAL 


Afectarea cardiacă în cadrul trombocitemiei esenţiale – review 

Mihaela Rugină 1 , L. Predescu 1 , V. Molfea 1 , I. M. Coman 1,2 , Ş. Bubenek- Turconi 1,2 

Articol primit la data de 11 august. Articol acceptat la data de 2 septembrie 2011. 

Rezumat: Trombocitemie esenţială (TE) este o tulburare mieloproliferativă care ridică probleme terapeutice legate de caracteristicile 

bolii. Evoluţia TE este grefată de o predispoziţie către evenimente trombotice și hemoragice și manifestări microvasculare. 

Evenimentele trombotice afectează mai frecvent arterele de dimensiune medie și mare, incluzând arterele cerebrale, coronariene 

și periferice, dar pot afecta și venele determinând tromboze venoase recurente ale membrelor inferioare cu complicaţii 

tromboembolice. Cele mai frecvente complicaţii cardiace apărute în cadrul TE sunt reprezentate de sindroamele coronariene 

acute datorate fi e trombozei coronariene, iar în unele cazuri a fost incriminat și spasmul coronarian. 

Posibilele afectări valvulare cardiace ce pot apărea în cadrul TE (îngroșări, calcifi cări, regurgitări valvulare) și posibilitatea 

asocierii TE cu hipertensiunea arterială pulmonară neasociată unui trombembolism pulmonar sunt raportate în literatură însă 

cu o incidenţă extrem de rară. 

Cuvinte cheie: trombocitemie esenţială, sindrom coronarian, tromboză 

Abstract: Essential thrombocythemia (ET) is a myeloproliferative disorder that raises questions about the characteristics of 

the disease treatment. TE evolution is graft ed to a predisposition to bleeding and thrombotic events and microvascular events. 

Th rombotic events oft en aff ects medium-sized and large arteries including cerebral arteries, coronary and peripheral, but can 

also aff ect the veins causing recurrent venous thrombosis of the legs with thromboembolic complications. Th e most common 

cardiac complications occurred in the TE are the acute coronary syndromes or coronary thrombosis, and in some cases has 

been incriminated and coronary spasm. Possible cardiac valvular damage that can occur in TE (thickening, calcifi cation, 

valvular regurgitation) and the possibility of associating with pulmonary arterial hypertension who aren‘t associated to a pulmonary 

embolism are reported in the literature but with an extremely rare incidence. 

Keywords: essential thrombocythemia, coronary sindrome, thrombosis 

INTRODUCERE 

Trombocitemia esenţială (TE) (sinonimă cu trombocitoza 

esenţială, trombocitoza idiopatică, trombocitoza 

primară, trombocitemia hemoragică) este o boală 

mieloproliferativă clonală de etiologie necunoscută ce 

implică celulele hematopoietice progenitoare multipotente 

1 . TE este o boală neobișnuită, cu o incidenţă 

de 1-2/100 000 de locuitori și afectează preponderent 

sexul feminim spre deosebire de celelalte sindroame 

mieloproliferative. Deși TE este considerată o afecţiune 

a pacienţilor de vârstă medie (50-60 de ani), actual ea 

este diagnosticată cu o frecvenţă din ce în ce mai mare 

la pacienţii tineri 2 . Din punct de vedere clinic TE se 

manifestă printr-o supraproducţie de plachete și alterarea 

funcţională a acestor plachete, cu risc de tromboze 

1 Institutul de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. C.C. Iliescu“, 

București 

2 Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila“, București 

arteriale sau venoase, hemoragii și tulburări microvasculare 

3 . 

CLINICA ÎN TE 

Cel mai frecvent, TE este diagnosticată incidental în 

urma efectuării de rutină a unei hemograme. Niciun 

semn sau simptom nu este specifi c pentru TE. Anemia 

este o asociere neobișnuită, dar nu și leucocitoza cu neutrofi 

lie. Numărul mare de plachete circulante poate 

determina o falsă hiperpotasemie fără modifi cări electrocardiografi 

ce, datorită eliberării de potasiu de către 

trombocite în timpul formării microtrombilor. Timpul 

de protrombină și timpul de tromboplastină sunt normale, 

dar se pot întâlni anomalii ale funcţiei plachetare 

refl ectate de creșterea timpului de sângerare și testele 


Dr. Mihaela Rugină, Institutul de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare 

„Prof. Dr. C. C. Iliescu“, Şos. Fundeni 258, Sector 2, 022328, Bucureşti 

E-mail rugina.mihaela@gmail.com

Mihaela Ruginã et al 

Heart disease in essential trombocythemia 

Tabelul 1. Criteriile de diagnostic pentru TE elaborate de Organizația Mondială a Sănătății 

Criterii pozitive 

Număr de trombocite persistent >600*103 /L (>450*103 /L36 ) 

Biopsia medulară evidenţiază proliferare preponderent pe linia megacariocitară cu megacariocite mature gigante 

Criterii de excludere – nicio dovadă de 

1. Policitemie vera Număr normal de eritrocite sau Hb 60 de ani 

antecedente de tromboză, embolie sau eveniment 

ischemic major 

număr de trombocite >1000-1500*10 3 /L 8,14 . 

EVOLUȚIA TE 

Evoluţia TE este grefată de o predispoziţie către evenimente 

trombotice și hemoragice și manifestări microvasculare. 

Evenimentele trombotice afectează mai frecvent 

arterele de dimensiune medie și mare incluzând 

arterele cerebrale, coronariene și periferice, dar pot 

afecta și venele determinând tromboze venoase recurente 

ale membrelor inferioare cu complicaţii tromboembolice8 

. Au fost descrise și cazuri de tromboză 

de venă portă, splenică și sindrom Budd Chiari17 . Plachetele 

normale pot genera ocluzii tranzitorii la nivelul 

microvascularizaţiei determinând accidente vasculare 

ischemice tranzitorii, migrenă, tulburări vizuale 

sau eritromelalgie2 . Complicaţiile hemoragice apărute 

spon tan sau în urma unui traumatism sunt mult mai 

puţin frecvente decât complicaţiile trombotice și sunt 

reprezentate de hemoragii digestive, sângerări la nivelul 

mucoaselor, echimoze. Ratele cumulative de apariţie



a trombozelor și a hemoragiilor variază între 7-17% și 

8-14% respectiv 4,13 . Sângerările severe ameninţătoare 

de viaţă sunt rare atât la diagnostic cât și în evoluţia bolii, 

fi ind limitate la pacienţii cu un număr foarte mare 

de trombocite 3 . S-a demonstrat că apariţia hemoragiilor 

s-ar datora unui defi cit dobândit de factor Von Willebrand, 

ce apare în special la pacienţii cu un număr de 

plachete >1000*10 3 /L 8 . 

Rozman și colab. nu au evidenţiat nicio diferenţă 

între rata supravieţuirii la pacienţii cu TE faţă de cei 

din grupul control. Aceste rezultate sunt discrepante 

faţă de evaluările similare ale supravieţuirii pacienţilor 

cu mielofi broză și policitemia vera unde supravieţuirea 

din momentul diagnosticului a variat între 1,4-9,1 ani, 

respectiv 9,1-12,6 ani. Această speranţă de viaţă aproape 

normală poate fi pusă pe seama riscul scăzut al pacienţiilor 

cu TE de a evolua către transformare blastică 

și astfel către leucemie acută 8 . Totuși, riscul de transformare 

leucemogenă ar putea fi crescut de chimioterapie 2 . 

Astfel, dilema în ceea ce privește atitudinea terapeutică 

în TE constă în contrabalansarea riscului de tromboză 

și sângerare cu riscul de transformare leucemogenă. 

TRATAMENTUL ÎN TE 

Pentru a scădea riscul de complicaţii trombotice și hemoragice 

se consideră necesară restabilirea unui număr 

normal de trombocite. Dacă iniţial se considera sufi cientă 

o scădere parţială a numărului de trombocite, iar 

remisiunea era afi rmată la un număr sub 600×103 /L 

trombocite, actual există multiple dovezi care susţin 

tratamentul tromboreducător până la valori normale 

ale trombocitelor9 . Acest efect benefi c al terapiei tromboreducătoare 

nu s-a evidenţiat și în cazul pacienţilor 

cu risc scăzut de complicaţii tromboembolice, în special 

cei asimptomatici sau tineri9 . În general, tratamentul 

citoreducător se poate realiza cu: hidroxiuree, interferon, 

anagrelid, busulfan. Agentul trombocitoreducător 

ideal ar trebui să aibă puţine reacţii adverse și un bun 

profi l de siguranţă pe termen lung37 . 

Hidroxiureea a fost mult timp utilizată ca terapie 

tromboreductoare de primă linie, dovedindu-și efi - 

cienţa. Totuși, utilizarea sa a fost pusă sub semnul întrebării 

datorită efectului său lecucemogen pe termen 

lung. Acest lucru a dus la introducerea interferonului 

în terapia TE. Deși efi cient și fără efecte leucemogene 

și gonadotoxice, administrarea interferonului este mult 

limitată de tolerabilitatea sa foarte scăzută (37% din pacienţi 

au întrerupt tratamentul cu interferon din cauza 

reacţiilor adverse) 10 . Totuși este o alternativă efi cientă 

la femeile însărcinate și la pacienţii tineri. Hidroxiure- 



ea (la o doză de iniţiere de 15 mg/kg) în asociere cu 

aspirina s-a demonstrat că reduce riscul de tromboză 

arterială cu >80% (24% vs. 3,6%, P=0,003) 34 . 

Anagrelidul, un inhibitor al activităţii AMPc-fosfodiesterazei 

III, a fost iniţial dezvoltat ca un inhibitor 

potent al agregării plachetare. Ulterior s-a demonstrat 

că produce trombocitopenie la doze mai mici decât cele 

necesare pentru a scădea agregarea plachetară. Anagrelidul 

și-a dovedit efi cienţa în multe studii în scăderea 

riscului de complicaţii trombotice și hemoragice la pacienţii 

cu TE și s-a observat că la doze terapeutice nu 

produce supresia producţiei de leucocite și are efecte 

nesemnifi cative din punct de vedere clinic pe numărul 

hematiilor. Nu s-a demonstrat că anagrelidul ar crește 

riscul de transformare leucemogenă 11 . 

AFECTAREA CARDIACĂ ÎN TE 

A. Sindroamele coronariene acute (SCA) 

Cele mai frecvente complicaţii cardiace apărute în cadrul 

TE sunt reprezentate de sindroamele coronariene 

acute. Cele mai multe dintre acestea sunt datorate 

trombozei coronariene, dar în unele cazuri raportate a 

fost incriminat și spasmul coronarian. 

Tromboza coronariană apare relativ rar în cadrul 

TE, faţă de alte boli mieloproliferative precum policitemia 

vera 12 . Tromboza coronariană este mai frecventă la 

pa cienţii tineri cu TE, dar ea poate apărea și la pacienţii 

de peste 40 de ani 12 . 

În literatură au fost raportate mai puţin de 20 de cazuri 

de infarct miocardic acut asociat cu TE. În 6 din 

aceste cazuri nu s-a evidenţiat nicio stenoză pe arterele 

coronare după terapia standard pentru infarct miocardic 

acut 20-26 . Totuși, formarea de tromb datorată unei 

funcţii plachetare anormale poate reprezenta principala 

cauză a sindromelor coronariene acute asociate cu 

TE. Sunt puţine date legate de ecografi a intravasculară 

sau examinarea histologică a trombului coronarian în 

cazul pacienţilor cu sindrom coronarian acut asociat 

TE 13 . Astfel, caracteristicile trombului și cauza ocluziei 

nu sunt cunoscute cu exactitate, fi ind necesare studii 

noi în această direcţie. 

Principalele cauze postulate ale trombozei coronariene 

apărute în cadrul TE sunt 29 : 

Numărul mare de trombocite care induce o creștere 

a vâscozităţii plasmei 

Funcţie plachetară anormală 

- activare anormală a sistemului fi brinolitic 

- activitate plachetară procoagulantă 

- defi cit selectiv de lipoxigenază 

- alterarea glicoproteinelor granulare plachetare



 

Spasm prelungit cu tromboză secundară (care ar 

putea fi indus și de tratamentul trombocitoreducător 

cu anagrelid) 

1. Trombocitoza importantă și tratamentul trombocitoreducator 

în SCA asociate TE ce necesită angioplastie 

cu stent. 

Numărul trombocitelor per se nu s-a asociat cu un risc 

crescut pentru tromboză, dar din experienţa clinică s-a 

observat că incidenţa evenimentelor trombocite este 

mai redusă după tratamentul tromboreducător 3,27 . Totuși, 

s-a observat că la pacienţii cu un număr mare de 

trombocite aspirina are o efi cacitate scăzută. Motivele 

acestei observaţii sunt neclare: fi e este un efect legat de 

doză, fi e este vorba de o rezistenţă dobândită la aspirină. 

Există studii care au arătat că dimensiunea plachetelor 

este un factor mult mai important decât numărul 

trombocitelor în riscul pentru complicaţii trombotice 52 . 

Astfel este utilă evaluarea frotiului din sângele periferic 

pentru a evidenţia prezenţa trombocitelor gigante la 

pacienţii cu TE. 

Fagher și colab. au arătat că la pacienţii cu infarct 

miocardic acut se înregistrează o scădere iniţială a 

trombocitelor, urmată de o creștere a acestora. S-a estimat 

că în 25% din pacienţii cu infarct miocardic acut 

numărul trombocitelor crește cu aproximativ 70% la 3 

săptămâni de la debutul sindromului coronarian acut 53 . 

Există multe cazuri publicate care au subliniat importanţa 

terapiei trombocitoreducătoare instituită anterior 

angioplastiei cu stent cu scopul reducerii numărului de 

trombocite la pacienţii cu infact miocardic acut pentru 

a scădea astfel riscul de tromboză intrastent 13,28 . 

În Journal of Cardiology este publicat cazul unei femei 

în vârstă de 47 de ani cu trombocitemie esenţială 

și sindrom coronarian acut. Pentru că pacienta avea 

>1000*10 3 /L de trombocite s-a decis instituirea tratamentului 

tromboreducător având în vedere riscul 

trombotic crescut în urma angioplastiei coronariene. 

S-a asociat dubla antiagregare plachetară cu aspirină 

și clopidogrel precum și tratament anticoagulant. La 2 

săptămâni de la iniţierea tratamentului tromboreducător 

numărul trombocitelor a scăzut la 800*10 3 /L și s-a 

decis efectuarea coronarografi ei ce a relevat o stenoză 

severă cu tromb la nivelul arterei descendente anterioare. 

S-a implantat un stent metalic în asociere cu 

trombaspiraţie, cu rezultat foarte bun și cu menţinerea 

permeabilă a stentului la 6 luni. Totuși, la evaluarea de 

la 6 luni s-a evidenţiat o tromboză completă a arterei 

brahiale care a fost folosită pentru coronarografi e 13 . 



Un caz similar al unui bărbat de 52 de ani cu TE 

și angină pectorală instabilă a fost prezentat în Angiology 

28 . Încă o dată este subliniată importanţa terapiei 

antiagregante și tromboreducătoare instituită înainte 

de implantarea unui stent pentru leziunea coronariană, 

în special la pacienţii cu un număr mare de trombocite 

și la care testele hematologice demonstrează o hiperagregabilitate 

plachetară 28 . 

La polul opus se afl ă un caz publicat de Turgut și colab. 

în care este vorba despre un pacient de 34 de ani cu 

infarct miocardic acut anterior și un număr de trombocite 

de 2100*10 3 /L, la care s-a efectuat angioplastie 

coronariană primară cu stent și care a dezvoltat rapid 

tromboză intrastent ce a necesitat angioplastii repetate 

precum și trombocitofereză pentru scăderea numărului 

de trombocite 30 . 

În literatură sunt raportate cazuri de infarct miocardic 

acut și TE la care s-a practicat angioplastie primară 

cu stent 3,29 , dar și cazuri la care s-a administrat initial 

terapie trombocitoreducătoare și ulterior s-a practicat 

angioplastia cu stent 13,28 . Totuși, este de menţionat că în 

cazurile la care s-a făcut angioplastie primară cu stent 

numărul trombocitelor la momentul prezentării cu infarct 

miocardic acut a fost



epinefrină și ADP atât înainte de instituirea terapiei 

antiplachetare cât și după. Înainte de instituirea terapiei 

antiplachetare se poate decela o hiperagregabilitate 

plachetară care ar predispune către complicaţii trombocite, 

situaţie în care terapia antiplachetară este absolut 

necesară, precum și o hipoagregabilitate plachetară 

care ar predispune către complicaţii hemoragice, situaţie 

în care instituirea terapiei antiplachetare trebuie 

atent judecată. 

După iniţierea terapiei antiplachetare, rezultatele 

testelor de agregare plachetară ne-ar permite evaluarea 

stării de responder sau non responder la principalele 

terapii antiplachetare folosite în cadrul sindroamelor 

coronariene acute (aspirina, clopidogrel) și astfel am 

putea aprecia mai fi del riscul de complicaţii trombotice, 

dar și hemoragice pe care îl are pacientul. De asemenea, 

în cazul unei situaţii de nonresponder la un agent 

antiplachetar s-ar putea decide creșterea dozei din respectivul 

agent sau înlocuirea cu un altul, reducând riscul 

trombotic. 

Terapia antiplachetară are un rol important în tratamentul 

pacienţilor cu TE și tromboză coronariană. Michaels 

și colab. au utilizat inhibitorul de glicoproteină 

IIb/IIIa abciximab la un pacient cu infarct miocardic 

acut și TE 31 . Totuși, s-a ridicat ipoteza că terapia antiplachetară 

agresivă la pacienţii cu TE ar crește riscul de 

hemoragie mai mult decât ar preveni apariţia trombozei. 

Rossi și colab. au arătat că dozele mici de aspirină 

pot reduce tromboza coronariană fără un risc crescut 

de complicaţii hemoragice 12 . 

Nu există un consens în ceea ce privește tratamentul 

antiplachetar la pacienţii cu TE ce suferă o angioplastie 

coronariană cu stent. Totuși, este indicat ca terapia 

antiplachetară dinainte de angioplastia coronariană cu 

stent să fi e mai agresivă la pacienţii care au un număr 

mare de trombocite, la care testele de agregare plachetară 

evidenţiază o hiperagregabilitate plachetară și 

care au un risc crescut de retromboză 28 . De asemenea, 

cele mai multe cazuri raportate de SCA asociate TE au 

considerat utilă amânarea angioplastiei coronariene 

cu stent la pacienţii cu un număr de trombocite foarte 

mare (>1000*10 3 /L). Nu există studii sau serii de cazuri 

referitoare la decizia de a implanta un stent metalic sau 

activ farmacologic. 

De Stefano și colab. au demonstrat că tratamentele 

antiplachetar sau anticoagulant pe termen lung au fost 

independent efi ciente în prevenirea recurenţelor cu o 

reducere a retrombozei cu 58% și 68%, respectiv 13,15 . În 

reviewul efectuat de Landolfi și Di Gennaro s-a arătat 

că terapia antiplachetară mai agresivă, reprezentată de 



combinaţia dintre aspirină și clopidogrel la pacienţii 

cu sindrom coronarian acut în antecedente poate fi 

benefi că în prevenirea retrombozei 16 . Totuși, tratamentul 

anticoagulant în asociere cu cel antiplachetar s-a 

asociat cu un risc mai mare de sângerări fatale (2,8% 

pacienţi-an) faţă de tratamentul anticoagulant sau antiplachetar 

(0,9 și 0,8% pacienţi-an, respectiv) 17 . Astfel 

se recomandă monitorizarea atentă a pacienţilor cu terapie 

antitrombotică multiplă. Atât terapia antiplachetară 

cât și cea anticoagulantă au un profi l de siguranţă 

satisfăcător, incidenţa hemoragiilor majore nefi ind mai 

mare decât cea observată la pacienţii netrataţi 15 . 

În ceea ce privește aspirina, administrată pentru 

pre venţia primară, nu există studii prospective care să 

evalueze efi cienţa sa antitrombotică la pacienţii cu TE, 

ci doar studii retrospective. Într-un articol publicat în 

Journal of Th rombosis and Haemostasis se raportează 

efectele benefi ce ale unei doze mici de aspirină în înlăturarea 

simptomelor neurologice și vizuale la 17 pacienţi 

cu TE 60 . Un studiu retrospectiv publicat în British 

Journal of Haematology arată date similare, raportând o 

efi cienţă de 80-90% a aspirinei în prevenirea complicaţiilor 

trombotice de la nivelul microcirculaţiei 4,60 . 

Jensen și colab. au arătat într-un studiu pe 96 de pacienţi 

că complicaţiile trombotice și microvasculare nu 

au fost prevenite la 21% din pacienţii care au primit aspirină 

și la 45% din pacienţii care nu au primit niciodată 

aspirină. În plus, 11 din cele 14 cazuri de complicaţii 

trombotice au apărut după ce aspirina a fost întreruptă 

sau înainte ca aceasta să fi e introdusă în tratament. Astfel, 

se poate spune că cele mai multe evenimente trombotice 

au apărut când pacienţii nu luau aspirină 4,61 . 

Doza de aspirină utilizată în cele mai multe studii a 

variat între 40 și 500 mg pe zi. Dozele mici de aspirină 

s-au dovedit efi ciente în înlăturarea simptomelor microvasculare 

chiar și în cazurile cu număr crescut de 

trombocite. Doza optimă de aspirină în profi laxia pe 

termen lung al tulburărilor microvasculare este necunoscută, 

cu toate că este recomandată o doză de 100 mg 

pe zi. Există totuși studii care indică că o doză de 40-50 

mg de aspirină pe zi poate fi efi cientă atât în prevenţia 

cardiovasculară primară cât și în cea secundară la pacienţii 

cu TE 4,60 . 

Administrarea pe termen lung a unei doze de 300 

mg de aspirină pe zi pentru prevenţia cardiovasculară 

primară și secundară crește riscul de sângerare cu 

1,8% pe an. Aproximativ 1/2 până la 1/3 din pacienţii 

cu TE care au dezvoltat sângerări se afl au în tratament 

cu aspirină. Riscul bazal de apariţie a unei sângerări la 

pa cienţii cu TE netrataţi și cu un număr de trombocite



între 600*10 3 /L și 1000*10 3 /L este similar cu cel al populaţiei 

generale (1,6% pe an), dar este crescut cu mai 

mult de 7% când se administrează aspirină (risc ratio 

3,7-4,5). Acest lucru poate fi din cauza efectului aditiv 

al disfuncţiei plachetare și terapiei antiplachetare. Cele 

mai multe evenimente hemoragice au fost raportate 

când numărul de trombocite depăsea 1000*10 3 /L 4,60 . 

Loca lizările cele mai frecvente ale sângerărilor au fost 

reprezentate de tractul gastrointestinal și sistemul nervos 

central: într-o cohortă de 444 pacienţi cu TE 34% 

din pacienţii cu sângerări gastrointestinale primeau 

tratament cu aspirină, precum și cei trei pacienţi cu hemoragie 

cerebrovasculară 4,62 . 

În ceea ce privește clopidogrelul nu există studii care 

să evalueze efi cienţa și siguranţa acestuia la pacienţii cu 

TE 4 . 

În ghidul de tratament în TE al Societăţii Italiene 

de Hematologie se stipulează că nu este necesară testarea 

hemostazei pentru a determina dacă să se înceapă 

sau nu terapia antiplachetară. Candidaţii pentru terapie 

antiplachetară sunt reprezentaţi de pacienţii cu afectare 

microvasculară, evenimente arteriale trombotice 

ma jore (accident vascular cerebral ischemic, accident 

vas cular ischemic tranzitor, infarct miocardic acut, angină 

instabilă) sau boală coronariană. La pacienţii cu 

trom bo citoză extremă (>1500*10 3 /L) și cu indicaţie de 

te r apie antiplachetară, trebuie administrată și terapie 

trom bocitoreducătoare pentru a controla rapid numărul 

trom bocitelor. Nu există un consens în ceea ce privește 

începerea terapiei antiplachetare la pacienţii >40 

de ani cu TE și factori de risc cardiovasculari (fumători, 

cu hipertensiune arterială, diabet zaharat, hiperco lestero 

lemie). Agentul antiplachetar recomandat este aspirina 

în doza de 75-100 mg pe zi, iar clopidogrelul, în 

doza de 75 mg pe zi, ar trebui rezervat la pacienţii care 

au contraindicaţie la aspirină (intoleranţă gastrică la aspirină, 

alergie, gastrită sau ulcer documentat) 4 . 

Tratamentul antiplachetar a determinat o reducere 

a riscului de complicaţii trombotice cu 38%. Asocierea 

unui agent antiplachetar cu un agent trombocitoreducător 

a determinat o creștere a efi cienţei în prevenirea 

retrombozei faţă de oricare agent administrat ca monoterapie. 

Similar, combinaţia dintre un agent trombocitoreducător 

și un anticoagulant oral a fost mai efi cientă 

decât monoterapia cu oricare dintre cele două 15 . 

Efi cienţa tratamentului trombocitoreducător a fost 

mai pronunţată la pacienţii cu sindrom coronarian 

acut determinând o reducere de 70% a riscului de retromboză. 

În cazul pacienţilor cu boală cerebrovasculară 

sau trombembolism venos în antecedente, terapia 

 



trombocitoreducătoare a determinat o scădere a riscului 

de recurenţă cu 30% deși nesemnifi cativ statistic. 

3. Managementul pacientului cu SCA survenit în 

contextul TE ce necesită bypass aortocoronarian 

Date despre managementul pacientului cu SCA survenit 

în contextul TE ce necesită bypass aortocoronarian 

pot fi extrase doar din prezentări de cazuri, neexistând 

studii după care să se poată elabora un consens. 

Ca și în cazul angioplastiei cu stent, riscul de complicaţii 

intra și postoperatorii este mai mare la pacienţii 

cu trombocitoză importantă. De aceea, momentul efectuării 

bypass-ului aortocoronarian trebuie decis, dacă 

nu este o urgenţă imediată, în funcţie de efi cienţa terapiei 

trombocitoreducătoare instituită preoperator. În 

cazurile urgente, atitudinea cea mai indicată constă în 

efectuarea trombocitoferezei 66 . 

Deciziile difi cile la pacienţii cu TE ce necesită un 

bypass aortocoronarian vin din încercarea de a menţine 

echilibrul optim între riscul de sângerare asociat 

cu terapia antiagregantă și anticoagulantă și riscul de 

ocluzionare a graft urilor venoase sau arteriale și de 

trombembolism pulmonar. Sunt cazuri raportate care 

indică că terapia cu aspirină instituită postoperator, 

administrată la o doză între 100-300 mg în funcţie de 

responsivitatea plachetelor, reduce mult riscul de complicaţii 

trombotice 65 . Același lucru se poate afi rma și 

despre tratamentul anticoagulant cu heparină nefractionată 

sau heparină cu greutate moleculară mică 65-68 . 

Într-un studiu retrospectiv, Ruggeri și colab. au evaluat 

evenimentele postoperatorii la pacienţii cu policitemia 

vera și TE. Terapia antiplachetară s-a dovedit a 

fi alegerea optimă la pacienţii cu TE pentru profi laxia 

complicaţiilor tromboembolice postoperator în comparatie 

cu heparina nefracţionată sau heparina cu greutate 

moleculară mică. Totuși, această abordare trebuie 

contrabalansată de riscul de sângerare asociat intervenţiei 

chirurgicale. Astfel, sunt necesare studii prospective 

care să defi nească tratamentul antitrombotic optimal la 

pacienţii cu TE supuși unui bypass aortocoronarian 69 . 

4. Tratamentul cu anagrelid și riscul de SCA la pacienţii 

cu TE. 

Există diverse prezentări de caz și studii care au arătat 

că afectarea cardiacă coronariană la pacienţii cu TE 

poate fi indusă de angrelid 11,37 . Acesta poate induce direct 

spasm coronarian și poate avea alte reacţii adverse 

car diovasculare importante ca: insufi cienţa cardiacă 

congestivă, aritmii cardiace și sindroame coronariene 

acute 11 . Sindroamele coronariene acute sunt rapor



tate la 1-5% din pacienţii trataţi cu angrelid 25,37,54 . De 

aseme nea, au fost raportate și cazuri de miocardită, infarct 

miocardic silenţios sau ischemie miocardică după 

instituirea tratamentului cu anagrelid la pacienţii tineri 

cu TE și fără niciun factor de risc cardiovascular 54,37 . 

Deși o corelaţie clară între administrarea de anagrelidă 

și aceste evenimente adverse cardiovasculare nu a fost 

stabilită, studiile demonstrează că reacţiile adverse dispar 

după întreruperea tratamentului cu anagrelid 54 . Un 

exemplu al acestei situaţii ar fi cazul publicat de Young- 

Hyo Lim și colab. în Revista Coreană de Hematologie 37 . 

Aceștia raportează cazul unei paciente în vârstă de 30 

de ani cu TE în tratament cu angrelid, fără niciun factor 

de risc cardiovascular, cu un număr de trombocite normal 

și care a dezvoltat un infarct miocardic acut fără 

supradenivelare de segment ST, tratat prin angioplastie 

coronariană primară cu stent. 

Mecanismul de acţiune al anagrelidului constă în 

inhibarea fosfodiesterazei tip III, lucru ce este responsabil 

de efectul său inotrop pozitiv și vasodilatator. 

După cum se știe, spasmul coronarian este reglat de 

către endoteliul vascular și sistemul nervos autonom. 

În unele modele animale, inhibitorii de fosfodiesterază 

au determinat creșterea tonusului simpatic. Astfel, ca și 

medicamentele simpatomimetice, anagrelidul are efect 

inotrop și cronotrop pozitiv. Diferenţele individuale ale 

stimulării simpatice asupra arterelor coronare epicardice 

sunt determinate de distribuţia la fi ecare individ a 

receptorilor α și β adrenergici a căror activare determină 

vasoconstricţie, respectiv vasodilataţie coronariană. 

Acest lucru poate explica de ce doar la un număr mic 

de pacienţi trataţi cu anagrelide este afectată circulaţia 

coronariană 26,60 . 

Cacciola și colab., au arătat că anagrelidul poate scădea 

nivelul de factor plachetar 4 și de factor vascular 

endotelial de creștere în relaţie cu scăderea numărului 

de trombocite. Acești factori de creștere sunt răspunzători 

de dezvoltarea de noi colaterale și de intensifi carea 

regenerării endoteliului după o leziune vasculară. Astfel, 

anagrelidul poate să atenueze abilitatea de neoangiogeneză 

coronariană și să agraveze astfel ischemia 

miocardică 60 . 

Astfel, rămâne de o importanţă mare ca în practica 

curentă să se realizeze monitorizarea îndeaproape și raportarea 

promptă a reacţiilor adverse legate de tratamen 

tul cu anagrelid. Acestea ne pot oferi indicii legate 

de mecanismele de apariţie a diverselor reacţii adverse. 

Se consideră că majoritatea reacţiilor adverse ale anagre 

lidului apar în prima lună de la începutul terapiei și 

că acestea sunt dependente de doză 37,55 . 



Cu toate că reducerea reacţiilor adverse în timp va 

crește toleranţa la tratament, anagrelidul ar trebui oprit 

la pacienţii la care apar reacţii adverse ameninţătoare 

de viaţă, cum sunt sindroamele coronariene acute. Problema 

cea mai mare se pune la pacienţii tineri la care 

anagrelidul, datorită potenţialului său leucemogen mai 

scăzut, reprezintă terapia de primă linie. Cunoscând că 

aceștia au o speranţă de viaţă mai mare trebuiesc puse 

în balanţă benefi ciile pe termen lung ale opririi tratamentului 

cu anagrelid și riscul cardiovascular potenţial 

pe care îl ridică TE necontrolată. De menţionat este că 

asocierea la terapia cu anagrelid a unui agent antiplachetar 

ar fi utilă deoarece ar putea permite reducerea 

dozelor de anagrelid, ce ar determina mai puţine reacţii 

adverse. La pacienţii cu factori de risc cardiovasculari 

este imperios necesară asocierea terapiei antiplachetare 

la anagrelid 37 . 

Ghidul italian pentru terapie în TE recomandă monitorizarea 

atentă a funcţiei cardiace prin electrocardiogramă 

și ecocardiografi e înainte și după începerea tratamentului 

cu anagrelid. De asemenea, anagrelidul este 

contraindicat la pacienţii cu insufi cienţă cardiacă clasa 

IV NYHA și se administrează cu atenţie la pacienţii cu 

ischemie coronariană documentată 4 . 

Recent, s-a demonstrat că pacienţii cu mutaţia JAK2 

V617F dobândită obţin o scădere mai mare a numărului 

de trombocite și au o rată cea mai mică de tromboză 

arterială când sunt trataţi cu hidroxiuree și nu cu anagrelid 

15 . 

B. Trombembolismul pulmonar 

De asemenea, o altă afectare cardiovasculară este reprezentată 

de trombembolismul pulmonar secundar trombozelor 

venoase profunde apărute la pacienţii cu TE. 

Nu există particularităţi de tratament anticoagulant sau 

antiplachetar la pacienţii cu trombembolism pulmonar 

survenit în contexul TE. Trebuie acordată o atenţie sporită 

riscului de recidivă și tratamentului trombocitoreducător 

la pacienţii cu un număr mare de trombocite. 

Rolul aspirinei în prevenirea trombembolismului 

venos la pacienţii cu TE a fost obiectivul multor studii. 

Incidenţa trombembolismului pulmonar a fost redusă 

cu 25-30% la pacienţii care au primit terapie antiplachetară 

atât pentru prevenţia evenimentelor trombotice 

arteriale cât și pentru prevenirea evenimentelor 

trombotice postoperatorii 15 . 

De Stefano afi rmă în studiul publicat că terapia pe 

termen lung cu antivitamină K este efi cientă și sigură la 

pacienţii cu TE și trombembolism venos, dar sugerează 

că și administrarea unui agent antiplachetar nedefi nit 

poate fi o alternativă acceptabilă dacă s-a administrat



terapia anticoagulantă orală pentru perioada de timp 

recomandată 15 . 

C. Alte afectări cardiace în cadrul TE 

Au existat studii care au atras atenţia asupra posibilelor 

afectări valvulare cardiace ce pot apărea în cadrul TE 

(îngroșări, calcifi cări, regurgitări valvulare). De asemenea 

s-a investigat și posibilitatea asocierii TE cu hipertensiunea 

arterială pulmonară neasociată unui trombembolism 

pulmonar. Având în vedere numărul mic 

de pacienţi incluși în studiu, nu au existat date semnifi - 

cativ statistic care să susţină aceste asocieri 63 . 

DISCUȚII 

TE este o afecţiune relativ rară. Cele mai frecvente afectări 

cardiace ce apar în contextul TE sunt trombembolismul 

pulmonar și sindroamele coronariene acute. 

Frecvent sindroamele coronariene acute asociate 

TE apar la pacienţii cu puţini factori de risc cardiovasculari 

fără istoric de angină pectorală. Atitudinea 

terapeutică în cazul sindroamelor coronariene acute la 

pacientii cu TE nu diferă mult faţă de terapia uzuală. 

O atenţie sporită trebuie îndreptată către contrabalansarea 

riscului de retromboză cu cel de hemoragie sub 

terapia antiplachetară și anticoagulantă. În cazurile incerte 

decizia terapeutică poate fi ghidată de testele de 

agregare plachetară. 

Un lucru foarte important în cazul sindroamelor coronariene 

acute rămâne momentul de efectuare a angioplastiei 

cu stent sau balon în cazul în care aceasta se 

indică. În cele mai multe cazuri raportate angioplastia 

cu stent s-a efectuat per primam doar dacă numărul 

trombocitelor era acceptabil (în general,



Smith SR, Erber WN, Bareford D, et al. Defi nition of subtypes of essential 

thrombocythaemia and relation to polycythaemia vera based 

on JAK2 V617F mutation status: a prospective study. Lancet 2005; 

366:1945—53. 

20. Okayasu N, Murata M, Ueda A, Su KM, Sada T, Ito T, Hasegawa Y, 

Matsumoto S, Ito Y. Primary thrombocythemiaand myocardial infarction 

in a 26-year-old woman with normal coronary arteriogram. 

Jpn Heart J 1981; 22:439—45. 

21. Saffi tz JE, Phillips ER, Temesy-Armos PN, Roberts WC. Th rombocytosis 

and fatal coronary heart disease. Am J Cardiol 1983; 52:651— 

2. 

22. Douste-Blazy P, Taudou MJ, Delay M, Pris J, Sie P, Ribaut L, Galinier 

F, Bernadet P. Essential thrombocythaemia and recurrent myocardial 

infarction. Lancet 1984; 2:992. 

23. Kaya H, Gundogdu M, Tekin SB, Akarsu E, Bozkurt E. Essential 

thrombocythemia and recurrent myocardial infarction. Clin Lab 

Haematol 2000; 22:161—2. 

24. Tekin M, Gokaslan S, Diker E, Aydo˘gdu S. Development of acute 

coronary syndrome in three patients with essential thrombocythemia 

or polycythemia vera. Turk Kardiyol Dern Ars 2008; 36:35—8. 

25. Bildirici U, Celikyurt U, Ural E., Essential thrombocythemia: a case of 

acute ST-segment elevation myocardial infarction in a young female. 

Clin Cardiol. 2009 Feb;32(2):104-5 

26. Doesch C, Krämer B, Geisler T, May AE, Kroeber SM, Kandolf R, 

Gawaz M. Challenges in the treatment of patients with essential 

thrombocythemia and acute coronary syndrome. J Th romb Th rombolysis. 

2008 Apr; 25(2):193-7. Epub 2007 Aug 14. 

27. Daya SK, Gowda RM, Landis WA, Khan IA. Essential thrombocythemia-related 

acute ST-segment elevation myocardial infarction. A case 

report and literature review. Angiology. 2004 May-Jun; 55(3):319-23. 

28. Fujimura M, Akaike M, Kato M, Takamori N, Abe M, Nishiuchi 

T, Azuma H, Matsumoto T. Aggressive antiplatelet therapy before 

coronary stent implantation in acute coronary syndrome with essential 

thrombocythemia--a case report. Angiology. 2003 Jul-Aug; 

54(4):485-90. 

29. Terada H, Satoh H, Uehara A. Multivessel coronary thrombosis, acute 

myocardial infarction, and no refl ow in a patient with essential 

thrombocythaemia. Heart. 2000 Jun; 83(6):E10. 

30. Turgut T, Harjai KJ, Edupuganti R, Cole J, Jenkins JS, Ramee SR, 

Collins TJ. Acute coronary occlusion and in-stent thrombosis in a patient 

with essential thrombocythemia. Cathet Cardiovasc Diagn. 1998 

Dec :45(4):428-33. 

31. Michaels AD, Whisenant B, MacGregor JS. Multivessel coronary 

thrombosis treated with abciximab (ReoPro) in a patient with essential 

thrombocythemia. Clin Cardiol. 1998 Feb; 21(2):134-8. 

32. Momiyama T, Hiranaka T, Nomura F, Tominaga H, Nishioka T. Coronary 

artery bypass graft ing for left main trunk coronary artery lesion 

associated with essential thrombocythemia. Clin Cardiol 1993; 

16:691-3. 

33. Sahin O, Sahin M, Turhan H. Essential thrombocytosis manifested as 

myocardial infarction and congestive heart failure: two case reports. 

Acta Cardiol 2005; 60:651-2. 

34. Cortelazzo S, Finazzi G, Ruggeri M, et al. Hydroxyurea for patients 

with essential thrombocythemia and a high risk of thrombosis. N 

Engl J Med 1995; 332:1132–6. 

35. Kusum Lata, M.D., JAK2 Mutations and Coronary Ischemia, N Engl J 

Med 2010; 363:396-397 

36. Murphy S, Peterson P, Iland H, Laszlo J. Experience of the Polycythemia 

Vera Study Group with essential thrombocythemia: a fi nal report 

on diagnostic criteria, survival and leukemic transition by treatment. 

Semin Hematol 1997; 34:29-39. 

37. Lim YH, Lee YY, Kim JH, Shin J, Lee JU, Kim KS, Kim SK, Kim JH, 

Lim HK. Development of acute myocardial infarction in a young female 

patient with essential thrombocythemia treated with anagrelide: 

a case report. Korean J Hematol. 2010 Jun; 45(2):136-8. 

38. Müllertz KM, Vestergaard H, Hansen HS. Myocardial infarction in 22 

year-old male with essential thrombocythaemia, Ugeskr Laeger. 2011 

Feb 21;173(8):585-6 

39. Zhang Z, Wan X, Liu Y, Lin X, Ni Z, Yang X, Zhang L. Non-ST-segment 

Elevation Myocardial Infarction in a Patient With Essential 



Th rombocythemia Treated With Glycoprotein IIb/IIIa Inhibitor: A 

Case Report. Clin Appl Th romb Hemost. 2010 Aug 19 

40. Arampatzis S, Stefanidis I, Lakiopoulos V, Raio L, Surbek D, Mohaupt 

MG. Postpartal recurrent non-ST elevation myocardial infarction in 

essential thrombocythaemia: case report and review of the literature. 

Th romb J. 2010 Jun 17; 8:12. 

41. Camacho FJ, Hernández N, Díaz E, Vázquez R. Essential thrombocythemia 

and acute myocardial infarction. Rev Esp Cardiol. 2009 

May; 62(5):583-5. 

42. Alioglu E, Tuzun N, Sahin F, Kosova B, Saygi S, Tengiz I, Turk U, 

Ozsan N, Ercan E. Non ST-segment elevation myocardial infarction 

in patient with essential thrombocythemia. Th romb J. 2009 Feb 20; 

7:1. 

43. Kelly SV, Burke RF, Lee KS, Torloni AS, Lee RW, Northfelt D, Fonseca 

R. Acute myocardial infarction: an unusual presentation of essential 

thrombocytosis in a 17-year-old man. Clin Adv Hematol Oncol. 2008 

Feb; 6(2):133-6. 

44. Watanabe T, Fujinaga H, Ikeda Y, Higashi T, Murakami M, Kawahara 

K, Hayashi I, Niki T, Shigekiyo T, Wakatsuki T. Acute myocardial 

infarction in a patient with essential thrombocythemia who underwent 

successful stenting--a case report. Angiology. 2005 Nov-Dec; 

56(6):771-4. 

45. Homenda W, Kochanowska-Demczyna A, Pejska M. A case report of 

idiopathic thrombocytosis in 27-year-old man treated for myocardial 

infarction. Wiad Lek. 2005; 58(5-6):342-4. 

46. Mizuta E, Takeda S, Sasaki N, Miake J, Hamada T, Shimoyama M, Tajima 

F, Igawa O, Shigemasa C, Hisatome I. Acute myocardial infarction 

in a patient with essential thrombocythemia: successful treatment 

with percutaneous transluminal coronary recanalization. Circ J. 2005 

Aug; 69(8):1000-2. 

47. Gül C, Kürüm T, Demir M, Ozbay G, Vural O, Iqbal O, Fareed J. Acute 

myocardial infarction in a patient with essential thrombocythemia 

treated with glycoprotein IIb/IIIa inhibitor. Clin Appl Th romb Hemost. 

2004 Jan;10(1):77-9. 

48. Ghotekar LH, Dutta TK, Kumarasamy V. Essential thrombocythemia--a 

cause of myocardial infarction in a young male. J Assoc Physicians 

India. 2001 Apr; 49:473-4. 

49. Esteves Filho A, Costa Fde A, Lima AA, Kajita LJ, Martinez Filho EE. 

Essential thrombocythemia and acute myocardial infarction treated 

with rescue coronary angioplasty. Arq Bras Cardiol. 1999 Jul;73(1):97- 

102 

50. Joseph T, Hiltgen M, Gaulier A, Saudemont JP. Myocardial infarction 

caused by thrombosis of the left coronary artery in a patient 

with thrombocythemia. Ann Cardiol Angeiol (Paris). 1996 Dec; 

45(10):581-4. 

51. Louwerenburg JW, Suttorp MJ, Herie Kingma J. Aspirin withdrawal 

in a patient with essential thrombocythemia: possible cause of myocardial 

infarction. Am J Med. 1987 Dec; 83(6):1175. 

52. Martin JF, Trowbridge EA, Salmon GL, et al. Th e biological signifi - 

cance of platelet volume: its relationship to bleeding time, platelet 

thromboxane B2 production and megakaryocyte nuclear DNA concentration. 

Th romb Res 1983;32: 443–60. 

53. Fagher B, Sjogren A, Sjogren U. Platelet counts in myocardial infarction, 

angina pectoris and peripheral artery disease. Acta Med Scand 

1985; 217:21–6. 

54. Lin GM, Chao TY, Wang WB. Acute coronary syndromes and Anagrelide. 

Int J Cardiol 2007; 117:e17-9. 

55. Mazzucconi MG, Redi R, Bernasconi S, et al. A long-term study of young 

patients with essential thrombocythemia treated with anagrelide. 

Haematologica 2004; 89:1306-13. 

56. Steurer M, Gastl G, Jedrzejczak WW, et al. Anagrelide for thrombocytosis 

in myeloproliferative disorders: a prospective study to assess 

effi cacy and adverse event profi le. Cancer 2004; 101:2239-46. 

56. Mihaela Rugină, L. Predescu, M. Postu, V. Molfea, I.M.Coman, Afectarea 

coronariană în trombocitemia esenţială - ce trebuie să știe cardiologul 

- Prezentare de caz, Revista Română de Cardiologie, Nr. 2, 

2011, 148-152. 

57. Cacciola RR, Francesco ED, Giustolisi R, et al. Eff ects of anagrelide on 

platelet factor 4 and vascular endothelial growth factor levels in patients 

with essential thrombocythemia. Br J Haematol 2004; 126:885–6.



58. Koudstaal PJ, Koudstaal A. Neurologic and visual symptoms in ET: 

effi cacy of low dose aspirin. Sem Th romb Hemost 1997; 23:365-70. 

59. Van Genderen PJJ, Mukder PGH, Waleboer M, van de Moesdijk D, 

Michies JJ. Prevention and treatment of thrombotic complications in 

essential thrombocythemia: effi cacy and safety of aspirin. Br J Haematol 

1997; 97:179-84. 

60. Jensen MK, de Nully Brown P, Nielsen OJ, Hasselbalch HC. Incidence, 

clinical features and outcome of essential thrombocythaemia in a well 

defi ned geographical area. Eur J Haematol 2000; 65:132-9. 

61. Griesshammer M, Bangerter M, van Vliet HH, Michiels JJ. Aspirin in 

essential thrombocythemia: status quo and quo vadis. Semin Th romb 

Hemost 1997;23:371-7 

62. Kadikoylu G, Onbasili A, Tekten T, Barutca S, Bolaman Z, Functional 

and morphological cardiac changes in myeloproliferative disorders 

(clinical study), Int J Cardiol. 2004 Nov; 97(2):213-20. 

63. Koh KK, Cho SK, Kim SS, Oh BH, Lee YW, Coronary vasospasm, 

multiple coronary thrombosis, unstable angina and essential thrombocytosis, 

Int J Cardiol. 1993 Sep; 41(2):168-70. 

 



64. Schölzel BE, Endeman H, Dewilde W, Yilmaz A, de Weerdt O, Ten 

Berg JM, Cardiac surgery in a patient with essential thrombocythemia: 

a case report, Neth Heart J. 2010 Aug;18(7-8):378-80. 

65. Nurkalem Z, Uslu N, Gorgulu S, Eren M, Left main coronary thrombosis 

with essential thrombocythemia, J Th romb Th rombolysis. 2006 

Dec; 22(3):165-7. 

66. Ohto T, Shihara H, Miyauchi Y, Nakajima N, A case of coronary artery 

bypass surgery using left internal thoracic artery and right gastroepiploic 

artery for a patient with essential thrombocythemia, Jpn J 

Th orac Cardiovasc Surg. 1998 Aug;46(8):767-71. 

67. Kohno K, Takeuchi Y, Gomi A, Nakatani H, Yamanaka J, A case report 

of aorto-coronary artery bypass surgery in patient with essential 

thrombocythemia, Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi. 1997 

Jan;45(1):55-8. 

68. Ruggeri M, Rodeghiero F, Tosetto A, Castaman G, Scognamiglio F, 

Finazzi G et all, Postsurgery outcomes in patients with polycythemia 

vera and essential thrombocythemia: a retrospective survey, Blood. 

2008 Jan 15; 111(2):666-71.

PREZENTĂRI DE CAZURI 


Ocluzii coronariene cronice proximale la un pacient diabetic 

oligosimptomatic-rezolvare terapeutică medicală şi chirurgicală 

Mihaela Rugină 1 , V. Molfea 1 , D. Deleanu 1 , V. A. Iliescu 1,2 , Ş. Bubenek-Turconi 1,2 , D. Gherasim 1 , L. Predescu 1 , 

L. Dorobanţu 1,2 , O. Ştiru 1 , Diana Făţoi 3 , I. M. Coman 1,2 

Articol primit la data de 15 august 2011. Articol acceptat la data de 31 august 2011. 

Rezumat: Boala coronariană asociată cu diabet zaharat tip 2, cu evoluţie îndelungată, marcată de episoade repetate de sindrom 

coronarian acut este în marea majoritate a cazurilor simptomatică prin angină sau/și prin fenomene de insufi cienţă 

cardiacă. Prezentăm cazul unui pacient de 72 ani, cu un infarct miocardic (IM) anteroseptal în urmă cu 20 ani, fără tratament 

de reperfuzie, cu decelarea unui diabet zaharat tip 2 la acel moment, cu un alt IM inferior probabil (sechelă ECG+fără simptomatologie 

tipică în antecedente) care la acest moment are simptomatologie minimă (perioadă asimptomatică timp de 19 

ani, ulterior 4-5 episoade de durere retrosternală de efort, în context de frig, în ultimul an). Testul ECG de efort efectuat a fost 

intens pozitiv iar coronarografi a a decelat ocluzie de arteră circumfl exă de la origine, ocluzie de arteră descendentă anterioară 

de la origine, ocluzie coronară dreaptă în segmentul 1 și un ram intermediar foarte important cu stenoză 60% la origine. Pacientul 

a fost supus intervenţiei de by-pass aorto-coronarian cu evoluţie ulterioară favorabilă. Cazul este particular, o căutare 

PubMed evidenţiind doar 2 alte cazuri raportate de ocluzie a tuturor celor 3 mari artere coronare în segmentele proximale. 

Cuvinte cheie: ocluzie coronară, infarct miocardic, diabet zaharat 

Abstract: Coronary heart disease, asociated with type 2 diabetes mellitus, that has evolved for a long period of time, marked 

by multiple episodes of acute coronary sindrome is in the vast majority of cases symptomatic, the pacient presenting either 

angina or/and signs of heart failure. We present the case of a 72 years old pacient with a previous anteroseptal miocardial 

infarction (MI)-20 years ago, without reperfusion treatment, with the concomitant diagnosis of type 2 diabetes mellitus, with 

a probable inferior MI (ECG signs- without any tipical anamnestic simptomatology) who presents minimal simptoms at this 

moment (has had a 19 year asimptomatic period folowed by 4-5 episodes of eff ort angina while exposed to low temperatures in 

the last year). Despite this the eff ort ECG test was positive and the coronary angiography showed ocluded circumfl ex artery at 

the ostium, ocluded left anterior descendent artery at the ostium, oclusion of the right coronary artery in the fi rst segment and 

a 60% stenosis of an important intermediary branch. Th e pacient underwent coronary aortic by-pass graft surgery with a good 

post procedural evolution. Th e case is particular, our search of PubMed reporting only 2 other cases of complete oclussion of 

all three major coronary arteries in the proximal segment. 

Keywords: complete oclussion of major coronary arteries, miocardial infarction, diabetes mellitus 

Prezentăm cazul unui pacient de 72 de ani, hipertensiv 

cu valori maxime de 210/100 mmHg, dislipidemic, 

cu diabet zaharat tip 2 cunoscut din 1991, cu un 

infarct miocardic anteroseptal în 1991, fără tratament 

de reperfuzie, cu simptomatologie tipică la acel moment, 

cu un infarct miocardic inferior probabil (modifi 

cări ECG sugestive), fără a se decela un alt episod 

dureros caracteristic unui IMA. Timp de 19 ani de la 

primul infarct pacientul a fost complet asimptomatic. 

La momentul actual pacientul se internează pentru 

evaluare, singurele sale acuze subiective sunt reprezentate 

de episoade rare (4-5 în ultimul an) de durere retrosternală, 

la efort, în context de temperaturi scăzute, 

1 Institutul de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. C.C. Iliescu“, 

Bucureşti 


3 Centrul de Diagnostic și Tratament Euromedic Fundeni, București 

episoade cu durata scurtă, sub 5 minute fi ecare, care 

se remit spontan. Menţionăm că pacientul are o viaţă 

activă, primește un tratament cu aspirină, beta-blocant, 

statină, sartan, blocant de canale de calciu dihidropiridinic, 

diuretic de tip indapamid, cu controlul parţial al 

valorilor tensionale, diabetul zaharat fi ind relativ bine 

controlat sub antiadiabetice orale. 

La examenul obiectiv notăm o stare generală bună, 

IMC=27 Kg/m 2 , TA 155/80 mmHg, AV de 70/minut, 

rit mic, un sufl u sistolic gradul I/VI în focarul mitralei, 

fără elemente patologice la auscultaţia pulmonară, fără 

semne congestive, artere periferice cu pulsaţii normale, 

fără a se decela sufl uri vasculare. 


Dr. Mihaela Rugină, Institutul de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare 

„Prof. Dr. C. C. Iliescu“, Şos. Fundeni 258, Sector 2, 022328, Bucureşti 

E-mail rugina.mihaela@gmail.com


Chronic proximal coronary occlusion 

Electrocardiograma la internare relevă ritm sinusal, 

un ax QRS la -60 grade, BRD major, unde Q în DIII, 

aVF, undă Q în V1 și V2, cu modifi cări de repolarizare 

secundare BRD major. 

Biologic se remarcă o glicemie de 170 mg/dl, o uree 

de 57 mg/dl, o creatinină de 0,96 mg/dl (clearance creatinină 

calculat =78,7 ml/min) o valoare ușor scăzută 

a hemoglobinei - 13,3 g/dl, eritrocitele fi ind normocrome, 

normocitare și un fi brinogen crescut - 589 mg/dl. 

Radiografi a cord-pulmon în incidenţa postero-anterioară 

evidenţiază cord de aspect radiologic normal; 

aspect pleuro-pulmonar normal. 

Ecocardiografi a a evidenţiat un VS de 58 mm în 

di a stolă, 45 mm în sistolă, cu un AS de 42,3 mm, o 

frac ţie de ejecţie de 40%, cu akinezie apex, hipokinezie 

ante ro laterală, o regurgitare mitrală gradul 0-I, scleroza 

val velor aortice, aorta ascendentă cu pereţi calcifi caţi, 

calcifi care de inel aortic, disfuncţie diastolică de VS tip 

relaxare întârziată (E=28 cm/s, A= 70 cm/s). 

Ecografi a Doppler arterial la nivelul membrelor 

pelvine a evidenţiat bilateral arteră femurală comună, 

arte ră femurală superfi cială, arteră poplitee cu plăci 

cal cifi cate etajate gradul II, fără a se decela stenoze 

sem ni fi cative. 

Ecografi a Doppler de artere carotide a evidenţiat 

artera carotidă internă dreaptă cu placă calcifi cată gradul 

II la origine, bulb carotidian drept cu pereţi calcifi - 

caţi și carotidă internă stângă cu placă calcifi cată gradul 

II pe versantul anterior. 

Figura 1. Test de efort ECG treapta 2-alternantă complex QRS (BRS alternativ cu BRD). 

 



Luând în considerare antecedentele pacientului (infarct 

miocardic anteroseptal în urmă cu 20 ani și un posibil 

infarct miocardic inferior asimptomatic - sechelă 

ECG), deși simptomatologia pacientului era redusă, s-a 

decis efectuarea unui test de efort ECG. 

S-a efectuat testul de efort ECG la covor rulant, protocol 

BRUCE, timp de 8 minute, 6,5 METS, până la 

136/min (91% din frecvenţa ţintă) cu TA max pe parcursul 

testului de 180/70 mmHg - în repaus BRD ma jor 

cu supradenivelare de ST în aVR de 0,4 mm - la efort 

supradenivelarea de ST din aVR crește cu 0,8 mm, subdenivelare 

orizontală de ST de 1,5 mm în DII, DIII, aVF, 

V4 și de 3,4-3,5 mm în V5-V6. De asemenea, se obser vă 

alternanţă de complex QRS în efort, BRS intermi tent cu 

evidenţierea necrozei anterioare între 120 și 130/minut. 

Următorul pas a fost examenul coronarografi c care 

a evidenţiat: Trunchi de coronară stângă cu placi de 

aterom, fără stenoze semnifi cative, ocluzie arteră circumfl 

exă (Cx) de la origine, cu reîncărcarea unei artere 

marginale, vas graft abil; ocluzie de arteră descendentă 

anterioară (ADA) de la origine cu reîncărcarea segmentului 

3, vas graft abil; ram intermediar foarte important 

cu stenoză 60% la origine. Prin circulaţie colaterală 

se încarcă coronara dreaptă (CD) în segmentul 3; 

ocluzie coronară dreaptă în segmentul 1 cu reîncărcare 

segment 3, vas graft abil; 

În concluzie s-a formulat următorul diagnostic: 

Angor de efort – crize rare 

Test de efort ECG pozitiv





Figura 2. Test de efort ECG- treapta 5 – subdenivelare de ST de 1,5 mm în DII, DIII, aVF, V4 şi de 3,4-3,5 mm în V5-V6, supradenivelare aVR. 

Infarct miocardic anteroseptal vechi (1991) 

Infarct miocardic inferior – sechelă ECG confi rmată 

coronarografi c 

Leziuni tricoronariene – ocluzie ADA de la origine, 

ocluzie Cx de la origine, ram intermediar 

foarte important cu stenoză 60% la origine, ocluzie 

CDr segment I 

Figura 3. Examen coronarografi c incidenţa OAD 25 CAU 25- ocluzie arteră 

circumfl exă de la origine, cu reîncărcarea unei artere marginale, vas graft - 

abil; ocluzie de arteră descendentă anterioară de la origine cu reîncărcarea 

segmentului 3, vas graft abil; ram intermediar foarte important cu stenoză 

60% la origine. 

Disfuncţie sistolică ușoară de VS, asimptomatică 

Diabet zaharat tip II în tratament cu antidiabetice 

orale 

Dislipidemie controlată terapeutic 

Boala renală cronică stadiul II 

S-a optimizat terapia antihipertensivă prin creșterea 

dozelor de sartan și blocant de canale de calciu dihidropiridinic. 

Pacientul a fost îndrumat spre chirurgie 

Figura 4. Examen coronarografi c incidenţa CAU 25 CU OAS 55 – se observă 

aceleaşi leziuni ca în fi gura precedentă.



Figura 5. Examen coronarografi c incidenţa OAS 30 CRA 30- ocluzie coronară 

dreaptă în segmentul 1 cu reîncărcare segment 3, vas graft abil. 

cardiovasculară pentru intervenţie de revascularizare 

coronariană prin by-pass aorto-coronarian. 

Pacientul a efectuat în ambulator CT toracic și abdominal 

pentru excluderea unei posibile neoplazii care 

ar fi explicat sindromul infl amator și ar fi infl uenţat 

decizia de efectuare a by-pass-ului aorto-coronarian. 

Examinarea CT a fost în limite normale, iar pacientul a 

urmat calea chirurgiei cardiace. 

Prin Euroscore s-a calculat un risc asociat intervenţiei 

chirurgicale de 3,11%. 

S-a practicat cvintuplu by-pass aorto-coronarian 

(artera mamară internă stângă secvenţial pe diagonala 

I și descendenta anterioară în segmentul II, artera 

mamară dreaptă pe ramul intermediar și vene safene 

inversate pe interventriculară posterioară și marginala 

I. Evoluţia postoperatorie a fost favorabilă, la 3 săptămâni 

de la intervenţie pacientul fi ind asimptomatic, iar 

ecocardiografi a arătând creșterea fracţiei de ejecţie la 

45% și o ameliorare a contracţiei peretelui lateral. 

DISCUȚII 

Ocluziile coronariene cronice sunt caracterizate printr-o 

încărcare aterosclerotică mare în interiorul lumenului 

coronarian care determină ocluzie completă (sau 

aproape completă) a vasului. 

Avem de-a face în situaţia de faţă cu un pacient cu 

factori de risc semnifi cativi de boală cardiovasculară, 

de sex masculin, în vârstă de 72 ani, cu diabet zaharat 

de peste 20 ani (descoperit la momentul primului 

 



Figura 6. Examen CT torace, pelvis şi abdomen - în limite normale. 

eveniment coronarian – infarct miocardic anterolateral 

simptomatic), hipertensiv, a cărui simptomatologie 

în această perioadă a fost redusă (4-5 crize anginoase 

de efort la „frig“ în ultimul an, după 19 ani fără orice 

simptomatologie), deși ECG evidenţiază o altă sechelă 

de IM inferior. Pacientul nu are insufi cienţă cardiacă 

manifestă în ciuda celor două evenimente menţionate. 

Merită remarcat faptul că valorile tensiunii arteriale și 

cele ale glicemie nu au fost controlate intensiv în acești 

ani. 

Este bine cunoscut că pacienţii cu DZ, mai ales cei 

cu evoluţie îndelungată a acestuia au un prag crescut al 

sensibilităţii dureroase însă în acest caz este de remarcat 

faptul că și în cursul testului de efort (aproape maximal 

- 91% din frecvenţa ţintă), în ciuda modifi cărilor 

importante detaliate anterior pacientul a fost complet 

asimptomatic. Este important de menţionat că avem 

de-a face cu un pacient activ din punct de vedere fi zic, 

cu toleranţă foarte bună la efort, explicându-se astfel și 

circulaţia colaterală importantă evidenţiată la examenul 

coronarografi c. Astfel în ciuda leziunilor coronariene 

marcate se poate explica simptomatologia redusă a 

pacientului. 

Alegerea celei mai bune proceduri de revascularizare 

în cazul pacienţilor cu ocluzii coronariene nu este



Figura 7. Algoritm sugerat pentru managementul ocluziilor coronariene acute; S-a subliniat algoritmul în cazul de faţă. 

întotdeauna simplă. În cazul pacienţilor cu ocluzii coronariene 

și afectare de trunchi de coronară stângă sau 

afectare multivasculară (cum este și cazul nostru) se 

utilizează frecvent by-passul aorto-coronarian, luând 

în considerare difi cultăţile tehnice ale PCI în aceste 

circumstanţe și probabilitatea mai mică de obţinere a 

revascularizării complete cu această tehnică. Detaliem 

mai jos un algoritm de management al pacienţilor cu 

ocluzii coronariene cronice 1 . 

Având în vedere afectarea coronariană extinsă la 

acest pacient și cantitatea foarte mare de miocard la 

risc, nu se putea alege altă soluţie decât by-pass-ul aorto-coronarian. 

Menţionăm că o căutare în baza de date PubMed a 

evidenţiat doar 2 alte cazuri de ocluzie a tuturor celor 3 

mari artere coronare în segmentele proximale 2,3 . Există 

un alt caz similar raportat 4 dar aici două din ocluzii 

sunt la nivel de stenturi coronariene. 

Un studiu al tuturor cazurilor investigate angiografi c 

între 1975 și 1992 la spitalul Universităţii din Showa, 

Japonia a evidenţiat doar 4 cazuri de ocluzie a tuturor 

celor 3 artere coronare majore, niciunul cu toate ocluziile 

în segmentul proximal 5 . 



Un alt studiu pe 5400 de angiografi i realizat într-un 

spital din Taiwan a relevat 5 cazuri de ocluzii ale tuturor 

celor 3 vase, niciunul cu toate ocluziile proximal. 

Stu diul menţionează că unul din pacienţi care avea o 

oclu zie proximală a prezentat moarte subită 6 . 

Bibliografi e 

1. Pink B Shah, Management of Coronary Chronic Total Occlusion, Circulation 

2011;123;1780-1784 

2. Wakeyama T, Ogawa H, Takaki A, Iwami T, Kimura M, Tanaka T, 

Uchinoumi H, Complete proximal occlusion of all three main coronary 

arteries complicated with a left main coronary aneurysm: a case 

report, J Cardiol. 2004 Nov; 44(5):201-5. 

3. Ashraf SS, Shoukat N, Keenan DJ, Complete occlusion of all three 

main coronary arteries, with survival dependent on two septal arteries, 

Eur J Cardiothorac Surg. 1993;7(5):275-6 

4. Monopoli DE, Politi L, Sgura F, Rossi R, Modena MG, Sangiorgi GM, 

Acute myocardial infarction with occlusion of all three main epicardial 

coronary arteries: when Mother Nature takes care more than physicians, 

Heart Vessels. 2011 Mar; 26(2):222-5. Epub 2010 Nov 13 

5. Yamada M, Narisawa T, Kazuma H, Tanaka H, Inoue K, Takaba T, 

Coronary artery bypass graft ing to total occlusion of all three coronary 

vessels, Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi. 1994 Jan;42(1):23- 

30 

6. Der -Jinn Wu, Chronic total occlusion of the three major coronary arteries: 

Clinical and angiographic observation of fi ve cases, International 

Journal of Angiology, Volume 4, Number 1, 61-64, DOI: 10.1007/ 

BF02043511

PREZENTĂRI DE CAZURI 

 


Insuficienţa cardiacă hipodiastolică-o provocare diagnostică 

Bianca Moise, Carmen Beladan, Marian Croitoru, Carmen Ginghină 

Articol primit la data de 25 august 2011. Articol acceptat la data de 05 septembrie 2011. 

PREZENTARE DE CAZ 

Prezentăm cazul unui pacient în vârstă de 47 ani, cu 

antecedente de pericardită lichidiană tuberculoasă în 

2000, asimptomatic până în iunie 2011, când acuză scăderea 

marcată a toleranţei la efort, dispnee, transpiraţii 

nocturne, palpitaţii și un episod de fl utter atrial cu bloc 

2:1, convertit medicamentos la ritm sinusal în spitalul 

teritorial. 

Pacientul se internează prin transfer în serviciul nostru 

în scopul completării investigaţiilor și a precizării 

diagnosticului. 

Examenul obiectiv la internare a evidenţiat un pacient 

supraponderal, afebril, cu tegumente transpirate, 

polipneic, cu matitate la percuţie la baza hemitoracelui 

drept, murmur vezicular abolit la același nivel, TA 

= 100/70 mmHg, zgomote cardiace ritmice, asurzite, 

cu frecvenţa de 58/min, fară sufl uri supradaăugate, cu 

puls periferic decelabil bilateral, turgescenţă jugulară 

gradul II, hepatomegalie, de consistenţă ușor crescută, 

cu marginea inferioară la 4 cm sub rebordul costal, cu 

minime edeme gambiere. 

Figura 1. ECG: Ritm atrial inferior, AV = 58 bpm, ax QRS = 60 grade, unde R ample V1-V2. 

1 Institutul de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. C.C. Iliescu“ 

Bucureşti 

Electrocardiograma a înregistrat ritm atrial inferior, 

cu frecvenţa de 58/min, ax QRS = 60 grade, unde R 

ample în V1, V2 (Figura 1). 

Biologic: sindrom infl amator ușor, macrocitoză, restul 

parametrilor fi ind în limite normale. 

Radiografi a toraco-pleuro-mediastino-pulmonară 

a evidenţiat un cord cu arcul mijlociu stâng rectiliniu, 

cu accentuarea desenului pulmonar interstiţial, cu 

aspect fi bros și reacţie lichidiană pleurală care ocupă 

sinusul costodiafragmatic drept (Figura 2). 

Ecocardiografi a: ventricul stâng de dimensiuni 

normale (50/42 mm). Disfuncţie diastolică VS de tip 

restrictiv cu unda E = 0,73 m/s, unda A = 0,31 m/s, 

raport E/A de 2,32 (Figura 3). Funcţie sistolică globală 

ventriculară stângă păstrată (FEVS = 50%), fără tulburări 

de kinetică segmentară. Dilatare importantă biatrială, 

ventricul drept de dimensiuni normale, regurgitare 

tricuspidiană ușoară, cu gradient ventricul drept-atriu 

drept de 23 mmHg. Evaluarea Doppler pulsat a fl uxului 

transmitral a evidenţiat variaţii respiratorii de 30%. 

Velocitatea maximă sistolică a inelului mitral măsurată 


Dr. Bianca Moise, Institutul de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare 

„Prof. Dr. C. C. Iliescu“, Şos. Fundeni 258, Sector 2, 022328, Bucureşti



Figura 2. Radiografi e cardio-pulmonară postero-anterioară, cord de dimensiuni 

normale, fi broză pulmonară, reacţie lichidiană pleurală dreaptă. 

la nivel septal E’ = 0,14 m/s, cu raport E/E’ = 5,12. Vena 

cavă inferioară dilatată (26 mm), cu variaţii inspiratorii 

sub 50%. Sept interventricular de 11 mm, cu mișcare 

de tip „bouncing”. Pericard îngroșat difuz, cu aspect neomogen, 

cu o grosime de 7 mm (Figura 4). 

Cateterismul cardiac drept: se pătrunde cu sonda 

Swan-Ganz la nivelul cavităţilor drepte, unde se înregistrează 

următoarele valori presionale: atriu drept = 

10/8 (7) mmHg, ventricul drept = 32/3(9) mmHg, artera 

pulmonară = 28/10(17) mmHg presiunea capilară 

pulmonară blocată = 19/21 (13) mmHg. Cu sonda 

Pig introdusă pe cale arterială se măsoară presiunile 

în: aorta = 111/69 (87) mmHg, atriul stâng = 107/-8 

13 mmHg. 

Figura 3. Ecocardiografi e transtoracică secţiune apicală patru camere; Doppler 

pulsat la nivelul valvei mitrale - profi l de tip restrictiv. 

Bianca Moise et al 

Hypodiastolic heart failure 

Figura 4. Ecocardiografi e transtoracică secţiune apical patru camere:pericard 

îngroşat. 

DISCUȚII 

Precizarea diagnosticului pozitiv în vederea determinarea 

atitudinii terapeutice optime a presupus în cazul 

de faţă un parcurs clinic și paraclinic complex. 

Istoricul de pericardită lichidiană de etiologie probabil 

tuberculoasă (prezenţa unui test IDR la PPD po zitiv, 

precum și răspunsul la terapia cu tuberculosta tice) în 

contextul clinic de insufi cienţă cardiacă hipodiastolică 

(turgescenţă jugulară, hepatomegalie, disten sie abdominală) 

a ridicat suspiciunea de pericardită constricti vă, 

aceasta fi ind o complicaţie rară, dar severă a infl ama ţiei 

cronice a pericardului, existând de obicei un interval 

mare de timp între procesul infl amator iniţial și instalarea 

constricţiei1 . Diagnosticul de pericardită constrictivă 

este difi cil de stabilit, impunând diagnosticul diferenţial 

cu alte entităţi clinice asociate cu tabloul de insufi 

cienţă cardiacă dreaptă, printre care cardiomiopatia 

Figura 5. Ecocardiografi e transtoracică secţiune apical patru camere cu înregis 

trarea mişcărilor respiratorii (săgeată). Evaluare Doppler pulsat a fl uxului 

diastolic transmitral - variaţii respiratorii de 30%



Figura 6. Doppler tisular la nivelul inelului mitral septal-velocităţi sistolice 

şi diastolice normale. 

restrictivă și tamponada cardiacă. În absenţa lichidului 

pericardic, diagnosticul de tamponadă cardiacă a fost 

ușor de exclus, principala provocare constituind-o diferenţierea 

de cardiomiopatia restrictivă cu date clinice 

și hemodinamice similare 2 . 

Deși modifi cările electrocardiografi ce nu sunt specifi 

ce, prezenţa anomaliilor undei P, cu ritm atrial inferior, 

cu frecvente extrasistole atriale polimorfe, sugerând 

wandering pacemaker, prezente atât pe traseul standard 

cât și la înregistrarea Holter, precum și istoricul 

de fl utter atrial cu bloc 2:1 pledează pentru pericardita 

constrictivă. Aritmiile supraventriculare se consideră 

secundare creșterii de lungă durată a presiunii atriale 

asociate cu dilatarea atrială 3,4 . 

S-a efectuat atât radiografi a toraco-pleuro-mediastino-pulmonară 

în incidenţa postero-inferioară care 

a arătat un cord de dimensiuni normale, fără aspect 

de calcifi care pericardică (element sugestiv, dar nu 

patog nomonic pentru pericardita constrictivă, prezent 

într-un număr redus de cazuri), cu revărsat pleural 

drept, cât și examen fl uoroscopic care a decelat pulsaţii 

cardiace reduse, precum și o discretă calcifi care 

pericardică 5 . La evaluarea iniţială, în spitalul teritorial, 

revărsatul pleural drept în cantitate crescută a impus 

puncţie pleurală, cu rol atât diagnostic cât și terapeutic, 

evacuându-se 1000 ml de lichid sero-citrin, de tip 

transudat, cu celularitate nespecifi că și steril din punct 

de vedere bacteriologic. Pentru a exclude o eventuală 

recurenţă a infecţiei TBC, s-a efectuat de asemenea și 

QuantiFERON TBC Gold Test care a fost negativ, cu o 

cantitate de interferon gamma eliberată de 0,098UI/ml 

(N 0,5). 

Deși nu există markeri serici specifi ci, dozarea peptidului 

natriuretic de tip B (BNP) s-a dovedit utilă în 

diferenţierea pericarditei constrictivei de cardiomio- 

 



patia restrictivă, fi ind în limite normale, sau doar ușor 

crescut în prima entitate (la pacientul mai sus prezentat 

BNP = 79 pg/ml) și mult crescut în cazul restricţiei, 

chiar la pacienţi cu grade similare de congestie și cu 

va lori apropiate ale presiunilor diastolice intracardiace, 

ceea ce sugerează că forţa și presiunea de distensie 

trans murală diferă. În cazul constricţiei, presiunea de 

distensie intracardiacă este contrabalansată de forţa 

exercitată de pericardul îngroșat și rigid, ceea ce determină 

scăderea tensiunii parietale și în consecinţă, scăderea 

eliberării de BNP 6 . 

Punerea în evidenţă a îngroșării pericardice este 

prin cipalul element de diagnostic diferenţial între pericardita 

constrictivă și cardiomiopatia restrictivă, deși 

îngroșarea per se nu pune diagnosticul de constricţie. 

Cea mai bună metodă pentru diferenţierea pericarditei 

constrictive de cardiomiopatia restrictivă o constituie 

evaluarea ecocardiografi că, care, la pacientul prezentat 

a decelat o serie de modifi cări sugestive pentru 

constricţie. Astfel la examinarea transtoracică în modul 

2D s-a decelat un pericard îngroșat circumferenţial (7 

mm), cu aspect neomogen, ventriculi de dimensiuni 

normale, cu funcţie sistolică globală păstrată, cu fracţie 

de ejecţie a ventricului stâng de 50%, dilatare biatrială 

și sept interventricular cu mișcare de tip „bouncing”, 

precum și dilatarea venei cave inferioare cu colaps inspirator 

sub 50%. Dintre parametrii ecocardiografi ci 

Doppler pulsat care susţin diagnosticul de restricţie 

menţionăm profi lul diastolic transmitral și transtricuspidian 

de tip restrictiv, cu variaţii respiratorii ale velocităţilor 

precoce de 30%. În plus examinarea Doppler 

tisular a evidenţiat o velocitate protodiastolică a inelului 

mitral septal de 14 cm/sec sugerând amplifi carea 

contracţiei longitudinale pentru a compensa limitarea 

contracţiei radiale secundară rigidităţii pericardice 8 . 

Pentru completarea investigaţiilor s-a efectuat cateterism 

cardiac drept și stâng care a permis înregistrarea 

curbelor de presiune de la nivelul cavităţilor cardiace 

și a vaselor mari. S-au evidenţiat valori ușor crescute 

ale presiunilor tele-diastolice ventriculare, cu variaţii 

de maxim 5 mmHg. Absenţa unei presiuni sistolice 

cres cute în artera pulmonară ca și aspectul particular 

al cur belor de presiune din atriul drept, în W (cu unde 

x și y adânci), (Figura 8) și din ventriculi, de „dip and 

pla teau”, mai evident la cateterismul stâng (Figura 7) 

sugerea ză scăderea iniţială a presiunii din ventricul în 

timpul perioadei de relaxare izovolumetrică, urmată de 

o creș tere dată de umplerea diastolică precoce și oprirea 

bruscă a umplerii ventriculare, când volumul cardiac 

atinge limita impusă de pericardul rigid 5 .



Figura 7. Curba de presiune la nivelul ventriculului stâng-aspect de „dip and 

plateau”. 

Figura 8. Curba de presiune la nivelul atriului drept- unde x şi y proeminente 

aspect în W. 

Descrierea detaliată a prezenţei și extensiei afectării 

pericardice a fost considerată esenţială pentru precizarea 

diagnosticului și tratament, motiv pentru care s-a 

decis completarea investigaţiilor imagistice cu examenul 

computer tomografi c toracic care a decelat îngroșarea 

difuză a pericardului, cu mici zone de calcifi care, 

dispuse în special pe peretele lateral al ventriculului 

stâng (Figura 9) fără fi broză miocardică subepicardică. 

Examinarea computer tomografi că a permis și excluderea 

altor cauze de îngroșare pericardică de tipul carcinom 

metastatic, timom, mezoteliom, tumori maligne 

pulmonare sau mediastinale și sarcom primar cardiac 3 . 

Diagnosticul pozitiv stabilit pe baza datelor examenului 

clinic și a explorărilor paraclinice a fost: 

Pericardită constrictivă 



Figura 9. Imagine CT la nivelul toracelui - îngroşare pericardică difuză calcifi 

cări la nivelul peretelui lateral al VS cu revărsat pleural drept. 

Insufi cienţă cardiacă hipodiastolică 

Pericardită lichidiană de etiologie probabil tuberculoasă 

în antecedente 

Revărsat lichidian pleural drept 

Flutter atrial convertit medicamentos la ritm sinusal 

Alegerea strategiei terapeutice optime a reprezentat 

pasul imediat următor. Dată fi ind prezenţa semnelor 

de congestie sistemică s-a decis iniţierea terapiei cu diuretice 

în combinaţie cu dieta hiposodată, cu evoluţie 

fa vo rabilă, cu ameliorarea netă a fenomenelor de insufi 

cienţă cardiacă, și o scăderea în greutate de aproximativ 

8 kg pe parcursul spitalizării. Deși răspunsul 

la terapia cu diuretice a fost susţinut, având în vedere 

datele din literatură care demonstrează evoluţia lent 

progresivă a bolii spre insufi cienţă cardiacă ireversibilă, 

s-a luat în discuţie singurul tratament cu viză curativă 

în pericardita constrictivă și anume cel chirurgical, cu 

pericardiectomie în condiţiile în care examinarea CT 

a exclus afectarea miocardică concomitentă. Aceasta 

trebuie realizată precoce înainte ca leziunile să devină 

ireversibile, iar staza hepatică să determine instalarea 

cirozei cardiace, mortalitatea operatorie fi ind mult mai 

mică la pacienţii în clasă I-II NYHA (cum este și cazul 

pacientului mai sus prezentat) comparativ cu cei afl aţi 

în clasă III, IV, unde poate ajunge până la 10% respectiv 

46% 8,9 . Evoluţia postoperatorie este infl uenţată pe lângă 

gradul insufi cienţei cardiace, de extensia rezecţiei pericardului, 

de interesarea miocardului de procesul de 

fi broză și de suferinţa hepatică 3 , pacientul mai sus prezentat 

întrunind majoritatea acestor criterii de evoluţie 

favorabilă, deși etiologia tuberculoasă a pericarditei reprezintă 

un factor de prognostic nefavorabil.



Bibliografi e 

1. Maisch B, Seferović PM, Ristić AD, et al. Guidelines on the Diagnosis 

and Management of Pericardial Diseases. Eur Heart J 2004,25: 587-610. 

2. Ginghină C. Mic tratat de cardiologie Editura Academiei, 2010;540- 

545. 

3. Ginghină C, Dragomir D, Marinescu M. Pericardologie de la diagnostic 

la tratament. Ed. INFOMedica 2002; 95-148. 

4. Surawicz B, Lasseter KC. Electrocardiogram in pericarditis. Ame J 

Cardiol, 1970; 26:471-474 

5. LeWinter M, Tischler M. Braunwald’s Heart Diseases: A textbook 

of Cardiovascular Medicine 9th edition. Elsevier Saunders, 2011: 

 



1651-1671. 

6. Leya FS, Arab D, Joyal D, Shioura KM, Lewis BE, Steen LH, Cho 

L.Th e Effi cacy of Brain Natriuretic Peptide Levels in Diff erentiating 

Constrictive Pericarditis From Restrictive Cardiomyopathy. J Am 

Coll Cardiol, 2005; 45: 1900-1902. 

7. Popescu BA, Ginghină C. Ecocardiografi a Doppler. Editura Medicală, 

2011:301-305. 

8. Anurag M, Mahaveer M, Abnash C. Constrictive Pericarditis in Clinical 

Cardiology, 1999;22: 334-344. 

9. Tuna IC, Danielson GK. Surgical management of pericardial diseases. 

Cardiology Clinics 1990; 84:683-696.

IMAGINI ÎN CARDIOLOGIE 


Hipertrofia ventriculară stângă - un început de poveste 

Carmen Beladan 1,2 , Carmen-Diana Botezatu 1 , Bianca Moise 1 , Carmen Ginghină 1,2 

Articol primit la data de 24 august 2011. Articol acceptat la data 5 septembrie 2011. 

Hipertrofi a ventriculară se defi nește ca o creștere 

a masei ventriculare secundară creșterii grosimii 

pereţilor, diametrului cavităţii sau ambelor. Ecocardiografi 

a este metoda cea mai larg utilizată în practică 

pentru estimarea masei ventriculare. O masă ventriculară 

crescută nu este însă întotdeauna sinonimă cu hipertrofi 

a ventriculară înţeleasă ca o mărire a numărului 

de sarcomere, creșterea grosimii pereţilor putându-se 

datora și infi ltrării peretelui ventricular cu diverse tipuri 

de substanţe (amiloid, particule lipidice, mucopolizaharide 

etc.) 1 . Implicaţia clinică a stabilirii unui diagnostic 

pozitiv corect o reprezintă posibilitatea iniţierii 

în anumite cazuri a unui tratament specifi c, adesea salvator 

de viaţă. 

Pacientul N.I. în vârstă de 59 de ani, este internat în 

Clinică pentru evaluare, prezentând scăderea toleranţei 

la efort și senzaţie de balonare. Pacientul prezintă istoric 

de pericardită lichidiană în cantitate mare, cu caracter 

infl amator, care a impus drenaj chirurgical (2004). 

După drenajul pericardic pacientul a rămas într-o clasă 

funcţională II NYHA. În cursul aceleiași internări au 

fost diagnosticate fi brilaţia atrială și hipertrofi a biventriculară. 

Figura 1. Electrocardiografi e - fi brilaţie atrială, ax QRS la 60 grade, unde T negative în teritoriul inferior. 

1 Institutul de Urgență pentru Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. C.C. Iliescu“, 

Bucureşti 


La examenul clinic se decelează hepatomegalie și 

turgescenţă jugulară iar evaluarea electrocardiografi că 

evidenţiază fi brilaţie atrială, unde T negative în teritoriul 

inferior, fără criterii de hipertrofi e ventriculară 

(Figura 1). 

Ecocardiografi a a confi rmat prezenţa hipertrofi ei 

bi ven triculare importante, predominant septală (sept 

in ter ventricular = 26 mm, perete posterior = 16 mm, 

pe rete liber al ventriculului drept = 7 mm), fără gradient 

dinamic subaortic (Figura 2). În absenţa datelor 

pa raclinice sugestive pentru pericardita constrictivă, 

aspec tul granulat al septului interventricular, dilatarea 

biatrială importantă și disfuncţia diastolică de tip restrictiv 

au adus în discuţie o afectare miocardică de tip 

infi ltrativ fără însă a putea exclude cardiomiopatia hipertrofi 

că. 

Velocităţile miocardice semifi cativ reduse la evaluarea 

Doppler tisular (Figura 3) și analiza deformării miocardice 

efectuată cu ajutorul ecocardiografi ei speckle 

tracking (Figura 4) au decelat disfuncţie miocardică 

longitudinală importantă (valoarea medie a strain-ului 

global longitudinal de -10,2%), susţinând ipoteza de 

cardiomiopatie restrictivă 2 . 


Prof. Dr. Carmen Ginghină, Institutul de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare 

“Prof. Dr. C. C. Iliescu”, Şos. Fundeni 258, Sector 2, 022328, 

Bucureşti

Carmen Beladan et al 

Left ventricular hypertrophy 

A B 

În acest context se decide efectuarea puncţiei-biopsie 

din grăsimea abdominală pentru suspiciunea de amiloi 

doză cardiacă, una dintre formele de cardiomiopa tie 

restrictivă care poate benefi cia de tratament specifi c. 

Infi rmarea diagnosticului de amiloidoză a impus continuarea 

investigaţiilor. 

În condiţiile în care pacientul nu prezintă elemente 

clinice și paraclinice de sarcoidoză sau hemocromatoză 

rămâne în discuţie defi citul de α-galactozidază A care ar 

putea explica elementele ecocardiografi ce menţionate. 

Un semn diagnostic recent descris în boala Fabry este 

aspectul binar al endocardului ventricular 3 . Substratul 

anatomopatologic este reprezentat de compartimentarea 

endocardico-subendocardică a glicosfi ngolipidelor 

cu endocard îngroșat datorită depozitelor glicolipidice 

și ţesut subendocardic sărac în glicosfi ngolipide. Acestă 

dispunere binară generează un gradient endocardepicard 

care induce hipoperfuzie și leziuni ale ţesutului 

subendocardic, elemente promotoare ale hipertrofi ei 

ventriculare stângi 4 . Imaginea ecografi că întâlnită la 

82,5-94% dintre pacienţii cu boală Fabry este de contur 

 

C 



Figura 2. Ecocardiografi e transtoracică în incidenţă parasternală ax lung (A) şi ax scurt (B) şi în incidenţă apicală 4 camere (C). Se evidenţiază hipertrofi e 

biventriculară importantă, predominant septală. 

ventricular hiperecogen, dublat de un strat hipoecogen. 

Studiile din literatură, au atribuit acestui semn o specifi 

citate înaltă pentru boala Fabry 3 . În cazul pacientului 

prezentat aspectul binar este vizibil la nivel septal (Figura 

5). 

Întrucât cardiomiopatia Fabry a fost raportată la 6% 

dintre bărbaţii și respectiv 12% dintre femile cu cardiomiopatie 

hipertrofi că cu debut tardiv, se impune un 

grad înalt de suspiciune clinică, cu atât mai mult cu cât 

terapia de substituţie enzimatică prin reducerea acumu 

lării și diminuarea depozitelor glicosfi ngolipidice 

exis tente, modifi că istoria naturală și prognosticul 

aces tor pacienţi. 

Pacientul prezentat se afl ă în prezent în curs de evaluare 

cu suspiciunea diagnostică de boală Fabry. 

Bibliografi e 

1. Seward BJ, Casaclang-Verzosa Grace. Infi ltrative Cardiovascular Diseases. 

Cardiomyopathies Th at Look Alike. J Am Coll Cardiol 2010; 

55:1769-79. 

2. Sun JP, Stewart JW, Sheng Yang X, O. Donnell R, Leon RA, Felner MJ, 

Th omas MJ, Merlino DJ. Diff erentiation of Hypertrophic Cardiomyopathy 

and Cardiac Amyloidosis from Other Causes of Ventricular



A 

Carmen Beladan et al 

Left ventricular hypertrophy 

Figura 3. Examinare ecocardiografi că transtoracică Doppler tisular. Se decelează velocităţi miocardice reduse la nivelul inelului mitral atât pe versantul septal 

(A) cât şi pe cel lateral (B) (S sept interventricular = 4 cm/s, S perete lateral = 5 cm/s). 

Figura 4. Imagistică de tip 2D strain. Reducere severă a strain-ului global 

longi tudinal cu stra în paradoxal în segmentele bazale ale pereţilor anterior 

şi lateral (albastru). 

A 

Wall Th ickening byTwo-Dimensional Strain Imaging Echocardiography. 

Am J Cardiol 2009; 103:411-415. 

3. Pieroni M, Chimenti Cristina, De Cobelli F, Morgante Emanuela, Del 

Maschio A, Gaudio C, Russo MA, Frustaci Andrea. Echocardiographic 

Detection of Endomyocardial Glycosphingolipid Compartmentalization. 

J Am Coll Cardiol, 2006; 47:1663-1671. 

4. Pieroni M, Chimenti C, Ricci R, et al. Early detection of Fabry cardiomyopathy 

by tissue Doppler imaging. Circulation 2003; 107:1978- 

1984. 

5. Ginghină Carmen et al. Mic tratat de cardiologie. Editura Academiei 

Române 2010; 367-377. 

6. Popescu BA, Ginghină Carmen et al. Ecocardiografi a Doppler. Editura 

medicală 2011; 135-140. 

Figura 5. Examinare ecocardiografi că transtoracică în mod M (A) şi 2D (B). Se evidenţiază aspectul binar al endocardului-semn cu specifi citate înaltă pentru 

boala Fabry (săgeata roşie). 

B 

B

ACTUALITĂŢI ÎN CARDIOLOGIE 

Opțiuni terapeutice în stenoza aortică severă 

Stenoza aortică (SA) afectează până la 5% din populaţia 

vârstnică. Diagnosticul SA severe este pus pe criterii 

ecocardiografi ce Doppler prin viteza maximă a jetului 

aortic >4 m/s, gradientul transvalvular mediu >40 

mmHg și aria valvei aortice prin ecuaţia de continuitate 

0,1 cm 2 a ariei 

valvei aortice indică o progresie hemodinamică rapidă. 

Există situaţii în care înlocuirea valvulară este necesară 

la pacienţii asimptomatici când viteza maximă a jetului 

aortic >5 m/s, gradientul mediu >60 mmHg, aria valvei 

aortice



hemoragice ale anticoagularii, endocardita și hemoliza 

secun dară regurgitării aortice periprotetice. 

Pacienţii cu risc chirurgical crescut (STS >10%, Euro 

SCORE >20%) sau comorbidităţi severe au ca alternativă 

terapeutică implantarea valvulară aortică transcateter. 

Acest dispozitiv se montează prin abord transfemural 

retrograd. Ca alternative există abordul transapical 

pentru valva SAPIEN și cel prin artera subclavie pentru 

CoreValve. Aceste dispozitive nu sunt disponibile în 

SUA, dar în Europa sunt aprobate din 2007. Criteriile 

de excludere includ valva aortică bicuspidă sau necalcifi 

cată, boală aortică sau vasculară periferică, boală coronariană 

cu indicaţie de revascularizare, boală cronică 

severă de rinichi, hipertrofi e ventriculară stângă severă, 

fracţia de ejecţie a ventriculului stâng

Updates in cardiology 

gulantă orală neaplicând practic cea mai efi cientă terapie 

de prevenţie a accidentului vascular cerebral (AVC) 

unei plaje largi a populaţiei. Consecinţa acestui paradox 

este exemplifi cată de studiul AVERROES (Apixaban 

versus Acethylsalicylic Acid to Prevent Stroke) recent publicat 

cu un inhibitor direct de factor Xa, apixaban, în 

care investigatorii au randomizat pacienţi cu FA ce au 

fost consideraţi candidaţi slabi pentru terapie anticoagulantă 

orală cu inhibitori de vitamină K (vârsta medie, 

70 ± 10 ani) într-un grup ce a primit apixaban versus 

aspirină. Principala critică adusă acestui studiu este 

chiar raţionamentul din spatele deciziei de a nu trata 

pacienţii cu inhibitori de vitamină K din cauza riscului 

de sângerare considerat prea mare. Există în continuare 

dezbateri și evidenţe contradictorii în ceea ce privește 

vârsta înaintată ca factor de risc independent pentru 

sângerări majore. Un număr mare de scoruri de risc ca 

HEMORR2HAGES și HAS-BLED includ vârsta ca factor 

de risc independent pentru complicaţii hemoragice. 

Într-un studiu publicat recent, Poli et al. s-a alăturat 

acestei dezbateri demonstrând într-un studiu prospectiv, 

observaţional ce a inclus 4039 de indivizi peste 80 

ani care au început tratament anticoagulant cu inhibitori 

de vitamină K pentru FA (74%) sau trombembolism 

venos (26%) absenţa creșterii incidenţei sângerărilor 

majore cu vârsta. Controlul dozelor de anticoagulant 

a fost condus în centre ale Federaţiei Italiene de 

Anticoagulare și prezumţia este că toţi pacienţii au avut 

un control al dozelor de înaltă calitate, 62% din timp 

pacienţii fi ind anticoagulaţi efi cient. Deoarece în acest 

studiu INR-ul a fost interpretat încă de la începutul tratamentului 

acest procent poate fi subevaluat deoarece 

în majoritatea studiilor acesta a fost exclus din calcul în 

primele 3 luni de tratament. Vârsta medie a populaţiei 

a fost de 84 ani, iar vârsta medie a celor ce au prezentat 

sângerări a fost de 85 ani. Investigatorii au arătat o incidenţă 

a sângerărilor majore de 1,87 la 100 pacienţi/an. 

Media de timp a sângerării majore a fost de 14,2 luni cu 

o incidenţă crescută a sângerărilor majore în primele 3 

luni (3,87%). Media INR-ului la momentul sângerării 

a fost de 2,5 (limite 1 și 13,8) și 82% din sângerări au 

apărut la INR în limite terapeutice. Dintre sângerările 

majore 30% au fost intracraniene și 14,5% au fost fatale. 

Rata sângerărilor a fost mai mare la mai mare la pacienţii 

cu trombembolism venos faţă de cei cu FA (RR 1,4, 

95% CI 1,1 vs 1,8 p=0,03). Din analiza statistică univariabilă 

a rezultat că sexul masculin, vârsta >85 ani, 

trombembolismul venos versus FA, istoric de sângerare, 

insufi cienţă renală, cancer activ și comedicaţie au 

fost semnifi cativ asociate cu sângerare, dar pe analiză 

 



multivariabilă doar istoricul de sângerare și cancerul 

activ au fost independent asociaţi riscului hemoragic. 

Incidenţa totală a sângerărilor majore la acest grup de 

pacienţi cu vârstă avansată a fost similară cu cea din 

studii prospective ca BAFTA (Birmingham Atrial Fibrillation 

Treatment of the Aged) unde sângerarea majoră 

cu warfarină a fost de 1,9% la pacienţii peste 75 ani. 

Prognosticul pacienţilor sub terapie anticoagulantă 

este dependent în mare măsură de calitatea controlului 

dozelor. Studiile clinice prospective și clinicile specifi ce 

pentru anticoagulare au un control riguros al dozelor, 

iar rata de complicaţii hemoragice este scăzută atât la 

tineri cât și la vârstnici comparativ cu managementul 

uzual folosit de clinicieni. În studiul prezentat managementul 

pacienţilor a fost făcut în centre specializate. 

Vârsta înaintată, chiar și la cei fără tratament anticoagulant, 

pare a fi un factor de risc crescut pentru sângerare 

cu atât mai mult la cei anticoagulaţi, însă întrebarea 

dacă vârsta este un factor de risc independent rămâne 

fără răspuns. Din fericire studiul prezentat susţine ideea 

controlului riguros al dozelor de anticoagulant oral 

la această categorie de vârstă în centre specializate. 

În ceea ce privește rolul noilor agenţi anticoagulanţi 

orali cu ţintă pe factorul Xa sau trombină în cele două 

studii mari publicate nu s-a făcut o analiză axată pe riscul 

de sângerare majoră, dar incidenţa generală a fost 

similară cu cea pentru warfarină, deși la doze mici în 

studiul RE-LY (Randomized Evaluation of Long – Term 

Anti coagulation Th erapy) incidenţa a fost redusă. De remarcat 

este reducerea incidenţei hemoragiei intracraniene 

cu noile medicamente anticoagulante. În studiul 

RE-LY pe de altă parte dabigatranul a fost asociat cu 

creș terea riscului sângerărilor gastrointestinale comparativ 

cu warfarina. Predictibilitatea anticoagulării cu 

noii agenţi prin eliminarea nevoii de monitorizare pare 

benefi că, dar poate fi limitată dacă luăm în calcul datele 

studiului lui Poli et al unde >80% din sângerări au apărut 

la un INR normal. 

Concluzie. Tratamentul cu antagoniști ai vitaminei 

K nu ar trebui întrerupt la pacienţii ce au indicaţie de 

anticoagulare doar datorită vârstei înaintate. Acesta 

poate fi optimizat în clinici de specialitate. Date din 

studii viitoare probabil că vor tranșa această dispută. 

(Jack Ansell. Circulation 2011, 124:769-771) (PF) 

Noi ghiduri de practică medicală - 2011 

Patru noi ghiduri elaborate de Societatea Europeană de 

Cardiologie au fost fi nalizate în acest an și prezentate 

în cadrul Congresului ESC din Paris. Primul ghid ESC 

se referă la Managementul Bolilor Cardiovasculare în 

timpul sarcinii, și a fost condus de Profesorul Vera Re-



gitz-Zagrosek de la Berlin. Primul consens realizat pe 

această temă a fost publicat în 2003. Acum, noul ghid 

sumarizează toate datele disponibile până în prezent și 

oferă îndrumare în gestionarea afecţiunilor cardiovasculare 

în sarcină, atât consiliere preconcepţie, îndrumare 

pe tot parcursul sarcinii și inclusiv în faza post-partum. 

Al doilea ghid ESC „Ghidul de Management al dislipidemiilor“ 

este elaborat împreună cu Societatea 

Euro peană de Ateroscleroză (EAS) și a fost condus de 

Profesorii Zeljko Reiner și Catapano Alberico. Începând 

cu anul 1994, atât ESC și EAS au avut acţiuni comune 

privind prevenirea bolilor cardiovasculare, dar 

acum, pentru prima dată ambele societăţi au colaborat 

un ghid cu privire la recomandările pentru dislipidemii. 

Medicii de la ambele societăţi au lucrat împreună 

și luat în considerare toate dovezile disponibile și exper 

tiza cu privire la efi cacitatea și siguranţa schimbarii 

sti lului de viaţă și a tratamentului în prevenirea bolilor 

cardio vasculare. 

Cel de-al treilea ghid ESC 2011 se referă la „Diagnosticul 

și tratamentul bolilor arterelor periferice“ 

și a fost prezidat în comun de către profesorii Michal 

Tendera și Aboyans Victor. Aceste linii directoare sunt 

o inovaţie pentru ESC, și documentul abordează modifi 

cările aterosclerotice în arterele periferice: arterele 

carotide, vertebrale, mezenterice, renale și arterele 

membrelor inferioare. Ghidul propune o strategie de 

management a pacienţilor cu afectare multivasculară 

și în special a celor cu implicare a arterelor coronare. 

Reprezentanţii multor specialităţi au lucrat împreună la 

elaborarea acestui document, inclusiv cardiolo gie, chirurgie 

vasculară, neurologie și angiologie. Pu bli ca ţia a 

patra se referă la „Managementul sindroa me l or coronariene 

acute fără supradenivelare de segment ST“ și 

prezentarea a fost co-prezidată de Profesorii Christian 

Hamm și Jean-Pierre Bassand. Au fost ela bo rate ghiduri 

ESC pe această temă din 2000, cu actua li zări în 

2002 și 2007. Documentul curent prevede o altă ediţie 

de înaltă calitate. (MS) 

Hipertensiunea pulmonară la pacienții cu 

insufi ciență cardiacă cu fracție de ejecție păstrată – 

o țintă terapeutică 

Incidenţa insufi cienţei cardiace cu fracţie de ejecţie 

păstrată (ICFEP) este crescută, aproximativ 30-50% 

din pacienţii cu insufi cienţă cardiacă (IC) având fracţie 

de ejecţie (FE) păstrată. Mecanismul fi ziopatologic este 

reprezentat de alterarea relaxării ventriculului stâng ce 

conduce la creșterea presiunilor de umplere. În plus, 

hipertrofi a ventriculară, acumularea de cola gen cardiac, 

disfuncţia endotelială, modifi cări în struc tu ra ti- 


ti nei, creșterea rigidităţii pasive a miocitului car diac, 

con tribuie la aceste tulburări. Din motive încă neclare 

un subset de pacienţi cu ICFEP dezvoltă hiper ten siune 

pulmonară (HTP). Pacienţii cu ICFEP și HTP pot fi 

împărţiţi în două categorii – cu rezistenţe vas cu lare 

pulmonare (RVP) normale și respectiv RVP cres cute 

asociind remodelare arterială pulmonară. De altfel pacienţii 

cu ICFEP reprezintă un procent semnifi cativ din 

pacienţii cu HTP și disfuncţie ventriculară dreaptă. Atât 

HTP cât și disfuncţia ventriculară dreaptă sunt asociate 

cu scăderea supravieţuirii comparativ cu ICFEP fără 

HTP. Deși mecanismul fi ziopatologic este com plianţa 

diastolică a ventriculului stâng scăzută, tra tamentul 

axat pe scăderea rigidităţii ventriculare lip sește, iar managementul 

pacienţilor cu ICFEP se ba zează pe controlul 

factorilor cunoscuţi a avea efect asupra pre siunii 

telediastolice a ventriculului stâng. Se urmă rește scăderea 

tensiunii arteriale, controlul frecven ţei car diace, 

limitarea suprasarcinii de volum și presiune prin scăderea 

volumului circulant și tratamentul ische miei miocardice. 

Aceste abordări nu se adresează specifi c HTP. 

Se cunoaște faptul că sistemul oxidului nitric (NO) 

are un rol foarte important în reglarea tonusului vascular 

pulmonar și sistemic. Exisă date ce arată că sistemul 

NO are un rol important în menţinerea funcţiei diastolice 

prin creșterea complianţei cardiace și în plus prin 

efecte pe termen lung antihipertrofi ce și antifi brotice. 

Semnalul NO este mediat prin creșterea producţiei de 

guanozin monofosfat ciclic (GMPc). Acest semnal este 

atenuat când GMPc este catabolizat de către membrii 

specifi ci ai superfamiliei de fosfodiesteraze (PDE). Cea 

mai studiată GMPc esterază este PDE5A, cu rol în reglarea 

tonusului vascular la nivelul corpului cavernos 

și vascularizaţiei pulmonare. Receptori pentru GMPc 

și PDE5A sunt prezenţi și la nivelul miocitelor cardiace 

și celulelor vasculare sistemice. Inhibarea PDE5A 

poate infl uenţa relaxarea miocitului cardiac prin efect 

prolusitrop, îmbunătăţește vasodilataţia coronariană 

mediată de fl ux și disfuncţia vasculară ca efect asupra 

rigidităţii arteriale și funcţiei endoteliale atât în circulaţia 

sistemică cât și pulmonară. Datorită efectelor pozitive 

asupra funcţiei diastolice și circulaţiei pulmonare, 

inhibarea PDE5A poate reprezenta unicul tratament 

al HTP asociate disfuncţiei diastolice. Sildenafi lul, un 

in hibitor potent al PDE5A, este folosit pentru tratamentul 

disfuncţiei erectile și hipertensiunii arteriale 

pul monare. Inhibarea PDE5A de către sildenafi l duce 

la vasodilataţie semnifi cativă NO mediată și acumulare 

de GMPc. Sildenafi lul are efecte benefi ce în boala cardiacă 

ischemică datorită vasodilataţiei și crește perfor-


manţa miocardică la pacienţii cu disfuncţie sistolică 

prin scăderea postsarcinii rezultată în urma scăderii 

re zistenţelor vasculare sistemice. 

Există date experimentale ce arată că inhibarea 

PDE5A și stimularea sistemului NO duce la efecte benefi 

ce cardiovasculare și pulmonare. Un experiment pe 

șoareci a arătat că sildenafi lul scade marcat dezvoltarea 

hipertrofi ei cardiace ca răspuns la suprasarcina de 

presiune și inhibă fi broza ceea ce duce la îmbunătăţirea 

funcţiei cardiace. Un alt experiment pe model animal 

cu hipertensiune arterială indusă de sare arată că stimularea 

farmacologică a sistemului NO atenuează disfuncţia 

diastolică independent de presiunile arteriale. 

Studiul efectuat recent de Guazzi et al a arătat că tratamentul 

cu sildenafi l la pacienţii cu ICFEP complicată 

cu HTP și disfuncţie ventriculară dreaptă a îmbunătăţit 

atât hemodinamica cardiopulmonară cât și funcţia 

pulmonară. Autorii au evaluat 44 de pacienţi cu ICFEP. 

Toţi primeau tratament convenţional ce includea diuretic, 

vasodilatator și betablocant administrat în ultimele 

6 luni. Deși în acest studiu dublu orb randomizat 

a fost studiat un număr mic de pacienţi urmăriţi pe o 

perioadă de un an, rezultatele au fost importante. S-a 

remarcat îmbunătăţirea majorităţilor parametrilor hemodinamici 

măsuraţi ecocardiografi c și invaziv, inclusiv 

scăderea semnifi cativă a presiunilor în atriul drept, 

ventriculul drept, artera pulmonară, presiunii blocate 

în capilarul pulmonar, presiunii telediastolice ventriculare 

stângi. S-a obţinut scăderea RVP și elastanţei ce 

s-a corelat cu creșterea complianţei vasculare. Scăderea 

RVP a fost mai pronunţată faţă de presiunea blocată în 

capilarul pulmonar ceea ce sugerează un efect direct 

asupra RVP și nu un efect secundar scăderii presiunii 

blocate în capilarul pulmonar. Scăderea acestor parametrii 

nu poate fi datorată diureticelor deoarece această 

medicaţie era administrată cu 6 luni anterior înrolării 

și a rămas neschimbată pe parcursul studiului. Reducerea 

grosimii pereţilor ventriculului stâng și septului 

interventricular, îmbunătăţirea timpului de decelerare 

și timpului de relaxare izovolumică sunt date ce susţin 

atât efecte pozitive pe remodelare cât și efectele prolusitrope 

ale sildenafi lului. Alte aspecte importante au fost 

îmbunătăţirea semnifi cativă a parametrilor ventilatorii, 

măsuraţi prin spirometrie și capacitatea de difuziune a 

monoxidului de carbon. Ele sunt explicate de reducerea 

conţinutului pulmonar de lichid și îmbunătăţirea conductanţei 

membranei alveolocapilare. 

Aceste date puse împreună susţin că sistemul NO va 

reprezenta o ţintă pentru tratamentul ICFEP, în mod 

particular când se complică cu HTP. Nu este clar dacă 

 



rezultatele pot fi generalizate la pacienţii cu ICFEP fără 

HTP. Este important ca rezultatele studiului lui Guazzi 

et al să fi e confi rmate de studii clinice mari ca RELAX, 

afl at în desfășurare (PhosphodiesteRasE-5 Inhibition to 

Improve Qality of Life And EXercise Capacity in Diastolic 

Heart Failure). 

(Aaron Waxman. Circulation 2011, 124:133-135) (FP) 

Controlul tensiunii arteriale în diabetul zaharat – cât 

de jos putem merge? 

Rolul diabetului zaharat ca factor de risc cardiovascular 

(CV) este bine cunoscut. Aproximativ 70% din pacienţii 

diabetici mor datorită bolii cardiovasculare. Rezultatele 

unei metaanalize recente ce a inclus 102 studii 

pros pective au arătat ca 10% din toate decesele de cauză 

vasculară la adulţii din ţările dezvoltate sunt atribuite 

diabetului zaharat. Hipertensiunea arterială (HTA) 

este un factor de risc major pentru toate evenimentele 

cardiovasculare. Prezenţa HTA la pacienţii diabetici 

crește semnifi cativ riscul de infarct miocardic, accident 

vascular cerebral (AVC) și mortalitate generală. Coexistenţa 

celor două afecţiuni crește de asemenea riscul 

de insufi cienţă cardiacă și evenimente microvasculare 

inclusiv nefropatie. 

Din cauza creșterii semnifi cative a riscului de evenimente 

majore microvasculare și macrovasculare la 

pacienţii diabetici cu HTA s-au făcut eforturi considerabile 

în ultimii ani pentru elaborarea unor strategii 

intervenţionale direcţionate către contolul tensiunii 

arteriale (TA) cu scopul de a reduce riscul pentru apariţia 

evenimentelor cardiovasculare. Deși date iniţiale 

provenite din studii reper ca UKPDS (United Kingdom 

Prospective Diabetes Study) sau HOT (Hypertension 

Optimal Treatment) au indicat că un control agresiv al 

TA are benefi cii majore la pacienţii diabetici, date recent 

publicate în studii ca ACCORD (Action to Control 

Cardiovascular Risk in Diabetes) și ADVANCE (Action 

in Diabetes and Vascular Diesease: Preterax and Diamicron 

MR Controlled Evaluation) par a contrazice această 

abordare. În urma rezultatelor acestor studii se pune 

întrebarea dacă scăderea TA este întotdeauna benefi că 

și cât de jos putem merge pentru a obţine protecţie CV 

maximă fără a face rău. 

Nu există o ţintă clară a TA la pacienţii diabetici hipertensivi. 

Rezultatele unei meta-analize recent publicate 

de Bangalore et al oferă unele răspunsuri în acest 

sens după analiza datelor din 13 studii clinice randomizate 

ce au inclus 37 736 de pacienţi diabetici sau cu 

toleranţă alterată la glucoză unde s-a comparat evoluţia 

pacienţilor cu control intensiv al TA (TAs ţintă




velul AS posterior au dus la izolarea de rutină a tuturor 

celor patru vene pulmonare faţă de AS. Acesta reprezintă 

acum scopul principal al procedurilor de ablaţie. 

S-a observat destul de rapid că ablaţia cu radiofrecvenţă 

la nivelul venelor pulmonare (VP) poate conduce 

la stenoză venoasă pulmonară. Când este severă 

această complicaţie poate fi extrem de simptomatică și 

greu de tratat, existând recurenţă crescută chiar după 

venoplastie cu balon și stentare. Pentru a evita stenoza 

venoasă pulmonară se recomandă aplicarea energiei de 

ablaţie cât mai proximal, în afara VP. A fost demonstrat 

că această tehnică are efecte antifi brilatorii adiţionale 

datorate izolării de restul AS a focarelor de la nivelul 

miocardului atrial periostial, reducerii masei de ţesut 

electric atrial necesar perpetuării FA, leziunilor colaterale 

ale fi brelor nervoase aparţinând sistemului cardiac 

autonom sau combinaţiei acestor efecte. Există câteva 

dezavantaje asociate apariţiei leziunilor postablaţie la 

nivelul AS. Folosirea cateterelor de ablaţie convenţionale 

presupune aplicarea punct cu punct a energiei, având 

durată crescută și implicit timp de expunere crescut la 

radiaţii. Abordarea peretelui posterior, subţire al AS ce 

vine în contact cu esofagul se poate complica cu formarea 

de fi stule atrioesofagiene. Această complicaţie 

este rară însă fatală în majoritatea cazurilor. Examenele 

endoscopice au arătat că cel puţin 9% dintr-un lot de 

pacienţi investigaţi consecutiv postablaţie cu radiofrecvenţă 

prezentau modifi cări ale mucoasei esofagiene. 

Din 2007 au fost efectuate mai mult de 330000 de 

ablaţii pentru FA, izolarea electrică a tuturor venelor 

pulmonare fi ind considerată metoda de elecţie. Recurenţa 

FA paroxistice după izolarea VP este asociată 

reconectării electrice a uneia sau mai multor vene pulmonare 

deși o mică proporţie necesită ablaţia focarelor 

extrapulmonare. Într-un studiu publicat în 2010 succesul 

terapeutic defi nit ca perioadă liberă de tahiaritmii 

atriale timp de 3 luni fără medicaţie antiaritmică 

a fost atins la majoritatea pacienţilor după o medie de 

2 proceduri/pacient. Rata de succes rămâne excelentă 

chiar și la grupuri considerate cu risc crescut de miopatie 

atrială (insufi cienţă cardiacă, cardiomiopatii, 

boli valvulare, sarcoidoză, post chirurgie cardiacă, vârsta 

înaintată). Studii randomizate multicentrice ce au 

comparat ablaţia cu cateter și medicaţia antiaritmică au 

demonstrat efi cienţa ablaţiei în prevenirea recurenţelor 

FA paroxistice. Se anticipează că aplicarea pe scară 

largă a tehnologiilor avansate ca sisteme de ablaţie circumferenţiale, 

catetere cu sensing de contact și sisteme 

de navigare robotizate va îmbunătăţi rata de succes 

după o singură procedură. Dintre acestea, dispozitivele 

 



ce permit ablaţia circumferenţială centrată pe zona antrală 

a VP vor schimba practica standard consumatoare 

de timp și laborioasă folosită în prezent. 

Evoluţia postablaţie a FA persistente este mai puţin 

încurajatoare. Pentru a crește șansa menţinerii ritmului 

sinusal se practică proceduri de ablaţie adiţionale după 

izolarea iniţială a VP. Se fac ablaţii între obstacolele 

anatomice (tehnică inspirată din procedura chirurgicală 

maze) sau se ţintesc focarele cu EAFC care reprezintă 

locuri preferenţiale unde fronturile de undă electrice se 

pot ciocni, sparge sau pivota perpetuând conducerea fi - 

brilatorie, zone bogat inervate sau o combinaţie a celor 

două. Mappingul și ablaţia EAFC se fac pe zone întinse 

de miocard atrial necesitând proceduri îndelungate și 

creșterea riscului de complicaţii. În plus, liniile de ablaţie 

incompletă și crearea unor noi obstacole anatomice 

formate din insule de leziuni postprocedurale înconjurate 

de miocard excitabil pot oferi substrat pentru tahicardii 

atriale iatrogene ce pun probleme suplimentare. 

Pentru facilitarea intervenţiei de ablaţie a FA persistente 

în multe centre se administrează premedicaţie cu 

amiodaronă sau chiar ibutilid intravenos cel din urmă 

după izolarea antrală a VP. În majoritatea cazurilor FA 

se convertește într-o serie de tahicardii atriale reintrante 

ce vor necesita mapping și ablaţie înaintea restabilirii 

ritmului sinusal. Studiul lui Miyazaki et al ce a inclus 

un grup neobișnuit de tineri cu proteze valvulare, dar 

dimensiuni normale ale AS, a evidenţiat o rată de succes 

de doar 53% în menţinerea ritmului sinusal la un 

an după ablaţia FA persistente printr-o singură procedură. 

Deoarece există o aparentă supremaţie a ablaţiei 

faţă de terapia antiaritmică în FA paroxistică și majoritatea 

pacienţilor au istoric de FA paroxistică înaintea 

dezvoltării FA persistente, iar ablaţia FA persistente are 

rata de succes scăzut se pune întrebarea dacă ablaţia 

trebuie făcută devreme în evoluţia bolii. Un procent de 

50% din pacienţii cu FA paroxistică la prezentare vor 

progresa către FA persistentă în ciuda terapiei farmacologice. 

Studiul CABANA (Catheter Ablation versus Anti-arrhythmic 

Drug Th erapy for Atrial Fibrillation) afl at 

în derulare ce include 3000 de pacienţi testează ipoteza 

că ablaţia cu cateter este superioară terapiei medicale 

în reducerea mortalităţii la pacienţii cu risc crescut și 

FA paroxistică sau persistentă. Rezultatele ce vor apărea 

în 2015 vor putea clarifi ca dacă ablaţia cu cateter va fi 

considerată terapie de linie întâi pentru pacienţii cu FA. 

(P. Kojdjojo, D.Wyn Davies. Heart 2011; 97:610-611) 

(FP) 

Rubrică realizată de Florin Purcărea, 

Mihaela Sălăgean.


Actualizarea recomandărilor Ghidurilor Societăţii Europene 

de Cardiologie asupra terapiei cu dispozitive în insuficienţa 

cardiacă din 2010 

O actualizare a Ghidului Societăţii Europene de Cardiologie din 2008 pentru 

diagnosticul şi tratamentul insuficienţei cardiace acute şi cronice şi a Ghidului 

Societăţii Europene de Cardiologie din 2007 privind cardiostimularea şi terapia 

de resincronizare cardiacă 

Dezvoltat prin contribuţia specială a Asociaţiei pentru Insuficienţa Cardiacă şi 

a Asociaţiei Europene a Ritmului Cardiac 

Autori/ Membrii Grupului de Lucru: Kenneth Dickstein (Președinte) (Norvegia)*, Panos E. Vardas (Președinte) (Grecia)*, 

Angelo Auricchio (Elveţia), Jean-Claude Daubert (Franţa), Cecilia Linde (Suedia), John McMurray (Marea Britanie), Piotr 

Ponikowski (Polonia), Silvia Giuliana Priori (Italia), Richard Sutton (Marea Britanie), Dirk J. van Veldhuisen (Olanda) 

Comitetul ESC pentru Ghiduri Practice (CPG): Alec Vahanian (Președinte) (Franţa), Angelo Auricchio (Elveţia), Jeroen 

Bax (Olanda), Claudio Ceconi (Italia), Veronica Dean (Franţa), Gerasimos Filippatos (Grecia), Christian Funck-Brentano 

(Franţa), Richard Hobbs (Marea Britanie), Peter Kearney (Irlanda), Th eresa McDonagh (Marea Britanie), Bogdan A. Popescu 

(România), Zeljko Reiner (Croaţia), Udo Sechtem (Germania), Per Anton Sirnes (Norvegia), Michal Tendera (Polonia), Panos 

Vardas (Grecia), Petr Widimsky (Cehia) 

Revizori ai documentului: Michal Tendera (CPG revizor coordonator) (Polonia), Stefan D. Anker (Germania), Jean-Jacques 

Blanc (Franţa), Maurizio Gasparini (Italia), Arno W. Hoes (Olanda), Carsten W. Israel (Germania), Zbigniew Kalarus (Polonia), 

Bela Merkely (Ungaria), KarlSwedberg (Suedia), A. John Camm (Marea Britanie) 

Cuvinte-cheie: Ghiduri Insufi cienţă cardiacă Dispozitive Terapia de resincronizare cardiacă Stimulare biventricula 

ră Defi brilator cardiac implantabil Dispozitive de asistare ventriculară stângă TRC TRC-P TRC-D DCI 

DAVS 

Declaraţiile tuturor autorilor și revizuitorilor sunt disponibile pe situl ESC: www.escardio.org/guidelines. 

Traducere efectuată de Claudia Avram, Cătălina Diaconu și Radu Ciudin 

*Adresa pentru corespondenţă: Kenneth Dickstein, 1. Spitalul Universitar Stavanger, Norvegia. 2. Institutul de Medicină Internă, Universitatea din Bergen, Norvegia. Tel: + 47 

51519453, Fax: + 47 51519921, Email: kenneth.dickstein@med.uib.no 

Panos E. Vardas, Departamentul de Cardiologie, Spitalul Universitar Heraklion, Cod poștal 1352 Stavrakia. GR-711 10 Heraklion (Creta), Grecia. Tel: + 30 2810 392706. Fax: +30 

2810 542 055. Email: cardio@med.uoc.gr 

Conţinutul acestui Ghid al Societăţii Europene de Cardiologie (ESC) a fost publicat doar pentru scop personal și educaţional. Nu este autorizată nicio utilizare comercială. Nicio 

parte din Ghidurile ESC nu poate fi tradusă sau reprodusă fără acordul scris al ESC. Permisiunea poate fi obţinută prin trimiterea unei cereri scrise la Oxford University Press, 

editorul European Hearth Journal si părţii autorizate să înmâneze astfel de permisiuni în numele ESC. 

Declaraţie. Ghidul ESC reprezintă opinia ESC și a fost realizat după analizarea atentă a dovezilor disponibile în momentul în care a fost scris. Lucrătorii din domeniul sanitar sunt 

încurajaţi să ţină cont pe deplin de el în luarea deciziilor clinice. Ghidul totuși nu trece peste responsabilitatea individuală a lucrătorilor din domeniul sanitar de a lua deciziile 

adecvate, consultându-se cu pacientul și unde este potrivit și necesar cu aparţinătorul pacientului. Este de asemenea responsabilitatea lucrătorului în domeniul sanitar de a verifi ca 

regulile și regulamentele aplicabile la medicamente și dispozitive în momentul prescrierii. 

© Societatea Europeană de Cardiologie 2010. Toate drepturile rezervate. Pentru permisiune vă rugam să contactaţi email: journals.permissions@oxfordjournals.org.

Focused update of ESC guidelines 

on device therapy in heart failure 2010 

CUPRINS 

1. Introducere ..................................................................... 282 

2. Terapia de resincronizare cardiacă cu funcţie de cardiostimulator/defi 

brilator la pacienţii cu insufi cienţă 

cardiacă clasa funcţională III/IV .................................. 282 

3. Terapia de resincronizare cardiacă cu funcţie de 

defi brillator la pacienţii cu insufi cienţă cardiacă clasa 

funcţională I/II NYHA .................................................. 284 

4. Terapia de resincronizare cardiacă cu funcţie de cardiostimulator/defi 

brilator la pacienţii cu insufi cienţă 

cardiacă şi fi brilaţie atrială permanentă ...................... 286 

5. Terapia de resincronizare cardiacă cu funcţie de 

cardiostimulator/defi brilator la pacienţii cu 

insufi cienţă cardiacă şi indicaţie convenţională de 

cardiostimulare ............................................................... 287 

6. Dispozitivele de asistare ventriculară ca terapie pentru 

pacienţii cu insufi cienţă cardiacă severă ineligibili pentru 

transplant cardiac .................................................... 288 

7. Tabele cu dovezi ............................................................. 289 

Bibliografi e ............................................................................. 289 

1. INTRODUCERE 

Comitetul pentru Ghiduri Practice (CPG) al Societăţii 

Europene de Cardiologie recunoaște că noile dovezi 

din studiile clinice de cercetare pot avea impact asupra 

recomandărilor actuale. Ghidurile1 actuale despre insufi 

cienţa cardiacă (IC) au fost publicate în 2008, iar 

cele despre cardiostimulare în 20072 . În scopul de a 

men ţine actualizate aceste recomandări, ar fi oportun 

să se modifi ce clasa de indicaţie și nivelul de evidenţă 

în conformitate cu cele mai recente dovezi oferite de 

stu diile clinice. Această actualizare din 2010 axată pe 

uti lizarea de dispozitive în IC este prima publicaţie de 

acest gen a CGP. 

Recomandările Ghidurilor de practică ar trebui să 

reprezinte medicina bazată pe dovezi. În mod tradiţional, 

aceste recomandări se bazează pe rezultatele cohortelor 

de pacienţi caracterizate prin criteriile de includere 

ale protocoalelor studiilor clinice randomizate 

(SCR). Mai recent, pe baza faptului că trăsăturile pacienţilor 

incluși într-un studiu pot să difere substanţial 

de criteriile de eligibilitate, membrii Grupului de Lucru 

preferă frecvent limitarea aplicabilităţii acestor recomandări 

la profi lurile clinice și rezultatele cohortelor 

înrolate, reprezentând o interpretare mai corectă a dovezilor 

oferite de rezultatele unui studiu. 

Spre deosebire de recomandările anterioare, această 

actualizare ia în considerare caracteristicile pacienţilor 

incluși în studii și conţine câteva exemple. În MADIT- 

CRT, deși protocolul a permis includerea atât a pacien- 

 



ţilor afl aţi în clasa funcţională II NYHA, cât și a celor 

afl aţi în clasa I NYHA, numai 15% din pacienţii incluși 

în acest studiu au fost în clasa I NYHA, dintre care mulţi 

fuseseră anterior simptomatici. În mod similar, deși 

criteriile de includere au permis randomizarea pacienţilor 

cu QRS ≥130 ms, efectele favorabile asupra obiectivelor 

primare au fost limitate la pacienţii cu QRS ≥150 

ms, o valoare prospectivă prespecifi cată. Textul care însoţește 

aceste recomandări explică și justifi că decizia de 

abatere de la recomandările tradiţionale bazate strict pe 

criteriile protocoalelor de includere. Grupul de Lucru 

speră că utilizatorii Ghidurilor vor aprecia că această 

ajustare oferă o aplicare mai realistică a dovezilor din 

studii în practica clinică de rutină. 

2. TERAPIA DE RESINCRONIZARE CARDIACĂ CU 

FUNCȚIE DE CARDIOSTIMULATOR/ CARDIODEFIBRI- 

LATOR LA PACIENȚII CU INSUFICIENȚĂ CARDIACĂ 

CLASA III/IV NYHA 

Dovezi asupra efi cacității terapiei de 

resincronizare cardiacă la pacienții afl ați în clasa 

III/IV NYHA 

Gestionarea pacienţilor cu insufi cienţă cardiacă reprezintă 

o povară economică substanţială și spitalizarea 

este responsabilă de >50% din aceste cheltuieli 3 . Costul 

iniţial al implantării dispozitivului trebuie cântărit în 

raport cu măsurile de efi cacitate pe termen scurt și lung 

în ceea ce privește supravieţuirea, morbiditatea și calitatea 

vieţii 4 . Utilizarea efi cientă a măsurilor limitate de 

îngrijire a sănătăţii necesită identifi carea caracteristicilor 

subpopulaţiei de pacienţi cu cea mai mare probabilitate 

de a răspunde la terapia de resincronizare cardiacă 

(TRC) și strategia de tratament trebuie să selecteze 

acești pacienţi pentru implantarea dispozitivului. 

Efectele clinice ale TRC pe termen lung au fost evaluate 

într-un număr mare de studii randomizate multicentrice 

cu crossover sau tratament în paralel 5-11 , utilizând 

stimulatoare cardiace cu resincronizare (TRC-P) 

sau dispozitive de resincronizare cu funcţie de cardiodefi 

brilator implantabil (TRC-D). Atitudinea în ceea ce 

privește alegerea dispozitivului diferă substanţial între 

ţări 4 . Au fost publicate metaanalize 12-15 sugerând că cea 

mai efi cientă opţiune la pacienţii cu IC și fracţie de 

ejecţie (FE) scăzută ar fi un implant TRC-D. Criteriile 

obișnuite de înrolare în studii au fost: clasa funcţională 

III sau IV NYHA în pofi da tratamentului farmacologic 

optim, FE ≤35%, ritm sinusal (RS), dilatare de ventricul 

stâng (VS) cu diferite defi niţii și durata complexului 

QRS ≥120/≥130 ms.



Impactul terapiei de resincronizare cardiacă 

asupra simptomelor și toleranței la efort 

Toate studiile clinice randomizate (SCR) au confi rmat 

o ameliorare semnifi cativă a simptomelor și creșterea 

capacităţii de efort conferită de către TRC. În medie, 

clasa funcţională NYHA a scăzut cu 0,5-0,8 puncte, 

distanţa parcursă la testul de mers timp de 6 minute 

(6MWT) a crescut cu 20%, iar consumul maxim de 

oxigen a crescut cu 10-15%. Benefi ciile funcţionale și 

ameliorarea calităţii vieţii au fost susţinute 11,16,17 . 

Impactul terapiei de resincronizare asupra 

morbidității 

În studiul COMPANION, TRC cu sau fără DCI, a 

scă zut obiectivul primar combinat de mortalitate de 

orice cauză și respitalizare pentru insufi cienţă cardiacă 

cu 35-40%, în principal datorită scăderii cu 76% a ratei 

internărilor 10 . În CARE-HF, TRC a scăzut proporţia 

spi talizărilor neplanifi cate pentru agravarea insufi cienţei 

cardiace cu 52% și numărul de internări neplanifi - 

cate pentru evenimente cardio-vasculare majore cu 

39% 11 . 

Impactul terapiei de resincronizare asupra 

mortalității 

CARE-HF și COMPANION au fost studii destinate 

să evalueze efectele TRC asupra obiectivelor primare 

combinate de morbiditate și mortalitate 10,11 . În COM- 

PANION, TRC-D s-a asociat cu o scădere semnifi cativă 

a mortalităţii de orice cauză (reducerea relativă a 

riscului: 36%; P=0,003), în timp ce reducerea cu 24% 

a riscului relativ de mortalitate asociată cu TRC-P a 

fost aproape semnifi cativă statistic (P=0,059). Una din 

limitările studiului COMPANION a fost absenţa puterii 

de comparaţie între TRC-D și TRC-P, împiedicând 

demonstrarea superiorităţii unei strategii asupra celeilalte. 

În CARE-HF, în care s-a evaluat doar TRC-P, s-a 

observat o reducere relativă a riscului de deces de 36% 

(P




FUNCȚIE DE DEFIBRILATOR LA PACIENȚII CU INSUFI- 

CIENȚĂ CARDIACĂ CLASA FUNCȚIONALĂ I/II NYHA 

Dovezi clinice la pacienții cu simptome ușoare 

sau asimptomatici 

Rolul terapiei de resincronizare cardiacă la pacienţii 

asimptomatici sau cu simptome minime de insufi cienţă 

cardiacă, disfuncţie sistolică și QRS larg a fost stabilit 

în trei studii. Studiul MIRACLE ICD II 9 a înrolat 186 

de candidaţi pentru DCI afl aţi în clasa funcţională II 

NYHA și în ritm sinusal, având FEVS ≤35%, durata 

QRS ≥130 m/sec și diametrul telediastolic al VS ≥55 

mm. Toţi pacienţii au primit un dispozitiv TRC-D, iar 

funcţia de resincronizare a fost activată aleator la 85 

de pacienţi. În ciuda dezvoltării unui proces semnifi - 

cativ de revers remodelare, capacitatea lor de efort nu 

a crescut. Marile studii randomizate MADIT-CRT 20 și 

REVERSE 21 au evaluat benefi ciul incremental al TRC 

la pacienţii trataţi optim din punct de vedere medical. 

MADIT CRT a înrolat 1820 de pacienţi în clasa funcţională 

I NYHA (15%) de etiologie ischemică sau în clasa 

funcţională II NYHA (85%) de orice etiologie, afl aţi în 

ritm sinusal, cu FEVS ≤30% și durata QRS ≥130 msec. 

Folosind o schemă de randomizare 2:3, 731 de pacienţi 

au primit un DCI și 1089 au primit un dispozitiv 

TRC-D. Obiectivul primar a fost indicele compozit de 

decese de orice cauză și evenimente adverse nonfatale 

legate de insufi cienţa cardiacă. Pe o perioadă medie de 

urmărire de 2,4 ani, riscul relativ de a atinge obiectivul 

 

Nou: speranţă de viaţă într-un status funcţional 

bun >1 an pentru TRC-D 

Dovezile sunt mai solide pentru pacienţii cu BRS 

tipic 

Recomandări pentru pacienții cu insufi ciență cardiacă clasa III/IV NYHA 

Recomandare Populaţia de pacienţi 

TRC-P/TRC-D se recomandă 

pentru reducerea morbidităţii şi a 

mortalităţii c 

Clasa funcţională III/IV NYHA 

FEVS ≤35%, QRS ≥120 ms, RS 

Terapie medicală optimă 



Nivel de evidenţă similar pentru TRC-P şi TRC- 

D 

Clasa de 

recomandarea Nivelul de 

evidenţăb Bibliografi ec I A 5-19 

Pacienţii în clasa IV NYHA trebuie să fi e ambulatorid a Clasa de recomandare. 

b Nivelul de evidenţă. 

c Speranţă de viaţă cu un status funcţional bun > 1 an pentru TRC-D. Pacienţii cu indicaţie de prevenţie secundară pentru un DCI trebuie să primească un TRC-D. 

d Fără internări pentru insufi cienţă cardiacă în ultima lună şi o speranţă de viată rezonabilă de peste 6 luni. 

TRC – terapie de resincronizare cardiacă; TRC-P – TRC cu funcţie de stimulator cardiac; TRC-D – CRT cu funcţie de defi brilator cardiac; DCI – defi brilator cardiac implantabil; FEVS – fracţia de ejecţie a ventriculului 

stâng; NYHA – New York Heart Association; RS – ritm sinusal. 

primar a fost redus cu 34% în grupul tratat cu TRC-D, 

un benefi ciu atribuibil în principal unei scăderi cu 41% 

a evenimentelor adverse legate de insufi cienţa cardiacă. 

Mortalitatea anuală de cca 3% a fost similară în ambele 

grupuri de studiu. MADIT-CRT a fost înterupt prematur 

de către Comitetul de Monitorizare a Securităţii datelor 

când s-a depășit limita prespecifi cată la valoarea 

P



similar, timpul scurs până la prima spitalizare pentru 

insufi cienţă cardiacă sau până la decesul de orice cauză 

a fost semnifi cativ prelungit. Volumul telesistolic mediu 

al VS fost semnifi cativ mai mic în grupul TRC. 

În MADIT-CRT, datele evidenţiază diferenţe substanţiale 

în funcţie de prezenţa sau absenţa BRS. Merită, 

de asemenea, menţionat că în analiza pe subgrupe 

prespecifi cate a datelor colectate în MADIT CRT 20 și în 

REVERSE 23 pacienţii cu durata QRS ≥150 msec au avut 

cel mai mare benefi ciu de pe urma TRC. În MADIT- 

CRT femeile cu BRS au demonstrat în mod particular 

un răspuns favorabil. Având în vedere resursele limitate, 

ar fi prudent să se identifi ce populaţia cu cea mai 

mare probabilitate de a răspunde favorabil. La pacienţii 

cu simptome minime și durata QRS=120-150 msec, clinicienii 

s-ar putea gândi să evalueze alte criterii asociate 

cu un prognostic favorabil precum dovada ecocardiografi 

că a asincronismului, dilatarea de VS, BRS, etiologia 

nonischemică a cardiomiopatiei sau simptome 

recente de clasă III NYHA. 

Remodelarea VS și rezultatele clinice 

Studii ecocardiografi ce pereche au fost obţinute la 

aproape toţi pacienţii în MADIT CRT (n=1809/1820) 

și analizate într-un laborator central. 84% din pacienţi 

au fost în clasa funcţională II NYHA 24 . Pacienţii erau 

sub terapie medicală optimă. Concordant cu studiile 

eco cardiografi ce din cadrul CARE-HF și REVERSE, 

s-au observat ameliorări substanţiale ale dimensiunilor 

și funcţiei VS, ale FEVS, funcţiei VD, mărimii AS și severităţii 

regurgitării mitrale la pacienţii trataţi cu TRC 

faţă de cei doar cu DCI. Deși aceste observaţii au fost 

consistente în toate subgrupurile, îmbunătăţirea volumetrică 

a fost cea mai mare la pacienţii cu QRS ≥150 

msec, BRS, etiologie nonischemică și la femei. Aceste 

constatări au fost puternic concordante cu și predictive 

ale obiectivului primar reprezentat de deces sau un eveniment 

legat de insufi cienţa cardiacă și sugerează prezenţa 

unui mecanism cardiac structural și funcţional 

prin care TRC îmbunătăţește prognosticul. 

Aceste rezultate sugerează că pe termen lung, TRC 

scade riscul de evenimente cardiace adverse legate de 

insufi cienţa cardiacă și previne sau reduce progresia 

bolii prin revers remodelarea VS. Totuși, sunt necesare 

în perspectivă alte studii pentru a determina dacă 

revers remodelarea ameliorează evoluţia clinică pe termen 

lung și dacă supravieţuirea crește prin TRC-D la 

pacienţii oligosimptomatici. 

Clasa funcțională I NYHA 

MADIT-CRT 20 și REVERSE 21 au înrolat o proporţie 

mică de pacienţi asimptomatici, doar 15%, respectiv 



18%. Nu este clar câţi pacienţi aveau istoric de spitalizare 

anterioară pentru IC. La pacienţii în clasa I NYHA, 

MADIT-CRT nu a arătat reducerea semnifi cativă a 

mor talităţii de orice cauză sau a ratei evenimentelor 

legate de IC prin TRC faţă de DCI. În REVERSE s-a 

observat o tendinţă către o efi cacitate clinică mai mică 

oferită de TRC la pacienţii afl aţi în clasa I NYHA faţă 

de cei afl aţi în clasa II NYHA. Nu există dovezi convingătoare 

că TRC este indicată la pacienţii asimptomatici 

sau cu simptome minime și tranzitorii și recomandarea 

este limitată la pacienţii afl aţi în clasa II NYHA. 

Selectarea dispozitivului 

Există dovezi în favoarea implantării preferenţiale a 

unui dispozitiv TRC-D la acești pacienţi mai puţin bolnavi. 

În primul rând, studiile randomizate au implantat 

predominant sau exclusiv TRC-D în loc de TRC-P 25 

(Tabelele 1 și 2). În consecinţă, nu există dovezi solide 

în prezent care să susţină utilizarea TRC-P la acești pacienţi. 

În al doilea rând, vârsta semnifi cativ mai tânără, 

comorbidităţile mai puţine și speranţa de viaţă mai lungă 

a pacienţilor care se prezintă în clasa I sau II NYHA 

comparativ cu clasa III sau IV susţin folosirea TRC-D; 

dar există și alte argumente care pledează pentru a nu 

exclude TRC-P. În primul rând, întrucât un avantaj 

asupra supravieţuirii nu a fost demonstrat 19,20 , benefi - 

ciul clinic conferit de terapia cu dispozitive la pacienţii 

în clasa I/II NYHA este probabil atribuibil resincronizării 

cardiace prin intermediul revers remodelării VS. 

Acest benefi ciu a fost egal pentru TRC-P și TRC-D 10,11 

la pacienţii în clasă III/IV NYHA. În al doilea rând, datorită 

procesului de remodelare, mulţi pacienţi afl aţi în 

clasa I/II NYHA pot avea o creștere a fracţiei de ejecţie 

peste 35% (valoarea prag pentru indicaţia de DCI în 

IC) după 6-12 luni de TRC. În al treilea rând, TRC-D 

pare a se asocia cu un risc mai mare de complicaţii legate 

de dispozitiv comparativ cu TRC-P 26 . Avantajul risc 

relativ-benefi ciu al TRC-D faţă de TRC-P rămâne neclar, 

mai ales la această populaţie cu simptome ușoare. 

Puncte cheie 

Două studii randomizate, prospective, multicentrice 

recente în IC uşoară (MADIT-CRT şi RE- 

VERSE) au demonstat scăderea morbidităţii. 

18% din pacienţii din REVERSE şi 15% din cei 

din MADIT-CRT erau în clasa I NYHA la bază, 

deşi majoritatea dintre aceştia fuseseră anterior 

simptomatici. 

Ameliorarea s-a observat în principal la pacienţii 

cu QRS ≥150 msec şi/sau BRS tipic. 

În MADIT-CRT, femeile cu BRS au avut în mod 

particular un răspuns favorabil.



 

Avantajul din punct de vedere al supravieţuirii 

nu a fost stabilit. 

În MADIT-CRT amploarea revers remodelării a 

fost concordanta cu şi predictivă a îmbunătăţirii 

obiectivelor clinice. 


FUNCȚIE DE PACEMAKER/DEFIBRILATOR LA PACI- 

ENȚII CU INSUFICIENȚĂ CARDIACĂ ȘI FIBRILAȚIE 

ATRIALĂ PERMANENTĂ 

Studiile randomizate efectuate până în prezent asupra 

TRC au fost limitate la pacienţi în ritm sinusal aproape 

în totalitate. Acest lucru este în discordanţă cu prevalenţa 

ridicată a folosirii TRC în practica de rutină, așa 

cum este indicat de studiul recent ESC asupra TRC 27 , 

ceea ce arată nevoia unor studii controlate viitoare. 

Aproximativ o cincime din pacienţii care primesc TRC 

în Europa au fi brilaţie atrială permanentă (FA) 28,29 . Pre- 

Recomandări pentru pacienții cu insufi ciență cardiacă clasă II NYHA 



valenţa FA la pacienţii cu IC este legată de severitatea 

bolii: 5% la pacienţii în clasă I NYHA, în comparaţie cu 

25-50% la pacienţii în clasă funcţională III/IV NYHA. 

Pacienţii cu FA și dissincronism ventricular sunt de 

obicei mai vârstnici, au o prevalenţă mai ridicată a 

comorbidităţilor și au un prognostic mai prost decât 

pacienţii în ritm sinusal 27,30-32 . Trebuie accentuat faptul 

că pacienţii cu IC simptomatică, FA și FEVS ≤35% pot 

satisface criteriile de implantare de DCI. Prezenţa unui 

QRS alungit poate favoriza implantarea de TRC-D la 

acești pacienţi. Deoarece evidenţele sunt limitate în cazul 

FA și majoritatea pacienţilor incluși în studiile clinice 

aveau QRS foarte larg, am limitat recomandările 

noastre de implantare a TRC-P/TRC-D la pacienţi cu 

QRS ≥130 ms. 

Unii pacienţi cu FA permanentă pot relua ritmul sinusal 

în timpul tratamentului de lungă durată sau după 

ablaţia atrială stângă reușită. 

Recomandări Pacienţi Clasa a Nivel b Bibliografi e c 

TRC, de preferat TRC-D este recomandată pentru reducerea 

morbidităţii sau pentru prevenirea progresiei boliic 

Clasă funcţională II NYHA 

FEVS ≤35%, QRS ≥150 ms, RS 

Terapie medicamentoasă optimă 

I A 9,20-22 

a Clasă de recomandare 

b Nivel de evidenţă 

c Indicaţiile ghidului au fost limitate la pacienţii cu IC în clasă II NYHA cu un QRS ≥150 ms, o populaţie cu mare probabilitate de răspuns favorabil. 

TRC – terapie de resincronizare cardiacă; TRC-D – TRC cu funcţie de defi brilator; IC – insufi cienţă cardiacă; FEVS – fracţia de ejecţie a ventriculului stâng; NYHA – New York Heart Association; RS – ritm sinusal 

Nu există date comparative asupra efi cacităţii strategiei 

de control a ritmului faţă de controlul frecvenţei la 

pacienţii cu FA paroxistică/persistentă sau permanentă, 

IC și durata QRS >120 ms. Cunoștinţele actuale ne 

limitează la utilizarea strategiei de control a frecvenţei 

în subgrupul de pacienţi cu FA permanentă. În acest 

caz rezultatele sunt mai greu de măsurat, deoarece atât 

strategia de control a frecvenţei cât și TRC pot contribui 

la modifi cările observate în statusul clinic 35 . 

Ar fi oportun un studiu adecvat asupra strategiei de 

control farmacologic al frecvenţei. Cu toate acestea, 

există un consens că, în esenţă, captura ventriculară 

completă este obligatorie pentru a maximiza benefi - 

ciul clinic și a îmbunătăţi prognosticul pacienţilor cu 

FA permanentă 36 . Acest lucru necesită de obicei producerea 

unui bloc complet prin ablaţia joncţiunii AV, 

dată fi ind efi cacitatea redusă de control farmacologic 

al frecvenţei ventriculare în repaus și la efort. Stimularea 

frecventă este defi nită ca dependenţă de stimulator 

cardiac >95% 37 . 

De la versiunea anterioară a ghidului de TRC au 

fost publicate date legate de mortalitate din studii mari 

prospective care au inclus pacienţi în FA permanentă 30 , 

din câteva studii mici observaţionale 38,39 și dintr-o meta-analiză 

40 . Majoritatea pacienţilor din această metaanaliză 

au fost supuși ablaţiei nodului AV. Un studiu 

mare, prospectiv, observaţional 33 a arătat că, în urmărirea 

pe termen lung, TRC combinată cu ablaţia nodului 

AV (ceea ce asigură stimulare biventriculară efi cientă 

100%), aduce îmbunătăţiri ale funcţiei VS și capacităţii 

de efort comparabile cu cele obţinute la pacienţii în 

ritm sinusal. În aceeași cohortă 28 , autorii au demonstrat 

că pacienţii cu FA și IC care au primit TRC au avut 

același benefi ciu asupra supravieţuirii ca cel obţinut la 

pacienţii în ritm sinusal, doar dacă s-a efectuat ablaţia 

nodului AV la scurt timp de la implantarea TRC. 

Aceste date observaţionale trebuie confi rmate în SRC 

la pacienţi cu IC și FA permanentă. 

Puncte cheie 

Aproximativ o cincime din implantările de TRC 

din Europa se fac la pacienţi cu FA permanentă. 

Simptomele încadrate în clasa III/IV NYHA si 

FE ≤35% sunt indicaţii bine stabilite pentru DCI.



Stimularea frecventă este defi nită ca dependenţă 

de stimulator cardiac >95% 37 . 

Ablaţia nodului AV poate fi necesară pentru a 

obţine un pacing adecvat. 



Dovezile sunt mai puternice pentru un QRS cu 

aspect de BRS. 

Nu există dovezi sufi ciente pentru recomandări 

privind mortalitatea. 

Recomandări pentru pacienții cu insufi ciență cardiacă și fi brilație atrială permanentă 

Recomandări Pacienţi Clasă a Nivel b Bibliografi e c 

TRC-P/TRC-Dc ar trebui considerată pentru scăderea 

morbidităţii 

Clasă functională III/IV NYHA 

FEVS ≤35%, QRS ≥130 ms 

Dependenţă de pacemaker indusă de ablaţia nodului AV 

IIa B 27-40 




FEVS ≤35%, QRS ≥130 ms 

Alură ventriculară lentă şi pacing frecventd a Clasă de recomandare 

b Nivel de evidenţă 

IIa C 

c Speranţă de viaţă cu status funcţional bun >1 an pentru TRC-D. Pacienţii cu indicaţie de DCI pentru prevenţie secundară ar trebui să primească TRC- D. 

d Pacingul frecvent este defi nit ca ≥95% dependenţă de cardiostimulare. 

TRC – terapie de resincronizare cardiacă; TRC-P – TRC cu funcţie de pacemaker; TRC-D – TRC cu funcţie de defi brilator; FEVS – fracţia de ejecţie a ventriculului stâng; NYHA – New York Heart Association; RS – 

ritm sinusal. 

Recomandări pentru pacienții cu insufi ciență cardiacă și indicație concomitentă de clasă I pentru 

cardiostimulare 


TRC-P/TRC-Dc este recomadată pentru scăderea 




TRC-P/TRC-Dc ar putea fi considerată pentru scăderea 



FEVS ≤ 35%, QRS≥120 ms I B 41-48 


FEVS ≤ 35%, QRS



 

Recomandări pentru pacienții cu insufi ciență cardiacă severă ineligibili pentru transplant 




DAVS poate fi considerat pentru reducerea 

mortalităţii 

Clasă functională IIIB/IV NYHA 

FEVS ≤25% 

VO 2 maxim



7. TABELE CU DOVEZI 

Tabelul 1. Criteriile de includere în studiile clinice randomizate care evaluează terapia de resincronizare în insufi ciența cardiacă. 



Studiu clinic Pacienţi Clasa NYHA FEVS (%) 

DTDVS 

(mm) RS/FA QRS (ms) DCI 

MUSTIC-SR16 58 III ≤35 ≥60 RS ≥150 Nu 

MIRACLE1 453 III, IV ≤35 ≥55 RS ≥130 Nu 

MUSTIC AF35 43 III ≤35 ≥60 FA ≥200 Nu 

PATH CHF2 41 III, IV ≤35 NA RS ≥120 Nu 

MIRACLE ICD8 369 III, IV ≤35 ≥55 RS ≥130 Da 

CONTAK CD54 227 II, IV ≤35 NA RS ≥120 Da 

MIRACLE ICD II9 186 II ≤35 ≥55 RS ≥130 Da 

PATH CHF II55 89 III, IV ≤35 NA RS ≥120 Da/Nu 

COMPANION10 1520 III, IV ≤35 NA RS ≥120 Da/Nu 

CARE HF11 814 III, IV ≤35 ≥30 RS ≥120 Nu 

CARE HF17 813 III, IV ≤35 ≥30 RS ≥120 Nu 

REVERSE21,22 610 I, II ≤40 ≥55 RS ≥120 Da/Nu 

MADIT CRT20 1800 I, II ≤30 NA RS ≥130 Da 

RAFT56 1800 Canada II, III ≤30 >60 RS/ FA ≥130 

Da 

a Pacienţi în fi brilaţie atrială 

FA – fi brilaţie atrială; IC – insufi cienţă cardiacă; DCI – defi brilator cardiac implantabil; DTDVS – diametrul telediastolic al ventricului stâng; FEVS – fracţia de ejecţie a ventricului stâng; NA – nu se aplică; NYHA 

– New York Heart Association; RS – ritm sinusal. 

Tabelul 2 Obiectivele, design-ul și principalele constatări ale studiilor clinice randomizate care evaluează terapia de resincronizare în insufi ciența 

cardiacă 

Studiu clinic Obiective Design-ul studiului Principalele constatări 

MUSTIC-SR16 6MWT, QoL, pVO2, Spit. Simplu-orb, controlat, crossover, 6 luni TRC-P a îmbunătăţit: 6MWT, QOL, pVO2; a scăzut spit. 

MIRACLE8 Clasa NYHA, QoL, pVO2 Dublu-orb, controlat, 6 luni TRC-P a îmbunătăţit: NYHA, pVO2, 6MWT 

MUSTIC AF35 6MWT, QoL, pVO2, Spit. Simplu-orb, controlat, crossover, 6 luni TRC-P a îmbunătăţit toate obiectivele; a scăzut spit. 

PATH CHF6 6MWT, pVO2 Simplu-orb, controlat, crossover, 12 luni TRC-P a îmbunătăţit: 6MWT; pVO2 

MIRACLE ICD8 6MWT, QoL, Spit. Dublu-orb, DCI vs. TRC-D 6 luni TRC-D a îmbunătăţit toate obiectivele (nu DCI) 

CONTAK CD54 Decesul de orice cauză + Spit. IC, pVO2, 6MWT, Clasa NYHA, 

QoL, DTDVS, FEVS 

Dublu-orb, DCI vs. TRC-D 6 luni TRC-D a îmbunătăţit: pVO2, 6MWT; a scăzut DTDVS şi a crescut FEVS 

MIRACLE ICD II9 VE/CO2, pVO2, NYHA, QoL, 6MWT, volume LV, FEVS Dublu-orb, DCI vs. TRC-D 6 luni TRC-D a îmbunătăţit: NYHA, VE/CO2; volumele, FEVS 

COMPANION10 (i) Deces de orice cauză sau spitalizare Dublu-orb, controlat, TMO, TRC-D, TRC-P, ~15 luni TRC-P/TRC-D:a scăzut (i) 

CARE-HF11 (i) Deces de orice cauză sau evenimente CV 

(ii) Deces de orice cauză 

Dublu-orb, controlat, TMO, TRC-P, 29 luni TRC-P a scăzut (i) şi (ii) 

REVERSE21 (i) % de agravare clinică în endpoint-ul compozit 

(ii)VTSVSi 

(iii) Spit. pentru IC, (iv) Deces de orice cauză 

≥200 a 

Dublu-orb, controlat, TMO, TRC-P + DCI, 12 luni Obiectivele primare NS; TRC-P/TRC-D a scăzut (ii) şi (iii) Spit. dar 

nu şi (iv) 

MADIT-CRT 20 (i) IC sau deces (ii) Deces de orice cauză (iii)VTSVS Controlat, TRC-P, TRC-D, 2.4 ani TRC-D a scăzut (i) şi (iii) dar nu şi (ii) 

FA – fibrilaţie atrială; TRC – terapie de resincronizare cardiacă; TRC-P – TRC cu funcţie de pacemaker; TRC-D – TRC cu funcţie de defibrilator; CV – cardiovascular; HF, IC – insuficienţă cardiacă; 

Spit. – spitalizare; DCI – defibrilator cardiac implantabil; VS – ventricul stâng; DTDVS – diametrul telediastolic al venticulului stâng; FEVS – fracţia de ejecţie a ventriculului stâng; VTSVSi – volumul 

telesistolic al ventriculului stâng indexat, VTSVS – volumul telesistolic al ventriculului stâng; 6MWT – test de mers 6 minute; NYHA – New York Heart Association; NS – nesemnificativ; TMO – terapie 

medicamentoasă optimă; pVO 2 – consumul maxim de O 2 ; QoL – calitatea vieţii; RS – ritm sinusal; VE/CO 2 – raport ventilaţie / dioxid de carbon. 

Bibliografi e 

1. Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, McMurray JJ, Ponikowski 

P, Poole-Wilson PA, Stromberg A, van Veldhuisen DJ, Atar D, Hoes 

AW, Keren A, Mebazaa A, Nieminen M, Priori SG, Swedberg K, Vahanian 

A, Camm J, De Caterina R, Dean V, Dickstein K, Filippatos G, 

Funck-Brentano C, Hellemans I, Kristensen SD, McGregor K, Sechtem 

U, Silber S, Tendera M, Widimsky P, Zamorano JL. ESC Guidelines 

for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 

2008: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and 

Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. 

Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the 

ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care 

Medicine (ESICM). Eur Heart J 2008; 29:2388–2442. 

2. Vardas PE, Auricchio A, Blanc JJ, Daubert JC, Drexler H, Ector H, 

Gasparini M, Linde C, Morgado FB, Oto A, Sutton R, Trusz-Gluza 

M, Vahanian A, Camm J, De Caterina R, Dean V, Dickstein K, Funck- 

Brentano C, Filippatos G, Hellemans I, Kristensen SD, McGregor K, 

Sechtem U, Silber S, Tendera M, Widimsky P, Zamorano JL, Priori 

SG, Blomström-Lundqvist C, Brignole M, Terradellas JB, Camm J, 

Castellano P, Cleland J, Farre J, Fromer M, Le Heuzey JY, Lip GY, Merino 

JL, Montenero AS, Ritter P, Schalij MJ, Stellbrink C. Guidelines 

for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: the Task 

Force for Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization Th erapy of 

the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with 

the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J 2007; 28:2256– 

2295. 

3. Stewart S, Jenkins A, Buchan S, McGuire A, Capewell S, McMurray JJ. 

Th e current cost of heart failure to the National Health Service in the 

UK. Eur J Heart Fail 2002; 4:361–371. 

4. van Veldhuisen DJ, Maass AH, Priori SG, Stolt P, van Gelder IC, 

Dickstein K, Swedberg K. Implementation of device therapy (cardiac 

resynchronization therapy and implantable cardioverter defi brillator)



for patients with heart failure in Europe: changes from 2004 to 2008. 

Eur J Heart Fail 2009;11: 1143–1151. 

5. Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, Delurgio DB, Leon AR, Loh 

E, Kocovic DZ, Packer M, Clavell AL, Hayes DL, Ellestad M, Trupp 

RJ, Underwood J, Pickering F, Truex C, McAtee P, Messenger J. Cardiac 

resynchronization in chronic heart failure. N Engl J Med 2002; 

346:1845–1853. 

6. Auricchio A, Stellbrink C, Sack S, Block M, Vogt J, Bakker P, Huth 

C, Schondube F, Wolfh ard U, Bocker D, Krahnefeld O, Kirkels H. 

Long-term clinical eff ect of hemodynamically optimized cardiac resynchronization 

therapy in patients with heart failure and ventricular 

conduction delay. J Am Coll Cardiol 2002; 39: 2026–2033. 

7. Higgins SL, Hummel JD, Niazi IK, Giudici MC, Worley SJ, Saxon LA, 

Boehmer JP, Higginbotham MB, De Marco T, Foster E, Yong PG. Cardiac 

resynchronization therapy for the treatment of heart failure in 

patients with intraventricular conduction delay and malignant ventricular 

tachyarrhythmias. J Am Coll Cardiol 2003; 42: 1454–1459. 

8. Young JB, Abraham WT, Smith AL, Leon AR, Lieberman R, Wilkoff 

B, Canby RC, Schroeder JS, Liem LB, Hall S, Wheelan K. Combined 

cardiac resynchronization and implantable cardioversion defi brillation 

in advanced chronic heart failure: the MIRACLE ICD trial. JAMA 

2003; 289:2685–2694. 

9. Abraham WT, Young JB, Leon AR, Adler S, Bank AJ, Hall SA, Lieberman 

R, Liem LB, O’Connell JB, Schroeder JS, Wheelan KR. Eff ects of 

cardiac resynchronization on disease progression in patients with left 

ventricular systolic dysfunction, an indication for an implantable cardioverter-defi 

brillator, and mildly symptomatic chronic heart failure. 

Circulation 2004; 110:2864–2868. 

10. Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J, Krueger S, Kass DA, De Marco 

T, Carson P, DiCarlo L, DeMets D, White BG, DeVries DW, Feldman 

AM. Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable 

defi brillator in advanced chronic heart failure. N Engl J Med 2004; 

350:2140–2150. 

11. Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, Freemantle N, Gras D, Kappenberger 

L, Tavazzi L. Th e eff ect of cardiac resynchronization on 

morbidity and mortality in heart failure. N Engl J Med 2005; 352: 

1539–1549. 

12. Rivero-Ayerza M, Th euns DA, Garcia-Garcia HM, Boersma E, 

Simoons M, Jordaens LJ. Eff ects of cardiac resynchronization therapy 

on overall mortality and mode of death: a meta-analysis of randomized 

controlled trials. Eur Heart J 2006; 27:2682–2688. 

13. Bradley DJ, Bradley EA, Baughman KL, Berger RD, Calkins H, Goodman 

SN, Kass DA, Powe NR. Cardiac resynchronization and death 

from progressive heart failure: a meta-analysis of randomized controlled 

trials. JAMA 2003;289: 730–740. 

14. McAlister FA, Ezekowitz JA, Wiebe N, Rowe B, Spooner C, Crumley 

E, Hartling L, Klassen T, Abraham W. Systematic review: cardiac resyn 

chronization in patients with symptomatic heart failure. Ann Intern 

Med 2004; 141:381–390. 

15. Lam SK, Owen A. Combined resynchronisation and implantable defi 

brillator therapy in left ventricular dysfunction: Bayesian network 

meta-analysis of randomized controlled trials. Br Med J 2007; 335:925. 

16. Linde C, Leclercq C, Rex S, Garrigue S, Lavergne T, Cazeau S, McKenna 

W, Fitzgerald M, Deharo JC, Alonso C, Walker S, Braunschweig 

F, Bailleul C, Daubert JC. Long-term benefi ts of biventricular pacing 

in congestive heart failure: results from the MUltisite STimulation in 

cardiomyopathy (MUSTIC) study. J Am Coll Cardiol 2002; 40:111– 

118. 

17. Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, Freemantle N, Gras D, Kappenberger 

L, Tavazzi L. Longer-term eff ects of cardiac resynchronization 

therapy on mortality in heart failure [the CArdiac REsynchronization-Heart 

Failure (CARE-HF) trial extension phase]. Eur Heart J 

2006; 27:1928–1932. 

18. Gervais R, Leclercq C, Shankar A, Jacobs S, Eiskjaer H, Johannessen 

A, Freemantle N, Cleland JG, Tavazzi L, Daubert C. Surface electrocardiogram 

to predict outcome in candidates for cardiac resynchronization 

therapy: a subanalysis of the CARE-HF trial. Eur J Heart Fail 

2009; 11:699–705. 

19. Lindenfeld J, Feldman AM, Saxon L, Boehmer J, Carson P, Ghali JK, 

Anand I, Singh S, Steinberg JS, Jaski B, DeMarco T, Mann D, Yong P, 

 



Galle E, Ecklund F, Bristow M. Eff ects of cardiac resynchronization 

therapy with or without a defi brillator on survival and hospitalizations 

in patients with New York Heart Association class IV heart failure. 

Circulation 2007; 115:204–212. 

20. Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, Klein H, Brown MW, Daubert JP, Estes 

NA 3rd, Foster E, Greenberg H, Higgins SL, Pfeff er MA, Solomon 

SD, Wilber D, Zareba W. Cardiac-resynchronization therapy for the 

prevention of heart-failure events. N Engl J Med 2009; 361:1329–1338. 

21. Linde C, Abraham WT, Gold MR, St John Sutton M, Ghio S, Daubert 

C. Randomized trial of cardiac resynchronization in mildly symptomatic 

heart failure patients and in asymptomatic patients with left 

ventricular dysfunction and previous heart failure symptoms. J Am 

Coll Cardiol 2008; 52:1834–1843. 

22. Daubert C, Gold MR, Abraham WT, Ghio S, Hassager C, Goode G, 

Szili-Torok T, Linde C. Prevention of disease progression by cardiac 

resynchronization therapy in patients with asymptomatic or mildly 

symptomatic left ventricular dysfunction: insights from the European 

cohort of the REVERSE (Resynchronization Reverses Remodeling in 

Systolic Left Ventricular Dysfunction) trial. J Am Coll Cardiol 2009; 

54:1837–1846. 

23. Linde C, Gold M, Abraham WT, Daubert JC. Rationale and design 

of a randomized controlled trial to assess the safety and effi cacy of 

car diac resynchronization therapy in patients with asymptomatic 

left ventricular dysfunction with previous symptoms or mild heart 

failu re–the REsynchronization reVErses Remodeling in Systolic left 

vEn tricular dysfunction (REVERSE) study. Am Heart J 2006; 151: 

288–294. 

24. Solomon SDF, Bourgon E, Shah M, Brown M, Hall WJ, Pfeff er MA, 

Moss AJ. Eff ect of Cardiac Resynchronization Th erapy on Reverse Remodeling 

and Relation to Outcome: MADIT-CRT. Circulation 2010 

10.1161/ CIRCULATIONAHA.110.955039. 

25. Bardy GH, Lee KL, Mark DB, Poole JE, Packer DL, Boineau R, Domanski 

M, Troutman C, Anderson J, Johnson G, McNulty SE, Clapp- 

Channing N, Davidson-Ray LD, Fraulo ES, Fishbein DP, Luceri RM, 

Ip JH. Amiodarone or an implantable cardioverter-defi brillator for 

congestive heart failure. N Engl J Med 2005; 352:225–237. 

26. Romeyer-Bouchard C, Da Costa A, Dauphinot V, Messier M, Bisch 

L, Samuel B, Lafond P, Ricci P, Isaaz K. Prevalence and risk factors 

related to infections of cardiac resynchronization therapy devices. Eur 

Heart J 2010; 31:203–210. 

27. Dickstein K, Bogale N, Priori S, Auricchio A, Cleland JG, Gitt A, Limbourg 

T, Linde C, van Veldhuisen DJ, Brugada J. Th e European cardiac 

resynchronization therapy survey. Eur Heart J 2009;30:2450–2460. 

28. Gasparini M, Auricchio A, Metra M, Regoli F, Fantoni C, Lamp B, 

Curnis A, Vogt J, Klersy C. Long-term survival in patients undergoing 

cardiac resynchronization therapy: the importance of performing 

atrio-ventricular junction ablation in patients with permanent atrial 

fi brillation. Eur Heart J 2008; 29:1644–1652. 

29. Neuberger HR, Mewis C, van Veldhuisen DJ, Schotten U, van Gelder 

IC, Allessie MA, Bohm M. Management of atrial fi brillation in patients 

with heart failure. Eur Heart J 2007; 28:2568–2577. 

30. Daubert JC. Introduction to atrial fi brillation and heart failure: a mutually 

noxious association. Europace 2004; 5 Suppl 1:S1–S4. 

31. Baldasseroni S, De Biase L, Fresco C, Marchionni N, Marini M, Masotti 

G, Orsini G, Porcu M, Pozzar F, Scherillo M, Maggioni AP. Cumulative 

eff ect of complete left bundle-branch block and chronic atrial 

fi brillation on 1-year mortality and hospitalization in patients with 

congestive heart failure. A report from the Italian network on congestive 

heart failure (in-CHF database). Eur Heart J 2002; 23:1692–1698. 

32. Baldasseroni S, Opasich C, Gorini M, Lucci D, Marchionni N, Marini 

M, Campana C, Perini G, Deorsola A, Masotti G, Tavazzi L, Maggioni 

AP. Left bundlebranch block is associated with increased 1-year sudden 

and total mortality rate in 5517 outpatients with congestive heart 

failure: a report from the Italian network on congestive heart failure. 

Am Heart J 2002;143:398–405. 

33. Gasparini M, Auricchio A, Regoli F, Fantoni C, Kawabata M, Galimberti 

P, Pini D, Ceriotti C, Gronda E, Klersy C, Fratini S, Klein HH. 

Four-year effi cacy of cardiac Page 10 of 11 ESC Guidelines Downloaded 

from eurheartj.oxfordjournals.org at ESC Member on August



28, 2010 resynchronization therapy on exercise tolerance and disease 

progression: the importance of performing atrioventricular junction 

ablation in patients with atrial fi brillation. J Am Coll Cardiol 2006; 

48:734–743. 

34. Gasparini M, Steinberg JS, Arshad A, Regoli F, Galimberti P, Rosier 

A, Daubert JC, Klersy C, Kamath G, Leclercq C. Resumption of sinus 

rhythm in patients with heart failure and permanent atrial fi brillation 

undergoing cardiac resynchronization therapy: a longitudinal observational 

study. Eur Heart J 2010; 31:976–983. 

35. Leclercq C,Walker S, Linde C, Clementy J, Marshall AJ, Ritter P, Djiane 

P, Mabo P, Levy T, Gadler F, Bailleul C, Daubert JC. Comparative 

eff ects of permanent biventricular and right-univentricular pacing 

in heart failure patients with chronic atrial fi brillation. Eur Heart J 

2002;23:1780–1787. 

36. Ferreira AM, Adragao P, Cavaco DM, Candeias R, Morgado FB, Santos 

KR, Santos E, Silva JA. Benefi t of cardiac resynchronization therapy 

in atrial fi brillation patients vs. patients in sinus rhythm: the role of 

atrioventricular junction ablation. Europace 2008; 10:809–815. 

37. Koplan BA, Kaplan AJ, Weiner S, Jones PW, Seth M, Christman SA. 

Heart failure decompensation and all-cause mortality in relation to 

percent biventricular pacing in patients with heart failure: is a goal of 

100% biventricular pacing necessary? J Am Coll Cardiol 2009; 53:355– 

360. 

38. Khadjooi K, Foley PW, Chalil S, Anthony J, Smith RE, Frenneaux MP, 

Leyva F. Long-term eff ects of cardiac resynchronisation therapy in 

patients with atrial fi brillation. Heart 2008; 94:879–883. 

39. Delnoy PP, Ottervanger JP, Luttikhuis HO, Elvan A, Misier AR, 

Beukema WP, van Hemel NM. Comparison of usefulness of cardiac 

resynchronization therapy in patients with atrial fi brillation and heart 

failure versus patients with sinus rhythm and heart failure. Am J Cardiol 

2007; 99:1252–1257. 

40. Upadhyay GA, Choudhry NK, Auricchio A, Ruskin J, Singh JP. Cardiac 

resynchronization in patients with atrial fi brillation: a metaanalysis 

of prospective cohort studies. J Am Coll Cardiol 2008; 52: 

1239–1246. 

41. Bleeker GB, Holman ER, Steendijk P, Boersma E, van der Wall EE, 

Schalij MJ, Bax JJ. Cardiac resynchronization therapy in patients with 

a narrow QRS complex. J Am Coll Cardiol 2006; 48:2243–2250. 

42. Vatankulu MA, Goktekin O, Kaya MG, Ayhan S, Kucukdurmaz Z, 

Sutton R, Henein M. Eff ect of long-term resynchronization therapy 

on left ventricular remodeling in pacemaker patients upgraded to biventricular 

devices. Am J Cardiol 2009; 103:1280–1284. 

43. Paparella G, Sciarra L, Capulzini L, Francesconi A, De Asmundis C, 

Sarkozy A, Cazzin R, Brugada P. Long-term eff ects of upgrading to biventricular 

pacing: diff erences with cardiac resynchronization therapy 

as primary indication. Pacing Clin Electrophysiol 2010; 33:841–849. 

44. van Geldorp IE, Vernooy K, Delhaas T, Prins MH, Crijns HJ, Prinzen 

FW, Dijkman B. Benefi cial eff ects of biventricular pacing in chronically 

right ventricular paced patients with mild cardiomyopathy. Europace 

2010; 12:223–229. 



45. van Bommel RJ, Gorcsan J 3rd, Chung ES, Abraham WT, Gjestvang 

FT, Leclercq C, Monaghan MJ, Nihoyannopoulos P, Peraldo C, Yu 

CM, Demas M, Gerritse B, Bax JJ. Eff ects of cardiac resynchronisation 

therapy in patients with heart failure having a narrow QRS complex 

enrolled in PROSPECT. Heart 2010; 96:1107–1113. 

46. Wein S, Voskoboinik A, Wein L, Billah B, Krum H. Extending the 

boundaries of cardiac resynchronization therapy: effi cacy in atrial fi - 

brillation, New York Heart Association class II, and narrow QRS heart 

failure patients. J Card Fail 2010; 16: 432–438. 

47. Yu CM, Chan JY, Zhang Q, Omar R, Yip GW, Hussin A, Fang F, Lam 

KH, Chan HC, Fung JW. Biventricular pacing in patients with bradycardia 

and normal ejection fraction. N Engl J Med 2009;361:2123– 

2134. 

48. Kindermann M, Hennen B, Jung J, Geisel J, Bohm M, Frohlig G. Biventricular 

versus conventional right ventricular stimulation for patients 

with standard pacing indication and left ventricular dysfunction: 

the Homburg Biventricular Pacing Evaluation (HOBIPACE). J Am 

Coll Cardiol 2006; 47:1927–1937. 

49. Lund LH, Matthews J, Aaronson K. Patient selection for left ventricular 

assist devices. Eur J Heart Fail 2010; 12:434–443. 

50. Slaughter MS, Rogers JG, Milano CA, Russell SD, Conte JV, Feldman 

D, Sun B, Tatooles AJ, Delgado RM 3rd, Long JW, Wozniak TC, 

Ghumman W, Farrar DJ, Frazier OH. Advanced heart failure treated 

with continuous-fl ow left ventricular assist device. N Engl J Med 2009; 

361:2241–2251. 

51. Pagani FD, Miller LW, Russell SD, Aaronson KD, John R, Boyle AJ, 

Conte JV, Bogaev RC, MacGillivray TE, Naka Y, Mancini D, Massey 

HT, Chen L, Klodell CT, Aranda JM, Moazami N, Ewald GA, Farrar 

DJ, Frazier OH. Extended mechanical circulatory support with a continuous-fl 

ow rotary left ventricular assist device. J Am Coll Cardiol 

2009; 54:312–321. 

52. Drews T, Stepanenko A, Dandel M, Buz S, Lehmkuhl HB, Hetzer R. 

Mechanical circulatory support in patients of advanced age. Eur J 

Heart Fail 2010; May 22 [epub ahead of print] doi: 10.1093/eurjhf/ 

hfq076. 

53. Kirklin JK, Naft el DC, Kormos RL, Stevenson LW, Pagani FD, Miller 

MA, Ulisney KL, Baldwin JT, Young JB. Second INTERMACS annual 

report: more than 1,000 primary left ventricular assist device implants. 

J Heart Lung Transplant 2010; 29:1–10. 

54. Achtelik M, Bocchiardo M, Trappe HJ, Gaita F, Lozano I, Niazi I, Gold 

M, Yong P, Duby C. Performance of a new steroid-eluting coronary 

sinus lead designed for left ventricular pacing. Pacing Clin Electrophysiol 

2000; 23:1741–1743. 

55. Stellbrink C, Auricchio A, Butter C, Sack S, Vogt J, Bocker D, Block M, 

Kirkels H, Ramdat-Misier A. Pacing Th erapies in Congestive Heart 

Failure II study. Am J Cardiol 2000; 86:138K–143K. 

56. Tang AS, Wells GA, Arnold M, Connolly S, Hohnloser S, Nichol G, 

Rouleau J, Sheldon R, Talajic M. Resynchronization/defi brillation for 

ambulatory heart failure trial: rationale and trial design. Curr Opin 

Cardiol 2009;24:1–8. ESC Guidelines Page 11 of 11 Downloaded from 

eurheartj.oxfordjournals.org at ESC Member on August 28,

AGENDA 

MANIFESTĂRILOR INTERNE ȘI INTERNAȚIONALE - 2011 

 


LUNA DENUMIRE CURS DATA LOCAŢIA 

Septembrie 

Octombrie 

Octombrie 

Noiembrie 

Decembrie 

Congresul Naţional de Cardiologie 

XVI th World Congress of Cardiology, Echocardiography & 

Allied Imaging Techniques 

Dubrovnik Cardiology Highlights 

CARDIOCOAG 

Directori de curs: Dr. D. Lighezan, Prof. D. Vinereanu 

Eurothrombosis Summit 2011 

Decizii dificile în managementul insuficienţei cardiace 

Directori de curs: Prof. Dr. C. Macarie, Dr. O. Chioncel 

Trombembolismul venos – între teorie și practică 

Directori de curs: Dr. A. Petriș, Dr. G. Tatu-Chiţoiu 

CARDIOFEM (Particularităţi ale bolilor cardiovasculare la 

femei) 

Director de curs: Prof. Dr. F. Mitu 

CARDIOMET 

Directori de curs: Prof. Dr. D.Vinereanu, Prof. Dr. D. Gaiţă 

9 th International Congress of Coronary Artery Disease 

Zilele cardiologice „Prof. Dr. George Georgescu“ 

7 th International Meeting Intensive Cardiac Care 

HTA update 

Director de curs: Prof. Dr. C. Arsenescu Georgescu 

29 Septembrie- 

1 Octombrie 


02 Octombrie 


02 Octombrie 

Sinaia 

Delhi, India 

Dubrovnik, 

Croaţia 

7 Octombrie Cluj-Napoca 

07-08 

Octombrie 

Oporto, 

Portugalia 

14 Octombrie Târgu Mureș 

14 Octombrie Baia Mare 

21 Octombrie Craiova 

21 Octombrie Cluj-Napoca 

23-26 

Octombrie 

27-28 

Octombrie 

30 Octombrie - 

1 Noiembrie 

Veneţia, Italia 

Iași 

Tel Aviv, Israel 

4 Noiembrie București 

American Heart Association Annual Scientific Sessions Noiembrie SUA 

Urgenţe cardiovasculare – abordare practică 

Directori de curs: Dr. D. Deleanu, Dr. O. Chioncel, Dr. G. Tatu-Chiţoiu, Dr. A. Petriș 

REDRISC (REDucerea RISCului rezidual) 

Directori de curs: Prof. Dr. C. Arsenescu Georgescu, Prof. Dr. G. A. Dan, Prof. Dr. D. 

Vinereanu 

Urgenţe cardiovasculare – abordare practică 

Directori de curs: Dr. D. Deleanu, Dr. O. Chioncel 

The 4th International Conference on Fixed Combination in the 

Treatment of Hypertension, Dyslipidemia and Diabetes Mellitus 

EUROECHO 2011 

18 Noiembrie Iași 

25 Noiembrie Craiova 

24-25 

Noiembrie 

1-3 

Decembrie 

7-10 

Decembrie 

Cluj, Targu 

Mures 

Paris, Franţa 

Budapesta, 

Ungaria


ANUNŢ 

SOCIETATEA ROMÂNĂ DE CARDIOLOGIE 

REVISTA ROMÂNĂ DE CARDIOLOGIE 

Oferă 

Un premiu în valoare de 3000 Euro 

unei lucrări originale publicate în 

Revista Română de Cardiologie 

Menţionăm că toţi autorii respectivei 

lucrări trebuie să aibă vârsta sub 45 de ani. 

Premiul va fi folosit pentru participarea la o 

manifestare știinţifică sau un curs în domeniul 

cardiologiei de către primul autor al lucrării. 

Termen de publicare a lucrării: 

Decembrie 2011 

Primul autor al articolului publicat în revistă primeşte 5 puncte. 

Revista este introdusă în Nomenclatorul Publicaţiilor Medicale al CMR pentru anii 2010-2011.

INSTRUCŢIUNI PENTRU AUTORI 

 


Informații generale 

Revista Română de Cardiologie publică articole originale din domeniul fi ziologiei și patologiei cardiovasculare sub forma 

studiilor clinice, de laborator, experimentale, epidemiologice etc. Autorii vor respecta principiile eticii și adevărului știinţifi c 

în realizarea studiului, obţinerea datelor și prezentarea rezultatelor. 

Pentru publicare, articolele vor fi trimise în trei exemplare, împreună cu toate fi șierele pentru text (în format MS Word 6.0) 

și imagini pe fl oppy-disk sau pe CD. Formatul manuscrisului este de tip A4 (21 × 29,7 cm), scris la două rânduri, cu caractere 

Times New Roman 12, cu diacritice pentru limba română. 

Fiecare manuscris trebuie să fi e însoţit de o scrisoare de intenţie a autorilor, semnată în original, care să afi rme că articolul 

nu a mai fost trimis simultan niciunei alte publicaţii și nu a mai fost publicat în altă revistă într-o formă substanţial similară. 

Responsabilitatea asupra conţinutului articolului trimis spre publicare aparţine în întregime autorilor. 

Textele trimise pentru a fi publicate vor fi avizate, în mod independent, și fără cunoașterea autorilor articolului, de către 2 

dintre referenţii revistei. Articolele primite la redacţie pot fi acceptate fără modifi cări sau pot fi returnate autorilor pentru a le 

reface atunci când sunt necesare unele modifi cări. Refuzul publicării unui articol va fi motivat și comunicat în scris autorilor. 

Manuscrisele nepublicate nu se returnează autorilor. 

Colaboratorii din alte ţări decât România pot publica în Revista Română de Cardiologie articole știinţifi ce în limba engleză 

sau franceză, însoţite de câte un rezumat în limbile română și engleză. 

Articolele trimise vor fi semnate de către toţi autorii. Primul autor va semna o declaraţie privind confl ictul de interese. 

Primul autor are obligaţia de a colecta declaraţiile privind confl ictele de interese de la ceilalţi co-autori și le va trimite redacţiei 

Revistei Române de Cardiologie înâinte de apariţia articolului. 

Pregătirea manuscrisului 

Titlu (pagina 1): Pe pagina de titlu se va scrie titlul articolului, numele complet al autorilor, gradul academic, afi lierea acestora, 

adresa de corespondenţă, precum și un titlu scurt (între 3-6 cuvinte) pentru paginile următoare ale articolului, și cuvintele 

cheie (max. 6) ale articolului. Numărul autorilor se va limita la 10. Totodată vor fi precizate sursele de fi nanţare ale lucrării 

(acolo unde este cazul). 

Rezumatul (pagina 2): Rezumatul, în limba română și engleză, va cuprinde cel mult 200 de cuvinte. Va fi alcătuit din 

obiectivele studiului, metodologia folosită, principalele rezultate și concluziile studiului. Nu se vor folosi în rezumat tabele sau 

prescurtări. 

Textul manuscrisului: Textul manuscrisului nu va depăși 12 pagini pentru studiile originale sau referatele generale și 5 

pagini pentru prezentările de caz, fi ind necesară numerotarea acestora. În general, pentru studiile clinice și de laborator se va 

urmări ca în structura lor să existe o introducere scurtă, obiectivele studiului, prezentarea materialului și a metodei, expunerea 

rezultatului și a concluziilor. Prescurtările vor fi defi nite la prima lor folosire. Pentru denumirile medicamentelor sau ale 

altor substanţe folosite în studiile prezentate vor fi utilizate denumirile comune internaţionale, iar atunci când este necesar 

va fi prezentat între paranteze rotunde denumirea comercială a substanţei și producătorul. Aparatele utilizate în studii vor fi 

prezentate cu denumirea comercială, cu indicarea producătorului. Eventualele mulţumiri pentru colaborare vor fi inserate la 

sfârșitul textului. 

Bibliografi a: Bibliografi a se va dactilografi a pe coli separate și se va nota cu cifre arabe în ordinea crescătoare a apariţiei 

în text, unde vor fi notate superscript. Referinţele bibliografi ce reprezentate de articole publicate în alte reviste vor cuprinde 

numele autorilor (până la 5 autori vor fi precizaţi toţi autorii, dacă sunt mai mulţi de 5 autori se vor preciza doar primii trei 

autori urmaţi de locuţiunea și col.), titlul complet al articolului, revista, anul apariţiei, volumul, paginile. Prescurtarea numelui 

revistei se va face după cea folosită în Index Medicus. 

Ex: Ridker PM, Rifai N, Pfeff er M et al. Elevation of TNF-a and increased risk of recurrent coronary events aft er myocardial infarction. Circulation, 

2000; 101: 2149-53 [pentru articole din reviste] Madahi J. Myocardial perfusion imaging for the detection and evaluation of coronary artery disease. 

In Cardiac Imaging: A Companion to Braunwald’s Heart Disease, Second edition. Eds: DJ Skorton, HR Schelbert, GL Wolf et al. WB Saunders, 

London, 1996, 193-203 [capitole în cărţi] 

Figurile: Calitatea fi gurilor trebuie să fi e excelentă pentru a permite reproducerea corectă. Ele nu vor fi inserate în interiorul 

textului manuscrisului ci vor fi prezentate pe coli separate, și vor fi trimise în format alb-negru, iar în format electronic vor 

fi trimise separat ca fi șiere imagine (JPG, TIFF etc.). Fiecare fi gură va fi însoţită de o legendă, în care vor fi explicate, în mod 

con cis, principalele date referitoare la respectiva fi gură. Pentru identifi care, fi gurile vor fi numerotate cu cifre arabe în ordinea 

apa riţiei lor în text. În text va fi precizat între paranteze rotunde numărul fi gurii la care se face referire (Ex: Figura 3). Dacă este 

cazul, în paranteză va fi precizată sursa bibliografi că a fi gurii, și, în acest caz, utilizarea fi gurii trebuie făcută cu avizul autorilor 

arti colului princeps. Prezentarea sursei bibliografi ce va fi urmată de cifra corespunzătoare din bibliografi e. 

Tabelele: Tabelele vor fi numerotate cu cifre arabe în ordinea apariţiei în text și vor fi însoţite de titlul concis al tabelului și 

eventualele explicaţii. Vor fi precizate prescurtările utilizate în tabel. Dacă este cazul, în paranteză va fi precizată sursa bibliografi 

că a tabelului. 

Manuscrisele și suportul lor electronic (CD sau fl oppy-disk) vor fi trimise prin poștă la următoarea adresă: 

Societatea Română de Cardiologie; În atenţia d-lui redactor-șef al Revistei Române de Cardiologie Prof. Dr. Eduard Apetrei 

Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. C. C. Iliescu“, Șos. Fundeni nr. 258; 022328 București, România; Tel./Fax: +40-21-318.35.92 

E-mail: eapetrei@gmail.com

Vol. 21, No. 3, 2011 - Romanian Journal of Cardiology

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template ?